20.11.72 JournalofficieldesCommunautés européennes N0L261/1
II
(Actesdontlapublication n'estpasuneconditiondeleurapplicabilité )
COMMISSION
COMMISSION ADMINISTRATIVE
DESCOMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
POURLASÉCURITÉ SOCIALE DESTRAVAILLEURS MIGRANTS
DECISION N072
du1eroctobre1972
établissant lesmodèlesdeformulaires nécessaires àl'applica­
tiondesrèglements (CEE)nos1408/71et574/72duConseil
(E101—126 :E201—214 :E301—303 ;E401—410 )
(72/376/CEE)
LACOMMISSION ADMINISTRATIVE DESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES
POURLASÉCURITÉ SOCIALE DESTRAVAILLEURS MIGRANTS ,
vul'alinéa(a)del'article81durèglement (CEE)n01408/71duConseil,du14juin1971,
relatifàl'application desrégimesdesécuritésocialeauxtravailleurs salariésetàleurfamille
quisedéplacent àl'intérieurdelaCommunauté ;auxtermesduquelelleestchargéede
réglertoutequestionadministrative découlantdurèglement (CEE)n01408/71etdesrègle­
mentsultérieurs ,
vul'article2paragraphe 1durèglement (CEE)n0574/72duConseil,du21mars1972,
fixantlesmodalitésd'application durèglement (CEE)n01408/71,auxtermesduquelelle
établitlesmodèlesdescertificats ,attestations ,déclarations ,demandes etautresdocuments
nécessaires pourl'application desrèglements ,
DECIDE :
1.Lesmodèlesdeformulaires reproduits ci-aprèssontàutiliserpourl'application des
règlements (CEE)nos1408/71et574/72duConseilquientrentenvigueurle1eroctobre
1972.
2.Chaqueformulaire estdisponible danslesquatrelanguesofficiellesdelaCommunauté
(français,allemand ,italien,néerlandais )etprésentédemanièretellequelesquatre
versionssoientparfaitement superposables .Celapermentàchaquedestinataire (ayant
droit,institution ,employeur ,etc.)derecevoirleformulaire imprimédanssalangue
nationale .L'institution quiremplitleformulaire doit,parconséquent ,établirlepremier
exemplaire etlescopiesquiluisontnécessaires danslalanguequ'elleutilisehabituelle­
ment;lesautrescopiesdoiventêtreétabliesenutilisantdesexemplaires imprimésdans
lalanguedechacundesdestinataires .

NL261/2 JournalofficieldesCommunautés européennes 20.11.72
Toutefois ,lesprestations ennaturependantunséjourdansunÉtatmembreautreque
l'Étatcompétent (formulaire E111,remplaçant leformulaire E6)nepeuventêtrerefusées
dufaitquel'intéresséprésenteunformulaire rédigédansunelangueautrequecelledu
paysoùsontdemandées lesprestations .
Lesdifférentsformulaires sontconstitués defeuillesséparéesetnumérotées pageparpage;
ilconvientd'agraphercesfeuilles,aprèsyavoirportélesindications nécessaires .
Leprésident delaCommission administrative
G.MEIJERINK

20.11.72 JournalofficieldesCommunautés européennes NL261/3
Listedesformulaires
E101—Certificat dedétachement
E102—Prolongation dedétachement
E103—Exercicedudroitd'option
E104—Attestation concernant latotalisation despériodesd'assurance
E105—Attestation concernant lesmembresdelafamilledutravailleur àprendreenconsidération pourlecalculdes
prestations enespècesencasd'incapacité detravail
E106—Attestation dedroitauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité danslecasdespersonnes qui
résidentdansunautrepaysquelepayscompétent
E107—Demanded'attestation dedroitàprestations ennature
E108—Notification desuspension oudesuppression dudroitauxprestations ennaturedel'assurancemaladie-maternité
E109—Attestation pourl'inscription desmembresdelafamilledutravailleur etlatenuedesinventaires
E110—Attestation concernant lestravailleurs destransports internationaux
E111—Attestation dedroitauxprestations ennaturependantunséjourdansunÉtatmembre
E112—Attestation concernant lemaintiendesprestations encoursdel'assurance maladie-maternité
E113—Hospitalisation —Notification d'entréeetdesortie
E114—Octroideprothèses ,degrandappareillage ,etc.
E115—Demande deprestations enespècespourincapacité detravail
E116—Rapportmédicalencasd'incapacité detravail(maladie,maternité ,accidentdutravail,maladieprofessionnelle )
E117—Octroideprestations enespècesencasd'incapacité detravail
E118—Notification denon-reconnaissance oudefindel'incapacité detravail
E119—Attestation concernant ledroitdeschômeurs etdesmembresdeleurfamilleauxprestations del'assurancemaladie­
maternité
E120—Attestation dedroitauxprestations ennaturepourlesdemandeurs depensionouderenteetlesmembresdeleur
famille
E121—Attestation pourl'inscription destitulairesdepensionouderenteetlatenuedesinventaires
E122—Attestation envuedel'octroidesprestations ennatureauxmembresdelafamilledestitulairesdepensionoude
rente
E123—Attestation dedroitauxprestations ennaturedel'assurancecontrelesaccidentsdutravailetlesmaladiesprofes­
sionnelles
E124—Demande d'allocation dedécès
E125—Relevéindividuel desdépenseseffectives
E126—Tarification envueduremboursement desprestations ennature
E201—Attestation concernant latotalisation despériodesd'assurance
E202—Instruction d'unedemandedepensiondevieillesse
E203-—Instruction d'unedemandedepensiondesurvivant
E204—Instruction d'unedemandedepensiond'invalidité
E205—Attestation concernant lacarrièred'assurance enAllemagne
—Attestation concernant lacarrièred'assurance enBelgique
—Attestation concernant lacarrièred'assurance enFrance
—Attestation concernant lacarrièred'assurance enItalie
—Attestation concernant lacarrièred'assurance auxPays-Bas
—Attestation concernant lacarrièred'assurance auLuxembourg

N0L261/4 JournalofficieldesCommunautés européennes 20.11.72
E206—Attestation despériodesd'emploidanslesminesetentreprises assimilées
E207—Renseignements concernant lacarrièredutravailleur
E208—Détermination desdroitsàlapension
E209—Détermination desmontantsdepensionenvuedel'application éventuelle del'article46.3durèglement 1408/71
E210—Notification dedécisionrelativeàunedemandedepension (attribution ourejet)
E211—Récapitulation desdécisions (attribution ourejet)
E212—Voiesetdélaisderecours
E213—Rapportmédicaldétaillé
E214—Rapportmédicalconcernant l'appréciation descapacitésetlimitesfonctionnelles
E301—Attestation concernant lespériodesàprendreencomptepourl'octroidesprestations dechômage
E302—Attestation relativeauxmembresdelafamilleduchômeuràprendreenconsidération pourlecalculdesprestations
E303—Attestation concernant lemaintiendudroitauxprestations dechômage
—Indications pourlechômeurquial'intentiondeserendredansunautreÉtatmembrepourychercherunemploi
E401—■Attestation concernant lacomposition delafamilleenvuedel'octroidesprestations familiales
E402—Attestation depoursuited'étudesenvuedel'octroidesprestations familiales
E403—Attestation d'apprentissage envuedel'octroidesprestations familiales
E404—Certificatmédicalenvuedel'attribution desprestations familiales
E405—Prestations ouallocations familialesencasd'occupations successives dansplusieursÉtatsmembresentreleséché­
ancesdepaiementprévuesparlalégislation decesÉtats
E406—Demande d'allocations familiales concernant untravailleur soumisàlalégislation françaiseetdontlafamille
résidedansunÉtatmembreautrequelaFrance
E407—Attestation depériodesd'emploioudechômageindemnisé enFranceenvuedel'octroidesallocations familiales
àdesmembresdelafamilled'untravailleur oud'unchômeurquirésidentdansunÉtatmembreautrequelaFrance
E408—Demande derenseignements
E409—Contrôledeladéclaration d'absencededroitsàallocations familiales autitred'uneactivitéprofessionnelle dansle
paysderésidencedelafamille
E410—Notification d'annulation dudroitauxallocations familiales

Voir«Instructions »aladerniere page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E101 (1)
CERTIFICAT DEDÉTACHEMENT
RègL1408/71:art.14.1.a.i;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Règl.574172:art.11.1,art.20.1,art.62.1
L'institution désignée dupaysou/entreprise asonsiegeremplit/espoints1.1a7.5et,sipossible,également les
cadres8et9.Unexemplaire doitêtreremisautravailleur ouàl'employeur .L'autredoitêtreenvoyéàl'institution
désignéedupaysoùletravailleur estdétaché .Siletravailleur estdétachéenBelgique ,unexemplaire duformulaire
doitégalement êtreadresséàl'OfficenationaldeSécuritésociale,àBruxelles .
mTravailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance : Nationalité :
1.3Adressehabituelle (2):
1.4Numérod'immatriculation :
2Membres delafamillequiaccompagnent letravailleur
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
3Employeur
3.1Nomouraisonsociale :
3.2Adresse(2):
4Letravailleur désignéci-dessus estdétachépouruneperiodeallantprobablement
du au
4-1(3)LJdansl'établissement ci-après : FIsurlenavireci-après :
5Nomouraisonsociale :
5.1Adresse(2):
©

E101
6L'intéressé restesoumispourcettepériodeàlalégislation dupaysoùl'entreprise asonsiege,conformément
àl'article
6.1(3)□14.1.a.i□14.2.adurègl.1408/71.
7IInstitutiondésignéedupaysoùl'entreprise asonsiège
7.1Denomination :
7.2Adresse(2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
8JAremplirparl'institutiondésignéeouparletravailleur
8.1Institution compétente enmatièred'assurance maladie-maternité (dénomination etadresse)(2)(4):
8.2Cachet
8.3Date:
8.4Signature dureprésentant del'institution 8.5Signature dutravailleur
9JAremplirparl'institutiondésignéeouparl'employeur
9.1Institution compétente enmatièred'assurance contrelesaccidentsdutravail(dénomination etadresse)(2):
9.2Institution compétente enmatièred'assurance contrelesmaladies professionnelles (dénomination et
adresse)(2)(5):
9.3Cachet
9.4Date:
9.5Signature dureprésentant del'institution 9.6Signature deI'employeur
(D

E101
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Indications pourletravailleur
a)Leprésentdocument permetautravailleur luimêmeetauxmembres desafamilleénumérés aucadre2d'obtenirdesinstitutions d'assu­
ranceduHeuoùHestdétachélesprestations ennatureencasdemaladie,dematernité ,d'accidentdutravailetdemaladieprofes­
sionnelle .
b)Quandundesintéressés doitrecourirauxprestations ,ycomprisl'hospitalisation ,cedocument doitêtreprésenté àl'institution d'assu­
rancedulieudedétachement ,c'est-à-dire :
—pourlesprestations encasdemaladie oudematernité :
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationaldassurance-
maladie);
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),Kromme
NieuweGracht,56,àUtrecht .L'assistance dumédecin,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable
avecl'ANOZ .
—pourlesprestations encasd'accident dutravail
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro(INAIL,Institutnationaldassu­
rancecontrelesaccidents dutravail);
auLuxembourg ,IAssociation d'assurance contrelesaccidents;
auxPays-Bas ,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),Kromme
NieuweGracht,56,àUtrecht .L'assistance dumédecin,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable
avecl'ANOZ .
c)Silescadres2,8et9n'ontpasétéremplisparl'institution ,letravailleur doitremplirlui-même lescadres2et8etfaireremplirlecadre9
parsonemployeur avantdeserendredanslepaysoùilestdétaché .
d)Pourobtenirlesprestations ennature,letravailleur peut,aulieuduprésentdocument ,présenter leformulaire E111.
NOTES
(1)Sigledupaysoùl'entreprise asonsiège:B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)PourlesPays-Bas ,indiquerlacaissedemaladie (Ziekenfonds ).
(5)Aremplirseulement s'ils'agitd'uneinstitution autrequecelleviséeaupoint9.1.
©

Voir«Instructions »àladermere page COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E102 (1)
PROLONGATION DEDETACHEMENT
Régi1408¡71:art.14.1.a.ii;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Règf.574172:art.11.2;art.20.1;art.62.1
A.Aremplirparl'employeur
fijInstitutiondestinataire (2)
1.2Dénomination :
1.1Adresse(3):
mTravailleur
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2
2.3Datedenaissance : Nationalité :
Adressehabituelle (3):
2.4Numérod'immatriculation :
mInstitution compétente
3.1enmatièred'assurancecontrelesaccidentsdutravail(Dénomination ,adresse)(3):
3.2enmatièred'assurancecontrelesmaladiesprofessionnelles (Dénomination ,adresse)(3)(7):
4Letravailleur désignéci-dessusaétédétaché,conformément àl'article
4.1(4)n14.1.a.i□14.2.a durègl.1408/71,
4.2pourlapériodedu au
4.3(4)[Jdansl'établissement ci-après : [Hsurlenavireci-après :
5Nomouraisonsociale :
5.1Adresse(3):
©

E102
6Cetravailleur étaitporteurd'uncertificatdedétachement (formulaire E101)
6.1délivréparl'institution suivante (nometadresse)(3)
6.2le etvenantàexpiration le
7Nousdemandons quecetravailleur continue àêtreassujetti àlalégislation
dupaysjj(1)
7.1pourlapériodedu au (5)
8Employeur
8.1Nomouraisonsociale :
8.2Adresse (3):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature
B.Aremplirparl'autoritécompétente oul'organisme désignédupaysd'emploi (6)
9Nousdéclarons
9.1 (4)Qêtred'accordQnepasêtred'accord
pourqueletravailleur citéaucadre2continue àêtresoumisàlalégislation desécuritésociale
dupays J|(1)
9.2pendant lapériodedu au
9.3Cachet
9.4Date:
9.5Signature
C.Aremplirparletravailleur
I101Institutioncompétente enmatièred'assurancemaladie-maternité (8)
10.1Denomination :
10.2Adresse(3):
©

E102
11Membresdelafamillequiaccompagnent letravailleur
11.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
12Date;
13Signature

E102
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie (en4exemplaires ).Ilsecompose de4pa­
ges;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Indications pourl'employeur
a)L'employeur doitremplirlapartieAduformulaire enquatreexemplaires ,qu'ilenverraàl'autoritécompétente ouàl'organisme désigné
dupaysoùletravailleur aétédétaché,c'est-à-dire :
enBelgique ,leMinistère delaPrévoyance sociale,àBruxelles ,oul'Officenationaldesécuritésociale,àBruxelles;
enAllemagne ,leBundesministerium furArbeitundSozialordnung (Ministère fédéraIduTravailetdesAffairessociales),àBonn;
enFrance,laDirection régionale delaSécurité sociale;
enItalie,leMinistero delLavoroedellaPrevidenza sociale(Ministère duTravailetdelaprévoyance sociale)àRome;
auLuxembourg ,leMinistère duTravailetdelaSécuritésociale,àLuxembourg ;
auxPays-Bas ,leMinisterie vanSocialeZaken(Ministère desAffairesSociales),àLaHaye.
b)Deuxexemplaires duformulaire ,remplisàlapartieB,serontenvoyés àl'employeur ,quienremettraunautravailleur .
Indications pourletravailleur
a)Leprésentdocument permetautravailleur etauxmembres desafamilleénumérés aucadre11d'obtenirdesorganismes assureurs du
lieuoùHestdétachélesprestations ennatureencasdemaladieoudematernité ,d'accidentdutravailoudemaladieprofessionnelle .
b)Quandundesintéressés doitrecourirauxprestations ,ycomprisl'hospitalisation ,ledocument doitêtreprésenté àl'institution duHeu
oùletravailleur estdétaché ,c'est-à-dire :
—pourlesprestations encasdemaladie oudematernité
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance -maladie;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionaleperl'assicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationald'assurance-maladie ,)
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,Mutualité généraledemaladiedesPays-Bas),KrommeNieuwe
Gracht,56,àUtrecht .L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecI'ANOZ.
—pourlesprestations encasd'accident dutravail
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance -maladie;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro(INAIL,Institutnationald'assu­
rancecontrelesaccidents dutravail);
auLuxembourg ,Iassociation dassurance contrelesaccidents;
auxPays-Bas ,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),Kromme
NieuweGracht,56,àUtrecht .L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable
avecI'ANOZ .
c)Letravailleur doitremplirlapartieCduformulaire ,enveillantnotamment àindiqueraucadre11lesmembres delafamillequiont
droitauxprestations del'assurance maladie-maternité .'
d)Pourobtenirlesprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité ,letravailleur peut,aulieuduprésentdocument ,présenter
leformulaire E111.
NOTES
(')Sigledupaysoùl'entreprise asonsiège:B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Voirlesindications données aupointa)duparagraphe «Indications pourl'employeur ».
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Cettepériodenepeutdépasser le24emoisàpartirdeladatedudébutdudétachement .
(6)Deuxexemplaires doiventêtrerestitués audemandeur ,unexemplaire doitêtreadresséàl'institution désignée dupaysoùl'entreprise
asonsiège.
(7)Aremplirs'ils'agitd'uneinstitution autrequecelleviséeaupoint3.1.
(8)PourlesPays-Bas ,indiquer lacaissedemaladie (Ziekenfonds ).
©

