مدیریت بیماران سالمند (مقاله ترجمه شده)

چکیدههذیان روانی، سندرم ارگانیک تعریف شده توسط اختلال کلی در آگاهی و شناخت است که به طور ناگهانی توسعه می یابد و اغلب در طول روز نوسان می کند. این بیماری، مسمومیت با دارو / حذف و یا اثر داروها است.هذیان با عوارض و مرگ و میر قابل توجه همراه است، و در ارائه نشانه بیماری در افراد مسن پیشرو است. بیماران سالمند با تغییر وضعیت ذهنی، از جمله اضطراب، باید دارای هذیان فرض شوند مگر اینکه خلاف آن ثابت شود. علائم بالینی هذیان بسیار متغیر است. ارزیابی وضعیت روحی در تشخیص هذیان بسیار مهم است.ارزیابی پزشکی و ثبات باید به موازات رخ دهند. علل تهدید کننده زندگی از جمله هیپوکسی، هیپوگلیسمی و افت فشار خون نیاز به مداخله فوری دارند. تشخیص افتراقی علل هذیان گسترده است. بیماران با هذیان نیاز به ارزیابی دقیق به منظور تعیین علل اساسی هذیان دارند. عوامل فارماکولوژیک باید زمانی در نظر گرفته شود که بیمار آشفته دارای پتانسیل آسیب به خود یا دیگران است یا مانع ارزیابی و مدیریت پزشکی می شود. متاسفانه، شواهد برای هدایت مدیریت فارماکولوژیک تحریک حاد در افراد مسن محدود است. گزینه دارویی کنونی شامل عوامل معمولی و ضد جنون آتیپیک و بنزودیازپین ها می شود. این گزینه های درمانی معرفی می شوند و با جزئیات بررسی می شوند.مقدمهبیمار سالمند آشفته شده دارای چالش بالینی منحصر به فردی است. هذیان نشان دهنده ارائه پیشرو نشانه های بیماری در بیماران مسن بشدت بیمار است. بی قراری در افراد مسن باید مظهر هذیان فرض شود مگر اینکه خلاف آن به اثبات برسد. هنگامی که تغییرات وضعیت ذهنی به عنوان تحریک نشان داده شود، پزشک با حالت های دشوار و پیچیده مواجه می شود.. یک علت بالقوه تهدید کننده حیات باید مورد جستجو قرار گیرد. اگر تحریک شدید باشد، برای کاهش پتانسیل خطر برای بیمار و کارکنان نیاز به مداخله فوری وجود دارد. مدیریت سالمندان بیمار آشفته نیاز به یک رویکرد هماهنگ دارد که اجازه می دهد تا کارکنان به کنترل وضعیت دست یابند در حالی که کار تشخیص تسهیل می شود. این مقاله یک چارچوب را هنگام استفاده از ارزیابی بیمار سالمند آشفته شده، از جمله بررسی درمان های دارویی در دسترس را ارائه می کند.اپیدمیولوژی و آمار زیستیجمعیت افراد مسن در حال زیاد شدن است. تعداد افراد بیش از 65 سال در ایالات متحده در 30 سال آینده دو برابر خواهد شد (1). مانند سن جمعیت، افراد مسن به طور کلی شامل نسبت بالاتر بیماران می شوند. این امر به ویژه در بخش اورژانس (ED) مهم است. سن افراد 65 ساله و بالاتر در بازدید ایالات متحده سالانه 17،5 میلیون و 15.4٪ از کل بازدیدکننده ها بوده است ED (2). در چند مطالعه مرکزی ، بیماران بیش از سن 65 سالگی 43 درصد از پذیرش بیمارستان را از ED (3) به خود اختصاص می دادند.هذیان: تعریف و تشخیصهذیان سندرم اختلال آلی ذهنی کلی در آگاهی و شناخت تعریف می شود. این مورد با اختلال شناخت کلی با توجه به وضعیت پزشکی مشخص می شود که به طور ناگهانی توسعه می یابد و اغلب در طول دوره روز در حال نوسان است (9). مکانیزم اساسی هذیان درک ضعیف و پاتوفیزیولوژی آن به خوبی روشن نشده است. هذیان در میان بیماران شایع است و افراد مسن در توسعه آن بسیار آسیب پذیر هستند.