EVROPSKA KOMISIJA Bruselj, 21.9.2018 COM(2018) 651 final POROČILO KOMISIJE EVROPSKEMU PARLAMENTU IN SVETU o izvajanju Direktive 2011/24/EU o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu



Poročilo Komisije o izvajanju Direktive 2011/24/EU o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu Splošni cilj Direktive 2011/24/EU (v nadaljnjem besedilu: Direktiva) o pravicah pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu je olajšati dostop do varnega in visokokakovostnega zdravstvenega varstva v drugi državi članici. V ta namen se pacientom povrnejo stroški zdravstvenega varstva v skladu z načeli, ki jih je določilo Sodišče Evropske unije in so kodificirana z Direktivo. Hkrati ostajajo države članice odgovorne za zagotavljanje ustreznega zdravstvenega varstva na svojem ozemlju. Poleg tega se z Direktivo spodbuja čezmejno sodelovanje na področju zdravstvenega varstva med državami članicami v korist državljanov EU, kar zadeva recepte, digitalno zdravstvo (e-zdravje), redke bolezni in ocenjevanje zdravstvene tehnologije. Direktiva se uporablja za čezmejno zdravstveno varstvo, ne da bi se pri tem posegalo v okvir, ki ga določata uredbi o koordinaciji sistemov socialne varnosti. Države članice so morale Direktivo v nacionalno zakonodajo prenesti do 25. oktobra 2013. Člen 20(1) Direktive določa, da Komisija „pripravi poročilo o izvajanju te direktive ter ga predloži Evropskemu parlamentu in Svetu“ do 25. oktobra 2015, nato pa vsaka tri leta. Poročilo naj bi vsebovalo zlasti informacije o pretokih pacientov, finančnih vidikih mobilnosti pacientov, izvajanju člena 7(9) in člena 8 ter delovanju evropskih referenčnih mrež in nacionalnih kontaktnih točk. To poročilo zajema tudi poglavje o uporabi prenosa pooblastil v skladu s členom 17(1) Direktive. 1.Trenutno stanje prenosa 1.1.Preverjanje popolnosti Predstavniki Komisije so pred rokom za prenos (25. oktober 2013) obiskali vse države članice, da bi razpravljali o potrebnih ukrepih za prenos in po potrebi zagotovili pomoč. Poleg tega se je o prenosu Direktive z državami članicami razpravljalo v okviru odborov, ki jima predseduje Komisija. Komisija je po roku za prenos začela 26 postopkov za ugotavljanje kršitev zaradi pozne ali nepopolne priglasitve ukrepov za prenos. Po tem so vse države članice končno priglasile popolne ukrepe za prenos. 1.2.Preverjanje skladnosti 1.2.1.Sistematična preverjanja ukrepov držav članic za prenos Druga faza ocenjevanja skladnosti se je začela takoj po priglasitvi nacionalnih ukrepov. V njej Komisija ocenjuje, ali so vsi nacionalni pravni akti in drugi priglašeni ukrepi v skladu z Direktivo. Komisiji je bilo priglašenih več kot petsto nacionalnih ukrepov za prenos Direktive. Veliko število zadevnih nacionalnih zakonov je delno posledica dejstva, da so se z Direktivo uredila številna vprašanja, ki v državah članicah spadajo na različne regionalne/upravne ravni in so zajeta v nepovezanih delih zakonodaje, kot so mehanizmi povračila stroškov, informacijski kanali (nacionalne kontaktne točke, izvajalci zdravstvenega varstva), pravice in upravičenja pacientov ter poklicna odgovornost. Komisija je opredelila štiri prednostna področja za ocenjevanje skladnosti, pri katerih je bila največja možnost, da bodo v primeru neukrepanja ovirala paciente: sistemi povračila stroškov, uporaba predhodne odobritve, upravne zahteve in zaračunavanje stroškov prihajajočim pacientom. Komisija je na podlagi sistematične ocene vseh priglašenih ukrepov začela 11 preiskav na lastno pobudo, v okviru katerih se zbirajo informacije za ustrezno ocenjevanje skladnosti, pripravljajo pa se še druge. (a) Sistemi povračila stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo V skladu s členom 7(4) Direktive se stroški čezmejnega zdravstvenega varstva povrnejo ali neposredno plačajo do višine stroškov, ki bi jih prevzela država članica zdravstvenega zavarovanja, če bi bilo to zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem ozemlju, ne da bi bili preseženi dejanski stroški prejetega zdravstvenega