Vec C‑255/09

Európska komisia

proti

Portugalskej republike

„Nesplnenie povinnosti členským štátom – Článok 49 ES – Sociálne zabezpečenie – Obmedzenie slobodného poskytovania služieb – Liečebné náklady nesúvisiace s hospitalizáciou vynaložené v inom členskom štáte – Neexistencia náhrady alebo náhrada podmienená prechádzajúcim súhlasom“

Abstrakt rozsudku

1. Slobodné poskytovanie služieb – Služby – Pojem – Poskytovanie lekárskej starostlivosti v inom členskom štáte hradenej pacientom – Zahrnutie

(Článok 49 ES)

2. Sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov – Zdravotné poistenie – Starostlivosť poskytnutá v inom členskom štáte

(Nariadenie Rady č. 1408/71, článok 22)

3. Slobodné poskytovanie služieb – Obmedzenia – Vnútroštátna právna úprava týkajúca sa náhrady liečebných nákladov vynaložených v inom členskom štáte

(Článok 49 ES)

1. Zdravotné výkony poskytované za odplatu patria do pôsobnosti ustanovení o slobodnom poskytovaní služieb, pričom nie je potrebné rozlišovať medzi starostlivosťou poskytovanou v nemocničnom prostredí a mimo neho.

Okrem toho článok 152 ods. 5 ES nevylučuje, že členské štáty sú na základe iných ustanovení Zmluvy, ako je článok 49 ES, povinné prispôsobiť svoje systémy sociálneho zabezpečenia bez toho, aby to bolo možné považovať za narušenie ich zvrchovaných právomocí v tejto oblasti.

Skutočnosť, že vnútroštátna právna úprava patrí do oblasti sociálneho zabezpečenia, a konkrétnejšie, že pokiaľ ide o zdravotné poistenie, stanovuje skôr vecné dávky ako peňažnú náhradu nákladov, neznamená, že predmetná zdravotná starostlivosť je vyňatá z pôsobnosti tejto základnej slobody. Navyše zdravotný výkon neprestáva byť poskytovaním služieb v zmysle článku 49 ES z dôvodu, že pacient, ktorý zahraničnému poskytovateľovi zaplatil za poskytnutú starostlivosť, neskôr požaduje prevzatie nákladov za túto starostlivosť od vnútroštátneho systému zdravotnej starostlivosti.

Z toho vyplýva, že článok 49 ES sa uplatňuje na oblasť cezhraničnej starostlivosti.

(pozri body 46, 49 – 52)

2. Článok 22 nariadenia č. 1408/71 v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením č. 118/97, zmeneným a doplneným nariadením č. 1992/2006, nestanovuje zásadu požiadavky predchádzajúceho súhlasu s akýmkoľvek ošetrením v inom členskom štáte.

Skutočnosť, že vnútroštátne opatrenie môže byť v súlade s ustanovením sekundárneho práva, v tomto prípade s uvedeným článkom 22, neznamená, že toto opatrenie je vyňaté z rozsahu pôsobnosti ustanovení Zmluvy. Okrem toho článok 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71 má umožniť poistencovi, ktorý má povolenie príslušnej inštitúcie odísť na územie iného členského štátu, aby mu tam bola poskytnutá starostlivosť zodpovedajúca jeho stavu, poberať vecné dávky v prípade choroby v mene príslušnej inštitúcie, avšak podľa ustanovení právnej úpravy štátu, v ktorom sa dávky poskytujú, najmä v prípade, keď je presun potrebný vzhľadom na zdravotný stav dotknutej osoby, a to bez dodatočných nákladov. Naproti tomu článok 22 nariadenia č. 1408/71 vykladaný v súlade s jeho cieľom nestanovuje, a teda ani žiadnym spôsobom nezabraňuje, aby členský štát poistenia nahradil liečebné náklady vynaložené na starostlivosť v inom členskom štáte podľa sadzieb uplatňovaných v tomto členskom štáte, aj keď nebol udelený predchádzajúci súhlas.

(pozri body 69, 70)

3. Členský štát si tým, že s výnimkou okolností upravených nariadením č. 1408/71 v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením č. 118/97, zmeneným a doplneným nariadením č. 1992/2006, nestanovil možnosť náhrady nákladov vynaložených v inom členskom štáte na zdravotnú starostlivosť nesúvisiacu s hospitalizáciou, pri ktorej sa nepoužijú objemné a nákladné zariadenia taxatívne vymenované vo vnútroštátnej právnej úprave, alebo v prípade, keď vnútroštátna právna úprava, ktorá stanovuje podmienky na náhradu liečebných nákladov vynaložených v zahraničí, priznáva možnosť náhrady tejto starostlivosti, pričom jej náhradu podmieňuje udelením predchádzajúceho súhlasu, nesplnil povinnosti, ktoré mu vyplývajú z článku 49 ES.

Hoci takáto právna úprava dotknutým pacientom priamo nebráni obrátiť sa na poskytovateľa zdravotných služieb usadeného v inom členskom štáte, riziko finančnej straty v prípade negatívneho správneho rozhodnutia o neuhradení liečebných nákladov z vnútroštátneho systému zdravotnej starostlivosti samo osebe dostatočne odradí pacientov od snahy o lekársku starostlivosť v zahraničí. Zložitosť tohto schvaľovacieho konania, ktoré vlastne pozostáva z troch etáp, predstavuje ďalší demotivačný faktor využívania cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Okrem toho, keďže vnútroštátna právna úprava stanovuje prevzatie liečebných nákladov vynaložených v zahraničí len v jedinom výnimočnom prípade, a to keď vnútroštátny systém zdravotnej starostlivosti nie je schopný liečiť chorobu, ktorá patrí do tohto systému, táto podmienka môže z hľadiska svojej povahy značne obmedziť prípady, v ktorých možno udeliť súhlas.

Takéto obmedzenie nie je odôvodnené rizikom závažného ohrozenia finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia, pokiaľ zo spisu predloženého Súdnemu dvoru nevyplýva, že odstránenie požiadavky predchádzajúceho súhlasu pre cezhraničnú starostlivosť v inom členskom štáte by spôsobilo cezhraničný pohyb pacientov vo veľkom počte napriek jazykovým bariéram, zemepisnej vzdialenosti, nákladom na pobyt v zahraničí, že v dôsledku toho by bola finančná rovnováha vnútroštátneho systému sociálneho zabezpečenia vážne narušená a že by preto bola ohrozená celková úroveň ochrany verejného zdravia, čo by mohlo náležite odôvodniť obmedzenie základnej zásady slobodného poskytovania služieb.

Okrem toho požiadavku predchádzajúceho súhlasu na náhradu sporných liečebných nákladov nie je možné odôvodniť odvolaním sa na dôvody ochrany zdravia s tým, že je potrebné preskúmať kvalitu zdravotných služieb poskytnutých v zahraničí. Ani základné znaky vnútroštátneho systému, akými sú neexistencia mechanizmu náhrady liečebných nákladov a povinnosť navštíviť najprv všeobecného lekára na účely odporučenia k odbornému lekárovi, neodôvodňujú požiadavku takéhoto predchádzajúceho súhlasu.

Dôvody týkajúce sa jednak reštriktívnej povahy požiadavky predchádzajúceho súhlasu a jednak neexistencie jej legitímneho odôvodnenia sa evidentne uplatňujú a fortiori na zdravotnú starostlivosť nesúvisiacu s hospitalizáciou, pri ktorej nie je možná nijaká náhrada.