جنونبیماران مبتلا به زوال عقل در معرض خطر توسعه توهم قرار دارند. علاوه بر این، اختلالات رفتاری، از جمله اضطراب، در میان بیماران مبتلا به زوال عقل مشترک هستند. تحریک در دمانس ممکن است پرخاشگری، هذیان یا توهم را نشان دهد. این تحریک ممکن است توسعه یابد یا به عنوان بخشی از درس بالینی و یا به عنوان یک پاسخ به یک بیماری جدید باشد. یک علت برای تحریک در بیماران مبتلا به زوال عقل را باید در تحریک درد و بیماری حاد جستجو نمود. زمان مواجهه با یک بیمار مسن آشفته در بخش ED یا بیمارستان، این مورد در صورتی آشکار است که حالت آن آشفته حاد، و یا مزمن باشد. امکان تمایز سریع میان هذیان و زوال عقل، و یا تعیین اینکه کدام بیماران از هر دو رنج می برند ممکن است.ارزیابی وضعیت ذهنیارزیابی وضعیت روانی در تشخیص توهم بسیار مهم است. عدم تعلق به محیط با ناتوانی در شناسایی تاریخ آغاز می شود، به روز هفته، زمان، ماه، و سال پیشرفت می کند و در نهایت به جایی نمی رسد. فقط در شدید ترین موارد، شخص قادر به شناسایی خود است. با این حال، اگر آزمون وضعیت روانی محدود به جهت گیری محدود به شخص، مکان و زمان شود، مورد ظریف هذیان ممکن است از دست برود.تشخیص های افتراقی و ارزیابیتشخیص افتراقی از علل گسترده هذیان هستند (جدول 3). هذیان توسط وضعیت بهداشتی، مسمومیت با دارو و یا خروج، و یا اثر جانبی دارو ایجاد می شود. جلوه بیماری های سیستمیک نهفته است. در هذیان، علت زمینه ای باید به منظور دستیابی به تفکیک در اسرع وقت درمان شود. در ابتدا اطلاعات ممکن است فاقد علت آشکار هذیان باشد. مهم است به خاطر داشته باشید که به طور بالقوه یک وضعیت تهدید کننده حیات وجود دارد و مداخله فوری می تواند نجات دهنده باشد. مداخلات درمانی ممکن است حتی قبل از اینکه علت زمینه ای خاص شناسایی شود مورد نیاز باشد. ارزیابی پزشکی و ثبات باید به موازات یکدیگر رخ دهند. نمونه هایی از علل تهدید سریع زندگی عبارتند از هیپوکسی، هیپوگلیسمی، افت فشار خون حاد انفارکتوس میوکارد، و سپسیس.تاریخچهیک تاریخچه پزشکی دقیق در روشن شدن علت هذیان مهم. بدست آوردن اطلاعات از بسیاری از منابع که ممکن است از جمله بیمار، اورژانس خدمات پزشکی ارائه دهندگان، شاهد، خانواده، مراقبین و ارائه دهندگان مراقبت های اولیه مهم است. اطلاعات مربوط به وضعیت پایه بیمار روانی و سطح عملکرد مسلم و قطعی نیست. دانستن این مورد کمک بزرگی است اگر به بیمار مدنظر دارای زوال عقل، تغییر حاد باشد. بررسی بسیار کامل از استفاده دارو مهم است، زمانی که داروهای بسیاری هذیان در سالمندان مشترک هستند (14). این تاریخچه باید بر عوامل علی مربوط ارائه حاد، مانند تاریخ ضربه یا سقوط، عدم مصرف خوراکی، حضور سیستمیک از جمله بیماری های متابولیکی و قلبی اختلالات، علایم عفونت، و ماده استفاده یا حذف تمرکز داشته باشد (15).