Vec C‑145/03

Dedičia Annette Keller

proti

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

a

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa)

(návrh na začatie prejudiciálneho konania podaný

Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid)

„Sociálne zabezpečenie – Články 3 a 22 nariadenia č. 1408/71 – Článok 22 nariadenia č. 574/72 – Hospitalizácia v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát – Potreba neodkladného životne dôležitého ošetrenia – Poukázanie poistenca do zdravotníckeho zariadenia tretieho štátu – Pôsobnosť formulárov E 111 a E 112“

Návrhy prednesené 13. januára 2005 – generálny advokát L. A. Geelhoed

Rozsudok Súdneho dvora (veľká komora) z 12. apríla 2005

Abstrakt rozsudku

1. Prejudiciálne otázky – Prípustnosť – Nevyhnutnosť predložiť Súdnemu dvoru dostatočne presné údaje o skutkovom a právnom kontexte

(Článok 234 ES; Štatút Súdneho dvora, článok 23)

2. Prejudiciálne otázky – Právomoc Súdneho dvora – Obmedzenia – Právomoc vnútroštátneho sudcu – Zistenie a posúdenie skutkového stavu – Potreba prejudiciálnej otázky a relevantnosť položených otázok – Posúdenie vnútroštátnym sudcom

(Článok 234 ES)

3. Sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov – Právna úprava Spoločenstva – Pôsobnosť – Starostlivosť poskytnutá mimo územia Spoločenstva – Neexistencia vplyvu – Kritérium uplatnenia – Príslušnosť dotknutej osoby k systému sociálneho zabezpečenia členského štátu

(Nariadenia Rady č. 1408/71 a 574/72)

4. Sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov – Zdravotné poistenie – Pracovník zdržiavajúci sa na území iného členského štátu, ako je príslušný štát – Vystavenie formulára E 111 alebo E 112 príslušnou inštitúciou – Povinné uznanie príslušnou inštitúciou, s výnimkou prípadu zneužitia, lekárskych zistení a rozhodnutí lekárov uznaných inštitúciou členského štátu pobytu týkajúcich sa neodkladných ošetrení

[Nariadenie Rady č. 1408/71, článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i)]

5. Sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov – Zdravotné poistenie – Pracovník zdržiavajúci sa na území iného členského štátu, ako je príslušný štát – Vystavenie formulára E 111 alebo E 112 príslušnou inštitúciou – Lekárske zistenia lekárov uznaných inštitúciou členského štátu pobytu konštatujúce potrebu ošetrenia v inom štáte – Nárok na vecné dávky na náklady príslušnej inštitúcie – Podmienka – Povinnosť príslušného orgánu členského štátu pobytu poskytnúť uvedené dávky svojim poistencom podľa vnútroštátnej právnej úpravy

[Nariadenie Rady č. 1408/71, článok 22 ods. 1 písm. c) bod i)]

6. Sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov – Zdravotné poistenie – Pracovník zdržiavajúci sa na území iného členského štátu, ako je príslušný štát – Vystavenie formulára E 111 alebo E 112 príslušnou inštitúciou – Lekárske zistenia lekárov uznaných inštitúciou členského štátu pobytu konštatujúce potrebu ošetrenia v treťom štáte – Hradenie liečebných nákladov – Úhrada inštitúciou členského štátu pobytu podľa jeho právnej úpravy, neskôr náhrada inštitúciou príslušného členského štátu tejto inštitúcii, ak ide o ošetrenie predvídané v jeho právnej úprave, alebo v opačnom prípade priama náhrada inštitúciou príslušného členského štátu svojmu poistencovi – Postupy

[Nariadenie Rady č. 1408/71, článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) a článok 36]

1. Nevyhnutnosť dospieť k výkladu práva Spoločenstva, ktorý je užitočný pre vnútroštátny súd, vyžaduje, aby tento súd vymedzil skutkový a právny rámec, do ktorého sa začleňujú ním položené otázky, alebo aby prinajmenšom objasnil skutkové predpoklady, na ktorých sa tieto otázky zakladajú.

Informácie poskytnuté v návrhoch na začatie prejudiciálneho konania majú nielen umožniť Súdnemu dvoru podať užitočné odpovede, ale aj vládam členských štátov a iným oprávneným subjektom predložiť pripomienky podľa článku 23 Štatútu Súdneho dvora. Súdny dvor musí dbať o to, aby bola táto možnosť zachovaná, pričom má zohľadniť skutočnosť, že podľa uvedeného ustanovenia sa oprávneným subjektom doručujú len návrhy na začatie prejudiciálneho konania.

(pozri body 29 – 30)

2. V rámci konania podľa článku 234 ES, ktoré je založené na jednoznačnom rozdelení úloh medzi vnútroštátnymi súdmi a Súdnym dvorom, patrí posúdenie predmetného skutkového stavu do právomoci vnútroštátneho súdu. Rovnako prislúcha výlučne vnútroštátnemu súdu, ktorý vec prejednáva a ktorý musí prevziať zodpovednosť za rozhodnutie sporu, aby s prihliadnutím na osobitosti konkrétneho prípadu posúdil potrebu prejudiciálneho rozhodnutia pre vydanie svojho rozhodnutia, ako aj relevantnosť otázok položených Súdnemu dvoru. Preto pokiaľ sa predložené otázky týkajú výkladu práva Spoločenstva, Súdny dvor je v zásade povinný vydať rozhodnutie.

(pozri bod 33)

3. Samotná skutočnosť, že lekárske ošetrenie bolo poskytnuté mimo územia Spoločenstva, nie je dostatočná na to, aby vylúčila uplatnenie nariadení č. 1408/71 a 574/72 v znení zmenenom a aktualizovanom nariadením č. 2001/83, pretože rozhodujúcim kritériom pre ich uplatnenie je príslušnosť dotknutého poistenca k systému sociálneho zabezpečenia členského štátu.

(pozri bod 38)

4. Článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 a článok 22 ods. 1 a 3 nariadenia č. 574/72, v znení zmenenom a aktualizovanom nariadením č. 2001/83, sa majú vykladať tak, že príslušná inštitúcia, ktorá vystavením formulára E 111 alebo formulára E 112 vyjadrila svoj súhlas s tým, aby jeden z jej poistencov prijal lekárske ošetrenie v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát, je – s výnimkou prípadnej existencie zneužitia – viazaná zisteniami týkajúcimi sa potreby neodkladného životne dôležitého ošetrenia vykonanými lekármi uznanými inštitúciou členského štátu pobytu počas doby platnosti formulára, ako aj rozhodnutím týchto lekárov – vykonaným počas tej istej doby na základe uvedených zistení a v súlade so súčasným stavom poznatkov lekárskej vedy – poukázať dotknutú osobu do iného štátu, a to aj vtedy, keď ide o štát, ktorý nie je členom Európskej únie.

Za týchto okolností nie je príslušná inštitúcia oprávnená požadovať od dotknutej osoby, aby sa vrátila do príslušného členského štátu na účely podrobenia sa lekárskemu vyšetreniu, a ani nechať ju vyšetriť v členskom štáte pobytu, či podrobiť už uvedené zistenia a rozhodnutia súhlasu z jej strany.

(pozri body 50, 53 – 54, 56 – 57, 63, bod 1 výroku)

5. Ak sa počas ošetrenia poistenca na území členského štátu, iného ako príslušného členského štátu, do ktorého príslušná inštitúcia poistencovi povolila na tieto účely odísť, ukáže, že diagnostikované ochorenie si vyžaduje neodkladné životne dôležité ošetrenie, o ktorom sú lekári uznaní inštitúciou štátu pobytu presvedčení, že s prihliadnutím na súčasný stav poznatkov lekárskej vedy môže byť poskytnuté len v zariadení nachádzajúcom sa na území iného štátu, článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 a článok 22 ods. 1 a 3 nariadenia č. 574/72, v znení zmenenom a aktualizovanom nariadením č. 2001/83, sa majú vykladať tak, že nárok poistenca na vecné dávky poskytnuté na účet príslušnej inštitúcie sa viaže na podmienku, že inštitúcia členského štátu pobytu je podľa právnej úpravy, ktorou sa riadi, povinná poskytnúť osobe, ktorá je u nej poistená, vecné dávky zodpovedajúce takémuto ošetreniu.

