PARERE del Comitato economico e sociale in merito alla "Comunicazione della Commissione relativa al quadro d' azione nel campo della sanità pubblica"



Gazzetta ufficiale n. C 388 del 31/12/1994 pag. 0003



Parere in merito alla comunicazione della Commissione relativa al quadro d`azione nel campo della sanità pubblica () (94/C 388/02) La Commissione, in data 3 dicembre 1993, ha deciso, conformemente all`articolo 129 del Trattato che istituisce la Comunità europea, di consultare il Comitato economico sociale in merito alla comunicazione di cui sopra. La Sezione « Ambiente, salute pubblica e consumo », incaricata di preparare i lavori in materia, ha formulato il parere sulla base del rapporto introduttivo del Relatore Ataìde Ferreira, in data 7 giugno 1994. Il Comitato economico e sociale ha adottato all`unanimità il 6 luglio 1994, nel corso della 317a sessione plenaria, a grande maggioranza, 1 voto contrario e 3 astensioni, il seguente parere. 1. Introduzione 1.1. L`importanza del tema trattato nella Comunicazione sulla sanità pubblica, con le sue ripercussioni in campo socioeconomico e gli effetti positivi e negativi che può avere sulla realizzazione di un`Europa solidale e sulla costruzione della cittadinanza europea (), giustifica e richiede che il CES analizzi i suoi presupposti ed il suo inquadramento tecnico-giuridico () al fine di formulare un parere chiaro e senza ambiguità. 1.2. Non si tratta di un parere legislativo in senso stretto, dato che la consultazione s`inserisce nel processo di preparazione d`un intervento di carattere speciale, le cui azioni saranno il risultato di un intreccio complesso di competenze proprie della Commissione e di competenze proprie degli Stati membri, collegate, a seconda dei casi, in processi di cooperazione e coordinamento. Il CES intende chiarire qual è, a suo parere, l`interpretazione desiderabile e possibile dell`articolo 129 del Trattato ed esaminerà gli obiettivi ed i presupposti della Comunicazione. 1.3. Si solleva pertanto, prima di procedere all` esame della Comunicazione, il problema preliminare dell`interpretazione dell`articolo 129 del Trattato, nel quadro delle grandi questioni sociali, economiche e politiche che condizionano la vita quotidiana delle donne e degli uomini che vivono nell`Unione e a cui il CES dà voce. 2. Il problema preliminare : la Comunità e la salute pubblica 2.1. Fra le principali innovazioni del nuovo testo del Trattato di Roma, va rilevato il Titolo X sulla Sanità pubblica, inserito dall`articolo G, punto 38, del Trattato sull`Unione europea, il cui articolo 129 stabilisce che : « 1. La Comunità contribuisce a garantire un livello elevato di protezione della salute umana, incoraggiando la cooperazione tra gli Stati membri e, se necessario, sostenendone l`azione. L`azione della Comunità si indirizza in primo luogo alla prevenzione delle malattie, segnatamente dei grandi flagelli, compresa la tossicodipendenza, favorendo la ricerca sulle loro cause e sulla loro propagazione, nonché l`informazione e l`educazione in materia sanitaria. Le esigenze di protezione della salute costituiscono una componente delle altre politiche della Comunità. 2. Gli Stati membri coordinano tra loro, in collegamento con la Commissione, le rispettive politiche ed i rispettivi programmi nei settori di cui al paragrafo 1. La Commissione può prendere, in stretto contatto con gli Stati membri, ogni iniziativa utile a promuovere detto coordinamento. 3. La Comunità e gli Stati membri favoriscono la cooperazione con i paesi terzi e con le organizzazioni internazionali competenti in materia di sanità pubblica. 4. Per contribuire alla realizzazione degli obiettivi previsti dal presente articolo, il Consiglio adotta : - deliberando in conformità della procedura di cui all`articolo 189 B e previa consultazione del Comitato economico e sociale e del Comitato delle regioni, azioni di incentivazione, ad esclusione di qualsiasi armonizzazione delle disposizioni legislative e regolamentari degli Stati membri; - deliberando a maggioranza qualificata su proposta della Commissione, raccomandazioni. » 2.2. La Commissione può quindi presentare al Consiglio proposte di raccomandazione agli Stati membri o proporre azioni di incentivo alla cooperazione tra gli Stati che contribuiscano a garantire un alto livello di protezione sanitaria. La sanità non è ancora una politica comunitaria, ma si trasforma in una preoccupazione comune che tocca in particolare la prevenzione delle malattie e la tossicodipendenza. Conformemente alla summenzionata disposizione, la nuova base giuridica non pregiudica le interconnessioni e le azioni in campo sanitario, derivanti dalle varie disposizioni del Trattato che hanno consentito alla Comunità di prendere iniziative di grande rilievo in materia, iniziative che il CES ha sostenuto. 