COMUNICAZIONE DELLA COMMISSIONE AL CONSIGLIO, AL PARLAMENTO EUROPEO, AL COMITATO ECONOMICO E SOCIALE EUROPEO E AL COMITATO DELLE REGIONI - Proposta di RELAZIONE COMUNE - Servizi sanitari e assistenza agli anziani: strategie nazionali di sostegno per assicurare un livello elevato di protezione sociale

1. INTRODUZIONE

I sistemi di previdenza sociale non si limitano a fornire prestazioni in denaro in sostituzione dei redditi percepiti in caso di disoccupazione, malattia, invalidità o pensionamento o a favore di persone prive di risorse sufficienti. Essi consentono anche ai cittadini di accedere a servizi sanitari adeguati e a servizi di assistenza di lunga durata, il cui costo spesso supera le risorse finanziarie dei pazienti e delle loro famiglie. In una comunicazione della Commissione del 1999 intitolata "Una strategia concertata per modernizzare la protezione sociale" [1] si individua pertanto nel compito di assicurare un'assistenza sanitaria sostenibile e di elevata qualità uno dei principali ambiti nei quali promuovere una più stretta cooperazione tra gli Stati membri.

[1] COM(1999) 347 definitivo.

Tale iniziativa è stata approvata dal Consiglio europeo di Lisbona del marzo 2000, che ha ribadito la necessità di riformare i sistemi di previdenza sociale anche al fine di fornire servizi sanitari di qualità. Nel giugno 2001, il Consiglio europeo di Göteborg, prendendo in esame le misure da adottare per rispondere alle sfide poste dall'invecchiamento della società, ha chiesto al Consiglio, seguendo il metodo di coordinamento aperto, di elaborare una relazione preliminare per il Consiglio europeo della primavera del 2002 sugli orientamenti in materia di servizi sanitari e assistenza agli anziani. Tale relazione si è basata su una comunicazione della Commissione del dicembre 2001 [2] nella quale sono state analizzate le tendenze demografiche, tecnologiche e finanziarie che potrebbero compromettere la nostra capacità futura di mantenere livelli elevati di protezione sociale in questo ambito. Nella comunicazione si giunge alla conclusione che i sistemi sanitari e di assistenza di lunga durata nell'Unione europea devono affrontare una sfida: quella di raggiungere simultaneamente il triplice obiettivo di assicurare:

[2] COM(2001) 723 definitivo: "Il futuro dei servizi sanitari e dell'assistenza agli anziani: garantire accessibilità, qualità e sostenibilità finanziaria".

- l'accesso all'assistenza per tutti, indipendentemente dal livello di reddito o di ricchezza,

- un grado elevato di qualità,

- la sostenibilità finanziaria dei sistemi di assistenza.

Questo triplice obiettivo di vasta portata è stato approvato dal Consiglio in una relazione preliminare sugli orientamenti in materia di servizi sanitari e assistenza agli anziani presentata al Consiglio europeo di Barcellona nella quale si sottolineava fra l'altro che tutti i sistemi sanitari nell'Unione europea si basano sui principi di solidarietà, equità e universalità. Il Consiglio europeo di Barcellona ha invitato la Commissione e il Consiglio ad esaminare più approfonditamente le questioni relative all'accesso, alla qualità e alla sostenibilità finanziaria. A tale scopo, è stato sottoposto agli Stati membri un questionario. La presente relazione trae le principali conclusioni dall'analisi delle risposte degli Stati membri e propone alcune misure per il futuro. Una sintesi più approfondita delle risposte fornite a livello nazionale verrà esposta in un documento di lavoro della Commissione.

2. SFIDE E PROBLEMATICHE COMUNI

Sulla nostra capacità futura di continuare a garantire un livello elevato di protezione sociale ai cittadini bisognosi di assistenza sanitaria e di lunga durata influiscono fattori quali l'evoluzione della società e il progresso tecnologico; in futuro tale capacità sarà condizionata in particolare dall'invecchiamento della popolazione. Tali sviluppi sono stati illustrati nella Comunicazione del dicembre 2001.

(1) Nuove terapie e tecnologie mediche

Benché le nuove tecnologie, terapie e tecniche offrano enormi opportunità di migliorare ed estendere l'assistenza medica, l'integrazione di nuove tecnologie e terapie nei sistemi sanitari rappresenta comunque una difficile sfida. Infatti, se da un lato le nuove tecnologie contribuiscono a ridurre i costi connessi al trattamento di determinate malattie, dall'altro possono elevare i livelli generali di spesa in quanto offrono la possibilità di curare patologie per le quali in precedenza non era disponibile nessuna terapia. I progressi compiuti nel settore delle terapie e tecnologie mediche sembrano rappresentare il principale fattore di aumento dei costi negli ultimi decenni. Pur essendo impossibile prevedere quali saranno gli effetti del progresso tecnologico sull'andamento della spesa sanitaria in futuro, una valutazione più sistematica degli interventi, delle terapie e delle tecnologie mediche sarebbe utile per migliorare il processo decisionale e assicurare tra l'altro che gli aumenti della spesa sanitaria servano a finanziare soltanto i progressi tecnologici autentici, senza trascurare le opportunità di risparmio. Tale valutazione risulta di fondamentale importanza per conseguire il triplice obiettivo di garantire l'accesso, la qualità e la sostenibilità finanziaria dell'assistenza.

(2) L'aumento del benessere e del livello d'informazione dei pazienti

I costi dell'assistenza sanitaria e di lunga durata tendono ad aumentare in funzione dell'aumento del livello di benessere degli individui e delle società. Le ragioni alla base di tale tendenza non sono del tutto chiare e probabilmente dipendono da un insieme di fattori, tanto dal lato della domanda che da quello dell'offerta. Un aspetto positivo di questa evoluzione è il fatto che i pazienti sono più istruiti e hanno accesso più direttamente alle informazioni relative alle cure mediche e alla qualità delle terapie. Essi risultano pertanto più esigenti nei confronti degli operatori sanitari e delle istituzioni che finanziano l'accesso all'assistenza. Ferme restando le attuali impostazioni in materia di erogazione dei servizi sanitari, è probabile che il maggior grado di sensibilizzazione dell'utenza continui a rappresentare anche prossimamente un fattore di incremento dei costi.

Appare chiaro, inoltre, che in futuro la domanda di assistenza a lungo termine aumenterà a causa di un insieme di fattori economici e sociali. Le possibilità di usufruire della tradizionale assistenza a livello familiare possono ridursi a causa di fattori quali la maggiore presenza delle donne sul mercato del lavoro, una più elevata mobilità geografica, la diminuzione della popolazione in età lavorativa rispetto al numero di anziani bisognosi di assistenza, nonché mutamenti della struttura familiare dovuti, ad esempio, al divorzio.

(3) L'invecchiamento demografico

Il fatto che un maggior numero di persone viva più a lungo rappresenta un'enorme conquista per le nostre società e per i nostri sistemi sanitari. L'aspettativa di vita è aumentata considerevolmente negli ultimi cinquant'anni e tale tendenza è destinata a continuare anche nei prossimi decenni. I mutamenti demografici, tuttavia, pongono anche nuove sfide ai nostri sistemi sanitari e di assistenza di lunga durata.

A causa del calo della natalità e dell'aumento dell'aspettativa di vita, la popolazione europea sta progressivamente invecchiando. Inoltre le numerose coorti dei nati negli anni cinquanta e sessanta raggiungeranno l'età anziana entro i prossimi 10 o 15 anni. Il numero degli anziani è dunque destinato ad aumentare nettamente nei prossimi decenni. Secondo una proiezione, il numero di persone di età superiore a 65 anni nell'UE15 dovrebbe passare da 61 milioni nel 2000 a circa 103 milioni nel 2050, mentre il numero delle persone di età superiore a 80 anni dovrebbe salire da quasi 14 milioni nel 2000 a circa 38 milioni nel 2050. Contemporaneamente si prevede un calo significativo della popolazione in età lavorativa (cfr. i grafici 1a, 1b e 1c nell'allegato 1). Queste proiezioni elaborate da Eurostat si basano su presupposti specifici, quali ad esempio il tasso di fertilità. Proiezioni alternative, partendo invece da altri presupposti, ottengono valori diversi per quanto riguarda, ad esempio, le classi della popolazione in età lavorativa.

Dal punto di vista dell'impatto sui sistemi sanitari e di assistenza di lunga durata, l'invecchiamento demografico influirà principalmente sull'aumento del numero di persone anziane bisognose di assistenza nei prossimi decenni. Ciò in quanto la richiesta di assistenza medica da parte delle persone anziane tende ad essere maggiore rispetto a quella delle persone giovani a causa della maggiore incidenza di malattie gravi. I diagrammi delle età riferiti alla spesa pubblica destinata alla sanità e all'assistenza di lunga durata indicano che i livelli di spesa sono nettamente superiori per le classi d'età più anziane rispetto a quelle più giovani (cfr. grafici 2a e 2b). I sistemi sanitari dovranno inoltre adeguarsi ai diversi pattern di malattia connessi al mutamento dei diagrammi delle età dei pazienti: è infatti probabile una maggiore prevalenza delle patologie legate all'età. Dal punto di vista dell'assistenza di lunga durata, la domanda di assistenza da parte degli anziani, come ad esempio la richiesta di aiuto per assolvere ai compiti della vita quotidiana, è spesso connessa allo stato di disabilità o di non autosufficienza che contraddistingue l'età anziana, più che alla morbilità.