Voir«Instructions »aladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E103 (1)
EXERCICE DUDROIT D'OPTION
Régi1408/71:art.16.2et3
Règl.574172:art.13.2et3,art.14.1et2
AprèsavoirremplilapartieAduformulaire conformément auxpointsaetbdesinstructions ,tetravailleur leremet
oul'expédieselonlesindications despointsaetcdesmêmesinstructions .L'institution quireçoitleformulaire en
remplitlapartieBetenfaitparvenirunexemplaire autravailleur .
A.Option
pîILesoussigné
Prénoms Nomdejeunefille 1.1Nom
1.2Datedenaissance : Nationalité :
1.3Numéro dimmatriculation :
1.4Adresse(2):
2occupédepuisle
2.1(3)[Jcomme auprèsdelamissiondiplomatique ouduposteconsulaire
ci-après
2.2(3)ncomme(4)
auservicepersonnel del'employeur suivant(5)
agentdelamissiondiplomatique ouduposteconsulaire ci-après:
2.3(3)fjcommeagentauxiliairedesCommunautés européennes ,
déclareopterpourl'assujettissement àlalégislation desécuritésociale 3
3.1
3.2(6)del'Étatmembredontilestressortissant :
(6)[Hdel'Étatmembreàlalégislation duquelilaétésoumisendernierlieu,àsavoirlalégislation
(6)Qbelge
(6)Qitalienne[Iallemande
IIluxembourgeoiseIIfrançaise
Iinéerlandaise
Lieuetdate: 4
5Signature

E103
6AutoritédesCommunautés européennes quiaconclulecontratavecl'agentauxiliaire
6.1Dénomination :
6.2Adresse(2):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
B.Attestation
7Nousprenonsactedecequeletravailleur mentionné aucadre1estassujetti àlalégislation
(6)Qbelge Qallemande Qfrançaise
(6)Qitalienne \~\luxembourgeoise Qnéerlandaise
7.1àpartirdu
7.2pourlapériodedurantlaquelleiloccupera l'emploiindiquéàlapartieA,saufnouvelleoptionàlafind'une
annéecivile(Règl.1408/71,art.16.2,deuxième phrase).
8Institution désignée parl'autoritécompétente
8.1Dénomination :
8.2Adresse(2):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature
(D

E103
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie (en4exemplaires ).Ilsecompose de3pages;
aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Pourlepersonnel desmissions diplomatiques oudespostesconsulaires etlesdomestiques àleurservicepersonnel
a)AprèsavoirremplilapartieAduformulaire àl'exception ducadre6,vousdevezremettreunexemplaire duformulaire àvotreemployeur
etenvoyerdeuxexemplaires àl'institution désignéeparl'autoritécompétente del'Étatmembrepourlalégislation duquelvousavez
opté,àsavoir:
enBelgique ,l'OfficenationaldesécuritésocialeàBruxelles;
enAllemagne ,l'Aflgemeine Ortskrankenkasse Bonn(CaisselocaledemaladiedeBonn),àBonn;
enFrance,laDirection régionale delaSécuritéSociale;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationald'assurance-maladie )
auLuxembourg ,leMinistère dutravailetdelasécuritésocialeàLuxembourg ;
auxPays-Bas ,leSocialeVerzekeringsraad (Conseildesassurances sociales),R.J.Schimmelpennincklaan ,20,àLaHaye.
Pourl'autoritédesCommunautés européennes habilitée àconclure lecontratd'engagement desagentsauxiliaires
b)Lorsdel'engagement d'unagentauxiliaire,sicelui-cidésirefaireusagedeson^droitd'option,l'autoritéhabilitéedesCommunautés
européennes doitluifaireremplirlapartieA,àl'exception ducadre6,quidevraêtrerempliparelle.
c)Deuxexemplaires duformulaire devrontêtreadressésàl'institution désignéeparl'autoritécompétente del'Étatmembrepourlalégisla­
tionduquell'intéressé aopté(voirpointaci-dessus).
NOTES
(1)Sigledupaysderésidence delapersonnequiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Donnerlesindications 2.1,2.2ou2.3selonlasituationdutravailleur quiremplitleformulaire ,etmettreunecroixdanslacasecorres­
pondante .
(4)Indiquerlaqualitédel'intéressé :chauffeur ,cuisinière ,etc.
(5)Indiquer lesnometprénoms del'employeur .
(6)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .Onnoteraquel'agentd'unemissiondiplomatique oud'unposte
consulaire oulapersonnequiestàsonservicenepeutopterquepourlalégislation desécuritésocialedel'Étatmembredontilest
ressortisssant .
(D

Voir«Instructions »aladerniere page COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité socialeE104I I(1)
ATTESTATION CONCERNANT LATOTALISATION DESPERIODES D'ASSURANCE
Maladie —maternité —décès(allocation )—tuberculose
Règl.1408/71:art.18.1;art.64
Règl.574172:art.16;art.79
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etentransmetdeuxexemplaires àl'institution dudernier
Étatmembreàlalégislation duquell'intéressé aétésoumis .Cetteinstitution remplitlapartieBetretourneleformu­
laireàl'institution quileluiaadressé .Sileformulaire estétabliàlademande del'intéressé ,l'institution quiesttenue
àledélivrerremplitlapartieBetremetoufaitparvenirleformulaire àl'intéressélui-même .
PartieA
1Institution destinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
2Assure
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Numérod'immatriculation :
2.3Dernieremployeur danslepaysàlalégislation duquelletravailleur aétésoumisendernierlieu:
2.4Nomouraisonsociale :
2.5Adressef 2):
3Envuededonnersuiteaunedemande deprestations introduite parIassurédésignéci-dessus ,nousvous
prionsdenousfaireconnaître lespériodesd'assurance accomplies parlui
3.1àpartirdu
3.2souslalégislation devotrepays,danslecadredel'assurance
(3)Qmaladie-maternité décès(allocation) Q]tuberculose
©

E104
4jInstitutioncompétente
4.1Dénomination :
4.2Adresse (2):
4.3Cachet
4.4Date:
4.5Signature
PartieB
5|Institutioncompétente (4)
5.1Dénomination :
5.2Adresser 2):
61Assuré(5)
6.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
6.2Numérod'immatriculation :
7L'assuréindiqué (3)|_Jaucadre2\_\aucadre6
aaccompli (3)[Haucoursdesdeuxdernièresannées(6)[Hdepuisle
8lespériodesd'assurance suivantes :
8.1du
8.2du
8.3du
8.4du
8.5du
8.6du
8.7du
8.8du
8.9du
8.10duau
au
au
au
au
au
au
au
au
aupour(7)lerisquede
pour(7)lerisquede
pour(7)lerisquede
pour(7)lerisquede
pour(7)lerisquede
pour(7)lerisquede
pour(7)lerisquede
pour(7)lerisquede
pour(7)lerisquede
pour(7)lerisquede
(D

E104
9Institution quiremplitlapartieB
9.1Dénomination :
9.2Adresse(2):
9.3Cachet
9.4Date:
9.5Signature
(D

E104
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliericaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie,
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numero,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécède Iindication appropriée .
(4)Aremplirseulement quandleformulaire estémisàlademande del'institution compétente .
(5)Aremplirseulement quandleformulaire estremisdirectement àl'intéressé .
(6)Sil'attestation estdestinéeàuneinstitution italienneetconcerne lesprestations encasdetuberculose ,etquel'intéressén'aitpas
uneannéedecotisation aucoursdesdeuxdernièresannées,ilyalieud'indiquerlespériodesd'assurance accomplies pendantlescinq
dernières années .
(7)Indiquerlerisquecouvert :maladie ,maternité ,décès(allocation ),tuberculose .

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTES EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E105 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LESMEMBRES DELAFAMILLE DUTRAVAILLEUR APRENDRE
ENCONSIDÉRATION POURLECALCUL DESPRESTATIONS ENESPÈCES ENCASD'INCAPACITÉ
DETRAVAIL
Règl.1408/71:art.23.3;art.58.3
Règt.574/72:art.25.1et2;art.70.1
Aremplirparl'institution d'assurance-maladie ouparuneinstitution désignéeduHeuderésidence desmembres dela
familleetàremettre autravailleur .
mTravailleur
1.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
1.2Adresse (2)danslepaysderésidence oudeséjour:
1.3Numérod'immatriculation :
2Letravailleur désignéci-dessus alespersonnes suivantes àsacharge :
3Membres delafamille
3.1Nom Prénoms Nomdejeune Datede
fille naissanceLiende
parenté
4Institution dulieuderésidence desmembres delafamille
4.1Dénomination :
4.2Adresse (2):
4.3Cachet
4.4Date:
4.5Signature
©

E105
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de2pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Indications pourletravailleur
a)Sivousdevezbénéficier deprestations enespècespourincapacité detravailenAllemagne ,enBelgique ouenFrance,paysdontlalégis­
lationfaitvarierlemontant decesprestations enfonction desmembres delafamille,vousdevezremettrelaprésenteattestation à
l'institution quivousassure.
b)Cetteattestation estvalablepourunepériodede12moisàpartirdeladatedesadélivrance (voirpoint4.4);àl'expiration decedélai,
vouspouvezendemander lerenouvellement àl'institution dulieuderésidence desmembres devotrefamille(voirpoints4.1et4.2).
c)Vousêtestenudenotifierimmédiatement ,àl'institution quivousassure,toutchangement survenudanslesindications decetteattesta­
tion.
NOTES
C)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.

Voir«Instructions »àiadernierepage COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E106 (1)
ATTESTATION DEDROITAUXPRESTATIONS ENNATURE DEL'ASSURANCE MALADIE-MATER ­
NITÉDANSLECASDESPERSONNES OUIRÉSIDENT DANSUNAUTREPAYSQUELEPAYS
COMPETENT
Travailleurs etmembres deleurfamillerésidantaveceux;membres delafamilledeschômeurs
Règl.1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.25.3
Règl.574/72:art.17.1et4;art.27,premièrephrase
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etenremetdeuxexemplaires àl'assuré,oulesfaitparvenir
(lecaséchéantparl'intermédiaire del'organisme deliaison)àl'institution dulieuderésidencesileformulaire aété
établiàlademande decelle-ci .Cettedernièreinstitution ,unefoisenpossession desdeuxexemplaires enquestion,
enremplitlapartieBetretournel'undesdeuxàl'institution compétente .
A.Notification dudroit
1Institution dulieuderésidence (2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2(4)fjTravailleur Travailleur frontalier Chômeur
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Numérod'immatriculation :
2.3Adressedanslepaysderésidence (3):
3mMembredelafamille(5)
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence (3):
4(4)QLetravailleurdésignéci-dessusetlesmembresdesafamille(6)résidentaveclui.
4.1(4)[~]Lesmembresdelafamille(6)duchômeurdésignéci-dessus
5ontdroitauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité (7)
àpartirdu
©

E106
6JLesintéressésconserventcedroit
6-1(4)jusqu'àannulation delaprésenteattestation
6.2(4)[Hpendanttroismoisàdaterdeladélivrancedelaprésenteattestation (8)
7jInstitutioncompétente (7)
7.1Dénomination :
7.2Adresser 3):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
B.Notification del'inscription (9)
8Institution compétente
8.1Dénomination :
8.2Adresse(3):
9
9-1(4)LjLetravailleurindiquéaucadre2etlesmembresdesafamilleindiquésaucadre10
9.2(4)QLesmembresdelafamilleduchômeurindiquésaucadre10
9.3(4)Qontétéinscritscheznousle
9-4(4)nn'ontpaspuêtreinscritscheznousparceque:

E106
10Membres delafamille
10.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
11Institution dulieuderésidence
11.1Dénomination :
11.2Adressef4):
11.3Cachet
11.4Date:
11.5Signature

E106
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Indications pourrassuré
a)Leprésentformulaire vousdonnedroitauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité
—pourvous-même etlesmembres devotrefamille,sivousêtesenactivité;
—pourlesmembres devotrefamillequirésidentdansunautreÉtatmembrequeceluioùvousêtesassuré,sivousêtesenchô­
mage.
b)Lesdeuxexemplaires duformulaire quisontenvotrepossession doiventêtreremisleplustôtpossible
—parvous-même àl'institution d'assurance maladie-maternité duHeudevotrerésidence ,sivousêtesenactivité;
—parlesmembres devotrefamilleàl'institution d'assurance maladie -maternité deleurlieuderésidence ,sivousêtesenchô­
mage.
c)Lesinstitutions d'assurance maladie-maternité enquestionsont:
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,les/egeprovincial del'Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(/NAM,Institutnationald'assurance-maladie )
auLuxembourg ,laCaissenationaled'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence;
d)Ceformulaire estvalableàpartirdeladateindiquéeaupoint5etpourladuréeindiquéeaucadre6,enregarddelacasemarquéed'une
croix.
e)Vousdevez,vousoulesmembres devotrefamille,signaleràl'institution d'assurance àlaquelleleformulaire auraétéremistoutchange­
mentdesituationquipourraitmodifierledroitauxprestations ennature:abandonouchangement d'emploi,changement devotreHeu
derésidence oudeséjouroudeceluid'unmembredevotrefamille,etc.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Arempliruniquement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Aremplirseulement sileformulaire concerne lesmembres delafamilleduchômeur ;danscecas,donnerlesrenseignements pour
unseulmembre delafamille .
(6)Lesmembres delafamillequiontdroitauxprestations sontdéterminés parlalégislation dupaysderésidence .
(7)Pourlespersonnes assuréesenItalie,lesprestations encasd'affectiontuberculeuse nepeuventêtreserviesqu'auvud'uneattestation
délivréeparl'InstitutnationaldelaPrévoyance sociale (INPS).
(8)Aucasoùleformulaire estétabliparuneinstitution française .
(9)Siceformulaire estdélivrépourrenouveler uneattestation émiseprécédemment ,iln'yapaslieuderemplirlapartieB.
©

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Règlements desécurité sociale
E107 (1)
DEMANDE D'ATTESTATION DEDROIT APRESTATIONS ENNATURE
Règl.1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.22.1.a.i,b.ietc.i;art.22.3;art.25.1.aet3;art.26.1;art.28.1;art.29.1;
art.31;art.52.a;art.55.1.a.i,b.ietc.i
Règ/.574/72:art.17.1;art.20.3et4;art.21.1;art.22.1et3;art.23;art.27,1èrephrase;art.28;art.29.2;art.30.1;
art.31.1;art.60.1;art.62.3,4et7;art.63.1et3
L'institution duHeuderésidence oudeséjourremplitlapartieAettransmetdeuxexemplaires duformulaire àl'ins­
titutioncompétente ,entenantcomptedesdispositions desarticlesdurèglement574/72citésenréférence .Sicette
institution estimenepaspouvoirenvoyerleformulaire demandé ,elleremplitlapartieBetretourneundesdeux
exemplaires àl'institution quilesluiaadressés .Quandlepayscompétent estlaBelgique ,lapartieAdoitêtreadressée
àl'institution d'assurance-maladie ,saufs'ils'agitd'unaccidentdutravailconstatéoud'unemaladiedontlecarac­
tèreprofessionnel aétéreconnu .
A.Aremplirparl'institution dulieuderésidence oudeséjour
1Institution destinataire
1.1Denomination :
1.2Adresse(2):
2(3)[JTravailleur
(3)F]Chômeur||Titulairedepensionouderente
IIDemandeur depensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2(3)j_]titulaire j_]demandeur
delapensionoudelarentede
(3)Q]vieillesse Qinvalidité
(3)Q]accidentdutravailQmaladieprofessionnelle
n0 (4)catégorie
2.3Institution débitricedelapensionoudelarente:||survie
(4)
2.4
2.5Numérod'immatriculation :
Adressehabituelle (2):

