COMMUNICATION DE LA COMMISSION AU CONSEIL, AU PARLEMENT EUROPEEN, AU COMITE ECONOMIQUE ET SOCIAL ET AU COMITE DES REGIONS - L'avenir des soins de santé et des soins pour les personnes âgées: garantir l'accessibilité, la qualité et la viabilité financière

TABLE DES MATIÈRES

Introduction

Enjeux communs

1 L'impact du vieillissement démographique sur les systèmes et les dépenses

2 Le développement de nouvelles technologies et thérapeutiques

3 L'amélioration du bien-être et du niveau de vie

La diversité des systèmes nationaux et la contribution des politiques communautaires

1 La diversité des systèmes nationaux

2 La contribution des politiques communautaires

Trois objectifs de long terme : accessibilité, qualité, viabilité

1 Accessibilité

2 Qualité

3 Viabilité financière

Conclusion

Annexe 1 : la contribution des politiques communautaires

Annexe 2 : systèmes de soins et politiques de santé dans l'Union

Introduction

L'existence d'une protection de qualité contre le risque de maladie et de dépendance est un acquis essentiel aux yeux des Européens, qu'il importe de préserver et d'adapter aux défis de notre temps, en particulier celui du vieillissement démographique.

C'est pourquoi le Conseil européen de Lisbonne, en mars 2000, a rappelé que les régimes de protection sociale doivent être réformés, pour qu'ils continuent d'offrir des services de santé de qualité. Par ailleurs, en juin 2001, le Conseil européen de Göteborg a demandé au Conseil, "selon la méthode ouverte de coordination et sur la base d'un rapport conjoint du Comité de la protection sociale et du Comité de politique économique (...) [d']établir un premier rapport pour le Conseil européen du printemps 2002 contenant des orientations en matière de soins de santé et de soins pour les personnes âgées. Les résultats de ces travaux seront intégrés dans les grandes orientations des politiques économiques." ( 43)

Dans ce contexte et dans l'esprit des conclusions de Lisbonne qui définissent la méthode ouverte de coordination comme reposant sur des partenariats entre les différents acteurs, dans le cadre de leurs compétences respectives, la Commission entend apporter, grâce à cette communication, une contribution à la réalisation du mandat confié par le Conseil européen de Göteborg.

L'Union bénéficie d'un état de santé global et de systèmes de soins exceptionnels au plan mondial. La généralisation de la couverture du risque maladie-invalidité en est une raison importante, aux côtés d'autres facteurs comme la hausse du niveau de vie par tête, l'amélioration des conditions de vie et des modes de vie, ou encore une meilleure éducation à la santé [1]. En effet, c'est elle qui a permis de protéger les individus contre les conséquences financières de la maladie et, en même temps, de soutenir les progrès rapides et continus de la médecine et des thérapeutiques : la protection sociale représente ainsi un ressort essentiel du fonctionnement des systèmes de santé en général, en raison de sa part déterminante dans la dépense globale de santé, qui fait de : cette branche de la protection sociale la plus importante après les pensions de retraite et de survie, en termes de dépenses.

[1] Ainsi, les performances globales en matière de santé ne sont pas liées directement au volume des dépenses consacrées à la santé, et donc du système de soins. Par exemple, la RFA dépensait en 1999 plus de 10% de son PIB pour la santé -le niveau le plus élevé de l'Union-, contre 7% en Espagne, mais l'espérance de vie y est inférieure de deux années ; elle est inférieure à celle des hommes britanniques et égale à celles des femmes britanniques, alors que le Royaume-Uni dépense sensiblement moins (6,8 % du PIB

La dépense globale de santé est passée d'environ 5 % du PIB en 1970 à plus de 8 % en 1998, l'essentiel de cette hausse s'étant produit d'ailleurs avant 1990. La dépense publique de santé a suivi la même tendance : croissance plus rapide que celle du PIB de 1970 à 1990 (qui fait passer leur part dans le PIB de 3,9 % à environ 6%), et évolution plus modérée depuis 1990, notamment sous l'effet des efforts de maîtrise des dépenses engagés dans tous les pays. Depuis 1999, cependant, les dépenses de santé semblent avoir retrouvé un rythme de croissance supérieur au PIB dans de nombreux pays [2].

[2] Voir graphique 1, annexe 3

Les systèmes de soins de santé dans l'Union font ainsi face à un défi : celui d'atteindre simultanément le triple objectif de l'accès aux soins pour tous, d'un haut niveau de qualité de l'offre de soins et de la viabilité financière des systèmes.

Enjeux communs

1 L'impact du vieillissement démographique sur les systèmes et les dépenses

Le vieillissement démographique a deux aspects :

Une durée de vie plus longue [3]. Depuis 1970, l'espérance de vie à la naissance a augmenté de 5,5 ans pour les femmes et près de 5 ans pour les hommes. En dépit d'écarts sensibles -l'homme suédois et la femme française avaient en 1997 une espérance de vie supérieure de 3 ans à leurs homologues finlandais et irlandaises-, la longévité moyenne de la population de l'UE est l'une des plus élevées du monde et elle ne cesse d'augmenter. En 2000, elle était de 74,7 ans pour les hommes nés dans l'année, et de 81,1 ans pour les femmes : en 2050, selon le scénario de base d'Eurostat, elle serait respectivement de 79,7 et 85,1 années. Cet accroissement de l'espérance de vie à la naissance se traduit aussi par une hausse de l'espérance de vie "en bonne santé", ou sans handicap.