Per quanto riguarda i servizi sanitari, tuttavia, l'entità di tale aumento della domanda sarà probabilmente limitata dal miglioramento dello stato di salute delle persone anziane, proseguendo la tendenza che ha accompagnato l'aumento dell'aspettativa di vita negli ultimi decenni. Secondo alcune teorie ciò è dovuto al fatto che le malattie gravi, che richiedono interventi medici intensivi, tendono a colpire prevalentemente le persone verso la fine della vita e, poiché la durata della vita va aumentando, anche l'esigenza di cure intensive viene posticipata. Anche in relazione all'assistenza di lunga durata vi sono motivi di ottimismo: nei paesi in cui sono disponibili dati al riguardo, come negli Stati Uniti, si ritiene che i tassi di disabilità fra gli anziani vadano diminuendo nel corso del tempo, benché ciò non sia necessariamente connesso ad un prolungamento della durata massima della vita umana. D'altra parte, indipendentemente dall'aumento dell'aspettativa di vita, le persone molto anziane tendono ad essere non autosufficienti e bisognose di assistenza di lunga durata.

L'invecchiamento comporterà inoltre la necessità di adeguare i servizi sociali e sanitari al mutamento dei pattern di malattia (aumento delle malattie croniche) e delle strutture di utenza. I sistemi devono inoltre attribuire una nuova importanza all'obiettivo di consentire agli anziani di condurre una vita attiva, sana e indipendente fino ad un'età più avanzata. Occorre porre l'accento su strategie di prevenzione che comprendano, fra l'altro, un'alimentazione più sana e attività fisica e mentale, a cominciare dagli stili di vita adottati dai giovani e dalle persone di mezza età.

La risposta a queste sfide: le responsabilità politiche

L'organizzazione e il finanziamento dei sistemi sanitari continueranno a rientrare nella sfera di competenza nazionale e spetterà agli Stati membri adeguare i propri sistemi, alquanto eterogenei, in modo da rispondere alle sfide precedentemente illustrate. Ciò nondimeno, numerose politiche comunitarie esercitano un influsso sui sistemi previdenziali nazionali preposti ai servizi sanitari e di assistenza di lunga durata:

- Le politiche nazionali devono rispettare le norme che regolano il mercato interno, fra le quali le regole di concorrenza e i principi della libera circolazione delle persone, delle merci e dei servizi; la giurisprudenza della Corte di giustizia delle Comunità europee [3], pur riconoscendo che la responsabilità dell'organizzazione dei sistemi nazionali di previdenza sociale spetta agli Stati membri, stabilisce che qualsiasi restrizione alle libertà del mercato interno deve essere debitamente giustificata [4]. Un gruppo di riflessione ad alto livello è attualmente in via di istituzione con il compito di esaminare le questioni connesse alla maggiore mobilità dei pazienti e alla più intensa interazione fra i sistemi sanitari.

[3] Sentenza della Corte di giustizia del 7 febbraio 1984 nella causa C-238/82 Duphar ed altri, Raccolta 1984 pag. 523, punto 16; sentenza della Corte di giustizia del 17 giugno 1997, nella causa C-70/95, Sodemare ed altri, Raccolta 1997 pag. I-3395, punto 27; sentenza della Corte di giustizia del 28 aprile 1998 nella causa C-158/96, Kohll, Raccolta 1998, pag. I-1931 punto 17.

[4] Causa C-157/99 (Smits/Peerbooms) e causa C-368/98 (Vanbraeckel).

- Ai sensi dell'articolo 152 del Trattato sulla sanità pubblica, l'Unione Europea si propone di garantire un livello elevato di protezione della salute umana. Nella comunicazione della Commissione sulla "strategia della Comunità europea in materia di sanità" [5] si sottolinea l'esigenza che i servizi sanitari rispondano alle aspettative e preoccupazioni delle persone in un contesto caratterizzato dalle sfide poste dall'invecchiamento della popolazione, dallo sviluppo di nuove tecnologie mediche, nonché dalla dimensione più internazionale dell'assistenza sanitaria (malattie contagiose, salute ambientale, maggiore mobilità delle persone, dei servizi e delle merci).

[5] COM(2000) 285 definitivo.

- L'Unione europea esercita inoltre una funzione di controllo sulla sostenibilità a lungo termine delle finanze pubbliche. Visto che l'assistenza sanitaria rappresenta una quota cospicua della spesa pubblica, il settore riveste fondamentale importanza ai fini dell'attuazione delle raccomandazioni formulate negli indirizzi di massima di politica economica e nei programmi di convergenza.

Attualmente, pertanto, i tre obiettivi di garantire l'accesso, la qualità e la sostenibilità vengono considerati come aspetti degli ambiti politici summenzionati in modo piuttosto frammentario a livello dell'UE. Dal punto di vista della cooperazione in vista della modernizzazione della previdenza sociale è importante che tali aspetti vengano affrontati in modo integrato per le seguenti ragioni: l'accesso a servizi di assistenza di qualità inadeguata non è desiderabile; tale accesso risulta irrealizzabile in mancanza della sostenibilità finanziaria; un modo importante di assicurare la sostenibilità finanziaria è quello di garantire che soltanto le terapie di comprovata qualità vengano finanziate con fondi pubblici.

3. LE RISPOSTE POLITICHE DEGLI STATI MEMBRI ALLE SFIDE COMUNI

In risposta alle conclusioni del Consiglio europeo di Barcellona, il Comitato per la protezione sociale, in cooperazione con il Comitato di politica economica, ha presentato un questionario agli Stati membri allo scopo di raccogliere informazioni su come gli Stati membri intendono perseguire il triplice obiettivo dell' accesso, qualità e sostenibilità, definito nella relazione di orientamento.

Il presente capitolo espone in sintesi le principali problematiche e le strategie politiche evidenziabili dalle risposte fornite dagli Stati membri al questionario. Un'analisi più approfondita sarà oggetto di uno specifico documento di lavoro della Commissione.

3.1. Accesso all'assistenza sanitaria

Meccanismi per garantire l'accesso

Tutti gli Stati membri riconoscono il diritto universale o quasi all'assistenza sanitaria alle persone che risiedono nel territorio nazionale. Gli Stati membri possono essere suddivisi in due ampie categorie in base alle modalità di finanziamento dei sistemi sanitari e ai requisiti richiesti per esercitare il diritto all'assistenza sanitaria. Il primo gruppo di sistemi sanitari viene finanziato attraverso il gettito fiscale dello Stato e il diritto ad accedere all'assistenza è basato sui criteri della cittadinanza o della residenza. Il secondo gruppo ha avuto origine dalle casse malattia aziendali destinate ai lavoratori dipendenti e alle loro famiglie, il cui metodo di finanziamento principale risiede in contributi sociali prelevati sui salari. In pratica però la differenza fra le due impostazioni è andata via via sfumando in quanto spesso i sistemi basati sull'occupazione sono stati progressivamente estesi fino a comprendere l'intera popolazione, mentre i contributi assicurativi hanno finito con l'assumere un ruolo secondario nel finanziamento rispetto al gettito fiscale.

Il diritto sostanzialmente universale all'assistenza sanitaria che vige in tutta l'Unione europea implica la copertura della grande maggioranza della popolazione, benché possa variare l'estensione di tale copertura. Laddove il sistema è basato sulla partecipazione al mercato del lavoro si possono riscontrare differenze nel trattamento riservato alle varie categorie professionali, ad esempio fra i lavoratori dipendenti e i lavoratori autonomi, benché tali differenze vadano progressivamente riducendosi. Più fondamentalmente, tutti i sistemi limitano la misura in cui viene coperto il costo completo delle cure o i vari tipi di prestazioni sanitarie compresi nella copertura. Pertanto, nella maggior parte degli Stati membri la quota della spesa sanitaria complessiva a carico delle famiglie ammonta all'incirca al 20-30%.

In risposta all'aumento delle spese sanitarie, gli Stati membri hanno tendenzialmente aumentato il livello di spesa a carico dei pazienti o direttamente, attraverso l'introduzione di oneri a carico degli utenti o copagamenti per servizi, oppure indirettamente, attraverso la limitazione della gamma di servizi compresi nella copertura. Alcuni paesi hanno stabilito un elenco delle prestazioni ammissibili e fissato l'ammontare di onorari e/o rimborsi. Altri Stati membri definiscono i criteri di ammissibilità a seconda dei livelli "di base" dell'assistenza sanitaria necessaria o demandano ai pazienti il pagamento dell'assistenza richiesta provvedendo successivamente al rimborso. In molti paesi i pazienti pagano un importo fisso per vari servizi sanitari mentre in altri devono pagare l'eventuale differenza fra il prezzo di un servizio o di un prodotto e il relativo tasso di rimborso fisso o variabile. I tassi di rimborso possono variare a seconda del tipo di servizio fornito (elenco dei servizi ammissibili), o a seconda dell'utente (es. livello di reddito, spesa sanitaria annua, età). Tali contributi possono essere coperti dall'assicurazione integrativa privata. Il ruolo dei copagamenti nel contesto della sostenibilità dei sistemi viene affrontato ulteriormente al punto 3.5.

