GENERALINIO ADVOKATO L. A. GEELHOED

IŠVADA,

pateikta 2005 m. sausio 13 d.( )

Byloje C‑145/03

Annette Keller įpėdiniai

prieš

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

ir

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), formerly Instituto

Nacional de la Salud (Insalud)

(Juzgado de lo Social pateiktas prašymas priimti prejudicinį sprendimą)

„Prašymas priimti prejudicinį sprendimą – Juzgado de lo Social Nr. 20 de Madrid – 1971 m. birželio 14 d. Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, iš dalies pakeisto ir atnaujinto 1983 m. birželio 2 d. Tarybos reglamentu (EEB) Nr. 2001/83 (OL L 230, 1983, p. 6), 3, 19 ir 22 straipsnių aiškinimas – Ligos draudimas – Kompetentingos valstybės narės institucijos prievolė atlyginti hospitalizacijos valstybėje, ne Europos Sąjungos narėje, dėl kurios buvimo vietos valstybės institucija yra priėmusi sprendimą, išlaidas“





I – Įvadas

1. Pagrindinis šioje byloje nagrinėjamas klausimas yra toks: ar kompetentinga valstybės narės socialinės apsaugos įstaiga, suteikusi leidimą valstybiniu sveikatos draudimu apdraustam dirbančiam asmeniui gydytis kitoje valstybėje narėje, privalo kompensuoti kritinės būklės atveju gyvybės gelbėjimui skirto gydymo išlaidas, kai pastarosios valstybės narės gydymo įstaiga nusprendė, kad šis gydymas gali būti suteiktas tik už Europos Sąjungos ribų esančioje gydymo įstaigoje.

II – Atitinkamos Bendrijos ir nacionalinės teisės nuostatos

2. Atitinkamos Bendrijos teisės nuostatos yra 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamento (EB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje( ) (toliau – Reglamentas 1408/71) 3 straipsnio 1 dalis ir 22 straipsnio 1 dalies a bei c punktai ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 574/72, nustatančio Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką( ) (toliau – Reglamentas 574/72), 22 straipsnio 1 ir 3 dalys:

Reglamento 1408/71 3 straipsnio 1 dalis nustato:

„Laikantis šio reglamento specialiųjų nuostatų, vienos iš valstybių narių teritorijoje gyvenantiems asmenims, kuriems taikomas šis reglamentas, pagal bet kurios valstybės narės teisės aktus priklauso tos pačios prievolės ir jie naudojasi tomis pačiomis teisėmis į išmokas kaip ir tos valstybės piliečiai.“

Reglamento 1408/71 22 straipsnis nustato:

„1. Pagal darbo sutartį dirbantis asmuo arba savarankiškai dirbantis asmuo, įvykdęs kompetentingos valstybės teisės aktais nustatytas sąlygas teisei į išmoką, kur reikia, atsižvelgiant į 18 straipsnio nuostatas, ir:

a) pagal kurio būklę reikia, kad jam neatidėliojant būtų mokama išmoka jo buvimo kitos valstybės narės teritorijoje metu; arba

<...>

c) kuris gavo kompetentingos įstaigos leidimą išvykti į kitos valstybės narės teritoriją atsižvelgiant į jo sveikatos būklę atitinkamai gydytis, gauna:

i) išmokas natūra, kurias kompetentingos įstaigos sąskaita teikia buvimo ar gyvenamosios vietos įstaiga pagal administruojamus teisės aktus, tartum šioje įstaigoje jis būtų apdraustas; tačiau išmokų teikimo trukmė nustatoma pagal kompetentingos valstybės teisės aktus; <...>“ (Pataisytas vertimas)

Reglamento 574/72 22 straipsnio 1 ir 3 dalys nustato:

„1. Kad gautų išmokas natūra, nustatytas reglamento 22 straipsnio 1 dalies b punkto i papunktyje, pagal darbo sutartį dirbantis asmuo arba savarankiškai dirbantis asmuo pateikia gyvenamosios šalies įstaigai patvirtinančią pažymą, liudijančią, kad jis ir toliau turi teisę gauti minėtas išmokas. Šioje patvirtinančioje pažymoje, kurią išduoda kompetentinga įstaiga, be kita ko, kur reikia, nurodomas maksimalus laikotarpis, per kurį tokios išmokos gali būti toliau mokamos pagal kompetentingos valstybės teisės aktus. Pagal darbo sutartį dirbančio asmens arba savarankiškai dirbančio asmens prašymu patvirtinanti pažyma gali būti išduota jam išvykus, jeigu dėl force majeure priežasčių jos negalima išduoti iš anksto. (Pataisytas vertimas)

<...>

3. 1 ir 2 dalys taikomos analogiškai teikiant išmokas natūra Reglamento 22 straipsnio 1 dalies c punkto i papunktyje nurodytu atveju.“

3. Reglamento 574/72 22 straipsnio 3 dalyje nurodyta patvirtinanti pažyma yra E‑112. Asmenims, kurių būklė yra tokia, kaip nurodyta Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies a punkte, kompetentingos įstaigos išduoda E‑111 pažymą.

