درس های سیستم خدمات درمانی آمریکا

از بین کشورهای OECD، تنها آمریکاست که خدمات درمانی عمومی ندارد. در دهه شصت و هفتاد میلادی در آمریکا این بحث وجود داشت که آیا باید بیمه های دولتی "مدیکر" و "مدیکید" همه مردم را پوشش دهند، یا اینکه این موجب می شود افراد بیش از نیاز خود از خدمات پزشکی استفاده کنند که به کسری بودجه بزرگتر دولتی بیانجامد. مساله در اینجا مخاطره اخلاقی (moral hazard) است، بدین معنی که افرادی که در مقابل ریسک ایمن هستند رفتار متفاوتی نسبت به کسانی دارند که در معرض ریسک هستند. مثلا اگر شما بیمه شخص ثالت برای خودروی خود داشته باشید ممکن است کم دقت تر رانندگی کنید زیرا ایمنی بیشتری در مقابل حوادث احتمالی دارید. در زمینه بیمه درمان، تئوری اخیر ابراز میدارد که تامین بیمه ارزان یا مجانی برای افراد موجب افزایش مصرف غیرضروری آنها خواهد شد. ایده مخاطره اخلاقی حدود چهل سال پیش توسط مارک پاولی اقتصاددان مطرح شد. تحقیقات دیگری توسط اقتصاددان جان نایمن توضیح میدهد که مخاطره اخلاقی با ترغیب افراد به استفاده از خدمات پزشکی حتی میتواند نتایج مثبت در زمینه سلامت داشته باشد. بعنوان مثال واضح است که مجانی کردن خدماتی چون کولونوسکوپی یا شیمی درمانی یا آپاندکتومی موجب مصرف بیشتر آنها نخواهد گشت.مساله اصلی اینجا اینست که آیا مردم خدمات پزشکی غیرضروری را فقط بدلیل ارزان بودن آن مصرف خواهند کرد؟ آنچه میخواهیم بدانیم اینست که اگر مخاطره اخلاقی حذف شود آیا مردم هزینه کمتری خواهند کرد و در عین حال میزان سلامت آنها کاهش نخواهد یافت؟ برای آزمودن این تئوری نیاز به آزمون تصادفی کنترل شده (randomized controlled trial) است.سازمان RAND، یک اتاق فکر تشکیل شده در 1948 با فعالیت های گسترده تحقیقاتی، در 1972 یک پروژه تحقیقاتی در زمینه بیمه سلامت برای مدت 11 سال آغاز می کند، شامل حدود 2700 خانواده، از شش ناحیه متفاوت در آمریکا، و به این افراد بطور تصادفی چهار طرح بیمه مختلف اختصاص میابد، که تعیین می کرد هر خانواده چه درصدی از هزینه خدمات پزشکی مورد نیاز خود را باید پرداخت کنند: صفر درصد، 25 درصد، 50 درصد و یا 95 درصد. گروه اول برای خدمات پزشکی خود هیچ هزینه ای پرداخت نمی کردند و گروه آخر باید 95% هزینه های پزشکی خود را می پرداختند. هدف تحقیق این بود که تاثیر میزان مختلف مشارکت مردم در هزینه های پزشکی خودشان روی میزان مصرف این خدمات و همینطور سلامت افراد سنجیده شود. در نهایت هرچند نتایج کمی پیچیده هستند، دو نتیجه مهم از آن میتوان گرفت:افرادی که مجبور به پرداخت درصد بیشتری از هزینه های درمانی خود بودند کمتر برای آن هزینه کردند درحالیکه سطح سلامت آنها افت قابل توجهی نداشت. آمار مرگ و میر افراد فقیر دچار فشار خون بشدت افزایش داشت. حذف مخاطره اخلاقی برای اکثریت افراد هیچ مشکلی ایجاد نکرد و هزینه ای درمانی را هم کاهش داد اما این طرح برای افراد فقیر دچار بیماری تاثیر مرگ باری داشت. نتایج تحقیقات RAND همیشه در مرکز توجه تمامی طرح های اصلاح نظام درمان آمریکا از نیکسون تا کلینتون و اوباما بود.حال احتمالا شما هم شنیده اید که دلیل وجود بیمه درمان رایگان در کشورهای اروپایی پرداخت مالیات بیشتر است اما در واقع مالیات سرانه مصرفی برای بخش درمان در آمریکا بالاتر از بیشتر آن کشورهاست (شکل الف).عملا هزینه های بخش بهداشت و درمان آمریکا معادل مقدار باورناپذیر 17% تولید ناخالصی داخلی آن است (شکل ب).این درحالیست که بعضی تحلیلگران معتقدند برنامه "مدیکیر" تا سال 2026 دچار ورشکستگی خواهد شد (شکل ج).