IZVJEŠĆE KOMISIJE VIJEĆU I EUROPSKOM PARLAMENTU u skladu s obvezama predviđenima člankom 20. stavkom 3. Direktive 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi /* COM/2014/044 final */





SADRŽAJ IZVJEŠĆE KOMISIJE VIJEĆU I EUROPSKOM PARLAMENTU u skladu s obvezama predviđenima člankom 20. stavkom 3. Direktive 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi 1........... Uvod............................................................................................................................. 3 2........... Pozadina....................................................................................................................... 4 2.1........ Direktiva 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi................................................................................ 4 2.2........ Uredbe (EZ) br. 883/2004 i 987/2009 Europskog parlamenta i Vijeća o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti....................................................................................................................... 4 2.3........ O odnosu između Direktive i uredbi............................................................................. 6 3........... Glavni nalazi................................................................................................................. 6 3.1........ Upotreba sustavâ prethodnog odobrenja...................................................................... 7 3.2........ Financijske posljedice plaćanja paušalnih iznosa na temelju uredbi............................. 8 4........... Mjerenje učinaka u budućim izvješćima..................................................................... 10 4.1........ Mjerenje nultog stanja................................................................................................. 10 4.2........ Mjerenje nakon prenošenja Direktive......................................................................... 10 4.3........ Mjerenje učinka........................................................................................................... 11 5........... Zaključci..................................................................................................................... 11 IZVJEŠĆE KOMISIJE VIJEĆU I EUROPSKOM PARLAMENTU u skladu s obvezama predviđenima člankom 20. stavkom 3. Direktive 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi (Tekst značajan za EGP) 1. Uvod U ovom se izvješću razmatraju učinci nastali na temelju Direktive 2011/24/EU[1] Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi, za osigurane pacijente koji žele nadoknadu za zdravstvenu zaštitu koju su primili izvan države svog boravišta i u drugoj državi članici EU-a. U njemu se posebno razmatraju potencijalni učinci sustavâ prethodnog odobrenja uvedenih Direktivom 2011/24 /EU i definicije države članice odgovorne za nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite. Potonja se točka osobito odnosi na poseban slučaj umirovljenika koji su prenijeli svoje boravište i, zbog tog razloga, svoj pristup zdravstvenoj zaštiti na državu članicu svog novog boravišta, a koja nije država članica koja je priznala prava umirovljenika na davanja socijalne sigurnosti. Potonja država članica ostaje odgovorna za pokrivanje troškova zdravstvene zaštite za te skupine umirovljenika. S ovim izvješćem Komisija ispunjava zahtjeve iz članka 20. stavka 3. Direktive 2011/24/EU. Od 25. listopada 2013. dva se pravna instrumenta primjenjuju na situaciju s pacijentima koji traže zdravstvenu zaštitu izvan svoje države boravišta: Direktiva 2011/24/EU, u daljnjem tekstu „Direktiva”, te Uredbe (EZ) br. 883/2004 i (EZ) br. 987/2009 o koordinaciji sustavâ socijalne sigurnosti, u daljnjem tekstu „uredbe”. S obzirom na to da su države članice trebale prenijeti Direktivu u nacionalno zakonodavstvo do 25. listopada 2013., očito je da u ovom trenutku ne postoje dostupni podatci o učinku Direktive, bilo same ili u odnosu s Uredbom. Slijedom toga, u prvom izvješću razmatraju se mogući učinci koji nastaju zajedničkom primjenom dvaju instrumenata na situaciju s pacijentima koji traže zdravstvenu zaštitu u drugoj državi članici. Ono je namijenjeno tome da posluži kao referentna točka za buduća izvješća sastavljena u skladu s člankom 20 stavkom 3. Direktive. U ovom su izvješću prikazana dva instrumenta i zatim ocijenjeni mogući učinci njihova uzajamnog djelovanja u dva područja: mogući učinci zamjene između sustava prethodnih odobrenja korištenih u okviru ta dva instrumenta i prikladnost financijske naknade troškova zdravstvene zaštite plaćenih između država članica na temelju uredbi. U potonjem posebno će se razmotriti oni slučajevi u kojima država članica prima fiksne iznose namijenjene pokrivanju troškova davanja u naravi za zdravstvenu zaštitu za umirovljenike. Zatim će se u njemu objasniti da se, zbog prethodno navedenog nedostatka dostupnih informacija, trenutačno ne može donijeti nikakvi jasni zaključci o bilo kojem od ta dva pitanja, ali se unatoč tome već mogu opaziti neke važne poruke za buduće upravljanje dvama instrumentima. Ovo je izvješće sastavljeno u suradnji s državama članicama i uz njihovu pomoć kako su ih predstavljali njihovi delegati u Administrativnoj komisiji za koordinaciju sustava socijalne sigurnosti (odsada „Administrativna komisija”) i u Provedbenom odboru Direktive. 