95/353/EG: Beslut nr 155 av den 6 juli 1994 om de standardblanketter som behövs för tillämpningen av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72 (E 401-411)



Europeiska gemenskapernas officiella tidning nr L 209 , 05/09/1995 s. 0001 - 0002



BESLUT nr 155 av den 6 juli 1994 om de standardblanketter som behövs för tillämpningen av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72 (E 401 411) (1) (95/353/CE) EUROPEISKA GEMENSKAPERNAS ADMINISTRATIVA KOMMISSION FÖR SOCIAL TRYGGHET FÖR MIGRERANDE ARBETSTAGARE HAR BESLUTAT FÖLJANDE med beaktande av artikel 81 a i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, enligt vilken Administrativa kommissionen skall handha samtliga administrativa frågor som härrör från förordning (EEG) nr 1408/71 och senare förordningar, med beaktande av artikel 2.1 i rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972, enligt vilken det åligger Administrativa kommissionen att utarbeta blanketter för intyg, bestyrkta utlåtanden, förklaringar, ansökningar och andra handlingar som är nödvändiga för att tillämpa förordningarna, med beaktande av beslut nr 144 av den 9 april 1990, beslut nr 145 av den 27 juni 1990 och beslut nr 147 av den 10 oktober 1990, i vilka de standardblanketter fastställs och anpassas som är nödvändiga för att tillämpa förordningarna, och med beaktande av följande: Dessa standardblanketter bör anpassas med tanke på de ändringar som har införts i medlemsstaternas nationella lagstiftning. Avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet av den 2 maj 1992, som ändrats genom protokollet av den 17 mars 1993, bilaga VI, innebär att förordningar (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72 genomförs inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. De standardblanketter som är nödvändiga för att tillämpa förordningar (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72 kommer genom beslut av den gemensamma EES-kommittén att anpassas och införas inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Av praktiska skäl bör identiska blanketter användas inom gemenskapen och inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Med tanke på Liechtensteins planerade anslutning till EES i ett senare skede bör blanketterna också anpassas till detta land. Blanketterna utarbetas på det språk som fastställs i Administrativa kommissionens rekommendation nr 15. HÄRIGENOM FÖRESKRIVS FÖLJANDE: 1. Standardblanketterna E 401 411 som trycktes i beslut nr 144, 145, 146 och 147 skall ersättas med de blanketter som bifogas. Följande justeringar har gjorts: a) Standardblankett E 407 har införts. b) Standardblanketterna E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406F och E 411 har ändrats. c) Standardblanketterna E 407F, E 408F, E 409 och E 412F har utgått. d) Standardblankett E 413F behålls, men kan inte användas inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. 2. De behöriga myndigheterna i medlemsstaterna skall tillhandahålla den berörda personen (behöriga sökande, institutioner, arbetsgivare osv.) blanketter i enlighet med de standardblanketter som bifogas. 3. Varje blankett skall finnas tillgänglig på gemenskapens officiella språk och läggas upp på ett sådant sätt att de olika versionerna är helt standardiserade, så att varje person eller organ som en blankett riktas till (behöriga sökande, institutioner, arbetsgivare osv.) kan få blanketten på sitt eget språk. 4. Detta beslut skall träda i kraft första dagen i den månad som följer efter den månad då beslutet offentliggjordes i Europeiska gemenskapernas officiella tidning. Ordförande i Administrativa kommissionen Arno BOKELOH >Start Grafik> EUROPEISKA GEMENSKAPERNA Regelverk för socialförsäkringar EES* Se anvisningarna på sidorna 4 och 5 E 401 (1) INTYG OM FAMILJENS SAMMANSÄTTNING FÖR BEVILJANDE AV FAMILJEFÖRMÅNER Förordning 1408/71: artiklarna 73, 74, 77 och 78 Förordning 574/72: artiklarna 86.2, 88, 90, 91 och 92 A. Begäran om intyg 1 a Anställd a Pensionär (tidigare anställd) (4) a Egenföretagare a Pensionär (tidigare egenföretagare) (4) a Person som försörjer föräldralös a Föräldralös 1.1 Efternamn (1a) . 1.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (2) . . . 1.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (3) . . . . 1.4 Identifieringsnummer: . 1.5 Civilstånd: a ogift a gift a änka/änkeman a frånskild a separerad (5) a sammanboende (6) (7) 1.6 Adress i familjemedlemmarnas bosättningsland: Gatuadress . . Postnummer . Ort . Land . 2 a Make/maka a F.d. make/maka, frånskild eller separerad från arbetstagaren eller pensionären 1Sa a Förälder som fortfarande är i livet (8) a Sammanboende partner (6) (7) 2.1 Efternamn (1a) . 2.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (2) . . . 2.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (3) . . . . 2.4 Yrkesverksam: a Ja a Nej 2.5 Adress: Gatuadress . . Postnummer . Ort . Land . 3 Person(er), annan än make/maka, i vars hushåll familjemedlemmarna bor (9) 3.1 Efternamn (1a)/Namn (juridisk person) . 3.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (2) . . . 3.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (3) . . . . 3.4 Släktskapsband med barnet eller barnen: . 3.5 Yrkesverksam: a Ja a Nej 3.6 Adress: Gatuadress . . Postnummer . Ort . Land . E 401 4 Familjemedlemmar som ansökan om familjeförmåner avser och som bor i samma hushåll som den person som anges i ruta 2 eller 3 EfternamnFörnamnFödelsedatum (10)Släktskapsband (11) Bosättningsort. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Behörig institution för beviljande av familjeförmåner 5.1 Namn: . 5.2 Adress (12): . . 