Conclusions de l'avocat général Ruiz-Jarabo Colomer présentées le 21 janvier 2003. - Patricia Inizan contre Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine. - Demande de décision préjudicielle: Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre - France. - Sécurité sociale - Libre prestation des services - Frais d'hospitalisation à engager dans un autre État membre - Conditions de prise en charge - Autorisation préalable - Article 22 du règlement (CEE) nº 1408/71 - Validité. - Affaire C-56/01.



Recueil de jurisprudence 2003 page I-12403



Conclusions de l'avocat général

I. Le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (France) demande à la Cour de justice, en application de l'article 234 CE, de statuer sur la validité de l'article 22 du règlement (CEE) n° 1408/71 au regard des articles 49 CE et 50 CE afin de déterminer si une caisse de maladie est en droit de refuser la prise en charge des frais afférents à un traitement dispensé à une assurée dans un hôpital d'un autre État membre.

I - Les faits du litige au principal

II. Mme Patricia Inizan, demanderesse au principal, a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, à laquelle elle est affiliée, une autorisation préalable pour suivre un traitement contre la douleur en Allemagne dans un hôpital disposant d'un service de thérapie naturelle et de médecine intégrative , afin que la caisse en supporte les frais.

La patiente, âgée de 37 ans, souffre de fortes douleurs qu'elle ne parvient à calmer que partiellement et temporairement. Elle s'est adressée à plusieurs reprises aux établissements spécialisés de Paris sans constater une amélioration de son état. À partir de 1986, elle a également suivi un traitement psychologique qui ne l'a pas davantage soulagée de ses maux.

III. Sa demande a été rejetée le 6 juillet 1999 au motif que les conditions prévues à l'article 22, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71 n'étaient pas remplies.

IV. L'intéressée a formé un recours contre cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, qui l'a confirmée en octobre 1999 au motif que le médecin-conseil national avait estimé dans son avis que l'état de santé de la patiente n'exigeait pas un déplacement à l'étranger.

V. En décembre 1999, Mme Inizan a introduit un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre. Par jugement avant dire droit en date du 6 juillet 2000, ce tribunal l'a invitée à transmettre son dossier au médecin-conseil national et a ordonné à ce dernier d'émettre un avis motivé sur la prise en charge par la caisse française des frais afférents au traitement suivi en Allemagne, en tenant compte du fait qu'en France la patiente n'avait trouvé aucun remède contre ses douleurs physiques et psychiques.

VI. Le médecin-conseil a rendu un avis défavorable, estimant que l'offre de soins en France en ce domaine était importante et diversifiée, sans délais d'attente contraignants, et précisant qu'il s'agissait d'un traitement de longue durée, dispensé sur plusieurs mois voire plusieurs années, nécessitant une continuité et une régularité que ne peut apporter un centre éloigné de plusieurs centaines de kilomètres du domicile de la patiente.

VII. Face à cette réponse, la demanderesse a souligné que le médecin-conseil se contentait de lui proposer de se soumettre de nouveau aux traitements déjà suivis dans le passé, qui n'avaient abouti à aucun résultat car ils n'étaient pas appropriés à sa maladie.

VIII. Mme Inizan a rapporté la preuve que le traitement suivi dans le service de thérapie naturelle et de médecine intégrative, sur prescription médicale, est pris en charge par le régime national d'assurance maladie et par les compagnies d'assurances privées.

II - La législation française

IX. En France, la prise en charge des soins dispensés dans un autre État membre est régie par trois articles du code de la sécurité sociale, qui disposent ce qui suit:

«L.332-3

Sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l'article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés sociaux et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies.

Un décret en Conseil d'État fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l'alinéa précédent dans le cas où l'assuré ou ses ayants droit tombent malades inopinément au cours d'un séjour à l'étranger ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.

L.766-1

Les soins dispensés aux bénéficiaires du présent titre ouvrent droit aux prestations des assurances maladie et maternité prévues par le présent titre.

Sous réserve des dispositions des conventions et des règlements internationaux concernant les travailleurs mentionnés à l'article L.761-1, ces prestations sont servies dans le pays où les bénéficiaires du présent titre exercent leur activité sur la base des dépenses réelles, dans la limite des tarifs de responsabilité fixés par arrêté ministériel [...].

