Avis du Comité économique et social sur la "Proposition de décision du Parlement européen et du Conseil adoptant un programme d'action communautaire dans le domaine de la santé publique (2001 à 2006)"

(2001/C 116/18)

Le 12 juillet 2000, le Conseil a décidé, conformément à l'article 152 du Traité instituant la Communauté européenne, de consulter le Comité économique et social sur la proposition susmentionnée.

La section de l'emploi, des affaires sociales et citoyenneté, chargée de préparer les travaux du Comité en la matière, a élaboré son avis le 14 novembre 2000 (rapporteur: M. Fuchs).

Lors de sa 377e session plénière des 29 et 30 novembre 2000 ( séance du 29 novembre), le Comité économique et social a adopté l'avis suivant par 108 voix pour et 4 abstentions.

1. Contenu essentiel de la proposition de la Commission

1.1. La Commission a présenté au Conseil, au Parlement européen, au Comité économique et social et au Comité des régions une communication sur la stratégie de la Communauté européenne en matière de santé ainsi qu'une proposition de décision du Parlement européen et du Conseil adoptant un programme d'action communautaire dans le domaine de la santé publique (2001 à 2006). En formulant cette stratégie, la Commission souhaite redéfinir sa politique en matière de santé publique afin d'apporter une valeur ajoutée à l'action des États membres dans ce domaine et de préserver le rôle de ces derniers en matière de politique de santé.

1.2. La nouvelle stratégie de santé communautaire doit répondre aux attentes des citoyens européens et aux défis posés par l'allongement de l'espérance de vie, le progrès technique, l'augmentation des flux migratoires au sein de l'Union européenne, l'élargissement de la Communauté et les nouvelles dispositions du traité d'Amsterdam relatives à la santé publique.

1.3. La stratégie proposée aujourd'hui en matière de santé publique s'inscrit dans le droit fil du réaménagement de la politique communautaire dans le domaine de la santé publique préconisé par la Commission dans sa communication sur l'évolution de la politique de santé publique(1). La stratégie exposée dans la communication et présentée dans la proposition de décision distingue clairement entre deux aspects essentiels de la politique communautaire en matière de santé:

1.3.1. Appui aux efforts des États membres en matière de politique de santé au moyen d'un programme d'action axé sur 3 priorités: amélioration de l'information et des connaissances en matière de santé, réaction rapide aux menaces pour la santé et action concernant les déterminants de la santé.

1.3.2. En deuxième lieu, conformément aux dispositions de l'article 152 du traité d'Amsterdam, examen de l'incidence de toutes les politiques communautaires sur la santé des citoyens.

1.4. Ces deux objectifs principaux sont reliés, quant au contenu, par un cadre d'action dit "cadre de santé publique" qui coordonne les programmes existants, les projets d'orientations et de directives et les recommandations. Une approche cohérente de la Communauté en ce qui concerne les objectifs de santé est ainsi esquissée afin de renforcer l'efficacité des moyens engagés.

1.5. La communication de la Commission sur la stratégie de la Communauté européenne en matière de santé publique et la proposition de décision correspondante du Parlement européen et du Conseil adoptant un programme d'action communautaire dans le domaine de la santé publique forment la base législative nécessaire à la mise en oeuvre de la stratégie en question et créent un cadre pour l'allocation des ressources nécessaires au développement des programmes d'action sur une période totale de 6 ans. Le budget global est de 300 millions d'euros.

1.6. Les ressources prévues peuvent être engagées tant pour les contrats de la Commission que pour la subvention de projets. L'allocation de ces ressources doit être souple (une réaffectation d'un poste à un autre doit être possible).

1.7. La Commission concrétise ainsi les propositions qu'elle avait officiellement annoncées dans sa communication sur la mise en place d'une politique communautaire de santé.

2. Avis antérieurs du Comité sur la réorientation de la politique communautaire dans le domaine de la santé publique

2.1. Dans ce contexte, il y a lieu de rappeler les précédents avis du Comité(2), dans la mesure où ils ont eu un impact sur les orientations de la politique communautaire en matière de santé publique.

2.2. Le Comité s'est exprimé pour la dernière fois sur ce sujet dans son avis sur la "Communication de la Commission sur l'élaboration de la politique communautaire dans le domaine de la santé" de 1998(3). Dans cet avis, le Comité demandait que soient pris en considération les aspects suivants:

- caractère limité des ressources: le Comité a toujours considéré que l'enveloppe financière allouée à chacun des différents programmes était insuffisante pour atteindre les objectifs fixés;

- cohérence et complémentarité: le Comité estime qu'il est essentiel de garantir la cohérence et la complémentarité des actions et des programmes communautaires concernés dans le domaine de la santé publique, afin d'éviter les cas de double emploi et de chevauchement dans les travaux et de parvenir à une interaction efficace entre ceux-ci. Le Comité se félicite des réaménagements effectués jusqu'ici au sein de la Commission européenne, et plus particulièrement du couplage entre les questions de politique de santé et de protection du consommateur. L'approche retenue dans la proposition à l'examen vise essentiellement, davantage que dans les programmes d'action antérieurs, à une action cohérente et conduira, sous réserve que les mesures annoncées dans le document soient effectivement mises en oeuvre, à un renforcement des synergies des différentes politiques de l'Union;

- comitologie (création d'un comité consultatif): le Comité estime qu'il y a lieu de créer, au sein de la Commission, un comité dont les membres seraient chargés d'assister la Commission dans l'établissement des critères et des procédures de sélection et de financement des projets relevant des programmes, ainsi que de la procédure d'évaluation. Le Comité estime en outre que les opinions des différents partenaires socioéconomiques et des autres groupes d'intérêts concernés par la politique de santé publique devraient être prises en considération par les États membres. La stratégie désormais proposée prévoit à la fois l'institution d'un comité consultatif chargé d'assister la Commission et la création d'un forum des citoyens.

