2008
L ’AIDE AU DÉVELOPPEMENT FOURNIE 
PAR LA CE AUX SERVICES DE SANTÉ 
EN AFRIQUE SUBSAHARIENNECOUR DES COMPTES 
EUROPÉENNE
Rapport spécial   no 10DANS LE RAPPORT SPÉCIAL L ’AIDE AU DÉVELOPPEMENT FOURNIE PAR LA CE 
AUX SERVICES DE SANTÉ EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE, LA COUR EXAMINE LA QUESTION DE SAVOIR SI LES RESSOURCES FINANCIÈRES ET HUMAINES AFFECTÉES 
AU SECTEUR DE LA SANTÉ REFLÈTENT LES ENGAGEMENTS POLITIQUES DE LA CE, 
SI LA COMMISSION A ACCÉLÉRÉ LA MISE EN ŒUVRE DE CETTE AIDE ET SI ELLE A UTILISÉ EFFICACEMENT LES DIFFÉRENTS TYPES DE FINANCEMENT. LE RAPPORT CONTIENT UNE SÉRIE DE RECOMMANDATIONS DONT L ’OBJECTIF EST DE FAIRE EN SORTE QUE L ’AIDE APPORTÉE PAR LA CE CONTRIBUE DE MANIÈRE PLUS EFFICACE À L ’AMÉLIORATION DES SERVICES DE SANTÉ EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE.
COUR DES COMPTES EUROPÉENNE
FR
QJ-AB-08-010-FR-C
ISBN 978-92-9207-097-7
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L’AIDE AU DÉVELOPPEMENT 
FOURNIE PAR LA CE AUX SERVICES DE SANTÉ EN AFRIQUE SUBSAHARIENNERapport spécial no 10   2008
COUR DES COMPTES EUROPÉENNE(présenté en vertu de l’article 248, paragraphe 4, deuxième alinéa, CE)
2
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneCOUR DES COMPTES EUROPÉENNE
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Rapport spécial no 10   2008
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Une fiche bibliographique figure à la fin de l’ouvrage.
Luxembourg: Office des publications officielles des Communautés européennes, 2009
ISBN 978-92-9207-097-7
doi: 10.2865/22874
© Communautés européennes, 2009
Reproduction autorisée, moyennant mention de la source
Printed in Belgium
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneTABLE DES MATIÈRES
Points 
 GLOSSAIRE
IVI  SYNTHÈSE
13 INTRODUCTION
46 ÉTENDUE ET APPROCHE DE L’AUDIT
729   OBSERVATIONS RELATIVES À L’AFFECTATION DES RESSOURCES 
ET AU DÉCAISSEMENT DE FONDS EN FAVEUR DU SECTEUR DE LA SANTÉ
720 RESSOURCES AFFECTÉES PAR LA COMMISSION AU SECTEUR DE LA SANTÉ
817 RESSOURCES FINANCIÈRES
1820 RESSOURCES HUMAINES
2129 RYTHME DU FINANCEMENT COMMUNAUTAIRE EN FAVEUR DU SECTEUR DE LA SANTÉ
2223 INTERVENTIONS AU TITRE DU FED DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ
2425 APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL
2629 FONDS MONDIAL
3072  GESTION ET EFFICACITÉ DES INSTRUMENTS
3146 APPUI BUDGÉTAIRE
3134 L’UTILISATION DE L’APPUI BUDGÉTAIRE PAR LA COMMISSION
3546 EFFICACITÉ DE L’APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL POUR AMÉLIORER LES SERVICES DE SANTÉ
4755 PROJETS
4849 PROJETS FED
50 PROJETS INTRAACP
5155 PROJETS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ FINANCÉS PAR LA LIGNE BUDGÉTAIRE GÉNÉRALE
5662 FONDS MONDIAL
5658 LA GESTION, PAR LA COMMISSION, DE L’AIDE QU’ELLE A APPORTÉE AU FONDS MONDIAL
5962 EFFICACITÉ DU FONDS MONDIAL
6372 UTILISATION COHÉRENTE DES INSTRUMENTS ET INTÉGRATION DANS LES APPROCHES SECTORIELLES GLOBALES
6467 GESTION COHÉRENTE DES INSTRUMENTS PAR LA COMMISSION
6872 INTÉGRATION DES INTERVENTIONS DANS LES APPROCHES SECTORIELLES GLOBALES
7383  CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
7378 RESSOURCES
7983 GESTION ET EFFICACITÉ DES INSTRUMENTS
 ANNEXE I  OBJECTIFS DU MILLÉNAIRE POUR LE DÉVELOPPEMENT: TABLEAU DE SUIVI 2007
 ANNEXE II   EXTRAIT DE LA DÉCLARATION DE BRUXELLES DES MINISTRES ACP DE LA SANTÉ, 
OCTOBRE 2007
 ANNEXE III  SYNTHÈSES PAR PAYS ANNEXE IV  LISTE DES PROJETS EXAMINÉS
 RÉPONSES DE LA COMMISSION
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneGLOSSAIRE
ABRP : Appui budgétaire à la réduction de la pauvreté
ACP : États d’Afrique, des Caraïbes et du Pacifique
ARV : Antirétroviral
ASG : Approche sectorielle globale
CDV : Conseil et dépistage volontaire (pour le VIH/SIDA)
CE: Communauté européenne
CTA : Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (pour le traitement contre le 
paludisme)
DOTS : Traitement de brève durée sous surveillance directe ( Directly Observed Treatment 
Short Course )
ECHO : Office humanitaire de la Communauté européenne
EuropeAid : Office de coopération EuropeAid
FED : Fonds européen de développement
FMI : Fonds monétaire international
Fonds mondial : Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme
MTI : Moustiquaires traitées à l’insecticide (pour la prévention contre le paludisme)
OEV : Orphelins et enfants vulnérables
OMD : Objectifs du millénaire pour le développement
OMS : Organisation mondiale de la santé
PEPFAR : Plan d’urgence du Président des États-Unis d’Amérique pour l’aide contre le 
sida ( President’s Emergency Plan for AIDS Relief )
PPTE : Pays pauvres très endettés
PTME : Prévention de la transmission mère-enfant
SSR : Santé sexuelle et reproductive
VIH/SIDA : Virus de l’immunodéficience humaine/Syndrome d’immunodéficience 
acquise
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneSYNTHÈSE
I.
L’objectif de l’audit était d’évaluer dans  
quelle mesure l’aide communautaire avait  
contribué efficacement à l’amélioration  
des services de santé en Afrique subsaha-
rienne, compte tenu des engagements de  
la CE en ce qui concerne la réduction de la pauvreté et les objectifs du millénaire pour 
le développement (OMD). L’audit a consisté 
à examiner si les ressources financières et  
humaines affectées au secteur de la santé  reflètent les engagements politiques de la CE et si la Commission a accéléré la mise en 
œuvre de cette aide. L’audit a également  permis de vérifier si la Commission a utilisé efficacement les différents instruments des-tinés à aider le secteur de la santé, notam-
ment l’appui budgétaire, les projets, ainsi  
que le Fonds mondial de lutte contre le  sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds 
mondial).
II.
D’une manière générale, la part du finance-ment communautaire en faveur du secteur 
de la santé n’a plus augmenté depuis 2000 par rapport au total de l’aide au dévelop-
pement, malgré les engagements pris par la 
Commission concernant les OMD et la crise 
sanitaire en Afrique subsaharienne. Par l’im-
portance de ses financements, la Commis-sion a contribué à lancer le Fonds mondial; 
cependant, elle n’a pas accordé la même  
attention au renforcement des systèmes de 
santé, censé être une de ses priorités (voir 
points 8 à 17). La Commission ne disposait 
pas d’une expertise suffisante en matière de 
santé pour garantir une utilisation optimale du financement de l’aide qu’elle accorde à 
ce secteur (voir points 18 à 20).
III.
La Commission a octroyé plus rapidement l’aide qu’elle gère elle-même en faveur de la santé. Le rythme des décaissements a été 
plus lent dans le cadre du Fonds mondial, qui 
avait pourtant mobilisé une grande partie des financements, que dans le cas des Fonds euro-péens de développement (FED). Il est possible 
d’améliorer la prévisibilité du flux de fonds provenant de l’ensemble des instruments, afin 
de permettre aux pays de mieux budgétiser 
les ressources disponibles pour leur secteur 
de la santé (voir points 22 à 29).
7
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneSYNTHÈSE
IV.
La Commission n’a guère eu recours à l’ap-
pui budgétaire sectoriel dans le secteur de 
la santé, alors que cet instrument aurait  
pu contribuer de manière significative à  
l’amélioration des services de santé. L’ap-
pui budgétaire général, moins directement lié au secteur de la santé, a été bien plus  
largement utilisé par la Commission, mais  
pas de façon très efficace (voir points 32  
à 46). Globalement, les projets se sont avé-rés plutôt efficaces, bien que leur durabilité soit souvent problématique (voir points 47 
à 55). La Commission a joué un rôle essen-tiel dans la création du Fonds mondial, qui a déjà produit des résultats importants.  Celui-ci pourrait toutefois être encore plus 
efficace si la Commission s’impliquait plus 
dans les actions qu’il mène dans les pays  bénéficiaires (voir points 56 à 62).
V.
La Commission n’a pas suffisamment veillé à ce que les différents instruments soient utili-sés ensemble de façon cohérente. Lorsqu’elle 
choisissait de recourir à un instrument, elle 
aurait également pu prendre davantage en 
considération la situation dans les différents 
pays, notamment en vérifiant si ceux-ci dis-
posaient d’une politique bien définie en  
matière de santé. Compte tenu de l’impor-tance de ces politiques pour l’efficacité des 
instruments, il importe que la Commission 
contribue davantage à leur développement 
et s’efforce d’y intégrer ses interventions  
(voir points 63 à 72).VI.
Dans le présent rapport, la Cour recommande essentiellement à la Commission:
d’envisager, lors de la révision à mi-par- –
cours du dixième FED, une augmentation 
de son aide au secteur de la santé, afin de confirmer ses engagements relatifs  
aux OMD dans ce domaine;
de revoir la répartition de l’aide au sec- –
teur de la santé, afin de s’assurer qu’elle est avant tout axée sur sa priorité poli-tique, à savoir le soutien aux systèmes  de santé;
de veiller à ce que chaque délégation   –
dispose d’une expertise suffisante dans 
le secteur de la santé, soit au sein de  la délégation elle-même, soit en fai-
sant appel aux ressources d’autres  
partenaires;
de recourir plus souvent à l’appui bud- –
gétaire sectoriel dans le secteur de la  
santé et de centrer davantage l’appui  budgétaire général sur l’amélioration  
des services de santé;
de continuer à faire appel aux projets,   –
notamment pour favoriser l’élaboration des politiques et le renforcement des  
capacités, les interventions pilotes et  
l’aide aux régions les plus défavorisées;
de collaborer plus étroitement avec le   –
Fonds mondial dans les pays bénéfi-
ciaires;
d’établir des orientations plus claires per- –
mettant de déterminer quand il convient d’utiliser les différents instruments et  comment les combiner au mieux;
de redoubler d’efforts pour contribuer à  –
l’élaboration, dans les pays bénéficiaires, 
de politiques de la santé bien définies.
Rapport spécial n° 10/2008 — L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneRapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneINTRODUCTION
 1.  La santé est un facteur essentiel de la croissance économique et du 
développement, tandis que la maladie est à la fois une cause et un 
effet de la pauvreté. La place centrale qu’occupe la santé dans la  réduction de la pauvreté a été reconnue dans les OMD, qui sont censés 
être l’élément principal de la coopération internationale au dévelop-
pement pendant la période 2000-2015. C’est pourquoi trois des huit 
OMD concernent directement la santé, à savoir l’OMD 4: réduire la 
mortalité infantile, l’OMD 5: améliorer la santé maternelle et l’OMD 6: 
combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies. Cependant, le rapport 2007 des Nations unies sur la progression à mi-parcours des 
OMD
1 indiquait que les problèmes qui avaient été projetés en vue de 
leur réalisation sont plus sévères en Afrique subsaharienne, comme le montre l’ annexe I . Lors de leur réunion de 2007, les ministres ACP 
de la santé ont également exprimé leur grande préoccupation concer-
nant d’autres problèmes sanitaires, en dehors des OMD, et les défis 
énormes que les services de santé doivent relever pour les résoudre (voir annexe II ).
 2.  En 2000, la Commission a fait de la réduction de la pauvreté l’objec-
tif premier de sa politique de développement2 et s’est également  
engagée à aider les pays en développement à atteindre les OMD. Le 
«consensus européen pour le développement» de 2005 a réaffirmé ces 
engagements prioritaires. S’agissant de la réduction de la pauvreté et des OMD, la politique de la santé de la Commission a été mise en 
œuvre dans le cadre de deux initiatives importantes:
en 2000, elle a lancé une politique visant à accélérer la lutte contre a) 
le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose3. La Commission a en 
l’occurrence souligné que sa principale réponse à long terme pour 
améliorer la santé, ce qui inclut la lutte contre les maladies en  
cause, consistait en «une intensification de l’aide pour renforcer 
les systèmes de santé et assurer ainsi un meilleur accès des popu-
lations les plus pauvres [...] à la prévention et aux soins.» Mais la Commission a également insisté sur le fait que «l’urgence créée à l’échelle nationale et mondiale par ces trois maladies n’atten-dra pas l’amélioration des systèmes de santé. Il est également  nécessaire d’engager des actions simultanées, qui dépassent le cadre du secteur sanitaire traditionnel». La Commission a donc  
proposé de nouveaux partenariats et des mécanismes de mise  
en œuvre plus rapides, initiative qui a contribué à la création du Fonds mondial en 2001;1 Objectifs du millénaire pour 
le développement: rapport 2007. 
Nations unies, New York 2007. 
2 Déclaration du Conseil et de 
la Commission sur la politique de 
développement de la Communauté 
européenne, document 13458/00 
du 16 novembre 2000. 
3 Communication de la 
Commission au Conseil 
et au Parlement européen: 
«Accélération de la lutte 
contre les principales maladies 
transmissibles dans le cadre de la réduction de la pauvreté», 
COM(2000) 585 final du 20.9.2000. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne9
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsahariennealors que l’initiative politique de 2000 était centrée sur le VIH/ b) 
SIDA, le paludisme et la tuberculose, la Commission a mis en  
place une nouvelle politique globale de la santé en 2002, afin  de tenir compte des objectifs de réduction de la pauvreté fixés 
dans le cadre de sa politique de développement
4. Elle a précisé 
que les programmes nationaux demeureraient le cadre principal 
dans lequel s’effectuent les investissements communautaires en 
matière de santé et a établi un ordre de priorité des actions dans 
les domaines suivants: développement de la santé publique, ren-forcement des systèmes de santé, systèmes de financement de la 
santé axés sur les pauvres, maladies transmissibles, ainsi que santé et droits en matière de sexualité et de reproduction;ces deux politiques constituent toujours le principal fondement c) 
des interventions de la Commission dans le secteur de la santé, 
la communication de 2000 ayant été actualisée en 2004 pour cou-
vrir la période 2007-2011. La nouvelle initiative majeure visant  à renforcer les systèmes de santé a été l’élaboration, en 2005,  
d’une stratégie de l’UE pour résoudre la crise des ressources  
humaines que connaissait le secteur de la santé dans les pays en 
développement.
 3.  Les principales sources de financement communautaire en faveur de la 
santé, les canaux de distribution de ce financement et les instruments 
pour leur mise en œuvre sont présentés dans le tableau 1.
4 Communication de 
la Commission au Conseil 
et au Parlement européen: 
«La santé et la lutte contre la pauvreté dans les pays 
en développement», 
COM(2002) 129 final du 22.3.2002. 
Source : ECA
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne10VUE D’ENSEMBLE DES MÉCANISMES DE FINANCEMENT EN CE QUI CONCERNE L’AIDE 
DE LA CE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉTABLEAU 1
Fonds européens de développementLignes budgétaires 
générales
Programmes 
nationauxProgrammes 
régionauxFinancement 
intra-ACPCofinancement 
ONGAide 
sanitaire
Aide budgétaire 
généraleAide budgétaire 
sectorielleFonds mondial
Sources Canaux InstrumentsLes programmes 
nationaux sont établis entre les pays ACP et la 
Commission pour la 
durée de chaque Fonds européen de développement. La 
Commission définit une 
enveloppe globale et sélectionne 
généralement deux 
secteurs prioritaires sur lesquels l’aide est centrée.Les programmes 
régionaux sont établis 
de la même façon que les programmes nationaux, mais ils 
couvrent plusieurs pays 
dans une région donnée. Toutefois, le recours aux 
programmes régionaux 
pour la fourniture d’une aide dans le domaine de 
la santé a été limité et 
circonscrit uniquement au financement de projets.Le financement intra-ACP est défini dans l’accord de Cotonou 
(annexe IV, article 12) 
comme des ressources financières «réservées aux opérations 
régionales qui seront 
allouées à des actions profitant à de 
nombreux États ACP 
ou à la totalité de ces États».En particulier le règlement (CE) n°  1568/2003 relatif à 
l'aide en faveur de la lutte 
contre les maladies dues à la pauvreté (VIH/sida, tuberculose et paludisme) 
dans les pays en 
développement et le 
règlement (CE) 
n°  1567/2003 du 
15 juillet 2003 concernant les aides destinées aux politiques et aux actions 
relatives à la santé 
génésique et sexuelle.Règlement (CE) nº 1658/98 du Conseil du 17 juillet 1998 relatif 
au cofinancement avec 
les organisations non gouvernementales de développement (ONG) 
européennes d'actions 
dans les domaines intéressant les pays en 
développement. De 
1998 à 2006, ce 
règlement a permis le 
financement de projets 
dans différents secteurs, 
dont la santé.
Projets
Rapport spécial n° 10/2008 — L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne11
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneÉTENDUE ET APPROCHE DE L ’AUDIT
 4.  L’audit de la Cour visait à évaluer dans quelle mesure l’aide commu-
nautaire avait contribué efficacement à l’amélioration des services 
de santé en Afrique subsaharienne depuis 2000, dans le cadre de la lutte contre la pauvreté. L’audit a été centré sur quatre questions  
principales:
Le montant des ressources affectées par la Commission au secteur a) 
de la santé reflète-t-il ses engagements politiques?
La Commission a-t-elle accéléré le rythme du financement qu’elle b) 
accorde au secteur de la santé?
La Commission a-t-elle utilisé efficacement les différents instru- c) 
ments disponibles pour contribuer à l’amélioration des services de santé?La Commission a-t-elle utilisé de façon cohérente l’éventail des d) 
instruments disponibles, afin de contribuer efficacement à l’amé-
lioration des services de santé?
 5.  Les principaux travaux d’audit réalisés pour répondre à ces questions 
ont consisté en:
un examen des documents relatifs à la politique communautaire a) 
d’aide au secteur de la santé;
un examen des engagements contractés et des déboursements  b) 
effectués dans le domaine de la santé au titre du FED, de la ligne 
budgétaire générale et du Fonds mondial;
des missions sur place au Kenya, au Lesotho, au Malawi, au Mali c) 
et au Swaziland;
des contrôles documentaires relatifs aux interventions dans le  d) 
domaine de la santé au Burundi, en Côte d’Ivoire et en Éthiopie;
une enquête auprès des 41 délégations de la Commission euro- e) 
péenne présentes en Afrique subsaharienne, portant sur l’aide  
communautaire au secteur de la santé5.
 6.  L’audit a été limité aux pays d’Afrique subsaharienne bénéficiant d’un 
financement FED, étant donné que ces pays connaissent la pire crise sanitaire. L’audit n’a pas porté sur la question de savoir comment les 
mesures mises en œuvre dans d’autres secteurs, par exemple ceux  
de l’eau et de l’assainissement, ont été exploitées pour améliorer la 
santé, ni comment les problèmes sanitaires ont été intégrés dans des 
interventions en faveur d’autres secteurs. L’audit n’a pas non plus  consisté à contrôler les interventions sanitaires de l’Office humani-
taire de la Communauté européenne (ECHO).5 Grâce à la bonne coopération 
de la Commission, 37 de 
ses 41 délégations en Afrique 
subsaharienne ont répondu au questionnaire de la Cour. 
Rapport spécial n° 10/2008 — L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneRapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneOBSERVATIONS RELATIVES 
À L ’AFFECTATION DES RESSOURCES ET AU DÉCAISSEMENT DE FONDS EN FAVEUR DU SECTEUR DE LA SANTÉ
RESSOURCES AFFECTÉES PAR LA COMMISSION 
AU SECTEUR DE LA SANTÉ
 7.  Cette section aborde la question de savoir si les ressources financières 
et humaines affectées par la Commission au secteur de la santé reflè-
tent ses engagements politiques. La Cour a examiné les déclarations 
d’orientation politique de la Commission, les objectifs fixés par le  
Parlement européen, les montants alloués, ainsi que les causes et les 
conséquences du niveau de ces derniers.
RESSOURCES FINANCIÈRES
La Commission a pris des engagements politiques fermes 
en faveur du secteur de la santé
 8.  La Commission a pris des engagements fermes en faveur du secteur de 
la santé dans ses politiques d’aide en la matière. Son «programme  
d’action» de 2000 pour la politique d’«accélération de la lutte» pré-
cisait que «sur le budget total de la coopération au développement, 
la Commission accordera la priorité aux actions relatives à la santé, 
au sida et à la démographie (SSD) pour les cinq prochaines années» 
(2002-2006)6. Par la suite, le rapport de 2003 sur l’état d’avancement 
du programme d’action7 a fait référence à un objectif consistant à  
affecter au secteur de la santé 15 % de l’aide programmée au titre du 
neuvième FED. Le document de 2002 relatif à la politique en matière 
de santé et de lutte contre la pauvreté soulignait que la communauté 
internationale devait s’employer de façon beaucoup plus énergique à aider le secteur de la santé et que la CE avait un rôle important à 
jouer dans ce domaine.
 9.  Pour montrer qu’il accordait la priorité au fait que l’aide communautaire 
soit utilisée pour atteindre les OMD concernant la santé et l’éduca-tion, le Parlement européen a défini, en 2004, un objectif spécifique en matière d’allocation dans ses commentaires budgétaires relatifs à tous les domaines de la coopération au développement, y compris celle avec les États d’Afrique, des Caraïbes et du Pacifique (ACP):  «(étant donné que) la coopération au développement mise en œuvre 
dans le cadre du présent chapitre vise essentiellement à contribuer à 
la réalisation des objectifs du millénaire pour le développement, … au moins 20 % du total des engagements annuels sont alloués à des 
actions relevant des secteurs de la santé primaire et de l’éducation de 
base»
8. En 2006, la Commission s’est formellement engagée à donner 
la priorité à ces secteurs dans les programmes nationaux couverts par 
le nouvel instrument de financement de la coopération au dévelop-pement et à atteindre l’objectif de 20 %
9 en tenant compte de l’aide 
budgétaire liée à ces secteurs. Cette approche est difficile à mettre en œuvre pour le FED dans le cadre duquel, à l’inverse de l’instrument de financement de la coopération au développement, l’essentiel de 6 Programme d’action — 
Accélération de la lutte contre 
le VIH/SIDA, le paludisme et 
la tuberculose dans le cadre 
de la réduction de la pauvreté, 
COM(2001) 96 final du 21.2.2001. 
7 Actualisation du programme 
d’action communautaire — 
Accélération de la lutte contre 
le VIH/SIDA, le paludisme et 
la tuberculose dans le cadre 
de la réduction de la pauvreté, COM(2003) 93 final du 26.2.2003. 
8 Budget général de l’Union 
européenne pour l’exercice 2004 
(JO C 105 du 30.4.2004, p. 1169). 
9 Communication de 
la Commission au Parlement 
européen concernant la 
position commune du Conseil 
sur l’adoption d’un règlement 
du Parlement européen et du Conseil instituant un 
instrument de financement de la 
coopération au développement. 
Annexe relative à l’article 5 de 
l’instrument de financement de 
la coopération au développement, 
COM(2006) 628 final du 24.10.2006. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne13
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsahariennel’aide budgétaire provient de l’appui budgétaire général. Or il n’existe 
aucune méthode reconnue pour allouer les crédits de ce dernier à des 
secteurs spécifiques. Elle ne s’est pas engagée de la sorte pour le FED. Toutefois, le Parlement a affirmé que l’engagement pris par la Com-
mission «doit, pour être cohérent, s’appliquer à toutes les dépenses 
effectuées au titre de la politique européenne de développement, y 
compris le FED»
10.
Globalement, le financement de la Commission en faveur du 
secteur de la santé est inférieur aux engagements politiques 
et aux montants de référence, malgré les nouvelles aides importantes accordées au Fonds mondial
 10.  Comme le montre le tableau 2 , l’aide directement engagée au titre du 
neuvième FED11 en faveur du secteur de la santé en Afrique subsa-
harienne a atteint 5,5 % du total des engagements de ce FED, ce qui est largement en deçà de l’objectif de 15 % (voir point 8). Pourtant, 
ce pourcentage représente une augmentation par rapport aux 4,4 % 
engagés dans le cadre du huitième FED, qui tient au fait que des res-
sources financières importantes ont nouvellement été affectées aux 
interventions intra-ACP dans le domaine de la santé, principalement 
sous la forme de contributions au Fonds mondial.
ENGAGEMENTS EN FAVEUR DU SECTEUR DE LA SANTÉ AU 
TITRE DES 8e ET 9e FED, EXPRIMÉS EN POURCENTAGE DU TOTAL 
DES ENGAGEMENTS DES FED EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE 
EN MILLIONS D’EUROS AU 31 DÉCEMBRE 2007
8e FED 9e FED
Total des engagements des FED 9 787,0 13 930,7
Type d’aide sanitaireMontant des 
engagements 
du FED 
en faveur 
de la santé % du total 
des 
engagements 
du FEDMontant des 
engagements 
du FED 
en faveur 
de la santé % du total 
des 
engagements 
du FED
Engagements en faveur de la santé dans le cadre des programmes nationaux369,3 3,8 % 351,2 2,5 %
Engagements en faveur de la santé dans 
le cadre des programmes régionaux13,1 0,1 % 19,7 0,1 %
Engagements en faveur de la santé dans 
le cadre des interventions à ﬁ  nancement 
intra-ACP47,6 0,5 % 399,7 2,9 %
Total 430,0 4,4 % 770,6 5,5 %TABLEAU 210 Parlement européen, «Rapport 
sur la mise en œuvre de 
la programmation du 10e Fonds 
européen de développement», document A6-0042/2008 
de février 2008. 
11 À l’exception de l’appui 
budgétaire général (voir point 12). 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne14
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneENGAGEMENTS EN FAVEUR DU SECTEUR DE LA SANTÉ AU TITRE 
DES 8e ET 9e FED, EXPRIMÉS EN POURCENTAGE DU TOTAL DES 
PROGRAMMES NATIONAUX RELEVANT DES FED EN AFRIQUE 
SUBSAHARIENNE EN MILLIONS D’EUROS AU 31 DÉCEMBRE 2007
8e FED 9e FED
Montant total engagé dans le cadre des programmes 
nationaux relevant des FED 7 268,6 9 793,8
Engagements en faveur de la santé dans le cadre 
des programmes nationaux369,3 5,1 % 351,2 3,6 %
Engagements en faveur de l’éducation dans le cadre 
des programmes nationaux175,5 2,4 % 255,8 2,6 %
Montant total engagé en faveur de la santé et de 
l’éducation dans le cadre des programmes nationaux544,8 7,5 % 607 6,2 %TABLEAU 3 11.  Comme le montre le tableau 3 , les engagements directement contractés 
en faveur du secteur de la santé dans les programmes nationaux en 
Afrique subsaharienne étaient largement inférieurs à l’objectif fixé par le Parlement européen (voir point 9): ils sont passés de 5,1 % au 
titre du huitième FED à 3,6 % pour le neuvième FED, tandis que les 
dotations dans le cadre du dixième FED ont été fixées à 3,5 % à peine. 
