Staff case summary



Staff case summary

Povzetek

1. Uradniki – Socialna varnost – Zdravstveno zavarovanje – Huda bolezen – Zavrnitev priznanja – Sodni nadzor – Meje

(Kadrovski predpisi za uradnike, člen 72(1))

2. Uradniki – Socialna varnost – Zdravstveno zavarovanje – Stroški zdravljenja – Povračilo – Zavrnitev – Zdravljenje, ki se šteje za nekoristno ali nepotrebno – Sodni nadzor – Meje

(Kadrovski predpisi za uradnike, člen 72(1); Pravilnik o zdravstvenem zavarovanju, člen 20(3) in (4))

1. Pravna sredstva, predvidena v Kadrovskih predpisih, se načeloma ne morejo uporabiti za izpodbijanje zdravniških presoj v ožjem pomenu, ki jih je treba šteti za dokončne, če so bile opravljene v skladu z zakonskimi pogoji. Sodišču za uslužbence ni treba preučiti, ali so podrobna pravila, po katerih je bil opravljen zdravniški pregled, skladna z najboljšimi zdravniškimi praksami, niti ali lahko najbolje razkrijejo zdravstveno stanje zadevne osebe, niti ali je diagnoza, ki jo zdravnik postavi o duševnem zdravju uradnika, utemeljena. Sodišče za uslužbence mora, ne da bi podvomilo v zdravniške presoje, vseeno preveriti, ali je organ za imenovanja, s tem ko je zavrnil priznanje, da je bolezen zadevne osebe huda bolezen, pravilno presodil dejstva in natančno uporabil upoštevne zakonske določbe.

Sodišče za uslužbence mora torej v okviru omejenega sodnega nadzora, ki ga mora izvajati na zdravstvenem področju, preveriti, ali se je pristojni organ za zavrnitev opredelitve bolezni kot hude bolezni, po eni strani, dejansko oprl na merila, ki veljajo za to opredelitev, in, po drugi strani, ni storil očitne napake s tem, ko je iz zdravniških ugotovitev, s katerimi je bil seznanjen – o katerih pa Sodišče za uslužbence ne more odločati, razen če uprava izkrivi njihov pomen –, sklepal, da ta merila niso kumulativno izpolnjena.

(Glej točke od 39 do 41.)

Napotitev na:

Sodišče: 19. januar 1988, Biedermann proti Računskemu sodišču, 2/87, Recueil, str. 143, točka 8;

Sodišče prve stopnje: 16. marec 1993, Blackman proti Parlamentu, združeni zadevi T‑33/89 in T‑74/89, Recueil, str. II‑249, točka 44; 7. november 2002, G proti Komisiji, T‑199/01, RecFP, str. I‑A‑217 in II‑1085, točka 59; 12. maj 2004, Hecq proti Komisiji, T‑191/01, ZOdl. JU, str. I‑A‑147 in II‑659, točka 63;

Sodišče za uslužbence: 28. junij 2006, Beau proti Komisiji, F‑39/05, ZOdl. JU, str. I-A-1-51 in II-A-1-175, točka 74; 13. december 2006, De Brito Sequeira Carvalho proti Komisiji, F‑17/05, ZOdl. JU, str. I-A-1-149 in II-A-1-577, točka 85.

2. Zavarovanci v skupnem sistemu zdravstvenega zavarovanja institucij Evropskih skupnosti (SSZZ) nimajo samodejne pravice do povračila vseh svojih stroškov zdravljenja. Institucije so za zagotovitev finančnega ravnovesja SSZZ v Pravilniku o zdravstvenem zavarovanju uradnikov Evropskih skupnosti predvidele predvsem primere zavrnitve povračila nekaterih kategorij stroškov zdravljenja ali posebne pogoje za upravičenost do povračila stroškov nekaterih storitev. Tako je v členu 20(3) tega pravilnika določeno, da se stroški zdravljenja, ki ga urad za poravnave po mnenju uradnega zdravnika šteje za nekoristno ali nepotrebno, ne povrnejo. Prav tako je v skladu s členom 20(4) istega besedila povračilo stroškov storitev, ki niso predvidene v Splošnih določbah za izvajanje, samo možnost za SSZZ in je v vsakem primeru omejeno na 80 %, in to po mnenju uradnega zdravnika urada za poravnave.

Posledično, če lahko zavarovanec SSZZ utemeljeno meni, da bodo njegovi stroški zdravljenja načeloma povrnjeni v okviru zgornjih meja, določenih v členu 72(1) Kadrovskih predpisov, lahko urad za poravnave vseeno zakonito zavrne povračilo nekaterih stroškov, če na podlagi mnenja uradnega zdravnika in, po potrebi, mnenja zdravniškega sveta, meni, da se ti stroški nanašajo na zdravljenje ali storitve, katerih znanstvena veljavnost ni dokazana. Popolnoma upravičeno je namreč, da se stroški zdravljenja ali storitev, katerih terapevtska uporabnost ali zanesljivost kot diagnostičnih sredstev je znanstveno sporna, ne krijejo iz SSZZ, ki se financira s prispevki zavarovancev in institucij.

Da bi preprečili neskončne ali zapletene razprave strokovnjakov, so bile presoje, opravljene v tem okviru, zaupane zdravstvenim organom SSZZ, in sicer uradnim zdravnikom in zdravniškemu svetu, ki morajo odločiti na podlagi znanstvene literature, ter, če je potrebno, po mnenju specialistov ali vodilnih zdravnikov na zadevnem področju.

V takih okoliščinah, ko zavarovanec ne more trditi, da ima pravico do povračila stroškov, za katero zaprosi SSZZ, in ob upoštevanju omejenosti sodnega nadzora, ki ga sodišče Skupnosti izvaja nad popolnoma zdravniškimi presojami, lahko zavarovanec pred Sodiščem za uslužbence veljavno izpodbija zavrnitev povračila, ki temelji na neobstoju znanstvene veljavnosti zdravljenja ali storitve, samo, če dokaže, da ta razlog vsebuje očitno napako.

Pri zavrnitvi povračila stroškov preiskav gre za tako napako takrat, kadar ne obstaja nobena boljša diagnostična metoda, kot so navedene preiskave, in je organ za imenovanja priznal diagnozo, do katere so te preiskave privedle.

(Glej točke od 62 do 76.)