Direktivom (člankom 8. stavkom 2.) uvodi se mogućnost da države članice postave uvjet da je za nadoknadu troškova zdravstvene zaštite pružene u drugoj državi članici potrebno prethodno odobrenje. Ni u kojem slučaju nije predviđeno da se ta mogućnost upotrebljava u prevelikoj mjeri jer bi se to smatralo ograničavanjem slobodnog kretanja usluga.

Iako Komisija nije primila nikakve posebne obavijesti na temelju članka 7. stavka 9., neke bi mjere prenošenja mogle biti upitne i smatrati se ograničavanjem visine nadoknade troškova prekogranične zdravstvene zaštite. To se odnosi na države članice koje nadoknađuju troškove prekogranične zdravstvene zaštite na temelju stopa nadoknade koje se primjenjuju na zdravstvenu zaštitu koju na njihovu državnom području pružaju privatni ili neugovorni pružatelji zdravstvene zaštite, a koje su niže od stopa nadoknade u sustavu javnih ili ugovornih pružatelja zdravstvene zaštite. Tri države članice upotrebljavaju, uz različite uvjete i u različitom opsegu, tu nižu stopu nadoknade kao referentnu točku za nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite na temelju Direktive.

U skladu s člankom 7. stavkom 4. Direktive troškovi prekogranične zdravstvene zaštite nadoknađuju se ili plaćaju do visine troškova koje bi pokrila država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada da je ta zdravstvena zaštita pružena na njezinu državnom području, s tim da se stvarni troškovi pružene zdravstvene zaštite ne mogu uvećati. Člankom 7. stavkom 9. državama članicama dopušta se da ograniče primjenu pravila o nadoknadi troškova za prekograničnu zdravstvenu zaštitu na temelju prevladavajućih razloga od općeg interesa. Člankom 7. stavkom 11. propisuje se da takva ograničenja moraju biti nužna i razmjerna te ne smiju biti sredstvo svojevoljne diskriminacije ili neopravdana prepreka slobodnom kretanju. Nadalje, od država članica zahtijeva se da obavijeste Komisiju o svakoj odluci o uvođenju ograničenja na temelju članka 7. stavka 9.

Člankom 20. stavkom 1. Direktive od Komisije se zahtijeva da do 25. listopada 2015., a nakon toga svake tri godine, „sastavlja izvješće o primjeni ove Direktive i dostavlja ga Europskom parlamentu i Vijeću”. U izvješću je posebno potrebno navesti podatke o kretanjima pacijenata, financijskim dimenzijama mobilnosti pacijenata, provedbi članka 7. stavka 9. i članka 8. te o funkcioniranju europskih referentnih mreža i nacionalnih kontaktnih točaka. Ovo izvješće sadržava i poglavlje o primjeni delegiranih ovlasti u skladu s člankom 17. stavkom 1. Direktive.

Države članice trebale su prenijeti Direktivu u svoja zakonodavstva do 25. listopada 2013.

c) Administrativni postupci povezani s prekograničnom zdravstvenom zaštitom

Kao što je navedeno u uvodnoj izjavi 44. Direktive te u skladu sa stalnom sudskom praksom Suda, države članice mogu uvjetovati nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite prethodnim odobrenjem ako je to nužno i razmjerno; taj se sustav isto tako mora temeljiti na objektivnim i nediskriminirajućim kriterijima. To je uzeto u obzir i u članku 8. stavku 2. točki (a) Direktive, na temelju kojeg se državama članicama dopušta primjena sustava prethodnog odobrenja za zdravstvenu zaštitu koja je uvjetovana zahtjevima u pogledu planiranja i uključuje smještaj u bolnici preko noći ili zahtijeva uporabu visokospecijalizirane i skupe medicinske infrastrukture ili medicinske opreme. U praksi se sustavi prethodnog odobrenja temelje gotovo u cijelosti na članku 8. stavku 2. točki (a) pa će stoga i ovo izvješće biti usmjereno na tu odredbu.

