NÁVRHY GENERÁLNEHO ADVOKÁTA

PEDRO CRUZ VILLALÓN

prednesené 10. júna 2010 1( )

Vec C‑173/09

Georgi Ivanov Elčinov

proti

Nacionalna zdravnoosiguritelna kasa

[návrh na začatie prejudiciálneho konania podaný Administrativen sad Sofia‑grad (Bulharsko)]

„Povinnosť súdu nižšieho stupňa podriadiť sa výkladovým pokynom súdu vyššieho stupňa – Procesná autonómia – Právna sila rozhodnutej veci – Opätovné preskúmanie judikatúry Rheinmühlen I – Slobodné poskytovanie služieb – Článok 56 ZFEÚ – Sociálne zabezpečenie – Článok 22 nariadenia č. 1408/71 – Zdravotné výkony vyžadujúce hospitalizáciu – Zlučiteľnosť režimu predchádzajúceho povolenia s právom Únie – Domnienka vzťahu medzi vecnou nemožnosťou poskytnúť službu stanovenú vnútroštátnou právnou úpravou a odmietnutím uhradiť výdavky na starostlivosť prijatú v inom členskom štáte – Definícia účinnej zdravotnej starostlivosti – Právna úprava uplatniteľná na náhradu nákladov na starostlivosť prijatú v inom členskom štáte“

1. V prejednávanej veci nastoľuje návrh na začatie prejudiciálneho konania citlivé a dôležité otázky tak z hľadiska procesného, ako aj vecného práva. Na jednej strane sa Administrativen sad Sofia-grad (Správny súd v Sofii) Súdneho dvora pýta, či je v rozpore s právom Únie, ak súd nižšieho stupňa rozhodne v súlade s rozsudkom súdu najvyššieho stupňa v rámci vrátenia veci na nové rozhodnutie, hoci má vážne pochybnosti o súlade tohto rozhodnutia s právom Únie. Na druhej strane sa vnútroštátny súd pýta, konštatujúc, že existujú alternatívne ošetrenia, ktoré sú však menej účinné a radikálnejšie pre zdravie poistenej osoby, na detaily úhrady výdavkov vynaložených zdravotníckym strediskom so sídlom v inom členskom štáte, keďže poistená osoba nemôže získať ošetrenie v Bulharsku.

2. Hneď treba dodať, že judikatúra Súdneho dvora prináša odpoveď na každú z týchto otázok. Tiež je ale pravda, že v priebehu posledných rokov nastali významné zmeny, čo vysvetľuje, prečo sa tieto otázky opätovne predložili. Pomerne nedávna významná judikatúra o vzťahu medzi Súdnym dvorom a vnútroštátnymi súdmi (medzi inými rozsudky Köbler, Kühne & Heinz, Komisia/Taliansko( )) môže vysvetľovať, prečo Správny súd v Sofii pochybuje o aktuálnosti judikatúry vyvodenej z rozsudku Súdneho dvora Rheinmühlen I( ) z roku 1974. Okrem toho pristúpenie nových členských štátov, ktoré majú rozdielne zdravotné systémy tak z organizačného hľadiska, ako aj z hľadiska finančných zdrojov, do Únie nastoľuje otázky týkajúce sa uplatňovania judikatúry vytvorenej a rozvíjanej v období predchádzajúcom rozšíreniu Únie, ktoré preskúmam nižšie.

3. Uvedené zmeny judikatúry a skutkové zmeny v Únii vysvetľujú, prečo Súdny dvor rozhodol o posúdení tejto veci vo veľkej komore.

I – Právny rámec

A – Právo Európskej únie

Článok 267 ZFEÚ

„Súdny dvor Európskej únie má právomoc vydať predbežný nález [prejudiciálne rozhodnutie – neoficiálny preklad] o otázkach, ktoré sa týkajú:

a) výkladu zmlúv;

b) platnosti a výkladu aktov inštitúcií, orgánov alebo úradov alebo agentúr Únie.

Ak sa takáto otázka položí v konaní pred vnútroštátnym súdnym orgánom a tento súdny orgán usúdi, že rozhodnutie o nej je nevyhnutné na vydanie jeho rozhodnutia, môže sa obrátiť na Súdny dvor Európskej únie, aby o nej rozhodol.

Ak sa takáto otázka položí v konaní pred vnútroštátnym súdnym orgánom, proti ktorého rozhodnutiu nie je prípustný opravný prostriedok podľa vnútroštátneho práva, je tento súdny orgán povinný obrátiť sa na Súdny dvor Európskej únie.

Ak sa takáto otázka položí v prebiehajúcom konaní pred súdnym orgánom členského štátu v súvislosti s osobou, ktorá je vo väzbe, Súdny dvor Európskej únie koná bezodkladne“.

Článok 56 ZFEÚ

„... V rámci nasledujúcich ustanovení sú zakázané obmedzenia slobody poskytovať služby v Únii vo vzťahu k štátnym príslušníkom členských štátov, ktorí sa usadili v niektorom inom členskom štáte ako príjemca služieb.“

4. Derivované právo uplatniteľné na prejednávaný prípad sa v podstate obmedzuje na článok 22 nariadenia č. 1408/71( ) obsahujúci pravidlá týkajúce sa zdravotných výkonov poskytovaných v inom členskom štáte ako v členskom štáte, v ktorom má poistená osoba miesto bydliska. Ustanovenia tohto článku sú tieto:

„Článok 22

1. Zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba, ktorá spĺňa podmienky právnych predpisov príslušného štátu na nárok na dávky, pričom, ak je to vhodné, zohľadnia sa ustanovenia článku 18 [, a]:

…

c) ktorá má povolenie príslušnej inštitúcie odísť na územie iného členského štátu, aby tam dostala ošetrenie primerané jej stavu [aby jej tam bola poskytnutá starostlivosť zodpovedajúca jej stavu – neoficiálny preklad],

má nárok na:

i) vecné dávky poskytované v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje táto inštitúcia tak, akoby bol u nej poistený. Dĺžka doby, počas ktorej sa dávky poskytujú, sa však spravuje právnymi predpismi príslušného štátu;

ii) peňažné dávky poskytované príslušnou inštitúciou v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje. Na základe dohody medzi príslušnou inštitúciou a inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska môže takéto dávky v súlade s ustanoveniami právnych predpisov príslušného štátu poskytovať inštitúcia miesta pobytu alebo bydliska v mene príslušnej inštitúcie.

1a. Správna komisia vytvorí zoznam vecných dávok, ktoré si z praktických dôvodov vyžadujú predchádzajúcu dohodu medzi príslušnou osobou a inštitúciou poskytujúcou starostlivosť, aby boli poskytované počas pobytu v inom členskom štáte.

2. Povolenie požadované podľa odseku 1 písm. b) je možné odmietnuť len v prípade, ak sa zistí, že by presun dotknutej osoby ohrozil jej zdravotný stav alebo poskytované lekárske ošetrenie [poskytnutie zdravotnej starostlivosti – neoficiálny preklad].

Povolenie požadované podľa odseku 1 písm. c) nemožno odmietnuť, ak takéto ošetrenie [ak takáto starostlivosť – neoficiálny preklad] patrí medzi dávky, ktoré stanovujú právne predpisy členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, a keď nemôže byť dotknutej osobe poskytnuté takéto ošetrenie [poskytnutá takáto starostlivosť – neoficiálny preklad] v čase zvyčajne potrebnom pre obdržanie tejto starostlivosti na území členského štátu, kde má bydlisko, s ohľadom na jej súčasný zdravotný stav alebo pravdepodobný ďalší priebeh ochorenia.

...“

B – Vnútroštátne právo

5. § 224 správneho poriadku (ďalej len „APK“) upravuje účinky rozsudkov vydaných Najvyšším súdom Bulharska, pokiaľ ide o procesné pravidlá, takto:

„§ 224

Pokyny Najvyššieho správneho súdu týkajúce sa výkladu a uplatnenia zákona sú [pre sudcu] v rámci vrátenia veci na ďalšie konanie záväzné.“

6. Zákon o zdravotnom poistení v § 36 ods. 1 stanovuje nárok každej osoby, ktorá je povinne poistená, „na čiastočnú alebo úplnú náhradu výdavkov na lekársku pomoc v zahraničí len vtedy, ak im na tento účel Národná zdravotná poisťovňa (ďalej len ‚NZOK‘) udelila predchádzajúce povolenie.“

7. Rozsah klasického zdravotného poistenia stanovuje článok 45 uvedeného zákona, podľa ktorého:

„§ 45

1. Národná zdravotná poisťovňa hradí náklady poskytnutia týchto foriem lekárskej pomoci:

…

(3) lekársku pomoc v nemocničných zariadeniach alebo mimo nich na diagnostiku a ošetrenie v prípade ochorenia;

…

(5) súrnu lekársku pomoc;

2. … Lekárska pomoc podľa ods. 1, s výnimkou bodu 10, patrí do rozsahu základnej zdravotnej starostlivosti, ktorý je zaručený z rozpočtu NZOK. Rozsah základnej zdravotnej starostlivosti je vymedzený v nariadení ministra zdravotníctva.“

8. Nariadenie citované zákonom je nariadenie č. 40 z roku 2004 o vymedzení rozsahu základnej zdravotnej starostlivosti, ktorý je zaručený z rozpočtu NZOK, ktorého jediný § uvádza, že „do rozsahu základnej zdravotnej starostlivosti patria výkony, ktorých druh a náklady na ne sú stanovené v súlade s prílohami č. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 a 10 tohto nariadenia.“

9. „Zoznam klinických liečebných postupov“ je uvedený v prílohe č. 5 uvedeného nariadenia a obsahuje tieto liečebné postupy:

„133. chirurgické ošetrenie glaukómu

134. očné operácie použitím lasera alebo kryoterapeutického prístroja

135. operácie okolia oka

136. iné operácie očnej buľvy

…

258. vysokotechnologické ošetrenia onkologických a neonkologických ochorení ožarovaním“.

II – Skutkové okolnosti

10. Georgi Ivanov Elčinov, bydliskom v Bulharsku a poistený v Národnej zdravotnej poisťovni tohto štátu, trpí zhubným onkologickým ochorením pravého oka. Jeho lekár mu predpísal ošetrenie prostredníctvom pripevnenia rádioaktívnych platničiek alebo prostredníctvom protónovej terapie.

11. Dňa 9. marca 2007 G. I. Elčinov podal na základe článku 22 nariadenia č. 1408/71 na NZOK žiadosť o vystavenie formulára E 112 (dokument povoľujúci zdravotné ošetrenie v zahraničí), aby mohol na náklady NZOK absolvovať predpísané ošetrenie na klinike nachádzajúcej sa v Nemecku a špecializujúcej sa na oftalmologické ochorenia. Žiadosť vychádzala zo skutočnosti, že predpísanú liečbu nemohol získať v štáte miesta bydliska, kde jediný alternatívny zákrok, ktorý mu bol ponúknutý, pozostával z úplného odstránenia očnej buľvy (enukleácia).

