Kalbant apie procedūrą, vykdomą pagal Europos investicijų banko vidaus sveikatos draudimo nuostatas, per kurią siekiama gauti trečiojo gydytojo nuomonę nesutarimo tarp medicinos tarnybos gydytojo ir atitinkamą darbuotoją gydančio gydytojo atveju, pažymėtina, kad kadangi iš šių nuostatų formuluotės aiškiai matyti, jog galutinį sprendimą dėl darbuotojo patirtų gydymo išlaidų atlyginimo Bankas priima po to, kai trečiasis gydytojas pateikia savo nuomonę, poveikis darbuotojo teisinei padėčiai daromas tik šio sprendimo priėmimo momentu, o ne tada, kai pateikiama trečiojo gydytojo nuomonė arba a fortiori išsiunčiami laiškai siekiant gauti tokią nuomonę.

Be to, iš minėtų vidaus nuostatų matyti, kad nors trečiasis gydytojas skiriamas apdraustojo prašymu, į susijusią gydytojų sąjungą turi kreiptis būtent Bankas, o ne pats apdraustasis. Remiantis šiomis nuostatomis, Bankas turi tam tikrą laisvę pasirinkdamas gydytojų sąjungą. Net jeigu susijęs tarnautojas gali siūlyti Bankui kreiptis į konkrečią gydytojų sąjungą, toks pasiūlymas pats savaime nereiškia, kad Banko privalo jam pritarti.

Europos investicijų banko ligonių kasoje apdrausti asmenys automatiškai neįgyja teisės į visų jų gydymo išlaidų atlyginimą. Siekdamas užtikrinti savo ligonių kasos finansinę pusiausvyrą Bankas savo vidaus sveikatos draudimo nuostatose numatė tam tikrų kategorijų gydymo išlaidų neatlyginimo atvejus arba konkrečias sąlygas, kuriomis suteikiama teisė į išlaidų už tam tikras paslaugas atlyginimą.

Taigi, nors Banko ligonių kasoje apdraustas asmuo gali teisėtai manyti, kad jo gydymo išlaidos iš principo bus atlygintos neviršijant vidaus sveikatos draudimo nuostatose nustatytos maksimalios sumos, Bankas gali teisėtai atsisakyti atlyginti tam tikras išlaidas, jeigu po to, kai pateikiama medicinos tarnybos gydytojo ir tam tikrais atvejais trečiojo gydytojo nuomonė, mano, kad šios išlaidos yra per didelės arba susijusios su gydymu ar paslaugomis, kurios nėra būtinos, arba jeigu apdraustasis asmuo neprašė, kad medicinos tarnybos gydytojas išduotų išankstinį leidimą atlyginimo schemoje nenumatytoms paslaugoms. Be to, visiškai pagrįsta tai, kad ligonių kasa, kurią finansuoja visi apdraustieji ir pats Bankas, atsisakytų padengti gydymo arba paslaugų, kurių terapinė nauda moksliniu požiūriu yra ginčytina, išlaidas.

Gydymo terapinės naudos trūkumas nurodytas vidaus sveikatos draudimo nuostatose, nes jomis leidžiama Bankui teisėtai atsisakyti atlyginti gydymo išlaidas, kurias jis laiko nebūtinomis; tai a fortiori apima išlaidas už gydymą, kuris laikomas nenaudingu, t. y. kai gydymas nedaro teigiamo terapinio poveikio.

Be to, vidaus sveikatos draudimo nuostatose nenumatyta, kad Bankas privalo, jeigu jis tam tikras gydymo išlaidas laiko nebūtinomis, atlyginti bent dalį tokių išlaidų. Toks aiškinimas, dėl kurio Bankas privalėtų skirtingai patenkinti visus prašymus atlyginti išlaidas, kurie vidaus sveikatos draudimo nuostatų II priedo II punkte nėra aiškiai nurodyti kaip netenkintini prašymai, būtų nesuderinamas su tinkamu sveikatos draudimo sistemos valdymu ir pažeistų privalomą užtikrinti atlygintinų išlaidų už gydymo paslaugas ir apdraustųjų įmokų pusiausvyrą, kurią, be kita ko, sudėtinga išsaugoti.

(žr. 123–125, 127 ir 128 punktus)

Nuoroda:

Tarnautojų teismas praktika: 2007 m. rugsėjo 18 d. Sprendimo Botos / Komisija, F‑10/07, EU:F:2007:161, 63 punktas.