تجویز مورفین و تاثیر آن بر رشد عصبی نوزادان (مقاله ترجمه شده)

چکیدهمدیریت پزشکی نوزادان تازه متولد شده اغلب به روش های تکراری دردناک نیاز دارد که می توانند مسیر گیرنده های درد را در طول یک دوره رشد و نمو حیاتی تغییر دهد و به طور معکوس بر نتایج فیزیولوژی عصبی اثر بگذارد. کاهش اثرات محرک های دردناک تکراری، مدیریت مواد مخدر برای آرام بخشی کاهش درد و ICU (بخش مراقبت های ویژه) در NICU (بخش مراقبت های ویژه نوزادان) معمول است. مجموعه در حال رشدی از شواهد اولیه و حیوانی, آسیب طولانی مدت بالقوه با درمان مواد مخدر برای نوزادان را نشان می دهد. مورفین, آپوپتوز را در سلول های میکروگلیایی انسان افزایش می دهد و مطالعات حیوانی, تغییرات بلند مدت در رفتار، عملکرد مغز، حافظه و شناخت فضایی پس از مواجهه با مورفین را نشان می دهند. این بررسی جامع به بازنگری شواهد بالینی و پیش بالینی موجود در مورد اثرات طولانی مدت درد نوزادان و درمان مواد مخدر می پردازد.1. مقدمهمراقبت شدید از نوزادان تازه متولد شده بیمار و نارس شامل درمان های دردناک متعدد می شود. در طی دو هفته اول پذیرش در NICU (بخش مراقبت ویژه نوزادان), نوزادان, میانگین 14 رویه دردناک را در هر روز تجربه می کنند که اکثریت آنها در طی چند روز اول زندگیشان رخ می دهد [1]. در پرتوی مجموعه در حال رشد از شواهد برجسته کننده تاثیر مخرب درد نوزادی درمان درمان نشده در طی یک دوره بحرانی در رشد نورولوژیک, مدیریت این عدم راحتی نوزاد به یک اولویت بالینی تبدیل می شود.مدیریت درد نوزادان اغلب شامل درمان با مواد مخدر می شود. مجموعه در حال رشدی از شواهد, آسیب طولانی مدت همراه با قرار گرفتن در معرض مواد مخدر نوزادان را نشان می دهد. مورفین, آپوپتوز (مرگ سلولی) را در هر دو سلول های انسان های میکروگلیایی [2] و عصبی مانند سلول های موش های نوزاد افزایش می دهد [3]. علاوه بر این، مطالعات حیوانی تغییرات طولانی مدت در رفتار و مغز تابع زیر دولت مرفین به موش [4] نوزادان حمایت می کنند. نشان داده شده است که قرار گرفتن در معرض مورفین دارای تاثیر قوی بر روی حافظه از نظر شناختن فضایی در موش ها است [5]. اگر چه، مطالعات یک نقش حفاظتی عصبی برای مورفین را در صورت تجویز بلافاصله قبل از درمان های دردناک نشان داده اند.2 شواهد مخرب از درد نوزادی2.1. رشد اولیه مسیرهای دردمراقبت های ویژه تسهیل کننده بقای نوزادان متولد شده در سنین حاملگی جوانتر اغلب مستلزم روشهای نجات بخش اما دردناک است، با این حال تاثیر توسعه طولانی مدت مواجهه تکراری با محرک های مضر در اوایل زندگی هنوز ناشناخته است. گیرنده های حسی در زندگی جنینی [9] در اوایل، با یک مسیر درد یکپارچه حاضر در بارداری 24-28 هفته [10] به نظر می رسند. هرچند, تصور می شود که نوزادان دارای آستانه های درد بالا به صورت مکانیزمی تطبیقی برای تحمل فرآیند تولد هستند [11], این درک و تفهیم در پرتوی مطالعاتی تجدیدنظر شده است که پاسخ شفافی به محرک های مهلک در سطح رفلکس ساقه مغز و نخاع در نوزادان پیش از متولد شدن را نشان می دهند. [12]. مطالعات اخیر که از نظارت طیف سنجی نزدیک مادون قرمز استفاده می کنند, پاسخ های قشر مغز به محرک های مضر در نوزادان با سن 25 هفته ای را نشان داده اند که نشان دهنده پاسخ درد یکپارچه در بالای سطح رفلکس-ساقه مغز است. [13]. از آنجا که این مسیرهای درد حاضر در نوزادان نارس بستری شده به