CONCLUSIONI DELL’AVVOCATO GENERALE

VERICA TRSTENJAK

presentate il 18 aprile 2012 ( 1 )

Causa C-562/10

Commissione europea

contro

Repubblica federale di Germania

«Inadempimento di uno Stato — Articolo 56 TFUE — Libera prestazione dei servizi — Sistema autonomo di sicurezza sociale inteso a coprire il rischio di non autosufficienza — Prestazioni in natura nel caso di non autosufficienza — Soggiorno temporaneo della persona non autosufficiente in un altro Stato membro — Normativa nazionale in materia di assicurazione contro il rischio di non autosufficienza, la quale non prevede, per le prestazioni di assistenza in natura erogate nello Stato membro di soggiorno, un rimborso dei costi in misura pari alle prestazioni di assistenza in natura erogate nello Stato di iscrizione»

I – Introduzione

1. Dopo le decisioni emesse dalla Corte di giustizia nelle cause Molenaar ( 2 ) e Chamier-Glisczinski ( 3 ), è nuovamente l’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza della Repubblica federale di Germania ad essere oggetto di valutazione sotto il profilo del diritto dell’Unione. Introdotta con effetto a partire dal 1o gennaio 1995 dal Libro XI del «Sozialgesetzbuch» (codice della Previdenza sociale; in prosieguo: il «SGB XI») ( 4 ), quale assicurazione obbligatoria, essa è intesa a coprire il rischio di non autosufficienza. Sotto il profilo del diritto dell’Unione, l’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza, la quale eroga ai suoi assicurati prestazioni in denaro e in natura, viene collocata dalla giurisprudenza della Corte fra le prestazioni di malattia ( 5 ).

2. Oggetto della presente causa è, a sua volta, l’articolo 34, paragrafo 1, punto 1, del SGB XI, ai sensi del quale i diritti a prestazioni di assistenza in natura risultanti dall’assicurazione contro il rischio di non autosufficienza restano in linea di principio sospesi, fatte salve alcune limitate eccezioni, fintantoché l’assicurato si trova all’estero.

3. La rilevanza pratica di tale restrizione è considerevole, in quanto gli assicurati tedeschi non raramente soggiornano all’estero, con la possibile conseguenza di essere ivi esclusi da determinate prestazioni dell’assicurazione tedesca contro il rischio di non autosufficienza.

4. Ciò riveste importanza, da un lato, se si considera la tendenza, recentemente rilevabile, di persone caratterizzate da un elevato grado di mancanza di autosufficienza a stabilirsi in modo durevole al di fuori del territorio federale, alla luce di possibilità di assistenza probabilmente migliori o più economiche ( 6 ).

5. Dall’altro, la questione dell’«esportabilità» ( 7 ) all’estero delle prestazioni dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza si pone tuttavia anche qualora la persona non autosufficiente tedesca si trovi solo temporaneamente all’estero, per trascorrervi le vacanze o per motivi professionali.

6. La Corte ha avuto più volte l’occasione di esaminare sotto il profilo del diritto dell’Unione le disposizioni dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza.

7. Nella causa Molenaar ( 8 ), essa – nel contesto della libera circolazione dei lavoratori e del regolamento n. 1408/71 – ha deciso che l’assegno di assistenza tedesco costituisce una prestazione in denaro della quale l’assicurato deve poter fruire a tempo indeterminato anche al di fuori della Germania, in un altro Stato membro ( 9 ). Di tale sentenza ha nel frattempo tenuto conto il legislatore tedesco, riconoscendo in tal modo l’esportabilità dell’assegno di assistenza in un altro Stato membro dell’Unione europea.

8. Si configura diversamente, sotto il profilo del diritto dell’Unione, la situazione che caratterizza le prestazioni di assistenza in natura. Tale tematica era oggetto della causa Chamier-Glisczinski ( 10 ), concernente il caso di un’assistenza totale in un istituto di cura in Austria. La questione se, alla luce dell’articolo 18 CE (divenuto articolo 21 TFUE), gli assicurati tedeschi possano fruire in un altro Stato membro dell’Unione di prestazioni di assistenza in natura in egual maniera che in Germania è stata risolta negativamente dalla Corte di giustizia, la quale ha addotto che il percepimento delle prestazioni in natura è disciplinato dalla legge dello Stato membro di soggiorno ( 11 ), e che un eventuale trattamento più sfavorevole dell’assicurato rispetto alla situazione di diritto nello Stato di iscrizione dovrebbe essere accettata, in quanto le legislazioni previdenziali non sarebbero armonizzate a livello dell’Unione ( 12 ).

9. Il presente procedimento per inadempimento verte, contrariamente alla causa Chamier-Glisczinski, non sull’assistenza totale in un istituto di cura, bensì sulla fruizione di prestazioni di assistenza e di apparecchiature medico sanitarie nel caso di assistenza a domicilio di un assicurato che soggiorna temporaneamente in un altro Stato membro, ad esempio per trascorrervi le vacanze.

10. Poiché a questo proposito l’articolo 34, paragrafo 1, punto 1, del SGB XI osta ad una fruizione dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza, la Commissione europea addebita una violazione dell’articolo 56 TFUE.

II – Contesto normativo

A – Diritto dell’Unione

1. Regolamento (CEE) n. 1408/71

11. L’articolo 22, paragrafo 1, del regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità ( 13 ), per il caso di dimora fuori dello Stato competente dispone quanto segue: «Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (...), e: a) il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora (…) ha diritto: i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; (…) ii) alle prestazioni in denaro erogate dall’istituzione competente in base alle disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia, previo accordo tra l’istituzione competente e l’istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest’ultima istituzione, per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente. (…)».

12. L’articolo 31 del regolamento n. 1408/71 contiene una disposizione analoga per la «[d]imora del titolare [di una pensione o di una rendita] e/o dei suoi familiari in uno Stato diverso da quello in cui hanno la loro residenza».

13. L’articolo 36, paragrafo 1, del regolamento n. 1408/71 così prevede: «Le prestazioni in natura erogate dall’istituzione di uno Stato membro per conto dell’istituzione di un altro Stato membro, in base alle disposizioni del presente capitolo, danno luogo a rimborso integrale».

2. Regolamento (CE) n. 883/2004

14. Ai sensi del suo articolo 90, il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale ( 14 ), è entrato in vigore il 1o maggio 2010 ( 15 ) in sostituzione del regolamento n. 1408/71.

15. Per il caso di dimora al di fuori dello Stato membro competente, l’articolo 19, paragrafo 1, del regolamento n. 883/2004 prevede quanto segue: «Fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell’istituzione competente dall’istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale legislazione».

16. Gli articoli 27 e 35 del regolamento n. 883/2004 corrispondono sostanzialmente agli articoli 31 e 36 del regolamento n. 1408/71.

B – La normativa nazionale

17. L’articolo 34 del SGB XI, nella sua versione attualmente in vigore, integrata dal paragrafo 1bis ( 16 ), così recita: «1. Il diritto alle prestazioni è sospeso: 1. fintantoché l’assicurato soggiorni all’estero. In caso di soggiorno temporaneo all’estero, di durata pari o uguale a sei settimane per anno civile, l’assegno di assistenza deve essere versato alle condizioni previste all’articolo 37 del SGB XI o al pro rata, conformemente all’articolo 38 del medesimo. Per le prestazioni di assistenza in natura ciò vale solo qualora il personale di assistenza che fornisce abitualmente le prestazioni di assistenza in natura accompagni la persona non autosufficiente durante il soggiorno all’estero, (…) 1bis. Il diritto all’assegno di assistenza ai sensi dell’articolo 37 o al pro rata ai sensi dell’articolo 38 non è sospeso nel caso di assicurati non autosufficienti che soggiornano in uno Stato membro dell’Unione europea, in uno Stato contraente dell’Accordo sullo Spazio economico europeo o in Svizzera. (…)».

18. In relazione alle «prestazioni di assistenza in natura», l’articolo 36, paragrafo 1, del SGB XI, stabilisce che: «Nel caso di assistenza a domicilio, le persone non autosufficienti hanno diritto a prestazioni in natura in forma di cure generali e assistenza a domicilio (assistenza a domicilio). (…) L’assistenza a domicilio viene erogata da personale specializzato impiegato dalla cassa contro la non autosufficienza o presso servizi ambulatoriali convenzionati con detta cassa. L’assistenza a domicilio, quale prestazione in natura, può essere erogata anche da privati con i quali la cassa contro la non autosufficienza ha concluso (…) un contratto (…)».

