PRILOGA

Struktura, ki jo je treba upoštevati pri poročanju

V skladu s členom 24(1) Direktive (EU) 2016/798 bi bilo pri pripravi poročil o nesrečah in incidentih treba kolikor se da upoštevati tukaj določeno strukturo, ki je prilagojena vrsti in resnosti nesreče ali incidenta. To načeloma vključuje vnos podatkov pod vse naslove od 1 do 6, vključno, kadar je to potrebno, z njihovimi podnaslovi, zapisanimi s črkami. Kadar zaradi okoliščin dogodka niso na voljo nikakršne ustrezne informacije ali te niso zahtevane, se pod ustrezne naslove ali podnaslove vnese izjava „ni relevantno“, s čimer se te podatke opredeli kot nerelevantne v okviru te preiskave. Ta izjava se lahko vnese na začetku ali koncu ustreznega naslova ali podnaslova, s čimer se označi, da velja za celoten naslov ali podnaslov.

1. Povzetek

Povzetek je sestavni del poročila in je sam po sebi razumljiv, tako da ga je mogoče brati brez dodatnega konteksta.

Vsebuje opis osnovnih podatkov o zadevnem dogodku: kratek opis nesreče ali incidenta; kdaj, kje in kako je do dogodka prišlo; ter zaključek o njegovih vzrokih in posledicah. V povzetku so navedeni vsi dejavniki (vzročni, prispevni in/ali sistemski), ki so bili opredeljeni v preiskavi. Kadar je to ustrezno, so v povzetku navedena tudi vsa varnostna priporočila in njihovi naslovniki.

2. Preiskava in njen okvir

Ta del poročila navaja cilje in okvir preiskave. V njem so navedeni vsi dejavniki, kot so na primer zamude, ki so lahko škodljivo ali kakor koli drugače vplivali na preiskavo ali njene zaključke.

1. Odločitev za sprožitev preiskave: 2. Razlog za odločitev za sprožitev preiskave, npr. s sklicevanjem na člen 20.1 (resna nesreča) ali člen 20(2)(a)–(d): 3. Obseg in omejitve preiskave, vključno z utemeljitvijo, ter obrazložitev vseh zamud, ki bi lahko ogrozile ali drugače vplivale na izvedbo preiskave ali na njene zaključke: Informacije o obsegu in omejitvah se lahko podrobneje opišejo v točki 4. 4. Skupen opis tehničnih zmogljivosti in funkcij oseb v ekipi preiskovalcev. To vključuje osebe, ki spadajo pod druge udeležene preiskovalne organe ali zunanje strani, ter dokazila o njihovi neodvisnosti od strani, vpletenih v dogodek: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 5. Opis postopka komuniciranja in posvetovanja, vzpostavljenega z osebami ali subjekti, vpletenimi v dogodek, med preiskavo in v zvezi z navedenimi informacijami: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 6. Opis ravni sodelovanja, ki jo izkažejo vpleteni subjekti: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 7. Opis preiskovalnih metod in tehnik ter analiznih metod, ki se uporabijo za ugotavljanje dejstev in določanje ugotovitev iz poročila. Dejstva ugotavljajo vsaj: — dogodke in razmere, ki so privedli do zadevnega dogodka, — kakršne koli predhodne dogodke, ki so privedli do zgoraj navedenega, — navodila, obvezne postopke, mehanizme zbiranja povratnih informacij in/ali nadzorne mehanizme, ki so privedli do dogodka ali v zvezi z njim igrali kakršno koli vlogo. npr. razgovori, dostop do dokumentacije in zapisi o operacijskem sistemu 8. Opis težav in posebnih izzivov, ki so se pojavili med preiskavo. 9. Vsa interakcija s sodnimi organi, če je to ustrezno. 10. Če je to ustrezno, vse druge informacije, ki so pomembne v okviru preiskave.

3. Opis dogodka

Ta del poročila vsebuje podroben opis mehanizma dogodka na podlagi informacij, zbranih med opravljeno preiskavo.

