ĢENERĀLADVOKĀTA DŽERARDA HOGANA [GERARD HOGAN] SECINĀJUMI,

sniegti 2020. gada 30. aprīlī ( 1 )

Lieta C‑243/19

A

pret

Veselības ministriju

(Augstākās tiesas (Senāta) (Latvija) lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu)

Lūgums sniegts prejudiciālu nolēmumu – Sociālais nodrošinājums – Veselības apdrošināšana – Regula (EK) Nr. 883/2004 – 20. panta 2. punkts – Atļauja saņemt aprūpes pakalpojumu ārpus dzīvesvietas dalībvalsts – Atļauja, ko piešķir, ja aprūpes pakalpojums ir paredzēts dzīvesvietas dalībvalsts tiesību aktos un ja personai to nevar sniegt medicīniski pamatojamā laikposmā – Direktīva 2011/24/ES – 7. pants – 8. panta 5. punkts – Pārrobežu veselības aprūpes izmaksu atlīdzība – Citā dalībvalstī radušies medicīniskie izdevumi – Atteikums – Eiropas Savienības Pamattiesību harta – 10. panta 1. punkts un 21. panta 1. punkts – LESD 56. pants

I. Ievads

1. Šis lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu attiecas uz to, kā interpretēt LESD 56. pantu, Eiropas Savienības Pamattiesību hartas (turpmāk tekstā – “Harta”) 10. panta 1. punktu ( 2 ) un 21. panta 1. punktu, Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 883/2004 (2004. gada 29. aprīlis) par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu ( 3 ) 20. panta 2. punktu un Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2011/24/ES (2011. gada 9. marts) par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē ( 4 ) 8. panta 5. punktu.

2. Šajā lūgumā sniegt prejudiciālu nolēmumu uzdotie jautājumi liek Tiesai izvērtēt, kādā mērā dalībvalstīm, ieviešot Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktu un Direktīvas 2011/24 7. un 8. pantu, ir jāņem vērā pacienta personiskā izvēle publiskas pārrobežu veselības aprūpes sniegšanas kontekstā. It īpaši Tiesai ir jāizvērtē, kādā mērā (ja vispār) uz reliģiju balstīta pacienta izvēle ir jārespektē šajā kontekstā, tostarp ņemot vērā Hartas 10. panta 1. punktu ( 5 ) (kurā ir paredzēts, ka ikvienam ir tiesības uz reliģijas brīvību) un 21. panta 1. punktu (kurā ir aizliegta diskriminācija reliģijas dēļ) ( 6 ). Šie jautājumi ir radušies šādā kontekstā.

3. Lūgums ir iesniegts tiesvedībā starp A, bērna B tēvu, un Latvijas Veselības ministriju. B piedzima ar kardiovaskulāru slimību, kuras ārstēšanai bija vajadzīga ķirurģiska operācija. Šāda veida operāciju var veikt Latvijā, bet tā noteikti ir saistīta ar asins pārliešanu. Turklāt atbilstoši Latvijas tiesību aktiem šī procedūra ir no valsts budžeta līdzekļiem apmaksājams veselības aprūpes pakalpojums. Tādējādi iesniedzējtiesa uzsvēra, ka nav medicīniska iemesla tam, kādēļ B nevarētu veikt attiecīgo procedūru Latvijā.

4. A ir Jehovas liecinieks un tādēļ iebilst pret asins pārliešanu, pat ja – kā šajā gadījumā – no attiecīgās procedūras ir atkarīga viņa dēla B dzīvība un būtiska medicīniskā ārstēšana. Izrādās, ka Jehovas liecinieki asins aizliegumu uzskata par svētajos rakstos paredzētu prasību atbilstoši prasībai Apustuļu darbos 15:29, kas kristiešiem liek “sargāt[ies] no elku upuriem un asinīm, un nožņaugtā, [..]”, bet arī kā tādu, kurš, kad ar to saskaras, ir praktisks ticības pārbaudījums.

5. Uzreiz varētu norādīt, ka tāda laicīgā tiesa kā Tiesa vai iesniedzējtiesa nevar lemt par šāda veida jautājumiem. Reliģisku un filozofisku uzskatu dažādība ietilpst Hartas 10. panta 1. punktā garantētajā domu, pārliecības un ticības brīvībā. Jau šīs tiesību normas formulējums – kas atspoguļo arī dalībvalstu konstitūcijās ietverto dziļo apņemšanos aizsargāt filozofisko izziņu un reliģijas brīvību – nozīmē, ka dalībvalstis nevar noteikt, kas ir pareizi vai parasti šajā jomā.

6. Tas viss nozīmē, ka tiesām ir jābūt īpaši gatavām aizsargāt uzskatu dažādību pārliecības, reliģijas un domas brīvības jomā. Tādi ir šīs tiesvedības pamatā esošie vispārīgie apstākļi. Tomēr ir jānorāda, ka šajā lietā aplūkotais jautājums par Hartas 10. panta 1. punktu un 21. panta 1. punktu tiek pasniegts nedaudz atšķaidītā veidā un ne tik akūtā formā, kādā tas iepriekš parādījies valstu tiesās tiesvedībās, kurās bija iesaistīti Jehovas liecinieki. Daudzas lietas attiecās uz valstu tiesu tiesībām iejaukties un likt veikt asins pārliešanu bērnam, ja ķirurģiskā iejaukšanās ir vajadzīga dzīvības glābšanai.

7. Šajā lietā šāds jautājums nerodas, jo dzīvības glābšanas procedūra laimīgā kārtā bērnam jau ir tikusi veikta, lai arī Polijā, nevis Latvijā. Polijā 2017. gada aprīlī veiktajā procedūrā nebija vajadzīga asins pārliešana, un tieši tas bija par konkrēto iemeslu tam, kādēļ B tika vests uz Poliju.

8. Jautājums tātad šajā gadījumā ir mazliet prozaiskāks, proti, vai A ir tiesības uz to, ka Latvijas Nacionālais veselības dienests atmaksā Polijā veiktās operācijas izmaksu daļu vai visas šīs izmaksas. Šādā nolūkā A lūdza Latvijas Nacionālo veselības dienestu izsniegt tā saucamo “S2 veidlapu”, lai tādējādi atļautu viņa dēlam saņemt noteiktu plānveida veselības aprūpi citā Eiropas Savienības dalībvalstī, Eiropas Ekonomikas zonas (EEZ) valstī vai Šveicē atbilstoši valsts tiesību normām, ar ko tostarp ir transponēts Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkts. Šī atļauja būtu nodrošinājusi to, ka ar Polijā veikto attiecīgo operāciju saistītās izmaksas būtu tikušas segtas no Latvijas valsts budžeta. Tomēr atļauja tika atteikta tādēļ, ka šo operāciju bija iespējams veikt Latvijā (lai arī, atšķirībā no Polijas, ietverot asins pārliešanu) un ka nebija medicīniska pamatojuma operācijas veikšanai B bez asins pārliešanas.

9. A uzskata, ka ir cietis no netiešas diskriminācijas reliģijas dēļ, jo lielākā daļa cilvēku un viņu bērnu var saņemt vajadzīgo veselības aprūpes pakalpojumu, neskarot viņu reliģisko vai ētisko pārliecību.

10. Attiecīgi Tiesai tiek lūgts izvērtēt, vai šāda apgalvotā netiešā diskriminācija reliģijas dēļ var būt leģitīma un attiecīgi vajadzīga un samērīga, ņemot vērā kaut vai to, ka ārstēšanas pielāgošana, lai respektētu šādu reliģisko pārliecību, var radīt papildu slogu vispārējās veselības aprūpes budžetam.

11. Tiesai it īpaši ir jāizvērtē, vai medicīniskie kritēriji ir vienīgie, kas dalībvalstij ir jāņem vērā atbilstoši Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktam un Direktīvas 2011/24 8. panta 6. punkta d) apakšpunktam, vai arī tāpat ir jāņem vērā patiesa reliģiskā pārliecība.

12. Tomēr pirms šo jautājumu izvērtēšanas vispirms ir jānosaka atbilstošās tiesību un citas normas.

II. Atbilstošās tiesību normas

A. Eiropas Savienības tiesības

1. Regula Nr. 883/2004

13. Regulas Nr. 883/2004 20. panta “Ceļojums ar nolūku saņemt pabalstus natūrā – Atļauja saņemt piemērotu ārstēšanu ārpus dzīvesvietas dalībvalsts” ir noteikts: “1. Ja šajā regulā nav noteikts citādi, apdrošināta persona, kas veic ceļojumu uz citu dalībvalsti, lai uzturēšanās laikā saņemtu pabalstus natūrā, lūdz kompetentās iestādes atļauju. 2. Apdrošināta persona, kurai kompetentā iestāde ir atļāvusi doties uz citu dalībvalsti ar nolūku saņemt savam stāvoklim atbilstošu ārstēšanu, saņem pabalstus natūrā, kurus kompetentās iestādes uzdevumā nodrošina uzturēšanas vietas iestāde, saskaņā ar to tiesību aktu noteikumiem, ko tā piemēro, tā, it kā persona būtu apdrošināta saskaņā ar minētajiem tiesību aktiem. Atļauju piešķir, ja attiecīgā ārstēšana ietilpst pabalstos, ko paredz tiesību akti dalībvalstī, kurā dzīvo attiecīgā persona un kurā viņai nevar nodrošināt šādu ārstēšanu termiņā, kas ir medicīniski pamatots, ņemot vērā viņas tābrīža veselības stāvokli un slimības iespējamo gaitu. 3. Apdrošinātas personas ģimenes locekļiem 1. un 2. punktu piemēro pēc analoģijas. [..]”

2. Direktīva 2011/24

14. Direktīvas 2011/24 7. pantā “Izmaksu atlīdzināšanas vispārējie principi” ir noteikts: “1. Neskarot Regulu (EK) Nr. 883/2004 un ievērojot 8. un 9. panta noteikumus, piederības dalībvalsts nodrošina, ka apdrošinātajai personai, kas saņēmusi pārrobežu veselības aprūpi, atlīdzina tai radušās izmaksas, ja attiecīgā veselības aprūpe ir pakalpojums, ko apdrošinātajai personai ir tiesības saņemt piederības dalībvalstī. [..] 3. Piederības dalībvalsts vietējā, reģionu vai valsts līmenī nosaka to, par kādu veselības aprūpi apdrošinātajai personai ir tiesības saņemt atlīdzību par izmaksām, un šo izmaksu apjomu neatkarīgi no tā, kur veselības aprūpe sniegta. 4. Piederības dalībvalsts atlīdzina izmaksas par pārrobežu veselības aprūpi vai to tieši apmaksā līdz tādam apmēram, kāds par identisku veselības aprūpi tiktu nodrošināts piederības dalībvalstī, ja šī veselības aprūpe būtu sniegta tās teritorijā, nepārsniedzot saņemtās veselības aprūpes faktiskās izmaksas. Ja pārrobežu veselības aprūpes pilnās izmaksas pārsniedz izmaksu apjomu, kāds tiktu lēsts par piederības dalībvalsts teritorijā sniegtiem veselības aprūpes pakalpojumiem, piederības dalībvalsts tomēr var nolemt atlīdzināt pārrobežu veselības aprūpes pilnās izmaksas. [..] 8. Piederības dalībvalsts nenosaka, ka nepieciešama iepriekšēja atļauja, lai varētu saņemt atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpes izmaksām, izņemot 8. pantā minētos gadījumus. 9. Piederības dalībvalsts var ierobežot šā panta noteikumu attiecībā uz atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpi piemērošanu, pamatojoties uz primāriem vispārējas intereses iemesliem, piemēram, plānošanas prasībām, lai nodrošinātu pietiekamu un pastāvīgu piekļuvi līdzsvarotai un kvalitatīvai ārstēšanai attiecīgajā dalībvalstī vai sasniegtu izmaksu kontroles mērķi un lai, ciktāl iespējams, novērstu finanšu, tehnisko un personāla resursu nelietderīgu izmantošanu. [..]”