E107
3Dernieremployeur (5)
3.1Nomouraisonsociale :
3.2Adresse(2):
3.3Branched'activité(6):
3.4Institution d'assurance contrelesaccidents dutravailàlaquellel'employeur estaffilié:
4Membresdelafamille(7)
4.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
4.2Adressedanslepaysderésidence (2)(8):
5Nousavonsreçule unedemande émanantdelapersonne indiquée
(3)Maucadre2fjaucadre4
ettendant àobtenir
5.1(3)Ql'octroideprestations ennature.
5.2(3)Qlemaintiendudroitauxprestations ennature.
5.3(3)Ql'inscription cheznouscommeayantdroitauxprestations ennature.
6Lesprestations ennature (3)Q]ontétéaccordées Q]n'ontpasétéaccordées
6.1conformément àl'art. (3)□20.3□29.2□60.1□62.3durègl.574/72.
7Veuilleznousfaireparvenirl'attestation dedroitàprestations surformulaire E
ounousaviserdel'impossibilité deladélivrer .
8QEnannexe,rapportmédicalsurformulaire E116(9).
9JInstitutiondulieuderésidenceoudeséjour
9.1Dénomination :
9.2Adresse (2):
9.3Cachet
9.4Date:
9.5Signature

E107
B.Aremplirparl'institution compétente
j1o|Institutiondulieuderésidenceoudeséjour(10)
10.1Dénomination :
10.2Adresse(2):
11IInenousestpaspossiblededélivrer Iattestation demandee àlapartieA,parceque
12Institution compétente
12.1Dénomination :
12.2Adresse(2):
12.3Cachet
12.4Date:
12.5Signature
(D

E107
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunemention utile.
NOTES
C)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécédél'indication appropriée .
(4)Arempliruniquement quandl'institution débitricedelapensionoudelarenteestuneinstitution italienne .
(5)Arempliruniquement quandleformulaire concerne untravailleur enactivitéouunchômeur .
(6)Arempliruniquement quandleformulaire concerne untravailleur quiestprésuméavoirétévictimed'unaccidentdutravail.
(7)Aremplirseulement danslecasdemembresdelafamillepourlesquelsaétéprésentée unedemande deprestations oud'inscription .
Pourl'inscription ,indiquer unseulmembredelafamille .
(8)Aremplirseulement sil'adressedesmembresdelafamillediffèredecelleduchefdefamille.
(9)Ajoindreseulement s'ilyalieu.Danscecas,mettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(10)Institution viséeaucadre9.

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E108 (1)
NOTIFICATION DESUSPENSION OUDESUPPRESSION DUDROITAUXPRESTATIONS ENNATURE
DEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE
Personnes résidant dansunautrepaysquelepayscompétent
Régi1408/71:art.19.1.aet2;art.25.3;art.26.1;art.28.1;art.29.1
Régi574172:art.17.2et3;art.27;art.28;art.29.5;art.30;art.94.4;art.95.4
L'institution compétente remplitiapartieAduformulaire etadressedeuxexemplaires decelui-ciàl'institution du
Heuderésidence(lecaséchéantparl'intermédiaire del'organisme deliaison).L'institution dulieuderésidence remplit
lapartieBetretourneauplustôtunexemplaire àl'institution compétente .
A.Notification
1Institution destinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
(3)[JTravailleur [HTravailleurfrontalier QTitulairedepensionouderente
2
(3)QChômeur QDemandeur depensionouderente
2.1Nom Prénoms Nomdeieunefille Datedenaissance
2.2Numérodimmatriculation :
2.3Adressedanslepaysderésidence (2):
3Membres delafamille(4)
3.1Nom Prénoms Nomdeieunefille Datedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence (2):
4Ledroitàprestations attestéparnotre
formulaire du
aétésuspendu ousupprimé pourlemotifsuivant :
4.1(3)QLetravailleurdésignéci-dessus acesséd'êtreassuréparnousdepuisle
4.2(3)\~\Lapensionoularentedutitulairedésignéci-dessusestsuspendue ousupprimée depuisle
©

E108
4.3(3) iTouteslespersonnes quiétaientinscriteschezvousrésidentdepuisle
danslepayscompetent
4-4(3)fjLetitulairedudroitàprestations estdécédédepuisle
4.5(3)n(5)
5jInstitutioncompétente
5.1Dénomination :
5.2Adresse (2):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
B.Accusédereception
>Institution compétente
6.1Dénomination :
6.2Adresse(2):
7Lanotification contenue àlapartieAci-dessus nousestparvenue le
8(3)LJLapersonneindiquéeàlapartieAQLespersonnesindiquéesàlapartieA
(3)Qn'aplusbénéficié Qn'ontplusbénéficié
(3)Qnebénéficiera plus Qnebénéficieront plus
deprestations àpartirdu
9Institution dulieuderésidence
9.1Dénomination :
9.2Adresse (2):
9.3Cachet
9.4Date:
9.5Signature

E108
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Arempliruniquement quandlasuppression oulasuspension dudroitauxprestations ennaturenotifiéeparleprésentformulaire n'af­
fectequelesmembres delafamille;danscecas,indiquerunseuldeceux-ci,saufs'ils'agitdemembres delafamilled'untravailleur
frontalier .
(5)Autresmotifs,silyalieu.

Voir«Instructions »aladerniere page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E109 (1)
ATTESTATION POURL'INSCRIPTION DESMEMBRES DELAFAMILLE
DUTRAVAILLEUR ETLATENUE DESINVENTAIRES
Régi1408/71:art.19.2
Règl.574/72:art.17.1,2,3et4;art.94.4
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etenremetdeuxexemplaires autravailleur ,oulesfaitpar­
venir(lecaséchéantparl'intermédiaire del'organisme deliaison)àl'institution dulieuderésidence sileformulaire
aétéétabliàlademande decelle-ci .Cettedernièreinstitution ,unefoisenpossession decesdeuxexemplaires ,enrem­
plitlapartieBetretourneunexemplaire àl'institution compétente .Silesmembres delafamillerésidentdansdes
paysdifférents ,i!yalieud'établiruneattestation distinctepourchacundecespays.
A.Notification dudroit
1Institution dulieuderésidence (2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
m(4)Q]Travailleur IITravailleur saisonnier
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
2.2
2.3Numérod'immatriculation :
Adresse(3):
3jMembresdelafamille(5)
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
3.2Adresse(3):
4Letravailleur désignéci-dessus adroitauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité pourles
membresdesafamille,àmoinsqueceux-cin'yaientdéjàdroitenvertudelalégislation dupaysoùilsrésident .
5Cedroitestouvertaladatedu

E109
6etsubsiste
6-1(4)\_\jusqu'àannulation delaprésenteattestation
6.2(4)Qpendanttroismoisàdaterdeladélivrance delaprésenteattestation (6)
6.3(4)Qjusqu'àladateprévuepourlafindutravailsaisonnier ,c'est-à-dire
jusqu'au ,àmoinsd'unenotification d'annulation antérieure
7Institution compétente
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
B.Notification del'inscription (8)
8Institution compétente
8.1Dénomination :
8.2Adresse(3):
9~|□(7)
9.1Lesmembres delafamilledutravailleur indiquéaucadre2n'ontpaspuêtreinscritsparceque
9.2(4)Qaucunmembredelafamillen'adroitauxprestations
9.3(4)Qtouslesmembresdelafamilleontdéjàdroitauxprestations ennatureenvertudesdispositions
delalégislation denotrepays
9-4(4)Q]l'«étatdefamille»nécessaire n'apasétéprésenté
9-5('*)□(9)
©

E109
MÔl□(7)
10.1Lesmembres suivantsdelafamilledutravailleur indiquéaucadre2ontétéinscrits :
10.2Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
10.3Lecoûtdecesprestations estàvotrecharge;ladateàprendrepourpointdedépartducalculduforfait
viséàl'art.94durègl.574/72estle
11Institution dulieuderésidence
11.1Dénomination :
11.2Adresse(3):
11.3Cachet
11.4
11.5Date:
Signature

E109
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Indications pourletravailleur
a)Leprésentformulaire permetauxmembres devotrefamilledebénéficier desprestations ennatureencasdemaladieoudematernité
danslepaysoùUsrésidentetselonlalégislation decepays,àmoinsqu'Usn'yaientdéjàdroitenvertudecettemêmelégislation .
b)Dèsquelesdeuxexemplaires duprésentformulaire serontenvotrepossession ,vousdevezlesenvoyerauxmembres devotrefamille,
quidevrontlesprésenterimmédiatement àl'institution d'assurance maladie-maternité dulieudeleurrésidence ,c'est-à-dire :
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationaldassurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationaled'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence;
c)Ceformulaire estvalableàpartirdeladatementionnée aupoint5etpourladuréeindiquéeaucadre6,enregarddelacasemarquée
d'unecroix.
d)Vousdevez,vousoulesmembres'devotrefamille,signaleràl'institution dulieuderésidencetoutchangement desituationquipour­
raitmodifierledroitauxprestations ennature(abandon ouchangement d'emploi,changement devotrelieuderésidence oudeséjour
oudeceluid'unmembredevotrefamille,etc.).
NOTES
t1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Arempliruniquement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Indiquer unseulmembre delafamille .
(6)Danslecasoùleformulaire estétabliparuneinstitution française .
(7)Remplirlecadre9oulecadre10selonlecasetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(8)Silaprésenteattestation estdélivréepourrenouveler l'attestation précédemment émiseetdontlavaliditéaexpiré,l'institution dulieu
derésidence n'apasàremplirlapartieB.
(9)Autresmotifs.
0

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E110 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LESTRAVAILLEURS DESTRANSPORTS INTERNATIONAUX
Régi1408/71:art.14.1.b;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Règl.574172:art.20.2;art.62.2
Leformulaire doitêtrerempliparl'employeur etlecaséchéantvalideparlui;ildoitetreremisautravailleur .
A.Première attestation
nTravailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance : Nationalité :
1.3Adressehabituelle (2):
2Membres delafamillequiaccompagnent lechefdefamille
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3Institution compétente
3.1enmatièred'assurance contrelesaccidents dutravail(dénomination etadresse)(2):
3.2enmatièred'assurance contrelesmaladiesprofessionnelles (dénomination etadresse)(2)(5):
4Lesoussigné certifiequeletravailleur désignéci-dessus estàsonservicedepuis
le
©

E110
5Employeur
5.1Nomouraisonsociale :
5.2Activitédel'entreprise :
5.3Adresse(2):
5.4Cachet
5.5Date:
5.6Signature del'employeur oudeson
préposé
6Institution compétente enmatièred'assurance maladie-maternité (3)(6)
6.1Dénomination :
6.2Adresse(2):
6.3Numérod'immatriculation dutravailleur :
6.4Date:
6.5Signature dutravailleur 6.6Signature del'employeur oudeson
préposé
B.Validations successives (4)
7L'employeur désignéaucadre5certifiequeletravailleur mentionné ci-dessus esttoujours àsonservice
àladateci-après :
8Date 8.1Signature del'employeur oudeson
préposé
(D

E110
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Indications pourletravailleur
a)Leprésentdocument estvalablependantlemoisdesadélivrance etlesdeuxmoiscivilsquisuivent(voirpoints5.5et8).
b)Dansceslimitesdevalidité,/'/vouspermet,ainsiqu'auxmembres devotrefamilleénumérés aucadre2,debénéficier desprestations
ennaturesurleterritoire del'Étatmembreoùvousvoustrouvezdansl'exercicedevotretravail .
c)Quandvousavezbesoindeprestations ennature,vousdevezprésenter auplustôtcedocument àl'institution d'assurance dupaysoù
vousvoustrouvez ,c'est-à-dire :
—pourlesprestations encasdemaladieoudematernité :
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance -maladie;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionaleperl'assicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationaled'assurance —maladiedesouvriers;
auxPays-Bas ,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),Kromme
NieuweGracht,56,àUtrecht .L'assistance dumédecin,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable
avecl'ANOZ .
—pourlesprestations encasd'accident dutravail :
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro(INAlL,Institutnationaldassu­
rancecontrelesaccidents dutravail);
auLuxembourg ,IAssociation d'assurance contrelesaccidents;
auxPays-Bas ,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),Kromme
NieuweGracht,56,àUtrecht .L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable
avecl'ANOZ .
d)Sivotreemployeur nel'apasfait,vousdevezremplirlecadre6duformulaire .
e)Pourobtenirlesprestations ennature,vouspouvez,aulieuduprésentformulaire ,présenter leformulaire E111.
NOTES
(1)Sigledupaysoùl'entreprise asonsiège:B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Sil'employeur ,d'aprèslalégislation dupayscompétent ,n'estpastenudeconnaître l'institution compétente enmatièred'assurance
maladie-maternité ,cecadredoitêtrerempliparletravailleur .
(4)Cettepartienepeutêtreremplieques'iln'estsurvenuaucunchangement danslesindications données àlapartieA.
(5)Aremplirseulement s'ils'agitd'uneautreinstitution quecelleviséeaucadre3.1.
(6)PourlesPays-Bas ,indiquer lacaissedemaladie (Ziekenfonds ).
©

Voir«Instructions »aladerniere page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécuritésociale
E111 (1)
ATTESTATION DEDROIT AUXPRESTATIONS ENNATURE PENDANT
UNSÉJOUR DANSUNÉTATMEMBRE
Règ/.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31
Règl.574172:art.20.5;art.21.1;art.23;art.31.1et3
L'institution compétente ou,lecaséchéant ,l'institution dulieuderésidence dutitulairedepensionouderenteremplit
leformulaire etleremetàl'intéresséoul'envoieàl'institution dulieudeséjoursileformulaire aétéétabliàlademande
decelle-ci .
1Institution destinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2MTravailleur [JTitulairedepensionouderente(2)
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
2.2Adressehabituelle (3):
2.3Numérodimmatriculation :
3Membresdelafamille(4)
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
3.2Adressehabituelle (3)(5):
4Lespersonnes précitéesontdroitauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité .
Cesprestations peuventêtreservies
4.1(6)Mdu au
4.2(6)Mpourlescasdemaladiesurvenusjusqu'au inclus
etpendant jours semaines
©

E111
5Institution compétente
5.1Dénomination :
5.2Adresse(3):
5.3Cachet
5.4Lieuetdate.
5.5Signature

E111
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Indications pourl'assuréetlesmembres desafamille :
a)Leprésentdocument permet
—autravailleur etauxmembres desafamilleénumérés aucadre3,quisetrouventenséjourtemporaire dansunpaysautrequel'État
compétent ,
—autitulairedepensionouderenteetauxmembres desafamilleénumérés aucadre3,quisetrouventenséjourtemporaire dansun
paysautrequeceluioùilsontleurrésidence habituelle ,
d'obtenirdesorganismes assureurs dupaysdeséjourlesprestations ennatureencasdemaladieoudematernité et,àtitreprovisoire ,
encasd'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle .
b)Quandundesintéressés doitrecourirauxprestations ,ycomprisl'hospitalisation ,cedocument doitêtreprésenté àl'organisme assureur
dupaysdeséjour,c'est-à-dire :
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionaleperl'assicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationaled'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),KrommeNieuwe
Gracht,56,àUtrecht .L'assistance dumédecin,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecI'ANOZ.
c)Pourlespersonnes assuréesenItalie,lesprestations encasd'affectiontuberculeuse nepeuventêtreserviesqu'auvud'uneattesta­
tiondélivréeparl'InstitutnationaldelaPrévoyance sociale(INPS).
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Indiqueruniquement lesmembresdelafamillequiserendenttemporairement dansunautreÉtatmembre .
(5)Aindiqueruniquement quandl'adressedesmembres delafamillediffèredecelledutravailleur oudutitulairedepensionouderente.
(6)Lesdeuxindications s'excluent .Donneruniquement cellequiconvientetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E112 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DESPRESTATIONS ENCOURS
DEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
Régi1408/71:art.22.1.b.i;art.22.1.c.i;art.22.3
Règl.574172:art.22.1et3;art.23
L'institution compétente remetleformulaire àl'assuré,quidoitleprésenter àl'institution d'assurance-maladie du
lieuoùi!serend.
1Travailleur
1.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
1.2Adressedanslepayscompétent (2):
1.3Adressedanslepaysoùletravailleur serend(2)(3):
1.4Numérod'immatriculation :
2MembredelafamillequiserenddansunautreÉtatmembre
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepayscompétent (2)(4):
2.3Adressedanslepaysoùl'intéressé serend(2):
3Lapersonnedésignée (5)[jaucadre1[Jaucadre2
estautorisée àconserver lebénéficedesprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité
en (pays),oùelleserend
3-1(5)LJP°urYétablirsarésidence .
3.2(5)Qpouryrecevoirdessoinsauprèsde (7).
4Lesditesprestations peuventêtreservies,auvudelaprésenteattestation ,
4.1jusqu'au
©

