SV Europeiska unionens officiella tidning L 351/68

KOMMISSIONENS BESLUT (EU) 2016/2327

av den 5 juli 2016

om det statliga stöd SA 19864 – 2014/C (f.d. 2009/NN54) som Belgien har genomfört till förmån för finansiering av de offentliga IRIS-sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel

[delgivet med nr C(2016) 4051]

(Endast de franska och nederländska texterna är giltiga)

(Text av betydelse för EES)

EUROPEISKA KOMMISSIONEN HAR ANTAGIT FÖLJANDE BESLUT

med beaktande av fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, särskilt artikel 108.2 första stycket (1),

Med beaktande av avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, särskilt artikel 62.1 a,

Efter att i enlighet med nämnda artikel (2) ha gett berörda parter tillfälle att yttra sig och med beaktande av dessa synpunkter, och

av följande skäl:

1. FÖRFARANDE

(1) Genom skrivelser av den 7 september 2005 och den 17 oktober 2005, som registrerades den 12 september respektive 19 oktober 2005, mottog kommissionen ett klagomål mot den belgiska staten om påstått olagligt och oförenligt stöd till de fem offentliga sjukhus sedan 1995 (3) (nedan kallade IRIS-sjukhusen) (4) i IRIS-nätet (5) (nedan kallat IRIS) i huvudstadsregionen Bryssel. Klagomålet ingavs dels av två sammanslutningar (Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (nedan kallat CBI) och Association bruxelloise des institutions des soins privées (nedan kallat ABISP) som företräder sjukhus som drivs av privaträttsligt reglerade juridiska personer (nedan kallade privatsjukhusen), och dels enskilt av flera av medlemmarna i dessa sammanslutningar (6).

(2) Klagomålet inriktade sig på följande grupper av argument: i) avsaknaden av eller bristande tydlighet i definitionen och överlåtelsen av ett särskilt offentligt tjänsteuppdrag endast till IRIS-sjukhusens, men inte till privatsjukhusen i Bryssel, ii) överkompensationen för kostnaderna för IRIS-sjukhusens av offentliga myndigheter, iii) överkompensationen för kostnaderna för public serviceuppdraget som beviljats IRIS-sjukhusen genom Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales iv) bristen på öppenhet i sättet att ge IRIS-sjukhusen offentlig finansiering och slutligen v) korssubventioneringen till fördel för IRIS-sjukhusens icke-sjukhusrelaterade verksamheter på grund av den överkompensation, som de mottagit för tillhandahållande av sjukvårdstjänster (7).

(3) Utöver de ytterligare upplysningar som lämnats av de belgiska myndigheterna underrättade kommissionen klagandena genom skrivelse (8) av den 10 januari 2008 om sin preliminära bedömning av klagomålet och uppmanade berörda parter att inkomma med nya uppgifter för att göra det möjligt att ompröva den preliminära bedömning av klagomålet, som annars skulle anses vara återkallad. Efter att ha mottagit de klagandes svar bekräftade kommissionen sin preliminära bedömning i sin skrivelse av den 10 april 2008.

(4) De klagande informerade kommissionen om att de hade väckt talan om ogiltigförklaring vid Europeiska gemenskapernas förstainstansrätt (sedan den 1 december 2009 kallat Europeiska unionens tribunal (nedan kallad tribunalen) angående skrivelsen av den 10 januari 2008, som de anser vara ett beslut från kommissionens sida (9). Den 20 juni 2008 väckte klagandena talan om ogiltigförklaring av kommissionens skrivelse av den 10 april 2008 (10). De två tvisterna som anhängiggjordes vid förstainstansrätten frågan sköts upp till den 31 oktober 2009, eftersom kommissionen hade informerat domstolen om att den hade för avsikt att anta ett beslut i enlighet med rådets förordning (EG) nr 659/1999 (11). Inför antagandet av detta beslut uppmanade kommissionen de belgiska myndigheterna och de klagande att inkomma med ytterligare upplysningar.

(5) I sitt beslut av den 28 oktober 2009 (12) (nedan kallat 2009 års beslut, se även avsnitt 4.1) beslutade kommissionen att inte invända mot stödet till finansiering av offentliga sjukhus i IRIS-nätet i huvudstadsregionen Bryssels på grund av att finansieringen i fråga bedömdes vara förenligt med den inre marknaden enligt de villkor som anges i kommissionens beslut 2005/842/EG (13) (nedan kallat SGEI-beslutet från 2005) och direkt enligt artikel 86.2 i EG-fördraget (nu artikel 106.2 i EUF-fördraget) vad avser uppdrag att verka i allmänhetens tjänst som anförtrotts före ikraftträdandet av beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2005 den 19 december samma år.

(6) Klagandena väckte talan vid tribunalen om ogiltigförklaring av kommissionens beslut. Tribunalen ogiltigförklarade kommissionens beslut genom en dom av den 7 november 2012 i mål T-137/10 (14) (se även avsnitt 4.2) eftersom den ansåg att beslutet hade antagits i strid med klagandenas processuella rättigheter. I synnerhet drog tribunalen slutsatsen att kommissionen borde ha uttryckt tvivel om huruvida de ifrågavarande åtgärderna är förenliga med den inre marknaden mot bakgrund av de argument som klagandena hade anfört i detta hänseende. Tribunalen drog därför slutsatsen att kommissionen var skyldig att inleda det formella granskningsförfarandet för att inhämta alla uppgifter som var relevanta vid bedömningen av huruvida samtliga stödåtgärder var förenliga med den inre marknaden och att ge de klagande och andra berörda parter tillfälle att yttra sig under det förfarandet (15).

(7) Genom en skrivelse av den 1 oktober 2014 underrättade kommissionen Belgien om sitt beslut att inleda det förfarande som anges i artikel 108.2 i EUF-fördraget beträffande de offentliga finansieringsåtgärderna till förmån för IRIS-sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel.

(8) Kommissionens beslut om att inleda förfarandet (nedan kallat inledningsbeslutet) har offentliggjorts i Europeiska unionens officiella tidning (16). Kommissionen har uppmanat berörda parter att inkomma med sina synpunkter på åtgärderna i fråga.

(9) Genom en skrivelse av den 22 oktober 2014 begärde de belgiska myndigheterna en förlängning av tidsfristen för att lämna in synpunkter på inledningsbeslutet. Kommissionen beviljade detta genom en skrivelse av den 23 oktober 2014. Belgien bad genom e-postmeddelande av den 1 december 2014 ytterligare en förlängning av tidsfristen, vilket kommissionen beviljade genom en skrivelse av den 2 december 2014. Genom en skrivelse av den 16 december 2014 inkom Belgien med sina synpunkter på inledningsbeslutet.

(10) Kommissionen har mottagit synpunkter från berörda parter (se avsnitt 5) den 15 december 2014, den 5 januari 2015 och den 9 januari 2015. Genom skrivelser av den 13 och den 20 februari 2015 översände kommissionen synpunkterna till Belgien, som gavs tillfälle att bemöta dem. Belgiens synpunkter mottogs genom en skrivelse av den 13 mars 2015, registrerad den 17 mars 2015.

(11) Mot denna bakgrund gjorde kommissionen en ny bedömning av ärendet och tolka vissa uppgifter på ett annat sätt än i sitt beslut från år 2009 och som upphävdes.

2. BAKGRUND

(12) IRIS-sjukhusen verkar i en komplex miljö med lagar och förordningar som stiftas av olika myndigheter. En övergripande bedömning av förenligheten av den offentliga finansieringen av dessa sjukhus med reglerna om statligt stöd kräver först och främst en kort beskrivning av den gällande rättsliga ramen för IRIS-sjukhusen. Denna beskrivning ska innehålla en presentation av CPAS-lagen (enligt vilken IRIS-sjukhusen etablerades), en kortfattad genomgång av etableringen av IRIS-sjukhusen, en översikt över de rättsliga instrument och andra dokument som reglerar IRIS-sjukhusens verksamheter, en kort beskrivning av IRIS-sjukhusens huvudsakliga verksamheter samt en förteckning över de olika finansieringsmekanismer som används.

2.1 Rätten till socialt stöd och CPAS-lagen

(13) I Belgien rätten till socialt bistånd är en konstitutionell rättighet. Artikel 23 i den belgiska konstitutionen lyder sålunda: ”Var och en har rätt till ett värdigt liv. Därför garanterar lagen, dekret eller regeln som avses i artikel 134 – med hänsyn till motsvarande skyldigheter – de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och fastställer villkoren för deras utövande. Dessa rättigheter omfatta bland annat följande: […] 2) rätt till social trygghet och socialbidrag, hälsoskydd, sjukvård och assistans.”

(14) Medborgarnas reella tillgång till socialt stöd regleras främst genom lag av den 8 juli 1976 (17) (nedan kallad CPAS-lagen), genom vilken de offentliga sociala centren infördes (centres publics d'action sociale, nedan kallade CPAS). Dessa är offentliga organ och juridiska personer och finns i alla belgiska kommuner. CPAS leds av en oberoende styrelse, vars medlemmar väljs av kommunfullmäktige i den berörda kommunen. I artikel 1 i CPAS-lagen anges följande: ”Var och en har rätt till socialt stöd. Syftet är att göra det möjligt för mottagaren att leva ett människovärdigt liv. Inrättande av offentliga center för socialt bistånd, som på villkor som anges i denna lag har till uppgift att säkerställa förmedlingen av detta stöd.”

(15) I praktiken ger CPAS socialt stöd till personer som inte har tillräckliga resurser för att kunna leva ett värdigt liv och som inte är berättigade till andra typer av social trygghet (t.ex. arbetslöshetsersättning). I samband med detta preciseras i artikel 57.1 i CPAS-lagen att CPAS-lagen har som syfte att se till att enskilda och familjer får det stöd av samhället som de har rätt till. ”Det ska inte bara ge palliativt eller kurativt stöd utan även tillhandahålla förebyggande hjälp. Det uppmuntrar deltagande av användarna. Stödet kan vara materiellt, socialt, medicinskt, socialmedicinskt eller psykologiskt.”

(16) Varje CPAS ska ge socialt stöd till personer och familjer, men har en viss handlingsfrihet i fråga om hur stödet beviljas. Närmare bestämt ska CPAS tillhandahålla stödet: — antingen själv direkt — eller ”om det visar sig nödvändigt och, i tillämpliga fall, inom ramen för en existerande plan” (se även skäl 19) genom institutioner eller enheter som CPAS, upprättar (på grundval av artikel 60.6, artikel 79 och artikel 118 i CPAS-lagen), och vars mål CPAS likaledes är skyldig att definiera. Varje social skyldighet som CPAS delegerar till denna institution eller enhet måste därefter respekteras i enlighet med detta mål — eller av institutionerna eller enheterna som CPAS samarbetar med (artikel 61 i CPAS-lagen), och som i så fall ska upprättas: — antingen av CPAS (se föregående led) — eller av en tredje part, som också har fastställt målet.

(17) I de två senare fallen delegerar CPAS endast (en del av) sina skyldigheter att tillhandahålla socialt stöd, under förutsättning att delegeringen är i linje med målet i den institution som de samarbetar med. Å ena sidan kontrollerar CPAS själva målet med institutioner som de själv har inrättat. Om det däremot är tal om en helt avskild institutet (tredjepartsinstitution) begränsas samarbetet till målet för detta.

(18) Skyldigheten genom lag pålagts CPAS att tillhandahålla socialt stöd av materiell, social, medicinsk, socialmedicinsk eller psykologisk karaktär, är densamma oavsett om CPAS beviljar stöd direkt eller via institutioner som den inrättar eller samarbetar med. Enligt artikel 57 i CPAS-lagen åläggs CPAS (och endast CPAS) en skyldighet att bevilja detta stöd under alla omständigheter. Varje typ av delegering utgör en form av fullgörande av denna skyldighet och befriar inte CPAS från dess ansvar för att fortsätta att fullgöra sin skyldighet.

(19) De krav som är tillämpliga i fall där ett CPAS vill inrätta ett institut eller en enhet (t.ex. ett sjukhus) i syfte att genomföra (en del av) sitt uppdrag att ge socialt stöd, definieras i artikel 60.6 i CPAS-lagen: ”CPAS ska upprätta, där så visar sig vara nödvändigt, och, när så är lämpligt, inom ramen för en befintlig plan, institutioner eller enheter av social, kurativ eller förebyggande karaktär, utvidgar dem och leder dem. Nödvändigheten av att inrätta eller utvidga en institution eller en enhet ska framgå av dokumentationen, där omfattar en studie av kommunens och/eller regionens behov och av liknande institutioner eller enheter som redan är i drift, en beskrivning av funktionen och en exakt uppskattning av kostnader och utgifter som krävs och, om möjligt, information som möjliggör en jämförelse med liknande institutioner eller enheter. Inrättande eller utvidgning av institutioner eller enheter som kommer att kunna få bidrag för investeringar eller drift kan endast fattas på grundval av dokumentation som visar att de villkor som föreskrivs i lagen om beviljande av bidraghar uppfyllts. Med förbehåll för de tillstånd som inhämtas från andra myndigheter är beslutet att inrätta eller utvidga en institution eller enhet så snart som den kan ge upphov till en åtgärd som beviljats av kommunala medel eller en ökning av beloppen för dessa, med förbehåll för godkännande av kommunstyrelsen.”

