NÁVRHY GENERÁLNEHO ADVOKÁTA

L. A. GEELHOED

prednesené 13. januára 2005 ( )

Vec C‑145/03

Dedičia Annette Keller

proti

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

a

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), pôvodne Instituto

Nacional de la Salud (Insalud)

(návrh na začatie prejudiciálneho konania podaný Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid)

„Návrh na začatie prejudiciálneho konania – Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid – Výklad článkov 3, 19 a 22 nariadenia (EHS) č. 1408/71 z 19. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodinných príslušníkov, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom a aktualizovanom nariadením Rady (EHS) č. 2001/83 z 2. júna 1983 (Ú. v. ES L 230, s. 6) – Zdravotné poistenie – Povinnosť inštitúcie príslušného členského štátu uhradiť náklady hospitalizácie v treťom štáte, o ktorej rozhodla inštitúcia štátu pobytu“

I – Úvod

1. Hlavnou otázkou, ktorou sa v tejto veci treba zaoberať je to, či je príslušná inštitúcia sociálneho zabezpečenia členského štátu, ktorá povolila zamestnanej osobe podliehajúcej jej systému verejného zdravotného poistenia prijať lekárske ošetrenie v inom členskom štáte povinná hradiť náklady neodkladného životne dôležitého ošetrenia, keď zdravotnícke zariadenie neskôr uvedeného členského štátu rozhodlo, že toto ošetrenie môže byť poskytnuté iba v zdravotníckom zariadení v štáte mimo Európskej únie.

II – Príslušné ustanovenia práva Spoločenstva a vnútroštátneho práva

2. Príslušnými ustanoveniami práva Spoločenstva sú článok 3 ods. 1 a článok 22 ods. 1 písm. a) a c) nariadenia Rady (ES) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodinných príslušníkov, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva (ďalej len „nariadenie č. 1408/71“)( ) a článok 22 ods. 1 a 3 nariadenia Rady (EHS) č. 574/72 z 21. marca 1972, ktorým sa stanovuje postup na vykonávanie nariadenia č. 1408/71 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodinných príslušníkov, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva (ďalej len „nariadenie č. 574/72“).( )

Článok 3 ods. 1 nariadenia č. 1408/71:

„Pokiaľ osobitné ustanovenia tohto nariadenia neustanovujú inak, osoby s bydliskom na území jedného z členských štátov, na ktoré sa vzťahuje toto nariadenie, majú tie isté povinnosti a poberajú tie isté dávky podľa právnych predpisov členského štátu ako štátni príslušníci tohto štátu.“

Článok 22 nariadenia č. 1408/71:

„1. Zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba, ktorá spĺňa podmienky právnych predpisov príslušného štátu na nárok na dávky, pričom ak je to vhodné, zohľadnia sa ustanovenia článku 18:

a) ktorej stav si vyžaduje okamžité dávky počas pobytu na území iného členského štátu alebo

...

c) ktorá má povolenie príslušnej inštitúcie odísť na územie iného členského štátu, aby tam dostala ošetrenie primerané jej stavu

má nárok na:

i) vecné dávky poskytované v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje táto inštitúcia tak, akoby bol u nej poistený. Dĺžka doby, počas ktorej sa dávky poskytujú, sa však spravuje právnymi predpismi príslušného štátu; ...“

Článok 22 nariadenia č. 574/72:

„1. Na účely poberania vecných dávok podľa článku 22 ods. 1 písm. b) bod i) nariadenia, zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba predloží inštitúcii miesta bydliska potvrdenie, ktoré osvedčuje, že má naďalej nárok na poskytovanie uvedených dávok. Ak je to potrebné, v tomto potvrdení, ktoré vydáva príslušná inštitúcia, sa uvedie predovšetkým maximálna doba, počas ktorej sa takéto dávky môžu ďalej poskytovať v súlade s ustanoveniami právnych predpisov príslušného štátu. Potvrdenie možno vydať na žiadosť danej osoby po jej odchode, ak nemôže byť vydané vopred z dôvodov vyššej moci.

...

3. Odsek 1 a 2 sa použije obdobne vo vzťahu k poskytovaniu vecných dávok v prípade uvedenom v článku 22 ods. 1 písm. c) bod i) nariadenia.“

3. Potvrdením, na ktoré odkazuje článok 22 ods. 3 nariadenia č. 574/72, je formulár E 112. Osobám, ktoré sú v situácii uvedenej v článku 22 ods. 1 písm. a) nariadenia č. 1408/71, poskytne formulár E 111 príslušná inštitúcia.

