COMMUNICATION DE LA COMMISSION relative à l'introduction de la carte européenne d'assurance maladie

Table des matières

Table des matières

Introduction

1. Les cartes d'assurance maladie : un état des lieux

1.1. Une grande diversité des situations nationales

1.2. Les expériences transfrontalières

1.3. La contribution des politiques communautaires

1.3.1. Le Plan d'action eEurope 2005

1.3.2. Le projet Netc@rds

1.3.3. Le 6e Programme-cadre de recherche-développement

2. Les caractéristiques communes

2.1. Le modèle

2.2. Les informations présentes sur la carte

2.3. La durée de validité

2.4. Le fonctionnement de la carte

2.4.1. L'assuré

2.4.2. Le prestataire de soins

2.4.3. Les institutions de sécurité sociale

3. L'introduction de la carte européenne : flexibilité et progressivité

3.1. Le support visuel : les options

3.1.1. L'intégration de la carte européenne et de la (ou des) cartes nationales

3.1.2. La création d'une carte dédiée à la mobilité européenne

3.2. Les modalités d'introduction

3.2.1. Diffusion générale

3.2.2. Émission à la demande de l'assuré

3.3. Le calendrier

3.3.1. Phase 1 : préparation

3.3.2. Phase 2 : diffusion

3.3.3. Phase 3 : passage à un support électronique

Conclusion

Union européenne

EEE et certains pays candidats

Introduction

En approuvant le plan d'action visant à éliminer les obstacles à la mobilité géographique d'ici 2005, le Conseil européen de Barcelone a décidé de créer une carte européenne d'assurance maladie. Elle « remplacera tous les formulaires actuellement nécessaires pour bénéficier des soins dans un autre État membre ». Elle permettra ainsi « une simplification des procédures, mais ne changera pas les droits et obligations existants ».

Dans ce cadre, le Conseil européen a demandé à la Commission de présenter une proposition avant sa prochaine réunion, qui se tiendra à Bruxelles le 20 mars 2003.

La nouvelle carte européenne profitera d'abord aux citoyens européens, en leur évitant les procédures actuelles d'obtention des différents formulaires, qui seront remplacés par une carte unique et individuelle. Elle favorisera leur mobilité dans le cadre de séjours temporaires : les voyages, dans un premier temps, puisque le formulaire "E111" devrait être le premier à être remplacé par la carte européenne ; et, dans un second temps, le détachement dans un autre pays par l'employeur (E128), le transport routier international (E110), les études (E128) ou la recherche d'un emploi (E119).

Ce faisant, elle leur permettra de bénéficier, sous une forme plus aisée, de la facilité essentielle offerte par la coordination des régimes légaux d'assurance maladie, organisée depuis plus de trente ans par le règlement 1408/71 [1]. Toutes les personnes en séjour temporaire dans un autre État peuvent accéder aux soins immédiatement nécessaires dans les mêmes conditions que les ressortissants de cet État. Quant aux patients qui feraient l'avance des frais, chez le médecin par exemple, dans le pays de séjour temporaire, ils pourront être remboursés plus rapidement par leur régime d'affiliation. La création d'une carte européenne simplifiera l'accès aux soins dans le pays de séjour temporaire tout en garantissant aux organismes qui financent le système de soins du pays de séjour que le patient est bien assuré dans son pays d'origine et qu'ils seront donc bien remboursés par leurs homologues. On doit tenir compte ici de la diversité des situations nationales en matière d'usage des cartes dans les systèmes de protection sociale et de santé, et respecter la compétence des États en matière de sécurité sociale et d'organisation des systèmes de soins. Si certains pays ont déjà diffusé largement des cartes à leur population, avec parfois des objectifs qui vont au-delà de la seule prise en charge des soins, c'est encore loin d'être le cas partout. Par ailleurs, la capacité des cartes de dialoguer par-delà les frontières (leur "interopérabilité") est aujourd'hui inexistante, à l'exception de quelques projets encore en phase pilote, puisqu'elles n'ont qu'une vocation nationale.

[1] Règlement CE n°1408/71 du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non-salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, JO L 149 du 5 juillet 1971 (version consolidée JO L28 du 30 janvier 1997, page 1)

La mise en oeuvre de la carte européenne d'assurance maladie, dans le cadre du règlement 1408/71 relatif à la coordination des régimes légaux de sécurité sociale, doit s'effectuer sur la base de décisions de la Commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants (CASSTM). Cette commission est composée des représentants ds Etats membres et elle est notamment chargée de promouvoir et de développer la coopération entre les Etats membres destinée à moderniser les échanges d'information entre les institutions et à accélérer l'octroi et le remboursement des prestations. Après la signature du Traité d'adhésion, le 16 avril prochain, il est prévu que les dix pays candidats devant adhérer le 1er mai 2004 participent comme observateurs aux travaux de la CASSTM sur ce sujet.

La présente communication a pour objectif de faciliter les travaux futurs de la Commission administrative. Elle résulte d' une consultation approfondie de cette commission, à la suite du Conseil européen de Barcelone. Les États membres -mais aussi ceux de l'EEE et la Suisse, ainsi que la Slovénie et la République tchèque- ont eux aussi coopéré de manière très utile, en fournissant des informations détaillées sur leur situation nationale, qu'il s'agisse de cartes existantes ou de projets. Ces informations ont permis d'établir un état des lieux actuel et précis, et sont synthétisées dans l'annexe de cette communication.