varstva. Člen 7(9) državam članicam omogoča, da omejijo uporabo pravil o povračilu stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva zaradi prevladujočih razlogov v splošnem interesu. V skladu s členom 7(11) morajo biti take omejitve potrebne in sorazmerne ter ne bi smele predstavljati sredstva za samovoljno diskriminacijo ali neutemeljene ovire za prosti pretok. Poleg tega morajo države članice Komisijo uradno obvestiti o vsaki odločitvi za uvedbo omejitev na podlagi člena 7(9). Čeprav Komisija ni prejela posebnih uradnih obvestil na podlagi člena 7(9), bi se lahko glede nekaterih ukrepov za prenos posumilo, da omejujejo raven povračila stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva. To se nanaša na države članice, ki odobrijo povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva na podlagi nižjih ravni povračil, ki se uporabljajo za zdravstveno varstvo pri zasebnih ali nepogodbenih izvajalcih zdravstvenega varstva na njihovem ozemlju, v primerjavi z ravnjo povračila v javnem sistemu zdravstvenega varstva ali pri pogodbenih izvajalcih zdravstvenega varstva. Prejšnjo nižjo stopnjo povračila kot referenčno točko za povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva na podlagi Direktive z različnimi pogoji in v različnem obsegu uporabljajo tri države članice. V navedenih primer Komisija proučuje nadaljnje ukrepe, zlasti ob upoštevanju sodne prakse Sodišča. (b) Predhodna odobritev Z Direktivo (člen 8(2)) se za države članice uvaja možnost, da za povračilo stroškov zdravstvenega varstva, prejetega v drugi državi članici, zahtevajo predhodno odobritev. Taka možnost se nikakor ne bi smela čezmerno uporabljati, saj bi se to štelo za omejevanje prostega pretoka storitev.

Trenutno šest držav članic in Norveška sploh nima vzpostavljenega sistema predhodne odobritve, kar pacientom omogoča svobodno izbiro in zmanjšuje upravno breme. Kot je navedeno v uvodni izjavi 44 Direktive in v skladu s stalno sodno prakso Sodišča lahko države članice za povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva zahtevajo predhodno odobritev, kadar je to nujno in sorazmerno; taka shema mora temeljiti tudi na objektivnih in nediskriminatornih merilih. To je izraženo tudi v členu 8(2)(a) Direktive, ki državam članicam omogoča, da sistem predhodne odobritve uporabijo zlasti za zdravstveno varstvo, ki je predmet potreb za načrtovanje, vključuje prenočitev v bolnišnici ali zahteva uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme. V praksi sistemi predhodne odobritve skoraj v celoti temeljijo na navedenem členu 8(2)(a), na katerega se bo zato osredotočilo to poročilo. Vsak sistem predhodne odobritve je omejen na to, kar je potrebno in sorazmerno z zadanim ciljem, in ne sme predstavljati sredstva za samovoljno diskriminacijo ali neutemeljene ovire za prost pretok pacientov. Države članice morajo v skladu s členom 8(7) Direktive „javno objavi[ti], za katero zdravstveno varstvo je potrebna predhodna odobritev“. Komisija ima v zvezi s tem pomislek, da na sisteme predhodne odobritve ne bi smeli vplivati slaba pravna varnost in nepreglednost glede tega, za katere oblike zdravljenja veljajo merila za predhodno odobritev in katere oblike zdravljenja jih izpolnjujejo. Da bi se zagotovila večja jasnost, so se začeli številni strukturirani dialogi z državami članicami glede seznamov vrst zdravstvenega varstva, za katere se zahteva predhodna odobritev. Nekateri seznami so bili preveč obsežni;pomisleki so bili izraženi tudi v zvezi z zahtevo po predhodni odobritvi za vsako vrsto zdravstvenega varstva v tujini, ki presega eno posvetovanje s specialistom na pacienta letno. Rezultat dialogov je dober proaktivni mehanizem s pozitivnimi učinki za paciente. Če je predhodna odobritev potrebna, bi moral biti javno na voljo podroben in ustrezno opredeljen seznam oblik zdravljenja. (c) Upravni postopki v zvezi s čezmejnim zdravstvenim varstvom Države članice morajo v skladu s členom 9(1) Direktive zagotoviti, da upravni postopki za čezmejno povračilo stroškov temeljijo na objektivnih, nediskriminatornih merilih, ki so nujna in sorazmerna za zadani cilj. „Skupnosti pacientov imajo še vedno zelo malo izkušenj s čezmejnim zdravstvenim varstvom.