PROGETTO DI COMUNICAZIONE DELLA COMMISSIONE AL CONSIGLIO E AL PARLAMENTO - Salute e riduzione della povertà nei paesi in via di sviluppo

Sintesi

La presente comunicazione si inserisce nel contesto della riduzione della povertà quale obiettivo centrale delle politiche generali di sviluppo e degli interventi di aiuto allo sviluppo attuati dalla Comunità. In essa si analizza il nesso tra salute e povertà, si individuano gli elementi cruciali di un approccio allo sviluppo che migliori la salute e il benessere e si definisce per la prima volta un quadro politico comunitario unico per gli investimenti nell'ambito di salute, AIDS e demografia, nel quadro dell'assistenza europea ai paesi in via di sviluppo.

La sanità occupa un posto di rilievo tra gli obiettivi di sviluppo del millennio verso i quali si sono impegnati la Comunità, gli Stati membri e la comunità internazionale. Sempre più parti interessate approvano i principi che permetterebbero aiuti allo sviluppo più efficaci, uno sviluppo sostenibile e migliori condizioni sanitarie per le popolazioni più povere, grazie ai nuovi approcci a livello nazionale e globale. Tra tali principi figurano una maggiore appropriazione e partecipazione alle scelte politiche da parte dei paesi in via di sviluppo; la riduzione del carico amministrativo che grava sui sistemi politico-amministrativi grazie ad un maggiore coordinamento tra donatori; l'utilizzo di approcci che prevedono finanziamenti comuni con i paesi partner responsabili di progettare la propria politica di sviluppo in consultazione con tutte le parti interessate (procedure relative alle strategie di riduzione della povertà); l'ulteriore svincolamento degli aiuti; il processo di decentramento e la necessità che gli stanziamenti dei donatori a favore dello sviluppo raggiungano lo 0,7% del PIL. La finalità della politica relativa a salute e povertà illustrata nel presente documento e basata su tali principi è quella di contribuire a raggiungere gli obiettivi di sviluppo del millennio.

Con la presente comunicazione, si propongono i seguenti obiettivi per gli aiuti futuri della Comunità: 1) migliorare le condizioni sanitarie e i progressi in materia di AIDS e demografia, in particolare per quanto concerne le fasce più povere della popolazione; 2) ottimizzare i benefici sanitari e minimizzare i potenziali effetti negativi sulla salute del sostegno CE ad altri settori; 3) proteggere dalla povertà le fasce più vulnerabili della popolazione attraverso l'utilizzo di strumenti equi di finanziamento della sanità e 4) investire a livello di specifici beni collettivi mondiali.

I precedenti investimenti CE nel settore della sanità sono stati notevoli e il bilancio presente supera i 1,4 miliardi di euro. Il nesso tra il miglioramento delle condizioni sanitarie e la riduzione della povertà giustifica l'erogazione di investimenti futuri, basati sull'ampia esperienza accumulata.

I futuri investimenti nel settore avverranno a livello nazionale, mentre la CE si impegnerà a livello regionale e mondiale dove il suo intervento è particolarmente prezioso. A livello nazionale la Comunità utilizzerà una gamma di interventi complementari tra cui: il sostegno macroeconomico collegato al miglioramento delle condizioni sanitarie, il sostegno ai settori che hanno un forte impatto sulle condizioni sanitarie e aiuti diretti al settore della sanità. La Comunità si auspica di esprimersi all'unanimità a tutti i livelli e cercherà di individuare modalità più efficaci di collaborazione con tutti i partner allo sviluppo, compreso il settore privato.

Le sfide specifiche comprendono le politiche sanitarie a favore dei poveri, la maggiore equità del servizio sanitario, la creazione di un ambiente che risulti compatibile con standard sanitari elevati, l'espansione della protezione sociale, l'attuazione di nuovi partenariati in materia sanitaria tra settore pubblico e privato, maggiori investimenti a livello di specifici beni collettivi mondiali e il monitoraggio dei progressi e dei risultati. Se si vuole realizzare l'obiettivo fondamentale di dimezzare la povertà entro il 2015, sono necessari importanti sforzi per invertire la tendenza alla diminuzione degli aiuti allo sviluppo.

Il Consiglio e il Parlamento europeo sono invitati a collaborare con la Commissione per fare propri gli orientamenti contenuti nella presente comunicazione e contribuire a potenziare il sostegno in materia di salute e povertà nei paesi in via di sviluppo.

INDICE

1. INTRODUZIONE

2. SALUTE E POVERTÀ - PERCHÉ INVESTIRE NELLA SALUTE

3. LA SITUAZIONE SANITARIA MONDIALE

4. PER UNA MAGGIORE EFFICACIA DEGLI AIUTI ALLO SVILUPPO NEL SETTORE SANITARIO

5. IL CONTRIBUTO DELLA CE AL MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE

6. CONTROLLO SUGLI INVESTIMENTI E SULL'IMPATTO DEGLI AIUTI ALLO SVILUPPO DELLA CE NEL SETTORE SANITARIO

7. CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI

Allegato1: Gli obiettivi di sviluppo del millennio

Allegato 2: Lo sviluppo delle politiche della CE in materia di salute, AIDS e demografia 27

Allegato 3: Le principali cause di malattia e mortalità nei paesi in via di sviluppo

Allegato 4: Approcci allo sviluppo

Allegato 5: I principali strumenti di finanziamento degli aiuti CE in materia di salute, AIDS e demografia

Allegato 6: Sintesi del quadro comunitario delle politiche di sviluppo, investimenti degli Stati membri e politiche dello sviluppo nel settore sanitario 34

1. INTRODUZIONE

La salute è un fattore determinante della crescita economica e dello sviluppo, mentre la mancanza di salute è allo stesso tempo una causa e un effetto della povertà. All'inizio del XXI secolo, le condizioni sanitarie mondiali sono peggiori di quanto potrebbero essere. I paesi in via di sviluppo sono colpiti da malattie che, utilizzando gli strumenti disponibili, potrebbero essere prevenute o curate. Tali malattie, spesso mortali, colpiscono in modo sproporzionato le fasce più povere della popolazione. In molti paesi la situazione si sta deteriorando e in quelli maggiormente colpiti, stanno sfumando i progressi registrati nei decenni passati nel campo della sanità e dello sviluppo, un'inversione di tendenza che rappresenta un grave problema collettivo e una sfida per la comunità internazionale. Migliorare lo stato di salute dei poveri rappresenta allo stesso tempo un contributo vitale agli sforzi di riduzione della povertà e un imperativo morale.

Gli attuali orientamenti per gli investimenti nei campi di salute, AIDS e demografia sono contenuti in una serie di comunicazioni e risoluzioni comunitarie che risalgono al 1994. L'evoluzione degli aiuti allo sviluppo nei contesti europeo e mondiale e le crescenti conoscenze dei nessi tra salute e povertà rendono necessaria una revisione di tali orientamenti. La politica CE del 2000 in materia di sviluppo ha individuato nella riduzione della povertà la finalità principale degli aiuti allo sviluppo comunitari. L'approccio comunitario allo sviluppo sostenibile insiste sulla salute quale indicatore di progresso a livello socioeconomico e quale prerequisito dell'equilibrio socioeconomico necessario allo sviluppo sostenibile. La convergenza tra gli obiettivi delle politiche di sviluppo adottate in tutta l'UE e gli obiettivi di sviluppo del millennio offre l'opportunità di potenziare il coordinamento tra le politiche e le azioni comunitarie e degli Stati membri nel settore della sanità.

Gli investimenti comunitari nella ricerca, nelle politiche relative a salute, AIDS e demografia e nei programmi destinati ai paesi in via di sviluppo sono stati elevati e il bilancio attuale destinato a sanità e sviluppo è pari a circa 1,4 miliardi di euro (cfr. capitolo 6). Le ampie esperienze accumulate giustificano la conferma e l'aumento degli investimenti per migliorare i progressi sanitari attraverso un approccio multisettoriale a livello nazionale e attraverso nuovi impegni a livello regionale e globale.

La presente comunicazione analizza il nesso tra salute e povertà, individua gli elementi cruciali di un approccio allo sviluppo che migliori la salute e il benessere e definisce per la prima volta un quadro di riferimento unico per le politiche comunitarie relative all'assistenza relativa a salute, AIDS e demografia, nel quadro dell'assistenza CE ai paesi in via di sviluppo [1].

[1] Elenco dei paesi e dei territori in via di sviluppo del Comitato per l'assistenza allo sviluppo. Beneficiari di aiuti pubblici allo sviluppo alla data di gennaio 2001.

2. SALUTE E POVERTÀ - PERCHÉ INVESTIRE NELLA SALUTE

I poveri sono privi di risorse, di opportunità e della possibilità di realizzare il proprio potenziale. Essi vivono in condizioni di insicurezza e di marginalità e sono estremamente vulnerabili. Quasi metà della popolazione mondiale vive con meno di due dollari USA al giorno. L'accesso limitato all'istruzione limita le possibilità di trovare lavoro e di accedere alle informazioni che potrebbero migliorare la propria condizione. La marginalità geografica e sociale limita ulteriormente l'accesso all'occupazione e ai mercati. Le malattie e la mortalità dovute alla malnutrizione, alle cattive condizioni igieniche, alla mancanza di acqua potabile, a stili di vita insalubri e all'inadeguatezza delle cure mediche rappresentano una perdita significativa di capitale umano. Tutti gli indicatori sociali registrano i valori più bassi in corrispondenza delle fasce più povere della popolazione, all'interno delle quali le donne sono spesso le più svantaggiate.

La salute degli individui e delle popolazioni è un elemento determinante della crescita economica e dello sviluppo sociale. Esiste una forte correlazione tra investimenti nella sanità pubblica, progressi a livello di situazione sanitaria e crescita economica. Migliori condizioni sanitarie innalzano la qualità della vita, incrementano le opportunità e tutelano la vita umana. Esiste un nesso analogo anche tra la situazione dell'ambiente e la salute delle persone inserite in quell'ambiente. Con il miglioramento delle condizioni sanitarie, i genitori investono maggiormente nell'istruzione. A sua volta, il miglioramento dello sviluppo intellettuale e del benessere fisico porta all'aumento della produttività, del reddito individuale e allunga la vita lavorativa. Il miglioramento delle condizioni sanitarie comporta l'abbassamento del tasso di fertilità e degli indici di dipendenza. La mortalità infantile si correla in modo diretto con la sicurezza economica e diminuisce con la crescita economica, a sua volta correlata con la diminuzione del tasso di crescita demografica. Una popolazione sana può migliorare il benessere sociale e la stabilità economica, aumentando il gettito fiscale e riducendo il peso delle spese sanitarie.

Le cattive condizioni sanitarie favoriscono, in modo diretto e indiretto, la povertà. A causa delle malattie, della malnutrizione e dell'alto tasso di fertilità, le famiglie diventano o rimangono povere. I poveri sono le persone più colpite dalle malattie trasmissibili, hanno il più alto tasso di fertilità, spesso per compensare la mortalità infantile, e di mortalità infantile e materna. Essi incontrano le maggiori difficoltà di accesso all'assistenza medica e tendono ad non utilizzare i servizi medici disponibili, in particolare per quanto concerne la prevenzione, che sono percepiti come inadeguati ai loro bisogni. I poveri non sono in grado di affrontare finanziariamente le malattie gravi e prolungate, le quali possono generare l'indebitamento e l'ulteriore impoverimento e creare una situazione da cui è difficile risollevarsi. In Asia orientale, il 50% delle crisi finanziarie familiari sono scatenate da tale tipo di eventi. Vivendo spesso in aree ecologicamente fragili, i poveri sono inoltre estremamente vulnerabili alle catastrofi ambientali naturali o causate dall'uomo, eventi che possono spingerli verso una situazione di povertà ancora maggiore.

