PRILOGA I

EVROPSKA UNIJA – ZAHTEVA ZA UKREPANJE 1 1. Vložnik Ime (*): Naslov (*): Kraj (*): Poštna številka: Država (*): Številka EORI: (+) Številka TIN: (+) Nacionalna registrska številka: (+) Telefon: (+) Mobilni telefon: (+) Faks: (+) E-pošta (*): Spletišče: Za uradno rabo Datum prejema IZVOD ZA PRISTOJNI CARINSKI ODDELEK Vpisna številka zahteve PRAVICE INTELEKTUALNE LASTNINE ZAHTEVA ZA UKREPANJE CARINSKIH ORGANOV po členu 6 Uredbe (EU) št. 608/2013 2 (*). Zahteva na ravni Unije Zahteva na nacionalni ravni Zahteva na nacionalni ravni (primerjaj člen 5(3)) 3 (*). Status vložnika Imetnik pravice Oseba ali subjekt, ki lahko uveljavlja pravico do intelektulane lastnine Organ za kolektivno upravljanje Poklicno telo za obrambo Skupina proizvajalcev proizvodov z geografsko označbo ali zastopnik skupine Gospodarski subjekt, upravičen do uporabe geografske označbe Inšpekcijski organ, pristojen za geografske označbe Imetnik izključne licence v dveh ali več državah članicah 4. Zastopnik, ki vloži zahtevo v imenu vložnika Podjetje: Ime (*): Naslov (*): Kraj (*): Poštna številka: Država (*): Telefon: (+) Mobilni telefon: (+) Dokazilo o pristojnosti zastopnika je priloženo Faks: (+) 1 5 (*). Vrsta pravice, na katero se nanaša zahteva Nacionalna blagovna znamka (NTM) Blagovna znamka Evropske unije (EUTM) Mednarodna registrirana blagovna znamka (ITM) Registriran nacionalni model (ND) Registriran model Skupnosti (CDR) Mednarodni registriran model (ICD) Neregistriran model Skupnosti (CDU) Avtorske pravice in sorodne pravice (NCPR) Trgovinsko ime (NTN) Topografija polprevodniškega izdelka (NTSP) Nacionalni patent (NPT) Patent, ki ga določa zakonodaja Unije (UPT) Uporabni model (NUM) Geografska označba/Označba porekla: za kmetijske proizvode in živila (CGIP) za vino (CGIW) za aromatizirane pijače na osnovi vina (CGIA) za alkoholne pijače (CGIS) za druge proizvode (NGI) kot je navedeno v sporazumih med Unijo in tretjimi državami (CGIL) Žlahtniteljska pravica: nacionalna (NPVR) Skupnostna (CPVR) Dodatni varstveni certifikat: za medicinske proizvode (SPCM) za fitofarmacevtska sredstva (SPCP) 6 (*). Država članica, oziroma več držav članic, v primeru zahteve na ravni Unije, v katerih se zahteva ukrepanje carinskih organov VSE DRŽAVE ČLANICE BE LT BG LU CZ HU DK MT DE NL EE AT IE PL EL PT ES RO FR SI HR SK IT FI CY SE LV UK 7. Zastopnik za pravne zadeve Podjetje: Ime (*): Naslov (*): Kraj (*): Poštna številka: Država (*): Telefon: (+) Mobilni telefon: (+) Faks: (+) E-pošta (*): Spletišče: 8. Zastopnik za tehnične zadeve Podjetje: Ime (*): Naslov (*): Kraj (*): Poštna številka: Država (*): Telefon: (+) Mobilni telefon: (+) Faks: (+) E-pošta (*): Spletišče: 9. V primeru zahteve na ravni Unije so podatki o imenovanih zastopnikih za pravne in tehnične zadeve navedeni v Prilogi 10. Prosim za uporabo postopka iz člena 26 Uredbe (EU) št. 608/2013 (manjše pošiljke) v naslednji državi članici ali državah članicah in, kadar to zahtevajo carinski organi, soglašam, da bom kril stroške za uničenje blaga, ki je predmet tega postopka. VSE DRŽAVE ČLANICE BE LT BG LU CZ HU DK MT DE NL EE AT IE PL EL PT ES RO FR SI HR SK IT FI CY SE LV UK (*) to so obvezna polja in jih je treba izpolniti (+) izpolniti je treba vsaj enega od teh polj

