SKLEPNI PREDLOGI GENERALNEGA PRAVOBRANILCA

L. A. GEELHOEDA,

predstavljeni 13. januarja 2005( )

Zadeva C-145/03

Dediči Annette Keller

proti

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

in

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), prej Instituto

Nacional de la Salud (Insalud)

(Predlog za sprejetje predhodne odločbe Juzgado de lo Social de Madrid (Španija))

„Predlog za sprejetje predhodne odločbe – Juzgado de Lo Social No 20 de Madrid – Razlaga členov 3, 19 in 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 z dne 19. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti, spremenjena in dopolnjena z Uredbo Sveta (EGS) št. 2001/83 z dne 2. junija 1983 (UL 1983, L 230, str. 6) – Zdravstveno zavarovanje – Obveznost nosilca pristojne države članice za povrnitev stroškov urgentnega zdravljenja v življenjski nevarnosti v državi nečlanici, ki ga določi nosilec v državi začasnega bivanja“

I – Uvod

1. Glavno vprašanje v tej zadevi je, ali je pristojni nosilec socialne varnosti v državi članici, ki je odobril zaposleni osebi, vključeni v sistem splošnega zdravstvenega zavarovanja, da se zdravi v drugi državi članici, dolžan povrniti stroške urgentnega zdravljenja, ker so zdravstvene službe druge omenjene države članice sprejele odločitev, da je to zdravljenje lahko zagotovljeno le v zdravstveni ustanovi države zunaj Evropske unije.

II – Pomembne določbe prava Skupnosti in nacionalnega prava

2. Pomembne določbe prava Skupnosti so člen 3(1) in člen 22(1)(a) in (c) Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (v nadaljevanju: Uredba št. 1408/71)( ) in člen 22(1) in (3) Uredbe Sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. marca 1972 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (v nadaljevanju: Uredba št. 547/72):( )

Člen 3(1) Uredbe št. 1408/71:

„Ob upoštevanju posebnih določb te uredbe imajo osebe s stalnim prebivališčem na ozemlju ene od držav članic, za katere se uporablja ta uredba, enake pravice in obveznosti po zakonodaji vsake države članice, kot državljani te države članice.“

Člen 22 Uredbe št. 1408/71:

„1. Delavec, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev, po potrebi ob upoštevanju določb člena 18, in:

(a) katerega zdravstveno stanje zahteva nujne storitve med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice, ali

[…]

(c) ki mu pristojni nosilec odobri, da odide na ozemlje druge države članice, da bo prejel zdravljenje, ki ustreza njegovemu zdravstvenemu stanju, je upravičen do:

(i) storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem; trajanje obdobja, v katerem se nudijo te dajatve, pa ureja zakonodaja pristojne države; […]“

Člen 22(1) in (3) Uredbe št. 574/72:

„1. Za prejemanje storitev po členu 22(1)(b)(i) uredbe delavec nosilcu v kraju stalnega prebivališča predloži potrdilo kot dokaz, da je upravičen do nadaljnjega prejemanja navedenih dajatev. V potrdilu, ki ga izda pristojni nosilec, je, kadar je to potrebno, v skladu z določbami zakonodaje pristojne države zlasti določeno najdaljše obdobje zagotavljanja storitev. Potrdilo se lahko na zahtevo zadevne osebe izda po njenem odhodu, če ga zaradi višje sile ni bilo mogoče izdati vnaprej.

[…]

3. Odstavek 1 in 2 se smiselno uporabljata tudi za določbe glede storitev v primeru iz člena 22(1)(c)(i) uredbe.“

3. Potrdilo iz člena 22(3) Uredbe št. 574/72 je obrazec E-112. Osebam, na katere se nanaša člen 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, pristojni nosilec zagotovi obrazec E-111.

4. V skladu s členom 18(4) Uredbe št. 2766/67, ki izvaja člen 102(3) španskega splošnega zakona o socialnem varstvu, so zavarovane osebe upravičene do povračila stroškov za zdravstvene storitve, ki so opravljene zanje zunaj nacionalnega sistema socialne varnosti v primerih življenjske nevarnosti, potem ko pristojni nosilec preveri, da je bilo stanje res urgentno.