4. Podľa článku 18 ods. 4 dekrétu č. 2766/67 vykonávajúceho článok 102 ods. 3 Ley General de la Seguridad Social (všeobecný zákon o sociálnom zabezpečení), osoby podliehajúce predmetnému systému majú nárok na náhradu nákladov lekárskeho ošetrenia poskytnutého im mimo vnútroštátneho systému sociálneho zabezpečenia v prípadoch životne dôležitej neodkladnosti a to po tom, čo príslušná inštitúcia overí existenciu takejto neodkladnej situácie.

5. Podľa prvého pododseku § 18 nemeckého zákonníka o sociálnom zabezpečení, kniha V (SGB V), v znení účinnom od 1. januára 1992, v prípade, ak je ošetrenie ochorenia na úrovni zodpovedajúcej všeobecne uznanému stavu poznatkov lekárskej vedy možné len v zahraničí, môže nemecká zdravotná poisťovňa úplne alebo čiastočne nahradiť náklady s tým spojené.

III – Skutkový stav, konanie a prejudiciálne otázky

6. Pani Annette Keller, nemecká štátna príslušníčka s bydliskom v Španielsku, podliehala španielskemu všeobecnému systému sociálneho zabezpečenia. Počas rodinnej návštevy v Nemecku v septembri 1994 bola pani Keller prijatá do nemocnice v Gummersbachu, pričlenenej k Univerzitnej nemocnici v Kolíne. Tam jej bol diagnostikovaný zhubný nádor spodiny lebečnej, ktorý bol tak závažný, že mohol kedykoľvek viesť k jej smrti. Majúc už povinný formulár E 111 pokrývajúci obdobie od 15. septembra 1994 do 15. októbra 1994, dostala pani Keller 24. októbra 1994 od príslušného španielskeho orgánu (INSALUD) formulár E 112. Platnosť tohto neskôr uvedeného formulára bola následne niekoľkokrát predĺžená až do júna 1996 tak, aby jej mohla byť naďalej poskytovaná nevyhnutná zdravotná starostlivosť nemeckými verejnými zdravotníckymi zariadeniami, nakoľko nebolo možné odporučiť jej prevoz do Španielska. Po zvážení rozličných možností liečby dospeli nemecké zdravotnícke zariadenia k záveru, že pani Keller potrebovala okamžitú operáciu a že vzhľadom na potrebnú odbornosť bolo jediným miestom v Európe, ktoré bolo schopné vykonať túto operáciu, Univerzitná klinika v Zürichu. Nemecké zdravotnícke zariadenie preto pani Keller poukázalo na túto kliniku, kde sa podrobila operácii s uspokojujúcimi výsledkami. Po operácii nasledovala v období od decembra 1994 do februára 1995 rádioterapia.

7. Po tom, čo zaplatila náklady tohto ošetrenia (87 030 CHF), požiadala pani Keller INSALUD o náhradu tejto sumy. Táto žiadosť bola zamietnutá z toho dôvodu, že pani Keller nepožiadala o predchádzajúci súhlas so svojou operáciou vo Švajčiarsku, ako to vyžadujú španielske právne predpisy, a že INSALUD nemohol overiť, či išlo o životne dôležitú neodkladnosť. Pani Keller na základe uvedeného rozhodnutia podala žalobu na Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid (ďalej len „Juzgado de lo Social“) napádajúcu toto rozhodnutie INSALUD. Do konania vstúpil INSS, keďže táto inštitúcia by bola zaviazaná uhradiť pani Keller náklady, ak by bola jej žaloba úspešná. Pani Keller zomrela 30. októbra 2001. Do konania vstúpili jej rodičia ako jej dedičia.

8. Juzgado de lo Social vyslovil, že ak by pani Keller podliehala nemeckému systému sociálneho zabezpečenia, mala by nárok na úplnú náhradu nákladov svojho liečenia vo Švajčiarsku. Vo svetle tejto skutočnosti potom dospel k názoru, že výsledok sporu závisí od odpovede na nasledovné dve otázky týkajúce sa výkladu nariadenia č. 1408/71, ktoré teraz predkladá Súdnemu dvoru na prejudiciálne rozhodnutie podľa článku 234 ES:

„1. Zaväzujú formulár E 111, a najmä formulár E 112, ktorých vystavenie upravuje článok 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 a článok 22 ods. 1 a 3 nariadenia č. 574/72, príslušnú inštitúciu, ktorá ich vystavuje (v tomto prípade španielsku inštitúciu sociálneho zabezpečenia), v otázke diagnózy stanovenej inštitúciou miesta bydliska (v tomto prípade nemeckého verejného zdravotníckeho zariadenia) a presnejšie zistenia, že sa pracovník musel nevyhnutne podrobiť neodkladnému chirurgickému zákroku ako jedinému liečebnému postupu spôsobilému zachrániť mu život, a že tento zákrok mohol byť uskutočnený len v zdravotníckom zariadení krajiny, ktorá nie je členom Európskej únie, konkrétne na Univerzitnej klinike v Zürichu vo Švajčiarsku, takže inštitúcia miesta bydliska môže poukázať pracovníka do tohto zdravotníckeho zariadenia bez toho, aby bola príslušná inštitúcia oprávnená žiadať od pracovníka, aby sa vrátil na účely podrobenia sa lekárskym vyšetreniam, ktoré považuje za vhodné, a aby mu navrhla možnosti liečby, ktoré prichádzajú do úvahy vzhľadom na jeho ochorenie?