4. Pagal Bendrojo įstatymo dėl socialinės apsaugos 102 straipsnio 3 dalį, įgyvendinančio Dekreto Nr. 2766/67 18 straipsnio 4 dalį, apdrausti asmenys turi teisę į jiems už nacionalinės socialinės apsaugos sistemos taikymo ribų suteiktų gydymo paslaugų išlaidų atlyginimą, iškilus pavojui gyvybei, po to, kai kompetentinga įstaiga patvirtina, kad tokia kritinė situacija iš tiesų buvo.

5. Pagal 1992 m. sausio 1 d. įsigaliojusios Vokietijos Socialinio draudimo kodekso redakcijos V knygos (SGB V) 18 straipsnio pirmą dalį, Vokietijos Ligonių kasa gali padengti visas ar dalį būtinųjų gydymo išlaidų, jei pripažintą medicinos žinių lygį atitinkantis gydymas gali būti suteiktas tik užsienyje.

III – Faktinės bylos aplinkybės, procesas ir prejudiciniai klausimai

6. Vokietijos pilietybę turinti bei Ispanijoje gyvenanti Annette Keller buvo apdrausta pagal Ispanijos bendros socialinės apsaugos schemą. 1994 m. rugsėjį šeimos viešnagės Vokietijoje metu A. Keller buvo paguldyta į Gummersbach (Vokietija) rajono ligoninę prie Kelno universitetinės klinikos. Čia jai diagnozuotas kaukolės pagrinde išsivystęs piktybinis auglys, kuris buvo pakankamai pavojingas ir bet kuriuo metu galėjo sukelti mirtį. Turėdama privalomą kelionės E‑111 pažymą, galiojančią nuo 1994 m. rugsėjo 15 d. iki spalio 15 d., 1994 m. spalio 24 d. A. Keller iš kompetentingos Ispanijos gydymo įstaigos (Insalud) įsigijo E‑112 pažymą. Kadangi pervežti ją į Ispaniją buvo nepatartina, šios pažymos galiojimas vėliau keletą kartą pratęstas iki 1996 m. birželio mėn., kad ji galėtų gauti reikiamą Vokietijos valstybinės gydymo įstaigos teikiamą sveikatos priežiūrą. Apsvarsčiusi įvairias gydymo galimybes, Vokietijos gydymo įstaiga nusprendė, kad A. Keller reikia operuoti nedelsiant ir kad, atsižvelgiant į operacijai atlikti reikalingą patirtį, vienintelė tokią operaciją Europoje galinti atlikti įstaiga yra Ciūricho universitetinė klinika. Vokietijos gydymo įstaiga A. Keller į šias klinikas nugabeno, kur ją sėkmingai operavo. Vėliau, nuo 1994 m. gruodžio iki 1995 m. vasario, jai taikyta radioterapija.

7. Sumokėjusi šio gydymo išlaidas (87 030 CHF), A. Keller kreipėsi į Insalud dėl kompensavimo. Kompensuoti atsisakyta remiantis tuo, kad ji, kaip to reikalauja Ispanijos įstatymai, operacijai Šveicarijoje nebuvo prašiusi išankstinio leidimo, todėl Insalud negalėjo patikrinti, ar buvo iškilusi pavojinga gyvybei kritinė situacija. Ginčydama šį Insalud sprendimą A. Keller pareiškė ieškinį Juzgado de lo Social Nr. 20 de Madrid. Šis ieškinys pareikštas ir INSS atžvilgiu, nes jeigu ieškinys būtų patenkintas, ši įstaiga turėtų padengti A. Keller išlaidas. 2001 m. spalio 30 d. A. Keller mirė. Ieškinį, kaip jos įpėdiniai, palaikė tėvai.