R.332-2

Les caisses d'assurance maladie pourront procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors de France aux assurés sociaux et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Lorsque les malades assurés sociaux ou ayants droit d'assurés sociaux ne pourront recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes qualifiés français, d'une part, et certains établissements de soins à l'étranger, d'autre part, pourront, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l'alinéa ci-dessus, les caisses d'assurance maladie pourront, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés en dehors de la France à un assuré social ou ayant droit d'assuré social, lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état.»

III - Les questions préjudicielles

X. Avant de statuer au fond, la juridiction de renvoi a décidé de surseoir à statuer et de déférer à la Cour de justice les questions préjudicielles suivantes:

«1) L'article 22 du règlement (CEE) n° 1408/71 est-il compatible avec les articles 59 (devenu, après modification, article 49 CE) et 60 (devenu article 50 CE) du traité de Rome?

2) En conséquence, est-ce ou non à bon droit que la CPAM des Hauts-de-Seine refuse à Madame Inizan la prise en charge d'un traitement psychosomatique de la douleur à Essen - Allemagne, après avis défavorable du médecin-conseil national?»

IV - La législation communautaire

XI. Pour répondre à ces questions, il convient d'examiner les dispositions de droit communautaire suivantes:

Article 49 CE

«Dans le cadre des dispositions ci-après, les restrictions à la libre prestation des services à l'intérieur de la Communauté sont interdites à l'égard des ressortissants des États membres établis dans un pays de la Communauté autre que celui du destinataire de la prestation.

[...]»

Article 50 CE

«Au sens du présent traité, sont considérées comme services les prestations fournies normalement contre rémunération, dans la mesure où elles ne sont pas régies par les dispositions relatives à la libre circulation des marchandises, des capitaux et des personnes.

Les services comprennent notamment:

[...]

d) les activités des professions libérales.

[...]»

Article 22 du règlement n° 1408/71

«1. Le travailleur salarié ou non salarié qui satisfait aux conditions requises par la législation de l'État compétent pour avoir droit aux prestations

[...]

c) qui est autorisé par l'institution compétente à se rendre sur le territoire d'un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés à son état;

a droit:

i) aux prestations en nature servies, pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme s'il y était affilié, la durée de service des prestations étant toutefois régie par la législation de l'État compétent;

[...]

2. [...]

L'autorisation requise au titre du paragraphe 1 point c) ne peut pas être refusée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et si ces soins ne peuvent, compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie, lui être dispensés dans le délai normalement nécessaire pour obtenir le traitement dont il s'agit dans l'État membre de résidence.

[...]»

V - La procédure devant la Cour de justice

XII. Dans une première phase, ont présenté des observations écrites dans le délai prévu par l'article 20 du statut CE de la Cour de justice Mme Inizan, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, le gouvernement espagnol, le gouvernement français, le gouvernement irlandais, le gouvernement luxembourgeois, le gouvernement suédois, le gouvernement du Royaume-Uni, le Conseil et la Commission.

XIII. Après avoir constaté que la procédure écrite avais pris fin en mai 2001, la Cour a décidé, en mars 2002, d'inviter les parties au principal, les gouvernements des États membres, le Conseil, la Commission et les autres intéressés, à prendre position par écrit sur les éventuelles conséquences à tirer des arrêts du 12 juillet 2001, Vanbraekel e.a. et Smits et Peerbooms pour répondre aux questions préjudicielles posées par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre.

Ont fait usage de cette faculté la demanderesse et la défenderesse au principal, le gouvernement belge, le gouvernement espagnol, le gouvernement français, le gouvernement du Royaume-Uni, le Conseil et la Commission.

XIV. Ont comparu à l'audience du 28 novembre 2002 afin d'y être entendus en leurs observations orales les représentants de Mme Inizan et de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, les agents des gouvernements espagnol, français, suédois et du Royaume-Uni, du Conseil et de la Commission.

VI - Examen de la première question préjudicielle

XV. Par cette question, la juridiction de renvoi demande à la Cour de statuer sur la validité de l'article 22 du règlement n° 1408/71 au regard des articles 49 CE et 50 CE.

A - Observations présentées

XVI. La demanderesse au principal affirme que, en vertu du principe de libre prestation des services, elle peut se déplacer librement d'un État membre à un autre pour recevoir des soins médicaux. Toutefois, conformément à l'article 22 du règlement n° 1408/71, elle est tenue d'obtenir préalablement l'autorisation de l'institution nationale de sécurité sociale. Selon elle, cette disposition introduit une différence de traitement fondée sur l'origine de la prestation, décourage les patients de recevoir des soins médicaux dans d'autres États membres et constitue une restriction à la libre prestation des services qui est contraire à l'article 49 CE. Elle soutient que le fait qu'un traitement déterminé ne soit pas couvert par le régime de sécurité sociale dans l'État membre d'affiliation ne s'oppose pas à ce qu'un patient le suive dans un autre État membre, à la charge de sa caisse d'assurance maladie, car il a le droit de bénéficier des progrès scientifiques et médicaux réalisés dans les autres pays de l'Union européenne.

XVII. La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine estime que l'objectif de l'article 22, paragraphe 1, sous c), et paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71 est d'imposer des règles minimales aux États membres pour permettre la libre circulation des services de santé. Le traitement contre la douleur fondé sur la thérapie naturelle et la médecine intégrative n'est pas scientifiquement reconnu. Pour cette raison, il ne s'agit pas d'une prestation couverte par la sécurité sociale française, qui n'en rembourse pas les frais. La caisse indique qu'il existe à Paris six hôpitaux disposant de services multidisciplinaires chargés de traiter ce type de pathologie, sans compter ceux d'Île-de-France et de province . Au cours de l'audience, son représentant a déclaré qu'en France la patiente pouvait suivre, à la charge de sa caisse d'assurance maladie, pratiquement toutes les thérapies que comprend le traitement dispensé en Allemagne, seule celle consistant à avoir une alimentation saine étant exclue de la couverture.

XVIII. Les États membres qui ont comparu dans cette procédure sont divisés sur une question de principe: selon le royaume de Belgique et la République française, tant les prestations que fournissent les médecins dans leurs cabinets que celles fournies dans les hôpitaux en régime d'hospitalisation sont des services au sens du traité. Le grand-duché de Luxembourg, pays qui, à l'instar des deux précédents, organise son assurance maladie de façon à rembourser une partie du coût des prestations fournies aux patients, ne les considère pas comme des services. Enfin, le royaume d'Espagne, l'Irlande, le royaume de Suède et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord soutiennent que les systèmes nationaux de santé qui ne prévoient que des prestations en nature ne fournissent pas de services, car l'élément de rétribution requis fait défaut dans les relations entre le personnel médical et les patients.

Tous conviennent, toutefois, que, si toute prestation médicale devait être qualifiée de service indépendamment de l'existence d'une rémunération, l'autorisation préalable prévue par l'article 22 du règlement n° 1408/71 serait justifiée par les raisons impérieuses d'intérêt général énoncées par la Cour dans sa jurisprudence récente et que, cette disposition réglementaire étant compatible avec les articles 49 CE et 50 CE, il n'y a pas lieu de la déclarer invalide.

XIX. En réponse aux questions écrites formulées par la Cour, le gouvernement français a exposé la procédure suivie dans son pays afin de déterminer quels médicaments et traitements sont pris en charge par l'assurance maladie. Les premiers doivent figurer sur une liste établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la commission de transparence, composée d'experts médicaux et scientifiques. Ces experts donnent leur avis sur l'utilité du médicament, en tenant compte de son efficacité, de ses effets secondaires, de sa place dans la stratégie thérapeutique au regard des autres soins disponibles, de la gravité de l'affection à laquelle il est destiné, de son caractère préventif, curatif ou symptomatique et de son intérêt pour la santé publique. Ensuite, le dossier est transmis au comité économique des produits de santé qui fixe le prix du médicament. Tant l'inscription sur la liste que le taux de remboursement et le prix sont publiés au Journal officiel. La décision concernant la prise en charge du soin par l'assurance maladie appartient au ministre chargé de la santé, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre de l'Agriculture. Avant d'établir la liste, les ministres peuvent consulter la commission permanente de la nomenclature générale des actes professionnels, créée en 1986, qui a notamment pour fonction de faire des propositions sur la cotation provisoire et l'inscription à la nomenclature des actes susceptibles d'améliorer le service médical ou de réduire le coût du traitement.

