CONCLUZIILE AVOCATULUI GENERAL

PEDRO CRUZ VILLALÓN

prezentate la 10 iunie 20101( )

Cauza C‑173/09

Georgi Ivanov Elchinov

împotriva

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa

[cerere de pronunţare a unei hotărâri preliminare formulată de Administrativen sad Sofia grad (Bulgaria)]

„Obligaţia unei instanţe inferioare de a respecta instrucţiunile de interpretare formulate de o instanţă superioară – Autonomie procedurală – Autoritate de lucru judecat – Reconsiderarea jurisprudenţei izvorâte din Hotărârea Rheinmühlen I – Libera prestare a serviciilor – Articolul 56 TFUE – Asigurări sociale – Articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71 – Servicii sanitare care necesită spitalizare – Compatibilitate cu dreptul Uniunii a unui sistem de autorizare prealabilă – Prezumţia existenţei unei legături între imposibilitatea materială de prestare a unui serviciu prevăzut în legislaţia naţională şi refuzul de a rambursa costul tratamentului aplicat în alt stat membru – Definiţia prestaţiei medicale eficace – Reglementarea aplicabilă rambursării tratamentului aplicat în alt stat membru”

1. Cauza de faţă prezintă aspecte importante şi complexe atât de drept procesual, cât şi de drept material. Pe de o parte, Administrativen sad Sofia grad (Tribunalul Administrativ din Sofia) solicită Curţii să stabilească dacă dreptul Uniunii se opune ca o instanţă inferioară să ducă la îndeplinire o hotărâre a Curţii Supreme cu ocazia trimiterii cauzelor spre rejudecare, întrucât are dubii serioase cu privire la conformitatea deciziei menţionate cu dreptul Uniunii. Pe de altă parte, după ce constată că există prestaţii alternative, însă mai puţin eficace şi, în acelaşi timp, mai radicale pentru sănătatea acestuia, instanţa de trimitere formulează întrebări detaliate cu privire la rambursarea cheltuielilor efectuate într‑un centru medical din alt stat membru, având în vedere imposibilitatea materială ca pacientul să beneficieze de îngrijiri medicale în Bulgaria.

2. Se va observa imediat că ambele întrebări îşi găsesc răspunsurile în jurisprudenţa Curţii. Totuşi, este de asemenea cert că în ultimii ani au existat mărturii ale unor schimbări importante care explică motivul pentru care astfel de întrebări sunt din nou adresate. Apariţia relativ recent a unei jurisprudenţe importante privind relaţia dintre Curte şi instanţele naţionale (Köbler, Kühne & Heitz, Comisia/Italia( ), între alte hotărâri) poate explica punerea sub semnul întrebării de către Administrativen sad Sofia grad a caracterului actual al jurisprudenţei izvorâte dintr‑o hotărâre a Curţii, Rheinmühlen I( ), pronunţată în anul 1974. În acelaşi sens, aderarea la Uniune a unor noi state cu sisteme sanitare diferite, atât din punctul de vedere al organizării, cât şi din cel al disponibilităţilor financiare, dă naştere unor incertitudini cu privire la aplicabilitatea unei jurisprudenţe care va fi examinată în continuare, jurisprudenţă concepută şi dezvoltată în consecinţă în perioadele anterioare extinderii.

3. Aceste modificări ale împrejurărilor privitoare la jurisprudenţă şi la situaţia de fapt din Uniunea Europeană explică decizia Curţii de a soluţiona cauza în Marea Cameră.

I – Cadrul normativ

A – Dreptul Uniunii

Articolul 267 TFUE

„Curtea de Justiţie a Uniunii Europene este competentă să se pronunţe, cu titlu preliminar, cu privire la:

(a) interpretarea tratatelor;

(b) validitatea şi interpretarea actelor adoptate de instituţiile, organele, oficiile sau agenţiile Uniunii;

În cazul în care o asemenea chestiune se invocă în faţa unei instanţe dintr‑un stat membru, această instanţă poate, în cazul în care apreciază că o decizie în această privinţă îi este necesară pentru a pronunţa o hotărâre, să ceară Curţii să se pronunţe cu privire la această chestiune.

În cazul în care o asemenea chestiune se invocă într‑o cauză pendinte în faţa unei instanţe naţionale ale cărei decizii nu sunt supuse vreunei căi de atac în dreptul intern, această instanţă este obligată să sesizeze Curtea.

În cazul în care o asemenea chestiune se invocă într‑o cauză pendinte în faţa unei instanţe judecătoreşti naţionale privind o persoană supusă unei măsuri privative de libertate, Curtea hotărăşte în cel mai scurt termen.”

Articolul 56 TFUE

„În conformitate cu dispoziţiile ce urmează, sunt interzise restricţiile privind libera prestare a serviciilor în cadrul Uniunii cu privire la resortisanţii statelor membre stabiliţi într‑un alt stat membru decât cel al beneficiarului serviciilor.”

4. Dreptul derivat aplicabil în cauza de faţă se reduce, în esenţă, la articolul 22 din Regulamentul nr. 1048/71( ), care cuprinde normele referitoare la asistenţa sanitară asigurată într‑un stat membru diferit de statul membru în care îşi are reşedinţa asiguratul şi care are următorul cuprins:

„Articolul 22

(1) Un lucrător salariat sau lucrător care desfăşoară activităţi independente care îndeplineşte condiţiile impuse de legislaţia statului competent în privinţa dreptului la prestaţii, ţinând seama, după caz, de dispoziţiile articolului 18 şi:

[…]

(c) care este autorizat de instituţia competentă să se deplaseze pe teritoriul unui alt stat membru pentru a primi acolo tratamentul adecvat stării sale

are dreptul:

(i) la prestaţii în natură acordate, în numele instituţiei competente, de către instituţia de la locul de şedere sau de reşedinţă în conformitate cu legislaţia pe care o aplică, ca şi când ar fi afiliat la aceasta, durata perioadei pe parcursul căreia se furnizează prestaţii fiind reglementată, cu toate acestea, de legislaţia statului competent;

(ii) la prestaţii în numerar acordate de instituţia competentă în conformitate cu dispoziţiile legislaţiei pe care aceasta o aplică. Cu toate acestea, după acordul între instituţia competentă şi instituţia de la locul de şedere sau de reşedinţă, aceste prestaţii pot fi acordate de această din urmă instituţie în numele primei instituţii, în conformitate cu legislaţia statului competent.

(1a) Comisia administrativă stabileşte o listă a prestaţiilor în natură care, pentru a putea fi acordate pe durata unei şederi într‑un alt stat membru, necesită, din raţiuni practice, un acord prealabil între persoana respectivă şi instituţia care acordă asistenţa medicală;

(2) Autorizaţia necesară în temeiul alineatului (1) litera (b) poate fi refuzată numai dacă se stabileşte că deplasarea persoanei respective ar prejudicia starea sănătăţii sale sau primirea de tratament medical.

Autorizaţia necesară în temeiul alineatului (1) litera (c) nu poate fi refuzată în cazul în care tratamentul respectiv se numără printre prestaţiile prevăzute de legislaţia statului membru pe teritoriul căruia îşi are reşedinţa interesatul şi dacă, ţinând seama de starea actuală de sănătate a acestuia şi de evoluţia probabilă a afecţiunii, acest tratament nu poate fi asigurat în termenul necesar în mod normal pe teritoriul statului membru în care îşi are reşedinţa în vederea obţinerii tratamentului .

[…]” [traducere neoficială]

B – Dreptul naţional

5. Articolul 224 din Codul de procedură administrativă (denumit în continuare „APK”) reglementează efectele hotărârilor pronunţate de Curtea Supremă din Bulgaria în raport cu o instanţă inferioară după cum urmează:

„Articolul 224

Instrucţiunile Curţii Supreme Administrative privitoare la interpretarea şi la aplicarea dreptului sunt obligatorii [pentru instanţe] cu ocazia rejudecării cauzei.”

6. Articolul 36 alineatul (1) din Legea privind asigurările de sănătate stabileşte dreptul oricărei persoane care face obiectul asigurării obligatorii „de a primi în totalitate sau în parte valoarea cheltuielilor de asistenţă medicală efectuate în străinătate numai în temeiul autorizaţiei prealabile a Casei Naţionale pentru Asigurări de Sănătate [denumită în continuare «NZOK»]”.

7. Asigurarea obligatorie de bază este prevăzută la articolul 45 din legea citată, potrivit căruia:

„Articolul 45

(1) [NZOK] plăteşte acordarea următoarelor categorii de asistenţă medicală:

[…]

3. asistenţa medicală în cadrul spitalelor sau în afara acestora în vederea diagnosticării şi a tratamentului în caz de boală;

[…]

5. asistenţa medicală de urgenţă;

(2) […] Asistenţa medicală prevăzută la alineatul (1), cu excepţia prevederilor de la punctul 10, se stabileşte ca total al unor prestaţii de bază, garantat prin bugetul [NZOK]. Totalitatea prestaţiilor de bază este determinată prin decret al ministrului sănătăţii.”

8. Regulamentul menţionat în lege este Regulamentul nr. 40 din 2004 privind determinarea pachetului de bază de prestaţii sanitare garantat prin bugetul NZOK, al cărui articol unic prevede că „pachetul de bază de asistenţă medicală cuprinde prestaţiile care sunt stabilite, în raport cu natura şi întinderea lor, în anexele 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 şi 10”.

9. Anexa 5 la regulamentul menţionat cuprinde „lista căilor de tratament clinic”, care include următoarele:

„133. Tratamentul chirurgical al glaucomului

134. Operaţii ale ochiului efectuate cu laser sau prin criochirurgie

135. Operaţii ale zonei ochiului

136. Alte operaţii ale globului ocular

[…]

258. Tratamentul prin iradiere de înaltă tehnologie al bolilor oncologice şi neoncologice.”

II – Situaţia de fapt

10. Domnului Georgi Ivanov Elchinov, rezident bulgar şi asigurat în cadrul sistemului asigurărilor de sănătate al NZOK din Bulgaria, i‑a fost diagnosticată o boală oncologică malignă a ochiului drept. Medicul acestuia a recomandat un tratament prin inserare de plăcuţe radioactive sau prin terapie cu protoni.

11. La 9 martie 2007, în temeiul articolului 22 din Regulamentul nr. 1408/71, domnul Elchinov a solicitat NZOK expedierea formularului E 112 (document care autorizează un tratament medical în străinătate) pentru a putea beneficia de tratamentul prescris într‑o clinică din Berlin specializată în afecţiuni oftalmologice, în temeiul asigurării de sănătate bulgare. Cererea era justificată prin imposibilitatea de a primi tratamentul prescris în ţara de reşedinţă, în care exista numai posibilitatea unui tratament alternativ, care consta în extirparea globului ocular afectat, în întregime (enucleere).

