[pic] | COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES |

Bruxelles, le 12.12.2005

COM(2005) 642 final

COMMUNICATION DE LA COMMISSION AU CONSEIL ET AU PARLEMENT EUROPEEN

Stratégie d’action communautaire concernant la pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé dans les pays en développement

TABLE DES MATIÈRES

1. Introduction 3

2. Dimension régionale de la pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé 4

3. Analyse des aspects majeurs du problème 6

4. Domaines d’action pour l’Europe 9

5. Financement 9

6. Prochaines étapes 11

ANNEX 1 13

ANNEX 2 14

COMMUNICATION DE LA COMMISSION AU CONSEIL ET AU PARLEMENT EUROPEEN

Stratégie d’action communautaire concernant la pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé dans les pays en développement

1. INTRODUCTION

En mai 2005, la Commission européenne (CE) a adopté une Communication intitulée « Programme d’action européen pour lutter contre le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose par les actions extérieures » - COM(2005) 179. Ce programme d’action reconnaissait que la pénurie de prestataires de soins de santé dans les pays pauvres représentait un obstacle majeur aux efforts déployés dans la lutte contre ces trois maladies et en faveur de la réalisation des quatrième, cinquième et sixième objectifs du Millénaire pour le développement (MDG). Le Conseil (24 mai 2005) a salué l’analyse exposée dans ce plan d’action et a invité la Commission à présenter une communication proposant des solutions innovantes pour remédier à la pénurie de ressources humaines.

La pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé est une crise mondiale : 75 pays comptent aujourd’hui moins de 2,5 professionnels de la santé pour 1000 habitants, le nombre minimal jugé nécessaire pour assurer la prestation des services sanitaires de base( 1 ). Les raisons de cette pénurie de ressources humaines sont complexes et liées à des facteurs à la fois internes et externes, notamment le manque de formation, les mauvaises conditions de travail et l’absence de mesures d’incitation, autant de facteurs qui contribuent à éloigner les professionnels de la santé des régions où les besoins sont les plus criants, et à se tourner vers de meilleures perspectives dans les régions urbaines, dans les pays voisins plus riches ou dans les pays riches en ressources, qui exercent un pouvoir d’attraction sur la migration. La migration des travailleurs qualifiés, qui a des retombées sur de nombreux aspects du développement, a fait l’objet de deux communications de la Commission concernant la migration. La première( 2 ) examine l’impact de la migration sur le développement, la seconde( 3 ) identifie des orientations concrètes afin de limiter au maximum l’impact négatif de la migration des travailleurs qualifiés et de renforcer son potentiel en termes de création de capacités dans le domaine des ressources humaines. La présente communication relative aux ressources humaines dans le secteur de la santé s'appuie sur ces orientations concrètes.

L’Afrique est le continent qui souffre le plus de la pénurie de professionnels de la santé. La présente communication se fonde sur la stratégie communautaire pour l’Afrique( 4 ), qui énonce des propositions d’action visant à accélérer les progrès en faveur des OMD en plaçant la personne au centre du développement. Bien que le texte soit axé sur l’Afrique dans le contexte de la pénurie mondiale de ressources humaines dans le domaine de la santé, il reconnaît néanmoins l’existence de ce problème dans d’autres régions du globe. L’Asie, l’un des grands producteurs et exportateurs de professionnels de la santé, est confrontée à de sérieux problèmes de répartition interne des prestataires de soins, ce qui limite l’accès des populations pauvres à ces services. Dans les Caraïbes, la qualité des services fournis est menacée par la migration des professionnels de la santé vers les États-Unis.

La présente communication a pour objectif d’exposer les grandes lignes de la réponse cohérente et coordonnée de l’Union européenne et de la Commission européenne dans le contexte de la décennie de l’action en matière de ressources humaines, proposée par la 57ème Assemblée mondiale de la santé (Résolution AMS 57.19), qui commencera en 2006.

2. DIMENSION RÉGIONALE DE LA PÉNURIE DE RESSOURCES HUMAINES DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ

Dans son rapport sur l’enjeu des ressources humaines dans le domaine de la santé en Afrique, l’initiative d’apprentissage mixte (JLI – Joint Learning Initiative) concernant les ressources humaines( 5 ) souligne l’ampleur du problème. Les conséquences de cette pénurie sont les plus lourdes en Afrique, où les progrès en faveur des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) sont aussi les plus lents. L’état de la santé dans certains pays se détériore (entre 1970 et 1999, on estime que l’espérance de vie a diminué dans 17 pays de la région( 6 )). Selon le rapport de la JLI, l’Afrique est le continent où le fardeau des maladies est le plus lourd par habitant (25% du fardeau mondial des maladies pour moins de 10% de la population mondiale). Or, c’est la région qui compte le moins de professionnels de la santé (0,8 pour 1000, comparé à 10,3 pour 1000 en Europe). Dans le même temps, 80% de la population n’a pas accès à la couverture sociale. Outre les problèmes liés au manque de professionnels de la santé, de sérieux doutes planent également quant à la qualité et à la productivité de la main d’œuvre en place(7).

Le taux de mobilité élevé parmi les professionnels de la santé, le manque de perspectives d’emploi décentes, l’absence de couverture sociale, de mesures d’incitation, en particulier pour encourager les professionnels de la santé à travailler dans des régions mal desservies et habitées par des gens pauvres, conjugués à une demande globale élevée de professionnels de la santé, ont entraîné une grave pénurie des prestations de soins de santé parmi les populations pauvres. Dès lors, il convient tout particulièrement de développer des programmes de formation appropriés, d’encourager l’application de conditions de travail décentes et d’offrir des perspectives aux professionnels de la santé pour que la mondialisation ait un effet positif sur la réduction de la pauvreté et pour minimiser les retombées négatives sur les populations pauvres( 8 ).

