? چگونه زنجیره‌ای از اشتباهات ۸۷ سرنشین پرواز شماره ۱۴۸ خطوط هوایی Air Inter را به کام مرگ کشاند؟

بیستم ژانویه ۱۹۹۲ میلادی می‌باشد. قرار است یک فروند هواپیمای ایرباس ۳۲۰ متعلق به خطوط هوایی Air Inter به همراه ۹۰ مسافر و ۶ کادر پروازی فرودگاه بین المللی لیون ساتولاس واقع در لیون فرانسه را به مقصد فرودگاه بین المللی استراسبورگ واقع در شمال شرق فرانسه ترک نماید. کاپیتان ۴۲ ساله پرواز خلبان کریستین هکوت و خلبان دوم پرواز جول چرلوبین ۳۷ ساله می‌باشد. خلبانان طبق دستورالعمل های معمول در حال آماده سازی هواپیما جهت انجام پرواز می‌باشند، این در حالیست که مسافران یک به یک سوار هواپیما شده تا سفر خود را آغاز نمایند. هواپیما راس ساعت ۱۷ و ۲۰ دقیقه به همراه ۹۶ سرنشین پرواز خود را آغاز نموده و در مسیر پروازی خود به سمت استراسبورگ قرار می‌گیرد. خلبانان سیستم خلبان خودکار را راه اندازی نموده و به ارتفاع تعیین شده اوجگیری می‌نمایند. شرکت هواپیمایی Air Inter به نداشتن تاخیر در بین دیگر خطوط هوایی معروف می‌باشد و بر اساس عرف این شرکت، خلبانی که بتواند مسیر های پروازی اش را سریعتر طی نماید پاداش و حقوق بیشتری را دریافت می‌کند. خلبانان تنظیمات سیستم خلبان خودکار و کامپیوتر هواپیما را جهت فرود بر روی باند ۲۳ فرودگاه استراسبورگ از پیش آماده سازی کرده اند. حدود پنجاه دقیقه از فرآیند پرواز سپری شده است و پرواز شماره ۱۴۸ خطوط هوایی Air Inter به نزدیکی شهر استراسبورگ رسیده است. خلبانان بنا بر وظیفه اقدام به گوش دادن سرویس خودکار اطلاعات ترمینال موسوم به ATIS می‌نمایند. (سیستم ATIS سیستمی است که به طور مداوم اطلاعاتی ذخیره شده از قبیل اطلاعات هواشناسی، باندهای فعال و غیره را پخش می‌کند. خلبانان معمولاً پیش از برقراری ارتباط با واحد های کنترل در فرودگاه ها اقدام به دریافت اطلاعات از این طریق می‌کنند با این هدف که از ازدحام کار مهندسین کنترل ترافیک هوایی کاسته شود).بنابر اطلاعات صادر شده توسط سیستم ATIS باند شماره ۰۵ فرودگاه استراسبورگ در این لحظه فعال می‌باشد. باند شماره ۲۳ فرودگاه استراسبورگ باندی است که دستگاه فرستنده سیگنال‌های سیستم فرود به وسیله ابزار(ILS) در آن نصب گردیده است، به عبارتی دیگر فرود بر روی این باند به واسطه وجود این سیستم برای خلبانان راحت تر می‌باشد چرا که خلبانان می‌توانند اطلاعات قرار گیری بر روی شیب کاهش ارتفاع مناسب و همچنین اطلاعات قرار گیری بر روی مسیر جانبی را دریافت نمایند اما باند شماره ۰۵ (همان باند شماره ۲۳ اما در جهت مخالف) به علت وجود منطقه کوهستانی واقع در جلوی آن دارای سیستم ILS نمی‌باشد چرا که به علت کوهستانی بودن، امکان ساطع نمودن سیگنال به سمت هواپیما وجود ندارد. کاپیتان هکوت تصمیم به استفاده از سیستم ILS باند شماره ۲۳ را می‌گیرد تا پس از کاهش ارتفاع و قرار گرفتن در حداقل ارتفاع پروازی اعلام شده برای این فرودگاه، باند را به شکل بصری دور زده و در جهت مخالف باند یعنی همان باند شماره ۰۵ فرود آید. مهندس واحد کنترل ترافیک هوایی اعلام می‌دارد که به علت وجود ترافیک شدید در فرودگاه استراسبورگ درخواست خلبانان پرواز شماره ۱۴۸ با تأخیر