Avis sur la communication de la Commission concernant le cadre de l`action dans le domaine de la santé publique (94/C 388/02)

Le 3 décembre 1993, la Commission a décidé, conformément à l`article 129 du Traité instituant la Communauté économique européenne, de consulter le Comité économique et social sur la communication susmentionnée.

La section de l`environnement, de la santé publique et de la consommation, chargée de préparer les travaux du Comité en la matière, a élaboré son avis le 7 juin 1994 (rapporteur : M. Ataíde Ferreira).

Le Comité économique et social a adopté le 6 juillet 1994, lors de sa 317e session plénière à une grande majorité, 1 voix contre et 3 abstentions l`avis suivant.

1. Introduction

1.1. Une communication sur la santé publique justifie et impose, compte tenu de l`importance du thème, en termes de répercussions dans le domaine économique et social et de ses effets positifs ou négatifs possibles pour la réalisation d`une Europe solidaire et pour la construction de la citoyenneté européenne (), que le CES analyse ses prémisses et son encadrement technicojuridique (), afin de formuler un avis clair et sans ambiguïté.

1.2. Ne s`agissant pas d`un avis de nature législative, au sens strict, et la consultation du Comité s`inscrivant dans un processus préparatoire à une intervention à caractère particulier, dans le cadre de laquelle les actions seront le résultat d`un jeu complexe d`exercice de compétences propres à la Commission, de compétences propres aux États membres mais corrélées, selon les cas, dans des processus de coopération et de coordination, le CES entend marquer clairement sa position quant à l`interprétation souhaitable et possible de l`article 129 du Traité. La Communication devra être examinée à la lumière de ses objectifs et de ses prémisses.

1.3. Il y aura donc lieu, avant de procéder à l`analyse proprement dite de la Communication, de soulever la question préalable de l`interprétation de l`article 129 du Traité, dans la perspective des grandes questions sociales, économiques et politiques qui conditionnent le quotidien des hommes et des femmes qui vivent dans l`Union européenne et dont le CES se fait le porte-parole.

2. Question préalable - La Communauté et la santé publique

2.1. Parmi les innovations significatives contenues dans le nouveau texte du Traité de Rome, il convient de souligner l`insertion, par l`article G, point 38) du Traité sur l`Union européenne, d`un Titre X consacré à la santé publique, dont l`article 129 dispose que :

« 1. La Communauté contribue à assurer un niveau élevé de protection de la santé humaine en encourageant la coopération entre les États membres et, si nécessaire, en appuyant leur action.

L`action de la Communauté porte sur la prévention des maladies, et notamment des grands fléaux, y compris la toxicomanie, en favorisant la recherche sur leurs causes et leur transmission ainsi que l`information et l`éducation en matière de santé.

Les exigences en matière de protection de la santé sont une composante des autres politiques de la Communauté.

2. Les États membres coordonnent entre eux, en liaison avec la Commission, leurs politiques et programmes dans les domaines visés au paragraphe 1. La Commission peut prendre, en contact étroit avec les États membres, toute initiative utile pour promouvoir cette coordination.

3. La Communauté et les États membres favorisent la coopération avec les pays tiers et les organisations internationales compétentes en matière de santé publique.

4. Pour contribuer à la réalisation des objectifs visés au présent article, le Conseil adopte :

- statuant conformément à la procédure visée à l`article 189 B et après consultation du Comité économique et social et du Comité des régions, des actions d`encouragement, à l`exclusion de toute harmonisation des dispositions législatives et réglementaires des États membres;

- statuant à la majorité qualifiée sur proposition de la Commission, des recommandations. »

2.2. La Commission est ainsi compétente pour présenter au Conseil des propositions de recommandations aux États membres ou des actions d`encouragement à la coopération entre États membres qui contribuent à assurer un niveau élevé de protection de la santé.

La santé n`est pas encore une politique communautaire à part entière, mais elle fait déjà l`objet d`une préoccupation commune, avec un accent particulier sur la prévention des maladies et de la toxicomanie.

Conformément à la disposition susmentionnée, la nouvelle base juridique ne préjuge pas des corrélations et des actions en matière de santé, résultant des diverses dispositions du Traité, qui ont permis à la Communauté de prendre des initiatives non négligeables dans ce domaine, initiatives qui ont reçu le soutien du CES.

