ĢENERĀLADVOKĀTA PEDRO KRUSA VILJALONA

[PEDRO CRUZ VILLALÓN] SECINĀJUMI,

sniegti 2010. gada 10. jūnijā 1( )

Lieta C‑173/09

Georgi Ivanov Elchinov

pret

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa

(Administrativen sad Sofia grad (Bulgārija) lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu)

Zemākas instances tiesas pienākums ievērot augstākas instances tiesas sniegtos interpretējošos norādījumus – Procesuālā autonomija – Res judicata spēks – Judikatūras lietā Rheinmühlen I pārskatīšana – Pakalpojumu sniegšanas brīvība – LESD 56. pants – Sociālais nodrošinājums – Padomes Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. pants – Veselības aprūpe, kurā nepieciešama ārstēšana slimnīcā – Iepriekšējas atļaujas sistēmas saderība ar Eiropas Savienības tiesībām – Pieņēmums par saikni starp objektīvu neiespējamību sniegt pakalpojumu, kas paredzēts valsts tiesību aktos, un atteikumu segt izdevumus par ārstēšanos, kas saņemta citā dalībvalstī – Efektīvas medicīniskās ārstēšanas definīcija – Tiesību normas, kas piemērojamas attiecībā uz citā dalībvalstī saņemtas ārstēšanās izdevumu atlīdzināšanu

1. Šī lieta izvirza svarīgus un sensitīvus jautājumus gan par procesuālajām, gan materiālajām tiesībām. No vienas puses, Administrativen sad Sofia grad (Sofijas Administratīvā tiesa) jautā Tiesai, vai Eiropas Savienības tiesības nepieļauj, ka zemākas instances tiesai ir jāpilda augstākas instances tiesas spriedums pēc tam, kad lieta ir tai nodota atpakaļ jaunai izskatīšanai, un, ja tai ir pamats nopietnām šaubām, vai minētais spriedums atbilst Eiropas Savienības tiesībām. No otras puses, iesniedzējtiesa vēlas precizēt jautājumu par izdevumu, kas radušies citas dalībvalsts ārstniecības iestādē, atlīdzināšanu, jo pacientam objektīvi nebija iespējas saņemt šos ārstniecības pakalpojumus Bulgārijā, ņemot vērā, ka tika konstatēts, ka bija alternatīvas, bet daudz neefektīvākas un vienlaikus daudz radikālākas ārstēšanas iespēja.

2. Acumirklī ir redzams, ka atbildes uz abiem jautājumiem atrodamas Tiesas judikatūrā. Tomēr tāpat ir skaidrs, ka pēdējos gados ir vērojamas lielas pārmaiņas, kas izskaidro, kāpēc atkal no jauna ir radušies šie jautājumi. Relatīvi nesenas nozīmīgas judikatūras rašanās par attiecībām starp Eiropas Savienības Tiesu un valstu tiesām (tostarp spriedumi lietā Köbler, Kühne & Heitz, Komisija/Itālija ( )) var izskaidrot, kāpēc Sofijas Administratīvā tiesa uzdod jautājumus par judikatūras, kas izriet no Tiesas 1974. gada sprieduma lietā 166/73 Rheinmühlen I ( ), aktualitāti. Turklāt Savienībā iestājušās jaunas valstis ar atšķirīgām veselības aprūpes sistēmām gan no to organizācijas viedokļa, gan attiecīgo finanšu resursu ziņā, un tas rada šaubas par šīs turpmāk apspriežamās judikatūras, kas izstrādāta un attiecīgi attīstījusies pirms [Savienības] paplašināšanās, piemērojamību.

3. Šīs Eiropas Savienības judikatūras un faktisko apstākļu pārmaiņas izskaidro, kāpēc Tiesa ir nolēmusi izskatīt šo lietu virspalātā.

I – Atbilstošās tiesību normas

A – Eiropas Savienības tiesiskais regulējums

LESD 267. pants

“Eiropas Savienības Tiesas kompetencē ir sniegt prejudiciālus nolēmumus par:

a) Līgumu interpretāciju,

b) Savienības iestāžu vai struktūru tiesību aktu spēkā esamību un interpretāciju.

Ja šādu jautājumu ierosina kādas dalībvalsts tiesā, šī tiesa, ja tā uzskata, ka ir vajadzīgs Tiesas lēmums par šo jautājumu, lai šī tiesa varētu sniegt spriedumu, var lūgt, lai Tiesa sniedz nolēmumu par šo jautājumu.

Ja šādu jautājumu ierosina par lietu, ko izskata dalībvalsts tiesa, kuras lēmumus saskaņā ar attiecīgās valsts tiesību aktiem nevar pārsūdzēt, tad šai dalībvalsts tiesai jāgriežas Tiesā.

Ja šāds jautājums ir radies lietā, kas dalībvalsts tiesā tiek izskatīta attiecībā uz apcietinājumā esošu personu, Eiropas Savienības Tiesa to izlemj ar minimālu kavēšanos.”

LESD 56. pants

“Kā paredz še turpmāk izklāstītie noteikumi, Savienībā aizliedz pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojumus to dalībvalstu pilsoņiem, kas veic uzņēmējdarbību kādā dalībvalstī, bet sniedz pakalpojumus citas dalībvalsts personai.

[..]”

4. Šajā lietā piemērojamais sekundārais tiesību akts faktiski ir tikai Padomes Regula (EEK) Nr. 1408/71, precīzāk, tās 22. pants ( ), kurā ietvertas tiesību normas par veselības aprūpi, kas sniegta dalībvalstī, kura nav sociālā nodrošinājuma sniedzēja valsts, un kura saturs ir šāds:

“1. Darba ņēmējs, kurš atbilst kompetentās valsts tiesību aktu nosacījumiem par tiesībām uz pabalstiem, attiecīgi ņemot vērā 18. pantu un:

[..]

c) kuram kompetentā institūcija ir atļāvusi doties uz citu dalībvalsti, lai saņemtu tur savam veselības stāvoklim pienācīgu aprūpi, ir tiesības:

i) uz pabalstiem natūrā, ko kompetentās institūcijas vārdā nodrošina uzturēšanās vai dzīvesvietas institūcija saskaņā ar tiesību aktiem, ko piemēro šī institūcija, tā, it kā viņš tajā būtu apdrošināts; tomēr kompetentās valsts tiesību akti reglamentē laikposma ilgumu, kurā tiek nodrošināti šie pabalsti;

ii) uz naudas pabalstiem, ko nodrošina kompetentā institūcija saskaņā ar tiesību aktiem, ko tā piemēro. Vienojoties kompetentajai institūcijai un uzturēšanās vai dzīvesvietas institūcijai, dzīvesvietas institūcija tomēr var nodrošināt šādus pabalstus kompetentās institūcijas vārdā saskaņā ar kompetentās valsts tiesību aktiem.

1.a Administratīvā komisija izveido to materiālo pabalstu sarakstu, ko, uzturoties citā dalībvalstī, praktisku apsvērumu dēļ var saņemt tikai tad, ja ir bijusi attiecīgās personas un aprūpes iestādes iepriekšēja vienošanās.

2. Atļauju, kas pieprasīta saskaņā ar šā panta 1. punkta b) apakšpunktu, var atteikt tikai tad, ja ir konstatēts, ka attiecīgās personas pārvietošanās kaitētu tās veselības stāvoklim vai ārstēšanas saņemšanai.

Atļauju, kas pieprasīta saskaņā ar šā panta 1. punkta c) apakšpunktu, nevar atteikt, ja minētā ārstēšana ietilpst to pabalstu skaitā, ko nodrošina tās dalībvalsts tiesību akti, kurā attiecīgā persona dzīvojusi, un ja viņai šādu ārstēšanu nevar sniegt tādā termiņā, kas parasti vajadzīgs, lai saņemtu minēto ārstēšanu dzīvesvietas valstī, ņemot vērā viņas pašreizējo veselības stāvokli un iespējamo slimības gaitu.

[..]”

B – Valsts tiesiskais regulējums

5. Administratīvā procesa likuma (turpmāk tekstā – “APK”) 224. pantā spriedumu, ko pieņēmusi Bulgārijas Augstākā tiesa, iedarbība attiecībā uz zemākas instances tiesām ir izklāstīta šādi:

“Augstākās administratīvās tiesas norādījumi par tiesību interpretāciju un piemērošanu ir juridiski saistoši [tiesai], no jauna izskatot lietu.”

6. Likuma par veselības apdrošināšanu 36. panta 1. punktā obligāti apdrošināmo personu tiesības “uz daļēju vai pilnīgu ārzemēs sniegtās medicīniskas palīdzības izdevumu vērtības atlīdzinājumu ir paredzētas vienīgi tad, ja tās ir saņēmušas iepriekšēju atļauju no Valsts slimokases (turpmāk tekstā – “Kase”).”

7. Obligātās veselības apdrošināšanas pamata apjoms ir paredzēts minētā likuma 45. pantā, kas nosaka:

“1) Valsts slimokase sedz šādus medicīniskās palīdzības veidus:

[..]

3. medicīnisko palīdzību slimnīcās vai ārpus tām, lai diagnosticētu un ārstētu saslimšanas gadījumā;

[..]

5. steidzamu medicīnisko palīdzību;

2) [..] 1. punktā, izņemot 10) apakšpunktu, paredzētā medicīniskā aprūpe ir noteikta kā pamata pakalpojumu apjoms, ko garantē no [Kases] budžeta. Pamata pakalpojumu apjomu apstiprina ar veselības ministra rīkojumu.”

8. Likumā minētais rīkojums ir 2004. gada Rīkojums Nr. 40 par veselības pamata pakalpojumu apjomu, kas tiek garantēts no Kases budžeta, noteikšanu, kura vienīgajā pantā ir noteikts, ka “Pamata pakalpojumu apjoms medicīniskās palīdzības jomā ietver pakalpojumus, kuru veids un apjoms ir noteikti pielikumos Nr. 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9. un 10.”

9. Minētā rīkojuma 5. pielikumā ir ietverts “Klīniskās ārstēšanas plānu saraksts”, kurā iekļauti turpmāk uzskaitītie punkti:

“133. Ķirurģiska glaukomas ārstēšana

134. Acs operācijas ar lāzertehniku un kriotehniku

135. Acs apvidus operācijas

136. Citas acs ābola operācijas

[..]

258. Onkoloģisko un neonkoloģisko saslimšanu ārstēšana, izmantojot augsta līmeņa tehnoloģiju apstarošanu.”

II – Fakti

10. Georgijs Ivanovs Elčinovs [Georgi Ivanov Elchinov], kurš dzīvo Bulgārijā un kura veselība ir apdrošināta minētās valsts Valsts slimokasē, tika diagnosticēta labās acs ļaundabīga onkoloģiska saslimšana. Pēc viņa ārsta norādījumiem pacientam tika norīkota ārstēšana ar radioaktīvo plākšņu piestiprināšanu vai ar protonu terapiju.

11. 2007. gada 9. martā G. Elčinovs saskaņā ar Padomes Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. pantu iesniedza Kasē pieprasījumu E 112 veidlapas izsniegšanai (dokuments, kas atļauj veikt ārstēšanos ārzemēs), lai specializētā acu slimību klīnikā Berlīnē saņemtu norīkoto ārstēšanu, ko segtu viņa Bulgārijas veselības apdrošināšana. Lūgums tika pamatots ar to, ka norīkoto ārstēšanu nav iespējams saņemt viņa dzīvesvietas valstī, kurā viņam piedāvāja vienīgi tādu alternatīvu ārstēšanu kā acs enukleāciju (acs ābola izņemšanu).

