ARCHIVESHISTORIQUES
DELACOMMISSION
COLLECTION RELIEEDES
DOCUMENTS "COM"
COM(75)642
Vol.1975/0240

Disclaimer
Conformément aurèglement(CEE,Euratom)n°354/83duConseildu1erfévrier1983
concernantl'ouvertureaupublicdesarchiveshistoriquesdelaCommunauté économique
européenneetdelaCommunautéeuropéennedel'énergieatomique(JOL43du15.2.1983,
p.1),telquemodifiéparlerèglement(CE,Euratom)n°1700/2003du22septembre2003
(JOL243du27.9.2003,p.1),cedossierestouvertaupublic.Lecaséchéant,lesdocuments
classifiésprésentsdanscedossierontétédéclassifiésconformément àl'article5dudit
règlement.
InaccordancewithCouncilRegulation(EEC,Euratom)No354/83of1February1983
concerningtheopeningtothepublicofthehistoricalarchivesoftheEuropeanEconomic
CommunityandtheEuropeanAtomicEnergyCommunity(OJL43,15.2.1983,p.1),as
amendedbyRegulation(EC,Euratom)No1700/2003of22September2003(OJL243,
27.9.2003,p.1),thisfileisopentothepublic.Wherenecessary,classifieddocumentsinthis
filehavebeendeclassified inconformitywithArticle5oftheaforementioned regulation.
InÜbereinstimmung mitderVerordnung(EWG,Euratom)Nr.354/83desRatesvom1.
Februar1983überdieFreigabederhistorischen ArchivederEuropäischen
Wirtschaftsgemeinschaft undderEuropäischen Atomgemeinschaft (ABI.L43vom15.2.1983,
S.1),geändertdurchdieVerordnung(EG,Euratom)Nr.1700/2003vom22.September2003
(ABI.L243vom27.9.2003,S.1),istdieseDateiderÖffentlichkeitzugänglich.Soweit
erforderlich,wurdendieVerschlusssachen indieserDateiinÜbereinstimmung mitArtikel5
dergenanntenVerordnungfreigegeben.

COMMISSION DESCOMMUNAUTES EUROPEENNES
COM(75)642final.
Bruxelles,18décembre1975
RAPPORTDELACOMMISSION AUCONSEILDESCOMMUNAUTES
SURLESCONDITIONS DEMISEENOEUVREETD'UTILISATION DESAIDES
PARLESETATSASSOCIES,LESPAYSETLESTERRITOIRES BENEFICIAIRES
\_____ ^-\
1974
COM(75)642final

COMMISSION DESCOMMUNAUTES EUROPEENNES
COM(75)642final.
Bruxelles,18décembre1975
RAPPORTDELACOMMISSION AUCONSEILDESCOMMUNAUTES
SURLESCONDITIONS DEMISEENOEUVREETD'UTILISATION DESAIDES
PARLESETATSASSOCIES.LESPAYSETLESTERRITOIRES BENEFICIAIRES
1974
COM(75)642final.

SOMMAIRE
Page
A.INTRODUCTION 1
B.L'UTILISATION DESPROJETS 5
I.Lesactivités 5
1.L'occupationhospitalière 5
2.Lesautresactivités 6
3.Résumé 6
II.L'entretiendes"bâtimentsetdeséquipements 8
1.Lesbâtiments 8
2.Leséquipements 8
3.Lesprogrammesdeformationdepersonneld'entretien 9
III.Lepersonneldesformationssanitaires 11
1.Leseffectifsdupersonnel 11
2.Lesaidesdel'assistancetechniqueextérieure 12
3.Lepersonneldelamédecinepréventive 13
IV.Les"budgetsdesformationssanitaires 14
1.Remarquesméthodologiques 14
2.Les"budgetsdefonctionnement 15
3.Laprovenancedes"budgets 17
4.L'équilibredefaitdesbudgetsdefonctionnement 18
5«Leniveaudefonctionnement 19
6.Lastructuredesbudgets 19
7.Lesrecettes 20
V.Lesmédicaments 22

II
Page
C.LESCONDITIONS DECOHERENCE DELACONCEPTION GENERALE DESPROJETS 24
I.Laplace desprojets dans ledéveloppement del'infrastructure
sanitaire 24
1.Lesprojets isolés 24
2.Lesinterventions globales 27
3.Lesconditions complémentaires 30
4»Résumé 32
II.Lepersonnel sur leplan national 33
1.Lesmédecins 33
2.Lepersonnel para-médical etlepersonnel degestion 34
3*Lesproblèmes del'insuffisance depersonnel médical 34
4*Quelques considérations surlesmesures possibles 36
5.Résumé 38
III .Lesbudgets delasanté sur leplan national 39
1.Remarques méthodologiques 39
2.Lescaractéristiques delasituation budgétaire 39
3.Lesaides extérieures aufonctionnement 43
4«Lesleçons découlant desexpériences analysées 44
IV.Laconception technique 48
1.Lescritères d'adaptation 48
2.Quelques considérations sur lesexigences delaconception
technique 51
D.LESPROJETS D'AIDE AUFONCTIONNEMENT 54
I.L'assistance technique 54
II.Laprise encharge temporaire dufonctionnement 55
E.RESUME ETCONCLUSIONS GENERALES 57
*

III
ANNEXES Page
ANNEXE I -LES PROJETS
Lesobjectifs ,laconception etlesrésultats
généraux i/l
1.Lesréalisations àMadagascar i/l
2.Formations sanitaires réalisées auDahomey l/5
3.Mauritanie ;l'hôpital national deNouakchott l/7
4.Somalie :l'hôpital général deMogadiscio l/H
5.Lesformations sanitaires réalisées enHaute-Yolta l/l4
6.Lesformations sanitaires réalisées auNiger l/l7
7.Formations sanitaires réalisées auCameroun l/20
ANNEXE II LISTE DES PROJETS DONT LESCONDITIONS D'UTILISATION
ONTFAIT L'OBJET D'UNEXAMEN RECENT Il/23

INTRODUCTION
Etabli enapplication del'article 21del'Accord Interne de19^9 relatif
aufinancement etàlagestion desaides delaCommunauté ,leprésent
rapport apour objet d'informer leConseil desCommunautés desconditions
dans lesquelles lesréalisations financées parlePonds Européen deDé­
veloppement sontutilisées ^\
LaCommission apoursuivi ,aucours del'année 1974 »lestravaux d'évalua­
tion desaides financées parlaCommunauté »L'utilité decetravail per­
manent ,entrepris depuis 1966 eteffectué encoopération avec lesautorités
despays bénéficiaires ,seconfirme d'année enannée :ilpermet ,d'une
part ,decombler éventuellement deslacunes existantes dans lesprojets
et,d'autre part ,dedégager desenseignements susceptibles d'orienter
lesnouvelles aides consenties etderendre plus efficace leur insertion
dans lesstratégies dedéveloppement appliquées par lesdifférents pays
bénéficiaires »
La Commission s'est concentrée ,en 1974 »
sur l'examen desconditions d'utilisation d'unesérie deprojets desanté »
Eneffet ,ledéveloppement dusecteur social constitue unedespréoccupa­
tions del'aide communautaire etfigure parmi lespriorités énon­
cées parla2ème Convention deYaoundé »
Deplus ,lesservices delaCommission avaient déjà puconstater ,dans le
passé ,uncertain nombre deproblèmes quiaffectent ,defaçon souvent im­
portante ,l'utilisation desprojets sanitaires etrestreignent ainsi leur
efficacité »Certains projets desanté ontdéjà fait l'objet d'uneprésen­
tation fenalesrapports antérieurs delaCommission auConseil surles
•/•
(1)Ladescription desconditions demise enoeuvre desaides fait partie
durapport delaCommission auConseil d'Association surlagestion de
lacoopération financière aucours del'exercice 1974 »établi conformé­
ment auxdispositions del'Art»29dela2ème Convention deYaoundé
(Document VIIl/409(75)P )»Enoutre ,plusieurs projets dont l'exécution
soulevaient desproblèmes particuliers ontfait l'objet decommunications
desservices delaCommission auComité duFED ,aucours del'annee »

-2-
conditionsd'utilisation desaides»Lesconclusionspartiellesetsom­
mairesrésultantdecesexamensontmaintenantpuêtreapprofondies
etnuancéesdavantage *
11estapparuquelesdifficultésrencontrées selaissaientrarementré­
duireàunfacteuruniqueetaccidentelqu'unedécisiontechniquepourrait
facilementcorriger»Ilsemblait,aucontraire,qu'ellesrésultaientle
plussouventdephénomènescomplexesetqu'ellestraduisaierrtenfaitl'in­
fluencededéficiences decaractèreinstitutionnel surleplannational*
Cesconstatations ontfaitressortirl'utilité,aprèsl'achèvementd'un
nombresuffisantdeprojetsdesanté,d'enévaluerlesrésultatsdefaçon
systématique »
Ainsiontfait1'ohjetd'unexamen,d'unepart,lesprojetsdesantéterminés
quipeuventêtreconsidérés commereprésentatifs desdifférentstypesd'in­
terventionet,d'autrepart,lespayspourlesquelsl'aideapportéeparle
FEDdansledomainesanitaireaétéparticulièrement importante *
Leprésentrapportpasseenrevue24opérationsterminéesdansledomainede
(2)lasanté/dont16projetsd'infrastructure sanitaire(constructions hospi­
talières,^formationssanitaires,dispensaires ,autresétablissements sani­
taires,etc**)et8opérationsd'aidetemporaireaufonctionnement (assis­
tancetechnique,priseenchargedufonctionnement)^*Lesinterventions
examinéesconcernentlespayssuivants:Cameroun,Dahomey,Haute-Volta ,
Madagascar,Mauritanie,Niger,Somalie.L'ensembledecesprojets(30mil­
lionsd'UC)représente30$desengagementstotauxprissurlesressources
destroisFondspourlesprojetsdesanté(101millionsd'UC):
Décisionsdefinancementetdépenses(enmillionsd'UC)
Situation31*12*1974
dont:santé^'(engagements)
projetsdesantéexaminés
danscerapport(dépenses)FED1
581
50Ffln2
713(5'
»<5)FED3
817
23Total
2*111
101
1612 2 30
(1)Référencesdesrapports:1969s2767/VIIl/FED/70-F|1970sVHI/398(71)F-
FED/1}1971:VIIl/258(72)F-FED/C-3;1972:VIII/702(73)P-C/5
(2)VoirlistedesprojetsAnnexeH/23-24
(3)Cesprojetsconsécutifsétaientliésàunmêmeprojetdeconstruction
hospitalière enSomalie(hôpitalgénéraldeMogadiscio)
(4)Ycompriscampagnessanitairesetcoopérationtechnique
(5)Situationfin1971

-3-
Lesobjectifs,laconceptionetlesprincipauxrésultatsdesprojets
examinéssontrésumésenAnnexe Lerapportlui-mêmeprésente,
sousformesynthétique,lesprincipalesconditions Hana
lesquellessontutiliséeslesinvestissements financésparleFED(cha­
pitreB)«Ensuite,sontexaminéeslesconditionsdecohérencedelacon­
ceptiongénéraledesprojetssurleplannational:laplacedesprojets
dansledéveloppement del'infrastructure sanitaire,ladisponibilité
dupersonneletdesbudgetsdesantésurleplannational(chapitreC)«
Unchapitreséparéestconsacréauxprojetsd'aideaufonctionnement
(ohapitreD),Lesconclusionsquipeuventêtretiréesdel'analysedes
investissements examinéssontexposéesàlafindesparagraphes ;enfin,
unrésuméetlesconclusionsgénéralesrésultantdel'ensembledescon­
sidérationsfontl'objetd'undernierchapitre(chapitreE)«
Lamatièredecerapportestbaséeessentiellement sur
-desmissionsd'évaluationeffectuéesen1974enSomalie,
enHaute-VoltaetauNiger,ainsiqu'auTchaden1970;
-desrapportsd'évaluationétablisparlesContrôleursDélé­
guésduFEDenaccordaveclesGouvernements despayscon­
cernés:Cameroun,Dahomey,Madagascar,Mauritanie *
Quantauxinformations obtenues,certainesréservesd'ordreméthodologique
s'imposent:
_Lesstatistiques debaseauxquelleslerapportdoitseré­
férersontsouventdéficientesetmêmeparfoiscontradic­
toires;
-Leschiffresrelevésnesontpastoujoursdisponibles pour
lesmêmesannées;parconséquent,lescomparaisons (parexem­
plepourlesbudgets)seréfèrentparfoisàdesannéesdiffé­
rentes;
-Ladéfinitionexacteducontenudeschiffrescomparésn'est
(2)pastoujourspossible»*
(1)pages1/1à1/22.
(2)Pourfaciliterlescomparaisons ,lesdiversesunitésmonétairesontétéconvertiesenFCFAautauxdel'année

-4-
Parconséquent,leschiffresrelevéssontàconsidéreràtitreindicatif
etn'ontsouventquevaleurdecomparaison *
Enrésumé,ilrésultedesanalysesdétailléesquelaplupartdesinves­
tissementsduFEDdansleseoteurdelasantéapparaissent pleinement
justifiés *Ilsonttouscontribué,avecuneintensitédiverse,audéve­
loppementde1*infrastructure sanitaire,soitsousformedeprojetsayant
essentiellement deseffetsdeportéelocale(Dahomey,Madagascar),soit
sousformedeprojetsglobauxintégrésharmonieusement dansdesplans
dedéveloppementsanitaire(Haute-VoltarNiger)*Dupointdevuetechnique,
fonctionneletopérationnel ,laconceptiondesprojetspeutêtreconsi­
déréecommeconforme,danslaplupartdescas,auxbesoinsstructurels
dupays*Leseffetsdesprojetsapparaissent donccommelargementpositifs;
maisd'unemanièregénérale,l'utilisationdesgrandshôpitauxestplus
accentuéequecelledesformationssanitairesauxniveauxintermédiaires
etinférieures delapyramidesanitaire*
L'efficacité decertainesformationssanitairesfinancéesparleFEDa
étéfreinéeparl'insuffisaucedesmoyensdefonctionnement *Cependant,
lesproblèmesd'insuffisance dupersonnelsesontgénéralement amenuisés
aucoursdesannées*Enmatièred'entretiendeséquipements,lesprogrammes
deformationdepersonnelspécialisé,suscitésetfinancésparlaCommu­
nauté,constituentunapportpratiqueetefficaceàlasolutiondeces
problèmes*Parcontre,l'insuffisance desressourcesfinancièrespropres
êtespaysnécessairespourassurerlebonfonctionnement desformationssa­
nitairesresteleproblèmecrucial*Enfin,lesanalysesmontrentque
l'utilitéetl'utilisation desinvestissements desantérisquentd'être
compromisessicertainesconditionsnesontpasremplies,dansledomaine
del'organisation dusystèmesanitaireetdansdesdomainescomplémentaires
àcesystème:réglementation desévacuations ,éducation,hydraulique,etc**

-5-
B*L'UTILISATION DESPROJETS
I*Lesactivités
Del'examendesconditionsd'utilisationdesprojetsfinancésparle
FEDsedégagentquelquesconstatations d'ordregénéralquiconcernent
notammentl'occupationdeshôpitauxetlesaotivitésdesformations
sanitaires »
1)L'occupationhospitalière
D'unefaçongénérale,letauxd'oocupationhospitalière desgrands
hôpitauxgénérauxdotésdetouslesmoyensdediagnosticetdetrai­
tementmédicalestplusélevéqueceluideshôpitauxmoyensetdes
centresdesanté*Parmileshôpitauxgénéraux,onrelèvelestaux
d'occupationsuivants:
1
+90%àMajunga(Madagascar),Mogadiscio(Somalie),
Niamey(Figer)
+100<foäNouakchott(Mauritanie)tZinder(-Niger)^'
Parcontre,leshôpitaux"secondaires "etlescentresdesantéim­
plantésauxéchelonsintermédiaires etinférieursdelapyramidesa­
nitairen'atteignentengénéralqu'uneoccupationmoyenneentre40
et70fo,toutefoisavecdefortesdifférencesd'unétablissementà
unautreàl'intérieurd'unmêmepays*EnHaute-Volta ,parexemple,
lescentresdesantédeZiniaréetdeKongoussisontnettementsous-
occupés(30$),tandisquelecentredesantéàYakoestpleinement
utilisé(100$)•
L'occupationplusfaibleauniveauintermédiaires'accompagnegéné­
ralementd'unecourteduréemoyenned'hospitalisation (environ10
jours)quin'excèdedansaucuncasles15jours,tandisque,dansles
hôpitauxgénéraux,lesmaladessonthospitalisés enmoyenneentre20
(1)Parcomparaison *80$àOuagadougou'et100%àBobo–Dioulasso
(Haute-Volta),hôpitauxnonfinancésparleFED*

-6-
et25jours*Assurément,unaffluxexcessifdemaladespeutamener
unhôpitalàdevoirraccourcir "brusquementladuréemoyenned'hospi­
talisation,commeàNouakchott(Mauritanie)etàOuagadougou
(Haute-Volta)oùellen'excèdepasles10à12jours»
2)Lesautresactivités
Pourlesautresactivités(consultations ,interventions chirurgicales ,
acoouchements ,etc**),leschiffresdisponiblesnepermettentpasde
dégagerdestendancesgénérales*Lenombredeconsultations effectuées
paraîtêtreessentiellement fonctiondelarenomméeetdel'attraction
médicaledel'établissement ,partantdelaqualification etdelarépu­
tationdupersonnelmédicaletpara-médical.Lesexemplesdela
Haute-VoltaetduNigermontrentque,d'unemanièregénérale,lesacti­
vitésdesformationssanitairesauniveauintermédiaire sontplus
importantessiellessontgéréesparunmédecinetnonparunin­
firmier*
3)Résumé
Enrésumé,l'analysedesdifférencesrelevéesdanslesactivitésdes
établissements rappelledesconstatations fondamentales bienqu'évi­
dentes:l'utilisationd'uneformationsanitairedépend
-del'étatetdel'entretiendubâtiment,desinstallations
fixesetdel'équipementmédical,
-dunombre,delaqualification ,del'initiativeetdudyna­
mismedupersonnelmédical,para-médical etauxiliaire,
-desmpyensfinanciersdontpeutdisposerlaformationpour
sonfonctionnement ,
-desmoyensmatérielssupplémentaires quelaformationpeut
obtenir:médicaments,petitmatérielmédical,eto**,

-7-
delafonctionassignéeàlaformationauseindelapyra­
midesanitaire,
delaréalisation decertainesconditionscomplémentaires
nécessairespourle"bonfonctionnement (réglementation des
évacuations,conditionsroutières,disponibilité demoyens
detransport,etc..),
del'implantation delaformationparrapportàladensitéet
ladistribution delapopulation,d'unepart,etauxautres
établissements delapyramidesanitaireoudusecteurprivé,d'autrepart,
desacapacitéparrapportàladensitéet
ladistribution delapopulationconcernée(oùladistribution
régionaleaplusd'influencequelenombretotaldelapopula­
tion),
delacontinuitéetdelarégularitédesservicessanitaires
fournis(leroulementdepersonnelexpatriéparexemple,sou­
ventpratiqué,nepermetdecréerqu'unefaiblebasedecon­
fianceentremédecinsetmalades),
desactivitéssimultanéesetcomplémentaires demédecinepré­
ventiveetdesactionsd'éducationsanitaire,d'hygiène,depro­
tectionsanitairedesmèresetdesenfantsetc.*,ainsiquede
l'intensitéetdelacontinuitédecesactivités,
del'intérêtoududésintérêtdesautoritéslocales,
àcourtterme,delarépartitiondansletempsdesactivités
économiquesdelapopulation(réooltes,possibilités tempo­
rairesdetravailagricolesalarié,joursdemarché,vacci­
nationdubétail,etc««*)«

-8-
liaL'entre-tiendes'bâtimentsetdeséquipements
L'entretiendes'bâtimentsetdeséquipementsconstitueundespoints
lesplusfaiblesdel'utilisation detouslesinvestissements réalisés»
1)Les"bâtiments
D'unemanièregénérale,onpeutconstaterquel'entretiendesbâtiments
estassurédefaçonàpeuprèsrégulièreetsatisfaisante pourlesgrands
hôpitauxetpourlesformationssanitairesdontlefonctionnement
estprisenchargeparuneaideextérieureaParcontre,l'entretienest
souventinsuffisant oumômeinexistantpourlesformationssanitairesà
l'échelonintermédiaire etinférieur.
Engénéral,l'entretiendesaménagementsintérieurs(enduits,peintures,
huisseries,etca»a)estplusdéfioientquel'entretienducorpsdes
bâtiments *
BienquelesGouvernements aientprisoonsoienôedelanécessitédel'en­
tretiendesbâtiments,lescréditsdisponibles sontsauventinsuffisants
ousontdépenséspourréaliserd'autresconstructions considérées oftsuse
plusimportantes ouplusurgentes»Eneffet,danslaplupartdesEAMA,ce
sontlesservicesduMinistèredesTravauxPublicsquidéoidentdesprio­
ritésdestravauxd'entretienàréaliserdanstouslessecteurs,sanstou­
joursdisposerdecritèresobjectifs*
2)Leséquipements
D'unefaçongénérale,l'entretiendeséquipementsestd'autantplus
déficientquelesinstallations sontpluscomplexes(installations
frigorifiques ,électriques,thermiques;ascenseurs;équipementsmédi­
cauxsophistiqués ,etcaa)aLadégradationsouventrapidedeséquipe­
mentss'expliquenotammentpar
-l'insuffisancequantitative etqualitative dupersonneld'en*
tretien,
-l'indifférencedesutilisateurs (personnelmédicaletpara-médi-
cal,personneladministratif ),carilssontsouvent.malpréparés
àl'utilisationd'équipementsdetypeeuropéen(manqued'in­
formationetdecompréhension ,manquedemotivationetd'ini­
tiative),