(a) Dogodek in njegovo ozadje:

1. Opis vrste dogodka: 2. Datum, točen čas in kraj dogodka: 3. Opis kraja dogodka, vključno z vremenskimi in geografskimi razmerami v trenutku dogodka, ter informacije o tem, ali so na kraju dogodka ali v njegovi bližini potekala kakršna koli dela: 4. Smrtne žrtve, poškodovane osebe ali materialna škoda: — potniki, zaposleni ali izvajalci, uporabniki nivojskih prehodov, nepooblaščene osebe na kraju dogodka, druge osebe na peronu, druge osebe, ki niso bile na peronu, — tovor, prtljaga in drugo premoženje, — tirna vozila, infrastruktura in okolje. Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 5. Opis drugih posledic, vključno z vplivom dogodka na izvajanje rednih dejavnosti vpletenih akterjev: 6. Identifikacija oseb, njihovih funkcij in vpletenih subjektov, vključno z možnim sodelovanjem z izvajalci in/ali drugimi relevantnimi stranmi: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 7. Opis in identifikatorji vlakov ter njihova sestava, vključno z vpletenimi tirnimi vozili in njihovimi registrskimi številkami: 8. Opis ustreznih delov infrastrukture in sistema signalizacije – tip tirnice, kretnica, usmerjevalna postavljalnica, signal, sistemi zaščite vlaka: 9. Kadar je to ustrezno, vse druge informacije, pomembne za opis dogodka in njegovega ozadja:

(b) Opis dejstev v zvezi z dogodki:

1. Vzročno-posledično zaporedje dogodkov, ki je privedlo do zadevnega dogodka, vključno z: — dejanji vpletenih oseb, — delovanjem tirnih vozil ter tehničnih objektov in naprav, — delovanjem operacijskega sistema: npr. izhodiščna točka poti vlaka, začetek izmene vpletenega člana osebja npr. ukrepi, ki jih je sprejelo osebje za upravljanje prometa in signalizacijo, izmenjava ustnih sporočil in pisnih naročil v zvezi z dogodkom npr. sistem vodenje-upravljanje in signalizacija, infrastruktura, komunikacijska oprema, tirna vozila, vzdrževanje itd. 2. Vse dogajanje od pojava dogodka do konca ukrepov reševalnih služb, vključno z: — ukrepi, sprejetimi zaradi zaščite in varovanja kraja dogodka, — napori reševalnih služb in služb za ukrepanje v izrednih razmerah. npr. sprožitev načrta za ravnanje v izrednih razmerah v železniškem prometu, sprožitev načrta za ravnanje v izrednih razmerah pri javnih reševalnih službah, policiji in zdravstvenih službah ter zaporedje dogodkov

4. Analiza dogodka, po potrebi v zvezi s posameznimi prispevnimi dejavniki

V tem delu poročila se analizirajo ugotovljena dejstva in ugotovitve (tj. delovanje prevoznikov, tirnih vozil in/ali tehničnih objektov in naprav), ki so povzročili dogodek. S pomočjo te analize se opredelijo dejavniki, ki so pomembni za varnost in ki so povzročili dogodek ali k njemu drugače prispevali, vključno z dejstvi, ki štejejo za povezana. Nesrečo ali incident lahko povzročijo vzročni, sistemski in prispevni dejavniki, ki so enako pomembni in ki jih je treba med preiskavo upoštevati.

Analizo je mogoče razširiti na razmere, mehanizme povratnih informacij in/ali nadzorne mehanizme po celotnem železniškem sistemu, za katere je bilo ugotovljeno, da aktivno vplivajo na razvoj podobnih dogodkov. To bi lahko zajemalo delovanje sistemov upravljanja varnosti vpletenih strani in regulativne dejavnosti, ki vključujejo certificiranje in nadzor.

Za vsakega od opredeljenih dogodkov ali dejavnikov (vzročnih ali prispevnih), ki se zdijo pomembni za varnost, je v skladu s prilagodljivostjo strukture (glej zgoraj) treba navesti naslednje:

(a) Vloge in dolžnosti

Brez poseganja v člen 20(4) Direktive (EU) 2016/798 ta del poročila vodi k opredelitvi in analizi vlog ter dolžnosti posameznih oseb in subjektov, po potrebi vključno z ustreznim osebjem in njihovimi opredeljenimi nalogami in funkcijami, za katere je bilo ugotovljeno, da so bili vpleteni v dogodek na način, ki je bil ključnega pomena za varnost, ali v kakršno koli dejavnost, ki je vodila do samega dogodka.

