EURÓPSKA KOMISIA V Bruseli21. 9. 2018 COM(2018) 651 final SPRÁVA KOMISIE EURÓPSKEMU PARLAMENTU A RADE o fungovaní smernice 2011/24/EÚ o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti



Správa Komisie o fungovaní smernice 2011/24/EÚ o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti Všeobecným cieľom smernice 2011/24/EÚ (ďalej len „smernica“) o právach pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je uľahčiť prístup k bezpečnej a vysokokvalitnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte. Na tento účel sa pacientom prepláca zdravotná starostlivosť v súlade so zásadami stanovenými Súdnym dvorom Európskej únie a kodifikovanými smernicou. Zároveň sú členské štáty naďalej zodpovedné za poskytovanie primeranej zdravotnej starostlivosti na svojom území. Smernicou sa navyše podporuje cezhraničná spolupráca v oblasti zdravotnej starostlivosti medzi členskými štátmi v prospech občanov EÚ, pokiaľ ide o lekárske predpisy, elektronické zdravotníctvo (eHealth), zriedkavé choroby a hodnotenie zdravotníckych technológií (HTA). Smernica sa uplatňuje na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť bez toho, aby bol dotknutý rámec stanovený nariadeniami o koordinácii sociálneho zabezpečenia. Členské štáty mali smernicu transponovať do 25. októbra 2013. Podľa požiadavky v článku 20 ods. 1 smernice Komisia do 25. októbra 2015 a potom každé tri roky „vypracuje správu o fungovaní tejto smernice a predloží ju Európskemu parlamentu a Rade“. Správa má obsahovať predovšetkým informácie o pohybe pacientov, finančných dôsledkoch mobility pacientov, vykonávaní článku 7 ods. 9 a článku 8 a o fungovaní európskych referenčných sietí a národných kontaktných miest. Táto správa obsahuje aj kapitolu o využívaní delegovaných právomocí podľa článku 17 ods. 1 smernice. 1.Súčasný stav transpozície 1.1.Kontrola úplnosti Pred termínom transpozície (25. októbra 2013) zástupcovia Komisie navštívili všetky členské štáty, aby prerokovali potrebné transpozičné opatrenia a poskytli pomoc, ak o ňu členské štáty požiadali. Transpozícia smernice bola s členskými štátmi prerokovaná aj vo výboroch, ktorým predsedá Komisia. Po uplynutí lehoty na transpozíciu Komisia začala 26 postupov v prípade nesplnenia povinnosti pre neskoré alebo neúplné oznámenie transpozičných opatrení. V nadväznosti na to napokon všetky členské štáty oznámili svoje úplné transpozičné opatrenia. 1.2.Kontrola súladu 1.2.1.Systematické kontroly transpozičných opatrení členských štátov Druhá fáza posúdenia súladu sa začala hneď po oznámení vnútroštátnych opatrení. V tejto fáze Komisia posudzuje, či sú všetky vnútroštátne právne akty a ostatné oznámené opatrenia v súlade so smernicou. Komisii bolo oznámených viac ako päťsto vnútroštátnych opatrení na transponovanie smernice. Veľký počet dotknutých vnútroštátnych právnych predpisov je čiastočne dôsledkom toho, že v smernici sa upravuje niekoľko otázok, ktoré sa v členských štátoch riešia na rozličných regionálnych/administratívnych úrovniach a v samostatných právnych predpisoch. Ide napríklad o mechanizmy preplácania, informačné kanály (národné kontaktné miesta, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti), práva a nároky pacientov, zodpovednosť za škodu spôsobenú pri výkone povolania. Komisia určila štyri prioritné oblasti na posúdenie súladu, ktoré mohli najskôr predstavovať prekážky pre pacientov, ak by zostali nevyriešené: systémy preplácania, používanie predchádzajúceho povolenia, administratívne požiadavky a výber poplatkov od prichádzajúcich pacientov. V nadväznosti na systematické posúdenie všetkých oznámených opatrení Komisia otvorila 11 vyšetrovaní z vlastnej iniciatívy, v rámci ktorých zhromažďovala informácie na riadne posúdenie súladu. Ďalšie vyšetrovania sa plánujú. a) Systémy preplácania nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť Podľa článku 7 ods. 4 smernice sa náklady na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť preplácajú alebo platia do výšky nákladov, ktoré by prevzal členský štát, v ktorom je pacient poistený, ak by sa zdravotná starostlivosť poskytla na jeho území, nesmú však prekročiť náklady na prijatú zdravotnú starostlivosť. Členské štáty môžu podľa