Kad je riječ o Uredbi (EZ) br. 883/2004, troškovi neplanirane prekogranične zdravstvene zaštite uglavnom se nadoknađuju među državama članicama po primitku zahtjeva države članice liječenja. Države članice su 2015. izdale oko dva milijuna takvih zahtjeva i te je godine isplaćeno tek nešto više od 180 000 nadoknada za prekogranična liječenja na temelju Direktive koja ne podliježu prethodnom odobrenju. Stoga bi se dalo zaključiti da se mogućnosti koje pruža Uredba (EZ) br. 883/2004 na temelju Europske iskaznice zdravstvenog osiguranja iskorištavaju više nego mogućnosti na temelju Direktive. To je razumljivo jer je u mnogim slučajevima visina nadoknade na temelju uredbi veća od one na temelju Direktive, a od država članica zahtijeva se da osiguraju da se građanima daju savjeti o najprikladnijem načinu podnošenja zahtjeva.

Promatran kao udio u ukupnoj pruženoj zdravstvenoj zaštiti, ukupni broj takvih zahtjeva za nadoknadu troškova bio je relativno malen za sve tri godine, ali je ostalo vrlo stabilan. U 19 država članica i Norveškoj 2015. ukupno je odobreno 180 704 zahtjeva; 2016. broj odobrenih zahtjeva u 22 države članice iznosio je 209 568, dok je 2017. ukupni broj odobrenih zahtjeva u 20 država članica iznosio 194 292. Nakon usklađivanja podataka s obzirom na broj zemalja koje su dostavile podatke, vidljivo je da u tri godine izvještajnog razdoblja nije došlo do znatnog povećanja ni smanjenja u korištenju pravima koja su građanima EU-a dodijeljena na temelju Direktive.

Na temelju dostavljenih podataka o planiranoj prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti na temelju uredbi 2015. je u državama članicama izdano oko 55 000 odobrenja za planirano liječenje u inozemstvu. Ako tu brojku usporedimo s podacima o broju prethodnih odobrenja za prekograničnu zdravstvenu zaštitu na temelju Direktive koji su dostavljeni za 2016. (pri čemu je to godina za koju je moguća najbolja usporedba), može se procijeniti da prekogranična zdravstvena zaštita uz prethodno odobrenje na temelju Direktive čini oko 6 % odobrenih liječenja u drugoj državi članici. Međutim, tu bi procjenu trebalo oprezno tumačiti jer, kako je prethodno navedeno, nisu sve države članice bile u mogućnosti u potpunosti odvojiti zahtjeve podnesene na temelju Direktive od onih podnesenih na temelju uredbi.

Podaci izneseni u nastavku obuhvaćaju izvješća o mobilnosti za tri godine (2015.–2017.), ali broj zemalja u svakoj godini nije isti. Podaci za 2015. zaprimljeni su od 23 države članice i Norveške; podatke za 2016. dostavilo je svih 28 država članica te Norveška i Island, dok ih je 2017. dostavilo 26 država članica. Treba napomenuti da, s obzirom na to da nisu sve države članice mogle svake godine dostaviti informacije o svakom pitanju, referentne brojke u izvješćima nisu identične za svako pitanje.

U ovom se izvješću daje pregled na visokoj razini podataka primljenih 2015., 2016. i 2017. Treba napomenuti da podaci o kojima se raspravlja dalje u tekstu mogu uključivati i neke slučajeve nadoknade troškova zdravstvene zaštite na temelju uredaba o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti. To je zbog toga što nisu sve države članice u mogućnosti provoditi strogo odvajanje podataka o nadoknadama troškova zdravstvene zaštite na temelju Direktive 2011/24/EU i onih na temelju Uredbe (EZ) br. 883/2004 ili na temelju bilateralnih prekograničnih sporazuma.

Dobri rezultati tih aktivnosti u koje su uloženi znatni resursi doveli su do manjih administrativnih opterećenja za građane koji primaju prekograničnu zdravstvenu zaštitu, sažetijih sustava prethodnog odobrenja i lakših postupaka za ostvarivanje temeljnih prava pacijenata utvrđenih Direktivom.

