سراب ارتودنسی: تردید درباره سودمندی درمان ارتودنسی

نویسنده: دکتر وحید رواقی، استادیار سلامت جامعه دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام، انگلستان*این یادداشت در تاریخ ۲۴ فروردین ۱۳۹۳ در روزنامه شرق منتشر شده است.در این نوشتار قصد دارم به تشویق فراگیر و همگانی درمان‌های ارتودنسی، با توجه به یافته‌های جدید محققان نگاهی انتقادی داشته باشم. این نوشتار در چهارچوب مقاله‌نویسی برای مجلات علمی نگاشته نشده ولی تلاش کرده‌ام تا جایی که خواندن این نوشتار برای خوانندگان غیر متخصص دشوار نشود، به مقالات و مستندات علمی استناد کنم.در حالی که بیماری‌های دهان و دندان نظیر پوسیدگی و به دنبال آن از دست دادن دندان در ایران هم چون بسیاری از کشورهای در حال توسعه شیوع فراوانی دارد، آنچه این روز‌ها در تبلیغات مطب‌ها و کلینک‌های دندان‌پزشکی خودنمایی می‌کند وعده داشتن دهانی سالم نیست. شما در مطب‌های دندان‌پزشکی با تصویر خنده زیبای یک جوان عموما بلوند اروپایی مواجه می‌شوید که دندانهای سفیدش همچون دانه‌های مروارید صیقل شده به گونه‌ای تصنعی در کنار هم نشسته‌اند.چنین آگهی‌های امروزه بر کاغذ‌ها و دیوار آویزهای گران قیمت در بیشتر مطب‌های دندان‌پزشکی یا در روزنامه‌ها و وبسایت‌های اینترنتی دیده می‌شوند. این تبلیغات ذهن مخاطب را زیرکانه نشانه رفته و به زبان طعنه به او می‌گویند: ببین و باور کن که می‌شود چنین دهان و دندان زیبایی داشت. آن‌ها به شما نوید می‌دهند که اگر دست قضا و قدر شما را از داشتن چنین خنده زیبایی محروم کرده دنیا به آخر نرسیده است. شما نیز می‌توانید با صرف وقت و هزینه گزاف چنین لبخند زیبایی داشته باشید. این تبلیغات به مخاطبان اما نمی‌گویند که از هزاران و بلکه ده‌ها هزاران نفر شاید و تنها شاید یکی از آن‌ها بدون تمسک به سیم و چسب و رنگ و لعاب صاحب چنین دهان و دندان «ایده آل» باشد. این «ایده آل» ‌های شکل ظاهری دهان و دندان از کجا آمده؟ چه کسانی مبنای این تعریف «ایده آل» قرار گرفته‌اند؟پاسخ به این سوالات خود بحث مفصل دیگری است که هدف این نوشتار نیست. مخاطب چنین تصویری هنگامی که آن خنده «ایده آل» را در کنار تصویر دندان‌پزشک خوش سیما و کلمات انگلیسی می‌بیند دیگر شهامت آن نمی‌یابد از خود بپرسد آیا دلیلی دارد که دهان و دندان همه فرزندان آدم را خط کش و نقاله بگذاریم و به سیم و چسب آویزیم و امیدوار باشیم که شاید اندکی شبیه آن خانم و آقای «ایده آل» در تصویر شود؟ آیا منطقی است که روزی برای گوش و چشم و دست و پا نیز «ایده آل» ساخته و پرداخته شود و از فردای آن صاحبان حرفه پزشکی دست به کار شوند تا همه گوش و چشم و دست و پاهای عالم را به یک شکل و اندازه در آورند؟شاید برای آیندگان باور این قضیه دشوار باشد، اما سالهای متمادی است که حرفه دندان‌پزشکی با ابزار قدرتمند چنین تبلیغاتی تلاش می‌کند همگان را به این باور برسانند که شما برای رسیدن به آن ظاهر «ایده آل» راهی جز تمسک به درمان ارتودنسی ندارید. از دیدگاه بازاریایی باید به طراحان این گونه تبلیغات صد آفرین گفت. چرا که مشاهدات دندان‌پزشکان و البته مطالعه محققان نشان می‌دهد، داشتن دندان زیبا وصاف برای عده قابل توجهی از افراد جامعه از داشتن دندانهای سالم مهم‌تر است. شاید از همین روست که متقاضیان درمان ارتودنسی با وجود آگاهی نسبت به عوارض جانبی درمان ارتودنسی نظیر کشیدن چند دندان سالم در آغاز درمان و احتمال تحلیل