Avis sur la proposition de décision du Parlement européen et du Conseil adoptant un plan d'action 1995-1999 de lutte contre le cancer dans le cadre de l'action dans le domaine de la santé publique () (94/C 393/03)

Le 13 juillet 1994, le Conseil a décidé, conformément à l'article 129 du Traité instituant la Communauté économique européenne, de saisir le Comité économique et social d'une demande d'avis sur la proposition susmentionnée.

La section de l'environnement, de la santé publique et de la consommation, chargée de préparer les travaux du Comité en la matière, a élaboré son avis le 5 septembre 1994 (rapporteur : M. Colombo).

Le Comité économique et social a adopté à l'unanimité l'avis suivant, au cours de sa 318e session plénière (séance du 14 septembre 1994).

1. Introduction

1.1. Le Comité approuve l'adoption du nouveau programme d'action contre le cancer, qui s'intègre dans la dimension élargie de la politique communautaire de la santé publique, tout en se fondant sur l'évaluation des expériences et des résultats des programmes précédents de 1987-89 et 1990-94.

1.2. Le rapport d'évaluation des 6 premières années de fonctionnement, approuvé le 15 mars 1993 et transmis officiellement au Comité économique et social, ainsi qu'au Conseil et au Parlement européen, démontre que la Communauté a un rôle spécifique à jouer, en apportant une valeur ajoutée aux actions entreprises au plan national et qu'elle permet d'importantes économies d'échelle grâce aux synergies créées.

1.3. L'importance des résultats obtenus ainsi que le succès d'autres plans d'action, tel celui contre le SIDA, ont encouragé l'extension de l'initiative communautaire sur ce terrain, par le biais de l'insertion de l'article 129 du Traité. Quant à l'interprétation de cet article 129, et plus particulièrement du concept de la « prévention », le Comité rappelle son avis sur la communication relative au programme d'action dans le secteur de la santé publique ().

1.4. Il est opportun d'examiner le contenu du nouveau plan d'action à la lumière de cette nouvelle approche, en tenant compte, surtout, de l'amélioration de la qualité de la vie et de la santé du citoyen.

2. Motivation et contenu du nouveau plan d'action

2.1. Les données les plus récentes (1990) indiquent une incidence annuelle d'1,3 million de nouveaux cas de cancers et de 840 000 décès par cancer dans l'Union européenne. Les cancers sont responsables d'environ le quart des décès, avec des variations relativement faibles d'un pays à l'autre, le poids relatif des cancers étant plus lourd dans les pays du Nord que dans les pays du Sud. Au cours de ces dernières décennies, la mortalité par cancer a nettement augmenté dans une situation de vieillissement progressif de la population.

2.2. L'incidence de la mortalité reste plus élevée parmi les hommes que parmi les femmes dans l'ensemble des États membres. L'amplitude des taux différentiels de la mortalité entre les deux sexes est particulièrement forte dans certains pays. Le risque de mortalité lié au cancer est, dans l'Union européenne, inférieur de 40 % chez les femmes par rapport aux hommes. Le niveau plus élevé de l'incidence de la morbidité et de la mortalité chez les hommes est pour l'essentiel attribuable à l'usage plus fréquent du tabac et de l'alcool et pour une part dû à l'exposition professionnelle aux agents carcinogènes et aux différences biologiques entre les deux sexes. La mobilité et la mortalité inférieure chez la femme pourraient s'expliquer par la possibilité plus grande de dépistage précoce.

2.3. Les données disponibles [30 % des décès par cancer dus au tabac, de 3 à 10 % (selon les pays) à l'alcool et environ 30 % liés au régime alimentaire] indiquent que plus de deux décès sur trois dépendent des modes de vie et, pourraient être évités grâce à un changement des comportements.

2.4. La Communication de la Commission concernant le cadre de l'action dans le domaine de la santé publique [doc. COM(93) 559 final] propose quatre objectifs qui forment la base de l'action communautaire. Le programme « L'Europe contre le cancer » vise l'ensemble de ces objectifs :

- prévenir les décès prématurés qui touchent particulièrement la population jeune et active;

- augmenter l'espérance de vie des individus sans invalidité ou maladies;

- promouvoir la qualité de vie en améliorant l'état de santé général et en luttant contre les affections chroniques et invalidantes;

- promouvoir le bien-être général de la population, notamment en réduisant les conséquences économiques et sociales de la maladie.