(20) Skyldigheten enligt artikel 57 i CPAS-lagen att ge stöd (socialt, medicinskt, socialmedicinskt eller psykologiskt) till personer och familjer är följande: — Allmän: Stödet ska beviljas oberoende av mottagarens ideologiska, filosofiska eller religiösa övertygelser CPAS-lagen (artikel 59 i CPAS-lagen) och av om personen eventuellt är obemedlad. CPAS har specifikt i uppdrag att bevilja stöd i förhållande till hur fattig personen i fråga är. På denna grundval är varje CPAS skyldig att bevilja alla stöd. Om CPAS inrättar en institution eller enhet för att utföra uppdraget omfattas denna institution eller enhet av samma skyldighet — Tidsobegränsat: Stödet ska beviljas så länge som behovet består. CPAS är såldes skyldig att säkra fortsatt stöd, och därmed också av den institution eller den enhet som tillhandahåller detta stöd.

(21) Mot bakgrund av principen om kommunalt självstyre beslutar varje CPAS i varje kommun självständigt och under iakttagelse av CPAS-lagen hur den uppfyller sin skyldighet att tillhandahålla socialt stöd (bland annat medicinskt). Det konstitutionella valet att lägga ut ansvaret för att tillhandahålla socialt stöd i kommunerna drivs också av viljan och nödvändigheten av att införa en socialstödspolitik så är nära medborgarna som möjligt. När ett CPAS beslutar att inrätta en institution som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster av vårdkaraktär, i syfte att uppfylla lokalbefolkningens hälsobehov regleras den således inrättade institutionen av både CPAS-lagen och den federala rättsliga ramen för sjukhusväsendet (se skäl 32), som är tillämplig på samtliga sjukhus, oavsett deras rättsliga ställning (offentliga eller privata) och tillhandahålla en gemensam organisation för hela landet. Emellertid har de sjukhus som inrättas av ett CPAS, t.ex. IRIS-sjukhusen, till skillnad från privata sjukhus, som sitt huvudsakliga syfte är att bidra till tillhandahållandet av socialt stöd. Vad skyldigheten att ge socialt stöd (se även avsnitt 7.3.4.1) som åläggs IRIS-sjukhusen exakt består i definieras i IRIS-sjukhusens stadgar och i IRIS strategiska planer i enlighet med kraven i CPAS-lagen (särskilt artikel 120 och 135d i denna lag).

(22) Slutligen är kommunerna i enlighet med artikel 106 i kommunerna CPAS-lagen skyldiga att täcka underskottet i sina CPAS, om de inte har tillräckliga medel för att täcka kostnaderna för skyldigheten att tillhandahålla socialt stöd.

2.2 Inrättandet av IRIS-sjukhusen

(23) Såsom förklaras ovan (se skäl 15) omfattar socialt stöd från CPAS, medicinsk och sociomedicinsk hjälp och kan anta både förebyggande och läkande karaktär. Denna hjälp kan tillhandahållas antingen i) direkt av CPAS eller ii) genom en tredje part (t.ex. ett privat sjukhus), med beaktande av dennes rättsliga oberoende eller iii) genom inrättande – särskilt om CPAS vill kontrollera hur målen uppfylls – av en institution eller enhet som åläggs att utföra en del av detta (denna uppgift definieras i stadgarna för denna institution eller enhet och i fall av IRIS-sjukhus i IRIS strategiska planer, se skälen 16 och 21). För att kunna utföra uppgiften med sjukvård har CPAS inrättat och driver (själv eller tillsammans med andra) fortsättningsvis sjukhus i flera belgiska städer och kommuner.

(24) Tidigare erbjöd CPAS i de sex kommunerna i Bryssel (18) även socialt bistånd i form av sjukvård och socialmedicinskt stöd genom åtta offentliga sjukhus (19) på åtta olika adresser. Dessa sjukhus leddes direkt av sina respektive CPAS och var inte juridiska personer. Det stod därför klart att dessa sjukhus bidrog till uppnåendet av deras respektive CPAS skyldighet ska tillhandahålla socialt stöd. Emellertid bedömde myndigheterna i Bryssel under första hälften av 1990-talet att dessa sjukhus strukturella underskott var ett hot mot deras fortbestånd. För att garantera fortbestånd och långsiktig lönsamhet för de offentliga sjukhusen i Bryssel beslöt de offentliga myndigheterna att omstrukturera dem.

(25) Den första fasen av denna omstrukturering inleddes den 19 maj 1994 med undertecknandet av ett samarbetsavtal mellan de belgiska federala myndigheterna och huvudstadsregionen Bryssel och COCOM Bruxelles för sjukhuspolitikområdet. Detta avtal ledde till att genomförandet av en omstruktureringsplan i syfte att garantera fortbeståndet för tillhandahållandet av offentliga och lokala sjukhustjänster. Såsom framgår av artikel 2 i detta avtal: ”Denna omstruktureringsplan måste uppfylla följande betingelser: 1) Garantera upprätthållandet av dels de särskilda egenskaperna hos offentliga sjukhus, bl.a. i kraft av rättsliga och samarbetsrelaterade strukturer, som kan säkra dominansen av företrädare från den offentliga sektorn i ledningen och beslutsförfarandena och dels den lokala förankringen genom att öka antalet direktvalda representanter i ledningsorganen.” (20)

(26) I ingressen till samarbetsavtalet anges följande: ”Den ekonomiska underskott av offentliga sjukhusenheterna i huvudstadsregionen Bryssel har antagit oroväckande proportioner. Trots flera saneringsplaner är dessa institutioners ekonomiska balans extremt ömtåliga och tynger därför de kommunala budgetarna i strukturellt hänseende. Under dessa omständigheter är det nödvändigt att främja införande av samordnings- och samarbetsmekanismer mellan kommunerna och CPAS och de sammanslutningar som upprättats enligt kapitel XII i lagen av den 8 juli 1976 om offentliga socialvårdsinrättningar, och som har ansvar för de olika offentliga sjukhusenheterna i huvudstadsregionen Bryssel. Dessa samordnings- och samarbetsmekanismer kommer att kunna säkerställa fortbeståndet för offentliga sjukhus genom att uppmuntra till samverkan inom området utrustning och infrastruktur samt i fråga om förvaltning och utveckling och genom att ta itu med underskottet i de kommunala budgetarna. Detta avtal ändrar på intet sätt finansieringsbestämmelserna för sjukhus, utan syftar endast till att avhjälpa det strukturella underskottet som berör CPAS och kommuner.” (21)

(27) Det är mot denna bakgrund som COCOM Bruxelles den 22 december 1995 antog ett beslut om införande av ett kapitel XIIa i den version av CPAS-lagen som är tillämplig på huvudstadsregionen Bryssel. I förarbetena till denna (22) hänvisas till samarbetsavtalet av den 19 maj 1994 (se skäl 25), vars huvudsakliga syfte var att genom den föreslagna omstruktureringen garantera fortbeståndet för de offentliga sjukhusen i Bryssel (23).

(28) Omstruktureringen bygger främst på följande inslag: — CPAS överförde den direkta förvaltningen av offentliga sjukhus till nyinrättade juridiska personer (kallade kapitel XII-sammanslutningar) som CPAS inrättade (tillsammans med berörda kommuner, den organisation som företrädde läkarna på sjukhuset, och i tillämpliga fall, Université Libre de Bruxelles [ULB] och Vrije Universiteit Brussel [VUB]). Härvid tog CPAS tillbaka sina tidigare beslut om att själv driva egna sjukhus. I enlighet med artikel 60.6 och artikel 118 i CPAS-lagen (se skäl 19) beslutade CPAS att bilda en sammanslutning som skulle göra det möjligt för dem att tillhandahålla sjukvård och socialmedicinska hjälp för samhället. Därför avvecklades de offentliga sjukhusen i Bryssel och deras verksamhet överfördes till åtta lokala sjukhussammanslutningar som inrättades på grundval av kapitel XII i CPAS-lagen. IRIS-sjukhusen fick således rättsligt och ekonomiskt självbestämmande (24) den 1 januari 1996. Följande åtta sjukhusorganisationer inrättades: CHU Brugmann-HUDERF, CH Brien, CHU Saint-Pierre (CHU-SP), CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, CH Molière och Institut Bordet (IB). Dessa åtta sjukhus blev därefter sammanslagna – med bibehållande av alla befintliga adresser – till de fem IRIS-sjukhusen, som finns i dag. CHU Brugmann (CHU-B) och Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) blev uppdelade i två separata juridiska enheter den 1 januari 1997. Den 1 juli 1999 slogs CHU Brugmann och CH Brie samman till en enda enhet kallad CHU Brugmann. Samma dag slogs CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, och CH Molière samman till enheten Hôpitaux Iris Sud (HIS). I detta beslut menas med ”IRIS-sjukhusen”: – om inte annat anges – dessa fem aktuella lokala sjukhusorganisationer (25). — En paraplyorganisation bildades under namnet IRIS (på grundval av kapitel XIIa i CPAS-lagen), som skulle ansvara för samordning och kontroll av sjukhusverksamheterna i var och en av kapitel XII-sammanslutningarna (26). Paraplyorganisationen IRIS primära mål är att uppnå hållbar ekonomisk jämvikt för IRIS-sjukhusen av sjukhusverksamheter. Dess primära uppgift är att samordna verksamheten för IRIS-sjukhusen, fastställa en strategisk plan för IRIS-nätet, förbättra kvaliteten på de tjänster som erbjuds och kontrollera nätets budget.

(29) I enlighet med kapitel XII i CPS-lagen är varje lokal sjukhussammanslutning inrättad på grundval av stadgar, där man bl.a. Har definierat sammanslutningens syfte samt både medlemmarnas och beslutsorganens rättigheter och skyldigheter (27). Varje sammanslutning ska ha en bolagsstämma och en styrelse, där de olika parterna som har bildat sammanslutningen (se skäl 28) är företrädda, men myndighetsföreträdarna (dvs. kommun och CPAS) har majoriteten i de beslutsfattande organen (28). Det råder inga tvivel om att varje IRIS-sjukhus kontrolleras av myndigheterna. Likaledes har kommunerna och CPAS stor majoritet i bolagsstämman och styrelsen för paraplyorgansationen IRIS.

(30) I kapitel XIIa i CPAS-lagen fastställs bland annat bestämmelser om kontroller och administrativ tillsyn som gäller på de lokala sjukhusetsammanslutningarna. Mer specifikt är paraplyorganisationen IRIS skyldig att utarbeta en strategisk plan, som är bindande för de lokala kapitel XII-sammanslutningarna. På grundval av denna plan har varje lokal sjukhussammanslutning skyldighet att utarbeta förvaltningsplaner och finansieringsplaner och lägga fram dem för godkännande i IRIS (se artikel 135d i CPAS-lagen). De lokala sjukhussammanslutningarna ska också be IRIS om tillstånd att innan viktiga beslut fattas (se artikel 135e), och är föremål för kvartalsvis kontrollerer av IRIS (se artikel 135g). IRIS utser också en revisor för varje lokalt sjukhussammanslutning som ska bistå vid mötena i dessa sammanslutningars beslutande organ och har vetorätt vid beslut som inte överensstämmer med de beslut som IRIS har fattat (se artikel 135h).

(31) Såsom förklaras i skälen 31 och 32 i inledningsbeslutet omfattade omstruktureringen av Bryssels offentliga sjukhus, som övervakades och drevs av CPAS, slutligen även en finansiell del. Närmare bestämt beviljade huvudstadsregionen Bryssel, genom Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des trésoreries communales (nedan kallat FRBRTC) ett lån på 4 miljarder BEF (ca 100 miljoner euro) under 20 år till de kommuner som drev ett offentligt sjukhus (via sina respektive CPAS) (29). Dessa kommuner har sedan kanaliserat dessa medel till sina offentliga sjukhus för att täcka en del av dessas finansiella förpliktelser (30). Den 6 juni 1996 beslutade huvudstadsregionen Bryssel att inte kräva återbetalning av lånet och ränta om omstruktureringen genomfördes till fullo och finansieringsplanerna respekteras.

2.3 Rättslig ram med avseende på IRIS-sjukhusen

(32) Det framgår klart av föregående punkt att IRIS-sjukhusen inrättades på grundval av CPAS-lagen för att göra det möjligt för CPAS att fullgöra sin skyldighet att tillhandahålla socialt stöd. Dessa sjukhus regleras således huvudsakligen av CPAS-lagen. De lyder dock likaledes under den LCH (31) av den 7 augusti 1987, där det stadgas i artikel 147 (nu artikel 163 i LCH-versionen av den 10 juli 2008) (32): ”Vad gäller sjukhus som drivs av en [CPAS], och de läkare som arbetar på dessa sjukhus, komplementerrar bestämmelserna i denna koordinerade lag lagen av den 8 juli 1976 om [CPAS], särskilt artikel 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 och 94.”

(33) I LCH fastställs bland annat de sjukhustyper som officiellt kan godkännas (33), villkoren för förvaltningen av ett sjukhus och organisationen av den medicinska verksamheten (34), sjukhusplanen (35), normer och villkor för tillstånd till sjukhus och sjukhusenheter (36), rättsförhållandet mellan sjukhus och sjukhusets läkare, sjukhusläkares finansiella ställning, inbegripet inkassering och betalning av avgifter, avgifternas innehåll och tillämpningen av de avgifter som inkasseras på central nivå (37).