12. Dată fiind gravitatea stării de sănătate a acestuia şi anterior unui răspuns al NZOK la solicitarea sa, domnul Elchinov s‑a transferat de îndată, la 15 martie, la clinica germană, unde s‑a procedat la tratamentul prescris. După câteva săptămâni şi ulterior primirii de către NZOK a unei informări din partea Ministerului Sănătăţii prin care se confirma că tratamentul menţionat nu era disponibil în Bulgaria, NZOK a respins cererea domnului Elchinov la 18 aprilie.

13. Împotriva deciziei menţionate, domnul Elchinov a formulat o acţiune în contencios administrativ la Administrativen sad Sofia grad, care, la 13 august 2007, a admis cererea acestuia, a anulat decizia atacată şi a retrimis cauza la NZOK pentru ca aceasta să transmită domnului Elchinov formularul E 112 menţionat. De asemenea, Administrativen sad Sofia grad a obligat NZOK la plata cheltuielilor de judecată. În motivarea hotărârii se respinge interpretarea articolului 22 din Regulamentul nr. 1408/71 realizată de NZOK şi se concluzionează că prestaţia prescrisă este prevăzută în legislaţia bulgară. În opinia Administrativen sad Sofia grad, faptul că tratamentul este prevăzut în legislaţie, chiar dacă nu poate fi aplicat efectiv, este suficient pentru aplicarea articolului menţionat şi, în consecinţă, se impunea acordarea autorizării tratamentului în afara ţării.

14. Această hotărâre a fost atacată de NZOK la Varchoven administrativen Sad (Curtea Supremă Administrativă). Prin hotărârea din 4 aprilie 2008, Varchoven administrativen Sad a anulat hotărârea Administrativen sad Sofia grad şi a trimis cauza altei camere în vederea unei rejudecări. Curtea Supremă Administrativă a apreciat direct că interpretarea articolului 22 menţionat din Regulamentul 1408/71 realizată de Administrativen sad Sofia grad este eronată, dat fiind că imposibilitatea de acordare în Bulgaria a tratamentului în litigiu, în pofida faptului că este prevăzut de legislaţia naţională, creează prezumţia că acesta nu este recunoscut în rândul prestaţiilor exigibile din punct de vedere legal.

15. În cursul „rejudecării” cauzei de către Administrativen sad Sofia grad, domnul Elchinov a solicitat adresarea unei întrebări preliminare către Curtea de Justiţie a Uniunii Europene.

III – Întrebările preliminare şi procedura în faţa Curţii

16. La 14 mai 2009, Administrativen sad Sofia grad a adresat Curţii următoarele întrebări preliminare:

„1) Articolul 22 alineatul (2) al doilea paragraf din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 [...] trebuie interpretat în sensul că, atunci când tratamentul concret, pentru care se solicită eliberarea formularului E 112, nu poate fi asigurat într‑o unitate medicală bulgară, trebuie să se presupună că acest tratament nu este finanţat din bugetul NZOK sau de Ministerul Sănătăţii şi, reciproc, că atunci când tratamentul este finanţat din bugetul NZOK sau de Ministerul Sănătăţii trebuie să se presupună că acest tratament poate fi asigurat într‑o unitate medicală bulgară?

2) Expresia «tratamentul respectiv nu poate fi asigurat [...] pe teritoriul statului membru în care îşi are reşedinţa» utilizată în cadrul articolului 22 alineatul (2) al doilea paragraf din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 trebuie interpretată în sensul că include cazurile în care tratamentul asigurat pe teritoriul statului membru în care îşi are reşedinţa persoana asigurată este, prin natura sa, mult mai puţin eficient şi mai radical decât tratamentul asigurat într‑un alt stat membru sau că include numai cazul în care persoana interesată nu poate fi tratată în timp util?

3) Trebuie, ţinând cont de principiul autonomiei procedurale, ca instanţa naţională să se conformeze indicaţiilor obligatorii date de instanţa ierarhic superioară cu ocazia anulării deciziei sale şi a trimiterii cauzei spre rejudecare, atunci când există motive să se presupună că aceste indicaţii încalcă dreptul comunitar?

4) Atunci când tratamentul în cauză nu poate fi acordat pe teritoriul statului membru de reşedinţă al persoanei asigurate, pentru ca acest stat membru să fie obligat să elibereze o autorizaţie în vederea acordării tratamentului într‑un alt stat membru, în temeiul articolului 22 alineatul (1) litera (c) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, este suficient ca tipul de tratament în cauză să se regăsească între prestaţiile prevăzute de reglementarea statului membru de reşedinţă, chiar dacă această reglementare nu indică în mod expres metoda de tratament concretă?

5) Articolul 49 CE şi articolul 22 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 se opun unor dispoziţii naţionale precum cele ale articolului 36 alineatul (1) din Legea privind asigurările de sănătate (Zakon za zdravnoto osiguryavane), potrivit cărora persoanele asigurate în mod obligatoriu au dreptul să obţină valoarea parţială sau totală a cheltuielilor efectuate pentru asistenţa medicală în străinătate numai dacă au obţinut o autorizaţie prealabilă în acest sens?

6) Instanţa naţională trebuie să constrângă instituţia competentă a statului în care persoana interesată este asigurată să elibereze documentul în vederea tratamentului în străinătate (formularul E 112) dacă aceasta consideră că refuzul de a elibera un astfel de document este nelegal, în ipoteza în care cererea de eliberare a documentului a fost formulată înainte de efectuarea tratamentului în străinătate şi tratamentul era încheiat în momentul pronunţării deciziei instanţei?

7) Dacă răspunsul la întrebarea precedentă este afirmativ, iar instanţa consideră că refuzul de a elibera o autorizaţie în vederea unui tratament în străinătate este nelegal, cum trebuie rambursate cheltuielile efectuate de persoana asigurată în vederea tratamentului său:

a) direct de statul în care este asigurat sau de statul în care a fost efectuat tratamentul, după prezentarea autorizaţiei în vederea îngrijirii în străinătate?

b) în limita cărei sume, în ipoteza în care cuantumul prestaţiilor prevăzute în legislaţia statului membru de reşedinţă este diferit de cuantumul prestaţiilor prevăzute de legislaţia statului membru în care a fost acordat tratamentul, ţinând cont de dispoziţiile articolului 49 CE care instituie o interdicţie a restricţiilor la libera prestare a serviciilor?”

17. În termenul stabilit la articolul 23 din Statutul Curţii de Justiţie, au prezentat observaţii reclamantul din acţiunea principală, guvernele bulgar, ceh, spaniol, finlandez, elen şi guvernul Regatului Unit, precum şi Comisia. Întrucât niciuna dintre părţile din acţiunea principală, nici statele membre şi nici Comisia nu au solicitat organizarea unei şedinţe, dosarul permite prezentarea concluziilor de faţă ulterior încheierii procedurii scrise.

IV – Cu privire la caracterul obligatoriu al instrucţiunilor Curţii Supreme Administrative

18. Astfel cum s‑a văzut, cea de a treia dintre cele şapte întrebări formulate de instanţa de trimitere se îndepărtează în mare măsură de celelalte, menţionând un aspect de natură procesuală, diferit de chestiunile de fond. Un eventual răspuns afirmativ la această întrebare ar conduce la inadmisibilitatea întrebărilor preliminare rămase, din motivele care vor fi precizate în cele ce urmează. În consecinţă, se impune să se înceapă cu abordarea acestui aspect procedural.

19. Cea de a treia întrebare priveşte într‑adevăr conformitatea unei norme de procedură bulgare cu dreptul Uniunii şi cu jurisprudenţa Curţii privitoare la acest aspect. Concret, se pune întrebarea dacă o instanţă naţională are obligaţia de a aplica o normă naţională, precum articolul 224 APK, care impune acesteia să ţină seama de instrucţiunile obligatorii care îi sunt adresate de o instanţă superioară ulterior anulării unei hotărâri adoptate de aceeaşi instanţă inferioară, atunci când aceste instrucţiuni par contrare dreptului Uniunii. Astfel cum vom observa în cele ce urmează, instanţa de trimitere solicită o reexaminare a jurisprudenţei Curţii izvorâte din Hotărârea Rheinmühlen I din 1974 şi, în speţă, aplicarea acesteia în cazul unui sistem procedural precum cel al contenciosului administrativ bulgar. Astfel, faptul că în cursul ultimilor 36 de ani a existat o importantă evoluţie a aplicării dreptului Uniunii de către instanţele naţionale ne conduce să ne întrebăm, astfel cum solicită instanţa de trimitere, cu privire la interpretarea care trebuie dată jurisprudenţei citate anterior.

A – Jurisprudenţa izvorâtă din Hotărârea Rheinmühlen I, contextul acesteia şi aplicarea acesteia în prezenta hotărâre

20. În Hotărârea Rheinmühlen I, citată anterior, Curtea a declarat că „o normă de drept naţional prin care instanţele care nu se pronunţă în ultimă instanţă sunt obligate să urmeze anumite aprecieri de drept ale instanţei superioare nu poate înlătura posibilitatea acestor instanţe de a sesiza Curtea cu întrebări privind interpretarea dreptului comunitar vizat prin astfel de aprecieri de drept”( ). Această declaraţie a consolidat în mare măsură aplicabilitatea normativă a dreptului Uniunii, care s‑ar impune pe această cale deciziei unei instanţe superioare ale cărei hotărâri sunt obligatorii pentru prima instanţă. Chiar dacă hotărârea face trimitere numai la posibilitatea instanţei de a adresa o întrebare preliminară, este evident că scopul acestei întrebări poate fi de a ignora, dacă este cazul, deciziile emise de instanţa superioară. Singura excepţie admisă de Curte ar privi ipoteza în care o instanţă inferioară adresase deja întrebări preliminare „identice material cu întrebările deja adresate de instanţa de ultim grad de jurisdicţie”( ).

21. Astfel, Hotărârea Rheinmühlen I a introdus un tip de control descentralizat al compatibilităţii comunitare care nu priveşte legislaţia, ci deciziile judiciare. Astfel, atunci când cauza era trimisă spre rejudecare instanţelor ale căror decizii fuseseră anulate de către o instanţă superioară, instanţele inferioare puteau să ignore această anulare invocând jurisprudenţa menţionată atunci când considerau că decizia instanţei superioare este contrară dreptului Uniunii. În conflictul dintre autonomia procedurală naţională şi oportunitatea astfel redeschisă de afirmare a supremaţiei dreptului european, Curtea acorda întâietate celei din urmă( ).

22. O aplicare automată a Hotărârii Rheinmühlen I ar conduce la un răspuns negativ la a treia întrebare preliminară pentru a trece direct la celelalte întrebări. Totuşi, se observă că jurisprudenţa izvorâtă din Hotărârea Rheinmühlen I era strâns legată de împrejurări procedurale şi istorice foarte diferite de cele care privesc speţa de faţă. O interpretare centrată numai pe supremaţia dreptului Uniunii riscă să ignore această schimbare a împrejurărilor.

