فیبروم رحم علائم و خطرات آن

فیبرم تومور خوش‌خیم ازجنس عضلات صاف جدار رحم است. نامهای دیگر آن لیومیوم یا میوم است و براساس محل در داخل رحم نامگذاری می‌شوند:1- ساب موکوزال2- اینترامورال3- ساب سروزالمیوم ساب موکوزال در زیر مخاط آندومتر قرار دارد و به داخل حفره‌ی رحم برجسته می‌شود. فیبروم اینترامورال کاملاً درون میومتر قرار دارد. فیبرمهای ساب سروزال در سمت خارجی رحم زیر پوشش سروز به طرف داخل حفره‌ی شکم رشد می‌کنند. فیبرمهای ساب موکوزال وساب سروزال ممکن است پایه دار (pedunculated) باشند https://www.namasha.com/v/vkJVfGdP فیبرمهای اینترامورال و ساب موکوزال معمولاً خونروی غیر طبیعی رحمی ایجاد می‌کنند. انواع اینترامورال و ساب سروزال به طور معمول درد لگن و پشتی واحساس سنگینی و فشار عمومی ایجاد می‌کنند.اپیدمیولوژی:همه‌ی زنان درمعرض ابتلا به فیبرم هستند، این توده‌ها شایع‌ترین تومورهای دستگاه ژنیتال زنان بوده و در 20 تا 25 درصد زنان در سنین بارداری مشاهده می‌شوند. در حال حاضر فیبرومها شایع‌ترین علت هیسترکتومی در زنان در بسیاری از کشورها به شمارمی‌روند. درآمریکا به طور تقریبی 200.000 مورد در هر سال هیسترکتومی به علت فیبروم انجام می‌شود. اضافه براین بسیاری از بیماران علامت‌دار هستند اما هیسترکتومی را به عنوان درمان نمی‌پذیرند.پاتوفیزیولوژی:عامل ایجاد رشد فیبروم هنوز مشخص نیست. رشد لیومیومها بعد از منارک شروع شده و بعد از منوپوز کاهش می‌یابد. تصور می‌شود رشد این توده‌ها وابسته به هورمون ‌استروژن است. اما عامل اولیه‌ی ایجادشان ناشناخته است. احتمالاً تعامل هورمونهای مختلف و فاکتورهای رشد که هنوز به خوبی شناخته نشده‌اند در این امر دخیل است. سرعت رشد فیبروم نیز به استروژن و پروژسترون و دیگر هورمونها وابسته است. این سرعت رشد فیبروم در میان زنان به شدت متغیر است و علت دقیق این تنوع نامشخص است. این مسأله، پیش‌بینی رفتار فیبرومها را بسیار مشکل می‌سازد. اکثر میومها بدون علامت‌اند و تنها 10 تا 20 درصد زنان مبتلا علامت دار می‌شوند. https://www.namasha.com/v/uQ6ieJ6B علائم و شکایات1- خونروی شدید عادت ماهانه:شایعترین علامت فیبرم خونروی غیر طبیعی است که به طور مشخص به صورت خونروی شدید ماهانه بروز می‌کند و اغلب همراه با دفع لخته است. از آنجایی که انقباضات رحم ممکن است به طور فیزیولوژیک سبب کنترل خونروی شود، تغییر در این انقباضات، ناشی از عضلات غیر طبیعی فیبرم، مکانیسم خونروی غیر طبیعی می‌شود. همچنین توده‌ی فیبرم وریدهای جدار رحم را تحت فشار قرار می‌دهد واین افزایش فشار باعث اتساع وریدهای سطح داخلی رحم می‌شود که خود در زمان پریود خونروی شدید ایجاد می‌کند. علت ایجاد لخته، ایستائی دراز مدت خون درحفره‌ی رحم است. در هنگام دفع لخته دردهای کرامپی بروز می‌کند. خونروی شدید رحم معمولاً در میومهای اینترامورال و ساب موکوزال دیده می‌شود. علاوه برخونروی شدید رحمی، الگوهای دیگر خونروی غیرطبیعی مثل لکه بینی (SPOTING) وجود دارند.