Zbiór Orzeczeń  
OPINIA RZECZNIKA GENERALNEGO  
GERARDA HOGANA  
przedstawiona w dniu 30 kwietnia 2020 r. 1  
Sprawa C-2 4 3 / 1 9  
A  
pr zeciwko  
Veselības ministrija  
[wniosek o w ydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym złożony przez Augstākā tiesa (Senāts) (izba 
sądu najw yższego, Łotwa)] 
Odesłanie prejudycjalne – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Rozporządzenie 
(WE) nr 883/2004 – Artykuł 20 ust. 2 – Zezwolenie na uzyskanie leczenia poza państwem 
członkowskim zamieszkania – Zezwolenie w ydane w sytuacji, w której leczenie należydo świadczeń 
przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego zamieszkania i w której zainteresowany 
nie może uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia – 
Dyrekty wa 2011 /24/UE – Artykuł 7 – Artykuł 8 ust. 5 – Zwrot kosztów transgranicznej opieki 
zdrowotnej – Koszty leczenia poniesione w innym państwie członkowskim – Odmowa – Karta praw 
podstawow ych Unii Europejskiej – Artykuł 10 ust. 1 i artykuł 21 ust. 1 – Artykuł 56 TFUE 
I. Wprowadzenie 
1. Niniejszy wniosek o w ydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczy interpretacji art. 56 TFUE, 
art. 10 ust. 1 2 oraz art. 21 ust. 1 Karty praw podstawow ych Unii Europejskiej (zwanej dalej „kartą praw 
podstawow ych” lub „kartą”), art. 20 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) 
nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego 3 
oraz art. 8 ust. 5 dyrekty w y Parlamentu Europejskiego i Rady 2011 /24/UE z dnia 9 marca 2011 r. 
w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej 4. 
2. Pytania sformułowane w niniejszym wniosku o w ydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym 
w ymagają od Trybunału oceny zakresu, w jakim państwa członkowskie, przy wdrażaniu art. 20 ust. 2 
rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 7 i 8 dyrekty w y 2011 /24, zobowiązane są uwzględniać osobisty 
w ybór pacjenta w kontekście publicznego świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej. Trybunał 
musi zbadać w szczególności zakres, w jakim – o ile w ogóle – w ybór pacjenta oparty na względach 
1Język oryginału: angielski. 
2 Choć pytania sformułowane przez sąd odsyłający w żaden sposób nie odwołują się do art. 10 ust. 1 karty praw podstawowych, odniosę się do 
tego przepisu w trosce o zapewnienie wyczerpującego charakteru analizy. Zaznaczam, że w kontekście niniejszego postępowania nie 
wprowadzam istotnego rozróżnienia – strony również na takie rozróżnienie się nie powoływały – pomiędzy ochroną zapewnianą AiBna 
podstawie art. 10 ust. 1 i art. 21 ust. 1 karty praw podstawowych, ponieważ w postępowaniu głównym oraz w postępowaniu przed Trybunałem 
A podniósł zasadniczo, że doznał pośredniej dyskryminacji ze względu na religię. Nie wykluczam jednak, żew ujęciu abstrakcyjnym zakresy 
art. 10 ust. 1 i art. 21 ust. 1 karty praw podstawowych mogą w innym kontekście być różne. 
3 Dz.U. 2004 , L 166, s. 1; sprostowanie Dz.U. 2004 , L 200, s. 1. 
4 Dz.U. 2011 , L 88, s. 45. 
PL 
ECLI:EU:C:2020 :325 1 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
religijnych musi być w tym kontekście uwzględniany, chociażby w świetle postanowień art. 10 ust. 1 
karty praw podstawow ych 5 (który przewiduje, żekażdy ma prawo do wolności religii) oraz art. 21 
ust. 1 karty praw podstawow ych (który zakazuje dyskryminacji ze względu na religię) 6. Pytania te 
powstały w następującym kontekście. 
3. Wniosek ten został przedstawiony w ramach postępowania pomiędzy A, który jest ojcem B, 
a łotewskim Veselības ministrija (ministerstwem zdrowia). B urodził się z chorobą układu krążenia, 
której leczenie w ymagało przeprowadzenia operacji medycznej. Operacja tego typu może zostać 
przeprowadzona na Łotwie, ale wiążesię ona zawsze z przeprowadzeniem transfuzji krwi. Ponadto 
operacja ta w ymieniona jest pośród świadczeń wskazanych w ustawodawstwie łotewskim dotyczącym 
krajowej służby zdrowia. Sąd odsyłający podkreślił zatem fakt, że nie istnieją przesłanki medyczne, 
z powodu których B nie mógłby zostać poddany wskazanej operacji na Łotwie. 
4. A jest Świadkiem Jehow y i z tego powodu sprzeciwia się transfuzji krwi, nawet w sytuacji takiej jak 
analizowana w niniejszej sprawie, w której dana operacja stanowi leczenie ratujące życie, kluczowe dla 
jego małego syna, B. Wydaje się, że Świadkowie Jehow y traktują zakaz dotyczący krwi jako zasadę 
w ynikającą z pisma świętego, w świetle napomnienia zawartego w Dziejach Apostolskich 15:29, 
nakazującego Chrześcijanom: „powstrzymajcie się od ofiar składanych bożkom, od krwi, od tego, co 
uduszone […]” [tłumaczenie za: Biblia Tysiąclecia], ale także jako kwestię, która – jeśli zaistnieje – 
stanowi test wiary w praktyce. 
5. Można by na wstępie stwierdzić, żesąd świecki, taki jak Trybunał czy sąd odsyłający, nie może 
rozstrzygać tego rodzaju kwestii. Różnorodność poglądów religijnych i filozoficznych stanowi istotę 
wolności myśli, sumienia i religii, zagwarantowanej w art. 10 ust. 1 karty praw podstawow ych. Samo 
brzmienie tego postanowienia – odzwierciedlające głębokie zaangażowanie na rzecz wolności myśli 
filozoficznej i wolności religii, które widoczne jest również w konstytucjach państw członkowskich – 
zakłada, że państwa członkowskie nie mogą arbitralnie decydować, co należy w tym względzie 
uznawać za ortodoksyjne lub konwencjonalne. 
6. Oznacza to, żesądy muszą być w szczególny sposób przygotowane do tego, aby chronić 
różnorodność poglądów w kwestiach sumienia, religii i wolności myśli. Stanowi to zatem ogólne tło 
niniejszego postępowania. Należy jednak zaznaczyć, że rozpatry wane w niniejszej sprawie kwestie 
dotyczące art. 10 ust. 1 i art. 21 ust. 1 karty praw podstawow ych zostały tu jednak przedstawione 
w formie nieco rozmytej i mniej w yraźnej niż w wielu wcześniejszych sprawach przed sądami 
krajow ymi, które dotyczyły Świadków Jehow y. Wiele spośród tych spraw dotyczyło prawa sądów 
krajow ych do nakazania w ykonania transfuzji krwi dzieciom, u których interwencja chirurgiczna była 
niezbędna dla ratowania życia. 
7. Kwestia ta nie w ystępuje w niniejszej sprawie, ponieważ dziecko szczęśliwie przeszło operację 
ratującążycie, jednak nie na Łotwie, a w Polsce. Operacja, która została przeprowadzona w Polsce 
w kwietniu 2017 r., nie w ymagała transfuzji krwi, i właśnie z tego powodu B udał się do Polski. 
5 Prawo zagwarantowane w art. 10 ust. 1 karty praw podstawowych odpowiada prawu zagwarantowanemu w art. 9 Konwencji o ochronie praw 
człowieka i podstawowych wolności (zwanej dalej „EKPC”), której sygnatariuszami są wszystkie państwa członkowskie, i zgodnie z art. 52 ust. 3 
karty praw podstawowych ma ono takie samo znaczenie i taki sam zakres. Wyrok z dnia 14 marca 2017 r., G4S Secure Solutions (C-157/15, 
EU:C:2017 :203, pkt 27). W EKPC oraz w karcie praw podstawowych przyjęto szerokie znaczenie pojęcia „religii”, jako że obejmuje ono swobodę 
uzewnętrzniania przez osoby swojej religii. Pojęcie „religii” zawarte w art. 10 ust. 1 i w art. 21 ust. 1 karty praw podstawowych należy zatem 
interpretować jako obejmujące zarówno forum internum, czyli prawo do posiadania przekonań, jak i forum externum, czyli prawo do 
publicznego uzewnętrzniania wyznawanej wiary religijnej. Zobacz podobnie wyrok z dnia 14 marca 2017 r., G4S Secure Solutions (C-157/15, 
EU:C:2017 :203, pkt 28). Zobacz także wyrok z dnia 10 lipca 2018 r., Jehovan todistajat (C-25/17, EU:C:2018 :551, pkt 47). 
6 W pkt 55 wyroku z dnia 9 marca 2017 r., Milkova (C-406/15, EU:C:2017 :198), Trybunał orzekł, że zasada równego traktowania stanowi zasadę 
ogólną prawa Unii, gwarantowaną obecnie w art. 20 i 21 karty praw podstawowych, która wymaga, aby porównywalne sytuacje nie były 
traktowane w odmienny sposób, a sytuacje odmienne nie były traktowane w sposób jednakowy, chyba że takie traktowanie jest obiektywnie 
uzasadnione. Różnica traktowania jest uzasadniona, o ile jest ona oparta na kryterium obiektywnym i racjonalnym, czyli w sytuacji gdy 
pozostaje ona w związku z dopuszczalnym prawnie celem realizowanym przez sporne przepisy oraz gdy różnica ta jest proporcjonalna do celu 
realizowanego za pomocą danego traktowania. 
ECLI:EU:C:2020 :325 2 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
8. Pytanie, które pojawia się w niniejszej sprawie, jest nieco bardziej prozaiczne, dotyczy bowiem 
kwestii, czy A jest uprawniony do uzyskania zwrotu od łotewskiej krajowej służby zdrowia części lub 
całości kosztów operacji przeprowadzonej w Polsce. W tym celu A zwrócił się do łotewskiej krajowej 
służby zdrowia o w ydanie tak zwanego „formularza S2”, i tym samym w yrażenie zgody na skorzystanie 
przez jego syna z określonej opieki zdrowotnej zaplanowanej w innym państwie członkowskim Unii 
Europejskiej, państwie należącym do Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) lub w Szwajcarii, 
zgodnie z ustawodawstwem krajow ym transponującym m. in. art. 20 ust. 2 rozporządzenia 
nr 883/2004 . Wskazana zgoda oznaczałaby zapewnienie, że koszty związane z analizowaną operacją 
w Polsce zostaną pokryte z łotewskiego budżetu państwowego. Odmówiono jednak udzielenia zgody 
w związku z tym, że operacja mogła zostać przeprowadzona na Łotwie – choć inaczej niż w Polsce 
w ymagałaby zastosowania transfuzji krwi – oraz że nie było względów medycznych uzasadniających 
w ykonanie B operacji bez transfuzji krwi. 
9. A stoi na stanowisku, że doznał pośredniej dyskryminacji ze względu na religię, ponieważ większość 
osób oraz ich dzieci może skorzystać z niezbędnych świadczeń zdrowotnych bez naruszania swoich 
przekonań religijnych lub moralnych. 
10. Trybunał został zatem poproszony o dokonanie oceny, czy tego rodzaju ewentualna pośrednia 
dyskryminacja ze względu na religię możebyć uzasadniona, i tym samym konieczna i proporcjonalna, 
chociażby biorąc pod uwagę fakt, że dostosowanie leczenia w taki sposób, aby uwzględnić tego rodzaju 
przekonania religijne, może stwarzać dodatkowe obciążenie dla ogólnego budżetu ochrony zdrowia. 
11. Trybunał musi zbadać w szczególności, czy kryteria medyczne są jedynymi, jakie państwo 
członkowskie zobowiązane jest wziąć pod uwagę w oparciu o art. 20 ust. 2 rozporządzenia 
nr 883/2004 oraz art. 8 ust. 6 lit. d) dyrekty w y 2011 /24, czy też szczere przekonania religijne należy 
również uznać za czynnik istotny w tym równaniu. 
12. Przed podjęciem analizy wspomnianych kwestii należy jednak w pierwszej kolejności przedstawić 
istotne ustawodawstwo i inne uregulowania prawne. 
II. Ramy prawne 
A. Prawo Unii 
1. Rozporządzenie nr 883/2004 
13. Artykuł 20 rozporządzenia nr 883/2004 , zatytułowany „Udanie się w celu uzyskania świadczeń 
rzeczow ych – zezwolenie na stosowne leczenie poza państwem członkowskim miejsca zamieszkania”, 
stanowi: 
„1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego państwa 
członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczow ych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie 
właściwej instytucji. 
2. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego państwa 
członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia 
rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie 
z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy 
wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje w ydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należydo 
ECLI:EU:C:2020 :325 3 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany 
ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym 
z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz 
prawdopodobnego przebiegu choroby. 