článku 7 ods. 9 obmedziť uplatňovanie pravidiel vzťahujúcich sa na preplácanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti z osobitných dôvodov všeobecného záujmu. V článku 7 ods. 11 sa vyžaduje, aby boli tieto obmedzenia nevyhnutné a primerané a nepredstavovali prostriedok svojvoľnej diskriminácie alebo neodôvodnenú prekážku voľného pohybu. Okrem toho sa od členských štátov vyžaduje, aby Komisii oznámili akékoľvek rozhodnutie zaviesť obmedzenia podľa článku 7 ods. 9. Hoci Komisia nedostala žiadne konkrétne oznámenia podľa článku 7 ods. 9, pri niektorých transpozičných opatreniach má pochybnosti, či opatrenia neobmedzujú úroveň úhrad za cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. Týka sa to členských štátov, ktoré umožňujú preplácanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti na základe nižších úhrad uplatňovaných na zdravotnú starostlivosť poskytovanú súkromnými alebo nezmluvnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti na ich území v porovnaní s výškou úhrady v rámci systému verejnej zdravotnej starostlivosti alebo pri zmluvných poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti. Tri členské štáty uplatňujú ako referenčný bod na preplácanie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť podľa smernice uvedenú nižšiu výšku úhrady (v rozdielnom rozsahu a za rozdielnych podmienok). Komisia zvažuje postup v týchto prípadoch, najmä vzhľadom na judikatúru Súdneho dvora. b) Predchádzajúce povolenie V smernici (článok 8 ods. 2) sa zavádza možnosť, že členské štáty budú preplácať náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte na základe predchádzajúceho povolenia. Zámerom v žiadnom prípade nie je nadmerné využívanie tejto možnosti, čo by sa považovalo za obmedzenie voľného pohybu služieb.

V súčasnosti šesť členských štátov a Nórsko vôbec nemá systém predchádzajúceho povolenia čím sa pacientom umožňuje sloboda výberu a zníženie administratívnej záťaže. Ako sa uvádza v odôvodnení 44 smernice a podľa ustálenej judikatúry Súdneho dvora, členské štáty môžu podmieniť preplatenie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť predchádzajúcim povolením, ak je to potrebné aj primerané, pričom takýto systém musí byť založený na objektívnych a nediskriminačných kritériách. To sa odráža aj v článku 8 ods. 2 písm. a) smernice, v ktorom sa členským štátom umožňuje využívať systém predchádzajúceho povolenia, a to najmä v prípade zdravotnej starostlivosti, ktorá podlieha požiadavkám plánovania, ak zahŕňa hospitalizáciu počas noci alebo ak si vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia. V praxi sú systémy predchádzajúceho povolenia takmer úplne založené na uvedenom článku 8 ods. 2 písm. a), na ktorý sa preto táto správa bude zameriavať. Akýkoľvek systém predchádzajúceho povolenia má byť obmedzený na to, čo je nevyhnutné a primerané cieľu, ktorý sa má dosiahnuť, a nesmie byť prostriedkom svojvoľnej diskriminácie alebo neodôvodnenou prekážkou voľného pohybu pacientov. Členské štáty musia podľa článku 8 ods. 7 smernice zverejniť „zoznam výkonov zdravotnej starostlivosti, ktoré sú podmienené predchádzajúcim povolením“. Komisia sa v tejto súvislosti obáva, aby systémom predchádzajúceho povolenia nechýbala právna istota a transparentnosť, pokiaľ ide o to, na aké druhy liečby sa vzťahuje predchádzajúce povolenie a aké druhy liečby spĺňajú dané kritériá . S cieľom zvýšiť prehľadnosť sa začali početné štruktúrované dialógy s členskými štátmi o zoznamoch výkonov zdravotnej starostlivosti, ktoré podliehajú predchádzajúcemu povoleniu. Niektoré zoznamy boli vyhodnotené ako príliš rozsiahle; vyjadrili sa aj obavy v súvislosti s požiadavkou predchádzajúceho povolenia na každý druh zdravotnej starostlivosti v zahraničí, ktorý zahŕňa viac ako jednu konzultáciu u špecialistu na pacienta za rok. Dialógy sa ukázali ako dobrý proaktívny mechanizmus na získanie pozitívnych výsledkov pre pacientov. Ak sa predchádzajúce povolenie považuje za potrebné, mal by byť verejne dostupný podrobný a dostatočne vymedzený užší zoznam výkonov zdravotnej starostlivosti. c) Administratívne postupy v súvislosti s cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou V článku 9 ods. 1 smernice