(pozri body 60, 63, bod 1 výroku)

6. V prípade, ak sa lekári uznaní inštitúciou členského štátu pobytu rozhodli z dôvodov ohrozenia života a s prihliadnutím na súčasný stav poznatkov lekárskej vedy pre poukázanie poistenca do zdravotníckeho zariadenia nachádzajúceho sa na území tretieho štátu, je článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71, v znení zmenenom a aktualizovanom nariadením č. 2001/83, potrebné vykladať v tom zmysle, že pokiaľ inštitúcia členského štátu pobytu nemá žiadny dôvod pre vážne pochybnosti o odôvodnenosti tohto lekárskeho rozhodnutia, ošetrenia poskytnuté v tomto posledne menovanom štáte musí inštitúcia členského štátu pobytu uhradiť podľa právnych predpisov, ktorými sa táto inštitúcia riadi, za rovnakých podmienok, aké platia pre poistencov, na ktorých sa dané právne predpisy vzťahujú. Pokiaľ ide o ošetrenia, ktoré patria medzi dávky upravené právnym poriadkom príslušného členského štátu, prináleží príslušnej inštitúcii tohto posledného štátu, aby znášala náklady týchto dávok tým, že poskytne inštitúcii členského štátu pobytu náhradu za podmienok stanovených v článku 36 nariadenia č. 1408/71.

Pokiaľ ošetrenie poskytnuté v zariadení nachádzajúcom sa v treťom štáte nebolo uhradené inštitúciou členského štátu pobytu, ale je preukázané, že dotknutá osoba mala nárok na takúto úhradu a že toto ošetrenie patrí medzi dávky upravené právnym poriadkom príslušného členského štátu, je úlohou príslušnej inštitúcie, aby uvedenej osobe alebo jej právnym nástupcom priamo hradila náklady tohto ošetrenia, aby tak týmto spôsobom zabezpečila rovnakú úroveň úhrady, akou je tá, ktorá by sa vzťahovala na túto osobu v prípade, ak by sa uplatnil článok 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71.

(pozri body 67, 69 – 70, bod 2 výroku)

ROZSUDOK SÚDNEHO DVORA (veľká komora)

z 12. apríla 2005 ( )

„Sociálne zabezpečenie – Články 3 a 22 nariadenia č. 1408/71 – Článok 22 nariadenia č. 574/72 – Hospitalizácia v inom členskom štáte, ako je príslušný štát – Potreba neodkladného životne dôležitého ošetrenia – Poukázanie poistenca do zdravotníckeho zariadenia tretieho štátu – Pôsobnosť formulárov E 111 a E 112“

Vo veci C‑145/03,

ktorej predmetom je návrh na začatie prejudiciálneho konania podľa článku 234 ES, podaný Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid (Španielsko) rozhodnutím zo 6. novembra 2001 a doručený Súdnemu dvoru 31. marca 2003, ktorý súvisí s konaním:

Dedičia Annette Keller

proti

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS),

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), pôvodne Instituto Nacional de la Salud (Insalud),

SÚDNY DVOR (veľká komora),

v zložení: predseda V. Skouris, predsedovia komôr P. Jann, C. W. A. Timmermans, A. Rosas, R. Silva de Lapuerta, K. Lenaerts (spravodajca) a A. Borg Barthet, sudcovia N. Colneric, S. von Bahr, J. N. Cunha Rodrigues, E. Juhász, G. Arestis a M. Ilešič,

generálny advokát: L. A. Geelhoed,

tajomník: H. von Holstein, zástupca tajomníka,

so zreteľom na písomnú časť konania a po pojednávaní z 9. novembra 2004,

so zreteľom na pripomienky, ktoré predložili:

– dedičia Annette Keller, v zastúpení: C. Fernández Álvarez a A. Pedrajas Moreno, abogados,

– Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) a Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), v zastúpení: A. R. Trillo García, A. Llorente Álvarez a F. Sánchez-Toril y Riballo, abogados,

– belgická vláda, v zastúpení: A. Snoecx a E. Dominkovits, splnomocnené zástupkyne,

– španielska vláda, v zastúpení: E. Braquehais Conesa, splnomocnený zástupca,

– holandská vláda, v zastúpení: H. Sevenster, S. Terstal, C. Wissels a N. Bel, splnomocnení zástupcovia,

– Komisia Európskych spoločenstiev, v zastúpení: H. Michard, I. Martínez del Peral a D. Martin, splnomocnení zástupcovia,

po vypočutí návrhov generálneho advokáta na pojednávaní 13. januára 2005,

vyhlásil tento

Rozsudok

1 Návrh na začatie prejudiciálneho konania sa týka výkladu článkov 3, 19 a 22 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodinných príslušníkov, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, a článku 22 ods. 1 a 3 nariadenia Rady (EHS) č. 574/72 z 21. marca 1972, ktorým sa stanovuje postup na vykonávanie nariadenia č. 1408/71, v znení zmenenom a aktualizovanom nariadením Rady (EHS) č. 2001/83 z 2. júna 1983 (Ú. v. ES L 230, s. 6) (ďalej len „nariadenie č. 1408/71“ alebo „nariadenie č. 574/72“).

2 Tento návrh bol podaný v rámci sporu medzi dedičmi pani Keller, ktorí v priebehu konania vo veci samej vstúpili do jej procesného postavenia, a Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) a Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) (ďalej len „žalovaní v konaní vo veci samej“). Tento spor vznikol v súvislosti s tým, že Ingesa, ktorý sa v čase skutkových okolností vo veci samej nazýval Instituto Nacional de la Salud (ďalej len „Insalud“), odmietol nahradiť náklady spojené s hospitalizáciou pani Keller v jednej švajčiarskej klinike.

Právny rámec

Právna úprava Spoločenstva

3 Z článku 3 ods. 1 nariadenia č. 1408/71 vyplýva, že „pokiaľ osobitné ustanovenia tohto nariadenia neustanovujú inak, osoby s bydliskom na území jedného z členských štátov, na ktoré sa vzťahuje toto nariadenie, majú tie isté povinnosti a poberajú tie isté dávky podľa právnych predpisov členského štátu ako štátni príslušníci tohto štátu“.

4 Článok 19 uvedeného nariadenia pod názvom „Bydlisko v inom členskom štáte, ako je príslušný štát – všeobecné pravidlá“ znie:

„Zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba s bydliskom na území iného členského štátu, ako je príslušný štát, ktorá spĺňa podmienky právnych predpisov príslušného štátu na nárok na dávky, dostáva so zohľadnením ustanovení článku 18, ak je to vhodné, v štáte, kde má bydlisko:

a) vecné dávky poskytované v mene príslušnej inštitúcie od inštitúcie miesta bydliska v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré táto inštitúcia uplatňuje tak, akoby bol poistený u nej;

…“

5 Článok 22 nariadenia č. 1408/71 pod názvom „Pobyt mimo príslušného štátu – návrat do miesta bydliska v inom členskom štáte alebo jeho zmena do iného členského štátu počas choroby alebo materstva – potreba odchodu do iného členského štátu za vhodným ošetrením“ v jeho odsekoch 1 a 2 stanovuje:

„1. Zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba, ktorá spĺňa podmienky právnych predpisov príslušného štátu na nárok na dávky, pričom ak je to vhodné, zohľadnia sa ustanovenia článku 18:

a) ktorej stav si vyžaduje okamžité dávky počas pobytu na území iného členského štátu,

alebo

…

c) ktorá má povolenie príslušnej inštitúcie odísť na územie iného členského štátu, aby tam dostala ošetrenie primerané jej stavu,

má nárok na:

i) vecné dávky poskytované v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu... v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje táto inštitúcia tak, akoby bol u nej poistený. Dĺžka doby, počas ktorej sa dávky poskytujú, sa však spravuje právnymi predpismi príslušného štátu;

…

2. …

Povolenie požadované podľa odseku 1 písm. c) nemožno odmietnuť, ak takéto ošetrenie patrí medzi dávky, ktoré stanovujú právne predpisy členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, a keď nemôže byť dotknutej osobe poskytnuté takéto ošetrenie v čase zvyčajne potrebnom pre obdržanie tejto starostlivosti na území členského štátu, kde má bydlisko s ohľadom na jej súčasný zdravotný stav alebo pravdepodobný ďalší priebeh ochorenia.“

6 V článku 36 nariadenia č. 1408/71 sa uvádza:

„1. Bez toho, aby boli dotknuté ustanovenia článku 32, vecné dávky poskytované v súlade s ustanoveniami tejto kapitoly inštitúciou niektorého členského štátu na účet inštitúcie iného členského štátu sa nahradia v celom rozsahu.

