Comunicazione della Commissione relativa all'introduzione della carta europea d'assicurazione malattia /* COM/2003/0073 def. */





COMUNICAZIONE DELLA COMMISSIONE Relativa all'introduzione della carta europea d'assicurazione malattia SOMMARIO Introduzione 1. Le carte di assicurazione malattia: bilancio della situazione 1.1. Une grande diversità delle situazioni nazionali 1.2. Esperienze transfrontaliere 1.3. contributo delle politiche comunitarie 1.3.1. Piano di azione eEurope 2005 1.3.2. Progetto Netc@rds 1.3.3. Il sesto Programma-quadro di ricerca-sviluppo 2. Le caratteristiche comuni 2.1. Modello 2.2. Informazioni presenti sulla carta 2.3. Durata della validità 2.4. Funzionamento della carta 2.4.1. L'assicurato 2.4.2. Il prestatario delle cure 2.4.3. Le istituzioni di sicurezza sociale 3. Introduzione della carta europea : flessibilità e progressività 3.1. Supporto visivo : le opzioni 3.1.1. L'integrazione della carta europea e della (o delle) carte nazionali 3.1.2. Creazione di una carta consacrata alla mobilità europea 3.2. Modalità d'introduzione 3.2.1. Diffusione generale 3.2.2. Emissione su richiesta dell'assicurato 3.3. Calendario 3.3.1. Fase 1 : preparazione 3.3.2. Fase 2 : diffusione 3.3.3. Fase 3 : passaggio ad un supporto elettronico CONCLUSIONE Unione europea Paesi AELS e alcuni paesi candidati 31 Introduzione Approvando il piano di azione volto ad eliminare gli ostacoli alla mobilità geografica entro il 2005, il Consiglio europeo di Barcellona ha deciso di creare una carta europea di assicurazione malattia che «sostituirà tutti gli attestati attualmente necessari per beneficiare delle cure in un altro Stato membro ». Essa consentirà anche «una semplificazione delle procedure, ma non cambierà i diritti e gli obblighi esistenti». In questo contesto, il Consiglio europeo ha chiesto alla Commissione di presentare una proposta entro la prossima riunione che si terrà a Bruxelles il 20 marzo 2003. La nuova carta europea favorirà innanzitutto i cittadini europei, evitando loro le procedure attuali per ottenere i vari attestati che saranno sostituiti da una carta unica e individuale. Essa favorirà la loro mobilità nel quadro di soggiorni temporanei: in un primo tempo viaggi, in quanto l'attestato "E111" dovrebbe essere il primo ad essere sostituito dalla carta europea, e in un secondo tempo il distacco in un altro paese da parte del datore di lavoro (E128), il trasporto stradale internazionale (E110), gli studi (E128) o la ricerca di un posto di lavoro (E119). Essa consentirà quindi loro di beneficiare maggiormente della facilità essenziale offerta dal coordinamento dei regimi legali di assicurazione malattia, organizzato da più di trent'anni dal regolamento 1408/71 [1]. Tutte le persone in soggiorno temporaneo in un altro Stato possono accedere alle cure immediatamente necessarie alle stesse condizioni dei cittadini di questo Stato. Quanto ai pazienti che procederebbero all'anticipo delle spese, ad esempio dal medico, nel paese di soggiorno temporaneo, potranno essere rimborsati più rapidamente dal loro regime di affiliazione. La creazione di una carta europea semplificherà l'accesso alle cure nel paese di soggiorno temporaneo, garantendo agli organismi che finanziano il sistema delle cure del paese di soggiorno che il paziente sia ben assicurato nel suo paese di origine e che saranno quindi debitamente rimborsati dai loro omologhi. In questo caso bisogna tener conto della diversità delle situazioni nazionali in materia d'impiego delle carte nei sistemi di protezione sociale e sanitaria e rispettare la competenza degli Stati in materia di sicurezza sociale e di organizzazione dei sistemi di cure. Se taluni paesi hanno già ampiamente distribuito carte alla loro popolazione con degli obiettivi che talvolta vanno al di là della sola presa a carico delle cure, esse non sono comunque ancora in uso in tutti i paesi. Peraltro la capacità delle carte di dialogare al di là delle frontiere ("interoperabilità") è oggi inesistente tranne alcuni progetti ancora in fase pilota, in quanto hanno solo una vocazione nazionale. [1] Regolamento CE n°1408/71 del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori dipendenti, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità, GU L 149 del 15 luglio 1971 (versione consolidata GU L28 del 30 gennaio 1997, pag. 1) La creazione della carta europea di assicurazione malattia, nel quadro del regolamento 1408/71, relativo al coordinamento dei regimi legali di sicurezza sociale, dev'essere effettuata sulla base di decisioni della Commissione amministrativa per la sicurezza sociale dei lavoratori migranti (CASSTM). Questa commissione è composta dai rappresentanti degli Stati membri ed è incaricata di promuovere e di sviluppare la cooperazione tra gli Stati membri, destinata a modernizzare gli scambi di informazioni tra le istituzioni e ad accelerare la concessione e il rimborso delle prestazioni. Dopo la firma del Trattato di adesione, che avverrà il prossimo 16 aprile, si prevede che i dieci paesi candidati che devono aderire il 1° maggio 2004, partecipino in qualità di osservatori ai lavori della CASSTM su questo tema. La presente comunicazione ha lo scopo di facilitare i futuri lavori della Commisisone amminsitrativa. Essa emerge da una consultazione approfondita di questa commissione, successivamente al Consiglio europeo di Barcellona. Gli Stati membri - ma anche quelli dell'SEE e la Svizzera, nonché la Slovenia e la Repubblica ceca - hanno anche collaborato in modo molto utile, fornendo informazioni particolareggiate sulla loro situazione