باید ها و نباید ها بعد از جراحی دیسک کمر

جراحی دیسک کمربا سلام و عرض ادب خدمت شما دوستان و همراهان همیشگیدر این مقاله به بررسی جراحی ستون فقرات کمری می پردازیم با این امید که مشکلی از مشکلات شما را چاره کند .شایع ترین جراحی های ناحیه کمر شامل موارد زیر میباشد:1.lumbar laminectomyLumbar fusion.2Lumbar disk replacement.3در این مقاله به بررسی lumbar laminectomy و اقدامات لازم پس از آن می پردازیم.همانگونه که در مقالات قبلی توضیح داده شد یکی از علل شایع کمر درد و درد رادیکولار اندام تحتانی فتق دیسک کمری میباشد که در مقاله ای به آن پرداختیم اما اگر در نهایت بیمار از درمان کانسرواتیو نتیجه نگیرد چاره ای جز جراحی باقی نمیماند در این زمان جراح قسمتی از دیسک را برداشته و آن را تخلیه میکند اما سوال اینجاست که چه زمانی بیمار باید تن به تیغ جراحی بسپارد ؟باید تاکید کنم که تا جای ممکن از جراحی بپرهیزید زیرا مشکلات خاص خود را دارد و گمان نکنید که با جراحی همه چیز تمام میشود بلکه این تازه آغاز ماجرا میباشد تنها در صورتی راهی اتاق عمل شوید که مجبور به این کار باشید .تنها در صورت بروز شرایط زیر عمل جراحی اندیکاسیون دارد:1.شکست درمان غیر جراحی پس از 3تا6 ماه2.دردهای تیرکشنده در اندام تحتانی بصورت مکرر و غیرقابل تحمل3.اختلال حسی و حرکتی پیشرونده4.بی اختیاری ادرار و مدفوعمهمترین علت انتخاب جراحی ,شکست درمان غیر جراحی میباشدکه در مقالات قبل بررسی گردید.تنها در صورتی بیمارکاندیدای جراحی میباشد که 3تا6ماه درمان غیر جراحی را بخوبی انجام داده و نتیجه نگرفته باشد.باید یاداوری کنم که این مطلب در صورتی صحیح است درمان غیر جراحی به بهترین نحو ممکن انجام گرفته باشد یعنی بیمار فعالیتهای خود را تصحیح کرده باشد بهترین فیزیوتراپی ممکن برای او انجام گرفته باشد و داروهای مناسب نیز استفاده کرده باشد.اگر بیمار همچنان به شیوه غلط رندگی خود ادامه دهد ویا مرکز فیزیوتراپی درستی را انتخاب نکرده باشد نمیتواند ادعا کند درمان غیر جراحی را انجام داده است و بسیارند بیمارانی که بخاطر رعایت نکردن اصول ارگونومی و یا انتخاب غلط یک مرکز فیزیوتراپی(به علت نزدیکی به محل سکونت-قیمت پایین و...)به سادگی زیر تیغ جراحی رفته اند در حالیکه امکان داشت براحتی بهبود یابند .تمام مراکز فیزیوتراپی مانند یکدیگر نیستند در انتخاب خود دقت کنید رفتن به برخی از مراکز فیزیوتراپی ضررش بیش از نرفتن به فیزیوتراپی میباشد.ممنوعیت های عمل جراحی1.انجام ندادن درست درمان غیر جراحی2.عدم تشخیص قطعی از لحاظ کینیکی –رادیوگرافی و ...3.وجود بی ثباتی در سگمان مورد نظر4.بیماریهای زمینه ای مانند دیابت5.عدم امکان جراحی برای بیمار بدلیل بیماریهای سیستمیکتاکید میکنم در صورت وقوع شرایط اضطراری مانند بی اختیاری ادرار و مدفوع ,اختلال حسی و حرکتی و بی حسی مقعد و ناحیه تناسلی بیمار باید ظرف 48ساعت جراحی گردد. البته احتمال وقوع این شرایط تنها 1%-3%میباشدتکنیک جراحیاستاندارد جراحی لامینکتومی ,میکروسکوپیک دیسکتومی میباشد.هنگام جراحی میتوان از بیهوشی عمومی یا موضعی استفاده کرد اما بیهوشی عمومی ترجیح داده میشود مگر در مواردی که بیمار تحمل بیهوشی را نداشته باشد مانند بیماریهای قلبیبیمار روی تخت جراحی به شکم قرار گرفته و شکم بیمار بروی یک فریم که معمولا Wilson frame میباشد قرار میگیرد با این کار فشار از روی عروق شکمی برداشته شده و احتمال خونریزی کمتر میگرددیک برش بطول 2تا3سانتیمتر برروی ستون فقرات در سگمان مورد نظر که در همان لحظه توسط رادیوگرافی در اتاق عمل مشخص میگردد,ایجاد میشود.