ARCHIVESHISTORIQUES
DELACOMMISSION
COLLECTION RELIEEDES
DOCUMENTS "COM"
COM(79)238
Vol.1979/0096

Disclaimer
Conformément aurèglement(CEE,Euratom)n°354/83duConseildu1erfévrier1983
concernantl'ouvertureaupublicdesarchiveshistoriquesdelaCommunauté économique
européenne etdelaCommunauté européenne del'énergieatomique(JOL43du15.2.1983,
p.1),telquemodifiéparlerèglement(CE,Euratom)n°1700/2003du22septembre2003
(JOL243du27.9.2003,p.1),cedossierestouvertaupublic.Lecaséchéant,lesdocuments
classifiésprésentsdanscedossierontétédéclassifiés conformément àl'article5dudit
règlement.
Inaccordance withCouncilRegulation(EEC,Euratom)No354/83of1February1983
concerningtheopeningtothepublicofthehistoricalarchivesoftheEuropeanEconomic
Community andtheEuropeanAtomicEnergyCommunity (OJL43,15.2.1983,p.1),as
amendedbyRegulation(EC,Euratom)No1700/2003of22September2003(OJL243,
27.9.2003,p.1),thisfileisopentothepublic.Wherenecessary,classifieddocuments inthis
filehavebeendeclassified inconformitywithArticle5oftheaforementioned regulation.
InÜbereinstimmung mitderVerordnung(EWG,Euratom)Nr.354/83desRatesvom1.
Februar1983überdieFreigabederhistorischen ArchivederEuropäischen
Wirtschaftsgemeinschaft undderEuropäischen Atomgemeinschaft (ABI.L43vom15.2.1983,
S.1),geändertdurchdieVerordnung (EG,Euratom)Nr.1700/2003vom22.September2003
(ABI.L243vom27.9.2003,S.1),istdieseDateiderÖffentlichkeit zugänglich.Soweit
erforderlich,wurdendieVerschlusssachen indieserDateiinÜbereinstimmung mitArtikel5
dergenanntenVerordnungfreigegeben.

COMMISSION DESCOMMUNAUTES EUROPEEMN
COM(79)238 final
Bruxelles -le4mai 1979
RAPPORT SUR L'ACCIDENT SURVENU ALACENTRALE NUCLEAIRE
DE"THREE MILE ISLAND "
00~~
■XQ-«M,0
C0M(79 )238final X/,•.^v-vvA^

INTRODUCTION
Suite àl'accident àlacentrale nucléaire de"Three Mile
Ialand "«HTEtats-Unis ,laCommission desCommunautés européennes adécidé
-dans unpremier temps -d'envoyer deux fonctionnaires aux''Etats-Unis
pour yrecueillir surplace desinformations .
Plusieurs pays membres delaCoinimiaauté ainsi qued'autres pa^fs
avaient également Jugé nécessaire d'avoir desreprésentants surplao© .
Ainsi ,étaient représentés :laBelgique ,laFrance ,l'Italie ,les
Pays–Bas ,larépublique fédérale d'Allemagne et1®Royaume–Uni o
La"Nuclear Regulatory Commission ",organisation fédérale responsable
enmatière desûreté dans ledomaine nucléaire ,atenu àrendre public
aussi rapidement quepossible lesrenseignements starledéroulement de
l'accident .Enparticulier ,l'office desprogrammes internationaux s'est
efforcé demettre àladisposition desvisiteurs étrangers lesinformations
préliminaires aufur etàmesure qu'elles luiparvenaient »
L'organisation deréunions d'information avec desspécialistes de
laNRCsurdesaspects particuliers del'accident apermis d'avoir des
échanges devues etdeclarifier uncertain nombre depoints .
Le5avril 1979 »LANRCaorganisé unevisite surlelieu même .
M.Karold BENTON ,responeable principal delaNRGsurplace ,adonné à
cette occasion ,àMiddletown ,lalocalité laplus proche delacentrale ,
unexposé sur lasituation delacentrale àcemoment .
<•> ^ /*Lerapport sur l'accident etlesévénements associés ,estbasé sur
lesinformations préliminaires tant orales qu'écrites fournies parlaNRC/
etsurlesinformations contenues dans lesrapports "NURBG "publiés par
/
laNRCsurlacentrale enquestion .Cesrapports ontpuêtre consultés
au"Publia Document Room "àWashington DC.