2. Má sa zásada rovnosti zaobchádzania zakotvená v článku 3 nariadenia č. 1408/71, podľa ktorej pracovníci‚ … majú tie isté povinnosti a poberajú tie isté dávky podľa právnych predpisov členského štátu ako štátni príslušníci tohto štátu‘, v spojení s článkami 19 ods. 1 písm. a) a 22 ods. 1 bod i) toho istého nariadenia, podľa ktorých má pracovník pohybujúci sa v rámci Spoločenstva nárok na vecné dávky poskytované inštitúciou miesta bydliska v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré táto inštitúcia uplatňuje, tak, akoby bol poistený u nej, vykladať tak, že príslušná inštitúcia je povinná nahradiť náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti v krajine, ktorá nie je členom Európskej únie, pokiaľ je potvrdené, že ak by pracovník podliehal inštitúcii miesta bydliska alebo bol u nej poistený, mal by nárok na lekárske ošetrenie, a pokiaľ navyše toto lekárske ošetrenie – konkrétne lekárske ošetrenie v prípadoch ohrozenia života poskytnuté súkromnými zariadeniami, vrátane súkromných zariadení krajín, ktoré nie sú členmi Európskej únie – patrí k dávkam stanoveným v právnych predpisoch príslušného členského štátu?“

9. Písomné pripomienky predložili účastníci konania vo veci samej, španielska, belgická a holandská vláda a Komisia. S výnimkou belgickej vlády boli títo účastníci konania zastúpení aj na pojednávaní 9. novembra 2004.

IV – Posúdenie

A – Úvodná poznámka

10. Tak INSALUD, ako aj španielska vláda tvrdia, že skutkový stav zistený Juzgado de lo Social je nesprávny. Tvrdia najmä, že pani Keller si už bola vedomá svojho ochorenia v čase, keď cestovala do Nemecka a že ona sama dobrovoľne opustila nemocnicu v Kolíne, v rozpore s odporúčaním nemeckých lekárskych špecialistov za účelom ďalšej liečby v Zürichu. Zastávajú preto názor, že prejudiciálne otázky položené Juzgado de lo Social sa týkajú hypotetickej situácie a že v dôsledku toho by mali byť vyhlásené Súdnym dvorom za neprípustné.

11. Podľa ustálenej judikatúry v rámci konania podľa článku 234 ES je posúdenie skutkových okolností, na ktorých sa zakladá konanie vo veci samej, úlohou vnútroštátneho súdu. Ako na to poukázal Súdny dvor, je na vnútroštátnom súde, aby prevzal zodpovednosť za následné súdne rozhodnutie a aby vo svetle konkrétnych okolností prípadu určil tak potrebu rozhodnutia o prejudiciálnej otázke, ktoré by mu umožnilo vydať rozsudok, ako aj relevantnosť otázok, ktoré kladie Súdnemu dvoru. Preto keď sa otázky položené vnútroštátnym súdom týkajú výkladu práva Spoločenstva, Súdny dvor je v zásade povinný rozhodnúť.( )

12. V tejto veci, podobne ako to bolo v situácii vo veci IKA, niet žiadneho dôvodu pochybovať o tom, že Juzgado de lo Social správne posúdil skutkové okolnosti, na ktorých sa zakladá konanie vo veci samej. Otázky preto musia byť považované za prípustné.

B – Prvá otázka

13. Cieľom prvej otázky položenej vnútroštátnym súdom je ubezpečiť sa o tom, či príslušná inštitúcia vydávajúca formuláre E 111 a E 112, ktorými oprávňuje osobu podliehajúcu jej systému k tomu, aby sa podrobila lekárskemu ošetreniu v inom členskom štáte, je viazaná rozhodnutiami zdravotníckych zariadení uvedeného členského štátu týkajúcimi sa diagnózy ochorenia a liečebných opatrení, ktoré je potrebné prijať, keď tieto opatrenia zahŕňajú neodkladnú životne dôležitú operáciu vykonanú v krajine mimo Európskej únie a bez toho, aby príslušná inštitúcia v členskom štáte pôvodu pacienta mohla od dotknutého pracovníka požadovať, aby sa vrátil s cieľom umožniť jej vykonanie jej vlastných lekárskych vyšetrení a navrhnúť iné vhodné metódy liečby, alebo či uvedená príslušná inštitúcia nie je viazaná takýmito rozhodnutiami.