12. Ņemot vērā veselības stāvokļa nopietnību, G. Elčinovs, pirms Kase bija atbildējusi uz viņa pieprasījumu, 2007. gada 15. martā steidzīgi devās uz klīniku Vācijā, kur tika veikta norīkotā ārstēšana. Pēc dažām nedēļām viņš saņēma Veselības ministrijas paziņojumu, kurā tika apstiprināts, ka norīkotā ārstēšana Bulgārijā netiek sniegta, un 18. aprīlī Kase nolēma noraidīt G. Elčinova lūgumu.

13. G. Elčinovs par minēto lēmumu iesniedza administratīvo pieteikumu Administrativen sad Sofia grad, kas tā paša gada 13. augustā apmierināja viņa pieteikumu, atceļot apstrīdēto lēmumu un nosūtot lietas materiālus atpakaļ Kasei, lai tā izsniegtu minēto veidlapu E 112. Tāpat Administrativen sad Sofia grad piesprieda Kasei atlīdzināt tiesāšanās izdevumus. Sprieduma pamatojumā ir noraidīta Kases veiktā Regulas Nr. 1408/71 22. panta interpretācija un secināts, ka norīkotā ārstēšana ir paredzēta Bulgārijas tiesību aktos. Administrativen sad Sofia grad uzskata, ka, ja ārstēšana ir paredzēta tiesību aktos, lai gan īstenībā to saņemt nevar, ar to pietiek, lai piemērotu minēto pantu un izsniegtu atļauju saņemt ārstēšanos citā valstī.

14. Kase pārsūdzēja šo spriedumu Varchoven administrativen Sad [Augstākajā administratīvajā tiesā]. 2008. gada 4. aprīlī Varchoven administrativen Sad atcēla Administrativen sad Sofia grad 2007. gada 13. augusta spriedumu un nosūtīja lietu atpakaļ jaunai izskatīšanai citā tiesas palātā. Augstākā tiesa tieši novērtēja, ka pirmās instances tiesa ir kļūdaini interpretējusi minēto Regulas Nr. 1408/71 22. pantu, jo neiespējamība Bulgārijā sniegt apstrīdēto ārstēšanu, lai gan tā ir paredzēta Bulgārijas tiesību aktos, ir pamats pieņēmumam, ka tā nav ietverta likumā paredzētajos pakalpojumos.

15. Lietas “jaunas izskatīšanas” procesā Administrativen sad Sofia grad, G. Elčinovs lūdz uzdot Eiropas Savienības Tiesai prejudiciālu jautājumu.

III – Prejudiciālais jautājums un tiesvedība Tiesā

16. 2009. gada 14. maijā Administrativen sad Sofia grad iesniedza Tiesai šādus prejudiciālus jautājumus:

“1) Vai Padomes 1971. gada 14. jūnija Regulas (EEK) Nr. 1408/71 [..] 22. panta 2. punkta otrā daļa jāinterpretē tādējādi, ka, ja konkrētu ārstēšanu, kurai nepieciešama E 112 veidlapas izsniegšana, nevar nodrošināt Bulgārijas ārstniecības iestādē, ir jāpieņem, ka šī ārstēšana netiek finansēta no Bulgārijas Valsts slimokases (NZOK) vai Veselības ministrijas budžeta, un otrādi – ja šī ārstniecība tiek finansēta no NZOK vai Veselības ministrijas budžeta, vai ir jāpieņem, ka to var nodrošināt Bulgārijas ārstniecības iestādē?

2) Vai frāze “[attiecīgajai personai] attiecīgo ārstēšanu nevar nodrošināt tajā dalībvalstī, kurā tā dzīvo,” Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā daļā ir jāinterpretē tādējādi, ka tā attiecas uz gadījumu, kad ārstēšanas, kas tiek nodrošināta tās dalībvalsts teritorijā, kurā apdrošinātā persona dzīvo, veids ir daudz neefektīvāks un radikālāks nekā ārstēšana, kas tiek nodrošināta citā dalībvalstī, vai tā ietver tikai gadījumus, kad attiecīgajai personai nevar nodrošināt savlaicīgu ārstēšanu?

3) Vai, ievērojot procesuālās autonomijas principu, valsts tiesai ir jāņem vērā saistoši norādījumi, kurus tai dod augstākas instances tiesa, atceļot tās nolēmumu un nosūtot lietu atpakaļ jaunai izskatīšanai, ja ir pamats uzskatīt, ka šīs norādes ir pretrunā Kopienu tiesībām?

4) Ja attiecīgo ārstēšanu nevar nodrošināt tās dalībvalsts teritorijā, kurā dzīvo apdrošinātā persona, vai tam, lai šī dalībvalsts izsniegtu atļauju ārstēties citā dalībvalstī saskaņā ar Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktu, pietiek ar to, ka attiecīgās ārstēšanas veids ir iekļauts pakalpojumos, kuri ir paredzēti dzīvesvietas dalībvalsts tiesiskajā regulējumā, kaut arī tajā konkrētā ārstēšanas metode nav skaidri minēta?

5) Vai EKL 49. pants un Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. pants nepieļauj tādu valsts tiesību normu kā Likuma par veselības apdrošināšanu 36. panta 1. punkts, saskaņā ar kuru obligāti apdrošināmām personām ir tiesības uz daļēju vai pilnīgu ārzemēs sniegtās medicīniskās palīdzības izdevumu atlīdzināšanu tikai tad, ja tās ir saņēmušas tam iepriekšēju atļauju?

6) Vai valsts tiesai ir jāuzliek pienākums valsts kompetentajai iestādei, kurā attiecīgā persona ir apdrošinājusi veselību, izsniegt dokumentu par ārstēšanu ārzemēs (E 112 veidlapu), ja šī tiesa uzskata, ka tāda dokumenta izsniegšanas atteikums uzskatāms par prettiesisku, gadījumā, ja dokumenta izsniegšanas pieprasījums ir iesniegts pirms ārstēšanas veikšanas ārzemēs un tiesas nolēmuma pasludināšanas brīdī ārstēšana ir pabeigta?

7) Ja atbilde uz iepriekšējo jautājumu ir apstiprinoša un tiesa uzskata, ka atteikums izsniegt ārstēšanās atļauju ārzemēs ir prettiesisks, kā ir jāatlīdzina apdrošinātās personas izdevumi par tās ārstēšanu:

a) vai tas tieši jāveic valstij, kurā viņš ir apdrošināts, vai valstij, kurā ir notikusi ārstēšana, pēc atļaujas ārstēties ārzemēs iesniegšanas?

b) kādā apmērā, ja pakalpojumu apjoms, kas ir paredzēts dzīvesvietas dalībvalsts tiesību aktos, atšķiras no pakalpojumu apjoma, kas ir paredzēts tās dalībvalsts tiesību aktos, kurā ārstēšana tiek nodrošināta; ņemot vērā EKL 49. pantu, kurā paredzēts pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojumu aizliegums?”

17. Tiesas Statūtu 23. pantā paredzētajā termiņā apsvērumus iesniedza ne vien prasītājs pamata lietā, bet arī Apvienotās Karalistes, Bulgārijas, Čehijas Republikas, Grieķijas, Somijas un Spānijas valdības, kā arī Komisija. Tā kā neviens no pamata lietas dalībniekiem, ne arī dalībvalstis vai Komisija nelūdza tiesas sēdi mutvārdu paskaidrojumu sniegšanai, lietas materiāli bija pietiekami, lai pēc rakstveida procesa beigām sniegtu šos secinājumus.

IV – Par Augstākās administratīvās tiesas norādījumu obligātumu

18. Kā mēs to iepriekš redzējām, trešais no septiņiem jautājumiem, kurus formulējusi iesniedzējtiesa, būtiski atšķiras no pārējiem, jo tajā izvirzīts procesuāla rakstura jautājums, kas atšķiras no jautājumiem pēc būtības. Iespējami pozitīva atbilde uz šo jautājumu loģiskas konsekvences dēļ pārējos prejudiciālos jautājumus padarītu par nepieņemamiem. Tādēļ ir jāsāk ar šī procesuālā aspekta vērtējumu.

19. Trešais jautājums būtībā ir par Bulgārijas procesuālo tiesību normas atbilstību Eiropas Savienības tiesībām un atbilstīgajai Tiesas judikatūrai. Precīzāk, tiek jautāts, vai valsts tiesai ir pienākums piemērot šīs valsts tiesību aktus, tādus kā APK 224. pants, kas uzliek pienākumu ņemt vērā saistošas norādes, kuras tai dod augstākās instances tiesa, atceļot minētās zemākās instances tiesas spriedumu, ja tādas norādes šķiet esam pretrunā Eiropas Savienības tiesībām. Tādējādi, kā tas būs redzams turpmāk, iesniedzējtiesa lūdz pārskatīt Tiesas judikatūru 1974. gada spriedumā lietā Rheinmühlen I un, konkrētajā gadījumā, tās attiecināšanu uz Bulgārijas administratīvā procesa sistēmu. Patiesi, tas, ka pēdējos trīsdesmit sešos gados Eiropas Savienības tiesību aktu piemērošana attiecīgo valstu tiesās ir ievērojami attīstījusies, mudina pēc iesniedzējtiesas ierosinājuma jautāt, kādā veidā spriedums lietā Rheinmühlen I būtu interpretējams tagad.

A – Judikatūra lietā Rheinmühlen I, tās konteksts un piemērošana esošajā lietā

20. Jau minētajā spriedumā lietā Rheinmühlen I Tiesa nolēma, ka “valsts tiesību norma, saskaņā ar kuru tiesām, kuras nav pēdējās instances tiesas, ir saistoši augstākas instances tiesas vērtējumi tiesību jautājumos, nevar liegt šīm zemākas instances tiesām iespēju vērsties Tiesā ar jautājumiem par Kopienas tiesību interpretāciju saistībā ar šādiem vērtējumiem tiesību jautājumos” ( ). Šis paziņojums būtiski pastiprināja Eiropas Savienības tiesību normatīvo spēku, kuras tādējādi no šī brīža ieguva spēju būt pārākām par augstākās instances tiesas nolēmumu, kas ir saistošs zemākas instances tiesām. Lai gan šī frāze attiecas tikai uz tiesas tiesībām uzdot prejudiciālu jautājumu, ar to ir saprotams, ka šī jautājuma uzdošana attiecīgā gadījumā nozīmē augstākās instances tiesas nolēmuma neņemšanu vērā. Vienīgais Tiesas pieļautais izņēmums attiecās uz gadījumu, kad zemākas instances tiesa bija uzdevusi prejudiciālo jautājumu, kas “būtībā ir tāds pats kā jautājumi, kurus jau uzdevusi augstākās instances tiesa” ( ).

21. Tādējādi Rheinmühlen I ieviesa sava veida decentralizēto Kopienas saderīguma kontroli nevis attiecībā uz tiesību normām, bet tiesu nolēmumiem. Faktiski to tiesu tiesneši, kuru spriedumus augstākās instances tiesa atcēla, gadījumos, kad lieta tika atdota atpakaļ jaunai izskatīšanai, varēja, pamatojoties uz šo judikatūru, neņemt vērā minēto atcelšanu, ja uzskatīja, ka augstākās instances tiesas nolēmums bija pretrunā ES tiesībām. Kolīzijas gadījumā starp valsts procesuālo autonomiju un šādi no jauna pavērto iespēju apstiprināt Eiropas tiesību pārākumu priekšroka tika dota pēdējai no minētajām iespējām ( ).

22. Automātiski piemērojot spriedumu lietā Rheinmühlen I, uz trešo jautājumu jāatbild negatīvi un jāpievēršas atbildēm uz pārējiem jautājumiem. Tomēr izrādās, ka spriedums lietā Rheinmühlen I ir īpaši atkarīgs no procesuālajiem un vēsturiskajiem apstākļiem, kuri ļoti atšķiras no tiem, kas saistīti ar šo lietu. Ja tā var teikt, “vienvirziena” interpretācija, koncentrējoties vienīgi uz pārākumu, rada risku, ka netiks ņemtas vērā šīs apstākļu izmaiņas.

