اولویت با کیست؟ یک پاسخ اخلاقی

توضیح پنجره: آنچه می‌خوانید بخشی از مقاله مفصل آقای بهبانی است که مشخصا درباره اولویت تخصیص امکانات بهداشتی با توجه به کمبود منابع و افزایش مراجعات در دوره همه‌گیری نوشته شده است. ملاحظات ایشان مبتنی بر پیش‌فرض‌هایی است که مفصلا توضیح داده‌اند. کسانی که علاقه‌مند به استدلالات مربوط به این پیش‌فرض‌ها هستند می‌توانند با رجوع به آدرس انتهای این متن، کل مقاله را مطالعه کنند.کاوه بهبهانی | مترجم و پژوهشگر فلسفهاین مقاله در وضعیتی نوشته می‌شود که بیماری ویروسی مهلکی به‌نام کرونا عالم‌گیر شده است. وضعیت امروز کم‌وبیش به وضعیت رمان‌ها و فیلم‌های آخرزمانی شبیه است؛ رمان‌هایی مثل طاعون کامو، کوری ساراماگو، سلاخ‌خانۀ شمارۀ پنجِ کورت ونه‌گات. کرونا سراسر کرۀ زمین را فراگرفته و جایی را در امان نگذاشته است. از کشورهای فقیر تا کشورهای متمول شمال اروپا همه دربرابر ویروس کرونا به زانو درآمده‌اند. مدتی پیش بوریس جانسون، نخست‌وزیر بریتانیا، و قبل از آن همسر نخست‌وزیر کانادا به این بیماری مبتلا شدند.بیماری از وضع فراگیری گذشته و عالم‌گیر شده است. پزشکان و متخصصان گمانه‌زنی می‌کنند که به‌زودی به‌سبب افزایش شمار مبتلایان، حتی امکانات درمانیِ کشورهای پیشرفته با کمبود فراوان مواجه شود و برای درمانِ انبوه بیماران، تمام کشورها سخت به دشواری بیفتند. در این میان، پیشاپیش باید به معضلات اخلاقی درباب تخصیص منابع کمیاب اندیشید.واضح است که اگر وضع طوری باشد که امکانات درمانی برای همه مهیا باشد، وظیفۀ انسانی کارکنان نظام درمان این است که با رعایت انصاف، به همه رسیدگی کنند. ولی از نابختیاری، جهانی که در آن زندگی می‌کنیم، جهان کمیابی‌هاست و آدمی همواره ناگزیر است میان خواسته‌های خود و منابع محدودی که برای برآوردن آن خواسته‌ها در اختیار دارد، نوعی تعادل برقرار کند.اقتصاددان‌ها برای اشاره به این مفهوم، اصطلاح «هزینۀ فرصت» را به کار می‌برند. به‌بیان ساده، هزینۀ فرصت یعنی استفاده از هر منبع محدودی برای برآوردن هر هدفی به‌معنی ازدست‌رفتن فرصت استفاده از آن منبع برای برآوردن اهداف دیگر است. بنابراین، در هر موضوعی باید باید به‌گونه‌ای تصمیم گرفت که هزینۀ فرصت کمتر باشد و مطلوبیت منتظره بیشتر. حساسیت چنین تصمیم‌هایی در وضعیت‌های اضطراری دوچندان می‌شود. به‌سخن دقیق‌تر، در وضعیت اضطراری، منابعْ کمیاب‌تر است و متقاضی منابعْ بیشتر و هزینۀ فرصتْ گران‌تر. ازاین‌رو، باید سنجیده‌تر تصمیم گرفت و آگاهانه‌تر پیش رفت.چنان‌که گفتیم، در مواجهه با همه‌گیری کرونا، درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها و بقیۀ مراکز درمانی دیر یا زود ناگزیرند در چگونگی خدمت‌رسانی‌ها مداخله کنند و دست به انتخاب بزنند. در این وضعیت، دوراهی‌ها و پرسش‌های اخلاقی بسیاری گریبان کارکنان و دست‌اندرکاران نظام درمان را می‌گیرد. از این میان، مهم‌ترین معضل این است که منابع و خدمات کمیابِ درمانی را چطور سهمیه‌بندی کنند و به مؤثرترین شکل در اختیار همه بگذارند. مداخله‌های ایشان در این امور را در سه زمینه می‌توان بررسی کرد: مداخله‌های ناظر به پیشگیری، مداخله‌های ناظر به تشخیص، مداخله‌های ناظر به درمان. در هر سه زمینه باید به‌دقت اولویت‌بندی کرد.