Le gouvernement français ajoute que le traitement contre la douleur par thérapie naturelle et médecine intégrative n'est pas dispensé sous cette dénomination et cette forme dans son pays, mais que les soins disponibles, même s'ils ne sont pas identiques à ceux proposés en Allemagne, permettent d'enrayer efficacement la maladie. Les thérapies destinées à la pathologie dont souffre Mme Inizan se distinguent fondamentalement par le fait qu'en France le patient doit s'adresser à des établissements différents alors qu'en Allemagne elles sont toutes dispensées dans un même centre.

XX. Le Conseil soutient que l'article 22 du règlement n° 1408/71, loin de constituer un obstacle à la libre prestation des services, la facilite, et que sa compatibilité avec les articles 49 CE et 50 CE ne fait donc aucun doute.

XXI. La Commission estime que la disposition litigieuse, qui permet le remboursement au patient du coût du traitement suivi dans un autre État membre, ne fait pas obstacle à la libre prestation des services et,dès lors, qu'elle n'est pas incompatible avec les articles 49 CE et 50 CE. Au cours de l'audience, elle a affirmé que les doutes de la juridiction française ont été dissipés par la jurisprudence récente de la Cour.

B - Réponse à la question préjudicielle

XXII. Bien que ces dernières années la Cour ait eu l'occasion d'interpréter la condition de l'autorisation préalable prévue à l'article 22, paragraphe 1, sous c), et paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71, dans des affaires où était en jeu le principe de la libre prestation des services, les conclusions des avocats généraux n'ont pas suggéré de déclarer cette disposition invalide et les arrêts rendus à la suite de celles-ci n'ont pas relevé d'incompatibilité avec l'article 49 CE .

XXIII. Dans sa version en vigueur en 1971, l'article 22, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71 disposait que «[l]'autorisation requise au titre du paragraphe 1 alinéa c) ne peut pas être refusée lorsque les soins dont il s'agit ne peuvent pas être dispensés à l'intéressé sur le territoire de l'État membre où il réside».

XXIV. Toutefois, selon l'arrêt rendu par la Cour dans l'affaire Pierik I , l'obligation d'accorder l'autorisation s'étend tant au cas dans lequel les soins dispensés dans un autre État membre sont plus efficaces que ceux dont l'intéressé peut bénéficier dans l'État membre où il réside qu'à celui où les soins dont il s'agit ne peuvent pas être dispensés sur le territoire de ce dernier État». La Cour a jugé dans l'arrêt Pierik II que, «dès lors que l'institution compétente reconnaît que les soins dont il s'agit constituent un traitement nécessaire et efficace de la maladie ou de l'affection dont l'intéressé est atteint, les conditions d'application de l'article 22, paragraphe 2, alinéa 2, sont remplies et l'institution compétente ne peut pas refuser, dans ce cas, l'autorisation visée par cette disposition et requise au titre du paragraphe 1 c) du même article». À la lumière de ces arrêts, le Conseil, sur proposition de la Commission, a introduit une modification radicale dans ce texte , dont la nouvelle version est celle en vigueur.

XXV. Selon la proposition de la Commission, la pratique avait démontré que l'application de la disposition donnait lieu à certains abus, car l'institution de sécurité sociale d'un État membre pouvait aisément se voir obligée d'accorder l'autorisation à un travailleur, même lorsqu'il n'avait jamais quitté son pays d'origine, dès lors qu'il souhaitait se rendre dans un autre État membre à seule fin d'y suivre un traitement médical qui n'était pas dispensé dans l'État membre d'affiliation. En outre, les difficultés financières des régimes nationaux d'assurance maladie justifiaient l'extension des pouvoirs d'appréciation des organismes de gestion, qui supportaient les frais exposés dans l'autre État, lors de l'octroi de l'autorisation. Elle a donc recommandé de modifier le paragraphe 2, deuxième alinéa, de telle sorte que l'autorisation ne puisse être refusée lorsque les soins figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État de résidence de l'assuré et ne peuvent être dispensés à ce dernier dans le délai normalement nécessaire pour l'obtenir. Le Conseil a retenu cette proposition .