5. V skladu s členom 18(1) nemškega socialnega zakonika, knjiga V (SGB V), v različici, ki je v veljavi od 1. januarja 1992, nemški zdravstveni sklad plača vse stroške ali del stroškov potrebnega zdravljenja, če je zdravljenje glede na z medicinskega stališča ugotovljeno stanje mogoče opraviti le v tujini.

III – Dejstva, postopek in vprašanji za predhodno odločanje

6. Annette Keller, nemške narodnosti, s stalnim prebivališčem v Španiji, je bila vključena v španski splošni sistem socialne varnosti. Med družinskim obiskom v Nemčiji septembra 1994 je bila A. Keller sprejeta v bolnišnico Gummersbach, ki je priključena Kliniki Univerze v Kölnu. Tam so ji diagnosticirali maligni tumor v spodnjem delu lobanje, ki je bil tako nevaren, da bi lahko povzročil smrt v vsakem trenutku. Potem ko je A. Keller že imela obvezen potovalni obrazec E‑111, ki je pokrival obdobje od 15. septembra do 15. oktobra 1994, je 24. oktobra 1994 pridobila od pristojne španske zdravstvene uprave (INSALUD) obrazec E‑112. Veljavnost zadnjega obrazca je bila kasneje do junija 1996 večkrat podaljšana, da bi lahko še naprej prejemala potrebno zdravstveno oskrbo nemških javnih zdravstvenih storitev, saj njena premestitev v Španijo ni bila priporočljiva. Ob preučevanju različnih terapevtskih možnosti je nemška zdravstvena služba sklenila, da A. Keller potrebuje takojšnjo operacijo, ki bi jo glede na izvedensko mnenje v Evropi lahko izvedla le Univerzitetna klinika v Zürichu. Nemška zdravstvena služba je A. Keller premestila na to kliniko, kjer je prestala operacijo z zadovoljivimi izidi. Tej je v obdobju od decembra 1994 do februarja 1995 sledila radioterapija.

7. Potem ko je A. Keller plačala stroške zdravljenja (87.030 CHF), je prosila INSALUD za vračilo. Le-to je bilo zavrnjeno, ker gospa ni pridobila predhodne odobritve za svojo operacijo v Švici, kot se zahteva po španski zakonodaji, in INSALUD ni mogel preveriti, ali je šlo za življenjsko nevarnost. A. Keller je nato vložila tožbo pri Juzgado de Lo Social No 20 de Madrid (v nadaljevanju: Juzgado de Lo Social), s katero je izpodbijala odločitev INSALUD. Ta tožba je bila razširjena na INSS, saj je bil ta organ tisti, ki bi moral plačati stroške A. Keller, če bi bilo njeni prošnji ugodeno. A. Keller je 30. oktobra 2001 umrla. Tožbo so prevzeli njeni starši kot njeni dediči.

8. Juzgado de Lo Social je ugotovilo, da če bi bila A. Keller vključena v nemški sistem socialne varnosti, bi bila upravičena do celotnega povračila stroškov zdravljenja v Švici. Glede na to je menilo, da je izid zadeve odvisen od odgovora na dve vprašanji, ki zadevata razlago Uredbe št. 1408/71 in ki ju je predložilo Sodišču v predhodno odločanje po členu 234 ES:

„1. Ali sta obrazec E‑111 in še posebej obrazec E‑112, katerih izdajo urejata člen 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 in člen 22(1) in (3) Uredbe št. 574/72, zavezujoča za pristojnega nosilca, ki ju izdaja (v tem primeru španska socialna varnost), glede diagnoz, ki jih postavi nosilec v kraju stalnega prebivališča (v tem primeru nemška javna zdravstvena služba) in posebej glede ugotovitev, do katerih je pri tem prišel, in sicer da je delavka potrebovala takojšen operativni poseg kot edini način zdravljenja, ki ji lahko reši življenje in da je bilo operacijo mogoče izpeljati le v bolnišnici v državi, ki ni članica Evropske unije, in sicer na Univerzitetni kliniki v Zürichu, Švica, tako da lahko nosilec v kraju stalnega prebivališča pošlje delavca v to bolnišnico, ne da bi bil pristojni nosilec upravičen, da od delavca zahteva, da se vrne, da bi lahko opravil ustrezne zdravstvene preiskave in mu [ji] ponudil možnosti oskrbe glede na njegovo [njeno] bolezen?