E112
Lerapportdenotremédecincontrôleur 5
5-1(5)Ljestjointàlaprésentesousplifermé.
5.2(5)Q]aétéadresséle à(6)
5.3(5)[Hpeutnousêtredemandéencommunication .
6Institution compétente
6.1Dénomination :
6.2Adresse(2):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature

E112
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
Indications pourl'assuré
Vousdevezprésenter auplustôtcetteattestation àl'institution d'assurance maladie-maternité duHeuoùvousvousrendez,c'est-à-dire:
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,lesiègeprovincial del'Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationaled'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence ou,encasdeséjourtemporaire ,l'ANOZ(Algemeen Nederlands
Onderling Ziekenfonds ,mutualité générale demaladiedesPays-Bas),KrommeNieuweGracht,56,àUtrecht .L'assistance dumédecin,
dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecl'ANOZ.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiétablitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Aindiquerseulement quandleformulaire concerne letravailleur lui-même .
(4)Aindiquerseulement quandl'adressedumembredelafamillediffèredecelledutravailleur .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Dénomination etadressedel'institution àlaquellelerapportmédical aétéadressé .
(7)Apréciserlecaséchéant .<

Voir«Instructions »aladerniere page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécuritésociale
E113 n
HOSPITALISATION —NOTIFICATION D'ENTREE ETDESORTIE
Régi.1408/71:art.19;art.22;art.25.1et3;art.31;art.52.a;art.55.1
Règl.574/72:art.17.6;art.20.6;art.21.2;art.22.2et3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2et3;art.60.5;art.62.8;art.63.2
Ceformulaire doitêtreétabliencasderemboursement desprestations ennaturesurlabasedesdépensesréelles.
Aremplirparl'institution dulieuderésidence oudeséjour;lapartieApournotifierl'entréedansl'établissement
hospitalier ,lapartieBpournotifierlasortie;àenvoyeràl'institution compétente .
1Institution compétente
1.1Dénomination :
1.2Adresser 2):
(3)[_]Travailleur F]Titulairedepensionouderente
2(3)QChômeur QDemandeur depensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Numérodimmatriculation :
2.3Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
3Membredelafamillehospitalisé
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2)(8):
4Référence :
4.1(3)[Jvotreformulaire du (4).
4.2(3)iInotreformulaire E107du
©

A.Notification dentree
5Lapersonne ^désignée(3)Qaucadre2[Jaucadre3
5.1aétéhospitalisée le
5.2dansl'établissement ci-après(5):
5.3parsuite (3)Q]demaladieridematernité [Hd'accidentdutravail(9)
(3)\~\demaladieprofessionnelle (6)
5.4L'hospitalisation seprolongera probablement jusqu'au
5.5r~|(7)Piècesjustificatives ourapportmédicalenannexe.
B.Notification desortie
6Lhospitalisation notifiée
(3)Qparnotreformulaire E113endatedu
(3)QàlapartieAci-dessus
aprisfinle
7~~|Institutiondulieuderésidenceoudeséjour
7.1Dénomination :
7.2Adresse(2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature

E113
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Numéroduformulaire attestant ledroitdel'assuréauxprestations .
(5)Dénomination del'établissement hospitalier .
(6)Aindiquer sipossible .
(7)Mettreunecroixdanscettecases'ilyalieu.
(8)Aindiquerlorsquel'adressedumembredelafamillediffèredecellementionnée aucadre2.
(9)SilavictimeestassuréeenBelgique ,indiquerci-aprèslesnometadressedel'employeur .
Nomouraisonsociale :
Adresse (2):

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTES EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E114 (1)
OCTROI DEPROTHESES ,DEGRAND APPAREILLAGE ,ETC.
Règl.1408/71:art.19;art.22;art.24;art.25.1et3;art.31;art.52.aetart.55.1
Règl.574/72:art.17.7;art.20.6;art.21.2;art.22.2et3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2et3;art.60.6;art.62.8;art63.2et3
Ceformulaire doitêtreétabliencasderemboursement desprestations ennaturesurlabasedesdépenses réelles.
L'institution dulieuderésidence oudeséjourremplitlapartieAettransmetàl'institution compétente unoudeux
exemplaires duformulaire selonquecettenotification concerne ,respectivement ,lecasviséaupoint7.1ouaupoint
7.2.Sil'institution compétente estimedevoirfaireopposition auservicedesprestations ,elledoitremplirlapartieB
etrenvoyerunexemplaire duformulaire àl'institution dulieuderésidence oudeséjour.
A—Notification
1JInstitutioncompétente :
1.1Dénomination :
1.2.Adresse (2):
2(3)()LJTravailleur [_JChômeur [_jTitulairedepensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
2.3Numérod'immatriculation :
3Membredelafamilleconcerné
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2)(7):
4Référence :
4.1(3)(_Jvotreformulaire du (4).
4.2(3)nnotreformulaire E107du
©

E114
5Nosservicesmédicaux ontreconnu,pourlapersonne designee
(3)Maucadre2[jaucadre3
5.1(3)\_jlanécessité [jl'urgenceabsolue
5.2desprestations suivantes :
6[_JVoustrouverezenannexelerapportmédicaldecontrôle(5).
7Lesprestations citéesaupoint5.2
7-1(3)Qontdéjàétéserviesd'urgencele
7.2(3)Qserontserviessinousnerecevonspasd'opposition motivéedevotrepartdansles15joursàdate
del'envoidelaprésentenotification .
8Institution dulieuderésidence oudeséjour
8.1Dénomination :
8.2Adresse(2):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature
B—Opposition éventuelle del'institution compétente
9IInstitutiondulieuderésidenceoudeséjour
9.1Dénomination :
9.2Adresse(2):
10.Commesuiteaupoint7.2,nousavonsl'honneurdevousfairesavoirquelesprestations indiquées aupoint5.2
nepeuventêtreaccordées .
Motif:
(D

E114
11Institution compétente
11.1Dénomination :
11.2Adresse (2):
11.3Cachet
11.4Date:
11.5Signature

E114
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Numéroetdated'émissionduformulaire attestantledroitdel'intéresséauxprestations .
(5)Silerapportmédicalestjointauformulaire ,mettreunecroixdanslacaseprévue .
(6)SilavictimeestassuréeenBelgique ,indiquezci-aprèslesnometadressedel'employeur :
Nomouraisonsociale :
Adresse (2):
(7)Aindiquerseulement lorsquel'adressedumembredelafamillediffèredecellementionnée aucadre2.
©

COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécuritésocialeVoir«Instructions »àladernière page
E115 C)
DEMANDE DEPRESTATIONS ENESPÈCES POURINCAPACITE DETRAVAIL
Régi1408f71:art.19.1,b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1,a.ii
Règl.574/72:art.18.2.et3;art.24;art.26.5et7;art.61.2et3;art.64
Sileformulaire concerne untravailleur enactivité,iIdoitêtreétablienunseulexemplaire etadresséàl'institution
compétente d'assurance maladie-maternité oud'assurance contrelesaccidents dutravailetlesmaladiesprofession­
nelles.Parcontre,s'ilconcerneunchômeur ,iIyalieud'établirdeuxexemplaires supplémentaires ,dont!'unseraadressé
àl'institution compétente enmatièred'assurance-chômage ,l'autreàl'institution correspondante dupaysoùlechô­
meurs'estrendupourychercherdutravail(voirégalement note8).
1Institution compétente
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
2I(3)QTravailleur [ΠChômeur
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepayscompétent (2):
2.3Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
2.4
2.5Numérod'immatriculation :
porteurduformulaire E119délivréle
etduformulaire E303délivréle(4)
(4)
mEmployeur (5)
3.1Nomouraisonsociale :
3.2Adresse (2):
3.3Activitédel'entreprise :
©

E115
AIQ(6)Demandedeprestations
4Lapersonnedésignée aucadre2asollicitéle
l'octroideprestations enespècespourincapacité detravailparsuite
4-1(3)Qdemaladie(7)[Hdematernité
(3)nd'accidentdutravailsurvenule
(3)f~jdemaladieprofessionnelle
5Lecertificat dumédecin traitant
(3)Qestjoint [Hn'apuêtrefourni
6D'aprèsnotremedecincontrôleur ,dontontrouveralerapportenannexe,
6.1(3)Q]l'incapacitédetravailadébutéle
etseprolongera probablement jusqu'au
6.2(3)Miln'yapasincapacité detravail(8)
7(3)ML'intéressénes'estpasconforméauxprescriptions denotrelégislation ,etenparticulier :
8(3)[_]L'incapacitédetravailestprésuméeavoirétécauséeparunaccidentoùlaresponsabilité d'untiers
estengagée .
8-1(3)QOntrouveraenannexeunrapportconcernant cetaccidentetl'adressedutiersdontlaresponsabilité
estengagée .
9(3)QNoussommesdisposésàservirlesprestations enespècesàl'intéressépourvotrecompte .Veuillez
nousfairesavoirsivousêtesd'accordsurcetteprocédure et,dansl'affirmative ,nousfournirtoutes
indications utile»envuedupaiementdesprestations .
10(3)ONousnesommespasdisposésàserviràl'intéressélesprestations enespècespourvotrecompte .
BQ(6)Prolongation del'incapacitédetravail
11Commesuiteà
11.1(3)[_}notreformulaire E115du
11.2(3)Qvotreformulaire E117du
11.3nousavonsl'honneurdevousfairesavoirqued'aprèsl'avisdenotremédecincontrôleur ,dontvoustrouverez
lerapportenannexe,lapersonneindiquéeaucadre2seraprobablement incapable detravaillerjusqu'au
©

E115
12Institution dulieuderésidence oudeséjour
12.1Dénomination :
12.2Adresse (2):
12.3Cachet
12.4Date:
12.5Signature

E115
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Aremplirseulement quandleformulaire concerne unchômeur .
(5)Pourleschômeurs ,indiquer ledernieremployeur .
(6)LespartiesAetBs'excluent ;mettreunecroixdanslacasecorrespondant àlapartieremplie .
(7)Oudaccident dedroitcommun .
(8)Joindrecopieduformulaire E118adressé àl'intéressé .
©

Vîor«Instructions »aladerniere page COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E116 (1)
RAPPORT MEDICAL ENCASD'INCAPACITE DETRAVAIL (MALADIE ,MATERNITE ,
ACCIDENT DUTRAVAIL ,MALADIE PROFESSIONNELLE )
Régi1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii,1.b.iietl.c.ii;art.25.1.b;art.52.b;art .55.1.a.ii,l.b.iietl.c.ii
Règl.574172:art.18.2et3;art.24;art.26.5et7;art.61.2et3;art.64;art.65.2et4
Aremplirparlemédecindel'institution quiétablitleformulaire E107ouE115;àannexeràceformulaire etàenvoyer
sousplifermédanslescasdemaladieoudematernité .Ceformulaire doitêtreutilisétantpourl'octroidesprestations
ennaturequepourceluidesprestations enespèces .PourlaBelgique ,iIdoittoujoursêtreadresséd'abordàl'institution
compétente belgeenmatièred'assurance-maladie .
|~~ïjInstitutioncompétentedestinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresser 2):
1.3Réference :notreformulaire E116du
2Annexeauformulaire (3)F]E107du
(3)ME115du
3J(3)[UTravailleur QChômeur
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Numérodimmatriculation
3.3Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
4(J(5)PartieA—Premierrapportmédical
5Jesoussigné , ,docteurenmédecine ,aprèsavoirexaminé lapersonne
désignéeci-dessus
le ,
5.1estimequ'ils'agit
(3)Md'uncasdemaladie(6)f~]d'uncasdematernité
5.2qu'ils'agitprobablement
(3)Qd'unaccidentdutravailQd'unemaladieprofessionnelle
5.3etcertifiecequisuit:
©

E116
6Aremplirquandils'agitd'uncasdemaladie(6),dematernité ,demaladieprofessionnelle
6.1Anamnèse etsymptômes actuels(10):
6.2Examenclinique
6.3Étatgénéral : Poids: Taille: (10)
6.4Autresconstatations :
6.5Examenstechniques (11):
6.6Diagnostic :
6.7Conclusions :
6.8(3)[_|L'intéressén'estpasreconnuincapabledetravailler .
6.9(3)QL'intéresséestreconnuincapabledetravailleràpartir
du jusqu'au
6.10(3)Q]L'intéresséserasoumisàunnouveaucontrôlemédical
le
7Aremplirquandils'agitd'unaccidentdutravailvérifiéouprésumé
7.1Cetaccidentaproduitleslésionssuivantes (7):
7.2Ceslésions (3)[jonteu Mauront lesconséquences suivantes (8):
7.3[J(4)L'intéresséabesoindesoinsmédicaux .
7.4Sonincapacité detravailadébutéle
7.5Lavictimeestsoignée
(3)Qàsondomicile Qaudomiciledumédecin
(3)Qàl'hôpital Qdansunautreendroit
Adresse(2)(9):

E116
8F](5)PartieB—Dernierrapportmédical(12)
9Letraitement aprisfinle
10Leslésions
10.1(3)sontconsolidées àladatedu
sansséquelles .
10.2(3)[[]sontconsolidées àladatedu
etaurontprobablement lesconséquences suivantes :
11Description détailléedel'étatdelavictimeaprèsguérison ouàlafindutraitement médical :
12PartieC
12.1(4)L'intéressé auraencorebesoindesoins.
12.2(4)fiL'intéresséestenétatdetravailler àpartirdu
13Institution dulieuderésidence oudeséjour
13.1Dénomination :
13.2Adresse(2):
13.3Cachet
13.4Date:
13.5Signature dumédecin

E116
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Lu­
xembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Mettreunecroixdanscettecases'ilyalieu.
(5)LespartiesAetBs'excluent .Remplircellequiconvientetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(6)Ycompris lesaccidents dedroitcommun .
(7)Indiquerlegenreetlanaturedeslésions,lapartiedecorpslésée:fracturedubras,contusion àlatête,auxdoigts,lésionsinternes ,
asphyxie ,etc.
(8)Indiquerlesconséquences certaines ouprobables deslésionsconstatées :décès,incapacité permanente outemporaire totaleoupar­
tielle;encasd'incapacité temporaire ,préciserladurée .
(9)Silavictimeestsoignée àl'hôpital,donnerégalement ladénomination decelui-ci .
(10)Renseignements àdonnerdanslalimitedesnécessités .
(11)Indiquer legenred'examenetladate.
(12)Aremplirquandils'agitd'unaccident dutravail .
©

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E117 (1)
OCTROI DEPRESTATIONS ENESPÈCES ENCASD'INCAPACITÉ DETRAVAIL
Règl.1408/71:art.19.1.b;art.22.I.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.I.a.ii
Règ/.574/72:art.18.6et8;art.24;art.26.7;art.61.6et8;art.64
Linstitution compétente remplitleprésentformulaire etl'adresseà/institution dulieuderésidence oudeséjour.
L'institution compétente doitégalement informerletravailleur danslecasoùlesprestations enespècessontversées
parl'institution dulieuderésidence(Règ/.574/72,art.61.8).
1Institution dulieuderésidence oudeséjour
1.1Denomination :
1.2Adresse (2):
2Réference :votreformulaire E115du
(3)QLetravailleur QLechômeur désignéci-après
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
3.3Numérod'immatriculation :
4(3)L]adroitauxprestations enespèces,provisoirement etsaufprorogation éventuelle ,
du au
4.1(3)Mn'apasdroitauxprestations ehespèces
Motif:voirE118ci-joint .
4.2(3)[Jn'aplusdroitauxprestations enespècesàpartirdu
Motif:voirE118ci-joint .
5Cesprestations serontservies(4)
5.1(3)Qparnossoinsàl'adressecitéeaupoint3.2,parmandat-poste international
5.2(3)[[Jparnossoinsauretourdel'intéressédansnotrepays.
5.3(3)nparvossoinspournotrecompte .
©