La presenza di malattie gravi ostacola la crescita economica e limita le risorse che le autorità possono investire nel settore della sanità o nella lotta contro la povertà. Secondo la Banca mondiale, numerosi paesi africani perdono tra lo 0,5% e l'1,2% di crescita annua pro capite solamente a causa dell'HIV/AIDS, anche se non è facile calcolare l'impatto globale della malattia. Nell'Africa subsahariana la malaria ha causato una perdita del PIL del 7,4%. Si comprende sempre di più, grazie anche alle ricerche realizzate recentemente dalla Commissione su macroeconomia e salute dell'OMS [2], che l'ampiezza e la durata di tali effetti sono molto maggiori delle previsioni. Secondo tale Commissione, il rendimento totale degli investimenti nel settore della sanità nei paesi in via di sviluppo è del 18% annuo e un intervento a livello mondiale per risolvere il problema delle malattie evitabili produrrebbe un guadagno di almeno 168 miliardi di dollari USA all'anno. Valutazioni più precise sostengono, per esempio, che l'eliminazione della poliomielite e la sospensione di tutte le relative misure di controllo permetterebbe un risparmio globale di 1,5 miliardi di USD all'anno [3]. Tali stime non comprendono gli ulteriori benefici offerti dalle prospettive di crescita economica.

[2] Commission on Macroeconomics and Health, relazione intermedia, ottobre 2001; relazione finale, dicembre 2001.

[3] L'analisi economica dell'eliminazione delle malattie è problematica e a volte controversa. Tale cifra si basa sull'analisi più completa disponibile, sebbene condotta sui costi e sui benefici nei paesi industrializzati. Fonte: Theme Papers, Disease eradication as a public health strategy: WHO 2000, 78(3).

3. LA SITUAZIONE SANITARIA MONDIALE

Miglioramento della situazione sanitaria mondiale, benefici diseguali e nuove minacce

Negli ultimi 40 anni la situazione sanitaria mondiale è migliorata come mai prima. Le aspettative di vita, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, sono aumentate, il tasso di fertilità è sceso, il tasso di mortalità infantile si è dimezzato, il tasso di malnutrizione è diminuito di un terzo e la percentuale di popolazione mondiale con accesso all'acqua potabile è raddoppiato, fino a raggiungere il 70%. La salute pubblica ha registrato importanti successi: il vaiolo è scomparso e la poliomielite sta per essere debellata. I benefici di tali progressi non sono però distribuiti equamente. In molti paesi in via di sviluppo la mortalità infantile rimane 20 volte più elevata rispetto ai paesi più avanzati, la malnutrizione e le malattie sono molto diffuse e metà della popolazione non ha accesso all'acqua potabile e a servizi igienici.

La globalizzazione offre un enorme potenziale di miglioramento della situazione sanitaria mondiale, ma pone anche numerose sfide a tutte le società, avanzate e in via di sviluppo. Le condizioni sanitarie possono essere migliorate grazie alla condivisione e alla circolazione delle conoscenze, al miglioramento dell'accesso dei paesi in via di sviluppo ai mercati mondiali, all'aumento degli investimenti nei settori della sanità e della sicurezza alimentare e allo sviluppo di nuova tecnologia medica. Tuttavia, esistono anche minacce sociali, ambientali e sanitarie, quali la pandemia di HIV/AIDS, il rapido aumento della resistenza microbica e l'emergenza o la riemergenza di malattie infettive, l'emigrazione dei lavoratori specializzati, il degrado ambientale, la scomparsa di abitudini tradizionali e l'uso di droghe. La sfida dello sviluppo sostenibile è particolarmente impegnativa nei paesi in via di sviluppo. La mancanza di volontà di affrontare le diseguaglianze tra i paesi e quelle all'interno dei paesi stessi non è solamente negativa in sé, ma potrebbe vanificare i progressi registrati finora.

Condizioni che incidono sulla salute dei poveri

Le principali cause di malattia e di morte prematura che insidiano i poveri sono poche e prevedibili:

1) Le malattie trasmissibili, tra cui l'HIV/AIDS, la malaria, la tubercolosi, le infezioni respiratorie acute, le infezioni intestinali, le malattie causate da parassiti e le malattie che si possono prevenire tramite vaccini, che colpiscono nella stragrande maggioranza dei casi i poveri; 2) i problemi collegati alla salute riproduttiva, tra cui le malattie sessualmente trasmissibili e i problemi legati all'aborto e alla maternità, che colpiscono in particolare modo le donne povere; 3) le insufficienze alimentari, che riguardano soprattutto i bambini poveri e 4) le malattie collegate allo stile di vita, in particolare quelle relative al crescente uso di tabacco nei paesi in via di sviluppo. Le caratteristiche e l'ampiezza di tali malattie vengono presentate all'allegato 3.

Altri fattori che minacciano lo stato di salute dei poveri:

Gli elevati tassi di crescita demografica esercitano una forte pressione sulle società, comprese quelle sui cui gravano più pesantemente i problemi sanitari. Negli ultimi 70 anni, la popolazione mondiale è triplicata - passando da 2 miliardi e 6,1 miliardi [4] - e raggiungerà i 9,3 miliardi nel 2050, con il 95% della crescita concentrata nei paesi in via di sviluppo. La rapida crescita demografica produce non solamente la diminuzione dell'investimento di ciascuna famiglia sul singolo figlio, con ripercussioni che riguardano la salute e l'istruzione, ma anche livelli inferiori di produzione alimentare e danni all'ambiente. Crescerà inoltre il numero degli anziani, dei poveri e dei giovani di meno di 18 anni, che nei paesi in via di sviluppo costituiranno più della metà della popolazione.

[4] UNFPA, The State of the World Population, 2001.

Sanità e questioni di genere. Il 70% dei poveri del mondo è rappresentato da donne [5], che sono più soggette alle malattie e beneficiano meno dei servizi sanitari. Le donne sono complessivamente esposte alle malattie, alle gravidanze, alle quali si associano alti tassi di morbosità e mortalità, e ai lavori faticosi. Le ripercussioni delle gravidanze sulla donna rappresentano l'esempio più evidente di disuguaglianza tra i sessi in ambito sanitario. Ogni morte per parto produce un ulteriore handicap, problemi sanitari di lunga durata ed effetti duraturi sull'intera famiglia. Esiste una forte correlazione tra istruzione delle donne e utilizzo dei servizi sanitari, soprattutto quelli relativi alla riproduzione, lo stato di salute e il tasso di mortalità infantile delle generazioni successive, e tuttavia le donne continuano ad avere minori possibilità degli uomini di ricevere un'istruzione. L'istruzione influenza inoltre in modo positivo le relazioni tra i sessi e la capacità di fare scelte consapevoli.

[5] UNDP, Human Development Report: Gender and Human Development, 1995.

I fattori ambientali sono la causa del 20% del totale delle malattie che colpiscono i paesi in via di sviluppo, percentuale che sale al 30% nei paesi dell'Africa subsahariana. La mancanza di accesso a fonti sicure di acqua e a servizi igienici è una delle principali cause di malattie, anche mortali, nei paesi in via di sviluppo. Ogni anno, circa 3 milioni di persone, soprattutto bambini, muoiono di malattie veicolate dall'acqua; il miglioramento dell'accesso a fonti di acqua sicure è la priorità sanitaria principale a livello di salute di poveri. In assenza di interventi mirati alla promozione di fonti energetiche migliori e di una loro migliore gestione, l'aumento della popolazione produrrà livelli più elevati di consumo energetico e di emissioni di gas a effetto serra, i quali non faranno che contribuire alle alterazioni climatiche. Tra le possibili conseguenze ci potranno essere la diffusione delle malattie a trasmissione vettoriale, tra cui la malaria in zone dove era stata debellata, l'aumento di rischio di inondazioni, il degrado del territorio e l'insorgere di conflitti.

L'aumento dell'utilizzo di fertilizzanti e pesticidi, necessari per ottenere raccolti più abbondanti, contribuirà a perturbare l'equilibrio ecologico. Anche l'impoverimento su scala mondiale della biodiversità rappresenta una minaccia per la salute e la capacità produttiva. Il consumo della biomassa tradizionale per alimentazione e riscaldamento costituisce la metà dell'energia consumata in molti paesi in via di sviluppo e rappresenta una delle principali minacce alla salute, in particolare nel caso dei bambini e delle donne, a causa della produzioni di fumi all'interno delle abitazioni. L'assenza di controlli sull'impatto ambientale dell'industrializzazione può condurre, direttamente o indirettamente, all'emergere di nuove minacce per la salute della popolazione. Tutti questi elementi si ripercuotono negativamente soprattutto sulle fasce più povere della popolazione, che dipendono, per il reddito, dalle fonte ambientali primarie.

Gli attuali investimenti nel settore della sanità nei paesi in via di sviluppo, che hanno un'incidenza negli ambiti della sanità pubblica, dei servizi sanitari individuali e dell'istruzione, sono insufficienti e spesso inefficaci. I paesi in via di sviluppo devono affrontare difficili scelte a livello della gestione delle risorse finanziarie, disponendo di bilanci che sono ben al di sotto della soglia minima in grado di garantire alla popolazione un servizio sanitario di base. Le politiche e i programmi di tali paesi sono spesso irrealisticamente ambiziosi, non possono contare su risorse finanziarie adeguate e non prevedono le priorità necessarie a incidere nel modo migliore in materia di sanità e di riduzione della povertà. Gradualmente, si stanno calcolando con maggiore precisione i costi necessari alla fornitura di un servizio sanitario adeguato. La Commissione su macroeconomia e salute ha calcolato che è necessario un investimento pubblico di 30-40 USD annui per abitante per fornire un servizio sanitario minimo in grado di ridurre significativamente le morti evitabili nei paesi a basso reddito [6]. Secondo l'OMS la cifra necessaria alla fornitura di un servizio sanitario più completo è di 60 USD [7]. Tali valori sono in linea con la spesa media dei 49 paesi meno avanzati, che è di 11 USD all'anno [8]. L'impegno delle autorità africane, riunite nel vertice di Abuja [9], di assegnare il 15% dei bilanci nazionali alla sanità è stato accolto con favore. Tuttavia, il processo di aumento delle risorse nazionali e del loro investimento nei settori sociali dovrà essere sostenuto con un impegno molto maggiore dalla comunità internazionale fino a quando non si sarà raggiunto un livello di sviluppo sostenibile.

[6] Commission on Macroeconomics and Health, 2001. Attenzione: la cifra non comprende alcuni importanti elementi quali la pianificazione familiare, gli ospedali terziari e le urgenze, che dovrebbero fare parte di un sistema sanitario pienamente funzionante. Paesi a basso reddito: PIL pro capite inferiore, nel 1998, a USD 760.

[7] World Health Report, 2000.

[8] Commission on Macroeconomics and Health, 2001. Attenzione: la cifra comprende gli investimenti complessivi del settore pubblico, del settore privato e dei donatori.

[9] Vertice africano su HIV/AIDS, tubercolosi e altre malattie trasmissibili collegate, Abuja, aprile 2001.

4. PER UNA MAGGIORE EFFICACIA DEGLI AIUTI ALLO SVILUPPO NEL SETTORE SANITARIO

La riduzione della povertà come obiettivo prioritario e obiettivi chiari a livello internazionale

La sanità e la necessità di migliorare in modo significativo le salute dei poveri figurano tra le priorità dei programmi di sviluppo internazionali, come risulta dalle conclusioni dei principali vertici internazionali degli ultimi anni, tra cui le conferenze delle Nazioni unite e le sessioni straordinarie del Cairo, di Pechino, di Copenaghen e di New York e dei vertici del G8. Il vertice di Johannesburg rappresenta un'ulteriore opportunità di consolidare i nessi tra la salute e lo sviluppo sostenibile a livello mondiale e, in particolare, di dimostrare l'esperienza dell'Unione europea in materia di sviluppo sostenibile. Più recentemente, i membri dell'OMC hanno riaffermato che l'accordo TRIPS [10] non impedisce e non dovrebbe impedire che i membri adottino disposizioni per difendere la salute pubblica.

