COMMUNICATION DE LA COMMISSION SUR UNE STRATÉGIE COMMUNAUTAIRE DE LUTTE CONTRE LA RÉSISTANCE ANTIMICROBIENNE

Résumé

L'apparition et la propagation de la résistance antimicrobienne sont devenues un problème majeur de santé publique, tant au sein de la Communauté que dans le reste du monde. L'utilisation excessive et abusive de substances pour détruire ou empêcher la croissance des micro-organismes (tels que les bactéries, les virus et les champignons) et de certains parasites (par exemple les protozoaires) a favorisé la prolifération d'organismes résistants. Cette résistance dite "antimicrobienne" peut s'étendre à d'autres populations microbiennes. Les infections par des organismes résistants constituent un danger pour l'être humain, mais aussi pour les animaux et les végétaux, y compris ceux qui n'ont jamais été en contact avec des agents antimicrobiens.

Au sens de la présente communication, le terme "agent antimicrobien" désigne une substance produite de manière synthétique ou naturelle par des bactéries, des champignons ou des plantes, utilisée pour détruire ou empêcher la croissance des micro-organismes, tels que les bactéries, les virus et les champignons, et des parasites qui développent le phénomène de la résistance (en particulier les protozoaires). Les antibiotiques sont des substances possédant un effet antibactérien.

Les avis scientifiques publiés récemment signalent qu'une action doit être entreprise sans tarder dans les domaines suivants: l'utilisation prudente des agents antimicrobiens, la prévention des maladies, l'élaboration de nouveaux produits et méthodes de traitement et le suivi de la situation.

Il existe déjà plusieurs mesures communautaires isolées en rapport avec la résistance antimicrobienne. Cependant, une approche globale de la problématique s'impose manifestement, sur la base des dispositions de l'article 152 du traité instituant la Communauté européenne, qui prévoit qu'un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en oeuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté.

Dans ce contexte, la Commission propose de mettre sur pied une stratégie communautaire articulée autour de quatre domaines d'action:

(1) Surveillance: suivre l'évolution et les effets des interventions par l'instauration et/ou le renforcement de systèmes de surveillance précis de la résistance antimicrobienne chez l'être humain et les animaux et de la consommation d'agents antimicrobiens.

(2) Prévention des maladies transmissibles et lutte contre les infections pour réduire la nécessité de recourir à des agents antimicrobiens. Cet aspect comprend l'utilisation prudente des agents antimicrobiens, ce qui nécessite l'amélioration des informations relatives aux médicaments antibactériens autorisés et la promotion d'actions éducatives à l'intention des professionnels et du grand public visant à modifier les habitudes comportementales.

(3) Recherche et développement de produits: nouvelles méthodes de prévention et de traitement des infections et soutien continu aux activités de recherche de nouveaux médicaments et de solutions de remplacement.

(4) Coopération internationale: la résistance antimicrobienne ne connaît pas de frontières. Une stratégie efficace requiert une coopération et une concertation étroites entre la Commission, les États membres et les autres parties concernées, en particulier à l'échelle internationale.

La proposition de recommandation du Conseil ci-jointe sur l'utilisation prudente des agents antimicrobiens joue un rôle important dans l'approche pluridisciplinaire de la Communauté, qui comporte de multiples facettes.

COMMUNICATION DE LA COMMISSION SUR UNE STRATÉGIE COMMUNAUTAIRE DE LUTTE CONTRE LA RÉSISTANCE ANTIMICROBIENNE

(Texte présentant un intérêt pour l'EEE)

TABLE DES MATIÈRES

Résumé

Introduction

1. Surveillance, contrôle et collecte de données

1.1. Réseaux de surveillance de la résistance antimicrobienne

1.1.1. Médecine humaine

1.1.2. Médecine vétérinaire

1.2. Surveillance de la consommation d'agents antimicrobiens

1.2.1. Consommation humaine

1.2.2. Consommation animale

1.2.3. Protection phytosanitaire

1.3. Évaluation de la sécurité des agents antimicrobiens utilisées dans la protection phytosanitaire

2. Vers une amélioration du système de prévention et de contrôle

2.1. Autorisation de mise sur le marché des agents antimicrobiens et information de l'utilisateur

2.1.1. Médecine humaine

2.1.2. Médecine vétérinaire

2.2. Utilisation prudente des agents antimicrobiens

2.2.1. Médecine humaine: proposition de la Commission de recommandation

du Conseil

2.2.2. Médecine vétérinaire

2.3. Additifs

2.3.1. Dans l'alimentation humaine

2.3.2. Élimination progressive et remplacement des agents antimicrobiens utilisées comme facteurs de croissance dans l'alimentation des animaux

2.4. La résistance antimicrobienne comme marqueur des organismes génétiquement modifiés (OGM)

3. Préparer l'avenir

4. Coopération internationale

Conclusion

Introduction

Contexte

Au cours du siècle dernier, la découverte, le développement et la mise sur le marché de substances utilisées pour détruire ou empêcher la croissance des micro-organismes (tels que les bactéries, les virus et les champignons) et de certains parasites (par exemple les protozoaires) ont révolutionné le traitement des maladies infectieuses et entraîné une diminution considérable de la morbidité et de la mortalité. Ces "agents antimicrobiens" qui, au sens de la présente communication, désignent toute substance produite de manière synthétique ou naturelle par des bactéries, des champignons ou des plantes, utilisée pour détruire ou empêcher la croissance des micro-organismes, tels que les bactéries, les virus et les champignons, ainsi que des parasites qui développent le phénomène de la résistance (en particulier les protozoaires), ont permis d'améliorer sensiblement la santé de la population. Les antibiotiques sont des substances possédant un effet antibactérien.

Les organismes provoquant des maladies possèdent cependant une remarquable capacité d'adaptation, et notamment la faculté d'acquérir et de transmettre la résistance antimicrobienne. De plus, l'utilisation excessive et incontrôlée d'agents antimicrobiens favorise la croissance d'organismes résistants et met donc en péril les succès médicaux des décennies antérieures. Certes, la résistance antimicrobienne provenant de sources naturelles existait avant même l'introduction d'agents antimicrobiens dans les traitements médicaux, mais il est généralement admis qu'il y a une corrélation entre les quantités utilisées et l'augmentation du nombre d'organismes résistants.

