IT Gazzetta ufficiale dell'Unione europea CE 78/311

(2004/C 78 E/0313)

INTERROGAZIONE SCRITTA P-3666/03

di Mario Mantovani (PPE-DE) alla Commissione

(2 dicembre 2003)

Oggetto: Servizi sanitari e libera circolazione dei pazienti

La sentenza Müller-Fauré/Van Riet (C-385/99) della Corte di giustizia europea ha operato una netta distinzione tra cure ambulatoriali ed ospedaliere, stabilendo che la richiesta di previa autorizzazione è contraria al principio della libera prestazione di servizi soltanto in caso di cure non ospedaliere erogate in un altro Stato membro da parte di un prestatore non convenzionato. Nella relazione sul futuro dei servizi sanitari di cui l'interrogante è stato relatore (dicembre 2002 — A5-0452/2002) il Parlamento europeo ha affermato che il raggiungimento degli obiettivi di sostenibilità, accessibilità e qualità dei servizi sanitari richiede fra l'altro la creazione di un mercato interno dei servizi e dei prodotti sanitari che offra garanzie di elevata qualità, accessibili e sostenibili finanziariamente per tutti. Ciò, tenendo conto della redditività e della capacità finanziaria dei sistemi negli Stati membri e garantendo sia la libera circolazione dei cittadini che l'accesso ai servizi in tutti i paesi dell'Unione, nel rispetto del principio di sussidiarietà.

Come mai, rispetto alle cure ospedaliere, la Corte non è stata dello stesso avviso?

In particolare, può la Commissione rispondere ai seguenti quesiti:

— Come si concilia ciò con lo status di cittadino europeo, il cui diritto alla tutela della salute viene, in seguito a tale sentenza, pienamente garantito solo nel caso delle cure ambulatoriali e non di quelle ospedaliere, basandosi solo su una logica puramente economica?

— Come si concilia tale «doppio regime», di libera scelta nel caso di prestazioni non ospedaliere e di obbligatorietà dell'autorizzazione preventiva nel caso di cure ospedaliere, con la garanzia di un alto livello di protezione della salute, così come sancito dai vigenti Trattati?

— Come può l'esercizio della libera scelta da parte dei cittadini europei mettere a rischio l'equilibrio finanziario di un sistema nazionale che non rimborsa per prestazioni fruite in un altro Stato membro una tariffa superiore a quella applicata nel proprio sistema?

— Considerato che nell'ambito di applicazione del regolamento n. 1408/71 (1), relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori migranti e dei loro familiari, gli Stati membri hanno già previsto meccanismi di rimborso a posteriori per cure dispensate in uno Stato membro diverso da quello competente, come si giustificano le difficoltà tecniche sollevate in merito alle compensazioni tra Stati nel caso della libera scelta del luogo per le cure ospedaliere del resto dei cittadini europei?

— L'obbligo di richiedere l'autorizzazione preventiva per le cure ospedaliere non rappresenta un modo per impedire la libera scelta dei pazienti sulla base della qualità e dell'accessibilità per tutti, creando così una discriminazione fra i cittadini non dotati di mezzi finanziari adeguati per poter evitare l'autorizzazione e ottenere cure rapide e adeguate?

— L'effettivo completamento del mercato interno richiede il pieno riconoscimento delle quattro libertà fondamentali: a quando la libera prestazione dei servizi per tutti (sia assicurati che operatori)?

Risposta del commissario Bolkestein a nome della Commissione

(15 gennaio 2004)

La Commissione ha già avuto modo di rispondere all'interrogazione orale H-763/03 sul medesimo argomento presentata dall'onorevole parlamentare in occasione del tempo delle interrogazioni della tornata di dicembre 2003 (2). La Commissione potrà fornire una risposta più particolareggiata nel quadro di questa risposta scritta.