15. Direktīvas 2011/24 8. pantā “Veselības aprūpe, kurai var būt nepieciešama iepriekšēja atļauja” ir noteikts: “1. Piederības dalībvalsts var izveidot iepriekšēju atļauju sistēmu, lai varētu saņemt atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpes izmaksām, saskaņā ar šo pantu un 9. pantu. Iepriekšējas atļaujas sistēma, tostarp kritēriji un to piemērošana un atsevišķi lēmumi noraidīt atļaujas piešķiršanu, attiecas tikai uz to, kas ir vajadzīgs un samērīgs ar sasniedzamo mērķi, un tas nedrīkst būt patvaļīgi diskriminējošs vai nepamatoti traucēt pacientu brīvu pārvietošanos. 2. Veselības aprūpe, uz kuru var attiecināt iepriekšējas atļaujas sistēmu, ir tikai šāda veselības aprūpe: a) kura jāplāno saskaņā ar prasībām, lai nodrošinātu pietiekamu un pastāvīgu piekļuvi līdzsvarotai un kvalitatīvai ārstēšanai attiecīgā dalībvalstī vai sasniegtu izmaksu kontroles mērķi un lai, ciktāl iespējams, novērstu finanšu, tehnisko un personāla resursu nelietderīgu izmantošanu, un tai: i) nepieciešama attiecīgā pacienta uzturēšanās aprūpes sniegšanas vietā vismaz vienu nakti; vai ii) nepieciešama ārkārtīgi specializēta un dārga medicīnas infrastruktūra vai aprīkojums; [..] 5. Neskarot 6. punkta a) līdz c) apakšpunktu, piederības dalībvalsts nedrīkst atteikties piešķirt iepriekšēju atļauju, ja pacientam attiecīgā veselības aprūpe pienākas atbilstīgi 7. pantam un ja šo veselības aprūpi, pamatojoties uz objektīvu medicīnisku izvērtējumu par pacienta veselības stāvokli, slimības vēsturi un iespējamo slimības attīstību, pacienta sāpju pakāpi un viņa invaliditātes veidu laikā, kad bija iesniegts vai atjaunināts atļaujas pieprasījums, tās teritorijā nevar sniegt medicīniski pamatojamā laikposmā. 6. Piederības dalībvalsts var atteikties piešķirt iepriekšēju atļauju, pamatojoties uz šādiem iemesliem: [..] d) ja šo veselības aprūpi tās teritorijā var sniegt medicīniski pamatojamā laikposmā, ņemot vērā katra attiecīgā pacienta pašreizējo veselības stāvokli un iespējamo slimības gaitu.”

B. Latvijas tiesības

16. Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumu Nr. 1529 “Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (turpmāk tekstā – “noteikumi Nr. 1529”) 310. punktā ir noteikts: “310. Personai, kurai ir tiesības saņemt no valsts budžeta līdzekļiem apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus un kura vēlas saņemt plānveida veselības aprūpes pakalpojumu citā ES, EEZ dalībvalstī vai Šveicē, dienests izsniedz S2 veidlapu, ja vienlaikus ir spēkā šādi nosacījumi: 310.1. veselības aprūpes pakalpojums saskaņā ar veselības aprūpes jomu regulējošiem normatīvajiem aktiem tiek apmaksāts no valsts budžeta līdzekļiem; 310.2. iesnieguma izskatīšanas laikā neviena no šo noteikumu 7. punktā minētajām ārstniecības iestādēm nevar nodrošināt veselības aprūpes pakalpojumu, un par to ir saņemts pamatots ārstniecības iestādes atzinums; 310.3. šis pakalpojums personai ir nepieciešams, lai novērstu dzīvības funkciju vai veselības stāvokļa neatgriezenisku pasliktināšanos, ņemot vērā personas veselības stāvokli izvērtēšanas brīdī un paredzamo slimības attīstību.”

17. Noteikumu Nr. 1529 328. punktā ir noteikts: “328. [Nacionālais veselības] dienests personai, kura Latvijā ir tiesīga saņemt no valsts budžeta līdzekļiem apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus, atmaksā no personīgajiem līdzekļiem segtos izdevumus par citā ES, EEZ dalībvalstī vai Šveicē saņemtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem: 328.1. pamatojoties uz Regulas Nr. 883/2004 un [Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 987/2009, ar ko nosaka īstenošanas kārtību Regulai Nr. 883/2004 ( 7 ),] noteikumiem, kā arī saskaņā ar tās valsts nosacījumiem par veselības aprūpes pakalpojumu izmaksām, kurā personai tika sniegti veselības aprūpes pakalpojumi atbilstoši ES, EEZ dalībvalsts vai Šveices kompetentās institūcijas sniegtajai informācijai par personai atmaksājamo summu, ja: [..] 328.1.2. [Nacionālais veselības] dienests ir pieņēmis lēmumu par S2 veidlapas izsniegšanu personai, bet samaksu par saņemto veselības aprūpes pakalpojumu persona ir veikusi no personīgajiem līdzekļiem; 328.2. atbilstoši veselības aprūpes pakalpojumu tarifiem, kas noteikti uz veselības aprūpes pakalpojuma saņemšanas brīdi, vai atbilstoši kompensācijas apmēram, kas noteikts normatīvajos aktos par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtību, uz brīdi, kad zāles un medicīniskās ierīces iegādātas, ja: 328.2.1. persona ir saņēmusi plānveida veselības aprūpes pakalpojumus (tai skaitā ar iepriekšēju atļauju), izņemot šo noteikumu 328.1.2. apakšpunktā minēto gadījumu, un šos veselības aprūpes pakalpojumus atbilstoši šajos noteikumos noteiktajai kārtībai Latvijas Republikā apmaksā no valsts budžeta līdzekļiem; [..].”

III. Pamatlietas fakti un prejudiciālie jautājumi

18. Pieteicēja (“A”) dēls (“B”) piedzima ar dzīvību apdraudošu kardiovaskulāru slimību, kurai bija vajadzīga ķirurģiska operācija, lai novērstu neatgriezenisku B veselības pasliktināšanos. Nav strīda par to, ka šī operācija no medicīniskā viedokļa bija vajadzīga. Šī konkrētā operācijas forma ir pieejama Latvijā, un tā ir no valsts budžeta līdzekļiem apmaksājamo veselības aprūpes pakalpojumu sarakstā.

19. Kā jau norādīju, šis jautājums ir radies tādēļ, ka A ir Jehovas liecinieks un tādēļ nepiekrīt asins pārliešanai. Ņemot vērā, ka Latvijā šādu operāciju nevar veikt bez asins pārliešanas, A pieprasīja Nacionālajam veselības dienestam izsniegt viņa dēlam S2 veidlapu, kas ļauj saņemt medicīnisko aprūpi un atlīdzību par to inter alia citā dalībvalstī. Ar 2016. gada 29. marta lēmumu Nacionālais veselības dienests atteicās izsniegt atļauju. Ar 2016. gada 15. jūlija lēmumu Veselības ministrija šo lēmumu atstāja negrozītu.

20. A cēla prasību Administratīvajā rajona tiesā, Rīgas tiesu namā (Latvija), lūdzot izsniegt labvēlīgu administratīvu aktu attiecībā uz viņa dēla tiesībām saņemt zināmu plānveida veselības aprūpi. Ar 2016. gada 9. novembra spriedumu minētā tiesa A prasību noraidīja.

21. Izskatot pieteicēja apelācijas sūdzību, Administratīvā apgabaltiesa (Latvija), piekrītot pirmās instances tiesas pamatojumam, ar 2017. gada 10. februāra spriedumu noraidīja apelācijas sūdzību. Minētā tiesa nosprieda, ka attiecīgā medicīniskā procedūra ir no valsts budžeta līdzekļiem apmaksājams veselības aprūpes pakalpojums, kas ir vajadzīgs, lai novērstu neatgriezenisku kaitējumu A dēla dzīvības funkcijai vai veselībai. Operācija varēja tikt veikta Latvijā, bet tikai izmantojot procedūru ar asins pārliešanu. A saglabāja nostāju, ka tiek diskriminēts tādēļ, ka “lielākā daļa cilvēku un viņu bērnu var saņemt vajadzīgo veselības aprūpes pakalpojumu, neskarot viņu reliģisko pārliecību”. Šā iemesla dēļ A apgalvoja, ka atrodas atšķirīgā situācijā salīdzinājumā ar citiem pacientiem.

22. Administratīvā apgabaltiesa atzina, pirmkārt, ka viens no kumulatīvajiem nosacījumiem S2 veidlapas izsniegšanai nav izpildīts atbilstoši noteikumu Nr. 1529 310.2. punktam. Šajā ziņā minētā tiesa norādīja, ka tas, ka slimnīcas Latvijā izmanto ārstniecības metodi, kura saistīta ar asins preparātu pārliešanu, un ka A atsakās izmantot šādu ārstēšanu, nenozīmē, ka slimnīcas nevar sniegt konkrēto vajadzīgo veselības aprūpi.

23. Otrkārt, minētā tiesa norādīja – tā kā ārstniecības metodei ir jābūt balstītai uz medicīniskiem kritērijiem, Nacionālais veselības dienests, atsakoties izsniegt atļauju pakalpojumam, kurš var tikt sniegts Latvijā, nav ierobežojis A tiesības izdarīt izvēli attiecībā uz savam dēlam atbilstoša veselības pakalpojuma saņemšanu, un tā lēmums nav saistīts ar A reliģisko pārliecību. Iespējamajiem pacientiem ir tiesības atteikties no konkrētas ārstēšanas un izvēlēties citu, tomēr tad valstij nav pienākuma apmaksāt šo citu ārstēšanu.

24. Treškārt, lai personai atlīdzinātu izdevumus Latvijā noteiktajā apmērā, nepieciešama Nacionālā veselības dienesta izsniegta iepriekšēja atļauja, kuru A nav lūdzis. Tādējādi A kļūdaini apgalvojot, ka nav iespējams saņemt atlīdzību par Polijas veselības aprūpes iestādē veikto ārstēšanu, jo valsts iestādei nav iesniegts pieteikums atbilstoši noteiktajai procedūrai.

25. Ceturtkārt, reliģijas brīvība nav absolūta un to noteiktos apstākļos ir iespējams ierobežot. No otras puses, runa ir par A, nevis viņa dēla B reliģijas brīvību. Turklāt vecāku brīvību izlemt bērnam svarīgus jautājumus var ierobežot, lai aizsargātu bērna intereses.

26. A vērsās iesniedzējtiesā ar kasācijas sūdzību. Kasācijas sūdzībā A ir norādījis, ka faktiski operācija Polijā tika veikta 2017. gada 22. aprīlī, lai novērstu kaitējumu bērna veselībai.

27. A tostarp apgalvo, ka valstij ir jāveido veselības aprūpes sistēma, kas ir pielāgota pacienta faktiskajiem apstākļiem, tostarp nepilngadīga pacienta vecāku vai aizbildņu reliģiskajai pārliecībai. Pacientu ārstēšana ir jānodrošina, pilnībā ievērojot pacienta cieņu, tostarp viņa morālās vērtības un reliģiskos uzskatus. Tomēr, A ieskatā, Administratīvā apgabaltiesa pēdējos minētos uzskatus ir analizējusi tikai saistībā ar vecāku tiesībām izdarīt izvēli bērna ārstēšanas jautājumos. Nav apsvērts, vai iestādes tādējādi netieši nepiespiež vecākus atteikties no reliģiskiem uzskatiem. A skatījumā, ir pārkāpts diskriminācijas aizliegums, jo valsts atšķirīgajā situācijā esot izturējusies vienādi pret viņu un pacientiem, kuriem ir atšķirīga situācija un nav vajadzīga ārstniecības metožu pielāgošana.

28. Veselības ministrija piekrīt Nacionālajam veselības dienestam, ka, lai varētu izsniegt S2 veidlapu, ieinteresētajai personai ir jāizpilda kumulatīvu nosacījumu kopums: i) attiecīgais veselības aprūpes pakalpojums ir apmaksājams no valsts budžeta līdzekļiem; ii) tas ir nepieciešams, lai novērstu dzīvības funkciju vai veselības stāvokļa neatgriezenisku pasliktināšanos, un iii) šo konkrēto ārstēšanu nevar nodrošināt Latvijā. Šī valsts tiesībās un arī Regulā Nr. 883/2004 ietvertā norma ir imperatīva un neparedz iestādes rīcības brīvību administratīvā akta izdošanā. Attiecīgi pēdējais no šiem nosacījumiem nav izpildīts, jo šajā gadījumā vajadzīgais pakalpojums var tikt nodrošināts Latvijā, lai arī A reliģisku apsvērumu dēļ nepiekrīt asins preparātu pārliešanai. Veselības ministrija norāda, ka veselības aprūpes pakalpojumu pielāgošanai normatīvajos aktos ir noteikti saprātīgi ierobežojumi, maksimāli nodrošinot racionālu finanšu resursu sadalījumu un aizsargājot visas sabiedrības intereses uz kvalitatīvas medicīnas pieejamību Latvijā.

29. Turklāt Veselības ministrija norāda, ka nav pamata piemērot Direktīvas 2011/24 normas, jo pieteicējs nav lūdzis iepriekšēju atļauju, lai saņemtu atlīdzību atbilstoši Latvijā noteiktajiem tarifiem. Visbeidzot Veselības Ministrija norāda, ka Tiesas atziņas pārrobežu veselības aprūpes jomā ir tikušas apkopotas Direktīvā 2011/24, tomēr tajā ir paredzēta izdevumu atlīdzība par šādu pakalpojumu atbilstoši Latvijā, nevis pakalpojuma sniegšanas valstī noteiktajiem tarifiem.