B – Valsts augstākās instances tiesas un jauna to lomas ES tiesību piemērošanā, kā arī to atbildības par šī pienākuma izpildi definēšana

23. Eiropas Savienības tiesību attīstība līdz ar atbildības piešķiršanu dalībvalstu tiesām par šo tiesību interpretēšanu un piemērošanu padarījusi dalībvalstu augstākās instances tiesas par galveno elementu Tiesas un tai atbilstošo valstu tiesu tiesiskajā sadarbībā. Ja vēl turklāt ņem vērā, ka saskaņā ar Eiropas Kopienas dibināšanas līguma turpmākiem grozījumiem nepastāv un netiek apsvērta tiešas prasības celšanas iespēja Tiesā par dalībvalstu tiesu spriedumiem, ir acīmredzams, ka dalībvalstu augstākās instances tiesām ir noteicošā loma, kontrolējot ES tiesību pareizu piemērošanu. Šo pilnvaru piešķiršana dalībvalstu augstākās instances tiesām ir notikusi, vienlaikus pieaugot to pienākumam, pirmkārt, nodrošināt ES tiesību pareizu piemērošanu un, otrkārt, aizsargāt tiesības, ko šie tiesību akti piešķir pilsoņiem.

24. Tieši tā, manuprāt, jāizprot spriedums lietā Köbler ( ), kurā noteikta dalībvalstu mantiskā atbildība par tiesu nolēmumiem, kas tostarp attiecas pat uz tām dalībvalstīm, kurās nebija pazīstamas šāda veida prasības, kas celtas pret tiesām ( ). Paralēli šai attīstībai un Komisijas mudināta Tiesa lietā Komisija/Itālija, pārvarot šo abu lietas dalībnieku stingro pretestību, ierosināja un pamatoja prasības pret dalībvalstīm sakarā ar pienākumu neizpildi, pamatojoties uz spriedumiem, ko pasludinājušas valsts tiesas ( ). Gan lietā Köbler, gan lietā Komisija/Itālija Tiesa norādīja uz pēdējās instances tiesām, uzskatot tās par galvenajām iestādēm, uz kurām gulstas atbildība par ES tiesību ievērošanu un ievērošanas nodrošināšanu ( ). Turklāt šo tiesību aizsardzības līdzekļu piemērošanai īpaši būtisks ir fakts, vai šīs tiesas ir vai nav uzdevušas Tiesai prejudiciālu jautājumu, kā arī nosacījumi, ar kādiem attiecīgajā gadījumā ir tikusi piemērota judikatūra lietā CILFIT ( ).

25. Šādā kontekstā ir arī jānorāda, ka dalībvalstis ir izveidojušas garantijas, kas veicina to, ka pēdējās instances tiesas nevar nesodīti pieņemt nolēmumus, kuros nav ņemta vērā Tiesas iejaukšanās. Vairāku dalībvalstu konstitucionālās tiesas šajā sakarā ir grozījušas, lai gan ar dažādu intensitāti, tiešās prasības pamattiesību aizstāvībai, sākotnēji Vācijas Federatīvajā Republikā ( ), pēc tam Austrijā ( ) un Spānijā ( ), bet pavisam nesen Čehijas Republikā ( ) un Slovākijā ( ). Tā, dažās dalībvalstīs pieaugošā atbildība, kas gulstas uz augstākās instances tiesām, sastopas ar kontroles mehānismu ne vien Tiesā, bet arī šo valstu konstitucionālajās tiesās, kas aizvien vairāk integrē Eiropas Savienības tiesības, lai iekļautu tās konstitucionālajā judikatūrā.

26. Tātad ir jāuzsver arī citu judikatūru attīstība, kas pirmajā mirklī it kā neiekļaujas līdz šim ievērotajā tendencē, bet kas tomēr ir šīs attīstības atbilstīgs rezultāts. Tā, Tiesa savā spriedumā lietā Kühne & Heitz ( ) paziņoja, ka nav obligāti jāatceļ dalībvalsts administratīvais akts, kas atstāts spēkā ar pēdējās instances tiesas spriedumu un kurā veikto Eiropas Savienības tiesību interpretāciju Tiesa vēlāk atzina par nepareizu. Tādējādi Tiesa deva priekšroku Eiropas Savienības tiesiskās drošības principam, kas aizsargā valsts tiesas sprieduma res judicata spēku ( ). Tajā pašā ziņā spriedums, kas pasludināts lietā Kapferer, ir solis uz priekšu, piemērojot šo nostādni zemākas instances tiesas pieņemtam nolēmumam ar res judicata spēku ( ). Iepriekš minētajā lietā Tiesa nevarēja izteikties vēl skaidrāk, paziņojot, ka “[Eiropas Savienības] tiesības neuzliek valsts tiesai pienākumu nepiemērot iekšējās procesuālās normas, kas nolēmumam piešķir galīga nolēmuma statusu, pat ja tas ļautu novērst Kopienu tiesību pārkāpumu ar attiecīgo nolēmumu” ( ). Laika gaitā šī tiesu prakse ir tikai apstiprinājusies, kā to pierāda spriedumi lietās i.21, Kempter y Fallimento Olimpiclub ( ). Šis judikatūras virziens šķiet, pieļauj izņēmumus vienīgi gadījumā, kad Eiropas tiesību normas, uz kuru pārākumu atsaucas, ir pieņemtas ES ekskluzīvās kompetences ietvaros ( ).

27. Rezumējot, šī judikatūra atklāj, kā Eiropas Savienības tiesiskās drošības un tiesu autonomijas principi attiecīgā gadījumā var noteikt Savienības tiesību pārākuma darbību. Ja šis novērtējums var šķist pretrunā judikatūrai, kas izriet no spriedumiem lietās Köbler un Komisija/Itālija, īstenībā tās ir vienīgi neizbēgamas sekas. Ieviešot augstākās instances tiesu tiešo atbildību par saviem nolēmumiem, kas ir pretrunā Eiropas Savienības tiesībām, tiesiskās drošības un procesuālās autonomijas aizsardzība zaudēs savu nozīmīgumu, nodrošinot Eiropas Savienības tiesību iedarbīgumu. It īpaši nešķiet vajadzīgs, lai valsts tiesa uzskatītu par iespējamu neievērot tās iekšējās hierarhijas sistēmu, lai nodrošinātu Eiropas Savienības tiesību iedarbīgumu, jo persona, kurai ir no Savienības tiesībām izrietošās tiesības, tostarp tagad varētu celt prasību sakarā ar atbildību par valsts tiesas nolēmumu (Köbler); un, ja to atļauj dalībvalsts iekšējie tiesību akti, šī persona varētu sagaidīt, ka tiesa pēc savas ierosmes pārskatīs nolēmumu, ar kuru atstāts spēkā prettiesiskais spriedums (Kühne & Heitz). Pat procedūra sakarā ar pienākumu neizpildi tagad var noderēt, lai aizsargātu lietas dalībnieku, kas cietis no Eiropas Savienības tiesību kļūdainas interpretācijas, ko veikusi augstākā tiesa (Komisija/Itālija), īpaši gadījumos, ja dalībvalstīs ir paredzētas prasības par ārkārtas pārskatīšanu, lai atceltu galīgos nolēmumus, kurus Tiesa atzinusi par prettiesiskiem tiesvedībā sakarā ar pienākumu neizpildi ( ).

28. Tādēļ, ka valsts augstākajai tiesai ir atbildība pret privātpersonu, pamatojoties uz Eiropas Savienības tiesībās paredzētajiem tiesību aizsardzības līdzekļiem, neizbēgami zūd jēga mehānismam, saskaņā ar kuru zemākas instances tiesas, kam jāpiemēro augstākas instances tiesas pieņemtais nolēmums, kas, lai arī stājies galīgā spēkā, varbūt ir pretrunā ES tiesībām, varētu neņemt vērā šo nolēmumu arī tad, ja attiecīgās valsts iekšējie tiesību akti to neatļauj. Manuprāt, dalībvalstu procesuālā autonomija, it īpaši tik sensitīvos gadījumos kā tie, kurus es komentēju, atgūs savu pastāvēšanas jēgu, ja ES tiesību aktu efektivitāte pamazām tiks aizsargāta, izmantojot citus līdzekļus.

29. Pēdējais apsvērums šajā kontekstā ir Tiesas darba apjoma palielināšanās. Aizvien lielākais prejudiciālo jautājumu skaits, ko saņem šī iestāde, kā arī steidzamības procedūras izveide, kas paredzēta, lai sniegtu atbildi daudz īsākos termiņos, padara vēl aktuālāku nepieciešamību Tiesai dalīt savas funkcijas ar dalībvalstu tiesām. Izveidojot risinājumus, kas dalībvalstu tiesām sniedz no Eiropas tiesībām izrietošus tiesību aizsardzības līdzekļus, kā tas jau notika ar valstu mantisko atbildību vai efektivitātes un līdzvērtības principiem, ir radīts veids, lai stiprinātu un veicinātu Tiesas un tai atbilstošo dalībvalstu tiesu sadarbību. Otrkārt, dalībvalstu skaita palielināšanās, kas saistīta ar aizvien biežāku un tiešāku iedzīvotāju saskarsmi ar Eiropas tiesībām, padara aizvien nereālāku ideju par to, ka Tiesai vienai ir jāuzņemas pienākums saistoši interpretēt Eiropas Savienības tiesības ( ). Paradoksāli, bet šajā ziņā spriedums lietā Rheinmühlen I, kas ir sava laika un konteksta auglis, varētu drīzāk apgrūtināt, nevis aizsargāt Eiropas tiesību efektivitāti. Tieši tāpēc šīs lietas apstākļos G. Elčinovs varētu tiesā izmantot citus tiesību aizsardzības līdzekļus, turklāt tādus, ko viņam garantē Eiropas Savienības tiesības.

30. Šī lieta it īpaši parāda, kā tādā prasībā kā lietā Elchinov tagad rodami citi efektīvi tiesību aizsardzības līdzekļi, nevis tie, kas izriet no sprieduma lietā Rheinmühlen I. Tādējādi pēc tam, kad Augstākā administratīvā tiesa bija nodevusi lietu atpakaļ Administrativen sad Sofia grad un tā bija pasludinājusi spriedumu, ar kuru noraidīja prasību, G. Elčinovs varētu celt prasību pret dalībvalsti sakarā ar tās atbildību par Eiropas Savienības tiesību pārkāpumu. Šīs tiesvedības laikā dalībvalsts tiesa varētu uzdot prejudiciālu jautājumu, lai noskaidrotu, vai saskaņā ar Tiesa judikatūru ir pieļauta acīmredzama tiesību kļūda ( ). Ja šāds pārkāpums tiktu konstatēts, iesniedzējtiesa pasludinās spriedumu un sniegs prasītājam atlīdzinājumu, līdzīgi kā tas būtu noticis, pamatojoties uz judikatūru lietā Rheinmühlen I. Visbeidzot, ja tiesas neapmierinātu prasību sakarā ar atbildību, jāsaka, ka vienmēr atliek alternatīvais līdzeklis – prasība sakarā ar pienākumu neizpildi, kuras uzsākšanu prasītājs var lūgt Komisijai, iesniedzot sūdzību ( ).

31. Visbeidzot, pretēji tam, kas notika septiņdesmitajos gados, tagad var apgalvot, ka Eiropas Savienības tiesības ir sasniegušas tādu brieduma pakāpi, kas ļauj tām nodrošināt savu praktisko iedarbīgumu attiecībā uz dalībvalstu tiesām ar neapšaubāmi mazāku ietekmi uz valsts tiesu autonomiju nekā tā, kas izriet no sprieduma lietā Rheinmühlen I. Tāpēc šķiet, ka ir pienācis laiks pārskatīt minēto judikatūru.

