چگونه رضایت آگاهانه بگیریم؟

زنده‌یاد حمیدرضا صدر در چند نقطه از کتاب «از قیطریه تا اورنج‌کانتی» به برگه‌ای در بیمارستان اشاره می‌کند (بدون اینکه نامی از برگۀ رضایت آگاهانه بیاورد) که بیمار امضایش می‌کند تا در صورت وقوع «هر اتفاقی» آمادگی آن را داشته باشد و کادر درمان به واسطۀ آن از خود سلب مسئولیت کنند.تصویر ایجادشده از رضایت آگاهانۀ پزشکی در ذهن عموم مردم به تصویر ذهنی حمیدرضا صدر نزدیک است، تصویری سطحی و منفی. به نظر می‌رسد که پیچیدگی‌های سازمان‌های درمانی (مانند بیمارستان‌ و کلینیک) و البته کاستی‌های فرایندی و انسانی (مثل نبود آموزش ندیدن، خستگی و کمبود زمان) موجب شده تا «فرایند گفت‌وگو» و اخد رضایت آگاهانه بین بیمار و پزشک، ابتدا به «فرایند امضا»ی خشک‌وخالی یک برگه با عنوان رضایت آگاهانه تقلیل بیابد و پس از آن نیز صرفاً به عنوان برگه‌ای برای «سلب مسئولیت از کادر درمان» شناخته شود.خلق مفهوم رضایت آگاهانه (Informed Consent) ماحصل یک تغییر پارادایم در دنیای پزشکی بود. تصمیم‌گیری‌های پزشکی در گذشته بر مبنای این اصل گرفته می‌شد که بیمار جایگاه خاصی در تصمیم‌گیری درمانی ندارد و در رابطۀ پزشک-بیمار «پزشک بهترین تصمیم را برای بیمار خود می‌گیرد»؛ گرچه این پارادایم با اهمیت یافتن آزادی فردی رفته‌رفته جای خود را به پارادایمِ «بیمار برای خود تصمیم‌ می‌گیرد» داد. در واقع هنگامی که جنبش‌های مدنی با شعار آزادی فردی به دنیای طب وارد شدند، مفهومی تحت عنوان خودفرمانروایی (Autonomy) در طب شکل گرفت که بیان می‌کرد هر فرد، مسئول و تصمیم‌گیرنده برای بدن خودش است. این خودفرمانروایی یا خودمختاری در طب موجب شد تا مسئولیت تصمیم‌گیری از دوش پزشک برداشته شود و بر دوش بیمار گذاشته شود؛ پزشک در این پارادایم جدید بیشتر نقش راهنما را ایفا می‌کند و این بیمار است که نهایتاً دست به تصمیم‌گیری می‌زند. رضایت آگاهانه، فرایندی است که پزشک به وسیلۀ آن، بیمار را از جوانب مختلف تشخیص، درمان و پیش‌آگهی‌ بیماری‌اش آگاه می‌کند و او را آماده می‌کند تا بتواند بهترین تصمیم را برای خود و زندگی‌اش بگیرد.به طور خلاصه، رضایت آگاهانه، نه برگه‌ای برای سلب مسئولیت از کادر درمان است و نه اجباری برای درمان شدن بیمار؛ بلکه رضایت آگاهانه تجلی اهمیت و جایگاه والای بیمار در تصمیم‌گیری‌های پزشکی است. (البته دور از ذهن نیست اگر که با توجه به شرایط نامساعد کنونی در بیمارستان‌ها، این جمله را بیشتر یک شعارِ برجِ‌عاجی در نظر بگیرید).هدف از این متن، ارائۀ تاریخچه و مبانی فلسفی رضایت آگاهانه نیست (احتمالاً در آینده نوشتارهایی در این باره منتشر کنم) بلکه در اینجا می‌خواهم گام‌های اساسی و اصول عملی اخذ رضایت آگاهانه را ذکر کنم تا خواندن آن‌ها برای عموم مردم موجب ابهام‌زدایی از مفهوم رضایت آگاهانه شود و البته پزشکان و کادر درمان هم بتوانند از آن برای تسهیل این فرایند استفاده کنند.این موارد از توصیه‌های انجمن حمایت حقوقی از پزشکان کانادا استخراج و خلاصه شده‌اند:پزشک باید تا حد ممکن، تشخیص را با بیمار در میان بگذارد. اگر تشخیص قطعی نیست، بیمار را از این عدم قطعیت آگاه کند و علتش را به او بگوید. همچنین بیمار در جریان آنچه برای کاهش این عدم قطعیت انجام خواهد شد قرار بگیرد.