-2- COK(79 )238
Enraison delanature préliminaire desinformations ,lecontenu de
cerapport doit également être considéré comme préliminaire .Ihparticulier
les conclusions devront être revues àlalumière des résultats del'examen
détaillé des données del'accident .
Indépendamment del'analyse desdonnées decetaccident parlaNRG
elle–même ,unecommission de11personnes aétéinstallée parleprésident
Carter .Cette commission présentera unrapport dans lesBixmois .
/

00Κ(?9)£38
LACENTRALEELECTRONUCLEAIRE DETOREEMILEISLAND
Description généraledel'installation
LacentraleélectriquedeThreeMileïslandsesituadansla.parti®
sud-estdel'EtatdePennsylvanie.Lacentraleestimplantéssuru&eîle
allongéedufleuveSusquehanna,ducôtériveest®Leagglomérationla
plusprocheestMiddletown,àunedistanced'environ3miles(5
Harrisburgsetrouveàunpeuplusde10miles(l6km)®
LacentraleappartientàMetropolitanMisonCompany»JerseyCentral
PowerandLightCompanyetPennsylvanieElectrioCompany»troisfiliales
deGeneralPublicUtilitiesCorporation.'
-- ' . .'|.!>•
LacentraleélectriquedeThreeMileIslandcomprendd&uxtranches
équipéesderéacteursàeaupressuriséedeconceptionBabcookandWilcox.
Lapuissancenettedelapremièretrancheestde792MWêetcolledela
secondede680MWe..
L'accidentaaffectélatranche2le28mars1979»alorsquela
tranche1étaitàl'arrêtpourrévisionannuelle.
Laconstruction delatrancheTMI2aétéentrepris®ilyaplusde
dixans.Leréacteurestdevenucritiquele28mara1973etlatmaoh®
aétécoupléeauréseauélôotriquele30décembre1973*

-4- COM(79)238
DESCRIPTION DEL'ACCIDENT
Le28mars1979vers4hdumatin,lesystèmesecondaire (nonnucléaire)
derefroidissement delacentraledeThreeMileIslandamalfonctionné »
Normalement ,cesystèmefaitcirculerdel'eaudanslesgénérateurs devapeur,
oùellesetransformeenvapeurquialimentetuaturbot-alternateur »La
vapeurestalorscondenséeetl'eauestpompéeaumoyend'une"pompede
condensai ?'autraversd'unsystèmedepurification »Aumoyend'unepompe
I
d'alimentationl'eaue3trenvoyéeaugénérateurdevapeuretlacirculation
continueainsi.
Unmauvaisfonctionnement dan3leprincipalcircuitd'alimentation
aprovoquél'arrêtdespompesd'alimentation ,cec^ui,àsontour,a
provoquél'arrêtduturbo–alternateuretdelaproductiond'électrioité.
Etantdonnéquelacirculationd'eaud'alimentation etl'évacuationde
chaleurauniveaudes.générateur devapeurontétéarrêtées,lapression
danslesystèmederéfrigération duréacteuraaugmentéetlavannede
détentedupressuriseurs'estouvertepourréduirelapression.L'arrêt
duréacteuz'aétéautomatiquement déclenchéparl'insertionrapidedes
barresdecontrôleetlaréactionenchaîneaétéinterrompue ,laissant
essentiellement undégagementdechaleurrésiduelle ,oudedésintégration .
Touscesévénementssesontproduitsdans .l'espacedes30premières
secondessuivantl'événementinitial.
Jusque-là,laséquencedécriteestnormaleetlaréponsedel'instal­
lationaétécequel'onpouvaitprévoirdanslesconditionsdonnées;le•
systèmeauxiliaired'alimentation eneaudeva.iteémettreenrouteet
fournirleréfrigérant secondaireauxdeuxgénérateurs devapeurpour
extrairelachaleuretlavannededétentadupressuriseur devaitse
fermerlorsquelapressiondiminuaitdanslaréacteur »
Lestroispompesauxiliairesd'eaud'alimentation sesontmisesen
marche,maisellesn'ontpaspufournirdedébit',carlacirculation dans
lesconduitesétaientbloquéepardesvannesfermées.Ledébitd'eau
d'alimentationauxiliaires'estétablisuiteàl'ouverturedesvannes,
environhuitminutes ,plustard.Ehoutre,lavannededétentedu
pressuriseur nes'estpasfermée,desortequelapressiondanslesystème
deréfrigération duréacteurapucontinueràdiminuer.