2.3. In effetti, il concetto di sanità pubblica, come viene definito dagli Stati membri nell`ambito delle organizzazioni internazionali cui appartengono, include, oltre alla prevenzione delle malattie, la promozione della salute avendo come riferimento gli individui, le fasce d`età e i gruppi sociali in particolare, e la promozione della salute in ambienti specifici (scuole, luoghi di lavoro, ecc.). In tali circostanze, la disposizione dell`articolo 129 va interpretata sulla scorta delle precedenti esperienze degli Stati membri e dei vari programmi ed azioni già avviati ed attuati dalla Comunità la cui base giuridica è rappresentata da diverse disposizioni dello stesso Trattato. 2.4. Il secondo capoverso del paragrafo 1 dell`art. 129 va interpretato dal Consiglio e naturalmente dalla Corte di giustizia, almeno così si spera, alla luce della storia comune degli Stati membri e della stessa Comunità, attribuendogli un valore puramente indicativo in quanto solo così ha senso. Un`interpretazione letterale lo svuoterà di contenuto e determinerà la chiusura di programmi in corso (si prenda per esempio la ricerca biomedica per cui sono in corso programmi che vanno ben oltre la mera prevenzione delle malattie), oppure la messa in discussione dei programmi sull`AIDS ed il cancro, oppure « principalmente » indurrà a dichiarare che la tossicodipendenza è una malattia. 3. Osservazioni generali 3.1. La Commissione va lodata per la tempestività con cui ha elaborato la Comunicazione in esame relativa al « Quadro d`azione nel campo della sanità pubblica », nel momento stesso dell`entrata in vigore del nuovo Trattato di Maastricht. Ciò rappresenta un implicito riconoscimento dell`importanza di una politica della sanità per l`Europa, garanzia del « miglioramento del tenore e della qualità della vita" () dei cittadini europei. 3.2. Malgrado le citate difficoltà d`interpretazione, la Commissione ha svolto un lavoro apprezzabile approfondendo bene gli aspetti specifici della prevenzione delle malattie e cercando di inquadrare la questione in un ambito più ampio. 3.3. Il documento tenta di consolidare analisi, riflessioni e studi delle varie istituzioni, ivi compresi i lavori del CES. Giova rammentare, modificandone l`ordine, i seguenti pareri del CES menzionati al punto 46 della Comunicazione : - Relazione informativa in merito alla « Sanità pubblica » - 11 febbraio 1983 - doc. CES 539/86 - AMB/169; - Parere in merito alla proposta di risoluzione del Consiglio per un programma di azione delle Comunità europee sulla prevenzione del cancro - GU n. C 101/22 del 28 aprile 1986; - Parere in merito alla riduzione dell`inquinamento causato dall`amianto - GU n. C 207 del 18 agosto 1986; - Parere in merito alla trasparenza del prezzo dei prodotti farmaceutici - GU n. C 319 del 30 novembre 1987; - Parere in merito alla proposta di regolamento del Consiglio che adotta un programma di coordinamento della ricerca e sviluppo della Comunità economica europea nel settore della ricerca medica e sanitaria (1987/1989) - GU n. C 105/7 del 21 aprile 1987 e Parere in merito al programma « Europa contro il cancro » relativo all`informazione del pubblico e alla formazione in materia di cancro del personale sanitario - GU n. C 105/18 del 21 aprile 1987; - Parere in merito alla proposta di regolamento del Consiglio concernente un`azione nel campo delle tecnologie dell`informazione e delle telecomunicazioni applicate all`assistenza sanitaria - AIM (Informatica avanzata nel campo della medicina in Europa) - Fase pilota - GU n. C 356/8 del 31 dicembre 1987; - Parere in merito al programma specifico nel settore sanitario : medicina predittiva - analisi del genoma umano 1989-91 GU n. C 56/47 del 6 marzo 1989; - Parere concernente l`etichettatura ed il foglietto illustrativo dei medicinali per uso umano - GU n. C 225 del 10 settembre 1990; - Parere in merito alle proposte di decisione del Consiglio sull`accordo di cooperazione tra la CEE e l`Austria, la Norvegia, la Svizzera, la Finlandia e la Svezia nel settore della ricerca medica e sanitaria - GU n. C 56/11 del 7 marzo 1990; - Parere concernente il regime legale della fornitura di medicinali per uso umano - GU n. C 225 del 10 settembre 1990; - Parere in merito al progetto di risoluzione del Consiglio sul miglioramento della prevenzione e del trattamento delle intossicazioni acute nell`uomo - GU n. C 124/1 del 21 maggio 1990; - Parere sulla proposta di direttiva del Consiglio concernente la pubblicità dei medicinali per uso umano - GU n. C 60/40 del 8 marzo 1991; - Parere sulla proposta di decisione del Consiglio relativa ad un programma specifico di ricerca e sviluppo tecnologico nel settore della biomedicina e della sanità - GU n. C 41 del 18 febbraio 1991; - Pareri sulle procedure comunitarie per l`autorizzazione e la vigilanza dei medicinali per uso umano e veterinario e che istituisce un`Agenzia europea di valutazione dei medicinali del 4/7/91 CES 882/91 GU n. C 269 del 14 ottobre 1991; - Distribuzione all`ingrosso dei medicinali per uso umano - GU n. C 225 del 10 settembre 1990; - Parere in merito al sistema comunitario d`informazione sugli incidenti connessi con prodotti di consumo - GU n. C 62 del 12 marzo 1990; - Parere in merito alla proposta di decisione del Consiglio riguardante un piano d`azione nel quadro del programma 1991-1993 « l`Europa contro l`AIDS » - CES 700/91 nella GU n. C 191 dell 22 luglio 1991 e CES 1237/93, non ancora pubblicato nel 1994; - Parere in merito alla proposta di regolamento (CEE) del Consiglio relativo all`istituzione di un osservatorio europeo delle droghe e di una rete europea di informazione sulle droghe e le tossicodipendenze (REITOX) - CES 635/92 nella GU n. C 223 del 31 agosto 1992; - Parere d`iniziativa sul tema « Salute e sicurezza durante il lavoro - formazione » - GU n. C 249/12 del 13 settembre 1993; - Parere in merito alla proposta di decisione del Consiglio riguardante l`Accordo di cooperazione tra la CEE e la Turchia nel settore della ricerca medico-sanitaria - CES 864/91 nel GU n. C 269 del 14 ottobre 1991; - Parere in merito alla medicina del lavoro - GU n. C 307 del 19 novembre 1984; - Pareri sulle sostanze ed i preparati pericolosi. La comunicazione in esame, importante per il futuro della sanità pubblica europea, è preceduta da una sintesi che offre una rapida visione del suo contenuto e costituisce un invito all`approfondimento per i membri delle istituzioni destinatarie. 3.4. Le principali sfide nel settore della salute pubblica vengono individuate chiaramente nella Comunicazione della Commissione (punto 4 e seguenti della Comunicazione). 3.5. Occorre portare avanti la riflessione sul problema dei costi e del finanziamento delle spese sanitarie, problema sul quale il Comitato potrà dare il suo contributo. 3.6. A causa delle difficoltà d`interpretazione incontrate, il capitolo « Stato di salute e tendenze » (Parte A - II - punto 14 e seguenti della Comunicazione) non procede, a parere della Sezione, ad un`analisi a livello effettivamente europeo ed è pertanto parziale. Va infatti rammentato che quel molto o quel poco che è stato fatto dagli Stati membri nel settore della sanità pubblica non è frutto solo delle azioni comunitarie pertinenti, ma anche dell`esperienza e delle conoscenze delle organizzazioni nazionali, accumulate e testate nel corso di decenni, con l`appoggio delle organizzazioni internazionali il cui ruolo non può essere trascurato, come è il caso del loro contributo all`attuale nozione di « promozione della salute" () e della Carta della salute e dell`ambiente (). Sarebbe importante che la Comunicazione facesse riferimento a vicende significative della storia recente della sanità pubblica europea. Ciò darebbe modo di capire meglio il contributo fornito dalla « politica della sanità pubblica » proposta. Il passato come il futuro sono patrimonio degli Stati membri. 