5.3 Ärendets referensnummer: . E 401 B. Intyg Avsnitt B på blanketten skall fyllas i av folkbokföringskontoret eller den behöriga myndigheten eller förvaltningen för frågor som rör civilstånd i familjemedlemmarnas bosättningsland. (13). 6 Familjens sammansättning (den familj hos vilken de i ruta 4 angivna familjemedlemmarna bor). 6.1Efternamn (1a)FörnamnFödelsedatum (10)Släktskap (11) 1. . 2. . 3. . 4. . 5. . 6. . 7. . 8. . 9. . 10. 6.2 Anmärkningar (14) . . 7 Information som skall lämnas om blanketten är avsedd för en dansk, isländsk eller norsk institution (15) 7.1 Vårdnadshavare: . 7.2 Barnens underhåll a betalas a betalas inte av allmänna medel 7.3 Barnens mor och/eller far a är avliden/avlidna a är inte avliden/avlidna (16) Ange i tillämpliga fall datum för dödsfallet . 7.4 Barnens mor och/eller far a erhåller a erhåller inte (16) ålders- eller invaliditetspension 8 Folkbokföringskontoret eller den behöriga myndigheten eller förvaltningen för frågor som rör civilstånd (13). Härmed intygas att ovanstående uppgifter är i överensstämmelse med officiella dokument i vår besittning: 8.1 Namn och adress till folkbokföringskontoret eller behörig myndighet eller förvaltning (12) . . 8.2 Stämpel 8.3 Datum: . 8.4 Underskrift . E 401 ANVISNINGAR Var vänlig använd tryckbokstäver och skriv bara på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor; inga sidor får utelämnas även om de inte innehåller någon relevant information. Blanketten skall fyllas i på det språk som används av den myndighet som anges i ruta 8. FOTNOTER * Avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), bilaga VI, social trygghet: för detta avtals ändamål skall denna blankett gälla även för Österrike, Finland, Island, Liechtenstein, Norge och Sverige. (1) Symbol för det land där den institution finns som utfärdar intyget: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grekland; E = Spanien; F = Frankrike; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Nederländerna; P = Portugal; GB = Förenade kungariket; A = Österrike; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige. (1a) För spanska medborgare skall båda namnen vid födelsen anges. För portugisiska medborgare skall alla namn anges (förnamn, efternamn, flicknamn) i den ordning i vilken de anges i identitetskortet eller passet. (2) För portugisiska distrikt skall även församlingen och den lokala myndigheten anges. (3) För spanska medborgare skall numret på identitetskortet (D.N.I.) anges, om sådant finns, även om giltighetstiden har gått ut. Skriv annars "finns ej". (4) I Danmark, Liechtenstein och Norge görs ingen åtskillnad mellan "pensionär" (tidigare anställd) och "pensionär" (tidigare egenföretagare). (5) För norska institutioner skall datum för separation anges . (6) För danska, isländska och norska institutioner. (7) Denna uppgift är grundad på en förklaring från den berörda personen. (8) Utom om uppgift redan lämnats i ruta I. (9) Enligt portugisisk lag är barn till yrkesverksamma och även pensionärer berättigade till familjebidrag. Barnbarn och andra avkomlingar bortom första led är berättigade till familjebidrag endast om denna rättighet inte erkänns inom ramen för socialförsäkringen för någon av föräldrarna. (10) För danska och norska institutioner skall endast barn under 18 år anges. (11) Ange varje familjemedlems släktskapsband med arbetstagaren med hjälp av följande förkortningar: A = legitimt barn. I Spanien barn fött inom äktenskapet och barn fött utom äktenskapet. B = barn som legitimerats. C = adoptivbarn. D = barn som fötts utom äktenskapet (om blanketten fylls i för en manlig arbetstagare behöver barn födda utom äktenskapet bara anges om faderskapet eller arbetstagarens underhållsskyldighet har fått officiellt erkännande). E = barn till make/maka tillhörande arbetstagarens hushåll. F = barnbarn och syskon som bor i den berörda personens hushåll. Även brorsbarn och systerbarn intill tredje led om den behöriga institutionen är grekisk. G = andra barn som är fast bosatta i hushållet på samma basis som arbetstagarens barn (fosterbarn). För andra familjemedlemmar, som till exempel morfar eller farfar, skall släktskapsbanden skrivas ut helt. Om ett barn är gift, frånskilt eller änka/änkeman skall detta anges under punkt 4.1 och 6.1. För grekiska institutioner gäller detta även om ett barn har förlorat en av eller båda föräldrarna. (12) Gatuadress, postnummer, ort, land. (13) I Spanien: "Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social" (provinsdirektoratet under det centrala institutet för social trygghet) på bosättningsdirektoratet, eller "Autoridad Municipal" (kommunala myndigheten), alltefter omständigheterna. För sjömän "Dirección Provincial del Instituto Social de la Marina" (provinsdirektoratet under sjöfartens institut för sociala angelägenheter). I Frankrike: "mairie" (rådhuset) eller "Caisse d'allocation familiale" (kassan för familjebidrag); I Irland: "Child Benefit Section, Department of Social Welfare" (enheten för förmåner till barn, socialministeriet), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Country Donegal. I Portugal: "Junta de Freguesia" (pastorsexpeditionen) på familjemedlemmarnas bosättningsort. I Förenade kungariket: "Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre" (Washington)" (Departementet för social trygghet, enheten för förmåner till barn), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne, NE 88 1AA, eller "Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office" (kontoret för förmåner till barn), Belfast, allt efter omständigheterna. I Finland: Kansaneläkelaitos (Folkpensionsanstalten), Helsingfors. I Sverige: "försäkringskassan" på bosättningsorten. (14) Om barnet bor på en annan adress än den som anges under punkt 2.5 eller 3.6, skall denna andra adress anges. För norska institutioner skall anges om barnet bor på barnhem, specialskola eller annan liknande anstalt. (15) Denna information lämnas endast om den offentliga förvaltningen har tillgång till erforderliga uppgifter. (16) Stryk det som inte gäller. >Slut Grafik> >Start Grafik> EUROPEISKA GEMENSKAPERNA Regelverk för socialförsäkringar EES* Se anvisningarna på sidan 3 E 402 (1) INTYG OM FORTSATTA STUDIER FÖR BEVILJANDE AV FAMILJEFÖRMÅNER Förordning 1408/71: artiklarna 73, 74, 77 och 78 Förordning 574/72: artiklarna 86, 88, 90, 91 och 92 A. Begäran om intyg Ifylles av den behöriga institutionen för beviljande av familjeförmåner. Om blanketten är avsedd för en belgisk institution skall även bilagan till blankett E 402 ifyllas. 