COM(79 )238
Lorsque lapression aatteint dans leréacteur unevaleur préétablie
(122kg/cm^),le?système derefroidissement d'urgence ducoeur (EGCS)s'est
normalement déclenohé etacommencé àinjecter del'eaufroide dans le
réacteur .Acepoint ,uneindication demontée rapide duniveau dans le
pressuriseur aapparemment conduit lesopérateurs àarrêter lerefroidis­
sement d'urgence .L'incident deThree Mile Island avait durée 11ou
12minutes .
Aunmoment quisesitue entre une etdeux heures après ledébut
durégime transitoire ,lesopérateurs ontarrêté lesquatre grandes pompes
quifont circuler leréfrigérant duréacteur .C'estàlasuite decette
opération quel'avarie grave ducombustible nucléaire acommencé .Pendant
lessept heures quiontsuivi ,ilyaeudans lecoeur duréacteur une
1 7
différence detempérature très importante ,indiquant unecirculation réduite
deréfrigérant àtravers lecoeur .
I • ';
Onpense quelahaute température régnant dans lecoeur duréacteur
afait gonfler etéclater uncertain nombre degaines decombustible ,
d'oùlibération deproduits defission dans leréfrigérant primaire .
C'estaussi dans cette période quelaréaction zirconium-eau ,quidonne
del'hydrogène ,adûseproduire .L'hydrogène s'estaccumulé ausommet 1
delacuve duréacteur etlabulle degazacausé desproblèmes decir­
culation duréfrigérant primaire . >
Pendant cessept ^heures oùseproduisait l'avarie ducombustible ,
leréfrigérant primaire s'écoulait parlavanne dedétente dupressuriseur
etparleréservoir depurge pour s'accumuler surlesoldel'enceinte
desécurité .Unepartie deceréfrigérant aétéautomatiquement pompée
dusoldel'enceinte deséourité dans des réservoirs situés dans le
bâtiment auxiliaire ./Cesréservoirs ontdébordé ,d'oùlibération de
radioactivité àpartir dubâtiment auxiliaire .Cette libération aduré
environ 40minutes .L'enceinte deséourité aétéisolée vers 9hdumatin .

~6~ COM(79)238
Toutaulongdel'après-midietaudébutdelasoiréedu28mars1979»
l'exploitantaisolélavannededétentebloquéeenpositionouverteeta
tentédedépressuriser suffisamment lesystèmederéfrigérant duréacteur
pourpouvoirmettreenmarchelesystèmed'extractiondelachaleur
résiduelle.Cettetentativeayantéohoué,onadécidéderepressuriser
lesystème.
Aprèsrepressurisation (vers8hdusoir),l'unedesprincipales
pompesderéfrigérant duréacteurdanslabouoleA,aétéremiseenmarche
etlacirculations'estrétablieautraversducoeurduréacteur.La
chaleurduréacteuraétéextraiteaumoyendugénérateurdevapeuret
ducondenseur.Lesystèmeprimaireaétémaintenuàunepression
2d*approximativement 70kg/cmetunetempératurede138°C.
Apartirdecemoment,lerefroidissement duréacteuraétéessen­
tiellementassurédecettemanière,tandisquel'hydrogèneétaitévacué
dusystèmederefroidissement primairepardégazage.Pourcefaire,ona
faitprogressivement passerl'hydrogènedanslepressuriseur etonl'a
déchargédefaçoncontrôléedansl'enceintedesécurité.Lesautres
effortsontessentiellement oonsistéàmaintenircesconditions,tandis
quel'onmenaituneséried'analysesetquel'oneffectuaitdesmesures
pourvérifieruncertainnombredeparamètres.Ceseffortsvisaientà
préparerlesétapessuivantesduprocessusderefroidissement .

