چرا آمار مرگ و میر کرونا در ایران بالاست؟

این سؤالی است که در ماه های گذشته ذهن من را مشغول کرده اما همچنان پاسخی قطعی برای آن نیافته ام. البته بعضاً مسئولین و متولیان امور در پاسخ به این سوال مواردی را در مورد رعایت نکردن توصیه های بهداشتی از سوی مردم بیان می کنند که نه تنها قانع کننده نیست، بلکه در مواردی به نظر می رسد که مسئولین با متهم کردن مردم شاید به دنبال فرار از مسئولیت اند. متاسفانه در نبود آمار و ارقام قابل اعتماد و اعتنا، این روند متهم کردن مردم از سوی مسئولین و یا به عکس متهم کردن مسئولین از جانب مردم تبدیل به گفتمان غالب در جامعه شده و در نتیجه پیدا کردن تحلیل علمی و اصولی بر مبنای داده های میدانی بسیار دشوار گشته است. یعنی در زمانه اینترنت که دسترسی به اطلاعات از همیشه راحت تر شده، پیدا کردن داده خوب آماری و تحلیل درست بر پایه اصول داده شناسی، به خصوص در محیطهای فارسی زبان، از همیشه سختتر گشته است. متاسفانه حجم خزعبلات و شایعه پراکنی و بیهوده گویی به حدی رسیده که اساساً صحبت از آمار و ارقام به مثابه آب در هاون کوبیدن است. در شرایطی که در رسانه های رسمی مثل صدا و سیما مزایای «روغن بنفشه» تبلیغ می شود و در روزنامه ها از اثر «طبع سرد و گرم غذا» و «مزاج» افراد بر کرونا می گویند (اینجا و اینجا رو ببینید) و در سطح جامعه رواج اطلاعات غلط و تئوریهای توهم توطئه به خصوص در شبکه های اجتماعی مثل واتس اپ و تلگرام فراگیر است، انتظار یافتن مطالب علمی و اصولی شاید از اساس خیال باطل باشد. به خصوص آنکه در سالهای اخیر به نظر می رسد که برخی از متخصصین به اصطلاح تحصیل کرده (و یا بعضاً متخصص نماهای مدرک گرفته ولی کم سواد) جامعه هم به جمع دیگران پیوسته اند و در مواردی گوی سبقت را در رواج اطلاعات غلط از شهروندان بی تخصص ربوده اند. در مواردی حتی متخصصین خارج شنین (که قاعدتاً می بایست بنا به اصول حرفه ای رایج در دنیا، در گفته های خود دقت بیشتری بکنند) هم حرفهایی زده اند که می تواند گمراه کننده باشد. برای مثال نگاه کنید به این گزارش خبرآنلاین که در دوم فروردین منتشر شده و در آن از جهش ژنتیکی زیاد ویروس کرونا و ارتباط آن با انتقال ویروس یا درصد مرگ و میر صحبت می شود که بیشتر بر مبنای حدس و گمان بوده تا بر مبنای مشاهدات علمی مربوط. چرا که یکی از اولین گزارشهای مهم در مورد جهش ژنتیکی چندین هفته بعد از انتشار این مصاحبه آن هم به صورت پیش چاپ (preprint) منتشر شد (این مقاله را ببینید) و حتی تا امروز هم مشاهده ای در مورد اینکه جهش ژنتیکی در ویروس کرونا تاثیر خیلی مهمی در بیماری زایی این ویروس بگذارد نشده است (اینجا را ببینید). بنابراین اینکه یک متخصص در یک مجله عمومی در مورد ربط جهش ژنتیکی ویروس کرونا با بیماری زایی این ویروس حرف بزند با اصول حرفه ای سازگار نیست. البته شاید در این مورد خاص به دلیل تازگی موضوع و عدم شناخت کافی از ویروس کرونا در آن تاریخ، چنین حرفی زده باشند و یا شاید حتی گزارشگر در ارائه منظور فرد متخصص کوتاهی کرده و مطلب را به درستی ارائه نکرده است اما به هرحال این نوع ارائه گزارش چه از طرف یک متخصص و چه از طرف یک رسانه حرفه ای کار پسندیده ای نیست و قطعاً به رواج شایعه در جامعه دامن میزند. باید بپذیریم که این رویه رواج اطلاعات غلط و تئوریهای بی پایه و اساس بدون ارائه مدرک و مستند و داده های علمی و اصولی در رسانه ها چه سهواً صورت بگیرد و چه عمداً، هم موجب بی اعتمادی به متخصصین و مسئولین می گردد و هم راه مطالعه عملکردها و اصلاح و یادگیری از خطاهای گذشته را مسدود می کند. بنابراین، لازم است که با ارائه تحلیل منطقی و داده محور به بررسی مسائل تخصصی بپردازیم. حتی در نبود آمار و ارقام قابل اعتماد و داده های شفاف و دست اول، بررسی عملکردها بر مبنای یافته های دقیق علمی و با مقایسه داده ها (و نه فرضیات و تصورات) با استانداردهای روز دنیا، می تواند راه را برای اصلاح رویه های غلط و رایج در جامعه باز کند.