GENERALINIO ADVOKATO

P. CRUZ VILLALÓN IŠVADA,

pateikta 2010 m. birželio 10 d.( )

Byla C‑173/09

Georgi Ivanov Elchinov

prieš

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa

(Administrativen sad Sofia grad (Bulgarija) pateiktas prašymas priimti prejudicinį sprendimą)

„Žemesnės instancijos teismo pareiga paisyti aukštesnės instancijos teismo duotų aiškinimo nurodymų – Proceso autonomija – Res judicata galia – Sprendime Rheinmühlen I suformuluotos teismo praktikos persvarstymas – Laisvė teikti paslaugas – SESV 56 straipsnis – Socialinė apsauga – Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnis – Gydymas, kuriam reikalinga hospitalizacija – Išankstinio leidimo sistemos atitiktis Europos Sąjungos teisei – Preziumuojamas ryšys tarp faktinės galimybės suteikti nacionalinėje teisėje numatytą paslaugą nebuvimo ir atsisakymo padengti kitoje valstybėje narėje gauto gydymo išlaidas – Veiksmingo gydymo apibrėžimas – Teisės aktai, taikomi atlyginti kitoje valstybėje narėje gauto gydymo išlaidas“

1. Šioje byloje keliami svarbūs ir keblūs proceso ir materialinės teisės klausimai. Viena vertus, Administrativen sad Sofia grad (Sofijos administracinis teismas) Teisingumo Teismo klausia, ar pagal Europos Sąjungos teisę žemesnės instancijos teismui draudžiama vykdyti aukštesnės instancijos teismo sprendimą, jeigu jis grąžina bylą nagrinėti žemesnės instancijos teismui, o šis turi rimtų abejonių dėl tokio aukštesnės instancijos teismo sprendimo atitikties Europos Sąjungos teisei. Kita vertus, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pateikia išsamų klausimą apie išlaidų, patirtų kitos valstybės narės ligoninėje dėl to, kad pacientas faktiškai negali gydytis Bulgarijoje, apmokėjimą, jeigu yra nustatyta, kad galima pasinaudoti alternatyviu, tačiau kur kas mažiau veiksmingu ir radikalesniu gydymo metodu.

2. Iš karto aišku, kad atsakymus į abu klausimus galima rasti Teisingumo Teismo praktikoje. Tačiau akivaizdu ir tai, kad pastaraisiais metais įvyko svarbių pokyčių, paaiškinančių, kodėl šie klausimai vėl iškelti. Palyginti neseniai suformuluota svarbi teismo praktika dėl Teisingumo Teismo ir nacionalinių teismų santykio (be kitų, sprendimai Köbler, Kühne & Heitz ir Komisija prieš Italiją( )) gali paaiškinti, kodėl Sofijos administracinis teismas klausia, ar 1974 m. Sprendime Rheinmühlen I( ) suformuluota Teisingumo Teismo praktika tebėra aktuali. Be to, į Europos Sąjungą įstojus naujoms valstybėms narėms, kurių sveikatos priežiūros sistemos skiriasi tiek organizavimo, tiek finansinių išteklių požiūriu, kyla neaiškumų dėl teismo praktikos, kuri buvo suvokiama ir atitinkamai plėtojama iki šio plėtros etapo ir kuri bus išnagrinėta toliau, taikymo.

3. Šie teismo praktikos ir Europos Sąjungos faktinių aplinkybių pokyčiai paaiškina, kodėl Teisingumo Teismas nusprendė perduoti bylą didžiajai kolegijai.

I – Teisės aktai

A – Europos Sąjungos teisės aktai

SESV 267 straipsnis

„Europos Sąjungos Teisingumo Teismo jurisdikcijai priklauso priimti prejudicinį sprendimą dėl:

a) Sutarčių išaiškinimo;

b) Sąjungos institucijų, įstaigų ar organų aktų galiojimo ir išaiškinimo.

Tokiam klausimui iškilus valstybės narės teisme, tas teismas, manydamas, kad sprendimui priimti reikia nutarimo šiuo klausimu, gali prašyti Teismą priimti dėl jo prejudicinį sprendimą.

Tokiam klausimui iškilus nagrinėjant bylą valstybės narės teisme, kurio sprendimas pagal nacionalinę teisę negali būti toliau apskundžiamas teismine tvarka, tas teismas dėl jo kreipiasi į Teismą.

Tokiam klausimui iškilus valstybės narės teisme nagrinėjant bylą, susijusią su sulaikytu asmeniu, Teismas sprendimą priima kiek galima greičiau.“

SESV 56 straipsnis

„Pagal toliau išdėstytas nuostatas Sąjungoje uždraudžiami laisvės teikti paslaugas apribojimai, taikomi valstybių narių nacionaliniams subjektams, kurie yra įsisteigę kitoje valstybėje narėje negu valstybė, kurios subjektu yra asmuo, kuriam tos paslaugos teikiamos.“

4. Šiai bylai taikytina antrinė teisė iš esmės apsiriboja Reglamento Nr. 1408/71( ) 22 straipsniu, kuriame nustatytos taisyklės, susijusios su gydymu, teikiamu kitoje valstybėje narėje nei ta, kurioje asmuo yra apdraustas socialiniu draudimu:

„22 straipsnis

1. Pagal darbo sutartį dirbantis asmuo arba savarankiškai dirbantis asmuo, įvykdęs kompetentingos valstybės teisės aktais nustatytas sąlygas teisei į išmoką, kur reikia, atsižvelgiant į 18 straipsnio nuostatas, ir:

<…>

c) kuris gavo kompetentingos įstaigos leidimą išvykti į kitos valstybės narės teritoriją atsižvelgiant į jo sveikatos būklę atitinkamai gydytis,

gauna:

i) išmokas natūra, kurias kompetentingos įstaigos sąskaita teikia buvimo ar gyvenamosios vietos įstaiga pagal jos administruojamus teisės aktus, tartum šioje įstaigoje jis būtų apdraustas; tačiau išmokų teikimo trukmė nustatoma pagal kompetentingos valstybės teisės aktus;

ii) išmokas pinigais, kurias moka kompetentinga įstaiga pagal jos administruojamus teisės aktus. Tačiau kompetentingos įstaigos ir buvimo ar gyvenamosios vietos įstaigos susitarimu tokias išmokas pagal kompetentingos valstybės teisės aktus gali mokėti pastaroji įstaiga pirmosios sąskaita.

„1a. Administracinė komisija parengia išmokų natūra, dėl kurių atitinkamas asmuo ir priežiūrą teikianti įstaiga praktiniais sumetimais turi iš anksto susitarti, kad jos būtų mokamos buvimo kitoje valstybėje narėje metu, sąrašą.

2. Leidimą, kuris reikalingas pagal 1 dalies b punktą, galima atsisakyti išduoti tik tuo atveju, jeigu nustatoma, kad atitinkamo asmens persikėlimas gali pakenkti jo sveikatai arba gydymo kursui.

Negalima atsisakyti išduoti leidimo, kurio reikalaujama pagal 1 dalies c punktą, jeigu gydymas yra priskirtas paslaugoms, numatytoms valstybės narės, kurios teritorijoje atitinkamas asmuo gyvena, teisės aktuose, ir jeigu jis negali gauti tokio gydymo per įprastą tokiam gydymui gauti reikalingą laikotarpį valstybėje narėje, kurioje jis gyvena, atsižvelgiant į jo dabartinę sveikatos būklę ir tikėtiną ligos eigą.

<…>“.

B – Nacionalinės teisės aktai

5. Administracinio proceso kodekso (toliau – APK) 224 straipsnyje reglamentuojami Bulgarijos Aukščiausiojo Teismo sprendimų padariniai žemesnės instancijos teismams:

„224 straipsnis

Aukščiausiojo administracinio teismo nurodymai dėl teisės aiškinimo ir taikymo [žemesnės instancijos teismui] yra privalomi, kai byla nagrinėjama iš naujo.“

6. Sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnio 1 dalyje nustatyta kiekvieno privalomai apdrausto asmens teisė į „dalies ar visų dėl medicinos pagalbos užsienyje patirtų išlaidų atlyginimą, tik jei šiuo tikslu jis gavo išankstinį Nacionalinės ligonių kasos (toliau – Ligonių kasa) leidimą“.

7. Pagrindinė privalomojo sveikatos draudimo apimtis nustatyta minėto įstatymo 45 straipsnyje, pagal kurį:

„45 straipsnis

1. [Ligonių kasa] apmoka šių medicinos pagalbos rūšių teikimą:

<…>

3) ambulatorinės ir stacionarios medicinos pagalbos ligų diagnostika ir gydymas;

<…>

5) skubi medicinos pagalba;

2. <…> 1 dalyje nurodyta medicinos pagalba, išskyrus nurodytą 10 punkte, sudaro pagrindinį paslaugų paketą, finansuojamą iš [Ligonių kasos] biudžeto. Pagrindinis paslaugų paketas nustatomas sveikatos apsaugos ministro nutarimu.“

8. Nutarimas, į kurį minėtame įstatyme daroma nuoroda, yra 2004 m. Nutarimas Nr. 40, kuriuo nustatomas pagrindinis sveikatos priežiūros paslaugų paketas, finansuojamas iš [Ligonių kasos] biudžeto, ir vieninteliame šio nutarimo straipsnyje numatyta: „pagrindinis medicinos pagalbos paketas apima paslaugas, pagal savo pobūdį ir apimtį apibrėžtas prieduose Nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ir 10“.

9. Minėto nutarimo 5 priede pateiktas „Klinikinio gydymo būdų sąrašas“, į kurį įtraukta:

„133) glaukomos chirurginis gydymas;

134) akių kriochirurgija ar lazerio operacijos;

135) akių srities operacijos;

136) kitos akies obuolio operacijos;

<…>

258) Aukštos technologijos onkologinių ir neonkologinių ligų gydymas švitinimu.“

II – Faktinės aplinkybės

10. Georgi Ivanovui Elchinov, Bulgarijos gyventojui, apdraustam sveikatos draudimu šios šalies Ligonių kasoje, buvo diagnozuotas piktybinė onkologinė dešiniosios akies liga. Gydytojas rekomendavo jam gydymą įdedant radioaktyviąsias plokšteles arba taikant protono spindulių terapiją.

11. 2007 m. kovo 9 d. G. I. Elchinov pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį kreipėsi į Ligonių kasą su prašymu išduoti E 112 formą (dokumentas, kuriuo suteikiamas leidimas gydytis užsienyje), kad galėtų gauti paskirtą gydymą specialioje Berlyno akių ligų klinikoje, o gydymo išlaidas padengtų Bulgarijos ligonių kasa. Prašymas buvo pagrįstas tuo, kad paskirto gydymo nebuvo įmanoma gauti gyvenamosios vietos valstybėje, joje pacientui pasiūlytas tik alternatyvus gydymas, visiškai pašalinant ligos paveiktą akies obuolį (enukleacija).

12. 2007 m. kovo 15 d., atsižvelgdamas į sunkią savo sveikatos būklę ir dar negavęs Ligonių kasos atsakymo į prašymą, G. I. Elchinov skubiai išvyko į Vokietijos kliniką, kur jam buvo suteiktas paskirtas gydymas. Po kelių savaičių gavusi Sveikatos ministerijos pranešimą, kuriame buvo patvirtinta, kad nagrinėjamas gydymas Bulgarijoje neteikiamas, 2007 m. balandžio 18 d. Ligonių kasa nusprendė G. I. Elchinov prašymo netenkinti.