(34) Dessutom omfattas IRIS-sjukhusen också av bestämmelserna i stadgan för de lokala sjukhussammanslutningarna, där bland annat målet för IRIS-sjukhusen, samt rättigheter och skyldigheter för sammanslutningens medlemmar förtydligas (se även skäl 29).

(35) Slutligen övervakas de lokala sjukhussammanslutningarna av paraplyorganisationen IRIS, vilket begränsar deras möjlighet att självständigt fatta vissa finansiella och förvaltningsmässiga beslut (se skäl 30). Det är viktigt att notera att paraplyorganisationen IRIS antar fleråriga strategiska planer, som är bindande för de lokala sjukhussammanslutningarna i enlighet med artikel 135d i CPAS-lagen.

(36) Den rättsliga ram inom vilken IRIS-sjukhusens verksamhet drivs, utgörs således av CPAS-lagen, LCH, de lokala, sjukhussammanslutningarnas stadgar och de bindande strategiska planer som antagits av paraplyorganisationen IRIS.

2.4 IRIS-sjukhusens viktigaste verksamheter

(37) IRIS-sjukhusens primära verksamhet är att erbjuda vård till patienter i huvudstadsregionen Bryssel. IRIS-sjukhusen har totalt nästan 10 000 anställda och genomför mer än 1 miljon konsultationer om året och utgör tillsammans Belgien största akuttjänst. De erbjuder fullständiga medicinska tjänster i alla viktiga områden inom medicin. Två av dessa är specialiserade inom vissa ämnesområden (Hôpital Universitaire des enfants Reine Fabiola har pediatriks om sin specialitet, medan Institut Bordet har onkologi).

(38) Utöver medicinska tjänster erbjuder IRIS-sjukhusen också ett antal relaterade sociala tjänster. IRIS-sjukhusen beviljar huvudsakligen socialassistenter stöd till missgynnade patienterna och deras familjer för att lösa och hantera svårigheter av administrativ, finansiell och social art och med avseende på mänskliga relationer.

(39) De fem IRIS-sjukhusen erbjuder för närvarande hälso- och sjukvårdstjänster och sociala tjänster genom ett nät av elva adresser i Bryssel. Dessa är fördelade på sex kommuner (Anderlecht, Ville de Bruxelles, Etterbeek, Forest, Ixelles och Schaerbeek).

(40) IRIS-sjukhusen beskriver sin uppgift således: ”Från vagga till grav står våra sjukhus till tjänst för envar, vid alla tider och oavsett medicinskt problem” (38). Av 11 IRIS-adresser låg 10 i kommuner där medelinkomsten är lägre än medianen (39) för huvudstadsregionen Bryssel. Med bedömning på grundval av en rangordning som utarbetats av SPF Santé publique (se tabellen med ranglistan i skäl 185) är de tre stora IRIS-sjukhusen som erbjuder heltäckande tjänster (CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann och Hôpitaux Iris Sud [HIS]) de sjukhus vars patienter har Belgiens mest utsatta socioekonomiska profil. Denna situation bekräftas även av att nästan 11 % av alla patienter under 2012 som blev inlagda på CHU Saint-Pierre eller CHU Brugmann, stod utanför den obligatoriska sjukförsäkringen i Belgien och var inte i stånd att betala för sin vård och att 15 % av patienterna i dessa sjukhus (också) var beroende av stöd från CPAS.

(41) Slutligen bedriver IRIS-sjukhusen också ett antal relaterade aktiviteter (t.ex. ambulanstransporter av patienter mellan sjukhus, ett daghem för personalens barn, eller vårdhem för äldre, vårdhögskolor, forskning, skyddat boende, psykiatriska behandlingsplatser, en butik för patienter och besökare, uthyrning av TV-apparater till patienter, rumsuthyrning till tredje part, en personalmatsal och parkeringsinfrastrukturer). Dessa relaterade aktiviteter endast utgör en mycket liten andel av all verksamhet som utförs på IRIS-sjukhusen, vilket framgår av dess mycket ringa årliga bidrag (i genomsnitt mindre än 2 %) av de totala inkomsterna för IRIS-sjukhusen.

(42) Dessa verksamheter motsvarar tillammans IRIS-sjukhusens kostnader och intäkter. Sjukhusens kostnader avgörs i likhet med deras specifika verksamhet av deras status som offentliga sjukhus, vilket innebär ett antal skyldigheter som privata sjukhus inte omfattas av. Driftskostnaderna för IRIS-sjukhusen i samband med tillhandahållandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som anförtros och relaterade verksamheter, i synnerhet av följande faktorer: — Skyldigheten att betala ersättning för språkkunskaper (40), tvåspråkig personal, vilket uppskattningsvis motsvarar en årlig kostnad (41) på […] (42) miljoner euro till IRIS-sjukhusen — Pensionssystemet för fast anställda (43) (employés statutaires), vilket är mer generöst än det system som gäller för arbetstagare inom den privata sektorn, och IRIS-sjukhusen ska tillhandahålla ett årligt bidrag på […] miljoner euro. — Kostnaderna för långtidssjukskrivningar bland fast anställda (44), vilka ska bäras av IRIS-sjukhusen (och inte av socialförsäkringssystemet) med ett uppskattat årligt värde på […] miljoner euro. — Lönegradshöjningar (”augmentations barémiques”) ålägger IRIS-sjukhusen av huvudstadsregionen Bryssel (45), som fastställer de lönegrader som är tillämpliga på kommunalt anställda i CPAS och IRIS-sjukhusen, och som endast täcker 60 % av dessa höjningar, vilket för IRIS-sjukhusen innebär en årlig kostnad på omkring […] miljoner euro — IRIS-sjukhusen obligatoriska bidrag till kostnaderna för paraplyorganisationen IRIS (46) till ett uppskattat belopp på […] miljoner euro.

(43) Dessa övriga kostnader ska bäras av IRIS-sjukhusen och täcks inte av andra offentliga finansieringskällor (t.ex. BMF, se skäl 46 a).

2.5 IRIS-sjukhusens finansiering och redovisningssystem

2.5.1 Finansieringssystem

(44) Grundprincipen för finansieringen av IRIS-sjukhusen finns inskriven i artikel 46 (47) i stadgan för var och en av de fem lokala sjukhussammanslutningarna (se skälen 28–29), där det föreskrivs att: ”Utan att det påverkar tillämpningen av artikel 109 i lagen av den 7 augusti 1987 om sjukhus fördelas årsresultatet, efter beslut av bolagsstämman, mellan de medlemmar som har minst en femtedel av det totala antalet röster vid bolagsstämman.” (48) På grundval av detta är kommunerna och enskilda CPAS skyldiga att helt täcka alla underskott som IRIS-sjukhusen har och som framgår av deras räkenskaper. Vidare har kommunerna i enlighet med artikel 106 i CPAS-lagen skyldigheten att täcka eventuella underskott som genererats i deras CPAS (se skäl 22). Därför garanterar kommunerna (direkt och till följd av deras täckning av sina respektive CPAS) i slutändan IRIS-sjukhusens fortbestånd genom att täcka underskott som uppstått på dessa sjukhus.

(45) Det säger sig självt att den omfattning som kommunerna och CPAS ska täcka ett eventuellt underskott i IRIS-sjukhusen med stöd av artikel 46 i deras respektive stadgar, beror på i vilken omfattning IRIS-sjukhusen har möjlighet att täcka sina kostnader genom utnyttjande av andra finansieringsmöjligheter.

(46) I LCH anges fem finansieringskällor som är öppna för offentliga och privata sjukhus. Driftskostnaderna för belgiska sjukhus täcks främst de tre första (49), medan den fjärde och femte avser sjukhusens investeringskostnader. a) Den första finansieringskällan är den budget (budget des moyens financiers, nedan kallad BFM (50)), som fastställs av den federala ministern för hälso- och sjukvård och enbart gäller sjukhustjänster som utlöser återbetalning från socialförsäkringssystemet. BFM upprättas för varje sjukhus inom gränserna för den överordnade federala statsbudgeten. Den disponibla federala budgeten fördelas mellan alla sjukhus och täcker inte nödvändigtvis alla dessas bidragsberättigande kostnader. Sedan 2002 har budgeten för varje sjukhus huvudsakligen bestämts på grundval av antalet vårddagar som erbjöds det föregående året. Motsvarande belopp ska betalas till varje sjukhus på två olika sätt. Närmare bestämt utbetalas omkring 85 % (den fasta delen) av detta belopp till sjukhusen månadsvis, medan resterande 15 % (den rörliga delen) betalas ut på grundval av det verkliga antalet patienter och antalet vårddagar som tillhandahålls på sjukhus under året. Vid årets slut beräknats BFM på grundval av faktiska siffror för året och, beroende på resultatet av denna beräkning mottar sjukhuset ytterligare belopp eller återbetalar ett visst belopp. BMF regleras i detalj genom kunglig kungörelse av den 25 april 2002, som fastlägger villkoren och reglerna för fastställande av BMF-belopp som tilldelats sjukhusen. I synnerhet föreskrivs i den kungliga förordningen hur BMF ska fastställas, vilka typer av kostnader som kan täckas av staten och vilka kriterier som ska beaktas i detta avseende (51). Det bör noteras att BMF inte har inrättats för att täcka de faktiska kostnaderna i varje sjukhus, utan fastställs i form av ett fast belopp som grundas på dessa sjukhus faktiska tidigare omkostnader. Det kan därför hända att BMF är otillräckliga om avsevärda kostnadsökningar sker eller andra former av händelser i ett sjukhus organisation kostnadsstruktur. b) Den andra källan till finansiering består av belopp mottagna från socialförsäkringen, dvs. utbetalt av Institut national d'assurance maladie-invalidité (nedan kallad INAMI) till sjukhusen för den vård de tillhandahåller till sina patienter. Finansieringen sker i enlighet med lagstiftningen om sjuk- och invaliditetsförsäkring (Assurance Maladie-Invalidité) (52) eller den konsoliderade versionen av lagen av den 14 juli 1994 (53), som definierar den belgiska socialförsäkringen vad avser sjukdom och funktionshinder, och som fastställer vilka hälso- och sjukvårdstjänster och läkemedel som omfattas av den rätt till återbetalning från socialförsäkringen. Sjukhusen fakturerar INAMI direkt en del av läkararvodet och de tillhörande kostnaderna för läkemedel till patienterna. De belopp som utbetalas av INAMI täcker däremot inte alla utgifter för sjukhusen för tillhandahållandet av tjänster. Därför riskerar sjukhus som har inga andra finansieringskällor att få ett underskott. c) Den tredje finansieringskällan är betalningar som görs direkt till sjukhus av patienterna eller deras privata sjukförsäkringsbolag. Dessa betalningar är nödvändiga eftersom socialförsäkringssystemen inte täcker hela arvodena för läkare eller hela kostnaden för läkemedel och andra åtgärder (t.ex. implantat). Om en patient som väljer enkelrum faktureras ett tillägg på det normala priset för inläggning och de normala läkararvodena (den fakturerade standardstatsen för varje behandling höjs). Slutligen kan patienten dessutom få en faktura på tillägg för bruk av vissa kompletterande tjänster (t.ex. hyra av tv och användning av sjukhuset parkering). Alla de betalningar som gjorts av patienten eller tredje part och som ska täcka de tjänster som sjukhusets läkare tillhandahåller de inlagda patienterna ska inkrävas centralt av sjukhuset (54). Sjukhus och deras läkare ingår avtal om hur stor procentandel som sjukhus har rätt att behålla för att täcka sina kostnader för inkassering av arvoden och andra kostnader som inte täcks genom BFM (55). På samma sätt som med normal läkares normala arvode kan sjukhusen behålla en procentandel av ovan nämnda tillägg för att täcka en del av sina kostnader (återigen i enlighet med ett avtal som ska ingås mellan sjukhus och dess läkare). En del av läkararvodena går alltså inte till avlöning av dem, utan till att täcka sjukhusens driftskostnader. d) Den fjärde finansieringskällan är specifikt beräknad för att täcka investeringskostnader som sjukhusen står för. Sjukhusens investeringar finansieras primärt av staten (den federala regeringen och berörd region betalar varsin del) och den resterande delen finansieras med sjukhusens egna medel och med banklån. Den finansiering som beviljas av myndigheterna är avsedd att täcka utgifter i samband med uppförande eller ombyggnad av ett sjukhus eller en sjukhusenhet samt kostnaderna för det första inredningen och det första inköpet av medicinsk utrustning (56). Bidragen till investeringen omfattas av ett tak (t.ex. med ett fast belopp per kvadratmeter och per enhet). e) Den femte och sista finansieringskällan är kopplad till investeringar och avser utgifter för studier och utformning av byggprojekt, men även kostnader för nedläggning eller bristande driften av ett sjukhus eller en sjukhusenhet (57). Denna typ av finansiering är inte vanligt förekommande i praktiken.

