تأثیر مداخلات غیردارویی بر کاهش مرگ و کاهش نیاز به خدمات درمانی در اپیدمی کرونا

نیل فرگوسن و 36 پژوهشگر همکار{ توضیح مترجماننیل فرگوسن اپیدمولوژیست انگلیسی و استاد «ریاضیات در بیولوژی» در امپریال کالج لندن و محقق در زمینه اپیدمی است. فرگوسن تحقیقات گسترده‌ای در حوزه بیماری‌هایی مانند زیکا، مالاریا، تب زرد، ابولا انجام داده و مسئول تیم تحقیق این پروژه (با همکاری 36 پژوهشگر دیگر) در چهار مؤسسه زیر بوده است:WHO Collaborating Centre for Infectious Disease ModelingMRC Centre for Global Infectious Disease AnalysisAbdul Latif Jameel Institute for Disease and Emergency AnalyticsImperial College London }مقدمه و دلیل ترجمه این متندر بررسی رشته مقالاتی که به «انتخاب استراتژی‌های مناسب برای مدیریت بحران کرونا» مربوط می‌شوند، به این مقاله رسیدیم. ادعا شده که این مقاله، منشأ تغییر سیاست‌های بریتانیا و آمریکا در مواجهه با بحران کرونا بوده است. مطابق بررسی‌های ما نیز به نظر می‌رسد این مقاله، مهم‌ترین مقاله‌ در حوزه سیاست‌گذاری کرونا بوده که منجر به تغییر تصمیماتی در بالاترین سطوح سیاست‌گذاری شده است. ویرایش بعدی مقاله نشان می‌دهد که فهم و پی‌گیری ادبیات و نتایج تحقیقات این گروه تحقیقاتی ارزشمند بوده و چشم‌انداز مهمی از صورت مسئله و راه‌حل‌های ممکن را به نمایش می‌گذارد. بررسی‌ها نشان داد که چارچوب مفهومی این مقاله می‌تواند محورهای تحقیقات بعدی کارگروه را تعیین کرده و یکی از پایه‌های مفهومی و تحلیلی قابل اتکا برای فهم سیاست‌گذاری در این حوزه باشد.به عنوان اولین مطلب قابل انتشار کارگروه مواجهه با کرونا، در «اندیشکده پژوهش در بحران»، ترجمه این مقاله را به همراه‌ حاشیه‌نویسی‌هایی مختصر و اولیه، به صورت عمومی منتشر می‌کنیم. لازم به ذکر است که در فرآیند جست‌وجو، به ترجمه‌ای از این مقاله از سوی «مرکز پژوهش‌های تأمین اجتماعی» برخوردیم. بررسی‌های کارگروه نشان داد که متن فارسی منتشرشده ترجمه مناسبی از اصل مقاله نیست، در ترجمه پژوهشکده نکات مهمی مغفول مانده و برخی نکاتی که به عنوان نتیجه مقاله ارائه شده است منحرف‌کننده است. از این رو تصمیم گرفتیم ترجمه کامل کارگروه از این مقاله را به صورت عمومی منتشر کنیم.لازم به ذکر است که محورهای این مقاله، در کنار مقاله دیگری با عنوان «کرونا، کوبیدن امروز و پایکوبی فردا» قطعات اولیه پازل تصمیم‌سازی درست را پیش روی ما می‌گذارند. به خوانندگان این مطلب پیشنهاد می‌شود مقاله مذکور را نیز مطالعه کنند. در یادداشتی دیگر، تحلیلی از نتیجه‌گیری‌های کلیدی این دو مقاله و اعتبار هر کدام، و اهمیت و جایگاه‌شان در مبانی تصمیم‌گیری در مواجهه با بحران پیش‌رو ارائه خواهیم داد.مقدمه مقالهآخرین باری که جهان بدون در اختیار داشتن واکسن، با یک اپیدمی در حال رشد (در مقیاس پاندمی کووید-19) مواجهه شده است، به سال‌های 1918-1919 و پاندمی آنفولانزا H1N1 برمی‌گردد. در آن دوره بعضی از جوامع محلی (مشخصا در ایالات متحده)، با مداخلات غیردارویی (Non-Pharmaceutical Interventions (NPIs)) به این پاندمی پاسخ دادند و با انجام فعالیت‌هایی برای کاهش نرخ تماس‌ها و ارتباطات در جامعه، سعی کردند نرخ انتقال بیماری را پایین بیاورند. فعالیت‌هایی که در این دوره انجام شد عبارت بودند از تعطیلی مدارس، کلیساها، مشروب‌فروشی‌ها و سایر کسب‌وکارهایی که نیازمند ارتباطات اجتماعی گسترده بود. در شهرهایی که چنین مداخلاتی به سرعت در آن‌ها اجرا شده بود، موارد ابتلا تا زمان اعمال محدودیت‌ها کاهش قابل ملاحظه‌ای داشت و نرخ مرگ و میر درمجموع کمتر شد. هر چند با از میان برداشتن کنترل‌ها، انتقال بیماری نیز به روند سابق خود بازگشت.{ توضیح مترجماندرباره عبرت‌های پاندمی‌های پیشینمطالعه عبرت‌های مهم‌ترین پاندمیِ قابل مقایسه با وضعیت فعلی (یعنی پاندمی 1918) بسیار مهم است، به‌خصوص از زاویه امکان تداوم بلندمدت سناریوی سرکوب و تبعات آن. کارگروه در مراحل بعدی کار خود، منابع مرتبط با این موضوع (از جمله منبع شماره 1 همین مقاله) را بررسی و نتایج را منتشر خواهد کرد. متن زیر بخشی از منبع شماره 1 مقاله است:درباره اجرای موقت «سیاست‌های کنترلی شدید» می‌توان گفت که گرچه با کنترل و فشارهای موقت، نرخ بیماری و بنابراین مرگ و میر 30 تا 40 درصد قابل کاهش است، اما برای کاهش بیش از این مقدار (صرفا با استفاده از ابزارهای بهداشت عمومی)، باید این سیاست‌ها را تا واکسیناسیون کامل جامعه ادامه داد که حداقل به شش ماه زمان نیاز دارد. تجربه بسیاری از شهرهای آمریکا در اپیدمی 1918 نشان می‌دهد که تبعات اجتماعی، سیاسی اجرای بلندمدت چنین سیاست‌هایی قابل ملاحظه است. }با وجود اینکه فهم امروز ما از بیماری‌های واگیردار و راه‌های پیش‌گیری از آن‌ها در مقایسه با سال 1918 بسیار متحول شده است، اغلب کشورها در سراسر جهان با چالش‌هایی یکسان در مقابله با کووید-19 مواجهند. ویروسی با کشندگی قابل مقایسه با آنفولانزای H1N1 در 1918. دو استراتژی کلان در مواجهه با چنین بحرانی قابل تصور است:سرکوب. هدف از این استراتژی کاهش عدد بازتولید (Reproduction Number) با نماد R به زیر 1 است. R عبارت است از میانگین تعداد سرایت‌ بیماری از یک نفر به دیگران. R کمتر از یک به این معناست که هر نفر کمتر از یک نفر دیگر را آلوده کرده است. اتفاقی که کاهش قابل ملاحظه نرخ ابتلا را به همراه دارد و در مواردی (مثل سارس و ابولا) می‌تواند انتقال انسان-انسان را به صفر برساند. مهم‌ترین چالش در این استراتژی، ضرورت حفظ روش‌های غیردارویی به شکل پیوسته یا دستکم متناوب است، آن هم تا زمانی که ویروس در حال گردش در جامعه انسانی است و یا تا زمانی که واکسن آن در دسترس همگان قرار ‌گیرد. درباره کرونا به نظر می‌رسد تا اعمال واکسیناسیون عمومی به چیزی حدود 12 تا 18 ماه زمان نیاز داشته باشیم. هرچند ضمانتی هم نیست که واکسن اولیه کارآیی لازم را داشته باشد.{ توضیح مترجماندر مورد تخمین زمان تولید انبوه واکسنتخمین زمان لازم برای تولید انبوه واکسن به مدت 12 تا 18 ماه، نتیجه مستقیم این تحقیق نیست، بلکه از جمع‌بندی صحبت‌های متخصصان این حوزه حاصل شده که در خود مقاله نیز به آن اشاره شده است. نکته مهم این مقاله در سناریوی سرکوب این است که لازم دانسته سرکوب تا زمان همگانی شدن واکسیناسیون ادامه یابد و احتمالی برای از بین رفتن خود‌به‌خودی ویروس طی این فرآیند در نظر نگرفته است. در جایی از مقاله اشاره شده که چنانچه مداخلات مربوط به فرآیند سرکوب متوقف شود، قله‌ای در نمودار ابتلا به بیماری به وجود خواهد آمد که از حالتی که در آن هیچ عملی صورت نگرفته هم شدیدتر است. نتیجه سیاست‌گذارانه مهمی که از این نکته می‌توان گرفت این است که اگر توان برای ادامه سرکوب در بلندمدت وجود نداشته باشد، آغاز آن می‌تواند بسیار مخاطره‌انگیز باشد. }فرونشانی. در این استراتژی، روش‌های غیردارویی برای کاهش تبعات اپیدمی بر سلامت عمومی اِعمال می‌شود، نه برای از بین بردن کامل انتقال ویروس. در 1918 بعضی شهرهای آمریکا از این روش استفاده کردند. در پاندمی‌های آنفولانزا در 1957، 1968 و 2009 نیز عموم کشورهای جهان چنین کرده‌اند. در این سناریو تلاش برای ایمن‌سازی جامعه درنهایت منجر به کاهش سریع موارد بیماری شده و سرایت به حد پایین‌تری می‌رسد.