2. Pozadina 2.1. Direktiva 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi Opći je cilj Direktive olakšati pristup sigurnoj i visokokvalitetnoj prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti u drugoj državi članici i za nju dobiti nadoknadu troškova u skladu s načelima koja je utemeljio Sud kao i unaprijediti suradnju u području zdravstvene zaštite između država članica. Direktivom je propisano da država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada[2] nadoknadi troškove osiguranoj osobi koja primi prekograničnu zdravstvenu zaštitu ako je predmetna zdravstvena zaštita uvrštena u povlastice na koje osigurana osoba ima pravo u toj državi članici. Država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada može predvidjeti sustav prethodnog odobrenja za nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite koja je ograničena na posebne vrste planirane zdravstvene zaštite kako je utvrđeno člankom 8. (uključujući zaštitu za koju je potreban smještaj u bolnici preko noći ili uporaba visokospecijalizirane i skupe medicinske infrastrukture ili medicinske opreme) ako je takav sustav opravdan i proporcionalan. To prethodno odobrenje ne može se uskratiti ako pacijent ima pravo na predmetnu zdravstvenu zaštitu, a ta se zdravstvena zaštita ne može pružiti na njezinu državnom području u roku koji je medicinski opravdan (naziva se i „nepotrebno odgađanje”). Odluka o tome je li vrijeme čekanja medicinski opravdano mora se temeljiti na objektivnoj medicinskoj procjeni pacijentova zdravstvenog stanja, povijesti i vjerojatnog tijeka pacijentove bolesti, pacijentova stupnja boli i/ili prirode pacijentova invaliditeta u trenutku kada je zahtjev za odobrenje podnesen ili obnovljen[3]. Cjelokupna uporaba prethodnog odobrenja podliježe zahtjevu da se sustav prethodnog odobrenja ograniči na ono što je potrebno i proporcionalno za cilj koji se nastoji postići. Od pacijenta se može zatražiti da prvo plati za zaštitu i da zatim zatraži nadoknadu. Troškovi prekogranične zdravstvene zaštite bit će do visine troškova koje bi pokrila država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada da je zdravstvena zaštita pružena na njezinu državnom području (a da ne prelaze stvarne troškove pružene zdravstvene zaštite). Primjena Direktive ne ovisi o tome pripada li pružatelj zdravstvene zaštite sustavu javnog zdravlja: njome su obuhvaćeni svi pružatelji. 2.2. Uredbe (EZ) br. 883/2004 i 987/2009 Europskog parlamenta i Vijeća o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti Što se tiče zdravstvene zaštite, uredbe su usredotočene na javno osigurane osobe i članove njihove obitelji koji žive ili borave u državi članici koja nije nadležna država članica[4]. Zdravstvena zaštita koja postane nužna iz medicinskih razloga za vrijeme boravka („neplanirana zdravstvena zaštita”) bit će pružena bez prethodnog odobrenja, a troškove će pokriti nadležna država članica (npr. upotrebom Europske kartice zdravstvenog osiguranja). Uredbama je dopušteno i da osigurana osoba zatraži odobrenje od nadležne ustanove kad putuje u drugu državu članicu s namjerom da primi zdravstvenu zaštitu. To odobrenje treba biti odobreno „ako je predmetno liječenje uvršteno u davanja predviđena zakonodavstvom države članice u kojoj predmetna osoba boravi i ako ga ne može ostvariti unutar medicinski opravdanog vremenskog razdoblja”[5], stoga u istim okolnostima kao i na temelju Direktive. Prethodno odobrenje dodijeljeno je pacijentu izdavanjem takozvanog Obrasca S2 (nekadašnji E112) od nadležne ustanove. Za tu „planiranu” zdravstvenu zaštitu, nadležna država članica odgovorna je za snošenje troškova liječenja koja se pružaju na temelju pravila države članice o liječenju, a nadoknadom troškova upravlja se na razini organizacija socijalne sigurnosti bez pacijentova plaćanja unaprijed , osim doplata utvrđenih u državi članici liječenja. Uredbama nisu obuhvaćeni svi pružatelji: neki pružatelji koji ne pripadaju sustavu javnog zdravlja ne potpadaju pod program. Uredbama su predviđene situacije u kojima određene osigurane osobe premjeste svoje boravište u državu članicu, ali i dalje pripadaju sustavu socijalne sigurnosti druge države članice. U tim slučajevima predmetna osoba dobiva obrazac S1, s kojime se on/ona može prijaviti