B – Instanţele naţionale de ultim grad şi redefinirea rolului acestora în aplicarea dreptului Uniunii, precum şi a responsabilităţii acestora în cadrul acestei competenţe

23. Extinderea dreptului Uniunii, alături de atribuirea competenţelor de a interpreta şi de a aplica acest drept instanţelor naţionale au transformat instanţele supreme ale statelor membre în chei de boltă ale cooperării judiciare dintre Curte şi omoloagele sale naţionale. Dacă se adaugă la aceasta că, ulterior modificărilor succesive ale tratatelor constitutive, nu există şi nu s‑a prevăzut să se creeze o acţiune directă în faţa Curţii împotriva deciziilor instanţelor naţionale, este evident că instanţele superioare ale statelor membre au un rol determinant în controlul bunei aplicări a dreptului Uniunii. Această atribuire către instanţele naţionale superioare a avut loc într‑un context caracterizat în acelaşi timp printr‑o accentuare, pe de o parte, a obligaţiei acestora de a veghea la buna aplicare a dreptului Uniunii şi, pe de altă parte, a aceleia de a proteja drepturile atribuite cetăţenilor prin această legislaţie.

24. În opinia noastră, în acest sens trebuie interpretată Hotărârea Köbler( ) atunci când instituie răspunderea patrimonială a statelor membre pentru acte judiciare, inclusiv în raport cu statele membre care nu cunosc aceste căi de atac în faţa instanţelor( ). În paralel cu aceasta, în cadrul unei acţiuni iniţiate de Comisie în cauza Comisia/Italia( ), Curtea de Justiţie a pus capăt reticenţei persistente a acestor două instituţii de a introduce şi de a admite acţiuni pentru neîndeplinirea obligaţiilor de către statele membre în temeiul hotărârilor pronunţate de instanţele lor naţionale. Atât în Hotărârea Köbler, cât şi în Hotărârea Comisia/Italia, Curtea a vizat instanţele de ultim grad, care joacă un rol cheie, lor revenindu‑le responsabilitatea de a respecta şi de a face să se respecte dreptul Uniunii( ). De asemenea, este deosebit de relevant pentru soluţionarea acestor căi de atac aspectul dacă aceste instanţe au adresat sau nu au adresat o întrebare preliminară Curţii, precum şi modul în care a fost aplicată în cazul lor jurisprudenţa izvorâtă din Hotărârea CILFIT( ).

25. Acestea fiind spuse, trebuie să se observe de asemenea că statele membre au dezvoltat garanţii care contribuie la sancţionarea instanţelor de ultim grad atunci când adoptă decizii care ignoră rolul şi jurisprudenţa Curţii. În acest sens, instanţele constituţionale din mai multe state membre au modificat, deşi în măsură diferită, acţiunile directe pentru protecţia drepturilor fundamentale, mai întâi în Republica Federală Germania( ), apoi în Austria( ), în Spania( ) şi, mai recent, în Republica Cehă( ) şi în Slovacia( ). Astfel, în anumite state membre, mecanismele de control al răspunderii crescânde ce revine instanţelor superioare se pot regăsi nu numai la Curte, ci şi la curţile constituţionale ale acestor state, care integrează din ce în ce mai mult dreptul Uniunii pentru a‑l include în parametrii examinării constituţionale.

26. Drept corolar, trebuie să se atragă atenţia cu privire la un alt aspect al jurisprudenţei, care totuşi pare la prima vedere că nu ar urma acelaşi sens de până aici, fiind în acelaşi timp coerent cu această evoluţie. Astfel, în Hotărârea Kühne & Heitz( ), Curtea a declarat că nu este obligatorie retractarea unui act administrativ naţional confirmat prin hotărârea unei instanţe de ultim grad şi a cărui interpretare a dreptului Uniunii a fost considerată eronată printr‑o decizie ulterioară a Curţii. Astfel se acordă preferinţă principiului securităţii juridice din dreptul Uniunii, care protejează autoritatea de lucru judecat a deciziei naţionale( ). În acelaşi sens, hotărârea adoptată în cauza Kapferer a mers mai departe cu aplicarea acestui raţionament în cazul unei hotărâri pronunţate de o instanţă inferioară şi care beneficiază de autoritate de lucru judecat( ). În această din urmă cauză, Curtea s‑a exprimat cum nu se poate mai clar atunci când a declarat că „dreptul [Uniunii] nu obligă un organ jurisdicţional naţional să nu aplice normele de procedură interne care conferă autoritate de lucru judecat unei decizii, chiar dacă aceasta ar permite remedierea unei încălcări a dreptului comunitar prin decizia în cauză”( ). Anii care au urmat nu au făcut decât să confirme această jurisprudenţă, astfel cum dovedesc cauzele i.21, Kempter şi Fallimento Olimpiclub( ). Această linie a jurisprudenţei nu pare a cunoaşte excepţii decât atunci când norma europeană a cărei supremaţie este invocată a fost adoptată în cadrul unei competenţe exclusive a Uniunii( ).

27. În rezumat, această jurisprudenţă arată modul în care principiile securităţii juridice şi autonomiei instituţionale ale Uniunii pot condiţiona, dacă este cazul, eficacitatea supremaţiei dreptului Uniunii. Deşi această apreciere poate părea contradictorie faţă de jurisprudenţa care rezultă din hotărâri precum Köbler şi Comisia/Italia, în realitate nu ar fi decât reversul aceleiaşi medalii. Pe măsură ce instanţele de ultim grad încep să răspundă în mod direct pentru deciziile lor contrare dreptului Uniunii, sacrificarea securităţii juridice şi a autonomiei procesuale naţionale îşi pierde din importanţă în scopul de a garanta eficacitatea dreptului Uniunii. În special, nu pare necesar ca o instanţă de prim grad să considere că este posibil să deroge de la organizarea ierarhică naţională din care face parte pentru a asigura eficacitatea dreptului Uniunii. Astfel, între altele, titularul drepturilor conferite prin dreptul Uniunii poate introduce acum o acţiune în răspundere pentru un act judiciar (cauza Köbler) şi, dacă dreptul său naţional o permite, poate solicita de asemenea retractarea actului care a confirmat hotărârea nelegală (cauza Kühne & Heitz). Procedura în neîndeplinirea obligaţiilor de către un stat membru poate fi utilizată de acum şi pentru protejarea părţii care a suferit ca urmare a interpretării eronate a dreptului Uniunii de către instanţa superioară (cauza Comisia/Italia), în special în cazurile în care statele membre prevăd căi extraordinare de atac precum revizuirea ce are drept scop anularea deciziilor definitive care sunt declarate nelegale de către Curte în cadrul unei proceduri în neîndeplinirea obligaţiilor de către statele membre( ).

28. Necesitatea ca o instanţă supremă naţională să răspundă justiţiabilului prin intermediul căilor de atac impuse prin dreptul Uniunii conduce în mod corelativ la dispariţia raţiunii de a exista a mecanismului prin care instanţele inferioare care trebuie să aplice o decizie definitivă adoptată de instanţa superioară, dar care poate fi contrară dreptului Uniunii, păstrează posibilitatea de a o ignora pe aceasta din urmă chiar şi când dreptul lor intern nu le permite aceasta. În opinia noastră, autonomia procedurală a statelor membre, în special în ce priveşte elemente sensibile precum cele tratate în cauza de faţă, îşi găseşte raţiunea de a exista atunci când eficienţa dreptului Uniunii începe într‑adevăr să fie protejată pe alte căi.

29. Sporirea volumului de lucru al Curţii merită o ultimă consideraţie în acest sens. Numărul mare de întrebări preliminare care sunt adresate Curţii, precum şi crearea de proceduri urgente care au scopul de a primi un răspuns în termen foarte scurt fac poate cu atât mai imperioasă necesitatea împărţirii competenţelor Curţii cu instanţele naţionale. Crearea de acţiuni europene la instanţele naţionale, astfel cum s‑a întâmplat în cazul răspunderii statelor sau pentru principiile efectivităţii şi echivalenţei consolidează şi încurajează colaborarea dintre Curte şi omoloagele ei naţionale. Pe de altă parte, creşterea numărului de state, precum şi legăturile din ce în ce mai frecvente şi directe dintre cetăţean şi dreptul european fac din ce în ce mai puţin realistă ideea că interpretarea în mod legitim a dreptului Uniunii trebuie realizată numai de Curte( ). În acest sens, Hotărârea Rheinmühlen I, care este produsul perioadei sale şi al unui anumit context, ar putea astăzi în mod paradoxal să complice efectivitatea dreptului Uniunii în loc de a o proteja. Această afirmaţie este cu atât mai adevărată cu cât, în împrejurările cauzei, domnul Elchinov va putea utiliza alte acţiuni la instanţele sale, acţiuni care, pe de altă parte, îi sunt garantate prin dreptul Uniunii.

30. Cauza de faţă atrage atenţia în special asupra faptului că, acum, în cauze precum cea a domnului Elchinov, există căi procedurale la fel de eficace şi alternative celor rezultate din Hotărârea Rheinmühlen I. Astfel, atunci când Curtea Supremă Administrativă va trimite cauza spre rejudecare la Tribunalul Administrativ din Sofia, iar acesta din urmă va fi respins acţiunea, domnul Elchinov va avea posibilitatea de a exercita o acţiune în răspundere împotriva statului membru pentru încălcarea dreptului Uniunii. În cadrul acelui proces, instanţa naţională competentă va putea adresa o întrebare preliminară pentru a solicita Curţii să declare dacă a existat o eroare vădită de drept, în raport cu jurisprudenţa sa( ). În cazul în care s‑ar confirma această încălcare, instanţa de trimitere va pronunţa o decizie pentru despăgubirea reclamantului, folosind, până la urmă, termeni similari celor care ar fi fost utilizaţi în temeiul jurisprudenţei Rheimühlen I. În cele din urmă, în ipoteza în care tribunalul nu ar admite acţiunea în răspundere, trebuie să se arate că există în continuare calea subsidiară a acţiunii în nerespectarea obligaţiilor de către statul membru, pe care reclamantul ar putea solicita Comisiei să o declanşeze, prin intermediul unei plângeri( ).

31. În sfârşit şi spre deosebire de cele petrecute în anii şaptezeci, astăzi putem afirma că ordinea juridică a Uniunii a atins un grad de maturitate care îi permite să asigure efectivitatea practică în raport cu instanţele naţionale cu o incidenţă fără îndoială mai redusă asupra autonomiei instanţelor interne decât cea care rezultă din Hotărârea Rheimühlen I. De aici reiese că se pare că a sosit momentul să se reconsidere jurisprudenţa menţionată.