2.3. Le renforcement d'une approche horizontale en matière de protection de la santé, préconisé à maintes reprises par le Comité économique et social, est pris en compte par la nouvelle stratégie de la Communauté en matière de politique de santé publique et doit être mis en oeuvre sur la base du nouvel article 152 du traité d'Amsterdam. Outre l'obligation directe d'un examen des conséquences sur la politique de la santé de toutes les politiques de l'Union, un effort a été fait afin de coordonner les actions en cours concernant l'organisation et la création de réseaux et d'observatoires, ainsi que la formulation de lignes directrices, d'orientations et de recommandations. À cela s'ajoutent des mesures dans les domaines vétérinaire et phytosanitaire, qui contribueront à l'amélioration de la protection de l'environnement et de la qualité des denrées alimentaires.

2.4. Dans son avis de 1998 sur l'élaboration de la politique communautaire en matière de santé publique, le Comité demandait notamment que les domaines suivants soient pris en considération dans l'élaboration d'une stratégie en matière de politique de la santé:

- la problématique spécifique de l'âge (ex.: les jeunes et les personnes âgées) et les catégories vulnérables (ex.: population immigrée et autres populations défavorisées);

- le lien entre la politique de la santé et la dimension socioéconomique (ex.: l'emploi);

- l'horizontalité de la santé publique, dépassant la politique sociale pour inclure des moyens spécifiques (ex.: l'environnement).

3. Observations générales

3.1. Le Comité économique et social reconnaît le bien-fondé de l'élaboration d'un concept stratégique et de la proposition de la Commission à cet effet, ne serait-ce qu'en raison de la fin prochaine des programmes actuels; il en reconnaît aussi la nécessité et l'importance après la ratification du traité d'Amsterdam. Le Comité se félicite de la proposition de décision du Parlement européen et du Conseil adoptant un programme d'action communautaire dans le domaine de la santé publique.

3.2. Le Comité constate que le large débat mené avec les institutions et les organes de l'Union a conduit la Commission à remanier et à enrichir sa proposition de 1998. L'approche stratégique a un double objectif: apporter un soutien aux efforts réalisés par les États membres en matière de santé et rapprocher toutes les politiques communautaires des besoins de la population en la matière et de la protection de la santé publique; elle se situe dans l'esprit du traité d'Amsterdam. Elle prend en compte les exigences légitimes des citoyens européens, lesquels se sont manifestés ces dernières années en faveur du renforcement de la dimension transfrontalière de la protection de la santé dans l'Union européenne.

3.3. Le Comité économique et social prend acte et se félicite des résultats du débat qui a eu lieu lors de la Conférence européenne d'Evora sur les facteurs déterminants pour la santé dans l'Union européenne (15 et 16 mars 2000). Le Conseil de l'Union européenne y manifeste notamment l'opinion que les disparités croissantes entre les États membres et à l'intérieur d'un même État membre en ce qui concerne l'état de santé de la population et les prestations des systèmes de santé rendent nécessaires une coordination des efforts tant au niveau des États membres qu'au niveau communautaire. De même, les conclusions et les résultats des consultations effectuées dans le cadre de la Conférence européenne de Lisbonne sur les médicaments et la santé publique (11 et 12 avril 2000) font référence à la nouvelle stratégie en matière de santé publique: le Conseil demande notamment à la Commission d'examiner toutes les possibilités de promouvoir la coopération et les échanges d'expériences entre les États membres.

3.3.1. En particulier, la Conférence de Lisbonne a été convoquée dans le but d'analyser l'évolution de la politique de santé conformément aux dispositions de l'article 152 du Traité d'Amsterdam. Le Comité économique et social approuve dès lors le contenu du chapitre 4 du document de la Commission intitulé "Réaliser une stratégie de santé intégrée", qui préconise de soutenir, dans le cadre du programme de santé publique, l'ensemble de la politique pharmaceutique. Il juge ce soutien nécessaire, notamment pour rattraper le retard accumulé dans le processus de convergence des différents régimes de contrôle en vigueur dans les États membres, retard qui a un impact négatif sur la libre circulation des médicaments au sein de l'UE.

3.3.2. Il importe d'encourager la convergence des systèmes de santé nationaux tant pour garantir la défense des intérêts des patients, dont les conditions d'accès aux médicaments diffèrent actuellement d'un État membre à l'autre, que pour supprimer les privilèges non justifiés qui persistent dans ce secteur et qui peuvent saper l'objectif d'un niveau de protection de la santé publique plus élevé, en empêchant l'octroi de ressources suffisantes en faveur des actions de R& D, indispensables pour garantir la compétitivité des entreprises communautaires réellement innovatrices dans ce secteur.