“ ( Evropski forum pacientov , oktober 2016) Nekatere države članice zahtevajo, da morajo pacienti za povračilo stroškov zagotoviti sodno overjeni prevod zdravstvene dokumentacije. Dejansko lahko sodno overjeni prevod predstavlja nesorazmerno oviro za prosti pretok storitev, saj bi lahko bili v nekaterih državah na primer stroški prevoda višji od povračila za ambulantne storitve. Ena država članica je za povračilo stroškov uvedla previsok najnižji prag (15 EUR), ki je bil približno enakovreden povprečnim tarifam za povračilo stroškov ambulantne zdravstvene oskrbe v navedeni državi članici. Druga država članica je zahtevala potrdilo tuje nacionalne kontaktne točke, da bo zdravstveno varstvo, ki bo zagotovljeno na njenem ozemlju, v skladu s potrebnimi vzpostavljenimi standardi varnosti in kakovosti. Poleg tega se od izvajalca zdravstvenega varstva zahteva pisno potrdilo o njegovi razpoložljivosti za zagotovitev zahtevanega zdravstvenega varstva v obdobju, ki ga je navedel prosilec za predhodno odobritev. Po razpravah z državami članicami o sorazmernosti in nujnosti vseh navedenih zahtev so bile v interesu pacientov te odpravljene. Nekatere države članice so uvedle sisteme predhodnega obveščanja, na podlagi katerega pacient prejme pisno potrdilo o znesku povračila stroškov na podlagi ocene, v skladu s členom 9(5) Direktive. Tudi če država članica ne uporablja takega mehanizma predhodnega obveščanja, morajo države članice v skladu s členom 9(5) stroške pacientom povrniti brez nepotrebnega odlašanja. Možnost predhodnega obveščanja je mehanizem, ki ga je vredno nadgraditi, saj države članice podpira pri izpolnjevanju njihovih obveznosti. (d) Cene za paciente iz drugih držav članic Države članice morajo v skladu s členom 4(3) upoštevati načelo nediskriminacije, kar zadeva paciente iz drugih držav članic. V členu 4(3) je navedeno tudi, da v nekaterih okoliščinah države članice lahko sprejmejo ukrepe glede dostopa do zdravljenja, vendar morajo biti taki ukrepi utemeljeni, sorazmerni in nujni, morajo pa biti tudi vnaprej javno najavljeni. Države članice lahko določijo cene za izvajanje zdravstvenega varstva na svojem ozemlju. Pri tem pa morajo v skladu s členom 4(4) zagotoviti, da izvajalci zdravstvenega varstva pacientom iz drugih držav članic zaračunajo enake cene kot domačim pacientom s primerljivim zdravstvenim stanjem. Če ni primerljive cene za domače paciente, se s členom 4(4) določa obveznost za izvajalce, da zaračunajo ceno v skladu z objektivnimi, nediskriminatornimi merili. Ko so cene in tarife določene, se morajo enako uporabljati za državljane in nedržavljane. Komisija ni zunaj javnih shem ugotovila nobenih težav z izvajanjem, države članice pa se niso odločile za uvedbo ukrepov v zvezi z dostopom za prihajajoče paciente.

Med obdobjem prenosa so države članice navedle nekaj argumentov, da veljavne javne tarife ne predstavljajo primerljive cene, ker v javni tarifi, s katero se stroški ne povrnejo v celoti, niso zajeti pomembni elementi, na primer iz splošne obdavčitve (npr. stroški kapitalskih naložb). Države članice lahko zato primerljivo ceno na podlagi stroškov oblikujejo na podlagi dejanskih stroškov zdravstvene storitve, ki bi morala temeljiti na objektivni in nediskriminatorni metodologiji, s katero se pri zadevnem posegu finančno ne razlikuje med „domačimi“ pacienti, vključenimi v lokalne javne sheme, in „čezmejnimi“ pacienti. Vendar bi bilo treba upoštevati, da bi lahko imela vzpostavitev sistema določanja cen na podlagi stroškov posledice za obveznosti držav članic glede povračila stroškov odhajajočim pacientom. 