32. Având în vedere toate cele de mai sus, admitem că propunerea pe care o adresăm Curţii are un anumit cost. A priva instanţele naţionale de posibilităţile ce reies din jurisprudenţa izvorâtă din Hotărârea Rheimühlen I le poate împiedica să soluţioneze imediat litigiul, obligându‑l pe justiţiabil să introducă o acţiune în despăgubire, a cărei procedură este de durată şi costisitoare şi care se poate finaliza cu un rezultat defavorabil. Totuşi, acest inconvenient nu va fi foarte diferit de cel cu care s‑ar confrunta persoana care intentează o acţiune numai la nivel intern şi pentru care o instanţă de ultim grad ar adopta o decizie eronată şi prejudiciabilă, în aplicarea dreptului intern. În aceste împrejurări, justiţiabilul care se află într‑o situaţie străină dreptului Uniunii va fi obligat de asemenea să recurgă la o acţiune în răspundere, în termeni identici cu cei pe care domnul Elchinov va trebui să îi prezinte atunci când va solicita respectarea drepturilor care îi sunt conferite de Uniune. În cazul în care Curtea admite că aceste cerinţe privind supremaţia pot da uneori întâietate principiului securităţii juridice, considerăm că soluţia pe care o propunem nu este mai coerentă doar cu jurisprudenţa actuală, ci şi cu structura judiciară internă a fiecărui stat membru, ale cărui schemă şi echilibru nu trebuie modificate fără a fi necesar.

33. De asemenea, se poate susţine că, în conformitate cu jurisprudenţa noastră, supremaţia nu admite excepţii decât atunci când o decizie naţională definitivă dobândeşte autoritate de lucru judecat, ceea ce se întâmplase în cauzele Kühne & Heitz sau Kapferer, însă nu şi în speţă. Totuşi, acest argument are sens numai când autoritatea de lucru judecat este apreciată în mod foarte formal, ceea ce este incompatibil cu abordarea reţinută de Curte în jurisprudenţa cea mai recentă. Astfel cum reiese din Hotărârile Kühne & Heitz, Kapferer, Willy Kempter, i-21, Germany şi Arcor, citate anterior, şi, mai recent, din Hotărârea Fallimento Olimpiclub, citată anterior, aprecierea de către Curte a autorităţii de lucru judecat a unei decizii judiciare naţionale depinde în mare măsură de împrejurările concrete ale fiecărui caz. Astfel cum a subliniat avocatul general Mazák în Concluziile prezentate în cauza Fallimento Olimpiclub, această jurisprudenţă reflectă necesitatea de a realiza un echilibru de la caz la caz, în circumstanţele de fapt şi de drept specifice ale cauzei( ). Or, jurisprudenţa izvorâtă din Hotărârea Rheimühlen I nu permite tocmai o astfel de abordare, care ţine seama de particularităţile cadrului naţional. Permiţând instanţelor de prim grad să meargă până la a ignora o decizie judiciară a unei instanţe supreme care o obligă în mod direct, jurisprudenţa izvorâtă din Hotărârea Rheimühlen I refuză orice marjă de manevră referitoare la considerarea unor factori precum stabilitatea raporturilor juridice, caracterul definitiv al hotărârilor sau securitatea juridică( ). În consecinţă, aprecierea autorităţii de lucru judecat prevăzute de o legislaţie naţională, precum şi relaţia acesteia cu dreptul Uniunii impune un tratament detaliat şi, în acelaşi timp, care respectă autonomia procedurală a fiecărui stat membru.

34. Pentru a reveni la speţa de faţă, o hotărâre a Curţii Supreme Administrative bulgare nu poate face obiectul niciunei căi de atac. Totuşi, această instanţă poate trimite cauza primei instanţe, pentru ca aceasta să realizeze o rejudecare în cadrul căreia va putea efectua numai o nouă evaluare a faptelor. Cu toate acestea, este indubitabil că hotărârea Curţii Supreme a pus capăt litigiului în drept, fără să fie posibilă o contestare în această privinţă, nici măcar prin intermediul căii extraordinare a unei acţiuni la Curtea Constituţională bulgară( ). În plus, astfel cum reiese din comentariile autorizate în materie, evaluarea juridică realizată de Curtea Supremă în speţă este obligatorie pentru aceasta pe viitor, în ipoteza în care decizia instanţei de prim grad va fi din nou atacată în faţa Curţii Supreme( ). În consecinţă, începând din momentul în care Curtea Supremă a adoptat hotărârea menţionată în 2008, se poate susţine că respectiva hotărâre beneficiază de autoritate materială de lucru judecat, chiar dacă nu beneficia de autoritate formală. Aşadar, conţinutul acesteia nu ar putea fi modificat şi, în temeiul dreptului procesual bulgar, interpretarea juridică exprimată în acesta beneficiază de stabilitatea unei decizii definitive. În cele din urmă, considerăm că inatacabilitatea temeiurilor juridice ale unei decizii precum cea din speţa de faţă este suficientă pentru a genera o stabilitate juridică demnă de o protecţie specială.

35. În cele din urmă, s‑ar putea reproşa poate acestei propuneri lipsa coerenţei cu soluţia reţinută de Curte în cauza Cartesio( ). Totuşi, trebuie arătat că această decizie trata o problematică diferită şi că viza în plus o etapă procedurală total diferită de cea în cauză în speţă. După cum se cunoaşte, Hotărârea Cartesio a nuanţat Hotărârea Rheinmühlen II( ) cu privire la aspectul referitor la caracterul inatacabil al ordonanţelor de trimitere preliminară( ). Trebuie amintit că, în această hotărâre, adoptată la câteva săptămâni ulterior Hotărârii Rheinmühlen I şi în cadrul aceluiaşi litigiu naţional, Curtea a declarat că articolul 267 TFUE (atunci articolul 177 din Tratatul CEE) nu se opunea ca decizia unei instanţe de a adresa o întrebare preliminară „să rămână supusă căilor de atac normale prevăzute de dreptul naţional”. În schimb, în considerentele Hotărârii Cartesio, deşi se citează Hotărârea Rheinmühlen ca fiind aplicabilă, s‑a nuanţat această declaraţie afirmându‑se că această competenţă atribuită prin articolul 267 TFUE instanţelor naţionale pentru a sesiza Curtea „ar fi compromisă în măsura în care, prin reformarea deciziei prin care se dispune trimiterea preliminară, prin desfiinţarea trimiterii preliminare şi prin obligarea instanţei care a pronunţat această decizie să continue procedura suspendată, instanţa de apel ar putea împiedica instanţa de trimitere să exercite posibilitatea de a sesiza Curtea care îi este conferită de Tratatul CE”( ). Curtea îşi urmează raţionamentul şi declară că revine instanţei de prim grad „să ia în considerare efectele unei hotărâri pronunţate în cadrul unui apel împotriva deciziei prin care dispusese efectuarea unei trimiteri preliminare şi, în special, să concluzioneze dacă este necesar fie să îşi menţină cererea de pronunţare a unei hotărâri preliminare, fie să o modifice, fie să o retragă”( ).

36. Înainte de toate, iese în evidenţă că problematica referitoare la caracterul atacabil al trimiterilor preliminare şi la eventualele lor consecinţe prezintă particularităţi foarte diferite de cele ale cauzei de care ne ocupăm în momentul de faţă. Cadrul fiecăreia dintre aceste cauze este substanţial diferit, întrucât Hotărârea Cartesio trimite la ce se poate numi faza ascendentă a unui litigiu, respectiv faza de gestaţie naturală, care durează de la începutul procesului la instanţa de prim grad până la adoptarea unei decizii care nu mai poate fi atacată. Dimpotrivă, prezenta cauză se focalizează pe ceea ce se poate denumi faza – eventuală – descendentă a unui litigiu, respectiv ultimul moment al litigiului, ulterior adoptării hotărârii definitive şi trimiterea cauzei la prima instanţă în scopul punerii în aplicare a unei decizii de drept ai cărei termeni nu pot fi puşi din nou în discuţie.

37. În sfârşit, soluţia sugerată în prezentele concluzii nu înseamnă că jurisprudenţa izvorâtă din Hotărârea Rheinmühlen I trebuie să îşi piardă raţiunea de a exista. Dimpotrivă, în opinia noastră, această jurisprudenţă rămâne în vigoare în totalitate atunci când, în cursul fazei ascendente a unui litigiu, se produc intervenţii care necesită ca instanţa de prim grad să ignore instrucţiunile instanţei superioare. Cazul tipic este cel în care o ordonanţă de trimitere preliminară este supusă unor căi de atac, precum în Hotărârea Cartesio. În această împrejurare, s‑ar justifica menţinerea jurisprudenţei izvorâte din Hotărârea Rheinmühlen I şi nu este întâmplător că, la punctul 94 din Hotărârea Cartesio, se citează şi se reproduce această hotărâre. În această ipoteză, în faza ascendentă a unui litigiu în care este aplicat dreptul Uniunii, jurisprudenţa izvorâtă din Hotărârea Rheinmühlen I trebuie să servească drept instrument de lucru instanţei de prim grad, care beneficiază atunci de o protecţie specială în temeiul jurisprudenţei Curţii( ).

38. În consecinţă şi pentru motivele care au fost expuse anterior, invităm Curtea să declare că dreptul Uniunii trebuie interpretat în sensul că nu se opune ca o instanţă de prim grad, precum, în speţă, Administrativen sad Sofia grad, în cadrul unei proceduri în care a fost adoptată deja o primă decizie, să fie obligată prin dreptul său naţional să respecte instrucţiunile cuprinse în decizia de anulare adoptată de o instanţă superioară în aceeaşi procedură, ulterior trimiterii cauzei la aceasta spre rejudecare.

39. În cazul în care Curtea ar urma această propunere, întrebările preliminare rămase referitoare la fond ar rămâne fără obiect, deoarece toate aceste întrebări se întemeiază pe ipoteza că instanţa de trimitere nu este neapărat obligată să se conformeze deciziei Curţii Supreme Administrative bulgare. Astfel, în mod logic, Curtea ar trebui să declare inadmisibilitatea acestor întrebări, în temeiul jurisprudenţei sale( ).

40. Totuşi, în ipoteza în care Curtea nu împărtăşeşte această propunere, se impune să se analizeze cele şase întrebări rămase referitoare la fond şi care privesc, astfel cum s‑a menţionat, serviciile medicale transfrontaliere primite de domnul Elchinov.

V – Cu privire la fond

41. În scopul de a aduce un răspuns util, întrebările adresate de Administrativen sad Sofia grad trebuie reorganizate. În primul rând, vom examina compatibilitatea tratatelor şi a articolului 22 din Regulamentul nr. 1408/71 cu sistemul bulgar de autorizare prealabilă în vederea primirii de îngrijiri medicale în străinătate. În al doilea rând, vom studia respectarea condiţiilor impuse prin articolul 22, citat anterior, concentrându‑ne asupra gradului de precizie al legislaţiei bulgare în ce priveşte rambursarea prestaţiei, consecinţele imposibilităţii materiale de a oferi prestaţia menţionată în Bulgaria şi posibilitatea de a furniza un tratament alternativ, chiar dacă este mai puţin eficace şi mai radical. În al treilea rând, vom examina sistemul de rambursare aplicabil în ipoteza în care domnul Elchinov ar îndeplini condiţiile pentru a beneficia de rambursarea îngrijirilor acordate în Germania. În cele din urmă, în ipoteza în care se impune să se declare că reclamantul are dreptul la rambursarea menţionată anterior, ne vom pronunţa asupra competenţelor instanţei naţionale.