sa od členských štátov vyžaduje, aby zabezpečili, že administratívne postupy pri cezhraničnom preplácaní nákladov budú založené na objektívnych a nediskriminačných kritériách, ktoré sú nevyhnutné a primerané z hľadiska stanoveného cieľa. „Pacienti majú stále veľmi málo skúseností s cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou“ ( Európske fórum pacientov – október 2016). Niektoré členské štáty od pacientov vyžadujú, aby na účel preplatenia nákladov poskytli overený preklad svojej zdravotnej dokumentácie. Úradne overený preklad môže v skutočnosti predstavovať neprimeranú prekážku voľného pohybu služieb, napríklad v niektorých krajinách by náklady na preklad mohli byť vyššie ako náklady na ambulantnú starostlivosť. Jeden členský štát zaviedol príliš vysokú minimálnu hranicu (15 EUR) na preplatenie nákladov, ktorá sa v tomto členskom štáte zhruba rovná priemerným sadzbám na úhradu ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Iný členský štát požadoval od zahraničného národného kontaktného miesta osvedčenie o tom, že zdravotná starostlivosť, ktorá by sa mala poskytovať na jeho území, bude v súlade s potrebnými normami bezpečnosti a kvality. Okrem toho sa od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na účel predchádzajúceho povolenia vyžaduje písomné potvrdenie, že môže poskytnúť požadovanú zdravotnú starostlivosť v lehote uvedenej žiadateľom. Po diskusiách s členskými štátmi o primeranosti a potrebe všetkých uvedených požiadaviek boli tieto opatrenia v záujme pacientov zrušené. Niektoré členské štáty zaviedli systémy predchádzajúceho oznámenia, na základe ktorého pacient dostane písomné potvrdenie o výške nákladov, ktorá sa na základe odhadu preplatí, ako sa stanovuje v článku 9 ods. 5 smernice. Aj keď členský štát tento mechanizmus predchádzajúceho oznámenia neuplatňuje, v článku 9 ods. 5 sa vyžaduje, aby členské štáty náklady preplatili bezodkladne. Možnosť predchádzajúceho oznámenia je mechanizmus, ktorý by bolo vhodné rozšíriť, keďže členské štáty povzbudzuje, aby si plnili svoje povinnosti. d) Poplatky za pacientov z iných členských štátov V článku 4 ods. 3 sa vyžaduje, aby členské štáty dodržiavali zásadu nediskriminácie, pokiaľ ide o pacientov z iných členských štátov. Takisto sa v ňom upozorňuje na to, že členské štáty môžu za určitých okolností prijať opatrenia týkajúce sa prístupu k liečbe; takéto opatrenia však musia byť odôvodnené, primerané a nevyhnutné a musia byť vopred zverejnené. Členské štáty môžu stanoviť poplatky za poskytovanie zdravotnej starostlivosti na svojom území. V článku 4 ods. 4 sa však vyžaduje, aby členské štáty zabezpečili, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti budú používať rovnaký cenník pre pacientov z iných členských štátov ako pre domácich pacientov v porovnateľnom zdravotnom stave. Ak neexistuje žiadna porovnateľná cena pre domácich pacientov, v článku 4 ods. 4 sa poskytovateľom ukladá povinnosť účtovať cenu vypočítanú podľa objektívnych a nediskriminačných kritérií. Po stanovení sa poplatky a sadzby musia rovnako uplatňovať na štátnych príslušníkov členského štátu, ako aj na cudzincov. Mimo verejných systémov Komisia nezistila žiadne problémy s vykonávaním a členské štáty sa rozhodli nezaviesť opatrenia týkajúce sa prístupu prichádzajúcich pacientov.

Počas transpozičného obdobia členské štáty uviedli niekoľko argumentov o tom, že existujúce verejné sadzby nepredstavujú porovnateľnú cenu, pretože dôležité prvky vyplývajúce napríklad zo všeobecného zdanenia (napr. náklady na kapitálové investície) nie sú vo verejnej sadzbe obsiahnuté, keďže sadzba nezahŕňa všetky náklady. Členské štáty preto môžu vytvoriť porovnateľnú cenu so zohľadnením skutočných nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorá by mala byť založená na objektívnej a nediskriminačnej metodike, v rámci ktorej sa pri konkrétnom úkone nebude finančne rozlišovať medzi „domácimi“ pacientmi, na ktorých sa vzťahujú miestne verejné systémy, a „cezhraničnými“ pacientmi. Treba však mať na pamäti, že zavedenie systému tvorby cien založeného na nákladoch by mohlo mať dôsledky na povinnosti členských štátov súvisiace s úhradami pre odchádzajúcich pacientov. 