(pozri body 62, 63, 76, 83, 84, 88, 92, 95 a výrok)

ROZSUDOK SÚDNEHO DVORA (tretia komora)

z 27. októbra 2011 ( )

„Nesplnenie povinnosti členským štátom – Článok 49 ES – Sociálne zabezpečenie – Obmedzenie slobodného poskytovania služieb – Liečebné náklady nesúvisiace s hospitalizáciou vynaložené v inom členskom štáte – Neexistencia náhrady alebo náhrada podmienená prechádzajúcim súhlasom“

Vo veci C‑255/09,

ktorej predmetom je žaloba o nesplnenie povinnosti podľa článku 226 ES, podaná 9. júla 2009,

Európska komisia, v zastúpení: E. Traversa a M. França, splnomocnení zástupcovia, s adresou na doručovanie v Luxemburgu,

žalobkyňa,

proti

Portugalskej republike, v zastúpení: L. Inez Fernandes, M. L. Duarte, A. Veiga Correia a P. Oliveira, splnomocnení zástupcovia,

žalovanej,

ktorú v konaní podporujú:

Fínska republika, v zastúpení: A. Guimaraes‑Purokoski, splnomocnená zástupkyňa,

Španielske kráľovstvo, v zastúpení: J. M. Rodríguez Cárcamo, splnomocnený zástupca, s adresou na doručovanie v Luxemburgu,

vedľajší účastníci konania,

SÚDNY DVOR (tretia komora),

v zložení: predseda tretej komory K. Lenaerts, sudcovia J. Malenovský, R. Silva de Lapuerta, E. Juhász, G. Arestis, T. von Danwitz a D. Šváby (spravodajca),

generálna advokátka: V. Trstenjak,

tajomník: M. Ferreira, hlavná referentka,

so zreteľom na písomnú časť konania a po pojednávaní z 9. februára 2011,

po vypočutí návrhov generálnej advokátky na pojednávaní 14. apríla 2011,

vyhlásil tento

Rozsudok

1 Svojou žalobou Komisia Európskych spoločenstiev navrhuje, aby Súdny dvor určil, že Portugalská republika si nesplnila povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES, tým, že v zákonnom dekréte č. 177/92 z 13. augusta 1992, ktorý stanovuje podmienky na náhradu liečebných nákladov vynaložených v zahraničí (Diário da República I, séria A, č. 186, s. 3926), alebo v akomkoľvek inom opatrení vnútroštátneho práva nestanovila možnosť náhrady liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou vynaložených v inom členskom štáte, s výnimkou okolností stanovených v nariadení Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodinných príslušníkov, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady (ES) č. 118/97 z 2. decembra 1996 (Ú. v. ES L 28, 1997, s. 1; Mim. vyd. 05/003, s. 3), zmeneným a doplneným nariadením Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 1992/2006 z 18. decembra 2006 (Ú. v. EÚ L 392, s. 1, ďalej len „nariadenie č. 1408/71“), alebo v prípade, keď uvedený zákonný dekrét priznáva možnosť náhrady liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou vynaložených v inom členskom štáte, viaže náhradu na podmienku predchádzajúceho súhlasu.

Právny rámec

Právo Únie

2 Podľa znenia článku 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71:

„Zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba, ktorá spĺňa podmienky právnych predpisov príslušného štátu na nárok na dávky, pričom, ak je to vhodné, zohľadnia sa ustanovenia článku 18:

a) ktorého stav si vyžaduje vecné dávky, ktoré sa stávajú nutnými z lekárskych dôvodov počas pobytu v inom členskom štáte, berúc do úvahy povahu dávok a očakávanú dĺžku pobytu

alebo

…

c) ktorá má povolenie príslušnej inštitúcie odísť na územie iného členského štátu, aby tam dostala ošetrenie primerané jej stavu,

má nárok na:

i) vecné dávky poskytované v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu… v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje táto inštitúcia tak, akoby bol u nej poistený. Dĺžka doby, počas ktorej sa dávky poskytujú, sa však spravuje právnymi predpismi príslušného štátu;

…“

Vnútroštátne právo

3 Zákonný dekrét č. 177/92 upravuje zdravotnú starostlivosť v zahraničí pre osoby poistené v portugalskom vnútroštátnom systéme zdravotnej starostlivosti (Serviço Nacional de Saúde português) (ďalej len „SNS“).

4 Článok 1 tohto zákonného dekrétu stanovuje:

„1. Predmetný zákonný dekrét č. 177/92 upravuje vysoko odbornú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v zahraničí, ktorú nie je možné poskytnúť v tuzemsku z dôvodu chýbajúcich technických prostriedkov alebo personálnych kapacít.

2. Príjemcami uvedenej starostlivosti sú poistenci vnútroštátneho systému zdravotnej starostlivosti.

3. Žiadosti o vyslanie do zahraničia zo strany súkromných zariadení nepatria do pôsobnosti tohto zákonného dekrétu.“

5 Článok 2 zákonného dekrétu č. 177/92, ktorý upravuje podmienky úplnej náhrady nákladov uvedených v článku 6 tohto zákonného dekrétu, stanovuje:

„Priznanie výhod uvedených v článku 6 je podmienené:

a) existenciou podrobnej odporúčacej lekárskej správy, ktorú musí vystaviť ošetrujúci lekár pacienta a potvrdiť príslušný vedúci pracoviska;

b) potvrdením tejto správy riaditeľom nemocnice, v ktorej bol pacient ošetrený;

c) schválením generálneho riaditeľa nemocníc na základe stanoviska technickej služby.“

6 V súvislosti s rozhodovacou právomocou a formou intervencie článok 4 ods. 1 zákonného dekrétu č. 177/92 spresňuje:

„Generálny riaditeľ nemocníc je príslušný vyjadriť sa k lekárskej starostlivosti v zahraničí, o ktorú záujemcovia požiadali v súlade s podmienkami upravenými v článku 2.“

Konanie pred podaním žaloby

7 V nadväznosti na žiadosť o informácie týkajúce sa zlučiteľnosti vnútroštátnej právnej úpravy a praxe s judikatúrou Súdneho dvora o uplatňovaní pravidiel vnútorného trhu v oblasti zdravotnej starostlivosti, ktorú Komisia 12. júla 2002 zaslala všetkým členským štátom, poskytla Portugalská republika listom zo 17. januára 2003 informácie o portugalskej právnej úprave, ktorá sa v tejto oblasti uplatňuje.

8 Dňa 28. júla 2003 uverejnili služby Komisie súhrnnú správu s názvom „Uplatňovanie pravidiel vnútorného trhu na zdravotnú starostlivosť – vykonávanie judikatúry Súdneho dvora členskými štátmi“ [SEK(2003) 900].

9 Na základe informácií, ktorými Komisia disponovala, zaslala Portugalskej republike 18. októbra 2006 list s výzvou, v ktorej uviedla, že Portugalská republika si tým, že v zákonnom dekréte č. 177/92 podmieňuje náhradu nákladov za služby nesúvisiace s hospitalizáciou vynaložené v inom členskom štáte predchádzajúcim súhlasom, ktorý sa udeľuje len za vymedzených podmienok, nesplnila povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES.