2. Ali je treba načelo enakega obravnavanja, določeno v členu 3 Uredbe št. 1408/71, ki določa, da imajo delavci ‚enake pravice in obveznosti po zakonodaji vsake države članice, kot državljani te države članice‘, v povezavi s členoma 19(1)(a) in 22(1)(i) te uredbe, ki določata, da je delavec, ki stalno prebiva na ozemlju druge države članice, upravičen do storitev v imenu nosilca v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami, ki jih uporablja, kot če bi bil zavarovan pri njem, razlagati v smislu, da mora pristojni nosilec prevzeti stroške zdravstvene oskrbe v državi zunaj Evropske unije, kadar je ugotovljeno, da če bi bil delavec zavarovan pri nosilcu v kraju stalnega prebivališča, bi bil upravičen do teh zdravstvenih storitev, če je poleg tega omenjena zdravstvena oskrba – to je oskrba v primerih življenjske nevarnosti, ki jo nudijo zasebni centri, vključno s tistimi v državah zunaj Evropske unije – med storitvami, ki jih določa zakonodaja pristojne države?“

9. Stranke iz postopka v glavni stvari in španska, belgijska in nizozemska vlada ter Komisija so predložile pisna stališča. Z izjemo belgijske vlade so bile te stranke zastopane tudi na obravnavi 9. novembra 2004.

IV – Presoja

A – Predhodna opomba

10. INSALUD in španska vlada trdita, da dejstva, ki jih je ugotovilo Juzgado de Lo Social, niso točna. Še posebej navajata, da je A. Keller že vedela za svojo bolezen, ko je potovala v Nemčijo, in da je sama prostovoljno zapustila kliniko v Kölnu, da bi zdravljenje nadaljevala v Zürichu, kar so ji nemški zdravniki specialisti odsvetovali. INSALUD in španska vlada zato menita, da se vprašanji za predhodno odločanje, ki ju je zastavilo Juzgado de Lo Social, nanašata na hipotetično situacijo in bi ju Sodišče posledično moralo razglasiti za nedopustni.

11. Ni dvoma, da je v kontekstu postopkov iz člena 234 ES presoja dejstev, na katerih temelji zadeva v postopku v glavni stvari, v pristojnosti nacionalnega sodišča. Sodišče je opozorilo, da socialno sodišče prevzame odgovornost za poznejšo sodno odločbo, da glede na posebne okoliščine primera presodi, ali je predhodno odločanje potrebno za sprejetje sodne odločbe, in pomembnost vprašanj, ki jih predloži Sodišču. Ker se postavljena vprašanja nanašajo na razlago prava Skupnosti, je Sodišče načeloma dolžno odločati.( )

12. V tej zadevi in podobno kot v zadevi IKA ni razloga za dvom, da je Juzgado de Lo Social pravilno presodilo dejstva, ki so sprožila postopke pred njim. Vprašanji je zato treba obravnavati kot dopustni.

B – Prvo vprašanje

13. Prvo vprašanje, ki ga je postavilo predložitveno sodišče, se nanaša na presojo, ali organ, pristojen za izdajo obrazca E‑111 in E‑112 in s tem za odobritev zavarovani osebi, da se zdravi v drugi državi članici, zavezujejo odločitve zdravstvenih služb te države članice glede diagnoze bolezni in potrebnih terapevtskih ukrepov, kadar ti ukrepi zajemajo urgentno operacijo za ohranitev življenja v državi zunaj Evropske unije in pristojnemu organu v državi članici izvora ni omogočeno, da zahteva vrnitev zadevnega delavca, da bi sam opravil zdravstvene preiskave in predlagal druge primerne metode zdravljenja.