Grâce à ces travaux, la Commission est en mesure de proposer un calendrier accompagné de différentes options pour la mise en oeuvre de la décision de Barcelone. La carte européenne devrait ainsi, dans un premier temps, présenter de manière apparente les informations nécessaires à l'octroi et au remboursement des soins de santé dispensés à une personne dans un Etat membre autre que celui où elle est affiliée. Cela n'exclut en aucun cas que ces données puissent aussi être reprises sous forme électronique, afin de favoriser l'émergence d'une interopérabilité transfrontalière. L'introduction de la carte devrait se faire de manière progressive, selon trois phases :

- une phase de préparation juridique et technique ;

- une phase de lancement, à partir de 2004, qui comporte deux étapes: le remplacement du seul formulaire E111, et ensuite le remplacement des autres formulaires utilisés lors d'un séjour temporaire ;

- une troisième phase, qui verrait à terme le passage à un support électronique des formulaires, ainsi que de certaines procédures. Un tel support existe déjà, dans certaines régions transfrontalières, pour les soins programmés (E112), mais la diversité des situations nationales et des choix techniques ne permet pas de passer d'emblée à cette phase, qui est néanmoins l'objectif ultime de la création d'une carte européenne. En ce qui concerne les séjours temporaires, certains projets, dont Netc@rds, soutenu par l'Union européenne dans le cadre du programme d'action eTEN, portent sur les aspects techniques, administratifs, juridiques et financiers du déploiement à large échelle de solutions de passage des formulaires à un support électronique. Le plan eEurope 2005, approuvé par le Conseil européen de Séville, prévoit de s'appuyer sur la création de la carte européenne pour promouvoir une approche commune d'identification du patient, et développer de nouvelles fonctionnalités, comme le dossier médical d'urgence.

1. Les cartes d'assurance maladie : un état des lieux

L'Europe est marquée par une grande diversité, liée à la compétence nationale dans ce domaine en matière d'organisation des systèmes de soins de santé et de sécurité sociale. Le projet de carte européenne s'inscrit donc naturellement dans cette diversité, et ne vise pas à une harmonisation des dispositifs existants : il doit ainsi offrir flexibilité et progressivité dans sa mise en oeuvre, et respecter une proportionnalité stricte entre l'objectif poursuivi -favoriser la mobilité lors de séjours temporaires- et les moyens utilisés.

1.1. Une grande diversité des situations nationales

Si tous les pays possèdent un système d'identification des assurés sociaux, certains n'utilisent pas aujourd'hui un système de carte pour les relations entre le système de santé, celui de sécurité sociale et les assurés (UK, S, IRL, EL, FIN et la plupart des pays candidats). Certains de ces pays ont néanmoins des projets en cours (FIN, EL, S, ainsi que CZ). Par ailleurs, certains pays ne possèdent pas de carte nationale, mais envisagent que les régions (E) ou les organismes d'assurance maladie (NL) en distribuent.

Parmi les États membres qui possèdent des cartes d'assurance maladie ou de santé [2] (ou en posséderont bientôt de façon opérationnelle ou expérimentale), les fonctions qu'elles assurent varient fortement. On peut citer à titre d'exemple :

[2] Voir en annexe 1 une synthèse des différentes situations nationales, établie grâce aux informations fournies par les Etats membres, ainsi que par la Suisse, la Slovénie et la République tchèque.

- certaines servent exclusivement à l'identification de l'assuré (L),

- d'autres permettent de vérifier la nature des droits ouverts et de faciliter les procédures de paiement ou de remboursement (F, B, D, DK, NL),

- d'autres contiennent des données d'identification qui permettent d'accéder à des services en ligne (A, I, E, SI),

- certaines cartes couvrent un champ plus large que la sécurité sociale : elles peuvent contenir des données médicales d'urgence (FIN, IT), servir à la vérification du statut de la personne au regard du droit du travail afin de lutter contre le travail clandestin (B), permettre l'accès à des services publics, par exemple des bibliothèques publiques (DK) ou les agences pour l'emploi (E). En IRL, la carte nationale sert à la délivrance électronique de certaines prestations sociales et à l'inscription à l'agence pour l'emploi.

- enfin, certains États prévoient d'intégrer des données médicales (pathologies, traitements suivis, antécédents médicaux ou chirurgicaux), dans le cadre du développement d'un réseau de santé sécurisé (F, NL, SI).

La nature et l'étendue des données stockées sur les différentes cartes dépendent de l'usage auquel elles sont destinées. Certaines cartes contiennent seulement les informations nécessaires à l'identification de l'assuré, et permettent éventuellement d'accéder en ligne à des ressources et des services. D'autres contiennent aussi les informations relatives aux droits ouverts (par exemple, le régime de base auquel est affilié le porteur, son éventuel régime complémentaire, le niveau de la prise en charge pour les différents types de soins). Il n'existe pas à ce jour de norme européenne portant sur les informations qui doivent figurer sur les cartes.

