PRÍLOHA IV

VYHLÁSENIE O PÔVODE

Vyhlásenie o pôvode, ktorého znenie je uvedené ďalej, musí byť vyhotovené v súlade s poznámkami pod čiarou. Poznámky pod čiarou nie je potrebné reprodukovať.

Bulharské znenie

Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение № … (1)) декларира, че освен кьдето е отбелязано друго, тези продукти са с … преференциален произход (2).

Španielske znenie

El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera n.o .. …(1).) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial. …(2).

České znenie

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení …(1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v …(2).

Dánske znenie

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. …(1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i …(2).

Nemecké znenie

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. …(1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte …(2) Ursprungswaren sind.

Estónske znenie

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolli luba nr. …(1)) deklareerib, et need tooted on …(2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.

Grécke znenie

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου υπ'αριθ. …(1)) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής …(2).

Anglické znenie

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No …(1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of …(2) preferential origin.

Francúzske znenie

L’exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douanière no …(1)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l’origine préférentielle … (2).

Chorvátske znenie

Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovom ispravom (carinsko ovlaštenje br. … (1)) izjavljuje da su, osim ako je drukčije izričito navedeno, ovi proizvodi … (2) preferencijalnog podrijetla.

Talianske znenie

L’esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n …(1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale …(2).

Lotyšské znenie

To produktu eksportētājs, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas atļauja Nr. …(1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir preferenciāla izcelsme no …(2).

Litovské znenie

Šiame dokumente išvardytų produktų eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr …(1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra …(2) preferencinės kilmės produktai.

Maďarské znenie

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: …(1)) kijelentem, hogy eltérő jelzés hiányában az áruk kedvezményes …(2) származásúak.

Maltské znenie

L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. …(1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta‘ oriġini preferenzjali …(2).

Holandské znenie

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. …(1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).

Poľské znenie

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr …(1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają …(2) preferencyjne pochodzenie.

Portugalské znenie

O exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorização aduaneira no. …(1)), declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial …(2).

Rumunské znenie

Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document (autorizația vamală nr. …(1)) declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferențială …(2).

Slovinské znenie

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št …(1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno …(2) poreklo.

Slovenské znenie

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia …(1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v …(2).

Fínske znenie

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o …(1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2).

Švédske znenie

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. …(1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung (2).

…………………………………………………………(3)

(Miesto a dátum)

…………………………………………………………(4)

(Podpis vývozcu; navyše musí byť čitateľne uvedené meno osoby, ktorá podpisuje vyhlásenie)

(1) Ak vyhlásenie o pôvode vyhotovuje schválený vývozca v zmysle článku 22 tohto protokolu, na tomto mieste sa musí uviesť číslo povolenia schváleného vývozcu. Ak vyhlásenie o pôvode nevyhotovil schválený vývozca, slová v zátvorkách sa vynechajú alebo sa tento priestor ponechá voľný.

(2) Je potrebné uviesť pôvod výrobkov. Ak sa vyhlásenie o pôvode vzťahuje úplne alebo čiastočne na produkty pochádzajúce z Ceuty a Melilly v zmysle článku 42 tohto protokolu, vývozca ich musí jasne vyznačiť v dokumente, na ktorom sa podáva vyhlásenie, použitím symbolu „CM“.

(3) Toto označenie sa nemusí uvádzať, ak sa táto informácia nachádza v samotnom doklade.