1 Bidragssökande a Anställd a Pensionär (tidigare anställd) a Egenföretagare a Pensionär (tidigare egenföretagare) a Annan kategori a Föräldralös 1.1 Efternamn (1a) . 1.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (2) . . . 1.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (3) . . . . 1.4 Adress (5): . . 2 Elev eller studerande 2.1 Efternamn (1a) . 2.2 Förnamn Tidigare namn (1a) . . 2.3 Födelseort (2) (4) Födelsedatum Kön . . . 2.4 Adress (5): . . 3 Behörig institution för beviljande av familjeförmåner 3.1 Namn: . 3.2 Adress (5): . . 3.3 Ärendets referensnummer: . 3.4 Stämpel 3.5 Datum: . 3.6 Underskrift . E 402 B. Intyg Ifylles av utbildningsanstalten (skola, högskola eller universitet) och sändes till den institution som anges i ruta 3. 4 4.1 Den person som anges i ruta 2 har studerat vid den utbildningsanstalt som anges i ruta 6 sedan den . 4.2 Läsåret började den . (datum) 4.3 Typ av skola (6): . Om den person som anges i ruta 2 studerar vid en icke-statlig utbildningsanstalt, ange om den statliga läroplanen eller en liknande läroplan följs (7) 4.4 Personens utbildning vid denna anstalt kommer troligen att fortgå fram till: . 4.5 Undervisningen omfattar . timmar per vecka. Dessa timmar är fördelade på . halva dagar (8) 4.6 Ungefärligt antal timmar som ägnas åt hemarbete (9): . 5 Uppgifter som skall lämnas till institutioner i Frankrike, Luxemburg eller Nederländerna 5.1 Den person som anges i ruta 2 studerar vid den utbildningsanstalt som anges i ruta 6, och genomgår en utbildning av följande typ: a allmän utbildning a teknisk utbildning eller yrkesutbildning a högskole- eller universitetsutbildning a annan (v.g. precisera) 5.2 Särskilda fall (v.g. precisera): a korrespondenskurs a kvällskurser a kurser för vilken antalet undervisningstimmar per vecka understiger 20 timmar a utbildning som är kortare än ett läsår, från . till . a annat: . 5.3 Kursavgift (9): . 5.4 Har den person som anges i ruta 2 beviljats stipendium (6) a Ja a Nej 5.4.1 Stipendiebelopp: . 6 Skola, högskola eller universitet 6.1 Namn: . 6.2 Adress (5): . . 6.3 Stämpel 6.4 Datum: . 6.5 Underskrift . E 402 ANVISNINGAR Var vänlig använd tryckbokstäver och skriv bara på de streckade linjerna. Blanketten skall fyllas i på det språk som används av den myndighet som anges i ruta 6. FOTNOTER * Avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), bilaga VI, social trygghet: för detta avtals ändamål skall denna blankett gälla även för Österrike, Finland, Island, Liechtenstein, Norge och Sverige. (1) Symbol för det land där den institution finns som utfärdar intyget: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grekland; E = Spanien; F = Frankrike; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Nederländerna; P = Portugal; GB = Förenade kungariket; A = Österrike; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige (1a) För spanska medborgare skall båda namnen vid födelsen anges. För portugisiska medborgare skall alla namn anges (förnamn, efternamn, flicknamn) i den ordning i vilken de anges i identitetskortet eller passet. (2) För portugisiska distrikt skall även församlingen och den lokala myndigheten anges. (3) För spanska medborgare skall numret på identitetskortet (D.N.I.) anges, om sådant finns, även om giltighetstiden har gått ut. Skriv annars "finns ej". (4) För svenska medborgare får denna uppgift endast lämnas om det anges att det är nödvändigt. (5) Gatuadress, postnummer, ort, land. (6) Ange om det gäller en allmän skola, en privatskola eller en skola under statlig tillsyn. Skall endast fyllas i om den institution som anges i ruta 3 finns i Förenade kungariket. (7) För tyska institutioner. (8) Ifylles om blanketten är avsedd för en belgisk eller finländsk institution; antalet halva dagar skall anges när det gäller grundskola eller gymnasium. (9) För nederländska institutioner. >Slut Grafik> >Start Grafik> Anvisningar och fotnoter finns på sidan 3 i blankett E 402 E 402 bilaga (1) Ifylles av den skola, högskola eller det universitet som anges i ruta 2 om ansökan om familjeförmåner skall lämnas in till en belgisk institution. 1 1.1 Över hur många halva dagar och hur många timmar per vecka är lektionerna fördelade: halva dagar: . timmar: . 1.2 Lektionerna a ges a ges inte före kl. 19.00 1.3 Eleven a har a har inte regelbunden närvaro på lektionerna. Om så inte är fallet, ange antalet frånvarodagar och skälet: . 1.4 Lektionerna som nämns under punkt 1.1 ovan a) a omfattar a omfattar inte praktiktimmar utanför utbildningsanstalten som krävs för att få ett officiellt utbildningsbevis. Ange i så fall bruttolön eller -ersättning (per månad): . b) a omfattar a omfattar inte praktiklektioner på utbildningsanstalten. Ange i så fall antalet timmar per vecka: . c) a omfattar a omfattar inte teorilektioner på utbildningsanstalten. Ange i så fall antalet timmar per vecka: . 