Bien que la Commission n’ait reçu aucune notification particulière au titre de l’article 7, paragraphe 9, certaines mesures de transposition pourraient être remises en question dans la mesure où elles limitent le niveau de remboursement des soins de santé transfrontaliers. Il s’agit des États membres qui accordent, pour les soins de santé transfrontaliers dispensés par des prestataires privés ou non conventionnés sur leur propre territoire, des remboursements inférieurs à ceux accordés pour les soins de santé dispensés par des prestataires publics ou conventionnés. Trois États membres appliquent cette politique de remboursement inférieur, dont les conditions et l’ampleur varient, comme point de référence pour le remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers au titre de la directive.

Selon les termes de l’article 7, paragraphe 4, de la directive, les coûts des soins de santé transfrontaliers sont remboursés ou payés directement par l’État membre d’affiliation à hauteur des coûts qu’il aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire, sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus. L’article 7, paragraphe 9, autorise les États membres à limiter l’application des règles relatives au remboursement des soins de santé transfrontaliers pour des raisons impérieuses d’intérêt général. L’article 7, paragraphe 11, impose que ces limitations soient nécessaires et proportionnées, et ne constituent pas un moyen de discrimination arbitraire ou une entrave injustifiée à la libre circulation. De plus, les États membres sont tenus de notifier à la Commission toute décision de limiter les remboursements pour les motifs indiqués à l’article 7, paragraphe 9.

La Commission a recensé quatre domaines prioritaires à analyser dans le cadre de l’évaluation de la conformité, qui étaient les plus susceptibles de constituer des obstacles pour les patients s’ils n’étaient pas pris en considération, à savoir: les systèmes de remboursement, le recours à l’autorisation préalable, les contraintes administratives et la facturation des patients entrants. À la suite d’une évaluation systématique de toutes les mesures notifiées, la Commission a ouvert 11 enquêtes d’initiative dans le but de recueillir des informations permettant de procéder à une évaluation adéquate de la conformité. D’autres enquêtes sont prévues.

La deuxième phase de l’évaluation de la conformité a commencé juste après la notification des mesures nationales. Au cours de cette phase, la Commission a vérifié si tous les actes législatifs nationaux et autres mesures notifiés étaient conformes à la directive. Plus de 500 mesures nationales transposant la directive ont été notifiées à la Commission. Le nombre élevé d’actes législatifs nationaux s’explique en partie par le fait que la directive réglemente un certain nombre de questions qui relèvent de différents niveaux régionaux/administratifs et qui sont traitées dans des textes législatifs distincts par les États membres. Au rang de ces questions figurent, entre autres, les mécanismes de remboursement, les canaux d’information (points de contact nationaux, prestataires de soins de santé), les droits des patients et la responsabilité professionnelle.

L’article 20, paragraphe 1, de la directive dispose que la Commission «établit un rapport sur l’application de la présente directive et le soumet au Parlement européen et au Conseil» au plus tard le 25 octobre 2015 et ensuite tous les trois ans. Le rapport doit contenir en particulier des informations sur les flux de patients, les dimensions financières de la mobilité des patients, l’application de l’article 7, paragraphe 9, et de l’article 8, et sur le fonctionnement des réseaux européens de référence et des points de contact nationaux. Le présent rapport comprend également un chapitre sur l’exercice des pouvoirs délégués en vertu de l’article 17, paragraphe 1, de la directive.

La directive 2011/24/UE (ci-après la «directive») sur les droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers a pour objectif général de faciliter l’accès à des soins de santé sûrs et de qualité élevée dans un autre État membre. À cette fin, les patients sont remboursés des coûts des soins de santé conformément aux principes établis par la Cour de justice de l’Union européenne et codifiés par la directive. Dans le même temps, les États membres demeurent responsables de la prestation de soins de santé suffisants sur leur territoire. En outre, la directive encourage la coopération transfrontalière dans le domaine des soins de santé entre les États membres, au bénéfice des citoyens de l’Union européenne, en ce qui concerne les prescriptions, la santé numérique (santé en ligne), les maladies rares et les évaluations des technologies de la santé (ETS). La directive s’applique aux soins de santé transfrontaliers sans préjudice du cadre prévu par les règlements sur la coordination des systèmes de sécurité sociale.