در ادامه این متن سعی میشود که با نگاهی به آمار و ارقام منتشر شده در مورد کرونا در ایران و مقایسه این داده ها با کشورهای دیگر به این سوال که «چرا آمار مرگ و میر کرونا در ایران بالاست» نگاه دوباره ای بشود. البته هدف از این متن بررسی احتمالات ممکن، بر پایه داده ها است و نه صدور حکم مطلق در این باره. شاید از این راه باب گفتگوی اصولی و داده محور حداقل در مورد شیوع و تبعات کرونا، به عنوان یکی از مهمترین اتفاقات دهه های اخیر، باز شود. نا گفته پیداست که نویسنده این متن (حتی اگر چنین قصدش را می داشت) تخصص لازم و کافی برای ارائه پاسخی جامع و مطلق به سوال فوق را ندارد اما از آنجا که هیج مقاله خوبی که به سوال فوق نگاهی حتی نیمه تخصصی کرده باشد یافت نشد، تصمیم گرفتم که در این یادداشت کوتاه با ارائه یافته های جسته و گریخته خویش حداقل این سوال را دوباره مطرح کنم تا شاید به واسطه اینترنت، متخصصینی پیدا بشوند و به این کنجکاوی نویسنده پاسخ های معقول تری بدهند. قطعاً متخصصین ایمنی شناسی و فراگیرشناسی هم تخصص بیشتری از نویسنده دارند و هم دسترسی بهتری به اطلاعات دست اول، و بنابراین قادرند به موضوع با دقت و حوصله بیشتری بپردازند تا شاید دلایل اصلی مسئله روشن شود و آسیب شناسی به دور از شایعه پراکنی و اتهامات واهی چه به مردم و چه به مسئولین صورت بگیرد.طرح مسئلهمبنای فرض اصلی این متن که «آمار مرگ و میر کرونا در ایران بالاست» از نمودار زیر حاصل می شود. همانطور که می بینیم درصد فوت شدگان به نسبت تعداد مبتلایان در ایران از میزان متوسط جهانی بیشتر است.نمودار ۱ - مقایسه نسبت مرگ و میر در اثر کووید-۱۹ به مبتلایان در ایران و جهان این میزان از بسیاری از کشورهای دیگر دنیا هم که شرایط مشابهی را از لحاظ شدت شیوع و فراگیری تجربه کرده اند بیشتر است (نمودار ۲). نمودار۲ - مقایسه نسبت مرگ و میر در اثر کووید-۱۹ به مبتلایان در ایران با برخی کشورهای دیگربنابراین باید پرسید که چرا؟‌ و آیا آنطور که بعضی از مسئولین و متخصصین وانمود می کنند می شود تمام گناه را واقعاٌ به گردن مردم انداخت؟در مواجهه با این سوال، باید اولاً پرسید که آیا نرخ مرگ و میر در ایران به واقع بیشتر از حد معمول در دنیاست یا نه؟ از آنجایی که نرخ مرگ و میر در نقاط مختلف جهان بسته به شرایط متفاوت است و این نرخ در یک محیط کنترل شده اندازه گیری نشده، نمی توان با قطعیت گفت که این نرخ در ایران از حد قابل انتظار فراتر رفته است یا نه، اما حداقل در مقایسه با سایر کشورها ایران یکی از کشورهایی است که نرخ مرگ و میر بالایی داشته است. مهمتر از آن این است که تعداد متوسط مرگ و میر به نسبت تعداد مبتلایان در دنیا روندی نزولی داشته اما این نسبت در ایران در ماههای گذشته روندی صعودی گرفته است (نمودار ۱) و در این مورد ایران یکی از تنها کشورهایی است که یک چنین روند صعودی ای در آن گزارش شده (نمودار ۲ در بالا). باید توجه داشت که یکی از فرضیه های اصلی در توضیح کاهش نرخ مرگ و میر در دنیا این است که پزشکان به مرور زمان در مهار کرونا تجربه کسب کرده اند و بنابراین این ویروس در بیماران کمتری به وصغیت وخیم و نهایتاً مرگ منجر می شود. بنابراین منطقی است اگر بپرسیم که چرا پزشکان ایرانی در مهار بیماری موفق نبوده اند. آیا عملکرد نظام بهداشت و درمان در پیشگیری، تشخیص، کنترل یا درمان با استانداردهای جهانی مطابقت دارد؟ و اگر نه، چرا؟در ادامه با بررسی عملکرد ایران در هر یک از این مراحل، عوامل مختلفی که بعضاً پیش از این هم مطرح شده اند را در نظر می گیریم و با مقایسه آنها با داده های موجود از سایر کشورها نگاهی عملکرد نظام بهداشت و درمان در هر یک از این مراحل را بررسی می کنیم.