انتخاب پای مصنوعی برای افراد مبتلا به قطع اندام تحتانی: راهنمای تمرین بالینی

خلاصه ی انتخاب پای مصنوعیمعرفیاین دستورالعمل برای ارائه شواهد فعلی و ارائه توصیه های بالینی مرتبط با انتخاب پای مصنوعی برای افراد دارای قطع اندام تحتانی تهیه شده است.موادNAروش ها برای انتخاب پای مصنوعیاین دستورالعمل بر اساس بهترین شواهد موجود است ، زیرا مربوط به انتخاب پای مصنوعی در حین تهیه پروتزهای قطعی اندام تحتانی است. در صورت امکان ، توصیه هایی از مرور کاکرین ، متاآنالیز ، مرور ادبیات سیستماتیک و روایی و دستورالعمل های مبتنی بر شواهد منتشر شده است. در مواردی که این استاندارد در دسترس نیست ، از ادبیات دانشگاهی جایگزین برای حمایت از توصیه های فردی استفاده شده است.نتایجتوصیه 1: برای بیمارانی که با سرعت یکسان حرکت می کنند و به دلیل ضعف کشش زانو یا تعادل ضعیف در طول پذیرش وزن نیاز به ثبات بیشتری دارند ، باید پای تک محوره در نظر گرفته شود.توصیه 2: بیمارانی که در معرض خطرات ناشی از آسیب بیش از حد (به عنوان مثال ، آرتروز) در ناحیه صوتی اندام تحتانی و کمر قرار دارند ، برای کاهش انرژی ذخیره و بازگشت (ESAR) پای خود را برای کاهش شدت ضربه های چرخه ای عمودی تجربه شده نشان می دهند. در طول پذیرش وزنتوصیه 3: نه سن بیمار و نه علت قطع عضو را باید به عنوان ملاحظات اولیه در نوع پای مصنوعی در نظر گرفت.توصیه 4: بیمارانی با سرعت متغیر و/یا سرگردانی در اجتماع برای پای ESAR نشان داده می شوند.نتیجه گیریاین دستورالعمل های بالینی شواهد موجود در رابطه با انتخاب پای مصنوعی را برای افراد دارای قطع اندام تحتانی خلاصه می کند. دستورالعمل های ذکر شده در مورد اقدامات بالینی فقط به عنوان “راهنما” عمل می کند. آنها ممکن است برای همه بیماران و شرایط بالینی اعمال نشوند.از 1.6 میلیون نفر که در ایالات متحده با از دست دادن اندام زندگی می کنند ، تقریبا 1.3 میلیون نفر (86٪) قطع اندام تحتانی دارند. 1،2 این افراد از نظر سن ، جنس ، سطح قطع عضو و علت آنها بسیار متفاوت هستند. شرایط سلامتی ، ارائه فیزیکی ، پتانسیل سرپایی و سطوح فعالیت روزانه. بر این اساس ، طیف وسیعی از انواع پای مصنوعی ایجاد شده است که این تنوع را منعکس می کند و امکان جفت گیری مناسب نوع پای مصنوعی را برای کاربر نهایی فراهم می کند.پای مصنوعی جزء لاینفک هر پروتز اندام تحتانی پس از قطع اصلی اندام تحتانی (یعنی سطح اختلال مچ پا یا پروگزیمال) است. در تلاش برای بازگرداندن عملکردی که قبلاً توسط پا و مچ پا ارائه شده بود ، پای مصنوعی دارای تغییرات مکانیکی زیادی است. به عنوان مثال ، ویژگی های طراحی تلاش می کنند تا جذب شوک مربوط به پاسخ بارگیری ، سازگاری های تاجی را که در وسط مورد استفاده قرار می گیرد ، اهرم سفت و محکم پیشانی مورد نیاز در موقعیت ترمینال و پیشرانه مربوط به موقعیت پایانه از طریق پیش بینی را تکرار کنند. این توابع از طریق تعدادی مکانیسم ، از جمله محورهای مکانیکی مفصل ، فوم های فشاری و سپرها دنبال می شوند. علاوه بر این ، بسیاری از پاها در حال حاضر دارای مواد الاستیک طراحی شده برای تغییر شکل تحت بار و سپس بازگشت به شکل اولیه خود ، انرژی ذخیره شده در طول تغییر شکل را برای تأمین قدرت چرخه راه رفتن آزاد می کنند. هزینه های مربوط به انواع پای مصنوعی با فناوری های مورد استفاده برای دستیابی به این اهداف عملکردی متفاوت است.