[10] Accordo sugli aspetti dei diritti di proprietà intellettuale riguardanti il commercio e dichiarazione ministeriale dell'OMC sull'accordo TRIPS e la sanità pubblica adottata a Doha il 14 novembre 2001, paragrafo 4.

La maggior parte dei governi e delle istituzioni internazionali si sono impegnati a realizzare una serie di otto importanti obiettivi interrelati, chiamati obiettivi di sviluppo del millennio (cfr. allegato 1). Lo scopo principale degli obiettivi è il dimezzamento, entro il 2015, del numero di persone che vive in condizioni di povertà estrema. Gli obiettivi in materia di sanità hanno un ruolo centrale, testimoniando del nesso tra riduzione generale della povertà e investimenti nel settore della sanità. I dati recenti indicano che gli obiettivi verranno realizzati solamente utilizzando in modo più efficace gli interventi attuali, aumentando sostanzialmente gli investimenti e applicando approcci e stimoli più efficaci in materia di sanità pubblica. Il processo di realizzazione degli obiettivi e di traduzione dell'impegno internazionale in una strategia che preveda l'uso di indicatori sanitari intermedi e nazionali è costante e richiede un monitoraggio permanente e un sistema di valutazione periodica, che saranno analizzati nel capitolo 6.

Migliorare l'efficacia degli interventi sanitari

Approcci allo sviluppo

Per disporre di aiuti allo sviluppo più efficaci e per ottenere i migliori effetti sulla salute dei poveri, si può oggi contare su una serie di approcci allo sviluppo utilizzati a livello nazionale e mondiale, che saranno analizzati in dettaglio nell'allegato 4 [11].

[11] Maggiori informazioni sui principali strumenti per ottemperare gli impegni in materia di povertà e sviluppo contenuti nella dichiarazione del millennio delle Nazioni unite si possono trovare nella relazione dello High-Level Panel On Financing for Development, a cura di E. Zedillo, 55a sessione dell'UNGA, 26.7.2001.

A livello nazionale, i prerequisiti essenziali per l'efficacia e l'efficienza dello sviluppo sono l'aumento dell'appropriazione, il buon governo e una gestione sana. Uno strumento per ottenere una maggiore coerenza politica intersettoriale è rappresentato dall'adozione sempre più diffusa di strategie di riduzione della povertà (che prendono la forma di quadri nazionali di sviluppo o, in alcuni casi, di documenti strategici di riduzione della povertà (Poverty Reduction Strategy Papers, PRSPs), che rappresentano il quadro di orientamento e gestione che riguarda gli aiuti allo sviluppo di tutti i donatori. La strategia di riduzione della povertà fornisce la possibilità di garantire che le politiche e gli investimenti nei settori che hanno un'incidenza sulla salute, per esempio, istruzione, sicurezza alimentare, acqua potabile e servizi igienici, energie pulite ad uso domestico, politiche tributarie, investimenti e microcredito, siano coerenti e producano effettivamente un miglioramento delle condizioni sanitarie. A livello mondiale, è emersa la necessità di stimolare la coerenza tra le politiche e le istituzioni internazionali in materia di sviluppo e nel quadro delle normative e dei trattati multilaterali che riguardano gli scambi, gli investimenti, lo sviluppo economico, l'ambiente, la protezione della proprietà intellettuale e le politiche occupazionali.

Il crescente orientamento verso gli approcci settoriali permette, sebbene l'esperienza relativa sia ancora limitata ed essi non siano nati come strumenti di lotta contro la povertà, di aumentare l'efficacia e l'efficienza degli interventi. Per aumentare ulteriormente l'efficacia degli aiuti, è inoltre necessario armonizzare le politiche e le prassi operative dei donatori, scegliere obiettivi precisi, concentrare le attività dei donatori negli ambiti in cui ognuno è in grado di operare meglio, dissociare ulteriormente gli aiuti allo sviluppo e intervenire in modo più risoluto a livello dell'indebitamento [12]. La tecnologia dell'informazione e le telecomunicazioni potrebbero essere utilizzate per migliorare la gestione delle risorse, per creare sistemi informatici adeguati e a livello di fornitura di assistenza sanitaria, in particolare tramite applicazioni a distanza.

[12] Il permanere del'indebitamento ostacola gli sforzi di sviluppo e l'iniziativa a favore dei paesi fortemente indebitati, varata nel 1996, intende fornire un alleggerimento del debito ai paesi più poveri e più fortemente indebitati del mondi attraverso l'investimento nei settori sociali dei risparmi sul servizio del debito.

Politiche sanitarie a favore dei poveri

I governi devono fare in modo che le politiche sanitarie siano coordinate e siano a favore dei poveri. Una politica sanitaria a favore dei poveri prevede, per esempio, la fornitura di servizi sanitari individuali e collettivi accessibili, la promozione di politiche che favoriscano i poveri anche in altri settori che hanno un'incidenza sulla salute e infine strumenti di finanziamento equilibrati, che riducano i costi di utilizzo dei servizi sanitari.

Le strategie a favore dei poveri prevedono che i servizi siano calibrati sui bisogni dei poveri, la lotta contro le malattie imputabili alla povertà e la concentrazione delle risorse nelle aree geografiche più povere. Gli interventi tradizionali in materia di sanità pubblica sono per loro natura interventi a favore di poveri. Alcuni esempi sono il controllo dell'ambiente, le campagne di informazione sui rischi di malattie, la regolamentazione dei fornitori di servizi sanitari, i programmi di arricchimento alimentare, la fornitura di acqua potabile e i programmi a favore della sicurezza sul posto di lavoro.

L'espansione della protezione sociale, che comprende strumenti di finanziamento equi dovrebbero rimuovere le barriere, incoraggiare l'utilizzo dei servizi da parte dei poveri e proteggere questi ultimi dal rischio di impoverimento dovuto alle spese sanitarie. Nella maggior parte dei paesi poveri i sistemi sanitari sono finanziati, in modo insufficiente, attraverso il prelievo fiscale. L'esiguità delle risorse disponibili hanno indotto molti paesi ad introdurre qualche forma di partecipazione alle spese, attraverso la creazione di reti di sicurezza sociale, per garantire che i servizi di base rimangano accessibili. Il pagamento diretto da parte dei più poveri dovrebbe essere gradualmente ridotto, parallelamente all'espansione del cumulo del rischio tramite assicurazioni a livello di comunità, private, sociali e nazionali. È importante garantire che la spesa pubblica sia concentrata sulle attività che meglio possono contribuire a migliorare la salute dei poveri e che gli stanziamenti riflettano la distribuzione demografica, la diffusione delle malattie, il costo del servizio e i livelli di povertà.

Un ambiente sano

Le cattive condizioni di salute possono essere migliorate controllando in maniera efficace l'ambiente, in particolare la qualità dell'aria e dell'acqua, e aumentando gli aiuti alla gestione dell'inquinamento industriale, un'area in cui i controlli sono spesso insufficienti.

Incoraggiare la responsabilità delle imprese

Negli anni recenti i movimenti mondiali di capitale sono aumentati in modo sostanziale e gli investimenti esteri diretti sono oggi pari a più di tre volte il livello degli aiuti allo sviluppo e c'è stato un importante incremento delle attività concentrate sui mercati internazionali dei capitali. Le società transnazionali possono contribuire in modo significativo allo sviluppo economico dei paesi in via di sviluppo. L'impatto positivo di tali investimenti sullo sviluppo sostenibile in generale, e sulle norme sociali in particolare, può essere ottimizzato attraverso un'adeguata regolamentazione che incoraggi le società ad adottare norme più severe in materia di responsabilità sociale. Un modo di promuovere le buone pratiche consiste nell'incoraggiare le società europee ad utilizzare gli orientamenti OCSE relativi agli investitori stranieri [13].

[13] Linee guida OCSE per le imprese multinazionali: revisione 2000.

Invertire la tendenza alla diminuzione degli aiuti allo sviluppo

La Comunità e i suoi Stati membri si sono nuovamente impegnati a rispettare l'impegno preso da molto tempo di stanziare lo 0,7% del PIL a favore dello sviluppo (dichiarazione del Consiglio del novembre 2001). Negli anni 90, il livello degli aiuti allo sviluppo è diminuito costantemente e nel 2000 i donatori hanno destinato allo sviluppo solamente lo 0,22% (53,06 miliardi USD) [14] del PIL. L'UE ha stanziato lo 0,33% del PIL (25,4 miliardi di USD). Di tali stanziamenti non hanno però beneficiato in misura adeguata i paesi che più ne hanno bisogno - nel 1999, gli aiuti ai paesi più poveri sono stati pari allo 0,06% del PIL dei donatori. Portare la percentuale allo 0,7%, significherebbe contare su altri 125 miliardi di USD all'anno. Seconda la Banca mondiale, l'obiettivo di dimezzare il numero dei poveri entro il 2015 implica il raddoppiamento in tempi brevi dei flussi degli aiuti pubblici allo sviluppo [15].

[14] Comitato per l'assistenza allo sviluppo dell'OCSE, aprile 2000.

[15] Financing for Development, relazione a cura della Banca mondiale e del FMI, agosto 2001.

Investimenti nei beni collettivi mondiali

Si riconosce sempre più l'importanza di alcuni beni collettivi mondiali, in particolare in relazione alla necessità di incoraggiare la ricerca e lo sviluppo di nuovi prodotti. Ciò richiede incentivi all'industria, approcci e partenariati innovativi e nuovi strumenti finanziari. Al momento, meno del 10% dei bilanci della ricerca medica pubblica e privata viene assegnato ai problemi sanitari dei paesi in via di sviluppo e solo il 2% della ricerca mondiale e del finanziamento allo sviluppo sono dedicati alla ricerca sulle principali malattie trasmissibili [16]. Tuttavia, gli investimenti a favore, per esempio, di un vaccino contro l'AIDS o dell'eliminazione della poliomielite dimostrano come le risorse possano andare a beneficio di tutte le società e che queste non dovrebbero quindi provenire solo dall'assistenza allo sviluppo attuale o dai finanziamenti pubblici. I bisogni urgenti riguardano vaccini e nuovi medicinali e test per l'HIV/AIDS, la malaria e la tubercolosi. Il programma d'azione CE sulle malattie trasmissibili sottolinea l'importanza di concentrare gli sforzi sui beni collettivi mondiali, sul potenziamento degli interventi attualmente in corso e sull'accessibilità dei medicinali. Il finanziamento CE dello studio dei vaccini dell'AIDS e della malaria previsto dall'ultimo Programma quadro è un buon esempio di investimento CE in beni collettivi mondiali.

[16] Global Forum for Health Research, 1999.

Partenariati settore pubblico - settore privato

Per affrontare le principali sfide sanitarie e problemi più specifici, si sono conclusi numerosi partenariati mondiali tra il settore pubblico il settore privato. Tra questi, figurano i partenariati per debellare la tubercolosi (STOP TB) e per ridurre la diffusione della malaria (Roll Back Malaria) e le iniziative internazionali per la ricerca di un vaccino contro l'HIV/AIDS (International AIDS Vaccine Initiative, IAVI) e per i medicinali contro la malaria (Medicines for Malaria Venture). Molte delle reti europee di R&S sui vaccini finanziate a titolo del 5° Programma quadro rappresentano veri e propri partenariati pubblico-privato, a cui partecipano una o più industrie private. La fondazione filantropica Gates Foundation ha finanziato l'alleanza mondiale sui vaccini e le immunizzazioni (Global Alliance for Vaccines and Immunisation, GAVI), rilanciando la ricerca internazionale sui vaccini. Il più recente di tali accordi è il fondo mondiale di lotta contro l'HIV/AIDS, la tubercolosi e la malaria (Global Fund to fight HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria). Alcuni partenariati hanno ottenuto i primi risultati, ma esiste tuttavia il rischio che la presenza di una moltitudine di sistemi differenti, ognuno concentrato su un ambito o una malattia crei problemi di coerenza.