1.3. Ďalšie otázky Je zaujímavé, že pri kontrolách úplnosti sa v niekoľkých členských štátoch ako problémová ukázala požiadavka na poistenie zodpovednosti za škodu spôsobenú pri výkone povolania. Aj v prípade, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti de facto majú poistenie zodpovednosti, v praxi často chýbajú právne predpisy, v ktorých by sa vyžadovalo zavedenie systémov poistenia za škodu spôsobenú pri výkone povolania. Okrem toho bolo pre niektoré členské štáty ťažké zaviesť zásadu, na základe ktorej sa výber pacientov rozširuje na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti nachádzajúcich sa v inom členskom štáte bez ohľadu na to, či sú alebo nie sú zmluvne viazaní zákonným systémom zdravotnej starostlivosti v danom členskom štáte. Komisia pokračuje v intenzívnych dialógoch s členskými štátmi s cieľom dosiahnuť čo najlepšiu transpozíciu smernice. Bolo potvrdené, že štruktúrované bilaterálne stretnutia s členskými štátmi poskytujú možnosť vysvetliť zostávajúce obavy a nájsť prijateľné riešenia v prospech občanov EÚ. Pri veľkej väčšine otázok týkajúcich sa súladu, ktoré sa skúmali s dotknutými členskými štátmi, sa dosiahla spoločná dohoda. Dobré výsledky tejto práce náročnej na zdroje viedli k zníženiu administratívneho zaťaženia občanov, ktorí využívali cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, k menej náročným systémom predchádzajúceho povolenia a k jednoduchším postupom uplatnenia základných práv pacientov zakotvených v smernici. K 1. júnu 2018 sa dokončí fáza kontroly úplnosti, keďže sa ukončili všetky konania o nesplnení povinnosti týkajúce sa tejto fázy. Ďalej prebiehajú kontroly súladu a štruktúrované dialógy a otvorený je aj jeden prípad nesplnenia povinnosti. 2.Údaje o mobilite pacientov V súlade s článkom 20 smernice členské štáty každoročne podávajú správy o mobilite pacientov podľa smernice 2011/24/EÚ. Tieto správy sa týkajú zdravotnej starostlivosti s predchádzajúcim povolením alebo bez neho, žiadostí o informácie o zdravotnej starostlivosti, poskytnutej zdravotnej starostlivosti, preplatených nákladov a dôvodov, prečo bola zdravotná starostlivosť preplatená alebo nie. V tejto správe sa poskytuje základný prehľad o údajoch získaných v rokoch 2015, 2016 a 2017. Treba poznamenať, že údaje uvedené ďalej môžu zahŕňať aj niektoré prípady, keď sa zdravotná starostlivosť preplatila podľa nariadení o koordinácii sociálneho zabezpečenia. Je to preto, že nie všetky členské štáty sú schopné prísne oddeliť údaje o úhradách za zdravotnú starostlivosť podľa smernice 2011/24/EÚ a podľa nariadenia (ES) č. 883/2004 alebo na základe bilaterálnych cezhraničných dohôd. Údaje uvedené ďalej zahŕňajú správy o mobilite za tri roky (2015 – 2017), ale počet krajín v jednotlivých rokoch nie je rovnaký. V roku 2015 boli prijaté údaje od 23 členských štátov a Nórska; v roku 2016 od všetkých 28 členských štátov a Nórska a Islandu a v roku 2017 od 26 členských štátov. Treba poznamenať, že nie všetky členské štáty boli každý rok schopné poskytnúť informácie o každej otázke, a preto nie sú východiskové údaje k jednotlivým témam rovnaké. 2.1.Mobilita pacientov s predchádzajúcim povolením Ako už bolo uvedené (pozri kapitolu 1.2.1.b), na základe smernice sa členským štátom za určitých podmienok umožňuje zaviesť systém predchádzajúceho povolenia. Z agregovaných údajov členských štátov o počte žiadostí o predchádzajúce povolenie v rokoch 2015, 2016 a 2017, vyplýva, že počet žiadostí zostáva vo všeobecnosti nízky. Napriek tomu sa od roku 2015 zaznamenáva stabilný nárast, pričom v roku 2017 členské štáty predložili a schválili viac ako dvojnásobné množstvo žiadostí o udelenie predchádzajúceho povolenia oproti roku 2015. Na základe vykázaných údajov o plánovanej cezhraničnej starostlivosti podľa nariadení členské štáty v roku 2015 vydali približne 55 000 povolení na plánovaný výkon zdravotnej starostlivosti v zahraničí. Ak sa toto číslo porovná s vykázaným počtom predchádzajúcich povolení na cezhraničnú starostlivosť podľa smernice za rok 2016 (ktorý je najviac porovnateľným rokom), možno odhadnúť, že cezhraničná zdravotná starostlivosť s predchádzajúcim povolením podľa smernice dosahuje približne 6 % výkonov zdravotnej