za zdravstveno osiguranje u svojoj državi članici boravišta. Država članica boravišta traži povrat troškova zdravstvene zaštite od nadležne države članice. Država članica boravišta može odabrati između dvije vrste mjera nadoknade: · nadoknada na temelju stvarnih troškova, za što je potrebno pribaviti dokaz o stvarnom trošku; ili · (za određene kategorije osoba) na temelju fiksnih iznosa (paušalnih svota) za države članice „kad nadoknađivanje troškova na temelju stvarnih izdataka nije odgovarajuće”[6],[7] Potonje mjere nadoknade mogu se primijeniti samo na umirovljenike i njihove članove obitelji, ili članove obitelji osigurane osobe s boravištem u državi članici koja nije država članica osigurane osobe, ako se ta država odlučila za sustav nadoknade koji se temelji na fiksnim iznosima. Revizijski odbor, što je tijelo osnovano na temelju članka 74. Uredbe (EZ) br. 883/2004 odgovoran je za uspostavu metoda određivanja elemenata za izračunavanje fiksnih iznosa. Ti su elementi navedeni u Uredbi (EZ) br. 987/2009 i Administrativna komisija, koja je tijelo osnovano na temelju Uredbe (EZ) br. 883/2004, „sastavljeno od predstavnika vlade svake države članice, čiji će zadatak osobito biti rješavanje svih administrativnih pitanja ili pitanja tumačenja koja proizlaze iz odredaba ove Uredbe te promicanje daljnje suradnje među državama članicama” dostavit će u 2015. posebno izvješće o njezinoj primjeni i osobito o umanjenjima koja su primjenjiva kako bi se osiguralo da se fiksni iznosi izračunavaju tako da budu što bliži stvarnim troškovima koji su nastali te da umanjenja ne dovedu do neravnoteže u isplatama ili dvostrukih isplata za države članice. Države članice koje traže nadoknadu na temelju fiksnih iznosa su Norveška, Irska, Španjolska, Cipar, Nizozemska, Portugal, Finska, Švedska i Ujedinjena Kraljevina[8]. 2.3. O odnosu između Direktive i uredbi U sljedećim su točkama naglašene glavne sličnosti i razlike između instrumenata: Što se tiče područja primjene na osobe, Direktiva se primjenjuje na osobe obuhvaćene Uredbom (EZ) br. 883/2004 kao i na državljane trećih zemalja i njihove članove obitelji koji zakonito borave na području države članice[9]. Kao opće načelo, kad su ispunjeni uvjeti iz uredbi, liječenje se treba pružiti na temelju uredbi, osim ako pacijent, koji je potpuno upoznat sa svojim pravima, ne zatraži drugačije. Ako pacijent zatraži prethodno odobrenje za prekograničnu zdravstvenu zaštitu a primjena uredbi povoljnija je za pacijenta, prethodno odobrenje treba biti dodijeljeno pacijentu u skladu s uvjetima iz uredbi, osim ako pacijent, koji je potpuno upoznat sa svojim pravima, ne zatraži drugačije. Kako je prethodno navedeno, postupci i razina nadoknade na temelju uredbi i Direktive su različiti. Što se tiče postupovnih jamstava, zahtjevi o dostavljanju informacija uglavnom su slični i državama se članicama preporučuje da u skladu s uredbama primijene u korist pacijenta opći postupak i administrativna jamstva koja su učinjena eksplicitnima u članku 9. Direktive. U slučaju osiguranih osoba koje borave izvan nadležne države članice: Direktiva se ne primjenjuje u vezi s pristupom davanjima za zdravstvenu zaštitu u njihovoj državi članici boravišta. 3. Glavni nalazi U ovom se izvješću razmatraju dvije specifične točke kako je zatraženo od strane zakonodavaca. Razmatra se: · Korištenje prethodnog odobrenja država članica u okviru Direktive, osobito implikacije zahtjeva da se svi sustavi odobravanja opravdaju kao proporcionalni, zajedno sa svim učincima zamjene zbog postojanja dvaju sustava prethodnog odobrenja. · Financijske posljedice definicije korištene u Direktivi za izraz „država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada” (država članica koja je odgovorna za nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite)[10] po države članice koje su se odlučile za nadoknadu troškova na temelju fiksnih iznosa na temelju uredbi. 3.1. Upotreba sustavâ prethodnog odobrenja Kako je prethodno navedeno, postoje dva pravna instrumenta koja se odnose na prekograničnu zdravstvenu zaštitu, a koja oba sadržavaju sustave prethodnog odobrenja. Ovisno o odabirima država članica, to može rezultirati time da istodobno postoje jedan uz drugoga dva sustava prethodnog odobrenja. Između ta dva sustava postoje sličnosti (na primjer, u oba slučaja zahtjev za odobrenje može biti odbijen ako se liječenje može provesti bez „nepotrebnog odgađanja”). Međutim, između njih postoje i značajne razlike koje je potrebno navesti. Korištenje prethodnog odobrenja pravilo je na temelju uredbi, dok je na temelju Direktive opcija, prema kojoj ga države članice mogu – ali nisu obvezne – koristiti. Stoga će postojati velik broj liječenja koja podliježu odobrenju na temelju uredbi, ali ne i na temelju Direktive. Kako je prethodno navedeno u odjeljku 