۱- پیشگیری: یکی از عواملی که به کرات از طرف مسئولین مطرح شده است این است که «مردم توصیه های بهداشتی و شرایط قرنطینه را رعایت نمی کنند» و البته مردم هم از طرف مقابل دولت را متهم می کنند که با «بازگشایی مدارس و ادارات» به شیوع بیشتر کرونا دامن زده است. اما هیچ کدام این دو (حتی اگر اصل انتقاد درست باشد) نمی تواند توضیحی برای نسبت مرگ و میر به تعداد مبتلایان باشد چرا که اساساً میزان شیوع و درصد مرگ و میر دو مطلب متفاوتند. مسلماً رعایت نکردن اصول بهداشتی و بازگشایی جامعه به شیوع بیشتر کرونا دامن می زند اما این لزوماً به درصد مرگ و میر بالاتر منتهی نمی شود (مگر در شرایطی که نظام بهداشت و درمان از پا درآمده است). به عنوان مثال در اکثر کشورهای اروپایی هم ما هم اکنون شاهد موج دیگری از شیوع کرونا هستیم و با وجود اینکه تعداد مبتلایان جدید از اسفند گذشته هم بیشتر است، تعداد مرگ و میر در این کشورها به مراتب پایین تر از اسفند ماه است. به عنوان مثال میزان مرگ و میر در فرانسه و انگلیس در تمام طول زمستان، بهار و تابستان از ایران بیشتر بود ولی با روند نزولی در پاییز هم اکنون نسبت مرگ و میر به مبتلایان در این کشورها کمتر از ایران است (نمودار ۲ در بالا). در ایتالیا هم با اینکه نسبت مرگ و میر همچنان بیشتر از ایران است، اما حداقل بر خلاف ایران این میزان روند نزولی دارد. این درحالی است که شیوع کرونا در این کشورها و بسیاری از کشورهای دیگر با شروع پاییز سیری بسیار صعودی تر از ایران داشته (نمودار ۳). به عبارت دیگر در بسیاری از کشورهای دیگر هم به دلیل رعایت نکردن توصیه های بهداشتی و بازگشایی اقتصادی و هم شاید به دلیل شروع فصل سرما تعداد مبتلایان به شدت افزایش یافته و حتی بیشتر از ایران است اما میزان مرگ و میر در این کشورها به مراتب کمتر از ایران است.نمودار۳ - مقایسه تعداد مبتلایان جدید به نسبت جمعیت در ایران با برخی کشورهای دیگرهمانطور که پیشتر گفته شد اصلاً یکی از دلایل ارائه شده برای میزان مرگ و میر پایین تر در موج جدید در کشورهای فوق، عملکرد بهتر پزشکان و به طور کلی نظام بهداشت و درمان در این کشورهاست. به علاوه در حال حاضر نسبت مرگ و میر به مبتلایان در ایران حتی از سوئد که اساساً هیچگونه محدودیتی اعمال نکرده و سیاستهای ایمنی گله ای را در پیش گرفته بیشتر است. همانطور که در نمودار ۲ مشاهده می شود نرخ مرگ و میر در سوئد که در موج اول بسیار فراتر از این میزان در ایران بود با روند نزولی مشابه سایر کشورهای دنیا، هم اکنون این نرخ در سوئد به کمتر از ایران کاهش یافته است. بنابراین نمی شود میزان بالای مرگ و میر را صرفاً به عدم محدودیت و بازگشایی جامعه ربط داد. به علاوه به نظر می رسد که حداقل در مورد خانه نشینی و دورکاری عملکرد ایران بهتر از سایر کشورهای اروپایی و حتی آمریکا بوده (نمودار ۴)! نمودار ۴ - مقایسه قوانین محدود کننده در کشورهای جهانحتی در تعطیلی مدارس و مشاغل هم سیاستهای اجرایی در ایران قابل مقایسه با اروپا و آمریکا و حتی شاید قاطعانه تر بوده است (نمودار ۵ و ۶).نمودار ۵ - مقایسه سختگیری در بستن مدارس در کشورهای جهان نمودار ۶ - مقایسه سختگیری در بستن مشاغل در کشورهای جهانبنابراین نمی توان پذیرفت که نرخ مرگ و میر بالا در ایران صرفاً به خاطر شیوع دوباره کروناست. البته در شرایطی که نظام بهداشت و درمان از پا درآمده باشد می توان انتظار داشت که نرخ مرگ و میر رشد بی سابقه ای بکند. اما باید توجه داشت که متوسط تعداد مبتلایان جدید در هر روز در ایران (با احتساب جمعیت) از بسیاری از کشورهای دیگر (مثل فرانسه، اسپانیا، برزیل،‌ آلمان و …) پایین تر است. به علاوه با آنکه تعداد مبتلایان جدید به طور مطلق از زمستان گذشته فراتر رفته است، اما نسبت مبتلایان جدید به تستهای انجام گرفته چندان تغییری نکرده و بنابراین نمی توان پذیرفت که شیوع و فراگیری بیماری از زمستان گذشته بیشتر شده باشد و درنتیجه منطقی نیست که بپذیریم که وضعیت نظام بهداشت و درمان در شرایط فعلی از اسفند گذشته بدتر شده باشد. به عبارت دیگر با این نرخ از شیوع بیماری، به لحاظ منطقی امکانات درمانی (تخت های بیمارستانی، دستگاههای تنفسی و ...) کافی برای اینکه نرخ مرگ و میر افزایش بی سابقه نیابد وجود دارد به خصوص آنکه مسئولین تمام بهار و تابستان را فرصت داشتند تا با تهیه، تجهیز و توزیع بهتر امکانات بیمارستانی به مقابله موج جدید بروند و پذیرفته نیست که نرخ مرگ و میر همچنان روند صعودی داشته باشد.