1. Prevozniki v železniškem prometu in/ali upravljavci infrastrukture: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 2. Subjekti, odgovorni za vzdrževanje, delavnice za vzdrževanje in/ali drugi ponudniki storitev vzdrževanja: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 3. Proizvajalci tirnih vozil ali drugi ponudniki železniških proizvodov: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 4. Nacionalni varnostni organi in/ali Agencija Evropske unije za železnice: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 5. Priglašeni organi, imenovani organi in/ali organi za oceno tveganja: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 6. Certifikacijski organi za subjekte, odgovorne za vzdrževanje, iz točke 2: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. 7. Vse druge osebe ali subjekti, ki so pomembni za dogodek, ne glede na to, ali so dokumentirani v enem od ustreznih sistemov upravljanja varnosti ali navedeni v registru ali ustreznem pravnem okviru: Če je osebam ali subjektom odobrena anonimnost, pojasnite. npr. imetniki vozil, ponudniki terminalov, nakladalci ali polnilci

(b) Tirna vozila ter tehnični objekti in naprave

Vzročni dejavniki za dogodek ali njegove posledice, ki so bili opredeljeni kot povezani s stanjem tirnih vozil ali tehničnih objektov in naprav, vključno z morebitnimi prispevnimi dejavniki, povezanimi z dejavnostmi in odločitvami, kot so:

1. Izvirajoči iz zasnove tirnih vozil, železniške infrastrukture ali tehničnih objektov in naprav: 2. Izvirajoči iz namestitve in uporabe tirnih vozil, železniške infrastrukture ali tehničnega objekta oziroma naprave: 3. Povezani s proizvajalci ali drugimi ponudniki železniških proizvodov: 4. Izvirajoči iz vzdrževanja in/ali predelave tirnih vozil ali tehničnih objektov in naprav: 5. Povezani s subjektom, odgovornim za vzdrževanje, delavnicami za vzdrževanje in drugimi ponudniki storitev vzdrževanja: 6. Vsi drugi dejavniki ali posledice, ki štejejo za pomembne za namene preiskave:

(c) Človeški dejavniki

Kadar so bili vzročni ali prispevni dejavniki ali posledice dogodka povezani s človeškim delovanjem, je treba pozornost nameniti posebnim okoliščinam in načinu, na katerega osebje izvaja rutinske dejavnosti med običajnim delovanjem, ter človeškim in organizacijskim dejavnikom, ki lahko vplivajo na dejanja in/ali odločitve, vključno z naslednjim:

1. Človeške lastnosti in lastnosti posameznika: (a) usposobljenost in razvoj, vključno z znanjem in izkušnjami; (b) zdravstvene in osebne okoliščine, ki so vplivale na dogodek, vključno z morebitnim fizičnim ali psihološkim stresom; (c) utrujenost; (d) motivacija in odnos. 2. Dejavniki, povezani z delom: (a) zasnova naloge; (b) zasnova opreme, ki je vplivala na človekovo delo s strojem; (c) komunikacijska sredstva; (d) prakse in postopki; (e) pravila delovanja, lokalna navodila, zahteve za osebje, predpisi za vzdrževanje in standardi, ki se uporabljajo; (f) delovni čas vpletenega osebja; (g) prakse za obvladovanje tveganja; (h) okoliščine, stroji, oprema in navodila za oblikovanje delovnih praks. 3. Organizacijski dejavniki in naloge: (a) načrtovanje delovne sile in delovna obremenitev; (b) sporočila, informacije in delo v skupini; (c) zaposlovanje in izbor, viri; (d) upravljanje in nadzor delovanja; (e) nadomestilo (plačilo); (f) vodstvo, vprašanja v zvezi s pooblastili; (g) organizacijska kultura; (h) pravna vprašanja (vključno z ustreznimi predpisi EU in nacionalnimi predpisi); (i) pogoji iz regulativnega okvira in uporaba sistema upravljanja varnosti. 4. Okoljski dejavniki: (a) delovni pogoji (hrup, razsvetljava, vibracije, ...); (b) vremenske in geografske razmere; (c) dela na kraju dogodka ali v njegovi bližini. 5. Vsi drugi dejavniki, pomembni za namene preiskave iz zgornjih točk 1, 2, 3 in 4:

(d) Mehanizmi zbiranja povratnih informacij in nadzorni mehanizmi, vključno z obvladovanjem tveganja in upravljanjem varnosti, ter postopki spremljanja.

