Bilaga IV till protokoll nr 1

Ursprungsdeklaration

Ursprungsdeklarationen, vars text återges nedan, ska upprättas i enlighet med fotnoterna. Fotnoterna behöver dock inte återges.

Bulgarisk version

Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение № … ( 1 )) декларира, че освен кьдето е отбелязано друго, тези продукти са с … преференциален произход ( 2 ).

Spansk version

El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera n° …( 1 )) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial …( 2 ).

Tjeckisk version

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení …( 1 )) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v …( 2 ).

Dansk version

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. …( 1 )), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i …( 2 ).

Tysk version

Der Ausführer der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht (Bewilligungs‐Nr. …( 1 )), erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte …( 2 ) Ursprungswaren sind.

Estnisk version

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolli kinnitus nr. …( 1 )) deklareerib, et need tooted on …( 2 ) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul, kui on selgelt näidatud teisiti.

Grekisk version

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου υπ’αριθ. …( 1 )) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής …( 2 ).

Engelsk version

The exporter of the products covered by this document (customs authorisation …( 1 )) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of …( 2 ) preferential origin.

Fransk version

L'exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douanière n° …( 1 )) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle … ( 2 ).

Kroatisk version

Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovom ispravom (carinsko ovlaštenje br. … ( 1 )) izjavljuje da su, osim ako je drukčije izričito navedeno, ovi proizvodi … ( 2 ) preferencijalnog podrijetla.

Italiensk version

L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n …( 1 )) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale …( 2 ).

Lettisk version

Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas pilnvara Nr. …( 1 )), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no …( 2 ).

Litauisk version

Šiame dokumente išvardytų produktų eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr …( 1 )) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra …( 2 ) preferencinės kilmės produktai.

Ungersk version

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: …( 1 )) kijelentem, hogy eltérő jelzés hiányában az áruk kedvezményes …( 2 ) származásúak.

Maltesisk version

L‐esportatur tal‐prodotti koperti b’dan id‐dokument (awtorizzazzjoni tad‐dwana nru. …( 1 )) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il‐prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali …( 2 ).

Nederländsk version

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. …( 1 )), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn ( 2 ).

Polsk version

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr …( 1 )) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają …( 2 ) preferencyjne pochodzenie.

Portugisisk version

O exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorização aduaneira n°. …( 1 )), declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial …( 2 ).

Rumänsk version

Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document (autorizaţia vamală nr. …( 1 )) declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferenţială …( 2 ).

Slovakisk version

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia …( 1 )) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v …( 2 ).

Slovensk version

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št …( 1 )) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno …( 2 ) poreklo.

Finsk version

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o …( 1 )) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita ( 2 ).

Svensk version

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. …( 1 )) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung ( 2 ).

… ( 3 )

(Ort och datum)

… ( 4 )

(Exportörens underskrift; efternamnet på den person som undertecknar deklarationen ska dessutom anges med tryckbokstäver)

Anmärkningar

(1) Om ursprungsdeklarationen upprättas av en registrerad exportör enligt artikel 21.1 eller av en godkänd exportör i den mening som avses i artikel 22 i detta protokoll ska den registrerade eller den godkända exportörens tillståndsnummer anges här. Om ursprungsdeklarationen inte upprättas av en registrerad eller en godkänd exportör ska parentestexten utelämnas eller utrymmet lämnas tomt.

(2) Produkternas ursprung ska anges. Om fakturadeklarationen helt eller delvis avser produkter med ursprung i Ceuta och Melilla i den mening som avses i artikel 40 i detta protokoll ska exportören tydligt ange dessa produkter, genom koden ”CM”, i det dokument i vilket deklarationen upprättas.

(3) Dessa uppgifter får utelämnas om informationen finns på själva dokumentet.