Les États membres peuvent fixer les honoraires pour la prestation de soins de santé sur leur territoire. L’article 4, paragraphe 4, impose toutefois aux États membres de garantir que les prestataires de soins de santé appliquent aux patients d’autres États membres le même barème d’honoraires de soins de santé que pour des patients nationaux se trouvant dans une situation médicale comparable. Il oblige également les prestataires à appliquer un prix calculé sur la base de critères objectifs et non discriminatoires s’il n’existe pas de prix comparable pour les patients nationaux. Une fois définis, les droits et les tarifs doivent être appliqués de manière égale aux nationaux et aux non-nationaux. En dehors des systèmes publics, la Commission n’a relevé aucun problème de mise en œuvre et les États membres n’ont pas choisi de mettre en place des mesures relatives à l’accès des patients entrants.

L’article 9, paragraphe 1, de la directive impose aux États membres de veiller à ce que les procédures administratives afférentes au remboursement des coûts de soins de santé transfrontaliers reposent sur des critères objectifs et non discriminatoires, nécessaires et proportionnés à l’objectif à atteindre.

À cet égard, la Commission tient à ce que les systèmes d’autorisation préalable ne souffrent pas du manque de sécurité juridique et de transparence concernant les traitements soumis et répondant aux critères d’autorisation préalable. Afin d’apporter plus de clarté, de nombreux dialogues structurés ont été engagés avec les États membres sur les listes de soins de santé soumis à autorisation préalable. Certaines listes ont été jugées trop exhaustives. Des inquiétudes ont également été exprimées en ce qui concerne l’exigence d’une autorisation préalable pour chaque type de soins de santé dispensés à l’étranger dépassant une consultation avec un spécialiste par patient et par an. Les dialogues ont permis de mettre en place un mécanisme proactif permettant de déclencher des effets positifs pour les patients.

Tout système d’autorisation préalable se limite à ce qui est nécessaire et proportionné à l’objectif poursuivi et ne peut constituer un moyen de discrimination arbitraire ni une entrave injustifiée à la libre circulation des patients.

Comme l’indique le considérant 44 de la directive et conformément à la jurisprudence constante de la Cour de justice, les États membres peuvent soumettre à une autorisation préalable le remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers lorsque cela est à la fois nécessaire et raisonnable. Un tel système doit être fondé sur des critères objectifs et non discriminatoires. Il est également fait mention de cette possibilité à l’article 8, paragraphe 2, point a), de la directive, qui autorise les États membres à mettre en place un système d’autorisation préalable pour les soins de santé qui sont soumis à des impératifs de planification, s’ils impliquent le séjour du patient concerné à l’hôpital pour au moins une nuit ou s’ils nécessitent un recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux. Dans la pratique, les systèmes d’autorisation préalable se fondent presque entièrement sur ledit article 8, paragraphe 2, point a), sur lequel le présent rapport se concentrera par conséquent.

À l’heure actuelle, six États membres, plus la Norvège, n’ont pas mis en place un système d’autorisation préalable, préférant laisser aux patients la liberté de choisir. Cette décision leur permet également de réduire la charge administrative.

Dans le cas du règlement (CE) nº 883/2004, les soins de santé transfrontaliers non programmés sont principalement remboursés par les États membres dès réception d’une demande de l’État membre de traitement. En 2015, quelque 2 millions de demandes de ce type ont été adressées par les États membres, tandis que les remboursements des traitements transfrontaliers non soumis à autorisation préalable effectués au titre de la directive s’élevaient à un peu plus de 180 000 en 2015. Il semblerait par conséquent que les possibilités offertes par le règlement (CE) nº 883/2004 au titre de la carte européenne d’assurance maladie soient plus largement utilisées que celles prévues par la directive. C’est tout à fait compréhensible puisque, dans de nombreux cas, le niveau de remboursement prévu par les règlements sera plus élevé que celui accordé au titre de la directive, et les États membres sont tenus de veiller à ce que les citoyens soient informés de la voie la plus appropriée pour introduire une demande.

