Parere del Comitato economico e sociale in merito alla "Proposta di decisione del Parlamento europeo e del Consiglio che adotta un programma d'azione comunitario nel campo della sanità pubblica (2001-2006)"

(2001/C 116/18)

Il Consiglio, in data 12 luglio 2000, ha deciso, conformemente al disposto dell'art. 152 del Trattato che istituisce la Comunità europea, di consultare il Comitato economico e sociale in merito alla proposta di cui sopra.

La Sezione "Occupazione, affari sociali, cittadinanza", incaricata di preparare i lavori del Comitato in materia, ha formulato il parere sulla base del rapporto introduttivo del relatore Fuchs, in data 14 novembre 2000.

Il Comitato economico e sociale ha adottato il 29 novembre 2000, nel corso della 377a sessione plenaria, con 108 voti favorevoli e 4 astensioni il seguente parere.

1. Sintesi della proposta

1.1. La Commissione ha presentato al Consiglio, al Parlamento europeo, al Comitato economico e sociale e al Comitato delle regioni una Comunicazione sulla strategia della Comunità europea in materia di sanità, accompagnata da una Proposta di decisione del Parlamento europeo e del Consiglio che adotta un programma d'azione comunitario nel campo della sanità pubblica (2001-2006). Con la strategia proposta, la Commissione intende entrare in una nuova fase dello sviluppo della politica sanitaria, al fine di conferire un valore aggiunto alle azioni degli Stati membri in tale campo e svolgere appieno il proprio ruolo sul fronte della politica sanitaria.

1.2. La nuova strategia della Comunità europea in materia di sanità intende rispondere alle aspettative dei cittadini europei e alla sfida determinata dall'aumento della speranza di vita, dal progresso tecnologico, dalla crescita della migrazione all'interno dell'Unione, ma anche dall'ampliamento della Comunità e dalle nuove disposizioni del Trattato di Amsterdam in materia di sanità pubblica.

1.3. La strategia sanitaria ora presentata costituisce il seguito diretto della riforma della politica UE in materia di sanità pubblica, avviata nel 1998 con una "Comunicazione della Commissione sullo sviluppo della politica della sanità pubblica"(1). Dalla strategia descritta nella Comunicazione ed esposta nella proposta di decisione emergono chiaramente due indirizzi fondamentali della politica sanitaria dell'Unione europea:

1.3.1. Gli sforzi dei singoli Stati membri in materia di sanità pubblica saranno sostenuti da un programma d'azione imperniato su tre priorità: migliorare l'informazione e le conoscenze nel settore sanitario; reagire più rapidamente alle minacce che incombono sulla salute; affrontare i determinanti sanitari.

1.3.2. In secondo luogo, tutte le politiche comunitarie saranno esaminate alla luce del loro impatto sulla salute dei cittadini, come dispone l'articolo 152 del Trattato di Amsterdam.

1.4. Questi due obiettivi fondamentali vengono materialmente correlati nell'ambito di un quadro d'azione che coordina i programmi già operativi, i progetti di orientamenti e di direttive e le raccomandazioni. Un approccio comunitario coerente in relazione agli obiettivi sanitari mira a potenziare in tal modo l'efficienza degli strumenti impiegati.

1.5. La proposta di decisione del Parlamento europeo e del Consiglio che adotta un programma d'azione comunitario nel campo della sanità pubblica fornisce la necessaria base giuridica per attuare la strategia della Comunità europea in materia di sanità, di cui alla Comunicazione della Commissione. Essa prevede inoltre un quadro finanziario per l'attribuzione delle risorse destinate allo sviluppo del programma d'azione per un periodo totale di 6 anni. La dotazione finanziaria complessiva è pari a 300 milioni di euro.

1.6. Le risorse previste possono essere impiegate sia per contratti appaltati dalla Commissione sia per finanziare progetti. Si prevede che esse vengano utilizzate in modo flessibile (cioè intercambiabile tra i vari obiettivi prioritari).

1.7. La Commissione ha presentato in tal modo delle proposte formali per realizzare una politica comunitaria in materia di sanità, in linea con quanto annunciato nella precedente comunicazione.

2. Precedenti pareri del Comitato economico e sociale sull'orientamento della politica comunitaria nel campo della sanità pubblica

2.1. In tale contesto conviene tenere presenti i precedenti pareri del Comitato in materia(2), data la loro influenza sugli indirizzi generali della politica comunitaria nel campo della sanità pubblica.

2.2. Il più recente parere del Comitato in materia è quello del 1998 in merito alla "Comunicazione della Commissione sullo sviluppo della politica della sanità pubblica nella Comunità europea"(3), in cui ha ripetutamente esortato a tenere conto dei seguenti aspetti:

- limitatezza delle risorse: il Comitato ha sempre ritenuto che la dotazione finanziaria destinata ai singoli programmi fosse insufficiente per il raggiungimento dei loro obiettivi;

- coerenza e complementarità: il Comitato considera essenziale che vengano garantite coerenza e complementarità tra le azioni e i programmi comunitari pertinenti al settore della sanità pubblica, in modo da evitare ripetizioni e conseguire un'interazione efficiente tra di essi. Il Comitato accoglie con favore le riorganizzazioni finora effettuate nella Commissione europea, e in particolare il raggruppamento delle questioni attinenti alla politica sanitaria e alla protezione dei consumatori. La proposta presentata punta, molto più di quanto non facessero i precedenti programmi d'azione, al conseguimento di una strategia coerente e sarà tale da produrre una maggiore sinergia tra le singole politiche dell'Unione, a condizione che le idee esposte nel documento vengano poste in atto;

- procedura di comitato consultivo: il Comitato ritiene che si debba istituire un comitato della Commissione con il compito di coadiuvare quest'ultima per decidere sia i criteri e le procedure per la selezione e il finanziamento dei progetti compresi nei vari programmi, sia la procedura di valutazione. In tale contesto, gli Stati membri dovrebbero prendere in considerazione i punti di vista dei vari partner e gruppi di interesse socioeconomici coinvolti nella politica della sanità pubblica. La strategia politica ora presentata prevede sia l'istituzione di un comitato consultivo della Commissione sia la creazione di una Tribuna dei cittadini.