-9-
-lamodicitédes"budgetsd'entretien,
-l'absencedestructurestechniquesetde
gestionauplannational,notammentl'absencedeplansgéné­
rauxd'activitésd'entretien,ainsiquedefichesdetravail
etdecontrôledanslesformationshospitalières#
Encores'agit-ild'unproblèmeplusgravepourlesformationssanitaires
enzonesrurales,tandisquelesdifférentes mesuresprisessurleplan
nationaletlesactionsd'aidesétrangères(FED,OMS,aidesbilatérales ,
etc..)ontcontribuéàaméliorersensiblementlasituationd'entretien
danslesgrandshôpitaux*
Afind'éviterdespannesprolongées,lechoixde1*équipementdeshôpi­
tauxdevraitdoncdavantagetenircompteduserviceaprès-vente# Les
fournisseurs d'équipementpourraientêtreastreints,defaçonplus
strictequedanslepassé,àgarantirleserviceaprès-vente deleurs
matériels.Ilspourraientnotammentêtreobligés,parlescahiersde
chargesdesmarchésdefournitures ,
-defaireauxutilisateurs ladémonstration pratiquedufonc­
tionnement desappareils,
-depréciserlesmesuresprévuespourlamiseenrouteduser­
viceaprès-vente ,
-defournirunguideoudesfichesd'entretientrèssimples
facilementassimilables aussibienpourlepersonnelutilisa­
teurquepourlepersonneld'entretien,
-defournirenfinuncataloguepourl'acquisitiond'éventuelles
piècesdétachées.
3)Lesprogrammesdeformationdepersonneld'entretien
Conscientedufaitquelasolutiondesproblèmesd'entretienestune
conditionessentielle dubonfonctionnement etdelapleineutilisa­
tiond'unhôpital,laCommission,basantsurlesconclusions del'exa­
mendesconditionsd'utilisation decertainsprojetshospitaliers ,a
proposéetfinancéplusieursprogrammesdeformationdepersonneld'en­
tretien»^Cesprogrammesprévoient:
•/•
(1) ?fm-ma/Hond'ouvriersd'entretienpolyvalentsetdetechni­
ciensréparateurspourdeséquipesmobilesdesoutien,de
contrôleetd'entretien(voirAnnexel/21etrapport1971
surlesconditionsd'utilisationdesaides)
Mauritanie:organisationd'unserviced'entretienetformationdu
personnelutilisateur,d'entretienetdegestion(voir
Annexel/9)»
Tchad:encoursderéalisation
Somalie:àl'étude

-10-
leperfectionnement desouvriersenservice
danslesformationssanitaires,destinésàassurerl'en­
tretiencourant,
laformationdespécialistes aptesàdétecterlespannes
etàassurerlesréparationspluscomplexes,
lacréation,auseinduMinistèredelaSanté,destruc­
turesappropriéesd'organisation del'entretien,
lacréationd'équipesmobilesauniveaunational,
l'initiationdupersonnelmédicaletpara-médical àuneuti­
lisationrationnelledeséquipements ,
lasensibilisation dupersonneladministratif auxproblèmes
d'entretienetàl'organisation etàlagestiond'unpetit
stockdepiècesderechange•

-11-
III»Lepersonneldesformationssanitaires
Leschiffresdisponiblessurleseffectifsdupersonnelaffectéauxdif­
férentesformationssanitairesnefontapparaîtrequequelquestendances
trèsgénérales»Eneffet,larépartitiondupersonnelmédicaletpara­
médicalsurleplannationalsefaitparleMinistèredelaSantéet
l'administration subordonnéecompétente »Puistauseindechaquesubdi­
visionadministrative ,l'affectationauxdifférentsservices(hôpital,
centresdesanté,dispensaires ,équipesmobiles,servicesdemédecine
préventive,etc»»)incombeaumédecin-chefresponsable »Parconséquent,
lenombredepersonnesaffectéauxdifférentes formationsàtousles
échelonspeutêtretrèsinégal»
1)Leseffectifsdesformationssanitaires
Del'examendesconditionsd'utilisation desdifférentes formations
sanitaires,ilrésultequelarelationentre,d'unepart,leperson­
neltotaletlesmédecinset,d'autrepart,lacapacitédesinstal­
lationsesttrèsfavorablepourleshôpitauxgénérauxdeMogadiscio
(420,dont31médecins,pour600lits).etdeNouakchott(200,dont10
médecins,pour230lits),Larelationestbeaucoupplusfaiblepour
touteslesautresformationsexaminées;toutefoislesdifférences
constatéesd'uneformationàl'autrenelaissentapparaîtreaucune
corrélationperceptible avecleniveaud'activitédechaqueformation»
D'unemanièregénérale,presquetouteslesformationssanitairessont
dotéesd'uneffectifdepersonnelquicorrespondàunéquilibre
defaitrésultantdesconditionsd'utilisationlocalesetdespossi­
bilitésdupays.Toutefois,cecineveutpasdirequeceteffectifsoit
"normal"ou"suffisant"»Eneffet,laquestionsepose:surlabase
dequelcritèrelenombredepersonnelnécessairedoit-ilêtredéterminé?
Est-ceenfonctiondesexigencestechniquesdel'installationetde
1'équipementexistants?Est-cesuivantunerelationpré­
établieentrelepersonnelqualifiéetlapopulationconcernée,c'est–

-12-
à-airesuivantlecritèredesbesoinssanitairesthéoriques?L'éva­
luationd'uneformationparticulière risqued%stimerinsuffisantle
personnelyaffeoté,parrapportoubienauxnormeseuropéennes ouautres
normesthéoriquespré-r-établiesoubienaux
appréciations subjectivesdesresponsablesinterrogéssurplaoe,alors
quel'effectifenplacepeutêtreadaptéaux
.conditionsspécifiques dupays*Laquestionseposedonc:lepersonnel
est-ilinsuffisant danslaplupartdesformationsetreflète-t-ilun
décalagegénéralentrelaconceptioninitialeetlespossibilités du
pays?Oubien,est-iltropnombreuxdanslesquelquesgrandshôpitaux
mentionnésci-dessus?SilaSomalie,parexemple,adotésonhôpital
deMogadisciod'unpersonnelplusnombreuxquelanormeafricaine
constatée,celasembleêtrelaconséquenced'uneoptionpolitique
plutôtqued'unenécessité;maiscelaadirectementcrééundéséqui­
libre,surleplannational,enfaveurdel'hôpitalgénéraletau
détrimentdetouteslesautresformations »
Encorefaut-ilajouterquel'effectifdupersonnelestpeusignificatif
sansconnaissance desaqualification ,surlaquelleilestcependant
impossibledeporterTinjugementsansentreprendre desinvestigations
plusdétaillées »
2)Lesaidesdel'assistancetechniqueextérieure
LaplupartdeshôpitauxfinancésparleFEDsontdotésdemédecins
expatriés;leurrelèven'esttrèsavancéequepourl'hôpitalgénéral
deMogadiscio(25Somalienssur31médecins)etpourleshôpitauxà
Madagascar (surleplannational,oncompte617Malgachessur667
médecins).
Danslesautrespays,lesactivitésactuellesnepourraientnullement
êtremaintenuessansl'apportmassifdesmédecinsdel'assistance
technique.L'aidedemédecinsfrançaisintervient,parexemple,pour
lefonctionnement deshôpitauxdeNouakchott(Mauritanie),deZinder
(Higer),deVictoriaetGaroua(Cameroun);desmédecinsallemands
sontaffectésauxhôpitauxdeGaoua(Haute-Volta),Tahoua(Niger),

etdesmédeoins"belgesà1*hôpitaldeDosso(ifiger)#
Danspratiquement touslespayslanationalisation dupersonnel
•para-médicalestbeaucoupplusavancée;néanmoins,quelquesinfir­
miersetassistantssanitaireseuropéenssontaffectéssurtoutaux
formationsgéréesparl'assistancetechniqueétrangère*
3)Lepersonneldelamédecinepréventive
Engénéral,lesformationschargéesdelamédecinepréventive,notam­
mentleséquipesmobiles(parexempleenHaute-VoltaetauNiger)
nedisposentpasdesuffisamment depersonnelparrapportauxbe­
soins*Lemanquedepersonneldeséquipesmobilesdeprospection
etdepréventionauNigerparexemple(oùleFEDafinancélacréa­
tiondesixcentrescommebasefixedelamédecinemobile^)
entravesensiblement laréalisation desactionsnécessairesetpré­
vues;ceséquipesmobilesnesontpasenmesured*as8urerundépis­
tagerégulierdecertainesmaladiespourtoute1®populationconcernée,
oequifaitque_leséquipesmobilessontsouventdeséquipesdesecours
(2).
:plutôtquedeprospectionv,
(1)Equipesd'hygièneetdemédecinemobileEDHMM
(2)AusecteursanitairedeGaoua(Haute-Volta),laseuleéquipede
prospectionexistantecomposéede7personnesnepeutatteindre
toutelapopulation(350.000)quetousles4à5ans»

-14-
[V»Les"budgetsdesformationssanitaires
1)Remarquesméthodologique B
Afind1obteniruneidéeduniveaugénéraldefonctionnement ,sont
considérésci-aprèscomme""budgets"deshôpitauxlesdépensesef­
fectuées,sanstenircomptedelaprovenancedesmoyensfinanciers »
.Celle-ciseraanalysée' séparément »Lesfraisde
personnelneserontprisenconsidération qu'àtitreexceptionnel ,
étantdonnéqueleurniveaudépenddelarépartitionentreleper­
sonnelnationaletétranger(financéparlesdiversesassistances
techniques)*
Les "budgetsdefonctionnement (sanspersonnel)donnent
uneidéeindicativedes"besoinsetdesmoyensmisàladisposition
de1*établissement •Pourtant,certainesréservesd'ordreméthodologique
sontàfaire:
-lesmédicaments absorbentdesmontantsdifférents selon
qu'ilssont
•achetésdirectement chezlesfournisseurs européens(hôpi­talgénéraldeMogadiscio)(1 ),
•fournis parl'intermédiaire d'uneorganisation
d'importation (parexemple:OfficeNationaldesProduits
Pharmaceutiques etChimiques,auNiger)sansqu'ilssoient
exonérésdesdroitsdedouane,
•fournisenpartieennatureparleMinistèreoupard'au­
tresorganisations d'aide(Haute-Volta);
-l'alimentation desmaladesabsorbedesmontantsdifférents
danslamesureoùelleestassuréeparlesaidesalimentaires
internationales (Haute-Volta,Niger);
-l'entretiendesbâtimentsest,soitimputésurlebudgetde
l'hôpital,soitassuréparleMinistèredesTravaux
Publicssursonproprebudgets
(1)parl'intermédiaire duMinistèredelaSanté;sansêtresoumises
auxprocéduresd'importation del'Agenced'Etatpourlaproduction
etl'importation demédicaments "ASPIMA"leurprixderevientse
situeà50%environduprixdumarchésomalien»

-15-
-uneventilation desbudgetsentrelesdif­
férentesactivitésdeshôpitauxn'apuêtreobtenuedans
aucuncas}parconséquent,leschiffrescalculéspourles
budgetsdefonctionnement parlitetparjournéed'hospi­
talisationneconstituentqu'uneapproximation trèsglobale
etnepeuventavoirqu'unevaleurcomparative#
2)Lesbudgetsdefonctionnement
Del'examendeplusieursprojetsfinancésparleM)etdediverses
autresinformations obtenues,ilsedégagelatendancegénérale
quelesbudgetsdefonctionnement (sanspersonnel)exprimésenternes
defraisdefonctionnement parlitetparan^^
-sontrelativement élevéspourleshôpitauxgénérauxde
Nouakchott (230lits),Niamey(700lits),etMogadiscio
(600lits)sentre180,000et320.000FCFAj
-sesituentàunniveaumoyenpourleshSpitauxgénéraux
deZinder(Niger,450lits),Bobo-Dioulasso etOuagadougou
(Haute-Volta,respectivement 700et73Olits)etMajunga
(Madagascar,550lits):entre100.000et160.000FCFA;
-sontrelativement faiblesauCamerounpourtousleshôpi­
tauxrégionaux,départementaux etd'arrondissements (capa­
citéentre30et300lits):entre30.000et90.000FCFA;
-sontégalementfaiblespourlescentreshospitaliers dépar­
tementauxdeTahouaetMaradiauNiger(respectivement 136
et166litsjetl'hôpitaldeManakara(Madagascar,150lits):
entre80.000et100.000FCFA.
Leshôpitaux généraux sontdoncgénérale­
mentmieuxdotésencréditsdefonctionnement queleshôpitaux
(2)del'écheloninteiraédiaireV ;cetteconclusionrestevalablememesi
l'ontientcomptedesbesoinsplusélevésdesgrandshôpitaux,en
fonctiondeleuréquipementpluslourd,leursservicesspécialisés
plusnombreuxetleursconditionsdefonctionnement plusambitieuse».
Certainesexceptionsontcependantpuêtreconstatées:enHaute-
Volta,lesdeuxhôpitauxsecondaires cfeGaoua(120lits)etdeFada
(1)Annéesderéférence sNouakchott :1972,NiameyetZinders1975,
Mogadiscio s1973,Bobo-Dioulasso etOuagadougou s1973,Majungas
1974,Camerouns1970/71,TahouaetMaradis1974,Manakara:1974»
(2)L'insuffisance descréditsdefonctionnement ,surtoutdanslesforma­
tionssanitairesdebrousseétaitdéjàmentionnédanslerapport1969surlesconditionsd'utilisationdesaides(p.49),enparticulier
àproposdelaRCA»

-16-
N'Gourma (130lits )disposent d'unbudget defonctionnement parlit
entre 200.OCX)et300.000 PCFA^^.-La raison enestqu'ils'agit ,dans
lesdeux cas ,delapremière tranche deréalisation d'unhôpital plus
grand )lefonctionnement del'hôpital existant estdonc grevé démesu­
rément par l'équipement relativement lourd ,dimensionné enrapport avec
lacapacité finale .Lesmêmes raisons pourraient expliquer lesfrais
defonctionnement parlittrès élevés (330.000 PCFA)del'hôpital de
Nouakchott .Uneautre interprétation serait que lefonctionnement des
deux hôpitaux secondaires enHaute-Volta estassuré par l'aide étran­
gère ,àunniveau trop élevé parrapport auxmoyens defonctionnement
normalement disponibles pour lesformations sanitaires dupays .
Lesfrais defonctionnement parjournée d'hospitalisation dans leshôpitaux
généraux suivent ,dans lesgrandes lignes ,lesbudgets defonctionnement
par lit .Toutefois ,influencés parladurée moyenne d'hospitalisation ,
ilssesituent entre 950et550PCFApour leshôpitaux deNouakchott ,
deNiamey etdeMogadiscio etentre 450 et350FCFApour leshôpitaux
deZinder ,deOuagadougou etdeBobo-Dioulasso .
Unedeuxième constatation générale s'impose :aucune corrélation nesemble
exister entre ,d'unepart ,lesbudgets defonctionnement deshôpitaux et,
d'autre part ,lesdépenses totales desanté percapita ,ainsi queles
dépenses defonctionnement desanté percapita despays ooncernés .Au
Cameroun ,lesdépenses desanté percapita (650FCFA)etlesdépenses
defonctionnement desanté percapita (172FCFA)n'entraînent enrien
unniveau defonctionnement adéquat deshôpitauxj parcontre ,enHaute -
Volta ,malgré lafaiblesse desressources budgétaires (respectivement
I65et22FCFApercapita ),lefonctionnement desgrands hôpitaux
estassuré àunniveau assez élevé .Cephénomène s'explique par lefait
quelesbudgets deshôpitaux reflètent lesbesoins decesformations
sanitaires plutôt quelesmoyens financiers dupays .Eneffet ,les
budgets desformations nesont pasdans tous lescasassurés seulement
par lebudget delasanté *Ilfaut donc analyser delaprovenance des
crédits .
(l)Cesbudgets defonctionnement parlitsont d'ailleurs plus élevés
queceux desdeux hôpitaux généraux dupays .

-17-
3)Laprovenancedesbudgets
Laprovenancedes"budgets"deshôpitauxestassezdiverse.D'une
manièregénéraleinterviennent danslefonctionnement :
-leMinistèredelaSanté,avecdesmontantsplusoumoins
réguliers,pour
•lepersonnelnationalmédical,para-médical ,administratif
etlamajoritédupersonnelauxiliaireetlesmanoeuvres,
•lefonctionnement desformationsauxéchelonssupérieurs
etintermédiaires ;
-lescollectivités régionalesetcommunales,avecdesmontants
quivarientsuivantlesrecettesfiscaleseffectivement
perçues,pour
•unepartiedesauxiliairesetdesmanoeuvres,
•lesmédicaments ,lepetitmatériel,lescarburants,etc..
desformations auxéchelonsintermédiaire etinférieuret
notammentdesdispensaires ruraux;
-lesaidesfinancièresbilatéralesdestinéesaufonctionnement ,
àl'entretienetauxréparations ;
-lesaidesfinancièresmultilatérales plusoumoinsirrégu­
lières,parexempleleFondsCheyssonpourl'achatdemédi­
camentsetdematérielmédical,l'OMSpouroertainescampa­
gnesdelutteoontrelesmaladiesendémiques,etc.»
-lesaidesirrégulièresd'organisations privées(parexemple:
layonsClub)etd'autressources(parexemple:CARITAS,
MISKREOR,DeutschesAussStzigen-Hilfswerk ,etc..).
S'ajoutentencorelesaidesmatérielles,detouteprovenance,notamment
-surleplannational,parexempleenHaute-Volta,la"Contri­
butionPatriotique"etla"LoterieNationale"pourl'achat
d'ambulances,
-surleplaninternational ,lesaidesenmédicamentsetenma­
térield'organisations privées,philantropiques,religieuses
etc..etlesdiversesaidesalimentaires.

-18-
Danscertainspays,lefonctionnement desformationssanitairesn'est
assuréquepourunepartieminimeparlesmoyens "budgétaires
dupays(budgetsantéetcollectivités);seuleslesaides
financières etmatériellespermettentd'exploiterlesforma­
tionssanitairesexistantesdefaçonconvenable,fourtoutescesrai­
sons,lesbudgetseffectifsdesdifférentes formationssonttrèsva­
riables,irréguliersetsouventdifficilesàdéterminer »
4)L'équilibredefaitdesbudgetsdefonctionnement
Enrésumé,unéquilibretrèsfragiledesbudgetsdefonctionnement
desfonnationssanitairess'estinstaurédanslaplupartdespays,,
grâceauxdiversesaidesextérieures »L«Gouvernements onttendance
àattribuerleursmoyensfinanciersdisponibles,parordreprioritaire
décroissant,auxgrandshôpitaux,puisauxformationsduniveau
intermédiaire etendernierlieuauxétablissements debase#Inver­
sément,lescollectivités sontappeléesàassurerlefonctionnement ,
enordrecroissant,desformationsduniveauintermédiaire ,puisà
HacheIondebase,notammentdesdispensaires »
Parconséquent,lesaidesextérieures sesubstituent auxdéficiences na­
tionalesetdoiventleplussouvents'orienterversleszonesrurales*In­
versement,uneaideliéeàuneformationàl'échelonsupérieurpeutdégager
desmoyensbudgétaires pourleséchelonsinférieurs.Parexemple:
l'aidefrançaiseaufonctionnement intervientdefaçonrégulièreet
continue,depuisplusieursannées,enfaveurdusecteurdelasantéde
laHaute-Volta.Sielledécidaitderéserverlamoitiédesonaideaux
deuxhôpitauxgénérauxdeOuagadougouetdeBobo-Dioulasso ,lesmoyens
budgétairesduMinistèredelaSantépourraientpourautantêtretransfé­
résauxautresformationsetàlamédecinedemasse.Ils'agitdonc
d'unesortedesystèmedeVasescommuniquants>oùlarépartitiondes
moyensbudgétairesestfonctionfd'unepart,des"préférences"fixées
(parexemplepourlesgrandshôpitaux),etd'autrepart,desconditions
d'attributionauxquellessontliéeslesaidesextérieures.

-19-
5)Leniveaudefonctionnement
L'existenced'unéquilibredefaitdesbudgetsdefonctionnement
n'impliqueenrienquelesbudgetspratiquéssontadaptésauxexi­
gencesdelaconceptionduprojet*Dansbiendesforma­
tions,lefonctionnement actueln'atteintguèreleniveauprojeté#
L'évaluationdeschargesrécurrentes exactesn'estpossible
qu'entenantcompte detouslesfacteurs
d'influence,notammentdescaractéristiques delaconceptiontechnique
etarchitecturale ,desinstallations techniquesetdeséquipements
médicaux,desconditionsdefonctionnement del'électricitéetde
l'eau,desinstallations sociales(cuisine,buanderie),etc.»*
6)Lastructuredesbudgets
Lesinformations obtenuesnepermettent quedeformulerdesconstata­
tionstrèsgénéralessurlarépartition desbudgets*Enmoyenne,les
budgetsdefonctionnement desgrandshôpitauxsontconsacrés
pour50auxmédicamentsetpetitmatérielmédical(avecvariations
de+20$selonlespossibilitésd'achat),
pour25à11alimentationdesmalades(avecvariationsde+40$
selonl'utilisationdesaidesalimentaires)#
Lesfraisdemédicaments (etdepetitmatérielmédical)parjournée
d'hospitalisation sechiffrententre200et250FCFApourleshôpitaux
généraux^^deBobo-Dioulasso ,deOuagadougouetdeMogadiscioet
(2)au-dessusde250FCFApourleshôpitauxgénérauxdeNiameyetde
Zinder(Niamey:365FCFA)*
Pourleshôpitauxduniveauintermédiaire aucunchiffreanalogue
n'a"puStrecalculé.
(1)chiffres1973
(2)chiffres1975

20-
7)Lesrecettes
Presque tous lespays ontintroduit unsystème payant dans lesgrands
hôpitaux (parexemple Haute-Volta ,Niger )^^oumêmedanslaplupart
desétablissements hospitaliers (parexemple Madagascar ).EnSomalie ,
depuis 1972 ,tous lesservices médicaux sont assurés gratuitement »
Engénéral ,lestarifs s'appliquent auxjournées d'hospitalisation
(etnonauxinterventions chirurgicales );appliqués parcaté­
gories ,ilsatteignent parexemple unmaximum de3*000 FCFAparjour
àMadagascar et2.400 FCFAparjour enHaute-Volta .Normalement ,les
fonctionnaires sont privilégiés ;ils "bénéficient d'untarif réduit
(parexemple auNiger )etn'acquittent engénéral que+20$dutarif
parperception surleur traitement ,tandis que+80$estpris en
charge par l'Etato
D'autres tarifs s'appliquent auxconsultations externes (500FCFA
dans lesgrands hôpitaux enHaute-Volta ),auxaccouchements (forfait
de300FCFAenHaute-Volta )oumême auxactions d'éducation sanitaire
(2)selon l'initiative prise parcertains médecins ^.
Lesrecettes ainsi perçues nesont pastoujours négligeables }àl'hô­
pital deNouakchott parexemple ,elles ontatteint ,en1970 »lemontant
dubudget defonctionnement del'hôpital ;àl'hôpital régional de
Majunga (Madagascar ),elles sesont élevées à60$dubudget defonc­
tionnement (1973 )» "tandis qu'elles n'enontpasdépassé 10$dans
leshôpitaux deManakara etdeFort Dauphin (Madagascar ).
•A
(1)parexemple EnHaute-Volta lesdeux hôpitaux généraux de
Ouagadougou etdeBobo-Dioulasso etl'hôpital secondaire de
Ouahigouya »AuNiger lesdeux hôpitaux généraux àNiamey etàZinder .
(2)parexemple un"prix 11de25FCFAparmois estdemandé pour la
participation auxcours dePMIaucentre desanté àYako ,Haute -
Volta .

