مالکان دهان و انحصار درمان

درباره مخالفت حرفه دندانپزشکی ایران با حق درمانگری برای حرفه های سلامت دهاننویسنده: وحید رواقی، دندانپزشک و استادیار سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان*این یادداشت در تاریخ ۹ فروردین ۱۳۹۷ در وبسایت دندانه منتشر شده است.چندی پیش یک دندان‌پزشک آمریکایی با انتشار تصویر خود در کنار لاشه یک شیر آفریقایی به نام «سسیل» در صدر رسانه‌های جهان ایستاد. دندان‌پزشک آمریکایی برای تجربهٔ این شکار جنون‌آمیز بیش از پنجاه و پنج هزار دلار پرداخت کرده بود. پرداخت این پول هنگفت که از درآمد سالانهٔ میلیون‌ها شهروند آمریکایی بیش‌تر بود، باعث شد تا رسانه‌ها در تیترهای خود بر«دندان‌پزشک»بودن شکارچی تأکید کنند. تأکیدی معنادار که زیرکانه درآمد سرسام‌آور دندان‌پزشکان آمریکایی را هدف گرفته بود. چند هفته بعد، روزنامهٔ واشنگتن‌پست گزارشی در این باره منتشر کرد. در سطور اول این گزارش به ماجرای دندان‌پزشک شکارچی اشاره شده بود. عنوان آن چنین بود: «چرا دندان‌پزشکان پولدارند». این گزارش می‌پرسید چرا هزینه‌های دندان‌پزشکی در آمریکا تا این اندازه بالا و خارج از توان شهروندان عادی است. نتیجه‌گیری این گزارش تلخ و بی پروا بود: انحصارطلبی حرفهٔ دندان‌پزشکی و ممانعت از ورود دیگر حرفه‌های سلامت دهان برای ارائهٔ برخی از خدمات درمانی.خوانندهٔ ناآشنا با تاریخ تحولات دندان‌پزشکی ممکن است سؤال کند چرا علاوه بر دندانپزشکی به دیگر حرفه‌های سلامت دهان نیازمندیم. پاسخ به این سوال را در اقتصاد سلامت باید جستجو کرد. دورهٔ آموزش دندان‌پزشکی طولانی و پرهزینه است. دورهٔ آموزشی برخی رشته های سلامت دهان در کشورهای دیگر گاهی کم‌تر از یک-سوم دوره آموزش دندان‌پزشکی است. از این رو تربیت حرفه‌های سلامت دهان با دورهٔ آموزشی کوتاه تر برای انجام برخی درمان‌های انتخابی مورد توجه قرار گرفته است. این امر می‌تواند هزینه‌های درمانگری را برای دولت‌ها و مردم پایین بیاورد. همچنین، برخی از آموزش‌های دوره دندان‌پزشکی شامل خدمات پیشرفته‌ای است که بخش اندکی از جامعه از آن بهره می‌برند برای مثال، آموزش ایمپلنت یا برخی درمان‌های زیبایی در سر فصل دروس دندان‌پزشکی قرار دارد. آخرین مطالعات ملی سلامت دهان در انگلستان و کانادا، نشان میدهد کم‌تر از سه درصد مردم این کشورهای ثروتمند از درمان ایمپلنت بهره برده اند (گفتنی است که خدمات دندان‌پزشکی در کانادا عملاً خصوصی است. در انگستان نیز علی‌رغم دولتی‌بودن درمان‌های دندان‌پزشکی، هزینهٔ درمان‌های ایمپلنت جز در موارد استثنایی توسط دولت پرداخت نمی‌شود). دسترسی محدود عموم مردم به درمان‌های پیشرفتهٔ دندان‌پزشکی عملاً سبب شده درمان‌های پیشرفته در دسترس گروه‌های برخوردار از لحاظ اجتماعی قرار گیرد. در نقطهٔ مقابل، برخی درمان‌های غیرجراحی دندان‌پزشکی، نظیر تجویز فلوراید سطحی برای دندان کودکان (وارنیش فلوراید) و جرم‌گیری دندان بزرگسالان به‌دلیل ماهیت غیر