2.3. La nuova strategia della Comunità in materia di sanità pubblica accoglie il reiterato appello del Comitato per un rafforzamento dell'approccio orizzontale nell'ambito della tutela della salute, rafforzamento che sarà effettuato in base al nuovo articolo 152 del Trattato di Amsterdam. L'obiettivo è quello di coordinare le azioni già esistenti per la creazione di reti e osservatori o l'elaborazione di orientamenti, direttive o raccomandazioni, come pure di rendere direttamente obbligatoria la valutazione di tutte le politiche dell'Unione alla luce del loro impatto sulla salute. Oltre a ciò, si prevedono nuove azioni in campo veterinario e fitosanitario, le quali contribuiranno a migliorare la protezione dell'ambiente legata alla salute e la qualità dei prodotti alimentari.

2.4. Nel parere del 1998 sullo sviluppo della politica della sanità pubblica nella Comunità europea, il Comitato ha esortato tra l'altro a far sì che l'elaborazione di una strategia sanitaria tenga conto dei seguenti aspetti:

- le problematiche specifiche dell'età (per es. fasce dei giovani e degli anziani) e delle categorie vulnerabili (per es. popolazioni migranti e altri gruppi più sfavoriti);

- il legame tra politica sanitaria e dimensione socioeconomica (per es. l'occupazione);

- il carattere orizzontale della sanità pubblica, che travalica i confini della politica sociale fino a includere settori specifici quali l'ambiente.

3. Osservazioni generali

3.1. Il Comitato ritiene opportuno che sia elaborato un approccio strategico, con la relativa proposta, se non altro in considerazione della scadenza degli attuali programmi, e aggiunge che si tratterà di una misura necessaria e importante in seguito alla ratifica del Trattato di Amsterdam. La proposta di decisione del Parlamento europeo e del Consiglio che adotta un programma d'azione comunitario nel campo della sanità pubblica viene accolta con favore dal Comitato.

3.2. Il Comitato nota che la proposta del 1998 è stata rielaborata e ulteriormente sviluppata alla luce dell'ampio dibattito condotto dalla Commissione con le istituzioni e gli organi dell'Unione. L'approccio strategico si basa su due obiettivi, vale a dire sostenere gli sforzi degli Stati membri in materia di sanità pubblica e orientare maggiormente tutte le politiche dell'Unione europea in base alle necessità e alla protezione della salute dei cittadini, ed è conforme allo spirito del Trattato di Amsterdam. L'approccio inoltre tiene conto delle legittime istanze espresse con sempre più vigore negli ultimi anni dai cittadini europei per una maggiore protezione sanitaria transfrontaliera nell'Unione europea.

3.3. Il Comitato accoglie con favore gli esiti delle discussioni nel quadro del Convegno europeo sui determinanti sanitari nell'Unione europea (Evora, 15-16 marzo 2000), e in particolare il giudizio del Consiglio dell'Unione europea secondo cui "le crescenti differenze nella situazione sanitaria e nelle ripercussioni sulla salute tra gli Stati membri e all'interno di essi [richiedono] sforzi rinnovati e coordinati a livello nazionale e comunitario". Anche le conclusioni e i risultati del Convegno europeo su farmaci e salute pubblica di Lisbona (11-12 aprile 2000) fanno riferimento alla nuova strategia nel settore della sanità pubblica: al riguardo, il Consiglio esorta la Commissione a dar vita "in particolare [a] un'azione destinata a promuovere la cooperazione e lo scambio di esperienze tra gli Stati membri".

3.3.1. In particolare la Conferenza di Lisbona è stata indetta proprio per analizzare il nuovo contesto per la politica della salute in conseguenza dell'articolo 152 del Trattato di Amsterdam. Il CES quindi considera positivamente l'indicazione contenuta nel punto 4 del documento della Commissione "Porre in atto una strategia integrata in materia di sanità" di sostenere nel programma l'intera politica del settore farmaceutico. Ritiene necessario tale sostegno anche per recuperare il ritardo con cui avanza il processo di convergenza dei vari sistemi regolatori in atto nei singoli Stati membri, con conseguente influenza negativa sul processo di libera circolazione dei medicinali nell'UE.

3.3.2. Una maggiore promozione della convergenza dei sistemi sanitari nazionali appare importante sia per la difesa degli interessi dei pazienti che oggi, nei singoli Stati membri, vivono una condizione differenziata nell'accesso ai farmaci, sia per eliminare dal settore gli ingiustificati privilegi che ancora sussistono e che possono minare l'obiettivo di una più elevata salute pubblica impedendo di orientare risorse adeguate verso la R& S, strada obbligata per garantire un quadro di competitività alle imprese realmente innovative del settore nell'UE.