2. Náhrada uvedená v odseku 1 sa určuje a uskutočňuje v súlade s postupom upraveným vykonávacím nariadením uvedeným v článku 98 na základe preukázania skutočných výdavkov alebo na základe paušálnych platieb.

V druhom prípade majú byť paušálne platby také, aby náhrada bola čo najbližšie skutočným výdavkom.

3. Dva alebo viac členských štátov alebo príslušných orgánov týchto štátov môže zabezpečiť iné metódy úhrady alebo vzdať sa všetkých úhrad medzi inštitúciami, ktoré podliehajú ich právomoci.“

7 Článok 22 nariadenia č. 574/72 v jeho odsekoch 1 a 3 stanovuje:

„1. Na účely poberania vecných dávok podľa článku 22 ods. 1 písm. b) bodu i) nariadenia [č. 1408/71], zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba predloží inštitúcii miesta bydliska potvrdenie, ktoré osvedčuje, že má naďalej nárok na poskytovanie uvedených dávok. Ak je to potrebné, v tomto potvrdení, ktoré vydáva príslušná inštitúcia, sa uvedie predovšetkým maximálna doba, počas ktorej sa takéto dávky môžu ďalej poskytovať v súlade s ustanoveniami právnych predpisov príslušného štátu. Potvrdenie možno vydať na žiadosť danej osoby po jej odchode, ak nemôže byť vydané vopred z dôvodov vyššej moci.

…

3. Odsek 1 a 2 sa použije obdobne vo vzťahu k poskytovaniu vecných dávok v prípade uvedenom v článku 22 ods. 1 písm. c) bode i) nariadenia.“

8 Ako vyplýva z rozhodnutia správnej komisie Európskych spoločenstiev pre sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov č. 153 (94/604/ES) zo 7. októbra 1993 o vzoroch formulárov potrebných na uplatnenie nariadení (EHS) č. 1408/71 a (EHS) č. 574/72 (E 001, E 103 – E 127) (Ú. v. ES 1994, L 244, s. 22), predstavuje formulár E 111 potvrdenie potrebné na uplatnenie článku 22 ods. 1 písm. a) bodu i) nariadenia č. 1408/71, zatiaľ čo formulár E 112 sa používa pri uplatnení článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) toho istého nariadenia.

Španielska právna úprava

9 Článok 102 ods. 3 Ley General de la Seguridad Social (všeobecný zákon o sociálnom zabezpečení) v znení účinnom v dobe, keď nastali skutkové okolnosti vo veci samej, uvádza, že „úrady povinné zabezpečovať zdravotnú starostlivosť neuhrádzajú náklady, ktoré vzniknú v prípade, ak príjemca využije služby zdravotnej starostlivosti odlišné od tých, ktoré mu boli ponúknuté, ibaže by osobitná právna úprava stanovovala inak“.

10 Pod názvom „Poskytovanie zdravotnej starostlivosti mimo pôsobnosti sociálneho zabezpečenia“ článok 18 dekrétu č. 2766/67 zo 16. novembra 1967 v znení dekrétu č. 2575/73 zo 14. septembra 1973 (ďalej len „dekrét č. 2766/67“) v odsekoch 1 a 4 stanovuje:

„1. Pokiaľ príjemca z vlastného podnetu alebo z podnetu rodinného príslušníka využije služby zdravotnej starostlivosti odlišné od tých, na ktoré má nárok, úrady povinné zabezpečovať zdravotnú starostlivosť neuhrádzajú náklady, ktoré mu tým vzniknú, s výnimkou prípadov uvedených v odsekoch 3 a 4 tohto článku.

…

4. Pokiaľ je využitie iných služieb zdravotnej starostlivosti ako tých, na ktoré má nárok, odôvodnené potrebou neodkladného životne dôležitého ošetrenia, môže príjemca podať žiadosť o náhradu vynaložených nákladov na príslušný úrad povinný zabezpečovať zdravotnú starostlivosť, ktorej sa vyhovie, ak následné preskúmanie preukáže opodstatnenosť náhrady.“

Nemecká právna úprava

11 Paragraf 18 ods. 1 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (kniha V zákonníka o sociálnom zabezpečení – Zákonné zdravotné poistenie) v čase rozhodnom pre konanie vo veci samej znel:

„V prípade, ak je ošetrenie ochorenia na úrovni zodpovedajúcej všeobecne uznanému stavu poznatkov lekárskej vedy možné len v zahraničí, môže zdravotná poisťovňa úplne alebo čiastočne nahradiť náklady s tým spojené. …“

Spor vo veci samej a prejudiciálne otázky

12 Pani Keller, nemecká štátna príslušníčka, bývala v čase, keď nastali skutkové okolnosti vo veci samej, v Španielsku a podliehala všeobecnému systému sociálneho zabezpečenia tohto členského štátu.

13 Keďže chcela z rodinných dôvodov cestovať do Nemecka, pani Keller požiadala Insalud o vystavenie formulára E 111, ktorý bol vydaný pred jej odchodom a vzťahoval sa na obdobie od 15. septembra do 15. októbra 1994.

14 Počas tohto pobytu bola pani Keller prijatá do Krajskej nemocnice Gummersbach (Nemecko), ktorá je pričlenená k Univerzitnej nemocnici v Kolíne. Tam jej bol diagnostikovaný zhubný nádor nosa, nosnej dutiny, očnice, spodiny lebečnej s rozvetvením do lebečnej dutiny, ktorý bol tak závažný, že mohol kedykoľvek viesť k smrti pacientky.

15 Pani Keller požiadala Insalud o vystavenie formulára E 112, aby jej mohla byť aj naďalej v Nemecku poskytovaná zdravotná starostlivosť, ktorú si jej ochorenie vyžadovalo. Ako vyplýva z interného záznamu tohto úradu z 23. februára 1995, bol jej tento formulár vydaný, keďže vzhľadom na závažnosť jej zdravotného stavu jej nebolo možné odporučiť prevoz do Španielska. Platnosť tohto formulára sa po viacnásobných predĺženiach vzťahovala na obdobie od 24. októbra 1994 do 21. júna 1996.

16 Po mnohých vyšetreniach a po dôkladnej analýze jednotlivých možností liečby, ktoré prichádzali do úvahy, dospeli lekári Univerzitnej kliniky v Kolíne k záveru, že chirurgický zákrok, ktorému sa pani Keller musela neodkladne podrobiť a ktorý bol pre ňu životne dôležitý, mohol byť vzhľadom na mimoriadnu náročnosť a osobitné schopnosti, ktoré si vyžadoval, vykonaný len na Univerzitnej klinike v Zürichu (Švajčiarsko). Správa chirurga špecializovaného v oblasti ušno-nosno-krčnej chirurgie, ktorá bola predložená vnútroštátnemu súdu, potvrdzuje, že táto súkromná klinika bola jedinou v Európe, ktorá mohla s vedecky uznanou účinnosťou liečiť ochorenie pani Keller.

17 Lekári Univerzitnej kliniky v Kolíne preto poukázali pani Keller na Univerzitnú kliniku v Zürichu, kde bola hospitalizovaná od 10. do 25. novembra 1994 a podstúpila chirurgický zákrok, ktorého výsledky boli hodnotené ako uspokojivé. Po tejto operácii sa pani Keller musela v období od 15. decembra 1994 do 22. februára 1995 podrobiť rádioterapii. Celkové náklady liečby dosiahli 87 030 CHF a v celom rozsahu ich hradila pani Keller.

18 Dňa 26. apríla 1995 pani Keller požiadala Insalud o náhradu tejto sumy.

19 Túto žiadosť daný úrad zamietol rozhodnutím z 10. augusta 1995. Na podporu svojho rozhodnutia Insalud tvrdil, že s prihliadnutím na článok 102 Ley General de la Seguridad Social a článok 18 ods. 1 dekrétu č. 2766/67 si úhrada zdravotnej starostlivosti poskytnutej v treťom štáte vyžaduje jeho výslovné predchádzajúce povolenie.

