WYROK SĄDU DO SPRAW SŁUŻBY PUBLICZNEJ UNII EUROPEJSKIEJ

(druga izba)

z dnia 16 maja 2013 r.

Sprawa F‑104/10

Mario Alberto de Pretis Cagnodo

Serena Trampuz de Pretis Cagnodo

przeciwko

Komisji Europejskiej

Służba publiczna – Zabezpieczenie społeczne – Poważna choroba – Pojęcie – Hospitalizacja – Przejęcie kosztów leczenia – Bezpośrednia zapłata przez biuro ds. rozliczeń – Brak w OPW maksymalnej kwoty zwrotu kosztów pobytu – Obowiązek uprzedniego poinformowania głównego ubezpieczonego w przypadku zawyżonej faktury

Przedmiot: Skarga wniesiona na podstawie art. 270 TFUE, znajdującego zastosowanie do traktatu EWEA na mocy jego art. 106a, w której M.A. de Pretis Cagnodo i jego żona, S. Trampuz de Pretis Cagnodo, żądają stwierdzenia nieważności odmownych decyzji biura ds. rozliczeń w Isprze (Włochy, zwanego dalej „biurem ds. rozliczeń”) wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego (zwanego dalej „systemem ubezpieczenia”), wynikających z rozliczenia nr 10 z dnia 1 października 2009 r., w sprawie zwrotu 100% kosztów hospitalizacji skarżącej, poniesionych od dnia 13 lutego 2009 r. do dnia 25 marca 2009 r., oraz obciążającej skarżącego kwotą 28 800 EUR z tytułu kosztów pobytu w szpitalu uznanych za zawyżone.

Orzeczenie: Stwierdza się nieważność wynikającej z rozliczenia nr 10 z dnia 1 października 2009 r. decyzji biura ds. rozliczeń w Isprze (Włochy) w sprawie obciążenia M.A. de Pretisa Cagnoda kwotą 28 800 EUR z tytułu kosztów pobytu w szpitalu S. Trampuz de Pretis Cagnodo uznanych za zawyżone. W pozostałym zakresie skarga zostaje w części odrzucona, a w części oddalona. Komisja Europejska pokrywa całość własnych kosztów oraz całość kosztów poniesionych przez M.A. de Pretisa Cagnoda i S. Trampuz de Pretis Cagnodo.

Streszczenie

1. Skargi urzędników – Legitymacja procesowa – Osoby, wobec których zastosowanie znajduje regulamin pracowniczy – Pojęcie – Małżonek byłego urzędnika – Zaliczenie

(regulamin pracowniczy, art. 72 ust. 1 akapit pierwszy, art. 90)

2. Postępowanie sądowe – Skarga wszczynająca postępowanie – Wymogi formalne – Jasne i precyzyjne przedstawienie podnoszonych zarzutów – Szeroka wykładnia

[statut Trybunału Sprawiedliwości, art. 19 akapit czwarty, załącznik I, art. 7 ust. 1; regulamin postępowania przed Sądem do spraw Służby Publicznej, art. 35 § 1 lit. e)]

3. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Choroby uznane za „równie poważne” jak wymienione wprost w art. 72 regulaminu pracowniczego – Ustalone przez Komisję kryteria – Charakter kumulatywny

(regulamin pracowniczy, art. 72)

4. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Poważna choroba – Odmowa uznania – Kontrola sądowa – Granica – Kwestionowanie postawionych prawidłowo diagnoz medycznych

(regulamin pracowniczy, art. 72 ust. 1, art. 73, 78)

5. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Zwrot – Pokrycie kosztów związanych z hospitalizacją – Obowiązek dołączenia kosztorysu dotyczącego wymagalnych kosztów do wniosku o przejęcie kosztów – Brak

(przepisy dotyczące ubezpieczenia od ryzyka wypadku i choroby zawodowej, art. 52)

6. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Zwrot – Obowiązki instytucji – Poszanowanie zasady dobrej administracji i obowiązku staranności w wypadku zawyżonej faktury – Zakres

