بیمارستان و سرکوب

نویسنده: محمد مهدی رهجو در سال های اخیر و پیش از آغاز پاندمی کرونا نقد جامعه پزشکی تبدیل به یکی از بحث‌های رایج در جامعه شد و به تدریج این نقدها به محافل دانشگاهی و رسانه‌های جمعی نیز راه پیدا کرد. بیشتر این نقدها به برخوردهای از بالا به پائین، بد و زننده پزشکان با بیماران در بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها، عدم استفاده برخی از پزشکان از کارتخوان به منظور فرار مالیاتی، عدم پاسخگویی و... اشاره داشت. اما این نقد‌ها چندان راهگشا نبود چرا که اغلب، جامعه پزشکی را مجموعه‌ای از پزشکان در نظر می‌گرفتند که جمعی از رذائل اخلاقی مانند خشم، تکبر و... را به شکل ذاتی در خود دارند. به همین خاطر بیشتر نقد‌ها انگشت اشاره را به سوی افراد پزشک می‌‌گرفت و نه به سمت سیستم آموزش پزشکی و ساختار بیمارستان. به عبارت بهتر تصور عمومی، شخصیت پزشکان را امری مستقل در نظر می‌گرفت، گویی که رذائل اخلاقی مذکور از بدو تولد با آن‌ها بوده است، در حالیکه شخصیت پزشکان غالبا نتیجه سیستم آموزش پزشکی، ساختار بیمارستان و ... است. با وقوع پاندمی کرونا و افزایش شدید فشار کاری بر روی کارورزان و دستیاران پزشکی و سایر اعضای کادر درمان مانند پرستاران که در نهایت منجر به شکل‌گیری زنجیره‌ای از خودکشی‌ها میان آنان شد سبب گشت تا بخشی از دستیاران و کارورزان پزشکی سختی‌هایی که طی سال‌ها با آن مواجه بوده‌اند را روایت کنند. روایتی که نشان‌دهنده استفاده از کارورزان و دستیاران به عنوان نیروی کار ارزان و وجود یک نظام سلسله مراتبی در بیمارستان بود. سلسله مراتبی که با تحقیر درهم آمیخته شده است. این روایت‌ها نشان می‌داد که بخش مهمی از تحقیر و فشار کاری که به دستیاران پزشکی که سال‌های اول دوره خود را می‌‌گذرانند نه از جانب اتند (پزشک فوق تخصصی که در راس این سلسله مراتب قرار دارد) که از جانب رزیدنت‌های سال‌های آخر وارد می‌شود. اهمیت این روایت‌ها از آن جهت بود که نشان می‌داد که رویکرد‌های تحقیرآمیز به رابطه پزشک و بیمار محدود نمی‌شود، بلکه تحقیر به شکل سیستماتیک و بر مبنای سلسله مراتب خاص بیمارستان بین کادر درمان جریان دارد. سوالی که ممکن است برای یک ناظر بیرونی که با روند مذکور مواجه می‌شود، پیش بیاید این است که به عنوان مثال چرا دستیاران پزشکی سال آخر که در زمانی نه چندان دور در موقعیت مشابه با دستیاران سال‌های اول بودند و توقع می‌رود که موقعیت آن‌ها را بهتر درک کنند به جای همدلی به تحقیر آنان روی می‌آورند و با محول کردن وظایف خود فشار کاری بیشتری به آنان وارد می‌کنند؟ برای درک این روند از نظریه «شخصیت اقتدارگرا» اریک فروم وام می‌گیرم و با توضیح تیپ‌های اقتدارگرا و زمینه شکل‌گیری این شخصیت و تطبیق آن با ساختار سلسله مراتبی در بیمارستان سعی می‌کنم تا به نقش ساختارها در شکل‌گیری شخصیت پزشکان و سایر اعضای کادر درمان بپردازم و در پایان نیز به تاثیری که شخصیت اقتدارگرا در جهت‌گیری و خودآگاهی طبقاتی کادر درمان دارد، اشاره می‌کنم. به این امید که نقد‌هایی که به جامعه پزشکی وارد می‌شود از نقد‌های فردی فراتر رود.