تفاوت این دو روش در هدف‌گذاری برای مقدار R است. در سرکوب هدف‌ کاهش R به مقداری کمتر از 1 است. در حالی که در فرونشانی هدف صرفا کاهش R به مقادیر کمتر قابل حصول است، نه لزوما به مقداری کمتر از 1.لازم است دو نکته را در همین ابتدا متذکر ‌شویم؛ با توجه به اینکه ویروس کرونای خاص (SARS-CoV-2) ویروس جدیدی است، موارد زیادی از مشخصات رفتاری این ویروس کاملا برای ما ناشناخته است. به علاوه اثرات روش‌های غیردارویی اشاره‌شده در این متن، به طور جدی به عکس‌العمل مردم در مواجهه با آن‌ مربوط می‌شود. ممکن است عکس‌العمل‌ها در کشورهای مختلف و حتی جوامع محلی مختلف، کاملا متفاوت باشد. علاوه بر این بروز رفتارهای غیرقابل پیش‌بینی (حتی بدون دخالت شدید دولت‌ها)، کاملا محتمل است.در این مقاله ما تبعات اقتصادی یا اخلاقی روش‌های مورد اشاره را بررسی نمی‌کنیم. فقط تأکید می‌کنیم که همه تصمیماتی که بر مبنای این سیاست‌ها گرفته می‌شوند، دشوارند و تبعات سنگینی به همراه خود دارند. استراتژی سرکوب –گرچه ظاهرا تا امروز در چین و کره جنوبی مؤثر بوده است-، اما می‌تواند هزینه‌ها و تبعات اقتصادی و اجتماعی بسیار شدیدی را به همراه داشته باشد. هزینه‌هایی که ممکن است در کوتاه‌مدت و بلند‌مدت، اثرات بزرگی بر سلامت و حیات جوامع بگذارند. فرونشانی نیز هرگز نمی‌تواند از افرادی که در معرض ریسک بالای مرگ قرار دارند، کاملا محافظت کند و ممکن است آمار مرگ و میر بسیار بالایی داشته باشد.این تحقیق مشخصا روی اثرات احتمالی سیاست های مختلف بر روی نظام درمان متمرکز شده است. نتایج به دست آمده با تکیه بر ویژگی‌های دو کشور ایالات متحده و بریتانیا تدوین‌ شده و انتظار می‌رود برای دیگر کشورها با درآمد بالا نیز تا حد زیادی کاربری داشته باشد.استراتژی سرکوب –گرچه ظاهرا تا امروز در چین و کره جنوبی مؤثر بوده است-، اما می‌تواند هزینه‌ها و تبعات اقتصادی و اجتماعی بسیار شدیدی را به همراه داشته باشد. هزینه‌هایی که ممکن است در کوتاه‌مدت و بلند‌مدت، اثرات بزرگی بر سلامت و حیات جوامع بگذارند.{ توضیح مترجمانمؤلفان در متن مقاله خود به روشنی تصریح کرده‌اند که تبعات اقتصادی و اجتماعی هر روش ممکن است چنان سهمگین باشد که تصمیم سیاست‌گذار برای انتخاب سیاست بهینه درباره این موضوع را به شکل جدی تحت تأثیر قرار دهد. در عین حال به روشنی اظهار کرده‌اند که سیاست‌های توصیه‌شده را صرفا برای کشورهای با درآمد بالا عملی می‌دانند. البته نویسندگان مقاله که اپیدمولوژیست هستند، صرفا روی موضوعات مربوط به اپیدمی و درمان متمرکز شده‌اند و بدیهی است که صلاحیت اظهارنظر در حوزه سیاست‌گذاری عام و تخصص لازم برای پیش‌بینی تبعات اقتصادی و اجتماعی سیاست‌های پیشنهادی در این حوزه را ندارند. اما سوال اصلی همین‌جاست: تبعات اقتصادی و اجتماعی سناریوی سرکوب چیست؟ چنین سناریویی برای ایران تا چه حد عملی است؟ در صورتی که آن را اجرا کنیم اما در میانه مسیر شکست بخوریم و ناگزیر رهایش کنیم، با چه تبعاتی (به‌خصوص در مقایسه با فرآیند فرونشانی یا رهاسازی کلی) مواجه خواهیم شد؟ }{نکته: مطالعه این بخش از مقاله، برای فهم نتایج آن ضروری نیست و به کسانی که صرفا مایل به بررسی کلیِ نتایج هستند، توصیه نمی‌شود. ترجمه این بخش، بیشتر به منظور استفاده افراد و تیم‌های فعال در پژوهش‌های حوزه مدل‌سازی انجام شده است. }روشمدل انتقالدر این تحقیق برای بررسی سناریوهای رفتاری کووید-19 در بریتانیا، در شبیه‌سازی فرد-محوری که پیشتر در «برنامه‌ریزی عمومی برای پاندمی آنفولانزا» توسعه داده شده بود [منبع شماره 5 مقاله][منبع شماره 6 مقاله]، تغییراتی ایجاد کردیم. ساختار پایه مدل به همان صورت پیشین حفظ شده است. به طور خلاصه افراد در مناطقی که تحت عنوان داده‌های با دقت بالا از چگالی جمعیت تعریف شده‌اند، اقامت دارند.{ توضیح مترجماندر بررسی عبارت «داده‌های با دقت بالا از چگالی جمعیت»مترجمین به مجموعه ادبیات، نرم‌افزارها، مدل‌ها و پروژه‌های گسترده‌ای رسیدند که اشاره به تلاش برای شبکه‌بندی جمعیت جهان با استفاده از داده‌های ماهواره‌ای، پایگاه‌های داده جمعیتی و مدل‌های آماری دارد. برداشت مترجمین از این عبارت در متن مقاله این است که شبیه‌سازی انجام‌شده در این پروژه بر اساس داده‌های مکانی-جمعیتی طبقه‌بندی‌شده توسط این دست از پروژه‌های مدل‌سازیِ شبکه جمعیت در انگلستان و آمریکا انجام شده است، نه صرفا داده‌های جمعیتی کلان از یک فضای فرضی. به عبارت دیگر انسان تعریف شده در مدل و فعالیت‌های تعریف شده در مدل، در بستر نقشه جمعیتی-مکانی واقعی بریتانیا ریخته شده‌اند. }ارتباط با سایر افراد اجتماع در خانواده، مدرسه، محل کار و در کلیت جامعه روی می‌دهد. برای تعریف سن و تابع توزیع اندازه خانوار، از داده‌های سرشماری بریتانیا استفاده شده است. درباره میانگین اندازه کلاس‌های درسی و نسبت کارمندان به دانش‌آموزان در مدارس، برای تولید توزیعی ساختگی از مدارس که به صورتی متناسب داخل جمعیت کشور توزیع شده باشد، از داده‌های واقعی استفاده شده است. برای محاسبه توزیع اندازه محل‌های کار -به منظور شبیه‌سازی مسیر رفت‌وبرگشت از محل سکونت به محل کار و برعکس- از داده‌های واقعی استفاده شده است. برای مشخص کردن موقعیت و توزیع مکانی محل‌های کار نیز از داده‌های واقعی استفاده شده است. برای شروع شبیه‌سازی به افراد مکان اولیه‌ای داخل فضاهای تعریف شده مذکور داده شده و پس از آن هر فرد برنامه روزانه خود را اجرا می‌کرده است.بیماری از طریق تماس بین افراد مستعد و افراد آلوده در خانه، محل کار، مدرسه و به شکل تصادفی در اجتماع (حین عبور از کنار هم در فاصله‌ای کمتر از یک مقدار مشخص) منتقل می‌شود. با توجه به تحقیقات انجام‌شده از پاندمی‌های پیشین آنفولانزا، تماس‌های هر نفر در مدارس، دو برابر دیگر ارتباطات خارج از مدرسه در نظر گرفته شده است [منبع شماره 7 مقاله]. با پارامترهای مذکور، حدودا یک‌سوم سرایت‌های بیماری درون خانواده اتفاق می‌افتد، یک‌سوم در مدرسه و محل کار و یک‌سوم در محل‌های عمومی و اجتماعی. این الگوهای تماس اجتماعی‌ با نتایج تحقیقات اختلاط اجتماعی (social mixing surveys) نیز سازگار است [منبع شماره 8 مقاله].