3.4. Già nel parere del 1998 il Comitato aveva avanzato la richiesta di potenziare la politica comunitaria nel campo della sanità pubblica, e l'attuale proposta di decisione tiene conto di tale richiesta. Nella Comunicazione che precede la proposta di decisione, la Commissione giustifica la propria azione facendo riferimento alle sfide cui devono far fronte i sistemi sanitari degli Stati membri e alle loro ripercussioni sulla sanità pubblica di tutta la Comunità. La Commissione constata al riguardo che i sistemi sanitari degli Stati membri sono sottoposti a pressioni sempre maggiori per via di fattori come l'allungamento della speranza di vita, la rapidità alla quale si evolvono le scienze mediche e la tecnologia, l'aumento della migrazione, nonché la comparsa di nuove (o la ricomparsa di vecchie) malattie infettive.

3.5. Anche le crescenti aspettative da parte del pubblico per un'assistenza sanitaria di alto livello e accessibile a tutti accentuano tale pressione sugli Stati membri. Stando alla Commissione, il livello migliore per risolvere i problemi su scala comunitaria o transfrontaliera è quello della Comunità, e pertanto rivendica una funzione di coordinamento e/o di sostegno, nel rispetto delle competenze degli Stati membri. Il riorientamento strategico della politica di sanità pubblica dell'Unione europea supera il modello basato sull'esame di singole tematiche, che ha caratterizzato in modo prevalente le misure comunitarie adottate finora in materia, e tende a realizzare una strategia integrata per la sanità pubblica europea.

3.6. La nuova strategia dell'Unione europea in materia di sanità pubblica rappresenta in effetti una svolta radicale da una politica sanitaria incentrata su singoli temi o programmi ad un approccio sistematico, anche se in contropartita ciò si tradurrà in una minore attenzione ai problemi contingenti. Ciò significa, se non altro, che nella lotta a problemi specifici come le malattie cardiocircolatorie, il cancro, la demenza, la tossicodipendenza o le malattie trasmissibili, la priorità passerà dalle misure operative a una visione sistemica comparativa.

3.7. Se da un lato, tale mutamento di fondo della politica sanitaria appare logico e conforme all'obiettivo di coerenza ed efficienza, dall'altro esso è caratterizzato da notevoli incertezze, in quanto i nuovi metodi da introdurre, specie per quanto riguarda le linee d'azione sui sistemi di informazione e sui determinanti sanitari, presentano un carattere in parte ancora sperimentale (health technology assessment, sistemi per misurare i costi rispetto all'efficacia, orientamenti e gestione medici, benchmarking) e non esistono esperienze relative a un loro uso su vasta scala.

3.8. Il tradizionale monitoraggio sanitario, che negli Stati membri viene già attuato con modalità diverse, è nuovamente al centro dell'attenzione per via dell'approccio introdotto in Islanda, dove non solo si creerà una nuova banca dati elettronica contenente dati sanitari individuali e informazioni genetiche, ma se ne analizzeranno anche le implicazioni commerciali. In questo ambito sarebbe pertanto opportuno elaborare delle direttive finalizzate a un'utilizzazione accettabile sul piano etico e scientifico dei dati sanitari individuali, al fine di proteggere efficacemente i cittadini degli Stati membri.

3.9. Se l'orientamento teorico alla base di tali metodi, i quali nel complesso mirano a migliorare la redditività dell'esercizio della medicina, appare condivisibile, è anche vero che, come si è osservato in passato, approcci di questo genere non hanno necessariamente favorito lo sviluppo medico e in particolare quello degli strumenti medici. L'adozione generalizzata e indiscriminata di tali approcci può ripercuotersi negativamente sia sullo sviluppo di nuove possibilità e opportunità terapeutiche sia sull'evoluzione dell'industria delle attrezzature mediche e dell'industria farmaceutica.

3.10. Per favorire l'accettazione del programma d'azione, il Comitato raccomanda di incoraggiare gli organi pubblici competenti nei vari Stati membri e le autonomie locali a partecipare a un programma volontario di cooperazione internazionale e di benchmarking. Limitarsi a un raffronto delle relative cifre nel quadro di un'analisi comparativa dei risultati o addirittura di vere e proprie graduatorie non farebbe che demotivare i partecipanti. La Commissione potrebbe precisare che la partecipazione al programma d'azione può contribuire a diffondere conoscenze basate sull'evidenza ed esempi di migliori pratiche relative ai vari ambiti della sanità, e di conseguenza a tenere meglio conto del costante aumento delle conoscenze mediche.

3.11. Le azioni esposte nel programma d'azione per integrare diverse problematiche della politica di sanità pubblica appaiono urgenti e necessarie. Le varie reti, norme, istituzioni che si occupano di problemi come le malattie trasmissibili, la prevenzione della tossicodipendenza, il fumo e la lotta al consumo di tabacco, gli organi e le sostanze di origine umana, il sangue e gli emoderivati vanno riunite e orientate per tendere al conseguimento comune degli obiettivi di sanità pubblica.

3.12. Le nuove mansioni legate ai settori veterinario e fitosanitario sono del tutto conformi a tale serie di misure. Il Comitato accoglie con favore anche la proposta già formulata di creare un'autorità in materia di prodotti alimentari, che avrebbe il compito, fra l'altro, di predisporre perizie scientifiche, operare dispositivi rapidi di allarme e assicurare la comunicazione con gli utenti e il collegamento con enti statali e organismi scientifici. In particolare, la componente fitosanitaria andrebbe considerata non solo nell'ottica di una produzione sicura dei prodotti alimentari, ma anche vista e posta in atto come parte di una strategia ambientale di politica sanitaria. Collegare la strategia di politica sanitaria ad altri ambiti di competenza comunitaria, come ad esempio i programmi in materia di telecomunicazione, informatica e statistica, si rivelerà una misura ragionevole per contribuire al miglioramento della tutela della salute dei cittadini e sostenere il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale.