-21-
AuNiger,l'ensembledesrecettesdesdeuxhôpitauxgénérauxne
représenteque5$du"budgetdefonctionnement delasanté»EnHaute-
Volta,lechiffrecorrespondant desrecettesdes2hôpitauxgénéraux
s'élèveà20parcontre,lesrecettesdutroisièmehôpitalpayant
(Ouahigouya)sontpratiquementnulles.
Leproblèmedusystèmepayantestqueleshôpitauxn'ontpasd'au­
tonomiefinancière;touteslesrecettesdoiventêtreverséesauTrésor.
Malgrél'impressionrelativement favorablelaisséeparleschiffres
précités,cetteréglementation risquedepriverleshôpitauxdetoute
motivation depercevoirlespaiementsdelapartdesmalades*Ilserait
intéressant devoirsilesrecettesnepourraientpasêtreaugmentées
enattribuantauxhôpitauxunecertaineautonomiefinancière »
Parailleurs,laquestiondeprincipeseposesilerégimepayant
nerisquepasderendrepratiquement inaccessible lesservicessani­
tairesàlamajoritédelapopulation.Enfait,
malgrélestauxrelativementlourdsparexempleàMadagascar,20fo
environdesmaladesfontusagedusystèmepayant.Lecasdel'hôpital
deFort-Dauphin (Madagascar)amêmemontréquelaclientèlepayante
préfèrel'hôpitalprivédeManambara(à23kmdedistance),malgré
leniveaudestarifsplusélevé.^
(1)VoirAnnexe1/4

-22-
V.Lesmédicaments
Ladiscussiondesmultiplesproblèmesrelatifsà1*approvisionnement
etàladistribution desmédicamentsdépasseraitlecadreduprésent
rapport»Parconséquent,neserontmentionnésoi-aprèsquequelques
aspectsintéressants *
Laprescription etlaremisedesmédicaments sefaitengénéralgratui­
tementpourlesmaladestraitésdanslesformationssanitaires ;par
contre,lesconsultantsextérieurslesachètentàleurfraisàlaphar­
macie(parexemple:Haute-Volta,Somalie).Toutefois,cesprincipes
semblentêtreappliquésdefaçontrèsflexible.Uneformulepleinede
promessesestintroduiteauNiger:aprèsavoirrelevéque
60$detouteslesinfectionsconstatéespeuventêtretraitéesavec
5médicaments ,tinsystèmedepharmaciesdevillageetde"secouristes-
hygiénistes "devillage,aétéétabli.Faisantpartied'ungrandpro­
grammed'actiondemédecinedemasseetpréventive,ilpermet,d'une
part,unegestionéconomique,parlaventedeces5médicamentsauprix
unitairede5FCFA,etd'autrepart,unesensibilisation efficace
delapopulation.
Quantàl'approvisionnement desmédicaments ,lesaidesprivéesmanquent
parfoisd'efficacité.Eneffet,ontrouveassezsouvent,danslesfor­
mationssanitaires,desquantitésdemédicamentsinutilisésetinutili­
sables,envoyésnotammentpardesgroupementsprivés,philantropiques ,
etc..Pourquecesaidesaientleurpleinevaleur,ilimporte:
-qu'ilssoientadaptésauxbesoinsparticuliersafricains,
-quelenombred'espècessoitréduitàunminimumpratique
etadaptéauxconnaissances pharmaceutiques dupersonnel
para-médical national*

-23-
Uneplusgrandeefficacitépourraitêtreobtenuesicesaides
étrangèresprivéess*adressaientdirectement auxméde­
cinssurplacepourqueceux-ciexprimentleursbesoinsparticuliers »
Demême,lesGouvernements onttoutintérêtd'opérerunchoixstrict
quantaunombred'espècesdemédicaments ,quiseulpeutgarantirl'uti­
lisationrationnelleetefficaceàlafoisdesmédicaments importés
etdesmoyensbudgétaires dépensés»Ilseraitintéressant d'étudierà
fondcesproblèmes,toutparticulièrement lesconditionsdefonctionne­
mentdesjharmaciesd'approvisionnement etlesquestionsrelativesà
l'utilitéetlarentabilité desproductions pharmaceutiques réalisées
dansplusieurspaysafricains»
Ilseraitégalementintéressantd'étudierlespossibilitésd'utilisa­
tiondemédicationstraditionnelles ,àbasedematièrespremières
locales,peuonéreuses»Celapermettraitderéduirelesdépensespour
lesmédicamentsimportés}maiscelaprésupposerait deseffortsparti­
culierspourétudierscientifiquement etenseignerl'utilisationde
telsmédicamentsd'originelocaleaupersonnelmédical»

-24-
C*LESCONDITIONS DECOHERENCE DELA.CONCEPTION GENERALEDESPROJETS
Aprèsavoirpasséenrevuelesconditionsdanslesquellesfonctionnent les
projetsfinancésparleFED,ils'imposedesituercesinvestissements dans
l'ensembledeseffortsnationauxdansledomainesanitaireetd'en
mesurerl'effioacitéparrapportauxstratégiesadoptéespar lesautoritésres­
ponsables *Parconséquent,serontexaminées:laplaceetlafonctiondesfor­
mationssanitairesréalisées,leurcontribution audéveloppement del'infra­
structureetleurcohérenceaveclesplansdedéveloppement sanitaire*Evidem­
ment,cetteévaluationnepeutsefairesansprendreenconsidération les
moyensdefonctionnement (personnel,crédits)disponibles ,quiconstituentles
contraintesessentielles àtouteefficacitéetquipeuventseuls,endernier
lieu,déterminerleniveaudefonctionnement detouteformationsanitaire*
I»Laplacedespro.jetsdansledéveloppement del'infrastructure sanitaire
1)Lesprojetsisolés
a)Lesformationsisolées(Dahomey,Madagascar)
Lesprojetsréaliséssurlesressourcesdu1erFEDauDahomeyetà
Madagascarontportésurl'aménagement ,lamodernisation etl'exten­
siond'hôpitauxoudeformationssanitairesexistanteIlsavaient
pourobjectifcommunetprépondérant d'améliorerlesmoyensenmaté­
rieletenlocaux
–pourgarantirunmeilleurrendementquantitatifetqualita­
tifdupersonnel,
-pourmieuxrépondreauxbesoinssanitairesrégionauxet
locaux*
Cesprojetsisoléssontlerésultatd'optionsprisessuivantdesné­
cessitésetdesprioritésprésuméessansêtreintégrésdansunplande
développement oudansunepolitiquesanitaire*Eneffet,cen'est
qu'aucoursdesannéesaprèsleurindépendance quelaplupartdesEAMA
ontformulédefaçonplussystématiqueleursbesoinsenmatière

-25-
sanitaire»Ladéfinitiondesobjectifsetdesmoyensd'unepolitique
sanitairenationaleapermisdeconcevoirlesprojetsultérieursen
cohérenceaveclesplansdedéveloppement#
L'utilitéetl'efficacitédesprojetsisolésréaliséspendantlespre­
mièresannéesdel'existenceduïEDnepeuventdoncêtrejugées
la"basedecritèresdeportéelocale.Silaconceptionserévèle "bien
adaptéeauxcaractéristiques locales,iln'enestpasnécessairement .
ainsisurleplannational.Eneffet,toutprojetisoléainsiconçu,de
façonpresqueaccidentelle ,risqueden'atteindresapleineutili­
sationquesil'infrastructure sanitaireexistante,danslaquelleil
s'intègre,constitueunsystèmecohérentetfonctionnel pouvantêtre
amélioré,modernisé,complété,élargietmieuxéquilibré»
Ilestévidentquelapriseenconsidération del'infrastructure existan­
tenedoitpasnégligerlesétablissements dusecteurprivé}larecons­
tructiondel'hôpitaldeFort-Dauphin (Madagascar),parexemple^n'acer­
tainementpastenucomptesuffisamment decetaspect,d'oùl'utilité
(1)assezfaibledeceprojetx,
b)Leshôpitauxnationaux(Mauritanie,Somalie)
Lesprojetsdeconstruction denouveauxhôpitauxgénérauxàMogadiscio
(Somalie)etàNouakchott (Mauritanie)avaientdesobjectifstoutà
faitdifférents :enSomalieils'agissaitderemplacerl'ancienhôpital
général(DiMartino);enMauritanieunnouvelhôpitalgénéraldevait
êtreconstruit,dansunecapitaleneuve.
Enl'absenced'une"politiquesanitaire"globale,lesobjectifsdeces
projetsétaientlerésultatd'unesituationparticulièreexistante.En
Somalie,l'objectifprioritaireetenfaituniquedel'administration
detutelleitalienneétaitderemplacerl'ancienhôpitalgénéral.En
Mauritanie,laquasi–inexistenced'uneinfrastructure sanitaireetle
nombreexcessifd'évacuations demaladesgravesversleSénégaletle
Maliontrenduprioritairelacréationd'unhôpitalgénéral.Résultant
denécessitésfondamentales surleplannational,cesdeuxprojets
n'étaientpasisolésdanslesensprécité}sansêtre
(1)VoirAnnexe1/4etrapport1971surlesconditionsd'utilisation
desaides(pp.42-43),

-26-
intégresdansunvéritable"systèmedesanté"hiérarchiséetcoordonné
ilsn'ontqu'anticipélesobjectifsd'une"politiquesanitaire"ul­
térieure^\
Enfait,ilsconstituent ^danslesdeuxpays,lesvéritableshôpitaux
nationauxàhautdegrédespécialisation etdotésdetouslesmoyens
dediagnosticetdesoinsnécessaires *Toutefois,l'hôpitalde
Mogadiscioneremplitlafonctionde"pointé 1delapyramidesanitaire
quepourlescasoccasionnels ,plutôtqueréguliers :d'évacuation de
maladesdel'intérieurdupays}ilsertdoncpresqueexclusivement àla
populationdelacapitale»PourNouakchott,cettefonctionlocaleacons­
tituéunepartieintégrantedelaoonceptionjlesactivitésexternesont
cependantsubmergél'hôpitalaupointquelebonfonctionnement del'en­
sembleenaétéhandicapé.
Onpeutsedemandersil'utilisation essentiellement "looale"d'un
hôpitalnationalneoonstituepasungaspillagedesescapacitéspro­
fessionnelles etdeseséquipementsprécieuxetcoûteux;l'existence
(2)d'unebarrièreinstitutionnelle (règlementd'évacuation)pourrait
-garantiruneutilisationrationnelle desformationssanitaires
àtouslesniveaux,
-permettrederéserverl'hôpitalnationalauxmaladiesdeman­
dantdesinvestigations etdestraitementsspécialisés *
Alalumièredecesquelquesconstatâtionsjlaquestionseposesi
l'optionprisepourconstruireunhôpitalnationaldanslesdeuxpays
étaitjustifiée*EnSomalie,pourlesraisonsévoquées,toute
autresolutionfutexclueapriori;uneréflexionsurdetelles
possibilités nepeutdoncavoirqu'uncaractèrespéculatif,
ayantpourobjetdereconstituer aposteriorileraisonnementsurl'op­
tionàprendre*Toutentenantcoinptedecesréserves,aulieudela.
nouvelleconstructionréalisée,laréfection,lamodernisation et
(1)Cettepolitiqueaétéformulée.,,parexemplepourlaMauritanie,àl'oocasiondesdécisionsprisesparlaCommunautésurl'extensiondel'hôpitalgénéraletlacréationd'unepolyclinique àNouakchott
(2)Voirpourplusdedétailsparagraphe3,pages30/31.

-27-
éventuellement l'extension del'ancien hôpital général aurait été
possible malgré sonétat dedélabrement .Cette option n'estpastout
àfait irréaliste »Lapreuve :l'ancien hôpital ,destiné ^ladémolition ,
fonctionne toujours »
Ilenrésulte que ,dans lecas d'uneinfrastructure existante dotée
déjà ,d'unhôpital national ,laquestion duremplacement doit être bien
étudiée .Toute l'attention nécessaire doit être portée soit àlasubsti­
tution intégrale etcomplète del'ancien établissement ,soit àlacréa­
tion échelonnée denouvelles capacités etleur substitution simultanée
auxaniennes capacités }tout fonctionnement parallèle desdeux est
nuisible ;sauf ,àlarigueur ,dans leoasd'unerépartition stricte ,
réalisée defaçon systématique ,desfonctione etdesresponsabilités
respectives ,demanière àéviter des situations concurrentielles .
Quant àlaMauritanie ,toute solution alternative àl'hôpital national
réalisé paraît irréaliste .Lepays avait absolument besoin d'une
formation hospitalière dotée deservices spécialisés dediagnostic et
desoins ,pour accueillir tous lesmalades graves évacués auparavant
vers leshôpitaux despays voisins .Laprudence quiarégi laconception
duprojet comme première tranche d'unhôpital plus grand paraît être
unedesraisons desonremarquable succès :eneffet ,lacapacité
réduite apermis auGouvernement d'enassurer defaçon convenable le
fonctionnement }parailleurs ,laconception s'estrévélée suffisamment
flexible pour permettre l'extension sans difficultés niinterruptions
defonctionnement .
2)Lesinterventions globales (Haute-Volta ,Niger )
Lesprojets financés' surlesressources des1eret2ème FEDenHaute –Volta
etauNiger ontpour objectif commun
-d'améliorer etdemoderniser les ;formations existantes faisant
partie d'uneinfrastructure sanitaire géographiquement bien
implantée (Niger ),

-28-
-depallier1*insuffisance qualitativeetquantitative
de1*infrastructure hospitalièreexistante(Nigeret
Haute-Volta),
-d'amélioreroud'éfablirlesconditionsdetravailpourles
activitésdansledomainedelamédecinemobile(Niger)ou
delaluttecontrelesmaladiesendémiques (Haute-Volta),
Cesprojetsontainsiportésurlaconstruction nouvelle,l'extensionet
l'aménagement deplusieursformationssanitaires ?ilsétaientoonçusde
façonàconstituerlespartiesintégrantesd'unsystèmehiérarchiséet
coordonnétfaisantdetouslesétablissements sanitaireslespièces
d'unensemble"pyramidal".
Ilestévident «ruelaréalisationd'untelprojetd'envergureestcondition­
néeparl'existenced'unplandedéveloppement sanitaire,quipeuts'exprimer
sousformedeschémastatique(Haute-Volta)oudeplandynamique(Niger).
BienquelaHaute-Voltan'aitpaseuune"politiquesanitaire"biendéfi­
nieen1961,leGouvernements'estempressédeconcentrertoussesefforts
surledéveloppement etl'amélioration del'infrastructure hospitalière
rurale,d'autantplusqu'uneinfrastructure urbainemodernevenait
(1)d'êtreréaliséeparl'aidefrançaises%L'ensembledecesefforts
découlaitdesobjectifsformulésparunplangénérald'avenir#Ceplan
apermisdedéterminer ,pourlesinvestissements IED,defaçonbien
équilibrée :
•levolumedelapremièretranched'investissements ,
•lacapacitéetlalocalisation desformationsauxdifférents
niveauxdel'infrastructure sanitaire.
Toutefois,lecaractèrestatiquedeoeplangénéralcomportaitle
risqued'entraînerdesdéséquilibres ,danslamesureoùlesdifférents
stadesdesaréalisationn'étaientpasdéfinis.Eneffet,aussilogique
etcohérentqueleplanpuisseseprésenter,samiseenoeuvresuccessive
•A
(1)Constructionnouvelledel'hôpitalgénéraldeOuagadougou,modernisa­tionetextensiondel'hôpitalgénéraldeBobo-Dioulasso etde
l'hôpitalsecondaireâeOuahigouya.

-29-
ouparsectionestconditionnéeparladisponibilité ,aumomentvoulu:
-depersonnelqualifié(médecinsetpersonnelpara-médical ),
-demoyensfinancierspropresdupays*
EnHaute-Volta ,cesdeuxconditionsn'étaientpastoutàfaitremplies
aumomentdel'achèvementdesinvestissements ,notammentencequicon­
cernelesdeuxhôpitauxsecondaires deGaouaetdeFadaN'Gourma.
AuNiger,parcontre,unprogrammeplusdétailléderéorganisation de
l'infrastructure sanitaireaétéétabliparunecommissionspécialisée ^
les"perspectives décennales1965-1974"arrêtéesparleGouvernement
avaientdéfinilesprioritésd'unepolitiquesanitaireetpermettaient
d'orienterlesinvestissements suivantcertainsprincipesdirecteurs,
parmilesquelsonretient:prioritéauxinvestissements susceptibles
d'augmenterlerendementdesservicestouten^entraînantqu'unmini­
mumdechargesrécurrentessupplémentaires ,prioritéàlaremiseenétat
deconstructions vétustés,principedeneconstruiredenouvellesforma­
tionsquelorsquelepersonnelqualifiéseraitdisponible.Parsoncarac­
tèredynamique,leplangénérald'avenirapermis
-dedéterminerdefaçontrèssouplelesadaptationsgraduelles
quantitatives etqualitatives desinvestissements auxbesoins
sanitairesparticuliers etlocaux,
-dedoserdefaçontrèssouplelesextensions
etlesmodernisations prévues,
_d'adapteraumieuxlescaractéristiques sooio-économiques et
techniquesdesinvestissements auxcapacitésdupaysenperson­
neletmoyensfinanciers »
Eneffet,lesréalisationssesontintégréesharmonieusement dansl'in­
frastructureexistante ?ellesontpermisd'assumer,essentiellement par
lesmoyenspropresdupays,leschargesfinancièresetpersonnellessup­
plémentaires *
Les"perspectivesdécennales"'ontprésenteunautreavantage
essentielpourledéveloppement del'infrastructure

-30-
sanitaireduNiger»LeGouvernement avaitprévud'axerlespriorités
delapolitiquesanitairesurlamédecinedeniasse(avanttoutmobile
etpréventive)etl'éducationsanitaire.Enconséquence,lesstructures
sanitairesfurentconçuesdefaçonàpermettrel'intégrationadministra­
tiveetopérationnelle desmédecinescurativeetpréventive.Eneffet,
les"Equipesd'hygièneetdemédecinemobile",dontlesbâtimentsnouveaux
furentfinancésparleFEDetinstallés :auniveaudépartemental ,assu­
rentunefonctionàlafoisdemédecinedesoin(parlasupervisiondes
activitésdesformationsdesoinsauseindudépartement )etdemédecine
depréventionetdeprospection pourlespopulationsrurales«Ilsemble
quecetteintégration estbeaucoupplusdifficileàréaliser
danslespaysoùl'infrastructuresanitaireestessentiellement basée
surlesobjectifsdelamédecinehospitalière (Haute-VoltaJ.
LeprojetréaliséauNigerappelleencoreuneautreconstatation
intéressante :en196^,leGouvernement duNigeravaitsoumisauFEDle
projetdeconstructiond'unnouvelhôpitalàNiamey;cependant,surla
based'uneétuded'ensembledesproblèmes,ilestapparuquelasituation
del'infrastructure sanitairedupaysnécessitaitplutôtuneséried'ex­
tensionsetdemodernisations# Uneoptionadoncpuêtreprisepourune
solutionalternative ,quis'estrévéléeparticulièrement efficaceet
économique.EnSomalieparcontre,commeilestditplushaut,unetelle
optionnefutpaspossible;ilestcependantprobablequelaconstruction ,
l'aménagementetlamodernisation deplusieursformationssanitaireshors
delacapitaleauraientpermis,surleplannational,lacréationd'un
meilleuréquilibredescapacitéshospitalières danslamesureoùonpeut
mettreenparallèlecesdeuxsituationsdedépartsemblables,l'optionprise
auNigerapparaîtplusavantageuse pourlasituationsanitairedel'ensenble
dupays.
3)Lesconditionscomplémentaires
DelacomparaisonentrelesprojetsréalisésenHaute-VoltaetauNiger
sedégageunautreélémentimportant.Malgrélaprudencequiarégila
décisionpriseausujetdunombreetdelacapacitédesformations

-31-
réaliséesenHaute–Volta,parrapportauxobjectifsdupland'avenir,
certainsdéséquilibres doiventêtreconstatés*Lafaitleoccupationdesdeux
hôpitauxsecondaires (GaouaetFadaN'Gourma)pourraitmeneràlacon­
clusionqueleurcapacitéetleuréquipementmédicalsontsur-dimensionnés
parrapportaux"besoinsdelapopulationconcernée^^»Toutefois,elle
s'expliqueplutôtetessentiellement parlefaitquelarelationfonc­
tionnelleprévueentrelesdifférentsniveauxdela"pyramidesanitaire"
neseréalisepasdanslesfaits.Eneffet,lerôlede"centred'éva­
cuation"auniveauintermédiaire ,quiétaitdévoluauxdeuxhôpitaux
secondairesestcourt-circuit4parlesdeuxhôpitauxgénéraux,qui
jouissentdel'attractiond'unmeilleuréquipement »
AuNiger,parcontre,l'infrastructure sanitairepyramidaleexistanteest
complétéeparunrèglementstrictprévoyantqu'enprincipeaucunmalade
n'esthospitaliséetaucunconsultantn'estacceptésanspouvoirattester
qu'ilestévacuéparuneunitéinférieure »Ainsi,lesdeuxhôpitaux
générauxconstituent réellementla"pointe"delapyramideréservéeaux
maladesgravesévacuésd'unniveauinférieur»
Ils'endégagelaconclusionqu'ilnesuffitpasdecréerseulementune
infrastructure sanitairepyramidalecohérenteetlogiquepourprovoquerles
évacuations prévuesauxdifférentsniveaux;pourquel'infrastructure
hiérarchisée etcoordonnéepuisse"fonctionner "danslesmeilleurescon­
ditions,lesévacuationsdoiventêtreréglementées defaçonàavoir
l'assurancequelafilièreprévueestrespectée»Enl'absenced!une
telleréglementation desévacuations,uneutilisationdéséquilibrée de
l'infrastructure sanitaireestàcraindre»
(1)Eneffet,toutesconditionsactuellementexistantesrestantégalés,ilauraitsuffitdeconstruireuncentredesantétypeBdéveloppé
(commeàTenkodogo),avec possibilitésd'interventionschirurgicales
etcapacitéhospitalière adéquate,àlaplacedechacundesdeux
hôpitauxsecondairesréalisés»Lapreuve:lecentredesantétypeB
àYako(35lits)connaîtdesactivitésplusimportantesqueGaouaet
IfadaN'Gourma,malgrésalocalisationà108kmdel'hôpitalgénéral
deOuagadougou »

-32_
Evidemment,l'existencedelaréglementation seulen'empêchepasque
lesévacuationssoientenréalitéentravéespar
-lapénuriedemoyensdetransport(voitures,carburant)f
-l'impraticabilité permanenteoutemporaire(pendantla
saisondespluies)desroutes,
-l'absenceoul'insuffisance depersonnelqualifié.
Ilenrésultelanécessité,lorsdelaconceptiondesprojets,d'examiner
avecbeaucoupd'attentionlespossibilités deréalisation decescondi­
tionscomplémentaires ,
4)Résumé
Enrésumé,onretiendraquelaréussited'unprojetd'investissement
sanitaireestfonctiondesonintégration harmonieuseetfonctionnelle
dansuneinfrastructure cohérenteetintérieurement équilibrée »Atous
lesniveauxl'existenced'unplan(dynamique)dedéveloppement sanitaire
définissantlesdifférentsstadesdesaréalisation ,permetdedéterminer
defaçonpréciselevolumedesinvestissements àréaliseretdelesadap­
terdefaçonsoupleauxcapacitésdupaysenpersonneletcrédits.Toute­
fois,lacohérenceetlalogiquefonctionnelle del'infrastructure ne
peuventassurer sapleineutilisation àtouslesniveauxque
silesconditionscomplémentaires nécessaires sontégalementremplies.