12. G. I. Elčinov sa vzhľadom na závažnosť svojho stavu ešte predtým, ako dostal od NZOK odpoveď na svoju žiadosť, 15. marca 2007 urýchlene dostavil na nemeckú kliniku, v ktorej absolvoval predpísanú liečbu. O niekoľko týždňov neskôr, po obdržaní správy ministerstva zdravotníctva, ktorá potvrdzovala, že označená starostlivosť sa neposkytla v Bulharsku, NKOZ 18. apríla rozhodla o zamietnutí žiadosti G. I. Elčinova.

13. G. I. Elčinov podal proti tomuto rozhodnutiu správnu žalobu na Administrativen sad Sofia grad, ktorý vyhovel jeho návrhu 13. augusta, zrušil napadnuté rozhodnutie a vrátil vec NZOK, aby G. I. Elčinovovi vydala uvedený formulár E 112. Administrativen sad Sofia grad tiež zaviazal NZOK na náhradu trov konania. Odôvodnenie rozsudku zamieta výklad článku 22 nariadenia 1408/71 zo strany NZOK a vyvodzuje, že predpísaná liečba je upravená bulharskými právnymi predpismi. Podľa Administrativen sad Sofia grad skutočnosť, že liečbu upravuje zákon, aj keď v skutočnosti nemôže byť poskytnutá, stačí na uplatnenie uvedeného článku, a teda je potrebné udeliť povolenie na liečbu mimo štátu.

14. Proti tomuto rozhodnutiu podala NZOK odvolanie na Varhoven administrativen sad (Najvyšší správny súd). Rozsudkom zo 4. apríla 2008 Varhoven administrativen sad zrušil rozsudok Administrativen sad Sofia-grad z 13. augusta 2007 a vrátil vec na ďalšie konanie inému senátu. Najvyšší súd priamo zastával názor, že výklad článku 22 uvedeného nariadenia č. 1408/71 súdom prvého stupňa bol nesprávny, pretože skutočnosť, že spornú starostlivosť nemožno poskytnúť v Bulharsku, hoci je upravená vnútroštátnymi právnymi predpismi, zakladá domnienku, že nepatrí medzi výkony, ktorých náhrady sa možno zákonne domáhať.

15. G. I. Elčinov v rámci „nového preskúmania“ veci Administrativen sad Sofia-grad navrhol, aby sa Súdnemu dvoru Európskej únie predložila prejudiciálna otázka.

III – Prejudiciálna otázka a konanie na Súdnom dvore

16. Dňa 14. mája 2009 Administrativen sad Sofia-grad položil Súdnemu dvoru túto prejudiciálnu otázku:

„1. Má sa článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971… vykladať v tom zmysle, že v prípade, ak v bulharskom zdravotníckom zariadení nemôže byť poskytnutá konkrétna liečba, v súvislosti s ktorou sa žiada o vystavenie formulára E 112, platí domnienka, že liečba sa neprepláca z rozpočtu Nacionalnej zdravnoosiguritelnej kasy (Národná zdravotná poisťovňa, NZOK) alebo ministerstva zdravotníctva, a naopak, v prípade, ak sa táto liečba prepláca z rozpočtu NZOK alebo ministerstva zdravotníctva, platí domnienka, že môže byť poskytnutá v bulharskom zdravotníckom zariadení?

2. Má sa slovné spojenie ‚takáto starostlivosť nemôže byť dotknutej osobe poskytnutá na území členského štátu, kde má bydlisko‘, ktoré sa uvádza v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71, vykladať v tom zmysle, že zahŕňa také prípady, keď liečba, ktorá sa poskytuje na území členského štátu, v ktorom má poistená osoba bydlisko, je ako druh zdravotného výkonu oveľa menej účinná a radikálnejšia než liečba, ktorá sa poskytuje v inom členskom štáte, alebo zahŕňa len také prípady, v ktorých nemožno dotknutej osobe poskytnúť starostlivosť včas?

3. Má vnútroštátny súd pri rešpektovaní zásady procesnej autonómie povinnosť podriadiť sa záväzným pokynom, ktoré mu dal súd vyššieho stupňa v rámci zrušenia jeho rozhodnutia a vrátenia veci na ďalšie konanie, keď je tu dôvod domnievať sa, že tieto pokyny sú v rozpore s právom Spoločenstva?

4. V prípade, že predmetná starostlivosť nemôže byť poskytnutá na území členského štátu, v ktorom má zdravotne poistená osoba bydlisko, postačuje na to, aby tento členský štát mal povinnosť udeliť povolenie na poskytnutie starostlivosti v inom členskom štáte podľa článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia (EHS) č. 1408/71, skutočnosť, že predmetný druh liečby patrí medzi zdravotné výkony stanovené právnou úpravou členského štátu bydliska, aj keď táto právna úprava neuvádza výslovne konkrétnu metódu liečby?

5. Odporuje článku 49 ES a článku 22 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 také vnútroštátne ustanovenie, akým je § 36 ods. 1 Zakon za zdravnoto osiguryavane (zákon o zdravotnom poistení), podľa ktorého osoby povinne poistené majú nárok na čiastočnú alebo úplnú náhradu nákladov na lekársku pomoc v zahraničí len vtedy, keď im bolo v tomto zmysle udelené predchádzajúce povolenie?

6. Musí vnútroštátny súd uložiť príslušnej inštitúcii štátu, v ktorom je dotknutá osoba zdravotne poistená, povinnosť vydať dokument na účely poskytnutia zdravotnej starostlivosti v zahraničí (formulár E 112), ak považuje odmietnutie vydať taký dokument za protiprávne, v prípade, že žiadosť o vydanie dokumentu bola podaná pred vykonaním liečby v zahraničí, pričom liečba bola ukončená v čase vydania súdneho rozhodnutia?

7. V prípade kladnej odpovede na predchádzajúcu otázku a v prípade, že súd bude považovať odmietnutie udeliť povolenie na liečbu v zahraničí za protiprávne, akým spôsobom sa majú nahradiť náklady, ktoré poistená osoba vynaložila na účely svojej liečby:

a) priamo štátom, v ktorom je daná osoba poistená, alebo štátom, v ktorom bola liečba poskytnutá, po predložení povolenia na liečbu v zahraničí?

b) v akom rozsahu, v prípade, že sa suma za zdravotné výkony stanovené právnou úpravou členského štátu bydliska líši od sumy za zdravotné výkony, ktoré stanovuje právna úprava členského štátu, v ktorom bola liečba poskytnutá; vzhľadom na článok 49 ES, ktorý zakazuje obmedzenia slobodného poskytovania služieb?“

17. V lehote stanovenej v článku 23 Štatútu Súdneho dvora predložili okrem žalobcu vo veci samej písomné pripomienky Komisia, belgická, česká, španielska, fínska vláda a vláda Spojeného kráľovstva. Vzhľadom na to, že žiaden z účastníkov konania, členských štátov a ani Komisia nepožadovali ústne pojednávanie, vec umožňuje vypracovanie týchto návrhov v závere písomnej časti konania.

IV – O záväznej povahe pokynov Najvyššieho správneho súdu

18. Ako je zrejmé, tretia zo siedmich otázok formulovaných vnútroštátnym súdom sa podstatne odkláňa od ostatných a nastoľuje otázku procesnej povahy odlišnej od vecných otázok. Prípadná kladná odpoveď na túto otázku by viedla z dôvodov, ktoré uvediem nižšie, k neprípustnosti ostatných prejudiciálnych otázok. V dôsledku toho treba začať preskúmaním tohto procesného aspektu.

19. Tretia otázka sa totiž týka súladu bulharského procesného ustanovenia s právom Únie a s príslušnou judikatúrou Súdneho dvora. Konkrétne ide o otázku, či je vnútroštátny súd povinný uplatniť vnútroštátne pravidlo, akým je § 224 APK, ktoré mu ukladá povinnosť dodržať záväzné pokyny, ktoré mu adresoval súd vyššieho stupňa po zrušení rozsudku prijatého týmto súdom nižšieho stupňa, ak sa zdá, že tieto pokyny sú v rozpore s právom Únie. Ako uvidíme nižšie, vnútroštátny súd žiada opätovné preskúmanie judikatúry Súdneho dvora vyplývajúcej z rozsudku Rheinmühlen I z roku 1974 a v prejednávanom prípade jej uplatnenie na procesný systém, akým je systém bulharského správneho súdnictva. Skutočnosť, že v priebehu posledných tridsiatich šiestich rokov nastal významný vývoj v uplatňovaní práva Únie vnútroštátnymi súdmi, nás na podnet vnútroštátneho súdu vedie k zamysleniu sa nad vhodným výkladom uvedenej judikatúry.

A – Judikatúra Rheinmühlen I, jej kontext a uplatnenie na prejednávaný prípad

20. V už citovanom rozsudku Rheinmühlen I Súdny dvor vyhlásil, že „pravidlo vnútroštátneho práva, na základe ktorého sú súdy rozhodujúce na nižšom stupni viazané právnym posúdením súdu vyššieho stupňa, nemôže týmto súdom odňať právo obrátiť sa na Súdny dvor s otázkami o výklade práva Spoločenstva dotknutého takýmto právnym posúdením“( ). Toto vyhlásenie výrazne posilnilo normatívnu silu práva Únie, ktoré sa tak začalo vzťahovať na rozhodnutie súdu vyššieho stupňa, ktorého rozsudky zaväzujú súd prvého stupňa. Hoci rozsudok sa odvoláva iba na právo súdu nižšieho stupňa položiť prejudiciálnu otázku, je zrejmé, že cieľom takejto otázky môže byť prípadné nezohľadnenie rozhodnutí vydaných súdom vyššieho stupňa. Jediná výnimka, ktorú pripúšťa Súdny dvor, sa týka prípadu, keď súd nižšieho stupňa už položil prejudiciálne otázky „vecne totožné s otázkami, ktoré už predložil súd posledného stupňa“( ).

21. Rozsudok Rheinmühlen I teda zaviedol formu decentralizovanej kontroly súladu s právom Spoločenstva, ktorá sa netýka zákonov, ale súdnych rozhodnutí. Súdy, ktorých rozhodnutia boli zrušené súdom vyššieho stupňa, totiž môžu v prípade vrátenia veci na nové rozhodnutie a na základe tejto judikatúry nezohľadniť zrušenie svojho rozhodnutia, ak sa domnievajú, že rozhodnutie súdu vyššieho stupňa je v rozpore s právom Únie. V rámci konfliktu medzi vnútroštátnou procesnou autonómiou a znovuotvorenou možnosťou potvrdiť prednosť európskeho práva Súdny dvor rozhodol v prospech prednosti európskeho práva.( )

22. Automatické uplatnenie judikatúry rozsudku Rheinmühlen I by viedlo k zápornej odpovedi na tretiu prejudiciálnu otázku a možnosti priamo prejsť k ostatným otázkam. Treba však pripomenúť, že judikatúra rozsudku Rheinmühlen I je osobitne spojená s procesnými a historickými okolnosťami, ktoré sú veľmi odlišné od okolností prejednávaného prípadu. Výklad zameraný výlučne na prednosť by niesol riziko, že táto zmena okolností nebude zohľadnená.