En dépit des recherches en cours pour trouver de nouveaux groupes de médicaments permettant de combattre les organismes résistants, il est difficile de déterminer si ces médicaments seront un jour disponibles et à quelle échéance. C'est la raison pour laquelle il convient d'utiliser les agents antimicrobiens avec prudence afin de limiter l'émergence et la prolifération de nouveaux germes résistants. Le développement des produits et les informations accompagnant ceux-ci doivent occuper une place importante dans la stratégie. La réussite des actions de lutte contre la résistance antimicrobienne nécessitera le soutien inconditionnel et la participation de l'industrie pharmaceutique, de même que l'intervention des gouvernements.

À l'échelle communautaire, le problème de la résistance antimicrobienne est reconnu et pris en compte depuis plusieurs années. Le présent document donne une vue d'ensemble de la situation et propose une stratégie communautaire de lutte contre la résistance antimicrobienne, comprenant des mesures renforcées pour combattre ce problème qui, aux niveaux national, communautaire et international, est perçu comme une menace sérieuse et de plus en plus grande pour la santé. Dans ce contexte, les différentes recommandations du Conseil, les recommandations de Copenhague sur la résistance antimicrobienne [1] adoptées par le Conseil et les travaux d'organisations internationales telles que l'OMS et l'OIE revêtent une importance particulière.

[1] Rapport de la conférence de l'Union européenne sur "La menace microbienne", organisée par le gouvernement danois à Copenhague les 9 et 10 septembre 1998.

La lutte contre l'apparition et la propagation de la résistance antimicrobienne constitue par conséquent une priorité de santé publique.

L'article 152 du traité instituant la Communauté européenne définit la base juridique de l'action dans le domaine de la santé publique. Il prévoit qu'un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en oeuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté. Cette responsabilité incombe par conséquent à l'ensemble des institutions communautaires et des États membres.

La problématique de la résistance antimicrobienne fait partie intégrante de la stratégie communautaire en matière de santé et comprend des actions dans tous les secteurs concernés: la santé publique et les domaines vétérinaire et phytosanitaire. La résistance antimicrobienne est l'une des priorités du réseau communautaire de surveillance épidémiologique des maladies transmissibles. Des nombreuses mesures et initiatives ont été prises dans les domaines vétérinaire et phytosanitaire. Pour ce qui est de la médecine humaine, une proposition de la Commission de recommandation du Conseil sur l'utilisation prudente des agents antimicrobiens est jointe à la présente communication. Elle représente une étape supplémentaire dans l'approche pluridisciplinaire et diversifiée de la lutte contre la résistance antimicrobienne.

Une approche scientifique

La stratégie communautaire en matière de résistance antimicrobienne est pluridisciplinaire et repose sur des avis scientifiques.

Le 28 mai 1999, le comité scientifique directeur (CSD) de la Commission européenne a rendu un avis sur la résistance antimicrobienne [2]. Le CSD estime qu'une action doit être menée sans délai pour réduire de manière équilibrée l'utilisation globale des agents antimicrobiens dans tous les domaines: médecine humaine, médecine vétérinaire, production animale et protection phytosanitaire. Les stratégies qui ont le plus de chance de s'avérer efficaces sur le plan du contrôle et de la limitation de la résistance antimicrobienne sont celles qui peuvent être introduites rapidement par tous les États membres sans entraîner de frais excessifs et dont l'application peut être vérifiée dans l'ensemble de l'Union européenne. Le CSD souligne qu'il sera peut-être nécessaire de mettre en oeuvre une législation et une réglementation efficaces pour parvenir à la concrétisation de ses propositions. Les importants domaines d'action qu'il a identifiés concernent l'utilisation prudente des agents antimicrobiens, la prévention, l'élaboration de nouvelles méthodes de prévention et de traitement et la surveillance des effets des interventions.

[2] http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/ssc/out50_en.html

Un plan d'action global de lutte contre la résistance antimicrobienne

Dans ce contexte, la Commission a défini quatre domaines d'action essentiels, qui constituent les principaux éléments de la stratégie communautaire de la lutte contre la résistance antimicrobienne:

(1) Surveillance: suivre l'évolution et les effets des interventions par l'instauration et/ou le renforcement de systèmes de surveillance précis de la résistance antimicrobienne chez l'être humain et les animaux et de la consommation d'agents antimicrobiens.

(2) Prévention des maladies transmissibles et lutte contre les infections pour réduire la nécessité de recourir à des agents antimicrobiens. Cet aspect comprend l'utilisation prudente des agents antimicrobiens, ce qui nécessite l'amélioration des informations relatives aux médicaments antibactériens autorisés et la promotion d'actions éducatives à l'intention des professionnels et du grand public visant à modifier les habitudes comportementales.

(3) Recherche et développement de produits: nouvelles méthodes de prévention et de traitement des infections et soutien continu aux activités de recherche de nouveaux médicaments et de solutions de remplacement.

(4) Coopération internationale: la résistance antimicrobienne ne connaît pas de frontières. Une stratégie efficace requiert une coopération étroite et une concertation entre la Commission, les États membres et les autres parties concernées, en particulier à l'échelle internationale.

1. Surveillance, contrôle et collecte de données

1.1. Réseaux de surveillance de la résistance antimicrobienne

1.1.1. Médecine humaine

En janvier 1999, un réseau de surveillance épidémiologique et de contrôle des maladies transmissibles a été mis sur pied dans la Communauté [3]. La résistance antimicrobienne est l'une de ses priorités. Ce réseau communautaire repose sur deux piliers: un système d'alerte précoce et de réaction visant à protéger la santé publique et un système de surveillance épidémiologique des maladies transmissibles.

[3] Décision 98/2119/CE, JO L 268 du 3 octobre 1998.

La surveillance des maladies transmissibles, et en particulier le suivi des foyers de maladie et l'échange ponctuel d'informations utiles sur leur évolution, constitue un élément essentiel des stratégies d'intervention en matière de prévention et de contrôle des infections. Les maladies transmissibles ne connaissant pas de frontières, l'intervention rapide et coordonnée des autorités sanitaires des États membres est essentielle pour limiter la morbidité et la mortalité en cas de propagation rapide d'une infection. Cette action peut avoir un impact significatif sur la réduction du traitement antimicrobien.

