CONCLUSIONS DE L’AVOCAT GÉNÉRAL

M. Paolo Mengozzi

présentées le 25 février 2010 ( )

Affaire C‑211/08

Commission européenne

contre

Royaume d’Espagne

«Manquement – Libre prestation de services – Remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger – Traitements hospitaliers non planifiés reçus dans un autre État membre – article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement (CEE) n° 1408/71»

1. Dans la présente affaire, la Commission des Communautés européennes a introduit un recours au titre de l’article 226 CE devant la Cour, afin de voir constater que, en refusant aux bénéficiaires du système national de santé espagnol le remboursement des frais médicaux qu’ils ont exposés dans un autre État membre en cas de traitement hospitalier reçu conformément à l’article 22, paragraphe 1, sous a), i), du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, dans sa version modifiée et mise à jour par le règlement (CE) n° 118/97 du Conseil, du 2 décembre 1996 ( ), dans la mesure où le niveau de couverture applicable dans l’État membre où ce traitement est dispensé est inférieur à celui prévu par la législation espagnole, le Royaume d’Espagne a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu de l’article 49 CE.

I – Cadre juridique

A – Droit de l’Union ( )

1. Les dispositions pertinentes du traité CE

2. L’article 42, paragraphe 1, CE, s’énonce comme suit:

«Le Conseil, statuant conformément à la procédure visée à l’article 251 ( ), adopte, dans le domaine de la sécurité sociale, les mesures nécessaires pour l’établissement de la libre circulation des travailleurs, en instituant notamment un système permettant d’assurer aux travailleurs migrants et à leurs ayants droit:

a) la totalisation, pour l’ouverture et le maintien du droit aux prestations, ainsi que pour le calcul de celles-ci, de toutes périodes prises en considération par les différentes législations nationales;

b) le paiement des prestations aux personnes résidant sur les territoires des États membres».

3. L’article 49, paragraphe 1, CE dispose:

«Dans le cadre des dispositions visées ci-après, les restrictions à la libre prestation des services à l’intérieur de la Communauté sont interdites à l’égard des ressortissants des États membres établis dans un pays de la Communauté autre que celui du destinataire de la prestation.»

2. Le droit dérivé

4. Le règlement n° 1408/71 a été adopté sur la base de la compétence attribuée au Conseil par l’article 42 CE (ancien article 51 du traité CE), afin de réaliser la coordination des législations nationales dans les divers secteurs de la sécurité sociale, prévue par cette disposition ( ).

5. Dans le cadre de la présente procédure, entre notamment en ligne de compte l’article 22, paragraphe 1, sous a) et c), i), de ce règlement, qui dispose ce qui suit:

«1. Le travailleur salarié ou non salarié qui satisfait aux conditions requises par la législation de l’État compétent pour avoir droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant, des dispositions de l’article 18 et:

a) dont l’état vient à nécessiter des prestations en nature nécessaires du point de vue médical au cours d’un séjour sur le territoire d’un autre État membre, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour

[…]

c) qui est autorisé par l’institution compétente à se rendre sur le territoire d’un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés à son état,

a droit:

i) aux prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme s’il y était affilié, la durée de service des prestations étant toutefois régie par la législation de l’État compétent […]»

6. Conformément à l’article 36 du règlement n° 1408/71, intitulé «Remboursements entre institutions»:

«1. Les prestations en nature servies par l’institution d’un État membre pour le compte de l’institution d’un autre État membre, en vertu des dispositions du présent chapitre, donnent lieu à remboursement intégral.

[…]»

7. L’article 80 du règlement n° 1408/71 institue auprès de la Commission une commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants (ci‑après la «commission administrative»), composée d’un représentant gouvernemental de chacun des États membres. Aux termes de l’article 81 suivant, cette commission est chargée, entre autres, de traiter toute question administrative ou d’interprétation découlant des dispositions du règlement ( ), «de promouvoir et de développer la collaboration entre les États membres en matière de sécurité sociale, notamment en vue d’une action sanitaire et sociale d’intérêt commun» ( ), et «de promouvoir et de développer la collaboration entre les États membres en modernisant les procédures nécessaires à l’échange d’informations» ( ).

8. Le règlement (CEE) n° 574/72 du Conseil, du 21 mars 1972, fixant les modalités d’application du règlement (CEE) nº 1408/71, prévoit en son article 21, intitulé «Prestations en nature en cas de séjour dans un État membre autre que l’État compétent»:

«1. Pour bénéficier des prestations en nature en vertu de l’article 22, paragraphe 1, point a) i), du règlement, le travailleur salarié ou non salarié présente au prestataire de soins un document délivré par l’institution compétente certifiant qu’il a droit aux prestations en nature. Ce document est établi conformément à l’article 2 ( ). […]

Vis-à-vis du prestataire de soins, le document délivré par l’institution compétente certifiant le droit aux prestations en vertu de l’article 22, paragraphe 1, point a) i), du règlement, a, dans chaque cas individuel concerné, le même effet qu’un document national prouvant les droits des personnes assurées auprès de l’institution du lieu de séjour.

[…]»

9. Aux termes de l’article 34, paragraphe 1, du règlement n° 574/72, intitulé «Remboursement par l’institution compétente d’un État membre des frais exposés lors d’un séjour dans un autre État membre»:

«Si les formalités prévues à l’article 20 paragraphes 1 et 4 et aux articles 21, 23 et 31 du règlement d’application n’ont pu être accomplies pendant le séjour sur le territoire d’un État membre autre que l’État compétent, les frais exposés sont remboursés à la demande du travailleur salarié ou non salarié par l’institution compétente aux tarifs de remboursement appliqués par l’institution du lieu de séjour.»

B – Droit national

10. La loi générale sur la santé n° 14, du 25 avril 1986 ( ), a pour objet de rendre effectif le droit à la protection de la santé reconnu par l’article 43 de la Constitution espagnole. Aux termes de son article 1er, paragraphe 2, sont titulaires de ce droit les ressortissants espagnols et les ressortissants étrangers qui ont établi leur résidence sur le territoire national. Les articles 44 et suivants mettent en place un système national de santé, constitué de l’ensemble des structures et des services publics dédiés à la santé au niveau national et des communautés autonomes. Les prestations octroyées dans le cadre de ce système aux bénéficiaires de celui-ci sont gratuites.

11. Les dispositions de la loi n° 14/1986 sont complétées par celles de la loi n° 16, du 23 mai 2003, relative à la cohésion et à la qualité du système national de santé ( ).

12. Le décret royal n° 1030, du 15 septembre 2006, établissant la nomenclature des prestations communes du système national de santé ainsi que la procédure pour sa mise à jour ( ), prévoit en son article 4, paragraphe 3:

«L’ensemble des prestations communes n’est servi que par des centres, des établissements et des services du système national de santé, propres ou conventionnés, sauf dans des situations de risque vital, lorsqu’il est prouvé que les moyens de ce système n’ont pas pu être utilisés. Dans les cas de soins urgents, immédiats et à caractère vital qui ont été dispensés en dehors du système national de santé, les dépenses y afférentes sont remboursées dès lors qu’il est prouvé que les services de ce système n’ont pas pu être utilisés en temps utile et qu’il ne s’agit pas d’une utilisation détournée ou abusive de la présente exception, sans préjudice des dispositions de conventions internationales auxquelles l’Espagne est partie ou de dispositions de droit interne régissant la dispensation de soins en cas de prestation de services à l’étranger.»

13. Aux termes de la loi générale sur la sécurité sociale ( ), les prestations de soins aux affiliés du système national de sécurité sociale sont servies par le système national de santé.

14. Comme l’a précisé le gouvernement espagnol dans son mémoire en défense, il n’existe pas de dispositions nationales visant à réglementer de manière générale le remboursement entre les institutions des dépenses exposées pour des prestations de soins servies dans un autre État membre à un affilié du système de sécurité sociale espagnol; ce remboursement est donc exclusivement régi par les règlements communautaires en la matière et par les accords bilatéraux de mise en œuvre conclus par le Royaume d’Espagne ( ).

15. Le remboursement de ces dépenses directement dans le chef de l’affilié est, en revanche, uniquement prévu dans l’hypothèse visée par l’article 34 du règlement n° 574/72, c’est-à-dire lorsque les formalités requises par ce règlement n’ont pas été respectées dans l’État de résidence. À ce propos, la circulaire de l’Institut national de la sécurité sociale n° 11/92 ( ), visant à mettre en œuvre l’article 34 susmentionné, prévoit:

«[…] les directions provinciales de l’Institut national espagnol de la sécurité sociale sont tenues de rembourser directement aux intéressés, lorsqu’il y a lieu, les frais aux tarifs appliqués par l’institution du lieu de séjour, laquelle doit apprécier ou évaluer le caractère de nécessité immédiate qui conditionne le droit à la couverture. Si les formalités nécessaires avaient été accomplies, ce montant aurait été acquitté à l’institution étrangère compétente dans le cadre du système de remboursement des dépenses entre institutions.»