14. Osobitným bodom, ktorý je potrebné objasniť pred tým, ako sa pristúpi k rozoberaniu podstaty prvej otázky, je to, ktoré ustanovenie nariadenia č. 1408/71 je uplatniteľné na okolnosti tohto prípadu. Keďže pani Keller bola v Nemecku už v čase, keď bola určená diagnóza, a mala formulár E 111, ktorý predstavoval dostatočný základ na to, aby jej v uvedenom členskom štáte bolo poskytnuté ošetrenie, možno sa pýtať, z akého dôvodu bolo potrebné, aby jej bol navyše vydaný formulár E 112, ktorý sa zvyčajne vystavuje po tom, čo sa v príslušnom členskom štáte určí diagnóza a dotknutej osobe je následne povolené odísť do iného členského štátu na účely prijatia lekárskeho ošetrenia. Hoci oba formuláre poskytujú oprávnenie na rovnaké dávky podľa bodu i) článku 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71, Súdny dvor požiadal vedľajších účastníkov konania, aby uviedli, či vzhľadom na rozdiel medzi situáciou predvídanou v článku 22 ods. 1 písm. a), na ktorú sa vzťahuje formulár E 111, a situáciou podľa písmena c), na ktorú sa vzťahuje formulár E 112, by tento rozdiel mohol ovplyvniť odpoveď na túto prejudiciálnu otázku. Všetci účastníci konania súhlasia s tým, a ja verím, že správne, že tento rozdiel je pre odpoveď na túto prejudiciálnu otázku irelevantný vzhľadom na skutočnosť, že oba formuláre slúžia podobnej funkcii v odlišných situáciách a že zakladajú nárok na presne rovnaké vecné dávky. Nakoľko vnútroštátny súd kladie najväčší dôraz na formulár E 112 a rozsah oprávnenia, ktorý obsahuje, budem túto otázku analyzovať hlavne s odkazom na tento dokument a situáciu, pre ktorú sa vystavuje, t.j. situáciu, v ktorej osoba podliehajúca príslušnému systému má v úmysle odísť do iného členského štátu, aby tam dostala zdravotnú starostlivosť. Moje pripomienky sa mutatis mutandis vzťahujú aj na formulár E 111.

15. Otázka týkajúca sa záväzného charakteru formulára E 112 za okolností tohto prípadu musí byť zodpovedaná vo svetle jeho funkcie v systéme a cieľov článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71. Tento článok oprávňuje zamestnancov a samostatne zárobkovo činné osoby, ktoré majú povolenie príslušnej inštitúcie v členskom štáte, aby odišli do iného členského štátu s cieľom prijať tam ošetrenie primerané ich stavu. V uvedenom prípade má podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71 dotknutá osoba nárok na vecné dávky poskytované inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska na účet príslušnej, povoľujúcej inštitúcie, v súlade s právnymi predpismi, ktorými sa prv uvedená inštitúcia riadi, tak, ako keby bola dotknutá osoba u nej poistená. Obdobie, počas ktorého možno uvedené dávky prijímať, je upravené právnymi predpismi príslušného členského štátu.

16. Článok 22 ods. 1 písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 je založený, ako poznamenala holandská vláda, na jasnom rozdelení úloh medzi orgánmi príslušného členského štátu a členským štátom poskytujúcim zdravotnú starostlivosť dotknutej osobe. Keďže je stanovené, že vecné dávky, t.j. zdravotnú starostlivosť, treba poskytovať v súlade s právnymi predpismi uplatňovanými inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska a že príslušná inštitúcia iba určuje trvanie povolenej starostlivosti, je zjavné, že rozhodnutia týkajúce sa takej starostlivosti musia byť prijaté v súlade s právnymi predpismi členského štátu, v ktorom je zdravotná starostlivosť poskytovaná, bez akéhokoľvek zasahovania zo strany orgánov príslušného členského štátu. Na druhej strane tým, že príslušná inštitúcia povoľuje osobe, aby prijala zdravotnú starostlivosť mimo jej vlastného systému v inom členskom štáte, preberá zodpovednosť pri znášaní nákladov starostlivosti poskytnutej príslušnými inštitúciami v dotknutom členskom štáte. Toto rozdelenie úloh bolo tiež zdôraznené Súdnym dvorom v jeho rozsudku vo veci Vanbraekel a i.( )