Le développement progressif de ce réseau communautaire pendant les cinq prochaines années constituera un pas important vers la coordination des efforts des États membres de l'UE, des pays de l'EEE/AELE et des pays candidats en matière de prévention des infections et de limitation des organismes résistants.

Les réseaux spécifiques mis en place dans le cadre de du réseau communautaire sont les suivants:

* EARSS - Système européen de surveillance de la résistance aux antimicrobiens [4]

[4] http://www.earss.rivm.nl

La comparaison de la résistance entre les États membres est faussée par des différences au niveau des agents antimicrobiens testés, des échantillons retenus pour ces essais, des systèmes d'essai de prédisposition utilisés et des seuils retenus. Pour améliorer la fiabilité et la comparabilité des données, la Commission soutient depuis 1998 le Système européen de surveillance de la résistance aux antimicrobiens (European Antimicrobial Resistance Surveillance System - EARSS), réseau international de systèmes nationaux de surveillance dont l'objectif consiste à rassembler des données fiables et comparables dans le domaine de la résistance antimicrobienne en Europe à des fins de santé publique. Le réseau EARSS est en plein développement. À l'heure actuelle, 23 pays ont accepté d'y participer: les 15 États membres de l'Union, l'Islande, la Norvège, la Hongrie, la République tchèque, la Bulgarie, la Slovénie, Malte et Israël. De plus, l'Estonie, la Pologne, la Slovaquie, la Roumanie et la Russie ont manifesté leur intérêt en vue d'une participation future. Parmi les pays participants, 18 ont déjà fourni des données à ce jour. Le taux moyen de couverture de la population des pays participants est de 53% et varie de 14 à 90%.

Pour ce qui est des perspectives d'avenir, la compilation des données produites de manière systématique pourrait accélérer la mise sous surveillance d'un plus grand nombre d'agents pathogènes. Les logiciels de traitement et d'analyse des données en matière de résistance ont déjà été améliorés. La prochaine étape consistera à mettre ces données à la disposition du public par l'intermédiaire du système de surveillance de la santé pour les maladies transmissibles, dans le cadre du réseau européen d'informations dans le domaine de la santé publique.

* Enter-Net - Réseau de surveillance international des infections entériques par la salmonelle et le VTEC 0157 [5]

[5] http://www2.phls.co.uk

Enter-net a été établi en 1994 pour la surveillance des infections par la salmonelle et les Escherichia coli vérotoxinogènes (VTEC). Depuis 2000, ce réseau est l'une des composantes essentielles du réseau communautaire de surveillance épidémiologique des maladies transmissibles. L'identification rapide des foyers de maladie constitue l'un de ses objectifs essentiels. Enter-net a contribué directement à l'identification de plusieurs foyers internationaux et a permis d'accélérer les recherches ultérieures grâce à l'efficacité de la communication et de la collaboration au sein du réseau. Il s'occupe également de la surveillance de la résistance aux antibiotiques des agents pathogènes entériques.

* Euro-TB [6]

[6] http://www.ceses.org/eurotb.htm

L'objectif général du programme Euro-TB de surveillance de la tuberculose en Europe consiste à fournir des informations épidémiologiques sur la tuberculose, qui serviront à améliorer la lutte contre cette maladie. La pharmacorésistance représente un aspect primordial de la surveillance de la tuberculose. La prévalence, en particulier de la résistance croisée, est importante pour la santé publique car, dans le cas de la tuberculose, elle représente un risque épidémiologique majeur, notamment chez les sujets immunodéprimés tels que les personnes contaminées par le VIH ou se trouvant dans des institutions comme des hôpitaux ou des centres de soins. La surveillance de la pharmacorésistance constitue un important moyen de faciliter l'application de mesures de contrôle ciblées visant à réduire l'apparition de la maladie. Le programme Euro-TB a coordonné l'élaboration de recommandations sur l'harmonisation de la surveillance de la pharmacorésistance dans le cadre de la lutte contre la tuberculose en Europe.

* Infections nosocomiales

Il s'agit des infections qui n'étaient ni présentes ni en incubation préalablement à l'admission du patient à l'hôpital et qui ont été contractées lors de l'hospitalisation. Ce terme désigne également les infections contractées par le personnel hospitalier.

En 2000, un projet pilote a été lancé en vue de constituer un réseau européen sur les infections nosocomiales. Ses principaux objectifs consistent en la constitution de bases de données sur les infections contractées dans les unités de chirurgie et de soins intensifs, l'harmonisation des enquêtes de prévalence, la validation de méthodes pour la mise au point de normes et de recommandations fondées sur des données scientifiques et l'instauration des conditions nécessaires à une plus grande harmonisation des enquêtes ainsi qu'à l'amélioration des formations et des bourses.

1.1.2. Médecine vétérinaire

* Surveillance et contrôle des zoonoses [7]

[7] Toute maladie et/ou infection transmissible directement ou indirectement par voie naturelle de l'animal à l'être humain.

La législation communautaire concernant les mesures de protection contre les zoonoses [8], qui fait à présent l'objet d'un réexamen, vise à instaurer un système fiable de notification de l'incidence des zoonoses chez les animaux et les êtres humains. À l'heure actuelle, les mesures de contrôle spécifiques prévues par cette directive concernent uniquement l'apparition de deux sérotypes envahissants de salmonelles dans les élevages de volailles de reproduction, dont les oeufs, lorsqu'ils sont consommés, sont fréquemment à l'origine de cas de salmonellose chez l'homme. Deux laboratoires de référence communautaires ont été désignés pour coordonner et harmoniser les travaux des laboratoires nationaux et pour rassembler les informations sur les zoonoses, y compris les renseignements concernant la résistance antimicrobienne des bactéries zoonotiques.

[8] Directive 92/117/CEE du Conseil, JO L 62 du 15 mars 1993.

Depuis 1995, les États membres établissent des rapports annuels sur l'apparition de certains organismes zoonotiques. La collecte des données relatives à la résistance provenant de ces rapports n'est cependant pas encore harmonisée et les méthodes d'analyse de la résistance diffèrent d'un État membre à l'autre.

Outre ces dispositions horizontales, plusieurs directives relatives à la santé des animaux définissent des normes concernant la lutte contre certaines zoonoses (par ex. la tuberculose et la brucellose) au niveau des exploitations agricoles. Les directives correspondantes en matière d'hygiène contiennent des mesures spécifiques de lutte contre les agents zoonotiques dans le cadre du processus de fabrication et de distribution des aliments d'origine animale.