La richiesta di contribuire ai sistemi sanitari attraverso un qualche tipo di partecipazione finanziaria fa insorgere il rischio che i gruppi vulnerabili, non disponendo di risorse sufficienti per poter far fronte a tali oneri, possano decidere o essere costretti a rinunciare a cure mediche adeguate. La questione è stata trattata nella relazione comune sull'inclusione sociale adottata a Laeken nel dicembre 2001 e viene indicata fra le principali preoccupazioni politiche anche nelle risposte fornite da numerosi Stati membri che tendono a prevedere disposizioni volte a fissare dei massimali per le persone che devono sostenere spese mediche particolarmente elevate o a far sì che le persone a basso reddito paghino una quota inferiore del costo delle cure.

Tutti gli Stati membri, pertanto, in una forma o nell'altra, fanno riferimento agli elementi di solidarietà presenti nei loro sistemi, volti, da un lato, ad evitare che i problemi di salute determinino l'impoverimento dei cittadini e, dall'altro, che il basso reddito limiti l'accesso delle persone alle cure mediche. Vi è inoltre il riconoscimento di un'ulteriore dimensione delle disparità in ambito sanitario che risiede nel fatto le persone appartenenti a gruppi vulnerabili tendono con maggiore probabilità ad adottare stili di vita meno sani.

In alcuni paesi gli anziani sono oggetto di particolari misure in quanto gruppo a rischio di non accedere in misura sufficiente ai servizi sanitari e di prevenzione. Tali misure possono consistere in disposizioni specifiche finalizzate ad assicurare che l'assistenza sanitaria non risulti un onere economico insostenibile oppure che gli anziani usufruiscano di servizi medici rispondenti alle loro esigenze specifiche. In alcuni paesi gli operatori sanitari vengono incoraggiati ad effettuare con regolarità brevi visite domiciliari agli anziani. Questo aspetto è di particolare rilevanza al fine di assicurare un buon coordinamento fra i servizi sanitari e quelli di assistenza di lunga durata rivolti agli anziani.

Le risposte nazionali forniscono pochi elementi riguardo ad altre potenziali forme di disparità nell'accesso all'assistenza, quali ad esempio i divari regionali. In risposta alla domanda se l'accesso a nuove terapie possa dare adito a disparità, non vengono riferite disparità particolari, pur riconoscendo che la gestione dell'accesso a tali terapie pone, in effetti, difficoltà notevoli nell'ambito del controllo delle spese che, considerando il rapido ritmo dello sviluppo tecnologico, sono destinate ad aumentare ulteriormente.

Sistemi di monitoraggio e valutazione

Numerosi Stati membri hanno adottato o proposto vari indicatori per monitorare l'accesso. Tali indicatori possono essere basati su misurazioni delle prestazioni fornite, quali ad esempio: il numero di notti di degenza in ospedale, il numero di particolari interventi eseguiti, la riabilitazione effettuata per categorie di popolazione. Essi sono finalizzati a determinare il livello di efficienza, erogazione o le carenze nelle prestazioni. In molti paesi vi sono liste d'attesa per vari tipi di terapie ma la loro lunghezza varia notevolmente a seconda del sistema. Nei paesi in cui l'assistenza sanitaria è basata su sistemi di assicurazione le liste d'attesa sembrano porre meno problemi.

Sfide

Le tendenze demografiche ed epidemiologiche pongono importanti sfide agli attuali sistemi sanitari ed essi devono essere costantemente adeguati al fine di rispondere alla domanda di assistenza prevista e di tenere il passo con i progressi nel settore medico e tecnologico.

Altre sfide importanti a cui occorre far fronte sono le seguenti:

- rivedere la gamma di nuove terapie e farmaci forniti o rimborsati;

- abbreviare i tempi d'attesa per l'assistenza ospedaliera non urgente;

- creare servizi sanitari più numerosi e di nuova concezione per far fronte ai pattern di malattia connessi all'invecchiamento e che possono aiutare a preservare l'autonomia degli anziani;

- elaborare strategie di prevenzione volte a consentire agli anziani di condurre una vita attiva, sana e indipendente fino ad età avanzata;

- assicurare la disponibilità di personale medico sufficiente e con una formazione adeguata.

Riforme politiche previste

Gli Stati membri indicano le seguenti priorità:

- migliorare l'accesso per talune categorie della popolazione (lavoratori autonomi, anziani, persone a basso reddito);

- migliorare i tempi di accesso (ridurre i tempi d'attesa);

- provvedere alla distribuzione di servizi sanitari adeguati su tutto il territorio nazionale (aree urbane/rurali, regioni prospere/povere);

- migliorare le modalità di reclutamento e formazione di personale qualificato (medici, infermieri e personale addetto ad altre mansioni) tenendo conto dell'invecchiamento del personale attualmente in servizio, delle difficili condizioni di lavoro e di possibili carenze di personale.

In relazione alle specifiche esigenze sanitarie degli anziani vengono evidenziati i seguenti aspetti:

- la necessità di fornire strutture geriatriche alternative o strutture per prestazioni extraospedaliere di riabilitazione post-acute per liberare posti letto negli ospedali e consentire agli anziani di condurre una vita attiva e indipendente il più a lungo possibile;

- la necessità di istituire o ripristinare centri sanitari locali per agevolare l'accesso all'assistenza e a cure adeguate, adottando un approccio multidisciplinare.

In generale, gli Stati membri convengono sul fatto che l'invecchiamento della popolazione porrà nuove sfide e nuovi problemi se si vogliono mantenere le forme di accesso generale e universale ai servizi sanitari ai quali i cittadini sono ormai abituati. Tuttavia, mentre numerosi Stati membri ribadiscono la ferma intenzione di continuare a perseguire questo obiettivo fondamentale dei propri sistemi, anche a fronte di un aumento dei costi, altri pongono l'accento sul fatto che si sta cercando di perfezionare e migliorare i meccanismi di accesso. E' dunque probabile che in futuro gli Stati membri dovranno concentrare maggiormente gli sforzi sulle politiche volte a migliorare l'efficienza e l'efficacia dei costi, come evidenziato al punto 3.5 della presente comunicazione.

3.2. Accesso all'assistenza di lunga durata

A differenza di quanto è avvenuto per i servizi sanitari, l'esigenza di fornire assistenza di lunga durata è stata riconosciuta solo recentemente come un rischio sociale importante che deve essere coperto dai sistemi previdenziali. Per assistenza di lunga durata si intende l'assistenza fornita a persone che non sono in grado di vivere autonomamente e che, pertanto, dipendono dall'aiuto altrui per assolvere alle necessità della vita quotidiana. L'assistenza richiesta può comprendere l'aiuto alla mobilità, gli acquisti, la preparazione dei pasti e lo svolgimento di altri compiti domestici fino a giungere, nei casi più estremi, all'igiene personale e all'alimentazione. Per fornire tale assistenza di lunga durata non occorre essere in possesso di competenze mediche e pertanto essa viene demandata, in molti casi, ai familiari, generalmente ai coniugi e ai figli, che continuano ad essere i principali prestatori di assistenza di lunga durata.

Per le ragioni esposte al paragrafo 2.2, non ci si può più attendere che i familiari siano in grado di fornire assistenza nella misura in cui erano soliti farlo in passato. Un numero crescente di anziani non autosufficienti, pertanto, dipende dalle cure di operatori professionisti che possono fornire i propri servizi a livello domiciliare o presso istituzioni specializzate. Il costo dell'assistenza di lunga durata, così come quello delle cure mediche, spesso supera il reddito attuale della persona bisognosa di assistenza e può rapidamente esaurire tutte le sue risorse economiche. La necessità di assistenza di lunga durata, pertanto, rappresenta un importante rischio sociale e pone evidentemente l'esigenza di introdurre meccanismi di protezione sociale.

Tali meccanismi di protezione sociale assumono forme alquanto diverse negli Stati membri. In taluni paesi le famiglie continuano ad essere responsabili dell'erogazione dell'assistenza o del relativo finanziamento. Il sostegno pubblico, sotto forma di assistenza sociale fornita attraverso servizi sociali o la collocazione presso un istituto assistenziale, è disponibile soltanto se viene a mancare questo tipo di sostegno familiare. Dopo la morte della persona che ha usufruito dell'assistenza pubblica il costo dell'assistenza può essere rimborsato attingendo al patrimonio del defunto. Si tratta della forma più essenziale di previdenza sociale nella quale gli oneri dell'assistenza di lunga durata gravano prevalentemente sulle famiglie e lo Stato interviene soltanto nel caso in cui le famiglie non siano più in grado di fornire assistenza. In altri paesi, pur non esistendo obblighi giuridici che impongono ai discendenti di provvedere ai propri genitori anziani, il rischio è comunque a carico dei singoli individui che devono sostenere i costi dell'assistenza di cui hanno bisogno attingendo al proprio reddito e al proprio patrimonio.