-7-
LIBERATIOND'ACTIVITEETEXPOSITION DEL'E^IRQNNEM3ffiTGOM(79)238
Lesrejetsdansl'atmosphèreaucoursdel'accidentontconsisté
essentiellement engaznoblesradioactifs "bienquedepetitesquantités
d'iode-131etdecaesiunv-137aientégalementétérelâchées.
Deseffluentsliquidesradioactifsontétédélibérémentdéversés
danslaSusqueharmaRiver.Cesrejetssontprobablementrestésdansles
limitesfixéesdanslesspécifications techniquesdelacentral®.
Lesautoritésaméricainesestimentqueladoseindividuelle moyenne
reçueaucoursdelapremièresemaineaprèsl'accidentaétéde1,1mrem
dansunrayonde50milesautourdelacentrale.Ladosecorporelletotale
externemaximalepourunindividuhypothétique séjournantenpermanence
àl'airlibreaupoint1®plusexpoaéaccessibleaupublicseraitinférieure
à100mrem.Atitredecomparaison,ladoselimitepourunmembredela
populationestde500mremparanetpourl'environnement naturelde
l'ordrede100mremparan.
L'analysedel'airetd'échantillons delaitarévélélaprésence
d'iode>-131danscertainscasetdestracesdecaesiuia-137 ontétéparfois
détectéesdanslelait;lesrésultatsobtenuspourl'eau,1®soletla
végétationsontendessousdelalimitededétection.Danstouslescas,
lesconcentrations maximalesrelevéesCorrespondaient àdesdosespoten­
tiellesinférieuresà5i°desdoseslimitesannuelles.
Jusqu'au4avriltroismembresdupersonneldelacentraleontreçu
desdosesd'environ4rem;d'autresmembresdupersonnelontreçudes
dosesplusfaibles.Ladosecorporelletotalemaximaleadmisepourune
expositionàtitreprofessionnel estde5remparan.
Parconséquent,ilapparaîtquelesdosesd'irradiationreçuespar
lapopulationvivantautourdelacentraleTMIetperlepersonneldela
oentraleàlasuitedel'accidentnepeuventpasêtreconsidérées comme
significatives dupointdevuesanitaire.

COF 791238
A
PLAJ'S i xjU-C »-
L'Etat dePennsylvanie dispose dedeux organisations pour lesplans
d'urgence :
-laPennsyl vania Bnergency Management Agency (PEMA ),chargée demettre
enapplication lesmesures deprotection delapopulation surladécision
dugouverneur ; ,
–leRadiological Assessment Branch oftheEnvironment alResources Department ,
quirecommande desmesures deprotection augouverneur .
LaPEMA dispose dequatre centres locaux d'opération d'urgence (EDC)
dont l'unàHarrisburg ,auxquels elle communique lesordres ourecomman­
dations dugouverneur .LesEDOsont responsables del'alerte àdonner à-
lapopulation »
L'accident aeulieu à4hdumatin le28mars .A7h,leresponsable
aannoncé l'état d'urgence surlesite même ;unétat d'urgence général a
étédéclaré à7h30lorsqu' onhaut niveau deradioactivité aétédétecté
dans lebâtiment deconfinement .Cependant ,aucours despremiers jours ,
lesrelevés effectués autour delaoentrale n'ontrévélé quedefaibles
doses d'activité etaucune mesure d'intervention ,hors dusite n'aétéprise .
Levendredi matin 30mars à8h40,lavidange d'unréservoir de
désactivatioii d'effluents radioactifs gazeux parlacheminée aprovoqué
desdoses deradiation de1,2R/hail-dessus delacheminée ((00rrigé plus
tard à0,6R/h).LaNRC ,n'ayant pasétéinformée parl'exploitant de
sonintention devidanger lesréservoirs etignorant donc l'origine de
l'activité libérée ,aalors suggéré augouverneur dePennsylvanie queles
femmes enceintes etles enfants d'âgepréscolaire setrouvant dans un
rayon de5miles autour delacentrale soient évacués .Amidi ,le
gouverneur transmettait cette recommandation (etnonun'ordre )àla
population .Avec l'aide deladéfense civile ,laPMA avertissait les
habitants deMiddletown àl'aide decamionnettes équipées dehaut-parleurs .
(Cefutlaseule mesure deprotection prise parlegouverneur .)Cependant ,
-chacun aconsidéré cette recommandation comme unordre .Lerésultat aété
quepresque toute lapopulation deMiddletown ,à3,5miles del'installation ,