2.5. L'action communautaire mettra l'accent en particulier sur l'encouragement de la coopération entre les États membres, le soutien de leurs actions, la promotion et la coordination de leurs politiques et programmes.

3. Observations générales

3.1.

Dotation financière

3.1.1. Comme par le passé, et davantage encore à la lumière de l'article 129, le Comité économique et social s'inquiète des moyens financiers restreints consacrés au plan d'action (64 millions d'ECU).

3.1.2. La modestie des fonds contraste avec le montant total de l'aide communautaire aux producteurs de tabac, ce que le Comité économique et social regrette de façon explicite au point 3.4.3.

3.1.3. Si l'on examine la répartition des montants entre les activités de recherche et de prévention et les activités en matière de qualité des soins dispensés aux malades, la modestie des fonds est encore plus frappante; l'intervention communautaire doit se concentrer sur les synergies en évitant le saupoudrage; il convient d'attacher la plus grande importance à la mise au point de bonnes mesures de prévention et d'amélioration de la qualité des soins.

3.2.

Mécanismes de consultation et de participation

3.2.1. En ce qui concerne le comité consultatif qui doit assister la Commission (article 5), le Comité économique et social recommande que, outre les représentants des États membres, des professions de santé et des organisations non gouvernementales, mentionnés au point 93 de la Communication annexée à la proposition, une place appropriée soit réservée aux représentants des organisations socio-professionnelles, des consommateurs et des associations de défense de l'environnement, qui ont déjà démontré être en mesure d'apporter une certaine contribution aux campagnes d'information et de prévention.

3.2.2. Vu l'envergure de l'action contre le cancer et les multiples liens existants avec d'autres aspects liés à la santé publique, le Comité souligne l'impérieuse nécessité de la participation de tous les partenaires possibles (cf. points 95, 96 et 97 de la Communication); la valeur ajoutée européenne s'acquiert également par la diffusion des expériences et les synergies entre les différents interlocuteurs, réunis au sein des comités de coordination nationale.

3.2.3. Le Comité économique et social accueille favorablement l'engagement de la Commission (article 7) à lui communiquer un rapport annuel sur l'état d'avancement du plan d'action et les financements dans les différents domaines d'action; ce genre de pratique favorise la transparence et permet d'évaluer les résultats obtenus et la valeur ajoutée européenne et d'apporter progressivement les corrections nécessaires à une meilleure efficacité.

3.3.

Recherche en biomédecine et santé

3.3.1. Le Comité prend acte de la complémentarité mentionnée à l'article 4 entre les actions du plan à l'examen et celles du programme de recherche en biomédecine et santé dans le cadre du programme de recherche communautaire.

3.3.2. Le Comité tient à souligner le fait que les synergies dans le domaine de la recherche, génétique en particulier, revêtent une importance particulière, et que l'existence d'un bon réseau de registres du cancer permet, aujourd'hui, de comparer la situation épidémiologique entre la plupart des États membres (voir le point 5 de la Communication) et de mieux moduler les orientations de la recherche.

3.3.3. Le Comité invite les directions générales compétentes (santé et recherche) à une meilleure coopération pour l'élaboration de procédures de financement simplifiées et rapides, dotées des garanties et des contrôles nécessaires.

3.4.

Liens entre la politique de la santé publique et les autres politiques

3.4.1. Le Comité économique et social accorde une grande importance au troisième alinéa du paragraphe 1er de l'article 129 qui stipule que :

« Les exigences en matière de protection de la santé sont une composante des autres politiques de la Communauté ».

3.4.2. Cela vaut en particulier pour la prévention d'une maladie comme le cancer, liée essentiellement au style de vie, à l'alimentation, à la qualité de l'environnement en général, ainsi qu'à la qualité de l'environnement sur le lieu de travail.

3.4.3. Aussi le Comité recommande-t-il de s'assurer de la cohérence des autres politiques communautaires avec les objectifs du plan d'action contre le cancer; ce n'est pas la première fois que le Comité doit, par exemple, constater avec regret la nette contradiction entre la campagne contre le tabagisme et les financements communautaires destinés aux producteurs de tabac.