Come indicato dall'onorevole parlamentare, nella sentenza Müller-Fauré/van Riet (3) la Corte di giustizia delle Comunità europee si è già pronunciata sul tema dell'autorizzazione al rimborso delle cure erogate in un altro Stato membro. Detta sentenza segue numerose altre sentenze rese dalla Corte sul medesimo argomento a partire dal 1998 (4). È opportuno precisare che la Corte si è nuovamente pronunciata su questo tema nella causa Inizan (5). Le interrogazioni presentate alla Commissione devono essere esaminate tenendo conto di questa giurisprudenza nel suo complesso.

In queste sentenze la Corte ha riconosciuto il diritto dei pazienti di usufruire di un rimborso delle cure mediche dispensate in un altro Stato membro. La Corte ha ciononostante circoscritto l'esercizio di questo diritto prevedendo una serie di condizioni volte in particolare a garantire l'equilibrio finanziario della sicurezza sociale e un alto livello di protezione della salute. Su queste considerazioni si fonda la distinzione operata dalla Corte tra servizi non ospedalieri e servizi ospedalieri. Giova tuttavia sottolineare che la Corte, anche nel caso dei servizi ospedalieri per i quali ha ritenuto giustificata un'autorizzazione, ha comunque rilevato che tale requisito non fosse più validamente giustificato laddove il paziente fosse costretto a tempi di attesa eccessivi tenuto conto delle sue condizioni di salute. La Corte ha pertanto fatto prevalere la protezione della salute del paziente su considerazioni meramente economiche che del resto, secondo una giurisprudenza costante della medesima Corte, non possono giustificare un ostacolo al principio fondamentale della libera prestazione dei servizi.

In tema di cure non ospedaliere, la Corte ha riconosciuto la liberta di scelta dei pazienti, nel momento in cui essa ha statuito che l'obbligo di una previa autorizzazione non fosse giustificato e dovesse pertanto essere soppresso. La Corte ha confermato che la presa in carico di tali cure avviene nei limiti della copertura malattia di cui beneficiano i pazienti nello Stato membro di iscrizione e ciò al fine di non pregiudicare l'equilibrio finanziario della sicurezza sociale dello Stato membro di iscrizione. In tal modo lo Stato membro di iscrizione è tenuto al rimborso delle cure dispensate in un altro Stato membro solo nella misura in cui il sistema di sicurezza sociale di appartenenza si assume l'onere di tali cure qualora esse siano erogate nel suo territorio; il rimborso di queste cure viene inoltre effettuato secondo le tariffe dello Stato membro di iscrizione ed infine le condizioni — quali l'obbligo della previa consultazione di un medico generico prima di consultare uno specialista — alle quali gli Stati membri subordinano la concessione nel loro territorio delle cure non ospedaliere, restano applicabili alle cure erogate in un altro Stato membro.

In materia di cure ospedaliere, la Corte ha ammesso che l'obbligo dell'autorizzazione fosse giustificato dalle esigenze di pianificazione degli Stati membri. Si tratta infatti di consentire loro di garantire sul proprio territorio la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure ospedaliere di qualità e nel contempo di garantire un controllo dei costi ed evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse tecniche e umane. In questo caso il mantenimento dell'obbligo dell'autorizzazione è quindi nell'interesse dei pazienti che dovrebbero poter beneficiare di trattamenti adeguati nello Stato membro di appartenenza. Laddove ciò non sia possibile, ovvero esistano ad esempio sul territorio nazionale liste d'attesa per le cure richieste dallo stato di salute del paziente, la Corte ha d'altronde indicato che un diniego di autorizzazione al trattamento in un altro Stato membro non sarebbe giustificato. La Corte ha infatti sottolineato che l'autorizzazione a sottoporsi a un trattamento in un altro Stato membro può essere negata solo quando un trattamento identico o che presenti lo stesso grado di efficacia per il paziente possa essere tempestivamente ottenuto sul territorio nazionale. Ha precisato che «al fine di valutare se [tale] trattamento … possa essere tempestivamente ottenuto (…), le autorità nazionali sono tenute a prendere in considerazione l'insieme delle circostanze che caratterizzano ogni caso concreto, tenendo nel dovuto conto non solamente il quadro clinico del paziente nel momento in cui è richiesta l'autorizzazione e, all'occorrenza, il grado del dolore o la natura dell'infermità di quest'ultimo, che potrebbe, ad esempio, rendere impossibile o eccessivamente difficile l'esercizio di un'attività professionale, ma anche i suoi antecedenti». In tal modo i cittadini possono ormai chiedere che il proprio sistema di sicurezza sociale si faccia carico degli oneri finanziari delle cure ospedaliere richieste dal loro stato di salute anche laddove tali cure siano prestate in un altro Stato membro diverso da quello di iscrizione. La possibilità di recarsi all'estero per cure non è quindi più limitata ai soli pazienti in possesso di mezzi finanziari che consentano loro di sostenere tali spese mediche senza intervento della sicurezza sociale.

