مراقبت مبتنی بر ارزش و نقش استارتاپ‌ها در تحقق آن

در نظام سلامت ایران و اغلب کشورها، هنوز مدل پرداختی رایج «پرداخت به ازای خدمات» (fee-for-service) است، اما این بهترین مدل درآمدی برای ارائه خدمات سلامت نیست زیرا هنگامی که درآمد ارائه‌دهندگان خدمات سلامت به ازای تعداد خدمات و اقداماتی که انجام می‌دهند، تعیین می‌شود، کمیت خدمات ارائه‌شده نسبت به کیفیت آن ارجحیت می‌یابد. به این ترتیب، مراقبان سلامت انگیزه اندکی برای دستیابی به بهترین نتیجه در کوتاه‌ترین زمان دارند و به همین دلیل، این روش برای مدیریت هزینه‌های نظام سلامت مناسب نیست. مدل پرداختی که به تدریج جایگاه خود را پیدا کرده، «مراقبت مبتنی بر ارزش» (value-based care) است. در این مدل، عامل تعیین‌کننده دستمزد مراقبان سلامت، کیفیت خدمات ارائه‌شده و میزان ارتقای وضعیت سلامت افراد است. مسأله‌ای که در مدل پرداختی جدید وجود دارد، نحوه اندازه‌گیری ارزش خلق شده و کیفیت خدمات است. مسأله‌ای که به لطف پیشرفت‌های تکنولوژی، هرساله راهکار‌های جدیدی برای حل آن ارائه می‌شود. در این نوشتار، ابتدا به شرح مدل پرداختی مراقبت مبتنی بر ارزش و چالش‌های آن می‌پردازم و سپس نقش استارتاپ‌ها در حل این چالش‌ها را شرح می‌دهم.مراقبت مبتنی بر ارزش چیست؟بگذارید برای روشن شدن تفاوت دو مدل پرداختی اشاره شده از یک مثال استفاده کنیم. فرض کنید آقای احمدی، 45 ساله با سابقه مصرف سیگار با شکایت تب و سرفه از 3 هفته قبل به مرکز درمانی مراجعه می‌کند. پزشک ابتدا او را معاینه و سپس آزمایش‌های تشخیصی و رادیوگرافی ریه درخواست می‌کند. در نهایت مشخص می‌شود وی به عفونت ریه (پنومونی) مبتلا است و پزشک تصمیم می‌گیرد با توجه به حال بیمار، او را برای درمان آنتی‌بیوتیکی تزریقی بستری کند. پس از چند روز، با بهبود علائم و آزمایش‌های بیمار، او را مرخص می‌کنند.زمانی که هزینه‌ها با روش پرداخت به ازای خدمات محاسبه می‌شود، آقای احمدی به ازای تک‌تک اقداماتی که برای او انجام شده، از جمله معاینه، آزمایش خون، رادیوگرافی قفسه سینه، سرم‌درمانی، بستری و اقامت در بیمارستان هزینه‌ای را متحمل می‌شود. پرسنل بیمارستان یعنی پزشک، تکنسین آزمایشگاه، پرستار و غیره هم در مقابل کارهایی که برای بیمار انجام داده‌اند، مبلغ مشخصی دریافت می‌کنند. حال اگر آقای احمدی پس از ترخیص به دلیل عود علائم، دوباره به مرکز درمانی بازگردد، هزینه‌ها برای او به همین ترتیب محاسبه می‌گردد.اما در مراقبت مبتنی بر ارزش، آنچه اهمیت دارد نتیجه اقدامات انجام شده برای بیمار و تأثیر آنها برای سلامت او است. در این روش هم پزشک بیمار را معاینه می‌کند و ممکن است همان اقدامات تشخیصی را درخواست نماید، اما زمانی که باید روش درمانی را برای بیمارش انتخاب کند، باید نتایج بلندمدت را نیز در نظر داشته باشد. برای مثال، بستری در بیمارستان احتمال ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی را افزایش می‌دهد. بنابراین پزشک مزایا و معایب درمان آنتی‌بیوتیک تزریقی در بیمارستان را با تجویز آنتی‌بیوتیک خوراکی مقایسه می‌کند و ممکن است تصمیم بگیرد به جای بستری بیمار، او را به صورت سرپایی درمان کند و برای اطمینان از روند درمان او به صورت روزانه با استفاده از سرویس‌های تله‌مدیسن بیمار را ویزیت کند.