Kawża C-173/09

Georgi Ivanov Elchinov

vs

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa

(talba għal deċiżjoni preliminari mressqa

mill-Administrativen sad Sofia-grad)

“Sigurtà soċjali — Libertà li jiġu pprovduti servizzi — Assigurazzjoni għall-mard — Kura fl-isptar mogħtija fi Stat Membru ieħor — Awtorizzazzjoni minn qabel — Kundizzjonijiet ta’ applikazzjoni tat-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71 — Metodi ta’ rimbors lill-persuna assigurata ta’ spejjeż ta’ sptar sostnuti fi Stat Membru ieħor — Obbligu ta’ qorti inferjuri li tikkonforma ruħha mal-istruzzjonijiet ta’ qorti superjuri”

Sommarju tas-sentenza

1. Dritt tal-Unjoni — Supremazija — Dritt nazzjonali kuntrarju — Inapplikabbiltà ipso jure tal-liġijiet eżistenti — Obbligu li jiġu osservati l-istruzzjonijiet ta’ qorti superjuri mhux konformi mad-dritt tal-Unjoni — Inammissibbiltà

(Artikolu 267 TFUE)

2. Sigurtà soċjali tal-ħaddiema migranti — Assigurazzjoni għall-mard — Benefiċċji in natura mogħtija fi Stat Membru ieħor

(Artikolu 49 KE; Regolament tal-Kunsill Nru 1408/71, it-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2))

3. Sigurtà soċjali tal-ħaddiema migranti — Assigurazzjoni għall-mard — Benefiċċji in natura mogħtija fi Stat Membru ieħor

(Regolament tal-Kunsill Nru 1408/71, Artikolu 22(1)(ċ)(i), u t-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2))

4. Sigurtà soċjali tal-ħaddiema migranti — Assigurazzjoni għall-mard — Benefiċċji in natura mogħtija fi Stat Membru ieħor

(Regolament tal-Kunsill Nru 1408/71, Artikolu 22(1)(ċ)(i))

1. Id-dritt tal-Unjoni jipprekludi li qorti nazzjonali, li għandha l-obbligu li tiddeċiedi wara r-rinviju li jsirilha minn qorti superjuri fuq appell quddiemha, tkun marbuta, skont id-dritt proċedurali nazzjonali, bl-evalwazzjonijiet ta’ dritt magħmula mill-qorti superjuri, jekk hija tikkunsidra, fir-rigward tal-interpretazzjoni li hija talbet mill-Qorti tal-Ġustizzja, li l-imsemmija evalwazzjonijiet ma humiex konformi mad-dritt tal-Unjoni.

Fil-fatt, fl-ewwel lok, l-eżistenza ta’ regola proċedurali nazzjonali li abbażi tagħha l-qrati li ma jiddeċidux fl-aħħar istanza huma marbuta mill-evalwazzjonijiet imwettqa mill-qorti superjuri, ma tistax tqiegħed indiskussjoni d-dritt li għandhom il-qrati nazzjonali li ma jiddeċidux fl-aħħar istanza li jagħmlu rinviju quddiem il-Qorti tal-Ġustizzja ta’ talba għal deċiżjoni preliminari meta għandhom dubji fuq l-interpretazzjoni tad-dritt tal-Unjoni.

Fit-tieni lok, sentenza preliminari mogħtija mill-Qorti tal-Ġustizzja hija vinkolanti fuq il-qorti nazzjonali, dwar l-interpretazzjoni jew il-validità tal-atti tal-istituzzjonijiet tal-Unjoni inkwistjoni, għas-soluzzjoni tal-kawża prinċipali.

Barra minn hekk, il-qorti nazzjonali, li għandha l-obbligu li tapplika, fil-kuntest tal-ġurisdizzjoni tagħha, id-dispożizzjonijiet tad-dritt tal-Unjoni, għandha l-obbligu li tiżgura l-effett sħiħ ta’ dawn ir-regoli u ma tapplikax, fejn huwa neċessarju, fuq awtorità tagħha stess, kull dispożizzjoni nazzjonali li hija kuntrarja għad-dritt tal-Unjoni, mingħajr ma jkollha titlob jew tistenna t-tħassir minn qabel ta’ din id-dispożizzjoni nazzjonali permezz ta’ leġiżlazzjoni jew permezz ta’ kwalunkwe proċedura kostituzzjonali oħra.

(ara l-punti 25, 29, 31, 32, dispożittiv 1)

2. L-Artikoli 49 KE u 22 tar-Regolament Nru 1408/71, kif emendat u aġġornat bir-Regolament Nru 118/97, kif emendat bir-Regolament Nru 1992/2006, jipprekludu leġiżlazzjoni ta’ Stat Membru interpretata fis-sens li hija teskludi, fil-każijiet kollha, il-ħlas ta’ kura fl-isptar mingħajr awtorizzazzjoni minn qabel fi Stat Membru ieħor.

Fil-fatt, għalkemm id-dritt tal-Unjoni ma jipprekludix fil-prinċipju sistema ta’ awtorizzazzjoni minn qabel, madankollu huwa neċessarju, min-naħa, li l-kundizzjonijiet għall-ħruġ ta’ tali awtorizzazzjoni jkunu ġustifikati fid-dawl tal-għan li fit-territorju tal-Istat Membru kkonċernat ikun hemm aċċess suffiċjenti u permanenti għal firxa bbilanċjata ta’ kura ta’ kwalità fl-isptar, li jiġi żgurat kontroll tal-ispejjeż u sabiex jiġi evitat, sa fejn possibbli, kull ħela ta’ riżorsi finanzjarji, tekniċi u umani. Min-naħa l-oħra, hemm bżonn li l-kundizzjonijiet ma jeċċedux dak li huwa oġġettivament neċessarju għal dan il-għan u li l-istess riżultat ma jistax jinkiseb permezz ta’ regoli inqas vinkolanti. Barra minn hekk, tali sistema għandha tkun ibbażata fuq kriterji oġġettivi, nondiskriminatorji u li jkunu magħrufa minn qabel, b’tali mod li jiġi kkontrollat l-eżerċizzju tas-setgħa diskrezzjonali tal-awtoritajiet nazzjonali sabiex din ma tkunx eżerċitata b’mod arbitrarju.

Leġiżlazzjoni nazzjonali li teskludi, fil-każijiet kollha, il-ħlas ta’ kura fl-isptar mogħtija mingħajr awtorizzazzjoni minn qabel tiċħad lill-persuna assigurata, li, għal raġunijiet marbuta mas-saħħa tagħha jew man-neċessità li tirċievi kura urġenti fi sptar, ġiet ostakolata milli titlob tali awtorizzazzjoni jew ma setgħetx tistenna r-risposta mill-istituzzjoni kompetenti, mill-ħlas, minn din l-istituzzjoni, ta’ tali kura, għalkemm il-kundizzjonijiet għal tali ħlas ikunu barra minn hekk sodisfatti. Issa, il-ħlas ta’ tali kura ma huwiex tali li jipperikola l-kisba ta’ għanijiet ta’ ppjanar ta’ sptar u lanqas ma jippreġudika serjament il-bilanċ finanzjarju tas-sistema ta’ sigurtà soċjali. Huwa ma jaffettwax iż-żamma ta’ manutenzjoni ta’ servizz ta’ sptar ekwilibrat u aċċessibbli għal kulħadd, lanqas il-kapaċità ta’ kura u ta’ kompetenza medika fit-territorju nazzjonali. Konsegwentement, tali leġiżlazzjoni ma hijiex ġustifikata mill-imsemmija kunsiderazzjonijiet imperattivi u, fi kwalunkwe każ, ma tissodisfax ir-rekwiżit ta’ proporzjonalità. Għaldaqstant, hija timponi restrizzjoni mhux ġustifikata fuq il-libertà li jiġu pprovduti servizzi.

(ara l-punti 43-47, 51, dispożittiv 2)

3. Fir-rigward tal-kura medika li ma tistax tingħata fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna assigurata, it-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71, kif emendat u aġġornat bir-Regolament Nru 118/97, kif emendat bir-Regolament Nru 1992/2006, għandu jiġi interpretat fis-sens li awtorizzazzjoni rikjesta taħt l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) ma tistax tiġi rrifjutata:

- jekk, meta s-servizzi previsti mil-leġiżlazzjoni nazzjonali huma suġġetti għal lista li ma semmix espressament u speċifikament il-metodu ta’ trattament applikat, imma tiddefinixxi t-tipi ta’ trattamenti li l-istituzzjoni kompetenti ħallset għalihom, huwa stabbilit, b’applikazzjoni tal-prinċipji normali ta’ interpretazzjoni u wara eżami bbażat fuq kriterji oġġettivi u nondiskriminatorji, u filwaqt li jittieħdu inkunsiderazzjoni l-informazzjoni medika kollha rilevanti u d-data xjentifika disponibbli, li dan il-metodu ta’ trattament jikkorrispondi għal tipi ta’ trattamenti msemmija f’din il-lista; u

- jekk trattament alternattiv li għandu l-istess grad ta’effettività ma jistax jingħata fi żmien xieraq fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħi tirrisjedi l-persuna assigurata.

L-istess artikolu jipprekludi li l-korpi nazzjonali msejħa li jiddeċiedu dwar talba għal awtorizzazzjoni minn qabel jippreżumu, waqt l-applikazzjoni ta’ din id-dispożizzjoni, li l-kura fl-isptar li ma tistax tingħata fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna assigurata ma tinsabx fost is-servizzi li l-ħlas tagħhom huwa previst fil-leġiżlazzjoni ta’ dan l-Istat u, mill-banda l-oħra, li din il-kura fl-isptar tkun fost is-servizzi li jistgħu jingħataw fl-imsemmi Stat Membru.

Fil-fatt, fir-rigward tal-ewwel kundizzjoni stabbilita fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71, fil-prinċipju ma huwiex inkompatibbli mad-dritt tal-Unjoni li Stat Membru jistabbilixxi lista eżawrjenti ta’ servizzi mediċi li jsir il-ħlas tagħhom taħt l-iskema tagħhom ta’ sigurtà soċjali u li dan id-dritt fil-prinċipju ma jkollux l-effett li jġiegħel Stat Membru li jestendi l-listi ta’ dawn is-servizzi. Huma biss, il-korpi nazzjonali msejħa li jiddeċiedu dwar talba għal awtorizzazzjoni sabiex tingħata kura fi Stat Membru ieħor għajr dak li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna assigurata li għandhom jiddeterminaw jekk din il-kura taqax taħt is-servizzi li jinsabu f’tali lista. Madankollu, jibqa’ l-fatt li, peress li l-Istati Membri huma marbuta li ma jinjorawx id-dritt tal-Unjoni fl-eżerċizzju tal-kompetenza tagħhom, għandu jkun żgurat li t-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 huwa applikat skont dan id-dritt. Jekk il-metodu ta’ trattament inkwistjoni jikkorrispondix għal servizzi previsti mil-leġiżlazzjoni tal-Istat Membru ta’ residenza, l-awtorizzazzjoni minn qabel ma tistax tiġi rrifjutata għar-raġuni li tali metodu ta’ trattament ma huwiex ipprattikat f’dan l-Istat Membru.

Barra minn hekk, fir-rigward tat-tieni kundizzjoni li hemm fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71, għalkemm il-fatt li l-kura pprovduta fi Stat Membru ieħor ma hijiex proposta fl-Istat Membru ta’ residenza tal-persuna kkonċernata ma jimplikax, fih innifsu, li t-tieni kundizzjoni hija sodisfatta, għandu jiġi kkonstatat li dan huwa l-każ meta t-trattament li għandu l-istess grad ta’ effettività ma jistax jingħata fi żmien xieraq.