Certains pays ont, il est vrai, amélioré la formation des professionnels de la santé, en particulier pour le marché d’exportation. L’Inde, les Philippines, Cuba et, de plus en plus, l’Indonésie et la Chine, répondent à la demande mondiale de professionnels de la santé émanant du marché international en augmentant la production de professionnels de la santé et en encourageant les flux migratoires. Cette politique est parfois appliquée en dépit des pénuries locales et de l’accès restreint aux services pour les populations pauvres (les Philippines, qui appliquent une politique dirigée en matière de migration et qui constituent la plus grande source d’infirmières diplômées employées à l’étranger, alors que leur propre service de soins de santé a vu partir des unités complètes d’infirmières, entraînant un manque de personnel dans les hôpitaux, sont aujourd’hui confrontées au problème posé par les médecins qui se reconvertissent en infirmiers pour pouvoir quitter leur pays et obtenir un emploi mieux rémunéré, en particulier aux États-Unis( 9 )).

Il existe un marché mondial des professionnels de la santé mais il s’agit d’un marché faussé, façonné par les inégalités mondiales en matière de prestations de soins de santé et de capacité à payer les professionnels plutôt que par les besoins dans le domaine de la santé et par le fardeau des maladies.

La pénurie actuelle en matière de ressources humaines est une manifestation aiguë d’un problème chronique : le VIH/sida et la mise en demeure d’élaborer des programmes ambitieux afin d’enrayer les maladies liées à la pauvreté ont entraîné une faiblesse généralisée au niveau des prestations de soins. La communauté internationale, qui s’est engagée à accélérer les progrès en faveur des objectifs du Millénaire pour le développement, se heurte à présent à un obstacle imposé par les capacités limitées en matière de ressources humaines. Les progrès en faveur de la réalisation des OMD seront difficiles à obtenir sans augmenter les investissements dans le domaine de la main d’œuvre se consacrant aux soins de santé. La demande de professionnels de la santé émanant des pays riches en ressources reste élevée: la « Joint Learning Initiative » estime qu’à eux seuls, les États-Unis demanderont au marché mondial un million de professionnels de la santé supplémentaires au cours des prochaines années et se tourneront probablement en partie vers les pays pauvres pour satisfaire cette demande. La faiblesse, à long terme, des programmes de planification des ressources humaines et de production nationale de professionnels de la santé, conjuguée au vieillissement des populations dans les pays développés, continuera d’alimenter les recrutements en provenance de pays pauvres en ressources, sauf si un engagement substantiel est pris pour remédier à cette inégalité mondiale.

Pour transformer le cercle vicieux – manque de formation, absence de politique de maintien du personnel et migration – en un cercle vertueux caractérisé par des investissements et par l’amélioration des performances des systèmes de soins de santé, un ensemble d’actions doivent être réalisées en partant de l’analyse des aspects majeurs du problème. La réponse à la pénurie de ressources humaines doit d’abord être trouvée au niveau national. Cette nécessité a été reconnue dans la déclaration du Caire et dans le programme d’action adoptés lors de la Conférence internationale sur la population et le développement, en 1994, qui stipulent que :

« Si l'on veut que les migrations internationales restent à long terme dans des limites raisonnables, il faut donner à chacun des raisons de rester dans son propre pays. Une croissance économique durable dans le respect de l’équité et des stratégies de développement allant dans le sens de cet objectif constituent un moyen essentiel à cette fin » .

Les efforts déployés au niveau national doivent à leur tour être soutenus par des actions régionales, notamment dans le cadre des marchés intégrés régionaux d’Afrique, qui résulteront des accords de partenariat économique (APE), ainsi que par des actions au niveau mondial afin d’élaborer une réponse globale et cohérente qui viendra renforcer la dimension sociale de la mondialisation( 10 ).

3. ANALYSE DES ASPECTS MAJEURS DU PROBLÈME

La gestion de la main d’oeuvre dans le domaine de la santé peut être considérée en termes d’apport (formation), de soutien et de surveillance continus (maintien) et de gestion du départ des professionnels de la santé, y compris la gestion des facteurs incitatifs et dissuasifs de la migration. La réponse à la pénurie du secteur des soins de santé doit être élaborée dans le contexte d’une approche globale des gouvernements à l’égard des administrations publiques, en tenant compte du fait que les réformes ou les changements introduits dans un secteur de l’administration publique auront des conséquences sur d’autres secteurs.

De longues années de sous-investissement chronique dans le domaine de la formation des professionnels de la santé ont entraîné des capacités de formation limitées dans de nombreux pays. Cette sous-capacité résulte en partie d’un manque d’investissements publics dans le secteur des soins afin de limiter une croissance insoutenable des coûts salariaux (récurrents). Or, la production de professionnels de la santé est tombée en deçà des niveaux indispensables pour assurer les prestations de services de base et un pourcentage élevé de personnes ayant bénéficié d’une formation quitte le service public ou le pays de formation sans avoir suffisamment contribué aux prestations de soins de santé. En Zambie, par exemple, seuls 50 des médecins formés depuis les années 60 sont encore dans le pays( 11 ).