17. Systém predvídaný článkom 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 sleduje podporu voľného pohybu pracovníkov odstránením prekážok, ktoré môžu vyplynúť z rozdielov medzi vnútroštátnymi systémami verejného zdravotného poistenia.( ) V tomto ohľade plní formulár E 112 dve funkcie. Na jednej strane funguje ako zdravotný pas, ubezpečujúci orgány miesta pobytu alebo bydliska o tom, že držiteľ je oprávnený prijať zdravotnú starostlivosť v uvedenom členskom štáte. Na druhej strane týmto orgánom zaručuje, že náklady ošetrenia budú hradené príslušnou inštitúciou. Udelením oprávnenia príslušná inštitúcia preberá zodpovednosť za znášanie nákladov starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte.

18. Tento systém môže fungovať len na základe lojálnej spolupráce a vzájomnej dôvery medzi dotknutými vnútroštátnymi orgánmi, ako to vyžaduje článok 10 ES.( ) Príslušná inštitúcia preto musí v zásade uznať a prijať rozhodnutia prijaté zariadeniami v mieste pobytu alebo bydliska ohľadom zdravotnej starostlivosti, ktorú treba poskytnúť. Poskytnutie takej starostlivosti nemožno podmieňovať žiadnym ďalším predchádzajúcim alebo následným súhlasom príslušnej inštitúcie. Ak by sa uvedené súhlasy mali akceptovať, zbavilo by to formulár E 112 jeho základnej funkcie a spochybnilo by to fungovanie celého systému. Ako na to poukázala holandská vláda, poistenci, ktorí majú formulár E 112, musia byť schopní spoľahnúť sa na to, že im bude poskytnutá starostlivosť primeraná ich stavu, ako je to zaručené článkom 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71.

19. Preto treba považovať za základné pravidlo, že rozhodnutia prijaté inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska ohľadom držiteľa formulára E 112 týkajúce sa diagnózy a liečebných opatrení, ktoré treba prijať, sú záväzné pre príslušnú inštitúciu, ktorá tento formulár vystavila. Je na príslušnej inštitúcii aby určila obdobie, počas ktorého môže byť starostlivosť prijímaná v inom členskom štáte. Toto platí dovtedy, kým uvedená inštitúcia povolenie neodvolá.( )

20. Nemožno však vylúčiť to, že napriek vyššie uvedenému základnému pravidlu môže vzniknúť nezhoda medzi dotknutými vnútroštátnymi orgánmi ohľadom primeranosti poskytnutej starostlivosti a nákladov, ktoré majú byť nahradené. Keď k tomuto dôjde, taký konflikt by mal byť vyriešený medzi týmito orgánmi, bez toho, aby bol do neho zapojený poistenec. V tomto smere možno odkázať na judikatúru Súdneho dvora ohľadom ostatných formulárov vydávaných podľa nariadenia č. 1408/71, najmä formulára E 101. Tu Súdny dvor najprv vychádza z toho, že, s prihliadnutím na ciele príslušných ustanovení nariadenia č. 1408/71, sú inštitúcie v zásade takými osvedčeniami viazané, ale že, pokiaľ by mala inštitúcia v hostiteľskom členskom štáte pochybnosti o správnosti faktov, na ktorých sa osvedčenie zakladá, mala by inštitúcia, ktorá ich vydala, opätovne zvážiť dôvodnosť tohto vystavenia. V konečnom dôsledku by sa mali obe inštitúcie snažiť dosiahnuť dohodu v duchu lojálnej spolupráce, pričom pri nedosiahnutí dohody by mala byť záležitosť postúpená správnej komisii.( ) Rovnaký prístup by sa mal podľa mňa vzťahovať na formuláre vydané v kontexte článku 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71.

21. Po vyvodení záveru, že po vystavení formulára E 112 sú lekárske rozhodnutia prijaté zariadením v mieste pobytu alebo bydliska pre príslušnú inštitúciu záväzné, treba následne rozobrať, či sa toto vzťahuje tiež na situáciu, keď zdravotnícke zariadenie miesta pobytu alebo bydliska určí, že potrebné ošetrenie môže byť poskytnuté len v štáte, ktorý nie je členom Európskej únie. Inými slovami, vzťahuje sa rozsah udeleného povolenia a záväzku nahradiť náklady tiež na ošetrenie poskytnuté pracovníkovi mimo Európskej únie z iniciatívy zdravotníckeho zariadenia miesta pobytu alebo bydliska?