[3] Voir graphique 2, annexe 3

* Une augmentation de la part de personnes âgées. Les personnes âgées de plus 65 ans verront leur part dans la population européenne passer de 16,1% en 2000 à 22 % en 2025 et 27,5% en 2050. La part des personnes âgées de plus de 80 ans, qui était de 3,6 % en 2000, devrait atteindre 6 % en 2025 et 10 % en 2050 [4].

[4] Voir graphique 3, annexe 3

Les conséquences de ces évolutions sur les systèmes de santé peuvent être importantes, même si elles sont difficiles à mesurer avec précision. En effet, la dépense de santé par tête s'accroît fortement après 65 ans, et plus encore après 80 ans. La morbidité plus élevée des personnes âgées, leur tendance à la multi-morbidité, la gravité et la chronicité plus grandes des pathologies liées à l'âge, pouvant aller jusqu'à la dépendance, sont autant de facteurs pouvant expliquer cette répartition des dépenses par groupes d'âge. Le système d'information sanitaire, dont la création est prévue dans la proposition pendante de programme d'action en matière de santé publique, permettra d'améliorer les connaissances sur ces questions.

Cependant, il est délicat d'évaluer l'état de santé, ou de morbidité, que connaîtraient, dans plusieurs décennies, les personnes âgées, ainsi que l'espérance de vie « en bonne santé » des générations qui atteindront l'âge de 60 ans vers 2030. D'abord, parce que les dépenses de santé sont concentrées dans la dernière année de la vie, quel que soit l'âge de la personne, et que les dépenses en soins intensifs dans cette dernière année sont moins élevées lorsque la personne est très âgée. Ensuite, l'élévation des niveaux de vie et d'éducation -qui sont des déterminants essentiels de l'état de santé à côté du système de santé lui-même- contribuera à améliorer l'état de santé des populations en favorisant notamment l'adoption de modes de vie plus sains et de démarches préventives : l'âge où la consommation de soins augmente pourrait alors reculer, et les risques de dépendance lourde des plus âgés en seraient réduits. Mais, inversement, les personnes âgées, appartenant à des générations habituées à un niveau élevé de consommation de soins, pourront exiger les traitements les plus récents, qui ont de fortes chances d'être aussi plus coûteux.

Par ailleurs, le gonflement des effectifs de ces tranches d'âge entraîne des demandes nouvelles de prise en charge de longue durée. En effet, les affections liées à l'âge, pouvant aller jusqu'à la dépendance, nécessitent des soins de longue durée, à la fois en ambulatoire, en unités de long séjour et en unités de soins psychiatriques, qui ne relèvent pas du système de santé "classique", mais du secteur médico-social. Or, l'augmentation du nombre de structures familiales plus réduites et plus instables pourrait miner les réseaux familiaux de solidarité et rendre l'offre de soins et de garde au sein des familles plus difficiles. Par conséquence, si le nombre de personnes nécessitant des soins de longue durée devient important, et compte tenu de l'accroissement du taux d'emploi des femmes (qui dispensent principalement les soins informels), une offre spécifique devrait être développée. On mesure donc que les facteurs liés à l'organisation de l'offre ont ici une importance déterminante.

Cette double nature des effets du vieillissement se retrouve dans les estimations de ses effets sur les dépenses publiques réalisées pour le Comité de Politique Économique de l'Union par les correspondants nationaux du groupe de travail « vieillissement », selon une méthodologie simple mais non dénuée d'incertitudes [5] :

[5] La structure des dépenses de soins de santé et de soins de longue durée par tranches d'âge a étécombinée avec les projections démographiques pour produire des estimations de dépenses publiques futures. Comme l'indique le rapport du groupe de travail, il s'agit donc davantage d'un « instantané » de l'incidence des évolutions démographiques que des dépenses publiques « réelles ».

* Si les scénarios de base d'évolution de la population se confirment, les dépenses publiques de soins de santé connaîtraient, sur la période 2000-2050, une hausse comprise entre 0,7 point de PIB (hypothèse basse pour DK) et 2,3 points de PIB (IRL). Alors que les dépenses publiques de santé étaient en 2000 de 4,6% (UK et FIN) à 6,2% du PIB (F), elles s'étaleraient de 5,6% (UK et NL) à 8,2% (IRL) du PIB en 2050. Dans tous les pays, les dépenses pour la tranche d'âge de 0 à 64 ans déclineraient (de 0,2 à 0,7 point de PIB). Au total, pour la plupart des Etats membres, la hausse sur ce demi-siècle est comprise entre 1 et 1,5 point de PIB, ce qui n'est pas considérable par rapport au niveau atteint aujourd'hui, et seuls trois Etats membres connaîtraient une hausse supérieure à 2 points de PIB (D, IRL et A).