Finalment, minn din l-interpretazzjoni jirriżulta li deċiżjoni dwar talba għal awtorizzazzjoni neċessarja skont l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) tar-Regolament Nru 1408/71 ma tistax tkun ibbażata fuq preżunzjoni li tgħid li, jekk il-kura fl-isptar inkunsiderazzjoni ma tistax tingħata fl-Istat Membru kompetenti, għandu jiġi preżunt li l-imsemmija kura ma taqax fil-mezzi ta’ trattament imħallsa mis-sistema nazzjonali ta’ assigurazzjoni soċjali u, b’mod kuntrarju, li jekk il-kuri msemmija jinsabu fost il-mezzi ta’ trattament imħallsa minn dan tal-aħħar, għandu jiġi preżunt li dawn jistgħu jitħallsu f’dan l-Istat Membru.

(ara l-punti 58, 60-62, 64, 68, 69, 73, dispożittiv 3)

4. Meta huwa stabbilit li r-rifjut ta’ ħruġ ta’ awtorizzazzjoni rikjesta taħt l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) tar-Regolament Nru 1408/71, kif emendat u aġġornat bir-Regolament Nru 118/97, kif emendat bir-Regolament Nru 1992/2006, ma kienx fondat, għalkemm il-kura fl-isptar hija lesta u l-ispiża tagħha hija mħallsa mill-persuna assigurata, il-qorti nazzjonali għandha tobbliga lill-istituzzjoni kompetenti, skont ir-regoli nazzjonali ta’ proċedura, li tirrimborsa lill-imsemmija persuna assigurata l-ammont li normalment din tal-aħħar kienet tħallas kieku l-awtorizzazzjoni inħarġet debitament.

L-imsemmi ammont huwa daqs l-ammont ta’ dak stabbilit skont id-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni li għaliha hija suġġetta l-istituzzjoni tal-Istat Membru li fit-territorju tiegħu ngħatat il-kura fl-isptar. Jekk dan l-ammont huwa inqas mill-ammont li kien jirriżulta mill-applikazzjoni tal-leġiżlazzjoni fis-seħħ fl-Istat Membru ta’ residenza fil-każ ta’ trattament fl-isptar ta’ dan l-imsemmi Stat Membru, il-persuna assigurata għandha, barra minn hekk, tingħata mill-istituzzjoni kompetenti, rimbors supplimentari, li jikkorrispondi għad-differenza bejn dawn iż-żewġ ammonti, fil-limitu tal-ispejjeż realment sostnuti.

(ara l-punti 77, 78, 81, dispożittiv 4)

SENTENZA TAL-QORTI TAL-ĠUSTIZZJA (Awla Manja)

5 ta’ Ottubru 2010 ( )

“Sigurtà soċjali – Libertà li jiġu pprovduti servizzi – Assigurazzjoni għall-mard – Kura fl-isptar mogħtija fi Stat Membru ieħor – Awtorizzazzjoni minn qabel – Kundizzjonijiet ta’ applikazzjoni tat-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22 tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71 – Metodi ta’ rimbors lill-persuna assigurata ta’ spejjeż ta’ sptar sostnuti fi Stat Membru ieħor – Obbligu ta’ qorti inferjuri li tikkonforma ruħha mal-istruzzjonijiet ta’ qorti superjuri”

Fil-Kawża C‑173/09,

li għandha bħala suġġett talba għal deċiżjoni preliminari skont l‑Artikolu 234 KE, imressqa mill-Administrativen sad Sofia‑grad (il‑Bulgarija), permezz ta’ deċiżjoni tat-28 ta’ April 2009, li waslet fil-Qorti tal-Ġustizzja fl-14 ta’ Mejju 2009, fil-proċedura

Georgi Ivanov Elchinov

vs

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa,

IL-QORTI TAL-ĠUSTIZZJA (Awla Manja),

komposta minn V. Skouris, President, A. Tizzano, J. N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts, J.‑C. Bonichot u R. Silva de Lapuerta, Presidenti ta’ Awla, A. Rosas, K. Schiemann, P. Kūris (Relatur), J.‑J. Kasel, M. Safjan, D. Šváby u M. Berger, Imħallfin,

Avukat Ġenerali: P. Cruz Villalón,

Reġistratur: R. Grass,

wara li kkunsidrat l-osservazzjonijiet ippreżentati:

– għal G. Elchinov, minn L. Panayotova, advokat,

– għall-Gvern Bulgaru, minn T. Ivanov u E. Petranova, bħala aġenti,

– għall-Gvern Ċek, minn M. Smolek, bħala aġent,

– għall-Gvern Grieg, minn K. Georgiadis u I. Bakopoulos kif ukoll minn S. Vodina, bħala aġenti,

– għall-Gvern Spanjol, minn J. M. Rodríguez Cárcamo, bħala aġent,

– għall-Gvern Pollakk, minn M. Dowgielewicz, bħala aġent,

– għall-Gvern Finlandiż, minn A. Guimaraes‑Purokoski, bħala aġent,

– għall-Gvern tar-Renju Unit, minn S. Ossowski, bħala aġent,

– għall-Kummissjoni tal-Komunitajiet Ewropej, minn S. Petrova, bħala aġent,

wara li semgħet il-konklużjonijiet tal-Avukat Ġenerali, ippreżentati fis-seduta tal-10 ta’ Ġunju 2010,

tagħti l-preżenti

Sentenza

1 It-talba għal deċiżjoni preliminari tirrigwarda l-interpretazzjoni tal-Artikoli 49 KE u 22 tar-Regolament tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71, tal-14 ta’ Ġunju 1971, dwar l-applikazzjoni tal-iskemi tas-siġurtà soċjali għall-persuni impiegati, għall-persuni li jaħdmu għal rashom u l-familja tagħhom li jiċċaqilqu ġewwa l-Komunità, kif emendat u aġġornat bir-Regolament tal-Kunsill (KE) Nru°118/97, tat-2 ta’ Diċembru 1996 (ĠU Edizzjoni Speċjali bil-Malti, Kapitolu 5, Vol. 3, p. 231), kif emendat bir-Regolament (KE) Nru 1992/2006 tal-Parlament Ewropew u tal-Kunsill, tat-18 ta’ Diċembru 2006 (ĠU L 392, p. 1, iktar ’il quddiem, ir-“Regolament Nru 1408/71”).

2 Din it-talba ġiet ippreżentata fil-kuntest ta’ kawża bejn G. Elchinov u n‑Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (Fond Nazzjonali ta’ Assigurazzjoni għall-Mard, hawn taħt imsejjaħ “NZOK”) rigward ir-rifjut li tinħariġlu awtorizzazzjoni li jirċievi kura fi sptar fil-Ġermanja.

Il-kuntest ġuridiku

Il-leġiżlazzjoni tal-Unjoni

3 Ir-Regolament Nru 1408/71 jipprovdi fl-Artikolu 22 tiegħu, intitolat “Rimanenza barra l‑Istat kompetenti – Ritorn lejn jew trasferiment ta’ residenza għall-Istat Membru ieħor waqt il-mard jew il-maternità – Bżonn ta’ mawra fi Stat Membru ieħor sabiex jirċievu l-kura neċessarja”, jistabbilixxi:

“1. Persuna impjegata jew li taħdem għal rasha li tissodisfa l-kundizzjonijiet tal‑leġislazzjoni ta’ l-Istat kompetenti għall-intitolar tal-benefiċċji, billi tieħu inkonsiderazzjoni fejn suppost tad-dispożizzjonijiet ta’ l-Artikolu 18, u:

[…]

ċ) li hija awtorizzata mill-istituzzjoni kompetenti biex tmur fit-territorju ta’ Stat Membru ieħor biex hemmhekk tirċievi l-kura meħtieġa għall-kondizzjoni tagħha,

tkun intitolata:

i) għall-benefiċċji [in natura] b’xi mod ipprovduti f’isem l-istituzzjoni kompetenti mill-istituzzjoni tal-post tar-rimanenza […], skond id-dispożizzjonijiet tal-leġislazzjoni li hija tamministra, bħallikieku kienet assigurata magħha; it-tul tal-perjodu li matulu l-benefiċċji jkunu pprovduti jkun deċiż, però, mil-leġislazzjoni ta’ l-Istat kompetenti;

[…]

2. […]

L-awtorizzazzjoni meħtieġa taħt il-paragrafu 1(ċ) tista’ [ma tistax] tkun irrifjutata fejn il-kura inkwistjoni hija fost il-benefiċċji pprovduti mil-leġislazzjoni ta’ l-Istat Membru li fit-territorju tiegħu kienet residenti l-persuna kkonċernata u fejn hija ma tistax tingħata tali kura fiż-żmien normali neċessarju għall-ksib tal-kura inkwistjoni fl-Istat Membru tar-residenza waqt li tieħu inkonsiderazzjoni l-Istat [l-istat] ta’ saħħitha u l-kors probabbli tal-marda.

[…]”

4 L-Artikolu 36(1) tar-Regolament Nru 1408/71 jipprovdi:

“Il-benefiċċji b’xi mod [in natura] ipprovduti skond id-dispożizzjonijiet ta’ dan il-kapitolu mill-istituzzjoni ta’ Stat Membru wieħed f’isem l-istituzzjoni ta’ Stat Membru ieħor tkun mogħtija kollha kemm hi lura”.

5 Abbażi tal-Artikolu 2(1) tar-Regolament tal-Kunsill Nru 574/72, tal-21 ta’ Marzu 1972, li jistabbilixxi l-proċedura għall-implimentazzjoni tar-Regolament Nru 1408/71 (ĠU Edizzjoni Speċjali bil-Malti, Kapitoli 5, Vol. 1, p. 83), il-Kummissjoni Amministrattiva dwar is-Sigurtà Soċjali għall-Ħaddiema Migranti msemmija fl-Artikolu 80 tar-Regolament Nru 1408/71 adottat mudell għaċ-ċertifikat neċessarju għall-applikazzjoni tal-Artikolu 22(1)(ċ)(i) ta’ dan l-aħħar regolament, jiġifieri l-Formola “E 112”.

Il-leġiżlazzjoni nazzjonali

6 Skont l-Artikolu 224 tal-Kodiċi ta’ Proċedura Amministrativa Bulgaru:

“L-istruzzjonijiet mogħtija mill-qorti suprema amministrattiva dwar l-interpretazzjoni u l-applikazzjoni tad-dritt jorbtu [lill-qorti] meta tkun qegħda teżamina mill-ġdid il-kawża”.

7 Skont l-Artikolu 81(1) tal-Liġi dwar is-Saħħa (DV Nru 70, tal-10 ta’ Awwissu 2004):

“Kull ċittadin Bulgaru għandu d-dritt għall-aċċess għal kura tas-saħħa skond il-kondizzjonijiet u l-metodi provduti minn din il-Liġi u mill-Liġi dwar l-Assigurazzjoni għall-Mard.”

8 Skont l-Artikolu 33 tal-Liġi dwar l-Assigurazzjoni għall-Mard (DV Nru 70, tad-19 ta’ Ġunju 1998), iċ-ċittadini kollha Bulgari li ma jkunux fl-istess ħin ċittadini ta’ xi Stat ieħor huma assigurati b’mod obbligatorju man-NZOK.

9 L-Artikolu 35 tal-imsemmija liġi jipprovdi li l-assigurati huma intitolati li jiksbu dokument neċessarju sabiex jeżerċitaw id-drittijiet tagħhom dwar l-assigurazzjoni għall-mard skont ir-regoli dwar il-koordinazzjoni ta’ skemi ta’ sigurtà soċjali.

10 L-Artikolu 36(1) tal-istess liġi jipprovdi:

“Il-persuni assigurati b’mod obbligatorju huma intitolati li jiksbu r-rimbors tal-valur parzjali jew totali tal-ispejjeż sostnuti għal assistenza medika barra mill-pajjiż biss jekk ikunu kisbu awtorizzazzjoni minn qabel għal dan il-għan min-NZOK.”