طور مکرر در طول یک دوره تکاملی مهم [14] تحریک می شوند، شروع درک اثرات کوتاه مدت و بلند مدت عصب شناسی محرک های دردناک مهم است.3. تاثیر مورفین بر اپوپتوز نورونیدر حالی که شواهد حمایت کننده از فواید ضد درد برای نوزادان و شیرخواران نارس وجود دارد، مخدرها در مطالعات بالینی و پیش بالینی نشان داده اند که مرگ سلول های عصبی را تحت تاثیر قرار می دهد. آگونیست های گیرنده های مواد مخدر چندگانه در آپوپتوز بررسی شده اند از جمله مورفین. تحقیق و پژوهش ها از سنجش های متعدد برای ارزیابی تاثیر مورفین بر آپوپتوز در انواع متعددی از سلول ها از جمله میکروگلیا و سلول های عصبی استفاده کرده اند. به طور خاص, Hu et al. [2] اثر مورفین در شرایط آزمایشگاهی را بر میکروگلیای کشنده (که مانند ایمونوسیت ها, گیرنده های مخدر را بروز می دهد), آستروسیت ها و نورون ها با استفاده از بروز 3-کاسپاس به عنوان نشانگر برای آپتوز بررسی نمودند. کاسپاس-3, که بخشی از خانواده پروتئازهای سیستئین درون سلولی است به طور مستقیم به آپتوز مرتبط می شود. میکروگلیا, نورون ها و آستروسیت ها, در معرض کنترل, با دوز کم (10-6 میل) یا دوز بالا (4-10 میل) مورفین برای پنج روز قرار گرفتند. نتایج آنها یک افزایش قابل توجه در آپوپتوز میکروگلیا مورفین در معرض و سلول های عصبی از طریق یک مسیر وابسته 3-کاسپاز را نشان داد. آستروسیت این رابطه را نشان نمی دهد. آپوپتوزیس میکروگلیای در معرض مورفین و سلول های عصبی توسط تجویز همزمان نالوکسان معکوس شدند که این استدلال که این پدیده به واسطه مخدر است را تقویت می کند.4. تاثیر حفاظت-عصبی ضد دردمطالعات مدل های موش و جنین انسان بحث شده در بالا نشان داد که مواد مخدر سمی می توانند رشد را مهار کنند، موجب ترویج آپوپتوز شوند و بازسازی سلول های گلیایی را مختل سازند. بر اساس این مطالعات، نگرانی ها در مورد استفاده از مواد مخدر در نوزادان انسان وجود دارد. این یک معمای ویژه در ICU نوزادان است که در آن مواد مخدر برای بهبود درد و کاهش اضطراب مورد استفاده قرار می گیرند که همچنین اثرات سوء بر رشد عصبی اولیه دارند. برای ارزیابی کافی تاثیر درمان مواد مخدر بر نتایج نوزادان بیمار، یک مدل که عوارض جانبی رقابتی درمان درد و مواد مخدر را در نظر می گیرد مورد نیاز است.5. تاثیر طولانی مدت شواهد درمان-بالینی مورفینبدنه در حال رشدی از نوشته های بالینی در مورد نتایج رشدی-عصبی طویل مدت در تجویز مورفین نوزادی وجود دارد. چندین مطالعات جدید, گروه های بزرگ را بررسی نموده اند و از معیارهای خروجی به خوبی مشخص شده استفاده نموده اند. سه مطالعه در زیر در بخش های 5.1-5.3 خلاصه شده اند.5.1 یک مطالعه آزمایشی برای بی دردی مورفین انحصاری در نوزادان نارساثرات آن بر محیط سر، رفتار اجتماعی، و زمان شروع پاسخ در دوران کودکی [45]. این مطالعه, نتایج رشد و تکامل عصبی 14 نوزاد تحت درمان با مورفین (هشت مرد و شش زن) و پنج نوزاد تحت درمان با پلاسبو (شبه دارو) (چهار مرد و یک زن) را گزارش می کند که بخشی از دنباله NEOPAIN بودند. مطالعه NEOPAIN تاثیر مرفین پیشگیرانه برای درمان ناراحتی نوزادان نارس بین 23 و 32 هفته سن حاملگی را مورد بررسی قرار دادند که در حدود اولین 72 ساعت از زندگی, نیاز به لوله گذاری داشتند. در مطالعه اولیه، 212 نوزاد به طور تصادفی مورفین پیشگیرانه یا دارونما را در اولین 8 ساعت لوله گذاری بعدی دریافت نمودند