13. G. I. Elchinov apskundė tokį sprendimą Administrativen sad Sofia grad, kuris 2007 m. rugpjūčio 13 d. priėmė jam palankų sprendimą, panaikino ginčijamą sprendimą ir grąžino bylą Ligonių kasai, kad ši išduotų E 112 formą; be to, Administrativen sad Sofia grad priteisė iš Ligonių kasos bylinėjimosi išlaidas. Teismo sprendimo motyvuojamojoje dalyje Ligonių kasos pateiktas Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio aiškinimas atmestas ir padaryta išvada, kad paskirtas gydymas yra numatytas Bulgarijos teisės aktuose. Administrativen sad Sofia grad nuomone, to, kad gydymas numatytas teisės aktuose, nors jis negali būti faktiškai suteiktas Bulgarijoje, pakanka, kad minėtas straipsnis būtų taikomas, todėl jis konstatavo, kad leidimas gydyti užsienyje turi būti suteiktas.

14. Ligonių kasa apskundė šį pirmąja instancija išnagrinėtą teismo sprendimą Varchoven administrativen Sad (Aukščiausiasis administracinis teismas). 2008 m. balandžio 4 d. sprendimu šis teismas panaikino Administrativen sad Sofia grad sprendimą ir grąžino bylą iš naujo nagrinėti kitai šio žemesnės instancijos teismo kolegijai. Aukštesnės instancijos teismas nustatė, kad žemesnės instancijos teismas neteisingai aiškino Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį, nes tai, kad nagrinėjamas gydymas negali būti suteiktas Bulgarijoje, nors jis ir numatytas nacionalinės teisės aktuose, leidžia daryti prielaidą, jog jis nėra priskiriamas pagal įstatymą apmokamoms paslaugoms.

15. Administrativen sad Sofia grad iš naujo nagrinėjant bylą, G. I. Elchinov paprašė šio teismo kreiptis į Europos Sąjungos Teisingumo Teismą su prašymu priimti prejudicinį sprendimą.

III – Prejudicinis klausimas ir procesas Teisingumo Teisme

16. 2009 m. gegužės 14 d. Teisingumo Teismas gavo tokius Administrativen sad Sofia grad prejudicinius klausimus:

„1. Ar 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 1408/71 <...> 22 straipsnio 2 dalies antrą pastraipą reikia aiškinti taip, kad jei konkretus gydymas, kuriam prašoma išduoti E 112 formą, negali būti suteiktas Bulgarijos gydymo įstaigoje, reikia daryti prielaidą, kad šis gydymas nefinansuojamas iš Ligonių kasos ar Sveikatos apsaugos ministerijos biudžeto, ir, atvirkščiai, jei toks gydymas finansuojamas iš Ligonių kasos ar Sveikatos apsaugos ministerijos biudžeto, reikia daryti prielaidą, kad jis gali būti suteiktas Bulgarijos gydymo įstaigoje?

2. Ar Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antros pastraipos žodžius „negali gauti atitinkamo gydymo valstybės narės, kurioje jis gyvena, teritorijoje“ reikia aiškinti taip, kad jie apima atvejus, kai apdraustojo gyvenamosios vietos valstybės narės teritorijoje teikiamas gydymas yra kur kas mažiau veiksmingas ir daug radikalesnis nei kitoje valstybėje narėje teikiamas gydymas, ar jie apima tik atvejus, kai suinteresuotajam asmeniui gydymas negali būti suteiktas laiku?

3. Atsižvelgiant į proceso autonomijos principą, ar nacionalinis teismas turi paisyti aukštesnės instancijos teismo, panaikinusio jo sprendimą ir grąžinusio bylą nagrinėti iš naujo, privalomų nurodymų, jei yra pagrindo manyti, kad šie nurodymai prieštarauja Bendrijos teisei?

4. Jei atitinkamas gydymas negali būti suteiktas apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje, ar tam, kad ši valstybė narė privalėtų suteikti leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje pagal Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punktą, pakanka to, kad atitinkamas gydymas įtrauktas į pirmosios valstybės narės teisės aktuose numatytas paslaugas kaip gydymo būdas, nors šiuose teisės aktuose aiškiai neminimi konkretūs gydymo metodai?

5. Ar EB 49 straipsniui ir Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 22 straipsniui prieštarauja tokia nacionalinės teisės nuostata, kaip antai Sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnio 1 dalis, pagal kurią privalomai apdraustieji turi teisę į dalies ar visų dėl medicinos pagalbos užsienyje patirtų išlaidų atlyginimą, tik jei šiuo tikslu gavo išankstinį leidimą?

6. Ar nacionalinis teismas turi įpareigoti kompetentingą valstybės instituciją, kurioje suinteresuotasis asmuo yra apdraustas sveikatos draudimu, išduoti gydytis užsienyje reikalingą dokumentą (E 112 forma), jeigu jis pripažįsta atsisakymą išduoti tokį dokumentą neteisėtu ir jei prašymas išduoti dokumentą buvo pateiktas iki gydymo užsienyje atlikimo bei gydymas baigtas iki teismo sprendimo priėmimo?

7. Jei į ankstesnį klausimą būtų atsakyta teigiamai ir jei teismas pripažintų atsisakymą išduoti leidimą gydytis užsienyje neteisėtu, kaip turi būti atlygintos apdraustojo patirtos gydymosi išlaidos:

a) ar jas turi tiesiogiai atlyginti valstybė, kurioje asmuo yra apdraustas, ar – pateikus leidimą gydytis užsienyje – valstybė, kurioje atliktas gydymas;

b) kokiu mastu turi būti atlyginta, kai gyvenamosios vietos valstybės narės teisės aktuose numatyta kompensacija skiriasi nuo valstybės narės, kurioje suteiktas gydymas, teisės aktuose numatytos kompensacijos, atsižvelgiant į EB 49 straipsnį, draudžiantį paslaugų teikimo laisvės apribojimus?“

17. Per Teisingumo Teismo statuto 23 straipsnyje nustatytą terminą pastabas pateikė ieškovas pagrindinėje byloje, Bulgarijos, Čekijos, Ispanijos, Suomijos, Graikijos ir Jungtinės Karalystės vyriausybės bei Komisija. Kadangi nė viena pagrindinės bylos šalis, valstybė narė nei Komisija neprašė surengti posėdį, ši išvada galėjo būti pateikta pasibaigus rašytinei proceso daliai.

IV – Dėl to, ar privaloma laikytis Aukščiausiojo administracinio teismo nurodymų

18. Kaip matyti, trečiasis iš septynių prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo klausimų iš esmės skiriasi nuo visų kitų, nes jis, skirtingai nei likusieji klausimai dėl esmės, susijęs su procesiniu aspektu. Jei į šį klausimą būtų atsakyta teigiamai, tuomet likusieji prejudiciniai klausimai dėl toliau nurodytų priežasčių būtų pripažinti nepriimtinais. Todėl pirmiausia reikėtų išnagrinėti šį procesinį aspektą.

19. Trečiasis klausimas susijęs su tuo, ar Bulgarijos proceso teisės nuostata yra suderinama su Europos Sąjungos teise ir taikytina Teisingumo Teismo praktika. Konkrečiai klausiama, ar nacionalinis teismas privalo taikyti tokią nacionalinės teisės nuostatą, kaip antai APK 224 straipsnis, pagal kurią jis yra įpareigotas atsižvelgti į privalomus aukštesnės instancijos teismo nurodymus, duotus jam po to, kai šis aukštesnės instancijos teismas panaikina žemesnės instancijos teismo pirmąja instancija priimtą sprendimą, nors šie nurodymai prieštarauja Europos Sąjungos teisei. Taigi, kaip paaiškės toliau, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas prašo iš naujo išnagrinėti Teisingumo Teismo praktiką, pirmiausia suformuluotą 1974 m. Sprendime Rheinmühlen I, ir šioje konkrečioje byloje – jos taikymą tokiai proceso sistemai, kokia yra Bulgarijos administracinė sistema. Kadangi per pastaruosius 36 metus įvyko svarbių pokyčių, susijusių su Europos Sąjungos teisės taikymu nacionaliniuose teismuose, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo kvietimu atsiranda poreikis atsakyti į klausimą, kaip dabar reikia aiškinti Sprendime Rheinmühlen I suformuluotą teismo praktiką.

A – Sprendime „Rheinmühlen I“ suformuluota teismo praktika, jos kontekstas ir taikymas šiai bylai

20. Sprendime Rheinmühlen I Teisingumo Teismas konstatavo, kad „nacionalinės teisės norma, pagal kurią teismui yra privalomi aukštesnės instancijos teismo vertinimai teisės klausimais, negali atimti iš žemesnės instancijos teismų teisės kreiptis į Teisingumo Teismą su Bendrijos teisės aiškinimo klausimais, kurie yra su tokiais vertinimais susiję“( ). Šis teiginys reiškė svarbų Europos Sąjungos teisės norminės galios patvirtinimą, ir taip jai buvo suteikta viršenybė aukštesnės instancijos teismo, kurio praktika yra privaloma žemesnės instancijos teismams, sprendimo atžvilgiu. Nors minėto sprendimo tekste minima tik žemesnės instancijos teismo teisė kreiptis su prašymu priimti prejudicinį sprendimą, ir taip aišku, kad prireikus tai daroma siekiant nepaisyti aukštesnės instancijos teismo sprendimo. Vienintelė išimtis, kurią pripažino Teisingumo Teismas, buvo susijusi su atveju, kai žemesnės instancijos teismas pateikė prejudicinius klausimus, kurie „iš esmės tokie patys kaip ir klausimai, kuriuos jau pateikė aukštesnės instancijos teismas“( ).

21. Taip Sprendimu Rheinmühlen I nustatyta decentralizuotos teismų sprendimų, o ne teisės aktų nuostatų atitikties Bendrijos teisei kontrolės forma. Iš tikrųjų žemesnės instancijos teismai, kurių sprendimus panaikino aukštesnės instancijos teismas, remdamiesi tokia teismo praktika galėjo, kai byla grąžinta jiems iš naujo nagrinėti, nepaisyti to, kad aukštesnės instancijos teismas panaikino jų sprendimą, jeigu jie manė, kad toks aukštesnės instancijos teismo sprendimas prieštarauja Europos Sąjungos teisei. Esant nacionalinio proceso autonomijos ir taip iš naujo suteiktos galimybės remtis Europos Sąjungos teisės viršenybe kolizijai, pirmenybė buvo suteikta pastarajai( ).

22. Automatiškas Sprendime Rheinmühlen I suformuluotos teismo praktikos taikymas reikštų, kad į trečiąjį prejudicinį klausimą reikia atsakyti neigiamai ir iš karto nagrinėti atsakymus į likusius klausimus. Tačiau Sprendimas Rheinmühlen I priimtas tam tikromis procesinėmis ir istorinėmis aplinkybėmis, kurios labai skiriasi nuo su šia byla susijusių aplinkybių. Todėl jei būtų laikomasi vienakrypčio ir tik į viršenybę orientuoto aiškinimo, kiltų grėsmė, kad nebus atsižvelgiama į šias pasikeitusias aplinkybes.