-SS-
II.Lepersonneltsurleplannational
1)Lesmédecins
L'examendesconditionsd'utilisationdesprojetsfinancésparleFED
amontréqu'uncertainéquilibredefaitexisteengénéralentrele
nombredemédecinsaffectésàlineformationetlacapacitédecelle-ci^
cequin'exclutpasdereleveràl'occasionunmanquetotaldemédecins
danscertainesformations^.Cependant,surleplannational,
-cettesituationpeutenréalitén'êtrequ'uneapparence
d'équilibre;eneffet,lemanqued'uncertainnombrede
médecins,théoriquement nécessaires,peutentraverdes
activitésplusimportantespossibles;
-l'équilibredefaitn'estatteint,danslaplupartdespays,
quegrâceàl'aideplusoumoinsmassivedel'assistance
techniqueextérieure fetcetéquilibreesttrèsfragile#
Larelationentrelesmédecinsexpatriésetlenombretotal
I
demédecinsdanslesdifférentspaysesttrèsvariablei
855»auNigeretenIJauritanie,10%àIfe-dagascar.
Parailleurs,cetteapparenced'équilibrenereflètepasle
faitque,surleplannational,
-ladensitémédicalemoyenneestengénéralencoretrèsfaible
etvarie,pourlespaysexaminés,entre1médecinpour11.000
habitants(Madagascar)et50.000habitants'(Niger)etmême
66.000habitants(Haute-Volta);
-laconcentration desmédecinsdanslesgrandesvillesetdans
leshôpitauxgénérauxestconsidérable,audétrimentdeszones
rurales;ellesetraduitparleschiffressuivantsd'habi­
tantsparmédecin:
totalpays
capitale
restedupaysSomalie
19.000
3.300
43.000Niger
50.000
2.800
119.000(3)Haute-Volta
66.000
8.000^
138.000
(1)constatéparexempleauCamerounetauTchaden1970
(2)moyennepourOuagadougouetBobo-Dioulasso ,médecinsdeshôpitauxseulement
(3)horsNiameyetZinder

-34-
-ilyaundéséquilibre important ,danspratiquement
tous lespays ,dans l'affectation desmédecins
àlamédecine curât iveaudétriment delamédecine préven -
tive#
2)Lepersonnel para-médical etlepersonnel degestion
Engénéral ,lesconstatations faites pour lesmédecins sont également
valables pour lesinfirmiers etlessages-femmes ,entenant compte
cependant des réserves suivantes :
-lenombre d'infirmiers expatriés estréduit àunminimum ,
suite àlaformation accélérée depersonnel para-médical
national ;
-lesdifférences d'unpays àl'autre ,dans ladensité para­
médicale sont moins prononcées quepour lesmédecins ;elles
varient entre 1infirmier pour 2.800 habitants (Dahomey ,)
etpour 6,100 habitants (Somalie );dèplus ,laconcentration
dupersonnel para-médical dans lesgrandes villes estbeaucoup
moins accentuée *
SilesEtats disposent actuellement desuffisamment d'infirmiers ,de
sages-femmes ,etc. ».,iln'enestpasdemême pour lepersonnel para­
médical spécialisé (techniciens delaboratoire ,anesthésistes ,manipu­
lateurs radio ,mécaniciens dentistes ,etc..).Lepersonnel d'entretien ainsi
qu'administratif estaussi ,enrègle générale ,quantitativement etqualita­
tivement insuffisant .
Puisque chaque Etat nepeut passedoter d'uneécole dechaque spécialité ,
ilserait nécessaire detrouver des solutions inter-étatique s.
3)Leproblème del'insuffisance depersonnel médical
Desconstatations faites ci-dessus onpeut conclure que ,dans laplupart
despays ,l'assistance technique médicale sesubstitue encore auxinsuf­
fisances quantitatives dupersonnel national ,enparticulier demédecins .
Cepersonnel del'assistance technique étrangère estengénéral complète­
ment intégré dans lafonction publique ,cequidevrait impliquer enprincipe
unejuste répartition destâches entre lesmédecins expatriés et
nationaux .Enréalité ,onconstate que :

-35-
-lamajorité desmédecins nationaux sont affectés auxhôpitaux
desgrandes villes (ouauMinistère delaSanté )f
-lamajorité desmédecins expatriéssont affectés auxformations
sanitaires enzones rurales (enMauritanie ,parexemple ,sur
les9centres régionaux unseul estdirigé parunmédecin
mauritanien ).
Cette situation préoccupante sExplique parplusieurs facteurs :
-Tout d'abord ,plus delamoitié desétudiants enmédecine ,
actuellement enEurope ,répugnent àrevenir pour s'engager
dans lafonction publique deleur pays d'origine ,paroe que
•ils estiment •insuffisantes lesrémunérations quileur
sont offertes ,
•ilscraignent lesfluctuations politiques etéconomiques
dans leur pays d'origine ,
•ilscraignent lesconditions matérielles detravail qui
lesattendent etquinesont guère comparables àcelles
d'Europe (1)•
-Silesdiplômés reviennent ,ilsonttendance àrester dans
lacapitale oudans lesgrandes villes ,etdédaignent ..
lesservices delamédecine rurale et/oupréventive ;eneffet ,
laformation reçue enEurope leur amontré ledécalage entre
cesdeux formes demédecine *
-Deplus ,ilsaspirent enmajorité àunespécialisation ;or
seuls lesgrands hôpitaux peuvent leur offrir lespossibilités
detravail adéquates .Onpeut sedemander dans quelle mesure
cesjeunes médecins africains deformation européenne in­
fluencent latendance générale desGouvernements àvou­
loir construire degrands hôpitaux sophistiqués »
-Ainsi ,pendant lespremières années après l'indépendance un
certain déséquilibre s'estformé ,parmi lesmédecins nationaux ,
enfaveur desspécialistes etaudétriment desgénéralistes »
Or,l'Afrique asurtout besoin degénéralistes »
(1)Lamédecine libre deolientèle pourrait lesinciter àrevenir ;
toutefois ,dans laplupart despays ,lepouvoir d'achat n'estpas
suffi samment élevé pour permettre unaccroissement dunombre de
cabinets privés rentables (suivant lesnormes européennes )»

-36-
4;Quelquesconsidérations surlesmesurespossibles
Envérité,onpeutsedemandersil'ajustement effectuéentreles
tâchesassuméesparlesEtatseux-mêmesetcellesprisesenchargeparles
aidesextérieuresn'estpasmalsain;eneffet,ilpourraitamenerlesEtats
ànégligercertainestâchespourtantessentielles quelesmédecinsnatio­
nauxsontpeuenclinsàaccepter.Quellessontlesconclusions àtirer
decettesituation?Quellessontlesmesuresàprendreoudéjàprises
pourpalliercesinsuffisances ?
a)Laformationdesmédecins
Ilestacquismaintenait quelaformationdes
médecinsdoitsefairedanslesuniversités afri­
cainesplutôtqu'européennes,avecdesprogrammesd'étudesadaptés
auxnécessitéssanitairesspécifiques del'Afriqueetauxtâchesd'omni­
praticiensplutôtquedespécialistes .Lesmédecinsdoiventégalement
êtrepréparéspsychologiquement auxconditions detravailetdevie
quilesattendent.Laspécialisation desmédecinsdiplô­
méslesplusqualifiéspeutalorssefaireexceptionnellement ,enfin
d'études,ouplutôtaprèsquelquesannéesdepratique,aumoyendestages
enEurope.
Laformationuniversitaire enAfriqueestdéjàentamée:plusieurs
facultésdemédecinesontinstallées (parexemple:Côted'Ivoire,Mada­
gascar,Sénégal,Zaïre),ouaustadededémarrage(Dahomey^,Cameroun,Ni­
ger,Somalie,Togo).Ilseraitintéressantd'entreprendre uneétudespé­
cialepoursavoirdansquellemesurecesfacultésdemédecinerépondent
auxbesoinsspécifiquesafricains,cequ'ellesdeviendront lorsquelesbe­
soinsquantitatifsenmédecinsserontsatisfaitsd'iciquelquesannées^^
etcommentlesbudgetsdesantépourrontfairefaceauxchargessup­
plémentaires quienrésulteront.
Onpeutsedemanders'ilneseraitpasutilequelesautoritésrespon­
sablesenvisagentlaformationdifférenciée dedeuxtypesdemédecins
africainspour
-lamédecinehospitalière/
-lamédecineoul'assistancemédicalepourleszonesrurales.
(1)ParexemplelanouvellefacultédemédecineàMogadiscioproduiraa
peuprès50médecinsparanaprès4ansd'études.Encomparaison :
lepayscompteactuellement untotalde153médecinsdont58étran­
gers.

-37-
b)L'affectationdesmédecinsàlamédecinerurale
Ilseraitintéressantd'étudierlapossibilitéd'obligerlesdi­
plômésenmédecinedeconsacrerunepériodedéterminée,dequelques
années,àlasantérurale,parexempleensoumettantàoettecondi­
tion,l'autorisation d'exercer,ouaumoyend'unservicecivique.
UneformulesemblableestappliquéeenSomalie,oùaucunepromotion,
affectationàdeshôpitauxdeMogadiscio,attribution debourses
d'étudespourunespécialisation ,etc«sa,nepeutêtreobtenuequ'a­
prèsplusieursannéesdetravailenbrousse*Laplupartdespayshé­
sitentcependantàappliquerdetellesmesures,quirisquentd'éloigner
davantagelesjeunesmédecinsdeleurpays.
c)L'amélioration desconditionsdetravail
Sansdouteserait-ilutiled'examinertouteslespossibilités réelles
d'améliorerdavantagelesconditionsdetravaildesmédecins,sur­
toutenzonesrurales,parexemplepar:
-uneincitationplusgrandeautravailenbrousse,soit
parl'attribution deprimes,lamiseàdisposition de
voitures,l'amélioration deslogements,etcaaa,soitpar
lacréationd'unminimumd'infrastructures socialeset
culturelles (écoles,etc..),
-lamiseàdisposition desuffisamment depersonnelpara­
médicalqualifié,
-desgarantiespourl'approvisionnement régulieretsuffi­
santenmédicaments,matérielmédical,etcaa,
-desgarantiespourl'entretiencourantdesinstallations
existantes,etcaaa

-38-
d)Leremplacementdesmédecinsexpatriés
Pourautantquelesmédecinsnationauxfontencoredéfaut,toute
prestationmédicalen'exigeantpasnécessairement l'intervention
d'unmédecinqualifiédevraitêtreassuréepardesmédecins-assis-
tantsoupardupersonnelpara-médical.L'exempleduNigersemble
intéressant :leMinistèredelaSantéaregroupéen1974tousles
médecinsdupaysdansleschefs-lieuxdesdépartements ,oùilssont
chargés,pourtoutledépartement,
-ducontrôleetdelasupervision desactivitésdelamédecine
desoins,
-auseindelamédecinemobile,desactionsdeprévention
etdeprospection*^^
Lagestiondescentresdesantédescirconscriptions médicalesetcelle
desdispensaires incombedoncsansexceptionauxinfirmiers *Cette
utilisationrationnelle dupersonnelvadepairavecladisponibilité
croissante depersonnelpara-médical 0
Eneffet,danscedomaine,unprogrèsconsidérable aétéaccomplidans
pratiquement touslesEAMquisesontdotésd'uneoudeplusieurs
écolesdeformationdecettecatégoriedepersonnel»D'ailleurs,la
contribution delaCommunautéàcedéveloppement estconsidérable :
leFEDafinancélaconstruction deplusieursécolesd'infirmiers
(Cameroun,Dahomey,Idauritanie,Somalie,etc***)*
5)Résumé
Enrésumé,pendantlespremièresannéesaprèsl'indépendance desEtats,
l'utilisation desformationssanitairesfinancéesparleFEDasouffert
del'insuffisance àlafoisdepersonneletdecrédits#Grâceauxmulti­
plesmesuresprisesparlesGouvernements etgrâceauxdifférentesaides
desorganisations extérieuresdansledomainedelaformation,les
problèmessesontlargementatténuéssurleplandupersonnelmédicalet
para-médical ;parcontre,lesproblèmesrestentd'actualitéenmatière
decréditsdefonctionnement disponibles »
(1)Ceschémaaétéesquissédanslerapport1970(p*85)
surlesconditionsd'utilisation desaides*

-39-
III.Lesbudgetsdelasanté»surleplannational
1)Remarquesméthodologiques
Afind'obtenirlameilleurecomparaisonentrelesdépensesdesantédes
paysexaminés,seulslesbudgetsdesantéordinairesontétéprisen
considération ,sanstenircomptenidesbudgetsd'investissements nides
budgetsdescollectivités# Danslesbudgetsdesantéordinairesnesont,
parexemple,pascompris
–lesfraisd'hospitalisation desfonctionnaires (supportés
parlesMinistèrescompétents),
–lesfraisdetransportetd'hospitalisation desindigents
(supportésparlesbudgetsdescollectivités).
Vulesécartsparfoisconsidérables entrelesprévisionsetlescréditseffec-
tiveaeHtiallouésiln'aététenucompte,danslamesuredupossible,quedes
dépensesréalisées »
2)Lescaractéristiques delasituationbudgétaire
Aprèsl'analysedescréditsdépensésparlesdifférentesformations
sanitaires,^lesstructuresbudgétairesdel'ensembledu
secteurdelasantépubliqueserontconsidéréesci-après*Lesrésultatsde
cetexamenrévèlentlescaractéristiques suivantes:
a)Faiblesseglobaledesbudgetsdelasantépublique
DanslaplupartdesEtats,pourlapériodecommençantaudébutdesannées
1960,lacroissanceenFCFAcourantsdesbudgetsdesanté,estinfé­
rieureàlacroissancedescréditsinscritsaubudgetnational,,Par
conséquent,lapartdubudgetdelasantépubliquedansl'ensemble
dubudgetnationaldecespaysarégresséconsidérablement ;par
exemple,enHaute-Voltade13,3$à7,2$,auCamerounde8,6#à5,4%,
etdefaçonmoinsaccentuéeauNigercb8,7 %à7,8%etauDahomeyde
(?)12,6foà10,5fo•Seulesexceptions v':leCongo,laC8ted'Ivoireetle
Mali,où(aumoinsjusqu'en1970)lacroissancedesbudgetsdesanté
étaitplusfortequecelledubudgetnational.
(1)VoirchapitreB,IV,page14etsauvantes
(2)source:SEDES,Pré-étudedel'évolutiondesdépensesdesantédans
lesEtatsafricainsetmalgache-avril1972*

-40-
D'aprèsl'étudecitée,dévolution desbudgetsdesantéconvertis
enFCFAconstantsestenstagnationdanslaplupartdespays(par
(2)exempleïRCA,Madagascar ,Tchad)oum£meenrégression (parexemple:
Haute-Volta,Niger,Sénégal,Togo).LesseulsEtatsayantunecroissancesuf­
fisantedesbudgetsdesantésontleCongo-Brazzaville ,laCôted'Ivoire
etleGabon.
Malgrélacroissancedesbudgetsdesanté(enFCFAcourants)lesdépen­
sesannuellesdesantépercapitaontdiminué,poursesitueractuellement ,
pourlesEtatsexaminés,entre165FCFA(Haute-Volta )et65OFCFA(Came-
froun),avecunemoyenneentre330et450FCFA(Madagascar ,Somalie,
Mauritanie,Dahomey).Aucunecorrélationn'estàconstaterentreceni­
veaudedépensemoyenneetlapartdubudgetsantédanslebudgetnational,
quivaried'unpaysàl'autre:parexemple,moinsde6%pourleCameroun
etlaMauritanie,entre6et8%pourlaHaute-Volta,laSomalie,leNiger
etplusde10fopourleDahomey.
Ajoutonsquelescréditsallouésausecteurdel'ensei­
gnementdansuncertainnombredepayssontplusélevésenvolumeetont
unecroissanceplusrapidequeceuxdestinésàlasanté(parexemple:
Haute-Volta,Niger,Dahomey,Gabon,C8ted'Ivoire).
b)Déséquilibre entrelesdépensesdepersonneletdefonctionnement
DanstouslesEtatsexaminés,lepourcentage dubudgetdepersonnelau
seindubudgetdesantéestenprogressionplusoumoinsaccentuéedepuis
ledébutdesannées1960,pouratteindreactuellementenviron50$
auNiger,50à60%enMauritanie,àMadagascaretenSomalie,75%au
CamerounetauDahomey,85foenHaute-Volta.
Ilenrésultequ'unmontantpresqueidentiquedesbudgetsdesanté(par
exempleNigeretHaute-Volta )peutsetraduirepardesdifférencesconsi­
dérablesentrelesbudgetsdefonctionnement sanspersonnel(quatre
foismoinsélevésenHaute-Voltaqu'auNiger)etentrelesdépensesde
fonctionnement desantépercapita(cinqfoismoinsélevésenHaute-Volta
qu'auNiger).
(1)Voirnote(2)page39
(2)budgetcentraldesantéseulementsanstenircomptedesbudgetscon­
sidérables desProvincesaffectésàlasanté.

Enconséquence,grâceàlarépartitionraisonnable desonbudgetde
santé(environlamoitiéréservéeaufonctionnement ),leNigersemble
êtreenmesuredemieuxassurer,parsespropresmoyens,lefonction­
nementconvenabledesescapacitéshospitalières ;parcontre,en
Haute-Volta,enraisondesfaiblesmoyensréservésaufonctionnement
(15fo),ilexisteundéséquilibre fondamentalentrelesressources
propresetlesbesoinsfinanciersdesinstallations hospitalières exis­
tantes*
Uneautrecomparaisons'impose:lacouverturehospitalière entermes
d'habitantsparlitestassezfaibledanslesdeuxpays:1lit
pour1«430habitantsauNigeretunlitpour2.210habitantsenHaute-
Volta#S'ilexisteauNigerunmeilleuréquilibreentrel'infrastruc­
turehospitalière existanteetlesmoyensfinancierspropresdupays,
lacouverturehospitalière delaHaute-Volta,bienquedéjà
faible,paraîtencoresur-dimensionnée parrapportauxcréditsréservés
àsonfonctionnement *
c)Modicitédescréditsdescollectivités locales
Danspratiquement touslesEtats,lescollectivités localescouvrentune
partiedesfraisdefonctionnement desétablissements sanitaires*Engénéra^
cescontributions financières manquentcependantdecontinuitéetde
régularité;deplus,danslaplupartdesEtatsfrancophones,ellesne
semblentavoirqu'unefaibleimportance «Parexemple,enHaute-Volta,
lemontanttotalpeutêtreestiméàenviron10fodubudgetcentralde
fonctionnement santésParcontre,àMadagascar,lesbudgetsdesPro­
vincesinterviennent danslesecteurdelasantépourunepartimpor–
tante,atteignantpresquelemontantdubudgetdesanténational^^*
•A
(1)En1972,lasantépubliquepouvaitdisposerde2*319®ioFCFA
(budgetdesanté)etde2.000mioPCFA(ensembledesbudgetsdes
Provinces),soituntotalde4*319PCFA.

-42-
d)DéséquilibreentrelesdépensespourlamédecinecurativeetcelleBPOur
lamédecinepréventive
Enl'absenced*informations précisesetsuffisantés,ondoitaumoins
constaterqu'en.générallescréditspropresdespaysallouésà
lamédecinepréventivesontextrêmementfaibles,Atitred'exemple:au
Cameroun,dubudgetdefonctionnement delasanté1974/75(1*223mioFCFA)
1,3$seulementsontréservésàlamédecinepréventiveet3$àl'en-
eembledesmédecinesruraleetpréventiveetdelaluttecontrelesépi­
démies*Lasituationn'estcertainement pasplusfavorabledansles
autrespays.Onpeutestimerquelamédecinepréventivedevraitréelle­
mentdisposerd'unquartenvirondubudgetpourqu'ellepuissefonction­
nerconvenablement *Onenesttrèsloin:lamédecinecurativeet
plusparticulièrement certainshôpitaux sontlesgrandsconsommateurs
demoyensbudgétaires *
e)Inégalitédel'attributiondescréditsentrelesgrandesvillesetles
zonesrurales
Lesinformations obtenuessurlesbudgetsdesantén'ontpaspermis
dedétenninerlapartdescréditsallouésauxhôpitauxdesgrandes
villes*Cependant,lapréférenceaccordéeauxcentresurbainsressort
delaconcentration descapacitéshospitalières danslesgrandesvilles
etdelaquote-partdesbudgetsdeshôpitauxgénérauxdanslesbudgets
desanté*
-Laconcentration delacapacitéhospitalière danslacapi­
taleestgénéralement considérable ;parexempleenHaute-Volta
moinsde5i»delapopulationtotale,vivantàOuagadougou
etàBobo-Dioulasso ,profitentde$6delacapacitéhospi­
talièredupays*Lesdonnéescorrespondantes sont,pourle
ffiger(NiameyetZinder):4$et39etpourlaSomalie
(Mogadiscio):10#et5°$>•

-43-
–LerapportentrelespréditsdefonctionnementQrepenséspar
leshôpitauxgénérauxetlesbudgetssanté(fonctionnement )
metclairementenévidenceledegrédelaconcentration –etles
difficultésquipeuventenrésulterpourlefinancementdes
infrastructures sanitairesd'unpays.
L'hôpitalnationaldeNouakchott(Mauritanie)absorbe35$,les
deuxhôpitauxnationauxdeNiameyetdeZinder(-Niger)plusde
40$descréditsdisponiblespourlefonctionnement ;auNiger,
lesdeuxhôpitauxetles5centreshospitaliers duniveause­
condairereçoiventautotal53$clubudgetnationaldefonc­
tionnementdelasanté»EnHaute-Volta ,lesdeuxhôpitauxgéné­
rauxdeOuagadougouetdeBobo-Dioulasso nécessitent unmontant
encréditsquidépassedepresque40i°lebudgettotaldefonc­
tionnementdelasanté»Lesbudgetsdesdeuxhôpitauxsecon­
dairesdeGaouaetdeFadaN'Gourmaabsorberaient ensemble
presque50i°dubudgetdefonctionnement delasantés'ilsy
étaientimputés^»
3)Lesaidesextérieuresaufonctionnement
Enrésumé}ilexistedanslaplupartdespays,undéséquilibre plusoumoins
accentuéentrelesressourcesfinancières propresetlesbesoinsréels.
Seuleslescontributions financières etmatérielles souventconsidérables
detoutesprovenancesextérieurespermettentdegarantirlebonfonctionne­
mentdesformationssanitairesetlaréalisation decertainsobjectifsdans
ledomainedelamédecinepréventive *
L'ensembledecesaidesaufonctionnement^^estimportantpourlaHaute-
Volta,laMauritanie,leNiger,leTchad,leDahomey,moyenpourleCame­
roun,leSénégaletleMali,etfaiblepourleTogoetlaCôted'Ivoire»
(1)Lerapportentrelesbudgetsdepersonneldeshôpitauxgénérauxetles
budgetsdepersonneldelasantén'estpassignificatif,étantdonnéque]a
plupartdesmédecinsyaffectésrelèventdel'assistancetechnique;
larémunération decesmédecinsn'estdoncpasimputéesurces
budgets»
(2)Lesdépenseseffectivement réaliséessanstenircomptedelaprovenance
descrédits(lesdépensesen-termesdeladéfinitiondonnéeauchapitre
B,IV,1,page14).
(3)Ilssontsupportéspresqueintégralement parl'aideallemandeetl'aide
de"FrèresdesHommes"
(4)Suivantl'étudeSEDES

