تقلیل گرایی در پزشکی

نویسنده: مارک برسفوردترجمه: محسن خادمی[«موجود زنده در میان قوانین [فیزیک] زندگی نمی ­کند، بلکه در میان موجودات و رویدادهایی زندگی می­ کند که این قوانین را تغییر می ­دهند. چیزی که از افتادن پرنده جلوگیری می­ کند، شاخه است نه قوانین کشسانی فیزیک. اگر شاخه را به قوانین کشسانی تقلیل دهیم، دیگر نباید از پرنده صحبت کنیم، بلکه باید از راه­ حل­های کلوئیدی سخن بگوئیم. همچنین، چیزی که روباه می­ خورد تخمِ مرغ است نه شیمیِ آلبومین­ها یا قوانین جنین­ شناسی. در چنین سطحی از انتزاعِ تحلیلی، دیگر پرسش از زیست­ محیط برای موجود زنده، یا پرسش از سلامت و بیماری مطرح نیست.»](Georges Canguilhem, The Normal and the Pathological, pp.197-8)مقدمهدر سال‌های اخیر شاهد پیشرفت‌های قابل توجهی در درمان بیماری ها بوده‌ایم که بسیاری از آنها نتیجۀ درک بهتر اجزا و فرآیندهای پیچیدۀ زیست شناسی سلولی (cell biology) است. فی المثل، دانش ما در مورد مسیرهای تکثیر سلولی روز به روز به جزئیات بیشتری می انجامد و این امر به نوبۀ خود منجر به رشد شمار روزافزونی از درمان های هدفمند جدید می شود. اما پزشکی از فلسفۀ «تقلیل گرایی» (reductionism) پیروی می کند: یعنی شکستن ساختار فرآیندی پیچیده به اجزای سازنده اش به منظور امکان درک بهتر آن فرآیند. البته گرچه این رویکرد دارای مزایای آشکاری است، از این حیث که شناسایی اختلال در کارکردهای اجزای خاص یک فرآیند می­تواند منجر به درمان‌های مؤثرتر و کم ضررتر شود، اما خطرات بالقوه‌ای در تقلیل گرا شدن افراطی در فلسفۀ ما وجود دارد. مزایا و معایب تقلیل گرایی از دیرباز مورد بحث فیلسوفان و متفکران بوده است و با مرور مجدد برخی از استدلال های آنها، و با اشاره به حوزۀ پزشکی، می توان چیزهای زیادی از آنها آموخت.1. تاریخ تقلیل گراییاولین فیلسوف تقلیل گرا تالس بود که حدود سال 636 قبل از میلاد در میلتوس در آسیای صغیر به دنیا آمد. او این فرضیه را مطرح کرد که جهان از آب ساخته شده است: آب مادهُ الموادی است که تمام چیزهای دیگر از آن ساخته شده است. بعدها دکارت تقلیل گرایی را در بخش پنجم رسالۀ «گفتارها»ی خود (Discourses) [1] دوباره مطرح کرد. او قائل بود که جهان همچون ماشین ساعت­گونه ای است که می توان آن را با تکه تکه کردن و مطالعۀ تک تک اجزایش درک کرد. [دکارت استدلال می کرد که هر تحقیق علمی باید با جداکردن اجزای ابژه یا سیستم مورد مطالعه به ساده ترین واحدهای آن شروع شود تا به واحدهایی برسد که دارای خاصیت سادگی بیشتری می باشد، به طوری که بتوان آن را با خودش تبیین کرد. از این طریق می­توان آن را مستقل از محیط خود مورد بررسی قرار داد. چراکه عملکرد کل سیستم برابرست با عملکرد مجموع اجزای آن.