3.13. Contrariamente a quelle parti del programma che hanno già formato oggetto di ampia discussione e alla coerenza delle altre politiche attinenti alla sanità pubblica e comprese nel quadro d'azione, appaiono scarsamente approfondite l'analisi e la valutazione delle altre politiche comunitarie, nonché l'esame di queste ultime alla luce del loro impatto sulla salute dei cittadini. Stando alla comunicazione della Commissione, le proposte normative dovranno precisare a partire dal 2001 in che modo intendono tenere conto dei requisiti in materia di protezione della salute. Tuttavia, nella proposta di decisione non si indica alcuna procedura ufficiale a tal fine.

3.14. Si nota inoltre che, per quanto riguarda il problema di come tenere conto dei requisiti in materia di protezione della salute in tutte le politiche dell'Unione, la Commissione non ritiene evidentemente necessario ricorrere a valutazioni o consulenze esterne, né tanto meno prevede il ricorso a personale apposito. Il Comitato teme che si tratti di un approccio poco realistico, tenuto conto dell'entità di un compito che abbraccia la totalità delle politiche comunitarie.

3.15. Il Comitato accoglie positivamente la decisione di estendere i programmi non solo ai paesi candidati all'adesione, ma anche a quelli associati e ad altri paesi terzi. Tuttavia, i metodi relativi alle tre priorità di cui alle linee d'azione (in special modo il benchmarking) possono generare in alcuni Stati membri, paesi candidati o associati la sensazione non già di essere aiutati quanto di essere esposti al ridicolo. È importante perciò che il programma si concentri sul mero raggiungimento di obiettivi sanitari e che l'elaborazione del materiale sia effettuata su base rigorosamente scientifica e oggettiva.

3.16. Non è chiaro se si attribuisca carattere prioritario alla protezione della salute o all'attuazione dei principi di mercato: si tratta di una questione particolarmente importante ai fini dell'ulteriore sviluppo politico dei sistemi sociali e sanitari nazionali, e andrebbe affrontata apertamente dalla Commissione. Se le questioni sanitarie saranno rigidamente informate a criteri di redditività economica e le azioni di protezione sociale valutate alla luce della loro compatibilità con le regole di mercato, vi è da temere che in breve tempo andranno perduti sia il carattere di protezione sociale sia la componente umanitaria dell'assistenza sanitaria e dei sistemi di sicurezza sociale. Una valutazione differenziata delle interazioni tra mercato e sistemi sociali nella Comunità europea e una dichiarazione chiara della Commissione in difesa dei sistemi sanitari e sociali anche nei confronti del mercato contribuirebbero ad accrescere la fiducia dei cittadini. Le casse malattia che funzionano secondo il principio di solidarietà sono delle strutture particolarmente preoccupate e impegnate di fronte a tali evoluzioni. Questi problemi risultano particolarmente evidenti nel settore farmaceutico. Il Comitato si adopera per giungere a soluzioni fortemente orientate al raggiungimento di un livello elevato di protezione della salute.

4. Osservazioni specifiche

4.1. Finalità e obiettivi generali (Articolo 2)

La nuova strategia esposta nella proposta di decisione del Parlamento europeo è intesa a: a) migliorare l'informazione e le conoscenze sanitarie; b) consentire una reazione rapida e coordinata alle minacce che incombono sulla salute; c) minimizzare o eliminare tali minacce grazie a un'attività di prevenzione. Il Comitato deplora che non si sia accolto il proprio suggerimento di aggiungere un quarto obiettivo, riguardante l'integrazione dei requisiti in materia di protezione della salute in altre politiche e azioni comunitarie.

4.2. Azioni comunitarie (Articolo 3 e Allegato "Obiettivi e azioni specifici")

4.2.1. Migliorare l'informazione e le conoscenze sanitarie

4.2.1.1. Elaborare e attuare un sistema di monitoraggio sanitario

4.2.1.1.1. La fornitura di informazioni sulle condizioni sanitarie negli Stati membri e quindi nell'intera Comunità dipende dalla disponibilità di dati comparabili, disponibilità che al momento è pressoché nulla. È pur vero che organizzazioni come l'OCSE o l'OMS effettuano studi comparativi, ma nella maggior parte dei casi non esistono criteri uniformi per la raccolta dei dati e la loro interpretazione.

4.2.1.1.2. Per di più, molti dei dati impiegati nell'analisi della situazione sanitaria sono solo stime, e presentano quindi un margine di errore che di norma rende difficile se non del tutto impossibile qualsiasi correlazione. Questo problema è accentuato dal fatto che le differenti valutazioni fanno capo a diversi approcci metodologici, per cui è raro che nei diversi paesi si utilizzino gli stessi parametri di studio. Una strategia comune europea ha quindi una sua ragion d'essere e può contribuire notevolmente a migliorare la disponibilità dei dati, e in particolare la loro comparabilità. Perché tale approccio sia coronato dal successo, sarà importante precisare costantemente l'obiettivo del monitoraggio sanitario, in modo che i dati raccolti siano quelli necessari allo sviluppo della protezione sanitaria. Laddove si volesse ampliare la portata del monitoraggio sanitario quest'ultimo andrebbe integrato dalle classificazioni e dalle statistiche già disponibili.