starostlivosti schválených v inom členskom štáte. Tento odhad by sa však mal vykladať opatrne, pretože, ako už bolo uvedené, nie všetky členské štáty sú schopné úplne oddeliť žiadosti o preplatenie nákladov podľa smernice a žiadosti podľa nariadení. Graf 1: Žiadosti o predchádzajúce povolenie a schválené žiadosti 2.2.Mobilita pacientov, na ktorú sa nevzťahuje požiadavka na predchádzajúce povolenie Celkový počet takýchto žiadostí o preplatenie nákladov ako podiel na celkovej starostlivosti o pacientov bol v priebehu všetkých troch rokov relatívne nízky, ale zostal veľmi stabilný. V roku 2015 bol celkový počet schválených žiadostí v 19 členských štátoch plus Nórsko 180 704; v roku 2016 dosiahol počet žiadostí schválených v 22 členských štátoch 209 568 a v roku 2017 bol celkový počet žiadostí schválených v 20 členských štátoch 194 292. Po očistení o vplyv počtu krajín, ktoré vykazujú údaje, vidieť, že využívanie práv občanov EÚ udelených podľa smernice sa počas trojročného spravodajského obdobia významne nezvýšilo ani neznížilo. V prípade nariadenia (ES) č. 883/2004 sa neplánovaná cezhraničná zdravotná starostlivosť medzi členskými štátmi väčšinou prepláca po prijatí žiadosti od členského štátu, v ktorom sa poskytuje ošetrenie. V roku 2015 členské štáty vystavili približne 2 milióny takýchto žiadostí, zatiaľ čo úhrady za cezhraničné ošetrenie podľa smernice, pri ktorých sa nevyžaduje predchádzajúce povolenie, predstavovali v roku 2015 niečo vyše 180 000. Zdá sa teda, že príležitosti, ktoré ponúka nariadenie (ES) č. 883/2004 v rámci európskeho preukazu zdravotného poistenia, sa využívajú vo väčšej miere ako možnosti poskytované smernicou. To je pochopiteľné, pretože v mnohých prípadoch bude výška úhrady podľa nariadení vyššia ako úhrada podľa smernice, a od členských štátov sa vyžaduje, aby zabezpečili informovanosť občanov o najvhodnejšom spôsobe uplatnenia nároku.

Graf 2: Žiadosti o preplatenie bez predchádzajúceho povolenia 2.3.Finančné dôsledky mobility pacientov Pokiaľ ide o finančné rozmery mobility pacientov, ako príklad úrovne preplácania nákladov na starostlivosť podľa smernice možno uviesť rok 2016 (za ktorý existujú najúplnejšie údaje). Na základe odpovedí poskytnutých členskými štátmi sa v roku 2016 vo všetkých krajinách EÚ na starostlivosť s predchádzajúcim povolením a bez neho celkovo vynaložilo približne 65 000 000 EUR. Ak sa zohľadní, že podľa správy OECD Prehľad o zdraví (Health at a Glance) za rok 2017 tvoria priemerné výdavky krajín EÚ na zdravotnú starostlivosť 10 % HDP a že Eurostat vykázal HDP za EÚ v roku 2017 na úrovni 15,3 bilióna EUR, možno výdavky EÚ na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť na základe smernice odhadnúť na 0,004 % ročného rozpočtu EÚ na zdravotnú starostlivosť. Ide samozrejme o veľmi schematické čísla, ale v spojení s údajmi o nákladoch na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť podľa nariadení (ktoré predstavujú približne 0,1 %) je jasné, že veľká väčšina rozpočtových prostriedkov na zdravotnú starostlivosť sa vynakladá na domácom trhu. Keďže uvedené číselné údaje boli v priebehu rokov nízke a stabilné, vplyv pacientov, ktorí chcú mať prístup k cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, na národné rozpočty na zdravotnú starostlivosť sa javí ako okrajový. Platí to pre všetky krajiny bez ohľadu na to, či zaviedli predchádzajúce povolenie alebo nie. 2.4.Smer mobility pacientov Pokiaľ ide o toky pacientov cestujúcich za zdravotnou starostlivosťou po získaní predchádzajúceho povolenia, najväčší tok smeruje z Francúzska do Španielska. V prípadoch, keď sa nevyžadovalo povolenie, bol najväčší tok z Francúzska do Nemecka. Tieto predtým identifikované trendy sa od roku 2015 do roku 2017 výrazne nezmenili. Graf s tokmi pacientov 1 v prílohe B obsahuje agregované toky za roky 2015, 2016 a 2017 v prípade liečby, ktorá si vyžaduje predchádzajúce povolenie . Grafy s tokmi pacientov, ako aj nespracované údaje jasne ukazujú, že väčšina pacientov cestuje z Francúzska do iných krajín, pričom mobilita pacientov z Francúzska do Španielska a z Francúzska do Nemecka je najrozšírenejšia. V rokoch 2015 a 2017, keď Francúzsko nebolo schopné poskytnúť údaje o mobilite