Tijekom razdoblja prenošenja u nacionalno zakonodavstvo države članice iznijele su određene argumente o tome da postojeće javne tarife ne predstavljaju usporedivu cijenu jer važni elementi, primjerice iz općih poreza (npr. troškovi kapitalnih ulaganja) nisu uključeni u javnu tarifu kojom se ne pokriva sav trošak. Države članice stoga mogu za stvarni trošak zdravstvene usluge utvrditi usporedivu cijenu utemeljenu na trošku, a koja bi se trebala temeljiti na objektivnoj i nediskriminirajućoj metodologiji koja kod predmetne intervencije ne dovodi do financijske diskriminacije između „domaćih” pacijenata obuhvaćenih lokalnim javnim sustavima i „prekograničnih” pacijenata. Međutim, trebalo bi imati na umu da bi uspostava sustava određivanja cijena na temelju troška mogla utjecati na obveze koje u pogledu nadoknade troškova države članice imaju prema „odlazećim” pacijentima.

U smislu financijskih dimenzija mobilnosti pacijenata, godina 2016. (za koju postoje najpotpuniji podaci) može se uzeti kao primjer visine nadoknada isplaćenih za zdravstvenu zaštitu na temelju Direktive. Na temelju odgovora koje su dostavile države članice, 2016. je u svim državama EU-a na zdravstvenu zaštitu uz prethodno odobrenje i onu bez prethodnog odobrenja potrošeno otprilike 65 000 000 EUR. Uzimajući u obzir da se u OECD-ovu izvješću Health at a Glance (Ukratko o zdravlju) za 2017. procjenjuje da se u državama EU-a na zdravstvenu zaštitu troši prosječno 10 % BDP-a te da je prema Eurostatu BDP EU-a 2017. iznosio 15,3 bilijuna EUR, može se procijeniti da u cijelom EU-u rashodi za prekograničnu zdravstvenu zaštitu nastali na temelju Direktive iznose 0,004 % godišnjeg proračuna za zdravstvo na razini EU-a. Naravno, te su brojke vrlo shematične, ali kad se tumače zajedno s iznosima troška prekogranične zdravstvene zaštite na temelju uredbi (koji iznosi oko 0,1 %), jasno je da se velika većina proračuna za zdravstvo potroši na nacionalnoj razini. S obzirom na to da su ti iznosi bili umjereni i stabilni tijekom godina, čini se da je učinak koji na nacionalne proračune za zdravstvo imaju pacijenti koji žele pristupiti prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti marginalan. To vrijedi za sve države neovisno o tome jesu li uvele sustav prethodnog odobrenja ili nisu.

2.4.Smjer mobilnosti pacijenata

Promatrajući kretanja pacijenata radi zdravstvene zaštite nakon dobivanja prethodnog odobrenja, može se vidjeti da je najviše kretanja bilo iz Francuske u Španjolsku. U slučajevima kad odobrenje nije bilo potrebno najviše je kretanja bilo iz Francuske u Njemačku. Ti prethodno utvrđeni obrasci nisu se znatno izmijenili u razdoblju od 2015. do 2017.

Dijagram kretanja 1. u Prilogu B prikazuje zbirna kretanja tijekom 2015., 2016. i 2017. radi liječenja za koje je potrebno prethodno odobrenje . Dijagrami kretanja, kao i neobrađeni podaci, jasno pokazuju da većina pacijenata putuje iz Francuske u druge države, pri čemu je najčešća mobilnost pacijenata iz Francuske u Španjolsku te iz Francuske u Njemačku. Kad je riječ o godinama 2015. i 2017., za koje Francuska nije mogla dostaviti podatke o mobilnosti pacijenata uz prethodno odobrenje, najčešći slučajevi mobilnosti pacijenata bili su iz Luksemburga u Njemačku te iz Irske u Ujedinjenu Kraljevinu.