II – Procédure précontentieuse, procédure devant la Cour et conclusions des parties

16. La procédure d’infraction a été ouverte à la suite de la plainte d’un citoyen français, M. Chollet, résidant en Espagne et inscrit au système de sécurité sociale espagnol. Celui-ci invoquait dans sa plainte que, à la suite d’une hospitalisation lors d’un séjour qu’il avait effectué en France, l’institution espagnole compétente avait rejeté sa demande de remboursement du pourcentage des frais mis à sa charge par l’institution du lieu de séjour conformément à la législation française (à savoir, le «ticket modérateur»). Après une première demande d’informations, la Commission a adressé le 18 octobre 2006 aux autorités espagnoles une lettre de mise en demeure dans laquelle elle considérait que la législation espagnole en matière de remboursement des frais en cas de prestations de santé reçues par un affilié du système national de sécurité sociale dans un autre État membre violait l’article 49 CE. Les autorités espagnoles ont répondu par lettre du 29 décembre 2006, en contestant les griefs. La réponse des autorités espagnoles ne lui apparaissant pas satisfaisante, la Commission a envoyé aux autorités espagnoles le 19 juillet 2007 un avis motivé dans lequel elle répétait les griefs de la lettre de mise en demeure et invitait l’État membre destinataire à adopter les mesures nécessaires pour mettre fin à cette infraction dans le délai de deux mois. Par lettre du 19 septembre 2007, les autorités espagnoles ont répondu à l’avis motivé en réitérant leur position selon laquelle la législation litigieuse était compatible avec le traité.

17. Par acte déposé au greffe de la Cour le 20 mai 2008, la Commission a introduit le recours qui fait l’objet de la présente procédure, concluant à ce qu’il plaise à la Cour:

– constater que, en refusant aux bénéficiaires du système national de santé espagnol le remboursement des frais médicaux qu’ils ont exposés dans un autre État membre en cas de traitement hospitalier reçu conformément à l’article 22, paragraphe 1, sous a), i), du règlement (CEE) n° 1408/71, dans la mesure où le niveau de couverture applicable dans l’État membre où ce traitement est dispensé est inférieur à celui prévu par la législation espagnole, le Royaume d’Espagne a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu de l’article 49 CE;

– condamner le Royaume d’Espagne aux dépens.

18. Le Royaume d’Espagne demande à la Cour de rejeter le recours et de condamner la Commission aux dépens.

19. Par ordonnance du président de la Cour du 23 octobre 2008, le Royaume de Belgique, le Royaume du Danemark, la République de Finlande et le Royaume‑Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord ont été autorisés à intervenir à l’appui des conclusions du Royaume d’Espagne. Les représentants des parties et des gouvernements belge, danois et du Royaume-Uni ont été entendus à l’audience du 24 novembre 2009.

III – Analyse

A – La recevabilité du recours

20. Le Royaume d’Espagne, soutenu par le Royaume de Belgique, conteste la recevabilité du recours pour plusieurs motifs que l’on peut résumer ainsi: les conclusions du recours présentent un caractère confus, incompatible avec les exigences de l’article 38, paragraphe 1, du règlement de procédure de la Cour et par ailleurs, devant la Cour, la Commission, d’une part, a modifié l’objet du manquement tel que défini dans la procédure précontentieuse et, d’autre part, a modifié substantiellement le petitum dans son mémoire en réplique (1); le recours est inutile et inopportun, outre qu’il constitue d’un détournement de procédure, puisque l’infraction au traité reprochée à l’État défendeur est la conséquence de dispositions du droit communautaire dérivé (2).

1. Sur le caractère confus des conclusions du recours et sur la modification de l’objet du manquement et du petitum

21. Le gouvernement espagnol invoque, premièrement, la non‑conformité des conclusions de la Commission à l’article 38, paragraphe 1, du règlement de procédure. La confusion naîtrait, en particulier, de la référence à l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71, qui fait référence à une violation de la réglementation communautaire en matière de sécurité sociale, alors que dans la phase administrative de la procédure la Commission n’avait reproché au Royaume d’Espagne qu’une infraction à l’article 49 CE. Le gouvernement espagnol ajoute que, dans un passage du recours, la Commission affirme que la réglementation espagnole est contraire à l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71. Cette allégation, tout comme celle relative au défaut prétendu de conformité de l’article 4, paragraphe 3, du décret royal n° 1030/2006 à l’article 49 CE, formulée tant dans la procédure précontentieuse que dans le recours, aurait été abandonnée par la Commission dans son mémoire en réplique. Dans ces circonstances, le gouvernement défendeur dénonce une modification substantielle de l’objet de la procédure d’infraction dans la phase contentieuse, ainsi qu’une modification du petitum dans la procédure devant la Cour. Enfin, le gouvernement défendeur fait valoir que, dans le cas où il y a lieu de comprendre que le recours a pour objet de faire valoir en réalité une violation de l’article 34 du règlement n° 574/72, il est irrecevable en ce qu’il se fonderait sur un grief formulé tardivement. Le Royaume de Belgique fait en outre valoir que dans le recours la Commission invoque une violation de l’article 49 CE qui n’a pas été reprochée au Royaume d’Espagne dans la procédure précontentieuse.

22. Ces reproches sont, à mon avis, dépourvus de fondement.

23. Il ressort clairement de la lecture du dossier que la Commission n’a reproché au Royaume d’Espagne, depuis le début, qu’une infraction à l’article 49 CE et que cette infraction consiste en l’absence dans l’ordre juridique espagnol d’un mécanisme de remboursement des frais engagés par les bénéficiaires du système national de sécurité sociale en cas d’hospitalisation non planifiée intervenue lors d’un séjour temporaire dans un autre État membre, lorsque le niveau de couverture applicable dans cet État membre est inférieur à celui prévu par le système espagnol.

24. Il apparaît également de manière tout aussi claire que, dans la formulation de ce grief, la Commission se réfère, tant dans la procédure administrative que dans le recours, à un remboursement de nature différente à la fois de celui entre institutions, prévu à l’article 36 du règlement n° 1408/71, et de celui envers l’affilié du système national de sécurité sociale, prévu à l’article 34 du règlement n° 574/72 lorsque l’hospitalisation a eu lieu sans que les formalités prescrites soient respectées. Selon la Commission, le droit à ce remboursement, de nature complémentaire par rapport à ceux prévus par les règlements susmentionnés, découlerait de l’article 49 CE.

25. Quant à la référence à l’article 4, paragraphe 3, du décret royal n° 1030/2006 figurant dans le dossier de la procédure administrative et dans le recours, mais non reprise dans le mémoire en réplique, les critiques soulevées par la Commission proviennent du fait que cette disposition exclut, sauf exceptions limitées, le droit au remboursement des frais pour les traitements médicaux reçus en dehors du système de santé national, ainsi que de la constatation que le remboursement complémentaire faisant l’objet de la procédure n’est pas couvert par ces exceptions. Contrairement à ce que soutient le gouvernement défendeur, la thèse de la Commission, selon laquelle cette disposition illustre l’absence dans l’ordre juridique espagnol du droit à ce remboursement, est restée substantiellement la même dans les différentes phases de la procédure. En outre, elle me semble parfaitement cohérente avec l’objet du grief formulé dès le début à l’encontre du Royaume d’Espagne.

26. À mon avis, il n’est pas non plus possible de soutenir, comme le fait le gouvernement défendeur, que la Commission a étendu l’objet de la procédure en manquement à la violation de la réglementation communautaire en matière de sécurité sociale lorsque, dans un passage de la requête dont la formulation est sans doute malheureuse, elle a affirmé que le champ d’application de l’exception visée à l’article 4, paragraphe 3, du décret royal n° 1030/2006 est «plus restreint que celui défini à l’article 22, paragraphe 1, point a), du règlement n° 1408/71, de sorte que, dans la plupart des cas couverts par ce dernier, les autorités espagnoles ne reconnaissent pas le droit au remboursement des frais d’hospitalisation exposés dans un autre État membre». En effet, à la lumière de la requête dans son ensemble, il ne fait aucun doute que le remboursement auquel fait référence la Commission est le remboursement complémentaire qui, selon cette institution, revient aux bénéficiaires du système de sécurité sociale espagnole aux termes de l’article 49 CE et non, comme voudrait au contraire le soutenir le Royaume d’Espagne, les remboursements de nature différente prévus par les règlements n° 1408/71 et n° 574/72.

27. Quant au caractère prétendument confus des conclusions de la requête, je me bornerai à observer que l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71 est cité plusieurs fois, tant dans la lettre de mise en demeure que dans l’avis motivé, afin de délimiter les situations visées par la requête, c’est-à-dire les cas dans lesquels l’hospitalisation intervient, comme ce fut le cas de M. Chollet, à l’occasion du séjour dans un autre État membre dans un but autre que celui de recevoir un traitement médical. Dans ces circonstances, il ne me semble pas que l’on puisse sérieusement soutenir que la référence à cet article dans les conclusions de la requête, là aussi pour délimiter la situation de fait concernée, soit de nature à faire naître la confusion sur le type de manquement qu’il est demandé à la Cour de constater.

28. Enfin, puisqu’il apparaît clairement que l’unique manquement reproché depuis le début au Royaume d’Espagne est celui qui concerne l’article 49 CE, il convient d’exclure que le recours puisse être interprété, selon l’hypothèse formulée par le gouvernement défendeur, comme visant à faire constater une violation de l’article 34 du règlement n° 574/72.