30. Iesniedzējtiesa norāda, ka ir aizliegts atšķirīgās situācijās piemērot vienādus noteikumus, kas tiek uzskatīts par netiešu diskrimināciju, izņemot, ja tas ir nepieciešams leģitīma mērķa sasniegšanai un ja līdzeklis ir samērīgs ar sasniedzamo mērķi. Šajā gadījumā vienādās attieksmes jeb šķietami neitrālā kritērija piemērošanas mērķis varētu būt sabiedrības veselības un citu personu tiesību aizsardzība, proti, nepieciešamība nodrošināt valsts teritorijā pietiekamu, līdzsvarotu un nepārtrauktu augstas kvalitātes stacionārās aprūpes piedāvājumu, kā arī nepieciešamība sargāt sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo stabilitāti. Iesniedzējtiesas ieskatā, tā kā ārstēšanas pielāgošana reliģiskajiem uzskatiem var veselības aprūpes budžetam radīt būtisku papildu slogu, tad runa varētu būt par leģitīmu mērķi.

31. Attiecībā uz samērīguma vērtējumu iesniedzējtiesa norāda, ka pacientu aprūpe slimnīcās ir saistīta ar būtiskiem izdevumiem un ka valstij ir plaša rīcības brīvība it īpaši attiecībā uz līdzekļu sadalījumu. Tomēr, izvērtējot samērīguma principu reliģijas brīvības kontekstā, ir jāpārbauda, vai ir sasniegts taisnīgs līdzsvars starp indivīda un sabiedrības interesēm, pat ja tas radītu valstij papildu izmaksas. Līdz ar to iesniedzējtiesa piekrīt, ka dalībvalsts saskaņā ar Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktu, kas interpretēts atbilstoši Hartas 21. panta 1. punktam, var atteikties izsniegt attiecīgo atļauju, ja stacionārā ārstēšana, kuras medicīniskā efektivitāte nav apstrīdēta un kura ir pieejama attiecīgās personas dzīvesvietas dalībvalstī, ir pretēja šīs personas reliģiskajai pārliecībai.

32. Vienlaikus iesniedzējtiesai ir šaubas par to, vai tiek nodrošināts šāds saprātīgs samērīgums, ja netiek segti vispār nekādi izdevumi par personas veselības aprūpi citā dalībvalstī situācijā, kad persona reliģiskās pārliecības dēļ nevar saņemt nepieciešamo stacionāro ārstēšanu dzīvesvietas dalībvalstī.

33. Iesniedzējtiesa šajā saistībā norāda, ka Direktīvas 2011/24 7. panta 1. punktā ir noteikts, ka, neskarot Regulu Nr. 883/2004 un ievērojot 8. un 9. panta noteikumus, piederības dalībvalsts nodrošina pārrobežu ārstēšanas izmaksas līdz to izmaksu apmēram, kurš tiktu segts attiecīgajā dalībvalstī. Stacionārā ārstēšana tomēr var būt pakļauta prasībai saņemt iepriekšēju atļauju atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. pantam, kura var tikt atteikta, ja vienlīdz efektīva ārstēšana var tikt nodrošināta tās teritorijā. Iesniedzējtiesa norāda, ka atbilstoši Direktīvas 2011/24 7. panta 4. punktam attiecīgās izmaksas nedrīkst pārsniegt apmēru, kāds būtu radies, ja šī veselības aprūpe būtu sniegta Latvijā. Turklāt Direktīvas 2011/24 29. apsvērumā ir skaidri paredzēts, ka izmaksu segšanai nevajadzētu būtiski ietekmēt valsts veselības aprūpes sistēmu finansēšanu. Turpretī negatīvās sekas pacientiem, kuriem tiek atteikta atlīdzība, iespējams, ir nesamērīgi lielas.

34. Šajos apstākļos Augstākā tiesa (Senāts) (Latvija) nolēma apturēt tiesvedību un uzdot Tiesai šādus prejudiciālus jautājumus: “1) Vai [Regulas Nr. 883/2004] 20. panta 2. punkts kopsakarā ar [Hartas] 21. panta 1. punktu ir interpretējams tādējādi, ka dalībvalsts drīkst atteikt regulas 20. panta 1. punktā minēto atļauju, ja personas dzīvesvietas valstī ir pieejama stacionārā ārstēšana, par kuras medicīnisko efektivitāti nav šaubu, taču izmantotā ārstēšanas metode neatbilst personas reliģiskajai pārliecībai? 2) Vai [LESD] 56. pants un [Direktīvas 2011/24] 8. panta 5. punkts kopsakarā ar [Hartas] 21. panta 1. punktu ir interpretējams tādējādi, ka dalībvalsts drīkst atteikt direktīvas 8. panta 1. punktā minēto atļauju, ja personas piederības valstī ir pieejama stacionārā ārstēšana, par kuras medicīnisko efektivitāti nav šaubu, taču izmantotā ārstēšanas metode neatbilst personas reliģiskajai pārliecībai?”

IV. Tiesvedība Tiesā

35. Rakstveida apsvērumus par Augstākās tiesas (Senāta) iesniegtajiem jautājumiem iesniedza A, Veselības ministrija, Itālijas, Latvijas un Polijas valdības, kā arī Eiropas Komisija.

36. Tiesas sēdē 2020. gada 13. februārī A, Veselības ministrija, Latvijas un Polijas valdības, kā arī Komisija sniedza mutvārdu apsvērumus.

V. Analīze

A. Lūguma sniegt prejudiciālu nolēmumu tvērums

37. Šajā lietā runa ir par tā saucamās S2 veidlapas izsniegšanu B, lai viņam varētu sniegt pārrobežu veselības aprūpi citā dalībvalstī. Šīs veidlapas izsniegšanas pamatā inter alia ir valsts tiesību normas, ar kurām ir transponēts Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkts un Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 987/2009 (2009. gada 16. septembris), ar ko nosaka īstenošanas kārtību Regulai Nr. 883/2004 ( 8 ), 26. pants, nevis Direktīvas 2011/24 noteikumi vai pat LESD 56. pants. Tomēr, ņemot vērā, ka atlīdzība par pārrobežu veselības aprūpi var tikt saņemta arī atbilstoši Direktīvai 2011/24, iesniedzējtiesa uzskata, ka arī šī direktīva ir jāņem vērā, un tās otrais uzdotais jautājums tostarp attiecas uz LESD 56. pantu un Direktīvas 2011/24 8. panta 5. punktu ( 9 ).

38. Veselības ministrija un Latvijas un Polijas valdības tomēr apalvo, ka Direktīvai 2011/24 šajā lietā nav nozīmes, jo A nav atbilstoši šai direktīvai lūdzis izsniegt iepriekšēju atļauju B pārrobežu veselības aprūpei. Turklāt 2020. gada 13. februāra tiesas sēdē tika arī apgalvots, ka A nav lūdzis atmaksāt B sniegto pārrobežu veselības aprūpi viena gada laikā, kā prasīts valsts tiesiskajā regulējumā, ar kuru ir transponēta Direktīva 2011/24. Turklāt pēc vairākiem jautājumiem, ko tiesas sēdē pusēm uzdevusi Tiesa, ir jākonstatē, ka iepriekšējas atļaujas sistēma atbilstoši valsts tiesību normām, ar kurām tiek transponēts inter alia Direktīvas 2011/24 8. pants, tika atcelta no 2018. gada 1. septembra.

39. Līdz ar to tas viss, šķiet, liecina par to, ka iepriekšējas atļaujas saņemšana bija prasība, kas jāizpilda, lai saņemtu atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpi ( 10 ) atbilstoši pamatlietas notikumu laikā spēkā esošajām valsts tiesību normām, ar kurām ir transponēts gan Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkts, gan Direktīvas 2011/24 8. pants. Tomēr tiesas sēdē A apgalvoja, ka attiecīgajā laikā nebija pieejama piemērota informācija par Direktīvas 2011/24 8. panta piemērošanas noteikumiem un iepriekšējas atļaujas prasību ( 11 ).

40. Manuprāt, šeit ir runa gan par faktiem, gan par valsts tiesību aktu un prakses piemērošanu, kā pārbaude ir tikai iesniedzējtiesas kompetencē. Līdz ar to var teikt, ka iesniedzējtiesas lūgtā interpretācija attiecībā uz otro jautājumu noteikti ir hipotētiska ( 12 ).

41. Jānorāda arī, ka Regulas Nr. 883/2004 un, patiešām, Direktīvas 2011/24 ( 13 ) piemērojamība faktiem pamatlietā un tas, ka valsts tiesību akti var būt saderīgi ar šiem atvasināto tiesību aktu noteikumiem, neizslēdz valsts tiesību normas no LESD noteikumu piemērošanas jomas, un – plašāk – no noteikumu par pakalpojumu sniegšanas brīvību vai pat, manuprāt, no Hartas noteikumu piemērošanas jomas ( 14 ).

42. Tādēļ es uzskatu, ka visām Savienības tiesību normām, uz kurām ir atsauce iesniedzējtiesas uzdotajos jautājumos, šajā lietā ir nozīme ( 15 ). Lai atbildētu uz uzdotajiem jautājumiem, ir jāizvērtē tās prasības saņemt (iepriekšēju) atļauju būtība un tvērums, kas Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā un Direktīvas 2011/24 8. pantā paredzēta, lai piederības dalībvalstī varētu saņemt atlīdzību par visām pārrobežu veselības stacionārās aprūpes izmaksām vai to daļu. Vērtējums ir jāveic, it īpaši ņemot vērā Hartas 10. panta 1. punktā paredzēto reliģijas brīvību un tās 21. panta 1. punktā paredzēto diskriminācijas aizliegumu reliģijas dēļ.

43. No lūguma sniegt prejudiciālu nolēmumu izriet, ka atteikums izsniegt S2 veidlapu B aprūpei bija balstīts tikai uz to, ka attiecīgo medicīnisko procedūru varēja nodrošināt Latvijā. Citiem tiesību uz pārrobežu veselības aprūpi ierobežojumiem, kas vispārējās interesēs var tikt noteikti tiesībām saņemt atlīdzību, tātad nav nozīmes ( 16 ).

1. Pārskats par Tiesas judikatūru par pakalpojumu sniegšanas brīvību – LESD 56. pants – pārrobežu veselības aprūpe – prasība saņemt iepriekšēju atļauju

44. Saskaņā ar pastāvīgo judikatūru maksas medicīnas pakalpojumi ietilpst normu par pakalpojumu sniegšanas brīvību piemērošanas jomā, tostarp arī tad, ja aprūpe tiek veikta stacionārā ( 17 ). Pakalpojumu sniegšanas brīvība ietver pakalpojumu saņēmēju – it īpaši personu, kurām nepieciešama medicīniskā aprūpe, – brīvību doties uz citu dalībvalsti, lai tur saņemtu šos pakalpojumus ( 18 ).

45. Tiesa nosprieda, ka prasība – kam ir pakļauta kompetentās iestādes atbildība par samaksu – saņemt iepriekšēju atļauju ārstniecībai, kura plānota citā dalībvalstī, atbilstoši atlīdzības noteikumiem, kas ir spēkā dalībvalstī, kurai šī iestāde pieder, gan pacientiem, gan pakalpojumu sniedzējiem ir pakalpojumu sniegšanas brīvības šķērslis, jo šāda sistēma kavē vai pat novērš to, ka šie pacienti vēršas pie medicīnisko pakalpojumu sniedzējiem dalībvalstī, lai saņemtu attiecīgo ārstēšanu ( 19 ).

46. Tomēr Tiesa ir arī nospriedusi, ka, lai gan iepriekšēja atļauja gan pacientiem, gan pakalpojumu sniedzējiem ir šķērslis pakalpojumu sniegšanas brīvībai, LESD 56. pantā principā nav liegts uz pacienta tiesībām saņemt stacionāru aprūpi citā dalībvalstī par tās sistēmas līdzekļiem, kurā viņš ir reģistrēts, attiecināt iepriekšējas atļaujas saņemšanas nosacījumu ( 20 ). Jebkuras šādas iepriekšējas atļaujas prasības mērķis var būt: 1) neuzņemties būtisku risku, kas var apdraudēt sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru; 2) saglabāt visiem pieejamu līdzsvarotu medicīnisko un stacionāro pakalpojumu; 3) saglabāt aprūpes kapacitāti vai medicīnisko kompetenci valsts teritorijā un 4) ļaut veikt plānošanu, lai nodrošinātu pietiekamu un pastāvīgu pieeju līdzsvarotai augstas kvalitātes stacionārās aprūpes pakalpojumu virknei attiecīgajā valstī ( 21 ).