B – Nacionaliniai galutinės instancijos teismai ir naujas jų vaidmens taikant Europos Sąjungos teisę bei atsakomybės atliekant šią užduotį apibrėžimas

23. Plėtojantis Europos Sąjungos teisei ir nacionaliniams teismams suteikus atsakomybę aiškinti ir taikyti šią teisę, aukščiausieji valstybių narių teismai tapo Teisingumo Teismo ir nacionalinių teismų bendradarbiavimo pagrindu. Atsižvelgiant į šią aplinkybę ir į tai, kad po daugelio steigiamųjų sutarčių pakeitimų jose nėra įtvirtinta nei numatyta teisė pareikšti tiesioginį ieškinį Teisingumo Teisme dėl nacionalinių teismų sprendimų, yra aišku, kad aukščiausiesiems valstybių narių teismams tenka lemiamas vaidmuo prižiūrint, ar Europos Sąjungos teisė taikoma teisingai. Šie įgaliojimai aukščiausiesiems nacionaliniams teismams suteikti tokiomis aplinkybėmis, kuriomis taip pat didėjo jų atsakomybė užtikrinti teisingą Europos Sąjungos teisės taikymą ir ginti šios teisės pagrindu asmenims suteikiamas teises.

24. Manau, kad būtent taip reikėtų aiškinti Sprendimą Köbler( ), nes juo nustatyta valstybių narių, net ir tų, kuriose nėra ieškinių dėl teismų padarytos žalos atlyginimo instituto, finansinė atsakomybė už teismų veiksmus( ). Vykstant tokiems pokyčiams, Teisingumo Teismas, paragintas Komisijos, Sprendime Komisija prieš Italiją užkirto kelią nuolatiniam abiejų šių institucijų nenorui atitinkamai teikti ir tenkinti nacionalinių teismų sprendimais grindžiamus ieškinius prieš valstybes nares dėl įsipareigojimų neįvykdymo( ). Sprendimuose Köbler ir Komisija prieš Italiją Teisingumo Teismas daugiausia dėmesio skyrė paskutinės instancijos teismams ir įvardijo juos kaip pagrindinius subjektus, kuriems tenka atsakomybė už Europos Sąjungos teisės laikymąsi ir įgyvendinimo užtikrinimą( ). Be to, ypatingos reikšmės taikant minėtas teisių gynimo priemones turi tai, ar šie teismai kreipiasi į Teisingumo Teismą su prašymu priimti prejudicinį sprendimą, ir būdas, kuriuo kiekvienu atveju taikoma Sprendime CILFIT suformuluota teismo praktika( ).

25. Be to, reikėtų pažymėti, jog valstybės narės išplėtojo garantijas, padedančias užtikrinti, kad paskutinės instancijos teismai būtų laikomi atsakingais už tai, kad priima sprendimus, kuriais siekia išvengti Teisingumo Teismo įsikišimo. Daugelio valstybių narių konstituciniai teismai šiuo atžvilgiu ėmėsi naujų veiksmų, nors ir skirtingų, teikti tiesioginius ieškinius dėl pagrindinių teisių apsaugos, pirmiausia tai padarė Vokietijos Federacinė Respublika( ), vėliau – Austrija( ) ir Ispanija( ), o neseniai – Čekija( ) ir Slovakija( ). Taigi kai kuriose valstybėse narėse aukščiausiesiems teismams tenkančios vis didesnės atsakomybės kontrolės mechanizmais galima pasinaudoti ne tik Teisingumo Teisme, bet ir šių valstybių konstituciniuose teismuose, vis labiau integruojančiuose Europos Sąjungos teisę, siekiant ją įtraukti į konstitucinio vertinimo kriterijus.

26. Todėl taip pat reikia atkreipti dėmesį į kitą teismo praktikos raidą, kurios atveju iš pirmo žvilgsnio lyg ir nueita kita kryptimi nei aprašytoji, tačiau jos padariniai atitinka minėtą raidą. Sprendime Kühne & Heitz( ) Teisingumo Teismas pripažino, kad vis dėlto nėra pareigos peržiūrėti nacionalinio administracinio akto, patvirtinto galutinės instancijos teismo sprendimu, kuriuo, kaip paaiškėjo Teisingumo Teismui vėliau priėmus sprendimą, Europos Sąjungos teisė aiškinta neteisingai. Taigi Teisingumo Teismas suteikė pirmenybę Europos Sąjungos teisinio saugumo principui, kuriuo apsaugoma nacionalinio teismo sprendimo res judicata galia( ).Sprendime Kapferer šia kryptimi žengtas dar vienas žingsnis, pritaikius tokią pačią logiką res judicata galią turinčiam žemesnės instancijos teismo sprendimui( ). Minėtoje byloje Teisingumo Teismas labai aiškiai nurodė, kad „Bendrijos teisė nenustato nacionaliniams teismams pareigos netaikyti vidaus proceso taisyklių, suteikiančių sprendimui juridinę galią, net jei tai leistų užkirsti kelią ginčijamu sprendimu padarytam Bendrijos teisės pažeidimui( ). Ilgainiui ši teismo praktika pasitvirtino, tai, pvz., įrodo sprendimai i.21, Kempter ir Fallimento Olimpiclub( ). Atrodo, kad vienintelė šios teismo praktikos išimtis taikoma tuo atveju, jeigu Europos Sąjungos teisės nuostata, kurios viršenybe remiamasi, buvo priimta Europos Sąjungos išimtinės kompetencijos srityje( ).

27. Apibendrinant galima daryti išvadą, kad minėta teismo praktika rodo, kaip Europos Sąjungos teisinio saugumo ir valstybių narių institucinės autonomijos principai, kai taikytina, gali nustatyti Europos Sąjungos teisės viršenybės veiksmingumo sąlygas. Nors gali atrodyti, kad toks vertinimas neatitinka sprendimuose Köbler ir Komisija prieš Italiją suformuluotos teismo praktikos, iš tikrųjų tai yra tiesiog dvi to paties medalio pusės. Kadangi paskutinės instancijos teismai pradėti laikyti tiesiogiai atsakingais už tuos savo sprendimus, kurie prieštarauja Europos Sąjungos teisei, teisinio saugumo ir nacionalinės proceso autonomijos aukojimas dėl siekio užtikrinti Europos Sąjungos teisės veiksmingumą nebetenka reikšmės. Visų pirma neatrodo, jog žemesnės instancijos teismui reikėtų manyti, kad galima nepaisyti savo vidaus hierarchinės organizacijos, siekiant išsaugoti Europos Sąjungos teisės veiksmingumą, nes, be kita ko, asmuo, kuris turi Europos Sąjungos teisės suteiktas teises, dabar gali pareikšti ieškinį dėl atsakomybės už teismų veiksmus (Sprendimas Köbler); be to, jeigu leidžia to asmens nacionalinė teisė, jis galės pasinaudoti tuo, kad aktą, kuriuo patvirtintas neteisėtas teismo sprendimas, galės peržiūrėti teismas savo iniciatyva (Sprendimas Kühne & Heitz). Dabar procesu dėl įsipareigojimų neįvykdymo galima pasinaudoti ir siekiant apginti asmenį, kuris nukentėjo nuo to, kad aukštesnės instancijos teismas neteisingai aiškino Europos Sąjungos teisę (Sprendimas Komisija prieš Italiją), visų pirma tais atvejais, kai valstybės narės leidžia išimtine tvarka teikti ieškinius, kuriais siekiama persvarstyti ir panaikinti galutinius sprendimus, kuriuos Teisingumo Teismas pripažino neteisėtais procese dėl įsipareigojimų neįvykdymo( ).

28. Jeigu nacionalinis aukščiausios instancijos teismas turi būti laikomas atsakingu prieš asmenį, taikant Europos Sąjungos teisėje numatytas teisių gynimo priemones atitinkamai netenka prasmės mechanizmas, pagal kurį žemesnės instancijos teismas, privalantis taikyti aukštesnės instancijos teismo sprendimą, kuris, nors ir gali prieštarauti Europos Sąjungos teisei, tačiau yra galutinis, išsaugo teisę nepaisyti šio sprendimo, net jei pagal nacionalinę teisę jam neleidžiama to daryti. Mano nuomone, valstybių narių proceso autonomijos logika, visų pirma tokiais opiais klausimais, kaip antai nagrinėjamieji, atsiskleidžia tuomet, kai Europos Sąjungos teisės veiksmingumą pradedama realiai ginti kitomis priemonėmis.

29. Padidėjęs Teisingumo Teismo darbo krūvis šiuo atžvilgiu taip pat turi būti paminėtas. Daug prašymų priimti prejudicinį sprendimą, kuriuos gauna šis teismas, taip pat nustatyta skubos tvarka, kuria atsakymą siekiama pateikti per gerokai trumpesnį terminą, reiškia, kad Teisingumo Teismui kyla dar didesnis poreikis dalytis funkcijomis su nacionaliniais teismais. Galimybės pasinaudoti Europos Sąjungos teisėje numatytomis teisių gynimo priemonėmis nacionaliniuose teismuose suteikimas, kaip atsitiko valstybės finansinės atsakomybės ir veiksmingumo bei lygiavertiškumo principų atveju, sutvirtina ir skatina Teisingumo Teismo ir nacionalinių teismų bendradarbiavimą. Be to, padidėjus valstybių narių skaičiui ir dažnėjant tiesioginiams asmenų ir Europos Sąjungos teisės ryšiams, vis sunkiau tikrovėje įgyvendinti tikslą – Teisingumo Teismui vienam autoritetingai aiškinti Europos Sąjungos teisę( ). Šiuo atžvilgiu paradoksalu, tačiau Sprendimas Rheinmühlen I, kuris buvo priimtas konkrečiomis to laiko aplinkybėmis, užuot apsaugojęs Europos Sąjungos teisės veiksmingumą, galiausiai gali jam kliudyti. Juo labiau kad šios bylos aplinkybėmis G. I. Elchinov galėjo pasinaudoti kitomis teisių gynimo priemonėmis nacionaliniuose teismuose, kurios, be to, jam yra užtikrinamos pagal Europos Sąjungos teisę.

30. Šioje byloje ypatingas dėmesys atkreiptinas į tai, kad siekiant apginti tokį reikalavimą, kurį pateikė G. I. Elchinov, dabar yra kitokių veiksmingų teisinių teisių gynimo priemonių nei išplaukiančios iš Sprendimo Rheinmühlen I. Taigi Aukščiausiajam administraciniam teismui grąžinus bylą iš naujo nagrinėti Administrativen sad Sofia grad ir šiam priėmus sprendimą atmesti ieškinį, G. I. Elchinov turėtų teisę iškelti bylą dėl valstybės atsakomybės už Europos Sąjungos teisės pažeidimą. Nagrinėdamas šią bylą, kompetentingas nacionalinis teismas galėtų prašyti Teisingumo Teismo priimti prejudicinį sprendimą dėl to, ar, atsižvelgiant į jo praktiką, buvo padaryta akivaizdi teisės klaida( ). Jeigu toks pažeidimas būtų patvirtintas, prašymą prejudicinį sprendimą pateikęs teismas galiausiai priimtų sprendimą ir atlygintų ieškovui žalą tokiomis pačiomis sąlygomis, kaip jis tai būtų padaręs pagal Sprendime Rheinmühlen I suformuluotą teismo praktiką. Galiausiai, jeigu teismas nepatenkintų ieškinio dėl atsakomybės, reikėtų pažymėti, kad vis tiek būtų galima pasinaudoti ieškiniui dėl įsipareigojimų neįvykdymo alternatyvia teisių gynimo priemone, kurią skundą pateikęs asmuo galėtų prašyti Komisijos panaudoti( ).