تعداد پای مصنوعی موجود در جامعه توانبخشی می تواند بسیار زیاد باشد. با این حال ، پای مصنوعی به طور کلی به چند دسته کلیدی طبقه بندی می شود که تفاوتهای اساسی در فن آوری ها ، محدودیت های عملکردی و هزینه ها را منعکس می کند.پای محکم مچ پا-بالشتک-پاشنه (SACH) ساده ترین دسته پای مصنوعی است که شامل یک بلوک مچ پا محکم با یک پای سفت و یک ماده فشاری در داخل پاشنه پا. پای تک محور یک لولا مکانیکی واحد را برای تکرار عملکرد مفصل مچ پا در سطح ساجیتال ادغام می کند. پای چند محور شامل عناصر انعطاف پذیر است که باعث می شود حرکت در همه صفحات حرکت تضعیف شود. پای انعطاف پذیر ، عناصر انعطاف پذیر را به قسمت جلویی پروتز وارد می کند تا پیشرفت ساجیتال مرکز فشار را در مرحله ایستادن افزایش دهد. دسته وسیعی از پاهای ذخیره و بازگشت انرژی (ESAR) از مواد الاستیک ساخته شده است که تحت بار تغییر شکل می دهند و انرژی بالقوه ای را ذخیره می کند که بعداً در چرخه راه رفتن هنگامی که این عناصر به شکل اولیه خود باز می گردند ، آزاد می شود.دستورالعمل های بالینی (CPGs) به طور فزاینده ای در مراقبت های بهداشتی رایج است ، زیرا آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت های بهداشتی ایالات متحده (AHRQ) در حال حاضر بیش از 1700 دستورالعمل عمل را در راهنمای ملی خود در Clearinghouse قرار داده است. 4 با این حال ، زمینه ارتزها و پروتزها در این زمینه کم است.منطقه ، تنها با یک CPG واحد در پایگاه داده AHRQ ذکر شده است. با تشویق ، این زمینه شروع به انتشار و انتشار دستورالعمل های عملی در طیف وسیعی از قسمت های مراقبت از جمله مدیریت بیماری پلاژیوسفالی ، مراقبت بعد از عمل پس از قطع ترانستیبیال ، انتخاب پای مصنوعی برای افراد دارای قطع اندام تحتانی ، دستورالعمل تجویز برای کنترل ریزپردازنده ها کرده است.دامنه و عمق CPG ها متغیر است ، با پیامدهای مستقیم بر ارتباط بالینی و استفاده نهایی از آنها در عمل. تلاش کنونی با الگوبرداری از CPGs کالج پزشکان آمریکا، با اقتباس های لازم برای استقرار پایگاه شواهد نوظهور مراقبت های ارتز و پروتز ، الگوبرداری شده است. اهداف بیان شده از این رویکرد عبارتند از: “ارائه دستورالعمل های بالینی بر اساس بهترین شواهد موجود به پزشکان. ارائه توصیه هایی بر اساس آن شواهد ؛ اطلاع از پزشکان در مواقعی که شواهدی وجود ندارد. و در نهایت ، برای کمک به پزشکان در ارائه بهترین مراقبت های بهداشتی ممکن.کاربرد بالینی در این تلاش از اهمیت بالایی برخوردار است و در نهایت تعداد کمی از توصیه های مختصر ، قابل اجرا و مبتنی بر شواهد به اوج خود می رسد. CPGs در این چارچوب از ارائه راهنمایی بالینی جامع.هدف از این دستورالعمل ارائه شواهد موجود در رابطه با تعیین مناسب ترین نوع پای مصنوعی برای افراد مبتلا به قطع اندام تحتانی با توجه به تظاهرات بالینی آنها است. مخاطبان این دستورالعمل شامل پروتزپزشکان ، جراحان ، پزشکان ، فیزیوتراپیست ها و سیاست گذاران است.