Or la politique de la Commission consiste à utiliser les programmes 
nationaux comme principal canal d’acheminement de l’aide au secteur 
de la santé (voir point 2). Ces engagements modestes en faveur de la santé n’ont pas été compensés par des engagements plus importants 
dans le secteur de l’éducation: la part cumulée des engagements  relatifs à ces deux domaines dans les programmes nationaux est pas-sée de 7,5 % au titre du huitième FED à 6,2 % pour le neuvième FED, 
niveau qui devrait rester inchangé dans le cadre du dixième FED.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne15
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 12.  Une évaluation de l’aide octroyée par la Commission en faveur de la 
santé devrait prendre en considération non seulement le financement 
direct de ce secteur en Afrique subsaharienne mais encore l’appui  budgétaire général, bien que celui-ci soit très difficilement quanti-
fiable dans la pratique:
dans le cadre des septième et huitième FED, la Commission avait a) 
engagé 3 240 millions d’euros pour des programmes financés par 
l’appui budgétaire. Jusqu’en 2000, les fonds de contrepartie tirés des programmes étaient directement alloués aux budgets natio-
naux de la santé et de l’éducation, un montant estimé à 800 mil-lions d’euros (soit 80 millions d’euros par an, 35 % des fonds de contrepartie) ayant été octroyé au secteur de la santé au cours 
de la période 1990-1999;
dans le cadre du neuvième FED, les engagements au titre de l’appui b) 
budgétaire général représentaient environ 2 000 millions d’euros mais n’étaient plus affectés à des secteurs spécifiques. Bien qu’il 
soit impossible de déterminer le montant du financement alloué 
à l’époque au secteur de la santé, les estimations indiquent qu’il 
était inférieur à l’aide octroyée dans le cadre des deux FED pré-
cédents. Dans l’hypothèse où les pays dépenseraient l’appui  
budgétaire général perçu proportionnellement aux parts corres-
pondantes de leurs budgets sectoriels, cela signifierait qu’environ 200 millions d’euros ont été utilisés pour la santé (33 millions  
d’euros par an). En effet, les budgets de la santé représentent en 
moyenne 9 à 10 % de l’ensemble des budgets nationaux en Afrique 
subsaharienne. Ce pourcentage est bien en deçà des 35 % précé-
demment affectés à la santé par la Commission. En outre, comme l’indiquait le Fonds monétaire international (FMI) en 2007 dans 
une évaluation de l’appui budgétaire à l’Afrique subsaharienne, 
les pays économisent en moyenne jusqu’à 70 % de cette aide  
pour réduire leur déficit budgétaire
12. Cela signifie que le mon-
tant de l’appui budgétaire général réellement alloué aux budgets nationaux de la santé dans le cadre du neuvième FED était plutôt inférieur à 200 millions d’euros;dans le cadre du dixième FED, l’appui budgétaire général a été c) 
programmé à hauteur de quelque 3 300 millions d’euros. Bien que 
ce montant représente une augmentation par rapport au neuvième 
FED, les ressources allouées au secteur de la santé ne devraient 
probablement pas atteindre les niveaux octroyés au titre des sep-tième et huitième FED.12 Le FMI et l’aide à 
l’Afrique subsaharienne. 
Bureau d’évaluation indépendant 
du FMI, 2007. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne16
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 13.  Les lignes budgétaires générales constituent une autre source de finan-
cement de l’aide en faveur de la santé (voir tableau 1 ). Les montants 
ont sensiblement augmenté au cours de la période 2003-2006, s’éle-vant en moyenne à 109 millions d’euros par an, dont un tiers environ 
était directement engagé en faveur de l’Afrique subsaharienne. Ce 
montant était nettement supérieur aux 22 millions d’euros alloués 
annuellement pendant la période 1997-2002, mais ce budget a été 
ramené à 84 millions d’euros par an pour la période 2007-2013.
 14.  Dans l’ensemble, il faut reconnaître qu’il est extrêmement difficile de cal-
culer un montant précis et que l’approche exclusivement fondée sur les intrants comporte des limites. Cependant, l’analyse de la Cour fait globalement apparaître qu’un montant indicatif de 1 100 à 1 200 mil-
lions d’euros, incluant l’appui budgétaire général et le financement 
au titre de la ligne budgétaire générale, a été alloué au secteur de la 
santé en Afrique subsaharienne au cours de la période couverte par le neuvième FED. D’après les estimations, ce montant représente une 
augmentation atteignant jusqu’à 30 % en valeur absolue par rapport 
à la période couverte par le huitième FED. Toutefois, étant donné que 
le total des engagements relatifs au neuvième FED avait augmenté de 
plus de 40 % par rapport au FED précédent, le pourcentage de finan-
cement communautaire engagé en faveur du secteur de la santé en 
Afrique subsaharienne avait en fait diminué. Alors que les dotations financières du dixième FED ont augmenté de 60 % par rapport à celles 
du neuvième FED, les estimations indiquent que le montant consacré 
au secteur de la santé en Afrique subsaharienne est plus ou moins 
identique à celui alloué dans le cadre du neuvième FED. Les dotations 
peu élevées accordées par les programmes nationaux à leurs propres interventions dans le secteur de la santé en Afrique subsaharienne 
contrastent fortement avec les concours communautaires octroyés 
aux pays asiatiques, où 14 % des fonds du programme indicatif plu-
riannuel 2007-2010 ont été affectés à la santé primaire. Or ces pays 
sont sensiblement plus avancés sur le plan de la réalisation des OMD en matière de santé.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne17
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneL’aide internationale visant à renforcer les systèmes de santé 
est insuffisante
 15.  À partir du neuvième FED, la Commission et les États membres de l’UE ont 
essayé de se partager le travail de manière appropriée, en se fondant 
sur leur expertise traditionnelle et sur l’avantage comparatif perçu. 
Cette répartition des tâches entre donateurs est certes un principe 
de bonne gestion, mais elle ne permet pas de garantir l’allocation de 
ressources suffisantes aux pays de l’Afrique subsaharienne pour que les services de santé y atteignent un niveau minimal et que les pro-
grès accomplis en ce qui concerne la réalisation des OMD en matière de santé y soient significatifs. Les analyses effectuées par la Com-mission, les États membres de l’UE et l’Organisation mondiale de la 
santé (OMS) ont permis de déterminer à quelles questions essentielles 
la communauté internationale doit apporter des réponses concernant 
le niveau global et l’affectation de l’aide dans le domaine de la santé (voir encadré 1). Le fait qu’un bailleur de fonds aussi important que 
la Commission
13 soit relativement absent de ce secteur a contribué 
à ces insuffisances; d’ailleurs, le Parlement européen estime que le 
principe de la répartition des tâches ne saurait justifier que la Com-
mission ne joue pas un rôle essentiel dans le secteur de la santé14.
ENCADRÉ 1
En 2006, les experts des États membres de l’UE et de la Commission en matière de santé ont abouti à la double 
conclusion que la part de l’ensemble de l’aide extérieure au développement de l’UE consacrée à la santé, soit 6,6 %, 
était insuﬃ   sante et que l’aide accordée par l’UE ne correspondait pas aux besoins de ﬁ  nancement des pays concernés 
dans ce domaine.
La DG Développement a estimé que, pour être en mesure d’oﬀ  rir des services de santé élémentaires15, 32 pays d’Afrique 
subsaharienne auraient besoin d’un ﬁ  nancement total de 9 767 millions d’euros, même s’ils atteignaient l’objectif ﬁ  xé 
par les chefs d’État africains lors de leur sommet d’Abuja en 2001, à savoir consacrer 15 % de leur budget national à la santé.
Une étude de l’OMS relative à l’aide dans le secteur de la santé a identiﬁ  é un certain nombre d’«orphelins de l’aide à la 
santé» et a conclu qu’aucune corrélation n’était clairement établie entre la situation sanitaire d’un pays et le montant de 
l’aide qu’il perçoit pour ce secteur. Les pays caractérisés par des taux plus élevés de prévalence du VIH/SIDA bénéﬁ  cient 
d’une aide plus importante, même si la situation sanitaire générale est aussi mauvaise ou pire dans d’autres pays
16.QUESTIONS ESSENTIELLES CONCERNANT LE NIVEAU GLOBAL 
ET L’AFFECTATION DE L’AIDE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ
15 D’après la Commission «Macroéconomie et santé» de 2001, 30 dollars des États-Unis par habitant par année sont nécessaires 
pour offrir des services de santé élémentaires. Cela n’inclut pas des éléments importants tels que la planification familiale, les 
hôpitaux tertiaires et les urgences. 
16 L’étude de l’OMS a classé comme «orphelins de l’aide à la santé» les pays d’Afrique subsaharienne suivants: la République 
centrafricaine, la Côte d’Ivoire, la République démocratique du Congo, l’Éthiopie, le Nigeria, le Soudan, le Togo et le Zimbabw e. 13 La Commission européenne 
est l’un des cinq plus importants 
bailleurs de fonds pour l’Afrique 
subsaharienne, avec la France, 
le Royaume-Uni, les États-Unis 
d’Amérique et la Banque mondiale. 
14 Point 29 de la résolution 
du Parlement européen du 
24 avril 2007 contenant les 
observations qui font partie 
intégrante de la décision 
concernant la décharge sur l’exécution du budget des 
sixième, septième, huitième 
et neuvième Fonds européens 
de développement pour 
l’exercice 2005. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne18
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne18
 16.  Le code de conduite de 2007 de l’UE sur la complémentarité et la division 
du travail dans la politique de développement17 souligne la nécessité 
de résoudre le problème des pays négligés par les donateurs, qui sont souvent des États fragiles et en sortie de crise. Le rôle que la Commis-
sion européenne était en mesure de jouer dans ces pays constituait un 
avantage comparatif communautaire, reconnu dans les politiques de développement de 2000 et de 2005. Il y a deux raisons à cela. D’une part, la Communauté est plus souvent représentée dans ces pays que 
ses États membres et, d’autre part, elle y contribue à la réhabilitation 
et au développement après la fin des opérations de secours gérées par la DG ECHO. Étant donné qu’une partie importante des interventions 
de la DG ECHO sont liées à la santé, il importe notamment d’assurer 
le suivi des interventions dans ce secteur. La santé n’a été choisie  
comme secteur de concentration au titre du dixième FED que dans un 
petit nombre de ces pays (Angola, Burundi, Côte d’Ivoire, République démocratique du Congo, Liberia et Zimbabwe).
 17.  Le financement, par la Commission, des interventions liées à des maladies 
spécifiques est relativement supérieur à celui prévu pour les systèmes 
de santé (voir point 10). Cette différence tient au fait qu’au cours de 
la période 2000-2005, la Commission a déployé des efforts importants 
pour élaborer et mettre en œuvre des programmes d’action dans le cadre de son initiative politique de lutte contre le VIH/SIDA, le palu-
disme et la tuberculose. Par ailleurs, elle a accordé une attention  
moindre à la mise en œuvre de sa politique de santé au sens large. 
La diminution, depuis 2000, de l’aide apportée par la Commission aux 
programmes nationaux (voir point 11) s’inscrit dans une tendance plus 
générale suivie par la communauté internationale, qui consiste à se 
concentrer sur des interventions liées à des maladies spécifiques aux dépens du renforcement des systèmes de santé
18. L’enquête de la Cour 
auprès des délégations de la Commission en Afrique subsaharienne a permis de constater que 23 sur 27 estimaient qu’il y avait trop de financements liés à des maladies spécifiques. La Cour a constaté que 
pour lutter contre le VIH/SIDA, l’Éthiopie et le Mali ont reçu une aide extérieure supérieure au montant total de leur budget national de la 
santé, alors que les taux de prévalence du VIH y étaient relativement 
faibles
19. Lors de son examen à mi-parcours des OMD en 2007, le  
PNUD a souligné que la faiblesse des systèmes de santé constituait un obstacle majeur à leur réalisation.17 Note 9558/07 du Conseil de 
l’Union européenne, Bruxelles, 
15 mai 2007. 
18 En particulier, le plan d’urgence 
du Président des États-Unis 
d’Amérique pour l’aide contre le 
sida ( PEPFAR ) a été lancé en 2003; 
il prévoyait l’octroi de 15 milliards 
de dollars des États-Unis pour soutenir la lutte contre le VIH/SIDA 
sur une période de cinq ans dans 
15 pays cibles, dont 12 (y compris 
l’Afrique du Sud) étaient situés 
en Afrique subsaharienne. 
19 D’après l’enquête 
démographique et sanitaire 
réalisée en 2005, le taux de 
prévalence du VIH est de 1,4 % 
en Éthiopie et de 1,9 % au Mali. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne1919
PROBLÈMES D’EFFECTIFS MIS AU JOUR LORS DES MISSIONS 
D’AUDIT RÉALISÉES PAR LA COURENCADRÉ 2
Au Burundi, alors que la santé était un secteur important du neuvième FED et un secteur de concentration du dixième 
FED, la délégation ne disposait d’aucune expertise dans ce domaine. Au Kenya, la délégation n’a pas été en mesure 
de remplacer un expert national d’un État membre dans le domaine de la santé après son départ en août 2006, aucun 
poste n’étant disponible. Au Swaziland, la délégation comptait dans ses rangs un fonctionnaire ayant une formation 
en matière de santé, mais il avait travaillé dans d’autres domaines, la santé n’étant pas un secteur de concentration du neuvième FED dans ce pays.RESSOURCES HUMAINES
La Commission ne dispose pas d’une expertise suffisante dans le domaine de la santé
 18.  En 2004, la Commission a elle-même reconnu son manque d’expertise 
dans le domaine de la santé, invoquant celui-ci comme l’une des  raisons du faible niveau des montants alloués à ce secteur
20. Or la  
Cour a constaté que ce problème persiste et qu’aucune stratégie en 
matière de ressources humaines n’a été élaborée pour le résoudre. Des 37 délégations en Afrique subsaharienne qui ont répondu à l’enquête 
de la Cour, 13 emploient en tout 18 agents détenteurs d’un diplôme 
de niveau universitaire dans un domaine lié à la santé
21. Seuls quatre 
d’entre eux sont des fonctionnaires permanents, dont un travaille à 
temps plein dans le secteur de la santé22. La Cour a relevé plusieurs 
problèmes lors de ses travaux d’audit effectués sur place (voir enca-dré 2). Il importe non seulement que les délégations présentes dans 
des pays où la santé est l’un des secteurs de concentration du FED 
disposent d’une expertise dans le domaine de la santé, mais aussi  
que les autres délégations y aient accès pour pouvoir:
gérer les aspects sanitaires des programmes financés par l’appui a) 
budgétaire général;
soutenir les actions du Fonds mondial dans les pays et en assurer b) 
le suivi;
mieux superviser la ligne budgétaire générale relative à la santé c) 
et les projets intra-ACP;s’assurer que les problèmes relatifs au VIH/SIDA sont intégrés  d) 
dans toutes les interventions communautaires.
 19.  Les services centraux de la Commission ne disposent pas d’une exper-
tise appropriée pour fournir un appui adéquat aux délégations en  Afrique subsaharienne. À la DG Développement, trois fonctionnaires (dont un seul a des qualifications dans le domaine de la santé) et  trois experts détachés nationaux/provenant d’organisations multi-latérales exercent des tâches liées aux questions de politique de la santé concernant tous les pays en développement et aux questions de programmation dans les pays ACP. L’Office EuropeAid n’emploie que deux professionnels de la santé pour fournir un appui à l’ensemble des 41 délégations en Afrique subsaharienne.20 Deuxième rapport sur l’état 
d’avancement du programme 
d’action de la CE, SEC(2004) 1326 
final du 26.10.2004. 
21 Quatre fonctionnaires 
permanents, cinq agents locaux, 
sept agents contractuels et deux 
jeunes experts. 
22 Par ailleurs, ont également 
travaillé dans le secteur de la santé 
cinq agents locaux (à temps plein), 
sept agents contractuels (trois 
à temps plein et quatre à temps 
partiel) et deux jeunes experts 
(à temps partiel). 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne20
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 20.  L’une des mesures positives récemment adoptées par la Commission 
pour remédier au manque d’expertise en matière de santé au niveau 
des délégations a été la désignation d’un conseiller régional en VIH/SIDA pour l’Afrique australe, basé dans sa délégation à Pretoria, mais 
il s’agit d’un cas isolé. Des possibilités existent également de ren-
forcer la coopération entre les délégations et les conseillers santé  régionaux de la DG ECHO dans les pays sortant d’un conflit. Plusieurs délégations ont aussi cherché à s’appuyer sur l’expertise d’autres  
bailleurs de fonds dans le domaine de la santé, entre autres celle des 
États membres de l’UE, mais cette coopération est encore limitée et n’est généralement pas officialisée. Dès lors, les mandats accordés 
par la Commission aux États membres ne sont pas définis de manière 
satisfaisante et ne permettent pas de garantir que la Commission  
conserve sa responsabilité.
RYTHME DU FINANCEMENT COMMUNAUTAIRE 
EN FAVEUR DU SECTEUR DE LA SANTÉ
 21.  Un aspect important de la politique de la Commission en matière de 
santé depuis 2000 est son engagement à accélérer l’assistance à ce 
secteur, notamment pour lutter contre les maladies liées à la pau-vreté (voir point 2). La prévisibilité du financement est également  
devenue une question essentielle dans la perspective d’une meilleure 
budgétisation et d’une meilleure mise en œuvre de l’aide extérieure 
par les pays bénéficiaires. La présente section examine le niveau des 
décaissements des différents instruments et détermine les facteurs 
affectant leur rapidité et leur prévisibilité.
INTERVENTIONS AU TITRE DES FED 
DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ
Le rythme de l’aide octroyée au titre des FED au secteur 
de la santé s’est accéléré dans le cadre du neuvième FED
 22.  La mise en œuvre des interventions relevant du neuvième FED dans le 
secteur de la santé en Afrique subsaharienne a été sensiblement plus rapide par rapport au huitième FED (voir tableau 4 ). Le principal fac-
teur expliquant cette accélération du rythme des décaissements est la déconcentration. D’après l’enquête de la Cour, 77 % des délégations ont considéré que la déconcentration avait permis d’accélérer la mise en œuvre des projets FED.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne21
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 23.  Le fait que la Commission alloue les fonds pour toute la période couverte 
par ses documents de stratégie par pays constitue une base solide pour établir des prévisions en matière de financement. La Cour a  
toutefois constaté que, malgré la déconcentration, la procédure com-
plexe pour se procurer les intrants (travaux, services et fournitures), 
ainsi que pour approuver et mettre en œuvre les programmes de  
travail, a encore pour effet de ralentir le rythme et de limiter la pré-
visibilité du financement des interventions des FED dans le domaine 
de la santé.
APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL
Le rythme des décaissements par la Commission est rapide, mais la prévisibilité est un problème
 24.  Dans le cadre des huitième et neuvième FED, l’appui budgétaire géné-
ral s’est avéré être un instrument à déboursement rapide, comme le montre le tableau 5 . La prévisibilité est en outre facilitée par le fait 
que les programmes sont généralement établis pour trois ans et que les dotations indicatives sont fixées pour six ans dans les documents de stratégie par pays.TABLEAU 4
POURCENTAGE DES INTERVENTIONS DES FED EN MATIÈRE DE SANTÉ EN 
AFRIQUE SUBSAHARIENNE AYANT FAIT L’OBJET DE DÉCAISSEMENTS AU COURS 
DES CINQ PREMIÈRES ANNÉES  COMPARAISON ENTRE LES 8e ET 9e FED
Pourcentage cumulé des engagements des FED en faveur de la santé 
ayant donné lieu à des décaissements 
au cours des cinq premières années des FED
8e FED 9e FED1
Première année 0 % 0 %Deuxième année 1 % 3 %Troisième année 3 % 13 %Quatrième année 8 % 25 %Cinquième année 18 % 39 %
1 À l’exclusion des virements au Fonds mondial (voir point 26).
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne2222
 25.  Cependant, la Cour a constaté que la rapidité et la prévisibilité du finan-
cement ont été moindres, et cela pour les raisons suivantes:
des retards enregistrés dans des pays qui introduisent des deman- a) 
des de paiement éligibles (par exemple le Burundi, le Kenya et  
le Mali), dus notamment aux problèmes qu’ils connaissent pour 
collecter les données relatives aux indicateurs de performance;
plusieurs pays ont perdu leur éligibilité à l’appui budgétaire géné- b) 
ral; celui-ci a donc été suspendu, ce qui a réduit les aides disponi-bles pour leur budget de la santé. Quatre des six pays où la Cour 
a effectué des contrôles sur place et des contrôles documentaires étaient dans ce cas (Éthiopie, Kenya, Lesotho et Malawi). La Cour a néanmoins observé qu’en Éthiopie, la communauté internationale a trouvé un autre mécanisme efficace pour assurer la continuité de l’aide en faveur de la santé et d’autres secteurs clés (voir enca-
dré 3). Le recours à l’appui budgétaire sectoriel parallèlement à l’appui budgétaire général présente entre autres l’avantage de  
permettre, dans certaines circonstances, l’utilisation du premier 
instrument lorsque le second est suspendu.
ENCADRÉ 3
En Éthiopie, l’appui budgétaire général a été suspendu en 2005 en raison de la situation politique. Toutefois, 
pour assurer le maintien de l’aide extérieure aux services clés, y compris la santé, la communauté internationale 
a mis en place un nouveau programme multisectoriel de «protection des services de base», qui consiste à fournir 
directement l’aide aux autorités régionales. Cette approche constitue un moyen de réduire le risque que des eﬀ  orts 
sur le long terme visant à améliorer les services de santé puissent être interrompus par la suspension de l’appui 
budgétaire général.APPUI BUDGÉTAIRE À L’ÉTHIOPIEENGAGEMENTS AU TITRE DE L’APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL 
AYANT DONNÉ LIEU À DES DÉCAISSEMENTS AU COURS DES CINQ PREMIÈRES ANNÉES DES 8
e ET 9e FED
Pourcentage cumulé des engagements au titre de l’appui budgétaire 
général ayant donné lieu à des décaissements 
au cours des cinq premières années des FED
8e FED 9e FED
Première année 12 % 5 %Deuxième année 22 % 18 %Troisième année 31 % 38 %Quatrième année 55 % 57 %
Cinquième année 71 % 74 %TABLEAU 5
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne23
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneINCIDENCE DES DÉCAISSEMENTS AU TITRE DU FONDS MONDIAL SUR LE 
NIVEAU DES DÉCAISSEMENTS EN MATIÈRE DE SANTÉ DANS LE CADRE DES FED
Pourcentage cumulé des engagements des FED en matière de santé 
ayant donné lieu à des décaissements 
au cours des cinq premières années des FED
8e FED9e FED 9e FED
(Fonds mondial 
non compris)(Fonds mondial 
compris)
Première année 0 % 0 % 22 %Deuxième année 1 % 3 % 24 %Troisième année 3 % 13 % 31 %Quatrième année 8 % 25 % 46 %
Cinquième année 18 % 39 % 55 %TABLEAU 6
 27.  Le Fonds mondial s’est avéré efficace en termes d’augmentation du volume 
global des décaissements pour la lutte contre le VIH/SIDA, le palu-disme et la tuberculose, 2 931 millions de dollars des États-Unis ayant été déboursés en Afrique subsaharienne pour la période 2002-2007. Cependant, comme le montre le tableau 7 , les décaissements du  
Fonds mondial dans les pays de l’Afrique subsaharienne s’effectuent 
à un rythme plus lent que celui des interventions du FED dans le  
secteur de la santé. Dans le cas de la première série de subventions 
en 2002, seulement 73 % du budget avaient été déboursés à la fin de 
la période quinquennale prévue pour leur mise en œuvre. S’agissant des subventions du Fonds mondial approuvées par la suite, l’ana-
lyse de la Cour n’a fait apparaître aucune augmentation du taux de 
décaissement.FONDS MONDIAL
Le Fonds mondial a déboursé un volume important de fonds, 
mais le rythme de ses décaissements a été plus lent 
que dans le cadre des FED
 26.  L’un des objectifs visés par la création du Fonds mondial était l’établis-
sement d’un mécanisme de mise en œuvre plus rapide (voir point 2). La contribution de la Commission au Fonds mondial, commencée dans le cadre du neuvième FED, a certes permis d’accélérer le rythme des décaissements effectués par cette dernière au titre des engagements du FED dans le domaine de la santé (voir tableau 6 ); cependant,  
les versements au Fonds mondial ne sont que la première étape de 
l’acheminement de l’aide vers le bénéficiaire final.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne24
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 28.  Outre le fait que le Fonds mondial met à juste titre l’accent sur les finan-
cements axés sur la performance, avec pour corollaire une réduction des déboursements servant à financer des subventions moins effica-
ces, deux autres facteurs ont affecté le rythme des décaissements, à 
savoir:
plusieurs bénéficiaires de l’aide du Fonds mondial ont connu des a) 
difficultés pour mettre en place des systèmes financiers, de pas-sation de marchés et de suivi, répondant aux normes fixées par le 
Fonds, de même que pour débourser rapidement les crédits;
les pays concernés ont bénéficié de nouvelles sources de finan- b) 
cement, comme le PEPFAR, au cours de la mise en œuvre des  
programmes subventionnés par le Fonds mondial, ce qui a réduit 
la capacité d’absorption de ces États.
 29.  Contrairement aux aides des FED, les subventions du Fonds mondial 
sont approuvées sur la base de tours de financement annuels. Les  pays ignorent si leur demande de financement sera approuvée et ne connaissent pas le montant de la subvention éventuelle. Au cours  
des six premières années d’existence du Fonds mondial, seule-ment 39 % des demandes de subventions ont en fait été réellement 
approuvées.TABLEAU 7
COMPARAISON ENTRE LE TAUX CUMULÉ DES DÉCAISSEMENTS 
DANS LE CADRE DU FONDS MONDIAL ET CELUI DES INTERVENTIONS DES FED EN MATIÈRE DE SANTÉ EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE
Fonds mondialInterventions des FED 
en matière de santé
Première année 2 % 1 %Deuxième année 13 % 25 % Troisième année 26 % 36 %
Rapport spécial n° 10/2008 — L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne25
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 30.  La Cour a examiné les trois principaux instruments utilisés pour amélio-
rer les services de santé: l’appui budgétaire, les projets et le Fonds 
mondial. La présente section expose les résultats des travaux ayant consisté à évaluer si la Commission a bien géré ces instruments, s’ils 
ont été efficaces et si la Commission les a utilisés conjointement de 
façon cohérente. L’ annexe III  présente un aperçu des interventions 
dans les cinq pays visités par la Cour.
APPUI BUDGÉTAIRE
L’UTILISATION DE L’APPUI BUDGÉTAIRE PAR LA COMMISSION
L’appui budgétaire est susceptible de jouer un rôle essentiel dans l’amélioration des services de santé
 31.  L’appui budgétaire est susceptible de jouer un rôle essentiel dans l’amé-
lioration des services de santé, en permettant aux gouvernements  
de disposer de fonds supplémentaires pour leur budget de la santé. 