47. 2010. gada 5. oktobra sprieduma Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581) 44. punktā Tiesa nosprieda, ka, lai gan Savienības tiesības principā pieļauj iepriekšējas atļaujas sistēmu, tomēr šīs atļaujas saņemšanai izvirzītajiem nosacījumiem ir jābūt pamatotiem ar iepriekš minētajiem primāro interešu iemesliem, tie nedrīkst pārsniegt to, kas objektīvi nepieciešams šim mērķim, un to pašu iznākumu nevar būt iespējams sasniegt ar mazāk ierobežojošiem līdzekļiem. Turklāt šāda sistēma jāpamato ar objektīviem, nediskriminējošiem un iepriekš zināmiem kritērijiem, kas ierobežo valsts iestāžu rīcības brīvību, lai tā netiktu ļaunprātīgi izmantota.

2. Regulas Nr. 883/2004 un Direktīvas 2011/24 noteikumi

48. Kā jau esmu norādījis, šī tiesvedība tostarp attiecas uz divām tiesību normu sistēmām, kuras paredzētas Savienības tiesībās un atbilstoši kurām apdrošināta persona var saņemt pārrobežu veselības aprūpi, proti, Regulas Nr. 883/2004 20. pants un Direktīvas 2011/24 7. un 8. pants. Neraugoties uz līdzībām, starp šīm divām tiesību normu shēmām pastāv būtiskas atšķirības.

a) Regula Nr. 883/2004

49. Saskaņā ar Regulas Nr. 883/2004 20. panta 1. punktu apdrošināta persona, kas ceļo uz citu dalībvalsti, lai saņemtu medicīnisko aprūpi, lūdz ( 22 ) kompetentās iestādes iepriekšēju atļauju. Neraugoties uz imperatīvo formulējumu šajā tiesību normā, Tiesa ir nospriedusi, ka Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkta vienīgais mērķis ir noteikt apstākļus, kādos kompetentā valsts iestāde nedrīkst atteikt atļauju, kas lūgta atbilstoši 20. pantam ( 23 ). Tādējādi Tiesa 2010. gada 5. oktobra sprieduma Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581) 53. punktā noteica, ka Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā ir paredzēti divi kumulatīvi nosacījumi, kuru izpildes gadījumā kompetentajai iestādei ir pienākums izsniegt iepriekšējo atļauju, kas lūgta, pamatojoties uz šo pantu.

50. Pirmā nosacījuma izpildei ir nepieciešams, lai attiecīgā aprūpe būtu viens no pakalpojumiem, kas paredzēti sociāli apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalsts tiesību aktos ( 24 ). No lūguma sniegt prejudiciālu nolēmumu skaidri izriet, ka attiecīgā medicīniskā aprūpe pamatlietā ir viens no pakalpojumiem, kas tiek finansēti no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem. Šajā ziņā ir jānorāda, ka ne lūgumā sniegt prejudiciālu nolēmumu, ne Tiesas lietas materiālos nav norāžu par to, ka Veselības ministrija būtu atteikusies atmaksāt B sniegto aprūpi tādēļ, ka šis nosacījums nebūtu izpildīts ( 25 ).

51. Iesniedzējtiesa norādīja, ka jautājums ir drīzāk par otro Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā paredzēto nosacījumu. Atbilstoši šim nosacījumam ir jābūt tā, ka veselības aprūpi, ko apdrošinātā persona vēlas saņemt citā dalībvalstī, kas nav tās dzīvesvietas dalībvalsts, ņemot vērā attiecīgā brīža veselības stāvokli un slimības iespējamo gaitu, viņam nevar nodrošināt termiņā, kas parasti ir nepieciešams ārstēšanas saņemšanai dzīvesvietas dalībvalstī ( 26 ).

52. 2010. gada 5. oktobra sprieduma Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581) 65. un 66. punktā Tiesa nosprieda, ka atļauju nevar atteikt, ja ir izpildīts pirmais nosacījums un ja identisku vai tikpat efektīvu ārstēšanu nevar savlaicīgi veikt apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalstī. Lai novērtētu, vai pacients dzīvesvietas dalībvalstī var savlaicīgi saņemt līdzvērtīgi efektīvu ārstēšanu, kompetentajai iestādei ir jāņem vērā visi katram konkrētajam gadījumam raksturīgie apstākļi, pienācīgi ņemot vērā ne vien pacienta veselības stāvokli atļaujas pieprasīšanas brīdī un attiecīgajā gadījumā – sāpju pakāpi vai pacienta invaliditātes pakāpi, kas varētu, piemēram, padarīt neiespējamu vai pārmērīgi apgrūtināt kādas profesionālas darbības veikšanu, bet arī viņa slimības vēsturi ( 27 ).

53. Ja ir izpildīti abi attiecīgie nosacījumi, apdrošinātajai personai saskaņā ar Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktu ir tiesības uz ārstēšanas izmaksu atlīdzību atbilstoši tās valsts tiesību normām, kurā ārstēšana tikusi nodrošināta. Ja kompensējamo izdevumu summa par stacionāro aprūpi – kas sniegta citā, nevis dzīvesvietas dalībvalstī –, kura aprēķināta, piemērojot šajā valstī spēkā esošās tiesību normas, ir mazāka nekā tā, kas tiktu aprēķināta, piemērojot dzīvesvietas dalībvalstī – ja tajā būtu sniegta stacionārā aprūpe – spēkā esošās tiesību normas, kompetentajai iestādei saskaņā ar LESD 56. pantu, kā to interpretē Tiesa, turklāt ir jāpiešķir papildu kompensācija, kas atbilst starpībai starp šīm abām summām ( 28 ).

54. Manuprāt, atbilstoši Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā paredzētajam otrajam nosacījumam pacientam ir jāpierāda, ka pārrobežu veselības aprūpe ir vajadzīga neatliekama medicīniska iemesla dēļ. Tādējādi piederības dalībvalstij ir jāizsniedz S2 veidlapa un jāsedz saistītās izmaksas ( 29 ), ja tā nevar pienācīgi un laicīgi apmierināt attiecīgo ārstēšanas vajadzību, neraugoties uz to, ka tā ir apņēmusies apmierināt šo vajadzību, kā par to liecina tas, ka ir izpildīts 20. panta 2. punkta pirmais nosacījums. Tādējādi var norādīt, ka Regulas Nr. 883/2004 paredzētā shēma ir saistīta vienīgi ar medicīnisku vajadzību, nevis ar attiecīgā pacienta personisko izvēli.

55. Līdz ar to ir jāsecina – tā kā otrais Regulā Nr. 883/2004 paredzētais nosacījums ir saistīts vienīgi ar patiesu medicīnisko vajadzību un nekādi nav saistīts ar personisko izvēli (reliģisku vai citu apsvērumu dēļ), Latvijas iestāžu lēmums atteikties izsniegt S2 veidlapu principā un atbilstoši Hartas normām nevar tikt atzīts par neatbilstošu, atsaucoties uz šo konkrēto nosacījumu.

56. Tomēr tas noteikti nav noteicošais faktors saistībā ar B prasību par Polijā radušos veselības aprūpes izmaksu atlīdzību, jo vēl ir jāapsver situācija, ņemot vērā Direktīvu 2011/24.

b) Direktīva 2011/24

57. Direktīvas 2011/24 7. un 8. panta vispārīgā ietekme ir tāda, ka vienlaikus tiek kodificēta un attīstīta Tiesas judikatūra par pārrobežu veselības aprūpes izmaksu atlīdzību, lai sniegtu lielāku tiesisko drošību un pārskatāmību šajā jautājumā ( 30 ).

58. Direktīvas 2011/24 7. panta 1. punktā ir noteikts, ka piederības dalībvalsts nodrošina, ka apdrošinātajai personai, kas saņēmusi pārrobežu veselības aprūpi, atlīdzina tai radušās izmaksas, ja attiecīgā veselības aprūpe ir pakalpojums, kuru apdrošinātajai personai ir tiesības saņemt piederības dalībvalstī.

59. Atšķirībā no Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkta Direktīvas 2011/24 7. panta 4. punkta pirmajā daļā ir noteikts, ka piederības dalībvalsts atlīdzina izmaksas par pārrobežu veselības aprūpi vai to tieši apmaksā līdz tādam apmēram, kāds par identisku veselības aprūpi tiktu nodrošināts piederības dalībvalstī – ja šī veselības aprūpe būtu sniegta tās teritorijā –, nepārsniedzot saņemtās veselības aprūpes faktiskās izmaksas ( 31 ).

60. Apdrošināta persona tātad var pieprasīt atlīdzināt izmaksas, piemēram, par ģimenes ārsta vai zobārsta konsultāciju, kas sniegta citā dalībvalstī, līdz apmēram, kas tiktu segts tās piederības dalībvalstī, ar nosacījumu, ka attiecīgā veselības aprūpe ir viens no pakalpojumiem, kas apdrošinātajai personai pienākas piederības dalībvalstī ( 32 ).

61. Direktīvas 2011/24 7. panta 1. punkts tādējādi principā apstiprina, ka pacientiem ir īsta un faktiska izvēle, kurā dalībvalstī viņi vēlas saņemt veselības aprūpes pakalpojumu. No minētā izriet, ka tad, ja attiecīgā veselības aprūpe ir viens no pakalpojumiem, ko apdrošinātā persona var saņemt piederības dalībvalstī, tās izdevumi ir jāatlīdzina tā, it kā šī izvēle tiktu īstenota šajā dalībvalstī. Proti, pacientiem ir tiesības saņemt pārrobežu veselības aprūpi un, manuprāt, viņu izvēlei šajā saistībā nav jābūt pamatotai tikai ar medicīniskiem iemesliem.

62. Pastāv skaidra atšķirība starp Regulas Nr. 883/2004 darbību, no vienas puses, un Direktīvas 2011/24 darbību, no otras puses.

63. Proti, atbilstoši Direktīvā 2011/24 paredzētajai shēmai pacients var doties uz citu dalībvalsti, kas nav viņa piederības dalībvalsts, un saņemt tur veselības aprūpi, piemēram, tuvuma dēļ vai tādēļ, ka vienkārši dod tai priekšroku, vai arī reliģiskās pārliecības dēļ ( 33 ). Protamas, daudzi pacienti var izvēlēties neizmantot pārrobežu veselības aprūpi dažādu iemeslu dēļ. Daudzi no šiem iemesliem droši vien ir pacientam personiski. Viņi var, piemēram, izvēlēties saņemt ārstēšanu savā valstī personiskas ērtības dēļ vai tādēļ, ka medicīnas sistēma un tās personāls viņiem ir vispārīgi pazīstami.

64. Tomēr, ņemot vērā, ka atlīdzība atbilstoši Direktīvai 2011/24 ir ierobežota līdz apmēram, kādā tā tiktu veikta piederības dalībvalstī, Tiesa noteica, ka šādi faktori var ierobežot jebkādu finansiālo ietekmi uz dalībvalsts sociālā nodrošinājuma sistēmu un, piemēram, atcelt prasību saņemt iepriekšēju atļauju attiecībā uz ārvalstu ķirurgu sniegtajiem pakalpojumiem ( 34 ).

65. Lai arī Direktīvas 2011/24 7. panta 1. punkts savā būtībā ir atvērts, šīs direktīvas 8. panta 1. punkts tomēr paredz, ka piederības dalībvalsts var ( 35 ) izveidot iepriekšēju atļauju sistēmu, lai varētu saņemt atlīdzību par noteiktām pārrobežu veselības aprūpes izmaksām, it īpaši, ja nepieciešama attiecīgā pacienta uzturēšanās aprūpes sniegšanas vietā un ja nepieciešams ārkārtīgi specializēts aprīkojums ( 36 ). Tomēr noteiktajiem ierobežojumiem atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punktam ir jābūt tādiem, kas ir vajadzīgi un ir samērīgi ar sasniedzamo mērķi. Jebkādi šādi ierobežojumi nedrīkst būt patvaļīgi diskriminējoši vai nepamatoti traucēt pacientu brīvu pārvietošanos. No paša Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punkta formulējuma skaidri izriet, ka iepriekšējas atļaujas sistēma – un tādējādi iespēja ierobežot pieeju pārrobežu veselības aprūpei – būtībā ir izņēmums un attiecīgi ir jāinterpretē šauri.

66. Šajā ziņā Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta a) apakšpunktā ir paredzēts, ka veselības aprūpe, uz kuru var attiecināt iepriekšējas atļaujas sistēmu, ir tikai šāda veselības aprūpe, kura inter alia jāplāno saskaņā ar prasībām, lai nodrošinātu pietiekamu un pastāvīgu piekļuvi līdzsvarotai un kvalitatīvai ārstēšanai attiecīgā dalībvalstī vai sasniegtu izmaksu kontroles mērķi un lai, ciktāl iespējams, novērstu finanšu, tehnisko un personāla resursu nelietderīgu izmantošanu, un tai nepieciešama attiecīgā pacienta uzturēšanās aprūpes sniegšanas vietā vismaz vienu nakti vai nepieciešama ārkārtīgi specializēta un dārga medicīnas infrastruktūra vai aprīkojums ( 37 ).