11 It-tipi ta’ servizzi tas-saħħa koperti min-NZOK huma elenkati fl-Artikolu 45 tal-Liġi dwar l-Assigurazzjoni għall-Mard, li l-paragrafu 2 tiegħu jistipula li s-servizzi bażiċi tas-saħħa huma stabbiliti permezz ta’ digriet tal-Ministeru tas-Saħħa. Abbażi ta’ dan, dan il-Ministeru adotta d-Digriet Nru 40, tal-24 ta’ Novembru 2004, dwar id-determinazzjoni ta’ servizzi bażiċi tas-saħħa, iggarantiti mill-baġit tan-NZOK (DV Nru 88 tal-2006) li l-artikolu uniku tiegħu jgħid li l-imsemmija servizzi bażiċi tas-saħħa kollha jinkludu dawk kollha li t-tip u l-ammont tagħhom huma ddeterminat skont l-Annessi 1 sa 10 tal-imsemmi digriet. L-Anness 5 tiegħu, intitolat “Lista ta’ mezzi ta’ trattament kliniku” isemmi, taħt in-Numru 136, l-“operazzjonijiet [l-]oħra fil-boċċa tal-għajn” kif ukoll, taħt in-Nru 258, it-“trattament bir-raġġi b’teknoloġija għolja, ta’ mard onkoloġiku jew mhux onkoloġiku.”

Il-kawża prinċipali u d-domandi preliminari

12 G. Elchinov, ċittadin Bulgaru, irreġistrat man-NZOK, ibati minn marda serja, u għaldaqstant, fid-9 ta’ Marzu 2007, huwa talab li dan il-fond jagħtih formola E 112 sabiex jieħu trattament avvanzat fi klinika speċjalizzata f’Berlin (il-Ġermanja), peress li dan it-trattament ma huwiex prattikat fil-Bulgarija.

13 Fid-dawl tal-istat ta’ saħħa tiegħu, G. Elchinov madankollu daħal fi klinika fil-Ġermanja fil-15 ta’ Marzu 2007 u rċieva hemmhekk kura qabel ma rċieva r-risposta tan-NZOK.

14 Permezz ta’ deċiżjoni tat-18 ta’ April 2007, meħuda wara opinjoni li ngħatat opinjoni/konsultazzjoni mal-Ministeru tas-Saħħa, id-Direttur tan-NZOK irrifjuta li jagħti l-awtorizzazzjoni mitluba lil G. Elchinov, għar-raġuni li, b’mod partikolari, il-kundizzjonijiet għall-ħruġ ta’ tali awtorizzazzjoni previsti fl-Artikolu 22 tar-Regolament Nru 1408/71 ma ġewx sodisfatti, peress li l-imsemmi trattament, skont dan id-direttur, ma huwiex inkluż fost is-servizzi previsti mil-leġiżlazzjoni Bulgara u mħallsa min-NZOK.

15 G. Elchinov ippreżenta appell kontra din id-deċiżjoni quddiem l‑Administrativen sad Sofia-grad (qorti amministrattiva ta’ Sofija). Relazzjoni esperta mediko-legali li saret matul il-proċedura kkonfermat li t-trattament ineżami kien jikkostitwixxi terapija avvanzata li ma kinitx għadha pprattikata fil-Bulgarija.

16 Permezz ta’ sentenza tat-13 ta’ Awwissu 2007, l-Administrativen sa Sofia-grad annullat l-imsemmija deċiżjoni, peress li kkunsidrat li l-kundizzjonijiet għall-ħruġ ta’ awtorizzazzjoni pprevisti fl-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 ma kinux sodisfatti f’dan il-każ. Din il-qorti osservat, b’mod partikolari, li t-trattament inkwistjoni ma kienx jeżistu fil-Bulgarija, iżda kien jikkorrispondi mas-servizzi nnumerati 136 u 258 li jidhru fil-lista ta’ mezzi ta’ trattament kliniku.

17 In-NZOK ippreżenta appell ta’ kassazzjoni kontra din is-sentenza quddiem il-Varhoven administrativen sad (Qorti Suprema Amministrattiva), li, permezz ta’ sentenza tal-4 ta’ April 2008, annullat din is-sentenza u rrinvjat il-kawża quddiem awla oħra tal-qorti tar-rinviju. Il-Varhoven administrativen sad fil-fatt ddeċidiet li kienet żbaljata l-konstatazzjoni tal-qorti tal-ewwel istanza li l-kura riċevuta minn G. Elchinov taqa’ taħt is-servizzi nnumerati 136 u 258 tal-mezzi ta’ trattament kliniku. Barra minn hekk, hija osservat li, jekk il-kura li għaliha ntalbet il-ħruġ tal-formola E 112 hija mħallsa min-NZOK, għandu jiġi preżunt li din il-kura tista’ tingħata f’istituzzjoni ta’ kura Bulgara, b’tali mod li l-ewwel qorti kellha tiddeċiedi fuq il-kwistjoni dwar jekk din il-kura setgħetx tiġi pprovduta f’tali istituzzjoni fi żmien li ma għandu l-ebda perikolu għas-saħħa tal-persuna kkonċernata.

18 Fil-kuntest tal-eżami mill-ġdid tal-każ mill-Administrativen sad Sofia‑grad, rapport ġdid ta’ espert kkonferma li trattament bħal dak mogħti lil G. Elchinov fil-Ġermanja ma kienx ipprattikat fil-Bulgarija.

19 Huwa f’dawn iċ-ċirkustanzi li l-Administrativen sad Sofia-grad iddeċidiet li tissospendi l-proċeduri quddiemha u li tagħmel lill-Qorti tal-Ġustizzja d-domandi preliminari segwenti:

“1) [It-tieni subparagrafu ta’] L-Artikolu 22(2) tar-Regolament […] Nru 1408/71, […], għandu jiġi interpretat fis-sens li, meta t-trattament speċifiku, li fir-rigward tiegħu saret talba għall-ħruġ ta’ formola E 112, ma jistax jingħata f’istituzzjoni ta’ kura Bulgara, għandu jitqies li dan it-trattament ma huwiex iffinanzjat mill-baġit min-[NZOK] jew mill-Ministeru tas-Saħħa u, viċi versa, meta dan it-trattament huwa ffinanzjat mill-baġit tan-NZOK jew mill-Ministeru tas-Saħħa, għandu jitqies li dan it-trattament jista’ jingħata fi stabbiliment ta’ kura tas-saħħa Bulgaru?

2) Il-frażi ‘il-kura msemmija ma tistax tiġi pprovduta lill-persuna kkonċernata ġewwa t-territorju ta’ l-Istat Membru fejn [t]irrisjedi’ li tinsab fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament […] Nru 1408/71 għandha tiġi interpretata fis-sens li tinkludi l-każijiet li fihom it-trattament mogħti fit-territorju tal-Istat Membru li fih tirrisjedi l-persuna assigurata huwa, bħala tip ta’ trattament, kunsiderevolment mhux effettiv u radikali minn dak mogħti fi Stat Membru ieħor, jew tinkludi biss dawk il-każijiet li fihom il-persuna kkonċernata ma tistax tingħata trattament fi żmien xieraq?

3) Fid-dawl tal-prinċipju tal-awtonomija proċedurali, il-qorti nazzjonali għandha tikkonforma mal-indikazzjonijiet vinkolanti mogħtija lilha mill-qorti superjuri fil-kuntest tal-annullament tad-deċiżjoni tagħha u tar-rinviju tal-kawża għal eżami mill-ġdid meta jkun hemm raġunijiet sabiex jitqies li dawn l-indikazzjonijiet imorru kontra d-dritt Komunitarju?

4) Meta l-kura inkwistjoni ma tistax tingħata fit-territorju tal-Istat Membru ta’ residenza tal-persuna assigurata, huwa biżżejjed, sabiex dan l-Istat Membru jkun obbligat jagħti awtorizzazzjoni għal kura fi Stat Membru ieħor skont l-Artikolu 22(1)(ċ) tar-Regolament […] Nru 1408/71, li t-tip ta’ trattament inkwistjoni jagħmel parti mill-benefiċċji previsti mil-leġiżlazzjoni tal-Istat Membru ta’ residenza, anki jekk din il-leġiżlazzjoni ma tindikax espressament il-metodu ta’ trattament speċifiku?

5) L-Artikolu 49 KE u l-Artikolu 22 tar-Regolament […] Nru 1408/71 jipprekludu dispożizzjonijiet nazzjonali bħall-Artikolu 36(1) taz-Zakon za zdravnoto osiguryavane (liġi dwar l-assigurazzjoni tal-mard), li tipprovdi li l-persuni assicurati bilfors għandhom id-dritt li jiksbu l-ammont parzjali jew totali tal-ispejjeż għal kura medika barra mill-pajjiż biss jekk ikunu kisbu awtorizzazzjoni minn qabel f’dan is-sens?

6) Il-qorti nazzjonali għandha tobbliga lill-istituzzjoni kompetenti tal-Istat li fih il-persuna kkonċernata hija assigurata li toħroġ id-dokument għall-kura tas-saħħa barra mill-pajjiż (formola E 112) jekk hija tikkunsidra li r-rifjut li jinħareġ tali dokument huwa illegali, fil-każ fejn it-talba għall-ħruġ ta’ tali dokument ġiet ippreżentata qabel ma sar it-trattament barra mill-pajjiż u li t-trattament tlesta sad-data li fiha ngħatat id-deċiżjoni mill-qorti?

7) Jekk tingħata risposta fl-affermattiv għad-domanda preċedenti u l-qorti tikkunsidra li r-rifjut li tingħata awtorizzazzjoni għal trattament barra mill-pajjiż huwa illegali, ir-rimbors tal-ispejjeż tat-trattament lil persuna assigurata għandu jsir:

a) direttament mill-Istat li fih il-persuna hija assigurata jew mill-Istat li fih ingħata t-trattament, wara li tkun ġiet ippreżentata l-awtorizzazzjoni għal kura barra mill-pajjiż;

b) sa’ liema ammont, fil-każ fejn l-ammont tal-benefiċċji previsti mil-leġiżlazzjoni tal-Istat Membru ta’ residenza huwa differenti mill-ammont tal-benefiċċji previsti mil-leġiżlazzjoni tal-Istat Membru li fih ingħata t-trattament, u dan fid-dawl tad-dispożizzjonijiet tal-Artikolu 49 KE, li jipprojbixxi r-restrizzjonijiet fuq il-libertà li jiġu pprovduti servizzi?”

Fuq id-domandi preliminari

20 Għandha tingħata risposta fl-ewwel lok għat-tielet domanda qabel ma jiġu eżaminati is-sitt domandi l-oħra, li dawn tal-aħħar jirrigwardaw l-interpretazzjoni tal-Artikoli 49 KE u 22 tar-Regolament Nru 1408/71.

Fuq it-tielet domanda

21 Mid-deċiżjoni tar-rinviju jirriżulta li l-Administrativen sad Sofia-grad għandha dubji dwar l-interpretazzjoni tal-Artikoli 49 KE u 22 tar-Regolament Nru 1408/71 u, b’mod partikolari rigward l-interpretazzjoni ta’ dan l-Artikolu 22 mogħtija mill-Varhoven administrativen sad fis-sentenza tagħha tal-4 ta’ April 2008. Filwaqt li għamlet rinviju lill-Qorti tal-Ġustizzja għal deċiżjoni preliminari dwar l-interpretazzjoni ta’ dawn id-dispożizzjonijiet imsemmija iktar ’il fuq, il-qorti tar-rinviju tistaqsi dwar jekk il-qorti li tiddeċiedi l-mertu hijiex marbuta mal-evalwazzjonijiet ta’ dritt magħmula mill-qorti superjuri, meta din għandha raġunijiet sabiex tippresupponi li dawn l-evalwazzjonijiet ma humiex konformi mad-dritt tal-Unjoni.