22. V tomto ohľade INSALUD a španielska vláda tvrdia, že nakoľko je uplatniteľnosť nariadenia č. 1408/71 a voľného pohybu osôb obmedzená na územie členských štátov, lekárske ošetrenie prijaté v treťom štáte nepatrí do pôsobnosti uvedeného nariadenia a nárok na takéto ošetrenie sa spravuje výlučne vnútroštátnym právom. Odkazujúc na výslovné podmienky článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71, ktoré by podľa ich názoru mali byť vykladané reštriktívne, uvádzajú, že povolenie sa obmedzuje na ošetrenie prijaté v členskom štáte pobytu alebo bydliska. Belgická vláda tiež poznamenáva, že, s výnimkou prípadov mimoriadnej naliehavosti, prijaté ošetrenie musí zostať v rámci výslovných podmienok povolenia.

23. Ako som už poznamenal v bode 16 vyššie, zo štruktúry článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 vyplýva, že rozhodnutia o tom, aké ošetrenie môže byť považované za primerané, majú byť prijaté zariadením členského štátu, do ktorého držiteľ formulára E 112 cestoval, aby tam prijal zdravotnú starostlivosť. V rámci rozdelenia povinností medzi dotknutými inštitúciami musí príslušná inštitúcia vo všeobecnosti uznať rozhodnutia ohľadom diagnózy ochorenia a liečebných opatrení považovaných za nevyhnutné a musí nahradiť s nimi súvisiace náklady. Keď sa dotknuté zdravotnícke zariadenie rozhodne, v súlade s podmienkami stanovenými v jeho vnútroštátnych právnych predpisoch a v ich medziach, že ošetrenie musí byť poskytnuté úplne alebo sčasti v zdravotníckom zariadení mimo územia uvedeného členského štátu, vrátane štátov, ktoré nie sú členmi Európskej únie, toto rozhodnutie musí byť považované za integrálny aspekt rozhodnutia, ktoré je toto zariadenie príslušné prijať podľa článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71. V rozsahu, v akom môže byť toto ošetrenie podľa objektívnych štandardov považované za primerané stavu dotknutej osoby,( ) musí byť považované za ošetrenie pokryté povolením poskytnutým príslušnou inštitúciou.

24. Argument proti tomuto výkladu možno nájsť v znení článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71, ktorý uvádza, že dotknutý pracovník môže odísť na územie iného členského štátu aby „tam“ dostal ošetrenie primerané jeho stavu. Pri reštriktívnom výklade uvedeného ustanovenia by slovo „tam“ naznačovalo, že ošetrenie musí byť vskutku prijaté na území dotknutého členského štátu. Avšak podľa môjho názoru, slovo „tam“ by nemalo byť chápané izolovane od zvyšku tohto ustanovenia. Z celkového pohľadu článok 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 spolu s bodom i) tohto ustanovenia zdôrazňujú, že ošetrenie, ktoré má byť prijaté, má byť „primerané“ stavu pracovníka, a zároveň poskytnuté v súlade s právnymi predpismi, ktoré príslušná inštitúcia uplatňuje. Podľa tohto funkčného prístupu k tomuto ustanoveniu je relevantným to, že lekárske rozhodnutia týkajúce sa pracovníka sú prijímané zdravotníckym zariadením dotknutého členského štátu, ale ošetrenie, ktoré má byť prijaté, závisí od podmienok uplatniteľných predpisov uvedeného členského štátu. Ako na to bolo poukázané vyššie, keď uvedené právne predpisy za určitých podmienok povoľujú úhradu nákladov ošetrenia prijatého mimo územia uvedeného členského štátu, malo by sa to tiež vzťahovať na ošetrenie prijaté pracovníkom povolené príslušnou inštitúciou podľa článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia.

25. Podľa môjho názoru totiž vo svetle rozdelenia úloh podľa článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 to, ako a kde je nakoniec ošetrenie považované za primerané prijaté pracovníkom, ktorý má povolenie, môže byť pre príslušnú inštitúciu len vecou druhotného záujmu. V prípade pani Keller sa pre INSALUD, ako príslušnú inštitúciu v Španielsku, zdá byť irelevantným, či bolo uvedené ošetrenie poskytnuté v Nemecku, v inom členskom štáte alebo v treťom štáte, ako je Švajčiarsko. Z hľadiska riadenia nákladov je dôležité to, že príslušná inštitúcia povolila osobe podliehajúcej jej systému prijať ošetrenie mimo jej vlastného systému, a preto mimo jej rozpočtovej kontroly. Navyše, treba si uvedomiť, že len za úplne výnimočných okolností, ako boli okolnosti v prípade pani Keller, bude povolené prijať ošetrenie mimo schém členských štátov alebo v tretích štátoch, pričom normálna situácia je taká, že ošetrenie bude poskytnuté v rámci týchto systémov.

