NL Publicatieblad van de Europese Unie CE 78/311

(2004/C 78 E/0313)

SCHRIFTELIJKE VRAAG P-3666/03

van Mario Mantovani (PPE-DE) aan de Commissie

(2 december 2003)

Betreft: Gezondheidszorg en vrij verkeer van patiënten

Het arrest Müller-Fauré/Van Riet (C-385/99) van het Europees Hof van Justitie heeft een duidelijk onderscheid gemaakt tussen ambulante zorg en opname in een ziekenhuis door vast te stellen dat het verzoek om toestemming vooraf indruist tegen het principe van vrije dienstverlening, maar slechts in geval van een niet-ziekenhuisverpleging in een andere lidstaat door een dienstverlener met wie geen contract is gesloten. Het Europees Parlement heeft in het verslag over de toekomst van de gezondheidszorg waarvan ik rapporteur was, (december 2002 — A5-0452/2002) bevestigd dat het realiseren van doelstellingen van duurzaamheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de gezondheidszorg het onder meer nodig maakt dat er één interne markt wordt gecreëerd voor diensten en producten in de gezondheidszorg die garanties biedt voor een hoge kwaliteit, toegankelijk en financieel betaalbaar is voor iedereen. Gelet op het rendement en de financiële capaciteit van de stelsels in de lidstaten en door zowel het vrij verkeer van burgers als toegang tot de diensten in alle landen van de Unie te garanderen met eerbiediging van het subsidiariteitsbeginsel.

Waarom heeft het Hof zich in dit arrest niet uitgesproken over verpleging in ziekenhuizen?

Mijn vraagt luidt in het bijzonder:

— Valt dit te rijmen met de status van de Europese burger wiens recht op gezondheidszorg naar aanleiding van deze uitspraak slechts volledig wordt gegarandeerd in het geval van ambulante verpleging en niet van verpleging in een ziekenhuis, waarbij men zich uitsluitend baseert op een zuiver economische logica?

— Hoe valt dit „dubbel regime” met keuzevrijheid in geval van niet-ziekenhuisdiensten en de verplichting van toestemming vooraf bij opname in een ziekenhuis te rijmen met de garantie van een hoog niveau van gezondheidszorg zoals verankerd in de bestaande Verdragen?

— Hoe kan het dat het opkomen voor de keuzevrijheid door de Europese burgers het financieel evenwicht bedreigt van een nationaal stelsel dat niet vergoedt voor diensten in een andere lidstaat waar een hoger tarief wordt gehanteerd dan in het eigen stelsel?

— Overwegende dat bij de toepassing van verordening 1408/71 (1) betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers en hun gezinsleden de lidstaten mechanismen voor vergoeding achteraf in het leven hebben geroepen voor verpleging in een andere lidstaat dan de desbetreffende, zoals blijkt uit de technische moeilijkheden in verband met compensatie tussen staten in het geval van een vrije keus van de plaats voor verpleging van de rest van de Europese burgers?

— De verplichting om vooraf toestemming te vragen voor verpleging in een ziekenhuis is een methode om de vrije keuze van patiënten te belemmeren op basis van kwaliteit en toegankelijkheid voor allen waardoor gediscrimineerd wordt tussen de burgers die niet beschikken over voldoende financiële middelen om zich te kunnen redden zonder toestemming en om een snelle adequate verpleging te verkrijgen.

— De effectieve totstandkoming van de interne markt maakt een volledige erkenning nodig van de vier fundamentele vrijheden: wanneer komt er een vrije dienstverlening voor allen (of zij nu in het ziekenfonds zitten dan wel arts/verpleegkundige zijn)?

Antwoord van de heer Bolkestein namens de Commissie

(15 januari 2004)

De Commissie is al in de gelegenheid geweest te antwoorden op de tijdens het vragenuur van de zitting van december 2003 door het geachte parlementslid gestelde mondelinge vraag H-763/03 over hetzelfde onderwerp (2). Op deze schriftelijke vraag kan de Commissie meer gedetailleerd antwoorden.

Zoals het geachte parlementslid stelt, heeft het Hof zich in het arrest Müller-Fauré/van Riet (3) uitgesproken over de kwestie van de toestemming voor vergoeding in geval van in een andere lidstaat verleende zorg. Dit arrest volgt op een reeks andere sinds 1998 door het Hof in deze kwestie gewezen arresten (4). Opgemerkt dient te worden dat het Hof zich opnieuw over dit onderwerp heeft uitgesproken in de zaak Inizan (5). De aan de Commissie gestelde vragen dienen te worden beschouwd in het licht van al deze jurisprudentie.