Ils peuvent ainsi développer leurs services, une condition préalable 
et nécessaire pour atteindre les OMD. Par ailleurs, cet appui peut  contribuer à renforcer le cadre politique et institutionnel par le dia-
logue politique et l’assistance technique. La Commission, qui est une 
des principales dispensatrices de l’appui budgétaire, définit celui-ci 
comme «le transfert de ressources financières d’une agence de finan-
cement externe vers le Trésor public d’un pays partenaire, après que 
celui-ci a rempli les conditions de paiement convenues»
23. La Com-
mission subdivise l’appui budgétaire en appui budgétaire général et en appui budgétaire sectoriel; cependant, cette distinction est moins 
évidente dans la pratique:
  «L’appui budgétaire se décline de plusieurs manières. À un extrême 
se trouve l’ABG (appui budgétaire général), dont le dialogue et les conditions se concentrent uniquement sur les questions macroé-
conomiques et transsectorielles. À l’autre extrême se trouve l’ABS  
(appui budgétaire sectoriel), qui se concentre uniquement sur des  
questions spécifiques à certains secteurs. Entre les deux extrêmes, on trouve l’ABG, assorti de conditions et d’un dialogue sectoriels, et les opérations d’ABS, qui comprennent des conditions et un dialogue macroéconomiques et transversaux»
24.GESTION ET EFFICACITÉ 
DES INSTRUMENTS
23 Commission européenne, 
Guide 2007 sur l’appui budgétaire 
général (p. 10). 
24 Note concernant l’appui 
budgétaire sectoriel, élaborée 
lors de l’atelier de novembre 2005 
à Dublin, par le partenariat 
stratégique avec l’Afrique, un 
groupe de bailleurs de fonds aux niveaux bilatéral et multilatéral. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne26
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneL’appui budgétaire sectoriel a été peu utilisé et il n’est pas 
toujours possible de déterminer clairement le rôle de l’appui 
budgétaire général dans l’amélioration des services de santé
 32.  L’appui budgétaire sectoriel, centré sur un secteur, pourrait notamment 
permettre de soutenir celui de la santé. Or, bien que la politique de la Commission depuis 2000 ait consisté en une utilisation accrue de l’appui budgétaire sectoriel, seuls deux pays d’Afrique subsaharienne 
(le Mozambique et la Zambie) en ont bénéficié concrètement dans 
le cadre du neuvième FED. Cela tient premièrement au fait que la  Commission n’a généralement utilisé l’appui budgétaire sectoriel en 
faveur de la santé dans un pays que si celle-ci y constitue un secteur 
de concentration, ce qui est rarement le cas. La deuxième raison est 
qu’un des critères d’éligibilité est l’existence d’une politique bien  
définie dans le secteur de la santé, ce qui n’est pas encore le cas dans plusieurs pays.
 33.  La Commission a eu bien plus largement recours à l’appui budgétaire 
général: 21 pays d’Afrique subsaharienne en ont bénéficié dans le  
cadre du neuvième FED. La Commission a préféré recourir à cette  
forme d’appui budgétaire et, contrairement à ce qui se fait pour l’ap-
pui budgétaire sectoriel, elle autorise son utilisation parallèlement au financement de deux secteurs de concentration. En outre, un plus 
grand nombre de pays sont éligibles à l’appui budgétaire général,  
étant donné qu’une des conditions d’éligibilité est l’existence d’une 
politique nationale globale plutôt que d’une politique sectorielle  
spécifique, même si l’efficacité de cette politique nationale dépend 
dans une très large mesure de la qualité des politiques sectorielles. 
L’appui budgétaire général vise un plus large éventail d’objectifs que l’appui budgétaire sectoriel. Lorsqu’il a une dimension sectorielle  
dès le départ, il peut cependant aussi contribuer à améliorer les ser-vices de santé (voir point 31), ce qui a traditionnellement été le cas dans les programmes financés par l’appui budgétaire général de la 
Commission. Ceux-ci ont en effet accordé la priorité aux secteurs de la santé et de l’éducation et ont intégré dans le secteur de la santé 
la conditionnalité et des dispositions relatives au dialogue politique 
avec les gouvernements dans ce domaine.
 34.  La Cour a néanmoins relevé des opinions divergentes au sein des services 
de la Commission, notamment entre macroéconomistes et profes-sionnels de la santé, concernant la question de savoir dans quelle  mesure l’appui budgétaire général doit avoir une dimension secto-rielle. L’enquête de la Cour a montré que la plupart des délégations considéraient l’amélioration des services de santé comme un objectif essentiel de cet instrument (voir tableau 8 ). Par ailleurs, le manuel 
relatif à l’appui budgétaire général, révisé en 2007, a considérable-ment réduit la dimension sectorielle de cet instrument par rapport 
au manuel de 2002, l’accent n’étant plus mis avec autant d’insistance 
sur l’amélioration des services de santé.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne27
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneEFFICACITÉ DE L’APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL 
POUR AMÉLIORER LES SERVICES DE SANTÉ
 35.  Il est généralement admis qu’évaluer l’efficacité de l’appui budgétaire 
général est très difficile. Une évaluation de l’appui budgétaire géné-
ral, effectuée conjointement par les donateurs et publiée en 2006, a constitué une étape importante dans l’appréciation de cet instru-
ment, mais elle n’était pas sans limitations. En outre, la Commission s’efforce encore d’établir une méthodologie appropriée en la matière. La Cour a centré son évaluation de l’efficacité de cet instrument sur 
les aspects ci-après
25. Elle a examiné:
si les apports financiers sont allés de pair avec une augmenta- a) 
tion des crédits alloués aux budgets nationaux de la santé et des 
décaissements à partir de ces derniers, et si ces montants étaient susceptibles de servir à l’usage prévu;si le cadre politique et institutionnel du secteur de la santé a  b) 
favorisé l’efficacité en matière de prestation de services;si les délégations ont participé aux dialogues politiques relatifs c) 
à la santé, ce qui concourrait à une utilisation plus efficace de  
l’appui budgétaire général;
si les objectifs fixés dans le cadre des indicateurs de performance d) 
en matière de santé et sélectionnés comme éléments de condi-tionnalité pour l’appui budgétaire général, ont été atteints et  
étaient appropriés.TABLEAU 8
MANIÈRE DONT LES DÉLÉGATIONS PERÇOIVENT L’IMPORTANCE 
DES OBJECTIFS DE L’APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL
12345 s.o. Moyenne Objectifs de l’appui budgétaire général
1 1 1 7 18 2 4,43 Réduction de la pauvreté 
1 0 1 10 16 2 4,43Amélioration de la gestion des ﬁ  nances 
publiques
1 1 3 11 12 2 4,14 Stabilité sur le plan macroéconomique1 2 4 14 7 2 3,86 Harmonisation des procédures d’aide 
1 0 8 12 7 2 3,86Accroissement de la prévisibilité des 
ﬁ nancements
1458 1 0 2 3,79 Amélioration des services de santé
1 4 6 8 9 2 3,71 Amélioration des services d’éducation
3 5 0 9 10 3 3,67Réduction des coûts de transaction 
de l’aide
(1 = sans importance, 5 = extrêmement important, s.o. = sans opinion)
25 La Cour a essentiellement 
fondé son évaluation sur les 
programmes financés par l’appui budgétaire général au Burundi, 
en Éthiopie, au Kenya, au Lesotho, 
au Malawi et au Mali. Elle tient 
également compte des travaux 
d’audit pertinents réalisés dans d’autres pays dans le cadre de sa 
déclaration d’assurance relative 
aux FED, notamment au Ghana, 
en Guinée-Bissau, à Madagascar, 
au Mozambique, au Niger et 
en Sierra Leone. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne28
L’APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL ET SON INCIDENCE SUR LES BUDGETS DE LA SANTÉENCADRÉ 4
Au Burundi, alors que le plan national de développement sanitaire 2006-2010 prévoit de faire passer la part du budget 
national de la santé de 3,6 % à 15 % en 2010, celui-ci a vu sa dotation diminuer en 2007 pour n’atteindre que 2 %.
En Éthiopie, les dotations budgétaires et les dépenses correspondantes en matière de santé ont été peu élevées au 
cours de la période examinée (2002-2007) et, par suite, les services de santé ont été largement sous-ﬁ  nancés. Alors 
que le 2e ABRP (appui budgétaire à la réduction de la pauvreté) avait pour objectif de faire passer la part du budget 
de la santé de 6,8 % en 2003 à 7,3 % en 2004, cette part est en réalité tombée à 6,5 %. Dans l’ensemble, les dépenses 
récurrentes liées à la pauvreté ont sensiblement augmenté en Éthiopie après 2000; cependant, il n’en est pas allé de 
même pour la santé, qui ne représentait que 15 % de ces dépenses.
Au Mali, la convention de ﬁ  nancement passée dans le cadre de l’appui budgétaire général stipulait que la part du budget 
national de fonctionnement consacrée à la santé devait passer de 10,5 % à 11,5 % au cours de la période 2002-2005. Cela n’a pas été le cas. En 2005, elle est au contraire tombée à 10,2 %.
Au Kenya, la dotation budgétaire en faveur de la santé est passée à 9 % en 2005-2006, contre 7 à 7,5 % au cours des 
exercices précédents, mais les dépenses n’ont représenté que 5,7 % en 2005-2006, après avoir baissé chaque année 
depuis 2001-2002, époque où elles atteignaient 9 % de l’ensemble des dépenses de l’État.
Au Malawi, pendant les deux premières années qui ont suivi la reprise de l’appui budgétaire général (2005-2007), le 
gouvernement a accordé la priorité au remboursement de la dette intérieure. Le budget de la santé a été simplement 
maintenu à 10,7 %, à savoir un niveau plus bas que lors de plusieurs exercices précédents. Une augmentation signiﬁ  -
cative de ce budget a toutefois été programmée pour 2007-2008.
Au Lesotho, les dépenses en matière de santé ont été maintenues aux mêmes niveaux que précédemment, malgré 
l’aggravation de la crise sanitaire que connaît le pays.Apports financiers: dans la plupart des pays contrôlés, 
l’appui budgétaire général n’est pas allé de pair avec une 
augmentation des ressources budgétaires consacrées à la santé
 36.  La Cour a constaté que, dans la plupart des pays contrôlés, l’appui bud-
gétaire général n’a entraîné aucune augmentation des ressources  
allouées au budget national de la santé (voir encadré 4). Cette situa-tion résulte notamment du fait que, dans certains cas, les pays béné-ficiaires décident de ne pas augmenter, au cours d’un exercice donné, leurs dépenses budgétaires d’un montant équivalent à l’aide perçue, 
mais plutôt d’utiliser ces fonds pour réduire leur déficit budgétaire 
[voir point 12, lettre b)]. En outre, la Commission n’a pas systéma-
tiquement essayé d’encourager ces pays à augmenter leur budget  
national de la santé, ce qu’elle aurait pu faire en donnant à ces aug-
mentations valeur d’indicateur de performance dans ses conventions de financement passées dans le cadre de l’appui budgétaire général. 
Aussi les montants consacrés au budget de la santé n’étaient-ils repris 
comme indicateur de performance que dans cinq des douze pays  
contrôlés.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne29
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneL’«interprétation dynamique», par la Commission, 
de l’éligibilité à l’appui budgétaire général compromet 
l’utilisation efficace du financement pour améliorer les services de santé
 37.  S’agissant de l’amélioration des services de santé, l’efficacité de l’appui 
budgétaire général ne dépend pas seulement du montant consacré aux dépenses dans ce secteur, mais également de la solidité des  systèmes publics de gestion financière couvrant l’utilisation de ces crédits. En raison de ce que la Commission appelle une «interpréta-
tion dynamique» de l’éligibilité, les États d’Afrique subsaharienne  
peuvent rester éligibles à l’appui budgétaire général, bien que leur 
capacité d’assurer une bonne gestion financière soit généralement 
faible. Cela a accentué le risque de dépenses publiques inefficientes 
et inefficaces. Les fonds alloués au secteur de la santé sont particu-
lièrement exposés à des risques; en effet, les apports de ressources 
aux dispensateurs de services en première ligne relèvent de procé-dures complexes impliquant généralement plusieurs échelons admi-
nistratifs. La Cour a constaté que les enquêtes ou les audits de suivi 
des dépenses publiques, quoique peu utilisés, ont permis de mettre 
au jour des pertes significatives de ressources publiques, liées aux 
dépenses de santé hors salaires, qui pourraient avoir des conséquen-ces graves pour la prestation des services de santé
26. En outre, il est 
généralement admis que l’achat de médicaments par l’intermédiaire 
des dépôts pharmaceutiques centraux présente des risques élevés.
 38.  Les programmes financés par l’appui budgétaire général n’ont pas permis 
d’atténuer suffisamment ces risques. Outre l’appréciation de la qualité 
de la gestion des finances publiques à réaliser au départ, le manuel de 2002 relatif à l’appui budgétaire général prévoyait la réalisation 
d’audits financiers et de tests de validation, notamment dans les  
secteurs sociaux, au cours de la mise en œuvre du programme. Ces 
contrôles s’avèrent particulièrement nécessaires lorsque les moyens 
des institutions supérieures de contrôle nationales sont limités, ce qui est généralement le cas. Toutefois, aucun contrôle de cette nature 
n’a été effectué dans la pratique et, dans son manuel de 2007, la Com-
mission a supprimé l’obligation d’en réaliser. D’après ce manuel, dès 
que la Commission transfère des ressources au Trésor public du pays 
bénéficiaire, elle n’assure plus aucun suivi de leur utilisation. Cela 
est contraire à sa politique en matière d’appui budgétaire sectoriel, 
qui consiste à examiner de plus près l’utilisation des ressources, «en contrôlant attentivement la chaîne de résultats, des “ressources” aux 
“réalisations” et aux “résultats”»
27. La Cour partage l’avis du Parlement 
européen, à savoir que ces contrôles représentent un autre avantage 
de l’appui budgétaire sectoriel par rapport à l’appui budgétaire géné-
ral, en termes d’efficacité potentielle28.26 Voir, par exemple, « Public 
Expenditure Tracking Surveys 
and Quantitative Service 
Delivery Surveys in Sub-
Saharan Africa: A Stocktaking Study », Bernard Gauthier, HEC 
Montréal, septembre 2006, 
étude commandée par 
la Banque mondiale. 
27 Commission européenne, Lignes 
directrices pour les programmes financés par l’appui budgétaire 
sectoriel, juillet 2007. 
28 Résolution du Parlement 
européen du 22 avril 2008 contenant les observations 
qui font partie intégrante de 
la décision concernant la décharge 
sur l’exécution du budget général 
de l’Union européenne pour 
l’exercice 2006, section III – 
Commission, point 225. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne30
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneLors de l’utilisation de l’appui budgétaire général, le renforcement 
du cadre politique et institutionnel n’a pas fait l’objet 
d’une attention suffisante pour permettre l’amélioration des services de santé
 39.  Dans deux pays visités, le Malawi et le Mali, la Cour a constaté qu’une 
bonne politique dans le secteur de la santé, soutenue par des dona-teurs au moyen d’une approche sectorielle globale (ASG), permettrait d’accroître l’efficacité de l’appui budgétaire général au secteur de la santé. Il ressort cependant de l’étude préparatoire que près de  
la moitié des pays ayant bénéficié de l’appui budgétaire général au 
titre du neuvième FED, ou qui devaient en bénéficier dans le cadre 
du dixième FED, n’avaient pas encore défini une approche sectorielle 
globale dans le domaine de la santé. Cela est révélateur du fait que 
la Commission n’a pas veillé avec suffisamment d’attention à ce que des approches sectorielles globales soient mises en place de sorte que 
l’appui budgétaire général puisse contribuer efficacement à l’amé-
lioration des services de santé.
 40.  Les ministères de la santé figurent souvent parmi les ministères dont les 
moyens sont très faibles, surtout aux niveaux régional et local, vers 
lesquels certains pays ont opéré une décentralisation poussée. Cette capacité institutionnelle limitée est une contrainte pour le déve-
loppement et la mise en œuvre de politiques en matière de santé.  
La politique de la Commission a consisté à fournir une assistance  
technique pour renforcer les ministères dans les secteurs prioritaires 
ainsi que les ministères des finances, quelque 10 % de l’appui budgé-taire général étant réservés à cet effet
29. Or un seul des douze pays 
où la Cour a examiné l’appui budgétaire général (le Niger) a alloué des fonds pour la fourniture d’une assistance technique spécifique au ministère de la santé. Le manuel de 2007 sur l’appui budgétaire 
général ne prévoit plus le recours à l’assistance technique en faveur 
des ministères dans les différents secteurs.29 «Appuis de la Communauté 
aux programmes de réformes 
économiques et à l’ajustement 
structurel: bilan et perspectives», 
COM(2000) 58 final du 4.2.2000, Bruxelles. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne31
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneLa Commission n’a pas tiré pleinement profit des possibilités 
de dialogue en matière de santé pour rendre l’appui budgétaire 
plus efficace
 41.  L’un des avantages potentiels de l’appui budgétaire est la possibilité 
d’améliorer l’efficacité par un dialogue politique entre donateurs et 
gouvernements bénéficiaires. Lors de son enquête, la Cour a constaté que la grande majorité des délégations avaient participé directement à un dialogue dans le secteur de la santé; cependant, il s’est avéré que la qualité et le degré d’approfondissement de ce dialogue pré-
sentaient les faiblesses suivantes:
l’expertise limitée des délégations dans le domaine de la santé a) 
(voir point 18) n’est pas de nature à favoriser un dialogue de  
qualité. La Commission s’est efforcée de trouver des experts en économie pour exercer les tâches relatives à l’appui budgétaire 
général, mais elle n’a pas constitué pour ces programmes des  
équipes élargies comprenant également des experts de la santé 
(et de l’éducation). Alors que, dans certaines circonstances, il est 
possible de faire appel à des représentants d’autres donateurs, 
seules deux délégations y ont eu recours, sans que cette opération 
soit couverte par un mandat formel et écrit (voir point 20);le degré d’approfondissement du dialogue sectoriel que les délé- b) 
gations sont censées atteindre dans le contexte de l’appui bud-
gétaire général n’est pas clairement établi (voir point 34);
les discussions portant sur la réalisation des objectifs liés aux  c) 
indicateurs de performance doivent permettre d’élargir le dia-logue dans le secteur de la santé. Or la Cour a constaté que le  dialogue avait tendance à être exagérément centré sur les indica-teurs spécifiques au détriment de questions plus vastes relatives 
à la santé, ainsi que sur le montant de la tranche variable à verser 
pour chaque indicateur plutôt que sur les facteurs sous-jacents 
ayant une incidence sur la performance.
La moitié seulement des objectifs liés aux indicateurs de performance ont été atteints et les mécanismes permettant 
d’utiliser ceux-ci présentent des faiblesses
 42.  Depuis 2000, la politique de la Commission en matière d’appui budgé-
taire général a été dans une très large mesure centrée sur les résul-
tats. Quelque 30 % des décaissements au titre de l’appui budgétaire général sont donc effectués moyennant ce qu’il est convenu d’appe-
ler les paiements par tranches variables, le montant des paiements 
étant établi en fonction du degré de réalisation des objectifs liés  
aux indicateurs de performance. Afin de renforcer leur pertinence et 
la responsabilisation de l’État, les indicateurs sont de plus en plus souvent retenus sur la base des «documents de stratégie de réduc-
tion de la pauvreté» établis par les États bénéficiaires. Compte tenu 
de la nécessité de mesurer les résultats, des efforts considérables  
ont également été déployés pour renforcer les systèmes statistiques nationaux.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne32
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 43.  La Cour a examiné dans quelle mesure les objectifs liés aux indicateurs de 
performance dans le secteur de la santé et figurant dans les conven-
tions de financement de la Commission ont été atteints. Globalement, elle a relevé un taux de réalisation de 50 % seulement. Ce pourcentage 
indique qu’il convient de se demander si l’appui budgétaire général 
constitue un moyen efficace d’améliorer les services de santé.
 44.  S’agissant de la manière d’utiliser les indicateurs de performance, la 
Cour a relevé plusieurs autres facteurs qui limitent l’efficacité de  
l’appui budgétaire général en matière d’amélioration des services  de santé:
la diminution de la valeur incitative des objectifs de performance a) 
peut résulter, d’une part, du fait que les montants liés à chaque 
indicateur sont relativement peu élevés et, d’autre part, de la poli-tique de la Commission consistant à employer les fonds inutilisés 
pour financer d’autres aides accordées au pays en cause au titre 
du FED, lorsque des tranches variables n’ont pas été déboursées 
parce que les objectifs n’ont pas été atteints;
lorsque le choix se portait sur des indicateurs que les gouverne- b) 
ments ne maîtrisaient pas suffisamment, ceux-ci n’étaient guère 
incités à atteindre les objectifs et le lien avec l’appui budgétaire général était limité;
souvent, les données utilisées n’étaient pas fiables; il était donc c) 
parfois difficile d’avoir la certitude qu’un objectif avait été atteint 
ou non, notamment lorsque les indicateurs étaient mesurés sur 
des périodes relativement courtes (douze mois), ce qui rendait la détection des changements parfois difficile;les objectifs fixés étaient parfois trop ou pas assez ambitieux; d) 
les indicateurs n’ont pas suffisamment tenu compte des aspects e) 
qualitatifs des soins médicaux.
 45.  La Cour a également examiné si l’appui budgétaire général avait été par-
ticulièrement efficace pour améliorer les services de santé au béné-fice des catégories les plus démunies de la population. L’analyse,  
par l’OMS, des politiques de la santé prévues dans les documents  
de stratégie de réduction de la pauvreté a permis de constater que 
cette dernière n’occupait pas une place centrale dans les politiques 
nationales de la santé. Cette observation a également été confirmée 
par les nombreux éléments probants recueillis par la Cour, qui mon-
trent une forte concentration du personnel et des services de santé dans les zones urbaines. Par ailleurs, les indicateurs de performance 
de la Commission en matière de santé comprenaient rarement une 
dimension liée à la pauvreté, qui aurait pourtant permis d’orienter 
les améliorations des services de santé vers les catégories les plus 
démunies de la population et/ou les régions les plus défavorisées du pays.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne33
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneMANIÈRE DONT LES DÉLÉGATIONS DE LA COMMISSION EUROPÉENNE 
EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE PERÇOIVENT L’EFFICACITÉ DE L’APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL POUR AMÉLIORER LES SERVICES DE SANTÉ
12345 s.o. Moyenne Objectifs de l’appui budgétaire général
115895 3,96 Établissement d’une stabilité macroéconomique
0 0 6 15 3 5 3,88 Amélioration de la gestion des ﬁ  nances publiques
1 1 5 13 5 4 3,80 Harmonisation des procédures d’aide2 1 6 10 5 5 3,63 Réduction des coûts de transaction de l’aide
157934 3,32Accroissement de la prévisibilité 
des ﬁ  nancements
176627 3,05 Réduction de la pauvreté 
178427 2,95 Amélioration des services d’éducation
384527 2,77 Amélioration des services de santé
(1 = sans importance, 5 = extrêmement important, s.o. = sans opinion)TABLEAU 9 46.  Dans son questionnaire, la Cour demandait aux délégations leur avis sur 
l’efficacité de l’appui budgétaire général quant à l’amélioration des 
services de santé et à la réalisation d’autres objectifs. Leurs réponses ont confirmé les préoccupations de la Cour concernant l’efficacité de 
l’appui budgétaire général, tel qu’il est actuellement mis en œuvre, 
pour améliorer les services de santé. Sur une échelle de 1 (faible)  
à 5 (élevée), les délégations ont en l’occurrence estimé l’efficacité de cette aide à 2,77 seulement, à savoir le niveau d’efficacité le plus bas pour les huit objectifs de cet instrument (voir tableau 9 ).
PROJETS
 47.  Le projet a traditionnellement constitué le principal instrument utilisé 
par la Commission pour mettre en œuvre son aide au développement. 
Depuis 2000, la Commission a toutefois fait de l’appui budgétaire  
sa forme d’assistance de prédilection. Ce changement de position a 
conduit la Commission à préciser, dans ses manuels relatifs à l’aide, que le projet était de facto un instrument à n’utiliser qu’«en dernier 
ressort», lorsque le recours aux autres instruments était impossible. La Cour a examiné un échantillon de projets afin d’en apprécier l’ef-ficacité, à savoir vérifier si leurs objectifs ont été atteints ou sont  
susceptibles de l’être. L’efficacité des projets a été jugée «satisfai-
sante» lorsque leurs objectifs ont été atteints ou sont susceptibles 
de l’être, «partiellement satisfaisante» lorsque les projets ont connu des problèmes et que leurs objectifs n’ont été que partiellement  
atteints, et «non satisfaisante» lorsque des difficultés importantes  
ont été rencontrées et qu’un nombre limité d’objectifs programmés 
ont été atteints ou sont susceptibles de l’être. Les projets contrôlés lors des missions sur place sont présentés de manière synthétique  
à l’ annexe III  et une liste complète des projets couverts par l’audit 
figure à l’ annexe IV .
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne34
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsahariennePROJETS FED
Tous les projets FED ont atteint un niveau raisonnable 
d’efficacité mais leur durabilité est sujette à caution 
dans la plupart des cas
 48.  Les projets FED peuvent combiner la fourniture d’une assistance techni-
que, d’infrastructures et d’équipement. La Cour a examiné l’efficacité de douze projets FED liés à la santé dans douze pays. L’efficacité des projets a été jugée satisfaisante ou partiellement satisfaisante dans deux tiers des pays, malgré la relative complexité des interventions dans le secteur de la santé. Les résultats de l’évaluation de la Cour relative à l’efficacité des projets FED correspondaient dans une large mesure à l’avis des délégations de la Commission à cet égard. Dans leurs réponses au questionnaire de la Cour, les délégations ont attri-bué à l’efficacité des projets FED la note de 3,11, sur une échelle allant de 1 (faible) à 5 (élevée). L’un des aspects positifs des projets FED a été leur contribution à l’amélioration de la qualité des politiques et des services prestés. Par contre, la plupart des projets examinés par la Cour ne ciblaient pas les catégories les plus démunies de la  population, alors qu’ils auraient pu avoir une incidence aux niveaux régional et local. De plus, les perspectives de durabilité de la plupart des projets n’étaient pas bonnes.
 49.  L’audit de la Cour a permis de mettre au jour plusieurs facteurs qui ont eu 
une incidence négative sur la performance des projets FED liés à la santé 
et ont aussi, dans certains cas, affecté les projets FED dans d’autres 
secteurs. Les principaux de ces facteurs sont présentés ci-après:
les projets étaient généralement trop ambitieux, notamment dans a) 
les pays sortant d’un conflit, d’une part, parce qu’ils couvraient un large éventail d’activités et une zone géographique trop étendue et, d’autre part, parce que les projets ne bénéficiant pas du soutien 
d’autres instruments suscitaient des attentes trop importantes;les délais de mise en œuvre des projets étaient généralement trop b) 
courts, d’abord en raison de la longueur des procédures de pas-
sation de marchés et d’approbation (voir point 23), ensuite parce 
qu’il fallait du temps pour que les changements introduits par les projets se mettent en place dans les organisations bénéficiaires et pour qu’ils deviennent durables;la qualité de l’assistance technique ayant fait l’objet de contrats c) 
dans le cadre de ces projets variait fortement, ce qui a eu une  
incidence considérable sur leurs résultats;
la capacité de fournir les services de santé et de travailler dans le d) 
cadre des projets FED était également variable, notamment aux 
niveaux provincial et local;l’absence de politique solide en matière de santé a diminué l’ef- e) 
ficacité des projets et notamment leurs chances de durabilité;
souvent, les délégations ne disposaient d’aucune expertise en  f) 
matière de santé et, d’une manière plus générale, elles étaient  
fréquemment soumises à une pression trop forte les empêchant 
d’assurer le niveau de surveillance nécessaire pour maximiser les 
chances de succès des projets.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne35
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsahariennePROJETS INTRAACP
Les projets intra-ACP sont moins efficaces que d’autres, 
en raison de la complexité des modalités relatives 
à leur conception et à leur mise en œuvre
 50.  Chaque projet intra-ACP couvre une série de pays dans différentes régions 
de l’Afrique subsaharienne. Dans le cadre du neuvième FED, ils ont été le plus souvent mis en œuvre par des agences des Nations unies. Des cinq projets audités, un a été jugé satisfaisant en termes d’efficacité, deux partiellement satisfaisants et les deux autres non satisfaisants. S’agissant de la gestion de ce type de projets, les facteurs respon-sables de ce niveau de performance généralement modeste ont été, entre autres:
la conception des projets, à laquelle ont souvent participé un  a) 
grand nombre de pays recevant un montant relativement peu  
élevé pour financer une multitude d’activités. Cela a réduit leur 
incidence potentielle;
la faible participation des délégations de la Commission à ces pro- b) 
jets gérés de manière centralisée et les difficultés rencontrées par 
les services centraux de la Commission pour assurer un suivi satis-faisant des projets qui couvrent souvent de nombreux pays;
les difficultés de la Commission et des organes des Nations unies c) 
pour s’accorder sur les modalités de programmation et d’établis-
sement des rapports, ainsi que les problèmes rencontrés ensuite 
par les organes des Nations unies pour respecter ces modalités.