* L'incidence des évolutions démographiques sur les soins de longue durée (avec les mêmes scénarios) serait d'autant plus forte que les pays concernés connaissent déjà des modes de prise en charge structurés, et donc des niveaux actuels de dépense déjà élevés (entre 1,5% et 3% du PIB). La Suède, la Finlande, le Danemark, les Pays-Bas, qui sont dans ce groupe, verraient ainsi le vieillissement démographique accroître spontanément les dépenses de soins de longue durée d'environ de 1,7 à 2,5 points de PIB, soit un quasi-doublement. Six autres pays -qui, à l'exception du Royaume-Uni, dépensent tous en 2000 moins de 1% du PIB pour ces soins- verraient des augmentations plus modestes (entre 0,2 et 1 point de PIB). Mais ces pays peuvent connaître des évolutions de leurs structures de prise en charge vers davantage de formalisation, sous l'effet du gonflement des populations concernées et des mutations sociales, ce qui entraînerait un accroissement de leur part dans les dépenses publiques et le PIB. Ces évolutions prévisibles impliqueront de définir des modalités de financement appropriées, à l'intérieur de la branche maladie-invalidité, ou de façon spécifique (création d'un risque spécifique "dépendance", partage des dépenses entre système de soins de santé et aide sociale, recours aux assurances privées).

Au total, l'effet « spontané » du vieillissement démographique pourrait accroître la part des dépenses publiques consacrées à la santé et aux soins de longue durée de 1,7 à près de 4 points de PIB, soit un niveau de dépenses publiques représentant entre 7,5% (hypothèse basse pour I) et 12,1% du PIB (hypothèse haute pour S), contre 5,5% (I) et 8,8% (S) du PIB en 2000.

De façon générale, un tel développement des soins de santé et des soins de longue durée pose la question des ressources humaines, car ces soins sont, par nature, intensifs en main-d'oeuvre qualifiée. Or, ces besoins de recrutement interviendraient dans un contexte de stabilisation ou de réduction de la population active, et alors que le secteur "santé-social" connaît déjà une croissance de l'emploi beaucoup plus vigoureuse que la moyenne : dans l'Union, entre 1995 et 2000, l'emploi global s'est accru de 6,8%, mais de 12,6% dans le secteur "santé-social" [6].

[6] Enquête Force de Travail 2001, répartition de l'emploi par secteur d'activité.

2 Le développement de nouvelles technologies et thérapeutiques

L'évolution des technologies médicales -qu'il s'agisse de l'utilisation de robots miniaturisés en chirurgie, des thérapies géniques, de la culture d'organes ou de tissus de remplacement, de nouveaux médicaments- est le deuxième enjeu auquel sont confrontés les systèmes nationaux, surtout en ce qui concerne les soins de santé [7].

[7] Les projections réalisées par le Comité de Politique Economique de l'Union européenne prennent en compte l'effet des technologies et de leurs évolutions de façon indirecte, à travers différentes hypothèses d'évolution des dépenses par tête.

Le progrès technique apporte des produits et des thérapeutiques incorporant davantage de R&D et de technologie. Il peut entraîner des gains de productivité, par exemple la réduction de la durée d'hospitalisation pour une pathologie donnée, ou encore la réduction des risques de pathologie grave grâce à un traitement préventif. Mais l'amélioration de l'efficacité des traitements se traduit plus souvent par la possibilité de traiter des pathologies nouvelles ainsi que par un accroissement de l'intensité des traitements et donc une hausse des coûts globaux.

Des effets d'offre et de demande contribuent à cette hausse. La santé est un secteur d'activité atypique, car l'offre -les prescripteurs- y détermine largement la demande, aux dépens parfois d'une évaluation systématique des bénéfices réels pour la santé des innovations et de leurs coûts pour la collectivité. Par ailleurs, les patients, aujourd'hui éduqués et informés, demandent à bénéficier des dernières molécules ou thérapeutiques, ou de produits tels que les compléments alimentaires aux effets supposés ou allégués sur la santé. Ils exercent ainsi une pression sur les prescripteurs qui est particulièrement sensible dans les pays où existe un libre choix du praticien. Cette pression de la demande a une importance particulière et mesurable pour les médicaments, car les molécules les plus récentes sont presque toujours plus coûteuses.

Ces caractéristiques du progrès technique soulèvent la question de son financement et de sa prise en charge, car son effet pourrait être comparable voire supérieur à celui du vieillissement démographique. Dans un contexte de maîtrise des dépenses, cela impose de développer des mécanismes clairs, transparents et efficaces d'évaluation, qui seuls peuvent garantir l'accessibilité des nouveaux produits ou thérapeutiques. Ils devraient néanmoins prendre en compte, davantage qu'aujourd'hui, les besoins spécifiques des personnes âgées de plus de 65 ans, qui ne représentent encore qu'une part réduite des patients soumis à des essais cliniques.

Les nouvelles technologies de l'information, en permettant une collaboration entre professionnels de santé à l'échelle européenne, offrent de nouvelles possibilités d'améliorer les évaluations.