با همه‌گیری کرونا، در هر سه زمینۀ پیشگیری و تشخیص و درمان، با کمبود منابع طرفیم. درزمینۀ پیشگیری، با کمبود تجهیزات حفاظت فردی (اقلامی مانند ماسک و دستکش و الکل) و واکسن (در صورتی که چنین واکسنی پیدا شود) روبه‌روییم. درزمینۀ تشخیص، با کمبود کیت‌های آزمایش و نیز با کمبود بیمارستان و کارکنان نظام درمان دست‌به‌گریبانیم. در زمینۀ درمان نیز علاوه بر کمبود بیمارستان و تعداد تخت‌های بخش مراقبت‌های ویژه و کارکنان نظام درمان، با کمبود دارو و تجهیزاتی نظیر دستگاه تنفس مصنوعی مواجهیم. اینجاست که پای انتخاب به میان می‌آید و تحلیل هزینه و فایده و برآورد مطلوبیت منتظره.ارزش جان انسان بی‌نهایت نیست و چنین نیست که جان همه به یک اندازه ارزش داشته باشد[i]. برای همین، کار عاقلانه در این راه عبارت است از بیشینه‌کردن مطلوبیت منتظره در حوزۀ سلامت؛ یعنی افزایش طول عمر یا افزایش کیفیت زندگی یا افزایش هر دو.اما پیش از ورود به بحث، خوب است یکی‌دو ایراد را از نظر بگذرانیم:ایراد اول: آیا همۀ بیماران نباید به‌یکسان به خدمات درمانی دسترسی داشته باشند؟ آیا اولویت‌بندی بیماران برپایۀ مطلوبیت منتظره به نوعی تبعیض و بی‌عدالتی دامن نمی‌زند؟در پاسخ باید گفت در وضعیت آرمانی که وفور منابع موجب می‌شود خدمات درمانی در دسترسِ همۀ بیماران باشد، این حرف اخلاقاً درست است؛ اما در وضعیت اضطراری که مقدار منابع درمانی از تعداد متقاضیان درمان بسیار کم‌تر است، از انتخاب میان بیماران گزیری نیست. بااین‌همه، این انتخاب باید عاقلانه باشد. در این وضع، روش کارآمد برای تصمیم‌گیری، توسل به مطلوبیت منتظره است.ایراد دوم: چرا نباید منابع را صرفاً به کسانی اختصاص دهیم که بیشترین نیاز را به آن‌ها دارند؟ کسی که بیماری سخت‌تری دارد، فارغ از سن‌وسال و مطلوبیت منتظره‌ای که برای جامعه دارد، باید در اولویت دریافت خدمات درمانی باشد.در پاسخ باید گفت هرچند شدت بیماری و نیاز بیمار به درمان از عوامل مهم در اختصاص‌دادن امکانات درمانی است، این عامل را نباید یگانه عامل دخیل در انتخاب دانست؛ دست‌کم به سه دلیل:دلیل اول: آزمایشی فکری را در نظر بگیرید. فرد الف به بیماری حاد و مهلکی مبتلاست که امید چندانی به درمانش نیست و درعین‌حال، حفظ زندگی این بیمار هزینۀ هنگفتی دارد؛ مثلاً هزینه‌ای برابر با هزینۀ درمان ده بیمار دیگر که بیماری آن‌ها به‌شدتِ بیماری بیمار الف نیست. در این حالت، به نظر نمی‌رسد عقل سلیم حکم کند که از جان آن ده بیمار صرف‌نظر کنیم. این هزینه به فایده‌اش نمی‌ارزد و استفاده از منابع به این شکل، کارایی مطلوب را ندارد و مطلوبیت منتظره را افزایش نمی‌دهد. اگر منابع به‌قدر کافی بود، البته همۀ بیماران باید به‌یکسان خدمات درمانی می‌گرفتند؛ ولی وقتی منابع کمیاب است، باید دید مطلوبیت منتظرۀ هر تصمیم برای جامعه چقدر است و آن را بیشینه کرد.