ریشه دندان‌ها و بیماری بافت لثه پس از پایان درمان به این درمان رضایت داده و هزینه‌های سنگین مالی آن را با رضا و رغبت می‌پذیرند. طی چند دهه گذشته درمانهای ارتونسی به شدت پرطرفدار بوده‌اند و و روند افزایش درخواست برای درمان ارتودنسی هم چنان ادامه دارد. برای مثال آخرین سرشماری ملی سلامت در کانادا به ما نشان می‌دهد که بیست درصد کانادایی‌ها تا کنون تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته‌اند یا در حال گذراندن درمان ارتودنسی هستند. این رقم در میان نوجوانان البته به سی و پنج درصد می‌رسد. به عبارتی دیگر، بیش از یک سوم نوجوانان کانادایی از لحاظ دندان‌پزشکان ظاهری چندان دور از «ایده آل» داشته‌اند که والدین را بر آن داشته تا هزینه‌های سرسام آور چنین درمانی را بپردازند. با توجه به اینکه هزینه‌های دندان‌پزشکی در کانادا از سوی دولت پرداخت نمی‌شود این میزان اقبال به درمانهای ارتودنسی نشان دهنده موفقیت بازاریابی صاحبان حرفه دندان‌پزشکی برای پدید آوردن احساس نیاز به درمان ارتودنسی است. این درخواست روزافزون به ارتودنسی در دیگر کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه نیز گزارش شده است. درخواست روز افزون به درمان ارتودنسی اگرچه ممکن است از نگاه اقتصادی و بازاریابی یک الگوی موفق اقتصادی باشد اما لزوما با اهداف جامعه پزشکی سازگار نیست. از این رو، برخی صاحب نظران برجسته اقتصاد سلامت نظیر پروفسور استفان برچ، استاد دانشگاه مک مس‌تر کانادا، حرفه دندان‌پزشکی را صراحتا مورد نقد قرار داده و اعلام کنند که «درمان ارتودنسی در واقع خلق و تولید یک نیاز کاذب از سوی حرفه دندان‌پزشکی برای جلوگیری از کاهش درآمد صاحبان این حرفه است.» شگفت آور نیست اگر بگوییم به دلیل تسلط نهادهای صنفی ثروتمند دندان‌پزشکان در کشورهای غربی، این انتقادات صریح غالبا در حد بحث‌های دانشگاهی محدود می‌ماند.دندان‌پزشکان برای متقاعد کردن بیماران خود دلایلی متعددی برای ضرورت درمان ارتودنسی ارائه می‌کنند، برخی از این دلایل بدین شرح است: اصلاح تنفس، بهبود سلامت کلی دهان و کاهش درد‌ها و برطرف شدن صدای کلیک مفصل فک و گیجگاه. ادعاهایی نظیر بهبود وضعیت سلامت دهان بعد از درمان ارتودنسی با توجه به عوارض جانبی این درمان نظیر افزایش پوسیدگی‌های دندانی و تحلیل ریشه دندان‌ها البته قابل تردید است. همچنین مطالعه مروری انجام شده توسط موسسه کوکرن که (مهم‌ترین موسسه بررسی و جمع آوری اسناد و مدارک پزشکی) نتوانست دلایل کافی در اثبات بهبود بیماریهای مرتبط با مفصل فک و گیجگاه بعد از درمان ارتودنسی بدست آورد.واقعیت آن است که متقاضیان درمان ارتودنسی غالبا برای ارتقای سلامت دهان یا برای اصلاح تنفس و مشکلات دیگر پزشکی به دندان‌پزشک مراجعه نمی‌کنند. بلکه به گواهی تحقیقات و البته مشاهدات عمومی، مهم‌ترین دلایل مراجعه برای درمان ارتودنسی بهبود ظاهر دندان و دهان برای بالابردن اعتماد به نفس و بهبود سلامت روانی و روابط اجتماعی است. از اینرو، درمانگران برای ترغیب متقاضیان احتمالی درمان ارتودنسی، بر اثرات چشمگیر و دراز مدت روانی و اجتماعی درمان ارتودنسی تاکید می‌کنند. اکنون سوال اساسی این است که آیا درمان ارتودنسی واقعا می‌تواند به این وعده عمل کند؟ پاسخ بسیاری از درمانگران و صاحبان حرفه دندان‌پزشکی به این سوال احتمالا مثبت خواهد بود، اما آیا تحقیقات علمی نیز نظر مبلغان و مشوقان درمان ارتودنسی را تایید می‌کنند؟ در دهه‌های گذشته که درمانهای ارتودنسی بیش از بیش متداول شده‌اند، محققان همواره در تکاپو بوده‌اند تا تاثیرات درمان‌های ارتودنسی بر بهبود وضعیت روحی و اجتماعی بیمارانشان را نشان دهند. این تحقیقات غالبا بیماران را مدت کوتاهی بعد از درمان مورد بررسی مجدد قرار داده و غالبا نیز بر تاثیرات مثبت درمان ارتودنسی، اندک مدتی بعد از درمان، صحه گذاشته‌اند. اما آیا درمان ارتودنسی می‌تواند آنگونه که بسیاری از درمانگران ادعا می‌کنند در دراز مدت نیز تاثیر مثبت بر شاخص‌های سلامت روحی نظیر اعتماد به نفس و زندگی اجتماعی داشته باشد. تردید‌ها درباره تاثیر درمان ارتودنسی بر ارتقای وضعیت روحی از‌‌ همان آغاز همه گیر شدن درمانهای ارتودنسی در پایان دهه هفتاد میلادی با انتشار مقاله‌ای آغاز شد. در تحقیقات دندان‌پزشکی به دلایل متعدد که امکان توصیف آن در این نوشتار مقدور نیست امکان ارزیابی تاثیر درمان در دارز مدت بسیار دشوار است. از اینرو تحقیقاتی که بتوانند بیماران را سال‌ها بعد از درمان مورد ارزیابی قرار دهند اندک است. با وجود این دشورای‌ها باعث خوشحالی است که دو گروه تحقیقاتی در استرالیا و بریتانیا در سالهای اخیر همت گماشتند تا با بررسی و پیگیری دو گروه از کودکان و نوجوانانی که در دهه هشتاد میلادی تحت درمان‌های مختلف ارتودنسی نظیر درمانهای ارتودنسی ثابت قرار گرفته‌اند به این سوالات اساسی پاسخ دهند: آیا درمان ارتودنسی کیفیت زندگی، رضایت از زندگی و اعتماد به نفس را افزایش می‌دهد؟ برخلاف تصور عمومی و البته تبلیغات حرفه دندان‌پزشکی، پاسخ این دو گروه تحقیقاتی به این سوالات کاملا منفی است. این مطالعات که از لحاظ روش تحقیق در نوع خود در دنیای دندان‌پزشکی نادر هستند به سرعت مورد توجه رسانه‌های بین المللی قرار گرفت. نتایج این دو مطالعه وسیع توسط برجسته‌ترین محققان ارتودنسی به صورت چند مقاله سریالی در مجلات علمی منتشر شد (برای مثال: اینجا، اینجا، اینجا). محققان در این مقالات به صراحت اعلام کردند که درمانهای مختلف ارتودنسی در دراز مدت تاثیر مثبتی بر اعتماد به نفس، رضایت از زندگی و کیفیت زندگی نداشته‌اند. دلایل اینکه چرا برخلاف تصور عمومی درمان ارتودنسی و اصلاح لبخند و ردیف کردن دندان‌ها نمی‌تواند اعتماد به نفس و رضایت از زندگی را افزایش دهد در این مقالات به تفصیل مورد بررسی قرار گرفته است.بدنبال انتشار یافته‌های جدید در مورد سودمند نبودن درمانهای ارتودنسی سوالات اساسی در مورد اخلاقی بودن تشویق بیماران به درمان ارتودنسی مطرح شد. در یکی از صریح‌ترین این اظهار نظر‌ها، پرفسور بیل شاو از سر‌شناسترین محققان ارتودنسی و از مشاوران سازمان بهداشت جهانی در مقاله‌ای با عنوان «تردید در مورد سودمندی درمانهای ارتودنسی و چالش اخلاقی تشویق به آن»، تبلیغ و تشویق بی‌محابا و همگانی ارتودنسی از سوی نهادهای صنفی دندان‌پزشکی در بریتانیا را زیر سوال برد و خواستار توقف آن شد. «جامعه پزشکی زده» اصطلاحی است که توسط جامعه‌شناسان در دهه هفتاد میلادی برای اشاره به اثرات منفی تسلط تصمیم گیری‌های نگاه درمان محور حرفه پزشکی بر جنبه‌های مختلف زندگی بشری ارائه شد. از جلوه‌های این تسلط پزشکان بر زندگی ما می‌توان به مصرف فله‌ای و بی‌حساب و کتاب ویتامین‌ها و تقویت کننده‌ها که سود آن تنها به جیب شرکت‌های بزرگ دارویی می‌رود دانست. از نمونه‌های ایرانی و بومی «جامعه پزشکی زده» که در آن پزشکان بدون توجه به ضرروت و