31. Skirtingai nei buvo aštuntajame dešimtmetyje, dabar galima teigti, kad Europos Sąjungos teisė pasiekė tokią brandą, kuri leidžia jai užtikrinti savo praktinį veiksmingumą valstybių narių teismuose, kišantis į nacionalinių teismų autonomiją neabejotinai mažiau, nei tai išplaukia iš Sprendimo Rheinmühlen I. Štai kodėl atrodo, kad atėjo laikas persvarstyti šią teismo praktiką.

32. Todėl pripažįstu, kad mano pasiūlymas Teisingumo Teismui turi savo kainą. Jeigu iš teismų būtų atimtos iš Sprendime Rheinmühlen I suformuluotos teismo praktikos išplaukiančios galios, jie galėtų netekti galimybės nedelsdami priimti sprendimus asmenų atžvilgiu ir todėl šie asmenys turėtų kelti ilgai nagrinėjamas ir brangiai kainuojančias bylas dėl žalos atlyginimo, kurių baigtis kartais gali būti ir nepalanki. Tačiau šis trūkumas mažai tesiskiria nuo to, su kuriuo ieškovas susiduria visiškai nacionalinio pobūdžio byloje, kai galutinės instancijos teismas, taikydamas nacionalinę teisę, priima klaidingą ir sukeliantį žalą sprendimą. Tokiomis aplinkybėmis asmuo, atsidūręs tokioje padėtyje, kurioje Europos Sąjungos teisė netaikoma, taip pat turėtų pareikšti ieškinį dėl atsakomybės tokiomis pačiomis sąlygomis, kokiomis G. I. Elchinov turėtų reikalauti paisyti jam Europos Sąjungos teisės suteiktų teisių. Jeigu Teisingumo Teismas pripažintų, kad teisinio saugumo principui kartais gali būti suteikta pirmenybė viršenybės reikalavimų atžvilgiu, manau, kad mano siūlomas sprendimas ne tik labiau atitiktų dabartinę teismo praktiką, bet ir iš esmės labiau atitiktų kiekvienos valstybės narės nacionalinių teismų struktūrą, kurios schemos ir pusiausvyros nereikėtų be reikalo keisti.

33. Taip pat būtų galima teigti, kad, remiantis Teisingumo Teismo praktika, nuo viršenybės principo galima nukrypti tik tais atvejais, kai galutinis nacionalinio teismo sprendimas įgyja res judicata galią, kaip buvo tokiose bylose, kaip antai Kühne & Heitz ir Kapferer, o šioje byloje taip nėra. Tačiau šis argumentas turi prasmę tik tuomet, jei res judicata galia yra vertinama griežtai procesiniu požiūriu, o tai neatitinka naujausioje Teisingumo Teismo praktikoje išreikštos pozicijos. Kaip yra aišku iš sprendimų Kühne & Heitz, Kapferer, Kempter, i‑21, Germany ir Arcor ir iš naujesnio Sprendimo Fallimento Olimpiclub, Teisingumo Teismo atliekamas vertinimas dėl nacionalinio teismo sprendimo res judicata galios labai priklauso nuo konkrečių kiekvienos bylos aplinkybių. Kaip generalinis advokatas J. Mazák pažymėjo savo išvadoje byloje Fallimento Olimpiclub, ši teismo praktika rodo, kaip svarbu yra atlikti vertinimą, atsižvelgiant į kiekvieną konkrečią bylą ir konkrečias faktines bei teisines aplinkybes( ). Būtent tokia pozicija, kuria atsižvelgiama į nacionalinės sistemos ypatybes, nėra leidžiama pagal Sprendime Rheinmühlen I suformuluotą teismo praktiką. Leidus nacionaliniam teismui netaikyti aukštesnės instancijos teismo sprendimo, kuris jam yra tiesiogiai privalomas, pagal Sprendimą Rheinmühlen I atimama bet kokia galimybė atsižvelgti į tokius veiksnius, kaip antai teisinių santykių stabilumas, teismo sprendimų galutinumas ar teisinis saugumas( ). Todėl nacionalinėje teisėje nustatytas principas res judicata ir jo santykis su Europos Sąjungos teise turi būti vertinami išsamiai, atsižvelgiant į kiekvienos valstybės narės proceso autonomiją.

34. Grįžtant prie šios bylos aplinkybių, pažymėtina, kad Bulgarijos aukščiausiojo administracinio teismo sprendimai yra neskundžiami; tačiau byla gali būti grąžinta iš naujo nagrinėti žemesnės instancijos teismui, ir tokiu atveju jis gali tik iš naujo įvertinti faktines aplinkybes. Nekyla abejonių, kad aukštesnės instancijos teismo sprendimu byla yra baigta teisės požiūriu, ir toks sprendimas negali būti ginčijamas net išimtine tvarka kreipiantis į Konstitucinį Teismą( ). Be to, iš šios srities doktrinos aišku, kad teisinis vertinimas, kurį byloje atlieka Aukščiausiasis Teismas, bus jam privalomas ateityje, jeigu jam būtų pateiktas dar vienas apeliacinis skundas dėl žemesnės instancijos teismo sprendimo( ). Todėl galima teigti, kad nuo tada, kai 2008 m. Aukščiausiasis Teismas priėmė nagrinėjamą sprendimą, jis įgijo res judicata galią materialine, bet ne procesine (formaliąja) prasme. Taigi sprendimo esmės nebebuvo galima pakeisti, ir pagal Bulgarijos proceso teisę tokiame teismo sprendime pateiktiems teisiniams vertinimams yra suteikiamas stabilus galutinio sprendimo statusas. Apskritai manau, kad aplinkybės, jog tokio sprendimo, koks nagrinėjamas šioje byloje, teisinių motyvų negalima apskųsti, pakanka atsirasti teisiniam stabilumui, kuriam būtina speciali apsauga.

35. Galiausiai turbūt galima būtų teigti, kad šis pasiūlymas ne visai atitinka Teisingumo Teismo poziciją Sprendime Cartesio( ). Tačiau reikėtų pažymėti, kad minėtas teismo sprendimas buvo susijęs su kitokia problema ir visiškai skirtingu procesiniu klausimu nei šioje byloje. Gerai žinoma, kad Sprendime Cartesio buvo patikslintos Sprendimo Rheinmühlen II( ) sąlygos, atsižvelgiant į tai, kad nėra galimybės ginčyti prašymų priimti prejudicinį sprendimą( ). Reikėtų priminti, kad tame sprendime, priimtame praėjus kelioms savaitėms nuo Sprendimo Rheinmühlen I nagrinėjant tą pačią nacionalinę bylą, Teisingumo Teismas konstatavo, jog SESV 267 straipsnis (tuo metu – EEB sutarties 177 straipsnis) nedraudžia, kad žemesnės instancijos teismo sprendimui pateikti prejudicinį klausimą „galiotų įprastos nacionalinėje teisėje numatytos teisių gynimo priemonės“. Kita vertus, nors Sprendime Cartesio kaip autoritetingu šaltiniu remtasi Sprendimu Rheinmühlen I, jame šis rezultatas kiek patikslintas, nurodžius, kad pagal SESV 267 straipsnį suteiktai jurisdikcijai kreiptis į Teisingumo Teismą „kiltų pavojus, jeigu apeliacinės instancijos teismas, pakeisdamas nutartį dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą, ją panaikindamas ir šią nutartį priėmusį teismą įpareigodamas tęsti sustabdytą procesą, galėtų sukliudyti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui pasinaudoti Sutartimi garantuojama teise kreiptis į Teisingumo Teismą“( ). Toliau teismo sprendime pateikiami panašūs motyvai ir padaroma išvada, kad žemesnės instancijos teismas turi „padaryti išvadas dėl sprendimo, kuris buvo priimtas apeliacine tvarka apskundus jo nutartį dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą, būtent nuspręsti – ar reikia palaikyti savo prašymą priimti prejudicinį sprendimą, jį pakeisti arba atsiimti“( ).

36. Labiausiai akivaizdu, kad tai, jog nutarčių dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą negalima ginčyti, ir iš to galinčios kilti pasekmės yra problema, rodanti tam tikras ypatybes, kurios labai skiriasi nuo šios bylos ypatybių. Kiekvienos bylos aplinkybės iš esmės skiriasi, nes byla Cartesio susijusi su, jei taip galima pavadinti, pradiniu bylos etapu, kitaip tariant, natūraliu „brandos“ laikotarpiu, prasidedančiu tada, kai byla pradedama nagrinėti pirmojoje instancijoje, ir pasibaigiančiu tada, kai priimamas neskundžiamas teismo sprendimas. Tačiau ši byla susijusi su vadinamu baigiamuoju bylos etapu, t. y. galutine bylos stadija, kai joje jau priimtas galutinis teismo sprendimas ir ji grąžinta iš naujo nagrinėti žemesnės instancijos teismui tiesiog tam, kad būtų įvykdytas teisinis sprendimas, kurio sąlygos yra nekvestionuojamos.

37. Šioje išvadoje siūloma pozicija nereiškia, kad Sprendimas Rheinmühlen I netenka loginio pagrindo. Priešingai, manau, kad šis sprendimas ir toliau lieka visiškai galioti, jeigu pradiniame bylos etape susiduriama su kliūtimis, dėl kurių žemesnės instancijos teismas turi nepaisyti aukštesnės instancijos teismo nurodymų. Taip yra tuo atveju, kai apskundžiama nutartis priimti prejudicinį sprendimą, kaip buvo byloje Cartesio. Tokiomis aplinkybėmis yra pagrįsta palikti galioti Sprendime Rheinmühlen I suformuluotą teismo praktiką ir nėra atsitiktinumas tai, kad Teisingumo Teismas rėmėsi šia praktika ir ją citavo Sprendimo Cartesio 94 punkte. Tokiu atveju pradiniame bylos etape, kai yra taikoma Europos Sąjungos teisė, Sprendime Rheinmühlen I suformuluota praktika kaip priemone turi pasinaudoti žemesnės instancijos teismas, kuriam pagal Teisingumo Teismo praktiką tuo momentu suteikiama speciali apsauga( ).

38. Todėl dėl jau nurodytų priežasčių siūlau Teisingumo Teismui pripažinti, kad Europos Sąjungos teisė turi būti aiškinama taip, jog ji nedraudžia, kad žemesnės instancijos teismas, kaip antai nagrinėjamu atveju – Administrativen sad Sofia grad, byloje, kurioje vieną kartą jau priėmė sprendimą, po to, kai byla grąžinama jam iš naujo nagrinėti, pagal nacionalinę teisę privalėtų taikyti aukštesnės instancijos teismo toje pačioje byloje apeliacine tvarka priimtame sprendime duotus nurodymus.