2., prethodno odobrenje može biti potrebno za sva liječenja na temelju Uredbe, dok se na temelju Direktive ono može koristiti samo za neka liječenja (kako je prethodno navedeno). Na temelju Direktive program odobravanja obuhvaća sve pružatelje, dok na temelju uredbi program ne obuhvaća neke pružatelje koji ne pripadaju sustavu javnog zdravlja. I, kako je prethodno navedeno, važno je imati na umu da razina pokrića troškova može znatno varirati od jednog instrumenta do drugog. Važno je napomenuti da će to značiti da će područje primjene sustava prethodnog odobrenja na temelju Direktive varirati od države članice do države članice (naime, to ne mora biti opcija koju koristi svaka država članica). Direktivom se propisuju i određena postupovna jamstva koja se trebaju primijeniti na programe odobravanja: na primjer, pravo na podnošenje žalbe i zahtjev državama članicama da utvrde rokove za rješavanje zahtjeva za odobrenje. Direktivom se propisuje i da odluke o odobrenju budu „prikladno obrazložene” – što znači da, kad se odobrenje odbije na temelju nepostojanja „nepotrebnog odgađanja”, pacijent je obaviješten o tome što bi u njegovu posebnom slučaju značilo „nepotrebno odgađanje”. Te razlike, zapravo, čine eksplicitnima načela dobrog upravljanja koja se trebaju jednako primjenjivati na odobrenja na temelju uredbi, stoga te razlike u tekstovima ne bi trebale biti vidljive u praksi. S obzirom na preklapanja između dva sustava, postoji jasna mogućnost pojave učinaka zamjene. To se može prikazati primjerima: · može doći do smanjenja upotrebe uredbi za zdravstvenu zaštitu koja ne podliježe prethodnom odobrenju na temelju Direktive od strane pacijenata koji ne žele prolaziti postupak odobravanja i koji stoga odluče koristiti Direktivu; · može doći do smanjenja upotrebe uredbi od strane pacijenata koji se žele liječiti kod privatnog pružatelja koji nije obuhvaćen programom uredbi; · i obratno, može doći do povećanja upotrebe uredbi od strane pacijenata koji se prijave za odobrenje na temelju Direktive i za koje je odlučeno da se moraju suočiti s „nepotrebnim odgađanjem” – i koji tada zatraže odobrenje na temelju uredbi (koje se mora dodijeliti prema „kriteriju nepotrebnog odgađanja”) s obzirom na to da pokriće na temelju uredbi može biti financijski korisnije. Za nadzor i ocjenu tih učinaka potrebna je razina pojedinosti koja trenutačno ne postoji. Jedini trenutačno dostupni podatci su oni korišteni u okviru uredbi (vidi Prilog 1.) To ukazuje (s nekim iznimkama) na relativno nizak broj zahtjeva za prethodno odobrenje i visoke stope dodjele zahtjeva. Ukazuje i na to da države članice, općenito, trenutačno ne prate vrstu liječenja za koju je zatraženo odobrenje. Važno je napomenuti i da svi programi odobravanja na temelju Direktive podliježu zahtjevu da su nužni i razmjerni cilju koji se treba postići i ne smiju predstavljati sredstvo svojevoljne diskriminacije ili neopravdanu prepreku slobodnom kretanju pacijenata. To podrazumijeva da će države članice morati dostaviti podatke kako bi opravdale svoju upotrebu prethodnog odobrenja. Trenutačni podatci ukazuju na to da će opsežne sustave prethodnog odobrenja na temelju Direktive biti teže opravdati u nedostatku čvrstih dokaza kojima se dokazuje zašto je situacija na temelju Direktive toliko različita od one na temelju uredbi. 3.2. Financijske posljedice plaćanja paušalnih iznosa na temelju uredbi U prethodno navedenom Odjeljku 2. opisana je situacija gdje neke skupine ljudi imaju boravište u državi članici koja nije država članica koja je priznala njihova prava na davanja socijalne sigurnosti („nadležna država članica”) a država članica boravišta odluči se za nadoknadu na temelju fiksnih iznosa, ili „paušalnih iznosa”. Metoda izračuna koja se koristi za te paušalne iznose utvrđena je u članku 64. Uredbe (EZ) br. 987/2009 i bit će što je moguće bliži stvarnom izdatku. Uključeni iznosi stoga se redovito usklađuju kako bi se uzele u obzir moguće nerazmjernosti ili slučajevi dvostrukog plaćanja. Od tih skupina ljudi u ovom se izvješću razmatraju plaćanja paušalnih iznosa za umirovljenike i ne razmatraju se plaćanja paušalnih iznosa za ostale skupine (kao što su studenti dobitnici stipendije Erasmus). To je zbog razmjera: umirovljenici će na neki način biti najvažnija skupina i u smislu povezanog broja i količine iskorištene zdravstvene zaštite. Direktiva može imati utjecaja na izračune koji se koriste pri utvrđivanju tih iznosa, iz dva razloga. Prvo, zbog različitih pravila o liječenju umirovljenika i njihovih članova obitelji u njihovoj nadležnoj državi članici, na temelju uredbi, sve države članice koje plaćaju paušalne iznose primaju umanjenje od 15 posto na iznos nadoknade troškova neplaniranog liječenja koje primaju umirovljenici i njihovi članovi obitelji u državi članici koja nije država članica