32. Ievērojot iepriekš minēto, es atzīstu, ka mans Tiesai izteiktais priekšlikums nav neko vērts. No Rheinmühlen I doktrīnas izrietošo tiesību atņemšana valsts tiesām var tām traucēt sniegt tūlītēju risinājumu indivīdiem, tādējādi liekot tiem celt prasības par zaudējumu atlīdzību, kas var izrādīties ilgstošs un dārgs process, kuram dažkārt var būt negatīvs rezultāts. Bez šaubām, šis kaitējums nebūs ļoti atšķirīgs no tā, ar ko sastopas lietas dalībnieks vienīgi valsts līmenī iztiesājamā lietā un attiecībā uz kuru pēdējās instances tiesa, piemērojot attiecīgās valsts tiesību aktus, pasludinājusi kļūdainu, kaitējumu radošu spriedumu. Šādos apstākļos lietas dalībniekam, kurš ir situācijā, kurai nav piemērojamas Eiropas Savienības tiesības, būs spiests celt prasību par atbildības konstatēšanu līdzīgi, kā tas būtu jādara G. Elčinovam, kad viņš pieprasīs nodrošināt savu no Eiropas Savienības tiesībām izrietošo tiesību ievērošanu. Ja Tiesa atzīst, ka no prasības par [Savienības tiesību] pārākumu var dažkārt atkāpties tiesiskās drošības principa dēļ, manis piedāvātais risinājums man šķiet ne vien atbilstošāks pašreizējai judikatūrai, bet tas ir dabiski saderīgs ar katras dalībvalsts iekšējo tiesu sistēmu, kuras uzbūvi un līdzsvaru nevajadzētu nemitīgi traucēt.

33. Tāpat varētu iebilst, ka pārākuma princips atbilstoši Tiesas judikatūrai pieļauj izņēmumu tikai tad, kad attiecīgās dalībvalsts galīgais nolēmums iegūst res judicata spēku, kā tas bija tādās lietās kā Kühne & Heitz vai Kapferer, taču ne šajā gadījumā. Taču šim argumentam ir nozīme tikai tad, ja res judicata novērtē vienīgi no procesuālā aspekta, taču tas nav saderīgs ar pieeju, ko piemērojusi Tiesa savā visjaunākajā judikatūrā. Kā izriet no iepriekš minētajiem spriedumiem gan lietā Kühne & Heitz, gan Kapferer, Kempter, i-21 un pavisam nesen – lietā Fallimento Olimpiclub, Tiesas veiktais valsts tiesas nolēmuma res judicata novērtējums ir ļoti atkarīgs no konkrētiem katras lietas apstākļiem. Kā norādījis ģenerāladvokāts Mazaks [Mazák] savos secinājumos minētajā lietā Fallimento Olimpiclub, šī judikatūra atspoguļo, cik nozīmīgi ir izvērtēt katru atsevišķo lietu, ņemot vērā īpašos faktiskos un tiesību apstākļus ( ). Tomēr tieši šo pieeju, kurā ņemtas vērā īpatnības atsevišķas valsts ietvaros, nepieļauj judikatūra lietā Rheinmühlen I. Šādi pirmās instances tiesa nonāk situācijā, kurā netiek ņemts vērā augstākās tiesas nolēmums, kas tai ir tieši saistošs. Judikatūra lietā Rheinmühlen I liedz jebkādu rīcības brīvību, novērtējot tādus faktorus kā juridisko attiecību stabilitāte, spriedumu galīgums vai tiesiskā drošība ( ). Tāpēc res judicata principam, kas paredzēts valsts tiesību sistēmā, kā arī tā saistībai ar ES tiesībām ir vajadzīgs detalizēts novērtējums, kurā vienlaikus ņemta vērā katras dalībvalsts procesuālā autonomija.

34. Atgriežoties pie lietas apstākļiem, Bulgārijas Augstākās administratīvās tiesas spriedums nepieļauj nekādu tā pārsūdzību, tomēr lietu var nodot atpakaļ zemākas instances tiesai jaunai izskatīšanai, kuras ietvaros tā var vienīgi veikt jaunu faktu vērtējumu. Tomēr nav nekādu šaubu, ka ar augstākās tiesas spriedumu ir pabeigts strīds no tiesību viedokļa bez iespējas to pārsūdzēt, pat ne izmantojot tādu ārkārtas tiesību aizsardzības līdzekli kā prasība konstitucionālajā tiesā ( ). Turklāt, kā izriet no autoritatīviem komentāriem šajā jomā, tiesību novērtējums, ko šajā gadījumā veikusi Augstākā tiesa, nākotnē būs tai saistošs gadījumā, ja tiesas spriedums atkal tiks pārsūdzēts šajā tiesā ( ). Attiecīgi kopš brīža, kad Augstākā tiesa pasludināja savu 2008. gada spriedumu, var teikt, ka tam piemita res judicata spēks materiālā, lai arī ne procesuālajā ziņā. Tā saturs tādējādi netika grozīts un saskaņā ar Bulgārijas procesuālajām tiesībām šajā spriedumā veiktajam tiesību novērtējumam piemīt galīgam spriedumam raksturīgā stabilitāte. Visbeidzot, es uzskatu – fakts, ka nevar apstrīdēt tāda nolēmuma kā šajā lietā juridiskos pamatus, ir pietiekams, lai piešķirtu juridisku stabilitāti, kas pelna īpašu aizsardzību.

35. Visbeidzot, varbūt var pārmest, ka šis priekšlikums neatbilst risinājumam, ko Tiesa izvēlējās spriedumā lietā Cartesio ( ). Tomēr ir jāatzīmē, ka šis spriedums attiecās uz atšķirīgām problēmām un turklāt skāra procesuālo posmu, kas ir pilnīgi atšķirīgs nekā tas, kas tiek aplūkots šajā lietā. Kā ir labi zināms, spriedumā lietā Cartesio ir precizēti sprieduma lietā Rheinmühlen II ( ) nosacījumi par to, ka lēmumus par prejudiciālo jautājumu nevar apstrīdēt ( ). Ir jāatgādina, ka šajā spriedumā, kas tika pieņemts dažas nedēļas pēc sprieduma lietā Rheinmühlen I un tās pašas valsts tiesvedības gaitā, Tiesa nolēma, ka LESD 267. pants (EEKL 177. pants) pieļauj to, ka tiesas lēmums uzdot prejudiciālu jautājumu “joprojām ir pakļauts parastajiem tiesību aizsardzības līdzekļiem, kas paredzēti valsts tiesībās”. Turpretī spriedumā lietā Cartesio, kurā judikatūra lietā Rheinmühlen ir citēta kā autoritāte, šis paziņojums tiek niansēts, apgalvojot, ka kompetence vērsties Tiesā, ko valsts tiesām piešķir LESD 267. pants, “tiktu apšaubīta, ja, grozot lēmumu par prejudiciālo jautājumu uzdošanu, atceļot un nododot lietu tiesai, kas šo lēmumu pieņēmusi, lai turpinātu apturēto tiesvedību, apelācijas tiesa varētu liegt iesniedzējtiesai izmantot tiesības vērsties Tiesā, kas tai piešķirtas ar EK līgumu” ( ). Tiesa turpina šo argumentāciju un nonāk pie secinājuma, atzīstot, ka pirmās instances tiesai ir “jāizdara secinājumi no apelācijas sprieduma par lēmumu uzdot prejudiciālus jautājumus un, konkrētāk, jāsecina, ka tās lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu ir vai nu jāpatur spēkā, vai jāgroza, vai jāatsauc” ( ).

36. Pirmkārt, acīmredzami ir tas, ka neiespējamība pārsūdzēt lēmumus par prejudiciālo jautājumu un tās eventuālās sekas ir problēma, kas atspoguļo konkrētas īpatnības, kas ļoti atšķiras no tām, kuras radušās šajā lietā. Katras konkrētās lietas ietvari būtiski atšķiras, jo spriedums lietā Cartesio attiecas uz to, ko varētu saukt par tiesvedības augšupejošo fāzi, t.i., dabiskās nobriešanas fāzi no tiesvedības uzsākšanas pirmās instances tiesā līdz nolēmuma pieņemšanai, kas vairs nav pārsūdzams. Savukārt šajā lietā mēs varētu eventuāli runāt par tiesvedības lejupejošo fāzi, t.i., tiesvedības beigu momentu pēc galīgā nolēmuma pasludināšanas un lietas nodošanas atpakaļ zemākas instances tiesai, lai vienkārši nodrošinātu nolēmuma atbilstību likumam, kura nosacījumus nevar apstrīdēt.

37. Visbeidzot, šajos secinājumos piedāvātais risinājums nenozīmē, ka judikatūrai lietā Rheinmühlen I būtu jāzaudē sava jēga un nozīme. Gluži pretēji, manuprāt, šī judikatūra ir pilnā spēkā līdz brīdim, kad tiesvedības augšupejošās fāzes gaitā rodas apstākļi, kas prasa, lai pirmās instances tiesa neņemtu vērā augstākas instances tiesas norādījumus. Paradigma rodas gadījumā, kad ir pārsūdzēts lēmums par prejudiciālo jautājumu, kā tas ir spriedumā lietā Cartesio. Tādos apstākļos ir pamatoti atsaukties uz judikatūru lietā Rheinmühlen I, un tā nav nejaušība, ka Tiesa sprieduma lietā Cartesio 94. punktā citē un no jauna piemēro šo judikatūru. Tādā gadījumā tiesvedības augšupejošā fāzē, kurā tiek piemērotas Eiropas Savienības tiesības, judikatūrai lietā Rheinmühlen I ir jābūt kā instrumentam, ko izmanto pirmās instances tiesa, kurai šajā brīdī Tiesas judikatūra piešķir īpašu aizsardzību ( ).

38. Līdz ar to iepriekš izklāstīto iemeslu dēļ es aicinu Tiesu atzīt, ka Eiropas Savienības tiesības ir jāinterpretē tādējādi, ka tās pieļauj, ka zemākas instances tiesa, kāda ir Administrativen sad Sofia grad šajā lietā, tiesvedībā, kurā jau pasludināts pirmais spriedums, pēc tam, kad lieta ir nodota tai atpakaļ, piemēro saskaņā ar savas valsts tiesībām norādījumus, kas ietverti kasācijas spriedumā, ko pasludinājusi augstākas instances tiesa šajā pašā lietā.

39. Ja Tiesa ņemtu vērā šo ierosinājumu, pārējie prejudiciālie jautājumi, kas attiecas uz lietas būtību, zaudētu nozīmi, jo tie visi pamatojas uz pieņēmumu, ka iesniedzējtiesai nav noteikti jāņem vērā Bulgārijas Augstākās administratīvās tiesas norādījumi. Faktiski Tiesai šādā gadījumā, piemērojot savu judikatūru, loģiski būtu jāatzīst, ka šie jautājumi ir nepieņemami ( ).

40. Tomēr gadījumā, ja Tiesa nepiekristu šai nostājai, ir jāanalizē seši pārējie jautājumi saistībā ar lietas būtību, kuri, kā jau minēts, attiecas uz pārrobežu ārstēšanas pakalpojumiem, kurus saņēmis G. Elčinovs.

V – Pēc būtības

41. Lai iegūtu lietderīgu atbildi, ir vēlreiz jāmaina Administrativen sad Sofia grad uzdoto jautājumu secība. Pirmkārt, es vērtēšu Līgumu un Padomes Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. panta saderību ar Bulgārijas iepriekšējas atļaujas sistēmu, kas nepieciešama, lai saņemtu medicīnisko palīdzību ārzemēs. Otrkārt, es analizēšu, vai ir izpildīti iepriekš minētajā 22. pantā paredzētie nosacījumi, koncentrējot uzmanību uz precizitātes pakāpi, ar kuru Bulgārijas tiesību aktos ir paredzēta ārstēšanas izdevumu atlīdzināšana, sekas objektīvai nespējai nodrošināt šo ārstēšanu Bulgārijā un iespējas piedāvāt alternatīvu, lai gan neefektīvāku un daudz radikālāku ārstēšanu. Treškārt, es vērtēšu normas par atlīdzinājumu, kas tiks piemērotas G. Elčinovam gadījumā, ja viņš izpildīs prasības, lai tiktu atlīdzināta ārstēšana Vācijā. Ceturtkārt, es izteikšu viedokli par valsts tiesas pilnvarām atzīt – attiecīgā gadījumā, ka prasītājs ir tiesīgs saņemt šādu atmaksu.