22 Il-qorti tar-rinviju tispjega li, fil-fatt, skont l-Artikolu 224 tal-Kodiċi ta’ Proċedura Amministrattiv Bulgaru, l-istruzzjonijiet tal-Varhoven administrativen sad dwar l-interpretazzjoni u l-applikazzjoni tal-liġi għandhom, waqt l-eżami ulterjuri tal-kawża mill-Administrativen sad Sofia-grad, natura vinkolanti fir-rigward ta’ din tal-aħħar. Hija tosserva, barra minn hekk, li d-dritt tal-Unjoni jħaddan il-prinċipju tal-awtonomija proċedurali tal-Istati Membri.

23 Għalkemm id-domanda li hija tagħmel lill-Qorti tal-Ġustizzja ma tidhirx li teskludi l-possibbiltà li qorti nazzjonali tista’ tiddeċiedi mingħajr ma tagħmel rinviju preliminari billi ma timxix fuq evalwazzjonijiet ta’ dritt li saru fl-istess kawża mill-qorti nazzjonali superjuri, li hija tideċiedi li ma humiex konformi mad-dritt tal-Unjoni, għandu jiġi kkonstatat li dan ma huwiex il-każ f’din il-kawża, peress li l-qorti tar-rinviju ressqet quddiem il-Qorti tal-Ġustizzja talba għal deċiżjoni preliminari intiża li tiċċara d-dubji li hija għandha dwar l-interpretazzjoni korretta tad-dritt tal-Unjoni.

24 Għalhekk, permezz tat-tielet domanda, il-qorti tar-rinviju tistaqsi jekk id-dritt tal-Unjoni jipprekludix li qorti nazzjonali, li għandha l-obbligu li tiddeċiedi wara r-rinviju li jsir lilha minn minn qorti superjuri li quddiema sar appell, tkun marbuta, skont il-liġi proċedurali nazzjonali, mill-evalwazzjonijiet ta’ dritt magħmula mill-qorti superjuri, jekk il-hija tikkunsidra, fir-rigward tal-interpretazzjoni li hija talbet mingħand il-Qorti tal-Ġustizzja, li l-imsemmija evalwazzjonijiet ma humiex konformi mad-dritt tal-Unjoni.

25 F’dan ir-rigward, għandu jitfakkar, fl-ewwel lok, li l-eżistenza ta’ regola ta’ proċedurali nazzjonali bħal dik applikabbli fil-kawża prinċipali ma tistax tikkontesta d-dritt li għandhom il-qrati nazzjonali li ma jiddeċidux fl-aħħar istanza li jagħmlu rinviju quddiem il-Qorti tal-Ġustizzja ta’ talba għal deċiżjoni preliminari meta għandhom dubji, bħal f’dan il-każ, fuq l-interpretazzjoni tad-dritt tal-Unjoni.

26 Fil-fatt, hija ġurisprudenza stabbilita li l-Artikolu 267 TFUE jagħti lill-qrati nazzjonali diskrezzjoni mill-iktar wiesgħa sabiex jirreferu kawża lill-Qorti tal-Ġustizzja jekk huma jikkunsidraw li kawża quddiemhom tqajjem kwistjonijiet ta’ interpretazzjoni jew ta’ evalwazzjoni tal-validità tad-dispożizzjonijiet tad-dritt tal-Unjoni neċessarji għal deċiżjoni fuq il-kawża mressqa quddiemhom (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi tas-16 ta’ Jannar 1974, Rheinmühlen‑Düsseldorf, 166/73, Ġabra p. 33, punt 3; tas-27 ta’ Ġunju 1991, Mecanarte, C‑348/89, Ġabra p. I‑3277, punt 44; tal-10 ta’ Lulju 1997, Palmisani, C‑261/95, Ġabra p. I‑4025, punt 20; tas-16 ta’ Diċembru 2008, Cartesio, C‑210/06, Ġabra p. I‑9641, punt 88, kif ukoll tat-22 ta’ Ġunju 2010, Melki u Abdeli, C‑188/10 u C‑189/10, li għadha ma ġietx ippubblikata fil-Ġabra, punt 41). Barra minn hekk il-qrati nazzjonali huma liberi li jeżerċitaw din id-diskrezzjoni f’kull stadju tal-proċedura li huwa jikkunsidraw xieraq (ara, f’dan is-sens, is-sentenza Melki u Abdeli, iċċitata iktar ’il fuq, punti 52 u 57).

27 Il-Qorti tal-Ġustizzja kkonkludiet minn dan li regola ta’ dritt nazzjonali, li biha l-qrati li ma jiddeċidux fl-aħħar istanza huma marbuta mill-evalwazzjonijiet magħmula mill-qorti superjuri, ma tistax iċċaħħad lil dawn il-qrati mid-dritt li jagħmlu rinviju ta’ domandi ta’ interpretazzjoni tad-dritt tal-Unjoni kkonċernati minn tali evalwazzjonijiet legali. Fil-fatt il-Qorti tal-Ġustizzja kkunsidrat li l-qorti li ma tiddeċidix fl-aħħar istanza għandu tkun libera, jekk hija tikkunsidra li l-evalwazzjoni ta’ dritt magħmula f’livell ogħla tista’ twassal għal sentenza kuntrarja għad-dritt tal-Unjoni, li tirrinvija d-domandi li jkunu ta’ tħassib għaliha (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi Rheinmühlen‑Düsseldorf, iċċitata iktar ’il fuq, punti 4 u 5; Cartesio, iċċitata iktar ’il fuq, punt 94; tad-9 ta’ Marzu 2010, ERG et, (C‑378/08, li għadha ma ġietx ippubbkikata fil-Ġabra, punt 32, kif ukoll Melki, iċċitata iktar ’il fuq, punt 42).

28 Madankollu, għandu jiġi enfasizzat li d-diskrezzjoni rikonoxxuta lill-qorti nazzjonali permezz tat-tieni paragrafu tal-Artikolu 267 TFUE, li titlob interpretazzjoni preliminari mill-Qorti tal-Ġustizzja qabel ma tippermetti, jekk ikun il-każ, li ma jiġux applikata istruzzjonijiet ta’ qorti superjuri li jmorru kontra d-dritt tal-Unjoni ma tistax madankollu tinbidel f’obbligu (ara, f’dan is-sens, is-sentenza tad-19 ta’ Jannar 2010, Kücükdeveci, C‑555/07, li għadha ma ġietx ippubblikata fil-Ġabra, punti 54 u 55).

29 Għandu jitfakkar, fit-tieni lok, li minn ġurisprudenza stabbilita jirriżulta li sentenza preliminari mogħtija mill-Qorti tal-Ġustizzja hija vinkolanti fuq il-qorti nazzjonali, dwar l-interpretazzjoni jew il-validità tal-atti tal-istituzzjonijiet tal-Unjoni inkwistjoni, għas-soluzzjoni tal-kawża prinċipali (ara, b’mod partikolari, is-sentenzi tal-24 ta’ Ġunju 1969, Milch-, Fett- und Eierkontor, 29/68, Ġabra p. 165, punt 3; tat-3 ta’ Frar 1977, Benedetti, 52/76, Ġabra p. 163, punt 26; id-digriet tal-5 ta’ Marzu 1986, Wünsche, 69/85, Ġabra p. 947, punt 13, u s-sentenza tal-14 ta’ Diċembru 2000, Fazenda Pública, C‑446/98, Ġabra p. I‑11435, punt 49).

30 Minn dawn il-kunsiderazzjonijiet jirriżulta li l-qorti nazzjonali, fl-eżerċizzju tad-diskrezzjoni mogħtija lilha mit-tieni paragrafu tal-Artikolu 267 TFUE hija marbuta, għas-soluzzjoni tal-kawża prinċipali, bl-interpretazzjoni tad-dispożizzjonijiet inkwistjoni mogħtija mill-Qorti tal-Ġustizzja u għandha, jekk ikun il-każ, twarrab l-evalwazzjoni tal-qorti superjuri jekk tikkunsidra, fid-dawl ta’ din l-interpetazzjoni, li dawn ma jikkonformawx mad-dritt tal-Unjoni.

31 Barra minn hekk, għandu jiġi enfasizzat li, skont ġurisprudenza stabbilita sew, il-qorti nazzjonali, li għandha l-obbligu li tapplika, fil-kuntest tal-ġurisdizzjoni tagħha, id-dispożizzjonijiet tad-dritt tal-Unjoni, għandha l-obbligu li tiżgura l-effett sħiħ ta’ dawn ir-regoli u ma tapplikax, fejn huwa neċessarju, fuq awtorità tagħha stess, kull dispożizzjoni nazzjonali li hija kuntrarja għad-dritt tal-Unjoni, f’dan il-każ, ir-regola nazzjonali ta’ proċedura, msemmija fil-punt 22 ta’ din is-sentenza, mingħajr ma jkollha titlob jew tistenna t-tħassir minn qabel ta’ din id-dispożizzjoni nazzjonali permezz ta’ leġiżlazzjoni jew permezz ta’ kwalunkwe proċedura kostituzzjonali oħra (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi tad-9 ta’ Marzu 1978, Simmenthal, 106/77, Ġabra p. 629, punt 24, kif ukoll tad-19 ta’ Novembru 2009, Filipiak, C‑314/08, li għadha ma ġietx ippubblikata fil-Ġabra, punt 81).

32 Fid-dawl tal-kunsiderazzjonijiet preċedenti, għandha tingħata risposta għat-tielet domanda li d-dritt tal-Unjoni jipprekludi li qorti nazzjonali, li għandha l-obbligu li tiddeċiedi wara r-rinviju li jsirilha minn qorti superjuri fuq appell quddiemha, tkun marbuta, skont id-dritt proċedurali nazzjonali, bl-evalwazzjonijiet ta’ dritt magħmula mill-qorti superjuri, jekk hija tikkunsidra li, fir-rigward tal-interpretazzjoni li hija talbet mill-Qorti tal-Ġustizzja, li l-imsemmija evalwazzjonijiet ma humiex konformi mad-dritt tal-Unjoni.

Fuq id-domandi dwar l-interpretazzjoni tal-Artikoli 49 KE u 22 tar-Regolament Nru 1408/71

33 L-ewwel nett għandha tiġi eżaminata, il-ħames domanda dwar l-estensjoni tas-setgħa tal-Istati Membri li jissuġġettaw għal awtorizzazzjoni minn qabel il-ħlas ta’ kura fl-isptar mogħtija fi Stat Membru ieħor, sussegwentement, l-ewwel, it-tieni u r-raba’ domandi, dwar il-kundizzjonijiet stabbiliti fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71, u fl-aħħar nett, flimkien, is-sitt u seba’ domandi, li jikkonċernaw il-metodi ta’ rimbors lill-persuna assigurata tal-imsemmija kura.

Fuq il-ħames domanda, dwar l-estensjoni tas-setgħa tal-Istati Membri li jissuġġettaw għal awtorizzazzjoni minn qabel il-ħlas ta’ kura fl-isptar mogħtija fi Stat Membru ieħor.

34 Permezz tal-ħames domanda tagħha, il-qorti tar-rinviju essenzjalment tistaqsi jekk l-Artikoli 49 u 22 tar-Regolament Nru 1408/71 jipprekludux leġiżlazzjoni ta’ Stat Membru li teskludi, fil-każijiet kollha, il-ħlas ta’ kura fl-isptar mogħtija mogħtija fi Stat Membru ieħor mingħajr awtorizzazzjoni minn qabel.

35 Il-qorti tar-rinviju, filwaqt li tfakkar li G. Elchinov ħa kura fil-Ġermanja qabel ma rċieva r-risposta min-NZOK għat-talba tiegħu ta’ awtorizzazzjoni, tistaqsi jekk persuna assigurata tistax titlob il-ħlas tal-ispejjeż ta’ kura fl-isptar mogħtija fi Stat Membru ieħor barra minn dak tat-territorju fejn tirrisjedi mingħajr ma tkun kisbet awtorizzazzjoni minn qabel tal-istituzzjoni kompetenti, meta l-istat ta’ saħħa tagħha kien jirrikjedi din il-kura, jew jekk l-għoti tal-kura, fl-assenza ta’ din l-awtorizzazzjoni minn qabel, iwassalx sabiex jintilef id-dritt tal-persuna assigurata li titlob il-ħlas ta’ dawn l-ispejjeż. Filwaqt li tosserva li l-Artikolu 36 tal-Liġi dwar l-Assigurazzjoni għall-Mard jippermetti l-ħlas tal-kura mogħtija fi Stat Membru ieħor biss jekk l-assigurat ikun kiseb awtorizzazzjoni minn qabel f’dan is-sens, hija tistaqsi dwar il-konformità ta’ tali dispożizzjoni mal-Artikoli 49 u 22 tar-Regolament Nru 1408/71.