19. L’articolo 37 del SGB XI, disciplina l’«assegno di assistenza per le cure organizzate personalmente» e prevede: «1. Le persone non autosufficienti possono chiedere, al posto dell’assistenza a domicilio, un assegno di assistenza. Il diritto presuppone che, mediante l’assegno di assistenza e in funzione del suo ammontare, la persona non autosufficiente si procuri autonomamente, in maniera idonea, le cure generali e l’assistenza a domicilio di cui necessita (…)».

20. Ai sensi dell’articolo 38 del SGB XI, è possibile combinare la prestazione in denaro e la prestazione in natura (prestazione mista). La persona non autosufficiente è vincolata in linea di principio per sei mesi alla decisione attinente alla proporzione in cui intende avvalersi della prestazione in denaro e in natura. Nel caso di un mutamento sostanziale della situazione, è tuttavia possibile un adeguamento della decisione al nuovo mutato stato di bisogno ai sensi dell’articolo 48, paragrafo 1, del SGB X ( 17 ), ad esempio in caso di mutamento delle necessità effettive o della disponibilità del personale di assistenza.

21. L’articolo 40 del SGB XI disciplina la messa a disposizione di apparecchiature medico sanitarie ed è così formulato: «1. Le persone non autosufficienti hanno diritto a beneficiare di apparecchiature medico sanitarie che contribuiscono ad agevolare l’assistenza o ad alleviare i sintomi della persona non autosufficiente o le consentono di essere più autonoma, sempreché l’apparecchiatura medico sanitaria non debba essere fornita dall’assicurazione malattia o da altri enti assistenziali competenti a causa di una malattia o di un handicap. La cassa contro la non autosufficienza verifica la necessità di fornire le apparecchiature medico sanitarie richieste coinvolgendo il personale di assistenza o il servizio medico (...). 2. (…) 3. In tutti i casi idonei, le casse per il rischio di non autosufficienza devono mettere a disposizione le apparecchiature tecniche medico sanitarie preferibilmente a titolo di prestito. Esse possono subordinare tale concessione all’obbligo, per le persone non autosufficienti, di adeguarsi all’apparecchiatura medico sanitaria o fare istruire se stesse o il personale di assistenza in merito al loro uso (...)».

III – Fase precontenziosa

22. Il procedimento per inadempimento trae origine dal caso di un cittadino tedesco che soggiornava con la moglie, persona non autosufficiente, in un hotel-centro benessere situato in un altro Stato membro dell’Unione europea per un periodo di due mesi l’anno. Nell’assistere la moglie all’estero, egli veniva aiutato da un servizio di assistenza ambulatoriale straniero; era inoltre necessario noleggiare in loco un letto ortopedico. L’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza erogava tuttavia solo un assegno di assistenza per un importo considerevolmente inferiore al valore delle prestazioni di assistenza in natura che avrebbero potuto essere percepite nel caso di un soggiorno in Germania. I costi per il noleggio del letto ortopedico non venivano rimborsati.

23. La Commissione, venutane a conoscenza, chiedeva alla Repubblica federale di Germania, con lettera 19 settembre 2007, di fornirle informazioni supplementari in relazione alle disposizioni legislative pertinenti, informazioni che le venivano messe a disposizione con lettera 7 gennaio 2008. Mediante una successiva lettera 17 ottobre 2008, la Commissione faceva quindi riferimento, inter alia, ad un’eventuale incompatibilità con la libera prestazione dei servizi delle disposizioni dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza, segnatamente in relazione al rimborso dei costi per l’assistenza non ospedaliera occasionati in un altro Stato dell’Unione, e accordava un termine di due mesi per la presentazione delle osservazioni. Ciò avveniva il 17 dicembre 2008; la Repubblica federale di Germania contestava la posizione della Commissione e svolgeva ulteriori considerazioni mediante successive lettere datate 16 luglio 2009 e 18 settembre 2009. Con lettera 23 novembre 2009, la Commissione inviava alla Repubblica federale di Germania un parere motivato.

24. Nella risposta a tale parere, la Repubblica federale di Germania annunciava una modifica legislativa concernente il mantenimento dell’assegno di assistenza nel caso di un soggiorno in un altro Stato membro dell’Unione europea e, per il resto, manteneva la propria posizione.

IV – Procedimento dinanzi alla Corte e conclusioni delle parti

25. La Commissione, con il suo ricorso 29 novembre 2010, depositato presso la Corte il 30 novembre 2010, chiede anzitutto che la Corte voglia dichiarare che: — la Repubblica federale di Germania ha violato gli obblighi che le incombono in forza dell’articolo 56 TFUE, in quanto: 1. prevede che la persona non autosufficiente, che soggiorni temporaneamente in un altro Stato membro dell’Unione, abbia diritto a un assegno di assistenza limitatamente a un periodo massimo di sei settimane, conformemente a quanto disposto dall’articolo 34, paragrafo 1, punto 1, del SGB XI; 2. con riferimento alle prestazioni di assistenza, delle quali la persona non autosufficiente abbia beneficiato in occasione di un soggiorno temporaneo in un altro Stato membro dell’Unione e che siano state fornite da un prestatore di servizi ivi stabilito, non prevede un rimborso dei costi in misura pari alle prestazioni di assistenza in natura erogate in Germania, oppure esclude tale rimborso attraverso il richiamo all’articolo 34, paragrafo 1, punto 1, del SGB XI; 3. prevede che alla persona non autosufficiente, che soggiorni temporaneamente in un altro Stato membro dell’Unione, non vengano rimborsati i costi occasionati dal noleggio di apparecchiature medico sanitarie oppure esclude tale rimborso attraverso il richiamo all’articolo 34, paragrafo 1, punto 1, del SGB XI, anche qualora in Germania tali costi sarebbero rimborsati ovvero le apparecchiature medico sanitarie sarebbero messe a disposizione e il rimborso non avrebbe quale effetto la duplicazione ovvero un altro tipo di incremento delle prestazioni erogate in Germania. — condannare la Repubblica federale di Germania alle spese.

26. La Repubblica federale di Germania chiede di respingere il ricorso e di condannare la Commissione alle spese.

27. Dopo che la Repubblica federale di Germania ha modificato l’articolo 34 del SGB XI, al fine di consentire in futuro la fruizione a tempo indeterminato dell’assegno di assistenza in un altro Stato membro dell’Unione, la Commissione, con memoria 2 dicembre 2011, ha rinunciato agli atti in relazione alla domanda sub 1, insistendo per il resto nel ricorso.

28. La Repubblica federale di Germania accoglie con soddisfazione la rinuncia agli atti, ma, in relazione alle restanti domande, insiste nel rigetto del ricorso e nelle conclusioni sulle spese.

V – Principali argomenti delle parti

29. La Commissione ritiene che le disposizioni concernenti le prestazioni di assistenza in natura ai sensi dell’articolo 36 del SBG XI, e le apparecchiature medico sanitarie ai sensi dell’articolo 40 del SBG XI, applicabili ai soggiorni temporanei in un altro Stato membro dell’Unione e che prevedrebbero prestazioni considerevolmente inferiori rispetto al caso in cui l’assistenza fosse prestata all’interno della Germania, non siano compatibili con la libera prestazione dei servizi garantita dall’articolo 56 TFUE. Secondo la giurisprudenza della Corte di giustizia, gli Stati membri sarebbero obbligati, nell’esercizio della loro competenza ad organizzare i regimi di previdenza sociale, ad osservare il diritto dell’Unione. L’articolo 56 TFUE esigerebbe la soppressione di tutte le restrizioni della libera prestazione dei servizi, anche qualora esse si applichino indistintamente ai prestatori nazionali ed a quelli degli altri Stati membri, allorché esse siano idonee ad ostacolare le attività di prestatori di servizi analoghi all’estero. La normativa tedesca renderebbe più difficile il ricorso a prestatori di servizi stranieri che a prestatori di servizi nazionali. Anche con riguardo alla messa a disposizione di apparecchiature medico sanitarie sarebbe ravvisabile una restrizione nel fatto che i costi del noleggio di siffatte apparecchiature all’estero non verrebbero coperti neppure qualora essi siano rimborsabili nel territorio nazionale.