pacientov s predchádzajúcim povolením, sa najčastejšie vyskytovala mobilita pacientov z Luxemburska do Nemecka a z Írska do Spojeného kráľovstva. Graf s tokmi pacientov 2 v prílohe B obsahuje agregované toky za roky 2015, 2016 a 2017 v prípade liečby, pri ktorej sa nevyžaduje predchádzajúce povolenie. Znova sa ukazuje jasný trend, z ktorého vyplýva, že za všetky uvedené tri roky má Francúzsko najväčší počet cestujúcich pacientov, pričom tri krajiny, ktoré najčastejšie poskytujú zdravotnú starostlivosť, sú Španielsko, Portugalsko a Belgicko. Po pacientoch cestujúcich z Francúzska boli ďalšími najčastejšími prípadmi mobility pacientov pacienti cestujúci z Dánska do Nemecka, po nich pacienti cestujúci z Poľska do Českej republiky a z Nórska do Španielska. Je zaujímavé, že z dodatočných údajov z Dánska vyplýva, že prevažná časť tejto mobility pacientov súvisí so zubnou starostlivosťou. Z údajov o smere tokov pacientov, či už ide o mobilitu s predchádzajúcim povolením alebo bez neho, vyplývajú dva významné trendy. Prvým je, že v posledných troch rokoch sa väčšina mobility pacientov týkala susedných krajín. To by znamenalo, že pacienti podľa možnosti dávajú prednosť zdravotnej starostlivosti v blízkosti svojho domova, a ak sa rozhodnú cestovať, radšej cestujú do susednej krajiny. Druhý trend vyplýva z celkového obrazu na grafoch s tokmi pacientov zobrazených v prílohe. Zatiaľ čo približne polovicu mobility pacientov predstavujú pohyby z Francúzska do susedných krajín, druhú polovicu toku tvorí malý počet pacientov, ktorí za starostlivosťou cestujú po celej EÚ – tak do susedných, ako aj do vzdialenejších krajín. To by znamenalo, že zatiaľ čo 50 % mobility pacientov môže byť dôsledkom blízkosti a pravdepodobne aj spolupráce medzi lekármi v pohraničných regiónoch, vo veľmi významnej časti mobility sa môžu odrážať aj želania pacientov, aby sa im poskytla zdravotná starostlivosť v mieste, ktoré si vyberú. Takéto rozhodnutie môže byť dôsledkom túžby pacienta vrátiť sa za zdravotnou starostlivosťou „domov“ do krajiny narodenia alebo priviesť príbuzného bližšie k miestu, kde sa oňho môže starať rodinný príslušník, alebo môže byť dôsledkom snahy nájsť odborné znalosti, ktoré nie sú k dispozícii v domovskej krajine. 3.Informácie pre pacientov Je dôležité, aby boli informácie o cezhraničnej zdravotnej starostlivosti ľahko dostupné pre tých pacientov a rodiny, ktoré ich potrebujú alebo chcú. Národné kontaktné miesta majú v tejto súvislosti zásadnú úlohu, pretože občanom poskytujú informácie na požiadanie a vo všeobecnosti zvyšujú informovanosť o právach pacientov a reagujú na informačné potreby. 3.1. Údaje členských štátov o žiadostiach o informácie prijatých národnými kontaktnými miestami V roku 2017 prijali národné kontaktné miesta v 22 členských štátoch a v Nórsku celkovo 74 589 žiadostí – podobne ako v roku 2016, keď bolo v 28 členských štátoch a v Nórsku prijatých 69 723 žiadostí, a v roku 2015, keď 19 členských štátoch prijalo 59 558 žiadostí. Vzhľadom na zmenu počtu členských štátov poskytujúcich spätnú väzbu o počte prijatých žiadostí a pri zohľadnení malých rozdielov v rozmiestnení žiadostí (vo všetkých troch rokoch bolo najviac žiadostí z Poľska a Litvy, na ktoré spoločne pripadalo viac ako 50 % všetkých žiadostí o informácie vo všetkých členských štátoch) nedošlo k veľkej zmene úrovne žiadostí o informácie týkajúcich sa prístupu občanov k cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Skutočnosť, že dochádza k pomalému, ale rovnomernému nárastu počtu občanov, ktorí cestujú za starostlivosťou, naznačuje, že nárast množstva informácií dostupných na webových lokalitách národných kontaktných miest viedol k zníženiu počtu žiadostí, ktoré pacienti zaslali národným kontaktným miestam. Podobne to môže byť aj pri lekároch: ak budú mať viac informácií o tomto systéme, budú informácie pacientom poskytovať sami. Graf 3: Žiadosti o informácie podané národným kontaktným miestam