Dijagram kretanja 2. u Prilogu B prikazuje zbirna kretanja tijekom 2015., 2016. i 2017. radi liječenja za koje nije potrebno prethodno odobrenje. I ovdje se pojavljuje jasan obrazac iz kojeg je vidljivo da najveći broj pacijenata putuje iz Francuske, pri čemu su u sve tri godine Španjolska, Portugal i Belgija bile njihove tri najčešće destinacije za dobivanje zdravstvene zaštite. Nakon pacijenata koji putuju iz Francuske, najčešći slučajevi mobilnosti bili su pacijenti koji su putovali iz Danske u Njemačku, zatim iz Poljske u Češku te iz Norveške u Španjolsku. Zanimljivo je da dodatni podaci iz Danske pokazuju da se najveći dio te mobilnosti pacijenata odnosi na stomatološku zdravstvenu zaštitu.

Iz podataka o smjeru kretanja pacijenata, neovisno o tome je li riječ o mobilnosti uz prethodno odobrenje ili bez njega, vidljiva su dva značajna trenda. Prvi je taj da se tijekom posljednje tri godine većina mobilnosti pacijenata odvijala između susjednih država. Iz toga bi se moglo zaključiti da pacijenti u načelu žele dobiti zdravstvenu zaštitu u blizini svojeg doma, ako je to moguće, te da, ako se odluče putovati, radije putuju u susjednu državu. Drugi se trend može uočiti u ukupnom obrascu vidljivom na dijagramima kretanja u Prilogu. Iako se polovina broja mobilnosti pacijenata odnosi na kretanja iz Francuske u njezine susjedne države, drugu polovinu kretanja čine manji brojevi pacijenata koji putuju diljem EU-a radi dobivanja zdravstvene zaštite, i to ne samo u susjedne nego i u udaljenije države. Iz toga bi se moglo zaključiti da iako 50 % mobilnosti pacijenata nastaje zbog blizine, a možda i suradnje među liječnicima u pograničnim regijama, vrlo velik dio možda je odraz želja pacijenata da zdravstvenu zaštitu dobiju u mjestu po vlastitu izboru. Takav izbor može biti potaknut željom za povratkom „kući” u zemlju rođenja radi dobivanja zdravstvene zaštite u njoj ili željom da se član obitelji dovede bliže mjestu gdje se drugi član obitelji može brinuti o njemu ili radi pristupa stručnom znanju koje nije dostupno u njihovoj matičnoj zemlji.

3.Informiranje pacijenata

Važno je da su informacije o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti lako dostupne pacijentima i obiteljima koje ih žele ili kojima su potrebne. U tom pogledu ključnu ulogu imaju nacionalne kontaktne točke, koje građanima pružaju informacije na njihov zahtjev i općenito podižu svijest o pravima pacijenata te odgovaraju na potrebe za informiranjem.

3.1. Podaci država članica o zahtjevima za informacije koje su zaprimile nacionalne kontaktne točke

Ukupno je 74 589 zahtjeva zaprimljeno 2017. u 22 države članice i Norveškoj, što je slično situaciji 2016., kad je nacionalnim kontaktnim točkama upućeno ukupno 69 723 zahtjeva u 28 država članica i Norveškoj, te 2015., kad je u 19 država članica zaprimljeno ukupno 59 558 zahtjeva.

Uzimajući u obzir promjene u broju država članica koje su dostavile podatke o broju zaprimljenih zahtjeva te imajući na umu ograničenu rasprostranjenost zahtjeva (u sve tri godine najveći je broj zahtjeva zaprimljen u Poljskoj i Litvi na koje je otpadalo više od 50 % svih zahtjeva za informacije u svim državama članicama), vidljivo je da nije bilo velike promjene u količini upita građana o pristupu prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti.

Međutim, činjenica da je došlo do blagog ali stabilnog porasta broja građana koji su putovali u inozemstvo radi dobivanja zdravstvene zaštite upućuje na to da je zbog sve veće količine informacija dostupnih na web-mjestima nacionalnih kontaktnih točaka smanjen broj upita koje pacijenti upućuju nacionalnim kontaktnim točkama. Slično tomu, liječnici su postali upućeniji u program pa sami daju informacije izravno pacijentima.