فاشیا و عضلات ناحیه کنار زده میشود .در حین عمل نیز از رادیوگرافی برای کاهش خطا استفاده میکنند.سپس چند میلیمتر از لامینا و فاست تحتانی برداشته شده ولیگامنتوم فلاووم آزاد میگرددسپس ریشه های عصبی به کناری زده شده وقسمتی از دیسک که دچار فتق گردیده تخلیه میشود.پس از پایان کار ناحیه با محلول ضدعفونی شستشو داده شده و بخیه میگردد.نکته مهم اینست که در 2تا5درصد موارد احتمال فتق مجدد دیسک بخصوص در سنین جوانی (به علت اینکه هسته پروتوگلیکان بیشتری دارد)وجود دارد که در صورت وقوع عوارض و مشکلات بیشتری بدنبال دارد.مشکلات ناشی از عمل لامینکتومی1.خونریزی2.آسیب به احشأ شکمی3.اسیب به ریشه های عصبی4.عفونت5.فتق مجدد6.بی ثباتی7.برداشته نشدن فشار از روی ریشه عصبیاقدامات لازم پس از عمل جراحیبیمار ظرف چند روز از بیمارستان مرخص میگردد.راه رفتن بیمار در حد قابل تحمل از همان روز بعد از عمل شروع میشود و بتدریج افزایش میابد بیمار باید داروهای مسکن و آنتی بیوتیک را جهت جلوگیری از عفونت و کاهش درد مصرف نماید.بستن کمربند طبی به سلیقه و نظر جراح مربوط میگرددکه برخی جراحان آن را توصیه میکنند و برخی توصیه ای به آن ندارند.در اینجا فعالیتهای روزمره بیمار را پس از عمل لامینکتومی بررسی میکنیم؛نشستن:بیمار بعد از عمل میتواند بنشیند اما باید چند نکته را مدنظر قرار داد:1.استفاده از لومبارساپورت برای بیمار الزامی میباشد و حتما باید هنگام نشستن قوس کمر حفظ گردد.2.از صندلی های رسمی و استاندارد استفاده گردد.از نشستن برروی مبل های راحتی و نیمکت های بدون تکیه گاه جدا خودداری کنید.3.تا 3ماه پس از عمل بیش از 15دقیقه ننشینید و دائم تغییر وضعیت دهید.ایستادن:مهمترین نکته هنگام ایستادن حفظ قوس کمر میباشد از حالت های خمیده به جلو جدا پرهیز کنید.هنگام ایستادن و راه رفتن شکم خود را منقبض نمایید.راه رفتن:بلافاصله بعد از عملبیمار در حد تحمل میتواند راه برود زمان راه رفتن بتدریج افزایش میابد.خوابیدن:در مورد خوابیدن صحبت های ضدونقیضی وجود دارد اما چیزی که مشخص است اینست که وقتی انسان به خواب میرود کنترلی برروی حرکات خود ندارد .شما هنگام خواب نمیتوانید بیدار شده و یک بالشتک بین زانوهای خود بگذارید ,اینکار فقط در بیداری امکانپذیر است.اما کاری که میتوان انجام داد اینست که روی سطح مناسب بخوابید.بسیاری تصور میکنند که باید روی یک سطح سفت مانند پارکت ,سرامیک و...بخوابند درحالیکه اینکار به هیچ وجه توصیه نمیشود .شما باید روی یک تشک مناسب که نه خیلی سفت و نه خیلی نرم باشد بخوابید تا وضعیت نرمال ستون فقرات حفظ گردد.از خوابیدن به حالت جنینی بدلیل خم شدن ناحیه کمر جدا خودداری کنید.حمام کردن:پس از یک هفته و بسته به شرایط زخم بیمار میتواند به حمام برود. حفظ قوس کمر و خودداری از خم شدن به جلو نباید فراموش شود.لباس پوشیدن:تا یک ماه شلوار ,جوراب و کفش خود را در حالت خوابیده بپوشید و از خم شدن به جلو بپرهیزید.بلند کردن اجسام:تا سه هفته بعد از عمل از بلند کردن هرگونه جسمی از روی زمین خودداری کنید .در سه هفته دوم نیز تنها اجسام سبک را آنهم مطابق شکل از روی زمین بلند کنید.حمل اجسام:در سه هفته اول بعد از عمل از حمل هرگونه جسمی خودداری کنید .