3.4.4. C'est pourquoi le Comité accueille favorablement l'intention de la Commission, déclarée au point 38 de la Communication, de soumettre annuellement un rapport sur les aspects de protection de la santé de ces politiques qui sera partie intégrante du Rapport annuel de la Commission.

3.4.5. Les liens entre les politiques agricoles et de protection des consommateurs et l'amélioration du régime alimentaire (promotion de la consommation de fruits et légumes et information adéquate sur les risques d'un régime alimentaire excessivement basé sur les graisses d'origine animale) requièrent une attention particulière.

3.4.6. D'autre part, il existe des connexions entre la politique de la protection de l'environnement et la politique de la santé : l'augmentation du nombre des mélanomes malins dus à l'exposition au soleil nécessite non seulement une meilleure information du public, mais également une action communautaire plus ferme en matière de politique de protection de la couche d'ozone, comme, par ailleurs, le Comité en a déjà manifesté le souhait ().

4. Observations générales sur les actions spécifiques

4.1. Le Comité apprécie la présentation des objectifs exposés au chapitre V de la Communication et juge d'un oeil positif l'échelle des priorités.

4.2. Toutefois, le Comité estime que les passages relatifs à la relation entre le cancer et la pollution de l'environnement ne sont pas assez développés et invite la Commission à approfondir ce sujet, surtout dans les programmes de recherche.

4.3. Le Comité constate que l'action la plus spectaculaire continue à se concentrer sur la prévention du tabagisme par des campagnes ciblées et des mesures spécifiques, sur lesquelles le CES s'est déjà prononcé (). Il constate également avec plaisir que l'on commence à mettre l'accent sur d'autres aspects de la prévention, surtout en matière d'habitudes alimentaires.

4.4. En ce qui concerne les campagnes d'information, le Comité invite à viser des groupes mieux ciblés et à améliorer la qualité du message, qui subit la concurrence de messages publicitaires opposés et qui doit viser la persuasion plutôt que l'intimidation.

4.5. Il faut accorder une importance particulière aux relevés épidémiologiques, qui permettent un meilleur contrôle de la maladie : il faut améliorer les systèmes d'enregistrement, harmoniser la collecte de données fiables et, tout en garantissant l'anonymat, éviter que les dispositions de protection des données personnelles () n'interfèrent avec les nécessités de la recherche en santé.

5. Observations particulières sur les actions individuelles spécifiques ()

5.1.

Registres du cancer; études épidémiologiques

5.1.1. L'activité des registres du cancer est indispensable pour la collecte et la diffusion de données épidémiologiques fiables et comparables. Elle constitue une composante essentielle de tout programme mis en oeuvre pour maîtriser l'évolution du cancer. La reconnaissance des registres du cancer oeuvrant efficacement sur le territoire européen, lancée en 1989 par le biais de la création du réseau européen des registres du cancer (), doit permettre d'identifier les secteurs ne disposant pas d'un tel service.

Aussi, dans le cadre de l'action des États membres, conformément au principe de subsidiarité, les actions ci-après sont-elles hautement prioritaires :

a)

la mise en place de registres de la population dans les zones géographiques de la Communauté qui n'en disposent pas actuellement;

b)

l'amélioration des registres existants dont la structure logistique et l'organisation sont déficientes, en particulier et par un soutien financier à la formation professionnelle;

c)

le renforcement des liaisons entre les registres européens au vu des objectifs déjà énoncés par le réseau européen, avec la priorité absolue que lui confèrent les programmes de la Commission.

5.1.2. Le manque d'homogénéité des caractéristiques de la géographie et des populations fait du territoire européen un modèle expérimental intéressant du point de vue épidémiologique. Par conséquent, il faut accorder la priorité à l'aide à la réalisation d'études épidémiologiques en site spécifique mais offrant un intérêt communautaire, et ce non seulement pour une meilleure coopération. En particulier, la collecte et l'analyse de données épidémiologiques sur le territoire européen concernant des néoplasies rares ou de faible incidence offrent des possibilités énormes d'acquisition de connaissances qu'il serait, par ailleurs, difficiles d'obtenir sur le plan individuel. En outre, il semble opportun d'encourager la mise en place de banques de matériel biologique ouvertes aux chercheurs européens oeuvrant dans les différents secteurs de l'oncologie, ce qui favoriserait la coordination des recherches et la réalisation d'économies d'échelle importantes.