Les technologies utilisées dépendent logiquement des choix opérés en matière de fonctions de la carte. Certaines cartes portent des puces à microprocesseur (F, D, A, E, NL), d'autres des puces à mémoire (B, SI, D) ou une bande magnétique (DK, FIN, IRL, L). Ces cartes ne sont donc pas aujourd'hui compatibles, bien que de tels projets existent (par exemple en EL, dans la perspective des Jeux Olympiques 2004 et de l'accueil de nombreux visiteurs européens dans les sites olympiques). Elles exigent aussi des lecteurs différents, en fonction de « l'intelligence » contenue sur les cartes elles-mêmes, ce qui est une limitation supplémentaire à leur capacité à dialoguer (ou "interopérabilité").

Les mutations des systèmes de santé, comme les évolutions techniques, entraînent une adaptation constante des dispositifs existants : ainsi, l'Internet, avec son protocole de transmission de données, et les dispositifs de sécurisation des réseaux et de cryptographie (Public Key Infrastructure), offrent des opportunités nouvelles de développement de services en ligne à destination de tous les acteurs du système de soins [3]. Le paysage européen est donc en évolution permanente, ce qui rend difficiled'imaginer une harmonisation des technologies et des fonctions assurées par les cartes. En revanche, les efforts doivent porter sur l'"interopérabilité" des cartes. Cette voie parait à la fois réaliste et appropriée à l'objectif de la coordination des régimes de sécurité sociale des Etats membres du règlement 1408/71.

[3] Voir le rapport « Smart Cards as Enabling Technology for Future-Proof Healthcare: A Requirements Survey » publié en novembre 2002 par la « Smart Card Charter » dans le cadre de l'initiative « eEurope Smart Card »

1.2. Les expériences transfrontalières

Dans le cadre régional transfrontalier, l'objectif est souvent moins de faciliter l'accès aux soins (et donc leur prise en charge) dans le cadre de séjours temporaires que la recherche d'une meilleure articulation entre les offres de soins. C'est pourquoi certaines expériences portent sur un accès simplifié et plus ouvert aux soins programmés.

L'Eurégio Meuse-Rhin : sur l'initiative de deux institutions d'assurance maladie, l'une en Allemagne et l'autre aux Pays-Bas, des personnes assurées aux Pays-Bas reçoivent depuis 2000, une carte d'assurance maladie spécifique, techniquement semblable à la carte d'assurance allemande et qui leur donne accès aux soins de santé dans la zone frontalière allemande. En échange de cette facilité, des personnes assurées dans cette zone frontalière allemande peuvent utiliser leur carte d'assurance maladie allemande auprès des prestataires de soin de la dans la zone correspondante aux Pays-Bas.

Baden-Württemberg - Vorarlberg : grâce à un accord entre institutions d'assurance-maladie, la carte allemande est reconnue par les prestataires de soins autrichiens à la place du formulaire "E111".

Transcards : afin de désenclaver la Thiérache française et le Hainaut belge, une convention conclue entre les sécurités sociales française et belge permet, depuis mai 2000, aux habitants de la zone transfrontalière (150 000 personnes) d'utiliser leur carte nationale pour accéder aux soins dans un hôpital proche de leur domicile, mais situé de l'autre côté de la frontière. Cet accès est ouvert sans autorisation préalable, sur présentation d'une pièce d'identité et de la carte de l'assuré social (SIS belge ou VITALE française), l'hôpital éditant automatiquement le formulaire E112 à partir de la carte.

Netlink : depuis octobre 2001, les hôpitaux du Baden-Württemberg qui accueillent des patients alsaciens en hémodialyse, dans le cadre d'une convention entre les sécurités sociales allemande et française, peuvent lire la carte VITALE et éditer le formulaire E112 à partir de celle-ci.

1.3. La contribution des politiques communautaires

1.3.1. Le Plan d'action eEurope 2005

Approuvé par le Conseil européen de Séville, en juin 2002, le Plan d'action eEurope 2005 vise à s'appuyer sur la future carte européenne d'assurance maladie, créée lors du Conseil européen de Barcelone, pour soutenir la coopération européenne en matière de cartes santé électroniques. En particulier, le chapitre "eSanté" évoque la définition d'une approche commune concernant l'identification unique du patient et l'architecture d'un "dossier médical électronique", grâce à un travail de normalisation soutenu notamment par le programme eTen.

Ces travaux s'appuient sur ceux déjà réalisés par la Smart Card Initiative dans le cadre de eEurope 2002. Cette initiative a visé à "encourager la diffusion des cartes intelligentes dans toute l'Europe et à répondre aux besoins des citoyens et des entreprises". La Smart Card Charter recommande aux politiques de développement des cartes santé de soutenir en priorité le rôle de celles-ci en tant qu'éléments d'infrastructure au sein de réseaux sécurisés, en permettant par exemple l'accès en ligne au dossier administratif et médical du patient. Leur rôle de stockage d'informations médicales et administratives devrait donc rester limité.

La création de la carte européenne d'assurance maladie représente dans ce contexte une étape indispensable au développement éventuel de nouveaux services ou fonctionnalités utilisant les technologies de l'information, par exemple le stockage sur une carte "intelligente" de données médicales ou l'accès sécurisé au dossier médical grâce à l'identifiant de l'assuré.