قابل اجرا خواهد بود. این امر باعث عصبانیت کاپیتان هکوت شده، چرا که تاخیر در انجام فرود خارج از عرف شرکت بوده و برای او ایجاد مشکل خواهد کرد. پس از گذشت چند ثانیه مهندس واحد کنترل ترافیک هوایی به خلبانان این پرواز پیشنهاد دیگری را ارائه می‌دهد، او به خلبانان اعلام می‌دارد که در صورت تمایل می‌توانند به وسیله جهت هایی که او به آنها می دهد به سمت نقطه ای به نام ANDLO پرواز نموده و سپس طرح تقرب VOR-DME باند ۲۳ را آغاز نموده و بر روی این باند فرود آیند. (در هوانوردی به این عمل Radar Vectoring گفته می‌شود که در آن مهندس واحد کنترل ترافیک هوایی که در رو به روی خود صفحه راداری را دارد با دادن جهت هایی به خلبانان، به آنان در فرآیند پرواز به سمت نقاط مشخصی کمک می‌کند.)انجام این کار باعث سرعت فرآیند پرواز شماره ۱۴۸ خواهد گردید، لذا کاپیتان هکوت با خوشحالی این پیشنهاد را می‌پذیرد. هواپیما به سمت نقطه ANDLO تغییر مسیر می‌دهد. پس از گذشت چند دقیقه مهندس واحد کنترل ترافیک هوایی با دادن آخرین جهت پروازی به خلبانان خبر از نزدیک شدن به نقطه ANDLO را داده و مجوز پرواز به سمت مرحله تقرب نهایی(Final Approach) و فرود را صادر می‌نماید. خلبانان پاسخ می‌دهند، اما این آخرین تماس آنها با واحد کنترل ترافیک هوایی می‌باشد. حدود سی دقیقه از آخرین تماس آنها گذشته و خبری از پرواز شماره ۱۴۸ خطوط هوایی نمی‌باشد. تیم های جستجو و نجات به سرعت وارد عمل شده و اقدام به کشف موضوع می‌کنند. پس از گذشت ساعت ها همچنان خبری از این پرواز و سرنشینان آن یافت نمی‌گردد. در نهایت چندین خبرنگار که خود را به بالای کوه های مجاور فرودگاه رسانده بودند پس از روبرو شدن با یکی از نجات یافتگان موفق به پیدا نمودن هواپیما می‌شوند. پرواز شماره ۱۴۸ خطوط هوایی Air Inter به کوه اصابت نموده است. در این سانحه ۸۷ نفر از سرنشینان در دم جان باخته اند. تیم بررسی سوانح سازمان هوانوردی فرانسه موسوم به BEA به محل سانحه رسیده و اقدام به یافتن سرنخ ها می‌کند.پس از بررسی جعبه‌های سیاه بازرسان متوجه عامل شوکه کننده ای می‌شوند، خلبانان در هنگام پرواز به سمت باند شماره ۰۵، زاویه کاهش ارتفاع هواپیما را محاسبه نموده بودند. بررسی صداهای ضبط شده نشان می‌دهد که این زاویه محاسبه شده برابر با ۳.۳ درجه بوده اما خلبانان به جای تنظیم نمودن این زاویه در بخش مربوط به سیستم خلبان خودکار عدد ۳۳۰۰ را که مربوط به سرعت کاهش ارتفاع عمودی بر حسب پا در دقیقه است تنظیم نموده اند، لذا هواپیما به جای کاهش ارتفاع با زاویه ۳.۳ درجه با نرخی برابر با ۳۳۰۰ پا در دقیقه در حال کاهش ارتفاع بوده به طوری که به علت نبود دید محیطی کافی، خلبانان متوجه آن نشده بودند.نقص طراحی در کنسول سیستم خلبان خودکار هواپیمای ایرباس ۳۲۰ علت بروز چنین اشتباه فاجعه باری بوده است چرا که بر اساس طراحی این سیستم، خلبانان قادر بودند زاویه کاهش ارتفاع و همچنین سرعت کاهش ارتفاع عمودی را بر روی یک پنجره تنظیم نمایند، لذا به علت ازدحام کاری بالای خلبانان پرواز شماره ۱۴۸ آنها متوجه نشده بودند که در منوی تنظیم سرعت کاهش ارتفاع عمودی قرار داشته و به علت تشابه عدد ۳.