Zadeva C-372/04

The Queen, na predlog

Yvonne Watts,

proti

Bedford Primary Care Trust in Secretary of State for Health

(Predlog za sprejetje predhodne odločbe, ki ga je vložilo Court of Appeal (England & Wales) (Civil Division))

„Socialna varnost — Nacionalni zdravstveni sistem, ki ga financira država — Stroški zdravljenja, nastali v drugi državi članici — Členi od 48 ES do 50 ES in 152(5) ES — Člen 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71“

Sklepni predlogi generalnega pravobranilca L. A. Geelhoeda, predstavljeni 15. decembra 2005 I - 4331

Sodba Sodišča (veliki senat) z dne 16. maja 2006 I - 4376

Povzetek sodbe

Člen 22(2), drugi pododstavek, Uredbe št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti, kakor je bila spremenjena in posodobljena z Uredbo št. 118/97, je treba razlagati tako, da mora pristojni nosilec – da lahko odobritev odhoda na ozemlje druge države članice zaradi prejema zdravljenja iz odstavka 1(c) tega člena upravičeno zavrne zaradi obstoja čakalne dobe za bolnišnično zdravljenje na ozemlju države članice stalnega bivališča – ugotoviti, da to obdobje ne presega obdobja, sprejemljivega z vidika objektivne medicinske presoje kliničnih potreb zadevne osebe glede na njeno celotno zdravstveno stanje ob vložitvi zahteve za odobritev ali, glede na okoliščine primera, kadar je taka zahteva ponovno vložena. (Glej točki 63 in 79 ter točko 1 izreka.)

Člen 49 ES se uporablja v situaciji, v kateri oseba, ki zaradi zdravstvenega stanja potrebuje bolnišnično zdravljenje, odide v drugo državo članico in tam prejme tako zdravljenje proti plačilu, ne da bi bilo pri tem treba presojati, ali so storitve bolnišničnega zdravljenja, opravljene v okviru nacionalnega sistema, ki mu pripada ta oseba, storitve v smislu določb o svobodi opravljanja storitev. Okoliščina, da je povrnitev stroškov zadevnega bolnišničnega zdravljenja naknadno zahtevana pri nacionalni zdravstveni službi, ne izključuje uporabe pravil svobode opravljanja storitev, ki jo zagotavlja Pogodba. Opravljanje zdravstvene storitve namreč ne izgubi značaja opravljanja storitve v smislu člena 49 ES zato, ker bi pacient – po plačilu prejetega zdravljenja tujemu ponudniku – naknadno zahteval, da to zdravljenje krije nacionalna zdravstvena služba. (Glej točki 89 in 123 ter točko 2 izreka.)

Člen 49 ES je treba razlagati tako, da ne nasprotuje temu, da je povrnitev stroškov bolnišničnega zdravljenja, zagotovljenega v ustanovi s sedežem v drugi državi članici, odvisna od predhodne odobritve pristojnega nosilca. Vendar zavrnitev predhodne odobritve ne more temeljiti samo na obstoju čakalnih list, namenjenih načrtovanju in uravnavanju bolnišnične ponudbe glede na klinične prednosti, predhodno določene na splošno, ne da bi se opravila medicinsko objektivna presoja zdravstvenega stanja pacienta, njegove anamneze, verjetnega razvoja njegove bolezni, stopnje njegovih bolečin in/ali narave njegove prizadetosti ob vložitvi zahteve za odobritev ali ponovitvi take zahteve. Če čakalna doba, ki izhaja iz takih čakalnih list, presega obdobje, ki je glede na objektivno medicinsko presojo navedenih dejavnikov primerno, pristojni nosilec ne more zavrniti zahtevane odobritve, sklicujoč se pri tem na obstoj teh čakalnih list, na domnevno porušenje normalnega vrstnega prednostnega reda, povezanega s stopnjo nujnosti glede na posamezne primere, na brezplačnost bolnišničnega zdravljenja, zagotovljenega v okviru zadevnega nacionalnega sistema, na obveznost zagotoviti posebna finančna sredstva za kritje stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici in/ali na primerjavo stroškov tega zdravljenja s stroški primerljivega zdravljenja v pristojni državi članici. (Glej točke 113, 119, 120 in 123 ter točko 2 izreka.)

Člen 49 ES je treba razlagati tako, da je pristojni nosilec v primeru, da zakonodaja pristojne države članice določa brezplačnost bolnišničnega zdravljenja, zagotovljenega v okviru nacionalne zdravstvene službe, in da zakonodaja države članice – v kateri je bilo pacientu, ki pripada navedeni službi, odobreno ali bi mu moralo biti odobreno bolnišnično zdravljenje na stroške te službe – ne določa celotne povrnitve stroškov navedenega zdravljenja, dolžan pacientu plačati morebitno razliko med objektivno izračunanim stroškom tega enakovrednega zdravljenja v ustanovi, ki pripada zadevni službi, do višine celotnega zneska, plačanega za prejeto zdravljenje v državi članici začasnega bivališča, na eni strani in višino stroškov, ki jo je nosilec te zadnje države članice na podlagi člena 22(1)(c)(i) Uredbe št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti, kakor je bila spremenjena in posodobljena z Uredbo št. 118/97, dolžan povrniti v imenu pristojnega nosilca v skladu z zakonodajo te države članice, na drugi strani. (Glej točko 143 in točko 3 izreka.)

Člen 22(1)(c)(i) Uredbe št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti, kakor je bila spremenjena in posodobljena z Uredbo št. 118/97, je treba razlagati tako, da se pravica, ki jo ta določba daje pacientu, ki mu pristojni nosilec odobri, da gre na zdravljenje, ustrezno njegovemu zdravstvenemu stanju, v drugo državo članico, nanaša izključno na stroške, povezane z zdravljenjem, ki ga je ta pacient prejel v državi članici začasnega bivališča, in sicer – pri bolnišničnem zdravljenju – stroške same zdravniške storitve in stroške, neločljivo povezane z bivanjem pacienta v bolnišnici. Cilj te določbe ni urejanje vprašanja takih dodatnih stroškov, kot so stroški potovanja in morebitna zunajbolnišnična nastanitev. (Glej točki 138 in 143 ter točko 3 izreka.)

Člen 49 ES je treba razlagati tako, da ima pacient, ki mu je bilo odobreno, da gre na bolnišnično zdravljenje v drugo državo članico, ali čigar zahteva za odobritev je bila zavrnjena, pa se je pozneje izkazalo, da zavrnitev ni upravičena, pravico od pristojnega nosilca zahtevati povrnitev dodatnih stroškov, povezanih s tem čezmejnim potovanjem iz medicinskih razlogov, samo če zakonodaja pristojne države članice v zvezi z nacionalnim sistemom določa obveznost temu ustrezne povrnitve v okviru zdravljenja, zagotovljenega v lokalni ustanovi, ki pripada navedenemu sistemu. (Glej točko 143 in točko 3 izreka.)