WYROK SĄDU PIERWSZEJ INSTANCJI (trzecia izba)

z dnia 12 maja 2004 r.

Sprawa T-191/01

André Hecq

przeciwko

Komisji Wspólnot Europejskich

Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Artykuł 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego – Zwrot kosztów leczenia – Poważna choroba – Odmowa zwrotu 100 % kosztów niektórych usług medycznych

Pełny tekst w języku francuskim II - 0000

Przedmiot: Skarga mająca za przedmiot wniosek o uchylenie dwóch decyzji wydanych odpowiednio w dniu 13 października 2000 r. oraz w dniu 6 listopada 2000 r. przez biuro likwidacyjne, odmawiających zwrotu 100 % kosztów niektórych usług medycznych poniesionych przez małżonkę skarżącego.

Orzeczenie: Decyzje wydane przez biuro likwidacyjne odpowiednio w dniu 13 października 2000 r. oraz w dniu 6 listopada 2000 r. zostają uchylone w części, w której odmawiają one zwrotu 100 % kosztów niektórych usług medycznych poniesionych przez małżonkę skarżącego. Komisja obciążona zostaje kosztami postępowania.

Streszczenie

1. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Poważna choroba – Zwrot 100 % kosztów – Przesłanki – Bezpośredni związek kosztów leczenia z daną chorobą

(regulamin pracowniczy, art. 72 ust. 1; reguły dotyczące ochrony przed ryzykiem choroby, załącznik I pkt IV)

2. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Poważna choroba – Zwrot 100 % kosztów wczesnych badań przesiewowych mających na celu wykrycie choroby niezależnie od ich wyniku

(regulamin pracowniczy, art. 72 ust. 1)

3. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Poważna choroba – Zwrot 100 % kosztów leczenia mających na celu ustalenie pochodzenia bólów mogących mieć związek z poważną chorobą

(regulamin pracowniczy, art. 72 ust. 1)

4. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Zwrot – Odmowa – Kontrola sądowa – Granice – Kwestionowanie postawionych prawidłowo diagnoz medycznych

(regulamin pracowniczy, art. 72)

5. Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Poważna choroba – Zwrot 100 % kosztów – Wymóg związku między kosztami leczenia a daną chorobą – Ciężar dowodu spoczywający na urzędniku – Granice

(regulamin pracowniczy, art. 72)

1. Zgodnie z regułami dotyczącymi ochrony urzędników Wspólnot przed ryzykiem choroby wynikająca z art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego oraz z pkt IV załącznika I reguł stawka, według której dokonuje się zwrotu kosztów leczenia, wynosi 100 % w przypadku poważnej choroby.

Artykuł 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego pozostawia tworzącym te reguły możliwość doprecyzowania zakresu stosowania tej ochrony, z zastrzeżeniem postanowień regulaminu pracowniczego oraz jego celów.

Wynika stąd, że wykładnia postanowień regulaminu pracowniczego, zgodnie z którą jedynie koszty leczenia odnoszące się bezpośrednio do przedmiotowej choroby są zwracane w 100 %, jest zgodna zarówno z intencją prawodawcy, jaką jest zapewnienie całkowitego zwrotu kosztów związanych jedynie z leczeniem poważnej choroby, jak i z wyjątkowym charakterem tych przepisów w stosunku do zasady, jaką jest zwrot w 80 % lub w 85 %.

(zob. pkt 44 do 47)

Odesłanie: wyrok Trybunału z dnia 8 marca 1988 r. w sprawie 339/85 Brunotti przeciwko Komisji, Rec. str. 1379, pkt 10; wyrok Sądu Pierwszej Instancji z dnia 26 października 1993 r. w sprawach połączonych T-6/92 i T-52/92 Reinarz przeciwko Komisji, Rec. str. II-1047, pkt 73

2. Podobnie jak na podstawie art. 72 regulaminu pracowniczego koszty wczesnych badań przesiewowych mających na celu wykrycie ewentualnych poważnych chorób zwracane są w 100 %, całkowitym zwrotem objęte są również badania lekarskie mogące stwierdzić brak takiej choroby, o ile ich celem jest jej wykrycie. W ten sposób przepis ten ma na celu zachęcanie do wczesnych badań przesiewowych w celu wykrycia ciężkiej choroby, tak aby zapewnić we wczesnym stadium jej skuteczne leczenie oraz przyczynić się tym sposobem do zapobieżenia w interesie pacjenta zarówno rozwojowi poważnych chorób, jak i powodowaniu wyższych kosztów leczenia dla wspólnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego w instytucjach Wspólnot Europejskich.