دلیل این هزینه های بالا اما استفاده بیش از حد مردم نیست زیرا در واقع آمریکایی ها کمتر از اروپایی ها به بیمارستان مراجعه کرده و بستری می شوند (شکل د). مشکل اینست که هزینه های درمانی در آمریکا بسیار گران هستند. بعنوان نمونه هزینه ام آر آی در آمریکا 1119 دلار است یعنی 42% بیشتر از انگلیس و 420% بیشتر از استرالیا. هزینه عمل تعویض مفصل زانو در آمریکا بیش از 28 هزار دلار یعنی 53% بیشتر از انگلیس و 77% بیشتر از استرالیاست. اما تمام این هزینه های چند برابری، آمریکا را در رتبه بهتری از نظر سلامتی قرار نمیدهند (شکل ه).اما چگونه سیستم درمانی آمریکا به این وضعیت دچار شد؟در دهه های آغازین قرن بیستم بازار خدمات درمانی مدل های مختلفی ارائه میداد. اتحادیه ها، بیزینس ها، تعاونی های مصرف کنندگان، و مجمع های متعلق به گروه ها و نژادهای مختلف روش های متفاوتی برای پرداخت هزینه های درمانی داشتند. خصوصا گروهی از پزشکان یک مدل بسیار عالی تاسیس نمودند: مدل گروه پزشکی پیش پرداختی. در این مدل گروه پزشکان عموما شامل پزشکان عمومی، جراح و ماما بودند. افراد یا خانواده ها مبلغی را ماهانه مستقیما به خود گروه پزشکان پرداخت می کردند. این مدل هزینه ها را پایین نگه می داشت و درآمد پزشکان یک مقدار مینیمم بعلاوه درصدی از سود گروه پزشکی بود. متاسفانه انجمن پزشکی آمریکا در جایگاه صادر کننده پروانه کار با این روش ها به خصومت پرداخت. این انجمن در عین حال تلاش میکرد از دخالت دولت در سیستم درمانی جلوگیری کند. پس از جنگ جهانی دوم دولت هری ترومن تصمیم به ایجاد سیستم درمانی یونیورسال گرفت. انجمن پزشکی آمریکا اما تصمیم گرفت بهترین روش برای اینکه دست دولت را از بخش پزشکی کوتاه کند طراحی یک بخش خصوصی است: مدل شرکت های بیمه.در این مدل شرکت های بیمه هزینه خدمات ارائه شده را به پزشکان پرداخت می کنند. بیمه گر هزینه سرویس ها را پرداخت می کند بدون اینکه توانایی کنترل عرضه را داشته باشد. همچنین انجمن پزشکی بیمه گران را از نظارت بر کار پزشکان و پشتیبانی مالی از گروه های پزشکی منع نمود. بدلیل عدم پوشش بخش بزرگی از جمعیت عموما مسن و قیمت بالای خدمات پزشکی، در سال 1965 کنگره برنامه مدیکر را ایجاد کرد که خود نیز مبتنی بر مدل شرکت های بیمه بود، یعنی بیمه گر واسطه بین دولت و تامین کننده سرویس بود. متعاقبا افزایش تقاضا برای خدمات درمانی و قیمت آنها تبدیل به بحرانی ملی گردید.از عمده دلایل گران بودن بیش از حد خدمات درمانی می توان به هزینه بالای بوروکراسی اداری جهت انطباق با مقررات، تجویز بیش از اندازه توسط پزشکان بدلیل ترس از مورد شکایت قرار گرفتن توسط بیماران، و حقوق بالاتر کارمندان بخش درمان اشاره نمود. به همه اینها باید قدرت کارتل گونه شرکت های بیمه در عین عدم وجود رقابت را نیز اضافه نمود. مشابها قوانین حقوق معنوی هم به شرکت های تولید کننده دارو این قدرت را میدهد که قیمت محصولات خود را برای مدت بسیار طولانی بالا نگه دارند زیرا رقبا مجاز به فروش داروی مشابه نیستند.دلیل دیگر عدم چانه زنی روی قیمت با شرکت های تامین کننده خدمات درمان و تولیدکنندگان دارو ها و وسایل پزشکی است. در کشورهایی مانند انگلیس، دولت ارائه خدمات عمومی تحت سرویس بهداشت ملی (NHS) را به مناقصه میگذارد. در آمریکا چنین سیستم مرکزی برای چانه زنی قیمت با بخش خصوصی وجود ندارد.از طرف دیگر بیمار هم با در نظر گفتن تقاضای غیرالاستیک (افزایش قیمت الزاما منجر به کاهش تقاضا و مصرف خدمات درمانی نمی شود) عموما صورتحساب را تنها پس از انجام فرایند پزشکی خواهد دید. پزشکان هم معمولا از هزینه داروها و روش های درمانی تجویزی خود بی اطلاع هستند بنابراین فضای لازم برای چانه زنی قیمت وجود ندارد. منابع:https://goo.gl/47lk1Ghttps://nyti.ms/2rHYp8Whttps://bit.ly/2iVv8Bdhttps://goo.gl/uTPBYNhttps://goo.gl/AFVX8Ahttps://goo.gl/8bHKv7https://goo.gl/sMgD51https://bit.ly/2Lj9HcXhttps://bit.ly/2BigDl1https://bit.ly/2Y1f1Yu