I partenariati tra il settore pubblico e il settore privato in generale stanno svolgendo un ruolo sempre maggiore a livello nazionale, potenziando i processi nazionali e creando sistemi sanitari equi.

5. IL CONTRIBUTO DELLA CE AL MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI SANITARIE

L'obiettivo della politica di sviluppo della Comunità europea [17], che risulta dalla dichiarazione congiunta del novembre 2000 (allegato 6) è quello di contribuire alla riduzione della povertà attraverso il sostegno allo sviluppo sostenibile economico, sociale e ambientale e l'integrazione dei paesi in via di sviluppo nell'economia mondiale. I principi chiave dell'assistenza e delle politiche a favore dei poveri, necessari per creare l'ambiente più idoneo alla crescita e alla riduzione della povertà, vengono presentati al capitolo 4. Il capitolo presente elenca una serie di priorità comunitarie per migliorare la situazione sanitaria a livello nazionale, regionale e mondiale e nuove modalità di collaborazione con gli Stati membri e con altri partner, per esempio con le organizzazioni multilaterali, le Nazioni unite, la società civile e il settore privato.

[17] La politica di sviluppo della Comunità europea, COM (2000) 212.

Il quadro politico comunitario in materia di salute e povertà - Aumento degli investimenti e miglioramento delle condizioni sanitarie

Gli attuali orientamenti per le politiche comunitarie di sostegno a salute, AIDS e demografia sono contenuti in una serie di comunicazioni e risoluzioni che risalgono al 1994 (cfr. allegato 2). Nel corso degli anni, il sostegno si è evoluto, passando da un interesse per lo sviluppo delle infrastrutture sanitarie alla fornitura di servizi sanitari di base, al potenziamento istituzionale e allo sviluppo delle risorse umane. Il sostegno specifico alle politiche e ai programmi di lotta contro l'HIV/AIDS è stata una caratteristica costante, mentre aiuti più importanti sono stati assegnati di volta in volta all'acquisto di medicinali essenziali, alla riabilitazione, al finanziamento del settore sanitario e al potenziamento dei sistemi sanitari.

Più recentemente, la CE ha acquisito esperienza a livello nazionale adottando un approccio settoriale e di cofinanziamento assieme ad altri donatori e, a livello mondiale, mettendo a punto politiche e strategie e contribuendo attivamente alle politiche internazionali e alla coerenza delle azioni esterne. La Commissione svolge sempre più un ruolo di coordinamento a livello di UE in materia di sanità e sviluppo e ha sviluppato una rete di stretta cooperazione con la società civile e di dialogo con il settore privato. Il programma CE relativo alle malattie trasmissibili e alla riduzione della povertà (EC Programme for Action on Communicable Diseases in the Context of Poverty Reduction) pubblicato nel febbraio 2001 riflette tale impegno.

Gli obiettivi generali delle politiche comunitarie in materia di salute e povertà sono:

* favorire il miglioramento della situazione nei campi di salute, AIDS e demografia, specialmente tra i più poveri;

* massimizzare i benefici sul settore della sanità e ridurre al minimo i possibili effetti negativi del sostegno CE ad altri settori;

* proteggere le fasce più vulnerabili della popolazione dalla povertà favorendo strumenti equi di finanziamento dei sistemi sanitari;

* investire nello sviluppo di specifici beni collettivi mondiali.

Per ottenere tali obiettivi, la CE ha identificato una serie di priorità strettamente interdipendenti in cui gli interventi CE possono aggiungere un particolare valore. Il livello nazionale rimarrà l'ambito principale di concentrazione degli investimenti CE nel settore della sanità e il sostegno ad attività a livello regionale e mondiale potenzierà ed integrerà gli obiettivi in materia di salute dei paesi e delle comunità. In generale, gli interventi CE dovrebbero aumentare. Inoltre, la Comunità si impegnerà ancora di più per esprimersi all'unanimità (tra Commissione e Stati membri) a livello nazionale e regionale e nelle sedi internazionali.

Livello nazionale

La Comunità è presente nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, con cui ha concluso solidi e duraturi accordi di partenariato. Essa fornirà un sostegno a lungo termine alle politiche e alle azioni che garantiscono i migliori progressi a livello di condizioni sanitarie dei poveri e darà la precedenza agli interventi nei seguenti ambiti, in cui più forte è la vulnerabilità dei poveri:

* promozione della salute pubblica - in particolare attraverso la prevenzione, l'educazione e le campagne informative sulla diffusione delle malattie e lotta contro il tabacco;

* potenziamento dei sistemi sanitari per migliorare l'accesso a servizi di qualità;

* utilizzo di sistemi di finanziamento dei servizi sanitari e di sistemi di protezione sociale non penalizzanti per i più poveri;

* malattie trasmissibili - in particolare l'inserimento della dimensione dell'HIV/AIDS nelle politiche settoriali, la malaria e la tubercolosi;

* salute sessuale e riproduttiva e relativi diritti - in particolare la salute delle madri;

Gli interventi in tali settori prevedono:

* un approccio globale a livello di programmazione nazionale, collegando il più possibile le risorse e gli strumenti a sostegno di un quadro politico nazionale in materia di sanità, che spetta al paese attuare;

* potenziamento, a livello nazionale, del dibattito sulla politica macroeconomica relativa ai settori sociali, in particolare alla sanità e all'istruzione, per proteggere e ove possibile aumentare i bilanci a questi destinati e migliorarne la distribuzione dei benefici;

* assicurare che i documenti di strategia nazionale incorporino i principi fondamentali della politica CE nei settori di salute, AIDS e demografia nei paesi in via di sviluppo [18];

[18] Cfr. orientamenti per la programmazione: sostegno della CE nei campi di salute, AIDS e demografia, ottobre 2001.

* assicurare la coerenza, nella pianificazione politica e nella programmazione e nell'attuazione di progetti, tra il settore sanitario e gli altri settori che hanno una incidenza specifica sulla situazione sanitaria;

* confermare e ove possibile aumentare il sostegno nel settore della sanità dei paesi in via di sviluppo;

* potenziare il sostegno allo sviluppo delle risorse umane e al potenziamento delle capacità istituzionali;

* aumentare il sostegno al controllo degli stanziamenti ai settori sociali e migliorare i progressi sanitari nell'ambito del processo previsto dai documenti di strategia di riduzione della povertà;

* sostegno all'acquisizione e alla gestione delle conoscenze, il potenziamento delle capacità e la diffusione delle migliori procedure, sulla base degli approcci concreti utilizzati nei paesi in via di sviluppo.

L'assistenza comunitaria riguarderà in particolare i paesi a basso reddito [19], anche se le priorità saranno assegnate in modo flessibile, prendendo in considerazione anche parametri non collegati al reddito. Per quanto concerne i paesi a medio reddito [20], gli ambiti prioritari dell'assistenza saranno le riforme dei sistemi sanitari, affinché questi diventino più equi ed efficienti, e il sostegno alle fasce di popolazione con i maggiori problemi sanitari.

[19] Paesi a basso reddito - PIL pro capite inferiore, nel 1998, a USD 760.

[20] Paesi a reddito medio - PIL pro capite, nel 1998, da 761 a 3030 USD (reddito medio-basso) e da 3031 a 9360 USD (reddito medio-alto).

La Commissione collaborerà strettamente con i partner, tra cui i governi, la società civile, e il settore privato e, ove possibile, promuoverà la consultazione tra le parti. Essa favorirà al massimo le opportunità di collaborazione con gli Stati membri e con gli altri donatori.

L'approccio individuale per paese, il livello dell'assistenza e gli strumenti utilizzati (allegato 5) saranno precisati meglio in base alla qualità della gestione macroeconomica e del bilancio, al grado di dipendenza dagli aiuti e alla qualità e alla gestione delle politiche settoriali del paese. L'assistenza può prevedere sostegni al bilancio, sostegni ai settori sociali e ai progetti, a condizione che esista un quadro politico nazionale preciso. Nei casi in cui il sostegno al bilancio non è adatto, il finanziamento della Comunità si rivolgerà a programmi e progetti a favore del potenziamento delle capacità elaborati nell'ambito di un quadro politico nazionale. In mancanza di un tale quadro nazionale, la Comunità si orienterà verso un approccio settoriale. Nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, la Comunità conserverà, per un periodo provvisorio dedicato al potenziamento delle capacità e della fiducia, un approccio basato su strumenti misti (sostegno ai progetti, cofinanziamento, sostegno limitato al bilancio).

Alla luce della riforma permanente dei servizi esterni della Commissione, che comprende il decentramento della gestione dell'assistenza all'estero, le delegazioni dovrebbero essere adeguatamente potenziate per soddisfare le richieste del settore dello sviluppo sociale.

Valore aggiunto regionale

La Comunità europea incarna l'esperienza collettiva dell'UE relativa all'integrazione regionale. La Comunità può svolgere un ruolo importante nel sostenere l'integrazione regionale e risolvere le questioni transfrontaliere. Il sostegno regionale CE passato e presente comprende i progetti di lotta all'HIV/AIDS in Africa meridionale, di prevenzione della malaria in Africa sudorientale, di salute riproduttiva in Asia e di vaccinazioni e politiche e prassi farmaceutiche in Africa occidentale. Gli ambiti di intervento CE prioritari in cui l'approccio regionale può aggiungere un particolare valore sono:

* esperienze relative alla riforma dei settori sanitari e ad approcci e strumenti di fornitura dell'assistenza sanitaria negli ambiti di intervento prioritario; decentramento, sviluppo delle risorse umane, controllo e valutazione dei progressi di sviluppo sociale;

* ricerche demografiche, monitoraggio integrato delle malattie e preparazione alle epidemie;

* questioni collegate alle politiche farmaceutiche, tra cui la regolamentazione dei medicinali, gli acquisti regionali e il potenziamento delle capacità di attuazione dell'accordo TRIPS;

* sostegno alla ricerca, allo sviluppo, alla fornitura e alla protezione dei beni collettivi, in particolare i vaccini contro HIV/AIDS e malaria, e ad ambiti quali allargamento delle conoscenze, istruzione, sicurezza alimentare, pace e sicurezza e stabilità finanziaria.

In tali ambiti sono previsti i seguenti interventi:

* inserimento di disposizioni che garantiscano un trattamento adeguato delle questioni sanitarie negli accordi di partenariato economico regionale;

* sostegno a favore di analisi delle capacità delle istituzioni regionali;

* sviluppo di partenariati con governi, istituzioni regionali, agenzie multilaterali e bilaterali, le Nazioni unite, organizzazioni rappresentanti della società civile, banche per lo sviluppo e settore privato;

* sostegno all'acquisizione e alla gestione delle conoscenze, potenziamento delle capacità e diffusione delle migliori prassi basate su approcci concreti.

Gli interventi regionali possono avvalersi di strumenti finanziari comunitari già operativi. La CE valuterà la possibilità di fornire assistenza tecnica regionale in collaborazione con gli Stati membri. I numerosi casi, passati e presenti, in cui uno Stato membro ha distaccato esperti sanitari regionali presso una delegazione CE si sono rivelati molto soddisfacenti e verranno studiate nuove possibilità in questo campo e nuove misure di accompagnamento di un approccio settoriale in linea con le strategie di riduzione della povertà.

Coordinamento, complementarità e sinergia con gli Stati membri

Per l'elaborazione delle politiche di sviluppo, gli Stati membri hanno fatto affidamento sulla propria storia e sulle proprie esperienze e ciò ha prodotto una pluralità di approcci diversi al problema della salute nei paesi in via di sviluppo (cfr. allegato 6). Gli ambiti in cui ogni paese è più esperto e competente variano, ma esiste un buon livello di complementarità e sinergia tra i vari Stati che, considerati globalmente e assieme alla Comunità, dispongono di un vasto bagaglio di conoscenze, risorse ed esperienze.