پزشک باید ماهیت درمانِ پیشنهادی را برای بیمار آشکار کند و همچنین دربارۀ اهمیت درمان و خطرات اصلی آن با بیمار سخن بگوید. با وجود اینکه احتمال رخداد برخی از خطرها بسیار اندک است، اگر آن خطر پیامدهای جدی، مانند فلج یا مرگ، را به دنبال داشته باشد باید به عنوان یکی از خطرات اصلیِ درمان برای بیمار آشکار شود.پزشک باید تمامی سوالات بیمار دربارۀ خطرات درمان پیشنهادی را پاسخ دهد و همواره باید امکان طرح پرسش برای بیمار مهیا باشد.باید خطرات رها کردن درمان را برای بیمار توضیح داد. گرچه نباید با ترساندن بیمار او را تحت فشار قرار دهیم، اما امروزه دادگاه‌ها [در کشور کانادا] آگاه کردن بیمار دربارۀ پیامدهای احتمالی رد (Refusal) درمان را به عنوان وظیفۀ ایجابی پزشک در نظر می‌گیرند.بیمار باید از درمان‌های جایگزین و خطرات آن‌ها نیز آگاه شود. پزشک وظیفه ندارد تا حرفی از درمان‌های «غیررایج» بزند، اما بیمار باید از وجود جایگزین‌های پذیرفته‌شده مطلع شود و دریابد که چرا درمانی خاص به عنوان درمانِ پیشنهادی انتخاب شده است.پزشک باید دلواپسی‌های منحصربه‌فرد هر بیمار را دربارۀ درمان پیشنهادی در نظر بگیرد. باید به یاد داشت که شرایط ویژۀ هر بیمار ایجاب می‌کند که برخی از خطرات نامحتمل (که در شرایط عادی به عنوان خطرات اصلی شناخته نمی‌شوند) برای آن فرد خاص بازگو شود، چرا که ممکن است بر زندگی او تاثیر بگذارد. موضع آشکارای دادگاه‌ها چنین بوده است که پزشک وظیفه دارد تا همۀ عواملی که توسط بیمار با یک تصمیم درمانی مرتبط در نظر گرفته می‌شوند را شناسایی کند [و بر آن اساس خطرات مرتبط را برای بیمار آشکار کند].گرچه این احتمال وجود دارد که بیمار تمایلی به شنیدن هیچ‌یک از توضیحات پزشک نداشته یا هیچ پرسشی را مطرح نکند و آمادگی دریافت هر درمانی را بدون توجه به خطرات و بحث دربارۀ آن‌ داشته باشد، پزشکان باید دربارۀ این صرف‌نظر (Waive) بیمار محتاط باشند.هنگامی که به علت عوامل احساسی، بیمار توانایی دریافت و هضم توضیحات پیش از درمان را نداشته باشد، پزشک می‌تواند بخش‌هایی از اطلاعات را آشکار نکند یا وارد جزییات نشود. این عمل که به عنوان «حق ویژۀ درمانی» (Therapeutic Privilege) شناخته می‌شود باید با احتیاط فراوان و بر اساس شرایط بالینی بیمار انجام شود.در اخذ رضایت دربارۀ مداخلات جراحی زیبایی یا هر عمل پزشکی یا جراحی که الزاماً برای سلامت جسمانی بیمار ضروری نیست، پزشک باید دقت کافی را در توضیح خطرات و نتایج احتمالی به خرج دهد. چنانکه در شرایط پژوهشی نیز دادگاه‌ها استانداردهای سخت‌گیرانه‌تری را برای آشکارسازی در نظر می‌گیرند.ارائۀ دورنمایی خوش‌بینانه دربارۀ نتایج درمان نباید موجب ایجاد این سوءتعبیر شود که وقوع آن نتایج تضمین‌شده‌اند.اگر کل یا بخشی از درمان به فرد دیگری سپرده خواهد شد، بیمار این حق را دارد تا از این مسئله آگاه شود و بداند که چه کسی در فرایند مراقبت از او دخیل خواهد بود.نوشتن یک یادداشت مکتوب داخل پروندۀ بیمار در هنگام فرایند اخذ رضایت، در آینده نشان خواهد داد که بیمار در زمان رضایت دادن آگاه بوده است. همچنین اگر در هنگام اخذ رضایت مسئلۀ خاصی مطرح بشود، باید آن را در پرونده قید کرد.منبع: https://www.cmpa‐acpm.ca/en/advice‐publications/handbooks/consent‐a‐guidefor‐canadian‐physicians