20 Sťažnosť podanú pani Keller proti tomuto rozhodnutiu Insalud 7. decembra 1995 zamietol.

21 Dňa 3. mája 1999 pani Keller opätovne požiadala o náhradu nákladov spojených s jej hospitalizáciou vo Švajčiarsku. Táto žiadosť bola zamietnutá rozhodnutím Zdravotnej inšpekcie Insalud 26. júla 1999 s odôvodnením, že „… ochorenie, hoci závažné, nenaplnilo znaky životne dôležitej neodkladnosti, ktorá by odôvodnila upustenie od ošetrenia vo vnútroštátnych verejných zariadeniach a/alebo v takýchto zariadeniach v rámci Spoločenstva a uchýlenie sa k súkromnému sektoru mimo Spoločenstva bez toho, aby bola španielskemu úradu daná možnosť preskúmať a navrhnúť možnosti liečby, ktoré prichádzajú do úvahy vzhľadom na ochorenie pacientky“.

22 Pani Keller podala proti tomuto rozhodnutiu žalobu na Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid. Na návrh Insalud z 2. novembra 2000 do konania vstúpil Instituto Nacional de la Seguridad Social, keďže táto inštitúcia mala byť v prípade vyhovenia žalobe zaviazaná na náhradu nákladov, ktoré boli predmetom sporu vo veci samej.

23 Pani Keller zomrela 30. októbra 2001. Jej dedičia vstúpili do jej procesného postavenia v konaní vo veci samej.

24 Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid sa po prvé zaoberá otázkou, či sú pre príslušnú španielsku inštitúciu záväzné stanovenie diagnózy a voľba liečebného postupu zo strany lekárov uznaných príslušnou nemeckou inštitúciou.

25 Po druhé súd skúma, či vzhľadom na zásadu rovnosti zaobchádzania zakotvenú v článkoch 3, 19 a 22 nariadenia č. 1408/71 existuje povinnosť úhrady nákladov spojených s hospitalizáciou pani Keller na Univerzitnej klinike v Zürichu, s prihliadnutím na skutočnosť, že, ako to bolo potvrdené, podľa platnej právnej úpravy v Nemecku, kde sa pani Keller zdržiavala v čase, keď vznikla potreba jej hospitalizácie, by jej boli uvedené náklady v celom rozsahu hradené, ak by bola poistená u AOK Rheinland (Ústredná zdravotná poisťovňa Porýnia).

26 V tomto smere vnútroštátny súd poukazuje na dve potvrdenia vystavené roku 2000 AOK Rheinland, u ktorej bola pani Keller od 15. marca 1996 poistená. Z prvého z nich, zo 4. mája 2000, ktoré bolo doložené do spisu, je zrejmé, že náklady chirurgického zákroku a pooperačnej liečby, ktorej sa pani Keller z dôvodu opätovného prepuknutia nádorového ochorenia podrobila roku 1999 na Univerzitnej klinike v Zürichu, boli v celom rozsahu hradené z nemeckého systému sociálneho zabezpečenia. Z druhého potvrdenia z 22. decembra 2000 v zmysle návrhu na začatie prejudiciálneho konania vyplýva, že náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti pani Keller na Univerzitnej klinike v Zürichu by boli v rokoch 1994 a 1995 v celom rozsahu hradené AOK Rheinland, ak by bola pani Keller vtedy u nej poistená.

27 Za týchto okolností Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid rozhodol prerušiť konanie a položiť Súdnemu dvoru tieto prejudiciálne otázky:

„1. Zaväzujú formulár E 111, a najmä formulár E 112, ktorých vystavenie upravuje článok 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 a článok 22 ods. 1 a 3 nariadenia č. 574/72, príslušnú inštitúciu, ktorá ich vystavuje (v tomto prípade španielsku inštitúciu sociálneho zabezpečenia), v otázke diagnózy stanovenej inštitúciou miesta bydliska (v tomto prípade nemeckého verejného zdravotníckeho zariadenia) a presnejšie zistenia, že sa pracovník musel nevyhnutne podrobiť neodkladnému chirurgickému zákroku ako jedinému liečebnému postupu spôsobilému zachrániť mu život, a že tento zákrok mohol byť uskutočnený len v zdravotníckom zariadení krajiny, ktorá nie je členom Európskej únie, konkrétne na Univerzitnej klinike v Zürichu vo Švajčiarsku, takže inštitúcia miesta bydliska môže poukázať pracovníka do tohto zdravotníckeho zariadenia bez toho, aby bola príslušná inštitúcia oprávnená žiadať od pracovníka, aby sa vrátil na účely podrobenia sa lekárskym vyšetreniam, ktoré považuje za vhodné, a aby mu navrhla možnosti liečby, ktoré prichádzajú do úvahy vzhľadom na jeho ochorenie?

2. Má sa zásada rovnosti zaobchádzania zakotvená v článku 3 nariadenia č. 1408/71, podľa ktorej pracovníci‚ … majú tie isté povinnosti a poberajú tie isté dávky podľa právnych predpisov členského štátu ako štátni príslušníci tohto štátu‘, v spojení s článkami 19 ods. 1 písm. a) a 22 ods. 1 bod i) toho istého nariadenia, podľa ktorých má pracovník pohybujúci sa v rámci Spoločenstva nárok na vecné dávky poskytované inštitúciou miesta bydliska v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré táto inštitúcia uplatňuje, tak, akoby bol poistený u nej, vykladať tak, že príslušná inštitúcia je povinná nahradiť náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti v krajine, ktorá nie je členom Európskej únie, pokiaľ je potvrdené, že ak by pracovník podliehal inštitúcii miesta bydliska alebo bol u nej poistený, mal by nárok na lekárske ošetrenie, a pokiaľ navyše toto lekárske ošetrenie – konkrétne lekárske ošetrenie v prípadoch ohrozenia života poskytnuté súkromnými zariadeniami, vrátane súkromných zariadení krajín, ktoré nie sú členmi Európskej únie – patrí k dávkam stanoveným v právnych predpisoch príslušného členského štátu?“

O prejudiciálnych otázkach

O prípustnosti

28 Po prvé, žalovaní v konaní vo veci samej poukazujú na rozpory v rozhodnutí vnútroštátneho súdu medzi opisom skutkového stavu a znením prvej prejudiciálnej otázky. Tieto rozpory sťažujú porozumenie tejto otázky a následne komplikujú formulovanie náležitých písomných pripomienok a Súdnemu dvoru zase podanie užitočnej odpovede vnútroštátnemu súdu.

29 V tejto súvislosti je vhodné pripomenúť, že podľa ustálenej súdnej praxe nevyhnutnosť dospieť k výkladu práva Spoločenstva, ktorý je užitočný pre vnútroštátny súd, vyžaduje, aby tento súd vymedzil skutkový a právny rámec, do ktorého sa začleňujú ním položené otázky, alebo aby prinajmenšom objasnil skutkové predpoklady, na ktorých sa tieto otázky zakladajú (pozri najmä rozsudok z 9. septembra 2004, Carbonati Apuani, C‑72/03, Zb. s. I‑8027, bod 10).

30 Informácie poskytnuté v návrhoch na začatie prejudiciálneho konania majú nielen umožniť Súdnemu dvoru podať užitočné odpovede, ale aj vládam členských štátov a iným oprávneným subjektom predložiť pripomienky podľa článku 23 Štatútu Súdneho dvora. Súdny dvor musí dbať o to, aby bola táto možnosť zachovaná, pričom má zohľadniť skutočnosť, že podľa uvedeného ustanovenia sa oprávneným subjektom doručujú len návrhy na začatie prejudiciálneho konania (rozsudok z 21. septembra 1999, Albany, C‑67/96, Zb. s. I‑5751, bod 40).

31 V tomto prípade, ako to potvrdzuje aj obsah pripomienok účastníkov konania vo veci samej a vlád členských štátov, rozhodnutie vnútroštátneho súdu umožňuje porozumieť významu a pôsobnosti prvej otázky vnútroštátneho súdu. Touto otázkou sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či vystavenie formulára E 111 alebo formulára E 112 inštitúciou, ktorej dotknutá osoba podlieha (ďalej len „príslušná inštitúcia“), pri uplatnení článku 22 ods. 1 písm. a) bodu i) alebo písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71 znamená, že táto inštitúcia je viazaná zisteniami zdravotníckeho zariadenia členského štátu, v ktorom sa osoba poistená v rámci systému sociálneho zabezpečenia zdržiava (ďalej len „členský štát pobytu“), týkajúcimi sa životne dôležitej potreby neodkladného chirurgického zákroku vzhľadom na ochorenie poistenca, ako aj voľbou liečebného postupu zo strany tohto zariadenia spočívajúcou v poukázaní poistenca do zdravotníckeho zariadenia krajiny, ktorá nie je členom Európskej únie.