1.3.2. Le projet Netc@rds

Dans le cadre de la politique des réseaux transeuropéens (RTE) [4], eTEN est un programme d'action communautaire destiné à soutenir le déploiement transeuropéen de services basés sur les réseaux de télécommunication et à promouvoir des services d'intérêt public favorisant la cohésion sociale et territoriale.

[4] Règlement CE 2236/95 amendé par le règlement CE 1655/99

Il soutient ainsi la première l'étape du projet Netc@rds, lancée en 2002 pour une période de 12 mois par quatre Etats membres (Grèce, Allemagne, Autriche, France). Ce projet porte sur le remplacement des formulaires papier E111 et E128 par des flux électroniques, à partir des données présentes sur les cartes nationales existantes et/ou à partir des données accessibles en ligne. Ce projet respecte le cadre juridique et technique existant, notamment la diversité des choix opérés par les participants en matière de carte et les projets nationaux en cours.

La première l'étape de ce projet doit permettre de définir un « plan d'investissement » reprenant l'ensemble des modalités techniques, administratives, juridiques et financières requises pour sa deuxième étape, qui devrait voir un déploiement initial de cartes électroniques comportant les formulaires. Une troisième étape permettrait d'élargir encore le déploiement.

Les différentes phases de ce projet devraient ainsi nourrir les travaux de préparation technique et juridique de mise en oeuvre de la décision de Barcelone.

1.3.3. Le 6e Programme-cadre de recherche-développement

Le 6e PCRD vise à améliorer la compréhension de certains enjeux liés à la mobilité des patients à l'intérieur de l'Union. Les sujets de recherche concernent la manière dont les séjours dans un autre Etat membre sont pris en compte par les systèmes de santé, y compris les aspects liés au remboursement ; le développement de scénarios de partage transfrontalier de l'offre de soins ; et enfin les perspectives en matière de flux transfrontaliers de patients dans une Union élargie.

2. Les caractéristiques communes

La carte européenne nécessite des caractéristiques communes pour être reconnue et utilisée dans tous les États membres. Ces caractéristiques portent essentiellement sur la nature des informations présentes, sur leur présentation, qui doit rendre les cartes lisibles quelle que soit la langue de l'utilisateur, ainsi que sur un modèle européen.

2.1. Le modèle

L'élaboration d'un modèle de carte commun -avec un signe distinctif européen, éventuellement un logo symbolisant la mobilité européenne- est nécessaire pour assurer la reconnaissance immédiate de la carte, par tous les acteurs du système de santé, et quel que soit le lieu de séjour du titulaire de la carte.

Le modèle européen doit tenir compte de trois contraintes :

- chaque État membre est libre de choisir entre la création d'une face européenne sur une carte nationale ou la création d'une carte européenne distincte, ce dernier choix offrant évidemment plus de liberté et de souplesse pour un modèle européen ;

- dans le cas d'un choix d'intégration, le modèle doit s'adapter à la diversité des technologies utilisées (carte à bande magnétique ou carte à puce).

- dans le cas où l'État fait le choix d'une carte européenne spécifique, la conception du modèle devra prendre en compte dès l'origine la perspective finale du passage à un support électronique sous forme de puce.

2.2. Les informations présentes sur la carte

Afin d'assurer la lisibilité de la future carte, seules les données qui sont absolument nécessaires à l'octroi et au remboursement des soins à l'institution du lieu de séjour devraient y figurer. Ces données essentielles sont d'ores et déjà présentes sur le formulaire E111 papier, mais celui-ci comporte aussi des données devenues inutiles ou superflues. La Commission suggère donc que les données devant être présentes sur la carte européenne soient limitées à la liste suivante, qui sera établie par la CASSTM :

- le nom et le prénom du titulaire de la carte,

- son numéro d'identification,

- la durée de validité de la carte,

- le code ISO de l'État membre d'affiliation,

- un numéro d'identification de l'institution compétente, ou à défaut son nom,

- le numéro logique de la carte, qui doit permettre de vérifier la cohérence entre les informations portées sur la carte et celles que possède l'organisme d'affiliation pour le même numéro logique, afin notamment de réduire le risque de fraude.

Pour les pays qui distinguent entre les types de droits ouverts (par exemple, soins hospitaliers seulement, ou ensemble des soins de santé), cette mention pourrait être ajoutée.

De même, dans la mesure où la première étape de l'introduction de la carte européenne vise le seul remplacement du formulaire E111, en l'état actuel du règlement 1408/71, il faudrait distinguer entre ce qui correspond aux anciens formulaires "E111" et "E111+", afin de ne pas restreindre les droits d'une catégorie d'assurés. En effet, actuellement, les titulaires de pensions de retraite ou d'invalidité ont droit aux soins nécessaires, et pas seulement "immédiatement nécessaires" dans l'Etat membre de séjour temporaire

Enfin, la présentation de ces informations doit être normalisée afin de permettre une lecture quelle que soit la langue de l'utilisateur, par superposition des champs.

2.3. La durée de validité

La définition d'une durée de validité de la carte européenne comporte deux aspects. D'une part, certains Etats membres peuvent décider de se servir de leur propre carte d'assurance maladie pour y adosser le modèle de la carte européen, sachant que leur carte nationale a déjà une durée de validité. D'autre part, la durée de validité devrait être fixée en fonction d'undouble objectif : favoriser la mobilité et alléger les procédures, tout en prévenant les usages irréguliers ou frauduleux de la carte européenne.

