TARNAUTOJŲ TEISMO (pirmoji kolegija) SPRENDIMAS

2007 m. rugsėjo 18 d.

Byla F‑10/07

Patricia Botos

prieš

Europos Bendrijų Komisiją

„Viešoji tarnyba – Pareigūnai – Socialinė apsauga – Sveikatos draudimas – Medicinos išlaidų padengimas – Sunki liga – Administravimo komitetas – Medicininis tyrimas“

Dalykas: Ieškinys, pareikštas pagal EB 236 straipsnį ir AE 152 straipsnį, kuriuo P. Botos prašo, pirma, panaikinti 2006 m. spalio 30 d. Komisijos paskyrimų tarnybos sprendimą atmesti jos skundą dėl kelių Europos Bendrijų institucijų bendrosios sveikatos draudimo sistemos administravimo įstaigų sprendimų, kuriais atsisakoma pripažinti jos susirgimą (nuolatinio nuovargio sindromas) sunkia liga, suteikiančia teisę į patirtų išlaidų 100 % atlyginimą ir tam tikrų išlaidų, susijusių su tyrimais ir daugiau nei dešimtimi preparato „Lactase“ pakuočių per metus, atlyginimą, antra, panaikini šiuos sprendimus dėl atsisakymo.

Sprendimas: Panaikinti 2006 m. sausio 23 d. ir 2006 m. spalio 30 d. Komisijos sprendimus, nes jais atsisakoma taikant Europos Bendrijų institucijų bendrąją sveikatos draudimo sistemą pagal įprastą normą padengti P. Botos patirtas RED Laboratoiries ir Ategis atliktų tyrimų išlaidas. Atmesti kitą ieškinio dalį. Nurodyti ieškovei padengti du trečdalius savo bylinėjimosi išlaidų. Nurodyti Komisijai padengti savo ir trečdalį ieškovės patirtų išlaidų.

Santrauka

1. Pareigūnai – Socialinė apsauga – Sveikatos draudimas – Sunki liga – Atsisakymas pripažinti – Teisminė kontrolė – Riba

(Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalis)

2. Pareigūnai – Socialinė apsauga – Sveikatos draudimas – Išlaidos dėl ligos – Atlyginimas – Atsisakymas – Gydymas, kuris laikomas netikslingu ar nereikalingu – Teisminė kontrolė – Ribos

(Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalis; Sveikatos draudimo taisyklių 20 straipsnio 3 ir 4 dalys)

1. Pareigūnų tarnybos nuostatuose numatytos teisių gynybos priemonės iš esmės negali būti naudojamos ginčijant pačias medicinos diagnozes, kurios turi būti laikomos galutinėmis, jei buvo atliktos pagal reikalavimus. Teismas neprivalo tikrinti, ar būdai, kuriais buvo atliktas medicininis tyrimas, atitiko geriausią praktiką ir ar jie buvo tinkamiausi įvertinti suinteresuotojo asmens sveikatos būklę. Tačiau neginčydamas ligos diagnozių Tarnautojų teismas turi patikrinti, ar, atsisakydama pripažinti suinteresuotojo asmens susirgimą sunkia liga, Paskyrimų tarnyba teisingai vertino faktus ir tinkamai taikė atitinkamas teisės nuostatas.

Taigi, vykdydamas ribotą teisminę kontrolę medicinos srityje, Tarnautojų teismas turi patikrinti, ar, atsisakydama pripažinti ligą sunkia, kompetentinga įstaiga, pirma, iš tikrųjų rėmėsi kriterijais, pagal kuriuos šis pripažinimas turi būti atliekamas, ir, antra, nepadarė akivaizdžios klaidos pagal jai pateiktus medicininius patvirtinimus, dėl kurių Teismas nuomonę pateikia tik tuo atveju, jeigu administracija iškreipia jų prasmę, nuspręsdama, kad šie kriterijai nebuvo tenkinami kumuliatyviai.

(žr. 39–41 punktus)

Nuoroda:

Teisingumo Teismo sprendimai: 1988 m. sausio 19 d. Sprendimo Biedermann prieš Audito rūmus, 2/87, Rink. p. 143, 8 punktas.