8. Juzgado de lo Social Nr. 20 de Madrid nusprendė, kad jeigu A. Keller būtų priklausiusi Vokietijos socialinės apsaugos sistemai, ji būtų turėjusi teisę į visišką gydymo Šveicarijoje išlaidų kompensaciją. Atsižvelgdamas į šį faktą, jis manė, kad bylos baigtis priklauso nuo atsakymų į šiuos du su Reglamento 1408/71 aiškinimu susijusius klausimus, kuriuos jis, remdamasis EB 234 straipsniu ir prašydamas priimti prejudicinį sprendimą, dabar pateikia Teisingumo Teismui:

1. Ar E‑111, ypač E‑112 pažymos, kurių išdavimas numatytas Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkte ir Reglamento Nr. 574/72 22 straipsnio 1 ir 3 dalyse, yra privalomos jas išdavusiai kompetentingai institucijai (šiuo atveju − Ispanijos socialinės apsaugos įstaiga) gyvenamosios vietos įstaigos (šiuo atveju − Vokietijos valstybinės gydymo įstaigos) nustatytos diagnozės atžvilgiu, ir, ypač atsižvelgiant į tai, kad darbuotojui buvo būtina neatidėliotina chirurginė operacija, esanti vienintelė jo gyvybę išgelbėti galinti gydymo priemonė, bei kad ši operacija galėjo būti atlikta tik Europos Sąjungai nepriklausančios valstybės ligoninėje, t. y. Ciūricho universitetinėje klinikoje Šveicarijoje, jeigu gyvenamosios vietos įstaiga gali šį darbuotoją pervežti į tą ligoninę kompetentingai įstaigai neturint teisės reikalauti, kad šis darbuotojas sugrįžtų tam, jog būtų atlikti, pastarosios manymu, reikiami medicinos tyrimai ir pasiūlyti jo patologiją atitinkančios gydymo priemonės?

2. Ar Reglamento Nr. 1408/71 3 straipsnyje įtvirtintas vienodo požiūrio principas, nustatantis, kad darbuotojai ,,pagal bet kurios valstybės narės teisės aktus <...> naudojasi tomis pačiomis teisėmis į išmokas, kaip ir tos valstybės piliečiai“, kartu su šio reglamento 19 straipsnio 1 dalies a punktu ir 22 straipsnio 1 dalies i punktu, numatančiais, kad darbuotojas, judantis Bendrijoje, turi teisę į išmokas natūra, kurias teikia gyvenamosios vietos įstaiga pagal šios įstaigos administruojamus teisės aktus, tartum jis būtų joje apdraustas, reiškia, kad kompetentinga institucija privalo padengti už Europos Sąjungos ribų esančioje valstybėje suteikto gydymo išlaidas, kai yra nustatyta, kad jei darbuotojas būtų apdraustas gyvenamosios vietos įstaigoje, jis būtų įgijęs teisę į šią gydymo išmoką ir, papildomai, jeigu šios gydymo paslaugos, t. y. kritinės būklės atveju privačių ligoninių teikiamas gydymas, įskaitant ir Europos Sąjungai nepriklausančių valstybių ligonines, yra numatytos kompetentingos valstybės teisės aktuose?

9. Pagrindinio proceso šalys ir Ispanijos, Belgijos ir Nyderlandų vyriausybės bei Komisija pateikė rašytines pastabas. Išskyrus Belgijos vyriausybę, šios šalys taip pat buvo atstovaujamos 2004 m. lapkričio 9 d. posėdyje.

IV – Įvertinimas

A – Preliminari pastaba

10. Tiek Insalud, tiek Ispanijos vyriausybė tvirtina, kad Juzgado de lo Social Nr. 20 de Madrid nustatytos faktinės aplinkybės yra netikslios. Jie ypač pabrėžia, kad A. Keller apie savo negalavimą jau žinojo kelionės į Vokietiją metu ir kad ji pati savanoriškai, priešingai nei patarė Vokietijos medicinos specialistai, išvyko iš Kelno klinikos tolesniam gydymui Ciūriche. Todėl jie mano, kad Juzgado de lo Social Nr. 20 de Madrid pateikti prejudiciniai klausimai yra susiję su hipotetine situacija, tad Teisingumo Teismas juos turėtų pripažinti nepriimtinais.

11. Yra įtvirtinta, kad proceso pagal EB 234 straipsnį kontekste pagrindinę bylą pagrindžiančias faktines aplinkybes turi įvertinti nacionalinis teismas. Kaip yra nurodęs Teisingumo Teismas, nacionalinis teismas, kuriam tenka atsakomybė dėl būsimo sprendimo priėmimo, turi įvertinti, atsižvelgdamas į konkrečios bylos aplinkybes, reikalingumą kreiptis su prašymu priimti prejudicinį sprendimą tam, kad galėtų pats priimti sprendimą, bei Teisingumo Teismui pateikiamų klausimų turinį. Todėl, kai nacionalinio teismo pateikti klausimai yra susiję su Bendrijos teisės aiškinimu, Teisingumo Teismas prejudicinį sprendimą priimti iš esmės privalo( ).

12. Panašiai kaip ir IKA byloje, šioje byloje nėra pagrindo abejoti, ar Juzgado de lo Social Nr. 20 de Madrid teisingai įvertino faktines aplinkybes, dėl kurių buvo iškelta byla. Todėl klausimai yra priimtini.