32 Po druhé, španielska vláda tvrdí, že na rozdiel od údajov v rozhodnutí vnútroštátneho súdu sa prijatie pani Keller v Univerzitnej klinike v Zürichu nezakladá na rozhodnutí o poukázaní prijatom lekármi Univerzitnej kliniky v Kolíne, ale na osobnej iniciatíve dotknutej, ktorá v rozpore s odporúčaním nemeckých lekárov opustila zariadenie, kde bola hospitalizovaná. Podľa španielskej vlády z toho vyplýva, že návrh na začatie prejudiciálneho konania sa zakladá na čisto hypotetickom prípade, zatiaľ čo skutočné okolnosti v konaní vo veci samej naopak nevyvolávajú žiadnu otázku týkajúcu sa výkladu práva Spoločenstva.

33 V tejto súvislosti je vhodné pripomenúť, že v rámci konania podľa článku 234 ES, ktoré je založené na jednoznačnom rozdelení úloh medzi vnútroštátnymi súdmi a Súdnym dvorom, patrí posúdenie predmetného skutkového stavu do právomoci vnútroštátneho súdu. Rovnako prislúcha výlučne vnútroštátnemu súdu, ktorý vec prejednáva a ktorý musí prevziať zodpovednosť za rozhodnutie sporu, aby s prihliadnutím na osobitosti konkrétneho prípadu posúdil potrebu prejudiciálneho rozhodnutia pre vydanie svojho rozhodnutia, ako aj relevantnosť otázok položených Súdnemu dvoru. Preto pokiaľ sa predložené otázky týkajú výkladu práva Spoločenstva, Súdny dvor je v zásade povinný rozhodnúť (pozri najmä rozsudok z 25. februára 2003, IKA, C‑326/00, Zb. s. I‑1703, bod 27).

34 V tejto veci, ako to vyplýva z opisu skutkového stavu v rozhodnutí vnútroštátneho súdu, zastával vnútroštátny súd stanovisko, že prijatie pani Keller na Univerzitnú kliniku v Zürichu sa zakladá na rozhodnutí lekárov Univerzitnej kliniky v Kolíne, ktoré bolo prijaté po mnohých vyšetreniach a hĺbkovej analýze možností liečby vzhľadom na ochorenie pacientky. Vnútroštátny súd sa pritom opiera o správu chirurga špecializovaného v oblasti ušno-nosno-krčnej chirurgie, ktorá potvrdzuje, že v čase skutkových okolností vo veci samej bola Univerzitná klinika v Zürichu jedinou v Európe, ktorá mohla s reálnou šancou na úspech vykonať typ operácie, aký bol nevyhnutný pri ochorení pani Keller.

35 Pokiaľ ide o vyhlásenie pani Keller, ktoré predložila španielska vláda na podporu svojich tvrdení a podľa ktorého pani Keller potvrdila, že nemocnicu Gummersbach opustila dobrovoľne, z vlastnej iniciatívy a v rozpore s odporúčaním nemeckých lekárov, toto vyhlásenie sa nevzťahuje na jej odchod do Švajčiarska, ale na to, že pani Keller na krátku dobu opustila nemocnicu, aby mohla navštíviť rodinného príslušníka, tak, ako to vyplýva z údajov obsiahnutých v dokumentoch predložených dedičmi pani Keller na podporu ich odpovede na písomnú otázku Súdneho dvora, ktoré na pojednávaní neboli napadnuté.

36 Preto nemožno súhlasiť s tvrdeniami španielskej vlády, že návrh na začatie prejudiciálneho konania má len hypotetickú povahu.

37 Po tretie, žalovaní v konaní vo veci samej a španielska vláda tvrdia, že nariadenia č. 1408/71 a 574/72 na túto vec nie sú uplatniteľné, keďže predmetná zdravotná starostlivosť bola poskytnutá vo Švajčiarsku. Rozhodnutie v konaní vo veci samej podľa nich nezávisí od výkladu práva Spoločenstva, ale naopak, určujúce je výlučne vnútroštátne právo.

38 V tejto súvislosti je vhodné poukázať na to, že samotná skutočnosť, že uvedené ošetrenie bolo poskytnuté mimo územia Spoločenstva, nie je dostatočná na to, aby vylúčila uplatnenie týchto nariadení, pretože rozhodujúcim kritériom pre ich uplatnenie je príslušnosť dotknutého poistenca k systému sociálneho zabezpečenia členského štátu (pozri v tomto zmysle rozsudky z 23. októbra 1986, van Roosmalen, 300/84, Zb. s. 3097, bod 30; z 9. júla 1987, Laborero a Sabato, 82/86 a 103/86, Zb. s. 3401, bod 25, a z 29. júna 1994, Aldewereld, C‑60/93, Zb. s. I‑2991, bod 14).

39 V tejto veci podliehala pani Keller v čase skutkových okolností vo veci samej španielskemu systému sociálneho zabezpečenia a bola držiteľkou formulárov, ktoré vystavil Insalud podľa článku 22 nariadenia č. 1408/71. Uplatniteľnosť nariadení č. 1408/71 a 574/72 v konaní vo veci samej preto nemožno spochybňovať.

40 Otázka, či vystavenie formulára E 111 alebo formulára E 112 príslušnou inštitúciou znamená, že táto je povinná nahradiť náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti poistencovi v treťom štáte, závisí od výkladu ustanovení práva Spoločenstva, ktoré sú predmetom otázok položených vnútroštátnym súdom.

O veci samej

Úvodné poznámky

41 Otázky vznikli v súvislosti s vnútroštátnou právnou úpravou, podľa ktorej má poistenec nárok na náhradu nákladov spojených s prijatím zdravotnej starostlivosti, ktorá bola bez predchádzajúcej konzultácie s príslušným úradom vnútroštátneho systému sociálneho zabezpečenia poskytnutá v zdravotníckych zariadeniach mimo tohto systému, pokiaľ je preukázané, že takéto ošetrenie bolo podmienené neodkladnou životne dôležitou potrebou.

42 Predtým, ako budú zodpovedané tieto otázky, je potrebné uviesť, že bez ohľadu na skutočnosť, že rozhodnutie vnútroštátneho súdu sa v súvislosti s označením nemeckej poisťovne sociálneho zabezpečenia a lekárov, ktorí sú ňou uznaní, odvoláva na inštitúciu „miesta bydliska“, je zrejmé, že v čase skutkových okolností vo veci samej pani Keller mala bydlisko v príslušnom členskom štáte, a to v Španielsku. Ako tvrdia žalovaní v konaní vo veci samej, vtedajší pobyt pani Keller v Nemecku teda nezodpovedal prípadu upravenému v článku 19 nariadenia č. 1408/71, ale tomu v článku 22 toho istého nariadenia. Z toho vyplýva, že na prejudiciálnu otázku v rozsahu, v akom sa týka výkladu článku 19 ods. 1 písm. a) nariadenia č. 1408/71, nie je potrebné odpovedať.

O prvej otázke

43 Prvou otázkou sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či vystavenie formulára E 111 potrebného na uplatnenie článku 22 ods. 1 písm. a) bodu i) nariadenia č. 1408/71 alebo formulára E 112 potrebného na uplatnenie článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) toho istého nariadenia zo strany príslušnej inštitúcie znamená, že uvedená inštitúcia je viazaná diagnózou lekárov uznaných inštitúciou členského štátu pobytu, pokiaľ ide o existenciu stavu neodkladnej životne dôležitej potreby okamžitého chirurgického zákroku, ako aj rozhodnutím týchto lekárov poukázať poistenca do zdravotníckeho zariadenia na území tretieho štátu z dôvodu, že podľa súčasného stavu poznatkov lekárskej vedy je toto zariadenie jediným, ktoré môže daný typ požadovaného zákroku vykonať s reálnou šancou na úspech.

