دیسک گردن

دیسک گردن چیست؟بین مهره‌های گردنی که هفت عدد هستند ماده ژلاتینی وجود دارد که دیسک گردن نامیده میشود. دیسک مانند باشلی است که باعث میشود حرکت مهره‌ها روی هم به نرمی انجام شود و فشار جمجمه را روی مهره‌ها توزیع میکند. در واقع دیسک نیز نوعی مفصل است مثل سایر مفاصل بدن اما با ساختاری منحصر به فرد که برای قرارگیری مهره‌ها روی هم طراحی شده. در طول ستون فقرات، درست در پشت دیسکها کانالی وجود دارد که نخاع از داخل آب عبور میکند. ?ماهیتدیسکگردن ابتلا به بیماری “دیسک گردن” به چه معناست؟بیماری “دیسک گردن” اصطلاحی است که به مجموعه‌ای از بیماریهای درگیر کننده آن اطلاق میگردد که همان “آرتروز گردن” بوده و بطور شایع تر به معنی بیرون زدگی دیسک گردن است. این مفصل هم مثل مفاصل دیگر ممکن است دچار آرتروز شود. “آرتروز” یا در اصطلاح علمی، ” استئوآرتریت” به معنای ساییدگی و فرسایش سیستم استخوانی و مفاصل بوده و اتفاقی است که با بالا رفتن سن بطور عادی در تمام افراد رخ میدهد. با حرکت مداوم و مکرر دو استخوان مجاور در هر مفصل رخ دادن این ساییدگی امری بدیهی خواهد بود. اما شکل ارتروز در قسمت دیسک کمی متفاوت است. با گذر زمان و بالا رفتن سن به بالای ۳۵ سال، به تدریج مایع طبیعی موجود در دیسک کمتر و کمتر میشود و دیسک رو به خشک شدن میرود. ماده ژلاتینی نرم که حاوی مقدار زیادی آب است به تدریج خشک میشود و انعطاف پذیری خود را از دست میدهد. حرکت دو مهره مجاور کمتر و سخت تر شده و به این ترتیب استخوان دو مهره هم ساییده میشوند و گاهی خودبخود و گاهی با حرکتی نامناسب، فشار زیادی به این دیسک ضعیف وارد شده و باعث میشود دیسک از جای خود بیرون بزند. به تمامی این روند، بیماری دیسک گردن می‌گویند. ?بیماریدیسکگردن:خشکشدنوبیرونزدندیسک،ساییدگیاستخوانیوفشاررویعصبها علت بیرون زدن دیسک گردنهمانطور که ذکر شد دیسک تضعیف شده مستعد بیرون زدگی است و گاهی خودبخود و گاهی با حرکتی نامناسب این اتفاق رخ میدهد اما چرا برخی افراد در سن پایین دچار این عارضه میشوند و برخی هرگز آن را تجربه نمیکنند؟ در واقع اگر آرتروز روند طبیعی افزایش سن در دیسک و مهره‌ها است چرا همه به بیماری بیرون زدگی دیسک گردن مبتلا نمیشوند؟پاسخ این سوال تا چند سال اخیر بطور دقیق داده نشده بود؛ امروزه مشخص شده که مهمترین عامل در بیرون زدگی دیسک، ژنتیک و ارث است. شاید مواجه شده باشید با خانواده‌هایی که چند نفر از آنها درگیر این بیماری هستند. ژن افراد تعیین کننده این خواهد بود که با افزایش سن، چقدر خشکی در دیسک رخ دهد و دیسک چه میزان مقاومت داشته باشد که بستگی به ساختار مولکولی آن دارد.سن نیز نقش مهمی در بیماریهای دیسک دارد؛ اصولا بیشترین میزان درگیری افراد با بیرون زدگی دیسک بین سنین ۳۵ تا ۶۰ سال است. در سنین پایین تر هنوز حالت انعطاف پذیری دیسک از بین نرفته و دیسک در سنین بالا هم آنقدر خشک و کم حجم میشود که بیرون زدن آن با توجه به همزمانی با محدودیت حرکات ستون فقرات در سن بالا، امری نادر خواهد بود. ?