جراحی نیاز به آموزش‌های پیچیده ندارند بیش از درمانهای دیگر مورد نیازست. برای مثال، در نظام درمانی انگلستان که رابطهٔ اقتصادی درمان‌گر و بیمار قطع شده و هزینهٔ عمدهٔ خدمات دندان‌پزشکی توسط دولت پرداخت می‌شود، درمان جرم‌گیری و وارنیش فلوراید کودکان رایج‌ترین درمان‌های ارائه‌شده در سال گذشته بودند (۱۳ میلیون جرم‌گیری برای بزرگسالان و پنج میلیون وارنیش فلوراید برای کودکان). ماهیت پیشگیری این درمان‌ها سبب شده تا کشورهای مختلف درصدد برآیند با تربیت و به‌کارگیری حرفه‌های سلامت دهان که آموزش و استخدام آن‌ها با زمان و هزینهٔ کم‌تر ممکن است، به ارتقای سلامت دهان جامعه کمک کنند. علاوه بر صرفه‌جویی در هزینه‌های درمانی، دلایل دیگری نیز برای تربیت حرفه‌های سلامت دهان وجود دارد. برای مثال، برخی کشورهای غربی (مشابه کشور ما) در آیندهٔ نزدیک با معضل پیری جامعه دست به گریبان خواهند شد. از این رو گونهٔ جدیدی از درمان‌گران لازم است که به‌جای نشستن در مطب‌ها و درمانگاه‌ها، قابلیت جابه‌جایی سریع و ارائهٔ درمان در منزل و آسایشگاه و مراکز عمومی را داشته باشند.حرفه‌های سلامت دهان در ایران فراز و نشیب‌های فراوان داشته است. جدیدترین این حرفه‌ها رشتهٔ تکنیسین سلامت دهان است که به نظر می‌رسد تربیت این نیروها فعلا متوقف شده است. علی‌رغم این، بحث در مورد آیندهٔ این حرفه‌ها ادامه دارد. در این میان حرفهٔ دندان‌پزشکی ایران نیز با روش‌های گوناگون تلاش نموده است بر فرایند تصمیم‌گیری در مورد نیروهای سلامت دهان تأثیر بگذارد. در ایران برخلاف کشورهای غربی، نهادهای صنفی قدرتمندی که منافع حرفهٔ دندان‌پزشکی ایران را نمایندگی کند وجود ندارد. این البته به معنای نبود شبکه‌های صاحب نفوذ در حرفهٔ دندان‌پزشکی نیست.یک شیوه تأثیرگذاری بر سیاست‌های سلامت که به‌صورت تاریخی در ایران مرسوم بوده، نامه‌نگاری است. جدیدترین این نامه‌ها، نامه‌ای دربارهٔ تربیت و به‌کارگیری حرفه‌های سلامت دهان است که اخیراً با امضای صد عضو هیئت علمی دو دانشکدهٔ دندان‌پزشکی دانشگاه‌های تهران منتشر شد. این نامه اگر چه در امتداد نامهٔ پیشین پانزده انجمن دندان‌پزشکی است، اما نگرش حاکم بر آن شایستهٔ بررسی جداگانه است. به‌ویژه آن‌که نوعی نگاه تا حدی آشنا با علوم سلامت در آن به‌چشم می‌خورد. برای مثال در این نامه می‌خوانیم «بهبود شاخص‌های سلامت دهان به هیچ عنوان ارتباط مستقیمی با تعداد نیروهای ارائه‌کنندهٔ خدمات درمانی اعم از دندان‌پزشک و دنتال‌تراپیست ندارد». این عبارت به‌وضوح نادرست است. واضح است که درمانگران با مداخله درمانی یا پیشگیرانهٔ خود می‌توانند از گسترش شدت بیماری یا تجربهٔ درد و ناراحتی که همگی جزو شاخص‌های سلامت دهان است، جلوگیری کنند. نویسندگان احتمالاً در نظر داشته‌اند به شکل‌گیری سلامت در بستر زمینه‌های اجتماعی اشاره کنند، اما با گزینش عبارت نامناسب «شاخص‌های سلامت دهان» در مسیری اشتباه افتاده‌اند. عبارت نقل‌شده در این نامه