44 Na zodpovedanie tejto otázky je potrebné, ako to navrhol generálny advokát v bodoch 15 až 17 svojich návrhov, odvolať sa na účel, ktorý sleduje článok 22 nariadenia č. 1408/71, a na funkciu, ktorú plnia formuláre E 111 a E 112 v systéme zavedenom týmto článkom.

45 V tejto súvislosti je potrebné pripomenúť, že v rámci všeobecných cieľov Zmluvy ES patrí článok 22 nariadenia č. 1408/71 k tým opatreniam, ktoré majú pracovníkom so štátnou príslušnosťou v členskom štáte umožniť, aby za podmienok stanovených v tomto článku prijali vecné dávky v iných členských štátoch bez ohľadu na to, ktorej príslušnej vnútroštátnej inštitúcii podliehajú a kde majú svoje bydlisko (rozsudok z 3. júla 2003, Van der Duin a ANOZ Zorgverzekeringen, C‑156/01, Zb. s. I‑7045, bod 50).

46 Tým, že článok 22 nariadenia č. 1408/71 zabezpečuje poistencovi, na ktorého sa vzťahujú právne predpisy členského štátu a ktorého zdravotný stav si počas jeho pobytu v inom členskom štáte vyžaduje neodkladné lekárske ošetrenie, alebo ktorému príslušná inštitúcia povolila odísť na územie iného členského štátu, aby tam prijal ošetrenie primerané jeho stavu, prístup k ošetreniu v tomto inom členskom štáte za rovnako výhodných podmienok úhrady, ako sú tie, ktoré platia pre poistencov, na ktorých sa vzťahujú právne predpisy tohto iného štátu, prispieva k uľahčeniu voľného pohybu osôb poistených v rámci systému sociálneho zabezpečenia a takisto aj k poskytovaniu cezhraničnej zdravotnej starostlivosti medzi členskými štátmi (pozri rozsudky z 12. júla 2001, Vanbraekel a i., C‑368/98, Zb. s. I‑5363, bod 32, a z 23. októbra 2003, Inizan, C‑56/01, Zb. s. I‑12403, bod 21).

47 Ako uviedla holandská vláda vo svojich písomných pripomienkach, uskutočnenie cieľa sledovaného článkom 22 ods. 1 písm. a) bodom i) a písm. c) bodom i) nariadenia č. 1408/71 spočíva v rozdelení zodpovednosti medzi príslušnú inštitúciu a inštitúciu členského štátu pobytu.

48 Na jednej strane totiž už zo znenia článku 22 nariadenia č. 1408/71 prináleží príslušnej inštitúcii rozhodnúť v prípade uvedenom v odseku 1 písm. c) tohto článku o udelení povolenia, ktorým sa má osobe poistenej v rámci systému sociálneho zabezpečenia umožniť odísť do iného členského štátu, aby tam prijala ošetrenie, stanoviť v súlade s vnútroštátnym právnym poriadkom dobu poskytovania vecných dávok v členskom štáte pobytu a znášať náklady spojené s týmito vecnými dávkami. Na druhej strane prislúcha inštitúcii členského štátu pobytu, aby v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktorými sa riadi, poskytla tieto dávky, akoby išlo o osobu podliehajúcu jej systému sociálneho zabezpečenia.

49 V tejto súvislosti majú formuláre E 111 a E 112 zabezpečiť inštitúcii členského štátu pobytu a lekárom uznaným z jej strany, že držiteľ týchto formulárov je oprávnený prijať v tomto členskom štáte počas obdobia uvedeného vo formulári zdravotnú starostlivosť, ktorej náklady bude znášať príslušná inštitúcia.

50 Z tohto pravidla o rozdelení zodpovednosti v spojení s opatreniami Spoločenstva o vzájomnom uznávaní diplomov, osvedčení a iných dokladov o formálnych kvalifikáciách osôb poskytujúcich zdravotnú starostlivosť (pozri v tomto ohľade rozsudky z 28. apríla 1998, Decker, C‑120/95, Zb. s. I‑1831, bod 42, a Kohll, C‑158/96, Zb. s. I‑1931, body 47 a 48) vyplýva, že akonáhle príslušná inštitúcia vystavením formulára E 111 alebo formulára E 112 vyjadrila súhlas s tým, aby jej poistenec, na ktorého sa vzťahuje jedna zo situácií predvídaných v článku 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71, prijal lekárske ošetrenie mimo príslušného členského štátu, zverí tým dané ošetrenie lekárom uznaným inštitúciou členského štátu pobytu, ktorí pôsobia v rámci ich poslania a sú povolaní prijať dotknutú osobu v tomto štáte, a táto inštitúcia je povinná akceptovať a uznať zistenia a voľby liečebného postupu vykonané týmito lekármi tak, akoby pochádzali od uznaných lekárov, ktorí by ošetrovali poistenca v príslušnom členskom štáte, ibaže sa preukáže, že ide o prípad zneužitia (pozri analogicky, v súvislosti s lekárskymi zisteniami o pracovnej neschopnosti poistenca zo strany inštitúcie členského štátu bydliska alebo pobytu podľa článku 18 nariadenia č. 574/72, rozsudok z 2. mája 1996, Paletta, C‑206/94, Zb. s. I‑2357, body 24 až 28).

51 Za predpokladu upraveného v článku 22 ods. 1 písm. a) nariadenia č. 1408/71 môžu lekári usadení v členskom štáte pobytu zrejme najlepšie posúdiť zdravotný stav dotknutej osoby a neodkladné ošetrenie, ktoré si tento stav vyžaduje. V prípade, na ktorý sa vzťahuje článok 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71, z povolenia príslušnej inštitúcie vyplýva, že táto inštitúcia počas doby platnosti tohto povolenia udeľuje svoju dôveru tak inštitúcii členského štátu, v ktorom povolila poistencovi pobyt s cieľom prijať lekárske ošetrenie, ako aj ňou uznaným lekárom.

52 V tejto súvislosti je potrebné poukázať na to, že, ako Súdny dvor rozhodol v oblasti slobodného poskytovania služieb, lekári usadení v iných členských štátoch musia byť posudzovaní tak, že poskytujú rovnaké garancie odbornej kvalifikácie ako lekári usadení na vnútroštátnom území (pozri už citovaný rozsudok Kohll, bod 48).

53 S prihliadnutím na predchádzajúce úvahy možno uviesť, že príslušná inštitúcia, ktorá vystavením formulára E 111 alebo formulára E 112 udelila svojmu poistencovi povolenie na prijatie zdravotnej starostlivosti mimo príslušného členského štátu, je viazaná zisteniami o potrebe neodkladného životne dôležitého ošetrenia, ku ktorým dospeli lekári uznaní inštitúciou členského štátu pobytu (pozri v tomto zmysle, analogicky v súvislosti s článkom 19 nariadenia č. 1408/71 a článkom 18 nariadenia č. 574/72, rozsudky z 12. marca 1987, Rindone, 22/86, Zb. s. 1339, body 9 až 14, a z 3. júna 1992, Paletta, C‑45/90, Zb. s. I‑3423, bod 28).

54 Príslušná inštitúcia je takisto viazaná voľbou liečebného postupu vykonanou týmito lekármi na základe ich zistení a v súlade so súčasným stavom poznatkov lekárskej vedy, a to aj vtedy, keď táto voľba spočíva v poukázaní dotknutej osoby do iného štátu, aby mu tam mohlo byť poskytnuté neodkladné ošetrenie, ktoré si vyžaduje jeho ochorenie a ktoré mu nemôžu ponúknuť lekári usadení v členskom štáte pobytu.

55 Ako uviedol generálny advokát v bode 23 svojich návrhov, na určenie záväznosti účinku takýchto zistení a rozhodnutí nie je pre príslušnú inštitúciu podstatné, že štát, do ktorého má byť podľa rozhodnutia týchto lekárov dotknutá osoba poukázaná, nie je členom Európskej únie, pretože stanovená voľba liečebného postupu patrí vzhľadom na úvahy uvedené v bodoch 47 až 52 tohto rozsudku do pôsobnosti lekárov uznaných inštitúciou členského štátu pobytu a do pôsobnosti tejto inštitúcie.

56 Za týchto okolností, a ako žalovaní v konaní vo veci samej sami uznali vo svojich písomných pripomienkach, nemožno od držiteľa formulára E 111 alebo formulára E 112 požadovať, aby sa vrátil do príslušného členského štátu na účely podrobenia sa lekárskemu vyšetreniu, keď lekári uznaní inštitúciou členského štátu pobytu zastávajú názor, že jeho zdravotný stav si vyžaduje neodkladné životne dôležité ošetrenie (pozri v tomto zmysle už citovaný rozsudok Rindone, bod 21).