عواملمستعدکنندهبهابتلابهبیماریدیسک‌گردن بعد از ژنتیک و سن قطعا رتبه بعدی در آسیب پذیری دیسک، فشارهای فیزیکی خواهد بود؛ فشارهایی که این روزها بیشتر و بیشتر شده و به صورت نامحسوسی در زندگی افراد وار میشوند مثل خم شدن طولانی سر به پایین به دلیل کار کردن بیش از حد با موبایل، پشت میز نشستن‌های چندین ساعته و خیره شدن به صفحه مانیتور کامپیوتر یا صفحه کتب درسی، فعالیتهای اداری فشرده که گاهی گذر زمان را غیرملموس میکنند، ورزشهای نامناسب برای تناسب اندام و بدست آوردن سلامتی که به عکس قسمتی از سلامتی فرد را نیز از او میگیرند و در نهایت عادتهای غلط در زندگی روزمره مثل فرم اشتباه خوابیدن یا نشستن که با قرارگیری گردن در وضعیتی آسیب رسان همراه هستند. سیگار و اضافه وزن هم با تسریع روند از دست دادن آب دیسکها در این بیماری دخیل هستند.چرا بیرون زدگی دیسک گردن مهم بوده و میتواند خطرناک باشد؟از نخاع داخل ستون فقرات گردنی تعداد زیادی عصب خارج میشوند که بعد از اتصالات پیچیده وارد شانه، کتف و دستها میگردند. این عصبها مسئول حس و حرکت در این قسمتهای بدن هستند. از سوی دیگر، نخاع در قسمت گردن حاوی الیاف عصبی است که به سمت پایین امتداد یافته و سبب برقراری حس و حرکت و کنترل ادرار و مدفوع در قسمتهای پایین تنه میشوند. به این دلیل دیسکهای گردنی که درست در مجاورت نخاع و عصبهای آن قرار دارند اهمیت بسیار زیادی داشته و بیرون زدن این دیسکها ممکن است باعث آسیب جدی نخاع و عصبهای آن شوند. ?بیرونزدندیسکگردنممکناستباعثآسیبدائمیعصبهایانخاعشود. شایعترین علائم بیرون زدگی دیسک گردنبسیاری از بیماریهای گردن از یک اسپاسم ساده تا دیسک و تنگی کانال ممکن است با درد خود گردن در یک سمت یا هر دوسمت همراه باشند و جالب اینکه گاهی این درد به پشت سر منتقل میشود و بیمار بیشتر از سردرد شکایت دارد تا درد گردن. اما اصولا علامت اصلی بیرون زدگی دیسک گردن، درد تیرکشنده از گردن به یک یا هر دو دست است. بسته به اینکه کدامیک از دیسکها بیرون زده باشند مسیر درد در دستها متفاوت خواهد بود. این درد ممکن است فقط به کتف انتشار یابد (در مورد دیسکهای بالای گردن) یا به بازو، ساعد و هر کدام از انگشتان (در مورد دیسکهای میانی و پایین گردن). علامت شایع همراه این درد، گزگز یا سوزن سوزن شدن یا سوزش پوست دست است که گاهی به صورت معکوس احساس میشود یعنی بی حسی.علامت مهم دیگری وجود دارد که نشانه فشار زیاد و جدی روی عصب دست بوده و توجه بیشتری را می‌طلبد: ضعف در عضلات دست. در این صورت هر کدام از حرکات دستها ممکن است ضعیف شوند، حرکت شانه، بازو، ساعد و یا انگشتان؛ که با گذر زمان حتی منجر به کوچک شدن و تحلیل رفتن عضله میگردد. این اتفاق امری مهم است چراکه گاهی عدم توجه یا تاخیر در درمان منجر به دائمی شدن این ضعف و کوچکی عضله میشود. ?علائمبیرونزدندیسکگردنوفشاررویعصبدست تمام علائم بالا به دلیل فشار دیسک بیرون زده روی یکی از عصبهای گردن ایجاد میشود که از ستون فقرات گردنی خارج شده و مسئول عصب‌دهی به قسمت مشخصی از پوست و عضلات دستها است؛ اما گاهی بیرون زدگی دیسک بسیار شدیدتر بوده و اهمیت بسیار بیستری پیدا میکند چون ممکن است روی نخاع فشار بیاورد و آثار وسیعتری از خود بجا بگذارد. در این صورت بیمار دچار گزگز شدید در هر دو دست و حتی پاها میشود، راه رفتن وی دچار اشکال شده و ممکن است اختلال تعادل پیدا کند یا مجبور شود با