39. Jeigu Teisingumo Teismas pritartų tokiam pasiūlymui, likę prejudiciniai klausimai dėl bylos esmės netektų reikšmės, nes visi jie grindžiami prielaida, kad prašymą prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nebūtinai turi vadovautis Bulgarijos aukščiausiojo administracinio teismo sprendimu. Tokiu atveju būtų logiška, jeigu Teisingumo Teismas pagal savo praktiką pripažintų šiuos klausimus nepriimtinais( ).

40. Tačiau jeigu Teisingumo Teismas šiai nuomonei nepritartų, reikėtų išanalizuoti likusius šešis klausimus dėl bylos esmės, kurie, kaip jau minėta, susiję su G. I. Elchinov kitoje šalyje gautomis medicinos paslaugomis.

V – Dėl bylos esmės

41. Kad būtų galima pateikti naudingą atsakymą, reikėtų dar kartą pakeisti Administrativen sad Sofia grad pateiktų klausimų tvarką. Visų pirma išnagrinėsiu, ar Bulgarijos išankstinio leidimo gydyti užsienyje sistema atitinka Sutartis ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį. Antra, išanalizuosiu, ar yra įvykdytos reglamento 22 straipsnio sąlygos, daugiausia atsižvelgdamas į tai, kiek tiksliai Bulgarijos teisės aktuose numatytas gydymo išlaidų atlyginimas, į padarinius, kylančius dėl to, kad šio gydymo faktiškai neįmanoma suteikti Bulgarijoje, ir į galimybę suteikti alternatyvų, tačiau kur kas mažiau veiksmingą ir daug radikalesnį gydymą. Trečia, apsvarstysiu išlaidų atlyginimo taisykles, kurios bus taikomos, jeigu G. I. Elchinov įvykdė Vokietijoje suteikto gydymo išlaidų atlyginimo sąlygas. Galiausiai reikės pateikti nuomonę dėl nacionalinio teismo teisės pripažinti (jeigu taikytina), kad ieškovas turi teisę į šių išlaidų atlyginimą.

A – Dėl išankstinio leidimo, kaip užsienyje suteikto gydymo išlaidų atlyginimo sąlygos (penktasis klausimas)

42. Penktuoju klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar išankstinio leidimo gydyti kitoje valstybėje narėje sistema yra suderinama su Europos Sąjungos teise. Atsižvelgiant į tai, kad G. I. Elchinov buvo gydomas Vokietijoje po to, kai kreipėsi dėl leidimo, tačiau prieš jį suteikiant, kyla klausimas, ar tokia sistema, kokia numatyta Bulgarijos privalomojo sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnyje, yra suderinama su SESV 56 straipsniu ir Reglamentu Nr. 1408/71.

43. Pastabas pateikusios valstybės narės laikėsi iš dalies panašios pozicijos. Viena vertus, neginčijama, kad pagal Teisingumo Teismo praktiką valstybėms leidžiama nustatyti išankstinio leidimo gauti kitoje valstybėje narėje medicininę priežiūrą, kuriai reikalinga hospitalizacija, sistemas. Tačiau nors Ispanija ir Bulgarija tvirtina, jog Bulgarijos sistema neprieštarauja Europos Sąjungos teisei dėl to, kad pagal šią sistemą atmetama bet kokia kompensacijos galimybė, jeigu nebuvo prašoma leidimo, Komisija, Čekijos ir Lenkijos vyriausybės laikosi priešingos pozicijos.

44. Atsakymas į šį klausimą yra aiškus iš Teisingumo Teismo praktikos.

45. Sprendimuose Decker ir Kohl( ) Teisingumo Teismas konstatavo, kad nacionalinės taisyklės, pagal kurias „[kitoje] valstybėje narėje patirtų išlaidų atlyginimui yra nustatyta išankstinio leidimo sąlyga ir šias išlaidas atsisakoma atlyginti šio leidimo negavusiems apdraustiems asmenims“, riboja laisvę teikti paslaugas ir „atgraso apdraustuosius kreiptis į kitose valstybėse narėse įsisteigusius medicinos paslaugų teikėjus“( ). Išanalizavęs minėtoje byloje pateiktus argumentus, Teisingumo Teismas pripažino, kad išankstinio leidimo sistemai netaikoma SESV 52 ir 62 straipsniuose numatyta leidžianti nukrypti nuostata ir ji negali būti pateisinta privalomuoju bendrojo intereso pagrindu.

46. Šis svarbus pripažinimas, kuriuo patvirtinta dar anksčiau dviejuose sprendimuose Pierik( ) suformuluotos teismo praktikos raida, reiškė du svarbius patikslinimus. Pirma, atsižvelgus į generalinio advokato G. Tesauro išvadą( ), juo patvirtinta, kad Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį galima aiškinti atsižvelgiant į Sutartis ir kad Sutartys taikytinos tuo atveju, jeigu negalima remtis reglamentu( ). Antra, dėl to tapo aišku, kad viešosios ir privačiosios medicinos paslaugos yra ekonominė veikla, kuriai taikomos visos judėjimo laisvę reglamentuojančios nuostatos( ).

47. Tačiau reikėtų turėti omenyje, kad abu minėti teismo sprendimai buvo susiję su gydymu, kuriam nereikalinga hospitalizacija, t. y. jie buvo susiję su ambulatoriniu gydymu, kurio organizavimas ir išlaidos negali būti lyginamos su hospitalizacijos organizavimu ir išlaidomis. Atsižvelgęs būtent į šį veiksnį, Teisingumo Teismas sprendimuose Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré( ), kurie buvo priimti netrukus po sprendimų Decker ir Kohl, pripažino, kad, palyginti su medicinos paslaugomis, praktikuojančių gydytojų teikiamomis savo kabinete arba paciento namuose, stacionariai teikiamos gydymo paslaugos neabejotinai ypatingos“( ). Teisingumo Teismas nurodė šias ypatybes ir paminėjo, kad tokiuose centruose būtinas planavimas, o tam reikalinga informacija apie ligoninių skaičių, jų geografinį pasiskirstymą, organizavimo tvarką ir įrangą, kuria jie aprūpinami, arba net jų teikiamų medicinos paslaugų pobūdį( ). Atsižvelgdamas į visa tai, kas nurodyta, Teisingumo Teismas pripažino, kad Europos Sąjungos teisė „iš principo“ nedraudžia išankstinio leidimo sistemos tiems asmenims, kurie nori gydytis kitos valstybės narės ligoninėje( ).

48. Prie tokios pačios išvados Teisingumo Teismas priėjo Sprendime Vanbraekel( ), kuriame buvo pripažintas ankstesniuose sprendimuose nepaminėtas svarbus dalykas: jeigu prašymą atsisakoma tenkinti, ir nustačius, kad šitoks atsisakymas prieštarauja Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniui, tai neužkerta kelio prašymą pateikusiam asmeniui reikalauti pagal šį straipsnį jam garantuojamo išlaidų atlyginimo( ). Tokiomis aplinkybėmis teisę į išlaidų atlyginimą turintis asmuo gali šias išlaidas susigrąžinti tiesiogiai iš savo gyvenamosios vietos valstybės institucijos, kurioje jis yra apdraustas.

49. Atsižvelgiant į visa tai, kas nurodyta, tokia nuostata, kaip antai Bulgarijos sveikatos draudimo 36 straipsnio 1 dalis, turi būti taikoma atsižvelgiant į tai, kaip Teisingumo Teismas yra išaiškinęs SESV 56 straipsnį ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį. Tai reiškia, kad išankstinio leidimo gydytis kitos valstybės narės ligoninėje reikalavimas nėra „iš esmės“ nesuderinamas su Europos Sąjungos teisės nuostatomis. Tačiau tai, kaip matyti iš sprendimų Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré, nereiškia, kad minėta Bulgarijos nuostata yra visiškai aiški. Jeigu Bulgarijos teisėje būtų įgyvendinta tokia griežta sistema, kuri kliudytų laisvei teikti paslaugas arba darytų ją mažiau patrauklią, iš minėtos teismo praktikos neabejotinai išplauktų, kad ji neatitinka Europos Sąjungos teisės.

50. Atsižvelgiant į nagrinėjamos nuostatos tekstą, kuris yra kiek dviprasmiškas, neatrodo, kad toks neatitikimas būtų.

51. 36 straipsnio 1 dalyje visiems privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims užtikrinama teisė „į dalies ar visų dėl medicinos pagalbos užsienyje patirtų išlaidų atlyginimą, tik jei šiuo tikslu gavo išankstinį [Ligonių kasos] leidimą“. Kaip pažymi Komisija ir G. I. Elchinov, ši nuostata galėtų būti aiškinama kaip nustatanti kategorišką bet kokio išlaidų atlyginimo a priori arba a posteriori draudimą, jeigu nebuvo prašoma leidimo. Tačiau ši formuluotė gali reikšti ir kiek kitokį aiškinimą: ši nuostata taip pat gali reikšti, kad išlaidų atlyginimas galimas tik tuomet, jeigu leidimas yra gautas iš anksto, įvykdžius Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalyje nustatytas sąlygas. Taigi, jeigu šis straipsnis būtų aiškinamas kaip išvestinis iš reglamento 22 straipsnio, jį taip pat reikėtų aiškinti kaip reiškiantį, kad jeigu pati kompetentinga institucija arba teismas nustato, jog atsisakymas išduoti leidimą yra nepagrįstas, leidimo nebereikia.

52. Gerai žinoma, kad tik prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, o ne Teisingumo Teismas turi aiškinti nacionalinės teisės nuostatas. Tačiau Teisingumo Teismas turi prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui pateikti visus elementus, būtinus užtikrinti, kad nacionalinė teisė būtų taikoma tinkamai, atsižvelgiant į Europos Sąjungos teisę. Tokiomis aplinkybėmis manau, kad SESV 56 straipsnis ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnis turi būti aiškinami taip, kad jais nedraudžiama tokia nuostata, kokia yra Bulgarijos sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnio 1 dalis, jeigu šia nuostata nustatyta išankstinio leidimo gydytis kitos valstybės narės ligoninėje sistema ir bet kuriuo atveju jeigu ja pareiškėjams nedraudžiama vėliau reikalauti išlaidų atlyginimo tais atvejais, kai pati kompetentinga institucija arba teismas nustato, kad pareiškėjo prašymas atmestas nepagrįstai.

B – Dėl Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalyje nustatytų sąlygų įvykdymo

53. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pateikė nemažai klausimų dėl Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies, kurioje nustatytos sąlygos, įvykdytinos prieš įgyjant teisę gauti leidimą gydytis kitos valstybės narės ligoninėje, išaiškinimo. Ir šiuo atveju atsakymą į minėtus klausimus galima rasti Teisingumo Teismo praktikoje, grindžiamoje tik reglamentu, nes Sutartis dėl Europos Sąjungos veikimo turėtų būti naudojama tik kaip aiškinimo kriterijus.