۲- تشخیص: یکی دیگر از فرضیه هایی که پیش از این مطرح گردیده این است که این تعداد مرگ و میر در واقع به خاطر خطای محاسباتی است. یعنی چون تعداد تست های انجام گرفته در ایران پایین است، تعداد مبتلایان بسیار کمتر از حد واقعی در نظر گرفته می شود و بنابراین نسبت مرگ و میر به تعداد مبتلایان به شکل کاذبی بالاست (این مصاحبه را ببینید). اما همانطور که در بالا ذکر شد، درصد تستهای مثبت به کل تستهای انجام شده در ماههای گذشته تغییر چشمگیری نداشته اما نرخ مرگ و میر افزایش قابل توجهی داشته است. با اینکه میزان تست انجام شده (به نسبت جمعیت) در ایران از بسیاری از کشورهای دیگر به خصوص از روسیه، اروپای غربی و آمریکا کمتر است (نمودار ۷) و یکی از ضعف ها در کنترل شیوع بیماری همین کمبود تست بوده اما این مسئله به تنهایی نمی تواند توضیح خوبی برای نرخ مرگ و میر بالا در ایران باشد. به عنوان مثال در مقایسه با دو کشور همسایه ایران، پاکستان و عراق تفاوت تعداد تستها به نسبت جمعیت زیاد نیست اما آمار مرگ و میر در ایران بسیار بیشتر از پاکستان و عراق است.نمودار ۷ - مقایسه تعداد مبتلایان جدید به نسبت جمعیت در کشورهای مختلفاگر گفته شود که همه گیری کرونا در عراق و پاکستان به شدت ایران نبوده و بنابراین به تست های کمتری نیاز بوده، باید گفت که در درصد تستهای مثبت به کل تست ها که معیار بهتری برای مقایسه میزان تست انجام شده است هم تفاوت چندانی با بسیاری از کشورهای دیگر نداریم (نمودار ۸). به عنوان مثال با این معیار ایران از عراق بهتر عمل کرده اما همانطور که گفتیم نرخ مرگ و میر بسیار بدتر از عراق است. در این مورد حتی از بعضی از کشورهای اروپای شرقی (مثل اوکراین و لهستان و مجارستان) بهتر عمل کرده ایم اما در درصد مرگ و میر از همه این کشورها بدتر بوده ایم. در نقطه مقابل، عملکرد ایتالیا در تعداد تست از ایران بهتر بوده اما درصد مرگ و میر در ایتالیا همچنان بیشتر از ایران است، (هرچند که این میزان مرگ ومیر در ایتالیا بر خلاف ایران روندی نزولی دارد). بنابراین باید پذیرفت که تعداد تست انجام شده در ایران برای مهار شیوع کرونا اصلاً کافی نیست و در این مورد نظام بهداشت و درمان ایران ضعیف عمل کرده است اما همچنان به نظر نمی رسد که این عامل به تنهایی پاسخ خوبی برای نرخ بالای مرگ و میر در اثر کرونا در ایران باشد.نمودار ۸ - مقایسه درصد تستهای مثبت به کل تستهای انجام شده در کشورهای مختلف۳- ردیابی، کنترل و مهار شیوع: عامل بعدی که در مورد مهار کرونا و نرخ مرگ و میر باید در نظر گرفت بحث ردیابی است. به عنوان مثال یکی از عوامل موفقیت آلمان هم در مهار شیوع کرونا و هم در مورد پایین نگه داشتن نرخ مرگ و میر همین موضوع ردیابی است. یعنی گفته می شود که آلمان توانسته از شیوع بیماری در بین سالمندان و افراد در معرض خطر جلوگیری کند و بنابراین نرخ بیمارانی که به وضعیت وخیم می رسند و نیاز به بستری شدن دارند را پایین نگه داشته است. مهمترین عامل در کنترل شیوع بیماری در بین افراد در معرض خطر شاید موضوع ردیابی است. یعنی با ردیابی مبتلایان، اطلاع رسانی و قرنطینه کردن افرادی که ممکن است در اثر تماس با مبتلایان خود به ویروس مبتلا شده باشند، از شیوع بیشتر ویروس جلوگیری می شود. بدین ترتیب هم میزان فراگیری