یادداشت های یک جراح در مورد چالش های علم پزشکی

یک روز که کشیک بخش تصادفات بیمارستان بودم، مرد جوانی حدودا بیست ساله بر روی تخت های چرخ دار بیمارستان وارد اورژانس شد. گلوله ای به باسن اش خورده بود. نبض، فشار خون و تنفس او همگی نرمال بودند. پرستار لباس های او را با چاقوی بزرگی از تنش جدا کرد و من از سر تا پای او را وارسی کردم. سعی کردم اصولی و در عین حال سریع این کار را انجام دهم. بر روی برآمدگی راست باسن او سوراخی قرمز رنگ به اندازه حدود یک سانتی متر بدون اینکه بافت های اطراف را متلاشی کند، پیدا بود. هیچ راه خروجی هم برای این زخم پیدا نکردم. همچنین هیچ زخم دیگری در بررسی های اولیه به چشم نمی خورد.کاملا هشیار و البته ترسان، بیشتر از ما که به خاطر وجود گلوله در بدن او می ترسیدیم. با اصرار می گفت: "حالم خوب است" اما بعد از آزمایش فیزیکی مخرج، دستکشی که بر روی انگشتم کشیده بودم با خون تازه از مخرج او خارج شد. همچنین با یک سوند از محتویات مثانه اش نمونه برداشتم: مایع قرمز روشن آمیخته با ادرار.نتیجه مشخص بود. وجود خون نشان می داد که گلوله از قسمت انتهایی لوله گوارش و مثانه او گذشته است. این موضوع را با او در میان گذاشتم. همچنین به او گوشزد کردم که این خطر وجود دارد که رگ های اصلی، کلیه ها و بخش هایی از اجزای شکم اش هم آسیب دیده باشند. به او تاکید کردم که باید همین الان به اتاق جراحی برده شود و دقیقا منظورم همین الان بود! در حالیکه پرستاران در حال آماده کردن او برای انتقال به اتاق عمل بودند لحظه ای به چشمان من خیره ماند، سپس نگاهش را به سمت دیگری انداخت و بدون اینکه انتخاب دیگری داشته باشد خودش را تمام و کمال به دستان ما سپرد.چرخ های گردان تخت بیمارستان به صدا در آمده بودند. کیسه های سرم که به تازگی به دست این جوان وصل شده بود، در بالای میله آهنی تخت چرخ دار به این ور و آن ور می رفت. مردم برای ما درب های بخش ها را یکی پس از دیگری باز می کردند تا عبور کنیم. در اتاق عمل پس از بیهوش کردن او، به سرعت برشی عمیق در شکم بیمار ایجاد کردیم. دقیقا از زیر قفسه سینه تا زیر ناف. دهانه شکاف ایجاد شده را به وسیله ابزار، باز نگه داشتیم و در نهایت تعجب در شکم شکافته شده او ... هیچ خبری نبود!نه خون، نه سوراخی در مثانه، نه سوراخی در راست روده و نه حتی گلوله. قطرات ادرار که از کاتتر متصل به او خارج می شد، حالا کاملا نرمال بودند. زردِ شفاف. حتی به قرمزی خون هم نمی زد. دستگاه سیار اشعه ایکس را به داخل اتاق آوردیم و از قفسه سینه تا ران های او را عکاسی کردیم. هیچ گلوله ای در هیچ کجا مشخص نبود. این وضعیت عجیب بعد از تقریبا یک ساعت جستجوی بی حاصل ادامه داشت. هیچ کاری جز بستن زخم و فرستادن او به بخش به ذهنمان نرسید. چند روز بعد دوباره یک عکس اشعه ایکس از ناحیه شکم او گرفتیم. این عکس برخلاف اولی، گلوله ای را نشان می داد که در سمت راست و بالای شکم مخفی شده بود. "چه طور ممکن است!" هیچ توضیحی برای این وضعیت عجیب نداشتیم که چه طور یک گلوله یک و نیم سانتی متری از پایین تنه به بالای شکم می رود بدون اینکه حتی یک جراحت ایجاد کند. چه طور در عکس قبلی این گلوله دیده نشد، و از همه عجیب تر خونی که در لحظه اول دیدیم از کجا آمده بود؟ می توانم بگویم عمل جراحی، بستری و نگرانی ،بیشتر از گلوله، او را عذاب داده بود. یک هفته دیگر او را در بخش نگه داشتیم و بعد از آن مرخص اش کردیم.علم پزشکی، آن طور که من دریافت کردم، علم عجیب و در عین حال آزار دهنده ای است. ریسک های آن بالا و آزادی عمل در آن فراتر از انتظار است. ما به مردم "دارو" می خورانیم، انواع سوزن و تیوب به آنها وارد می کنیم، محیط داخلی بدن آنها را دستکاری می کنیم،بدن آنها را در حالت بیهوشی شکاف می دهیم و باز می کنیم. تمام این اعمال را با این اعتماد به نفس حرفه ای انجام می دهیم که می دانیم "چه خبر است و باید چه کار کرد". اما اگر به دقت به فرآیند نگاه کنید، آنقدر دقیق که بتوانید شک ها، اشتباهات و شکست ها را در کنار موفقیت ها ببینید، متوجه خواهید شد که پزشکی تا چه اندازه علمی نامطمئن، شلخته و غافلگیر کننده ای است.موضوعی وجود دارد که من را عمیقا در مورد انسان شگفت زده می کند. معمولا هنگامی که در مورد علم طب و توانایی های خارق العاده آن فکر می کنم، آنچه به ذهن من می رسد، دانش و تمام آن ابزار و وسائلی است که با کمک آنها به جنگ بیماری ها و ناتوانی ها می رویم. شکی نیست که این ابزار و وسائل در تمامی دستاوردهای علم پزشکی نقش کلیدی و تعیین کننده داشته است. اما به ندرت پیش می آید که فکر کنیم این ابزار و وسائل دقیقا چه کار می کنند. اگر شما به عنوان مثال دچار سرفه بی وقفه ای شوید که تا چند روز دست از سر شما برندارد، شما چه کار خواهید کرد؟ نمی روید کتاب ها را ورق بزنید بلکه به "دکتر" مراجعه می کنید. پزشکی که معلوم نیست آن روز جزو روزهای خوبش باشد یا نه. با همسرش بحث کرده و حال و حوصله نداشته باشد یا برعکس، از تعطیلات برگشته و ذهنش کاملا جمع کارش باشد. علاوه بر "حال" پزشک باید بدانید که در مورد او، بین آنچه که می داند و آنچه هنوز در تلاش برای یادگیری آن است، تفاوت وجود دارد.چند وقت پیش در یکی از بیمارستان هایی که دوره رزیدنتی را می گذراندم پسر بچه ای که او را در این متن "علی" می نامیم، با هلیکوپتر اورژانس به بیمارستان آورده شد. علی دانش آموز دبستان با موهای وز کرده و جثه کوچکش، بر روی تخت وارد اورژانس شد. مادرش گفته بود که سالم و سرحال بوده، ولی در هفته گذشته سرفه های خشک و مداومی داشته و نسبت به قبل بی حال و کم انرژی شده و در چند روز گذشته به ندرت چیزی خورده است. او فکر می کرد که پسرش سرماخورده باشد تا اینکه آن روز بعد از ظهر، رنگ پریده و لرزان ناگهان دچار قطع تنفس شد. در اتاق اورژانس، پزشکان به او ماسک اکسیژن زدند با این تصور که او دچار حمله آسم شده است. اما بعد از اینکه عکس اشعه ایکس به دستمان رسید متوجه حضور یک توده بزرگ در میان سینه