-44-
Laprovenance decesaidesaufonctionnement esttrèsvariée•on
relèveprincipalement :
-lesaidespubliques "bilatéralesetmultilatérales .parexemple!
•lesaidesfrançaise,allemande,belge,etc««,portant,soit
surlefonctionnement (médicaments,équipements,véhicules,
etc»«),soitsurdes"campagnes"cBéradicationetdelutte
contrelesmaladiesendémiques,etc..Cesaidesconstituent
souventlesoutienlogistiquedupersonneldel'assis­
tancetechniqueenplace;
•l'aideaméricaine(USAID)portantsurdesprogrammesrégio­
nauxounationaux,parexempledeprotectiondelamèreetde
l'enfant(PMI),d'éradicationdelavarioleetlarougeole,
d'éducationetd'environnementsanitaire,d'aidealimentaire,etc.,
•lesaidesdel'OMSetdel'UNTCEI}comportantnotammentdes
"campagnes"etdesprogrammesspécifiques,parexemplede
luttecontredesmaladiesendémiques,d'assainissement ,etc*«
-lesaidesprivéesdetouteprovenance^^,notammentd'orga­
nisationsphilantropiques ,religieuses,etcaaa
4)Lesleçonsdécoulantdesexpériencesanalyées
Quellessontlesleçonsàtirerdel'analysedessituationsexistantes?
Quelssontnotammentlescritèresdejugementdesaspectsfinanciersd'un
projet?
Pourlapréparationetlaconception denouveauxprojets,la
priseenconsidération desélémentssuivantsapparâîtutile:
a)Deprimeabordunexamens'imposequantàl'équilibreouledéséquilibre
existantentrelesressourcesfinancièrespropresdupaysetlescrédits
nécessairespourlefonctionnement desinstallations sanitairesexistantes »
Lejugementpeutsebaser:
(1)voiraussichapitreB,IV,3,page17*

-45-
-dunepart |Surlebudgetdelasanté,sonévolutionpassée,sa
répartitionentrelesdifférentesactivités(médecineourative,
préventive,etc»»),sarépartitionentrelesdifférentesforma­
tionssanitairesetnotammentleshôpitauxdedifférentsni­
veaux,lesbudgetsdecollectivités ,
-d'autrepart,surlescréditsdépensés^parlesformationssa­
nitairesexistantesauxdifférentsniveaux,leurévolution
passée,laprovenancedecesmoyens,notammentdesaidesexté­
rieuresfinancièresetmatérielles »
b)L'évaluationdelaoontinuitéetdelarégularitédesaidesextérieures
etdesbudgetsdescollectivités localespermetdeporterunjugementsurla
stabilitéde1*équilibreréalisé»L'évaluationduvolumedescharges
récurrentessupplémentaires résultantdel'investissement prévudoit
tenircompted'unefragilitééventuelle,existanteouàprévoir»
c)Lerisquequel'investissement n'atteignepassapleineutilisation
augmentedanslamesureoùledéséquilibre réelestmarqué,
c'est-à-direoùl'équilibredefaitestfragile»
d)Si,aumomentdelaconceptionduprojet,ilestdéjàprévisibleque
lepaysbénéficiaire neserapasenmesuredeprendreenchargele
fonctionnement sursespropresressources,intégralement ouenpartie,
ilestimportant,dechoisirentreles4solutions:
-nepasréaliserleprojet;
-réduirelaconoeptionduprojetauxcapacitésdupaysd'en
assurer .lebonfonctionnement !peutStrefaut-ilenvisa­
gerunétalementdansletempsdelaréalisationcomplète;
-queleGouvernement prennedesmesuresappropriéespouramé­
liorerlesconditionsfinancières propresdefonctionnement :
(1)Lesdépenseseffectivementréaliséessanstenircomptedelaprove­
nancedescrédits(dépensesselonladéfinitiondonnéeau
chapitreB,IV,1,page14)*

-46-
-quelefonctionnement soitprisenchargeintégralement ou
partiellement paruneaideextérieure *
LeGouvernement peutexaminerlapossibilité deprendre
desmesuresappropriées,surleplannational,pouraccroîtrelesmoyens
financierspropresdupays?parexemple,en
-augmentantlaquote-partdu"budgetsantédanslebudgetna­
tional,
-améliorantlarépartition dubudgetdelasantéenfaveurdes
dépensesdefonctionnement (l'optimumparaîtStreauxenvi­
ronsde50$)»
-étudiantlespossibilités defaireassurerprogressivement
lapriseencharge,parlapopulation,decertainscoûtsde
santé:augmentation detarifsd'hospitalisation ,examendes
possibilités d'attribueruneautonomiefinancièreauxhôpi­
taux,ventedemédicaments ,etc*«*.
LeGouvernement peutégalementtenterdes'assurerdesaidesétrangères
enpersonneletencrédits;l'exempledel'hôpitaldeMogadiscio
^Somalie)montrecependantqu'ilesttrèsimportantdeporterunjuge­
mentsurlavaleurdetellescontraintes établieséventuellement àlabase
delaconception;ilestutiledeprendredesprécautionspour
quelasuppressionpartielleoutotaled'uneoudeplusieurs
aidesn'entraînepas^impossi­
bilitéd'unfonctionnement convenable »Enfin,l'aideextérieurepeut
prévoirlapriseenchargedufonctionnement aumoinspendantla
périodededémarrage*
e)Pourlespayslespluspauvresfrappésd'unretardconsidérable dans
leurdéveloppement sanitaire,lesconsidérations desorganismesd'aide
extérieurepeuventmêmeallerjusqu'àl'examendespossibilités d'assu­
reràleursfrais•certainespartiesdesservicessanitairescuratifs
oupréventifs *

-47-
f)Finalement,unequestiondeprincipeseposeïl'optionprise
pourtininvestissement sanitaireest-ellejustifiée?L'alternative
possible,d'augmenterlescréditsdefonctionnement enfaveurdela
médecinepréventivenepourrait-ellepassusciterplusd'effetsposi­
tifssurlasituationsanitairedelapopulation?

-48-
IV.Laconceptiontechnique
Lecadredecerapportnepermetd'énoncerquequelquesconsidérations d'ordre
généralsurlaconceptiontechnique,ainsiquesurlesenseignements quipeu­
vents'endégager.
1)Lescritèresd'adaptation
a)Les"bâtimentsetleséquipements
Malgréunentretiensouventinsuffisantoumêmeinexistant,lecorpsdes
"bâtimentsdelaplupartdesformationssanitairesestenrelativement
"bonétat.Parcontre,lesaménagementsintérieurs(enduits»peintures,
huisseries,etc..)sontplusdéfectueux.D'unefaçontrèsgénérale,il
s'estavéréqueles"bâtimentsdeconstruction simple,modesteetrobuste,
adaptésauxconditionslocales,ontdonnélesmeilleursrésultats.Ceci
estvraiaussi"bienpourlesconstructions traditionnelles quepourles
"bâtimentspréfabriqués.
Parcontre,àtraverstousleshôpitaux,àtouslesniveaux,onconstate
que,pluslesinstallations fixessontcomplexesousophistiquées ,plus
ellessontrapidementdégradéesoumêmeinutilisables (parexemple:ins­
tallationsélectriques,frigorifiques ,téléphoniques ,thermiques;ascen­
seurs,pompesélectriques,climatisations centrales,etc...).
Desconstatations similairesvalentpourl'équipementmédical,quipa­
raîtsouventtropspécialiséetpeuadaptéanpersonnelmédicalenplace
etquiconstituelepointfaibledebeaucoupd'investissements réalisés.
b)Lesinvestissements complémentaires
Aprèslesexpériencesfaitespendantlespremièresannées,ils'estrévélé
souventhasardeuxd'espérerlefinancementetlaréalisation,parlesauto­
ritésnationales,desinvestissements complémentaires (infrastructures
routières,adductiond'eauetd'électricité,logementspourlepersonnel,
clôtures,etc..)etdeséquipementsmédicaux,telsqu'ilsétaientprévus
danslesconventionsdefinancement^^.Parconséquent,pourlesprojets
postérieurs,laCommissionaévitélesfinancementspartiels,c'est-à-dire
qu'elleaévitédelaisseràlachargedesautoritésnationalesunepartie
deleurréalisation.
Cependant,onapuconstaterquelesautoritéslocalesontparfoisfinancé
etréalisécertainsinvestissements supplémentaires ,parcequela
(1)Voirnotammentlescascitésdanslesdifférentsrapportssurlescon­ditionsd'utilisationdesaides:auTchad(1969»P*44-45)»auMali
(1970»P*82),auBurundietauDahomey(1971»PP*38-39)*

-49-
conceptioninitiales'étaitrévéléeinadaptéeauxnécessitéslocaleset
auxcoutumesethatitud.esdelapopulation# Lescaslesplusfréquents
sontlessuivants:
-L'usagedesinstallations sanitaires (WC,douches)devientra­
pidementdifficile,sinonimpossible,dansdenombreuxcas,en
raisondel'obstructiondesévacuationsetdeladégradation de
laplomberie.Lesresponsables ontdoncfermélesinstalla­
tionsincorporées danslesbâtimentsetontconstruitdes
installations traditionnelles àl'extérieur (parexemple:
hôpitauxsecondaires GaouaetPadaN'GourmaenHaute-Volta).
Cesproblèmesneseposentguèredansleshôpitauxgénéraux;
ilssurviennent d'autantplusdanslesformationssanitaires
auxniveauxinférieursenzonesrurales»Lesexpériencesfaites
démontrentqu'ilsuffiraitsouventdeprévoirunnombre
réduitdecesinstallations àl'usagedupersonneletde
quelquesmaladesquiysontdéjàhabitués#
-Danslesformationssanitairesenzonesrurales,lescuisines
(quifonctionnent plusoumoinsnormalementdanslaplupartdes
hôpitauxgénéraux)sontsouventremplacéespardesfoyerstra­
ditionnelsenpierreinstallésàl'extérieur,pourlesraisons
suivantes :manquedecréditsdefonctionnement (carburant)
etd'entretien,différentes habitudesd'alimentation etcou­
tumesdespopulations (nourriturepréparéedepréférencepar
lesparentsaccompagnants ).
-Desproblèmessemblablesseposentpourlesbuanderies,où
lesmachinesinstalléessontsouventinutilisées enraison
dumanqued'eau,d'électricité ,decarburantousimplement
decréditsdefonctionnement .
-Leslogementsconstruitspourlesaccompagnants sontparfois
utiliséspourl'hospitalisation desmaladescontagieux (par
exempleàGaoua,Haute-Volta )»enconséquence,lesautoritésna­
tionalesontconstruitdescasesselondesméthodescoutu­
mièresetplusadaptéesauxbesoinslocaux.Parcontre,
uneattentionparticulière cioitetreattachéeàlaconstruc­
tiondeslogementspourlepersonnel,notammentenzones

-50-
rurales;eneffet,ilscontribuentàsupprimerunedes
causesde1*instabilitédupersonnel,àaffermirl'autorité
etl,influencedecelui-ci,etàassurerunmeilleurentre­
tiendesbâtiments,ainsiquedesinstallations desformations
sanitaires *
c)Résumé
Enprincipe,laconceptiond'unprojetsanitairedoittenircompte,d'une
part,desprestationsmédicalesàfourniret,d'autrepart,ducoûtde
l'investissement etdespossibilités techniques,financièresetperson­
nellesd'exploitationetd'entretien,tantsurleplandel'infra­
structurequedel'équipement »
Ils'agitdefairepreuved'imaginationpouradapterles
constructions etleséquipements auxressourcesfinancièresdisponibles ;
bref,ilfauttrouveruneréponseàlaquestion ,:commentpeut-onassurer
desservicesmédicauxmodernesetefficacesaumoyenderessources
limitées?
Deplus,ils'agitd'adapterlaconceptiontechniqueauniveaudescon­
naissancesdesutilisateurs ,ainsiqu'auxbesoinsvéritablesetaumodede
viedesusagersvivantdanslazoneconcernée»Sansallerjusqu'àl'extuÊtae
d'uneconceptionàlaAlbertSchweitzer,parexemple(pourquilemalade
devraitretrouveràl'hôpitallecadredeviedesonvillaged'origine),
onpourraittrouver,pourchaquecasparticulier,uneformuledecompromis
oùlemaladehospitalisé trouveunenvironnement quineledépaysepas
trop.
Parailleurs,lesoucid'adapterlaconceptionauxconditionslocaleset
auniveaudeviedelapopulationestparticulièrement importantpourles
installations fixesetleséquipements médicaux,ainsiquepourlesin­
vestissements complémentaires (logements,cuisine,buanderie,etc»««)•

-51-
Toutefois,l1adaptationvoulueauxnécessitéslocales
s'opposesouventaudésirdesautoritésnationalesdedisposerde"bâti­
mentsdetypeeuropéenétdeséquipementslesplusmodernes*Ilnesuffit
pas,danscescas,deprévoirdesmesuresappropriéespourassurerl'en­
tretienconvenabledesinstallations etdeséquipements »Souvent,une
simplification généraledelaconceptionesttoutefoisnécessaire *
2)Quelquesconsidérations surlesexigencesdelaconceptiontechnique
a)Laflexibilité
Afindepouvoirsuivrel'évolutiondetouslesfacteurssusceptibles
d'influencerlaconceptiond'uneformationsanitaire(l'évolutiondes
conditionssocio-économiques delapopulation,l'évolutiondesméthodes
techniquesdetraitementmédical^etc.#),cetteconceptiondoitrépondreau
critèreessentieldelaflexibilité »Toutenévitantlesconceptionssophis­
tiquées,laflexibilitésouhaitabledevraitsetraduire,danslaplani­
ficationdel'investissement ,parlescaractéristiques suivantes:
-extensibilité ,parlechoixdusystèmepavillonnaire ,qui
adéjàétéadoptédansbiendesformationssanitairesfinan­
céesparleFEDetquis'imposeengénéralmêmesilesné­
cessitésd'intégrationdansunsiteurbainpeuventjustifier,
dansunecertainemesure,despartiesarchitecturales diffé­
rentes(parexemple;InstitutNationaldeSantéPublique
d'Abidjan);
_interchangeabilit étparl'emploidemodulesstructurels
appropriésquipermettentuneutilisationpolyvalente }
_transformabilité,parunaccèsaiséauxconduites,parexemple,
pourpermettrelesmodifications deraccordements »
b)Quelquesexigencesdelaconstruction
Descritèresprécitésilrésultecertainesexigencesdeconstruction ,
dontlesplusimportantespeuventêtrerésuméescommesuit:
_iechoixduterraindoitêtrefonctiondesextensionsfutures,
desconditionsdusol,del'approvisionnement eneauetené­
lectricité,del'évacuationdeseauxusées,del'accessibilité
parlapopulation,etc»»»

-52-
–Lechoixdelasolutionarchitecturale doits'efforcerde
s'adapteràlapsychologiedumilieu,defaçonàsusciter
lapriseenchargedesresponsabilités d'entretienparles
utilisateurs *
Lechoixdesstructuresdoittenircomptedelaflexibilité
desconditionsfonctionnelles etclimatiques ,ainsiquedes
capacitésdumarchélocaletdesentrepriseslocales,etc..
Lastandardisation parunsystèmepréfabriqué (Niger,Haute-
Volta)s'avèreparticulièrement utiledanslamesureoù
•ils'agitd'ungrandprojetd'ensemble(avecunnom­
bresuffisantdebâtimentshomogènes),
•ellepermetundélaideconstruction accélérédesbâ­
timents,parunemeilleureorganisation duchantier
etdelamiseenoeuvre,
•ellepeutgarantirunequalitésupérieured'exécution,
•ellepeutgarantiruncoûtd'investissement inférieur
ouaupluségalàlaconstructiontraditionnelle ,
•ellepeutfaciliterdesmodifications structurelles
oufonctionnelles ultérieures ,
•ellepermetderéduirelesfraisd'entretiencourants.
Toutefois,lesavantagesdelastandardisation desstructures
nepeuventêtreatteintscrues'ilestgaranti,lorsdelamise
enoeuvre,
•quelesplansetlaconceptiondesbâtimentsetdes
équipementssontbienharmonisésetcoordonnésdès
ledébut,afind'assurerlacohérencedelacons­
tructionetdeséquipements ,
•quelesdélaisrespectifs deconstruction et.deli­
vraisondeséquipementssontcoordonnésdefaçonà
éviterunerupturedanslamiseenoeuvreduprojet,
•quelesfournituresimportées(piècespréfabriquées
etéquipements)nesontpasdéfectueusesetne
créentpasderetardsdemontageetdedémarrage.
-Lechoixdesmatériauxdoitsefaireenfonction
•desconditionsclimatiques ,
•desexigencesdel'entretienfacile,dunettoyage
simpleetduremplacementaisé,

-53-
•deseffetséventuelssurl'économielocale(uti­
lisationdematériauxdeconstruction defabrica­
tionlocale).
-Lechoixdesinstallations fixesetdeséquipements doitse
faireenfonction
•duniveaudesutilisateurs (fonctionnement simple),
•desfacilitésd'entretien(moyensdisponiblessur
place-préférenced'adjudication éventuellement à
donneràlamarquereprésentéesurplace,exigences
trèsstrictesducahierdeschargesquantauser­
viceaprès-vente)(1),
•desfacilitésd'approvisionnement enpiècesde
rechange,
•descoûtsdefonctionnement raisonnables (2)«
(1)VoirégalementchapitreB,II,2,page9
(2)Vciraussirapport19?0surlesconditionsd'utilisationdes
aides,pp»85-86

-54-
D.LESPROJETSD'AIDEAUPPffCTIOMEMEIHT
Lesconsidérations suivantessebasentsurl'évaluationdelaséried'opérations
d'aidetemporairequiétaientliéesàlaconstruction del'hôpitaldeMogadiscio
(Somalie)^\Cesprojetsd'aideaufonctionnementpeuventcomporterledouble
voletdelapriseenchargedupersonnel(assistancetechnique)etdufonctionne­
ment(aidematérielle).
I»L'assistancetechnique
Al'hôpitaldeMogadisciolapressiondutemps,d'unepart,etlamulti-natio-
nalitédel'actioncoordonnéeduFEDetdesaidesbilatérales ,d'autrepart,
onteupourconséquence quelecorpsmédicaletpara-médical
étaitpeuhomogèneetpeucohérent»Toutefois,lesdifférences deprove­
nanceetdeformationprofessionnelle n'étaientpaslesseulescausesayant
entraînédesproblèmesdegestionetdecollaboration ;dansdenombreuxautres
(o)hôpitauxafricainstravaillentdeséquipesmultinationales v•AMogadiscio,
souslapressiondutemps,lasélectiondupersonneletl'attribution des
postesdel'organigramme semblents'êtreeffectuéesdefaçonpeucoordonnée
surleplanmédical.
Onpeutenconclurequelacoopération techniquenepeutréussirquedansla
mesureoùleséquipesmédicalesetpara-médicale ssonthomogènes,cohérentes
etintérieurement hiérarchisées ;cesconditionsseulespeuventgarantir1'indis­
pensableespritdecollaboration ,lerespectprofessionnel réciproqueetl'au­
toritédesresponsables »Lasélectionetlerecrutement dupersonnelnepeut
donceefairesanslaparticipation activeetdécisivedumédecin-chef »
(1)VoirdescriptionAnnexe1/11etpagessuivantes
(2)Al'hôpitaldeNiamey,parexemple,ilyasur27médecins1nationalités
différentes ;lacollaboration neposepaslemoindreproblème.