Slika 3.: Zahtjevi za informacije upućeni nacionalnim kontaktnim točkama

3.2.Bolje informiranje pacijenata i potrebe za informiranjem osoba s invaliditetom

Nedavna Komisijina studija o informacijama koje se pružaju pacijentima pokazuje da na web-mjestima nacionalnih kontaktnih točaka općenito nema dovoljno detaljnih informacija o pravima pacijenata niti se pruža uvid u ono što treba učiniti u slučaju nepotrebne odgode. Bilo je nedovoljno informacija i o postupcima pritužbi i rješavanju sporova te informacija o vremenu potrebnom za obradu zahtjeva za nadoknadu i zahtjeva za prethodno odobrenje. Različite su bile i informacije o tome za koja se liječenja nadoknađuju troškovi. Nalazi studije pokazuju da, unatoč tome što se informiranje putem web-mjesta nacionalnih kontaktnih točaka dobro provodi za nekoliko kategorija, i dalje postoji potreba za daljnjim poboljšanjem tih web-mjesta.

Direktivom se od nacionalnih kontaktnih točaka traži da pacijentima i zdravstvenim stručnjacima pružaju informacije o mogućnostima pristupa bolnicama za osobe s invaliditetom za (članak 4. stavak 2. točka (a)). Te bi informacije trebalo pružati elektroničkim sredstvima i u oblicima dostupnima osobama s invaliditetom (članak 6. stavak 5.) te se u obzir mogu uzeti i dodatni troškovi koji mogu nastati osobama s invaliditetom (članak 7. stavak 4.). Manjim istraživanjem koje je nedavno proveo IF SBH i koje se odnosilo uglavnom na jednu državu članicu (Dansku) utvrđeno je da velika većina ispitanika nije ni znala da postoje nacionalne kontaktne točke. Međutim, one malobrojne osobe koje su iskoristile svoja prava na temelju Direktive uglavnom su bile zadovoljne, troškovi su im bili u cijelosti ili djelomično nadoknađeni te su izjavili da bi bili spremni opet se koristiti tim mehanizmom. To je odraz rezultata prethodnog izvješća Komisije i potvrda njezinih prijašnjih zaključaka da su ispitivane skupine slabo upoznate s postojanjem Direktive.

3.3.Interakcija s uredbama o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti

Kad je riječ o pravima na nadoknadu troškova, glavna je razlika između Direktive i uredbi u tome da na temelju uredbi pacijenti imaju pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu kao da su osigurani u sustavu socijalne sigurnosti države članice liječenja. Na temelju Direktive troškovi liječenja u inozemstvu nadoknađuju im se kao da im je liječenje pruženo u njihovoj matičnoj zemlji (državi članici čijem sustavu osigurana osoba pripada). Međutim, kako je objašnjeno u uvodnoj izjavi 46. Direktive, u određenim se slučajevima povlastice odobravaju na temelju uredbi, osim ako pacijent zahtijeva drukčije.

Istraživanje provedeno među nacionalnim kontaktnim točkama pokazalo je da određeni broj država članica i dalje izražava zabrinutost u pogledu obavješćivanja o složenosti trenutačne pravne situacije. Na nešto manje od polovine broja web-mjesta nacionalnih kontaktnih točaka pružaju se informacije o obama zakonodavnim aktima. Nacionalni stručnjaci osposobljeni su za objašnjavanje tih dvaju pravnih putova, i to na dvama događanjima koje je organizirala Komisija, prvo na Konferenciji u listopadu 2016. o podizanju svijesti o pravima na temelju Direktive te potom na Radionici o jačanju kapaciteta nacionalnih kontaktnih točaka održanoj 8. ožujka 2018. Upotrebom paketa instrumenata s kojim su upoznati tijekom radionice sve bi nacionalne kontaktne točke sada trebale biti u stanju na svojim web-mjestima objasniti razliku između tih dvaju pravnih putova te ih proaktivno iznositi u kontaktu s pacijentima.