4.2.1.1.3. Se si vuole che la raccolta di dati sulla salute non determini una perdita di fiducia nella Comunità da parte dei cittadini, la Commissione dovrebbe vigilare attentamente affinché, nel quadro dei programmi in oggetto, non siano raccolti presso gli enti statali o gli enti accessibili alle istituzioni pubbliche dati identificabili o ricollegabili a persone specifiche. In caso contrario si correrebbe il rischio di un uso politico improprio e di una gestione interventistica diretta, il che metterebbe in questione la cooperazione degli operatori sanitari. Non si tratta tuttavia di un argomento contrario all'approccio metodologico proposto, il quale può essere realizzato perfettamente anche in assenza di dati personali e ricorrendo unicamente a dati collettivi e anonimi.

4.2.1.1.4. Una sfida considerevole è rappresentata già di per sé dal raggiungimento di un accordo sull'impiego di indicatori identici, ma anche dalla successiva messa a confronto dei risultati dei monitoraggi sanitari effettuati nell'ambito di sistemi sanitari nazionali dalle caratteristiche del tutto peculiari. Le informazioni raccolte in tale modo andranno messe a disposizione, attraverso elenchi e inventari, non solo del grande pubblico, degli operatori sanitari e degli altri soggetti interessati, ma anche delle autorità sanitarie nazionali, regionali e locali. Indipendentemente dal fatto che si tratta di un programma molto ambizioso e unico al mondo, la questione della sua reale utilità resta per il momento teorica.

4.2.1.1.5. Per quanto il programma preveda misure di monitoraggio sull'attuazione degli studi e sulla realizzazione efficiente dei programmi, i dubbi sull'impatto che esso avrà sull'assistenza sanitaria potranno essere sciolti solo avvalendosi degli indicatori stabiliti nello stesso studio.

4.2.1.1.6. Vi è il rischio che un sistema comparativo basato su una serie di indicatori induca gli Stati membri a concentrarsi sulle attività sanitarie valutate sulla base di tali indicatori e a trascurare invece i settori che non si prestano a una tale valutazione ("window dressing"). Un tale approccio non consente di misurare eventuali effetti collaterali come il peggioramento dell'assistenza in altri settori (non valutati sulla base di indicatori) o l'effetto frenante sullo sviluppo delle attrezzature mediche, il quale a sua volta origina ripercussioni negative a lungo termine. Da ciò emergono nuove esigenze per una garanzia della qualità ad ampio raggio.

4.2.1.2. Sviluppare e utilizzare meccanismi di analisi, consulenza, rendicontazione, informazione e consultazione

4.2.1.2.1. Il Comitato aveva già esortato in precedenza la Commissione a istituire un comitato consultivo indipendente. A questo proposito, la Commissione prevede tra l'altro di creare una Tribuna europea della sanità con funzioni consultive. Le organizzazioni rappresentative dei pazienti, gli operatori sanitari e altri attori avranno così l'opportunità di contribuire alla politica sanitaria e alla definizione delle priorità in materia. La Tribuna renderà possibile l'organizzazione di consultazioni e la presentazione di punti di vista su tutta una serie di tematiche.

4.2.1.2.2. La Commissione intende avviare più avanti nel corso dell'anno una consultazione sui dettagli del funzionamento, dell'organizzazione e della composizione della Tribuna.

4.2.1.2.3. La Commissione dovrà chiedersi in che modo, con l'istituzione di una siffatta Tribuna, essa intenda creare un vero meccanismo di sviluppo politico che non leda i principi democratici né tanto meno ingeneri il sospetto di essere uno strumento a buon mercato di "policy entrepreneuring". Il Comitato deplora la mancanza di precisione della Commissione su questo punto.

4.2.1.2.4. Alla luce del programma di lavoro avviato dalla Commissione per un Libro bianco sulle forme di governo europeo, il Comitato accoglie con favore l'opinione espressa dalla Commissione durante la discussione del parere, secondo cui la tribuna dei cittadini non avrà uno statuto ufficiale. Non è ammissibile infatti che si metta in questione l'autorità, la rappresentatività e la legittimità del Comitato economico e sociale o del Comitato delle regioni. Il Comitato economico e sociale è disposto a fornire consulenza alla Commissione nell'ambito di un processo formale di consultazione sulla composizione e la struttura dell'organo. Al riguardo fa altresì riferimento al parere del Comitato delle regioni su questo stesso argomento(4), e a quello del 13 aprile 2000 sul ruolo degli enti locali nella riforma dei sistemi sanitari europei(5).

4.2.2. Reagire rapidamente alle minacce che incombono sulla salute

4.2.2.1. Potenziare la capacità di affrontare le malattie trasmissibili - Rafforzare la capacità di affrontare altre minacce per la salute

4.2.2.1.1. Le vicende degli ultimi anni relative all'avvelenamento e alla contaminazione dei prodotti alimentari hanno mostrato in maniera particolare che il coordinamento dei sistemi nazionali di allarme su scala comunitaria finora non è stato sufficiente. È pertanto urgente porre in atto meccanismi per reagire all'insorgere di gravi minacce per la salute e istituire un sistema di allarme rapido.

4.2.2.1.2. Appare ragionevole al riguardo collegare tale azione ad altri ambiti politici regolati separatamente, come ad esempio la garanzia della sicurezza e della qualità del sangue, gli organi e le sostanze di origine umana, e il rafforzamento della sorveglianza e del controllo delle malattie trasmissibili. Inoltre, come la Commissione propone nella Comunicazione, l'azione andrebbe estesa in modo da tenere conto dei rischi derivanti per la salute dell'abuso di droghe e dagli agenti fisici, nonché della prevenzione di incidenti e infortuni. Al riguardo, un ruolo importante spetta agli operatori sanitari, i quali devono poter tenere maggiormente presenti le esigenze e i rischi sanitari legati non solo alla mobilità, ma anche in special modo alla circolazione transfrontaliera delle merci. Gli organismi nazionali competenti dovrebbero tenere conto di ciò in relazione alle esigenze di istruzione, formazione e perfezionamento professionale degli operatori sanitari.