2.3. En effet, le concept de santé publique, tel qu`il est défini par les États membres dans le cadre des organisations internationales auxquelles ils appartiennent, inclut, outre la prévention des maladies, la promotion de la santé en termes d`individus, de groupes d`âge et de catégories sociales particulières et de milieux spécifiques (établissements scolaires, lieu de travail, etc.). Cela étant, la disposition de l`article 129 du Traité doit être interprétée à la lumière des expériences antérieures des États membres et des diverses actions et programmes déjà entrepris et réalisés par la Communauté, sur des bases juridiques distinctes du même Traité.

2.4. Le deuxième alinéa du premier paragraphe de la disposition précitée doit être, du moins l`espère-t-on, interprété par le Conseil et, naturellement, par la Cour de justice à la lumière de l`histoire commune des États et de la Communauté elle-même; il doit être considéré à titre purement indicatif, car il n`a de sens qu`à ce titre. Si on l`interprète à la lettre, il sera vide de contenu et conduira à mettre un terme aux programmes en cours (par exemple, la recherche biomédicale, dont les programmes vont bien au-delà de la simple prévention des maladies), voire à remettre en cause les programmes sur le Sida et le cancer, ou notamment à considérer la toxicomanie comme une maladie.

3. Observations générales

3.1. Il importe de souligner la promptitude avec laquelle la Commission a élaboré la communication à l`examen sur le « Cadre de l`action dans le domaine de la santé publique », au moment même de l`entrée en vigueur de la révision des traités apportée par Maastricht. Cette promptitude est le signe évident d`une reconnaissance de l`importance d`une politique de santé publique pour l`Europe, garantie du « relèvement du niveau et de la qualité de la vie » des citoyens européens ().

3.2. En dépit des difficultés d`interprétation signalées, la Commission a réalisé un travail de qualité en approfondissant utilement les aspects spécifiques de la prévention des maladies et en tentant de situer la question dans un cadre plus large.

3.3. Le document constitue une tentative de consolider les résultats des analyses, des réflexions et des études successives des différentes institutions, y compris des travaux du CES.

Il convient de rappeler de façon mieux ordonnée les différents avis, évoqués au paragraphe 46 de la communication, que le CES a élaborés en la matière :

- Rapport d`information sur la « Santé publique », 11 février 1983, doc. CES 539/86 - ENVI/169;

- Avis sur la proposition de résolution du Conseil relative au programme d`action des Communautés européennes en matière de prévention du cancer - JO n° C 101/22 du 28 avril 1986;

- Avis sur la médecine du travail - JO n° C 307 du 19 novembre 1984;

- Avis sur les substances et les préparations dangereuses;

- Avis sur le projet de règlement du Conseil relatif au programme de coordination de recherche et de développement de la Communauté économique européenne dans le domaine de la recherche en médecine et santé (1987-1989) - JO n° C 105/7 du 21 avril 1987, et avis sur le programme « L`Europe contre le cancer » et sur la proposition relative à l`information du public et à la formation au cancer des personnels de la santé - JO n° C 105/18 du 21 avril 1987;

- Avis sur la proposition de règlement du Conseil concernant une action communautaire dans le domaine des technologies de l`information et des télécommunications appliquées à la santé, AIM (Advanced information in medicine in Europe) - Phase pilote - JO n° C 356 du 31 décembre 1987;

- Avis sur le programme spécifique de recherche dans le domaine de la santé - médecine prédictive : analyse du génome humain (1989-1991) - JO n° C 56 du 6 mars 1989;

- Avis sur l`étiquetage et la notice des médicaments à usage humain - JO n° C 225 du 10 septembre 1990;

- Avis sur cinq propositions de décision du Conseil concernant la conclusion d`un accord de coopération entre la Communauté européenne et la république d`Autriche, le royaume de Norvège, la Confédération suisse, la république de Finlande et le royaume de Suède dans le domaine de la recherche médicale et sanitaire - JO n° C 56/11 du 7 mars 1990;