در مراقبت مبتنی بر ارزش، بهبود و سلامت بیمار ارزیابی می‌شود. اگر تیم درمانی توانسته باشد تصمیماتی اتخاذ کند که بیمار زودتر از زمان معمول بهبود یابد، طی مدت مشخص آتی با همان شکایت قبلی مراجعه نکند و بیمار از شرایط درمانی رضایت داشته باشد، با توجه به مازاد فایده‌ای که برای نظام سلامت ایجاد کرده‌اند، پاداش دریافت می‌کنند. اما اگر اقدامات انجام شده هزینه‌ای اضافی به نظام سلامت تحمیل کند، مثلا بیمار طی مدت بستری به عفونت بیمارستانی مبتلا شود و وضعیتش پیچیده شده و دو هفته بیش از مدت معمول در بیمارستان بستری شود، به عنوان جریمه مبلغی از دستمزد مقرر آنها کم می‌شود.علاوه بر این، در مراقبت مبتنی بر ارزش، مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت نسبت به ارتقای سلامت جامعه تحت پوشش خود مسئول هستند و مراقبت‌های پیشگیری اهمیت به سزایی دارند. بنابراین در مثال بالا، از مرکز درمانی انتظار می‌رود پیشتر به آقای احمدی در خصوص ترک سیگار مشاوره داده و به او برای ترک کمک کرده باشد. همچنین بیماری او را در مراحل اولیه تشخیص داده و درمان کرده باشد به نحوی که او به مراجعه به اورژانس نیاز پیدا نکند.همان‌طور که در مثال بالا به آن اشاره شد، بخشی از خدماتی که در مراقبت مبتنی بر ارزش از مراکز درمانی انتظار می‌رود، مشابه وظایفی است که مراکز بهداشت در کشور ما به عهده دارند. مراقبان سلامت باید زمان بیشتری را به ارزیابی سلامت مراجعان خود اختصاص دهند، سایر عوامل خطری که ممکن است افراد به آنها اشاره نکنند را بیابند و آنها را مدیریت کنند و غربالگری بیماری‌های مختلف را انجام داده و بیماریابی کنند. با این تفاوت که در مراقبت مبتنی بر ارزش، شاخص‌های به خصوصی تعریف می‌شود تا مدیران سلامت بتوانند نتیجه اقدامات انجام شده و بهبود سلامت جامعه تحت پوشش را اندازه‌گیری کنند. مراقبان سلامت هم براساس همین شاخص‌ها ارزیابی‌ شده و دستمزد دریافت می‌کنند.مراقبت مبتنی بر ارزشچالش‌های مراقبت مبتنی بر ارزشمراقبت مبتنی بر ارزش، فواید بسیاری برای تمامی ذی‌نفعان سلامت دارد که پیشتر به آنها اشاره شد اما اجرایی کردن آن با چالش‌هایی همراه است که در ادامه به آنها می‌پردازیم. مواردی که در زیر به آنها اشاره شده نتایج نظرسنجی Definitive Healthcare از 791 نفر از مدیران سلامت در حوزه‌های ارائه‌دهنده خدمت، بیوتکنولوژی، خدمات مالی، نیروی انسانی، فناوری اطلاعات و غیره است.دشواری در جمع‌آوری و گزارش اطلاعات بیماران: ارزیابی اقدامات و خدمات در این روش وابستگی شدیدی به اطلاعات سلامت فرد دارد. از اطلاعات زمینه‌ای و مراقبت‌های گذشته گرفته تا پایبندی به درمان و شرایط پس از درمان. جمع‌آوری و دسترسی به اطلاعات جمعیت یکی از سدهای بزرگ برای گذار به مراقبت مبتنی بر ارزش است.نقص در همکاری داخل و خارج سازمانی: داده‌ها و تحلیل‌های فراوانی که درباره عوامل گوناگون موثر بر سلامت افراد وجود دارد در سازمان‌های مختلف پراکنده هستند. اجرایی شدن مدل پرداختی جدید، نیازمند هماهنگی بین ابزارهای موجود و تطبیق‌پذیری داده‌های آنها است.