B – Pirmasis klausimas

13. Pirmuoju prašymą dėl prejudicinio sprendimo priėmimo pateikusio teismo klausimu siekiama išsiaiškinti, ar kompetentingai įstaigai, išduodančiai E‑111 ir E‑112 pažymas ir taip suinteresuotajam asmeniui leisdama gydytis kitoje valstybėje narėje, privalomi šios valstybės narės gydymo įstaigų sprendimai dėl susirgimo diagnozės ir gydymo priemonių, kurių reikia imtis, jeigu šios priemonės apima ir skubią gyvybės gelbėjimui skirtą operaciją, kuri būtų atlikta Europos Sąjungai nepriklausančioje valstybėje, o kilmės valstybės narės kompetentinga institucija neturėtų teisės reikalauti, jog suinteresuotasis darbuotojas sugrįžtų tam, kad ji galėtų atlikti medicininį patikrinimą ir pasiūlyti kitus tinkamus gydymo būdus.

14. Prieš pradedant nagrinėti pirmąjį klausimą iš esmės, reikia išsiaiškinti, kuri Reglamento 1408/71 nuostata yra taikytina šiomis bylos aplinkybėmis. Kadangi diagnozės nustatymo metu A. Keller jau buvo Vokietijoje ir turėjo E‑111 pažymą, kuri buvo tinkamas pagrindas šioje valstybėje narėje gydytis, galima klausti, kodėl ji privalėjo papildomai pateikti ir E‑112 pažymą, paprastai išduodamą po to, kai kompetentingoje valstybėje narėje diagnozė jau yra nustatyta ir suinteresuotajam asmeniui vėliau leidžiama vykti gydytis į kitą valstybę narę. Nors pagal Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies i punktą abi formos suteikia teisę gauti tokias pačias išmokas, Teisingumo Teismas į bylą įstojusių šalių paprašė nurodyti, ar, atsižvelgiant į skirtumą tarp 22 straipsnio 1 dalies a ir c punktuose numatytų situacijų, su kuriomis E‑111 ir E‑112 pažymos yra atitinkamai susijusios, šis skirtumas galėtų daryti įtaką atsakymui į šį prejudicinį klausimą. Visos šalys, mano nuomone, teisingai sutinka, kad šis skirtumas atsakymui į pateiktą klausimą neturi reikšmės, atsižvelgiant į tai, kad abi pažymos skirtos panašiai funkcijai skirtingose situacijose ir jos įtvirtina teisę į tokias pačias išmokas natūra. Kadangi prašymą dėl prejudicinio sprendimo priėmimo pateikęs teismas daugiausia dėmesio skiria E‑112 pažymai ir joje esančio leidimo taikymo apimčiai, šį klausimą nagrinėsiu iš esmės atkreipdamas dėmesį į šį dokumentą ir jo reglamentuojamą situaciją, t. y. situaciją, kai apdraustas asmuo ketina vykti gydytis į kitą valstybę narę. Mano pastabos mutatis mutandis taikomos E‑111 pažymai.

15. Šiomis bylos aplinkybėmis į klausimą dėl E‑112 pažymos privalomumo reikia atsakyti atsižvelgiant į jos funkciją sistemoje bei į Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkto tikslus. Šis straipsnis nustato, kad kompetentingos valstybės narės įstaigos leidimą gavę pagal darbo sutartį dirbantys arba savarankiškai dirbantys asmenys jų būklę atitinkančiam gydymui gali vykti į kitą valstybę narę. Šiuo atveju pagal Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies i punktą suinteresuotasis asmuo turi teisę į išmokas natūra, kurias kompetentingos įstaigos sąskaita teikia buvimo ar gyvenamosios vietos įstaiga pagal vykdomus teisės aktus, tartum jis būtų apdraustas šioje įstaigoje. Išmokų teikimo trukmę nustato kompetentingos valstybės teisės aktai.

16. Kaip nurodė Nyderlandų vyriausybė, Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punktas yra paremtas aiškiu pareigų tarp kompetentingos valstybės narės institucijų ir tarp valstybės narės, teikiančios gydymą atitinkamam asmeniui, pasidalijimu. Teigiant, kad išmokos natūra, t. y. gydymas, turi būti suteiktas pagal šių įstaigų vykdomus teisės aktus, ir kad kompetentinga įstaiga tik nustato leistino gydymo trukmę, akivaizdu, jog su tokiu gydymu susiję sprendimai turi būti priimami pagal valstybės narės, kurioje gydymas teikiamas, įstatymus, kompetentingoms valstybės narės įstaigoms visiškai nesikišant. Tačiau, leisdama asmeniui gydytis kitoje valstybėje narėje už savo sistemos ribų, kompetentinga institucija įsipareigoja padengti suinteresuotosios valstybės narės įstaigų gydymo išlaidas. Šį pareigų pasidalijimą Teisingumo Teismas taip pat pabrėžė sprendime Vanbraekel( ).

17. Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkte numatyta sistema skirta skatinti laisvą darbuotojų judėjimą pašalinant kliūtis, galinčias atsirasti dėl tarp nacionalinių sveikatos apsaugos draudimo sistemų esančių skirtumų( ). Šiuo požiūriu E‑112 pažyma atlieka dvi funkcijas. Pirma, ji veikia kaip medicininis pasas, buvimo arba gyvenamosios vietos įstaigoms patvirtinantis, kad jį turintis asmuo turi teisę gydytis šioje valstybėje narėje. Antra, ji toms pačioms įstaigoms užtikrina, kad kompetentinga įstaiga kompensuos gydymo išlaidas. Suteikdama leidimą pastaroji įsipareigoja kompensuoti kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo išlaidas.

18. Kaip to reikalauja EB 10 straipsnis, ši sistema gali veikti tik esant sąžiningam suinteresuotųjų nacionalinių institucijų bendradarbiavimui ir tarpusavio pasitikėjimui( ). Todėl kompetentinga įstaiga privalo iš esmės pripažinti ir sutikti su buvimo ar gyvenamosios vietos įstaigos sprendimais dėl suteiktino gydymo. Toks gydymas negali priklausyti nuo jokio ankstesnio ar vėlesnio kompetentingos įstaigos sutikimo. Priešingu atveju E‑112 pažyma netektų savo pagrindinės paskirties ir kiltų abejonių dėl visos sistemos funkcionavimo. Kaip pažymėjo Nyderlandų vyriausybė, apdrausti asmenys, turintys E‑112 pažymą, privalo turėti galimybę ja remtis, kaip užtikrina Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punktas, kad jiems būtų suteiktas jų būklę atitinkantis gydymas.

19. Todėl kaip pagrindinę taisyklę reikia nurodyti, kad buvimo ar gyvenamosios vietos įstaigos sprendimai E‑112 pažymą turinčio asmens atžvilgiu dėl diagnozės ir gydymo priemonių, kurių reikia imtis, šią formą išdavusiai kompetentingai įstaigai yra privalomi. Kadangi kompetentinga įstaiga turi teisę nustatyti kitoje valstybėje narėje teikiamo gydymo trukmę, ši nuostata yra taikoma, kol ta įstaiga atšaukia leidimą( ).

20. Vis dėlto negalima nenumatyti to, kad, nepaisant pirmiau nurodytos pagrindinės taisyklės, suinteresuotosios nacionalinės įstaigos gali nesutarti, pavyzdžiui, dėl teikiamo gydymo tinkamumo ir kompensuotinų išlaidų. Kai tai nutinka, tokį ginčą turėtų išspręsti pačios institucijos, neįtraukdamos apdraustojo asmens. Šiuo atžvilgiu galima nurodyti su kitomis Reglamento 1408/71 pagrindu išduotomis pažymomis, ypač E‑101 pažyma, susijusią Teisingumo Teismo praktiką. Šioje srityje atskaitos tašku Teisingumo Teismas laiko tai, kad, atsižvelgiant į atitinkamų Reglamento 1408/71 nuostatų tikslus, įstaigoms iš esmės tokios pažymos yra privalomos, tačiau, jei priimančios valstybės narės įstaiga abejoja jų išdavimo pagrindų teisingumu, pažymą išduodanti įstaiga turėtų šiuos pagrindus apsvarstyti iš naujo. Galiausia abi institucijos turėtų stengtis susitarti sąžiningai bendradarbiaudamos, o nepavykus susitarti, šis klausimas turėtų būti perduodamas Administracinei komisijai( ). Manau, kad toks pats požiūris turėtų būti taikomas Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies pagrindu išduotoms pažymoms.

21. Nustačius, kad kai išduodama E‑112 pažyma buvimo ar gyvenamosios vietos įstaigų priimti medicinos sprendimai yra kompetentingai įstaigai privalomi, kitas svarstytinas klausimas yra toks: ar tai taip pat taikoma ir tuo atveju, kai buvimo ar gyvenamosios vietos gydymo įstaigos nustato, jog būtinas gydymas gali būti suteiktas tik valstybėje, nesančioje Europos Sąjungos nare. Kitaip sakant, ar suteikto leidimo taikymo apimtis ir prievolė kompensuoti išlaidas taip pat yra taikoma ir buvimo ar gyvenamosios vietos gydymo įstaigos raginimu leidimą gavusiam darbuotojui už Europos Sąjungos ribų suteiktam gydymui?