Plusieurs facteurs déterminent si une personne va rester dans son pays de formation ou partir à l’étranger( 12 ). L’analyse du degré de motivation des professionnels de la santé montre que la grande différence, au niveau salarial, entre les pays riches et les pays pauvres, ne constitue que l’un des éléments intervenant dans la décision de changer de travail ou d’émigrer. D’autres facteurs, tels que le degré d’efficacité du système de soins et les conditions de travail, jouent également un rôle. Il convient d’augmenter les investissements en matière de santé et de sécurité sociale si l’on veut que les professionnels contribuent réellement aux efforts nationaux déployés pour améliorer les soins de santé. Des changements radicaux doivent également intervenir au niveau de l’organisation du système de soins, des normes institutionnelles, des pratiques de déploiement du personnel et de gestion des performances, du suivi et de la surveillance ainsi que des méthodes de travail. Les politiques en matière de ressources humaines qui ne prennent pas en considération la question de l’égalité hommes-femmes, ont peut-être elles aussi contribué à la crise. Le fait de ne pas tenir compte des besoins familiaux, de ne pas assurer la sécurité nécessaire aux femmes qui travaillent dans un environnement isolé et potentiellement dangereux, de ne pas former une main d'oeuvre qui reflète les besoins différents des patients hommes et femmes ainsi que l'absence de formation et de production d'un équilibre adéquat entre les professionnels de la santé hommes et femmes, peut limiter de manière significative l'efficacité de la main d'oeuvre dans le domaine de la santé.

Tant que la demande internationale de prestataires de soins restera forte, la formation d’un plus grand nombre de professionnels de la santé possédant des qualifications commercialisables au niveau international aura peut-être pour seul effet d’alimenter davantage le marché d’exportation. Les réglementations qui visent à limiter les migrations ont tendance à augmenter le coût de la migration pour les individus et peuvent donc être jugées discriminatoires. Par ailleurs, leur efficacité en tant que stratégie reste à prouver. L’expérience du Ghana, où des efforts considérables ont été consentis pour encourager les professionnels de la santé à rester ou à revenir dans leur pays, semble montrer que les mesures d’incitation destinées à retenir les professionnels de la santé ou à les encourager à revenir grâce à l’amélioration des plans de carrière et des conditions de travail, ont davantage de chance de produire des résultats positifs. Des mesures d’incitation efficaces doivent être élaborées sur la base de la recherche, de l’analyse et de la consultation des professionnels de la santé.

Une alternative à la formation d’un plus grand nombre de médecins, de dentistes, d’infirmières et de pharmaciens, consiste à former des professionnels de la santé moyennement qualifiés ainsi que du personnel auxiliaire. Les auxiliaires médicaux peuvent en effet gérer les problèmes de routine de manière efficace et réduire ainsi la charge de travail du personnel plus spécialisé, leur formation est plus courte et porte sur l’acquisition d’une série de compétences limitées et ils sont moins mobiles à l’échelle internationale. Dans le passé, les investissements et la reconnaissance du personnel paramédical ont été insuffisants. Le cas du Malawi, où les praticiens et les assistants médicaux constituaient autrefois le pivot des prestations de services, démontre parfaitement le rôle qu’ils pourraient assumer. La formation et la prise en compte d’alternatives, notamment des perspectives réalistes en matière de carrière professionnelle, sont indispensables mais peuvent aussi prêter à controverse pour les groupements professionnels. L’élargissement des fonctions des auxiliaires médicaux peut en effet parfois être considérée comme une menace pour les rôles professionnels. L’établissement de liens solides avec les organisations professionnelles et les partenaires sociaux et le renforcement de l’engagement de la société civile en vue de solutions innovantes, contribueront de manière significative au processus politique qui permettra de résoudre cette crise.

Il est également essentiel de faire face aux inégalités qui frappent la répartition des professionnels de la santé. Pour que les services soient accessibles aux populations les plus pauvres, il est indispensable que la répartition des professionnels de la santé, tant sur le plan géographique qu’au niveau des services, reflète davantage la distribution ainsi que les besoins des populations. Les programmes de planification des ressources humaines doivent être élaborés dans le contexte de plans nationaux de décentralisation ou de réforme, qui peuvent transférer à l’échelon sous-national les responsabilités en matière d’emploi du personnel. Les professionnels de la santé, et en particulier les travailleurs plus qualifiés, ont tendance à se tourner vers les zones urbaines où ils ont la possibilité de compléter le salaire peu élevé proposé dans le secteur public par un emploi dans le secteur privé et d’assurer aux membres de leur famille un meilleur accès à la formation et aux écoles. Des mesures d’incitation doivent donc être trouvées afin d’encourager les professionnels de la santé à travailler là où les besoins sont les plus criants. Des mesures d’incitation de nature non salariale, telles que l’amélioration du logement, l’appui à l’éducation des enfants et le versement d’indemnités dans le cas d’un emploi dans des régions isolées ou mal desservies, doivent être envisagées sur la base d’une meilleure connaissance des motivations et des besoins des professionnels de la santé. L’expérience acquise en ce qui concerne l’élaboration de mesures de maintien du personnel médical est riche d’enseignements et le partage de l’information au niveau régional doit être facilité.

Mobilité des professionnels de la santé

Les professionnels de la santé quittent les régions rurales pour les régions urbaines, le secteur public pour le secteur privé, les pays pauvres pour les pays riches. Les migrations dans la partie méridionale du globe contribuent de manière significative à l’exode des cerveaux, en particulier en Afrique. Ce sont toutefois les migrations du sud vers les pays riches caractérisés par le vieillissement de la population et le développement des systèmes de soins de santé, qui ont le plus retenu l’intérêt des médias et des pouvoirs politiques.