nazionale, ove si tratti di carte esistenti o di progetti. Queste informazioni hanno consentito di effettuare una descrizione attuale e precisa e sono sintetizzate nell'allegato alla presente comunicazione. Grazie a questi lavori, la Commissione è in grado di proporre un calendario accompagnato da vari pareri per l'applicazione della decisione di Barcellona. La carta europea dovrebbe quindi in un primo tempo presentare in maniera apparente le informazioni necessarie alla concessione e al rimborso delle cure sanitarie fornite ad una persona in uno Stato membro diverso da quello in cui è affiliata. Ciò non esclude in alcun caso che questi dati possano essere anche ripresi sotto forma elettronica, per favorire l'emergenza di una interoperabilità transfrontaliera. L'introduzione della carta dovrebbe avvenire in maniera progressiva secondo tre fasi: - una fase di preparazione giuridica e tecnica; - una fase di avviamento a partire dal 2004, costituita da due fasi: la sostituzione dell'attestato E111 e la sostituzione degli altri attestati utilizzati nel corso di un soggiorno temporaneo; - una terza fase che porterebbe a termine il passaggio ad un supporto elettronico degli attestati e di talune procedure. Un tale supporto esiste già in talune regioni transfrontaliere, per le cure programmate (E112), ma la diversità delle situazioni nazionali e delle scelte tecniche non consente di passare subito a questa fase, che tuttavia costituisce l'ultimo obiettivo della creazione di una carta europea. Riguardo ai soggiorni temporanei, taluni progetti tra cui Netc@rds, appoggiato dall'Unione europea nel quadro del programma di azione eTen, riguardano gli aspetti tecnici, amministrativi, giuridici e finanziari della dimostrazione su vasta scala di soluzioni di passaggio dagli attestati ad un supporto elettronico. Il piano eEurope 2005, approvato dal Consiglio europeo di Siviglia, prevede di appoggiarsi alla creazione della carta europea per promuovere una strategia comune di identificazione del paziente e di sviluppare nuove funzionalità come la cartella medica d'urgenza. 1. Le carte di assicurazione malattia: bilancio della situazione L'Europa è caratterizzata da una grande diversità legata alla competenza nazionale in questo settore in materia di organizzazione dei sistemi di cure sanitarie e di sicurezza sociale. Il progetto di carta europea s'iscrive quindi naturalmente in questa diversità e non riguarda un'armonizzazione dei dispositivi esistenti. Deve quindi offrire flessibilità e progressività nella sua applicazione e rispettare una stretta proporzionalità tra l'obiettivo perseguito - favorire la mobilità al momento di soggiorni temporanei - e i mezzi utilizzati. 1.1. Una grande diversità delle situazioni nazionali Se tutti i paesi possiedono un sistema d'identificazione degli assicurati sociali, taluni non utilizzano oggi un sistema di carta per i rapporti tra il sistema sanitario, quello di sicurezza sociale e gli assicurati (UK, S, IRL, EL, FIN e la maggior parte dei paesi candidati). Taluni di questi paesi hanno tuttavia dei progetti in corso (FIN, EL, S, nonché CZ). Peraltro taluni paesi non sono in possesso di una carta nazionale ma prevedono che le regioni (E) o gli organismi di assicurazione malattia (NL) provvederanno a distribuirla. Tra gli Stati membri che dispongono delle carte di assicurazione malattia o sanitaria [2] (o che ne verranno in possesso tra breve in modo operativo o sperimentale), variano notevolmente le funzioni che esse assicurano. Si può citare a titolo di esempio: [2] Cfr. allegato 1 una sintesi delle varie situazioni nazionali stabilita grazie alle informazioni fornite dagli Stati membri, dalla Svizzera, dalla Slovenia e dalla Repubblica ceca. - talune servono esclusivamente all'identificazione dell'assicurato (L), - altre permettono di verificare la natura dei diritti aperti e di facilitare le procedure di pagamento o di rimborso (F, B, D, DK, NL), - altre contengono dati d'identificazione che consentono l'accesso a servizi on-line (A, I, E, SI), - talune carte coprono un campo più vasto della sicurezza sociale, possono contenere dati medici di urgenza (FIN, IT), servire alla verifica dello statuto della persona riguardo al diritto del lavoro per lottare contro il lavoro clandestino (B), consentire l'accesso ai servizi pubblici, ad esempio biblioteche pubbliche (DK) o agenzie di collocamento (E). In Irlanda la carta nazionale serve al rilascio elettronico di talune prestazioni sociali e all'iscrizione all'agenzia di collocamento. - infine, taluni Stati prevedono di integrare dati medici (patologie, trattamenti seguiti, anamnesi mediche o chirurgiche ...) nel quadro dello sviluppo di una rete sanitaria sicura (F, NL, SI). La natura e la portata dei dati memorizzati nelle varie carte dipendono dall'uso cui sono destinate. Talune carte contengono solo le informazioni necessarie all'identificazione dell'assicurato e permettono eventualmente di accedere on-line a risorse e servizi. Altre contengono anche le informazioni relative ai diritti aperti (ad esempio il regime di base cui è affiliato il portatore, il suo eventuale regime complementare, il livello della presa a carico per i vari tipi di cure). Non esiste attualmente una norma europea relativa alle informazioni che devono comparire sulle carte. Le tecnologie utilizzate dipendono logicamente dalle scelte operate in materia di funzioni della carta. Talune carte portano dei microprocessori integrati (F, D, A, E, NL), altre dei chip di memoria (B, SI, D) o un nastro magnetico (DK, FIN, IRL, L). Queste carte non sono quindi