Lai gan Komisija nav saņēmusi nekādus īpašus paziņojumus saskaņā ar 7. panta 9. punktu, atsevišķus transponēšanas pasākumus varētu uzskatīt par tādiem, kas ierobežo ar pārrobežu veselības aprūpi saistīto izmaksu atlīdzināšanas apjomu. Tas attiecas uz dalībvalstīm, kuras ar pārrobežu veselības aprūpi saistītās izmaksas atlīdzina, pamatojoties uz zemākām izmaksu atlīdzināšanas likmēm, kas piemērojamas veselības aprūpes pakalpojumiem, kuri to teritorijā saņemti no privātiem vai bezlīguma veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, nekā likmes, kas piemērojamas valsts veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem vai līgumaprūpes pakalpojumu sniedzējiem. Trīs dalībvalstis, kurās ir atšķirīgi apstākļi un likmju apmērs, iepriekš minēto zemo izmaksu atlīdzināšanas likmi izmanto kā atsauces punktu ar pārrobežu veselības aprūpi saistīto izmaksu atlīdzināšanai saskaņā ar Direktīvu.

Dalībvalstis var noteikt maksu par to teritorijā sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem. Taču 4. panta 4. punktā ir prasīts, lai dalībvalstis nodrošina, ka veselības aprūpes sniedzēji pacientiem no citām dalībvalstīm piemēro veselības aprūpes maksu tādā pašā līmenī, kāds ir spēkā attiecībā uz līdzīgā veselības stāvoklī esošiem vietējiem pacientiem. 4. panta 4. punktā noteikts, ka, ja nav pieejama salīdzināma cena, ko piemēro vietējiem pacientiem, tad aprūpes sniedzējiem ir pienākums noteikt maksu, kas aprēķināta saskaņā ar objektīviem un nediskriminējošiem kritērijiem. Pēc maksas un tarifu noteikšanas tie vienādi jāpiemēro gan savas valsts, gan citu valstu valstspiederīgajiem. Ārpus valsts shēmām Komisija nekonstatēja nekādas īstenošanas problēmas, un dalībvalstis nav izvēlējušās iespēju ieviest pasākumus attiecībā uz aprūpes pieejamību pacientiem no citām dalībvalstīm.

Šajā ziņā Komisija ir nobažījusies par to, ka iepriekšējas atļaujas sistēmu darbību nedrīkstētu ietekmēt juridiskās noteiktības un pārredzamības trūkums, liedzot saprast, kuriem ārstēšanas veidiem ir vajadzīga iepriekšēja atļauja un kuri no tiem atbilst iepriekšējas atļaujas piešķiršanas kritērijiem. Lai nodrošinātu lielāku skaidrību, ar dalībvalstīm tika uzsākti strukturēti dialogi par tādu veselības aprūpes pakalpojumu sarakstiem, kam nepieciešama iepriekšēja atļauja. Daži saraksti tika atzīti par pārāk plašiem; tika izteiktas bažas arī par prasību iegūt iepriekšēju atļauju attiecībā uz katru ārvalstīs saņemtu veselības aprūpes pakalpojuma veidu, ja viens pacients gadā saņem vairāk nekā vienu konsultāciju pie speciālista. Šie dialogi ir uzskatāmi par labu, proaktīvu mehānismu pozitīvu pārmaiņu sākšanai pacientu labā.

Regulas (EK) Nr. 883/2004 gadījumā neplānotu pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu izmaksas dalībvalstu starpā tiek atlīdzinātas pēc tam, kad ir saņemts pieprasījums no ārstniecības dalībvalsts. 2015. gadā dalībvalstis iesniedza aptuveni 2 miljonus šādu pieprasījumu, savukārt to pārrobežu ārstniecības pakalpojumu izmaksu atlīdzinājumu skaits, kas bez IA saņemti saskaņā ar Direktīvu, 2015. gadā tikai nedaudz pārsniedza 180 000. Tāpēc varētu likties, ka iespējas, ko ar Eiropas veselības apdrošināšanas kartes starpniecību sniedz Regula (EK) Nr. 883/2004, tika izmantotas plašāk nekā Direktīvas sniegtās iespējas. Tas ir saprotams, jo daudzos gadījumos saskaņā ar regulām atlīdzinātā summa ir lielāka nekā saskaņā ar Direktīvu atlīdzinātā summa, un dalībvalstīm ir jānodrošina, ka iedzīvotāji tiek informēti par vispiemērotāko pieprasījuma iesniegšanas veidu.