3 L'amélioration du bien-être et du niveau de vie

La demande et l'offre de soins de santé dépendent fortement du niveau de vie et du niveau d'éducation, qui détermine par ailleurs les modes de vie adoptés par les individus. On observe ainsi que, depuis un demi-siècle, la demande de soins de santé tend à croître plus que proportionnellement au revenu par tête.

Ce phénomène a trois conséquences essentielles.

* Les patients, mieux éduqués, peuvent adopter des modes de vie plus sains ainsi que des démarches de prévention qui permettent, à terme, d'éviter le recours à des soins intensifs et coûteux. Les systèmes de soins de santé sont ainsi amenés à accroître leurs actions d'éducation et de prévention, dans le cadre global des politiques de santé publique.

* Les patients attendent par ailleurs des systèmes de soins une qualité et une efficacité toujours plus grandes. Le développement des nouvelles technologies de l'information accroît les possibilités de chercher des informations médicales, mais aussi de recourir à des prestations de services (conseils de santé,...) et d'acquérir des produits, avec les risques que ces pratiques peuvent comporter. L'accès plus aisé à l'information -quelle que soit sa qualité- permet aussi la comparaison avec ce qui se pratique dans d'autres pays, entraînant ainsi une plus grande mobilité transfrontalière des personnes, des biens et des services. Cela a des conséquences directes sur le fonctionnement des systèmes de soins de santé, à la fois en termes d'offre et de modalités de prise en charge.

* Enfin, les patients expriment de plus en plus le désir d'être considérés comme des partenaires et des acteurs à part entière des systèmes de soins de santé, par les professionnels de santé comme par les pouvoirs publics. Le développement des « chartes de droits des malades », dans les hôpitaux, le renforcement des droits des malades dans les législations nationales, en sont des signes. Plus généralement, ils attendent davantage de transparence sur les performances et la qualité des services de soins.

La diversité des systèmes nationaux et la contribution des politiques communautaires

L'organisation des systèmes de soins, leurs modalités de financement et la planification de l'offre de soins en fonction des besoins des populations, relèvent de la compétence des Etats membres. Cependant, cette compétence s'exerce de plus en plus dans un cadre général qu'affectent de nombreuses politiques communautaires [8], ce qui justifie le développement d'une coopération européenne.

[8] Voir annexe 1

1 La diversité des systèmes nationaux

La diversité des modes de financement [9] et d'organisation est une caractéristique essentielle de l'Europe, et forme donc le cadre des réformes destinées à s'adapter au vieillissement et aux autres facteurs d'évolution des dépenses de soins de santé et de soins pour personnes âgées.

[9] Voir graphique 4, annexe 3

Cependant, on peut observer que le financement public occupe partout une part déterminante dans la dépense de santé : dans le pays où il est le plus faible, la Grèce, il représente malgré tout environ 56 % de celle-ci, et il s'élève à près de 84 % au Royaume-Uni. Cette diversité a une double face :

* Certains systèmes -essentiellement ceux organisés en service national de santé- reposent sur un financement assuré par la fiscalité, parfois en totalité (NL, P, S, UK, DK, IRL). D'autres sont organisés autour d'un financement par les cotisations sociales, même si l'on observe une tendance à une réduction de la part des dernières au profit des recettes fiscales (comme en France et en RFA).

* L'autre élément de diversité, indépendant du précédent, réside dans le partage entre financement public et privé, c'est-à-dire la part de la dépense globale de santé laissée à la charge des ménages et éventuellement pris en charge par des assurances complémentaires facultatives. Elle représente entre un cinquième et un quart de la dépense globale dans une majorité d'États membres, mais elle est très faible au Royaume-Uni et au Luxembourg (moins de 5%), et elle s'élève jusqu'à 42% en Italie et au Portugal.

>REFERENCE A UN GRAPHIQUE>

Elle est souvent variable selon les types de soins : les soins hospitaliers sont souvent largement pris en charge par la couverture de base, mais ce n'est pas le cas des médicaments, des soins dentaires, des produits d'optique, pour ne citer que les cas les plus répandus. Cette part laissée à la charge des usagers est souvent justifiée par la volonté de renforcer la conscience des coûts entraînés par les soins. Néanmoins, elle vient aussi renforcer le rôle des assurances complémentaires dans l'accessibilité aux système de soins, y compris pour les personnes les plus démunies pour lesquelles des dispositifs de prise en charge de cette part complémentaire doivent alors être imaginés.

2 La contribution des politiques communautaires

Trois politiques constituent des dimensions essentielles des adaptations et des réformes.

* La politique de santé publique et la promotion d'un haut niveau de santé humaine (article 152 du Traité). La communication de la Commission sur la "stratégie de la Communauté européenne en matière de santé" (COM(2000) 285 final) a souligné que les services de santé doivent répondre aux attentes et préoccupations de la population, dans un contexte marqué par les défis du vieillissement et du développement des techniques médicales, ainsi que par une dimension transfrontalière plus forte des questions de santé (maladies transmissibles, santé environnementale, mobilité accrue des personnes, des services et des biens).