Il a été avancé que les pays pauvres en ressources apportaient une aide perverse aux services de soins de santé des pays riches en ressources. Selon les calculs établis sur la base du nombre de professionnels de la santé ayant émigré du Ghana vers le Royaume-Uni( 13 ), l’engagement de 293 médecins ghanéens et de 1021 infirmières ghanéennes enregistrées en tant que praticiens au Royaume-Uni en 2003/2004 a permis à ce pays, en matière de formation, d’épargner 65 millions de livres sterling en ce qui concerne les médecins et 35 millions en ce qui concerne les infirmières. Les pertes subies par le Ghana englobent les coûts de formation et les coûts d’opportunité des installations sanitaires à court de personnel. Les États membres qui importent un grand nombre de professionnels de la santé devraient travailler en partenariat avec les pays exportateurs de main d’œuvre afin d’encourager l’élaboration de solutions qui tiennent compte des facteurs incitatifs et dissuasifs de la migration et qui contribuent au financement de politiques de maintien du personnel dans le pays de formation.

La question de la mobilité des travailleurs de la santé doit être examinée dans le cadre de stratégies nationales globales et d’actions sur le plan international. La stratégie en faveur de la santé, élaborée par le nouveau partenariat pour le développement de l'Afrique (NEPAD), souligne l’importance, dans tous les pays, d’une gestion efficace des ressources humaines dans le secteur de la santé en actualisant les politiques en matière d’emploi et de déploiement, en assouplissant les parcours de carrière, en assurant une surveillance positive et des programmes de formation continue ainsi qu’en encourageant les stratégies dans le domaine de la motivation et du maintien du personnel.

L’impact du VIH/sida

Le VIH/sida a aggravé la pénurie de ressources humaines dans le domaine de la santé. L’augmentation de la fréquence des problèmes de santé dans la société a pour effet d’alourdir la charge des soins et de mettre en évidence les limites des systèmes de soins affaiblis. De nombreux professionnels de la santé seront, d’une manière ou d’une autre, personnellement contaminés ou touchés par le VIH/sida. Ainsi, le Swaziland enregistre une perte annuelle nette de 7% parmi les professionnels de la santé (50% de cette perte étant due à l’infection par le VIH) alors que, si le Swaziland veut parvenir à relever le défi et augmenter le nombre de personnes ayant accès au traitement antirétroviral, on estime que 103 médecins supplémentaires seront nécessaires au cours des 5 prochaines années, soit deux fois plus que le nombre de médecins travaillant actuellement dans ce pays( 14 ). Cet exemple illustre un autre enjeu lié au VIH/sida : la concurrence potentielle, sur le plan des ressources humaines, entre la prestation des services liés au traitement du VIH/sida et la prestation d’autres services indispensables.

En effet, le développement des services qui permettent un accès aux médicaments antirétroviraux risque d’éloigner les professionnels de la santé d’autres services tout aussi essentiels, notamment lorsque des travailleurs du secteur public sont recrutés par des ONG qui s’occupent exclusivement du traitement du VIH/sida. La prestation des soins de santé risque d’être compromise si les interventions en faveur du VIH/sida sont favorisées au détriment de la prestation d’autres services tout aussi indispensables. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM), conscient de ce risque, s’est engagé à s’assurer que les investissements réalisés contribueront à renforcer les systèmes de soins de santé et les capacités en matière de recherche clinique et pas uniquement à consolider les services de traitement du VIH/sida, de la tuberculose et du paludisme. Le risque de dégradation des services doit être géré de manière efficace, au niveau national, par des dirigeants nationaux suffisamment forts pour veiller à ce que les ressources supplémentaires mobilisées en matière de prévention et de traitement du VIH/sida viennent compléter plutôt que concurrencer les ressources humaines actuelles déjà limitées.

4. DOMAINES D’ACTION POUR L’EUROPE

A l’échelle européenne, les actions sont régies par les principes d’appropriation et d’autorité nationales. Les initiatives européennes en faveur de la cohérence des politiques en matière de développement continueront de soutenir ces principes( 15 ). L’engagement de l’Union à l’égard des pays les plus touchés par cette pénurie de ressources humaines reposera sur le principe de solidarité, selon lequel les mesures visant à enrayer cette crise relèvent d’une responsabilité partagée. Les actions soutenues par l’Union doivent être définies en fonction des besoins nationaux et régionaux, grâce à un partenariat politique reposant sur le dialogue et sur des objectifs communs.

Les actions déployées par l’Union européenne pour remédier à la pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé dans les pays en développement seront menées au niveau national, régional et mondial. Les actions présentées à l’annexe 2 (ci-jointe) constituent un ensemble global et cohérent d’interventions qui doivent être examinées dans leur totalité. La demande globale de ressources humaines dans le domaine des soins de santé démontre la nécessité de mettre en œuvre de nombreuses actions à ces trois niveaux afin de mettre un terme à la crise dans les pays les plus durement touchés par cette pénurie.

