Keywords

Summary



Keywords

1. Vprašanja za predhodno odločanje – Dopustnost – Nujnost, da se Sodišču predloži dovolj podroben dejanski in pravni okvir

(člen 234 ES; Statut Sodišča, člen 23)

2. Vprašanja za predhodno odločanje – Pristojnost Sodišča – Meje – Pristojnost nacionalnega sodišča – Ugotavljanje in presoja dejstev spora – Potreba po vprašanju za predhodno odločanje in upoštevnost zastavljenih vprašanj – Presoja nacionalnega sodišča

(člen 234 ES)

3. Socialna varnost delavcev migrantov – Skupnostna ureditev – Področje uporabe – Zdravljenje zunaj ozemlja Skupnosti – Neobstoj vpliva – Merilo za uporabo – Zavarovanje zadevne osebe v okviru sistema socialne varnosti države članice

(Uredbi Sveta št. 1408/71 in 574/72)

4. Socialna varnost delavcev migrantov – Zdravstveno zavarovanje – Delavec, ki prebiva v drugi državi, ki ni pristojna država – Izdaja obrazca E 111 ali E 112 s strani pristojnega nosilca – Obvezno priznanje ugotovitev in medicinskih odločitev zdravnikov nosilca države članice začasnega prebivanja glede nujnega zdravljenja s strani pristojnega nosilca, razen v primeru zlorabe

(Uredba Sveta št. 1408/71, člen 22(1)(a)(i) in (c)(i))

5. Socialna varnost delavcev migrantov – Zdravstveno zavarovanje – Delavec, ki prebiva v drugi državi, ki ni pristojna država – Izdaja obrazca E 111 ali E 112 s strani pristojnega nosilca – Medicinske ugotovitve zdravnikov nosilca države članice začasnega prebivanja, ki dokazujejo nujnost zdravljenja v drugi državi – Pravica do storitev v naravi za račun pristojnega nosilca – Pogoj – Obveznost pristojnega nosilca države članice začasnega prebivanja, da svojim zavarovancem ponudi te storitve, ki je določena v nacionalni zakonodaji

(Uredba Sveta št. 1408/71, člen 22(1)(c)(i))

6. Socialna varnost delavcev migrantov – Zdravstveno zavarovanje – Delavec, ki prebiva v drugi državi, ki ni pristojna država – Izdaja obrazca E 111 ali E 112 s strani pristojnega nosilca – Medicinske ugotovitve zdravnikov nosilca države članice začasnega prebivanja, ki dokazujejo nujnost zdravljenja v tretji državi – Stroški zdravljenja – Prevzem s strani nosilca države članice začasnega prebivanja v skladu z njeno zakonodajo in njihovo povračilo s strani nosilca pristojne države članice glede zdravljenja, ki ga predvideva njena zakonodaja, oziroma, če do tega ne pride, neposredno povračilo zavarovancu s strani slednjega nosilca – Načini

(Uredba Sveta št. 1408/71, člena 22(1)(a)(i) in (c)(i) ter 36)

Summary

1. Potreba po razlagi prava Skupnosti, ki bi bila koristna za nacionalnega sodnika, zahteva, da le-ta opredeljuje dejansko stanje in pravni okvir, v katerega se umeščajo vprašanja, ki jih predlaga, ali da vsaj razloži dejanske primere, na katerih so bila ta vprašanja utemeljena.

Podatki, ki so navedeni v predložitvenih odločbah, ne smejo omogočati zgolj tega, da Sodišče poda koristne odgovore, ampak tudi to, da se vladam držav članic in zadevnim strankam omogoči predstavitev stališč v skladu s členom 23 Statuta Sodišča. Sodišče je dolžno skrbeti za uresničevanje te možnosti, ob upoštevanju dejstva, da se na podlagi že navedene določbe le predložitvene odločbe vročijo zadevnim strankam.

(Glej točki 29 in 30.)

2. V okviru postopka, določenega v členu 234 ES, ki temelji na jasni ločitvi nalog med nacionalnimi sodišči in Sodiščem, presoja zadevnih dejstev spada v pristojnost nacionalnega sodišča. Le nacionalno sodišče, ki odloča o sporu in ki mora prevzeti odgovornost za sodno odločitev, presodi, glede na posebnosti zadeve, tako potrebo po izdaji predhodne odločbe, da bi lahko izdal sodbo, kot tudi ustreznost vprašanj, ki jih predlaga Sodišču. Zato ker se predloženi vprašanji nanašata na razlago prava Skupnosti, je Sodišče v načelu dolžno odločati.

(Glej točko 33.)