Šādu izmaksu atlīdzināšanas pieprasījumu kopējais skaits visos trīs pārskata gados bija samērā mazs un veidoja tikai nelielu daļu no kopējā pacientu aprūpes pakalpojumu skaita, taču pārskata periodā tas ir saglabājies ļoti stabils. 2015. gadā 19 dalībvalstīs un Norvēģijā kopumā tika piešķirtas 180 704 atļaujas; 2016. gadā 22 dalībvalstīs tika piešķirtas 209 568 atļaujas; savukārt 2017. gadā 20 dalībvalstīs kopumā tika piešķirtas 194 292 atļaujas. Pēc datus iesniegušo valstu skaita koriģēšanas var secināt, ka šajos trīs pārskata gados Direktīvā paredzēto tiesību izmantošana no ES iedzīvotāju puses nav ne īpaši palielinājusies, ne arī samazinājusies.

Saskaņā ar paziņotajiem datiem par plānotiem pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumiem, kas sniedzami saskaņā ar regulām, 2015. gadā dalībvalstis izsniedza aptuveni 55 000 atļauju plānveida ārstniecības pakalpojumu saņemšanai ārvalstīs. Ja šo skaitli salīdzina ar to ziņojumā uzrādīto IA skaitu, kas 2016. gadā (šī gada dati ir vislabāk salīdzināmie dati) izsniegtas pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai saskaņā ar Direktīvu, var lēst, ka to pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu īpatsvars, km ir izsniegta IA saskaņā ar Direktīvu, ir aptuveni 6 % no citā dalībvalstī atļautajiem ārstēšanas pakalpojumiem. Taču šo aplēšu interpretācijā ir jāievēro zināma piesardzība, jo, kā norādīts iepriekš, ne visas dalībvalstis spēja pilnībā nošķirt datus par pieprasījumiem, kas iesniegti saskaņā ar Direktīvu, un pieprasījumiem, kas iesniegti saskaņā ar regulām.

Turpmāk tekstā aplūkotie dati ietver ziņojumus par mobilitāti trīs gadu (2015 –2017) periodā, taču valstu skaits katrā gadā ir atšķirīgs. 2015. gadā dati tika saņemti no 23 dalībvalstīm un Norvēģijas, 2016. gadā — no visām 28 dalībvalstīm, kā arī no Norvēģijas un Islandes, un 2017. gadā — no 26 dalībvalstīm. Jānorāda, ka, tā kā ne visas dalībvalstis varēja iesniegt informāciju par katru problēmu atsevišķi, ziņojumos minētie pamatrādītāji attiecībā uz katru problēmu nav identiski.

2. attēls. Bez iepriekšējas atļaujas saņemto pakalpojumu izmaksu atlīdzināšanas pieprasījumi