La Commission a clairement élevé la sécurité alimentaire au rang de ses principales priorités. Le Livre blanc sur la sécurité alimentaire [9] trace les contours d'une nouvelle politique alimentaire axée sur une démarche préventive et conforme au principe "de la ferme à la table". Cette initiative nécessite notamment la modernisation de la législation en vue de constituer un ensemble cohérent et transparent de règles dans le but de produire une nourriture plus sûre à partir d'animaux plus sains. Cette politique doit prendre en compte la prévalence des agents zoonotiques dans les États membres et donner des garanties pour l'amélioration de la sécurité des consommateurs en instaurant des programmes de réduction des agents pathogènes, que les États membres seront tenus d'appliquer.

[9] http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/library/pub/pub06_fr.pdf

Dans le cadre du réexamen de la législation relative aux zoonoses, la Commission étudie la possibilité de rendre obligatoire le contrôle de la résistance antimicrobienne de certains micro-organismes zoonotiques, tels que la salmonelle et le campylobacter, dans certaines populations animales. Une proposition de nouvelle législation visant à améliorer les systèmes de contrôle et de notification des maladies transmissibles de l'animal à l'être humain devrait être introduite en 2001.

* Surveillance de la résistance antimicrobienne

Outre les initiatives en rapport avec les agents zoonotiques, la surveillance de la résistance aux antibiotiques dans les bactéries d'origine animale est une action concertée [10] de la Communauté. Cette action a pour but d'harmoniser la surveillance de la résistance aux antibiotiques en Europe et de concevoir des projets de recherche visant à mieux comprendre les mécanismes de l'apparition et de la propagation de la résistance au sein d'une même espèce ainsi que sa transmission de l'animal à l'homme et à l'environnement.

[10] FAIR5-CT97-3654.

Dans la directive [11] suspendant l'utilisation de l'avoparcine comme additif dans l'alimentation des animaux en janvier 1997, la Commission a introduit l'obligation de surveiller la résistance des bactéries animales aux antibiotiques et substances analogues utilisées comme additifs dans l'alimentation animale. Cette obligation a été confirmée par le règlement [12] du Conseil de décembre 1998 suspendant l'utilisation de quatre autres antibiotiques servant de facteur de croissance dans l'alimentation des animaux, le réexamen de la suspension des produits en cause étant subordonné à cette obligation.

[11] Directive 97/6/CE, JO L 35 du 5 février 1997.

[12] Règlement 2821/98, JO L 351 du 29 décembre 1998.

La Commission a également soutenu un programme de surveillance entrepris par le secteur concerné sur la résistance aux antibiotiques utilisés comme additifs alimentaires de certaines bactéries isolées dans des porcs et poulets de chair dans les abattoirs de six pays européens. Un rapport sera diffusé prochainement.

Il convient toutefois de veiller à mettre en place des systèmes de surveillance qui rassemblent, à l'échelle communautaire, les données relatives à la résistance de toutes les bactéries importantes présentes dans les animaux et les denrées alimentaires.

1.2. Surveillance de la consommation d'agents antimicrobiens

1.2.1. Consommation humaine

Il est nécessaire de disposer de données valables sur la consommation d'agents antimicrobiens pour élaborer des stratégies d'intervention. De telles informations existent déjà dans de nombreux États membres, mais elles sont éparses, hétérogènes et, dans de nombreux cas, difficiles d'accès. Ces données doivent être consultées, compilées et analysées pour permettre le développement d'un système de surveillance communautaire sur l'utilisation des agents antimicrobiens et l'élaboration des procédures à suivre pour les mesures d'intervention. La proposition de la Commission d'une recommandation du Conseil ci-jointe relative à l'utilisation prudente des agents antimicrobiens en médecine humaine aborde ce problème.

1.2.2. Consommation animale

* Médicaments vétérinaires

À l'heure actuelle, seuls quelques États membres surveillent l'utilisation d'agents antimicrobiens comme médicaments vétérinaires. Ce type de données de consommation est cependant essentiel à l'évaluation des risques de transmission à l'être humain des micro-organismes résistants présents dans les animaux. Cet aspect devrait faire l'objet d'une action complémentaire à l'échelle communautaire.

* Additifs aux aliments des animaux

À la suite des recommandations de Copenhague, un système a été mis en place pour rassembler des données sur l'offre et la consommation d'agents antimicrobiens comme additifs aux aliments des animaux, aussi bien dans les produits vétérinaires que dans les facteurs de croissance. Le suivi a débuté en janvier 2000 sur la base des lignes directrices sur la collecte des informations importantes, arrêtées par le Comité permanent des aliments des animaux. Les premiers résultats devraient être publiés à la mi 2001.

1.2.3. Protection phytosanitaire

L'utilisation d'antibiotiques dans le domaine de la protection phytosanitaire est contrôlée dans tous les États membres où ces pratiques sont possibles. Les antibiotiques sont soumis à une interdiction totale en Suède, en Finlande, en Italie, au Portugal, en Irlande, au Luxembourg, au Danemark, en France, au Royaume-Uni et en Allemagne. Le Comité phytosanitaire permanent a instauré dès 1999 une procédure visant à collecter les données dans les États membres qui autorisent encore les antibiotiques dans les situations d'urgence et il tient ses données à la disposition des personnes concernées.

1.3. Évaluation de la sécurité des agents antimicrobiens utilisées dans la protection phytosanitaire

La législation communautaire sur les produits phytopharmaceutiques [13] définit également le cadre juridique pour l'évaluation des antibiotiques utilisés dans le domaine de la protection phytosanitaire. Toutes les exigences relatives aux données à fournir et les critères de prise de décision fixés dans la directive sont en principe également applicables aux antibiotiques utilisés. Cependant, étant donné l'interdiction qui frappe le recours à ces antibiotiques dans la majorité des États membres, les faibles quantités utilisées et les restrictions imposées par les autres États membres, la Commission a modifié les priorités du programme d'évaluation permanente de la directive. Les antibiotiques actuellement utilisés au sein de la Communauté feront l'objet de la troisième phase du programme d'évaluation, qui débutera en 2002.

[13] Directive 91/414/CEE, JO L 230 du 19 août 1991.