E117
~^1(4)(5)
6.1L'indemnité doitêtreservie :
6.2pourtouslesjoursdelasemaine,sauf (3)QlelundiQtemardi Ijlemercredi
(3)Q]lejeudi Q]levendrediQlesamedi IIledimanche
6.3Lemontantjournalier netdecetteindemnité estde
(6)sil'assurén'estpashospitalisé
(6)encasd'hospitalisation .
7Nousvousprionsdebienvouloirnouscommuniquer desquepossiblelerésultat
7.1(3)[Jd'unexamen (7)
7.2(3)nd'uncontrôleadministratif
7.3(3)Fjd'unnouveaucontrôlemédical,àeffectuerversle
8|Institutioncompétente
8.1Dénomination :
8.2Adresse(2):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature

E117
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
C)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécédél'indication appropriée .
(4)Cerenseignement estsuperfludanslecasdeschômeurs pourlesquels aétéémisunformulaire E119.
(5)Arempliruniquement danslecasindiquéaupoint5.3.
(6)Indiquerlemontantdanslamonnaie dupayscompétent .
(7)Indiquerlegenred'examenmédicaldemandé (radiographie ,analysede...,etc.).
©

Voir«Instructions »page3 COMMUNAUTES EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E118 (1)
NOTIFICATION DENON-RECONNAISSANCE OUDEFIN
DEL'INCAPACITÉ DETRAVAIL
Régi1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii,b.ii;c.ii;art.25.1»b;art.52.b;art.55.1a.ii,b.ii,c.ii
Régi574/72:art.18.4et6;art.24;art.26.5et7;art.61.4et6;art.64
Sileformulaire concerneuntravailleur enactivité,l'institution dulieuderésidence oudeséjour(oul'institution com­
pétente)enétablitdeuxexemplaires ,dontl'unseraadresséautravailleur lui-même ,l'autreàl'institution d'assurance
maladie-maternité oud'assurance contrelesaccidents dutravailetlesmaladiesprofessionnelles dupayscompétent
(dulieuderésidence oudeséjour).S'ilconcerneunchômeur ,Hyalieud'établir,outrelesdeuxexemplaires précé­
dents(dontl'undestinéauchômeurlui-même),deuxexemplaires supplémentaires dontl'unseraadresséàl'institution
compétente d'assurance-chômage etl'autreàl'institution dupaysoùlechômeurs'estrendupourychercherdu
travail .
π(2)[JTravailleur IIChômeur
1.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
1.2
1.3Numérod'immatriculation :
Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(3):
2(2)QInstitutioncompétente IIInstitution dulieuderésidenceoudeséjour
?1Dénomination :
2.2Adresse(3):
3(2)[_JDesfaitsquiontétéportésànotreconnaissance ,
(2)Q]ducontrôleeffectuéparnotremédecinle
ilrésulteque
3.1 (2)Qvotreincapacitédetravailn'estquepartielle .
3.2 (2)Qvousn'êtespasincapabledetravailler .
3.3 (2)Q]votreincapacitédetravailàprisfinle
Ledernierjourpourlequelvouspercevrezdesprestations enespècesestle.
©

E118
4(2)[UInstitutiondulieuderésidenceoudeséjour QInstitutioncompétente
4.1Denomination :
4.2Adresse(3):
4.3Cachet
4.4
4.5Date:
Signature

E118
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de5pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
Indications pourletravailleur oulechômeur
Vouspouvezéventuellement introduire unrecourscontreladécisionquivousestcommuniquée parleprésentdocument .Lesdélaiset
modalités derecourssontindiqués enannexe .
NOTES
(1)Sigledupaysanquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
©

E118Annexe
VOIES ETDELAIS DERECOURS
Règl.574/72:art.18.4
1.BELGIQUE
Sivousn'êtespasd'accordavecladécisionci-jointe ,ilvousestloisibled'introduire unrecoursparrequêteécrite,
datéeetsignée,déposéeouadresséesousplirecommandé ,danslemoisdelanotification deladécisioncontestée ,au
greffedutribunaldutravailcompétent .
Partribunaldutravailcompétent ,ilfautentendre :
a)sivousêtesdomicilié enBelgique ,letribunaldutravaildelacirconscription oùsetrouvevotredomicile ;
b)sivousn'avezpasousivousn'avezplusdedomicile enBelgique ,letribunaldutravaildelacirconscription où
setrouvaitvotredernierdomicileouvotredernièrerésidence enBelgique ;
c)sivousn'avezpaseudedomicileouderésidence enBelgique ,letribunaldutravaildelacirconscription devotre
dernièreoccupation enBelgique .
2.FRANCE
Sivousdésirezcontester ladécisionci-jointe ,vousdisposezd'undélaidedeuxmoisàcompterdelaréception dela
notification pourintroduire unrecoursauprèsdumédecin-chef delacaisseprimaired'assurance-maladie désignée
ci-après :
Dénomination :
Adresse :
3ITALIE
Décisions del'INAM (assurance-maladie )
Lesdécisions derejetprisesparlesinstances médicales compétentes del'INAM(médecinchefdesection)enmatière
médicale (existence del'étatdemaladie ,incapacité detravail,nécessitéobjectived'uneprestation ,etc.)peuventêtre
contestées parl'asssuré ,quidoitadressersonrecours ,dansles15joursàdaterdelanotification deladécision ,à
lacommission médicaleprovinciale (Collegiomédicoprovinciale )parl'intermédiaire delasectionterritoriale del'INAM.
Lecaséchéant ,l'intéressédevraindiquerdanssonrecourslemédecindesonchoix;celui-ci ,danscettehypothèse ,
ferapartiedelacommission médicale attachée ausiègeprovincial compétent del'INAM.
Entoutétatdecause,lachargedeshonoraires dusaumédecindésignéparl'intéressé ,ainsiquecelledesfraisde
voyageéventuels ,incombe àl'assuré .
Silacommission médicaleprovinciale confirme ladécisiondumédecinchefdesection ,l'intéressé alafacultédepré­
senterunrecoursaucomitéexécutifdel'INAM,parl'intermédiaire dusiègeprovincial ,dansledélaid'unanàcompter
deladatedenotification deladécision (art.6delaloi138du11.1.1943).
C'estàcetteinstanceégalement qu'ilyalieud'adresserlesrecourscontrelesrefuséventuels deprestations pour
non-observation desformalités prévuesparlalégislation dupaysderésidence .

E118Annexe
Décisions del'INPS(tuberculose )
Lesdécisions derejetprisesparl'INPSenmatièredeprestations contrelatuberculose peuventfairel'objet,enpremière
instance ,d'unrecoursadressé ,dansles90joursàcompterdelanotification deladécision ,àlacommission provin­
ciale(Comitato provinciale )attachée ausiègeprovincial quiaprisladécision .
Siundélaide90jours,àcompterdeladatedeprésentation durecours,s'écoulesansquelacommission provinciale
sesoitprononcée ,lerecoursdoitêtreconsidéré commerejeté;l'intéressé peutalors,dansles90joursàcompterde
lafindecedélai,présenter unrecoursensecondeinstance àlaCommission spécialedel'assurance-tuberculose
(Comitato spécialeperl'assicurazione controlatubercolosi ).
Fautededécisionsurcesecondrecoursdansles90joursàcompterdeladatedesaprésentation ,l'intéressépeut,
dansundélaide5ans,s'adresser àl'autoritéjudiciaire .
Décisions del'INAIL(accidents dutravailetmaladies professionnelles )
L'assuréquientendcontester unedécisiondel'INAILpeut,dansles60joursàcompterdelaréception delanotifica­
tionquiluiaétéadressée ,faireconnaître àl'INAIL,parlettrerecommandée avecaccuséderéception ouparlettre
expédiéecontrerécépissé ,lesmotifspourlesquelsilestimequeladécisionn'estpasjustifiée ;s'ils'agitd'uneincapa­
citépermanente ,ildevrapréciserletauxd'indemnisation auquelilestimeavoirdroit;entoutétatdecause,iljoindra
àsonrecoursuncertificatmédicalindiquant leséléments àl'appuidesademande .
S'ilnereçoitpasderéponsedansledélaide60joursàcompterdeladatedel'accuséderéception oudurécépissé
viséàl'alinéaprécédent ,ous'ilestimequecetteréponsen'estpassatisfaisante ,ilpourraciterl'INAILdevantles
instancesjudiciaires (art.104du«texteunifié»approuvé parledécretprésidentiel 1124du30.6.1965).
L'opposion peutêtreprésentée àl'INAILsoitdirectement ,soitparl'intermédiaire del'institution dulieuderésidence
oudeséjour .
4PAYS-BAS
Sivousn'êtespasd'accordavecladécisionci-jointe ,ilvousestloisibled'introduire unrecoursdansundélairaison­
nableauprèsdel'institution néerlandaise compétente .
©

Voir«Instructions »aladernière page COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité socialeE119 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROIT DESCHOMEURS ETDESMEMBRES
DELEURFAMILLE AUXPRESTATIONS DEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
Règl.1408171:art.25.1et3
Régi574172:art.26.1
Leformulaire doitêtreremisauchômeurparl'institution compétente ouenvoyéparcelle-ciàl'institution dulieude
résidence oudeséjours'ilaétéétabliàlademande decettedernière .
1IInstitution dulieuderésidence oudeséjour(2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(3):
1.3Référence :votreformulaire (4)QE107du □E115du
mChômeur
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Numérod'immatriculation :
2.3Adressedanslepaysoùl'intéressécherchedutravail(3):
mDernieremployeur 3
3.1Nomouraisonsociale :
3.2Adresse(3):
4L'interessédésignéci-dessus adroitauxprestations del'assurance maladie—maternité (ennatureetenespèces
pourlui-même ,ennaturepourlesmembresdesafamille),àcondition quel'institution d'assurance-chômage
dupaysouils'estrendupourchercherdutravailaitfourniàl'institution d'assurance maladie-maternité du
mêmepaysunformulaire E303contenant l'attestation prévueàl'article26.2,premieralinéa,durèglement
574/72.
5Lesprestations ennaturepeuventêtreservies
5-1(4)Qpendantuneduréen'excédantpascellefixéepourledroitauxprestations dechômage .
5.2](4)Q]pourlescasdemaladiesurvenusjusqu'au
inclusetpendant jours semaines
©

E119
6Encasd'incapacité detravail,lesprestations enespècespeuventêtreservies
6.1(4)Qpendantuneduréen'excédantpascellefixéepourledroitauxprestations dechômage .
6.2(4)r~lpourlescasdemaladiesurvenusjusqu'au
etpendant jours semaines
7Cesprestations enespècesserontservies
7.1(4)Qparnossoins,parmandat-poste international àl'adresseci-dessus .
7.2(4)r~]parvouspournotrecompte.
8(5)
8.1L'indemnité devraêtreservie:
8.2(4)Q]pourlesmêmesjoursdelasemainequeceuxprévuspourl'assurance-chômage .
8.3(4)Qpourtouslesjoursdelasemaine,sauf (4)Qlelundi \~\lemardi
(4)ljlemercredi [HlejeudiQjlevendrediQlesamediQledimanche
T]p
9.1Lemontantjournalier netdecetteindemnité :
9.2(4)Qestégalàceluiprévudelapartdel'assurance-chômage .
9.3(4)[Hestde (6)sil'assurén'estpashospitalisé
etde (6)encasd'hospitalisation .
10Institution compétente (7)
10.1Dénomination :
10.2Adresse(3):
10.3Cachet
10.4Date:
10.5Signature

E119
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de3pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
Indications pourlechômeur
a)Pourobtenirlesprestations ennaturedel'assurance -maladiepourvousetpourlesmembres devotrefamille,vousdevezvousadresser
àl'institution suivante :
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,lesiègeprovincial de/Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence oudeséjour.
Outreceformulaire E119,ilestnécessaire quevoussoyezenpossession d'unexemplaire duformulaire E303/3dontlepoint7aura
étérempliparl'institution d'assurance-chômage dupaysoùvouscherchezdutravail.
b)Pourobtenirlesprestations enespècespourvous-même encasd'incapacité detravailoud'hospitalisation ,vousdevezprésenter à
l'institution d'assurance indiquéeaupointa)ci-dessus lesformulaires citésaumêmeendroit,ainsiqu'uncertificatd'incapacité detra­
vaildélivréparvotremédecintraitant(saufsivousvoustrouvezauxPays-Bas).
NOTES
C1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire ;B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Arempliruniquement quandleformulaire estémisàlademande del'institution dulieuderésidence oudeséjour .
(3)Codepostai,localité ,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Remplircecadreuniquement quandlesprestations enespècesdoiventêtreserviesparl'institution dulieuderésidence oudeséjour .
(6)Indiquer lemontantdanslamonnaie dupayscompétent .
(7)Siceformulaire estémisparuneinstitution desPays-Bas ,lesprestations ennaturesontàlachargedu«Ziekenfondsraad »,àAmstel­
veen;lesprestations enespècessontàlachargedel'institution signataire .

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E120 (1)
ATTESTATION DEDROITAUXPRESTATIONS ENNATURE POURLESDEMANDEURS
DEPENSION OUDERENTE ETLESMEMBRES DELEURFAMILLE
Règl.1408171:art.26.1
Règ/.574i72:art.28
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etenremetdeuxexemplaires àl'intéressé ,quidoitlespré­
senteràl'institution desonHeuderésidence .Celle-ci,quandellereçoitlesexemplaires enquestion ,enremplitlapartieB
ettransmetundesexemplaires àl'institution mentionnée aucadre6.Lecaséchéant,lesdeuxexemplaires sontd'abord
transmis àl'institution quidoitremplirlescadres5et6.
A—Notification dudroit
1Institution dulieuderésidence (2)
1.1Denomination :
1.2Adresse(3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2Demandeur depensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepaysderésidence (3):
2.3Numéro dimmatriculation :
3jAremplirparl'institutionàlaquellelademandedepensionouderenteaétéprésentée
3.1L'intéressé indiquéci-dessus aprésenté le
unedemande depensionouderente
(4)Qjdevieillesse Qd'invalidité Qjdesurvie
(4)Qd'accidentdutravailQdemaladieprofessionnelle
3.2(7)[[]Ilrésultedel'examendecettedemandequel'intéresséestsusceptible d'obtenirunepensionà
notrecharge .
©

E120
Institution quiaremplilecadre3 4
4.1Dénomination :
4.2Adresse(3):
4.3Cachet
4.4Date:
4.5Signature
5Aremplirparl'institution àlaquelleaétéprésentée lademandedepensionouderenteouparl'institution
d'assurance maladie-maternité dupaysoùcettedemande aétéprésentée
5.1L'intéresseindiquéaucadre2etlesmembresdesafamilleontdroitauxprestations ennaturedel'assurance
maladie-maternité (5)
5.2àpartirdu etjusqu'àannulation delaprésenteattestation .'
6Institution quiaremplilecadre5
6.1Dénomination :
6.2Adresse(3):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
B—Notification del'inscription oudelanon-inscription
7Institution compétente
7.1Dénomination :
7.2Adresse(3):
©

E120
8(6)□
8.1L'intéressédésignéaucadre2etlesmembres desafamillen'ontpaspuêtreinscrits .Motif:
9|(6)□
9.1L'intéressedésignéaucadre2etdesmembresdesafamilleindiquésci-aprèsontétéinscritsle
10Membres delafamilleinscrits
Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11Institution dulieuderesidence
11.1Denomination :
11.2Adresse(3):
11.3Cachet
11.4Date:
11.5Signature
(D