Le nombre total de demandes de remboursement de ce type a été relativement faible au cours des trois dernières années en proportion du nombre total de soins de santé dispensés, mais il est resté très stable. En 2015, le nombre total de demandes accordées se chiffrait à 180 704 dans 19 États membres plus la Norvège; en 2016, il s’élevait à 209 568 dans 22 États membres; et en 2017, il s’établissait à 194 292 dans 20 États membres. Après pondération de ces chiffres par rapport au nombre de pays communiquant ces données, il apparaît que l’exercice des droits conférés par la directive par les citoyens de l’Union n’a pas connu de forte évolution à la hausse ou à la baisse au cours des trois années de la période considérée.

Sur la base des données communiquées pour les soins de santé transfrontaliers programmés au titre des règlements, les États membres ont accordé environ 55 000 autorisations pour des traitements programmés à l’étranger. Si l’on compare ce nombre au nombre déclaré d’autorisations préalables pour les soins de santé transfrontaliers accordées au titre de la directive en 2016 (année offrant la plus forte base de comparaison), on peut estimer que les soins de santé transfrontaliers soumis à autorisation préalable au titre de la directive représentent environ 6 % des traitements autorisés dans un autre État membre. Cette estimation doit toutefois être interprétée avec une certaine prudence, car, comme il est indiqué plus haut, tous les États membres ne sont pas en mesure de séparer distinctement les demandes formulées au titre de la directive et celles adressées au titre des règlements.

Comme il est indiqué plus haut [voir point 1.2.1.b)], la directive autorise les États membres, sous certaines conditions, à mettre en place un système d’autorisation préalable. Les données agrégées communiquées par les États membres sur le nombre de demandes d’autorisation préalable en 2015, 2016 et 2017 montrent que ces demandes restent généralement faibles. Néanmoins, une augmentation constante est observée depuis 2015, le nombre de demandes d’autorisation préalable et d’autorisations accordées en 2017 étant deux fois plus élevé qu’en 2015 dans les États membres.

Les données présentées ci-après couvrent les rapports sur la mobilité pour trois ans (2015-2017). Il convient toutefois de noter que le nombre de pays pour chaque année n’est pas égal. En 2015, les données ont été reçues de 23 États membres et de la Norvège; en 2016, des 28 États membres plus la Norvège et l’Islande; et en 2017, de 26 États membres. Il convient de noter que, tous les États membres n’étant pas en mesure de fournir chaque année des informations sur chaque question, les valeurs de référence des rapports ne sont par conséquent pas identiques pour chaque question.

Conformément à l’article 20 de la directive, les États membres font rapport chaque année sur la mobilité des patients au titre de la directive 2011/24/UE. Ces rapports portent sur les soins de santé soumis ou non à autorisation préalable, les demandes d’informations sur les soins de santé, les soins de santé dispensés, les remboursements effectués et les raisons pour lesquelles les soins de santé ont été remboursés ou non.

Depuis le 1er juin 2018, la phase de contrôle du caractère complet de la transposition est terminée, car toutes les procédures d’infraction liées à cette phase sont closes. Les vérifications de la conformité et les dialogues structurés sont en cours et une procédure d’infraction a été engagée.

La Commission poursuit ses échanges approfondis avec les États membres en vue de parvenir à la meilleure transposition possible de la directive. Il a été confirmé que des réunions bilatérales structurées avec les États membres permettaient d’expliquer les problèmes restants et de trouver des solutions acceptables pour les citoyens de l’Union. Une grande majorité des problèmes de conformité examinés avec les États membres concernés ont débouché sur un accord commun.