5. FINANCEMENT

L’Europe s’est engagée à accélérer les progrès afin d’atteindre l’objectif de 0,7% du RNB sous forme d’aide extérieure au développement d’ici 2015 et le G8 a promis d’encourager un plus grand allègement de la dette, ce qui permettra de consacrer davantage de ressources au développement. Cet objectif représente la plus grande source potentielle d’investissements accrus dans le domaine des ressources humaines en matière de santé. L’importance de l’aide supplémentaire nécessaire pour faire face à la crise a été évaluée, de manière approximative, par la Banque mondiale et le NEPAD: à elle seule, l’Afrique aura besoin de 500 millions de dollars américains en 2006, somme qui atteindra 6 milliards en 2011 (ces chiffres ont été établis sur la base du coût des investissements nationaux additionnels nécessaires pour mobiliser un million de professionnels supplémentaires en Afrique, notamment le coût des mesures d’incitation au travail dans les régions rurales ou isolées, de l’introduction d’une meilleure répartition des qualifications et d’une utilisation plus efficace des travailleurs communautaires, ainsi que le coût de la formation et du maintien de cette main d’œuvre). Avant que les pays ne s’engagent à renforcer leurs investissements, en particulier si ces investissements doivent être financés par des subventions accrues, il convient de garantir plus fermement que l’aide internationale sera assurée à long terme, qu’elle sera prévisible et que les pays bénéficiaires ne seront pas abandonnés avec des dettes qu’ils ne seront plus en mesure de rembourser.

Aide budgétaire générale et sectorielle

L’aide budgétaire constitue l’un des principaux instruments de financement de la Commission européenne au niveau des pays. Les mécanismes d’aide budgétaire contribuent à assurer la souplesse budgétaire nécessaire aux ministères des finances pour fixer les priorités nationales en matière de financement. L’aide budgétaire est particulièrement efficace pour soutenir des coûts récurrents tels que les coûts liés au développement des ressources humaines. La CE continuera d’accorder une grande partie de son aide au développement aux pays grâce à l’aide budgétaire générale et sectorielle. Ce système sera encouragé car il constitue le moyen le plus efficace pour harmoniser l’aide des donateurs qui soutiennent les stratégies nationales visant à réduire la pauvreté. La CE renforcera les instruments d’aide actuels dans le but d’assurer un soutien plus prévisible et à plus long terme. La CE reconnaît que l’aide budgétaire sectorielle constitue un instrument efficace pour renforcer le dialogue politique et harmoniser l’aide des donateurs, notamment par l’appui à la réalisation de projets et le financement d'initiatives mondiales, qui soutiennent les priorités nationales. L'engagement de l'UE en faveur de l'accroissement du volume de l'aide au développement sera renforcé afin de rendre l'aide moins instable et plus prévisible.

L’aide budgétaire de la CE est déterminée sur la base d’indicateurs de performances, qui déclenchent le versement de fonds en fonction de la réalisation d’objectifs définis. Cette procédure a pour effet d’encourager les progrès en vue de la réalisation des objectifs nationaux. Les indicateurs en matière de santé et de VIH/sida sont fréquemment inclus dans les indicateurs de suivi des performances. La CE continuera de soutenir les travaux visant à améliorer les indicateurs de performances du système de soins de santé en participant au réseau de mesure de la santé (« Health Metrics Network ») et en encourageant l’inclusion d’un indicateur de renforcement des ressources humaines en tant que mesure des performances du système de soins de santé et de financement de l’aide budgétaire.

Le soutien financier de l’Union sera assuré conformément aux principes inscrits dans la Déclaration de Paris concernant l’efficacité de l’aide( 16 ), afin de renforcer les stratégies de développement nationales des pays partenaires ainsi que les cadres opérationnels associés.

6. PROCHAINES ÉTAPES

L’Union européenne veillera, dans le cadre de son dialogue politique avec les pays, à ce que la question des ressources humaines soit examinée dans le contexte de stratégies globales et cohérentes en matière de planification sectorielle et de programmes nationaux de réduction de la pauvreté, avec le soutien coordonné des donateurs et l’appui d’actions menées conjointement avec les Nations unies.

La programmation des décisions et des allocations budgétaires au regard des actions proposées dans l’annexe à la présente communication sera faite conformément à la structure des instruments prévus dans le cadre des perspectives financières pour la période 2007-2013. La CE effectuera un suivi et élaborera un rapport de la mise en œuvre des actions lors des révisions annuelles et à mi-parcours des instruments nationaux spécifiques, dans le contexte des rapports d’avancement proposés concernant le programme d’action européen pour lutter contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme.

Une réponse européenne cohérente, reposant sur l’expertise et l’action commune des États membres et de la Commission et reflétant les orientations politiques fixées dans la nouvelle politique de développement, permettra d’assurer un rôle fort et prépondérant à l’Europe dans la réponse internationale aux actions nationales mises en œuvre pour lutter contre la pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé.

ABRÉVIATIONS

SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise

TAR Thérapie antirétrovirale

UA Union africaine

CE Commission européenne

EDCTP Partenariat des pays européens et en développement sur les essais cliniques

APE Accords de partenariat économique

UE Union européenne

GAVI Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination

GFATM Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme

RNB Revenu national brut

VIH Virus de l'immunodéficience humaine

RH Ressources humaines

HRH Ressources humaines dans le domaine de la santé

OIT Organisation internationale du travail

JLI Joint Learning Initiative

INCO Programme international de coopération

OMD Objectifs du Millénaire pour le développement

NEPAD Nouveau partenariat pour le développement de l'Afrique

ONG Organisations non gouvernementales

APD Aide publique au développement

TB Tuberculose

UK Royaume-Uni

NU Nations unies

AMS Assemblée mondiale de la santé

OMS Organisation mondiale de la santé

ANNEX 1

References

1. Joint Learning Initiative Strategy Report: Human Resources for Health, Overcoming the Crisis: Harvard University Press, September 2005.