Un numero crescente di paesi si sta orientando verso sistemi che prevedono una più ampia ripartizione del rischio. Questo obiettivo può essere raggiunto attraverso l'erogazione diretta di servizi assistenziali tanto a livello domiciliare che presso istituti, nonché attraverso meccanismi assicurativi. Tale offerta pubblica di assistenza è generalmente di competenza delle autorità locali, spesso in collaborazione con organizzazioni senza scopo di lucro. L'approccio alternativo alla ripartizione del rischio è un sistema di assicurazione. In alcuni casi per far fronte alle esigenze di assistenza di lunga durata si ricorre ad assicurazioni malattia obbligatorie; alcuni paesi hanno introdotto recentemente quale nuova branca del proprio sistema previdenziale l'assicurazione per l'assistenza di lunga durata. L'erogazione diretta di servizi assistenziali viene generalmente finanziata attraverso l'imposizione fiscale, mentre i sistemi di tipo assicurativo tendono ad essere finanziati attraverso i contributi sociali. Almeno uno dei paesi considerati utilizza le imposte di successione quale fonte di finanziamento; tale misura appare giustificata nella misura in cui la socializzazione degli oneri dell'assistenza di lunga durata evita ai discendenti la rinuncia ad una quota significativa della propria eredità.

L'assistenza di lunga durata può essere erogata in modi diversi. Oltre all'assistenza familiare, l'assistenza professionale può essere fornita a livello domiciliare, presso centri sociosanitari diurni, istituti specializzati di assistenza di lunga durata o presso gli ospedali. I meccanismi previdenziali determinano le modalità di offerta dell'assistenza. Se vengono erogate risorse più cospicue a favore di istituti di assistenza di lunga durata rispetto a quelle destinate all'assistenza domiciliare, il numero delle persone che vivono presso tali istituti tenderà ad aumentare.

Alcuni Stati membri hanno tentato di introdurre meccanismi previdenziali neutri rispetto alle modalità di offerta dell'assistenza. A tal fine è necessario, in particolare, fornire sostegno ai prestatori di assistenza informale. Alle persone dipendenti si può offrire la possibilità di scegliere fra prestazioni in natura o un contributo in denaro che può essere assegnato ai familiari che si occupano di loro. L'assistenza informale può essere incentivata anche attraverso sgravi fiscali, diritto alla pensione e alle assicurazioni sociali per i prestatori di assistenza, formazione, diritto a congedi dal lavoro per assistere un familiare, l'offerta di sostituti nei periodi di riposo del prestatore di assistenza e l'accesso a centri diurni al fine di alleggerire le persone incaricate dell'assistenza. Diritti e doveri dei prestatori di assistenza informale possono persino venire stabiliti per contratto. Il sostegno ai prestatori di assistenza informale presenta il duplice vantaggio di essere una soluzione economicamente conveniente (di norma le indennità versate ai prestatori di assistenza informale sono inferiori rispetto al costo di operatori professionisti) e di far sì che l'assistenza venga fornita da persone fidate con le quali gli assistiti hanno un rapporto di familiarità. Inoltre la persona dipendente può rimanere a casa propria.

Tutti i paesi dispongono di infrastrutture per l'assistenza professionale di lunga durata ma l'importanza assunta da tali istituzioni varia a seconda del ruolo svolto dalle famiglie, dai meccanismi previdenziali esistenti e dall'offerta di servizi e strutture assistenziali. La mancanza di strutture e servizi può indurre le persone dipendenti a prolungare la degenza in ospedale o l'assistenza prestata dai familiari.

Sfide

In numerosi Stati membri i meccanismi previdenziali finalizzati a garantire l'accesso all'assistenza di lunga durata sono di introduzione piuttosto recente, mentre in altri non si è ancora andati oltre i meccanismi di assistenza sociale. Con il progressivo aumento della domanda di assistenza di lunga durata, potrebbero verificarsi carenze di personale specializzato.

Le carenze di personale possono spiegare in parte le scarse capacità nell'ambito dell'assistenza istituzionale di lunga durata che determinano, a sua volta, il prolungarsi della degenza ospedaliera degli anziani e l'occupazione di letti nei reparti di cure acute oltre il tempo strettamente necessario. L'assistenza istituzionale riveste particolare importanza per le persone affette da morbo di Alzheimer e da altre forme di demenza che richiedono cure intensive e una sorveglianza costante.

Un'ulteriore sfida a cui far fronte è l'esigenza di coordinare i vari prestatori di assistenza. Le persone dipendenti generalmente hanno bisogno di una serie di prestazioni assistenziali, mediche e non, e ciò richiede una positiva collaborazione fra le famiglie, gli operatori addetti all'assistenza e il personale medico. In questi casi può risultare utile designare un coordinatore al quale può anche essere affidata la responsabilità generale della gestione dei costi dei vari tipi di prestazioni.

Riforme politiche previste

Per molti Stati membri la principale priorità è quella di dare attuazione alle importanti riforme politiche che sono state introdotte recentemente. Altri hanno in programma l'adozione di nuove misure, volte soprattutto a migliorare il sostegno rivolto all'assistenza domiciliare. Alcuni paesi stanno predisponendo nuove strutture allo scopo di fornire assistenza integrata e continua. A tal fine occorre affrontare le complesse esigenze sanitarie e di sostegno sociale di persone non più autosufficienti o affette da malattie croniche.

3.3. Qualità dei servizi sanitari

Garantire la qualità nell'organizzazione ed erogazione dei servizi sanitari e dell'assistenza di lunga durata rappresenta uno degli obiettivi politici chiave per tutti gli Stati membri.

Appare utile distinguere fra i vari contesti nei quali vengono introdotti i criteri di qualità. In primo luogo, vi sono criteri di qualità strutturali, relativi alle modalità con cui un determinato servizio viene dotato di personale e attrezzature e ai casi trattati. I criteri relativi alla qualità del processo riguardano il funzionamento del servizio e le modalità con cui vengono effettuati interventi specifici. I criteri relativi agli esiti (outcome) infine, mirano a misurare la qualità dei servizi in base agli esiti di interventi specifici, quali ad esempio i tassi di sopravvivenza a lungo termine o le complicazioni.

In quasi tutti gli Stati membri sono stati formulati criteri strutturali di qualità per l'assistenza medica ospedaliera. Tali criteri si applicano, ad esempio, al personale (dotazione di personale, formazione ed esperienza), attrezzature, numero di casi, norme edilizie, ecc. Detti criteri sono generalmente vincolanti e fissati da organismi pubblici o erogatori di prestazioni previdenziali. Risulta invece più difficile definire criteri strutturali per l'assistenza medica ambulatoriale. Generalmente questi ultimi riguardano soltanto i requisiti di base, quali ad esempio i titoli di studio richiesti per il personale medico.

La situazione è più variegata per quanto riguarda i criteri di qualità del processo. Mentre molti operatori sanitari considererebbero le norme e linee guida stabilite da associazioni mediche e altri organismi formali come una prassi abituale, sul versante politico l'elaborazione di linee guida per terapie e procedure va ancora a rilento. Gli Stati membri dimostrano tuttavia un notevole impegno su questo fronte e stanno compiendo progressi significativi, soprattutto per quanto riguarda l'assistenza medica ospedaliera.

In questo ambito varia notevolmente il grado di formalità nell'applicazione dei criteri. In molti casi, come in Danimarca o in Svezia, sono le amministrazioni pubbliche centrali a stabilire un quadro giuridico o a pubblicare raccomandazioni di cui occorre tenere conto per l'elaborazione di linee guida più specifiche a livello locale e regionale da parte di istituti sanitari e previdenziali, associazioni mediche o altri organismi.

Talune linee guida e norme vengono introdotte su base volontaria, attraverso progetti pilota, raccomandazioni generali o mediante il ricorso a incentivi fiscali. In generale i sistemi sanitari nazionali, come avviene nel Regno Unito, possono introdurre norme più vincolanti avvalendosi degli strumenti di regolamentazione centrale di cui dispongono e applicare sanzioni al fine di garantire l'osservanza. E' evidente che l'applicazione di norme di qualità nella prassi clinica è l'elemento chiave di una politica di qualità per la sanità. Tale obiettivo viene perseguito in numerosi Stati membri. Il controllo della qualità del processo negli Stati membri secondo modalità comparabili richiederebbe che l'output del sistema sanitario venisse descritto sistematicamente, specificando le procedure mediche eseguite e le malattie curate; ciò richiederebbe che le combinazioni malattia-procedura venissero collegate ai rispettivi tentativi di valutazione qualitativa. Attualmente gli sforzi in questa direzione non sono ancora molto avanzati.