29. Partant, sur la base de ce qui précède, je considère comme dépourvu de fondement le reproche formulé par le Royaume d’Espagne, selon lequel l’objet du manquement tel que défini dans la procédure administrative aurait été modifié dans la phase contentieuse de la procédure. De même, il convient de rejeter le reproche similaire soulevé par le gouvernement belge, en ce qu’il découle d’une prémisse manifestement erronée. Pour les raisons qui viennent d’être exposées, j’estime que sont dépourvues de fondement également les allégations du gouvernement défendeur quant à la prétendue modification du petitum dans le mémoire en réplique et quant au caractère confus des conclusions de la requête.

2. Sur l’opportunité d’une action au titre de l’article 226 CE et sur le détournement de procédure

30. Deuxièmement, le Royaume d’Espagne observe que l’infraction prétendue à l’article 49 CE que lui reproche la Commission tire son origine de la réglementation communautaire elle-même. En effet, dans l’ordre juridique espagnol, le remboursement des frais médicaux en faveur des bénéficiaires du système de santé national – dans les cas examinés dans la procédure en manquement – serait, en l’absence d’une disposition nationale spécifique, régi directement par les règlements communautaires en matière de sécurité sociale. Partant, la protection des situations telles que celle de M. Chollet dans le sens souhaité par la Commission ne pourrait être obtenue qu’en modifiant la réglementation communautaire. Dans ces circonstances, agir comme le fait la Commission, à l’égard d’un seul État membre, qui en outre s’est pleinement conformé à la réglementation communautaire en la matière, serait inopportun et inutile. Avec un argument similaire, mais qu’il n’inclut pas dans les moyens d’irrecevabilité, le gouvernement défendeur fait valoir que, même si on admet qu’il y ait eu, dans le cas de M. Chollet, manquement aux dispositions des règlements communautaires en matière de sécurité sociale, celui-ci serait imputable non pas au Royaume d’Espagne, mais à la République française, puisque les institutions de cet État membre n’ont pas facturé aux institutions espagnoles, contrairement à l’article 36 du règlement n° 1408/71, la totalité des frais relatifs à l’hospitalisation de M. Chollet. Enfin, le gouvernement espagnol souligne la particularité de la présente procédure, dans laquelle il est demandé à la Cour de constater le manquement d’un État membre dans une matière dans laquelle elle ne s’est prononcée jusqu’ici que dans le cadre de renvois préjudiciels.

31. Dans le cadre de ce grief, le Royaume d’Espagne, d’une part, conteste la recevabilité du recours quant à son opportunité et, d’autre part, avance des arguments qui évoquent un détournement de procédure.

32. En ce qui concerne la première branche du grief, il suffit de rappeler que la jurisprudence de la Cour reconnaît à la Commission une large marge d’appréciation dans l’application de l’article 226 CE. En effet, il appartient à la Commission à la fois d’apprécier l’opportunité d’engager la procédure à l’encontre d’un État membre déterminé et de juger en raison de quel agissement ou omission imputable à ce dernier cette procédure doit être introduite ( ); de même, il appartient à la Commission d’examiner l’opportunité d’intenter un recours devant la Cour pour obtenir la constatation du manquement. En toute cohérence avec la reconnaissance de ce pouvoir d’appréciation, la Cour s’est constamment abstenue d’apprécier l’opportunité de l’action au titre de l’article 226 CE en cas de contestation par l’État membre défendeur ( ).

33. Quant à la seconde branche du grief, il suffit de relever que l’exactitude de la prémisse de l’argumentation du gouvernement espagnol – à savoir que, en tout état de cause, l’infraction contestée ne peut pas lui être imputée, puisqu’elle résulterait du fait que des dispositions de droit dérivé sont contraires au droit primaire – elle doit être vérifiée au moment de l’appréciation de l’existence d’un manquement et donc lors de l’examen au fond. Quoi qu’il en soit, l’action ayant pour objet de faire constater qu’un État membre a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu d’une disposition de droit primaire tend à garantir le respect du traité et ne peut pas être considérée comme un détournement de procédure. À cet égard, le fait que la Cour ne se soit prononcée jusqu’ici que dans le cadre de renvois préjudiciels sur la matière faisant l’objet du recours est tout à fait dénué de pertinence et, en tout état de cause, cela ne peut pas empêcher la Commission d’assurer le respect de règles qu’elle estime violées.

34. Par conséquent, j’estime que le second moyen d’irrecevabilité avancé par le gouvernement défendeur doit être rejeté.

3. Conclusion sur la recevabilité

35. Eu égard à l’ensemble des considérations qui précèdent, j’estime que le recours est recevable.

B – Le manquement

1. La jurisprudence de la Cour à l’origine du recours de la Commission

36. Avant d’exposer les arguments développés par la Commission au soutien de son recours, il convient d’examiner brièvement les étapes qui ont amené la Cour à affirmer, dans certaines circonstances et dans certaines limites, le droit des affiliés du système de sécurité sociale d’un État membre à obtenir, aux termes des dispositions du traité relatives à la libre circulation des services, le remboursement des frais médicaux engagés dans un autre État membre aux tarifs en vigueur dans l’État d’affiliation et à titre complémentaire par rapport au régime de prise en charge prévu à l’article 22, paragraphe 1, sous i), du règlement n° 1408/71.

37. L’origine de cette jurisprudence remonte à l’arrêt Kohll ( ) bien connu. Saisie par la Cour de cassation (Luxembourg) dans le cadre du litige qui opposait M. Kohll, assuré luxembourgeois, à l’Union des caisses de maladie en raison du refus du remboursement des frais engagés par ce dernier à l’occasion d’un traitement dentaire reçu par sa fille en Allemagne, la Cour a tout d’abord précisé que ni le fait qu’une réglementation nationale relève du domaine de la sécurité sociale ni le fait que la décision de refus peut être conforme à l’article 22 du règlement n° 1408/71 ne sont de nature à exclure l’application des dispositions du traité relatives à la libre circulation des services. Après avoir qualifié de «service» aux termes de l’article 60 du traité CE (devenu article 50 CE) le traitement pratiqué contre rémunération par un orthodontiste établi dans un autre État membre en dehors de toute infrastructure hospitalière, la Cour a jugé que la réglementation nationale en cause décourageait les assurés sociaux de s’adresser aux prestataires de services médicaux établis dans un autre État membre et constituait, tant pour ces derniers que pour leurs patients, une entrave à la libre prestation des services. Quant à la possibilité de justifier un tel obstacle, la Cour a relevé, d’une part, qu’un remboursement selon le barème de l’État d’affiliation, comme demandé par M. Kohll, n’aurait pas d’incidence significative sur le financement du système de sécurité sociale et, d’autre part, qu’il n’était pas établi en l’espèce que la réglementation litigieuse au principal était nécessaire en vue d’assurer un service médical et hospitalier équilibré et accessible à tous, relevant des dérogations en vertu des raisons de santé publique au titre de l’article 56 du traité (devenu, après modification, article 46 CE). La Cour a donc conclu que «les articles 59 et 60 du traité s’opposent à une réglementation nationale qui subordonne à l’autorisation de l’organisme de sécurité sociale de l’assuré le remboursement, selon le barème de l’État d’affiliation, des prestations de soins dentaires fournies par un orthodontiste établi dans un autre État membre».

38. Ces principes ont été affirmés par la Cour en référence à des soins médicaux non hospitaliers. La question se posait donc de leur applicabilité dans le cas de traitements prodigués dans le cadre hospitalier. Cette question a été examinée dans l’arrêt Smits et Peerbooms ( ), dans lequel était mis en cause le régime de l’assurance maladie des Pays-Bas, en vertu duquel les prestations de santé étaient en principe dispensées gratuitement, sur la base d’un système de conventionnement. Mme Smits avait demandé le remboursement des frais engagés pour les soins reçus dans une clinique allemande, tandis que M. Peerbooms avait sollicité la prise en charge des frais liés à une thérapie neurologique spéciale poursuivie dans un institut autrichien. Dans les deux cas, les requérants dans l’affaire au principal s’étaient vu opposer un refus, motivé dans le cas de Mme Smits par le fait qu’un traitement satisfaisant et adéquat de sa maladie était disponible aux Pays-Bas et dans le cas de M. Peerbooms par le caractère expérimental de la thérapie. Renvoyant à une jurisprudence en réalité moins explicite que ce qu’elle souhaitait faire apparaître, la Cour a tout d’abord jugé que les activités médicales relèvent du champ d’application de l’article 60 du traité, sans qu’il y ait lieu de distinguer à cet égard selon que les soins sont dispensés dans un cadre hospitalier ou en dehors d’un tel cadre ( ). Elle a ensuite précisé qu’«une prestation médicale dispensée dans un État membre et rétribuée par le patient ne saurait cesser de relever du champ d’application de la libre prestation des services garantie par le traité du seul fait que le remboursement des soins en cause est sollicité au titre de la législation sur l’assurance maladie d’un autre État membre qui prévoit essentiellement une intervention en nature» ( ). De même, selon la Cour, la circonstance qu’un traitement médical hospitalier est financé directement par les caisses d’assurance maladie sur la base de conventions et de tarifs préétablis n’est pas de nature à le soustraire de la qualification de «service» au sens de l’article 60 du traité ( ). La Cour a dès lors constaté le caractère restrictif de la réglementation nationale en cause. Elle a toutefois estimé que l’exigence consistant à soumettre à une autorisation préalable la prise en charge financière par le système national de sécurité sociale de soins hospitaliers dispensés dans un autre État membre était «une mesure tout à la fois nécessaire et raisonnable», puisque justifiée par la double préoccupation de «garantir sur le territoire de l’État concerné une accessibilité suffisante et permanente à une gamme équilibrée de soins hospitaliers de qualité» et d’«éviter, dans la mesure du possible, tout gaspillage de ressources financières, techniques et humaines» ( ).