Rozwiązanie takie narzuca się tym bardziej w sytuacji, gdy pacjent jest już dotknięty poważną chorobą uznaną przez instytucje wspólnotowe. W takim przypadku należy a fortiori przyznać, że lekarze mają prawo do zalecenia wszelkich badań niezbędnych dla sprawdzenia, czy bóle stwierdzone przez pacjenta oznaczają nawrót tej choroby.

(zob. pkt 54 i 55)

3. Zwrot w 100 % przewidziany w art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego obejmuje nie tylko koszty leczenia poniesione na leczenie poważnej choroby, ale – szerzej – całość kosztów leczenia bezpośrednio związanych z taką chorobą. Znajduje on zastosowanie także do kosztów badań diagnostycznych, związanych z określeniem pochodzenia bólów, które mogą być bezpośrednio związane z taką chorobą.

Wynika stąd, że wykluczenie zwrotu w 100 % kosztów poniesionych w celu ustalenia pochodzenia bólów, które mogą mieć związek z poważną chorobą tylko dlatego, że wyniki tych badań nie pozwalają ustalić z pewnością takiego związku, nawet przy założeniu, że w chwili wykonania tych badań lekarze nie znali pochodzenia tych bólów, byłoby sprzeczne z wymogami skutecznej medycyny prewencyjnej, a tym samym z dobrym zarządzaniem ustanowionym przez regulamin pracowniczy systemem ochrony zdrowia, stosownie do celu realizowanego przez art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego.

(zob. pkt 56, 57 i 106)

Odesłanie: wyrok Sądu Pierwszej Instancji z dnia 30 września 2002 r. w sprawie T-25/01 Viana França przeciwko Komisji, Rec. str. I-A-185 oraz II-951, pkt 58 i 59

4. Środki odwoławcze przewidziane przez regulamin pracowniczy nie mogą co do zasady być wykorzystane dla zakwestionowania prawidłowo wydanych diagnoz medycznych, które powinny być uznane za ostateczne, jeśli wydane zostały w normalnych okolicznościach. Nie wynika stąd jednak, że Sąd nie może badać, bez kwestionowania diagnoz medycznych, czy w konkretnym przypadku odmowa zwrotu kosztów leczenia wynika z prawidłowej oceny faktów oraz prawidłowego zastosowania odpowiednich przepisów.

(zob. pkt 62 i 63)

Odesłanie: wyrok Trybunału z dnia 19 stycznia 1988 r. w sprawie 2/87 Biedermann przeciwko Trybunałowi Obrachunkowemu, Rec. str. 143, pkt 8; wyrok Sądu Pierwszej Instancji z dnia 16 marca 1993 r. w sprawach połączonych T-33/89 i T-74/89 Blackman przeciwko Parlamentowi, Rec. str. II-249, pkt 44; wyrok Sądu Pierwszej Instancji z dnia 7 listopada 2002 r. w sprawie T-199/01 G przeciwko Komisji, RecFP str. I‑A‑207 i II-1085, pkt 59

5. Nie można od urzędnika wymagać, by dla wykazania w sposób wymagany prawem związku między badaniami medycznymi a poważną chorobą udowodnił on ponad wszelką wątpliwość istnienie takiego związku, jako że dowód taki w większości przypadków może się okazać niemożliwy do przeprowadzenia z punktu widzenia naukowo-medycznego, lecz wystarczy, by wykazał on z odpowiednio dużym prawdopodobieństwem istnienie takiego związku w oparciu o układające się w całość spójne i logiczne dane.

(zob. pkt 81)