- Avis sur la proposition de directive du Conseil concernant le statut légal de délivrance des médicaments à usage humain - JO n° C 225 du 10 septembre 1990;

- Avis sur le projet de résolution du Conseil relatif à l`amélioration de la prévention et du traitement des intoxications aiguës chez l`homme - JO n° C 124/1 du 21 mai 1990;

- Avis sur la proposition de directive du Conseil concernant la publicité faite à l`égard des médicaments à usage humain - JO n° C 60 du 8 mars 1991;

- Avis sur la proposition de décision du Conseil arrêtant un programme spécifique de recherche et de développement technologique dans le domaine de la biomédecine et de la santé (1990-1994) - doc. CES 1372/90 - JO n° C 41 du 18 février 1991;

- Avis sur les propositions de règlement (CEE) du Conseil établissant des procédures communautaires pour l`autorisation et la surveillance des médicaments à usage humain et à usage vétérinaire, et portant création d`une Agence européenne pour l`évaluation des médicaments, du 4 juillet 1991 - doc. CES 882/91 - JO n° C 269 du 14 octobre 1991;

- Avis sur la proposition de directive du Conseil concernant la distribution en gros des médicaments à usage humain - JO n° C 225 du 10 septembre 1990;

- Avis sur la proposition de décision du Conseil concernant la conclusion d`un accord de coopération entre la Communauté européenne et la république de Turquie dans le domaine de la recherche médicale et sanitaire - doc. CES 864/91 - JO n° C 269 du 14 octobre 1991;

- Avis sur la proposition de décision du Conseil et des ministres de la Santé des États membres réunis au sein du Conseil adoptant un plan d`action dans le cadre du programme 1991-1993 « L`Europe contre le sida » - doc. CES 700/91 - JO n° C 191 du 22 juillet 1991 et doc. CES 1237/93 (non encore publié au Journal officiel);

- Avis sur la proposition de règlement (CEE) du Conseil portant création d`un Observatoire européen des drogues (OED) et du Réseau européen d`information sur les drogues et les toxicomanies (Reitox) - doc. CES 635/92 - JO n° C 223 du 31 août 1992;

- Avis sur la santé/sécurité sur le lieu de travail - Formation - JO n° C 249/12 du 13 septembre 1993;

- Avis sur le système communautaire d`information sur les accidents dans lesquels sont impliqués des produits de consommation - JO n° C 62 du 12 mars 1990;

- Avis sur la prévention de la pollution de l`environnement par l`amiante - JO n° C 207 du 18 août 1986;

- Avis sur la transparence des prix des médicaments - JO n° C 319 du 30 novembre 1987.

La communication à l`examen est importante pour l`avenir de la santé publique européenne. Elle est précédée d`un résumé qui permet de prendre rapidement connaissance de son contenu et qui incite les membres des institutions destinataires de ce document à en faire une lecture approfondie.

3.4. Les principaux défis à relever dans le domaine de la santé publique sont clairement identifiés dans la communication de la Commission (aux chapitres 4 et suivants).

3.5. Le problème des coûts liés aux dépenses de santé et de leur financement doit faire l`objet d`une réflexion ultérieure, à laquelle le CES pourra apporter sa contribution.

3.6. En conséquence des difficultés d`interprétation rencontrées, il n`est pas, de l`avis du Comité, procédé dans le chapitre concernant « l`état de la santé et les tendances » (Partie A-II, paragraphes 14 et suivants de la communication), à une analyse dont l`approche soit véritablement européenne. Ce chapitre donne donc un éclairage partial; il convient en effet de rappeler que tout ce qui s`est fait ou le peu qui a été fait au niveau des États membres en matière de santé publique ne résulte pas uniquement des actions de la Communauté dans ce domaine, mais de l`expérience et du savoir, accumulés et éprouvés pendant plusieurs décennies, d`organismes étatiques, avec l`aide d`organisations internationales dont le rôle ne peut être oublié, notamment en ce qui concerne la contribution qu`elles apportent au concept actuel de « promotion de la santé » () et la charte de l`environnement ().

Il importerait que la Commission fasse référence à des faits significatifs de l`histoire récente de la santé publique européenne. Cela aiderait à mieux comprendre la contribution que peut apporter la « politique de la santé publique » proposée.