14. Pred obravnavo vsebine prvega vprašanja je treba še posebej razjasniti, katero določbo Uredbe št. 1408/71 se uporabi v okoliščinah tega primera. Glede na to, da je bila A. Keller že v Nemčiji, ko je bila postavljena diagnoza, in je razpolagala z obrazcem E‑111, s čimer je bila zagotovljena ustrezna podlaga za to, da je prejela zdravljenje v tej državi članici, bi se lahko vprašali, zakaj je morala pridobiti še obrazec E‑112, ki se ga običajno izda, potem ko so bile postavljene diagnoze v pristojni državi članici in je bilo zadevni osebi odobreno, da odide na zdravljenje v drugo državo članico. Čeprav oba obrazca dajeta pravico do enakih storitev iz člena 22(1)(i) Uredbe št. 1408/71, je Sodišče od strank intervenientk zahtevalo, da navedejo, ali bi razlika med situacijama, predvidenima v členu 22(1)(a) in (c), na kateri se ločeno nanašata obrazca E‑111 in E‑112, lahko vplivala na odgovor na prvo vprašanje za predhodno odločanje. Vse stranke so soglasne in menim, da imajo prav, da ta razlika ni pomembna za odgovor na to vprašanje glede na dejstvo, da imata oba obrazca podobno vlogo v različnih situacijah in da dajeta pravico do povsem enakih storitev. Glede na to, da zadevno sodišče poudarja obrazec E‑112 in obseg pravic, ki jih vsebuje, bom to vprašanje obravnaval pretežno v zvezi s to listino in situacijo, za katero je zagotovljen, to je situacijo, v kateri namerava zavarovana oseba oditi na zdravljenje v drugo državo članico. Moje ugotovitve veljajo smiselno za obrazec E‑111.

15. Na vprašanje, ali je obrazec E‑112 v okoliščinah te zadeve zavezujoč, je treba odgovoriti glede na njegovo vlogo v sistemu in glede na cilje člena 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71. Ta člen določa, da pristojni nosilec v državi članici delavcu odobri, da odide na ozemlje druge države članice na zdravljenje, ki ustreza njegovemu zdravstvenemu stanju. V tem primeru bo oseba v skladu s členom 22(1)(i) Uredbe št. 1408/71 upravičena do storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem. Obdobje, v katerem se nudijo te dajatve, ureja zakonodaja pristojne države.

16. Člen 22(1)(c)(i) Uredbe št. 1408/71 temelji, kot je ugotovila nizozemska vlada, na jasni delitvi nalog med organi pristojne države članice in države članice, ki zadevni osebi nudi zdravljenje. Z navedbo, da morajo biti storitve, to je zdravljenje, zagotovljene v skladu z zakonodajo, ki jo uporablja organ iz kraja začasnega ali stalnega prebivališča, in da prisojni organ določi le trajanje odobrenega zdravljenja, je očitno, da navedena določba določa, da je treba določbe, ki zadevajo to zdravljenje, sprejeti v skladu z zakonodajo države članice, kjer je zagotovljeno zdravljenje, brez vpletanja organov pristojne države članice. Po drugi strani pristojni nosilec z odobritvijo, da se oseba zdravi zunaj njenega lastnega sistema v drugi državi članici, prevzame odgovornost, da nosi stroške zdravljenja zadevnih ustanov v zadevni državi članici. Na to delitev nalog je Sodišče opozorilo v svoji sodbi v zadevi Vanbraekel.( )

17. Sistem, predviden v členu 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71, je vzpostavljen za spodbujanje prostega pretoka delavcev z odstranitvijo ovir, ki se lahko pojavijo zaradi razlik med nacionalnimi sistemi splošnega zdravstvenega zavarovanja.( ) S tega stališča ima obrazec E‑112 dve nalogi. Po eni strani deluje kot zdravstveni potni list, ki organom v kraju začasnega ali stalnega prebivališča zagotavlja, da je imetnik upravičen do zdravljenja v tej državi članici. Po drugi strani tem organom jamči, da bo pristojni nosilec povrnil stroške zdravljenja. Z izdajo obrazca le-ta sprejme odgovornost za kritje stroškov zdravljenja v drugi državi članici.