67. Katrā ziņā Direktīvas 2011/24 8. panta 5. punktā tostarp ir paredzēts, ka piederības dalībvalsts nedrīkst atteikt iepriekšēju atļauju, ja pacientam ir tiesības uz attiecīgo veselības aprūpes pakalpojumu atbilstoši 7. pantam un ja šo aprūpi nevar sniegt tās teritorijā medicīniski pieņemamā laikā ( 38 ). Tādējādi atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. panta 6. punkta d) apakšpunktam piederības dalībvalsts var atteikties piešķirt iepriekšēju atļauju, ja šo veselības aprūpi tās teritorijā var sniegt medicīniski pamatojamā laikposmā.

68. Līdz ar to dalībvalstij var rasties atšķirīgas finansiālas saistības atkarībā no tā, vai runa ir par Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktu, vai arī par Direktīvas 2011/24 7. un 8. pantu. Tā ir vēl viena atšķirība starp abām tiesību aktu sistēmām.

3. Regulas Nr. 883/2004, Direktīvas 2011/24 un Hartas 10. panta 1. punkta un 20. panta 1. punkta piemērošana šajā lietā

69. Kā esmu konstatējis, visi lietas dalībnieki piekrīt, ka operācija, kas tika veikta A dēlam B, bija vajadzīga, lai novērstu neizbēgamu viņa veselības stāvokļa pasliktināšanos. Lai arī nav medicīniska iemesla, kādēļ B nevarētu saņemt ārstēšanu, kas ir pieejama Latvijā, kā zināms, A reliģiskās pārliecības dēļ B nevar saņemt attiecīgo veselības aprūpi ( 39 ). Pamatlieta tātad attiecas uz tās stacionārās veselības aprūpes izmaksu atlīdzību no Latvijas Veselības ministrijas puses, ko B saņēmis Polijā atbilstoši Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktam, jo Veselības ministrija atteicās piešķirt iepriekšēju atļauju šai aprūpei, atsakoties izsniegt S2 veidlapu, un, iespējams, atbilstoši Direktīvas 2011/24 7. un 8. pantam ( 40 ).

70. Ir jāatgādina, ka, lai pārrobežu veselības aprūpes izdevumi tiktu atlīdzināti, gan Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā, gan Direktīvas 2011/24 7. panta 1. punktā ir prasīts, lai attiecīgā veselības aprūpe būtu viens no piederības dalībvalstī paredzētajiem pakalpojumiem. Ņemot vērā, ka šis nosacījums tika ievērots B veiktās operācijas gadījumā, jautājums nav par to, lai dalībvalsts (šajā gadījumā Latvijas Republika) maksātu par tādu ārstēšanu, kas apdrošinātajai personai (šajā gadījumā B) nepienāktos piederības dalībvalstī.

71. Līdz ar to jautājums par to, vai tādai dalībvalstij kā Latvijas Republika jebkad būtu jāuzņemas pozitīvas un, iespējams, dažkārt dārgas papildu finansiālās saistības tādēļ, ka tiek sniegta veselības aprūpe, kas nav viens no piederības dalībvalstī paredzētajiem pakalpojumiem, lai efektīvi nodrošinātu personas tiesības praktizēt savu reliģiju vai citādi novērstu diskrimināciju reliģiskās pārliecības dēļ, šajā lietā vienkārši nerodas, jo pirmais Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā paredzētais nosacījums katrā ziņā tika izpildīts.

72. Attiecībā uz otro Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā paredzēto nosacījumu un Direktīvas 2011/24 8. panta 6. punkta d) apakšpunkta noteikumiem ir jānorāda, ka šīs normas faktiski ļauj dalībvalstij atteikties izsniegt atļauju vai atmaksāt pārrobežu veselības aprūpes izmaksas, ja nepastāv neatliekama medicīniska vajadzība. Uzskatu, ka šo normu formulējums ir nepārprotams un ka vienīgie konkrēti paredzētie kritēriji ir medicīniski.

73. Tomēr ir jāuzsver, ka saskaņā ar Hartas 51. panta 1. punktu dalībvalstīm, ja tās īsteno Savienības tiesību aktus, ir jāievēro šajā Hartā, tostarp tās 10. panta 1. punktā un 21. panta 1. punktā paredzētās tiesības un principi, kā arī jāveicina to piemērošana ( 41 ).

74. Šķiet (bet iesniedzējtiesai tas ir jāpārbauda), ka aplūkojamās valsts tiesību normas, kuras ir balstītas tostarp uz Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktu un Direktīvas 2011/24 8. panta 6. punkta d) apakšpunktu un kuras attiecas uz prasību par neatliekamas medicīniskas vajadzības esamību, lai B ārstēšanas izmaksas Polijā tiktu atmaksātas, neaizliedz tieši praktizēt reliģiju un nerada tiešu diskrimināciju reliģiskās pārliecības dēļ. Šie noteikumi ir pilnīgi neitrāli šajā ziņā.

75. Tieši iesniedzējtiesai ir jāizvērtē, vai šīs valsts tiesību normas netieši traucē praktizēt reliģiju vai ievieš atšķirīgu attieksmi, kas netieši ir balstīta uz reliģisko pārliecību vai ticību ( 42 ). Tomēr ir skaidrs, ka attiecīgās normas nepamatoti netraucē reliģijas praktizēšanu un nerada netiešu diskrimināciju, ja tās ir objektīvi pamatotas ar leģitīmu mērķi un ja šā mērķa sasniegšanai izmantotie līdzekļi ir samērīgi un vajadzīgi ( 43 ).

76. Šis jautājums galu galā ir jāizlemj iesniedzējtiesai ( 44 ). Tomēr es uzskatu, ka Tiesas judikatūrā par iepriekšējas atļaujas nepieciešamību un brīvu medicīnas pakalpojumu sniegšanu atbilstoši LESD 56. pantam ir sniegtas pietiekamas vadlīnijas šajā jautājumā.

77. Šajā ziņā ir jāatgādina, ka saskaņā ar pastāvīgo judikatūru ( 45 ) LESD 56. pants principā neliedz uz pacienta tiesībām saņemt stacionāru aprūpi citā dalībvalstī, par ko maksā tā sistēma, kurā viņš ir reģistrējies, attiecināt nosacījumu par iepriekšējas atļaujas saņemšanu ( 46 ), lai: 1) neuzņemtos būtisku risku, kas var apdraudēt sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru; 2) saglabātu visiem pieejamus līdzsvarotus ārstniecības un stacionāros pakalpojumus; 3) saglabātu aprūpes kapacitāti vai medicīnisko kompetenci valsts teritorijā un 4) ļautu veikt plānošanu, lai nodrošinātu pietiekamu un pastāvīgu pieeju līdzsvarotai augstas kvalitātes stacionārās aprūpes pakalpojumu virknei attiecīgajā valstī ( 47 ).

a) Atteikuma izsniegt (iepriekšēju) atļauju attaisnojuma, kas būtu saistīts ar organizatoriskiem vai strukturāliem iemesliem atbilstoši gan Regulas Nr. 883/2004 20. panta 1. un 2. punktam, gan Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punktam un 6. punkta d) apakšpunktam, neesamība

78. Uz brīdi atliekot malā pirmo kritēriju, kurš ir pilnīgi finansiāls un attiecas uz veselības aprūpes pakalpojuma sniegšanas izmaksām, pārējie kritēriji, manuprāt, pēc būtības ir organizatoriski vai strukturāli un attiecas uz apdrošināto personu piederības dalībvalsts īstenotu efektīvu un līdzsvarotu veselības aprūpes sniegšanu atbilstoši paredzētajai kārībai ( 48 ). Attiecīgie kritēriji ir vienādi piemērojami iepriekšējas atļaujas pamatojumam, lai saņemtu izmaksu atlīdzību, un šīs atļaujas atteikuma pamati ir paredzēti gan Regulas Nr. 883/2004 20. panta 1. un 2. punktā, gan Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punktā un 8. panta 6. punkta d) apakšpunktā.

79. Ņemot vērā, ka Latvijas Republika 2018. gada 1. septembrī acīmredzami atcēla iepriekšējas atļaujas prasību atbilstoši valsts tiesībām, ar kurām ir transponēts Direktīvas 2011/24 8. pants ( 49 ), var vismaz rasties jautājums (un tas ir jāpārbauda iesniedzējtiesai), vai Veselības ministrijas atteikums izsniegt S2 veidlapu ( 50 ) B ar 2016. gada 29. marta lēmumu (mazāk nekā pirms 18 mēnešiem) faktiski varētu būt pamatots ar organizatoriskiem vai strukturāliem iemesliem ( 51 ).

80. Manuprāt, ja nav organizatorisku vai strukturālu iemeslu, ar kuriem varētu attaisnot LESD 56. pantā garantētās pakalpojumu sniegšanas brīvības veselības aprūpes jomā ierobežojumu, uzskatu, ka ir maz ticams, ka ar līdzīgiem kritērijiem varētu tikt attaisnots ierobežojums tiesībām praktizēt savu reliģiju vai neciest no diskriminācijas reliģiskās pārliecības dēļ atbilstoši Hartā garantētajam, izņemot tad, ja šādi varētu palielināties pieteikumu pārrobežu veselības aprūpes saņemšanai skaits reliģiskās pārliecības dēļ un ja šādi varētu tikt apdraudēta atbilstoši paredzētajai kārtībai veikta un līdzsvarota veselības aprūpes sniegšana Latvijā (ko ir iespējams novērtēt).

81. Šajā ziņā ir jānorāda, ka Veselības ministrija un Latvijas valdība rakstveida apsvērumos Tiesā galvenokārt atsaucās uz Latvijas Republikā veselības aprūpei pieejamiem ierobežotiem resursiem kā uz attaisnojumu atteikumam izsniegt iepriekšēju atļauju. Organizatoriskie vai strukturālie iemesli paši par sevi netika minēti kā attaisnojums atteikumam atļaut pārrobežu veselības aprūpi, nepastāvot neatliekamai medicīniskai vajadzībai.

b) Uz izmaksām balstīts attaisnojums atteikumam piešķirt (iepriekšēju) atļauju

82. Šajā lietā izmaksas ir būtisks faktors. Lai arī reliģijas brīvība ir būtiska brīvā sabiedrībā, kurā dalībvalstij būtu pēc iespējas jāpieņem un jāaizsargā reliģiskās pārliecības un filozofisko uzskatu atšķirības, finansiāla atbalsta piešķiršana no valsts budžeta līdzekļiem ir pilnīgi cits jautājums. Visplašākās reliģiskās brīvības garantijas – tādas kā Hartas 10. panta 1. punktā, ECPAK 9. pantā un arī dalībvalstu konstitūcijās paredzētās – pašas par sevi neliek valstīm izveidot finansiālā atbalsta sistēmu, lai indivīdi varētu praktizēt savu reliģisko pārliecību. Piemēram, nevar apgalvot, ka dalībvalstij būtu pienākums nodrošināt transportu, lai gados vecs un nabadzīgs konkrētās ticības pārstāvis varētu apmeklēt dievkalpojumus baznīcā, pat ja, iespējams, varētu pierādīt, ka citādi viņš nevarētu izpildīt savus reliģiskos pienākumus.

83. Attiecīgi izmaksas ir vērā ņemams faktors, izvērtējot, vai un kādā mērā reliģiskā pārliecība ir jāņem vērā sarežģītā pārrobežu veselības aprūpes un ar to saistīto izmaksu atlīdzības vienādojumā.

1) Regula Nr. 883/2004

84. Attiecībā uz izmaksām ir skaidri jānošķir prasība saņemt iepriekšēju atļauju pārrobežu veselības aprūpei atbilstoši Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktam, no vienas puses, un atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. pantam, no otras puses. Finanšu slogs, kas piederības dalībvalstij var rasties attiecībā uz pārrobežu veselības aprūpi, kas tikusi atļauta saskaņā ar Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktu, iespējami ir lielāks nekā tas, kas rastos Direktīvas 2011/24 7. un 8. panta gadījumā.

85. Saskaņā ar Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktu piederības dalībvalstij ir jāsedz veselības aprūpes izmaksas, kas radušās ārstēšanas dalībvalstī, bet Direktīvas 2011/24 7. un 8. panta gadījumā piederības dalībvalsts pienākumi ir vienkārši segt izmaksas, kuras tās valsts veselības sistēmai būtu jāsedz jebkurā gadījumā, ja ārstēšana būtu notikusi šajā dalībvalstī.

86. Ja iesniedzējtiesa pēc šādu finansiālu faktoru vērtējuma konstatētu, ka Latvijas veselības aprūpes sistēma, lai ņemtu vērā reliģisko pārliecību, nevis neatliekamu medicīnisku vajadzību ( 52 ), riskētu tikt pakļauta slogam, kas tādējādi izrietētu no potenciāli novērtējama izmaksu palielinājuma – par sliktu citu cilvēku veselības aprūpei, šāda reliģiskās pārliecības ņemšana vērā nebūtu nedz vajadzīga, nedz samērīga.