(47) I artikel 109 i LCH (nu artikel 125 i versionen av den 10 juli 2008 (58)) fastställs en kompletterande finansieringsordning som endast offentliga sjukhus använda sig av (t.ex. IRIS-sjukhusen). Enligt denna bestämmelse ska de offentliga sjukhusens underskott från sjukhusverksamheter täckas av de kommuner som kontrollerar dem (genom sina CPAS eller via en central struktur som IRIS). Principen om kommunernas (delvisa) täckning av underskott fanns redan i den lag som föregick LCH, det vill säga lagen av den 23 december 1963 (59) och bekräftades genom artikel 34 i lagen av den 28 december 1973 (60). Kriterierna för fastställandet av det underskott som kommunerna måste täcka definieras genom ett kungligt dekret (61). På denna grundval ska den federala hälsoministern varje år fastställa beloppet för varje offentligt sjukhus underskott. I praktiken är det underskott som ska täckas som fastställts av ministern inte exakt detsamma som det underskott på framgår av sjukhusets räkenskaper, eftersom vissa kostnadselement (t.ex. resultatet av icke-sjukhusrelaterade verksamheter, som förklaras i skäl 155 (62), bara är kopplade till sjukhusverksamheter i IRIS-sjukhusen) är inte ingår i det underskott som ska täckas enligt artikel 109 LCH.

(48) IRIS-sjukhusen har således tillgång till ett fullständigt finansieringssystem, som garanterar täckning av de underskott som de kan generera. De fem allmänna finansieringssystemen enligt LCH (se skäl 46) täcker största delen av sjukhusens drifts- och investeringskostnader. Eftersom dessa källor inte räcker till för att täcka kostnaderna i samband med dessa sjukhus verksamheter medför artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar en skyldighet för kommunerna att till fullo täcka eventuella underskott som uppstår i IRIS-sjukhusen (se skälen 44–45). Den bokförda underskotteten som täcks enligt artikel 46 i stadgarna omfattar nödvändigtvis ”det underskott som täcks enligt artikel 109 LCH” (63) (se skäl 47). Genom att till fullo täcka bokförda underskott uppfyller kommunerna också sin skyldighet enligt artikel 109 i LCH. De närmare betalningsvillkoren i denna underskottstäckningsordning beskrivs nedan (se avsnitt 7.3.5).

2.5.2 Redovisningskrav

(49) Alla sjukhus (offentliga och privata) omfattas av skyldigheter avseende öppenhet och redovisning. Varje sjukhus måste ha separata redovisningar som visar kostnaderna för varje enskild tjänst, och måste respektera vissa delar av lagen av den 17 juli 1975 (64) om verksamheters bokföring och årsredovisning (65). Den icke-sjukhusrelaterade verksamheterna ska bokföras på separata konton. Sjukhusen är också skyldiga att utse en revisor som har till uppgift att certifiera räkenskaper och årsredovisning (66). Slutligen är sjukhusen skyldiga att sända vissa (ekonomiska) uppgifter till det federala hälsovårdsministeriet (67), och SPF Santé publique har likaledes ansvaret att kontrollera efterlevnaden av de bestämmelser som avses i LCH (68).

3. BESKRIVNING AV DE ÅTGÄRDERNA SOM ÄR FÖREMÅL FÖR KLAGOMÅLET

(50) Enligt klagandena har huvudstadsregionen Bryssel de facto valt att överta de berörda Brysselkommunernas roll vad gäller täckning av IRIS-sjukhusens underskott. Särskilt nämner klagandena insatserna från fonden FRBRTC fastställdes av huvudstadsregionen Bryssel har inrättat (69). De anger också att huvudstadsregionen Bryssel också själv gav kommunerna särskilda bidrag (70) (upp till 10 miljoner euro årligen sedan 2003) som enligt kommunerna betalades ut till IRIS-sjukhusen i form av stöd.

(51) Även om klagandena inte har ifrågasatt huvudstadsregionen Bryssels befogenheter gentemot kommunerna, anser de dock att det de betecknar som regional finansiering av IRIS-sjukhusen, går utöver vad som menas underskottstäckning enligt artikel 109 i LCH (se även skäl 47). De klagande gör gällande att IRIS-sjukhusen har dragit stor nytta av regional finansiering som beviljats de kommuner där dessa sjukhus är belägna och att denna finansiering inte kan motiveras på grundval av de bestämmelser som föreskrivs i LCH. Klagandena nämner inte den skyldighet att täcka underskott som finns i artikel 46 i stadgarna för IRIS-sjukhusen.

(52) Slutligen nämner klagandena utbetalningen av omkring 100 miljoner euro av mellanhanden FRBRTC i samband med omstruktureringen av Bryssels offentliga sjukhus, vilket ledde till inrättandet av IRIS-sjukhusen (se även avsnitt 2.2). Den klagande hävdar att denna transaktion ledde till överkompensation av IRIS-sjukhusen.

4. SKÄL FÖR ATT INLEDA FÖRFARANDET

4.1 Kommissionens beslut av 2009

(53) Såsom nämns ovan (se skäl 5) antog kommissionen den 28 oktober 2009 ett beslut om att inte göra invändningar (71) då den konkluderade att den offentliga finansieringen av IRIS-sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel utgjorde ett statligt stöd som var förenligt med den inre marknaden som kompensation för tillhandahållandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse. Kommissionen stödde detta beslut på SGEI-beslutet från 2005, samt på artikel 86.2 i EG-fördraget (nu artikel 106.2 i EUF-fördraget).

(54) I sitt beslut ansåg kommissionen att IRIS-sjukhusen har tre uppdrag i allmänhetens tjänst av sjukhuskaraktär, nämligen det allmänna sjukhusuppdraget som alla andra sjukhus (offentliga och privata) enligt LCH (72), skyldigheten att ta hand om varje patient under alla förhållanden, även utanför akutsituationer (73) och skyldigheten att leverera ett komplett utbud av sjukhustjänster på flera sjukhus (74). Dessutom fann kommissionen att IRIS-sjukhusen har fått uppdrag att tillhandahålla offentliga tjänster av icke-sjukhuskaraktär, som bestod i att tillhandahålla socialt bistånd utöver sjukvård (75). Slutligen nämns också kravet på tvåspråkighet i beslutet (76). Det bedömdes att dessa uppdrag hade ålagts IRIS-sjukhusen med stöd av LCH, CPAS-lagen, IRIS strategiska planer och ett avtal som ingåtts mellan IRIS-sjukhusen och CPAS. Kommissionen ansåg också att kompensationkriterierna fastställdes i förväg (77) och att det fanns tillräckliga förfaranden för att hindra eller korrigera överkompensation (78). Kommissionen noterade också med tillfredsställelse att IRIS-sjukhusen hade redovisade sin sjukvårdsverksamhet och icke-sjukhusrelaterade verksamheter (79) separat för som garanti mot korssubventionering av IRIS-sjukhusens kommersiella verksamheter (utöver tjänsterna av allmänt ekonomiskt intresse) (80).

(55) Vidare analyserade kommissionen huruvida det tidigare hade förekommit någon överkompensation för IRIS-sjukhusen (dvs. mellan 1996 och 2007) (81) och drog slutsatsen att detta inte var fallet (82). Utöver bedömningen av de finansieringstransaktioner som helhet har kommissionen också undersökt ett påstått förskottssystemet. Eftersom det ofta händer att ersättningen enligt artikel 109 i LCH utbetalades med förseningar på upp till 10 år ska IRIS-sjukhusen ha fått förskott på dessa utestående betalningar via FRBRTC. Kommissionen har dragit slutsatsen att eftersom de påstådda förskotten ändå skulle återbetalas efter konstaterade underskott i enlighet med artikel 109 i LCH, kan den inte leda till överkompensation för IRIS-sjukhusen (83).

4.2 Tribunalens dom om ogiltigförklaring från 2012

(56) Som svar på 2009 års beslut anhängiggjorde klagandenas talan om ogiltigförklaring av detta beslut vid tribunalen (84). Klagandena hävdade att kommissionen åsidosatt deras processuella rättigheter genom att underlåta att inleda det formella granskningsförfarandet, eftersom kommissionen borde ha konstaterat att det förelåg allvarliga svårigheter vid den aktuella bedömningen (85).

(57) I sin dom av den 7 november 2012 i mål T-137/10 ogiltigförklarade tribunalen 2009 års beslut och fann att kommissionen var skyldig att inleda det formella granskningsförfarandet (86).

(58) Tribunalen prövade först frågan huruvida IRIS-sjukhusen hade anförtrotts ett tydligt definierat uppdrag att verka i allmänhetens tjänst (87). Den kan direkt dra slutsatsen att alla parter var eniga om att alla offentliga och privata sjukhus enligt LCH, var tvungna att utföra ett uppdrag att verka i allmänhetens tjänst i form av tillhandahållande av sjukvårdstjänster (88). Det enda tvivel var således huruvida kommissionen gjorde en oriktig bedömning, vid slutet av den preliminära granskningen, att fastställa att IRIS-sjukhusen ålades både offentliga uppdrag i form av sjukhusuppgifter och icke-sjukhusuppgifter (89). Tribunalen fann att det var osäkert huruvida de bestämmelser på vilka kommissionen har grundat sitt beslut, var tillräckliga för att ålägga IRIS-sjukhusen kompletterande skyldigheter bestående i att behandla alla patienter under alla omständigheter (90), tillhandahålla sjukvårdstjänster i många sjukhus (91) och tillhandahålla kompletterande sociala tjänster (92). Vad avser det påstådda uppdraget att erbjuda sjukhusvård i många sjukhus konstaterar tribunalen att det var svårt att se vari detta uppdrag särskilde sig från de allmänna planerings- och funktionskrav som gäller alla sjukhus som omfattas av LCH (93).

(59) Tribunalen granskade också huruvida kommissionen hade visat att det förelåg tydliga kriterier för kompensationen (94). Vad gäller uppdraget att tillhandahålla sjukvårdstjänster undersökte tribunalen underskottstäckningsordningen som byggde på artikel 109 i LCH (95), men konstaterade att klagandena inte har bestritt detta system (96), och den påstådda regionala finansieringsordning via FRBRTC, som infördes för att ge tillfälligt förskott som krävs för att täcka IRIS-sjukhusens underskott fram till dess att det har beslutats att täcka underskott enligt artikel 109 i LCH (97). Vad angår artikel 109 ansåg förstainstansrätten att sökandena inte hade anfört något argument som kan påverka kommissionens positiva bedömning av denna artikel (98). Vad däremot angår det påstådda förskott som utbetalats via FRBRTC drog tribunalen slutsatsen att kommissionen inte har preciserat beräkningssätt (99) för dessa och således inte hade gjort en fullständig undersökning (100). Tribunalen tillade att kommissionen i strid med sina egna beslut om utfrågningar för att hävda att FRBRTC endast utgjorde den mekanism som används av huvudstadsregionen Bryssel och kommunerna för finansieringen av IRIS-sjukhusen inte i Bryssel (101).

(60) Vad gäller den offentliga finansieringen av IRIS-sjukhusen påstådda kompletterande sociala uppdrag (102) konstaterade tribunalen att även denna finansiering uppenbarligen härrörde från FRBRTC som hade ingått ett avtal med de berörda kommuner i Bryssel för att bevilja ett särskilt bidrag som skulle göra det möjligt för dem att finansiera IRIS-sjukhusens uppdrag av social karaktär (103). Tribunalen drar slutsatsen att avtalet inte innehöll de i förväg fastställda kriterierna för ersättningen för de kompletterande uppdrag av social karaktär som IRIS-sjukhusen sades ha ålagts (104).

(61) Tribunalen granskade också huruvida kommissionen hade visat att det fanns ett förfarande för att hindra överkompensation och huruvida det förelåg överkompensation (105). Tribunalen konstaterade inledningsvis att LCH erbjöd tillräckliga garantier för att säkerställa att förfarandet enligt artikel 109 inte leder till överkompensation (106). Den konkluderade också att kommissionen inte hade bevisat att det förelåg en liknande ordning för kommunernas (107) utbetalning av förskott, och konstaterade särskilt att det inte fanns något uppenbart bristande lag som IRIS-sjukhusen är skyldiga att återbetala dessa förskott så fort de hade fått de täcka underskott enligt artikel 109 i LCH (108). Vad gäller det särskilda bidrag som, enligt kommissionen, de kompletterande sociala uppdrag drog tribunalen slutsatsen att kommissionens bedömning av de detaljerade bestämmelser som gör det möjligt att hindra överkompensation vid finansieringen av uppdragen av social karaktär är otillräckliga (109).

(62) Med hänsyn till frågan om IRIS-sjukhusen i praktiken hade mottagit en överkompensation (110) påpekade tribunalen blott att analysen var mycket omfattande och täckte IRIS-sjukhusens samlade finansiella resultat under en 10-årsperiod (111). Om inga synpunkter på kommissionens slutsats att ingen överkompensation ägt rum, anser tribunalen att omfattningen av och komplexiteten i den bedömning som kommissionen hade gjort i sig utgjorde ett indicium till stöd för sökandenas argument som härrör från de allvarliga svårigheterna vid sin granskning (112).