1.5 Typ av utbildning a Allmän utbildning a Teknisk utbildning eller yrkesutbildning a Konstutbildning a Högskoleutbildning (ej universitetsutbildning) a Universitetsutbildning 1.6 Den studerande a förbereder a förbereder inte en slutuppsats. Ange i så fall följande: - sedan när? . - när skall uppsatsen lämnas in? . 1.7 Kursplanen a är erkänd av staten a är inte erkänd av staten a motsvarar a motsvarar inte en av staten erkänd kursplan. 1.8 Skollov: - Jullov: från . till . - Påsklov: från . till . - Sommarlov: från . till . 2 Skola, högskola eller universitet 2.1 Namn: . . 2.2 Adress (5): . . 2.3 Stämpel 2.4 Datum: . 2.5 Underskrift . >Slut Grafik> >Start Grafik> EUROPEISKA GEMENSKAPERNA Regelverk för socialförsäkringar EES* Se anvisningarna på sidan 3 E 403 (1) INTYG OM LÄRLINGSUTBILDNING OCH/ELLER YRKESUTBILDNING FÖR BEVILJANDE AV FAMILJEFÖRMÅNER Förordning 1408/71: artiklarna 73, 74, 77 och 78 Förordning 574/72: artiklarna 86, 88, 90, 91 och 92 A. Begäran om intyg Ifylles av den behöriga institutionen för beviljande av familjeförmåner. Om blanketten är avsedd för en fransk institution och bidragsansökan avser yrkesutbildning skall även bilagan till blankett E 403 ifyllas. 1 Bidragssökande a Anställd a Pensionär (tidigare anställd) a Egenföretagare a Pensionär (tidigare egenföretagare) a Annan kategori a Föräldralös 1.1 Efternamn (1a) . 1.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (2) . . . 1.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (3) . . . . 1.4 Adress i lärlingens bosättningsland (4): . . 2 a Lärling a Studerande (yrkesutbildning) (5) 2.1 Efternamn (1a) . 2.2 Förnamn Tidigare namn (1a) . . 2.3 Födelseort (2) Födelsedatum Kön . . . 2.4 Adress (4): . . 3 Behörig institution för beviljande av familjeförmåner 3.1 Namn: . 3.2 Adress (4): . . 3.3 Ärendets referensnummer: . 3.4 Stämpel 3.5 Datum: . 3.6 Underskrift . E 403 B. Intyg Ifylles av den person, det företag eller den institution som ansvarar för lärlingsutbildningen och sändes till vederbörande kontrollorgan, som skall vidarebefordra blanketten till den institution som anges i ruta 3. 4 Uppgifter om lärlingsutbildningen 4.1 Den person som anges i ruta 2 har gått i lära hos oss sedan . för att utbildas till . 4.2 Utbildningen äger rum: a . dagar per vecka a . timmar per vecka och kommer att fortgå fram till: . 4.3 Lärlingen a får 1Sa a ersättning eller lön a netto a brutto, som uppgår till 1Sa 1Sa a varje vecka a varje månad . 1Sa a andra förmåner (6), dvs. 1Sa 1Sa a bostad a helpension a halvpension 1Sa 1Sa a dricks a . måltider per dag a annat (7) från . till . som uppgår till . a får inte 1Sa a ersättning eller lön a andra förmåner 4.4 Arbetsplats: . 4.5 Namn på den person, det företag eller den institution som ansvarar för lärlingsutbildningen: . 4.6 Adress (4): . . 4.7 Stämpel 4.8 Datum: . 4.9 Underskrift . 5 Kontrollorganets bekräftelse (8) 5.1 Namn: . 5.2 Adress (4): . . 5.3 Stämpel 5.4 Datum: . 5.5 Underskrift . E 403 ANVISNINGAR Var vänlig använd tryckbokstäver och skriv bara på de streckade linjerna. Blanketten består av tre sidor; inga sidor får utelämnas även om de inte innehåller någon relevant information. Blanketten skall fyllas i på de språk som används av den institution som anges i ruta 5. FOTNOTER * Avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), bilaga VI, social trygghet: för detta avtals ändamål skall denna blankett gälla även för Österrike, Finland, Island, Liechtenstein, Norge och Sverige. (1) Symbol för det land där den institution finns som utfärdar intyget: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grekland; E = Spanien; F = Frankrike; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Nederländerna; P = Portugal; GB = Förenade kungariket; A = Österrike; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige. (1a) För spanska medborgare skall båda namnen vid födelsen anges. För portugisiska medborgare skall alla namn anges (förnamn, efternamn, flicknamn) i den ordning i vilken de anges i identitetskortet eller passet. (2) För portugisiska distrikt skall även församlingen och den lokala myndigheten anges. (3) För spanska medborgare skall numret på identitetskortet (D.N.I.) anges, om sådant finns, även om giltighetstiden har gått ut. Skriv annars "finns ej". (4) Gatuadress, postnummer, ort, land. (5) För franska institutioner skall blanketten till blankett E 403 ifyllas om den berörda personen genomgår yrkesutbildning. (6) Om blanketten är avsedd för en institution i Förenade kungariket skall närmare uppgifter om dessa förmåner anges i nedanstående ruta: Bostad: . Andra förmåner: . Helpension: . Halvpension: . Dricks: . Måltider: . (7) Ange eventuella "andra förmåner" i nedanstående ruta: . . . . (8) Rutan ifylles: i Irland av "Child Benefit Section, Department of Social Welfare" (enheten för förmåner till barn, socialministeriet), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, om lärlingsutbildningen inte övervakas av Industrial Training Authority (FAS); i Italien av "Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione" (provinskontoret för arbetsmarknadsfrågor och full sysselsättning). i Förenade kungariket av "Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate" (Departementet för social trygghet, direktoratet för utomeuropeiska ärenden) i Newcastle-Upon-Tyne, eller av "Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office" (kontoret för förmåner till barn) i Belfast, allt efter omständigheterna. (9) I samband med fransk lagstiftning avses förberedande utbildning och förberedelser för yrkeslivet med syfte att göra det möjligt för personer utan yrkeskvalifikationer och utan anställningskontrakt att uppnå en nivå som krävs för att genomgå en formell yrkesutbildning eller för att direkt träda in i yrkeslivet. (10) Mottaget belopp anges i det lands valuta där personen genomgår yrkesutbildning. (11) Ifylles om ett sådant organ finns på det territorium där personen genomgår yrkesutbildning. >Slut Grafik> >Start Grafik> Anvisningar och fotnoter finns på sidan 3 i blankett E 403 E 403 bilaga (1) Ifylles om ansökan om familjeförmåner skall lämnas in till en fransk institution och om ansökan avser en person som genomgår yrkesutbildning (9). 