Au cours de la période de transposition, certains États membres ont avancé que les tarifs publics en vigueur ne représentaient pas un prix comparable. Des éléments importants, tels que la fiscalité générale (par exemple les coûts d’investissement), ne sont pas représentés dans les tarifs publics qui ne couvrent pas totalement les coûts. Par conséquent, les États membres peuvent appliquer un prix comparable calculé sur la base des coûts pour le coût réel du service de santé, qui doit reposer sur une méthodologie objective et non discriminatoire ne faisant pas de distinction financière entre les patients «nationaux» couverts par les systèmes publics locaux et les patients «transfrontaliers» pour une intervention donnée. Il ne faut toutefois pas oublier que la mise en place d’un système de tarification fondé sur les coûts pourrait avoir des conséquences sur les obligations des États membres en matière de remboursement des patients sortants.

Graphique 2: Demandes de remboursement des soins de santé non soumis à autorisation préalable

2.3.Implications financières de la mobilité des patients

En ce qui concerne les dimensions financières de la mobilité des patients, l’année 2016 (pour laquelle les données sont les plus complètes) peut être considérée comme un exemple du niveau des remboursements des soins de santé au titre de la directive. Sur la base des réponses fournies par les États membres, environ 65 millions d’EUR ont été dépensés collectivement dans l’ensemble des pays de l’Union pour des soins de santé soumis ou non à autorisation préalable en 2016. En tenant compte du fait que l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) a estimé, dans son rapport « Panorama de la santé 2017 », que la moyenne des dépenses consacrées aux soins de santé représentait 10 % du PIB dans les pays de l’Union et qu’ Eurostat a indiqué que le PIB de l’Union s’élevait à 15 300 milliards d’EUR en 2017, les dépenses de soins de santé transfrontaliers encourues dans l’Union au titre la directive peuvent par conséquent être estimées à 0,004 % du budget annuel consacré aux soins de santé dans l’Union. Il s’agit bien entendu de chiffres très schématiques, mais si on les lit en parallèle avec les chiffres relatifs aux coûts des soins de santé transfrontaliers dispensés au titre des règlements (qui s’élèvent à 0,1 % environ), il apparaît clairement que la grande majorité des dépenses de soins de santé sont réalisées au niveau national. Les chiffres ayant été modérés et stables au fil des ans, l’incidence sur les budgets nationaux consacrés aux soins de santé, résultant du souhait des patients d’accéder aux soins de santé transfrontaliers, semble minime. Il en va ainsi pour tous les pays, qu’ils mettent ou non en place des systèmes d’autorisation préalable.

2.4.Direction de la mobilité des patients

En ce qui concerne les flux de patients qui se font soigner dans un autre État membre après avoir reçu une autorisation préalable, celui de ceux se rendant de France en Espagne a été le plus important. Lorsqu’aucune autorisation n’était requise, le flux le plus important a été celui de patients se rendant de France en Allemagne. Ces tendances déjà constatées n’ont guère évolué entre 2015 et 2017.

La carte 1 des flux de patients à l’annexe B représente les flux agrégés au cours des années 2015, 2016 et 2017 pour les traitements soumis à autorisation préalable . Les cartes des flux, ainsi que les données brutes, montrent clairement que la plupart des patients voyagent de la France vers d’autres pays, la mobilité des patients de la France vers l’Espagne et de la France vers l’Allemagne étant la plus courante. Pour les années 2015 et 2017, lorsque la France n’a pas été en mesure de fournir des données sur la mobilité des patients soumise à autorisation préalable, les flux de mobilité Luxembourg–Allemagne et Irlande–Royaume-Uni ont été parmi les plus courants.

La carte 2 des flux de patients à l’annexe B représente les flux agrégés au cours des années 2015, 2016 et 2017 pour les traitements non soumis à autorisation préalable. Une tendance claire se dégage à nouveau, la France comptant le plus grand nombre de patients qui se rendent dans un autre État membre pour y recevoir des soins de santé. Les trois pays de traitement les plus fréquentés par les patients français ont été l’Espagne, le Portugal et la Belgique au cours des trois années. Après les patients sortant de France, les flux de patients les plus fréquents ont été dans le sens Danemark–Allemagne, suivis de Pologne–République tchèque et Norvège–Espagne. Il est intéressant de noter que les données supplémentaires provenant du Danemark montrent que les patients se rendent à l’étranger en majeure partie pour y recevoir des soins dentaires.