3.4. L'intensification de la politique communautaire dans le domaine de la santé publique, préconisée par le Comité dans son avis de 1998, est prise en compte dans la proposition de décision à l'examen. Dans la communication précédant la proposition de décision, la Commission expliquait sa démarche par le défi auquel devaient faire face les systèmes de santé des États membres et par l'impact de ce défi sur la santé publique dans la Communauté dans son ensemble. La Commission constate que les systèmes de santé des États membres sont soumis à des pressions accrues du fait de l'allongement de l'espérance de vie des citoyens, de l'extrême rapidité du taux d'innovation des sciences et des techniques médicales, de l'augmentation des migrations et de l'apparition ou de la résurgence de maladies infectieuses.

3.5. De même, les attentes croissantes de la population en ce qui concerne un système de soins de qualité accessible à tous représentent une charge supplémentaire pour les États membres. La Commission fait valoir que le niveau communautaire est celui qui convient le mieux pour résoudre les problèmes à caractère communautaire ou transfrontalier et entend jouer un rôle de coordination et de soutien, tout en respectant les compétences des États membres. La redéfinition de la stratégie communautaire en matière de santé publique va bien au-delà de l'approche au cas par cas qui caractérisait jusqu'ici l'action menée dans le cadre de la politique de santé publique communautaire et débouche sur une approche intégrée pour un système européen de santé publique.

3.6. La nouvelle stratégie de l'Union européenne en matière de santé publique amorce ainsi un virage décisif par rapport à une politique de santé axée sur des thèmes ou des programmes bien précis et s'oriente vers une approche plus systématique. Cette démarche conduit toutefois également, a contrario, à rejeter dans l'ombre des problèmes qui continuent bel et bien d'exister. À tout le moins, les priorités qui étaient établies dans le cadre d'une approche au cas par cas - maladies cardiovasculaires, cancer, maladies mentales, toxicomanie, questions relatives aux maladies transmissibles - et qui étaient traitées dans le cadre d'actions opérationnelles, le seront désormais dans le cadre d'une approche systématique comparative.

3.7. D'un côté, cette redéfinition de la politique de santé publique est logique et correspond au désir de cohérence et d'efficacité; de l'autre, elle suppose des impondérables considérables, les nouvelles méthodes présentant encore, pour certaines d'entre elles, un caractère expérimental, notamment pour ce qui est des systèmes d'information de santé et de la prise en compte des déterminants de la santé (évaluation des technologies de la santé, systèmes de mesure du rapport coût/efficacité, orientation et gestion de la médecine, étalonnage); enfin, en ce qui concerne la diffusion de ces nouvelles méthodes, l'expérience est inexistante.

3.8. La surveillance de la santé au sens traditionnel, qui se pratique déjà dans les États membres sous différentes formes, bénéficie actuellement d'un intérêt nouveau du fait de la démarche de l'Islande, pays qui a décidé non seulement de constituer une nouvelle banque de données informatisées comportant des données relatives à la santé des individus et des informations à caractère génétique mais également de l'exploiter à des fins commerciales. Il serait dès lors judicieux d'élaborer dans ce domaine des directives sur une utilisation des données relatives à la santé des individus qui soit justifiable d'un point de vue éthique et scientifique, afin de protéger efficacement les citoyens des États membres.

3.9. Bien que, d'un point de vue théorique, l'on puisse comprendre le raisonnement qui sous-tend ces méthodes, lesquelles visent toutes à renforcer le caractère économique de l'exercice de la médecine, l'expérience montre que par le passé, ce type d'approche n'a pas nécessairement favorisé le développement de la médecine, et plus particulièrement des techniques médicales. L'adoption généralisée et sans discrimination de ces méthodes peut avoir un effet négatif d'une part sur l'élaboration de nouveaux traitements potentiels et d'autre part sur l'industrie des équipements médicaux et sur l'industrie pharmaceutique.

3.10. Si l'on veut que le programme d'action soit bien accepté, il y a lieu, de l'avis du Comité, de convaincre les autorités compétentes officielles des États membres et les pouvoirs publics régionaux de la nécessité d'une coopération au niveau international et d'une évaluation sur une base volontaire. Une simple confrontation de chiffres imposée à des fins de comparaison des performances, voire de classement, conduirait purement et simplement à la démotivation des participants. La Commission pourrait faire valoir que la participation au programme d'action peut contribuer à la constitution d'un savoir basé sur l'expérience et sur des exemples de bonnes pratiques dans les différents domaines de la santé publique, et permettre ainsi de mieux suivre les progrès constants du savoir médical.

3.11. L'unification des différents aspects de la politique de santé publique dont il est question dans les mesures énumérées dans le cadre d'action est urgente. Les multiples réseaux, réglementations et autres orientations thématiques (maladies transmissibles, prévention de la toxicomanie, lutte contre le tabagisme, organes et substances d'origine humaine, sang et produits dérivés) doivent être regroupés et organisés afin de permettre la réalisation en commun des objectifs de santé publique.

3.12. Les nouvelles tâches dans le domaine vétérinaire et phytosanitaire s'inscrivent totalement dans cette optique. Le Comité se félicite également de la proposition - déjà formulée - de création d'une autorité responsable de la sécurité alimentaire qui serait chargée notamment de la formulation d'avis scientifiques indépendants, de la gestion des systèmes d'alerte précoce, de la communication avec le consommateur et de la constitution de réseaux avec les agences nationales et les organismes scientifiques des États membres. Le Comité estime notamment que la protection phytosanitaire ne doit pas être envisagée du seul point de vue de la production de denrées alimentaires sûres, mais qu'elle doit aussi être pensée et mise en oeuvre comme l'un des éléments d'une stratégie environnementale. Le Comité estime que le lien entre la stratégie en matière de santé publique et d'autres politiques communautaires telles que par exemple les télécommunications, l'informatique et la statistique permettra d'améliorer la protection du citoyen dans le domaine de la santé et de promouvoir la coordination des systèmes de sécurité sociale.