2.3.Pacientu mobilitātes finansiālās sekas

Aplūkojot pacientu mobilitātes finansiālās dimensijas, 2016. gadu, par kuru ir pieejami vispilnīgākie dati, var izmantot kā piemēru saskaņā ar Direktīvu veikto veselības aprūpes pakalpojumu izmaksu atlīdzināšanas līmeņa ilustrēšanai. Saskaņā ar dalībvalstu sniegto informāciju 2016. gadā visās ES valstīs kopā veselības aprūpes pakalpojumiem ar IA un bez tām tika iztērēti aptuveni EUR 65 000 000. Ņemot vērā, ka ESAO ziņojumā “ Īsumā par veselību ” (Health at a Glance), kas sagatavots par 2017. gadu, ir lēsts, ka ES valstīs veselības aprūpei vidēji tiek tērēti 10 % no IKP, un Eurostat paziņojumu, ka ES IKP 2017. gadā bija EUR 15,3 triljoni, var lēst, ka izdevumi, kas visā ES teritorijā radušies saistībā ar pārrobežu veselības aprūpi saskaņā ar Direktīvu, ir aptuveni 0,004 % no visā ES veselības aprūpei paredzētā budžeta. Šie, protams, ir ļoti shematiski skaitļi, taču, aplūkojot tos kopā ar to pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu skaitu, kas sniegti saskaņā ar regulām (to īpatsvars ir aptuveni 0,1 %), kļūst skaidrs, ka lielākā daļa veselības aprūpei paredzēto budžeta līdzekļu tiek iztērēti iekšzemē. Tā kā šie rādītāji gadu gaitā nav būtiski mainījušies, ietekme uz valstu veselības aprūpes budžetiem, kas saistīta ar to, ka pacienti vēlas saņemt pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumus, nav visai liela. Tas tā ir visās valstīs neatkarīgi no tā, vai tās ir ieviesušas iepriekšējas atļaujas piešķiršanas sistēmu vai nav to izdarījušas.

2.4.Pacientu mobilitātes virziens

Aplūkojot to pacientu plūsmas, kuri pēc iepriekšējas atļaujas saņemšanas dodas uz citu dalībvalsti saņemt veselības aprūpes pakalpojumus, ir redzams, ka vislielākā pacientu plūsma ir bijusi no Francijas uz Spāniju. Gadījumos, kad šāda atļauja nav vajadzīga, vislielākā plūsma bijusi no Francijas uz Vāciju. No 2015. līdz 2017. gadam šīs tendences nav būtiski mainījušās.

B pielikuma 1. plūsmu kartē atspoguļots apkopojums par to pacientu plūsmām 2015., 2016. un 2017. gadā, kuru ārstniecības pakalpojumiem bija vajadzīga iepriekšēja atļauja . Plūsmu kartes, kā arī izejas dati skaidri parāda, ka vislielākā pacientu mobilitāte uz citām valstīm ir no Francijas — visvairāk pacientu dodas no Francijas uz Spāniju un no Francijas uz Vāciju. 2015. un 2017. gadā, kad Francija nevarēja iesniegt datus par pacientu mobilitāti pēc IA saņemšanas, vislielākie pacientu mobilitātes rādītāji bija virzienā no Luksemburgas uz Vāciju un no Īrijas uz Apvienoto Karalisti.

B pielikuma 2. plūsmu kartē atspoguļots apkopojums par to pacientu plūsmām 2015., 2016. un 2017. gadā, kuru ārstniecības pakalpojumiem nav vajadzīga iepriekšēja atļauja. Arī šajā gadījumā ir skaidri redzama tendence, ka vislielākais pacientu skaits uz ārvalstīm dodas no Francijas, un trīs valstis, kurās veselības aprūpes pakalpojumi šiem pacientiem tiek sniegti visbiežāk, ir Spānija, Portugāle un Beļģija. Pēc pacientiem no Francijas, kas mobilitātes ziņā ieņem pirmo vietu, seko pacienti, kas dodas no Dānijas uz Vāciju, no Polijas uz Čehijas Republiku un no Norvēģijas uz Spāniju. Interesanti ir arī tas, ka Dānijas iesniegtie papildu dati liecina, ka šīs valsts pacientu mobilitāte lielākoties ir saistīta ar zobārstniecības pakalpojumu saņemšanu ārvalstīs.