Les fongicides sont autorisés dans tous les États membres et les substances actives sont passées en revue dans le cadre des programmes permanents au titre de la directive 91/414/CEE.

2. Vers une amélioration du système de prévention et de contrôle

2.1. Autorisation de mise sur le marché des agents antimicrobiens et information de l'utilisateur

2.1.1. Médecine humaine

L'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products - EMEA) participe à des activités qui touchent essentiellement aux exigences en matière d'autorisation de mise sur le marché ainsi qu'à la qualité et au contenu du résumé des caractéristiques du produit, qui est à la base de toutes les activités promotionnelles autour d'un agent antimicrobien.

L'EMEA a publié un document de travail sur la résistance antimicrobienne [14] décrivant ses activités et mettant en évidence la nécessité de promouvoir de nouveaux antibiotiques efficaces en vue de ne pas épuiser prématurément leurs avantages potentiels sur le plan clinique.

[14] Document de l'EMEA n° 9880/99: http://www.eudra.org/humandocs/humans/general.htm

Les critères régissant l'autorisation de mise sur le marché de nouveaux médicaments antibactériens ont été définis dans trois documents d'orientation de l'UE qui sont entrés en vigueur en 1997 et en 2000 (voir notes 14 à 16) [15]. Les informations concernant la résistance acquise pour certaines combinaisons de bactéries et d'antibiotiques doivent notamment être mises à jour à intervalles réguliers par les détenteurs de l'autorisation de mise sur le marché. Les principes déterminant les recommandations de dosage des antibiotiques sont exposés dans une de ces lignes directrices. Il est supposé que l'amélioration des recommandations de dosage permettra un traitement optimal des infections et une réduction de l'utilisation superflue et inadaptée des antibiotiques.

[15] Documents de l'EMEA CPMP/EWP/558/95, CPMP/EWP/520/96, CPMP/EWP/2655/99

Les responsables de la réglementation des différentes autorités européennes ont exprimé leur préoccupation quant au fait que les indications, les dosages, les posologies (durée du traitement) et les informations pharmacodynamiques diffèrent d'un État membre à l'autre pour des produits identiques ou similaires déjà en vente dans l'UE. Les autorités compétentes au niveau national, en concertation avec l'EMEA, se penchent en ce moment sur le problème des informations contradictoires accompagnant les produits.

2.1.2. Médecine vétérinaire

Lors de l'autorisation de médicaments vétérinaires, il faudrait veiller à ce que les dosages recommandés et les régimes de traitement soient optimaux pour réduire au minimum l'apparition d'une résistance. De plus, les profils de susceptibilité des populations de la bactérie cible peuvent nécessiter un suivi après l'autorisation du produit en question.

Le comité des médicaments vétérinaires (CMV) de l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments indique dans son Rapport et évaluation qualitative des risques dans le domaine des agents antimicrobiens que la grande majorité des antibiotiques utilisés en médecine vétérinaire sont apparentés ou identiques à des médicaments à usage humain et qu'ils peuvent sélectionner une résistance croisée, voire une corésistance aux agents antimicrobiens. Le comité a également relevé un manque de données et d'harmonisation, qui empêchent une approche cohérente et scientifique à l'échelle européenne. Par ailleurs, un plan stratégique de gestion des risques a été élaboré. Il renferme des propositions sur la limitation de la résistance antimicrobienne et les grands axes de l'action du CMV décrits ci-après sont actuellement en cours de réalisation:

a) Évaluation critique des données concernant les concentrations minimales inhibitrices (CMI) et de la pertinence actuelle de l'utilisation des CMI et des données cinétiques dans la définition des dosages.

b) Élaboration de lignes directrices fixant des critères à respecter par le chapitre sur la résistance d'un dossier d'autorisation d'un agent antimicrobien, décrivant en particulier les expérimentations visant à établir la probabilité de l'apparition d'une résistance à de nouveaux agents antimicrobiens. Il s'agit en d'autres termes de lignes directrices sur les essais de sensibilité préalables à l'autorisation.

c) Consolidation et harmonisation des expressions et formats utilisés dans le résumé des caractéristiques du produit pour définir de manière claire et cohérente la posologie et les traitements, les organismes cibles et les maladies conformément aux principes de précaution, et ce pour l'ensemble de l'Union européenne.

d) Mise au point de lignes directrices explicites sur la prévention antimicrobienne, les multithérapies et la médication de masse par l'eau et l'alimentation, étant donné que la résistance dépend de l'ampleur de l'utilisation active des agents antimicrobiens et de leur voie d'administration.

2.2. Utilisation prudente des agents antimicrobiens

2.2.1. Médecine humaine: proposition de la Commission de recommandation du Conseil

La Commission a élaboré une proposition de recommandation du Conseil sur l'utilisation prudente des agents antimicrobiens chez l'être humain, qui est jointe à la présente communication.

Les principaux éléments de cette proposition sont les suivants:

* Collecter et analyser des données sur les agents pathogènes antimicrobiens résistants et sur la consommation d'agents antimicrobiens dans le but d'identifier des liens potentiels pour l'application de mesures d'intervention.

* Appliquer le principe selon lequel les substances antibactériennes devraient être délivrées uniquement sur ordonnance, et déterminer l'opportunité d'étendre cette règle à la totalité des agents antimicrobiens par mesure de précaution.

* Élaborer des lignes directrices et des principes sur l'utilisation prudente des agents antimicrobiens, ainsi que des systèmes d'évaluation.

* Améliorer la prévention des infections pour réduire la nécessité de recourir aux agents antimicrobiens par le renforcement des programmes d'immunisation et la mise sur pied de normes de contrôle des infections dans les établissements hospitaliers et au sein de la population.

* Sensibiliser au problème de la résistance antimicrobienne en informant le grand public.

* Améliorer les connaissances dans ce domaine par des programmes éducatifs à l'intention des professionnels de la santé.

* Encourager la recherche sur l'apparition de la résistance antimicrobienne et la mise au point de méthodes de diagnostic rapides afin de permettre un traitement précoce efficace des maladies transmissibles.

* Désigner une organisation pluridisciplinaire et intersectorielle nationale pour assurer les échanges d'informations et la coordination des efforts en vue d'atteindre ces objectifs.