39. Dans l’arrêt Vanbraekel e.a. ( ), prononcé le même jour que l’arrêt Smits et Peerbooms, précité, la Cour ajoutait un autre élément à son interprétation. Mme Descamps, ressortissante belge affiliée au régime belge de l’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité, avait sollicité l’autorisation de subir en France une intervention chirurgicale orthopédique. L’autorisation lui avait été refusée au motif que la demande était insuffisamment motivée. Nonobstant le refus, Mme Descamps avait tout de même subi l’intervention et elle avait intenté une action contre la caisse de maladie auprès de laquelle elle était assurée, afin d’obtenir le remboursement des frais engagés. La juridiction de renvoi, après avoir constaté l’illégalité du refus opposé à l’intéressée, s’est tournée vers la Cour afin qu’elle éclaircisse la question du montant de la prise en charge incombant à la caisse de maladie attaquée. Après avoir précisé que «lorsqu’un assuré social ayant introduit une demande d’autorisation sur le fondement de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 a essuyé un refus de la part de l’institution compétente et que le caractère non fondé d’un tel refus est ultérieurement établi […], cet assuré est en droit d’obtenir directement à charge de l’institution compétente le remboursement d’un montant équivalent à celui qui aurait normalement été pris en charge si l’autorisation avait été dûment délivrée dès l’origine» ( ), la Cour a examiné si, étant donné que le remboursement susceptible d’intervenir en cas d’application du régime belge serait plus élevé que celui qui résulterait de l’application du régime français, les héritiers de Mme Descamps, qui avaient entre‑temps repris l’instance au principal, auraient le droit d’obtenir, en outre, un complément de remboursement correspondant à la différence existant entre les deux régimes, conformément aux dispositions relatives à la libre prestation des services. Elle parvenait aux mêmes conclusions que dans l’arrêt Smits et Peerbooms, précité, à la fois pour qualifier de service les prestations médicales hospitalières et pour constater le caractère restrictif de la réglementation en cause, dans la mesure où elle avait pour conséquence qu’un «assuré social [bénéficiait] d’un niveau de couverture moins avantageux lorsqu’il [recevait] un traitement hospitalier dispensé dans un autre État membre que lorsqu’il [subissait] le même traitement dans l’État membre d’affiliation» ( ). Quant aux justifications possibles d’une telle restriction, la Cour observait, d’une part, que, conformément à la constatation du juge de renvoi, l’autorisation sollicitée par Mme Descamps afin de se faire opérer en France lui avait été illégalement refusée et, d’autre part, que la reconnaissance d’un droit de ses héritiers à obtenir un complément de remboursement, «qui est fonction du régime d’intervention de l’État d’affiliation, n’implique par hypothèse aucune charge financière supplémentaire pour le système d’assurance maladie de cet État par rapport au remboursement qui aurait été supporté en cas d’hospitalisation dans ce dernier» ( ) et qu’il n’était donc pas de nature à avoir une incidence significative sur le financement du système de sécurité sociale belge. Elle concluait que «l’article 59 du traité doit être interprété en ce sens que, si le remboursement de frais exposés pour des services hospitaliers fournis dans un État membre de séjour, qui résulte de l’application des règles en vigueur dans cet État, est inférieur à celui qui aurait résulté de l’application de la législation en vigueur dans l’État membre d’affiliation en cas d’hospitalisation dans ce dernier, un remboursement complémentaire correspondant à cette différence doit être accordé à l’assuré social par l’institution compétente» ( ).

40. La Cour a répété dans l’arrêt Müller-Fauré et van Riet ( ), qui concernait aussi le régime d’assurance maladie néerlandais, ce qu’elle avait jugé dans les arrêts Kohll ainsi que Smits et Peerbooms, précités. Dans l’affaire à l’origine de cet arrêt, Mme Müller-Fauré avait subi en Allemagne, alors qu’elle y passait des vacances, un traitement dentaire en dehors de toute infrastructure hospitalière. À son retour aux Pays-Bas, elle avait demandé le remboursement des frais engagés, et celui-ci lui avait été refusé. De son côté, Mme van Riet avait demandé une autorisation de subir une arthroscopie en Belgique. Cette autorisation lui avait été refusée au motif que la même intervention pouvait être exécutée auprès d’une structure conventionnée aux Pays-Bas. Mme van Riet avait tout de même subi l’intervention, en partie en milieu hospitalier, et elle avait demandé le remboursement des frais engagés, qui lui avait été refusé. La Cour a répété que l’exigence d’une autorisation préalable pour le remboursement des frais engagés dans un autre État membre pour des traitements hospitaliers dispensés en dehors de structures conventionnées était conforme aux articles 59 et 60 du traité, et elle a précisé que l’autorisation ne peut être refusée en raison de l’absence de nécessité médicale «que lorsqu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité pour le patient peut être obtenu en temps opportun dans un établissement ayant conclu une convention avec ladite caisse». Ainsi, la Cour imposait l’examen du cas d’espèce à la lumière de l’état de santé de l’intéressé et du degré d’urgence du traitement que ce dernier devait subir ( ). En ce qui concerne les frais engagés pour des traitements reçus à l’étranger en dehors d’une structure hospitalière, la Cour a confirmé ce qu’elle avait déjà jugé dans l’arrêt Kohll, précité, rejetant en particulier les objections du gouvernement néerlandais fondées sur la différence fondamentale existant entre un régime de remboursement, tel que celui prévu par la réglementation luxembourgeoise en cause dans l’affaire Kohll, et un système tel que celui des Pays-Bas, fondé sur l’octroi de prestations en nature.

41. Enfin, dans l’affaire à l’origine de l’arrêt Watts ( ), la question se posait de l’applicabilité des principes affirmés par la Cour dans le cas où les frais liés à des soins hospitaliers reçus par l’assuré dans un autre État membre seraient à la charge d’un système national de santé, tel que le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni, financé par l’État et fondé sur le principe de la gratuité des prestations. Mme Watts avait sollicité une autorisation aux termes de l’article 22, paragraphe 1, sous c), du règlement n° 1408/71 pour subir une intervention à l’étranger. Cette autorisation lui avait été refusée, au motif qu’un traitement similaire pouvait être dispensé dans un hôpital local à la patiente «sans retard injustifié». Dans l’attente de la conclusion de la procédure intentée contre ce refus, Mme Watts, dont l’état de santé s’était entre-temps détérioré, s’était fait opérer en France, à ses frais. La Cour a jugé que l’article 49 CE était applicable dans les circonstances de l’espèce, «indépendamment du mode de fonctionnement du système national dont [la personne concernée] relève et auprès duquel la prise en charge de ces prestations est ultérieurement sollicitée» ( ). Se fondant sur les arrêts Smits et Peerbooms ainsi que Müller-Fauré et van Riet, précités, elle a jugé que la réglementation en cause comportait une restriction à la libre prestation des services, et cela même si, selon cette réglementation, les soins hospitaliers prodigués aux patients dans des établissements privés situés en Angleterre et au pays de Galles n’étaient pas pris en charge par le NHS ( ). En transposant dans les circonstances de l’espèce ce qu’elle avait déjà jugé dans les arrêts précités quant au régime de conventionnement en vigueur aux Pays-Bas, la Cour a confirmé qu’une mesure nationale soumettant à autorisation préalable le droit d’un patient à obtenir des soins hospitaliers dans un autre État membre à la charge du système dont il relève est conforme à l’article 49 CE.

2. Le grief formulé par la Commission

42. En résumé, la thèse de la Commission peut être exposée comme suit.

43. Selon la législation espagnole, sauf dans des cas exceptionnels de «soins urgents, immédiats et à caractère vital», le système national de santé ne prend en charge que les prestations hospitalières servies par des structures appartenant à ce système. Partant, les frais engagés par un affilié du système de sécurité sociale espagnol pour des soins hospitaliers nécessaires du point de vue médical et octroyés au cours d’un séjour temporaire dans un autre État membre, conformément à l’article 22, paragraphe 1, sous a), i), du règlement n° 1408/71, ne font pas l’objet d’un remboursement.

44. Dans ces cas, où le niveau de couverture des frais hospitaliers applicable selon la législation d’un autre État membre est moins favorable que celui prévu par la législation espagnole, le refus des autorités espagnoles de rembourser la différence peut dissuader les bénéficiaires du système national de santé espagnol de se rendre dans cet autre État membre pour recevoir des prestations non médicales (par exemple, des services éducatifs ou touristiques) ou, s’agissant de bénéficiaires qui se sont déjà déplacés, les inciter à avancer la date de leur retour afin de recevoir un traitement hospitalier gratuit en Espagne. La législation espagnole a donc un effet restrictif, tant sur la prestation des services autres que médicaux qui motivent initialement le déplacement temporaire d’un bénéficiaire vers un autre État membre que sur la prestation ultérieure de services médicaux dans cet État membre.