Dati par pacientu plūsmu virzieniem liecina par divām būtiskām tendencēm, kas ir spēkā neatkarīgi no tā, vai mobilitāte notiek ar IA vai bez tās. Pirmā tendence ir tāda, ka pēdējo trīs gadu laikā pacienti lielākoties ir pārvietojušies starp kaimiņvalstīm. No tā var secināt, ka kopumā pacienti dod priekšroku veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai netālu no mājām, ja vien tas iespējams, savukārt, ja viņi ir nolēmuši doties tālākā ceļā, tad biežāk izvēlas doties uz kaimiņvalstīm. Otrā tendence atspoguļojas pielikumā sniegto plūsmu karšu vispārējā modelī. Lai gan aptuveni pusi no pacientu mobilitātes rādītājiem veido pacientu plūsma no Francijas uz tās kaimiņvalstīm, otru pusi veido mazāks skaits pacientu, kas nolūkā saņemt veselības aprūpes pakalpojumus pārvietojas visā ES teritorijā — gan uz kaimiņvalstīm, gan uz tālāk esošām valstīm. No tā var secināt, ka, lai gan 50 % gadījumu pacientu mobilitātes virzienu nosaka attālums un, iespējams, arī ārstu sadarbība pierobežas reģionos, ievērojamu īpatsvaru šajos datos tomēr veido arī pacientu vēlme saņemt veselības aprūpes pakalpojumus viņu izvēlētā vietā. Šo izvēli var noteikt, piemēram, vēlēšanās atgriezties “mājās”, veselības aprūpes pakalpojumus saņemot dzimtenē, vai vēlēšanās aizvest kādu radinieku uz vietu, kur pārējie ģimenes locekļi varēs par viņu parūpēties, kā arī vēlēšanās atrast kompetentus speciālistus, kas nav pieejami piederības valstī.

3.Informācija pacientiem

Ir svarīgi nodrošināt, lai informācija par pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumiem būtu viegli pieejama pacientiem un ģimenēm, kam tā ir nepieciešama vai kas vēlas to saņemt. Būtiska nozīme šajā jomā ir valstu kontaktpunktiem (VKP) — tie pēc pieprasījuma sniedz informāciju iedzīvotājiem un vispārīgā veidā arī uzlabo informētību par pacientu tiesībām, un reaģē situācijās, kad ir vajadzīga informācija.

3.1. Dalībvalstu iesniegtie dati par valsts kontaktpunktos saņemtajiem informācijas pieprasījumiem

Kopumā 2017. gadā 22 dalībvalstīs un Norvēģijā tika saņemti 74 589 informācijas pieprasījumi, kas liecina, ka pieprasījums pēc VKP pakalpojumiem ir bijis ļoti līdzīgs tam, par kādu tika ziņots 2016. gadā, kad 28 dalībvalstīs un Norvēģijā kopumā tika saņemti 69 723 informācijas pieprasījumi, un 2015. gadā, kad 19 dalībvalstīs tika saņemti 59 558 šādi pieprasījumi.

Tā kā dalībvalstu skaits, kas ir sniegušas informāciju par saņemto pieprasījumu skaitu, ir mainīgs, un ņemot vērā to, ka atšķirības pieprasījumu sadalījumā pa valstīm ir ļoti nelielas (visos trīs gados lielākā daļa no kopējā pieprasījumu skaita tika saņemta Polijā un Lietuvā, šīm valstīm kopā veidojot vairāk nekā 50 % no visās dalībvalstīs saņemtajiem informācijas pieprasījumiem), var secināt, ka iedzīvotāju iesniegto pieprasījumu pēc informācijas par piekļuvi pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumiem skaits mainījies maz.

Taču fakts, ka to iedzīvotāju skaits, kuri dodas uz ārvalstīm saņemt veselības aprūpes pakalpojumus, lēni, taču pastāvīgi palielinās, liecina, ka VKP tīmekļa vietnēs pieejamā plašā informācija palīdzējusi samazināt informācijas pieprasījumu skaitu, ko pacienti iesniedz VKP. Līdzīgā veidā arī ārsti ir kļuvuši labāk informēti par šo shēmu un spēj tiešā veidā paši sniegt informāciju pacientiem.

3. attēls. VKP saņemtie informācijas pieprasījumi