B – Vnútroštátne súdy posledného stupňa a opätovné definovanie ich postavenia pri uplatňovaní práva Únie, ako aj ich zodpovednosti v rámci tejto úlohy

23. Stále rastúci význam práva Únie spolu s priznaním zodpovednosti za výklad a uplatňovanie tohto práva vnútroštátnym súdom transformovali najvyššie súdy členských štátov na kľúčových aktérov súdnej spolupráce medzi Súdnym dvorom a vnútroštátnymi súdmi. Ak k tomu dodáme, že po jednotlivých zmenách zakladajúcich zmlúv neexistuje priama žaloba na Súdny dvor proti rozhodnutiam vnútroštátnych súdov, a ani sa nepredpokladá, že by sa mala vytvoriť, je zrejmé, že súdy vyššieho stupňa členských štátov majú rozhodujúcu úlohu v rámci kontroly riadneho uplatňovania práva Únie. Priznanie právomocí vnútroštátnym súdom vyššieho stupňa sa udialo v kontexte, v rámci ktorého súbežne vzrastali ich povinnosti dohliadať na riadne uplatňovanie práva Únie a zároveň ich povinnosti chrániť práva priznané občanom týmto právnym poriadkom.

24. Vzhľadom na uvedené okolnosti treba práve v tomto zmysle vykladať rozsudok Köbler( ), ktorý zavádza zodpovednosť členských štátov za súdne akty, vrátane členských štátov, v ktorých tieto prostriedky nápravy na súdoch neexistujú.( ) Paralelne s týmto vývojom a na základe žaloby Komisie Súdny dvor vo veci Komisia/Taliansko ukončil pretrvávajúcu zdržanlivosť týchto dvoch inštitúcií podať a prijať žaloby o nesplnenie povinností proti členským štátom na základe rozsudkov vyhlásených ich vnútroštátnymi súdmi.( ) V rozsudku Köbler aj v rozsudku Komisia/Taliansko Súdny dvor označil súdy posledného stupňa za kľúčových aktérov, ktorým prináleží zodpovednosť za dodržanie a zaistenie dodržiavania práva Únie.( ) Na uplatnenie týchto žalôb je tiež osobitne významná skutočnosť, či súdy predložili alebo nepredložili Súdnemu dvoru prejudiciálnu otázku, ako aj spôsob, akým sa prípadne uplatnila judikatúra CILFIT( ).

25. Treba tiež uviesť, že členské štáty rozvinuli záruky, ktoré prispievajú k tomu, aby boli súdy posledného stupňa sankcionované, ak prijmú rozhodnutia nezohľadňujúce rolu a judikatúru Súdneho dvora. Ústavné súdy viacerých členských štátov zmenili v tomto zmysle, hoci v rôznom rozsahu, priame žaloby na ochranu základných práv najskôr v Spolkovej republike Nemecko( ), potom v Rakúsku( ), Španielsku( ) a nedávno v Českej republike( ) a na Slovensku( ). V niektorých členských štátoch je narastajúca zodpovednosť súdov vyššieho stupňa nielen predmetom kontroly zo strany Súdneho dvora, ale aj zo strany ústavných súdov, ktoré čoraz viac zahŕňajú právo Únie do kritérií pri posudzovaní ústavnosti.

26. V súvislosti s tým treba upriamiť pozornosť aj na iný súdny vývoj, ktorý, ako sa na prvý pohľad zdá, nesleduje doteraz udávaný smer, hoci jeho výsledok je koherentný s týmto vývojom. Súdny dvor v rozsudku Kühne & Heinz( ) vyhlásil, že sa nemusí zrušiť vnútroštátny správy akt potvrdený rozsudkom súdu posledného stupňa, ktorého výklad práva Spoločenstva bol na základe neskoršieho rozhodnutia Súdneho dvora posúdený ako nesprávny. Súdny dvor uprednostnil zásadu právnej istoty práva Únie, ktorá chráni vnútroštátne rozhodnutie majúce právnu silu rozhodnutej veci.( ) V tej istej línii ide ešte o krok ďalej rozsudok prijatý vo veci Kapferer, v ktorom sa táto úvaha uplatnila na rozsudok vydaný súdom nižšieho stupňa, ktorý mal právnu silu rozhodnutej veci.( ) Keď v tejto veci Súdny dvor vyhlásil, že „právo [Únie] teda neprikazuje vnútroštátnemu súdu, aby neuplatnil vnútroštátne procesné normy, na základe ktorých získava rozhodnutie právnu silu rozhodnutej veci, aj keby to umožnilo napraviť porušenie práva Spoločenstva predmetným rozhodnutím“, ani sa nemohol jasnejšie vyjadriť.( ) Nasledujúce roky potvrdili uvedenú judikatúru, ako to preukazujú veci i.21, Kempter a Fallimento Olimpiclub( ). Zdá sa, že táto línia súdneho rozhodovania priznáva výnimku iba vtedy, ak európske pravidlo, ktorého prednosti sa dovolávame, bolo prijaté v rámci výlučnej právomoci Únie.( )

27. Stručne povedané, uvedená judikatúra poukazuje na to, ako môžu zásady európskeho práva, akými sú zásada právnej istoty a zásada inštitucionálnej autonómie členských štátov, v danom prípade podmieniť účinky prednosti práva Únie. Hoci sa táto poznámka môže zdať v rozpore s judikatúrou vyplývajúcou z rozsudkov ako Köbler a Komisia/Taliansko, v skutočnosti je iba opačnou stranou tej istej mince. Zároveň s tým, ako najvyššie súdy začínajú byť priamo zodpovedné za svoje rozhodnutia odporujúce právu Únie, stráca obetovanie právnej istoty a vnútroštátnej procesnej autonómie na účely zabezpečenia efektivity práva Únie svoj význam. Predovšetkým sa nezdá potrebné, aby sa súd nižšieho stupňa domnieval, že je možné odchýliť sa od svojej internej hierarchickej organizácie na účely zachovania efektivity práva Únie. Okrem iného môže totiž jednotlivec, ktorému právo Únie priznáva práva, teraz podať žalobu o zodpovednosť za súdny akt (Köbler), a ak to umožňuje jeho vnútroštátne právo, môže sa tiež domáhať zrušenia aktu potvrdeného nezákonným rozsudkom (Kühne & Heinz). Konanie o nesplnení povinnosti môže byť teraz tiež použité na ochranu jednotlivca, ktorý utrpel ujmu nesprávnym výkladom práva Únie súdom vyššieho stupňa (Komisia/Taliansko), najmä v prípadoch, keď členské štáty stanovujú mimoriadne opravné prostriedky na zrušenie právoplatných rozhodnutí, ktoré sú vyhlásené za protiprávne Súdnym dvorom v rámci konania o nesplnení povinnosti.( )

28. Skutočnosť, že vnútroštátny súd vyššieho stupňa je zodpovedný voči osobe podliehajúcej súdnej právomoci na základe opravných prostriedkov uložených právom Únie, spôsobuje zároveň zánik opodstatnenosti mechanizmu, podľa ktorého si súdy nižšieho stupňa, ktoré musia uplatniť právoplatné rozhodnutia prijaté súdom vyššieho stupňa, ale ktoré môže byť v rozpore s právom Únie, zachovávajú právo nezohľadniť toto rozhodnutie, hoci im to ich vnútroštátne právo neumožňuje. Podľa môjho názoru získava procesná autonómia členských štátov, najmä pokiaľ ide o takú citlivú vec, o akej diskutujeme, svoju opodstatnenosť, keď efektivita práva Únie začína byť skutočne chránená inými spôsobmi.

29. Nárast pracovného zaťaženia, ktorému čelí Súdny dvor, si zasluhuje uvedenie poslednej úvahy v tomto zmysle. Významný počet prejudiciálnych otázok adresovaných Súdnemu dvoru, ako aj zavedenie zrýchlených konaní určených na poskytnutie odpovede vo veľmi krátkej lehote, robí potrebu Súdneho dvora deliť sa o svoje funkcie s vnútroštátnymi súdmi azda ešte naliehavejšou. Vytvorenie európskej žaloby na vnútroštátnych súdoch, ako sa to stalo v prípade zodpovednosti štátov alebo zásad efektivity a ekvivalencie, posilňuje a podporuje spoluprácu Súdneho dvora a vnútroštátnych súdov. Na druhej strane zvýšenie počtu štátov, ako aj stále častejšie a priame vzťahy občana s európskym právom spôsobujú, že myšlienka, že Súdny dvor by mal sám vykonávať úlohu výkladu práva Únie legitímnym spôsobom, je stále menej reálna.( ) Pokiaľ ide o rozsudok Rheinmühlen I, ktorý je plodom svojej doby a kontextu, dnes by mohol paradoxne komplikovať efektivitu práva Únie namiesto toho, aby ju chránil. Táto skutočnosť je o to pravdivejšia, že za okolností prejednávanej veci môže G. I. Elčinov využiť iné prostriedky nápravy na vnútroštátnych súdoch, ktoré mu okrem iného zaručuje právo Únie.

30. Prejednávaný prípad upriamuje pozornosť predovšetkým na skutočnosť, že pre návrhy, akým je návrh G. I. Elčinova, teraz existujú rovnako účinné procesné prostriedky, ktoré sú alternatívou k prostriedkom vyplývajúcim z rozsudku Rheinmühlen I. Preto ak Najvyšší správny súd vrátil vec na Správny súd v Sofii a ten žalobu zamietol, G. I. Elčinov má možnosť podať žalobu o zodpovednosť proti členskému štátu z dôvodu porušenia práva Únie. V rámci takého konania môže príslušný vnútroštátny súd položiť prejudiciálnu otázku, či ide v súlade s judikatúrou Súdneho dvora o zjavne nesprávne právne posúdenie.( ) Ak by sa takéto porušenie potvrdilo, vnútroštátny súd by vydal rozhodnutie a odškodnil žalobcu za rovnakých podmienok, aké by sa uplatnili na základe judikatúry Rheimühlen I. Nakoniec treba uviesť, že za predpokladu, že súd by žalobu o zodpovednosť zamietol, vždy zostáva subsidiárny prostriedok nápravy spočívajúci v žalobe o nesplnenie povinnosti, o ktorej podanie môže sťažovateľ požiadať Komisiu prostredníctvom sťažnosti.( )

31. Na záver a v rozpore so situáciou v sedemdesiatych rokoch dnes možno potvrdiť, že právo Únie dosiahlo stupeň vyspelosti, ktorý mu umožňuje zaručiť praktickú efektivitu voči vnútroštátnym súdom s bezpochyby menším vplyvom na autonómiu vnútroštátnych súdov ako vplyv vyplývajúci z judikatúry rozsudku Rheinmühlen I. Zdá sa preto, že prišiel čas na prehodnotenie uvedenej judikatúry.