Pur in presenza di approcci e strumenti diversi, attorno agli obiettivi di sviluppo del millennio si sta creando un crescente consenso. Grazie all'approfondimento della collaborazione all'interno dell'UE in materia di sanità, una maggiore convergenza degli obiettivi e l'aumento dei livelli di coordinamento e complementarità permetteranno di diffondere le migliori prassi e di massimizzare l'impatto degli aiuti allo sviluppo comunitari in tale ambito.

A livello nazionale, il coordinamento delle politiche e della programmazione dovrebbe essere garantito attraverso il processo di strategia nazionale. Il documento di strategia nazionale (Country Strategy Paper, CSP) rappresenta il principale strumento pluriennale di orientamento, gestione e verifica degli aiuti allo sviluppo comunitari. Tale documento si basa sul quadro di sviluppo nazionale approvato dal governo del paese e, ove esista, sui documenti strategici di riduzione della povertà, ed è elaborato assieme alle autorità del paese e in consultazione con gli Stati membri, con gli altri donatori e con la società civile. Grazie allo spostamento delle politiche verso modalità di sostegno settoriale e, in alcuni paesi, verso sostegni al bilancio, sono aumentate le opportunità di partenariati, coordinamento e cofinanziamento tra gli Stati membri. Il rafforzamento dei partenariati CE a livello nazionale ha come obiettivi la facilitazione del coordinamento operativo, l'armonizzazione delle procedure, l'istituzione di verifiche congiunte e, infine, un sostegno finanziario unitario.

Per quanto concerne la sede e le delegazioni, l'esperienza di coordinamento degli ultimi anni, basata su gruppi di esperti e partenariati multilaterali, ha dato risultati concreti. Il gruppo di esperti CE in materia di salute, AIDS e demografia, nell'ambito del quale si svolgono discussioni informali sulla questione delle priorità e consultazioni sull'elaborazione di politiche e strategie, dovrebbe essere ulteriormente sviluppato, così come lo sforzo concertato a livello di dialogo politico internazionale. I risultati più recenti di tale coordinamento sono i progressi compiuti a livello di svincolamento degli aiuti e la creazione della piattaforma di ricerca comune dell'UE sulle malattie trasmissibili. Anche l'iniziativa relativa al programma CE di azione contro le principali malattie trasmissibili è un esempio di forte coordinamento CE.

La CE darà la precedenza ai seguenti ambiti operativi relativi alla complementarità e al coordinamento con gli Stati membri:

* identificazione delle misure concrete da adottare per il miglioramento della coerenza tra le politiche settoriali e gli interventi della CE;

* aumento dalla partecipazione CE ai partenariati tra settore pubblico e privato e ad altri partenariati tra donatori;

* rafforzamento del coordinamento operativo tra CE e Stati membri nei paesi in via di sviluppo.

In tali ambiti sono previsti interventi a livello di:

* identificazione dei rispettivi vantaggi reciproci della Comunità europea e degli Stati membri negli ambiti di salute e di povertà e preparazione di una proposta su come condividere al meglio le responsabilità e i programmi di lavoro per massimizzare la complementarità CE a livello nazionale e mondiale;

* potenziamento del ruolo della Commissione nel coordinamento delle politiche UE in materia di sanità e di settori sociali e nel lavoro sulla complementarità degli aiuti comunitari;

* condivisione delle informazioni e competenze attraverso la creazione sistematica di reti in stretta collaborazione con i paesi in via di sviluppo, creando, per esempio, e gestendo un sito web della CE dedicato a salute e povertà e di una banca dati pubblica contenente informazioni sugli interventi sanitari della CE e degli Stati membri;

* potenziamento del lavoro del gruppo di esperti CE e Stati membri a livello di sede;

* a livello nazionale, organizzazione di forum e di missioni congiunte regolari relativi alla cooperazione sanitaria della CE. Il decentramento delle attività delle istituzioni che si occupano di aiuti della CE e degli Stati membri dovrebbe, grazie alla presenza sul posto di personale responsabile qualificato, facilitare la cooperazione nazionale;

* utilizzazione massima del personale qualificato degli Stati membri, che dispone di vaste competenze sanitarie, migliorando la loro distribuzione e eventualmente raggruppandolo per creare una massa critica di esperti europei in materia di salute e povertà a livello nazionale e regionale;

* sensibilizzazione e orientamento del personale che lavora in settori diversi dalla sanità, per potenziare la loro percezione delle responsabilità in materia di salute e povertà.

L'impegno a rafforzare una collaborazione piena e attiva tra Comunità e Stati membri in materia di sanità, demografia e povertà necessita di strumenti di finanziamento flessibili e risorse umane adeguate.

Contributo a livello mondiale - cooperazione con i partner internazionali

Come sottolineato nel capitolo 4, la Comunità europea e gli Stati membri si sono impegnati a sostenere i principi contenuti negli accordi internazionali, per esempio quelli del Cairo (1994), di Copenaghen e di Pechino (1995), nei programmi d'azione, nella dichiarazione dell'UNGASS sull'HIV/AIDS e a contribuire a raggiungere gli obiettivi di sviluppo del millennio. Nel settore della sanità, le iniziative avviate o finanziate dalla Comunità hanno avuto un'incidenza importante sulle politiche sanitarie internazionali. Gli investimenti della CE sono inoltre andati nella direzione dell'acquisizione delle conoscenze e del potenziamento delle capacità, come nel caso dei partenariati di ricerca sulle strategie contro l'HIV/AIDS conclusi con la Banca mondiale e UNAIDS.

La Comunità è un importante donatore delle agenzie delle Nazioni Unite [21] e partecipa attivamente ai lavori del G8. Le salde relazioni internazionali con partner specifici quali gli USA, il Canada e il Giappone hanno potenziato l'impatto delle strategie CE in materia di salute e povertà nell'ambito dei dibattiti internazionali, in cui si ribadisce la necessità di aumentare le risorse destinate alla sanità nei paesi in via di sviluppo. La Commissione svolge un ruolo attivo nel coordinare l'approccio UE nei negoziati relativi alla convenzione mondiale sul tabacco (Global Convention on Tobacco) avviati dall'OMS. L'impatto della convenzione sui paesi in via di sviluppo è della massima importanza.

[21] Migliorare il coordinamento con le Nazioni unite è una delle priorità e gli aiuti allo sviluppo rappresentano l'occasione iniziale di per una collaborazione più stretta. Per maggiori dettagli, cfr. la comunicazione della Commissione al Consiglio e al Parlamento europeo Sviluppare un partenariato efficace con le Nazioni Unite nei settori dello sviluppo e delle questioni umanitarie (aprile 2000).

Il nuovo programma relativo a povertà e salute necessita dell'ulteriore rafforzamento dei partenariati internazionali con le principali agenzie. A questo proposito, ecco le linee prioritarie di azione scelte dalla CE:

* conferma da parte della CE della centralità delle iniziative mondiali relative ai beni collettivi, alle malattie trasmissibili, alla salute riproduttiva, al tabacco, all'equità dei finanziamenti e alla protezione sociale;

* azioni coerenti anche in altre politiche settoriali di competenza della CE, tra cui gli scambi, la ricerca e lo sviluppo, l'istruzione, la sicurezza alimentare, l'agricoltura e l'ambiente;

* il coinvolgimento attivo nello sviluppo e nell'attuazione di iniziative mondiali miste pubblico / privato quali il Fondo mondiale di lotta contro l'HIV/AIDS, la tubercolosi e la malaria (Global Fund to fight HIV/AIDS, TB and Malaria);

* conferma dell'importanza delle questioni di salute e povertà nelle riunioni del G8 e presso altre sedi;

* approfondimento dei partenariati con le banche internazionali per lo sviluppo e le agenzie delle Nazioni unite specializzate e dell'impegno con altre organizzazioni internazionali;

* conferma della collaborazione con l'OMS sulle politiche sanitarie e farmaceutiche e su questioni normative e con l'UNAIDS sugli aspetti concreti delle politiche e degli interventi in materia di HIV/AIDS;

* prosecuzione della collaborazione, tramite partenariati nazionali e regionali, con l'UNFPA e l'UNICEF in materia di fornitura di servizi e materiali;

* potenziare il contributo della Commissione al Comitato per l'assistenza allo sviluppo dell'OCSE;

* collaborazione con la Banca mondiale per il sostegno ai documenti strategici di riduzione della povertà, alle politiche in materia di salute e povertà, alla programmazione, alla ricerca e agli interventi nei paesi in via di sviluppo;

* studio delle possibilità di potenziamento della cooperazione nell'ambito dei partenariati pubblico/privato mondiali, quali GAVI e IAVI, e sostegno degli stessi.

Sono pertanto previsti interventi a livello di:

* impegno verso il coordinamento tra Comunità e Stati membri presso le sedi internazionali [22];

[22] L'articolo 180 del trattato CE prevede una maggiore convergenza delle posizioni della CE e degli Stati membri nelle sedi internazionali.

* presentazione, spiegazione e programmazione, a livello mondiale, delle priorità politiche della Comunità;

* incremento della presenza e della collaborazione della Comunità a livello di agenzie NU e di altre istituzioni internazionali;

* esplorazione delle opportunità di collaborazione con il settore privato.

Per potere creare nuovi partenariati con attori diversi e per contribuire, nei casi in cui ciò sia appropriato e giustificato, alle iniziative a livello mondiale, gli strumenti di finanziamento della Commissione dovrebbero probabilmente essere modificati. Un primo tentativo a questo proposito è stato effettuato con la proposta, attualmente in corso, di revisione del regolamento relativo ad una linea di bilancio specifica per la povertà (B7-6211), che dovrebbe essere adottata nel 2002, e che prevede un sostegno finanziario a favore del coinvolgimento pieno della Comunità a livello mondiale.

Società civile e ONG

La comunità delle ONG ha esercitato un'importante influenza sulle recenti iniziative a favore dell'alleggerimento del debito e sui temi dell'accessibilità ai medicinali e dei brevetti e ha funzionato da barometro rispetto alla maggiore o minore efficacia degli aiuti allo sviluppo. La Commissione intende potenziare la collaborazione con la società civile e le ONG al fine di promuovere e influenzare il dibattito politico e le strategie sui temi dello sviluppo e della sanità.

A livello nazionale, la CE continuerà a inserire la società civile e le ONG nei programmi, come fornitori di importanti servizi e osservatori dell'efficacia degli interventi. Una percentuale sostanziale dei finanziamenti della CE riguarda programmi e progetti con il settore privato no-profit (cfr. allegato 5). La Commissione continuerà ad assicurare la coerenza tra il lavoro della società civile e delle ONG e quello dei governi, dei donatori e degli altri partner. Essa istituirà un gruppo di lavoro misto CE e società civile su salute e povertà. L'intenzione è di potenziare e mantenere un rapporto di lavoro basato sulla fiducia tra la Commissione e i rappresentanti della società civile. Ciò rappresenta il riconoscimento che la Commissione può migliorare ulteriormente la propria posizione, in particolare a livello di politiche, all'insegna della trasparenza e dell'apertura. Gli incontri possono avvenire su base biennale e comprendere le parti, ovvero le ONG, i rappresentanti della società civile, del mondo delle imprese e dei sindacati, i MPE, i rappresentanti degli Stati membri evitando di sovrapporsi alle altre sedi di dibattito tra la Comunità e la società civile.

Settore privato

L'epidemia di HIV/AIDS ha indotto molte imprese transnazionali, compagnie private e investitori dei paesi in via di sviluppo a rivedere e a potenziare l'impegno nella sanità e nella protezione sociale. Il settore privato potrebbe contribuire in modo più sostanziale alla sanità nei paesi in via di sviluppo attraverso, per esempio, il Fondo mondiale per la lotta contro l'HIV/AIDS, la tubercolosi e la malaria, un impegno maggiore a livello di responsabilità delle imprese e la promozione di un sistema di prezzi differenziati.