In deze arresten heeft het Hof het recht erkend van patiënten om een vergoeding te ontvangen in geval van in een andere lidstaat gemaakte kosten voor medische verzorging. Het Hof heeft de uitoefening van dit recht echter omringd met voorwaarden die onder andere bedoeld zijn om het financiële evenwicht van de sociale zekerheid te garanderen en een hoog niveau van gezondheidszorg te waarborgen. Deze overwegingen liggen ten grondslag aan het onderscheid dat door het Hof wordt gemaakt tussen diensten in het ziekenhuis en die daarbuiten. Benadrukt dient echter te worden dat zelfs in het geval van verpleging in het ziekenhuis waarbij het Hof een toestemming gerechtvaardigd heeft geacht, het niettemin van mening is geweest dat deze eis niet langer afdoende gerechtvaardigd is in het geval de patiënt geconfronteerd is met gezien zijn gezondheidstoestand buitensporige wachttijden. Het Hof heeft dus de gezondheidszorg van de patiënt laten prevaleren boven overwegingen van puur economische aard die overigens, volgens een vaste rechtspraak, geen rechtvaardiging kunnen zijn voor het belemmeren van het grondbeginsel van de vrije dienstverlening.

Wat betreft de verpleging buiten een ziekenhuis heeft het Hof de keuzevrijheid van de patiënten erkend door aan te geven dat de eis van toestemming vooraf voor een vergoeding niet gerechtvaardigd is en moet worden afschaft. Het Hof heeft bevestigd dat de vergoeding van deze verpleging, om het financieel evenwicht van het sociale zekerheidstelsel van de lidstaat van aansluiting niet in gevaar te brengen, plaatsvindt binnen de grenzen van de dekking die de patiënten genieten in hun lidstaat van aansluiting. De lidstaat van aansluiting is dus slechts gehouden de in een andere lidstaat verleende zorg te vergoeden voor zover deze zorg wordt bekostigd door zijn socialezekerheidsstelsel indien deze zorg wordt verleend op zijn eigen grondgebied; de vergoeding van de kosten voor deze zorg vindt plaats volgens de tarieven van de lidstaat van aansluiting, en de voorwaarden waaraan de lidstaten het verlenen van verpleging buiten een ziekenhuis op hun grondgebied onderwerpen, zoals de eis van raadpleging vooraf van een huisarts voordat een specialist wordt geraadpleegd, blijven van toepassing in geval van in een andere lidstaat verleende zorg.

Wat de verpleging in een ziekenhuis betreft, heeft het Hof erkend dat de eis van een toestemming gerechtvaardigd is vanwege de planningsbehoeften van de lidstaten. Het gaat er immers om hun in staat te stellen om enerzijds in de ziekenhuizen op hun grondgebied een toereikend, evenwichtig en permanent aanbod van kwaliteitszorg te garanderen en anderzijds de beheersing van de kosten te waarborgen en iedere verspilling van technische en personele middelen zoveel mogelijk te voorkomen. Het handhaven van de eis van toestemming in dat geval dient derhalve de belangen van de patiënten die in hun eigen lidstaat een adequate behandeling moeten kunnen krijgen. Het Hof heeft overigens aangegeven dat indien dat niet het geval was, bijvoorbeeld in het geval dat er op het nationale grondgebied wachtlijsten bestaan voor de zorg die vanwege de gezondheidstoestand van de patiënt vereist is, een weigering om toestemming te verlenen voor behandeling in een andere lidstaat niet gerechtvaardigd zou zijn. Het Hof heeft immers benadrukt dat de toestemming om een behandeling te ondergaan in een andere lidstaat slechts geweigerd kan worden indien op het nationale grondgebied tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Het heeft aangegeven dat „teneinde te bepalen of tijdig een dergelijke behandeling kan worden verkregen, de nationale autoriteiten rekening moeten houden met alle omstandigheden van ieder concreet geval, door niet alleen naar behoren rekening te houden met de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd en in voorkomend geval diens mate van pijn of de aard van diens handicap, die bijvoorbeeld het uitoefenen van een beroep onmogelijk zou kunnen maken of buitensporig zou kunnen bemoeilijken, maar ook diens antecedenten.” De burgers kunnen derhalve voortaan de kosten van door hun gezondheidstoestand vereiste verpleging in een ziekenhuis, zelfs wanneer deze is genoten in een andere lidstaat, vergoed krijgen. De mogelijkheid om zich naar het buitenland te begeven om aldaar verpleegd te worden is dus niet meer alleen voorbehouden aan patiënten die over voldoende financiële middelen beschikken om hun medische kosten te betalen zonder tussenkomst van de sociale zekerheid.