3.7. Il CES concorda con la conclusione della Commissione, nonostante le riserve generali formulate, relativamente all`aspetto circoscritto della prevenzione delle malattie e delle priorità indicate al punto 122 della Comunicazione (), nella prospettiva della sanità pubblica prescelta. 3.8. Il CES ritiene che una politica della sanità pubblica non possa essere affrontata in maniera parziale (prevenzione delle malattie e delle tossicodipendenze), ma vada intesa come promozione della salute, sviluppata secondo un`ottica orizzontale e interdisciplinare, il che comportaa che vi sia cooperazione tra le diverse branche del sapere. 3.9. La Comunicazione della Commissione presenta imprecisioni terminologiche che determinano difficoltà d`interpretazione in riferimento agli obiettivi realmente perseguiti. La politica della sanità pubblica sarà tale solo se sarà orizzontale. La promozione della salute concerne tutti gli aspetti della vita, compresa la prevenzione delle malattie, ma non può limitarsi a quest`ultima. 3.10. Nel documento in esame sicuramente l`individuazione delle priorità e la definizione della strategia saranno state valutate in modo riduttivo perché l`allegato I (Politiche di prevenzione degli Stati membri) non ha seguito uno schema informativo ordinato e sistematizzato in modo uniforme, come già si è detto. 3.11. Allo scopo di evitare reazioni precipitose, occorre precisare che, così come concepita, la proposta di un modello globale e orizzontale nella definizione della politica della sanità per l`Unione, non comporta assolutamente un conflitto di competenze con le varie direzioni generali e i diversi servizi della Commissione, né con le amministrazioni degli Stati membri ai vari livelli (nazionale, verticale o orizzontale). Si tratta soltanto di generare delle sinergie, evitare azioni che risultano inefficaci per mancanza di collegamento o compatibilità con le altre e, in fin dei conti, di gestire in modo più efficiente per ottenere una redditività elevata sotto il profilo socioeconomico. 4. Osservazioni particolari 4.1. Nella Comunicazione la principale opzione strategica della Commissione viene esposta nel capitolo « Stato di salute e tendenze negli Stati membri" () e nella Parte B « L`approccio della Comunità europea" (). Sta qui la sostanza dell`impostazione del tema, che il CES intende discutere con piena responsabilità nell`esercizio delle funzioni che il Trattato gli attribuisce ed in risposta alla consultazione da parte del Consiglio. 4.2. Il CES ritiene che il Consiglio non debba limitarsi all`interpretazione letterale dell`ambito della sanità pubblica così come viene formulato nell`art. 129 del Trattato. 4.2.1. Tale interpretazione implicherebbe una contrazione della portata della sanità pubblica come è intesa dai vari Stati membri () e contrasterebbe in modo molto netto con l`evoluzione dei concetti comunemente accettati dalla comunità scientifica e dagli Stati membri. 4.2.2. La stessa Commissione sembra desiderare un`interpretazione più ampia dell`articolo citato, nella misura in cui si propone di avviare altre iniziative nel settore della salute. Del resto, la Commissione, nel caso dei paesi in via di sviluppo, propone una politica basata su un approccio integrato e globale (). 4.2.3. L`interpretazione raccomandata dal Comitato presenta i seguenti vantaggi : - Non contrasta con l`attuale evoluzione dei concetti di sanità pubblica così come vengono intesi nella maggioranza degli Stati membri, evitando una frammentazione più spinta nell`attuazione di tale politica. - Facilita l`articolazione tra la politica europea della Commissione e le politiche degli Stati membri, oltre a quelle di altre organizzazioni internazionali. - Rende più agevole l`articolazione/coordinamento tra la politica della sanità pubblica e le politiche socioeconomiche europee, da un lato, e facilita la scelta tra le varie opzioni per lo sviluppo dei sistemi sanitari, dall`altro. - Consente una migliore gestione dei fondi investiti e determinerà una migliore relazione costi/benefici. - Riconcilia la lettera dell`art. 129 del Trattato con lo spirito ed i grandi obiettivi della Comunità e dell`Unione. 