45. Ces restrictions ne sont justifiées ni par la nécessité d’éviter une grave atteinte à l’équilibre financier du système national de santé espagnol ni par l’exigence de maintenir un système de santé efficace et accessible à tous.

46. La Commission conclut que la législation espagnole en matière de remboursement des frais médicaux engagés dans un autre État membre est, dans ces circonstances, contraire à l’article 49 CE.

3. La défense du Royaume d’Espagne

47. Premièrement, le gouvernement défendeur conteste qu’un manquement soit imputable au Royaume d’Espagne, et fait valoir la conformité de la législation interne à la réglementation communautaire en matière de sécurité sociale des travailleurs migrants, ainsi que l’application correcte du règlement n° 1408/71 par les autorités espagnoles, notamment en ce qui concerne le cas de M. Chollet.

48. Deuxièmement, partant de ce qu’il considère être l’articulation correcte entre les règles de droit dérivé en matière de sécurité sociale et les dispositions du traité sur la circulation des travailleurs et la prestation des services, le gouvernement espagnol conteste, en substance, l’infraction à l’article 49 CE dans les situations régies par l’article 22, paragraphe 1, sous a), i), du règlement n° 1408/71.

49. Troisièmement, le Royaume d’Espagne, soutenu par les gouvernements intervenants avec des arguments divers, fait valoir l’absence de fondement du grief qui lui est adressé. D’une part, il conteste l’existence en l’espèce des conditions d’application de l’article 49 CE. En particulier: i) les services faisant l’objet de restriction ne seraient pas identifiés avec suffisamment de précision; ii) la restriction invoquée par la Commission aurait un caractère purement hypothétique; iii) la pratique des autorités espagnoles dénoncée par le recours ne serait pas discriminatoire. D’autre part, le gouvernement espagnol souligne que, si la thèse de la Commission était accueillie, cela aurait des répercussions importantes sur la stabilité financière du système national de santé et créerait des difficultés d’ordre pratique importantes.

4. Appréciation

50. Avant d’examiner au fond la thèse de la Commission, il est nécessaire de s’arrêter brièvement sur les arguments du gouvernement défendeur, exposés sommairement aux points 47 et 48 des présentes conclusions, en ce qu’ils soulèvent quelques questions relatives à l’application et à l’interprétation du règlement n° 1408/71 qui présentent un caractère préliminaire.

a) Sur les questions préliminaires relatives à l’application et à l’interprétation du règlement n° 1408/71

i) Sur l’incidence de la prétendue conformité de la réglementation espagnole aux dispositions du règlement n° 1408/71

51. Comme je l’ai déjà mis en lumière lors de l’examen de la recevabilité du recours, celui-ci concerne uniquement une infraction à l’article 49 CE. Partant, la question de l’application correcte des dispositions du règlement n° 1408/71 dans l’ordre juridique espagnol ne fait pas l’objet de la présente procédure. La Cour n’est donc pas tenue de se prononcer à cet égard et, malgré l’invitation en ce sens formulée par le gouvernement espagnol, elle doit, à mon avis, s’en abstenir.

52. En réalité, l’État défendeur souligne avec insistance la pleine conformité de la législation espagnole et de la pratique administrative à la réglementation communautaire en matière de sécurité sociale des travailleurs migrants, puisqu’il estime que cela suffit pour rejeter le grief formulé par la Commission.

53. En ce qui concerne plus particulièrement le cas de M. Chollet, il observe que les autorités espagnoles n’ont jamais contesté le droit de celui-ci à recevoir, à l’occasion d’un séjour temporaire dans un autre État membre, les prestations en nature prévues à l’article 22, paragraphe 1, sous i), du règlement n° 1408/71 et que celles-ci ont, à cette fin, délivré à M. Chollet le formulaire E 111, sur la base duquel a eu lieu son hospitalisation en France.

54. Le gouvernement espagnol conteste, en revanche, que les autorités espagnoles aient été tenues, aux fins d’une application correcte de cette disposition, de rembourser à M. Chollet le «ticket modérateur». Au soutien de sa position, il observe que la Cour a jugé, aux points 36 et 37 de l’arrêt Vanbraekel e.a., précité, que l’article 22 du règlement n° 1408/71, qui n’a pas pour objet de réglementer le remboursement des frais engagés à l’occasion de soins fournis dans un État membre autre que l’État d’affiliation, aux tarifs en vigueur dans celui-ci, n’empêche ni ne prescrit un tel remboursement, «lorsque la législation de l’État membre d’affiliation [le] prévoit». Or, une législation de cette nature n’existerait pas dans le système espagnol de sécurité sociale. Aucune infraction ne pourrait donc être imputée au Royaume d’Espagne.

55. Je reconnais une certaine difficulté à comprendre tout à fait la thèse du gouvernement espagnol que je viens d’exposer. Elle me semble, d’une part, faire totalement abstraction de l’objet du recours qui, comme on l’a vu, consiste justement dans le fait que l’ordre juridique espagnol ne prévoit pas de remboursement complémentaire dans des situations telles que celle de M. Chollet et, d’autre part, procéder d’une lecture volontairement partielle de la jurisprudence de la Cour.

56. En effet, aux points 36 et 37 de l’arrêt Vanbraekel e.a., précité, rappelés dans le mémoire en défense, la Cour a entendu uniquement affirmer la neutralité du régime instauré par l’article 22 du règlement n° 1408/71 par rapport à la possibilité de reconnaître aux bénéficiaires du système de sécurité sociale d’un État membre le droit d’obtenir, à titre complémentaire, le remboursement des frais de santé engagés dans un autre État membre aux tarifs en vigueur dans l’État membre d’affiliation et non pas subordonner également ce droit, comme semble le considérer le gouvernement espagnol, à la condition qu’un tel remboursement soit prévu expressément par la législation de cet État.

57. En outre, ce que le gouvernement défendeur omet de prendre en considération, c’est que, après avoir reconnu cette neutralité, du reste déjà énoncée dans les arrêts Decker et Kohll ( ) et confirmée dans divers arrêts postérieurs à l’arrêt Vanbraekel e.a., précité, la Cour a jugé que les États membres sont tenus, conformément aux dispositions du traité relatives à la libre circulation des services, de garantir, dans certaines circonstances, le remboursement complémentaire en cause aux affiliés de leur propre système de sécurité sociale.

58. Comme il ressort de la jurisprudence rappelée aux points 36 à 41, la couverture des frais de santé engagés dans un État membre autre que celui d’affiliation est donc soumise à une sorte de système binaire, dans lequel la prise en charge de ces frais aux tarifs en vigueur dans l’État membre dans lequel les prestations ont été servies, prévue à l’article 22 du règlement n° 1408/71, existe en même temps que le droit, d’origine jurisprudentielle, au remboursement complémentaire aux tarifs en vigueur dans l’État d’affiliation, garanti aux termes des dispositions du traité relatives à la libre prestation des services. En toute cohérence avec cette interprétation, la Cour a jugé à plusieurs reprises que le fait qu’un État membre se conforme au règlement n° 1408/71 ne l’exempte pas du respect des dispositions relatives à la libre prestation des services ( ).

59. Dans la présente affaire, la Commission reproche justement au Royaume d’Espagne de ne pas s’être conformé à ces dispositions, en partant de la prémisse que l’obligation de prévoir un remboursement complémentaire aux tarifs en vigueur dans l’État membre d’affiliation, conformément à la jurisprudence que je viens d’exposer, s’imposerait aux États membres également dans les circonstances spécifiques visées par le recours. Il s’ensuit que, sauf à remettre totalement en discussion cette jurisprudence, hypothèse que le gouvernement défendeur lui‑même ne semble pas – du moins explicitement – prendre en considération, l’argument de défense fondé sur la conformité prétendue du système espagnol aux dispositions du règlement n° 1408/71 ne permet ni d’exclure l’imputabilité au Royaume d’Espagne de l’infraction faisant l’objet du recours ni de contester la matérialité de celle-ci et il est, en substance, inopérant.

60. De même, le fait que – comme l’a souligné le gouvernement défendeur – les autorités espagnoles ont traité correctement le cas de M. Chollet, puisque les frais occasionnés par son hospitalisation en France et remboursés par l’institution compétente à l’institution du lieu de séjour dépassaient, en tout état de cause, le coût d’un traitement médical similaire en Espagne, est dépourvu de pertinence.

61. En effet, – comme la Commission l’a plusieurs fois souligné dans ses mémoires et à l’audience – la plainte de M. Chollet n’a été que le point de départ de la procédure d’infraction qui a pour objet, dans son ensemble, le régime de remboursement des frais hospitaliers engagés par le bénéficiaire du système national de santé espagnol dans un autre État membre, dans les circonstances visées à l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71.

ii) Sur l’interprétation de l’article 36 du règlement n° 1408/71

62. Selon le gouvernement défendeur, l’absence de remboursement des frais engagés en France par M. Chollet est imputable non pas à une lacune de la législation espagnole, mais plutôt à une violation de l’article 36 du règlement n° 1408/71 par l’institution française qui a servi les prestations en cause. En effet, cette dernière, au lieu de facturer à l’institution espagnole compétente l’intégralité des frais relatifs à l’hospitalisation de M. Chollet, comme l’exigerait cette disposition, a mis à la charge de ce dernier une partie de ces frais sous la forme du «ticket modérateur».