87. Šādos apstākļos reliģiskas pārliecības neņemšana vērā atbilstoši Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktam pati par sevi nebūtu neattaisnots tiesību praktizēt reliģiju aizskārums, nedz arī netieša diskriminācija reliģiskās pārliecības dēļ. Tas drīzāk būtu objektīvi attaisnots ar likumīgu mērķi, un līdzekļi šā mērķa sasniegšanai būtu atbilstoši un vajadzīgi.

88. Līdz ar to es uzskatu, ka šādos apstākļos dalībvalstīm nav jāuzņemas pozitīvas finansiālas saistības papildus tām, kas ir balstītas uz esošu medicīnisko vajadzību ( 53 ).

89. Manuprāt, no minētā izriet, ka Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkts kopsakarā ar Hartas 10. panta 1. punktu un 21. panta 1. punktu ir jāinterpretē tādējādi, ka dalībvalsts drīkst atteikt šīs regulas 20. panta 1. punktā minēto atļauju, ja personas piederības dalībvalstī ir pieejama stacionārā ārstēšana, par kuras medicīnisko efektivitāti nav šaubu, pat ja izmantotā ārstēšanas metode neatbilst personas reliģiskajai pārliecībai, ja atteikums ir objektīvi pamatots ar likumīgu mērķi un ja šā mērķa sasniegšanas līdzekļi ir piemēroti un vajadzīgi. Ja nav organizatorisku vai strukturālu prasību, kas būtu saistītas ar atbilstoši paredzētajai kārtībai veiktu un līdzsvarotu efektīvas veselības aprūpes sniegšanu piederības dalībvalstī, šī dalībvalsts atbilstoši Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā paredzētajam otrajam nosacījumam var atteikties ņemt vērā reliģisko pārliecību, ja tas varētu radīt novērtējamu izmaksu palielinājumu piederības dalībvalstij par sliktu efektīvai veselības aprūpes sniegšanai citiem cilvēkiem. Tas ir fakta jautājums, kurš ir jāpārbauda iesniedzējtiesai.

2) Direktīva 2011/24

90. Attiecībā uz atteikuma piešķirt iepriekšēju atļauju, pamatojoties uz finanšu kritēriju, attaisnojumu, ņemot vērā, ka saskaņā ar Direktīvas 2011/24 7. panta 4. punktu Latvijas Republikai (piederības dalībvalstij) ir jānodrošina, ka izmaksas, kas radušās B, kurš saņēmis pārrobežu veselības aprūpi, tiek atmaksātas līdz apmēram, kādā šīs izmaksas būtu segusi šī dalībvalsts, ja veselības aprūpe būtu sniegta tās teritorijā, šķiet (un tas atkal ir jāpārbauda iesniedzējtiesai), ka atteikumam izsniegt iepriekšēju atļauju B nebija finansiāla pamatojuma atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. pantam ( 54 ).

91. Jāatgādina, ka gan Direktīvas 2011/24 7. pantā, gan tās 8. pantā principā orientieris ir personas, kas saņem pārrobežu veselības aprūpi ( 55 ), brīvā izvēle ( 56 ). Šādā mērā Direktīva 2011/24 atšķiras no Regulas Nr. 883/2004 20. panta, izņemot to, kā jau minēts, ka šīs direktīvas 8. panta 6. punkta d) apakšpunktā dalībvalstij ir ļauts – bet nav uzlikts par pienākumu – paredzēt prasību saņemt iepriekšēju atļauju organizatorisku un strukturālu iemeslu dēļ.

92. Šajā lietā, ņemot vērā, ka šķietami nav nekādu finansiālu, organizatorisku vai strukturālu iemeslu, lai atteiktu B (iepriekšēju) atļauju pārrobežu veselības aprūpes saņemšanai atbilstoši Direktīvai 2011/24, šo (iepriekšējo) atļauju nevarēja likumīgi atteikt tikai tādēļ, ka operācija bija pieejama un varēja tikt veikta Latvijas sabiedrības veselības aprūpes sistēmā.

93. Ja tiktu nospriests citādi, vienkārši nebūtu radies jautājums par pacienta izvēli – reliģiskās pārliecības vai kādu citu iemeslu dēļ. Tomēr, ņemot vērā, ka, šķiet, nav nekādu finansiālu, organizatorisku vai strukturālu iemeslu, lai atteiktu B (iepriekšēju) atļauju pārrobežu veselības aprūpes saņemšanai atbilstoši Direktīvas 2011/24 7. un 8. pantam, šāds atteikums, šķiet, nav nedz vajadzīgs vispārējās interesēs, nedz samērīgs, kā prasīts Hartas 52. panta 1. punktā.

94. Šajā lietā nav skaidri vairāki fakti par to, vai A būtu varējis pieprasīt piešķirt (iepriekšēju) atļauju B ārstēšanai Polijā atbilstoši valsts tiesību normām, ar kurām transponēts Direktīvas 2011/24 8. pants, un vai vēlāka pieteikuma par atmaksu iesniegšana būtu novēlota tādēļ, ka ir pagājis gads, kā minēts tiesas sēdē.

95. Tomēr, ja šajā lietā būtu iesniegts pieteikums iepriekšējas atļaujas saņemšanai atbilstoši sistēmai, kas tolaik bija spēkā Latvijā pirms 2018. gada septembra, kā atļauts Direktīvas 2011/24 8. panta 6. punktā, tad, ņemot vērā pacienta izvēles pārākumu, kas ir paredzēts šajā direktīvā, un būtiskos (ciktāl tie attiecas uz šo ietu) šīs izvēles iemeslus, nešķiet, ka Latvijas iestādes būtu varējušas pamatoti noraidīt šādu pieteikumu.

96. Šādos apstākļos iesniedzējtiesai būtu jāskata vispārīgie jautājumi par izdevumu atlīdzību, izvērtējot, vai Latvijas sistēma ļāva (teorētiski vai praktiski) iesniegt novēlotu pieteikumu iepriekšējai atļaujai pārrobežu veselības aprūpes saņemšanai atbilstoši Direktīvai 2011/24, kas ietvēra sarežģītas procedūras un nakšņošanu stacionārā citā dalībvalstī.

97. Ja uz šo jautājumu ir jāatbild apstiprinoši, tad iesniedzējtiesai būtu jāatceļ lēmums par izdevumu atlīdzības atteikumu, ņemot vērā pacienta izvēles pārākumu atbilstoši Direktīvai 2011/24 (un būtiskos iemeslus tās veikšanai šajā lietā), ja vien iesniedzējtiesa nekonstatē, ka 2016. gadā pastāvēja īsti administratīvi un organizatoriski iemesli šajā lietā, ar kuriem šobrīd būtu attaisnots Latvijas sabiedrības veselības iestāžu atteikums apmierināt novēloti iesniegtu šāda veida pieteikumu.

98. Līdz ar to es uzskatu, ka tad, ja nav organizatorisku vai strukturālu prasību attiecībā uz atbilstoši paredzētajai kārtībai veiktu un līdzsvarotu efektīvas veselības aprūpes sniegšanu piederības dalībvalstī, LESD 56. pants un Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkts, 5. punkts un 6. punkta d) apakšpunkts kopsakarā ar Hartas 10. panta 1. punktu un 21. panta 1. punktu ir jāinterpretē tādējādi, ka piederības dalībvalsts nedrīkst atteikt šīs direktīvas 8. panta 1. punktā minēto atļauju, ja personas piederības valstī ir pieejama stacionārā ārstēšana, par kuras medicīnisko efektivitāti nav šaubu, taču izmantotā ārstēšanas metode neatbilst personas patiesajai reliģiskajai pārliecībai, ja vien tā rezultātā nepalielinātos pieteikumu pārrobežu veselības aprūpes saņemšanai skaits, pamatojoties uz reliģisko pārliecību, kas varētu apdraudēt (un to ir iespējams novērtēt) atbilstoši paredzētajai kārtībai veiktu un līdzsvarotu efektīvas veselības aprūpes sniegšanu šajā dalībvalstī. Tas ir fakta jautājums, kurš ir jāpārbauda iesniedzējtiesai.

VI. Secinājumi

99. Līdz ar to es piedāvāju uz Augstākās tiesas (Senāta) (Latvija) uzdotajiem diviem jautājumiem atbildēt šādi: 1) Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 883/2004 (2004. gada 29. aprīlis) par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu 20. panta 2. punkts kopsakarā ar Eiropas Savienības Pamattiesību hartas 10. panta 1. punktu un 21. panta 1. punktu ir jāinterpretē tādējādi, ka dalībvalsts drīkst atteikt regulas 20. panta 1. punktā minēto atļauju, ja personas piederības dalībvalstī ir pieejama stacionārā ārstēšana, par kuras medicīnisko efektivitāti nav šaubu, pat ja izmantotā ārstēšanas metode neatbilst personas reliģiskajai pārliecībai, ja atteikums ir objektīvi pamatots ar likumīgu mērķi un ja šā mērķa sasniegšanas līdzekļi ir piemēroti un vajadzīgi. Ja nav organizatorisku vai strukturālu prasību, kas būtu saistītas ar atbilstoši paredzētajai kārtībai veiktu un līdzsvarotu efektīvas veselības aprūpes sniegšanu piederības dalībvalstī, šī dalībvalsts atbilstoši Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā paredzētajam otrajam nosacījumam var atteikties ņemt vērā reliģisko pārliecību, ja tas varētu radīt novērtējamu izmaksu palielinājumu piederības dalībvalstij par sliktu efektīvai veselības aprūpes sniegšanai citiem cilvēkiem. Tas ir fakta jautājums, kurš ir jāpārbauda iesniedzējtiesai. 2) Ja nav organizatorisku vai strukturālu prasību attiecībā uz atbilstoši paredzētajai kārtībai veiktu un līdzsvarotu efektīvas veselības aprūpes sniegšanu piederības dalībvalstī, LESD 56. pants un Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2011/24/ES (2011. gada 9. marts) par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē 8. panta 2. punkts, 5. punkts un 6. punkta d) apakšpunkts kopsakarā ar Pamattiesību hartas 10. panta 1. punktu un 21. panta 1. punktu ir jāinterpretē tādējādi, ka piederības dalībvalsts nedrīkst atteikt šīs direktīvas 8. panta 1. punktā minēto atļauju, ja personas piederības valstī ir pieejama stacionārā ārstēšana, par kuras medicīnisko efektivitāti nav šaubu, taču izmantotā ārstēšanas metode neatbilst personas patiesajai reliģiskajai pārliecībai, ja vien tā rezultātā nepalielinātos pieteikumu pārrobežu veselības aprūpes saņemšanai skaits, pamatojoties uz reliģisko pārliecību, kas varētu apdraudēt (un to ir iespējams novērtēt) atbilstoši paredzētajai kārtībai veiktu un līdzsvarotu efektīvas veselības aprūpes sniegšanu šajā dalībvalstī. Tas ir fakta jautājums, kurš ir jāpārbauda iesniedzējtiesai.

( 1 ) Oriģinālvaloda – angļu.

( 2 ) Lai arī iesniedzējtiesas jautājumā nav atsauces uz Hartas 10. panta 1. punktu, pilnības labad atsaukšos uz šo tiesību normu. Jānorāda, ka šīs tiesvedības kontekstā es nesaskatu (un arī lietas dalībnieki to nav apgalvojuši) nekādu būtisku atšķirību starp aizsardzību, ko A un B piedāvā Hartas 10. panta 1. punkts un 21. panta 1. punkts, jo A pamatlietā un tiesvedībā Tiesā galvenokārt ir apgalvojis, ka viņš ir ticis diskriminēts reliģijas dēļ. Tomēr in abstracto neizslēdzu, ka Hartas 10. panta 1. punkta un 21. panta 1. punkta tvērums var būt atšķirīgs citā situācijā.

( 3 ) OV 2004, L 166, 1. lpp.; labojums OV 2004, L 200, 1. lpp.

( 4 ) OV 2011, L 88, 45. lpp.

( 5 ) Hartas 10. panta 1. punktā paredzētās tiesības atbilst Eiropas Cilvēktiesību un pamatbrīvību aizsardzības konvencijas (turpmāk tekstā – “ECPAK”), ko ir parakstījušas visas dalībvalstis, 9. pantā garantētajām tiesībām, un saskaņā ar Hartas 52. panta 3. punktu tām ir tāda pati nozīme un piemērošanas joma. Spriedums, 2017. gada 14. marts, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, 27. punkts). ECPAK un Hartā ir lietots termins “reliģija” plašā nozīmē, ietverot personas brīvību paust savu reliģiju. Jēdziens “reliģija” Hartas 10. panta 1. punktā un 21. panta 1. punktā tātad ir jāinterpretē tādējādi, ka tas aptver gan forum internum, proti, reliģiskās pārliecības pastāvēšanu, gan forum externum, proti, reliģiskas pārliecības publisku paušanu. Pēc analoģijas skat. spriedumu, 2017. gada 14. marts, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, 28. punkts). Skat. arī spriedumu, 2018. gada 10. jūlijs, Jehovan todistajat (C‑25/17, EU:C:2018:551, 47. punkts).