1.3. Druga vprašanja Zanimivo je, da je bila zahteva glede zavarovanja poklicne odgovornosti med preverjanjem popolnosti kot problematično vprašanje izpostavljena v več državah članicah. Tudi če so izvajalci zdravstvenega varstva dejansko zavarovani za odgovornost, v praksi pogosto zakonodaja, v skladu s katero bi taki sistemi morali biti vzpostavljeni, ni obstajala. Poleg tega so nekatere države članice tudi težko izvajale načelo, s katerim se izbira, ki jo imajo pacienti, razširja na izvajalce zdravstvenega varstva v drugi državi članici, in sicer ne glede na to, ali imajo v navedeni državi članici sklenjeno pogodbo z obveznim zdravstvenim sistemom. Komisija nadaljuje intenzivne dialoge z državami članicami, da bi se dosegel čim boljši prenos Direktive. Potrjeno je bilo, da se lahko na strukturiranih dvostranskih srečanjih z državami članicami pojasnijo preostali pomisleki in najdejo sprejemljive rešitve v korist državljanov EU. Soglasje je bilo doseženo v zvezi z veliko večino vprašanj glede skladnosti, proučenih z zadevnimi državami članicami. Dobri rezultati tega intenzivnega dela, ki je zahtevalo veliko sredstev, so privedli do manjše upravne obremenitve za državljane, ki dostopajo do čezmejnega zdravstvenega varstva, bolj zgoščenih sistemov predhodnih odobritev in lažjih postopkov za uveljavljanje temeljnih pravic pacientov iz Direktive. Od 1. junija 2018 je faza preverjanja popolnosti zaključena, saj so bili vsi postopki za ugotavljanje kršitev, povezani z navedeno fazo, zaključeni, preverjanja skladnosti in strukturirani dialogi potekajo, odprt pa je en primer za ugotavljanje kršitev. 2.Podatki o mobilnosti pacientov Države članice v skladu s členom 20 Direktive letno poročajo o mobilnosti svojih pacientov na podlagi Direktive 2011/24/EU. Ta poročila zajemajo zdravstveno varstvo s predhodno odobritvijo ali brez nje, zahtevke za informacije o zdravstvenem varstvu, zagotovljeno zdravstveno varstvo, povračila stroškov in razloge, zaradi katerih so bili stroški zdravstvenega varstva povrnjeni ali ne. To poročilo vsebuje splošni pregled podatkov, prejetih v letih 2015, 2016 in 2017. Opozoriti je treba, da lahko podatki, obravnavani v nadaljevanju, vključujejo tudi nekatere primere stroškov zdravstvenega varstva, povrnjenih na podlagi uredb o koordinaciji sistemov socialne varnosti. Vse države članice namreč ne morejo strogo ločiti podatkov o povračilih stroškov zdravstvenega varstva na podlagi Direktive 2011/24/EU in Uredbe (ES) št. 883/2004 ali na podlagi dvostranskih čezmejnih sporazumov. Podatki, predstavljeni v nadaljevanju, zajemajo poročila o mobilnosti za tri leta (2015–2017), vendar število držav v vsakem letu ni enako. Leta 2015 je podatke predložilo 23 držav članic in Norveška, leta 2016 jih je predložilo vseh 28 držav članic ter Norveška in Islandija, leta 2017 pa 26 držav članic. Opozoriti je treba, da vse države članice niso mogle vsako leto zagotoviti informacij o vsakem vprašanju, zato se izhodiščno število poročil pri posameznem vprašanju razlikuje. 2.1.Mobilnost pacientov s predhodno odobritvijo Kot je bilo že navedeno (glej poglavje 1.2.1.b), Direktiva državam članicam pod nekaterimi pogoji omogoča vzpostavitev sistema predhodne odobritve. Zbirni podatki, ki so jih države članice sporočile o številu zahtevkov za predhodno odobritev v letih 2015, 2016 in 2017, kažejo, da jih je na splošno še vedno malo. Kljub temu se njihovo število od leta 2015 nenehno povečuje, pri čemer je bilo leta 2017 na ravni vseh držav članic vloženih in odobrenih več kot dvakrat toliko zahtevkov za predhodno odobritev kot leta 2015. Na podlagi sporočenih podatkov za načrtovano čezmejno oskrbo na podlagi zadevnih uredb so leta 2015 države članice odobrile približno 55 000 zahtevkov za načrtovano zdravljenje v tujini. Če se to število primerja s sporočenim številom predhodnih odobritev za čezmejno oskrbo na podlagi Direktive leta 2016 (ki je najbolj primerljivo leto), je mogoče oceniti, da čezmejno zdravstveno varstvo s predhodno odobritvijo na podlagi Direktive zajema približno 6 % odobrenih zdravljenj v drugi državi članici. Vendar bi bilo treba to oceno razlagati z določeno mero previdnosti, ker kot je bilo že navedeno, vse države članice ne morejo popolnoma ločiti zahtevkov, vloženih na podlagi