Soltanto in alcuni Stati membri i programmi di controllo della qualità prevedono in modo sistematico la valutazione degli esiti sanitari . Benché la valutazione dell'outcome possa rappresentare, in linea di principio, un buon metodo di misurazione della qualità degli interventi, essa implica una serie di problemi pratici, fra i quali la presenza di dati lacunosi o inaffidabili e le difficoltà politiche connesse all'intervento pubblico in un ambito considerato di stretta competenza degli operatori sanitari. Ad esempio, soltanto pochi paesi, fra i quali il Regno Unito, hanno introdotto sistemi di graduatoria degli ospedali in base alla qualità dei servizi forniti.

Il crescente interesse dimostrato per le problematiche connesse alla qualità ha indotto gli Stati membri a creare istituzioni o organismi specializzati, incaricati di promuovere il controllo della qualità, effettuare valutazioni, formulare linee guida o mettere a punto sistemi di accreditamento. In quasi tutti gli Stati membri ormai esistono organismi centrali preposti a tale compiti.

Spesso l'amministrazione centrale può limitarsi soltanto ad adottare una legislazione quadro che va poi applicata a livello regionale o locale. Una tendenza degna di nota che emerge dalle risposte degli Stati membri è l'attenzione rivolta al ruolo dei pazienti. In quasi tutti i paesi ci si è adoperati per introdurre misure di salvaguardia dei diritti dei pazienti, in particolare nel settore ospedaliero. A tale proposito assumono particolare importanza aspetti quali la responsabilizzazione dei pazienti affinché prendano decisioni informate, l'accesso ad informazioni adeguate e la trasparenza relativa ai servizi sanitari, alle opzioni terapeutiche e l'accesso alle cartelle mediche. In Austria, Finlandia e Danimarca, ad esempio, sono in vigore leggi specifiche che sanciscono i diritti dei pazienti.

E' fondamentale, infine, comprendere qual sia il nesso fra le considerazioni relative all'accesso e quelle relative alla qualità. Le carenze e le disparità sul versante dell'accesso ai servizi sanitari costituiscono anche un importante problema di qualità e nell'elaborazione delle norme di qualità è indispensabile tenere conto degli aspetti connessi all'accesso e all'equità. Per superare questo tipo di ostacoli occorre intervenire trasversalmente in vari ambiti politici.

3.4. Qualità dell'assistenza di lunga durata

La maggior parte degli Stati membri ha adottato norme nazionali di qualità per l'assistenza agli anziani che tuttavia variano, a seconda che si tratti di norme giuridicamente vincolanti o di semplici raccomandazioni. Inoltre, da una serie di risposte al questionario si evince che il settore dell'assistenza di lunga durata, rispetto a quello dell'assistenza sanitaria, funziona in modo più decentrato e che le autorità locali e regionali godono di un ampio grado di discrezionalità nell'applicazione delle norme. E' interessante rilevare, tuttavia, che nel Regno Unito le competenze in questo ambito sono state riportate a livello nazionale mediante l'istituzione di un organismo nazionale indipendente, la National Care Standards Commission (NCSC) con il compito di regolamentare i servizi di assistenza sociale e i servizi sanitari autonomi. Con questa nuova disposizione ci si propone di elevare la qualità dei servizi e migliorare il livello di tutela dei gruppi vulnerabili, salvaguardando e preservando la qualità degli istituti di assistenza per gli anziani.

In molti Stati si riscontrano difficoltà connesse al decentramento, quali ad esempio programmi poco mirati, la scarsa sistematicità dei controlli e la mancanza di iniziative volte ad elevare il livello qualitativo.

Per quanto riguarda l'assistenza istituzionale, la maggior parte degli Stati membri ha adottato criteri di qualità strutturali, quali ad esempio le norme edilizie e quelle relative alle qualifiche del personale. In Belgio e Germania, per esempio, il rimborso da parte del sistema previdenziale è subordinato al rispetto di dette norme.

Alcuni paesi come la Francia hanno formulato anche criteri di qualità del processo per le istituzioni. Tale impostazione in materia di qualità dell'assistenza residenziale prevede specifici target di qualità e la definizione di una "strategia di servizio" ("facility strategy") basata su specifiche che fissano gli obiettivi per i principali criteri di qualità.

Altri paesi, come l'Italia, indicano nella mancanza di sistemi standardizzati per garantire livelli minimi di assistenza una difficoltà fondamentale per il sistema di assistenza di lunga durata.

La maggior parte degli Stati membri segnala nelle risposte la mancanza di norme in materia di assistenza domiciliare. In Belgio sono stati sperimentati sistemi pilota di norme di qualità, mentre in Danimarca è stato introdotto un sistema di garanzia locale della qualità. La Francia ha istituito una "Norma per i servizi domiciliari" volta ad assicurare servizi di qualità. In questo paese è inoltre allo studio la creazione di un'organizzazione esterna che garantisca l'osservanza di tali norme. Per quanto riguarda la formazione dei prestatori di assistenza informale, l'Austria dispone di una legislazione in materia di formazione degli addetti all'assistenza agli anziani, ivi compresi quelli che operano a livello domiciliare.

Contemporaneamente si è registrato un aumento della domanda di assistenza domiciliare, dovuto agli sviluppi demografici e, al tempo stesso, al fatto che tale questione è oggetto di crescente attenzione da parte dei sistemi previdenziali. Come si è accennato precedentemente, in Grecia l'assistenza agli anziani viene tradizionalmente considerata un problema familiare. Con il mutare della struttura familiare, tuttavia, anche la Grecia ha all'esame lo sviluppo di programmi di assistenza domiciliare.

La maggior parte degli Stati membri afferma che i diritti dei beneficiari sono contemplati nei criteri di qualità o nella tutela dei diritti pazienti, mentre in qualche caso esistono leggi specifiche che mirano alla promozione dei diritti degli utenti/clienti.

Numerosi Stati membri, fra i quali la Finlandia, il Regno Unito e la Svezia, hanno segnalato fra gli aspetti che destano particolare preoccupazione in questo settore le carenze di personale, un elevato turnover e una crescente pressione lavorativa. Secondo molti paesi i mutamenti demografici connessi con l'invecchiamento della popolazione pongono l'esigenza di aumentare la disponibilità di personale dotato di formazione e competenze specifiche nonché di adottare nuovi approcci al fine di rendere più attrattive queste professioni.

Inoltre devono essere adottate alcune misure per ridurre la fatica legata al lavoro rivolte al personale che opera nel settore dell'assistenza istituzionale. La Svezia, paese in cui si incontrano difficoltà nel reclutare il personale sanitario, ha all'esame aumenti delle retribuzioni, aumenti della densità di personale, programmi di formazione in servizio e provvedimenti per migliorare l'ambiente di lavoro del personale preposto all'assistenza di lunga durata.

Alcuni Stati membri segnalano la mancanza di indicatori e controlli di qualità adeguati e pongono la definizione di questi aspetti fra le esigenze più immediate alle quali rispondere. Per affrontare alcune di queste problematiche, il Belgio intende avviare una nuova politica a favore degli anziani nel 2003 che prevede fra l'altro l'adozione di strumenti di valutazione delle esigenze di assistenza agli anziani che fungano anche da strumenti di controllo e valutazione dei risultati ottenuti. La Danimarca si propone di definire un modello generale di buone prassi, procedure di follow-up e consolidamento delle norme di qualità presso le autorità locali.

3.5. Sostenibilità finanziaria dei servizi sanitari

Strutture di finanziamento dei sistemi sanitari nell'UE

Le modalità di finanziamento dei sistemi sanitari nell'Unione europea variano notevolmente fra gli Stati membri, per lo più in funzione dei diversi modelli adottati nella strutturazione dei sistemi sanitari stessi. In generale i sistemi sanitari nell'Unione europea sono sistemi misti, nei quali il finanziamento pubblico (che è prevalente) viene integrato da alcuni elementi di finanziamento privato. La maggior parte dei sistemi, ma non tutti, prevede un'assicurazione malattia (obbligatoria) e la quasi totalità di essi viene finanziata, almeno in parte, direttamente mediante il gettito fiscale dello Stato. Spesso le risorse necessarie per finanziare i sistemi sanitari vengono raccolte a livello regionale. Tutti i sistemi prevedono qualche forma di onere a carico dei pazienti che contribuiscono così al finanziamento della sanità pubblica. La funzione primaria di tali oneri a carico degli utenti, tuttavia, è più che altro quella di cercare di esercitare un controllo sulla domanda di beni e servizi sanitari.

Sfide comuni alla sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitari pubblici

Riguardo ai mezzi per assicurare la sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitari pubblici, gli Stati membri hanno enucleato una serie di sfide che i propri sistemi devono affrontare. Nonostante le differenze riscontrabili fra i sistemi sanitari dei vari paesi dell'UE è possibile individuare alcune sfide comuni.

In merito alle sfide a lungo termine alla sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitari, gli Stati membri hanno delineato i principali sviluppi a livello della società già descritti nel capitolo 2:

- le notevoli pressioni esercitate all'interno del sistema sanitario sia da parte degli operatori sanitari che dei pazienti a favore della maggiore diffusione di nuove e costose tecnologie mediche;

- la tendenza a lungo termine delle popolazioni ad incrementare i consumi man mano che aumenta il tenore di vita nell'arco del tempo quale fonte di aumento della spesa all'interno dei sistemi sanitari;

- i cambiamenti demografici connessi all' invecchiamento delle popolazioni.