11 (*). Seznam pravic, na katerega se nanaša zahteva Št. Vrsta pravice Vpisna številka Datum vpisa Datum izteka Seznam blaga, ki ga zadeva pravica Za dodatne pravice glej Prilogo št. Omejena obravnava Pristno blago 12 (*). Podatki o blagu Omejena obravnava Št. pravice intelektualne lastnine: Opis blaga: Tarifna številka KN: Carinska vrednost: Povprečna evropska tržna cena: Vrednost na nacionalnem trgu: Glej priloženo Prilogo št. 13 (*). Posebnosti blaga Omejena obravnava Mesto na blagu: Opis: Glej priloženo Prilogo št. 14 (*). Kraj proizvodnje Omejena obravnava Država: Podjetje: Naslov: Kraj: Glej priloženo Prilogo št. 15 (*). Povezana podjetja Omejena obravnava Vloga: Ime: Naslov: Kraj: Poštna številka: Država: Glej priloženo Prilogo št. 16 (*). Trgovci Omejena obravnava Ime: Naslov: Kraj: Poštna številka: Država: Glej priloženo Prilogo št. 17. Podatki o carinjenju in distribuciji blaga Omejena obravnava Glej priloženo Prilogo št. 18. Paketi Omejena obravnava Vrsta paketov: Število artiklov v paketu: Opis (vključno s posebnostmi blaga): Glej priloženo Prilogo št. 19. Priložena dokumentacija Omejena obravnava Vrsta dokumenta: Opis: Glej priloženo Prilogo št.

Ponarejeno blago 20. Podrobnosti blaga Omejena obravnava Št. pravice intelektualne lastnine: Opis blaga: Tarifna številka KN: Najnižja cena: Glej priloženo Prilogo št. 21. Posebnosti blaga Omejena obravnava Mesto na blagu: Opis: Glej priloženo Prilogo št. 22. Kraj proizvodnje Omejena obravnava Država: Podjetje: Naslov: Kraj: Poštna številka: Glej priloženo Prilogo št. 23. Povezana podjetja Omejena obravnava Vloga: Ime: Naslov: Kraj: Poštna številka: Država: Glej priloženo Prilogo št. 24. Trgovci Omejena obravnava Ime: Naslov: Kraj: Poštna številka: Država: Glej priloženo Prilogo št. 25. Informacije o distribuciji blaga Omejena obravnava Glej priloženo Prilogo št. 26. Paketi Omejena obravnava Vrsta paketov: Število artiklov v paketu: Opis (vključno s posebnostmi blaga): Glej priloženo Prilogo št. 27. Priložena dokumentacija Omejena obravnava Vrsta dokumenta: Opis: Glej priloženo Prilogo št.

28. Dodatne informacije Omejena obravnava Glej priloženo Prilogo št. 29. Zaveze S podpisom se zavezujem, da bom: — nemudoma obvestil pristojni carinski oddelek, ki je ugodil zahtevi, o vseh spremembah predloženih informacij v tej zahtevi ali prilogah v skladu s členom 15 Uredbe (EU)št. 608/2013. — pristojnemu carinskemu oddelku, ki je ugodil zahtevi, posredoval vse dodatne informacije iz člena 6(3), točke (g), (h) ali (i) Uredbe (EU) št. 608/2013, pomembne za analizo in oceno tveganja kršitve zadevnih pravic intelektualne lastnine s strani carinskih organov, vključenih v to zahtevo. — sprejel odgovornost pod pogoji iz člena 28 Uredbe (EU) št. 608/2013 in kril stroške iz člena 28 Uredbe (EU) št. 608/2013. Komisiji in državam članicam dovolim, da obdelujejo vse podatke, predložene s to zahtevo. 30 (*). Podpis Datum (DD/MM/LLLL) Podpis vložnika Kraj Ime (z velikimi tiskanimi črkami) Za uradno rabo Odločba carinskih organov (v smislu Oddelka 2 Uredbe (EU) št. 608/2013) Zahteva je v celoti odobrena. Ta zahteva je bila delno odobrena (za odobrene pravice glej priložen seznam). Datum prejema (DD/MM/LLLL) Podpis in žig Pristojni carinski oddelek Datum izteka zahteve: Vse zahteve za podaljšanje obdobja, v katerem carinski organi ukrepajo, mora pristojni carinski oddelek prejeti najkasneje 30 dni pred datumom izteka. Zahteva je bila zavrnjena. Priložena je utemeljena odločba, ki navaja razloge za delno ali celotno zavrnitev in informacije glede pritožbenega postopka. Datum (DD/MM/LLLL) Podpis in žig Pristojni carinski oddelek