26. Ďalej sa argumentuje, že prijatie ošetrenia v treťom štáte na základe formuláru E 112 nie je možné, nakoľko územný rozsah pôsobnosti nariadenia č. 1408/71 a voľného pohybu osôb, ktorý sa nariadenie usiluje uľahčiť, sú obmedzené na územie členských štátov. Treba pripomenúť, že podstatným cieľom nariadenia č. 1408/71 je prispieť k voľnému pohybu pracovníkov v rámci Spoločenstva odstránením prekážok, ktoré by mohli vyplynúť z rozdielov medzi vnútroštátnymi systémami sociálneho zabezpečenia nastolením nevyhnutného stupňa koordinácie medzi týmito systémami. V takom prípade, ako je tento, v ktorom pracovník prijal ošetrenie v treťom štáte, nemožno hovoriť o extrateritoriálnom uplatnení nariadenia č. 1408/71, keďže tak rozhodnutie oprávňujúce pracovníka prijať lekárske ošetrenie mimo systému príslušnej inštitúcie, ako aj rozhodnutie o potrebnom ošetrení, boli prijaté v rámci systému upraveného v článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71. Miesto, kde bolo toto ošetrenie prijaté, nie je pre obsah týchto rozhodnutí relevantné.

27. Napokon bolo v tejto súvislosti poznamenané, že povolenie osobám, ktoré boli oprávnené prijať lekárske ošetrenie v inom členskom štáte, aby odišli do tretieho štátu s cieľom prijať tam uvedené ošetrenie, by sa rovnalo tomu, že by im bol v tomto ohľade vystavený bianko šek. Na toto treba odpovedať, že článok 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 obsahuje množstvo jemu vlastných obmedzení. Prvé obmedzenie možno nájsť vo výraze, aby ošetrenie, ktoré má byť prijaté, bolo „primerané“ stavu dotknutého pracovníka. Druhé obmedzenie spočíva v skutočnosti, že pracovník bude mať nárok na náhradu nákladov ošetrenia iba vtedy, keď je ošetrenie mimo dotknutého vnútroštátneho systému povolené uplatniteľnými právnymi predpismi a za podmienok v nich stanovených. Po tretie, príslušná inštitúcia má právomoc určiť obdobie, počas ktorého možno ošetrenie prijať.

28. Posledný aspekt prvej prejudiciálnej otázky sa dotýka otázky, či zdravotnícke zariadenie môže prijať rozhodnutie poslať pracovníka, ktorý má formulár E 112, aby dostal lekárske ošetrenie v treťom štáte, bez toho, aby príslušnej inštitúcii umožnilo vyžadovať od pracovníka, aby sa vrátil, tak, aby mohla príslušná inštitúcia vykonať jej vlastné lekárske vyšetrenie pracovníka tak, aby mu mohla ponúknuť iné možnosti starostlivosti. Keďže som dospel k záveru, že rozhodnutia o potrebnom lekárskom ošetrení patria len do kompetencie orgánov členského štátu, do ktorého bolo pracovníkovi povolené odísť na ošetrenie, bolo by v rozpore s týmto rozdelením povinností, ak by sa pripustilo, že príslušná inštitúcia je oprávnená zaviazať pracovníka majúceho povolenie, aby sa vrátil na také vyšetrenie, podmieňujúc tým oprávnenie na náhradu nákladov. Narušilo by to tiež základnú funkciu článku 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71, ktorou je napomáhať voľnému pohybu pracovníkov v rámci Spoločenstva. Toto môže vysvetliť, prečo nariadenie neobsahuje v tejto súvislosti žiadne výslovné ustanovenie. Ako na to poukázal žalobca a Komisia, článok 87 nariadenia č. 1408/71 poskytuje primeranú metódu na zabezpečenie ochrany záujmov príslušnej inštitúcie. Uplatnenie tohto nástroja sa musí uskutočniť v rámci spolupráce medzi dotknutými orgánmi, ako to vyžaduje článok 10 ES.

29. Na prvú prejudiciálnu otázku je preto potrebné odpovedať tak, že formuláre E 111 a E 112 upravené v článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 a článku 22 ods. 1 a 3 nariadenia č. 574/72 sú pre príslušnú inštitúciu, ktorá ich vystavila, záväzné, pokiaľ ide o diagnózu zistenú inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska. Toto zahŕňa rozhodnutie poslať dotknutého pracovníka do zdravotníckeho zariadenia v treťom štáte na ošetrenie bez toho, aby mohla príslušná inštitúcia od pracovníka vyžadovať, aby sa vrátil na lekárske vyšetrenie.