18. Ta sistem lahko deluje le na podlagi lojalnega sodelovanja in medsebojnega zaupanja med vpletenimi nacionalnimi organi, kot določa člen 10 ES.( ) Pristojni nosilec mora zato načeloma priznati odločitve glede zdravljenja – ki ga je treba zagotoviti – ki jih sprejmejo službe v kraju začasnega ali stalnega prebivališča,. Ukrep takega zdravljenja ne more biti sprejet pogojno na podlagi predčasnega ali naknadnega dogovora pristojnega nosilca. Če bi bilo to dopustno, bi bila obrazcu E-112 odvzeta osnovna vloga in pod vprašaj bi bilo postavljeno delovanje celotnega sistema. Kot je opozorila nizozemska vlada, mora biti zavarovanim osebam, imetnikom obrazca E-112, omogočeno, da se zanesejo na to, da jim bo zagotovljeno zdravljenje, ki ustreza njihovemu zdravstvenemu stanju, kot jim to jamči člen 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71.

19. Zato je treba kot osnovno pravilo določiti, da so odločitve, ki jih za imetnika obrazca sprejme nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča glede diagnoze in potrebnih terapevtskih ukrepov, za pristojnega nosilca, ki je izdal ta obrazec, zavezujoče. Ker pristojni nosilec določi obdobje zdravljenja v drugi državi, se to izvaja, dokler ta nosilec odobritve ne umakne.( )

20. Ne bi pa smelo biti izključeno, da lahko kljub zgoraj navedenemu osnovnemu pravilu nastopijo nesporazumi med vpletenimi nacionalnimi organi, kar zadeva ustreznost zagotovljenega zdravljenja in stroškov, ki bodo povrnjeni. V takih primerih bi moral biti nesporazum razrešen med temi organi brez vpletanja zavarovane osebe. V tem pogledu se je mogoče sklicevati na sodno prakso Sodišča glede drugih obrazcev, izdanih po Uredbi št. 1408/71, še posebej E‑101. V zvezi s tem je izhodiščna točka Sodišča, da glede na cilje pomembnih določb Uredbe št. 1408/71 taka potrdila načeloma zavezujejo nosilce, vendar če bi nosilec v državi članici gostiteljici dvomil o pravilnosti dejstev, ki so podlaga potrdila, bi jih moral nosilec, ki je potrdilo izdal, ponovno preučiti. Končno bi morala oba nosilca poskušati doseči sporazum v smislu lojalnega sodelovanja, v nasprotnem primeru pa zadevo predati upravni komisiji.( ) Menim, da bi bilo treba enak pristop uporabiti za obrazce, izdane v okviru člena 22(1) Uredbe št. 1408/71.

21. Glede na ugotovitev, da so po izdaji obrazca E-112 zdravstvene odločitve, ki so jih sprejele službe v kraju začasnega ali stalnega prebivališča, za pristojnega nosilca zavezujoče, je nato treba obravnavati vprašanje, ali to pravilo velja tudi takrat, kadar zdravstvena služba v kraju začasnega ali stalnega prebivališča odloči, da je potrebno zdravljenje mogoče zagotoviti le v državi zunaj Evropske unije. Z drugimi besedami, ali se obseg dane odobritve in obveznost povrnitve stroškov nanaša tudi na zdravljenje, ki je bilo odobreno na pobudo zdravstvenih služb v kraju začasnega ali stalnega prebivališča delavcu in zagotovoljeno zunaj Evropske unije?

22. Glede tega INSALUD in španska vlada zatrjujeta, da ker sta uporaba Uredbe št. 1408/71 in prosto gibanje oseb omejena na ozemlje držav članic, kakršnokoli zdravljenje v tretji državi ne spada v sklop te uredbe in je vsaka taka pravica urejena izključno z nacionalnim pravom. Sklicujoč se na določbe člena 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71, ki naj bi ga bilo treba razlagati restriktivno, zatrjujeta, da je odobritev omejena na zdravljenje, prejeto v državi članici začasnega ali stalnega prebivališča. Tudi belgijska vlada navaja, da mora zdravljenje, razen v primerih velike nujnosti, ostati znotraj izrednih pogojev odobritve.