-55-
II»Lapriseencharge "temporairedufonctionnement
Aprèss'êtreengagéàprendreenchargeégalementlefonctionnement del'hôpital
deJîogadiscio,laCommunautéaadaptésesmoyensfinanciersàlaconception
initialeduprojet(hautdegrédespécialisations médicales,équipements
médicauxtrèsmodernes,installationsfixesdetypeeuropéen,etc..»);après
larelèveprogressivedel'assistanceextérieure,ceniveaudefonctionnement
n'apaspuêtremaintenu:lebudgetdefonctionnement de1973étaitréduit
de35ioparrapportà1966/67^^»Hestévidentquecettediminutiondes
dépensesréellesdefonctionnement devaitentraîner,d'unefaçongénérale,
uneréductionduniveaufonctionnel del'hôpitalou"bienréductionde
laqualitédesservicesrendus»Pourtant,unéquilibreraisonnableàniveau
réduits'estformédepuisquelquesannéesentrelesexigencesdelaconception
etlesmoyensfinanciersdupays»
Lesexpériencesfaitesmontrentquelapriseenchargedesdépensesdefonc­
tionnementdoit
-êtreadaptée,dèsledébutdel'action,auxcapacitésfinan­
cièresàmoyentermedupays(mêmeaurisqued'êtreréalisée
àunniveauinférieuràceluicorrespondant àlaconception
initialesicelle-cin'étaitpasréaliste);elledoitainsi
éviterlerisqued'unerupturebrusqueduniveaudefonction­
nementetd'entretienaumomentdelarelèveoudecréerdes
chargestroplourdesauxdépensdesautresactionssanitaires ;
-êtreconçuedefaçondégressive(commeilaétéfaitparle
ïED)tafind'inciterleseffortspropresdupaysetd'assurer
(2)ainsilarelèvedel'aidedanslesplusbrefsdélais»v'
Enconclusion ,onretiendraqu'uneopérationd'assistancetechniqueetde
priseenchargetemporairedefonctionnement
-peutêtreraisonnableentantqu'actiondesauvetageàcarac­
tèreexceptionnel ,danslamesureoùlepaysbénéficiairesera
àmêmed'assurerprogressivement lefonctionnement etde
prendrelarelèvedel'aidetemporaire;
(1)périodedelapriseenchargeparleFED;lacomparaisontientcomptedel'augmentation duniveaugénéraldesprix»
(2)cetteconditionseretrouveexplicitement dansletextedelaConvention
deLomé(Art»58»§2)»

-56-
-peutêtre"bénéfiquepourledéveloppement sanitairedupays
etraisonnable commeactiond'assistancetechniqueliéeà
l'investissement ,danslamesureoùellecontribue
•audémarragedufonctionnement delaformationsani­
tairedanslesmeilleuresconditionstechniques,
•àlaformationsurletasdesmédecinsnationaux
etdupersonnelpara-médical ,
•àlapréparation ,danslesmeilleuresconditions
etdanslesmeilleursdélais,delarelèveduper­
sonnel*
-seraitcependantdiscutabledanslamesureoùl'aideexté­
rieuresesubstituerait àlaresponsabilité dupaysbénéfi­
ciairedeprendreintégralement enchargel'administration
etlagestiondesinvestissements ;danscecasl'aiderisque
denefairequedifférerleproblèmesansaideràlerésoudre»

-57-
E.RESUME ETCONCLUSIONS GENERALES
1#Lesprojets quiontétépassés enrevue montrent çpie,dans lepassé ,la
Communauté aconcentré sesefforts surlesinfrastructures sanitaires
fixes àtous lesniveaux delapyramide sanitaire ,soit sous forme de
projets isolés ,soit sous forme d'ensembles deprojets ,intégrés dans
desprogrammes dedéveloppement sanitaire »Lesprojets terminés quiont
fait l'objet d'uneévaluation n'ontdonc porté quesurlaconstruction ,l'amé­
nagement etlamodernidation deformations sanitaires (hôpitaux ,centres
desanté ,dispensaires ,etc...)^"^, ainsi quesurl'aideaufonctionnement
del'uned'entre elles ,l'hôpital deMogadiscio (Somalie )*
2.D'unefaçon générale ,cesprojets ontapporté uneamélioration notable à
l'infrastructure sanitaire despays ,Laplupart desinstallations financées
sont utilisées àunbux quipeut être jugé satisfaisant .Certaines d'entre -
elles ,dans leàéchelons intermédiaires etinférieurs delapyramide sani­
taire ,n'ontcependant pasencore atteint letaux d'utilisation normalement
prévu .
Même siles activités decertaines formations sanitaires sont insuffisantes
parrapport auxobjectifs fixés etàlacapacité desinstallations ,leur
utilité estquand même ,leplus souvent ,indiscutable .Eneffet ,tous les
projets financés ontpermis d'accroître lerendement dupersonnel sanitaire
disponible etderendre lessoins plus accessibles auxmalades .Mais lescas
desous-utilisation rendent lecoût d'investissement trop élevé parrapport
aux services dispensés .
Sicertaines formations sanitaires n'atteignent pasleur pleine utilisation ,
c'estparce qu'elles manquent demoyens defonctionnement suffisants ,ou
bien parfois parce quecertaines conditions complémentaires nesont pasrem­
plies ,oubien encore ,mais bien plus rarement ,àcause d'erreurs decon­
ception oudesituation .
3.L'utilisation despremiers projets réalisés asouffert del'insuffisance àla
fois depersonnel ,decrédits defonctionnement etd'entretien .LesGouver­
nements desEAMA .etlaCommission seisont vite rendus compte dudanger de
sur-équipement saiibaire parrapport auxmoyens defonctionnement :alors que
lesprojets deBanté représentaient 9%desengagements du1erFED ,cepoui>-
centage esttombé à4$pour le2èmeFEDetà3^pour le3ème .
(l)LeFEDn'a,parailleurs ,financé qu'unecampagne sanitaire importante :
celle contre l'onchocercose (Mali ,Haute-Volta ,Côte d'Ivoire ).

-58-
Parailleurs,lesproblèmesdefonctionnement s'amenuisentaucoursdes
années»LacréationrécentedenouvellesfacultésdemédecineenAfrique
contribueraàrésoudrelesproblèmes,encoreactuels,del'insuffisance
demédecinsnationaux,àconditioncependantqueleurssalairespuissent
êtresupportésparlesbudgetsdesantédespaysintéressés *Après
l'ouvertured'uncertainnombred'écolesdestinéesàlaformationdu
personnelpara-médical ,lesbesoinsdirectsenpersonneldecettecaté­
goriepeuventêtresatisfaitsoupourrontl'êtrebientôt»Plusieurs
programmesdeformationdupersonneld'entretien,entaméssurlesinsis­
tancesdelaCommissionetréaliséssurfinancement duFED,peuventêtre
considérés commeunesolutionefficaceetpratiqueauxproblèmesaigus
queposel'entretiendeséquipements.Toutefois,leproblèmecrucial
restel'insuffisance généraledesressourcesfinancièrespropresdespays,
notammentsurleplandescréditsdefonctionnement ;cetteinsuffisance
réduitl'efficacitédupersonnelenplace,mêmes'iltravailledansde
meilleuresinstallations etavecdemeilleurséquipements »
4»Del'examendesconditionsd'utilisation desprojetsterminésfinancéspar
leFEDilrésulteque,d'unemanièregénérale,ungrandhôpitalduniveau
supérieuraplusdechancesd'unebonneutilisationetd'uneviabilité
assuréequelesformationssanitairesdesniveauxintermédiaire etinfé­
rieur»LaraisonenestquelesGouvernements onttendanceàconcentrer
tousleurseffortsfinanciers ,personnelsetmatérielssurcesétablis-
sement^,quisatisfontaussilesbesoinsduprestigenational»
Dotésainsidesuffisamment decréditsetdepersonnel(renforcéspar
desaidesextérieures danslamesureoùlespossibilités nationalesfont
défaut),lesgrandshôpitauxsontengénéralpleinementutilisésïà90-
100$deleurcapacitéthéoriqueetmêmeparfoisau-delà»Parcontre,
lesformationsdesniveauxintermédiaire etinférieurrisquentfortdene
pasatteindreletauxd'ùiilisationprévu,danslamesureoùunealloca­
tiondéséquilibrée desmoyensdefonctionnement lesdéfavorise.Letaux
d'utilisationconstatéestde40à70$pourleshôpitauxsecondairesetles
centresdesanté.
(l)voirchapitreB,I,1,p.5

-59-
Engénéral,lesconditionsdefonctionnement deviennentd*autantplus
difficilesquelaformationestfonctionnellement etstructure11ement
éloignéeduniveaucentral:trèssouventlesdispensairesrurauxsont
memedépourvusdesmoyensdetravaillesplusélémentaires (médicaments,
etc...);parfois,même,ilssontlaissésvidespendantdelongues
périodes,fauted'infirmier.
5»Uneformationsanitairepeutêtresous-utilisée mêmesitouteslescon­
ditionsinternesdefonctionnement sontrempliesdefaçonsatisfai­
sante:pourqu'unétablissement puisseremplirlafonctionquiluiest
dévolueauseindelapyramidesanitaire,certainesconditionscomplé­
mentairesdoiventencoreêtreréalisées:réglementation adéquatedes
évacuations ,bonnesliaisonsroutièresàpartirdeszonespeupléesà
desserviretentrelesformationssanitairesdeniveauxdifférents,
disponibilitédemoyensdetransport,adhésiondelapopulation,etc...^
Parconséquent,ilestnécessaired'examiner,danslaconceptionduprojet,
nonseulementlesconditionsdefonctionnement propres,maisaussiles
conditionscomplémentaires nécessairesetlespossibilités d'améliorer
cesconditions,parexemple:conditionsdetravailetdevieduperson­
nelmédicaletpara-médical ,montantdesressourcesfinancières
àconsacreràlasanté,etc..»Seulelaréalisationconvenabledela
plupartdecesconditionspermetuneutilisation optimaledechacuneet
del'ensembledesformationssanitaires-àconditionévidemmentqu'elles
soientrationnellement conçues.
6.Quelssontlescritèresd'uneconceptionrationnelle decesinvestisse­
ments?Lefonctionnement rationneletéconomiquedel'infrastructure
sanitaired'unpaysprésupposequetoutessespiècessontharmonieusement
intégréesdansunensemblecohérentetbienéquilibré.Celasuppose
principalement
-l'adaptationdescaractéristiques del'infrastructure auxcapacités
financièresetpersonnelles dupays,,
(l)voirchapitreC,I,3»page30etsuivantes

-60-
-larégionalisation hospitalière ,quidoitconcilier,d'unepart,les
besoinssanitairesdelapopulationet,d'autrepart,lescontraintes
depersonneletdemoyensfinanciers ;
-lahiérarchisation detouteslesformationssanitaires deniveaux
différents,surleplantechniqueetfonctionnel ,ainsiquesurle
plandesspécialisations etdescapacités *
Lenon-respect decesprincipesentraînedesdistorsions oudesdéséqui­
libressurleplannational:sur-utilisation decertainesformations
etsous-utilisation d'autres;situationsanitaireprivilégiée decer­
tainespopulationsetnégligéed'autres.
7.Levolumedescontributions étrangèresencrédits,matérielet
personnel,quiseulespermettentsouventdegarantirlebonfonctionne­
mentdesformationssanitaires ,indiquel'écartentrelesbesoinsfonction­
nelsdel'infrastructure sanitaireexistanteetlesressourcespropresdu
pays*Parexemple:lesaidesfinancièresextérieures peuventêtreesti­
méesàplusde300$dubudgetpropredefonctionnement delasantéen
Haute-Voltaetà40$auNiger»Laquotepartdesmédecinsdel'assis­
tancetechniquedanslenombretotaldemédecinss'élèveà85$auNiger
etenMauritanie,à70$enHaute-Voltaetà40$enSomalieetauCame­
(2)roun.'
Lorsdelaconceptiond'unnouveauprojet,unexamenapprofondis'impose
doncquantàlapossibilitéd'enassurerlefonctionnement ,grâceaux
ressourcesnationales ouàdesaidessuffisamment sûres*L'examendu
projetcomporteraa\ssiuneappréciation desmesuresprisesouenvisagées
parlesautoritésnationalespouraccroîtrelesmoyensproprespouvant
êtreconsacrésaufonctionnementdesservicesdesanté.^Sile
fonctionnement convenable nepeutpasêtreassuré,il
(1)Volumeestimédesaidesextérieuresaufonctionnement (sanspersonnel)
Haute-Volta j+400mioFCFA
Niger :+200""
voirparailleurschapitreC,III,3»page43
(2)voirchapitreC,II,1,page33etB,III,2,page12
(3)voirchapitreC,III,4tPaSe46

-61-
estnécessaire,soitderéduirelaconceptionduprojetauxcapa–
oitésdupays,soitd'essayerd'atteindrelesmêmesobjectifssanitaires
pardesactionsappropriéesdansledomainedelamédecinepréventive »
8#Quantauchoixdescaractéristiques etdelaconceptiond'unenouvelle
construction,lesuccèsduprojetfinancéparleFEDauNiger^^meten
lumièrelanécessitéd'examinerlesdifférentesvariantespossibles
(parexempleconstructiond'unhôpitalgénéraloudeplusieursformations
sanitaireshorsdelacapitale;construction nouvelleoumodernisation
d'unhôpitalexistant,eto..»).
Afind'éviterdesdéséquilibres structurelsetfonctionnels surleplan
national,lechoixdoitsefaireentenantcompte
-descaractéristiques del'infrastructure existante,nonseulement
danslesecteurpublic,maisaussidanslesecteurprivé;ilétait,
parexemple,toutàfaitjustifiédeconstruireunhôpitalnational
àNouakchott,maisdeprendreuneoptioncontreunnouvelhôpital
généralàNiamey;
-descapacitésfinancièreetpersonnelles dupaysàmoyenterme»
Leremplacement d'unhôpitalvétustéexistantn'estpasnécessairement la
meilleuresolution»Laréfectionetlamodernisation peuventêtreplus
avantageuses ,danslamesure
-oùellepermetunemeilleureadaptationsdeschargesrécurrentesetdes
besoinsenpersonnelsupplémentaire auxressourcesdisponibles ,
-oùellediminuelerisquedecréerdescapacitésexcédentaires »
9.Laconceptiontechniquereflètesouventlesobjeotifsambitieuxdes
autoritésnationales »Afindepouvoirassurerdesservicesmédiaux
efficacesaumoyenderessourceslimitéesetafind'améliorerleschances
(l)voirchapitreC,I,2,page27etsuivantesainsiqu'Annexe1/17-19»

-62-
d'unfonctionnement sansheurtsdecesservices,laconception
doitêtreadaptée,nonseulementauxpossibilités techniques,
financièresetpersonnelles d'exploitationetd'entretien,mais
encoreauxconnaissances desutilisateurs ,auxbesoinssanitaires
véritables,auxconditionslocalesetauniveaudeviedelapopu­
lation»
Encesens,laconceptiontechniquedoitavoirsuffisamment de
flexibilité ,cequidoitsetraduireàlafoisdanslasolution
architecturale ,lastructuredesbâtiments,lechoixdesmatériaux
deconstruction,desinstallationsfixesetdeséquipements.^
10.Enrésumé,faceàuneinfrastructure existante,géographiquement
bienrépartie,leschancesderéussited'unnouveauprojetaugmentent
danslamesureoù(commecefûtlecasauNiger),ilestpossible
d'adapterprogressivement (tantqualitativement quequantitativement )
lesdifférents élémentsdel'infrastructure sanitaireauxbesoinsde
lapopulation.L'existenced'unpleindedéveloppement définissant
lesdifférentsstadesdesaréalisationfaciliteracesadaptations
etéviteradesdistorsionsstructurelles ,financièresetpersonnelles .
Comptetenudesressourcestrèslimitéesdelaplupartdespays,les
effortsd'améliorer,demoderniser,derendreplusefficacelesin­
frastructures etéquipementssanitairesexistants ,doiventêtrepriori­
tairesparrapportauxconstructions nouvelles.
(l)voirchapitreC,IV,pages48-53

-63-
11.Larepartition déséquilibrée desmoyens financiers etmatériels etdupersonnel
enfaveur desgrandes villes etaudétriment ,àlafois ,deszones rurales
etdelamédecine préventive indiquent lesens desorientations futures possi­
bles »LesGouvernements sont "bien conscients decesdéséquilibres »Cependant ,
malgré lespriorités théoriques fixées dans leurs politiques sanitaires ,la
médecine préventive etlamédecine demasse seraient quasi mortes ,dans la
plupart despays ,sans l'appui desdifférentes aides extérieures »
Lamédecine préventive adeseffets mans spectaculaires ,mais elle estbeau­
coup plus efficace ,puisqu' elle s'attaque aux causes mêmes desmaladies »
Sur leplan national ,ilfaut améliorer defaçon concrète etpratique laré­
partition desmoyens disponibles entre lesmédecines curative etpréventive
concentrée etdispersée ,fixe etmobile »
12»Dans bien despays (parexemple :Haute-Volta ,Niger ,Tchad )unemédecine de
masse s'effectue àpartir decentres desanté etaumoyen d'équipes mobiles »
Cesdernières ontpour butderéaliser conjointement destâches de
-prospection :toucher lamasse delapopulation pour permettre un
dépistage systématique desmaladies etcarences ,
-prévention :profiter des rassemblements pour effectuer desvaccinations
systématiques ,
-traitement surplace desmalades dépistés nerequérant pasunehospi­
talisation ,
-évacuation desmalades graves ,
-éducation sanitaire .
Cette forme demédecine demasse ,bien quebasée surdesprincipes très sim­
ples etrelativement peucoûteux ,nepeut cependant donner desrésultats
positifs quedans lamesure oùelle arrive àtoucher àintervalles adéquats
latotalité delapopulation dispersée .Enréalité ,malgré lesaides étran­
gères ,souvent importantes ,elle n'atteint pastous sesobjectifs enraison
del'insuffisance générale depersonnel ,demoyens detransport ,demédica­
ments ,devaccins ,etc. »»

-64-
13.Laréalisation d'une médecine demasse présuppose uneintégration desmé­
decines curative etpréventive ,sur leplan opérationnel etadministratif .
L'intégration opérationnelle peut sefaire auniveau descentres desanté
englobant ,d'unepart ,l'hôpital rural oulecentre rural desoins compoi ^
tant lesservices d'hospitalisation etdeconsultation et,d'autre part ,
lesservices demédecine mobile .Unepolyvalence assurant laprotection
sanitaire totale etintégrant ,dans uneunité déterminée ,lesoin etlapré­
vention ,ainsi que l'éducation sanitaire ,laprotection delamère etde
l'enfant ,desmesures d'hygiène ,etc. .paraît être laformule laplus effi-
cace# Parailleurs ,elle permet l'affectation très rationnelle dupersonnel
médical :lesmédecins sont regroupés dans lescentres desanté etpeuvent
assurer laresponsabilité etlasupervision des établissements inférieurs
(centres ruraux ,dispensaires ,etc..),ainsi quedelamédecine mobile .
Pour éviter destensions oucontradictions opérationnelles ,uneintégration
administrative desresponsabilités s'impose auniveau leplus élevé ,c'est-
à-dire ausein d'uneDirection duMinistère delaSanté .Cette intégration
est justifiée par lesimpératifs delaconception desactions sanitaires ,de
laplanification desméthodes appliquées etdelarépartition laplus ra­
tionnelle desmoyens financiers etdupersonnel .Deplus ,lessystèmes de
référence etdesupervision doivent être strictement déterminés sur leplan
national ,faute dequoi l'intégration desactions-mêmes risque d'être faussée
augrédesinitiatives dechaque médecin-chef responsable .
14.L'intégration desactions demédecine curative etpréventive ,auniveau du
centre desanté ,doit être complétée par l'éducation sanitaire ;ils'agit
notamment demettre enoeuvre desactions d'hygiène ,laprotection dela
mère etdel'enfant ,desactions delutte contre lamalnutrition .
L'éducation sanitaire constitue àlafois lecomplément desactions desmé»
decines curative etpréventive ,etlacondition deleur efficacité .Toute
opération sanitaire risque den'atteindre sapleine efficacité que sielle
s'accompagne del'adhésion delapopulation ,desoninformation surles
causes delamaladie etsurlesmoyens simples etpratiques pour leséviter ,
ainsi que del'amélioration desconditions matérielles deviequicondition­
nent l'état sanitaire .
Par cebiais ,lesprojets desanté voient leur effioaoité dépendre enpartie
d'autres actions dedéveloppement ,dans lesdomaines dudéveloppement agri­
cole ,del'hydraulique etdel'assainissement ,ainsi quedelaformation »

-65-
15*Enconclusion .toute politique ouplan dedéveloppement
sanitaire ,tout investissement dans l'infrastructure sanitaire ettoute
action dans ledomaine delasanté doivent s'intégrer defaçon harmo­
nieuse dans l'ensemble socio-économique dupays etdans leplan général
dedéveloppement .
Lesoptions àprendre dans ledomaine sanitaire pourraient sebaser sur
lesprincipes d'actions suivants :
-Pour lemaintien oularéalisation d'une infrastructure cohérente et
équilibrée ,etpour éviter quedesdistorsions seproduisent ,les
principes de régionalisation etde hiérarchisation
doivent être respectés ;enplus ,ilfaut quelesinstallations et
équipements soient adaptés auxpossibilités dupays enmoyens financiers
etenpersonnel ;l'augmentation cohérente decesdivers moyens doit être
programmée àassez long terme ;deplus ,leur affectation doit être aussi
régionalisée ethiérarchisée defaçon raisonnable .
-Toutes lesactivités sanitaires (curatives ,préventives ,éducatives )
doivent s'intégrer dans uncadre cohérent etsystématisé detous les
services desanté dupays .
-Pour éviter quelesdéséquilibres existants enfaveur deszones urbaines
s'aggravent ,ilparaît indiqué quelesobjectifs del'aide extérieure
soient orientés parpriorité vers lerenforcement del'ensemble des
services sanitaires enzones rurales :
*soit parlacréation oul'amélioration d'établissements (centres
ruraux )àpartir desquels desactions sanitaires intégrées peuvent
être menées ,
.soit par l'aide directe enfaveur d'actions intégrées demédecine
demasse (campagnes contre lesmaladies endémiques ,campagnes de
prévention et/deprospection ,etc...).
-Lesactions d'éducation sanitaire ,delutte contre lamalnutrition ,de
protection delamère etdel'enfant constituent lecomplément indis-
pendable desinvestissements d'infrastructure sanitaire .
-Lesprogrammes d'approvisionnement d'eauetd'évacuation deseaux usées
sontparticulièrement importants ,dans lamesure oùilscontribuent à
améliorer lesconditions générales d'hygiène :uninvestissement dans
ledomaine del'assainissement (évacuation deseaux usées ,etc. )peut
avoir plus d'effets positifs surl'état desanté delapopulation qu'une

-66-
action sanitaire proprement dite .
-Lesactions deformation dupersonnel doivent sefaire enconcordance
avec l'évolution del'infrastructure etlesdifférentes actions sani­
taires ,afin d'assurer
.ladisponibilité dupersonnel médical etpara-médical ,entemps
opportun ,ennombre suffisant ,
.l'adaptation delaqualification dupersonnel auxbesoins spécifiques
locaux ,:notamment auxbesoins particuliers delamédecine demasse
etdes actions sanitaires enzones rurales .
-Pour autant quelesactions sanitaires (notamment lesprogrammes sani­
taires )soient financées parlesaides extérieures ,unemeilleure
coordination entre celles-ci serait utile .Onpeut sedemander sicette
coordination peut sefaire par l'Etat bénéficiaire seul ;vineffort propre
desdifférents organismes internationaux etdesaides bilatérales pourrait
peut-être rendre plus efficace lesopérations entreprises .
L'aide extérieure dans ledomaine delasanté est sans aucun doute undevoir
desolidarité humaine etaussi unenécessité politique .Sonintégration
dans lesefforts nationaux dedéveloppement économique etsocial s'impose
d'autant plus .L'augmentation duniveau deviedelapopulation ,parun
développement économique bien équilibré ,apportera dans unelarge mesure
dessolutions auxproblèmes que les actio&a sanitaires seules sont
incapables derésoudre#

ANNEXE 1/1
LES PROJETS
Lesobjectifs ,laconception etlesrésultats généraux
Les réalisations àMadagascar
L'objectif commun destrois projets financés surlesressources du1er
£ÏDàMadagascar était leremplacement d'unepartie desformations hos­
pitalières existantes devenues vétustés etinsuffisantes ;ils'agit de
laconstruction d'unpavillon d'hospitalisation àMajunga ,d'unnouvel
hôpital àManakara etd'unepremière tranche d'unhôpital àPort-Dauphin .
Lesconditions d'utilisation destrois réalisations ontfait l'objet
d'unexamen en1974 *
a)Pavillon d'hospitalisation àMa.iunga
Laconstruction etl'équipement d'unpavillon d'hospitalisation à
Majunga ^^,décidés en1961,avaient pourobjectif leremplacement
d'unepartie hospitalière (100lits )devenue vétusté etinutilisable
etl'extension simultanée (100lits )del'hôpital »Lacapacité aainsi
étéportée à550lits ,cequicorrespond auxnécessités decethôpital
général auchef-lieu d'uneprovince »
Laconception architecturale dubâtiment àdeux étages ,misenservice
en1965 ,s'avère particulièrement réussie ;lebâtiment estenbonétat
d'entretien etpresque tout l'équipement ,bien soigné ,estenservice »
Lescrédits d'entretien disponibles permettaient deréaliser jusqu' à
présent tous lestravaux nécessaires »
Lesactivités del'hôpital prouvent qu'ilrépond defaçon pertinente
auxbesoins delapopulation :lenombre d'hospitalisés etdejournées
d'hospitalisation estenaugmentation constante ;letaux d'occupation
estpassé de77#en1968à91%en1973®Parcontre ,unebaisse des
consultations aétéconstatée suite àl'ouverture etàl'amélioration
desdispensaires ^^danslaville deMajunga ,Surl'ensemble duper­
sonnel (170),oncompte 11médecins et52infirmiers etassistants de
santé ,dont quelques médecins etsoeurs infirmières del'assistance
technique française »Lepersonnel para-médical etauxiliaire doit être
considéré comme insuffisant »
(1)Dépenses :382*000 u»c»
(2)Dispensaires demission ,d'organisme parastatal ouprivé ,del'Etat,

1/2
Lebudgetdefonctionnement (sanspersonnel)del'hôpitalsembleêtre
justesuffisant;expriméentermesdefraisdefonctionnement^^par
lit(105.000ÏWG)etparjournéed'hospitalisation (260MG),ilsesi­
tueàpeuprèsaumêmeniveauque,parexemple,leshôpitauxàcapacité
comparabledeOuagadougouetdeBobo-Dioulasso (116,000/125.000FCFA
et390/350PCFA)et"bieninférieuràceluideshôpitauxdeMogadisoio
(185.000et565PCFA;Somalie)etZinder(157.000et450FCFA;Uiger).
Lesrecettesdel'hôpitalprovenantde20%desmaladeshospitalisés
payantsdoiventêtreverséesauTrésor.
Ensomme»l'utilitédel'investissement réaliséparleFEDestindis­
cutableetl'attitudedelapopulation,relativement bonne;l'utilisa­
tionn'estfreinéequeparunmanquegénéralenmédicaments.
b)HôpitaldeManakara
Laconstruction etl'équipementd'unnouvelhôpitalde100litsà
Manakara,avecpossibilité d'extensionà150lits,devaientpermettre
deremplaceretd'augmenterlégèrementlacapacitédel'ancienhôpital
installéen1930dansdeslocauxdéjàvétustes,auxquels avaitétéad­
jointen1952unpavillonplusmoderne,etsitjiéàplusde3kmdel'ag­
(2)glomérationurbaine.L'objectifduprojet,'décidéen1961,étaitde
transférerlesinstallations hospitalières danslaville;parconsé­
quent,lapréférenceaétédonnéeàlareconstruction enpleineville
plutôtqu'àlamodernisation del*ancienhôpital.
Lebonaspectgénéraldel'hôpital,misenfonctionen1967*souligne
l'étatsatisfaisant del'entretiengénéral.L'entretiendel'équipement
médicalposecependantdesproblèmesenraisondel'insuffisance duper­
sonnelqualifiéetdel'inexistence depossibilités localesdedépannage.
Lesactivitésdel'hôpitalétaienttoutàfaitsatisfaisantes dansle
passé;ellessontcependantennetterégressiondepuis1à2ans,dûe
àunebaissederéputationauprèsdelapopulation.C'estainsiquelè
(1)Tousleschiffressurbase1973»saufpourZinder:1975
(2)Dépenses:437.000u.c.