36 F’dan ir-rigward, fl-ewwel lok, għandu jitfakkar li, skont ġurisprudenza stabbilita, is-servizzi mediċi li jingħataw bi ħlas jaqgħu fil-kamp ta’ applikazzjoni tad-dispożizzjonijiet relatati mal-libertà li jiġu pprovduti servizzi, inklużi meta l-kura tkun ingħatat f’kuntest ta’ sptar (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi tas-16 ta’ Mejju 2006, Watts, C‑372/04, Ġabra p. I‑4325, punt 86 u l-ġurisprudenza ċċitata, kif ukoll tal-15 ta’ Ġunju 2010, Il-Kummissjoni vs Spanja, C‑211/08, li għadha ma ġietx ippubblikata fil-Ġabra, punt 47 u l-ġurisprudenza ċċitata).

37 Ġie wkoll deċiż li l-libertà li jiġu pprovduti servizzi tinkludi l-libertà tad-destinatarji tas-servizzi, b’mod partikolari ta’ persuni li għandhom jirċievu l-kura medika, li jmorru fi Stat Membru ieħor sabiex jibbenefikaw minn dawn is-servizzi (ara s-sentenzi ċċitati iktar ’il fuq Watts, punt 87 u l-ġurisprudenza ċċitata, kif ukoll Il-Kummissjoni vs Spanja, punti 48 sa 50 u l-ġurisprudenza ċċitata).

38 L-applikabbiltà tal-Artikolu 22(1)(a) tar‑Regolament Nru 1408/71 għas-sitwazzjoni inkwistjoni ma teskludiex li din taqa’ fil-kamp ta’ applikazzjoni tad-dispożizzjonijiet dwar il-libertà li jiġu pprovduti servizzi, u, f’dan il-każ, tal-Artikolu 49 KE. Fil-fatt, minn naħa, il-fatt li leġiżlazzjoni nazzjonali tista’ tkun konformi ma’ dispożizzjoni ta’ leġiżlazzjoni sekondarja, f’dan il-każ l-Artikolu 22 tar-Regolament Nru 1408/71, ma għandux bħala effett li jeskludiha mid‑dispożizzjonijiet tat-Trattat KE (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi ċċitati iktar ’il fuq Watts, punti 46 u 47, kif ukoll Il-Kummissjoni vs Spanja, punt 45).

39 Min-naħa l-oħra, l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) tar-Regolament Nru 1408/71 għandu bħala għan li jagħti dritt għal servizzi in natura mogħtija, f’isem l-istituzzjoni kompetenti, mill-istituzzjonijiet tal-post fejn tingħata l-kura, skond id-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni tal-Istat Membru fejn jingħataw dawn is-servizzi, bħallikieku l-persuna kkonċernata kienet irreġistrata ma’ din l-istituzzjoni (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi tat-28 ta’ April 1998, Decker, C‑120/95, Ġabra p. I‑1831, punti 28 u 29, kif ukoll Kohll, C‑158/96, Ġabra p. I‑1931, punti 26 u 27; tat-12 ta’ Lulju 2001, Vanbraekel et., C‑368/98, Ġabra p. I‑5363, punti 32 u 36; tat-23 ta’ Ottubru 2003, Inizan, C‑56/01, Ġabra p. I‑12403, punts 19 u 20, kif ukoll Watts iċċitata iktar ’il fuq, punt 48). L-uniku għan tat-tieni paragrafu tal-Artiklolu (2) tar-Regolament Nru 1408/71 huwa li jidentifika ċ-ċirkustanzi li fihom huwa eskluż li l-istituzzjoni kompetenti tista’ tirrifjuta l-awtorizzazzjoni minn qabel mitluba abbażi tal-Artikolu 22(1)(ċ) (ara, f’dan is-sens, is-sentenza Vanbraekel et, iċċitata iktar ’il fuq, punt 31).

40 Fit-tieni lok, għandu jitfakkar ukoll li, kif sostnew il-gvernijiet li ppreżentaw osservazzjonijiet f’din il-kawża, huwa paċifiku li d-dritt tal-Unjoni ma jippreġudikax il-kompetenza tal-Istati Membri li jorganizzaw is-sistemi ta’ sigurtà soċjali tagħhom u li, fin‑nuqqas ta’ armonizzazzjoni fuq livell tal-Unjoni Ewropea, hija l-leġiżlazzjoni ta’ kull Stat Membru li għandha tiddetermina l-kundizzjonijiet tal-għoti ta’ benefiċċji fil-qasam tas-sigurtà soċjali. Madankollu xorta jibqa’ l-fatt li, fl-eżerċizzju ta’ din il-kompetenza, l-Istati Membri għandhom jirrispettaw id-dritt tal-Unjoni, b’mod partikolari d-dispożizzjonijiet relatati mal-libertà li jiġu pprovduti servizzi, li jinkludu l-projbizzjoni li jiddaħħlu jew jinżammu restrizzjonijiet inġustifikati fuq l-eżerċizzju ta’ din il-libertà fil-qasam tas-saħħa (ara, b’mod partikolari, f’dan is-sens, is-sentenzi Watts, iċċitata iktar ’il fuq, punt 92 u l-ġurisprudenza ċċitata; tad-19 ta’ April 2007, Stamatelaki, C‑444/05, Ġabra p. I‑3185, punt 23, u Il-Kummissjoni vs Spanja, iċċitata iktar ’il fuq, punt 53).

41 Għalkemm awtorizzazzjoni minn qabel, bħal dik rikjesta mill-Artikolu 36 tal-Liġi dwar l-Assikurazzjoni għall-Mard, tikkostitwixxi, kemm għall-pazjenti kif ukoll għall-fornituri, ostakolu għal-libertà li jiġu pprovduti servizzi (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi Kohll, iċċitata iktar ’il fuq, punt 35; tat-12 ta’ Lulju 2001, Smits u Peerbooms, C‑157/99, Ġabra p. I‑5473, punt 69; tat-13 ta’ Mejju 2003, Müller-Fauré u van Riet, C‑385/99, Ġabra p. I‑4509, punt 44, kif ukoll Watts, iċċitata iktar ’il fuq, punt 98), il-Qorti tal-Ġustizzja madankollu ddeċidiet li l-Artikolu 49 KE ma jipprekludix fil-prinċipju li d-dritt tal-pazjent li jikseb kura fl-isptarijiet ta’ Stat Membru ieħor a spejjeż tas-sistema li fiha huwa rreġistrat ikun suġġett għal awtorizzazzjoni minn qabel (ara f’dan is-sens, is-sentenzi ċċitati iktar ’il fuq, Smiths u Peerbooms, punt 82, kif ukoll Watts, punt 113).

42 Fil-fatt, il-Qorti tal-Ġustizzja kkunsidrat li ma jistax jiġi eskluż li riskju ta’ riperkussjonijiet finanzjarji fuq is-sistema tas-sigurtà soċjali jista’ jikkostitwixxi raġuni imperattiva ta’ interess ġenerali li tista’ tiġġustifika ostakolu għal-libertà li jiġu pprovduti servizzi. Hija rrikonoxxiet ukoll li l-għan li jinżamm servizz mediku u ta’ sptar bbilanċjat u aċċessibbli għal kulħadd jista’ wkoll jaqa’ taħt derogi għal raġunijiet ta’ saħħa pubblika taħt l-Artikolu 46 KE, sa fejn tali għan jikkontribwixxi sabiex jintlaħaq livell għoli ta’ protezzjoni tas-saħħa. Hija spjegat ukoll li dan l-Artikolu 46 KE jippermetti lill-Istati Membri sabiex jirrestrinġu l-libertà li jiġu pprovduti servizzi mediċi u ta’ sptar, sa fejn iż-żamma ta’ kapaċità ta’ kura jew ta’ kompetenza medika fit-territorju nazzjonali hija essenzjali għas-saħħa pubblika, saħansitra wkoll għas-sopravvivenza tal-popolazzjoni (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi ċċitati iktar ’il fuq Kohll, punti 41, 50 u 51; Smits u Peerbooms, punti 72 sa 74; Müller‑Fauré u van Riet, punti 67 u 73, kif ukoll Watts, punti 103 sa 105).

43 Il-Qorti tal-Ġustizzja kkunsidrat ukoll li l-għadd ta’ sptarijiet, id-distribuzzjoni ġeografika tagħhom, il-mod ta’ organizzazzjoni tagħhom u t-tagħmir li bihom huma attrezzati, u anke n-natura ta’ servizzi mediċi li huma kapaċi joffru, għandhom ikunu suġġetti għal ippjanar, li jissodisfa, b’mod ġenerali, diversi tħassib. Fuq naħa waħda, dan l-ippjanar għandu l-għan li jiżgura li fit-territorju tal-Istat Membru kkonċernat ikun hemm aċċess suffiċjenti u permanenti għal firxa bbilanċjata ta’ kura ta’ kwalità fl-isptar. Min-naħa l-oħra, dan huwa parti mix-xewqa li jiġi żgurat kontroll tal-ispejjeż u sabiex jiġi evitat, sa fejn possibbli, kull ħela ta’ riżorsi finanzjarji, tekniċi u umani. Tali ħela tkun iktar u iktar ta’ ħsara inkwantu huwa paċifiku li s-settur tal-kura medika fl-isptar jiġġenera spejjeż konsiderevoli u għandu jissodisfa bżonnijiet li dejjem jikbru, filwaqt illi r-riżorsi finanzjarji li jistgħu jiġu ddedikati għall-kura medika tas-saħħa ma humiex, irrispettivament mill-mod ta’ finanzjament użat, illimitati (sentenzi ċċitati iktar ’il fuq Smits u Peerbooms, punti 76 sa 79, kif ukoll Watts, punti 108 u 109).

44 Fit-tielet lok, għandu jitfakkar ukoll li, għalkemm id-dritt tal-Unjoni ma jipprekludix fil-prinċipju sistema ta’ awtrizzazzjoni minn qabel, madankollu huwa neċessarju li l-kundizzjonijiet għall-ħruġ ta’ tali awtorizzazzjoni jkunu ġustifikati fid-dawl tal-kunsiderazzjonijiet imperattivi msemmija iktar ’il fuq, li ma jeċċedux dak li huwa oġġettivament neċessarju għal dan il-għan u li l-istess riżultat ma jistax jinkiseb permezz ta’ regoli inqas vinkolanti. Barra minn hekk, tali sistema għandha tkun ibbażata fuq kriterji oġġettivi, nondiskriminatorji u li jkunu magħrufa minn qabel, b’tali mod li jiġi kkontrollat l-eżerċizzju tas-setgħa diskrezzjonali tal‑awtoritajiet nazzjonali sabiex din ma tkunx eżerċitata b’mod arbitrarju (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi ċċitati iktar ’il fuq Smits u Peerbooms, punti 82 u 90; Müller-Fauré u van Riet, punti 83 sa 85, kif ukoll Watts, punti 114 sa 116).