XXVI. Dans l'économie du règlement n° 1408/71, l'article 22 figure au titre III, chapitre 1, consacré aux prestations de maladie et de maternité, section 2, relative aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariéset aux membres de leur famille. Bien que ce règlement, adopté sur la base de l'article 42 CE, ait pour objectif d'assurer la couverture en matière de sécurité sociale des travailleurs migrants, il a permis à tous les travailleurs assurés dans l'un des États membres et à leur famille, qu'ils aient ou non fait usage de leur droit de libre circulation, d'accéder plus facilement aux soins médicaux nécessaires à l'étranger au cours d'un séjour temporaire ou lorsque ces soins ne peuvent leur être dispensés dans leur lieu de résidence .

XXVII. Le champ d'application personnel de l'article 49 CE et celui de l'article 22 du règlement n° 1408/71 sont différents, le second étant plus réduit que le premier. L'article 49 CE s'applique à tous les ressortissants des États membres qui sont établis dans la Communauté, alors que l'article 22 du règlement n° 1408/71 ne bénéficie qu'aux citoyens de l'Union et à leur famille qui sont assurés par l'un des régimes légaux de sécurité sociale des États membres.

XXVIII. La situation des patients est différente selon qu'ils font usage de la procédure prévue à l'article 22 du règlement n° 1408/71 ou invoquent directement l'article 49 CE.

XXIX. L'article 22 du règlement n° 1408/71 régit exclusivement les relations entre les institutions de sécurité sociale des États membres. En règle générale, l'autorisation est accordée pour des soins dispensés en régime d'hospitalisation et l'institution qui l'octroie agit en accord avec celle de l'État où le patient va être traité. Comme il est de la responsabilité de ces deux institutions d'assurer que le patient reçoive dès que possible les soins, elles décident à l'avance de l'établissement dans lequel il doit être soigné, de sorte que l'intéressé n'a pas la possibilité de le choisir. En revanche, il est assuré de bénéficier de soins médicaux dans les mêmes conditions que les ressortissants de l'État membre auquel il s'adresse, dans un établissement géré par l'institution de cet État ou qui a conclu une convention avec cette institution; il est également assuré que l'institution de sécurité sociale dont il dépend prendra en charge les frais, sans qu'il ait à engager des dépenses supplémentaires car, en application de l'article 36 du règlement n° 1408/71, cette institution doit rembourser intégralement celle qui a servi les prestations . L'article 22 du règlement n° 1408/71 lie de la même manière toutes les institutions de sécurité sociale des États membres, impose des critères uniformes quant aux conditions dans lesquelles l'autorisation ne peut pas être refusée et contribue à faciliter la libre circulation des bénéficiaires d'un régime légal de sécurité sociale.

XXX. Au contraire, l'article 49 CE permet à tous les ressortissants des États membres établis dans la Communauté de solliciter le remboursement, selon le barème de l'État d'affiliation, des frais médicaux exposés dans un autre État membre sans qu'ils aient à disposer d'une autorisation . Cet article est, en principe, applicable tant aux prestations ambulatoires qu'aux prestations hospitalières, même si la Cour, dans l'arrêt Smits et Peerbooms, a estimé qu'une autorisation préalable était justifiée pour ces dernières . Les patients choisissent librement l'État membre ainsi que l'établissement dans lesquels ils souhaitent être traités et le praticien, lesquels peuvent relever du secteur privé ou du régime national d'assurance maladie. Ils n'ont pas le droit d'être traités de la même manière que les affiliés à un régime national de sécurité sociale . Ils doivent payer le traitement et ne peuvent prétendre obtenir de leur caisse d'assurance maladie un remboursement supérieur à celui qu'ils auraient obtenu si les prestations leur avaient été servies dans l'État d'affiliation, lorsque la législation de cet État prévoit un tel remboursement .