PROJETS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ FINANCÉS 
PAR LA LIGNE BUDGÉTAIRE GÉNÉRALE
À l’exception des projets gérés de manière centralisée, 
les projets financés au titre de la ligne budgétaire générale ont, pour l’essentiel, été efficaces, mais leur durabilité 
est souvent sujette à caution
 51.  Les projets en matière de santé financés au titre de la ligne budgétaire 
générale sont, pour l’essentiel, mis en œuvre par des ONG et d’autres acteurs non étatiques. La Cour a examiné neuf projets de ce type au Kenya, au Malawi et au Mali. L’efficacité de trois projets a été jugée satisfaisante et celle des six autres partiellement satisfaisante. Les délégations de la Commission avaient également une opinion rela-tivement positive sur ces projets, car, lors de l’enquête de la Cour, elles leur ont attribué une note de 3,52 en matière d’efficacité, sur une échelle allant de 1 (faible) à 5 (élevée). Quatre projets cofinan-cés par des ONG au Lesotho, au Malawi, au Mali et au Swaziland ont également été contrôlés et l’appréciation de leur efficacité a donné des résultats similaires: elle a été considérée comme satisfaisante  dans un cas et partiellement satisfaisante dans les trois autres.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne36
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 52.  Les aspects particulièrement positifs des projets de cette nature étaient 
les suivants:
ils étaient axés sur des questions en rapport avec la pauvreté et a) 
fournissaient souvent des services de base dans des régions très 
excentrées, où les services de l’État étaient moins présents;s’agissant de domaines sensibles comme le VIH/SIDA, beaucoup b) 
de personnes, notamment les jeunes, préféraient faire appel aux ONG plutôt qu’aux services de santé de l’État;pour la Commission, ces projets étaient plus faciles à superviser c) 
que des projets FED de plus grande envergure. Ils étaient donc moins exposés aux retards, puisqu’un seul contrat ONG couvrait l’ensemble des activités d’un projet;les projets offraient une grande visibilité pour un financement  d) 
relativement peu élevé.
 53.  Comme cela a été récemment mentionné dans une évaluation des lignes 
budgétaires consacrées à la santé30, le point faible de ces projets  
réside habituellement dans leur durabilité et dans le fait que leur  
incidence est moindre qu’elle ne pourrait l’être. Voici pourquoi:
bien que la réglementation régissant les lignes budgétaires géné- a) 
rales en matière de santé ait pour objectif de promouvoir les  
projets innovants, le fait que les procédures de la Commission  
ne prévoient pas la participation des fonctionnaires nationaux  
responsables de la santé ne laissait guère de chances à ces projets 
d’être repris dans les politiques nationales;la Commission n’a mis en place aucun système pour que les ensei- b) 
gnements tirés des projets performants soient systématiquement diffusés;les financements FED auraient pu servir à développer les projets c) 
performants. Pour ce faire, il aurait fallu sélectionner la santé  comme secteur de concentration et bien informer les délégations ainsi que les fonctionnaires nationaux sur les différents projets au moment de leur programmation. En règle générale, aucune de ces deux conditions n’était remplie.
 54.  Il existe un autre sujet de préoccupation: alors que les projets eux-mêmes 
sont centrés sur la pauvreté, leur sélection ne tient pas suffisamment compte du niveau de pauvreté dans les différents pays. Le règlement relatif au cofinancement avec les ONG a dans une plus large mesure essayé de résoudre ce problème en réduisant le nombre de pays  éligibles.30 Appraisal of the Two Legal Bases 
on Health, AIDS and Population , 
Ecorys Research and Consulting, novembre 2006. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne37
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne37
LES PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT DU FONDS MONDIALENCADRÉ 5
Œuvrer en tant qu’instrument ﬁ  nancier et non comme entité de mise en œuvre. • 
Mettre à disposition et exploiter des ressources ﬁ  nancières supplémentaires. • 
Soutenir les programmes mettant en évidence la responsabilisation nationale.• 
Opérer de manière équilibrée en termes de diﬀ  érentes régions, maladies et interventions. • 
Suivre une approche intégrée et équilibrée de prévention et de traitement.• 
Évaluer les propositions dans le cadre de processus d’examen indépendants.• 
Établir un processus d’octroi de subventions simpliﬁ  é, rapide et innovant et fonctionner de manière transparente, • 
avec obligation de rendre compte. 55.  La Cour a également examiné cinq projets dans le domaine de la santé, 
gérés de façon centralisée et financés sur la ligne budgétaire géné-
rale. Chacun de ces projets couvrait au moins deux pays, mais généra-lement plus, sans frontière commune. À l’instar des projets intra-ACP, 
ils ont été jugés moins performants que les projets réalisés dans un 
seul pays. Les projets étaient confrontés à deux types de difficultés: celles rencontrées par les ONG pour mettre en œuvre des projets sou-vent complexes dans plusieurs pays situés dans différentes régions 
et celles qu’ont connues les services centraux de la Commission pour 
assurer le suivi de ces projets.
FONDS MONDIAL
LA GESTION, PAR LA COMMISSION, 
DE L’AIDE QU’ELLE A APPORTÉE AU FONDS MONDIAL
La Commission a joué un rôle important dans la création 
du Fonds mondial, mais ne l’a guère soutenu ni n’en a assuré 
le suivi dans les pays bénéficiaires
 56.  Dans le cadre de sa politique d’»accélération de la lutte» contre les 
maladies (voir point 2), la Commission a considérablement contribué 
à la création du Fonds mondial. Elle est représentée au sein de son 
Conseil et est dès lors en mesure d’influer sur les principes généraux 
qui régissent son fonctionnement (voir encadré 5). Le Fonds mondial 
est rapidement devenu l’un des principaux acteurs de la lutte contre 
le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme. Depuis 2007, il a approuvé l’octroi de subventions pour un montant de 8 947 millions de dollars 
des États-Unis à 136 pays, dont près de 60 % en faveur de l’Afrique subsaharienne.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne38
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 57.  Au cours de la période 2001-2007, la Commission a déboursé en faveur 
du Fonds mondial un total de 622,5 millions d’euros provenant du  
financement intra-ACP au titre du FED (330 millions d’euros), ainsi que des lignes budgétaires générales liées à la santé (292,5 millions 
d’euros). Ce montant représentait 8,1 % de l’ensemble des contribu-
tions au Fonds mondial, faisant de la Commission le quatrième plus grand donateur. Cependant, une évaluation récente de la gestion du Fonds mondial a permis de constater que ce dernier peut avoir du  
mal à absorber les contributions sans cesse plus élevées promises par 
les donateurs
31. Ces difficultés sont révélatrices du fait que certains 
pays ne sont pas véritablement à même de traduire leurs besoins  d’assistance en propositions de subventions d’un niveau acceptable et qu’ils sont incapables de dépenser les subventions perçues.
 58.  Le rôle majeur des services centraux de la Commission dans la création 
du Fonds mondial, ainsi que les ressources considérables qu’elle a allouées, contrastent avec celui, plus limité, joué dans le cadre du  
Fonds mondial par la plupart des délégations de la Commission. Les 
notes d’orientation élaborées par les services centraux de la Com-
mission ne contenaient pas d’instructions mais «encourageaient»  
simplement les délégations à soutenir les actions du Fonds mondial. 
Les services centraux avaient prévu que les délégations intervien-draient dans trois domaines, mais elles n’ont joué un rôle actif dans 
aucun d’entre eux. Il s’agissait en l’occurrence:
 a) de participer activement aux instances de coordination nationale du 
Fonds mondial et de contribuer à leur renforcement : l’enquête de la 
Cour a permis de constater que 35 % des délégations seulement 
participent à ces instances. Les principales raisons invoquées pour justifier ce faible taux étaient le manque d’effectifs dans les délé-
gations et le fait que le secteur de la santé n’était pas un secteur de concentration pour la Commission; b) d’établir des rapports sur différents aspects du fonctionnement du  
Fonds mondial dans les différents pays concernés : l’enquête de la 
Cour a permis de constater que seulement 8 % des délégations 
adressaient régulièrement des rapports aux services centraux de 
la Commission, que 59 % en transmettaient occasionnellement et 
que près d’un tiers ne l’avait jamais fait. Alors que la Commission siège au Conseil du Fonds mondial, le manque d’informations en retour de la part des délégations concernant les actions du Fonds mondial a réduit sa capacité d’agir à ce niveau pour améliorer  
l’efficacité de ces dernières;31 «Evaluation of the Organisational 
Effectiveness and Efficiency of 
the Global Fund to Fight AIDS, 
Tuberculosis and Malaria », 
octobre 2007 (Macro Consultancy). 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne39
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne c) de fournir une assistance technique pour élaborer les propositions de 
subventions et favoriser leur mise en œuvre:  les organismes natio-
naux ne disposent pas de capacités suffisantes pour élaborer les propositions de subventions et les mettre en œuvre par la suite 
(voir point 57). C’est afin de résoudre ce problème que le Fonds 
mondial a particulièrement insisté pour que la communauté inter-nationale fournisse une assistance technique en Afrique subsaha-rienne. Or la Commission n’a pas répondu à cet appel.
EFFICACITÉ DU FONDS MONDIAL
Le Fonds mondial a contribué de façon significative à la lutte 
contre le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose mais, 
pour être plus efficace, il doit être complété par une aide supplémentaire à long terme en faveur des systèmes de santé
 59.  L’une des principales mesures de l’efficacité du Fonds mondial est don-
née par les indicateurs de résultats utilisés par celui-ci pour couvrir 
ce qu’il appelle les «programmes financés par le Fonds mondial».  
Ces indicateurs tiennent compte non seulement des résultats des  
programmes financés exclusivement par le Fonds mondial, mais éga-lement de ceux qu’il cofinance avec les gouvernements nationaux et 
d’autres sources extérieures d’aide. Il est dès lors difficile de déter-
miner quels résultats peuvent être spécifiquement attribués au Fonds 
mondial
32. Néanmoins, il apparaît clairement que celui-ci a apporté 
une contribution majeure aux résultats présentés dans le tableau 10  
ci-après. Dans les cinq pays visités, la Cour a notamment relevé la  
contribution du Fonds mondial au renforcement de la thérapie anti-rétrovirale (ARV) ainsi que des conseils et dépistages en matière de 
VIH, alors que la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) s’est avérée difficile en raison du manque d’effectifs et de ques-tions culturelles. Plusieurs subventions octroyées dans le cadre de la 
lutte contre le paludisme ont connu des retards dus aux procédures d’attribution des marchés pour les moustiquaires traitées à l’insecti-
cide et pour les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine. 
 L’annexe III  contient des informations supplémentaires concernant 
les interventions du Fonds mondial examinées lors de l’audit.32 De la même façon, 
la consultation des rapports sur 
la performance des programmes publiés sur le site web du Fonds 
mondial permet difficilement 
de déterminer la contribution 
spécifique du Fonds mondial 
aux résultats enregistrés pour 
chaque programme. 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne40
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneTABLEAU 10
INDICATEURS DE PERFORMANCE DU FONDS MONDIAL POUR SES TROIS 
RÉGIONS D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE AU 31 DÉCEMBRE 2007 
VIH/SIDA % de 
l’objectifActions
Thérapie antirétrovirale 93 %1 100 000 personnes traitées par thérapie 
antirétrovirale
Services de conseils et tests VIH 101 % 16 millions de bénéﬁ  ciaires
Prévention de la transmission 
mère-enfant (PTME)64 %100 000 femmes enceintes et séropositives 
ont bénéﬁ  cié d’une formation complète 
sur la transmission de la mère à l’enfant
Aide aux orphelins 116 % 2 millions d’orphelins soignés et aidésTuberculose
Traitement de brève durée sous 
surveillance directe (DOTS)86 % 800 000 personnes traitées
Paludisme
Moustiquaires traitées à 
l’insecticide (MTI)63 % 35 millions de moustiquaires distribuées
Traitements antipaludiques 
(combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine, CTA)43 %37 millions de traitements antipaludiques 
distribués
Autres indicateurs
Soins et aide 107 % 1,7 million de personnes soignées et aidées
Formations 105 %1,8 million de personnes formées 
à la prestation de services
Source: Fonds mondial.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne41
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne 60.  Le Fonds mondial a été confronté à la question de savoir s’il devait 
interpréter son mandat de manière restrictive et se concentrer exclu-
sivement sur les trois maladies en cause, ou opter pour une inter-prétation plus souple et financer également les systèmes de santé. 
En 2007, le Fonds mondial a pris une nouvelle position politique en 
décidant qu’il «dispensera des financements pour le renforcement  des systèmes de santé dans le cadre général du financement de pro-positions techniquement solides centrées sur les trois maladies»
33. 
Cependant, la manière d’appliquer concrètement cette décision n’est 
pas clairement établie, car il est difficile d’isoler des volets spécifiques des systèmes de santé. Le Fonds mondial a toutefois souligné que le 
soutien apporté aux systèmes de santé devra essentiellement provenir 
d’autres donateurs: «Il est urgent que leurs stratégies accordent la 
priorité au renforcement substantiel et à long terme des infrastruc-
tures et des systèmes de santé, moyennant l’apport de financements supplémentaires»
34. Ce financement est important pour obtenir un  
meilleur équilibre entre les interventions en faveur des systèmes de santé et celles centrées sur une maladie spécifique, ainsi que pour rendre plus efficace l’aide apportée par le Fonds mondial. En effet, s’ils sont de mauvaise qualité, les systèmes de santé peuvent consti-tuer des goulots d’étranglement qui réduisent la capacité des pays en cause à absorber les subventions du Fonds mondial.
 61.  La lutte contre les trois maladies est inscrite dans le mandat du Fonds 
mondial. Cela signifie que le montant de l’aide qu’il octroie à certains 
pays reflète davantage la charge de morbidité dans les zones concer-
nées que les niveaux globaux de pauvreté de ces pays. Pourtant,  
la réduction de la pauvreté a été au centre des préoccupations du  
Fonds mondial dans ces pays. Le Fonds s’est efforcé, notamment en recourant fréquemment aux organisations locales, d’intervenir dans 
les régions les plus défavorisées des pays, où les services de santé gouvernementaux sont moins présents.
 62.  Le rôle du Fonds mondial dans le renforcement des systèmes de santé 
et la réduction de la pauvreté est une question à laquelle la Commis-
sion n’a pas accordé suffisamment d’attention, aussi bien au sein du 
Conseil du Fonds qu’au niveau des pays bénéficiaires. Cela montre 
que la participation des délégations aux actions du Fonds mondial a généralement été limitée et indique que les services centraux de la Commission n’ont pas suffisamment veillé à assurer cette participa-tion (voir point 58).33 Compte rendu de la réunion 
du Conseil du Fonds mondial 
de novembre 2007. 
34 Fonds mondial, « Partners 
in Impact – Results Report 2007 ». 
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne42
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneUTILISATION COHÉRENTE DES INSTRUMENTS 
ET INTÉGRATION DANS LES APPROCHES 
SECTORIELLES GLOBALES
 63.  Dans le cadre de sa politique générale de la santé, la Commission a assi-
gné à l’appui budgétaire un rôle moteur dans sa stratégie d’aide à ce secteur, mais elle a également souligné que les autres instruments continuent d’être pertinents. Elle a également rappelé qu’il importait 
de disposer d’un cadre politique national solide dans le domaine de 
la santé et de travailler dans ses limites:
  «L’appui budgétaire, le soutien au secteur social ainsi que le soutien aux 
projets et programmes peuvent être complémentaires pour autant  
qu’ils soutiennent un cadre d’action défini au niveau national. Lors-
que l’appui budgétaire n’est pas adéquat, le financement commu-nautaire soutiendra des programmes et projets s’inscrivant dans un cadre national et sera axé sur le renforcement des capacités. En l’ab-sence de cadre national, la Communauté facilitera le passage à une 
approche sectorielle. Dans la plupart des pays en développement, la 
Communauté continuera, pendant une période transitoire de renfor-
cement des capacités et de la confiance, à accorder une enveloppe 
diversifiée»
35.
GESTION COHÉRENTE DES INSTRUMENTS PAR LA COMMISSION
La Commission n’a pas élaboré d’orientations en vue 
d’une gestion cohérente des différents instruments 
dans le secteur de la santé
 64.  La Commission n’a pas élaboré d’orientations permettant de déterminer 
quand il convient d’utiliser l’appui budgétaire général ou l’appui  budgétaire sectoriel, ou encore une combinaison des deux, afin de résoudre de la manière la plus efficace possible les problèmes ren-contrés dans un pays donné. Le manuel de la Commission relatif à  l’appui budgétaire sectoriel souligne les avantages de la combinaison des deux types d’appui budgétaire; cependant, l’efficacité de l’appui budgétaire général de la Commission en Afrique subsaharienne a été limitée du fait que la Commission a financé un nombre très réduit de programmes au titre de l’appui budgétaire sectoriel en faveur de la santé (voir points 36 à 46).35 Communication de la 
Commission au Conseil et au 
Parlement européen: «La santé 
et la lutte contre la pauvreté 
dans les pays en développement», 
COM(2002) 129 final du 22.3.2002.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne4343
ENCADRÉ 6
LIENS ENTRE LES PROJETS FED RELATIFS À LA SANTÉ 
ET L’APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL
La Cour a constaté qu’au Mali, le programme d’appui au secteur de la santé du huitième FED (PASS) a permis de 
renforcer la capacité du ministère de la santé et, par suite, de rendre l’appui budgétaire général plus eﬃ   cace, même 
si ce projet n’était pas spéciﬁ  quement conçu pour compléter l’appui budgétaire général. Par ailleurs, en raison du 
manque de coordination entre les deux instruments, la Commission n’a pas prolongé, au Lesotho, un projet au titre 
du huitième FED relatif aux systèmes d’information sur la gestion de la santé. Or les lacunes dans les données relatives à la santé avaient été l’une des causes de la suspension de l’appui budgétaire général dans ce pays dans le cadre des 
huitième et neuvième FED. 65.  Des orientations font également défaut en ce qui concerne la manière de 
relier l’appui budgétaire général aux projets sectoriels, de façon à ren-
dre les interventions de la Commission plus efficaces. La Cour a relevé des cas où les projets FED avaient renforcé les programmes finan-
cés par l’appui budgétaire général, même si les deux interventions 
n’avaient pas été coordonnées, ainsi que des cas où une meilleure coordination avec les projets FED aurait été bénéfique aux interven-tions relevant de l’appui budgétaire général (voir encadré 6).
 66.  Bien qu’elle souligne le rôle complémentaire des différents instruments, 
la politique de la santé 2002 ne fait en réalité pas apparaître les liens entre le Fonds mondial et les instruments gérés par la Commission. La Cour a constaté que la poursuite du financement, par la Commis-sion, de projets FED dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA résulte du manque de participation des délégations aux activités du Fonds mondial (voir point 58). En laissant le Fonds mondial financer ces projets, la Commission aurait pu consacrer son aide à des pro-blèmes de santé plus larges et ne relevant pas du mandat du Fonds mondial.
 67.  L’appui budgétaire général de la Commission et le Fonds mondial ont 
des domaines d’intérêt commun, notamment l’utilisation d’indica-teurs de performance dans le secteur de la santé, l’amélioration des 
systèmes de suivi et d’évaluation correspondants, ainsi que les sys-
tèmes financiers et les systèmes de passation de marchés. Pourtant, 
dans ces domaines, l’appui budgétaire et le Fonds mondial n’ont pas 
uni leurs moyens. D’ailleurs, les conventions de financement passées 
dans le cadre de l’appui budgétaire général ne font généralement pas 
référence au Fonds mondial.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne44
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneINTÉGRATION DES INTERVENTIONS DANS LES APPROCHES 
SECTORIELLES GLOBALES
L’intégration des interventions de la Commission dans les ASG 
est un facteur essentiel de leur efficacité, mais la Commission 
n’a pas suffisamment soutenu la mise en place des ASG
 68.  Dans un pays donné, l’existence ou l’absence d’une politique sectorielle 
bien définie est un facteur essentiel pour décider quelle combinaison 
d’instruments lui conviendra davantage. L’enquête de la Cour a permis de constater que la situation variait considérablement d’un pays à 
l’autre: des approches sectorielles globales existaient déjà dans dix 
pays, leur mise en œuvre était en cours dans dix autres tandis que, 
dans 14 autres encore, les délégations ont considéré que les politi-
ques de santé étaient inadéquates.
 69.  Bien que les approches sectorielles globales soient importantes pour 
améliorer l’efficacité de l’appui budgétaire général (voir point 39) et 
qu’elles fassent partie des critères d’éligibilité à l’appui budgétaire 
sectoriel (voir point 32), la Commission n’a pas considéré comme  
prioritaire d’aider à leur mise en place. L’enquête de la Cour a ainsi 
permis de constater que seules huit délégations (22 %) avaient eu  recours à des projets d’assistance technique au titre du neuvième  
FED pour contribuer à l’élaboration d’une ASG dans le domaine de 
la santé.
 70.  Les pays disposant d’une approche sectorielle dans le domaine de la santé 
restent minoritaires, mais leur nombre a augmenté depuis 2000. Les 
occasions de fournir un appui budgétaire sectoriel dans le cadre des ASG sont donc plus nombreuses au titre du dixième FED que pour  
le neuvième FED, ce qui n’a toutefois pas entraîné d’augmentation significative de l’appui budgétaire sectoriel programmé pour cette période.
 71.  L’une des préoccupations majeures en ce qui concerne l’approche par 
projets est leur durabilité (voir points 48 et 53). Étant donné que  
celle-ci dépend de leur intégration dans des politiques sectorielles 
bien définies et financées de manière satisfaisante, il importe que la Commission favorise la mise en place de ces politiques en donnant la priorité aux projets FED centrés sur le renforcement des capacités.
 72.  Un défi majeur lié au Fonds mondial est l’alignement de ses procédures, 
notamment en matière de financement fondé sur la performance, sur 
les procédures nationales. Fin 2007, le Fonds mondial ne participait 
aux approches sectorielles globales que dans deux pays, à savoir  
le Malawi et le Mozambique; cependant, dans sa stratégie 2007, il  mentionnait son intention de s’engager davantage dans ce type de 
financement là où des stratégies nationales adéquates existaient dans 
le domaine de la santé. La fréquence avec laquelle cette approche 
pourra être suivie dépend de la définition qui est donnée à l’adjectif 
«adéquat» et du soutien que la communauté internationale, y com-
pris la Commission, accordera aux pays concernés pour élaborer ces 
stratégies.
Rapport spécial n° 10/2008 — L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne45
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneCONCLUSIONS 
ET RECOMMANDATIONS
RESSOURCES
LE NIVEAU ET L’IMPORTANCE RELATIVE DES RESSOURCES 
FINANCIÈRES AFFECTÉES AU SECTEUR DE LA SANTÉ 
NE REFLÈTENT PAS DE MANIÈRE SATISFAISANTE LES ENGAGEMENTS POLITIQUES PRIS PAR LA COMMISSION, DONT L’EXPERTISE EN MATIÈRE DE SANTÉ EST INSUFFISANTE
 73.  La part des dotations financières en faveur du secteur de la santé en 
Afrique subsaharienne n’a plus augmenté depuis 2000 par rapport au total de l’aide au développement, malgré les engagements pris par la Commission concernant les OMD et la crise sanitaire que connaît cette région. Les montants sont nettement inférieurs aux références indiquées par le Parlement européen, qui demande que 20 % des  crédits soient alloués à des programmes nationaux dans les secteurs de la santé ainsi que de l’éducation primaire et secondaire de base.
 74.  La Commission a mobilisé des fonds supplémentaires dans des propor-
tions importantes pour contribuer au Fonds mondial de lutte contre 
le sida, la tuberculose et le paludisme. Cependant, la Commission  
s’est concentrée sur la lutte contre ces trois maladies plutôt que sur le soutien aux systèmes de santé, qui est sa priorité politique.
 75.  La Commission ne dispose pas d’une expertise suffisante dans le domaine 
de la santé pour pouvoir mettre en œuvre de manière adéquate sa 
politique en la matière. Elle n’a pas non plus pris systématiquement 
des dispositions pour trouver cette expertise en faisant appel à  
d’autres sources.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne46
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneRECOMMANDATIONS CONCERNANT L’AFFECTATION DES RESSOURCES
Recommandation n° 1:  dans le cadre de sa politique d’aide à la réalisa-
tion des objectifs du millénaire pour le développement, la Commission 
devrait envisager d’augmenter son soutien au secteur de la santé lors 
de la révision à mi-parcours du dixième FED, notamment dans:
 les États fragiles, où la Commission est réputée disposer d’un avan- a) 
tage comparatif;
les pays où la DG ECHO a effectué des opérations, afin d’y renforcer b) 
le lien entre aide d’urgence, réhabilitation et développement; les pays qui sont considérés comme «orphelins de l’aide à la  c) 
santé».
Recommandation n° 2:  la Commission devrait revoir la répartition de 
ses financements, afin de s’assurer qu’elle reflète sa priorité politique, 
à savoir le renforcement des systèmes de santé.
Recommandation n° 3: la Commission devrait veiller à disposer d’une 
expertise suffisante dans le domaine de la santé pour mettre en œuvre 
de façon adéquate ses politiques et interventions et pour participer 
efficacement au dialogue dans ce secteur. À cet effet, elle devrait au moins s’assurer que toutes ses délégations où la santé est un secteur de 
concentration disposent de spécialistes dans ce domaine. La Commis-
sion devrait aussi évaluer dans quelle mesure les options ci-après sont 
réalisables pour garantir un soutien adéquat aux autres délégations:
 fournir aux délégations régionales une expertise dans le domaine de a) 
la santé, afin de soutenir les délégations qui en sont dépourvues; collaborer plus étroitement avec les conseillers santé de la DG ECHO b) 
dans les pays sortant d’un conflit;
 établir des partenariats renforcés avec les bureaux de pays de  c) 
l’Organisation mondiale de la santé, afin de tirer profit de leur  
expertise; conclure, avec les États membres de l’UE, des accords formels afin de d) 
pouvoir s’appuyer sur leur expertise. Ces accords doivent se fonder 
sur un mandat assurant que la Commission conserve sa responsabi-
lité et définissant clairement les modalités de fonctionnement.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne47
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneLE RYTHME D’UTILISATION DES RESSOURCES DES FED 
CONSACRÉES À LA SANTÉ S’EST ACCÉLÉRÉ. LE FONDS 
MONDIAL A DÉBOURSÉ DES MONTANTS IMPORTANTS, MAIS LE RYTHME DE SES DÉCAISSEMENTS EST RELATIVEMENT 
LENT. LA PRÉVISIBILITÉ DE L’AIDE RESTE UN DÉFI 
POUR L’ENSEMBLE DES INSTRUMENTS
 76.  La déconcentration a permis, du moins dans une certaine mesure, d’amé-
liorer considérablement le taux de mise en œuvre des interventions 
relevant des FED.