او شدیم. برای اینکه جزئیات بیشتری دستمان بیاید از سی تی اسکن استفاده کردیم. تصویر گرفته شده توده ای متراکم به اندازه یک توپ فوتبال را نشان می داد که به قلب فشار آورده و آن را به یک سمت رانده، همچنین راه هوایی هر دو شش را تحت تاثیر قرار داده بود. تومور، راه هوایی شش سمت چپ را کاملا مسدود کرده بود و بدون جریان هوا، بافت مرده ی شش به رنگ خاکستری دیده می شد. حجم زیادی از مایع حاصل از تومور شش سمت راست را هم اشغال کرده بود. بیمارستان محلی که علی کوچولو را ابتدا به آنجا برده بودند امکانات لازم را برای مواجهه با این وضعیت را در اختیار نداشت، برای همین او را به بیمارستان ما فرستاده بودند. بیمارستان ما متخصص و امکانات فنی زیادی داشت، اما این امکانات به این معنی نبودند که ما دقیقا بدانیم باید چه کار می کردیم.به محض ورود علی او را به بخش آی سی یو بردیم. موقع نفس کشیدن چنان خس خس می کرد که می توانستیم صدای آن را از سه تخت آن طرف تر بشنویم. متن کتاب های علمی مان در این مورد نظر مشخصی نداده بود: فقط می دانستیم وضعیت به طرز قابل توجهی خطرناک است. اگر او را روی تخت می خواباندیم تومور مسیر هوایی دیگرش را هم می بست. داروی بیهوشی هم خطر مشابهی را ایجاد می کرد. در نتیجه جراحی برای خارج کردن تومور غیر ممکن بود. با شیمی درمانی می توانستیم در عرض چند روز اندازه تومور را کاهش دهیم. اما مسئله این بود که چه طور برای این کودک زمان بخریم. او ممکن بود حتی تا پایان امشب هم دوام نیاورد.دو پرستار، یک متخصص بیهوشی، یک متخصص جراحی کودکان تازه فارغ التحصیل و سه رزیدنت جراحی (از جمله خودم) در کنار بالین بیمارمان ایستاده بودیم. متخصصی ارشد جراحی اطفال، در حالی که از خانه تا بیمارستان را رانندگی می کرد، با تماس تلفنی جویای وضعیت بود. یک متخصص سرطان (آنکولوژیست) نیز به جمع ما اضافه شد. یکی از پرستاران، علی را به بالش تکیه داد تا مطمئن شود درست نشسته باشد و راه هوایی اش بسته نشود. پرستار دیگر ماسک اکسیژن را به صورت علی می زد و مراقب علایم حیاتی از روی مانیتور بود. چشم های علی کوچک ما، نگران،کاملا باز و ضرب آهنگ تنفس اش دو برابر سریع تر از حالت عادی بود. خانواده اش که با ماشین در مسیر بیمارستان بودند هنوز از بیمارستان فاصله زیادی داشتند. علی کوچولو شجاعت زیادی به نسبت هم سن و سالان خودش نشان می داد.به ذهنم رسید یک تیوب تنفسی را قبل از اینکه تومور راه هوایی را کاملا ببندد به گلوی بیمار وارد کنیم. اما متخصص بیهوشی کاملا با نظر من مخالف بود. وارد کردن یک تیوب به گلوی یک پسربچه که هشیار بر روی تخت بیمارستان نشسته به نظر او دیوانگی محض می آمد. به نظر او به دلیل اینکه تومور پیشرفت زیادی در مسیر هوایی کرده بود، به راحتی نمی شد تیوب را در آن مسیر قرار داد.