جمعیت بیماران مورد نظر شامل افرادی است که قطع عضو اصلی اندام تحتانی (یعنی سطح اختلال در مچ پا یا پروگزیمال) را تجربه کرده اند ، که در محل زخم اولیه برای بستن پروتز شفا کافی را تجربه کرده اند و تمایل و توانایی بالقوه یا توانایی نشان داده شده را دارند. حرکت با پروتزجستجوی Medline تا آوریل 2016 برای یافتن منابع اظهارات شواهد در ادبیات منتشر شده انجام شد. از عبارتهای جستجوی زیر استفاده شد: “قطع اندام تحتانی” و “پروتز” ، “پای مصنوعی” یا “اجزاء” ، و “بررسی سیستماتیک” یا “متاآنالیز”. این جستجو 96 چکیده به دست آورد. از این میان ، چهار مقاله به عنوان منابع دانش ثانویه (یعنی متاآنالیز ، مرور سیستماتیک یا دستورالعمل های مبتنی بر شواهد) شناسایی شده اند که یافته های منتشر شده از دانش اولیه مربوط به ویژگی های عملکرد انواع پای مصنوعی را ترکیب کرده است. این نشریات شامل مرور Cochrane ، 13 دستورالعمل ملی مبتنی بر شواهد ، 10 مرور سیستماتیک ، 6 و یک مرور داستانی مبتنی بر شواهد و فراتحلیل است. منتشر شده بود نیز شناسایی و شامل شددر نشریات اخیر ، جایی که نویسندگان اظهارات شواهد صریح ارائه کردند ، اینها برای ترکیب بعدی استخراج شدند. در صورت عدم ارائه شواهد صریح ، اظهارات روایی با پشتیبانی خوب استخراج شد.بیانیه ها به ملاحظات کلیدی زیر پرداخته اند:اثربخشی مقایسه ای: در صورت وجود ، اظهارات مربوط به کارایی مقایسه ای انواع مختلف پا از منابع دانش ثانویه استخراج شد.مزایای درمان: مزایای توصیف شده در پایگاه شواهد شامل ملاحظاتی مانند سرعت راه رفتن ، افزایش طول قدم ، حرکت و سینتیک مطلوب ، بهبود متابولیک و مزایا و ترجیحات ذهنی است.مضرات درمان: مضرات توصیف شده در پایگاه شواهد شامل اوج نیروهای ضربه عمودی ناشی از اندام سمت راست ، درد اندام باقی مانده ، مشکلات پوستی و شوک و استرس در ناحیه لگن و زانو است.اثربخشی مقایسه ایاظهارات کارایی مقایسه ای تا حد زیادی بین پای ESAR و سایر انواع پا که در بالا توضیح داده شد، ترسیم شده است.فواید انتخاب درست پای مصنوعیمزایای مربوط به انواع پای مصنوعی در جدول 2 با منابع شواهد نشان داده شده است. به طور کلی ، پای SACH پایه مقایسه سایر انواع پا بوده است. مزایای مربوط به نوع پای تک محور شامل توانایی آن برای قرار دادن سریع زمین در سطح ساژیتال با مزایای ثبات در هنگام پاسخ به بارگیری است. منابع دانش ثانویه ، آنها به عنوان پایه ای برای مقایسه پای ESAR در نظر گرفته می شوند. هنگامی که چنین عناصری در نزدیکی طیف وسیعی از پای مصنوعی متصل می شوند ، یک نشریه دانش ثانویه به مزایای عملکرد مچ پا اشاره کرده است.مزایای پای ESAR شامل افزایش سرعت راه رفتن و بهبود اندازه گیری کارآیی راه رفتن است. اقدامات مطلوب راه رفتن شامل طول گام طولانی است. سینتیک مطلوب شامل افزایش خواص پیشرانه و کارآیی پیاده روی در طول دور زدن زمین ، مذاکره در مورد موانع محیطی مانند پله ها و سطح شیب دار ، و در سطح فعالیت بالا.مضرات انتخاب غلط پای مصنوعیآسیب های احتمالی مرتبط با نوع پای مصنوعی در منابع دانش ثانویه شامل اندازه گیری های عینی و نتایج گزارش شده توسط بیمار است. با استفاده از پای ESAR ، میزان نیروی اولیه واکنش قائم اولیه زمین در اندام سمت صوت کاهش یافته است. چنین نیروهایی اغلب با فشار بیش از حد و آسیب به اندام طرف مقابل مرتبط می شوند.