Verordening 1408/71 (6), waarmee wordt beoogd de vrije dienstverlening als bedoeld in artikel 49 van het EG-verdrag te ondersteunen en vergemakkelijken, heeft tot doel de sociaal-verzekerden een recht toe te kennen op verstrekkingen die in de lidstaat van verblijf worden verleend, voor rekening van het bevoegde orgaan, volgens de wettelijke regeling van de lidstaat waarin de verstrekkingen worden verleend, alsof de sociaal-verzekerde daar is aangesloten. In dat opzicht doet het gemeenschapsrecht geen afbreuk aan de bevoegdheid van de lidstaten om hun socialezekerheidsstelsels in te richten, en bij het ontbreken van harmonisatie op communautair niveau is het aan de wetgeving van elke lidstaat om enerzijds de voorwaarden voor het recht of de plicht om zich aan te sluiten bij een stelsel van sociale zekerheid en anderzijds de voorwaarden die recht geven op prestaties vast te stellen.

Artikel 22 van Verordening 1408/71 voorziet in een mechanisme voor de vergoeding van de kosten van behandelingen waarvoor patiënten toestemming hebben gekregen die te ondergaan in een andere lidstaat, met name voor verpleging in een ziekenhuis. Artikel 36 van de Verordening regelt in de praktijk de voorwaarden voor het dragen van de kosten door de socialezekerheidsinstellingen. Wat betreft de verpleging die een persoon voornemens is te ondergaan in een andere lidstaat, bepaalt artikel 22 voornoemd in welke gevallen lidstaten de toestemming voor het dragen van de kosten van verpleging in het buitenland niet kunnen weigeren. Bijgevolg behouden de lidstaten alle mogelijkheden om andere omstandigheden vast te stellen waarin toestemming kan worden verleend op grond van hun nationale wetgeving. De moeilijkheden waaraan het geachte parlementslid refereert, zijn door de lidstaten aangevoerd met betrekking tot het dragen van ziekenhuiskosten die direct in een andere lidstaat zijn gemaakt, uit hoofde van de vrije dienstverlening en niet op grond van Verordening 1408/71. Deze Verordening voorziet immers in de eis van voorafgaande toestemming met betrekking tot verpleging in een ziekenhuis, hetgeen door het Hof gerechtvaardigd is geacht. Dit instrument bevat dus technische en administratieve oplossingen om de vergoeding van patiënten in een andere lidstaat onder aanvaardbare voorwaarden te garanderen, voor zover de lidstaten er ruimer en op een transparantere wijze gebruik van maken.

(1) PB L 149 van 5.7.1971, blz. 2.

(2) Schriftelijk antwoord van 17.12.2003.

(3) Arrest V.G. Müller-Fauré tegen Onderlinge Waarborgmaatschappij O.Z. Zorgverzekeringen UA en tussen E.E. M. van Riet en Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen. zaak C-385/99 van 13.5.2003, Jurispr. 2003 blz. I-04509.

(4) Arrest Kohll, zaak C-155/96 van 28.4.1998, Jurispr. 1998 blz. I-1931, Arrest Decker, zaak C-120/95 van 28.4.1998, Jurispr. 1998 blz. I-1831, Arrest Smits en Peerbooms, zaak C-157/99 van 12.7.2001, Jurispr. 2001 blz. I-05473, Arrest Vanbraekel, zaak C-368/98 van 12.7.2001, Jurispr. 2001 blz. I-05363.

(5) Arrest Patricia Inizan/Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine, zaak C-56/01 van 23.10.2003 (nog niet gepubliceerd).

(6) Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, PB L 149 van 5.7.1971, versie bijgewerkt bij Verordening 118/97, PB L 28 van 30.1.1997.