oggi compatibili anche se tali progetti esistono (ad esempio nell'EL, nella prospettiva dei giochi olimpici 2004 e dell'accoglienza di numerosi visitatori europei nei siti olimpici). Esigono anche lettori diversi in funzione dell' «intelligenza» contenuta sulle carte stesse, il che costituisce una limitazione supplementare alla loro capacità di dialogo (o "interoperabilità"). Le mutazioni dei sistemi sanitari come le evoluzioni tecniche, comportano un adeguamento costante dei dispositivi esistenti: di conseguenza Internet, con il suo protocollo di trasmissione dati e dispositivi di protezione delle reti e di criptografia (Public Key Infrastructure), offrono nuove possibilità di sviluppo di servizi on-line a destinazione di tutti i protagonisti del sistema delle cure [3]. Il paesaggio europeo è quindi in evoluzione permanente, ciò che rende difficile immaginare un'armonizzazione delle tecnologie e delle funzioni assicurate dalle carte. In compenso gli sforzi devono convergere sull'interoperabilità delle carte. Questa via sembra realistica e allo stesso tempo adeguata all'obiettivo del coordinamento dei regimi di sicurezza sociale degli Stati membri del regolamento 1408/71. [3] Vedasi relazione « Smart Cards as Enabling Technology for Future-Proof Healthcare: A Requirements Survey » pubblicata nel novembre 2002 da « Smart Card Charter » nel quadro dell'iniziativa « eEurope Smart Card » 1.2. Esperienze transfrontaliere Nel quadro regionale transfrontaliero, spesso l'obiettivo non è tanto di facilitare l'accesso alle cure (e quindi la loro presa a carico) nel quadro di soggiorni temporanei, ma di ricercare una migliore articolazione tra le offerte delle cure. Per questo motivo talune esperienze riguardano un accesso semplificato e più aperto alle cure programmate. L'Eurégio Mosa-Reno : su iniziativa di due istituzioni di assicurazione malattia, una in Germania e l'altra nei Paesi Bassi, persone assicurate nei Paesi bassi ricevono dal 2000 una carta di assicurazione malattia specifica, tecnicamente simile alla carta d'assicurazione tedesca e che dà loro accesso alle cure sanitarie nella zona frontaliera tedesca. In cambio di questa facilitazione, persone assicurate in questa zona frontaliera tedesca possono utilizzare la loro carta tedesca di assicurazione malattia presso i prestatari delle cure della zona corrispondente nei Paesi Bassi. Bade-Würtemberg - Vorarlberg : grazie ad un accordo tra istituzioni di assicurazione malattia, la carta tedesca è riconosciuta dai prestatari di cure austriache al posto dell'attestato "E111". Transcards : al fine di rendere accessibile la Thiérache francese e l'Hainaut belga, una convenzione conclusa tra le sicurezze sociali francese e belga consente dal maggio 2000 agli abitanti della zona transfrontaliera (150.000 persone) di utilizzare la loro carta nazionale per accedere alle cure in un ospedale vicino al loro domicilio, ma situato dall'altra parte della frontiera. Questo accesso è aperto senza autorizzazione preventiva, dietro presentazione di una carta d'identità e della carta dell'assicurato sociale (SIS belga o VITALE francese) e l'ospedale emette automaticamente l'attestato E112 a partire dalla carta. Netlink : dall'ottobre 2001, gli ospedali del Baden-Würtemberg che accolgono pazienti alsaziani in emodialisi, nel quadro di una convenzione tra le sicurezze sociali tedesca e francese, possono leggere la carta VITALE ed emettere l'attestato E112 a partire dalla stessa. 1.3. Contributo delle politiche comunitarie 1.3.1. Piano di azione eEurope 2005 Approvato dal Consiglio europeo di Siviglia nel giugno 2002, il piano di azione eEurope 2005 intende appoggiarsi sulla futura carta europea di assicurazione malattia, creata nel corso del Consiglio europeo di Barcellona per sostenere la collaborazione europea in materia di carte sanitarie elettroniche. In particolare, il capitolo "eSanità" evoca la definizione di una strategia comune riguardante l'identificazione unica del paziente e l'architettura di una "pratica medica elettronica" grazie ad un lavoro di normalizzazione sostenuto soprattutto dal programma eTen. Questi lavori si appoggiano a quelli già realizati dall'iniziativa Smart Card nel quadro di eEuropa 2002. Questa iniziativa aveva lo scopo di "incoraggiare la diffusione delle carte intelligenti in tutta l'Europa e di rispondere ai fabbisogni dei cittadini e delle imprese". La Smart Card Charter raccomanda alle politiche di sviluppo delle carte sanitarie di appoggiare in via prioritaria il ruolo di queste ultime in quanto elementi d'infrastruttura in seno alle reti sicure, consentendo ad esempio l'accesso on-line alla pratica amministrativa e medica del paziente. Il loro ruolo di stoccaggio di informazioni mediche e amministrative dovrebbe rimanere quindi limitato. La creazione della carta europea di assicurazione malattia rappresenta in questo contesto una tappa indispensabile all'eventuale sviluppo di nuovi servizi o funzionalità che utilizzano le tecnologie dell'informazione, ad esempio lo stoccaggio su una carta "intelligente" di dati medici o l'accesso sicuro alla pratica medica grazie all'identificazione dell'assicurato. 