3.2.Zlepšenie informovanosti pacientov a informačné potreby osôb so zdravotným postihnutím Z nedávnej štúdie Komisie o informáciách poskytovaných pacientom vyplýva, že na webových lokalitách národných kontaktných miest vo všeobecnosti chýbajú podrobné informácie o právach pacientov vrátane informácií o tom, čo robiť v prípade zbytočných prieťahov. Nedostatočné boli aj informácie o postupoch vybavovania sťažností a urovnávaní sporov, ako aj informácie o časovom období potrebnom na spracovanie žiadostí o preplatenie nákladov a o predchádzajúce povolenie. Líšili sa aj informácie o tom, aké druhy liečby sa preplácajú. Zo zistení vyplýva, že zatiaľ čo poskytovanie informácií prostredníctvom webových lokalít národných kontaktných miest bolo pri niektorých kategóriách dobre zabezpečené, pretrváva potreba ďalšieho zlepšovania webových lokalít. V smernici sa národné kontaktné miesta vyzývajú, aby pacientom a zdravotníckym pracovníkom poskytovali informácie o dostupnosti nemocníc pre osoby so zdravotným postihnutím [článok 4 ods. 2 písm. a)]. Informácie by mali byť sprístupnené elektronickými prostriedkami a vo formátoch prístupných pre osoby so zdravotným postihnutím (článok 6 ods. 5), pričom sa môžu zohľadniť dodatočné náklady pre osoby so zdravotným postihnutím (článok 7 ods. 4). V nedávnom menšom prieskume IF SBH týkajúcom sa najmä jedného členského štátu (Dánska) sa zistilo, že drvivá väčšina respondentov vôbec nepočula o existencii národných kontaktných miest. Avšak to málo osôb, ktoré si uplatnili svoje práva podľa smernice, bolo väčšinou spokojných, ich výdavky boli úplne alebo čiastočne uhradené a zvážili by opätovné využitie tohto mechanizmu. Toto odzrkadľuje zistenia z predchádzajúcej správy Komisie a potvrdzuje jej predchádzajúce závery, že poznatky o existencii smernice zostávajú medzi skúmanými skupinami nedostatočné. 3.3.Interakcia s nariadeniami o koordinácii sociálneho zabezpečenia Hlavným rozdielom medzi smernicou a nariadeniami, pokiaľ ide o práva na preplatenie nákladov, je, že podľa nariadení majú pacienti nárok na zdravotnú starostlivosť v zahraničí, ako keby boli poistení v systéme sociálneho zabezpečenia členského štátu, v ktorom sa poskytuje ošetrenie. Podľa smernice sa im ošetrenie v zahraničí prepláca, ako keby sa poskytovalo v ich domovskej krajine (v členskom štáte, v ktorom je pacient poistený). Ako sa však vysvetľuje v odôvodnení 46 smernice, v určitých prípadoch by dávky mali byť poskytované podľa nariadení, pokiaľ pacient nepožaduje inak. Podľa prieskumu národných kontaktných miest niekoľko členských štátov naďalej vyjadruje znepokojenie týkajúce sa informovanosti o zložitosti súčasnej právnej situácie. Niečo menej ako polovica webových lokalít národných kontaktných miest obsahuje informácie o obidvoch právnych predpisoch. Na vysvetlenie obidvoch spôsobov boli vyškolení národní experti, najprv prostredníctvom konferencie z októbra 2016 o informovanosti o právach podľa smernice a potom prostredníctvom seminára na budovanie kapacít národných miest, ktorý zorganizovala Komisia 8. marca 2018. S využitím súboru nástrojov predstavených na seminári by všetky národné kontaktné miesta mali teraz byť schopné vysvetliť rozdiel medzi týmito dvoma zákonnými spôsobmi prostredníctvom svojich webových lokalít a proaktívne o nich oboznámiť pacientov. 4.Spolupráca medzi zdravotníckymi systémami 4.1.Hodnotenie zdravotníckych technológií Hodnotenie zdravotníckych technológií (HTA) je dôležitou súčasťou rozhodovacieho procesu o zdravotníctve v krajinách EÚ založeného na dôkazoch. Väčšina členských štátov uviedla , že zaviedla vnútroštátny systém HTA pre lieky (26 členských štátov a Nórsko) a/alebo zdravotnícke pomôcky (20 členských štátov a Nórsko). Dnešná spolupráca EÚ v oblasti HTA má dve hlavné zložky. Po prvé, sieť pre HTA , ktorá spája vnútroštátne orgány alebo orgány zodpovedné za HTA. Pravidlá týkajúce sa siete pre HTA podľa článku 15 smernice sú stanovené vo vykonávacom rozhodnutí Komisie 2013/329/EÚ . Sieť zabezpečuje strategické usmernenie a politické smerovanie v oblasti vedeckej a technickej spolupráce. Okrem výmeny informácií o vývoji príslušných politík v oblasti HTA sieť HTA v posledných troch rokoch pripravila dôležité politické dokumenty, napríklad „Added Value of the European Cooperation in the Joint HTA of Medical Devices“ (Pridaná hodnota európskej spolupráce pri spoločnom HTA zdravotníckych pomôcok) v októbri 2015 a „Reflection Paper on Synergies