Pirmosios instancijos teismo sprendimai: 1993 m. kovo 16 d. Blackman prieš Parlamentą, T‑33/89 et T‑74/89, Rink. p. II‑249, 44 punktas; 2002 m. lapkričio 7 d. Sprendimo G prieš Komisiją, T‑199/01, Rink. VT p. I‑A‑217 ir II‑1085, 59 punktas; 2004 m. gegužės 12 d. Sprendimo Hecq prieš Komisiją, T‑191/01, Rink. VT p. I‑A‑147 ir II‑659, 63 punktas.

Tarnautojų teismo sprendimai: 2006 m. birželio 28 d. Sprendimo Beau prieš Komisiją, F‑39/05, Rink. VT p. I-A-1-51 ir II-A-1-175, 74 punktas; 2006 m. gruodžio 13 d. Sprendimo De Brito Sequeira Carvalho prieš Komisiją, F‑17/05, Rink. VT p. I-A-1-149 ir II-A-1-577, 85 punktas.

2. Europos Bendrijų institucijų bendrosios sveikatos draudimo sistemos (toliau – BSDS) dalyviai automatiškai neįgyja teisės į visų jų medicinos išlaidų atlyginimą. Iš tikrųjų siekdamos užtikrinti BSDS finansinę pusiausvyrą institucijos Europos Bendrijų pareigūnų sveikatos draudimo taisyklėse numatė galimybes atsisakyti atlyginti tam tikrų kategorijų medicinos išlaidas arba konkrečias sąlygas suteikti teisę į išlaidų už tam tikras paslaugas atlyginimą. Taigi šių taisyklių 20 straipsnio 3 dalyje numatyta, kad išlaidos už gydymą, kurį ligonių kasa, remdamasi institucijos medicinos pareigūno nuomone, laiko netikslingu ar nereikalingu, neatlyginamos. Be to, pagal to paties dokumento 20 straipsnio 4 dalį, atsižvelgiant į ligonių kasos medicinos pareigūno nuomonę, išlaidos už bendrosiose įgyvendinimo nuostatose nenumatytas paslaugas gali būti atlyginamos taikant BSDS, tačiau bet kuriuo atveju ne daugiau nei 80 %.

Todėl nors BSDS dalyvis gali pagrįstai manyti, kad jo medicinos išlaidos iš principo bus atlygintos pagal Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalyje numatytą normą, ligonių kasa gali teisėtai atsisakyti atlyginti tam tikras išlaidas, jeigu, atsižvelgęs į institucijos medicinos pareigūno nuomonę ir galimą gydytojų tarybos nuomonę, mano, kad šios išlaidos yra susijusios su gydymu arba paslaugomis, kurių mokslinis pagrįstumas neįrodytas. Iš tikrųjų visiškai pateisinama tai, kad išlaidos už gydymą arba paslaugas, kurių terapinė nauda arba patikimumas kaip diagnozavimo priemonių moksliniu požiūriu yra ginčytinas, nepadengiami taikant BSDS, kurią finansuoja jos dalyviai ir institucijos.

Siekiant išvengti nesibaigiančių arba neišsprendžiamų ekspertų ginčų, vertinimai šioje srityje buvo patikėti BSDS medicinos instancijoms, t. y. institucijų medicinos pareigūnams ir gydytojų tarybai, įpareigojant šias instancijas pateikti nuomonę remiantis mokslo literatūra ir prireikus atsižvelgiant į specialistų arba medicinos autoritetų konkrečioje srityje nuomonę.

Tokiu atveju, kai BSDS sistemos dalyvis negali pasinaudoti teise į išlaidų, pateiktų minėtai sistemai, atlyginimą, ir atsižvelgiant į tai, kad Bendrijos teismas vykdo ribotą medicininių vertinimų teisminę kontrolę, dalyvis tokį atsisakymą atlyginti, kuris grindžiamas gydymo arba paslaugos mokslinio pagrįstumo nebuvimu, Teisme gali teisėtai ginčyti tik nustačius, kad šis pagrindimas yra akivaizdžiai klaidingas.

Šia prasme akivaizdžiai klaidingas atsisakymas atlyginti tyrimų išlaidas yra tuomet, jeigu nėra jokio kito diagnostinio metodo, kuris būtų labiau pagrįstas už minėtus tyrimus, ir jeigu Paskyrimų tarnyba pripažino šių tyrimų patvirtintą diagnozę.

(žr. 62–76 punktus)