متخصص جراحی نظر دیگری داشت: اگر با یک کاتتر و بی حسی موضعی مایع شش چپ را خالی می کردیم، تومور کمی شش راست را آزاد می کرد. متخصص دیگر جراحی که در پشت تلفن ماجرا را دنبال می کرد، نگران بود که اگر به تومور قابلیت حرکت بدهیم نمی توانیم تعیین کنیم به کدام سمت خواهد رفت. ولی از آنجا که هیچ راه حل دیگری به ذهنمان نمی رسید، با اجرای این درمان به توافق رسیدیم.تا آنجا که می شد برای علی به سادگی توضیح دادم قضیه از چه قرار است و می خواهیم چه کار کنیم. شک داشتم که به درستی همه چیز را فهمیده باشد. بعد از اینکه تمام وسائل مورد نیاز را آماده کردیم، دو نفر از ما علی را نشسته نگه داشت و یک نفر دیگر یک بی حسی موضعی را در میان دنده های او تزریق کرد. سپس با یک چاقوی جراحی شکاف کوچکی در سینه او ایجاد کردیم و یک کاتتر سی یا چهل سانتی متری را به داخل ریه او بردیم. نزدیک به یک لیتر مایع آغشته به خون از تیوب خارج شد. ترسیدم و برای لحظه ای احساس کردم که کار اشتباهی انجام داده ایم. اما چند لحظه بعد نتیجه بهتر از آنچیزی شد که تصور می کردیم. تومور به سمت راست حرکت کرده و هر دو راه هوایی باز شده بود. تنفس علی کوچولو به سرعت به حالت عادی برگشت، آرام و بی سر و صدا. بعد از اینکه چند دقیقه به او نگاه کردیم، تنفس ما هم به حالت عادی برگشت!بعدها که در مورد انتخاب خودمان در آن وضعیت فکر می کردم، به این نتیجه رسیدم که آنچه ما در آن شرایط انجام دادم چیزی بیشتر از یک حدس نبود. شاید بشود گفت تیری در تاریکی. ما هیچ برنامه جایگزینی برای شرایط اضطراری نداشتیم. بعد از آن در کتابخانه با مرور موارد مشابه متوجه شدم که راه حل های دیگری هم وجود داشتند. ایمن ترین کار در این شرایط،براساس موارد ثبت شده مشابه ، کار گذاشتن پمپ کنارگذر قلبی-ریوی بود. مانند آنچه در جراحی های قلب انجام می دهند یا حداقل در دسترس قرار دادن یکی از این دستگاه ها در کنار تخت بیمار. با دیگر اعضای گروه که در این مورد صحبت کردم هیچ کدام پشیمان نبودند. علی نجات یافته بود و این موضوعی بود که اهمیت داشت. شیمی درمانی هم در حال انجام بود. بررسی های آزمایشگاهی نشان داد که تومور یک نوع سرطان دستگاه لنفاوی بوده است. دستگاهی مرتبط با ایمنی بدن. انکولوژیست اعتقاد داشت که علی هفتاد درصد شانس بهبودی کامل دارد.اینها لحظاتی واقعی هستند که در حرفه ی پزشکی رخ می دهد. لحظاتی حساس که می بینیم و می اندیشیم که آنچه در اطرافمان رخ می دهد دقیقا چگونه کار می کنند. تصور اغلب ما به دانش پزشکی، دانشی منظم و مطمئن با رویه های قاطع است. اما حقیقت این گونه نیست. پزشکی مانند همه ی شاخه های علوم دانشی ناکامل است. مجموعه ای از دانسته ها و ندانسته ها که در حال تغییر مداوم اند. مجموعه از اطلاعات و افراد مستعد خطا (صرفا به دلیل انسان بودن) از یک طرف و زندگی انسان ها از طرف دیگر است. ما براساس "علم" عمل می کنیم، درست است. اما عادت ها، شهود و در بعضی مواقع صرفا حدسیات کار را جلو می برد. شکاف بین دانسته های ما و آنچه از دانش ناقص خود انتظار داریم، همواره پابرجا است. شکافی که همه چیز را پیچیده تر می کند.از کتاب Complication اثر آتول گاوانده