1. Dėl gydymo įtraukimo į valstybės narės, kurios teritorijoje atitinkamas asmuo gyvena, teisės aktus (ketvirtasis klausimas)

54. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nėra tikras dėl Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies, kurios antroje pastraipoje numatyta, kad leidimo gydytis kitoje valstybėje narėje „negalima atsisakyti išduoti“, „kai atitinkamas gydymas įtrauktas į valstybės narės, kurios teritorijoje atitinkamas asmuo gyvena, teisės aktuose numatytas paslaugas“, taikymo srities. Šie neaiškumai kyla dėl Bulgarijos teisės aktų leidėjo sprendimo sudaryti išsamų gydymo paslaugų sąrašą, apmokamų sveikatos draudimo, kuriuo G. I. Elchinov yra apdraustas, lėšomis, tačiau tik bendrai apibrėžiančių jam skirtą gydymą.

55. Ir vėl valstybės narės laikosi skirtingų pozicijų, nors visos tvirtina turinčios kompetenciją nustatyti konkrečias gydymo paslaugas, prieinamas socialinio draudimo įmokas mokantiems asmenims. Laikydamosi tokios bendros pozicijos, Čekijos ir Suomijos vyriausybės pažymi, kad tokia sąrašo sistema, kokia galioja Bulgarijoje, neturi būti diskriminacinė. Ispanijos Karalystė teigia, kad kategorijos turi būti pakankamai konkrečios ir dėl jų neturi kilti teisinis nesaugumas. Lenkijos vyriausybė tvirtina, kad 22 straipsnio 2 dalį reikia aiškinti siaurai, o Graikijos vyriausybė ir Komisija siūlo šią nuostatą aiškinti plačiai ir teigia, kad Bulgarijos taisyklės turi būti taikomos taip, kad nedarytų žalos paslaugos gavėjui.

56. Iš sprendimų Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré, taip pat iš sprendimų Inizan ir Watts( ) aišku, kad Teisingumo Teismui rūpėjo tai, kaip kai kurios valstybės narės taiko išankstinio administracinio leidimo gydytis kitoje valstybėje narėje sistemą. Šiuo atžvilgiu minėtuose sprendimuose nurodyta, kad išankstinio leidimo tvarka neturėtų pateisinti tų nacionalinės valdžios įstaigų diskrecijai priklausančių sprendimų, kurie panaikina Europos Sąjungos nuostatų veiksmingumą. Remdamasis šia mintimi, Teisingumo Teismas konstatavo, kad tokia išankstinio administracinio leidimo sistema, kokia nustatyta gydymo paslaugoms gauti kitoje valstybėje narėje, bet kuriuo atveju „turi būti pagrįsta iš anksto žinomais objektyviais, nediskriminuojančiais kriterijais, taip apribojant nacionalinės valdžios diskreciją, kad ji nebūtų savavališkai naudojama“( ).

57. Byloje Smits‑Peerbooms nagrinėtoje Nyderlandų teisės akto nuostatoje buvo pateiktas ne paslaugų sąrašas, o bendra taisyklė, kurioje numatyta, kad medicininio gydymo išlaidos atlyginamos, jeigu jos atitinka „tai, kas įprasta atitinkamai profesijai“. Teisingumo Teismas konstatavo, kad dėl tokios dviprasmiškos nuostatos kyla grėsmė, jog nacionaliniams gydymo paslaugų teikėjams praktiškai visada bus teikiama pirmenybė kitoje valstybėje narėje įsisteigusių paslaugų teikėjų atžvilgiu( ). Sprendime Watts taip pat atkreiptas dėmesys į tai, kad sunku suderinti su Europos Sąjungos teise tokią sistemą, kokia yra Jungtinės Karalystės sistema, kurioje nenustatyti išankstinio leidimo gauti kitos valstybės narės ligoninėje teikiamas gydymo paslaugas suteikimo ar atsisakymo jį suteikti kriterijai( ).

58. Skirtingai nei minėtose bylose nagrinėtais atvejais, Bulgarijos teisės aktų leidėjas pasirinko sąrašo sistemą, kurioje išsamiai ir galutinai išvardijamos iš privalomojo draudimo lėšų kompensuojamos gydymo paslaugos. Todėl prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo abejonės susijusios ne su diskrecine sistema, bet su sistema, kurią siekiama padaryti objektyvią, skaidrią ir nediskriminacinę, tačiau dėl kurios aiškinimo kyla abejonių.

59. Iš tikrųjų Sveikatos draudimo įstatymą įgyvendinančio Nutarimo Nr. 40 5 priede pateiktas „klinikinio gydymo būdų“, kompensuojamų privalomojo draudimo lėšomis, sąrašas, jame yra ir „glaukomos chirurginis gydymas“, „akių kriochirurgija ar lazerio operacijos“, „akių srities operacijos“, „kitos akies obuolio operacijos“, ir „aukštos technologijos onkologinių ir neonkologinių ligų gydymas švitinimu“. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar šioje akių srities gydymo būdų grupėje auglio švitinimas protonais ir vėlesnis jo pašalinimas yra gydymo būdas, patenkantis į kurią nors iš V priede nurodytų kategorijų.

60. Kaip teisingai nurodė Komisija, nacionalinė sistema, kurią sudaro išsamūs sąrašai, kur atitinkamas gydymo būdas vis dėlto kartais apibūdinamas bendrai, turi būti nuosekli ir leisti šio gydymo būdo apibrėžtį išaiškinti pagal apibrėžties tekstą. Kitaip tariant, kadangi Bulgarijos sistemoje siekiama išsamiai ir labai konkrečiai apibrėžti kiekvieną gydymo būdą, kompensuojamą privalomojo draudimo lėšomis, gydymo būdo, kuris bendrai apibūdintas kaip „aukštos technologijos onkologinių ir neonkologinių ligų gydymas švitinimu“, įtraukimas į įgyvendinančio nutarimo 5 priedo 258 punktą negali būti aiškinamas taip, kad jis netektų prasmės. Ši išvada nereiškia, kad 258 punktą reikia aiškinti plačiai, kaip siūlo Graikijos vyriausybė. Priešingai, tai reiškia, jog jis turi būti aiškinamas taip, kad atitiktų galutinį Bulgarijos teisės aktų ir Europos Sąjungos teisės tikslą. Kalbant apie tai, kaip Teisingumo Teismas aiškina Europos Sąjungos teisę, aišku, kad tam, jog 258 punktas atitiktų Teisingumo Teismo praktikoje daug kartų nurodytus objektyvumo, skaidrumo ir nediskriminavimo principus, jis turi būti aiškinamas taip, kaip nurodyta šioje išvadoje.

61. Be to, toks aiškinimas turi būti grindžiamas techniniais kriterijais, ir nors jie nėra teisiniai, turi būti įtraukti į teisės vertinimą, kurio reikalaujama pagal Europos Sąjungos teisę. Kaip Komisija pažymėjo savo pastabose, Sprendime Smits‑Peerbooms nurodyta, kad siekiant nustatyti, ar gydymo būdas yra „pakankamai patikrintas ir patvirtintas“ medicinos praktikoje, nacionalinės valdžios institucijos turi atsižvelgti į visą svarbią prieinamą informaciją, įskaitant egzistuojančią literatūrą, mokslo tyrimus ir oficialias specialistų nuomones( ).

62. Šioje byloje nagrinėjamu atveju reikia vertinti ne tai, ar nagrinėjamas gydymo būdas yra „pakankamai patikrintas ir patvirtintas“, kaip buvo reikalaujama pagal Nyderlandų teisę byloje Smits‑Peerbooms, o tai, ar šis gydymo būdas yra „aukštos technologijos“. Logiška, kad šią sąvoką turi apibrėžti tik prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, tačiau, atlikdamas vertinimą, jis privalo atsižvelgti į teismo praktikoje iki tol nustatytas gaires. Todėl vertindamas, ar tai yra aukštos technologijos gydymo būdas, remdamasis minėta Teisingumo Teismo praktika, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi būti atidus, nes yra tokio pobūdžio technika, kuri dėl savo didelio sudėtingumo nėra įprasta medicinos praktikoje. Skiriamoji riba tarp įprasto ir neįprasto „aukštos technologijos“ gydymo būdo gali būti nustatyta kaip kriterijumi remiantis eksperimentiniu neįprasto „aukštos technologijos“ gydymo būdo pobūdžiu. Taigi, jei paskirtam gydymo būdui būtina naudoti „aukštos technologijos“ techniką, Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnis jam bus taikomas, jeigu šis būdas nėra eksperimentinis. Šią ypatybę reikia apibrėžti remiantis Sprendimu Smits‑Peerbooms, atsižvelgiant į visą svarbią ir prieinamą informaciją, visų pirma į esamą mokslinę literatūrą, tyrimus ir oficialias specialistų nuomones.

63. Remdamasis tokiais aiškinimo kriterijais, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi įvertinti tikslią nagrinėjamų nuostatų taikymo sritį. Šis teismas taip pat turi pagal faktines aplinkybes įvertinti, ar šioje byloje naudotas aukštos technologijos gydymo būdas yra eksperimentinis. Tačiau toks vertinimas turi atitikti šioje išvadoje siūlomus Europos Sąjungos teisės kriterijus, pagal kuriuos laikausi nuomonės, jog Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalį reikia aiškinti kaip reiškiančią, kad pagal ją nedraudžiama tokia sistema, kokia numatyta 2004 m. Nutarimo Nr. 40 V priede, jeigu iš šio priedo, remiantis iš anksto žinomais objektyviais, nediskriminaciniais kriterijais, galima nustatyti jame nurodytą gydymo būdą. Jeigu nacionalinėje teisėje galioja sąrašo sistema ir gydymo būdas apibrėžtas bendrai, nurodant „aukštos technologijos“ praktiką ir siekiant, kad Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniu suteikta teisė turėtų prasmę, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, atsižvelgdamas į svarbią turimą informaciją, visų pirma įskaitant esamą mokslinę literatūrą, tyrimus ir oficialias specialistų nuomones, turi nustatyti, ar taikytas gydymo būdas yra eksperimentinis.

2. Prielaida, kad gydymo, kuris nėra finansuojamas iš socialinio draudimo biudžeto, išlaidos nėra kompensuojamos (pirmasis klausimas)

64. Pirmuoju prejudiciniu klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar prielaida, pagal kurią, jeigu gydymas nėra finansuojamas iš sveikatos draudimo sistemos, tačiau yra numatytas nacionalinės teisės aktuose, turi būti laikomas nekompensuojamu šios sistemos lėšomis, atitinka Europos Sąjungos teisę. Šis klausimas susijęs su svarbiu aspektu, kurio Teisingumo Teismas savo praktikoje dar nėra išplėtojęs, t. y. kai nepakanka išteklių suteikti garantuojamą gydymą, ir tuo, kaip šią situaciją suderinti su laisve teikti paslaugas.

65. Išskyrus Bulgariją ir Jungtinę Karalystę, visos pastabas šioje byloje pateikusios valstybės ir Komisija nurodo, kad Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnyje pagrindo šiai prielaidai nėra. Jų nuomone, dėl tokio aiškinimo būtų paneigta visų pacientų teisės gydytis kitos valstybės narės ligoninėje esmė, o reglamento veiksmingumas priklausytų nuo kiekvienos nacionalinės institucijos (ir turimų lėšų). Tačiau Bulgarija ir Jungtinė Karalystė teigia, kad ši prielaida atitinka lėšų prieinamumą kiekvienoje valstybėje, o tai yra naudinga ir žalinga visiems pacientams vienodai, nepaisant to, ar jie nori pasinaudoti judėjimo laisve.

