SODBA SODIŠČA PRVE STOPNJE (tretji senat)

z dne 12. maja 2004

Zadeva T-191/01

André Hecq

proti

Komisiji Evropskih skupnosti

„Uradniki − Socialna varnost − Člen 72(1) Kadrovskih predpisov − Povrnitev zdravstvenih stroškov − Huda bolezen − Zavrnitev 100‑% povračila nekaterih zdravstvenih storitev“

Celotno besedilo v francoskem jeziku II - 0000

Predmet: Tožba, katere predmet je predlog za razglasitev ničnosti dveh odločb Službe za izplačilo škod z dne 13. oktobra 2000 in 6. novembra 2000 o zavrnitvi 100‑% povračila nekaterih zdravstvenih storitev, opravljenih za soprogo tožeče stranke.

Odločitev: Odločbi Službe za izplačilo škod z dne 13. oktobra 2000 in 6. novembra 2000 se razglasita za nični v delu, v katerem zavračata 100‑% povračilo nekaterih zdravstvenih storitev, opravljenih za soprogo tožeče stranke. Komisiji se naloži plačilo stroškov.

Povzetek

1. Uradniki − Socialna varnost − Zdravstveno zavarovanje − Stroški bolezni − Huda bolezen − 100‑% povračilo − Pogoji − Neposredna zveza med zdravstvenimi stroški in zadevno boleznijo

(Kadrovski predpisi za uradnike, člen 72(1); točka IV Priloge I k Ureditvi kritja zdravstvenih tveganj)

2. Uradniki − Socialna varnost − Zdravstveno zavarovanje − Stroški bolezni − Huda bolezen − 100‑% povračilo stroškov za zgodnje odkrivanje bolezni, ki ni odvisno od njegovih rezultatov

(Kadrovski predpisi za uradnike, člen 72(1))

3. Uradniki − Socialna varnost − Zdravstveno zavarovanje − Stroški bolezni − Huda bolezen − 100‑% povračilo zdravstvenih stroškov za ugotovitev izvora težav, ki so lahko povezane s hudo boleznijo

(Kadrovski predpisi za uradnike, člen 72(1))

4. Uradniki − Socialna varnost − Zdravstveno zavarovanje − Stroški bolezni − Povračilo − Zavrnitev − Sodni nadzor − Omejitev − Dvom o redno izvedeni zdravstveni presoji

(Kadrovski predpisi za uradnike, člen 72)

5. Uradniki − Socialna varnost − Zdravstveno zavarovanje − Stroški bolezni −Huda bolezen − 100‑% povračilo − Zahteva zveze med zdravstvenimi stroški in zadevno boleznijo − Dokazno breme na strani uradnika − Omejitev

(Kadrovski predpisi za uradnike, člen 72)

1. V smislu predpisov o pokrivanju zdravstvenih tveganj uradnikov Skupnosti, kot izhaja iz člena 72(1) Kadrovskih predpisov in točke IV Priloge I k Ureditvi, znaša stopnja povračila zdravstvenih stroškov ob hudi bolezni 100 %.

Člen 72(1) Kadrovskih predpisov avtorjem te ureditve prepušča skrb, da natančneje določijo področje uporabe tega kritja ob upoštevanju določb Kadrovskih predpisov in ciljev, ki jih te zasledujejo.

Iz tega izhaja, da razlaga določb Kadrovskih predpisov, po katerih se 100‑% povrnejo le zdravstveni stroški, ki so neposredno povezani z zadevno boleznijo, je v skladu z namenom zakonodajalca, da zagotovi celotno povračilo le stroškov, povezanih z zdravljenjem hude bolezni, in z značajem izjeme teh določb v primerjavi z načelom 80‑% ali 85‑% povračila.

(Glej točke od 44 do 47.)

Napotitev na: Sodišče, 8. marec 1988, Brunotti proti Komisiji, 339/85, Recueil, str. 1379, točka 10; Sodišče prve stopnje, 26. oktober 1993, Reinarz proti Komisiji, T‑6/92 in T-52/92, Recueil, str. II-1047, točka 73.