4.3. Una nuova impostazione 4.3.1. Secondo il Comitato sarà necessario definire più chiaramente le importanti aree d`azione nel settore della sanità pubblica che non vengono completamente coperte da un approccio per singola malattia, vale a dire : a) Fasce d`età Una politica della sanità pubblica europea attuale dovrà quanto meno fare un cenno ai problemi della salute dei giovani (alcool, violenza, droga e tabacco) e degli anziani (dipendenza, esclusione, cure sanitarie) senza dimenticare la salute delle madri (e delle donne in generale) e dell`infanzia e degli strati più sfavoriti della popolazione europea. b) Gruppi vulnerabili Non può essere inoltre trascurata la salute della popolazione migrante, dei disoccupati e di quelli che subiscono forme più acute di esclusione () (segnatamente i senza-tetto). c) Ambienti specifici La sanità scolastica e la salute nei luoghi di lavoro meritano un particolare rilievo in ogni politica di sanità pubblica. Ciò vale anche per i fattori insalubri dell`ambiente fisico, come per esempio l`inquinamento acustico urbano e l`inquinamento dei corsi d`acqua e l`inquinamento atmosferico. 4.3.2. Il processo che ciascuna collettività (Stato, regione, comune), o l`Unione nella sua totalità, dovrà affrontare per realizzare i suoi obiettivi sanitari, deve affrontare sfide comuni indipendentemente dalla natura di tali obiettivi : - come e da chi sono prese le decisioni che toccano più da vicino la salute dei cittadini; - quali sono le infrastrutture della collettività o dei servizi sanitari che appoggiano o svolgono azioni di sanità pubblica; - e, inoltre, come finanziare le azioni di sanità pubblica. 4.3.3. Considerando che l`art. 129 stabilisce che la Comunità nel campo della protezione sanitaria non ha un ruolo normativo o di armonizzazione, bensì deve piuttosto stimolare, agevolare e sostenere un`azione degli Stati membri, sarà inoltre particolarmente importante che l`analisi della Commissione renda più esplicita l`articolazione tra la politica di sanità pubblica e la politica sociale (), nonché la politica agricola, del consumo e ambientale, le politiche dello sport e del tempo libero. Si spera così che la Commissione e infine il Consiglio possano unire in un unico ingranaggio i vari modi per migliorare la qualità della vita (). 4.3.4. Negli Stati membri, specie a livello delle comunità locali, sono centinaia le organizzazioni di donne e uomini che hanno fornito contributi significativi nel settore della sanità pubblica, soprattutto in tema di educazione e informazione sanitarie in senso stretto, ma anche nell`articolazione di tali temi nel campo del consumo, dell`alimentazione e dell`ambiente in particolare. Anche a livello comunitario esistono organizzazioni con grande capacità d`intervento, i cui meriti non possono essere sottovalutati e che vanno prese in considerazione dalla Commissione in modo da coinvolgere tutti gli interessati e gli operatori amministrativi, a livello degli Stati e dell`Unione, nell`attuazione di una politica della sanità. 4.3.5. Infine, anche in una Comunicazione di portata limitata elaborata con l`obiettivo della prevenzione delle malattie, ci si aspetterebbe un riferimento alle modalità atte a garantire un adeguato scambio tra le comunità scientifiche nazionali e la comunità scientifica. In tal modo le azioni comunitarie potranno avere un più solido fondamento scientifico. 5. Conclusioni e raccomandazioni 5.1. Una politica della sanità pubblica conforme alle esigenze e alle preoccupazioni dei cittadini europei deve inserirsi nel quadro di una risposta coraggiosa agli auspici di un miglioramento della qualità della vita che comprende la promozione della salute. Essa deve attuare una serie di interventi orizzontali e verticali a carico, in alcuni casi, della Comunità nell`applicazione di sue competenze specifiche, degli Stati nelle loro espressioni nazionali, regionali e locali, in funzione delle circostanze e del sistema giuridico interno di ciascuno di essi, in un quadro specifico di cooperazione e coordinamento, che tenga conto dei singoli casi e della natura delle situazioni. 5.2. La Comunicazione, nella sua attuale formulazione basata essenzialmente sulla prevenzione e l`informazione, pur indicando un inventario corretto delle priorità in materia di salute pubblica, non rappresenta una risposta adeguata alle attese del Comitato. 