2. COM (2002) 703, 3 December 2002. Integrating migration issues in the European Union’s relations with third countries

3. COM (2005) 390, 1 September 2005. Migration and Development: Some concrete orientations.

4. COM (2005) 489, 12 October 2005. EU Strategy for Africa: Towards a Euro-African pact to accelerate Africa’s development..

5. The Joint Learning Initiative Africa Working Group: “The Challenge of HRH in Africa; March 2004.

6. Sanders D, Dovlo D, Meeus W, Lehmann U: “Public Health in Africa” in Robert Beaglehole (Editor) “Global Public Health: A New Era”. Oxford University Press 2003. (Chapter 8, Page 135-155).

7. Hongoro C, McPake B. How to bridge the gap in human resources for health: Lancet 2004; 364: 1451-56.

8. UN, September 2005: UN Summit outcome document.

9. Joint Learning Initiative. Human resources for health: overcoming the crisis. Harvard University Press,2004http://globalhealthtrust.org/report/Human_Resources_for_Health.pdf

10. COM (2004) 383, May 2004: The social dimension of globalisation – the EU’s policy contribution on extending the benefits to all.

11. Human Resources for Health: Overcoming the Crisis: Report from a consultation in Oslo: 24-25 February 2005.

12. The International Migration of Health Workers: A Human Rights Analysis: Bueno de Mequita J, Gordon M; Medact, February 2005

13. The ‘Skills Drain’ of Health Professionals from the Developing World: a Framework for Policy Formulation. Mensah K, Mackintosh M, Henry L. Medact, British Medical Association, Save the Children UK; February 2005.

14. Wim Van Damme Institute of Tropical Medicine, Antwerp - presentation on the impact of workforce constraints on scaling up of ART

15. COM (2005) 134, April 2005. Policy coherence for development: Accelerating progress towards attaining the Millennium Development Goals.

16. Paris Declaration on Aid Effectiveness, Ownership, Harmonisation, Alignment, Results and Mutual Accountability. High Level Forum, Paris, 28 Feb-2 March 2005.

ANNEX 2

1. Strengthening EU Support at the Country Level

At the country level, the EU will support the implementation of national human resource strategies, within the context of poverty reduction strategies and national health sector policies. Specific actions will include:

- Including human resource issues in Poverty Reduction Strategies and Health Policy discussions . The EU will raise the issue of human resources in health as a barrier to progress on MDGs 4, 5 and 6 in policy dialogue on poverty reduction, to promote broader policy dialogue on the issue and the response by ministries of Finance, Planning, Establishment, Employment, Education and Research. Proposed actions to address the crisis in the health sector need to be considered alongside efforts to reform and strengthen public administration and should also be reflected in country dialogue on human resource planning within the context of national health planning. Related issues of productive employment, decent work and social protection and their role for human resources for health, health worker mobility and poverty reduction will also be addressed in these strategies and discussions. An EU lead agency, either a Member State or the Commission Delegation, will be identified in each affected country to champion the human resource issue in national policy dialogue, working in support of national efforts to harmonise donor support behind national priorities.

- Country level mapping of human resources for health, strengthened human resource policy and planning and agreement on national targets for human resource strengthening. The EU will support national efforts to evaluate human resource capacity, including assessing training capacity and identifying health worker maintenance and retention issues. This information will be used to inform national planning and will be supported by regional analysis to determine complementary regional action, such as inter-country sharing of training resources. Support will be provided for country efforts to strengthen HR planning, based upon globally agreed best practice and drawing upon private sector skills and expertise, where appropriate. Dialogue with professional organisations and medical and nursing trade unions and research institutions will be critical to the success of this process, in order to build consensus on the need to develop and support a workforce which can and is willing to remain in post to serve national health needs. Dialogue will include a focus on the development of incentives through increased training, improved working conditions and clearer career prospects. The role of civil society in this dialogue will be important, to ensure civil society voice informs discussions on improving health and health care and strengthening social security coverage. As part of discussions on monitoring progress towards the MDGs, EU support will promote discussion and research on potential indicators of health system performance and human resource capacity as a metric of progress.

- Support and financing national human resource plans. Human resources represent a long term cost for health systems and effective planning can only take place if there is a reasonable guarantee of long term sustainable financing. The EU will support efforts to increase the volume, duration and predictability of international development assistance. Increased financing through budget support mechanisms is the most effective way to support incentives schemes, decent work opportunities and social protection, retention measures and training and capacity building based upon a comprehensive national human resources for health planning exercise. The EU will support research to identify innovative and effective ways of increasing human resource capacity for health, including evaluations of middle-level technicians, auxiliary and community workforces. Auxiliary staff such as community health workers, in Gambia, South Africa, Tanzania, Zambia, Madagascar and Ghana, have been shown to be cost-effective agents for delivering some basic community health services[1]. The potential of information technology to improve communication between service levels, support distant working and learning and to improve the quality and efficiency of the work environment will also be explored.

2. Strengthening EU Support at the Regional Level

The regional level response to the human resource crisis will differ from region to region. Efforts to define priority regional actions in Africa, Asia and Latin America/Caribbean, are currently underway. The EU will support the mapping, analysis and the technical and political dialogue on human resources necessary for effective advocacy and action. The Oslo meeting on human resources proposed that global and regional action should be coordinated by ‘Platforms for Action’, which should be informed by Global, and Regional Observatories. The Platforms for Action are, primarily, political platforms for advocacy of the issue and for coordination. The ‘observatory’ functions relate to the technical support and analysis necessary to inform decision-making and policy development. A process to develop regional responses to the human resource crisis has already been initiated. A Regional Platform on Human Resource for Health in Africa[2] has been established and an Asian Action Learning Network on Human Resources[3] initiated. The need for Regional Platforms in other regions will be explored. The EU will continue to support this process.