(regulamin pracowniczy, art. 72; przepisy dotyczące ubezpieczenia od ryzyka wypadku i choroby zawodowej, art. 43, 52; rozporządzenie Rady nr 1605/2002, art. 27)

1. Instytucja nie może skutecznie podnosić, że małżonek byłego urzędnika nie ma interesu prawnego w przedstawieniu samodzielnie, z pełną znajomością rzeczy, uwag w przedmiocie decyzji odmownej w sprawie zwrotu kosztów jego hospitalizacji, a nawet w złożeniu zażalenia dotyczącego tej decyzji. Z art. 72 ust. 1 akapit pierwszy regulaminu pracowniczego wynika bowiem, że małżonek byłego urzędnika jest ubezpieczony na wypadek choroby. Z powyższego wynika, że w rozumieniu art. 90 regulaminu pracowniczego wspomniany małżonek jest osobą, wobec której zastosowanie znajduje regulamin pracowniczy i która może złożyć do organu powołującego wniosek o wydanie decyzji w jej sprawie lub zażalenie na akt, z którym wiążą się niekorzystne dla niej skutki.

(zob. pkt 51, 56)

2. Na podstawie art. 35 § 1 lit. e) regulaminu postępowania przed Sądem do spraw Służby Publicznej skarga powinna zawierać wskazanie przedmiotu sporu oraz powołane zarzuty i argumenty co do prawa i stanu faktycznego. Te elementy winny być na tyle jasne i precyzyjne, by umożliwiały stronie pozwanej przygotowanie obrony, a Sądowi rozstrzygnięcie w przedmiocie skargi, jeśli zajdzie taka potrzeba, bez dodatkowych informacji.

Ponieważ wykorzystanie wzoru skargi znajdującego się na portalu Curia, stronie internetowej Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, w części przeznaczonej dla Sądu, w zakładce „użyteczne informacje”, nie jest obowiązkowe dla stron, to w przypadku gdy Sąd bada, czy zostały spełnione warunki ustanowione w art. 35 § 1 lit. e) regulaminu postępowania – i o ile powołane zarzuty i argumenty co do prawa i stanu faktycznego są możliwe do zidentyfikowania – Sąd powinien nadać temu przepisowi wystarczająco szeroką wykładnię w celu poszanowania prawa przyznanego skarżącym w art. 19 akapit czwarty statutu Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, znajdującym zastosowanie w postępowaniu przed Sądem na podstawie art. 7 ust. 1 załącznika I do tego statutu, swobodnego wyboru swojego prawnika, niezależnie od państwa, w którym ten prawnik ma prawo do wykonywania zawodu.

(zob. pkt 57, 59)

Odesłanie:

Sąd do spraw Służby Publicznej: sprawa F‑89/09 Gagalis przeciwko Radzie, 1 grudnia 2010 r., pkt 36, 37

3. Co się tyczy uznania choroby za poważną, kryteria wymienione w części III rozdział 5 pkt 1 wydanych przez Komisję ogólnych przepisów wykonawczych dotyczących zwrotu kosztów leczenia, a mianowicie niekorzystna prognoza odnośnie do przeżycia, stan przewlekły, konieczność zastosowania poważnych środków diagnostycznych lub leczniczych i obecność lub ryzyko wystąpienia ciężkiego upośledzenia, muszą być spełnione kumulatywnie. I tak okoliczność, że jedno z tych kryteriów nie zostało spełnione, uzasadnia przyjęcie decyzji odmownej w sprawie uznania istnienia poważnej choroby.