32. Uznávam, že tento návrh predložený Súdnemu dvoru ide na úkor niečoho iného. Odňať vnútroštátnym súdom práva vyvodené z judikatúry Rheimühlen I im môže zabrániť poskytnúť okamžité riešenie sporu a osoba podliehajúca súdnej právomoci tak bude musieť podať žalobu na náhradu škody, pričom konanie o takejto žalobe je časovo náročné a nákladné a niekedy môže viesť k nepriaznivému výsledku. Táto nevýhoda však nie je veľmi odlišná od nevýhody osoby, ktorá podá žalobu iba na vnútroštátnej úrovni a proti ktorej prijme súd posledného stupňa nesprávne a poškodzujúce rozhodnutie na základe vnútroštátneho práva. Za týchto okolností musí aj osoba podliehajúca súdnej právomoci nachádzajúca sa v situácii, na ktorú sa nevzťahuje právo Únie, podať žalobu o zodpovednosť za rovnakých podmienok, za akých musí postupovať G. I. Elčinov, ak sa bude domáhať dodržania práv, ktoré mu zveruje Únia. Ak Súdny dvor pripustí, že požiadavky prednosti môžu príležitostne ustúpiť zásade právnej istoty, riešenie, ktoré navrhujem, sa mi zdá koherentnejšie nielen s aktuálnou judikatúrou, ale tiež s vnútorným členením súdneho systému každého členského štátu, ktorého schéma a rovnováha nesmú byť zmenené bez dôvodu.

33. Možno tiež tvrdiť, že prednosť v súlade s judikatúrou Súdneho dvora pripúšťa výnimku iba vtedy, ak konečné vnútroštátne rozhodnutie nadobudne právnu silu rozhodnutej veci, čo bol prípad vo veciach Kühne & Heitz alebo Kapferer, ale nie v prejednávanej veci. Toto tvrdenie však má zmysel iba v prípade, ak sa rozhodnutá vec posudzuje veľmi formálnym spôsobom, čo je nezlučiteľné s prístupom, ktorý si zvolil Súdny dvor vo svojej najnovšej judikatúre. Ako vyplýva z už citovaných rozsudkov Kühne & Heitz, Kapferer, Kempter, i-21, Germany a Arcor, a najnovšie z rozsudku Fallimento Olimpiclub, posúdenie právnej sily rozhodnutej veci, ktorú má vnútroštátne súdne rozhodnutie, Súdnym dvorom, vo veľkej miere závisí od konkrétnych okolností každého prípadu. Ako už zdôraznil generálny advokát Mazák v návrhoch vo veci Fallimento Olimpiclub, táto judikatúra odráža potrebu dosiahnuť rovnováhu v každom jednotlivom prípade, za konkrétnych skutkových a právnych okolností veci.( ) Judikatúra Rheimühlen I však neumožňuje taký prístup, ktorý by zohľadňoval osobitosti vnútroštátneho rámca. Judikatúra Rheimühlen I, ktorá umožňuje súdu prvého stupňa dokonca nezohľadniť súdne rozhodnutie prijaté súdom vyššieho stupňa, ktoré ho priamo viaže, odmieta akúkoľvek mieru voľnej úvahy pri zohľadnení takých faktorov, akými sú stabilita právnych vzťahov, konečná povaha rozsudkov alebo právna istota.( ) Z toho vyplýva, že posúdenie rozhodnutej veci stanovené vo vnútroštátnej právnej úprave, ako aj jej vzťahu k právu Únie vyžaduje detailný prístup, ktorý bude zároveň dodržiavať procesnú autonómiu každého členského štátu.

34. Pokiaľ ide znovu o prejednávaný prípad, proti rozsudku bulharského Najvyššieho správneho súdu nie je možné podať žiaden opravný prostriedok. Uvedený súd však môže vec vrátiť na súd prvého stupňa na účely ďalšieho konania, v rámci ktorého môže vykonať iba nové posúdenie skutkových okolností. Je však zrejmé, že rozsudok najvyššieho súdu spor z hľadiska právneho posúdenia ukončil bez toho, aby bolo možné rozsudok v tejto súvislosti spochybniť, a to ani prostredníctvom mimoriadneho opravného prostriedku podaného na bulharský Ústavný súd.( ) Ďalej, ako vyplýva z vedeckých komentárov v tejto oblasti, právne posúdenie vykonané najvyšším súdom v prejednávanom prípade bude tento súd zaväzovať aj v budúcnosti, za predpokladu, že bude znovu posudzovať napadnuté rozhodnutie súdu nižšieho stupňa.( ) V dôsledku toho možno povedať, že v okamihu, keď najvyšší súd prijal v roku 2008 dotknutý rozsudok, tento rozsudok mal právnu silu rozhodnutej veci, hoci formálne nebol právoplatný. Jeho obsah teda nebolo možné meniť a podľa bulharského procesného práva má v ňom obsiahnutý právny výklad stabilitu konečného rozhodnutia. Nakoniec sa domnievam, že skutočnosť, že nie je možné napadnúť právny základ takého rozhodnutia, akým je rozhodnutie v prejednávanej veci, stačí na vytvorenie právnej stability, ktorá si zaslúži osobitnú ochranu.

35. Na záver by tomuto návrhu azda bolo možné vytknúť, že nie je koherentný s riešením, ktoré si zvolil Súdny dvor vo veci Cartesio( ). Treba však uviesť, že toto rozhodnutie sa zoberalo odlišnou problematikou a že sa navyše týkalo úplne iného procesného štádia, ako je to v prejednávanej veci. Je známe, že vec Cartesio spresnila podmienky rozsudku Rheinmühlen II( ), pokiaľ ide o skutočnosť, že návrhy na začatie prejudiciálneho konania nemožno napadnúť( ). Treba si pripomenúť, že v tomto rozsudku, prijatom niekoľko mesiacov po rozsudku Rheinmühlen I a v rámci toho istého vnútroštátneho sporu, Súdny dvor určil, že článok 267 ZFEÚ (teda článok 177 EHS) nebráni tomu, aby rozhodnutie súdu predložiť prejudiciálnu otázku „naďalej [podliehalo] riadnym opravným prostriedkom stanoveným vnútroštátnym právom“. Naproti tomu výrok rozsudku Cartesio, citujúc judikatúru Rheinmühlen ako autoritu, sa mierne odlíšil od uvedeného výroku, tvrdiac, že právomoc obrátiť sa na Súdny dvor udelená vnútroštátnym súdom článkom 267 ZFEÚ „by bola spochybnená, keby odvolací súd tým, že by zmenil rozhodnutie nariaďujúce podanie návrhu na začatie prejudiciálneho konania, ho zrušil alebo nariadil súdu, ktorý vydal toto rozhodnutie, aby pokračoval v prerušenom vnútroštátnom konaní, mohol zabrániť vnútroštátnemu súdu využiť možnosť obrátiť sa na Súdny dvor, ktorú mu poskytuje Zmluva o ES“( ). Súdny dvor zotrváva na svojej úvahe a na záver stanovuje, že prináleží súdu prvého stupňa, „aby vyvodil dôsledky z rozsudku v odvolacom konaní proti rozhodnutiu nariaďujúcemu podanie návrhu na začatie prejudiciálneho konania, a konkrétne, dospel k záveru, že je potrebné na návrhu na začatie prejudiciálneho konania buď trvať, zmeniť ho, alebo ho vziať späť“( ).

36. Predovšetkým je zrejmé, že problematika týkajúca sa možnosti napadnúť návrhy na začatie prejudiciálneho konania a jej prípadných následkov sa zaoberá zvláštnosťami, ktoré sa veľmi líšia od okolností prejednávaného prípadu. Rámec každej z týchto vecí je zásadne odlišný, pretože rozsudok Cartesio sa týka fázy, ktorú možno nazvať vzostupná fáza sporu, teda fáza prirodzeného zrodu, ktorá sa začala podaním na súde prvého stupňa a končí sa prijatím rozhodnutia, proti ktorému nie je možné podať opravný prostriedok. Naopak, prejednávaná vec sa zameriava na fázu, ktorú možno nazvať zostupná fáza sporu, teda posledný okamih sporu po prijatí konečného rozsudku a vrátenie veci súdu prvého stupňa, aby vykonal rozhodnutie, ktorého obsah nemôže byť spochybnený.

37. Napokon riešenie navrhnuté týmito návrhmi neznamená, že judikatúra rozsudku Rheinmühlen I má stratiť svoju opodstatnenosť. Naopak, táto judikatúra podľa mňa zostáva plne v platnosti, ak sa v priebehu vzostupnej fázy sporu vyskytnú zásahy, ktoré vyžadujú, aby súd prvého stupňa nezohľadnil pokyny súdu vyššieho stupňa. Najjasnejším prípadom je, keď je napadnutý samotný návrh na začatie prejudiciálneho konania, ako v rozsudku Cartesio. V takom prípade je zachovanie judikatúry Rheinmühlen I odôvodnené a nie je náhoda, že Súdny dvor túto judikatúru cituje a opakuje v bode 94 rozsudku Cartesio. V takom prípade vo vzostupnej fáze sporu, v ktorej sa uplatňuje právo Únie, má judikatúra založená na rozsudku Rheinmühlen I slúžiť ako nástroj súdu prvého stupňa, ktorý tak požíva osobitnú ochranu na základe judikatúry Súdneho dvora.( )

38. Z dôvodov uvedených vyššie preto Súdnemu dvoru navrhujem, aby stanovil, že právo Únie sa má vykladať v tom zmysle, že nebráni tomu, aby súd prvého stupňa, ako je v prejednávanom prípade Administrativen sad v Sofii, bol v rámci konania, v ktorom už bolo prijaté prvé rozhodnutie, povinný na základe svojho vnútroštátneho práva po tom, ako mu bola vec vrátená, dodržiavať pokyny obsiahnuté v kasačnom rozhodnutí prijatom súdom vyššieho stupňa v tom istom konaní.

39. Ak by Súdny dvor prijal tento návrh, prejudiciálne otázky týkajúce sa podstaty veci by teda boli bezpredmetné, pretože všetky vychádzajú z hypotézy, že vnútroštátny súd nie je nevyhnutne povinný podriadiť sa rozhodnutiu bulharského Najvyššieho správneho súdu. Súdny dvor totiž v takom prípade musí logicky vyhlásiť, že uvedené otázky sú na základe jeho judikatúry neprípustné.( )

40. Avšak za predpokladu, že Súdny dvor by s týmto stanoviskom nesúhlasil, treba preskúmať zvyšných šesť vecných otázok, ktoré sa týkajú, ako sa už uviedlo, cezhraničných zdravotníckych služieb poskytnutých G. I. Elčinovovi.