30. Né tantomeno sarebbero evidenti motivi di giustificazione per le summenzionate restrizioni. Le disposizioni restrittive eccederebbero quanto necessario alla tutela della qualità delle prestazioni in questione o alla tutela della salute, in quanto esse escluderebbero un rimborso dei costi occasionati in un altro Stato membro dell’Unione a prescindere da qualsiasi verifica della qualità. Non sarebbe neanche dato vedere che le summenzionate disposizioni siano necessarie alla salvaguardia dell’equilibrio finanziario del regime di assicurazione contro il rischio di non autosufficienza, in quanto in Germania verrebbero senz’altro rimborsati importi più elevati, né sarebbe ravvisabile un motivo per cui le persone non autosufficienti, che ad esempio percepiscono unicamente l’assegno di assistenza nel territorio nazionale, debbano optare all’estero per la più dispendiosa prestazione di assistenza in natura.

31. I principi della sentenza Chamier-Glisczinski non sarebbero trasponibili al presente procedimento, in quanto tale sentenza, da un lato, non avrebbe ad oggetto l’articolo 56 TFUE e, dall’altro, riguarderebbe il caso di un cambiamento definitivo di residenza.

32. La Repubblica federale di Germania afferma che, in relazione al rimborso dei costi per prestazioni di assistenza ambulatorie ai sensi dell’articolo 36 del SGB XI, non ricorrerebbe una restrizione già in quanto anche nel territorio nazionale non sussisterebbe un diritto al rimborso dei costi qualora vengano coinvolti soggetti non convenzionati con la cassa contro la non autosufficienza. È vero che il rispetto dei precetti del diritto derivato non dispenserebbe uno Stato membro dal garantire la libera prestazione dei servizi; tuttavia, sulla scorta di una valutazione complessiva, i diritti dell’assicurato risultanti dal diritto derivato non dovrebbero venire del tutto ignorati. Di conseguenza, la ripartizione delle competenze fra gli Stati membri giustificherebbe la mancata prestazione di taluni servizi all’estero, persino qualora lo standard dello Stato di soggiorno sia eventualmente inferiore a quello dello Stato di iscrizione.

33. In ogni caso, una restrizione della libera prestazione dei servizi, qualora ricorra, sarebbe giustificata. Già la tutela della sanità pubblica esigerebbe disposizioni come quella in questione, in quanto il loro obiettivo sarebbe quello di garantire prestazioni assistenziali di alto livello. La garanzia della qualità richiederebbe una rigorosa verifica degli enti di assistenza, e verrebbero conclusi contratti solo con persone o enti che assicurino siffatta qualità. Allo stato attuale del diritto, non sarebbero previste convenzioni con prestatori esteri in quanto, accanto alla prestazione medico assistenziale, una caratteristica essenziale sarebbe costituita anche dalla dedizione personale e, al riguardo, la lingua e il background culturale della persona da assistere svolgerebbero un ruolo di primo piano. Misure a garanzia della qualità non potrebbero essere assicurate dall’estero.

34. Sarebbe inoltre impossibile mantenere in vita un regime assistenziale sufficientemente efficiente e strutturarlo sotto il profilo organizzativo, qualora i pazienti si facciano curare all’estero in determinati periodi e in numero elevato, e il personale di assistenza locale sia al contempo sottoccupato. Di tale aspetto terrebbe conto anche l’articolo 22 del regolamento n. 1408/71.

35. Infine, nel caso di un’eventuale esportazione di prestazioni di assistenza in natura, anche l’equilibrio finanziario dell’assicurazione contro il rischio di non autosufficienza sarebbe messo a repentaglio.

36. La giurisprudenza elaborata dalla Corte nella causa Kohll ( 18 ), concernente i costi dei trattamenti occasionati in un altro Stato membro dell’Unione europea, non sarebbe trasponibile all’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza già a causa dell’assenza del rischio di una lacuna sotto il profilo assistenziale; al riguardo, l’assicurazione contro il rischio di non autosufficienza costituirebbe un caso speciale rispetto all’assicurazione malattia. Ciò verrebbe confermato dalle considerazioni svolte dalla Corte nella sentenza Chamier-Glisczinski, nella quale verrebbe sottolineata ancora una volta la riserva di competenza a favore degli Stati membri in relazione al settore sanitario. Non sussisterebbe pertanto alcun obbligo dello Stato di iscrizione di offrire prestazioni che non esistano neppure nello Stato di soggiorno dell’assicurato. Con l’abbandono della residenza ovvero con la decisione di stabilirsi altrove per un lungo periodo di tempo, la persona non autosufficiente deciderebbe di assoggettarsi alle disposizioni dello Stato di soggiorno.

37. Non sarebbe infine ravvisabile una restrizione della libera prestazione dei servizi neanche nella disposizione concernente la fornitura di apparecchiature medico sanitarie; piuttosto, si applicherebbe nella specie, per l’offerta di prestazioni all’estero, la disposizione di cui all’articolo 19, paragrafo 1, del regolamento n. 883/2004.

VI – Valutazione giuridica

38. Dopo un’illustrazione introduttiva della sistematica dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza, verrà di seguito precisato anzitutto l’oggetto del procedimento per inadempimento e, quindi, il parametro di verifica applicabile. Occorrerà poi verificare se in casu debba essere ritenuta sussistente una violazione degli obblighi risultanti dall’articolo 56 TFUE. Per concludere, occorre esaminare la domanda sulle spese della Commissione.

A – Caratteristiche fondamentali dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza

39. Le caratteristiche fondamentali dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza nel caso di assistenza a domicilio, nella misura in cui esse sono rilevanti per il procedimento in questione e riguardano un soggiorno provvisorio all’estero, possono essere sintetizzate come segue:

40. L’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza della Repubblica federale di Germania prevede diverse prestazioni a favore delle persone non autosufficienti. Nell’ambito del suo catalogo delle prestazioni nel settore dell’assistenza a domicilio, essa consente di scegliere tra un «assegno di assistenza» forfetario ( 19 ), il cui ammontare dipende dal grado di non autosufficienza, e concrete prestazioni di assistenza in natura, a titolo di «assistenza a domicilio» ( 20 ). A certe condizioni, possono inoltre essere messe a disposizione apparecchiature medico sanitarie ( 21 ).

1. Prestazioni di assistenza in natura

41. Nell’ambito dell’assistenza a domicilio, le persone non autosufficienti hanno diritto, ai sensi dell’articolo 36 del SGB XI, a prestazioni in natura in forma di cure generali e all’assistenza a domicilio; l’assistenza a domicilio deve essere erogata da personale di assistenza idoneo della cassa contro la non autosufficienza o di determinati servizi ambulatoriali convenzionati con detta cassa. A seconda del grado di dipendenza della persona non autosufficiente, vengono pagate attualmente tariffe di assistenza mensili che variano tra EUR 450 e EUR 1550. Nel gennaio 2010, momento rilevante corrispondente alla fine del termine impartito con il parere motivato, tali tariffe oscillavano fra EUR 440 e EUR 1 510. Nel rapporto fra la cassa contro la non autosufficienza e la persona non autosufficiente vengono al riguardo erogate prestazioni in natura che la cassa accredita direttamente ai soggetti che forniscono la prestazione.

42. I diritti alla fruizione di prestazioni di assistenza in natura risultanti dall’articolo 36 del SGB XI sono in linea di principio sospesi, ai sensi dell’articolo 34, paragrafo 1, punto 1, del SGB XI, per la durata di un soggiorno all’estero della persona non autosufficiente: solo per un periodo di sei settimane per anno civile la prestazione di assistenza in natura può continuare ad essere percepita anche all’estero, qualora il personale di assistenza che fornisce la prestazione in natura accompagni la persona non autosufficiente all’estero. Al riguardo, occorre che il personale di assistenza che accompagna all’estero la persona non autosufficiente sia personale autorizzato a fornire la prestazione ai sensi dell’articolo 36 del SGB XI.

2. Assegno di assistenza

43. In via alternativa, ai sensi dell’articolo 37 del SGB XI, sussiste la possibilità di chiedere, invece della prestazione di assistenza in natura, un assegno di assistenza, al fine di organizzare autonomamente e in maniera adeguata le cure generali e l’assistenza a domicilio. Tale assegno di assistenza forfetario, dipendente a sua volta dal grado di dipendenza, è attualmente pari ad un importo da EUR 235 a EUR 700, ed è pertanto nettamente inferiore alle tariffe previste per le prestazioni di assistenza in natura. Al momento rilevante dell’invio del parere motivato, tali tariffe erano comprese fra EUR 225 e EUR 685. Ai sensi dell’articolo 38 del SGB XI, la prestazione in natura e l’assegno di assistenza, se percepiti solo parzialmente, possono anche essere combinati; l’interessato è in linea di principio vincolato a tale decisione rispettivamente per la durata di sei mesi.