45 F’dan il-każ, għandu jiġi kkonstatat li leġiżlazzjoni nazzjonali li teskludi, fil-każijiet kollha, il-ħlas ta’ kura fl-isptar mogħtija fi Stat Membru ieħor mingħajr awtorizzazzjoni minn qabel tiċħad lill-persuna assigurata, li, għal raġunijiet marbuta mas-saħħa tagħha jew in-neċessità li tirċievi kura urġenti fi sptar, ġiet ostakolata milli titlob tali awtorizzazzjoni jew ma setgħetx, bħal G. Elchinov, tistenna r-risposta mill-istituzzjoni kompetenti, mill-ħlas, minn din l-istituzzjoni, ta’ tali kura, għalkemm il-kundizzjonijiet għal tali ħlas ikunu barra minn hekk sodisfatti.

46 Issa, il-ħlas ta’ tali kura, f’sitwazzjonijiet partikolari bħal dawk deskritti fil-punti preċedenti, ma huwiex tali li jipperikola l-kisba ta’ għanjiet ta’ ppjanar ta’ sptar msemmija fil-punt 43 ta’ din is-sentenza lanqas ma jippreġudika serjament il-bilanċ finanzjarju tas-sistema ta’ sigurtà soċjali. Huwa ma jaffettwax iż-żamma ta’ manutenzjoni ta’ servizz ta’ sptar ekwilibrat u aċċessibbli għal kulħadd, lanqas il-kapaċità ta’ kura u ta’ kompetenza medika fit-territorju nazzjonali.

47 Konsegwentement, tali leġiżlazzjoni ma hijiex ġustifikata mill-imsemmija kunsiderazzjonijiet imperattivi u, fi kwalunkwe każ, ma tissodisfax ir-rekwiżit ta’ proporzjonalità mfakkar fil-punt 46 ta’ din is-sentenza. Għaldaqstant, hija timponi restrizzjoni mhux ġustifikata fuq il-libertà li jiġu pprovduti servizzi.

48 Barra minn hekk, rigward l-applikazzjoni tal-Artikolu 22(1)(ċ) tar-Regolament Nru 1408/71, il-Qorti tal-Ġustizzja ddeċidiet, fil-punt 34 tas-sentenza Vanbraekel et, iċċitata iktar ’il fuq, li, meta persuna assigurata li tkun talbet awtorizzazzjoni fuq il-bażi ta’ din id-dispożizzjoni ma tkunx ingħatat din l-awtorizzazzjoni mill-istituzzjoni kompetenti u sussegwentement jiġi stabbilit, jew mill-istituzzjoni kompetenti stess, jew minn deċiżjoni ġudizzjarja, li dak ir-rifjut kien infondat, dik il-persuna hija intitolata tikseb ir-rimbors direttament mill-istituzzjoni kompetenti ta’ ammont ekwivalenti għal dak li normalment dik l-istituzzjoni kienet tħallas li kieku l-awtorizzazzjoni kienet inħarġet debitament mill-bidu nett.

49 Minn dan isegwi li l-leġiżlazzjoni ta’ Stat Membru ma tistax teskludi fil-każijiet kollha l-ħlas ta’ spejjeż ta’ kura fl-isptar mingħajr awtorizzazzjoni minn qabel fi Stat Membru ieħor.

50 Fir-rigward tal-leġiżlazzjoni inkwistjoni fil-kawża pċinċipali, kif osserva essenzjalment l-Avukat Ġenerali fil-punti 49 u 50 tal-konklużjonijiet tiegħu, l-Artikolu 36 tal-Liġi dwar l-Assigurazzjoni għall-Mard huwa ambigwu. Hija, fi kwalunkwe każ, il-qorti tar-rinviju li għandha l-obbligu li tevalwa, fid-dawl tal-indikazzjonijiet li jinsabu f’din is-sentenza, il-konformità ta’ dan l-artikolu mal-Artikoli 49 u 22 tar-Regolament Nru 1408/71 kif interpretati mill-Qorti tal-Ġustizzja, u, sa fejn l-imsemmi Artikolu 36 jista jkun suġġett għal interpretazzjonijiet diversi, li tinterpretah konformi mad-dritt tal-Unjoni (ara, f’dan is-sens, is-sentenza Melki u Abdeli, iċċitata iktar ’il fuq, punti 50 u l-ġurisprudenza ċċitata).

51 Fid-dawl tal-kunsiderazzjonijiet preċedenti, għandha tingħata risposta għall-ħames domanda li l-Artikoli 49 u 22 tar-Regolament Nru 1408/71 jipprekludu leġiżlazzjoni ta’ Stat Membru interpretata fis-sens li hija teskludi, fil-każijiet kollha, il-ħlas ta’ kura fl-isptar mingħajr awtorizzazzjoni minn qabel fi Stat Membru ieħor.

Fuq l-ewwel, it-tieni u r-raba’ domandi, dwar il-kundizzjonijiet stabbiliti fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71

52 Permezz tal-ewwel, it-tieni u raba’ domandi, il-qorti tar-rinviju essenzjalment tistaqsi jekk, fir-rigward tal-kura medika li ma tistax tingħata fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħu jirrisjedi l-persuna assigurata, it-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 għandu jiġi interpretat fis-sens li awtorizzazzjoni rikjesta taħt l-Artikolu 22(1)(ċ)(1) ma’ tistax tkun irrifjutata meta, min-naħa l-waħda, il-leġiżlazzjoni ta’ dan l-Istat Membru tipprevedi t-tip ta’ trattament inkwistjoni, iżda ma tindikax espressament u speċifikament il-metodu tat-trattament applikat, u li, min-naħa l-oħra, trattament alternattiv li għandu l-istess grad ta’ effettività ma jistax jingħata fi żmien xieraq f’dan l-istess Stat Membru. Barra minn hekk hija tfittex li tkun taf jekk dan l-istess artikolu għandux jiġi interpretat fis-sens li jipprekludu l-korpi nazzjonali li għandhom jiddeċiedu fuq talba għal awtorizzazzjoni minn qabel milli jippreżumu, waqt l-applikazzjoni ta’ din id-dispożizzjoni, li l-kura fl-isptar li ma tistax tingħata fl-imsemmi Stat Membru ma tinsabx fost is-servizzi li l-ħlas tagħhom huwa previst mil-leġiżlazzjoni ta’ dan l-Istat u, bil-kontra, li l-kura fl-isptar li tinsab fost dawn is-servizzi tista’ tingħata f’dan l-Istat Membru.

53 It-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 jistabbilixxi żewġ kundizzjonijiet li, jekk jiġu sodisfatti, jirrendu obbligatorju l-ħruġ, mill-istituzzjoni kompetenti, tal-awtorizzazzjoni minn qabel mitluba abbażi tal-Artikolu 22(1)(ċ)(i) tal-istess artikolu (ara f’dan is-sens, is-sentenzi ċċitati iktar ’il fuq Inizan, punt 41 u Watts, punt 55).

54 Sabiex tkun sodisfatta l-ewwel kundizzjoni hemm bżonn li l-kura inkwistjoni tkun elenkata fost il-benefiċċji previsti mil-leġiżlazzjoni tal-Istat Membru li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna assigurata filwaqt li t-tieni kundizzjoni tkun sodisfatta jekk il-kura li din tal-aħħar beħsiebha tirċievi fi Stat Membru differenti minn dak li fit-territorju tiegħu huwa jirrisjedi, ma tkunx tista’, minħabba l-istat attwali ta’ saħħitha u l-iżvilupp probabbli tal-marda tagħha, tingħatalha fiż-żmien normalment neċessarju għall-ksib tat-trattament inkwistjoni fl-Istat Membru ta’ residenza (sentenzi ċċitati Inizan, punti 42 u 44, kif ukoll Watts, punti 56 u 57).

55 Peress li r-raba’ domanda li saret lill-Qorti tal-Ġustizzja tirrigwarda l-ewwel waħda minn dawn il-kundizzjonijiet, din għandha tiġi eżaminata l-ewwel. Sussegwentement, ser tiġi analizzata t-tieni domanda, li tirrigwarda t-tieni waħda minn dawn il-kundizzjonijiet u, fl-aħħar nett, ser tiġi eżaminata l-ewwel domanda, dwar il-preżunzjoni msemmija fid-deċiżjoni tar-rinviju, peress li r-risposta għal din id-domanda tirriżulta minn dawk mogħtija liż-żewġ domandi l-oħra.

– Fuq ir-raba’ domanda, dwar l-ewwel kundizzjoni stabbilita fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71

56 Sabiex jiġi ddeterminat jekk l-ewwel kundizzjoni stabbilita fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 hijiex sodisfatta, għandha tiġi vverifikata jekk “il-kura inkwistjoni”, jiġifieri, kif jirriżulta mill-proċess ippreżentat lill-Qorti tal-Ġustizzja, li t-trattament għall-għajn preskritt minn riċetta tat-tabib u li jikkonsisti fit-twaħħil ta’ folji radjoattivi jew proton therapy, jinsabx fost il-“benefiċċji pprovduti mil-leġislazzjoni ta’ l-Istat Membru li fit-territorju tiegħi kienet residenti l-persuna kkonċernata”, jiġifieri, fost il-benefiċċji li għalihom l-iskema Bulgara tas-sigurtà soċjali tipprovdi l-ħlas.

57 F’dan ir-rigward, għandu jiġi enfasizzat li, kif tfakkar fil-punt 40 ta’ din is-sentenza, id-dritt tal-Unjoni ma jaffettwax il-kompetenza tal-Istati Membri li jorganizzaw is-sistemi tas-sigurtà soċjali tagħhom u li, fin-nuqqas ta’ armonizzazzjoni fuq livell tal-Unjoni, hija l-leġiżlazzjoni ta’ kull Stat Membru li tiddetermina l-kundizzjonijiet għall-għoti ta’ benefiċċji ta’ sigurtà soċjali.

58 B’hekk, diġà ġie deċiż li fil-prinċipju ma huwiex inkompatibbli mad-dritt tal-Unjoni li Stat Membru jistabbilixxi lista eżawrjenti ta’ servizzi mediċi li jsir il-ħlas tagħhom taħt l-iskema tagħhom ta’ sigurtà soċjali u li dan id-dritt fil-prinċipju ma jkollux l-effett li jġiegħel Stat Membru li jestendi l-listi ta’ dawn is-servizzi (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi Smits u Peerbooms, iċċitata iktar ’il fuq, punt 87).

59 Minn dan isegwi li, kif sostnew il-Gvernijiet li ppreżentaw osservazzjonijiet f’din il-kawża, huwa kull Stat Membru li għandu jipprevedi s-servizzi mediċi li l-ħlas tagħhom isir mill-iskema tagħhom ta’ sigurtà soċjali. Għal dan il-għan, l-Istat Membru kkonċernat għandu d-dritt sabiex jistabbilixxi lista li telenka b’mod preċiż it-trattamenti jew il-metodi ta’ trattament jew li għandha b’mod iktar ġenerali kategoriji jew tipi ta’ trattamenti jew metodi ta’ trattament.

60 Huma biss, f’dan il-kuntest, il-korpi nazzjonali msejħa li jiddeċiedu dwar talba għal awtorizzazzjoni sabiex tingħata kura fi Stat Membru ieħor għajr dak li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna assigurata li għandhom jiddeterminaw jekk din il-kura taqax taħt is-servizzi li jinsabu f’tali lista. F’dan il-każ, hija l-qorti tar-rinviju li għandha tiddeċiedi jekk il-kura riċevuta minn G. Elchinov fil-Ġermanja tinsabx fost il-mezzi ta’ trattament kliniċi msemmija fl-Anness 5 tad-Digriet Nru40.

61 Madankollu, jibqa’ l-fatt li, peress li l-Istati Membri huma marbuta li ma jinjorawx id-dritt tal-Unjoni fl-eżerċizzju tal-kompetenza tagħhom, għandu jkun żgurat li t-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 huwa applikat skont dan id-dritt, b’mod konformi mar-rekwiżiti mfakkra fil-punt 44 ta’ din is-sentenza.