V – O veci samej

41. Na účely poskytnutia užitočnej odpovede treba znovu zmeniť poradie otázok, ktoré položil Administrativen sad v Sofii. Najskôr preskúmam, či je bulharský systém predchádzajúceho povolenia na účely prijatia zdravotnej starostlivosti v zahraničí v súlade so zmluvami a s článkom 22 nariadenia č. 1408/71. Po druhé preskúmam dodržanie podmienok uložených uvedeným článkom 22 a zameriam sa na mieru presnosti bulharskej právnej úpravy, pokiaľ ide o náhradu výkonu, dôsledky nemožnosti poskytnúť tento výkon v Bulharsku a možnosť poskytnúť alternatívne ošetrenie, hoci menej účinné a radikálnejšie. Následne preskúmam režim náhrady nákladov uplatniteľný za predpokladu, že G. I. Elčinov by splnil podmienky na získanie náhrady nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v Nemecku. Na záver, ak by sa malo určiť, že žalobca má právo na uvedenú náhradu nákladov, vyjadrím sa k právomociam vnútroštátneho súdu.

A – O podmienke predchádzajúceho povolenia na účely získania náhrady liečebných nákladov v zahraničí (piata otázka)

42. V piatej otázke sa vnútroštátny súd pýta na zlučiteľnosť režimu predchádzajúceho povolenia získať zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte s právom Únie. Keďže G. I. Elčinov sa podrobil starostlivosti v Nemecku po tom, ako požiadal o povolenie, ale predtým, ako mu toto povolenie bolo udelené, otázka znie, či taký režim, aký stanovuje článok 36 bulharského zákona o povinnom zdravotnom poistení, je v súlade s článkom 56 ZFEÚ, ako aj s nariadením č. 1418/71.

43. Štáty, ktoré predložili svoje pripomienky, prijali čiastočne spoločné stanovisko. Na jednej strane sa všetky zhodli na tom, že judikatúra Súdneho dvora umožňuje štátom zaviesť režimy predchádzajúceho povolenia v prípade poskytovania zdravotníckych služieb vyžadujúcich hospitalizáciu v inom členskom štáte. Avšak zatiaľ čo Španielsko a Bulharsko tvrdia, že bulharský režim nie je v rozpore s právom Únie v rozsahu, v akom kategoricky vylučuje získanie akejkoľvek náhrady nákladov v prípade, ak poistená osoba nepožiadala o povolenie, Komisia, česká vláda a poľská vláda dospeli k opačnému záveru.

44. Odpoveď na túto otázku vyplýva z judikatúry Súdneho dvora.

45. V rozsudkoch Decker a Khol( ) Súdny dvor určil, že vnútroštátne právo, ktoré „podriaďuje náhradu nákladov vynaložených v [inom] štáte predchádzajúcemu povoleniu a odmieta takúto náhradu nákladov poisteným osobám, ktoré nedisponujú takýmto povolením“, predstavuje obmedzenie slobodného poskytovania služieb, pretože „odrádza poistené osoby obracať sa na poskytovateľov zdravotníckych služieb, ktorí majú sídlo v inom členskom štáte“( ). Po tom, ako Súdny dvor preskúmal tvrdenia predložené v tejto veci, dospel k názoru, že režim predchádzajúceho povolenia nie je odôvodnený ani výnimkou verejného zdravia stanovenou v článkoch 52 ZFEÚ a 62 ZFEÚ, ani naliehavým dôvodom všeobecného záujmu.

46. Toto podstatné tvrdenie, ktoré potvrdilo latentný vývoj už v dvoch rozsudkoch Pierick( ), obsahovalo dve významné spresnenia. Na jednej strane sa potvrdilo, v súlade s návrhmi, ktoré predniesol generálny advokát Tesauro( ), že článok 22 nariadenia č. 1408/71 možno vykladať v zmysle zmlúv a že v prípade, ak nie je možné dovolávať sa uvedeného nariadenia, zmluvy sú aplikovateľné( ). Na druhej strane sa v dôsledku uvedených skutočností jasne naznačilo, že tak verejné, ako aj súkromné zdravotnícke služby sú hospodárskymi činnosťami, na ktoré sa v celom rozsahu vzťahujú pravidlá voľného pohybu.( )

47. Treba však zohľadniť okolnosť, že dva rozsudky odkazovali na liečbu, ktorá si nevyžadovala hospitalizáciu, ale ambulantnú starostlivosť, ktorej organizácia a cena nie je porovnateľná s tými, ktoré vyžaduje hospitalizácia. Práve v závislosti od tejto úvahy Súdny dvor vo svojich rozsudkoch Smits‑Peerbooms a Müller‑Fauré( ), vydaných v krátkom čase po rozsudkoch Decler a Kohl, stanovil, že „v porovnaní so zdravotnými výkonmi poskytovanými lekármi vo svojich ordináciách alebo doma u pacienta sa zdravotné výkony poskytované v nemocnici vykonávajú v rámci infraštruktúry s niektorými nepochybne veľmi odlišnými črtami“( ). Súdny dvor ďalej spresnil tieto zvláštnosti a spomenul nevyhnutné plánovanie požadované takýmto typom centier, na ktorého účely treba poznať „počet nemocničných zariadení, ich geografické rozmiestnenie, organizáciu a ich vybavenie, a dokonca aj charakter zdravotníckych služieb, ktoré sú schopné ponúkať“( ). Vzhľadom na všetky vyššie uvedené úvahy Súdny dvor určil, že právo Únie „v zásade“ nebráni systému povinného predchádzajúceho povolenia pre osoby, ktoré si želajú využiť nemocničnú starostlivosť v inom členskom štáte.( )

48. Súdny dvor dospel k rovnakému záveru v rozsudku Vanbraekel( ), v rámci ktorého dodal k predchádzajúcim rozhodnutiam významný prvok: ak sa žiadosť zamietne a následne sa preukáže, že zamietnutie bolo v rozpore s článkom 22 nariadenia č. 1408/71, takéto zamietnutie nebráni žiadateľovi požadovať náhradu nákladov, na ktoré ho tento článok oprávňuje.( ) Za týchto okolností môže žiadateľ uvedenú náhradu nákladov získať priamo od inštitúcie, v ktorej je poistený v štáte svojho bydliska.

49. Vzhľadom na všetky vyššie uvedené okolnosti treba článok, akým je článok 36 ods. 1 bulharského zákona o sociálnom zabezpečení, uplatňovať so zreteľom na výklad Súdneho dvora týkajúci sa článku 56 ZFEÚ a článku 22 nariadenia č. 1408/71. To znamená, že potreba predchádzajúceho povolenia na účely získania nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte nie je „v zásade“ nezlučiteľná s pravidlami Únie. To však neznamená, ako vyplýva z rozsudkov Smits‑Peerbrooms a Müller-Fauré, že v súvislosti s uvedeným § bulharského zákona nie sú žiadne pochybnosti. Ak by bulharská právna úprava zaviedla taký prísny režim, ktorý by znemožňoval slobodné poskytovanie služieb alebo znižoval jeho atraktívnosť, Súdny dvor by musel na základe uvedenej judikatúry určiť, že nie je zlučiteľná s právom Únie.

50. Vzhľadom na znenie dotknutého ustanovenia, ktoré je trochu nejasné, sa nezdá, že by takáto nezlučiteľnosť existovala.

51. Uvedený článok 36 ods. 1 totiž každej osobe, ktorá je povinne poistená, zaručuje „nárok na čiastočnú alebo úplnú náhradu výdavkov na lekársku pomoc v zahraničí len vtedy, ak im na tento účel [zdravotná poisťovňa] udelila predchádzajúce povolenie“. Je pravda, že toto pravidlo možno vykladať, ako uvádzajú Komisia a G. I. Elčinov, ako kategorický zákaz akejkoľvek náhrady nákladov a priori alebo a posteriori v prípade, ak sa o vydanie povolenia nepožiadalo. Znenie však môže viesť aj k mierne odlišnému výkladu: pravidlo tiež môže znamenať, že náhrada nákladov je možná iba vtedy, ak pacient získal predchádzajúce povolenie z dôvodu splnenia podmienok požadovaných článkom 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71. Ak teda vykladáme článok ako dôsledok článku 22 uvedeného nariadenia, treba ho tiež vykladať v tom zmysle, že povolenie už nie je potrebné, ak samotná príslušná inštitúcia alebo súdne rozhodnutie určili, že zamietnutie povolenia bolo nedôvodné.

52. Je známe, že vykladať vnútroštátne zákony prináleží vnútroštátnemu súdu a nie Súdnemu dvoru. Súdnemu dvoru však prináleží poskytnúť vnútroštátnemu súdu všetky skutočnosti potrebné na správne uplatnenie vnútroštátneho práva vo svetle práva Únie. Za týchto okolností sa domnievam, že článok 56 ZFEÚ a článok 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71 sa majú vykladať v tom zmysle, že nebránia ustanoveniu, akým je článok 36 ods. 1 bulharského zákona o sociálnom zabezpečení, v rozsahu, v akom zavádza režim predchádzajúceho povolenia na účely získania nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte, a v každom prípade pod podmienkou, že tento zákon nebráni žiadateľovi, aby sa domáhal a posteriori náhrady nákladov v prípade, ak samotná príslušná inštitúcia alebo súdne rozhodnutie určili, že zamietnutie jeho žiadosti nebolo dôvodné.

B – O realizácii podmienok stanovených v článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71

53. Vnútroštátny súd sformuloval viacero otázok vo veci výkladu článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71, ktorý stanovuje podmienky, ktoré majú byť splnené pred vznikom nároku na povolenie získania nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte. Odpoveď na jednotlivé otázky sa aj v tomto prípade nachádza v judikatúre Súdneho dvora založenej výlučne na nariadení, keďže ZFEÚ by sa mala používať iba ako výkladové kritérium.

1. O začlenení liečby v právnej úprave členského štátu, v ktorom má dotknutá osoba bydlisko (štvrtá otázka)

54. Vnútroštátny súd má pochybnosti, pokiaľ ide o rozsah článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71, ktorý v druhej vete stanovuje, že povolenie na absolvovanie liečby v inom členskom štáte „nemožno odmietnuť, ak takéto ošetrenie [takáto starostlivosť – neoficiálny preklad] patrí medzi vecné dávky, ktoré stanovujú právne predpisy členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko“. Tieto pochybnosti vyplývajú z rozhodnutia bulharského zákonodarcu zostaviť taxatívny zoznam výkonov hradených sociálnym zabezpečením, v rámci ktorého je poistený G. I. Elčinov. Tento zoznam však liečbu, ktorá mu bolo predpísaná, definuje iba všeobecným spôsobom.

55. Členské štáty v tejto veci opätovne zaujali odlišné stanoviská, hoci všetky zhodne tvrdia, že majú právomoc vymedziť osobitné výkony, ku ktorým majú prístup osoby platiace odvody do systému sociálneho zabezpečenia. V rámci toho spoločného stanoviska česká a fínska vláda zdôrazňujú, že je potrebné, aby systém spočívajúci na takom zozname, aký sa prijal v Bulharsku, nebol diskriminačný. Španielske kráľovstvo uvádza, že kategórie musia byť dostatočne špecifické a nesmú vytvárať právnu neistotu. Poľská vláda obhajuje reštriktívny výklad uvedeného článku 22 ods. 2, zatiaľ čo grécka vláda a Komisia prijali extenzívnejší výklad tohto článku a tvrdia, že bulharské pravidlá sa musia uplatňovať takým spôsobom, aby nespôsobovali ujmu tomu, komu je poskytovaná služba.