22. Šiuo atžvilgiu Insalud ir Ispanijos vyriausybė tvirtina: kadangi Reglamento 1408/71 taikymas ir laisvas asmenų judėjimas yra ribojamas valstybių narių teritorija, bet koks gydymas trečiojoje valstybėje nepatenka į šio Reglamento reguliavimo sritį, tad bet kokią tokio pobūdžio teisę reglamentuoja išimtinai nacionalinė teisė. Atsižvelgdamos į aiškias Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkto nuostatas, kurios, jų nuomone, turėtų būti aiškinamos ribojamai, jos teigia, kad leidimas apsiriboja gydymu buvimo ar gyvenamosios vietos valstybėje narėje. Belgijos vyriausybė taip pat pabrėžia, kad, išskyrus neatidėliotinus atvejus, gydymas turėtų būti suteiktas pagal leidime aiškiai nurodytas sąlygas.

23. Kaip anksčiau nurodžiau 16 punkte, iš Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkto struktūros matyti, kad sprendimus, koks gydymas laikytinas tinkamu, turi priimti valstybės narės, į kurią E‑112 pažymą turintis asmuo nuvyko siekdamas gauti medicinos paslaugas, įstaigos. Suinteresuotosioms įstaigoms pasidalijus kompetenciją pagrindinė taisyklė yra ta, kad kompetentinga įstaiga privalo pripažinti sprendimus dėl susirgimo diagnozės ir gydymo priemonių, kurių reikia imtis, bei kompensuoti su tuo susijusias išlaidas. Kai suinteresuotosios gydymo įstaigos pagal nustatytas sąlygas ir laikydamosi nacionalinės teisės aktų nusprendžia, kad visas ar dalis gydymo turi būti suteiktas gydymo įstaigoje už jos teritorijos ribų, įskaitant ir valstybių, nesančių Europos Sąjungos narėmis, gydymo įstaigas, šis sprendimas turi būti laikomas sudėtine sprendimo, kurį šios įstaigos pagal Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punktą turi teisę priimti, dalimi. Kadangi šis gydymas gali būti objektyviai tinkamas konkrečiam asmeniui( ), reikia laikyti, kad kompetentingos institucijos išduotas leidimas apima šį gydymą.

24. Vienas šiam aiškinimui prieštaraujantis argumentas yra numatytas Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkte, nustatančiame, kad suinteresuotas darbuotojas turi teisę išvykti į kitos valstybės narės teritoriją „ten“ gydytis pagal savo sveikatos būklę. Šią nuostatą skaitant siaurąja prasme, žodis „ten“ reikštų, kad gydymas iš tiesų turėtų būti suteiktas suinteresuotosios valstybės narės teritorijoje. Vis dėlto manau, kad žodis „ten“ neturėtų būti skaitomas atskirai nuo likusios punkto dalies. Visas Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punktas kartu su šios nuostatos i papunkčiu pabrėžia, kad gydymas turi „atitikti“ darbuotojo sveikatos būklę bei turi būti suteiktas pagal kompetentingos įstaigos taikomus teisės aktus. Remiantis šiuo savarankišku požiūriu į šią nuostatą, svarbu tai, kad su darbuotoju susijusius medicinos sprendimus priimtų suinteresuotosios valstybės narės gydymo įstaigos, tačiau teiktinas gydymas priklausytų nuo šioje valstybėje narėje taikomų teisės aktų. Kaip buvo nurodyta anksčiau, kai tam tikromis sąlygomis toks teisės aktas leidžia kompensuoti už šios valstybės narės teritorijos ribų suteiktą gydymą, tai taip pat turėtų būti taikoma ir darbuotojo, kuriam kompetentinga įstaiga suteikė leidimą pagal Reglamento 22 straipsnio 1 dalies c punktą, gydymui.

25. Iš tiesų, mano nuomone, atsižvelgiant į kompetencijos pasidalijimą pagal Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punktą, klausimas, kaip ir kur tinkamas gydymas leidimą turinčiam darbuotojui galiausiai bus suteiktas, kompetentingai įstaigai gali būti tik antraeilės reikšmės. A. Keller atveju Insalud, kompetentingai Ispanijos įstaigai, neturėtų būti svarbu, ar šis gydymas buvo suteiktas Vokietijoje, kitoje valstybėje narėje, ar ne valstybėje narėje, kaip antai Šveicarija. Išlaidų valdymo požiūriu svarbu tai, kad kompetentinga įstaiga apdraustam asmeniui suteikė leidimą gydytis už savo sistemos, taigi ir už savo biudžetinės kontrolės ribų. Papildomai reikia pažymėti, kad tik labai išimtiniais atvejais, kaip antai A. Keller atveju, bus leidžiamas už valstybės narės sistemos ribų arba ne valstybėje narėje suteiktas gydymas, nes paprastai šis gydymas bus suteikiamas šių sistemų viduje.