-9- 00M(?9 )
aquitté lazone ;23écoles ontétéfermées .Aucours duweek-end du
31mars au1eravril ,alors qu'oncraignait uneexplosion delabulle
d'hydrogène dans lacuve duréacteur del'installation TMI,desplans
d'évacuation ontétéétablis pour toute larégion allant jusqu' à25miles
autour dusite .Cependant ,cetordre d'évacuation n'ajamais étédonné .
Lesautorités ontcraint qu'uneévacuation ne'cause unimmense embouteil­
lage ?néanmoins ,desmilliers depersonnes (lesestimations vont de
80.000 à200.000 )ontvolontairement quitté leur domicile aucours du
week-end .
Problèmes rencontrés aucours del'alerte
Selon lesdéclarations faites parlesfonctionnaires delaNRC
aucours des "briefings ",lesproblèmes suivants sesont posés :
–l'Etat etlesautorités locales n'étaient passuffisamment préparés à
unetelle situation .(En1974 »Metropolitan Mison écrivait aux
autorités delaville deMiddletown que "même lepire accident possible
supposé par l'AEC n'exigerait pas l'évacuation delaville deMiddletown ••
onpeut constater qu'ilestinutile deprévoir desroutes spéciales
pour une évacuation
–larecommandation concernant uneévacuation sélective ,quiavait été
appuyée parlegouverneur ,aeudesconséquences imprévues .D'autres
personnes ontpensé "pourquoi pasmoi?".Ilenestrésulté queplus de
50$delapopulation dans unrayon de5miles (25.000 personnes )ont
quitté lazone etaumoins 10%(certains disent 30%)dans unrayon de
25miles (65O.OOO personnes );
–leDepartment ofHealth ,Eiucation andWelfare (HEW)afixé des "Protective
Action Guides "etarecommandé dedistribuer unbloquant delathyroïde ,
l'iodure depotassium (Kl),àlapopulation encasdelibération d'iode
radioactif .Aumoment del'accident ,iln'yavait^pas deKldisponible
(leHîWavait seulement commencé àprendre contact aveo lesfabricants
deKl).Deux jours après l'accident ,50*000 fioles deKl(sous forme
liquide )étaient envoyées àMiddletown .Cependant ,comme enréalité
laquantité d'iode rejetée dans l'airétait faible ,cesfioles n'ont
pasétéutilisées ;

10~ COM(VQ )23S
–lecontrôle de1•envi'rozmemeut aétéeffectué parplusieurs or-gaiiisa bions .
-l'Etat dePennsylvanie ;
_leDepartment oftheEnvironment ; '
_1'Environmental Protection Agency ; .
-laNRG .
Aucours destrois premiers jours ,delongs délais ontéténécessaires
pourobtenir lesrésultats descontrôles .Certains échantillons ontété
reçus sansindication dulieuoudeladateduprélèvement del'échantillon
(deuxinformations extrêmement importantes pourdécider desmesures de
protection àprendre ).
Audébut ,denombreux problèmes decommunication entre l'exploitant
delacentrale ,laNRGetlegouvernement sesontposés .Plustard ,des
lignes téléphoniques directes ontétéinstallées pourrelier lesdifférentes
organisations intéressées ,lepersonnel delacompagnie <Jestéléphones
assurant unservice permanent »