XXXI. Ces deux dispositions visant des hypothèses différentes et leur application conduisant à des résultats distincts, il est difficile d'admettre qu'elles sont incompatibles. Les citoyens dont le risque de maladie n'est pas couvert par l'un des régimes légaux nationaux de sécurité sociale ou qui ont souscrit une assurance privée ne se voient pas empêchés de se rendre dans les autres États membres pour y bénéficier de prestations médicales. Ceux qui sont assurés par l'un de ces régimes peuvent choisir de faire usage de la procédure prévue à l'article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 ou, dans les limites établies par la jurisprudence, d'invoquer l'article 49 CE.

XXXII. La Cour a reconnu que le droit communautaire ne porte pas atteinte à la compétence des États membres pour aménager leurs systèmes de sécurité sociale et que, en l'absence d'une harmonisation communautaire, il appartient à la législation nationale de déterminer les conditions d'octroi des prestations . Toutefois, dans l'exercice de cette compétence, les États membres doivent respecter le droit communautaire .

Cela signifie que les autorités nationales - et notamment les juges -, lorsqu'elles légifèrent en matière d'autorisation préalable et appliquent les règles nationales établissant ses conditions d'octroi, sont tenues d'assurer la primauté et le respect des principes du traité, tels que la jurisprudence les a interprétés. L'article 22 du règlement n° 1408/71 et l'article 49 CE ne sont pas incompatibles puisqu'il convient d'examiner, dans chaque cas, si les conditions d'octroi de l'autorisation imposées par la législation nationale en matière de sécurité sociale sont objectives et non discriminatoires au regard du lieu d'établissement des prestataires de soins ; si elles vont au-delà de ce que permet l'article 22; ou si elles sont contraires à l'article 49 CE, car elles constituent des restrictions à la libre prestation des services, non justifiées par des raisons impérieuses d'intérêt général.

XXXIII. Il ressort des considérations qui précèdent que le mécanisme prévu à l'article 22, paragraphe 1, sous c), i), et paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71 facilite la libre circulation des patients assurés par les régimes légaux nationaux de sécurité sociale et, dès lors, n'est pas contraire à l'article 49 CE.

VII - Examen de la seconde question préjudicielle

XXXIV. Par cette question, la juridiction de renvoi demande à la Cour de lui indiquer si la caisse de maladie a à bon droit refusé la prise en charge des frais afférents au traitement que Mme Inizan souhaite suivre en Allemagne.

XXXV. Les parties qui se sont exprimées à ce sujet affirment, les unes, que cette question est irrecevable, car il n'appartient pas à la Cour de justice d'y répondre et, les autres, qu'il convient néanmoins de donner à la juridiction française des indications lui permettant de tirer les conséquences nécessaires à la solution du litige. Je souscris à cette dernière position.

XXXVI. Comme on le sait, dans le cadre d'une procédure introduite en vertu de l'article 234 CE, la Cour ne peut pas se prononcer sur la compatibilité avec le droit communautaire d'une disposition législative ou réglementaire nationale ni d'un acte concret d'application adopté par les autorités nationales. Elle peut, toutefois, fournir à la juridiction nationale tout élément d'interprétation relevant du droit communautaire et susceptible de permettre à cette juridiction de l'apprécier par elle-même.

XXXVII. Il ressort des éléments du dossier transmis par la juridiction de renvoi que l'autorisation sollicitée par Mme Inizan n'a pas été accordée au motif que, dans son cas, les conditions requises par l'article 22, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71 n'étaient pas remplies.

XXXVIII. Cette disposition détermine le pouvoir d'appréciation des institutions de sécurité sociale; elle les empêche de refuser l'autorisation lorsque les soins figurent parmi les prestations couvertes par l'assurance maladie et si ces soins ne peuvent, compte tenu de l'état de santé du patient et de l'évolution probable de la maladie, lui être dispensés dans le délai normalement nécessaire pour obtenir le traitement dont il s'agit dans l'État membre de résidence.