2.2.2. Médecine vétérinaire

La surveillance des résidus présents dans les denrées alimentaires représente un aspect important de l'utilisation prudente des agents antimicrobiens en médecine vétérinaire. La législation communautaire [16] prévoit le contrôle de la présence de certaines substances (dont les agents antimicrobiens) ou de leurs résidus dans les animaux vivants et les produits d'origine animale. Les niveaux d'échantillonnage sont régis par la directive 96/23/CE du Conseil et les quantités maximales autorisées de résidus sont fixés sur la base d'avis scientifiques en vertu du règlement (CEE) n° 2377/90. Les États membres et les pays tiers (pour les produits qu'ils exportent vers l'Union) transmettent chaque année à la Commission les résultats de ces contrôles en fonction de leur plan en matière de résidus, qui doit recevoir l'approbation de la Commission. De plus, l'Office alimentaire et vétérinaire de la Commission vérifie régulièrement sur le terrain le respect effectif des normes communautaires.

[16] Directive 96/23/CE du Conseil, JO L 125 du 23 avril 1996.

À l'heure actuelle, les échantillons déclarés positifs sur le plan des résidus représentent moins de 1% du total des prélèvements. 70% de ces échantillons positifs révèlent cependant la présence d'antibiotiques. Bien que la législation actuelle, au travers des directives 81/851/CEE et 81/852/CEE, harmonise les normes en matière d'autorisation de mise sur le marché au sein de l'Union européenne et que le règlement (CEE) n° 2377/90 prévoit une procédure harmonisée pour l'autorisation des méthodes d'analyse, le nombre élevé de substances dont la commercialisation a été autorisée au fil des ans fait apparaître qu'il est impératif que les autorités nationales compétentes et l'EMEA se penchent ensemble sur la problématique des informations contradictoires accompagnant les produits.

Plusieurs actions des secteurs public et privé ont été entreprises dans les États membres et au niveaux européen et international pour mettre au point des lignes directrices sur l'utilisation prudente des agents antimicrobiens comme médicaments vétérinaires. La Fédération des vétérinaires d'Europe (FVE) a conçu un guide sur l'utilisation prudente des antibiotiques en médecine vétérinaire et certains États membres ont en outre élaboré leurs propres lignes directrices nationales. De surcroît, l'Office international des épizooties (OIE) et le Codex Alimentarius s'occupent actuellement de questions en rapport avec l'utilisation prudente des agents antimicrobiens chez les animaux. L'OIE vient d'ailleurs de publier des principes quant à leur utilisation prudente. Pour harmoniser ces actions à l'échelle communautaire, il convient de déterminer si des mesures comparables à celles proposées dans la recommandation sur l'utilisation prudente chez l'homme sont nécessaires dans le secteur vétérinaire. Il faut en particulier mettre l'accent sur la prévention des maladies infectieuses chez les animaux, car elle constitue un moyen efficace de réduire la quantité d'agents antimicrobiens utilisés. Il est en outre primordial d'encourager les États membres à renforcer leurs contrôles dans le domaine de la distribution et de l'utilisation illégales d'agents antimicrobiens en agriculture, ce qui permet de limiter les possibilités d'utilisation imprudente de ces produits.

2.3. Additifs

2.3.1. Dans l'alimentation humaine

L'utilisation des additifs alimentaires est harmonisée dans l'Union européenne. La législation communautaire en la matière [17] fixe les principes régissant l'approbation des additifs alimentaires et leurs utilisations dans les denrées alimentaires. Deux agents antimicrobiens, la nisine (E 234) et la natamycine (E 235), sont autorisées pour la conservation de certains aliments. La Commission réexaminera la sécurité de ces substances et la nécessité d'y recourir.

[17] Directive 89/107/CEE du Conseil, JO L 40 du 11 février 1989.

2.3.2. Élimination progressive et remplacement des agents antimicrobiens utilisées comme facteurs de croissance dans l'alimentation des animaux

La Commission s'attache de plus en plus à réserver l'utilisation des antibiotiques aux problèmes sanitaires graves affectant les hommes et les animaux. C'est ainsi que le nombre d'antibiotiques autorisés comme facteurs de croissance dans l'alimentation animale diminue en permanence. À la suite de l'interdiction de l'avoparcine en janvier 1997, de l'ardacin en janvier 1998 et de quatre autres antibiotiques en décembre 1998 (le bacitracine-zinc, la virginiamycine, le phosphate de tylosine et la spiramycine), il ne reste plus que quatre substances autorisées comme facteurs de croissance. Par ailleurs, ces substances n'appartiennent pas à des catégories utilisées en médecine humaine et/ou vétérinaire. Au terme d'une analyse d'éléments complémentaires, le Comité scientifique directeur a récemment conclu que les arguments légitimant l'interdiction initiale de ces substances demeurent valables.

Comme l'indique toutefois le Livre blanc sur la sécurité alimentaire, la Commission poursuivra l'interdiction ou l'élimination progressive des antibiotiques utilisés comme facteurs de croissance dans l'Union européenne dans le cadre de sa stratégie globale de lutte et de limitation de la résistance aux antibiotiques.

Entre-temps, il est nécessaire de réaliser des études dans les secteurs les plus concernés (en particulier la production de porcelets et de poulets de chair) afin de réduire au minimum les pertes financières éventuelles ou l'accroissement du recours aux antibiotiques dans les traitements sur prescription d'un vétérinaire. Ces études devraient estimer l'écart qui existe entre la situation actuelle et les normes d'élevage qui seront imposées après l'abolition des facteurs de croissance antimicrobiens.

La Commission estime que l'élimination progressive des agents antimicrobiens serait également plus aisée à réaliser si d'autres catégories de facteurs de croissance étaient disponibles. À cet égard, dix-neuf micro-organismes ont été autorisés à ce jour et d'autres le seront d'ici peu. Une demande d'autorisation d'un acide organique comme facteur de croissance est actuellement à l'examen et les États membres ont reçu plusieurs autres demandes pour l'autorisation d'autres types de produits qui ont un effet positif sur la production animale.

Une proposition visant à supprimer d'ici 2006 les quatre additifs antimicrobiens restants utilisés dans l'alimentation des animaux est en préparation. La Commission devrait l'adopter dans un proche avenir.