La collaborazione della Comunità con il settore privato profit è sino ad oggi stato limitato ed ha cominciato ad intensificarsi con il programma d'azione CE sulle malattie trasmissibili nel contesto della riduzione della povertà (febbraio 2001). Maggiore attenzione sarà accordata alla messa a punto di meccanismi di collaborazione, in particolare nelle seguenti aree:

* ricerca di nuovi incentivi per coinvolgere le imprese transnazionali e altre società private nelle attività sui beni collettivi mondiali;

* miglioramento della cooperazione con gli investitori privati per stimolare il senso di responsabilità sanitaria nei paesi in via di sviluppo e studio delle opzioni per aumentare le capacità dei paesi in via di sviluppo di produzione locale di prodotti farmaceutici. I progetti sostenibili saranno finanziati attraverso gli strumenti di investimento del settore privato di cui dispone la BEI.

Le società europee verranno incoraggiate ad operare conformemente agli orientamenti dell'OCSE destinati agli investitori stranieri e a verificare i risultati raggiunti.

6. CONTROLLO SUGLI INVESTIMENTI E SULL'IMPATTO DEGLI AIUTI ALLO SVILUPPO DELLA CE NEL SETTORE SANITARIO

Di comune accordo con la comunità dei donatori, gli aiuti allo sviluppo comunitari nel settore di salute, AIDS e demografia si sono evoluti, partendo da un interesse originario per gli investimenti di singoli progetti verso un sostegno settoriale e sostegni generali al bilancio. Analogamente, le verifiche stanno passando da un'analisi dei contributi e dei risultati comunitari alla valutazione dei risultati rispetto al contesto di sviluppo nazionale. Tali valutazioni vengono effettuate congiuntamente con tutti i partner. Un'ulteriore differenza è rappresentata dalla tendenza a misurare i risultati ottenuti ad un livello più alto e globale, piuttosto che il rapporto tra contributi e risultati immediati, anche se questi ultimi rimangono importanti valori intermedi.

La verifica dei risultati rispetto al contesto dello sviluppo nazionale permette ai partner di comprendere e di risolvere meglio le difficoltà che limitano l'attuazione delle politiche e delle strategie di riduzione della povertà e gli interventi sanitari a favore dei poveri.

La Commissione collaborerà con i suoi partner per definire approcci efficaci a livello di monitoraggio e obiettivi tematici a livello nazionale e globale.

Livello nazionale: nesso tra investimenti e risultati nel settore della sanità

In molti paesi in via di sviluppo, i sistemi sanitari dispongono di risorse limitatissime, ma gli investimenti necessari per ottenere risultati migliori dovranno per la maggior parte essere stanziati dagli stessi paesi in via di sviluppo. Iniziative come quella dei governi africani (Abuja 2001), in base alla quale essi si impegnano a destinare il 15% dei bilanci nazionali alla sanità sono lodevoli, ma nella maggior parte dei paesi a basso reddito, la comunità internazionale dovrà integrare gli investimenti pubblici e privati con un sostegno finanziario a lungo termine. Molti paesi avranno bisogno di assistenza tecnica e di potenziamento delle capacità piuttosto che di finanziamenti diretti.

I paesi e i loro partner del settore dello sviluppo dovranno monitorare tutti gli input, ovvero le risorse del settore pubblico, del settore privato (che in molti paesi rappresentano una porzione significativa) e dei donatori. I sistemi nazionali di monitoraggio devono valutare gli investimenti totali nel settore della sanità, e quindi il sostegno diretto al settore della sanità e ad altri settori che su questo hanno un'incidenza e il sostegno macroeconomico.

* Attraverso il dialogo politico a livello nazionale, la CE contribuirà a raggiungere livelli adeguati di investimento in modo da migliorare la situazione sanitaria. La CE utilizzerà quindi i vari strumenti, tra cui il sostegno macroeconomico, l'alleggerimento del debito relativamente ad alcuni settori sociali e il finanziamento di iniziative specifiche e di precise situazioni di necessità.

Le strategie nazionali contengono raramente un'analisi di come il sostegno ai programmi, il sostegno macroeconomico oppure quello settoriale si può tradurre in un miglioramento delle condizioni sanitarie dei poveri. La risposta è spesso un investimento diretto nel settore della sanità senza valutare se interventi alternativi in altri settori potrebbero incidere maggiormente sulle malattie legate alla povertà oppure sulla salute a livello mondiale.

Per creare una base per il processo di revisione finanziaria e settoriale, molti paesi stanno istituendo un sistema di indicatori che misurano i risultati del sistema sanitario e il progresso verso i risultati prefissati a livello di riduzione della povertà e di obiettivi di sviluppo del millennio. Tali indicatori nazionali misurano in genere una serie di fattori quali investimento, risultati, progressi e, in misura minore, dati sull'impatto dell'azione, e vengono costantemente corretti e migliorati sulla base dell'esperienza e delle capacità.

Sarà necessario valutare l'attendibilità degli indicatori come misuratori dell'evoluzione delle condizioni sanitarie dei poveri. La Comunità intende vincolare i futuri stanziamenti al raggiungimento di risultati concordati con i paesi e i partner. Scegliere un numero limitato di indicatori di risultato pone grossi problemi a paesi i cui sistemi di rilevazione statistica sono poco sviluppati e potenzialmente soggetti alle distorsioni provocate dalla concentrazione solo sui principali parametri di misurazione.

* La CE valuterà gli indicatori intermedi nei paesi in cui l'assistenza futura prenderà la forma di sostegno macroeconomico o settoriale.

* La Commissione svolgerà ulteriori lavori sugli indicatori intermedi con gli Stati membri, nel quadro del Comitato per l'assistenza allo sviluppo dell'OCSE.

I sistemi statistici più standard sono poco attendibili e limitati ai fornitori del settore pubblico e al settore privato no-profit. L'aggregazione dei dati può celare grandi differenze e profonde disuguaglianze e spesso non aiuta a rendere chiaro il nesso con le scelte politiche e con lo stanziamento di finanziamenti. Tuttavia, alcuni paesi stanno migliorando la gestione delle informazioni e la misurazione dei risultati attraverso la disaggregazione dei dati (per genere, livello di reddito, area geografica, fornitore di servizi), la qualità dell'analisi, feedback ai fornitori e infine collaborazione con le autorità.

* La Comunità promuoverà il potenziamento dei sistemi di monitoraggio e della capacità di collaborazione con i paesi e con i principali partner.

Investimenti a livello regionale e mondiale

I nuovi partenariati mondiali permettono di destinare maggiori risorse al miglioramento delle condizioni sanitarie. Non esiste tuttavia un metodo efficace di controllo che tenga conto di tutti gli investimenti nel settore della sanità. Gli obiettivi di sviluppo del millennio sono indicatori di alto livello e rappresentano un punto di riferimento riconosciuto a livello internazionale. All'interno della comunità degli operatori dello sviluppo ci si sta impegnando per fissare una serie di indicatori di livello intermedio che possano essere usati da tutti i partner. La situazione sanitaria mondiale è misurata dall'OMS.

* La CE svolgerà un ruolo sempre più importante nelle aree strategiche in cui il contributo della CE è cruciale per il raggiungimento degli obiettivi di sviluppo del millennio.

* La CE contribuirà a mettere a punto degli indicatori di alto livello assieme agli Stati membri e nel contesto del Comitato per l'assistenza allo sviluppo dell'OCSE.

Controllo della gestione degli aiuti comunitari

Gli aiuti comunitari nel campo di salute, AIDS e demografia hanno raggiunto la cifra di oltre 700 milioni di euro nel 1998, corrispondente all'8% del bilancio comunitario. La disponibilità presente (pluriennale) è pari a 1,5 miliardi di euro. La dotazione totale 1995-2000 corrisponde a oltre 1,4 miliardi di euro (allegato 5). É attualmente in corso la valutazione della dotazione attuale. Le raccomandazioni formulate sulla base di una prima analisi parlano di: necessità di approcci differenziati; importanza della deconcentrazione degli aiuti CE; necessità di proseguire il sostegno istituzionale per assistere i paesi nell'elaborazione di adeguate politiche sanitarie; necessità di maggiori coerenza, coordinamento e complementarità; necessità di mettere a punto una serie di strumenti adeguati a misurare i progressi. La presente comunicazione incorpora queste ed altre raccomandazioni, emerse da altre valutazioni del programma CE relativo a HIV/AIDS e l'utilizzo di linee di bilancio speciali relative a AIDS e demografia [23].

[23] 'Evaluation de l'aide de la coopération Nord-Sud en matière de lutte contre l'expansion de 'l'épidémie du HIV/SIDA et aide aux politiques et programmes démographiques dans les pays en développement 1997 - 1999', a cura di Jean-Claude Deheneffe, et al., novembre 2000; 'Evaluation of the EC AIDS/HIV Programme in developing countries', a cura del Health Research for Action (HERA), dicembre 1996.

La gestione degli aiuti comunitari relativi a salute e povertà sarà controllata anche tramite un processo permanente relativo alla procedura finanziaria, alla revisione degli stanziamenti, a valutazioni settoriali e tematiche e alla produzione di una relazione annuale sul rendimento, che confluiranno nella relazione annuale sulle politiche di sviluppo della CE. I dispositivi attivati e le linee guida sull'utilizzo effettivo dei risultati delle revisioni e delle valutazioni verranno illustrati più diffusamente nell'ambito di uno specifico programma di lavoro successivo alla presente comunicazione.

I finanziamenti CE forniti a titolo del presente quadro politico comunitario sono soggetti alla supervisione e al controllo finanziario della Commissione, secondo le consuete modalità definite dalla Commissione nel quadro delle disposizioni vigenti, in particolare quelle del regolamento finanziario applicabile al bilancio generale delle Comunità europee e del regolamento finanziario del FES.

7. CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI

Il presente quadro di riferimento politico rappresenta la risposta generale della Commissione agli impegni assunti dalla Comunità internazionale per contribuire agli obiettivi di sviluppo del millennio relativi al rapporto tra salute e povertà. Il vertice di Johannesburg costituisce un'opportunità di progredire in questo senso e di potenziare l'obiettivo comune del miglioramento dello sviluppo sostenibile. Un intervento CE efficace richiede delle azioni coerenti da parte della Comunità e degli Stati membri in collaborazione con i paesi partner, i partner internazionali e i rappresentanti della società civile, del settore privato, le Nazioni Unite e altri organismi multilaterali e parti in causa.

La scelta di tale linea politica pone diverse sfide alla Comunità, la quale dovrà concentrarsi su nuovi metodi di lavoro, sulla ricerca di maggiore coerenza tra le politiche, sulla scelta di operare sulla sanità attraverso altri settori, sull'impegno al subordinare gli investimenti ai risultati, e sull'aumento degli investimenti e delle risorse, che non possono tuttavia essere risolte tutte insieme. La sfida principale potrebbe essere la complementarità all'interno dell'UE e la suddivisione del lavoro tra la Comunità e gli Stati membri e l'aumento della cooperazione della Comunità con gli Stati membri per raggiungere un'omogeneità di vedute in materia di sviluppo nell'ambito dei partenariati e delle sedi internazionali.

La presente comunicazione sarà integrata da un esaustivo programma di lavoro relativo alle priorità operative e le risorse umane e finanziarie necessarie, compatibilmente con i programmi e gli strumenti finanziari attuali. Le esigenze in termini di risorse umane ed amministrative sono coperte dallo stanziamento assegnato alla DG competente nel quadro della procedura di assegnazione annuale.

Allegato 1: gli obiettivi di sviluppo del millennio

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Allegato 2: l'evoluzione delle politiche CE in materia di salute, AIDS e demografia (1990-2000)

Salute (comunicazione della Commissione - COM (94) 77)

Priorità strategiche:

(1) valorizzare la dimensione della salute nelle politiche di sviluppo, in particolare nei programmi di adeguamento strutturale;

(2) contribuire a correggere gli squilibri strutturali dei sistemi sanitari concentrando gli interventi a livello dei servizi di base;

(3) promuovere le riforme istituzionali potenziando le capacità a livello centrale e incoraggiando il decentramento;

(4) aiutare i paesi a sviluppare sistemi per misurare e mobilitare le risorse in modo più efficiente.