به‌منزلهٔ توصیهٔ تلویحی به تعطیلی تمام دانشکده‌های دندان‌پزشکی است که قطعاً مراد نگارندگان نیست. مسئلهٔ دیگری که به‌صورت بالقوه می‌توانست از نقاط مثبت این نامه باشد، طرح مشکل از منظر رقابت صنفی و پنهان‌نشدن پشت عنوان پاسداری از سلامت جامعه است. علی رغم این، نویسندگان در جایی دیگر با دستاویز قراردادن «اصل مترقی عدالت اجتماعی» که روشی شناخته‌شده برای برتری‌جویی اخلاقی در رقابت‌های سیاسی و اجتماعی است، تلویحاً خواهان حذف جایگاه درمانی حرفه‌های سلامت دهان شده‌اند. اجازه می‌خواهم با ذکر یک مثال به نگارندگان این نامه یادآوری کنم که استفاده سهل‌انگارانه از مفاهیم ستایش‌شده نظیر عدالت اجتماعی برای از میدان به درکردن رقبا تا چه اندازه خطرناک و ناپسند است. برای نمونه ممکن است کسی بپرسد: آیا بر اساس اصل مترقی عدالت اجتماعی تربیت متخصصان ایمپلنت و ارتودنسی که خدمات آن‌ها نصیب بخش بسیار کوچکی از جامعه می‌شود یا اساسا تربیت متخصصان دندانپزشک، آن هم در زمانه‌ای که بنا بر گزارش‌های رسمی میلیون‌ها نفر زیر خط فقر زندگی می‌کنند، رواست؟ بدیهی است این سؤال دچار ایرادات اساسی است و مراد از نگارش آن صرفاً یادآوری خطرات استفاده سهل انگارانه از عدالت اجتماعی است.هدف آشکار این نامه نگاری مخالفت با تبدیل وضعیت نیروهای به اصطلاح «حد واسط» به دندانپزشکی است. اما آنچه در لایه های زیرین این نامه پنهان است سلب حق درمانگری از حرفه های سلامت دهان و محدود کردن فعالیت این حرفه ها به آموزش سلامت دهان به منظور دور نگهداشتن این حرفه ها از پایگاه قدرت حرفه دندانپزشکی یعنی دهان است. سوای درستی یا غلطی این درخواست و نتایج دراز مدت آن، آنچه شایسته توضیح است استفاده از برخی مغالطه‌های رایج و انکار و نادیده گرفتن شواهد جهانی در مورد حرفه های سلامت دهان به منظور است. برای مثال، در ابتدای این نامه تلاش شده است با ذکر اعداد ظاهراً متقاعدکننده ای از تعداد دانشکده‌های دندان‌پزشکی و دندان‌پزشکان، این گونه القا شود که دیگر ضرورتی برای تربیت حرفه‌های سلامت دهان وجود ندارد. مغالطهٔ فوق مشهور به مغالطهٔ «مک‌نامارا» است. علت نام‌گذاری آن استفادهٔ آقای مک نامارا، وزیر دفاع آمریکا در دههٔ شصت میلادی از آمارهای نسبتاً مرتبط برای توجیه دستاوردهای آمریکا در جنگ ویتنام است. در این مغالطه گوینده با ارائهٔ مسلسل‌وار اعداد و ارقام نسبتاً مرتبط این گونه القا می‌کند که هیچ شاخص و آمار و رقم دیگری در این زمینه اهمیت ندارد. در این نامه نیز به علت اصلی تربیت حرفه‌های سلامت دهان که صرفه‌جویی در هزینه‌های درمانی و امکان استخدام نیروی کار ارزان‌تر در بخش دولتی است اشاره نمیشود. اعداد و ارقامی که خوانندهٔ آگاه باید جست‌وجو کند، هزینه و فایدهٔ تربیت دندان‌پزشک برای انجام درمان‌های مورد نیاز جامعه و امکان استخدام آن‌ها در بخش دولتی در مقایسه با حرفه‌های سلامت دهان است. اعداد و ارقامی که ارائه نمی‌شود.