2.4. La résistance antimicrobienne comme marqueur des organismes génétiquement modifiés (OGM)

Le CSD a recommandé de retirer, chaque fois que cela est possible, les gènes marqueurs de la résistance aux antibiotiques de la cellule des plantes avant leur commercialisation. Cette possibilité existe pour les produits récents, mais cela semble difficile - voire impossible à réaliser - pour les OGM plus anciens. Dans ce dernier cas, il faut prendre en considération l'importance clinique de l'antibiotique et du promoteur du gène (une séquence d'ADN régulateur servant à activer l'expression d'autres gènes) avant d'accorder l'autorisation.

La législation communautaire relative à la dissémination volontaire d'organismes génétiquement modifiés dans l'environnement a été révisée récemment et la nouvelle directive 2001/18/CE est entrée en vigueur le 17 avril 2001 [18]. Les États membres transposeront cette directive dans leur législation nationale avant le 17 octobre 2002. La directive prévoit que les États membres et la Commission veillent à ce que l'on accorde une attention particulière aux OGM qui contiennent des gènes exprimant une résistance aux antibiotiques utilisés pour des traitements médicaux ou vétérinaires lors de l'évaluation des risques pour l'environnement, en vue d'identifier et d'éliminer progressivement des OGM les marqueurs de résistance aux antibiotiques qui sont susceptibles d'avoir des effets préjudiciables sur la santé humaine et l'environnement.

[18] JO L 106 du 17 avril 2001.

3. Préparer l'avenir

La Communauté réalise depuis de nombreuses années des activités de recherche sur la résistance antimicrobienne. Plusieurs projets du quatrième programme-cadre de recherche et de développement technologique (1994-1998) [19] et du cinquième programme-cadre actuellement en cours (1998-2002) [20] contribuent directement ou indirectement aux différents piliers d'une éventuelle approche à moyen ou à long terme de la résistance antimicrobienne. La plupart des sujets d'étude importants sont couverts par l'action-clé 2, "Maîtrise des maladies infectieuses" du programme "Qualité de la vie". Les projets de recherche en cours portent sur les aspects suivants:

[19] JO L 126 du 18 mai 1994.

[20] JO L 26 du 1er février 1999.

* La mise au point de vaccins contre la tuberculose, la malaria, le VIH et d'autres maladies importantes, l'objectif ultime étant de réduire la morbidité et, par conséquent, la nécessité de recourir aux traitements antimicrobiens.

* L'instauration de nouvelles catégories d'agents antimicrobiens contre les souches multirésistantes d'agents pathogènes graves (par ex. la mycobacterium tuberculosis) et d'autres stratégies de traitement novatrices, telles que les inhibiteurs conjugatifs ou les inhibiteurs par pompe à efflux.

* L'élaboration de tests de susceptibilité et de diagnostic rapides et fiables, qui constituent une condition sine qua non à la prescription prudente des antibiotiques.

* L'identification de nouvelles stratégies visant à réduire la propagation des infections dans les centres de jour.

* L'amélioration de la compréhension des mécanismes moléculaires à l'origine du développement, de la propagation et de la réversibilité de la résistance aux antibiotiques.

* L'évaluation et l'harmonisation des stratégies de prévention et de lutte contre les agents pathogènes résistants dans les établissements hospitaliers européens.

D'autres actions-clés du programme "Qualité de la vie" portent sur des questions qui complètent les priorités exposées ci-dessus. L'action-clé 1, "Alimentation, nutrition et santé", se concentre sur les mécanismes de transfert de la résistance aux antibiotiques entre les réservoirs animaux, microbiens et humains par l'ingestion d'aliments, sur la mise au point et la validation de tests rapides et/ou peu coûteux de dépistage des antibiotiques ainsi que sur le recours à des combinaisons de probiotiques et de prébiotiques en remplacement des antibiotiques utilisés aujourd'hui. L'action-clé 3, "L'usine cellulaire", est axée sur la conception et la mise au point de nouveaux agents antimicrobiens et d'analyses pouvant être réalisées en dehors du milieu hospitalier, tandis que l'action-clé 4, "Environnement et santé", s'intéresse aux facteurs environnementaux influençant la transmission. L'action-clé 5, "Gestion durable de l'agriculture, de la pêche et de la sylviculture, et développement intégré des zones rurales, y compris des zones montagneuses" vise à mettre en place de nouvelles stratégies pour réduire l'utilisation des antibiotiques dans l'élevage.

Le Centre commun de recherche de la Commission participe à l'élaboration de méthodes d'analyse et de matériels de référence, qui serviront au dépistage des résidus d'antibiotiques présents dans diverses denrées alimentaires et divers aliments pour animaux.

La Commission a présenté sa proposition pour le prochain programme-cadre (2002-2006) [21], qui élève au rang de priorité la lutte contre la résistance aux médicaments.

[21] JO ...

4. Coopération internationale

Le développement exceptionnel des échanges commerciaux et des voyages sur l'ensemble de la planète a accru la vitesse de propagation des maladies et de la résistance antimicrobienne entre les pays et les continents. La résistance antimicrobienne ne connaît pas de frontières et concerne le monde entier. Elle ne peut être combattue efficacement par un pays seul, ni même par un groupe de pays. Une action concertée à l'échelle internationale constitue par conséquent un élément-clé de la solution à ce problème.

Une coopération étroite a été instaurée avec de nombreux pays n'appartenant pas à l'UE. Dans le contexte du prochain élargissement de l'Union, une importance particulière a été accordée à la coopération avec les pays candidats, qui participent déjà à plusieurs programmes en matière de santé et font partie de la plupart des réseaux de surveillance européens.

Les pays en voie de développement ne peuvent être laissés de côté et une assistance leur est accordée dans tous les domaines de la lutte contre la résistance antimicrobienne: les réseaux de surveillance, la collecte des données, les procédures de recherche et d'autorisation des nouveaux médicaments et vaccins, la prévention des maladies et la sensibilisation des prescripteurs. Dans ce contexte, il convient de signaler la politique de développement de la Communauté [22]. Les pays en voie de développement reçoivent également une aide dans la lutte contre les médicaments de contrefaçon qui, outre les pertes économiques qu'ils occasionnent au secteur pharmaceutique, ont une grande influence sur la propagation de la résistance antimicrobienne (dosage et durée de traitement inappropriés, efficacité limitée).

[22] COM(2000) 585 final et COM(2001) 96 final.