Nelle risposte fornite ai questionari, gli Stati membri hanno richiamato l'attenzione sulle seguenti sfide a breve termine poste nell'immediato alla gestione finanziaria dei sistemi sanitari pubblici:

- la necessità di ridurre il consumo eccessivo di beni e servizi sanitari al di là di ciò che risulta efficace nel migliorare gli esiti sanitari;

- in taluni Stati membri si rileva l'esigenza pressante di far fronte a sconfinamenti di spesa immediati che mettono a repentaglio l'equilibrio finanziario dei fondi cassa malattia e/o rendono alquanto difficile la gestione generale delle finanze pubbliche;

- in altri Stati membri le pressioni sono di tipo diverso e riguardano maggiormente la necessità di aumentare il volume dei servizi, riducendo, fra l'altro, i tempi di attesa senza tuttavia minacciare la gestione finanziaria del sistema.

Alla luce di queste tendenze a breve e lungo termine in relazione alla sostenibilità finanziaria dei propri sistemi sanitari, numerosi Stati membri segnalano le sfide da superare per riformare i propri sistemi sanitari, fra le quali, ad esempio, quelle citate di seguito:

- ricerca dei mezzi che consentano l'uso più efficiente delle risorse;

- stimolare una più attiva partecipazione del personale medico e degli operatori sanitari nella gestione delle risorse.

Tendenze recenti della spesa sanitaria

Benché molte delle risposte degli Stati membri al questionario CPE/CPS vertessero sui recenti sviluppi della spesa sanitaria, le risposte non hanno fornito in modo sistematico indicazioni quantitative delle tendenze nei livelli generali della spesa sanitaria. Inoltre, anche laddove vengono forniti dati in merito, essi non risultano necessariamente coerenti o confrontabili fra i vari Stati membri. Di conseguenza, tali informazioni non possono essere immediatamente utilizzate per la comparazione della spesa sanitaria fra i vari Stati membri dell'UE. Nell'allegato 1, tabella 4, vengono forniti a scopo illustrativo i dati più aggiornati tratti dalla banca dati dell' OCSE sulla sanità.

Le risposte al questionario consentono comunque di effettuare alcuni confronti qualitativi, fermi restando i limiti dovuti all'insufficiente coerenza e comparabilità a cui si è già accennato. In base ai dati disponibili sembra si possano evidenziare le seguenti differenze fra gli Stati membri nell'andamento recente della spesa sanitaria e nelle strategie politiche adottate in risposta.

- In molti Stati membri il rapido incremento della spesa desta preoccupazione, in quanto la spesa pubblica cresce spesso ad un ritmo più rapido rispetto al PIL e i settori sanitari vanno così assumendo un peso sempre maggiore in termini di percentuale del PIL. Il problema interessa paesi quali il Belgio, la Germania, la Francia, l'Italia, il Lussemburgo e il Portogallo. Spesso gli sconfinamenti di spesa nel settore sanitario sono motivo di preoccupazione nell'ambito della più generale gestione delle finanze pubbliche. In taluni Stati membri tali sconfinamenti permangono nonostante l'esistenza di numerosi meccanismi di controllo dei costi. Va fatto rilevare, tuttavia, che il rapido incremento in paesi come il Portogallo e l'Italia si registra nel contesto di livelli relativamente bassi di spesa sanitaria pubblica complessiva.

- Anche in altri Stati membri si è avuto un aumento altrettanto rapido della spesa che tuttavia è stato il risultato di misure politiche volte deliberatamente ad aumentare le risorse destinate alla sanità nell'intento di migliorare la qualità dell'assistenza. In questo gruppo di paesi rientrano la Danimarca, l'Irlanda e il Regno Unito.

- Vi è infine un terzo gruppo di paesi, per i quali le risposte al questionario indicano che i livelli di spesa sono relativamente stabili e pertanto la necessità di contenimento dei costi non costituisce un'esigenza pressante: è questo il caso della Spagna, in cui le politiche mirano più che altro a migliorare la gestione e l'efficienza del sistema sanitario nazionale.

Numerosi Stati membri hanno segnalato il netto incremento della spesa per farmaci fra le principali componenti di crescita della spesa.

Sostenibilità finanziaria a lungo termine della sanità pubblica

Anche a questo proposito, non tutti gli Stati membri hanno fornito dati quantitativi sulla possibile evoluzione della spesa sanitaria a lungo termine. Laddove sono state fornite stime quantitative, gli Stati membri hanno spesso accluso una sintesi delle proiezioni elaborate nell'ambito del mandato del CPE nel 2001 [6]. Alcuni paesi, fra i quali Belgio, Spagna e Finlandia, hanno fornito anche informazioni basate su altre proiezioni a lungo termine. Nella maggior parte dei casi, le proiezioni nazionali alternative hanno fornito stime degli incrementi a lungo termine della spesa sanitaria che si attestano a livelli inferiori rispetto a quelli del CPE. Ciò non sorprende in quanto le stime CPE si limitano a misurare l'impatto dei mutamenti demografici, ipotizzando la neutralità degli altri fattori di lievitazione dei costi. E' tuttavia prevedibile che gli altri fattori, fra i quali, in particolare, la diffusione di nuove e costose tecnologie mediche, possano esercitare un'ulteriore pressione al rialzo sui livelli generali di spesa.

[6] Relazione del Comitato di politica economica su "budgetary challenges posed by ageing populations: the impact on public spending on pensions, health and long-term care for the elderly and possible indicators of the long-term sustainability of public finances". http://europa.eu.int/comm/economy_finance/epc/epc_ageing_en.htm.

Le proiezioni CPE sono esposte in sintesi nell'allegato1, tabella 3. Tali previsioni a lungo termine vanno comunque considerate con la dovuta cautela, come è stato sottolineato nella relazione CPE.

Le proiezioni CPE, insieme alle altre proiezioni nazionali summenzionate, indicano che i futuri aumenti della spesa pubblica per la sanità e l'assistenza di lunga durata potrebbero essere cospicui e comportare pertanto notevoli oneri supplementari destinati a gravare sulle finanze pubbliche a lungo termine. Le previsioni CPE per la spesa pubblica destinata alla sanità indicano che l'impatto dei cambiamenti demografici potrebbe essere compreso fra 0,7 e 2,3 punti percentuale del PIL nell'arco di un periodo di proiezione di cinquant'anni. In alcuni Stati membri (Germania e Irlanda) nel periodo considerato si prevedono aumenti della spesa all'incirca pari o superiori a 2 punti percentuale del PIL (l'Austria ha rivisto le proprie proiezioni nel 2002; i nuovi dati sono riportati nella nota successiva alla tabella 3).

In sintesi, dunque, si prevede un'ulteriore e significativa crescita della spesa nel settore della sanità. Alcuni Stati membri fanno rilevare inoltre che vi sarà l'esigenza di adottare misure politiche specifiche al fine di prepararsi ad affrontare le conseguenze finanziarie dell'invecchiamento della popolazione, in particolare gli aumenti previsti a lungo termine anche per altre spese connesse all'invecchiamento come le pensioni.

Meccanismi di controllo dei costi

In generale, le risposte al questionario hanno fornito una gran quantità di informazioni qualitative sulle misure di controllo dei costi negli Stati membri, anche se non sempre è stato specificato quali di esse fossero efficaci. Di seguito viene esposta un'ampia panoramica dei tipi di misure adottate in vari Stati membri sulla base di una classificazione utilizzata dall'OCSE. [7]

[7] OECD (1994), Economics Department Working Paper No. 149, H. Oxley & M. MacFarlan, "Health Care Reform: Controlling Spending and Increasing Efficiency".

(1) Misure volte a trasferire i costi sugli utenti.

In quasi tutti gli Stati membri è previsto un qualche tipo di onere a carico degli utenti di beni e servizi sanitari: in alcuni casi tali oneri possono consistere in contributi alle spese di degenza ospedaliera o visite mediche; nella maggior parte dei casi si tratta di contributi all'acquisto dei farmaci prescritti nell'ambito dell'assistenza sanitaria di base. Le misure volte a trasferire i costi sull'utenza hanno un duplice scopo: in primo luogo quello di spostare direttamente gli oneri di finanziamento dalle finanze pubbliche a fonti private. Tale motivazione risulta preponderante negli aumenti degli oneri a carico degli utenti applicati in Finlandia per tutti gli anni novanta. In secondo luogo, le misure sono finalizzate ad esercitare un controllo sulla domanda di servizi da parte dell'utenza, contenendo così, indirettamente, la spesa pubblica (nonché la spesa complessiva). Tuttavia, gli oneri a carico degli utenti non risulteranno efficaci quali mezzo di controllo della domanda se rimborsati dall'assicurazione malattia complementare.