مغالطهٔ دیگری که در این نامه از آن استفاده شده، به نام مغالطهٔ «دوراهی کاذب» شناخته می‌شود. در مغالطهٔ دوراهی کاذب، با ارائهٔ دو گزینه، این گونه القا می‌شود که گزینهٔ سومی در میان نیست. این در حالی است که نه‌تنها گزینه‌های بهتری نسبت به دو گزینهٔ مطرح‌شده در این نامه دربارهٔ درمان‌گری در دهان ممکن است، بلکه در عمل نیز این گزینه‌ها تجربه شده است. این نامه با «عدم به‌کارگیری دندان‌پزشکان و جایگزینی آن‌ها با نیروهای حد واسط درمانی، خصوصاً با تبدیل وضعیت نیروهای حد واسط بهداشتی به درمانی» مخالفت می‌کند. اما بلافاصله می‌خواهد این افراد در نظام بهداشتی بمانند. لازم به گفتن نیست که تبدیل وضعیت از بهداشتکاری دهان به رشتهٔ دندان‌پزشکی یا بالعکس در خوش‌بینانه‌ترین حالت نشانهٔ سردرگمی و بی‌برنامگی نظام آموزش و سلامت است. در نتیجه، خواننده بناچار گزینهٔ عاقلانه‌تر که استفاده از تربیت‌شدگان حرفه‌های سلامت دهان در بخش بهداشتی است را بر می گزیند. در این‌جاست که نویسندگان نامه با تعریفی که از «نیروی بهداشتی» ارائه می‌دهند، عملاً خندقی عمیق برای بکارگیری نیروهای سلامت دهان حفر می‌کنند. این نامه می‌گوید: «ارائهٔ خدمات درمانی دندان‌پزشکی از جمله جرم‌گیری، ترمیم‌های سادهٔ دندانی، ساخت پروتزهای متحرک و خصوصاً بیرون‌آوردن دندان‌های ساده نیازمند دانش و مهارتی است» که فقط با آموزشی در حد دندان‌پزشک امکان‌پذیر است. در این بخش از نامه، نویسندگان تلاش می‌کنند قلمرو فعالیت حرفه‌های سلامت دهان را مشخص کنند، اما در این راه چنان تنگ‌نظری می‌کنند که تربیت نیروی سلامت دهان برای ساده‌ترین درمان‌های دندان‌پزشکی نظیر جرم‌گیری را هم غیر ممکن می‌دانند. هراس حرفهٔ دندان‌پزشکی از ورود دیگر حرفه‌های سلامت دهان به جایگاه قدرت این حرفه، یعنی دهان، یادآور پهلوان معروف اشعار مولاناست که اگر چه در ظاهر خود را مشتاق داشتن نقشی بر بازوانش نشان می‌داد، اما تحمل سوزن خالکوبی نداشت. سرانجام قید سر و دم و شکم شیر را زد تا جایی که هیچ نقشی از شیر نماند. علی رغم آنچه در این نامه تلویحا به آن اشاره می شود، شواهد جهانی در مورد نقش درمانی حرفه‌های سلامت دهان در ارائهٔ خدمات درمانی پیشگیری مانند جرم‌گیری غیر قابل انکار است. مروری بر تاریخ این حرفه ها نشان می دهد حرفه بهداشتکاری دهان اساسا برای «تمیز کردن دندان» یا آنچه ما امروزه جرمگیری می نامیم بوجود آمده اند. اخیراً در یادداشتی نشان داده شد که مطابق یک بررسی اخیر، اینک بهداشتکاران دهان در ۴۴ ایالت آمریکا می‌توانند برای بیماران خود جرم‌گیری کنند. این یادداشت همچنین توضیح می‌دهد که انجام درمان‌های پیشگیری نظیر وارنیش فلوراید و جرم‌گیری برای بهداشتکاران دهان در انگستان از سال ۲۰۱۳ بدون نظارت دندان‌پزشکان امکان‌پذیر است. نامه اعضای هیات علمی اما با ارائهٔ یک «دوراهی کاذب» این گونه القا می‌کند که برای درمان‌گری در دهان تنها دو انتخاب وجود دارد: دندان‌پزشک یا تبدیل وضعیت حرفه‌های سلامت