44. L’assegno di assistenza ai sensi dell’articolo 37 del SGB XI, come il pro rata di cui all’articolo 38 del SGB XI, continua ad essere versato quale rimborso spese forfetario a seguito della sentenza Molenaar e adesso espressamente ai sensi dell’articolo 34, paragrafo 1bis, del SGB XI, anche qualora la persona non autosufficiente soggiorni in uno Stato membro dell’Unione europea, in uno Stato contraente dell’Accordo sullo Spazio economico europeo o in Svizzera.

3. Apparecchiature medico sanitarie

45. Infine, la persona non autosufficiente ha inoltre diritto, ai sensi dell’articolo 40 del SGB XI, a ricevere apparecchiature medico sanitarie che contribuiscono ad agevolare l’assistenza o ad alleviare i sintomi della medesima, sempreché tali apparecchiature non debbano essere fornite da altri enti assistenziali.

46. Anche tale diritto è sospeso nel caso di un soggiorno all’estero della persona non autosufficiente.

B – Oggetto del procedimento per inadempimento

47. A seguito della parziale rinuncia agli atti da parte della Commissione, le sue censure sono dirette, da un lato, avverso la normativa tedesca relativa al rimborso dei costi in presenza di prestazioni di assistenza erogate, nel caso di un soggiorno temporaneo della persona non autosufficiente in un altro Stato membro, da un «prestatore stabilito in un altro Stato membro dell’Unione» e, dall’altro, avverso le corrispondenti disposizioni sul rimborso dei costi per il noleggio di apparecchiature medico sanitarie.

48. Il ricorso verte dunque unicamente sulla fruizione di prestazioni nel caso di soggiorno temporaneo dell’assicurato in un altro Stato membro. Non è oggetto di censura la circostanza che i prestatori stranieri di servizi siano in generale esclusi dal regime delle prestazioni in natura dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza già per il fatto di non essere convenzionati con la cassa contro la non autosufficienza. Essi non possono pertanto vendere i loro servizi tramite detta cassa neanche nel territorio nazionale tedesco, ma possono unicamente offrirli essi stessi direttamente alle persone non autosufficienti, le quali devono quindi ricorrere a risorse finanziarie private ed eventualmente all’assegno di assistenza al fine di coprire i costi.

49. Inoltre, la Commissione solleva questioni attinenti le disposizioni di legge tedesche unicamente sotto il profilo della libera prestazione dei servizi, senza affrontare altri aspetti eventualmente interessati, come ad esempio la cittadinanza dell’Unione e la libertà di circolazione. Poiché, ai sensi dell’articolo 38, paragrafo 1, del regolamento di procedura della Corte, l’oggetto della controversia è definito dal ricorso e la Corte non può statuire ultra petita ( 22 ), tale problematica non deve dunque essere affrontata.

50. Prendendo le mosse da tali precetti occorre illustrare, in prosieguo, se e in base a quale criterio la libera prestazione dei servizi possa acquistare rilevanza in relazione alle normative sui regimi di previdenza sociale degli Stati membri.

C – Criterio in base al quale deve essere esaminata la libera prestazione dei servizi

51. Secondo giurisprudenza costante della Corte di giustizia ( 23 ), il diritto a fruire di prestazioni di assistenza sanitaria in un altro Stato membro dell’Unione europea non deve essere valutato unicamente sulla scorta del regolamento n. 1408/71 (ovvero, adesso, del regolamento n. 883/2004) ( 24 ), ma occorre altresì tenere conto anche delle libertà fondamentali, segnatamente della libera prestazione dei servizi.

52. È pertanto ipotizzabile che ai cittadini dell’Unione debbano essere accordate, in forza delle libertà fondamentali, prestazioni nel settore dell’assistenza sanitaria, le quali eccedono quanto previsto dal diritto derivato in materia di sicurezza sociale e, in concreto, dal regolamento n. 1408/71 e dal regolamento ad esso succeduto ( 25 ).

53. Questo approccio è stato oggetto di critiche nella dottrina. Viene argomentato, in sostanza, che un ricorso diretto alle libertà fondamentali sarebbe bloccato dalle disposizioni del diritto derivato, le quali dovrebbero costituire il criterio di verifica principale per i diritti dell’assicurato, in quanto, altrimenti, il calibrato sistema di coordinamento dei regimi di previdenza sociale ne risulterebbe squilibrato e sorgerebbe un conflitto in relazione alla competenza normativa degli Stati membri. Solo nel caso di invalidità di una norma di diritto derivato sarebbe possibile ricorrere al diritto primario ( 26 ).

54. Tale critica mossa dalla dottrina non ha tuttavia indotto la Corte di giustizia ad un cambiamento di paradigma. Essa è però ben consapevole dell’esistenza di competenze ramificate nel settore sanitario – e del conseguente attrito fra le prerogative sovrane degli Stati membri in relazione all’organizzazione della sanità pubblica ( 27 ), da un lato, e le libertà fondamentali, dall’altro –, e sottolinea, con una giurisprudenza costante, che il diritto dell’Unione non pregiudica la competenza degli Stati membri ad organizzare i propri sistemi previdenziali. In mancanza di un’armonizzazione a livello dell’Unione, continua pertanto a spettare alla normativa di ciascuno Stato membro determinare le condizioni di concessione delle prestazioni in materia di previdenza sociale. Ciò nondimeno, nell’esercizio di tale competenza e, in generale, nell’organizzazione della sanità pubblica, gli Stati membri devono rispettare il diritto dell’Unione e, in particolare, le disposizioni relative alla libera prestazione dei servizi ( 28 ), alla libera circolazione delle merci ( 29 ) e alla libertà di stabilimento ( 30 ).

55. Ciò significa, in concreto, che nel settore della sanità pubblica occorre rispettare le libertà fondamentali, ma che esse lasciano impregiudicata la competenza dello Stato membro di stabilire esso stesso il livello al quale intende garantire la protezione della salute della popolazione ed il modo in cui tale livello deve essere raggiunto ( 31 ). La libera prestazione dei servizi non trasmette pertanto un diritto fondamentale ( 32 ) ad una determinata configurazione del sistema sanitario nazionale e alla messa a disposizione di un determinato catalogo delle prestazioni.

56. Dopo che, nei paragrafi precedenti, è stato determinato lo specifico criterio di verifica della libera prestazione dei servizi in relazione a prestazioni nel settore dell’assistenza sanitaria, occorre esaminare, in prosieguo, l’eventuale contrarietà all’articolo 56 TFUE delle disposizioni tedesche, le quali consentono solo in maniera limitata un’esportazione delle prestazioni in natura per le prestazioni assicurative dell’assicurazione contro il rischio di non autosufficienza.

D – La limitazione dell’esportazione di prestazioni in natura dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza viola l’articolo 56 TFUE?

1. Fattispecie transfrontaliera nel caso di un’esportazione limitata di prestazioni in natura dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza

57. Nel caso in oggetto, si versa nell’ambito di tutela della libera prestazione dei servizi. La presente causa si distingue pertanto da quella alla base della sentenza Chamier-Glisczinski ( 33 ) nella misura in cui le prestazioni controverse si riferivano ad una fattispecie austriaca, in quanto il soggetto interessato aveva fissato una residenza permanente in Austria e si era avvalso di prestazioni locali.

58. Per contro, nel caso di specie siamo in presenza di un soggiorno temporaneo in un altro Stato membro dell’Unione del destinatario della prestazione, ossia di una fattispecie in cui prestatore e destinatario della prestazione risiedono in Stati membri diversi. La libera prestazione dei servizi comprende non solo il caso della prestazione transfrontaliera di servizi percepiti senza spostarsi, bensì tutela anche il destinatario che, come nella specie, si reca in un altro Stato membro per fruire ivi di un determinato servizio, ossia, in particolare, anche la libertà di un assicurato residente in uno Stato membro di recarsi in un altro Stato membro, ad esempio in qualità di turista, e di ricevere ivi delle prestazioni nel settore dell’assistenza sanitaria da parte di un prestatore stabilito in tale Stato, qualora le sue condizioni di salute lo richiedano ( 34 ).

59. Inoltre, le prestazioni di assistenza sanitaria non si sottraggono all’ambito di tutela dell’articolo 56 TFUE già per il fatto che il destinatario della prestazione, dopo aver retribuito il prestatore straniero per la prestazione ricevuta, sollecita successivamente l’assunzione dei costi di tale trattamento da parte di un servizio sanitario nazionale ( 35 ).

2. La limitazione dell’esportazione di prestazioni in natura dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza costituisce una restrizione della libera prestazione dei servizi?