3. Przepisy ust. 1 i 2 stosują się mutatis mutandis do członków rodziny ubezpieczonego. 
[…]”. 
2. Dyrektywa 2011 /24 
14. Artykuł 7 dyrekty w y 2011 /24, zatytułowany „Ogólne zasady zwrotu kosztów”, stanowi: 
„1. Bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 
państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, 
który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie 
świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. 
[…] 
3. Do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie 
pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu 
lokalnym, regionalnym czy krajow ym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. 
4. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo 
członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie 
ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej 
w ysokości, aby nie przekroczyć rzeczy wistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. 
W przypadku gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie 
byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona 
na jego terytorium, państwo członkowskie ubezpieczenia może mimo wszystko zdecydować o zwrocie 
kosztów w pełnej w ysokości. 
[…] 
8. Z w yjątkiem przypadków określonych w art. 8 państwo członkowskie ubezpieczenia nie może 
uzależniać zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej od uzyskania uprzedniej zgody. 
9. Państwo członkowskie ubezpieczenia może ograniczyć stosowanie przepisów dotyczących zwrotu 
kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie nadrzędnych względów podyktowanych 
interesem ogólnym, takich jak w ymogi planowania w celu zapewnienia w ystarczającego i stałego 
dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia w ysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub 
dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa 
zasobów finansow ych, technicznych i ludzkich. 
[…]”. 
ECLI:EU:C:2020 :325 4 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
15. Artykuł8 dyrekty w y 2011 /24, zatytułowany „Opieka zdrowotna, która może w ymagaćuprzedniej 
zgody”, stanowi: 
„1. Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na 
zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9. System 
udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indy widualne 
decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne 
i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowićśrodka arbitralnej 
dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepły wie pacjentów. 
2. Opieka zdrowotna, która może w ymagaćuprzedniej zgody jest ograniczona do opieki zdrowotnej, 
która: 
a) podlega w ymogom planowania w celu zapewnienia w ystarczającego i stałego dostępu do 
zrównoważonego zakresu leczenia w ysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub 
dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa 
zasobów finansow ych technicznych i ludzkich oraz: 
(i) obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jednąnoc; lub 
(ii) w ystępuje konieczność użycia w ysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej 
lub aparatury medycznej; 
[…] 
5. Bez uszczerbku dla ust. 6 lit. a)–c) państwo członkowskie ubezpieczenia nie może odmówićw ydania 
uprzedniej zgody, jeżeli pacjent jest uprawniony do danej opieki zdrowotnej na mocy art. 7 i jeżeli taka 
opieka zdrowotna nie możebyćświadczona na jego terytorium w terminie uzasadnionym przesłankami 
medycznymi, w oparciu o obiekty wną ocenę stanu zdrowia pacjenta, historii i prawdopodobnego 
przebiegu jego choroby, stopnia w ystępującego u niego bólu lub charakteru jego niepełnosprawności 
w chwili składania lub ponawiania wniosku o udzielenie zgody. 
6. Państwo członkowskie ubezpieczenia może odmówić w ydania uprzedniej zgody z poniższych 
przyczyn: 
[…] 
d) jeżeli taka opieka zdrowotna możebyćświadczona na jego terytorium w terminie uzasadnionym 
przesłankami medycznymi, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego 
przebiegu choroby każdego zainteresowanego pacjenta”. 
ECLI:EU:C:2020 :325 5 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
B. Prawo łotewskie 
16. Artykuł 310 Ministru kabineta 2013 . gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529 „Veselības aprūpes 
organizēšanas un finansēšanas Karaiba” (rozporządzenia rady ministrów nr 1529 z dnia 17 grudnia 
2013 r. w sprawie organizacji i finansowania opieki zdrowotnej, zwanego dalej „rozporządzeniem 
nr 1529 ”) stanowi: 
„310 Krajowa służba zdrowia w ydaje formularz S2 osobie, która jest uprawniona do skorzystania 
zusług zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa i która chciałaby skorzystać zusług 
zdrowotnych zaplanowanych w innym państwie członkowskim [UE], państwie należącym do [EOG] lub 
w Szwajcarii, jeśli następujące warunki spełnione sąłącznie: 
310.1 usługi zdrowotne finansowane są z budżetu państwa zgodnie z zasadami mającymi zastosowanie 
do tego rodzaju opieki; 
310.2 na dzień badania wniosku żaden ze świadczeniodawców wskazanych w art. 7 niniejszego 
rozporządzenia nie może zapewnić przedmiotow ych usług zdrowotnych, a od danego 
świadczeniodawcy uzyskano uzasadnione stanowisko, które to potwierdza; 
310.3 przedmiotowe usługi są konieczne, aby dana osoba mogła uniknąć nieodwracalnego pogorszenia 
podstawow ych funkcji lub stanu zdrowia, biorąc pod uwagę stan zdrowia tej osoby w momencie ich 
badania, jak również dający się przewidzieć rozwój choroby”. 
17. Artykuł 328 rozporządzenia nr 1529 stanowi, iż: 
„328 [Krajowa służba zdrowia] zwraca osobom uprawnionym do otrzymania na Łotwie świadczeń 
opieki zdrowotnej, których koszty są pokry wane ze środków skarbu państwa, koszty opieki zdrowotnej, 
które osoba ta poniosłaze środków własnych z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej otrzymanych 
w innym państwie członkowskim [UE] lub [EOG] lub w Konfederacji Szwajcarskiej; 
328.1 Zgodnie z przepisami rozporządzenia nr 883/2004 oraz rozporządzenia [Parlamentu 
Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego w ykony wania 
rozporządzenia (WE) nr 883/2004 7], a także warunkami stosowanymi w odniesieniu do kosztów opieki 
zdrowotnej przez państwo, w którym osoby te otrzymały świadczenia opieki zdrowotnej, oraz zgodnie 
z informacją otrzymaną od właściwej instytucji państwa członkowskiego [UE] lub [EOG] lub 
Konfederacji Szwajcarskiej na temat kwoty podlegającej zwrotowi tym osobom, w przypadku, gdy: 
[…] 
328.1.2 [Krajowa służba zdrowia] podjęła decyzję o w ydaniu wspomnianym osobom formularza S2, 
jednak osoby te pokryły koszty otrzymanych świadczeń opieki zdrowotnej ze środków własnych. 
7 Dz.U. 2009 , L 284,s. 1. 
ECLI:EU:C:2020 :325 6 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
328.2 Zgodnie ze skalą opłat za świadczenia opieki zdrowotnej określoną w chwili, gdy wspomniane 
osoby otrzymały rzeczone świadczenia, lub zgodnie z kwotą zwrotów przewidzianą w przepisach 
dotyczących procedury zwrotu kosztów zakupu produktów leczniczych i w yrobów medycznych 
przeznaczonych do leczenia ambulatoryjnego w momencie zakupu danych produktów leczniczych 
i w yrobów medycznych, w przypadku, gdy: 
328.2.1 Osoby te otrzymały planowane świadczenia opieki zdrowotnej (w tym świadczenia w ymagając 
uprzedniej zgody), z w yjątkiem przypadków, o których mowa w pkt 328.1.2 niniejszego 
rozporządzenia, a dane świadczenie należydo świadczeń refundowanych zgodnie z procedurą 
przewidzianą w niniejszym rozporządzeniu ze środków publicznych w Republice Łotewskiej. 
[…]”. 
III. Okolic zności sporu w postępowaniu głównym i wniosek o wydanie or zec zenia w trybie 
prejudycjalnym 
18. Syn (zwany dalej „B”) skarżącego (zwanego dalej „A”) urodził się z zagrażającążyciu chorobą 
układu krążenia, w związku z czym, aby zapobiec nieodwracalnemu pogorszeniu jego zdrowia, 
konieczne było poddanie go operacji medycznej. Nie ulega wątpliwości, że operacja ta byłaze 
względów medycznych konieczna. Operacja tego konkretnego rodzaju jest dostępna na Łotwie i jest 
uwzględniona na liście zabiegów refundowanych przez państwo łotewskie w ramach publicznej opieki 
zdrowotnej. 
19. Jak już wskazałem, analizowana kwestia pojawia się w związku z tym, że A jest Świadkiem Jehow y 
i z tego powodu nie zgadza się na zastosowanie transfuzji krwi. Ponieważ na Łotwie tego rodzaju 
operacja nie jest dostępna bez transfuzji krwi, A zwrócił się do Nacionālais veselības dienests (zwanej 
dalej „krajową służbą zdrowia”), o w ydanie jego synowi formularza S2, zezwalającego na leczenie i jego 
finansowanie m. in. w innym państwie członkowskim. Decyzją z dnia 29 marca 2016 r. krajowa służba 
zdrowia odmówiła w ydania zezwolenia. Decyzją z dnia 15 lipca 2016 r. ministerstwo zdrowia utrzymało 
w mocy tę decyzję. 
20. A wniósł skargę do Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (sądu administracyjnego pierwszej 
instancji w Rydze, Łotwa) wnosząc o w ydanie korzystnego aktu administracyjnego dotyczącego prawa 
jego syna do otrzymania określonych planowanych świadczeń opieki zdrowotnej. Wyrokiem z dnia 
9 listopada 2016 r. sąd ten oddalił skargę A. 
21. Po rozpatrzeniu odwołania skarżącego Administratīvā apgabaltiesa (regionalny sąd administracyjny, 
Łotwa) zgodził się z uzasadnieniem sądu pierwszej instancji i w yrokiem z dnia 10 lutego 2017 r. oddalił 
odwołanie. Sąd stwierdził, że przedmiotowa operacja medyczna jest świadczeniem finansowanym 
z budżetu państwa i jest ona konieczna, aby uniknąć nieodwracalnego pogorszenia funkcji życiow ych 
lub stanu zdrowia syna A. Operacja mogła zostać przeprowadzona na Łotwie, ale jedynie 
z zastosowaniem procedury obejmującej transfuzję krwi. A stoi na stanowisku, że jest on 
dyskryminowany z tego powodu, że „większość członków społeczeństwa może skorzystać z opieki 
zdrowotnej bez konieczności rezygnacji z przekonań religijnych”. Z tego względu A uznał, że znajduje 
się on w innej sytuacji, niż inni pacjenci. 
22. Administratīvā apgabaltiesa (regionalny sąd administracyjny) stwierdził, po pierwsze, że nie został 
spełniony jeden z łącznych w ymogów niezbędnych do w ydania formularza S2 na gruncie art. 310.2 
rozporządzenia nr 1529 . Sąd uznał mianowicie, że fakt, iż szpitale na Łotwie stosują metodę leczenia 
obejmującą transfuzję produktu z krwi, zaś A odmawia przyjęcia tego rodzaju leczenia, nie oznacza, że 
szpitale te nie mogą zapewnić danego świadczenia opieki zdrowotnej. 
ECLI:EU:C:2020 :325 7 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
23. Po drugie sąd ten wskazał, że ponieważ metoda leczenia musi się opierać na kryteriach 
medycznych, poprzez odmowę w ydania skarżącemu zezwolenia na świadczenia, które można otrzymać 
na Łotwie, krajowa służba zdrowia nie ograniczyła prawa A do dokonania w yboru w odniesieniu do 
otrzymania świadczeń opieki zdrowotnej dla jego syna, a także, że decyzja służby zdrowia nie jest 
związana z przekonaniami religijnymi A. Potencjalny pacjent ma prawo odmówić otrzymania 
konkretnego leczenia i w ybrać inne leczenie, jednak w takim przypadku państwo nie jest zobowiązane 
do pokrycia kosztów takiego alternaty wnego leczenia. 
24. Po trzecie, aby uzyskać zwrot kosztów zgodnie z kwotą ustaloną na Łotwie, krajowa służba zdrowia 
musi w ydać uprzednie zezwolenie, o które A nie w ystąpił. W związku z tym A niesłusznie twierdzi, że 
uzyskanie zwrotu kosztów leczenia w polskim zakładzie opieki zdrowotnej jest niemożliwe, ponieważ 
wniosek do organu publicznego o udzielenie zezwolenia zgodnie z ustaloną procedurą nie został 
złożony. 
25. Po czwarte, wolność religii nie jest prawem bezwzględnym, a zatem w pewnych okolicznościach 
możliwe jest jej ograniczenie. Z drugiej strony w niniejszej sprawie chodzi o wolność religijną A, a nie 
jego syna, B. Ponadto, wolność rodziców do decydowania o ich dzieciach w ważnych kwestiach może 
zostać ograniczona w celu ochrony dobra dziecka. 
26. A wniósł skargę kasacyjną do sądu odsyłającego. W skard ze tej A wskazał, że w celu uniknięcia 
szkód dla zdrowia dziecka operacja została faktycznie przeprowadzona w dniu 22 kwietnia 2017 r. 
w Polsce. 