[1]]باری، تقلیل گرایی از آن زمان به بعد دست کم سه موضوع مرتبط اما قابل تمایز را در برگرفته است: تقلیل‌گراییِ هستی‌شناختی (ontological reductionism)، تقلیل‌گرایی روش‌شناختی (methodological reductionism) و تقلیل‌گرایی معرفت شناختی (epistemic reductionism). حال، در علم زیست‌شناسی، یک- تقلیل‌گراییِ هستی‌شناختی این ایده است که هر سیستم چیزی جز مجموعۀ مرکبی از مولکول‌ها و برهم‌کنش‌های آنها نیست. به علاوه هر سیستم سلسله مراتبی از خواص شیمیایی، بیولوژیکی و فیزیکی را ایجاد می‌کند. دو- تقلیل‌گرایی روش‌شناختی نیز این ایده است که سیستم‌های بیولوژیکی در پایین‌ترین سطح ممکن به بهترین نحو مورد بررسی قرار می‌گیرند. [به عبارت دیگر این نوع تقلیل گرایی تلاشی است علمی برای ارائۀ تبیینی از سیستم های بیولوژیکی بر حسب موجودیت‌های کوچک‌تر. تیغ اُکام اساس تقلیل گرایی روش شناختی را تشکیل می دهد که بر اساس آن، در تبیین یک پدیده باید بخش‌های ناضروری را حذف کنیم.] سه- تقلیل‌گرایی معرفت شناختی نیز بر این ایده دلالت دارد که دانشِ یک حوزۀ بالاتر را همواره می‌توان به سطح زیربناییِ پایین‌تر فروکاست. در تحقیقات سرطان در عصر مدرن، اغلب تقلیل گرایی روش شناختی غالب است. با این حال، رویکرد تقلیل گرایانه مشکلات بالقوه ای دارد:1) تقلیل گرایی اغلب موجب بی اعتمادی می شود: گرچه هدف تقلیل گرایی این است که همۀ امور را قابل فهم تر کند، اما در واقع، درک بهتر امور معدود به جای درک مشترک امور متعدد و متکثر می نشیند. هنگامی که «بیماری» در سطوح مولکولی و زیرمولکولی تبیین می شود، مفهوم پردازی (conceptualize) برای افراد غیرحرفه ای دشوار می گردد. این امر را به وضوح در علم پزشکی می توان دید، جایی که حتی محققانِ متعهد قادر به درک کامل مسیرهای سلولی خارج از حوزۀ مورد علاقه خود نیستند.2) تقلیل گرایی خطر ساده سازیِ بیش از حدِ (oversimplification) یک فرآیند را به دنبال دارد: آیا در فروکاستن چیزی صرفاً جنبه های خاصی را از توصیفات خود حذف می کنیم؟ اینجا همان نقطه ای است که تقلیل، از پدیدۀ مورد تبیین بریده می­شود. در واقع تدابیر تحقیقاتیِ منحصراً تقلیل گرایانه می­توانند به طور سیستماتیک سوگیرانه باشند و ویژگی های برجستۀ بیولوژیکی را نادیده بگیرند. باز هم این امر در پزشکی مشهود است- گرچه بسیاری از عوامل «هدفمند» (targeted) در حال حاضر در کلینیک­ها استفاده می‌شود، اما منصفانه است که بگوییم در اکثر موارد، علی‌رغم اصول نظری و داده‌های آزمایشگاهی دقیق، فواید نسبتاً متوسطی برای بیماران داشته‌ است.3) تبیین های تقلیل گرایانه گاه می توانند منجر به خلط علت و معلول شوند: این امر همان مشکل کلاسیک «مرغ و تخم مرغ» است. به عنوان مثال، آیا مسیر تکثیر نامنظم، علت بدخیمی است یا نتیجۀ آن؟ با تقییل گرایی ممکن است از علت اصلی مشکل فاصله بگیریم.2. کل گرایی و نوظهورینقطۀ مقابل تقلیل گرایی «کل گرایی» است. این رویکرد به عبارت ارسطو در رسالۀ «متافیزیک» او [2] بازمی گردد که می گفت: «کل بیش از مجموع اجزای خود است.» در خصوص پزشکی، می‌توان این عبارت را به این گونه تفسیر کرد: «بیماری چیزی بیش از مجموع فعل و انفعالات سلولی و آنزیمی نامنظم است.» متأسفانه، اصطلاح «طب کل نگر» (holistic medicine) تا حدودی توسط درمانگرانِ جایگزین (alternative therapists) [یعنی کسانی که با طب جایگزین (alternative medicine) به مداوای بیماران خود می پردارند] مصادره شده است، و اغلب به اشتباه تصور می­شود که در تضاد با طب رایج است. اما معنای واقعی طب کل نگر، نگاه کردن به تمامیت بیمار و بیماری اوست نه تمرکز بر فعل و انفعالاتی در سطوح سلولی یا مولکولی.