Varstvo osebnih podatkov in osrednja podatkovna zbirka za obdelavo zahtev za ukrepanje Kadar Evropska komisija obdeluje osebne podatke, ki jih vsebuje ta zahteva za ukrepanje, se uporablja Uredba (ES) št. 45/2001 Evropskega parlamenta in Sveta o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov v institucijah in organih Skupnosti in o prostem pretoku takih podatkov. Kadar pristojni carinski organ države članice obdeluje osebne podatke, ki jih vsebuje ta zahteva za ukrepanje, se uporabljajo nacionalne določbe o izvajanju Direktive 95/46/ES. Namen obdelave osebnih podatkov v zahtevi za ukrepanje je uveljavljanje pravic intelektualne lastnine s strani carinskih organov v Uniji v skladu z Uredbo (EU) št. 608/2013 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 12. junija 2013 o uveljavljanju pravic intelektualne lastnine s strani carinskih organov. Pristojni nacionalni carinski oddelek, pri katerem je bila vložena zahteva, nadzira obdelavo podatkov v osrednji podatkovni zbirki. Seznam pristojnih carinskih oddelkov je objavljen na spletišču Komisije: http://ec.europa.eu/taxation_customs/customs/customs_controls/counterfeit_piracy/right_holders/index_en.htm. Dostop do vseh osebnih podatkov iz te zahteve je omogočen carinskim organom v državah članicah in Komisiji s pomočjo uporabniškega imena in gesla. Osebni podatki, ki tvorijo del informacij, ki spadajo v omejeno obravnavo, bodo s pomočjo uporabniškega imena in gesla dostopni le carinskim organom držav članic, kot je navedeno v polju 6 zahteve. V skladu s členom 22 Uredbe (EU) 608/2013 in brez poseganja v veljavne določbe o varstvu podatkov v Uniji lahko Komisija in carinski organi držav članic posredujejo osebne podatke in informacije iz zahteve ustreznim organom tretjih držav, da s tem prispevajo k odpravljanju mednarodne blagovne menjave, ki krši pravice intelektualne lastnine. Odgovori v podatkovnih poljih, označenih z * in v vsaj enem od polj, označenih s +, so obvezni. Če obvezna polja niso izpolnjena, se zahteva zavrne. Posameznik, na katerega se podatki nanašajo, ima pravico do dostopa do svojih osebnih podatkov, ki se obdelujejo v osrednji podatkovni zbirki, in, kjer je to primerno, pravico do popravka, izbrisa ali blokiranja osebnih podatkov v skladu z Uredbo (ES) št. 45/2001, oziroma nacionalno zakonodajo, ki izvaja Direktivo 95/46/ES. Vsi zahtevki za uveljavitev pravice do dostopa, popravka, izbrisa ali blokiranja teh podatkov se predložijo v obravnavo pristojnemu carinskemu oddelku, pri katerem je bila zahteva vložena. Pravna podlaga za obdelavo osebnih podatkov pri uveljavljanju pravic intelektualne lastnine je Uredba (EU) št. 608/2013 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 12. junija 2013 o uveljavljanju pravic intelektualne lastnine s strani carinskih organov. Osebni podatki se hranijo največ šest mesecev od dneva, ko je bila ustrezna odločba o ugoditvi zahtevi preklicana ali je pretekel rok, v katerem morajo carinski organi ukrepati. Ta rok določi pristojni carinski oddelek takrat, ko ugodi zahtevi, in ni daljši od enega leta po dnevu sprejetja odločbe o ugoditvi zahtevi. Kadar pa so carinski organi uradno obveščeni o postopku, da se ugotovi morebitna ponarejenost blaga iz zahteve, se osebni podatki hranijo šest mesecev po zaključku postopka. V primeru spora se lahko pritožite pristojnemu nacionalnemu organu za varstvo podatkov. Kontaktni podatki nacionalnih organih za varstvo podatkov so na voljo na spletišču Generalnega direktorata za pravosodje Evropske komisije (http://ec.europa.eu/justice/data-protection/bodies/authorities/eu/index_en.htm#h2-1). Če pritožba zadeva obdelavo osebnih podatkov, ki jo izvaja Evropska komisija, jo je treba nasloviti na Evropskega nadzornika za varstvo podatkov (http://www.edps.europa.eu/edpsweb/).

