CONCLUSIONS DE L'AVOCAT GÉNÉRAL

M. L. A. GEELHOED

présentées le 13 janvier 2005 ( )

Affaire C-145/03

Héritiers de Annette Keller

contre

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

et

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), anciennement Instituto Nacional de la Salud (Insalud)

[demande de décision préjudicielle formée par le Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid (Espagne)]

«Demande de décision préjudicielle – Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid – Interprétation des articles 3, 19 et 22 du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, tel que modifié et mis à jour par le règlement (CEE) nº 2001/83 du Conseil, du 2 juin 1983 – Assurance maladie – Obligation incombant à l’institution de l’État membre compétent de rembourser les frais d’hospitalisation dans un État non membre décidée par l’institution de l’État de séjour»





I – Introduction

1. La principale question posée dans la présente affaire vise à savoir si l’institution de sécurité sociale compétente d’un État membre, qui a autorisé une personne salariée, affiliée à son système public d’assurance maladie, à recevoir un traitement médical dans un autre État membre, est tenue de rembourser les frais afférents à un traitement urgent et vital, lorsque les services médicaux de ce dernier État membre ont décidé que ledit traitement ne pouvait être fourni que dans une institution médicale d’un pays situé en dehors de l’Union européenne.

II – Dispositions pertinentes du droit communautaire et du droit interne

2. Les dispositions pertinentes du droit communautaire sont les articles 3, paragraphe 1, et 22, paragraphe 1, sous a) et c), du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté ( ), ainsi que l’article 22, paragraphes 1 et 3, du règlement (CEE) n° 574/72 du Conseil, du 21 mars 1972, fixant les modalités d’application du règlement n° 1408/71 ( ).

L’article 3, paragraphe 1, du règlement n° 1408/71 se lit comme suit:

«Les personnes qui résident sur le territoire de l’un des États membres et auxquelles les dispositions du présent règlement sont applicables sont soumises aux obligations et sont admises au bénéfice de la législation de tout État membre dans les mêmes conditions que les ressortissants de celui-ci, sous réserve de dispositions particulières contenues dans le présent règlement.»

Aux termes de l’article 22 du règlement n° 1408/71:

«1. Le travailleur salarié ou non salarié qui satisfait aux conditions requises par la législation de l’État compétent pour avoir droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant, des dispositions de l’article 18 et:

a) dont l’état vient à nécessiter immédiatement des prestations au cours d’un séjour sur le territoire d’un autre État membre

[…]

ou

c) qui est autorisé par l’institution compétente à se rendre sur le territoire d’un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés à son état,

a droit:

i) aux prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme s’il y était affilié, la durée de service des prestations étant toutefois régie par la législation de l’État compétent [...]».

Selon l’article 22 du règlement n° 574/72:

«1. Pour bénéficier des prestations en nature en vertu de l’article 22 paragraphe 1 point b) i) du règlement, le travailleur salarié ou non salarié est tenu de présenter à l’institution du lieu de résidence une attestation certifiant qu’il est autorisé à conserver le bénéfice desdites prestations. Cette attestation, qui est délivrée par l’institution compétente, indique notamment, le cas échéant, la durée maximale pendant laquelle les prestations en nature peuvent encore être servies, selon les dispositions de la législation de l’État compétent. L’attestation peut être délivrée après le départ et à la demande de l’intéressé, lorsqu’elle n’a pu être établie antérieurement pour des raisons de force majeure.

[...]

3. Les dispositions des paragraphes 1 et 2 sont applicables par analogie pour le service des prestations en nature, dans le cas visé à l’article 22 paragraphe 1 point c) i) du règlement.»

3. L’attestation mentionnée à l’article 22, paragraphe 3, du règlement n° 574/72 est le formulaire E 112. Les personnes qui se trouvent dans la situation visée à l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71 se voient délivrer un formulaire E 111 par l’institution compétente.