3. Samo okoliščina, da je bilo navedeno medicinsko zdravljenje opravljeno zunaj ozemlja Skupnosti, ne zadostuje za zavrnitev uporabe uredb št. 1408/71 in št. 574/72, v njuni različici po spremembi in posodobitvi z Uredbo št. 2001/83, saj je namreč odločilno merilo za njuno uporabo to, da je zadevni zavarovanec zavarovan v sistemu socialne varnosti države članice.

(Glej točko 38.)

4. Člen 22(1)(a)(i) in (c)(i) Uredbe št. 1408/71 in člen 22(1) in (3) Uredbe št. 574/72, v njuni različici po spremembi in posodobitvi z Uredbo št. 2001/83, je treba razlagati tako, da je pristojni nosilec, ki se je z izdajo obrazca E 111 ali obrazca E 112 strinjal, da se eden od njegovih zavarovancev zdravi v drugi državi članici, ki ni pristojna država članica, z izjemo zlorab, vezan na ugotovitve zdravnikov nosilca države članice začasnega prebivališča, podane med veljavnostjo obrazca, v zvezi z življenjsko pomembnim zdravljenjem kot tudi na odločitev teh zdravnikov, sprejeto v istem obdobju na temelju navedenih ugotovitev in trenutnega stanja zdravstvenih spoznanj, o napotitvi zadevne stranke v drugo državo, čeprav gre pri tem za državo, ki ni članica Evropske unije.

V takih okoliščinah pristojni nosilec ni upravičen zahtevati vrnitve zadevne stranke v pristojno državo članico za opravo zdravniškega pregleda, niti do njenega nadzorovanja v državi članici začasnega prebivališča, niti do preverjanja zgoraj navedenih ugotovitev in odločitev.

(Glej točke 50, 53, 54, 56, 57, 63 in točko 1 izreka.)

5. Če pa se med zdravljenjem zavarovanca na ozemlju države članice, ki ni pristojna država članica, v katero mu je pristojni nosilec odobril odhod v zdravstvene namene, izkaže, da je zaradi bolezenske diagnostike pri zadevni stranki treba izvesti življenjsko pomembno zdravljenje, za katero zdravniki nosilca države članice začasnega prebivališča presodijo, glede na trenutna zdravstvena spoznanja, da ga je mogoče zagotoviti le v ustanovi, ki je na ozemlju druge države, je treba člen 22(1)(c)(i) Uredbe št. 1408/71 in člen 22(1) in (3) Uredbe št. 574/72, v njuni različici po spremembi in posodobitvi z uredbo št. 2001/83, razlagati tako, da je pravica zavarovanca do storitev v naravi v breme pristojnega nosilca pogojena s tem, da je v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja nosilec države članice začasnega prebivališča, slednji vezan ponuditi osebi, ki je tam zavarovana, storitve, ki ustrezajo takemu zdravljenju.

(Glej točki 60, 63 ter točko 1 izreka.)

6. V primeru, ko se zdravniki nosilca države članice začasnega prebivališča, zaradi življenjske ogroženosti in glede na trenutna zdravstvena spoznanja, odločijo za napotitev zavarovanca v bolnišnico, ki je na ozemlju tretje države, je treba člen 22(1)(a)(i) in (c)(i) Uredbe št. 1408/71 v različici po spremembi in posodobitvi z uredbo št. 2001/83 razlagati tako, da če nosilec države članice začasnega prebivališča ni imel nobenega razloga za resen dvom o utemeljenosti te zdravniške odločitve, opravljeno zdravljenje v tej slednji državi krije nosilec države članice začasnega prebivanja v skladu z zakonodajo, ki jo ta nosilec uporablja, pod enakimi pogoji, kot veljajo za zavarovance, za katere se ta zakonodaja uporablja. V zvezi z zdravljenjem, ki je navedeno med storitvami, določenimi z zakonodajo pristojne države članice, je v nadaljevanju pristojni nosilec te slednje države dolžan nositi stroške tako ponujenih storitev, s tem da jih povrne nosilcu države članice začasnega prebivališča pod pogoji, ki so določeni s členom 36 Uredbe št. 1408/71.

Zato ker nosilec države članice začasnega prebivališča ni kril stroškov opravljenega zdravljenja pri nosilcu, ki je v tretji državi, a je bilo dokazano, da je zadevna oseba bila upravičena do kritja, in ker je navedeno zdravljenje našteto med storitvami, določenimi po zakonodaji pristojne države članice, je pristojni nosilec dolžan neposredno povrniti stroške tega zdravljenja navedeni osebi ali njenim dedičem tako, da se zagotovi enaka raven kritja, do katere bi bila ta oseba upravičena, če bi se uporabile določbe člena 22(1) Uredbe št. 1408/71.

(Glej točke 67, 69, 70 in točko 2 izreka.)