BILAGA III.5

ENHETLIG UTFORMNING AV FORMULÄR SOM SKALL ANVÄNDAS FÖR ATT FASTSTÄLLA VILKEN MEDLEMSSTAT SOM ÄR ANSVARIG FÖR ATT PRÖVA EN ASYLANSÖKAN (antaget av rådet den 20 juni 1994)

>Start Grafik>

Foto

Ärendets nr

Uppgifter om den sökandes identitet

1. Efternamn (*).Tidigare efternamn.2. Förnamn.3. Har den sökande några andra namn?Har den sökande haft några andra namn? ja nejVilka?.4. Födelsedatum.5. Födelseort.Administrativt distrikt.Land.6. Medborgarskap (ange alla om den sökande har flera).a) nuvarande.b) tidigare.c) inget/statslös.7. Kön man kvinna8. Faderns efternamn.9. Moderns efternamn.10. Civilstånd ogift gift änka/änkling skild 11. Adress.- nuvarande..

- i hemlandet.12. Modersmål.(*) Använd versaler och texta.

Uppgifter om familjemedlemmarnas identitet

13. Make/maka:Efternamn (*), tidigare namn, förnamn, kön, födelsedatum och födelseort, vistelseort

(Om maken/makan ansöker om asyl skall denne/denna själv fylla i ett formulär)

.

.

14. Barn:Efternamn (*), förnamn, kön, födelsedatum och födelseort, vistelseort (uppgifter måste lämnas om alla barn, men barn som är äldre än 16 år och ansöker om asyl skall själva fylla i ett formulär)

a) .

b) .

c) .

d) .

e) .

15. Ort och datum då asylansökan lämnades in i den stat där den sökande uppehåller sig.

.

Föregående ansökningar

16. Har den asylsökande tidigare lämnat in en ansökan om att få asyl eller beviljas flyktingstatus, i den stat där den sökande uppehåller sig eller i någon annan stat? ja nejNär och var?..Har denna ansökan lett till något beslut? nej vet inte ja, ansökan avslogsDatum för beslutet.Personliga handlingar17. Hemlandspass ja nej Passnummer. Utfärdat den.Utfärdande myndighet.Giltigt till den.18. Dokument som ersätter pass ja nej Dokumentnummer. Utfärdat den.Utfärdande myndighet.Giltigt till den.19. Andra dokument ja nej Dokumentnummer. Utfärdat den.Utfärdande myndighet.Giltigt till den.20. Om den sökande inte har några handlingar:

(ange om dokumenten omfattade visering eller giltigt uppehållstillstånd och i så fall vilken myndighet som hade utfärdat dokumentet, vilket datum det utfärdades samt giltighetstiden för det) avresa utan försvunna stulna

dokumentdokumentdokument

(När/var? .

.)

Andra skäl?

(Vilka? .)

.(*) Använd versaler och texta.

Uppehållstillstånd/visering21. Har den asylsökande uppehållstillstånd/visering i den stat han/hon vistas i? ja nejTyp av handling uppehållstillstånd inresevisering transitviseringUtfärdad den.Utfärdande myndighet.Giltig till den.22. Har den asylsökande uppehållstillstånd/visering i en annan medlemsstat i Europeiska unionen? ja nejI vilken stat?.Typ av handling uppehållstillstånd inresevisering transitviseringUtfärdad den.Utfärdande myndighet.Giltig till den.23. Har den asylsökande uppehållstillstånd/visering i tredje land? ja nejI vilken stat?.Typ av handling uppehållstillstånd inresevisering transitviseringUtfärdad den.Utfärdande myndighet.Giltig till den.Resväg24. Det land där resanbörjade..(ursprungsland eller hemland).- Resvägen efter det land där resan började, ända fram till den plats där den asylsökande reste in i det land han/hon ansöker om asyl i..- Datum och tidtabell för resan.- Har den asylsökande passerat gränsen.- vid en auktoriserad gränskontroll eller.- genom att undvika gränskontrollerna (illegal inresa).- färdmedel kollektivt färdmedel (vilket? .) egen bil annat färdmedel (vilket? .)25. Har den asylsökandes resa gått via någon annan medlemsstat i Europeiska unionen? nej

ja- Vilken medlemsstat i EU var det första land som den sökande reste in i?.

.- Har den asylsökande passerat gränsen vid en auktoriserad gränskontroll, eller.

.- genom att undvika gränskontrollerna?.- När?.Vistelse i en annan medlemsstat i EU26. Vistelse i en annan medlemsstat eller andra medlemsstater i EU efter avfärden från det land där resan påbörjades (ursprungsland/hemland) nej

ja- I vilken stat/vilka stater?.- Fr.o.m. - t.o.m..- Ort/fullständig adress.- Med eller utan uppehållstillstånd med utan- Uppehållstillståndets giltighetstid.- Syftet med vistelsen..Vistelse i tredje land27. Vistelse i ett tredje land eller flera tredjeland efter avfärden från det land där resan påbörjades (ursprungsland/hemland) nej

ja- I vilket land/vilka länder?.- Fr.o.m. - t.o.m..- Ort/fullständig adress. hotell eller pensionat privat inkvartering läger annat(Var? .)- Med eller utan uppehållstillstånd? med utan- Uppehållstillståndets giltighetstid..- Syftet med vistelsen..- Löper den asylsökande risk att avlägsnas? ja nej- Till vilket land?.- Varför?.- Skäl till att den sökande har rest vidare.Uppgifter om familjemedlemmar som är bosatta i medlemsstater i EU eller i tredje land28. a) Har någon familjemedlem beviljats flyktingstatus i en medlemsstat eller i ett tredje land och uppehåller sig där lagligen? ja nej- Familjemedlemmens namn

- Medlemsstat

- Adress i denna stat.

.

.

.

.

.b) Motsätter sig någon eller några av de berörda personerna att asylansökan prövas i denna medlemsstat eller i detta tredje land? ja nej>Slut Grafik>