 77.  Un gros volume de fonds a pu être déboursé dans le cadre du Fonds mon-
dial, mais le rythme des décaissements a en réalité été relativement 
lent, principalement en raison de la faible capacité d’absorption de 
la plupart des pays bénéficiaires.
 78.  La prévisibilité du financement reste un problème qui concerne tous les 
instruments, y compris l’appui budgétaire général. En effet, lorsque 
leur éligibilité à cet instrument est suspendue, les pays disposent de 
moins de ressources pour leur budget de la santé.
RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE RYTHME  
ET LA PRÉVISIBILITÉ DE L’OCTROI DE L’AIDE
Recommandation n° 4:  la Commission devrait collaborer plus étroite-
ment avec le Fonds mondial afin d’accélérer l’exécution de ses program-
mes en fournissant une assistance technique aux pays bénéficiaires  
pour les aider dans l’établissement des demandes de subventions et dans la mise en œuvre des conventions de subventions.
Recommandation n° 5:  la Commission devrait améliorer la prévisibilité 
de son appui budgétaire en faveur de la santé, en assurant qu’elle est 
disposée à utiliser d’autres instruments pour intervenir dans les pays qui ne seraient plus éligibles à l’appui budgétaire.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne48
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneGESTION ET EFFICACITÉ DES INSTRUMENTS
L’APPUI BUDGÉTAIRE N’A PAS ENCORE CONTRIBUÉ 
EFFICACEMENT À L’AMÉLIORATION DES SERVICES DE SANTÉ; 
LES PROJETS PEUVENT JOUER UN RÔLE IMPORTANT DANS LE SOUTIEN AU SECTEUR DE LA SANTÉ ET LE FONDS MONDIAL A OBTENU DES RÉSULTATS SIGNIFICATIFS
 79.  Tel qu’il est conçu à l’heure actuelle, l’appui budgétaire général comporte 
des liens vers le secteur de la santé, qui n’ont toutefois pas été suf-fisamment exploités lors de sa mise en œuvre. Par conséquent, alors qu’il pourrait être un instrument majeur pour améliorer les services de santé, l’appui budgétaire général ne permet actuellement pas  d’atteindre cet objectif et n’est pas axé sur la réponse aux besoins des catégories les plus démunies de la population. L’appui budgétaire sectoriel, centré sur le secteur de la santé, n’a été que peu utilisé par la Commission en Afrique subsaharienne.
 80.  Les projets présentent des faiblesses, liées notamment à leur durabi-
lité; cependant, ils constituent un instrument dont la contribution 
a été utile pour soutenir le secteur de la santé. En règle générale,  les projets qui ont posé le plus de problèmes ont été ceux couvrant 
plusieurs pays, du fait des difficultés que cela engendre en matière 
de gestion.
 81.  Le Fonds mondial a participé de façon significative à la lutte contre le 
sida, la tuberculose et le paludisme. Malgré le rôle important qu’elle a 
joué dans la création de ce Fonds, la Commission n’a cependant guère contribué à l’efficacité de ses actions dans les pays bénéficiaires.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne49
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneRECOMMANDATIONS CONCERNANT LA GESTION  
ET L’EFFICACITÉ DES INSTRUMENTS
Recommandation n° 6: l’appui budgétaire sectoriel devrait être davan-
tage utilisé. D’une manière générale, le recours à cet instrument ne devrait plus être subordonné au fait que la santé soit un secteur de concentration. De plus, la Commission devrait revoir la répartition  actuelle de ses ressources entre les appuis budgétaires sectoriel et  
général.
Recommandation n° 7: la dimension sectorielle de l’appui budgétaire 
général devrait être renforcée moyennant:
 le recours aux indicateurs de performance et au dialogue dans le a) 
secteur de la santé, afin d’encourager les pays à respecter leur enga-
gement de parvenir à affecter 15 % de leur budget national à la santé 
et à exécuter la totalité du budget national alloué à ce secteur; la réalisation d’examens opérationnels et de contrôles financiers, b) 
afin d’établir si les ressources budgétaires de la santé sont utilisées 
aux fins prévues;
 le financement de l’assistance technique par l’appui budgétaire, afin c) 
de renforcer la politique sectorielle et la capacité institutionnelle dans le domaine de la santé, ainsi que de remédier aux faiblesses 
affectant plus particulièrement la gestion des finances publiques 
et la passation des marchés dans ce secteur;
 l’amélioration de sa contribution au dialogue sur la santé, par le d) 
renforcement de l’expertise des services de la Commission dans ce 
domaine ou l’utilisation de celle d’autres donateurs sur la base de 
mandats clairs et formulés par écrit; une plus grande attention accordée à la nécessité de s’assurer que e) 
les indicateurs de performance sont fondés sur des systèmes statis-
tiques solides, qu’ils reflètent la capacité des gouvernements d’in-
fluencer la performance et qu’ils tiennent compte de la réduction 
de la pauvreté ainsi que des objectifs en matière de qualité.
Recommandation n° 8:  dans le cadre du Fonds mondial, la Commission 
devrait assumer plus de responsabilités au niveau des pays bénéfi-
ciaires. Les délégations devraient davantage aider ces derniers dans 
la préparation et la mise en œuvre des programmes subventionnés au titre du Fonds mondial, de même que faire rapport aux services cen-traux de la Commission afin de permettre à celle-ci d’intervenir plus efficacement au sein du Conseil du Fonds mondial.
Recommandation n° 9: la Commission devrait recourir plus souvent  
aux projets en tant qu’instrument pour fournir une assistance politi-
que et technique, ainsi que des conseils (projets FED), financer des  interventions pilotes (projets en matière de santé financés par la ligne 
budgétaire générale) et dispenser des soins médicaux dans les régions 
les plus défavorisées où les services de santé sont insuffisants (projets 
financés par la ligne budgétaire ONG). Il faudrait réexaminer le rôle des 
projets financés par la ligne budgétaire générale couvrant plusieurs pays, ainsi que celui des projets intra-ACP.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne50
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneLA COMMISSION N’A FOURNI AUCUNE ORIENTATION 
POUR FAIRE EN SORTE QUE LES DIFFÉRENTS INSTRUMENTS 
D’AIDE AU SECTEUR DE LA SANTÉ SOIENT UTILISÉS DE MANIÈRE COHÉRENTE, ET ELLE N’A PAS SUFFISAMMENT 
INTÉGRÉ SES INTERVENTIONS DANS LES APPROCHES 
SECTORIELLES GLOBALES
 82.  La Commission n’a pas correctement défini le rôle que chaque instrument 
peut jouer dans le secteur de la santé, ni la manière de les combiner 
pour obtenir une synergie maximale.
 83.  Il convient de redoubler d’efforts pour contribuer à la conception et à 
la mise en œuvre d’approches sectorielles globales, car l’efficacité 
de tous les instruments en dépend largement.
RECOMMANDATIONS CONCERNANT L’UTILISATION COHÉRENTE  
DES DIFFÉRENTS INSTRUMENTS
Recommandation n° 10: la Commission devrait établir et diffuser des 
orientations claires permettant de déterminer quand il convient d’uti-
liser chaque instrument et la meilleure manière de les combiner pour maximiser les synergies. Il s’agirait, entre autres, de:
 définir dans quelles circonstances l’appui budgétaire général doit a) 
être utilisé, à quel moment il faut recourir à l’appui budgétaire  
sectoriel et quand il y a lieu de les combiner;
 prévoir une utilisation accrue et plus efficace de l’instrument que b) 
constituent les projets, afin de renforcer l’appui budgétaire et les interventions du Fonds mondial dans le secteur de la santé;
 tenir compte des actions du Fonds mondial chaque fois qu’elle  c) 
programme une intervention dans le secteur de la santé, y compris 
dans le cadre de l’appui budgétaire général.
Recommandation n° 11: lors du choix des instruments à utiliser, il  
conviendrait de prendre plus spécifiquement en considération la situa-
tion du pays et, en particulier, d’examiner s’il dispose d’une politique 
bien définie dans le secteur.
Recommandation n° 12: la Commission devrait mettre davantage ses 
interventions dans le secteur de la santé, y compris celles au titre du Fonds mondial, en adéquation avec les approches sectorielles globales. 
Dans les pays qui n’en disposent pas encore, la Commission devrait 
collaborer à leur mise en place.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne51
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne
  Le présent rapport a été adopté par la Cour des comptes à Luxembourg 
en sa réunion du 19 novembre 2008.
  Par la Cour des comptes
Vítor Manuel da Silva Caldeira
Président
Source : ECA
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne52
ANNEXE I  
OBJECTIFS DU MILLÉNAIRE POUR LE DÉVELOPPEMENT: TABLEAU DE SUIVI 2007 
Objectifs et ciblesAfrique Asie
Nord Subsaharienne Est Sud-Est Sud Ouest
OBJECTIF 1 | Éliminer l’extrême pauvreté et la faim
Réduire de moitié la pauvreté extrême pauvreté faiblepauvreté très 
élevéepauvreté modérée pauvreté modéréepauvreté 
très élevéepauvreté faible
Réduire de moitié la faim malnutrition faible malnutrition élevéemalnutrition 
modéréemalnutrition 
modéréemalnutrition élevéemalnutrition 
modérée
OBJECTIF 2 | Assurer l’éducation primaire pour tous
L’éducation primaire pour tousnombre élevé 
d’inscriptionsfaible nombre 
d’inscriptionsnombre élevé 
d’inscriptionsnombre élevé 
d’inscriptionsnombre élevé 
d’inscriptionsnombre modéré 
d’inscriptions
OBJECTIF 3 | Promouvoir l’égalité des sexes et l’autonomie des femmes
Nombre égal de ﬁ  lles inscrites 
à l’école primaireproche de la paritépresque proche 
de la paritéparité parité proche de la parité proche de la parité
Part des femmes dans l’emploi rémunéré faible part part moyenne part importante part moyenne faible part faible part
Représentation égale des femmes 
dans les parlements nationauxtrès faible 
représentationfaible 
représentationreprésentation 
modéréefaible 
représentationfaible 
représentationtrès faible 
représentation
OBJECTIF 4 | Réduire la mortalité infantile
Réduire de deux tiers la mortalité des enfants de moins de cinq ansfaible mortalitémortalité 
très élevéefaible mortalité mortalité modérée mortalité élevée mortalité modérée
Vaccination contre la rougeole couverture élevée faible couverturecouverture 
modéréecouverture 
modéréefaible couverture couverture élevée
OBJECTIF 5 | Améliorer la santé maternelle
Réduire de trois quarts la mortalité 
maternellemortalité modéréemortalité 
très élevéefaible mortalité mortalité élevéemortalité 
très élevéemortalité modérée
OBJECTIF 6 | Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies
Stopper la propagation du VIH/SIDA 
et le faire régresserfaible prévalenceprévalence très 
élevéefaible prévalence faible prévalenceprévalence 
modéréefaible prévalence
Stopper la propagation du paludisme 
et le faire régresserfaible risque risque élevé risque modéré risque modéré risque modéré faible risque
Stopper la propagation de la tuberculose 
et la faire régresserfaible mortalité mortalité élevée mortalité modérée mortalité modérée mortalité modérée faible mortalité
OBJECTIF 7 | Assurer un environnement durable
Inverser la tendance à la déforestationfaible couverture 
forestièrecouverture 
forestière modéréecouverture 
forestière modéréecouverture forestière 
importantecouverture 
forestière modéréefaible couverture 
forestière
Réduire le pourcentage de la population 
sans accès amélioré à l’eau potablecouverture élevée faible couverturecouverture 
modéréecouverture 
modéréecouverture 
modéréecouverture élevée
Réduire de moitié le pourcentage de la 
population sans système d’assainissementcouverture 
modéréetrès faible 
couverturetrès faible 
couverturefaible couverturetrès faible 
couverturecouverture 
modérée
Améliorer la vie des habitants 
de logements insalubrespourcentage modéré 
de logements 
insalubrespourcentage très 
élevé de logements 
insalubrespourcentage élevé de 
logements insalubrespourcentage modéré 
de logements 
insalubrespourcentage élevé 
de logements 
insalubrespourcentage modéré 
de logements 
insalubres
OBJECTIF 8 | Mettre en place un partenariat mondial pour le développement
Chômage des jeunes chômage très élevé chômage élevé faible chômage chômage élevé chômage modéré chômage très élevé
Utilisation de l’Internet accès modéré accès très faible accès modéré accès modéré accès faible accès modéré
Source: Nations unies.
L’objectif est atteint ou en passe de l’être.
L’objectif devrait être atteint à l’horizon 2015 si les tendances actuelles continuent à prévaloir, ou le problème 
ciblé n’est pas une préoccupation majeure dans la région.
L’objectif ne devrait pas être atteint à l’horizon 2015.
Aucun progrès ni détérioration ou renversement de tendance.
Objectifs et cibles 
  
OBJECTIF 1 | Éliminer l’extrême pauvreté et la faim
Réduire de moitié la pauvreté extrême   
Réduire de moitié la faim   
OBJECTIF 2 | Assurer l’éducation primaire pour tous
L’éducation primaire pour tous   
OBJECTIF 3 | Promouvoir l’égalité des sexes et l’autonomie des femmes
Nombre égal de ﬁ  lles inscrites 
à l’école primaire  
Part des femmes dans l’emploi rémunéré   
Représentation égale des femmes 
dans les parlements nationaux  
OBJECTIF 4 | Réduire la mortalité infantile
Réduire de deux tiers la mortalité 
des enfants de moins de cinq ans  
Vaccination contre la rougeole   
OBJECTIF 5 | Améliorer la santé maternelle
Réduire de trois quarts la mortalité 
maternelle  
OBJECTIF 6 | Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies
Stopper la propagation du VIH/SIDA 
et le faire régresser  
Stopper la propagation du paludisme 
et le faire régresser  
Stopper la propagation de la tuberculose 
et la faire régresser  
OBJECTIF 7 | Assurer un environnement durable
Inverser la tendance à la déforestation   
Réduire le pourcentage de la population 
sans accès amélioré à l’eau potable  
Réduire de moitié le pourcentage de la 
population sans système d’assainissement  
Améliorer la vie des habitants 
de logements insalubres 
 
OBJECTIF 8 | Mettre en place un partenariat mondial pour le développement
Chômage des jeunes chômage très élevé  
Utilisation de l’Internet   
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne53
OcéanieAmérique latine 
et CaraïbesCommunauté d’États indépendants
Europe Asie
– pauvreté modérée pauvreté faible pauvreté faible
malnutrition 
modéréemalnutrition 
modéréemalnutrition faible malnutrition élevée
nombre modéré 
d’inscriptionsnombre élevé 
d’inscriptionsnombre élevé 
d’inscriptionsnombre élevé 
d’inscriptions
proche de la parité parité parité parité
part moyenne part importante part importante part importante
très faible 
représentationreprésentation 
modéréefaible 
représentationfaible 
représentation
mortalité modérée faible mortalité faible mortalité mortalité modérée
faible couverture couverture élevée couverture élevée couverture élevée
mortalité élevée mortalité modérée faible mortalité faible mortalité
prévalence 
modéréeprévalence 
modéréeprévalence 
modéréefaible prévalence
faible risque risque modéré faible risque faible risque
mortalité modérée faible mortalité mortalité modérée mortalité modérée
couverture forestière 
importantecouverture forestière 
importantecouverture forestière 
importantefaible couverture 
forestière
faible couverture couverture élevée couverture élevéecouverture 
modérée
faible couverturecouverture 
modéréecouverture 
modéréecouverture 
modérée
pourcentage modéré 
de logements 
insalubrespourcentage modéré 
de logements 
insalubresfaible pourcentage 
de logements 
insalubrespourcentage modéré 
de logements 
insalubres
faible chômage chômage élevé chômage élevé chômage élevé
accès faible accès élevé accès modéré accès modéré
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne54
ANNEXE II
EXTRAIT DE LA DÉCLARATION DE BRUXELLES
DES MINISTRES ACP DE LA SANTÉ, OCTOBRE 2007
«N. Reconnaissant  les défis actuels liés à la gestion de la santé dans 
les États ACP, dont notamment la pénurie de ressources humaines, la faiblesse des systèmes d’alerte et de surveillance épidémiologique, l’insuffisance des mécanismes de gestion des informations sanitai-res nécessaires à la prise de décisions, l’inefficacité des prestations de santé, notamment en ce qui concerne les précautions générales, la transfusion sanguine et la capacité des laboratoires, le faible  niveau de la recherche-développement (R&D) opérationnelle au plan national sur les maladies endémiques et les maladies transmissibles telles que le VIH et le sida, la tuberculose, le paludisme, les mala-dies chroniques, notamment, le diabète, l’hypertension et l’asthme, ainsi que les maladies résultant de violences, de traumatismes et d’accidents; les capacités de préparation et de gestion limitées face aux épidémies telles que le virus Ebola; les prix exorbitants des  médicaments et des produits pharmaceutiques et la nécessité de réserver dans les budgets annuels des ressources suffisantes pour le secteur de la santé;
O. Soulignant  l’importance des systèmes de santé dans les États 
ACP pour assurer la prévention, le traitement et la prise en charge des maladies en fonction du contexte épidémiologique, notamment les maladies négligées telles que la trypanosomiase humaine (mala-die du sommeil), la dengue, la lèpre, les filarioses, l’onchocercose (cécité des rivières), la schistosomiase (bilharziose) et le trachome; 
les maladies chroniques, les maladies liées au mode de vie, telles 
que l’hypertension artérielle, les cancers, la drépanocytose et le  diabète; les maladies émergentes ou réémergentes telles que l’ul-
cère de Buruli, la fièvre hémorragique, le monkeypox, la peste, la 
rage, ainsi que les maladies mentales, les maladies neurologiques, 
la méningite cérébrale, les parasitoses intestinales et les diarrhées infantiles.
»
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne55
ANNEXE III
SYNTHÈSES PAR PAYS
SWAZILAND
VUE D’ENSEMBLE DE LA SITUATION SANITAIRE
Avec 34 % de sa population touchée par le virus, le Swaziland pré-
sente le taux de prévalence du VIH/SIDA le plus élevé au monde. Ce taux est étroitement lié au taux de prévalence de la tuberculose, qui 
est également le plus élevé au monde, le nombre de cas étant passé 
de 856 pour 100 000 personnes en 2000 à 1 182 en 2006. L’espérance 
de vie a chuté, passant de 60 ans en 1998 à seulement 31 ans en 
2004. Sur une population totale d’un million d’habitants, le nombre d’orphelins et d’enfants vulnérables (OEV) est estimé à 130 000.
La mortalité infantile et celle des moins de cinq ans ont augmenté, 
passant de 78 et 106 décès pour 1 000 naissances viables en 1997 à 
85 et 210 décès respectivement en 2006. Le VIH/SIDA est à l’origine de 47 % des décès des moins de cinq ans. Une augmentation rapide 
de la mortalité maternelle a été observée: elle est passée de 230 décès 
pour 100 000 naissances viables en 1999 à 370 en 2006; les princi-
pales causes ne sont pas uniquement le VIH/SIDA, mais aussi les 
insuffisances du système de santé. Les services sanitaires éprouvent de plus en plus de difficultés à faire face à l’énorme charge supplé-
mentaire de morbidité, à laquelle s’ajoute une augmentation des maladies non transmissibles, qui ne suscitent guère d’attention.
PROJETS FED
Programme de prévention et de traitement 
du VIH/SIDA (HAPAC)
Le programme HAPAC I (2001-2005; 2,25 millions d’euros) a lar-
gement atteint ses objectifs en ce qui concerne la mise en place de 
nouveaux services de conseil et de dépistage volontaires, la créa-
tion du réseau de soins à domicile dans l’une des quatre régions du 
Swaziland, et les mesures de soutien visant à renforcer le traitement 
des IST. Le programme HAPAC II (2006-2008; 2 millions d’euros) 
a principalement permis le maintien des services mis en place dans 
le cadre du programme HAPAC I. Toutefois, les objectifs modestes d’extension des services visés par ce projet de suivi n’ont été que 
partiellement atteints. HAPAC II a fait l’objet d’un financement 
parce que la pérennité du programme HAPAC I n’était pas encore 
assurée; celle-ci reste cependant un problème majeur. En outre,  
certains centres de conseil et de dépistage volontaires devraient fermer à la fin du projet en 2008. Une meilleure coordination entre 
la Commission et le Fonds mondial aurait permis à ce dernier de 
reprendre les activités menées dans le cadre du projet HAPAC I au 
terme de celui-ci.
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne56
LIGNE BUDGÉTAIRE GÉNÉRALE 
COFINANCEMENT DES ONG
Projet intégré relatif au VIH/SIDA et aux moyens d’existence
Ce projet a pour objectif l’assistance aux personnes atteintes du 
VIH/SIDA, ainsi qu’aux orphelins et enfants vulnérables en leur 
donnant accès à des soins à domicile et en les aidant à améliorer leur 
sécurité alimentaire par la production de leur propre nourriture. Le projet n’est pas encore très avancé. Bien que tout à fait pertinents, 
les objectifs se sont avérés trop ambitieux pour un projet d’une  
durée d’à peine plus de trois ans.
FONDS MONDIAL
Jusqu’à présent, le Fonds mondial a octroyé au Swaziland l’aide  par habitant la plus importante au monde (105 millions de dollars 
des États-Unis, soit quelque 100 dollars par habitant). La majeure 
partie des fonds était destinée à la lutte contre le VIH/SIDA. Le faible montant consacré à la tuberculose ne reflète pas l’ampleur 
du problème que pose cette maladie.
Les résultats obtenus dans le cadre des programmes soutenus par 
le Fonds mondial sont assez mitigés. Globalement, les soins et le 
soutien aux familles et aux communautés touchées par le VIH/SIDA, 
les services de conseil et de dépistage volontaires et certains volets 
des soins à domiciles ont progressé de manière satisfaisante. En 
revanche, certaines parties des composantes concernant les trai-
tements antirétroviraux et leur suivi, le soutien à la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) et les actions de prévention 
auprès des jeunes se sont avérées moins efficaces. Les obligations en matière d’établissement de rapports imposées par le Fonds mondial ont joué un rôle de catalyseur qui a permis d’améliorer les systèmes 
de suivi et d’évaluation, ainsi que la fiabilité des données.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne57
LESOTHO
VUE D’ENSEMBLE DE LA SITUATION SANITAIRE
Le Lesotho connaît un taux de prévalence du VIH/SIDA de 23 %, soit 
l’un des plus élevés au monde. Un taux de prévalence de la tuber-culose extrêmement important lui est étroitement associé. Le VIH/SIDA et la tuberculose sont les principales causes de l’effondrement de l’espérance de vie, qui est passée de 60 ans au milieu des années 
1990 à seulement 41 ans. Le nombre d’orphelins et d’enfants vul-
nérables est estimé à 180 000, soit près de 10 % de la population. Si 
le paludisme est inexistant au Lesotho, la progression des maladies non transmissibles constitue un autre motif de préoccupation.
La mortalité infantile a enregistré une hausse sensible, en partie 
à cause du VIH/SIDA; elle est passée d’une moyenne de 75 décès 
pour 1 000 naissances viables pour la période allant de 1995 à 1999 
à 91 pour celle allant de 2000 à 2004. Dans le même temps, la mor-
talité maternelle a considérablement augmenté, passant de 282 décès pour 100 000 naissances viables en 1993 à 762 en 2004. La détério-
ration des indicateurs de santé résulte également de la dégradation 
des services sanitaires, qui sont confrontés à une charge de morbi-
dité croissante. Les ressources budgétaires n’ont pas été revues à la hausse pour remédier à cette situation et sont allouées dans une 
mesure disproportionnée aux soins secondaires et tertiaires, ainsi 
qu’aux zones urbaines. Le personnel des services de santé est en 
diminution à cause de départs pour d’autres pays et de décès liés 
au VIH/SIDA.
APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL
L’appui budgétaire général ne s’est pas avéré efficace pour amélio-rer les services de santé. Le programme relevant du 8
e FED a été 
suspendu par la Commission parce que le gouvernement ne s’est pas suffisamment engagé dans la réforme de la gestion des finances 
publiques et que le programme a rencontré des difficultés pour four-
nir des données fiables concernant les indicateurs de performance. 
Pour ces raisons, l’aide au titre du 9
e FED n’a pas été octroyée alors 
qu’elle était initialement prévue.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne58
PROJETS FED
Le projet relevant du 8e FED intitulé «Appui à la réforme du secteur 
de la santé» (1,8 million d’euros) a largement contribué au processus 
de décentralisation du secteur de la santé au Lesotho en permettant de soutenir la planification générale de ce processus et de piloter la décentralisation dans trois districts, même si la phase pilote, d’une 
durée de neuf mois, s’est avérée trop courte. Le gouvernement du 
Lesotho a ensuite étendu la décentralisation à l’ensemble des dix districts, en dépit des lourdes contraintes pesant sur les capacités 
administratives et sur les ressources.
PROJET RELEVANT DE LA LIGNE COFINANCEMENT 
DES ONG: SOINS À DOMICILE POUR LES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA OU DES MALADIES EN PHASE TERMINALE, AINSI QUE POUR LES ORPHELINS ET LES ENFANTS VULNÉRABLES
Dans l’ensemble, les objectifs du projet ont été atteints: 600 person-
nes ont reçu une formation de prestataires de soins, chacune ayant 
en moyenne dix clients; cependant, le soutien apporté aux orphelins 
et aux enfants vulnérables est limité. Pour assurer la pérennité de 
l’action entreprise, un projet de suivi a été mis en œuvre. Il est axé 
sur la sécurité alimentaire et les activités génératrices de revenu; toutefois, la durée du projet, fixée à trois ans, risque d’être trop 
courte pour atteindre cet objectif.
FONDS MONDIAL
Le principal programme d’aide mis en œuvre à ce jour (sida/HIV, phase 2) a permis à plus de 15 000 personnes de bénéficier de traitements anti-rétroviraux, alors que l’objectif était fixé à 12 500. Le financement a été 
assuré à parts approximativement égales par le Fonds mondial et par le gouvernement. Toutefois, il se peut que le système de suivi tienne compte de personnes qui ont abandonné le traitement ou qui sont décédées au 
cours de celui-ci. Quelque 30 % seulement des personnes ayant besoin de traitements antirétroviraux en bénéficient. Les points de conseil et 
de dépistage volontaires se sont considérablement multipliés, mais le 
nombre de personnes se soumettant à un dépistage du VIH est inférieur 
de 20 % aux prévisions. Cette situation reflète les problèmes généraux rencontrés dans la mise en œuvre de la campagne « Know Your Status » 
(Savoir où vous en êtes) au Lesotho. S’agissant des soins et du soutien fournis aux orphelins et aux enfants vulnérables, le contenu de l’aide 
dispensée n’a pas été clairement défini, et il a été difficile de déterminer 
ce dont ces enfants ont bénéficié. Les objectifs de distribution de préser-
vatifs ont été dépassés, mais seulement en partie grâce au financement du 
Fonds mondial; il a fallu s’assurer que les jeunes se procurent et utilisent 
effectivement les préservatifs disponibles dans les centres de santé. Des progrès ont été réalisés en matière d’éducation de la jeunesse à la préven-
tion du VIH/SIDA. Le soutien à la PTME a constitué le domaine le plus 
problématique: seul un des six objectifs liés aux indicateurs a été atteint. 