Kryteria te nie są w sposób oczywisty błędne lub niewłaściwe w świetle zamierzonego celu, czyli zidentyfikowania chorób będących „równie poważnymi” jak te wymienione wprost w art. 72 regulaminu pracowniczego. Cztery choroby wymienione wprost w art. 72 regulaminu pracowniczego mogą bowiem w określonych przypadkach wywoływać szczególnie ciężkie następstwa fizyczne lub psychiczne o charakterze trwałym lub przewlekłym i wymagać zastosowania środków terapeutycznych wymagających znacznych nakładów, przy których konieczne jest jasne postawienie wcześniejszej diagnozy, co wymaga przeprowadzenia specjalnych analiz lub badań. Choroby te mogą również narażać daną osobę na ryzyko ciężkiego upośledzenia. Ponadto z samego brzmienia art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego wynika, że nawet jeśli dotyczą one jednej z czterech chorób wyraźnie wymienionych w tym przepisie, jedynie przypadki szczególnie poważne mogą zostać uznane za poważną chorobę, uprawniając tym samym zainteresowaną osobę do świadczeń na korzystniejszych warunkach, mających zastosowanie w razie uznania statusu takiej choroby.

(zob. pkt 75–78)

Odesłanie:

Sąd do spraw Służby Publicznej: sprawa F‑23/10 Allen przeciwko Komisji, 28 września 2011 r., pkt 49–51

4. W odniesieniu do decyzji odmownej w sprawie uznania poważnego charakteru choroby małżonka byłego urzędnika, do Sądu do spraw Służby Publicznej należy zbadanie, czy organ powołujący dokonał prawidłowej oceny okoliczności faktycznych i właściwie zastosował odpowiednie przepisy prawa. W ramach ograniczonej kontroli sądowej, do której sprawowania Sąd jest właściwy w obszarze medycznym, do niego należy zatem zbadanie, czy organ powołujący, w celu odmowy uznania za poważną choroby, która wymagała hospitalizacji zainteresowanego, nie popełnił oczywistego błędu, wywodząc na podstawie przedstawionych mu ustaleń lekarskich, w przedmiocie których Sąd może się wypowiadać tylko wtedy, gdy administracja wypaczyła ich treść, że kryteria te nie zostały łącznie spełnione.

W tym względzie, w porównaniu do orzeczeń medycznych we właściwym tego słowa znaczeniu wydanych przez komisję lekarską, a nawet Komitet ds. Inwalidztwa, których zasady funkcjonowania dają gwarancje zachowania równowagi między stronami i obiektywizmu, oceny lekarskie wyrażone jednostronnie przez lekarza orzecznika nie dają takich samych gwarancji zachowania równowagi między stronami.

Tym samym w przypadku gdy Sąd orzeka w przedmiocie odmowy uznania istnienia poważnego charakteru choroby, powinien przeprowadzić dokładniejszą kontrolę niż ta, którą wykonuje w stosunku do decyzji wydanych na podstawie art. 73 lub art. 78 regulaminu pracowniczego, po tym, jak sprawę rozpatrywały komisja lekarska lub komitet ds. inwalidztwa. Niemniej jednak jest oczywiste, że sędzia nie dysponuje niezbędnymi kompetencjami z zakresu medycyny, pozwalającymi mu na zatwierdzenie lub zakwestionowanie orzeczenia medycznego, czy wręcz na dokonanie wyboru między kilkoma pozostającymi ze sobą w sprzeczności orzeczeniami medycznymi.

Choć jednak kontrola Sądu nie obejmuje właściwych orzeczeń medycznych, takich jak te dotyczące kwestii, czy choroba jest poważna, to jeśli skarżący kwestionuje ocenę administracji dotyczącą jego sytuacji, krytykując orzeczenie medyczne, na którym ta ocena się opiera, Sąd powinien upewnić się, że lekarz orzecznik dokonał konkretnej i szczegółowej analizy przedstawionej mu sytuacji. W tym względzie należy uściślić, że to administracja ma obowiązek wykazać, że taka ocena została dokonana.