و برای حداکثر 14 روز [46] این کار ادامه یافت. استفاده مورفین برچسب-باز در هر دو گروه، با دستورالعمل های اضافی برای حالت فنوباربیتال، آنتاگونیست های مخدر و شل کننده های عضلانی نشان داده شده به صورت بالینی مجاز بود. میدازولام و دیگر آرام بخش ها از هر دو گروه مطالعه حذف شدند. نتایج حاصل از این زیر گروه پیگیری در زیر مشخص شده است.6. خلاصهمدیریت درد به طور فزاینده به عنوان یک جنبه حیاتی از مراقبت از نوزادان شناخته می شود زیرا نوزادان در معرض بسیاری از مداخلات دردناک قرار می گیرند [1]. درد حاد می تواند اثرات منفی کوتاه مدت و طولانی مدت را داشته باشد از جمله پاسخ های زیان حاد فیزیولوژیک و مدولاسیون نورون ممکن منجر به پاسخ های تغییر یافته به محرک های مضر [11،16-20،22]. این اثرات را می توان با ارائه بی دردی کافی کاهش داد که می تواند شامل هر دو اقدامات غیر دارویی (به عنوان مثال، قنداق کردن) و دارو درمانی با مواد مخدر باشد.با وجود مزایای بالقوه مصرف مورفین در بهبود پاسخ حاد و مزمن به محرک های دردناک تکراری در مدل های پیش بالینی [6،53]، شواهد پیش بالینی نیز وجود دارد که اثرات مضر احتمالی مصرف مورفین در نوزادان را نشان می دهد. آپوپتوز در نورون های انسان و میکروگلیا, پس از قرار گرفتن در معرض مورفین اشاره شده است [2] و تغییرات رفتاری در حیوانات در معرض مورفین [4،5] خاطرنشان شده است. این مدل های پیش بالینی نگران کننده هستند، اما تنها یک مدل ناقص از محیط بالینی پیچیده ای از مراقبت های ویژه نوزادان را ارائه می دهند، زیرا حیوانات در غیاب محرک مضر و فاقد بیماری های همراه پزشکی همراه با پذیرش NICU, تحت مرفین قرار گرفتند.مطالعات بالینی متعددی تلاش کرده اند تا به بررسی تاثیر بلند مدت رشد و نمو نوزادان تحت درمان با مورفین (اطلاعات تکمیلی، جدول S1) بپردازند. جالب توجه است که این مطالعات, برخی ناهنجاری ها در فعالیت های اجتماعی و موتور خاص را برجسته نموده اند اما تغییرات قابل توجهی در IQ و یا عملکرد تحصیلی را نشان نداده اند. این مطالعات, آسیب شدید طولانی مدت را نشان ندادند. با این حال، با توجه به ماهیت پیچیده مراقبت حیاتی از نوزادان و رشد پس از آن، تعیین میزان تاثیر طولانی مدت صحیح درمان ممکن است مشکل باشد.بر اساس شواهد موجود، روشن است که مرفین اثرات مضر شناخته شده از درد را کاهش می دهد. هیچ شواهد قانع کننده ای برای حمایت از تغییرات شدید آسیب طولانی مدت وجود دارد. استفاده مورفین باید بر اساس قضاوت بالینی ادامه یابد، و ارائه دهندگان درمان باید از بدنه در حال تحول از شواهد آگاه باقی بمانند. در همین حال، مطالعات آینده باید تمرکز بررسی را بر نقش و اثرات طولانی مدت مسکن های جایگزین مانند استامینوفن و رمی فنتانیل معطوف نمایند. محدودیت های داده ها در اثرات طولانی مدت درمان مرفین نوزادان می تواند به عنوان بازتابی از معضل پیش روی همه پزشکان مراقبت از نوزادان دیده شود که باید به دقت منافع مداخلات حاد علیه پتانسیل برای آسیب طولانی مدت را مشخص نمایند.این مقاله ISI در سال 2014 در نشریه ام دی پی آی و در مجله علوم مغز، توسط بخش بیهوشی کودکان منتشر شده و در سایت ای ترجمه جهت دانلود ارائه شده است. در صورت نیاز به دانلود رایگان اصل مقاله انگلیسی و ترجمه آن می توانید به پست دانلود ترجمه مقاله تجویز مورفین و تاثیر آن بر رشد عصبی نوزادان در سایت ای ترجمه مراجعه نمایید.