1/3
tauxd'occupationadiminuéde73%en1972à41%en1974,acoompagné
toutefoisparuneaugmentation de50%dunombred'hospitalisés »
Lenombretotaldupersonnel,intégralement malgache(55,dont5médecins)
sembleêtresuffisantpourcethôpitalde150lits.Lebudgetdefonc­
tionnement(sanspersonnel),inférieur .auxestimationsfaiteslors
delaconceptionduprojet,estinsuffisant ,d'oùnécessité
dediversesmesuresd'économie(restrictionsd'éclairage,d'utilisation
devéhicules,etc...).
Sommetoute,lefonctionnement del'hôpitals'effectuedansdescondi­
tionsrelativementsatisfaisantes endépitdesfaiblesmoyensfinanciers
disponibles.Lesobjectifsdel'investissement peuventêtreconsidérés
commeatteints.Lepointnoirdelaréalisationestquel'ancienhôpital
n'apasétécomplètement fermé.Malgrésonétatdedélabrementpitoyable
etsoninstallation sordide,l'ancienpavillonesttoujoursutilisé
(50litspourlesmaladescontagieuxetchroniques)}administrativement
rattachéaunouvelhôpitaletdesserviparlemêmepersonnel,ilest
néanmoinshorsducontrôlenormaldumédecin-chef vusasituationéloignée*
c)HôpitaldeFort-Dauphin
L'objectifdelaconstructionetdel'équipementd'unepremièretranche
d'unnouvelhôpitalde96litsavecblocchirurgicalàPort-Dauphin
étaitleremplacementd'uneformationdevenueinutilisable parsuite
d'unetornade.Laconceptionduprojet^\décidéen1961,prévoyait
lapossibilitéd'extensionultérieureà150lits.Pourleremplacement
del'ancienhôpital,situédanslequartierrésidentieleuropéen,un
siteprèsdesquartiershabitésparlapopulationmalgacheaétéchoisio
Enraisondel'absencequasi-totaled'entretien,l'hôpital,misenser­
viceen1967,estdansunétatdedétérioration avancée(vitrescassées;
fissuresentrepoteaux,poutresetcloisons^huisseriesrongéesparla
rouille,etc..).Enraisondumanquedepersonneltechniquequalifiéet
demoyensfinanciers,l'entretienetl'étatdesinstallations fxxeset
(1)Dépenses:483.000u.c.

1/4
de1*équipementmédicalposentégalementdesproblèmesmajeurs*Sont
ainsienpannedepuislongtemps:12climatiseurssur13»l'ascenceur
dubâtimentàunétage,lesinstallations frigorifiques ,legroupe
électrogènedesecours,unepartiede1*équipementmédical,etc***
Enraisondumauvaisétatdel'hôpital,aggravéparlemanquegénéral
depropretéetd'hygiène,sespossibilités d'utilisationsontassezli­
mitées(quantité,qualitéetcomplexitédesoinsdonnés)*Cettesi­
tuationnemanquepasdeserefléterdansleschiffressurlesactivi­
tés:occupation 21%en1973et39%©a1974,pouruneduréemoyenne
d'hospitalisation 5à7jours*
Lenombretotaldepersonnel(46,dont4médecins)estsuffisantpar
rapportàunecapacitéde120lits(encomparaison :l'hSpitalsecondaire
deGaoua,Haute-Volta,compte5°unités,dont3médecins)}ilparaît
largementsuffisantparrapportauxactivités(moinsde100consulta­
tionsinternesetexternesparjour)*
Leschiffresdisponiblessurlebudgetdefonctionnement (sanspersonnel)
nesontpasprobants;lescréditsallouésen1973/74étaientrelativement
élevéspourépongerlepassifdesannéesprécédentes *Pourtant,ilest
assezétonnantdevoirquelebudgetdeFort-Dauphin (17,5uioFM*en
1974)sesituepresqueàhauteurdeceluideH&nakara(15,0mioFCFAen
1974)tmalgrélacapacitéetlesactivitésplusgrandesdecedernier*
L'utilitédecetinvestissement asouventétémiseendoute,carà
Manambara,à23kmdeFort-Dauphin (routebitumée),unhôpitaldela
missionluthérienneexistedepuis1954»L'expérienceaprouvéqu'iln'est
pasréalistedecraindreuneatteinteauprestigenationalparl'existenced*
unhôpitalprivéétranger:lesmaladesnesontpassensiblesauxnotions
deprestige*LesuccèsincontestabledeManambara^^constitueàlafois
l'effetetlacausedeladéchéancedel'hôpitaldeFort-Dauphin *Une
deuxièmeconstatations'ajoute:laclientèlepayantepréfèreManambara,
(2)malgréleniveaudestarifsplusélevé*Mêmelesfonctionnaires ,en
principenonautorisés,n'hésitentpasàsefairesoigneràManambara*
(1)Capacités57lits?occupationï+100personnel:missionnairesluthériensaméricains;budget:40mioÏMG(1973)»95$desactivités
enrégimepayant
(2)Letarifd'hospitalisation estmoinsélevéqu'àFort-Dauphin ;par
contre,lesinterventions chirurgicales sontpayantes*

1/5
FormationssanitairesréaliséesauDahomey
AuDahomey}l'aidecommunautaire afinancélatransformation de1'hôpital
deParakouenhôpitalsecondaire,l'extensiond'unepetiteformationsa­
nitaireàSavalouetlaconstruction d'unematernitéàAthiémé*Lecoût
totaldecestroisréalisations ,décidéesen1960etmisesenfonction
entre1964et1966,s'estélevéà643*000u*o*(1erFED)#
a)HôpitalsecondaireàParakou
Latransformation del'hSpitaldeParakou -enhôpitalsecondaireavait
pourobjectif
-depallierlagraveinsuffisance del'équipementopératoiredu
seulcentrehospitalier desrégionsduNordpouvantoffrirdes
possibilités médicalesspécialisées ;
-desatisfairelesbesoinssanitairesrégionauxetderéduireles
évacuations desmaladesgravessurleshôpitauxduSuddéjàin­
suffisants *
Leprojet^apermisd'augmenterlacapacitéhospitalièrede60lits,
pourpasserà190lits;ilcomprenaitnotammentlaconstruction
etl'équipementdenouveauxbâtimentspourlachirurgie,ainsiquel'ex­
tensionetl'équipementdelamaternité*
L'hôpitalaconstituéleprincipalsupportdel'actionsanitaireau
Norddupays,régionoùl'oncompteplusde500*000habitants;sesac­
tivitéssontsatisfaisantes ,bienqueletauxd'occupationnes'élève
qu'à63$;oncomptepresque50interventions chirurgicales et25ac­
couchementsparsemaineet300consultations parjour*Fauted'entre­
tien,l'aspectextérieurdesbâtimentslaisseàdésirer*
(1)Dépenses:51^*000u*c*

1/6
b)Legroupehospitalier deSavalou
L'extensionducentremédico-chirurgical àSavalouavaitpourobjec­
tifd'améliorerlesconditions detravaild'uneformationsanitaire
dotéed'unéquipementmédico-chirurgical avechospitalisation réduite
etmaternitéinsuffisante *
Leprojet^comprenaitlaconstructiond'unematernitéde30litset
d'uncentreP*M*I«Lacapacitéainsiaugmentéeà126litsrépondaux
besoinsdes65*000habitantsdelacirconscription *Avecsonpersonnel
(40autotal\dirigéparunmédecin,legroupehospitalierfonctionne
defaçonsatisfaisante ;lesbâtimentstdeconstruction modeste,robuste
etpratique,sontbienentretenusetfontbonne,impression.
c)MaternitédeLokossa
L'objectifdelaconstructiond'unematernité^initialement prévueà
Athiéméeteffectivement réaliséeàLokossa,visaitàmoderniserla
formationsanitaireexistante,dontleslocauxétaientvétustésetla
capacitéinsuffisante *
(2)Leprojetvprévoyaitlaconstructiond'unematernitémodernede36
litsetleréaménagement delamaternitéexistanteenpavillond'hos­
pitalisation *Lestravauxdeconstruction ontétéachevésen1961;les
bâtimentstoutefoisn'ontétéeffectivement occupésqu'en1966,après
leraccordement auréseaudedistribution d'eaudelalocalité*
Lamaternitéfonctionneparfaitement etlesbâtimentssontbienentre­
tenus*
(1)Dépenses:85*000u*c*
(2)Dépenses:40*000u*c*

1/7
Mauritania :l'hSpitalnationaldeNouakchott
EnMauritanie,l'aidecommunautaire afinancélaconstruction del'hôpital
nationaletdel'écoled'infirmiers }lefinancementdedeuxprojetssup­
plémentairesaétédecidesen1973jl8-constructiond'unepolycliniqueà
Nouakchottetl'organisationd'unserviced'entretienet,
en1974»l'extensiondel'hôpitalnational.
Aumomentdel'indépendance ,lorsdel'étudeduprojetdeconstructionet
d'équipementd'unhôpitaletd'uneécoled'infirmiersàNouakchott,la
situationmauritanienne étaitcaractérisée par:
-l'incertitudesurl'avenirdelanouvellecapitaleàNouakchott,
pourlaquelleonneprévoyaitaumaximumqu'unepopulationde
15à20*000habitants }
-lemanquequasi-total depersonnelpara-médical }
-l'inexistenced'unevéritableinfrastructure sanitaireàl'éche­
lonnational:seulestroisformationshospitalières sansgrands
moyenstechniquesfonctionnaientàl'intérieurduterritoire^^,
ainsiqu'untoutpetitnombredecentresmédicauxdemoindreim­
portance»Lesdeuxtiersdesmaladesgravesdevaientêtreévacués
surdeshôpitauxdespaysvoisins,notammentsurSt-Louiset
Dakar(Sénégal)etsurKayes(Mali)»
/p)Parconséquent,leprojetv,décidéen1961,futconçudefaçonàcons­
tituer:
-unepremièretranchede135litsd'unhôpitalplusimportantavec
unecapacitédéfinitiveprévuede250lits}
-l'amorced'uneécoled'infirmierspartiellement intégréeàl'hôpi­
tal,envuedeformerrapidementdescadressanitairesmoyens}
-l'amorced'unfuturhôpitalnationaldevantassureràla
foislesfonctionsdecentrenationald'évacuationetdediagnostio
pourlepaysentieretlesfonctionslocalesdeœntrehospitalier
pourlarégionentourantlacapitale»
(1)Àtar,Aioun,Kaedi
(2)Coftfctotal2,5miod'iuc«

1/8
Lesdispositions delaconceptiontechniquedevaientpermettre1*exten­
sionfuturesansmodification desservicestechniquesetsanstrouble
pour1^exploitation ;parconséquent,lesinstallations médicalesfurent
relativement sur-équipées parrapportaunombredelitsréalisés#Par
contre,ellespouvaientainsirépondreàdesbesoinssanitairesexistants
d'oresetdéjàsurleplannational»
Laoonceptionarchitecturale ,grandcomplexemoderneà3niveaux,dominant
parsasituation ,toutelavilledeNouakchott,estuneincontestable réussite;
toutefois,ellenepouvaitpasrestersansconséquences surleplandufonction­
nement;demêmelaconceptiontechniquedecertainséquipementss'est
révéléetropcompliquéepourunpayscommelaMauritanie.Eneffet,l'en­
tretiendel'hôpitalétaitparticulièrement difficileenraisondel'absence
totaledepersonnelqualifié,ainsiquedesproblèmesdetransportdes
piècesderechange*
Dansl'ensemble,l'hôpital,entréenfonctionen1966,abienréponduàses
objectifs;sesactivitésontconnuunevéritableexplosion:lenombre
d'hospitalisés aplusquedoubléentre1967et1972»Lesinterventions chi­
rurgicalesontdoubléentre1969et1972etletauxd'occupationaatteint
etm§medépassétemporairement les100%•Enfin,lesconsultations externes
ontatteintunpointtelqu'ellesperturbentlabonnemarchedesservices*
Lacapacitéde1'hôpitals'estainsirapidementrévéléeinsuffisante ,notam­
mentpourdeuxraisons:
-lavilledeNouakchotts'estdéveloppéed'unefaçoninimaginable t
pouratteindreentre50etT0*000habitants;
-l'amélioration duréseauetdesmoyensdetransportàl'intérieur
dupaysontfacilitél'affluxdesmaladesvers1'hôpitalnational*
Pourremédieràcettesituation,auseindel'hdpitalmême,
-lacapacitédefaitaétégraduellement augmentéede135à230
lits^parl'ajoutdelitssupplémentaires ,audétrimentdel'es­
pacevitaldeohaquemalade;
(1)1974:250lits

1/9
-laduréemoyenned'hospitalisation aparfoisétéabrégéeàla
limitedelasécurité;
-unchoixdraconienaétéopéréàl'admission.
Danslecadred'unepolitiqued'expansionretenueparleGouvernementet
prévoyantlaréalisationprogressived'uneinfrastructure sanitaireà
deuxniveaux,lesprioritéssuivantesontétéfixées:
-l'augmentation delacapacitétotale,endéohargeantl'hôpi­
talnationaldessoinslesplussimplesparlacréationd'une
polyclinique urbaineàNouakchott,
-l'extensionnettedelacapacitédel'hôpital,
-lemaintienetl'amélioration detouteslesinstallations médico-
techniquesexistantes *
Laréalisation decesobjectifss'esttraduiteparlesdécisionsprises
parlaCommunauté,en1973et1974»definancer
-laconstructionetl'équipementd'uncentredeconsultation ,
premierssoinsetsélectiondanslavilledeNouakchott,en
tantquepremièretrancheopérationnelle d'unepolyclinique
future;
-l'assistancetechniqued'unexpert-formateur pouruneduréede
deuxans,pourl'organisation duserviced'entretienetla
formationdupersonnel;
-l'extensionà450lits(capacitéfinale)del'hôpital,parl'ad­
jonctiondesspécialitésnonencoreexistantesetl'agrandisse­
mentdesautres,defaçonàluipermettrederemplirvéritable­
mentsafonctiond'hôpitalnational;
-l'extensiondel'écoled'infirmiersparlaconstruction denou­
veauxlocauxd'enseignement *
Vulesactivitésintenses,lepersonnelenplace(environ200autotal,
dont11médecins)sembleêtresurchargédetravailetlaqualitédessoins
nepeutques'enressentir*Comparéavecd'autreshôpitauxconnaissant 1#
mgmeniveaud'activité,unnombrede250à300personnessembleraitplus
adéquat*

1/10
Lebudgetdefonctionnement (sanspersonnel)dontdisposel'hôpitaln'a
passtiivil'évolutiondesactivités;eneffet,le"budgetn'a,étéaugmenté
quede10%entre1967et1972»Pourtant,sesmoyensfinanciers(75,5mio
FCFAen1972)sesituentàpeuprèsaumêmeniveauquelesbudgetsdes
hôpitauxdeZinder(Niger)etdeBobo-Dioulasso (Haute-Volta),malgréles
différencessensiblesdelacapacitéhospitalière^Lescoûtsdefonc-
(2)tionnemenV'parlit(.330.000FCFA)etparjournéed'hospitalisation
(940FCFA)sonttrèsfavorablesparrapportauxautreshôpitauxnationaux
pourlesquelsdeschiffressontdisponibles^,d'oùilrésultequeles
créditsallouésàl'hôpitaldeNouakchottpeuventêtreconsidérés comme
largementsuffisants.Ilfautcependanttenircomptedufaitquel'équipe­
mentmédicallourdetspécialisédecethôpitalnational,avectoutesles
installations annexes(deuxsallesd'opération,blocradio,laboratoire,
pharmacie^etc..),réalisécommepremièretranched'unhôpitalplus
grand,serépercutent démésurément surlesohargescourantes.
Enrésumé,l'utilisation del'investissement financéparleFEDàNouakchott
montrequelesobjectifsvisésontétéparfaitementatteints;l'aidecommu­
nautaireaapportéleplusimportantélémentdebasedel'infrastructure
sanitairedupayset,encouragéparlesuccès,apoursuivisacontribution
àcesecteurd'intervention *
(1)Nouakchott230lits(1974*250lits),Zinder450lits,Bobo-Dioulasso
700lits
(2)Surbasedesbudgets1972
(3)Mogadiscio 185.000FCFA/565FCFA(1973)
Ouagadougou116.000FCFA/390FCFA(1973)
Niamey 225.000FCFA/67OFCFA(1975)

1/11
Somalie:l'hôpitalgénéraldeMogadiscio
Leprojetinitialdeconstructionetd'équipementd'unnouvelhôpitalgéné­
ralàMogadisciofutsuivid'unesériedeprojetsconsécutifsd'assistance
techniqueetd'aidetemporaireaufonctionnement »
Lesobjectifsduprojetinitial^^.décidéen1959»visaientlaconstruction
etl'équipementd'unhôpitalgénéralde600litsàMogadiscio,afinde:
-remplacerl'hôpitalgénéralexistant(DiMartino),consi­
dérécommeirrémédiablement délabré,
-moderniseretaméliorerlesserviceshospitaliers enSomalieet
toutparticulièrement àMogadiscio,envuedesatisfaireles
besoinssanitairescroissants *
Laconceptionduprojet,établieavantl'indépendance delaSomalie,s'est
baséesurtroisprémissesessentielles :_
-engagementformel^Jdel'administration detutelle
d'obtenir,jusqu'en1970aumoins,uneaideextérieureenper­
sonnelmédical;
-remplacement del'ancienhôpitalDiMartinoettransfertdeson
personneletdesescréditsaunouvelhôpital;
-priseencharge^parlebudgetdesanté^descréditsdefonctionne­
mentsupplémentaires »
En1962.aprèsl'indépendance ,l'hôpitalachevéetenpartieéquipé,il
estapparuqueleGouvernement somalienn'étaitanmesure
-nid'obteniruneaideextérieuresuffisanteenpersonnelmédical,
l'Italieayantprogressivement réduitsonassistancetechnique,
-nidefinancer,sursonproprebudget,larémunérationdesméde­
cins(étrangersévidemment,caren1963laSomalienedisposait
encorequede2médecinsnationaux)etdupersonnelpara-médical
nécessaire,
_d'assurer,sursonproprebudget,lefonctionnement del'hôpital»
(1)Coûttotals2,8miod'u»c,
(2)Spécifiédanslaconventiondefinancement,signéeen1959avantl'indé­
pendance

1/12
Enplus,l'ancienhôpitalDiMartinonefûtpasfermé.
Parconséquent,en1964-»deuxansaprèssonachèvement,l'hôpitaln'avait
pasencorecommencéàfonctionner.SuiteàlademandeduGouvernement soma­
lien,laCommunautéaprislesdispositions nécessairespourassurer,à
titreexceptionnel etpouruneduréelimitée,l'entréeenservicedel'hôpi-
(1)tal.Cetteséried'opérationstemporairesd'assistancetechnique;'quicom­
binaitlesactionscommunautaires etdesaotionsbilatérales coordonnées de
certainsEtatsmembres(dontl'Italie),adébutéen1964etcomprenaitdefaçon
dégressive :-lerecrutementde31médecins(1964-1970)»
-lerecrutement de70cadrespara-médicaux ,administratifs et
techniques (1965-1970),
-lapriseenchargedesdépensesdefonctionnement (1966-1972).
Enréalité,l'activiténormaledetout1'hôpitalnecommençaqfaudébut
1966.
Aprèsl'ouverturedel'hôpitaletsapriseenchargeparleFED,demultiples
problèmesdegestionetd'organisation sesontposés;ilsontempoisonnél'am­
biancedetravailetcrééunmanquegénéraldecollaboration ,d'espritdesolida­
ritéetmêmederespectdeladéontologie ;ilsontaussientraînélamiseen
questiondelavaleurdel'assistancetechniquedelaCommunauté.Enplus,
l'hôpitalsetrouvaitprisdanslesremousdecertainesconcurrences politiques :
l'ancienhôpitalDiMartino,aulieud'êtrefermé,fut
aménagéetgérénonsanssuccèsavecl'aidefinancièresoviétique »Sansaucun
doute,cettesituationasuscité,entreautres,unetendancegénéraleàdes
exagérations detoutenature,aupointquel'hôpitalétaitdevenu,auxyeux
desEuropéensaussibienquedesSomaliens,le"dramedeMogadiscio",alors
qu'enréalité,l'établissement fonctionnait déjàassezconvenablement .
Malgrétoutescesdifficultésqu'aconnuesl'hôpitalpourdesraisonsindé­
pendantesdelaCommunauté,l'hôpitalaatteintaujourd'hui ,dansunelarge
mesure,lesobjectifsquiluiavaientétéassignés.Ilacontribuéàsatis­
fairelesbesoinssanitairescroissantsetils'estrévéléadapté,d'unefa­
çongénérale,auxcapacitésdel'Etatentermesdepersonnelqualifiéetde
créditsdefonctionnement .
(1)Coûttotaldes8projets:4»9d'UCsurfinancement ïED