ویروس مهار می شود و هم از احتمال ابتلای سالمندان و افراد در معرض خطر کاسته می شود. متاسفانه یکی از بزرگترین نقاط ضعف عملکرد در ایران همین بحث عدم ردیابی و قرنطینه مناسب است. همانطور که دیگران هم پیش از این اشاره کرده اند (مثلا رجوع کنید به این مصاحبه) هم در مورد ردیابی و هم در مورد ایزوله کردن مبتلایان، اقدامات ایران قطعیت لازم را نداشته است. با اینکه قطعیت عملکرد در ردیابی و قرنطینه چندان قابل اندازه گیری نیست اما هم به لحاظ منطقی می توان پذیرفت که عدم ردیابی به شیوع و حتی افزایش نرخ مرگ میر دامن می زند و هم اینکه نگاهی به نقشه های زیر (نمودار ۹ و ۱۰) نشان می دهد که در کشورهایی که در ردیابی بی برنامه تر عمل کرده اند (مثل ایرن و مکزیک) نرخ مرگ ومیر به نسبت بالاتر از همسایگان این کشورها بوده است.نمودار ۹ - مقایسه برنامه ردیابی بیماران در کشورهای مختلفنمودار ۱۰ - مقایسه درصد نسبت بیماران فوت شده به مبتلایان در کشورهای مختلف ۴- مدیریت و درمان بیماری: عامل دیگری که متاسفانه کمتر به آن پرداخته شده کیفیت عملکرد نظام بهداشت و درمان و جامعه پزشکی در درمان بیماری است. البته در این حوزه چون دسترسی به داده های معتبر با جزییات لازم امکانپذیر نیست و جامعه پزشکی هم اهتمام چندانی به انتشار داده و شفاف سازی در این زمینه ندارد، قطعاً قضاوت در این زمینه از حوزه های دیگر سخت تر است. اما از مجموعه شواهد و روایات و مهمتر از آن دستورالعملهای منتشر شده از سوی وزارت بهداشت و درمان و البته مصاحبه های برخی مسئولین می توان به این نتیجه رسید که در این حوزه هم عملکرد نظام بهداشت و درمان و جامعه پزشکی ایران مطلوب نبوده است. مشاهده شخصی من وقتی برخی از دوستان و آشنایانم در فروردین گذشته به کرونا مبتلا شدند این بود که پزشکان محترم داروی «تمیفلو» و «هیدروکسی کلروکویین» رو تجویز می کردند، در حالی که در همان زمان با یک جستجوی ساده در گوگل می شد دید که این داروها اثر چندانی در کنترل بیماری ندارند. جالب است که وقتی من شخصاً پرسیدم که این داروها بر چه مبنایی تجویز شده اند، یکی از این پزشکان محترم پاسخ فرمودند که «به فلانی بگویید انرژی منفی نفرستد». معنای این حرف، در بهترین حالت، این است که دارو صرفاً اثر روانی داشته (وگرنه قاعدتاً انرژی منفی بنده اثری در عملکرد دارو نداشت) که در این صورت تجویز این داروها آن هم در شرایطی که تهیه آنها در بازار با هزینه و سختی های فراوان همراه است نشان از بی مسئولیتی پزشکان محترم دارد. البته مسلماً نباید عملکرد یک یا چند پزشک را به کل جامعه پزشکان تعمیم داد اما شنیده ها و روایات جسته و گریخته حاکی از آن است که تجویز داروهای اینچنینی رویه معمول در درمانگاهها و بیمارستانها بوده و بعضاً از زبان دکترها شنیده می شود که این نوع تجویز و درمان بر پایه مشاهدات شخصی ایشان صورت گرفته است که در این صورت باید گفت که چنین پزشکانی متاسفانه حتی اصول اولیه آماری و آزمایشات کنترل شده بالینی (clinical trial) را هم درک نکرده اند! البته شاید گفته شود که در اسفند و فروردین، هنوز مطالعات بالینی صورت نگرفته بود و بنابراین پزشکان چاره ای جز رجوع به مشاهداتشان نداشته اند. اما همانطور که گفته شد حتی در همان فروردین ماه هم منابع معتبر در دنیا در مورد بی اثری «تمیفلو» اجماع داشتند و در مورد «هیدروکسی کلروکویین» هم شبهات زیادی وجود داشت. به علاوه نسخه هشتم دستورالعمل ابلاغی از سوی وزارت بهداشت و درمان (این فایل رو ببینید) که در شهریورماه امسال منتشر شده است همچنان توصیه به تجویز «هیدروکسی کلروکویین» حداقل در موارد خفیفتر بیماری می کند که باید پرسید این توصیه بر چه مبنایی است. آن هم زمانی که منابع معتبر بین المللی در مورد بی اثر بودن این دارو هشدارهایی داده اند و به عنوان مثال سازمان ملی سلامت آمریکا (ان آی اچ) استفاده از این