1. Zadevni pogoji iz regulativnega okvira: 2. Postopki, metode, vsebina ter rezultati ocene tveganja in dejavnosti spremljanja, ki jih izvaja kateri koli od vpletenih akterjev: prevozniki v železniškem prometu, upravljavci infrastrukture, subjekti, odgovorni za vzdrževanje, delavnice za vzdrževanje, drugi ponudniki storitev vzdrževanja, proizvajalci in kateri koli drugi akterji, ter poročila o neodvisni oceni iz člena 6 Izvedbene uredbe (EU) št. 402/2013 (1): 3. Sistem upravljanja varnosti zadevnih prevoznikov v železniškem prometu in upravljavcev infrastrukture, vključno z osnovnimi elementi iz člena 9(3) Direktive (EU) 2016/798 in vseh pravnih izvedbenih aktov EU: 4. Sistem upravljanja, ki ga imajo subjekti, odgovorni za vzdrževanje, in delavnice za vzdrževanje, vključno s funkcijami iz člena 14(3) Direktive (EU) 2016/798 in Priloge III k navedeni direktivi, ter vseh povezanih izvedbenih aktov: 5. Rezultati nadzora, ki so ga opravili nacionalni varnostni organi v skladu s členom 17 Direktive (EU) 2016/798: 6. Dovoljenja, spričevala in poročila o oceni, ki jih izdajo Agencija, nacionalni varnostni organi ali drugi organi za ugotavljanje skladnosti: — varnostno pooblastilo/varnostna spričevala zadevnih upravljavcev infrastrukture in prevoznikov v železniškem prometu, — dovoljenja za začetek obratovanja fiksnih naprav in dovoljenja za dajanje vozil na trg, — subjekt, odgovoren za vzdrževanje, in delavnice za vzdrževanje (vključno s certificiranjem). 7. Drugi sistemski dejavniki:

(e) Pretekli dogodki podobne narave, če obstajajo.

5. Zaključki

Zaključki vsebujejo:

(a) Povzetek analize in zaključkov v zvezi z vzroki dogodka Zaključki povzamejo opredelitev vzročnih in prispevnih dejavnikov, ki so privedli do dogodka, vključno z neposrednimi in bolj poglobljenimi sistemskimi dejavniki, kot tudi manjkajoče ali neustrezne varnostne ukrepe, za katere se priporočajo izravnalni ukrepi. Poleg tega se sklicujejo na sposobnost zadevnih organizacij, da jih obravnavajo v okviru svojih sistemov upravljanja varnosti, da preprečijo nesreče in incidente v prihodnosti.

(b) Ukrepi, sprejeti po dogodku

(c) Dodatne ugotovitve: Varnostna vprašanja, odkrita med preiskavo, toda brez pomena za zaključke o vzrokih in posledicah dogodka.

6. Varnostna priporočila

Kadar je to primerno, se v tem delu poročila določijo varnostna priporočila z izključnim ciljem preprečiti podobne dogodke v prihodnosti.

Če priporočil ni, je treba to pojasniti.

Varnostna priporočila temeljijo na ugotovljenih dejstvih in dodatnih opazovanjih teh dejstev ter na njihovi analizi, ki je privedla do zaključkov o vzrokih in posledicah dogodka, pomembnih za varnost.

Varnostna priporočila je mogoče izdati tudi v zvezi z dodatnimi opažanji, ki z dogodkom sicer niso v vzročni povezavi niti niso k njemu prispevala.

(1) Izvedbena uredba Komisije (EU) št. 402/2013 z dne 30. aprila 2013 o skupni varnostni metodi za ovrednotenje in oceno tveganja ter o razveljavitvi Uredbe (ES) št. 352/2009 (UL L 121, 3.5.2013, str. 8).