پس از آن نیز هنگام حمل اشیاء آنها را به خود چسبانده و شکم خود را منقبض نگه دارید. از حمل اجسام سنگین بپرهیزید.هرگز با در دست داشتن جسمی از کمر خود نچرخیده و خم نشوید.رانندگی:دوهفته پس از عمل شما میتوانید رانندگی کنید .نکته مهم رعایت اصول ارگونومی بخصوص حفظ قوس کمر و استفاده از لومبار ساپورت (ساپورت کمری)میباشد .بیش از15دقیقه رانندگی نکنید هر15دقیقه یکبار از ماشین پیاده شده ,یک دقیقه بایستید یا قدم بزنید و سپس دوباره به رانندگی ادامه دهید.اگر چه اینکار وقتگیر و حوصله سربر به نظر میرسد ولی برای حفظ سلامتی ستون فقرات هر شخصی لازم است .تمام انسانها در صورت رعایت نکردن اصول ارگونومی دچار درد در نواحی مختلف بدن میگردند با این تفاوت که کسیکه کمر درد دارد یا کمر خود را جراحی نموده همان موقع این درد را احساس میکند ولی یک فرد سالم 10سال بعد این درد را احساس میکند.دستشویی رفتن:بیمار تا 3هفته پس از عمل حتما از دستشویی فرنگی استفاده کند .پس از آن نیز بهتر است حتی الامکان از دستشویی فرنگی استفاده شود مگر در مواردی که ناچار باشید از دستشویی ایرانی استفاده کنید.رابطه جنسی:برقراری رابطه جنسی پس از عمل مانعی ندارد به شرط اینکه از پوزیشن های مناسب استفاده شود که کمر بیمار در حالت خم شده قرار نگیرد وهمچنین از حرکات تکراری خودداری کنید .بهتر بیشتر شریک جنسیتان فعال باشد.خم شدن به جلو:تا یکماه چس از عمل از خم شدن به جلو بپرهیزید و بجای آن زانو و لگن خود را خم کنید. در واقع چیزی که باید مراقب باشید از بین رفتن قوس کمر میباشد برای خم شدن به جلو مطابق شکل عمل کنید.چرخش ها:تا یکماه از ناحیه کمر نچرخید و بجای ان پاهای خودرا حرکت دهید.تمرین درمانی در 3هفته اول بعد از عمل لامینکتومیموبیلیزیشن عصب سیاتیک:از همان هفته اول بعد از عمل تمرینات glidingعصب سیاتیک باید انجام گیرد.بیمار به پشت میخوابد و زیر زانو را با دودست گرفته و ساق پا را تا جایی که هیچگونه درد و علامتی نداشته باشد بالا می آورد (تاکید میکنم هیچگونه درد و اختلال حسی ایجاد نشود)این کار را 10مرتبه تکرار میکند و3نوبت در روز انجام میدهد.تمرین ساپورت شکمی:در حالت خوابیده به پشت سعی کنید قسمت زیرین شکم را کمی به سمت داخل بکشید مانند وقتی که میخواهید یک شلوار تنگ بپوشید,همزمان عضلات جلوی لگن را مانند وقتی که ادرار خود را نگه میدارید,منقبض کنید.10ثانیه این حالت را حفظ کنید .20مرتبه تکرار و 3نوبت در روز.چند نکته مهم :1.از آنجا که ما در زندگی روزمره از عضلات حرکتی استفاده میکنیم,انقباض آنها برای ما بسیار راحتتر میباشد و مغز ما کنترل بیشتری بر روی این عضلات دارد,امادر کمر عضلاتی وجود دارد که نقش ثبات دهنده و کنترل کننده دارند مانند عضله عرضی شکم و عضلات مولتی فیدوس و از آنجا که ما از این عضلات کمتر استفاده میکنیم ,مغز ما کنترل خود روی این عضلات را از دست میدهدو بنابر این وقتی شما میخواهید تمرین بالا را انجام دهید بدلیل اینکه مغز شما کنترلی روی این عضلات ندارد ,ممکن است نتوانید بدرستی این تمرین را انجام دهید یا ممکن است عضلات دیگری را منقبض نمایید ,اما نگران نباشید تمام بیماران مانند شما هستند و با تمرین و تمرکز میتوانید پس از چند روز سرانجام این تمرین را بدرستی انجام دهید.2.با قدرت زیاد عضلات را منقبض ن کنید .با 10%توان عضلات را منقبض نمایید ,انقباض شدید باعث فعال شدن عضلات سطحی شکم میشود که مورد نظر ما نمیباشد.3.