Ce problème est partiellement dû au manque de personnel de santé.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne59
KENYA
VUE D’ENSEMBLE DE LA SITUATION SANITAIRE
Les principaux indicateurs de santé se sont tous détériorés au cours 
des années 90; cette tendance s’est poursuivie pendant la mise en œuvre du premier plan stratégique national de la santé (1999-2004). Ainsi, le taux de mortalité des moins de cinq ans est passé de 11,2 % à 11,5 %. Même s’il est difficile de déterminer le taux de mortalité 
maternelle, les indicateurs ne font apparaître aucun progrès. Le seul 
domaine présentant une nette amélioration est le taux de prévalence 
du VIH, qui est passé de 13 % en 1994 à 6 % en 2005.
La détérioration des principaux indicateurs de santé est révélatrice 
de la diminution du recours aux services fournis par les structures 
sanitaires publiques, du manque de personnel de santé et de sa  
répartition inégale entre les zones urbaines et rurales et les sec-
teurs public et privé, ainsi que de la stagnation des contributions 
du budget national en faveur de la santé. Le deuxième plan straté-gique national de la santé (2005-2010), qui bénéficie du soutien de 
donateurs dans le cadre d’une planification conjointe des travaux 
et du financement ( Joint Planning of Work and Funding ), tente  
d’inverser cette tendance.
APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL
L’appui budgétaire général ne s’est pas avéré très efficace pour amé-liorer les services de santé au Kenya: les dépenses de santé restent 
relativement faibles, des déficiences affectent les systèmes de santé et de gestion générale des finances publiques, et un seul des quatre 
objectifs liés aux indicateurs de performance a été atteint.
PROJETS FED
Le projet relevant du 8e FED intitulé «Développement des services 
et des systèmes de santé des districts» a contribué de manière signi-ficative à améliorer l’accès aux services de santé, publics ou non, et leur qualité dans les régions centrales et orientales, en mettant l’accent sur les personnes les plus à risque et les communautés. Le 
projet aurait pu obtenir des résultats encore meilleurs, s’il s’était 
étendu sur une période plus longue que les trois ans prévus et s’il 
n’avait pas été affecté par des retards.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne60
PROJETS FINANCÉS PAR UNE LIGNE 
BUDGÉTAIRE GÉNÉRALE
Initiative en matière de santé génésique 
sexuelle des adolescents
Ce projet a entraîné des progrès importants en permettant aux jeu-
nes les plus vulnérables et marginalisés d’accéder plus facilement 
à la prévention du VIH/SIDA et aux services de santé grâce à un système de services de conseil et de dépistage volontaires à la fois 
itinérants et bien adaptés au public cible, ainsi qu’en sensibilisant 
la communauté à cette initiative.
Accès et recours accrus à des services obstétricaux 
de base complets et de qualité
Ce projet vise à améliorer l’accès des femmes et des enfants aux soins 
obstétriques et néonatals dans dix districts cibles. Les indicateurs 
du projet font apparaître une augmentation de la proportion de  complications directement liées à la naissance au sein des services 
d’urgences obstétriques dans les districts en question et un nombre 
croissant d’accouchements assistés par des sages-femmes.
Approche globale pour atteindre les personnes les plus exposées 
au risque d’être infectées ou affectées par le VIH/SIDA
Le projet vise à renforcer les capacités de l’ONG Marie Stopes Kenya 
à contribuer au plan stratégique national du Kenya relatif au sida 
(2005-2010). Les premiers progrès s’avèrent satisfaisants.
Uzazi Bora — Services aux mères et aux enfants — 
Activités dans le domaine du VIH
Le projet a visé à améliorer la PTME et les services de soins préna-
tals, périnatals et postnatals dans deux districts. Les objectifs du 
projet ont été partiellement réalisés; la principale faiblesse concerne les services postnatals.
LE FONDS MONDIAL
Bien que le Kenya figure parmi les principaux bénéficiaires du  
Fonds mondial, la mise en œuvre des programmes subventionnés a été affectée par des retards importants; de ce fait, la plupart des 
objectifs ne pourront être atteints et les budgets ont été revus à la 
baisse après la phase I.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne61
MALAWI
VUE D’ENSEMBLE DE LA SITUATION SANITAIRE
Le Malawi connaît l’un des taux de prévalence du VIH/SIDA les 
plus élevés au monde (près de 14 %). Ce taux a entraîné une hausse sensible des cas de tuberculose, qui ont doublé entre 1994 et 2004. En outre, le paludisme est très répandu et apparaît comme la cause de mortalité la plus fréquemment signalée chez les adultes et les 
enfants. Bien que la situation se soit améliorée depuis 2000, le  
Malawi conserve l’un des taux de mortalité maternelle les plus élevés 
au monde, avec 984 décès pour 100 000 naissances viables. Même si des progrès ont été réalisés en matière de mortalité infantile  (celle-ci est tombée à 76 pour 1 000 naissances viables), ce domaine reste également une source de préoccupation majeure. Les services de santé du Malawi ont cruellement manqué de ressources pour  pouvoir faire face à ces problèmes, ne disposant que d’un person-
nel de santé très limité en nombre et fortement concentré dans les 
zones urbaines.
APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL
À la mi-2007, l’appui budgétaire général n’avait pas permis d’amé-liorer les services de santé de manière significative. Depuis 2005, date à laquelle l’appui budgétaire général a repris, le gouverne-
ment a principalement utilisé l’aide budgétaire pour parvenir à un 
meilleur bilan en matière de gestion du budget, au lieu d’augmenter 
les dépenses budgétaires en faveur des pauvres. Toutefois, au moyen 
du levier que constitue l’appui budgétaire général, la Commission a 
contribué à faire en sorte que le gouvernement continue de consa-
crer au secteur de la santé au moins 10,7 % de l’ensemble du budget national. Comme le «point d’achèvement» de l’initiative en faveur 
des pays pauvres très endettés (PPTE) a été atteint, il sera possible d’augmenter les dépenses discrétionnaires, entre autres en matière de santé.
PROJETS FED
Le projet relevant du 8e FED a permis la création d’un service natio-
nal de transfusion sanguine, qui couvre entre un tiers et la moitié des besoins du pays. Même si ces résultats restent en deçà des objectifs 
spécifiés dans la convention de financement, ils représentent néan-
moins une avancée de taille, compte tenu des grands défis culturels 
et organisationnels qu’il a fallu relever dans le cadre du projet.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne62
PROJETS FINANCÉS PAR UNE LIGNE 
BUDGÉTAIRE GÉNÉRALE
Amélioration de la santé sexuelle et génésique, 
ainsi que des services en matière de VIH/SIDA pour les jeunes
Par le biais des ONG et des centres pour la jeunesse, le projet vise 
à augmenter le recours aux services de santé sexuelle et génésique 
adaptés à cette population et l’adoption de pratiques sexuelles plus sûres. En raison des retards enregistrés au départ, il se peut que les 
objectifs du projet ne soient pas tous atteints.
Promotion des changements de comportement et amélioration 
de l’accès aux services de santé sexuelle et génésique dans le district de Thyolo
L’apport du projet est précieux; il a notamment permis d’amélio-
rer l’accès à un continuum de soins, de soutien et de traitement 
VIH, ainsi que l’accès aux services de PTME et aux services de  conseil et de dépistage volontaires dans ce district pauvre du sud 
du Malawi.
Santé des jeunes et des enfants dans les régions centrale 
et méridionale du Malawi
Le projet donne de bons résultats, avec une augmentation du nombre 
de jeunes ayant recours au conseil et au dépistage volontaires dans 
les centres pour la jeunesse et les centres de santé cibles, et une dimi-
nution du nombre de grossesses chez les filles en âge scolaire.
LE FONDS MONDIAL
D’une manière générale, le Fonds mondial donne des résultats signi-
ficatifs; il a notamment permis d’augmenter très sensiblement le 
nombre de traitements antirétroviraux, qui est passé de seulement 
quelques milliers en 2004 à 110 000 à la mi-2007. Après quelques retards, la plupart des autres composantes de la phase 1 du projet HIV/sida était en voie de donner lieu à des réalisations majeures, y compris la composante «soutien aux systèmes de santé»; celle-ci 
a largement contribué à la formation du personnel, notamment  
dans les services de santé des communautés. Le volet «prévention 
de la transmission mère-enfant» est celui qui s’est avéré la plus  
problématique.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne63
MALI
VUE D’ENSEMBLE DE LA SITUATION SANITAIRE
Le Mali présente des taux de mortalité maternelle (1 200 décès pour 
100 000 naissances viables) et infantile (219 pour 1 000 en 2004) particulièrement élevés. Le taux de prévalence du VIH/SIDA est relativement faible (1,9 %); par contre, la tuberculose est répandue (578 cas pour 100 000 habitants) et le paludisme reste l’une des 
principales causes de mortalité infantile. Parmi les autres maladies 
importantes figurent les infections respiratoires aiguës, les diar-
rhées, les vers de Guinée, la schistosomiase, ainsi que les problèmes de croissance et les maladies chroniques telles que le diabète et les maladies cardiaques.
Malgré des investissements considérables dans les infrastructures 
de santé et une amélioration globale de l’accès aux services sani-
taires, de graves problèmes subsistent. Il n’existe aucune politique 
de ressources humaines appropriée, ce qui entraîne une faible dis-ponibilité et une mauvaise répartition géographique du personnel, 
ainsi que des faiblesses au niveau des compétences, de la motivation 
et des normes éthiques. Le processus de décentralisation ne s’est 
pas accompagné d’un transfert suffisant de ressources humaines et financières. D’une manière générale, les services sanitaires restent 
de mauvaise qualité et inaccessibles aux plus pauvres.
APPUI BUDGÉTAIRE GÉNÉRAL
Contrairement à ce à quoi il s’était engagé dans la convention de financement au titre de l’appui budgétaire général, le gouvernement 
n’a pas augmenté la part du budget destinée à la santé, tandis que les fonds publics continuent d’être alloués de façon inéquitable entre les différentes régions. En outre, la gestion des finances publiques 
reste peu satisfaisante, le risque fiduciaire étant élevé et l’efficience et l’efficacité des dépenses publiques laissant à désirer.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne64
PROJETS FED
Le projet PASS (programme d’appui au secteur de la santé) relevant 
du 8e FED a atteint son objectif en matière de renforcement des 
capacités du ministère de la santé, mais pas celui consistant à amé-liorer la qualité des services de santé. Le projet n’a pu susciter de telles améliorations étant donné que celles-ci nécessitent l’adoption 
de réformes structurelles majeures.
PROJETS FINANCÉS PAR UNE LIGNE 
BUDGÉTAIRE GÉNÉRALE
Amélioration de la prise en charge de la santé génésique 
des femmes au nord du Mali
Le projet a contribué de manière significative à améliorer la forma-
tion du personnel de santé et à fournir des équipements; toutefois, 
la durée du projet s’est avérée trop courte pour avoir une incidence 
réelle sur la mortalité maternelle.
«Action Biomali»
Ce projet, qui vise à dépister le VIH/SIDA, la tuberculose et le  
paludisme au Mali, a permis la création d’un réseau de laboratoires; des retards ont néanmoins été enregistrés en matière de formation du personnel à l’utilisation des équipements fournis. Le suivi de l’augmentation des taux de dépistage s’est avéré problématique.
Approche participative pour améliorer l’accès aux soins 
de santé pour les patients tuberculeux
Ce projet régional, couvrant également le Bénin, le Burkina Faso 
et le Sénégal, a contribué à améliorer le dépistage de la tuberculose 
et le suivi de la maladie.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne65
Renforcement des capacités locales de lutte contre le VIH/SIDA
Ce projet, toujours dans sa phase initiale, vise à réduire les trans-
missions par voie sexuelle et mère-enfant dans les régions pauvres 
du nord du Mali grâce à une plus grande participation de la société civile et à l’amélioration de la qualité des services sanitaires.
LE FONDS MONDIAL
La subvention versée au titre de la lutte contre le paludisme a permis 
la fourniture de moustiquaires et la formation du personnel de santé. 
Celle versée pour lutter contre le VIH/SIDA a permis d’augmenter le nombre de personnes suivant un traitement antirétroviral, qui est passé de 600 à 12 800 au cours de la période 2005-2007. S’agissant de la subvention pour la lutte contre la tuberculose, le volet «trai-
tement» a donné de meilleurs résultats que le volet «prévention». 
La composante «renforcement des systèmes de santé» a rencontré 
quelques difficultés, notamment en ce qui concerne la construction 
et l’équipement du laboratoire national.ANNEXE III
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne66
LISTE DES PROJETS EXAMINÉSANNEXE IV
Pays Intitulé du projetMontant 
alloué au 
projetEﬃ  cacité
PROJETS FED
Angola Programme de soutien au secteur de la santé 25,0 Non satisfaisante
Bénin Soutien au secteur de la santé 10,2 Partiellement satisfaisante
BurundiProgramme d’appui transitoire au secteur de la santé burundais 
(PATSBU)4,1 Non satisfaisante
Côte d’Ivoire Programme d’urgence et de réhabilitation, phase 1 34,0 Satisfaisante
Kenya Développement des services et des systèmes de santé des districts 15,0 Satisfaisante
Lesotho Appui à la réforme du secteur de la santé 1,8 Partiellement satisfaisante
Malawi Service de transfusion sanguine du Malawi 9,4 Partiellement satisfaisanteMali Programme de soutien au secteur de la santé 10,5 Partiellement satisfaisante
OugandaDéveloppement des ressources humaines dans le secteur 
de la santé17,0 Satisfaisante
Sierra Leone Programme de soutien au secteur de la santé 28,0 Non satisfaisante
Swaziland Programme de prévention et de prise en charge du VIH/SIDA 4,3 Partiellement satisfaisanteTchad Appui à la politique de la santé 42,0 Non satisfaisante
PROJETS INTRA-ACP
8 paysPartenariat CE/ACP/OMS relatif aux objectifs du millénaire 
pour le développement dans le domaine de la santé25,0 Partiellement satisfaisante
14 pays Programme OMS d’éradication de la poliomyélite 26,8 Partiellement satisfaisante
41 pays Partenariat CE/ACP/OMS en matière de politique pharmaceutique 24,6 Non satisfaisante22 pays Santé sexuelle et génésique CE/ACP/UNFPA/IPPF 32,0 Satisfaisante
3 paysMise en œuvre d’essais multicentriques concernant le vaccin 
contre le paludisme7,0 Non satisfaisante
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne67
Pays Intitulé du projetMontant 
alloué au 
projetEﬃ  cacité
PROJETS DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ FINANCÉS PAR UNE LIGNE BUDGÉTAIRE GÉNÉRALE
Kenya Initiative en matière de santé génésique et sexuelle des adolescents 2,6 Partiellement satisfaisante
KenyaAccès et recours accrus à des services obstétricaux de base 
complets et de qualité2,2 Satisfaisante
KenyaApproche globale pour atteindre les personnes les plus exposées 
au risque d’être infectées ou aﬀ  ectées par le VIH/SIDA4,4 Partiellement satisfaisante
KenyaUzazi Bora — Services aux mères et aux enfants — Actions 
dans le domaine du VIH1,3 Partiellement satisfaisante
MalawiAmélioration de la santé sexuelle et génésique, ainsi que 
des services en matière de VIH/SIDA pour les jeunes2,25 Partiellement satisfaisante
MalawiPromotion des changements de comportement et amélioration 
de l’accès aux services de santé sexuelle et génésique1,35 Satisfaisante
MaliAmélioration de la prise en charge de la santé génésique 
des femmes au nord du Mali1,6 Satisfaisante
Mali «Action BioMali» 3,6 Partiellement satisfaisanteMaliApproche participative pour améliorer la qualité et l’accès aux soins 
de santé pour les patients tuberculeux4,5 Partiellement satisfaisante
Burundi, Kenya et Mozambique Programme de lutte contre le sida 2,0 Non satisfaisante
Burundi, Guinée et
HaïtiRenforcement mutuel des acteurs privés et publics de première 
ligne dans les domaines de la protection des droits, de la prévention des infections et de la fourniture de soins de santé complets, pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA3,9 Partiellement satisfaisante
Bénin et
Rép. dém. du CongoProgramme de développement des soins intégrés en matière 
de VIH pour les patients tuberculeux vivant avec le VIH/SIDA4,3 Non satisfaisante
Zambie et Afrique du SudRenforcement des capacités locales et appropriation des vaccins 
contre le sida en Afrique australe3,0 Non satisfaisante
Malawi et Afrique du Sud Intensiﬁ  cation de la prévention et du traitement de la tuberculose 4,5 Partiellement satisfaisante
PROJETS RELATIFS À LA SANTÉ AU TITRE DE LA LIGNE BUDGÉTAIRE «COFINANCEMENT DES ONG»
LesothoSoins à domicile pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA 
ou des maladies en phase terminale, ainsi que pour les orphelins et les enfants vulnérables0,7 Partiellement satisfaisante
Mali Renforcement des capacités locales de lutte contre le VIH/SIDA 1,0 Partiellement satisfaisante
MalawiSanté des jeunes et des enfants dans les régions centrale 
et méridionale du Malawi0,75 Satisfaisante
Swaziland Projet intégré relatif au VIH/SIDA et aux moyens d’existence 0,75 Partiellement satisfaisanteANNEXE IV
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneRÉPONSES DE 
LA COMMISSION
RÉSUMÉ 
I. 
La Commission remercie la Cour des comptes 
européenne pour son travail sur l’aide au  
développement fournie par la CE aux servi-ces de santé en Afrique subsaharienne. Elle offre ainsi une analyse intéressante avec  
des conclusions et des enseignements qui  
permettent à la Commission de clarifier un certain nombre de questions découlant du 
travail d’audit de la Cour. 
II. 
La politique de la Commission reconnaît que le soutien des efforts visant à l’amélioration des résultats en matière de santé requiert  
une stratégie globale à même de s’atteler  
aux contraintes existantes au moyen des ins-
truments les plus appropriés et par la divi-
sion du travail avec les autres donateurs.  
Ainsi, «au niveau national, la Communauté aura recours à toute une série d’interven-
tions complémentaires dont: un soutien  
macro-économique lié à l’amélioration des 
résultats sanitaires» (Communication sur la 
santé et la lutte contre la pauvreté). 
Conformément à ses engagements politi-
ques, la Commission est restée sensible à 
l’importance du renforcement des systèmes de santé en maintenant son financement direct 
du secteur de la santé au niveau national,  
une aide budgétaire générale accrue et à sa contribution aux initiatives globales. 
L’expertise de la Commission en matière de 
santé est confinée aux limites des décisions d’allocation des ressources. Toutefois, des  mécanismes tels que, au niveau national, la «facilité de coopération technique» (FCT)  
ou, plus spécifiquement au niveau du siège, 
«l’expertise technique externe» (ETE) peu-
vent éventuellement, pour des tâches spé-
cifiques, fournir un soutien technique aux  
services de la Commission. 
69
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneIII. 
La Commission poursuit ses efforts pour  
améliorer la rapidité et la prévisibilité de  son aide au secteur de la santé: elle privi-
légie ainsi une approche sectorielle, l’ap-
pui budgétaire sectoriel (ABS) lorsque les  conditions le permettent, mais aussi un type d’appui budgétaire général (ABG) à plus long 
terme et plus prévisible («contrat OMD»)  
dans les pays qui exécutent les mesures  correspondantes. 
IV. 
La Commission partage l’avis de la Cour sur le rôle potentiel de l’ABS, un mode d’aide  relativement nouveau dont la Commission  
est le plus grand utilisateur en Afrique au  
vu des éléments de preuve disponibles. La 
Commission a déjà eu recours à l’ABS pour 
soutenir les secteurs de la santé au Mozam-
bique, en Zambie et en Afrique du Sud. 
La Commission considère l’ABG comme  
un complément aux interventions sanitai-
res dans les secteurs de concentration et  
hors concentration et elle s’est engagée  
à continuer d’améliorer l’efficacité de cet  instrument en général et dans le cadre des 
problèmes sectoriels. La Commission note  toutefois que l’efficacité de l’appui budgé-taire général se prête mieux à une évaluation à long terme étant donné que l’observation de meilleurs résultats au niveau national  
prend du temps en raison des améliorations qu’il faut apporter à de grands systèmes et 
qu’elle n’est donc pas comparable à l’amé-
lioration des résultats dans des groupes plus 
restreints et plus ciblés de la population. 
V. 
Dans un document de stratégie de coopéra-tion relatif à un pays où le secteur de la santé 
bénéficie d’une aide, la Commission articule différents types de soutien, prévus dans sa 
politique pour l’amélioration des résultats 
dans ce secteur, en réponse aux particula-
rités du pays. La Commission continuera de renforcer les synergies entre les différentes 
interventions au niveau national. Le cadre politique/stratégique sanitaire  
s’est beaucoup amélioré dans les pays de  
l’Afrique sub-saharienne durant la dernière décennie, grâce au soutien de l’OMS (Orga-
nisation mondiale de la santé) et de tous  
les autres partenaires majeurs en matière de développement (y compris la Commission). Néanmoins, ces politiques doivent être  
constamment révisées et améliorées. À titre 
d’exemple, les examens annuels conjoints  relatifs à la santé auxquels la Commission  
participe souvent, constituent un exercice  
contribuant à l’évolution de la politique  
dans ce domaine. 
VI. 
La Commission envisagera les allocations  
sectorielles selon les lignes directrices à  
établir pour l’examen à mi-parcours du  
10e FED, qui souligneront les objectifs au  
niveau national, les résultats atteints et les 
principes de l’appropriation par le pays et de la division du travail. Elles prendront aussi 
en compte le fait que les résultats en matière 
d’OMD peuvent être atteints de différentes 
manières, notamment par des investisse-
ments réalisés hors du secteur de la santé  (eau et assainissement, éducation, dévelop-
pement rural, gouvernance…) et non pas  uniquement par le biais d’une aide directe aux services de santé. 
La Commission continuera à soutenir les sys-
tèmes de santé, dans la mesure du possible en soutenant les programmes sectoriels.  
Le développement et la conservation des  
«ressources humaines dans le secteur de la 
santé» (RHS) ainsi que le financement des  systèmes de santé sont des points auxquels la Commission entend consacrer un suivi  attentif et toute son assistance. 
70
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneLa Commission convient que l’exper- –
tise appropriée est importante pour les 
délégations qui jouent un rôle actif de  donateur dans le secteur de la santé.  
Là où la santé constitue un domaine de 
concentration, la Commission cherchera les moyens de fournir à la délégation  l’expertise appropriée. Dans les autres  
cas, notamment pour l’appui budgétaire 
général, les partenariats silencieux et la délégation des responsabilités à d’autres 
donateurs pourraient être envisagés dans 
le contexte de la division du travail. Des 
moyens pragmatiques tels que la mise  
en commun d’experts au niveau de l’UE est également envisageable. 
L’ABS passera de presque 9 % au titre du  –
9
e FED à 16 % au titre du 10e FED dans  
l’ensemble des secteurs de coopération. 
Si les conditions sont satisfaites, ce sera 
le mode d’assistance préféré dans les  pays qui ont prévu de soutenir le secteur 
de la santé. La Commission continuera  
de s’employer à améliorer l’efficacité  
de son instrument ABG en réalisant ses 
objectifs, notamment par le lancement  des contrats OMD. 
La Commission continuera de recourir   –
aux projets pour développer et renforcer les systèmes de santé, particulièrement dans les pays fragiles. 
Dans les pays pratiquant l’approche secto-
rielle, le soutien à l’élaboration des politi-
ques est également assuré par un dialogue 
relatif à la politique sectorielle (participa-tion à des groupes de travail spécifiques; et participation à des examens conjoints auto-rités publiques/donateurs dans le secteur de la santé) et aux projets. Le renforcement des capacités, conformé-
ment à «l’Accra Agenda for Action» (sep-
tembre 2008), devrait être mis en œuvre de manière accrue par la mise en commun de  
ressources afin de renforcer les capacités  
nationales, en maximisant le recours à l’ex-pertise locale. 
À la suite de l’audit de la Cour, un groupe  –
spécial interservices a été établi pour  définir ce que la Commission devrait  
faire au niveau national afin d’assurer  
l’optimisation des ressources financières 
du Fonds mondial. 
Cette orientation sur l’utilisation spéci- –
fique des différents instruments dans le 
domaine de la santé, y compris leur uti-
lisation combinée, sera examinée dans  
les «orientations de programmation en  
matière de santé» qui font actuellement 
l’objet d’une mise à jour pour mieux  prendre en compte les évolutions plus  
larges des instruments communautaires 
(contrat OMD par exemple). 
La Commission admet et est convaincue  –
qu’un bon cadre politique et stratégique dans le domaine sanitaire est hautement souhaitable pour le développement d’un système de santé efficace. Elle conti-nuera de promouvoir le développement 
et l’adoption de politiques sanitaires  
bien définies avec toutes les interven-tions complémentaires prévues par sa  
politique. 
71
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneINTRODUCTION 
1. 
L’Afrique subsaharienne accuse des retards 
dans la réalisation de la plupart des OMD et notamment ceux relatifs à la santé. 
Les progrès réalisables en matière d’OMD  
relatifs à la santé sont tributaires d’amé-liorations à apporter sur différents plans  (éducation, eau et assainissement, sécurité 
alimentaire …). C’est pourquoi le soutien des efforts visant à l’amélioration des résultats 
en matière de santé requiert une stratégie 
globale à même de s’atteler aux contrain-
tes existantes au moyen des instruments les 
plus appropriés et par une division du travail avec les autres donateurs. 
OBSERVATIONS RELATIVES 
À L’AFFECTATION DES RESSOURCES ET AU DÉCAISSEMENT DE FONDS EN FAVEUR DU SECTEUR DE LA SANTÉ 
7. 
La Commission souhaite placer l’audit de  
l’aide au développement fournie par la CE  aux services de santé en Afrique subsaha-
rienne dans le contexte de son approche glo-bale en matière d’aide au développement. 
La politique de la Commission reconnaît que 
le soutien des efforts visant à l’amélioration 
des résultats en matière de santé requiert  une stratégie globale à même de s’atteler  
aux contraintes existantes au moyen des  
instruments les plus appropriés et par une 
division du travail avec les autres donateurs. Ainsi, «au niveau national, la Communauté aura recours à toute une série d’interven-tions complémentaires dont: un soutien  macro-économique lié à l’amélioration des 
résultats sanitaires» (Communication sur la santé et la lutte contre la pauvreté). Alors qu’elle a en effet pris des engagements 
forts en matière de santé, la Commission n’a 
jamais formellement fixé d’objectif précis  en ce qui concerne le pourcentage des res-
sources affectées à la santé pour le FED. En 
outre, la Commission estime que les objectifs basés sur les attributions financières sont de moins en moins aptes à refléter les engage-
ments actuels dans le cadre de l’efficacité de 
l’aide et l’impact réel de la Commission sur les politiques des pays partenaires. 
L’approche de base de la Commission en  
matière de développement se concentre  
sur la lutte contre la pauvreté et, dans ce  contexte, sur les améliorations dans les sec-
teurs sociaux. Ainsi, la Commission cherche 
à atteindre dans ce domaine des résultats  
mesurables par des indicateurs de perfor-
mance. Il importe peu que ces résultats/
indicateurs soient obtenus au moyen d’at-
tributions financières supérieures ou infé-rieures, directes ou indirectes. 