(63) Klagandena har slutligen gjort gällande att kommissionen i sin bedömning skulle ha förklarat den ekonomiska effektiviteten hos en leverantör av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse (113). Tribunalen avvisade dock detta argument och konkluderade följande: ”kriteriet rörande ett företags ekonomiska effektivitet vid tillhandahållandet av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse […] inte omfattas av bedömningen av huruvida statligt stöd är förenligt enligt artikel 86.2 i EG-fördraget [nu artikel 106.2 i EUF-fördraget], och de nationella myndigheternas beslut rörande ett offentligt företag kan således inte kritiseras i detta avseende.” (114)

(64) Tribunalen anförde slutligen: ”Sökanden har pekat på en rad samstämmiga indicier som visar att det förelåg allvarliga tvivel angående de aktuella åtgärdernas förenlighet med den inre marknaden, mot bakgrund av kriterierna för tillämpning av artikel 86.2 i EG-fördraget [numera artikel 106.2 i EUF-fördraget], avseende dels förekomsten av ett klart definierat uppdrag att tillhandahålla ett offentligt sjukhustjänstuppdrag och uppdrag av social karaktär som är specifikt IRIS-sjukhusen, för det andra, förekomsten av i förväg fastställda kriterier för kompensation och, för det tredje, förekomsten av åtgärder som gör det möjligt att undvika överkompensation vid finansieringen av dessa uppdrag att verka i allmänhetens tjänst […].” (115)

4.3 Kommissionens beslut av den 1 oktober 2014 (116)

(65) Mot bakgrund av tribunalens slutsats (117), enligt vilken kommissionen borde ha hyst tvivel angående förenligheten med den inre marknaden av den omtvistade offentliga finansieringen av IRIS-sjukhusen med stöd av artikel 106.2 i EUF-fördraget bör kommissionen inleda det formella granskningsförfarandet, vilket den gjorde genom beslut av den 1 oktober 2014. I sitt inledningsbeslut konstaterar kommissionen att kommunerna i Bryssel och berörda CPAS enligt de belgiska myndigheterna valt att ålägga IRIS-sjukhusen, men inte privatsjukhusen, följande kompletterande skyldigheter (118), som berättigade till underskottstäckningsordningar som infördes till förmån för IRIS-sjukhusen: a) Skyldigheten att ta hand om varje patient under alla omständigheter: IRIS-sjukhusen inte kan vägra att behandla patienter som inte kan betala för tjänster och/eller inte är försäkrade, även om de inte behöver akut sjukvård. Privatsjukhusen är endast skyldiga att behandla patienter som behöver akut sjukvård men inte att behandla icke-akuta fall b) Skyldigheten att tillhandahålla ett fullständigt utbud av sjukhustjänster på flera sjukhus Kommunerna och CPAS har medvetet valt att behålla flera sjukhusadresser som erbjuder ett komplett utbud av behandlingar för att garantera tillgång till behandling för alla patienter. Alternativet i form av att samla sjukhusbäddrana och de kompletterande tjänsterna till färre adresser och därmed minska kostnaderna valdes avsiktligen inte. Detta är särskilt relevant för patienter och deras familjer, eftersom IRIS-sjukhusen är huvudsakligen belägna i eller i närheten av bostadsområden med ett stort antal missgynnade personer c) Skyldigheten att tillhandahålla sociala tjänster till patienter och deras familjer: Socialassistenterna ger stöd till missgynnade patienter och deras familjer för att lösa och hantera svårigheter av administrativ, finansiell och social art och med avseende på mänskliga relationer. I övrigt etablerade de sociala relationer på förhand för att underlätta överföringen av den ekonomiska fördelen från CPAS. Samtidigt som alla offentliga och privata sjukhus är skyldiga att anställa socialarbetare på vissa sjukhusavdelningar (t.ex. geriatrisk och psykiatrisk vård), hävdar de belgiska myndigheterna att IRIS-sjukhusen har en särskild kompletterande funktion, som medför ett mycket större utnyttjande av sociala tjänster, vilket leder till högre kostnader, som åter kräver kompensation i enlighet med LCH.

(66) Med tanke på de tvivel som uttryckts av tribunalen (119), uppmanade kommissionen de belgiska myndigheterna, den sökande och alla andra berörda parter att lämna alla relevanta upplysningar för att kontrollera förenligheten med den inre marknaden hos den omtvistade offentliga finansieringen, särskilt med tanke på följande punkter: — Den exakta definitionen av IRIS-sjukhusens påstådda ytterligare uppgifter och handlingar på vilka överföringen av dessa uppgifter (se skälen 87–89 i inledningsbeslutet). — Den rättsliga grunden för att täcka IRIS-sjukhusens underskott (som bidrar till kostnaderna för var och en av de påstådda ytterligare arbetsuppgifterna) (se skäl 91 i inledningsbeslutet) — Frågan om (tillräckliga) åtgärder vidtas för att undvika överkompensation för de påstådda ytterligare uppgifterna, framför allt genom underskottstäckningsordningen kombinerat med ett förskott som ska betalas tillbaka (i förekommande fall) och om IRIS-sjukhusen har en rättslig skyldighet att betala tillbaka eventuella förskott för att undvika överkompensation (se skäl 95 i inledningsbeslutet) — Frågan om utbetalning av specifika bidrag till ett högsta belopp på 10 miljoner euro per år (se skäl 50) ska betraktas som en transaktion som är åtskild från IRIS-sjukhusens underskott – om det finns tillräckliga arrangemang för att säkerställa att ersättningen inte överstiger vad som är nödvändigt för att täcka de kostnader som följer av fullgörandet av de allmännyttiga skyldigheterna (se skäl 96 i inledningsbeslutet) — Frågan om överkompensation i det hela taget beviljats IRIS-sjukhusen, sedan de började fungera som självständiga juridiska enheter (se skäl 97 i inledningsbeslutet) — alla relevanta argument stöddes av konkreta och utförliga handlingar som kan förklara varför och i vilken utsträckning de offentliga finansieringsåtgärderna till förmån för IRIS-sjukhusen täcks av beslutet om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse eller rambestämmelserna om tjänster av allmänt ekonomiskt intresse från 2012 (se skäl 98 i inledningsbeslutet) och SGEI-beslutet från 2005 (se skäl 100 i inledningsbeslutet) och om skälen till varför och i vilken utsträckning kriterierna däri är uppfyllda.

(67) Kommissionen beaktade även antagandet av inledningsbeslutet för att skapa klarhet om följande ytterligare punkter: — Frågan om medel över huvud taget kanaliserades från FRBRTC (se skäl 50), i förevarande fall de särskilda subventionerna, direkt till IRIS-sjukhusen, eller om FRBRTC och de särskilda subventionerna bara är finansieringsmekanismer mellan huvudstadsregionen Bryssel och kommunerna i Bryssel (se skäl 17 i inledningsbeslutet) — Den exakta karaktären av den skyldighet som föreskrivs i artikel 60.6 i CPAS-lagen (se skäl 19), möjligheterna att lägga ned ett offentligt sjukhus samt skillnaden gentemot sjukhusplaneringsmekanismen (se skäl 26 i inledningsbeslutet) — Frågan om de kompletterande sociala tjänster som tillhandahålls av IRIS-sjukhusen är av ekonomisk natur eller ej (se skäl 48 i inledningsbeslutet) — Frågan om överföringen av de särskilda subventioner (från huvudstadsregionen Bryssel till kommunerna) från kommunerna till IRIS-sjukhusen kan betraktas som en transaktion som är åtskild från underskottstäckningsordningen (se skäl 92 i inledningsbeslutet) och, i så fall, vilken rättslig grund som fastställer de närmare bestämmelser för detta — Frågan om det finns ett system med förskott, den rättsliga grunden för en sådan mekanism, och det sätt på vilket dessa utbetalningar sker (i förekommande fall) och frågan om dessa förskott är att betrakta som en stödåtgärd som är åtskild från underskottstäckningsordningen, samt förtydliganden av FRBRTC:s eventuella finansiering av dessa förskott (i förekommande fall) (se skäl 93 i inledningsbeslutet) — Andra förtydliganden av begreppet fortbestånd (dvs. de offentliga sjukhusens fortsatta tillhandahållande av tjänster och långsiktiga lönsamhet, se även skäl 91), dess rättsliga grund (särskilt vad gäller IRIS-sjukhusen), deras effekter och det sätt på vilket överföringen berättigar underskottstäckningsordningen som dessa sjukhus omfattas av (se skälen 102 och 103 i inledningsbeslutet). — Frågan om andra orsaker finns än de som uttryckligen nämns i inledningsbeslutet (dvs. förekomsten av ytterligare tjänster av allmänt ekonomiskt intresse och de offentliga sjukhusens fortbestånd) som kan motivera den ytterligare finansieringen av IRIS-sjukhusen (se skäl 103 i beslutet att inleda förfarandet).

5. SYNPUNKTER FRÅN BERÖRDA PARTER

(68) Kommissionen har mottagit synpunkter från fyra berörda parter (CBI och ABISP och Zorgnet Vlaanderen, UNCPSY) som sammanfattas enligt följande:

5.1 CBI

(69) Som svar på inledningsbeslutet noterar föreningen CBI, som är en av de klagande, att detta beslut inte innehåller några nya inslag eller argument eller någon ny förklaring som kan visa att IRIS-sjukhusen ålagts en specifik uppgift, eller rörande kompensationsmekanismen för denna påstådda uppgift eller de kontroller som skulle vara införda i detta avseende. Den klagande hänvisar alltså primärt till de argument som framfördes i tidigare yttranden.

(70) CBI upprepar sin ståndpunkt, enligt vilken: 1) IRIS-sjukhusen inte omfattas av särskilda tjänster av allmänt ekonomiskt intresse utöver de uppgifter som alla belgiska sjukhus (både offentliga och privata) ska utföra, och 2) även om kommissionen skulle komma fram till att det fanns ytterligare uppgifter av detta slag är dessa inte tillräckligt tydligt definierade för att uppfylla kraven i EU-lagstiftningen på detta område. CBI påpekat även att Bryssels nya regering i sitt förslag till politikprogram (offentliggjort i juli 2014) avser att ”reformera beslutet av den 13 februari 2003 för att förtydliga de uppgifter av kommunalt intresse som motiverar de särskilda subventionerna till kommunerna.” De klagande anser att denna ordalydelse tyder på att det vid den tidpunkten inte fanns uppgifter av den typen, men att de skulle fastställas i framtiden.

(71) Vad gäller kraven i artikel 60.6 i CPAS-lagen, menar CBI inte tillför något till LCH vad gäller definitionen av vilka ytterligare eller särskilda tjänster av allmänt ekonomiskt intresse, som enbart skulle gälla offentliga sjukhus som IRIS-sjukhusen. Klaganden hävdar också att det kompletterande sociala uppdraget bara förefaller bestå av ett större antal sociala tjänster än som de andra sjukhusen tillhandahåller, som klaganden beskrivs som ”grundläggande sociala uppdrag (gemensamma för offentliga och privata sjukhus)”. CBI tror inte räcker till för att anse att IRIS-sjukhusen därmed är ålagda ett kompletterande socialt uppdrag. Vad vidare gäller frågan huruvida dessa tjänster är av ekonomisk natur hävdar CBI att den omständigheten att dessa tjänster är gratis inte berövar dem deras ekonomiska karaktär. Slutligen menar CBI att de kompletterande sociala tjänsterna inte kan skiljas från en heltäckande hälso- och sjukvård som obestridligen har en ekonomisk karaktär, eftersom detta aldrig har ifrågasatts.

(72) Enligt CBI gäller det allmänna sjukvårdsuppdraget både för privata och offentliga sjukhus. Enligt CBI bör det inte vara någon skillnad mellan offentliga och privata sjukhus med avseende på behandlingen av ”sociala patienter”, varken i akuta situationer eller i den behandlingsfas som följer på akutfasen. I detta sammanhang har CBI hänvisat till en dom i distriktsdomstolen i Bryssel (120) angående akut sjukvård (121) som ges till utländska medborgare som vistas olagligt i Belgien (nedan kallade papperslösa migranter) för att visa att ett sådant stöd kan beviljas både av offentliga och privata sjukhus. CBI tillägger att privatsjukhusen enligt en publikation (122) från 2004 från Mutualités Chrétiennes (123) hanterar mer än 60 % av de ”sociala patienterna” i huvudstadsregionen Bryssel. De klagande anser också att ytterligare uppgifter införandet med anledning av CPAS-lagen, IRIS strategiska planer eller ”domicile de secours-avtalen” (124).

(73) Vad gäller sjukhusuppdraget ”på många sjukhus” anser CBI fortfarande inte att det exakta innehållet i skyldigheten att driva ett fullständigt utbud av sjukhustjänster ”på många sjukhus” har preciserats och heller inte i vilken utsträckning denna skyldighet påför IRIS-sjukhusen ytterligare kostnader. Vad gäller det kompletterande sociala uppdraget anser CBI inte att artikel 57 i CPAS-lagen ålägger IRIS-sjukhusen kompletterande skyldigheter, och att de definitivt inte definieras på ett begripligt sätt (inte mer än i IRIS strategiska planer eller ”domicile de secours-avtalen”).