Tant le passé que l`avenir font partie du patrimoine des États membres.

3.7. En ce qui concerne l`aspect plus spécifique de la prévention des maladies et des priorités indiquées au paragraphe 122 du chapitre VII de la Communication (), le CES approuve la conclusion de la Commission, tout en émettant des réserves d`ordre général, dans l`optique de santé publique qu`il défend.

3.8. Le CES estime qu`une politique de santé publique ne peut être envisagée de manière restrictive (prévention des maladies et de la toxicomanie), mais dans une optique de promotion de la santé, basée sur une approche horizontale et pluridisciplinaire, ce qui suppose une coopération entre les différentes branches du savoir.

3.9. La communication de la Commission présente des imprécisions sur le plan de la terminologie, ce qui engendre des difficultés d`interprétation quant aux objectifs réellement poursuivis.

La politique de santé publique sera horizontale ou ne sera pas. La promotion de la santé touche en effet tous les aspects du cadre de vie, y compris la prévention des maladies, mais ne saurait se ramener à cette dernière composante.

3.10. Le fait que l`annexe I (Politiques de prévention des États membres) ne suive pas une méthode d`information ordonnée et systématique pour tous les pays a sans aucun doute entraîné dans le document à l`examen une évaluation réductrice pour ce qui est de l`identification des priorités et de la définition de la stratégie.

3.11. Il importe d`établir clairement, pour prévenir toute réaction précipitée, que le fait de concevoir un modèle global et horizontal pour définir une politique de santé pour l`Union, ne porte en aucune façon atteinte aux compétences des différents services et directions générales de la Commission, ni à celles des administrations, aux différents niveaux (national, vertical ou horizontal) des États membres. Il s`agit uniquement de créer des synergies, d`éviter des actions inefficaces car sans lien - ou incompatibles - avec d`autres et, dans le fond, de mieux gérer le secteur de la santé en vue d`une rentabilité économique et sociale élevée.

4. Observations particulières

4.1. Dans les chapitres intitulés « L`État de la santé et les tendances dans les États membres » () et « l`approche de la Communauté européenne » () , la communication présente l`option stratégique principale de la Commission. C`est dans cette partie que sont définis les éléments essentiels de l`approche du thème, le CES entendant assumer pleinement la responsabilité de la discussion y afférente dans l`exercice des fonctions que le Traité lui attribue et en réponse à la saisine du Conseil de ministres.

4.2. Le CES estime que le Conseil ne doit pas se limiter à une interprétation littérale, telle que formulée dans l`article 129 du Traité, de la portée de la santé publique.

4.2.1. Cette interprétation aurait pour effet de limiter la portée de la santé publique telle qu`elle est conçue par les différents États membres () et irait clairement à contre-courant de l`évolution des concepts communément admis par la communauté scientifique et par les États membres.

4.2.2. La Commission elle-même semble souhaiter une interprétation plus large de l`article susmentionné, dans la mesure où elle se propose de prendre d`autres initiatives dans le domaine de la santé. En ce qui concerne les pays en voie de développement, la Commission propose d`ailleurs une politique basée sur une approche intégrée et globale ().

4.2.3. Cette interprétation préconisée par le CES présente les avantages suivants :

- Elle ne va pas à l`encontre de l`évolution actuelle des concepts de santé publique tels qu`ils sont interprétés par la majeure partie des États membres, évitant ainsi une fragmentation accrue de leur mise en pratique.

- Elle facilite l`articulation entre la politique européenne de la Commission et celles des États membres, ainsi qu`avec les politiques des autres organisations internationales.

- Elle facilite l`articulation/coordination entre la politique de santé publique, d`une part, et les politiques socio-économiques européennes et les options entre les diverses possibilités d`évolution des systèmes de santé, d`autre part.

- Elle permet une meilleure gestion des fonds investis et mènera à un meilleur rapport coûts/bénéfices.

- Elle réconcilie la lettre de l`article 129 du Traité avec l`esprit et les grands objectifs de la Communauté et de l`Union.

4.3.