A – Par iepriekšēju atļauju kā nosacījumu, lai saņemtu atlīdzinājumu par ārstēšanas izdevumiem ārzemēs (piektais jautājums)

42. Savā piektajā jautājumā iesniedzējtiesa izsaka šaubas par iepriekšējas atļaujas sistēmas, kas paredzēta, lai saņemtu medicīniskos pakalpojumus citā dalībvalstī, saderību ar Eiropas Savienības tiesībām. Ņemot vērā, ka G. Elčinovs saņēma ārstēšanos Vācijā pēc tam, kad bija lūdzis atļauju, taču pirms atļauja tika saņemta, rodas jautājums, vai Bulgārijas Likuma par veselības apdrošināšanu 36. pantā paredzētā sistēma ir saderīga ar LESD 56. pantu un Padomes Regulu (EEK) Nr. 1408/71.

43. Dalībvalstis, kas iesniegušas apsvērumus, ir pieņēmušas daļēji kopīgu nostāju. No vienas puses, tās visas apgalvo, ka Tiesas judikatūra ļauj dalībvalstīm ieviest iepriekšējas atļaujas sistēmu attiecībā uz gadījumiem, kad citā dalībvalstī jāsaņem medicīniskie pakalpojumi, kas prasa ārstēšanu slimnīcā. Tomēr, lai gan Spānija un Bulgārija apgalvo, ka Bulgārijas sistēma, kategoriski izslēdzot jebkādu atlīdzinājumu gadījumā, ja atļauja nav lūgta, nav pretrunā Eiropas Savienības tiesībām, Komisija, kā arī Čehijas Republikas un Polijas valdības nonāk pie pretēja secinājuma.

44. Atbilde uz šo jautājumu nepārprotami izriet no Tiesas judikatūras.

45. Tiesa savos spriedumos lietās Decker un Kohll ( ) ir noteikusi, ka valsts tiesību akti, kas “pakļauj [citā] dalībvalstī radušos izdevumu atlīdzinājumu prasībai par iepriekšēju atļauju un liedz šo atlīdzinājumu tiem apdrošinātajiem, kuriem nav minētās atļaujas”, nozīmē pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojumu, jo tādējādi “attur sociālā nodrošinājuma ņēmējus vērsties pie medicīnisko pakalpojumu sniedzējiem citā dalībvalstī” ( ). Pēc tam, kad bija izvērtējusi šajā lietā izvirzītos argumentus, Tiesa uzskatīja, ka iepriekšējas atļaujas sistēma neatbilst ne izņēmumam par sabiedrības veselību, kas ietverts LESD 52. un 62. pantā, ne primāriem vispārējo interešu iemesliem.

46. Šis svarīgais apgalvojums, kas apstiprināja tendenci, kas jau bija pamatā diviem spriedumiem lietā Pierik ( ), nozīmēja divus svarīgus precizējumus. Pirmkārt, ņemot vērā ģenerāladvokāta Tezauro [Tesauro] secinājumus ( ), tas apstiprināja iespēju, ka Padomes Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. punkts jāinterpretē Līgumu kontekstā vai ka Līgumi ir jāpiemēro, kad nevar pamatoties uz minēto regulu ( ). Otrkārt, un kā tas izriet no iepriekš teiktā, tas skaidri norādīja, ka gan valsts, gan privātie veselības aprūpes pakalpojumi bija saimnieciskā darbība, ko pilnībā aptver brīvās aprites noteikumi ( ).

47. Tomēr jāņem vērā, ka abi spriedumi attiecas uz pakalpojumiem, kas neprasīja ārstēšanu slimnīcā, bet tikai ambulatoro ārstēšanos, kuras organizācija un maksa nebija samērojamas ar to, ko prasa uzturēšanās slimnīcā. Tieši saistībā ar šo pēdējo apsvērumu Tiesa savos spriedumos lietā Smits un Peerbooms un Müller-Fauré ( ), kas pasludināti neilgi pēc sprieduma lietā Decker un Kohll, nolēma, ka “salīdzinājumā ar medicīniskajiem pakalpojumiem, ko ārsti sniedz savās konsultācijās vai pacienta mājās, medicīniskie pakalpojumi, ko sniedz slimnīcas, ietilpst infrastruktūrā, kam neapšaubāmi ir raksturīgas īpatnības” ( ). Turpmāk Tiesa konkretizēja šīs īpatnības un norādīja uz nepieciešamo plānošanu, ko prasa šāda veida medicīnas centri un kuras veikšanai ir jāzina “slimnīcas infrastruktūru skaits, to ģeogrāfiskais sadalījums, organizācija un to rīcībā esošais aprīkojums, un pat medicīnisko pakalpojumu raksturs, ko tās var piedāvāt” ( ). Ievērojot visu iepriekš minēto, Tiesa atzina, ka Eiropas Savienības tiesības “principā” pieļauj iepriekšējas atļaujas sistēmu tiem, kuri vēlas saņemt slimnīcu pakalpojumus citā dalībvalstī ( ).

48. Pie tāda paša rezultāta Tiesa nonāca spriedumā lietā Vanbraekel ( ), kurā tā ieviesa būtisku elementu, papildinot iepriekšējos spriedumus: ja pieteikums tiek noraidīts, šāds atteikums neliedz pieteikuma iesniedzējam pēc tam, kad ticis atzīts, ka atteikums ir pretrunā Padomes Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. pantam, pieprasīt atlīdzinājumu, ko viņam garantē šī norma ( ). Šajos apstākļos atlīdzinājuma saņēmējs var to saņemt tieši no tās iestādes, kurā viņš ir apdrošināts savā dzīvesvietas valstī.

49. Ņemot vērā visu iepriekš minēto, tāda norma kā Bulgārijas Likuma par veselības apdrošināšanu 36. panta 1. punkts ir jāpiemēro, ņemot vērā to interpretāciju, kādu Tiesa ir sniegusi attiecībā uz LESD 56. pantu un Padomes Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. pantu. Tas nozīmē, ka prasība saņemt iepriekšēju atļauju, lai veiktu ārstēšanos slimnīcā citā dalībvalstī, “principā” nav nesaderīga ar ES tiesību normām. Tomēr tas nenozīmē, kā tas izriet no spriedumiem lietā Smits un Peerbooms un lietā Müller-Fauré, ka iepriekš minētā Bulgārijas likuma norma neizraisa nekādas šaubas. Ja Bulgārijas tiesībās ir ieviests tik stingrs režīms, kas padara neiespējamu vai mazāk pievilcīgu pakalpojumu sniegšanas brīvību, tad minētā judikatūra noteikti liek Tiesai atzīt, ka tas nav saderīgs ar ES tiesībām.

50. Ņemot vērā konkrētās normas formulējumu, kurā ir zināmas neskaidrības, nešķiet, ka būtu šāda nesaderība.

51. Iepriekš minētā 36. panta 1. punktā visām obligātās apdrošināšanas ietvaros apdrošinātajām personām tiek garantētas tiesības “uz daļēju vai pilnīgu ārzemēs sniegtās medicīniskas palīdzības izdevumu vērtības atlīdzinājumu vienīgi tad, ja tās ir saņēmušas iepriekšēju atļauju [no Valsts slimokases]”. Protams, ka šo normu varētu interpretēt tā, kā to norāda Komisija un G. Elčinovs – kā kategorisku jebkāda atlīdzinājuma aizliegumu, a priori vai a posteriori, gadījumā, ja nav bijusi pieprasīta atļauja. Tomēr formulējums varētu arī norādīt uz daudz niansētāku interpretāciju: normā varētu būt arī noteikts, ka atlīdzinājumu var saņemt vienīgi tad, ja iepriekš ir saņemta atļauja, lai izpildītu Padomes Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. panta 2. punktā ietvertās prasības. Tādējādi, ja normu aplūko kā izrietošu no minētās regulas 22. panta, tā arī būtu jāinterpretē tādējādi, ka gadījumā, ja ar kompetentās iestādes vai tiesas spriedumu ir atzīts, ka atteikums izsniegt atļauju bija nepamatots, tad atļauja vairs nav vajadzīga.

52. Ir labi zināms, ka tikai iesniedzējtiesa, nevis Tiesa var interpretēt attiecīgās dalībvalsts tiesību normas. Bez šaubām, Tiesas kompetencē ir sniegt iesniedzējtiesai visus nepieciešamos elementus, lai dalībvalsts tiesību akti tiktu piemēroti pareizi, ņemot vērā Eiropas Savienības tiesības. Šādos apstākļos es uzskatu, ka LESD 56. pants un Padomes Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. panta 2. punkts ir jāinterpretē tādējādi, ka tie pieļauj tādu tiesību normu kā Bulgārijas Likuma par veselības apdrošināšanu 36. panta 1. punkts tiktāl, ciktāl tajā ir paredzēta iepriekšējas atļaujas saņemšanas kārtība, lai saņemtu slimnīcas pakalpojumus citā dalībvalstī, un katrā ziņā ar nosacījumu, ka tas neliedz prasītājam lūgt atlīdzinājumu pēc ārstēšanās pakalpojuma saņemšanas gadījumos, ja pati kompetentā iestāde vai tiesa ar nolēmumu ir atzinusi, ka tā pieteikuma noraidījums bija nepamatots.

B – Par Padomes Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punktā paredzēto nosacījumu izpildi

53. Iesniedzējtiesa ir formulējusi vairākus jautājumus par to, kā interpretējams Padomes Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkts, kurā paredzēti nosacījumi, kas jāizpilda kā iepriekšēja darbība, pirms var iegūt tiesības saņemt atļauju ārstēties citas dalībvalsts slimnīcā. Arī šajā gadījumā atbilde uz šiem dažādajiem jautājumiem ir rodama Tiesas judikatūrā, pamatojoties vienīgi uz šo regulu, savukārt LESD ir jāizmanto vienīgi kā interpretācijas kritērijs.

1) Par ārstēšanas iekļaušanu tās dalībvalsts tiesību aktos, kurā dzīvo prasītājs (ceturtais jautājums)

54. Dalībvalsts tiesa šaubās par Padomes Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta apjomu, jo tā otrajā daļā ir noteikts, ka atļauju, lai saņemtu ārstēšanos citā dalībvalstī, “nevar atteikt, ja minētā ārstēšana ietilpst to pabalstu skaitā, ko nodrošina tās dalībvalsts tiesību akti, kurā attiecīgā persona dzīvo”. Šīs šaubas ir sekas Bulgārijas likumdevēja izdarītajai izvēlei izstrādāt izsmeļošu ārstēšanas veidu sarakstu, ko sedz sociālā apdrošināšana, saskaņā ar kuru ir apdrošināts G. Elčinovs, taču tajā vienīgi vispārēji ir definēta viņam noteiktā ārstēšanas metode.

55. Arī šoreiz dalībvalstis ieņem dažādas atšķirīgas nostājas, lai gan visas vienprātīgi apgalvo, ka ir kompetentas noteikt īpašus pabalstus tiem, kuri ir veikuši sociālā nodrošinājuma maksājumus. Ņemot par pamatu šo kopīgo pozīciju, Čehijas Republikas un Somijas valdības norāda, ka tāda sarakstu sistēma, kādu iedibinājusi Bulgārija, nedrīkstētu būt diskriminējoša. Savukārt Spānijas Karaliste norāda, ka kategorijām jābūt pietiekami specifiskām un tās nedrīkst radīt juridisku nedrošību. Polijas valdība aizstāv minētā 22. panta 2. punkta šauru interpretāciju, bet Grieķijas valdība tāpat kā Komisija piedāvā normas plašāku interpretāciju un apgalvo, ka Bulgārijas tiesību normas būtu jāpiemēro tādā veidā, lai nekaitētu pakalpojuma saņēmējam.