62 Minn dan jirriżulta li, meta l-lista tas-servizzi mediċi li jsir il-ħlas tagħhom ma ssemmix espressament u speċifikament il-metodu tat-trattament applikat, iżda tiddefinixxi t-tipi ta’ trattamenti fuq naħa waħda, hija l-istituzzjoni kompetenti tal-Istat Membru ta’ residenza tal-persuna assigurata li għandha teżamina, skont il-prinċipji normali ta’ interpretazzjoni u abbażi ta’ kriterji oġġettivi u nondiskriminatorji, meta jittieħdu inkunsiderazzjoni l-elementi kollha rilevanti u d-data xjentifika disponibbli, jekk dan il-metodu ta’ trattament jikkorrispondix għas-servizzi previsti mil-leġiżlazzjoni ta’ dan l-Istat Membru. Minn dan jirriżulta, min-naħa l-oħra, li jekk dan huwa l-każ, talba għal awtorizzazzjoni minn qabel ma tistax tiġi rrifjutata għar-raġuni li tali metodu ta’ trattament ma huwiex ipprattikat fl-Istat Membru ta’ residenza tal-assigurat, peress li tali raġuni, jekk tiġi aċċettata, tkun tfisser restrizzjoni tal-portata tat-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71.

– Fuq it-tieni domanda, dwar it-tieni kundizzjoni stabbilita fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71

63 Sabiex jiġi stabbilit jekk il-kundizzjoni stabbilita fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 hijiex sodisfatta, għandu jiġi vverifikat jekk il-kura inkwistjoni tistax, meta jittieħed inkunsiderazzjoni l-istat attwali tas-saħħa tal-persuna assigurata u l-kors probabbli tal-marda tagħha, tingħata fit-terminu normalment neċessarju għall-ksib tiegħu fl-Istat Membru ta’ residenza.

64 F’dan il-każ, il-qorti tar-rinviju tindika li t-trattament inkwistjoni ma jistax jingħata fl-Istat Membru ta’ residenza tal-persuna kkonċernata fejn sar intervent kirurġiku li ma jistax jiġi kkunsidrat, skont l-istess qorti, bħala trattament identiku jew li għandu l-istess grad ta’ effettività. Issa, jekk il-fatt li l-kura pprovduta fi Stat Membru ieħor ma hijiex propost fl-Istat Membru ta’ residenza tal-persuna kkonċernata ma jimplikax, fih innifsu, li t-tieni kundizzjoni li hemm fl-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 hija sodisfatta, għall-kuntraju għandu jiġi kkonstatat li dan huwa l-każ meta t-trattament għandu l-istess grad ta’ effettività ma jistax jingħata fi żmien xieraq.

65 Fil-fatt, il-Qorti tal-Ġustizzju diġà ddeċidiet li t-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 għandu jiġi interpretat fis-sens li l-awtorizzazzjoni li għaliha din id-dispożizzjoni tirreferi ma tistax tiġi rrifjutata meta jidher li l-ewwel kundizzjoni tkun sodisfatta u li trattament identiku jew li għandu l-istess livell ta’ effettività jista’ jingħata fi żmien xieraq fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna kkonċernata (ara, f dan is-sens, is-sentenzi ċċitati iktar ’il fuq Inizan, punti 45, 59 u 60, kif ukoll Watts, punti 59 sa 61).

66 Il-Qorti tal-Ġustizzja spjegat f’dan ir-rigward li, sabiex jiġi evalwat jekk trattament li għandu l-istess livell ta’ effettività għall-pazjent jistax jingħata fi żmien xieraq fl-Istat Membru ta’ residenza, l-istituzzjoni kompetenti għandha tieħu inkunsiderazzjoni ċ-ċirkustanzi kollha li jikkaratterizzaw kull każ konkret, billi tikkunsidra b’mod xieraq, mhux biss is-sitwazzjoni medika tal-pazjent meta tintalab l-awtorizzazzjoni u, jekk ikun il-każ, il-livell ta’ wġigħ jew in-natura tad-diżabbiltà ta’ dan ta’ l-aħħar, li tista’, pereżempju, tagħmila impossibbli jew diffiċli wisq għalih li jeżerċita attività professjonali, iżda wkoll l-istorja klinika ta’ dan ta’ l-aħħar (sentenza Inizan, iċċitata iktar ’il fuq, punt 46 u Watts, punt 62).

67 B’hekk, fil-kuntest fejn it-trattament inkwistjoni ma jistax jingħata fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna assigurata u fejn il-benefiċċji taħt il-leġiżlazzjoni previsti mil-leġiżlazzjoni ta’ dan l-Istat Membru ma jkunux suġġetti għal lista preċiża ta’ trattamenti jew ta’ metodi ta’ trattament, imma ta’ definizzjoni iktar ġenerali ta’ kategoriji jew ta’ tipi ta’ trattamenti jew ta’ metodi ta’ trattament, it-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 jimplika li, jekk jiġi stabbilit li t-trattament ipprovdut fi Stat Membru ieħor jaqa’ taħt waħda minn dawn il-kategoriji jew jikkorrispondi ma’ wieħed minn dawn it-tipi, l-istituzzjoni kompetenti hija obbligata li toħroġ lill-persuna assigurata l-awtorizzazzjoni neċessarja għall-ħlas meta t-trattament alternattiv li jista’ jkun provdut fi żmien xieraq fl-Istat Membru ta’ residenza ma għandux, bħal fis-sitwazzjoni deskritta mill-qorti tar-rinviju, l-istess grad ta’ effettività.

– Fuq l-ewwel domanda, dwar il-preżunzjoni mqajma fid-deċiżjoni tar-rinviju

68 Insostenn ta’ din id-domanda, il-qorti tar-rinviju tispjega li, skont l-indikazzjonijiet mogħtija fil-kawża prinċipali mill-Varhoven administrativen sad, għalkemm il-kura fl-isptar inkunsiderazzjoni ma tistax tingħata fil-Bulgarija, għandu jiġi preżunt li l-imsemmija kura ma taqax fil-mezzi ta’ trattament kliniku li l-ħlas tagħhom isir min-NZOK u, għall-kuntrarju, jekk l-imsemmija kura tħallsu minn dan tal-aħħar, għandu jiġi preżunt li din il-kura tista’ tingħata fil-Bulgarija. Din il-qorti tistaqsi dwar il-konformità ta’ tali preżunzjoni mal-Artikolu 22 tar-Regolament Nru 1408/71, peress li din għandha l-konsegwenza, skont hi, li ż-żewġ kundizzjonijiet stabbiliti fit-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) jistgħu jiġu sodisfatti biss fil-każ fejn il-kura li għandha l-istess grad ta’ effettività hija pprattikata fl-Istat Membru ta’ residenza, iżda ma tistax tingħata fi żmien xieraq.

69 F’dan ir-rigward, għandu jiġi kkonstatat li mill-interpretazzjoni tat-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 li saret fil-kuntest tar-raba’ u tat-tieni domandi jirriżulta li deċiżjoni dwar talba għal awtorizzazzjoni neċessarja skont l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) ma tistax tkun ibbażata fuq tali preżunzjoni.

70 Fil-fatt, fl-ewwel lok, minn dak li huwa stabbilit fil-punt 62 ta’ din is-sentenza jirriżulta li, minn naħa, għandhu jiġi eżaminat, f’kull każ, b’applikazzjoni tal-prinċipji normali ta’ interpretazzjoni u abbażi ta’ kriterji oġġettivi u nondiskriminatorji, waqt li jittieħdu inkunsiderazzjoni l-informazzjoni rilevanti u d-data xjentifika disponibbli, jekk il-metodu ta’ trattament inkwistjoni jikkorrispondix għal servizzi previsti mil-leġiżlazzjoni nazzjonali u, min-naħa l-oħra, li talba għal awtorizzazzjoni minn qabel ma tistax tiġi rrifjutata għar-raġuni li tali metodu ta’ trattament ma huwiex ipprattikat fl-Istat Membru ta’ residenza tal-persuna assigurata.

71 Fit-tieni lok, minn dak li ntqal fil-punti 64 sa 67 ta’ din is-sentenza jirriżulta li talba għal awtorizzazzjoni ma tistax tinċaħad meta kura identika għal dik proposta jew li għandha l-istess grad ta’effettività ma tistax tingħata fl-Istat Membru ta’ residenza fi żmien xieraq, u dan għandu jiġi vverifikat f’kull każ.

72 Minbarra l-fatt li l-użu tal-preżunzjoni msemmija fl-ewwel domanda magħmula mill-qorti tar-rinviju jkollu l-effett li jillimita l-portata tat-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71, dan iwassal sabiex jinħoloq ostakolu għal-libertà li jiġu pprovduti servizzi fil-qasam tas-saħħa, li ma humiex ġustifikat mir-raġunijiet imperattivi speċifikati fl-punt 42 u 43 ta’ din is-sentenza.

73 Fid-dawl ta’ dawn il-kunsiderazzjonijiet, għandha tingħata risposta għall-ewwel, għat-tieni u għar-raba’ domandi li, fir-rigward tal-kura medika li ma tistax tingħata fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna assigurata, it-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71 għandu jiġi interpretat fis-sens li awtorizzazzjoni rikjesta skont l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) tal-istess artikolu ma tistax tiġi rrifjutata:

– jekk, meta s-servizzi previsti mil-leġiżlazzjoni nazzjonali huma suġġetti għal lista li ma semmix espressament u speċifikament il-metodu ta’ trattament applikat, imma tiddefinixxi t-tipi ta’ trattamenti li l-istituzzjoni kompetenti ħallset għalihom, huwa stabbilit, b’applikazzjoni tal-prinċipji normali ta’ interpretazzjoni u wara eżami bbażat fuq kriterji oġġettivi u nondiskriminatorji, u filwaqt li jittieħdu inkunsiderazzjoni l-informazzjoni kollha rilevanti u d-data xjentifika disponibbli, li dan il-metodu jikkorrispondi għal tipi ta’ trattamenti msemmija f’din il-lista; u

– jekk trattament alternattiv li għandu l-istess grad ta’effettività ma jistax jingħata fi żmien xieraq fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħi tirrisjedi l-persuna assigurata.

L-istess artikolu jipprekludi li l-korpi nazzjonali msejħa li jiddeċiedu dwar talba għal awtorizzazzjoni minn qabel jippreżumu, waqt l-applikazzjoni ta’ din id-dispożizzjoni, li l-kura fl-isptar ma tistax tingħata fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna assigurata ma tinsabx fost is-servizzi li l-ħlas tagħhom huwa previst fil-leġiżlazzjoni ta’ dan l-Istat u, mill-banda l-oħra, li din il-kura fl-isptar tkun fost is-servizzi li jistgħu jingħataw fl-imsemmi Stat Membru.

Fuq is-sitt u s-seba’ domandi, dwar il-metodi ta’ rimbors lill-persuna assigurata ta’ kura fi sptar mogħtija fi Stat Membru ieħor

74 Permezz tas-sitt u s-seba’ domandi, il-qorti tar-rinviju tistaqsi jekk il-qorti nazzjonali għandhiex iġġiegħel lill-istituzzjoni kompetenti sabiex toħroġ lill-persuna assigurata l-Formola E 112 jekk hija tikkunsidra li, għalkemm il-kura fl-isptar tlestiet meta tiġi deċiża l-kawża, ir-rifjut li jinħareġ dan id-dokument huwa illegali. Barra minn hekk, hija tistaqsi jekk, f’dan il-każ, il-kura fl-isptar għandhiex tiġi rimborsata lill-persuna assigurata mill-istituzzjoni kompetenti jew minn dik tal-post fejn il-kura ngħatat u sa liema ammont ir-rimbors għandu jsir meta l-ammont ta’ servizzi previsti mil-leġiżlazzjoni tal-Istat Membru ta’ residenza tal-persuna assigurata huwa differenti minn dik tas-servizzi previsti mill-Istat Membru li fit-territorju tiegħu l-kura ingħtatat.