56. Z už citovaných rozsudkov Smits‑Peerbooms a Müller‑Fauré, ako aj z rozsudkov Inizan a Watts( ) jasne vyplýva, že Súdny dvor sa obával spôsobu, akým niektoré členské štáty uplatňujú systém predchádzajúceho povolenia na účely absolvovania liečby v inom členskom štáte. V tejto súvislosti uvedené rozhodnutia zdôrazňujú skutočnosť, že režim predchádzajúceho správneho povolenia nemôže odôvodňovať svojvoľné konanie vnútroštátnych orgánov, ktoré by mohlo zbaviť pravidlá Únie potrebného účinku. Na základe tohto tvrdenia Súdny dvor konštatoval, že systém predchádzajúceho správneho povolenia, akým je systém stanovený na účely získania nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte, „musí byť v každom prípade založený na objektívnych, nediskriminačných a vopred známych kritériách, spôsobom vymedzujúcim výkon právomoci posúdenia vnútroštátnych orgánov tak, aby nebol vykonávaný svojvoľne“.( )

57. Vo veci Smits‑Peerbooms sporný holandský zákon neobsahoval zoznam výkonov, ale všeobecné pravidlo stanovujúce úhradu zdravotnej starostlivosti, ak zodpovedala tomu, čo bolo „obvyklé v príslušných odborných kruhoch“. Súdny dvor určil, že také nejednoznačné ustanovenie nesie riziko, že v skutočnosti budú uprednostňovaní vnútroštátni poskytovatelia starostlivosti pred poskytovateľmi so sídlom v iných členských štátoch.( ) Rozsudok Watts tiež poukázal na ťažkosti so zlučiteľnosťou takého režimu, akým je britský režim, ktorý nestanovoval kritériá na poskytnutie alebo odmietnutie predchádzajúceho povolenia na získanie nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte, s európskym právom.( )

58. Na rozdiel od situácie v už citovaných rozsudkoch si bulharský systém zvolil režim založený na zozname, ktorý taxatívnym a exkluzívnym spôsobom zoskupuje liečebné postupy hradené sociálnym zabezpečením. Pochybnosti vnútroštátneho súdu sa teda netýkajú svojvoľného systému, ale režimu, ktorý má byť objektívny, transparentný a nediskriminačný, ale ktorý vyvoláva pochybnosti v súvislosti s jeho výkladom.

59. Príloha č. 5 nariadenia č. 40 vykonávajúceho zákon stanovuje „zoznam klinických liečebných postupov“ hradených sociálnym zabezpečením, v ktorom je uvedené „chirurgické ošetrenie glaukómu“, „očné operácie použitím lasera alebo kryoterapeutického prístroja“, „operácie okolia oka“, „iné operácie očnej buľvy“, ako aj ošetrenia „onkologických a neonkologických ochorení ožarovaním“. Vnútroštátny súd sa pýta Súdneho dvora, či je v rámci liečebných postupov týkajúcich sa oblasti oka ožarovanie tumoru protónovými časticami s následnou resekciou tumoru postupom, ktorý možno zaradiť pod niektorú z kategórií uvedených v prílohe č. 5.

60. Ako už správne potvrdila Komisia, vnútroštátny režim pozostávajúci z taxatívnych zoznamov, ktorý však v niektorých prípadoch používa všeobecný opis ošetrení, musí byť koherentný a priradiť definícii týchto liečebných postupov taký výklad, ktorý je v súlade s ich znením. Inak povedané, ak je zámerom bulharského režimu definovať každý z postupov hradených sociálnym zabezpečením vyčerpávajúcim a veľmi konkrétnym spôsobom, zaradenie liečebného postupu opísaného všeobecnými výrazmi ako „vysokotechnologické ošetrenie onkologických a neonkologických ochorení ožarovaním“, stanovené v bode 258 prílohy č. 5 vykonávajúceho nariadenia, nemôže byť vykladané spôsobom, ktorý by ho zbavil zmyslu. Toto posúdenie neznamená, že uvedený bod 258 má byť vykladaný extenzívne, ako to navrhuje grécka vláda. Naopak, výklad tohto bodu by mal byť v súlade s cieľom sledovaným tak bulharským zákonom, ako aj právom Únie. Pokiaľ ide o výklad tohto práva Súdnym dvorom, zdá sa, že uvedený bod 258 musí byť na to, aby mohol byť v súlade so zásadami objektivity, transparentnosti a nediskriminácie, ktoré sú tak často uvádzané v judikatúre Spoločenstva, vykladaný spôsobom, aký navrhujem v týchto návrhoch.

61. Výklad tohto typu musí byť zároveň založený na technických kritériách, ktoré, hoci nie sú právnej povahy, musia byť súčasťou právneho posúdenia stanoveného právnym systémom Únie. Ako zdôraznila Komisia vo svojich pripomienkach, rozsudok Smits‑Peerbooms spresnil, že pokiaľ ide o vymedzenie, či bola liečba „dostatočne preverená a vyskúšaná“ v lekárskej praxi, vnútroštátne orgány musia vziať do úvahy všetky podstatné informácie, ktoré sú dostupné, vrátane predovšetkým jestvujúcej vedeckej literatúry a štúdií a oprávnených stanovísk odborníkov.( )

62. V prejednávanom prípade nejde o posúdenie, či ide o „dostatočne preverenú a vyskúšanú“ liečbu, ako to vyžadovalo holandské právo vo veci Smits‑Peerbooms, ale či ide o liečbu „vysokotechnologickú“. Definícia tohto výrazu logicky prináleží výlučne vnútroštátnemu súdu, ktorý však musí zohľadniť usmernenia stanovené predchádzajúcou judikatúrou. Vnútroštátny súd musí pri určovaní, či ide o vysokotechnologickú liečbu, v súlade s citovanou judikatúrou vykonať starostlivé posúdenie, pretože existujú techniky takejto povahy, ktoré z dôvodu ich vysokej komplexnosti nie sú v lekárskej praxi obvyklé. Možno stanoviť deliacu čiaru medzi obvyklou „vysokotechnologickou“ liečbou a liečbou, ktorá taká nie je, ak sa ako kritérium použije experimentálna povaha takejto liečby. Ak teda predpísaná liečba vyžaduje použitie „vysokotechnologických“ techník, na tieto techniky sa vzťahuje pôsobnosť článku 22 nariadenia č. 1408/81, pod podmienkou, že nemajú experimentálnu povahu. Tento znak musí byť definovaný v súlade s judikatúrou Smits‑Peerbooms s ohľadom na všetky podstatné informácie, ktoré sú dostupné, vrátane predovšetkým jestvujúcej vedeckej literatúry a štúdií a oprávnených stanovísk odborníkov.

63. Vnútroštátnemu súdu prináleží na základe týchto výkladových kritérií posúdiť presný rozsah sporných ustanovení. Tomuto súdu tiež prináleží vykonať skutkové posúdenie, pokiaľ ide o experimentálnu, alebo neexperimentálnu povahu vysokotechnologickej liečby použitej v prejednávanej veci. Toto posúdenie však musí byť v súlade s kritériami práva Únie navrhnutými v týchto návrhoch. Uvedené ma vedie k návrhu, aby bol článok 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71 vykladaný v tom zmysle, že nebráni režimu, akým je režim stanovený v prílohe č. 5 nariadenia č. 40 z roku 2004, ak tento režim na základe objektívnych, nediskriminačných a vopred známych kritérií umožňuje identifikovať liečebné postupy uvedené v tomto zozname. Pokiaľ vnútroštátne právo používa systém založený na zozname a ak je liečebný postup vymedzený všeobecným spôsobom, odvolávajúc sa na „vysokotechnologickú“ prax, vnútroštátny súd na to, aby nezbavil právo priznané článkom 22 nariadenia č. 1408/71 zmyslu, musí posúdiť, či poskytnutá liečba má, alebo nemá experimentálnu povahu, a to so zreteľom na podstatné informácie, ktoré sú dostupné, vrátane predovšetkým jestvujúcej vedeckej literatúry a štúdií a oprávnených stanovísk odborníkov.

2. O domnienke, že liečebný postup nie je hradený, ak nie je financovaný z rozpočtu zdravotnej poisťovne (prvá otázka)

64. Svojou prvou prejudiciálnou otázkou sa vnútroštátny súd pýta, či je v súlade s právom Únie domnienka, podľa ktorej za predpokladu, že liečebný postup nie je hradený z rozpočtu národnej zdravotnej poisťovne, ale je upravený vnútroštátnym zákonom, treba tomu rozumieť tak, že na uvedenú liečbu sa nevzťahuje systém (národného zdravotníctva). Táto otázka súvisí s významným aspektom, ktorý Súdny dvor zatiaľ nerozvinul, a to s nedostatkom prostriedkov na poskytnutie garantovaných lekárskych ošetrení a so súladom tohto skutkového stavu so slobodným poskytovaním služieb.

65. S výnimkou Bulharska a Spojeného kráľovstva všetky členské štáty, ktoré predložili v tejto veci pripomienky, ako aj Komisia, súhlasia s konštatovaním, že táto domnienka nemá oporu v článku 22 nariadenia č. 1408/71. Podľa nich by takýto výklad zbavil zmyslu právo každého pacienta na získanie nemocničnej služby v inom členskom štáte, čím by sa zabezpečenie efektívnosti nariadenia ponechalo v rukách každého vnútroštátneho orgánu (a disponibilných zdrojov). Naproti tomu Bulharsko a Spojené kráľovstvo tvrdia, že táto domnienka je v súlade s dostupnosťou zdrojov každého štátu, čo zvýhodňuje alebo poškodzuje rovnakým spôsobom všetkých pacientov bez ohľadu na to, či títo pacienti majú záujem vykonávať svoje právo na slobodný pohyb.

66. Táto otázka je jediná zo všetkých otázok formulovaných v tejto veci, na ktorú neexistuje konkrétna odpoveď v judikatúre Súdneho dvora. Odpoveď, ktorú treba poskytnúť, však môže vyplynúť z už citovaných rozsudkov, ako aj z judikatúry v oblasti slobodného poskytovania služieb.

