PRILOG IV.

IZJAVA O PODRIJETLU

Izjava o podrijetlu, čiji se tekst navodi u nastavku, mora se sastaviti u skladu s bilješkama. Međutim, bilješke nije potrebno navesti.

Bugarska verzija

Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение № …(1)) декларира, че освен кьдето е отбелязано друго, тези продукти са с … преференциален произход (2).

Španjolska verzija

El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera n.o .. …(1).) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial. …(2).

Češka verzija

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení …(1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v …(2).

Danska verzija

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. …(1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i …(2).

Njemačka verzija

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. …(1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte …(2) Ursprungswaren sind.

Estonska verzija

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolli luba nr. …(1)) deklareerib, et need tooted on …(2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.

Grčka verzija

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου υπ'αριθ. …(1)) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής …(2).

Engleska verzija

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No …(1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of …(2) preferential origin.

Francuska verzija

L’exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douanière no …(1)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l’origine préférentielle … (2).

Hrvatska verzija

Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovom ispravom (carinsko ovlaštenje br. … (1)) izjavljuje da su, osim ako je drukčije izričito navedeno, ovi proizvodi … (2) preferencijalnog podrijetla.

Talijanska verzija

L’esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n …(1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale …(2).

Latvijska verzija

To produktu eksportētājs, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas atļauja Nr. …(1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir preferenciāla izcelsme no …(2).

Litavska verzija

Šiame dokumente išvardytų produktų eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr …(1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra …(2) preferencinės kilmės produktai.

Mađarska verzija

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: …(1)) kijelentem, hogy eltérő jelzés hiányában az áruk kedvezményes …(2) származásúak.

Malteška verzija

L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. …(1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali …(2).

Nizozemska verzija

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. …(1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).

Poljska verzija

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr …(1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają …(2) preferencyjne pochodzenie.

Portugalska verzija

O exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorização aduaneira no. …(1)), declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial …(2).

Rumunjska verzija

Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document (autorizația vamală nr. …(1)) declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferențială …(2).

Slovenska verzija

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št …(1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno …(2) poreklo.

Slovačka verzija

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia …(1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v …(2).

Finska verzija

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o …(1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2).

Švedska verzija

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. …(1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung (2).

……………………………………………………………….(3)

(Mjesto i datum)

………………………………………………………………(4)

(Potpis izvoznika; uz to, potrebno je navesti puno ime osobe koja potpisuje izjavu)

(1) Ako izjavu o podrijetlu sastavlja ovlašteni izvoznik u smislu članka 22. ovog Protokola, ovdje mora biti naveden broj ovlaštenja tog izvoznika. Ako izjavu o podrijetlu ne sastavlja ovlašteni izvoznik, navod u zagradama se izostavlja ili se prostor ostavlja praznim.

(2) Podrijetlo proizvoda mora biti navedeno. Ako se izjava o podrijetlu u cijelosti ili djelomično odnosi na proizvode s podrijetlom iz Ceute i Melille u smislu članka 42. ovog Protokola, izvoznik to mora jasno navesti oznakom „CM” u ispravi na temelju koje se sastavlja izjava.

(3) Ti se navodi mogu ispustiti ako su podaci navedeni u samoj ispravi.