4.2.2.1.3. Il Comitato nutre peraltro forti dubbi sull'opportunità di costituire un "gruppo comunitario di indagine sugli incidenti". Un siffatto gruppo non sarebbe in grado di coprire tutti i tipi immaginabili di malattie, né tanto meno disporrebbe di una facoltà di intervento, e non sarebbe inoltre ragionevole tenerlo occupato in modo permanente. Più logico sarebbe istituire meccanismi rapidi di consulenza e assistenza attraverso la creazione di apposite "reti di competenze". La cooperazione ottenuta grazie a tale approccio avrebbe l'ulteriore vantaggio di giovare anche all'assistenza "normale".

4.2.2.1.4. Si ribadisce la necessità di collegare la strategia in materia di sanità pubblica ad altre azioni già avviate e altri settori (rete per la sorveglianza e il controllo delle malattie trasmissibili, Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, il fumo e la lotta al consumo di tabacco, gli organi e le sostanze di origine umana, il sangue e gli emoderivati, come anche le azioni in ambito veterinario e fitosanitario).

4.2.3. Far fronte ai determinanti sanitari

4.2.3.1. Sviluppare strategie e misure in relazione ai determinanti sanitari legati allo stile di vita

4.2.3.1.1. La terza linea d'azione riguarda i fattori alla base della salute umana. Tra tali fattori andranno tenuti in particolare considerazione quelli positivi e negativi inerenti allo stile di vita, come ad esempio l'attività fisica e l'alimentazione corretta, ma anche lo stress, il fumo, il consumo eccessivo di alcol e l'uso di droghe (incluso il doping nello sport), come anche importanti fattori socioeconomici.

4.2.3.1.2. Il fatto che la Comunicazione della Commissione focalizzi le azioni sui giovani deriva dalla convinzione secondo cui i comportamenti suscettibili di incidere sulla salute vengono appresi soprattutto durante l'infanzia e l'adolescenza, per quanto non andrebbe dimenticato che anche gli adulti possono modificare i propri comportamenti e le proprie abitudini. La promozione della salute si rivolge a tutti i cittadini. Ai media e agli operatori sanitari spetta al riguardo un importante compito: essi devono essere costantemente preparati a svolgere i propri compiti in materia di promozione della salute e di prevenzione.

4.2.3.2. Sviluppare strategie e misure in relazione ai determinanti sanitari di ordine socioeconomico

4.2.3.2.1. In un precedente parere(6), il Comitato aveva esortato a tenere conto delle problematiche specifiche dell'età (per es. i giovani e gli anziani) e delle categorie particolarmente vulnerabili (per es. popolazioni migranti e altri gruppi più sfavoriti), fattori che rientrano nel novero dei cosiddetti determinanti di tipo socioeconomico. Nella strategia in oggetto, però, tale attenzione si traduce in un'attività sistematica di osservazione e di raccolta di dati, e non già nell'elaborazione di programmi specifici per lo sviluppo e la promozione sanitari nell'ambito di tali settori.

4.2.3.2.2. Altrettanto dicasi per la richiesta, avanzata nello stesso documento, di collegare la politica sanitaria con la dimensione sociale ed economica (ad es., l'occupazione). Anche in questo caso il programma affronta la questione in modo forse troppo sintetico: infatti, pur definendo e documentando i problemi di politica sanitaria e il loro collegamento con questioni socioeconomiche, prevedibilmente esso non interverrà per orientare tale interrelazione.

4.2.3.2.3. Le esigenze relative alla convergenza dei sistemi sanitari sono aumentate in modo massiccio, per via del numero maggiore di cittadini dell'UE che si spostano per lavoro o per turismo, ma anche per la completa apertura delle frontiere ai fini di una libera circolazione di merci, servizi e capitali. Il Comitato si è espresso al riguardo nel parere del 27 gennaio 2000 in merito alla "Proposta di regolamento (CE) del Consiglio relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale"(7).

4.2.3.2.4. Per quanto riguarda il ricorso a prestazioni sanitarie transfrontaliere (cfr. anche le sentenze della Corte europea di giustizia nei processi Kohll e Decker)(8), la Comunità dovrebbe adottare delle disposizioni volte a potenziare chiaramente i diritti dei cittadini, specie nei confronti delle compagnie di assicurazione-malattia o di altri enti finanziatori, ad es. le amministrazioni sanitarie (pubbliche). Al riguardo, naturalmente, sarebbero anche necessarie delle misure in materia di garanzia transfrontaliera della qualità (ivi inclusa la qualità dell'accesso), come anche di fornitura e pagamento di prestazioni transfrontaliere.

4.2.3.2.5. Al riguardo, la Comunità potrebbe guadagnarsi come non mai la fiducia dei cittadini, da un lato mostrando loro che hanno il diritto di chiedere prestazioni sanitarie all'estero (e di vedersele rimborsate in patria da parte del proprio ente assicurativo), e dall'altro garantendo che nessuno sia costretto per motivi economici a sottoporsi a delle cure in un paese diverso dal proprio. Tali nuove condizioni rendono urgente procedere a un deciso rafforzamento della convergenza - non già dell'armonizzazione - fra i vari sistemi sanitari. Il Comitato sarebbe lieto se questa particolare circostanza, manifestatasi ormai da tempo, fosse maggiormente approfondita da parte della Commissione.