63. Il me semble évident que la thèse du gouvernement espagnol trouve son origine dans une erreur d’interprétation de l’article 36 du règlement n° 1408/71.

64. Il est vrai que cette disposition prévoit que «les prestations en nature servies par l’institution d’un État membre pour le compte de l’institution d’un autre État membre […] donnent lieu à remboursement intégral» ( ). Toutefois, elle doit être lue, pour ce qui nous importe ici, en combinaison avec l’article 22, paragraphe 1, sous i), du règlement n° 1408/71, aux termes duquel ces prestations sont servies «par l’institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme [si le destinataire] y était affilié» ( ).

65. Partant, les institutions de l’État de résidence ou de séjour, appelées à servir des prestations en nature à un travailleur affilié du système d’un autre État membre, dans les cas prévus à l’article 22, paragraphe 1, du règlement n° 1408/71, le font en appliquant leur propre législation. C’est sur la base de cette dernière que seront définis le type de prestation, les modalités selon lesquelles elle est servie – à l’exception de la durée ( ) –, ainsi que le niveau de la couverture. Il s’ensuit que, si la législation de l’État membre de l’institution servant les prestations prévoit, comme c’était le cas de la République française en ce qui concerne l’hospitalisation de M. Chollet, qu’un pourcentage des coûts des prestations en cause est à la charge du destinataire de celles-ci, cette législation s’appliquera également à l’égard de l’assuré d’un autre État membre. Ce pourcentage ne sera pas facturé à l’institution compétente, puisqu’elle n’est pas incluse dans les frais supportés par l’institution ayant servi la prestation. En d’autres termes, en prévoyant que le service des prestations visées à l’article 22 donne lieu à un remboursement intégral, l’article 36 du règlement n° 1408/71 fait référence aux seuls frais effectivement pris en charge par l’institution ayant servi les prestations ( ).

66. Pour ces raisons, l’argument du gouvernement défendeur ne me semble pas de nature à exclure, comme l’avance celui-ci, que l’infraction reprochée dans la requête soit imputable au Royaume d’Espagne.

iii) Sur l’articulation entre le règlement n° 1408/71 et les dispositions du traité relatives à la libre circulation des services

67. Enfin, le gouvernement défendeur, soutenu sur ce point par les gouvernements belge et danois, observe que la réglementation en matière de sécurité sociale des travailleurs migrants, adoptée sur la base des dispositions du traité relatives à la libre circulation des travailleurs, doit être considérée comme une législation spéciale qui précise le régime applicable aux prestations de services de soins de santé, tout en respectant la souveraineté des États membres pour ce qui est de l’organisation et du fonctionnement de leurs systèmes de santé et de sécurité sociale. Dans la même ligne de raisonnement, le Royaume d’Espagne s’oppose, en principe, à une application extensive de l’article 49 CE aux prestations de services de soins de santé, déjà régis par le règlement n° 1408/71. À son avis, d’une part, une telle interférence conférerait une primauté injustifiée aux dispositions du traité relatives à la libre prestation des services sur celles relatives à la libre circulation des travailleurs dans le secteur de la sécurité sociale (il fait référence à l’article 42 CE) et, d’autre part, elle entraverait l’adoption d’une meilleure réglementation de coordination dans ce secteur. À ce propos, le gouvernement défendeur rappelle, d’une part, que la directive 2006/123/CE du Parlement européen et du Conseil, du 12 décembre 2006, relative aux services dans le marché intérieur ( ), exclut expressément de son champ d’application les services de soins de santé ( ) et précise, en son vingt-troisième considérant, que la question du remboursement des coûts des services de soins de santé prestés dans un État membre différent de celui sur le territoire duquel le destinataire du service réside doit être traitée dans un acte juridique communautaire distinct et, d’autre part, que la proposition de directive du Parlement européen et du Conseil relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers ( ), visant au rapprochement des législations dans ce secteur, ne déroge pas au régime institué par l’article 22 du règlement n° 1408/71.

68. Cette argumentation du gouvernement espagnol, même si elle remet ouvertement en cause non pas la jurisprudence inaugurée par l’arrêt Kohll, précité, mais seulement son éventuelle extension aux cas examinés dans le recours, semble néanmoins s’écarter elle aussi de ce que la Cour a jugé à plusieurs reprises.

69. En effet, il est certainement vrai que, comme l’a souligné le Royaume d’Espagne, la Cour a jugé à plusieurs reprises ( ) que le droit communautaire ne porte pas atteinte à la compétence des États membres pour aménager leurs systèmes de sécurité sociale et que, partant, en l’absence d’une harmonisation au niveau communautaire et attendu que le règlement n° 1408/71 n’a qu’une fonction de coordination, il appartient à la législation de chaque État membre de déterminer, d’une part, les conditions d’affiliation à un régime de sécurité sociale ( ) et, d’autre part, les conditions qui donnent droit aux prestations qui y sont liées ( ). Toutefois, elle a également précisé que, dans l’exercice de cette compétence, les États membres doivent néanmoins respecter le droit communautaire et, en particulier, les dispositions relatives à la libre circulation ( ).

70. En outre, la Cour a souligné à plusieurs reprises la différence entre les objectifs poursuivis par la réglementation communautaire en matière de sécurité sociale des travailleurs migrants, d’une part, et par les dispositions du traité relatives à la libre prestation des services, d’autre part, ainsi que la différence entre les instruments par le biais desquels ces objectifs sont mis en œuvre dans les domaines respectifs. Ainsi, elle a jugé à plusieurs reprises que les dispositions du règlement n° 1408/71 ont pour objectif de faciliter la circulation des travailleurs à l’intérieur de la Communauté, en leur garantissant, pour ce qui est de la prise en charge des frais médicaux engagés dans un État membre autre que celui de l’affiliation, le même traitement que celui accordé aux bénéficiaires du système de sécurité sociale de cet État. Les dispositions du traité en matière de libre circulation des services poursuivent, en revanche, l’objectif de supprimer les obstacles à la prestation transfrontière des services de santé, accordant aux assurés d’un État membre qui désirent se soumettre à un traitement médical dans un autre État membre le droit – à certaines conditions – d’obtenir le même niveau de couverture que celui dont ils auraient bénéficié s’ils avaient subi le même traitement dans leur État de résidence. Il s’agit donc, comme je l’ai déjà souligné ci-dessus, de deux systèmes autonomes qui coexistent et contribuent à définir le régime applicable à la prise en charge des frais de santé engagés dans un État membre autre que celui d’affiliation.

71. Il est vrai que la ligne de démarcation entre ces deux systèmes normatifs semble avoir été atténuée par le législateur communautaire, qui a ajouté, dans le règlement n° 883/2004 – destiné à remplacer le règlement n° 1408/71 – à côté du régime de prise en charge des frais médicaux engagés dans un État membre autre que l’État d’affiliation, déjà prévu à l’article 22 du règlement n° 1408/71, le remboursement aux tarifs pratiqués par l’institution compétente, transférant ce principe du cadre des dispositions sur la libre prestation des services, dont il tire ses origines jurisprudentielles, à celui de la libre circulation des travailleurs.

72. Toutefois, cette opération, conforme à la portée étendue du règlement n° 1408/71, ne remet pas en cause le rapport d’autonomie et de complémentarité entre cet instrument et les dispositions du traité sur la libre circulation des services, que la Cour a mis en lumière. À mon avis, cette conclusion est non pas contredite, mais plutôt confirmée par la proposition de directive du Parlement européen et du Conseil relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, qui instaure des règles ayant justement pour finalité de permettre une coordination des deux systèmes.

73. Eu égard à ce qui précède, je ne considère pas que les arguments avancés par le gouvernement défendeur soient de nature à justifier une opposition de principe à l’hypothèse d’une application de la jurisprudence relative au remboursement complémentaire aux cas visés par l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71, avancée par la Commission dans sa requête.

b) Sur la violation de l’article 49 CE par le Royaume d’Espagne

i) Sur l’applicabilité des dispositions sur la libre prestation des services

74. Avant tout, il convient d’examiner si les conditions d’application de l’article 49 CE sont remplies dans les cas visés par le recours de la Commission.

75. À ce propos, j’ai déjà énoncé que ni le fait que ces cas sont régis par le règlement n° 1408/71 ni le fait que les autorités compétentes de l’État membre défendeur ont respecté ce dernier ne constituent un obstacle à l’application des dispositions du traité sur la libre circulation des services.