C – Druhá otázka

30. Svojou druhou prejudiciálnou otázkou sa Juzgado de lo Social v zásade Súdneho dvora pýta, či zo zásady rovnosti zaobchádzania zakotvenej v článku 3 ods. 1 v spojení s článkom 22 ods. 1 písm. i) nariadenia č. 1408/71 vyplýva, že príslušná inštitúcia musí nahradiť náklady zdravotnej starostlivosti poskytnutej tretím štátom pracovníkovi, ktorému bolo povolené prijať ošetrenie v inom členskom štáte, keď je preukázané, že ak by pracovník podliehal systému inštitúcie miesta pobytu alebo bydliska, mal by nárok na uvedenú zdravotnú starostlivosť a navyše starostlivosť, o ktorú ide, patrí medzi dávky poskytované podľa právnych predpisov príslušného štátu.

31. Podľa článku 22 ods. 1 písm. i) nariadenia č. 1408/71 má pracovník, ktorému bolo povolené odísť do iného členského štátu, aby tam prijal lekárske ošetrenie, nárok na toto ošetrenie v súlade s uplatniteľnými vnútroštátnymi právnymi predpismi uvedeného členského štátu „tak, akoby bol u nej poistený“. Z jasného znenia tohto ustanovenia vyplýva, že pracovník, ktorý má formulár E 111 alebo E 112, má nárok na rovnaké ošetrenie ako osoby podliehajúce vnútroštátnemu systému sociálneho zabezpečenia miesta pobytu alebo bydliska. Keď, ako v prípade nemeckého systému sociálneho zabezpečenia, majú osoby podliehajúce tomuto systému za určitých podmienok nárok na úhradu nákladov vynaložených na ošetrenie v treťom štáte, to isté sa nevyhnutne musí vzťahovať na osoby majúce povolenie príslušnej inštitúcie prijať lekárske ošetrenie v uvedenom členskom štáte.

32. Námietka INSALUD a španielskej vlády, že zásada rovnosti zaobchádzania sa neuplatňuje mimo územia členských štátov Európskej únie, nie je v tomto ohľade relevantná, keďže rozhodnutie týkajúce sa ošetrenia pani Keller bolo prijaté zdravotníckym zariadením členského štátu, do ktorého bola oprávnená odísť, aby tam prijala lekárske ošetrenie.

33. Odpoveď na druhú prejudiciálnu otázku preto musí byť taká, že zo zásady rovnosti zaobchádzania zakotvenej v článku 3 ods. 1 v spojení s článkom 22 ods. 1 písm. i) nariadenia č. 1408/71 vyplýva, že príslušná inštitúcia musí nahradiť náklady lekárskej zdravotnej starostlivosti poskytnutej tretím štátom pracovníkovi, ktorému bolo povolené prijať ošetrenie v inom členskom štáte, keď je preukázané, že ak by pracovník podliehal systému inštitúcie miesta pobytu alebo bydliska, mal by nárok na uvedenú zdravotnú starostlivosť a navyše predmetná starostlivosť patrí medzi dávky stanovené v právnych predpisoch príslušného štátu.

V – Návrh

34. Vo svetle predchádzajúcich úvah preto Súdnemu dvoru navrhujem, aby na prejudiciálne otázky Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid odpovedal takto:

1. Formuláre E 111 a E 112, ktorých vydávanie je upravené v článkoch 22 ods. 1 písm. a) a c) nariadenia č. 1408/71 a článku 22 ods. 1 a ods. 3 nariadenia č. 574/72, sú pre príslušnú inštitúciu, ktorá ich vystavila, záväzné, pokiaľ ide o diagnózu zistenú inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska, vrátane rozhodnutia poslať pracovníka na neodkladnú životne dôležitú operáciu do zdravotníckeho zariadenia v štáte, ktorý nie je členom Európskej únie (Švajčiarsko), bez toho, aby bola príslušná inštitúcia oprávnená od pracovníka žiadať, aby sa vrátil s cieľom podrobiť sa lekárskym vyšetreniam, ktoré považuje za vhodné, navrhnúť mu možnosti liečby, ktoré prichádzajú do úvahy vzhľadom na jeho ochorenie.

2. Zásada rovnosti zaobchádzania zakotvená v článku 3 nariadenia č. 1408/71 v spojení s článkom 19 ods. 1 písm. a) a článkom 22, ods. 1 písm. i) uvedeného nariadenia sa má vykladať tak, že príslušná inštitúcia je povinná nahradiť náklady zdravotnej starostlivosti poskytnuté pracovníkovi štátom mimo Európskej únie, pokiaľ je preukázané, že ak by pracovník podliehal inštitúcii miesta bydliska alebo bol u nej poistený, mal by nárok na uvedenú zdravotnú starostlivosť, a navyše pokiaľ táto zdravotná starostlivosť patrí k dávkam stanoveným v právnych predpisoch príslušného členského štátu.