4. Selon l’article 18, paragraphe 4, du décret n° 2766/67, mettant en œuvre l’article 102, paragraphe 3, de la Ley General de la Seguridad Social (loi générale sur la sécurité sociale), les personnes affiliées ont droit au remboursement des frais afférents aux services médicaux qui leur sont fournis en dehors du régime de sécurité sociale national en cas d’urgence vitale, après vérification, par l’institution compétente, de la réalité d’une telle situation d’urgence.

5. Conformément aux dispositions de l’article 18, paragraphe 1, du code social allemand, livre V (SGB V), dans la version en vigueur depuis le 1er janvier 1992, l’assurance maladie allemande peut prendre en charge, totalement ou partiellement, les frais liés à un traitement nécessaire si le traitement correspondant à l’état des connaissances médicales ne peut être administré qu’à l’étranger.

III – Faits, procédure et questions préjudicielles

6. Mme Annette Keller, de nationalité allemande et résidant en Espagne, était affiliée au régime général de la sécurité sociale espagnole. Lors d’une visite familiale en Allemagne en septembre 1994, elle a été admise à l’hôpital de Gummersbach, rattaché à la clinique universitaire de Cologne. Les médecins de cet hôpital lui ont diagnostiqué une tumeur maligne à la base du crâne, suffisamment grave pour pouvoir entraîner à tout moment son décès. Déjà en possession d’un formulaire obligatoire E 111 couvrant la période allant du 15 septembre au 15 octobre 1994, Mme Keller s’est vu délivrer, le 24 octobre suivant, un formulaire E 112 par les autorités espagnoles compétentes (l’Instituto Nacional de la Salud, ci‑après l’«Insalud»). La validité de ce dernier formulaire a ensuite été prorogée à plusieurs reprises jusqu’en juin 1996, afin de permettre à l’intéressée de continuer à recevoir les soins médicaux nécessaires de la part des services de santé publics allemands, puisque son transfert en Espagne n’était pas à conseiller. Après avoir examiné les diverses possibilités thérapeutiques, les services médicaux allemands sont parvenus à la conclusion que l’état de Mme Keller exigeait une intervention chirurgicale immédiate et que, compte tenu du niveau d’expertise exigé, le seul endroit en Europe où cette opération pouvait être réalisée était la clinique universitaire de Zurich (Suisse). Les services médicaux allemands ont transféré Mme Keller dans cette clinique, où elle a subi une intervention chirurgicale avec des résultats satisfaisants. Cette opération a été suivie d’une radiothérapie, pendant la période comprise entre décembre 1994 et février 1995.

7. Après avoir payé les frais relatifs à ce traitement (87 030 CHF), Mme Keller a introduit une demande de remboursement auprès de l’Insalud. Celle‑ci a été rejetée, aux motifs que l’intéressée n’avait pas sollicité d’autorisation préalable avant d’être opérée en Suisse, comme l’exigeait la législation espagnole, et que l’Insalud n’avait pas été à même de vérifier l’existence d’une urgence vitale. Mme Keller a alors saisi le Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid d’un recours contre cette décision de l’Insalud. Cette action a été étendue à l’Instituto Nacional de la Seguridad Social (ci‑après l’«INSS»), étant donné qu’en cas d’admission du recours cet organisme serait tenu de rembourser les frais médicaux exposés par l’intéressée. Mme Keller est décédée le 30 octobre 2001. Ses parents ont poursuivi le recours en leur qualité d’héritiers.

8. Le Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid a établi que, si Mme Keller avait été affiliée au système de sécurité sociale allemand, elle aurait eu droit à un remboursement total des frais exposés pour son traitement en Suisse. Au vu de cette circonstance, il a jugé que l’issue du litige dépendait de la réponse aux deux questions suivantes concernant l’interprétation du règlement n° 1408/71, qu’il a déférées à la Cour à titre préjudiciel conformément à l’article 234 CE.