1 Uppgifter om yrkesutbildningen (9) 1.1 Den person som anges i ruta 2 i blankett E 403 a genomgår yrkesutbildning sedan . a genomgick yrkesutbildning från . till . 1.2 Har den berörda personen ett anställningskontrakt för yrkesutbildningen? a Ja a Nej 1.3 Utbildningens karaktär . . 1.4 Utbildningens längd . (månader, veckor) 1.5 Antal undervisningstimmar f teoridel a . per vecka a . per månad f praktik a . per vecka a . per månad 1.6 Utgår ersättning under utbildningen? a Ja a Nej Ange i så fall typen . ; nettobelopp per månad (10): . 1.7 Plats där utbildningen ges: . 1.8 Namn på den person, det företag eller den institution som ansvarar för yrkesutbildningen: . 1.9 Adress (4): . . 1.10 Stämpel 1.11 Datum: . 1.12 Underskrift . 2 Kontrollorganets bekräftelse (11) 2.1 Namn: . . 2.2 Adress (4): . . 2.3 Stämpel 2.4 Datum: . 2.5 Underskrift . >Slut Grafik> >Start Grafik> EUROPEISKA GEMENSKAPERNA Regelverk för socialförsäkringar EES* Se anvisningarna på sidan 3 E 404 (1) LÄKARINTYG FÖR BEVILJANDE AV FAMILJEFÖRMÅNER Förordning 1408/71: artiklarna 73, 74, 77 och 78 Förordning 574/72: artiklarna 86, 88, 90, 91 och 92 A. Begäran om intyg Ifylles av den behöriga institutionen för beviljande av familjeförmåner 1 Bidragssökande a Anställd a Pensionär (tidigare anställd) a Egenföretagare a Pensionär (tidigare egenföretagare) a Annan kategori a Föräldralös 1.1 Efternamn (1a) . 1.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (2) . . . 1.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (3) . . . . 1.4 Adress (4): . . 2 Person som läkarintyget avser 2.1 Efternamn (1a) . 2.2 Förnamn Tidigare namn (1a) . . 2.3 Födelseort (2) Födelsedatum Kön . . . 2.4 Adress (4): . . 3 Behörig institution för beviljande av familjeförmåner 3.1 Namn: . 3.2 Adress (4): . . 3.3 Ärendets referensnummer: . 3.4 Stämpel 3.5 Datum: . 3.6 Underskrift . E 404 B. Intyg Ifylles av den läkare som utsetts av förbindelseorganet (5) i den undersökta personens bosättningsland och sändes till den institution som anges i ruta 3. 4 4.1 a) Den fysiska och psykiska förmågan hos den person som undersökts a är nedsatt a är inte nedsatt Ange i så fall i hur hög grad: . % b) Den person som undersökts a är i stånd att försörja sig a är oförmögen att försörja sig på grund av nedsatt fysisk eller psykisk förmåga c) Den person som undersökts a är a är inte hemmafru Om så är fallet: a hon är a hon är inte i stånd att sköta hushållet d) Eventuella anmärkningar: . . . e) Beskrivning av hälsotillståndet hos den person som undersökts: . . . 4.2 Ange så exakt som möjligt när personen drabbades av handikappet eller sjukdomen . 4.3 Trolig varaktighet: . 4.4 a) En ny undersökning a är nödvändig a är inte nödvändig b) Om så är fallet, ange datum för undersökningen: . 5 5.1 Läkarens fullständiga namn: . 5.2 Adress (4): . . 5.3 Datum: . 5.4 Underskrift . E 404 ANVISNINGAR Var vänlig använd tryckbokstäver och skriv bara på de streckade linjerna. Blanketten består av tre sidor; inga sidor får utelämnas även om de inte innehåller någon relevant information. Blanketten skall fyllas i på det språk som används av den läkare som utfärdar intyget. FOTNOTER * Avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), bilaga VI, social trygghet: för detta avtals ändamål skall denna blankett gälla även för Österrike, Finland, Island, Liechtenstein, Norge och Sverige. (1) Symbol för det land där den institution finns som utfärdar intyget: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grekland; E = Spanien; F = Frankrike; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Nederländerna; P = Portugal; GB = Förenade kungariket; A = Österrike; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige. (1a) För spanska medborgare skall båda namnen vid födelsen anges. För portugisiska medborgare skall alla namn anges (förnamn, efternamn, flicknamn) i den ordning i vilken de anges i identitetskortet eller passet. (2) För portugisiska distrikt skall även församlingen och den lokala myndigheten anges. (3) För spanska medborgare skall numret på identitetskortet (D.N.I.) anges, om sådant finns, även om giltighetstiden har gått ut. Skriv annars "finns ej". (4) Gatuadress, postnummer, ort, land. (5) Eller läkaren på den kassa som utsetts av förbindelseorganet. >Slut Grafik> >Start Grafik> EUROPEISKA GEMENSKAPERNA Regelverk för socialförsäkringar EES* Se anvisningarna på sidan 3 E 405 (1) INTYG OM SAMMANLÄGGNING AV FÖRSÄKRINGSPERIODER, PERIODER AV ANSTÄLLNING ELLER AV VERKSAMHET SOM EGENFÖRETAGARE ELLER OM PÅ VARANDRA FÖLJANDE ANSTÄLLNINGAR I FLERA MEDLEMSSTATER MELLAN DE DATUM DÅ BETALNING SKALL ERLÄGGAS ENLIGT DESSA STATERS LAGSTIFTNING Förordning 1408/71: artiklarna 12 och 72 Förordning 574/72: artiklarna 10 a, 85.2 och 85.3 Detta intyg utfärdas till den försäkrade på dennes begäran. Den behöriga institutionen skall om så behövs begära intyget från den institution till vilken den försäkrade senast var ansluten. A. Ifylles av den behöriga institutionen för beviljande av familjeförmåner till vilken den försäkrade är ansluten. 1 a Anställd a Egenföretagare a Arbetslös 1.1 Efternamn (1a) . 1.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (2) . . . 1.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (3) . . . . 1.4 Civilstånd: a ogift a gift a änka/änkeman a frånskild a separerad a sammanboende (4) (5) 1.5 Adress (6): . . 