75 F’dan ir-rigward, għandu jiġi nnutat li l-ħruġ ta’ awtorizzazzjoni minn qabel bħal dik fil-forma tal-formola E 112 ma jidhirx li għandu utilità meta l-kura fl-isptar diġà ngħatat lill-persuna assigurata ħlief, eventwalment, fil-każ fejn il-persuna kkonċernata tkun għadha ma rċevietx il-kont jew dan il-kont ma jkunx għadu tħallas. Barra minn dan il-każ, kif intqal fil-punt 48 ta’ din is-sentenza, il-persuna assigurata għandha dritt, f’tali każ, li tikseb ir-rimbors, b’mod dirett, mill-istituzzjoni kompetenti, ta’ ammont ekwivalenti għal dak li normalment jitħallas minn din tal-aħħar jekk l-awtorizzazzjoni kienet debitament ingħatat qabel il-bidu tal-kura.

76 Fi kwalunkwe każ, hija l-qorti nazzjonali li għandha tobbliga lill-istituzzjoni kompetenti, skont ir-regoli nazzjonali ta’ proċedura, li tħallas l-ammont imsemmi fil-punt preċedenti.

77 Dan l-ammont huwa daqs l-ammont ta’ dak stabbilit skont id-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni li għaliha hija suġġetta l-istituzzjoni tal-Istat Membru li fit-territorju tiegħu ngħatat il-kura fl-isptar (ara, f’dan is-sens, is-sentenza Vanbraekel et, iċċitata iktar ’il fuq, punt 32).

78 Jekk l-ammont ta’ rimbors ta’ spejjeż sostnuti għal servizzi ta’ sptar previsti fi Stat Membru barra minn dak ta’ residenza, li jirriżulta mill-applikazzjoni tal-leġiżlazzjoni fis-seħħ li hemm fih, huwa inqas mill-ammont li kien jirriżulta mill-applikazzjoni tal-leġiżlazzjoni fis-seħħ fl-Istat Membru ta’ residenza fil-każ ta’ trattament fl-isptar, għandu, barra minn hekk, skont l-Artikolu 49 KE, jingħata mill-istituzzjoni kompetenti, rimbors supplimentari li jikkorrispondi għad-differenza bejn dawn iż-żewġ ammonti (ara, f’dan is-sens, is-sentenzi ċċitati Vanbraekel, punti 38 sa 52, kif ukoll Il-Kummissjoni vs Spanja, punti 56 u 57).

79 Il-Qorti tal-Ġustizzja ppreċiżat li fil-każ fejn il-leġiżlazzjoni tal-Istat Membru kompetenti tipprovdi għall-kura fl-isptarijiet li tingħata mingħajr ħlas fil-kuntest ta’ servizz nazzjonali tas-saħħa, u fejn il-leġiżlazzjoni tal-Istat Membru li fih il-pazjent li hu rreġistrat ma l-imsemmi servizz ġie, jew kellu jiġi, awtorizzat jirċievi trattament fl-isptar a spejjeż ta’ dan is-servizz ma tipprovdix għal ħlas tal-imsemmi trattament, l-istituzzjoni kompetenti għandha tagħti lil dan il-pazjent rimbors li jikkorrispondi għad-differenza eventwali bejn, minn naħa, l-ammont tal-ispejjeż, oġġettivament ikkwantifikati, ta’ trattament ekwivalenti fi stabbiliment li jaqa’ taħt is-servizz inkwistjoni, li ma jkunx jista’ jaqbeż, jekk ikun hemm bżonn, l-ammont globali ffatturat għat-trattament mogħti fl-Istat Membru l-ieħor, u, min-naħa l-oħra, l-ammont li l-istituzzjoni tal-Istat Membru tal-aħħar hija obbligata tħallas, skont l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) tar-Regolament Nru 1408/71, f’isem l-istituzzjoni kompetenti, skont id-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni ta’ dan l-Istat Membru (sentenza Watts, iċċitata ’il fuq, punt 143).

80 Għandu jingħad ukoll li, kif osserva l-Avukat Ġenerali fil-punti 85 tal-konklużjonijiet tiegħu, il-persuni assigurati li jirċievu kura fi sptar fi Stat Membru barra minn dak ta’ residenza mingħajr ma jitolbu awtorizzazzjoni skont l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) tar-Regolament Nru 1408/71 jistgħu jippretendu l-ħlas ta’ tali kura, abbażi tal-Artikolu 49 KE, biss fil-limitu tal-kopertura garantita mis-sistema ta’ assigurazzjoni għall-mard li magħha huma rreġistrati (ara, f’dan is-sens, is-sentenza Müller-Fauré u van Riet, punti 98 u 106). Dan japplika wkoll fejn ir-rifjut ta’ ħruġ ta’ awtorizzazzjoni minn qabel rikjest taħt dak l-Artikolu 22 huwa fondat.

81 Fid-dawl ta’ dawn il-kunsiderazzjonijiet, għandha tingħata risposta għas-sitt u s-seba’ domandi li:

– Meta huwa stabbilit li r-rifjut ta’ ħruġ ta’ awtorizzazzjoni rikjesta taħt l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) tar-Regolament Nru 1408/71 ma kienx fondat, meta l-kura fl-isptar hija lesta u l-ispiża tagħha hija mħallsa mill-persuna assigurata, il-qorti nazzjonali għandha tobbliga lill-istituzzjoni kompetenti, skont ir-regoli nazzjonali ta’ proċedura, li tirrimborsa lill-imsemmija persuna assigurata l-ammont li normalment din tal-aħħar kienet tħallas kieku l-awtorizzazzjoni inħarġet debitament.

– L-imsemmi ammont huwa daqs l-ammont ta’ dak stabbilit skont id-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni li għaliha hija suġġetta l-istituzzjoni tal-Istat Membru li fit-territorju tiegħu ngħatat il-kura fl-isptar. Jekk dan l-ammont huwa inqas mill-ammont li kien jirriżulta mill-applikazzjoni tal-leġiżlazzjoni fis-seħħ fl-Istat Membru ta’ residenza fil-każ ta’ trattament fl-isptar ta’ dan l-imsemmi Stat Membru, għandu, barra minn hekk, skont l-Artikolu 49 KE, jingħata mill-istituzzjoni kompetenti, rimbors supplimentari, li jikkorrispondi għad-differenza bejn dawn iż-żewġ ammonti, fil-limitu tal-ispejjeż realment sostnuti.

Fuq l-ispejjeż

82 Peress li l-proċedura għandha, fir-rigward tal-partijiet fil-kawża prinċipali, in-natura ta’ kwistjoni mqajma quddiem il-qorti tar-rinviju, hija din il-qorti li tiddeċiedi fuq l-ispejjeż. L-ispejjeż sostnuti għas-sottomissjoni tal-osservazzjonijiet lill-Qorti tal-Ġustizzja, barra dawk tal-imsemmija partijiet, ma jistgħux jitħallsu lura.

Għal dawn il-motivi, Il-Qorti tal-Ġustizzja (Awla Manja) taqta’ u tiddeċiedi:

1) Id-dritt tal-Unjoni jipprekludi li qorti nazzjonali, li għandha l-obbligu li tiddeċiedi wara r-rinviju li jsirilha minn qorti superjuri fuq appell quddiemha, tkun marbuta, skont id-dritt proċedurali nazzjonali, bl-evalwazzjonijiet ta’ dritt magħmula mill-qorti superjuri, jekk hija tikkunsidra li, fir-rigward tal interpretazzjoni li hija talbet mill-Qorti tal-Ġustizzja, li l-imsemmija evalwazzjonijiet ma humiex konformi mad-dritt tal-Unjoni.

2) L-Artikoli 49 KE u 22 tar-Regolament tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71, tal-14 ta’ Ġunju 1971, dwar l-applikazzjoni tal-iskemi tas-siġurtà soċjali għall-persuni impjegati, għall-persuni li jaħdmu għal rashom u l-familja tagħhom li jiċċaqilqu ġewwa l-Komunità, kif emendat u aġġornat bir-Regolament tal-Kunsill (KE) Nru°118/97, tat-2 ta’ Diċembru 1996, kif emendat bir-Regolament (KE) Nru 1992/2006 tal-Parlament Ewropew u tal-Kunsill, tat-18 ta’ Diċembru 2006, jipprekludu leġiżlazzjoni ta’ Stat Membru interpretata fis-sens li hija teskludi, fil-każijiet kollha, il-ħlas ta’ kura fl-isptar mingħajr awtorizzazzjoni minn qabel fi Stat Membru ieħor.

3) Fir-rigward tal-kura medika li ma tistax tingħata fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħu jirrisjedi l-persuna assigurata, it-tieni subparagrafu tal-Artikolu 22(2) tar-Regolament Nru 1408/71, kif emendat u aġġornat bir-Regolament Nru 118/97, kif emendat bir-Regolament Nru 1992/2006, għandu jiġi interpretat fis-sens li awtorizzazzjoni rikjesta taħt l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) ma tistax tiġi rrifjutata:

– – jekk, meta s-servizzi previsti mil-leġiżlazzjoni nazzjonali huma suġġetti għal lista li ma ssemmix espressament u speċifikament il-metodu ta’ trattament applikat, imma tiddefinixxi t-tipi ta’ trattamenti li l-istituzzjoni kompetenti ħallest għalihom, huwa stabbilit, b’applikazzjoni tal-prinċipji normali ta’ interpretazzjoni u wara eżami bbażat fuq kriterji oġġettivi u nondiskriminatorji, u filwaqt li jittieħdu inkunsiderazzjoni l-informazzjoni medika kollha rilevanti u d-data xjentifika disponibbli, li dan il-metodu jikkorrispondi għal tipi ta’ trattamenti msemmija f’din il-lista; u

– – jekk trattament alternattiv li għandu l-istess grad ta’effettività ma jistax jingħata fi żmien xieraq fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħi tirrisjedi l-persuna assigurata.

L-istess artikolu jipprekludi li l-korpi nazzjonali msejħa li jiddeċiedu dwar talba għal awtorizzazzjoni minn qabel jippreżumu, waqt l-applikazzjoni ta’ din id-dispożizzjoni, li l-kura fl-isptar ma tistax tingħata fl-Istat Membru li fit-territorju tiegħu tirrisjedi l-persuna assigurata ma tinsabx fost is-servizzi li l-ħlas tagħhom huwa previst fil-leġiżlazzjoni ta’ dan l-Istat u, mill-banda l-oħra, li din il-kura fl-isptar tkun fost is-servizzi li jistgħu jingħataw fl-imsemmi Stat Membru.

4) Meta huwa stabbilit li r-rifjut ta’ ħruġ ta’ awtorizzazzjoni rikjesta taħt l-Artikolu 22(1)(ċ)(i) tar-Regolament Nru 1408/71, kif emendat u aġġornat bir-Regolament Nru 118/97, kif emendat bir-Regolament Nru 1992/2006, ma kienx fondat, għalkemm il-kura fl-isptar hija lesta u l-ispiża tagħha hija mħallsa mill-persuna assigurata, il-qorti nazzjonali għandha tobbliga lill-istituzzjoni kompetenti, skont ir-regoli nazzjonali ta’ proċedura, li tirrimborsa lill-imsemmija persuna assigurata l-ammont li normalment din tal-aħħar kienet tħallas kieku l-awtorizzazzjoni inħarġet debitament.

L-imsemmi ammont huwa daqs l-ammont ta’ dak stabbilit skont id-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni li għaliha hija suġġetta l-istituzzjoni tal-Istat Membru li fit-territorju tiegħu ngħatat il-kura fl-isptar. Jekk dan l-ammont huwa inqas mill-ammont li kien jirriżulta mill-applikazzjoni tal-leġiżlazzjoni fis-seħħ fl-Istat Membru ta’ residenza fil-każ ta’ trattament fl-isptar ta’ dan l-imsemmi Stat Membru, għandu, barra minn hekk jingħata mill-istituzzjoni kompetenti, rimbors supplimentari, li jikkorrispondi għad-differenza bejn dawn iż-żewġ ammonti, fil-limitu tal-ispejjeż realment sostnuti.

Firem