* L'amélioration de la qualité et de la viabilité des finances publiques. La part importante des dépenses de santé dans les dépenses publiques fait de ce secteur un enjeu déterminant pour la mise en oeuvre de stratégies axées sur la qualité et la viabilité, selon les principes dégagés dans les Grandes orientations de politique économique pour 2001 ("Privilégier l'accumulation de capital physique et humain" et "Améliorer l'efficacité de la dépense grâce à des réformes institutionnelles et structurelles")

* L'approfondissement du marché intérieur. L'aménagement des systèmes de sécurité sociale ainsi que l'organisation du financement, relève de la compétence des Etats membres. Aux termes d'une jurisprudence constante de la CJCE [10], le droit communautaire ne porte pas atteinte à la compétence des Etats membres pour aménager leur système de sécurité sociale, il demeure toutefois que, dans l'exercice de cette compétence, les Etats membres doivent respecter le droit communautaire [11]. Depuis 1999, et à la suite de la communication de la Commission "Une stratégie concertée pour moderniser la protection sociale" (COM(99)347 final), une coopération européenne en matière de protection sociale se développe, avec la participation des acteurs concernés. Dans ses conclusions du 29 novembre 1999, le Conseil a ainsi fait de la garantie d'un niveau élevé et durable de protection de la santé l'un des quatre objectifs prioritaires d'une telle coopération européenne. A cette occasion, il a rappelé qu'une action communautaire doit soutenir et encourager les efforts de réforme conduits par les États dans le cadre de leurs priorités nationales.

[10] Arrêts du 7 février 1984, Duphar e.a 238/82, rec p 523, point 16 ; du 17 juin 1997, Sodemare e.a C-70/95, Rec.p.I-3395, point 27 et du 28 avril 1998, Kohll, C-158/96, Rec.p.I-1931 point 17

[11] Affaires C-157/99 (Smits/Peerbooms) et C-368/98 (Vanbraeckel)

Trois objectifs de long terme : accessibilité, qualité, viabilité

1 Accessibilité

Pour les Européens, l'accès aux soins de santé est un droit fondamental, essentiel à la dignité humaine, qui doit donc être garanti pour tous. La Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne proclame que "toute personne a le droit d'accéder à la prévention sanitaire et de bénéficier de soins médicaux" [12] et que "l'Union reconnaît et respecte le droit d'accès aux prestations de sécurité sociale et aux services sociaux assurant une protection en cas de maternité, de maladie, d'accident du travail, de dépendance ou de vieillesse" [13].

[12] Article 33

[13] Article 32

La recommandation du Conseil du 27 juillet 1992 relative à la convergence des objectifs et politiques de protection sociale [14] avait fait de l'accès aux soins de santé et de l'octroi de revenus de remplacement d'un niveau suffisant aux personnes contraintes d'interrompre leur travail pour cause de maladie des objectifs essentiels des systèmes de protection sociale.

[14] 92/442/CEE, JOCE n° L 245 du 26/08/1992 p. 0049 - 0052

On observe cependant que, dans tous les pays, l'état global de santé des personnes est lié à leur position sociale, parfois de manière sensible, selon les données de mortalité [15]. Cette situation traduit une insuffisance de revenus, qui conduit certaines personnes à restreindre leur consommation de soins, notamment lorsqu'une part importante du coût est laissée à la charge des patients (soins dentaires ou optiques,...), ou lorsque le système de soins prévoit une avance de frais de leur part. Mais elle reflète aussi de nombreux autres facteurs, comme les conditions de vie et de logement, la qualité des emplois occupés, les niveaux d'éducation, et les modes de vie et d'alimentation.

[15] Le rapport entre la mortalité des hommes manuels et non-manuels, âgés de 45 à 59 ans, varie ainsi de 1,71 en France à 1,33 au Danemark, d'après Inégalités sociales de santé, Inserm-La Découverte, 2000

Les enjeux de l'accès aux soins des groupes défavorisés et des personnes les plus démunies, mais aussi des liens entre le système de soins et les autres acteurs de la lutte contre l'exclusion, sont donc reconnus parmi les « objectifs communs » de lutte contre l'exclusion, adoptés au Conseil européen de Nice. Le Rapport conjoint d'évaluation des Plans nationaux d'action pour l'inclusion sociale décrit trois grandes catégories de mesures dans ce domaine :

* Le développement de la prévention et de l'éducation à la santé qui, s'il ne concerne pas uniquement les plus démunis, permet de les atteindre plus facilement. C'est le cas, par exemple, des dispositifs de PMI (protection maternelle et infantile), de la médecine scolaire et de la médecine du travail.

* L'amélioration de l'accès aux soins, par une prise en charge renforcée pouvant aller jusqu'à la gratuité pour les personnes à bas revenus, mais aussi par une meilleure coordination entre services sociaux et services de santé.

* La mise en oeuvre de mesures destinées à des groupes désavantagés, comme les personnes souffrant de troubles mentaux, les migrants, les SDF, les alcolo- ou toxico-dépendants, les prostituées,...