boravišta. To je zato što će na temelju Uredbe taj trošak na kraju snositi nadležna država članica (na primjer, sustavom Europske kartice zdravstvenog osiguranja). U vezi sa zdravstvenom zaštitom u nadležnoj državi članici, umirovljenici i njihove obitelji obično imaju samo ograničena prava pristupa – u osnovi na liječenje koje postaje medicinski neophodno tijekom njihova boravka u toj državi članici. Određene države članice odlučuju dati umirovljenicima i njihovim obiteljima dodatna prava pristupa zdravstvenoj zaštiti. Te države članice imaju pravo na 20 posto umanjenja paušalnih iznosa na osnovi kompenzacije za to, te su navedene u Prilogu IV. Uredbi 883/2004. Pravila na temelju Direktive su drugačija. Umirovljenici i njihove obitelji koji imaju boravište u državi članici koja se odlučila na paušalne iznose i koja nije njihova nadležna država članica mogu zatražiti zdravstvenu zaštitu u svojoj nadležnoj državi članici u skladu s uvjetima iz Direktive. Ako je nadležna država članica navedena u Prilogu IV., tada se primjenjuju ista pravila i uvjeti kao i kod Uredbe. Ako nadležna država članica nije navedena u Prilogu IV., tada se pravila razlikuju ovisno o tome podliježe li predmetno liječenje prethodnom odobrenju u državi članici boravišta. Ako podliježe, tada se primjenjuje uobičajeno pravilo u Direktivi: država članica boravišta je ta koja je, kao država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada, odgovorna za nadoknadu. Ako liječenje ne podliježe prethodnom odobrenju u državi članici boravišta, tada je za snošenje troškova odgovorna nadležna država članica. To se može sažeti ovako: na temelju Direktive, od država članica koje nisu navedene u Prilogu IV., unatoč tome se traži da pruže liječenje koje na temelju uredbi nisu dužne pružiti. One stoga mogu smatrati da su odgovorne za veći udjel ukupnih troškova zdravstvene zaštite za predmetne osigurane osobe nego što su to prije bile i da je to potrebno uzeti u obzir kad se usklađuju paušalni iznosi. Drugi način na koji Direktiva može utjecati na paušalne iznose u vezi je s neplaniranom zdravstvenom zaštitom u trećoj državi članici koju primaju umirovljenici i njihovi članovi obitelji koji imaju boravište u državi članici koja se odlučila na paušalne iznose i koja nije njihova nadležna država članica. Na temelju uredbi nadležna država članica je ta koja je, kako je prethodno navedeno, odgovorna za troškove te zdravstvene zaštite i za koju primaju 15 % umanjenja iznosa paušalne svote. Na temelju Direktive pacijent može izabrati da zatraži nadoknadu izravno od države članice boravišta, jer je to država članica čijem sustavu on kao osigurana osoba pripada. Stoga bi država članica boravišta mogla smatrati da sada snosi troškove za koje nije primila nadoknadu paušalnim iznosom, i da je to potrebno uzeti u obzir prilikom usklađivanja paušalnih iznosa. Hoće li biti tih utjecaja ili ne ovisi o odlukama koje donose države članice i pojedinačni pacijenti o korištenju prethodnog odobrenja, odabiru države za planirano liječenje, najpoželjnijem sustavu nadoknade i tako dalje. Stoga će za nadziranje bilo kakvih učinaka i ocjenu posljedica koje bi to moglo imati na paušalne iznose biti potrebni pouzdani podatci. Trenutačno nema dostupnih informacija za ocjenu financijskih posljedica primjene ove Direktive na države članice koje su se odlučile za „paušalni iznos”. Prema preliminarnoj procjeni država članica koje su odgovorile na anketu iz ožujka 2013. o „Obvezama u vezi financijskih izvješća na temelju članka 20. stavka 3. Direktive 2011/24/EU” u pogledu mogućeg utjecaja Direktive na adekvatnost paušalnih iznosa, očekivanja država članica se razlikuju. Neke su smatrale da će se paušalni iznosi povećati, druge su smatrale da Prilog IV. više neće biti relevantan; druge su smatrale da neće biti značajnog utjecaja; druge su smatrale da bi utjecaja bilo samo za skrb koja ne podliježe prethodnom odobrenju, ali da je to trenutačno neizmjerljivo. S obzirom na nedostatak podataka, ocjena nerazmjernosti trenutačno nije izvediva. Sva neslaganja između država članica o neproporcionalnostima u plaćanju i primanju paušalnih iznosa u vezi sa stvarnim troškovima primljene zdravstvene zaštite trebat će se rješavati kasnije. Člankom 64. stavkom 5. Uredbe (EZ) br. 987/2009 propisano je da Administrativna komisija podnese izvješće najkasnije do 1. svibnja 2015. o primjeni članka 64. Uredbe (EZ) br. 987/2009, osobito o umanjenjima na temelju članka 64. stavka 3. Cilj je analize osigurati da se fiksni iznosi izračunavaju tako da budu što bliži stvarnim troškovima koji su nastali te da umanjenja iz članka 64. stavka 3. ne dovedu do nerazmjernosti ili dvostrukih isplata za države članice. Izvješće može sadržavati prijedlog bilo kakve izmjene koja se može pokazati potrebnom u svjetlu iskustva s primjenom prethodno navedene odredbe. Ukratko, od svake se države članice traži da dostavi bilješku s analizom o tome je li osnovno umanjenje primijenjeno na prosječne troškove realno. U mjeri u kojoj je to moguće, analiza bi trebala biti potkrijepljena kvantitativnim dokazima i podatcima. Države članice dostavit će podatke i prateće bilješke Revizijskom odboru najkasnije do 30. lipnja 2014. 