یکی از فرض­های کلیدی رویکرد کل نگر این است که در پیشروی از یک سطح سلسله مراتبی پایین‌تر به سطح بالاتر، «ویژگی‌های نوظهور» (emergent properties) وجود دارد- یعنی چیزهایی که نمی‌توان با بررسی اجزای سازنده اش آنها را تبیین کرد. استوارت کافمن سه نمونه از نوظهوری (emergence) را توصیف می­کند: حیات (life)، فاعلیّت (agency) (یا توانایی تصمیم گیری) و آگاهی (consciousness). [3] همۀ اینها تبدّلاتی هستند که صرفاً با برهم کنش های خطی قابل تبیین نیستند. یک مثال کلاسیک از نوظهوری در علم، از مطالعۀ اتم ها و سطح سلسله مراتبی بالاتر مولکول ها می آید. می­دانیم که پیوند شیمیایی (chemical bond) بخش عمده‌ای از علم مولکولی است، اما چنین پیوندی در دنیای اتم‌ها وجود ندارد و هر قدر هم که تک تک اتم ها دقیق مطالعه شده باشند، چنین پیوندی میان آنها قابل کشف نیست. هال (Hull) نیز در زمینۀ ژنتیک استدلال می­کند که فروکاستِ ژنتیک جمعیت (population genetics) به ژنتیک مندلی (Mendelian genetics) ناممکن است، زیرا سطح بالاتر نتیجۀ تعامل بسیاری از موجودات در سطح پایین تر است که صرفاً با مطالعۀ سطح پایین نمی توان آن را پیش بینی کرد. [4] به همین نحو، ممکن است ویژگی های نوظهوری وجود داشته باشد که در مطالعۀ دائماً پیچیده تر و تقلیل گرایانۀ زیست شناسی سلولی نادیده گرفته می شود. به همین رو، بیماری در انسان را هرگز نمی توان به طور کامل در آزمایشگاه درک کرد. این امر اهمیت ارتباط میان محققان علوم پایه و پزشکان را از طریق پروژه های تحقیقاتیِ انتقالیِ (translational) مناسب برجسته می کند.3. تقلیل گراییِ مبتنی بر شواهدتقلیل گرایی صرفاً در آزمایشگاه نیست. جنبش پزشکیِ مبتنی بر شواهد (EBM) عملاً به عنوان نیروی غالب در تحقیقات پزشکی، از طراحی و گزارش کارآزمایی‌ها، و از طریق توسعۀ دستورالعمل‌های درمانی گرفته تا تأمین مالی و سفارش داروهای جدید، در عصر مدرن تسلط یافته است. با این حال، عمومیت و عینیتِ پذیرفته‌شدۀ EBM تبعات منفی دارد: مشکلات بالینی باید با عبارات بسیار ساده‌سازی شده تعریف شوند تا متاآنالیزها و کارآزمایی‌های تصادفی‌ و کنترل‌شده (randomized controlled trial) را ممکن سازد. این تقلیل‌گرایی مستلزم ساده‌سازی موجودیت‌های (entities) پیچیده در قالب واحدهای کمّی ای است تا بتوان روش‌های آماری را بر آنها اعمال کرد. محققان بالینی دائماً در تلاشند تا بیماران را به گروه های تعریف شدۀ مشخصی تقسیم کنند تا بتوانند آزمایش کنند که کدام گروه از یک گزینۀ درمانی خاص بیشترین سود را خواهند برد.یکدستیِ تجربه ای که به دنبال این فروکاست حاصل می شود ممکن است آنقدر خام باشد که نتوان آن را در مورد تجربۀ تک تک بیماران به کار برد. این مطلب به معنی کاستن از ارزش دیدگاه اخلاقی و درخورِ تحسینِ EBM نیست، که زمانی که در سطح کلان پیاده می شود، باید بهرۀ سلامت در یک جمعیت را به حداکثر برساند. جرمی بنتام، فیلسوف قرن نوزدهم و پدر فایده‌گرایی،[5] به اصل «تأمین بیشترین خیر برای بیشترین افراد» افتخار می‌کرد، اما با رعایت این اصل در پزشکی، ناگزیر همچون هر رویکرد فایده گرایانه ای، برخی از بیماران وجود خواهند داشت که بهترین خدمات را دریافت نمی‌کنند.