دلیل دوم: به نظر می‌رسد رویکردی که می‌گوید منابع درمانی صرفاً باید به نیازمندترین‌ها اختصاص پیدا کند، گاه از انصاف و عدالت به‌دور است. با این نگاه، فقط مبتلایان به بیماری‌های مهلک‌اند که خدمات درمانی می‌گیرند؛ حال‌آنکه مبتلایان به بیماری‌های مزمنی که بالقوه مرگ‌بار است، مغفول می‌مانند. برای مثال، بیمار مبتلا به آنژین قلبی که خطر حملۀ قلبی در کمین اوست، خدمات درمانی دریافت نمی‌کند؛ درصورتی‌که او هم بیماری مهلکی دارد (منتها بیماری‌اش بالقوه مهلک است و هنوز از قوه به فعل درنیامده است). بااین‌وصف، به نظر می‌رسد اینکه صرفاً برپایۀ نیازِ بیمار، منابع درمانی را اختصاص دهند، نه‌تنها شیوۀ کارآمدی نیست، بلکه گاه دور از انصاف است.دلیل سوم: گاه ناچاریم از میان بیمارانی که وضع یکسانی دارند و نیازشان به خدمات درمانی به یک اندازه است، کسانی را انتخاب کنیم. در این حالت، پیش‌بینی پزشکان دربارۀ آیندۀ بیماران (پیش‌بینی‌ای که به آن «پیش‌آگهی» می‌گویند) فرق معناداری ندارد. درنتیجه، برای تصمیم‌گیری، به ملاک دیگری به‌جز نیاز بیمار به درمان نیاز داریم.***جانِ آدمی ارزش بسیار دارد؛ البته نه بی‌نهایت. نیز جان همۀ آدم‌ها به یک مقدار نمی‌ارزد. ارزش جان بعضی از ارزش جان بعضی دیگر بیشتر است. ظاهراً در نگاه نخست و با درنظرگرفتن پاره‌ای قیود، اینکه منابع را برپایۀ معیار بیشینه‌کردن مطلوبیت منتظره برای جامعه به عده‌ای اختصاص دهند، گزینۀ معقول و کارآمدی است و یکی از ملاک‌های معقول برای این کار که درباره‌اش اجماع نسبی وجود دارد، بیشینه‌کردن سال‌های زندگی است. قید «در نگاه نخست» را به این سبب افزوده‌ایم که ممکن است گاهی پاره‌ای ملاک‌های دیگر که ارزش بیشتری دارد، بر این ملاک بچربد. درواقع، اصل بر این ملاک است؛ مگر اینکه ملاحظات اخلاقی و عقلانی مهم‌تری پیش بیاید که ناچار شویم این ملاک را جرح‌وتعدیل کنیم. در این میان، ارزش‌های اخلاقی پایه‌ای وجود دارد که در کنار مطلوبیت منتظره، سرنخ‌هایی برای انتخاب اخلاقی و عقلانی به دست می‌دهد. پیش از اشاره به این ارزش‌ها، ذکر سه نکته لازم است.اولاً چنان‌که در مثال خودروی پینتو دیدیم، ارزش جان آدم‌ها با پول سنجیدنی نیست. پس در کار درمان، هر نوع اختصاص منابع برپایۀ پول و ایجاد رقابت مالی برای رسیدن به منابع درمانی، اخلاقاً ناپسند است. هرچند این شیوۀ جاری و معمول در جهان امروز ما باشد، نظام درمان اخلاقاً نباید به آن تن بدهد. تلاش دولت و سیاست‌گذارهای عمومی باید به‌گونه‌ای باشد که برای درمان مردم از هر طبقه‌ای و فارغ از توان مالی‌شان، زمینه مهیا باشد. درواقع، ثروت نباید عامل تعیین‌کننده‌ای برای دریافت خدمات درمانی باشد. این امر به‌ویژه در مواقعی که بیماری‌های عالم‌گیر بروز می‌یابد، بیش‌ازپیش اهمیت دارد.