4.2.3.3. Sviluppare strategie e misure in relazione ai determinanti sanitari legati all'ambiente

L'integrazione delle componenti orizzontali della sanità pubblica è conforme alle richieste già avanzate dal Comitato(9). Dal documento però non risulta quali cambiamenti ne deriveranno in concreto per la cooperazione degli Stati membri e l'attività della Commissione.

4.2.4. Esecuzione delle azioni

La Commissione raccomanda di rendere possibile sia l'aggiudicazione di contratti di servizi (finanziamento totale) sia l'attribuzione di sussidi.

Il Comitato accoglie con favore l'intento della Commissione di adoperarsi affinché il programma in materia di sanità pubblica sia attuato in modo efficace ed efficiente e di assicurare a tal fine valutazioni esterne indipendenti a metà periodo e alla fine del programma sulla base di indicatori e dei programmi di lavoro. In tal modo, la Commissione desidera appurare l'impatto e l'uso efficiente delle risorse utilizzate, e modulare nel dettaglio la gestione del programma. La valutazione sulla base di indicatori è già stata oggetto di riserve nel presente documento.

4.3. Azioni congiunte (Articolo 4)

Il Comitato prende atto con favore che, "per assicurare un elevato livello di protezione della salute nella definizione e attuazione di tutte le politiche e attività comunitarie", le misure del programma possono essere attuate quali azioni congiunte con programmi e azioni comunitari correlati. Sottolinea tuttavia che ciò non sostituisce il disposto dell'articolo 152 del Trattato CE, secondo cui "nella definizione e nell'attuazione di tutte le politiche ed attività della Comunità è garantito un livello elevato di protezione della salute umana".

4.4. Coerenza e complementarità (Articolo 6)

Il Comitato suppone che nell'ambito del comitato di cui all'Articolo 8, paragrafo 1, saranno discusse anche quelle proposte che rivestono importanza per gli obiettivi e le azioni del programma, pur non rientrando direttamente nel campo della sanità pubblica.

4.5. Finanziamento (Articolo 7)

Il quadro finanziario è fissato a 300 milioni di euro per un periodo di 6 anni, vale a dire un importo medio annuo di 50 milioni di euro. Il Comitato accoglie con favore l'aumento delle risorse finanziarie. Diversamente dai programmi adottati finora, caratterizzati da dotazioni finanziarie rigide, il quadro d'azione consentirà una ridistribuzione delle risorse tra le varie linee di azione in base alla situazione contingente. Il Comitato reputa necessario che si prevedano finanziamenti specifici per improntare tutte le politiche comunitarie a un livello elevato di protezione della salute. La Commissione ritiene inoltre con tutta evidenza che le attività da svolgere possano essere espletate senza dover ricorrere a personale apposito, il che fa temere, considerata la loro complessità, che non verranno svolte affatto.

4.6. Partecipazione dei paesi dell'EFTA/SEE, dei paesi associati dell'Europa centrale e orientale, di Cipro, Malta e della Turchia (Articolo 9)

Le modalità del coinvolgimento dei paesi terzi, specie quelli candidati all'adesione, rimangono vaghe e non sono oggetto di una trattazione specifica nell'ambito della programmazione finanziaria.

4.7. Cooperazione internazionale (Articolo 10)

Il documento fa riferimento alla cooperazione con organizzazioni internazionali, come ad esempio l'OCSE o l'OMS, cooperazione che sarà incoraggiata. Si tratta di una misura positiva, in quanto consentirà di evitare ripetizioni e il relativo spreco di risorse.

5. Sintesi del presente documento

5.1. In sintesi, fatta salva la valutazione generalmente positiva della proposta, il Comitato nota quanto segue:

5.2. La comunicazione della Commissione sulla strategia della Comunità europea nel campo della sanità pubblica segna una svolta nell'indirizzo politico in materia, il quale passa da una serie di approcci legati a singole priorità a una strategia coerente e globale con due orientamenti principali: da un lato, il sostegno agli sforzi nazionali nel campo della sanità; dall'altro, il maggiore coordinamento delle azioni dell'Unione in altri campi e la valutazione delle altre politiche alla luce della loro pertinenza sul piano sanitario.

5.3. La nuova strategia della Comunità europea in campo sanitario è ampiamente basata sulla comparazione di dati relativi alla salute. Il Comitato esorta a promuovere tali comparazioni, in special modo attraverso una cooperazione volontaria tra i rispettivi organi competenti degli Stati membri e delle regioni, in modo da favorire lo sviluppo dei sistemi sanitari. Sarebbe deplorevole se l'adozione di un sistema di graduatorie avesse un effetto demotivante.

5.4. Il Comitato approva quindi i lavori della Commissione che prevedono lo sviluppo di dati sanitari comparabili: ciò è utile per ottenere una maggiore uniformità nel settore medico-sanitario.

Il Comitato esprime il suo auspicio che tener conto del fabbisogno di assistenza è molto utile per la pianificazione sanitaria negli Stati membri.

5.5. Il Comitato si rammarica del fatto che l'approfondimento da parte della Comunità delle questioni sanitarie e della loro importanza per le altre politiche non sia articolato nel programma d'azione come quarta specifica area di intervento accompagnata da proposte ufficiali e fondi appropriati.

5.6. La Commissione intende istituire una Tribuna europea della sanità con funzioni consultive, ma omette di specificare la valenza di un tale organo consultivo e lascia irrisolta la questione della sua composizione. Il Comitato raccomanda invece di creare nell'ambito del programma sufficienti possibilità di ascolto e di cooperazione per gli enti pubblici e territoriali competenti per le questioni sanitarie, nonché per gli attori sociali.

