5.

SADRŽAJ AUTENTIČNE ISPRAVE 5.1. Valuta  euro (EUR)  lev (BGN)  češka kruna (CZK)  kuna (HRK)  forinta (HUF)  zlot (PLN)  rumunjski novi leu (RON)  švedska kruna (SEK)  ostalo (navedite oznaku ISO): … 5.2. Zahtjev za uzdržavanje ( 23 ) 5.2.1. Zahtjev za uzdržavanje A 5.2.1.1. Iznos za uzdržavanje plaća … (prezime i ime (imena)) … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti) Osoba kojoj se uzdržavanje duguje: … (prezime i ime (imena)) 5.2.1.2.  Isplata u jednokratnom iznosu Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje: … (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja) Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg) Iznos: … 5.2.1.3.  Plaćanje u višekratnim iznosima



Datum dospijeća (dd/mm/gggg) Iznos 5.2.1.4.  Periodična isplata  Jedanput tjedno  Jedanput mjesečno  Ostalo (navedite učestalost): … Iznos: … Od: … (dd/mm/gggg) Dan/datum dospijeća: …  Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja): … U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: … Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg) 5.2.1.5.  Retroaktivni dug Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg)) Iznos: … Način plaćanja: … … … 5.2.1.6.  Kamate (ako su navedene u autentičnoj ispravi) Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: … Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg) 5.2.1.7.  Plaćanje u naturi (navedite): … … … … 5.2.1.8.  Ostali načini plaćanja (navedite): … … … … 5.2.2. Zahtjev za uzdržavanje B 5.2.2.1. Iznos za uzdržavanje plaća … (prezime i ime (imena)) … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti) Osoba kojoj se uzdržavanje duguje: … (prezime i ime (imena)) 5.2.2.2.  Isplata u jednokratnom iznosu Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje: … (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja) Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg) Iznos: … 5.2.2.3.  Plaćanje u višekratnim iznosima



Datum dospijeća (dd/mm/gggg) Iznos 5.2.2.4.  Periodična isplata  Jedanput tjedno  Jedanput mjesečno  Ostalo (navedite učestalost): … Iznos: … Od: … (dd/mm/gggg) Dan/datum dospijeća: …  Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja): … U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: … Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg) 5.2.2.5.  Retroaktivni dug Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg)) Iznos: … Način plaćanja: … … … 5.2.2.6.  Kamate (ako su navedene u autentičnoj ispravi) Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: … Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg) 5.2.2.7.  Plaćanje u naturi (navedite): … … … … 5.2.2.8.  Ostali načini plaćanja (navedite): … … … … 5.2.3. Zahtjev za uzdržavanje C 5.2.3.1. Iznos za uzdržavanje plaća … (prezime i ime (imena)) … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti) Osoba kojoj se uzdržavanje duguje: … (prezime i ime (imena)) 5.2.3.2.  Isplata u jednokratnom iznosu Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje: … (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja) Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg) Iznos: … 5.2.3.3.  Plaćanje u višekratnim iznosima



Datum dospijeća (dd/mm/gggg) Iznos 5.2.3.4.  Periodična isplata  Jedanput tjedno  Jedanput mjesečno  Ostalo (navedite učestalost): … Iznos: … Od: … (dd/mm/gggg) Dan/datum dospijeća: …  Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja): … U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: … Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg) 5.2.3.5.  Retroaktivni dug Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg)) Iznos: … Način plaćanja: … … … 5.2.3.6.  Kamate (ako su navedene u autentičnoj ispravi) Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: … Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg) 5.2.3.7.  Plaćanje u naturi (navedite): … … … … 5.2.3.8.  Ostali načini plaćanja (navedite): … … … … 5.3. Troškovi Autentičnom se ispravom propisuje da … (prezime i ime (imena)) mora platiti iznos od … … (prezime i ime (imena)).