5.2.

Prévention

5.2.1.

Prévention par l'éducation à la santé

5.2.1.1. Une éducation appropriée de la population à la santé constitue une phase essentielle et préparatoire à tout programme de prévention oncologique. C'est la raison pour laquelle les programmes comprenant les types d'intervention suivants sont considérés comme prioritaires :

1) organisation de campagnes d'information sur le cancer prévoyant une coordination au moins régionale avec des actions au niveau des écoles, des centres de planning familial et des unités sanitaires locales. Dans ce cadre, il faut considérer comme stratégiques les actions visant à :

a) informer sur les dommages causés par la fumée de cigarette et à lancer des campagnes de dissuasion;

b) informer sur les dommages dus à la consommation excessive d'alcool et de matières grasses et, en général, donner des orientations pour une alimentation correcte;

c) informer la population féminine sur une hygiène génitale correcte, les modalités et la fréquence des contrôles gynécologiques et mammaires nécessaires à assurer une surveillance appropriée;

d) informer sur les risques d'une exposition excessive au soleil pour la prévention du cancer de la peau;

e) informer la population masculine sur une hygiène correcte, la nécessité de s'auto-examiner et d'effectuer des contrôles médicaux réguliers.

En outre, les tendances démographiques européennes, faisant apparaître un vieillissement progressif de la population doivent être prises en compte. Cela revêt une importance particulière pour l'adaptation de l'information à la population cible, aussi bien sur le plan technico-logistique que psychologique.

2) Cours de formation et de recyclage du personnel médical et paramédical en milieu hospitalier et extra-hospitalier (centre de planning familial, structures sanitaires locales, médecins généralistes). À cet égard, il semble opportun de souligner l'impact positif que des actions de promotion de la prévention sur le territoire pourraient avoir sur le contrôle et le repérage de groupes de population à hauts risques.

3) Aide appropriée au perfectionnement et à l'échange de personnel médical de centres hautement spécialisés en oncologie sur le territoire européen, en étendant également cette action aux centres n'ayant pas encore atteint des niveaux de prestation élevés.

5.2.1.2. Dans la cadre de l'éducation sanitaire en oncologie, il faut certainement réitérer l'exigence de pouvoir disposer, avec une répartition géographique adéquate sur le territoire communautaire, d'écoles de perfectionnement en oncologie pour le personnel infirmier. Il n'est pas superflu de souligner combien ce personnel spécialisé est indispensable pour une bonne gestion du malade néoplasique et combien, aujourd'hui encore, ce personnel fait défaut dans de larges zones de la Communauté.

5.2.1.3. L'identification de centres oncologiques de référence (dans le cadre des instituts oncologiques, des hôpitaux universitaires et généraux) n'est pas encore terminée pour l'ensemble du territoire européen ni même amorcée dans certains États membres. Il faut encourager cette action dans les États membres ainsi que la publication d'un opuscule à diffusion européenne reprenant la liste de ces centres, leurs caractéristiques en matière de logistique et d'organisation et leurs éventuelles spécialisations oncologiques.

5.2.1.4. Les médias intervenant toujours davantage dans la diffusion des informations de santé, il est important de souligner qu'une mauvaise utilisation des moyens de communication peut être à la base d'une information déformée. Cela vaut tout particulièrement pour les maladies néoplasiques. Il est donc souhaitable que chaque État membre mette en place des mécanismes de contrôle crédibles des sources d'information scientifique. À cette fin, une agence européenne composée d'oncologues et d'experts de la communication de masse pourrait être créée afin d'élaborer périodiquement des documents d'information destinés à une large diffusion sur l'ensemble du territoire de la Communauté. La diffusion de ce matériel pourrait être confiée aux institutions assurant l'éducation à la santé dans les différents États membres.

5.2.2.

Prévention secondaire et tertiaire

5.2.2.1. La détection de lésions précoces ou prénéoplasiques, associée à une thérapie rapide et appropriée, peut permettre la guérison d'un nombre important de cas, jusqu'à 85 % selon l'Organisation mondiale de la santé. Afin de pouvoir accroître les possibilités offertes par les moyens actuellement utilisables dans des programmes de prévention secondaire et tertiaire, il est indispensable de marier une connaissance sanitaire plus poussée de la population à l'actualisation des connaissances du personnel sanitaire et à une sensibilité et une organisation accrues des structures de santé publique.