1.3.2. Progetto Netc@ards Nel quadro della politica delle reti transeuropee (RTE) [4], eTEN è un programma di azione comunitaria destinato a sostenere la diffusione transeuropea di servizi basati sulle reti di telecomunicazione e a promuovere servizi d'interesse pubblico che favoriscano la coesione sociale e territoriale. [4] Regolamento CE 2236/95 emendato dal regolamento CE 1655/97 Esso appoggia quindi la prima fase del progetto Netc@rds, avviata nel 2002 per un periodo di 12 mesi per quattro Stati membri (Grecia, Germania, Austria, Francia). Questo progetto riguarda la sostituzione degli attestati cartacei E111 ed E128 con flussi elettronici a partire dai dati presenti sulle carte nazionali esistenti e/o a partire dai dati accessibili on-line. Questo progetto rispetta il quadro giuridico e tecnico esistente, soprattutto la diversità delle scelte operate dai partecipanti in materia di carta e i progetti nazionali in corso. La prima fase di questo progetto deve consentire la definizione di un «piano d'investimento» che riprenda l'insieme delle modalità tecniche, amministrative, giuridiche e finanziarie richieste per la sua seconda fase, che dovrebbe comportare un uso iniziale di carte elettroniche costituite dagli attestati. Una terza fase permetterebbe di ampliare ancora la diffusione. Le varie fasi di questo progetto dovrebbero quindi rafforzare i lavori di preparazione tecnica e giuridica di applicazione della decisione di Barcellona. 1.3.3. Il sesto Programma-quadro di ricerca-sviluppo Il sesto PCRD (PQRS) intende migliorare la comprensione di taluni obiettivi legati alla mobilità dei pazienti all'interno dell'Unione. I temi della ricerca riguardano il modo in cui i soggiorni in un altro Stato membro sono presi in considerazione dai sistemi sanitari, compresi gli aspetti legati al rimborso; lo sviluppo di scenari di ripartizione transfrontaliera dell'offerta delle cure e infine le prospettive in materia di flussi transfrontalieri di pazienti in un'Unione allargata. 2. Le caratteristiche comuni La carta europea necessita di caratteristiche comuni per essere riconosciuta e utilizzata in tutti gli Stati membri. Queste caratteristiche riguardano essenzialmente la natura delle informazioni presenti, la loro presentazione che deve rendere le carte leggibili a prescindere dalla lingua dell'utente e un modello europeo. 2.1. Modello L'elaborazione di un modello di carta comune - con un simbolo distintivo europeo, eventualmente un logo che simbolizzi la mobilità europea - serve a garantire il riconoscimento immediato della carta da parte di tutti gli attori del sistema sanitario e a prescindere dal luogo di soggiorno del titolare della carta. Il modello europeo deve tener conto di tre limitazioni: - ciascuno Stato membro è libero di scegliere tra la creazione di una facciata europea su una carta nazionale o la creazione di una carta europea separata, quest'ultima scelta offre ovviamento maggiore libertà ed elasticità per un modello europeo; - nel caso di una scelta d'integrazione, il modello deve tener conto della diversità delle tecnologie adottate (carta a nastro magnetico o carta intelligente); - nel caso in cui lo Stato scelga una carta europea specifica, la concezione del modello dovrà integrare sin dall'inizio la prospettiva del passaggio ad un supporto elettronico sotto forma di chip. 2.2. Informazioni presenti sulla carta Per assicurare la leggibilità della futura carta, dovrebbero figurare solo i dati assolutamente necessari alla concessione e al rimborso delle cure all'istituzione del luogo di soggiorno. Questi dati essenziali sono sin d'ora presenti sull'attestato E 111 cartaceo, che comporta anche dati diventati inutili o superflui. La Commissione suggerisce quindi che i dati che devono essere presentati sulla carta europea si limitino alla seguente lista che sarà stabilita dalla CASSTM : - cognome e nome del titolare della carta, - numero d'identificazione, - durata di validità della carta, - codice ISO dello Stato membro di affiliazione, - un numero d'identificazione dell'istituzione competente o in mancanza il suo nome, - numero logico della carta, che deve consentire la verifica della coerenza tra le informazioni riguardanti la carta e quelle di cui dispone l'organismo di affiliazione per lo stesso numero logico, al fine di ridurre il rischio di frode. Per i paesi che distinguono tra i tipi di diritti aperti (ad esempio solo cure ospedaliere o insieme delle cure sanitarie), potrebbe essere aggiunta questa menzione. Al tempo stesso, nella misura in cui la prima fase dell'introduzione della carta europea riguarda unicamente la sostituzione dell'attestato E 111, nello stato attuale del regolamento 1408/71, bisognerebbe distinguere tra quello che corrisponde ai vecchi attestati "E 111" ed "E 111+" per non limitare i diritti di una categoria di assicurati. Infatti attualmente i titolari di pensioni (di pensionamento o d'invalidità) hanno diritto alle cure sanitarie e non solo "immediatamente necessarie" nello Stato membro di soggiorno temporaneo. Infine, la presentazione di queste informazioni dev'essere normalizzata per consentire una lettura indipendentemente dalla lingua dell'utente, per sovrapposizione dei campi. 