{ توضیح مترجمینخلاصه‌ای از نتایج منبع شماره 8 مقاله، در بررسی الگوهای تماس اجتماعیدر تحقیقات اخیر برای فهم اثر سیاست‌های مداخله‌ای مختلف، به صورت فزاینده‌ای از مدل‌سازی ریاضی بیماری‌های واگیرداری که از مسیر تنفس یا ارتباطات نزدیک میان‌فردی منتقل می‌شود (مانند آنفولانزا و کرونا)، استفاده می‌شود. اما با وجود اینکه مشخص‌شده است که الگوهای اختلاط اجتماعی نقشی اساسی در نتایج مدل‌سازی دارد، محققان اما عموما به مفروضاتی پیشینی (و بدون تحقیق تجربی) بر روی پارامترهای تعیین‌کننده ارتباطات میان‌فردی در مدل‌ها اعتماد می‌کنند، که پایه تجربی آن اندک است و یا اصلا مبنای تجربی ندارد. در این تحقیق ما بر اساس نگارش فعالیت‌های روزمره فردی، تحقیقی تجربی در 8 کشور اروپایی انجام داده‌ایم. 7,290 شرکت‌کننده در این تحقیق، ویژگی‌های 97,904 تماس خود با افراد مختلف، شامل سن، جنسیت، مکان، مدت ارتباط، تعداد ارتباط و ایجاد یا عدم ایجاد ارتباط فیزیکی را، ثبت کرده‌اند. نتیجه تحقیق این بوده است که الگوی اختلاط و ویژگی‌های تماس بین‌فردی، در کشورهای مختلف اروپایی، به صورت قابل ملاحظه‌ای، مشابه هستند. الگوهای تماس به شدت به سن بستگی دارد: بچه مدرسه‌ای‌ها و نوجوانان عموما با افراد همسن خود ارتباط دارند. ارتباطات‌شان حداقل 1 ساعتی به طول میانجامد و به صورت روزمره نیز تکرار شده و عموما شامل تماس فیزیکی می‌شود. در حالی که تماس‌های با مدتِ کوتاهی که عموما هم زیاد تکرار نمی‌شوند، کمتر تماس فیزیکی دارند. ارتباط‌ها در خانه، مدرسه یا در زمان اوقات فراغت بیشتر احتمال دارد تماس فیزیکی داشته باشد تا ارتباط‌هایی که در محل کار یا در سفر برقرار می‌شوند. مدل‌سازی مقدماتی نتیجه می‌دهد که انتظار می‌رود 5 تا 19 ساله‌ها بیشترین میزان آسیب‌پذیری در مقابل بیماری را در فازهای اولیه یک اپیدمی که از طریق تماس بین انسانی گسترش می‌باید، داشته باشند. تا جایی که ما بررسی کرده‌ایم، این اولین تحقیق بزرگ مقیاس تجربی بر روی الگوهای رفتاری مرتبط با بیماری‌های واگیردار از طریق تنفس و تماس نزدیک است. امیدواریم نتایج این تحقیق منجر به بهبود کیفیت پارامترهای مورد استفاده در مدل‌های ریاضی تحلیل مداخلات غیردارویی شود. }فرض کرده‌ایم دوره نهفتگی بیماری 5.1 روز است [منبع شماره 9 مقاله][منبع شماره 10 مقاله]. فرض‌ شده است که زمان ابتلا به بیماری 1- برای کسانی که بیماریِ با نشانه می‌گیرند (symptomatic)، از 12 ساعت قبل از بروز نشانه‌ها، شروع شده است، و 2- برای بیماران بدون نشانه (asymptomatic)، از 4.6 روز بعد از ابتلا شروع شده است، با پروفایل ابتلائی در طی زمان، که منجر به دوره دوبرابر شدنی (Mean Generation Time) به میزان 6.5 روز می‌شود. با کالیبره کردن مدل بر مبنای دوره رشد اولیه اپیدمی در ووهان، R را 2.4 در نظر گرفته‌ایم، اما نرخ‌های بین 2.0 تا 2.6 را نیز در مدل آزموده‌ایم. فرض کرده‌ایم افراد بدون نشانه، 50 درصد بیشتر از افراد دارای نشانه بیماری، واگیر دارند. واگیرداری در افراد مختلف متغیر است و با توزیع گامایی با میانگین 1 و پارامتر α=0.25 (α پارامتر شکل نمودار تابع توزیع است) توصیف می‌شود. فرض‌ شده است افراد در کوتاه‌مدت بعد از بهبودی بیماری، مصون از ابتلای مجدد به آن باشند. شواهد دیگر گروه‌های مطالعاتی پیشنهاد می‌دهد که ابتلای مجدد به یک نژاد از ویروس کرونای فصلیِ در حال چرخش، در همان فصل یا فصل بعدی بسیار نامحتمل است (نتایج تحقیقات این بخش، به صورت شخصی از پروفسور Andrew Haywardاخذ شده است و فعلا منبع مستند منتشرشده‌ای ندارد). فرض شده است بذر بیماری از اوایل ژانویه 2020 در هر کشور به صورت نمایی (با نرخ دو برابر شدن در هر 5 روز)، در حال رشد بوده است. نرخ رشد با نتایج مشاهده‌شده از روند توسعه بیماری در انگلیس و آمریکا در 14 مارس، کالیبره شده است.شواهد دیگر گروه‌های مطالعاتی پیشنهاد می‌دهد که ابتلای مجدد به یک نژاد از ویروس کرونای فصلیِ در حال چرخش، در همان فصل یا فصل بعدی بسیار نامحتمل است{نکته: مطالعه این بخش از مقاله نیز برای بررسی نتایج آن اهمیتی ندارد و به کسانی که صرفا مایل به بررسی کلیِ نتایج هستند، توصیه نمی‌شود. ترجمه این بخش، بیشتر به منظور استفاده افراد فعال در پژوهش‌های حوزه مدل‌سازی، انجام و پارامترهای آن برای تیم‌های فعال در حوزه پژوهش‌های مرتبط استخراج شده است.}توسعه بیماری و تقاضای خدمات درمانیتحلیل داده‌های چین و داده‌های افرادی که هنگام ورود به چین در فرودگاه‌ها آزمایش شده‌اند، نشان می‌دهد که 40 تا 50 درصد از بیماران واقعی در تست‌های اولیه فرودگاهی تشخیص داده نشده‌اند. این موارد ممکن است مبتلایان بدون نشانه، بیماران ضعیف و نتیجه‌گیری‌های بلاتکلیف را شامل شود. ما فرض کرده‌ایم که دوسوم موارد به اندازه کافی نشانه دارند، می‌توانند به صورت خودخواسته (و نیز به صورت قانونی، اگر از آن‌ها خواسته شود) در طی 1 روز پس از بروز نشانه‌ها، خود را ایزوله کنند و به صورت میانگین 5 روز پس از دیده شدن علائم بیماری، در بیمارستان بستری شوند.طبقه‌بندی سنی از درصد مبتلایانی که نیاز به بستری شدن دارند و نرخ مرگ بیماران (IFR)، از آمار بیماران چینی استخراج شده است [منبع شماره 12 مقاله]. با اصلاح این آمار بر اساس نرخ غیریکسان حمله بیماری به سنین مختلف و اعمال آن روی جمعیت بریتانیا، به نرخ 0.9 درصد برای مرگ بیماران و نرخ 4.4 درصد برای بستری می‌رسیم. (جدول شماره 1)جدول شماره 1: تخمین فعلی از شدت موارد: تخمین از نرخ مرگ بیماران از منابع شماره 12 مقاله، به تناسب نرخ حمله غیریکسان ویروس اصلاح شده و به نرخ کلی 0.9 درصد را به دست می‌دهد (با بازده اطمینان 95 درصد، می‌شود 0.4 درصد تا 1.4 درصد). نرخ بستری شدن نیز از همان منبع استخراج شده و به همان صورت تعدیل‌شده و همچین با نرخ انتظاری واقعی برای بالاترین رده سنی (بالای 80 سال) در آمریکا و بریتانیا، مقایسه شده است. این تخمین‌های اولیه با داده‌هایی که پس از این هم به دست خواهد آمد، به‌روز‌رسانی خواهد شد.بر پایه گزارش‌های اولیه از بریتانیا، چین و ایتالیا (اطلاع‌گیری شخصی از پروفسور Nicholas Hart)، فرض کرده‌ایم 30 درصد افرادی که بستری می‌شوند به مراقبت‌های ویژه احتیاج خواهند داشت (ونتیلاتور یا ECMO).بر اساس نظرات تخصصی کلینیکی، فرض کرده‌ایم 50 درصد از بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند، فوت خواهند کرد. همچنین بسته به سن، درصدی از بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه ندارند نیز فوت خواهند کرد. توزیع این موارد به گونه‌ای محاسبه شده است که با نرخ مرگ بیماران (IFR) متناسب باشد.