23. Kot sem poudaril v točki 16 zgoraj, iz strukture člena 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 izhaja, da odločitve o tem, kakšno je ustrezno zdravljenje, sprejmejo službe države članice, kamor je na zdravljenje odpotoval imetnik obrazca E‑112. Pri delitvi pristojnosti med zadevne nosilce mora pristojni nosilec načeloma sprejeti te odločitve glede na diagnozo bolezni in terapevtske ukrepe, ki štejejo za potrebne, in v skladu s tem povrniti stroške. Kjer zadevna zdravstvena služba v skladu s pogoji in znotraj meja njene nacionalne zakonodaje odloči, da mora biti zdravljenje zagotovljeno v celoti ali deloma v zdravstveni ustanovi zunaj njenega ozemlja, tudi v državi nečlanici Evropske unije, je treba to odločitev obravnavati kot sestavni del odločitve, ki jo je ta služba pristojna sprejeti po členu 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71. Če je to zdravljenje po objektivnih merilih mogoče šteti za ustrezno zdravstvenemu stanju zadevne osebe,( ) ga je treba obravnavati, kot da je krito z odobritvijo pristojnega nosilca.

24. Argument proti tej razlagi je v besedilu člena 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71, ki določa, da je delavcu odobreno oditi na ozemlje druge države članice, da bo šel „there“ (tam) na zdravljenje, ki ustreza njegovemu zdravstvenemu stanju. Če natančno beremo to določbo, beseda „there“ (tam) pomeni, da mora biti zdravljenje dejansko na ozemlju zadevne države članice. Vendar menim, da besede „there“ (tam) ne bi smeli obravnavati ločeno od preostalega dela te določbe. Kot celota člen 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 skupaj s pododstavkom (i) poudarja, da mora biti zdravljenje „ustrezno“ zdravstvenemu stanju delavca in zagotovoljeno v skladu z zakonodajo, ki jo uporablja pristojni nosilec. Sledeč temu bolj vsebinskemu pristopu te določbe, je pomembno, da zdravstvene odločitve, ki zadevajo delavca, sprejemajo zdravstvene službe zadevne države članice, zdravljenje pa je odvisno od pogojev zakonodaje, ki jo uporablja država članica. Kot je prikazano zgoraj, kjer zakonodaja pod določenimi pogoji dovoljuje povračilo za zdravljenje zunaj njenega ozemlja, bi to moralo veljati tudi za zdravljenje, ki ga je delavcu odobril pristojni nosilec po členu 22(1)(c) Uredbe.

25. Glede na delitev nalog po členu 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 dejansko menim, da je dejstvo, kako in kje je šel delavec končno na odobreno zdravljenje, ki šteje za ustrezno, lahko le drugotnega pomena za pristojnega nosilca. V primeru A. Keller se zdi, da za INSALUD kot pristojnega nosilca v Španiji naj ne bi bilo pomembno, ali je bilo zdravljenje zagotovljeno v Nemčiji, drugi državi članici ali državi nečlanici, kot je Švica. Glede upravljanja stroškov je pomembno, da je pristojni nosilec zavarovani osebi odobril, da se zdravi zunaj njegovega sistema in s tem zunaj njegovega proračunskega nadzora. Ob tem se je treba zavedati, da bo le v zelo izjemnih okoliščinah, kot v primeru A. Keller, dovoljeno zdravljenje zunaj sistema držav članic ali v državah nečlanicah, v običajnih situacijah pa bo zdravljenje zagotovljeno znotraj teh sistemov.