26. Toliau yra ginčijama, kad E‑112 pažymos pagrindu gydymas trečiojoje valstybėje yra negalimas, nes Reglamento 1408/71 taikymo apimtis teritorijos atžvilgiu ir laisvas asmenų judėjimas, kurį jis skirtas palengvinti, yra apriboti valstybių narių teritorija. Primintina, kad pagrindinis Reglamento 1408/71 tikslas – šalinant dėl skirtingų nacionalinių socialinės apsaugos sistemų galinčias atsirasti kliūtis prisidėti prie laisvo darbuotojų judėjimo Bendrijoje, siekiant reikiamo šių sistemų koordinavimo. Tokiu atveju kaip šis, kai darbuotojas buvo gydomas trečiojoje valstybėje, nėra reikalo spręsti klausimo dėl Reglamento 1408/71 taikymo už teritorijos ribų, nes ir sprendimas, leidžiantis darbuotojui gydytis už kompetentingos įstaigos sistemos ribų, ir sprendimas taikytino gydymo atžvilgiu buvo priimti Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkte numatytos sistemos viduje. Šių sprendimų kontekste vieta, kurioje gydymas buvo suteiktas, yra nesvarbi.

27. Galiausia šiuo požiūriu buvo pažymėta, kad asmenims, kuriems suteiktas leidimas gydytis kitoje valstybėje narėje, leidžiant vykti į valstybę, nesančią valstybe nare, šiuo atžvilgiu prilygtų laisvės suteikimui. Į tai reikia atsakyti, kad Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkte įtvirtintas keletas neatskiriamų apribojimų. Pirmasis yra sąvokoje, jog suteikiamas gydymas „atitinka“ suinteresuoto darbuotojo sveikatos būklę. Antras apribojimas yra tas, kad darbuotojas turės teisę į gydymo išlaidų kompensaciją tik tuo atveju, kai gydymas už atitinkamos nacionalinės sistemos ribų bus leistinas pagal taikytinus teisės aktus ir juose nustatytomis sąlygomis. Trečia, kompetentinga įstaiga turi teisę nustatyti gydymo trukmę.

28. Paskutinė pirmojo prejudicinio klausimo dalis susijusi su tuo, ar gydymo įstaigos gali priimti sprendimą išsiųsti E‑112 pažymą turintį darbuotoją gydytis trečiojoje valstybėje, kompetentingai institucijai neturint teisės reikalauti, kad suinteresuotas darbuotojas sugrįžtų tam, jog ji galėtų atlikti medicininį patikrinimą ir pasiūlyti kitus gydymo būdus. Jau padarius išvadą, kad sprendimai dėl taikytino gydymo visiškai priklauso valstybės narės, į kurią darbuotojui leista vykti gydytis, įstaigų kompetencijai, kaip išankstinę teisės į kompensaciją sąlygą pripažinus tai, jog kompetentinga įstaiga turėtų teisę įpareigoti darbuotoją grįžti tokiam patikrinimui, būtų prieštaraujama šiam kompetencijų pasidalijimui. Tai taip pat kenktų pagrindinei Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies paskirčiai palengvinti laisvą darbuotojų judėjimą Bendrijoje. Tai gali paaiškinti, kodėl šiam tikslui Reglamente nėra jokios aiškios nuostatos. Kaip nurodė A. Keller ir Komisija, Reglamento 1408/71 87 straipsnis numato tinkamą būdą užtikrinti kompetentingų įstaigų interesų apsaugą. Kaip reikalauja EB 10 straipsnis, šia galimybe turi būti pasinaudojama tuomet, kai suinteresuotosios institucijos bendradarbiauja.

29. Taigi į pirmąjį prejudicinį klausimą reikia atsakyti taip, kad Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkte ir Reglamento 574/72 22 straipsnio 1 ir 3 dalyse numatytos E‑111 ir E‑112 pažymos privalomos kompetentingai jas išdavusiai institucijai tiek, kiek jose nurodyta buvimo ar gyvenamosios vietos įstaigos nustatyta diagnozė. Ji apima sprendimą suinteresuotąjį darbuotoją išsiųsti gydytis į valstybės, ne Europos Sąjungos narės, gydymo įstaigą, kompetentingai įstaigai negalint reikalauti, kad jis sugrįžtų medicininiam patikrinimui.