2 Person som skall uppbära familjeförmåner 2.1 Efternamn (1a) . 2.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (2) . . . 2.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (3) . . . . 2.4 Adress (6): . . 3 Period för vilken information önskas 3.1 Från: . till . 3.2 Arbetsgivarens namn och adress (7): . 3.3 Typ av verksamhet som egenföretagare (7): . 4 Institution till vilken den försäkrade senast var ansluten som anställd eller egenföretagare 4.1 Namn: . 4.2 Adress (6): . . 5 Institution på familjemedlemmarnas bosättningsort 5.1 Namn: . 5.2 Adress (6): . . E 405 6 Institution till vilken den försäkrade för närvarande är ansluten 6.1 Namn: . 6.2 Adress (6) . . 6.3 Ärendets referensnummer: . 6.4 Stämpel 6.5 Datum: . 6.6 Underskrift . B. Ifylles av den behöriga institution för beviljande av familjeförmåner till vilken den försäkrade tidigare var ansluten. 7 7.1 Härmed intygas att den försäkrade som anges i ruta 1 var försäkrad från . till . (8) . 7.2 i (9) . 7.3 a Den försäkrade är berättigad a Den försäkrade är inte berättigad till familjeförmåner 7.4 Familjeförmåner betalades ut till den försäkrade från . till . 7.5 Familjemedlemmar för vilka familjeförmåner utbetalats 7.5.1 Efternamn Förnamn Födelsedatum Månatligt belopp . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 Har beloppen justerats: . . 8 Institution till vilken den försäkrade senast var ansluten som anställd eller egenföretagare 8.1 Namn: . 8.2 Adress (6): . . . 8.3 Stämpel 8.4 Datum: . 8.5 Underskrift . 9 Anmärkningar: . . E 405 ANVISNINGAR Var vänlig använd tryckbokstäver och skriv bara på de streckade linjerna. Blanketten består av tre sidor; inga sidor får utelämnas även om de inte innehåller någon relevant information. FOTNOTER * Avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), bilaga VI, social trygghet: för detta avtals ändamål skall denna blankett gälla även för Österrike, Finland, Island, Liechtenstein, Norge och Sverige. (1) Symbol för det land där den institution finns som utfärdar intyget: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grekland; E = Spanien; F = Frankrike; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Nederländerna; P = Portugal; GB = Förenade kungariket; A = Österrike; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige. (1a) För spanska medborgare skall båda namnen vid födelsen anges. För portugisiska medborgare skall alla namn anges (förnamn, efternamn, flicknamn) i den ordning i vilken de anges i identitetskortet eller passet. (2) För portugisiska distrikt skall även församlingen och den lokala myndigheten anges. (3) För spanska medborgare skall numret på identitetskortet (D.N.I.) anges, som sådant finns, även om giltighetstiden har gått ut. Skriv annars "finns ej". (4) För danska, isländska och norska institutioner. (5) Denna uppgift är grundad på en förklaring från den berörda personen. (6) Gatuadress, postnummer, ort, land. (7) För den period som föregår arbetstagarens förflyttning till den medlemsstat vars lagstiftning arbetstagaren för närvarande är underställd. (8) a) För grekiska institutioner skall anges antalet arbetsdagar som fullgjorts under det kalenderår som föregår det år som ansökan om familjeförmåner gäller. b) För belgiska institutioner skall anges, i nedanstående ruta, antalet arbetsdagar som anställd eller egenföretagare: antalet arbetsdagar som anställd: . antalet arbetsdagar som egenföretagare: . c) För franska institutioner skall anges, i nedanstående ruta, antalet arbetsdagar och -timmar samt utbetalad bruttolön: Antalet arbetsdagar Antalet arbetstimmar Utbetald bruttolön Under den senaste månaden Under de senaste tre månaderna Under de senaste sex månaderna (9) Det land där den försäkrade arbetade. >Slut Grafik> >Start Grafik> EUROPEISKA GEMENSKAPERNA Regelverk för socialförsäkringar EES* Se anvisningarna på sidan nästa sida E 406 F (1) INTYG OM POSTNATALA LÄKARUNDERSÖKNINGAR Förordning 1408/71: artiklarna 73 och 74 Förordning 574/72: artiklarna 86 och 88 Information till den försäkrade Postnatala läkarundersökningar av barnet är obligatoriska för att det skall vara berättigat till franska familjeförmåner i enlighet med artikel 73 eller 74; den ena undersökningen skall utföras under den nionde eller tionde månaden efter födseln och den andra under den 24:e eller 25:e månaden. Om detta krav inte uppfylls inom angiven tid går en del av rätten förlorad. A. Begäran om intyg Ifylles av den behöriga institutionen för beviljande av familjeförmåner. 1 a Anställd a Egenföretagare 1.1 Efternamn (1a) . 1.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (1b) . . . 1.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (1c) . . . . 1.4 Adress: (2): . . 2 Barn som begäran om intyg avser 2.1 Efternamn (1a) . 2.2 Förnamn . 2.3 Födelseort (1b) Födelsedatum Kön . . . 2.4 Adress (2): . . 3 Behörig institution för beviljande av familjeförmåner 3.1 Namn: . 3.2 Adress (2) . . 3.3 Ärendets referensnummer: . 3.4 Stämpel 3.5 Datum: . 3.6 Underskrift . E 406 F B. Intyg Ifylles av den läkare som behandlar barnet eller av den läkare till vilken vårdnadshavaren vänder sig. 4 4.1 Det barn som anges i ruta 2 genomgick den . 4.2 a en läkarundersökning under nionde eller tionde månaden efter födseln 4.3 a en läkarundersökning under 24:e eller 25:e månaden 5 5.1 Läkarens fullständiga namn: . 5.2 Adress (2) . . 5.3 Datum: . 