فروم در باب شخصیت اقتدار‌گرا به دو تیپ شخصیتی اشاره می‌کند: یک تیپ افرادی که سعی می‌کنند دیگران را تحت سلطه خود در بیاورند و تیپ دیگر افرادی که تمایل دارند مطیع و فرمانبر باشند. به‌عبارت دیگر یک عده خصلت نوچه پرور دارند و عده‌ای دیگر خصلت نوچه. در نگاه اول ممکن است این دو تیپ متفاوت و حتی متضاد به نظر بیایند اما فروم تاکید می‌کند که این‌ها نه دو تیپ شخصیتی بلکه یک تیپ هستند. در حقیقت افراد سلطه‌گر و افراد مطیع و فرمانبر دو روی یک سکه هستند.فروم این تیپ شخصیتی را اقتدار‌گرا می‌نامد و بیان می‌دارد افراد دارای شخصیت اقتدارگرا متناسب با جایگاه و موقعیتی که دارند رفتار‌های متفاوتی بروز می‌دهند. درواقع شخصیت اقتدارگرا هر جا که احساس ضعف کند و در برابر یک انسان قوی‌تر و فرادست‌تر از خود قرار گیرد، سویه سلطه‌پذیر و فرومایه خود را بروز می‌دهد و هر جا که در برابر افراد فرودست‌تر از خود قرار گیرد سویه سلطه‌گر و جبار خود را نشان می‌دهد. به عنوان مثال مردی را در نظر بگیرید که در خانه با زن و فرزند خود با خشونت رفتار می‌کند اما در اداره در برابر مدیر خود متملق است و برده‌وار رفتار می‌کند. فروم از این افراد تحت عنوان جبار خانگی یاد می‌کند. در بیمارستان نیز این رویه جریان دارد، دستیار سال آخری که در برابر اتند خاضع و سر به زیر است و در برابر دستیار سال اول و کارورز و پرستار خشن و سلطه‌گر. شخصیت اقتدارگرا از زیست مستقل ناتوان است، نمی‌تواند به خود اتکا کند و همواره به دیگران وابسته است؛ حال این وابستگی می‌خواهد از جنس نوچگی باشد، می‌خواهد از جنس نوچه پروری‌.به سبب این وابستگی شخصیت اقتدارگرا همواره مجبور است خود را کوچک کند تا بخشی از یک مجموعه بزرگ باشد. اینجاست که نقطه مقابل شخصیت اقتدارگرا مشخص می‌شود و آن تیپ شخصیتی بالغ است. شخصیتی که به خود متکی است و آزادی را تحمل می‌کند. فروم در وصف این تیپ شخصیتی می‌گوید: «نقطه مقابل شخصیت اقتدارگرا، انسان بالغ است: انسانی که نباید به دیگری بیاویزد، چرا که جهان، انسان و اشیاء را به گونه‌ای فعال دریافت می‌کند و می‌فهمد.»حال با این توضیحات به سراغ ساختار بیمارستان و سیستم آموزش پزشکی می‌روم، ساختار و سیستم سرکوبگری که زمینه را برای اعمال اقتدار و شکل‌گیری شخصیت اقتدار‌گرا فراهم می‌کند.مجموعه ای از قوانین‌، دستورالعمل‌ها و گاهی سنت‌هایی که به عنوان قوانین نانوشته عمل می‌کنند نقش مهمی در شکل‌دهی به این ساختار دارند. یکی از این قوانین که به نظر روتین و منطقی می‌آید الزام در پوشیدن روپوش سفید است. گفته می‌شود به منظور جلوگیری از انتقال آلودگی، کادر درمان موظف به پوشیدن روپوش سفید هستند. در ظاهر امر این قانون منطقی و اصولی به نظر می‌آید. اما مشکل از جایی آغاز می‌شود که این الزام از بالین بیمار و بخش‌های بیمارستانی فراتر رفته و دانشجوی پزشکی مجبور به پوشیدن روپوش در کلاس‌های درس در بیمارستان و جلسات گزارش شرح حال بیماران می‌شود. از طرفی اتند به عنوان راس این سلسله مراتب الزامی به پوشیدن