ROZSUDOK SÚDU PRE VEREJNÚ SLUŽBU EURÓPSKEJ ÚNIE

(tretia komora)

z 25. mája 2016

GW

proti

Európskej komisii

„Verejná služba — Úradníci — Sociálne zabezpečenie — Prevzatie liečebných nákladov — Konkrétne a podrobné preskúmanie“

Predmet:

Žaloba podaná podľa článku 270 ZFEÚ, uplatniteľného na Zmluvu o ESAE na základe jej článku 106a, ktorou GW navrhuje, aby Všeobecný súd zrušil rozhodnutie Európskej komisie, ktorým Komisia odmietla považovať náklady na zdravotnú starostlivosť jeho manželky (ďalej len „pani T“), uvedené vo vyúčtovaniach č. 67 a 68 zo 7. februára 2014 a č. 72 z 12. marca 2014, za nahraditeľné

Rozhodnutie:

Rozhodnutie Európskej komisie o odmietnutí považovať za nahraditeľné náklady uvedené vo vyúčtovaniach č. 67 a 68 zo 7. februára 2014 a č. 72 z 12. marca 2014, týkajúce sa zdravotnej starostlivosti pani T, sa zrušuje. Európska komisia znáša svoje vlastné trovy konania a je povinná nahradiť trovy konania, ktoré vynaložil GW.

Abstrakt

Vzhľadom na samotný účel konania pred podaním žaloby, ktorým je umožniť administratíve preskúmať svoje rozhodnutie, má toto konanie vývojovú povahu, takže v systéme opravných prostriedkov stanovenom v článkoch 90 a 91 služobného poriadku môže administratíva pri zamietnutí sťažnosti zároveň zmeniť dôvody, na základe ktorých prijala napadnutý akt. V skutočnosti sa preskúmava zákonnosť pôvodného aktu spôsobujúceho ujmu a to so zreteľom na dôvody obsiahnuté v rozhodnutí o zamietnutí sťažnosti. Z toho vyplýva, že ak úrad pre plnenie nárokov zamietne prevzatie určitých liečebných nákladov na základe nepriaznivého a stručného posudku svojho povereného lekára a dotknutá osoba podá sťažnosť, môže administratíva v reakcii na túto sťažnosť poskytnúť počas konania pred podaním žaloby podrobnejšie odôvodnenie. Takéto osobitné dôvody týkajúce sa individuálneho prípadu, ktoré sa oznámia pred podaním súdnej žaloby, by mali byť v súlade s rozhodnutím o zamietnutí, a musia sa teda považovať za relevantné informácie na účely posúdenia zákonnosti tohto rozhodnutia. (pozri bod 36) Odkaz: Všeobecný súd Európskej únie: rozsudok z 9. decembra 2009, Komisia/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, bod 56 Súd pre verejnú službu: rozsudok z 26. marca 2014, CP/Parlament, F‑8/13, EU:F:2014:44, bod 21 a citovaná judikatúra

V rámci zdravotného poistenia, hoci osoba poistená v spoločnom systéme zdravotného poistenia (SSZP) môže legitímne vychádzať zo skutočnosti, že sa jej liečebné náklady v zásade nahradia v medziach limitov stanovených v článku 72 ods. 1 služobného poriadku, môže dotknutý úrad pre plnenie nárokov náhradu niektorých nákladov legálne zamietnuť, pokiaľ na základe posudku povereného lekára a prípadného vyjadrenia lekárskej rady vychádza z toho, že sa uvedené náklady týkajú liečby alebo služieb, ktorých vedecká platnosť nie je preukázaná. Je teda v celom rozsahu odôvodnené, aby všetky náklady na liečbu alebo služby, ktorých terapeutický úžitok alebo spoľahlivosť ako prostriedkov na určenie diagnózy je vedecky spochybnená, neboli prevzaté SSZP, ktorého financovanie prináleží poisteným osobám a inštitúciám. S cieľom zabrániť zdĺhavým alebo zložitým debatám odborníkov sa posúdenia vykonávané v tomto rámci zverili lekárskym útvarom SSZP, teda povereným lekárom a lekárskej rade, ktorí majú povinnosť na svojom stupni rozhodnúť na základe vedeckej literatúry, v prípade potreby na základe stanovísk odborníkov alebo lekárskych kapacít v danej oblasti. Hoci sa však preskúmanie súdu nevzťahuje na vlastné lekárske posúdenia, musí sa súd ubezpečiť, že poverený lekár alebo lekárska rada konkrétne a podrobne preskúmali situáciu, ktorá im bola predložená na posúdenie, a to tým skôr vtedy, keď konanie neposkytuje rovnakú úroveň rovnováhy medzi účastníkmi konania ako konania upravené v článkoch 73 a 78 služobného poriadku. Okrem toho administratíve prislúcha preukázať, že vykonala také preskúmanie. V rámci svojho konkrétneho a podrobného preskúmania musia poverení lekári, lekárska rada a administratíva rozhodnúť na základe vedeckej literatúry a v prípade potreby na základe stanoviska odborníkov, avšak vzhľadom na to, že preskúmanie účelnosti alebo neúčelnosti liečby alebo hospitalizácie je lekárskou otázkou, musia zohľadniť skutočný a úplný zdravotný stav dotknutej osoby. Táto povinnosť zohľadniť osobnú situáciu osoby poistenej v SSZP vyplýva z povinnosti starostlivosti, ktorá v značnej miere obsahuje povinnosť vykonať úplné a podrobné preskúmanie. Ako vyplýva z článku 41 spoločných pravidiel pre zdravotné poistenie úradníkov Európskej únie, lekárska rada v tejto súvislosti má iba poradnú právomoc. Samotné odporúčanie lekárskej rady nie je normou uplatniteľnou administratívou a v dôsledku toho, ani normou uplatniteľnou voči úradníkom a zamestnancom Únie. Za týchto podmienok vyjadrenie lekárskej rady nemôže byť pre povereného lekára záväzné spôsobom, ktorý by mu bránil preskúmať, či poskytnutá liečba bola alebo nebola v dotknutom prípade „účelná“. (pozri body 38 – 40, 49 a 50) Odkaz: Všeobecný súd Európskej únie: rozsudok z 9. decembra 2009, Komisia/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, body 32, 61 a 88 Súd pre verejnú službu: rozsudky z 18. septembra 2007, Botos/Komisia, F‑10/07, EU:F:2007:161, body 63 a 64; z 8. júla 2008, Birkhoff/Komisia, F‑76/07, EU:F:2008:95, bod 62, a z 28. septembra 2011, Allen/Komisia, F‑23/10, EU:F:2011:162, bod 76