5.3. In tal senso il Comitato fa appello al Consiglio perché assuma, nella definizione di una politica della sanità pubblica, una posizione globale e coerente, interpretando l`art. 129 del Trattato in conformità dell`art. 2 dello stesso, in quanto principio fondamentale ordinatore, ragione della costituzione della Comunità di Stati e cittadini. 5.4. Lo invita inoltre a dar incarico alla Commissione di completare la Comunicazione, che è certamente utile e la cui importanza va sottolineata in modo che venga effettuata un`analisi globale ed orizzontale della politica della sanità pubblica, abbandonando così le limitazioni che sono state alla base dell`analisi riduttiva già presentata. 5.5. In tal senso tale nuovo documento, come si dice nel presente parere del CES : a) dovrà tenere conto delle situazioni specifiche delle diverse categorie, vale a dire (al di là delle malattie e della tossicodipendenza) le fasce d`età, i gruppi vulnerabili e gli ambienti specifici; b) dovrà analizzare gli interventi proposti e le iniziative che spettano o possono spettare, indipendentemente dall`art. 129, alla Comunità, in forza di sue competenze specifiche, in armonia con il Trattato, e quelle che allo stesso modo possono essere oggetto di cooperazione e coordinamento; c) l`analisi di cui sopra dovrà tener conto dell`indispensabile articolazione tra la politica della sanità pubblica e la politica delle cure sanitarie, segnatamente in materia di attrezzature, risorse umane (gestione e lavoro tecnico) e finanziamento, senza che ne derivi una perdita in termini di specificità, natura e obiettivi; d) metterà auspicabilmente in correlazione la politica della sanità con la dimensione socioeconomica, in termini di solidarietà, competitività e occupazione, nel quadro dell`Europa sociale e dei cittadini, in particolare rafforzando l`approccio orizzontale del tema (lavoro, occupazione (), quadro di vita urbano (), alloggio, politica agricola, consumo, ambiente, ecc.). Bisognerà tenere conto appieno della libertà dell`individuo, del suo stile di vita individuale e della diversità a livello europeo; e) nella definizione delle priorità per le azioni a carico dei Fondi strutturali, in particolare del Fondo sociale, dovrà essere dato spazio alla considerazione della politica della sanità pubblica, eliminando tutte quelle azioni che la possano danneggiare. Bruxelles, 6 luglio 1994. Il Presidente del Comitato economico e sociale Susanne TIEMANN () Cfr. Parere GU n. C 295 del 22. 10. 1994, pag. 47. () Cfr. «Investing in Health». World Development Report 1993 - World Bank - Oxford University Press, 1993, pag. 7 e 14. () « Europa dei cittadini », GU n. C 313 del 30. 11. 92. () « Migliore qualità e maggiore impatto dei pareri del Comitato » - CES 592/92 riv. () Art. 2 del Trattato CEE. () Cfr. glossario « Promozione della salute - Conferenza internazionale per la promozione della salute » - Bonn, A - 19 dicembre 1990, pag. 21. () Carta della salute e dell`ambiente, adottata dai Ministri europei dell`ambiente e della sanità - Francoforte 7/8 dicembre 1989. () Cfr. pagina 40 della Comunicazione. () Cfr. pag. 7. () Cfr. pag. 8. () A titolo d`esempio : a) Regno Unito per l`Inghilterra - "Health of the Nation » (1993) - citato nella Comunicazione della Commissione Un insieme di obiettivi sanitari, articolati con i meccanismi di azione per la loro realizzazione, sia attraverso i servizi sanitari, sia tramite iniziative centrate sulla Comunità, sostenute da una effettiva cooperazione intersettoriale (istruzione, trasporti, servizi sociali); b) Paesi Bassi - "Health strategy of the Netherlands » (1993) - Un insieme altrettanto ampio e globale di obiettivi sanitari; e c) In Francia - A public health strategy elaborated by the high Committee on Public health (1993, preliminare) - citato nella Comunicazione della Commissione che propone una politica globale della sanità. () COM(94) 77 def. del 24. 3. 94. () Doc. COM(92) 542 def. - Comunicazione « Per un`Europa delle solidarietà », punto III.3. () Libro verde sulla politica sociale europea COM(93) 551 def. p. 43-49 e 66-68. () Art. 3, lettera o), del Trattato.