E120
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
Indications pourIassure
a)Laprésenteattestation vousdonne,àvous-même etauxmembres devotrefamille,ledroitdebénéficier desprestations ennatureen
casdemaladieoudematernité danslepaysdevotrerésidence .
b)Vousdevez,dèsquepossible ,présenter lesdeuxexemplaires decetteattestation quisontenvotrepossession àunedesinstitutions
d'assurance désignées ci-après:
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,les/egeprovincial deIIstitutonazionale per/assicurazione controlemalattie(/NAM,Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance -maladiedesouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence .
c)Vousdevezsignaler,àl'institution d'assurance àlaquellevousaurezremisleformulaire ,toutchangement desituationquipourrait
modifierledroitauxprestations ennature(octroidelapensionoudelarentedemandée ,changement devotrelieuderésidence oude
séjouroudeceluid'unmembredevotrefamille,etc).
NOTES
Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Aremplirseulement quandleformulaire estémisàlademande del'institution dulieuderésidence .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécédél'indication appropriée .
(5)Sil'attestation estémiseparuneinstitution d'assurance italienne ,ledroitauxprestations encasd'affectiontuberculeuse doitêtre
attestéparl'InstitutNationaldelaPrévoyance sociale(INPS).
(6)Remplirlecadre8oulecadre9selonlecasetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(7)Mettreunecroixdanscettecases'ilyalieu.
©

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité socialer~h E121
ATTESTATION POURL'INSCRIPTION DESTITULAIRES DEPENSION
OUDERENTE ETLATENUE DESINVENTAIRES
Règl.1408/71:art.28.1
Règl.574172:art.29.1,2et3;art.95.4
L'institution quidoitdélivrerl'attestation conformément àl'art.29.2durègl.574172remplitlapartieAduformulaire
etremetdeuxexemplaires decelui-ciautitulairedepensionouderente,oulesfaitparvenir àl'institution dulieude
résidence sileformulaire aétédemandéparcelle-ci .Lecaséchéant ,lesdeuxexemplaires sontd'abordtransmis à
l'institution quidoitremplirlescadres5et6.L'institution dulieuderésidence ,aureçudesdeuxexemplaires ,enremplit
lapartieBettransmetunexemplaire àl'institution désignéeaucadre6.
A—Notification dudroit
1Institution dulieuderésidence (2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2Titulairedepensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepaysderésidence (3):
2.3Datedutransfert éventuel derésidence :
2.4Numéro d'immatriculation :
3|Aremplirparl'institutiondébitricedelapensionoudelarente
3.1L'intéressédésignéci-dessus esttitulaired'unepensionoud'unerente
(4)devieillesse Qd'invalidité Q]desurvie
(4)Q]d'accidentdutravailQ]demaladieprofessionnelle
3.2depuisle
3.3Numérodelapensionoudelarente:
©

E121
4Institution quiaremplilecadre3
4.1Dénomination :
4.2Adresse(3):
4.3Cachet
4.4Date:
4.5Signature
AremplirparIinstitution débitricedelapensionoudelarenteouparl'institution d'assurance maladie­
^maternitédupaysdébiteurdelapensionoudelarente
5.1L'intéressédésignéaucadre2etlesmembresdesafamilleontdroitauxprestations ennaturedel'assurance­
maladie-maternité àpartirdu
5.2Lecoûtdesprestations àservirdansleurpaysderésidence ,autrequelepayscompétent ,estànotrecharge
5.3àpartirdu etjusqu'àannulation delaprésenteattestation .
5.4(5)f~]Ladélivrancedelaprésenteattestation metfinàlavaliditéduformulaire E120du
6Institution quiaremplilecadre5
6.1Dénomination :
6.2Adresse (3):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
B—Notification del'inscription oudelanon-inscription
I7IInstitutiondésignéeaucadre6
7.1Dénomination :
7.2Adresse(3):

E121
8|(6)□
8.1L'intéressédésignéaucadre2etlesmembresdesafamillenontpaspuêtreinscrits
8.2(4)\~\parcequel'intéresséadéjàdroitauxprestations ennatureenvertudelalégislationdenotrepays.
8.3(4)fjAutresmotifs:
9|(6)□
9.1L'intéressédésignéaucadre2etlesmembresdesafamilleontétéinscrits .
9.2Membresdelafamilleinscrits(7):
9.3Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12Lecoûtdecesprestations estàvotrecharge;ladateàprendrecommepointdedépartpourlecalculdu
forfaitviséàl'article95durègl.574/72estle
TÔlInstitutiondulieuderésidence
10.1Dénomination :
10.2Adresse(3):
10.3Cachet
10.4Date:
10.5Signature
©

E121
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
Indications pourletitulaire depension ouderente
a)Vousdevezremettreauplustôtlesdeuxexemplaires duprésentformulaire àl'institution d'assurance suivante:
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance -maladie;
enItalie,lesiègeprovincial deIIstitutonazionale perIassicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence ;
b)Vousdevezsignaler,àl'institution d'assurance àlaquellevousaurezremisleformulaire ,toutchangement desituationquipourrait
modifierledroitauxprestations ennature(suspension ousuppression delapensionoudelarente,changement devotrelieuderési­
denceoudeceluid'unmembre devotrefamille,etc.).
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Aremplirseulement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence .
(3)Codepostal,localité ,rue,numero ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Mettreunecroixdanscettecases'ilyalieu.
(6)Remplirlecadre8oulecadre9selonlecasetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(7)Aremplirseulement parlesinstitutions néerlandaises .
©

COMMUNAUTES EUROPEENNES Voir«Instructions >>aladerniere page
Règlements desécurité sociale
E122 (1)
ATTESTATION ENVUEDEL'OCTROI DESPRESTATIONS ENNATURE AUX
MEMBRES DELAFAMILLE DESTITULAIRES DEPENSION OUDERENTE
Membres delafamillequirésidentdansunautreÉtatmembrequeletitulaire
Régi1408/71:art.29.1
Règl.574)72:art.30.1
L'institution d'assurance-maladie duHeuderésidence dutitulairedepensionouderenteremplitlapartieAdufor­
mulaireetremetdeuxexemplaires decelui-ciautitulaireoulesfaitparveniràl'institution dulieuderésidence des
membres delafamillesileformulaire estétabliàlademande decelle-ci .Cetteinstitution ,aureçudesdeuxexem­
plairesenquestion ,enremplitlapartieBettransmetunexemplaire àl'institution d'assurance-maladie dulieuderési­
dencedutitulaire .Silesmembresdelafamillerésidentdansplusieurspaysdifférents ,établiruneattestation distincte
pourchacundecespays.
A—Notification dudroit
1(2)Institution destinataire
1.1Denomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2Titulairedepensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adresse(3):
2.3Numérod'immatriculation :
3L'intéresséadroit,pourlui-mêmeetpourlesmembresdesafamille,auxprestations ennaturedel'assurance
maladie-maternité .
4Pourl'octroidecesprestations auxmembresdelafamille,laprésenteattestation estvalable
(4)Q]àpartirdu jusqu'àréceptiondelanotification desonannulation .
(4)f~~]12moisàdaterdesadélivrance (5).
5|Institutioncompétente
5.1Dénomination :
5.2Adresse(3):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
©

E122
B—Notification del'inscription
6jInstitutioncompétente
6.1Dénomination :
6.2Adresse(3):
7(6)|_JLesmembresdelafamilledutitulairedepensionouderenteindiquéaucadre2n'ontpasétéinscrits.
Motif:
8(6)[_JLesmembressuivantsdelafamilledutitulairedepensionouderenteindiquéaucadre2ontété
inscrits :
nnMembres delafamilleinscrits
Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
10Institution dulieuderésidence desmembresdelafamille
10.1Dénomination :
10.2Adresse (3):
10.3Cachet
10.4Date:
10.5Signature
©

E122
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Instructions pourletitulaire depension ouderente
a)Leprésentformulaire donneauxmembres devotrefamilleledroitdebénéficier desprestations ennaturedel'assurance maladie-mater­
nitédanslepaysdeleurrésidence selonlalégislation decepays,àmoinsqu'Usn'yaientdéjàdroitenvertudecettemêmelégislation .
b)Dèsquelesdeuxexemplaires deceformulaire serontenvotrepossession ,vousdevrezlesfaireparvenirauxmembres devotrefamille;
ceux-cidevrontlesprésenter immédiatement àuneinstitution d'assurance maladie-maternité dulieudeieurrésidence ,c.à.d.:
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance -maladie;
enItalie,lesiègeprovincial deiIstitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(INAM,Institutnationald'assurance-maladie )
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourleHeuderésidence .
c)Ceformulaire estvalabledepuisladateetpourladuréeindiquées aupoint4.
d)Lesmembres devotrefamilledoiventsignaler,àl'institution d'assurance àlaquelleilsaurontremisleformulaire ,toutchangement de
situationquipourraitmodifierledroitauxprestations ennature,etenparticulier toutchangement deleurHeuderésidence .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Aremplirseulement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence desmembres delafamille .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Danslecasoùleformulaire estémisparuneinstitution française .
(5)Remplirlepoint7oulepoint8selonlecasetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
©

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E123 (1)
ATTESTATION DEDROITAUXPRESTATIONS ENNATURE DEL'ASSURANCE
CONTRE LESACCIDENTS DUTRAVAIL ETLESMALADIES PROFESSIONNELLES
Règl.1408171:art.52.a;art.55.1.a.i,b.i,c.i
Règl.574/72:art.60.1;art.62.4et7;art.63.1et3
Quandleformulaire aétédemandéparl'institution dulieuderésidence oudeséjourdel'intéressé aumoyend'un
formulaire E107,i!doitêtreadressé àladiteinstitution :danslesautrescas,i!doitêtreremisautravailleur .
1Institution dulieuderésidence oudeséjour(2)
1.1Denomination :
1.2Adresse(3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2Travailleur
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepayscompétent (3):
2.3Adressedanslepaysoùl'intéressé serend(3):
2.4Numérod'immatriculation :
3^Enraison
3-1(4)Qdesélémentsindiquésdansvotreformulaire E107du
3.2(4)[jdel'accidentdutravailsurvenule
etentraînant lesconséquences suivantes :
3.3(4)LJdelamaladieprofessionnelle constatée le
etentraînant lesconséquences suivantes :
3.4(4)fjdel'autorisation quenousavonsaccordée àl'intéressédeconserver lebénéficedesprestations
ennatureen (pays)ouilserend
(4)Qjpouryétablirsarésidence [Hpouryrecevoirdessoins
©

E123
4letravailleur désignéci-dessus peutbénéficier desprestations ennature
(4)Qpouraccidentdutravail Q]pourmaladieprofessionnelle
4-1(4)Q]pendantladuréeprévueparlesdispositions delalégislation dupaysdesarésidence .
4.2(4)IIjusqu'au
4.3(4)fjpendanttroismoisauplus
4-4(4)Msansrestriction detemps .
5Lerapportdenotremédecincontrôleur
5-1(4)Mestjointsousplifermé.
5.2.(4)fjaétéenvoyéle à(5)
5.3(4)fjpeutnousêtredemandé .
6Institution compétente
6.1Dénomination :
6.2Adresse(3):
6.3Cachet
6.4
6.5Date:
Signature

E123
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de3pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
Indications pourIassuré
Vousdevezprésenter auplustôtcetteattestation àl'institution d'assurance dupaysoùvousvousêtesrendu,c'est-à-dire :
enBelgique ,lamutualité choisie;
enAllemagne ,/AUgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimairedassurance-maladie ;
enItalie,les/egeprovincial deIIstitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro(INAIL,Institutnationaldassurance
contrelesaccidents dutravail);
auLuxembourg ,IAssociation dassurance contrelesaccidents;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence ou,encasdeséjourtemporaire ,l'ANOZ(Algemeen Nederlands
Onderling Ziekenfonds ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),KrommeNieuweGracht,56,àUtrecht .L'assistance dumédecin,
dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecl'ANOZ.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Rempliruniquement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence oudeséjourdel'intéressé .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Dénomination etadressedel'institution àlaquellelerapportmédical aétéadressé .

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Règlements desécurité sociale
E124 m
DEMANDE D'ALLOCATION DEDECES
Règ/.1408/71:art.65
Règl.574172:art.78
1Lesoussigné
1.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
1.2Numérod'immatriculation (2):
1.3Institution quil'assure(2)(3):
1.4Liendeparenteavecledéfunt :
1.5Adresse(4):
2demande àbénéficier d'uneallocation enraisondudécèsdu
I(5)EUtravailleur Q]titulairedepensionouderente
3
(5)Qmembredesafamille [[Jdemandeur depensionouderente
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Numérod'immatriculation (2):
3.3Datedudécès:
3.4Causedudécès:
(5)Qmaladie Qaccident Q]accidentdutravail
(5)Qmaladieprofessionnelle Qautrescauses
3.5Institution parlaquelleledéfuntétaitassuré(2)(3):
4Ledemandeur d'allocation (5)Qétait \_\n'étaitpasàlachargedudéfunt
5Ledéfunt (5)Qétait Q]n'étaitpasàlachargedudemandeur d'allocation
6Ladépensedesobsèques s'élèveà(6) ;elleaétépayée
par
7Voustrouverez enannexelesdocuments suivants :
8.Date:
8.1Signature
©

E124
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de2pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
Instructions pourledemandeur
a)Pourbénéficier del'allocation dedécès,vousdevez,aumoyenduprésentformulaire ,adresserunedemande
—soitàl'institution d'assurance compétente ,
—soitàl'institution d'assurance del'endroitoùvousvoustrouvez,c'est-à-dire :
enBelgique ,unemutualité àvotrechoix;
enAllemagne ,l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enItalie,lesiègeprovincial del'INAM,del'INPSoudel'INAILselonlecas;
auLuxembourg ,laCaissenationaled'assurance-maladie desouvriers .
b)Vousdevezjoindreàvotredemande lesdocuments suivants:
enBelgique ,unextraitdel'actededécès,délivréparl'administration communale ;
lesfacturesacquittées relativesauxfraisfunéraires;
enAllemagne ,l'actededécès;
enFrance,
—danstouslescas,le«bulletindedécès»del'assuré;
—enoutre,selonlecas.
—sivousétiezIépouxoul'épousedel'assuré,la«fichefamiliale »d'état-civil;
—sivousêtessondescendant (fUs,fille,petit-fils,etc.),la«fichefamiliale »d'étatcivilétablissant sonliendeparentéavecvous;
—sivousêtessonascendant (père,mère,grand-père ,etc.),sa«ficheindividuelle »d'état-civil;
—sivousétiezàsachargeàunautretitre,uneattestation surl'honneur,indiquant quevousétiezàsachargetotale,effective
etpermanente .
enItalie,lecertificat dedécès,
ledocument d'immatriculation ,
l'étatdefamilles'ilyalieu;
auLuxembourg ,l'actededécès;
lesfacturesacquittées relativesauxfraisfunéraires;
lecaséchéant ,uncertificat del'administration communale attestant lacommunauté domestique .
NOTES
(1)Sigledupaysderésidence dudemandeur d'allocation :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;
N=Pays-Bas .
(2)Aindiqueruniquement quandils'agitd'untravailleur oud'untitulaire (oudemandeur )depensionouderente.
(3)Indiquer ladénomination etl'adresse .
(4)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Aindiquerdanslamonnaiedupaysderésidence dudemandeur d'allocation .