26. Nadalje je zatrjevano, da prejemanje zdravljenja v tretji državi na podlagi obrazca E‑112 ni mogoče, saj sta področje uporabe Uredbe št. 1408/71 in prosto gibanje oseb, ki ga slednja skuša spodbuditi, omejena na ozemlje držav članic. Opozoriti je treba, da je temeljni cilj Uredbe št. 1408/71 prispevati k prostemu gibanju delavcev znotraj Skupnosti z odstranitvijo ovir, ki lahko nastanejo zaradi razlik med nacionalnimi sistemi socialne varnosti, s tem da se doseže potrebna stopnja uskladitve med temi sistemi. V zadevi, kot je ta, v kateri se je delavka zdravila v tretji državi, ni vprašanja o zunajozemeljski uporabi Uredbe št. 1408/71, saj sta bili odločitev, s katero je bilo delavcu odobreno prejemanje zdravljenja zunaj sistema pristojnega nosilca in odločitev o načinu zdravljenju sprejeti znotraj sistema iz člena Uredbe št. 1408/71. Kraj prejemanja zdravljenja za vsebino teh odločitev ni pomemben.

27. Končno, glede tega je bilo ugotovljeno, da odobritev osebam, da se zdravijo v drugi državi članici oziroma da odidejo na zdravljenje v državo nečlanico, pomeni enako, kot če bi dobile neizpolnjen ček v ta namen. Glede tega je treba pojasniti, da člen 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 vsebuje številne neločljive omejitve. Prvo omejitev najdemo v pojmu, da bo zdravljenje „ustrezno“ zdravstvenemu stanju delavca. Druga omejitev je dejstvo, da bo delavec upravičen do povračila stroškov takega zdravljenja le, kadar veljavna zakonodaja dovoljuje zdravljenje zunaj zadevnega nacionalnega sistema in pod pogoji, ki jih določa. Tretjič, pristojni nosilec ima pooblastilo določiti obdobje, v katerem se lahko prejema zdravljenje.

28. Zadnji del prvega vprašanja za predhodno odločanje se nanaša na vprašanje, ali lahko zdravstvene službe sprejemejo odločitev, da napotijo delavca, ki ima obrazec E‑112, na zdravljenje v državo nečlanico, ne da bi pristojnemu nosilcu omogočile, da zahteva vrnitev delavca, da bi lahko sam opravil zdravstveni pregled delavca z namenom nuditi mu še druge možnosti oskrbe. Po ugotovitvi, da so odločitve o zdravljenju, ki naj se uporabi, v celoti v pristojnosti organov države članice, glede katere je bilo delavcu odobreno, da odide na zdravljenje, menim, da bi bilo v nasprotju s to delitvijo nalog dopustiti, da bi pristojni nosilec lahko delavca, ki mu je bilo odobreno zdravljenje, prisilil k temu, da se vrne na tak pregled v pristojno državo članico, in to postavil kot pogoj za pravico do povračila stroškov. S tem bi bil členu 22(1) Uredbe št. 1408/71 odvzet bistveni namen spodbuditi prosto gibanje delavcev znotraj Skupnosti. To lahko pojasni dejstvo, zakaj uredba ne vsebuje nobene izrecne določbe v ta namen. Kot sta opozorili Keller in Komisija, člen 87 Uredbe št. 1408/71 določa ustrezno metodo, ki zagotavlja, da so interesi pristojnega nosilca zavarovani. Ta sistem je treba uporabljati v okviru sodelovanja med zadevnimi organi, kot zahteva člen 10 ES.

29. Zato je treba na prvo vprašanje za predhodno odločanje odgovoriti, da sta obrazca E‑111 in E‑112, določena v členu 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 in členu 22(1) in (3) Uredbe št. 574/72, za pristojnega nosilca, ki ju izdaja, zavezujoča glede diagnoze nosilca v kraju začasnega ali stalnega prebivališča. To vključuje odločitev poslati delavca na zdravljenje v zdravstveno ustanovo v državo nečlanico, pri čemer pristojni nosilec ne more od delavca zahtevati, da se vrne na zdravstveni pregled v pristojno državo članico.