آهستگی حرکت کند تا زمان نخورد. علامت دیگر بهم خوردن توانایی بیمار در حرکات ظریف دستهاست به صورتی که ضعف در دستها ندارد اما گویی قابلیتهای خود را در انجام کارهایش از دست داده مثل نوشتن، بستن دکمه‌های لباس، شستن ظرف و یا جابجایی وسایل. در مراحل پیشرفته و شدید بیرون زدگی دیسک گردن هم دیتها و هم پاها از کار می‌افتند و به اصطلاح “فلج” میشوند و حتی بی اختیاری ادرار و مدفوع رخ میدهد. این شرایط بسیار شدید و پیشرفته ممکن است به درمان هم پاسخ ندهند و در واقع باید قبل یا در مراحل اولیه پیشرفت بیماری فراتر از درد اقدام به درمان جدی کرد چراکه اختلال در قدرت عضلات و عملکرد آنها و کنترل ادرار و مدفوع به سختی درمان میشوند. ?علائمبیرونزدندیسکگردنوفشارروینخاع راههای تشخیص بیرون زدگی دیسک گردن ?تشخیصدیسکگردن هر درد گردن یا هر دردی که از گردن به دستها انتشار میدا کند نیازمند بررسی با ام آر آی نیست اما اگر جراح مغز و اعصاب با انجام معاینه بررسی بیشتری را صلاح بداند درخواست ام آر آی خواهد کرد. در ام آر آی وضعیت دیسکها مشخص و بیرون زدگی، شدت و محل آن معلوم میشوند. انجام سی تی اسکن در برخی بیماران لازم است تا جزییات استخوانی مهره‌ها دیده شوند و عکس ساده هم جایگاه خود را دارد که میتواند اطلاعاتی در مورد قوس گردن و پایداری مهره‌ها روی هم بدست بدهد. بررسی شایع دیگر نوار غضب و عضله است. در این روش با کمک سوزنهای ظریفی که وارد عضلات دستها و پاها میشوند عملکرد عصبها مشخص میشود و تعیین میگردد که روی کدام عصب فشار است و شدت آن چقدر بوده و چه میزان آسیب به عصب وارد شده است. اما نکته مهم این است که تشخیص اصلی دیسک گردن و برنامه درمان اولیه وابسته به نوار عصب و عضله نیست، چیزی که مهم و تعیین کننده است شرح حال، معاینه پزشک و ام آر آی خواهد بود.تاثیر ببماریهای همراه در دیسک گردن چیست؟بیماریهایی هستند که بطور شایع در جامعه به عنوان بیماری زمینه‌ای وجود دارند و در روند بیماری و تشخیص و درمان آن تاثیر می‌گذارند و در صدر این بیماریها دیابت یا مرض قرار دارد. دیابت پس از پنج و خصوصا ده سال باعث آسیب عصبها و عروق کوچک تمام بدن میشود. آسیب عصبها خود ممکن است باعث درد و ضعف در اندامها گردد که در صورت همراهی با مثلا بیماری دیسک گردن، تشخیص آن را مشکل خواهد کرد. از سوی دیگر درمان بیماریهایی مثل دیسک گردن در این شرایط نیز تاثیر می‌پذیرد به این معنی که ممکن است با درمان موفق جراحی یا غیرجراحی، درد و گزگز بیمار بطور مناسبی برطرف نشود که علت آن همان بیماری زمینه‌ای است. نقش مهم دیگر دیابت در ترمیم پوست است. با توجه به آسیب عروق و اختلال خونرسانی بافتها، هر اقدام تهاجمی با خطر بیشتری نسبت به افراد عادی همراه است. ترمیم زخم سخت تر بوده و ریسک عفونت هم افزایش می‌یابد.بیماریهای روماتیسمی هم نقش مهمی دارند. مبتلایان به این بیماریها هم ترمیم بافتی سخت‌تری خواهند داشت، درد ستون فقرات آنها چیزی مضاف بر آرتروز و بیرون زدگی دیسک است و درمان و کنترل روماتیسم باید همزمان با درمان دیسک صورت گیرد.بیماریهای دیگری هم هستند که ممکن است با درگیری عصبهای محیطی در درمان دیسک گردن اختلال ایجاد کنند مثل نارسایی کلیوی و نارسایی کبدی. ?