۳ با عدد ۳۳ ( طراحی کنسول سیستم خلبان خودکار در هواپیمای ایرباس ۳۲۰ به این شکل بود که برای نشان دادن سرعت عمودی تنظیم شده توسط خلبانان در این کنسول، دو صفر را حذف می‌کرد) تصور کرده بودند که زاویه کاهش ارتفاع ۳.۳ را بر روی سیستم خلبان خودکار تنظیم نموده اند در حالی که در حقیقت عدد ۳۳ را در بخش انتخاب سرعت عمودی تنظیم کرده بودند . عامل فاجعه بار دیگری که بازرسان آن را کشف می‌کنند اشتباه مهندس واحد کنترل ترافیک هوایی می‌باشد. بازرسان در می‌یابند که مهندس واحد کنترل ترافیک هوایی جهت نهایی کاملا اشتباه را به خلبانان برای گردش به آن سمت اعلام نموده بود. به عبارتی دیگر جهت اعلام شده توسط مهندس، هواپیما را به سمت باند شماره ۰۵ هدایت نکرده و هواپیما را در سمت چپ مسیر مورد نظر قرار داده بود. اشتباه بعدی مهندس اشتباهی گفتاری بوده است که باعث گیج شدن بیشتر خلبانان شده بود. خلبانان متوجه شده بودند که پس از گردش به سمت جهت نهایی اعلام شده توسط مامور کنترل ترافیک، در سمت چپ مسیر پروازی مورد نظر به سمت باند ۰۵ قرار گرفته اند اما در آن لحظه مهندس با گفتن این جمله که ANDLO سمت راست شماست باعث گیج شدن خلبانان شده بود.پس از محاسبه و بررسی عوامل کشف شده، بازرسان اقدام به شبیه سازی این عوامل بر روی یک دستگاه شبیه ساز پروازی می‌کنند اما با شگفتی این عوامل باعث سانحه و برخورد هواپیما با کوه نمی‌شوند. به نظر می‌رسد عامل دیگری نیز باید وجود داشته باشد. بررسی های بیشتر پرده از آخرین تکه پازل بر می‌دارند. تمامی هواپیماها مجهز به سیستمی به نام ACAS می‌باشند که به وسیله آن، در زمان خطر برخورد با هواپیمای دیگری، این سیستم به یکی از هواپیماها دستور به افزایش ارتفاع و به هواپیمای دیگر دستور به کاهش ارتفاع با هدف جلوگیری از برخورد می‌دهد. به طور همزمان، خلبانان بر روی مانیتورهای خود قادر به دیدن نشان دهنده ای خواهند بود که با پیروی از آن می‌توانند جهت خواسته شده از سیستم ACAS را دنبال کنند. لذا خلبانان بنابر دستور داده شده توسط این سیستم، خود باید اقدام به پیروی از آن می‌کردند.(این سیستم فقط هشدار دهنده بوده و دستور آن توسط خلبان با توجه به نشان دهنده موجود بر روی مانیتور باید انجام شود)حال هواپیمای ایرباس ۳۲۰ به گونه ای طراحی شده بود که اگر در زمان اوج‌گیری و افزایش ارتفاع این سیستم دستور به کاهش ارتفاع می‌داد، دماغه هواپیما با دو برابر سرعت نسبت به پرواز در شرایط عادی تغییر جهت داده و به سمت پایین حرکت می‌کرد تا سرعت عمودی بیشتری را با سرعت بالاتری کسب کند. این امر در نهایت باعث شیب بیشتر کاهش ارتفاع هواپیما و برخورد آن با کوه روبرو شده بود‌.با بررسی داده های ضبط شده در جعبه سیاه هواپیما، بازرسان به حقیقت غم انگیزی دست می‌یابند. بازرسان پی می‌برند که حدود نیم ثانیه پیش از اینکه خلبانان کاهش ارتفاع نهایی را به اشتباه با نرخ ۳۳۰۰ پا در دقیقه آغاز کنند، با جریان هوایی بالارونده ای (Updraught) برخورد کرده که این امر باعث اوجگیری بسیار کوچکی در هواپیما شده بود. در همین حین، هواپیما که کاهش ارتفاع را آغاز کرده بود به علت اوجگیری ناخواسته در همان لحظه، با سرعت بیشتری به سمت پایین متمایل شده بود.