5.4 Underskrift . ANVISNINGAR Var vänlig använd tryckbokstäver och skriv bara på de streckade linjerna. Fotnoter * Avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), bilaga VI, social trygghet: för detta avtals ändamål skall denna blankett gälla även för Österrike, Finland, Island, Liechtenstein, Norge och Sverige. (1) Symbol för det land där den institution finns som utfärdar intyget: F = Frankrike. (1a) För spanska medborgare skall båda namnen vid födelsen anges. För portugisiska medborgare skall alla namn anges (förnamn, efternamn, flicknamn) i den ordning i vilken de anges i identitetskortet eller passet. (1b) För portugisiska distrikt skall även församlingen och den lokala myndigheten anges. (1c) För spanska medborgare skall numret på identitetskortet (D.N.I.) anges, om sådant finns, även om giltighetstiden har gått ut. Skriv annars "finns ej". (2) Gatuadress, postnummer, ort, land. >Slut Grafik> >Start Grafik> EUROPEISKA GEMENSKAPERNA Regelverk för socialförsäkringar EES* Se anvisningarna på sidan sidan 3 E 407 (1) LÄKARINTYG FÖR BEVILJANDE AV SÄRSKILT FAMILJEBIDRAG ELLER HÖJT FAMILJEBIDRAG FÖR HANDIKAPPADE BARN Förordning 1408/71: artiklarna 73 och 74 Förordning 574/72: artiklarna 86 och 88 A. Begäran om intyg Ifylles av den behöriga institutionen för beviljande av familjeförmåner 1 a Anställd a Egenföretagare 1.1 Efternamn (1a) . 1.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelseort (1b) . . . 1.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I. (1c) . . . . 1.4 Adress (2): . . 2 Barn som begäran om intyg avser 2.1 Efternamn (1a) . 2.2 Förnamn . 2.3 Födelseort (1b) Födelsedatum Kön . . . 2.4 Adress (2): . . 3 Behörig institution för beviljande av familjeförmåner 3.1 Namn: . 3.2 Adress (2): . . 3.3 Ärendets referensnummer: . 3.4 Stämpel 3.5 Datum: . 3.6 Underskrift . E 407 B. Intyg Ifylles av den läkare som utsetts av institutionen på det undersökta barnets bosättningsort och sändes till den institution som anges i ruta 3, tillsammans med alla nyligen utfärdade medicinska handlingar som utgör underlag (t.ex. fotografier, röntgenbilder eller resultat av läkarundersökningar).4 4.1 Barnets ålder vid tidpunkten för undersökningen: . år . månader Vikt: . kilo . gram Längd: . centimeter 4.2 Psykomotorisk utvecklingsstörning Utvecklingsstörning med tanke på den för barnets ålder normala nivån: a Ja a Nej V.g. precisera: . 4.3 Självständighet Kan barnet sitta själv? a Ja a Nej Kan han/hon gå? a Ja a Nej Kan han/hon prata? a Ja a Nej Kan han/hon klä på sig själv? a Ja a Nej Kan han/hon äta själv? a Ja a Nej Kan han/hon skriva? a Ja a Nej (3); Är han/hon inkontinent? a Ja a Nej (3); 4.4 Hjälp Innebär barnets tillstånd att en annan persons hjälp behövs? a Ja a Nej Hela tiden? a Ja a Nej Varje dag men inte hela tiden? a Ja a Nej eller andra åtgärder (v.g. precisera): . 4.5 Det huvudsakliga handikappets natur Är barnets handikapp sensoriskt? - synen . - hörseln: . motoriskt? . ett förståndshandikapp? - intelligensnivå: . - beteende . annat . 4.6 Handikappets ursprung (3) - missbildning . a Ja a Nej - sjukdom . a Ja a Nej datum då handikappet först uppträdde: . - olycka . a Ja a Nej datum då olyckan inträffade: . 4.7 Åtföljande handikapp Vilka? . Andra svagheter när det gäller hälsotillståndet: . 4.8 Andra anmärkningar Handikapp inom familjen: . Kompletterande undersökningar som redan utförts: . (kopior av undersökningsresultaten bifogas vid behov) 4.9 Behandlingar, inbegripet rehabilitering och sjukgymnastik. Vilka behandlingar ges? . Sedan när? . Vilka behandlingar rekommenderas? . 4.10 Undervisning och träning Vilken sorts undervisning och träning ges? . . Sedan när? . Vilken sorts undervisning och träning rekommenderas? . 4.11 Prognos V.g. precisera: . . E 407 5 5.1 Läkarens fullständiga namn: . 5.2 Adress (2): . . 5.3 Datum: . 5.4 Underskrift . ANVISNINGAR Var vänlig använd tryckbokstäver och skriv bara på de streckade linjerna. Blanketten består av tre sidor; inga sidor får utelämnas även om de inte innehåller någon relevant information. Blanketten skall fyllas i på det språk som används av den läkare som utfärdar intyget. FOTNOTER * Avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), bilaga VI, social trygghet: för detta avtals ändamål skall denna blankett gälla även för Österrike, Finland, Island, Liechtenstein, Norge och Sverige. (1) Symbol för det land där den institution finns som utfärdar intyget: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grekland; E = Spanien; F = Frankrike; IRL = Irland, I = Italien; L = Luxemburg; NL = Nederländerna; P = Portugal; GB = Förenade kungariket; A = Österrike; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige. (1a) För spanska medborgare skall båda namnen vid födelsen anges. För portugisiska medborgare skall alla namn anges (förnamn, efternamn, flicknamn) i den ordning i vilken de anges i identitetskortet eller passet. (1b) För portugisiska distrikt skall även församlingen och den lokala myndigheten anges. (1c) För spanska medborgare skall numret på identitetskortet (D.N.I.) anges, om sådant finns, även om giltighetstiden har gått ut. Skriv annars "finns ej". (2) Gatuadress, postnummer, ort, land. (3) Ifylles endast om den behöriga institutionen för beviljande av familjeförmåner är belgisk. >Slut Grafik> >Start Grafik> EUROPEISKA GEMENSKAPERNA Regelverk för socialförsäkringar EES* Se anvisningarna på sidan 3 E 411 (1) BEGÄRAN OM INFORMATION OM BERÄTTIGANDE TILL FAMILJEFÖRMÅNER I DEN MEDLEMSSTAT DÄR FAMILJEMEDLEMMARNA ÄR BOSATTA Förordning 1408/71: artikel 76 Förordning 574/72: artikel 10 A. Begäran om intyg Två kopior av del A ifylles av den behöriga institutionen för beviljande av familjeförmåner i den medlemsstat där den anställde eller egenföretagaren arbetar, när denna institution vill ta reda på om berättigande till familjeförmåner existerar i den medlemstat där familjemedlemmarna är bosatta, och sändes till institutionen på familjemedlemmarnas bosättningsort. 1 a Anställd a Egenföretagare 1.1 Efternamn(1a) . 