Komisijas ziņojums par to, kā darbojas Direktīva 2011/24/ES par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē

No 14 valstīm, kas izmantojušas "vienas nakts" kritēriju, neviena nav norādījusi, kāda veida ārstēšanu šis kritērijs aptver.

Jebkādai iepriekšējas atļaujas sistēmai jābūt sasniedzamajam mērķim nepieciešamai un ar to samērīgai, turklāt tā nedrīkst būt patvaļīgas diskriminēšanas līdzeklis vai nepamatots šķērslis pacientu brīvai kustībai.

Direktīvas 8. panta 2. punkta a) apakšpunkts atļauj dalībvalstīm izmantot sistēmu, kur attiecībā uz veselības aprūpi ir paredzēta iepriekšēja atļauja, kura, ja pacientam paredzēts vismaz vienu nakti uzturēties aprūpes vietā vai ja jāizmanto ārkārtīgi specializēta un dārga medicīnas infrastruktūra vai aprīkojums, ir jāplāno. 8. panta 2. punkta b) un c) apakšpunktā iepriekšēju atļauju ļauts prasīt arī attiecībā uz ārstēšanu, kas pacientam vai sabiedrībai rada konkrētu risku, vai attiecībā uz tādu veselības aprūpes sniedzēja sniegtu aprūpi, kas izraisa būtiskas un īpašas bažas par aprūpes kvalitāti vai drošību. Tomēr praksē iepriekšējas atļaujas sistēmu pamatā gandrīz vienmēr ir 8. panta 2. punkta a) apakšpunkts, kam tādēļ šajā ziņojumā pievērsta galvenā uzmanība.

Šis ziņojums aplūko pašreizējo stāvokli transponēšanā un aptver svarīgākās un būtiskākās normas, tādas kā iepriekšējas atļaujas izmantošana, pacientu mobilitātes līmenis, atlīdzināšanas prakse, pacientiem sniegtā informācija un Direktīvā paredzētā sadarbība. Ziņojums vēstī arī par deleģēto pilnvaru izmantošanu saskaņā ar Direktīvas 17. panta 1. punktu, kurā Komisijai prasīts par to atskaitīties līdz 2015. gada 24. oktobrim.

Direktīvas 20. panta 1. punktā prasīts, lai Komisija līdz 2015. gada 25. oktobrim un turpmāk ik pēc trim gadiem "sagatavo ziņojumu par šīs direktīvas darbību un iesniedz to Eiropas Parlamentam un Padomei". Ziņojumā jo īpaši bija paredzēts ietvert informāciju par pacientu plūsmām, pacientu mobilitātes finanšu dimensiju, 7. panta 9. punkta un 8. panta īstenošanu un Eiropas references tīklu un valsts kontaktpunktu darbību.

Komisijas ziņojums par to, kā darbojas Direktīva 2011/24/ES par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē

Vairākas dalībvalstis iepriekšēju atļauju prasa tad, ja veselības aprūpei nepieciešama pārnakšņošana ārstēšanās dalībvalstī. Var apšaubīt, vai tas atbilst 8. panta 2. punkta a) apakšpunktam, kas attiecas uz to, kādā veidā ārstēšanu nodrošina piederības dalībvalsts, nevis ārstēšanās dalībvalsts.

9 no 14 dalībvalstīm ir aprakstījušas, kāda veida ārstēšana atbilst "ārkārtīgi specializētas" ārstēšanas kritērijam, piecas to nav izdarījušas.

Tāpēc minētajās 14 dalībvalstīs pacientiem nav skaidrs, tieši kādai ārstēšanai nepieciešama iepriekšēja atļauja, jo viena, bet dažkārt arī abu kritēriju izmantošanu valstu iestādes nav izskaidrojušas.

Komisijas vārdā veiktā izvērtējošā pētījumā sarunās ar 20 veselības apdrošinātājiem tika konstatēts, ka 15 no tiem uzskata, ka pacienti viņu valstī nezina, kādos gadījumos nepieciešama iepriekšēja atļauja, un tāpēc šādu atļauju sliecas pieprasīt pat tad, kad tas nav vajadzīgs.