مهمترینبیماریهاییکهممکناستبادیسکگردنهمراهباشند:دیابت،روماتیسموبیماریهایقلبی اما نکته مهمی قابل توجه است: هر دردی که به دستها تیر بکشد مربوط به دیسک گردن نیست خصوصا اگر سن فرد پس از میانسالی بوده، سابقه مشکلات قلبی وجود داشته باشد و درد در دست چپ احساس گردد لازم است بررسی دقیق قلبی در اولویت قرار گیرد چرا که همزمان بودن بیماری قلبی و ستون فقرات مساله ناشایعی و عجیبی نیست.آیا ممکن است دیسک و آرتروز گردن و کمر همزمان باشد؟این اتفاق خصوصا در میانسالی بسیار شایع رخ میدهد. در واقع عواملی که سبب آسیب دیسکها میشوند معمولا در کمر و گردن مشترک هستند، مثل ارث، فشارهای فیزیکی و رفتارهای غلط روزمره در محیط کار. اگر دیسکهای گردنی کمی آب از دست داده باشند بعید است دیسکهای کمر سالم بوده و انعطاف پذیری خود را حفظ کرده باشند. ?همراهیمشکلاتگردنوکمرشایعاست حتی گاهی بیمار به دلیل علائم یکی از این دو قسمت مراجعه میکند و در بررسی ها درگیری ستون فقرات در قسمت دیگر هم تشخیص داده میشود؛ بعضی وقتها درمان قسمتی که هنوز علائم خیلی شدیدی ایجاد نکرده در اولویت قرار میگیرد و جالبتر اینکه گاهی با درمان دیسک یا تنگی کانال گردنی علائم کمری بیمار هم خوب میشوند.درمانهای غیر جراحی دیسک گردنگام اول در درمان بیرون زدگی دیسک گردن درمان دارویی و استراحت است مگر اینکه مواردی رخ دهد که جراحی اورژانس را لازم کند؛ این موارد در قسمت درمان جراحی توضیح داده خواهند شد. در واقع استراحت بسیار بسیار مهمتر از آن چیزی است که تصور میشود، استراحت به معنی عدم مراجعه به محل کار یا حداقل کم کردن فعالیت کاری یا فعالیت در منزل است. گردنبند یا “کولار” که ممکن است ترم یا سخت باشد، وسیله‌ای کمکی برای این استراحت است. گردنبند تا حدودی حرکات گردن را محدود میکند و همواره به بیمار هشدار میدهد که مجاز به حرکات بی مهابا در گردن نیست وگرنه خود بستن گردنبند نقش درمانی قابل توجهی ندارد. استفاده از داروهای ضدالتهاب، ضد درد، شل کننده عضلات و برخی ویتامینها مثل ویتامین ب یک اصول درمان دارویی اولیه هستند. با استراحت و این دارو درمانی اکثر بیماران بهبود قابل توجه پیدا میکنند حتی در مورد افرادی که دیسک بیرون زده بزرگی دارند به صلاحدید جراح مغز و اعصاب میتوان صمن‌توجه به بروز علائم هشدار، برای درمانهای جراحی توجه نکرد و صبر کرد تا پاسخ به درمان دارویی مشخص گردد. ?درمانهایغیرجراحیدیسک‌گردن:گردنبند،دارو،فیزیوتراپی،آبدرمانیوطبسوزنی درمانهای مکمل دیگر شامل فیزیوتراپی، کایروپرکتیک، طب سوزنی، آب درمانی و برخی ورزشهاست که به صلاحدید پزشک تجویز میشوند و شاید انجام همه آنها همزمان اقدام مناسبی نبوده و بسته به شرایط فیزیکی بیمار و شدت بیرون زدگی دیسک ممکن است از یک یا چند روش برای تکمیل درمان بهره برد. هدف از این درمانها کنترل درد و بطور همزمان، تقویت عضلات گردن است تا عضلات قدرتمند بتوانند با حمایت از ستون فقرات، فشار را از روی دیسکها بردارند و ترمیم آنها را تسهیل کنند. هر کدام از این درمانها انواع و روشهای مختلفی دارند که بسته به شرایط بکار میروند؛ مثلا فیزیوتراپی شامل انجام برخی ورزشها، گرم کردن، ماساژ، تحریک الکتریکی عضلات، تحریک منطقه دچار اسپاسم با امواج صوتی، استفاده از میدانهای مغناطیسی (مگنت) و غیره است.