between Regulatory and HTA issues“ (Diskusný dokument o synergických účinkoch medzi regulačnými otázkami a otázkami HTA) v novembri 2016. Vo viacročnom pracovnom programe na roky 2016 – 2020 sa navyše plánuje niekoľko ďalších strategických dokumentov. Druhou a doplnkovou zložkou je vedecká a technická spolupráca, ktorú predstavujú jednotné akcie EUnetHTA . Súčasná jednotná akcia EUnetHTA 3, ktorá sa začala v júni 2016, potrvá do roku 2020 a zahŕňa viac ako 80 partnerov, príslušné orgány pre HTA, ktoré vykonávajú hodnotenia, a neziskové organizácie prispievajúce k HTA v Európe. V reakcii na výzvy Rady a Európskeho parlamentu na zabezpečenie udržateľnosti spolupráce EÚ v oblasti HTA po roku 2020 začala Komisia rozsiahly proces úvah vrátane konzultácií so zainteresovanými stranami a posúdenia vplyvu v súlade so svojím programom lepšej právnej regulácie. Tento proces úvah vyvrcholil tým, že Komisia 31. januára 2018 prijala legislatívny návrh . Cieľom návrhu je nadviazať na prebiehajúcu spoluprácu v oblasti HTA založenú na projektoch a riešiť určité nedostatky identifikované v uvedenom procese úvah. Cieľom navrhovanej legislatívy je zabezpečiť lepšie fungovanie vnútorného trhu a súčasne prispieť k vysokej úrovni ochrany ľudského zdravia. Očakáva sa, že spolupráca v oblasti HTA po roku 2020 v súlade s návrhom pomôže sprístupniť inovačné zdravotnícke technológie pacientom v Európe, lepšie využívať dostupné zdroje a zlepšiť predvídateľnosť obchodných príležitostí. V návrhu sa stanovuje podporný rámec a postupy spolupráce v oblasti HTA na úrovni Únie a spoločné pravidlá klinického hodnotenia zdravotníckych technológií. Zahŕňa najmä spoločnú prácu na klinických hodnoteniach, spoločné vedecké konzultácie a nové zdravotnícke technológie. Návrh bol zaslaný Rade a Európskemu parlamentu. 4.2.Elektronické zdravotníctvo (eHealth) Sieť elektronického zdravotníctva je dobrovoľná sieť zložená z vnútroštátnych orgánov zodpovedných za elektronické zdravotníctvo (eHealth), ktorá pracuje na interoperabilných aplikáciách a zlepšuje kontinuitu starostlivosti a prístup k nej. Práca siete elektronického zdravotníctva zohráva dôležitú úlohu pri prekonávaní problémov súvisiacich s právnou, organizačnou, technickou a sémantickou interoperabilitou v súvislosti s cezhraničnou výmenou osobných zdravotných údajov. Sieť položila základy pre európsku infraštruktúru digitálnych služieb elektronického zdravotníctva (eHDSI), čo je IT systém financovaný Nástrojom na prepájanie Európy a členskými štátmi, a prijala usmernenia o súhrnných údajoch o pacientovi (november 2013) a o elektronických lekárskych predpisoch (november 2014). V rámci európskej infraštruktúry digitálnych služieb elektronického zdravotníctva by do konca roka 2018 niekoľko priekopníckych krajín malo začať prvú vlnu dobrovoľnej cezhraničnej výmeny súhrnných údajov o pacientoch a elektronických lekárskych predpisov, pričom do roku 2020 by sa malo zapojiť približne 20 členských štátov. Na potrebné technické prípravy na túto cezhraničnú výmenu doteraz dostalo 16 členských štátov finančné prostriedky z NPE vo výške 10,6 milióna EUR. V roku 2018 sa realizovala dodatočná výzva, ktorá viacerým členským štátom umožnila účasť na európskej infraštruktúre digitálnych služieb elektronického zdravotníctva. Komisia 25. apríla 2018 prijala oznámenie, ktoré je okrem iného zamerané na primerané riadenie európskej infraštruktúry digitálnych služieb elektronického zdravotníctva a zabezpečenie jej finančného základu a na zlepšenie interoperability údajov o pacientoch a prístupu občanov. Zámerom je preskúmať riadenie a fungovanie siete elektronického zdravotníctva s cieľom objasniť jej úlohu pri riadení infraštruktúry digitálnych služieb elektronického zdravotníctva a jej prevádzkové požiadavky. 4.3.Európske referenčné siete Európske referenčné siete sú virtuálne dobrovoľné cezhraničné siete, ktoré spájajú poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v celej Európe. Ich cieľom je pomôcť diagnostikovať a liečiť pacientov trpiacich zriedkavými, komplexnými chorobami a chorobami s nízkou prevalenciou, pri ktorých sa vyžaduje vysoko špecializovaná zdravotná starostlivosť a koncentrácia vedomostí a zdrojov.