Cette coopération internationale requiert la participation des agences et gouvernements nationaux, des organisations non gouvernementales, des organismes professionnels et des agences internationales. Elle doit donner lieu à une synergie et éviter les messages contradictoires. Les informations et expériences doivent être échangées entre toutes les parties pour maximiser les chances de succès de toutes les stratégies. Il reste encore d'importants progrès à réaliser sur le plan de l'harmonisation de la collecte de données en vue de leur exploitation à l'échelle internationale.

Dans ce contexte, la Commission a établi plusieurs relais importants:

- L'Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Commission européenne ont récemment réaffirmé leur intérêt commun pour la santé et les domaines connexes par la signature d'un protocole d'accord. Les priorités définies en vue de la coopération future sont l'interconnexion des réseaux relatifs aux maladies transmissibles et à la surveillance de la santé et la mise au point de méthodes et de normes permettant de lutter contre la résistance antimicrobienne. L'OMS a pris part à l'élaboration de la proposition ci-jointe de recommandation du Conseil sur l'utilisation prudente des agents antimicrobiens chez l'être humain. La Commission participe aux activités de l'OMS en rapport avec la mise en place d'une stratégie mondiale pour la limitation de la résistance antimicrobienne.

- Le Codex Alimentarius s'intéresse également à la résistance antimicrobienne, notamment en ce qui concerne la quantité maximale autorisée de résidus présents dans les denrées alimentaires. Des mesures sont prises actuellement pour permettre à la Communauté européenne de devenir un membre à part entière du Codex Alimentarius aux côtés des États membres, ce qui favorisera une approche concertée et harmonisée.

- L'Office international des épizooties (OIE) a élevé la résistance antimicrobienne au rang de ses priorités pour les années à venir et a entrepris une consultation à l'échelle mondiale sur ses recommandations concernant la lutte contre la résistance antimicrobienne.

- Une task force UE-ÉU sur les maladies transmissibles a été constituée en 1995 dans le cadre du plan d'action conjoint UE-ÉU pour mettre en oeuvre le nouvel agenda transatlantique. Les travaux concernant la lutte contre la résistance antimicrobienne constituent l'une des priorités de la task force et un groupe de travail s'y consacre spécifiquement.

- En juin 2000, les chefs d'État et de gouvernement des États membres de l'Union européenne ont adopté le Plan d'action pour la dimension septentrionale et ont invité la Commission européenne à en diriger la mise en oeuvre. Dans le cadre des objectifs de ce plan en matière de santé publique, la surveillance et le contrôle des maladies transmissibles sont définies comme prioritaires, y compris les actions en rapport avec la résistance antimicrobienne.

- À l'occasion de sa dernière réunion à la fin 2000 à Copenhague, la task force des États de la mer Baltique sur la lutte contre les maladies transmissibles a formulé des recommandations concernant la résistance aux antibiotiques: médicaments sur ordonnance uniquement, collecte et échange de données, amélioration des diagnostics, réseaux de surveillance et systèmes d'alerte précoce et formation du personnel.

- La première conférence Euro-Med des ministres de la santé, qui s'est tenue à Montpellier le 3 décembre 1999, a reconnu que le réseau communautaire de surveillance épidémiologique des maladies transmissibles représente un élément important dans le renforcement de la coopération dans le domaine de la santé publique.

Conclusion

La liste ci-dessous décrit de manière détaillée les actions prioritaires à mener dans les quatre domaines-clés de la stratégie communautaire de lutte contre la résistance antimicrobienne, qui complètent la recommandation portant spécifiquement sur l'utilisation prudente des agents antimicrobiens.

Surveillance

Action 1: Développer des réseaux de surveillance coordonnés et cohérents à l'échelle européenne. Encourager la participation de pays extérieurs à l'UE et favoriser les liens entre les réseaux de surveillance déjà existant en médecine humaine et vétérinaire.

Action 2: Mettre sur pied et améliorer la collecte de données concernant la consommation d'agents antimicrobiens dans la totalité des secteurs.

Prévention

Action 3: Renforcer l'importance de l'information concernant la résistance antimicrobienne dans le processus d'autorisation de mise sur le marché dans les domaines de la médecine humaine, de la médecine vétérinaire et de l'agriculture.

Action 4: Soutenir au niveau communautaire des campagnes de sensibilisation destinées aux professionnels (médecins hospitaliers, vétérinaires et agriculteurs) et au grand public pour éviter l'utilisation excessive et abusive d'agents antimicrobiens.

Action 5: Appliquer pleinement le principe selon lequel les substances antibactériennes sont délivrées uniquement sur ordonnance en médecine humaine et vétérinaire et distribuées en agriculture sous contrôle; déterminer si la règle de la délivrance sur ordonnance uniquement doit être étendue à toutes les agents antimicrobiens par mesure de précaution.

Action 6: Renforcer et promouvoir les programmes de prévention des infections en médecine humaine et vétérinaire, en particulier les programmes d'immunisation.

Action 7: Renforcer les méthodes d'analyse, les sanctions et les procédures de notification du système de surveillance des résidus dans les denrées alimentaires.

Action 8: Éliminer progressivement et remplacer les agents antimicrobiens utilisées comme facteurs de croissance dans les aliments pour animaux.

Action 9: Réexaminer l'utilisation des deux agents antimicrobiens autorisées dans l'alimentation humaine.

Action 10: Veiller à ce que l'on accorde une attention particulière aux OGM qui contiennent des gènes exprimant une résistance aux antibiotiques utilisés pour des traitements médicaux ou vétérinaires lors de l'évaluation des risques pour l'environnement, en vue d'identifier et d'éliminer progressivement des OGM les marqueurs de résistance aux antibiotiques qui sont susceptibles d'avoir des effets préjudiciables sur la santé humaine et l'environnement.

Recherche et développement de produits

Action 11: Encourager la mise au point de nouvelles agents antimicrobiens.

Action 12: Favoriser le développement de traitements et vaccins de remplacement.

Action 13: Soutenir l'élaboration de tests de susceptibilité et de diagnostic rapides et fiables.

Coopération internationale

Action 14: Encourager fortement le développement de la coopération, de la coordination et du partenariat à l'échelle internationale, en particulier au travers des organisations internationales existantes.

Action 15: Accorder une attention particulière aux pays candidats ou en voie de développement en les aidant à mettre en place les structures appropriées.