2.3. Durata della validità La definizione di una durata di validità della carta europea comporta due aspetti. Da un lato taluni Stati membri possono decidere di utilizzare la propria carta di assicurazione malattia per apporvi sul retro il modello della carta europea, sapendo che la loro carta nazionale ha già una durata di validità. D'altro canto la durata di validità dovrebbe essere stabilita in funzione di un duplice obiettivo: favorire la mobilità e snellire le procedure, evitando gli usi irregolari o fraudolenti della carta europea. Peraltro, la prospettiva della sostituzione dell'insieme dei vari attestati di soggiorno temporaneo richiede che la durata di validità della carta sia stabilita in maniera realistica ed efficace sia per i diritti dei titolari, sia nell'interesse delle istituzioni di sicurezza sociale e dei medici. In questo contesto, la Commissione è d'avviso, sulla base delle discussioni della CASSTM, che l'unica via che si adegua a questa diversità è quella di consentire agli Stati membri di scegliere la durata della validità delle carte europee che essi rilasceranno. Questa flessibilità deve assolutamente essere accompagnata dall'applicazione del principio della responsabilità dello Stato di emissione per garantire la sicurezza giuridica e la credibilità della carta. Ciò comporterà due conseguenze essenziali: - in ogni caso, l'istituzione del paese di emissione della carta dovrà rimborsare all'istituzione competente dello Stato di soggiorno le cure dispensate sulla base di una carta in corso di validità, - spetterà allo Stato di emissione adottare tutte le disposizioni necessarie alla lotta contro la frode e gli abusi, soprattutto prevedendo i procedimenti giudiziari e le sanzioni adeguate contro i suoi autori. Su quest'ultimo punto il rischio di frode oggi appare sempre più elevato con gli attestati cartacei, spesso compilati a mano, rispetto ad una carta normalizzata, e risulterebbe alquanto limitato con la futura diffusione di carte elettroniche. 2.4. Funzionamento della carta Une carta di assicurazione malattia coinvolge tre attori principali: l'assicurato, i prestatari di cure (medici, ospedali, ausiliari medici ...) e le istituzioni di sicurezza sociale, quella dello Stato di affiliazione e quella del luogo di soggiorno che richiede il rimborso delle spese sanitarie all'istituzione di affiliazione. 2.4.1. L'assicurato L'assicurato dev'essere il primo beneficiario dell'introduzione di una carta. Infatti non dovrà più chiedere un nuovo attestato alla propria istituzione competente prima di ogni soggiorno temporaneo in un altro Stato membro, pur beneficiando nelle migliori condizioni dei vantaggi derivanti dal coordinamento europeo dei regimi legali di assicurazione malattia. Ciascun assicurato dovrebbe ricevere una carta individualizzata e non familiare, in quanto i soggiorni temporanei possono essere effettuati da una sola persona (viaggi d'affari, colonie scolastiche in campagna (classi verdi) ...). In un primo tempo, l'assicurato utilizzerà la carta come l'attuale attestato E 111, presentandola al prestatario delle cure o all'istituzione di sicurezza sociale del luogo di soggiorno. Tuttavia, affinché l'introduzione della carta europea comporti una vera e propria semplificazione delle procedure, sono auspicabili due misure, che necessitano una modifica del regolamento 1408/71 e del suo regolamento di applicazione 574/72. - L'allineamento dei diritti tra tutte le categorie di assicurati. Il regolamento 1408/71, nella sua forma attuale, prevede varie situazioni nelle quali persone assicurate possono aver diritto alle cure sanitarie durante un soggiorno temporaneo in un altro Stato membro. La portata di questi diritti varia a seconda delle diverse categorie di assicurati, in quanto una persona assicurata può pretendere nello Stato di soggiorno le cure "immediatamente necessarie" e le cure "necessarie". In concreto, l'insieme delle persone assicurate in virtù della legislazione di uno Stato membro, se si escludono i cittadini dei paesi terzi e i loro familiari, hanno diritto a tutte le cure "immediatamente necessarie". Invece hanno diritto alle cure "necessarie" i titolari di pensione di vecchiaia o invalidità (E111 con menzione speciale), gli studenti (negli Stati in cui seguono gli studi con l'E128), i lavoratori distaccati o i lavoratori marittimi e altri (E128), i trasportatori (E110) , i disoccupati che si recano in un altro Stato membro per cercarvi un'occupazione (E119) e i lavoratori dipendenti o autonomi vittime di un infortunio sul lavoro o di una malattia professionale (E123). Queste differenze non costituiscono di per sé un ostacolo all'introduzione della carta europea, ma la complicano e potrebbero renderla più costosa. Esse obbligherebbero infatti a prevedere menzioni speciali sulle carte per identificare la "categoria" dell'assicurato, complicando le procedure di verifica dei diritti tra istituzioni di sicurezza sociale. La Commissione, nel quadro della sua proposta di modernizzazione e di semplificazione del regolamento 1408/71 ha proposto un allineamento dei diritti per l'insieme degli assicurati che si spostano in un altro Stato membro, affinché possano beneficiare delle cure "medicalmente necessarie", a prescindere dalla natura del soggiorno temporaneo. Il Consiglio dei ministri degli Affari sociali del 3 décembre 2002, grazie al suo accordo politico sul capitolo "malattia" del regolamento 1408/71, ha aperto la via ad una proposta dedicata soprattutto all'allineamento dei diritti. - La soppressione di talune esigenze degli assicurati che si aggiungono alla presentazione dell'attestato per la concessione delle cure in un altro Stato membro che non sia lo Stato di affiliazione. Le istruzioni che accompagnano gli attestati comportano, in taluni casi e per alcuni Stati membri, prescrizioni specifiche che si aggiungono alla presentazione dell'attestato da parte dell'assicurato che necessiterebbe cure in occasione del suo soggiorno temporaneo in un altro Stato membro. Si tratta ad esempio dell'obbligo di passare attraverso l'istituzione di sicurezza sociale del luogo di soggiorno, prima di ricorrere ad un prestatario delle cure. In caso di soggiorno breve in un altro paese, un simile obbligo potrebbe risultare irrealistico, addirittura un vero ostacolo all'accesso alle cure e alla libera circolazione delle persone. Numerosi Stati hanno sin d'ora rinunciato a punire il mancato rispetto di questo tipo di procedura. Tale obbligo è peraltro spesso ignorato dai pazienti, che in buona fede hanno ritenuto che il semplice possesso dell'attestato garantisse loro un accesso alle cure in caso di bisogno, nello Stato membro di soggiorno temporaneo. La Commissione presenterà prossimamente una proposta di modifica del regolamento 574/72 in questo senso. 