Kā norādīts Direktīvas 43. apsvērumā, ar iepriekšējas atļaujas piešķiršanu saistītie kritēriji ir pienācīgi jāpamato. Kopumā dalībvalstu iesniegtie dati liecina, ka plašas iepriekšējas atļaujas sistēmas sevi neattaisno: uz atļaujām gluži vienkārši pieteicas pārāk maz personu. Piemēram, šķiet grūti argumentēt, ka uz ārstēšanu būtu jāattiecina iepriekšēja atļauja, ja attiecīgajā gadā uz atļauju attiecīgajai ārstēšanai neviens nav pieteicies (iespējams, izņēmumam vajadzētu būt ārkārtīgi specializētai vai dārgai ārstēšanai, kuras sakarā, protams, nozīmīgas sekas varētu būt jau ļoti nedaudzām atmaksājuma prasībām). A pielikuma dati liecina, ka dažas dalībvalstis, kurās ir iepriekšējas atļaujas sistēmas, vispār nav saņēmušas nevienu pieteikumu uz atļaujas piešķiršanu (un daudzās citās šādu pieteikumu ir ļoti maz).

2.2. Atmaksāšana un administrēšana

7. panta 9. punkts ļauj dalībvalstīm pārrobežu veselības aprūpes atlīdzināšanas noteikumus ierobežot, to attaisnojot ar primāriem vispārējas intereses iemesliem. Tomēr 7. panta 11. punktā ir prasīts, lai šādi ierobežojumi būtu vajadzīgi un samērīgi, nebūtu patvaļīgi diskriminējoši un nepamatoti netraucētu brīvu apriti. Turklāt dalībvalstīm jebkāds lēmums ieviest 7. panta 9. punktam atbilstošus ierobežojumus ir jāpaziņo Komisijai.

Lai gan Komisija nekādus konkrētus paziņojumus nav saņēmusi, dalībvalstis Direktīvu dažos gadījumos ir transponējušas tā, ka to varētu uzskatīt par atmaksājumu ierobežošanu.

Saskaņā ar Direktīvas 7. panta 4. punktu pārrobežu veselības atmaksāšanā etalonpunktam vajadzētu būt summai, kāda par konkrēto veselības aprūpi sistēmā tiktu maksāta tad, ja publisks veselības aprūpes sniedzējs vai veselības līgumaprūpes sniedzējs (atkarībā no tā, kā attiecīgā veselības aprūpes sistēma organizēta) to sniegtu piederības dalībvalstī.

Vismaz trīs dalībvalstis pārrobežu veselības aprūpē ir pieņēmušas tādu atmaksāšanas praksi, kur pacientiem pienākošās atmaksāšanas tarifs balstās uz izmaksām, kādas piederības dalībvalsts savā teritorijā segtu par privāta vai bezlīguma aprūpes sniedzēja sniegtu aprūpi (šādas likmes ir krietni zemākas par valsts aprūpes sniedzēja vai līgumaprūpes sniedzēja likmi).

Šķiet, ka trijās dalībvalstīs pacientiem, kas vēlas atmaksājumu par citā valstī saņemtu veselības aprūpi, ir jāpierāda, kāpēc attiecīgajā veselības aprūpes epizodē to medicīniski nepieciešams saņemt citā valstī. Var apšaubīt, vai tas atbilst pacientu brīvas kustības principam un 7. panta 9. un 11. punkta kritērijiem.

Direktīvas 7. panta 7. punkts dalībvalstīm dod iespēju uz pacientiem, kas vēlas saņemt pārrobežu veselības aprūpi, attiecināt tādus pašus noteikumus un formalitātes, kā to teritorijā sniegtas veselības aprūpes gadījumā, ar nosacījumu, ka šie noteikumi un formalitātes nav diskriminējoši un nepamatoti netraucē brīvu apriti.

Divpadsmit dalībvalstis šo normu ir izmantojušas attiecībā uz "vārtnieka" struktūru, proti, sistēmu, kur specializēta veselības aprūpe pacientam ir pieejama tikai ar vispārīgās prakses ārsta vai ģimenes ārsta nosūtījumu. Tāpēc šāds nosūtījums tiek arī prasīts, lai pacienti varētu saņemt atmaksājumu pēc tam, kad šādu specializētu veselības aprūpi izmantojuši citā dalībvalstī. Taču saskaņā ar savstarpējas kvalifikāciju atzīšanas principu dalībvalstīm būtu jāatzīst līdzvērtīga citas dalībvalsts profesionāļa lēmumi par klīnisku vajadzību un lietderību. Tomēr piecas no šīm divpadsmit dalībvalstīm nepārprotami uzstāj, ka vajadzīgs viņu valsts profesionāļa nosūtījums.