27. A twierdzi w szczególności, że państwo musi stworzyć system opieki zdrowotnej dostosowany do 
sytuacji osobistej pacjenta, uwzględniający również przekonania religijne rodziców lub opiekunów 
niepełnoletnich pacjentów. Należy zagwarantować opiekę nad pacjentem, uwzględniającwpełni 
godność pacjenta, w tym jego wartości moralne i przekonania religijne. Jednakże w ocenie 
A Administratīvā apgabaltiesa (regionalny sąd administracyjny) przeanalizował te przekonania jedynie 
w odniesieniu do prawa rodziców do dokonania w yboru w kwestii leczenia dziecka. Nie rozpatry wano 
kwestii, czy w ten sposób władze pośrednio nie zmuszają rodziców do rezygnacji z ich przekonań 
religijnych. A jest zdania, że naruszono zakaz dyskryminacji, ponieważ państwo potraktowało w ten 
sam sposób jego i tych pacjentów, którzy znajdują się w innym niż on położeniu i którzy ze względu 
na swoją sytuację osobistą nie potrzebują dostosowania metod leczenia. 
28. Ministerstwo zdrowia zgadza się z krajową służbą zdrowia co do tego, że aby formularz S2 mógł 
zostać w ydany, zainteresowana strona musi spełnić łącznie szereg w ymogów: (i) musi istnieć 
obowiązek pokrycia kosztów danej usługi opieki zdrowotnej przez skarb państwa, (ii) pomoc musi być 
konieczna, aby uniknąć nieodwracalnego pogorszenia funkcji życiow ych lub stanu zdrowia oraz (iii) 
wspomniane świadczenia opieki zdrowotnej nie są dostępne na Łotwie. Przepis ten, ujęty zarówno 
w prawie krajow ym, jak i w rozporządzeniu nr 883/2004 , jest bezwzględnie obowiązujący i nie 
pozostawia organom władzy żadnej swobody uznania przy w ydawaniu aktu administracyjnego. Nie jest 
zatem spełniony ostatni ze wspomnianych w ymogów, ponieważ w tym przypadku żądana usługa może 
byćświadczona na Łotwie, ale ze względów religijnych A sprzeciwia się transfuzji składników krwi. 
Ministerstwo zdrowia twierdzi, że przepisy przewidują rozsądne ograniczenia w dostosowaniu opieki 
zdrowotnej, aby w jak największym stopniu zapewnić racjonalną alokację zasobów gospodarczych oraz 
ochronę interesów całego społeczeństwa, polegających na zapewnieniu dostępności medycyny w ysokiej 
jakości na Łotwie. 
29. Ponadto ministerstwo zdrowia wskazuje, że stosowanie przepisów dyrekty w y 2011 /24 nie jest 
uzasadnione, ponieważ skarżący nie w ystąpił o uprzednią zgodę, aby otrzymać zwrot kosztów według 
stawek stosowanych na Łotwie. Wreszcie ministerstwo zdrowia podkreśla, że orzecznictwo Trybunału 
w dziedzinie transgranicznej opieki zdrowotnej zostało podsumowane w dyrekty wie 2011 /24, która 
przewiduje jednak zwrot kosztów z tytułu rzeczonych usług według stawek stosowanych na Łotwie, 
a nie według stawek stosowanych w państwie, w którym dana usługa została otrzymana. 
ECLI:EU:C:2020 :325 8 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
30. Sąd odsyłający wskazuje, że stosowanie tych samych przepisów do różnych sytuacji jest zakazane, 
ponieważ jest to równoznaczne z dyskryminacją pośrednią, chyba że postępowanie takie jest niezbędne 
do osiągnięcia uzasadnionego celu oraz istnieje proporcjonalny związek między zastosowanymi 
środkami a zamierzonym celem. W okolicznościach analizowanych w niniejszej sprawie celem 
zastosowania równego traktowania lub pozornie neutralnego kryterium mogłaby być ochrona zdrowia 
publicznego i praw osób trzecich, to znaczy konieczność utrzymania w ystarczającej, zrównoważonej 
i stałej oferty opieki szpitalnej na w ysokim poziomie na terytorium kraju, a także potrzeba 
zabezpieczenia stabilności finansowej systemu zabezpieczenia społecznego. W ocenie sądu 
odsyłającego, biorąc pod uwagę, że dostosowanie leczenia do przekonań religijnych może spowodować 
znaczne dodatkowe obciążenie budżetu na ochronę zdrowia, mógłby to być uzasadniony cel. 
31. Jeżeli chodzi o ocenę proporcjonalności, sąd odsyłający wskazuje, że opieka szpitalna nad 
pacjentami wiążesię ze znacznymi kosztami, oraz że państwo dysponuje szerokim zakresem uznania, 
w szczególności w odniesieniu do przydzielania zasobów. Jednak aby ocenić zasadę proporcjonalności 
w kontekście wolności religijnej, należy ustalić, czy osiągnięto właściwą równowagę między interesami 
indy widualnymi a zbiorow ymi, nawet jeśli powoduje to dodatkowe koszty dla państwa. Sąd odsyłający 
przyjmuje zatem, że państwo członkowskie może odmówić rozpatry wanego zezwolenia, zgodnie 
z art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 , interpretowanego w świetle art. 21 ust. 1 karty praw 
podstawow ych, w przypadku gdy dostępna w państwie, w którym dana osoba ma miejsce 
zamieszkania, metoda leczenia szpitalnego, której skuteczność nie budzi wątpliwości, nie jest zgodna 
z przekonaniami religijnymi wspomnianej osoby. 
32. Jednocześnie sąd odsyłający ma wątpliwości co do tego, czy rozsądna proporcjonalność jest 
zagwarantowana w przypadku, gdy koszty opieki zdrowotnej otrzymanej przez daną osobę w innym 
państwie członkowskim w ogóle nie są pokryte w sytuacji, gdy ze względu na swoje przekonania 
religijne osoba ta nie mogła otrzymać niezbędnego leczenia szpitalnego w państwie członkowskim, 
w którym ma miejsce zamieszkania. 
33. Sąd odsyłający wskazuje, że w tym kontekście art. 7 ust. 1 dyrekty w y 2011 /24 stanowi, iż bez 
uszczerbku dla rozporządzenia nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 dyrekty w y państwo 
członkowskie ubezpieczenia zapewnia pokrycie kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej do 
w ysokości kosztów, które zostałyby poniesione w tym państwie członkowskim. Leczenie szpitalne 
może jednak w ymagać uprzedniej zgody zgodnie z art. 8 dyrekty w y 2011 /24, której można odmówić 
w przypadku gdy równie skuteczne leczenie możebyć zapewnione na terytorium tego państwa. Sąd 
odsyłający zaznacza, że zgodnie z art. 7 ust. 4 dyrekty w y 2011 /24 przedmiotowe koszty nie mogą być 
w yższe niż koszty, które zostałyby poniesione w przypadku, gdyby leczenie odby wałosię na terenie 
Łotw y. Ponadto moty w 29 dyrekty w y 2011 /24 wskazuje wprost, że pokry wanie tego rodzaju kosztów 
nie powinno w żaden istotny sposób wpły wać na finansowanie krajow ych systemów opieki zdrowotnej. 
Natomiast niekorzystne skutki dla pacjentów, którym odmówiono zwrotu kosztów, są być może 
nieproporcjonalnie w ysokie. 
34. W tych okolicznościach Augstākā tiesa (Senāts) (sąd najw yższy, Łotwa) postanowił zawiesić 
postępowanie i skierował do Trybunału następujące pytania prejudycjalne: 
„1. Czy art. 20 ust. 2 rozporządzenia [nr 883/2004 ] w związku z art. 21 ust. 1 [k]arty praw 
podstawow ych […] należy interpretować w ten sposób, że państwo członkowskie może odmówić 
w ydania zezwolenia, o którym mowa w art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia, jeżeli w państwie 
zamieszkania danej osoby dostępne jest leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi 
wątpliwości, ale stosowana metoda leczenia nie jest zgodna z przekonaniami religijnymi 
wspomnianej osoby? 
ECLI:EU:C:2020 :325 9 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
2. Czy art. 56 [TFUE] i art. 8 ust. 5 dyrekty w y [2011 /24] w związku z art. 21 ust. 1 [k]arty praw 
podstawow ych […] należy interpretować w ten sposób, że państwo członkowskie może odmówić 
w ydania zgody, o której mowa w art. 8 ust. 1 tej dyrekty w y, jeżeli w państwie ubezpieczenia danej 
osoby dostępne jest leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi wątpliwości, ale 
stosowana metoda leczenia nie jest zgodna z przekonaniami religijnymi wspomnianej osoby?” 
IV. Postępowanie pr zed T rybunałem 
35. Uwagi na piśmie w odniesieniu do pytań prejudycjalnych skierowanych do Trybunału przez 
Augstākā tiesa (Senāts) (sąd najw yższy) przedstawili: A, ministerstwo zdrowia, rządy: łotewski, włoski 
i polski oraz Komisja Europejska. 
36. Podczas rozpraw y przed Trybunałem w dniu 13 lutego 2020 r. uwagi ustne przedstawili: A, 
ministerstwo zdrowia, rządy: łotewski i polski oraz Komisja. 
V. Analiza 
A. Zakres wniosku o wydanie or zec zenia w trybie prejudycjalnym 
37. Przedmiotem niniejszej spraw y jest w ydanie B dokumentu znanego jako formularz S2, aby B mógł 
skorzystać z transgranicznej opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim. Najw yraźniej 
formularz ten jest w ydawany na podstawie przepisów krajow ych wdrażających art. 20 ust. 2 
rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) 
nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego w ykony wania rozporządzenia nr 883/2004 8, nie 
zaś na podstawie przepisów dyrekty w y 2011 /24 czy też art. 56 TFUE. Biorąc jednak pod uwagę, że 
koszty transgranicznej opieki zdrowotnej mogą być zwracane także na podstawie dyrekty w y 2011 /24, 
sąd odsyłający uznał, żetę dyrekty wę również należy uwzględnić, wobec czego drugie pytanie 
sformułowane przez ten sąd odwołuje się m. in. do art. 56 TFUE i art. 8 ust. 5 dyrekty w y 2011 /24 9. 
38. Ministerstwo zdrowia oraz rządy: łotewski i polski twierdzą jednak, że dyrekty wa 2011 /24 nie jest 
istotna w kontekście niniejszego postępowania, ponieważ A nie zwrócił się o uprzednią zgodę na 
transgraniczną opiekę zdrowotną dla B zgodnie z tą dyrekty wą. Ponadto, podczas rozpraw y w dniu 
13 lutego 2020 r. podniesiono również, że A nie ubiegał się o zwrot kosztów transgranicznej opieki 
zdrowotnej uzyskanej przez B w ciągu roku od jej uzyskania, czego w ymaga krajowe prawo 
dokonujące transpozycji dyrekty w y 2011 /24. Dodatkowo, w oparciu o serię pytań skierowanych do 
stron przez członków Trybunału w trakcie rozpraw y można w y w ieść wniosek, że system uprzedniej 
zgody na podstawie prawa krajowego transponującego m.in. art. 8 dyrekty w y 2011 /24 został zniesiony 
ze skutkiem od 1 września 2018 r. 
8 Dz.U. 2009 , L 284, s. 1. 
9 Wynika to również z motywów 30 i 31 dyrektywy 2011 /24, które wymagają, aby oba wspomniane systemy były stosowane spójnie. Pacjent może 
skorzystać tylko z jednego systemu w odniesieniu do danego leczenia, jednak w przypadku gdy warunki określone w art. 20 ust. 2 
rozporządzenia nr 883/2004 są spełnione, co do zasady powinien być stosowany system bardziej korzystny. Zobacz także art. 8 ust. 3 dyrektywy 
2011 /24. 
ECLI:EU:C:2020 :325 10 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
39. Wszystko to w ydaje się wskazy wać, że uprzednia zgoda była w ymogiem odnoszącym się do zwrotu 
kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej 10 zgodnie z przepisami krajow ymi transponującymi zarówno 
art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 jak i art. 8 dyrekty w y 2011 /24 w czasie, w którym miały 
miejsce okoliczności rozpatry wane w postępowaniu głównym. W trakcie rozpraw y A stwierdził jednak, 
że w tamtym czasie odpowiednie informacje odnośnie do zasad dotyczących zastosowania art. 8 
dyrekty w y 2011 /24 i w ymogu uprzedniej zgody nie były w na Łotwie dostępne 11. 
40. W mojej ocenie kwestie te dotyczą zarówno okoliczności faktycznych, jak i zastosowania prawa 
krajowego oraz praktyki, i zbadać je może jedynie sąd odsyłający. Nie można zatem uznać, że 
interpretacja, o jaką prosi sąd odsyłający w odniesieniu do pytania drugiego, jest czysto hipotetyczna 12. 