امروزه عدم تقارنیِ جالبی در حال رشد است که به موجب آن متاآنالیزها به مراکز ویژه ای سپرده می شوند که با فعالیت اکثر پزشکانی که در عمل مشغول طبابت هستند فاصله دارد. نتایج این آنالیزهای نظام مند به‌عنوان یافته‌های بی‌طرفانۀ عینی منتشر می‌شوند و دستورالعمل‌ها و تصمیم‌گیری‌های ناظر به سفارش دارو بر همین یافته ها مبتنی است. اما ممکن است کارِ خوب یا حتی اخلاقی ای نباشد که تک تک بیماران را، بدون توجه به شرایط فردی آنها، بر اساس این پروتکل های تقلیل گرایانه مدیریت کنیم. در این میان آنچه به خصوص نگران کنند است، اتکای سفارش دارو به EBM و پارامترهای اقتصادیِ وابسته به آن (مانند شاخص عمر باکیفیت) است. تقلیل دقیق سود یک درمان به یک معادلۀ سادۀ هزینه و بقا، به ویژه در مورد بیماری های مزمن یا لاعلاج غیرممکن است. زیرا عوامل بسیار بیشتری وجود دارد که باید در نظر گرفت: مانند در دسترس بودن یا نبود درمان های جایگزین، مسائل روان شناختی، خانواده و وابستگان، زمان تشخیص و پیشرفت بیماری، کیفیتِ پیشین زندگی و غیره. ناگزیر کارگزاران، دولت‌ها و بیمه‌گران موظف به ارزیابی اندازه گیری نتایجِ خاصی برای قضاوت در مورد سودمندی یک درمان هستند، اما ابزارهای فعلی تقلیل گرایانه هستند و به اندازۀ کافی سود کلی را برای بیماران نشان نمی‌دهند.4. تقلیل گرایی در کلینیک هانظریۀ آشوب (Chaos Theory) مدت مدیدی در علوم طبیعی رایج بود، اما از اواسط دهۀ 1990 در علوم اجتماعی نیزبه کار گرفته شد، و ابتدا بارتون (Barton) در زمینۀ روانشناسی از آن بهره جست. [6] [نظریۀ آشوب بیان می‌کند که هر چیزی در ظاهر بی‌نظم است، اما در سطوح بالا‌تر دارای نظم خاصی‌ است. به تعبیر دیگر، در تصادفی بودنِ ظاهری سیستم‌های پیچیده و آشفته، الگوهای زیربنایی، پیوندهای متقابل، حلقه‌های بازخوردیِ ثابت، تکرار، خودهمسانی و خودسازمان‌دهی وجود دارد.] در واقع این نظریه وابستگی متقابل میان متغیرها و الگوهای کل گرایانۀ کلی که از دل این وابستگی ها پدید می آیند را برجسته می­کند. در علم پزشکی پایه، این وابستگی‌های متقابل رفته رفته بهتر شناخته می‌شوند- تکثیر سلولی به مسیرهای گیرندۀ عامل رشد متعدد، رگ‌زایی (angiogenesis)، مرگ سلول (apoptosis) و مهاجرت سلول (cell migration) بستگی دارد. در درمان سرطان، اگر قرار است رشد سلول های بدخیم به طور کامل متوقف شود، کافی نیست فقط یکی از این مسیرها را مسدود کنیم. به همین نحو، انتخاب درمان نه تنها به عوامل تومور مانند اندازه، درجه، وضعیت گیرنده و سطح و مرتبۀ آن بستگی دارد، بلکه به عوامل مرتبط با بیمار نظیر سن، وضعیت عملکردی (performance status)، چند ابتلایی ها (co-morbidity)، آسیب ها، موقعیت اجتماعی، تحرک و بسیاری عوامل دیگر بستگی دارد که همۀ آنها در پروتکل ها و دستورالعمل ها در نظر گرفته نمی­شوند. و این همان جایی است که هنر پزشکی پا به میان می‌گذارد. گرچه پروتکل‌ها می‌توانند در هدایت درمان مفید باشند، اما تفسیرِ بیش از حدِ ارزش آنها در تصمیم‌گیری برای تک تک بیماران آسان است.