10 Listom z 12. januára 2007 Portugalská republika odpovedala, že iba „ťažko chápe, že by sa na zdravotné služby mohli vzťahovať zásady vnútorného trhu“, a že „stanovisko Portugalska prijaté na základe ustálenej judikatúry Súdneho dvora Európskych spoločenstiev možno chápať v širšom zmysle a môže viesť k záveru, že právna úprava členského štátu podmieňuje prevzatie nákladov za zdravotnú starostlivosť predchádzajúcim súhlasom“.

11 Vzhľadom na tieto údaje uvedené v odpovedi Komisia 29. júna 2007 zaslala Portugalskej republike odôvodnené stanovisko, v ktorom uviedla, že odpoveď Portugalskej republiky neobsahuje žiadne nové aspekty, ktoré by mohli spochybniť základné zásady a ustálenú judikatúru Súdneho dvora a vyzvala ju, aby prijala potrebné opatrenia na dosiahnutie súladu s odôvodneným stanoviskom v lehote dvoch mesiacov.

12 Portugalská republika vo svojej odpovedi zo 4. septembra 2007 na toto odôvodnené stanovisko uviedla, že „zákonný dekrét č. 177/92 nebráni uplatneniu právnej úpravy Spoločenstva v oblasti prístupu portugalských občanov k zdravotnej starostlivosti na území Európskej únie ani uplatneniu základných práv európskych občanov, ktoré im zaručuje Zmluva o Európskej únii“.

13 Dňa 12. februára 2008 Portugalská republika informovala Komisiu o zámere „uskutočniť interné preskúmanie finančných dôsledkov systému“, ktoré by si vyžadovalo dodatočnú lehotu najmenej jedného mesiaca vzhľadom na nedávnu zmenu v zložení vlády.

14 Portugalská republika v nadväznosti na upomienku, ktorú jej Komisia zaslala 18. júna 2008, listom z 24. júla 2008 zopakovala stanovisko, ktoré zastávala v odpovedi na odôvodnené stanovisko.

15 Dňa 15. apríla 2009 zaslala Komisia Portugalskej republike doplňujúce odôvodnené stanovisko s cieľom spresniť rozsah porušenia práva Spoločenstva, ktoré jej vytýka. Komisia sa domnieva, že Portugalská republika si nesplnila povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES, tak ako ho vykladá judikatúra Súdneho dvora, tým, že v zákonnom dekréte č. 177/92 ani v inom opatrení vnútroštátneho práva nestanovila možnosť náhrady liečebných nákladov vynaložených v inom členskom štáte za starostlivosť nesúvisiacu s hospitalizáciou, s výnimkou prípadov upravených právom Spoločenstva v nariadení č. 1408/71.

16 Listom z 15. mája 2009 portugalské orgány v odpovedi na doplňujúce odôvodnené stanovisko uviedli, že „náhrada nákladov za ošetrenie poistencov SNS v zahraničí je upravená v zákonnom dekréte č. 177/92“ a že „portugalská právna úprava nevylučuje náhradu liečebných nákladov vzniknutých poistencovi SNS v zahraničí, ani keď ide o vyšetrenie u odborného lekára, ak je dodržaný postup predchádzajúceho potvrdenia potreby nemocničného ošetrenia“.

17 Keďže Komisia s týmito vysvetleniami nebola spokojná, rozhodla sa podať túto žalobu.

Konanie pred Súdnym dvorom

18 Uznesením predsedu Súdneho dvora zo 17. novembra 2009 sa vyhovelo návrhom Španielskeho kráľovstva a Fínskej republiky na vstup do konania ako vedľajší účastníci na podporu návrhov Portugalskej republiky. Fínska republika však nepredložila žiadne písomné pripomienky ani sa nezúčastnila na pojednávaní.

19 Po výzve Súdneho dvora Komisia objasnila na pojednávaní dôsledky, ktoré vyvodila z rozsudku z 5. októbra 2010, Komisia/Francúzsko (C‑512/08, Zb. s. I‑8833), a jeho vplyv na vec samu a uviedla, že podľa článku 78 Rokovacieho poriadku Súdneho dvora berie späť časť žaloby.

20 Podaním z 24. marca 2011 Komisia potvrdila toto čiastočné späťvzatie a spresnila, že predmetom jej žaloby je len úprava liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou vynaložených v inom členskom štáte, s výnimkou určitých lekárskych služieb, ktoré sa síce poskytujú v ambulancii, ale vyžadujú si použitie objemných a drahých zariadení, ktoré sú taxatívne vymenované vo vnútroštátnej právnej úprave, ako scintilačná kamera s pozitrónovým emisným koincidenčným detektorom alebo bez neho, emisný tomograf, pozitrónová kamera, zobrazovanie nukleárnou magnetickou rezonanciou alebo spektrometrovým prístrojom na klinické použitie, CT, hyperbarická komora a cyklotrón na lekárske účely.

O žalobe

Argumentácia účastníkov konania

O portugalskej právnej úprave

21 Komisia uvádza, že mala určité ťažkosti pochopiť stanovisko Portugalskej republiky z dôvodu nejednoznačnosti alebo protichodnosti informácií, ktoré Portugalsko poskytlo v súvislosti s náhradou liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou.

22 Komisia na základe odpovede Portugalskej republiky na dotazník Generálneho riaditeľstva pre vnútorný trh týkajúci sa zlučiteľnosti vnútroštátnej právnej úpravy s judikatúrou Súdneho dvora dospela k záveru, že zákonný dekrét č. 177/92 je vnútroštátnym legislatívnym aktom, ktorý obsahuje ustanovenia uplatniteľné na náhradu liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou vynaložených v inom členskom štáte.

23 Komisia však zdôrazňuje, že tento členský štát v odpovedi na odôvodnené stanovisko potvrdil, že v portugalskom právnom poriadku upravujúcom oblasť prístupu k zdravotnej starostlivosti sa nenachádza ustanovenie, ktoré by právo na náhradu liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou podmieňovalo predchádzajúcim súhlasom v prípadoch, keď poistenec SNS využije súkromného poskytovateľa na vnútroštátnom území alebo v inom členskom štáte, a že v týchto prípadoch… SNS nenahrádza liečebné náklady nesúvisiace s hospitalizáciou. Komisia na základe toho dospela k záveru, že portugalský právny poriadok neupravuje možnosť náhrady liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou vynaložených v inom členskom štáte, s výnimkou prípadov upravených nariadením č. 1408/71.

24 Komisia podotýka, že Portugalská republika však v odpovedi na doplňujúce odôvodnené stanovisko vyhlásila, že „prístup k zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte podlieha postupu… potvrdenia potreby nemocničného ošetrenia“, čo nasvedčuje tomu, že v Portugalsku existuje systém predchádzajúceho súhlasu s náhradou liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou poistencovi, ktorý sa obrátil na súkromného poskytovateľa v inom členskom štáte.

25 Napokon Portugalská republika vo svojom vyjadrení k žalobe výslovne uznala, že neexistuje žiadna možnosť náhrady liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou, s výnimkou prípadov upravených nariadením č. 1408/71.

26 Portugalská republika popiera údajné nejednoznačnosti alebo protichodnosti uvedené vo vysvetlení právnej úpravy, ktorá platí v Portugalsku. V tejto súvislosti uvádza, že v portugalskom právnom poriadku existujú dve možnosti prístupu k zdravotným službám v zahraničí, ktoré sú upravené jednak nariadením č. 1408/71, najmä jeho článkom 22, a jednak zákonným dekrétom č. 177/92, ktorý upravuje „vysoko odbornú lekársku starostlivosť, ktorú nie je možné poskytnúť v tuzemsku“.

