QUESTION ÉCRITE P-1269/98

posée par Nikolaos Papakyriazis (PSE) à la Commission

(21 avril 1998)

Objet: Couverture financière des maladies graves

La Commission pourrait-elle préciser, sur base de la pratique suivie jusqu'à présent, comment sont traités financièrement, par la caisse maladie, les cas de maladies graves, comme par exemple le cancer des os (couverture 100 %), quand le traitement a lieu dans un pays non membre, comme la Suisse, les États-Unis, etc., en raison de la spécificité du cas.

Est-ce qu'il y a eu par le passé des cas précis de couverture à 100 % pour le traitement du cancer dans un pays membre? Dans l'affirmative, la Commission pourrait-elle préciser:

- quels ont été les pays concernés;

- quelle couverture a été assurée et s'il y a eu des plafonds/limites de couverture et sur quelle base ils ont été appliqués et à quelle phase de la thérapie;

- s'il y a eu "prise en charge" par la caisse maladie;

- dans quelle mesure il y a eu acceptation et remboursement des frais de personnes accompagnant le malade dans le cas d'enfants mineurs ou de malades gravement atteints;

- s'il y a eu des plafonds spécifiques en cas:

1. d'hospitalisation d'urgence

2. de transfusion sanguine

3. de traitement intensif en chambre isolée

4. de traitement hospitalier suite à une insuffisance du système immunitaire, et

- s'il y a eu des barèmes de références lors du calcul des remboursements par rapport à un pays de base, et, si oui, lequel et sur quelle base justificative?

Dans l'hypothèse où, pour certains des cas énumérés ci-dessus, il n'y a pas de données en l'absence de cas précis traités jusqu'à présent, la Commission peut-elle apporter des réponses sur la base de ce qui est normalement d'application et prévu en la matière?

Réponse donnée par M. Liikanen au nom de la Commission

(14 mai 1998)

La pratique des bureaux liquidateurs du régime commun d'assurance maladie (RCAM) est décrite ci-après.

Les frais médicaux d'un affilié atteint d'une maladie grave reconnue par l'autorité investie du pouvoir de nomination sont remboursés à 100 % pour autant qu'ils aient un lien direct avec cette maladie grave. Le malade a le libre choix du praticien et de l'établissement de soins y compris dans les pays non membres de la Communauté. Son hospitalisation peut, sur simple demande, être directement prise en charge par le RCAM qui recevra et paiera les factures.

Les consultations, les frais d'examen, de radio, d'analyse, les frais pharmaceutiques, les interventions chirurgicales et autres prestations médicales y compris l'hospitalisation d'urgence, les transfusions sanguines, les traitements intensifs en chambre isolée et ceux résultant d'une insuffisance du système immunitaire sont remboursés intégralement dans la mesure où ils sont directement liés à la maladie grave et où ils ne tombent pas sous l'application de l'annexe I, point XV, paragraphe 3, de la réglementation relative à la couverture des risques de maladie des fonctionnaires des Communautés européennes, lequel précise que la partie des frais considérée comme excessive par le bureau liquidateur peut, après avis du médecin-conseil, ne pas donner lieu à remboursement.

Un remboursement à 85 % avec un montant maximal de 1 535 francs belges par jour peut être accordé exceptionnellement, après avis du médecin-conseil du bureau liquidateur, pour les frais de séjour (à l'hôpital) d'un membre de la famille qui, sur prescription du médecin traitant, accompagne un bénéficiaire hospitalisé qui, compte tenu de son âge ou de la nature de l'affection, a besoin d'une assistance familiale spéciale (annexe I, point III, paragraphe 3 de la réglementation).

Ce montant, comme tous les plafonds qui figurent à la réglementation, est exprimé en francs belges et sert de référence pour la Belgique et les pays hors Communauté. En effet, des coefficients d'égalité basés sur les statistiques disponibles permettent d'adapter annuellement ces plafonds aux variations de coûts constatées dans les différents États membres mais pas dans ceux n'appartenant pas à la Communauté.

Ne sont pas remboursés les frais de transport aller/retour du malade et éventuellement de l'accompagnant entre le pays de résidence et le pays de l'hospitalisation et les frais liés à la fourniture de services ou de produits comme les articles de toilette, les boissons en supplément, les frais de location de téléphone ou de réfrigérateur, les notes de téléphone, les notes de coiffeur, les abonnements de journaux ou l'achat de périodiques, etc.

Durant l'année 1997, il y a eu pour l'ensemble des bureaux liquidateurs 5 cas d'affiliés reconnus atteints d'une maladie grave qui ont exposé des frais hors Communauté (en Suisse, 3 cas et aux États-Unis, 2 cas). La réglementation a dans chaque cas été appliquée de la façon décrite ci-dessus. Dans un cas, le bureau liquidateur a, après avis du médecin-conseil, considéré certains frais comme excessifs et limité les montants correspondants conformément aux dispositions de l'annexe I, point XV, § 3 de la réglementation.

Il faut noter que, les diagnostics médicaux étant couverts par le secret médical, ils ne sont pas connus des bureaux liquidateurs qui ne peuvent par conséquent indiquer pour les cas précités les maladies dont il s'agit.