4. Podatci za buduća izvješća Kako bi se mogao ocijeniti utjecaj Direktive na broj pacijenata koji koriste Uredbu, potrebno je uspostaviti „polaznu točku” mjerenja nultog stanja kako bi se prije provedbe Direktive dobio uvid u mobilnost pacijenata na temelju uredbi. Zatim se to mjerenje nultog stanja treba usporediti s drugim mjerenjem koje će se obaviti nakon prenošenja Direktive 2011/24/EU. Stoga će biti potrebno poboljšati trenutačnu situaciju u kojoj ima nedovoljno statističkih podataka o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti. U većini slučajeva bit će potrebni i znatno bolji podatci kako bi države članice koje uvode sustav prethodnog odobrenja na temelju Direktive mogle dokazati da takvi sustavi udovoljavaju sveukupnim zahtjevima razmjernosti. 4.1. Mjerenje nultog stanja Za buduću analizu u okviru područja primjene ovog izvješća potrebna je polazna točka za mjerenje nultog stanja prema kojoj bi se mogli mjeriti budući utjecaji. Komisija je uvidjela da se to ne može utvrditi prikupljenim povijesnim podatcima. U Prilogu 1. navedeni su i razmotreni dostupni statistički podatci o mobilnosti pacijenata za planiranu zdravstvenu zaštitu na temelju uredbi. Utvrđeno je da su diljem država članica dostupni podatci nepotpuni i da se u njima ne razlikuje je li predmetna zdravstvena zaštita uvrštena u košaricu davanja obuhvaćenih sustavom javnog zdravlja u nadležnoj državi članici. Nadalje, nisu dostupni podatci o vrsti zdravstvene zaštite. Za buduća izvješća o mobilnosti pacijenata na temelju sustava prethodnog odobrenja kako je propisano na temelju Direktive, potrebno je daljnje prikupljanje podataka za 2012. i 2013. s većom razinom pojedinosti. U tu svrhu, pokrenut je novi krug prikupljanja podataka unutar Administrativne komisije. Međutim, određene države članice priopćile su da neće dostaviti podatke za 2012. ili 2013. Osim toga, za države članice koje žele dostaviti podatke za 2012. i/ili 2013. ne postoji jamstvo da će to učiniti s traženom razinom pojedinosti, kao što je razlikovanje jesu li ili ne epizode liječenja uvrštene u košaricu davanja. Slijedom toga, kako bi se uspostavila najvjerojatnija polazna točka za mjerenje nultog stanja za sve države članice, vjerojatno će biti potrebna ekstrapolacija i interpolacija ograničenih dostupnih podataka. 4.2. Mjerenje nakon prenošenja Direktive Podatci za 2013. bit će prikupljeni za ocjenu općeg djelovanja ove Direktive unutar Provedbenog odbora Direktive. Za potrebe analize, podatci o prethodnom odobrenju trebali bi: · biti prikupljeni po godini zahtjeva, · biti prikupljeni od strane države članice čijem sustavu osigurana osoba pripada i na koju se odnosi zahtjev, · se odnositi na zahtjeve za zdravstvenu zaštitu koja je uvrštena u košaricu roba/usluga obuhvaćenih sustavom javnog zdravlja države članice čijem sustavu osigurana osoba pripada · pokazivati broj ili postotak zahtjeva koji su dodijeljeni, · u idealnom slučaju, pokazivati broj ili postotak dodijeljenih zahtjeva za koje je utvrđeno da se primjenjuje nepotrebno odgađanje, · pokazivati postotak odbijenih zahtjeva i glavne razloge odbijanja, · u idealnom slučaju, razlikovati vrstu indikacije za pacijenta (npr. pacijenti s rijetkim bolestima). 4.3. Mjerenje učinka Samo ako i kada su uspostavljeni mjerenje nultog stanja i mjerenje Direktive nakon prenošenja, Komisiji će biti moguće analizirati: · Učinke zamjene (izravno uspoređene s mjerenjem nultog stanja), npr. smanjenje odobrenja na temelju uredbi koje se može objasniti povećanjem odobrenja na temelju Direktive. Je li to svjestan odabir pacijenata (npr. korištenje Direktive za slobodan odabir pružatelja)? · Dinamički učinci: npr. analiziranje hoće li više pacijenata primiti prethodno odobrenje na temelju uredbi kao rezultat dodatnih informacija o nepotrebnom odgađanju koje pacijentima postaju dostupne na temelju Direktive, ili kao rezultat povećane svjesnosti o pravima pacijenata. 