A – Cu privire la condiţia autorizaţiei prealabile pentru a primi rambursarea cheltuielilor medicale în străinătate (a cincea întrebare)

42. Prin cea de a cincea întrebare adresată, instanţa de trimitere ridică problema compatibilităţii dintre un regim de autorizare prealabilă pentru a beneficia de un tratament medical în alt stat membru şi dreptul Uniunii. Dat fiind faptul că domnul Elchinov a fost tratat în Germania ulterior formulării cererii de autorizare, dar anterior acordării autorizării, se pune întrebarea dacă un regim precum cel prevăzut la articolul 36 din Legea bulgară privind asigurările obligatorii de sănătate este compatibil cu articolul 56 TFUE, precum şi cu Regulamentul nr. 1418/71.

43. Statele care au prezentat observaţii au adoptat o poziţie parţial comună. Pe de o parte, toate afirmă în mod convergent că jurisprudenţa Curţii permite statelor să introducă regimuri de autorizare prealabilă în cazul furnizării unui serviciu medical care necesită spitalizare în alt stat membru. Totuşi, deşi Spania şi Bulgaria susţin că regimul bulgar nu este contrar dreptului Uniunii atunci când exclude categoric orice obţinere a rambursării în ipoteza în care persoana asigurară nu ar fi solicitat autorizarea, Comisia şi guvernele ceh şi polonez formulează concluzia contrară.

44. Răspunsul la această întrebare se desprinde simplu din jurisprudenţa Curţii.

45. În Hotărârile Decker şi Kholl( ), Curtea a declarat că o lege naţională care „subordonează unei autorizaţii prealabile rambursarea cheltuielilor efectuate într‑un [alt] stat şi refuză o astfel de rambursare asiguraţilor care nu deţin această autorizaţie” creează o restricţie privind libera prestare a serviciilor, în măsura în care „îi descurajează pe asiguraţi să se adreseze prestatorilor de servicii medicale stabiliţi într‑un alt stat membru”( ). În urma analizării argumentelor formulate în această cauză, Curtea a considerat că un regim de autorizare prealabilă nu era justificat nici prin excepţia de sănătate publică de la articolele 52 TFUE şi 62 TFUE, nici printr‑un motiv imperativ de interes general.

46. Această afirmaţie pertinentă, care confirma o evoluţie deja latentă în cele două Hotărâri Pierik( ), implică două precizări importante. Pe de o parte, potrivit Concluziilor avocatului general Tesauro( ), acest fapt confirmă posibilitatea ca articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71 să fie interpretat în lumina tratatelor sau că acestea sunt aplicabile atunci când regulamentul sus‑menţionat nu poate fi invocat( ). Pe de altă parte, ca urmare a celor de mai sus, acest fapt a indicat în mod clar că serviciile sanitare, atât cele publice, cât şi cele private, sunt activităţi economice în cazul cărora erau aplicabile integral normele privind libera circulaţie( ).

47. Totuşi, trebuie să se ţină seama de faptul că aceste două hotărâri făceau trimitere la îngrijiri care nu necesitau spitalizare, respectiv la tratamente ambulatorii, în cazul cărora organizarea şi costul nu erau comparabile cu cele impuse de o spitalizare. Tocmai în funcţie de această ultimă consideraţie, Curtea, în Hotărârile Smits şi Peerbooms şi Müller‑Fauré şi van Riet( ), pronunţate la puţin timp după Hotărârile Decker şi Kohll, a stabilit că „în comparaţie cu prestaţiile medicale furnizate de practicieni în cabinetul lor sau la domiciliul pacientului, prestaţiile medicale efectuate într‑un spital se înscriu într‑un cadru ce prezintă particularităţi incontestabile”( ). În continuare, Curtea a precizat aceste specificităţi şi a menţionat planificarea necesară pe care o impun acest tip de centre, în vederea căreia este necesar să se cunoască „numărul infrastructurilor spitaliceşti, repartizarea lor geografică, organizarea lor şi echipamentele de care dispun şi natura serviciilor medicale pe care le pot oferi”( ). Ca urmare a consideraţiilor de mai sus, Curtea a declarat că dreptul Uniunii nu se opune „în principiu” unui sistem de autorizare prealabilă obligatorie pentru persoanele care doresc să beneficieze de o prestaţie spitalicească în alt stat membru( ).

48. Curtea a ajuns la aceeaşi concluzie în Hotărârea Vanbraekel şi alţii( ), adăugând un element important în raport cu deciziile anterioare: atunci când o cerere este respinsă, după ce s‑a declarat că respingerea a fost contrară articolului 22 din Regulamentul nr. 1408/71, acest refuz nu îl împiedică pe solicitant să ceară rambursarea care îi este datorată în temeiul acestui articol( ). În aceste împrejurări, beneficiarul rambursării o poate obţine direct de la instituţia la care este afiliat în ţara sa de reşedinţă.

49. Având în vedere toate cele de mai sus, un articol precum articolul 36 alineatul (1) din Legea bulgară privind asigurările sociale trebuie aplicat ţinând seama de interpretarea Curţii referitoare la articolul 56 TFUE şi la articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71. Aceasta implică faptul că necesitatea unei autorizări prealabile în vederea aplicării unui tratament spitalicesc în alt stat membru nu este „în principiu” incompatibilă cu normele Uniunii. Totuşi, acest fapt nu semnifică, astfel cum reiese din Hotărârile Smits şi Peerbrooms şi Müller‑Fauré şi van Riet, că nu există nicio îndoială cu privire la articolul din legea bulgară citată anterior. Dacă legislaţia bulgară ar introduce un regim atât de sever încât ar face imposibilă sau ar diminua caracterul atractiv al liberei prestări a serviciilor, jurisprudenţa citată anterior ar obliga Curtea să declare că legislaţia menţionată este incompatibilă cu dreptul Uniunii.

50. Având în vedere cuprinsul dispoziţiei în cauză, care este uşor ambiguu, nu se pare că ar exista o astfel de incompatibilitate.

51. Astfel, articolul 36 alineatul (1) citat anterior garantează dreptul oricărei persoane afiliate la sistemul obligatoriu de asigurări sociale „de a primi în totalitate sau în parte valoarea cheltuielilor de asistenţă medicală efectuate în străinătate numai în temeiul autorizaţiei prealabile a [NZOK]”. Este adevărat că această normă ar putea fi interpretată, astfel cum arată Comisia şi domnul Elchinov, ca o interdicţie categorică a oricărui tip de rambursare, a priori sau a posteriori, în cazul în care nu a fost solicitată nicio autorizaţie. Totuşi, textul articolului poate primi şi o interpretare mai nuanţată: norma ar putea arăta că rambursarea nu este posibilă decât atunci când pacientul a primit în prealabil autorizaţia în temeiul îndeplinirii condiţiilor impuse la articolul 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71. Astfel, dacă articolul 36 este interpretat ca o consecinţă a articolului 22 din regulamentul citat anterior, se impune de asemenea interpretarea acestuia în sensul că autorizaţia nu mai este necesară atunci când instituţia competentă însăşi sau o decizie judiciară au declarat că refuzul autorizaţiei a fost neîntemeiat.

52. Astfel cum se cunoaşte, revine instanţei de trimitere, şi nu Curţii, sarcina de a interpreta legislaţia naţională. Totuşi, Curţii îi revine obligaţia de a furniza instanţei de trimitere toate elementele necesare pentru ca dreptul naţional să fie corect aplicat în lumina dreptului Uniunii. În aceste împrejurări, considerăm că articolul 56 TFUE şi articolul 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71 trebuie interpretate în sensul că nu se opun unei dispoziţii precum articolul 36 alineatul (1) din Legea bulgară privind asigurările sociale, în măsura în care aceasta instituie un regim de autorizare prealabilă pentru a primi un tratament spitalicesc în alt stat membru şi, oricare ar fi situaţia, cu condiţia ca această lege să nu îl împiedice pe reclamant să solicite rambursarea a posteriori, în ipotezele în care se stabileşte chiar de instituţia competentă sau printr‑o decizie judiciară că respingerea cererii acestuia este neîntemeiată.

B – Cu privire la îndeplinirea condiţiilor prevăzute la articolul 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71

53. Instanţa de trimitere a formulat mai multe întrebări referitoare la interpretarea care trebuie dată articolului 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71, care stabileşte condiţiile prealabile care trebuie îndeplinite anterior obţinerii dreptului la o autorizaţie pentru a primi tratament spitalicesc în alt stat membru. Cu privire la acest aspect de asemenea, răspunsul la diferitele întrebări se află deja în jurisprudenţa Curţii întemeiată exclusiv pe regulament, dat fiind că TFUE nu ar trebui utilizat decât drept criteriu de interpretare.

1. Cu privire la înscrierea tratamentului în legislaţia statului membru în care îşi are reşedinţa persoana interesată (a patra întrebare)

54. Instanţa de trimitere îşi manifestă incertitudinile în legătură cu domeniul de aplicare al articolului 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71, care prevede la al doilea paragraf că autorizarea pentru a beneficia de tratament în alt stat membru „nu poate fi refuzată în cazul în care tratamentul respectiv se numără printre prestaţiile prevăzute de legislaţia statului membru pe teritoriul căruia îşi are reşedinţa interesatul”. Aceste incertitudini reies din opţiunea legiuitorului bulgar de a întocmi o listă exhaustivă a tratamentelor rambursate de asigurările sociale la care este afiliat domnul Elchinov, dar care defineşte numai în mod general tratamentul care i‑a fost prescris acestuia.

55. Încă o dată, statele membre adoptă aici poziţii divergente, chiar dacă toate sunt de acord că au competenţa de a determina tratamentele specifice la care au acces cei care plătesc cotizaţiile la asigurări sociale. Pornind de la această poziţie comună, guvernele ceh şi finlandez subliniază că este necesar ca un sistem de liste precum cel adoptat în Bulgaria să nu fie discriminatoriu. Regatul Spaniei arată că trebuie să existe categorii suficient de specifice şi că acestea nu trebuie să genereze insecuritate juridică. Guvernul polonez invocă o interpretare restrictivă a articolului 22 alineatul (2) citat anterior, iar guvernul elen şi Comisia adoptă o interpretare mai largă a articolului şi susţin că normele bulgare trebuie aplicate astfel încât să nu producă prejudicii beneficiarului serviciului.