( 6 ) 2017. gada 9. marta sprieduma Milkova (C‑406/15, EU:C:2017:198) 55. punktā Tiesa noteica, ka vienlīdzīgas attieksmes princips ir vispārējs Savienības tiesību princips, kurš šobrīd ir noteikts Hartas 20. un 21. pantā un atbilstoši kuram līdzīgās situācijās nedrīkst piemērot atšķirīgus noteikumus un atšķirīgās situācijās nedrīkst piemērot vienādus noteikumus, ja vien šāda pieeja nav objektīvi pamatota. Atšķirīga attieksme ir pamatota, ja tā ir balstīta uz objektīvu un saprātīgu kritēriju, proti, ja tā atbilst leģitīmi pieņemamam mērķim, ko izvirza aplūkojamie tiesību akti, un ja šī atšķirība ir samērīga ar mērķi, ko ar šo attiecīgo attieksmi ir paredzēts sasniegt.

( 7 ) OV 2009 L 284, 1. lpp.

( 8 ) OV 2009, L 284, 1. lpp.

( 9 ) Tas acīmredzami izriet arī no Direktīvas 2011/24 30. un 31. apsvēruma, atbilstoši kuriem abas sistēmas ir jāpiemēro saskanīgi. Pacients attiecībā uz konkrēto aprūpi var izmantot tikai vienu sistēmu, tomēr, ja ir ievēroti Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkta nosacījumi, principā būtu jāpiemēro šī labvēlīgākā sistēma. Skat. arī Direktīvas 2011/24 8. panta 3. punktu.

( 10 ) Pamatlietā aplūkotā veida aprūpi.

( 11 ) Skat. Direktīvas 2011/24 48. apsvērumu par to, ka ir vajadzīga atbilstoša informācija par visiem pārrobežu veselības aprūpes būtiskajiem aspektiem.

( 12 ) Saskaņā ar pastāvīgo judikatūru LESD 267. pantā noteiktās procedūras ietvaros tikai valsts tiesa, kura izskata strīdu un kurai ir jāuzņemas atbildība par pieņemamo tiesas nolēmumu, ir tā, kas, ņemot vērā lietas īpatnības, var noteikt, cik lielā mērā prejudiciālais nolēmums ir vajadzīgs, lai šī tiesa varētu pieņemt nolēmumu, un cik atbilstīgi ir Tiesai uzdotie jautājumi. Līdz ar to, ja uzdotie jautājumi attiecas uz Savienības tiesību interpretāciju, Tiesai principā ir jāpieņem lēmums. Tomēr Tiesa ir arī nospriedusi, ka izņēmuma gadījumos tā var pārbaudīt apstākļus, kādos valsts tiesa tai ir iesniegusi lietu, lai pārliecinātos par savu kompetenci. Tiesa valsts tiesas lūgumu sniegt prejudiciālu nolēmumu var noraidīt tikai tad, ja ir acīmredzams, ka lūgtajai Savienības tiesību interpretācijai nav nekādas saistības ar pamatlietas faktiskajiem apstākļiem vai tās priekšmetu, ja problēma ir hipotētiska vai ja Tiesai nav zināmi faktiskie vai tiesiskie apstākļi, kas vajadzīgi, lai sniegtu noderīgu atbildi uz tai uzdotajiem jautājumiem. Spriedums, 2009. gada 19. novembris, Filipiak (C‑314/08, EU:C:2009:719, 40.–42. punkts un tajos minētā judikatūra).

( 13 ) Direktīvas 2011/24 juridiskais pamats ir LESD 114. pants. Skat. šīs direktīvas 2. apsvērumu. LESD 168. pantam arī ir īpaša nozīme. Skat. šīs direktīvas 1. apsvērumu. Tomēr uzskatu, ka Direktīvas 2011/24 7. un 8. pants lielā mērā ir balstīti uz Tiesas judikatūru veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas brīvības jomā atbilstoši LESD 56. pantam. Skat. Direktīvas 2011/24 8. apsvērumu. Līdz ar to es uzskatu, ka Tiesas judikatūra par LESD 56. pantu šajā jomā un Direktīvas 7. un 8. pants lielā mērā pārklājas.

( 14 ) Pēc analoģijas skat. spriedumu, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 38. punkts). Skat. arī spriedumu, 2006. gada 16. maijs, Watts (C-372/04, EU:C:2006:325, 46. un 47. punkts). 2014. gada 30. aprīļa sprieduma Pfleger u.c. (C‑390/12, EU:C:2014:281) 31. un 34. punktā Tiesa nosprieda, ka Hartas piemērošanas joma attiecībā uz dalībvalstu rīcību ir definēta tās 51. panta 1. punktā, saskaņā ar kuru Hartas noteikumi attiecas uz dalībvalstīm tikai tad, ja tās īsteno Savienības tiesību aktus. Savienības tiesību piemērojamība nozīmē arī Hartā garantēto pamattiesību piemērojamību. No iepriekš minētā izriet, ka tad, ja dalībvalstis īsteno Regulu Nr. 883/2004 un Direktīvu 2011/24, Hartas noteikumi ir piemērojami. Turklāt 2014. gada 30. aprīļa sprieduma Pfleger u.c. (C‑390/12, EU:C:2014:281) 35. punktā Tiesa nosprieda, ka tad, ja dalībvalsts norāda primārus vispārējo interešu apsvērumus, lai pamatotu tiesisko regulējumu, kas var radīt šķēršļus pakalpojumu sniegšanas brīvībai, šis Savienības tiesībās paredzētais pamatojums ir jāinterpretē, ņemot vērā Savienības tiesību vispārējos principus un tostarp tagad Hartā garantētās pamattiesības. Tādējādi attiecīgajam valsts tiesiskajam regulējumam paredzētos izņēmumus var piemērot tikai tad, ja tie ir saderīgi ar šīm pamattiesībām, kuru ievērošanu nodrošina Tiesa.

( 15 ) Tāpat ir nozīme Hartas 22. pantam, kurā ir noteikts, ka Savienība respektē tostarp reliģiju daudzveidību.

( 16 ) Skat., piemēram, Direktīvas 2011/24 8. panta 6. punkta a)–c) apakšpunktu.

( 17 ) Spriedums, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 36. punkts un tajā minētā judikatūra).

( 18 ) Spriedums, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 37. punkts un tajā minētā judikatūra). 2012. gada 21. jūnija sprieduma Susisalo u.c. (C‑84/11, EU:C:2012:374) 26.–28. punktā Tiesa nosprieda, ka saskaņā ar LESD 168. panta 7. punktu Savienības tiesības nemazina dalībvalstu kompetenci organizēt to sociālā nodrošinājuma sistēmas un it īpaši pieņemt noteikumus par veselības aprūpes organizēšanu. Tomēr dalībvalstīm, īstenojot šo kompetenci, ir jāievēro Savienības tiesības un tostarp Līguma normas par pamatbrīvībām. Šajās normās dalībvalstīm ir aizliegts ieviest vai atstāt spēkā nepamatotus ierobežojumus šo brīvību izmantošanai veselības aprūpes jomā. Novērtējot, vai šis pienākums ir ievērots, ir jāņem vērā, ka cilvēku veselība un dzīvība ir pirmajā vietā starp lietām un interesēm, kuras aizsargā Līgums, un ka dalībvalstis pašas var izlemt, kādā līmenī tās vēlas nodrošināt sabiedrības veselības aizsardzību un veidu, kādā tas ir sasniedzams. Tā kā šis līmenis dažādās dalībvalstīs var būt atšķirīgs, dalībvalstīm ir jābūt novērtējuma brīvībai.

( 19 ) Spriedums, 2011. gada 27. oktobris, Komisija/Portugāle (C‑255/09, EU:C:2011:695, 60. punkts un tajā minētā judikatūra).

( 20 ) Spriedums, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 41. punkts).

( 21 ) Šajā ziņā Tiesa noteica, ka nevar izslēgt, ka būtiska kaitējuma risks sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvaram var būt primārs vispārējo interešu iemesls, kas var attaisnot šķērsli pakalpojumu sniegšanas brīvībai. Tiesa atgādināja, ka tā ir arī noteikusi, ka mērķis saglabāt līdzsvarotus un visiem pieejamus ārstniecības un stacionārās veselības aprūpes pakalpojumus tāpat var veidot atkāpi sabiedrības veselības aizsardzības interesēs atbilstoši LESD 56. pantam, ciktāl šāds mērķis palīdz sasniegt augstu veselības aizsardzības līmeni. Tiesa arī nosprieda, ka LESD 56. pants ļauj dalībvalstīm ierobežot ārstniecības un stacionārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas brīvību, ciktāl veselības aprūpes iespējas vai medicīniskās kompetences saglabāšana valsts teritorijā ir būtiska sabiedrības veselības aizsardzībai vai pat iedzīvotāju izdzīvošanai. Tāpat Tiesa norādīja, ka ir jābūt iespējai plānot slimnīcu skaitu, to ģeogrāfisko sadali, organizēšanu un tām piešķirto materiālo nodrošinājumu vai pat to piedāvāto ārstniecības pakalpojumu raksturu, un parasti ar šādu plānošanu tiek apmierinātas dažādas vajadzības. No vienas puses, tās mērķis ir nodrošināt pietiekamu un pastāvīgu pieeju līdzsvarotam augstas kvalitātes stacionārās medicīniskās aprūpes piedāvājumam attiecīgajā valstī. No otras puses, tai ir jāpalīdz kontrolēt izmaksas un, cik vien iespējams, novērst jebkādu finanšu, tehnisko vai cilvēku resursu nelietderīgu izmantošanu. Šāda izšķērdēšana izrādītos īpaši kaitīga, jo nav apstrīdams, ka stacionārās aprūpes nozare ir saistīta ar ievērojamām izmaksām un tai ir jāapmierina pieaugošas vajadzības, lai gan finanšu līdzekļi, ko var veltīt veselības aprūpei, nav neierobežoti, neskatoties uz izmantotās finansēšanas veidu. Skat. spriedumu, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 42. un 43. punkts).

( 22 ) Tomēr attiecībā uz izņēmumu steidzamos gadījumos skat. spriedumu, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 45. un 46. punkts).

( 23 ) Šajā nozīmē skat. spriedumu, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 39. punkts).

( 24 ) Spriedums, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 54. punkts). Tiesa ir atzinusi, ka Savienības tiesības neietekmē dalībvalstu kompetenci organizēt savas sociālā nodrošinājuma sistēmas un, tā kā Eiropas Savienības līmenī šīs sistēmas nav saskaņotas, katras dalībvalsts tiesību aktos ir jānosaka sociālā nodrošinājuma pabalstu piešķiršanas nosacījumi. Skat. Direktīvas 2011/24 7. apsvērumu un spriedumu, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 40. un 56. punkts). Tādējādi principā ar Savienības tiesībām ir saderīgi tas, ka dalībvalsts izveido ierobežotus sarakstus ar medicīniskajiem pakalpojumiem, kurus sedz tās sociālā nodrošinājuma sistēma, un ka šīs tiesības principā nevar noteikt dalībvalstij pienākumu paplašināt šādus medicīnisko pakalpojumu sarakstus. Spriedums, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 58. punkts un tajā minētā judikatūra).

( 25 ) Proti, iesniedzējtiesa uzskata, ka pirmais nosacījums, kas paredzēts Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā, ir ievērots. Skat. lūguma sniegt prejudiciālu nolēmumu 15. punktu. Līdz ar to jautājums nav par to, ka Veselības ministrijai tiktu lūgts maksāt par ārvalstī sniegtu veselības aprūpi, kura nav paredzēta Latvijas tiesību aktos.

( 26 ) Spriedums, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 63. punkts).

( 27 ) 2006. gada 16. maija sprieduma Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325) 70. punktā Tiesa noteica, ka tad, ja gaidīšanas termiņš, kas izriet no vispārējiem plānošanas mērķiem, nepārsniedz medicīniski pieņemamo termiņu, atbildīgajai iestādei ir tiesības uzskatīt, ka otrais nosacījums nav izpildīts, un atteikties izsniegt atļauju, ko pieprasījusi ieinteresētā persona.

( 28 ) Spriedums, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 77. un 78. punkts). Ja sociāli apdrošinātā persona, kas iesniegusi pieteikumu par atļaujas izsniegšanu, pamatojoties uz šo normu, ir saņēmusi kompetentās iestādes atteikumu un ja šī atteikuma nepamatotību vēlāk konstatē vai nu pati kompetentā iestāde, vai arī tas tiek konstatēts ar tiesas nolēmumu, šai apdrošinātajai personai ir tiesības tieši no kompetentās iestādes saņemt kompensāciju tādā apmērā, kas atbilst tam, kāds tiktu parastā kārtā izmaksāts, ja atļauja tiktu pienācīgi izsniegta no paša sākuma. Spriedums, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 48. punkts).