بر اساس نظرات تخصصی کلینیکی، فرض کرده‌ایم 50 درصد از بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند، فوت خواهند کرد.در مدل تعداد تقاضای تخت‌ها را با این فرض که مدت زمان بستری در بیمارستان، برای بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه ندارند، 8 روز و برای بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه 16 روز باشد (10 روز آن در ICU)، در نظر گرفته‌ایم.فرض شده است 30 درصد از افراد بستری‌شده نیازمند مراقبت‌های ویژه هستند. مدت زمان میانگین بستری را (از هنگام مراجعه و پذیرش در بیمارستان تا موقع ترخیص از آن‌جا) 10.4 روز به دست آورده‌ایم، اندکی کوتاه‌تر از طول زمان ثبت‌شده بین‌المللی[منبع شماره 13 مقاله] (که عموما برای دریافت نتیجه منفی تست بیماری، اندکی بیشتر در بیمارستان نگه داشته می‌شوند) و هم‌راستا با زمان میانگین ثبت‌شده برای پذیرش‌های بیماری ذات‌الریه [منبع شماره 14 مقاله].سناریوهای مداخلات غیردارویی (NPI)در این تحقیق ما اثرات 5 مداخله غیردارویی را به دو صورت مجزا و ترکیبی شبیه‌سازی کرده‌ایم (جدول شماره 2). در هر مورد نتایج مداخله را به صورت مکانیکی، انفرادی و به صورت ترکیبی، در شبیه‌سازی وارد کرده‌ایم {نکته: به این معنی که مداخلات (یا سیاست‌ها) به صورت طبیعی یا خود به خود در مدل شکل نمی‌گیرند}، آن هم بر مبنای مفروضاتی مقبول عموم تحلیل‌گران {نکته: منظور این است که مفروضات خاص و نادر نداشته‌ایم} و عموما بدبینانه درباره اثر هر مداخله {نکته: به این معنی که اگر در مدل‌سازی یک مداخله اثرات مختلفی داشته است، اثرات با شدت و تاثیرگذاری کمتر را در نظر گرفته‌ایم}.مدل، میزان تأثیرِ مداخلات غیرداروییِ معرفی‌شده در جدول شماره 2 را به گونه‌ای بازتولید کرد که پیشتر در مطالعات اپیدمولوژیک و تحقیقات تجربی از الگوهای رفتاری تماس‌ها نیز مشاهده شده بود. دو مورد از مداخلات (ایزوله کردن بیماران شناسایی‌شده و قرنطینه اختیاری خانگی) یک روز پس از مشاهده نشانه‌های بیماری در فرد اجرا می‌شود. 4 مداخله غیردارویی دیگر (فاصله‌گذاری اجتماعی افراد بالای 70 سال، فاصله‌گذاری اجتماعی تمام جامعه، توقف تجمعات با جمعیت بالا و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها) تصمیماتی است که در سطح دولت اتخاذ می‌شوند. برای این دسته از مداخلات، آستانه‌هایی برای تصمیم‌گیری سیاست‌گذار در نظر می‌گیریم (مثل تعداد آزمایش‌های بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه).در آزمایش استراتژی‌های فرونشانی، فرض کرده‌ایم تمام سیاست‌ها به مدت 3 ماه اعمال می‌شوند، به‌جز مداخله فاصله‌گذاری اجتماعی برای افراد بالای 70 سال، که فرض شده 1 ماه بیشتر نیز برقرار خواهند ماند. استراتژی سرکوب نیز برای 5 ماه یا بیشتر اعمال خواهد شد.جدول شماره 2: خلاصه روش‌های مداخلات غیردارویی در نظر گرفته‌شده { توضیح مترجمانفرونشانی یا سرکوب؛ دو سیاست مجزا یا طیفی از سیاست‌های به هم پیوسته؟نکته قابل توجه این است که به شکلی منطقی و واقع بینانه، در تمام سیاست‌های پیشنهادی در مدل‌های این مقاله، میزانی از عدم پیروی در نظر گرفته‌ شده است. با دقت در متن مقاله و موارد مطرح‌شده در جدول، به نظر می‌رسد که شدت اجرای سیاست‌ها، در هر دو استراتژی فرونشانی و سرکوب یکی باشد. تنها تفاوت این‌جاست که تاکتیک «SD» یا «فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری»، پای ثابت تاکتیک‌های مداخله در استراتژی سرکوب محسوب می‌شود ولی استراتژی فرونشانی وجود ندارد. اما همان‌طور که ملاحظه می‌کنید، در همین تاکتیک نیز فرض شده است که خانواده‌ها 25% از تماس‌های خارج خانه خود را حفظ کرده‌اند. توصیف دقیق این سناریو در حال حاضر برای مترجمان میسر نیست. در واقع نمی‌توان معنا و منظور گزاره «در شرایط فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری (قرنطینه سراسری)، صرفا 25% از تماس‌های محل کار و مدرسه کاهش می‌یابد» را به طور دقیق مشخص کرد. به نظر می‌رسد در سناریوهای طراحی‌شده، وضعیتی وجود دارد که قرنطینه سراسری اعمال می‌شود، ولی مردم اجازه دارند به مدرسه یا سر کار خود بروند. نکته جالب دیگر در تعریف تاکتیک‌های مداخلات غیردارویی این است که اصولا اشاره مستقیمی به وضعیت کاری مردم نشده است. همان‌طور که ملاحظه می‌کنید، در فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری نیز مردم به سر کار خود می‌روند و گزینه مجزایی برای «تعطیلی تمامی کسب‌وکارها» تعریف نشده است. }نتایجدر فقدان هرگونه محدودیت و یا تغییر رفتار مردم، پیش‌بینی می‌کنیم که طی 3 ماه به قله آمار مرگ و میر برسیم. در این سناریو و با در نظر گرفتن مقدار 2.4 برای R، پیش‌بینی می‌کنیم که طی دوره اپیدمی، حدود 81 درصد از آمریکایی‌ها و بریتانیایی‌ها به بیماری مبتلا خواهند شد. در طی این فرآیند، 510هزار نفر در انگلیس و 22 میلیون نفر نیز در آمریکا فوت خواهند کرد. این اعداد، بدون در نظر گرفتن اثرات منفی ویرانی نظام درمان است. در این مسیر، ظرفیت تخت‌های بیمارستانی در هفته دوم آوریل تکمیل ‌شده و نیاز جامعه به مراقبت‌های ویژه به بیش از 30 برابر ظرفیت فعلی بخش درمان در هر دو کشور خواهد رسید.هدف سناریوی فرونشانی، کاهش اثر اپیدمی با مسطح کردن منحنی است؛ کاهش حداکثر مجموع مرگ و میر روزانه. از آن‌جا که هدف فرونشانی کمینه کردن آمار مرگ و میر است، لازم است مداخلات در تمام دوره اپیدمی برقرار باشد. اجرای زودهنگام چنین مداخلاتی، ریسک بازگشت فرآیند انتقال بیماری در زمان برداشتن محدودیت‌ها را (در صورتی که ایمنی جمعی به میزان کافی ایجاد نشده باشد) افزایش خواهد داد. بنابراین ضروری است تعادلی بین الف. زمان‌بندی اجرای تاکتیک‌های مداخله‌، با ب. حجم تغییراتی که این روش‌ها به وجود می‌آورد و ج. مدت‌ زمانی که می‌توان این مداخلات را حفظ کرد، برقرار شود. در این سناریو، ممکن است مداخلات غیردارویی، فرآیند سرایت را صرفا تا حدی کاهش‌ دهد که در زمان برداشته ‌شدن مداخلات، ایمنیِ جمعیِ به‌دست آمده اندک و ناکافی باشد و منجر به تشدید موج دوم ابتلا شود. {نکته: به نظر می‌رسد این بخش از مقاله به این معناست که مداخلات ناچیز و غیرمؤثر، می‌تواند باعث شود که بعد از بازگشت موج دوم ابتلا به بیماری (به دلیل برداشتن محدودیت‌های اولیه)، کل فعالیت‌های قبلی بی‌اثر شده و در موج دوم، بیماری با شدت بیشتری برگردد. در واقع نویسندگان مقاله، ‌مقداری حداقلی را برای این مداخلات لازم می‌دانند که مداخله با شدت و زمانی کمتر از آن، بی‌فایده و حتی هزینه‌زاست.}ممکن است مداخلات غیردارویی، فرآیند سرایت را صرفا تا حدی کاهش‌ دهد ولی در زمان برداشته ‌شدن مداخلات، ایمنیِ جمعیِ به‌دست آمده اندک و ناکافی باشد و منجر به تشدید موج دوم ابتلا شود.