Une nouvelle approche

4.3.1. Selon le CES, il sera nécessaire de définir plus explicitement les domaines d`action importants en matière de santé publique, qui ne peuvent être complètement cernés avec une approche « maladie par maladie », à savoir :

a)

Groupes d`âge

Une politique de santé publique européenne à l`heure actuelle doit faire au moins référence aux questions concernant la santé des jeunes (alcool, violence, drogue et tabac) et des personnes âgées (dépendance, exclusion, soins de santé), sans oublier la santé des mères (et de la femme en général) et des enfants des catégories les plus défavorisées de la population européenne.

b)

Groupes vulnérables

La santé de la population immigrée, des chômeurs et de ceux qui souffrent de manière particulièrement aiguë de l`exclusion () (notamment les sans-abri) ne saurait être négligée.

c)

Milieux/environnements spécifiques

La santé en milieu scolaire et sur le lieu de travail méritent une place importante dans toute politique de santé publique, de même que les nuisances physiques du milieu ambiant, comme par exemple le bruit urbain, la pollution des cours d`eau et la pollution de l`air.

4.3.2. Le parcours que devra accomplir chaque communauté humaine (État, région, commune) ou l`Union dans son ensemble pour réaliser ces objectifs de santé est jalonné de défis communs, et ce indépendamment de la nature de ces objectifs :

- comment et par qui sont prises les décisions qui touchent le plus la santé des citoyens;

- quelles sont les infrastructures de la communauté ou des services de santé qui soutiennent ou mènent à bien des actions de santé publique,

- ou encore, comment financer les actions de santé publique dans ce domaine ?

4.3.3. Compte tenu du fait que l`article 129 du Traité dispose qu`en matière de protection de la santé, le rôle de la Communauté n`est pas de réglementer ni d`harmoniser, mais plutôt d`encourager, de faciliter et de soutenir une action des États membres, il sera particulièrement important que l`analyse de la Commission soit plus explicite au sujet de l`articulation entre la politique de santé publique et la politique sociale (), ainsi que les politiques agricole, de la consommation et de l`environnement et les politiques du sport et des loisirs. L`on espère ainsi que la Commission et enfin, le Conseil, pourront articuler les différents moyens d`améliorer la qualité de vie ().

4.3.4. Dans les États membres, principalement au niveau des communautés locales, les organisations d`hommes et de femmes qui ont apporté leur contribution dans le secteur de la santé publique, surtout dans celui de l`éducation et de l`information sanitaires au sens strict, mais aussi pour intégrer ces questions dans les domaines de la consommation, de l`alimentation et de l`environnement en particulier, se comptent par centaines. Au niveau communautaire existent également des organisations ayant une grande capacité d`intervention; leur mérite ne saurait être sous-estimé et devrait être évalué par la Commission afin qu`il soit possible, au niveau des États membres et de l`Union, d`associer toutes les personnes concernées et les agents administratifs à la mise en oeuvre d`une politique de la santé.

4.3.5. Enfin, on serait en droit d`attendre du document à l`examen qu`il fasse référence, même dans le cadre restrictif d`une communication élaborée dans un objectif de prévention des maladies, au moyen de garantir une coordination adéquate avec les communautés scientifiques nationales et européenne. De cette manière, les actions communautaires pourront disposer d`un fondement scientifique plus solide.

5. Conclusions et recommandations

5.1. Une politique de santé publique susceptible de répondre aux besoins et aux préoccupations des citoyens doit s`inscrire dans le cadre d`une réponse courageuse aux attentes en matière d`amélioration de la qualité de la vie, qui comprenne la promotion de la santé, et consister en une série d`interventions horizontales et verticales, à la charge, dans certains cas, de la Communauté, dans l`exercice de ses compétences propres, ou des États, à l`échelle nationale, régionale et locale, en fonction des contextes et des systèmes juridiques respectifs, dans un cadre spécifique de coopération et de coordination, selon les cas et les situations.

5.2. La communication telle qu`elle est, présentée et basée essentiellement sur la prévention et l`information, et quoique fournissant un relevé correct des priorités en matière de santé publique, ne constitue pas une réponse adéquate aux attentes exprimées par le Comité.