56. Din Hotărârile Smits şi Peerbooms şi Müller‑Fauré şi van Riet, citate anterior, precum şi din Hotărârile Inizan şi Watts( ) reiese cu claritate preocuparea Curţii privitoare la modul în care anumite state membre aplică sistemul de autorizare prealabilă pentru a beneficia de un tratament în alt stat membru. Cu privire la acest aspect, hotărârile citate anterior au insistat asupra faptului că un regim de autorizare administrativă prealabilă nu poate legitima un comportament discreţionar al autorităţilor naţionale care ar lipsi de eficacitate normele Uniunii. Pornind de la această premisă, Curtea a declarat că un sistem de autorizare administrativă prealabilă precum cel prevăzut pentru primirea unui tratament spitalicesc în alt stat membru „trebuie, în orice caz, să fie întemeiat pe criterii obiective, nediscriminatorii şi cunoscute în mod anticipat, astfel încât să circumscrie exercitarea puterii de apreciere a autorităţilor naţionale pentru ca aceasta să nu fie exercitată în mod arbitrar”( ).

57. În cauza Smits şi Peerbooms, legea olandeză în cauză nu cuprindea o listă de prestaţii, ci o normă generală care prevedea rambursarea tratamentelor medicale care corespundeau practicilor „uzuale din mediile profesionale vizate”. Curtea a declarat că o dispoziţie atât de ambiguă risca să favorizeze de fapt prestatorii de servicii medicale naţionali în raport cu cei stabiliţi în alte state membre( ). În Hotărârea Watts s‑a subliniat de asemenea legătura dificilă cu dreptul european a unui regim precum cel britanic, care nu preciza criteriile de acordare sau de refuz al autorizaţiei prealabile pentru a beneficia de un tratament spitalicesc într‑un alt stat membru( ).

58. Spre deosebire de cele petrecute în cazurile recent menţionate, sistemul bulgar a optat pentru un sistem de listă care cuprinde în mod exhaustiv şi exclusiv tratamentele rambursate de asigurările sociale. În consecinţă, incertitudinile manifestate de instanţa de trimitere nu privesc un sistem discreţionar, ci un regim care pretinde că este obiectiv, transparent şi nediscriminatoriu, însă care dă naştere la neclarităţi cu ocazia interpretării sale.

59. Astfel, anexa 5 la Regulamentul nr. 40 de aplicare a legii cuprinde „lista tratamentelor clinice” rambursate de sistemul de asigurări sociale, în care figurează „tratamentul chirurgical al glaucomului”, „chirurgia ochiului prin laser sau prin criochirurgie”, „chirurgia anexelor ochiului” şi „alte tratamente chirurgicale ale globului ocular”, precum şi tratamentul „prin iradiere al bolilor oncologice şi neoncologice”. Între aceste tratamente care vizează zona ochiului, instanţa de trimitere solicită Curţii să stabilească dacă iradierea unei tumori cu protoni, urmată de extirparea ulterioară a tumorii, este un tratament inclus în vreuna dintre ipotezele enumerate în anexa 5.

60. Astfel cum a afirmat în mod întemeiat Comisia, un regim naţional reprezentat din liste închise care totuşi alege uneori o descriere largă a tratamentelor trebuie să fie coerent şi să atribuie definiţiei acestor tratamente o interpretare conformă cuprinsului acestuia. Cu alte cuvinte, dacă regimul bulgar urmăreşte să definească în mod exhaustiv şi foarte specific fiecare dintre tratamentele acoperite prin asigurările sociale, înscrierea unui tratament prezentat în termeni generali, precum „[t]ratamentul prin iradiere de înaltă tehnologie al bolilor oncologice şi neoncologice”, prevăzut la punctul 258 din anexa 5 la regulamentul de aplicare, nu poate primi o interpretare care ar lipsi‑o de sens. Această apreciere nu înseamnă că punctul 258 citat anterior trebuie să primească o interpretare largă, astfel cum sugerează guvernul elen. Dimpotrivă, este vorba despre o interpretare a acestui punct în mod coerent cu scopul urmărit atât prin legea bulgară, cât şi prin dreptul Uniunii. În ceea ce priveşte interpretarea de către Curte a acestui drept, reiese că punctul 258 citat anterior, pentru a fi conform principiilor de obiectivitate, de transparenţă şi de nediscriminare atât de frecvent invocate în jurisprudenţa comunitară, trebuie înţeles astfel cum propunem în prezentele concluzii.

61. De asemenea, o interpretare de acest tip trebuie să se întemeieze pe criterii tehnice care, chiar dacă nu sunt juridice, trebuie să facă parte din aprecierea dreptului impusă de sistemul de drept al Uniunii. Astfel cum a arătat Comisia în observaţiile sale, în Hotărârea Smits şi Peerbooms s‑a precizat că, atunci când este vorba să se determine dacă un tratament este „suficient de probat şi de validat” în practica medicală, autorităţile naţionale trebuie să ia în considerare toate elementele pertinente disponibile, printre care în special literatura şi studiile ştiinţifice existente, precum şi opiniile autorizate ale specialiştilor( ).

62. În cazul de faţă, nu este vorba despre a aprecia dacă ne aflăm în faţa unui tratament „suficient de probat şi de validat”, astfel cum impunea dreptul olandez în cauza Smits şi Peerbooms, ci dacă avem de‑a face cu un tratament „de înaltă tehnologie”. Logic, definirea acestei expresii revine exclusiv instanţei de trimitere, care va trebui să ţină totuşi seama de indicaţiile formulate anterior de jurisprudenţă. Astfel, atunci când apreciază dacă un tratament este sau nu este de înaltă tehnologie, conform jurisprudenţei citate anterior, instanţa de trimitere trebuie să realizeze o estimare prudentă, întrucât există tehnologii de această natură care, dată fiind complexitatea lor sporită, nu sunt curente în practica medicală. Se poate trasa o linie de demarcaţie între un tratament „de înaltă tehnologie” utilizat în mod curent şi un tratament care nu are această caracteristică, folosind drept criteriu natura experimentală a acestui tratament. Astfel, dacă tratamentul prescris impune utilizarea unor tehnici „de înaltă tehnologie”, acestea ar intra în domeniul de aplicare al articolului 22 din Regulamentul nr. 1408/71, cu condiţia să nu aibă caracter experimental. Conform jurisprudenţei izvorâte din Hotărârea Smits şi Peerbooms, definiţia acestei caracteristici trebuie stabilită cu luarea în considerare a tuturor elementelor pertinente disponibile şi, printre acestea, în special a literaturii şi a studiilor ştiinţifice existente şi a opiniilor autorizate ale specialiştilor.

63. Pornind de la aceste criterii de interpretare, revine instanţei de trimitere să aprecieze aplicabilitatea precisă a dispoziţiilor puse în aplicare. Revine de asemenea acestei instanţe sarcina să realizeze o apreciere de fapt privitoare la caracterul experimental sau neexperimental al tratamentului de înaltă tehnologie utilizat în speţă. Totuşi, această apreciere trebuie conciliată cu criteriile de drept al Uniunii propuse în prezentele concluzii. Aceasta ne determină să sugerăm ca articolul 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71 să fie interpretat în sensul că nu se opune unui regim precum cel prevăzut în anexa 5 la Regulamentul nr. 40 din 2004, în măsura în care acesta, întemeindu‑se pe criterii obiective, nediscriminatorii şi cunoscute în avans, permite cunoaşterea tratamentelor care figurează în acest document. Atunci când dreptul naţional funcţionează pe baza unui sistem de liste, iar un tratament este prevăzut în mod generic, cu menţionarea unor practici „de înaltă tehnologie”, în scopul de a nu goli de sens dreptul conferit prin articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71, instanţa de trimitere trebuie să aprecieze dacă tratamentul primit are sau nu are caracter experimental în lumina elementelor pertinente disponibile şi, printre acestea, în special în lumina literaturii şi a studiilor ştiinţifice existente, precum şi a opiniilor autorizate ale specialiştilor.

2. Cu privire la prezumţia de nerambursare în ipoteza în care tratamentul nu este finanţat prin bugetul casei de asigurări de sănătate (prima întrebare)

64. Prin intermediul primei întrebări, instanţa de trimitere solicită să se stabilească dacă este în conformitate cu dreptul Uniunii prezumţia potrivit căreia, în ipoteza în care un tratament nu ar fi finanţat de la bugetul sistemului de asigurări de sănătate, dar ar fi prevăzut de legea naţională, se impune să se înţeleagă că acest tratament nu este rambursat de sistemul menţionat. Această întrebare are legătură cu un subiect ce nu a fost încă tratat în detaliu de Curte, respectiv cel al insuficienţei mijloacelor necesare pentru furnizarea tratamentelor medicale garantate şi concilierea acestei stări de fapt cu libera prestare a serviciilor.

65. Cu excepţia Bulgariei şi a Regatului Unit, toate statele care au prezentat observaţii în cauza de faţă, precum şi Comisia sunt de acord să declare că această prezumţie nu este susţinută de articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71. Potrivit acestora, o interpretare de acest gen ar conduce la golirea de sens a dreptului de a beneficia de un serviciu spitalicesc în alt stat membru, pe care îl are orice pacient, lăsând în mâinile fiecărei autorităţi naţionale (şi în funcţie de fondurile disponibile) aplicarea efectivă a regulamentului. În schimb, Bulgaria şi Regatul Unit susţin că această prezumţie este coerentă cu disponibilitatea resurselor fiecărui stat, ceea ce îi avantajează sau îi dezavantajează în acelaşi mod pe toţi pacienţii, indiferent dacă aceştia doresc sau nu doresc să îşi exercite dreptul la liberă circulaţie.

66. Această întrebare este singura din ansamblul întrebărilor formulate în prezenta cauză la care nu se găseşte o soluţie concretă în jurisprudenţa Curţii. Totuşi, răspunsul care trebuie dat rezultă atât din hotărârile citate anterior, cât şi din jurisprudenţa în materie de liberă prestare a serviciilor.

67. Astfel, reiese în mod constant din jurisprudenţa Curţii că articolul 56 TFUE se opune şi aplicării oricărei reglementări naţionale al cărei efect este de a face ca prestarea de servicii între state membre să fie mai dificilă decât prestarea de servicii care are un caracter pur intern în cadrul unui stat membru( ). Regulamentul nr. 1408/71, al cărui obiectiv este de a face complet efective libertăţile de circulaţie tocmai în domeniul asigurărilor sociale, urmăreşte acelaşi scop şi, în consecinţă, se opune din aceleaşi motive oricărei interpretări a articolului 22 din acesta care face situaţia prestatorilor de servicii care se află în alte state membre mai dificilă decât cea a prestatorilor din statul de rezidenţă( ). Pornind de la această premisă, este necesar să se evalueze cu extremă prudenţă orice practică sau legislaţie naţională care acordă prioritate direct sau indirect prestatorilor de servicii naţionale în raport cu prestatorii din alte state membre. Prezumţia vizată de Curtea Supremă Administrativă din Bulgaria cu ocazia aplicării articolului 22 din Regulamentul nr. 1408/71 trebuie considerată în mod vădit drept o limitare în acest sens.