27 Zákonný dekrét č. 177/92 treba vykladať v súlade s logikou fungovania SNS a s cieľom uplatiť základný zákon o zdraví, t. j. zákon č. 48/90 z 24. augusta 1990, ktorého hlava XXXV ods. 2 stanovuje, že „orgán vnútroštátnej zdravotnej starostlivosti uhradí náklady ošetrenia len v jedinom výnimočnom prípade, keď ošetrenie v Portugalsku nemožno zabezpečiť za požadovaných podmienok bezpečnosti, ale je možné ho poskytnúť v zahraničí“.

28 Zákonný dekrét č. 177/92 je považovaný za nástroj správy nemocníc. Lekárske ošetrenie v zahraničí je možné v prípade, ak portugalský systém zdravotnej starostlivosti nemá v rámci kapacity siete nemocničnej starostlivosti (verejná alebo súkromná sieť) možnosť liečiť pacienta, ktorý je členom tohto systému. Cieľom tohto riešenia je poskytnúť chorému potrebnú starostlivosť so zárukou kvality a zdravotnej účinnosti.

29 Ošetrenie v zahraničí podlieha určitým podmienkam, ktoré sú upravené v zákonnom dekréte č. 177/92. V súlade s ním musia žiadosti o vysoko odbornú zdravotnú starostlivosť podať nemocnice vnútroštátneho systému zdravotnej starostlivosti, pričom k žiadosti sa musí priložiť podrobná lekárska správa, ktorú musí potvrdiť príslušný vedúci pracoviska, ako aj riaditeľ nemocnice (článok 2 ods. 1 a 2). Konečné rozhodnutie je v kompetencii riaditeľa pre zdravotníctvo. Lekárska správa musí ďalej obsahovať rad údajov o zdravotnom stave pacienta a ošetrení, ako aj o mieste v zahraničí, kde by mal byť pacient operovaný, resp. kde by sa mu mala poskytnúť starostlivosť. Pokiaľ sú splnené zákonné podmienky, má pacient, ako aj osoba, ktorá ho sprevádza, právo na náhradu všetkých nákladov vrátane nákladov za dopravu a pobyt. Úhradu vykoná klinická jednotka, ktorá je príslušná na postup predchádzajúceho potvrdenia (článok 6).

30 Portugalská republika zdôrazňuje, že nie možné rozlišovať medzi nemocničnou starostlivosťou a starostlivosťou, ktorá nesúvisí s hospitalizáciou. Pri kritériu druhu zariadenia vnútroštátnej zdravotnej starostlivosti, ktoré je príslušné vystaviť potvrdenie, by išlo o nemocničnú starostlivosť, zatiaľ čo pri kritériu požadovaného ošetrenia by išlo o „vysoko odbornú lekársku starostlivosť“ poskytnutú buď zahraničnou nemocnicou, alebo jednotkou zariadenia zdravotnej starostlivosti – sem môžu patriť napríklad typické úkony oddelenia nemocnice (akým je chirurgický zákrok), prípadne lekárske úkony, ktoré nespadajú pod striktný pojem nemocničná starostlivosť (vyšetrenia u odborných lekárov).

31 Portugalská republika dodáva, že postup potvrdenia klinickej potreby ošetrenia v cudzine je porovnateľný s postupom odporučenia k odbornému lekárovi.

32 Systém lekárskej starostlivosti v cudzine, ktorý upravuje zákonný dekrét č. 177/92, je v súlade s požiadavkami alebo voľbami štruktúry súvisiacimi s fungovaním SNS, vytvoreného na vykonanie článku 64 portugalskej ústavy, ktorého odsek 2 spresňuje, že právo na ochranu zdravia zaručuje „všeobecný a univerzálny vnútroštátny systém zdravotnej starostlivosti, ktorý je tendenčne v závislosti od ekonomickej a sociálnej situácie občanov bezplatný“.

O práve Únie

33 Komisia tvrdí, že Portugalská republika si nesplnila povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES, tak ako je vykladaný Súdnym dvorom. Podľa tejto judikatúry sa článok 49 ES uplatní, ak sa pacientovi poskytne za odplatu lekárska starostlivosť v inom členskom štáte, než je štát jeho bydliska. Zákonný dekrét č. 177/92 síce upravuje podmienky náhrady liečebných nákladov vynaložených v zahraničí, avšak neupravuje náhradu liečebných nákladov, ktoré boli vynaložené v inom členskom štáte, nesúvisiacich s hospitalizáciou, s výnimkou podmienok upravených v nariadení č. 1408/71, alebo náhradu týchto liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou viaže na udelenie predchádzajúceho súhlasu za reštriktívnych podmienok.

34 Komisia sa domnieva, že portugalský režim úpravy starostlivosti nesúvisiacej s hospitalizáciou, ktorá sa poskytla v inom členskom štáte, nemožno odôvodniť ani dôvodmi verejného zdravia, ani údajnou existenciou závažného ohrozenia finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia.

35 Portugalská republika tvrdí, že neexistuje nijaké ustanovenie Zmluvy, na základe ktorého by občania Únie mali právo požadovať náhradu liečebných nákladov vynaložených v zahraničí alebo ktoré by im umožňovalo neobmedzený výkon takého práva bez toho, aby to bolo upravené mechanizmom predchádzajúceho súhlasu.

36 Podľa Portugalskej republiky sa judikatúra Súdneho dvora vzťahujúca sa na uplatňovanie článku 49 ES na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť vyznačuje nedostatočnou právnou istotou. Okrem toho bola sformulovaná v rámci prejudiciálnych konaní podľa článku 234 ES, čo bráni tomu, aby boli riešenia uplatnené na prejednávanú vec.

37 Článok 22 nariadenia č. 1408/71 tiež viaže poskytovanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti na udelenie predchádzajúceho súhlasu, a hoci predchádzajúci súhlas môže predstavovať obmedzenie slobodného poskytovania služieb, článku 49 ES neodporuje, pokiaľ závisí od objektívnych kritérií, ktoré musia byť splnené a ktorých dodržanie je zároveň podmienkou náhrady liečebných nákladov vynaložených za starostlivosť poskytnutú v tuzemsku.

38 Portugalská republika okrem toho zdôrazňuje potrebu skĺbiť a zosúladiť článok 49 ES s ostatnými ustanoveniami Zmluvy a tvrdí, že článok 152 ods. 5 ES definuje výhradu právomoci v prospech členských štátov a jeho potrebný účinok vylučuje uplatnenie ostatných ustanovení Zmluvy, ktoré by zasahovali do právomocí vnútroštátneho rozhodovacieho orgánu v oblasti organizácie, financovania a vytvorenia modelu vnútroštátneho systému zdravotnej starostlivosti.

39 Portugalská republika tvrdí, že predchádzajúci súhlas je odôvodnený nutnosťou zabezpečiť finančnú rovnováhu systému sociálneho zabezpečenia.

40 Španielske kráľovstvo podotýka, že článok 49 ES neukladá členským štátom povinnosť vydať pozitívne preberajúce právne predpisy, pretože európska smernica predstavuje právny nástroj, ktorý je v práve Únie určený výslovne na to, aby v rámci vnútroštátnych právnych poriadkov viedol k vzniku takýchto predpisov. Podľa neho článok 52 ES výslovne stanovuje, že európska smernica je prostriedkom na liberalizáciu vnútorného trhu poskytovania služieb.