ثانیاً قدرت سیاسی و شهرت نباید موجب تبعیض در ارائۀ خدمات درمانی شود. در اینجا می‌توانیم همان دلایلی را که دربارۀ ارزش پول و مقایسه‌اش با ارزش جان انسان گفتیم، دربارۀ ارزش قدرت سیاسی و شهرت و نسبت آن با ارزش جان آدمی پیش بکشیم. به‌تعبیر شفاف‌تر، جان آدمی ارزشی دارد که با ارزش قدرت و شهرت سنجیدنی نیست. برای تخصیص منابع درمانی، سیاست‌مداربودن یا مشهوربودن معیار اخلاقی و عقلانی محسوب نمی‌شود.ثالثاً انتخاب بیمار برای تخصیص منابع کمیاب، نباید دلبخواهی و ناروشمندانه باشد؛ مثلاً اینکه بیمار با کارکنان نظام درمان دوست یا خویشاوند نزدیک است یا پزشک از قیافه و سروضع و لهجۀ بیمار خوشش نمی‌آید یا بیمار سفارش شده است، نباید در ارائۀ خدمات درمانی مؤثر باشد. نیز نباید مذهب و ملیت و نژاد بیمار در این امر تأثیری داشته باشد. انتخاب‌هایی ازاین‌دست مطلقاً مبنای عقلانی و اخلاقی ندارد.چهار ارزش اخلاقی بنیادین در مواجهه با بیماری عالم‌گیردر وضعیتی که بیماری عالم‌گیری بروز پیدا کرده، چهار ارزش اخلاقی بنیادین را می‌توان چراغ راه دانست. این چهار ارزش هریک به‌تنهایی فایده ندارد؛ بلکه باید بین آن‌ها در رفت‌وآمد باشیم و میانشان تعادلی برقرار سازیم. به‌این‌ترتیب، با پیشِ‌چشم‌داشتنِ این چهار ملاک و باتوجه‌به برآوردمان از مطلوبیت منتظره، می‌توانیم تصمیمی منصفانه و خردپسندانه و عاری از تناقض بگیریم.۱. به‌حداکثررساندن منافع حاصل از منابع کمیاباین ارزش اخلاقی درواقع همان بیشینه‌کردن مطلوبیت منتظره و اختصاص کارآمد منابع است. به‌عبارت دیگر، در چنین وضعیتی باید از منابع به‌نحوی بهره‌برداری کرد که اولاً سال‌های زندگی بیشتری و ثانیاً جان‌های بیشتری نجات یابد. ازاین‌رو، اینکه احتمالاً چند سال از عمر بیمار باقی مانده، مهم است. در وضعیت یکسان، درمان کسانی که بعد از درمان بیشتر عمر می‌کنند، مطلوبیت منتظرۀ بیشتری را برمی‌آورد. درنتیجه، این گروه برای دریافت خدمات درمانی در اولویت‌اند. همچنین بیمارانی که بعد از درمان، احتمال بهبودشان بیشتر است، اولویت دارند به بیمارانی که احتمال بهبودشان بعد از درمان کمتر است و بیمارانی که احتمالاً بدون درمان بهبود پیدا می‌کنند. پیداست که بیماران جوان که بیماری‌شان شدید است و احتمال دارد جوان‌مرگ شوند، در اولویت‌اند. در وضعیت یکسان، ارائۀ خدمات درمانی به کسی که سال‌های باقی‌ماندۀ عمرش در سلامت کامل باشد، به ارائۀ خدمات درمانی به کسی که سال‌های باقی‌ماندۀ عمرش با بیماری و ناخوشی دست‌به‌گریبان باشد، برتری دارد. بااین‌همه، در وضعیتی که با بیماری‌های عالم‌گیر مواجهیم، ممکن است چنان ازنظر زمانی به تنگنا بیفتیم که مجال پیش‌بینی کیفیت زندگی بیمار در آینده را نداشته باشیم. بنابراین، در این وضع، این کار نالازم شود.