Les données sur la direction des flux de patients permettent de dégager deux tendances significatives, qu’il s’agisse de mobilité soumise ou non à autorisation préalable. La première est qu’au cours des trois dernières années, les patients se sont rendus en majorité dans les pays voisins pour y recevoir un traitement. Une telle tendance laisse à penser que, dans l’ensemble, les patients préfèrent recevoir des soins de santé près de chez eux si possible et que s’ils choisissent de voyager, ils préfèrent se rendre dans un pays voisin. La seconde tendance se reflète dans la structure générale des cartes des flux jointes en annexe. Alors que les déplacements de la France vers les pays voisins représentent près de la moitié de la mobilité des patients, l’autre moitié est constituée par de petits nombres de patients voyageant dans l’ensemble de l’Union pour y recevoir des soins de santé, à la fois dans des pays voisins et dans des pays plus éloignés. Cette observation donne à penser que si 50 % de la mobilité des patients peut s’expliquer par des questions de proximité, voire également par des collaborations entre cliniciens des régions frontalières, une partie très significative peut également refléter le désir des patients de recevoir des soins de santé dans un lieu de leur choix. Un tel choix peut être dicté par le désir de retourner «chez soi», dans le pays de naissance, pour y recevoir des soins de santé, ou de rapprocher un proche d’un endroit dans lequel un membre de la famille peut s’occuper de lui. Il peut également être motivé par le désir de trouver un service spécialisé non disponible dans le pays d’origine.

3.Accès des patients aux informations

Il est important que les informations relatives aux soins de santé transfrontaliers soient facilement accessibles aux patients et aux familles qui en ont besoin ou qui le souhaitent. Les points de contact nationaux (PCN) ont un rôle essentiel à jouer à cet égard, en fournissant, sur demande, des informations aux citoyens et, plus généralement, en les sensibilisant aux droits des patients et en répondant à leurs besoins d’informations.

3.1.Données des États membres relatives aux demandes d’informations reçues par les points de contact nationaux

En 2017, 74 589 demandes ont été reçues dans 22 États membres et en Norvège. Ce chiffre reflète un recours aux PCN très similaire à celui constaté en 2016 (69 723 enquêtes dans 28 États membres et en Norvège) et en 2015 (59 558 demandes dans 19 États membres).

Compte tenu de l’évolution du nombre d’États membres fournissant des données relatives au nombre de demandes reçues ainsi que de l’évolution limitée de la répartition des demandes (au cours des trois années, les points de contact polonais et lituaniens comptaient ensemble plus de 50 % de toutes les demandes d’informations dans tous les États membres), le nombre de demandes sur l’accès aux soins de santé transfrontaliers adressées par les citoyens a peu évolué.

Cependant, l’augmentation lente, mais constante, du nombre de citoyens se rendant à l’étranger pour y recevoir des soins de santé donne à penser que l’augmentation des informations disponibles sur les sites web des PCN explique la réduction du nombre de demandes adressées par les patients auxdits PCN. De même, étant donné que les médecins connaissent mieux le système, ils sont à présent en mesure de fournir eux-mêmes des informations directement aux patients.

Graphique 3: Demandes d’informations adressées aux PCN

3.2.Amélioration de la fourniture d’informations aux patients et de la prise en compte des besoins d’informations des personnes handicapées

Une étude récente de la Commission sur l’accès des patients aux informations révèle que les sites web des PCN manquent généralement d’informations approfondies sur les droits des patients, ainsi que d’un aperçu des mesures à prendre en cas de retard injustifié. Les informations sur les procédures de plainte et les mécanismes de règlement des différends sont également rares, de même que celles relatives au délai nécessaire pour traiter les remboursements et les demandes d’autorisation préalable. Les informations sont également variables sur les traitements remboursés. Bien que la fourniture d’informations sur les sites web des PCN ait été bien prise en considération pour plusieurs catégories, il ressort de l’étude qu’il reste nécessaire d’améliorer davantage lesdits sites.