پیچیدگی ارزیابی خطر و پیش‌بینی‌ناپذیر بودن جریان درآمدی: یکی دیگر از مشکلات اجرای مدل پرداختی مبتنی بر ارزش، نامشخص بودن جریان درآمدی و همچنین پیچیدگی ارزیابی خطر است.کمبود منابع: مهم‌ترین مانع اجرای مراقبت مبتنی بر ارزش طبق نظرسنجی، کمبود منابع انسانی، نبود نرم‌افزارهای مناسب فناوری اطلاعات سلامت و کمبود زیرساخت بوده است.نقش استارتاپ‌ها در اجرای مراقبت مبتنی بر ارزشاگر به چالش‌های فوق دقت کنید، متوجه می‌شوید که استارتاپ‌ها با ورود به این حوزه می‌توانند بسیاری از مشکلات پیش روی مدیران برای اجرای مراقبت مبتنی بر ارزش را رفع کنند. راهکارهای سلامت دیجیتال مانند پرونده الکترونیک سلامت، هوش مصنوعی، پوشیدنی‌ها و بلاک‌چین با فراهم کردن امکان جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها، اجرای این روش را تسهیل می‌کند. همچنین، درمان‌های دیجیتال، تله‌مدیسن و خدمات مراقبت در منزل، ارائه مراقبت‌های سلامت به شکلی کارآمد اما ارزان‌تر ممکن می‌سازد.اما مسأله دیگری که وجود دارد، تغییر رفتار مراقبان سلامت است. اغلب انسان‌ها به لَختی و حفظ وضعیت موجود علاقه‌مند هستند و مراقبان سلامت هم از این امر مستثنی نیستند. بنابراین در این زمان گذار به سمت مراقبت مبتنی بر ارزش، بسیاری از پزشکان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، سختی‌ها و چالش‌های مدل پرداختی جدید را می‌بینند. این افراد به مشوق‌هایی برای پذیرش مدل جدید نیاز دارند و استارتاپ‌ها می‌توانند این مشوق‌ها را فراهم کرده و اجرای مراقبت مبتنی بر ارزش را تسهیل کنند.استارتاپ VillageMD یکی از استارتاپ‌هایی است که در تلاش است تغییر رویکرد ارائه‌دهندگان خدمات سلامت به سمت مراقبت مبتنی بر ارزش را تسهیل کند. این استارتاپ به پزشکان امکان می‌دهد با مشورت با شرکت‌های بیمه و سازمان‌های خارجی برای بیمارانی که پس از ویزیت به حمایت‌های مراقبتی نیاز دارند امکانات مناسبی فراهم کنند و به این ترتیب به نتایج بالینی بهتری دست یابند.ویم (Vim) استارتاپ دیگری است که به پرداخت‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت برای اخذ تصمیم‌های مراقبتی با در نظر داشتن هزینه، کیفیت و تمایلات شخصی افراد کمک می‌کند. این استارتاپ که در سال 2015 راه‌اندازی شده اکنون با 150 هزار مراقب سلامت و 10 میلیون بیمار در سراسر آمریکا دسترسی دارد.نمونه دیگر، پلتفرم استلار (Stellar) است که با بررسی داده‌‌های بالینی به پزشکان اقدامات مناسب برای بهبود شرایط بیمار و رفع نقص‌هایی را که در روند مراقبت وجود دارد پیشنهاد می‌کند.مدل پرداختی در ایران چگونه است؟در ایران هم همچنان مدل پرداختی رایج، پرداخت به ازای خدمت است، اما به زودی، مدل پرداختی به مراقبت مبتنی بر ارزش تغییر خواهد کرد. بنابراین خوب است که استارتاپ‌ها به این موضوع توجه داشته و برای این تغییر آماده باشند. مسأله دیگری که درباره استارتاپ‌های کشور ما وجود دارد این است که نبود نگاهی جامع‌نگر به نظام سلامت در میان استارتاپ‌ها احساس می‌شود. مراقبت مبتنی بر ارزش نیازمند نگاهی عمقی به نظام سلامت و در نظر گرفتن رویکردی است که در نهایت کاهش هزینه‌های سلامت کشور را به دنبال داشته باشد.