HIV/AIDS

(Comunicazione della Commissione - COM (94) 79)

Priorità strategiche:

(1) ridurre la diffusione dell'epidemia e evitare la discriminazione e l'esclusione delle persone a rischio di infezione o contagiate dall'HIV/AIDS;

(2) mettere il settore della sanità nelle condizioni di affrontare le nuove emergenze HIV/AIDS;

(3) ridurre l'impatto dell'epidemia sullo sviluppo sociale ed economico;

(4) aumentare le conoscenze scientifiche e le competenze.

(Regolamento del Consiglio - 550/97 - attualmente in fase di revisione per diventare la base giuridica del sostegno della CE alle "malattie collegate con la povertà", l'HIV/AIDS, la malaria e la tubercolosi)

Priorità strategiche:

(1) ridurre la trasmissione dell'HIV/AIDS e la diffusione di altre malattie trasmissibili per via sessuale o perinatale;

(2) potenziare i servizi sanitari e sociali per metterli nelle condizioni di affrontare l'epidemia;

(3) assistere i governi e le comunità a valutare l'impatto dell'epidemia sui settori economici e sociali e a elaborare e attuare strategie di lotta alla malattia;

(4) sviluppare la comprensione scientifica dell'epidemia e l'impatto delle misure, cercando di migliorarne la qualità (escludendo le ricerche di base).

Demografia

(regolamento del Consiglio - 1484/97 - attualmente in fase di revisione per diventare la base giuridica del sostegno CE a ('salute e diritti collegati con la sessualità e la riproduzione')

Priorità strategiche:

(1) permettere ad adulti ed adolescenti di compiere una scelta libera e consapevole relativamente al numero e alla differenza di età tra i figli;

(2) contribuire alla creazione di un ambiente socioculturale, economico e scolastico che favorisca il pieno esercizio di tale scelta;

(3) aiutare a sviluppare o a riformare i sistemi sanitari per migliorare l'accessibilità e la qualità delle cure relative alla salute riproduttiva.

Malattie trasmissibili

(Comunicazioni della Commissione - COM(2000) 585 e COM (2001) 96)

Aree di intervento urgente:

(1) ottimizzare l'impatto di interventi, servizi e strutture di lotta contro le principali malattie trasmissibili che colpiscono le fasce più povere della popolazione;

(2) migliorare l'accessibilità ai medicinali di base tramite un approccio completo e sinergico al problema;

(3) aumentare gli investimenti nella ricerca e nello sviluppo dei beni collettivi mondiali utilizzati contro le tre principali malattie trasmissibili.

Allegato 3: le principali cause di malattia e mortalità nei paesi in via di sviluppo

L'HIV/AIDS rischia di essere la peggiore pandemia della storia dell'uomo. 40 milioni di persone hanno contratto la malattia, che ha già causato più di 22 milioni di vittime e che colpisce ogni anno 5 milioni di persone. Quasi un terzo delle persone colpite dall'HIV/AIDS soffre anche di tubercolosi. L'HIV/AIDS colpisce gli individui, le famiglie, le comunità e le società, gravando sui sistemi sanitari e scolastici e rallentando la crescita economica. Pochissimi paesi sono riusciti ad affrontare efficacemente il problema e il tasso di infezione continua a salire. In Africa vivono oggi 14 milioni di orfani a causa dell'HIV/AIDS, un numero che dovrebbe salire a 40 milioni entro il 2010. La scoperta di cure efficaci ha accentuato le differenze tra le società e tra gli individui ricchi e poveri a livello di risultati della lotta contro la malattia. L'HIV/AIDS minaccia tutti i paesi e tutte le società. Il focolaio che si sta espandendo con più rapidità è in Europa orientale e la regione caraibica è la zona più colpita al mondo, dopo l'Africa.

Cinquant'anni dopo la scoperta della cura, la tubercolosi causa ancora due milioni di vittime ogni anno e rimane, assieme all'HIV/AIDS, la principale causa di morte tra gli adulti. La cura costa solo 10 USD, tuttavia solamente un quarto dei pazienti mondiali riceve un trattamento adeguato. Il problema della tubercolosi non riguarda solo i paesi poveri: nei paesi dell'ex Unione Sovietica, il 10% della popolazione dei detenuti soffre di tubercolosi conclamata e il tasso di infezione è superiore di circa cento volte a quello della popolazione in generale. Alcune forme di tubercolosi farmacoresistenti sono presenti in più di cento paesi.

La malaria causa 500 milioni di infezioni e più di un milione di decessi all'anno, soprattutto in Africa, dove i sistemi di controllo della malattia sono, in molti paesi, praticamente inutilizzabili. La malattia è presente in aree in cui era stata debellata ed aumenta la resistenza alle cure standard.

Infezioni respiratorie e le forme di diarrea acute rimangono importanti cause di malattia e di morte, in particolare nei bambini, e sono strettamente correlate alla malnutrizione. Le malattie intestinali sono causate da mancanza di igiene e l'accesso limitato all'acqua potabile. Queste malattie, per cui esistono validi vaccini, causano tre milioni di morti ogni anno.

Circa la metà della mortalità infantile nei paesi a basso reddito dipende dalla malnutrizione, che è causa di malattie dei neonati, dei bambini e delle madri, della diminuzione delle capacità di apprendimento e della produttività e infine di morte. La riduzione della malnutrizione e la compensazione delle carenze di elementi micronutrienti sono elementi essenziali della riduzione della povertà.

La salute e i diritti relativi alla riproduzione e alla sessualità rimangono un problema di salute pubblica di primo piano. 600000 donne e svariati milioni di neonati all'anno muoiono a causa di malattie tipicamente materne e perinatali. Il tasso di mortalità materna è un forte indicatore delle disuguaglianze esistenti tra paesi e all'interno dei paesi. La maggior parte delle morti è imputabile a complicazioni relative al parto e sono evitabili utilizzando la tecnologia esistente, che non è cara. Nel 2000, l'OMS ha stimato che le affezioni materne erano seconde solamente all'HIV/AIDS come causa di malattia. Nonostante importanti risultati nell'aumento dell'accesso a informazioni e a materiali in materia di contraccezione esistono gravi difficoltà di esercizio dei diritti legati alla riproduzione.

Le malattie causate dallo stile di vita stanno diventando sempre più importanti nei paesi in via di sviluppo. Le popolazioni affette da una grave malattia trasmissibile devono spesso affrontare il peso crescente di altre malattie, non trasmissibili, quali le malattie cardiovascolari e il diabete. Particolarmente importanti sono le malattie legate al consumo di tabacco (tumori, malattie cardio- e cerebrovascolari e malattie dell'apparato respiratorio) che, nel 1998, hanno causato la morte di più di 4 milioni di persone, due terzi dei quali nei paesi in via di sviluppo. Le morti causate dall'uso del tabacco sono raddoppiate negli ultimi vent'anni. Molti paesi sono inoltre interessati da un aumento delle malattie causate da comportamenti sessuali a rischio, dall'abuso di droghe, tra cui l'alcol, dalla violenza, dalle guerre e dagli incidenti stradali. In molti paesi in via di sviluppo, le malattie mentali, per quanto trascurate, sono all'origine di molti problemi sanitari.

Allegato 4: approcci allo sviluppo

Il problema del buon governo riguarda soprattutto i singoli paesi. La democrazia e lo stato di diritto sono i prerequisiti dello sviluppo sostenibile. Sino ad oggi, la risposta politica alle sfide della governanza si è rivelata insufficiente a tutti i livelli - nazionale, europeo e internazionale, pubblico e privato. In molti paesi, compresi i paesi in via di sviluppo, le politiche interne inadeguate hanno contribuito all'allargamento delle disuguaglianze tra poveri e ricchi. Analogamente, la mancanza di equilibrio a livello mondiale tra forze di mercato e istituzioni governative ha prodotto quello che si potrebbe chiamare un 'carenza di governanza a livello mondiale'. Entrambi i fattori generano insoddisfazione e quindi conflitto e mettono in pericolo lo sviluppo sostenibile. Un aspetto particolarmente importante di una governanza inadeguata è la corruzione, che non crea solamente danni a livello del sistema politico e dell'economia del paese dove viene esercitata, ma scoraggia gli investimenti esteri e estende i suoi effetti negativi sui paesi limitrofi, tramite attività quali il riciclaggio del denaro sporco e la criminalità organizzata.

L'impegno della classe politica e una pianificazione effettiva sono necessari per stimolare un processo di riforme settoriali, garantire l'adeguatezza dei finanziamenti e, sia da parte del governo che dei donatori, stabilire le priorità degli investimenti e dello stanziamento di risorse nel settore della sanità. Allo stesso tempo, è necessario impegnarsi per assicurare la responsabilità degli operatori, incoraggiare la partecipazione delle parti, compresi i rappresentanti della società civile, al dialogo politico, alla fornitura dei servizi e al monitoraggio dei risultati. Le deficienze dei sistemi sanitari del passato hanno prodotto la rivalutazione del ruolo tradizionale del governo quale fornitore principale di servizi. Sempre più ci si convince che il governo dovrebbe svolgere il ruolo di 'gestore', assumendosi la responsabilità di avere il quadro della situazione, di regolamentare e di controllare la qualità dell'intero settore, con una serie di fornitori che si suddividono la responsabilità della fornitura dei servizi.

Coerenza delle politiche all'interno della CE. Le politiche interne della CE possono avere effetti negativi su altri paesi, in particolare i paesi in via di sviluppo. In numerose importanti regioni geografiche, le politiche dell'UE contrastano con gli obiettivi in materia di salute e povertà. La coerenza politica è costituita da diverse dimensioni. La coerenza tra le politiche perseguite nelle diverse organizzazioni internazionali, la coerenza tra le politiche estere; la coerenza tra le politiche estere e gli effetti all'estero delle politiche interne; la coerenza tra le politiche comunitarie e quelle degli Stati membri; la coerenza all'interno dei singoli settori. La coerenza risulta quindi spesso di difficile realizzazione.

Le strategie nazionali di sviluppo finalizzate alla riduzione della povertà vengono sempre più spesso elaborate all'interno dei documenti di strategia di riduzione della povertà, che costituiscono un quadro di riferimento, elaborato dal paese, che garantisce che tutti gli investimenti, provenienti sia dal governo che dai donatori, siano tra loro complementari e convergano verso lo stesso obiettivo di riduzione della povertà. I donatori, e la CE tra questi, stanno gradualmente allineando i loro aiuti verso tali strategie, le quali vengo sempre più spesso messe a punto assieme alla società civile e al settore privato. I documenti strategici di riduzione della povertà permettono di organizzare gli interventi in base alle priorità, in modo tale che la riduzione della povertà venga perseguita con una percentuale crescente di assistenza estera che affluisce verso il bilancio nazionale.

Gli approcci settoriali costituiscono un metodo potenzialmente più efficiente ed efficace di collaborazione tra governo e donatori. Tutti i finanziamenti significativi e pertinenti confluiscono verso il sostegno ad una politica settoriale e verso un programma di finanziamento, sotto il controllo del governo, che adotta procedure omogenee di gestione dei fondi. Tale approccio è il frutto di due esigenze: l'interesse per il miglioramento del sistema di distribuzione dei fondi provenienti dal bilancio statale e dai donatori tra i diversi settori e all'interno dei singoli settori e dalla constatazione che l'approccio tradizionale concentrato sul singolo progetto non ha prodotto miglioramenti sostanziali dei servizi. Sebbene i primi risultati siano positivi, la maggior parte degli approcci settoriali sono ad un livello di attuazione ancora limitato. Una delle principali sfide future è quella di inserire la dimensione della povertà nell'ambito di tali approcci.