3.13. Contrairement aux parties du programme d'action qui ont, entre-temps, déjà fait l'objet d'un large débat et à la cohérence des autres politiques ayant un rapport avec la santé qui entrent dans ce cadre d'action, l'observation et l'évaluation des autres politiques communautaires et l'examen de leurs conséquences pour la santé des citoyens laissent encore beaucoup à désirer. Certes, la communication de la Commission précise bien qu'à partir de 2001, il conviendra d'expliquer dans les exposés des motifs des propositions de directives de quelle manière il aura été tenu compte des exigences en matière de santé. Toutefois, aucune action officielle à cette fin n'est préconisée dans la proposition à l'examen.

3.14. En outre, le Comité relève que la Commission considère manifestement qu'il est possible de faire en sorte que les exigences en matière de promotion de la santé soient prises en considération dans toutes les politiques de l'Union, d'une part sans recourir à une évaluation ou à une consultation externe quelconque, et d'autre part sans engager de personnel spécialisé. Le Comité juge cette position quelque peu irréaliste compte tenu de l'ampleur de la tâche, qui concerne la politique de la Communauté dans son ensemble.

3.15. Le Comité se félicite de l'extension éventuelle des programmes non seulement aux pays candidats à l'adhésion à l'Union européenne, mais aussi aux pays associés et à d'autres États. Toutefois, les méthodes utilisées pour traiter les trois priorités décrites dans les domaines d'action (et notamment l'étalonnage) peuvent donner l'impression à tel ou tel État membre, pays candidat à l'adhésion ou pays associé que le but est davantage de le montrer du doigt que de l'aider; c'est pourquoi il convient, lors de l'élaboration des programmes, de s'en tenir strictement à la réalisation des objectifs de santé; de même, la préparation des matériaux devra être faite dans une optique strictement scientifique et pratique.

3.16. Il est difficile de savoir ce qui est prioritaire, de la protection de la santé ou de l'application des principes du marché. Or cette question est de la plus haute importance pour l'évolution politique future des systèmes nationaux de sécurité sociale et de santé et devrait être ouvertement abordée par la Commission. Si les questions de santé sont organisées strictement en fonction de critères d'efficacité économique et si les mesures de protection sociale sont évaluées à l'aune de leur compatibilité avec les règles du marché, il est à craindre que la protection sociale et l'aspect humain des soins de santé et des systèmes sociaux ne disparaissent rapidement. Une évaluation différenciée des interactions entre le marché et les systèmes sociaux dans l'Union européenne et une déclaration sans ambiguïté de la Commission sur la protection des systèmes de santé et de protection sociale, y compris vis-à-vis du marché, aideraient à renforcer la confiance du citoyen. Les mutuelles de santé fonctionnant selon le principe de solidarité sont des structures particulièrement préoccupées et engagées face à ces évolutions. Ces problèmes se manifestent particulièrement dans le secteur des médicaments. Le Comité se prononce en faveur de solutions axées sur la réalisation d'un niveau élevé de protection de la santé.

4. Observations particulières

4.1. Finalité et objectifs généraux (article 2)

La nouvelle stratégie présentée dans la proposition de décision du Parlement européen et du Conseil a pour but a) l'amélioration de l'information et des connaissances en vue de promouvoir la santé publique, b) le renforcement de la capacité de réaction rapide et coordonnée aux menaces pour la santé et c) la réduction et l'élimination à titre préventif des risques. Le Comité déplore que son appel en faveur de l'inclusion d'un quatrième objectif, à savoir l'intégration des exigences en matière de protection sanitaire dans les autres politiques et actions communautaires, n'ait pas été entendu.

4.2. Actions de la Communauté (article 3 et annexe "Objectifs et actions spécifiques")

4.2.1. Amélioration de l'information et des connaissances en matière de santé

4.2.1.1. Mise en place et exploitation d'un système de surveillance de la santé

4.2.1.1.1. La production d'informations sur les conditions sanitaires dans les États membres, et donc dans la Communauté en général, dépend de la disponibilité de données comparables, lesquelles sont quasiment inexistantes dans la pratique. Certes, des organisations telles que l'OCDE ou l'OMS procèdent à des comparaisons, mais ces dernières souffrent d'une absence d'uniformité dans la collecte des données et dans l'interprétation qui en est faite.

4.2.1.1.2. En outre, les données utilisées pour l'analyse des systèmes de santé présentent fréquemment des erreurs résultant d'estimations, ce qui rend en règle générale difficile, voire impossible, toute corrélation. Ce problème est d'autant plus aigu que les estimations sont faites à partir de concepts et de méthodes différents et que les paramètres utilisés dans les différents pays sont rarement les mêmes. Une approche européenne commune est dès lors nécessaire et pourrait contribuer de façon sensible à l'amélioration de la qualité des données et notamment de la comparabilité de ces dernières. Le succès de cette approche suppose que les objectifs de la surveillance de la santé soient expliqués de manière précise, afin de permettre la collecte des données nécessaires au développement de la protection de la santé. Toute extension de cette surveillance devra inclure les classifications et les statistiques existantes.