2 Qualité

Bénéficier de soins de santé de qualité est une exigence partagée par tous les Européens, et c'est un objectif majeur de santé publique. Par ailleurs, la part déterminante occupée par le financement public confère une seconde dimension à cette exigence de qualité, à savoir les moyens d'obtenir le meilleur rapport possible (et acceptable sans compromettre l'objectif de santé publique) entre les bénéfices pour la santé et les coûts entraînés par les produits ou les traitements. Le développement des moyens d'information à la disposition du public, mais aussi l'approfondissement du marché intérieur et la mobilité accrue des personnes, confèrent à cette question de la qualité une dimension transfrontalière inconnue naguère.

Cependant, une telle approche de la qualité est rendue particulièrement complexe et délicate par deux éléments:

* La diversité des modèles d'offre de soins. Par exemple, en matière de lits d'hôpitaux, il y avait en 1997 465 lits pour 100000hb au DK, mais 708 en RFA et 877 en France. Pour les médecins, en 1999, on allait de 226 médecins/100000hb en Irlande, à près de 405 médecins/100000 en Belgique. Pour les pharmaciens, en 1997, on trouvait 46,4 pharmaciens (travaillant en officine) en France, mais seulement 17,5 aux Pays-Bas [16]. Les structures de soins de longue durée connaissent des variations encore plus sensibles, selon que les pays connaissent ou non une institutionnalisation marquée de cette prise en charge. Or, la structure et le niveau de l'offre joue souvent ici un rôle déterminant pour déterminer la demande de soins (et donc le niveau de dépenses).

[16] Données Eurostat, in Chiffres clés sur la santé 2000

* L'hétérogénéité des pratiques thérapeutiques. C'est le cas par exemple des accouchements. La France et les Pays-Bas connaissent des taux de mortalité périnatale assez proches (en 1996, 8,2% et 8,4 %) ; pourtant, alors qu'en France l'essentiel des accouchements se pratiquent en milieu hospitalier, près d'un tiers des naissances, au Pays-Bas, ont lieu au domicile (même si le recours à l'hôpital s'y est fortement accru depuis trente ans). Il est donc difficile de conclure, a priori, à la performance « supérieure » de l'une des deux méthodes. En outre, à l'intérieur d'un même pays, on observe des variations régionales, non seulement dans les méthodes ou protocoles suivis, mais aussi dans l'efficacité apparente des services ou des techniques (mesurée par la mortalité post-opératoire, par exemple.

De nombreuses études ont ainsi montré que des politiques d'amélioration de la qualité, notamment en milieu hospitalier (qui représente le poste le plus important des dépenses de santé), permettent de réduire les coûts entraînés par la « non-qualité » [17]. Les démarches de mesure des coûts et des performances, d'enquêtes de satisfaction des patients, d'évaluation et d'accréditation des services de soins sont des moyens nécessaires pour expliquer et corriger ces variations, et améliorer ainsi la qualité globale du système de soins [18]. Elles doivent impliquer l'ensemble des partenaires concernés (autorités de tutelle du système de soins, professionnels de santé, organismes « payeurs », y compris les assurances complémentaires).

[17] Rapport de l'Agence française pour l'accréditation et l'évaluation en santé (ANAES) Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital (septembre 1998).

[18] Par exemple : « A First Class Service : Quality in the new NHS » (UK), qui prévoit notamment la création d'un « National Institute for Clinical Excellence » ; mise en place de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (F).

L'analyse comparative des systèmes de soins et des pratiques thérapeutiques, permettant l'identification de "bonnes pratiques", est donc d'un intérêt particulier pour améliorer la qualité des systèmes de soins de santé, et donc l'utilisation optimale des ressources de la protection sociale. Le futur programme d'action en matière de santé publique, qui est pendant devant le Conseil et le Parlement européen, pourra contribuer à la promotion de la qualité et de "bonnes pratiques" dans les systèmes de soins de santé.

3 Viabilité financière

La disponibilité de soins de qualité, intégrant les progrès scientifiques et techniques, et accessibles à la population, exige un certain niveau de financement. Les pressions qui s'exercent sur les coûts unitaires des soins et sur la demande de santé se font sentir quelles que soient les modes d'organisation des systèmes de soins, mais avec des effets différents. En schématisant, les systèmes de type « service national de santé » permettent en théorie de maîtriser plus facilement la dépense (celle-ci étant budgétaire par nature), mais la pression de la demande peut entraîner un allongement des listes d'attente [19], dont l'ampleur peut traduire une véritable inadéquation de l'offre. De leur côté, les systèmes d'assurance, où les prestataires de soins sont souvent indépendants du financeur, une hausse de la demande et/ou des coûts entraîne un accroissement des dépenses pouvant devenir à terme insoutenable pour les finances publiques, sauf à recourir à des hausses de recettes, ou à des mesures de maîtrise des dépenses rencontrant souvent l'opposition des professionnels concernés et se heurtant surtout à la difficulté d'opérer des choix au regard de l'importance et de la diversité des besoins à satisfaire.

[19] Le « NHS High-Level Performance Framework » (UK) comporte un indicateur mesurant l'ampleur des listes d'attente (« % des patients en liste d'attente pendant 12 mois ou plus »).