فیبروم رحم یا میوم کرج2- درد لگن و احساس فشار:عدم تناسب رشد فیبروم با کفایت عروقی آن باعث کاهش خون رسانی و ایسکمی توده و درجات مختلفی از دژنرسانس و نکروز و اسکار در توده‌ می‌شود، که این به نوبه‌ی خود دردلگن ایجاد می‌کند.البته برای یافتن علت درد لگن در ژینکولوژی، بررسی دقیق سایر پاتولوژی‌ها الزامی است. احساس پری یا سنگینی، نفخ، درد مبهم و تندرنس خفیف از علائم همراه هستند. همچنین احساس سنگینی و ناراحتی هنگام فعالیت بدنی ممکن است ایجاد شود. درد در هنگام تماس جنسی ممکن است تشدید شود. با رشد فیبرم فشار بر اعصاب لگن و پا سبب درد کمر، پهلو و پا می‌شود.3- علائم ادراری:فشار توده‌ی فیبرم روی سیستم ادراری ممکن است علائمی از قبیل تکرر ادرار، احساس فوریت urgency در دفع ادرار،بی‌اختیاری ادرار، و حتی گاهی احتباس ادرار (به علت فشار بر خروجی مثانه) ایجاد کند.عوارض میومفیبرم و باروری:نتایج بعضی تحقیقات حاکی از آن است که وجود فیبرم ممکن است احتمال سقط را تشدید کند. نتایج بررسی‌های انجام شده در زنانی که تنها علت شناخته شده‌ی ناباروری آنها فیبرم بوده نشان داده است که بسیاری از این بیماران، پس از درمان فیبرم باردار شده‌اند.فیبرم و ریسک بدخیمی:فیبروئیدها تومورهای خوش‌خیم هستند. براساس مطالعات ژنتیکی احتمال ایجاد تومور بدخیم (لیومیوسارکوما) از فیبرم وجود ندارد.درمانهای فیبرمدرمان فیبروم رحمی یا میوم در کرجدرمان دارویی:معمولاً اولین روش درمانی است که هنگام شروع یا تشدید علائم انجام می‌شود و ممکن است شامل درمان با داروی ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID) از قبیل مورتین یا ناپروسین، قرصهای ضد بارداری یا عامل پروژستینی باشد. چنانچه اینها در کنترل علائم بی‌اثر باشند تصمیم ‌برای ادامه‌ی‌ درمان به سن بیمار، بزرگی فیبرومها، چگونگی میل زن به بارداری در آینده بستگی دارد. درمان دیگری که ممکن است در شرایط مطمئن استفاده شود اگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GNRH) است. این دسته از داروها تولید هورمونهای استروژن توسط تخمدان را بلوک می‌کنند. شایعترین اگونیست GNRH مصرفی درآمریکا لاپرون است که به صورت تزریق 1 بار در ماه یا هر 3 ماه یک بار تجویز می‌شود. این داروها تراز استروژن را کاهش می‌دهند و از آنجایی که رشد فیبرومها وابسته به استروژن است اگونیست‌های GNRH رشد آنها را متوقف و یا حتی معکوس می‌کنند. این داروها ممکن است در بعضی از بیماران علائم شبیه منوپوز (احساس گرگرفتگی و تغییرات خلقی) ایجاد کنند. این نشانه‌ها را می‌توان با دوزهای کم استروژن کنترل نمود. از اثرات جانبی بالقوه مهم این داروها کاهش تراکم استخوان است که ممکن است باعث استئوپوروز در مصرف دراز مدت بشود به همین دلیل استفاده از این داروها معمولاً به 6 ماه محدود می‌شود. متأسفانه فیبرومها معمولاً بعد از اتمام درمان اگونیست‌های GNRH دوباره رشد می‌کنند. بررسی‌هایی در دست انجام است که به ارزیابی استفاده‌ی متناوب از لاپرون و داروهای مشابه، یا درمان ترکیبی این گروه برای کنترل دراز مدت علائم بدون ایجاد عوارض استخوانی می‌پردازد.