41 Okrem toho Komisia nepreukázala, že Portugalská republika uplatňuje svoju právnu úpravu v rozpore s povinnosťami, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES, najmä tým, že systematicky zamieta udeliť súhlas s liečbou v zahraničí upravený týmto systémom.

42 Pokiaľ ide o zlučiteľnosť portugalskej právnej úpravy s článkom 49 ES, Španielske kráľovstvo ďalej uvádza, že systém, v ktorom je zakotvený predchádzajúci súhlas, ešte nevyhnutne nepredstavuje neodôvodnené obmedzenie slobodného poskytovania služieb. Naliehavé dôvody všeobecného záujmu odôvodňujú uvedený systém, najmä čo sa týka zdravotnej starostlivosti v nemocniciach.

43 V súvislosti s proporcionalitou spornej právnej úpravy Španielske kráľovstvo uvádza, že je potrebné preskúmať, či je administratívne schvaľovacie konanie zavedené portugalským systémom založené na objektívnych a nediskriminačných kritériách, ktoré sú dotknutým osobám vopred známe a na základe ktorých je možné určiť, aké sú hranice voľnej úvahy vnútroštátnych orgánov.

Posúdenie Súdnym dvorom

44 Po čiastočnom späťvzatí žaloby uvedenom v bode 20 tohto rozsudku Komisia Portugalskej republike vytýka, že si nesplnila povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES, keďže v zákonnom dekréte č. 177/92 alebo v akomkoľvek inom opatrení vnútroštátneho práva nestanovila možnosť náhrady liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou vynaložených v inom členskom štáte, s výnimkou okolností stanovených nariadením č. 1408/71, alebo v prípade, keď uvedený zákonný dekrét priznáva možnosť náhrady liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou vynaložených v inom členskom štáte, podmieňuje náhradu predchádzajúcim súhlasom.

45 Portugalská republika s odkazom najmä na článok 152 ods. 5 ES namieta predovšetkým voči uplatniteľnosti článku 49 ES na oblasť cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

46 Z tohto hľadiska treba pripomenúť, že podľa ustálenej judikatúry patria zdravotné výkony poskytované za odplatu do pôsobnosti ustanovení o slobodnom poskytovaní služieb (pozri najmä rozsudky z 28. apríla 1998, Kohll, C‑158/96, Zb. s. I‑1931, bod 29, a z 5. októbra 2010, Elčinov, C‑173/09, Zb. s. I‑8889, bod 36), pričom nie je potrebné rozlišovať medzi starostlivosťou poskytovanou v nemocničnom prostredí a mimo neho (rozsudky z 12. júla 2001, Vanbraekel a i., C‑368/98, Zb. s. I‑5363, bod 41; z 13. mája 2003, Müller‑Fauré a van Riet, C‑385/99, Zb. s. I‑4509, bod 38; zo 16. mája 2006, Watts, C‑372/04, Zb. s. I‑4325, bod 86, ako aj Komisia/Francúzsko, už citovaný, bod 30).

47 Iste, je nepochybné, že právo Únie nezasahuje do právomoci členských štátov organizovať svoje systémy sociálneho zabezpečenia, a že pokiaľ chýba harmonizácia na úrovni Únie, je na právnej úprave každého členského štátu, aby stanovila podmienky poskytovania dávok sociálneho zabezpečenia (pozri rozsudok z 27. januára 2011, Komisia/Luxembursko, C‑490/09, Zb. s. I‑247, bod 32 a citovanú judikatúru). Treba však zároveň pripomenúť, že podľa článku 152 ods. 5 ES činnosť Únie v oblasti verejného zdravia plne rešpektuje zodpovednosť členských štátov za organizáciu zdravotníctva a poskytovanie zdravotných služieb a zdravotnej starostlivosti (pozri rozsudok Watts, už citovaný, bod 146).

48 Stále však platí, že pri výkone tejto právomoci musia členské štáty dodržiavať právo Únie, najmä ustanovenia o slobodnom poskytovaní služieb (pozri najmä rozsudky z 12. júla 2001, Smits a Peerbooms, C‑157/99, Zb. s. I‑5473, body 44 až 46; Müller‑Fauré a van Riet, už citovaný, bod 100; Watts, už citovaný, bod 92; Elčinov, už citovaný, bod 40; z 15. júna 2010, Komisia/Španielsko, C‑211/08, Zb. s. I‑5267, bod 53, ako aj Komisia/Luxembursko, už citovaný, bod 32).

49 Súdny dvor rozhodol, že článok 152 ods. 5 ES nevylučuje, že členské štáty sú na základe iných ustanovení Zmluvy, ako je článok 49 ES, povinné prispôsobiť svoje systémy sociálneho zabezpečenia bez toho, aby to bolo možné považovať za narušenie ich zvrchovaných právomocí v tejto oblasti (pozri rozsudok Watts, už citovaný, bod 147, a rozsudok Komisia/Luxembursko, už citovaný, bod 45).

50 Takisto pokiaľ ide o tvrdenie založené na povahe portugalského vnútroštátneho systému zdravotnej starostlivosti, treba uviesť, že skutočnosť, že vnútroštátna právna úprava patrí do oblasti sociálneho zabezpečenia, a konkrétnejšie, že pokiaľ ide o zdravotné poistenie, stanovuje skôr vecné dávky ako peňažnú náhradu nákladov, neznamená, že predmetná zdravotná starostlivosť je vyňatá z pôsobnosti tejto základnej slobody (pozri v tomto zmysle rozsudky Müller‑Fauré a van Riet, už citovaný, bod 103; Watts, už citovaný, bod 89; Komisia/Španielsko, už citovaný, bod 47, ako aj Komisia/Luxembursko, už citovaný, bod 36).

51 Napokon zdravotný výkon neprestáva byť poskytovaním služieb v zmysle článku 49 ES z dôvodu, že pacient, ktorý zahraničnému poskytovateľovi zaplatil za poskytnutú starostlivosť, neskôr požaduje prevzatie nákladov za túto starostlivosť od vnútroštátneho systému zdravotnej starostlivosti (rozsudok Komisia/Španielsko, už citovaný, bod 47).

52 Z toho vyplýva, že článok 49 ES sa uplatňuje na oblasť cezhraničnej starostlivosti.

53 Treba teda preskúmať, či sporná portugalská právna úprava predstavuje nesplnenie povinností vyplývajúcich z článku 49 ES.

54 Podľa ustálenej judikatúry článku 49 ES odporuje uplatnenie akejkoľvek vnútroštátnej právnej úpravy, v dôsledku ktorej je sťažené poskytovanie služieb medzi členskými štátmi oproti poskytovaniu služieb len v rámci jedného členského štátu (pozri najmä rozsudok z 19. apríla 2007, Stamatelaki, C‑444/05, Zb. s. I‑3185, bod 25 a citovanú judikatúru).

55 Na účely tohto preskúmania treba najskôr objasniť systém náhrady liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou vynaložených v inom členskom štáte, ktorý upravuje portugalská právna úprava.

56 Je nesporné, že bez ohľadu na okolnosti upravené nariadením č. 1408/71, ktorých sa predmetná žaloba netýka, zákonný dekrét č. 177/92 predstavuje jedinú portugalskú právnu úpravu, ktorá sa uplatní na náhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v zahraničí.

57 V tejto súvislosti treba uviesť, že jednak článok 1 zákonného dekrétu č. 177/92 stanovuje, že predmetný zákonný dekrét upravuje „vysoko odbornú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v zahraničí, ktorú nie je možné poskytnúť v tuzemsku z dôvodu chýbajúcich technických prostriedkov alebo personálnych kapacít“.