{نکته: فرازهایی از این قسمت مقاله، به دلیل اینکه بیش از حد فنی بوده و منحصر به دو کشوری است که پارامترها برای آن بهینه‌سازی شده، ترجمه و تشریح نشده‌اند.}تصویر شماره2: نمودار نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه برای سناریوی فرونشانی در بریتانیا. خط مشکی، نمایش‌دهنده منحنی نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه در زمان گسترش اپیدمی، بدون انجام هرگونه فعالیت فرونشانی است. خط سبز، نمایش‌دهنده تاکتیک فرونشانی الف (تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها)ست. خط نارنجی، نمایش‌دهنده تاکتیک فرونشانی ب (ایزوله‌سازی مبتلایان) است. خط زرد، نمایش‌دهنده استفاده همزمان از دو تاکتیک فرونشانی ب (ایزوله‌سازی مبتلایان) و ج (قرنطینه خانگی اعضای خانواده بیمار) است. خط آبی، نمایش‌دهنده اجرای هم‌زمان 3 تاکتیک فرونشانی ب (ایزوله‌سازی مبتلایان)، ج (قرنطینه خانگی اعضای خانواده بیمار) و د (فاصله‌گذاری اجتماعی برای افراد بالای 70 سال) است. {نکته: همان‌طور که مشاهده می‌کنید، در این نمودار تاکتیک فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری نمایش‌ داده نشده است. این تاکتیک، محور اصلی استراتژی سرکوب خواهد بود که در بخش بعدی تشریح می‌شود}. ناحیه آبی پس‌زمینه، نشان‌گر دوره 3 ماهه‌ای است که این مداخلات طی آن برقرار خواهند ماند.جدول شماره 3 تأثیر مداخلات غیردارویی (به شکل تکی و ترکیبی) را در انگلستان پیش‌بینی می‌کند. هر کدام از تاکتیک‌های تکی یا ترکیبی، از زمان رسیدن تعداد بیماران نیازمند به مراقبت ویژه به 100 تا 3000 نفر به مدت سه ماه اجرا شده‌اند.بر اساس این مدت اِعمال مداخلات، مؤثرترین تاکتیک‌ها ترکیبی از ایزوله کردن بیماران، قرنطینه خانگی اعضای خانواده بیمار و فاصله‌گذاری برای طبقات دارای ریسک بیشتر ( افراد بالای 70 سال) بوده است. البته با وجود اینکه آخرین مورد تأثیر چندانی در سرایت بیماری (در مقایسه با دیگر گروه‌های سنی) ندارد، اما کاهش مرگ و میر این دسته از بیماران، نقش زیادی در تقاضای مراقبت‌های ویژه و آمار کلی مرگ و میر خواهد داشت. پیش‌بینی می‌شود اِعمال تجمیعی این سه دسته از مداخلات، قله تقاضای مراقبت‌های ویژه را به میزان 66 درصد و آمار مرگ و میر را به میزان 50 درصد کاهش خواهد داد. با این حال حتی با این سناریوی «بهینه» فرونشانی، تعداد بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه در آمریکا و انگلیس، به 8 برابر ظرفیت فعلی تخت‌های مراقبت ویژه خواهد رسید.پیش‌بینی می‌شود اِعمال تجمیعی این سه دسته از مداخلات (ایزوله‌سازی مبتلایان، قرنطینه خانگی اعضای خانواده بیمار و فاصله‌گذاری اجتماعی برای افراد بالای 70 سال)، قله تقاضای مراقبت‌های ویژه را به میزان 66 درصد و آمار مرگ و میر را به میزان 50 درصد کاهش خواهد داد. با این حال حتی با این سناریوی «بهینه» فرونشانی، تعداد بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه در آمریکا و انگلیس، به 8 برابر ظرفیت فعلی تخت‌های مراقبت ویژه خواهد رسید.به نظر می‌رسد توقف و ممنوعیت تجمعات عمومی مانند کنسرت‌ها و همایش‌ها، تأثیر اندکی روی نتایج دارد (نتایج در این مقاله نمایش داده نشده است) زیرا زمان تماس و ارتباط مردم در چنین رویدادهایی، در مقایسه با سایر زمان‌هایی که در خانه، مدرسه، محل کار و سایر فعالیت‌های جمعی، مانند رستوران و کافی‌شاپ و بار می‌گذرانند، نسبتا پایین است.در مجموع یافته‌ها نشان می‌دهد میزان اثرگذاری نسبی سیاست‌های مختلف، چندان به انتخاب سه عامل زیر حساس نیست:انتخاب معیار زمان آغاز مداخلات از میان دو گزینه «مقدار مطلق بیماران» در مقایسه با «مقدار نسبی بیماران نسبت به کل جمعیت مبتلا»مقدار اولیه R در دامنه 2.0 تا 2.6دامنه‌ای از نرخ مرگ بیماران (IFR) بین 0.25% تا 1.0%جدول شماره 3: گزینه‌های فرونشانی برای بریتانیا. اثرگذاری نسبی ترکیبی از مداخلات غیردارویی برای 3 ماه در سطح ملی، بر مجموع مرگ و میر و قله نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه، بر اساس انتخاب‌های مختلفی از زمان شروع اِعمال مداخلات، با توجه به مجموع تعداد بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه. اعداد مندرج در سلول‌ها، نشان‌گر درصد کاهش قله تقاضای تخت‌های مراقبت ویژه برای ترکیب‌های مختلفی از مداخلات غیردارویی است، بر اساس اینکه در زمان آغاز مداخلات، در هفته چه تعداد بیمار نیازمند به مراقبت‌های ویژه در کشور تشخیص داده می‌شود. تاکتیک‌های مداخلات غیردارویی در این جدول عبارتند از PCتعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها، CIایزوله کردن بیمار در خانه، HQقرنطینه اعضای خانواده بیمار در منزل، SDفاصله‌گذاری سراسری اجتماعی و SDOL70 فاصله‌گذاری افراد بالای 70 سال برای 4 ماه (1 ماه بیشتر از انجام سایر مداخلات). جدول به صورت رنگی کدگذاری شده است؛ سبز برای اثرگذاری بیشتر و قرمز برای اثرگذاری کمتر. موارد این جدول برحسب درصد کاهش بوده و مقادیر مطلق در جدول A1 نمایش داده شده است.{ توضیح مترجمانبه عنوان مثال، برای توضیح یکی از سلول‌های جدول شماره 3 (ردیف چهارم ستون هفتم از چپ) می‌توان گفت که اِعمال همزمان سه سناریوی اول (CI- ایزوله کردن بیمار در خانه)، دوم (HQ- قرنطینه اعضای خانواده بیمار در منزل) و سوم (SDOL70- فاصله‌گذاری افراد بالای 70 سال برای 4 ماه) در زمانی که مقدار اولیه نرخ سرایت 2.4 باشد و مداخلات هنگامی آغاز شود که تعداد بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه به 3000 نفر رسیده باشد، می‌تواند قله‌ نیاز به تخت‌های مراقبت‌های ویژه را 67% کم کند و تعداد متوفیان (ردیف دوازدهم) را ۴۹% کاهش دهد. }با توجه به اینکه احتمال اجرای استراتژی فرونشانی بدون فروپاشی نظام سلامت پایین است، کشورهایی که توان اجرای کنترل‌های شدید موردنیاز را دارند، می‌توانند استراتژی‌ دیگری را پی‌گیری کنند که آن را «سرکوب» (Suppression) می‌نامیم. پیش‌بینی‌های ما نشان می‌دهد برای رسیدن به R نزدیک به 1 یا کمتر از آن، ترکیبی از ایزوله کردن بیماران، فاصله‌گذاری سراسری اجتماعی یا قرنطینه اعضای خانواده بیمار و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها را می‌توان اجرا کرد (تصویر 3 و جدول 4). لازم است این مورد به مدت 5 ماه اجرا شوند. اثر معکوس غیبت اعضای خانواده کادر درمان از مدارس و دانشگاه‌ها را بر ظرفیت بخش مراقبت‌های ویژه در نظر نگرفته‌ایم {نکته: به نظر می‌رسد منظور مقاله این است که با تعطیلی مدارس بخشی از کادر درمان مجبور می‌شوند برای نگه‌داری فرزندان در خانه مانده خود، مرخصی بگیرند}. پیش‌بینی می‌شود برای اجرای سناریوی سرکوب، تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها مؤثرتر از قرنطینه خانگی اعضای خانواده باشد. طبیعتا ترکیبی از مجموع چهار تاکتیک مداخله بیشترین اثر را بر کاهش انتقال خواهد داشت که نتایج آن را در جدول شماره 4 مشاهده می‌کنید. پیش‌بینی می‌شود اعمال چنین مداخله‌ای تقریبا 3 هفته پس از آغاز، منجر به کاهش نیاز به مراقبت‌های ویژه (نسبت به بیشترین مقدار آن) شود که این روند کاهشی مادامی که سیاست‌های مداخله‌ای برقرار بماند، ادامه خواهد داشت. با توجه به اینکه نااطمینانی‌های زیادی در کارآیی سیاست‌های تجویزشده وجود دارد، مدل نشان می‌دهد که این استراتژی ترکیبی،‌ مؤثرترین سیاست برای نزدیک کردن نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه به میزان ظرفیت نظام درمان باشد.