با کاهش درد اندام ، مشکلات پوستی و شوک یا استرس در ناحیه لگن و زانو با استفاده از پای ESAR ، توسط بیماران گزارش شده است.ملاحظات توسط نوع بیمارمزایایی که به پای تک محور نسبت داده می شود محدود به آن دسته از بیماران با توانایی سرپایی و یا پتانسیل محدود است که ثبات سطح ساجیتال در حین پاسخ به بارگیری تهدید می شود. هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهد این ویژگی مفید برای پیاده روی های فعال تر با قدرت و تعادل کافی است. به طور مشابه ، مزایای پای ESAR عمدتا در مشاهدات هنگام راه رفتن در سطح زمین با سرعت پیاده روی فعال ، افزایش سرعت راهپیمایی و سطح فعالیت یا در حین مذاکره در سطح شیب دار و پله ها محدود می شود.توصیه ها برای انتخاب پای مصنوعیتوصیه 1: برای بیمارانی که با سرعت یکسان حرکت می کنند و به دلیل ضعف کشش زانو یا تعادل ضعیف در طول پذیرش وزن نیاز به ثبات بیشتری دارند ، باید پای تک محوره در نظر گرفته شود.مطالعات نشان می دهد که یک شتاب چرخشی سریعتر در ارتفاع ساجیتال پا در ناحیه مچ پا در هنگام پذیرش وزن با استفاده از پای تک محوره ، باعث می شود پای مصنوعی سریعتر از سایر گزینه های پای مصنوعی با زمین تماس پیدا کند. افزایش سطح ممکن است ثبات بیشتری را برای بیماران با تعادل ضعیف ایجاد کند. علاوه بر این ، این حرکت مچ پا نیروی عکس العمل زمین را به سمت جلو می کشد و از اندازه گشتاور خم شدن خارجی زانو در هنگام پذیرش وزن می کاهد. این امر احتمال وقوع زانو زدن را کاهش می دهد و محیط پایداری را برای کاربرانی که دارای کشش زانو ضعیف یا پروتزهای ترانسفمورال هستند ایجاد می کند.با این حال ، فلک پلانت فلکس ناگهانی مشاهده شده با پاهای تک محوره ساده ممکن است پیشرفت مرکز فشار را در مرحله ایستادن به خطر اندازد و صافی راه رفتن را در بین بیمارانی که قادر به افزایش و یا سرعت متغیر حرکت هستند مختل کند.توصیه 2: بیمارانی که در معرض افزایش خطر آسیب بیش از حد (به عنوان مثال ، آرتروز) اندام تحتانی و تحتانی کمر هستند ، برای یک پای ESAR نشان داده می شوند تا از شدت ضربه های چرخه ای عمودی ناشی از پذیرش وزن کاسته شود.مطالعات نشان می دهد کاهش مداوم نیروی اوج واکنش سطح زمین در هنگام پذیرش وزن با استفاده از پای ESAR که توسط اندام سمت صوتی تجربه می شود. سن (بنابراین پیش بینی سالهای بیشتری نسبت به مصدومیت مصنوعی) بیشترین بهره را از کاهش نیروهای بارگیری مرتبط با پای ESAR می برد. نتایج کاهش درد ، مشکلات پوستی ، شوک و استرس در ناحیه لگن و زانو با استفاده از پای ESAR با این یافته های آزمایشگاهی مطابقت دارد.سرعت پیاده روی خود انتخاب شده.مشارکت احتمالی در مکانیسم کاهش ضربه شامل مشاهدات مداوم افزایش پیشرانه از پای ESAR و پیشرفت بیشتر استخوان درشت نی به حالت انتهایی بدون قربانی کردن مچ پا است، که هر دو به طور کلی افتادگی پای مصنوعی را کاهش می دهند در انتهای مرحله پروتز روی اندام طرف مقابل قرار دهید.