Direktive, in zahtevkov, vloženih na podlagi zadevnih uredb. Slika 1: Zahtevki za predhodno odobritev in odobritve 2.2.Mobilnost pacientov, za katero se ne zahteva predhodna odobritev Skupno število takih zahtevkov za povračilo stroškov je bilo kot delež celotne oskrbe pacientov v vseh treh letih razmeroma nizko, vendar zelo stabilno. Leta 2015 so bili skupno odobreni 180 704 zahtevki v 19 državah članicah in na Norveškem, leta 2016 je bilo odobrenih zahtevkov v 22 državah članicah 209 568, leta 2017 pa v 20 državah članicah 194 292. Ob prilagoditvi zaradi števila držav, ki so sporočile podatke, je iz navedenega razvidno, da se v treh letih obdobja poročanja število državljanov EU, ki so uveljavljali pravice iz Direktive, ni bistveno povečalo ali zmanjšalo. V primeru Uredbe (ES) št. 883/2004 se stroški nenačrtovanega čezmejnega zdravstvenega varstva med državami članicami večinoma povrnejo ob prejemu zahtevka države članice zdravljenja. Leta 2015 so države članice izdale približno 2 milijona takih zahtevkov, povračil stroškov čezmejnih zdravljenj na podlagi Direktive, za katera se ne zahteva predhodna odobritev, pa je bilo leta 2015 nekaj več kot 180 000. Zato se zdi, da se možnosti, ki jih ponuja Uredba (ES) št. 883/2004 na podlagi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja, uporabljajo pogosteje kot možnosti na podlagi Direktive. To je razumljivo, saj je v številnih primerih raven povračila na podlagi zadevnih uredb višja kot na podlagi Direktive, države članice pa morajo zagotoviti, da se državljanom svetuje najprimernejša možnost za vložitev zahtevka.

Slika 2: Zahtevki za povračilo brez predhodne odobritve 2.3.Finančne posledice mobilnosti pacientov Kar zadeva finančne razsežnosti mobilnosti pacientov, je mogoče leto 2016 (za katero obstajajo najpopolnejši podatki) vzeti kot primer ravni povračil za oskrbo, izplačanih na podlagi Direktive. Glede na odgovore držav članic je bilo leta 2016 za oskrbo s predhodno odobritvijo in brez nje v vseh državah EU skupaj porabljenih približno 65 000 000 EUR. Ob upoštevanju, da je v poročilu OECD z naslovom Health at a Glance (Pregled zdravstva) za leto 2017 ocenjeno, da se za zdravstveno varstvo v državah EU povprečno porabi 10 % BDP, in da je Eurostat za leto 2017 poročal o BDP EU v višini 15,3 bilijona EUR, se lahko tako izdatki po vsej EU za čezmejno zdravstveno varstvo, nastali na podlagi Direktive, ocenijo na 0,004 % letnega proračuna za zdravstveno varstvo na ravni EU. To so seveda zelo shematične številke, vendar je v povezavi s podatki o stroških čezmejnega zdravstvenega varstva na podlagi uredb (ki znašajo približno 0,1 %) jasno, da se velika večina proračunov za zdravstveno varstvo porabi doma. Ker so bili podatki v preteklih letih zmerni in stabilni, se zdi, da je učinek pacientov, ki želijo dostopati do čezmejnega zdravstvenega varstva, na nacionalne zdravstvene proračune zanemarljiv. To velja za vse države, ne glede na to, ali so uvedle predhodno odobritev ali ne. 2.4.Cilj mobilnosti pacientov Kar zadeva pretoke pacientov, ki po izdani predhodni odobritvi potujejo zaradi zdravstvenega varstva, je bil največji pretok iz Francije v Španijo. V primerih, kjer se odobritev ni zahtevala, je bil največji pretok iz Francije v Nemčijo. Ti predhodno opredeljeni vzorci se od leta 2015 do leta 2017 niso bistveno spremenili. V diagramu pretoka 1 v Prilogi B so prikazani zbirni pretoki v letih 2015, 2016 in 2017 v zvezi z zdravljenjem, za katero se zahteva predhodna odobritev . Diagrami pretoka tako kot neobdelani podatki jasno kažejo, da največ pacientov potuje iz Francije v druge države, pri čemer prevladuje mobilnost pacientov iz Francije v Španijo in iz Francije v Nemčijo. V letih 2015 in 2017, ko Francija ni mogla predložiti podatkov o mobilnosti pacientov s predhodno odobritvijo, so bili najpogostejši primeri mobilnosti pacientov mobilnost iz Luksemburga v Nemčijo in iz Irske v Združeno kraljestvo. V diagramu pretoka 2 v Prilogi B so prikazani zbirni pretoki v letih 2015, 2016 in 2017 v zvezi