41. Należy także zauważyć, że zastosowanie rozporządzenia nr 883/2004 oraz dyrekty w y 2011 /24 13 do 
okoliczności niniejszej spraw y, a także fakt, że uregulowanie krajowe możebyć zgodne z przepisem 
wspomnianego prawa wtórnego nie skutkuje tym, że uregulowanie to znajduje się poza zakresem 
stosowania postanowień TFUE, a także, idąc dalej, zasady swobody świadczenia usług czy też, w mojej 
ocenie, postanowień karty praw podstawow ych 14. 
42. W związku z tym stoję na stanowisku, że wszystkie przepisy prawa Unii powołane w pytaniach 
sformułowanych przez sąd odsyłający są istotne w rozpatry wanej sprawie 15. Przedstawione 
[Trybunałowi] pytania w ymagają zbadania natury i zakresu wymogu uzyskania (uprzedniej) zgody na 
podstawie art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 8 dyrekty w y 2011 /24, w celu uzyskania 
uprawnienia do zwrotu wszystkich lub części kosztów transgranicznej opieki szpitalnej w państwie 
członkowskim ubezpieczenia. Analizę te przeprowadzić należy w szczególności w świetle wolności 
religii, o której mowa w art. 10 ust. 1 karty praw podstawow ych oraz zakazu dyskryminacji ze względu 
na religię, o którym mowa w art. 21 ust. 1 karty. 
10 O charakterze takim, jak analizowana w postępowaniu głównym. 
11 Zobacz motyw 48 dyrektywy 2011 /24 w przedmiocie konieczności odpowiednich informacji dotyczących wszystkich istotnych aspektów 
transgranicznej opieki zdrowotnej. 
12 Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem w ramach postępowania, o którym mowa w art. 267 TFUE, wyłącznie do sądu krajowego, przed którym 
toczy się spór i który wobec tego musi przyjąć na siebie odpowiedzialność za wydane orzeczenie, należy ocena, w świetle konkretnych 
okoliczności sprawy, czy orzeczenie prejudycjalne jest niezbędne do wydania przez niego wyroku, jak i czy pytania skierowane do Trybunałusą 
istotne. W związku z tym jeśli zadane pytania dotyczą wykładni prawa Unii, Trybunał jest co do zasady zobowiązany do wydania orzeczenia. 
Jednakże Trybunał orzekł również, że w szczególnych okolicznościach to do Trybunału, w celu zweryfikowania jego własnej kompe tencji, należy 
zbadanie okoliczności, w jakich sąd krajowy kieruje do niego wniosek. Odmowa udzielenia odpowiedzi na pytanie prejudycjalne zadane przez 
sąd krajowy jest możliwa jedynie wtedy, gdy żądana wykładnia prawa Unii w sposób oczywisty nie ma żadnego związku ze stanem faktycznym 
lub przedmiotem sporu toczącego się przed sądem krajowym lub też gdy problem ma charakter hipotetyczny albo gdy Trybunałowi nie 
przedstawiono okoliczności faktycznych i prawnych koniecznych do tego, aby mógł odpowiedzieć na zadane mu pytania w użyteczny sposób. 
Wyrok z dnia 19 listopada 2009 r., Filipiak (C-314/08, EU:C:2009 :719, pkt 40–42 i przytoczone tam orzecznictwo). 
13 Podstawą prawną dyrektywy 2011 /24 jest art. 114 TFUE. Zobacz motyw 2 tej dyrektywy. Artykuł 168 TFUE również jest szczególnie istotny. 
Zobacz motyw 1 tej dyrektywy. Uważam jednak, że art. 7 i 8 dyrektywy 2011 /24 są wdużej mierze oparte na orzecznictwie Trybunału 
w zakresie swobody świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie art. 56 TFUE. Zobacz motyw 8 dyrektywy 2011 /24. W związku z tym jestem 
zdania, że orzecznictwo Trybunału w przedmiocie art. 56 TFUE w odniesieniu do tej tematyki w dużej mierze pokrywa się z art. 7 i 8 dyrektywy 
2011 /24. 
14 Zobacz podobnie wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 38). Zobacz także wyrok z dnia 16 maja 2006 r., 
Watts (C-372/04, EU:C:2006 :325, pkt 46 i 47). W pkt 31 i 34 wyroku z dnia 30 kwietnia 2014 r., Pfleger i in. (C-390/12, EU:C:2014 :281), 
Trybunał stwierdził, że zakres stosowania karty praw podstawowych w odniesieniu do działań państw członkowskich został określony w jej 
art. 51 ust. 1, zgodnie z którym postanowienia karty mają zastosowanie do państw członkowskich tylko w sytuacji, gdy stosują one prawo Unii. 
Stosowanie prawa Unii oznacza jednoczesne zastosowanie praw podstawowych chronionych na mocy karty praw podstawowych. Wynika z tego, 
że w przypadku gdy państwa członkowskie wykonują rozporządzenie nr 883/2004 oraz dyrektywę 2011 /24, przepisy karty mają zastosowanie. 
Ponadto w pkt 35 wyroku z dnia 30 kwietnia 2014 r., Pfleger i in. (C-390/12, EU:C:2014 :281) Trybunał orzekł, żejeżeli państwo członkowskie 
powołuje się na nadrzędne względy interesu ogólnego w celu uzasadnienia przepisów, które mogą ograniczać korzystanie ze swobody 
świadczenia usług, takie uzasadnienie, przewidziane w prawie Unii, powinno być interpretowane w świetle ogólnych zasad prawa Unii, 
a w szczególności praw podstawowych zagwarantowanych obecnie w karcie. Odnośne przepisy krajowe mogą zatem być objęte przewidzianymi 
wyjątkami, wyłącznie jeżeli są zgodne z prawami podstawowymi, nad których przestrzeganiem czuwa Trybunał. 
15 Artykuł 22 karty praw podstawowych, który stanowi, że Unia szanuje m. in. różnorodność religijną, także ma znaczenie. 
ECLI:EU:C:2020 :325 11 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
43. Z treści wniosku o w ydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym w ynika, że odmowa w ydania 
formularza S2 w odniesieniu do leczenia B najw yraźniej w ynikaław yłącznie z faktu, że przedmiotowe 
leczenie mogło zostać przeprowadzone na Łotwie. Inne ograniczenia prawa do transgranicznej opieki 
zdrowotnej, które mogą zostać nałożone w odniesieniu do prawa do uzyskania zwrotu kosztów 
w interesie ogólnym nie są zatem istotne 16. 
1. Przegląd orzecznictwa Trybunału w przedmiocie swobody świadczenia usług – 
artykuł 56 TFUE – transgraniczna opieka zdrowotna – wymóg uprzedniej zgody 
44. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem świadczenia medyczne udzielane za w ynagrodzeniem 
wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, także wtedy, gdy 
opieka została udzielona w ramach hospitalizacji 17. Swobodne świadczenie usług obejmuje swobodę 
usługobiorców, a konkretnie osób w ymagających opieki medycznej, udania się do innego państwa 
członkowskiego w celu skorzystania tam z usług 18. 
45. Trybunał orzekł, że w ymóg uzyskania uprzedniej zgody, któremu podlega pokrycie przez właściwą 
instytucję kosztów, zgodnie z systemem określającym zakres ubezpieczenia obowiązującym w państwie 
członkowskim tej instytucji, świadczeń zdrowotnych zaplanowanych w innym państwie członkowskim 
stanowi ograniczenie swobody świadczenia usług zarówno wobec pacjentów jak i usługodawców, 
ponieważ taki system może zniechęcić pacjentów do zwracania się do podmiotów udzielających 
świadczeń zdrowotnych mających siedzibę w innym państwie członkowskim w celu uzyskania danych 
świadczeń, a nawet im to uniemożliwić 19. 
46. Jednak Trybunał stwierdził również, że pomimo iż uprzednia zgoda stanowi zarówno dla 
pacjentów, jak i usługodawców przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług, art. 56 TFUE zasadniczo 
nie stoi na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie 
członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody 20.Można 
przyjąć, że celem jakiejkolwiek tego rodzaju uprzedniej zgody jest: (i) nieryzykowanie poważnego 
naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego, (ii) utrzymanie zrównoważonej 
16 Zobacz przykładowo art. 8 ust. 6 lit. a)–c) dyrektywy 2011 /24.  
17 Wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 36 i przytoczone tam orzecznictwo).  
18 Wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 37 i przytoczone tam orzecznictwo). W pkt 26–28 wyroku z dnia  
21 czerwca 2012 r., Susisalo i in. (C-84/11, EU:C:2012 :374), Trybunał orzekł, że na podstawie art. 168 ust. 7 TFUE prawo Unii nie uchybia 
kompe tencjom państw członkowskich w zakresie uregulowania ich systemów zabezpieczenia społecznego i przyjmowania, w szczególności, 
przepisów w zakresie organizacji usług służby zdrowia. Jednakże przy wykonywaniu tej kompe tencji państwa członkowskie powinny 
przestrzegać prawa Unii, w szczególności zaś postanowień traktatu dotyczących swobód podstawowych. Postanowienia te obejmują skierowany 
do państw członkowskich zakaz wprowadzania lub utrzymywania w mocy nieuzasadnionych ograniczeń w wykonywaniu tych swobód 
w dziedzinie opieki zdrowotnej. Przy ocenie poszanowania tego obowiązku należy uwzględnić okoliczność, że zdrowie i życie ludzi ma 
pierwszorzędne znaczenie pośród dóbr i interesów chronionych traktatem i żedo państw członkowskich należy decyzja o poziomie, na jakim 
chcą one zapewnić ochronę zdrowia publicznego, oraz o sposobie osiągnięcia tego poziomu. Jako że poziom ten możebyć różny 
w poszczególnych państwach członkowskich, należy przyznać im swobodę uznania. 
19 Wyrok z dnia 27 października 2011 r., Komisja/Portugalia (C-255/09, EU:C:2011 :695, pkt 60 i przytoczone tam orzecznictwo). 
20 Wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 41). 
ECLI:EU:C:2020 :325 12 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej, (iii) utrzymanie możliwości przeprowadzania 
leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajow ym oraz (iv) umożliwienie planowania 
mającego na celu zapewnienie na terytorium danego państwa w ystarczającego i stałego dostępu do 
zrównoważonej gamy usług szpitalnych dobrej jakości 21. 
47. W pkt 44 w yroku z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581), Trybunał 
stwierdził, że jakkolwiek prawo Unii zasadniczo nie sprzeciwia się systemowi uprzedniej zgody, jest 
jednak konieczne, by warunki ustalone dla przyznania takiej zgody były uzasadnione w świetle w yżej 
w ymienionych w ymogów, by nie w ykraczały one poza to, co obiekty wnie konieczne w tym celu, i aby 
ten sam rezultat nie mógł być uzyskany przy pomocy mniej restrykcyjnych przepisów. Ponadto tego 
rodzaju system powinien być oparty na obiekty wnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej 
kryteriach w celu zakreślenia ram uznania władz krajow ych, aby nie przerodziłosię ono w dowolność. 
2. Zasady określone w rozporządzeniu nr 883/2004 oraz dyrektywie 2011 /24 
48. Jak wspomniałem, niniejsze postępowanie dotyczy m. in. dwóch zbiorów norm ustanowionych 
w prawie Unii, na mocy których osoba ubezpieczona może uzyskać transgraniczną opiekę zdrowotną, 
a mianowicie art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 7 i 8 dyrekty w y 2011 /24. Pomimo 
podobieństw, we wspomnianych zbiorach norm prawnych w ystępują jednak istotne różnice. 
a) Rozporządzenie nr 883/2004 
49. Zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 ubezpieczony udający się do innego państwa 
członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczow ych ubiega się 22 o zezwolenie właściwej instytucji. 
Pomimo że przepis ten został sformułowany w formie nakazu, Trybunał orzekł, że wyłącznym celem 
art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 jest określenie okoliczności, w których jest wykluczone, by 
właściwa instytucja odmówiła udzielenia zgody żądanej na podstawie art. 20 23. Trybunał stwierdził 
zatem w pkt 53 w yroku z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581), że art. 20 
ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 w ymienia dwa warunki, których łączne spełnienie prowadzi do 
powstania obowiązku udzielenia przez właściwą instytucję uprzedniej zgody na podstawie tego 
przepisu. 
21 W tym względzie Trybunał orzekł, że nie można wykluczyć,iż ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia 
społecznego może stanowić nadrzędną przesłankę interesu ogólnego, zdolną usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług. 
