چگونه می توانیم میزان خطاها را کاهش دهیم!؟

متاسفانه مدتی پیش هواپیمای اوکراینی بر اثر خطای انسانی کمی پس از برخاستن مورد اصابت قرار گرفت و سقوط کرد، البته باید به همه تسلیت گفت ولی هدف این مطلب سیاسی نیست. این ماجرای دردناک بهانه ای شد تا مطلبی در اینجا بنویسم که چگونه در زمان های حساس خطا را به صفر برسانیم (یا حداقل نزدیک به آن). گام های موثر در نیل به این هدف چه می تواند باشد.ساده است اینکه بعد از رخ دادن ماجرا بخواهیم راه حلی ارائه دهیم یا بگوییم اگر اینگونه می شد آن اتفاق نمی افتاد یا آنگونه بهتر بود اما نکته ای که من دوست دارم در مورد آن بنویسم اینست که چگونه با هنر مدیریت و به نظم درآوردن کارها می توانیم سخت ترین موقعیت ها را بدون خطا پشت سر بگذاریم.راه / تصمیم نادرستبه عنوان مدیر در هر سطحی از یک سازمان حساس به خطا شاید با دقت در این نکات بتوانید منجر به کمترین خطا در عملکرد افراد و محصولات شوید.۱- آموزشبرای اینکه دانش ملکه شود, تعلیم کافی نیست , عمل لازم است. برنادشاوساده ترین واژه و سخت ترین کارها ! آموزش برای خیلی ها یک کلاس کسالت بار مداوم با امتحانهای بی خاصیت معنی پیدا می کند. در واقع آموزس این نباید باشد.وقتی در سازمانی می خواهید افرادی را آموزش دهید بهترین آموزش ها آنهایی است که به واقعیت بسیار نزدیک هستند نظیر آنچه که در شبیه ساز پرواز برای خلبان ها انجام می شود. یا مثلا در برنامه نویسی بازبینی یک کد واقعی و دریافت فید بک در مورد آن بحث در این مورد می تواند عمق شناخت افراد را توسعه دهد. راه حل دیگر به شکل بازی درآوردن مضمون آکادمی به صورت کاملا جدی می باشد. جایی که افراد با جان و دل در فعالیت ها شرکت کنند ولی لازم است این طراحی به گونه ای خلاقانه و کارشناسی شده باشد که درگیری افراد در آن بسیار بالا باشد (که البته غالبا کار دشواری است).۲- تمرین، تمرین ، تمرینکار نیکو کردن از پر کردن است.واقعیت اینست که آموزش زمانی کارایی خواهد داشت که تمرینات بسیاری انجام شود وقتی قرار است یک مجموعه مهم در طول مدتها کارها را درست به انجام برساند؛ در همه زمانها همه افراد آن مجموعه بایستی تمرینات زیادی را در دوره های زمانی متناوب برای آمادگی بیشتر و در جهت جلوگیری از خطاها انجام دهند.تمرینات منظم و مستمرکارهای حساس توجه چندین برابری را می طلبد و لازم است این آموزش ها و تمرین ها به خوبی طراحی و اجرا شود. در هر صورتی چه مدرس ناکارآمد چه روش ناکارآمد، چه نظام پاداش نامرتبط یا کم مرتبط با به تمرین و آموزش یا سنجش سلیقه ای و یا انگیزش های سست فردی یا مدیریتی می تواند منجر به نا آموختگی شود و نا آموختگی حاصلی جز بروز خطا در بدترین شرایط را ندارد.۳- نظم محور بودنشیرین ترین نتیجه ی دقت و نظم، پیروزی است. امانوئل كانتگاهی نیاز است در برخی سیستم های حساس شدید ترین برخورد ها با کسانی که از رعایت قوانین سر باز می زنند وجود داشته باشد. به هر شکل به نظم درآوردن یک سازمان انرژی بالایی می طلبد مثلا اگر شما برنامه نویس سیستم های مخابراتی هواپیما یا شناور های دریایی هستید لازم است منظم ترین سیستم های ممکن را جهت به حداقل رساندن خطا داشته باشید و همواره برای نگهداشتو بروز رسانی آن ها تلاش کنید.