۲. رفتار به‌مساوات با مردمدر وضعیت کمبود منابع، عموماً لازمۀ رفتار منصفانه با مراجعان این است که حق تقدم با کسانی باشد که زودتر آمده‌اند؛ درست مثل وقتی که برای چیزی صف می‌کشند و جایگاه افراد در صف، تعیین‌کننده است. صف برای همه یکسان است و لازمۀ رفتار برابری‌طلبانه با مراجعان. البته راه دیگری هم هست و آن قرعه‌کشی و پذیرش تصادفی بیماران است.باوجوداین، به نظر می‌رسد درخصوص کرونا، صف‌کشیدن راهکار مناسبی نیست؛ یعنی اولویت‌بندی ارائۀ خدمات درمانی براساس زودترآمدن، کارایی لازم را ندارد. این کار باعث می‌شود کسانی که دیرتر مریض شده‌اند (احتمالاً چون توصیه‌های بهداشت عمومی را جدی‌تر گرفته‌اند)، از دایرۀ درمان خارج شوند. همچنین ازآنجاکه کرونا به‌شدت واگیر دارد، حفظ فاصله با دیگران مهم است و صف‌کشیدن احتمالاً مخل فاصله‌گیری است.راهکار دیگر برای برخورد عادلانه با مراجعان این است که براساس پیش‌آگهی پزشک دربارۀ بیمار، خدمات درمانی به او عرضه کنند؛ یعنی پزشک باتوجه‌به وضعیت بیمار، آیندۀ بیماری‌اش را پیش‌بینی کند و به‌این‌ترتیب، فرایند درمان را همسو با افزایش مطلوبیت منتظره پیش ببرند. بااین‌حال، اینکه از میان خیل بیماران کدام بیمار را برای چنین بررسی‌هایی برگزینند، خود جای پرسش دارد. می‌توان این کار را تصادفی یا با قرعه‌کشی انجام داد. اگر پزشکان در تنگنای زمانی باشند و فرصت تخمین پیش‌آگهانۀ مناسب برای همۀ بیماران نباشد، قرعه‌کشی راهکار خوبی است.۳. ترویج ارزش ابزاری و پاداش به آنبعضی افراد علاوه بر اینکه جانشان ارزشمند است، در نجات جان دیگران ارزش ابزاری دارند. این افراد به‌علت اینکه وجودشان برای مقابله با بیماری ضروری است، از دیگران ارزشمندترند. محقق و پزشک و پرستار و بهیار و کمک‌بهیار و نظافتچی بیمارستان و حتی دربان بیمارستان، همه از این گروه‌اند و نجات جانشان مطلوبیت منتظره را بیشتر می‌کند. براین‌اساس، اولویت درمان با کسانی است که می‌توانند در نجات جان دیگران نقش مؤثر ایفا کنند و نیز کسانی که در گذشته در نجات جان دیگران نقش داشته‌اند. از میان این گروه نیز، در وضعیت یکسان، اولویت درمان با کسانی است که در معرض خطر بیشتری قرار دارند و نیز کسانی که جانشین‌یافتن برایشان دشوار است. به‌علاوه، همۀ کارکنان نظام درمان باید برای دریافت تجهیزات حفاظت فردی در اولویت باشند. همچنین باید به آن‌ها تضمین داد که اگر جانشان به خطر بیفتد، اولویت درمان با آن‌هاست.اولویت‌دادن به این گروه در درمان، حتی اگر مطمئن نباشیم که بعد از درمان دوباره به کارِ خدمات درمانی برمی‌گردند، به دو دلیل بایسته است: اولاً به این دلیل که کار پرمخاطره‌ای را پذیرفته‌اند و قدرشناسی از آن‌ها اخلاقاً واجب است؛ ثانیاً به این دلیل که اگر چنین نکنیم، ممکن است دیگر کارکنانِ نظام درمان، بر اثر دیدن این بی‌توجهی و قدرناشناسی، از کار خود کناره بگیرند.نکتۀ شایان‌ذکر دیگر برمی‌گردد به وظیفۀ ما دربرابر این افراد و فرق‌نگذاشتن در قدردانی از آن‌ها و نیز ارائۀ خدمات به آن‌ها و مراقبت‌های پیشگیرانه از آن‌ها. ما دربرابر تمام کسانی که برای نجات جان دیگران جان خود را به خطر می‌اندازند، مکلفیم. اینکه پزشکان و پرستاران بیشتر دیده می‌شوند، نباید ما را از نقش کارکنانِ فرومرتبه غافل کند.