EVROPSKA UNIJA – ZAHTEVA ZA UKREPANJE 2 1. Vložnik Ime (*): Naslov (*): Kraj (*): Poštna številka: Država (*): Številka EORI: (+) Številka TIN: (+) Nacionalna registrska številka: (+) Telefon: (+) Mobilni telefon: (+) Faks: (+) E-pošta (*): Spletišče: Za uradno rabo Datum prejema IZVOD ZA VLOŽNIKA Vpisna številka zahteve PRAVICE INTELEKTUALNE LASTNINE ZAHTEVA ZA UKREPANJE CARINSKIH ORGANOV po členu 6 Uredbe (EU) št. 608/2013 2 (*). Zahteva na ravni Unije Zahteva na nacionalni ravni Zahteva na nacionalni ravni (primerjaj člen 5(3)) 3 (*). Status vložnika Imetnik pravice Oseba ali subjekt, ki lahko uveljavlja pravico do intelektulane lastnine Organ za kolektivno upravljanje Poklicno telo za obrambo Skupina proizvajalcev proizvodov z geografsko označbo ali zastopnik skupine Gospodarski subjekt, upravičen do uporabe geografske označbe Inšpekcijski organ, pristojen za geografske označbe Imetnik izključne licence v dveh ali več državah članicah 4. Zastopnik, ki vloži zahtevo v imenu vložnika Podjetje: Ime (*): Naslov (*): Kraj (*): Poštna številka: Država (*): Telefon: (+) Mobilni telefon: (+) Dokazilo o pristojnosti zastopnika je priloženo Faks: (+) 2 5 (*). Vrsta pravice, na katero se nanaša zahteva Nacionalna blagovna znamka (NTM) Blagovna znamka Evropske unije (EUTM) Mednarodna registrirana blagovna znamka (ITM) Registriran nacionalni model (ND) Registriran model Skupnosti (CDR) Mednarodni registriran model (ICD) Neregistriran model Skupnosti (CDU) Avtorske pravice in sorodne pravice (NCPR) Trgovinsko ime (NTN) Topografija polprevodniškega izdelka (NTSP) Nacionalni patent (NPT) Patent, ki ga določa zakonodaja Unije (UPT) Uporabni model (NUM) Geografska označba/Označba porekla: za kmetijske proizvode in živila (CGIP) za vino (CGIW) za aromatizirane pijače na osnovi vina (CGIA) za alkoholne pijače (CGIS) za druge proizvode (NGI) kot je navedeno v sporazumih med Unijo in tretjimi državami (CGIL) Žlahtniteljska pravica: nacionalna (NPVR) Skupnostna (CPVR) Dodatni varstveni certifikat: za medicinske proizvode (SPCM) za fitofarmacevtska sredstva (SPCP) 6 (*). Država članica, oziroma več držav članic, v primeru zahteve na ravni Unije, v katerih se zahteva ukrepanje carinskih organov VSE DRŽAVE ČLANICE BE LT BG LU CZ HU DK MT DE NL EE AT IE PL EL PT ES RO FR SI HR SK IT FI CY SE LV UK 7. Zastopnik za pravne zadeve Podjetje: Ime (*): Naslov (*): Kraj (*): Poštna številka: Država (*): Telefon: (+) Mobilni telefon: (+) Faks: (+) E-pošta (*): Spletišče: 8. Zastopnik za tehnične zadeve Podjetje: Ime (*): Naslov (*): Kraj (*): Poštna številka: Država (*): Telefon: (+) Mobilni telefon: (+) Faks: (+) E-pošta (*): Spletišče: 9. V primeru zahteve na ravni Unije so podatki o imenovanih zastopnikih za pravne in tehnične zadeve navedeni v Prilogi 10. Prosim za uporabo postopka iz člena 26 Uredbe (EU) št. 608/2013 (manjše pošiljke) v naslednji državi članici ali državah članicah in, kadar to zahtevajo carinski organi, soglašam, da bom kril stroške za uničenje blaga, ki je predmet tega postopka. VSE DRŽAVE ČLANICE BE LT BG LU CZ HU DK MT DE NL EE AT IE PL EL PT ES RO FR SI HR SK IT FI CY SE LV UK (*) to so obvezna polja in jih je treba izpolniti (+) izpolniti je treba vsaj enega od teh polj