معاینه فیزیکیعلائم حیاتی باید به دقت بررسی شود و درجه حرارت دقیق و اشباع اکسیژن باشد اندازه گیری شود. تعیین قند بالینی در نظر گرفته اغلب "نشانه حیاتی" است و در ارزیابی بیمار مضطرب بسیار مهم است (16). معاینه فیزیکی دقیق باید انجام شود، از جمله معاینه وضعیت عصبی و روانی (نگاه کنید به وضعیت ذهنی ارزیابی بالا). معاینه باید به جستجوی شواهدی از علل پزشکی یا جراحی برای وضعیت بیمار، از جمله تروما، عفونت فاصله کانونی عصبی بپردازد.تست های تشخیصیهذیان نیاز به یک ارزیابی گسترده ای دارد که توسط شک بالینی و پاسخ به مداخلات هدایت می شود (جدول 4). ارزیابی آزمایشگاه معمولا شامل شمارش کامل خون، الکترولیت ها، قند خون، تست های کلیوی و کبدی می شود.عوامل خطر، مراقبت های حمایتی و مداخلات غیر داروییهذیان یک اختلال چند عاملی است. افراد مسن به ویژه در توسعه توهم آسیب پذیر هستند. تلاش برای جلوگیری از هذیان قبل از آن که رخ دهد از بالاترین اهمیت برخوردار است. اجرای مداخلات پیشگیرانه برای کاهش قابل ملاحظه خطر ابتلا به هذیان در بیماران بستری مسن تر نشان داده شده است (19 - 21). بیماران مبتلا باید با یک سطح بهینه حسی تحریک شوند. نشانه های محیط زیست و اعضای خانواده باید برای کمک به جهت گیری بیماران در دسترس باشد. به ویژه بیماران در صورتی در توسعه هذیان آسیب پذیر که از خواب محروم شوند، آب از دست بدهند، بی حرکت باشند و یا اختلال بینایی یا شنوایی داشته باشند. بیمارانی که نیاز به سمعک و یا عینک دارند باید برای جلوگیری از محرومیت حسی آنها را در دسترس داشته باشند. سر و صدای بیش از حد باید باشد در صورت امکان اجتناب شود و بیماران باید مجاز به خواب بی وقفه باشند. مایعات دهان و دندان باید تقویت شوند و اگر مایعات خوراکی دارای مصرف منع ، هیدراتاسیون وریدی باید فراهم شود. موانع فیزیکی باید اجتناب شود، چون آنها ممکن است آسیب و مرگ را تحریک نمایند و افزایش دهند (22).مدیریت فارماکولوژیمدیریت فارماکولوژی در موارد شدیدتر که در آن بیماران برای خود یا دیگران خطر ایجاد می کنند، و یا مانع ارزیابی های پزشکی و مراقبت می شوند لازم است. عامل ایده آل برای بیماران سالمند بشدت آشفته تمایز نیافته با شروع اثر سریع و موثر با حداقل عوارض جانبی در امان خواهد بود. درمان دارویی در افراد مسن با تغییر پیچیده همزمان اختلالات وابسته به سن و تغییر فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک همراه است. افراد مسن بیشتر در ابتلا به مسمومیت دارویی در بخش به دلیل کاهش عملکرد کلیوی و کبدی مستعد هستند. به طور کلی، دارو باید در کمترین دوز موثر تجویز شود.داروهای ضد روان پریشی نمونه (نسل اول)داروهای ضد روان پریشی معمولی و یا متعارف گیرنده های دوپامین D-2 را در مغز می بنند. این مکانیزم است که تحریک آنها را کاهش می دهد روشن نشده است، حتی اگر به طور گسترده برای این هدف استفاده شود. داروهای ضد روان پریشی نمونه به صورت عوامل بالا، متوسط ​​و کم قدرت گروه بندی می شوند. قدرت بالا معمولی داروهای ضد روان پریشی شامل butyrophenones (هالوپریدول) و droperidol. کم قدرت معمولی داروهای ضد روان پریشی شامل فنوتیازینها (chlorpromazine) و thioridazine می شوند داروهای ضد روان پریشی نمونه در ارتباط با عوارض نورولوژیک (از جمله سفتی، dystonia، bradykinesia، لرزش، akathisia، و دیسکینزی tardive) و عوارض جانبی آنتی کولینرژیک (شامل خشکی دهان، احتباس ادرار و کاهش عملکرد شناختی) هستند.