{ توضیح مترجماندر مورد جمله «اثر معکوس غیبت اعضای خانواده کادر درمان از مدارس و دانشگاه‌ها» و تحقیقات مرتبط فرگوسن در این خصوصدر پاندمی آنفولانزای خوکی سال 2009 در انگلستان، در مقاله‌ای که با عنوان «تعطیل کردن مدارس در طی پاندمی آنفولانزا» در نشریه بیماری‌های واگیردار لنست منتشر شد، فرگوسن و همکارانش سیاست تعطیلی مدارس را به منظور ایجاد اختلال در مسیر توسعه بیماری، کاهش سرعت گسترش و خرید زمان برای تحقیقات و توسعه واکسن توصیه کردند. در آن گزارش فرگوسن و همکارانش درباره تبعات اقتصادی تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها و اثرات آن بر نیروی کار پژوهش کرده بودند، به‌ویژه با توجه به اینکه درصد بالایی از پزشکان و پرستاران زن بودند و نیمی از آن‌ها فرزندان بالای 16 سال داشتند. این گروه برای انجام آن پژوهش، پاندمی‌های قبلی آنفولانزا مثل پاندمی 1918، 1957 و 1968 و نیز دینامیک گسترش آنفولانزا در فرانسه بعد از تعطیلی مدارس در این کشور را بررسی و مشاهده کردند که ابتلا به آنفولانزا در زمان بسته ‌شدن مدارس، کاهش بسیاری پیدا کرده و پس از بازگشایی مدارس، مجددا برگشته است. آن‌ها همچنین مشاهده کردند که زمانی که معلمان اسرائیلی در میانه فصل آنفولانزا در سال تحصیلی 1999-2000 دست به اعتصاب زدند، مراجعه به پزشکان به بیش از یک‌پنجم و تعداد مبتلایان به بیماری‌های تنفسی به دوپنجم کاهش یافته است.}تصویر شماره 3 : سناریوی‌های استراتژی سرکوب برای بریتانیا و نمایش نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه. خط مشکی، نمایش‌دهنده مسیر نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه در زمان گسترش اپیدمی، بدون انجام هرگونه فعالیت فرونشانی است. خط سبز، نمایش‌دهنده استراتژی سرکوب، شامل ترکیبی از تاکتیک‌های فرونشانی الف. تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها، ب. ایزوله‌سازی مبتلایان و ه. فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری است که در پایان فروردین آغاز می‌شود. خط نارنجی، نمایش‌دهنده تاکتیک ب. ایزوله‌سازی مبتلایان، ج. قرنطینه اعضای خانواده و ه. فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری است. خط قرمز نیز ظرفیت تخت‌های مراقبت‌ ویژه در انگلستان را نشان می‌دهد. ناحیه آبی پس‌زمینه، نشان‌گر دوره 5 ماهه‌ای است که این مداخلات طی آن برقرار خواهند ماند. نمودار دوم همان داده‌های نمودار اول را نمایش می‌دهد، با این تغییر که روی بخش‌های پایینی نمودار متمرکز شده است. تصویر مشابهی برای ایالات متحده نیز در انتهای مقاله ارائه شده است. (که البته ما در متن ترجمه ارائه نکرده‌ایم)گزینه قرنطینه اعضای خانواده بیمار به همراهه ایزوله کردن بیمار و فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری، رتبه دوم را در بین گزینه‌های مؤثر دارد، هرچند مدل نشان می‌دهد که این سناریو، ریسک پیشی گرفتن نیاز به مراقبت ویژه از ظرفیت بخش درمان را با خود به همراه خواهد داشت (تصویر 3 و جدول 4). پیش‌بینی می‌شود ترکیب هر چهار تاکتیک مداخله (تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها، ایزوله کردن بیماران، قرنطینه اعضای خانواده و فاصله‌گذاری سراسری اجتماعی) بیشترین اثرگذاری را خواهد داشت (البته بدون در نظر گرفتن قرنطینه کامل، که اضافه بر تمام موارد بالا، به افراد اجازه حضور در محل کارشان را می‌دهد. این سیاست از ترکیب 4 گزینه بالا نیز مؤثرتر است.). {نکته: این نکته در این تحقیق بسیار مهم است. زیرا مهم‌ترین نگرانی در اجرای قرنطینه کامل، مشکل فروپاشی اقتصادیِ حاصل از تعطیلی فعالیت‌های اقتصادی است، که در این مدل به آن توجه شده است}.زمانی که مداخلات برداشته شود (در مثال نمودار شماره 3، از ابتدای مهرماه به بعد)، موارد ابتلا شروع به گسترش می‌کند، که در مقایسه با اپیدمی بدون مداخله، منجر به تحقق قله پیش‌بینی‌شده برای نیاز به مراقبت‌های ویژه به صورت تأخیریافته خواهد شد. و [عجیب اینکه] مدل نشان می‌دهد هرچه استراتژی سرکوب موقت موفق‌تر اجرا شود، قله اپیدمی بعدی، در غیاب واکسیناسیون و به دلیل ایمنی جمعی ضعیف‌تر، بزرگ‌تر و سهمگین‌تر خواهد بود.مدل نشان می‌دهد هرچه استراتژی سرکوب موقت موفق‌تر اجرا شود، قله اپیدمی بعدی، در غیاب واکسیناسیون و به دلیل ایمنی جمعی ضعیف‌تر، بزرگ‌تر و سهمگین‌تر خواهد بود.جدول شماره 4: استراتژی‌های سرکوب برای بریتانیا. اثر سه سناریوی مختلف مداخله (ب. ایزوله‌ کردن مبتلایان + ج. قرنطینه اعضای خانواده بیمار + ه. فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری)/ (الف. تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها + ب. ایزوله‌ کردن مبتلایان + ه. فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری)/ هر چهار مورد (الف. تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها + ب. ایزوله‌ کردن مبتلایان + ج. قرنطینه اعضای خانواده + ه. فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری) بر تعداد مرگ و میر در طی دوره‌ دوساله (جدول سمت چپ) و قله نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه (جدول سمت راست){ توضیح مترجمانشاید دیدن عبارت طی دوره دو ساله اعمال سیاست‌ها در زیرنویس جدول شماره 4 شما را نیز متعجب کرده باشد! در بخش‌هایی از مقاله مواردی از نتایج مدل‌سازی ارائه‌شده است که مبنا، جزئیات و جایگاه آن مشخص نیست. در مورد این عدد 2 سال برداشت مترجمان این است که در متن مقاله به تلویح گفته شده است که اصولا سیاست سرکوب تا زمان یافتن واکسن برای بیماری باید به صورت پیوسته اعمال شود. در این جدول محاسبات تعداد مرگ و میر و تعداد نیاز به تخت‌های درمانی برای 2 سال از اجرای این سیاست ارائه شده است. در عمل اما ممکن است میزان نیاز به تداوم سیاست کمتر و یا بیشتر از این زمان بشود.