C – Drugo vprašanje

30. Z drugim vprašanjem za predhodno odločanje Juzgado de Lo Social v bistvu Sodišče sprašuje, ali načelo enakega obravnavanja, določeno v členu 3(1) v povezavi s členom 22(1)(i) Uredbe št. 1408/71, pomeni, da mora pristojni nosilec prevzeti stroške zdravstvene oskrbe v državi nečlanici za delavca, ki mu je bilo odobreno zdravljenje v drugi državi članici, kadar je ugotovljeno, da če bi bil delavec zavarovan pri nosilcu v kraju začasnega ali stalnega prebivališča, bi bil upravičen do teh zdravstvenih storitev, in poleg tega zadevna zdravstvena oskrba spada med storitve, ki jih določa zakonodaja pristojne države.

31. V skladu s členom 22(1)(i) Uredbe št. 1408/71 je delavec, ki mu je odobreno, da odide na zdravljenje v drugo državo članico, upravičen do storitev, ki jih nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, „kot če bi [bil zavarovan] pri njem“. Iz jasnega besedila te določbe izhaja, da ima delavec, ki mu je to odobreno in ima obrazec E‑111 ali E‑112, pravico do enakega zdravljenja kot osebe, vključene v nacionalni sistem socialne varnosti v kraju začasnega ali stalnega prebivališča. Kadar imajo, kot v primeru nemškega sistema socialne varnosti, zavarovane osebe pod določenimi pogoji pravico do povračila nastalih stroškov zdravljenja v državi nečlanici, mora nujno enako veljati za osebe, ki jim je pristojni nosilec odobril, da se zdravijo v tej državi članici.

32. Ugovor INSALUD in španske vlade, da se načelo enakega obravnavanja ne uporablja zunaj ozemlja držav članic Evropske unije, s tega stališča ni pomemben, saj so odločitev glede zdravljenja A. Keller sprejele zdravstvene službe države članice, v katero ji je bilo odobreno oditi na zdravljenje.

33. Zato je treba na drugo vprašanje za predhodno odločanje odgovoriti, da načelo enakega obravnavanja, določeno v členu 3(1) Uredbe št. 1408/71 v povezavi s členom 22(1)(a) te uredbe, določa, da mora pristojni nosilec prevzeti stroške zdravstvene oskrbe, zagotovljene v državi nečlanici delavcu, ki mu je bilo odobreno zdravljenja v drugi državi članici, kadar je ugotovljeno, da če bi bil delavec zavarovan pri nosilcu v kraju začasnega ali stalnega prebivališča, bi bil upravičen do teh zdravstvenih storitev, poleg tega pa zadevna zdravstvena oskrba spada med storitve, ki jih določa zakonodaja pristojne države.

V – Predlog

34. Glede na zgornjo presojo Sodišču predlagam, naj na vprašanji za predhodno odločanje, ki ju je predložilo Juzgado de Lo Social No 20 de Madrid, odgovori:

„1. Obrazca E 111 in E 112, izdajo katerih določata člen 22(1)(a) in (c) Uredbe št. 1408/71 in člen 22(1) in (3) Uredbe št. 574/72, sta za pristojnega nosilca, ki ju izdaja, zavezujoča glede diagnoze nosilca v kraju začasnega ali stalnega prebivališča, vključno z odločitvijo napotiti delavca na urgentno operacijo za ohranitev življenja v zdravstveno ustanovo v državo nečlanico Evropske unije (Švica), pri čemer pristojni nosilec ne more od delavca zahtevati vrnitve v pristojno državo članico, da bi v njej opravil zdravstvene preglede, za katere meni, da so potrebni, in da bi mu ponudil možnosti oskrbe glede na njegovo bolezen.

2. Načelo enakega obravnavanja, določeno v členu 3(1) Uredbe št. 1408/71 v povezavi s členoma 19(1)(a) in 22(1)(i) te uredbe je treba razlagati tako, da mora pristojni nosilec prevzeti stroške zdravstvene oskrbe, zagotovljene v državi zunaj Evropske unije, kadar je ugotovljeno, da če bi bil delavec zavarovan pri nosilcu v kraju stalnega prebivališča, bi bil upravičen do teh zdravstvenih storitev, in poleg tega zadevna zdravstvena oskrba spada med storitve, ki jih določa zakonodaja pristojne države.“