هیستروسکوپی:فیبرومهای ساب موکوزال باهیستروسکوپ قابل برداشتن هستند: هیستروسکوپی روشی است که در آن مشاهده‌ی داخل حفره‌ی رحم توسط فیبراپتیک که از سرویکس و واژن عبور داده می‌شود انجام می‌گیرد. از هیستروسکوپ می‌توان برای برداشتن پولیپهای داخل رحم و به طور رایج‌تر در کورتاژهای تشخیصی و درمانی استفاده کرد. برداشت فیبروم با هیستروسکوپ معمولاً بعد از 3 تا 6 ماه درمان با GNRH انجام می‌شود. درمان اخیر باعث کاهش خونرسانی فیبروم و کوچک شدن آن شده و احتمال خونروی در زمان هیستروسکوپی راکم می‌کند و شانس موفقیت را بالا می‌برد.جراحی:جراحی معمولاً به دو روش میومکتومی (فقط برداشت فیبروم) و هیسترکتومی انجام می‌شود. میومکتومی به طور شایع در خانمهایی که جوانترند و تمایل به حفظ رحم و بارداری‌های بعدی دارند. انجام می‌شود این روش در 80 درصد از موارد در کنترل علائم موفق است با این حال احتمال عود فیبروم بین 10 تا30 درصد موارد 3 تا 5 سال بعد از درمان وجود دارد. اسکار وسیع ‌لگنی و اختلالات باروری از دیگر عوارض میومکتومی است هیسترکتومی ضرورتاً برای تمام بیمارانی که علائم اصلی آنها خونروی است مؤثر و درمان قطعی است ضمناً درد و علائم ادراری را برطرف می‌کند و میزان عوارض آن کم است. درمان استاندارد در بیمارانی است که درمان هورمونی آنها باشکست مواجه شده و یا زنانی که مایل به حفظ رحم و بچه‌دار شدن نیستند. نتایج بعضی بررسی‌ها نشان داده که هیسترکتومی اختلال عملکرد و عدم رضایت جنسی را که به دلیل علائم ناشی از فیبروم ایجاد می‌شود برطرف می‌کند. دوره‌ی نقاهت طولانی و گران‌بودن این درمان از معایب آن است.امبولیزاسیون فیبروم:امبولیزاسیون فیبروم یا امبولیزاسیون شریان رحمی (UAE) یک روش آنژیوگرافیک و رادیولوژیک مداخله‌یی (interventional) برای درمان فیبرومها است. تکنیکی است که با فرستادن یک لخته (embolus) مصنوعی جریان خون را در عروق فیبروم متوقف و آن را از اکسیژن و المانهای مغذی محروم می‌کند. نتیجه‌‌ی این محرومیت چروکیدگی و کوچک شدن فیبروم است. اگر چه این روش، درمان نسبتاً جدیدی برای فیبروم است اما سابقاً برای کنترل خونروی شدید بعد از زایمان هم کاربرد داشته است. این عمل به صورت کار تیمی توسط رادیولوژیست‌ و ژینکولوژیست انجام می‌شود و حدود یک ساعت طول می‌کشد.تکنیک UAE شامل ایجاد یک برش کوچک روی شریان فمورال و عبور دادن یک کاتتر از میان این شریان و رساندن آن به شریانهای ایلیاک و سپس شریانهای رحمی است راهنمای پزشک برای هدایت کاتتر از درون رگها، صفحه فلوروسکوپ است. در حقیقت یک ارترپوگرام گرفته می‌شود که هدف آن تهیه‌ی نقشه‌ی (pattern) عروق خون رحم و فیبرومها در طول این روش است (شکل 4 و3).