67. Podľa ustálenej judikatúry Súdneho dvora totiž článok 56 ZFEÚ bráni takisto uplatneniu akejkoľvek vnútroštátnej právnej úpravy, v dôsledku ktorej je sťažené poskytovanie služieb medzi členskými štátmi oproti poskytovaniu služieb len v rámci jedného členského štátu.( ) Nariadenie č. 1408/71, ktorého účelom je umožniť plnú efektivitu slobôd pohybu v konkrétnej oblasti sociálneho zabezpečenia, sleduje ten istý cieľ a v dôsledku toho z tých istých dôvodov bráni akémukoľvek výkladu svojho článku 22, ktorý by zhoršoval situáciu poskytovateľov služieb so sídlom v iných členských štátoch oproti situácii poskytovateľov v domovskom štáte.( ) Vzhľadom na tento záver je potrebné, aby sa akákoľvek vnútroštátna prax alebo právna úprava, ktorá priamo alebo nepriamo uprednostňuje vnútroštátnych poskytovateľov služieb pred poskytovateľmi z iných členských štátov, posudzovala s veľmi veľkou obozretnosťou. Domnienku uplatnenú Najvyšším správnym súdom v Bulharsku na základe článku 22 nariadenia č. 1408/71 treba zjavne považovať za obmedzenie v tomto zmysle.

68. Napriek reštriktívnej povahe tohto výkladu však treba posúdiť, či dotknutá domnienka pripúšťa určitú mieru voľnej úvahy, ktorá by ju umožnila vyhlásiť za zlučiteľnú s týmto nariadením. Bulharsko sa v tejto súvislosti obmedzilo na opakovanie tvrdenia, že predpísané ošetrenie nie je upravené vnútroštátnou právnou úpravou bez toho, aby si položilo otázku o prípadnom škodlivom účinku tejto domnienky. Spojené kráľovstvo zase tvrdí, že protónová terapia v dôsledku svojej komplexnosti a vysokej nákladnosti odôvodňovala taký výklad, akým bol výklad Najvyššieho správneho súdu v Bulharsku. Tento výklad predpokladá, že finančná integrita systému sociálneho zabezpečenia by bola ohrozená, ak by sa pacientom umožnil prístup k takým rozvinutým a nákladným ošetreniam v iných členských štátoch.

69. Tieto tvrdenia nie sú presvedčivé.

70. Po prvé treba poznamenať, že sporná domnienka nie je výslovne uvedená ani v článku 22 nariadenia č. 1408/71, ani v žiadnom inom článku tohto textu. Ide teda jasne a nesporne o výnimku z práva priznaného európskym právom. Ak sa k tejto skutočnosti dodá, ako sa už uvádza v bode 67 týchto návrhov, že opatrenie zvýhodňuje bulharských poskytovateľov služieb oproti poskytovateľom z iných členských štátov, treba a priori zamietnuť akýkoľvek prístup implikujúci domnienku, akou je domnienka, o ktorej sa vedie táto diskusia.

71. Po druhé tvrdenie, podľa ktorého domnienka tohto typu nechráni finančnú integritu zdravotnej poisťovne, je takisto nedostatočné. Treba zobrať na vedomie, ako tvrdia členské štáty, ktoré predložili v prejednávanej veci pripomienky, že štáty sú oprávnené autority na to, aby vymedzili liečebné postupy, ktorých úhrada si vyžaduje, aby ich absolvovanie v inom členskom štáte podliehalo povoleniu.( ) To znamená, že zodpovednosť za vymedzenie zoznamu služieb, ktoré sú hradené systémom sociálneho zabezpečenia, objektívnym, transparentným a nediskriminačným spôsobom, prináleží členským štátom. Pokiaľ finančné zdroje určitého členského štátu neumožňujú tomuto štátu uhradiť takú liečbu, akou je protónová terapia, uvedenému štátu prináleží nezahrnúť ju do zoznamu služieb, ktoré sú hradené. Ak v prejednávanom prípade dospel súd k záveru, že predpísaná liečba je upravená bulharskou právnou úpravou (ako to, zdá sa, uvádzajú aj znalecké posudky predložené na vnútroštátnych súdoch), skutočnosť, že sa poskytne v inom členskom štáte, vyplýva zo slobodne prijatého rozhodnutia bulharských štátnych orgánov. Právo Únie v žiadnom prípade nerozširuje zoznam liečebných postupov hradených vnútroštátnym systémom sociálneho zabezpečenia.

72. Po tretie treba zdôrazniť argument efektívnosti. Taký systém, akým je bulharský systém, ktorého zoznam výkonov hradených zdravotnou poisťovňou sa zdá byť veľmi rozvinutý, má prospech zo znalostí a technológie členských štátov, ktoré disponujú zdravotníckymi prostriedkami, na ktoré ašpiruje Bulharsko, už len v dôsledku jeho integrácie do Európskej únie. Ak si členský štát želá byť na poprednom mieste v oblasti zdravotných výkonov (čo samozrejme trvá určitý čas), právo Únie umožňuje jeho príslušníkom získať v inom členskom štáte zdravotnú starostlivosť, ku ktorej im prvý členský štát chce umožniť prístup vo vnútroštátnom práve, ale v tomto okamihu im ju ešte nie je schopný ponúknuť. Okrem toho, ak členský štát upravuje určitý liečebný postup vo svojom vnútroštátnom právnom poriadku, vôľa zakázať jednému zo svojich príslušníkov takúto liečbu v inom členskom štáte by bola nielen v rozpore s pravidlami, ktoré upravujú vnútorný trh, ale prispela by aj k fragmentácii odvetvia, ktoré vyžaduje spoluprácu a sprístupnenie prostriedkov, znalostí a odborných zručností, akým je odvetvie zdravotníctva. Taký prístup, aký obhajuje bulharská vláda, nielenže bráni efektivite systému voči príslušníkom dotknutého členského štátu, ale je tiež v rozpore s celým odvetvím európskeho zdravotníctva, ktorého spoločné fungovanie navyše posilňuje efektívnosť, kvalitu a znalosť zdravotných služieb v každom členskom štáte.

73. Vzhľadom na všetky vyššie uvedené skutočnosti navrhujem Súdnemu dvoru, aby sa článok 22 ods. 2 druhá veta nariadenia č. 1408/71 vykladal v tom zmysle, že bráni domnienke, podľa ktorej liečebný postup, ktorý je uvedený vo vnútroštátnej právnej úprave, ale ktorý nie je hradený z rozpočtu národnej zdravotnej poisťovne, nie je hradený vnútroštátnym systémom sociálneho zabezpečenia.

3. O možnosti poskytnúť alternatívnu liečbu v štáte bydliska, ktorá je menej účinná a radikálnejšia (druhá otázka)

74. Druhou otázkou sa vnútroštátny súd Súdneho dvora pýta na výklad druhej podmienky stanovenej v článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71. Podľa tohto ustanovenia je príslušný orgán povinný vydať povolenie, „keď nemôže byť dotknutej osobe poskytnuté takéto ošetrenie [takáto starostlivosť – neoficiálny preklad] v čase zvyčajne potrebnom pre obdržanie tejto starostlivosti na území členského štátu, kde má bydlisko, s ohľadom na jej súčasný zdravotný stav alebo pravdepodobný ďalší priebeh ochorenia“. Vnútroštátny súd sa pýta Súdneho dvora, či toto ustanovenie umožňuje členskému štátu odmietnuť vydať povolenie, ak na jeho území existujú ekvivalentné liečebné postupy, ktoré sú menej účinné a radikálnejšie. Konkrétne treba posúdiť, či úplné odstránenie očnej buľvy (enukleácia) je liečebným postupom ekvivalentným protónovej terapii.

75. Členské štáty, ktoré predložili pripomienky, sa v tejto otázke znovu rozchádzajú. Na jednej strane Česká republika, Poľsko, Fínsko, Grécko a Komisia obhajujú flexibilný prístup, v rámci ktorého sa preskúmavajú v každom jednotlivom prípade okolnosti každého pacienta, aby sa určilo, či existujú alternatívne prostriedky v štáte bydliska, a to v primeranej lehote. Na druhej strane Bulharsko, Španielsko a Spojené kráľovstvo uplatňujú reštriktívny výklad článku 22 nariadenia č. 1408/71 a tvrdia, že iba v prípade, ak v členskom štáte bydliska nemôže byť v primeranej lehote poskytnutý žiadny z dostupných liečebných postupov, vrátane alternatívnych, treba vydať takéto povolenie.

76. Na úvod treba pripomenúť, že Súdny dvor už o tejto otázke rozhodoval v rozsudku Pierick a určil, že „ak príslušná inštitúcia uzná, že daný výkon predstavuje nevyhnutnú a účinnú liečbu ochorenia, vyššie uvedená podmienka nariadenia č. 1408/71 je splnená“.( ) Je nesporné, že tento rozsudok následne zmenil európsky normotvorca, ktorý zaviedol časový aspekt v článku 22 ods. 2 druhom pododseku uvedeného nariadenia( ). Judikatúra Súdneho dvora, a to najmä už citovanými rozsudkami Smits‑Peerbooms a Müller‑Fauré, znovu zúžila tak, ako v rozsudku Pierik, rozsah časového aspektu.

77. Hoci v prípade týchto rozsudkov Súdny dvor uplatnil priamo článok 56 ZFEÚ, a nie nariadenie č. 1408/71, určil, že vnútroštátny orgán môže odmietnuť vydať povolenie na získanie zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte iba vtedy, „ak rovnakú alebo rovnako účinnú liečbu možno poskytnúť v primeranom čase v takom zariadení, s ktorým má zdravotná poisťovňa poistenca uzavretú zmluvu“( ). Táto judikatúra sa obnovila vo veciach Inizan( ) a Watts( ), v ktorých sa uplatňovalo nariadenie č. 1408/71, čím sa výklad Zmluvy a výklad sekundárneho práva v judikatúre dostal na rovnakú úroveň. Z uvedeného treba vyvodiť záver, že jedine vnútroštátne lekárske výkony, ktoré dosahujú značný stupeň zhody, môžu odôvodniť odmietnutie vydania povolenia na získanie služby v inom členskom štáte.

78. Súdny dvor na účely posúdenia úrovne zhody vo svojich rozsudkoch takisto spresnil kritériá, ktoré treba zohľadniť. Na posúdenie toho, či liečebný postup s rovnakým stupňom účinnosti pre pacienta možno získať v primeranom čase v členskom štáte bydliska, musí príslušná inštitúcia vziať do úvahy „všetky okolnosti konkrétneho prípadu a dôkladne zohľadniť nielen pacientov zdravotný stav v čase žiadosti o povolenie, a v prípade potreby aj stupeň bolesti alebo charakter pacientovho postihnutia, ktoré by mohlo napríklad znemožniť alebo extrémne sťažiť vykonávanie zárobkovej činnosti, ale aj jeho zdravotné záznamy“.( )

79. V tomto štádiu prináleží vnútroštátnemu súdu uplatniť uvedené kritériá v prejednávanom prípade. Na základe všetkých vyššie uvedených okolností súd musí v prvom rade posúdiť, či predpísanú liečbu možno vykonať v štáte bydliska v primeranej lehote. Ak to tak nie je, musí preskúmať, či prípadne existujú v tomto štáte obdobné liečebné postupy. V prejednávanej veci, ako to vyplýva zo spisu, existuje iba jeden obdobný liečebný postup: úplné odstránenie očnej buľvy (alebo enukleácia). Vnútroštátny súd musí ďalej posúdiť zhodnosť alternatívnej liečby so zreteľom na kritériá stanovené rozsudkom Smits‑Peerbooms a ďalšími rozsudkami citovanými v týchto návrhoch.