4.2.1.1.3. Afin d'éviter que la collecte de données relatives à la santé n'aboutisse à une perte de confiance de la part du citoyen vis-à-vis de la Communauté, la Commission doit veiller à l'anonymat complet des données rassemblées dans le cadre de ce programme par les pouvoirs publics ou par des organismes placés sous la tutelle d'institutions gouvernementales. Dans le cas contraire, l'on risquerait des abus de nature politique, voire une ingérence directe de la part des autorités, ce qui remettrait en question la collaboration des professions de santé. L'on voudra bien noter que ce qui précède ne constitue pas une attaque contre la méthode proposée ici, dans la mesure où cette dernière peut également être appliquée sans qu'il soit besoin de recourir à des données individuelles, et fonctionner uniquement sur la base de données agrégées et anonymes.

4.2.1.1.4. Parvenir à un accord sur des indicateurs choisis d'un commun accord et comparer les résultats obtenus à partir de systèmes de santé fortement marqués par leurs spécificités nationales constitue en soi un défi considérable. Des annuaires spécialisés et des inventaires permettront de mettre les données ainsi recueillies à la disposition non seulement de l'opinion publique, des professionnels de la santé et des autres groupes d'intérêt, mais aussi des responsables de la santé publique au niveau local, régional et national. Bien que ce programme soit extrêmement ambitieux et qu'il soit sans équivalent dans le reste du monde, la question de son utilité réelle demeure pour le moment encore hypothétique.

4.2.1.1.5. Le programme en tant que tel prévoit certes des mesures de contrôle concernant la réalisation des études et la mise en oeuvre effective des programmes; cependant, la question de l'impact réel sur la santé publique ne peut être résolue que dans le cadre des indicateurs à fixer par ladite étude.

4.2.1.1.6. Le risque existe qu'un système de comparaison reposant sur des indicateurs n'aboutisse à une concentration d'activités des États membres dans les secteurs de santé, qui sont évalués à l'aide de ces indicateurs et ne conduise dans le même temps à négliger les domaines non "mesurés". De plus, cette méthode ne permet pas de mesurer les effets collatéraux tels que la dégradation des prestations dans des domaines non couverts par les indicateurs, ou encore un ralentissement - dommageable à long terme - dans l'élaboration de nouvelles technologies médicales. De nouvelles exigences s'imposent pour une garantie de qualité aussi étendue que possible.

4.2.1.2. Mise en place et exploitation de mécanismes d'analyse, de conseil, de rapport, d'information et de consultation concernant les questions de santé

4.2.1.2.1. Depuis longtemps, le Comité économique et social demande à la Commission d'avoir recours à un comité consultatif indépendant. À cet effet, la Commission prévoit de créer un "Forum européen de la santé" à caractère consultatif. Les organisations de représentants de patients, les professionnels de la santé et les autres acteurs auraient ainsi la possibilité de contribuer à l'élaboration de la politique de santé et à la fixation des priorités. Le forum doit également permettre des consultations et des échanges de vues sur un grand nombre de problèmes.

4.2.1.2.2. La Commission a l'intention d'organiser, avant la fin de l'année, une consultation sur les détails de la procédure, de l'organisation et de la composition du forum.

4.2.1.2.3. La Commission devra s'interroger sur la manière dont elle entend disposer, par la création de ce forum, d'un réel mécanisme politique qui d'une part ne viole pas les principes démocratiques et d'autre part ne soit pas susceptible de se transformer en simple instrument d'ingénierie politique. Le Comité déplore le manque de précision de la Commission sur ce point.

4.2.1.2.4. Dans le contexte du programme de travail entrepris par la Commission pour l'élaboration d'un livre blanc sur les nouvelles formes de gouvernance en Europe, le Comité économique et social se félicite de la conception exposée lors du débat sur l'avis par la Commission, selon laquelle le forum ne doit pas avoir de statut formel. Il ne peut être question en effet de remettre en cause l'autorité, la représentativité ou la légitimité du Comité économique et social ou du Comité des régions. Le Comité économique et social est disposé à assister la Commission dans le cadre d'un processus de consultation sur la composition et la conception de ce forum. Il renvoie à cet égard à l'avis du Comité des régions sur cette question(4), ainsi qu'à son avis du 13 avril 2000 sur le rôle des collectivités locales dans la réforme des systèmes de santé en Europe(5).

4.2.2. Réaction rapide aux menaces pour la santé

4.2.2.1. Renforcement de la capacité de lutte contre les maladies transmissibles - Renforcement de la capacité de lutte contre d'autres menaces pour la santé

4.2.2.1.1. Les événements survenus ces dernières années dans le domaine des intoxications alimentaires et de la contamination de denrées alimentaires ont montré que, jusqu'ici, la coordination des systèmes nationaux d'alerte au niveau communautaire ne fonctionnait pas de manière satisfaisante. Il est dès lors urgent de procéder à la mise en place de mécanismes de réaction rapide face aux graves menaces pour la santé et de créer un système d'alerte rapide.

4.2.2.1.2. Il semble judicieux d'établir un lien entre ce domaine et d'autres faisant l'objet de dispositions particulières tels que la garantie de la sécurité et de la qualité du sang, des organes et des substances d'origine humaine, et de renforcer la surveillance et le contrôle des maladies transmissibles; comme le propose la Commission dans sa communication, il y a lieu d'étendre ce lien aux menaces pour la santé résultant de l'abus de drogues et des répercussions physiques de cette consommation sur la santé, ainsi qu'à la prévention des accidents et des blessures. Un rôle tout particulier incombe à cet égard aux professions de santé: elles doivent, plus que par le passé, répondre aux exigences de santé et aux risques que la mobilité, et plus particulièrement le trafic transfrontalier de marchandises, présentent pour la santé. Les organes compétents au niveau national doivent tenir compte de ces aspects dans leurs demandes en matière d'éducation et de formation - permanente et continue - pour les professions de santé.