58 Ďalej článok 2 zákonného dekrétu č. 177/92 upravuje za stanovených podmienok náhradu liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou v súvislosti s „vysoko odbornou“ zdravotnou starostlivosťou poskytnutou v zahraničí, ktorá nemôže byť poskytnutá v Portugalsku. Naproti tomu, ako v konečnom dôsledku uznala portugalská vláda na pojednávaní, s výnimkou okolností stanovených nariadením č. 1408/71, neexistuje možnosť náhrady liečebných nákladov za starostlivosť poskytnutú v cudzine, ktorá nesúvisí s hospitalizáciou, ak ju zákonný dekrét č. 177/92 neupravuje.

59 Za týchto okolností a vzhľadom na čiastočné späťvzatie žaloby zo strany Komisie treba postupne preskúmať prípad „vysoko odbornej“ zdravotnej starostlivosti, pri ktorej sa nevyžaduje použitie objemných a drahých zariadení, ktoré sú taxatívne vymenované vo vnútroštátnej právnej úprave, a pri ktorej zákonný dekrét č. 177/92 náhradu nákladov podmieňuje udelením predchádzajúceho súhlasu (starostlivosť nesúvisiaca s hospitalizáciou bez použitia „objemných“ prístrojov upravená zákonným dekrétom č. 177/92), a prípad starostlivosti nesúvisiacej s hospitalizáciou, na ktorú sa nevzťahuje zákonný dekrét č. 177/92 a pri ktorej portugalské právo nestanovuje možnosť náhrady (starostlivosť nesúvisiaca s hospitalizáciou bez použitia „objemných“ prístrojov neupravená zákonným dekrétom č. 177/92), pričom tieto dva prípady zodpovedajú dvom alternatívnym žalobným dôvodom, ktoré Komisia sformulovala.

O starostlivosti nesúvisiacej s hospitalizáciou bez použitia „objemných“ prístrojov upravenej zákonným dekrétom č. 177/92

60 V tejto súvislosti treba pripomenúť, že Súdny dvor už rozhodol, že samotná požiadavka predchádzajúceho súhlasu, ktorý je podľa predmetnej vnútroštátnej právnej úpravy podmienkou prevzatia nákladov za starostlivosť plánovanú v inom členskom štáte príslušnou inštitúciou podľa režimu krytia platného v jej členskom štáte, predstavuje tak pre pacientov, ako aj pre poskytovateľov služieb obmedzenie slobodného poskytovania služieb, lebo tento systém týchto pacientov odrádza alebo im dokonca bráni v tom, aby sa v snahe získať spornú starostlivosť obracali na poskytovateľov zdravotných služieb v inom členskom štáte (pozri v tomto zmysle rozsudky Kohll, už citovaný, bod 35; Smits a Peerbooms, už citovaný, bod 69; Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, body 41, 44 a 103; Watts, už citovaný, bod 98, ako aj Komisia/Francúzsko, už citovaný, bod 32).

61 Vo veci samej zákonný dekrét č. 177/92 náhradu liečebných nákladov, ktoré boli vynaložené v zahraničí, podmieňuje udelením trojitého predchádzajúceho súhlasu. Podľa článku 2 tohto zákonného dekrétu sa pri náhrade nákladov vyžaduje predloženie podrobnej lekárskej správy, ktorú vypracuje ošetrujúci lekár, potvrdenie tejto správy príslušným vedúcim oddelenia nemocnice, ako aj schválenie od generálneho riaditeľa nemocníc.

62 Hoci sporná právna úprava dotknutým pacientom priamo nebráni obrátiť sa na poskytovateľa zdravotných služieb usadeného v inom členskom štáte, riziko finančnej straty v prípade negatívneho správneho rozhodnutia o neuhradení liečebných nákladov z vnútroštátneho systému zdravotnej starostlivosti samo osebe dostatočne odradí pacientov od snahy o lekársku starostlivosť v zahraničí (pozri v tomto zmysle rozsudky Kohll, už citovaný, bod 35; Smits a Peerbooms, už citovaný, bod 69, ako aj Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, bod 44). Zložitosť tohto schvaľovacieho konania, ktoré vlastne pozostáva z troch etáp, predstavuje ďalší demotivačný faktor využívania cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

63 Okrem toho zákonný dekrét č. 177/92 stanovuje prevzatie liečebných nákladov vynaložených v zahraničí len v jedinom výnimočnom prípade, a to keď portugalský systém zdravotnej starostlivosti nie je schopný liečiť pacienta, ktorý patrí do daného systému. Samotná povaha tejto podmienky môže značne obmedziť prípady, v ktorých možno udeliť súhlas (pozri v tomto zmysle rozsudky Smits a Peerbooms, už citovaný, bod 64, ako aj Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, bod 42).

64 Tvrdenie portugalskej vlády, podľa ktorého postup „predchádzajúceho potvrdenia potreby nemocničného ošetrenia“ („referenciação prévia da necessidade clínica“) poskytnutého v zahraničí, ktorý stanovuje zákonný dekrét č. 177/92, je porovnateľný s odporučením vyšetrenia u odborného lekára v tuzemsku, nemôže obstáť.

65 Na jednej strane totiž podľa údajov portugalskej vlády v jej vyjadreniach predložených Súdnemu dvoru prístup k odbornej starostlivosti v tuzemsku, ktorý SNS zaručuje, závisí jednoducho od získania potvrdenia potreby nemocničného ošetrenia, ktorý dáva ošetrujúci lekár, a nezávisí od trojnásobného predchádzajúceho súhlasu, ktorý je obdobný ako súhlas uvedený v zákonnom dekréte č. 177/92, ktorý sa udeľuje pri náhrade liečebných nákladov vynaložených v inom členskom štáte.

66 Na druhej strane veľmi reštriktívna podmienka uvedená v bode 63 tohto rozsudku sa podľa jej definície neuplatní na starostlivosť poskytnutú v Portugalsku.

67 Takisto reštriktívnosť schvaľovacieho postupu upraveného zákonným dekrétom č. 177/92 nemôže byť spochybnená tvrdením, že poistenci vnútroštátneho systému zdravotnej starostlivosti, ktorým tuzemskí poskytovatelia zdravotných služieb poskytli zdravotnú starostlivosť mimo SNS, si túto starostlivosť v plnej miere hradia.

68 Pri uplatňovaní judikatúry pripomenutej v bode 54 tohto rozsudku by sa totiž nemali porovnávať podmienky, za ktorých uvedený systém prevezme náklady za nemocničnú starostlivosť plánovanú v inom členskom štáte, s postavením, ktoré nemocničnej starostlivosti poskytovanej pacientom v miestnych súkromných zariadeniach vyhradzuje vnútroštátne právo. Naopak, je potrebné vykonať porovnanie s podmienkami, za ktorých tento systém takéto služby poskytuje vo svojich nemocničných zariadeniach (rozsudok Watts, už citovaný, bod 100).

69 Navyše Portugalská republika sa nesprávne domnieva, že článok 22 nariadenia č. 1408/71 stanovuje zásadu požiadavky predchádzajúceho súhlasu s akýmkoľvek ošetrením v inom členskom štáte.