Trybunał przypomniał także, iż uznał on jednocześnie, że utrzymanie zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej 
może również wchodzić w zakres odstępstw uzasadnionych względami zdrowia publicznego, przewidzianych w art. 56 TFUE, o ile przyczynia 
się do osiągania wysokiego poziomu ochrony zdrowia. Trybunał wyjaśnił także, że art. 56 TFUE pozwala państwom członkowskim ograniczyć 
swobodęświadczenia usług medycznych i szpitalnych w zakresie, w jakim utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji 
medycznych na terytorium krajowym stanowi kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania populacji. Trybunał 
uznał również, że liczba szpitali, ich rozkład geograficzny, organizacja i sprzęt, jakim dysponują, a nawet rodzaj oferowanych przez nie usług 
medycznych, to kwestie, które powinny być przedmiotem planowania umożliwiającego zaspokojenie różnych potrzeb. Z jednej strony takie 
planowanie ma na celu zapewnienie na terytorium danego państwa wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy usług 
szpitalnych dobrej jakości. Z drugiej strony powinno zapewniać kontrolę nad kosztami i uniknięcie, w największym możliwym zakresie, 
jakiegokolwiek marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Takie marnotrawstwo jest tym bardziej szkodliwe, że sektor 
opieki szpitalnej pociąga za sobą znaczące koszty i musi odpowiadać na wzrastające potrzeby, podczas gdy zasoby finansowe, które mogą być 
poświęcone na opiekę zdrowotną, nie są, bez względu na stosowany sposób finansowania, nieograniczone. Zobacz wyrok z dnia 5 października 
2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 42 i 43). 
22 Zobacz jednak wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 45 i 46) co do wyjątku w nagłych wypadkach. 
23 Zobacz podobnie wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 39). 
ECLI:EU:C:2020 :325 13 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
50. Pierwszy warunek jest spełniony, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń 
przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje 
zainteresowany 24. Z treści wniosku o w ydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym w ynika jasno, że 
leczenie rozpatry wane w postępowaniu głównym mieści się w katalogu świadczeń finansowanych 
przez łotewski skarb państwa. W tym względzie należy zauważyć, że żaden element treści wniosku 
o w ydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym ani akt spraw y przed Trybunałem nie wskazuje na to, 
aby ministerstwo zdrowia odmówiło zwrotu kosztów leczenia B w oparciu o twierdzenie, że warunek 
ten nie został spełniony 25. 
51. Sąd odsyłający wskazał, że kwestią wątpliwą jest drugi z warunków wskazanych w art. 20 ust. 2 
rozporządzenia nr 883/2004 . Warunek ten zakłada, że leczenie, któremu osoba objęta ubezpieczeniem 
społecznym planuje poddać się wpaństwie członkowskim innym niż państwo członkowskie 
zamieszkania, nie może, zważy wszy na aktualny stan zdrowia tej osoby i dalszy przebieg jej choroby, 
być przeprowadzone w terminie zw ykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim 
miejsca zamieszkania 26. 
52. Wpkt65i66w yrokuzdnia5października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :58), Trybunał 
orzekł, że nie można odmówić udzielenia zgody, gdy spełniony jest pierwszy warunek i leczenie 
identyczne lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności nie możebyć udzielone w stosownym 
czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania zainteresowanego. W celu dokonania oceny, 
czy leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta możebyć udzielone w stosownym czasie 
wpaństwie członkowskim miejsca zamieszkania, właściwa instytucja jest zobowiązana uwzględnić 
wszystkie okoliczności każdego indy widualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację 
medyczną pacjenta w chwili, gdy ten ubiegał się o zgodę oraz w razie potrzeby stopień bólu lub rodzaj 
niepełnosprawności pacjenta, która mogłaby na przykład uniemożliwiać lub nadmiernie utrudniać 
w ykony wanie działalności zawodowej, lecz również jej wcześniejszy przebieg 27. 
53. W przypadku gdy obydwa wspomniane warunki są spełnione, osoba ubezpieczona jest na 
podstawie art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 uprawniona do zwrotu kosztów leczenia zgodnie 
z przepisami ustawodawstwa państwa, na terytorium którego świadczenia zostały udzielone. Jeżeli 
kwota refundacji kosztów poniesionych w związku z usługami szpitalnymi świadczonymi w państwie 
członkowskim innym niż państwo miejsca zamieszkania, obliczonych na podstawie przepisów 
obowiązujących w tym państwie, jest niższa od kwoty, która zostałaby w ypłacona na podstawie 
ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w przypadku 
hospitalizacji przeprowadzonej na jego terytorium, zgodnie z art. 56 TFUE, w świetle w ykładni 
Trybunału instytucja właściwa ma ponadto obowiązek przyznać refundację uzupełniającą w w ysokości 
równej różnicy pomiędzy tymi dwiema kwotami 28. 
24 Wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 54). Trybunał orzekł, że prawo Unii nie narusza kompe tencji 
państw członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego i przy braku harmonizacji na szczeblu Unii Europejskiej 
przepisy prawne każdego państwa członkowskiego muszą określać warunki przyznania świadczeń z dziedziny zabezpieczenia społecznego. 
Zobacz motyw 7 dyrektywy 2011 /24 oraz wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 40 i 56). W związku 
z powyższym zasadniczo nie jest sprzeczne z prawem Unii, aby państwo członkowskie ustanowiło zamknięte listy świadczeń medycznych 
pokrywanych w ramach systemu zabezpieczenia społecznego i co do zasady prawo to nie może prowadzić do zobowiązania państwa 
członkowskiego do rozszerzenia tych list świadczeń. Wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 58 
i przytoczone tam orzecznictwo). 
25 Sąd odsyłający stoi bowiem na stanowisku, że pierwszy z warunków określonych w art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 został spełniony. 
Zobacz pkt 15 wniosku o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym. Nie występuje zatem sytuacja, w której ministerstwo zdrowia byłoby 
proszone o sfinansowanie opieki zdrowotnej za granicą, która nie jest przewidziana w ustawodawstwie łotewskim. 
26 Wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 63). 
27 W pkt 70 wyroku z dnia 16 maja 2006 r., Watts (C-372/04, EU:C:2006 :325), Trybunał orzekł, że o ile termin wynikający z ogólnych celów 
planowania nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia z medycznego punktu widzenia, właściwa instytucja ma prawo uznać, że drugi 
warunek nie został spełniony i odmówić wydania zgody, o którą ubiegał się zainteresowany. 
28 Wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 77 i 78). Jeśli osoba objęta zabezpieczeniem społecznym wystąpiła 
z wnioskiem o udzielenie zgody na mocy tego przepisu i otrzymała od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została 
uznana za bezzasadną,bądź przez samą instytucję właściwą,bądź na mocy orzeczenia sądu, osoba ta jest uprawniona do otrzymania 
bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w przypadku prawidłowego od początku 
udzielenia zgody. Wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 48). 
ECLI:EU:C:2020 :325 14 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
54. W mojej ocenie drugi z warunków określonych w art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 
w ymaga, aby pacjent w ykazał, że transgraniczna opieka zdrowotna jest konieczna ze względu na pilną 
potrzebę medyczną.Państwo członkowskie ubezpieczenia jest zatem zobowiązane do w ydania 
formularza S2 i poniesienia związanych z tym kosztów 29, ponieważ nie może ono w odpowiedni 
sposób spełnić potrzeby medycznej w stosownym czasie, pomimo iż zobowiązałosię spełnić te 
potrzebę, czego dowodzi fakt, iż pierwszy z warunków wskazanych w art. 20 ust. 2 został spełniony. 
Można zatem stwierdzić, że system wprowadzony przez rozporządzenie nr 883/2004 odnosi się 
w yłącznie potrzeb medycznych, a nie, jako taki, do osobistego w yboru danego pacjenta. 
55. Wynika z tego, że ponieważ drugi z warunków wskazanych w rozporządzeniu nr 883/2004 
związany jest w yłącznie z faktyczną potrzebą medyczną i nie obejmuje jakichkolwiek kwestii 
związanych z w yborem osobistym (czy to ze względów religijnych czy innych), decyzja łotewskich 
organów odmawiająca w ydania formularza S2 nie może co do zasady, i przy zastrzeżeniu zastosowania 
przepisów karty praw podstawow ych, zostać uznana za nieprawidłową poprzez odniesienie do tego 
konkretnego warunku. 
56. Nie musi to jednak mieć decydującego znaczenia jeśli chodzi o wniosek B o zwrot kosztów opieki 
zdrowotnej poniesionych w Polsce, ponieważ kwestię tę należy w następnej kolejności zbadać 
w kontekście dyrekty w y 2011 /24. 
b) Dyrektywa 2011 /24 
57. Ogólnym skutkiem art. 7 i 8 dyrekty w y 2011 /24 jest ujęcie w ramy prawne, a także rozwinięcie 
orzecznictwa Trybunału w odniesieniu do zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, w celu 
zapewnienia większej pewności prawa oraz przejrzystości w tej kwestii 30. 
58. Artykuł 7 ust. 1 dyrekty w y 2011 /24 przewiduje, że państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia 
zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki 
zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony 
jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. 
59. Inaczej niż art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 , art. 7 ust. 4 akapit pierwszy dyrekty w y 
2011 /24 przewiduje, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone 
bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby 
pokryte przez to państwo członkowskie, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego 
terytorium i w takiej w ysokości, aby nie przekroczyć rzeczy wistego kosztu otrzymanej opieki 
zdrowotnej 31. 
29 Koszty te mogą potencjalnie być znacznie wyższe niż te, które w innym przypadku poniesionoby w państwie członkowskim ubezpieczenia. Na 
podstawie wypowiedzi ministerstwa zdrowia i rządu łotewskiego można przypuszczać, że koszty opieki szpitalnej w innych państwach 
członkowskich są faktycznie znacznie wyższe niż koszty odpowiadającej jej opiece na Łotwie. W kategoriach abstrakcyjnych nie można jednak 
wykluczyć, że koszty obciążające państwo członkowskie ubezpieczenia mogłyby być niższe. 
30 Zobacz motywy 26 i 27 dyrektywy 2011 /24. Zobacz także art. 9 ust. 2 dyrektywy 2011 /24. 
31 Zobacz także wyrok z dnia 27 października 2011 r., Komisja/Portugalia (C-255/09, EU:C:2011 :695, pkt 79). W kwestii wyjątków od ograniczenia 
kwoty zwrotu zob. art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011 /24 akapity drugi i trzeci. W pkt 70 wyroku z dnia 27 października 2011 r., Komisja/Portugalia 
(C-255/09, EU:C:2011 :695), Trybunał przypomniał w istocie, iż okoliczność, że przepis krajowy ewentualnie jest zgodny z przepisem prawa 
wtórnego, takim jak art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 , nie oznacza, że ów przepis krajowy znajduje się poza zakresem stosowania 
przepisów traktatu. Ponadto art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 ma na celu umożliwienie osobie objętej ubezpieczeniem, której instytucja 
właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej dla 
jej stanu, korzystania ze świadczeń rzeczowych na rachunek instytucji właściwej, ale zgodnie z ustawodawstwem państwa, w którym świadczenia 
zostały wykonane, w szczególności gdy transfer zainteresowanego stał się niezbędny ze względu na stan jego zdrowia, i to bez ponoszenia 
dodatkowych kosztów. Jednakże należy stwierdzić, że art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 interpretowany w świetle jego celu nie zmierza 
do uregulowania kwestii zwrotu kosztów przez państwo członkowskie miejsca ubezpieczenia, w oparciu o stawki obowiązujące w tym państwie, 
poniesionych w związku ze świadczeniami zdrowotnymi wykonanymi w innym państwie członkowskim, choćby bez uzyskania uprzedniej zgody 
i zatem nie stoi on na przeszkodzie takiemu zwrotowi kosztów. 
ECLI:EU:C:2020 :325 15 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
60. Osoba ubezpieczona może zatem wnioskować o zwrot kosztów do w ysokości kwoty, jaką państwo 
członkowskie jej ubezpieczenia pokryłoby np. w związku z wizytą u lekarza ogólnego lub dentysty 
w innym państwie członkowskim, o ile dane świadczenie zdrowotne należałaby do zakresu świadczeń, 
do których osoba ubezpieczona jest uprawniona w państwie członkowskim ubezpieczenia 32. 
61. Artykuł 7 ust. 1 dyrekty w y 2011 /24 potwierdza zatem, że pacjenci mogą co do zasady dokonać 
faktycznego i skutecznego w yboru państwa członkowskiego, w którym mogą uzyskać opiekę 
zdrowotną. Wynika z tego, że o ile dane świadczenie zdrowotne należy do zakresu świadczeń,do 
których osoba ubezpieczona jest uprawniona w państwie członkowskim ubezpieczenia, jego koszty 
muszą zostać zwrócone tak, jakby dokonany w ybór został zrealizowany w tym właśnie państwie. Co za 
tym idzie, pacjenci mają prawo uzyskać transgraniczną opiekę zdrowotną i moim zdaniem, dokonane 
przez nich w ybory nie muszą opierać się w yłącznie na względach medycznych. 
62. W tym względzie rysuje się w yraźna różnica pomiędzy funkcjonowaniem rozporządzenia 
nr 883/2004 z jednej strony, i dyrekty w y 2011 /24 z drugiej. 