Vismaz četras dalībvalstis prasa, lai pacienti iesniegtu zvērināta tulkotāja tulkotus rēķinus (viena pat no pacientiem prasa, lai visus dokumentus būtu apliecinājis tās konsuls ārstēšanās dalībvalstī). Tomēr Direktīvas 10. pants pienākumu savstarpēji palīdzēt rēķinu paskaidrošanā uzliek valsts kontaktpunktiem. Tāpēc šī prasība būs jāanalizē saskaņā ar 7. panta 7. punkta nosacījumiem.

Direktīvas piemērošana "telemedicīnai", proti, attālinātai veselības pakalpojumu sniegšanai, radījusi dažas neskaidrības. Piemēram, dažas dalībvalstis attālinātas vispārīgās prakses ārsta konsultācijas atmaksā vai tādas sniedz, citas ne. Ja pacients no dalībvalsts, kur šādas konsultācijas netiek sniegtas vai finansētas, attālināti konsultējas ar vispārīgās prakses ārstu dalībvalstī, kur tādas sniedz, nav skaidrs, vai šādā gadījumā piederības dalībvalsts var atteikt atmaksāšanu. No vienas puses, pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumi ir jāatmaksā tad, ja apdrošinātajai personai uz šādu veselības aprūpi ir tiesības piederības dalībvalstī (7. panta 1. punkts), un piederības dalībvalsts attiecībā uz pieejamību, arī telemedicīnā saņemtas veselības aprūpes pieejamību, var izvirzīt tādus pašus nosacījumus un kritērijus kā attiecībā uz tās teritorijā sniegtu veselības aprūpi. No otras puses, 4. panta 1. punkta a) apakšpunktā ir noteikts princips, ka veselības aprūpi sniedz saskaņā ar ārstēšanās dalībvalsts tiesību aktiem, un telemedicīnas gadījumā tiek uzskatīts, ka veselības aprūpe tiek sniegta dalībvalstī, kurā veselības aprūpes sniedzējs veic uzņēmējdarbību (3. panta d) apakšpunkts). Šajā ziņā ir būtiski, kā ir definēts "labumu grozs", proti, veselības aprūpe, uz kuru pacientam ir tiesības.

2.3. Pacientu plūsmas

Šā ziņojuma vajadzībām Komisija lūdza dalībvalstis piedalīties datu vākšanā. Atbildes par 2014. kalendāro gadu iesniedza divdesmit sešas dalībvalstis.

Pacientu plūsmas uz ārvalstīm pēc Direktīvas reglamentētas veselības aprūpes ir nelielas. No 21 dalībvalsts, kas ieviesusi iepriekšējas atļaujas sistēmu, 17 varēja sniegt datus tieši par saskaņā ar Direktīvu iesniegto atļaujas pieprasījumu skaitu. Šajās dalībvalstīs pavisam bija tikai 560 atļaujas pieprasījumu (no kuriem apmierināti tika 360). Divas no šīm dalībvalstīm ziņoja, ka nav ne atteikušas, ne apmierinājušas nevienu pieprasījumu, divas ziņoja tikai par vienu pieprasījumu un tikai divām bija vairāk par 100 pieprasījumiem. Bez minētajām 17 dalībvalstīm Francija ziņoja par 57 000 piešķirtām atļaujām; tomēr tas ir kopskaits, kur ietilpst gan sociālā nodrošinājuma regulu, gan Direktīvas kārtībā piešķirtas atļaujas.

Attiecībā uz ārstēšanu, kam nav vajadzīga iepriekšēja atļauja, par vērā ņemamām norisēm ziņoja Somija, Francija un Luksemburga, kam katrai attiecīgi bija 17142, 422680 un 117962 atmaksājumi. Tomēr arī šajos gadījumos runa ir par kopējiem skaitļiem, kuros ietilpst dati gan par sociālā nodrošinājuma regulām, gan Direktīvu.

Divdesmit dalībvalstis paziņoja datus tikai par Direktīvas kārtībā veiktiem atmaksājumiem. Bija dati par pavisam 39 826 izdarītiem atmaksājumiem, no tiem Dānija vien ziņoja par 31 032. Tikai četras no šīm dalībvalstīm ziņoja par kopā vairāk nekā 1000 atmaksājumiem. Otrā skalas galā ir 14 dalībvalstis, kas veikušas mazāk nekā 100 atmaksājumu (no tām sešas nav izdarījušas vispār nevienu). Šķiet, tas drīzāk skaidrojams ar nelielu pieprasījumu skaitu, nevis ar daudziem atteikumiem: pieejamie dati liecina, ka apmēram 85 % atmaksājuma prasību tiek apmierinātas.