In support of African Regional Action, the EU will back AU/NEPAD leadership and coordination of regional action and will work, within the context of a coordinated Africa Regional Plan, with the Regional Economic Communities in support of the sub-regional responses to the issue, as appropriate.

AFRICA

EU support on human resources for health in Africa is set within the context of the overarching EU Strategy for Africa[4].

Support to AU/NEPAD.

- Support for AU/NEPAD leadership of the African Regional Platform . The global response to the human resource crisis should be informed by a strong African voice, which requires AU/NEPAD leadership. The EC, as part of its strategic support to the AU, will support strengthened AU/NEPAD political leadership and capacity for coordination of the proposed Region Platform on Human Resources. The Africa Regional Platform will be based upon strengthening cooperation between existing regional bodies, with each identifying its comparative advantage in relation to regional action on human resources, working in support of a coordinated Regional Action Plan. The Brazzaville meeting recommended that financing of individual agencies in support of regional action should be based upon an agreed regional work plan to harmonise the regional response.

- Support for a Regional Observatory on Human Resources . The EU will support development of a Regional Observatory for Africa, which will be formed under WHO technical leadership, which will collect, collate, analyse and advocate policy, based on national HR information. The Observatory will be a repository of regional best practice and will produce guidance on HR management to inform national policy. Work should include defining benchmarks for human resource capacity and comparing country performance. The capacity and mandate for this work already rests with WHO and this capacity will be strengthened, with EU support, in order to engage other stakeholders in the process, including supporting greater private sector and civil society involvement.

- Roll-out of Regional Policy Guidelines on Human Resource Planning . The EU will support the roll-out of regional policy guidance on HR planning, to inform national plans of action.

- Identifying opportunities for regional training. The EU will support a mapping of regional resources to back up national action on human resources, which will include addressing the issue of training health workers in the 11 African countries which do not have a medical school. The potential for bilateral agreements within Africa to strengthen training capacity will be explored. Options to support shared regional training resources will be considered.

- Identifying opportunities to strengthen research capacity. Research is critical to addressing the human resource crisis. The EC will continue to support research capacity building: supporting clinical research through works such as that of the European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) programme in sub-Saharan Africa; and research on incentives through the International Cooperation (INCO) programme. EU support will include assessing the potential for Regional ‘Networks of Excellence’ and Health Research sites with links to institutions in Europe, and will assess the potential value of this model of support. Innovative approaches to addressing the crisis, for example, through more effective use of information technology and initiatives such as telemedicine or access to major international scientific databases, will also be explored. Engaging local communities in research activities and strengthening the synergy between research and health care activities at local and regional levels will be encouraged.

- Funding for Inter-Ministerial Conference on Human Resources for Health in Africa . The EC will support a conference to bring together the key Ministries with an interest in or influence on health worker training, recruitment and retention, in order to support the development of a broad political consensus on the actions needed at country level to address the crisis.

Support to Regional Economic Communities

- Within the context of the overarching Regional Action Plan on Human Resources, the EU will discuss with the Regional Economic Communities how to address the human resource crisis through measures linked to the process of regional economic integration and the Economic Partnership Agreements. Related issues of economic migration and South-South migration should also be discussed. The aim will be to strengthen and manage the regional market in human resources to mitigate the adverse impact of brain drain, and turn brain drain into ‘brain gain’ through regional agreements on skill sharing and development, recognising the need for policy coherence for development.

OTHER REGIONS

In other regions, such as Asia, where the human resource issues are different due to relatively greater capacity to train and retain health workers, different initiatives will be needed. The Asia Learning Network on Human Resources for Health - a Joint Learning Initiative working group -has identified a number of critical issues for regional action. Despite policies in some countries in the region which are actively promoting health worker export to meet international demand, internal distributional issues exist, and service provision for the poorest remains a significant challenge in many countries. The inequity in distribution of human resources is a critical issue, with health worker shortages in remote or hard-to-reach areas. This is an issue that should primarily be addressed through improved human resource management at the national level. EU engagement on human resources in these cases will build upon existing EU engagement in national health sector policy dialogue, or through memoranda of understanding which seek to balance policies supporting out-migration with policies which address national needs.

3. Strengthened EU Support at the Global Level

An important first step in mobilising a global response to the human resource crisis is acknowledgement of the scale of the problem and the collective responsibility to support an international response. Europe should show leadership in acknowledging and better documenting European recruitment of health workers from resource-poor countries at the same time as strengthening Europe’s internal training capacity. Greater effort to promote decent work an conditions, to invest in social protection and to distribute the benefits of globalisation more evenly are needed at the global level in order to decrease global pressure for health worker migration. EU specific actions could include:

- An EU Statement of Commitment to Global Action and a Code of Conduct for Ethical Recruitment. The EU should respond visibly to the global call for action, and express a strong commitment of support. This will be achieved through the development of a ‘Statement of Commitment’ which will be delivered in response to the global call for action to be launched in 2006. The EC will convene a consensus workshop with Member States to draft and adopt an EU common position. As part of this dialogue, the EU will assess the value and feasibility of EU support for a global Code of Conduct on Ethical Recruitment. There are already examples within Europe of Member States who have developed voluntary agreements to minimise active international recruitment of health workers One of these is the United Kingdom voluntary code to reduce active recruitment from third countries, recently strengthened to govern private sector recruitment, as an attempt to increase its impact. A European approach, if considered to add value, would be applied by Ministries of Health in Member States and would regulate recruitment, preventing active recruitment from those countries which indicate that they wish to better control out migration. European leadership is needed to help build international commitment for more ethical recruitment practices in relation to the global market in human resources for health.