داروهای ضد روان پریشی آتیپیک (نسل دوم)آنتی سایکوتیک های آتیپیک در هر دو سروتونین عمل می کنند و گیرنده های دوپامین توسط FDA برای درمان شیزوفرنی مورد تایید قرار گرفته است. با این حال، آنها برای درمان اختلالات رفتاری در بیماران مبتلا به زوال عقل مورد تایید نیست. در سالهای اخیر عوامل متعددی، با انتظار بهبود یافته پروفایل عوارض جانبی در مقایسه با داروهای معمولی و یا نسل اول ضد روان پریشی توسعه یافته است. آتیپیکال به عنوان دارنده پروفایل ایمنی، عوارض جانبی نسبت به akathisia، پارکینسون، tardive دیسکینزی، آرام بخش، محیطی و مرکزی اثرات آنتی کولینرژیک ، افت فشارخون وضعیتی و هدایت نقص قلب کمتر به بازار عرضه شده است. مشاوره FDA اخیر با هشدار در مورد برچسب زدن جعبه اجباری از تولید کنندگان سوال می نمود (40، 41). FDA مشخص کرد که درمان اختلالات رفتاری در بیماران مسن مبتلا به زوال عقل با داروهای آنتی سایکوتیک غیر معمولی (نسل دوم) با افزایش مرگ و میر همراه است. تجزیه و تحلیل 17 مطالعات کنترل شده با پلاسبو با ثبت نام از 5106 بیمار دریافت کننده چهار داروهای مختلف (الانزاپین، aripiprazole، ریسپریدون و کواتیاپین) دارای نرخ مرگ 1،6 - 1،7 بار بالاتر از حد با دارونما بودند. بنابراین، FDA به این نتیجه رسیدند که این اثر احتمالا مربوط به اثرات فارماکولوژیک مشترک از همه داروهای آنتی سایکوتیک های آتیپیک است، از جمله اینکه این مورد در افراد به زوال عقل مورد مطالعه قرار نگرفته است. در طی این مطالعات، به طور متوسط ​​10 هفته در مدت زمان، میزان مرگ و میر در گروه تحت درمان 4.5 درصد به نرخ 2.6٪ در مقایسه با گروه دارونما افزایش یافت. علل مرگ و میر، قلبی عروقی یا عفونی (به عنوان مثال، احتقانی نارسایی قلب، مرگ ناگهانی، پنومونی) متنوع هستند. با این حال، FDA اضافه کردن یک اخطار مشابه را برای برچسب گذاری داروهای آنتی سایکوتیک تیپیک در نظر گرفته است و به دلیل اطلاعات محدود، افزایش مشابه در مرگ و میر را برای این داروها نشان می دهد. علاوه بر این، به تازگی آزمون مداخله اثربخشی آنتی سایکوتیک بالینی (CATIE)، که با اثر عوامل ضد جنون آتیپیک را با عوامل بزرگتر در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مزمن مقایسه می نمود، در مورد استفاده از عوامل آتیپیک بیش از داروهای ضد روان پریشی های معمولی است (42). این مطالعه اختلاف آماری قابل توجهی در اثر و یا بروز عوارض جانبی اکستراپیرامیدال نشان داد.این مقاله در سال 2006 در مجله پزشکی کوه سینا، توسط بیمارستان کوه سینا منتشر شده و در سایت ای ترجمه جهت دانلود ارائه شده است. در صورت نیاز به دانلود رایگان اصل مقاله انگلیسی و ترجمه آن می توانید به پست دانلود ترجمه مقاله تاثیر مدیریت بیماران سالمند در سایت ای ترجمه مراجعه نمایید.