Dans ce contexte, on a constaté, au moins jusqu'en 1999, un ralentissement sensible du rythme de hausse des dépenses par rapport à la croissance du PIB. Depuis 1999, cependant, les dépenses de santé semblent avoir retrouvé un rythme de croissance supérieur au PIB dans de nombreux pays. De nombreuses réformes ont été en effet entreprises depuis le début des années 90 [20]. Elles utilisent classiquement deux leviers, parfois en les combinant, et avec une ampleur variable selon les cas :

[20] Voir annexe 2 pour une présentation simplifiée des systèmes de soins et des réformes récentes.

* la régulation de la demande, qui peut passer par une hausse des contributions (fiscales ou sociales) ou une prise en charge croissante des coûts par le consommateur final (par la baisse du taux de remboursement ou des co-paiements).

* la régulation de l'offre, qui peut être elle-même macro-économique (notamment par la fixation de budgets ou d'enveloppes fermées pour les prestataires de soins) ou visant à accroître l'efficacité micro-économique de l'offre : c'est l'objectif des mesures reposant sur la mise en concurrence organisée des financeurs et/ou des prestataires de soins (RFA) ou sur la contractualisation des rapports entre « acheteurs » et « fournisseurs » de soins (UK).

L'enjeu est ici de pouvoir distinguer l'effet conjoncturel des mesures et leur effet structurel, c'est-à-dire leur capacité à rendre le rythme d'évolution des dépenses soutenable, sans compromettre la qualité du système de soins et ses performances. Des échanges d'expériences permettant d'établir des bilans des politiques entreprises souvent depuis plusieurs années seraient à cet égard d'utiles outils de comparaison et de progrès.

Le défi que doivent relever la plupart des pays candidats est d'une autre dimension. Beaucoup se sont ainsi efforcés de transformer en profondeur à la fois les structures et les modalités de financement de leur système de soins, notamment le partage entre financement public et privé, afin d'en améliorer l'efficacité et la qualité globale. Cependant, la réussite de telles réformes repose étroitement sur la capacité d'assurer la viabilité financière des systèmes, qui dépend elle-même des réformes économiques et de la réussite de la transition vers l'économie de marché.

Conclusion

Les systèmes de soins de santé dans l'Union et les pays candidats font face à un défi : celui d'atteindre simultanément le triple objectif de l'accès aux soins pour tous, d'un haut niveau de qualité de l'offre de soins et de la viabilité financière des systèmes.

>REFERENCE A UN GRAPHIQUE>

>REFERENCE A UN GRAPHIQUE>

1. Accessibilité

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2. Amélioration de la qualité 3. Viabilité financière

1. Assurer l'accès de tous à des soins de qualité. Les personnes âgées nécessitant des soins au long cours représentent ici un enjeu particulier, tant pour le financement, que pour l'adaptation de l'offre de soins, notamment en matière d'institutionnalisation des soins de longue durée

2. Renforcer la transparence et la qualité des systèmes de soins, notamment en développant l'évaluation des techniques, des produits de santé et des structures de soins.

3. Poursuivre les réformes entreprises afin de rendre le rythme d'évolution des dépenses viable, dans le contexte de politiques visant à améliorer la qualité des finances publiques et à assurer un financement adéquat des soins de santé.

Pour atteindre ces objectifs, la coopération de tous les acteurs du système de santé est une exigence fondamentale, qu'il s'agisse des autorités publiques, des professionnels de santé, des organismes de protection sociale, des organismes d'assurance complémentaire, des usagers et de leurs représentants. Cela est souvent rendu difficile en raison des intérêts et des logiques différentes, voire divergentes, de ces acteurs.

Annexe 1 : la contribution des politiques communautaires

Libre circulation des marchandises (article 28).

Les biens de santé sont des marchandises, dont la libre circulation ne peut être entravée que pour des raisons impérieuses d'intérêt général, tenant par exemple à la protection de la santé ou à la nécessité de préserver l'équilibre financier des régimes, reconnu nécessaire au maintien d'une offre de soins de qualité. Ces entraves, en particulier le refus du remboursement d'un produit de santé acheté dans un autre Etat membre que celui d'affiliation, doivent être motivées et proportionnées à l'objectif poursuivi.

Libre circulation des personnes (articles 18, 39, 42 et 43).

En vue de promouvoir le droit à la libre circulation des personnes, le règlement 1408/71 coordonne les systèmes de sécurité sociale légaux des États membres, y compris les régimes de soins de santé. En outre, dans le contexte de la libre circulation des travailleurs salariés et non salariés, qui s'applique également au secteur des soins médicaux, de nombreuses directives prévoient la reconnaissance mutuelle des diplômes des médecins et autres professionnels du secteur de la santé en définissant les exigences essentielles de leur formation initiale.

Libre prestation de services (articles 49 et 50).

La Cour de Justice a établi que les soins de santé, ambulatoires et hospitaliers, sont des services, ce qui signifie que leur prestation transfrontalière ne peut être entravée que pour des raisons impérieuses d'intérêt général, tenant par exemple à la protection de la santé ou à la nécessité de préserver l'équilibre financier des régimes, reconnu nécessaire au maintien d'une offre de soins de qualité. Ces entraves, en particulier le refus de remboursement d'un soin de santé offert dans un autre État membre que celui d'affiliation, doivent être motivées et proportionnées à l'objectif poursuivi.