60. In base ad una giurisprudenza consolidata, l’articolo 56 TFUE osta all’applicazione di qualsiasi normativa nazionale che abbia l’effetto di rendere la prestazione di servizi tra Stati membri più difficile della prestazione di servizi puramente interna ad uno Stato membro ( 36 ).

a) Prestazioni di assistenza nel caso di assistenza a domicilio alla luce dell’articolo 56 TFUE

61. Occorre verificare, in primo luogo, se sia ravvisabile un tale aggravamento nel fatto che la Repubblica federale di Germania, per prestazioni di assistenza percepite nel caso di un soggiorno temporaneo della persona non autosufficiente in un altro Stato membro dell’Unione e fornite da un prestatore stabilito in un altro Stato membro dell’Unione, non preveda ovvero escluda, ai sensi dell’articolo 34, paragrafo 1, punto 1, del SGB XI, un rimborso dei costi in misura pari alle prestazioni di assistenza in natura erogate in Germania. Se tale fosse effettivamente il caso, si pone, in secondo luogo, la questione di un’eventuale giustificazione di una siffatta restrizione.

i) Sussiste una restrizione?

62. Dal punto di vista dell’assicurato tedesco, quale soggetto che richiede le prestazioni di assistenza, la sua posizione giuridica secondo il SGB XI nei confronti dell’erogazione di prestazioni in un altro Stato membro dell’Unione è la seguente.

63. Per un periodo di sei settimane egli, in forza dell’articolo 34, paragrafo 1, punto 1, del SGB XI, può anzitutto continuare a fruire delle prestazioni di assistenza fornite da personale di assistenza idoneo che lo accompagna. Si deve trattare, al riguardo, di una persona munita delle qualifiche previste dall’articolo 36 del SGB XI e dunque, di regola, di personale specializzato di un servizio di assistenza tedesco ( 37 ). Un ricorso a fornitori stranieri non viene al riguardo in considerazione.

64. Per le prestazioni di assistenza che l’assicurato percepisce in un altro Stato membro dell’Unione da prestatori locali, egli non può invece ricevere un «rimborso dei costi in misura pari alle prestazioni di assistenza in natura erogate in Germania» ai sensi del SGB XI. È vero che egli conserva la facoltà di fruire di prestazioni all’estero; tuttavia, per tali prestazioni non gli verranno concesse le tariffe tedesche previste per le prestazioni in natura, in quanto il prestatore straniero non è convenzionato con il regime tedesco di assicurazione contro il rischio di non autosufficienza. Per coprire i costi, l’assicurato può tuttavia ricorrere all’assegno di assistenza (inferiore rispetto alle tariffe delle prestazioni in natura), sempreché abbia optato per il suo percepimento.

65. Tale circostanza sembra suffragare, a prima vista, la sussistenza di una restrizione della libera prestazione dei servizi in relazione a prestazioni di assistenza in un altro Stato membro dell’Unione. Infatti, qualora si considerino unicamente le disposizioni del SGB XI, tutti gli elementi sembrano deporre, in un primo momento, nel senso che la persona non autosufficiente tedesca, quanto alla richiesta di prestazioni di assistenza, si veda, in un altro Stato membro dell’Unione, in una situazione più sfavorevole sotto il profilo finanziario che in Germania, dove essa può ricorrere al regime delle prestazioni in natura dell’assicurazione contro il rischio di non autosufficienza, caratterizzato da tariffe più elevate rispetto all’assegno di assistenza. La fruizione di una prestazione in un altro Stato membro dell’Unione sembra dunque più gravosa e la soglia di una restrizione della libera prestazione dei servizi raggiunta.

66. La situazione di fatto e di diritto è tuttavia più complicata di quanto appaia in un primo momento, considerando separatamente le disposizioni del SGB XI. Infatti, come sottolineato più volte dal governo federale tedesco, occorre tenere conto del fatto che, in un altro Stato membro dell’Unione, la persona non autosufficiente ha probabilmente a disposizione anche prestazioni in natura proprie del regime di previdenza sociale dello Stato membro di soggiorno. A tali prestazioni essa aveva ovvero ha diritto ai sensi dell’articolo 22 del regolamento n. 1408/71 ovvero dell’articolo 19, paragrafo 1, del regolamento n. 883/2004, e segnatamente «per conto dell’istituzione competente» dello Stato di iscrizione della persona non autosufficiente. Nella misura in cui il diritto dello Stato di soggiorno lo consenta, la persona non autosufficiente può dunque, in tale contesto, ricorrere anche ai prestatori locali.

67. Alla luce delle suesposte considerazioni, un’assunzione dei costi di una prestazione di assistenza, quale ad esempio un’assistenza a domicilio da parte di personale specializzato, in misura pari a quanto avverrebbe in Germania in forza delle tariffe delle prestazioni di assistenza in natura del SGB XI, non è garantita a favore del cittadino tedesco non autosufficiente in un altro Stato membro dell’Unione, ma non è neppure esclusa. Sono ipotizzabili tre fattispecie, a seconda della configurazione del catalogo delle prestazioni del regime della previdenza sociale straniero. Da un lato, la persona non autosufficiente potrebbe trovarsi all’estero, nel caso in cui richieda prestazioni di assistenza in loco, in una situazione più sfavorevole sotto il profilo finanziario che in Germania, qualora essa, nell’altro Stato membro dell’Unione europea, dipenda unicamente dall’assegno di assistenza e il regime della previdenza sociale straniero non le eroghi alcuna prestazione per l’assistenza a domicilio. Dall’altro lato, è tuttavia anche immaginabile che la persona non autosufficiente, proprio alla luce di un’eventuale configurazione più favorevole delle prestazioni previdenziali all’estero, si trovi, nel momento in cui ricorre a prestazioni di assistenza, in una situazione più favorevole che in Germania. La terza fattispecie è quella in cui l’interazione dei diritti alle prestazioni sussistenti comporta che la persona non autosufficiente si trovi in una situazione finanziaria del tutto identica all’estero e in Germania.

68. In definitiva, dipende dunque dall’interazione fra la normativa tedesca in materia di previdenza sociale e quella straniera se il cittadino tedesco non autosufficiente si trovi di fronte, in un altro Stato membro dell’Unione, ad una maggiore difficoltà nel fare ricorso alle prestazioni locali, la quale le rende meno allettanti ( 38 ) rispetto a quelle offerte sul mercato tedesco delle prestazioni di assistenza. La questione della sussistenza di una restrizione non può dunque essere risolta in termini assoluti. Sono rilevanti le circostanze del caso concreto.

69. Di conseguenza, è dato anzitutto rilevare che, su questo punto, la Commissione ha effettuato una dimostrazione insufficiente e, in particolare, inconcludente e non ha affrontato in dettaglio l’interazione fra le diverse normative degli Stati membri in materia di previdenza sociale in relazione alle disposizioni del SGB XI.

70. Peraltro, secondo costante giurisprudenza, compete alla Commissione provare l’asserito inadempimento anche sotto il profilo fattuale. Essa deve fornire alla Corte gli elementi necessari perché quest’ultima accerti l’esistenza di tale inadempimento. La Commissione non può a tal fine fondarsi su alcuna presunzione ( 39 ). In questo contesto, incombe alla Commissione l’onere di fornire elementi sufficienti a dimostrare una violazione. Laddove ciò avvenga, spetta allo Stato membro contestare in maniera sostanziale e dettagliata i dati presentati e le loro conseguenze ( 40 ).

71. Nella specie, la Commissione non ha soddisfatto siffatto onere della prova, ragion per cui la domanda sub 2 già per questo motivo non può essere accolta.

ii) In subordine: possibili motivi di giustificazione

72. Qualora la Corte, discostandosi dall’analisi da me svolta in precedenza, dovesse ritenere sussistente una restrizione, si pone allora, in secondo luogo, la questione della sua giustificazione, la quale deve essere affrontata brevemente di seguito, in via prudenziale.

73. Una restrizione eventualmente sussistente della libera prestazione dei servizi in relazione a prestazioni di assistenza in natura, per il cui percepimento in un altro Stato membro dell’Unione il SGB XI mette a disposizione unicamente l’assegno di assistenza, potrebbe eventualmente trovare giustificazione in base alla tutela della sanità pubblica ( 41 ) ovvero a tutela della salute della popolazione, la quale fa parte dei motivi imperativi di interesse generale che, nel rispetto del principio di proporzionalità, possono giustificare restrizioni delle libertà fondamentali ( 42 ).