(zob. pkt 79–81, 84, 85, 87)

Odesłanie:

Trybunał: sprawa 2/87 Biedermann przeciwko Trybunałowi Obrachunkowemu, 19 stycznia 1988 r., pkt 8

Sąd Pierwszej Instancji: sprawy połączone T‑33/89 i T‑74/89 Blackman przeciwko Parlamentowi, 16 marca 1993 r., pkt 44; sprawa T‑199/01 G przeciwko Komisji, 7 listopada 2002 r., pkt 59; sprawa T‑191/01 Hecq przeciwko Komisji, 12 maja 2004 r., pkt 63

Sąd do spraw Służby Publicznej: sprawa F‑10/07 Botos przeciwko Komisji, 18 września 2007 r., pkt 41; ww. sprawa Allen przeciwko Komisji, pkt 68–71, 76

5. Co się tyczy wniosku o przejęcie kosztów leczenia szpitalnego na podstawie ogólnych przepisów wykonawczych, wydanych przez Komisję zgodnie z art. 52 przepisów wspólnych dotyczących ubezpieczenia chorobowego urzędników, nie można zarzucać zainteresowanemu, że nie przedstawił dokumentu pisemnego, który miałby wartość dowodową, dotyczącego kosztów pobytu, jakie poniósł. Nawet jeżeli jest bowiem pożądane, aby ubezpieczeni posiadali taki dokument, nie ma uregulowania, ani we wspólnych przepisach, ani w ogólnych przepisach wykonawczych, zobowiązującego ich do posiadania odpowiedniego kosztorysu i przekazania go do biura ds. rozliczeń wraz z wnioskiem o przejęcie kosztów.

(zob. pkt 108)

6. Na mocy zasady dobrej administracji Komisja, a w konsekwencji biura ds. rozliczeń wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego (systemu ubezpieczenia), których utworzenie jest jednym z jej zadań jako zarządcy i których kontrola w odniesieniu do poszanowania zasad należytego zarządzania finansami jest zapewniona przez biuro centralne, muszą w związku z tym czuwać nad tym, aby nie angażować środków systemu ubezpieczenia w celu zapłaty rachunków za hospitalizację, których wysokość jest na pierwszy rzut oka zbyt duża w stosunku do średnich kosztów podobnych świadczeń w państwie, w którym te koszty zostały poniesione. Ponadto, zgodnie z art. 27 rozporządzenia nr 1605/2002 w sprawie rozporządzenia finansowego mającego zastosowanie do budżetu ogólnego Wspólnot Europejskich, znajdującym zastosowanie w drodze analogii do zarządzania systemem ubezpieczenia na podstawie art. 43 przepisów wspólnych dotyczących ubezpieczenia chorobowego urzędników, Komisja powinna zapewniać realizację dochodów i wydatków zgodnie z zasadą należytego zarządzania finansami oraz zgodnie z zasadami gospodarności, wydajności i skuteczności.

Podobnie w zakresie przejęcia kosztów hospitalizacji Komisja jest związana obowiązkiem staranności w odniesieniu do pracowników instytucji Unii, beneficjentów systemu ubezpieczenia. Ten obowiązek staranności obliguje Komisję, a w konsekwencji biura ds. rozliczeń systemu ubezpieczenia, w przypadku gdy otrzymują one rachunek opiewający na bardzo wysoką kwotę, w którym – podczas gdy świadczenia medyczne są wymienione i opisane – pobyt został jedynie zafakturowany z uwagi na określoną kwotę na dzień, bez żadnych szczegółów dotyczących rodzaju pokoju czy dodatkowych świadczeń, które mogłyby uzasadniać tak wysoką kwotę, do tego, aby nie płacić od razu takiego rachunku, nawet w przypadku przejęcia kosztów, ale aby uzyskać informacje na piśmie ze strony szpitala będącego wystawcą rachunku oraz aby poinformować głównego ubezpieczonego, którego ostatecznie w większości przypadków biuro ds. rozliczeń obciąży przynajmniej jakimś procentem wyliczonych kosztów hospitalizacji, a ewentualnie, jak w niniejszym przypadku, całością kosztów uznanych za zawyżone.

(zob. pkt 111–114)