5. Zaključci U ovom trenutku – neposredno nakon isteka roka za prenošenje Direktive – očito je da Komisiji nije moguće razmotriti upotrebu mogućnosti uvođenja sustava prethodnog odobrenja država članica na temelju Direktive, i moguće učinke zamjene s uredbama. Zbog sličnih razloga Komisiji nije moguće zaključiti postoje li ili ne nerazmjernosti koje proizlaze iz provedbe Direktive. Međutim, sada je moguće izvesti neke zaključke u cilju potpunog rješavanja ovih obiju točaka u izvješću o općem djelovanju Direktive, koje je Komisija dužna dostaviti do 25. listopada 2015. To će biti prvo od niza trogodišnjih izvješća. U odnosu na sustave prethodnog odobrenja, koncept medicinski opravdanog roka treba biti jednak u okviru oba instrumenta. Slično tome, postupovna jamstva utvrđena na temelju Direktive trebaju se primjenjivati na sve sustave odobrenja na temelju uredbi. Države članice koje žele uvesti sustav prethodnog odobrenja na temelju Direktive trebale bi procijeniti svoje trenutačne sustave prikupljanja podataka s obzirom na to da se u većini slučajeva trenutačni podatci ne bi smatrali dovoljnima za opravdanje opsežnog sustava prethodnog odobrenja. Kako bi se mogli ispravno ispitati učinci Direktive na korištenje uredbi i na prikladnost paušalnih iznosa, bilo bi korisno razviti način prikupljanja podataka kako je predviđeno u prethodno navedenoj točki 4.2. Razvoj sustava nadzora država članica na temelju Direktive predstavljat će izazov koordinacije s onim uspostavljenim na temelju Uredbe. Potrebno je raspraviti o metodološkim pitanjima kako bi se ti sustavi prilagodili statističkim međunarodnim standardima. Države članice trebale bi što je više moguće ujediniti prikupljanje informacija u svrhu učinkovitosti. Prilog 1. Povijesni podatci o tokovima pacijenta Bilješka iz 2008. Glavne uprave za zapošljavanje, socijalna pitanja i uključenost kojom se izvješćuje o upitniku koji se odnosi na obrazac E112 poslana delegatima u Administrativnoj komisiji ukazuje na nekoliko zanimljivih opažanja: Za većinu država članica zabilježen je mali broj zahtjeva za prethodno odobrenje i visoke stope odobrenja dodijeljenih na zahtjeve[11]. Uz neke posebne iznimke, prema informacijama koje su dostavile države članice, zahtjevi za prethodno odobrenje odbijeni su većinom zbog nepostojanja nepotrebnog odgađanja, s vrlo niskom stopom pobijenih odbijanja[12]; mobilnost pacijenata većinom se odnosi na susjedne države članice ili one koje koriste isti jezik; i usporedno postojanje drugih postupaka (kao što su posebni bilateralni sporazumi između država članica) koji obuhvaćaju prekograničnu zdravstvenu zaštitu zabilježilo je šest država članica (DK, EE, CY, LT, MT i NL). Osim toga, s bilješkom su se javila dva relevantna pitanja o podatcima: · Podatci o kliničkoj indikaciji (dijagnozi i/ili specifičnom postupku) ne spadaju u tradicionalnu nadležnost Administrativne komisije. · Razlikovanje broja prijava od stvarnog broja pacijenata koji su se prijavili za odobrenje nije jednostavno jer se često na isti slučaj pacijenta odnosi više odobrenja. Pregled dostupnih podataka o obrascima E112 koji su države članice zatražile za godinu 2006., 2007. i 2008. prikazan je u nastavku. Podatci su dostupni samo za 24 države članice. Postoje velika odstupanja između zemalja u broju i razvoju izdanih prethodnih odobrenja. Najviše stope (po glavi stanovnika) zamijećene su u LU, AT, SI, CY (iznad prosjeka u 2008.) kako je prikazano u Prilogu 1. Prosječna stopa bez LU (koja predstavlja 36 046 izdanih odobrenja na milijun stanovnika) iznosi 55 odobrenja na milijun stanovnika. Države članice iznad tog prosjeka su AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL i LV. Potrebno je stoga naglasiti da vježbe prikupljanja povijesnih podataka u okviru Administrativne komisije ne razlikuju to je li zdravstvena zaštita za koju je traženo prethodno odobrenje uvrštena u košaricu prava u državi članici boravišta i ne pružaju nikakav uvid u kombinaciju uključenih kliničkih indikacija. Osim toga, ne pružaju potpunu sliku jer ti brojčani podatci ne obuhvaćaju mobilnost pacijenata u okviru usporednih programa (npr. bilateralnih sporazuma između država članica ili regija koje planiraju i organiziraju transfer pacijenata). Broj obrazaca E112 za zahtjeve po godini primitka zahtjeva Država članica || 2006. || 2007. || 2008. Zatraženo || Izdano || % zatraženih/izdanih || Zatraženo || Izdano || % zatraženih/izdanih || Izdano AT || 3 643 || 3 566 || 98 || 2 946 || 2 835 || 96 || 2 935 BE || 1 222 || 1 066 || 87 || 1 322 || 1 094 || 83 || 1 165 BG || Nije dostupno || Nije dostupno || || 81 || 4 || 5 || 10 CY || Nije dostupno || Nije dostupno || || 156 || 156 || 100 || 146 CZ || Nije dostupno || Nije dostupno || || 425 || 411 || 97 || 328 DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84 EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5 EI || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372 EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816 ES || Nije dostupno || 722 || || Nije dostupno || 722 || || 800 FR || 1 169 || 695 || 59 || Nije dostupno || Nije dostupno || Nije dostupno || Nije dostupno HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232 LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12 LU || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439 LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127 MT || Nije dostupno || Nije dostupno || Nije dostupno || 0 || 0 || || 0 NL || 3 482 || 2 912 || 84 || Nije dostupno || Nije dostupno || Nije dostupno || Nije dostupno PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || Nije dostupno PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166 RO || Nije dostupno || Nije dostupno || || 213 || 124 || 58 || 562 SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || Nije dostupno SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442 SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685 UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || Nije dostupno Izvor: ADMINISTRATIVNA KOMISIJA ZA KOORDINACIJU SUSTAVA SOCIJALNE SIGURNOSTI || || Broj izdanih E112 obrazaca na milijun stanovnika po godini primitka zahtjeva Država članica || 2006 || 2007 || 2008 PROSJEK || 110 || 112 || 163 AT || 432 || 342 || 353 BE || 101 || 103 || 109 BG || || 1 || 1 CY || || 200 || 185 CZ || || 40 || 32 DK || 12 || 12 || 15 EE || 6 || 1 || 4 EI || 150 || 150 || 85 EL || 69 || 69 || 73 ES || 16 || 16 || 18 FR || 11 || || HU || 19 || 21 || 23 LT || 2 || 4 || 4 LU || 36 859 || 35 280 || 36 046 LV || 13 || 48 || 56 MT || || 0 || 0 NL || 178 || || PL || 0 || 0 || PT || 19 || 17 || 16 RO || || 6 || 26 SE || 9 || 13 || SI || 170 || 130 || 220 SK || 119 || 138 || 127 UK || 6 || 9 || Izvor: vlastiti izračuni na temelju ADMINISTRATIVNE KOMISIJE ZA KOORDINACIJU SUSTAVA SOCIJALNE SIGURNOSTI [1] Vidi http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:EN:PDF [2] Općenito, država članica nadležna za davanje prethodnog odobrenja osiguranoj osobi za odgovarajuće liječenje u drugoj državi članici prema Uredbi (EZ) br. 883/2004 i Uredbi (EZ) br. 987/2009. Za državljanina treće zemlje u prekograničnoj situaciji unutar EU-a to je u skladu s Uredbom br. 859/2003 ili Uredbom (EU) br. 1231/2010. Što se tiče potonjeg, u posebnim slučajevima, ako ni jedna država članica nije nadležna prema tim uredbama, država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada je država članica u kojoj je osoba osigurana ili ima pravo na davanje za slučaj bolesti prema zakonodavstvu te države članice. Važno je primijetili da se koncept države članice čijem sustavu osigurana osoba pripada temeljio u Direktivi na konceptu nadležne države članice, što je koncept utvrđen uredbama o koordinaciji socijalne sigurnosti. [3] Vidi članak 8. stavak 5. Direktive 2011/24/EU. [4] Država članica u kojoj se nalazi nadležna ustanova. S druge strane, nadležna ustanova znači: . „(i.) ustanova pri kojoj je predmetna osoba osigurana u vrijeme prijave za davanja; ili (ii.) ustanova od koje predmetna osoba ima ili bi imala pravo na davanja da on/ona ili članovi njegove/njezine obitelji imaju stalno boravište u državi članici u kojoj se nalazi ustanova; ili (iii.) ustanova koju je imenovalo nadležno tijelo predmetne države članice; ili (iv.) u slučaju programa koji se odnosi na obveze poslodavca u odnosu na davanja iz članka 3 stavka 1. Uredbe (EZ) br. 883/2004, ili poslodavac ili uključeni osiguravatelj ili, u nedostatku njih, nadležno tijelo ili tijelo koje je imenovalo nadležno tijelo predmetne države članice.” [5] Članak 20. stavak 2. Uredbe (EZ) br. 883/2004. [6] To je slučaj ako stvarni iznos troškova za primljena davanja nije prikazan na računima institucija koje su ih izdale [7] Vidi članak 63. stavak 1. UREDBE (EZ) br. 987/2009 EUROPSKOG PARLAMENTA I VIJEĆA od 16. rujna 2009. o utvrđivanju postupka provedbe Uredbe (EZ) br. 883/2004 o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti [8] Članak 63. stavak 1. Uredbe (EZ) br. 987/2009 Europskog parlamenta i Vijeća od 16. rujna 2009. o utvrđivanju postupka provedbe Uredbe (EZ) br. 883/2004 o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti, i naveden u njezinu Prilogu 3. [9] Ili, u slučaju Danske, koje ispunjavaju uvjete zakonodavstva države članice u čijem sustavu ostvaruju pravo na davanja i koji se nalaze u situaciji koja je u svim vidovima ograničena na samo jednu državu članicu. [10] Prema članku 20. stavku 3. Direktive, te se financijske posljedice trebaju rješavati u slučajevima obuhvaćenim člankom 20. stavkom 4. i člankom 25. stavkom 5. Uredbe. Radi jasnoće i uzimajući u obzir metodološku prirodu izvješća, izvješće će biti usmjereno na umirovljenike kako je predstavljeno državama članicama u Administrativnoj komisiji 17. travnja 2013. i u Odboru za prekograničnu zdravstvenu zaštitu 3. lipnja 2013. [11] Samo je jedna država članica (LU) zabilježila preko 17 000 i dvije države članice (BE i AT) preko nekoliko tisuća; većina njih je zabilježila nekoliko stotina (CZ, DK, EI, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK, ) a ostale (BG, EE, LT i PL) manje od 100. [12] Na manje od 1 % za većinu država članica.