74. Avendo già richiamato il margine di valutazione discrezionale del rispettivo Stato membro nel configurare il sistema sanitario nazionale, occorre esaminare di seguito come si presenti il regime tedesco di assistenza contro il rischio di non autosufficienza in relazione alla tutela della salute dei propri assicurati. Occorre poi verificare se la decisione del legislatore di fissare parametri diversi per le prestazioni di assistenza, a seconda che esse vengano erogate da soggetti convenzionati con la cassa contro la non autosufficienza o da fornitori autonomi, sia proporzionata.

– Concezione territoriale intesa a garantire l’elevato standard di qualità della cassa contro la non autosufficienza

75. I servizi di assistenza che sono convenzionati con la cassa contro la non autosufficienza per l’erogazione di assistenza a domicilio, e che potrebbero fornire prestazioni di assistenza in natura, non sono attualmente a disposizione dell’assicurato che si trova all’estero, secondo quanto argomentato dalla Repubblica federale di Germania ( 43 ), cosicché questi è escluso, all’estero, dalle prestazioni di assistenza in natura di suddetta cassa ( 44 ).

76. Questa impostazione del regime tedesco deve essere accettata, tanto più che, ai sensi dell’articolo 168, paragrafo 7, TFUE, ciascuno Stato membro è libero di provvedere sotto la propria responsabilità all’organizzazione del suo sistema sanitario. Spetta ad esso, in linea di principio, decidere se, dove e in che ordine di grandezza riconoscere dei diritti. Allo Stato membro non incombe un obbligo, previsto dal diritto dell’Unione, di tenere a disposizione in ogni altro Stato membro un regime autonomo di prestazioni in natura per i suoi assicurati: nella sentenza Chamier-Glisczinski ( 45 ), la Corte ha sottolineato espressamente la circostanza che i regimi di previdenza sociale non sono armonizzati a livello dell’Unione, bensì solo coordinati, e che in particolare un trasferimento in un altro Stato membro non deve essere «neutrale» con riguardo alle prestazioni di natura previdenziale, bensì può essere «più o meno favorevole o sfavorevole» per l’assicurato.

– Proporzionalità di tale concezione alla luce del rapporto di alternatività fra assegno di assistenza e percepimento della prestazione in natura

77. Il principio territoriale delle prestazioni in natura, adottato dal legislatore tedesco nel caso dell’assicurazione contro il rischio di non autosufficienza, si spiega, inter alia, con il fatto che gli elevati standard qualitativi dei suoi servizi di assistenza, i quali implicano un controllo permanente, non sono realizzabili con un costo sostenibile a livello dell’Unione, a causa della complessità delle procedure di controllo e alla luce del fatto che le professioni nel settore delle prestazioni di assistenza non sono armonizzate a livello europeo ( 46 ).

78. Poiché l’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza prevede, nel suo catalogo delle prestazioni, da un lato, prestazioni di assistenza in natura che non sono, in linea di principio, esportabili all’estero e, dall’altro, un assegno di assistenza di cui l’assicurato può, in linea di principio, fruire sia in patria sia all’estero, la disposizione dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza, da un lato, si rivela tuttavia idonea e necessaria a mantenere nel territorio nazionale l’elevato standard qualitativo perseguito e, dall’altro, non comporta neanche un pregiudizio sproporzionato a scapito di quegli assicurati che, per una qualsivoglia ragione, organizzano autonomamente la loro assistenza al di fuori del regime di assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza, con il supporto dell’assegno di assistenza.

79. Il diniego di accesso alle prestazioni in natura in un altro Stato membro dell’Unione è immanente al sistema e non comporta un pregiudizio eccessivo nel caso di soggiorni all’estero, in un altro Stato membro dell’Unione.

80. Anche in Germania, infatti, l’assicurato non può esigere, per l’intervento di un servizio di assistenza da lui scelto e non convenzionato alla cassa contro la non autosufficienza, un «rimborso dei costi in misura pari alle prestazioni di assistenza in natura erogate in Germania». Qualora egli si muova al di fuori dei confini del regime delle prestazioni in natura che l’assicurazione contro il rischio di non autosufficienza gli mette attualmente a disposizione solo in Germania, ciò avviene, in Germania come all’estero, a proprio rischio, restandogli, per coprire il suo bisogno di assistenza, solo l’assegno di assistenza. In definitiva, determinante è pertanto la decisione della persona non autosufficiente se rimettere la propria assistenza a domicilio al regime di assicurazione contro il rischio di non autosufficienza, organizzato in modo rigido e assoggettato a rigorosi standard di qualità e controllo ( 47 ), oppure se organizzare perlopiù ( 48 ) la sua assistenza al di fuori di tale regime e sotto la propria responsabilità, impiegando l’assegno di assistenza che le viene erogato. Qualora opti per quest’ultima variante, essa deve accontentarsi, in Germania come all’estero, dell’(inferiore) assegno di assistenza.

81. La struttura dualistica del regime di prestazioni dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza, il quale, da un lato, mette a disposizione solo nel territorio nazionale prestazioni in natura interne al sistema e, dall’altro, eroga un assegno di assistenza forfetario, non è censurabile neanche alla luce della giurisprudenza della Corte.

82. Alla luce di tali premesse, dalla sentenza Vanbraekel non sarà possibile dedurre che il diritto dell’Unione imponga, nel caso di soggiorni temporanei all’estero, di remunerare i prestatori di servizi stranieri sulla base delle tariffe per le prestazioni in natura dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza. È vero che tale sentenza considera un ostacolo alla libera prestazione dei servizi il «fatto che un assicurato benefici di un livello di copertura meno vantaggioso quando riceve un trattamento ospedaliero erogato in un altro Stato membro rispetto a quello goduto quando si sottopone al medesimo trattamento nello Stato membro di iscrizione» ( 49 ); tuttavia, è già sufficiente rammentare che la sentenza Vanbraekel parte dalla premessa di un «medesimo trattamento», ossia di una prestazione identica in entrambi gli Stati. Non può ritenersi che valga necessariamente lo stesso per quanto concerne il sistema delle prestazioni in natura dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza rispetto alle prestazioni di fornitori autonomi non integrate in tale sistema, in quanto i prestatori autonomi di servizi non sono assoggettati al rigoroso standard di qualità e di controllo che contraddistingue l’assicurazione sociale contro il rischio di autosufficienza, indicata dal governo federale – non contraddetto sul punto – come un «sistema unico a livello europeo» ( 50 ).

83. Anche alla luce del punto 2 del dispositivo della sentenza Chamier-Glisczinski, non solleva problemi dal punto di vista del diritto dell’Unione il fatto che, al riguardo, il diritto tedesco non preveda un’esportazione delle prestazioni in natura. Sarebbe inoltre pressoché incomprensibile il fatto che persone con un elevato grado di non autosufficienza residenti in un altro Stato membro dell’Unione europea si vedano preclusa una siffatta esportazione, laddove questa dovrebbe invece essere concessa nel caso di soggiorni temporanei all’estero, per il tramite della libera prestazione dei servizi. Qualora, pertanto, un cittadino dell’Unione decida di soggiornare in un altro Stato membro, in modo temporaneo o durevole, egli dovrà accettare, insieme ai vantaggi a ciò connessi, anche i corrispondenti svantaggi sotto il profilo dell’erogazione delle prestazioni, quali risultano dall’interazione dei regimi di previdenza sociale, coordinati, ma non armonizzati.

84. Alla luce di tutte le suesposte considerazioni, la normativa tedesca, intesa alla realizzazione di un elevato standard qualitativo delle prestazioni di assistenza, le quali sono assoggettate ad un controllo permanente e si avvalgono di personale specializzato particolarmente qualificato, è in ogni caso giustificata per motivi legati alla tutela della salute. Essa, riservando le tariffe più elevate a quei prestatori di servizi che si assoggettano in toto al programma di assicurazione della qualità della cassa contro la non autosufficienza, è idonea a garantire l’obiettivo di fornire un’assistenza di qualità alle persone non autosufficienti. Tale normativa non è censurabile neanche sotto il profilo della sua necessità, tanto più che, nel settore della tutela della salute, al legislatore nazionale deve essere accordato, con riguardo al livello di qualità da perseguire, un ampio potere discrezionale. Mutatis mutandis, occorre rimandare, in tale contesto, alle sentenze sulle farmacie, menzionate nelle note 29 e 30. La normativa in esame, infine, sembra altresì adeguata, in quanto essa, rispetto ad esempio ad un regime obbligatorio di prestazioni in natura della cassa contro la non autosufficienza, consente una maggiore flessibilità alle persone non autosufficienti, le quali restano libere di richiedere delle prestazioni al di fuori del regime delle prestazioni in natura e di ricorrere a tal fine all’assegno di assistenza.