La Commission reconnaît qu’il n’existe  
aucune méthode reconnue pour attribuer  
l’aide au titre de l’ABG à des secteurs spé-cifiques. Par conséquent, la Commission  
prend acte de la méthode d’audit employée et de ses résultats. Elle souligne toutefois  qu’en raison de la fongibilité des fonds,  l’appui budgétaire tant ciblé que non ciblé contribue à financer la totalité du budget  
et pas uniquement une partie. La contribu-tion imputée dans les deux cas au finance-
ment du secteur de la santé devrait donc  
être identique. Compte tenu de l’absence  
de méthode internationalement reconnue  pour attribuer l’aide au titre de l’ABG à des secteurs particuliers, la Commission ne s’at-tache pas aux conclusions spécifiques sur  les ressources financières mais entend déve-
lopper une méthode de compte rendu axée sur les indicateurs de performance et l’effi-
cacité de l’aide en conformité avec l’Accra 
Agenda for Action et les principes de Paris 
(appropriation, alignement, harmonisation, gestion des résultats de développement et 
responsabilité mutuelle). 
72
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne12. 
b) 
La Commission note que la part de «70 %»  que la Cour extrait de l’étude du Bureau  
d’évaluation indépendant du FMI ne se rap-
porte qu’à l’utilisation de l’aide complémen-taire mais indépendamment des modalités et des secteurs. Cette part ne se rapporte donc 
pas au montant total de l’aide budgétaire  
ou à la totalité des flux d’aide. Le soutien  budgétaire est toujours pris en compte lors 
de la détermination des dépenses publiques, 
y compris pour la santé, et leur financement 
optimal. Quand cela implique une réduction 
de la dette publique ou une augmentation des réserves, l’aide qui n’est pas immédia-
tement dépensée accroît la capacité de  
dépense future, y compris dans le secteur  
de la santé. 
15. 
La Commission observe un manque d’assis-tance internationale aux pays en développe-
ment, notamment en Afrique subsaharienne. 
Cela affecte tous les secteurs, y compris les 
systèmes de santé. 
Les choix de programmation des donateurs 
reflètent de manière croissante les principes internationalement reconnus de l’efficacité de l’aide tels que l’appropriation par le pays et la division du travail entre les donateurs. Une fragmentation excessive de l’aide aug-
mente les coûts administratifs en rendant la gestion de l’aide particulièrement complexe 
et nuit aux systèmes des pays partenaires. 
La Commission et les États membres ont pris 
un engagement politique fort sur la division du travail, traduit dans le code de conduite de l’UE de 2007 sur la complémentarité et  la division du travail dans la politique de  développement. La programmation des ressources du FED  
s’effectue conjointement avec le pays par-
tenaire et en consultation avec les États  membres: les stratégies nationales pour le 
10
e FED ont été présentées au comité du FED 
et examinées au vu des réponses pertinentes des États membres aux problèmes des pays partenaires eu égard au soutien fourni par 
d’autres partenaires de développement. En 
outre, dans le contexte des conclusions du Conseil européen du 24 juin 2008 sur l’ordre 
du jour de l’UE relatif aux OMD, l’UE s’est col-
lectivement engagée à accroître — compte 
tenu de ses perspectives d’augmentation de 
l’APD — l’aide communautaire en faveur de la santé (8 milliards d’euros d’ici 2010, 6 mil-
liards d’euros pour l’Afrique subsaharienne). 
À cet égard, le rôle de la CE dans la division 
du travail appliquée au secteur de la santé 
sera déterminant. 
16. 
La Commission fournira un soutien direct au 
secteur de la santé dans le cadre du 10
e FED 
à 15 pays de l’Afrique subsaharienne dont  
8 connaissent des situations de fragilité. Le 
nombre de pays qui reçoivent un soutien  direct de la Commission dans le domaine  
sanitaire a connu une légère hausse, passant de 7 dans le 9
e FED à 8 dans le 10e FED. 
17.
Les partenariats mondiaux (par exemple le 
Fonds mondial, la GAVI/Alliance mondiale  pour les vaccins et la vaccination) ont en  
effet attiré un financement significatif, par-
fois aux dépens du renforcement des systè-
mes de santé nationaux.
Ils ont néanmoins contribué à un approvi-
sionnement massif en médicaments, vaccins et autres produits préventifs/curatifs pour lutter contre le SIDA ainsi que d’autres mala-dies très répandues comme le paludisme, la tuberculose ou la rougeole. 
73
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneOutre sa contribution au Fonds mondial, la 
Commission a également soutenu le renfor-
cement des systèmes de santé nationaux,  à travers diverses actions visant à remé-
dier à la pénurie de ressources humaines  
dans le secteur de la santé, améliorer la  disponibilité et le caractère abordable des médicaments essentiels ou augmenter le  
financement consacré à la santé. Dans les  
pays où la «santé» est un secteur soutenu  par le Programme indicatif national, le ren-
forcement du système de santé est bien sûr 
l’objectif central du soutien communautaire, 
de préférence dans le cadre d’une approche 
sectorielle. 
18. 
Lorsque la Commission est indirectement  
impliquée dans le secteur de la santé, notam-
ment par l’ABG lié aux secteurs sociaux ou 
les lignes budgétaires et le financement  
intra-ACP, des partenariats silencieux doi-vent être convenus avec d’autres donateurs 
(UE) dans l’esprit du Code de conduite sur la 
complémentarité et la division du travail, et 
la coordination au sein du groupe de dona-
teurs doit être assurée. 
Les délégations peuvent aussi être soutenues 
par le siège. Les services de la DG RELEX ont regroupé leurs compétences en matière de santé dans des équipes spécialisées des DG 
DEV et AIDCO. Cela a sensiblement contri-
bué à l’amélioration de l’appui technique  aux délégations, dans le dialogue avec les  
pays partenaires ainsi que dans l’identifi-
cation/la formulation/la mise en œuvre des 
interventions sanitaires. 
a) 
Non seulement pour soutenir les «opéra-tions» du Fonds mondial mais aussi pour  exhorter ce dernier à intégrer ses activités dans les politiques nationales et à renforcer les systèmes de santé. d) 
Dans les pays où l’infection par le VIH est  
très répandue, les délégations prennent  des mesures visant à assurer que tous les  
professionnels en charge d’un projet/pro-
gramme sont en mesure d’intégrer le VIH/SIDA dans leurs domaines de compétence,  même s’ils ne sont pas des spécialistes de  
la santé. À titre d’exemple, les délégations 
communautaires en Afrique australe mettent actuellement la dernière main à un guide  
sur «l’intégration du VIH et du SIDA dans les 
secteurs et les programmes». Plusieurs délé-
gations (Botswana) ont déjà dispensé une  
formation spéciale à leur personnel sur l’in-tégration du VIH/SIDA dans leurs activités. 
20. 
La Commission étudie dans quelle mesure  
la division du travail pourra donner lieu à  
une utilisation conjointe des compétences. 
Le problème est que les États membres de l’UE réduisent également leur expertise  
sectorielle et qu’ils pourraient être peu  
enclins à conclure des accords formels et  
contraignants. 
Tandis qu’une coopération accrue avec les 
conseillers en matière de santé de la DG  ECHO est souhaitable, le recours à leurs  services dans l’élaboration des actions se  heurte à des limites car leur profil profes-sionnel les appelle généralement à gérer  
l’aide humanitaire dans les situations d’ur-gence, alors qu’un analyste et conseiller en 
politique sanitaire sera plutôt appelé, de par 
son profil professionnel, à contribuer au ren-
forcement des systèmes de santé. 
24. 
La Commission se félicite de l’observation  de la Cour sur la rapidité et la prévisibilité du financement ABG au titre du 9
e FED. Elle 
note qu’elle prévoit, au titre du 10e FED,  
d’améliorer encore davantage la prévisibi-
lité de son instrument ABG par le biais des 
«contrats OMD» si les conditions requises  sont réunies. 
74
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne25. 
a) La Commission continuera de renforcer les 
systèmes d’information sanitaire dans les  
pays partenaires (Zambie) afin d’augmenter 
leurs capacités de collecte des données liées 
aux décaissements basés sur les résultats. 
b) 
Les conditions d’éligibilité peuvent affecter la prévisibilité du soutien budgétaire mais 
elles offrent des garanties fondamentales  
en ce qui concerne l’efficacité de l’aide  
budgétaire. Le décaissement des ressour-
ces ABS lorsqu’un programme prévu dans  ce domaine est retardé ou temporairement 
suspendu n’est possible que si une détério-
ration du cadre macroéconomique compro-
met l’éligibilité à ce type d’appui budgétaire 
mais n’est pas considérée par la Commission comme susceptible de remettre en question 
les objectifs sectoriels. 
Finalement, sur 26 programmes ABG finan-
cés au titre du 9
e FED, 19 % ont été affectés 
par des retards ou des suspensions. 
29. 
Le fait que seule une minorité des deman-
des présentées au Fonds mondial soit sélec-
tionnée ne facilite pas la coordination de  l’assistance fournie par la communauté des donateurs. Comme la Cour l’a constaté au  Lesotho, le Fonds mondial a accordé, lors  
de son 7
e cycle, un montant de 33 millions 
d’USD pour porter assistance aux orphelins 
et enfants vulnérables alors que le Document 
de stratégie de ce pays leur avait déjà consa-
cré une aide significative (à un moment où 
rien ne garantissait que la demande auprès 
du Fonds serait accueillie favorablement). 
31. 
La Commission se réjouit que la Cour recon-
naisse que le soutien budgétaire peut jouer 
potentiellement un rôle clé dans l’améliora-tion des services de santé. Les différences entre l’APG et l’ABS sont clai-
rement énoncées dans la définition inter-nationale existante donnée par le comité  
d’aide au développement de l’OCDE (CAD). 
Tandis que cette définition ne fait pas tou-
jours l’objet d’une application uniforme
1, les 
orientations et la pratique communautaires 
lui sont pleinement conformes. 
32. 
Une forme d’aide relativement nouvelle,  
l’ABS, a vu le jour dans le cadre du 9e FED, 
avec les premiers engagements en 2003,  
après la publication des lignes directrices  
sur l’appui budgétaire général (2002) et l’ap-pui aux programmes sectoriels (2003). Même 
s’il est vrai que jusqu’ici, l’appui budgétaire 
sectoriel dans le domaine sanitaire est limité 
à un petit nombre de pays, les preuves dis-
ponibles pour l’Afrique
2 montrent que la  
Commission est le plus grand utilisateur de 
ce type de soutien dans tous les secteurs. 
Compte tenu de l’engagement éminemment 
technique requis par l’ABS dans la concep-
tion et la mise en œuvre de la politique secto-
rielle dans le cadre d’un dialogue ciblé avec un large éventail d’acteurs, la Commission 
estime que les secteurs de concentration  
sont ceux qui requièrent tout particulière-
ment le recours à l’ABS. Toutefois, là où des ressources étaient disponibles, l’ABS a déjà été utilisé également dans les secteurs hors concentration (Ghana, Mozambique). 
33. 
L’ABG peut s’ajouter aux secteurs de concen-
tration parce qu’il fournit une opportunité 
unique d’instaurer un dialogue sur les prio-
rités politiques globales du pays parte-
naire. L’ABS est une forme d’aide se prêtant à la mise en œuvre d’un appui budgétaire  
dans un secteur de concentration ou hors  
concentration. 
1 Partenariat stratégique avec l’Afrique, enquête sur l’aide 
budgétaire 2007. 
2 Idem. 
75
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne34. 
La Commission a une position (et une pra-tique) claire sur la relation entre l’ABG et  
l’aide au secteur social. Elle est clairement 
énoncée dans les lignes directrices actuelles 
qui ne minimisent pas la pertinence de la  
dimension du secteur social
3. La Commission 
favorise une sensibilisation accrue du per-sonnel quant au lien existant entre l’appui 
budgétaire et les services sociaux. 
35. 
Ayant contribué à l’approche d’évaluation  
conçue et utilisée pour l’évaluation conjointe 
du CAD (2006), la Commission travaille main-tenant avec d’autres pourvoyeurs d’appui  
budgétaire au sein du CAD pour dévelop-
per une méthodologie améliorée prenant  
en considération les enseignements tirés de 
l’expérience. 
3 «Dans un programme d’ABG destiné à appuyer une 
politique et une stratégie nationales, certains secteurs ou 
domaines clés doivent retenir une attention particulière. 
Il s’agit des secteurs jugés représenter une importance 
particulière à l’appui de la stratégie nationale. Dans les pays où l’appui porte sur les CSLP (cadres stratégiques de 
lutte contre la pauvreté), il est normal de se focaliser sur 
les secteurs sociaux de l’éducation et de la santé comme 
étant les éléments clés de la réduction de la pauvreté 
liée aux revenus et de la pauvreté non liée aux revenus» 
(pages 50/51 des lignes directrices). 36. 
Pour une année donnée, les décisions bud-gétaires en termes de dépenses totales, d’af-
fectation sectorielle, de niveau du déficit et 
de composition du financement prennent  
en compte les contraintes macroéconomi-
ques actuelles et futures et le niveau et la 
répartition prévus de tous les flux d’aide.  Normalement, il ne peut ni ne doit y avoir de 
relation directe entre un appui budgétaire 
accru et une hausse des dépenses de santé 
au cours d’une année donnée. Avec le temps, 
néanmoins, les attributions budgétaires sou-
tiennent la création de l’espace fiscal néces-
saire à l’augmentation des dépenses. Grâce à son dialogue et à ses conditions, l’appui  
budgétaire communautaire a souvent éga-
lement préconisé des allocations budgétai-
res plus élevées en faveur de la santé. Cela 
n’a cependant pas toujours été considéré  comme la priorité la plus urgente dès lors  
que des problèmes d’exécution du budget  
risquaient de nuire à l’impact d’allocations 
plus élevées. Pour des raisons de ce type,  
la Commission préfère généralement se  
concentrer sur les indicateurs de résultats  
qui enregistrent les améliorations au niveau des bénéficiaires. 
37. 
En stimulant le renforcement des systèmes de gestion des finances publiques, «l’in-terprétation dynamique» de l’éligibilité  qu’applique la Commission tant à l’ABG qu’à 
l’ABS soutient les efforts locaux qui visent à 
optimiser le financement budgétaire. De la 
sorte, l’ABG apporte une réponse durable à 
la question des dépenses publiques ineffi-
cientes et inefficaces (dans le domaine de  
la santé comme ailleurs) qui profitera à tou-
tes les formes d’aide utilisées dans le pays partenaire. 
Les enquêtes sur la traçabilité des dépen-
ses publiques sont très indicatives mais elles 
se sont avérées d’utilisation limitée en tant qu’outils permettant d’engager les autorités 
d’un pays dans un programme de réforme de 
la gestion des finances publiques. 
76
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne38. 
Les programmes d’ABG abordent les risques 
mentionnés par la Cour à maints égards. 
On peut citer en premier lieu la mise en  
œuvre périodique des diagnostics du PEFA (dépenses publiques et responsabilité finan-cière) qui comprend des indicateurs sur les 
dépenses de premier niveau en matière de 
santé et d’éducation (indicateur de perfor-mance n° 23). On mentionnera en deuxième 
lieu l’inclusion progressive des dépenses  
décentralisées et déconcentrées dans les  
programmes de réforme de la gestion des  
finances publiques. En accord avec d’autres pourvoyeurs d’appui budgétaire, la Commis-
sion est prête à utiliser des audits financiers 
et des tests de conformité si ceux-ci sont  
considérés comme les outils les plus appro-
priés pour stimuler le processus de réforme 
de la gestion des finances publiques. 
Dans tous les cas, les moyens par lesquels  
la Commission gère ces risques doivent être 
compatibles avec le fait qu’une fois transfé-
rés au trésor national, ses fonds sont mêlés 
aux ressources nationales et ne peuvent pas être spécifiquement retrouvés et contrôlés. 
Il en va ainsi tant pour l’ABG que pour l’ABS qui sont tous les deux non ciblés. 
Dans l’ABS, l’attention est accordée à la  
chaîne de résultats totale et à l’attribution et 
à l’exécution du budget sectoriel. Cela peut être favorisé par le dialogue ou la condi-
tionnalité selon le contexte et les objectifs 
précis d’un programme d’ABS donné. 
39. 
L’ABG soutient le renforcement de la poli-tique globale et du cadre institutionnel  nécessaires pour une amélioration durable et complète de la fourniture de services de santé. La Commission reconnaît que l’exis-tence de politiques sanitaires bien définies 
accroît l’efficacité de tous les types d’aide 
au secteur et elle soutient activement l’ins-tauration de politiques sanitaires depuis les 
années 90 (Sénégal, Zambie, Ghana). Il convient toutefois de faire la distinction 
entre les approches sectorielles, les politi-
ques sanitaires nationales et leur relation  avec l’ABG. Les approches sectorielles sont 
des aménagements qui harmonisent le sou-
tien des donateurs avec une politique sani-taire existante. Bien qu’habituellement non totalement alignés sur les systèmes natio-
naux en tant que soutien budgétaire, les  
approches sectorielles constituent une évo-lution positive mais ne devraient pas être  
une condition préalable à l’ABG. En fait, s’il 
est combiné à un dialogue politique adé-
quat, ce dernier peut favoriser la mise en  
place d’approches sectorielles (Madagascar par exemple). 
Enfin, en se concentrant au niveau du CSLP 
(cadre stratégique de lutte contre la pau-
vreté), l’ABG favorise la réalisation des  
OMD également en créant une demande  
en matière de politiques sectorielles mieux définies. Sur les 22 pays d’Afrique subsaha-
rienne qui ont régulièrement mis en œuvre 
l’ABG communautaire au titre du 9
e FED, pas 
moins de 14 d’entre eux effectuent des exa-
mens conjoints réguliers du secteur de la  santé, dont les résultats sont pris en compte 
lors de l’examen annuel conjoint de l’ABG. Dans les autres pays, ils se développent  progressivement. 
40. 
Les lignes directrices relatives à l’ABG de  2007 n’interdisent pas l’utilisation de res-
sources destinées au développement des  
capacités d’ABG pour soutenir les ministè-
res sectoriels. Toutefois, afin d’éviter une  fragmentation excessive, les ressources  en question sont principalement utilisées  pour renforcer les systèmes de gestion des 
finances publiques et les cadres de suivi des 
CSLP. Fait important, néanmoins, cela peut 
concerner les systèmes décentralisés de  
gestion des finances publiques, qui entrent 
directement en ligne de compte dans bon  nombre de pays pour la fourniture de ser-
vices de santé. 
Une assistance technique plus large au sec-
teur de la santé est assurée dans le cadre  
de programmes sectoriels par les donateurs 
actifs dans ce secteur. 
77
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne41. 
La Commission se félicite de la conclusion de 
la Cour selon laquelle la grande majorité des délégations participe directement au dialo-
gue dans le secteur de la santé. 
a) 
Lorsque la Commission est indirectement  impliquée dans le secteur de la santé, notam-ment par le biais de l’ABG lié aux secteurs  sociaux, des partenariats silencieux doivent être convenus avec d’autres donateurs (UE) dans l’esprit du Code de conduite sur la  complémentarité et la division du travail,  et la coordination au sein du groupe des  pourvoyeurs d’appui budgétaire doit être  
assurée. Les délégations peuvent aussi être 
soutenues par les experts sanitaires dispo-
nibles au niveau du siège. 
b) 
Un nombre croissant de pays gère l’ABG au moyen de cadres d’évaluation des perfor-
mances (8 en 2006, 2 en 2008). Ces matri-
ces élaborées de commun accord définissent 
clairement les paramètres utilisés pour éva-
luer la performance d’un pays, notamment dans le secteur de la santé. Il appartient à  
chaque délégation de décider de l’ampleur de sa participation au dialogue sur la poli-tique sectorielle. Voir également le point 39 ci-dessus pour l’articulation entre l’ABG et les analyses sectorielles. 
c) 
La valeur ajoutée de l’ABG réside dans le  
fait qu’il encourage le dialogue sectoriel à 
lier les ressources politiques, techniques et financières aux résultats sectoriels impor-tants. Par conséquent, la Commission conti-nuera de veiller à ce que les indicateurs de résultats ABG soient correctement intégrés 
dans le dialogue et les processus sectoriels. Toutefois, les discussions sur les résultats  
effectifs doivent ajuster cet objectif à la  
nécessité d’assurer une vérification exhaus-
tive des conditions de décaissement. 43. D’après les données de la Commission sur  
138 objectifs relatifs à la santé couvrant  des décisions de décaissement entre 2003  
et 2007, 83 objectifs ont été pleinement  
atteints (soit 60 %). 
En outre, dans 15 % d’autres cas, les objec-
tifs ont été partiellement atteints. 
Les objectifs excessivement ambitieux pour-
raient aussi avoir contribué à ces résultats. 
44. 
a) Le poids financier lié aux objectifs indivi-
duels n’est que l’un des moyens par lesquels 
l’appui budgétaire vise à stimuler l’amélio-
ration de la performance, les autres étant le 
suivi, le dialogue politique et la responsa-
bilité nationale. 
b) 
La Commission utilise certains indicateurs  
de ressources (habituellement la dotation et 
l’exécution financières) mais elle se concen-
tre principalement sur les indicateurs de  résultats (accouchements assistés). 
Même s’ils ne dépendent pas du contrôle  
direct des autorités publiques, ils sont néan-moins placés sous leur contrôle indirect.  Contrairement aux indicateurs de ressour-
ces ou de résultats (nombre d’hôpitaux), ils concernent les objectifs des politiques gou-
vernementales et leurs effets sur les popu-
lations bénéficiaires. 
c) 
Bien que la fiabilité de données soit une  contrainte, en utilisant les données existan-tes, la Commission promeut et soutient leur amélioration. 
78
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienned) 
L’identification d’objectifs ambitieux et réa-listes est difficile et ne peut être réalisée  
de manière satisfaisante qu’après plusieurs 
années de pratique de la gestion axée sur  
les résultats si les procédures sectorielles  
sont parfaitement maîtrisées. Améliorer la  
capacité de gestion des pays partenaires  en développant des résultats est l’un des  
objectifs de l’approche de la Commission en 
matière d’appui budgétaire. 
e) 
Des efforts sont entrepris pour mieux pren-
dre en considération la qualité des soins. À titre d’exemple, l’indicateur sur l’accompa-
gnement des naissances a connu une évo-
lution progressive, comme le suggère le  
passage des prestations «institutionnelles» 
(tous les membres du personnel d’un centre médical ne sont pas formés pour assister aux 
accouchements) à la présence de personnel 
soignant «qualifié» aux accouchements. 
45. 
Bien que la Cour affirme à juste titre que  
les indicateurs ne visent pas directement les plus pauvres parmi les pauvres, il convient 
de souligner que: 
la définition de certains indicateurs   –
reflète une dimension de pauvreté  (accompagnement des naissances  dans les centres médicaux de base par  exemple); 
les taux de pauvreté dans les pays béné- –
ficiant d’un soutien budgétaire oscillent 
entre 30 et 60 % de la population: les  
objectifs pour la plupart des indicateurs 
ont dépassé la part de la population non 
nécessiteuse. 
On observe en outre une tendance crois-
sante à utiliser des indicateurs désagrégés 
au niveau des régions les plus pauvres, des 
zones périphériques ou par sexe. 
46. 
Il convient de noter que d’autres objectifs  
d’ABG peuvent avoir une influence indirecte 
positive sur le secteur de la santé. 47. 
Bien que le projet (comme approche ou  comme mode de mise en œuvre d’un pro-
gramme d’appui budgétaire sectoriel) ne soit 
pas la forme de mise en œuvre de l’aide pri-
vilégiée par la CE, il est clair que les projets 
demeurent un instrument prépondérant pour 
nos actions d’aide au développement. 
Par exemple, une première évaluation des  
dotations initiales des programmes indica-
tifs du 10
e FED/de l’enveloppe A des pays  
de l’Afrique subsaharienne (à l’exclusion de 
l’Afrique du Sud) montre que l’appui bud-
gétaire (ABG et ABS y compris) représente  environ 48 % des montants alloués jusqu’ici. 
La part restante de 52 % sera dépensée prin-
cipalement dans le cadre de projets. 
48. 
Afin de contrôler les projets qu’elle finance 
et d’en tirer des leçons, et en plus des éva-
luations à mi-parcours et des évaluations  
finales, la Commission a établi un système 
de suivi axé sur les résultats (ROM) cou-
vrant tous les régions et tous les secteurs  
de l’aide communautaire. Le système ROM  se concentre essentiellement sur la qualité 
de la conception, l’efficacité à ce jour, les  
perspectives d’impact et la durabilité poten-
tielle. Les résultats obtenus par le système ROM pour les interventions sanitaires du FED pour les années 2001-2007, indiquent une  durabilité insuffisante. 
49. 
a) 
La situation est en amélioration car la Com-
mission s’efforce de renforcer le «lien entre 
aide d’urgence, réhabilitation et dévelop-
pement» (ARD).
79
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsahariennec) 
Suite au rapport spécial de la Cour sur l’ef-ficacité de l’assistance technique dans le  
contexte du renforcement des capacités  
(2007), la Commission finalisera d’ici la fin 
novembre 2008 ses nouvelles «lignes direc-
trices relatives aux modalités de coopération 
technique et de mise en œuvre des program-mes»; le but étant de fournir une coopération 
technique de qualité soutenant les program-
mes gérés au niveau national, ainsi qu’un  
soutien par des modalités de mise en œuvre 
des projets partenaires, avec une diminution 
substantielle du recours aux unités paral-
lèles de mise en œuvre des projets. Cela  devrait contribuer à une meilleure qualité de 
la coopération technique, à l’appropriation 
et au renforcement des capacités. 
e) 
La plupart des pays d’Afrique subsaharienne 
ont développé des politiques sanitaires  
nationales avec l’aide de l’OMS et de l’en-
semble de la communauté des donateurs, y 
compris la CE. Il faudrait cependant veiller à 
une meilleure correspondance entre les poli-
tiques et les ressources (budget attribué à la santé, ressources humaines prévues pour 
la santé, etc.). 
La Commission contribue à l’amélioration  
de ces politiques sanitaires par des projets 
(le «programme de soutien au secteur de  la santé» à hauteur de 25 millions d’euros  
en Angola par exemple), les «programmes  
d’appui aux politiques sectorielles» (appui 
budgétaire au secteur de la santé en Zam-
bie et au Mozambique par exemple) ou  
même à travers sa participation aux «exa-
mens annuels conjoints dans le secteur de 
la santé» (Bénin, Madagascar, Mozambique, Zambie par exemple). 
f) 
Voir les réponses aux points VI (3
e tiret)  
et 18. 50. 
b) Les délégations sont tenues informées des 
projets centralisés qui concernent leurs pays. 
Cela est utile dès lors qu’il s’agit de rationa-
liser les interventions de la CE et d’éviter des 
chevauchements possibles entre les actions 
mises en œuvre au niveau national ou régio-nal et celles qui sont mises en œuvre au  
niveau intra-ACP. En outre, les délégations 
de la CE sont régulièrement informées des 
programmes faisant l’objet d’une gestion  
centrale lorsque des séminaires régionaux  
ont lieu. Pour de plus amples informations, 
elles ont également accès à CRIS (le système d’information d’EuropeAid) et à l’intranet  
d’EuropeAid. 
c) 
Les lignes directrices communes ONU-CE  pour l’établissement de rapports ont pour  
but de résoudre ces difficultés. 