دهان. این در حالی است که راه سوم عمدا یا سهوا نادیده گرفته میشود. راه سوم تربیت حرفه‌های سلامت دهانی است که قابلیت انجام درمان‌های پیشگیری را داشته باشند. نیروهایی که ضمن کوتاه بودن دوره آموزشی در انجام درمانهای انتخابی غیرجراحی خبره باشند و استخدام آن‌ها برای نظام درمانی ممکن و مقرون به صرفه باشد. شواهد جهانی در مورد به‌کارگیری نیروهای سلامت دهان برای درمان‌گری فراوان است. در واقع، برخلاف آنچه بارها در نامه ها و بیانیه های انجمن های دندانپزشکی ادعا شده، نه‌تنها درمانگری بخشی از فعالیت‌های حرفه های دهان است، بلکه دامنهٔ فعالیت های درمانی این حرفه ها در کشورهای اروپایی، آمریکا و بریتانیا گسترش داشته است. طبعاً اگر امکان تربیت حرفه‌های سلامت دهان برای درمان‌گری در این کشورها وجود داشته، در نظام آموزش دندان‌پزشکی ایران نیز ممکن خواهد بود. با تربیت نیروهای درمانگر خبره در وظایف درمانی محدود و تعریف شده، دغدغه نابرابری اجتماعی در ارایه خدمات درمانی بخاطر صاحب صلاحیت نبودن برخی درمانگران نیز برطرف خواهد شد.در پایان یادآوری می کنم، نگارش چنین نامه‌هایی برای اعلام نظر از سوی صاحبان حرفهٔ دندان‌پزشکی و اعضای هیئت علمی قطعاً شایستهٔ ستایش است. هر چند امید دارم این اعلام نظرها به مسائل صنفی و منافع حرفه ای محدود نماند و عوامل ساختاری سلامت جامعه مانند فقر و نابرابری اجتماعی را در بر بگیرد. اما آن‌چه دندان‌پزشکی ایران بیش از نامه نگاری به آن نیاز دارد، نگارش گزارش‌های مستند علمی است. به‌عنوان نتیجه‌گیری یادآوری می‌کنم، هم پوشانی در وظایف درمانی حرفه‌ دندان‌پزشکی و حرفه های سلامت دهان موضوعی مورد مناقشه است و خواهد بود. این مناقشات در ایران ابعاد دیگری نیز دارد که مهم‌ترین آن تجربهٔ تبدیل وضعیت بهداشتکاران دهان به دندان‌پزشک در دهه‌های گذشته است. سیاست‌گذاران آن سالها با اتخاذ این تصمیم که ظاهرا به دلایل خیرخواهانه و به بهانهٔ «شرایط خاص کشور» انجام شد، ناخواسته آتش بی‌اعتمادی به این حرفه‌ها را برافروختند. پیش بینی می شود، تبدیل وضعیت حرفه‌های سلامت دهان به دندان‌پزشکی در مقطع کنونی بار دیگر بر این آتش خواهد دمید و آینده این حرفه ها در ایران را به خطر خواهد انداخت. برای مخالفت با این امر یا به بهانهٔ «شرایط خاص کشور» اما، نباید شواهد جهانی دربارهٔ درمانگری حرفه‌های سلامت دهان تحریف، پنهان یا انکار شود. درخواست استخدام حرفه های سلامت دهان در نظام درمانی دولتی که با مشکلات مالی فراوان دست و پنجه نرم می کند، آن هم به منظور آموزش سلامت دهان به مقرون به صرفه نبودن تربیت این حرفه ها و نهایتا حذف آنها منتهی خواهد شد. تربیت حرفه های سلامت دهان با حق درمانگری محدود به درمانهای انتخابی و پیشگیرانه راهی آزموده شده برای در دسترس قرار دادن خدمات مفید و مورد نیاز همگانی با هزینه اندک است. هرچند که بنا به تجربه تاریخی کشورهای دیگر، پذیرش این واقعیت برای حرفه دندانپزشکی آسان نخواهد بود.