هنگام انقباض این عضلات نفس خود را حبس نکنید ,اگر نمیتوانید نفس خود را حبس نکنید با صدای بلند از 1تا10بشمارید.4.هنگام انجام تمام فعالیتها و حرکتهای بعدی انقباض عضله عرضی زیر شکم و کف لگن ضروری میباشد.تنفس دیافراگماتیک:به پشت بخوابید و سعی کنید هنگام نفس کشیدن شکم شما به بالا و پایین حرکت کند و مانند بچه ها نفس بکشید.10مرتبه تکرار کنید و 3 نوبت در روز انجام دهید .کشش عضلات دوقلو:مطابق تصویر عضلات پشت ساق خود را کشش دهید .این کار باید در آستانه درد باشد و نباید برای شما درد ایجاد کند.30ثانیه کشش را حفظ کنید و 5مرتبه تکرار نمایید . 3نوبت در روز انجام دهید.تمرینات قلبی عروقی:پیاده روی یا استفاده از تردمیل بدون شیب (فقط در حد راه رفتن نه دویدن)برای بیمار توصیه می گردد.استفاده از پله و شنا در این مرحله ممنوع میباشد.تمرین درمانی در 3هفته دوم پس از عملSupine SLR:در حالیکه عضله زیر شکم و کف لگن را منقبض میکنید ,بترتیب یک پای خود را 20سانتیمتر از تخت بالا آورده و این کار را برای هر پا 10مرتبه انجام دهید . 3نوبت در روز این تمرین راتکرار کنید.Side SLR:بیمار به پهلو خوابیده و با انقباض عضلات شکم و لگن پای خود را از پهلو بالا میاورد.10مرتبه تکرار و 3نوبت در روز انجام گیرد.پل زدن:بیمار طاق باز میخوابد.درحالیکه زانوها 90درجه خم میباشد کمر خود را از زمین بلند کرده و 10ثانیه نگه میدارد .20مرتبه تکرار و 3نوبت در روز انجام دهد.پس از چند روز در صورت تسلط کامل بر تمرین ,آنرا بصورت تک پا انجام دهد.اسکات زدن:به دیوار تکیه داده و 30درجه زانوهای خود را خم کنید ,10ثانیه نگه دارید ,این کار را 20مرتبه تکرار کنید و 3نوبت در روز انجام دهید.Quadruped exercise:بیمار در حالت گربه ای مطابق شکل قرار گرفته و همزمان با انقباض عضلات شکم و لگن دست و پای مخالف را بالا میاورد ,10ثانیه نگه میدارد وبرای هر طرف 10مرتبه این کار را تکرار میکندو 3نوبت در روز انجام میدهد.نکته مهم در انجام این تمرین حفظ قوس کمر میباشد.تمرینات کششی:کشش عضلات دوقلو ,پشت ران,گوتئال,پریفورمیس و ایلیوسواس را مطابق شکل انجام دهید.هر حرکت را 30ثانیه نگه دارید و 5مرتبه تکرار کنید و 3نوبت در روز انجام دهید.در این مرحله شما میتوانید برای تقویت سیستم قلبی عروقی از دوچرخه ثابت (با تکیه گاه و با حفظ قوس کمر )شنا و دستگاه استپ(پله )استفاده کنید.تمرین درمانی از هفته هفتم به بعدتمام تمرینات قبل را در این مرحله میتوانید توسعه دهید ,زمان آنرا بیشتر کنید,از وزنه یا کش استفاده کنید و ...Plank exercise:بروی دو آرنج خود تکیه داده و پنجه پاها روی زمین باشد بقیه بدن را از زمین جدا کرده و 10ثانیه نگه دارید 5مرتبه تکرار و 3نوبت در روز انجام دهید.Side plank:همان تمرین قبل را در حالت خوابیده به پهلو انجام دهیدنکات مهم:از هفته سوم به بعد حتما به یک مرکز فیزیوتراپی کمر مراجعه کنید.شما قطعا دچار دردهای میوفیشیال ,عدم بالانس عضلانی و مشکلات موتور کنترل میگردید که باید توسط یک فیزیوتراپیست مجرب در این زمینه برطرف گردد.استفاده از مدالیته های فیزیوتراپی میتواند درد شما را کاهش دهد.پس از 8هفته میتوانید بلند کردن اجسام از روی زمین را شروع کنید(بین 12تا20کیلوگرم).تا 12هفته از دویدن خودداری کنید.جهت هرگونه سوال و مشاوره با ما تماس بگیرید.به امید یک زندگی بدون درد فیزیو تراپیست علیرضا سپهری