«1) Le formulaire E 111 et, plus particulièrement, le formulaire E 112, dont la délivrance est prévue à l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 et à l’article 22, paragraphes 1 et 3, du règlement n° 574/72, revêtent‑ils un caractère obligatoire pour l’institution compétente qui les délivre (dans le cas présent, la sécurité sociale espagnole) en ce qui concerne le diagnostic posé par l’institution du lieu de résidence (en l’espèce, les services de santé publics allemands) et, plus précisément, en rapport avec la nécessité, pour le travailleur, de subir une intervention chirurgicale immédiate comme unique mesure thérapeutique susceptible de lui sauver la vie et avec le fait que cette intervention ne pouvait être pratiquée que par un centre hospitalier d’un pays n’appartenant pas à l’Union européenne, à savoir la clinique universitaire de Zurich, en Suisse, de sorte que l’institution du lieu de résidence peut adresser le travailleur audit centre hospitalier sans que l’institution compétente soit habilitée à exiger le retour dudit travailleur pour le soumettre aux examens médicaux qu’elle estime opportuns et lui proposer les options de soins adaptées à la pathologie dont il souffre?

2) Le principe de l’égalité de traitement, rappelé à l’article 3 du règlement n° 1408/71, aux termes duquel les travailleurs ‘[...] sont [admis] au bénéfice de la législation de tout État membre dans les mêmes conditions que les ressortissants de celui‑ci’, considéré conjointement avec les articles 19, paragraphe 1, sous a), et 22, paragraphe 1, sous i), du même règlement, selon lesquels le travailleur qui se déplace à l’intérieur de la Communauté bénéficie des prestations en nature servies par l’institution du lieu de résidence selon les dispositions qu’elle applique, comme s’il y était affilié, doit‑il être interprété en ce sens que l’institution compétente est tenue de prendre en charge les frais découlant des soins de santé dispensés dans un pays non membre de l’Union européenne, lorsqu’il est établi que si le travailleur avait été affilié ou assuré auprès de l’institution du lieu de résidence, il aurait eu droit à ces prestations médicales et lorsque, de surcroît, ces soins médicaux ─ à savoir les soins médicaux prodigués, en cas d’urgence vitale, par des centres privés, y compris de pays non membres de l’Union européenne ─ figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État compétent?»

9. Des observations écrites ont été présentées par les parties au principal, les gouvernements espagnol, belge et néerlandais et par la Commission. À l’exception du gouvernement belge, ces parties étaient également représentées à l’audience le 9 novembre 2004.

IV – Appréciation

A – Remarque préliminaire

10. L’Insalud et le gouvernement espagnol affirment que les faits établis par le Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid sont inexacts. Ils soutiennent en particulier que Mme Keller connaissait déjà sa maladie lorsqu’elle s’est rendue en Allemagne et que c’est de sa propre initiative qu’elle a quitté la clinique de Cologne, contre l’avis des médecins spécialistes allemands, pour aller suivre un autre traitement à Zurich. Ils estiment, en conséquence, que les questions préjudicielles posées par la juridiction de renvoi se rapportent à une situation hypothétique et que, partant, elles doivent être déclarées irrecevables par la Cour.

11. En vertu d’une jurisprudence constante, dans le cadre d’une procédure visée à l’article 234 CE, toute appréciation des faits de la cause relève de la compétence du juge national. Ainsi que la Cour l’a relevé, il appartient au seul juge national, qui est saisi du litige et qui doit assumer la responsabilité de la décision juridictionnelle à intervenir, d’apprécier, au regard des particularités de l’affaire, tant la nécessité d’une décision préjudicielle pour être en mesure de rendre son jugement que la pertinence des questions qu’il pose à la Cour. En conséquence, dès lors que les questions posées portent sur l’interprétation du droit communautaire, la Cour est, en principe, tenue de statuer ( ).

12. En l’espèce, de la même façon que dans l’affaire IKA, il n’existe aucune raison de douter que la juridiction de renvoi a correctement apprécié les faits à l’origine du litige. Les questions doivent donc être considérées comme recevables.

B – Sur la première question

13. La première question posée par la juridiction de renvoi vise à déterminer si l’institution compétente pour délivrer les formulaires E 111 et E 112 et, partant, pour autoriser un affilié à suivre un traitement médical dans un autre État membre est liée par les décisions des services médicaux de cet État membre quant au diagnostic de la maladie et aux mesures thérapeutiques à adopter, lorsque ces mesures comportent un acte chirurgical urgent et vital réalisé dans un État n’appartenant pas à l’Union européenne et que l’institution compétente de l’État membre d’origine n’est pas en mesure d’exiger le retour du travailleur concerné afin d’effectuer elle‑même un examen médical et de proposer d’autres méthodes de traitement appropriées.