(74) När det gäller frågan om en tydlig definition av kriterierna påpekar CBI att IRIS-sjukhusen enligt de belgiska myndigheterna utför en specifik uppgift som är skild från privatsjukhusens och att denna specifika uppgift inte definieras i LCH, utan vilar på en annan rättslig grund. Enligt CBI är det helt uteslutet att det i LCH kan definieras kompensationskriterier för offentliga förvaltningsuppgifter som inte omfattas av lagen. Dessutom noterar CBI att det inte finns någon koppling mellan den åberopade rättsliga grunden för de specifika uppgifterna och kompensationsmekanismerna. Klaganden påpekar att det inte förefaller finnas någon skillnad mellan underskott som beror på påstådda specifika uppgifter och de som härrör från den grundläggande uppgiften. Slutligen hänvisar CBI till ett antal yttranden från Belgiens finanstillsyn, som drar slutsatsen att det är omöjligt att kontrollera tillämpningen av de särskilda stöd som beviljats på grundval av beslutet av den 13 februari 2003 eftersom det i dekretet inte anges vilka uppdrag av kommunalt intresse som stöd beviljas.

(75) CBI upprepar även sina tidigare påståenden om att inga åtgärder har vidtagits för att undvika överkompensation. CBI tillägger att det i avsaknad av en precis definition av de specifika uppdrag som IRIS-sjukhusen utför är omöjligt att avgöra vilken verksamhet som ska vara föremål för kompensation. Enligt CBI är det därför är omöjligt att kontrollera om det finns en kontrollmekanism för att förhindra överkompensation.

(76) CBI noterar slutligen att samarbetsavtalet av den 19 maj 1994 inte definierar något uppdrag av detta slag, även om de offentliga sjukhusens fortbestånd nämns, och att denna handling inte utgör en akt som anförtror verksamheten. I synnerhet anser CBI att detta avtal inte på något sätt måste antyda att en kommun eller en stad är skyldig att ha ett offentligt sjukhus på sitt territorium, eller att den innehåller någon som helst bestämmelse om planering av sjukhustjänster i Belgien, som kräver drift av en tjänst på ett offentligt sjukhus.

5.2 ABISP

(77) Sammanslutningen ABISP (Association bruxelloise des institutions des soins privées) som är en av de ursprungliga klagandena (se skäl 1) anför i sina synpunkter på inledningsbeslutet att alla belgiska sjukhus, oavsett status eller ägarförhållanden enligt lag är skyldiga att fullgöra ett uppdrag av allmänt intresse. I detta sammanhang hänvisar ABISP till artikel 2 i LCH (125). Slutligen påminner ABISP om att den har återkallat sitt klagomål.

5.3 Zorgnet Vlaanderen

(78) Zorgnet Vlaanderen är en sammanslutning som företräder mer än 500 flamländska vårdgivare (t.ex. allmänna sjukhus och psykiatriska sjukhus och ålderdomshem). I sina synpunkter på inledningsbeslutet betonar Zorgnet Vlaanderen att alla belgiska sjukhus, offentliga som privata, omfattas av samma skyldighet gällande allmännyttiga tjänster i förhållande till LCH. Sammanslutningen konstaterar också att det i LCH inte fastställs några villkor för juridisk form (offentlig eller privat), vilket är nödvändigt för att ett sjukhus ska erkännas som sådan. I övrigt konstaterar Zorgnet Vlaanderen att definitionen av sjukhusens skyldighet i fråga om allmännyttiga tjänster inte innehåller några regional hänvisning. Slutligen hävdar sammanslutningen att sjukhusen i Flandern och huvudstadsregionen Bryssel har samma sociala uppdrag.

5.4 UNCPSY

(79) UNCPSY (Union nationale des psychiatriques privées) är en sammanslutning av privata psykiatriska sjukhus i Frankrike. I sina synpunkter på inledningsbeslutet hävdar UNCPSY att för att avgöra om den statliga finansieringen inte överstiger nettokostnaderna för den allmännyttiga tjänsten, kan denna nettokostnad inte vara obegränsad. Denna bedömning ska dessutom enligt sammanslutningen innefatta kvaliteten på leverantörens förvaltning. UNCPSY anser i detta sammanhang att kommissionen bör jämföra offentliga och privata sjukhus i syfte att avgöra om stödet är proportionerligt i den mening som avses i artikel 106.2 i EUF-fördraget.

(80) I detta sammanhang noterar kommissionen att UNCPSY:s iakttagelser strider mot tribunalens slutsats i punkt 300 i domen av den 7 november 2012 (nr T-137/10), enligt vilken ett företags ekonomiska effektivitet vid tillhandahållande av tjänster av allmänt ekonomiskt intresse inte omfattas av bedömningen enligt artikel 106.2 i EUF-fördraget om förenligheten hos den offentliga finansiering som den tar emot i form av statligt stöd (se skäl 63).

6. KONUNGARIKET BELGIENS KOMMENTARER

6.1 Belgiens synpunkter på inledningsbeslutet

(81) I sitt svar på kommissionens beslut av den 1 oktober 2014, särskilt skäl 17, konstaterar de belgiska myndigheterna att de finansiella åtgärderna från huvudstadsregionen Bryssel (dvs. det särskilda bidrag på upp till högst 10 miljoner euro per år) och FRBRTC utgjorde finansiella överföringar som endast beviljades kommunerna och inte IRIS-sjukhusen. Därför anser de belgiska myndigheterna att de finansiella överföringarna mellan myndigheter inte faller inom tillämpningsområdet för artikel 107.1 i EUF-fördraget. Enligt de belgiska myndigheterna har varken huvudstadsregionen Bryssel eller FRBRTC beviljat IRIS-sjukhusen stöd. De menar att sådana överföringar ägde rum inom ramen för regionens behörighet i fråga om den övergripande finansieringen av kommunerna, som sätter dessa i stånd att utföra sitt uppdrag i det allmänna intresset och särskilt CPAS uppgifter. I detta avseende hänvisar de klagande till FSA:s enbart huvudstadsregionen Bryssel och kommunerna och inte IRIS-sjukhusen. Slutligen hävdar de belgiska myndigheterna att huvudstadsregionen Bryssel på grundval av den särskilda lagen av den 8 augusti 1980 om institutionella reformer och Conseil d'États yttrande (126) enbart kan finansiera kommunerna och inte IRIS-sjukhusen, eftersom finansieringen av specifika sjukhustjänster inte omfattas av regionens behörighet.

(82) Vad gäller de tvivel som uttrycks i skäl 26 i inledningsbeslutet har de belgiska myndigheterna klargjort skillnaden mellan kravet enligt artikel 60.6 i CPAS-lagen å ena sidan och möjligheterna att stänga ett offentligt sjukhus med hjälp av sjukhusplaneringsmekanismen, å andra sidan. Enligt de belgiska myndigheterna fastställs i artikel 60.6 i CPAS-lagen (127) de villkor som ett CPAS måste uppfylla för att inrätta ett sjukhus. Ett CPAS ska bland annat analysera huruvida ett sådant sjukhus verkligen är nödvändigt mot bakgrund av regionens behov, i synnerhet de sociala samt förekomsten av liknande infrastrukturer. De belgiska myndigheterna betonar också att sjukhusplaneringsmekanismen består i att den federala regeringen anger det högsta antalet bäddar per region. Den federala regeringen grundar sitt beslut enbart på det beräknade sjukhusbehovet utan att ta hänsyn till de sociala behoven i varje region (128). De belgiska myndigheterna förklarar att den högsta antal sängplatser i huvudstadsregionen Bryssel bestäms för hela regionen och inte för var och en av de 19 kommunerna. På motsatt sätt beslutar var och en av de 19 CPAS i huvudstadsregionen Bryssel själv om de ska inrätta ett sjukhus i sin kommun utifrån lokala behov.

(83) De belgiska myndigheterna har vidare förklarat att stängningen av ett offentligt sjukhus eller överföring av det till en partner inom den privata sektorn inte regleras formellt eller specifikt genom LCH eller CPAS-lagen (129). Enligt de belgiska myndigheterna har belgiska Conseil d'États rättspraxis emellertid klargjort villkoren för nedläggning och/eller överföring av institutioner som inrättats av CPAS. I sin dom nr 113.428 av den 9 december 2002 beslutade Conseil d'États att ogiltigförklara överföringen av ett konvalescenshem tillhörande ett CPAS till en privat aktör. Conseil d'Etat fann i synnerhet att även nödvändigheten av att tillhandahålla socialmedicinska tjänster skulle utvärderas innan man kunde besluta om att lägga ned eller flytta en institution. Vid denna utvärdering ska vederbörlig hänsyn tas till de utvärderingar som genomförts vid inrättandet av institutionen samt alla ändringar som gjorts efter beslutet att inrätta den. De belgiska myndigheterna påpekar att denna bedömning inte enbart kan bygga på institutionens finansiella situation och de kostnader som uppstår under driften av den. På grundval av detta drar de belgiska myndigheterna slutsatsen att ett CPAS inte kan lägga ned sitt sjukhus utan att först ha fastställa att de medicinska och sociala behoven som sjukhuset inrättades för att tillgodose, inte längre existerar.

(84) Enligt de belgiska myndigheterna kräver inrättandet av ett offentligt sjukhus efterlevnad av båda skyldigheterna i artikel 60.6 i CPAS-lagen och myndigheternas sjukhusplanering, medan det för privatsjukhusens vidkommande endast är planeringen som är relevant. Enligt artikel 60.6 i CPAS-lagen ska inrättande av ett nytt allmänt sjukhus motiveras på grundval av ett verkligt behov. De belgiska myndigheterna förklarar också att om ett offentligt sjukhus etableras med en kapacitet mätt i antalet bäddar i motsvarar antalet i sjukhusplaneringen finns det inte plats för ännu ett sjukhus (offentligt eller privat) i det berörda området i enlighet med denna plan, varför det inte finns andra sätt att tillgodose befolkningens behov på. De belgiska myndigheterna påpekar att när ett CPAS vid en tidpunkt önskar att stänga sitt offentliga sjukhus ska det först och främst säkerställa att detta sjukhus inte längre är nödvändigt i enlighet med Conseil d'État. I motsats till ett CPAS är en privat aktör som beslutar sig för att stänga sitt sjukhus inte enligt lag skyldig att se till att allmänheten har fortsatt tillgång till hälsovård. Enligt de belgiska myndigheterna fortsätter ett privat sjukhus sin verksamhet endast på grund av ägarens beslut, som kan omprövas när som helst. De belgiska myndigheterna nämner som exempel den plötsliga nedläggningen av det franska sjukhuset, ett privatsjukhus, i Berchem-Sainte-Agathe (Bryssel), år 2008 (130). De belgiska myndigheterna förklarar att sjukhusplaneringsmekanismen begränsar både offentliga och privata aktörers frihet att inrätta ett sjukhus (eftersom ett sjukhus bara kan inrättas om det högsta antal sängplatser i ett givet område ännu inte har nåtts). De hävdar dock att skyldigheterna enligt CPAS-lagen ställer ytterligare krav på CPAS vad avser inrättande och nedläggning av ett offentligt sjukhus, medan privatsjukhusen när som helst kan besluta att lägga ned verksamheten.

(85) Vad gäller de skyldigheter som endast påstås åligga IRIS-sjukhusen (se skälen 87–89 i inledningsbeslutet) hävdar de belgiska myndigheterna att dessa åtaganden är en direkt följd av det förhållandet att IRIS-sjukhusen har inrättats för att bidra till CPAS tillhandahållande av socialt stöd (se avsnitt 2.2). De belgiska myndigheterna anser att dessa skyldigheter följer av CPAS-lagen, enligt vilken IRIS-sjukhusen inrättades och att de åläggs IRIS-sjukhusen dessas stadgar och IRIS strategiska planer. De belgiska myndigheterna hänvisar också till dessa handlingar för det exakta fastställandet av dessa åtaganden. För tydlighetens skull och för att undvika upprepning citerar kommissionen endast de relevanta styckena i sin bedömning (se avsnitt 7.3.4.1).

(86) I sitt beslut att inleda förfarandet (se skäl 48) uttryckte kommissionen tvivel i fråga om den ekonomiska karaktären hos de kompletterande sociala tjänster som tillhandahålls av IRIS-sjukhusen. I sitt svar på inledningsbeslutet anger de belgiska myndigheterna att dessa sociala tjänster inte var av ekonomisk art. De hävdar i allt väsentligt att det socialt stöd som CPAS i Bryssel ger i form av materiellt, socialt, medicinskt, socialmedicinskt eller psykologiskt stöd, inte tillhandahålls på en konkurrensutsatt marknad, och att det fortfarande gäller även om den delen av det sociala stödet (dvs. de kompletterande sociala tjänsterna) utförs av IRIS-sjukhusens på grundval av en överlåtelse.

(87) Vad gäller den rättsliga grunden för underskottstäckningen (se punkt 91 i inledningsbeslutet) anser de belgiska myndigheterna att kommunernas skyldighet att täcka de offentliga sjukhusens underskott finns föreskrivet i artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgan och i artikel 109 i LCH. De förklarar att artikel 109 i LCH dels anges en allmän princip som tillämpas för alla belgiska sjukhus och dels åläggs kommunerna en minimiskyldighet (eftersom är skyldiga att täcka endast en del av underskottet, se även skäl 47). De belgiska myndigheterna påpekar även att det i artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar fastställs en särskild skyldighet som endast gäller för de sex kommuner som har etablerat IRIS-sjukhusen, och har beslutat att bevilja mer än det minimum som föreskrivs i artikel 109 i LCH, i form av fullständig täckning av IRIS-sjukhusens underskott.