(2) Controllo dei prezzi e dei volumi sia sul lato dell'offerta che sul lato della domanda

In alcuni Stati membri, esistono accordi tariffari nazionali fra i prestatori di beni e servizi sanitari (ossia i produttori o le organizzazioni di categoria degli operatori sanitari) e i finanziatori dell'assistenza sanitaria. Tali accordi esistono, ad esempio, in Belgio e in Spagna. In particolare, in quasi tutti gli Stati membri vigono accordi specifici relativi ai prodotti farmaceutici. Gli accordi stabiliscono generalmente i prezzi dei farmaci, richiedono l'impiego di prodotti generici al posto dei prodotti di marca e, in alcuni casi, fissano massimali di spesa per tali prodotti a livello aggregato (ad es. in Spagna).

In alcuni paesi esistono barriere dirette all'accesso ad alcuni servizi sanitari. Nel Regno Unito, nei Paesi Bassi, in Finlandia e in Danimarca, per esempio, l'accesso ad alcuni medici specialisti è subordinato all'invio da parte di un medico generico. L'esperienza ha dimostrato che tale meccanismo risulta efficace nel controllare le spese sanitarie.

(3) Riforme volte a incoraggiare l'uso efficiente delle risorse

In alcuni casi, i finanziatori dell'assistenza sanitaria esercitano controlli diretti in senso discendente sulla spesa, ad esempio assegnando dotazioni finanziarie fisse agli enti sanitari regionali o agli ospedali. E' quanto avviene, ad esempio, in Grecia, Italia e Portogallo. Nei sistemi sanitari dell'UE si ricorre in misura crescente a contratti fra gli "acquirenti" di beni e prestazioni sanitarie (ossia i finanziatori oppure terzi come le compagnie di assicurazioni) e i "fornitori" al fine di assicurare l'uso più efficiente delle risorse finanziarie. In alcuni casi, tali contratti impongono che gli importi di tutti gli eventuali sconfinamenti di spesa vengano detratti dal bilancio preventivo dell'esercizio seguente. Tale misura si applica ad esempio agli ospedali in Belgio e agli enti mutualistici e sanitari in Irlanda. Questa impostazione sembra essere piuttosto efficace nel promuovere l'efficienza. In altri paesi lo stanziamento di risorse finanziarie viene sempre più spesso collegato a criteri di performance o al case mix degli ospedali. Anche queste misure sembrano essere piuttosto efficaci nell'elevare i livelli di efficienza. E' quanto è avvenuto in Austria, dove l'introduzione di questi contratti ha determinato un netto calo della durata media delle degenze ospedaliere.

In altri paesi, come la Spagna e il Portogallo, le prestazioni nell'ambito del sistema sanitario pubblico saranno fornite in misura crescente da fornitori privati. Fra gli Stati membri, la Spagna è quello che ha dato maggiore spazio a meccanismi di mercato nella sanità.

3.6. Sostenibilità finanziaria dell'assistenza di lunga durata

Struttura di finanziamento dell' assistenza di lunga durata nell'UE

La situazione del finanziamento dei sistemi di assistenza di lunga durata nell'Unione europea è ancor più difficile da classificare di quella relativa ai sistemi sanitari. Ciò in quanto l'assistenza di lunga durata spesso dipende da varie strutture pubbliche e, nella maggior parte dei casi, viene finanziata da più di un bilancio, generalmente dal bilancio relativo alla sanità e da quello relativo ai servizi sociali. Inoltre l'assistenza di lunga durata fornita nell'ambito del sistema sanitario è spesso difficilmente scindibile da altri interventi sanitari di tipo più tradizionale. Infine, i servizi sociali connessi all'assistenza di lunga durata vengono erogati al livello più immediatamente locale, ragione per cui risulta talvolta difficile individuare tendenze a livello nazionale. In alcuni Stati membri esistono sistemi assicurativi specifici per lo stato di dipendenza mentre in altri tali sistemi sono in via di istituzione.

Sfide

La problematica più comune per il finanziamento dell'assistenza di lunga durata che emerge dalle risposte al questionario pervenute dagli Stati membri è l'invecchiamento. In primo luogo, l'invecchiamento determinerà un considerevole aumento del numero di persone anziane e molto anziane. In secondo luogo, l'assistenza a lungo termine costituisce un settore ad altissima intensità di manodopera. Alcuni Stati membri hanno prospettato la possibilità che nel settore si registrino gravi mancanze di personale (anch'esse connesse all'invecchiamento), elemento che contribuisce, in sé, a far lievitare il costo della manodopera. Nella relazione tedesca si fa rilevare che la pressione esercitata dall'invecchiamento sui sistemi di assistenza di lunga durata sarà alimentata in misura notevole dal marcato aumento dell'incidenza di malattie croniche come la demenza che, pur non richiedendo interventi impegnativi dal punto di vista medico convenzionale, comportano comunque pesanti oneri in termini assistenziali.

Oltre a citare la problematica dell'invecchiamento, nelle relazioni danese e tedesca si fa rilevare che se proseguiranno le tendenze evidenziate in passato, potrebbe verificarsi un aumento della domanda di servizi di assistenza formale a seguito della minore disponibilità di assistenza informale dovuta ai mutamenti che investono la società.

Il Portogallo e l'Italia citano una serie di difficoltà che questi due paesi devono affrontare nell'accostarsi a un sistema coerente di assistenza per gli anziani. Una delle principali sfide è quella di fornire soluzioni integrate per i pazienti, che coprano l'intera gamma dei servizi di assistenza richiesti, ivi compresi i servizi sanitari. Un'altra sfida è lo sviluppo dell'offerta di servizi di assistenza per gli anziani a livello domiciliare, che, oltre a rispondere ai desideri delle persone anziane, risulta economicamente più efficiente.

Tendenze recenti nella spesa per l'assistenza di lunga durata

Le informazioni pervenute al riguardo nelle relazioni nazionali sono piuttosto frammentarie, in parte a causa della difficoltà di quantificare i costi dei servizi di assistenza di lunga durata, che sono finanziati da una molteplicità di fonti di bilancio. Fra gli Stati membri che forniscono comunque alcuni dati quantitativi è difficile individuare tendenze transnazionali chiaramente definite. In Danimarca le risorse destinate a questo settore sono andate aumentando in termini reali, benché il tasso d'incremento resti al di sotto della crescita reale del PIL. All'incremento delle spese hanno contribuito sia l'aumento del numero degli anziani che l'aumento dei costi pro capite. L'incremento dei costi è stato notevole anche in Spagna, paese in cui sono in aumento le risorse destinate all'assistenza di lunga durata erogate dalle Comunità autonome, e in Lussemburgo, paese in cui l'istituzione di un sistema di assicurazione per lo stato di dipendenza è ancora allo stadio iniziale.

Previsioni di spesa a lungo termine

Anche le informazioni disponibili sulle previsioni a lungo termine per la spesa destinata all'assistenza di lunga durata sono alquanto frammentarie. Gli Stati membri che forniscono comunque alcuni dati in merito basano le proprie proiezioni essenzialmente sulle previsioni CPE. Per ulteriori informazioni si rinvia all'allegato 1, tabella 3.

Meccanismi di controllo dei costi

In alcuni Stati membri una politica integrata per l'assistenza di lunga durata è ancora in via di elaborazione e, pertanto, non si pone ancora l'esigenza di misure espressamente finalizzate al controllo dei costi. E' questo il caso, ad esempio, del Belgio.

In Francia e in Portogallo, gli stanziamenti finanziari vengono effettuati sulla base di piani e obiettivi nazionali. Per la Francia gli obiettivi relativi a questo settore sono integrati con quelli stabiliti per l'assistenza sanitaria in generale. Tali stanziamenti e obiettivi vengono fissati al fine di limitare a priori le spese. Nelle relazioni non viene specificato, tuttavia, se essi risultino efficaci nel controllare i costi. In Germania la responsabilità del controllo dei costi spetta in parte alla cassa malattia

In alcuni paesi i servizi da fornire vengono definiti a priori, limitando in tal modo, almeno in parte, i margini di incremento della spesa. In Austria essi vengono fissati per legge, mentre in Danimarca e Lussemburgo dipendono da un piano di assistenza individualizzato basato sui bisogni. In Irlanda si sta sperimentando l'assistenza domiciliare che risulta generalmente meno costosa e risponde generalmente alle preferenze degli anziani.

In Francia, il controllo dei costi viene esercitato anche attraverso l'imposizione a carico degli utenti, commisurati alle risorse finanziarie (ivi compreso il sussidio sociale di indipendenza di recente introduzione) degli anziani.

4. CONCLUSIONI

Le risposte fornite dagli Stati membri confermano l'utilità del triplice obiettivo di ampia portata di assicurare l'accesso, la qualità e la sostenibilità finanziaria quale presupposto per l'elaborazione di politiche in materia di servizi sanitari e assistenza di lunga durata per gli anziani. Tutti gli Stati membri si stanno adoperando al fine di individuare l'equilibrio ottimale per conseguire questo triplice obiettivo: come raccogliere risorse sufficienti per assicurare a tutti un'assistenza adeguata e di qualità elevata, fornendo al tempo stesso servizi con un migliore rapporto costo-efficacia?