5.2.2.2. Dans de nombreux pays, des programmes de dépistage du cervicocarcinome ont entraîné une réduction sensible de la mortalité due à cette néoplasie. Les résultats encourageants des programmes de dépistage du carcinome mammaire basés sur la mammographie ont jeté les bases de l'organisation de ces programmes sur le plan national, comme cela a été récemment le cas en Grande-Bretagne. Des programmes de dépistage du cancer du poumon ont donné des résultats réellement décourageants, tandis que les données préliminaires des essais actuellement en cours pour le dépistage des néoplasies colorectales, du cancer de l'ovaire et de la prostate et du neuroblastome infantile semblent positives.

Il est donc prioritaire d'encourager, dans le cadre des actions communautaires, les programmes visant la détection précoce des néoplasies ci-après mentionnées et dont on peut raisonnablement escompter un rapport coût-bénéfice positif :

1) cancer du col de l'utérus;

2) cancer du sein;

3) néoplasies colorectales;

4) cancer de l'ovaire;

5) cancer de la prostate;

6) neuroblastome infantile.

Les résultats sont déjà probants pour les deux premiers de la liste et les indications existantes pour les quatre derniers ne peuvent qu'encourager la poursuite de l'action.

5.2.2.3. La sélection de l'échantillon à risque à soumettre au dépistage tient une place essentielle dans l'optimisation des technique de dépistage. Cela aussi bien du point de vue des caractéristiques de la population que pour l'aspect de la logistique et de l'organisation. Plus les méthodes de détection précoce actuelles sont onéreuses et plus leur disponibilité sur le territoire est limitée (cf. ultrasonographie du cancer de l'ovaire, recto-colonoscopie des néoplasies colorectales), plus une sélection appropriée de l'échantillon ciblé s'impose pour garantir l'efficacité de l'action. Cela vaut particulièrement pour l'identification des familles à hauts risques de néoplasies (cf. cancer de l'ovaire, du sein, colorectal).

Il semble donc prioritaire de favoriser les programmes de dépistage répondant à des critères de sélection basés sur le diagnostic familial (pour les néoplasies autres que le cervicocarcinome, en particulier pour les cancers de l'ovaire, du sein et colorectal). Ces programmes pourront être de portée nationale et/ou communautaire et, en tout cas, ils comporteront une haute valeur ajoutée en terme de coopération. En outre, il faut prendre en compte la possibilité que de tels projets pourraient offrir pour la mise en place de banques de matériel biologique provenant de sujets à hauts risques néoplasiques.

5.2.2.4. D'une façon plus générale, il faut souligner la nécessité de favoriser les actions qui peuvent représenter, par les caractéristiques de la population cible, les modalités du diagnostic et la logistique, des économies de coûts importantes dues à la possibilité de dépistage simultané de plusieurs néoplasies. Cela est compatible avec des programmes de dépistage réalisés sur des populations féminines et, de façon plus nette encore, avec les projets visant des familles à risques d'adénocarcinomes à foyers multiples.

5.3.

Qualité de la thérapie antinéoplasique

5.3.1. Dans le cadre de l'amélioration de la qualité des soins en oncologie, il convient de donner la priorité aux éléments suivants :

a)

études sur la signification clinique de l'intensification des doses en chimiothérapie antiblastose qui a démontré des avantages thérapeutiques en phase préliminaire. Il faudra favoriser, en particulier, les études qui, outre l'intérêt clinico-thérapeutique, comportent des innovations biotechnologiques importantes relatives aux thérapies de soutien.

b)

Etudes de méta-analyse pour l'obtention, par le traitement des données d'études cliniques contrôlées, d'informations qui ne ressortent pas clairement des études individuelles.

c)

Etudes cliniques basées sur l'emploi de nouveaux produits pharmaceutiques et/ou de nouvelles combinaisons thérapeutiques. Dans ce cadre, il faut souligner la possibilité d'une coopération accrue entre la recherche pharmaceutique et clinique dans les centres de haute spécialisation oncologique.

5.4.

