Staff case summary



Staff case summary

Streszczenie

1. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Poważna choroba – Odmowa uznania – Kontrola sądowa – Granica

(regulamin pracowniczy urzędników, art. 72 ust. 1)

2. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Zwrot – Odmowa – Leczenie uważane za bezużyteczne lub niepotrzebne – Kontrola sądowa – Granice

(regulamin pracowniczy urzędników, art. 72 ust. 1; rozporządzenie dotyczące ubezpieczenia na wypadek choroby, art. 20 ust. 3, 4)

1. Środki odwoławcze przewidziane przez regulamin pracowniczy nie mogą co do zasady być wykorzystane dla zakwestionowania prawidłowo wydanych diagnoz medycznych, które powinny być uznane za ostateczne, jeśli wydane zostały w sposób prawidłowy. Do Sądu nie należy badanie, czy sposoby przeprowadzenia badania lekarskiego są zgodne z najlepszymi praktykami lekarskimi ani czy są one najbardziej odpowiednie dla określenia stanu zdrowia zainteresowanego, ani też czy diagnoza postawiona przez lekarza w sprawie zdrowia psychicznego urzędnika jest zasadna. Niemniej jednak do Sądu należy badanie, bez kwestionowania diagnoz medycznych, czy organ powołujący, odmawiając uznania, że stan chorobowy zainteresowanej stanowił poważną chorobę, należycie ocenił fakty i prawidłowo zastosował właściwe przepisy prawne.

Tym samym do Sądu należy, w ramach ograniczonej kontroli sądowej, do której sprawowania został on wyznaczony w obszarze medycznym, zbadanie, czy właściwy organ, w celu odmowy zakwalifikowania choroby jako choroby poważnej, po pierwsze rzeczywiście oparł się na kryteriach, od których uzależniona jest taka kwalifikacja, a po drugie, czy nie popełnił oczywistego błędu, wywodząc na podstawie przedstawionych mu ustaleń lekarskich, w przedmiocie których Sąd może się wypowiadać tylko wtedy, gdy administracja przedstawiła je w nieprawdziwym świetle, wnioski, że kryteria te nie zostały łącznie spełnione.

(zob. pkt 39–41)

Odesłanie:

Trybunał: sprawa 2/87 Biedermann przeciwko Trybunałowi Obrachunkowemu, 19 stycznia 1988 r., Rec. str. 143, pkt 8

Sąd Pierwszej Instancji: sprawy połączone T‑33/89 i T‑74/89 Blackman przeciwko Parlamentowi, 16 marca 1993 r., Rec. str. II‑249, pkt 44; sprawa T‑199/01 G przeciwko Komisji, 7 listopada 2002 r., RecFP str. I‑A‑217, II‑1085, pkt 59; sprawa T‑191/01 Hecq przeciwko Komisji, 12 maja 2004 r., Zb.Orz.SP str. I‑A‑147, II‑659, pkt 63

Sąd do Spraw Służby Publicznej: sprawa F‑39/05 Beau przeciwko Komisji, 28 czerwca 2006 r., Zb.Orz.SP str. I-A-1-51, II-A-1-175, pkt 74; sprawa F‑17/05 De Brito Sequeira Carvalho przeciwko Komisji, 13 grudnia 2006 r., Zb.Orz.SP str. I-A-1-149, II-A-1-577, pkt 85

2. Osoby objęte wspólnym dla instytucji Wspólnot Europejskich systemem ubezpieczenia zdrowotnego (RCAM) nie posiadają prawa do automatycznego zwrotu wszystkich kosztów leczenia. W celu bowiem zapewnienia równowagi finansowej RCAM, instytucje przewidują we wspólnych przepisach dotyczących ubezpieczenia w razie choroby urzędników Wspólnot Europejskich możliwość odmowy zwrotu niektórych rodzajów kosztów leczenia lub też szczególne warunki uzyskania prawa do otrzymania zwrotu za niektóre świadczenia. Artykuł 20 ust. 3 tych wspólnych przepisów przewiduje, że koszty leczenia uznane przez biuro rozliczania należności indywidualnych za nieużyteczne lub niepotrzebne na podstawie opinii lekarza zakładowego nie uprawniają do otrzymania zwrotu. Również w świetle art. 20 ust. 4 tego aktu, zwrot za świadczenia nieujęte w ogólnych przepisach wykonawczych jest dla RCAM fakultatywny, a w każdym razie ograniczony do 80% i uzależniony od opinii lekarza zakładowego biura rozliczania.

W rezultacie, o ile osoba objęta RCAM może w uzasadniony sposób założyć, że poniesione przez nią koszty leczenia zostaną co do zasady zwrócone w granicach określonych w art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego, możliwa jest sytuacja, gdy biuro rozliczania należności indywidualnych odmówi zgodnie z prawem zwrotu niektórych kosztów, jeśli po zasięgnięciu opinii lekarza zakładowego i ewentualnie po zasięgnięciu opinii konsylium lekarskiego uzna, że koszty te dotyczą leczenia lub świadczeń, których wartość naukowa nie została udowodniona. Jest bowiem w pełni uzasadnione, aby RCAM, którego finansowanie zapewniają osoby do niego należące i instytucje, nie pokrywało kosztów leczenia lub świadczeń, których przydatność terapeutyczna lub wiarygodność jako środka diagnostycznego jest podważana przez naukę.

W celu uniknięcia niekończących się lub nierozstrzygalnych debat ekspertów, oceny wyrażone w tym zakresie powierzone zostały instancjom medycznym RCAM, to znaczy lekarzom zakładowym i konsylium lekarskiemu, odpowiedzialnym względem zwierzchników za wypowiedzenie się w tej kwestii w oparciu o literaturę naukową, a w razie potrzeby, po zasięgnięciu opinii specjalistów lub autorytetów lekarskich w danej dziedzinie.

W tych okolicznościach, gdy osoba objęta systemem nie może ubiegać się o prawo do zwrotu kosztów od RCAM, a także z uwagi na ograniczony charakter kontroli sądowej sprawowanej przez sąd wspólnotowy w zakresie ocen o charakterze czysto medycznym, osoba objęta systemem może skutecznie kwestionować przed Sądem odmowę zwrotu kosztów spowodowaną brakiem legitymacji naukowej leczenia lub świadczeń jedynie poprzez wykazanie oczywistego błędu, którym powód ten jest dotknięty.

Odmowa zwrotu kosztów badań dotknięta jest takim błędem, jeśli poza tym badaniem żadna inna metoda diagnostyczna nie może wykazać się większą legitymacją naukową, a diagnoza, do której ono doprowadziło, została dopuszczona przez organ powołujący.

(zob. pkt 62–76)