دارو را نهی می کند (اینجا را ببینید) و سازمان بهداشت جهانی هم در خردادماه انجام تستهای بالینی با هیدروکسی کلروکویین را با توجه به مشاهدات قبلی متوقف کرد (اینجا را ببینید). مهمتر آنکه در دستورالعمل وزارت بهداشت برای بیماران با وضغیت وخیم تر داروی اینترفرون بتا-۱ توصیه می شود که باز هم سازمان سلامت آمریکا این دارو را توصیه نمی کند (اینجا را ببینید). در نقطه مقابل سازمان سلامت آمریکا تقریباً برای تمام بیمارانی که مشکل تنفسی دارند استفاده از دگزامتازون (البته با در نظر گرفتن عوارض دارو و شرایط بیمار) را توصیه می کند (اینجا) در حالی که دستورالعمل های وزارت بهداشت و درمان ایران دگزامتازون را فقط در فاز ریوی شدید و بحرانی توصیه می کند. جالب است بدانیم که در حالی که دستورالعمل های وزارت بهداشت ایران از اینترفرون بتا-۱ به عنوان داروی اثربخش بالینی نام می برد و آن را برای تمام بیماران بستری شده با مشکلات ریوی توصیه می کند، اتفاقاً وبسایت سازمان سلامت امریکا با اشاره به آزمایش بالینی صورت گرفته با اینترفرون بتا-۱ در ایران (اینجا را ببینید)، بیان می کند که به دلیل شبهات موجود در این مطالعه نتیجه گیری در مورد اثر دارو امکان پذیر نیست! به طور مشخص در گزارش نهایی منتشر شده از این آزمایشات (که در سامانه پاب مد قابل دسترسی است) در نتایج اصلی تفاوتی بین دارو و نمونه کنترل دیده نشده است. همچنین با اینکه نویسندگان ادعای کاهش نرخ مرگ و میر پس از ۲۸ روز با استفاده از این دارو را داشته اند، این نرخ نیز با حذف ۴ مورد مرگ پیش از پایان مطالعه صورت گرفته و بنابراین اعتبار این ادعا و تفسیر نتایج مطالعه زیر سوال است. این در حالی است که خبرگزاریهای ایرانی با استناد به همین مطالعه از کشف داروی ایرانی برای درمان کرونا نوشتند ( اینجا را ببینید) و حتی از قول برخی مسئولین در ستاد کرونا به ستایش توانایی های ایران در این زمینه پرداختند. باید پرسید که آیا مطالعه فوق مبنای کارگروه ویژه کرونا در تنظیم دستورالعمل ها بوده و اگر چنین است چه پاسخی به شبهات موجود در مورد این مطالعه دارند؟ چرا دارویی مثل «دگزامتازون» که هم ارزان و در دسترس است و هم منابع معتبر خارجی یافته های بهتر و روشنتری در این زمینه دارند توصیه نمی شود و در ازای آن داروهایی که در مورد عملکرد آنها در بین مراجع بین المللی شک و تردید وجود دارد (مثل هیدروکسی کلروکویین و اینترفرون بتا-۱) توصیه می شوند. باید اضافه کنم که برخی شنیده ها حاکی از آن است که در برخی مراکز درمانی حتی از آنتی بیوتیکهایی مثل «آزیترومایسین» استفاده می شود که نه تنها بی اثر است بلکه حتی در دستورالعملهای وزارت بهداشت ایران هم نهی شده است. بنابراین باید پرسید که جامعه پزشکان ما چطور و بر چه مبنایی این نوع درمان را با بی مسئولیتی به کار می گیرند و چرا این روشها توسط متخصصین مطلع نقد نمی شوند و در رسانه های حرفه ای فارسی زبان به چالش کشیده نمی شوند، آن هم در شرایطی که نرخ مرگ و میر بالا در اثر کووید-۱۹ می تواند نشانه واضحی از شکست این درمانهای نه چندان معتبر باشد.جمع بندیبا توجه به آنچه که در بالا گفته شد، عملکرد نظام بهداشت و درمان (و حتی در نگاه کلی تر جامعه پزشکان و متخصصان ایرانی) در مقابله با کرونا نمره قبولی نمی گیرد. با آنکه در اقدامات محدود کننده (مثلا مثل محدودیت های مسافرتی و شهری) حداقل اقدامات نیمه قاطعانه ای، هر چند با تاخیر، صورت گرفت اما در اقدامات تخصصی تر برای کاهش و کنترل کرونا ضعف های زیادی دیده می شود. از طرفی به دلیل کمبود تستهای تشخیصی و در عین حال عدم ردیابی و عدم قاطعیت در ایزوله کردن مبتلایان، فراگیری کرونا در ایران کنترل نشد و بر خلاف بسیاری از کشورهای دیگر منحنی شیوع کرونا هرگز به معنای واقعی هموار نگردید. به علاوه با به کارگیری روشهای درمانی نامعتبر و تجویز داروهای بی اثر