Activités de recherche

5.4.1. Il est souhaitable que les efforts communautaires, dans le cadre de l'ensemble des initiatives de l'Union européenne et du programme Biomed en particulier, puissent se concentrer sur l'étude de la définition moléculaire des néoplasies. Une importance particulière devra être accordée à l'étude des tumeurs d'origine familiale qui peuvent constituer un modèle valable et dont les résultats pourront être transposés à des tumeurs à formation sporadique. Dans ce cadre, il faut encourager la formation de banques coopératives de tissus tumoraux et leur accès pour les différents centres intéressés.

Parmi les études visant à une meilleure définition moléculaire des tumeurs, il faudra promouvoir tout particulièrement celles dont les résultats peuvent être importants eu égard aux objectifs suivants :

5.4.1.1. Identification d'une population à risque génétique de formation de néoplasie. On sait que certaines altérations moléculaires ont été identifiées chez des familles à haut risque néoplasique. Il est donc prévisible que l'expansion de ces études puisse permettre d'identifier rapidement des sujets à risque génétique sur base d'un test effectué sur un prélèvement sanguin. Dans ce contexte, l'importance de favoriser la coopération entre épidémiologistes, généticiens et biologistes moléculaires est évidente aux fins de la programmation d'études d'épidémiologie moléculaire.

5.4.1.2. Amélioration des diagnostics des tumeurs pour un traitement thérapeutique plus approprié. Cette amélioration est très importante pour identifier les sujets, qui après une thérapie primaire, ont besoin d'un traitement ultérieur (adjuvant) parce qu'ils sont porteurs de néoplasies extrêmement agressives. En outre, on sait que, en se basant simplement sur les caractéristiques clinico-pathologiques d'une tumeur, il n'est pas possible actuellement de procéder à un diagnostic précis. Il est vraisemblable que des études de biologie moléculaire soient déterminantes en la matière car elles permettraient d'identifier des phases moléculaires importantes dans l'évolution du diagnostic de la néoplasie elle-même.

5.4.1.3. Conception et application de thérapies géniques anticancéreuses, visant à corriger les défauts génétiques de la tumeur ou à bloquer l'expression et l'action des oncogènes (ces protéines qui, lorsqu'elles sont altérées ou produites en quantités anormales, permettent l'apparition de la tumeur).

5.4.1.4. Expérimentation de nouvelles formes d'immunothérapie anticancer basées sur l'immunisation active du patient ou associées à l'utilisation de cellules du patient transfectées par des gènes pour cytokines. Dans ce cadre, une importance particulière devrait être accordée à la mise au point des vaccins dits « anticancer », basés sur l'utilisation d'extraits tumoraux et destinés à renforcer les défenses immunitaires du patient vis-à-vis de la néoplasie. Il faut donc également promouvoir les études portant sur la connaissance de l'interaction entre l'hôte et la tumeur afin de mieux comprendre ces aspects immunologiques, hormonaux et, d'une façon plus générale, du « milieu » de l'hôte qui peuvent favoriser l'apparition et la diffusion de la néoplasie.

Fait à Bruxelles, le 14 septembre 1994.

Le Président

du Comité économique et social

Susanne TIEMANN

() JO n° C 139 du 21. 5. 1994, p. 12.

() JO n° C 295 du 22. 10. 1994.

() JO n° C 52 du 19. 2. 1994.

() Voir en particulier pour l'interdiction de fumer dans les lieux publics le JO n° C 159 du 26. 6. 1989; et sur la publicité pour le tabac le JO n° C 62 du 12. 3. 1990 et C 313 du 30. 11. 1992.

() Voir la proposition de directive relative à la protection des personnes en matière de traitement des données personnelles dans le JO n° C 277 du 5. 11. 1990 et l'avis du Comité dans le JO n° C 159 du 17. 6. 1991.

() Le point 5, rédigé avec l'aide du Prof. Mancuso de l'Université Catholique du Sacré-Coeur, entend suggérer une série de pistes d'action pour les développements futurs du programme compte tenu des observations générales ci-dessus.

() Réseau européen des registres du cancer, une initiative du CIRC, du registre danois des cancers et du « Latin Language Registry Group » dans le cadre du programme « L'Europe contre le cancer ». Directeur provisoire : H.H. Storm, Association danoise de lutte contre le cancer, Copenhague, Danemark.