جراحی دیسک گردناگر در جراحی های مغز و اعصاب بخواهیم یک عمل را به عنوان کم دردسرترین، کم عارضه ترین و موثرترین عمل جراحی نام ببریم، جراحی دیسک گردن خواهد بود. گرچه هیچ عمل جراحی بی‌خطر نیست اما ریسک عفونت و عدم پاسخ به جراحی در این عمل بسیار کم بوده و درد مراقبت بعد از عمل دیسک گردن حداقل است. در این عمل باشی کوچک در جلوی گردن معمولا داخل یکی از چینهای گردن داده میشود که تاثیری در زیبایی ظاهری بیمار هم نداشته باشد. از کنار مری و نای، دسترسی به دیسک گردن فراهم میشود و بعد از برداشتن دیسکی که خراب شده، پروتز با یا بدون استخوان جایگزین میگردد. در حالت عادی زمان بستری بعد از عمل معمولا یک روز است و درد محل عمل هم به سرعت رو به بهبود میرود. از طرف دیگر، درد تیرکشنده به دستها بلافاصله برطرف شده و آرامش را به بیمار بازمیگرداند. اما گزگز دستها ممکن است تا مدتی باقی مانده و به تدریج برطرف شوند و همانطور که در بالا ذکر شد، ضعف عضلات، کوچک شدن عضلات، اختلال راه رفتن و اختلال کنترل ادرار و مدفوع که در موارد پیشرفته دیده میشوند ممکن است کمتر و دیرتر به درمان پاسخ دهند و گاهی حتی به درجاتی باقی بمانند. ?برشپوستیکوچکبرایجراحیدیسکگردن مورد جالب دیگر آن چیزی است که در زمان عمل به جای دیسک قرار داده میشود؛ در قدیمی‌ترین شکل جراحی، قسمت کوچکی از استخوان لگن برداشته شده و به جای دیسک قرار داده میشود و با گذر زمان این استخوان به مهره‌های بالا و پایین جوش میخورد. به تدریج پروتزهای صنعتی جایگزین شدند که جنسهای مختلف از جمله فلزی داشته و هر کدام مزایا و معایب خود را دارند تا پروتز‌های نوین که در قسمتهای بعدی به آنها اشاره خواهد شد. ?مراحلجراحیدیسک‌گردن این جراحی در مواردی بکار میرود که یا درمانهای غیرجراحی موثر نبوده و بیمار همچنان درد داشته باشد یا عارضه‌ای مثل ضعف عضلانی رخ دهد. در مواردی میتوان انجام عمل جراحی دیسک گردن را اورژانس دانست: ضعف ناگهانی و شدید در دستها یا پاها و یا ایجاد اختلال در کنترل ادرار و مدفوع. در این موارد صبر و تعلل در برداشتن فشار از روی عصبها و نخاع ممکن است به قیمت ماندگار شدن این عوارض تمام شود.موفقیت در جراحی دیسک گردن به دوران بعد از عمل و مراقبتهای صحیح نیز وابسته است که در قسمت دیگری به تفصیل توضیح داده شده است.لازم به ذکر است در گذشته دور، جراحی دیسک گردن نیز مانند کمر از پشت گردن انجام میشد که با معرفی تکنیک کم‌عارضه و موثر جراحی از جلوی گردن تنها در موارد خیلی نادر برای دیسک بیرون زده از برش پشت گردن استفاده میشود مگر آنکه مشکل دیگری مانند تنگی کانال گردن نیز همزمان وجود داشته باشد.جراحی‌های کم تهاجمی یا بسته دیسک گردنبعد از انجام درمانهای دارویی، استراحت و درمانهای تکمیلی مثل فیزیوتراپی و آب درمانی، گاهی درد بیمار همچنان پابرجاست اما به دلایل مختلف مثل شدید نبودن بیرون زدگی دیسک، تخفیف نسبی علائم و یا خطرناک بودن بیهوشی برای بیمار، پزشک معالج انجام جراحی را به صلاح نمیداند و توصیه به درمانهای کم تهاجمی میشود. البته به دلیل موفقیت بسیار بالا و خطر پایین جراحی، نیاز به این درمانها در مورد دیسک گردن بسیار کمتر از دیسک کمر است اما در مواردی این درمانها هم بکار میروند. از جمله آنها میتوان تزریق مواد ضدالتهاب در اطراف ریشه عصبی درگیر (بلوک ریشه یا عصب)، جراحی لیزری، تزریق دیسکوژل و اوزون را نام برو که معمولا در مواردی که شدت بیرون زدگی و درد بیمار در حد انجام جراحی باز نیست بکار میروند.