68. Totuşi, în pofida caracterului restrictiv al acestei interpretări, este necesar să ne aplecăm atenţia asupra posibilităţii ca prezumţia în cauză să admită o marjă de interpretare care să permită afirmarea compatibilităţii prezumţiei amintite cu regulamentul citat. În acest scop, Bulgaria s‑a limitat să repete că tratamentul prescris nu este prevăzut în legislaţia sa, fără a se întreba ulterior cu privire la potenţialul caracter prejudiciabil al prezumţiei. Pe de altă parte, Regatul Unit a susţinut că terapia prin protoni, date fiind complexitatea şi costul ridicat, ar justifica o interpretare precum cea realizată de Curtea Supremă Administrativă din Bulgaria. Această interpretare prezumă că integritatea financiară a sistemelor de asigurări sociale ar fi ameninţată dacă pacienţii ar fi autorizaţi să aibă acces în alte state membre la tratamente pe cât de evoluate, pe atât de costisitoare.

69. Aceste argumente nu sunt convingătoare.

70. În primul rând, trebuie semnalat că prezumţia în litigiu nu este admisă expres la articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71, nici la vreun alt articol din acest text. Prin urmare, este vorba despre o excepţie la un drept conferit prin dreptul european în termeni clari şi exhaustivi. Dacă la acest fapt se adaugă, astfel cum am arătat la punctul 67 din prezentele concluzii, că măsura îi avantajează pe prestatorii de servicii bulgari în raport cu prestatorii din celelalte state membre, se impune să se respingă a priori orice abordare care implică o prezumţie precum cea despre care este vorba în ipoteza de faţă.

71. În al doilea rând, argumentul potrivit căruia o prezumţie de acest tip nu protejează integritatea financiară a casei de asigurări de sănătate este la fel de neconvingător. Se impune să se ţină seama de faptul că, astfel cum arată statele membre care au prezentat observaţii în această cauză, statele sunt autorităţile competente pentru a determina tratamentele a căror rambursare presupune ca acestea să facă obiectul unei autorizaţii în cazul aplicării lor în alte state membre( ). Aceasta înseamnă că responsabilitatea de a defini în mod obiectiv, transparent şi nediscriminatoriu lista serviciilor asigurate prin sistemul de asigurări sociale revine statelor membre. Dacă finanţele unui stat membru nu îi permit să facă faţă unui tratament precum terapia cu protoni, revine acelui stat obligaţia de a nu îl înscrie pe lista serviciilor asigurate. În speţă, dacă instanţa ar ajunge la concluzia potrivit căreia tratamentul prescris este prevăzut în legislaţia bulgară (astfel cum par a arăta rapoartele de expertiză prezentate instanţelor naţionale), faptul că acest serviciu este furnizat în alt stat membru ar rezulta dintr‑o decizie adoptată în mod liber de autorităţile bulgare. În niciun caz dreptul Uniunii nu extinde lista tratamentelor asigurate prin sistemul naţional de asigurări sociale.

72. În al treilea rând, trebuie invocat argumentul eficacităţii. Un sistem precum sistemul bulgar, a cărui listă de prestaţii asigurate de casa de asigurări de sănătate se pretinde foarte avansată, beneficiază, prin simplul fapt al integrării în Uniunea Europeană, de cunoştinţele şi de tehnologiile statelor membre care dispun de mijloace medicale la care aspiră Bulgaria. Dacă un stat membru doreşte să se afle în avangarda prestaţiilor medicale (ceea ce, desigur, presupune timp), dreptul Uniunii permite resortisanţilor acestuia să primească în alt stat membru tratamentele pe care primul stat membru doreşte să le pună la dispoziţia acestora prin dreptul intern, dar pentru moment nu este în măsură să le ofere. În plus, atunci când un stat prevede un anumit tratament în legislaţia sa internă, voinţa de a interzice unuia dintre resortisanţii săi să beneficieze de tratamentul respectiv într‑un alt stat membru nu ar fi numai contrară normelor care reglementează piaţa internă, ci ar contribui şi la fragmentarea unui domeniu care necesită colaborarea şi folosirea în comun a mijloacelor, a cunoştinţelor şi a competenţelor profesionale, astfel cum se întâmplă în cazul domeniului sănătăţii. O abordare precum cea invocată de guvernul bulgar nu numai că se opune eficacităţii sistemului faţă de resortisanţii din interiorul statului membru respectiv, dar este de asemenea contrară întregului domeniu european al sănătăţii, a cărui funcţionare în comun consolidează eficacitatea, calitatea şi cunoaşterea serviciilor de sănătate din fiecare stat membru.

73. Având în vedere cele de mai sus, propunem Curţii ca articolul 22 alineatul (2) al doilea paragraf din Regulamentul nr. 1408/71 să fie interpretat în sensul că se opune prezumţiei potrivit căreia un tratament care este prevăzut în legislaţia naţională, dar care nu este finanţat de la bugetul casei naţionale de asigurări, nu este asigurat prin sistemul naţional de asigurări sociale.

3. Cu privire la posibilitatea de a oferi un tratament alternativ în ţara de reşedinţă, dar mai puţin eficient şi mai radical (a doua întrebare)

74. Prin intermediul celei de a doua întrebări, instanţa de trimitere solicită Curţii să se pronunţe cu privire la interpretarea celei de a doua condiţii prevăzute la articolul 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71. Potrivit acestei dispoziţii, autoritatea competentă este obligată să acorde pacientului autorizaţia atunci când „ţinând seama de starea actuală de sănătate a acestuia şi de evoluţia probabilă a afecţiunii, acest tratament nu poate fi asigurat în termenul necesar în mod normal pe teritoriul statului membru în care îşi are reşedinţa în vederea obţinerii tratamentului”. Instanţa de trimitere solicită Curţii să stabilească dacă această dispoziţie permite unui stat membru să refuze autorizarea atunci când există pe teritoriul său tratamente echivalente, care sunt mai puţin eficace şi mai radicale. Concret, trebuie analizat dacă extirparea completă a ochiului bolnav este un tratament echivalent unei terapii cu protoni.

75. Încă o dată, statele care au prezentat observaţii au avut opinii divergente cu privire la acest aspect. Pe de o parte, Republica Cehă, Polonia, Finlanda, Grecia, precum şi Comisia susţin o abordare flexibilă, care examinează de la caz la caz împrejurările în care se află fiecare pacient, cu scopul de a determina dacă există modalităţi alternative cu termene rezonabile în statul în care îşi are reşedinţa. Pe de altă parte, Bulgaria, Spania şi Regatul Unit adoptă o interpretare restrictivă a articolului 22 din Regulamentul nr. 1408/71 şi susţin că autorizaţia trebuie acordată numai atunci când niciunul dintre tratamentele disponibile, inclusiv tratamentele alternative, nu poate fi furnizat în termen oportun în statul în care pacientul îşi are reşedinţa.

76. În introducere, trebuie amintit că, în Hotărârea Pierik, Curtea s‑a pronunţat deja cu privire la acest aspect, declarând că „din momentul în care instituţia competentă recunoaşte că îngrijirile despre care este vorba constituie un tratament necesar şi eficace al bolii, condiţia citată anterior din Regulamentul nr. 1408/71 este îndeplinită”( ). Este exact că această hotărâre a fost modificată ulterior de legiuitorul european, atunci când a fost introdusă o dimensiune temporală articolului 22 alineatul (2) al doilea paragraf din regulamentul citat anterior( ). Totuşi, jurisprudenţa Curţii, în special cea izvorâtă din Hotărârile Smits şi Peerbooms şi Müller‑Fauré şi van Riet, citate anterior, a redus din nou domeniul de aplicare al elementului temporal, cum s‑a întâmplat şi în Hotărârea Pierik.

77. Astfel, chiar dacă aceste hotărâri reprezintă cazuri în care Curtea a aplicat direct articolul 56 TFUE, şi nu Regulamentul nr. 1408/71, Curtea a declarat că o autoritate naţională nu poate refuza autorizarea pentru primirea unui tratament într‑un stat membru decât „atunci când un tratament identic sau un tratament care prezintă acelaşi grad de eficacitate pentru pacient poate fi obţinut în timp oportun recurgând la o instituţie cu care casa de asigurări de sănătate a persoanei asigurate a încheiat o convenţie”( ). Această jurisprudenţă a fost reînnoită în cauzele Inizan( ) şi Watts( ), în care era aplicabil Regulamentul nr. 1408/71, realizându‑se astfel o comparaţie jurisprudenţială între interpretarea tratatului şi interpretarea dreptului secundar. Trebuie dedus de aici că numai tratamentele naţionale care prezintă un grad de echivalenţă semnificativ pot justifica un refuz al autorizării pentru a beneficia de serviciu în alt stat membru.

78. În scopul de a aprecia nivelul echivalenţei, Curtea a precizat de asemenea în aceste hotărâri criteriile care trebuie respectate. Astfel, pentru a aprecia dacă un tratament medical care prezintă acelaşi grad de eficacitate pentru pacient poate fi obţinut în timp util în statul membru în care îşi are reşedinţa, instituţia competentă este obligată să ia în considerare „totalitatea împrejurărilor care caracterizează fiecare caz concret, ţinând seama în mod justificat nu numai de situaţia medicală a pacientului din momentul în care este solicitată autorizarea şi, dacă este cazul, de gradul de durere sau de natura handicapului acestuia, care ar putea, de exemplu, să facă imposibilă sau excesiv de dificilă exercitarea unei activităţi profesionale, dar şi de antecedentele acestuia”( ).

79. În această etapă, revine instanţei de trimitere să aplice criteriile indicate în speţă. Recapitulând toate cele de mai sus, instanţa va trebui, în primul rând, să aprecieze dacă tratamentul prescris poate fi aplicat pe teritoriul statului în care domnul Elchinov îşi are reşedinţa într‑un termen oportun. În cazul în care acest lucru nu este posibil, instanţa va trebui să examineze eventuala existenţă a unor tratamente paralele în acest stat. În speţă, astfel cum reiese din dosar, nu există decât un singur tratament paralel, respectiv extirparea completă a ochiului bolnav. Ulterior, instanţa de trimitere este obligată să aprecieze caracterul echivalent al tratamentului alternativ, în lumina criteriilor stabilite în Hotărârile Smits şi Peerbooms şi următoarele, citate în prezentul document.

80. Având în vedere toate consideraţiile de mai sus, propunem Curţii să răspundă la a doua întrebare declarând că articolul 22 alineatul (2) al doilea paragraf din Regulamentul nr. 1408/71 trebuie interpretat în sensul că autorizaţia de a beneficia de un tratament în alt stat membru poate fi refuzată numai atunci când un tratament identic sau cu acelaşi grad de eficacitate pentru pacient poate fi obţinut într‑un timp oportun apelând la o instituţie medicală cu care casa de asigurări de sănătate a asiguratului a încheiat o convenţie.