رسانه ها دیدگاه های تقلیل گرایانه در پزشکی را با عناوین بیش از حد ساده انگارانه مانند «درمان جدیدی برای آلزایمر» یا «ژن سرطان شناسایی شده» تبلیغ می کنند. این مقالات به بیماران این ایده را می‌دهند که نوعی فرآیند سادۀ یک-مرحله‌ای را می‌توان در درمان بیماری هدف قرار داد، در صورتی که به وضوح عوامل متعددی در آن دخیل هستند. به علاوه، رشته های هم خانوادۀ پزشکی مانند پرستاری که به طور سنتی رویکرد کل نگرانه تری به بیمار داشته اند نیز در خطر تقلیل گرایی هستند. گرایش هایی نیز به سمت نقش های تخصصی تر وجود دارد که ممکن است از ارزش مراقبت از بیمار در کلیت خود بکاهد. با این حال، برخی اقدامات دلگرم‌کننده، به دور از تقلیل‌گرایی صورت گرفته است. برنامه‌های معطوف به بقا (Survivorship Programmes) در نظر دارند به تغییرات سبک زندگی پس از تشخیص بیماری، معرفی جنبه‌های مختلف رژیم غذایی، ورزش، برنامه‌ریزی مالی، حمایت روانی و غیره بپردازند. البته مجدداً، یک تذکر احتیاطی باید مورد توجه قرار گیرد. همواره این خطر وجود دارد که ابعاد این رویکرد به خودی خود صبغۀ تقلیل گرایانه به خود گیرد، مانند ارتباط بیماری با مؤلفه های تشکیل دهندۀ رژیم غذایی خاص، و این امر به نوبۀ خود می تواند تأثیر منفی بر کیفیت زندگی آیندۀ بیمار داشته باشد.5. تقلیل گرایی آماریبسیاری از دانشمندان مشهور استدلال می کنند که علم به طور کلی باید در مطالعۀ سیستم های در مقیاس بزرگتر و نحوۀ تأثیر آنها بر سطوح پایین تر سیستم فعال تر باشد. این رویکرد «شبکه»ای به طور گسترده در نظریۀ اطلاعات (information theory) مورد مطالعه قرار گرفته است که از ریاضیات کاربردی و مهندسی برق برای اندازه‌گیری فعل و انفعالات و سطوح عدم قطعیت، به‌ویژه در اینترنت و سایر سیستم‌های ارتباطیِ به هم پیوسته استفاده می‌شود. چنین علاقه‌ای به استفاده از تکنیک‌های مشابه در علم پزشکی وجود دارد. به جای وارد کردن سؤالات محدودِ خاص- همانطور که در تحلیل آماری مرسوم به کار می بریم- رویکرد شبکه ای (network approach) به دنبال الگوها و روندهاست. می‌توان آن را نسخه‌ای کل‌نگر از آمارِ تقلیل‌گرایانۀ متعارف توصیف کرد که می تواند از پیوند‌های نوظهوری که در حال حاضر نادیده گرفته شده‌اند پرده بردارد.کارل پوپر فیلسوف اتریشی-انگلیسی «نظریۀ گرایش» (propensity theory) را مطرح کرد که بیان می‌کند که نتیجۀ یک آزمایش یا عمل، به مجموعه‌ ای از «شرایط ایجادکننده» متکی است. فراوانی نسبیِ دستیابی به نتیجۀ Eبرای این مجموعه از شرایط، با گرایش pتعریف می­شود. به راحتی می­توان دید که چگونه این اصل را می توان در پزشکی اعمال کرد، جایی که برای هر مجموعه ای از شرایط (عوامل دخیل در بیماری، وضعیت عملکردی، هم ابتلایی ها و غیره)، هر برنامۀ درمانی معینی دارای تمایل p است که منجر به درمان Eمی شود. اگرچه این امر اساساً همان کاری است که پزشکان هر بار که بیمار را می بینند انجام می دهند، اما تعیین کمیت این مقادیر دشوار است- اگر نگوییم محال است. البته تلاش‌هایی در رشته‌های تخصصی و مختلف پزشکی برای ارائه ابزارهای پیش‌آگهی رایانه‌ای یا «فراوانی نسبی» صورت گرفته است، اما این تلاش ها به دلیل ماهیت محدودکنندۀ داده های ورودی، لاجرم رویکردی تقلیل‌گرایانه دارند. تعداد بسیار محدودی بیماری و پارامترهای مربوط به بیمار، در یک الگوریتم وارد می شوند، با این حال ارقام ایجاد شده توسط این ابزارها، اغلب تا دهم درصد، از نظر دقت گمراه کننده هستند و می توانند برای بیماران، به ویژه کسانی که با احتمالات آشنایی ندارند، گیج کننده باشد.6. تقلیل گرایی افراطیدانیل دنت ایده «تقلیل گرایی افراطی و فزون­خواه» (Greedy reductionism) را در کتاب خود تحت عنوان «ایدۀ خطرناک داروین»[2]که در اواسط دهۀ 1990 منتشر شد، معرفی کرد. [8] این تمایل وجود دارد که احساس کنیم هر تبیینی در هر زمینه ‌ای از علم باید به زیست‌شناسی سلولی و فیزیک ذرات تقلیل یابد. دنت خاطرنشان می کند که پایین ترین سطح تبیین یک پدیده، حتی اگر وجود داشته باشد، همیشه بهترین راه برای درک و فهم آن پدیده نیست. جان مینارد اسمیت، زیست‌شناس تکاملی معروف، مناقشۀ تقلیل‌گرایی/ کل‌گرایی را با این جمله خلاصه کرد: «... به گمان من کل‌گرایان در موضع ضعیف‌تری قرار دارند، فقط به این دلیل که پیشرفت از پایین به بالا بسیار سریع‌تر از پیشرفت از بالا به پایین بوده است. با این حال، من با این عقیدۀ آنها همدلم که قوانینی وجود دارد که تنها با تحقیق روی کل موجودات و کل جمعیت موجودات قابل کشف است.» [9]نتیجه گیریاگرچه نادیده گرفتن نقاط قوت رویکرد تقلیل گرایانه برای مطالعۀ روند بیماری ساده لوحانه است، اما انگار در گذار از نظریه و آزمایشگاه به کلینیک چیزی از دست می رود. در پزشکی، ما در خطر تبدیل شدن به تقلیل گرایان افراطی هستیم و اگر گهگاهی از دور مشاهده کنیم و نگاه کل گرایانه تری به رشتۀ خود داشته باشیم، برایمان مفید خواهد بود.----------------------------------------------------------------------------منابع1. Descartes R. Cottingham J, Stoothoff R, Kenny A, Murdoch D. The Philosophical Writings of Descartes in 3 vols, 1988Cambridge, UKCambridge University Press2. Aristotle's Metaphysics translated with an introduction by H. Lawson-Tancred, 1998 London, UK, Penguin3. Clayton P, Kauffman SA. Agency, Emergence and Organization, Biol Philos, 2006, vol. 21 (pg. 501-21)4. Hull D. , The Philosophy of Biological Science, 1974New JerseyPrentice-Hall5. Bentham J. , Introduction to the Principles of Morals and Legislation, 1823, 1907OxfordClarendon Press6. Barton S. Chaos, self-organization, and psychology, Am Psychol, 1994, vol. 49 (pg. 5-14)7. Popper K. The propensity theory of probability, Br J Philosophy Sci, 1954, vol. 10 (pg. 25-42)8. Dennett D. , Darwin's Dangerous Idea, 1995New YorkSimon & Schuster9. Maynard Smith J. , The Problems of Biology, 1986Oxford, UKOxford University Press[1]. Sala, J. E. (2017). The jibarization of logos: how medical reductionism can kill. Boletín Médico del Hospital Infantil de México, 74(2), 154-163.[2]. این کتاب به فارسی ترجمه شده است: ایدۀ خطرناک داروین، دانیل دنت، مترجم احسان شاه قاسمی، نشر لوگوس