14. Avant d’examiner au fond la première question, il convient de déterminer quelle est la disposition du règlement n° 1408/71 qui est applicable aux circonstances de l’espèce. Étant donné que Mme Keller se trouvait déjà en Allemagne lorsque le diagnostic a été posé et qu’elle était déjà en possession d’un formulaire E 111, lequel lui fournissait une base suffisante pour recevoir un traitement dans cet État membre, on peut se demander pour quelle raison il était nécessaire pour elle d’obtenir, en outre, un formulaire E 112, qui est normalement délivré après que le diagnostic a été posé dans l’État membre compétent et que la personne concernée a été autorisée à se rendre dans un autre État membre afin d’y recevoir des soins médicaux. Bien que les deux formulaires donnent droit aux mêmes prestations, conformément à l’article 22, paragraphe 1, sous i), du règlement n° 1408/71, la Cour a demandé aux parties ayant déposé des observations d’indiquer si la différence entre les situations envisagées à l’article 22, paragraphe 1, sous a), et à l’article 22, paragraphe 1, sous c), auxquels les formulaires E 111 et E 112 se rapportent respectivement, pouvait influencer la réponse à donner à la première question préjudicielle. Toutes les parties s’accordent à considérer, à juste titre selon nous, que ladite différence est dénuée de pertinence pour la réponse à cette question, étant donné que les deux formulaires remplissent la même fonction dans des situations différentes et qu’ils établissent le droit aux mêmes prestations en nature. Étant donné que la juridiction de renvoi insiste particulièrement sur le formulaire E 112 et sur la portée de l’autorisation qu’il contient, nous examinerons la présente question principalement sous l’angle de ce document et des circonstances pour lesquelles il est prévu, à savoir la situation dans laquelle l’affilié entend se rendre dans un autre État membre afin d’y suivre un traitement médical. Nos observations s’appliquent mutatis mutandis au formulaire E 111.

15. La question relative au caractère contraignant du formulaire E 112 dans les circonstances de l’espèce doit être examinée sous l’angle de la fonction que ce document remplit dans le système ainsi qu’à la lumière des objectifs de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71. Cet article a trait au travailleur salarié ou non salarié autorisé par l’institution compétente à se rendre sur le territoire d’un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés à son état. Dans ce cas, l’intéressé a droit, conformément à l’article 22, paragraphe 1, sous c), i), du règlement n° 1408/71, aux prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme s’il y était affilié. La durée de service des prestations est régie par la législation de l’État compétent.

16. L’article 22, paragraphe 1, sous c), i), du règlement n° 1408/71 est fondé, ainsi que le gouvernement néerlandais l’a relevé, sur une claire répartition des tâches entre les autorités de l’État membre compétent et l’État membre fournissant le traitement médical à l’intéressé. En indiquant que les prestations en nature, c’est‑à‑dire le traitement médical, doivent être servies selon les dispositions de la législation appliquée par l’institution du lieu de séjour ou de résidence et que l’institution compétente fixe uniquement la durée du traitement autorisé, ladite disposition prévoit à l’évidence que les décisions concernant ce traitement doivent être prises conformément à la législation de l’État membre dans lequel le traitement médical est fourni, sans aucune intervention des autorités de l’État membre compétent. D’un autre côté, l’institution compétente, en autorisant une personne à recevoir un traitement médical en dehors du système dont elle dépend, dans un autre État membre, accepte de prendre en charge les frais afférents au traitement fourni par les services de santé de l’État membre concerné. Cette répartition des tâches a également été soulignée par la Cour dans l’affaire Vanbraekel e.a. ( ).