z zdravljenjem brez predhodne odobritve. Ponovno se pojavi jasen vzorec, ki kaže, da ima Francija največje število potujočih pacientov, pri čemer so vsa tri leta tri najpogostejše države za zagotavljanje zdravstvenega varstva Španija, Portugalska in Belgija. Za pacienti, ki potujejo iz Francije, so bili naslednji najpogostejši primeri mobilnosti pacientov pacienti, ki so potovali iz Danske v Nemčijo, sledili so jim pacienti, ki so potovali iz Poljske na Češko in iz Norveške v Španijo. Zanimivo je, da je glede na dodatne podatke iz Danske razlog za večino te mobilnosti pacientov zobozdravstvena oskrba. Iz podatkov o cilju pretoka pacientov, in to ne glede na to, ali gre za mobilnost s predhodno odobritvijo ali brez nje, izhajata dva pomembna trenda. Prvi je, da je v zadnjih treh letih mobilnost pacientov večinoma potekala med sosednjimi državami. To bi na splošno pomenilo, da je pacientom ljubša zdravstvena oskrba blizu doma, če je to mogoče, če pa se že odločijo za potovanje, najraje potujejo v sosednjo državo. Drugi trend je razviden iz splošnega vzorca diagramov pretoka v Prilogi. Premiki iz Francije v njene sosednje države predstavljajo približno polovico mobilnosti pacientov, drugo polovico pretoka pa sestavlja majhno število pacientov, ki zaradi oskrbe potujejo po vsej EU, in sicer v sosednje in bolj oddaljene države. To bi pomenilo, da 50 % mobilnosti pacientov spodbudita bližina ter morda celo sodelovanje med zdravniki v obmejnih regijah, zelo pomemben del mobilnosti pa morda kaže tudi željo pacientov, da so deležni zdravstvenega varstva v kraju po lastni izbiri. Razlogi za tako izbiro so morda želja po vrnitvi „domov“ v državo rojstva, da bi bil pacient tam deležen zdravstvenega varstva, premestitev sorodnika bližje kraju, kjer lahko zanj skrbi družinski član, ali strokovno znanje, ki ni na voljo v domači državi. 3.Informacije za paciente Pomembno je, da bi morale biti informacije o čezmejnem zdravstvenem varstvu enostavno dostopne tistim pacientom in družinam, ki jih potrebujejo ali želijo. Pri tem imajo bistveno vlogo nacionalne kontaktne točke, saj državljanom na zahtevo zagotavljajo informacije, splošneje pa so pomembne tudi pri ozaveščanju o pravicah pacientov in odzivanju na potrebe po informacijah. 3.1. Podatki držav članic o zahtevkih za informacije, ki so jih prejele nacionalne kontaktne točke Leta 2017 je bilo v 22 državah članicah in na Norveškem prejetih skupno 74 589 poizvedb, kar kaže na zelo podobno uporabo nacionalnih kontaktnih točk, kot je bila sporočena za leto 2016, ko je bilo v 28 državah članicah in na Norveškem skupno podanih 69 723 poizvedb, ter za leto 2015, ko je bilo v 19 državah članicah prejetih 59 558 zahtevkov. Ob upoštevanju razlik v številu držav članic, ki so zagotovile povratne informacije o številu prejetih zahtevkov, in majhnih razlik pri porazdelitvi zahtevkov (v vseh treh letih je bilo skupno število zahtevkov največje na Poljskem in v Litvi, kjer je bilo skupaj podanih več kot 50 % vseh zahtevkov za informacije v vseh državah članicah), se stopnja poizvedovanja državljanov o dostopu do čezmejnega zdravstvenega varstva ni veliko spremenila. Vendar dejstvo, da se število državljanov, ki potujejo zaradi oskrbe, počasi, a vztrajno povečuje, kaže, da se je s povečanjem količine razpoložljivih informacij na spletiščih nacionalnih kontaktnih točk zmanjšalo število poizvedb pacientov pri nacionalnih kontaktnih točkah. Podobno so tudi zdravniki bolje seznanjeni s shemo, zato sami zagotovijo informacije neposredno pacientom. Slika 3: Zahtevki za informacije, ki so jih prejele nacionalne kontaktne točke