تبعات درمان و صرفا به خاطر پاسخگویی به نیاز عمومی اقدام به تشویق همگانی نموده‌اند جراحی بینی را می‌توان مثال زد. ترغیب به درمان فراگیر و لجام گسیخته جراحی بینی در ایران بار‌ها در رسانه‌های ملی و بین المللی خبرساز شده تا جایی که اخیرا یکی از رسانه‌های معتبر بین المللی از حرفه جراحی پلاستیک در ایران با صفتی نظیر «حریص» یاد می‌کند. مارک آکرمن، یکی از استادان دانشکده پزشکی دانشگاه هاروارد در مقاله‌ای انتقادی نسبت به حرفه دندان‌پزشکی، تشویق همگانی درمان‌های ارتودنسی را نمونه‌ای از پدیده «جامعه پزشکی زده» می‌داند. وی القا حس بیماری در افرادی که شکل دهان و دندانشان با الگوهای ایده آل ساخته و پرداخته دندان‌پزشکان تفاوت دارد را از نگاه اخلاقی مورد سرزنش قرار می‌دهد. اخلاقی بودن ترویج همگانی درمان ارتودنسی را از زوایای دیگری نیز می‌توان بررسی کرد. برای مثال، القای حس غیر «ایده آل» بودن در میان نوجوانان که به اقتضای سن خود همواره در رقابت با همسن و سال‌ها و هم کلاسی‌هایشان هستند منجر به ایجاد ناآرامی روانی در این گروه و و خانواده‌هایشان می‌شود، بویژه که در غیاب بیمه‌های درمانی، این درمانهای گران قیمت برای بسیاری از خانواده‌ها مقدور نیست. تردید در مورد سودمندی ارتودنسی در ارتقای اعتماد به نفس و کیفیت زندگی و هم چنین سوالاتی که در مورد اخلاقی بودن تشویق همگانی به آن مطرح شده باید از سوی درمانگران و هم چنین نهادهای آموزشی دندان‌پزشکی مورد توجه قرار گیرد. روزگاری که دندان‌پزشکان باخط کش و نقاله و چندعکس و تصویر رادیوگرافی در مورد موفقیت یا شکست درمان ارتودنسی سخن می‌گفتند رو به پایان است. در این راستا تحقیقات مدرن دندان‌پزشکی علاوه بر پرسیدن نظر دندان‌پزشک، اینک رضایت بیماران و تاثیر دراز مدت درمان در کیفیت زندگیشان را به عنوان شاخص‌های اساسی موفقیت درمان استفاده می‌کنند. بنابراین شایسته است در آموزش دندان‌پزشکی علاوه بر شاخصی‌های کلینیکی مورد قبول دندان‌پزشکان، شاخص‌های بیمار محور نیز برای تصمیم گیری در ارائه درمان مدنظر قرار گیرد. به دلایل گوناگون مانند رقابت برای بهبود شکل ظاهری، قدمت باورهای پیشین و هم چنین منافع کلان اقتصادی بعید است در آینده نزدیک تغییری در روند رو به افزایش متقاضیان درمان‌های ارتودنسی ایجاد شود. اما سخن آخر، در این نوشتار سعی شده است دیدگاه نوینی که در تحقیقات دندان‌پزشکی در زمینه تاثیر دراز مدت ارتودنسی در حال شکل گیری است به خواننده فارسی زبان معرفی شود. نویسنده آگاه است که این نوشتار با آموزش‌ها و تبلیغات پرهیاهوی حرفه دندان‌پزشکی هم خوانی ندارد. این نوشتار نه می‌تواند نه قصد دارد حکم بر بطلان دانش گسترده ارتودنسی بدهد. چرا که به گواهی همین تحقیقات نوینی که در این نوشتار به آن‌ها اشاره شد، درمان ارتودنسی در مواردی که شکل و ظاهر دهان و دندان به شدت نامناسب بوده، می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی و افزایش اعتماد به نفس تا حدی کمک کند. اما هویداست که اکنون تردیدهای جدی در باورهایی ایجاد شده که پیش از این از سوی صاحبان حرفه دندان‌پزشکی به صورت حقیقت غیرقابل تردید به متقاضیان درمانهای ارتودنسی ارائه می‌شد.*عنوان این نوشتار از کتابی با عنوان «سراب سلامت» اقتباس شده است که در آن نویسنده (رنه دوبو، دانشمند سر‌شناس آمریکایی- فرانسوی دهه شصت میلادی) دیدگاههای متفاوتی با باورهای روز در مورد سلامت و بهداشت ارائه کرد.