70 Súdny dvor už rozhodol, že skutočnosť, že vnútroštátne opatrenie môže byť v súlade s ustanovením sekundárneho práva, v tomto prípade s článkom 22 nariadenia č. 1408/71, neznamená, že toto opatrenie je vyňaté z rozsahu pôsobnosti ustanovení Zmluvy. Okrem toho článok 22 ods. 1 nariadenia č. 1408/71 má umožniť poistencovi, ktorý má povolenie príslušnej inštitúcie odísť na územie iného členského štátu, aby mu tam bola poskytnutá starostlivosť zodpovedajúca jeho stavu, poberať vecné dávky v prípade choroby v mene príslušnej inštitúcie, avšak podľa ustanovení právnej úpravy štátu, v ktorom sa dávky poskytujú, najmä v prípade, keď je presun potrebný vzhľadom na zdravotný stav dotknutej osoby, a to bez dodatočných nákladov. Naproti tomu treba konštatovať, že článok 22 nariadenia č. 1408/71 vykladaný v súlade s jeho cieľom nestanovuje, a teda ani žiadnym spôsobom nezabraňuje, aby členský štát poistenia nahradil liečebné náklady vynaložené na starostlivosť v inom členskom štáte podľa sadzieb uplatňovaných v tomto členskom štáte, aj keď nebol udelený predchádzajúci súhlas (rozsudok Kohll, už citovaný, body 25 až 27).

71 Za týchto podmienok treba sporný predchádzajúci súhlas považovať za obmedzenie slobodného poskytovania služieb stanoveného v článku 49 ES.

72 Keďže existencia prekážky slobodného poskytovania služieb bola zistená, je potrebné preskúmať, či portugalská právna úprava môže byť odôvodnená naliehavými dôvodmi, a v súlade s ustálenou judikatúrou sa v takom prípade uistiť, že toto obmedzenie neprekračuje to, čo je na tento účel objektívne nevyhnutné, a že ten istý výsledok nie je možné dosiahnuť pomocou menej obmedzujúcich pravidiel (pozri rozsudky zo 4. decembra 1986, Komisia/Nemecko, 205/84, Zb. s. I‑3755, body 27 a 29; z 26. februára 1991, Komisia/Taliansko, C‑180/89, Zb. s. I‑709, body 17 a 18, ako aj z 20. mája 1992, Ramrath, C‑106/91, Zb. s. I‑3351, body 30 a 31).

– Zachovanie finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia

73 V tejto súvislosti Súdny dvor uznal, že nemožno vylúčiť, že riziko závažného ohrozenia finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia môže predstavovať naliehavý dôvod všeobecného záujmu, ktorý je spôsobilý odôvodniť obmedzenie zásady slobodného poskytovania služieb (rozsudok Komisia/Luxembursko, už citovaný, bod 43 a citovaná judikatúra).

74 Súdny dvor pripustil, že požiadavka predchádzajúceho súhlasu môže byť za určitých okolností odôvodnená takouto úvahou v rámci nemocničnej starostlivosti (pozri najmä rozsudky Smits a Peerbooms, už citovaný, body 76 až 81; Müller‑Fauré a van Riet, už citovaný, body 76 až 81, ako aj Watts, už citovaný, body 108 až 110), ako aj v rámci zdravotnej starostlivosti, ktorá síce môže byť poskytnutá mimo nemocnice, ale je nevyhnutné pri nej použiť objemné a drahé zariadenia, ktoré sú taxatívne vymenované vo vnútroštátnej právnej úprave (pozri v tomto zmysle rozsudok Komisia/Francúzsko, už citovaný, body 34 až 42).

75 Pokiaľ ide o starostlivosť bez použitia „objemných“ zariadení, ktorá nesúvisí s hospitalizáciou a je upravená zákonným dekrétom č. 177/92, treba konštatovať, že portugalská vláda nepredložila žiadne konkrétne dôkazy na podporu tvrdenia, že ak by poistencom nič nebránilo v tom, aby s cieľom dostať túto starostlivosť išli bez predchádzajúceho súhlasu do iného členského štátu, než kde je usadená ich zdravotná poisťovňa, mohlo by to vážne narušiť finančnú rovnováhu SNS.

76 Zo spisu predloženého Súdnemu dvoru nevyplýva, že odstránenie požiadavky predchádzajúceho súhlasu pre tento druh starostlivosti by spôsobilo, že pacienti by vo veľkom počte cestovali do iných štátov napriek jazykovým bariéram, zemepisnej vzdialenosti, nákladom na pobyt v zahraničí, že v dôsledku toho by bola finančná rovnováha portugalského systému sociálneho zabezpečenia vážne narušená a že by preto bola ohrozená celková úroveň ochrany verejného zdravia, čo by mohlo náležite odôvodniť obmedzenie základnej zásady slobodného poskytovania služieb.

77 Okrem toho starostlivosť je vo všeobecnosti poskytovaná blízko miesta pobytu pacienta, v kultúrnom prostredí, ktoré mu je známe a ktoré mu umožňuje vybudovať si vzťah dôvery k lekárovi, ktorý ho ošetruje. Ak neberieme do úvahy urgentné stavy, najčastejšie prípady, keď pacienti cestujú do zahraničia, sa objavujú v pohraničných oblastiach alebo vtedy, keď je potrebné liečiť špecifické choroby (rozsudok Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, bod 96).

78 Tieto rôzne okolnosti sa zdajú takej povahy, že by pravdepodobne mohli obmedziť akýkoľvek finančný dôsledok odstránenia požiadavky predchádzajúceho súhlasu vo vzťahu k starostlivosti poskytovanej v ambulanciách zahraničných lekárov pre SNS.

79 V každom prípade je potrebné mať na pamäti, že je len na samotných členských štátoch, aby určili rozsah pokrytia nemocenským poistením dostupného poistencom tak, aby sa poistenci, ktorí idú s cieľom podstúpiť liečbu bez predchádzajúceho súhlasu do iného členského štátu, než v ktorom je usadená ich zdravotná poisťovňa, mohli domáhať prevzatia nákladov liečby, ktorá im bola poskytnutá, len v rozsahu krytia poskytovaného systémom zdravotného poistenia v členskom štáte, v ktorom je poistenec poistený (rozsudok Müller‑Fauré a van Riet, už citovaný, bod 98).

– Kontrola kvality zdravotných služieb poskytnutých v zahraničí

80 Pokiaľ ide o tvrdenie Portugalskej republiky, že požiadavka predchádzajúceho súhlasu je potrebná na zabezpečenie kvality poskytnutých služieb, treba pripomenúť, že členské štáty síce z dôvodov ochrany verejného zdravia môžu obmedziť slobodu poskytovania služieb, táto právomoc im však nedovoľuje v súvislosti so slobodou poskytovania služieb vyňať zdravotníctvo ako hospodársky sektor zo základnej zásady voľného pohybu (rozsudok Kohll, už citovaný, body 45 a 46).

81 Súdny dvor už v prípade služieb nesúvisiacich s hospitalizáciou rozhodol, že podmienky prístupu a vykonávania činností spojených s týmito službami sú predmetom úpravy viacerých koordinačných a harmonizačných smerníc a v dôsledku toho požiadavku predchádzajúceho súhlasu nemožno odôvodniť úvahami súvisiacimi s kvalitou služieb poskytovaných v zahraničí (pozri rozsudok Kohll, už citovaný, bod 49).

82 V každom prípade zákonný dekrét č. 177/92 predchádzajúci súhlas nepodmieňuje preverením kvality starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, ale jej nedostupnosťou v Portugalsku.