(88) I skäl 92 i inledningsbeslutet ifrågasatte kommissionen om överföringen av de speciella kommunala bidrag (som huvudstadsregionen Bryssel ger kommunerna) till IRIS-sjukhusen kan betraktas som en transaktion som är åtskild från underskottstäckningsordningen. I sitt svar menar de belgiska myndigheterna att kommunerna i Bryssel endast använder särskilda subventioner för att (delvis) uppfylla sin skyldighet att täcka IRIS-sjukhusens underskott. Såsom närmare förklaras nedan (se avsnitt 7.3.5) utbetalas underskottstäckningen i flera faser, bl.a. överföring av särskilda subventioner från kommunen till IRIS-sjukhuset, men alla betalningar görs på samma grundlag, nämligen de kommunala myndigheternas skyldighet att täcka underskottet.

(89) Kommissionen har även bett om klargöranden av ett påstått förskottssystem (i förekommande fall), den rättsliga grunden för denna och hur det fungerar i förhållande till underskottstäckningsordningen samt den roll som FRBRTC spelar i finansieringen (se skäl 93 i inledningsbeslutet). De belgiska myndigheterna anser inte att det finns ett förskottssystem. Närmare bestämt förklarar de att skyldigheten att täcka IRIS-sjukhusens underskott inträder först då underskottet har uppstått. Enligt de belgiska myndigheterna hänvisas även i artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar till det redovisningsunderskott, som anges på sjukhusens redovisning senast sex månader efter räkenskapsårets utgång. Å andra sidan tar den beräkning som SPF Santé publique gör av underskottet enligt artikel 109 i LCH mycket längre (upp till 10 år). De belgiska myndigheterna hävdar dock att, eftersom underskottet i enlighet med artikel 109 i LCH endast är en del av det bokföringsmässiga underskottet, som täcks omedelbart enligt artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgar, mottar IRIS-sjukhusen inte förskott som kan betraktas som stöd som är åtskilt från underskottstäckningsordningen. Slutligen upprepar de belgiska myndigheterna att den finansiering som FRBRTC beviljat kommunerna, som har hjälpt dem att fullgöra sin skyldighet att täcka underskotten, vilket såsom förklarats ovan inte utgör ett förskottssystem.

(90) Vad gäller åtgärderna för att undvika överkompensation och huruvida det förelåg överkompensation (se skälen 95–97 i inledningsbeslutet) har de belgiska myndigheterna lagt fram följande argument: De förklarar först och främst att besluten om att täcka underskott fattas årligen, om det beräknade underskottet för detta år är känt, varför någon risk för överkompensation inte föreligger. De tillägger att den belgiska rättsliga ramen (särskilt lagen av den 14 november 1983 och CPAS-lagen) ger kommunerna rätt att säkerställa att IRIS-sjukhusen använder det statligt stödet korrekt och för att återkräva stödet vid bristande efterlevnad av något av de villkor eller vid överkompensation. De belgiska myndigheterna åberopar vidare för att påvisa frånvaron av överkompensation de olika tabeller som lämnats till kommissionen och som visar underskottet och kommunernas överföringar till vart och ett av de fem IRIS-sjukhusen under perioden 1996–2014 (se också avsnitt 7.3.5 om dessa siffror).

(91) Efter uppmaning ämnade de belgiska myndigheterna även i sitt svar ytterligare klargöranden av begreppet ”fortbestånd” (se skälen 102–103 i inledningsbeslutet). De hävdar att skyldigheten att garantera IRIS-sjukhusens fortbestånd är direkt grundad på CPAS-lagen. Som ovan anförts (se avsnitt 2.1) kan varje CPAS tillsätta en institution som har till uppgift att tillhandahålla socialt stöd, däribland sjukvård och socialmedicinskt stöd, om det kan visa att dessa åtgärder är nödvändiga för att uppfylla ett verkligt behov i enlighet med artikel 60.6 i CPAS-lagen. De förklarar att sex av de 19 CPAS i huvudstadsregionen Bryssel under tidens lopp har etablerat sjukhus (inte separata juridiska personer) för att tillhandahålla socialt stöd, och själva drev dessa sjukhus fram till 1995. Enligt de belgiska myndigheterna ändrade omstruktureringen av dessa offentliga sjukhus som utmynnade i inrättandet av de offentliga IRIS-sjukhusen, som blev juridiskt oberoende av CPAS den 1 januari 1996 (se också avsnitt 2.2) på intet sätt den skyldighet som CPAS har givits att ge socialt stöd, antingen direkt eller genom IRIS-sjukhusen. I detta avseende anser de belgiska myndigheterna att det primära syftet med omstruktureringen och inrättandet av IRIS-nätet och IRIS-sjukhusen var att garantera kontinuitet i tillhandahållandet av offentliga sjukhustjänster i Brysselregionen (se även skäl 27). Följaktligen anser de att kommunerna och CPAS för att säkra IRIS-sjukhusens fortbestånd och därmed garantera att befolkningens sociala behov tillgodoses, är skyldig att täcka eventuella underskott hos dessa sjukhus på grundval artikel 46 i IRIS-sjukhusens stadgor. De belgiska myndigheterna drar slutsatsen att så länge detta behov verkligen föreligger, kan myndigheterna i enlighet med rättspraxis från Conseil d'Etat (se skäl 83) inte lägga ned IRIS-sjukhusen eller att överlåta dem till ägaren i den privata sektorn.

(92) Slutligen frågar kommissionen i skäl 103 i inledningsbeslutet om att finns andra omständigheter som kan motivera den ytterligare finansieringen av IRIS-sjukhusen. I detta avseende noterar de belgiska myndigheterna att IRIS-sjukhusen inte syftar till att inrätta ”lönsamma” sjukhustjänster, -insatser och -program, såsom den belgiska sjukhus kan göra. Tvärtom ska IRIS-sjukhusen enligt de belgiske myndigheterna garantera ett så brett utbud som möjligt av hälsovård, främst för att garantera tillgång till alla, däribland de mest missgynnade medlemmarna av samhället till alla behandlingar, som deras sjukdomsbild kräver, även om denna behandling långt överstiger normerna för planering och godkännande av varje sjukhus i enlighet med LCH. De belgiska myndigheterna har i detta hänseende även hänvisat till punkt 162 i tribunalens dom av den 7 november 2012, i vilken anges att ”kompensationen för sjukhusens underskott visa sig vara nödvändig av skäl hänförliga till hälsovårdsaspekter och sociala aspekter för att säkerställa kontinuiteten och livskraften i sjukhusvårdssystemet”. De belgiska myndigheterna påminner också om att ett offentligt sjukhus status medför vissa kostnader som inte är till fullo täcks av de federala finansieringsåtgärderna. De anför att dessa kostnader bland annat omfattar utbetalning av tillägg för språkkunskaper till tvåspråkig personal, högre utgifter för pensioner och sjukdom för fast personal och lönegradshöjningar som är pålagda (men endast delvis betalda) av huvudstadsregionen Bryssel.

6.2 Kommentarer från Belgien avseende synpunkterna från tredje part

(93) De belgiska myndigheterna anför inledningsvis att synpunkterna från CBI, ABISP och Zorgnet Vlaanderen på kommissionens inledningsbeslutet bygger på samma argument, nämligen att IRIS-sjukhusen enligt dessa organisationer inte ålagts tillhandahålla kompletterande tjänster av allmänt ekonomiskt intresse utöver de som varje sjukhus i Belgien (offentliga och privata) ska lämna. Detta påstående grundas enligt de belgiska myndigheterna på samma grundval, nämligen LCH ålägger privata och offentliga sjukhus samma skyldigheter att tillhandahålla allmännyttiga tjänster oberoende av eventuella regionala hänsyn. De berörda parterna förklarar dock inte, enligt de belgiska myndigheterna, hur CPAS-lagen bör inte tillämpas i fråga om IRIS-sjukhusen, även om denna lag ju är den rättsliga grunden för IRIS-sjukhusen. De belgiska myndigheterna påpekar att artikel 147 i LCH uttryckligen föreskriver att LCH vad angår sjukhus som drivs av ett CPAS (som IRIS-sjukhusen (131)) kompletterar CPAS-lagen, vilket bekräftar att LCH inte är den enda relevanta rättsliga grunden för sjukhus som drivs av ett CPAS.

(94) De belgiska myndigheterna anser att CBI har fel i sitt påstående att den Bryssels regerings plan att omformulera tillkännagivandet av den 13 februari 2003 för att specificera de tjänster av allmänt intresse som motiverar utbetalning av särskilda subventioner till kommunerna (se skäl 70) skulle vara ett tecken på att det vid den tidpunkten fanns specifika uppdrag (som endast gällde IRIS-sjukhusen). De belgiska myndigheterna avser att de särskilda subventioner som beviljas enligt detta beslut bara gäller kommuner och inte IRIS-sjukhusen. Belgien bekräftar dessutom att FRBRTC:s och huvudstadsregionen Bryssels egna åtgärder (för högst 10 miljoner euro per år (132)) till stöd för kommunerna utgör finansiella överföringar mellan offentliga myndigheter, som inte omfattas av artikel 107.1 i EUF-fördraget. De belgiska myndigheterna påpekar att inget av dessa belopp beviljats IRIS-sjukhusen av regionen eller FRBRTC. Enligt Belgien handlar det bara om överföringar mellan regionen och kommunerna i enlighet med regionens behörighet i fråga om den övergripande finansieringen av kommunerna. Detta anslag är avsett att göra det möjligt för kommunerna att fullgöra uppgifter av kommunalt intresse, vilket inbegriper CPAS-uppdragen. Enligt de belgiska myndigheterna kommer de aviserade reformerna i förordningen av den 13 februari 2003 inte att innebära ett medgivande av att det inte finns några kompletterande tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som IRIS-sjukhusen har ålagts. Det ankommer på kommunerna att definiera de tjänster av allmänt ekonomiskt intresse som de ålägger de sjukhus som de inrättar, och det aktuella beslutet är inte relevant i detta fall, eftersom det endast avser inomstatligt finansiering.

(95) De belgiska myndigheterna har även bestridit riktigheten av den beskrivning av uppdragen av social karaktär som CBI lägger fram i sitt yttrande. CBI har bl.a. gjort gällande att LCH definierar det ”grundläggande sociala uppdraget” som är gemensamma för offentliga och privata sjukhus, men att endast IRIS-sjukhusen på ett mer övergripande sätt ska kunna utföra sin uppgift. I ett sådant sammanhang kan IRIS-sjukhusens ”ytterligare” sociala uppdrag inte särskiljas från sjukhustjänsterna och skulle vara en integrerad del av dessa. De belgiska myndigheterna delar inte denna uppfattning. De anser att CBI – utöver att uttryckligt medge att det finns en stor skillnad mellan offentliga och privata sjukhus (dvs. det större antal sociala tjänster som IRIS-sjukhusen tillhandahåller) – varken exakt definierar vad som avses med ”grundläggande socialt uppdrag”, som den anser vara en sjukhustjänst av allmänt ekonomiskt intresse, eller definierar den rättsliga grunden för detta uppdrag eller den specifika uppdragsbeskrivningen om överlåtelsen av uppdraget. De belgiska myndigheterna anser att endast CPAS-lagen kan utgöra grund för att anförtro offentliga sjukhus ett antal ”grundläggande sociala uppgifter”. Endast i förhållande till de allmänna sjukhusen kompletterar LCH enligt de belgiska myndigheterna endast CPAS-lagen (se artikel 147 i LCH). IRIS-sjukhusens centrala uppgift – eller ”grundläggande uppgift” – definieras i CPAS-lagen eller enligt denna och är därför inte ”gemensam” för alla sjukhus. Enligt de belgiska myndigheterna har denna uppgift inte ekonomisk karaktär. IRIS-sjukhusen inrättats alltså i enlighet med CPAS-lagen och blir skyldiga att följa de kompletterande bestämmelser som föreskrivs i LCH (133).

(96) Vad gäller CBI:s synpunkter om det allmänna vårduppdraget påpekar de belgiska myndigheterna att CBI begränsar det allmänna sjukvårdsuppdraget – som den hävdar är densamma för alla sjukhus – endast till akuta uppgifter och efterföljande behandling efter akutfasen. De belgiska myndigheterna anser därför att CBI underförstått medgett att privatsjukhusen i Bryssel inte har någon skyldighet att behandla patienter utöver vid akuta tillfällen och det påföljande förloppet, även om de dock representerar den största delen av den vård som ges till missgynnade personer. De belgiska myndigheterna påpekar också att CBI:s hänvisning till uppdrag i allmänhetens intresse, som beskrivs i artikel 2 i LCH, inte utgör grund för en sådan skyldighet. Att vara ålagd en grundläggande sjukhusuppgift innebär enligt Belgien att man på liknande sätt får i uppgift att behandla patienter under alla omständigheter, oberoende av patientens betalningsförmåga. Själva förekomsten av särskilda regler för akuta fall är i vid utsträckning ett bevis i detta avseende. De belgiska myndigheterna hävdar att detta uppdrag av allmänt intresse inte kan vara underförstått, men att det kan överlåtas explicit. De menar att det är nödvändigt att fastslå specifika krav rörande akutuppdraget eftersom akuta fall inte nämns i definitionen av den grundläggande sjukhusuppgiften i LCH. De belgiska myndigheterna hävdar att lagen av den 8 juli 1964 (134) och dess tillämpningsföreskrifter omfattar livräddande akutbehandling (135) och akuttjänster (t.ex. ambulanstransporter). Det är mot denna bakgrund som vissa sjukhus, både offentliga och privata, utför vissa uppgifter när det gäller livräddande akutvård.