آیا دیسک گردن عود میکند؟عود دیسک گردن بعد از جراحی بسیار بسیار نادر است در حالی که احتمال عود دیسک کمر طی دو سال بعد از جراحی آن از پنج تا حتی بیست درصد گزارش شده. علت این است که در جراحی دیسک گردن برخلاف کمر، دیسک کامل خارج شده و با پروتزی جایگزین میگردد و دیسکی برای عود وجود نخواهد داشت. اما به هر حال احتمال خراب شدن و بیرون زدن دیسکهای مجاور همچنان وجود داشته است حتی بعد از جراحی ممکن است بدون مراعات حرکات گردن، ریسک بیرون زدن دیسکهای مجاور دیسک عمل شده بیشتر از حالت عادی هم باشد گرچه عود دیسک لزوما به معنی نیاز با جراحی مجدد نیست و بسیاری از این موارد با درمان غیر جراحی بهبود می‌یابند.جراح دیسک گردنمشکلات که دیسک گردن برای بیماران ایجاد میکند د صورت عدم بهبود با روش های غیر جراحی نیاز به پیدا کردن جراح دیسک گردن و یا به عبارتی بهترین جراح دیسک گردن در بیماران ایجاد میکند.دکتر علیرضا طبیب خوئی با سالها تجربه در زمینه بیماری های ستون فقرات یکی از بهترین جراحان مغز و اعصاب و ستون فقرات ایران میباشند.روشهای جدید جراحی دیسک گردنطی یکی دو دهه اخیر پیشرفت قابل ملاحظه‌ای در پروتزهای جایگزین شونده به جای دیسک گردن اتفاق افتاده. در مورد روشها و ابزارهای معمول و قدیمی، دیسک برداشته شده با پروتزی جایگزین میشود که حرکت بین دو مهره در قسمت دیسک را از بین برده و در واقع قسمتی هرچند کوچک از حرکت گردن بیمار از دست میرود. این محدودیت کمتر از ده درصد حرکات عادی و روزمره گردن را شامل میشود و بعید است افراد بعد از جراحی متوجه اختلال جدی در حرکت گردن خود شوند. اما با ارائه محصولات جدید، پروتزهایی بکار میروند که قابلیت حرکت دو مهره روی هم را حفظ میکنند و به معنی واقعی کلمه، “دیسک مصنوعی” خوانده میشوند. کارگذاری دیسک مصنوعی ظرافت بیشتری را در زمان جراحی می‌طلبد و اکثرا در بیماران جوان کمتر از چهل سال بکار میرود زیرا حرکت گردن آنها هنوز مانند افراد مسن‌تر کاهش نیافته و گردن گرم و انعطاف پذیر است و میتوان به باقی ماندن این انعطاف پذیری امیدوار بود. از سوی دیگر قیمت این پروتزها گاهی تا ده برابر پروتزهای قدیمی هستند که خود ممکن است مانعی برای بکارگیری آنها در برخی شرایط باشد. اما جای نگرانی زیادی نیست زیرا همانطور که در بالا ذکر شد، تحقیقات هنوز نشان نداده‌اند که تفاوت چشمگیری بین حرکت و درد بیمار بعد از عمل در استفاده از پروتزهای قدیمی و دیسکهای مصنوعی وجود داشته باشد و استفاده از دیسکهای مصنوعی نوعی ترجیح و تلاش برای کمک حداکثری به سلامت و عملکرد ستون فقرات گردنی افراد جوان است. ?دیسکمصنوعی تا دیر نشده مراقب ستون سلامت بدن یعنی ستون فقرات باشید و برای رهایی از درد، نجات سیستم عصبی نخاع و بازگشت به زندگی عادی، درمان دیسک گردن را جدی بگیرید.با آرزوی سلامتی …دکتر علیرضا طبیب خوئی