80. Vzhľadom na všetky vyššie uvedené okolnosti navrhujem Súdnemu dvoru, aby na druhú otázku odpovedal tak, že článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 sa má vykladať v tom zmysle, že povolenie absolvovať liečbu v inom členskom štáte možno odmietnuť iba vtedy, ak rovnakú alebo rovnako účinnú liečbu možno poskytnúť v primeranom čase v takom zariadení, s ktorým má zdravotná poisťovňa poistenca uzavretú zmluvu.

C – O náhrade nákladov poistenca (siedma otázka)

81. Siedmou otázkou sa vnútroštátny súd pýta, ako sa majú nahradiť náklady zdravotne poistenej osoby zdravotnou poisťovňou, ak sa bude odmietnutie vydať povolenie na zdravotnú starostlivosť v zahraničí považovať za protiprávne.

82. V tomto bode G. I. Elčinov, štáty, ktoré predložili pripomienky, a Komisia súhlasia, že sa uplatňuje judikatúra vyplývajúca z rozsudkov Vanbraekel, Inizan a Watts.

83. Podľa ustálenej judikatúry Súdneho dvora, ak príslušná inštitúcia zamietla žiadosť o povolenie na základe článku 22 nariadenia č. 1408/71 a následne bolo preukázané, buď samotnou príslušnou inštitúciou, alebo rozhodnutím súdu, že toto zamietnutie nebolo dôvodné, totiž táto poistená osoba mala „právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcii v rovnakej sume, aká by bola obvykle nahradená v prípade, ak by povolenie bolo pôvodne poskytnuté“.( ) V dôsledku toho, ako som už uviedol v bode 48 až 52 týchto návrhov, G. I. Elčinov má právo požadovať náhradu nákladov priamo bez toho, aby žiadal povolenie, pod podmienkou, že vnútroštátny orgán potvrdil zákonnosť jeho nárokov.

84. Pokiaľ ide o čiastku, na ktorú má G. I. Elčinov nárok, Súdny dvor vo viacerých prípadoch takisto potvrdil, že cieľom článku 22 nariadenia č. 1408/71 nie je upravovať náklady vynaložené na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte.( ) Súdny dvor však tiež potvrdil, že výška náhrady nákladov je otázka, ktorá patrí do pôsobnosti Zmlúv, konkrétne článku 56 ZFEÚ. Na tento účel Súdny dvor v už citovanom rozsudku Vanbraekel určil, že skutočnosť, že rozsah poistného krytia je pre poistenú osobu menej výhodný v prípade, keď sa podrobí nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte, než by to bolo v prípade, ak by sa podrobila rovnakej starostlivosti v členskom štáte, v ktorom je poistená, „môže takúto osobu odradiť, alebo dokonca jej zabrániť, aby sa obrátila na poskytovateľa služieb zdravotnej starostlivosti usadeného v inom členskom štáte, a teda predstavuje tak pre túto poistenú osobu, ako aj pre poskytovateľov služieb obmedzenie slobodného poskytovania služieb“.( ) V dôsledku toho je členský štát bydliska povinný na základe článku 56 ZFEÚ uhradiť náklady vynaložené na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte v súlade s platnými pravidlami a tarifami (v štáte bydliska alebo štáte, kde bola poskytnutá starostlivosť), ktoré sú pre poistenú osobou najpriaznivejšie.( )

85. Tento výsledok sa výrazne odlišuje od výsledku dosiahnutého v prípade, ak poistená osoba získa nemocničnú starostlivosť v inom členskom štáte mimo konania stanoveného v článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71. V takom prípade majú poistené osoby právo iba na poistné krytie zaručené režimom sociálneho zabezpečenia členského štátu, v ktorom sú poistené.( ) To však nie je prípad G. I. Elčinova, pretože uplatnil konanie stanovené v uvedenom článku 22 a podal žalobu na vnútroštátne súdy, odvolávajúc sa na toto ustanovenie.

86. V dôsledku toho Súdnemu dvoru navrhujem, aby na siedmu prejudiciálnu otázku odpovedal tak, že cieľom článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71 nie je upravovať náklady vynaložené na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte. Článok 56 ZFEÚ sa však má vykladať v tom zmysle, že za okolností, akými sú okolnosti prejednávaného sporu, je členský štát povinný uhradiť náklady vynaložené na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte v súlade s platnými pravidlami a tarifami, ktoré sú pre poistenú osobou najpriaznivejšie.

D – O možnosti vnútroštátneho súdu zaručiť práva uvedené v článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 (šiesta otázka)

87. Vnútroštátny súd nakoniec nastoľuje otázku o konaní, ktoré sa má uplatniť po tom, ako sa určilo, že odmietnutie vydať povolenie G. I. Elčinovovi bolo protiprávne. Vnútroštátny súd sa chce konkrétne dozvedieť, či v prípade, ak by rozhodnutie vyhovelo žalobcovi, môže zaviazať správny orgány vydať povolenie.

88. Na úvod treba znovu pripomenúť, že Súdny dvor v rozsudku Vanbraekel určil, že poistená osoba, ktorej sa priznalo právo na získanie povolenia a posteriori, „má právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcii“ vo výške, ktorá jej prináleží.( ) To znamená, že článok 22 nariadenia č. 1408/71 vykladaný so zreteľom na článok 56 ZFEÚ umožňuje vnútroštátnemu súdu vyžadovať nielen povolenie, ale aj dlžnú čiastku, aby tak napravil sporné právne postavenie.

89. Ako však uviedla grécka vláda a Komisia, odpovedať na túto otázku prináleží vnútroštátnemu súdu na základe konaní stanovených vnútroštátnym právom.( ) V rozsahu, v akom sú prípadné vykonávacie konania prijaté vnútroštátnym súdom v súlade so zásadami Únie, a to zásadami efektivity a ekvivalencie, musí sa súd odvolať na tieto konania. Ak má však tento súd v súlade s vnútroštátnym právom právomoc požadovať vydanie povolenia, o aké ide v prejednávanej veci, bolo by zvláštne, ak by nemal právomoc požadovať dlžnú čiastku, ktorú je zdravotná poisťovňa povinná uhradiť. V takomto prípade má vnútroštátny súd povinnosť so zreteľom na judikatúru Súdneho dvora posúdiť, či takéto rozdielne zaobchádzanie je v súlade so zásadou efektivity.( )

90. V dôsledku toho Súdnemu dvoru navrhujem, aby na šiestu prejudiciálnu otázku prípadne odpovedal tak, že vnútroštátnemu súdu prináleží v súlade so zásadou inštitucionálnej autonómie Únie určiť vhodné procesné prostriedky, ktoré sú stanovené vnútroštátnym právom, na účely zaručenia výkonu rozhodnutia súdu prvého stupňa. Na tieto účely musí vnútroštátny súd uplatniť vnútroštátne právo v súlade so zásadami Únie, a to zásadami efektivity a ekvivalencie.

VI – Návrh

91. Vzhľadom na všetky vyššie uvedené okolnosti a na základe poradia uplatneného v týchto návrhoch navrhujem Súdnemu dvoru, aby na otázky položené Administrativen sad Sofia grad odpovedal takto:

Právo Únie sa má vykladať v tom zmysle, že nebráni tomu, aby bol súd prvého stupňa, ako je v prejednávanom prípade Administrativen sad v Sofii, v rámci konania, v ktorom už vydal prvé rozhodnutie, povinný na základe svojho vnútroštátneho práva, po tom, ako mu bola vec vrátená, podriadiť sa pokynom obsiahnutým v zrušujúcom rozsudku prijatom súdom vyššieho stupňa v tom istom konaní.

92. V prípade, ak Súdny dvor nebude súhlasiť s touto odpoveďou na tretiu prejudiciálnu otázku, navrhujem, aby na zvyšné otázky odpovedal takto:

1. Článok 56 ZFEÚ a článok 22 ods. 2 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov a ich rodiny, ktorí sa pohybujú v rámci Spoločenstva, sa majú vykladať v tom zmysle, že nebránia pravidlu, akým je článok 36 ods. 1 bulharského zákona o sociálnom zabezpečení, v rozsahu, v akom zavádza režim predchádzajúceho povolenia na účely možnosti získania nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte, a v každom prípade pod podmienkou, že tento zákon nebráni žiadateľovi, aby sa domáhal a posteriori náhrady nákladov v prípade, ak samotná príslušná inštitúcia alebo súdne rozhodnutie určili, že zamietnutie príslušnej žiadosti nebolo dôvodné.

2. Článok 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71 sa má vykladať takto:

– nebráni režimu, akým je režim stanovený v prílohe č. 5 nariadenia č. 40 z roku 2004, ak tento režim na základe objektívnych, nediskriminačných a vopred známych kritérií umožňuje identifikovať liečebné postupy uvedené v tomto zozname. Pokiaľ vnútroštátne právo používa systém založený na zozname a ak je liečebný postup vymedzený všeobecným spôsobom, odvolávajúc sa na „vysokotechnologickú“ prax, vnútroštátny súd na to, aby nezbavil právo zverené článkom 22 nariadenia č. 1408/71 zmyslu, musí posúdiť prípadnú experimentálnu povahu liečby so zreteľom na podstatné informácie, ktoré sú dostupné, vrátane predovšetkým jestvujúcej vedeckej literatúry a štúdií a oprávnených stanovísk odborníkov,

– bráni domnienke, podľa ktorej liečebný postup, ktorý je uvedený vo vnútroštátnej právnej úprave, ale ktorý nie je hradený z rozpočtu národnej zdravotnej poisťovne, nie je hradený týmto systémom,

– povolenie absolvovať liečbu v inom členskom štáte možno odmietnuť iba vtedy, ak rovnakú alebo rovnako účinnú liečbu možno poskytnúť v primeranom čase v takom zariadení, s ktorým má zdravotná poisťovňa poistenca uzavretú zmluvu.

3. Cieľom článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71 nie je upravovať náklady vynaložené na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte. Článok 56 ZFEÚ sa však má vykladať v tom zmysle, že za okolností, aké sú okolnosti prejednávaného sporu, je členský štát povinný uhradiť náklady vynaložené na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte v súlade s platnými pravidlami a tarifami, ktoré sú pre poistenú osobu najpriaznivejšie.

4. V súlade so zásadou inštitucionálnej autonómie Únie vnútroštátnemu súdu prináleží určiť vhodné procesné prostriedky, ktoré sú stanovené vnútroštátnym právom, na účely zaručenia výkonu rozhodnutia súdu prvého stupňa. Na tieto účely musí vnútroštátny súd uplatniť vnútroštátne právo v súlade so zásadami Únie, a to zásadami efektivity a ekvivalencie.