-11-
/CCMC79)238
CONCLUSIONS
Aucour 8d'uneanalyse préliminaire ,laNuclear Regulatory Commission
arelevé lessixdéfaillances potentielles suivantes ,quiontdonné lieu
àl'avarie ducombustible etlalibération de >radioactivité dans l'installation
1. Lors del'événement initial ,laperte d'eaud'alimentation ,lesdeux
circuits auxiliaires d'alimentation eneau ont été rois hors service »
2. Lavanne électromagnétique derelâchement dupressuriseur ,qui s'est
ouverte lors delamontée depression initiale ,nes'estpasfermée lorsque
lapression adiminué au-dessous duniveau dedéclenchement .
3. Alasuite deladépressurisation rapide dupressuriseur ,l'indication
deniveau decedernier peut avoir incité àtirer une conclusion erronée sur
le niveau élevé dans lesystème deréfrigération duréacteur »L'indication
deniveau dupressuriseur semble avoir incité lepersonnel àinterrompre
prématurément l'injection dehaute pression ,même enprésence debulles
importantes degazdans lesystème deréfrigération duréacteur » ,
4» Eteint donné que l'enceinte deconfinement n'assure pas d'isolation
audébut del'injection dehaute pression (HPI),l'eauhautement radioactive
libérée parlavanne derelâchement delapression aétépompée hors de
l'enceinte deconfinement parlamise enroute automatique d'unepompe de
transfert .-Cette eauapénétré dans lesystème detraitement del'eau
radioactive ,dans lebâtiment auxiliaire ,oùunepartie adébordé etsub­
mergé lesol.Ledégazage decette eauetlalibération àtravers le
système deventilation etlesfiltres decemême bâtiment auxiliaire ont
constitué laprincipale cause delibération ,àl'extérieur dusite ,degaz
nobles radioactifs » . <
5» ihsuite ,lesystème d'injection dehaute pression aétéactionné de
façon intermittente ,afin d'essayer decontrôler lespertes deréfrigérant
primaire parlavanne électromagnétique ,apparemment surlabase de

C0M(ï9)23o
l'indicationdeniveaudupressuriseur.Laprésencedevapeuret/ou
debullesdegaznoncondensableparailleursdanslesystèmede.
réfrigération duréacteur,àégalemententraînéuneréductiondela
quantitéderéfrigérantprimaireprésentedansleréacteur."
6„L'arrêtdespompesderéfrigération duréacteurpendantle
transitoire ,afind'éviterqueles?pompesnesoientendommagéesparleurs
propresvibrations,aaffectélecombustible ,lesbullesdegazdansle
systèméderéfrigération duréacteurempêchantlacirculationnaturelle »
Alasuitedecetteanalyse,laSTRCaétabliunelistedemesures
àprendrepartouslesexploitants d®réacteur®àeaulégère»Cette
listedemesuresaétéégalementtraneirdaaauxexploitants européensde !
' I '
cetypederéacteur®
Surlessixdéfaillancespotentielles ,une(l)estuneerreur
humaine,une(2)estunedéfaillancepurementmécanique,etune(4)
estdueà.uneerreurdeconception®Trois'decesdéfaillances (3),.
(5)et(6)peuventêtreconsidérées commeusecombinaisondedéfaillances
mécaniquesetd'erreurshumaines <s
Ladéfaillancelaplusimportantes ,q*iitrouveàlabasedetoute
laséried"événements ,correspondaufaitquelesystèmeauxiliaire
d'alimentation 1eneaudesgénérateurs devapeuraétémishorscircuit.
L'exploitation duréactaurdanscesconditionsconstitueuneviolation
flagrantedelaréglementation KRC,figurantdanslesspécifications
techniquesde1'installation (NtfRKJ0432~app«A8février1978),qui
préciseque;"troispompesindépendantes desecoursd'alimentation en
eaudugénérateurdevapeur,avecleurscircuitsconnexes,devrontêtre
enétatdefonctionner Sanscetteviolation,'l'accidentnese
seraitpasproduit.Enoutre,ilresteàdéterminerpourquoionn'a
procédéà1'ouverturedasvanneseuehuitminutesplustard»
Lanon-fermeti;re delavanneélectromagnétique lorsquelapressionest
'descendueau-dessous duniveaudedéclenchement constitueunedéfaillance
mécanique.Onnepeutcependantexpliquerlefaitquelesmesuresd'isolation
.decettevannen?ontétéprisesquedeuxheuresaprèsledébutdel'accident.