3.2.Povečanje količine informacij za paciente in potreb po informacijah za invalidne osebe Iz nedavne študije Komisije o informacijah, zagotovljenih pacientom, je razvidno, da na spletiščih nacionalnih kontaktnih točk na splošno ni dovolj poglobljenih informacij o pravicah pacientov, vključno z vpogledom v to, kaj storiti v primeru neupravičene zamude. Prav tako je bilo malo informacij o pritožbenih postopkih in reševanju sporov, pa tudi o času, potrebnem za obdelavo povračil in zahtevkov za predhodno odobritev. Različne so bile tudi informacije o tem, za katere oblike zdravljenja se povrnejo stroški. Ugotovitve kažejo, da je bilo za zagotavljanje informacij prek spletišč nacionalnih kontaktnih točk dobro poskrbljeno pri več kategorijah, vendar je treba spletišča še dodatno izboljšati. Z Direktivo so nacionalne kontaktne točke pozvane, naj pacientom in zdravstvenim delavcem zagotovijo informacije o dostopnosti bolnišnic invalidnim osebam (člen 4(2)(a)). Informacije bi morale biti dane na voljo prek elektronskih medijev v obliki, dostopni invalidnim osebam (člen 6(5)), upoštevajo pa se lahko dodatni stroški za invalidne osebe (člen 7(4)). V nedavni manjši raziskavi zveze IF SBH , ki se je nanašala zlasti na eno državo članico (Dansko), je bilo ugotovljeno, da velika večina sodelujočih sploh še ni slišala za obstoj nacionalnih kontaktnih točk. Vendar je bilo tistih nekaj ljudi, ki so uveljavljali svoje pravice na podlagi Direktive, večinoma zadovoljnih, njihovi stroški so bili v celoti ali delno kriti, sami pa bi tudi naslednjič razmislili o uporabi tega mehanizma. To je v skladu z ugotovitvami prejšnjega poročila Komisije in potrjuje njene pretekle ugotovitve, da so anketirane skupine še vedno slabo seznanjene z obstojem Direktive. 3.3.Interakcija z uredbama o koordinaciji sistemov socialne varnosti Kar zadeva pravice do povračila stroškov, je glavna razlika med Direktivo in zadevnima uredbama, da so na podlagi uredb pacienti upravičeni do zdravstvenega varstva v tujini, kot če bi bili zavarovani v okviru sistema socialne varnosti države članice zdravljenja. Na podlagi Direktive se jim stroški zdravljenja v tujini povrnejo, kot če bi bilo zdravljenje zagotovljeno v njihovih domačih državah (državi članici zdravstvenega zavarovanja). Vendar bi morale biti storitve, kot je pojasnjeno v uvodni izjavi 46 Direktive, v nekaterih primerih izvedene na podlagi uredb, razen če pacient ne zahteva drugače. V skladu z raziskavo o nacionalnih kontaktnih točkah več držav članic še naprej izraža zaskrbljenost glede poročanja o kompleksnosti trenutnega pravnega položaja. Informacije o obeh zakonodajnih aktih zagotavlja malo manj kot polovica spletišč nacionalnih kontaktnih točk. Nacionalni strokovnjaki so usposobljeni za razlago obeh možnosti, in sicer so se najprej oktobra 2016 udeležili konference o ozaveščenosti o pravicah iz Direktive , nato pa 8. marca 2018 še delavnice za krepitev zmogljivosti nacionalnih kontaktnih točk, ki ju je obe organizirala Komisija. Z uporabo zbirke orodij, razširjene med delavnico, bi morale biti zdaj vse nacionalne kontaktne točke na svojih spletiščih zmožne pojasniti razlike med obema zakonitima možnostma in jih proaktivno omeniti v stiku s pacienti. 4.Sodelovanje med zdravstvenimi sistemi 4.1.Ocenjevanje zdravstvene tehnologije Ocenjevanje zdravstvene tehnologije je pomemben del odločanja o zdravju na podlagi dokazov v državah EU. Večina držav članic je poročala , da ima vzpostavljen nacionalni sistem ocenjevanja zdravstvene tehnologije za zdravila (26 držav članic in Norveška) in/ali medicinske pripomočke (20 držav članic in Norveška). Sedanje sodelovanje na ravni EU na področju ocenjevanja zdravstvene tehnologije ima dva glavna sestavna dela. Prvi je mreža za ocenjevanje zdravstvenih tehnologij , ki povezuje nacionalne organe ali telesa, pristojne za ocenjevanje zdravstvene tehnologije. Pravila v zvezi z mrežo za ocenjevanje zdravstvene tehnologije, predvideno v členu 15 Direktive, so določena v Izvedbenem sklepu Komisije 2013/329/EU . Mreža zagotavlja strateške smernice in usmerjenost politike za znanstveno in tehnično sodelovanje. Mreža za ocenjevanje zdravstvene tehnologije je poleg izmenjave informacij o zadevnem razvoju politike na področju ocenjevanja zdravstvene tehnologije v zadnjih treh letih pripravila pomembne dokumente o politiki, kot sta „Added Value of the European Cooperation in the Joint HTA of Medical Devices“ (Dodana vrednost