76. En outre, il ressort de la jurisprudence que j’ai citée aux points 36 à 41 que les prestations médicales fournies contre rémunération relèvent du champ d’application des dispositions relatives à la libre prestation des services ( ), sans qu’il y ait lieu de distinguer selon que les soins sont dispensés dans un cadre hospitalier ou en dehors d’un tel cadre ( ). En outre, comme on l’a vu, la Cour a déjà eu l’occasion de juger, notamment dans les arrêts Müller-Fauré et van Riet ( ) et Watts ( ), qu’une prestation médicale ne perd pas sa qualification de «prestation de services» au sens de l’article 49 CE au motif que le patient, après avoir rétribué le prestataire étranger pour les soins reçus, sollicite ultérieurement la prise en charge de ces soins par un service national de santé, comme le service espagnol en l’occurrence. En effet, comme la Cour l’énonce au point 90 de l’arrêt Watts, précité, l’article 49 CE s’applique à la situation d’un patient qui reçoit dans un autre État membre que son État de résidence des prestations médicales en milieu hospitalier contre rémunération, indépendamment du mode de fonctionnement du système national dont cette personne relève.

77. Il est vrai que, comme le relèvent le gouvernement défendeur et les États intervenants, la Cour s’est jusqu’ici prononcée sur des cas dans lesquels les traitements médicaux pour lesquels le remboursement était sollicité avaient été planifiés ( ), tandis que, dans la présente affaire, la Commission demande à la Cour d’appliquer les mêmes principes également lorsque la nécessité de subir des soins médicaux survient alors que le patient se trouve déjà sur le territoire de l’État membre dans lequel ces soins sont octroyés.

78. Toutefois, je ne considère pas que cette circonstance ait une influence sur l’application de l’article 49 CE. En effet, le fait que le déplacement vers l’État dans lequel a eu lieu l’hospitalisation ait été décidé pour des raisons autres que celle de subir un traitement médical dans cet État ne me semble pas déterminant à cet égard, compte tenu de ce que, dans sa requête, la Commission invoque également une restriction présumée de la prestation de services autres que ceux de santé. En outre, dans les arrêts auxquels fait référence la Commission, notamment les arrêts Vanbraekel e.a. et Watts, précités, la Cour juge en termes généraux, qui font abstraction du contexte factuel dans lequel ces arrêts sont rendus, que les dispositions du traité en matière de libre prestation de services s’appliquent «à la situation [d’un patient] qui […] reçoit dans un autre État membre que son État de résidence des prestations médicales en milieu hospitalier contre rémunération» ( ).

79. Dès lors, j’en viens à examiner si, comme le soutient la Commission dans sa requête, la législation faisant l’objet du recours comporte des effets restrictifs interdits par l’article 49 CE.

ii) Sur l’existence d’une restriction

80. La Commission estime que la législation espagnole est de nature à inciter les affiliés du système national de santé qui ont besoin d’un traitement hospitalier durant un séjour temporaire dans un autre État membre, à avancer la date de leur retour en Espagne afin de s’y soumettre à ce traitement, lorsque le niveau de couverture des frais hospitaliers applicable selon la législation de l’État membre de séjour est moins favorable que celui qui est prévu par la législation espagnole. Dans ces hypothèses, tant la libre prestation des services médicaux hospitaliers que celle des services qui ont motivé le déplacement vers un État membre autre que l’État d’affiliation se verraient restreintes. En outre, et toujours selon la Commission, la législation espagnole litigieuse dissuaderait les affiliés du système national de santé, notamment dans le cas de personnes d’âge avancé ou souffrant d’une maladie chronique, de se rendre dans un autre État membre dans lequel une partie des coûts des prestations de santé est mise à la charge du patient, restreignant par conséquent la prestation de services autres que médicaux.

81. Le gouvernement espagnol souligne le caractère indéterminé des services dont la prestation serait restreinte ainsi que le caractère hypothétique de cette restriction. Il produit des données statistiques dont il ressortirait que les flux touristiques de l’Espagne vers les autres États membres, en particulier vers la France, sont en augmentation constante et ne sont pas influencés négativement par le régime de remboursement des frais de santé engagés à l’étranger en vigueur en Espagne. Des données similaires sont produites par le gouvernement belge, en ce qui concerne les déplacements de touristes espagnols en Belgique.

82. Indépendamment de la valeur que peuvent avoir ces données, je suis aussi d’avis que l’hypothèse dont part la Commission – à savoir, que ce régime restreint la prestation de services autres que les services médicaux, puisqu’il est de nature à dissuader les affiliés du système espagnol de santé de se rendre dans un État membre dans lequel une partie des coûts des prestations de santé est mise à la charge du patient – se fonde sur de pures suppositions. Le seul cas dans lequel, à mon sens, la thèse de la Commission pourrait éventuellement trouver confirmation est celui de personnes atteintes de pathologies chroniques, qui devront nécessairement subir des traitements médicaux (par exemple, une dialyse) au cours de leur séjour à l’étranger. Dans tous les autres cas, même lorsqu’il s’agit de personnes plus à risque, par exemple les personnes d’âge avancé, les femmes enceintes, les personnes affectées de pathologies préexistantes, le caractère purement hypothétique de la survenance de la nécessité de soins médicaux, malgré le degré plus ou moins élevé de probabilité d’une telle survenance, ne permet pas, à mon avis, de supposer que le régime en vigueur dans l’État d’affiliation pour ce qui est du remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger ait une réelle incidence sur la décision de se rendre dans un autre État membre pour y bénéficier d’une prestation de services autres que de santé.

83. En revanche, l’analyse des effets restrictifs éventuels de la législation en cause sur la prestation de services médicaux conduit, à mon sens, à une conclusion différente.

84. Selon une jurisprudence constante, l’article 49 CE prescrit la suppression de toute restriction, même lorsqu’elle s’applique indistinctement aux prestataires nationaux et à ceux des autres États membres, si elle est de nature à prohiber, à gêner ou à rendre moins attrayantes les activités du prestataire établi dans un autre État membre, où il fournit légalement des services analogues ( ). En outre, conformément à une jurisprudence constante, la liberté de prestation des services inclut la liberté des destinataires des services de se rendre dans un autre État membre pour y bénéficier d’un service ( ).

85. Or, l’affilié du système espagnol de santé qui se trouve, durant un séjour temporaire dans un autre État membre, dans la nécessité de subir des traitements médicaux hospitaliers à caractère non vital ( ) peut être obligé de choisir de subir ces traitements dans l’État où il séjourne ou de rentrer se faire soigner en Espagne. Il est certainement vrai que, comme l’observent le gouvernement défendeur et les gouvernements belge et danois, les facteurs qui influencent ce choix peuvent être les plus variés et militer tant en faveur de la prolongation du séjour dans l’État où il se trouve (par exemple, les frais de voyage, la durée de celui-ci, la gravité de la pathologie) que du retour dans l’État d’affiliation (par exemple, la meilleure connaissance ou la confiance plus assurée dans le système de santé, le facteur linguistique, la proximité de la famille). Toutefois, il me semble difficile de nier que, parmi ces facteurs, figure également le niveau de couverture des frais hospitaliers qui devront être engagés. Lorsque cette couverture est meilleure dans l’État membre d’affiliation, la circonstance que ce dernier exclut le remboursement selon les tarifs appliqués conformément à sa propre législation dans le cas de soins prestés à l’étranger rend indubitablement «moins attirante» l’option consistant à bénéficier des soins dans l’État de séjour.

86. Par ailleurs, la Cour a déjà eu l’occasion de juger, dans les arrêts que j’ai rappelés ci-dessus, que la législation d’un État membre qui, même si elle n’empêche pas les affiliés du système national de sécurité sociale de recevoir des traitements médicaux dans un autre État membre, n’assure pas pour ces traitements le même niveau de couverture que celui dont ils auraient bénéficié s’ils avaient subi le même traitement dans l’État d’affiliation, viole les dispositions du traité en matière de libre prestation des services. La circonstance que ces arrêts se réfèrent à des cas dans lesquels les traitements médicaux reçus à l’étranger et pour lesquels le remboursement était sollicité avaient été planifiés, tandis que la présente affaire concerne des situations dans lesquelles la nécessité de subir des soins médicaux survient alors que le patient se trouve déjà sur le territoire de l’État membre autre que celui d’affiliation, ne me semble pas déterminante.

87. En effet, une mesure nationale peut avoir un effet restrictif même lorsqu’elle opère non pas dans le sens de dissuader une personne de se rendre dans un autre État membre pour y bénéficier d’une prestation de services, mais plutôt dans le sens de la dissuader de prolonger à cet effet son séjour dans cet État ou de l’inciter à avancer la date de son retour dans l’État de résidence pour y bénéficier d’une prestation similaire à celle qu’elle aurait pu obtenir dans l’État de séjour. Dans tous ces cas, en effet, une telle mesure a pour conséquence d’avantager la prestation de services sur le territoire de l’État de résidence au détriment de celle servie dans l’État de séjour.

88. En outre, dans ces arrêts, comme l’a souligné la Commission, la Cour s’est exprimée en termes généraux. Dans l’arrêt Vanbraekel e.a., précité, par exemple, la Cour a jugé qu’«il n’est pas douteux que le fait pour un assuré social de bénéficier d’un niveau de couverture moins avantageux lorsqu’il reçoit un traitement hospitalier dispensé dans un autre État membre que lorsqu’il subit le même traitement dans l’État membre d’affiliation est susceptible de décourager, voire d’empêcher, cet assuré de s’adresser aux prestataires de services médicaux établis dans d’autres États membres et constitue, tant pour cet assuré que pour les prestataires, un obstacle à la libre prestation des services» ( ). Ce principe, tel qu’il est formulé par la Cour, a clairement une portée qui dépasse le contexte factuel dans lequel il s’insère. L’argument invoqué par le gouvernement espagnol, soutenu sur ce point par le gouvernement belge, aux termes duquel la jurisprudence sur laquelle se fonde le recours de la Commission ne serait pas pertinente en l’espèce, puisqu’elle concerne en réalité des cas «pathologiques», dans lesquels la Cour a appliqué l’article 49 CE afin de remédier aux conséquences d’une violation par les États membres concernés des dispositions du règlement n° 1408/71, ne me semble donc pas fondé.