4.2.2.1.3. Le Comité émet de sérieuses réserves quant au bien-fondé de la création d'une "équipe communautaire d'enquête" pour les maladies transmissibles. Une telle équipe n'aurait pas les compétences pour toutes les maladies et n'aurait aucun droit d'intervention, de sorte qu'il serait difficile d'en maintenir l'existence. Il serait beaucoup plus judicieux de mettre en place des mécanismes rapides de consultation et d'aide en créant des réseaux de compétences. Cette démarche présenterait en outre l'avantage que la coopération ainsi mise en oeuvre servirait également aux soins de santé "normaux".

4.2.2.1.4. Le Comité confirme la nécessité de lier la stratégie en matière de santé publique avec des actions et des domaines existants (réseau de surveillance et de contrôle des maladies transmissibles, observatoire européen des drogues et de la toxicomanie, lutte contre le tabagisme, organes et substances d'origine humaine, qualité et sécurité du sang et des dérivés sanguins, mesures vétérinaires et phytosanitaires).

4.2.3. Actions concernant les déterminants de la santé

4.2.3.1. Élaboration de stratégies et de mesures concernant les déterminants de la santé liés au mode de vie

4.2.3.1.1. Le troisième programme d'action mentionne un certain nombre de facteurs qui sont des éléments déterminants de la santé. À cet égard, il y a lieu de prendre en considération les déterminants positifs et négatifs de la santé liés au mode de vie, comme par exemple la pratique d'un exercice physique et la recherche d'une alimentation saine, mais aussi le stress, le tabagisme, la consommation excessive d'alcool et la toxicomanie (y compris le dopage en milieu sportif) ainsi que d'importants facteurs d'ordre socioéconomique.

4.2.3.1.2. Le fait de concentrer les actions sur les jeunes, comme le fait la Commission dans sa communication, repose sur la conviction que les modes de vie ayant une incidence sur la santé s'apprennent notamment pendant l'enfance et l'adolescence. En tout état de cause, il convient toutefois de ne pas oublier que les adultes également modifient leurs comportements et peuvent changer leur mode de vie. L'exigence de santé s'adresse à tous les citoyens. À cet égard également, les professions de santé ont un rôle important à jouer. Elles doivent être préparées en permanence à leurs tâches en matière de promotion de la santé et de prévention.

4.2.3.2. Élaboration de stratégies et de mesures concernant les déterminants socioéconomiques de la santé

4.2.3.2.1. Dans un avis antérieur, le Comité(6) appelait la Commission à prendre en compte les problèmes spécifiques liés à l'âge (par exemple: jeunes, personnes âgées) et à des catégories de population particulièrement vulnérables tels que les migrants et les autres groupes de population défavorisés; ces facteurs doivent être rangés parmi les déterminants socioéconomiques. La stratégie proposée semble toutefois davantage axée sur une observation méthodique que sur l'élaboration de programmes spécifiques pour la promotion de la santé dans ces domaines.

4.2.3.2.2. La même observation vaut également pour une autre demande que formulait le Comité dans le même avis concernant l'établissement d'un lien entre la politique de santé et la dimension économique et sociale, par exemple l'emploi. À cet égard également, le programme proposé présente des lacunes, dans la mesure où il constate l'existence et dresse un inventaire des problèmes de politique de santé publique et des liens qu'elles ont avec les questions économiques et sociales, sans pour autant prévoir pour le moment d'intervenir dans cette interaction.

4.2.3.2.3. La demande de convergence entre les systèmes de santé s'est fortement accrue du fait de l'augmentation des migrations des citoyens de l'UE (travailleurs, touristes, ouverture totale des frontières pour une libre circulation des marchandises, des services et des capitaux). Le CES s'est exprimé sur ce sujet dans son avis du 27 janvier 2000 sur la Proposition de règlement (CE) du Conseil relatif à la coordination des systèmes de sécurité sociale(7).

4.2.3.2.4. En ce qui concerne la dimension transfrontalière des prestations de santé (voir aussi l'arrêt de la Cour européenne de justice dans l'affaire Kohll/Decker)(8), la Communauté devrait adopter des dispositions qui renforcent de manière claire les droits des citoyens, notamment vis-à-vis des organismes d'assurance maladie et des autres organismes de financement tels que les administrations (nationales) chargés de la santé publique. Bien entendu, des mesures sont également nécessaires afin de protéger les assurés au-delà de leurs frontières (y compris en ce qui concerne la qualité de l'accès), ainsi que dans le domaine des prestations de services et dans celui des paiements transfrontaliers.

4.2.3.2.5. La Communauté pourrait ici accroître considérablement la confiance des citoyens en faisant la preuve que le citoyen a le droit de choisir, s'il le souhaite, d'avoir recours à des prestations à l'étranger (et d'en obtenir le remboursement par l'organisme dans son pays d'origine), et en faisant en sorte également que les citoyens ne soient pas contraints, pour des raisons purement économiques, de suivre un traitement dans un autre pays. Un renforcement de la convergence - mais non de l'harmonisation - des systèmes de santé apparaît comme une tâche urgente compte tenu de ces nouvelles évolutions. Le Comité souhaiterait que la Commission s'attarde davantage sur ce phénomène.