Lo svincolamento degli aiuti. Le raccomandazioni del Comitato per l'assistenza allo sviluppo dell'OCSE hanno prodotto un consenso generale all'interno dell'UE sull'opportunità di studiare la possibilità di svincolare gli aiuti allo sviluppo, al fine di migliorarne l'efficacia e l'efficienza. L'UE ha iniziato tale processo relativamente ai servizi e ai beni essenziali di lotta contro l'HIV/AIDS, la tubercolosi e la malaria.

Allegato 5: principali strumenti CE di assistenza in materia di salute, AIDS e demografia

Fondo europeo di sviluppo (FES)

Il pilastro della cooperazione della CE con i 77 paesi ACP è costituito dal Fondo europeo di sviluppo (FES). L'accordo di Cotonou (2000) ha creato le condizioni per stipulare i protocolli quinquennali di finanziamento del 9° FES (2002-2006).

Cooperazione tecnica ed economica l'Asia e l'America Latina

La cooperazione economica e tecnica con l'Asia e l'America Latina è disciplinata da un regolamento del Consiglio del 1992. Gli accordi bilaterali di cooperazione che sono stati stipulati su base subregionale o con i singoli paesi riguardano, oltre alla cooperazione, gli scambi commerciali. Gli aiuti vengono stanziati su base annua e provengono direttamente dal bilancio della Comunità. In totale, circa 18 paesi dell'America latina e 17 paesi dell'Asia beneficiano degli aiuti comunitari previsti dal programma di cooperazione, che viene finanziato principalmente attraverso le linee di bilancio B7-300 (Asia) e B7-310 (America Latina). Il regolamento è attualmente in corso di revisione. Un accordo con il Messico si è evoluto in un partenariato più articolato mentre altri partenariati sono in fase di negoziazione con il Mercosur e il Cile. Le strategie generali regionali e nazionali sono in fase di rielaborazione per permettere una concentrazione più precisa sugli interventi prioritari, che variano da paese a paese.

Cooperazione con i paesi del Mediterraneo attraverso il programma MEDA

L'accordo euromediterraneo è stato concluso nel corso della conferenza dei ministri dell'UE di Barcellona del 1995. Il partenariato sottolinea l'importanza della dimensione umana nelle relazioni tra le due regioni. La salute occupa un ruolo prominente negli sforzi per promuovere lo sviluppo sostenibile e il benessere generale, che sono sostenuti da aiuti finanziari sostanzialmente incrementati. Il programma MEDA è il principale strumento finanziario a disposizione della CE per attuare l'accordo euromediterraneo.

Linee di bilancio speciali dedicate a HIV/AIDS e demografia

Per integrare i principali strumenti di cooperazione finanziaria e tecnica, sono state utilizzate speciali linee di bilancio comunitarie tematiche per finanziare l'elaborazione di importanti politiche e strategie in materia di HIV/AIDS e demografia. Tali fondi sono destinati alla sperimentazione di metodologie e strategie innovative e all'acquisizione di conoscenze. I regolamenti che disciplinano tali linee di bilancio sono attualmente in corso di revisione e riguardano l'attuazione del programma CE sulle malattie trasmissibili, compreso un contributo al fondo mondiale di lotta contro l'HIV/AIDS, la malaria e la tubercolosi e il sostegno della CE alla salute e ai diritti relativi a riproduzione e sessualità.

Cofinanziamento delle ONG

Istituita nel 1976, la linea di cofinanziamento delle ONG ha svolto negli ultimi anni un ruolo sempre più importante nella promozione delle attività in materia di salute, AIDS e demografia, rivelandosi uno strumento flessibile di finanziamento delle ONG europee che, in collaborazione con i loro partner locali dei paesi in via di sviluppo, sono considerate dalla CE un mezzo particolarmente efficace di intervento presso le comunità più povere e marginalizzate. Il 25% circa dei progetti attualmente finanziati attraverso tale linea di bilancio riguardano il settore della sanità.

Aiuti umanitari

Gli aiuti umanitari della CE consistono in un'ampia gamma di interventi, tra cui la fornitura di aiuti urgenti alle vittime delle guerre e delle calamità naturali, l'assistenza ai profughi e la realizzazione di interventi a breve termine di riabilitazione e costruzione. Nel 1993, l'ECHO (l'ufficio per gli aiuti umanitari della Comunità europea) ha assunto la gestione degli aiuti umanitari non alimentari e i finanziamenti destinati a tale settore hanno continuato ad aumentare ogni anno. Un'importante percentuale degli aiuti umanitari è costituito da assistenza sanitaria e medica.

Ricerca

La CE sostiene, nell'ambito del bilancio del programma quadro, le ricerche relative al settore della sanità dei paesi in via di sviluppo, gestite dalla DG Ricerca. Nel corso del Quarto programma quadro, i finanziamenti provenivano dal programma CE di collaborazione internazionale (INCO-DEV), che promuove la collaborazione attiva nella ricerca tra scienziati dei paesi in via di sviluppo e della CE, sulla base di accordi equi. A titolo del programma INCO, sono stati finanziati più di 300 progetti di partenariati nel settore della sanità, tra cui ricerche sul vaccino dell'HIV/AIDS in Cina e Tanzania e sul vaccino della tubercolosi in Zambia ed Etiopia.

Nell'ambito del Quinto programma quadro, sono proseguite le attività relative ai seguenti programmi: "Confermare il ruolo internazionale della ricerca comunitaria" (Confirming the International Role of Community Research) e "Accrescere il potenziale umano" (Improving Human Potential). Per sperimentare il vaccino della malaria è stata varata un'iniziativa specifica, la rete europea di sperimentazione del vaccino della malaria (European Malaria Vaccine Testing Network), e anche la partecipazione comunitaria al finanziamento di progetti sulla cura della malaria sta aumentando. Sono inoltre disponibili fondi destinati alla partecipazione di ricercatori dei paesi in via di sviluppo a progetti CE di ricerca.

Dotazione

L'assistenza comunitaria in materia di salute, AIDS e demografia ha raggiunto il punto di massimo nel 1998, con oltre 700 milioni di euro, corrispondenti all'8% del bilancio della Comunità. La dotazione complessiva 1995-2000 corrisponde a più di 1,4 miliardi di euro. Tale cifra comprende i finanziamenti FES, ALAMED e per il Sudafrica, compresi gli specifici sostegni al bilancio per il periodo 1995-2000; non comprende invece il cofinanziamento delle ONG, altre linee speciali di bilancio, ricerca, sostegni al bilancio non specifici e aiuti umanitari gestiti da ECHO. Gli 1,4 miliardi di euro sono ripartiti come segue: 36% per interventi nei paesi ACP, 8% in Sudafrica, 30% in Asia, 20% nel Mediterraneo meridionale (MEDA) e 6% in America Latina. La ripartizione per ambito di intervento è la seguente: il 22% è stato destinato al sostegno ai sistemi sanitari, il 21% agli aiuti umanitari (oltre a quelli gestiti da ECHO), il 14% alla salute riproduttiva, il 5% all'HIV/AIDS e il 2% ad altre malattie, mentre il 35% ha preso la forma di aggiustamenti strutturali. Fonte: 'Evaluation de l'aide de la CE dans les pays ACP/ALA/MED dans le domaine de la santé': a cura di Paud De Caluwe, Jean-Claude Deheneffe, Marlene Abrial, Helene Ryckmans, Delphine Huybrecht, Jean-Pierre d'Altillia. Organismi partecipanti: COTA, AEDES, GRET, IIED. Progetto di relazione del 17.1.2002.

Ambiti e distribuzione geografica degli investimenti in materia di salute, AIDS e demografia Dotazione complessiva: 1,4 miliardi di euro (1995-2000) [24]

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[24] La cifra non comprende cofinanziamento delle ONG, altre linee di bilancio speciali, ricerca, aiuti al bilancio non specifici e gli aiuti umanitari gestiti da ECHO.

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IMPEGNI COMPLESSIVI RELATIVI A PROGETTI E PROGRAMMI IN MATERIA DI SALUTE, AIDS E DEMOGRAFIA NEL PERIODO 1995-2000 PROVENIENTI DAL FES E DAGLI STRUMENTI DI COOPERAZIONE FINANZIARIA E TECNICA ALAMED [25]

[25] Inventario EuropeAid, 7.3.2001. La lista non comprende gli interventi finanziati con altri strumenti, quali aiuti al bilancio (compresi gli adeguamenti strutturali), cofinanziamento delle ONG, ricerca, linee di bilancio per i profughi o strumenti ECHO, né il finanziamento di programmi sanitari a titolo di PHARE o di TACIS.

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Allegato 6: sintesi del quadro comunitario delle politiche di sviluppo e degli investimenti degli Stati membri in materia di sanità

Politiche comunitarie di sviluppo

Le politiche comunitarie di sviluppo prevedono un numero ristretto di ambiti di intervento, selezionati per il loro potenziale contributo alla riduzione della povertà e nei quali gli interventi comunitari forniscono valore aggiunto. Le sei aree prioritarie dell'assistenza CE sono: trasporti, sostegno all'integrazione regionale, nesso tra commerci e sviluppo, sostegno alle politiche macroeconomiche e promozione della parità di accesso ai servizi sociali, sicurezza alimentare e sviluppo rurale sostenibile e potenziamento delle capacità istituzionali. La salute e l'istruzione fanno parte dell'area prioritaria del sostegno alle politiche macroeconomiche e della promozione della parità di accesso ai servizi sociali. La dichiarazione congiunta del Consiglio e della Commissione del novembre 2000 sottolinea l'importanza dei settori sociali: 'Compatibilmente con il quadro macroeconomico, la Comunità deve proseguire il suo sostegno ai settori sociali (sanità ed educazione), in particolare nella prospettiva di garantire la parità di accesso ai servizi sociali. [...] Considerata la dimensione mondiale del problema delle malattie trasmissibili e il suo impatto sulla povertà, un rapido intervento della Comunità e dei suoi Stati membri, per affrontarne le varie dimensioni, rappresenta una necessità assoluta'. La dichiarazione dà alla Commissione un mandato preciso a livello di coerenza e sviluppo sostenibile. 'Ci deve essere maggiore coerenza tra le varie politiche comunitarie che riguardano lo sviluppo sostenibile. Per ottenerla, è necessario procedere ad un'analisi sistematica di tutti gli effetti indiretti delle misure adottate sulle aree particolarmente sensibili e inserire la dimensione dello sviluppo nel processo decisionale della Commissione'. Nella maggior parte dei paesi della CE, l'assistenza allo sviluppo è limitata ad uno o due settori e in alcuni casi al sostegno macroeconomico. Gli aiuti diretti ai settori sociali, in particolare al settore della sanità, non occupano quindi necessariamente un posto di primo piano nei programmi di assistenza ai paesi in via di sviluppo. Tuttavia, il contributo totale della Comunità al settore della sanità dei paesi in via di sviluppo, attraverso il sostegno macroeconomico e il sostegno ad altri settori, rimarrà sostanziale.

Investimenti totali degli Stati membri dell'UE nel settore della sanità dei paesi in via di sviluppo

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Politiche di sviluppo degli Stati membri nel settore della sanità

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Una rapida valutazione di quanto precede permette di concludere quanto segue: la maggior parte degli Stati membri dispone di politiche sanitarie per i paesi in via di sviluppo ben articolate ed alcuni hanno riformulato tali politiche alla luce degli obiettivi di riduzione della povertà. La maggior parte degli Stati membri concentra i propri sforzi di miglioramento delle condizioni sanitarie dei poveri a livello di singolo stato ed alcuni svolgono un ruolo fondamentale a livello mondiale. Meno attenzione viene invece accordata alla coerenza tra le politiche a livello nazionale e a livello mondiale. Pochi Stati membri sono consapevoli delle potenzialità di un approccio multilaterale al settore della sanità, oltre al caso della lotta all'HIV/AIDS. Pochi Stati membri si concentrano sul finanziamento equo e giusto e sugli investimenti nei beni collettivi mondiali.