63. Na podstawie systemu wprowadzonego dyrekty wą 2011 /24 pacjent może udać się do państwa 
członkowskiego innego niż państwo członkowskie ubezpieczenia i uzyskać tam opiekę zdrowotną,na 
przykład ze względu na bliskość lub zw yczajne preferencje, czy też ze względu na przekonania 
religijne 33. Oczy wiście prawdą jest, że wielu pacjentów może nie chcieć korzystać z transgranicznej 
opieki zdrowotnej z różnych powodów. Wiele z tych powodów jest prawdopodobnie kwestią 
indy widualną danego pacjenta. Pacjenci mogą zdecydować się na uzyskanie opieki zdrowotnej 
wpaństwie swojego zamieszkania np. z uwagi na własną w ygodę lub ogólną znajomość systemu opieki 
zdrowotnej i jej personelu. 
64. Jednak biorąc pod uwagę, że zwrot kosztów na podstawie dyrekty w y 2011 /24 ograniczony jest do 
kwoty, jaka byłaby zwrócona w państwie członkowskim ubezpieczenia, Trybunał orzekł, że tego 
rodzaju okoliczności mogą ograniczać ewentualny wpły w finansow y na system zabezpieczeń 
społecznych państwa członkowskiego i, przykładowo, powodować zniesienie w ymogu uprzedniej zgody 
w odniesieniu do świadczeń udzielanych w gabinecie lekarza za granicą 34. 
65. Pomimo iż art. 7 ust. 1 dyrekty w y 2011 /24 ma charakter otwarty, art. 8 ust. 1 wspomnianej 
dyrekty w y przewiduje jednak, że państwo członkowskie ubezpieczenia może 35 przewidzieć system 
udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów określonej transgranicznej opieki zdrowotnej, 
azwłaszcza opieki obejmującej pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc oraz 
opieki w ymagającej zastosowania w ysoce specjalistycznej aparatury medycznej 36.Nałożone 
ograniczenia nie mogą jednak, zgodnie z art. 8 ust. 1 dyrekty w y 2011 /24, w ykraczać poza to, co jest 
konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty. Tego rodzaju ograniczenia nie mogą 
stanowićśrodka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody dla swobodnego przepły wu 
pacjentów. Z samego brzmienia art. 8 ust. 1 dyrekty w y 2011 /24 w ynika jasno, że system uprzedniej 
zgody – a tym samym możliwość ograniczania dostępu do transgranicznej opieki zdrowotnej – ma 
charakter w yjątku, i co za tym idzie, musi być interpretowany w sposób zawężający. 
32 Zobacz podobnie pkt 90–95 wyroku z dnia 27 października 2011 r., Komisja/Portugalia (C-255/09, EU:C:2011 :695). 
33 Natomiast z drugiego warunku określonego w art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 wynika jasno, że zapewnione w tym przepisie prawo do 
transgranicznej opieki zdrowotnej uzależnione jest od uprzedniej zgody, której zgodnie z tym przepisem państwo członkowskie ubezpieczenia 
może odmówić w przypadku braku pilnej z medycznego punktu widzenia potrzeby. 
34 Zobacz pkt 97 wyroku z dnia 13 maja 2003 r., Müller-Fauré i van Riet (C-385/99, EU:C:2003 :270). 
35 W tym względzie wydaje się – co potwierdzić powinien sąd odsyłający – że Republika Łotewska stosowała tego rodzaju system uprzedniej zgody 
na podstawie art. 8 dyrektywy 2011 /24 do 1 września 2018 r. 
36 Zobacz art. 8 ust. 2 lit. a) dyrektywy 2011 /24. Zobacz także art. 7 ust. 9 dyrektywy 2011 /24, który przewiduje, że państwo członkowskie 
ubezpieczenia może ograniczyć stosowanie zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie nadrzędnych względów 
podyktowanych interesem ogólnym. 
ECLI:EU:C:2020 :325 16 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
66. W tym względzie art. 8 ust. 2 lit. a) dyrekty w y 2011 /24 przewiduje, że opieka zdrowotna, która 
może w ymagać uprzedniej zgody, jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która m. in. podlega 
w ymogom planowania w celu zapewnienia w ystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego 
zakresu leczenia w ysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli 
kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansow ych 
technicznych i ludzkich oraz obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc 
lub występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub 
aparatury medycznej 37. 
67. W każdym razie art. 8 ust. 5 dyrekty w y 2011 /24 stanowi m. in., że państwo członkowskie 
ubezpieczenia nie może odmówić w ydania uprzedniej zgody, jeżeli pacjent jest uprawniony do danej 
opieki zdrowotnej na mocy art. 7 i jeżeli taka opieka zdrowotna nie możebyćświadczona na jego 
terytorium w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi 38. Zgodnie z art. 8 ust. 6 lit. d) 
dyrekty w y 2011 /24, państwo członkowskie ubezpieczenia możewięc odmówić w ydania uprzedniej 
zgody, jeżeli taka opieka zdrowotna możebyćświadczona na jego terytorium w terminie 
uzasadnionym przesłankami medycznymi. 
68. A zatem w ynika z tego, że państwa członkowskie mogą podejmować różnego rodzaju zobowiązania 
finansowe, zależnie od tego, czy chodzi o art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 czy o art. 7 i 8 
dyrekty w y 2011 /24. Jest to kolejna różnica pomiędzy tymi dwoma zbiorami norm prawnych. 
3. Zastosowanie w niniejszej sprawie rozporządzenia nr 883/2004 , dyrektywy 2011 /24 oraz art. 10 
ust. 1 i art. 20 ust. 1 karty praw podstawowych 
69. Jak już wskazałem, wszystkie strony zgadzają się co do tego, że operacja, której poddany został B, 
syn A, była konieczna dla zapobieżenia nieodwracalnemu pogorszeniu stanu jego zdrowia. Choć nie 
w ystępuje tu przesłanka medyczna, dla której B nie mógł skorzystać z leczenia dostępnego na Łotwie, 
to jak już wspomniano, przekonania religijne A były przeszkodą dla skorzystania przez 
B z przedmiotowej opieki medycznej 39. Sprawa w postępowaniu głównym dotyczy zatem zwrotu przez 
łotewskie ministerstwo zdrowia kosztów opieki szpitalnej uzyskanej przez B w Polsce na podstawie 
art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 , biorąc pod uwagę, że ministerstwo zdrowia odmówiło 
udzielenia uprzedniej zgody na tę opiekę zdrowotną poprzez odmowę w ydania formularza S2, 
i ewentualnie także na podstawie art. 7 i 8 dyrekty w y 2011 /24 40. 
70. Należy przypomnieć, że aby koszty transgranicznej opieki zdrowotnej zostały zwrócone, zarówno 
art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 jak i art. 7 ust. 1 dyrekty w y 2011 /24 w ymagają, aby dana 
opieka zdrowotna mieściłasię w zakresie świadczeń zapewnianych przez państwo członkowskie 
ubezpieczenia. Biorąc pod uwagę, że warunek ten został spełniony w przypadku operacji, której 
poddany został B, nie mamy do czynienia z sytuacją, w której państwo członkowskie, w tym 
przypadku Republika Łotewska, miałoby pokryć koszty leczenia, do którego osoba ubezpieczona 
(w tym przypadku B) nie byłaby uprawniona w państwie członkowskim ubezpieczenia. 
37 W świetle tych warunków jestem zdania, że można w uzasadniony sposób przypuszczać, że art. 8 ust. 2 lit. a) dyrektywy 2011 /24 dotyczy 
transgranicznej opieki zdrowotnej uzyskanej przez B w Polsce. Zobacz także brzmienie pytań sformułowanych przez sąd odsyłający. Zobacz 
także art. 8 ust. 2 lit. b) dyrektywy 2011 /24. Jest to okoliczność faktyczna, w odniesieniu do której właściwy do orzekania jest wyłącznie sąd 
odsyłający. 
38 Zobacz art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011 /24. Przepis ten odzwierciedla art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 . 
39 Szczerość owych przekonań religijnych i konieczność poszukiwania możliwości leczenia B poza terytorium Łotwy w celu zapewnienia zgodności 
z tymi przekonaniami nie były kwestionowane w ramach uwag przedstawionych Trybunałowi. W trakcie rozprawy w dniu 13 lutego 2020 r. 
A podkreślił, że przedmiotowe leczenie było procedurą ratującążycie B, która w żadnym razie nie była motywowana względami „turystyki 
medycznej”. 
40 Akta sprawy nie wskazują, aby przysługująca B swoboda uzyskania transgranicznych usług została naruszona w jakikolwiek inny sposób. Jednak 
biorąc pod uwagę, że transgraniczna opieka zdrowotna możebyć bardzo kosztowna, istnienie prawa do zwrotu kosztów możebyć niezbędne, 
aby dana osoba mogła skutecznie skorzystać z tego prawa. 
ECLI:EU:C:2020 :325 17 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
71. A zatem w ynika z tego, że kwestia, czy państwo członkowskie, takie jak Republika Łotewska, może 
w jakichkolwiek okolicznościach być zobowiązane do poniesienia dodatnich i być może w niektórych 
przypadkach istotnych dodatkow ych zobowiązań finansow ych poprzez zapewnienie opieki zdrowotnej, 
która nie należydo świadczeń zapewnianych przez państwo członkowskie ubezpieczenia, tak aby 
skutecznie zapewnić danej osobie prawo do praktykowania religii lub by osoba ta nie była 
dyskryminowana ze względu na religię w jakikolwiek inny sposób, nie powstaje w niniejszej sprawie, 
ponieważ pierwszy z warunków określonych w art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 został tak 
czy inaczej spełniony. 
72. Jeśli chodzi o drugi z warunków określonych w art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 oraz 
unormowania zawarte w art. 8 ust. 6 lit. d) dyrekty w y 2011 /24, to przepisy te w istocie zezwalają 
państwom członkowskim na odmowę udzielenia zgody na transgraniczną opiekę zdrowotną lub 
zwrotu jej kosztów, jeśli nie w ystępuje pilna konieczność uzasadniona względami medycznymi. Jestem 
zdania, że brzmienie tych przepisów jest jednoznaczne i że jedyne kryteria, jakie zostały w nich wprost 
wskazane, mają charakter przesłanek medycznych. 
73. Należy jednak podkreślić, że zgodnie z art. 51 ust. 1 karty praw podstawow ych państwa 
członkowskie, w zakresie, w jakim stosują one prawo Unii, szanują prawa, przestrzegają zasad 
i popierają stosowanie postanowień karty, w tym jej art. 10 ust. 1 oraz art. 21 ust. 1 41. 
74. Wydaje się – co potwierdzić powinien sąd odsyłający–, że uregulowania krajowe rozpatry wane 
w sporze w postępowaniu głównym – oparte m. in. na art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 oraz 
art. 8 ust. 6 lit. d) dyrekty w y 2011 /24 – dotyczące w ymogu pilnej potrzeby medycznej, której 
zaistnienie jest niezbędne dla zwrotu kosztów leczenia B w Polsce, nie utrudniają bezpośrednio 
praktykowania religii ani nie skutkują bezpośrednią dyskryminacją ze względu na religię. Uregulowania 
te są w tej kwestii całkowicie neutralne. 
75. Do oceny sądu odsyłającego pozostaje, czy wspomniane uregulowania krajowe pośrednio utrudniają 
praktykowanie religii lub wprowadzają nierówne traktowanie, które pośrednio oparte jest na religii lub 
przekonaniach 42. Jest jednak jasne, że rozpatry wane uregulowania nie utrudniają w sposób 
nieuzasadniony praktykowania religii i nie stanowią dyskryminacji pośredniej, jeżeli są one obiekty wnie 
uzasadnione zgodnym z prawem celem, a środki mające służyć osiągnięciu tego celu są właściwe 
i konieczne 43. 
41 Jako jedna z ogólnych zasad prawa Unii zakaz wszelkiej dyskryminacji ze względu na religię jest normą o charakterze bezwzględnie wiążącym. 
Ów zapisany w art. 21 ust. 1 karty praw podstawowych zakaz skutkuje przyznaniem jednostkom prawa, na które mogą się one bezpośrednio 
powoływać w sporze dotyczącym jednej z dziedzin objętych prawem Unii. W razie stwierdzenia istnienia dyskryminacji niezgodnej z prawem 
Unii osoby będące w niekorzystnej sytuacji powinny znaleźć się w takiej samej sytuacji jak osoby, którym przysługuje dana korzyść. Zobacz 
wyrok z dnia 22 stycznia 2019 r., Cresco Investigation (C-193/17, EU:C:2019 :43, pkt 76 i 79). Należy zaznaczyć, że inaczej niż okoliczności 
faktyczne wspomnianej wyżej sprawy, okoliczności rozpatrywane w sporze w postępowaniu głównym dotyczą wertykalnej relacji pomiędzy 
A i B z jednej strony, a łotewskim ministerstwem zdrowia z drugiej. 