evropskega sodelovanja pri skupnem ocenjevanju zdravstvene tehnologije za medicinske pripomočke) iz oktobra 2015 in „Reflection Paper on Synergies between Regulatory and HTA issues“ (Dokument o razmisleku o sinergijah med regulativnimi vprašanji in vprašanji na področju ocenjevanja zdravstvene tehnologije) iz novembra 2016. Poleg tega je v njenem večletnem delovnem programu za obdobje 2016–2020 načrtovanih več dodatnih strateških dokumentov. Drugi, dopolnilni sestavni del je znanstveno in tehnično sodelovanje v okviru skupnih ukrepov mreže EUnetHTA . Trenutni skupni ukrep, tj. tretji skupni ukrep mreže EUnetHTA, ki se je začel izvajati junija 2016, se bo izvajal do leta 2020, vključuje pa več kot 80 partnerjev, ustrezne organe za ocenjevanje zdravstvene tehnologije, ki izvajajo ocenjevanja, in neprofitne organizacije, ki prispevajo k ocenjevanju zdravstvene tehnologije v Evropi. Komisija je na pobudo Sveta in Evropskega parlamenta, naj zagotovi vzdržnost sodelovanja EU na področju ocenjevanja zdravstvene tehnologije po letu 2020, začela obsežen razmislek, vključno s posvetovanji z zainteresiranimi stranmi in oceno učinka v skladu z agendo Komisije za boljše pravno urejanje. Ta razmislek je privedel do zakonodajnega predloga , ki ga je Komisija sprejela 31. januarja 2018. Namen predloga je nadgraditi trenutno projektno sodelovanje na področju ocenjevanja zdravstvene tehnologije in odpraviti nekatere pomanjkljivosti, ugotovljene v okviru razmisleka. Cilj predlagane zakonodaje je zagotoviti boljše delovanje notranjega trga in hkrati prispevati k visoki ravni varovanja zdravja ljudi. S sodelovanjem na področju ocenjevanja zdravstvene tehnologije po letu 2020 v skladu s predlogom naj bi se prispevalo k zagotovitvi razpoložljivosti inovativnih zdravstvenih tehnologij za paciente v Evropi, izboljšali pa naj bi se tudi uporaba razpoložljivih sredstev in predvidljivost poslovanja. Predlog določa okvir podpore in postopke za sodelovanje pri ocenjevanju zdravstvene tehnologije na ravni Unije ter skupna pravila za klinične ocene zdravstvene tehnologije. Zlasti vključuje skupno delo pri kliničnih ocenah, skupnih znanstvenih posvetovanjih in nastajajočih zdravstvenih tehnologijah. Predlog je bil poslan Svetu in Evropskemu parlamentu. 4.2.E-zdravje Mreža e-zdravje je prostovoljna mreža, ki jo sestavljajo nacionalni organi, pristojni za e-zdravje, prizadeva pa si za interoperabilne aplikacije ter povečano kontinuiteto oskrbe in dostopa do nje. Delo mreže e-zdravje ima pomembno vlogo pri premagovanju izzivov, povezanih s pravno, organizacijsko, semantično in tehnično interoperabilnostjo v okviru čezmejne izmenjave osebnih zdravstvenih podatkov. Mreža je postavila temelje za infrastrukturo za digitalne storitve e-zdravja (eHDSI), informacijski sistem, ki ga financirajo Instrument za povezovanje Evrope in države članice, ter sprejela smernice o povzetkih podatkov o pacientih (november 2013) in e-receptih (november 2014). V okviru infrastrukture za digitalne storitve e-zdravja je nekaj prvih držav pripravljenih, da bodo do konca leta 2018 začele prvi sklop prostovoljnih čezmejnih izmenjav povzetkov podatkov o pacientih in e-receptov, do leta 2020 pa naj bi sodelovalo približno 20 držav članic. Do zdaj je 16 držav članic iz Instrumenta za povezovanje Evrope prejelo sredstva v višini 10,6 milijona EUR za potrebne tehnične priprave za to čezmejno izmenjavo. Leta 2018 je bil izveden dodatni razpis, s katerim se je še več državam članicam omogočilo sodelovanje v infrastrukturi za digitalne storitve e-zdravja. Komisija je 25. aprila 2018 sprejela sporočilo, s katerim si med drugim prizadeva zagotoviti ustrezno upravljanje infrastrukture digitalnih storitev e-zdravja in njene finančne osnove ter izboljšati interoperabilnost podatkov o pacientih in dostop državljanov. Namen je pregledati upravljanje in delovanje mreže e-zdravje, da se pojasnijo njena vloga pri upravljanju infrastrukture digitalnih storitev e-zdravja in njene operativne zahteve. 4.3.Evropske referenčne mreže