Par ailleurs, la perspective du remplacement de l'ensemble des différents formulaires de séjour temporaire requiert que la durée de validité de la carte soit fixée de manière réaliste et efficace, tant pour les droits des titulaires que dans l'intérêt des institutions de sécurité sociale et des praticiens.

Dans ce contexte, il apparaît à la Commission, sur la base des débats de la CASSTM, que la seule voie adaptée à cette diversité, est de permettre aux Etats membres de choisir la durée de validité des cartes européennes qu'ils émettront. Cependant cette flexibilité doit absolument s'accompagner de l'application du principe de la responsabilité de l'État d'émission, afin de garantir la sécurité juridique et la crédibilité de la carte.

Ceci emportera deux conséquences essentielles :

- dans tous les cas, l'institution de l'État d'émission de la carte devra rembourser à l'institution compétente de l'État de séjour les soins qui ont été dispensés sur la base d'une carte en cours de validité,

- il appartiendra à l'État d'émission de prendre toutes les dispositions nécessaires à la lutte contre la fraude et les abus, en particulier prévoir les poursuites judiciaires et les sanctions adéquates contre ses auteurs.

Sur ce dernier point, le risque de fraude est aujourd'hui plus élevé avec des formulaires papier, souvent remplis à la main, que dans le cas d'une carte normalisée, et serait très limité avec la diffusion future de cartes électroniques.

2.4. Le fonctionnement de la carte

Une carte d'assurance maladie fait intervenir trois acteurs principaux : l'assuré, les prestataires de soins (médecins, hôpitaux, auxiliaires médicaux,...) et les institutions de sécurité sociale, celle de l'Etat d'affiliation, et celle du lieu de séjour, qui va demander le remboursement des dépenses de soins à celle d'affiliation.

2.4.1. L'assuré

L'assuré doit être le premier bénéficiaire de l'introduction d'une carte. En effet, il ne devra plus demander un nouveau formulaire à son institution compétente avant chaque séjour temporaire dans un autre État membre, tout en bénéficiant, dans de meilleures conditions, des avantages actuels de la coordination européenne des régimes légaux d'assurance maladie.

Chaque personne assurée devrait recevoir une carte individualisée, et non pas familiale, les séjours temporaires pouvant être le fait d'une seule personne (voyages d'affaires, classes vertes).

Dans un premier temps, l'assuré utilisera la carte comme le formulaire E 111 actuel, en la présentant au prestataire de soins ou à l'institution de sécurité sociale du lieu de séjour.

Cependant, pour que l'introduction de la carte européenne entraîne une simplification véritable des procédures, deux mesures sont souhaitables. Elles nécessitentune modification du règlement 1408/71 et de son règlement d'application 574/72 :

- L'alignement des droits entre toutes les catégories d'assurés. Le règlement 1408/71, sans sa forme actuelle, prévoit plusieurs situations dans lesquelles des personnes assurées peuvent avoir droit aux soins de santé lors d'un séjour temporaire dans un autre État membre. L'étendue de ces droits varie selon les différentes catégories d'assurés, une personne assurée pouvant prétendre, dans l'État de séjour, soit aux soins "immédiatement nécessaires", soit aux soins "nécessaires".

Concrètement, l'ensemble des personnes assurées en vertu de la législation d'un État membre, à l'exception des ressortissants des pays tiers, ainsi que les membres de leur famille, ont droit à tous les soins "immédiatement nécessaires". Par contre, ont droit aux soins "nécessaires" les titulaires de pensions de retraite ou d'invalidité (E111 avec mention spéciale), les étudiants (dans l'État où ils suivent des études, avec le E128), les travailleurs détachés ou les gens de mer et autres (E128), les transporteurs (E110) , les chômeurs qui se rendent dans un autre État membre pour y chercher un emploi (E119) et les travailleurs salariés ou non salariés victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle (E123).

Ces différences ne font pas obstacle en elles-mêmes à l'introduction de la carte européenne, mais elles la compliquent et pourraient la rendre plus coûteuse. Elles obligeraient en effet à prévoir des mentions spéciales sur les cartes, pour identifier la "catégorie" de l'assuré, alourdissant les procédures de de vérification des droits entre institutions de sécurité sociale. La Commission dans le cadre de sa proposition de modernisation et de simplification du règlement 1408/71 a proposé un alignement des droits pour l'ensemble des assurés qui se déplacent dans un autre Etat membre afin qu'ils puissent bénéficier des soins "médicalement nécessaires", quelle que soit la nature du séjour temporaire. Le Conseil des ministres des Affaires sociales du 3 décembre 2002, grâce à son accord politique sur le chapitre "maladie" du règlement 1408/71, a ouvert la voie à une proposition consacrée spécifiquement à l'alignement des droits.

- La suppression de certaines exigences à l'égard des assurés qui s'ajoutent à la présentation du formulaire pour l'octroi des soins dans un autre Etat membre que l'Etat d'affiliation.