}{ نکته: این بخش از مقاله در این ترجمه ارائه نشده و صرفا صورت‌مسأله آن ارائه می‌شود. به این دلیل که اِعمال چنین سیاست ظریف و پیچیده‌ای -که به‌تناسب اطلاعات دقیق و به‌روز، اصلاح و خاموش-روشن می‌شود- فراتر از توان اجرایی سیاست‌گذاران داخلی است. بنابراین صرفا چارچوب آن به‌عنوان مدلی تئوریک عرضه ‌شده و چند نتیجه‌گیری کلی از آن ارائه خواهد شد.}نتایج اجرای یک سیاست تطبیقیبا توجه به اینکه اجرای سیاست‌های سرکوب ممکن است ماه‌ها به طول بینجامد، ما اثر اجرای یک سیاست تطبیقی را آزموده‌ایم که در آن فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری (به علاوه تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها، در صورت نیاز)، فقط زمانی آغاز می‌شود که تعداد هفتگی بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه (که بیشتر از همه محتمل است از آن‌ها تست گرفته شود) از آستانه «روشن» کردن اجرای سیاست فراتر رود. از طرف دیگر وقتی این شاخص از مقدار مشخصی کمتر شود، اجرای این سیاست «خاموش» خواهد شد (تصویر شماره 4).تصویر شماره 4: تقریبا در 66% از زمان دوساله اجرا، سیاست‌ها کاملا فعال هستند. فقط فاصله‌گذاری اجتماعی و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها خاموش و روشن شده و بقیه سیاست‌ها در سراسر زمان اجرا می‌شوند. تعداد بیماران هفتگی نیازمند به مراقبت‌های ویژه با رنگ نارنجی نمایش داده شده است. روشن و خاموش شدن اجرای تاکتیک‌های مداخله‌ای نیز با رنگ آبی به نمایش درآمده است.{ توضیح مترجمانچند تذکر درباره نمودارها و جداول ارائه‌شده در مقالهنمودارها و جداول در استراتژی فرونشانینتایج عددی سناریوهای مختلف در استراتژی فرونشانی در دو جدول شماره 3 و جدول A1 ارائه شده است. در جدول شماره 3، درصدهای کاهش مرگ و میر و قله نیاز به مراقبت‌های ویژه، و در جدول A1 مقادیر مطلقِ مرگ و میر و قله نیاز به مراقبت‌های ویژه برای بریتانیا آمده است.در نمودار A1، نتایج استراتژی فرونشانی برای ایالات متحده ارائه شده است. برای استراتژی فرونشانی ایالات متحده، جدولی ارائه نشده است. همچنین برای نتایج مدل سرکوب در ایالات متحده، هیچ نمودار یا جدولی ارائه نشده و صرفا در چند مورد در داخل متن، اشاره‌ای به نتایج شده است.نمودارها و جداول در استراتژی سرکوبدر نمودار شماره 3، نتایج استراتژی سرکوب برای بریتانیاارائه شده است. دو بخش سمت چپ از جدول شماره 4 نیز نتایج استراتژی سرکوب را برای بریتانیاارائه کرده است.برای استراتژی سرکوب، نتیجه‌ای (چه به صورت نمودار چه به شکل جدول) برای ایالات متحده ارائه نشده است.اینکه چرا در متن اصلی مقاله، جدول استراتژی فرونشانی به شکل درصدی و جدول استراتژی سرکوب به صورت عددی ارائه شده، مبهم است. اینکه چرا نتایج ایالات متحده به صورت پراکنده ارائه شده نیز، روشن نیست. }جمع‌بندی نتایجانتخاب شیوه مناسبِ مداخله، درنهایت به قابلیت اجرایی آن و همچنین به احتمال مؤثر بودنش در جوامع مختلف وابسته است.تفکیک «میزان اثرگذاری روش‌های مداخله مختلف اجراشده تا امروز» از «تجارب خاص هر کشور» چالش برانگیز خواهد بود، زیرا اغلب کشورها تعداد زیادی از روش‌ها یا تمام آن‌ها را با درجات مختلفی از موفقیت به کار بسته‌اند. با بستری کردن تمام بیماران (و نه‌فقط موارد نیازمند بستری)، چین نوعی از ایزوله کردن فردی را در پیش گرفته که به‌غیر از کاهش سرایت بیماری در موقعیت‌های عمومی، منجر به کاهش شدید سرایت بیماری در داخل خانواده نیز شده است. این روش در کنار اعمال سیاست‌های فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری، فرصت سرایت بیماری در تمام مکان‌ها و موقعیت‌ها را به‌شدت کاهش داده است. تحقیقات بسیاری نشان می‌دهند که چنین مداخلاتی می‌تواند نرخ R را پایین‌تر از 1 بیایوراد. در روزهای اخیر این محدودیت‌ها در چین در حال برداشته شدن هستند. کنترل دقیق وضعیت فعلی چین در هفته‌های پیش‌ رو کمک خواهد کرد که امکان موفقیت جدی این روش، و بنابراین قابلیت معرفی آن به‌عنوان یک نمونه قابل الگوبرداری برای دیگر کشورها را ارزیابی کنیم.برای اجتناب از بازگشت دوباره چرخه سرایت، باید سیاست‌های مداخله‌ای تا زمان تولید واکسن به میزان لازم برای واکسیناسیون کل جامعه حفظ شود، که به نظر می‌رسد این زمان حداقل 12 تا 18 ماه خواهد بود.در روزهای اخیر محدودیت‌ها در چین در حال برداشته شدن هستند. کنترل دقیق وضعیت فعلی چین در هفته‌های پیش‌ رو کمک خواهد کرد که امکان موفقیت جدی این روش، و بنابراین قابلیت معرفی آن به‌عنوان یک نمونه قابل الگوبرداری برای دیگر کشورها را ارزیابی کنیم.برای اجتناب از بازگشت دوباره چرخه سرایت، باید سیاست‌های مداخله‌ای تا زمان تولید واکسن به میزان لازم برای واکسیناسیون کل جامعه حفظ شود، که به نظر می‌رسد این زمان حداقل 12 تا 18 ماه خواهد بود.نااطمینانی‌های قابل ملاحظه‌ای حول 1. میزان سرایت این ویروس، 2. تأثیرگذاری سیاست‌های مختلف و ۳. میزان اجتناب عمومی مردم از رفتارهای مخاطره‌آمیز وجود دارد. مجموع این عوامل بدین معنی است که بسیار سخت بتوان نظری قطعی درباره زمان لازم برای تداوم اِعمال سیاست‌ها ارائه داد. تنها می‌توان به این نکته اشاره کرد که زمان موردنیاز در مرتبه چندین ماه خواهد بود. تصمیمات آتی درباره آزادسازی محدودیت‌ها و نیز طول دوره آزادسازی در تحقیقات بعدی مشخص خواهد شد.تاکتیک‌هایی مورداستفاده در استراتژی سرکوب نیز در گذر زمان متحول خواهند شد. زمانی که موارد ابتلا کاهش یابد، امکان گسترش دامنه تست بیماری فراهم می‌شود و ردیابی ارتباط‌ها و نوع قرنطینه‌ای که در کره جنوبی انجام شد، قابلیت اجرایی خواهد یافت. استفاده از فناوری‌ (مانند اپلیکیشن‌هایی در موبایل که تعاملات بین افراد را ردگیری می‌کند) با در نظر گرفتن احتیاط‌های مربوط به حریم خصوصی، می‌تواند سیاست‌های اجرایی را مؤثر‌تر کرده و قابلیت استفاده از آن‌ها را در مقیاس بالا هموار کند. {نکته: این بخش از مطلب، دغدغه‌ای است که نسیم نیکلاس‌طالب و همکارانش در مقاله‌ای دیگر مطرح کرده‌اند. هرچند به نظر می‌رسد برخلاف پاسخ احساسی آن تیم، فرگوسن و دوستان این نکات را نیز به شکل منطقی و عقلانی‌اش مد نظر داشته‌اند.}با وجود این اما تحلیل‌های ما نشان می‌دهد که اگر روش‌های معرفی‌شده در مداخلات غیردارویی در سناریوی سرکوب حفظ نشوند، چرخه انتقال به سرعت باز خواهد گشت و ممکن است منجر به اپیدمی‌ای شود که مقیاس بازگشت و تلفات آن، از مقادیر سناریوی «انجام هیچ فعالیتی» نیز بیشتر باشد!