66. Iš visų šioje byloje pateiktų klausimų tik į šį klausimą Teisingumo Teismo praktikoje dar nėra konkretaus atsakymo. Tačiau atsakymas į jį logiškai išplaukia iš jau minėtų teismo sprendimų ir teismo praktikos dėl laisvės teikti paslaugas.

67. Pagal nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką SESV 56 straipsnis draudžia taikyti bet kokį nacionalinės teisės aktą, dėl kurio teikti paslaugas tarp valstybių narių tampa sunkiau, nei jas teikti vienos valstybės narės viduje( ). Reglamentu Nr. 1408/71, kuriuo siekiama padaryti judėjimo laisvę visiškai veiksmingą socialinio draudimo kontekste, siekiama to paties tikslo, todėl jo 22 straipsnio negalima aiškinti taip, kad kitoje valstybėje narėje įsisteigę paslaugų teikėjai atsidurtų prastesnėje padėtyje nei gyvenamosios vietos valstybės paslaugų teikėjai( ). Tuo remiantis, bet kokia nacionalinė praktika ar teisės aktas, kuriuo nacionaliniams paslaugų teikėjams tiesiogiai ar netiesiogiai teikiama pirmenybė kitų valstybių narių paslaugų teikėjų atžvilgiu, turi būti vertinama itin atsargiai. Bulgarijos aukščiausiojo administracinio teismo padaryta Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio taikymo prielaida šiuo požiūriu neabejotinai turi būti laikoma ribojimu.

68. Nepaisant tokio aiškinimo ribojamo pobūdžio, reikia nustatyti, ar yra galimybių tokią prielaidą pripažinti suderinama su reglamentu. Šiuo atžvilgiu Bulgarija tik pakartojo, kad paskirtas gydymo būdas nėra numatytas jos teisės aktuose, ir nekėlė klausimo dėl galimo prielaidos žalingumo. Kita vertus, Jungtinė Karalystė teigia, kad dėl savo sudėtingumo ir didelės kainos protonų terapija turi būti aiškinama taip, kaip tai padarė Bulgarijos aukščiausiasis administracinis teismas. Pagal šį aiškinimą daroma prielaida, kad jeigu pacientams būtų leidžiama kitoje valstybėje narėje gauti tokį pažangų ir brangiai kainuojantį gydymą, būtų pakenkta socialinio draudimo sistemų finansiniam vientisumui.

69. Šie argumentai neįtikina.

70. Visų pirma reikėtų pažymėti, kad nagrinėjama prielaida nėra aiškiai įtvirtinta Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnyje ar kurioje nors kitoje šio teisės akto nuostatoje. Todėl tai yra nukrypimas nuo Europos Sąjungos teisės aktais suteiktos aiškios ir konkrečios teisės. Be to, kad, kaip jau nurodžiau šios išvados 67 punkte, šia priemone Bulgarijos paslaugų teikėjams suteikiamas pranašumas kitose valstybėse narėse įsikūrusių paslaugų teikėjų atžvilgiu, prima facie turi būti atmestas bet koks tokia prielaida, kaip antai nagrinėjamoji, grindžiamas požiūris.

71. Antra, argumentas, kad šia prielaida neapsaugomas Ligonių kasos finansinis vientisumas, taip pat neįtikina. Reikia turėti omenyje, kad, kaip pažymi visos pastabas šioje byloje pateikusios valstybės narės, būtent jos yra institucijos, kompetentingos nustatyti gydymą, kurio išlaidų atlyginimo atveju, norint gydytis kitoje valstybėje narėje, reikalaujama leidimo( ). Tai reiškia, kad valstybės narės yra atsakingos už objektyvaus, skaidraus ir nediskriminacinio paslaugų, finansuojamų iš jų socialinio draudimo sistemos, sąrašo sudarymą. Jeigu valstybės narės finansiniai ištekliai neleidžia jai padengti tokio gydymo būdo, kaip antai protonų terapija, išlaidų, ši valstybė gali jo neįtraukti į kompensuojamų paslaugų sąrašą. Jeigu šioje byloje nagrinėjamu atveju prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nuspręstų, kad paskirtas gydymas yra numatytas Bulgarijos teisės aktuose (ir atrodo, kad tai įrodo nacionaliniams teismams pateiktos ekspertų išvados), šio gydymo suteikimas kitoje valstybėje narėje būtų Bulgarijos valdžios institucijų laisvai priimto sprendimo pasekmė. Europos Sąjungos teisė jokiomis aplinkybėmis negalėtų išplėsti gydymo paslaugų, apmokamų iš nacionalinio socialinio draudimo sistemos, sąrašo.

72. Trečia, reikia pateikti su veiksmingumu susijusį argumentą. Vien dėl paprastos priežasties, kad yra integruota į Europos Sąjungą, Bulgarijos sistema, kuria siekiama pateikti labai pažangų iš Ligonių kasos biudžeto apmokamų gydymo paslaugų sąrašą, gauna naudos iš Bulgarijai trūkstamų techninių išteklių turinčių kitų valstybių narių žinių ir technologijų. Jeigu valstybė narė nori taikyti pažangiausius gydymo būdus (o tam neabejotinai reikia laiko), Europos Sąjungos teisė leidžia jos piliečiams kitoje valstybėje narėje gauti gydymą, kurį pirmoji valstybė narė nori suteikti jiems savo šalyje, tačiau tuo metu nėra pajėgi to padaryti. Be to, jeigu valstybė narė savo vidaus teisės aktuose numato konkretų gydymo būdą, mėginimas neleisti gydytis kitoje valstybėje narėje ne tik prieštarauja vidaus rinkos taisyklėms, bet ir prisideda prie sveikatos priežiūros sektoriaus suskaldymo, nes šiame sektoriuje reikalingas bendradarbiavimas ir dalijimasis profesine kompetencija, patirtimi bei įgūdžiais. Požiūris, kurio laikosi Bulgarijos vyriausybė, ne tik neigiamai veikia visos sistemos veiksmingumą atitinkamų valstybių narių piliečiams, bet ir visą Europos sveikatos priežiūros sektorių, kurio bendras veikimas, be kita ko, didina kiekvienos valstybės narės sveikatos paslaugų veiksmingumą, kokybę ir profesionalumą.

73. Dėl visų šių priežasčių siūlau Teisingumo Teismui Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antrą pastraipą aiškinti taip, kad ji draudžia prielaidą, pagal kurią nacionalinės teisės aktuose numatytas gydymo būdas, kuris nėra finansuojamas iš Ligonių kasos biudžeto, nėra kompensuojamas socialinio draudimo lėšomis.

3. Dėl galimybės pasiūlyti alternatyvų, tačiau mažiau veiksmingą ir radikalesnį gydymą gyvenamosios vietos valstybėje (antrasis klausimas)

74. Antrajame klausime prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas abejoja, kaip turi būti aiškinama Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antroje pastraipoje nustatyta antroji sąlyga. Pagal šią nuostatą kompetentinga institucija turi išduoti leidimą, jeigu atitinkamas „asmuo negali gauti tokio gydymo per įprastą tokiam gydymui gauti reikalingą laikotarpį valstybėje narėje, kurioje jis gyvena, atsižvelgiant į jo dabartinę sveikatos būklę ir tikėtiną ligos eigą“. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas Teisingumo Teismo klausia, ar pagal minėtą nuostatą valstybei narei leidžiama atsisakyti išduoti leidimą, jeigu jos teritorijoje galima gauti lygiavertį, tačiau kur kas mažiau veiksmingą ir daug radikalesnį gydymą. Konkrečiai kalbant, reikia išanalizuoti, ar visiškas ligos paveiktos akies pašalinimas yra protonų terapijai lygiavertis gydymo būdas.

75. Pastabas pateikusių valstybių narių nuomonės šiuo klausimu taip pat skiriasi. Viena vertus, Čekijos, Lenkijos, Suomijos, Graikijos vyriausybės ir Komisija siūlo laikytis lankstaus požiūrio, pagal kurį, nustatant, ar gyvenamosios vietos valstybėje per pagrįstą laikotarpį gali būti pasinaudota alternatyviomis priemonėmis, turi būti vertinama kiekvienu konkrečiu atveju, atsižvelgiant į kiekvieno paciento aplinkybes. Kita vertus, Bulgarija, Ispanija ir Jungtinė Karalystė aiškina Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį siaurai ir teigia, kad leidimą privaloma suteikti tik tuomet, jeigu gyvenamosios vietos valstybėje neįmanoma laiku suteikti jokio prieinamo gydymo, įskaitant alternatyvų gydymą.

76. Iš pat pradžių reikėtų priminti, kad Teisingumo Teismas jau nagrinėjo šį klausimą Sprendime Pierik ir pripažino, kad „jeigu kompetentinga institucija pripažįsta, jog nagrinėjama medicinos paslauga yra būtinas ir veiksmingas susirgimo ar ligos gydymo būdas“, Reglamente Nr. 1408/71 nustatyta sąlyga yra įvykdyta( ). Vėliau Bendrijos teisės aktų leidėjas pakeitė minėto teismo sprendimo padarinius, į reglamento 22 straipsnio 2 dalies antrą pastraipą įtraukęs su laiku susijusį aspektą( ). Tačiau Teisingumo Teismo praktikoje, visų pirma po sprendimų Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré, kaip ir Sprendime Pierik, su laiku susijusio aspekto taikymo sritis vėl apribota.

77. Nors Sprendimuose Smits‑Peerbooms ir Müller‑Fauré Teisingumo Teismas tiesiogiai taikė SESV 56 straipsnį, o ne Reglamentą Nr. 1408/71, juose jis konstatavo, kad nacionalinė institucija gali atsisakyti išduoti leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje, tik „jei identiškas arba pacientui toks pat veiksmingas gydymas gali būti reikiamu metu suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį“( ). Ši teismo praktika pakartota sprendimuose Inizan( ) ir Watts( ), kuriuose buvo taikytinas Reglamentas Nr. 1408/71, ir taip Sutarties ir antrinės teisės aiškinimas teismo praktikoje buvo sulygintas. Iš to išplaukia, kad tik pakankamai lygiavertis nacionalinis gydymas gali būti pagrindas atsisakyti išduoti leidimą gauti gydymo paslaugą kitoje valstybėje narėje.

78. Kad būtų nustatytas lygiavertiškumo laipsnis, Teisingumo Teismas minėtuose sprendimuose taip pat nurodė kriterijus, į kuriuos reikia atsižvelgti. Todėl siekdama įvertinti, ar tiek pat veiksmingą gydymą pacientas gali gauti tinkamu laiku toje valstybėje narėje, kurioje gyvena, kompetentinga įstaiga privalo atsižvelgti „į kiekvieną konkrečią ligą apibūdinančių aplinkybių visumą, atkreipdama tinkamą dėmesį ne tik į paciento sveikatos būklę tuo metu, kai pateikiamas prašymas išduoti leidimą ir prireikus į skausmo stiprumą arba jo negalią, kuri galėtų, pavyzdžiui, profesinės veiklos vykdymą padaryti neįmanomą arba pernelyg sunkų, bet ir į jo ligos istoriją“( ).