4.2.3.3. Élaboration de stratégies et de mesures concernant les déterminants de la santé liés à l'environnement

L'inclusion de la dimension horizontale de la santé publique répond aux demandes formulées par le Comité(9). Toutefois, la question concrète, à savoir dans quelle mesure il y aurait lieu de modifier la coopération des États membres et les travaux de la Commission n'est pas abordée dans le document.

4.2.4. Mise en oeuvre des actions

La Commission recommande de permettre tant l'attribution de marchés publics (financement total) que la possibilité de subventions.

Le Comité se félicite de l'intention de la Commission de veiller à la mise en oeuvre efficace et effective du programme de santé publique et se réjouit qu'elle ait prévu à cet effet de faire procéder, par un organisme indépendant et externe, à une évaluation à mi-parcours et à une évaluation ex-post du programme de santé publique sur la base d'indicateurs et des programmes de travail. La Commission entend ainsi évaluer l'impact et l'efficacité des ressources engagées et procéder à un examen minutieux de la gestion du programme. L'évaluation sur la base d'indicateurs a déjà fait l'objet d'observations critiques ci-dessus.

4.3. Actions conjointes (article 4)

Le Comité se félicite que les mesures figurant dans le programme proposé puissent être mises en oeuvre sous la forme d'actions conjointes avec des programmes et des actions communautaires connexes "en vue d'assurer un niveau élevé de protection de la santé dans la définition et la mise en oeuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté". Le Comité constate toutefois que cette disposition ne se substitue pas à l'exigence de l'article 152 du traité, qui prévoit "(qu') un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en oeuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté".

4.4. Cohérence et complémentarité (article 6)

Le Comité économique et social part du principe que le comité dont il est fait mention à l'article 8 paragraphe premier examinera également les propositions présentant un intérêt pour les objectifs et les actions du programme même si elles ne trouvent pas directement leur origine dans le domaine de la santé publique.

4.5. Financement (article 7)

Le cadre financier est établi à 300 millions d'euros pour une période de 6 ans. Cela correspond à une enveloppe annuelle moyenne de 50 millions d'euros. Le Comité se félicite de l'augmentation des moyens financiers. À la différence des programmes précédents, dont les budgets étaient extrêmement rigides, le cadre d'action permet un réel redéploiement des ressources entre les différents domaines d'intervention. Le Comité estime qu'un effort financier particulier est nécessaire pour garantir que toutes les politiques communautaires soient adaptées afin de satisfaire à un niveau élevé de protection de la santé. La Commission part manifestement du principe que les tâches liées à cet alignement pourront être effectuées sans personnel spécialisé, ce qui compte tenu de la complexité des travaux à effectuer, laisse craindre que la tâche ne soit impossible à réaliser.

4.6. Participation des pays de l'AELE/EEE, des pays associés d'Europe centrale et orientale, de Chypre, de Malte et de la Turquie (article 9)

Les déclarations sur l'association de pays tiers, et plus particulièrement des pays candidats à l'adhésion à l'Union européenne, sont vagues; ces pays ne font pas l'objet de dispositions particulières dans les prévisions financières.

4.7. Coopération internationale (article 10)

Cet article traite de la coopération avec des organisations internationales telles que l'OCDE ou l'OMS. Il est souhaitable que cette coopération soit intensifiée, afin d'éviter les chevauchements et les gaspillages de ressources qui en résulteraient.

5. Résumé

5.1. En résumé, le Comité approuve dans les grandes lignes la proposition de la Commission et formule les observations suivantes:

5.2. La communication sur la stratégie de la Communauté européenne en matière de santé publique montre une évolution de l'action politique de la Commission, qui passe d'une approche individualisée à une stratégie globale et cohérente caractérisée par deux tendances principales: d'une part le soutien aux efforts réalisés au niveau national dans le domaine de la santé, d'autre part un renforcement de la coordination des actions individuelles de l'Union et l'examen de la pertinence des autres politiques pour la santé publique.

5.3. La nouvelle stratégie de la Communauté européenne en matière de politique de la santé repose dans une bonne mesure sur la comparaison de données pertinentes. Le Comité préconise d'encourager ces comparaisons notamment par une coopération entre les instances compétentes dans les États membres et les régions sur une base volontaire, afin qu'elles constituent un stimulant pour le développement des systèmes de santé. Il serait regrettable que cette action aboutisse à une démotivation due à des velléités de classement.

5.4. Le Comité économique et social se félicite donc des travaux de la Commission visant à développer des bases de données comparables dans le domaine de la santé. Ceci est essentiel pour parvenir à renforcer l'égalité en matière de santé et de soins.

Le Comité souhaite qu'il soit tenu compte des besoins en matière d'approvisionnement, ce qui serait en effet d'une grande utilité en matière de programmation dans le domaine de la santé dans les États membres.

5.5. Le Comité regrette que la réflexion de la Commission en matière de santé publique et sur la pertinence de ces questions pour les autres politiques communautaires ne fasse pas l'objet d'un (quatrième) domaine spécifique dans le programme d'action et ne bénéficie pas de propositions et de ressources propres.