57 Preto nemožno súhlasiť s tým, ako to robia žalovaní v konaní vo veci samej, že zistenia a rozhodnutia o liečebnom postupe, ku ktorým dospeli lekári uznaní inštitúciou členského štátu pobytu, musia byť predložené na schválenie príslušnej inštitúcii. Takéto tvrdenie by totiž viedlo k negácii pravidla o rozdelení zodpovednosti, ktoré vyplýva z článku 22 ods. 1 písm. a) bodu i) a písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71, ako aj zásady vzájomného uznávania odborných kvalifikácií lekárov a bolo by v rozpore so záujmami pacientov, ktorí potrebujú neodkladné životne dôležité ošetrenie.

58 V tejto súvislosti je potrebné zdôrazniť, ako to spravila pani Keller v konaní vo veci samej a potom aj holandská vláda vo svojich písomných pripomienkach, že na účely poberania peňažných dávok, akými je vyplácanie dôchodku podľa článku 22 ods. 1 písm. a) bodu ii) nariadenia č. 1408/71, môže poistenca, ktorý sa zdržiava v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát, príslušná inštitúcia podľa článku 18 ods. 5 nariadenia č. 574/72 zaviazať na podrobenie sa kontrole vykonanej lekárom, ktorého si táto inštitúcia zvolí, avšak menovaná inštitúcia nie je oprávnená vykonať takúto kontrolu v prípadoch vecných dávok stanovených v článku 22 ods. 1 písm. a) bode i) a písm. c) bode i) nariadenia č. 1408/71.

59 Španielska vláda tvrdí, že, keďže predmetom povolenia upraveného v článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 je umožniť dotknutej osobe odísť do iného členského štátu, aby „tam dostala“ ošetrenie primerané jej stavu, nárok vyplývajúci z tohto odseku písm. c) bodu i) poistencovi, ktorý je držiteľom formulára E 112, sa vzťahuje len na ošetrenia poskytnuté v členskom štáte uvedenom vo formulári, do ktorého príslušná inštitúcia poistencovi povolila na tieto účely odísť, s vylúčením ošetrení poskytnutých v inom štáte.

60 Ak sa však počas ošetrenia poistenca na území členského štátu, do ktorého príslušná inštitúcia poistencovi povolila na tieto účely odísť, ukáže, že diagnostikované ochorenie si vyžaduje neodkladné životne dôležité ošetrenie, o ktorom sú lekári uznaní inštitúciou daného štátu presvedčení, že s prihliadnutím na súčasný stav poznatkov lekárskej vedy môže byť poskytnuté len v zariadení nachádzajúcom sa na území iného štátu, ako je tento členský štát, článok 22 ods. 1 písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 sa má vykladať tak, že nárok poistenca na vecné dávky poskytované inštitúciou členského štátu pobytu zahŕňa ošetrenie v tomto zariadení len vtedy, ak je uvedená inštitúcia podľa právnej úpravy, ktorou sa riadi, povinná poskytnúť osobe, ktorá je u nej poistená, vecné dávky zodpovedajúce takémuto ošetreniu.

61 Žalovaní v konaní vo veci samej tvrdia, že cieľ plánovania a organizácie ponuky nemocničnej starostlivosti by bol ohrozený, ak by bolo poistencom povolené získať voľný prístup k dávkam zdravotnej starostlivosti v ktoromkoľvek štáte, a to dokonca aj v treťom štáte.

62 Aj keď Súdny dvor rozhodol, že takýto cieľ je spôsobilý odôvodniť, aby úhrada nemocničnej starostlivosti poskytnutej mimo príslušného členského štátu príslušnou inštitúciou podliehalo predchádzajúcemu súhlasu tejto inštitúcie (pozri rozsudky z 12. júla 2001, Smits a Peerbooms, C‑157/99, Zb. s. I‑5473, body 76 až 80, a z 13. mája 2003, Müller-Fauré a van Riet, C‑385/99, Zb. s. I‑4509, body 76 až 82), nie sú úvahy viažuce sa k tomuto cieľu správne, keďže príslušná inštitúcia vystavením formulára E 111 alebo formulára E 112 vyjadrila svoj súhlas práve s tým, aby jeden z jej poistencov prijal nemocničnú starostlivosť mimo príslušného členského štátu.

63 S prihliadnutím na uvedené je na prvú otázku potrebné odpovedať takto:

– Článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 a článok 22 ods. 1 a 3 nariadenia č. 574/72 sa majú vykladať tak, že príslušná inštitúcia, ktorá vystavením formulára E 111 alebo formulára E 112 vyjadrila svoj súhlas s tým, aby jeden z jej poistencov prijal lekárske ošetrenie v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát, je viazaná zisteniami týkajúcimi sa potreby neodkladného životne dôležitého ošetrenia vykonanými lekármi uznanými inštitúciou členského štátu pobytu počas doby platnosti formulára, ako aj rozhodnutím týchto lekárov – vykonaným počas tej istej doby na základe ich zistení a v súlade so súčasným stavom poznatkov lekárskej vedy – poukázať dotknutú osobu do zdravotníckeho zariadenia nachádzajúceho sa na území iného štátu, a to aj vtedy, keď ide o tretí štát. Podľa článku 22 ods. 1 písm. a) bodu i) a písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71 sa však v takom prípade nárok poistenca na vecné dávky poskytnuté na účet príslušnej inštitúcie viaže na podmienku, že inštitúcia členského štátu pobytu je podľa právnej úpravy, ktorou sa riadi, povinná poskytnúť osobe, ktorá je u nej poistená, vecné dávky zodpovedajúce takémuto ošetreniu.

– Za týchto okolností nie je príslušná inštitúcia oprávnená požadovať od dotknutej osoby, aby sa vrátila do príslušného členského štátu na účely podrobenia sa lekárskemu vyšetreniu, a ani nechať ju vyšetriť v členskom štáte pobytu, či podrobiť už uvedené zistenia a rozhodnutia súhlasu z jej strany.

O druhej otázke

64 Druhou otázkou vnútroštátny súd v podstate žiada Súdny dvor, aby stanovil podmienky a predpoklady pre úhradu nákladov spojených so zdravotnou starostlivosťou prijatou v treťom štáte za okolností, ako sú tie opísané v predchádzajúcom bode.

65 V tejto súvislosti je vhodné pripomenúť, že podľa ustanovení článku 22 ods. 1 písm. i) nariadenia č. 1408/71 poistenec, na ktorého sa vzťahuje jeden z prípadov upravených v písm. a) a písm. c) tohto odseku, je v zásade počas doby stanovenej príslušnou inštitúciou oprávnený požívať vecné dávky poskytované na účet uvedenej inštitúcie inštitúciou členského štátu pobytu podľa ustanovení právneho poriadku, ktorým sa posledne menovaná inštitúcia riadi, akoby jej tento poistenec podliehal (pozri už citované rozsudky Vanbraekel a i., bod 32 a Inizan, bod 20).

66 Z nároku takto preneseného na poistenca následne vyplýva, že vykonané ošetrenia najskôr hradí inštitúcia členského štátu pobytu podľa právnych predpisov, ktorými sa riadi, a že následne poskytne príslušná inštitúcia náhradu inštitúcii členského štátu pobytu za podmienok stanovených v článku 36 nariadenia č. 1408/71 (pozri už citované rozsudky Vanbraekel a i., bod 33 a Inizan, body 20, 22 a 23).

67 V prípade, ak sa lekári uznaní inštitúciou členského štátu pobytu rozhodli z dôvodov ohrozenia života a s prihliadnutím na súčasný stav poznatkov lekárskej vedy pre poukázanie poistenca do zdravotníckeho zariadenia nachádzajúceho sa na území tretieho štátu, je článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 potrebné vykladať v tom zmysle, že pokiaľ inštitúcia členského štátu pobytu nemá žiadny dôvod pre vážne pochybnosti o odôvodnenosti tohto lekárskeho rozhodnutia, ošetrenia poskytnuté v tomto posledne menovanom štáte musí uvedená inštitúcia uhradiť podľa právnych predpisov, ktorými sa riadi, za rovnakých podmienok, aké platia pre poistencov, na ktorých sa dané právne predpisy vzťahujú. Pokiaľ ide o ošetrenia, ktoré patria medzi dávky upravené právnym poriadkom príslušného členského štátu, prináleží príslušnej inštitúcii, aby znášala náklady týchto dávok tým, že poskytne inštitúcii členského štátu pobytu náhradu za podmienok stanovených v článku 36 nariadenia č. 1408/71.