با توجه به اینکه به چه میزان خطا برای سیستم قابل پذیرش می باشد لازم است، شدت انضباط (دیسیپلین ) حاکم تعیین شود. ممکن است سیستم بانکی ای طراحی کنید که اینگونه نیاز به نظم در اجرا داشته باشد یا یک سیستم برای ترمز خودرو بسازید که خطایی از آن پذیرفته شده نیست. اگر واحد کنترل کیفیت اشتباه کرد چه می شود ؟ به چه میزان بازار یا جامعه درگیر آن کار پذیرش خطاهای آنرا دارد؟ آیا ممکن است منجر به فاجعه ای شود یا خیر؟ جواب این سوال ها می تواند متر و معیار مناسبی برای ترسیم روال نظم پیشگیرانه باشد.نظم باید در تمام سطوح سازمان ، فراخور نیازمندی آن سازمان ایجاد و برقرار باشد. نمی توان کارمندان منظم را با مدیران نامنظم تصور کرد حال در هر لایه ای که باشد.۴ - کنترل و تضمین کیفیت و بازنگری روال هابیشتر آدم ها زمان و انرژی بیشتری را صرف مشکلات می کنند تا اینکه سعی کنند آن ها را حل کنند. هنری فوردبه معنای کامل کلمه کیفیت کارایی یا عملکرد افراد سیستم را به صورت مانور یا شبیه سازی یا مواجهه ناگهانی بسنجید. لازم است گاهی واقعیت بحرانی را مدل کنید و به صورت آزمایشی بدون اینکه بدانند افراد را درگیر بحران کنید و نوع تصمیم گیری و مواجهه با بحران هریک از افراد را بسنجید.کنترل کیفیت از مهمترین بازدارنده های خطاستاینکه اگر مشکلی در سازمان/محصول رخ داد، هر چقدر کوچک و سطحی اینکه بتوانید از آن درسی برای بهبود مستمر سازمان بسازید تا دیگر نظیر آن رخ ندهد به یکی از ارکان مهم تضمین کیفیت دست یافته اید.۵- استخدام حرفه ای هااگر شرکت، سازمان یا ارگان شما حرفه ای ها یا کار آزمودگان با تجربه آن صنعت یا خدمت را به حد کافی در اختیار نداشته باشد به احتمال قریب به یقین دیری نخواهد پایید که اشتباهات مهلک از راه برسند و سازمان را با چالش های اساسی روبرو سازند. لازم است نیروهای با استعداد را در کنار افراد خبره و البته با نسبت مناسب به کار گمارید تا از حیث انتقال دانش در سال های متمادی و همینطور حفظ کارایی سیستم های فعلی سازمان خود مطمئن باشید اینگونه احتمال بروز خطا کاهش یافته و رفع مشکلات ساده تر می گردد.افراد حرفه ای بسیاری از مشکلات خودکار حل خواهند کرداتخاذ تصمیمات درست، مهارتی کلیدی در هر سطحی است. پیتر دراکرگاهی اجرا نکردن دستور العمل ها هم می توان تصمیمی حرفه ای و صحیح باشد که از افراد خبره بر می آید. در تاریخ ۲۶ سپتامبر سال ۱۹۸۳؛ استانیسلاو پتروف، جهان را از یک فاجعه اتمی بالقوه نجات داد. اگر صرفا به دستورات عمل می کرد می توانست منجر به بزرگترین جنگی شود که بشریت به چشم خود دیده است. او می‌گوید تنها کسی در تیمش بود که تحصیلات غیرنظامی داشت: "تمام همکاران من سربازان حرفه‌یی بودند و به آن‌ها یاد داده شده بود که از دستورات اطاعت کنند". او معتقد است اگر در آن موقع حساس شخص دیگری به جای او در حال انجام وظیفه بود، حتما زنگ خطر را به صدا درمی‌آورد. می توانید در اینجا یا اینجا بیشتر بخوانید.