۴. اولویت‌دادن به بیماران بدحال‌تردر وضعیت یکسان و باتوجه‌به بیشینه‌کردن مطلوبیت منتظره، کسانی که بیماری‌شان سخت‌تر است یا اگر احتمال مرگشان بر اثر بیماری زیاد است، فرصت چندانی ندارند، در اولویت‌اند. این ارزش نیز نشان می‌دهد که راهکار اولویت‌بندی براساس زمان مراجعه، در درمان این بیماری چندان کارایی ندارد؛ چراکه بیمارِ بدحال‌تر نیاز بیشتری به درمان دارد و اولویت با اوست. اولویت‌بندی براساس زمان مراجعه، برای درمان بیماری‌هایی مفید است که فرد اگر منتظر درمان بماند، از بین نمی‌رود.***نکتۀ بااهمیتی که در این بحث باید به آن اشاره کرد، این است که باید بین تخصیص منابع پیشگیری و منابع تشخیص و منابع درمان تمایز گذاشت و در هریک، اولویت‌بندی‌ها را به‌نحوی متناسب، سامان داد. برای واکسنِ کرونا که در حکم پیشگیری است، نباید بچه‌ها و جوان‌ترها را در اولویت گذاشت؛ چون این بیماری برای سال‌خوردگان خطرناک‌تر است. به نظر می‌رسد حق تقدم واکسن نیز اول با کارکنان نظام درمان و بعد با سال‌خوردگان است. درعین‌حال، باید به شواهد علمی حساس بود و اولویت‌بندی را باتوجه‌به تغییر شواهد علمی، تغییر داد. برای مثال، اگر جوانِ بیماری ارزش ابزاری داشت (یعنی جزء کارکنان نظام درمان بود) و اگر بررسی‌ها نشان می‌داد که بهترین راه برای کاستن از شیوع ویروس، تزریق واکسن به جوانان است، لازمۀ افزایش مطلوبیت منتظرۀ جامعه این است که او در اولویت قرار گیرد. همچنین اگر واکسن برای واجدان شرایط کافی نبود، شرط انصاف، قرعه‌کشی است. برای آزمایش تشخیص کرونا نیز اولویت با کارکنان نظام درمان و در وهلۀ بعد با مسن‌ترهاست. در عوض، برای اختصاص تخت آی‌سی‌یو و دستگاه تنفس مصنوعی که جزء منابع درمانی است، اولویت‌بندی باید باتوجه‌به نظر پیش‌آگهانۀ پزشک باشد. در این حالت، جوان‌ترهایی که بیماری‌شان شدیدتر است، در اولویت‌اند و کسانی که احتمال زنده‌بودنشان بسیار اندک است، در استفاده از تخت‌های آی‌سی‌یو اولویت کمتری دارند.سرانجام در اختصاص منابع به بیماران کرونایی و بیماران مبتلا به دیگر بیماری‌های مهلک (مثلاً سرطان و بیماری‌های قلبی) نباید تبعیض قائل شد. ابتلا به کرونا به‌خودی‌خود عاملی برای اولویت‌بندی نیست؛ مثلاً پزشکی که سابقۀ آلرژی حاد دارد و احتمال دارد واکنش آلرژیک مهلک (موسوم به آنافیلاکسی) نشان دهد، برای استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی اولویت دارد به بیمار کرونایی‌ای که جزء کارکنان نظام درمان نیست.بنابراین، با بهره‌گیری از مفهوم مطلوبیت منتظره و با پیشِ‌چشم‌داشتن چهار اصل اخلاقی‌ای که ذکر شد، می‌توان استفاده از منابع پیشگیری و تشخیص و درمان را به‌شیوه‌ای اخلاقی و عقلانی، مدیریت و اولویت‌بندی کرد.-----متن مقاله آقای کاوه بهبهانی را می‌توانید در اینجا بخوانید.