85. Sulla scorta di tali considerazioni, non è ravvisabile una restrizione inammissibile e dunque neanche una violazione dell’articolo 56 TFUE, e la domanda sub 2 della Commissione non può essere accolta.

86. Occorre, in prosieguo, esaminare la domanda sub 3.

b) Noleggio di apparecchiature medico sanitarie nel caso di soggiorno temporaneo all’estero alla luce dell’articolo 56 TFUE

87. Occorre verificare, in primo luogo, se sia ravvisabile una restrizione della libera prestazione dei servizi nel fatto che la Repubblica federale di Germania non rimborsi i costi del noleggio di apparecchiature medico sanitarie nel caso di un soggiorno temporaneo della persona non autosufficiente in un altro Stato membro dell’Unione, ovvero escluda un rimborso dei costi ai sensi dell’articolo 34, paragrafo 1, punto 1, del SGB XI, anche qualora in Germania essi verrebbero rimborsati o le apparecchiature messe a disposizione, e il rimborso non comporterebbe una duplicazione o un altro tipo di incremento delle prestazioni erogate in Germania. In secondo luogo, si pone la questione di un’eventuale giustificazione.

i) Esistenza di una restrizione

88. La messa a disposizione di apparecchiature medico sanitarie deve parimenti essere qualificata come prestazione in natura e deve pertanto essere valutata sulla scorta degli stessi parametri illustrati in precedenza in relazione alle prestazioni di assistenza.

89. La scelta fondamentale effettuata dal legislatore tedesco in relazione all’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza è chiara ed evidente: in un altro Stato membro dell’Unione, essa deve esplicare i suoi effetti tramite l’assegno di assistenza, nel territorio nazionale devono essere disponibili, a scelta, assegno di assistenza e prestazioni in natura, queste ultime assoggettate, anche nel caso delle apparecchiature medico sanitarie, ad un rigoroso controllo di qualità ( 51 ), il quale conferisce all’erogazione della prestazione in natura in Germania un carattere specifico. Anche nel caso delle apparecchiature medico sanitarie, ciò vale indistintamente per fornitori tedeschi e stranieri. L’assicurato che si trova in un altro Stato membro dell’Unione è inoltre libero, come illustrato in precedenza, di fruire di prestazioni in natura ai sensi del regolamento n. 1408/71 ovvero del regolamento n. 883/2004 – a condizione che esse siano previste dal diritto dello Stato di soggiorno – in base alla legge di tale Stato e per conto dell’istituzione competente.

90. Si pone pertanto la questione se ricorra effettivamente una restrizione della libera prestazione dei servizi in relazione al noleggio di apparecchiature medico sanitarie in un altro Stato membro dell’Unione europea alle stesse condizioni che nel caso della fruizione di prestazioni di assistenza: neanche in questo caso è possibile risolvere in modo generalizzato la questione se la persona non autosufficiente che percepisce l’assegno di assistenza tedesco si trovi, in un altro Stato membro dell’Unione, in una posizione più o meno favorevole rispetto alla situazione in Germania per quanto riguarda il noleggio di apparecchiature medico sanitarie; piuttosto, la sua soluzione dipende dalle circostanze del caso concreto. Lo stesso vale per la questione dell’esistenza di una restrizione, e anche in questo caso deve essere contestato alla Commissione che i suoi argomenti, quanto a precisione, lasciano a desiderare, in quanto essa non assoggetta tutte le fattispecie ipotizzabili ad un’accurata valutazione.

91. Una restrizione dovrebbe probabilmente essere ritenuta sussistente qualora l’articolo 40 del SGB XI escluda completamente i fornitori stranieri di apparecchiature medico sanitari e, ad esempio, possano essere impiegati unicamente prodotti messi a disposizione da fornitori nazionali. Ciò non è tuttavia né stato fatto valere dalla Commissione né è oggetto del presente ricorso né elementi in tal senso si evincono dall’articolo 40 del SGB XI.

92. Poiché la Commissione non ha pertanto assolto il proprio onere della prova, la domanda sub 3 deve, già per questo motivo, essere respinta.

ii) In subordine: eventuali motivi di giustificazione

93. Qualora la Corte, discostandosi dall’analisi da me svolta in precedenza, intenda ritenere sussistente una restrizione, si pone allora, in una seconda fase, la questione della sua giustificazione, la quale deve essere affrontata brevemente di seguito, in via prudenziale.

94. Anche per le apparecchiature medico sanitarie occorre rimandare alla sentenza Chamier-Glisczinski, la quale ha negato un diritto all’esportazione di prestazioni in natura dell’assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza adducendo, in definitiva, un’assenza di armonizzazione della legislazione in materia previdenziale, e sottolineare che la normativa tedesca sulle apparecchiature medico sanitarie, qualora dovesse essere considerata una restrizione della libera prestazione dei servizi, sarebbe giustificata in conformità delle considerazioni accennate in precedenza.

95. Di conseguenza, non essendo ravvisabile una violazione dell’articolo 56 TFUE, neanche la domanda sub 3 deve essere accolta.

E – Riepilogo e spese

96. Poiché nessuna delle domande sollevate dalla Commissione deve essere accolta, il ricorso dev’essere respinto.

97. Non mi sembra tuttavia opportuno condannare la Commissione alla totalità delle spese, come richiesto. Infatti, se la Commissione avesse insistito nella domanda sub 1, quest’ultima avrebbe dovuto essere accolta, in quanto, al momento rilevante dell’invio del parere motivato, l’articolo 34 del SGB XI non era ancora conforme alla sentenza Molenaar con riguardo all’assegno di assistenza e, a causa del diniego dell’assegno di assistenza in un altro Stato membro dell’Unione, pertanto, avrebbe dovuto essere ritenuta sussistente anche una violazione dell’articolo 56 TFUE.

98. Sembra pertanto opportuno, ai sensi dell’articolo 69, paragrafo 5, del regolamento di procedura della Corte, condannare la Commissione a sopportare i due terzi delle spese e la Repubblica federale di Germania a sopportare un terzo delle spese.

VII – Conclusione

99. Alla luce dell’insieme delle considerazioni che precedono, propongo alla Corte di statuire quanto segue: 1) Il ricorso è respinto. 2) La Commissione europea sopporterà due terzi delle spese della Repubblica federale di Germania e due terzi delle proprie spese e la Repubblica federale di Germania sopporterà un terzo delle spese della Commissione e un terzo delle proprie spese.

( 1 ) Lingua originale delle conclusioni: il tedesco; lingua processuale: il tedesco.

( 2 ) Sentenza del 5 marzo 1998, Molenaar (C-160/96, Racc. pag. I-843).

( 3 ) Sentenza del 16 luglio 2009, von Chamier-Glisczinski (C-208/07, Racc. pag. I-6095).

( 4 ) Elftes Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung (articolo 1 della legge del 26 maggio 1994, BGBl. I pag. 1014), modificato da ultimo dall’articolo 4 della legge del 22 dicembre 2011 (BGBl. I pag. 2983).

( 5 ) V. ad esempio sentenza del 30 giugno 2011, da Silva Martins (C-388/09, Racc. pag. I-5737, punti 38 e 42). A scopo di completezza va sottolineato che, in linea di principio, l’assicurazione contro il rischio di non autosufficienza non rientra nell’ambito di applicazione della direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera (GU L 88, pag. 45), che deve essere recepita entro il 25 ottobre 2013. Difatti, ai sensi del suo quattordicesimo considerando e dell’articolo 1, paragrafo 3, lettera a), tale direttiva non si applica «ai servizi nel settore dell’assistenza di lunga durata il cui scopo primario è sostenere le persone che necessitano di assistenza nello svolgimento di compiti quotidiani e di routine». Oltretutto, nel caso in esame, anche ratione temporis non è applicabile detta direttiva. Infatti, a causa del termine di due mesi impartito nel parere motivato trasmesso alla convenuta il 23 novembre 2009, occorre fare riferimento allo stato del diritto vigente il 23 gennaio 2010 e non può essere presa in considerazione la direttiva, entrata in vigore solo nel 2011.

( 6 ) Su SPIEGEL online è stato recentemente pubblicato un articolo sui cosiddetti centri demenze in Tailandia (http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/0,1518,773044-3,00.html).