توصیه 3: نه سن بیمار و نه علت قطع عضو را باید به عنوان ملاحظات اولیه در نوع پای مصنوعی در نظر گرفت.برخی از مزایای مقایسه ای مربوط به پای ESAR نسبت به طراحی پاهای متناوب ، از جمله افزایش سرعت راه رفتن و تقارن بیشتر اندام در حالت پایانی ، در بین بیماران با علت قطع عضو ضربه ای و عروقی مشاهده شده است. بنابراین ، علت قطع عضو به نظر نمی رسد که اثرات مفید بالقوه مرتبط با پای ESAR را محدود کند.به طور مشابه ، مطالعات نشان می دهد که به نظر می رسد مزایای پای ESAR در افزایش سرعت راه رفتن خود محدوده سنی وسیعی را شامل می شود و ممکن است مستقل از علت قطع یا سن باشد.توصیه 4: بیمارانی با سرعت متغیر و یا سرگردانی در اجتماع برای پای ESAR نشان داده می شوند.در مقایسه با سایر طرح های پا ، پای ESAR با افزایش و اندازه گیری سرعت پیاده روی انتخاب شده مرتبط است. مطالعات نشان می دهد که این ممکن است نتیجه افزایش طول قدم باشد ، عمدتا در طول گام اندام طرف مقابل. کاربران به طور ذهنی افزایش ثبات را با این نوع پا نسبت به سایر دسته های پای مصنوعی گزارش کرده اند. ثبات هنگام استفاده از پای ESAR.طولانی شدن مرحله جانبی ممکن است تا حدی کاهش متوسط تجربه شده در هزینه اکسیژن گزارش شده و اندازه گیری شده را توضیح دهد ، که عبارت است از انرژی خارج شده برای طی مسافت مشخص شده. افزایش سرعت راه رفتن ، در هنگام مذاکره در مورد شیب ها و کاهش ها ، و هنگام صعود از پله.شواهد بی نتیجهبیشتر ادبیات منتشر شده در مورد طراحی پای مصنوعی عمدتا شامل کارآزمایی های مقایسه ای موثر بین پای SACH و پای ESAR است. پاهای تک محوره ، چند محوره و انعطاف پذیر ، اگرچه در توانبخشی مصنوعی استفاده می شود ، اما در ادبیات دانشگاهی به خوبی نشان داده نشده است. علیرغم حجم زیاد استفاده از این نوع پا ، جامعه علمی در گزارش شواهد تجربی که ممکن است با شواهد حدیثی همزمان یا تصحیح شود ، عقب مانده است.فاقد هرگونه شواهد تجربی ، نوع پای انعطاف پذیر مخصوصاً فاقد حمایت عینی است تا بتواند ذکر خاص آن را در دستورالعمل فراتر از ذکر فعلی به عنوان یک دسته موجود از پای مصنوعی توجیه کند.فن آوری های جدید پای مصنوعی ، از جمله واحدهای هیدرولیکی مچ پا ، مچ پا/مچ پا با تنظیم ریزپردازنده (Microprocessor) ، و مچ پا/قوای محرکه خارجی با قدرت بالا همچنان در توانبخشی مصنوعی و هم شواهد مرتبط با آن ظاهر می شوند. با این حال ، این موارد در محدوده انتشارات منبع یا CPG حاصله قرار نگرفت. مکمل های پای مصنوعی ، از جمله دکل های ضربه ای عمودی و مچ پا چند محوره ، در منابع دانش ثانویه درمان محدودی دریافت کرده اند ، اما در محدوده این بررسی قرار نگرفته اند.نکته مهم این است که به رسمیت شناخته شده است که بیماران افرادی هستند که ارائه های منحصر به فردی دارند. به این ترتیب ، دستورالعمل های ذکر شده در مورد اقدامات بالینی تنها به عنوان “راهنما” عمل می کنند. آنها ممکن است برای همه بیماران و شرایط بالینی اعمال نشوند. بنابراین ، آنها قصد جایگزینی قضاوت بالینی را ندارند. علاوه بر این ، به رسمیت شناخته شده و برنامه ریزی شده است که با ظهور شواهد جدید در اطراف پای مصنوعی ، دستورالعمل های بالینی باید به روز شوند.