-13- COM(79 )238
L'interruption prématurée d'injection sous haute pression de
réfrigérant ducoeur semble résulter d'unelecture erronée duniveau .
Onnesait pasencore silesresponsables disposaient dedonnées pro­
venant d'autres instruments .
Surlabase desinformations actuellement disponibles ,onpeut
considérer lalecture erronée duniveau comme unedéfaillance méoaaique .
Cette défaillance peut également avoir unaspect touchant àlaconception ,
étant donné quel'onnesait pasavec certitude sil'indicateur d©niveau
aétéconçu pour fonctionner dans lesconditions devariations d©pression
etdeprésence debulles degazdans lesystème ,observées pendant
l'accident .
Alacentrale TMI ,l'isolation dubâtiment deconfinement n'est
déclenchée queparl'apparition d'unesurpression dans l'enceinte de
Λ
confinement (0,28 kg/cm),etcela nes'estproduit quecinq heures
après ledébut del'accident .Dans d'autres types deconception ,le
bâtiment duréacteur estégalement isolé lorsque lesystème de
réfrigération desecours estmisenmarche .Sicela s'était produit
àThree Mile Island ,iln'yaurait paseudetransfert d'eauprimaire .
hautement radioactive parpompage dans lebâtiment auxiliaire .Cela
constitue undéfaut deconception ,quidiminue lacapacité del'enceinte
deconfinement àlimiter lalibération deradioactivité .
Ledéolenchement intermittent dusystème deréfrigération desecours
ducoeur était basé surlalecture duniveau dupressuriseur .Cette
lecture probablement erronée aconduit àl'interruption prématurée de
l'injection dehaute pression ,etlescommentaires quipeuvent être faits
surcette défaillance sont demême nature queoeux sur l'arrêt de
l'injection sous haute pression deréfrigérant ducoeur .
\ ■ ' "
Ledéclenchement despompes deréfrigérant primaire était basé sur
laconnaissance dufait quelacirculation naturelle serait suffisante
pour refroidir leréacteur àl'arrêt .Cependant ,lesessais quiont
démontré cerefroidissement parcirculation naturelle n'ontpassimulé
lesconditions debasse pression pendant l'accident ,etn'ontpastenu
compte nonplus delaprésence possible debulles degazdans lesystème
primaire .Lesresponsables del'installation n'ontprobablement pas
réalisé cette différence deconditions .

14 "" OOM(79 )SIS
Lescommentaires préliminaires suivants -peuvent etre faits en .ce
quiconcerne l'accident .Ilyaurait lieu delesrevoir lorsque l'on
•disposera d'informations complémentaires .
Défaillances humaines
–Les défaillances humaines observées montrent lanécessité
d'accorder une importance accrue aux' facteurs suivants :
1.les craali.fi cations desopérateurs ;leur expérience devrait être telle
quedesdécisions comme leblocage d'unimportant système enviolation
desréglementations techniques nepuissant jamais être ,considérées ;
2.l'inspection des installations nucléaires ;uncontrôle strict et
constant parunorganisme indépendant revêt uneimportance primordiale »
LaNECdisposait déjà d'tme ins ).- -permanente pour certaines
installations nucléaires .Ilestprobable queleprogramme d'envoi
d'inspecteurs résidents sera acoéléré .
–Lors dudébut del'accident -etpendant lesheures cruciales qui
ontsuivi ,certaines décisions difficiles ,mais importantes ,ontdû
être prises par l'exploitant delacentrale .Certaines decesdécisions
étaient probablement erronées .Ilserait donc utile decréer deséquipes
d'assistance technique ,quipourraient être envoyées immédiatement dans
une centrale endifficulté pour aider l'exploitant àprendre sesdécisions .
Erreurs deconception
–Unactionnement àdistance desvannes depurge delacuve du
réacteur n'estpaspossible àThree Mile Island ,nidans lesautres
réacteurs àeaulégère ,étant donné que 15ouverture accidentelle deces
vannes pourrait provoquer l'accident deperte deréfrigérant .Cette
question devrait être réétudiée àlalumière del'expérience del'açoident
delacentrale TMI .Untelactionnement àdistance ^aurait pu",dans ce
cas ,permettre l'évacuation del'hydrogène delacuve duréacteur .