Voir«Instructions »aladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E125 (1)
RELEVÉ INDIVIDUEL DESDÉPENSES EFFECTIVES
Régi1408/71:art.36.1et2;art.63.1;art.87.1
Règ/.574/72:art.93.1,2,4et5;art.105.1
Remplirunformulaire parbénéficiaire .Lesinstitutions italiennes rempliront enoutrel'annexe 1oul'annexe2selon
lecas.
1Facturen0 (2) (3)M1ersemestreM2esemestredel'exercice .
2Institution compétente destinataire
2.1Dénomination :
2.2Adresse(4):
3IAssuré
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Numérod'immatriculation :
mMembredelafamille(5)
4.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
5Lapersonneindiquée (3)[_Jaucadre3□aucadre4abénéficiédesprestations envertu
del'article
5.1(3)□19.1et2□22.1et3□25.1,3et4□26□29.1□31□52□55.1
durèglement 1408/71
auvudesformulaires suivantsquinousontétéadressés :
5.2(3)□formulairet du □formulaire E117du
©

E125
6|DÉPENSESEFFECTUÉES 6.1Montant(6)
6.2Pourprestations ennatureservies du au
6.3Soinsmédicaux
6.4Soinsdentaires
6.5Médicaments
6.6Hospitalisation du au
du au
6.7Autresprestations (7)
6.8Totaldesprestations ennature
6.9Contrôles médicaux (8)
6.10Pourprestations enespèces servies du au
6.11TOTALDESDEPENSES
7Institution créancière
7.1Denomination :
7.2Adresse(4):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
8Réservéal'institution dupayscompétent

E125
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Aindiquersilerenseignement estnécessaire àl'institution créancière .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(5)Aindiquerseulement quandledécompte serapporte àunmembredelafamilledel'assuré .
(6)Indiquer lemontantdanslamonnaienationale .
(7)Indiquerlanaturedesprestations :soinsd'accouchement ,prothèses dentaires ,prothèses orthopédiques ,curethermale ,ambulance ,etc.
(8)Indiquer lanaturedescontrôles médicaux effectués .
(D

Arempliruniquement parlesinstitutionsitaliennes jE125Annexe1
Détaildesdépenses pourprestations ennatureenraisondemaladieoudematernité
Montant
enlires
1Prestations demedecine générale
1.1Examens audispensaire : àlires
1.2Visitesàdomicile : àlires
1.3Prestations supplémentaires : àlires
1.4Totalprestations demédecine générale
2Prestations despécialistes
2.1(1) àlires
2.2(1) àlires
2.3(1) àlires
2.4Totalprestations despécialistes
3Totalmédecine générale etspécialistes
4Soinsdentaires : prestations
5Medicaments : prescriptions
6Hospitalisation
6.1Journées deséjour : àlires
6.2Honoraires médicaux àlires
6.3Totalhospitalisation
7Autresprestations (2)
7.1Total«autresprestations »
98TOTALGÉNÉRAL
Cachet
10Date:
11Signature
(1)Indiquerlanaturedelaprestation :examen,intervention ,examenradiologique ,etc.
(2)Indiquerlanaturedesprestations :soinsd'accouchement ,prothèses dentaires ,prothèses orthopédiques ,curethermale ,ambulance ,etc.
©

Arempliruniquement parlesinstitutions italiennesE125Annexe 2
Détaildesdépenses effectuées pourlesaccidents dutravailetlesmaladies professionnelles
Montant
enlires
1Prestations ennature
2Soinsmédicaux
3Medicaments
4Hospitalisation pourtraitement :
4.1du au
4.2du au
4.3du aujournees a
journées à
journées àlires
lires
lires
5Appareils orthopédiques (1)
6Physiothérapie (1)
7Autresprestations (2)
8Totalprestations ennature
9
10
11Contrôles médicaux
Honoraires dumédecin consultant
Honoraires duspécialiste consultant :
11.1(3)
11.2(3)
12Examens despécialistes :
12.1Clichésradiographiques (nombre)
12.2Tomographies
12.3Électrocardiogrammes
12.4Électro-encéphalogrammes
12.5Examens delaboratoire
12.6Épreuverespiratoire fonctionnelle
12.7Autresexamens (1)
au 13Hospitalisation pourcontrôles médicaux
journées àdu
lires
14Totalexamens etanalyses
(1)Préciserlanaturedelaprestation .
(2)Préciserlanaturedelaprestation :remboursement defraisdevoyage,indemnisation pourpertedesalaire,ambulance .etc.
(3)Préciserlaspécialité .
©

E125Annexe 2
Montant
enlires
15Prestations enespeces
16Indemnités journalières àl'assuré
16.1entraitement ambulatoire , du au
16.2entraitement hospitalier , du au
17Indemnités journalières auxmembresdelafamille,du au
18Totalprestations enespèces
19TOTALDESDÉPENSES

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E126 (1)
TARIFICATION ENVUEDUREMBOURSEMENT DESPRESTATIONS ENNATURE
Règl.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31
Règl.574/72:art.34
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etenvoiedeuxexemplaires decelui-ciàl'institution qui
auraitététenuedeservirlesprestations àl'intéressé danslepaysdeséjour,soitdirectement ,soitparl'intermédiaire
del'organisme deliaison.L'institution dulieudeséjour,aprèsavoirremplilapartieBduformulaire ,renvoieunexem­
plaireàl'institution compétente .
A—Demande
1Institution destinataire (2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(3):
(4)ITravailleur p]Membredelafamilled'untravailleur
2
(4)IITitulairedepensionouderente IIMembredelafamilled'untitulairedepension
ouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3L'interessé mentionné ci-dessus ,
3.1durantunséjouren (pays)
3.2à (localité),
3.3apayélui-même lesprestations quiluiontéténécessaires .
3.4IIest (4)Qveuf F~\invalide(5)
3.5etdisposed'unrevenude (5).
4Nousvousprionsd'indiquersurlesquittances ci-jointes ,pourchaqueprestation quiyfigure,lasommequi
pourraitluiêtreremboursée selonlestarifsappliqués parl'institution dulieudeséjour .
5Annexes : quittances .
6jInstitutioncompétente
6.1Dénomination :
6.2Adresse(3):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
©

E126
B—Réponse
7JInstitutioncompétente
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
8Voustrouverez enannexe quittances tariféesselonvotredemande .
9Observations :
10Institution dulieudeséjour
10.1Dénomination :
10.2Adresse(3):
10.3Cachet
10.4Date:
10.5Signature
0

E126
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAfuformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Aadresseràl'institution quiauraitététenuedeservirlesprestations ennatureàl'intéressédanslepaysdeséjour,ouàl'organisme
deliaisonaveccepays.Encasdeséjouren ,leformulaire peutégalement êtreadresséà
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Aremplirseulement silademandeestadressée àuneinstitution belge.
(D

Voir«Instructions »àiaderniere page COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E201 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LATOTALISATION DESPERIODES D'ASSURANCE
Règl.1408/71:art.9.2;art.15.3
Règl.574/72:art.6.2
Attestation àétablirparl'institution oulesinstitutions desÉtatsmembresoùl'intéresséaétéassuréetàlademande
decelui-ci .Aremettreparl'intéresséàl'institution del'Étatmembreencause,envuedesonadmission àl'assurance
volontaire oufacultative continuéepourlecasd'invalidité,devieillesseetdedécès(pension).
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité (8)
1.3Adresse(2):
1.4Numérod'immatriculation :
2jDernieremploiayantdonnélieuàassurance
2.1Naturedel'occupation (ouvrier,employé ,mineuretc.):
2.2Employeur (nomouraisonsociale):
2.3Adresse (2):
3Letravailleur designéaucadre1 (5)Mest [jaétéassuréparnous
du/au périodes (3)enqualitéde(4)naturede
'assurance (6)pourles
risquesde(7)
/
/
/
©

E201
4
4.1L'intéressé (5)[_jaintroduit Qjn'apasintroduit
dansunautreÉtatmembreunedemande afindes'inscrireàuneassurance volontaire oufacultative conti­
nuée.
Dans Iaffirmative ,indiquer
4.2lepays:
4.3lerisque:
5Institution quidélivrel'attestation
5.1Denomination :
5.2Adresse(2):
5.3Cachet
5.4
5.5Date:
Signature

E201
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Indiquerlenombredetrimestres ,demois,desemaines ,dejours,selonlesmodalités deslégislations nationales .
(4)Arempliruniquement danslecasoùleformulaire estdestinéàuneinstitution allemande ouitalienne .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Indiquerlanaturedel'assurance enutilisantlecodesuivant :
A=obligatoire
B=volontaire
C=facultative continuée .
(7)Indiquerlesrisquescouverts enutilisantlecodesuivant :
D=invalidité
E=vieillesse
F=décès.
(8)Lecaséchéant ,indiquer ladatedenaturalisation .
(D

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E202 (1)
PaysNuméro
d'immatriculationInstitution encause
(lecaséchéant ,organisme deliaison)
1)
2)
3)
4)
5)
INSTRUCTION D'UNEDEMANDE DEPENSION DEVIEILLESSE
Règ/.1408171:art.44à50
Règl.574/72:art.36à38;art.41à43;art.45à47;art.49;art.111
Aremplirparl'institution d'instruction ,quientransmettra unexemplaire àchacunedesinstitutions auprèsdesquelles
letravailleur aétéassuré(institutions encause)ouàl'organisme deliaison.
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouorganisme deliaison)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
A—Renseignements concernant l'assuré
2
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité (4)
2.3État-civil : veuf (3>
(3)célibataire
divorcémarié
séparé
2.4Adresseàladatedelademande (2):
2.5Numérod'immatriculation :
2.6Référence dudossier :
3(3)
3.1(3)L'assuréexerceencoreuneactivitéprofessionnelle
L'assurén'exerceplusd'activitéprofessionnelle depuisle

E202
4.1Ledemandeur
(3)Q]est Qn'estpastitulaired'unepensionoud'unerente
(3)r]aété r~|n'apasététitulaired'unepensionoud'unerente
Dans Iaffirmative .
4.2Naturedelapensionoudelarente:
4.3Numérodelapensionoudelarente:
4.4Institution débitrice :
4.5Dated'effet :
4.6Lecaséchéant ,datedecessation :
5Ledemandeur (3)[_Jabénéficié n'apasbénéficié
deprestations dechômagedepuisl'introduction desademande .
61Renseignements àfourniruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions françaises
6.1Ledemandeur (3)IIest,depuisle ,reconnumédicalement inapteau
travail.
t3)IIn'estpasreconnumédicalement inapteautravail.
6.2Ledemandeur <3)IIabesoin,depuisle ,del'assistance constanted'une
tiercepersonnepouraccomplir lesactesordinaires delavie.
<3)Πn'apasbesoindel'assistanceconstanted'unetiercepersonnepouraccomplir
lesactesordinaires delavie.
7jRenseignements àfourniruniquement pourlesbesoinsdesinstitutionsfrançaisesetitaliennes
7.1Ledemandeur (3)[Hbénéficie ,depuisle delaquote-part demajoration pour
conjoint .
(3)fjnebénéficiepasdelaquote-partdemajorationpourconjoint .
(D

E202
B—Renseignements concernant lesmembres delafamilledel'assuré
8Conjoint
8.1Nom Prénoms NomdejeunefilleSexe
8.2Datedenaissance :
8.3Adresse(2):
8.4Datedemariage :
8.5Leconjoint (3)Qexerce Qn'exercepasuneactivitéprofessionnelle .
8.6Dansl'affirmative ,montantannueldesesrevenus(5):
8.7Leconjoint (3)(_Jest [jn'estpastitulaired'unepensionoud'unerente.
Dansl'affirmative ,
8.8Natureda'lapensionoudelarente:
8.9Institution -débitrice :
8.10Montant (3)[jmensuel I|trimestriel
||nebénéficie pas
IIinvalidité||annuel :
d'autresprestations (6)
IIautres8.11Leconjoint (3)[_jbénéficie
(3)Qchômage Qmaladie
8.12Autresressources connues :
Enfants .(Arempliruniquement siledemandeur n'apasdroitadessuppléments pourenfantsselonla
^législationdupaysoùilréside).
9.1Nom Prénoms Datedenaissance Liendeparenté
1
2
3
4
9.2Adresse(2)(8):
9.3Observations (7):
©

E202
C—Renseignements divers
10(3)[_]Dated'introduction delademande :
(3)[~]Dated'effetdelarenteouaelapension ,sicelle-ciaétéliquidéed'office:
11Lerequérant (3)Q]ademandé [Jn'apasdemandé
qu'ilsoitsursisàlaliquidation d'unepensiondevieillesse àlaquelle ilauraitdroit.
(Dansl'affirmative ,indiquerlepays)
12L'institutiond'instruction (3)Qpeut Qnepeutpas
verserdesprestations àtitreprovisionnel selonl'art.45.1durègl.574/72.
12.1Danslanégative ,lesinstitutions encausesontpriéesdevérifiers'ilestpossibledeverserdesprestations à
titreprovisionnel selonl'article45.2durègl.574/72
13(3)QIIyalieu Qiln'yapaslieu
deprocéder àdesretenuesenvuedecompensation ,conformément àl'article111durègl.574/72.
14Ci-joint (3)nE205nE206nE207
15Institution dinstruction
15.1Dénomination :
15.2Adresse(2):
15.3Cachet
15.4Date:
15.5Signature
©

E202
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de5pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ,D=Allemagne ,F=France,I=Italie,L=Luxembourg ;
N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numero ,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécède Iindication appropriée .
(4)Lecaséchéant ,indiquer ladatedenaturalisation .
(5)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions italiennes etluxembourgeoises .
(6)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions belges.
(7)Indiquersil'enfantestmarié,infirme,décédé(datedudécès),apprenti ,ous'ilcontinue sesétudes .
(8)Indiquerl'adressecommune .Siundesenfantsrésideàuneadressedifférente ,l'indiquerdanslecadreci-après :
Nometprénoms :
Adresse (2):
©

voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E203 (1)
PaysNuméro
d'immatriculationInstitution encause(lecaséchéant ,organisme deliaison)
1)
2)
3)
4)
5)
INSTRUCTION D'UNEDEMANDE DEPENSION DESURVIVANT
Règl.1408/71:art.44à50
Règl.574/72:art.36à38;art.41à43;art.45à47;art.49;art.111
Aremplirparl'institution d'instruction ,quientransmettra unexemplaire àchacunedesinstitutions auprèsdesquelles
letravailleur aétéassuré(institutions encause)ouàl'organisme deliaison.
|~~ïjInstitutiondestinataire(selonlecas,institutionencauseouorganismedeliaison)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
A—Renseignements concernant rassuré decedé
m
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité (4)
(3)LJcélibataire (_]marié
||divorcé F]séparé2.3Étatcivilàladatedudécès:
(3)Qveuf
2.4Adresseàladatedudécès(2):
2.5Numérod'immatriculation :
2.6Référence dudossier :
(D

E203
3Aladatedesondécès,l'assuredécédé
(3)[]]exerçait Qn'exerçaitplus uneactivitéprofessionnelle
4Institutions auprèsdesquelles l'assurédécédéavaitétéaffiliéàl'assurance vieillesse-survivants :
5I
5.1Dateetlieududécès:
52jLedécès (3)Qestprésumé [Πn'estpasprésumé
êtrelasuited'unaccidentdutravailoud'unemaladieprofessionnelle
5.3Ledécès (3)Qestprésumé Qn'estpasprésumé
avoirétécauséparuntiersresponsable
5.4Encasd'absence : (3)Qdatedesdernièresnouvelles :
(3)CUdatefixéeparladéclaration dedécèsprobable :
6
6.1L'assurédécédé (3)Q]était\_jn'étaitpastitulairedepensionouderente
6.2(3)Qàladatedesonmariage \~\àladatedesondécès.
Dansl'affirmative ,
6.3—Naturedelapensionoudelarente:
6.4—Numérodelapensionoudelarente:
6.5—Institution débitrice :
6.6—Datedeffet:
6.7—Lecaséchéant ,datedecessation :
L'assurédécédé (3)[Javaitdemandé Q]n'avaitpasdemandé
qu'ilsoitsursisàlaliquidation d'unepensiondevieillesse àlaquelleilauraiteudroit.
(Dansl'affirmative ,indiquerlepays: ).