(97) De belgiska myndigheterna hävdar emellertid att skyldigheten att tillhandahålla akutvård på offentliga och privata sjukhus inte härrör från LCH. Det följer däremot av den allmänna skyldigheten att lämna bistånd till nödställda. Enligt de belgiska myndigheterna är sjukhusen skyldiga att bistå med sjukvård i akuta situationer, allt efter deras struktur och tillgängliga expertis (136). Denna skyldighet gäller både offentliga och privata sjukhus, och i själva verket samtliga människor i kraft av skyldigheten att bistå nödställda. De belgiska myndigheterna förklarar också att denna skyldighet enligt artikel 422b i den belgiska strafflagen endast tillämpas akuta situationer, särskilt vid akuta situationer med behov av livräddande sjukvård. De belgiska myndigheterna påpekar dock att sjukhusen i alla övriga fall (dvs. andra än akuta) inte har något allmänt hälsouppdrag och inte är skyldiga att behandla patienter som inte kan betala för vården. De belgiska myndigheterna påpekar slutligen att även om de belgiska sjukhusen uppenbarligen inte har rätt diskriminera på grund av den försäkrades situation (och därmed enbart på den grunden att den är dålig eller inte), kan de inte förpliktigas att erbjuda behandling utom vid akuta fall, om en patient inte kan eller inte vill betala för den.

(98) I sina kommentarer på CBI:s synpunkter sätter de belgiska myndigheterna även CBI:s hänvisning till domen från distriktsdomstolen i Bryssel dom (se skäl 72) i sitt rätta sammanhang. Enligt de belgiska myndigheterna avser den av CBI nämnda domen endast de mycket specifika fall av akut sjukvård (137) till en papperslös migrant som behövde psykiatrisk behandling. De påpekar att IRIS-sjukhusen inte erbjuder den typen av behandling. Enligt Belgien bekräftar domen att akut sjukvård till papperslösa migranter normalt sköts av sjukhuser som inrättats av ett CPAS eller sjukhus som CPAS har ingått avtal med (138). De belgiska myndigheterna påpekar slutligen att CBI har inte dokumenterar och inte ens försöker att styrka sitt påstående om att ett krav som åligger privatsjukhusen att behandla alla patienter efter akutfasen. Enligt de belgiska myndigheterna finns heller ingen sådan skyldighet ålagd privatsjukhusen i situationer efter akutfasen, medan IRIS-sjukhusen är skyldiga att behandla alla patienter under alla omständigheter, även utanför ett akut behov.

7. BEDÖMNING AV ÅTGÄRDERNA

7.1 Beslutets tillämpningsområde

(99) Klagomålet avsåg en stödåtgärd på omkring 100 miljoner euro som beviljats i samband med omstruktureringen, som ledde till att IRIS-sjukhusen upprättades (se avsnitt 2.2). Som förklaras i avsnitt 3.1 i detta inledningsbeslut vidtog kommissionen åtgärder vad gäller detta stöd först efter utgången av preskriptionstiden för återkrav av omstruktureringsstöd. Därför medtogs denna åtgärd inte i det formella förfarande som kommissionen inledde och den ta heller inte upp i detta beslut.

(100) Utöver den av preskriptionstiden berörda åtgärden riktades klagomålet mot i) de medel som FRBRTC betalar till kommunerna som var ansvariga för IRIS-sjukhusen, och ii) de särskilda subventioner (på upp till 10 miljoner euro per år) som gavs dessa kommuner i huvudstadsregionen Bryssel på grundval av beslutet av den 13 februari 2003.

(101) Dessa två typer av medel tilldelas dock uteslutande till de kommuner som är ansvariga för IRIS-sjukhusen, och inte till IRIS-sjukhusen själva. I själva verket utgör de bara kassaflöden mellan huvudstadsregionen Bryssel och de sex kommunerna som ansvarar för IRIS-sjukhusen, och utgör därför inte något statligt stöd till förmån för IRIS-sjukhusen.

(102) Det är riktigt att kommissionen i sitt upphävda beslut erkände från 2009 hade en tendens att blanda samman FRBRTC:s utbetalningar med underskottstäckningsordningen enligt artikel 109 i LCH, och att den underlåtit att göra en separat bedömning av de båda åtgärderna, kompensationskriterier (139). Dessutom användes medlen från FRBRTC av kommunerna till att täcka IRIS-sjukhusens (140) underskott, och kommunerna var skyldiga att betala FRBRTC-medlen till IRIS-sjukhusen inom sju arbetsdagar (141).

(103) Som bekräftats av den information som lämnats som svar på kommissionens inledningsbeslut, och enligt vad som förklaras nedan (se skäl 230) är överföringarna av medel från FRBRTC och huvudstadsregionen Bryssel och till de kommuner som ansvarar för IRIS-sjukhusen icke dock mindre nödvändiga, eftersom kommunernas egna resurser inte räcker till för att kunna infria sin skyldighet att kompensera för det kommunala underskottet i hänseende till IRIS-sjukhusen. Det är i detta sammanhang som FRBRTC och huvudstadsregionen Bryssel har krävt att kommunerna i Bryssel gör medlen från FRBRTC och de särskilda subventionerna till IRIS-sjukhusens förfogande nästan omedelbart efter mottagandet av dessa betalningar. Oberoende av skyldigheten att överföringsskyldigheten åligger skyldigheten att täcka IRIS-sjukhusens underskott endast de berörda kommunerna och dessa sjukhus har inte rätt till någon kompensation från huvudstadsregionen Bryssel eller FRBRTC. Likaså ålades IRIS-sjukhusen vissa skyldigheter endast av kommunerna och inte av huvudstadsregionen Bryssel (se avsnitt 7.3.4.1). Därför ska endast de utbetalningar som kommunerna gjort till IRIS-sjukhusen för att täcka deras underskott, oavsett om de finansieras av kommunernas egna medel eller med medel som getts kommunerna av huvudstadsregionen Bryssel, anses utgöra statligt stöd i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget.

(104) Kommissionen drar slutsatsen att den inomstatliga finansiering (från Brysselregionen till kommunerna, oavsett om den skedde direkt eller indirekt via FRBRTC) endast utgör en källa till finansiering av de utbetalningar som kommunen gör för att täcka underskott, och inte utgör en åtgärd som IRIS-sjukhusens kan dra nytta utöver underskottstäckningen. Därför kommer kassaflödena mellan huvudstadsregionen Bryssel och kommunerna inte att bedömas i detta beslut, ej heller den rättsliga grunden för dessa kassaflöden (inklusive beslutet av den 13 februari 2003). Kommissionen ska i detta beslut däremot granska de betalningar som kommunerna gjort till IRIS-sjukhusen för att täcka deras underskott, och för vilka kommunerna i stor utsträckning är beroende av den inomstatliga finansiering som de får från huvudstadsregionen Bryssel (142). Även om kommissionen inte längre granskar de åtgärder som klagomålet formellt avser, kommer statsstödsbedömningen av den kommunala underskottstäckningen materiellt sett till fullo ta upp klagandenas farhågor rörande statligt stöd eftersom den de facto även omfattar den finansiering som beviljas av huvudstasregionen Bryssel, direkt eller via FRBRTC, då kommunerna utnyttjar dem helt för att täcka IRIS-sjukhusens underskott. Därför handlar analysen av förekomsten av en överkompensation som beskrivs nedan (se tabellerna 9–13 i avsnitt 7.3.5) också om de betalningar som gjordes för att täcka underskott, som finansierades av medel från FRBRTC och den särskilda subventionen från huvudstadsregionen Bryssel. Slutligen bör noteras att en del av överföringarna från kommunerna för att täcka det underskott som finansierades av huvudstadsregionen Bryssel eller via FRBRTC (143) var otillräckliga för att helt täcka IRIS-sjukhusens underskott, och att dessa utbetalningar inte vid något tillfälle under perioden 1996–2014 ledde till en situation där ett IRIS-sjukhus reellt blev överkompenserat eller var tvunget att återbetala (en del av) kompensationen för dess underskott (se även skälen 234 och 238).

(105) Kommissionen kommer därför att bedöma det kompensationsbelopp som utbetalats av kommunerna sedan 1996 för att täcka IRIS-sjukhusens underskott (144). På grundval av detta diagram 1 nedan ger en översikt av dagsläget avseende den offentliga finansiering som är föremål för detta beslut (med raka lila) samt Infra – statligt finansiera åtgärder som omfattas av klagomålet (den streckade röda). I avsnitt 7.3.5 finns närmare information om dessa åtgärder. Figur 1 Finansieringsström och detta besluts tillämpningsområde

7.2 Statligt stöd i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget

(106) Enligt artikel 107.1 i EUF-fördraget ”är stöd som ges av en medlemsstat eller med hjälp av statliga medel, av vilket slag det än är, som snedvrider eller hotar att snedvrida konkurrensen genom att gynna vissa företag eller viss produktion, oförenligt med den inre marknaden i den utsträckning det påverkar handeln mellan medlemsstaterna”. Därför utgör en åtgärd statligt stöd om följande fyra kumulativa villkor är uppfyllda (145): a) Den måste ge ett företag en ekonomisk fördel. b) Stödet måste beviljas med hjälp av statliga medel. c) Åtgärden ska snedvrida eller hota att snedvrida konkurrensen. d) Det måste kunna påverka handeln mellan medlemsstaterna.

7.2.1 Selektiv ekonomisk fördel till ett företag

7.2.1.1 Begreppet företag

Allmänna principer

(107) Fördelningen av offentliga medel till ett företag endast kan betraktas som statligt stöd om den enheten är ett ”företag” i den mening som avses i artikel 107.1 i EUF-fördraget. Enligt domstolens fasta rättspraxis utgörs ett företag av varje enhet som bedriver ekonomisk verksamhet (146). Om en enhet betecknas som en verksamhet beror således på arten av dess aktivitet, oavsett enhetens rättsliga form och oavsett hur den finansieras (147). En verksamhet ska anses vara av ekonomisk art som består i att erbjuda varor eller tjänster på en viss marknad (148). När en enhet bedriver både ekonomisk och icke-ekonomisk verksamhet ska den betraktas som ett företag enbart i fråga om den förstnämnda verksamhetstypen (149). Den omständigheten att en enhet saknar vinstsyfte innebär inte nödvändigtvis att verksamheten inte är av ekonomisk karaktär (150).

Sjukvård

(108) När hälso- och sjukvården tillhandahålls inom sjukhus och andra vårdgivare mot betalning (151), oavsett om den tillhandahålls direkt av patienten eller från andra källor, i allmänhet, ska dessa tjänster anses som en ekonomisk verksamhet (152). Finansieringen av IRIS-sjukhusen via olika bidrag från federala och decentraliserade myndigheter (se till exempel skäl 46 a, d och e, vad beträffar den offentliga finansiering som beviljats samtliga sjukhus, och skäl 44 när det gäller underskottstäckning till IRIS-sjukhusen), tillsammans med direktbetalningar från patienterna (se skäl 46 c) samt betalningar från INAMI (se skäl 46 b) en ersättning för IRIS-sjukhusen för medicinska tjänster och kan således, i detta sammanhang, anses vara ekonomisk ersättning för sjukhusvård som tillhandahålls. I sådana system förekommer det ett visst mått av konkurrens mellan sjukhus när det gäller tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. Det faktum att ett sjukhus som tillhandahåller sådana tjänster mot ersättning är offentliga sjukhus avlägsnar på intet sätt denna verksamhets ekonomiska karaktär (153).

(109) I förevarande fall består IRIS-sjukhusens huvudsakliga verksamhet i att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Dessa verksamheter bedrivs genom andra typer av enheter, särskilt privata kliniker, sjukhus och andra specialiserade enheter, inklusive klagandenas privata sjukhus. Dessa sjukhusverksamheter som IRIS-sjukhusen utför mot betalning och på en konkurrensutsatt marknad ska anses vara av ekonomisk karaktär.

(110) Det belgiska nationella hälso- och sjukvårdssystemet underliggande inslag av solidaritet innebär inte något ifrågasättande av den ekonomiska karaktären på den verksamhet som bedrivs av sjukhuset. Det ska nämligen erinras om att tribunalen inom ramen för ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem, som förvaltas av ministerier och andra organ och verkar i enlighet med principen om solidaritet vad gäller dess finansiering genom att sociala avgifter och andra statliga medel och deras tjänster är gratis för sina medlemmar på grundval av en universell täckning, förklarade att förvaltningsorganen inte agerade som företag vid förvaltningen av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet (154). Kommissionen anser emellertid att det finns anledning att skilja mellan förvaltningen av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet, som genomförs av offentliga organ som för detta ändamål utövar myndighetsbefogenheter och tillhandah