2.4.2. Il prestatario delle cure Il prestatario delle cure non riceverà più, come avviene attualmente, un attestato compilato male, poco leggibile o ancora poco comprensibile. La normalizzazione dei campi della carta - con dati apparenti - consentirà al prestatario delle cure di disporre immediatamente di dati più leggibili e più chiari. Il prestatario delle cure dovrà restituire la carta al suo titolare. Ne farà una copia o avrà eventualmente a disposizione un documento nazionale sul quale inserirà i dati che identificano l'assicurato e la sua istituzione competente, in modo più facile grazie alla presentazione normalizzata. Non gli dovrà essere imposto alcun onere o formalità amministrativa supplementare legati all'introduzione della carta. Il passaggio ad un supporto elettronico, sopprimendo queste fasi materiali, dovrebbe facilitare considerevolmente il compito del prestatario delle cure. 2.4.3. Le istituzioni di sicurezza sociale Nella prima fase, la carta dovrebbe comportare sotto forma normalizzata e apparente i dati necessari per consentire all'istituzione di soggiorno di rivolgere all'istituzione di affiliazione una richiesta di rimborso. La sua introduzione dovrebbe ridurre il numero di rifiuti di queste domande. Infatti, questi dati saranno più leggibili e più precisi rispetto agli attuali attestati, spesso ancora redatti a mano. Anche in questo caso, il passaggio a un supporto elettronico dovrebbe semplificare queste procedure riducendo fortemente i rischi di errori, di rifiuto delle domande di rimborso e di frode o di abuso. L'allineamento dei diritti semplificherà ulteriormente la gestione dei rimborsi tra istituzioni, eliminando le differenze tra ciascuna categoria di assicurati negli attestati cartacei attuali. 3. Introduzione della carta europea : flessibilità e progressività Il Consiglio europeo di Barcellona ha voluto dare un segnale forte a favore della mobilità e del cittadino europeo. Per questo motivo la Commissione propone uno scenario che si basa su tre aspetti: una libera scelta del supporto della carta europea; modalità flessibili d'introduzione; un calendario in tre fasi. Questo scenario rispetta pienamente la competenza degli Stati membri nell'organizzazione e nel funzionamento del loro sistema di cure sanitarie e di sicurezza sociale, soprattutto in materia di carte di assicurazione malattia. Di conseguenza, gli Stati membri dovranno prevedere le modalità di finanziamento adeguate, secondo le scelte che avranno effettuato. 3.1. Supporto visivo : le opzioni La scelta del supporto della carta europea costituisce un'alternativa: sia l'integrazione in una carta nazionale esistente, sia l'emissione di una nuova carta. Tuttavia, in un primo tempo, la carta europea dovrà comportare informazioni evidenti, ciò che rende indubbiamente più complessa l'integrazione su una carta nazionale. 3.1.1. L'integrazione della carta europea e della (o delle) carte nazionali Una simile scelta suppone il rispetto delle specifiche tecniche e del modello proposti qui sopra, adeguandosi alle tecnologie (nastri magnetici, chip, carte in rilievo o meno) prescelte dalle carte nazionali, mentre talune di esse utilizzano già le due facciate. Oltre a queste limitazioni, sorgono numerose domande specifiche: - nel caso di una carta elettronica, sarà necessario caricarvi i dati della carta europea, creando una facciata europea visibile con gli stessi dati. Infatti ciò consentirebbe un'eventuale lettura con un lettore di carte nel paese o nella regione di soggiorno, senza impedire una lettura visiva negli altri casi. La CASSTM dovrebbe quindi definire anche il formato elettronico dei dati ripresi sulla carta europea. - numerose carte nazionali hanno periodi di validità abbastanza lunghi. Di conseguenza la sostituzione della carta nazionale per applicarvi sul retro la carta europea imporrà termini per l'adattamento dello stock di carte esistenti, tranne subire i costi eccessivi di una sostituzione di tutte queste carte. Si possono immaginare vari dispositivi per favorire questo adattamento: l'apposizione di un autoadesivo in attesa del rinnovo della carta o l'emissione di carte europee "su richiesta" dell'assicurato. In ogni caso, questa situazione è connessa strettamente a quella del periodo di validità che sarà scelto per la carta europea: si può infatti difficilmente immaginare che quella delle facciate nazionale ed europea non coincida [5]. [5] Le carte nazionali hanno dei periodi di validità che eccedono quella dell'attuale attestato E111. Ad esempio, sarà di dieci anni per la nuova carta belga SIS emessa nel 2003, e sarà iscritta solo nel chip (e quindi invisivile ad occhio nudo); è illimitata per i diritti di base nella carta francese SESAM-VITALE e nella carta danese. - Infine, si pone il quesito dell'informazione adeguata degli assicurati sull'uso distinto delle due facciate della carta in considerazione della differenza del loro obiettivo. In effetti, la carta nazionale che costituisce il diritto dell'assicurato, non ha affatto la stessa portata della carta europea. Quest'ultima consentirà unicamente l'accesso alle cure sanitarie in un altro Stato membro alle condizioni definite dal regolamento di coordinamento 1408/71 durante un soggiorno temporaneo in un altro paese. 