17. Le système envisagé à l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 vise à faciliter la libre circulation des travailleurs en supprimant les obstacles pouvant résulter des différences entre les systèmes nationaux publics d’assurance maladie ( ). À cet égard, le formulaire E 112 remplit deux fonctions. D’une part, il sert de passeport médical, en certifiant aux autorités du lieu de séjour ou de résidence que son détenteur est autorisé à recevoir un traitement médical dans cet État membre. D’autre part, il garantit à ces mêmes autorités que les frais exposés à l’occasion du traitement seront remboursés par l’institution compétente. En délivrant son autorisation, ladite institution accepte de prendre en charge les frais afférents aux soins médicaux fournis dans un autre État membre.

18. Ce système ne peut fonctionner que sur la base de la coopération loyale et de la confiance mutuelle entre les autorités nationales concernées, ainsi que l’exige l’article 10 CE ( ). L’institution compétente doit donc, en principe, reconnaître et accepter les décisions prises par les services du lieu de séjour ou de résidence concernant le traitement médical à dispenser. La fourniture de ce traitement ne peut être subordonnée à aucun autre accord préalable ou ultérieur de l’institution compétente. Si cela devait être admis, le formulaire E 112 serait privé de son rôle essentiel et le fonctionnement de l’ensemble du système serait remis en cause. Ainsi que le gouvernement néerlandais l’a noté, les assurés en possession du formulaire E 112 doivent pouvoir prétendre à des soins appropriés à leur état, comme le garantit l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71.

19. En conséquence, il doit être tenu pour établi, en tant que règle de base, que les décisions adoptées par l’institution du lieu de séjour ou de résidence à l’égard du détenteur d’un formulaire E 112 en ce qui concerne le diagnostic et les mesures thérapeutiques à prendre lient l’institution compétente ayant délivré ledit formulaire. Dès lors qu’il appartient à l’institution compétente de fixer la durée de la période pendant laquelle le traitement peut être reçu dans un autre État membre, cela s’applique aussi longtemps que l’autorisation n’est pas retirée par cette institution ( ).

20. Il n’est pas exclu, toutefois, que, en dépit de la règle de base décrite ci‑dessus, un désaccord puisse surgir entre les organismes nationaux concernés en ce qui concerne l’adéquation du traitement dispensé et les frais à rembourser. Lorsque tel est le cas, le conflit doit être résolu entre ces organismes, sans que l’assuré soit impliqué. À cet égard, on peut s’en remettre à la jurisprudence de la Cour concernant les autres formulaires délivrés conformément au règlement n° 1408/71, et le formulaire E 101 en particulier. Dans le cas de ce formulaire, la Cour part de la prémisse que, au vu des objectifs des dispositions pertinentes du règlement n° 1408/71, les institutions sont, en principe, liées par un tel formulaire, mais que, si l’institution de l’État membre d’accueil émet des doutes quant à l’exactitude des faits qui sont à la base dudit document, il incombe à l’institution qui l’a délivré de reconsidérer le bien-fondé de cette délivrance. Enfin, les deux institutions doivent tenter de parvenir à un accord dans un esprit de coopération loyale, faute de quoi la commission administrative doit être saisie ( ). Nous sommes d’avis que la même approche devrait prévaloir en ce qui concerne les formulaires délivrés dans le cadre de l’article 22, paragraphe 1, du règlement n° 1408/71.

21. Étant entendu que, après la délivrance du formulaire E 112, les décisions de nature médicale prises par les services du lieu de séjour ou de résidence lient l’institution compétente, il convient maintenant d’examiner la question de savoir si cette règle s’applique également lorsque les services médicaux du lieu de séjour ou de résidence décident que le traitement nécessaire ne peut être suivi que dans un État qui n’est pas membre de l’Union européenne. En d’autres termes, il y a lieu de se demander si l’autorisation accordée et l’obligation de rembourser les frais exposés s’appliquent aussi à un traitement dispensé à un travailleur en dehors de l’Union européenne à l’initiative des services médicaux du lieu de séjour ou de résidence.