Un tel système ne signifie pourtant pas que l'autorisation ne puisse être accordée que dans cette seule hypothèse. Les États membres, selon les besoins et les ressources de leurs régimes d'assurance maladie, ont la possibilité d'être plus généreux en établissant des critères d'octroi de l'autorisation qui favorisent la mobilité des patients . La législation française prévoit néanmoins la prise en charge par l'assurance maladie du traitement dispensé à l'étranger dans les mêmes hypothèses que celles prévues par l'article 22, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71.

XXXIX. En 2001, la Cour de justice a examiné de manière exhaustive la compatibilité avec le principe de la libre prestation des services dans la Communauté de l'exigence d'une autorisation préalable de la caisse de maladie pour la prise en charge de soins dispensés dans un établissement hospitalier situé dans un autre État membre et des conditions d'octroi de cette autorisation .

XL. Eu égard aux soins dispensés dans les établissements hospitaliers, dont le nombre, la répartition géographique, l'aménagement et les équipements doivent pouvoir faire l'objet d'une planification pour garantir une gamme équilibrée de prestations de qualité avec des moyens économiques limités, l'autorisation préalable pour bénéficier de la prise en charge, par le système national de sécurité sociale, de soins hospitaliers dispensés dans un autre État membre est une mesure nécessaire et appropriée, sous réserve que ses conditions d'octroi soient justifiées par des raisons impérieuses d'intérêt général et qu'elles satisfassent au principe de proportionnalité .

XLI. Lors de l'examen d'un acte faisant application de la première des conditions requises pour que l'autorisation ne puisse être refusée, conformément à l'article 22, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71, il convient de tenir compte du fait que la Cour a reconnu que le droit communautaire ne s'oppose pas à ce qu'un État membre procède, en vue d'obtenir les limitations de coûts qu'il vise à réaliser, à l'établissement de listes limitatives excluant certains médicaments du système de remboursement par la sécurité sociale, sous réserve qu'elles soient établies selon des critères objectifs, indépendants de l'origine des produits . Le même principe trouve à s'appliquer lorsqu'il s'agit de déterminer les traitements médicaux et hospitaliers pris en charge par les régimes nationaux d'assurance maladie; il en résulte ainsi que le droit communautaire ne saurait contraindre un État membre à étendre la liste des prestations médicales prises en charge par son système de protection sociale et que le fait qu'un traitement médical soit couvert par les régimes d'assurance maladie d'autres États membres est indifférent .

Les disparités de prise en charge entre les assurances maladie des États membres sont la conséquence de la liberté dont ils disposent dans l'organisation de leurs régimes de sécurité sociale. Selon la jurisprudence, l'article 42 CE prévoit une coordination des législations des États membres et non une harmonisation, laissant donc subsister des différences entre les régimes nationaux de sécurité sociale et, en conséquence, dans les droits des personnes qui y travaillent .

XLII. En ce qui concerne la seconde condition, je tiens à souligner que la Cour, lorsqu'elle a examiné une condition très similaire requise par la législation néerlandaise sur l'assurance maladie obligatoire , a précisé que, aux fins d'apprécier si, dans l'État membre de résidence, un traitement présentant le même degré d'efficacité pour le patient que celui qui lui est proposé à l'étranger peut être obtenu en temps utile, les autorités nationales sont tenues de prendre en considération l'ensemble des circonstances caractérisant chaque cas concret, en tenant dûment compte non seulement de la situation médicale du patient au moment où l'autorisation est sollicitée, mais également de ses antécédents.

XLIII. En l'espèce, la décision du 6 juillet 1999 de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, rejetant la demande de prise en charge des frais d'hospitalisation exposés en Allemagne, se contente de reproduire les conditions énoncées à l'article 22, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71 pour déclarer qu'elles ne sont pas remplies; la décision de la commission de recours amiable du 19 octobre 1999, confirmant la précédente, expose seulement que, selon le médecin-conseil national, la patiente ne satisfait pas à ces conditions et qu'il ne lui est donc pas nécessaire de se rendre dans un autre État membre; l'avis motivé émis par ce dernier le 17 août 2000, à la demande du tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, constate uniquement que la patiente pouvait être soignée en France et que son déplacement à l'étranger serait contre-productif puisque le traitement requiert continuité et régularité. À la lumière de ces éléments, on peut se demander si les autorités compétentes ont réellement tenu compte des circonstances propres au cas de Mme Inizan et, notamment, de ses antécédents.