( 29 ) Kas, iespējams, var būt būtiski lielākas nekā tās, kas parasti segtas piederības dalībvalstī. Proti, no Veselības ministrijas un Latvijas valdības apsvērumiem var secināt, ka stacionārās aprūpes izmaksas citās dalībvalstīs ir būtiski lielākas nekā izmaksas par līdzvērtīgu aprūpi Latvijā. Tomēr teorētiski nevar izslēgt, ka piederības dalībvalstī sedzamās izmaksas var būt mazākas.

( 30 ) Skat. Direktīvas 2011/24 26. un 27. apsvērumu. Skat. arī Direktīvas 2011/24 9. panta 2. punktu.

( 31 ) Skat. arī spriedumu, 2011. gada 27. oktobris, Komisija/Portugāle, (C‑255/09, EU:C:2011:695, 79. punkts). Attiecībā uz izņēmumiem no šā atlīdzības ierobežojuma skat. Direktīvas 2011/24 7. panta 4. punkta otro un trešo daļu. 2011. gada 27. oktobra sprieduma Komisija/Portugāle (C‑255/09, EU:C:2011:695) 70. punktā Tiesa atgādināja, ka tas, ka valsts pasākums var būt saderīgs ar tādām atvasināto tiesību normām kā Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkts, neizslēdz šo pasākumu no Līgumu normu piemērošanas jomas. Turklāt Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkta mērķis ir atļaut apdrošinātai personai, kurai kompetentā iestāde ir atļāvusi doties uz citu dalībvalsti, lai tur saņemtu savam stāvoklim atbilstošu ārstēšanu, saņemt slimības pabalstus natūrā uz kompetentās iestādes rēķina, bet saskaņā ar tās valsts tiesību aktiem, kurā sniegti pakalpojumi, īpaši gadījumā, ja, ņemot vērā attiecīgās personas veselības stāvokli, ir nepieciešama pārvešana, turklāt neradot tai papildu izdevumus. Savukārt Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkts, interpretējot to atbilstoši tā mērķim, nav paredzēts, lai reglamentētu, un tādēļ nekādā ziņā neliedz no apdrošinājuma dalībvalsts atbilstoši šajā dalībvalstī spēkā esošajiem tarifiem saņemt tādu izdevumu atlīdzinājumu, kas radušies saistībā ar citā dalībvalstī sniegtu aprūpi, pat ja iepriekšējas atļaujas nav.

( 32 ) Šajā nozīmē skat. spriedumu, 2011. gada 27. oktobris, Komisija/Portugāle (C‑255/09, EU:C:2011:695), 90.–95. punkts.

( 33 ) Turpretī no otrā Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā paredzētā nosacījuma skaidri izriet, ka tiesības uz pārrobežu veselības aprūpi atbilstoši šai tiesību normai ir pakļautas nosacījumam, ka ir saņemta iepriekšēja atļauja, kuru atbilstoši šai tiesību normai piederības dalībvalsts var atteikt, ja nepastāv neatliekama medicīniska vajadzība.

( 34 ) Skat. spriedumu, 2003. gada 13. maijs, Müller‑Fauré un van Riet (C‑385/99, EU:C:2003:270), 97. punkts.

( 35 ) Šajā ziņā šķiet (bet tas ir jāpārbauda iesniedzējtiesai), ka Latvijas Republikā šāda iepriekšējas atļaujas sistēma ir darbojusies atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. pantam līdz 2018. gada 1. septembrim.

( 36 ) Skat. Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta a) apakšpunktu. Skat. arī Direktīvas 2011/24 7. panta 9. punktu, kurā ir paredzēts, ka piederības dalībvalsts var ierobežot atlīdzību par pārrobežu veselības aprūpi, pamatojoties uz primāriem vispārējo interešu apsvērumiem.

( 37 ) Ņemot vērā šos nosacījumus, uzskatu, ka var saprātīgi pieņemt, ka Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta a) apakšpunkts attiecas uz pārrobežu veselības aprūpi, ko B saņēmis Polijā. Skat. arī iesniedzējtiesas jautājumu formulējumu. Skat. arī Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta b) apakšpunktu. Tas ir fakta jautājums, ko var izlemt tikai iesniedzējtiesa.

( 38 ) Skat. Direktīvas 2011/24 8. panta 6. punkta d) apakšpunktu. Šī tiesību norma precīzi atspoguļo Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktu.

( 39 ) Tiesvedībā Tiesā netiek izskatīts jautājums par to, cik patiesa ir šī reliģiskā pārliecība un vai ir vajadzība B saņemt ārstēšanu ārpus Latvijas, lai ievērotu šo pārliecību. 2020. gada 13. februāra tiesas sēdē A uzsvēra, ka attiecīgā ārstēšana ir B dzīvības glābšanas procedūra, kas nekādi nav bijusi pamatota ar “medicīniska tūrisma” iemesliem.

( 40 ) Lietas materiālos nav norāžu par to, ka citādi būtu pārkāptas B tiesības uz brīvu pārrobežu pakalpojumu saņemšanu. Tomēr, ņemot vērā, ka pārrobežu veselības aprūpe var būt ļoti dārga, tiesību uz atlīdzību pastāvēšana var būt būtiska, lai attiecīgā persona patiešām izmantotu šīs tiesības.

( 41 ) Diskriminācijas aizliegums reliģiskās pārliecības vai ticības dēļ ir imperatīvs, jo tas ir vispārīgs Savienības tiesību princips. Šis aizliegums, kurš ir paredzēts Hartas 21. panta 1. punktā, piešķir indivīdiem tiesības, uz ko viņi var atsaukties strīdos jomās, uz kurām attiecas Savienības tiesības. Ja tiek konstatēta diskriminācija, kas ir pretrunā Savienības tiesībām, personas nelabvēlīgākā stāvoklī ir jānostāda tādā pašā stāvoklī kā personas, kurām ir attiecīgā priekšrocība. Skat. spriedumu, 2019. gada 22. janvāris, Cresco Investigation (C‑193/17, EU:C:2019:43, 76. un 79. punkts). Ir jānorāda, ka atšķirībā no minētās lietas faktiem pamatlietas fakti attiecas uz vertikālu saikni starp A un B, no vienas puses, un Latvijas Veselības ministriju, no otras puses.

( 42 ) Manuprāt, ir iespējams, ka A un B, kā apgalvo A, netieši tikuši diskriminēti reliģiskās pārliecības dēļ un ka viņu tiesības praktizēt savu reliģiju tikušas aizskartas, piemērojot valsts tiesību normas, ar kurām ir transponēts Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā paredzētais otrais nosacījums, jo B netika izsniegta S2 veidlapa un tādēļ viņam netika piešķirta tādas ārstēšanas izdevumu atlīdzība, kas atbilst A patiesajai reliģiskajai pārliecībai un kas bija pieejama tikai citā dalībvalstī. Turklāt iesniedzējtiesai ir jāizvērtē, vai A un/vai B iesniedza vai varēja iesniegt pieteikumu atļaujai saņemt pārrobežu veselības aprūpi atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. pantam. Ja atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. pantam valsts tiesībās bija paredzēta prasība saņemt iepriekšēju atļauju un ja nosacījumos tās piešķiršanai nebija ņemta vērā A un B reliģiskā pārliecība, varēja netieši tikt radīts ierobežojums to viņu tiesību un brīvību īstenošanai, kas paredzētas Hartas 10. panta 1. punktā, un viņi varēja netieši tikt diskriminēti Hartas 21. panta 1. punkta izpratnē.

( 43 ) Pēc analoģijas skat. spriedumu, 2017. gada 14. marts, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, 35. punkts). Jāuzsver, ka saskaņā ar Hartas 52. panta 1. punktu Hartā, tostarp tās 10. panta 1. punktā un 21. panta 1. punktā atzītajām tiesībām un brīvībām var tikt noteikti izmantošanas ierobežojumi, ja tie ir noteikti tiesību aktos un ja tajos ir respektēta šo tiesību un brīvību būtība. Turklāt, ievērojot samērīguma principu, ierobežojumus drīkst noteikt tikai tad, ja tie ir nepieciešami un patiešām atbilst vispārējas nozīmes mērķiem, ko atzinusi Savienība, vai vajadzībai aizsargāt citu personu tiesības un brīvības. Tādēļ es piekrītu Polijas valdības apgalvojumam, ka tiesības praktizēt reliģiju nav absolūta prerogatīva, bet tās var tikt samērīgi ierobežotas sabiedrības interesēs.

( 44 ) Izvērtējot šādus līdzekļus, iesniedzējtiesai ir jāizmanto vispārīga pieeja, ņemot vērā visas reliģiskās pārliecības (ko atspoguļo attiecīgi skaitļi) Latvijā, nevis tikai jāraugās uz B gadījuma ietekmi uz Latvijas veselības aprūpes sistēmu. 2003. gada 13. maija sprieduma Müller‑Fauré un van Riet (C‑385/99, EU:C:2003:270) 74. punktā Tiesa nosprieda, ka, nenoliedzami, tikai viena citā dalībvalstī – kas nav dalībvalsts, kur atrodas slimokase, kurā apdrošināta attiecīgā persona, – saņemta pakalpojuma izmaksu segšanai nav nekādu nozīmīgu seku attiecībā uz sociālā nodrošinājuma sistēmas finansējumu. Tādēļ attiecībā uz to, kādas sekas ir pakalpojumu sniegšanas brīvībai veselības aprūpes jomā, būtu jāparedz vispārīga pieeja.

( 45 ) Skat. spriedumu, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 42. un 43. punkts un tajos minētā judikatūra).

( 46 ) Spriedums, 2010. gada 5. oktobris, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 41. punkts).

( 47 ) Šie kritēriji galvenokārt tika atkārtoti Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punkta a) apakšpunktā. Skat. arī šo secinājumu 46. punktu un 20. zemsvītras piezīmi.

( 48 ) Šie kritēriji neapšaubāmi ietver netiešu finansiālu sastāvdaļu, jo visās dalībvalstīs sabiedrības veselības aprūpei pieejamie resursi ir ierobežoti.

( 49 ) Proti, 2020. gada 13. februāra tiesas sēdē Latvijas valdība norādīja, ka prasība saņemt šādu iepriekšēju atļauju atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. pantam tika atcelta no 2018. gada 1. septembra, jo tā izrādījās nevajadzīga.

( 50 ) Kas tomēr bija balstīts uz valsts tiesību normām, ar kurām tika transponēts Regulas Nr. 883/2004 20. pants.

( 51 ) Savos apsvērumos Itālijas un Polijas valdības tomēr par zemu novērtēja šo organizatorisko un strukturālo kritēriju nozīmi līdzsvarotas veselības aprūpes sniegšanā.

( 52 ) Atbilstoši Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktā paredzētajam otrajam nosacījumam.

( 53 ) Pat ja iesaistītās izmaksas patiesībā nav augstākas, pastāv nenoteiktības elements un risks attiecībā uz izmaksām, kas jāsedz piederības dalībvalstij, kā dēļ tā likumīgi var atturēties no šāda finanšu sloga vai riska uzņemšanās, ja nav neatliekamas medicīniskas vajadzības. Turklāt, kā rakstveida apsvērumos ir norādījusi Itālijas valdība, ir iespējams, ka valsts veselības aprūpes sistēmas varētu saņemt daudzus iepriekšējas atļaujas pieprasījumus, lai saņemtu pārrobežu veselības aprūpi tikai reliģiskās pārliecības dēļ, nevis neatliekamas medicīniskas vajadzības dēļ. Manuprāt, šie ir fakta jautājumi, kam ir vajadzīgs iesniedzējtiesas empīriskais vērtējums īpašajā valsts kontekstā, ņemot vērā iespējamo pieprasījumu skaitu, iespējamās izmaksas un finansiālo risku, kā arī valsts veselības aprūpes budžeta apmēru.

( 54 ) Ja šāda atļauja tika pieprasīta un ja patiešām 2016. gadā Latvijā bija pieejama piemērota informēšanas un šādas iepriekšējas atļaujas piešķiršanas struktūra atbilstoši valsts tiesību normām, ar kurām tika transponēts Direktīvas 2011/24 8. pants, kas ir fakts, kuru lietas dalībnieki apstrīd tiesvedībā Tiesā un kurš ir jāpārbauda iesniedzējtiesai.

( 55 ) Iepriekšējas atļaujas prasība atbilstoši Direktīvas 2011/24 8. panta 2. punktam ir skaidra atkāpe no šā principa, kas tādējādi ir jāinterpretē šauri.

( 56 ) Neatkarīgi no pamatojuma – reliģisku vai citu iemeslu dēļ.