22. À cet égard, l’Insalud et le gouvernement espagnol affirment que, la portée du règlement n° 1408/71 et de la libre circulation des personnes étant limitée au territoire des États membres, aucun traitement médical suivi dans un État tiers n’entre dans le champ d’application de ce règlement et tout droit à un tel traitement est régi exclusivement par la législation nationale. Citant les dispositions de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71, dont ils estiment qu’elles doivent être interprétées strictement, ils soutiennent que la portée de l’autorisation est limitée au traitement reçu dans l’État membre de séjour ou de résidence. Le gouvernement belge fait également observer que, sauf cas d’urgence vitale, le traitement devant être suivi doit rester dans la limite des termes exprès de l’autorisation.

23. Ainsi que nous l’avons indiqué au point 16 ci‑dessus, il résulte de la structure de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 que les décisions relatives à la détermination du traitement approprié doivent être prises par les services de l’État membre dans lequel le détenteur du formulaire E 112 s’est rendu afin d’y recevoir des soins médicaux. Dans le cadre de la répartition des responsabilités entre les organismes concernés, l’institution compétente doit, en principe, accepter les décisions concernant le diagnostic d’une maladie et les mesures thérapeutiques considérées comme nécessaires et rembourser les frais afférents au traitement. Lorsque les services médicaux concernés décident, conformément aux conditions prévues par la législation nationale et dans les limites de celle‑ci, que le traitement doit être dispensé en tout ou en partie dans une institution médicale située en dehors du territoire de cet État membre, y compris dans un État non membre de l’Union européenne, cette décision doit être considérée comme faisant partie intégrante de la décision que ces services ont compétence pour adopter au titre de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71. Dans la mesure où ledit traitement peut être considéré, selon des critères objectifs, comme approprié à l’état du patient ( ), il convient d’estimer qu’il est couvert par l’autorisation délivrée par l’institution compétente.

24. L’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71, aux termes duquel le travailleur concerné est autorisé à se rendre sur le territoire d’un autre État membre pour «y» recevoir des soins appropriés à son état, fournit un argument contre cette interprétation. Selon une lecture restrictive de cette disposition, le terme «y» indique que le traitement doit, de fait, être reçu sur le territoire de l’État membre concerné. Toutefois, à notre sens, le terme «y» ne doit pas être lu isolément du reste de cette disposition. Considérés globalement, l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 et la lettre i) de cette disposition soulignent que le traitement en cause doit être, d’une part, «approprié» à l’état du travailleur et, d’autre part, fourni conformément à la législation appliquée par l’institution compétente. Selon cette approche plus fonctionnelle, ce qui importe, c’est que les décisions médicales concernant le travailleur sont prises par les services médicaux de l’État membre concerné, mais que le traitement devant être fourni dépend des dispositions de la législation applicable de cet État membre. Comme nous l’avons souligné ci‑dessus, lorsque cette législation permet, dans certaines conditions, le remboursement du traitement reçu en dehors du territoire dudit État membre, cette règle doit également s’appliquer au traitement subi par un travailleur muni d’une autorisation de l’institution compétente au sens de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement.

25. À notre sens, en effet, étant donné la répartition des responsabilités qui découle de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71, la façon dont le traitement considéré comme approprié est en définitive reçu par le travailleur muni d’une autorisation, de même que le lieu dans lequel il lui est dispensé, ne peut revêtir qu’un intérêt limité pour l’institution compétente. Dans le cas de Mme Keller, il semble qu’il soit indifférent pour l’Insalud, en tant qu’institution espagnole compétente, que ce traitement soit fourni en Allemagne, dans un autre État membre ou dans un État non membre tel que la Suisse. Du point de vue de la gestion des coûts, ce qui importe, c’est que l’institution compétente a autorisé une personne affiliée à recevoir un traitement en dehors de son propre système et, partant, en dehors de son contrôle budgétaire. En outre, il convient de noter que l’autorisation de suivre un traitement en dehors des régimes des États membres ou dans des États non membres ne sera donnée que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles telles que celles réunies dans le cas de Mme Keller, la situation normale étant que ce traitement sera fourni dans le cadre desdits régimes.