Fonctionnement du marché intérieur (article 95)

Il organise le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives qui ont pour objet l'établissement et le fonctionnement du marché intérieur, notamment en matière de produits de santé (produits pharmaceutiques, dispositifs médicaux) et d'assurance maladie complémentaire.

Concurrence (articles 85 et 86).

Les caisses de maladie ou les organismes qui concourent à la gestion du service public de la sécurité sociale remplissent une fonction de caractère exclusivement social, si leur activité est fondée sur le principe de la solidarité nationale et dépourvue de tout but lucratif et si les prestations qu'elles versent sont définies par la loi et indépendantes du montant des cotisations. Leur activité n'est pas donc une activité économique et, dès lors, les organismes qui en sont chargés ne constituent pas des entreprises au sens des articles 85 et 86 du traité [21]. Toutefois, si des activités dans le secteur des soins de santé peuvent être qualifiées d'activités économiques au sens du Traité, ces règles trouvent alors à s'appliquer.

[21] Affaires jointes C-159/91 et C-160/91 (Poucet et Pistre)

Coordination des politiques économiques (article 99)

Les conséquences économiques et budgétaires du vieillissement de la population sont examinées dans le cadre de la procédure de surveillance multilatérale. Dans ce contexte, les Grandes orientations des politique économiques pour 2001 adoptées lors du Conseil européen de Göteborg, le 15 juin 2001, soulignent que "les États membres doivent concevoir des stratégies ambitieuses pour répondre aux défis économiques et budgétaires posés par le vieillissement des populations. Les mesures à prendre dans le cadre de ces stratégies pourraient consister notamment à réformer les systèmes de retraite, de soins de santé et de soins aux personnes âgées." Les travaux sur les aspects économiques et budgétaires du vieillissement de la population sont soutenus par le comité de politique économique.

Coopération entre les États membres et coordination de leur action en matière de protection sociale (article 140)

L'article 2 du Traité proclame que "la Communauté a pour mission, par l'établissement d'un marché commun, d'une Union économique et monétaire et par la mise en oeuvre des politiques communes, de promouvoir dans l'ensemble de la Communauté (...)un niveau d'emploi et de protection sociale élevé." Dans ce cadre, la communication "Une stratégie concertée pour moderniser la protection sociale" (COM(99)347 final) a fait de la garantie d'un niveau élevé et durable de protection de la santé l'un des quatre objectifs prioritaires d'une coopération européenne en matière de protection sociale. Dans ses conclusions du 29 novembre 1999, le Conseil a approuvé les objectifs contenus dans cette communication et a appelé à développer une coopération européenne dans ce domaine, où l'organisation des systèmes ainsi que leurs modalités de financement relèvent de la compétence nationale.

Santé publique (article 152)

Le Traité dispose que l'objectif d'un niveau élevé de protection de la santé humaine doit être intégré dans la définition et la mise en oeuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté. En matière de santé publique, le rôle de la Communauté est de compléter les politiques nationales, d'encourager leur coopération et d'appuyer leur action, en matière d'amélioration de la santé publique, de prévention des maladies humaines et de réduction des risques pour la santé humaine. La Communication de la Commission sur la stratégie de santé de la Communauté [22] indique comment la Communauté contribuera à relever les principaux enjeux qui se posent aux systèmes de soins et à répondre au souci des citoyens de voir leur santé protégée efficacement. Un nouveau programme d'action communautaire soutiendra cette stratégie sur la période 2001-2006. L'action de la Communauté dans ce domaine respecte pleinement la responsabilité des Etats membres pour l'organisation et la fourniture des services de santé et des soins médicaux.

[22] COM (2000) 285 final du 22 mai 2000

Recherche et développement technologique (Titre XVIII)

Le 5e programme-cadre du recherche-développement consacre une de ses 23 actions-clé aux enjeux médicaux et sociétaux du vieillissement et des handicaps liés à l'âge. L'un des domaines de recherche ciblés de cette action-clé porte sur l'efficacité et la compétence des services de soins de santé et d'aide sociale aux personnes âgées, ainsi que sur les modalités de financement comparées des soins de longue durée et des retraites. Par ailleurs, les 4e et 5e PCRD ont soutenu le développement d'outils électroniques pour la gestion des essais cliniques, pour l'entrée de données à distance, pour l'accès à la littérature scientifique, le développement de références médicales et l'assurance-qualité. Dans le cadre du 5e PCRD, sont développés des projets de recherche sur l'adaptation de ces outils aux besoins spécifiques des personnes âgées.

Annexe 2 : systèmes de soins et politiques de santé dans l'Union

>EMPLACEMENT TABLE>

Source: OECD Health Data 2001, Health care & Cost Containment in the EU, edited by Elias Mossialos & Julian Le Grand, Ashgate, 1999

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Source: Health care & Cost Containment in the EU, op.cit.; European Commission

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