1/13
Eneffet ,lesactivités actuelles de1'hôpital montrent quesonutilité
etsonefficacité sont indiscutables »Pour ses600lits ,letaux d'occupation
sesituait à89$en1973t contre 79$en196?»Outre les35interventions
chirurgicales etles85accouchements parsemaine ,lesactivités externes
ontconnu unevéritable explosion depuis 1 pour atteindre unemoyenne de
500consultations externes parjour ouvrable »
Lefonctionnement del'hôpital estactuellement assuré defaçon normale par
leMinistère delaSanté .Lepersonnel estennombre suffisant (420),
sinon abondant parrapport àd'autres grands hôpitaux decapitales africaines *
Larelève ducorps médical estfort avancée ;surles 31médecins affectés à
l'hôpital ,oncompte 25somaliens *Lasomalisation descadres dupersonnel
para-médical ,administratif ettechnique estachevée depuis 1970 *
Lebudget defonctionnement (sans personnel )peut être considéré comme suf­
fisant pour maintenir unniveau degestion moyen ;ilest d'ailleurs tout à
fait comparable àd'autres hôpitaux nationaux *Toutefois ,ilnecorrespond
pasauniveau qu'assurait laCommunauté pendant lapériode transitoire de
prise encharge detout Tefonctionnement *
Lebâtiment moderne à5étages ,construit entre 1960 et1962,esttoujours
enbonétat grâce ,d'unepart ,àsaconception technique bien adaptée au
climat chaud-humide et,d'autre part ,àl'entretien courant assuré convena­
blement *Parcontre ,lesinstallations fixes sont enpartie dégradées et
Tnftme inutilisables ;l'équipement médical ,enpartie remplacé etmodernisé ,
estenétat satisfaisant ousuffisant .L'hôpital souffre duproblème éternel
dumanque dequalification dupersonnel d'entretien plutôt quedescrédits
disponibles *Enconséquence ,unprogramme pour laformation depersonnel
d'entretien pour l'hôpital estactuellement àl'étude ausein delaCommission *

1/14
LesformationssanitairesréaliséesenHaute-Volta
Lesinvestissements financésenHaute-Volta^^surlesressourcesdu1er
ÏEDetdécidésen1961comprenaient
-laconstruction etl'équipementde
2hôpitauxsecondairesàGaoua(120lits)etfadaN'Gourma^
(130lits;
10centresmédicauxdetypeA(21lits)etdetypeB(35lits);
-laconstruction de14unitésduservicedesgrandesendémies,
-lamodernisation dudispensaireophtalmologique deOuagadougou.
Baséssurunplangénérald'avenirpourl'équipementhospitalier dela
Haute-Volta ,lesinvestissements sesontintégrésdansl'infrastructure
existanteetgéographiquement "bienimplantéedefaçonà
-amorcer,moderniseretcompléterunsystèmed'hospitalisation
hiérarchiséetcoordonné,faisantdetouslesétablissements de
soinslespiècesd'unensemble "bienorganiséetfonctionnel^;
-améliorerlesconditionsdetravaildesactionscontrelesgrandes
endémies,notammentlalèpreetlatiypanosomiase.
Laconceptiongénéraleduprojetétaitrégieparunecertaineprudenceet
neprévoyaitquelaréalisationd'unepremièretranchedupland'avenir,
afindecorrespondre auxcapacitésfinancièresetpersonnelles dupaysdansles
prochainesannées:leprojetselimitaità2des6hôpitauxsecondaires,
età10des18hôpitauxrurauxprévus*Enplus,ilnecomportaitque:
-unepremièretranchedes2hôpitauxsecondaires ,d'environ130
litsd'hospitalisation ,des230projetésàGaouaetdes400
projetésàFadaff'Gourma;
(1)Coûttotal4,4miod'vuc#
(2)LalocalisationinitialementprévueàKoudougoufuttransféréeen1966
(3)La"pointe"dela"pyramidehospitalière",lesdeuxhôpitauxgénéraux
deOuagadougouetdeBobo-Dioulasso ,etleseulhôpitalsecondaireexis­
tant(Ouahigouya)avaientdéjàétéélargis,aménagésetmodernisésen
1961/62surfinancementdel'aidefrançaise.

1/15
–uneamorcedeshôpitauxruraux,sousladénomination de"centres
desanté1,qui^entenantcomptedelagradationrecherchée,furent
conçusdedeuxfaçonsdifférentes :
•centredesantétypeA(formulede"base,21lits)àgérerpar
uninfirmier;
•centredesantétypeB(formuledéveloppée,35lits)àgérer
parunmédecin;
–pourlesunitésduservicedesgrandesendémies^leremplacement
desformationsvétustésconstruitesenmatériauxprovisoires#
Laconceptiontechniqueestcaractériséeparlastandardisation ,d'unepart,
desstructuresde"bâtimentsmoyennantunsystèmepréfabriqué (saufpour
lesunitésduservicedesgrandesendémies)et,d'autrepart,destypesde
"bâtimentspermettant,parunsystèmepavillonnaire ,uneextension
graduelle sanstransformation des"bâtimentsnitroubled'exploitation *
Les"bâtimentsdeconstruction préfabriquée serévèlentfonctionnelsetbien
adaptésauxbesoinsdesservicessanitaires »Malgrél'absenced'entretien
régulier,saufdanslesdeuxhôpitauxsecondaires,lesbâtimentssonten
excellentétat*
Lesactivitésactuellesdesformationsconstruitesparaissent,d'unefaçon
générale,satisfaisantes #Tandisquelescapacitéshospita­
lièrescrééesnesontpastoujourspleinementutilisées,lesétablissements
connaissent desactivitésexternesconsidérables *C'estainsiqueletaux
d'occupationdesdeuxhôpitauxsecondairessesitueentre50et60$>,les
consultations externessechiffrentà400environparjourouvrable*Pour
lescentresdesantéonrelèveuneoccupationmoyennede50$etunemoyenne
d'environ130consultations parjour*
Lesunitésduservicedesgrandesendémiesdestinéesàl'isolementdeslé­
preuxetdestiypanosomés nesontpasdanstouslescaspleinementutilisées*
Grâceàunremèdeefficacelesanciennesméthodesd'isolementdeslépreux
ontétérenduesinutiles:lestadecontagieuxdelalèpreestraccourcià
quelquesmois.;deplus,latiypanosomiase estennetterégression *

1/16
LepersonnelaffectéauxformationssanitairesfinancéesparleFEDest
suffisantetcorrespondauxactivités.Lesdeuxhôpitauxsecondaires ,
aprèsquelquesretardsdansleurentréeenfonction,dusaumanquede
médecins,sontdotésdepersonnelmédicalétranger^lescentresdesanté
typeAsontgérésparuninfirmiervoltaïque,lescentresdesantétypeB
parunmédecin(étrangerengénéral).
Lefonctionnement financierdesformationssanitairesn'estassuréque
pourunepartieminimeparlespropresmoyensbudgétaires dupays(Minis­
tèredelaSantéetcollectivités communales).Seuleslesaidessupplé­
mentairesfinancièresetmatérielles detouteprovenance (aidesbilatérales
etmultilatérales ,aidesd'organisâtiorsprivées,philantropiques ,religieu­
ses,etc..)permettentdelesexploiterdefaçonconvenable.C'estainsi
quelesbudgetsdesdeuxhôpitauxsecondaires sontsupportéspourleur
plusgrandepartieparl'aideallemandeetpar"FrèresdesHommes".
Ilspeuventêtreconsidérés commelargementsuffisants ;lesfraisdefonc­
tionnement (sanspersonnel)parlitetparjournéed'hospitalisation sont
mêmesupérieursàceuxdeshôpitauxgénérauxdeOuagadougouetBobo-
Dioulasso.Parcontre,lesbudgetsdescentresdesantésontinsuffisants ;
lescréditsallouésdefaçonirrégulièreparleMinistèredelaSantéet
parlescollectivités communalesneoouvrentqu'unepartiedesbesoins
financiers.Seuleslesdiversesaidessupplémentaires permettentunfonc­
tionnement convenable.
Lesformationssanitairesfinancéesparl'aidecommunautaire ontatteint,
dansunelargemesure,lesobjectifsquileurontétéassignés;ellesse
révèlentadaptéesauxcapacitésenpersonnelsurplace.Parcontre,elles
nesontpointadaptéesauxmoyensfinanciersdupays.Eneffet,lebudget
defonctionnement (sanspersonnel)duMinistèredelaSanténes'élèvequ'à14$
dubudgetdelasantétotaletnepermettrait mêmepasd'assurerlefonction­
nementdesdeuxhôpitauxgénérauxdeOuagadougouetdeBobo-Dioulasso .Le
déséquilibre fondamentalentrelesbesoinsfinanciersdesformationssani­
tairesexistantesetlesmoyenspropresdupaysn'estcorrigéqueparl'aide
massiveetcontinueextérieure.L'équilibredefaitainsiréaliséestcepen­
dantextrêmementfragile;lasuspensiond'uneoudeplusieursaidesextérieures
auraitdesconséquences catastrophiques pourlefonctionnement desservices
sanitairesdupays.
(1)Surfinancement del'aideallemandeàGaouaetde"FreresdesHommes"
(Association .françaisesansbutlucratifetsansoptionpolitiqueetcon­fessionnelle )àFadaN'Gourma

1/17
LesformationssanitairesréaliséesauNiger
LesinvestissementsréalisésauNiger^^etfinancéssurlesressourcesdes
1eret2èmeFEDcomprenaient
-lamodernisation etl'extensiondel'hôpitaldeNiamey,
-l'extensiondel'hôpitaldeZinder,
-laremiseenétatetlamodernisation de5centreshospitaliers
départementaux (Maradi,Dosso,Tahoua,AgadèsetDiffa),
-lacréationde6centresd'hygièneetdemédeoinemobile(Zinder,
Maradi,Dosso,Tahoua,AgadèsetDiffa),
-laremiseenétatde3dispensaires-hôpitaux d'arrondissement ,
-laconstruction de16dispensaires ruraux,
-laconstructiond'unmagasindestockagepourlapharmacie
d'approvisionnement•
En1962,leGouvernement duNigeravaitsoumisauFEDunpremierprojet
deconstructiond'unnouvelhôpitalàNiamey;cependant,surbased'une
étuded'ensembledesproblèmes,ilestapparuquelasituationdel'infra­
structuresanitairedupaysnécessitaitplutôtaineséried'extensionset
(2)demodernisations »Baséssurunpland'avenirv'lesinvestissements devaient
toutparticulièrement :
-pallierl'insuffisancequalitative desinstallations hospita­
lièresexistantes,notammentdanslescentresruraux,
-améliorerl'infrastructure sanitaire,quiconsti­
tuaitunensembledeservicesdesantébienadaptésauxbesoins
sanitairesetauxconditionsparticulières desdifférentesré­
gionsdupays#
Laconceptiongénéraleduprojets'estintégréedefaçonharmonieusedans
ceplanglobaldedéveloppement desservicesdesantépubliqueetares­
pectélesprincipesdirecteursquiavaientétéadoptéstprioritéauxzones
rurales,prioritéauxinvestissements susceptiblesd'augmenterlerendement
desservicestoutenentraînantunminimumdechargesrécurrentessupplé­
mentaires,prioritéàlaremiseenétatdesconstructionsvétustés,principe
(1)Coûttotal5,7oio
(2)Perspectivesdécennales1965-1974dedéveloppement desservicesdesanté,
arrStéesparleGouvernementnigérien»

1/18
aeneconstruiraaenouvellesformationsquelorsquelepersonnelqualifié
seraitdisponible.
Ainsiqu'enHaute-Volta ,laconceptiontechniqueestcaractérisée parla
standardisation desstructuresetdestypesdebâtiments »Malgrécescarac­
téristiques techniquesadaptéestoutparticulièreJiertauxconstructions
nouvelles(dispensaires ,centresd'hygièneetdemédecinemobile),les
extensionsréaliséessesontintégréesharmonieusement auxdispositions par­
ticulières desformationsexistantes »Lesnouvellesconstructions mises
enserviceen1973s'avèrenttrèsfonctionnelles ;touslesbStimentset
leséquipements sontenexcellentétat»
liesactivitésdesformationssanitairesmodernisées ,aménagéesetagrandies
sontengénéraltrèssatisfaisantes »LeshôpitauxnationauxàNiameyetà
Zindersontpleinementutilisés(jusqu'à100%)»L'utilisationdescentres
hospitaliers départementaux estégalementtrèsbonneetaugmenteraencore
audépensdescentresdesanté,suiteàladécisionduGouvernement (prise
en1974)deregroupertouslesmédecinsdansleschefs-lieuxdesdéparte­
ments»Toutefois jlescentresdesantéainsiquelesdispensaires ontéga­
lementdesactivitéssuffisantes »Encequiconcernelesbâtimentsdes
équipesd'hygièneetdemédecinemobile,ilssontengénéralbienutilisés;
leurfonctionnement dépendessentiellement desinitiativesprisesparle
médecin-chef responsable®
Lenombredepersonnelaffectéauxformationssanitaires de3oinssemble
êtresuffisantet,engénéral,debonnequalification;parcontre,leper­
sonnelaffectéauxéquipesmobilesestennombreinsuffisant »
Lefonctionnement financierdesformationssanitairesestassurédefaçon
relativement régulière;lebudgetdesantéetlaquote-partdescrédits
réservésaufonctionnement permettent degarantirunniveauassezélevé
desservicesdesoinsduniveausupérieur(hôpitauxnationaux,centres
hospitaliers départementaux),tandisquelefonctionnement descentres
desantédecirconscription médicaleetdesdispensaires rurauxestassuré
surdescréditsdescollectivités »Seuleexception :lesmédicaments sont
distribuésenespècesàtouslesservicessanitairesauseindesdéparte­
ments»Lefonctionnement desferraitionssanitaires desoinsestainsi

1/19
assureenmajoritéparlesmoyensbudgétairespropresdupays9tandis
quelesactionsdelamédecinemobile(prévention,prospection )sont
largementsupportéespardesaidesfinancièresetmatériellesextérieures.
Enrésumé,lesmoyensbudgétairespropresdupaysnepermettentpasde
réaliseràlafoislacouverturemédicaleaumoyendesstructuresfixeset
d'entreprendre lesactionsdemasse;parconséquent,lesmoyensfinanciers
propressontaccordésenprioritéetaveoprépondérance auxformationsfixes
desoins,tandisquelesactionsdemassesontlaisséesenmajoritéaux
aidesextérieures *
L'utilitéetl'efficacitédesinvestissements réalisésauNigersontin­
discutables.Leurintégration harmonieuse dansl'infrastructure existante
s'estrévéléeparticulièrement heureuse:lesadaptationsgraduellest
quantitatives etqualitatives ,auxbesoinssanitairesspécifiques
etlocaux,n'ontentraînéquedeschargesfinancièresetdesbe­
soinsenpersonnelsupplémentaires facilesàmobiliserparlesmoyens
propresdupays.Leprojetconstitueunsuocèsàtouslespointsdevue.

1/20
FormationssanitairesréaliséesauCameroun
Les4projetsréalisésauCamerounetfinancéssurlesressouroesdes1er
et2èmeFEDontportésurlaconstructionetl'équipementde
-huithôpitaux
-treizeextensionsd'hSpitaux(dont3pavillonsd'hospitalisation ,)
-vingtetundispensaires debrousse,
-uneécoled'infirmiersàBamenda,
-unepharmacieoentraled'approvisionnement àVictoria,
-dix-neuflogementsdemédecins»
Lesdiversesformationsontétémisesenserviceentre1962et1971»les
formationssanitairesduNord-Cameroun ,notamment,entre1967et1969et
cellesduSud-Cameroun OrientaletduCamerounOccidentalentre
1969et1971*Lecoûtglobaldecesinvestissements représenteunmontant
del'ordrede8miod'u.c.,soitenviron20%del'aideaccordéeau
CamerounsurlesressourcesdesdeuxpremiersFonds#
Lesinvestissements avaientpourob.jeetifdesupprimerleretarddudéve­
loppementéconomiqueetsocialduNordparrapportauSudet
d'établirunmeilleuréquilibreentreleNordetleSudduCamerounOcci­
dental*Autotal,ilsontpermisd'augmenterlacapacitéhospitalière
dupaysde1.360lits,surles15*750existantactuellement danslesec­
teurdelasantépublique.
Defaçongénérale,lesréalisations sesontintégréesdansuneinfrastruc­
turesanitaireexistanteformantunsystèmehiérarchiséetcoordonnéde
touslesétablissements desoins,Saufpourlesdispensaires ,ellesse
sontlimitéesàl'extension,l'aménagementetleremplacement desinstal­
lationsexistantes,permettantainsiderestreindre danslamesuredupossi­
ble,l'augmentation deschargesrécurrentes.
Touteslesformationssanitairessontoccupéesconformément àleurdestina­
tionetilestévidentqu'ellesontcontribuédefaçondécisiveàl'amé­
liorationquantitative etqualitative dessoinsdesanté,notammentdans
lesrégionsrurales.Toutefois,leschiffresd'activitésfontressortirque
lesétablissements n'atteignentpas,danstouslescas,leurpleine

1/21
efficacité;eneffet,leurutilisationestentravéesurtoutparl'insuffi­
sanceenpersonnelmédicaletencréditsdefonctionnement .
D'unexamendesconditionsd'utilisation,effectuéen1971»ilrésulteque
lemanquedemédecinsetdepersonnelpara-médicalétaitassezprononcéà
cetteépoque-là;lesproblèmessemblentcependantêtremoinsgravesactuel­
lement,sionseréfèreauxchiffresglobauxdisponiblesquimontrentla
relationfavorablede1médecinpar26.500habitantset1infirmierpar3.100
habitants.
Lescréditsallouésauxdifférentes formationssanitairesfinancéesparle
FEDauCamerounparaissentnettement .Linférieursàceuxdontdisposentles
établissements comparables examinésdanslesautrespays.Quelleestla
raisondecettesituationdéfavorable ?Eneffet,lebudgetdelasantéest
relativementélevé(3.952mioFCFAen1973/74);malgréunerépartitiondé­
favorableentrelesdépensesdepersonnel(74%)etdefonctionnement (26%),
lebudgetdefonctionnement (1.046mioFCFA)estbiensupérieuràceux
desautrespaysexaminés# Leschiffresrestentcomparativement favo­
rablesmêmepourlesdépensesannuellesdefonctionnement percapita.Toutefois,
celles-ciserépartissent suruneinfrastructure hospitalière plusgrande
etpluslourdequedanslesautrespaysexaminés(15*750litsautotal;1lit
pour390habitants).Parconséquent,ilsemblequel'infrastructure sanitaire
saitinadaptéeauxpossibilitésfinancières dupays;end'autresmots:l'in­
suffisanceencréditsdefonctionnement desdifférentsétablissements semble
êtreuneconséquencedirectedel'inadaptation descapacitéshospitalières .
Engénéral,pendantlespremièresannéesaprèsleurentréeenfonction,les
investissements réalisésparleFEDontsouffertdumanquedetravauxd'en­
tretiencourant.Pourpalliersurtoutl'insuffisance delaqualification du
personneld'entretien,leFEDafinancé,àpartirde1972etpourunepériode
dequatreans,uneopérationdeformationdupersonneld'entretienhospita­
lier,ayantpourobjectif:

1/22
-d'assurerl'entretienetledépannagedeséquipements médicaux
installésdanslesdifférentesformationshospitalières dupays;
-deformersurletasdestechniciensréparateurs groupésen
équipesmobilesd'entretienetdedépannage;
-deformerdesouvrierspolyvalents enservicedanslescentres
hospitaliers .
Unepremièreéquipemobile
envisitantsuccessivementestenactivitéetrenddetrèsgrandsservices
touteslesformationshospitalières .

ANNEXE 11/23 VIII/566(75)F
Liste desprojets dont lesconditions d'utilisation
ont fait l'objet d'unexamen récent
Situation au30.12.1974
CAMEROUNNo.comptable
11.22.201
11.22.202
11.22.204
211.002.04Intitule desprojets
Construction d'unpavillon
d'hospitalisation Meiganga
Construction d'unpavillon
d'hospitalisation àN'Tui
Formations sanitaires Nord
Cameroun
Formations sanitaires Sud-
CamerounCout des projets
(en000uc)
64
60
2.737
4-765 (x)
DAHOMEY 11.21.602
11.21.603
11.21.604Groupe hospitalier aSavalou
Groupe hospitalier àAthiémé
Hôpital secondaire àParakou85
40
518
HAUTE VOLT A 11.21.706 Infrastructure etéquipement
sanitaire 4«401
MADAGASCAR 11.24.106
11.24.109
11.24.110Pavillon d'hospitalisation a
l'hôpital deMajunga
Hôpital deManakara
Hôpital deFort-Dauphin382
437
483
MAURITANIE 11.21.203 Hôpital deNouakchott 2.499
NIGER 211.013.10
211.013.14
2100.461.13.12Programme d'équipement sanitaire 3.296 (x)
Construction de16dispensaires
ruraux 352 (x) ruraux
Equipement sanitaire de16
dispensaires 2.024
(x)montant global desmarchés

II/24
SOMALIE 11.31.001
11.31.003
ll.3i.OO5
212.016.17
212.116.19
212.016.29
212.016.34
213 .816 .03
216.016.09Nouvel hôpital àMogadiscio 2.820
Assistance technique àl'hôpital
deMogadiscio 895
Aide temporaire pour lagestion de
l'hôpital deMogadiscio 350
Aide temporaire pour l'exploitation
del'hôpital deMogadiscio 1.328 (x)
Expertise surpossibilités réduction
coût exploitation hôpital de
Mogadiscio (A.T.) 4
Aide temporaire exploitation Hôpital
Général Mogadiscio 357(*)
Aide temporaire Hôpital àMogadiscio 334(*)
Exploitation Hôpital Mogadiscio 653
Aide temporaire pour l'exploitation
del'hôpital deMogadiscio 990
(x)montant global desmarchés