2. Ker se na podlagi člena 72 Kadrovskih predpisov stroški za zgodnje odkrivanje hudih bolezni povrnejo 100‑%, celotna povračilo velja za zdravstvene preglede, s katerimi se lahko odkrije neobstoj hude bolezni, če je njihov cilj odkriti obstoj take bolezni. Cilj te določbe je tudi spodbuditi zgodnje odkrivanje hudih bolezni, da bi na zgodnji stopnji zagotovili učinkovito zdravljenje in prispevali k preprečitvi na eni strani razvoja hudih bolezni v interesu bolnika in na drugi strani nastanka višjih stroškov zdravljenja za skupni sistem zdravstvenega zavarovanja v institucijah Evropskih skupnosti.

Ta rešitev je toliko nujnejša, kadar je bolnik že hudo zbolel, kar so priznale institucije Skupnosti. V takem primeru je dejansko treba a fortiori priznati, da so zdravniki upravičeni predpisati vse potrebne preglede, da se preveri, ali težave, ki jih je ugotovil bolnik, vodijo k povrnitvi te bolezni.

(Glej točki 54 in 55.)

3. 100‑% povračilo, ki ga predvideva člen 72(1) Kadrovskih predpisov, zadeva ne le zdravstvene stroške, priglašene za zdravljenje hude bolezni, ampak širše vse zdravstvene stroške, ki so neposredno povezani s tako boleznijo. Prav tako se uporablja za zdravstvene stroške, katerih namen je ugotoviti izvor težav, ki so lahko neposredno povezane s tako boleznijo.

Iz tega sledi, da bi bila izključitev 100‑% povračila priglašenih stroškov, da bi se ugotovil izvor težav, ki bi lahko bile povezane s hudo boleznijo, iz edinega razloga, da rezultati teh pregledov ne dopuščajo zanesljive ugotovitve take zveze, čeprav hipotetično zdravniki ob izvedbi teh pregledov ne vedo za izvor težav, v nasprotju z zahtevo po učinkovitem preventivnem zdravstvu in zato pravilnem delovanju zakonske ureditve varovanja zdravja v skladu s ciljem iz člena 72(1) Kadrovskih predpisov.

(Glej točke 56, 57 in 106.)

Napotitev na: Sodišče prve stopnje, 30. september 2002, Viana França proti Komisiji, T-25/01, Recueil, str. I-A-185 in II-951, točki 58 in 59.

4. Pravnih sredstev, predvidenih v Kadrovskih predpisih, načeloma ni mogoče uporabiti za oporekanje zdravniškim presojam v ožjem pomenu, ki jih je treba šteti za dokončne, kadar so bile izvedene v normalnih okoliščinah. Vendar iz tega ne izhaja prepoved Sodišču prve stopnje, naj preuči, ne da bi oporekal zdravniškim presojam, ali v konkretnem primeru zavrnitev povračila zdravstvenih stroškov ustreza pravilni presoji dejstev in natančni uporabi upoštevnih določb.

(Glej točki 62 in 63.)

Napotitev na: Sodišče, 19. januar 1988, Biedermann proti Računskemu sodišču, 2/87, Recueil, str. 143, točka 8; Sodišče prve stopnje, 16. marec 1993, Blackman proti Parlamentu, T-33/89 in T-74/89, Recueil, str. II-249, točka 44; Sodišče prve stopnje, 7. november 2002, G proti Komisiji, T-199/01, RecFP, str. I‑A‑207 in II-1085, točka 59.

5. Od uradnika ni mogoče zahtevati, naj za to, da pravno dovolj izkaže zvezo med zdravstvenimi pregledi in hudo boleznijo, zanesljivo ugotovi obstoj take zveze, takega dokaza, ki ga v večini primerov z zdravstveno-znanstvenega vidika ni mogoče predložiti, temveč samo, naj na podlagi celote natančnih in skladnih znamenj z zadostno stopnjo verjetnosti dokaže obstoj te zveze.

(Glej točko 81.)