Le risposte pervenute dagli Stati membri testimoniano come la ricerca di un tale equilibrio rappresenti una difficile sfida per la gestione generale dei sistemi. In numerose risposte nazionali si sottolinea la necessità di assicurare un valido processo decisionale all'interfaccia fra il settore sanitario e quello emergente dell'assistenza di lunga durata e di migliorare il coordinamento tanto nell'ambito dei servizi sanitari che in quello dell'assistenza di lunga durata destinata agli anziani. Il raggiungimento di un equilibrio ottimale a tal fine implica inoltre questioni di governance; occorre coniugare, da un lato, l'accento (spesso posto a livello centrale) sulla qualità, le norme e il controllo dei costi e, dall'altro, la gestione ed erogazione dei servizi a livello locale.

Pur non rientrando esplicitamente fra le finalità del questionario, alcune risposte degli Stati membri pongono in evidenza le notevoli sfide e opportunità per l'occupazione nel settore dell'assistenza. Fra le sfide figurano: come evitare la fuga del personale che opera talvolta in condizioni di lavoro alquanto difficili; come reclutare e formare nuovo personale in vista dell'aumento della domanda previsto per i prossimi decenni; come dare impulso alla qualità del lavoro, fornendo opportunità di sviluppo di competenze e avanzamento di carriera nel settore. Si delineano chiaramente possibilità di aumentare i livelli di occupazione nel settore. Il settore dei servizi sanitari e sociali rappresenta già un importante serbatoio di posti di lavoro: nel 2001 dava lavoro al 9,7% del totale degli occupati nell'Unione europea. [8]

[8] Employment in Europe 2002, pag. 32. http://europa.eu.int/comm/dgs/employment_social/key_en.htm.

In relazione all'accesso, gli Stati membri ribadiscono la loro ferma intenzione di mantenere, quale caposaldo dei loro sistemi, un accesso generale e completo, anche a fronte dell'incremento dei costi; molti di essi propongono comunque di perfezionare e migliorare ulteriormente i meccanismi di accesso.

Per quanto riguarda l'ambito della qualità, le risposte indicano che vi sono margini di manovra per intensificare la cooperazione fra gli Stati membri nel settore della qualità dell'erogazione dei servizi sia sul versante dei servizi sanitari che su quello dell'assistenza di lunga durata. Ciò vale, in particolare, nella prospettiva di una maggiore mobilità transfrontaliera dei pazienti e dell'ampliamento dell'Unione europea. Il programma d'azione comunitario nel settore della sanità pubblica che entrerà in vigore nel gennaio 2003 contribuirà all'elaborazione di strumenti di valutazione della qualità.

Quanto alla sostenibilità finanziaria, gli Stati membri richiamano l'attenzione sull'impegno richiesto affinché le risorse e, in particolare, le nuove tecnologie, possano essere impiegate garantendo l'efficienza e l'efficacia dei costi e affinché gli operatori sanitari e i pazienti integrino nelle proprie decisioni considerazioni relative ai costi.

Raccomandazioni per le prossime tappe

La Commissione invita il Consiglio, sulla base della presente comunicazione, ad adottare la relazione comune richiesta dal Consiglio europeo di Barcellona e a presentarla al Consiglio europeo della primavera 2003.

Il processo di reciproco apprendimento e di scambio cooperativo deve proseguire con particolare riguardo alle problematiche individuate nella relazione comune. La Commissione, nell'autunno 2003, presenterà ulteriori proposte al fine di promuovere tale cooperazione. La comunicazione di cui sopra dovrà prendere in esame anche gli aspetti specifici delle problematiche in questione connessi all'ampliamento dell'Unione europea.

La cooperazione fra gli Stati membri potrebbe incentrarsi sullo scambio di esperienze e buone prassi in relazione a ciascuno dei tre ampi obiettivi da perseguire. Occorre rivolgere particolare attenzione al miglioramento della base informativa e agli indicatori quali presupposti per la suddetta cooperazione, mettendo a frutto gli stretti rapporti di collaborazione esistenti fra Eurostat e l'OCSE in questo ambito. Sarebbe utile, inoltre, approfondire nello specifico gli aspetti connessi all'occupazione.

ALLEGATO 1

Allegato 1: tabelle e grafici

Grafico 1a:

>RIFERIMENTO A UN GRAFICO>

Grafico 1b:

>RIFERIMENTO A UN GRAFICO>

Fonte: EUROSTAT

Grafico 1c: Andamento previsto della popolazione in età lavorativa e della popolazione anziana (milioni)

>RIFERIMENTO A UN GRAFICO>

Nota: La popolazione in età lavorativa è composta dalle persone di età compresa fra i 15 e i 64 anni.

La popolazione anziana è composta da persone di 65 anni e oltre.

Fonte: Comitato per la politica economica (2001) "Budgetary challenges posed by ageing populations",Eurostat e proiezioni a cura del Gruppo di lavoro CPE sull'invecchiamento delle popolazioni.

Grafico 2a: Diagrammi delle età riferiti alla spesa pubblica destinata alla sanità

>RIFERIMENTO A UN GRAFICO>

Note:

(1) I diagrammi delle età, espressi come quote del PIL pro capite, sono quelli utilizzati per elaborare le proiezioni della spesa sanitaria. L'anno di riferimento utilizzato per le proiezioni varia leggermente fra gli Stati membri e pertanto i diagrammi riportati nel grafico di cui sopra sono riferiti ad anni diversi a seconda degli Stati membri: il 1997 per la Francia, il 1998 per il Belgio, la Danimarca, la Spagna e il Regno Unito; il 1999 per l'Italia; 2000 per la Germania, la Finlandia, i Paesi Bassi, l'Austria e la Svezia.

(2) I diagrammi di spesa in questo caso si riferiscono esclusivamente alla spesa pubblica destinata alla sanità. In particolare sono escluse la spesa privata e la spesa pubblica per l'assistenza sanitaria di lunga durata. Per la definizione dei vari tipi di spesa ai fini delle proiezioni si rinvia all'allegato 4.

(3) Quando il diagramma è piatto all'estremità della distribuzione delle classi di età, ciò è dovuto generalmente al fatto che negli Stati membri in questione non era disponibile una ripartizione per classi di età per le età più avanzate.

Fonte: Comitato per la politica economica (2001) "Budgetary challenges posed by ageing populations"

Grafico 2b: Diagrammi delle età riferiti alla spesa pubblica destinata all'assistenza di lunga durata

>RIFERIMENTO A UN GRAFICO>

Note:

(1) I diagrammi delle età, espressi come quote del PIL pro capite, sono gli stessi utilizzati per elaborare le proiezioni della spesa sanitaria. L'anno di riferimento utilizzato per le proiezioni varia leggermente fra gli Stati membri e pertanto i diagrammi riportati nel grafico di cui sopra sono riferiti ad anni diversi a seconda degli Stati membri: il 1997 per la Francia, il 1998 per il Belgio, la Danimarca, la Spagna e il Regno Unito; il 1999 per l'Italia; 2000 per la Germania, la Finlandia, i Paesi Bassi, l'Austria e la Svezia (sono stati omessi i diagrammi relativi al Portogallo in quanto viene utilizzato un diverso sistema di classificazione dell'età).

(2) I diagrammi di spesa in questo caso si riferiscono esclusivamente alla spesa pubblica destinata l'assistenza sanitaria di lunga durata. In particolare è esclusa la spesa privata.

(3) Quando il diagramma è piatto all'estremità della distribuzione delle classi di età, ciò è dovuto generalmente al fatto che negli Stati membri in questione non era disponibile una ripartizione per classi di età per le età più avanzate.

Fonte: Comitato per la politica economica (2001) "Budgetary challenges posed by ageing populations"

Tabella 3: Spesa pubblica totale destinata ai servizi sanitari e all'assistenza di lunga durata

Espressa come quota del PIL. Variante demografica centrale

>RIFERIMENTO A UN GRAFICO>

Note: (1) Non sono ancora disponibili i risultati relativi alla spesa pubblica destinata all'assistenza sanitaria di numerosi Stati.

(2) I risultati per l'Irlanda sono espressi come quota del PNL.

(3) Le ponderazioni sono calcolate in base agli Stati membri per i quali sono disponibili i risultati. Per i servizi sanitari la ponderazione è relativa all'UE-14, mentre per l'assistenza di lunga durata e per la spesa totale destinata ai servizi sanitari e all'assistenza sanitaria la media è relativa a 10 Stati membri.

Fonte: Comitato per la politica economica (2001) "Budgetary challenges posed by ageing populations"

Nota 13/11/2002: Nuova proiezione, basata su nuove previsioni demografiche, a cura dell'Ufficio nazionale di statistica austriaco nel 2002.

>SPAZIO PER TABELLA>

Grafico 4 a: Spesa sanitaria totale come quota del PIL (%)

>RIFERIMENTO A UN GRAFICO>

Grafico 4 b: Spesa sanitaria pubblica come quota del PIL (%)

Fonte: OECD Health Data 2002, © OECD, Aug. 2002