„PRILOG IV.

Tekst izjave na fakturi

Izjava na fakturi, čiji je tekst naveden niže, mora biti izrađena u skladu s bilješkama na dnu stranice. Same bilješke, međutim, nije potrebno prepisati.

Španjolska verzija

El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera no … (1)) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial … (2).

Češka verzija

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení … (1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v … (2).

Danska verzija

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. … (1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i … (2).

Njemačka verzija

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte … (2)Ursprungswaren sind.

Estonska verzija

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolliameti kinnitus nr. … (1)) deklareerib, et need tooted on … (2)sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.

Grčka verzija

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου υπ’αριθ. … (1)) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής … (2).

Engleska verzija

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No … (1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of … (2)preferential origin.

Francuska verzija

L’exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douanière no… (1)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l’origine préférentielle … (2).

Talijanska verzija

L’esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n. … (1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale … (2).

Latvijska verzija

Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas pilnvara Nr. … (1)), deklarē, ka, iznemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no … (2).

Litavska verzija

Šiame dokumente išvardytų prekių eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra … (2)preferencinės kilmės prekės.

Mađarska verzija

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: … (1)) kijelentem, hogy eltérő egyértelmű jelzés hiányában az áruk preferenciális … (2)származásúak.

Malteška verzija

L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali … (2).

Nizozemska verzija

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. … (1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn … (2).

Poljska verzija

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr … (1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają … (2)preferencyjne pochodzenie.

Portugalska verzija

O abaixo assinado, exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorização aduaneira n.o. … (1)), declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial … (2).

Slovenska verzija

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št … (1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno … (2)poreklo.

Slovačka verzija

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia … (1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (2).

Finska verzija

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o … (1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita … (2).

Švedska verzija

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. … (1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung … (2).

Verzija bivše jugoslavenske republike Makedonije

Извозникот на производите што ги покрива овој документ (царинска дозвола бр. … (1)) изјавува дека, освен ако тоа не е јасно поинаку назначено, овие производи имаат преференцијално потекло … (2).

… (3)

(mjesto i datum)

… (4)

(potpis izvoznika; uz to, potrebno je čitko navesti ime osobe koja potpisuje izjavu)