42 W mojej ocenie można sobie wyobrazić, że – jak utrzymuje A – A oraz B doznali pośredniej dyskryminacji ze względu na religię, a ich prawo 
do praktykowania religii napotkało na przeszkodę na skutek zastosowania prawa krajowego transponującego art. 20 ust. 2 rozporządzenia 
nr 883/2004 , ponieważ wniosek o wydanie B formularza S2 został odrzucony, w związku z czym nie był on uprawniony do otrzymania zwrotu 
kosztów zgodnej ze szczerymi przekonaniami religijnymi A opieki zdrowotnej, która dostępna była jedynie w innym państwie członkowskim. 
Ponadto, sąd odsyłający powinien zbadać, czy wniosek o zgodę na uzyskanie transgranicznej opieki zdrowotnej był lub mógł być złożony przez 
A lub B na podstawie art. 8 dyrektywy 2011 /24. Jeśli wymóg uprzedniej zgody został wprowadzony przez prawo krajowe zgodnie z art. 8 
dyrektywy 2011 /24 a warunki jej udzielenia nie brały pod uwagę przekonań religijnych A i B, to mogło dojść do pośredniego wprowadzenia 
ograniczenia wykonania przez nich praw i wolności przewidzianych w art. 10 ust. 1 karty praw podstawowych oraz mogli oni doznać pośredniej 
dyskryminacji na podstawie art. 21 ust. 1 karty. 
43 Zobacz analogicznie wyrok z dnia 14 marca 2017 r., G4S Secure Solutions (C-157/15, EU:C:2017 :203, pkt 35). Należy podkreślić, że zgodnie 
z art. 52 ust. 1 karty praw podstawowych ograniczenia w korzystaniu z praw i wolności uznanych m. in. w art. 10 ust. 1 i art. 21 ust. 1 karty 
muszą być przewidziane ustawą i szanować istotę tych praw i wolności. Ponadto, z zastrzeżeniem zasady proporcjonalności, ograniczenia mogą 
być wprowadzone wyłącznie wtedy, gdy są konieczne i rzeczywiście odpowiadają celom interesu ogólnego uznawanym przez Unię lub 
potrzebom ochrony praw i wolności innych osób. Zgadzam się zatem ze stanowiskiem przedstawionym przez rząd polski, zgodnie z którym 
prawo do praktykowania religii nie jest uprawnieniem absolutnym, lecz możebyć podlegać ograniczane w interesie publicznym i w sposób 
proporcjonalny, na podstawie przepisów prawa. 
ECLI:EU:C:2020 :325 18 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
76. Ostatecznie kwestię tę ustalić powinien sąd odsyłający 44. Jestem jednak zdania, że orzecznictwo 
Trybunału w przedmiocie konieczności uzyskania uprzedniej zgody oraz swobody świadczenia usług 
medycznych zgodnie z art. 56 TFUE udziela w tym względzie istotnych wskazówek. 
77. Należy przypomnieć, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Trybunału 45 art. 56 TFUE 
zasadniczo nie stoi na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym 
państwie członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody 46, 
co ma na celu i) nieryzykowanie poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia 
społecznego, (ii) utrzymanie zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej, 
(iii) utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium 
krajow ym oraz (iv) umożliwienie planowania mającego na celu zapewnienie na terytorium danego 
państwa w ystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy usług szpitalnych dobrej jakości 47. 
a) Brak uzasadnienia dla odmowy (uprzedniej) zgody w oparciu o względy organizacyjne lub 
strukturalne zarówno na podstawie art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia nr 883/2004 , jak i art. 8 
ust. 2 oraz art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011 /24 
78. Abstrahując chwilowo od pierwszego kryterium, które ma w ymiar czysto finansow y i dotyczy 
kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, pozostałe kryteria mają w mojej ocenie charakter organizacyjny 
i strukturalny oraz dotyczą prawidłowego i zrównoważonego świadczenia skutecznej opieki zdrowotnej 
przez państwo członkowskie ubezpieczenia na rzecz wszystkich osób ubezpieczonych 48. Wspomniane 
kryteria stosuje się tak samo w odniesieniu do uzasadnienia uprzedniej zgody na zwrot kosztów, oraz 
podstaw jej odmow y, przewidzianych zarówno w art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia nr 883/2004 , jak 
i art. 8 ust. 2 oraz art. 8 ust. 6 lit. d) dyrekty w y 2011 /24. 
79. Biorąc pod uwagę, że Republika Łotewska najw yraźniej zniosła w ymóg uprzedniej zgody na 
podstawie prawa krajowego transponującego art. 8 dyrekty w y 2011 /24 w dniu 1 września 2018 r. 49, 
przynajmniej wątpliwe jest, przy czym zbadać to powinien sąd odsyłający, czy decyzja ministerstwa 
zdrowia z dnia 29 marca 2016 r. odmawiająca w ydania B formularza S2 50 – awięc w ydana mniej niż 
18 miesięcy wcześniej – mogłabyć uzasadniona względami o charakterze organizacyjnym lub 
strukturalnym 51. 
80. W mojej ocenie, jeśli nie w ystępują względy organizacyjne lub strukturalne, które uzasadniają 
ograniczenie swobody świadczenia usług opieki zdrowotnej zagwarantowanej poprzez art. 56 TFUE, to 
mało prawdopodobne jest, aby podobne kryteria mogły uzasadniać ograniczenie prawa do 
praktykowania religii czy niedyskryminacji ze względu na religię zagwarantowane poprzez kartę praw 
44 Dokonując oceny tego rodzaju środków, sąd odsyłający powinien przyjąć podejście całościowe, a tym samym wziąć pod uwagę wszelkie 
wyznania występujące na Łotwie, w konkretnych liczbach, a nie rozważać jedynie wpływ indywidualnej sprawy B na łotewski system ochrony 
zdrowia. W pkt 74 wyroku z dnia 13 maja 2003 r., Müller-Fauré i van Riet (C-385/99, EU:C:2003 :270), Trybunał orzekł bowiem, że oczywiste 
jest, iż pokrycie kosztów pojedynczego leczenia przeprowadzonego w innym państwie członkowskim, niż państwo, w którym ma siedzibę kasa 
chorych, do której należy określony ubezpieczony, nie może nigdy w sposób znaczący wpłynąć na finansowanie systemu zabezpieczenia 
społecznego. Konieczne jest zatem przyjęcie całościowego podejścia do skutków swobody świadczenia usług w obszarze ochrony zdrowia. 
45 Zobacz wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 42, 43 i przytoczone tam orzecznictwo). 
46 Wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C-173/09, EU:C:2010 :581, pkt 41). 
47 Kryteria te zostały zasadniczo przytoczone w art. 8 ust. 2 lit. a) dyrektywy 2011 /24. Zobacz także pkt 46 oraz przypis 20 do niniejszej opinii. 
48 Kryteria te niewątpliwie zawierają pośredni element finansowy, biorą pod uwagę ograniczone we wszystkich państwach członkowskich zasoby 
dostępne w odniesieniu do publicznej opieki zdrowotnej. 
49 W trakcie rozprawy w dniu 13 lutego 2020 r. rząd łotewski wskazał bowiem, że wymóg uzyskania tego rodzaju uprzedniej zgody na podstawie 
art. 8 dyrektywy 2011 /24 został zniesiony w dniu 1 września 2018 r., ponieważ okazał się zbędny. 
50 Która była jednakże oparta na przepisach krajowych transponujących art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 . 
51 W swoich stanowiskach rządy włoski i polski podkreśliły jednak znaczenie owych kryteriów organizacyjnych i strukturalnych dla zapewnienia 
zrównoważonego świadczenia opieki zdrowotnej. 
ECLI:EU:C:2020 :325 19 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
podstawow ych, z w yjątkiem sytuacji, w których byłoby prawdopodobne, że skutkowałoby to 
zwiększeniem liczby wniosków o transgraniczną opiekę zdrowotną z powodów religijnych i mogłoby to 
w odczuwalny sposób zakłócić prawidłowe i zrównoważone świadczenie skutecznej opieki zdrowotnej 
na Łotwie. 
81. W tym względzie zaznaczam, że ministerstwo zdrowia oraz rząd łotewski, w przedstawionych 
Trybunałowi uwagach na piśmie, jako uzasadnienie odmow y udzielenia uprzedniej zgody wskazały 
przede wszystkim ograniczone zasoby finansowe dostępne na Łotwie na ochronę zdrowia. Względy 
organizacyjne i strukturalne jako takie nie zostały powołane jako uzasadnienie odmow y w ydania zgody 
na transgranicznę opiekę zdrowotną przy braku pilnej potrzeby medycznej. 
b) Uzasadnienie odmowy udzielenia (uprzedniej) zgody w oparciu o koszty 
82. Koszty są w niniejszej sprawie istotnym czynnikiem. O ile wolność religii jest kluczowa w wolnym 
społeczeństwie, a różnice w zakresie przekonań religijnych muszą,jeśli to w ogóle możliwe, być 
uwzględniane i chronione przez państwa członkowskie, to udzielenie na te cele wsparcia finansowego 
ze środków publicznych jest już zupełnie inną kwestią. Najdalej idące gwarancje wolności religii – 
takie jak te zawarte w art. 10 ust. 1 karty praw podstawow ych, art. 9 EKPC oraz konstytucjach państw 
członkowskich – same w sobie nie zobowiązują wspomnianych państw do zapewnienia systemu 
wsparcia finansowego, mającego na celu umożliwienie poszczególnym osobom praktykowania ich 
przekonań religijnych. Nikt nie twierdziłby na przykład, że państwo członkowskie zobowiązane jest 
zapewnić transport umożliwiający starszej niezamożnej osobie należącej do określonego w yznania 
wzięcie udziału w nabożeństwach kościelnych, nawet jeśli można by skutecznie w ykazać, że w innym 
przypadku osoba ta nie mogłaby w ypełnić obowiązków w ynikających z jej religii. 
83. Koszty są zatem czynnikiem, który należy koniecznie wziąć pod uwagę przy dokony waniu oceny, 
czy i w jakim zakresie przekonania religijne muszą być uwzględniane w skomplikowanym równaniu 
dotyczącym transgranicznej opieki zdrowotnej i zwrotu związanych z nią kosztów. 
1) Rozporządzenie nr 883/2004 
84. W kwestii kosztów dostrzec można w yraźną różnicę pomiędzy w ymogiem uprzedniej zgody na 
transgranicznę opiekę zdrowotną na podstawie art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 z jednej 
strony i art. 8 dyrekty w y 2011 /24 z drugiej. Obciążenie finansowe, jakie może ponieść państwo 
członkowskie ubezpieczenia w odniesieniu do transgranicznej opieki zdrowotnej, na którą udzielona 
została zgoda na podstawie art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 , jest potencjalnie bardziej 
odczuwalne niż to, które powstałoby w przypadku art. 7 i 8 dyrekty w y 2011 /24. 
85. Na podstawie art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 państwo członkowskie ubezpieczenia 
zobowiązane jest ponieść koszty opieki zdrowotnej w państwie członkowskim leczenia, podczas gdy 
w przypadku art. 7 i 8 dyrekty w y 2011 /24 zobowiązanie państwa członkowskiego ubezpieczenia 
obejmuje jedynie zwrot kosztów, które jego system publicznej opieki zdrowotnej i tak musiałby 
ponieść gdyby leczenie przeprowadzone zostało w tym państwie członkowskim. 
86. Gdyby po zbadaniu tego rodzaju czynników finansow ych sąd odsyłający stwierdził, że łotewski 
system opieki zdrowotnej, w celu uwzględnienia przekonań religijnych, nie zaś ze względu na pilną 
potrzebę medyczną 52, miał narazić się na ryzyko obciążenia, skutkującego potencjalnie istotnym 
zwiększeniem kosztów ze szkodą dla świadczenia opieki zdrowotnej na rzecz innych osób, to tego 
rodzaju uwzględnienie przekonań religijnych nie byłoby ani w ymagane ani proporcjonalne. 
52 Zgodnie z drugim warunkiem określonym w art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 . 
ECLI:EU:C:2020 :325 20 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
87. W takich okolicznościach nieuwzględnienie przekonań religijnych na podstawie art. 20 ust. 2 
rozporządzenia nr 883/2004 samo w sobie nie stanowiłoby nieuzasadnionej przeszkody dla prawa do 
praktykowania religii ani też pośredniej dyskryminacji ze względu na religię. Byłoby to raczej 
obiekty wnie uzasadnione uprawnionym celem, jak też odpowiednim i niezbędnym charakterem 
środków zmierzających do osiągnięcia tego celu. 
88. W związku z tym stoję na stanowisku, że w takich okolicznościach państwa członkowskie nie są 
zobowiązane brać na siebie dodatkow ych zobowiązań finansow ych, w ykraczających poza te, które 
w ynikają z istniejących potrzeb medycznych 53. 