68 V súvislosti s tvrdením žalovaných v konaní vo veci samej založeným na potrebe zachovania si kontroly nad výdavkami sociálneho zabezpečenia je vhodné poukázať na to, že okolnosť, že lekárske ošetrenie je poskytnuté mimo územia členského štátu pobytu, neprivádza príslušnú inštitúciu do inej situácie, akou je tá, keď by to isté ošetrenie mohlo byť vykonané na území tohto členského štátu, pretože uplatniteľné právne predpisy a prípadné limity náhrady, ktoré z nich vyplývajú, sú v oboch prípadoch tie, ktoré platia v členskom štáte pobytu (pozri analogicky už citované rozsudky Decker, body 38 až 40, a Kohll, body 40 až 42).

69 Navyše je potrebné dodať, že vzhľadom na praktický účinok, ako aj zmysel predmetných ustanovení práva Spoločenstva, je nevyhnutné dospieť k záveru, že pokiaľ sa preukáže, že dotknutá osoba mala voči inštitúcii členského štátu pobytu nárok na úhradu lekárskeho ošetrenia poskytnutého v treťom štáte (pozri v tejto súvislosti body 25 a 26 tohto rozsudku) a že toto ošetrenie patrí medzi dávky upravené v právnom poriadku príslušného členského štátu, je úlohou príslušnej inštitúcie, aby uvedenej osobe alebo jej právnym nástupcom priamo hradila náklady tohto ošetrenia, aby tak týmto spôsobom zabezpečila rovnakú úroveň úhrady, akou je tá, ktorá by sa vzťahovala na túto osobu v prípade, ak by sa uplatnil článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 (pozri v tomto zmysle už citované rozsudky Vanbraekel a i., bod 34, a IKA, bod 61).

70 S prihliadnutím na uvedené je na druhú otázku potrebné odpovedať takto:

– V prípade, ak sa lekári uznaní inštitúciou členského štátu pobytu rozhodli z dôvodov ohrozenia života a s prihliadnutím na súčasný stav poznatkov lekárskej vedy pre poukázanie poistenca do zdravotníckeho zariadenia nachádzajúceho sa na území tretieho štátu, je článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 potrebné vykladať v tom zmysle, že ošetrenia poskytnuté v posledne menovanom štáte musí uhradiť inštitúcia členského štátu pobytu v súlade s právnymi predpismi, ktorými sa táto inštitúcia riadi, za rovnakých podmienok, aké platia pre poistencov, na ktorých sa dané právne predpisy vzťahujú. Pokiaľ ide o ošetrenia, ktoré patria medzi dávky upravené právnym poriadkom príslušného členského štátu, prislúcha inštitúcii tohto štátu, aby znášala náklady týchto dávok tým, že poskytne inštitúcii členského štátu pobytu náhradu za podmienok stanovených v článku 36 nariadenia č. 1408/71.

– Pokiaľ ošetrenie poskytnuté v zariadení nachádzajúcom sa v treťom štáte nebolo uhradené inštitúciou členského štátu pobytu, ale je preukázané, že dotknutá osoba mala nárok na takúto úhradu a že toto ošetrenie patrí medzi dávky upravené právnym poriadkom príslušného členského štátu, je úlohou príslušnej inštitúcie, aby uvedenej osobe alebo jej právnym nástupcom priamo hradila náklady tohto ošetrenia, aby tak týmto spôsobom zabezpečila rovnakú úroveň úhrady, akou je tá, ktorá by sa vzťahovala na túto osobu v prípade, ak by sa uplatnil článok 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71.

71 Za týchto podmienok nie je potrebné odpovedať na návrh na začatie prejudiciálneho konania v rozsahu, v akom sa týka výkladu článku 3 nariadenia č. 1408/71.

O trovách

72 Vzhľadom na to, že konanie pred Súdnym dvorom má vo vzťahu k účastníkom konania vo veci samej incidenčný charakter a bolo začaté v súvislosti s prekážkou postupu v konaní pred vnútroštátnym súdom, o trovách konania rozhodne tento vnútroštátny súd. Iné trovy konania, ktoré vznikli v súvislosti s predložením pripomienok Súdnemu dvoru a nie sú trovami uvedených účastníkov konania, nemôžu byť nahradené.

Z týchto dôvodov Súdny dvor (veľká komora) rozhodol takto:

1. Článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodinných príslušníkov, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva a článok 22 ods. 1 a 3 nariadenia Rady (EHS) č. 574/72 z 21. marca 1972, ktorým sa stanovuje postup na vykonávanie nariadenia č. 1408/71, v znení zmenenom a aktualizovanom nariadením Rady (EHS) č. 2001/83 z 2. júna 1983, sa majú vykladať tak, že príslušná inštitúcia, ktorá vystavením formulára E 111 alebo formulára E 112 vyjadrila svoj súhlas s tým, aby jeden z jej poistencov prijal lekárske ošetrenie v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát, je viazaná zisteniami týkajúcimi sa potreby neodkladného životne dôležitého ošetrenia vykonanými lekármi uznanými inštitúciou členského štátu pobytu počas doby platnosti formulára, ako aj rozhodnutím týchto lekárov – vykonaným počas tej istej doby na základe uvedených zistení a v súlade so súčasným stavom poznatkov lekárskej vedy – poukázať dotknutú osobu do iného štátu, a to aj vtedy, keď ide o tretí štát. Podľa článku 22 ods. 1 písm. a) bodu i) a písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71 sa však v takom prípade nárok poistenca na vecné dávky poskytnuté na účet príslušnej inštitúcie viaže na podmienku, že inštitúcia členského štátu pobytu je podľa právnej úpravy, ktorou sa riadi, povinná poskytnúť osobe, ktorá je u nej poistená, vecné dávky zodpovedajúce takémuto ošetreniu.

Za týchto okolností nie je príslušná inštitúcia oprávnená požadovať od dotknutej osoby, aby sa vrátila do príslušného členského štátu na účely podrobenia sa lekárskemu vyšetreniu, a ani nechať ju vyšetriť v členskom štáte pobytu, či podrobiť už uvedené zistenia a rozhodnutia súhlasu z jej strany.

2. V prípade, ak sa lekári uznaní inštitúciou členského štátu pobytu rozhodli z dôvodov ohrozenia života a s prihliadnutím na súčasný stav poznatkov lekárskej vedy pre poukázanie poistenca do zdravotníckeho zariadenia nachádzajúceho sa na území tretieho štátu, je článok 22 ods. 1 písm. a) bod i) a písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 potrebné vykladať v tom zmysle, že ošetrenia poskytnuté v posledne menovanom štáte musí uhradiť inštitúcia členského štátu pobytu v súlade s právnymi predpismi, ktorými sa táto inštitúcia riadi, za rovnakých podmienok, aké platia pre poistencov, na ktorých sa dané právne predpisy vzťahujú. Pokiaľ ide o ošetrenia, ktoré patria medzi dávky upravené právnym poriadkom príslušného členského štátu, prislúcha inštitúcii tohto štátu, aby znášala náklady týchto dávok tým, že poskytne inštitúcii členského štátu pobytu náhradu za podmienok stanovených v článku 36 nariadenia č. 1408/71.

Pokiaľ ošetrenie poskytnuté v zariadení nachádzajúcom sa v treťom štáte nebolo uhradené inštitúciou členského štátu pobytu, ale je preukázané, že dotknutá osoba mala nárok na takúto úhradu a že toto ošetrenie patrí medzi dávky upravené právnym poriadkom príslušného členského štátu, je úlohou príslušnej inštitúcie, aby uvedenej osobe alebo jej právnym nástupcom priamo hradila náklady tohto ošetrenia, aby tak týmto spôsobom zabezpečila rovnakú úroveň úhrady, akou je tá, ktorá by sa vzťahovala na túto osobu v prípade, ak by sa uplatnil článok 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71.

Podpisy