Les instructions accompagnant les formulaires comportent, dans certains cas et pour certains Etats membres, des prescriptions spécifiques qui viennent s'ajouter à la présentation du formulaire par l'assuré qui aurait besoin de soins lors de son séjour temporaire dans un autre Etat membre. Il s'agit par exemple de l'obligation de passer par une institution de sécurité sociale du lieu de séjour, avant de recourir à un prestataire de soins. En cas de séjour bref dans un autre pays, une telle obligation peut apparaître comme irréaliste, voire comme un véritable obstacle à l'accès aux soins et à la libre circulation des personnes. De nombreux États ont d'ores et déjà renoncé à sanctionner le non-respect de ce type de procédure. Cette obligation est d'ailleurs souvent ignorée des patients, qui de bonne foi ont considéré que la simple possession du formulaire leur garantissait un accès aux soins, en cas de besoin, dans l'Etat membre de séjour temporaire

La Commission soumettra prochainement une proposition de modification du règlement 574/72 en ce sens.

2.4.2. Le prestataire de soins

Le prestataire de soins ne recevra plus, comme c'est le cas actuellement, un formulaire mal rempli, peu lisible, ou encore peu compréhensible .La normalisation des champs de la carte -avec des données apparentes- permettra au prestataire de soins de dispoer immédiatement de données plus lisibles et plus claires.

Le prestataire de soins devra restituer la carte à son titulaire. Il en fera une copie ou aura éventuellement à sa disposition un document national, sur lequel il portera les données identifiant l'assuré et son institution compétente, de manière plsu facile du fait de la présentation normalisée. Aucune charge ou formalité administrative supplémentaires ne doit lui être imposée du fait de l'introduction de la carte.

Le passage à un support électronique en supprimant ces étapes matérielles devrait faciliter plus nettement encore la tâche du prestataire de soins

2.4.3. Les institutions de sécurité sociale

Dans la première étape, la carte devrait comporter sous une forme normalisée et apparente les données nécessaires pour permettre à l'institution de séjour d'adresser à l'institution d'affiliation une demande de remboursement. Son introduction devrait diminuer le nombre de rejets de ces demandes. En effet, ces données seront plus lisibles et plus précises que sur les formulaires actuels, souvent encore rédigés de façon manuscrite. Là encore, le passage à un support électronique devrait alléger ces procédures en réduisant fortement les risques d'erreurs, de rejet des demandes de remboursement, de fraude ou d'abus.

L'alignement des droits simplifiera davantage encore la gestion des remboursements entre institutions, en éliminant les différences entre chaque catégorie d'assuré dans les formulaires papier actuels.

3. L'introduction de la carte européenne : flexibilité et progressivité

Le Conseil européen de Barcelone a voulu donner un signe fort en faveur de la mobilité et du citoyen européen. C'est pourquoi la Commission propose un scénario qui repose sur trois volets : un libre choix du support de la carte européenne ; des modalités flexibles d'introduction ; un calendrier en trois étapes.

Ce scénario respecte pleinement la compétence des États membres dans l'organisation et le fonctionnement de leur système de soins de santé et sécurité sociale, notamment en matière de cartes d'assurance maladie. En conséquence, les États membres devront prévoir les modalités de financement adéquates, selon les choix qu'ils auront faits.

3.1. Le support visuel : les options

Le choix du support de la carte européenne est une alternative : soit l'intégration dans une carte nationale existante, soit l'émission d'une carte nouvelle. Cependant, dans un premier temps, la carte européenne devrait comporter des informations apparentes, ce qui rend sans doute plus complexe l'intégration sur une carte nationale.

3.1.1. L'intégration de la carte européenne et de la (ou des) cartes nationales

Un tel choix suppose de respecter les spécifications techniques et le modèle proposés ci-dessus, tout en s'adaptant aux technologies (bandes magnétiques, puces, cartes embossées ou non) retenues par les cartes nationales, et alors que certaines d'entre elles utilisent déjà les deux faces.

En plus de ces contraintes, plusieurs questions spécifiques apparaissent :

- dans le cas d'une carte électronique, il sera nécessaire d'y charger les données de la carte européenne, tout en créant une face européenne visible avec ces mêmes données. En effet, cela permettrait une lecture éventuelle par un lecteur de cartes dans le pays ou la région de séjour, sans empêcher une lecture visuelle dans les autres cas. La CASSTM devrait alors définir également le format électronique des données reprises sur la carte européenne.

- de nombreuses cartes nationales possèdent des périodes de validité assez longues. Aussi, le remplacement de la carte nationale pour y adosser la carte européenne imposera des délais pour l'adaptation du stock de cartes existantes,sauf à subir les coûts excessifs d'un remplacement des toutes ces cartes. Des dispositifs divers peuvent être imaginés afin de favoriser cette adaptation : l'apposition d'un autocollant en attendant le renouvellement de la carte, ou l'émission de cartes européennes "à la demande" de l'assuré. En tout état de cause, cette question est étroitement liée à celle de la période de validité qui sera retenue pour la carte européenne : on peut en effet difficilement imaginer que celle des faces nationale et européenne ne coïncide pas [5].

[5] Les cartes nationales ont des périodes de validité qui excèdent celle de l'actuel formulaire E111. Par exemple, elle sera de dix ans pour la nouvelle carte belge SIS émise en 2003, eet elle sera d'ailleurs inscrite seulement dans la puce (et donc invisible à l'oeil nu) ; elle est illimitée pour les droits de base dans la carte française SESAM-VITALE, ainsi que dans la carte danoise.