Il regolamento (CEE) n. 1408/71 (6), che va a sostenere e agevolare la libera prestazione dei servizi prevista dall'articolo 49 del trattato CE, intende conferire ai soggetti iscritti alla sicurezza sociale un diritto alle prestazioni in natura erogate nello Stato membro di dimora, per conto dell'istituzione competente, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato membro in cui le prestazioni sono erogate, come se tali soggetti fossero ad essa iscritti. A tale proposito il diritto comunitario non menoma la competenza degli Stati membri ad organizzare i loro sistemi previdenziali e in mancanza di un'armonizzazione a livello comunitario spetta alla normativa di ciascuno Stato membro determinare, da un lato, le condizioni del diritto o dell'obbligo di iscriversi a un regime di previdenza sociale e, dall'altro lato, le condizioni cui è subordinato il diritto a prestazioni.

L'articolo 22 del regolamento (CEE) n. 1408/71 ha in effetti previsto un meccanismo relativo all'assunzione dell'onere delle spese di trattamenti, segnatamente cure ospedaliere, cui i pazienti siano stati autorizzati a sottoporsi in un altro Stato membro. L'articolo 36 del regolamento disciplina in pratica le condizioni di detta presa in carica tra le istituzioni di sicurezza sociale. In merito alle cure cui una persona intende sottoporsi in un altro Stato membro, il citato articolo 22 prevede i casi nei quali gli Stati membri non possono negare l'autorizzazione alla presa in carico degli oneri finanziari delle cure effettuate all'estero. Tale norma lascia pertanto agli Stati membri ampia facoltà di stabilire altre circostanze che rendono possibile la concessione di un'autorizzazione in forza della rispettiva legislazione nazionale. Le difficoltà citate dall'onorevole parlamentare sono state sollevate dagli Stati membri in relazione alla presa in carico delle cure ospedaliere ricevute direttamente in un altro Stato membro in virtù della libera prestazione dei servizi e non del regolamento n. 1408/71. Quest'ultimo prevede infatti l'obbligo — ritenuto giustificato dalla Corte — di un'autorizzazione preventiva per le cure ospedaliere. Il regolamento prevede quindi soluzioni tecniche e amministrative in grado di garantire la presa in carico dei pazienti in un altro Stato membro in condizioni certe, purché gli Stati membri se ne avvalgano più diffusamente e in modo più trasparente.

(1) GU L 149 del 5.7.1971, pag. 2.

(2) Risposta scritta del 17.12.2003.

(3) Sentenza V.G. Müller-Fauré contro Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA e E.E.M. van Riet contro Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, causa C-385/99 del 13 maggio 2003, Raccolta 2003 pag. I-04509.

(4) Sentenza Kohll, causa C-155/96 del 28 aprile 1998, Raccolta 1998 pag. I-1931, sentenza Decker, causa C-120/95 del 28 aprile 1998, Raccolta 1998 pag. I-1831, sentenza Smits e Peerbooms, causa C-157/99 del 12 luglio 2001, Raccolta 2001 pag. I-05473, sentenza Vanbraekel, causa C-368/98 del 12 luglio 2001, Raccolta 2001 pag. I-05363.

(5) Sentenza Patricia Inizan contro Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, causa C-56/01 del 23 ottobre 2003 (non ancora pubblicata).

(6) Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità, GU L 149 del 5.7.1971, come modificato e aggiornato dal regolamento (CEE) n. 118/97, GU L 28 del 30.1.1997.