11 (*). Seznam pravic, na katerega se nanaša zahteva Št. Vrsta pravice Vpisna številka Datum vpisa Datum izteka Seznam blaga, ki ga zadeva pravica Za dodatne pravice glej Prilogo št. Omejena obravnava Pristno blago 12 (*). Podatki o blagu Omejena obravnava Št. pravice intelektualne lastnine: Opis blaga: Tarifna številka KN: Carinska vrednost: Povprečna evropska tržna cena: Vrednost na nacionalnem trgu: Glej priloženo Prilogo št. 13 (*). Posebnosti blaga Omejena obravnava Mesto na blagu: Opis: Glej priloženo Prilogo št. 14 (*). Kraj proizvodnje Omejena obravnava Država: Podjetje: Naslov: Kraj: Glej priloženo Prilogo št. 15 (*). Povezana podjetja Omejena obravnava Vloga: Ime: Naslov: Kraj: Poštna številka: Država: Glej priloženo Prilogo št. 16 (*). Trgovci Omejena obravnava Ime: Naslov: Kraj: Poštna številka: Država: Glej priloženo Prilogo št. 17. Podatki o carinjenju in distribuciji blaga Omejena obravnava Glej priloženo Prilogo št. 18. Paketi Omejena obravnava Vrsta paketov: Število artiklov v paketu: Opis (vključno s posebnostmi blaga): Glej priloženo Prilogo št. 19. Priložena dokumentacija Omejena obravnava Vrsta dokumenta: Opis: Glej priloženo Prilogo št.

Ponarejeno blago 20. Podrobnosti blaga Omejena obravnava Št. pravice intelektualne lastnine: Opis blaga: Tarifna številka KN: Najnižja cena: Glej priloženo Prilogo št. 21. Posebnosti blaga Omejena obravnava Mesto na blagu: Opis: Glej priloženo Prilogo št. 22. Kraj proizvodnje Omejena obravnava Država: Podjetje: Naslov: Kraj: Poštna številka: Glej priloženo Prilogo št. 23. Povezana podjetja Omejena obravnava Vloga: Ime: Naslov: Kraj: Poštna številka: Država: Glej priloženo Prilogo št. 24. Trgovci Omejena obravnava Ime: Naslov: Kraj: Poštna številka: Država: Glej priloženo Prilogo št. 25. Informacije o distribuciji blaga Omejena obravnava Glej priloženo Prilogo št. 26. Paketi Omejena obravnava Vrsta paketov: Število artiklov v paketu: Opis (vključno s posebnostmi blaga): Glej priloženo Prilogo št. 27. Priložena dokumentacija Omejena obravnava Vrsta dokumenta: Opis: Glej priloženo Prilogo št.

28. Dodatne informacije Omejena obravnava Glej priloženo Prilogo št. 29. Zaveze S podpisom se zavezujem, da bom: — nemudoma obvestil pristojni carinski oddelek, ki je ugodil zahtevi, o vseh spremembah predloženih informacij v tej zahtevi ali prilogah v skladu s členom 15 Uredbe (EU)št. 608/2013. — pristojnemu carinskemu oddelku, ki je ugodil zahtevi, posredoval vse dodatne informacije iz člena 6(3), točke (g), (h) ali (i) Uredbe (EU) št. 608/2013, pomembne za analizo in oceno tveganja kršitve zadevnih pravic intelektualne lastnine s strani carinskih organov, vključenih v to zahtevo. — sprejel odgovornost pod pogoji iz člena 28 Uredbe (EU) št. 608/2013 in kril stroške iz člena 28 Uredbe (EU) št. 608/2013. Komisiji in državam članicam dovolim, da obdelujejo vse podatke, predložene s to zahtevo. 30 (*). Podpis Datum (DD/MM/LLLL) Podpis vložnika Kraj Ime (z velikimi tiskanimi črkami) Za uradno rabo Odločba carinskih organov (v smislu Oddelka 2 Uredbe (EU) št. 608/2013) Zahteva je v celoti odobrena. Ta zahteva je bila delno odobrena (za odobrene pravice glej priložen seznam). Datum prejema (DD/MM/LLLL) Podpis in žig Pristojni carinski oddelek Datum izteka zahteve: Vse zahteve za podaljšanje obdobja, v katerem carinski organi ukrepajo, mora pristojni carinski oddelek prejeti najkasneje 30 dni pred datumom izteka. Zahteva je bila zavrnjena. Priložena je utemeljena odločba, ki navaja razloge za delno ali celotno zavrnitev in informacije glede pritožbenega postopka. Datum (DD/MM/LLLL) Podpis in žig Pristojni carinski oddelek