26. Il est également soutenu qu’il est impossible de recevoir un traitement dans un État tiers sur la base d’un formulaire E 112, car le champ d’application territorial du règlement n° 1408/71 et la libre circulation des personnes, que ledit règlement vise à faciliter, sont limités au territoire des États membres. Il convient de rappeler que l’objectif essentiel du règlement n° 1408/71 est de contribuer à la libre circulation des travailleurs dans la Communauté en supprimant les obstacles pouvant résulter des différences entre les systèmes nationaux de sécurité sociale au moyen de l’instauration d’un niveau de coordination suffisant entre ces systèmes. Dans un cas tel que celui de l’espèce, où le travailleur a subi un traitement dans un État tiers, il ne saurait être question d’application extraterritoriale du règlement n° 1408/71, car tant la décision autorisant le travailleur à recevoir un traitement médical en dehors du régime de l’institution compétente que la décision relative au traitement devant être dispensé ont été prises dans le cadre du système prévu à l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71. Le lieu où ce traitement a été dispensé est sans incidence sur le contenu de ces décisions.

27. Enfin, il a été affirmé sur ce point que permettre aux personnes qui ont été autorisées à recevoir un traitement médical dans un autre État membre de se rendre dans un État non membre afin d’y recevoir ce traitement reviendrait à leur donner un chèque en blanc à cet égard. Il convient de répondre à cela que l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 contient un certain nombre de restrictions intrinsèques. La première découle de l’idée selon laquelle le traitement en cause doit être «approprié» à l’état du travailleur concerné. La deuxième restriction réside dans le fait que c’est uniquement lorsque le traitement en dehors du régime national concerné est autorisé par la législation applicable, et dans les conditions prévues par celle-ci, que le travailleur aura droit au remboursement des frais inhérents à un tel traitement. Troisièmement, l’institution compétente a le pouvoir de fixer la durée de la période pendant laquelle le traitement peut être suivi.

28. Le dernier élément de la première question préjudicielle porte sur le point de savoir si les services médicaux peuvent prendre la décision d’envoyer un travailleur en possession d’un formulaire E 112 se faire soigner dans un État non membre sans laisser la possibilité à l’institution compétente d’exiger le retour du travailleur en vue de le soumettre à un examen médical effectué par ses propres services afin de pouvoir lui offrir d’autres options de soins. Ayant déjà conclu que les décisions relatives au traitement médical à dispenser relèvent entièrement de la compétence des autorités de l’État membre dans lequel le travailleur a été autorisé à se rendre afin d’y recevoir des soins, nous estimons qu’il serait contraire à cette répartition des responsabilités d’admettre que l’institution compétente puisse obliger le travailleur muni d’une autorisation à retourner dans l’État membre compétent en vue d’y subir un tel examen médical, en subordonnant le droit au remboursement à cette exigence. Cela compromettrait également la fonction essentielle de l’article 22, paragraphe 1, du règlement n° 1408/71, qui est de faciliter la libre circulation des travailleurs dans la Communauté, ce qui peut expliquer pourquoi le règlement ne contient aucune disposition expresse à cette fin. Ainsi que la partie demanderesse au principal et la Commission l’ont relevé, l’article 87 du règlement n° 1408/71 prévoit une méthode appropriée pour garantir la protection des intérêts de l’institution compétente. L’application de ce mécanisme doit avoir lieu dans le cadre de la coopération entre les autorités concernées, ainsi que l’exige l’article 10 CE.

29. En conséquence, il convient de répondre à la première question préjudicielle que les formulaires E 111 et E 112 prévus aux articles 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 et 22, paragraphes 1 et 3, du règlement n° 574/72 lient l’institution compétente qui les a délivrés quant au diagnostic posé par l’institution du lieu de séjour ou de résidence. Cela inclut la décision d’adresser le travailleur concerné à une institution médicale située dans un État non membre afin d’y recevoir des soins, sans que l’institution compétente soit habilitée à exiger le retour du travailleur dans l’État membre compétent pour le soumettre à un examen médical.