5.7. Se in futuro tutte le politiche devono essere valutate in funzione della loro rilevanza per la sanità, la Commissione dovrebbe presentare una raccomandazione in tal senso nella "Proposta di decisione del Parlamento europeo e del Consiglio che adotta un programma d'azione comunitario nel campo della sanità pubblica (2001-2006)".

Bruxelles, 29 novembre 2000.

Il Presidente

del Comitato economico e sociale

Göke Frerichs

(1) Cfr. comunicazione della Commissione al Consiglio, al Parlamento europeo, al Comitato economico e sociale e al Comitato delle regioni sullo sviluppo della politica della sanità pubblica nella Comunità europea (COM(1998) 230 def.).

(2) Cfr. i pareri del Comitato in merito ai seguenti temi: "Comunicazione della Commissione relativa al quadro d'azione nel campo della sanità pubblica", GU C 388 del 31.12.1994; "Piano d'azione contro il cancro", GU C 393 del 31.12.1994; "Comunicazione della Commissione concernente la promozione della salute, informazione, educazione e formazione", GU C 102 del 24.4.1995; "Programma d'azione comunitaria in materia di prevenzione della tossicodipendenza", GU C 110 del 2.5.1995; "Programma d'azione comunitario sulla prevenzione dell'AIDS e di altre malattie contagiose", GU C 133 del 31.5.1995; "Programma d'azione comunitario in materia di monitoraggio sanitario", GU C 174 del 17.6.1996; "Le molteplici conseguenze della crisi dell'encefalopatia spongiforme bovina (ESB) nell'Unione europea" (parere d'iniziativa), GU C 295 del 7.10.1996; "Rete di sorveglianza epidemiologica e di controllo delle malattie trasmissibili", GU C 30 del 30.1.1997; "Comunicazione della Commissione al Consiglio e al Parlamento europeo sul ruolo attuale e di prospettiva della Comunità nel combattere il consumo di tabacco", GU C 296 del 29.9.1997; "Programma d'azione sulla prevenzione delle lesioni personali", GU C 19 del 21.1.1998; "Programma d'azione sulle malattie rare", GU C 19 del 21.1.1998; "Programma d'azione sulle malattie connesse con l'inquinamento", GU C 19 del 21.1.1998; Comunicazione "Salute dei consumatori e sicurezza alimentare", GU C 19 del 21.1.1998; "Proposta di regolamento (CE) del Parlamento europeo e del Consiglio concernente i medicinali orfani", GU C 101 del 12.4.1999; "L'amianto" (parere d'iniziativa), GU C 138 del 18.5.1999; "Proposta di direttiva del Consiglio sulla protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da un'esposizione ad agenti cancerogeni durante il lavoro (sesta direttiva particolare ai sensi dell'articolo 16, paragrafo 1, della Direttiva 89/391/CEE)", GU C 368 del 20.12.1999; "Proposta di direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio recante un codice comunitario relativo ai medicinali per uso umano (versione codificata)", GU C 368 del 20.12.1999; "Proposta di direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio sul ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati membri relative alla lavorazione, alla presentazione e alla vendita dei prodotti del tabacco (Rifusione)", GU C 140 del 18.5.2000.

(3) Cfr. il parere del Comitato economico e sociale in merito alla "Comunicazione della Commissione al Consiglio, al Parlamento europeo, al Comitato economico e sociale e al Comitato delle regioni sullo sviluppo della politica della sanità pubblica nella Comunità europea", GU C 407 del 28.12.1998.

(4) Cfr. parere del CdR in merito alla strategia della Comunità europea in materia di sanità (COM(2000) 285).

(5) Cfr. parere del Comitato delle regioni sul tema "Il ruolo degli enti locali e regionali nella riforma dei sistemi sanitari pubblici europei", del 13 aprile 2000 - CdR 416/99 fin.

(6) Cfr. parere del Comitato economico e sociale in merito alla "Comunicazione della Commissione al Consiglio, al Parlamento europeo, al Comitato economico e sociale e al Comitato delle regioni sullo sviluppo della politica della sanità pubblica nella Comunità europea", GU C 407 del 28.12.1998.

(7) Cfr. parere del Comitato economico e sociale in merito alla "Proposta di regolamento (CE) del Consiglio relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale", GU C 75 del 15.3.2000.

(8) Cfr. Sentenza della Corte di giustizia delle Comunità europee CE C-120/95 (28.4.1998), secondo la quale gli artt. 30 e 36 del Trattato CE ostano ad una normativa nazionale in forza della quale un ente previdenziale di uno Stato membro neghi ad un assicurato il rimborso forfettario di un paio di occhiali con lenti da vista acquistato presso un ottico stabilito in un altro Stato membro per il motivo che l'acquisto di qualsiasi prodotto medico all'estero dev'essere previamente autorizzato ("libera circolazione dei beni"). Cfr. sentenza della Corte di giustizia CE C-158/96 (28.4.1998), secondo la quale gli artt. 59 e 60 del Trattato CE ostano a una normativa nazionale la quale subordini all'autorizzazione dell'ente previdenziale dell'assicurato il rimborso, secondo le tariffe dello Stato d'iscrizione, delle prestazioni di cure dentarie fornite da un ortodontista stabilito in un altro Stato membro ("libera circolazione dei servizi").

(9) Cfr. il parere del Comitato economico e sociale in merito alla "Comunicazione della Commissione al Consiglio, al Parlamento europeo, al Comitato economico e sociale e al Comitato delle regioni sullo sviluppo della politica della sanità pubblica nella Comunità europea", GU C 407 del 28.12.1998.