بعد از دستیابی به شاخه‌های تغذیه‌کننده‌ی فیبروم ذرات کوچکی از جنس PVA یا Gelfoam توسط کاتتر تزریق می‌شود که در این شاخه‌ها گیر کرده ومثل یک قطعه EMBOLUS جریان خون فیبروم را مسدود می‌کنند. این مواد به طور دائم در شریانهای رحم باقی می‌مانند و درنتیجه فیبروم شروع به کوچک شدن می‌کند. پزشک این روند را مجدداً برای شریان رحمی طرف مقابل انجام می‌دهد تا همه‌ی فیبرومهای رحم آمبومیزه شوند. از بی‌حسی موضعی در قسمت برش استفاده می‌شود. یک شب اقامت در بیمارستان کافی است اما آمبولیزاسیون بدون بستری هم ممکن است انجام شود. به بیمار داروهای ضد درد و ضدالتهاب برای رفع انقباضات و درد ناشی از ایسکمی داده می‌شود. بعضی بیماران ممکن است سندرم بعد از آمبولیزاسیون را تجربه کنند (تب، درد، تهوع) علائم معمولاً طی چند روز کاهش می‌یابند و بیمار فعالیتهای سبک خود را از سر می‌گیرد. شروع کلیه‌ی فعالیتها 7 تا10 روز بعد از انجام این روش امکان پذیراست.پیش آگهی:بیمار برای پیگیری طی یک جدول زمان بندی شده توسط پزشک ویزیت می‌شود (معمولاً 2 تا 6 ماه) و در این پیگیری‌ها علائم بیمارچون درد، احساس فشار، خونروی غیر عادی و سایر فیبرومها بررسی می‌شوند. بهبود خونروی شدید قاعدگی در طول اولین سیکل بعد از امبولیزاسیون شایع است. شش ماه بعد از انجام UAE فیبرومها اغلب به میزان 50 درصد اندازه‌ی اولیه‌شان بعد از شش ماه از UAE کوچک می‌شوند. سونوگرافی یا MRI لگن معمولاً 3 تا 6 ماه بعد از امبولیزاسیون میزان کوچک شدن فیبرومها را تأیید می‌کند. 85 درصد اززنانی که امبولیزه شده‌اند تجربه‌ی تخفیف یا از بین رفتن کامل نشانه‌های مرتبط با فیبروم را دارند.مزایای امبولیزاسیون:1- عمل کمتر تهاجمی نسبت به جراحی2- دوره‌ی کوتاه نقاهت و بازگشت بهبودی (1 تا 2 هفته)3- عدم نیاز به بیهوشی عمومی4- عدم برش و اسکار وسیع جراحی5- خونروی بسیار کم حین عمل6- شیوع بسیار کمتر عوارضی چون خونروی شدید و عفونت بعد از عمل و نیاز به هیسترکتومی7- حفظ رحم و سیکل قاعدگی طبیعی بعد از امبولیزاسیون8- عود کم توده (در موارد استفاده از PVA تقریباً 2 درصد)معایب:1- کبودی در اطراف محل برش2- سندرم بعد از امبولیزاسیون (تب و درد و تهوع تا دو هفته)3- عدم موفقیت تکنیک ‌در حدود 2 درصد موارد4- عدم پاسخ درمانی در 10 تا 15 درصد از موارد به رغم موفقیت تکنیک5- عدم گرفتن نمونه‌ی پاتولوژیکخطرات:1- جراحت به رحم در 1 درصد که به طور بالقوه به هیسترکتومی منجر می‌شود.2- آسیب به عروق خونی3- عفونت4- یائسگی زودرس در 1 تا 5 درصد از زنان (بیشتر در زنان بالای 45 سال که تحت امبولیزاسیون رحم قرار گرفته‌اند) اتفاق می‌افتد.5- این سوال که آیا امبولیزاسیون باعث کاهش بارداری می‌شود هنوز پاسخ قطعی ندارد. البته در پژوهش انجام گرفته در ایران، در بعضی موارد فیبروم که عامل نازایی شناخته شده بود امبولیزاسیون سبب بارداری بعدی بیمار شده است.امبولیزاسیون به افراد زیر توصیه نمی‌شود:1- فیبرومهای بدون علامت2- موارد مشکوک به سرطان3- نارسایی کلیه4- بیماریهای التهابی یا عفونت لگن5- حاملگی6- زنانی که تمایل به داشتن فرزندان بیشتر دارند.