روپوش، حتی بر بالین بیمار ندارد و غالبا با لباس رسمی در بخش‌ها حاضر می‌شود. گویی که عفونت و آلودگی صرفا از طریق لباس دانشجویان و پرستاران منتقل می‌شود. به نظر می‌رسد الزام به پوشیدن روپوش کارکردی فراتر از یک دستورالعمل بهداشتی دارد. کارکردی که برای فهم آن بایستی به آرای فوکو پیرامون بدن، اقتدار و «تکنولوژی خود» مراجعه کرد. از نظر فوکو بدن انسان به شدت تحت کنترل نهادهای قدرت سیاسی و اجتماعی قرار دارد. همواره مجموعه‌ای از بایدها، نبایدها، قوانین، آموزش‌ها، تنبیهات و ... بر بدن انسان اعمال شده است و احتمالا همه ما کم و بیش در طول زندگی خود با آن مواجه شده‌ایم. این هنجارها و قوانین که بر بدن اعمال می‌شوند شناخت فرد از خود را تحت تاثیر قرار داده و می‌توانند به‌مثابه آینه‌ای ناصاف عمل کرده که تصویر متفاوتی از افراد منعکس می‌کند. به این ترتیب انسان توانایی درک و شناخت آزادانه از خود را نخواهد داشت مگر اینکه به تمامی این اقتدارهای تحمیل شده به بدنش آگاهی پیدا کند. فوکو معتقد است هدف دولت به شکل کلان از اعمال این اقتدار‌ها بر بدن این است که درک و شناخت انسان‌ها از خود و در نهایت اراده آن‌ها را تحت کنترل بگیرد. در حقیقت بدن اصلی‌ترین رابط میان اقتدار سیاسی-اجتماعی و اراده انسان است. آشکار‌ترین و ملموس‌ترین شکل این ارتباط را می‌توان در مسئله شکنجه دید، شکنجه بر روی بدن اعمال می‌شود تا اراده زندانی شکسته شده و اعتراف کند. نوع دیگری از این ارتباط را نیز می‌توان در مدارس دید؛ ملزم کردن دانش آموزان به پوشیدن لباس فرم یا ممنوعیت پوشیدن لباس‌های خاص یا ممنوعیت بلند گذاشتن مو‌ها و غیره. هدف از این‌ قوانین کنترل و شکستن اراده کودکان به منظور سر به زیر کردن آن‌هاست. این مسئله در موضوع الزام به پوشیدن روپوش سفید نیز صادق است. به عبارت بهتر مجبور کردن دانشجویان به پوشیدن روپوش سفید در مکان‌ها و جلساتی که لزومی ندارد در حالیکه اتند حتی بر بالین بیمار نیز مجبور به پوشیدن روپوش نیست نشان دهنده شکلی از اعمال اقتدار بر بدن دستیاران و کارورزان است تا با‌ کنترل اراده آن‌ها شخصیتی اقتدارگرا ایجاد کنند که توانایی زیست مستقل و تحمل آزادی را ندارد. همان طور که گفته شد این شخصیت مجبور است خود را کوچک کند تا به عنوان بخشی از یک مجموعه بزرگ، بزرگ شود. به همین خاطر افرادی که شخصیت اقتدارگرا دارند همواره احساس حقارت می‌کنند. تاکید بیش از حد بخشی از پزشکان بر روی پیشوند «دکتر» پیش از اسم خود ناشی از احساس حقارت و ناتوانی است که در یک شخصیت اقتدارگرا وجود دارد، در حقیقت با این تاکید قصد دارند تا خود را به عنوان عضوی از یک مجموعه بزرگ، بزرگ نشان دهند (در اینجا منظور از مجموعه بزرگ، جامعه پزشکی است). الزام به پوشیدن روپوش سفید نمونه‌ای ساده از اقتدار تحمیلی بر روی بدن دستیاران و کارورزان پزشکی است. فشار کاری بیش از حدی که این گروه متحمل می‌شوند علاوه بر کارکرد اقتصادی که دارد، شکلی از اعمال اقتدار برای کنترل اراده آن‌ها نیز هست.