- Support for a Global Coordination of Action. The EU will support international action to address the crisis in human resources and argue for a process based upon networking between existing global agencies, in support of an agreed global work plan. Global action would include: developing capacity to map and analyse the global market in human resources for health and to document national strategies for HR management; providing guidance to recruiting countries for building capacity for greater self sufficiency in human resources; developing research capacity on health worker motivation and incentives. It is anticipated that many of the global actions can be undertaken by existing organisations working in collaboration, and through a clearer definition of organisational roles and responsibilities.

- Mobilising global funding instruments in support of HR Capacity Building. The EU will continue to be active in support of and on the boards of global funding instruments and will work to ensure that these funding mechanisms strengthen national health sector capacity . Funds such as the Global Fund for HIV/AIDS, TB and malaria and GAVI are already committed to channels funds in ways which help build general system capacity at the same time as accelerating action on priority diseases. The EU will continue to use its influence and voice to support these efforts.

- Better EU health workforce planning. The European Union will face increasing internal shortages of health professionals over coming years, as set out in the Commission Communication on the follow-up to the high level reflection process on patient mobility and healthcare developments in the European Union[5]. A concerted European strategy covering issues such as monitoring, training, recruitment, and working conditions of health professionals could ensure that the Union as a whole will be able to meet its objectives of providing high quality healthcare without exacerbating the human resource crisis in developing countries. The Commission has invited the Member States to consider this issue, in collaboration with the health professions, in particular through the High Level Group on health services and medical care. Facilitating internal mobility within the Union can go some way toward ensuring that health professionals are available where they are most needed, but such an approach will need to ensure overall numbers and specialisations of health professionals are adequate, and therefore requires careful and detailed planning and response.

- Promoting circular migration . The Commission Communication on Migration and Development commits the EU to explore issues such as transferability of pension rights and protecting residence rights in the EU of diaspora members who participate in temporary return programmes. Facilitating discussion on circular migration in relation to health will be taken forward as part of an EC/EU working group on human resources that will be established to further develop coordinated European action on human resources for health.

- ‘Networks of Excellence’ in support of health worker training and capacity building. The idea of linking institutions in resource-poor countries to centres of academic, professional or technical excellence in Europe and strengthening North-South and South-South links to build networks which support development of health skills and expertise and research capacity will be explored. Networks of Excellence would attract and help retain highly qualified health professionals and researchers at the national or regional level. Such networks would be an opportunity to address more complex health situations, for example in post conflict countries, where capacity to provide physical care and trauma management for victims of mines, remnants of war or armed violence is needed, but often not available. Synergies between capacity building for research and training of staff for health delivery and care should also be fully explored. As part of the EC Programme for Action (COM (2005) 179) the EDCTP (the EU pilot initiative on clinical trails currently implemented in Africa) should play an integrating role by positively contributing to national and regional human resources plans for clinical research.

- International Volunteers . The EU will consider support to volunteer schemes which are demand-driven, and focus on capacity building and skills transfer . Volunteers are a potential short-term solution to the human resource crisis. However, whilst they may make an effective contribution in support of capacity building and, to a limited extent, in terms of direct service delivery, they do not represent a long-term solution to the HR crisis. They can therefore be no substitute for an EU policy focussed on supporting specific capacity building and skill transfer work.

- Working with the health worker diaspora. The Commission Communication on Migration and Development indicates that Member States will be invited to intensify their dialogue with diaspora organisations, and that the EU could support countries of origin in establishing instruments through which those interested in supporting their home country could register on a voluntary basis. In addition, opportunities to build supportive alliances between these organisations and their home countries, with the possibility of seed financing allocated on a competitive basis, will be explored.

- Strengthen the Social Dimension of Globalisation and promote Decent Work as a global goal for all. The EU will contribute to strengthening the Social Dimension of Globalisation with a view to ensuring maximum benefits for all, including through cooperation with the ILO as well as national, regional and local actors, social partners and civil society organisations. It will also help encourage employment and decent work as a key tool for preventing and eradication poverty. The EU will promote productive employment, equitable economic growth and decent work for all, and for workers in the health sector, in particular as a global goal, thus contributing to improving living and working standards and addressing push and pull factors leading to out-migration of health workers. In this context, the EU should promote increased cooperation between state and non-state actors (NGOs, private sector, trade unions, etc.) to ensure greater effectiveness in service delivery.

[1] Lehmann U, Friedman I, Sanders D. Review of the utilisation and effectiveness of community-based health workers in Africa. A Joint Learning Initiative Paper 4-1. Human Resources for Health Development 2003.

[2] Regional Consultative Meeting on Taking the HRH Agenda Forward at Country Level: 18-20 July 2005, Brazzaville, Congo. Meeting Conclusions.

[3] Workshop on Asian Action Learning Network on Human Resources for Health; 3-5 August, Bangkok, Thailand.

[4] COM (2005) 12 October 2005. EU Strategy for Africa: Towards a Euro-African pact to accelerate Africa’s development.

[5] COM (2004) 301, 20 April 2004. Follow-up to the high level reflection process on patient mobility and healthcare developments in the European Union.