89. Eu égard aux considérations qui précèdent, j’estime donc démontré le caractère restrictif de la législation espagnole faisant l’objet du recours. Il convient encore d’examiner si cette législation peut être objectivement justifiée.

iii) Sur le caractère justifié de la restriction

90. Le gouvernement défendeur, soutenu par le gouvernement belge, observe tout d’abord que, si la thèse de la Commission était accueillie, cela aurait de graves conséquences financières pour le système national de santé.

91. À ce propos, il convient de rappeler que la Cour a jugé qu’il ne saurait être exclu qu’un risque d’atteinte grave à l’équilibre financier du système de sécurité sociale puisse constituer une raison impérieuse d’intérêt général susceptible de justifier une entrave au principe fondamental de libre prestation des services ( ). En ce qui concerne le complément de remboursement dû dans les cas d’hospitalisation planifiée dans un État membre autre que celui d’affiliation, elle a toutefois précisé que «dans la mesure où un tel complément de remboursement, qui est fonction du régime d’intervention de l’État d’affiliation, n’implique par hypothèse aucune charge financière supplémentaire pour le système d’assurance maladie de cet État par rapport au remboursement qui aurait été supporté en cas d’hospitalisation dans ce dernier, il ne saurait […] être soutenu que le fait de mettre un tel complément de remboursement à charge de ce système d’assurance maladie serait de nature à avoir une incidence significative sur le financement du système de sécurité sociale» ( ).

92. En effet, l’affilié d’un régime national dans lequel les prestations de santé sont en principe gratuites a droit, en toute situation, non pas au remboursement intégral des frais engagés dans le cas d’un traitement médical reçu à l’étranger, mais seulement à un remboursement limité à la différence entre le coût de la prestation supporté par l’institution de l’État de résidence et le coût d’un traitement similaire dans l’État membre d’affiliation, dans la mesure où cette différence est mise à sa charge conformément à la législation de l’État membre de résidence. Par conséquent, contrairement à ce que soutient le gouvernement belge, il ne s’agit pas de mettre à la charge des systèmes nationaux dans lesquels les prestations sont gratuites les frais qui, conformément à la législation d’autres États membres, sont au contraire mis à la charge du patient (comme, par exemple, en France le «ticket modérateur»), puisque l’État d’affiliation n’est jamais tenu de rembourser plus que la somme qui, en cas d’hospitalisation sur le territoire national ou dans une institution conventionnée, aurait été à la charge de ses propres institutions de santé, compte tenu aussi de ce qui est dû par ces dernières en application de l’article 36 du règlement n° 1408/71.

93. Il s’ensuit que le risque de répercussions financières sur le système national de santé invoqué par le gouvernement espagnol ne peut pas, en soi, justifier un refus systématique d’accorder le complément de remboursement susmentionné dans les cas visés à l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71, tel qu’il ressort, sauf exceptions limitées, de la législation espagnole en cause. Une telle justification ne peut pas non plus résulter des difficultés – qu’ont mises en lumière certains gouvernements intervenants – d’évaluer les coûts des prestations dans les États dans lesquels existe un système national de santé ou un système de conventionnement, où ces prestations sont en principe gratuites, et de les comparer avec les tarifs en vigueur dans les systèmes nationaux organisés sur d’autres bases. En effet, l’activation du mécanisme de remboursement prévu à l’article 36 du règlement n° 1408/71 et à l’article 34 du règlement n° 574/72, met, en substance, les États membres devant les mêmes difficultés.

94. La Cour a également reconnu que l’objectif de maintenir un service médical et hospitalier équilibré et accessible à tous peut également relever des dérogations en vertu des raisons de santé publique au titre de l’article 46 CE, dans la mesure où il contribue à la réalisation d’un niveau élevé de protection de la santé ( ). Elle a, par ailleurs, précisé que l’article 46 CE permet aux États membres de restreindre la libre prestation des services médicaux et hospitaliers, dans la mesure où le maintien d’une capacité de soins ou d’une compétence médicale sur le territoire national est essentiel pour la santé publique, voire même pour la survie, de sa population ( ). En ce qui concerne les prestations médicales dispensées en hôpital, la Cour a considéré que le nombre des infrastructures hospitalières, leur répartition géographique, leur aménagement et les équipements dont elles sont pourvues, ou encore la nature des services médicaux qu’elles sont à même d’offrir, doivent pouvoir faire l’objet d’une planification qui répond, en règle générale, à diverses préoccupations. D’une part, cette planification poursuit l’objectif de garantir sur le territoire de l’État concerné une accessibilité suffisante et permanente à une gamme équilibrée de soins hospitaliers de qualité. D’autre part, elle participe d’une volonté d’assurer une maîtrise des coûts et d’éviter, dans la mesure du possible, tout gaspillage de ressources financières, techniques et humaines. La Cour a dès lors conclu que, dans cette double perspective, l’exigence consistant à soumettre à une autorisation préalable la prise en charge financière par le système national de soins hospitaliers dispensés dans un autre État membre apparaît comme une mesure tout à la fois nécessaire et raisonnable ( ).

95. Soulevant divers arguments, les États membres intervenant dans la procédure, ainsi que le gouvernement défendeur, invoquent le risque d’une recrudescence du phénomène de «tourisme de la santé». Étendre la jurisprudence de la Cour relative au complément de remboursement à des circonstances autres que celles des soins planifiés permettrait, en outre, à celui qui souhaite recevoir des traitements hospitaliers dans un État membre autre que celui d’inscription ou d’affiliation, sans perdre la couverture financière assurée sur la base du régime auquel il appartient, de contourner, lorsqu’elle est prévue, l’obligation d’autorisation préalable des autorités sanitaires.

96. À ce propos, je note tout d’abord que les faits auxquels fait référence la Commission dans sa requête relèvent de l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71, qui requiert l’existence d’une nécessité médicale et la présence du patient sur le territoire d’un État membre différent de celui d’affiliation au moment où cette nécessité survient. L’existence même de ces conditions permet de délimiter les situations dans lesquelles l’État d’inscription ou d’affiliation sera éventuellement tenu de rembourser, selon ses propres tarifs, les frais engagés par les affiliés de son régime pour les prestations hospitalières reçues dans un autre État membre.

97. En outre, et surtout, il est possible d’envisager des mesures moins restrictives qu’un refus systématique de remboursement (à l’exception des interventions à caractère vital) tel que celui qui découle, en substance, de l’application de la législation espagnole. Le remboursement aux tarifs en vigueur dans l’État d’affiliation pourrait, par exemple, être subordonné à la présentation de documents qui établissent l’existence des conditions d’application de l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71 et à la vérification de l’absence de comportement frauduleux tendant à contourner la réglementation en matière d’autorisation préalable. Par ailleurs, les éventuelles difficultés bureaucratiques et administratives découlant de la mise en place d’un tel régime de contrôle tant pour celui qui souhaite solliciter ce remboursement que pour les autorités sanitaires elles‑mêmes ne me semblent pas pouvoir constituer, comme le soutiennent les gouvernements danois et finlandais, un élément qui suffirait à faire pencher la balance en faveur d’une exclusion du droit à la couverture financière assurée par le régime de sécurité sociale d’appartenance.

98. Il ne convient pas non plus d’exclure que, dans les cas dans lesquels l’état de santé de l’intéressé le permet, ce dernier puisse, en tout état de cause, être tenu aux termes de la législation de l’État membre d’affiliation à demander et à obtenir une autorisation préalable, dont la délivrance serait subordonnée à la vérification de l’existence des conditions visées à l’article 22, paragraphe 1, sous a), du règlement n° 1408/71 ( ).

99. Enfin, comme le souligne la Commission, le recours aux mécanismes de coopération administrative prévus aux articles 84 et 84 bis du règlement n° 1408/71 pourrait aider les États membres lors des éventuelles vérifications prescrites par leurs législations de sécurité sociale.

100. Eu égard aux considérations qui précèdent, j’estime donc que la restriction en cause ne peut pas être justifiée par les raisons impératives invoquées par le gouvernement défendeur.

IV – Conclusion

101. Eu égard à l’ensemble des considérations qui précèdent, je suggère à la Cour de:

– constater que, en refusant aux bénéficiaires du système national de santé espagnol le remboursement des frais médicaux qu’ils ont exposés dans un autre État membre en cas de traitement hospitalier reçu conformément à l’article 22, paragraphe 1, sous a), i), du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, dans sa version modifiée et mise à jour par le règlement (CE) n° 118/97 du Conseil, du 2 décembre 1996 , dans la mesure où le niveau de couverture applicable dans l’État membre où ce traitement est dispensé est inférieur à celui prévu par la législation espagnole, le Royaume d’Espagne a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu de l’article 49 CE;

– condamner le Royaume d’Espagne aux dépens.