56. Minētajos spriedumos lietās Smits un Peerbooms un Müller-Fauré, kā arī spriedumos, kas pasludināti lietās Inizan un Watts ( ), bija skaidrs, ka Tiesai ir bažas par veidu, kā dažas dalībvalstis piemēro iepriekšējas atļaujas sistēmu, lai saņemtu ārstēšanos citā dalībvalstī. Attiecībā uz šo jautājumu minētajos nolēmumos uzsvērts, ka iepriekšējas administratīvās atļaujas sistēma nevar leģitimizēt valsts iestāžu rīcības brīvību, kas padara neefektīvas Eiropas Savienības tiesību normas. Ņemot vērā minēto, Tiesa nolēma, ka iepriekšējas administratīvās atļaujas sistēmai, kas paredzēta, lai saņemtu ārstēšanos slimnīcā citā dalībvalstī, “katrā ziņā ir jābūt pamatotai ar objektīviem, nediskriminējošiem un iepriekš zināmiem kritērijiem, lai tādējādi varētu izveidot ietvaru valsts iestāžu rīcības brīvības izmantošanai, lai tā netiktu izmantota patvaļīgi” ( ).

57. Lietā Smits un Peerbooms apstrīdētā Nīderlandes tiesību norma neietvēra pakalpojumu sarakstu, bet gan vispārēju noteikumu, kas paredzēja ārstniecības izdevumu segšanu, ja tā atbilda “parastajai [ārstēšanai] profesionālajā izpratnē”. Tiesa nosprieda, ka tik neskaidrs noteikums rada risku, ka attiecīgās dalībvalsts medicīnisko pakalpojumu sniedzēji tiks privileģēti salīdzinājumā ar citu dalībvalstu medicīnisko pakalpojumu sniedzējiem ( ). Spriedumā lietā Watts arī uzsvērtas grūtības, kas rodas, saskaņojot ar Eiropas Savienības tiesībām tādu sistēmu, kas ir spēkā Lielbritānijā, kurā nav precizēts kritērijs, kas jāievēro, lai saņemtu iepriekšēju atļauju vai atteikumu ārstēšanās pakalpojumiem citas dalībvalsts slimnīcā ( ).

58. Atšķirībā no tā, kas bija iepriekš minētajos spriedumos, Bulgārijas sistēma ir izvēlējusies izveidot sarakstu, kurā izsmeļoši un konkrēti norādītas ārstēšanas metodes, kuru izmaksas sedz obligātā veselības apdrošināšana. Tāpēc iesniedzējtiesas šaubas neattiecas uz rīcības brīvību, bet gan uz sistēmu, kas tiek uzskatīta par objektīvu, pārskatāmu un tādu, kas nav diskriminējoša, bet izraisa šaubas par tās interpretāciju.

59. Patiesi, Veselības ministrijas 2004. gada 24. novembra Rīkojuma Nr. 40 5. pielikumā apkopoti “klīniskās ārstēšanas plāni”, ko apmaksā obligātā apdrošināšana, kurā iekļautas “ķirurģiska glaukomas ārstēšana”, “acs operācijas ar lāzertehniku vai kriotehniku”, “acs apvidus operācijas” vai “citas acs ābola operācijas”, kā arī “onkoloģisko un neonkoloģisko slimību ārstēšana, izmantojot augsta līmeņa tehnoloģiju apstarošanu”. Šajā ārstēšanas metožu grupā, kas skar acu zonu, iesniedzējtiesa uzdod Tiesai jautājumu, vai audzēja apstarošana ar protonu daļiņām un vēlāka audzēja rezekcija ir pakalpojums, kas ietilpst kādā no 5. pielikumā minētajām grupām.

60. Kā Komisija pamatoti apgalvoja, valsts sistēmai, ko veido precīzi definēti saraksti, kuros tomēr dažreiz ārstniecības veids ir aprakstīts vispārēji, ir jābūt saskaņotai un jāsniedz šo ārstēšanas veidu definīcijas saturam atbilstoša interpretācija. Citiem vārdiem sakot, ja Bulgārijas sistēma tiecas izsmeļoši un ļoti detalizēti definēt visus ārstniecības veidus, kurus apmaksā obligātā veselības apdrošināšanas sistēma, tad, iekļaujot tādu ļoti vispārēji aprakstītu pakalpojumu kā “onkoloģisko un neonkoloģisko slimību ārstēšana, izmantojot augsta līmeņa tehnoloģiju apstarošanu”, kas paredzēta īstenošanas rīkojuma 5. pielikuma 258. punktā, nevar pieļaut tādu interpretāciju, kas neatklāj tās saturu. Šis vērtējums nenozīmē, ka minētais 258. punkts būtu jāinterpretē plaši, kā to ieteikusi Grieķijas valdība. Gluži pretēji, runa ir par to, ka minētais punkts būtu jāinterpretē atbilstoši mērķim, ko tiecas īstenot gan Bulgārijas, gan Eiropas Savienības tiesību akti. Ciktāl tas attiecas uz Eiropas Savienības tiesību interpretāciju, kas ir jāveic Tiesai, ir skaidrs, ka 258. punkts, lai būtu saderīgs ar objektivitātes, pārskatāmības un vienlīdzības principiem, kas tik bieži minēti Tiesas judikatūrā, ir interpretējams šajos secinājumos izklāstītajā veidā.

61. Turklāt šāda veida interpretācijai jāpamatojas uz tehniskajiem parametriem, kuriem, lai gan tie nav juridiski, jābūt tiesību novērtējuma, ko paredz Eiropas Savienības tiesību sistēma, sastāvdaļai. Kā Komisija to ir norādījusi savos apsvērumos, spriedumā lietā Smits un Peerbooms ir precizēts, ka stacionārai aprūpei ir jābūt “pietiekami pārbaudītai un apstiprinātai” medicīniskajā praksē, valsts iestādēm jāņem vērā visi pieejamie atbilstošie elementi, tostarp it īpaši esošā zinātniskā literatūra un pētījumi, atzīti speciālistu viedokļi ( ).

62. Šajā lietā nav jāvērtē, vai konkrētā ārstēšanas metode ir “pārbaudīta un apstiprināta”, kā to paredzēja Nīderlandes sistēma lietā Smits un Peerbooms, bet gan to, vai tā ir ārstēšanas metode, kurā izmanto “augsta līmeņa tehnoloģijas”. Loģiski, ka šis termins ir jādefinē vienīgi iesniedzējtiesai, kurai tomēr jāņem vērā norādes, kas agrāk sniegtas judikatūrā. Tā, novērtējot, vai ārstēšanā ir vai nav izmantotas augsta līmeņa tehnoloģijas, saskaņā ar iepriekš minēto judikatūru iesniedzējtiesai ir jāveic rūpīgs vērtējums, jo pastāv tāda veida tehnoloģijas, kas ir pārāk sarežģītas, lai būtu plaši praktizētas medicīnā. Robežlīniju starp parastu ārstēšanu, izmantojot “augsta līmeņa tehnoloģijas” un ārstēšanu, kurā to neizmanto, var noteikt, par kritēriju izmantojot šīs ārstēšanas eksperimentālo raksturu. Tādējādi, ja norīkotā ārstēšana paredz izmantot “augsta līmeņa tehnoloģijas” metodes, tad tās ietilpst Regulas Nr. 1408/71 22. panta darbības jomā, ja tām nav eksperimentāls raksturs. Definējot šo īpašību, saskaņā ar judikatūru lietā Smits un Peerbooms ir jāņem vērā visi attiecīgie pieejamie elementi, tostarp it īpaši esošās publikācijas un zinātniskie pētījumi, kā arī apstiprināti speciālistu viedokļi.

63. Izmantojot šos interpretācijas kritērijus, iesniedzējtiesai jānosaka precīza attiecīgo tiesību normu piemērošanas joma. Tāpat šai tiesai jāveic faktu novērtējums par to, vai šajā lietā aplūkotajai ārstēšanai, izmantojot augsta līmeņa tehnoloģijas, ir vai nav eksperimentāls raksturs. Tomēr šim novērtējumam jābūt saskaņotam ar šajos secinājumos piedāvātajiem Eiropas Savienības tiesību kritērijiem, tādēļ es iesaku Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punktu interpretēt tādējādi, ka tas pieļauj tādu sistēmu, kas paredzēta 2004. gada Rīkojuma Nr. 40 V pielikumā, ciktāl tā atļauj, pamatojoties uz objektīviem, nediskriminējošiem un iepriekš zināmiem kritērijiem, identificēt tajā ietvertās ārstēšanas metodes. Ja valsts tiesību aktos ir izmantota sarakstu sistēma, kurā ārstēšana ir paredzēta vispārējā veidā, ar norādi uz “augsta līmeņa tehnoloģiju” izmantošanu, iesniedzējtiesai ir jānovērtē, lai neliegtu saturu tiesībām, ko piešķir Regulas Nr. 1408/71 22. pants, vai saņemtajai ārstēšanai ir vai nav eksperimentāls raksturs, ņemot vērā attiecīgos pieejamos elementus, tostarp it īpaši esošās publikācijas un zinātniskos darbus, kā arī speciālistu apstiprinātos viedokļus

2) Par pieņēmumu par seguma neesamību gadījumā, ja ārstēšana netiek finansēta no sociālā nodrošinājuma sistēmas budžeta (pirmais jautājums)

64. Savā pirmajā prejudiciālajā jautājumā iesniedzējtiesa jautā, vai pieņēmums, saskaņa ar kuru gadījumā, ja ārstēšana netiek finansēta no sociālā nodrošinājuma sistēmas budžeta, bet ir paredzēta valsts tiesību aktos, ir uzskatāms, ka šī ārstēšana neietilpst (sociālā nodrošinājuma) sistēmā, ir saderīgs ar Eiropas Savienības tiesībām. Šis jautājums skar svarīgu aspektu, kas Tiesas judikatūrā vēl nav attīstīts, proti, līdzekļu nepietiekamību, lai nodrošinātu garantētos medicīniskos pakalpojumus un šīs situācijas saskaņošanu ar pakalpojumu sniegšanas brīvību.

65. Izņemot Bulgāriju un Apvienoto Karalisti, visām valstīm, kuras ir iesniegušas apsvērumus šajā lietā, kā arī Komisijai ir vienots viedoklis, ka šis pieņēmums nav pamatots ar Regulas Nr. 1408/71 22. pantu. Tās uzskata, ka šāda interpretācija izsmeltu to tiesību saturu, kas ir visiem pacientiem – saņemt slimnīcas pakalpojumus citā dalībvalstī, atstājot regulas efektivitāti katras dalībvalsts varas iestāžu ziņā (un atkarībā no pieejamajiem līdzekļiem). Savukārt Bulgārija un Apvienotā Karaliste apgalvo, ka šis pieņēmums ir saderīgs ar līdzekļu pieejamību katrā valstī, un tas vienlīdz labvēlīgi vai nelabvēlīgi ietekmē visus pacientus neatkarīgi no tā, vai viņi vēlas vai nevēlas izmantot savas tiesības uz brīvu pārvietošanos.

66. No visiem šajā tiesvedībā izvirzītajiem jautājumiem šis ir vienīgais, kam vēl nav konkrēta risinājuma Tiesas judikatūrā. Tomēr vajadzīgo atbildi var izsecināt gan no jau iepriekš minētajiem spriedumiem, gan arī no judikatūras par pakalpojumu sniegšanas brīvību.