یکی از تنبیهات رایجی که دانشجویان پزشکی به‌ویژه دستیاران در بیمارستان بسیار با آن مواجه می‌شوند کشیک اضافه است. یعنی اگر دستیار پزشکی از وظایف خود تخطی کند یا تاخیر داشته باشد به دستور اتند مجبور است علاوه بر کشیک‌های اصلی خود کشیک اضافه نیز بایستد و به همین خاطر مشاهده شده که بسیاری از دستیاران ۳۶ تا ۷۲ ساعت بی‌وقفه در بیمارستان مشغول به کار هستند، به گونه‌ای که حتی فرصت زیادی برای استراحت، استحمام و غذا خوردن نیز ندارند. همچنین بسیاری از این دستیاران روایت کرده‌اند‌ که بدون هیچ کوتاهی و تخلفی صرفا به دلخواه اتند یا گزارش اشتباه پرستار و رزیدنت سال آخر کشیک اضافه خورده‌اند. مسلما این دست تنبیهات، رویکرد‌ها و کار کشیدن‌‌ها که در سیستم آموزش پزشکی نهادینه شده‌ است، در طی چند سال جسم و روح کارآموزان و دستیاران پزشکی را فرسوده می‌کند و در حقیقت به‌مثابه شکلی از شکنجه با اقتداری که بر روی بدن اعمال می‌کند، اراده آن‌ها را در هم می‌شکند و از شکل‌گیری شخصیت بالغ جلوگیری می‌کند. دو مثالی که ذکر کردم (الزام به پوشیدن روپوش سفید و اعمال فشار کاری بیش از حد در قالب کشیک اضافه) بخش کوچکی از اشکال سرکوبی هستند که در ساختار بیمارستان اعمال می‌شود. از طرفی ساختار سلسله مراتبی که در بیمارستان وجود دارد زمینه را برای شکل‌گیری نوعی از ادبیات نظامی فراهم می‌کند که مروج فرمانبری و مطیع بودن از مافوق است و وابستگی را به عنوان یک ارزش در ساختار بیمارستان معرفی می‌کند. این مسئله نیز در شخصیت پزشکان بی‌تاثیر نیست. مسئله‌ای که شخصا در بیمارستان با آن مواجه شده‌ام. به عنوان مثال بارها شنیده‌ام که اتند و سایر مسئولین بیمارستان به کارآموزان و کارورزان پزشکی گفته‌اند: «شما دیگر دانشجو نیستید بلکه سربازانی هستید که همیشه باید آماده به خدمت باشید.» این نظام سلسله مراتبی حتی از محیط‌‌هایی مانند بخش و درمانگاه فراتر می‌رود و خود را در کلاس درس نیز نشان می‌دهد. به عنوان مثال نحوه نشستن در کلاس‌های بیمارستان و جلسات گزارش شرح حال بیماران از ترتیب خاصی پیروی می‌کند، ردیف اول متعلق به اتند‌ها و ردیف‌های بعدی به ترتیب متعلق به دستیاران، کارورزان و کارآموزان پزشکی است. به صورتی که حتی اگر نصف سالن کنفرانس خالی باشد کارآموزان باید در همان ردیف آخر بنشینند و حق ندارند به ردیف جلوتر بیایند یا در کنار یک دستیار بنشینند و در صورت عدم توجه به این قانون نانوشته با شخص خاطی برخورد‌های تحقیر آمیزی خواهد شد! مسلما خروجی این ساختار شبه پادگانی، پزشکانی هستند با شخصیتی اقتدارگرا.همان طور که گفته شد تیپ اقتدارگرا در برابر فرودست خود سلطه‌گر و جبار است و این جباریت می‌تواند در قالب خشونت کلامی و پرخاشگری نیز ظاهر شود. رفتارهای زننده پزشکان در برابر بیماران که غالبا در موقعیت فرودست نسبت به پزشک قرار دارند نیز با درک مسئله شخصیت اقتدارگرا قابل فهم است. حال سوالی که مطرح می‌شود این است که سیستم از تربیت شخصیت اقتدارگرا چه سودی می‌برد؟ برای پاسخ به این سوال بایستی جایگاه طبقاتی پزشکان و اقتصاد-سیاسی کادر درمان را مورد بررسی قرار داد. به نظر می‌رسد انتقال حوزه آموزش پزشکی از وزارت علوم به وزارت بهداشت در دهه ۶۰ نه با هدف افزایش کیفیت آموزش پزشکی بلکه با هدف تامین نیروی کار ارزان برای بیمارستان‌ها صورت گرفت. به صورتیکه بعد از گذشت بیش از سه دهه از این تصمیم، روند آموزش پزشکی افول قابل توجهی داشته و کارورزان و دستیاران پزشکی با حقوق اندک و بدون بیمه کاری رسما توسط وزارت بهداشت استثمار شده‌اند. علی‌رغم اینکه کارورزان و دستیاران جوان پزشکی در برابر مزد اندک و تحت عنوان آموزش، سخت کار می‌کنند غالبا از خلال این کار کردن، خودآگاهی طبقاتی شکل نمی‌گیرد. همان‌طور که اشاره شد سیستم آموزش پزشکی، شخصیت‌هایی را شکل می‌دهد که بالغ نیستند و به سبب وابستگی، خود را کوچک می‌کنند تا با قرارگیری در مجموعه بزرگ، مانند جامعه پزشکی، بزرگ شوند و از این طریق کسب هویت کنند. جامعه پزشکی مجموعه‌ای‌ است که صرفا بخش کوچکی از آن را پزشکان سرمایه‌دار تشکیل می‌دهند، پزشکانی که جایگاه خود را از طریق استثمار همین پزشکان جوان کسب کرده‌اند، چرا که با محول کردن بخش عظیمی از مسئولیت‌های خود در سیستم بهداشت و درمان به دستیاران پزشکی، به بهانه آموزش و در ازای دستمزد ناچیز، این امکان برایشان فراهم می‌شود تا از طریق فعالیت در بخش خصوصی به انباشت سرمایه بپردازند. در نظم اجتماعی امروز، کارورزان و دستیاران جوان در کنار سایر استثمار شدگان مانند پرستاران، کارگران و ... در یک گروه هم نفع قرار می‌گیرند و به هیچ وجه با پزشکان سرمایه‌دار هم نفع نیستند و مجموعه‌های ساختگی مانند جامعه پزشکی بیش‌تر حاصل شکلی از توهم و رویا‌زدگی هستند و ریشه‌ای در واقعیت‌های جامعه ندارند. عدم درک این مسئله از سوی کارورزان و دستیاران سبب می‌شود تا فاقد خودآگاهی طبقاتی باشند. کارکرد اصلی نظام سلسله مراتبی تحقیرآمیز بیمارستان و شکل‌گیری تیپ اقتدارگرا که به آن پرداخته شد‌، تهی کردن پزشکان جوان از همین خودآگاهی است. به عبارت دیگر این تحقیر سیستماتیک با تفرقه اندازی بین افراد یک طبقه، هم زمینه را برای استثمار فراهم می‌کند و هم به این استثمار مشروعیت می‌بخشد. نتیجه این روند را به خوبی می‌توان در ساختار بیمارستان مشاهده کرد‌. به‌عنوان مثال دستیار پزشکی سال آخر اگر چه با دستیار پزشکی سال اول در یک طبقه قرار دارد، اما با فراهم آوردن زمینه استثمار بیشترِ او به نفع پزشک سرمایه‌دار کار می‌کند. همین مسئله را در رابطه پرستار و دانشجوی پزشکی نیز می‌توان مشاهده کرد. یا اگر چه کارورزان و دستیاران پزشکی با کارگران و سایر اقشار فرودست جامعه هم‌طبقه هستند و قاعدتا باید از گرفتن مالیات از طبقه سرمایه‌دار توسط دولت حمایت کنند اما شاهد آن هستیم که از فرار مالیاتی پزشکان سرمایه‌دار دفاع می‌کنند، چرا که به غلط احساس می‌کنند با پزشکان سرمایه‌دار نسبت به پرستاران، خدمه بیمارستان، کارگران و ... منافع مشترک بیشتری دارند. آن‌ها گمان می‌کنند با موضع‌گیری علیه طرح‌هایی مانند بیمه سلامت که به ارزان‌تر شدن روند درمان برای اقشار فرودست منجر می‌شود به تقویت صنف خود، یعنی همان جامعه پزشکی، می‌پردازند؛ در حالیکه که این موضع‌گیری‌ها درنهایت به تقویت پزشکان سرمایه‌دار منجر می‌شود، یعنی همان گروهی سال‌هاست آن‌ها را استثمار کرده‌اند. در حقیقت این پزشکان جوان تصور می‌کنند که مسئله پرداخت مالیات و طرح‌هایی نظیر بیمه سلامت معیشت آنان را به خطر می‌اندازد، درصورتیکه معیشت آنان مدت‌هاست توسط پزشکانی که بخشی از طبقه سرمایه‌دار را تشکیل می‌دهند به گروگان گرفته شده است.