1.2 Förnamn Tidigare namn(1a) Födelseort(2) . . . 1.3 Födelsedatum Kön Medborgarskap D.N.I.(3) . . . . 1.4 Adress(4): . . 2 Make/maka (tidigare make/maka) eller annan person vars berättigande till familjeförmåner i familjemedlemmarnas bosättningsland måste verifieras 2.1 Efternamn(2a) . 2.2 Förnamn Tidigare namn (1a) Födelsedatum . . . 2.3 Adress(4): . . 2.4 Släktskapsband med de familjemedlemmar som anges i ruta 3 . 2.5 Period för vilken information önskas: . 3 Familjemedlemmar(6) Efternamn(1a) Förnamn Födelsedatum Släktskaps- Faktisk band(5) bosättningsort(7) 3.1 . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 . . . . . . . . . . . . . . . 4 Information om den yrkesverksamhet som den berörda personen utövat i familjemedlemmarnas bosättningsland 4.1 Arbetsgivare: . 4.2 Adress(4): . . 4.3 Verksamhet som egenföretagare: . 4.4 Verksamhet som betraktas som yrkesverksamhet enligt beslut nr 119 . E 411 5 Behörig institution 5.1 Namn: . 5.2 Adress(4): . . . 5.3 Ärendets referensnummer(8): . 5.4 Stämpel 5.5 Datum: . 5.6 Underskrift . B. Intyg Ifylles av den behöriga institutionen på familjemedlemmarnas bosättningsort eller av arbetsgivaren för den person som anges i ruta 2(9) 6 Intyg utfärdat av den behöriga institutionen för beviljande av familjeförmåner på familjemedlemmarnas bosättningsort eller av arbetsgivaren 6.1 Den person som anges i ruta 2 har under perioden från . till . a utövat yrkesverksamhet (eller en verksamhet som betraktas som sådan enligt beslut nr 119) från . till . a inte utövat yrkesverksamhet (eller en verksamhet som betraktas som sådan enligt beslut nr 119) från . till . 6.2 Den person som anges i ruta 2 är för perioden från . till . a berättigad till familjeförmåner för familjemedlemmarna a familjeförmånernas sammanlagda belopp: . a inte berättigad till familjeförmåner av följande anledning: . a har inte lämnat in ansökan(10) . 7 Information om familjeförmåner enligt ruta 6 per familjemedlem(11) Efternamn Förnamn Födelsedatum Släktskaps- Bosättningsort Belopp(12) band . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Arbetsgivaren för den person som anges i ruta 2(9) 8.1 Namn eller firma: . 8.2 Adress (4): . . 8.3 Stämpel 8.4 Datum: . 8.5 Underskrift: . 9 Institution på familjemedlemmarnas bosättningsort(13) 9.1 Namn: . 9.2 Adress(4): . . 9.3 Ärendets referensnummer: . 9.4 Stämpel 9.5 Datum: . 9.6 Underskrift . E 411 ANVISNINGAR Var vänlig använd tryckbokstäver och skriv bara på de streckade linjerna. Blanketten består av tre sidor; inga sidor får utelämnas även om de inte innehåller någon relevant information. FOTNOTER * Avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), bilaga VI, social trygghet: för detta avtals ändamål skall denna blankett gälla även för Österrike, Island, Liechtenstein, Norge och Sverige. (1) Symbol för det land där den institution finns som utfärdar intyget: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grekland; E = Spanien; F = Frankrike; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Nederländerna; P = Portugal; GB = Förenade kungariket; A = Österrike; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige. (1a) För spanska medborgare skall båda namnen vid födelsen anges. För portugisiska medborgare skall alla namn anges (förnamn, efternamn, flicknamn) i den ordning i vilken de anges i identitetskortet eller passet. (2) För portugisiska distrikt skall även församlingen och den lokala myndigheten anges. (3) För spanska medborgare skall numret på identitetskortet (D.N.I.) anges, om sådant finns, även om giltighetstiden har gått ut. Skriv annars "finns ej". (4) Gatuadress, postnummer, ort, land. (5) Ange varje familjemedlems släktskapsband med arbetstagaren med hjälp av följande förkortningar: A = legitimt barn. I Spanien barn fött inom äktenskapet och barn fött utom äktenskapet. B = barn som legitimerats. C = adoptivbarn. D = barn som fötts utom äktenskapet (om blanketten fylls i för en manlig arbetstagare behöver barn födda utom äktenskapet bara anges om faderskapet eller arbetstagarens underhållsskyldighet har fått officiellt erkännande). E = barn till make/maka tillhörande arbetstagarens hushåll. F = barnbarn och syskon som bor i den berörda personens hushåll. Även brorsbarn och systerbarn intill tredje led om den behöriga insitutionen är grekisk. G = andra barn som är fast bosatta i hushållet på samma basis som arbetstagarens barn (fosterbarn). För andra familjemedlemmar, som till exempel morfar eller farfar, skall släktskapsbanden skrivas ut helt. (6) För norska institutioner skall endast barn under 16 år anges. (7) Om familjemedlemmen bor på en annan adress än den som anges under punkt 2.3 skall denna andra adress anges här. För norska institutioner skall anges om barnet bor på barnhem, specialskola eller annan liknande anstalt. Efternamn och förnamn . . Adress(4): . . (8) För den institution som sänder blanketten. (9) Intyget skall fyllas i av arbetsgivaren endast om denne skall betala familjeförmåner i bosättningslandet. (10) I detta fall skall institutionen på bosättningsorten ange det belopp som skulle beviljats om en ansökan om familjeförmåner hade inlämnats. Om institutionen inte har tillgång till denna information skall den istället i ruta 7 ange de satser som fastställs i lagstiftningen för varje familjemedlem. (11) När det gäller norska familjeförmåner anges endast totalsumman. (12) Ange i tillämpliga fall de satser som nämns i fotnot (10). (13) Ifylles av institutionen på familjemedlemmarnas bosättningsort eller, i annat fall, av förbindelseorganet. >Slut Grafik> (1) Beslut bekräftat för Österrike, Finland och Sverige genom Europeiska gemenskapernas administrativa kommissions beslut nr 157 av den 1 juli 1995.