3.1.2. Creazione di una carta consacrata alla mobilità europea I vantaggi presentati da questa soluzione sono numerosi. Una carta di assicurazione malattia europea speciale sembra rispondere in modo più visibile e significativo al mandato del Consiglio europeo. La sua diffusione potrebbe inoltre essere riservata alle persone che si spostano all'interno della Comunità. Tecnicamente, la creazione di una carta europea diversa dalla carta nazionale alleggerisce considerevolmente talune limitazioni, come quella dell'assenza provvisoria di coincidenza tra i periodi di validità delle due facciate di una carta "europeo-nazionale". Essa eviterebbe anche dispositivi transitori poco soddisfacenti come l'apposizione di autoadesivi. La creazione di una carta europea specifica non esclude che i dati di quest'ultima possano essere anche caricati sul chip in taluni paesi o regioni in possesso di queste carte, per consentire un impiego più facile nei paesi o nelle regioni di soggiorno che sarebbero in possesso delle attrezzature compatibili. 3.2. Modalità d'introduzione L'introduzione della carta europea di assicurazione malattia può avvenire secondo due modalità: essere distribuita a tutta la popolazione o essere fornita in funzione delle esigenze, alle persone che ne facciano richiesta. Bisogna ricordare che questa carta è destinata alle persone che compiono soggiorni temporanei (vacanze, trasporto stradale, studi, distacco): non si tratta dunque, nel maggior numero dei casi, di una carta di uso quotidiano. 3.2.1. Diffusione generale In caso di scelta di questa soluzione, la diffusione della carta all'insieme degli assicurati dovrebbe essere realizzata prima della data di entrata in vigore della carta, che coinciderebbe quindi con l'abbandono degli attestati cartacei da parte dello Stato membro in questione. La carta europea potrebbe essere diffusa in modo massiccio, prima dell'entrata in vigore e del ritiro generalizzato degli attestati cartacei. Questo « big bang » ha il vantaggio di garantire una visibilità massima da parte degli assicurati dei vantaggi offerti dalla carta europea. Tuttavia comporterebbe costi elevati, tranne se ad esempio lo Stato membro decidesse di introdurre simultaneamente una carta nazionale. L'esperienza di numerosi Stati membri indica che spesso ci vuole più di un anno, dopo una preparazione approfondita, per portare a termine una diffusione generale. La carta europea potrebbe anche essere integrata ad una carta nazionale durante la procedura di rinnovo di quest'ultima, sia nel caso in cui la medesima sia arrivata la termine del periodo di validità, sia che sia stata persa o rubata, sia nel caso in cui un evento specifico l'abbia resa obsoleta. Entro un determinato periodo di tempo tutta la popolazione ne verrebbe in possesso. Se questo metodo offre il vantaggio di ridurre i costi, è necessario tuttavia tener conto del fatto che un simile rinnovo si estenderebbe per un periodo abbastanza lungo, poiché in taluni Stati membri meno del 5% delle carte sono sostituite annualmente. 3.2.2. Emissione su richiesta dell'assicurato Questa soluzione più mirata permetterebbe di rispettare sicuramente la scadenza del 1° giugno 2004 proposta da questa comunicazione per l'introduzione della carta europea e il ritiro generalizzato degli attestati. A partire dalla data di entrata in vigore della carta europea e del ritiro generalizzato degli attestati, quest'ultima potrebbe essere emessa quando un assicurato si rivolge al proprio organismo di affiliazione. Se la scelta operata consiste nell'integrazione di una facciata europea su una carta nazionale, ciò presuppone sia il rifacimento di una carta conforme al nuovo formato, sia l'apposizione di un autoadesivo. 3.3. Calendario Il Consiglio europeo di Barcellona, decidendo la creazione della carta europea in sostituzione dei vari attestati, ha chiesto alla Commissione di presentare nel 2003 una proposta. In considerazione degli elementi descritti qui sopra, sembra più adeguato un calendario suddiviso in tre fasi -preparazione/diffusione/passaggio a un supporto elettronico - . 3.3.1. Fase 1 : preparazione Dopo la decisione di creazione della carta presa dal Consiglio europeo di Barcellona, un'intensa consultazione dei principali protagonisti del coordinamento dei regimi legali di sicurezza sociale ha consentito l'identificazione dei compiti necessari all'avviamento effettivo della carta. 1. Se si considerano le scadenze stabilite dal Consiglio europeo di Barcellona, la Commissione propone che la CASSTM concentri i suoi lavori sulla sostituzione solo dell'attestato E111 con la carta europea. Prima dell'estate 2003 dovrebbero essere prese le decisioni che consentano di precisare le modalità amministrative e tecniche di creazione della carta europea, prevedendone l'emissione sotto forma di supporto visivo e la possibilità aperta sin dall'inizio ai paesi che lo desiderino, di un'emissione sotto forma di carta elettronica. La CASSTM dovrebbe in particolare stabilire la lista di dati che devono figurare in modo apparente sulla carta e che dovrebbero anche essere integrati sotto forma elettronica, immediatamente o a termine. Dovrebbe anche definire il modello della carta europea con segni distintivi comuni. La Commissione suggerisce che la sostituzione dell'attestato E111 sia effettiva il 1° giugno 2004, tenuto conto dei termini tecnici e amministrativi necessari all'introduzione della carta. Essa prevederà tuttavia che gli Stati membri che attualmente