5.6. La Commission souhaite créer un Forum européen de la santé à vocation consultative. Elle ne précise pas quelle valeur aurait un tel organisme et ne résout pas la question de la composition de ce forum. Le Comité économique et social recommande plutôt d'associer les instances officielles compétentes dans le domaine de la santé et les administrations autonomes, les acteurs sociaux, et de leur offrir des possibilités de collaboration adéquates lors de l'élaboration des programmes.

5.7. Si, à l'avenir, toutes les politiques communautaires sont appelées à être évaluées afin de déterminer leurs effets sur la santé publique, la "Proposition de décision du Parlement européen et du Conseil adoptant un programme d'action communautaire dans le domaine de la santé publique (2001 à 2006)" de la Commission devance probablement cette demande.

Bruxelles, le 29 novembre 2000.

Le Président

du Comité économique et social

Göke Frerichs

(1) Voir la communication de la Commission au Conseil, au Parlement européen, au Comité économique et social et au Comité des régions sur l'évolution de la politique en matière de santé publique au sein de la Communauté européenne - COM(1998) 230 final du 15 avril 1998.

(2) Cf. avis du CES sur: "Communication concernant le cadre de l'action dans le domaine de la santé publique", JO C 388 du 31.12.1994; "Plan d'action de lutte contre le cancer", JO C 393 du 31.12.1994; "Communication sur la promotion, l'information, l'éducation et la formation en matière de santé", JO C 102 du 24.4.1995; "Programme d'action pour la prévention de la toxicomanie", JO C 110 du 2.5.1995; "Programme d'action concernant la prévention du SIDA et de certaines autres maladies transmissibles", JO C 133 du 31 mai 1995; "Programme d'action en matière de surveillance de la santé", JO C 174 du 17.6.1996; "Les multiples conséquences de la crise de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) dans l'Union européenne" (avis d'initiative), JO C 295 du 7.10.1996; "Réseau de surveillance épidémiologique et de contrôle des maladies transmissibles", JO C 30 du 30.1.1997; "Communication de la Commission au Conseil et au Parlement européen sur le rôle actuel et projeté de la Communauté dans la lutte contre la consommation de tabac", JO C 296 du 29.9.1997; "Programme d'action relatif à la prévention des blessures", JO C 19 du 21.1.1998; "Programme d'action relatif aux maladies rares", JO C 101 du 12.4.1999; "Programme d'action relatif aux maladies liées à la pollution", JO C 19 du 21.1.1998 "Communication sur la santé des consommateurs et la sûreté alimentaire", JO C 19 du 21.1.1998; "Proposition de règlement (CE) du Parlement européen et du Conseil sur les médicaments pour les maladies rares", JO C 19 du 21.1.1998; "Amiante" (avis d'initiative), JO C 138 du 18.5.1999; "Proposition de directive du Conseil concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l'exposition à des agents carcinogènes au travail (sixième directive particulière au sens de l'article 16, paragraphe 1, de la directive 89/391/CEE)", JO C 368 du 20.12.1999; "Proposition de directive du Parlement européen et du Conseil instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain (version codifiée)", JO C 368 du 20.12.1999; "Proposition de directive du Parlement européen et du Conseil relative au rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac (refonte)", JO C 140 du 18.5.2000.

(3) Voir l'avis du CES sur la "Communication de la Commission au Conseil, au Parlement européen, au Comité économique et social et au Comité des régions sur l'élaboration de la politique communautaire dans le domaine de la santé publique", JO C 407 du 28.12.1998.

(4) Voir l'avis du Comité des régions sur la communication de la Commission La stratégie de la Communauté européenne en matière de santé publique - Proposition pour un programme d'action communautaire dans le domaine de la santé publique (2001-2006) (COM(2000) 285 final).

(5) Voir l'avis du Comité des régions du 13 avril 2000 sur "Le rôle des collectivités locales et régionales dans la réforme des systèmes de santé publique en Europe" - CdR 416/99 fin.

(6) Voir l'avis du CES sur la "Communication de la Commission au Conseil, au Parlement européen, au Comité économique et social et au Comité des régions sur l'élaboration de la politique communautaire dans le domaine de la santé publique", JO C 407 du 28.12.1998.

(7) Voir l'avis du Comité économique et social sur la "Proposition de règlement (CE) du Conseil relatif à la coordination des systèmes de sécurité sociale" (JO C 75 du 15.3.2000).

(8) Voir l'arrêt rendu par la Cour européenne de justice le 28 avril 1998 dans l'affaire C-120/95, qui s'oppose à une réglementation nationale en vertu de laquelle un organisme de sécurité sociale d'un État membre refuse à un assuré le remboursement forfaitaire d'une paire de lunettes avec verres correcteurs que ce dernier avait achetée auprès d'un opticien établi dans un autre État membre, au motif que l'achat de tout article médical à l'étranger doit être au préalable autorisé (en violation des articles 30 et 36 du traité sur la libre circulation des marchandises). Voir aussi l'arrêt de la Cour européenne de justice du 28 avril 1998 (affaire C-158/96): les articles 59 et 60 du traité s'opposent à une réglementation nationale qui subordonne à l'autorisation de l'organisme de sécurité sociale de l'assuré le remboursement, selon le barème de l'État d'affiliation, des prestations de soins dentaires fournies par un orthodontiste établi dans un autre État membre (libre prestation des services).

(9) Voir l'avis du CES sur la "Communication de la Commission au Conseil, au Parlement européen, au Comité économique et social et au Comité des régions sur l'élaboration de la politique communautaire dans le domaine de la santé publique", JO C 407 du 28.12.1998.