- Enfin, se pose la question de l'information adéquate des assurés sur l'usage distinct des deux faces de leur carte en raison de la différence de leur objectif. En effet, la carte nationale qui fonde le droit de l'assuré social, n'a pas du tout la même portée que la carte européenne. Cette dernière permettra seulement d'avoir accès aux soins de santé dans un autre Etat membre dans les conditions définies par le règlement de coordination 1408/71 lors d'un séjour temporaire dans un autre pays.

3.1.2. La création d'une carte dédiée à la mobilité européenne

Les avantages de cette solution sont nombreux. Une carte d'assurance maladie européenne spéciale semble répondre de manière plus visible et significative au mandat du Conseil européen. Sa diffusion pourrait en outre être réservée aux personnes qui se déplacent dans la Communauté. Techniquement, la création d'une carte européenne distincte de la carte nationale allège considérablement certaines contraintes, comme celle de l'absence provisoire de coïncidence entre les périodes de validité des deux faces d'une carte « europeo-nationale ». Elle éviterait aussi les dispositifs transitoires peu satisfaisants tels que l'apposition d'autocollants. La création d'une carte européenne spécifique n'exclut pas que les données de celle-ci puissent être aussi chargées sur la puce dans certains pays ou certaines régions possédant de telles cartes, afin de permettre une utilisation plus facile dans les pays ou les régions de séjour qui posséderaient des équipements compatibles.

3.2. Les modalités d'introduction

L'introduction de la carte européenne d'assurance maladie peut se faire selon deux modalités : soit elle est distribuée à toute la population, soit elle est donnée, en fonction des besoins, aux personnes qui la demandent. Il faut ici rappeler que cette carte est destinée aux personnes qui accomplissent des séjours temporaires (vacances, transport routier, études, détachement) : il ne s'agit donc pas, dans la très grande majorité des cas, d'une carte d'usage quotidien

3.2.1. Diffusion générale

Si cette solution est choisie, la diffusion de cette carte à l'ensemble des assurés devrait être réalisée avant la date d'entrée en vigueur de la carte qui coïnciderait alors avec l'abandon des formulaires papiers par l'Etat membre en cause. La carte européenne pourrait être diffusée massivement, préalablement à son entrée en vigueur et le retrait généralisé des formulaires papier. Ce « big bang » a l'avantage d'assurer une visibilité maximale par les assurés des avantages offerts par la carte européenne. Cependant, elle entraînerait des coûts élevés, sauf si, par exemple, l'État membre décide d'introduire une carte nationale de façon simultanée. L'expérience de nombreux États membres montre qu'il faut souvent plus d'un an, après une préparation approfondie, pour réussir une diffusion générale.

La carte européenne pourrait aussi être intégrée à une carte nationale pendant la procédure de renouvellement de celle-ci, soit qu'elle soit arrivée au terme de sa période de validité, soit qu'elle ait été perdue ou volée, soit enfin qu'un événement particulier l'ait rendue obsolète. A terme, toute la population la posséderait. Si cette méthode offre l'avantage de réduire les coûts, il faut cependant prendre en compte le fait qu'un tel renouvellement s'étalerait sur une période assez longue, car, dans certains États membres, moins de 5% des cartes sont remplacées annuellement.

3.2.2. Émission à la demande de l'assuré

Cette solution plus ciblée permettrait de respecter plus sûrement l'échéance du 1er juin 2004 que propose cette communication pour l'introduction de la carte européenne et du retrait généralisé des formulaires. A partir de la date d'entrée en vigueur de la carte européenne et du retrait généralisé des formulaires, celle-ci pourrait être émise lorsqu'un assuré s'adresse à son organisme d'affiliation.

Si le choix opéré est celui de l'intégration d'une face européenne sur une carte nationale, cela suppose, soit de rééditer une carte conforme au nouveau format, soit d'y apposer un autocollant.

3.3. Le calendrier

Le Conseil européen de Barcelone, en décidant la création de la carte européenne en remplacement des différents formulaires, a demandé à la Commission de soumettre une proposition en 2003. Compte tenu des éléments décrits ci-dessus, un calendrier divisé en trois phases -préparation/diffusion/passage à un support électronique - paraît le plus approprié.

3.3.1. Phase 1 : préparation

Après la décision de création de la carte qu'a prise le Conseil européen de Barcelone, une intense consultation des principaux acteurs de la coordination des régimes légaux de sécurité sociale a permis d'identifier les tâches nécessaires au lancement effectif de la carte.

1. Compte tenu des échéances fixées par le Conseil européen de Barcelone, la Commission propose que la CASSTM concentre ses travaux sur le remplacement du seul formulaire E111 par la carte européenne. Les décisions devraient être prises avant l'été 2003 et préciser les modalités administratives et techniques de création de la carte européenne, en prévoyant son émission sous forme de support visuel et la possibilité ouverte dès le départ, aux pays qui le souhaiteraient, d'une émission sous forme de carte électronique.

La CASSTM devrait en particulier établir la liste de données devant figurer de manière apparente sur la carte, et qui devraient aussi y être intégrées sous forme électronique, immédiatement ou à terme. Elle devrait aussi définir le modèle de la carte européenne, avec des signes distinctifs communs.