–Lecontrôle deseffluents dans lacheminée assurant laventilation
du "bâtiment auxiliaire nesemble pasavoir fonctionné correctement .Etant
donné quecesdétecteurs doivent donner lesinformations définitives sur
lesrisques radiologiques pour l'environnement etsurlesmesures d'urgence
àprendre ,ilsdevraient être fiables quelles quesoient lescirconstances .
%
•
–Lacapacité destockage desréservoirs collecteurs desdéchets
liquides etgazeux était beaucoup trop faible ?lors del'accident ,ces
réservoirs ontdûêtre vidés àplusieurs reprises dans l'environnement ,
etdenouveaux réservoirs transportés entoute hâte sur18site pour le
stockage desdéchets liquides .Laproduction desdéchets encasdsaccident
doit ,parconséquent ,être prise encompte auniveau delaconception des
capacités destockage desdéchets .
Planification des'interventions encas d'urgence
L'Etat dePennsylvanie etlesautorités locales n'étaient pas
suffisamment préparés pour faire face àuneurgence decegenre .
L'accident amontré quelaplanification desinterventions etl'état de
préparation pour cascasd'urgence exigent uneattention toute particulière ,
»
notamment encequi concerne lespoints suivants .:
–élaboration deplans d'urgence basés surdesaccidents deréférence ;
–définition desniveaux d'action deprotection ;
■iresponsabilités spécifiques desinstances participantes ;
–équipement etpersonnel nécessaires encasd'urgence ;
–systèmes decommunication ;
/ > .
–itinéraires d'évacuation etcentres d'accueil ;
–distribution d'agents bloquant lathyroïde (Kl);
–programmes etéquipes desurveillance del'environnement ;
–formation dupersonnel d'intervention encas d'urgence .

-16- COM(79 )238
Conséquences radiolopri crues del'accident
&
Selon lesrésultats del'expertise ,lesdoses reçues parlepublic ,
découlant del'accident sont faibles ,comparé auxdoses limites .La
β
contamination del'environnement adonc eteminime .Jusqu' au4avril ,
l'exposition professionnelle estrestée endeçà deslimites annuelles .
Parconséquent ,d'unpoint devuesanitaire ,lesconséquenoes de
l'accident peuvent être considérées comme non significatives .
Evaluation delasécurité
L'accident survenu àlacentrale nucléaire deThree Mile Island
fait apparaître que lessystèmes desécurité ont joué leur rôle ,
c'est -à-dire limiter àdesniveaux acceptables ,laradioactivité libérée
dans l'environnement .Toutefois ,ilestégalement évident quelesétudes
d'évaluation delasécurité concernant lesréacteurs àeaupressurisée
1necouvrent pasencore entièrement tous lesévénements graves susceptibles
deseproduire .C'estnotamment lecaspour laformation d'hydrogène
dueàlaréaction zirconium-eau ,etaccumulation d'hydrogène dans la
partie supérieure delacuve duréacteur ,quipose desproblèmes de
refroidissement etunrisque d'explosion .L'évaluation delasécurité
desréacteurs àeaupressurisée devra être revue etélargie ,pour oe
qui estdecesproblèmes .
Information
Lepublic américain semble avoir étérelativement bien informé
sur l'énergie nucléaire etsesrisques .Sigénéral ,saréaction ,même
lors desphases lesplus critiques del'accident nepeut être considérée
comme excessive .Enoutre ,dessondages ontfait appraître queson
attitude vis-à-visdel'énergie nucléaire ,quiétait plutôt positive ,'
n'apa3changé defaçon significative après l'accident .
Lors del'aooident ,lesautorités américaines et -notamment laNRC
sesont constamment préoccupées derendre toute l'information accessible
aupublic ,cequ'illustrent particulièrement bien ,d'ailleurs ,les
•/•«#

-17- CCM(79)238
informations transmisespartélexetmisesàladisposition des
organisations intéresséesparlesambassadesaméricaines.Leservice
desprogrammesinternationaux delaNRCaégalementorganisédesexposés
etdesréunionstechniquesaubénéficedestechniciensétrangers »
Cetteattitude,consistantàcommuniquerl'informationdisponible,
doitêtreappréciée,d'autantplusquelaNRCs'estmontréeparticulxèsèment
prudentequantàl'évaluationdel'événement,enraisondelaJporté©
importantequ'auraitpuavoirtouteconclusionprématuré© a