۶- کنترل سلامت کارکنان سازمانقدرت یک زنجیر به اندازه ی قدرت ضعیف ترین حلقه آن است.شاید این مورد یک مورد جانبی ولی بسیار تاثیر گذار است . سلامت روانی و جسمی افراد سازمان در مواجهه با بحران ها بسیار مهم می باشد. لازم است دوره ای و فراخور نیازمندی هایی که افراد با بحران های اجتماعی و خانوادگی درگیر آن می شوند مشاوره های مناسب پزشکی و روانشناسی به آنها ارائه شود.در نظر گرفتن شرایط روحی افراد مسئول بسیار حائز اهمیت می باشد. از به کارگیری در پست حساس و پر استرس افراد هایی که شرایط روحی و روانی مناسبی ندارند به شدت پرهیز کنید. همچنین هر گونه چالش بین افراد که می تواند روی عملکرد آنها تاثیر بگذارد را بایستی شناسایی کرده و مدیریت کنید.افراد دارای خصومت های شخصی با یکدیگر معمولا سطح تعامل مناسب یا قابل اطمینانی ندارند که این می تواند منجر به خدشه به سازمان شود.۷- حفظ استراتژی و اهداف سازمان مستقل از افرادبه هر حال، در نهایت، استراتژی به چیزی از جنس پیوستگی نیاز دارد. نمی‌توان در هر لحظه، استراتژی را از صفر، بازآفرینی کرد. مایکل پورتراستراتژی و گسترش آن در سازمان از ملزومات یک سازمان زنده می باشداگر ارزش ها و اهداف سازمانی با برکناری یا تغییر فرد یا افرادی دچار دگر کونی بسیار می شود این سازمان در معرض کج روی می باشد که بالقوه می تواند باعث بروز بسیاری از خطا ها شود.این موردی آسانی نیست که تصمیم های مدیریتی خود را به مرور و با صبر و حوصله وارد روال جاری سازمان کنید و یادمان باشد که تغییرات بنیادی نیاز به دلایل بنیادی دارند. اگر اهداف سازمان ثابت باشد آنگاه تغییرات میانی سازمان کمتر بوده و بسیاری از روال های منظم کننده بدون نیاز به بازآفرینی قابل اجرا می باشند.۸- حفظ ارتباطات کارا ، پایدار و سریع درون/برون سازمانیاینکه تمامی اجزا و شرکای درگیر یا متاثر از سازمان دارای سطح تعامل مناسب باشند و دستورالعمل های اطلاع رسانی در زمان بروز بحران احتمالی ساده، صریح باشد بسیار دارای اهمیت است.ابزارهای ارتباطی و کیفیت آنها و دستوالعمل های مرتبط بسیار مهم می باشد فرض کنید پای شما در حال سوختن است اگر پیام درست (حس درد ناشی از سوختگی) به موقع به مغز نرسد احتمالا قسمت های زیادی از بدن خود را از دست خواهید داد. سازمان هم اینچنین است ارتباط درونی و بیرونی مناسب، پایدار و سریع مورد نیاز است تا در زمان بروز بحران به سرعت و بدون کوچکترین مشکل بتوان اطلاع رسانی کرد.حفظ پایداری سیستم های مخابراتی/ ارتباطی نظیر تلفن و بیسیم ، بروزرسانی دستورالعمل های اطلاع رسانی در زمان بحران و تمامی اجزای وابسته به ارتباط باید مد نظر باشد.به جز موارد بالا احتمالا کارهای ریز و درشت بسیاری- خارج از ذهن من- وجود دارد که می تواند از بروز خطای انسانی یا سیستم های توسعه یافته توسط آدمی جلوگیری کند. در این نوشته خواستم که دقت شود چه میزان کار دقیق نیاز است تا از بروز یک خطای فردی مهلک جلوگیری کنیم.