La Commission suggère que le remplacement du formulaire E111 soit effectif le 1er juin 2004, compte tenu des délais techniques et administratifs nécessaires à l'introduction de la carte. Elle prévoira néanmoins que les États membres qui n'utilisent pas aujourd'hui de carte dans leur système d'assurance maladie et de santé, puissent choisir une période transitoire, pendant laquelle ils continueront d'émettre des formulaires E111 en version papier. Ceux-ci seront donc admis dans les autres États jusqu'à l'expiration de la période transitoire prévue par les Etats membres concernés.

En effet, certains États membres pourraient rencontrer des difficultés à introduire une carte le 1er juin 2004, même en choisissant de les émettre à la demande des assurés, lors d'un départ en séjour temporaire. Une période transitoire leur évitera des contraintes et des coûts disproportionnés. Cependant, une telle flexibilité implique nécessairement dans ce cas une "double circulation" de cartes européennes et de E111 dans les pays de séjour, qu'ils bénéficient ou non de la période transitoire. Cela signifie que les États membres qui auront choisi d'introduire la carte européenne au 1er juin 2004 devront néanmoins gérer un système à géométrie variable en fonction des pays d'origine des visiteurs, ce qui amoindrirait fortement la simplification qui est censée découler de la création de la carte européenne. C'est pourquoi ces périodes transitoires devront avoir une durée relativement brève et en tout état de cause non supérieure à dix-huit mois

2. La Commission proposera une modification du règlement 1408/71 relative à l'alignement des droits pour les "soins médicalement nécessaires" entre toutes les catégories d'assurés (titulaires d'une pension de vieillesse, étudiants, salariés, indépendants), suite à l'accord réalisé lors du Conseil du 3 décembre 2002.

3. La Commission proposera aussi une modification du règlement 574/72 relative à la suppression des formalités qui viennent actuellement s'ajouter à la présentation du formulaire par l'assuré dans l'Etat membre de son séjour temporaire. L'assuré en séjour temporaire doit pouvoir bénéficier d'un traitement dans des conditions tarifaires normales, pour ne pas rencontrer de difficultés au moment du remboursement des dépenses de soins de santé reçus dans un autre Etat membre.

4. En 2004, la CASSTM devrait s'attacher à adopter les décisions nécessaires au remplacement de tous les autres formulaires liés au séjour temporaire. Le remplacement du formulaire E 111 papier devrait rendre cette étape plus facile.

5. Au même moment, sur la base de résultats de la première l'étape du projet Netc@rds, les spécifications techniques nécessaires au passage des formulaires à un support électronique devraient être examinées. Les modalités d'enregistrement et de lecture électronique des données devraient être définies pour permettre un traitement éventuellement électronique des procédures relatives à l'accès aux soins et à la prise en charge sur le lieu de séjour.

3.3.2. Phase 2 : diffusion

La diffusion de la carte européenne pourrait se réaliser en deux étapes successives :

1. La première étape, débutant le 1er juin 2004, verrait l'introduction de la carte en remplacement du formulaire E111. Les formulaires papier cesseront d'être reconnus dans les autres États membres, sous réserve des périodes transitoires éventuelles.

En effet, dans ce cas, les autres Etats membres devraient continuer à accepter les formulaires papiers E111 jusqu'à l'expiration de la période transitoire prévue.

2. La seconde étape, s'achevant le 31 décembre 2005 au plus tard, signifierait la fin des périodes transitoires et le remplacement de l'ensemble des formulaires utilisés pour un séjour temporaire .

Il sera ainsi mis fin à la circulation parallèle des cartes et des formulaires. Seule la carte d'assurance maladie européenne permettra en principe l'accès aux soins des assuré dans un autre Etat membre dans le cadre d'un séjour temporaire.

3.3.3. Phase 3 : passage à un support électronique

Le remplacement des formulaires par la carte européenne, la simplification des procédures, l'alignement des droits et les projets-pilotes de dialogue entre différentes cartes électroniques, forment un ensemble cohérent qui prendra son sens et sa portée véritable avec l'utilisation généralisée d'un support électronique et parallèlement d'une gestion automatisée des formulaires et des procédures. Ce passage à un support électronique représenterait une troisième phase, dont le début dépend à la fois de l'évaluation de la phase 2, qui pourrait être réalisée en 2008 (deux ans après la fin de la seconde étape et des périodes transitoires) et des résultats de la première étape du projet Netc@rds.

Lors de cette dernière étape, on pourrait aussi évaluer la possibilité d'intégrer dans la carte européenne des fonctionnalités liées à la santé de l'individu, par exemple la possibilité d'accéder à des données médicales utiles pour les soins urgents, ou aux informations liées aux traitements suivis par l'individu.

Conclusion

La création d'une carte européenne d'assurance maladie est un projet ambitieux au service d'une véritable Europe des citoyens. Elle doit s'appuyer sur la diversité et la richesse de l'expérience acquise par de nombreux pays ; dans ce contexte, la Commission estime que cette carte européenne d'assurance maladie peut offrir dès 2004 un outil facile, pratique et souple. Le scénario d'introduction de la carte que présente cette communication, en particulier le découpage en trois phases -préparation/diffusion/passage à un support électronique - et leur calendrier, reflète cette analyse et cette ambition.

ANNEXE

Union européenne

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AELE et certains pays candidats

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