89. W mojej ocenie w ynika z tego, że art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 w związku z art. 10 
ust. 1 oraz art. 21 ust. 1 karty praw podstawow ych należy interpretować w ten sposób, że państwo 
członkowskie może odmówić udzielenia zezwolenia, o którym mowa w art. 20 ust. 1 wspomnianego 
rozporządzenia w sytuacji gdy opieka szpitalna, której skuteczność medyczna nie jest kwestionowana, 
dostępna jest państwie członkowskim ubezpieczenia danej osoby, nawet jeśli stosowana metoda 
leczenia jest sprzeczna z przekonaniami religijnymi tej osoby, w przypadku gdy odmowa jest 
obiekty wnie uzasadniona uprawnionym celem, a środki do jego osiągnięcia są odpowiednie 
i koniecznie. W przypadku braku w ymogów organizacyjnych i strukturalnych dotyczących 
prawidłowego i zrównoważonego świadczenia przez państwo członkowskie ubezpieczenia skutecznej 
opieki zdrowotnej, państwo to może odmówić, zgodnie z drugim warunkiem określonym w art. 20 
ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 , uwzględnienia przekonań religijnych, jeśli potencjalnie 
skutkowałoby to dla tego państwa istotnym zwiększeniem kosztów, ze szkodą dla świadczenia 
skutecznej opieki zdrowotnej na rzecz innych osób. Jest to okoliczność faktyczna, którą ocenić 
powinien sąd odsyłający. 
2) Dyrektywa 2011 /24 
90. Jeśli chodzi o uzasadnienie odmow y udzielenia uprzedniej zgodny w oparciu o kryterium 
finansowe, to biorąc pod uwagę, że zgodnie z art. 7 ust. 4 dyrekty w y 2011 /24 Republika Łotewska 
(państwo członkowskie ubezpieczenia) musi zapewnić pokrycie kosztów poniesionych przez B, który 
uzyskał transgraniczną opiekę zdrowotną, do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez to 
państwo, gdyby opieka zdrowotna została uzyskana na jego terytorium, w ydaje się – co również 
zweryfikować powinien sąd odsyłający –, że nie było uzasadnienia finansowego dla odmow y w ydania 
B uprzedniej zgody w myśl art. 8 dyrekty w y 2011 /24 54. 
91. Warto przypomnieć, że zarówno art. 7, jak i art. 8 dyrekty w y 2011 /24 kierują się, co do zasady, 
swobodnym w yborem 55 osoby uzyskującej transgraniczną opiekę zdrowotną 56. W tym zakresie 
dyrekty wa 2011 /24 różni się od art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 , z tym zastrzeżeniem, że – jak 
w ykazałem – art. 8 ust. 6 lit. d) tej dyrekty w y umożliwia państwom członkowskim nakładanie 
w ymogów uprzedniej zgody ze względów organizacyjnych lub strukturalnych, lecz ich do tego nie 
zobowiązuje. 
53 Nawet jeśli wchodzące w grę koszty w rzeczywistości nie są wyższe, to występuje element niepewności oraz ryzyka w odniesieniu do kosztów, 
jakie miałoby ponieść państwo członkowskie ubezpieczenia, co może powodować uzasadnioną powściągliwość z ich strony względem 
ponoszenia tego rodzaju obciążenia finansowego lub ryzyka w przypadku braku pilnej potrzeby medycznej. Dodatkowo, jak wskazał rządwłoski 
w uwagach na piśmie, możliwe jest, że krajowe systemy opieki zdrowotnej mogłyby potencjalnie zostać narażone na dużą liczbę wniosków 
o udzielenie zgody na uzyskanie transgranicznej opieki zdrowotnej w oparciu wyłącznie o względy religijne, a nie ze względu na pilną potrzebę 
medyczną. W mojej ocenie kwestie te dotyczą okoliczności faktycznych, które wymagają zbadania emp irycznego przez sąd odsyłający 
w konkretnym kontekście krajowym, z uwzględnieniem liczby potencjalnych wniosków, kosztów oraz potencjalnego ryzyka finansowego, jak 
również wielkości krajowego budżetu służby zdrowia. 
54 O ile wystąpiono o taką zgodę, a w 2016 r. na Łotwie faktycznie dostępna była odpowiednia struktura dla zapewniania informacji i udzielenia 
tego rodzaju uprzedniej zgody na podstawie prawa krajowego transponującego art. 8 dyrektywy 2011 /24; strony postępowania przed 
Trybunałemnie są zgodne w ocenie tej okoliczności faktycznej i powinna ona zostać zbadana przez sąd odsyłający. 
55 Niezależnie od motywacji – religijnej lub innego rodzaju. 
56 Wymóg uprzedniej zgody na podstawie art. 8 ust. 2 dyrektywy 2011 /24 w oczywisty sposób stanowi odstępstwo od tej zasady, w związku z czym 
musi być interpretowany ściśle. 
ECLI:EU:C:2020 :325 21 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
92. W niniejszej sprawie, biorąc pod uwagę, że – jak się w ydaje – nie w ystępują tu jakiekolwiek 
względy finansowe, organizacyjne ani strukturalne przemawiające za odmową udzielenia (uprzedniej) 
zgody na uzyskanie przez B transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie dyrekty w y 2011 /24, nie 
można było w sposób uprawniony odmówić owej (uprzedniej) zgody w yłącznie z tego powodu, że 
operacja była dostępna i mogła zostać w ykonana w ramach łotewskiego systemu publicznej opieki 
zdrowotnej. 
93. Przyjęcie odmiennego stanowiska oznaczałoby, że kwestia w yboru pacjenta, podyktowanego czy to 
przekonaniami religijnymi czy innymi względami, po prostu nie byłaby rozpatry wana. Uwzględniając 
jednak rysujący się brak jakichkolwiek względów finansow ych, organizacyjnych lub strukturalnych 
przemawiających za odmową udzielenia (uprzedniej) zgody na uzyskanie przez B transgranicznej 
opieki zdrowotnej na podstawie art. 7 i 8 dyrekty w y 2011 /24, w ydaje się, że tego rodzaju odmowa nie 
byłaby ani konieczna z punktu widzenia celu leżącego w interesie ogólnym, ani proporcjonalna, czego 
w ymaga art. 52 ust. 1 karty praw podstawow ych. 
94. W niniejszej sprawie w ystępuje szereg niejasności co do okoliczności faktycznych odnoszących się 
do tego, czy A mógł wnioskować o (uprzednią) zgodę na leczenie B w Polsce zgodnie z przepisami 
krajow ymi transponującymi art. 8 dyrekty w y 2011 /24, oraz czy późniejszy wniosek o zwrot kosztów 
byłby złożony po terminie, ze względu na zasygnalizowany podczas rozpraw y upły w rocznego okresu. 
95. Gdyby jednak w niniejszej sprawie wniosek o uprzednią zgodę został złożony, zgodnie z ówcześnie 
obowiązującym na Łotwie systemem , przed dniem września 2018 r., na co zezwala art. 8 ust. 6 
dyrekty w y 2011 /24, to biorąc pod uwagę przewidziane w tej dyrekty wie pierwszeństwo w yboru 
dokonanego przez pacjenta oraz przemawiające za ow ym w yborem istotne względy, jakie w ystępują 
w niniejszej sprawie, w ydaje się mało prawdopodobne, aby łotewskie organy mogły zgodnie z prawem 
odmówić uwzględnienia tego rodzaju wniosku. 
96. W tych okolicznościach analizując ogólną kwestię zwrotu kosztów sąd odsyłający powinien zadać 
sobie pytanie, czy łotewski system dopuszczał, w teorii lub w praktyce, złożone z opóźnieniem wnioski 
o udzielenie zgody na leczenie transgraniczne na podstawie dyrekty w y 2011 /24, obejmujące 
skomplikowane operacje i pobyty w szpitalu w innym państwie członkowskim przez co najmniej jedną 
noc. 
97. Jeśli odpowiedź na wskazane w yżej pytanie jest twierdząca, to sąd odsyłający powinien uchylić 
decyzję odmawiającą zwrotu kosztów w świetle przewidzianego w dyrekty wie 2011 /24 pierwszeństwa 
dokonanego przez pacjenta w yboru (oraz istotnych względów dokonania tego w yboru w niniejszej 
sprawie), chyba żesąd ten uzna, że w roku 2016 w ystępowały w niniejszej sprawie rzeczy wiste względy 
administracyjne i organizacyjne, które obecnie uzasadniałyby odmowę udzielenia przez łotewskie 
organy publicznej opieki zdrowotnej zgody na tego rodzaju wniosek złożony z opóźnieniem. 
98. W związku z tym jestem zdania, że w przypadku braku w ymogów organizacyjnych i strukturalnych 
dotyczących prawidłowego i zrównoważonego świadczenia przez państwo członkowskie ubezpieczenia 
skutecznej opieki zdrowotnej, art. 56 TFUE, art. 8 ust. 2, art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrekty w y 
2011 /24 w związku z art. 10 ust. 1 i art. 21 ust. 1 karty praw podstawow ych należy interpretować 
w ten sposób, że państwo członkowskie ubezpieczenia nie może odmówić udzielenia zgody, o której 
mowa w art. 8 ust. 1 wspomnianej dyrekty w y, w sytuacji gdy opieka szpitalna, której skuteczność 
medyczna nie jest kwestionowana, dostępna jest państwie członkowskim ubezpieczenia danej osoby, 
ale stosowana metoda leczenia jest sprzeczna ze szczerymi przekonaniami religijnymi tej osoby, chyba 
że jest prawdopodobne, że tego rodzaju działanie skutkowałoby zwiększeniem liczby wniosków 
o transgraniczną opiekę zdrowotną w oparciu o względy religijne, co mogłoby w istotny sposób 
zaszkodzić prawidłowemu i zrównoważonemu zapewnianiu skutecznej opieki zdrowotnej w tym 
państwie członkowskim. Jest to okoliczność faktyczna, którą ocenić powinien sąd odsyłający. 
ECLI:EU:C:2020 :325 22 
OPINIA G. HOGANA – SPRAWA C-243/19  
VESELĪBAS MINISTRIJA  
VI. Wnioski 
99. W związku z tym proponuję, aby na dwa pytania sformułowane przez Augstākā tiesa (Senāts) (sąd 
najw yższy, Łotwa) Trybunał udzielił następującej odpowiedzi: 
1. Artykuł 20 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 
29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w związku 
z art. 10 ust. 1 oraz art. 21 ust. 1 Karty praw podstawow ych Unii Europejskiej należy interpretować 
w ten sposób, że państwo członkowskie może odmówić udzielenia zezwolenia, o którym mowa 
w art. 20 ust. 1 wspomnianego rozporządzenia, w sytuacji gdy opieka szpitalna, której skuteczność 
medyczna nie jest kwestionowana, dostępna jest państwie członkowskim ubezpieczenia danej 
osoby, nawet jeśli stosowana metoda leczenia jest sprzeczna z przekonaniami religijnymi tej osoby, 
w przypadku gdy odmowa jest obiekty wnie uzasadniona uprawnionym celem, a środki do jego 
osiągnięcia są odpowiednie i koniecznie. W przypadku braku w ymogów organizacyjnych 
i strukturalnych dotyczących prawidłowego i zrównoważonego świadczenia przez państwo 
członkowskie ubezpieczenia skutecznej opieki zdrowotnej państwo to może odmówić, zgodnie 
z drugim warunkiem określonym w art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 , uwzględnienia 
przekonań religijnych, jeśli potencjalnie skutkowałoby to dla tego państwa istotnym zwiększeniem 
kosztów, ze szkodą dla świadczenia skutecznej opieki zdrowotnej na rzecz innych osób. Jest to 
okoliczność faktyczna, którą ocenić powinien sąd odsyłający. 
2. W przypadku braku w ymogów organizacyjnych i strukturalnych dotyczących prawidłowego 
i zrównoważonego świadczenia przez państwo członkowskie ubezpieczenia skutecznej opieki 
zdrowotnej, art. 56 TFUE, art. 8 ust. 2, art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrekty w y Parlamentu 
Europejskiego i Rady 2011 /24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów 
w transgranicznej opiece zdrowotnej w związku z art. 10 ust. 1 i art. 21 ust. 1 karty praw 
podstawow ych należy interpretować w ten sposób, że państwo członkowskie ubezpieczenia nie 
może odmówić udzielenia zgody, o której mowa w art. 8 ust. 1 wspomnianej dyrekty w y, w sytuacji 
gdy opieka szpitalna, której skuteczność medyczna nie jest kwestionowana, dostępna jest 
wpaństwie członkowskim ubezpieczenia danej osoby, ale stosowana metoda leczenia jest 
sprzeczna ze szczerymi przekonaniami religijnymi tej osoby, chyba że jest prawdopodobne, że tego 
rodzaju działanie skutkowałoby zwiększeniem liczby wniosków o transgraniczną opiekę zdrowotną 
w oparciu o względy religijne, co mogłoby w istotny sposób zaszkodzić prawidłowemu 
i zrównoważonemu zapewnianiu skutecznej opieki zdrowotnej w tym państwie członkowskim. Jest 
to okoliczność faktyczna, którą ocenić powinien sąd odsyłający. 
ECLI:EU:C:2020 :325 23