non utilizzano una carta nel loro sistema di assicurazione malattia e assicurazione sanitaria, possano scegliere un periodo transitorio, durante il quale continueranno a rilasciare attestati E 111 in versione cartacea. Questi ultimi saranno quindi ammessi negli altri Stati fino allo scadere del periodo transitorio previsto dagli Stati membri interessati. Taluni Stati membri infatti potrebbero incontrare delle difficoltà nell'introdurre una carta il 1° giugno 2004, anche scegliendo di emetterle su richiesta degli assicurati al momento della partenza in soggiorno temporaneo. Un periodo transitorio eviterà loro limitazioni e costi sproporzionati. Tuttavia, tale flessibilità comporta necessariamente in questo caso una "doppia circolazione" di carte europee e di E111 nei paesi di soggiorno che beneficiano o meno del periodo transitorio. Ciò significa che gli Stati membri che avranno scelto di introdurre la carta europea al 1° giugno 2004, dovranno gestire un sistema a geometria variabile in funzione dei paesi di origine dei visitatori, il che ridurrebbe sensibilmente la semplificazione che dovrebbe derivare dalla creazione della carta europea. Perciò questi periodi transitori dovranno avere una durata relativamente breve e in ogni caso non superiore a diciotto mesi. 2. La Commissione proporrà una modifica del regolamento 1408/71 relativa all'allineamento dei diritti per le "cure medicalmente necessarie" fra tutte le categorie di assicurati (titolari di una pensione di vecchiaia, studenti, lavoratori dipendenti, autonomi) in seguito all'accordo raggiunto in occasione del Consiglio del 3 dicembre 2002. 3. La Commissione proporrà anche una modifica del regolamento 574/72 relativa alla soppressione delle formalità che attualmente si aggiungono alla presentazione dell'attestato da parte dell'assicurato nello Stato membro di soggiorno temporaneo. L'assicurato in soggiorno temporaneo deve poter beneficiare di un trattamento alle condizioni tariffarie normali, per non incontrare difficoltà al momento del rimborso delle spese delle cure sanitarie ricevute in un altro Stato membro. 4. Nel 2004, la CASSTM dovrebbe adottare le decisioni necessarie alla sostituzione di tutti gli altri attestati legati al soggiorno temporaneo. La sostituzione dell'attestato E 111 cartaceo dovrebbe rendere questa fase più facile. 5. Al tempo stesso, sulla base di risultati della prima fase del progetto Netc@rds, dovrebbero essere esaminate le specifiche tecniche necessarie al passaggio dagli attestati ad un supporto elettronico. Si dovrebbero definire le modalità di registrazione e di lettura elettronica dei dati per consentire un trattamento eventualmente elettronico delle procedure relative all'accesso alle cure e alla presa a carico sul luogo di soggiorno. 3.3.2. Fase 2 : diffusione La diffusione della carta europea potrebbe realizzarsi in due fasi successive: 1. La prima fase, che inizierà il 1° giugno 2004, comporterebbe l'introduzione della carta in sostituzione dell'attestato E111. Gli attestati cartacei cesseranno di essere riconosciuti negli altri Stati membri, con riserva degli eventuali periodi transitori. Infatti in questo caso gli altri Stati membri dovrebbero continuare ad accettare gli attestati cartacei E111 fino alla scadenza del periodo transitorio previsto. 2. La seconda fase, che si concluderà al massimo il 31 décembre 2005, significherebbe la fine dei periodi transitori e la sostituzione dell'insieme degli attestati utilizzati per un soggiorno temporaneo. Si metterà quindi fine alla circolazione parallela delle carte e degli attestati. Solo la carta di assicurazione malattia europea consentirà in linea di massima l'accesso alle cure degli assicurati in un altro Stato membro nel quadro di un soggiorno temporaneo. 3.3.3. Fase 3 : passaggio ad un supporto elettronico La sostituzione degli attestati con la carta europea, la semplificazione delle procedure, l'allineamento dei diritti e i progetti pilota di dialogo tra varie carte elettroniche, formano un insieme coerente che assumerà il suo vero senso e portata con l'uso generalizzato di un supporto elettronico e parallelamente di una gestione automatizzata degli attestati e delle procedure. Questo passaggio ad un supporto elettronico rappresenterebbe una terza fase, il cui inizio dipende sia dalla valutazione della fase 2, che potrebbe essere realizzata nel 2008 (due anni dopo la fine della seconda fase e dei periodi transitori) sia dai risultati della prima fase del progetto Netc@rds. In quest'ultima fase si potrebbe anche valutare la possibilità di integrare nella carta europea funzionalità legate alla salute dell'individuo, ad esempio la possibilità di accedere a dati medici utili per le cure urgenti o alle informazioni legate ai trattamenti continui dell'individuo. Conclusione La creazione di una carta europea di assicurazione malattia rappresenta un progetto ambizioso al servizio di una vera Europa dei cittadini. Deve basarsi sulla diversità e sulla ricchezza dell'esperienza acquisita da numerosi paesi; in questo contesto, la Commissione reputa che questa carta europea di assicurazione malattia possa offrire sin dal 2004 uno strumento facile, pratico e flessibile. Lo scenario d'introduzione della carta che presenta questa comunicazione, soprattutto la suddivisione in tre fasi - preparazione/diffusione/passaggio ad un supporto elettronico - e il loro calendario riflette quest'analisi e questa ambizione. ALLEGATO Unione europea >SPAZIO PER TABELLA> >SPAZIO PER TABELLA> >SPAZIO PER TABELLA> Paesi AELS e alcuni paesi candidati >SPAZIO PER TABELLA>