C – Cu privire la rambursarea cheltuielilor asiguratului (a şaptea întrebare)

81. Prin intermediul celei de a şaptea întrebări, instanţa de trimitere solicită să se stabilească cum trebuie rambursate de casa de asigurări de sănătate cheltuielile persoanei afiliate în ipoteza în care refuzul de a autoriza tratamentul în străinătate va fi considerat nelegal.

82. Cu privire la acest aspect, atât domnul Elchinov, cât şi statele care au prezentat observaţii, precum şi Comisia sunt de acord să apere aplicabilitatea jurisprudenţei cuprinse în Hotărârile Vanbraekel şi alţii, Inizan şi Watts.

83. Astfel, potrivit unei jurisprudenţe constante a Curţii, atunci când o instituţie competentă respinge o cerere de autorizare în temeiul articolului 22 din Regulamentul nr. 1408/71, iar ulterior caracterul neîntemeiat al unui astfel de refuz este stabilit fie de instituţia competentă însăşi, fie printr‑o decizie judiciară, acest asigurat „are dreptul de a obţine direct, din fondurile instituţiei competente, rambursarea în cuantum echivalent celui care ar fi rambursat în mod normal dacă autorizaţia ar fi fost acordată potrivit cerinţelor legale de la bun început”( ). Ca urmare, astfel cum am precizat la punctele 48-52 din prezentele concluzii, domnul Elchinov are dreptul de a solicita rambursarea în mod direct, fără să trebuiască să solicite o autorizare, cu condiţia ca o autoritate naţională să fi constatat caracterul licit al pretenţiilor sale.

84. În ce priveşte cuantumul la care are dreptul domnul Elchinov, Curtea a afirmat de asemenea cu diferite ocazii că articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71 nu are drept obiect reglementarea cheltuielilor efectuate cu ocazia îngrijirilor medicale furnizate în alt stat membru( ). Totuşi, Curtea a afirmat de asemenea că valoarea rambursării este o problemă care face parte din domeniul de aplicare al tratatelor, respectiv al articolului 56 TFUE. În acest scop, în Hotărârea Vanbraekel şi alţii, citată anterior, Curtea a declarat că, pentru un asigurat, faptul de a beneficia de un nivel de rambursare mai puţin avantajos atunci când primeşte un tratament spitalicesc efectuat în alt stat membru în raport cu nivelul de care beneficiază atunci când primeşte acelaşi tratament în statul membru în care este asigurat „poate descuraja şi chiar împiedica acest asigurat să se adreseze prestatorilor de servicii medicale stabiliţi în alte state membre şi constituie, atât pentru acest asigurat, cât şi pentru prestator, un obstacol în calea liberei prestări a serviciilor”( ). În consecinţă, în temeiul articolului 56 TFUE, statul în care asiguratul îşi are reşedinţa este obligat să ramburseze cheltuielile efectuate pentru serviciile spitaliceşti furnizate în alt stat membru, în conformitate cu normele şi cu baremele în vigoare (ale statului în care îşi are reşedinţa sau ale statului unde a fost aplicat tratamentul) care sunt mai favorabile asiguratului( ).

85. Acest rezultat diferă într‑o măsură considerabilă de cel obţinut atunci când asiguratul beneficiază de îngrijiri spitaliceşti în alt stat membru în afara procedurii prevăzute la articolul 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71. În aceste ipoteze, asiguraţii au dreptul numai la rambursarea garantată prin sistemul de asigurări sociale al statului membru în care sunt asiguraţi( ). Totuşi, domnul Elchinov nu se găseşte în această situaţie, întrucât acesta a utilizat procedura de la articolul 22 citat anterior şi a introdus o acţiune la instanţele din ţara sa invocând această dispoziţie.

86. În consecinţă, propunem Curţii să răspundă la a şaptea întrebare preliminară declarând că articolul 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71 nu are drept obiect reglementarea cheltuielilor efectuate cu ocazia îngrijirilor acordate în alt stat membru. Totuşi, articolul 56 TFUE trebuie interpretat în sensul că, în împrejurări precum cele din prezenta cauză, un stat membru este obligat să ramburseze cheltuielile efectuate pentru servicii spitaliceşti furnizate în alt stat membru, în conformitate cu normele şi cu baremele în vigoare care sunt mai favorabile asiguratului.

D – Cu privire la posibilităţile instanţei de trimitere de a garanta drepturile avute în vedere la articolul 22 alineatul (1) litera (c) din Regulamentul nr. 1408/71 (a şasea întrebare)

87. În cele din urmă, instanţa de trimitere adresează o întrebare privitoare la procedura care trebuie urmată ulterior declarării nelegalităţii refuzului de autorizare a domnului Elchinov. Mai concret, instanţa de trimitere doreşte să afle dacă, în ipoteza în care decizia ar fi favorabilă reclamantului, aceasta poate obliga administraţia să acorde autorizarea.

88. Cu titlu preliminar, se impune să se reamintească faptul că s‑a declarat de către Curte în Hotărârea Vanbraekel şi alţii că asiguratul căruia i s‑a recunoscut dreptul de a obţine autorizaţia a posteriori „are dreptul să obţină direct de la instituţia competentă rambursarea” care îi revine( ). Cu alte cuvinte, articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71, interpretat în lumina articolului 56 TFUE, permite instanţei de trimitere să solicite nu numai autorizarea, ci şi suma datorată, în scopul normalizării situaţiei juridice în litigiu.

89. Totuşi, astfel cum au arătat guvernul elen şi Comisia, această întrebare este de competenţa instanţei naţionale şi trebuie soluţionată cu aplicarea procedurilor prevăzute în dreptul intern( ). În măsura în care procedurile de executare adoptate eventual de instanţa de trimitere sunt în conformitate cu principiile eficacităţii şi echivalenţei din dreptul Uniunii, instanţa trebuie să se refere la aceste proceduri. Cu toate acestea, dacă, potrivit dreptului naţional, această instanţă are competenţa de a dispune emiterea unei autorizaţii precum cea în cauză în speţă, ar fi surprinzător ca instanţa să nu dispună aceasta pentru a obliga casa de asigurări de sănătate la plata datoriei care îi revine. În această ipoteză, revine instanţei de trimitere sarcina să aprecieze, în lumina jurisprudenţei Curţii, dacă o astfel de diferenţă de tratament este în conformitate cu principiul efectivităţii( ).

90. În consecinţă, propunem Curţii să răspundă, dacă este cazul, la a şasea întrebare preliminară declarând că revine instanţei de trimitere, în conformitate cu principiul autonomiei instituţionale a Uniunii, sarcina să determine soluţiile procedurale oportune, astfel cum sunt prevăzute în dreptul naţional, pentru a garanta executarea deciziei instanţei de prim grad. În acest scop, instanţa de trimitere trebuie să aplice dreptul naţional în conformitate cu principiile efectivităţii şi echivalenţei din dreptul Uniunii.

VI – Concluzie

91. Având în vedere toate consideraţiile de mai sus şi urmând ordinea întrebărilor din prezentele concluzii, propunem Curţii să răspundă la întrebările adresate de Administrativen sad Sofia grad declarând următoarele:

„Dreptul Uniunii trebuie interpretat în sensul că nu se opune ca o instanţă de prim grad, precum, în speţă, Administrativen sad Sofia grad, în cadrul unei proceduri în care a fost adoptată deja o primă decizie, să fie obligată prin dreptul său naţional să respecte instrucţiunile cuprinse în decizia de anulare adoptată de o instanţă superioară în aceeaşi procedură, ulterior trimiterii cauzei la aceasta spre rejudecare.”

92. În ipoteza în care Curtea nu este de acord cu acest răspuns la a treia întrebare preliminară, propunem ca aceasta să răspundă la întrebările rămase declarând următoarele:

„1) Articolul 56 TFUE şi articolul 22 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii trebuie interpretate în sensul că nu se opun unei norme precum articolul 36 alineatul (1) din Legea bulgară privind asigurările de sănătate în măsura în care aceasta instituie un regim de autorizare prealabilă pentru a primi un tratament spitalicesc în alt stat membru şi, oricare ar fi situaţia, cu condiţia ca această lege să nu îl împiedice pe reclamant să solicite rambursarea a posteriori, în ipotezele în care s‑a stabilit chiar de instituţia competentă sau printr‑o decizie judiciară că respingerea cererii acestuia este neîntemeiată.

2) Articolul 22 alineatul (2) din Regulamentul nr.1408/71 trebuie interpretat în sensul că:

– nu se opune unui regim precum cel prevăzut în anexa 5 la Regulamentul nr. 40 din 2004 în măsura în care acesta, întemeindu‑se pe criterii obiective, nediscriminatorii şi cunoscute în avans, permite identificarea tratamentelor care figurează în această anexă. Atunci când dreptul naţional funcţionează pe baza unui sistem de liste, iar un tratament este prevăzut în mod generic, cu menţionarea unor practici «de înaltă tehnologie», în scopul de a nu goli de sens dreptul conferit prin articolul 22 din Regulamentul nr. 1408/71, instanţa de trimitere trebuie să aprecieze eventualul caracter experimental al tratamentului în lumina elementelor pertinente disponibile şi, printre acestea, în special a literaturii şi a studiilor ştiinţifice existente, precum şi a opiniilor autorizate ale specialiştilor;

– se opune prezumţiei potrivit căreia un tratament care este prevăzut în legislaţia naţională, dar care nu este finanţat de la bugetul casei naţionale de asigurări, nu este asigurat prin sistemul naţional de asigurări sociale;

– autorizaţia de a beneficia de un tratament în alt stat membru poate fi refuzată numai atunci când un tratament identic sau cu acelaşi grad de eficacitate pentru pacient poate fi obţinut într‑un timp oportun apelând la o instituţie medicală cu care casa de asigurări de sănătate a asiguratului a încheiat o convenţie.

3) Articolul 22 alineatul (2) din Regulamentul nr. 1408/71 nu are drept obiect reglementarea cheltuielilor efectuate cu ocazia îngrijirilor acordate în alt stat membru. Totuşi, articolul 56 TFUE trebuie interpretat în sensul că, în împrejurări precum cele din prezenta cauză, un stat membru este obligat să ramburseze cheltuielile efectuate pentru servicii spitaliceşti furnizate în alt stat membru, în conformitate cu normele şi cu baremele în vigoare care sunt mai favorabile asiguratului.

4) Revine instanţei de trimitere, în conformitate cu principiul autonomiei instituţionale a Uniunii, sarcina să determine soluţiile procedurale oportune, astfel cum sunt prevăzute în dreptul naţional, pentru a garanta executarea deciziei instanţei de prim grad. În acest scop, instanţa de trimitere trebuie să aplice dreptul naţional în conformitate cu principiile efectivităţii şi echivalenţei din dreptul Uniunii.”