Ob upoštevanju samega cilja predhodnega postopka, ki je upravi omogočiti, da znova preuči svojo odločitev, je ta postopek prilagodljiv, tako da je lahko uprava v sistemu pravnih sredstev iz členov 90 in 91 Kadrovskih predpisov ob zavrnitvi pritožbe, na podlagi le-te, prisiljena spremeniti obrazložitev, na podlagi katere je sprejela izpodbijani akt. Kljub temu se dejansko preučuje zakonitost prvotnega akta, ki posega v položaj, in to glede na razloge, ki jih vsebuje odločba o zavrnitvi pritožbe. Iz tega sledi, da ko oddelek za izplačila na podlagi negativnega in prekratkega mnenja uradnega zdravnika zavrne povračilo nekaterih stroškov zdravljenja ter ko zadevna oseba vloži pritožbo, lahko uprava, da odgovori na to pritožbo, v predhodnem postopku navede natančnejše razloge. Ti posebni razlogi v zvezi s posamičnim primerom, ki se sporočijo pred vložitvijo pravnega sredstva, naj bi sovpadali z odločitvijo o zavrnitvi, zato jih je treba šteti za informacije, ki se upoštevajo pri presoji zakonitosti te odločitve.

Če lahko v okviru zdravstvenega zavarovanja zavarovanec v skupnem sistemu zdravstvenega zavarovanja (SSZZ) utemeljeno meni, da bodo njegovi stroški zdravljenja načeloma povrnjeni v okviru zgornjih meja, določenih v členu 72(1) Kadrovskih predpisov, lahko zadevni oddelek za izplačila vseeno zakonito zavrne povračilo nekaterih stroškov, če na podlagi mnenja uradnega zdravnika in, po potrebi, mnenja zdravniškega sveta, meni, da se ti stroški nanašajo na zdravljenje ali storitve, katerih znanstvena veljavnost ni dokazana. Popolnoma upravičeno je namreč, da se stroški zdravljenja ali storitev, katerih terapevtska uporabnost ali zanesljivost kot diagnostičnih sredstev je znanstveno sporna, ne krijejo iz SSZZ, ki se financira s prispevki zavarovancev in institucij. Da bi preprečili neskončne ali zapletene razprave strokovnjakov, so bile presoje, opravljene v tem okviru, zaupane zdravstvenim organom SSZZ, in sicer uradnim zdravnikom in zdravniškemu svetu, ki morajo odločiti na podlagi znanstvene literature, ter, če je potrebno, po pridobitvi mnenja specialistov ali vodilnih zdravnikov na zadevnem področju.

Tudi če nadzor sodišča ne velja za zdravniške presoje v ožjem smislu, se mora sodišče prepričati, da je uradni zdravnik ali zdravniški svet opravil konkreten in podroben preizkus stanja, ki mu je bilo predloženo, in to še toliko bolj, če postopek ne zagotavlja enakih jamstev glede ravnovesja med strankami kot postopki iz členov 73 in 78 Kadrovskih predpisov. Poleg tega mora upravni organ dokazati, da je bila taka presoja opravljena. V okviru konkretnega in podrobnega preizkusa se morajo uradni zdravniki, zdravniški svet in upravni organ izreči na podlagi znanstvene literature, ter, če je potrebno, po pridobitvi mnenja specialistov, pri čemer je preizkus, ali je bilo zdravljenje ali hospitalizacija funkcionalna ali ne, zdravniško vprašanje, in ne morejo prezreti dejanskega in celovitega zdravstvenega stanja zadevne osebe. Poleg tega to obveznost upoštevanja osebnih razmer zavarovanca SSZZ nalaga dolžnost skrbnega ravnanja, ki v veliki meri zajema obveznost, da se opravi konkreten in podroben preizkus stanja. V zvezi s tem ima zdravniški svet samo posvetovalno pristojnost, kakor izhaja iz člena 41 Skupnih pravil o zdravstvenem zavarovanju uradnikov Evropske Unije. Priporočilo zdravniškega sveta kot takšno ni predpis, ki bi ga upravni organ moral upoštevati, in torej tudi ne predpis, ki bi se smel uveljavljati proti uradnikom in uslužbencem Unije. V teh okoliščinah mnenje zdravniškega sveta ne more zavezovati uradnega zdravnika tako, da ta ne bi mogel preizkusiti, ali je bilo dano zdravljenje v zadevnem primeru „funkcionalno“ ali ne.

(Glej točke od 38 do 40, 49 in 50.)

Napotitev na:

Splošno sodišče Evropske unije, sodba z dne 9. decembra 2009, Komisija/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, točke 32, 61 in 88.

Sodišče za uslužbence, sodbe z dne 18. septembra 2007, Botos/Komisija, F‑10/07, EU:F:2007:161, točki 63 in 64; z dne 8. julija 2008, Birkhoff/Komisija, F‑76/07, EU:F:2008:95, točka 62, in z dne 28. septembra 2011, Allen/Komisija, F‑23/10, EU:F:2011:162, točka 76.