67. Tiesas pastāvīgajā judikatūrā noteikts, ka LESD 56. pants nepieļauj jebkāda valstu tiesiskā regulējuma piemērošanu, kas padara pakalpojumu sniegšanu starp dalībvalstīm sarežģītāku nekā pakalpojumu sniegšanu vienīgi dalībvalstī ( ). Regula Nr. 1408/71, kuras mērķis ir padarīt daudz efektīvāku pārvietošanās brīvību tieši sociālā nodrošinājuma jomā, īsteno tieši šo mērķi un līdz ar to nepieļauj jebkādu tās 22. panta interpretāciju, kas pakalpojumu sniedzējus citās dalībvalstīs nostāda sliktākā situācijā nekā pakalpojumu sniedzējus dzīvesvietas valstī ( ). Ņemot vērā minēto, ar īpašu piesardzību jāizturas pret jebkādām valsts tiesībām vai praksi, kas tieši vai netieši dod priekšroku valsts pakalpojumu sniedzējiem salīdzinājumā ar citu dalībvalstu pakalpojumu sniedzējiem. Pieņēmums, kuru ir izmantojusi Bulgārijas Augstākā administratīvā tiesa, piemērojot Regulas Nr. 1408/71 22. pantu, acīmredzami ir jāuzskata par ierobežojumu šajā ziņā.

68. Tomēr, neraugoties uz šīs interpretācijas ierobežojošo raksturu, ir jānogaida, lai noteiktu, vai minētais pieņēmums pieļauj kādu papildu atkāpi, kas ļautu to atzīt par saderīgu ar minēto regulu. Šajā ziņā Bulgārija ir vienīgi atkārtojusi, ka norīkotā ārstēšana nav paredzēta tās tiesību aktos, tādējādi nejautājot par pieņēmuma potenciālo kaitējumu. No otras puses, Apvienotā Karaliste apgalvoja, ka protonu terapija tās sarežģītības un augsto izmaksu dēļ pamato tādu interpretāciju, kādu ir sniegusi Bulgārijas Augstākā administratīvā tiesa. Šī interpretācija paredz, ka pabalstu sistēmas finansiālā integritāte ir apdraudēta, ja pacientiem tiek ļauts izmantot citā dalībvalstī tik attīstītus un dārgus pakalpojumus.

69. Šie argumenti nav pārliecinoši.

70. Pirmkārt, ir jāatzīmē, ka apstrīdētais pieņēmums nav tieši minēts ne Regulas Nr. 1408/71 22. pantā, ne citos šī akta pantos. Tādējādi runa ir par izņēmumu no tiesībām, ko skaidri un noteikti piešķir Eiropas Savienības tiesību akti. Turklāt, ņemot vērā to, kas ir norādīts šo secinājumu 67. punktā, proti, ka pasākums Bulgārijas pakalpojumu sniedzējiem rada priekšrocību salīdzinājumā ar pakalpojumu sniedzējiem no citām dalībvalstīm, a priori ir jānoraida jebkāda pieeja, kas sevī ietver tādu pieņēmumu kā šeit apspriestais.

71. Otrkārt, tikpat vājš ir arguments, ka šāda veida pieņēmums neaizsargā Kases finansiālo integritāti. Jāņem vērā, kā to norāda visas dalībvalstis, kuras šajā tiesvedībā iesniegušas apsvērumus, ka dalībvalstis ir kompetentās iestādes, kas nosaka to ārstēšanos, kuras apmaksai ir nepieciešama atļauja, lai to saņemtu citā dalībvalstī ( ). Tas nozīmē, ka šīs dalībvalstis ir atbildīgas, lai objektīvi, pārskatāmi un nediskriminējoši tiktu noteikts pakalpojumu saraksts, ko sedz tās sociālās nodrošināšanas sistēma. Ja kādas dalībvalsts finanšu stāvoklis neļauj tai segt tādu ārstniecības veidu kā protonu terapija, valsts var to neiekļaut apmaksāto pakalpojumu sarakstā. Šajā gadījumā, ja valsts tiesa secinātu, ka norīkotā ārstēšana ir paredzēta Bulgārijas tiesību aktos (kā to, šķiet, norāda dalībvalsts iestādēs iesniegtie ekspertu ziņojumi), tās sniegšana citā dalībvalstī būtu kā sekas lēmumam, ko brīvi pieņēmušas Bulgārijas likumdevējas iestādes. Nekādā ziņā ES tiesību aktiem nebūtu jāpaplašina ārstēšanās metožu saraksts, ko aptver dalībvalsts sociālās nodrošinājuma sistēma.

72. Treškārt, ir jāizvirza arguments par efektivitāti. Tāda sistēma kā Bulgārijā, kuras Kases apmaksātais ārstēšanas veidu saraksts tiek uzskatīts par ļoti progresīvu, gūst labumu tādēļ vien, ka iestāšanās Eiropas Savienībā ļauj izmantot citu dalībvalstu zināšanas un tehnoloģijas, kurām ir tādi tehniskie līdzekļi, pēc kuriem Bulgārija vēl tiecas. Ja kāda dalībvalsts vēlas būt medicīnisko pakalpojumu avangardā (kas, protams, prasa laiku), Eiropas Savienības tiesības ļauj tās pilsoņiem citā dalībvalstī saņemt ārstēšanu, ko pirmā no minētajām dalībvalstīm vēlētos padarīt tiem pieejamu valsts iekšienē, taču kuru pašlaik tā nespēj piedāvāt. Turklāt, ja dalībvalsts paredz ārstēšanu savos tiesību aktos, centieni aizliegt vienam no saviem pilsoņiem saņemt šo ārstēšanu citā dalībvalstī būtu ne vien pretrunā tiesību aktiem, kuri regulē iekšējo tirgu, bet arī veicinātu tādas nozares sadrumstalotību, kas prasa sadarbību un resursu, zināšanu un profesionālo iemaņu apmaiņu, kā tas ir, piemēram, veselības aizsardzības jomā. Tāda attieksme, ko aizstāv Bulgārijas valdība, ne tikai nelabvēlīgi ietekmē sistēmas efektivitāti attiecībā uz indivīdiem konkrētajā dalībvalstī, bet arī visas Eiropas veselības aprūpes nozari, kuras kopīgā darbība turklāt pastiprina efektivitāti, kvalitāti un zināšanas par veselības aprūpes pakalpojumiem katrā dalībvalstī.

73. Ievērojot visu iepriekš minēto, ierosinu Tiesai Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punktu interpretēt tādējādi, ka tas nepieļauj pieņēmumu, saskaņā ar kuru sociālā nodrošinājuma sistēma nesedz ārstēšanu, kas paredzēta valsts tiesību aktos, bet netiek finansēta no budžeta.

3) Par iespēju piedāvāt dzīvesvietas valstī alternatīvu, bet neefektīvāku un daudz radikālāku ārstēšanu (otrais jautājums)

74. Ar savu otro jautājumu iesniedzējtiesa izsaka šaubas par Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā daļā ietvertā nosacījuma interpretāciju. Saskaņā ar šo normu kompetentās iestādes pienākums ir izsniegt atļauju, ja, “ņemot vērā esošo veselības stāvokli un iespējamo slimības attīstības gaitu, šo ārstēšanos nevar sniegt laikā, kas parasti nepieciešams, lai saņemtu minēto ārstēšanos tajā dalībvalstī, kurā dzīvo”. Iesniedzējtiesa jautā Tiesai, vai šī norma atļauj dalībvalstij atteikt atļauju, ja tās teritorijā pastāv līdzvērtīga, taču neefektīvāka un daudz radikālāka ārstēšana. Konkrētāk, ir jāanalizē, vai pilnīga slimās acs rezekcija ir protonu terapijai līdzvērtīga ārstēšana.

75. Valstīm, kas iesniegušas apsvērumus, atkal ir dažādas nostājas. No vienas puses, Čehijas Republika, Polija, Somija, Grieķija, kā arī Komisija atbalsta elastīgu pieeju, saskaņā ar kuru katrā gadījumā tiek vērtēti katra pacienta apstākļi, lai noteiktu, vai pacienta dzīvesvietas valstī pastāv alternatīvi līdzekļi un vai tie pieejami saprātīgā laikā. No otras puses, Bulgārija, Spānija un Apvienotā Karaliste atbalsta Regulas Nr. 1408/71 22. panta šauru interpretāciju un uzskata, ka atļauja jāizsniedz vienīgi tad, ja nevienu no pieejamajiem ārstēšanas veidiem, tostarp alternatīvos, nevar savlaicīgi sniegt dzīvesvietas valstī.

76. Vispirms ir jāatgādina, ka Tiesa jau ir izteikusies par šo jautājumu savā judikatūrā lietā Pierik, lemjot, ka, “ja kompetentā iestāde atzīst, ka attiecīgā ārstēšana ir nepieciešama un efektīva slimības ārstēšanai”, ir īstenojies Regulā Nr. 1408/71 paredzētais nosacījums ( ). Ir tiesa, ka Kopienas likumdevējs šo spriedumu vēlāk laboja, ieviešot minētās regulas 22. panta 2. punkta otrajā daļā laika elementu ( ). Tomēr Tiesas judikatūra, it īpaši kopš iepriekš minētajiem spriedumiem lietā Smits un Peerbooms un lietā Müller-Fauré, vēlreiz ir samazinājusi, kā tā jau to darīja lietā Pierik, laika elementa apjomu.

77. Lai gan minētie nolēmumi ir gadījumi, kuros Tiesa tieši piemēroja LESD 56. pantu un nevis Regulu Nr. 1408/71, tā nolēma, ka valsts kompetentā iestāde var atteikt atļauju saņemt ārstēšanu citā dalībvalstī vienīgi tad, “ja pacients var savlaicīgi saņemt identisku vai tikpat efektīvu ārstēšanu, izmantojot iestādi, ar kuru slimokasei ir noslēgta vienošanās” ( ). Šī doktrīna tika atkārtota spriedumos lietā Inizan ( ) un lietā Watts ( ), kurās bija piemērojama Regula Nr. 1408/71, tādējādi piešķirot judikatūrā vienādu statusu Līguma un sekundāro tiesību aktu interpretācijai. No tā secināms, ka vienīgi valsts ārstēšana ar ievērojamu līdzvērtības pakāpi var pamatot atļaujas atteikumu pakalpojuma saņemšanai citā dalībvalstī.

78. Lai novērtētu līdzvērtības pakāpi, Tiesa minētajos spriedumos ieviesusi arī vērā ņemamos kritērijus. Tā, lai novērtētu, vai pacients dzīvesvietas dalībvalstī var savlaicīgi saņemt līdzvērtīgi efektīvu medicīnisko ārstēšanu, kompetentajai iestādei ir jāņem vērā “visi katram konkrētajam gadījumam raksturīgie apstākļi, pienācīgi ņemot vērā ne vien pacienta veselības stāvokli atļaujas pieprasīšanas brīdī un attiecīgajā gadījumā – sāpju pakāpi vai pacienta invaliditātes pakāpi, kas varētu, piemēram, padarīt neiespējamu vai pārmērīgi apgrūtināt kādas profesionālas darbības veikšanu, bet arī viņa slimības vēsturi” ( ).

79. Nonākot līdz šim punktam, iesniedzējtiesai būtu jāpiemēro šajā lietā izklāstītie kritēriji. Ievērojot visu iepriekš minēto, tiesai vispirms būtu jānovērtē, vai norīkoto ārstēšanu var savlaicīgi veikt dzīvesvietas dalībvalstī. Ja tā nav, ir jāpārbauda, vai minētajā valstī pastāv paralēla ārstēšana, kas šajā gadījumā, kā tas arī izriet no lietas materiāliem, ir iespējama tikai vienā veidā: pilnībā izņemot slimās acs ābolu (jeb veicot enukleāciju). Šajā brīdī iesniedzējtiesai ir jāizvērtē alternatīvās metodes līdzvērtīgais raksturs, ņemot vērā kritērijus, kas sniegti spriedumā lietā Smits un Peerbooms un pārējās minētajās lietās.