{ توضیح مترجماناین نتیجه‌گیری سهمگین، با توجه به توان پایین کشور در منابع و مدیریت و اجرا در وضعیت کنونی، نگران‌کننده‌ترین نتیجه‌گیری مقاله برای ماست؛ اینکه اگر سیاست‌های اعمال‌شده در سناریوهای مختلف چنان سنگین باشد که کشور نتواند حداقل بیش از سه ماه آن‌ها را به شکل مستمر و مؤثر اجرا کند، ناتوانی در ادامه اجرای سیاست‌ها و رهاسازی ناگزیر آن، منجر به تبعاتی بسیار سنگین‌تر از عدم اجرای اولیه آن خواهد شد، چه اینکه –گرچه در این تحقیق بررسی‌ نشده، ولی- توان کشور طی این دوره فرسوده‌ شده و منابع اندک باقی‌مانده نیز از بین خواهد رفت. به این ترتیب دشمن فعلی (یعنی ویروس کرونا) با مقاومتی بسیار کمتر مواجه خواهد شد و به سرعت کشور را تسخیر خواهد کرد. بنابراین به شکل کلی می‌توان گفت که سیاستی باید اجرا شود که توان اجرای کامل آن برای حداقل حدود 6 ماه در کشور وجود داشته باشد. در غیر این صورت بهتر است از اول هرگز آغاز نشود! از این منظر، به روشنی مشخص است که تجویز این مقاله برای ایران، به هیچ‌وجه پیروی از سیاست سرکوب نیست.}انجام سیاست سرکوب برای بلندمدت، در بسیاری از کشورها گزینه‌‌ای قابل اجرا نیست. در مقابل، نتایج تحقیقات ما نشان می‌دهد که سیاستِ نسبتا کوتاه‌مدتِ (۳‌ماهه) فرونشانی -که می‌تواند نرخ مرگ و میر را به نصف، و نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه را تا دوسوم کاهش دهد- واقع‌بینانه‌تر است. در سیاست فرونشانی، ترکیبی از سه تاکتیکِ ب. ایزوله کردن بیماران، ج. قرنطینه کردن اعضای خانواده بیماران و د. فاصله‌گذاری اجتماعی افراد با ریسک بالا (شامل افراد بالای 70 سال و افرادی که بیماری‌های زمینه‌ای دارند) مؤثرترین ترکیب سیاستی است.انجام سیاست سرکوب برای بلندمدت، در بسیاری از کشورها گزینه‌‌ای قابل اجرا نیست. در مقابل، نتایج تحقیقات ما نشان می‌دهد که سیاستِ نسبتا کوتاه‌مدتِ (۳‌ماهه) فرونشانی -که می‌تواند نرخ مرگ و میر را به نصف، و نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه را تا دوسوم کاهش دهد- واقع‌بینانه‌تر است.گزارش مشترک سازمان بهداشت جهانی و چین این احتمال را مطرح کرده است که 80 درصد از سرایت بیماری در بین اعضای خانواده روی می‌دهد. البته باید در نظر داشت که این تحقیق زمانی انجام شده که استراتژی سرکوب اجرا می‌شده و روابط اجتماعی عموم افراد بسیار محدود شده بود.این تحقیق نشان می‌دهد که فاصله‌گذاری اجتماعیِ طبقاتِ با ریسک بالا نیز (با توجه شواهد جدی مبنی بر افزایش خطرات بیماری با افزایش سن)، اثر جدی بر کاهش آمار مرگ و میر دارد. هر چند مدل نشان می‌دهد که اعمال چنین محدودیتی [احتمالا با توجه به میزان جا‌به‌جایی اندک و ارتباطات پایین‌تر افراد مسن] اثر کمی روی سرایت کلی بیماری در جامعه دارد.زمان‌بندی بهینه برای مداخله (البته بسته به تعریف بهینگی) در دو استراتژی سرکوب و فرونشانی متفاوت است. در استراتژی فرونشانی عمده تلاش‌ها باید طی 3 ماه در حوالی قله بیماری انجام شود. در استراتژی سرکوب اما مداخله سریع بسیار مهم است. ضمنا بسیار مهم است که مداخلات پیش از سرریز شدن ظرفیت نظام درمان آغاز شود.قوی‌ترین نظارت روشمند بر بیماران در بیمارستان اجرا می‌شود. بنابراین با در نظر گرفتن زمان تأخیر معمول (از آلوده شدن به ویروس تا مراجعه به بیمارستان)، بسته به اینکه آیا تمام افراد پذیرش‌شده در بیمارستان تست می‌شوند یا فقط از موارد حاد تست گرفته می‌شود، 2 تا 3 هفته تأخیر بین آغاز اجرای مداخلات و مشاهده تأثیراتش بر تعداد موارد بستری وجود خواهد داشت. درباره بریتانیا، این محاسبات بدین معناست که زمانی باید مداخلات غیردارویی را شروع کرد که تعداد مراجعان به بخش مراقبت‌های ویژه کمتر از 200 مورد در هفته باشد.شاید مهم‌ترین نتیجه‌گیری ما این باشد که اجرای استراتژی فرونشانی، حداقل در بریتانیا و ایالات متحده، بدون چند برابر بیشتر شدنِ تعداد بیماران حاد از ظرفیت بخش درمان، میسر نخواهد بود. با اجرای مؤثرترین شیوه استراتژی فرونشانی -که منجر به اپیدمی یک‌باره و نسبتا محدود می‌شود- بخش درمان (شامل بخش عمومی و بخش مراقبت‌های ویژه) حداقل هشت برابر ظرفیت خود بیمار خواهد داشت. با وجود این موارد، اگر تمام بیماران تحت درمان قرار گیرند، در حدود 250 هزار نفر در بریتانیا و 1.1 تا 1.2میلیون نفر در ایالات متحده فوت خواهند کرد.شاید مهم‌ترین نتیجه‌گیری ما این باشد که اجرای استراتژی فرونشانی، حداقل در بریتانیا و ایالات متحده، بدون چند برابر بیشتر شدنِ تعداد بیماران حاد از ظرفیت بخش درمان، میسر نخواهد بود.درباره بریتانیا، همین چند روز به پیش این نتیجه رسیدیم. با روشن شدن تخمین‌ها از نیازهای احتمالی به تجهیزات مراقبت‌های ویژه (بر مبنای تجارب ایتالیا و رویدادهای چند هفته اخیر در بریتانیا (برنامه‌ریزی قبلی فقط نیمی از تقاضای ارائه‌شده در این تحلیل را مد نظر داشت) و با آمار تازه‌ِ نسبتا دقیقی که وزارت بهداشت بریتانیا از ظرفیت بخش درمان و تخت‌های عادی و مراقبت‌های ویژه خود به ما ارائه داده، به این نتیجه رسیدیم که، بدون در نظر گرفتن تبعات اقتصادی و اجتماعی این سیاست، استراتژی سرکوب تنها گزینه قابل اجرای ما در این زمان است.اثرات اجتماعی و اقتصادی سیاست‌های اتخاذشده، ابزارهای موردنیاز برای اعمال این سیاست‌ها و تبعات آن‌، مهیب خواهد بود. بسیاری از کشورها اجرای چنین سیاست‌هایی را پیش از این آغاز کرده‌اند، اما لازم است کشورهایی که در مراحل ابتدایی توسعه این اپیدمی قرار دارند (مثل بریتانیا) هم فی‌الفور دست به اجرای این سیاست‌ها بزنند.ما در تحلیل خود به اطلاعاتی برای ارزیابی ماهیت سیاست‌های موردنیاز برای سرکوب کووید-19 و نیز مدت زمان احتمالی لازم برای تداوم اجرای این سیاست‌ها دست یافته‌ایم. نتایج این تحقیق در هفته گذشته به اطلاع سیاست‌گذاران و تصمیم‌سازان بریتانیا و سایر کشورها رسید. ما تأکید کرده‌ایم که اطمینانی وجود ندارد سیاست سرکوب در بلندمدت جواب بدهد. هیچ مداخله بهداشت عمومی‌ای با این تأثیرات عمیق در جامعه و با این مدت طولانی اجرا، تا به حال در جوامع بشری اجرا نشده است. در حال حاضر اینکه مردم و جوامع در مقابل چنین سیاست‌هایی چگونه رفتار خواهند کرد، کاملا مبهم است.ما تأکید کرده‌ایم که اطمینانی وجود ندارد سیاست سرکوب در بلندمدت جواب بدهد.هیچ مداخله بهداشت عمومی‌ای با این تأثیرات عمیق در جامعه و با این مدت طولانی اجرا، تا به حال در جوامع بشری اجرا نشده است.{ توضیح مترجمانچند معادل کلیدی در متنفرونشانی (Mitigation)سرکوب (Suppression)فاصله‌گذاری اجتماعی (Social Distancing)مداخلات غیردارویی (Non-Pharmaceutical Interventions (NPIs))شاید می‌توانستیم معادل‌های بهتری هم برای این کلمات پیدا کنیم. اما به این دلیل در ترجمه مقاله از معادل‌های فعلی استفاده شده تا پیوستگی متن با ادبیات تولید‌شده قبلی درباره این موضوع حفظ شود. با تشکر از آقایان جعفر خیرخواهان و حسین بخشایی به خاطر ترجمه مناسب و سریع از مقاله مهم آقای توماس پوئیو، در این‌ مقاله از معادل‌های انتخاب‌شده ایشان در آن متن استفاده کردیم.}