53. 
a) 
Habituellement, ces projets sanitaires rele-
vant des lignes budgétaires générales qui  sont proposés et mis en œuvre par les ONG 
et d’autres acteurs non étatiques ne sont  
financés par la Commission que s’ils sont  
suffisamment compatibles avec les politi-ques et les plans sanitaires des pays où ils sont mis en œuvre. Ces projets sont souvent réalisés en coopération avec le système de 
santé local. 
b) 
Entre 2004 et 2005, la Commission a tenu  
4 séminaires thématiques (Addis-Abeba,  
Dakar, Maputo et Bangkok) avec des béné-
ficiaires de contrats, des organisations de  la société civile et d’autres partenaires tels 
que l’OMS, pour examiner et partager les  
enseignements tirés des actions financées  
au titre des lignes budgétaires relatives à  
la santé. 
c) 
La nature innovatrice et le potentiel d’inter-
ventions accrues ne s’appliquent pas seule-
ment aux programmes sanitaires nationaux 
dans un pays donné mais aussi dans d’autres 
pays confrontés à des défis similaires et visés par des initiatives globales qui financent des 
interventions sanitaires dans ces secteurs. 
80
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne54. 
Les appels à propositions au titre des lignes 
budgétaires relatives à la santé visent les  pays les moins développés, les autres pays 
à faible niveau de revenu et à revenu inter-
médiaire et, à l’intérieur de ces pays, les  catégories de population les plus défavori-sées. Il est reconnu que même les groupes 
de population pauvres et marginalisés des 
pays en développement les plus avancés ont besoin d’aide; cela s’applique notamment au 
VIH/SIDA et aux besoins en matière de santé 
génésique des groupes tels que les usagers 
de drogue par injection, les travailleurs  
migrants, les réfugiés, les travailleurs du  sexe, les hommes ayant des relations sexuel-
les avec d’autres hommes, etc. En outre, la 
procédure d’évaluation des appels à pro-
positions tient compte de la pertinence de 
l’action proposée au regard des besoins et 
des contraintes du pays/de la région/popu-
lation concernés. 
58. 
À la suite de l’audit de la Cour, la Commission 
a décidé d’établir un groupe interservices  
spécifique chargé des tâches suivantes: 
définir le rôle et les responsabilités   –
qu’une délégation de la CE devrait avoir en relation avec le Fonds mondial (par  exemple participation au CCM, rapports, etc.). Différents types de délégations  pourraient être identifiés selon des cri-
tères tels que, par exemple, le niveau de prévalence du VIH dans le pays, le fait  
que la «santé» soit ou non un secteur de 
concentration dans le DSP, etc.; 
déterminer comment les délégations   –
exécuteront leurs nouvelles tâches en  tenant compte de leurs ressources limi-tées; etdéterminer comment les délégations   –
peuvent être soutenues par le siège  et comment les DG DEV et AIDCO coo-
péreront pour porter assistance aux  
délégations. 
c) 
La capacité des pays à préparer des pro-
positions de bonne qualité s’améliore de  
manière générale. Le dernier cycle d’appels 
à propositions (lancé le 1
er mars 2008) se dis-
tingue par le montant le plus élevé demandé jusqu’ici (6,1 milliards d’USD), mais aussi par 
le taux de propositions recommandées par le comité d’examen technique le plus élevé 
jamais enregistré jusqu’ici: 54 %. 
La Commission étudie actuellement avec  
l’ONUSIDA les moyens de renforcer les  
capacités des pays dans le cadre de la lutte contre le SIDA (élaboration et mise en œuvre d’un plan d’action de «renforcement des  
capacités»). 
60. 
Des systèmes de santé efficaces sont à même 
de convertir le soutien du Fonds mondial  
et du PEPFAR (plan d’urgence du président 
des États-Unis pour la lutte contre le sida) en services de santé à la population tou-
chée par le VIH/SIDA, la tuberculose et le  
paludisme. 
La Commission soutient également les élé-
ments principaux des systèmes de santé tels 
que les ressources humaines: le programme de l’ICD «Investir dans les ressources humai-
nes» a affecté un montant de 40 millions  
d’euros pour les ressources humaines dans 
le domaine de la santé (2007-2013). Le FED 
soutient les activités et les programmes dans ce domaine en Angola, au Mozambique, en 
Ouganda, en Zambie et au Zimbabwe et les indicateurs de ressources humaines dans  le secteur de la santé sont désormais uti-lisés dans l’ABG et les tranches variables  de l’ABS. La Commission travaille égale-
ment avec l’OMS au soutien des politiques pharmaceutiques (25 millions d’euros) et à 
l’amélioration de la planification et de la  
budgétisation dans le secteur de la santé  
(25 millions d’euros) dans les pays ACP. 
62. 
La Commission est consciente du fait que les programmes spécifiques relatifs aux mala-dies tels que le Fonds mondial ont besoin de systèmes de santé efficaces pour être pro-ductifs. Afin de mieux comprendre cette rela-tion, la DG DEV travaille actuellement à des orientations stratégiques et techniques sur la manière dont ces programmes spécifiques pourraient renforcer les systèmes de santé. 
64. 
La Commission note que la question peut  
se poser avant tout lorsqu’une combinaison d’ABG et d’un secteur de concentration  est 
requise et seulement à titre secondaire lors-
81
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneque l’ABS constitue un instrument approprié 
de mise en œuvre pour le secteur de concen-
tration (ou hors concentration). 
La Commission considère qu’une politique 
sanitaire bien définie et un programme sani-taire soutenu par des donateurs, pas néces-sairement un ABS financé par la Commission, 
sont souhaitables pour améliorer l’efficacité 
de la contribution ABG aux résultats dans le domaine de la santé. 
65. 
Convaincue de la complémentarité des ins-
truments, la Commission souscrit à la position de la Cour selon laquelle les projets peuvent 
renforcer l’appui budgétaire mais elle note 
que l’inverse est également très vrai. 
66. 
La complémentarité n’est pas facile avec le 
Fonds mondial. La prévisibilité est faible  (selon la Cour, seulement 39 % des proposi-
tions des cycles 1-7 des appels à propositions 
ont été accueillies par le Fonds). En outre, la 
Commission et le Fonds mondial appliquent 
des calendriers totalement différents pour planifier et préparer une intervention. 
67. 
La Commission admet que des synergies  potentielles pourraient être mieux exploi-tées tant par les pourvoyeurs d’appui bud-
gétaire que par le Fonds mondial. 
68. 
En règle générale, s’il existe un programme 
sectoriel
4 dans un pays et si la Commission 
est impliquée dans le secteur de la santé de ce pays, la Commission soutiendra sa mise en œuvre. 
Pour réaffirmer sa position, la Commission 
a signé en septembre 2007 le «Partena-
riat international pour la santé» (IHP) qui  
a relancé l’approche sectorielle dans le  
4 Dans le cadre d’une approche sectorielle, un 
gouvernement élabore progressivement un « programme 
sectoriel ». Un programme sectoriel est composé de trois 
éléments: une politique et une stratégie sectorielle , un 
budget sectoriel et sa perspective à moyen terme et un 
mécanisme de coordination sectorielle. domaine de la santé. Les délégations de la 
Commission d’Éthiopie et du Mozambique  
ont ensuite cosigné avec les gouvernements et les partenaires de développement un  
«accord IHP» (modalités d’application du  
partenariat international pour la santé dans un pays spécifique). 
69. 
La Commission promeut activement le  développement et la mise en œuvre d’un  
programme sectoriel, à travers l’approche  
sectorielle, principalement dans les pays où 
elle soutient le secteur de la santé. Jusqu’ici, 
elle a participé à plusieurs programmes  sectoriels (Ghana, Mozambique, Sénégal,  
Ouganda, et Zambie par exemple). 
70. 
Afin de fournir un soutien de type ABS au  
secteur de la santé, les critères suivants doi-
vent être satisfaits: 1.  Un soutien sanitaire est prévu dans le  
DSP, dans les secteurs de concentration 
ou hors concentration dans le contexte 
de l’appropriation par le pays et de la  
division du travail. 
2.  Les conditions d’éligibilité à l’ABS sont 
réunies (politique sectorielle bien défi-nie, mécanisme de coordination sec-torielle, stabilité macroéconomique et  amélioration de la gestion des finances publiques). 
Cependant, dans bon nombre de pays de  
l’Afrique subsaharienne, ces conditions ne 
sont actuellement pas remplies. 
72. 
Les cadres politiques/stratégiques se sont  nettement améliorés dans les pays de l’Afri-que subsaharienne au cours de la dernière décennie, avec le soutien de l’OMS et de  tous les autres partenaires majeurs dans  le domaine du développement. Cepen-
dant, ces politiques doivent faire l’objet  d’améliorations constantes (trouver une  
meilleure liaison entre les besoins sanitai-
res et les ressources par exemple). Les exa-
mens annuels conjoints dans le secteur de 
la santé auxquels la Commission participe  
souvent, constituent un exercice condui-
sant fréquemment à de nouvelles évolutions dans les cadres politiques/stratégiques en  
matière sanitaire. 
82
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienneCONCLUSIONS 
ET RECOMMANDATIONS
73. 
En conformité avec ses engagements politi-
ques, la Commission a maintenu son finan-cement direct au secteur de la santé au  
niveau national, et elle a augmenté l’appui 
budgétaire général et sa contribution aux  initiatives globales. 
L’engagement de 20 % ( «La Commission  
veillera à ce qu’un taux de référence de 20  %  de l’aide qu’elle octroie dans le cadre des  
programmes nationaux couverts par l’ICD  
soit consacré, d’ici 2009, à l’enseignement  
primaire et secondaire et aux soins de santé  
de base, par l’intermédiaire de projets, de pro-grammes ou de soutiens budgétaires liés à  
ces secteurs , en faisant la moyenne de toutes  
les zones géographique…»  Article 5 de l’Ins-
trument de coopération au développement) 
ne s’applique pas aux pays ACP. 
74. 
Des systèmes de santé efficaces sont à même 
de convertir le soutien du Fonds mondial et 
du PEPFAR en services de santé à la popula-
tion touchée par le VIH/SIDA, la tuberculose 
et le paludisme. 
La Commission soutient également les élé-
ments principaux des systèmes de santé  tels que les ressources humaines: Le pro-gramme de l’ICD «Investir dans les res-
sources humaine» a affecté un montant de 
40 millions d’euros aux ressources humaines dans le secteur de la santé (2007-2013). Le 
FED soutient les activités et les programmes 
en la matière en Angola, au Mozambique, en 
Ouganda, en Zambie et au Zimbabwe. Les  indicateurs de ressources humaines sont  désormais utilisés dans l’ABG et les tran-ches variables de l’ABS. La Commission tra-vaille également avec l’OMS dans le cadre  
du soutien aux politiques pharmaceutiques (25 millions d’euros) et à l’amélioration de 
la planification et de la budgétisation dans 
le secteur de la santé (25 millions d’euros) 
dans les pays ACP. 75. 
La Commission prend note de l’observa-
tion de la Cour et elle tentera de trouver  des solutions pour disposer d’une expertise 
complémentaire, soit au niveau interne soit 
à travers des accords, par exemple, avec les bureaux d’aide des États membres présents dans les pays concernés. 
RECOMMANDATIONS CONCERNANT 
L’AFFECTATION DES RESSOURCES 
N° 1: La Commission étudiera les dota-
tions sectorielles selon les lignes directri-ces devant être établies pour l’examen à  
mi-parcours du 10
e FED. Celles-ci devraient  
souligner les objectifs au niveau national,  
les résultats atteints et les principes de  
l’appropriation par le pays et de la division  
du travail. Elles prendront aussi en compte  
le fait que les résultats en termes d’OMD  relatifs à la santé peuvent être atteints par  
différents moyens, notamment des inves-
tissements réalisés hors du secteur de la  
santé (eau et assainissement, éducation,  
développement rural, gouvernance…) et  pas uniquement dans le cadre d’un appui  
direct aux services de santé.  
a) Tout en reconnaissant la mesure dans  
laquelle l’attention peut être portée à la  santé dans les États fragiles, qui manquent  souvent de donateurs dans ce domaine,  la Commission fournit d’ores et déjà ou  fournira un appui direct au secteur de  la santé au titre du 10
e FED à 15 pays de  
l’Afrique subsaharienne, dont 8 connais-sent des situations de fragilité (Burundi,  
Tchad, Congo, République démocratique  
du Congo, Guinée, Côte d’Ivoire, Liberia et  
Zimbabwe). Le nombre de pays affectés par 
des situations de fragilité et dont le sec-
teur de la santé bénéficie d’une aide de la  
Commission est passé de 7 dans le 9
e FED à  
8 dans le 10e FED.  
83
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne77. 
Les résultats de la première évaluation à  
5 ans du Fonds mondial seront disponibles à la fin de cette année. Ils fourniront des  
informations et une analyse détaillées sur  
la mise en œuvre réelle des propositions  financées par le Fonds. La Commission suit attentivement cette évaluation et prendra  
en compte ses conclusions. La Commission 
donnera également suite aux conclusions de l’audit de la Cour. 
78. 
La Commission convient qu’une plus grande 
prévisibilité du financement augmenterait  l’efficacité de l’aide. Par conséquent, à par-
tir du 10
e FED, le contrat OMD a été élaboré 
précisément dans le but d’accroître la pré-
visibilité de l’appui budgétaire dans les  
pays partenaires qui exécutent les actions. 
La Commission note toutefois que la vola-
tilité observable dans l’octroi de l’aide est justifiée lorsque les conditions préalables à 
l’efficacité de l’aide ne sont plus remplies  
et qu’il n’y a plus d’éligibilité à l’appui  
budgétaire. N° 2: Lors de l’examen à mi-parcours du  
10
e FED, la Commission révisera l’équilibre  
de son financement pour refléter au mieux  
ses priorités politiques dans le domaine de  
la santé, comme dans d’autres secteurs, à  la lumière des premières années de mise  en œuvre du 10
e FED. Le renforcement des  
systèmes de santé compte en effet parmi  
ses priorités.  
N° 3: Bien que reconnaissant les limites de  
la décision relative à l’allocation des res-
sources en ce qui concerne l’ensemble du  
personnel, la Commission étudie les moyens d’assurer un meilleur accès aux compéten-ces en matière de santé publique dans les  délégations. Lorsque la Commission est  
indirectement impliquée dans le secteur de  
la santé, notamment à travers l’ABG lié aux  
secteurs sociaux ou aux lignes budgétaires  
et au financement intra-ACP, il convient de  conclure des partenariats silencieux avec  
d’autres donateurs (UE) dans l’esprit du  
Code de conduite sur la complémentarité  
et la division du travail, et la coordination  
au sein du groupe de pourvoyeurs d’appui  
budgétaire doit être assurée. Si la santé  
constitue un secteur de concentration, la  Commission examinera les moyens d’appor-
ter à la délégation l’expertise appropriée.  
a) La possibilité d’établir des compétences  
en matière de santé dans les délégations  régionales est à l’étude depuis un certain  
temps. Il est nécessaire que la Commission  
pèse mieux les avantages et les inconvé-
nients de cette recommandation avant de  prendre toute décision.  
c) La coopération avec l’OMS, déjà impor-
tante, pourrait en effet être renforcée  
avec ses bureaux locaux dans la mesure  
du possible.  RECOMMANDATIONS CONCERNANT 
LE RYTHME ET LA PRÉVISIBILITÉ 
N° 4: La Commission étudie actuellement  
avec l’ONUSIDA les moyens de renforcer  
les capacités des pays dans la lutte contre  le SIDA (élaboration et mise en œuvre  
d’un plan d’action de «renforcement des  
capacités»).  
N° 5: Dans le cadre du 10
e FED, la Commis-
sion s’efforce d’améliorer la prévisibilité de son ABG par le lancement de contrats OMD  dans les pays qui exécutent les actions. Elle estime que la menace de la suspension des  paiements constitue une incitation à pré-server l’éligibilité: cela serait compromis  
si le recours à des instruments alternatifs  
pour préserver le flux des ressources était  automatique. La nécessité d’éviter de punir 
inutilement les pauvres, néanmoins, est  
l’un des facteurs clés qui détermine les  
décisions de la Commission dans le cadre  
de cette approche au cas par cas.  76. La Commission accueille favorablement l’ob-
servation de la Cour sur le meilleur rythme 
de mise en œuvre des interventions sanitai-
res dans le cadre du 9
e FED, et elle estime  
tout comme la Cour que cela est partielle-
ment dû à la délégation des tâches. 
84
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne79. 
La Commission se félicite que la Cour recon-
naisse dans l’ABG un instrument important pour soutenir de meilleures politiques sani-
taires. Elle souligne toutefois que l’efficacité 
de l’appui budgétaire général se prête mieux à une évaluation à plus long terme étant  donné que l’amélioration des résultats au  
niveau national prend du temps en raison  
des perfectionnements devant être appor-tés à de grands systèmes et qu’elle n’est  
donc pas comparable à l’amélioration des  
résultats dans des groupes plus restreints  
et ciblés de la population. D’autres amélio-
rations sont visées au cours de la mise en  œuvre du 10
e FED, grâce à l’introduction  
de contrats OMD et au recours privilégié à 
l’ABS pour la mise en œuvre des programmes 
d’appui sectoriel. La Commission continue 
d’améliorer l’efficacité de ses instruments  
d’appui budgétaire (notamment par l’utili-
sation accrue d’indicateurs désagrégés au  niveau des régions les plus pauvres, des  
zones périphériques ou par sexe). 
80. 
L’approche du projet — comme projet uni-que ou comme mode de mise en œuvre d’un 
PAPS — restera un élément important du  soutien de la CE au secteur de la santé. La Commission cherche en permanence à amé-liorer la sélection des projets impliquant  plusieurs pays. 
81. 
L’implication des délégations dépend éga-
lement de leur capacité sur les questions  
sectorielles. 
À la suite du rapport de la Cour, un groupe 
interservices spécifique a été instauré afin de déterminer quelle devrait être l’action de la Commission au niveau national pour opti-miser l’utilisation des ressources financières du Fonds mondial. RECOMMANDATIONS CONCERNANT 
LA GESTION ET L’EFFICACITÉ 
DES INSTRUMENTS 
N° 6: La Commission s’engage à recourir  
autant que possible à l’ABS pour les inter-ventions sanitaires dans les secteurs de  concentration et hors concentration pour  
autant que les conditions le permettent.  Conformément à ses orientations de pro-
grammation, la Commission considère  
l’ABG comme complémentaire aux inter-
ventions dans les secteurs de concentra-
tion, y compris quand celles-ci sont mises  en œuvre dans le cadre de l’ABS.  
N° 7 a): La Commission poursuivra ses efforts 
pour utiliser des indicateurs de performance 
ABG et les liens entre l’ABG et le dialogue  
sectoriel (notamment les examens secto-
riels conjoints et le dialogue en cours en cas d’approche sectorielle) afin d’encourager  
les pays à atteindre leurs OMD et d’autres  
objectifs de façon durable. Cela suppose  
qu’il conviendra d’utiliser dans chaque cas  
individuel la combinaison d’indicateurs  
de résultats et d’indicateurs de ressour-
ces réputée la plus appropriée (comme les  parts budgétaires et les taux d’exécution).  
Un système d’assistance technique pour-rait être prévu dans les opérations d’ap-pui budgétaire général pour répondre aux  
besoins spécifiques concernant les secteurs à indicateurs ABG (systèmes d’informations 
sanitaires par exemple).  
b) Au niveau sectoriel, les examens annuels 
se concentrent en général sur la mise en  oeuvre de la politique sectorielle et sur  l’exécution du budget sectoriel. Les résul-tats des examens de dépenses publiques  et des enquêtes de suivi des dépenses sont  également pris en considération s’ils sont  disponibles. Sur les 22 pays de l’Afrique  subsaharienne qui ont mis régulièrement en oeuvre l’ABG au titre du 9
e FED, pas moins  
de 14 effectuent des examens conjoints  
réguliers dans le secteur de la santé, dont  
les résultats sont alors pris en compte lors  
de l’examen annuel conjoint de l’ABG. Dans 
les pays restants, ils sont progressivement  
introduits et encouragés dans le cadre du  dialogue ABG. Toutefois, la Commission  
85
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsahariennepréfère généralement recourir à l’ABG et à  
toute garantie connexe comme moyen de  renforcer des éléments plus systémiques  
de la gestion des finances publiques du  
partenaire et aussi renforcer les capacités  dans le domaine de la gestion des ressour-ces humaines. Ainsi, elle préfère renforcer  
la capacité des organes de responsabilité  
financière nationaux à réaliser des exa-mens tels que ceux suggérés plutôt que  
les effectuer directement. Cette approche  
peut potentiellement maximiser l’impact  
de l’ABG, réduit les risques de surcharge  
de l’instrument et représente une concep-tion plus adaptée aux objectifs multiples  de l’ABG.  
c) Voir ci-dessus [point b) de l’encadré]d) Dans les limites globales de son budget  
de ressources humaines et du statut en  évolution des exercices de division du tra-
vail, la Commission fera de son mieux pour  
améliorer la qualité des contributions au  
dialogue sur le secteur de la santé comme  
suggéré ci-dessus.  
e) L’amélioration des indicateurs utilisés  
dans ses opérations d’appui budgétaire est  un sujet de préoccupation continu pour la  Commission.  
N° 8: La Commission a décidé d’établir un  
groupe inter-services spécifique chargé des 
tâches suivantes:  
1) définir quels devraient être le rôle et les  
responsabilités d’une délégation de la CE  en relation avec le Fonds mondial (partici-pation au CCM, rapports, etc.). Différents  types de délégations pourraient être iden-tifiés selon des critères tels que le niveau  de prévalence du VIH dans le pays, le fait  que la «santé» soit ou non un secteur de  concentration dans le DSP, etc. ;  
2) déterminer comment les délégations  
accompliront leurs nouvelles tâches en  
tenant compte de leurs ressources limi-
tées; et3) déterminer comment les délégations  peuvent être soutenues par le siège et com-ment les DG DEV et AIDCO coopéreront pour 
porter assistance aux délégations.  
En outre, la Commission étudie actuelle-
ment avec l’ONUSIDA les moyens de ren-forcer les capacités des pays dans la lutte  contre le SIDA (élaboration et mise en  oeuvre d’un plan d’action de «renforcement des capacités»).  
N° 9: Bien que le projet (comme approche  
ou comme mode de mise en oeuvre d’un  programme d’appui sectoriel) ne soit pas  la forme préférée de mise en oeuvre de  l’aide par la CE, il est clair que les pro-
jets demeurent un instrument prépondé-
rant pour accomplir nos actions d’aide  
au développement. Par exemple, une pre-
mière évaluation des dotations initiales  des programmes indicatifs nationaux du  
10
e FED/l’enveloppe A des pays de l’Afri-
que subsaharienne (Afrique du Sud exclue)  
montre que l’appui budgétaire (ABG et ABS) 
représente approximativement 48 % des  
montants alloués jusqu’ici. Les 52 % res-
tants seront dépensés principalement dans  le cadre de projets et de programmes. Tou-
tefois, la Commission ne peut pas accep-ter la recommandation d’utiliser l’appui  de projets «pour fournir des soins de santé  
dans les régions plus pauvres non couvertes adéquatement par les services de santé» car 
dans au moins 30 pays en développement,  
l’accès aux services de santé est limité;  
mais la réponse appropriée au défi est une  aide publique au développement (APD) suf-fisante, prévisible et proprotionnée plutôt  que le financement proposé des ONG.  
86
Rapport spécial n° 10/2008 – L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne82. 
La Commission améliorera encore ses moyens 
d’exploiter des synergies entre ses interven-tions, en commençant par l’examen en cours 
du guide de la santé. 
83. 
Pour soutenir la mise en œuvre des program-mes sectoriels, la Commission a actualisé en 2007 ses lignes directrices concernant son appui aux programmes sectoriels et elle a  organisé une série complète de formations relatives à cette forme de mise en œuvre.  Elle a également lancé et géré avec le Dane-mark et les Pays-Bas le programme d’ap-prentissage commun sur l’aide sectorielle,  
une initiative hautement considérée par la 
communauté des donateurs. La Commission 
continuera à soutenir l’établissement et la 
mise en œuvre des programmes sectoriels, 
directement dans les pays où la santé fait  
partie de sa stratégie de coopération, et indi-rectement par l’évaluation des performances 
ABG et des examens conjoints ailleurs. RECOMMANDATIONS CONCERNANT 
L’UTILISATION COHÉRENTE 
DES DIFFÉRENTS INSTRUMENTS 
N° 10 a): À la lumière de l’expérience  
acquise, la Commission évaluera s’il est  nécessaire de réviser les indications sur  le moment où il convient d’utiliser l’ABG  
et l’ABS, et sur les moyens d’y recourir au  mieux de manière combinée, qui figurent  
actuellement dans les lignes directrices  
de la Commission pour la programmation,  
l’ABG et l’ABS.  
b) L’orientation sur l’utilisation spécifique  
des différents instruments en relation avec  
le secteur de la santé (y compris les projets), 
ainsi que sur leur utilisation combinée, sera 
réexaminée dans les «lignes directrices  
pour la programmation dans le secteur de  
la santé» qui font l’objet d’une mise à jour  pour mieux prendre en compte l’évolution  
plus générale des instruments communau-
taires (contrat OMD par exemple).  
c) Le nouveau groupe interservices de la  
Commission sur la coopération avec le  
Fonds mondial étudiera les moyens d’at-teindre une plus grande complémentarité  
avec le Fonds mondial en tenant compte  des questions de prévisibilité en relation  avec les opérations du Fonds mondial et  
des différents calendriers fixés pour les  opérations de la Commission et du Fonds  
mondial.  
N° 11: La Commission s’engage à recourir  
à l’ABS comme mode privilégié de mise en  œuvre pour les interventions sanitaires dès  lors que les conditions telles que, notam-ment, l’existence d’une politique sectorielle bien définie, sont remplies.  
N° 12: La Comission continuera à soutenir  
l’établissement et la mise en oeuvre des  
programmes sectoriels, directement dans  les pays où la santé fait partie de sa stra-
tégie de coopération, et indirectement par  
l’évaluation des performances ABG et des  
examens conjoints ailleurs.
Cour des Comptes européenne
Rapport spécial no 10/2008
L’aide au développement fournie par la CE aux services de santé en Afrique subsaharienne
Luxembourg: Office des publications officielles des Communautés européennes2009 — 86 p. — 21 × 29,7 cmISBN 978-92-9207-097-7doi: 10.2865/22874

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2008
L ’AIDE AU DÉVELOPPEMENT FOURNIE 
PAR LA CE AUX SERVICES DE SANTÉ 
EN AFRIQUE SUBSAHARIENNECOUR DES COMPTES 
EUROPÉENNE
Rapport spécial   no 10DANS LE RAPPORT SPÉCIAL L ’AIDE AU DÉVELOPPEMENT FOURNIE PAR LA CE 
AUX SERVICES DE SANTÉ EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE, LA COUR EXAMINE LA QUESTION DE SAVOIR SI LES RESSOURCES FINANCIÈRES ET HUMAINES AFFECTÉES 
AU SECTEUR DE LA SANTÉ REFLÈTENT LES ENGAGEMENTS POLITIQUES DE LA CE, 
SI LA COMMISSION A ACCÉLÉRÉ LA MISE EN ŒUVRE DE CETTE AIDE ET SI ELLE A UTILISÉ EFFICACEMENT LES DIFFÉRENTS TYPES DE FINANCEMENT. LE RAPPORT CONTIENT UNE SÉRIE DE RECOMMANDATIONS DONT L ’OBJECTIF EST DE FAIRE EN SORTE QUE L ’AIDE APPORTÉE PAR LA CE CONTRIBUE DE MANIÈRE PLUS EFFICACE À L ’AMÉLIORATION DES SERVICES DE SANTÉ EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE.
COUR DES COMPTES EUROPÉENNE
FR
QJ-AB-08-010-FR-C
ISBN 978-92-9207-097-7