5.3. Dans cette optique, le CES invite instamment le Conseil à prendre position, lors de la définition d`une politique de santé publique, pour une approche globale et cohérente, en interprétant l`article 129 du Traité en accord avec l`article 2 de ce même Traité, celui-ci étant le principe fondamental et directeur, c`est-à-dire la raison de la constitution de la Communauté des États et des citoyens.

5.4. Il invite en outre le Conseil à mandater la Commission pour compléter sa communication, dont il faut d`ailleurs souligner le caractère opportun et l`importance, dans le sens d`une analyse globale et horizontale de la politique de santé publique, afin de dépasser le cadre limité qui a été à l`origine de l`analyse réductrice dans la version actuelle.

5.5. Dans cette perspective, le document en question devra, comme l`indique le présent avis du CES, prendre en considération ce qui suit :

a)

les situations spécifiques des différentes catégories, c`est-à-dire, outre les maladies et la toxicomanie, les groupes d`âges, les groupes vulnérables et les milieux et environnements spécifiques;

b)

il faut étudier les interventions proposées et les initiatives qui peuvent relever ou non, indépendamment de l`article 129, de l`action de la Communauté, en vertu de sa compétence propre, en accord avec le Traité, et celles qui peuvent à la fois faire l`objet d`une coopération et d`une coordination;

c)

cette étude doit tenir compte de l`indispensable articulation entre la politique de santé publique et celle des soins de santé, notamment en matière d`équipements, de ressources humaines (gestion et travail technique) et de financement, sans que cela porte atteinte à leur spécificité, nature et objectif respectifs;

d)

il serait souhaitable d`intégrer, comme le fait déjà valoir la communication, dans la politique de santé publique la dimension sociale et économique, en termes de solidarité, de compétitivité et d`emploi, et ce dans le cadre de l`Europe sociale et de l`Europe des citoyens, notamment en renforçant l`approche horizontale du thème (travail, emploi (), cadre de vie urbain, logement, politique agricole, consommation et environnement, etc.) (). La liberté de l`individu, son mode de vie et la diversité européenne doivent être pleinement pris en considération;

e)

parmi les priorités des actions à la charge des Fonds structurels, et notamment du Fonds social, il faut envisager de prendre en considération la composante « santé publique », en écartant toutes celles qui pourraient la léser.

Fait à Bruxelles, le 6 juillet 1994.

Le Président

du Comité économique et social

Susanne TIEMANN

() JO n° C 295 du 22. 10. 1994, p. 47.

() Voir « Investing in Health » - World Development Report 1993 - World Bank - Oxford University Press, 1993, pp. 7 et 14.

() « L`Europe des citoyens », JO n° C 313 du 30. 11. 1992.

() « Amélioration de la qualité et augmentation de l`impact des avis du Comité » - doc. CES 592/92 rév.

() Article 2 du Traité CEE.

() Cf. glossaire « Promotion de la santé, conférence internationale pour la promotion de la santé » Bonn - 17 et 19. 12. 1990, p. 21.

() Charte européenne sur la santé et l`environnement, adoptée par les ministres européens de l`Environnement et de la santé - Francfort 7-8. 12. 1989.

() Cf. p. 41 de la Communication.

() Cf. p. 7.

() Cf. p. 19.

() À titre d`exemples :

a) Royaume-Uni - « La santé de la nation » (1992), cité dans la communication de la Commission - Un ensemble d`objectifs en matière de santé assortis de schémas d`action pour les mettre en oeuvre, tant à travers les services de santé que d`initiatives partant de la Communauté et s`appuyant sur une vraie coopération intersectorielle (éducation, transports, services sociaux);

b) Pays-Bas - « Health strategy of the Netherlands » (1993) - il s`agit ici aussi d`un large éventail d`objectifs de santé dans le cadre d`une approche globale; et

c) France - Une stratégie pour la santé publique, élaborée par le Comité de haut niveau pour la santé publique (1993) - cité dans la communication de la Commission et qui propose une politique globale de la santé.

() Doc. COM(94) 77 final du 24. 3. 1994.

() Doc. COM(92) 542 final - Communication « Vers une Europe des solidarités », point III.3.

() Livre vert sur la politique sociale européenne, doc. COM(93) 551 final, pp. 43-49 et 66-68.

() Art. 3 point o) du Traité.