C – Sur la seconde question préjudicielle

30. Par sa seconde question préjudicielle, le Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid demande à la Cour de déterminer si le principe de l’égalité de traitement, énoncé à l’article 3, paragraphe 1, du règlement n° 1408/71, lu en combinaison avec l’article 22, paragraphe 1, sous i), dudit règlement, doit être interprété en ce sens que l’institution compétente est tenue de prendre en charge les frais afférents aux soins de santé dispensés par un État non membre à un travailleur autorisé à recevoir un traitement dans un autre État membre, lorsqu’il est établi que, si le travailleur avait été affilié auprès de l’institution du lieu de séjour ou de résidence, il aurait eu droit à ces prestations médicales et lorsque, de surcroît, les soins médicaux concernés figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État compétent.

31. Selon l’article 22, paragraphe 1, sous i), du règlement n° 1408/71, le travailleur autorisé à se rendre sur le territoire d’un autre État membre pour y recevoir des soins a droit aux prestations servies par l’institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la législation nationale qu’elle applique, «comme s’il y était affilié». Il découle du libellé clair de cette disposition qu’un travailleur en possession d’un formulaire E 111 ou E 112 a droit au même traitement que les personnes affiliées au régime national de sécurité sociale du lieu de séjour ou de résidence. Lorsque, comme c’est le cas du régime de sécurité sociale allemand, les affiliés ont droit, dans certaines conditions, au remboursement des frais afférents à un traitement suivi dans un État non membre, il doit nécessairement en aller de même pour les personnes autorisées par l’institution compétente à recevoir un traitement médical en Allemagne.

32. L’objection de l’Insalud et du gouvernement espagnol, selon laquelle le principe de l’égalité de traitement ne s’applique pas en dehors du territoire des États membres de l’Union européenne, n’est pas pertinente à cet égard, car la décision concernant le traitement de Mme Keller a été prise par les services médicaux de l’État membre sur le territoire duquel elle a été autorisée à se rendre afin d’y recevoir des soins médicaux.

33. En conséquence, il convient de répondre à la seconde question préjudicielle que le principe de l’égalité de traitement, énoncé à l’article 3, paragraphe 1, du règlement n° 1408/71, lu en combinaison avec l’article 22, paragraphe 1, sous i), dudit règlement, doit être interprété en ce sens que l’institution compétente est tenue de prendre en charge les frais afférents aux soins de santé dispensés par un État non membre à un travailleur autorisé à recevoir un traitement dans un autre État membre, lorsqu’il est établi que, si le travailleur avait été affilié auprès de l’institution du lieu de séjour ou de résidence, il aurait eu droit à ces prestations médicales et lorsque, de surcroît, les soins médicaux concernés figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État compétent.

V – Conclusion

34. Eu égard aux considérations qui précèdent, nous proposons donc à la Cour de répondre comme suit aux questions préjudicielles qui lui ont été posées par le Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid:

«1) Les formulaires E 111 et E 112, dont la délivrance est prévue, respectivement, à l’article 22, paragraphe 1, sous a) et c), du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, et à l’article 22, paragraphes 1 et 3, du règlement (CEE) n° 574/72 du Conseil, du 21 mars 1972, fixant les modalités d’application du règlement n° 1408/71, lient l’institution compétente qui délivre lesdits formulaires quant au diagnostic posé par l’institution du lieu de séjour ou de résidence, y compris en ce qui concerne la décision d’adresser le travailleur à une institution médicale située dans un État non membre de l’Union européenne (la Suisse) afin d’y subir une intervention urgente et vitale, sans que l’institution compétente ait la possibilité d’exiger le retour dudit travailleur pour le soumettre aux examens médicaux qu’elle estime opportuns et lui offrir les options de soins adaptées à la pathologie dont il souffre.

2) Le principe de l’égalité de traitement, énoncé à l’article 3 du règlement n° 1408/71, lu en combinaison avec les articles 19, paragraphe 1, sous a), et 22, paragraphe 1, sous i), dudit règlement, doit être interprété en ce sens que l’institution compétente est tenue de prendre en charge les frais afférents aux soins de santé dispensés à un travailleur par un État non membre de l’Union européenne, lorsqu’il est établi que, si le travailleur avait été affilié ou assuré auprès de l’institution du lieu de résidence, il aurait eu droit à ces prestations médicales et lorsque, de surcroît, ces soins médicaux figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État compétent.»