و شبهه برانگیز آن هم برای بیماران با حال وخیم (و همچنین تاکید مکرر و غیر اصولی بر استفاده از این روشها حتی پس از ماهها و با وجود مطالعات متعدد بالینی با نتایج روشن)، وضع مبتلایان به ویروس وخیم گشته و بر خلاف اکثر کشورها نرخ مرگ و میر در ایران روندی صعودی داشته است. با توجه به آنچه که در بالا گفته شد، در این میان این عوامل عدم ردیابی و قرنطینه بیماران و درمانهای غیر استاندارد بیماران با حال وخیم احتمالاً بیشترین تاثیر را در میزان مرگ و میر بر اثر کرونا در ایران دارند. اگرچه برخی کاستی ها در ماههای اولیه به دلیل غافل گیری مسئولین، عدم شناخت از بیماری حتی در جوامع بین المللی و همچنین عدم آگاهی و آمادگی جامعه در مقابله با فراگیری شاید قابل درک بود، اما ادامه این کاستی ها و ضعف عملکردها دیگر توجیه پذیر نیست و مسئولین و متخصصین می بایست با جدیت تمام به نقد و بررسی عملکردها پرداخته و به جای اصرار بر روشها و رویه های غلط، و تعریف و تمجید بیهوده از توانایی های خویش، و یا نقد مکرر رفتار مردم به اصلاح این روشها و عملکردها بپردازند.در نهایت باید اضافه کرد که ضعف عملکرد در مدیریت بحران کرونا، به خصوص در ماههای اولیه، فقط مختص به ایران نبوده و بسیاری از کشورهای پیشرفته و قدرتمند دنیا هم در مقابله با ویروس کرونا ناموفق عمل کرده اند. به خصوص در بخش تصمیم گیری و مدیریت بحران در بسیاری از کشورها کاستی هایی وجود داشته است اما در حوزه های تخصصی تر مثل تشخیص و درمان نه تنها میزان خطا کم بوده بلکه به طور نسبی سرعت عملکرد دانشمندان و متخصصین در برخورد با کرونا بی سابقه و ستودنی است. این سرعت عمل تنها با تکیه بر مطالعات علمی و اصولی و همکاریهای بین المللی، و نه با تبلیغات واهی و بی پایه و اساس و تعریف بی جهت از خویش، به دست آمده است. به علاوه هر جا که کاستی هایی وجود داشته (چه در سطح مدیریت دولتی و چه در تصمیم گیریهای تخصصی)، متخصصین و رسانه های حرفه ای با انتقادهای سازنده و داده محور سعی در اصلاح امور کرده اند. اما متاسفانه در ایران نه تنها کاستی ها مدیریت نشده بلکه با تداوم عملکردهای ناموفق و رواج اطلاعات غلط و تبلیغات واهی و با کنار گذاشتن اصول علمی و اخلاقی، همچنان بر ادامه رویه های غلط کنونی اصرار می گردد. در چنین شرایطی، به ویژه در حوزه های تخصصی مثل تشخیص و درمان، جای مقالات مستقل تخصصی و نیمه تخصصی از سوی متخصصین که به نقد درست عملکردها بپردازند در رسانه های فارسی زبان خالی است. به واقع باید پرسید آیا پزشکان و متخصصین ایرانی (چه در نقش مسئول و چه به صورت مستقل) به مطالعه منابع معتبر خارجی و مطالعات روز دنیا نمی پردازند؟ و اگر می پردازند آیا احساس مسئولیتی در اطلاع رسانی و نقد عملکردها ندارند؟ اگر به واقع این احساس مسئولیت وجود دارد چرا دستورالعملهای وزارت بهداشت و درمان و عملکرد مراکز درمانی مورد نقد و بررسی این متخصصین قرار نمی گیرد؟ و چرا در رسانه های فارسی زبان مقاله ای جدی با جزییات تخصصی در این زمینه نمی بینیم؟ فراموش نکنیم که در جوامع بین المللی، حتی در نشریات غیر تخصصی و عمومی هم در مورد شیوع کرونا و روشهای مقابله و داروهای کووید-۱۹ ( (مثلا این مقاله نیویورک تایمز) به تفضیل اطلاع رسانی شده است و تمام دستورالعمل های سازمانهای بین المللی نیز با توجیه و توضیح و تفسیر در وبسایت این سازمانها و منابع دیگر در دسترس همگان است. بنابراین متخصصان ایرانی و حتی روزنامه نگاران حرفه ای با کمی مطالعه در این زمینه می توانند عملکردهای وزارت بهداشت و مراکز درمانی و جامعه پزشکان را به چالش بکشند و حداقل سؤال کنند که اگر ایران بنا به گفته برخی مسئولین در کشف داروی کووید-۱۹ واقعاً موفق بوده است، پس چرا نرخ مرگ و میر در بیماران ایرانی همچنان بالاست؟ همچنین باید پرسید که وقتی رسانه های رسمی (مثل صدا و سیما و برخی نشریات و روزنامه ها و حتی سازمانهای دولتی و وزارتخانه ها) و رسانه های غیر رسمی (مثل متنها و بنرهایی که در شبکه های اجتماعی دست به دست می شوند) در حال ترویج خرافات و تبلیغ باورهای غلط در جامعه هستند، چرا متخصصین و مطلعین در نقد این شایعات غلط سخن نمی گویند و به جای آن فقط به نقد رفتار مردم (مثل مسافرت ها و مراسم عزاداری و ...) مشغولند. اگر داروهای تجویز شده برای کرونا در ایران با توصیه های مراکز معتبر دنیا مطابقت ندارد و بعضاً حتی درست بر خلاف این توصیه ها عمل می شود، چرا پزشکان و یا رسانه های حرفه ای فارسی زبان حتی یک مقاله خوب تخصصی و نقد مستند و مستدل در این زمینه منتشر نمی کنند ولی در عین حال در سیاه نمایی و نقد بی حساب و کتاب دولت و یا حمله به رفتار روزمره مردم و بعضاً نقد فرهنگ ایرانیان گوی سبقت را از همدیگر می ربایند؟لیست منابع استفاده شده و پیوندهای ارائه شده در متن:https://ourworldindata.org/coronavirus#https://www.tasnimnews.com/fa/news/1399/05/13/2320266/%DA%86%D9%86%D8%AF-%D9%86%DA%A9%D8%AA%D9%87-%D8%AF%D8%B1%D8%A8%D8%A7%D8%B1%D9%87-%DA%A9%D8%B1%D9%88%D9%86%D8%A7-%D8%A7%D8%B2-%D9%86%DA%AF%D8%A7%D9%87-%D8%B7%D8%A8-%D8%B3%D9%86%D8%AA%DB%8Chttps://www.isna.ir/news/98120302249/%D8%B7%D8%A8%D8%B9-%D8%B3%D8%B1%D8%AF-%DA%A9%D8%B1%D9%88%D9%86%D8%A7-%D8%AA%D9%88%D8%B5%DB%8C%D9%87-%D9%87%D8%A7%DB%8C-%D8%B7%D8%A8-%D8%A7%DB%8C%D8%B1%D8%A7%D9%86%DB%8C-%D8%A8%D8%B1%D8%A7%DB%8C-%D8%AA%D9%82%D9%88%DB%8C%D8%AA-%D8%B1%DB%8C%D9%87-%D9%87%D8%A7https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.04.29.069054v2https://www.nature.com/articles/d41586-020-02544-6https://www.khabaronline.ir/news/1366873/%DA%86%D8%B1%D8%A7-%D8%AF%D8%B1%D8%B5%D8%AF-%D9%82%D8%B1%D8%A8%D8%A7%D9%86%DB%8C%D8%A7%D9%86-%DA%A9%D8%B1%D9%88%D9%86%D8%A7-%D8%AF%D8%B1-%D8%A7%DB%8C%D8%B1%D8%A7%D9%86-%D8%A8%D8%A7%D9%84%D8%A7%D8%B3%D8%AA-%D9%BE%D8%A7%D8%B3%D8%AE-%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%A7%D8%AF-%D8%AF%D8%A7%D9%86%D8%B4%DA%AF%D8%A7%D9%87https://www.yjc.ir/fa/news/7387264/%D9%85%D8%A7%D8%AC%D8%B1%D8%A7%DB%8C-%DA%A9%D8%B4%D9%81-%D8%AF%D8%A7%D8%B1%D9%88%DB%8C-%D8%A7%DB%8C%D8%B1%D8%A7%D9%86%DB%8C-%D8%A8%D8%B1%D8%A7%DB%8C-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%DA%A9%D8%B1%D9%88%D9%86%D8%A7-%D8%B1%D8%B3%DB%8C%DA%98%D9%86-%D8%AF%D8%B1-%D9%BE%D8%B1%D9%88%D8%AA%DA%A9%D9%84-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%DB%8C-%DA%A9%D9%88%D9%88%DB%8C%D8%AF-%DB%B1%DB%B9-%D9%82%D8%B1%D8%A7%D8%B1-%D9%85%DB%8C-%DA%AF%DB%8C%D8%B1%D8%AFhttps://iums.ac.ir/fa?sid=484https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-hydroxychloroquine-and-covid-19?gclid=Cj0KCQjwit_8BRCoARIsAIx3Rj6nSXZQ26xDhXMMlxho_g7EYABlIpgG3BKmpS7ILePT7Tlnl7Wmd7IaAulEEALw_wcB#https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32661006/https://www.yjc.ir/fa/news/7387264/%D9%85%D8%A7%D8%AC%D8%B1%D8%A7%DB%8C-%DA%A9%D8%B4%D9%81-%D8%AF%D8%A7%D8%B1%D9%88%DB%8C-%D8%A7%DB%8C%D8%B1%D8%A7%D9%86%DB%8C-%D8%A8%D8%B1%D8%A7%DB%8C-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%DA%A9%D8%B1%D9%88%D9%86%D8%A7-%D8%B1%D8%B3%DB%8C%DA%98%D9%86-%D8%AF%D8%B1-%D9%BE%D8%B1%D9%88%D8%AA%DA%A9%D9%84-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%DB%8C-%DA%A9%D9%88%D9%88%DB%8C%D8%AF-%DB%B1%DB%B9-%D9%82%D8%B1%D8%A7%D8%B1-%D9%85%DB%8C-%DA%AF%DB%8C%D8%B1%D8%AFhttps://www.nytimes.com/interactive/2020/science/coronavirus-drugs-treatments.html