79. Toliau prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui reikia nurodytus kriterijus taikyti šiai bylai. Reziumuodamas viską, kas buvo nurodyta, teismas pirmiausia turi nustatyti, ar paskirtas gydymas gali būti suteiktas laiku gyvenamosios vietos valstybėje. Jeigu ne, teismas turi atsižvelgti į tai, ar šioje valstybėje yra prieinamas lygiavertis gydymas; šioje byloje iš jos medžiagos aišku, kad toks gydymo būdas yra tik vienas – visiškas ligos paveiktos akies pašalinimas. Paskui prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, atsižvelgdamas į Sprendime Smits‑Peerbooms ir vėliau priimtuose minėtuose teismo sprendimuose nurodytus kriterijus, turi nustatyti, ar alternatyvus gydymas yra lygiavertis.

80. Dėl visų nurodytų priežasčių siūlau Teisingumo Teismui į antrąjį klausimą atsakyti taip: Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antra pastraipa turi būti aiškinama kaip reiškianti, kad leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje gali būti atsisakyta išduoti tik tuo atveju, jeigu toks pat arba pacientui vienodai veiksmingas gydymas gali būti laiku suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį.

C – Dėl apdraustojo išlaidų atlyginimo (septintasis klausimas)

81. Septintuoju klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, kaip apdraustojo išlaidas turėtų atlyginti ligonių kasa, jeigu atsisakymas išduoti leidimą pripažįstamas neteisėtu.

82. Šiuo atžvilgiu G. I. Elchinov, pastabas pateikusios valstybės ir Komisija sutinka, kad taikytina sprendimuose Vanbraekel, Inizan ir Watts suformuluota teismo praktika.

83. Pagal minėtą nusistovėjusią Teisingumo Teismo praktiką, jeigu kompetentinga institucija atsisako tenkinti prašymą išduoti leidimą pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį ir vėliau pati institucija arba teismas nustato, kad šis atsisakymas yra nepagrįstas, „apdraustasis turi teisę į tai, kad kompetentinga įstaiga tiesiogiai kompensuotų jam tokią gydymo išlaidų sumą, kurią jis gautų, jeigu leidimas būtų tinkamai išduotas“( ). Todėl, kaip paaiškinta šios išvados 48–52 punktuose, G. I. Elchinov turi teisę reikalauti kompensacijos tiesiogiai, neprašydamas leidimo, jeigu tik nacionalinė institucija pripažino jo reikalavimą teisėtu.

84. Dėl sumos, į kurią G. I. Elchinov turi teisę, Teisingumo Teismas daug kartų nurodė, kad Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniu nesiekiama reglamentuoti išlaidų, patirtų dėl kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo( ). Tačiau Teisingumo Teismas taip pat yra nurodęs, kad kompensacijos suma yra klausimas, kuris patenka į Sutarčių, būtent – SESV 56 straipsnio taikymo sritį. Šiuo atžvilgiu Teisingumo Teismas Sprendime Vanbraekel konstatavo, kad „tai, jog socialiniu draudimu apdraustam asmeniui gydantis ligoninėje kitoje valstybėje narėje taikoma mažiau palanki išlaidų kompensavimo tvarka negu ta, kuri jam būtų taikoma gydantis valstybėje narėje, kurioje jis yra apdraustas, gali atgrasinti ir net sutrukdyti šiam asmeniui kreiptis į kitose valstybėse narėse įsisteigusius medicinos paslaugų teikėjus; be to, taip ribojama šio apdraustojo laisvė gauti paslaugas, o šių paslaugų teikėjų laisvė – jas teikti“( ). Todėl pagal SESV 56 straipsnį gyvenamosios vietos valstybė privalo atlyginti išlaidas, patirtas dėl kitos valstybės narės ligoninėje suteikto gydymo, pagal (gyvenamosios vietos valstybėje arba gydymo valstybėje) galiojančias apdraustajam palankiausias nuostatas ir dydžius( ).

85. Šis rezultatas gerokai skiriasi nuo rezultato, kai gydymas gaunamas kitos valstybės narės ligoninėje, netaikant Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalyje numatytos tvarkos. Tokiais atvejais apdraustieji turi teisę tik į tokių išlaidų, kokios yra numatytos valstybės narės, kurioje jie apdrausti, sveikatos draudimo sistemoje, atlyginimą( ). Tačiau tai netaikoma G. I. Elchinov, nes jis pasinaudojo 22 straipsnyje numatyta tvarka ir būtent šiuo pagrindu pareiškė ieškinį savo valstybės narės teismuose.

86. Todėl siūlau Teisingumo Teismui į septintąjį prejudicinį klausimą atsakyti taip: Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalimi nesiekiama reglamentuoti dėl kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo patirtų išlaidų. Tačiau SESV 56 straipsnis turi būti aiškinamas kaip reiškiantis, kad valstybė narė tokiomis aplinkybėmis, kokios susiklostė šioje byloje, privalo atlyginti kitos valstybės narės ligoninėje suteikto gydymo išlaidas pagal galiojančias apdraustajam palankiausias nuostatas ir dydžius.

D – Dėl nacionalinio teismo galių užtikrinti Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkte nurodytas teises (šeštasis klausimas)

87. Galiausiai prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pateikia klausimą dėl tvarkos, kuria reikia vadovautis, pripažinus atsisakymą išduoti G. I. Elchinov leidimą neteisėtu. Konkrečiai kalbant, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nori sužinoti, ar jeigu priimtų ieškovui palankų sprendimą, jis galėtų įpareigoti instituciją suteikti leidimą.

88. Pirmiausia reikėtų dar kartą priminti, jog Teisingumo Teismas Sprendime Vanbraekel pripažino, kad apdraustasis, kuriam teisė gauti leidimą pripažįstama a posteriori, „turi teisę į tai, kad kompetentinga įstaiga tiesiogiai kompensuotų jam tokią gydymo išlaidų sumą“, kurią ši įstaiga būtų turėjusi sumokėti( ). Kitaip tariant, pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį, aiškinamą atsižvelgiant į SESV 56 straipsnį, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas gali reikalauti ne tik išduoti leidimą, bet ir nesumokėtos sumos, kad būtų atkurta nagrinėjama teisinė padėtis.

89. Tačiau, kaip pažymėjo Graikijos vyriausybė ir Komisija, šis klausimas priklauso nacionalinio teismo kompetencijai ir turi būti išspręstas taikant jo nacionalinės teisės aktuose nustatytas procedūras( ). Tiek, kiek sprendimo, kurį priims prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, vykdymo procedūros atitinka Europos Sąjungos veiksmingumo ir lygiavertiškumo principus, šis teismas turi jomis vadovautis. Jeigu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pagal nacionalinę teisę yra įgaliotas reikalauti išduoti nagrinėjamą leidimą, būtų keista, jeigu jam nebūtų suteikti įgaliojimai reikalauti sumokėti įsiskolinimą, kurį Ligonių kasa privalo padengti. Tokiu atveju prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, atsižvelgdamas į Teisingumo Teismo praktiką, turi įvertinti, ar toks skirtingas požiūris atitinka veiksmingumo principą( ).

90. Todėl Teisingumo Teismui siūlau prireikus į šeštąjį prejudicinį klausimą atsakyti taip: prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, vadovaudamasis Europos Sąjungos institucinės autonomijos principu, turi nustatyti tinkamas procesines teisių gynimo priemones, numatytas nacionalinėje teisėje, kad užtikrintų pirmosios instancijos teismo sprendimo įvykdymą. Dėl to prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi taikyti nacionalinę teisę pagal Europos Sąjungos veiksmingumo ir lygiavertiškumo principus.

VI – Išvada

91. Atsižvelgdamas į pateiktus svarstymus ir šioje išvadoje pateikta tvarka siūlau Teisingumo Teismui į Administrativen sad Sofia grad pateiktus klausimus atsakyti taip:

Europos Sąjungos teisė turi būti aiškinama taip, jog ji nedraudžia, kad žemesnės instancijos teismas, kaip antai nagrinėjamu atveju – Administrativen sad Sofia grad, byloje, kurioje vieną kartą jau priėmė sprendimą, po to, kai byla grąžinama jam iš naujo nagrinėti, pagal nacionalinę teisę privalėtų taikyti aukštesnės instancijos teismo toje pačioje byloje apeliacine tvarka priimtame sprendime duotus nurodymus.

92. Jeigu Teisingumo Teismas nesutiktų su tokiu atsakymu į trečiąjį prejudicinį klausimą, į likusius klausimus siūlau atsakyti taip:

1. SESV 56 straipsnis ir 1971 m. birželio 14 d. Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, 22 straipsnis turi būti aiškinami taip, kad jais nedraudžiama tokia nuostata, kokia yra Bulgarijos sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnio 1 dalis, jeigu šia nuostata nustatyta išankstinio leidimo gydytis kitos valstybės narės ligoninėje sistema ir bet kuriuo atveju jeigu ja pareiškėjams nedraudžiama vėliau reikalauti išlaidų atlyginimo tais atvejais, kai pati kompetentinga institucija arba teismas nustato, kad pareiškėjo prašymas atmestas nepagrįstai.

2. Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalis turi būti aiškinama taip, kad:

– pagal ją nedraudžiama tokia sistema, kaip antai numatyta 2004 m. Nutarimo Nr. 40 V priede, jeigu iš šio priedo, remiantis iš anksto žinomais objektyviais, nediskriminaciniais kriterijais, galima nustatyti jame nurodytą gydymo būdą. Jeigu nacionalinėje teisėje galioja sąrašo sistema ir gydymo būdas apibrėžtas bendrai, nurodant „aukštos technologijos“ praktiką, siekiant, kad Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniu suteikta teisė turėtų prasmę, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, atsižvelgdamas į svarbią turimą informaciją, visų pirma įskaitant esamą mokslinę literatūrą, tyrimus ir oficialias specialistų nuomones, turi nustatyti, ar suteiktas gydymo būdas yra eksperimentinis,

– ji draudžia prielaidą, pagal kurią nacionalinės teisės aktuose numatytas gydymo būdas, kuris nėra finansuojamas iš Ligonių kasos biudžeto, nėra kompensuojamas socialinio draudimo lėšomis,

– leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje gali būti atsisakyta išduoti tik tuo atveju, jeigu toks pat arba pacientui vienodai veiksmingas gydymas gali būti laiku suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį.

3. Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalimi nesiekiama reglamentuoti dėl kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo patirtų išlaidų. Tačiau SESV 56 straipsnis turi būti aiškinamas taip, kad valstybė narė tokiomis aplinkybėmis, kokios susiklostė šioje byloje, privalo atlyginti kitos valstybės narės ligoninėje suteikto gydymo išlaidas pagal galiojančias apdraustajam palankiausias nuostatas ir dydžius.

4. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, vadovaudamasis Europos Sąjungos institucinės autonomijos principu, turi nustatyti tinkamas procesines teisių gynimo priemones, numatytas nacionalinėje teisėje, kad užtikrintų pirmosios instancijos teismo sprendimo įvykdymą. Dėl to prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi taikyti nacionalinę teisę pagal Europos Sąjungos veiksmingumo ir lygiavertiškumo principus.