XLIV. Enfin, un régime d'autorisation administrative préalable ne peut en aucun cas légitimer un comportement discrétionnaire de la part des autorités nationales, qui aboutit à priver les dispositions communautaires, notamment celles relatives à une liberté fondamentale, de leur effet utile . Dès lors, il faut, pour le justifier, s'appuyer sur des critères objectifs, non discriminatoires et connus à l'avance, de manière à encadrer l'exercice du pouvoir d'appréciation des autorités nationales afin qu'il ne soit pas exercé de manière arbitraire . Il faut également qu'il existe un système procédural aisément accessible et propre à garantir aux intéressés que leur demande sera traitée dans un délai raisonnable avec objectivité et impartialité, d'éventuels refus d'autorisations devant en outre pouvoir être mis en cause dans le cadre d'un recours juridictionnel .

XLV. En conséquence, il convient de fournir à la juridiction de renvoi quelques indications utiles à la solution du litige dont elle est saisie:

- les conditions visées à l'article 22, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71 sont les seules qui, lorsqu'elles sont réunies, excluent de refuser l'autorisation, les États membres pouvant établir des conditions d'octroi plus favorables aux assurés;

- dans le cas de traitements dispensés dans des établissements hospitaliers, l'octroi de l'autorisation peut être subordonné à certaines conditions dès lors que celles-ci sont objectives, non discriminatoires et connues à l'avance;

- le droit communautaire ne peut contraindre un État membre à étendre la liste des prestations prises en charge par l'un de ses régimes d'assurance maladie;

- aux fins d'apprécier si un traitement peut être dispensé dans le délai normalement nécessaire pour l'obtenir dans l'État membre de résidence, les autorités nationales doivent prendre en compte l'ensemble des circonstances de l'espèce, la situation médicale du patient ainsi que ses antécédents; et

- la procédure à suivre pour obtenir l'autorisation doit garantir aux assurés que leurs demandes seront traitées dans un délai raisonnable, avec objectivité et impartialité, les refus devant en outre pouvoir être mis en cause dans le cadre d'un recours juridictionnel.

VIII - Conclusion

XLVI. Eu égard aux considérations qui précèdent, je propose à la Cour de répondre aux questions préjudicielles posées par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre de la manière suivante:

«1) Au cours de la présente procédure, il n'est apparu aucun élément susceptible de mettre en cause la validité de l'article 22, paragraphe 1, sous c), i), et paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté.

2) Aux fins de déterminer si la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a à bon droit refusé la prise en charge d'un traitement hospitalier dispensé dans un autre État membre, il convient de tenir compte de ce qui suit:

- les conditions énoncées par l'article 22, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement n° 1408/71 sont les seules qui, lorsqu'elles sont réunies, excluent de refuser l'autorisation, les États membres pouvant établir des conditions d'octroi plus favorables aux assurés;

- dans le cas de traitements dispensés dans des établissements hospitaliers, l'octroi de l'autorisation peut être subordonné à certaines conditions dès lors que celles-ci sont objectives, non discriminatoires et connues à l'avance;

- le droit communautaire ne peut contraindre un État membre à étendre la liste des prestations prises en charge par l'un de ses régimes d'assurance maladie;

- aux fins d'apprécier si un traitement peut être dispensé dans le délai normalement nécessaire pour l'obtenir dans l'État membre de résidence, les autorités nationales doivent prendre en compte l'ensemble des circonstances de l'espèce, la situation médicale du patient ainsi que ses antécédents; et

- la procédure à suivre pour obtenir l'autorisation doit garantir aux assurés que leurs demandes seront traitées dans un délai raisonnable, avec objectivité et impartialité, les refus devant en outre pouvoir être mis en cause dans le cadre d'un recours juridictionnel.»