متاسفانه عدم خودآگاهی طبقاتی در دستیاران و کارورزان پزشکی صرفا به دفاع آن‌ها از فرآیند‌هایی که به انباشت سرمایه برای پزشکان سرمایه‌دار منجر می‌شود، محدود نیست. خصلت نوچگی که در شخصیت اقتدارگرا وجود دارد سبب می‌شود تا افراد دارای این تیپ شخصیتی، سعی در تقلید ویژگی‌های ارباب داشته باشند و از طرفی سلطه سرمایه بر روابط اجتماعی، که روابط درون بیمارستان را نیز شامل می‌شود، منجر می‌شود تا پزشکان جوان نیز از رویه‌های کم و بیش مشابهی با پزشکان سرمایه‌دار برای به حداکثر رساندن سود خود استفاده کنند. رویه‌هایی مانند زیرمیزی گرفتن یا کشیک رفتن به جای سایر دستیاران پزشکی در ازای دریافت مبلغی مشخص و ... . هم‌چنین این پزشکان بعد از اخذ مدرک تخصص و فوق تخصص خود و رهایی نسبی از استثماری که در گذشته به آن‌ها تحمیل می‌شده تلاش بیش‌تری نسبت به قبل می‌کنند تا هر چه بیش‌تر به الگوی ارباب (در اینجا منظور پزشک سرمایه‌دار است) شبیه شوند و با انباشت سرمایه خود را به طبقه سرمایه‌دار نزدیک کنند. طبیعتا در این ساختار بیمار سوژگی خود را برای پزشک از دست می‌دهد و بیماران به چشم کیسه‌های اسکناس و ثروتی دیده می‌شوند که بایستی تبدیل به سرمایه شوند. آنچه که مشخص است این است که دیگر ما با حرفه‌ای مقدس با هدف درمان بیماران سر و کار نداریم، بلکه با صنعتی مواجه هستیم که به شکل فعالانه در تبدیل ثروت به سرمایه در‌گردش مشارکت می‌کند. البته در سال‌های اخیر و علی‌الخصوص با افزایش فشار بر روی دانشجویان پزشکی به دنبال پاندمی کرونا شاهد شکل‌گیری اعتراضات جدی و نسبتا منسجمی از سوی کارورزان و دستیاران هستیم، اعتراضاتی با ماهیت صنفی که غالبا جایگاه پزشکان سرمایه دار را هدف می‌گیرد. به همین خاطر به نظر می‌رسد زمینه‌ای از خودآگاهی طبقاتی در پزشکان جوان در حال شکل‌گیری است و می‌توان به آینده آنان امیدوار بود. در پایان لازم می‌دانم مجددا بر این نکته تاکید کنم که مهم‌ترین هدف سیستم آموزش پزشکی و ساختار سلسله مراتبی تحقیرآمیز بیمارستان از تربیت تیپ شخصیتی اقتدار‌گرا خدمت به همین منطق سرمایه است‌ و تا زمانی که ساختارهایی که زمینه‌ساز شکل‌گیری این تیپ شخصیتی هستند اصلاح نشوند، نقد اخلاقی پزشکان راه به جایی نمی‌برد. چرا که نقد اخلاقی هیچ‌گاه در سلطه سرمایه بر روابط اجتماعی تزلزلی وارد نمی‌کند. منابع: 1- فرم، اریک. مقاله «شخصیت اقتدارگرا»، ترجمه بهرام محیی. 2- توانا، محمدعلی و علی‌پور، محمود. مقاله «بدن، سوژه و تکنولوژی خود: درس‌هایی از راه حل‌های فوکویی برای جامعه امروز». 3- فوکو، میشل. مراقبت و تنبیه، ترجمه نیکو سرخوش و افشین جهاندیده. تهران: نشر نی.