80. Ievērojot visu iepriekš minēto, ierosinu Tiesai atbildēt uz otro jautājumu, paziņojot, ka Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrā daļa jāinterpretē tādējādi, ka atļauju saņemt ārstēšanos citā dalībvalstī var atteikt vienīgi tad, ja pacients var savlaicīgi saņemt identisku vai tikpat efektīvu ārstēšanu, izmantojot iestādi, ar kuru slimokasei ir noslēgta vienošanās.

C – Par apdrošinātās personas izdevumu atlīdzināšanu (septītais jautājums)

81. Ar savu septīto jautājumu iesniedzējtiesa jautā, kā veselības apdrošināšanas iestādei vajadzētu atlīdzināt apdrošinātās personas izdevumus gadījumā, ja atļaujas atteikums tiktu atzīts par prettiesisku.

82. Šajā jautājumā gan G. Elčinovs, gan dalībvalstis, kas iesniegušas savus apsvērumus, kā arī Komisija vienprātīgi atzīst, ka ir piemērojama spriedumos lietās Vanbraekel, Inizan un Watts iedibinātā judikatūra.

83. Saskaņā ar iepriekš citēto Tiesas pastāvīgo judikatūru gadījumā, kad kompetentā iestāde noraida pieteikumu atļaujas saņemšanai atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. pantam un pēc tam šo noraidījumu iestāde pati vai tiesa ar spriedumu atzīst par nepamatotu, apdrošinātā persona “ir tiesīga saņemt tieši no kompetentās iestādes atlīdzinājumu, kas ir līdzvērtīgs tam, kāds būtu parasti maksājams, ja atļauja būtu bijusi pienācīgi izsniegta jau pašā sākumā” ( ). Līdz ar to, kā tas jau izklāstīts šo secinājumu 48.–52. punktā, G. Elčinovam ir tiesības pieprasīt atlīdzinājumu tieši, nelūdzot atļauju, ar nosacījumu, ka valsts kompetentā iestāde ir atzinusi viņa prasības tiesiskumu.

84. Attiecībā uz summu, uz kādu G. Elčinovam ir tiesības, Tiesa arī ir vairākkārt apstiprinājusi, ka Regulas Nr. 1408/71 22. panta mērķis nav regulēt izdevumus, kas radušies, saņemot veselības aprūpes pakalpojumu citā dalībvalstī ( ). Tomēr Tiesa ir arī apstiprinājusi, ka atlīdzinājuma summa ir jautājums, kas ietilpst Līgumu, konkrēti, LESD 56. panta piemērošanas jomā. Šajā ziņā Tiesa minētajā spriedumā lietā Vanbraekel norādīja, ka fakts, ka sociāli apdrošinātajai personai seguma līmenis ir mazāk labvēlīgs, ja ārstēšana slimnīcā notikusi citā dalībvalstī, nekā tad, ja tāda pati ārstēšana būtu notikusi tajā dalībvalstī, kurā pacients ir apdrošināts, “var atturēt vai pat traucēt šīs apdrošinātās personas vēršanos pie medicīnisko pakalpojumu sniedzējiem citā dalībvalstī, un rada gan apdrošinātajai personai, gan pakalpojumu sniedzējiem šķērsli brīvai pakalpojumu sniegšanai” ( ). Līdz ar to saskaņā ar LESD 56. pantu dzīvesvietas valstij ir pienākums atlīdzināt izdevumus, kas radušies par citā dalībvalstī sniegtajiem slimnīcas pakalpojumiem atbilstoši tiem spēkā esošajiem noteikumiem un likmēm (dzīvesvietas dalībvalsts vai ārstēšanās dalībvalsts), kas saņēmējam ir vislabvēlīgākie ( ).

85. Šis iznākums ievērojami atšķiras no tā, kas rodas, kad apdrošinātā persona ir saņēmusi slimnīcas pakalpojumus citā dalībvalstī, ārpus procedūras, kas izklāstīta Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punktā. Šajos gadījumos apdrošinātajām personām ir tiesības vienīgi uz segumu, ko garantē piederība dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēmai ( ). Bez šaubām, tas tā nav G. Elčinova gadījumā, jo viņš izmantoja 22. pantā paredzēto procedūru un, pamatojoties uz šo normu, uzsāka tiesvedību savas valsts tiesā.

86. Līdz ar to ierosinu Tiesai atbildēt uz septīto prejudiciālo jautājumu, atzīstot, ka Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta mērķis nav regulēt radušos izdevumus par ārstēšanas pakalpojumiem, kas sniegti citā dalībvalstī. Tomēr LESD 56. pants jāinterpretē tādējādi, ka dalībvalstij tādos apstākļos, kādi ir šajā lietā, ir jāatlīdzina radušies izdevumi par slimnīcas pakalpojumiem, kas sniegti citā dalībvalstī, atbilstoši spēkā esošajām normām un likmēm, kas apdrošinātajai personai ir vislabvēlīgākās.

D – Par iesniedzējtiesas kompetenci nodrošināt tiesības, kas paredzētas Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktā (sestais jautājums)

87. Nobeigumā iesniedzējtiesa uzdod jautājumu par procedūru, kas jāievēro, ja atļaujas G. Elčinovam atteikums tiks atzīts par prettiesisku. Konkrētāk, iesniedzējtiesa vēlas zināt, vai gadījumā, ja tā nolems par labu prasītājam, tā var uzdot administrācijai izsniegt atļauju.

88. Vispirms ir vēlreiz jāatgādina, ka Tiesa savā spriedumā lietā Vanbraekel ir atzinusi, ka apdrošinātā persona, kuras tiesības saņemt atļauju ir atzītas a posteriori, “var saņemt tieši no kompetentās institūcijas atlīdzinājumu”, kas tai pienākas ( ). Tas nozīmē, ka Regulas Nr. 1408/71 22. pants, interpretēts kopsakarā ar LESD 56. pantu, ļauj iesniedzējtiesai uzdot ne tikai izdot atļauju, bet arī pienākošos summu, lai atjaunotu strīdīgo tiesisko stāvokli.

89. Tomēr, kā to jau ir atzīmējusi Grieķijas valdība un Komisija, šis jautājums ir jāuzdod valsts tiesai un tas ir jāatrisina, piemērojot savas valsts tiesību aktos paredzētās procesuālās normas ( ). Ciktāl iesniedzējtiesas eventuāli pieņemtā sprieduma izpildes juridiskās procedūras atbilst Eiropas Savienības efektivitātes un līdzvērtības principiem, tiesai ir jāizmanto šīs procedūras. Tomēr, ja minētajai tiesai ir pilnvaras, saskaņā ar savas valsts normatīvajiem aktiem, lai uzdotu izsniegt tādu atļauju kā šajā lietā, būtu dīvaini, ja tai nebūtu tiesību pieprasīt atmaksāt parāda summu, kas būtu jāuzņemas Kasei. Šajā gadījumā tiesai būtu jāvērtē, ņemot vērā Tiesas judikatūru, vai šī atšķirīgā attieksme atbilst efektivitātes principam ( ).

90. Līdz ar to ierosinu Tiesai attiecīgajā gadījumā, atbildot uz sesto prejudiciālo jautājumu, atzīt, ka iesniedzējtiesai saskaņā ar Eiropas Savienības iestāžu autonomijas principu ir jānosaka atbilstošie procesuālie līdzekļi, kuri ir paredzēti valsts tiesībās, lai nodrošinātu tiesas sprieduma izpildi. Šajā nolūkā iesniedzējtiesai ir jāpiemēro valsts tiesību normas atbilstoši Eiropas Savienības efektivitātes un līdzvērtības principiem.

VI – Secinājumi

91. Ievērojot iepriekš minētos apsvērumus un atbilstoši šajos secinājumos ievērotajai secībai, ierosinu Tiesai atbildēt uz jautājumiem, kurus uzdevusi Administrativen sad Sofia grad, atzīstot šādi:

“Eiropas Savienības tiesības ir jāinterpretē tādējādi, ka tās pieļauj, ka zemākas instances tiesa, kāda ir Administrativen sad Sofia grad šajā lietā, tiesvedībā, kurā jau ir pasludināts pirmais spriedums, pēc tam, kad lieta ir nodota tai atpakaļ, piemēro saskaņā ar savas valsts tiesībām norādījumus, kas ietverti kasācijas spriedumā, ko pasludinājusi augstākas instances tiesa šajā pašā lietā.”

92. Gadījumā, ja Tiesa nepiekristu šādai atbildei uz trešo prejudiciālo jautājumu, es piedāvāju tai atbildēt uz pārējiem jautājumiem šādi:

1) LESD 56. pants un 22. pants Padomes 1971. gada 14. jūnija Regulā Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem, pašnodarbinātām personām un viņu ģimenes locekļiem, kas pārvietojas Kopienā, ir jāinterpretē tādējādi, ka tie pieļauj tādu tiesību normu kā Bulgārijas Likuma par veselības apdrošināšanu 36. panta 1. punkts tiktāl, ciktāl tajā ir paredzēta iepriekšējas atļaujas saņemšanas kārtība, lai saņemtu slimnīcas pakalpojumus citā dalībvalstī un, ja tas neliedz prasītājam lūgt atlīdzinājumu a posteriori, ja pati kompetentā iestāde vai tiesa ar nolēmumu ir atzinusi, ka tā pieteikuma noraidījums bija nepamatots.

2) Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkts jāinterpretē tādējādi, ka:

– tas pieļauj tādu sistēmu, kas paredzēta 2004. gada Rīkojuma Nr. 40 5. pielikumā, ciktāl tā atļauj, pamatojoties uz objektīviem, nediskriminējošiem un iepriekš zināmiem kritērijiem, identificēt tajā ietvertās ārstēšanas metodes. Ja valsts tiesību aktos ir izmantota sarakstu sistēma, kurā ārstēšana ir paredzēta vispārējā veidā, ar norādi uz “augsta līmeņa tehnoloģiju” izmantošanu, iesniedzējtiesai ir jānovērtē, lai neliegtu saturu tiesībām, ko piešķir Regulas Nr. 1408/71 22. pants, vai saņemtajai ārstēšanai ir vai nav eksperimentāls raksturs, ņemot vērā attiecīgos pieejamos elementus, tostarp it īpaši esošās publikācijas un zinātniskos darbus, kā arī speciālistu apstiprinātos viedokļus;

– tas nepieļauj pieņēmumu, saskaņā ar kuru sociālā nodrošinājuma sistēma nesedz ārstēšanu, kas paredzēta valsts tiesību aktos, bet netiek finansēta no budžeta;

– atļauju saņemt ārstēšanu citā dalībvalstī var atteikt vienīgi tad, ja pacients var savlaicīgi saņemt identisku vai tikpat efektīvu ārstēšanu, izmantojot iestādi, ar kuru slimokasei ir noslēgta vienošanās.

3) Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta mērķis nav regulēt radušos izdevumus par ārstēšanas pakalpojumiem, kas sniegti citā dalībvalstī. Tomēr LESD 56. pants ir jāinterpretē tā, ka dalībvalstij tādos apstākļos, kādi ir šajā lietā, ir jāatlīdzina radušies izdevumi par slimnīcas pakalpojumiem, kas sniegti citā dalībvalstī, atbilstoši spēkā esošajām normām un likmēm, kas apdrošinātajai personai ir vislabvēlīgākās.

4) Saskaņā ar Eiropas Savienības iestāžu autonomijas principu iesniedzējtiesai ir jānosaka atbilstošie procesuālie līdzekļi, kuri ir paredzēti valsts tiesībās, lai nodrošinātu pirmās instances tiesas sprieduma izpildi. Šajā nolūkā iesniedzējtiesai ir jāpiemēro valsts tiesību normas atbilstoši Eiropas Savienības efektivitātes un līdzvērtības principiem.