83 Z toho vyplýva, že požiadavku predchádzajúceho súhlasu na náhradu sporných liečebných nákladov nie je možné odôvodniť odvolaním sa na dôvody ochrany zdravia s tým, že je potrebné preskúmať kvalitu zdravotných služieb poskytnutých v zahraničí.

– Základné znaky SNS

84 Podľa Portugalskej republiky by bolo postup predchádzajúceho súhlasu možné odôvodniť osobitosťou organizácie a fungovania SNS, najmä neexistenciou mechanizmu náhrady liečebných nákladov a povinnosťou navštíviť najprv všeobecného lekára na účely odporučenia k odbornému lekárovi.

85 V tejto súvislosti treba uviesť, že v rámci uplatňovania nariadenia č. 1408/71 sú tie členské štáty, ktoré zaviedli systém vecných dávok alebo dokonca systém štátnej zdravotnej starostlivosti, povinné zabezpečiť mechanizmy následnej náhrady za starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte, než v ktorom je usadená zdravotná poisťovňa poistenca (rozsudok Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, bod 105).

86 Rovnako podmienky, za ktorých sú poskytované služby, pokiaľ nie sú diskriminačné a nepredstavujú ani obmedzenie slobody pohybu osôb, zostávajú vynútiteľnými, ak je starostlivosť poskytnutá v inom členskom štáte, než v ktorom je usadená zdravotná poisťovňa poistenca. Platí to predovšetkým v prípade podmienky, že pred vyšetrením u odborného lekára je potrebné vyšetrenie všeobecným lekárom (rozsudok Müller‑Fauré a van Riet, už citovaný, bod 106).

87 Napokon Súdny dvor zdôraznil, že príslušnému členskému štátu so systémom vecných dávok nič nebráni v tom, aby určil sumy náhrady, ktoré môžu požadovať pacienti, ktorým bola poskytnutá starostlivosť v inom členskom štáte, za predpokladu, že tieto sumy sú založené na objektívnych, nediskriminačných a transparentných kritériách (rozsudok Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, bod 107).

88 Na základe toho základné znaky SNS nemôžu odôvodniť požiadavku predchádzajúceho súhlasu upravenú zákonným dekrétom č. 177/92 na účely získania náhrady za zdravotnú starostlivosť nesúvisiacu s hospitalizáciou, ktorá bola poskytnutá v inom členskom štáte.

89 Z vyššie uvedeného vyplýva, že Portugalská republika si tým, že v zákonnom dekréte č. 177/92 podmieňuje náhradu nákladov, ktoré boli vynaložené v inom členskom štáte za „vysoko odbornú“ starostlivosť nesúvisiacu s hospitalizáciou, pri ktorej sa nepoužili objemné a drahé zariadenia taxatívne vymenované vo vnútroštátnej právnej úprave, udelením predchádzajúceho súhlasu, nesplnila povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES.

O starostlivosti nesúvisiacej s hospitalizáciou bez použitia „objemných“ zariadení, ktorú zákonný dekrét č. 177/92 neupravuje

90 Zákonný dekrét č. 177/92 upravuje len vysoko odbornú zdravotnú starostlivosť v zahraničí. Z toho vyplýva, že pri starostlivosti, ktorá nesúvisí s hospitalizáciou a nie je upravená zákonným dekrétom č. 177/92, portugalské právo nestanovuje možnosť náhrady, s výnimkou okolností stanovených v nariadení č. 1408/71. Portugalská republika navyše na pojednávaní pripustila, že v žiadnom predpise nie je upravené prevzatie týchto liečebných nákladov nesúvisiacich s hospitalizáciou vynaložených v inom členskom štáte, napríklad za vyšetrenie u všeobecného lekára alebo zubára.

91 Portugalská republika nepredložila žiaden osobitný dôkaz na podporu zlučiteľnosti uvedenej nemožnosti prevzatia nákladov s článkom 49 ES, tak ako ho vykladá Súdny dvor.

92 V každom prípade dôvody týkajúce sa jednak reštriktívnej povahy požiadavky predchádzajúceho súhlasu a jednak neexistencie jej legitímneho odôvodnenia sa evidentne uplatňujú a fortiori na zdravotnú starostlivosť nesúvisiacu s hospitalizáciou, pri ktorej nie je možná nijaká náhrada.

93 V dôsledku toho treba konštatovať, že Portugalská republika si tým, že s výnimkou okolností upravených nariadením č. 1408/71 nestanovila možnosť náhrady nákladov vynaložených v inom členskom štáte za zdravotnú starostlivosť nesúvisiacu s hospitalizáciou, na ktorú sa zákonný dekrét č. 177/92 nevzťahuje, nesplnila povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES.

94 Z vyššie uvedených úvah vyplýva, že žaloba Komisie je dôvodná.

95 V dôsledku toho treba konštatovať, že Portugalská republika si tým, že s výnimkou okolností upravených nariadením č. 1408/71 nestanovila možnosť náhrady nákladov vynaložených v inom členskom štáte na zdravotnú starostlivosť nesúvisiacu s hospitalizáciou, pri ktorej sa nepoužijú objemné a nákladné zariadenia taxatívne vymenované vo vnútroštátnej právnej úprave, alebo v prípade, keď zákonný dekrét č. 177/92 priznáva možnosť náhrady tejto starostlivosti, podmieňuje jej náhradu udelením predchádzajúceho súhlasu, nesplnila povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES.

O trovách

96 Podľa článku 69 ods. 2 rokovacieho poriadku účastník konania, ktorý vo veci nemal úspech, je povinný nahradiť trovy konania, ak to bolo v tomto zmysle navrhnuté. Podľa článku 69 ods. 3 môže Súdny dvor rozdeliť náhradu trov konania medzi účastníkov konania alebo rozhodnúť tak, že každý z účastníkov znáša vlastné trovy konania, najmä z výnimočných dôvodov. Vo veci samej Portugalská republika vo svojich dôvodoch nemala úspech, ale počas celého konania čelila trovám súvisiacim s vyvrátením výhrad, ktoré Komisia vzala späť po začatí pojednávania. Za týchto okolností Komisia a Portugalská republika znášajú vlastné trovy konania.

97 Podľa článku 69 ods. 4 prvého pododseku tohto nariadenia Španielske kráľovstvo a Fínska republika ako vedľajší účastníci konania znášajú vlastné trovy konania.

Z týchto dôvodov Súdny dvor (tretia komora) rozhodol a vyhlásil:

1. Portugalská republika si nesplnila povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článku 49 ES, tým, že s výnimkou okolností upravených nariadením Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodinných príslušníkov, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady (ES) č. 118/97 z 2. decembra 1996, zmeneným a doplneným nariadením Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 1992/2006 z 18. decembra 2006, nestanovila možnosť náhrady nákladov vynaložených v inom členskom štáte na zdravotnú starostlivosť nesúvisiacu s hospitalizáciou, pri ktorej sa nepoužijú objemné a nákladné zariadenia taxatívne vymenované vo vnútroštátnej právnej úprave, alebo v prípade, keď zákonný dekrét č. 177/92 z 13. augusta 1992, ktorý stanovuje podmienky na náhradu liečebných nákladov vynaložených v zahraničí, priznáva možnosť náhrady tejto starostlivosti, pričom jej náhradu podmieňuje udelením predchádzajúceho súhlasu.

2. Portugalská republika a Európska komisia znášajú vlastné trovy konania.

3. Španielske kráľovstvo a Fínska republika znášajú vlastné trovy konania.

Podpisy