( 7 ) Sulla nozione plastica dell’esportazione delle prestazioni, v. la circolare comune delle associazioni rappresentative delle casse contro la non autosufficienza sulle prestazioni dell’assicurazione contro il rischio di non autosufficienza nel caso di soggiorno all’estero, datata 13 settembre 2006, n. 1.2, disponibile sul sito internet http://www.sindbad-mds.de/infomed/sindbad.nsf/002568A2003D5BAE/B6FAF6382466683E00256C72005C0D2C?OpenDocument, nonché Bassen, A., «Export von Sachleistungen der Pflegeversicherung nach der Entscheidung des EuGH in der Rechtssache von Chamier-Glisczinski», NZS 2010, pag. 479 e segg.

( 8 ) Sentenza Molenaar, punti 36-39.

( 9 ) V. inoltre, sulla questione della copertura dei contributi per la pensione di vecchiaia del terzo che fornisce cure domiciliari ad una persona non autosufficiente, sentenza dell’8 luglio 2004, Gaumain-Cerri e Barth (C-502/01 e C-31/02, Racc. pag. I-6483, punto 36).

( 10 ) Sentenza Chamier-Glisczinski, punti 24-28, 63-65, 83-88, nonché punto 2 del dispositivo.

( 11 ) Sentenza Chamier-Glisczinski, punto 65.

( 12 ) Sentenza Chamier-Glisczinski, punti 84 e 85.

( 13 ) GU L 149, pag. 2, modificato da ultimo dal regolamento (CE) n. 592/2008 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 17 giugno 2008 (GU L 177, pag. 1).

( 14 ) GU L 166, pag. 1, modificato da ultimo dal regolamento (UE) n. 1244/2010 della Commissione, del 9 dicembre 2010 (GU L 338, pag. 35).

( 15 ) V. articolo 91 del summenzionato regolamento.

( 16 ) Introdotto dall’articolo 7 della legge del 22 giugno 2011 sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale in Europa e sulla riforma di altre leggi (BGBl. I pag. 1202). Per motivare la riforma legislativa, il Parlamento tedesco faceva espressamente riferimento, nell’atto 17/4978, alla sentenza Molenaar e al fatto che adesso «il testo dell’articolo 34 SGB XI era conforme ai requisiti del diritto CE».

( 17 ) Tale disposizione disciplina l’annullamento di un atto amministrativo con effetto duraturo nel caso di mutamento dei rapporti.

( 18 ) Sentenza del 28 aprile 1998, Kohll (C-158/96, Racc. pag. I-1931).

( 19 ) Articolo 37 del SGB XI.

( 20 ) Articolo 36 del SGB XI.

( 21 ) Articolo 40 del SGB XI.

( 22 ) Sentenza del 15 giugno 2010, Commissione/Spagna (C-211/08, Racc. pag. I-5267, punto 32 e la giurisprudenza ivi cit.).

( 23 ) V. ad esempio le sentenze del 31 gennaio 1984, Luisi e Carbone (286/82 e 26/83, Racc. pag. 377, punto 16); del 28 aprile 1998, Decker (C-120/95, Racc. pag. I-1831, punto 27); Kohll, punto 20, e Commissione/Spagna, punto 45 e la giurisprudenza ivi cit.

( 24 ) Sulla possibilità di erogazione di una più ampia tutela sociale da parte degli Stati membri v. sentenza Chamier-Glisczinski, punto 56.

( 25 ) V. ad es. sentenza del 12 luglio 2001, Vanbraekel u.a. (C-368/98, Racc. pag. I-5363, punti 42, 45, 51-53). In tal sede, in relazione alla questione attinente la portata del rimborso a favore dell’assicurato delle spese sostenute per un trattamento ospedaliero in un altro Stato membro dell’Unione, già il «fatto che un assicurato benefici di un livello di copertura meno vantaggioso quando riceve un trattamento ospedaliero erogato in un altro Stato membro rispetto a quello goduto quando si sottopone al medesimo trattamento nello Stato membro di iscrizione», viene considerato un ostacolo alla libera prestazione dei servizi.

( 26 ) Una breve descrizione sullo stato della discussione nella dottrina è rinvenibile in Bassen, pag. 480, ivi segnatamente note 12 e 13.

( 27 ) Articolo 168, paragrafo 7, TFUE.

( 28 ) V. ad esempio le sentenze del 16 maggio 2006, Watts (C-372/04, Racc. pag. I-4325, punto 92 e la giurisprudenza ivi cit.), nonché Commissione/Spagna, punto 53.

( 29 ) V. al riguardo, in relazione all’approvvigionamento di medicinali, sentenza dell’11 settembre 2008, Commissione/Germania (C-141/07, Racc. pag. I-6935, punti 22-26 e la giurisprudenza ivi cit.).

( 30 ) V. al riguardo sentenza del 19 maggio 2009, Apothekerkammer des Saarlandes e a. (C-171/07 e C-172/07, Racc. pag. I-4171, punto 18 e la giurisprudenza ivi cit.).

( 31 ) Sentenza Apothekerkammer des Saarlandes, punto 19 e la giurisprudenza ivi cit.

( 32 ) Invece, la libera prestazione dei servizi può imporre, nel singolo caso concreto, l’assunzione dei costi di un trattamento all’estero anche qualora il regime di previdenza sociale del proprio Stato neghi un rimborso delle spese sostenute per determinati trattamenti all’estero. V. al riguardo sentenza del 19 aprile 2007, Stamatelaki (C-444/05, Racc. pag. I-3185).

( 33 ) V. ivi punti 75-77.

( 34 ) V. al riguardo la sentenza Commissione/Spagna, punti 47-52 e la giurisprudenza ivi cit.

( 35 ) V. al riguardo la sentenza Commissione/Spagna, punto 47 e la giurisprudenza ivi cit.

( 36 ) Sentenze Kohll, punto 33; del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms (C-157/99, Racc. pag. I-5473, punto 61), nonché Stamatelaki, punto 25 e la giurisprudenza ivi cit.

( 37 ) Nella prassi, alla luce dei costi elevati generati da siffatto personale di assistenza che accompagna la persona non autosufficiente, e che potrebbero essere sostenuti dalla cassa contro la non autosufficienza non integralmente, bensì solo nei limiti delle rispettive tariffe, tale variante dovrebbe verificarsi raramente.

( 38 ) V. sentenza del 30 novembre 1995, Gebhard (C-55/94, Racc. pag. I-4165, punto 37).

( 39 ) Sentenze del 29 ottobre 2009, Commissione/Finlandia (C-246/08, Racc. pag. I-10605, punto 52); del 6 ottobre 2009, Commissione/Svezia (C-438/07, Racc. pag. I-9517, punto 49), nonché del 6 dicembre 2007, Commissione/Germania (C-401/06, Racc. pag. I-10609, punto 27).

( 40 ) V., ex plurimis, sentenza del 22 settembre 1988, Commissione/Grecia (272/86, Racc. pag. 4875, punto 21).

( 41 ) V. al riguardo l’articolo 62 TFUE in combinato disposto con l’articolo 52 TFUE, e la sentenza Kohll, punto 51 e la giurisprudenza ivi cit.

( 42 ) V. al riguardo sentenza Apothekerkammer des Saarlandes, punti 25-28 e la giurisprudenza ivi cit.

( 43 ) In tal senso punto 45 del controricorso.

( 44 ) Fatta salva la fattispecie dell’accompagnamento da parte della persona incaricata dell’assistenza, che dovrebbe avere importanza marginale, v. articolo 34, paragrafo 1, punto 1 del SGB XI.

( 45 ) V. ivi punti 84 e 85.

( 46 ) V. al riguardo pagg. 15-17 del controricorso della Repubblica federale di Germania.

( 47 ) V., per i dettagli, ad esempio la comunicazione del governo federale del 17 dicembre 2008, allegato n. 4 al ricorso, pagg. 3-7. Gli standard qualitativi degli enti di assistenza che vengono in considerazione per la conclusione di una convenzione sono desumibili dagli articoli 71 e 72 del SGB XI.

( 48 ) Anche coloro che percepiscono l’assegno di assistenza sono tuttavia soggetti regolarmente, ai sensi dell’articolo 37, paragrafo 3, del SGB XI, ad una consulenza e ad un controllo di qualità da parte di un ente assistenziale autorizzato.

( 49 ) Sentenza Vanbraekel, punto 45; il corsivo è mio.

( 50 ) In tal senso la comunicazione del governo federale del 17 dicembre 2008, pag. 3, menzionata alla nota 47.

( 51 ) Un procedimento formale con la partecipazione della cassa contro la non autosufficienza è previsto dall’articolo 40, paragrafo 1, del SGB XI.