WYROK SĄDU DO SPRAW SŁUŻBY PUBLICZNEJ UNII EUROPEJSKIEJ (pierwsza izba)

z dnia 28 kwietnia 2016 r.

FY

przeciwko

Radzie Unii Europejskiej

„Służba publiczna — Zabezpieczenie społeczne — Wspólny system ubezpieczenia chorobowego — Przejęcie kosztów leczenia — Stawka refundacji — Uznanie statusu choroby ciężkiej — Kryteria — Artykuł 72 regulaminu pracowniczego i ogólnych przepisów wykonawczych dotyczących refundacji kosztów leczenia”

Przedmiot:

Skarga wniesiona na podstawie art. 270 TFUE, znajdującego zastosowanie do traktatu EWEA na mocy jego art. 106a, w której FY żąda stwierdzenia nieważności odmownej decyzji biura ds. rozliczeń wspólnego systemu ubezpieczenia chorobowego w Brukseli (Belgia) z dnia 8 kwietnia 2014 r. w sprawie wniosku o przedłużenie uznania statusu ciężkiej choroby w odniesieniu do choroby, na którą cierpi syn skarżącej, oraz wniosku o przejęcie 100% kosztów leczenia z nią związanych.

Orzeczenie:

Stwierdza się nieważność odmownej decyzji biura ds. rozliczeń wspólnego systemu ubezpieczeń chorobowych w Brukseli z dnia 8 kwietnia 2014 r. w sprawie wniosku o przedłużenie uznania statusu ciężkiej choroby w odniesieniu do choroby syna FY. Rada Unii Europejskiej pokrywa własne koszty i zostaje obciążona kosztami poniesionymi przez FY.

Streszczenie

Urzędnicy — Zabezpieczenie społeczne — Ubezpieczenia zdrowotne — Ciężka choroba — Ustalenie — Kryteria — Obowiązek zbadania stanu zdrowia danej osoby — Konkretne i szczegółowe badanie — Kontrola sądowa — Zakres — Granice

(regulamin pracowniczy, art. 72)

W ramach ograniczonej kontroli sądowej, do której sprawowania powołany jest Sąd do spraw Służby Publicznej w kwestiach medycznych, jego zadanie polega na zbadaniu, czy właściwy organ, w celu odmowy zakwalifikowania choroby jako choroby ciężkiej, po pierwsze rzeczywiście oparł się na kryteriach, od których uzależniona jest taka kwalifikacja, a po drugie, czy nie popełnił oczywistego błędu, wywodząc na podstawie przedstawionych mu ustaleń lekarskich, w przedmiocie których Sąd może się wypowiadać tylko wtedy, gdy administracja przeinaczyła ich zakres, wnioski, że kryteria te nie zostały łącznie spełnione.

W przypadku ogólnych przepisów wykonawczych Komisji dotyczących refundacji kosztów leczenia, których część III określa procedury dotyczące w szczególności uznania statusu choroby ciężkiej, jakkolwiek cztery kryteria określone w pkt 1 rozdziału 5 tejże części III mają kumulatywny charakter, który bada lekarz orzecznik lub komisja lekarska, ocena jednego z tych kryteriów może – zważywszy na współzależność tych czterech kryteriów przewidzianą w tym przepisie – zmodyfikować ocenę pozostałych kryteriów. Tym samym, o ile może wydawać się, że jedno z kryteriów nie jest spełnione, gdy rozpatruje się je w oderwaniu od reszty, o tyle jego badanie w świetle oceny dotyczącej pozostałych kryteriów może prowadzić do odwrotnych wniosków, czyli do uznania, że kryterium to jest spełnione, przez co lekarzowi orzecznikowi lub komisji lekarskiej nie wolno poprzestać na badaniu tylko jednego kryterium.

W tym zakresie sąd Unii powinien w ramach sprawowanej przez siebie ograniczonej kontroli opinii organów lekarskich zapadających w toku postępowania w sprawie uznania statusu ciężkiej choroby upewnić się, że te opinie zostały wydane na podstawie konkretnego badania, czyli faktycznej analizy stanu zdrowia zainteresowanego, jak również odpowiedniej do okoliczności danego przypadku, uwzględniającej całościowo, czego wymaga część III rozdz. 5 pkt 1 ogólnych przepisów wykonawczych, wszystkie cztery wskazane w nim współzależne kryteria.

(zob. pkt 30, 31, 33)

Odesłanie

Sąd do spraw Służby Publicznej, wyroki: z dnia 18 września 2007 r., Botos/Komisja, F‑10/07, EU:F:2007:161, pkt 41; z dnia 28 września 2011 r., Allen/Komisja, F‑23/10, EU:F:2011:162, pkt 66, 79, 80