C – Antrasis klausimas

30. Antruoju prejudiciniu klausimu Juzgado de lo Social Nr. 20 de Madrid Teisingumo Teismo iš esmės klausia, ar Reglamento 1408/71 3 straipsnio 1 dalyje įtvirtintas vienodo požiūrio principas kartu su 22 straipsnio 1 dalies i punktu reiškia, kad kompetentinga įstaiga privalo padengti ne valstybėje narėje suteiktos sveikatos priežiūros išlaidas darbuotojui, kuriam buvo leista gydytis kitoje valstybėje narėje, kai yra nustatyta, kad jeigu darbuotojas būtų buvęs apdraustas buvimo ar gyvenamosios vietos institucijoje, jis būtų turėjęs teisę į šią gydymo išmoką ir, papildomai, kai nagrinėjamos gydymo paslaugos yra viena kompetentingos valstybės teisės aktuose numatytų išmokų.

31. Remiantis Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies i punktu, darbuotojas, turintis leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje, turi teisę gydytis pagal šios valstybės narės taikomus teisės aktus, „tartum šioje įstaigoje jis būtų apdraustas“. Iš aiškios šios nuostatos formuluotės matyti, kad turintis leidimą bei E‑111 arba E‑112 pažyma disponuojantis darbuotojas turi teisę į tokį patį gydymą, kaip ir pagal buvimo arba gyvenamosios vietos nacionalinės apsaugos sistemą apdrausti asmenys. Kai, pavyzdžiui, Vokietijos socialinės apsaugos sistemos atveju, apdrausti asmenys tam tikromis sąlygomis turi teisę į gydymosi valstybėje, nesančioje Europos Sąjungos nare, išlaidų kompensaciją, ta pati nuostata turi būti privalomai taikoma ir asmenims, turintiems kompetentingos įstaigos išduotą leidimą gydytis šioje valstybėje narėje.

32. Insalud ir Ispanijos vyriausybės prieštaravimas, kad vienodo požiūrio principas, kuris nėra taikomas už Europos Sąjungos valstybių narių teritorijos ribų, šiuo atžvilgiu nėra svarbus, nes sprendimą dėl A. Keller gydymo priėmė valstybės narės gydymo įstaiga, ir jai buvo leista vykti gydytis.

33. Todėl į antrąjį prejudicinį klausimą reikia atsakyti taip, kad Reglamento 1408/71 3 straipsnio 1 dalyje įtvirtintas vienodo požiūrio principas kartu su šio reglamento 22 straipsnio 1 dalies i punktu reiškia, jog kompetentinga įstaiga privalo įsipareigoti padengti darbuotojui, turinčiam leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje, ne valstybėje narėje suteiktų gydymo paslaugų išlaidas, kai yra nustatyta, kad jei darbuotojas būtų apdraustas buvimo ar gyvenamosios vietos įstaigoje, jis būtų turėjęs teisę į šią gydymo išmoką ir, papildomai, kai atitinkamos gydymo paslaugos yra viena iš kompetentingos valstybės teisės aktuose numatytų išmokų.

V – Išvada

34. Atsižvelgdamas į tai, kas išdėstyta, siūlau Teisingumo Teismui į Juzgado de lo Social Nr. 20 de Madrid pateiktus prejudicinius klausimus atsakyti taip:

1. Reglamento 1408/71 22 straipsnio 1 dalies a ir c punktuose ir Reglamento 574/72 22 straipsnio 1 ir 3 dalyse numatytos E‑111 ir E‑112 pažymos privalomos kompetentingai jas išdavusiai įstaigai tiek, kiek jose nurodyta buvimo ar gyvenamosios vietos įstaigos nustatyta diagnozė, įskaitant ir sprendimą suinteresuotąjį darbuotoją išsiųsti atlikti skubią gyvybei gelbėti skirtą operaciją į valstybės, ne Europos Sąjungos narės (Šveicarijos), gydymo įstaigą, kompetentingai įstaigai negalint reikalauti, kad suinteresuotas darbuotojas sugrįžtų tam, jog ji galėtų atlikti reikiamą medicininį patikrinimą ir pasiūlytų kitus jo patologiją atitinkančius gydymo būdus.

2. Reglamento Nr. 1408/71 3 straipsnyje įtvirtintas vienodo požiūrio principas kartu su šio Reglamento 19 straipsnio 1 dalies a punktu bei 22 straipsnio 1 dalies i punktu reiškia, kad kompetentinga įstaiga privalo įsipareigoti padengti valstybės, ne Europos Sąjungos narės, suteiktų gydymo paslaugų išlaidas, kai yra nustatyta, kad jei darbuotojas būtų buvęs apdraustas buvimo ar gyvenamosios vietos įstaigoje, jis būtų turėjęs teisę į šią gydymo išmoką ir, papildomai, kai atitinkamos gydymo paslaugos yra viena iš kompetentingos valstybės teisės aktuose numatytų išmokų.