E203
B—Renseignements concernant lesayantsdroit
I8|Veuveouveuf,ouautresayantsdroitàl'exceptiondesenfants(7)
8.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
8.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
8.3Adresse(2):
8.4Datedumariage :
8.5Lecaséchéant ,datedudivorce :
8.6Lecaséchéant ,dateduremariage :
8.7Nometprénomsdunouveauconjoint :
8.8Liendeparenté(pourlesautresayantsdroitqueleveufoulaveuve):
9
9.1Lapersonne indiquée aucadre8
(3)Q]exerce IIn'exercepas
(3)Quneactivitésalariée IIuneactivitéindépendante
9.2(3)Qétait IIn'étaitpas àlachargedel'assurédécédé
9.3(3)Qestatteinte jIn'estpasatteinte
(3)Qd'uneincapacité detravailpermanente
(3)Qd'uneincapacité detravailtemporaire deplusde3mois(5)
9.4(3)Qabesoin Ijn'apasbesoindel'assistance d'unetiercepersonne
9.5Lapersonne indiquée aucadre8
(3)Qesttitulaire IIn'estpastitulairedepensionouderente
Dansl'affirmative :
9.6Naturedelapensionoudelarente:
<D

E203
9.7Numérodelapensionoudelarente:
9.8Institution débitrice :
9.9Dated'effet :
9.10Lecaséchéant ,datedecessation :
10Autresressources connues :
11Enfants .(Arempliruniquement siledemandeur n'apasdroitadessuppléments pourenfantsselonla
législation dupaysoùilréside).
11.1Nom Prénoms Datedenaissance Liendeparenté
1 •
2
3
4
11.2Adresse(2)(8):
11.3Observations (6):
12Lesenfantsrésidantdanslepaysdel'institution d'instruction
(3)Qontdroit [Hn'ontpasdroitàuneprestation envertudel'art.78durègl.1408/71
C—Renseignements divers
13(3)[JDated'introduction delademande :
(3)riDated'effetdelarenteoudelapension,sicelle-ciaétéliquidéed'office
14L'institution dinstruction
(3)Qpeutr]nepeutpas
verserdesprestations àtitreprovisionnel selonl'art.45.1durègl.574/72.
14.1Danslanégative ,lesinstitutions encausesontpriéesdevérifiers'ilestposesibldeverserdesprestations à
titreprovisionnel selonl'art.45.2durègl.574/72.
15(3)[JIIyalieu iln'yapaslieu
deprocéder àdesretenuesenvuedecompensation ,conformément àl'article111durègl.574/72.
16Ci-joint (3)RE205□E206 □E207

E203
^-jjInstitutiond'instruction
17.1Dénomination :
17.2Adresse(2):
17.3Cachet
17.4Date:
17.5Signature
©

E203
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de6pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie,L=Luxembourg ;
N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Lecaséchéant ,inoiquer ladatedenaturalisation .
(5)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions néerlandaises .
(6)Indiquersil'enfantestmarié,infirme,décédé(datedudécès),apprenti,ous'ilcontinue sesétudes .
(7)S'ilyaplusieurs personnes àindiqueraucadre8,intercaler uneouplusieurs pages3supplémentaires (3).
(8)Indiquerl'adressecommune .Siundesenfantsrésideàuneadressedifférente ,l'indiquerdanslecadreci-après :
Nometprénoms :
Adresse (2):
©

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTES EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E204
PaysNuméro
d'immatriculationInstitution encause
(lecaséchéant ,organisme deliaison)
1)
2)
3)
4)
5)
INSTRUCTION D'UNEDEMANDE DEPENSION D'INVALIDITE
Règl.1408/71:art44à50
Règl.574j72:art.36à38;art.41à43;art45à47;art.49;art.111
Aremplirparl'institutiond'instruction ,quientransmettra unexemplaire àchacunedesinstitutions auprèsdesquelles
letravailleur aétéassuré(institutions encause)ouàl'organisme deliaison.
IïjInstitutiondestinataire (selonlecas,institutionencauseouorganismedeliaison)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
A—Renseignements concernant l'assuré
2
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité (4)
2.3État-civil : (3)Q]célibataire Qmarié Qveuf
(3)Qdivorcé Qséparé
2.4Adresseàladatedelademande (2):
2.5Numérod'immatriculation :
2.6Référence dudossier :
©

E204
3Datealaquelleaétéfixéledébutdel'invalidité :
3.1Datedudébutdel'incapacité detravailsuivied'invalidité :
3.2L'intéressé
(3)F]exerceencore n'exerceplus
|uneactivitéindépendante (3)[_Juneactivitésalariée
3.3S'ilexerceuneactivitésalariée(5):
Montant dusalaire : Duréehebdomadaire dutravail :
3.4Datedecessationdel'activitéprofessionnelle normale :
3.5Naturedecetteactivité :
3.6S'ilexerceuneactivitéindépendante ,montantdurevenuprofessionnel (6):
3.7L'invalidité
(3)LJestprésumée [Hn'estpasprésumée avoirétécauséeparuntiersresponsable .
4Depuisledébutdesonincapacité detravail,l'interessé
(3)Q]aétésoumisàunerééducation professionnelle
(3)Q]n'apasétésoumisàunerééducation professionnelle
Dansl'affirmative ,indiquer
4.1envuedequelemploi :
4.2l'employeur pourlequelilaoccupécenouvelemploi :
nomouraisonsociale :
adresse(2):
4.3ladatedudébutetdelafindecetemploi :
4.4L'intéressé (3)Qbénéficie Qnebénéficiepasd'unequotepartdemajorationpourconjoint.
Dansl'affirmative ,indiquerdepuisquand:
©

5.5Depuisledébutdesprestations d'invalidité ,l'intéressé
(3)Qbénéficie Qnebénéficiepas
(3)Qjdesprestations enespècesdel'assurance-maladie
(3)Q]d'unepensiondevieillesse
(3)F]desprestations del'assurance-chômage
5.6Dansl'affirmative :
périodependantlaquellecesprestations ontétéouserontallouées :
institution débitrice :
©E204
5
5.1Avantledébutdesprestations d'invalidité ,l'intéressé
(3)Qbénéficiait Qnebénéficiaitpas
(3)Qd'unepensiond'invalidité Qd'unepensiondevieillesse
(3)rid'unerented'accidentdutravailoudemaladieprofessionnelle
5.2Dansl'affirmative :
périodependantlaquellecesprestations ontétéouserontallouées :
institution débitrice :
5.3Depuisledébutdesonincapacité ,l'intéressé
(3)Mademandé Mn'apasdemandé
(3)[Jestsusceptible LJn'estpassusceptible debénéficier
(3)Qdesprestations enespècesdel'assurance-maladie
(3)Qd'unepensiondevieillesse
(3)Qd'unepensiondesurvivant
(3)Qd'unerented'accidentdutravailoudemaladieprofessionnelle
(3)\~\deprestations del'assurancechômage
5.4Dansl'affirmative :
périodependantlaquellecesprestations ontétéouserontallouées :
institution débitrice :

E204
B—Renseignements concernant lesmembres delafamilledeIassuré
6Conjoint
6.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Sexe
6.2Datedenaissance :
6.3Datedemariage :
6.4Leconjoint (3)Q]exerce [jn'exercepasuneactivitéprofessionnelle .
6.5Dansl'affirmative ,montantannueldesesrevenus(5):
6.6Leconjoint (3)F]esttitulaire Qn'estpastitulairedepensionouderente.
6.7Dansl'affirmative :
Naturedelapensionoudelarente:
Institution débitrice :
Montant (3)Qmensuel Qtrimestriel Qannuel
6.8Leconjoint (3)\^\bénéficie Qnebénéficiepasd'autresprestations sociales(9)
(3)Qchômage Qmaladie
(3)Qinvalidité Qautres
6.9Autresressources connues :
7Enfants(Arempliruniquement siledemandeur n'apasdroitàdessuppléments pourenfantsselonla
législation dupaysoùilréside)
7.1Nom Prénoms Datedenaissance Liendeparenté
1
2 :
3
4
7.2Adresse(2)(11):
7.3Observations (7):
©

E204
8Ascendants àcharge(8)
8.1Nom Prénoms Datedenaissance Liendeparenté
8.2Adresse(2)(11):
8.3Observations (7):
C—Renseignements divers
9(3)[JDatedeprésentation delademande :
(3)[HDated'effetdelapensionoudelarentesielleaétéliquidéed'office:
10Sil'intéresséestsusceptible d'obteniruneautrepensionourente:
naturedecettepensionoudecetterente:
institution débitrice :
11L'institution d'instruction
(3)[HpeutQnepeutpas
verserdesprestations àtitreprovisionnel selonl'art.45.1durègl.574/72.
12Danslanégative ,lesinstitutions encausesontpriéesdevérifiers'ilestpossibledeverserdesprestations
àtitreprovisionnel selonl'art.45.2durègl.574/72.
13(3)QIIyalieuQiln'yapaslieudeprocéder
àdesretenuesenvuedecompensation ,conformément àl'art.111durègl.574/72.
14Ci-joint (3)□E205□E206□E207□E213□E214(10)
j15IInstitutiond'instruction
15.1Denomination :
15.2Adresse(2):
15.3Cachet
15.4Date:
15.5Signature
(D

E204
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de6pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;
N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numero,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Lecaséchéant ,indiquer ladatedenaturalisation .
(5)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions françaises ,luxembourgeoises etnéerlandaises .
(6)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions belgesluxembourgeoises etnéerlandaises .
(7)Indiquer sil'enfantestmarié,infirme,décédé(datedudécès),apprenti ,ous'ilcontinue sesétudes .
(8)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions belgesetallemandes .
(9)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions belges .
(10)Quandleformulaire E204estémisparuneinstitution allemande ounéerlandaise oudestinéàuneinstitution allemande ou
néerlandaise ,ilyalieud'yjoindreunformulaire E214.
(11)Indiquerl'adressecommune .Siundesenfants(undesascendants )résideàuneadressedifférente ,l'indiquerdanslecadreci-après :
Nometprénoms :
Adresse (2):

COMMUNAUTES EUROPEENNES Voir«Instructions »àladerniere page
Règlements desécurité sociale
E205 B(1)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE ENBELGIQUE
Régi1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règt.574172:art42.1;art.43.1.à.3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresseàl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
Références dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
3|Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numérod'immatriculation :
4Ayantdroit(6)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse(2):
©

E205
m
Despériodesd'assurance etdes
périodesassimilées ontété
accompliesPériodes
d'assu­
rance
(Années)Périodes
assimilées
(3)
(Années)Régime Profession (4)
Année du au
•
5.1Duréetotaled'assurantseauxrégimesbeIgesdesécuritésécuritésocialedessalariés :
5.2ObseObservations (3):
©

E205
6L'assure,quijustified'unepérioded'assurance inférieure àunan,
(5)Q]peutbénéficier [jnepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7~~jInstitutionquiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse(2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature

E205 B
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitleformulaire (B=Belgique).
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Spécifier aupoint5.2lanaturedespériodesassimilées .
(4)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Aremplirsilyalieu.
©

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E205
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE ENALLEMAGNE
Régi1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574172:art.42.1;art.43.1.à.3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresseàl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Denomination :
1.2Adresse(2):
Références dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
3Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numéro d'immatriculation :
4Ayantdroit(7)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse(2):
©

E205 D
5
Despériodesd'assurance etdes
périodesassimilées ontété
accompliesPériodes d'assu­
rance(3)Périodes
assimilées (4)
Régime Profession (5)
Année du auSe­
mainesMoisSe­
mainesMois
,
'
5.1Duréelotaled'assurance auxrégimesallemands desécuritésocialedessalariés :
5.2Observations (4):

E205
6L'assuré,quijustified'unepérioded'assurance inférieure aunan,
(6)Qpeutbénéficier nepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
Institution quiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse(2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
©

E205 D
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire (D=Allemagne ).
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)InscrireunPaprèslesnombresdesemaines oudemoisrelatifsauxpériodes dassurance obligatoire (Pflichtversicherung ),pourfairela
distinction aveclespériodesd'assurance volontaire .
(4)InscrireunEaprèslesnombresdesemaines oudemoisrelatifsauxpériodesdesubstitution (Ersatzzeiten ),pourlesdistinguer des
périodesd'interruption .Enoutre,spécifier aupoint5.2lanaturedespériodesassimilées .
(5)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(6)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(7)Aremplirsilyalieu.

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E205 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE ENFRANCE
Règl.1408j71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574172:art.42.1;art.43.1.à.3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleapplique etl'adresseàl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
Références dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
3Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numéro d'immatriculation :
4Ayantdroit(6)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse (2):
©

E205 F
5]
Despériodesd'assurance etdes
périodesassimilées ontété
accompliesPériodes
d'assu­
rance
TrimestresPériodes
assimilées
(3)
TrimestresRégime Profession (4)
Année du au
>
5.1Duréetotaled'assurance auxrégimesfrançaisdesécuritésocialedessalariés :
5.2Observations (4):

E205
6L'assure,quijustifiedunepérioded'assurance inférieure àunan,
(5)Qpeutbénéficier nepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7\Institutionquiremplitleformulaire
7.1Denomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature

E205 F
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitleformulaire (F=France).
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Spécifieraupoint5.2lanaturedespériodesassimilées .
(4)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Aremplirs'ilyalieu.
©

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Règlements desécurité sociale
E205 IC)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE ENITALIE
Régi1408j71:art.38;art.45;art.48;art.57.3,c
Règl.574/72:art.42.1;art.43.1,à.3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresseàl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2Références dudossier
7.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
3Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numéro d'immatriculation :
4Ayantdroit(7)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse (2):
©

E205 I
5
Despériodesd'assurance etdes
périodesassimilées ontété
accompliesPériodes d'assu­
rance(3)Périodes
assimilées (4)
Régime Profession (5)
Ainée du auSe­
mainesMoisSe­
mainesMois
■
5.1Duréetotaled'assuranceauxrégimesitaliens clesécuritésocialedessalariésetdesindépendants assimilés :
5.2Observations (4):

E205
6L'assuré,quijustified'unepérioded'assurance inférieure àunan,(6)
[|peutbénéficier nepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7Institutionquiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse(2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature

E205
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire (I=Italie).
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)InscrireunPaprèslesnombresdesemaines oudemoisrelatifsauxpériodesd'assurance obligatoire ,pourfaireladistinction avec
lespériodesd'assurance volontaire .
(4)Spécifier aupoint5.2lanaturedespériodesassimilées .
(5)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(6)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(7)Aremplirsilyalieu.

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E205 L
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE AULUXEMBOURG
Règl.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574172:art.42.1;art.43.1.à.3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresseàl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2Références dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
3Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
Datedenaissance 3.2Lieudenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numéro d'immatriculation :
4Ayantdroit(6)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse(2):
<D

E205 L
tu
Despériodesd'assurance etdes
périodesassimilées ontété
accompliesPériodes d'assu­
rancePériodes
assimilées (3)
Régime Profession (4)
Année du auSe­
mainesMoisSe­
mainesMois
5.1Duréetotaled'assuranceauxrégimes luxembourgeois luxembourgeois Jesécuritésocialedessalaisalariés:
5.2Observations (4):
(D

E205 L
6L'assure,quijustifiedunepérioded'assurance inférieure àunan,
(5)Qpeutbénéficier [jnepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7~1Institutionquiremplitleformulaire
7.1Denomination :
7.2Adresse(2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature

E205 L
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire (L=Luxembourg ).
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Spécifier aupoint5.2lanaturedespériodesassimilées .
(4)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimiliées ,joindreunformulaire E206.
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Aremplirs'ilyalieu.
©

Voir«Instructions »aladerniere page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécuritésociale
E205 NO
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE AUXPAYS-BAS
Régi1408171:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Règl.574,172:art.42.1;art.43.1,à.3;art69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresseàl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Denomination :
1.2Adresse (2):
2Références dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
3Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2)
3.4Numérod'immatriculation :
4Ayantdroit(7)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse (2):
©

E205 N
5
Périodes d'assurance
selonl'AOW/AWW(3)Périodes d'assurance
selonlaWAO(3)Nombre
Nature(4)
duIau du aud'années demoisdejours
5.1Duréetotaled'assurance néerlandaise selonl'AOW,l'AWWetlaWAO(5):
années,- mois, jours.

E205 N
6L'assuré,quijustified'unepérioded'assurance inférieure aunan,
(6)Qpeutbénéficier [Jnepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7JInstitutionquiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse(2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature

E205 N
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire (N=Pays-Bas).
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)AOW=loisurl'assurance-vieillesse généralisée .
AWW=loisurl'assurance généralisée desveuvesetorphelins .
WAO=loisurl'assurance contrel'incapacité detravaildelonguedurée.
(4)Pourl'indication despériodesd'assurance AOWetAWW,utiliserlecodesuivant :
P=assurance obligatoire ;
F=assurance volontaire ;
G=périodesassimilées .
(5)Bifferlamentioninutile.Lerégimenéerlandais d'assurance neprévoitpasd'immatriculation desassurés .Ilsepeutdoncquenotre
relevémentionne despériodespourlesquelles iln'existequ'uneprésomption d'assurance auxPays-Bas .Sivousconstatez quel'inté­
resséaétéassuréselonlalégislation devotrepayspendantdespériodesquenousavonsindiquées commepériodesd'assurance
auxPays-Bas ,vouspouvez,sansnousconsulter ,déduirecespériodesdeladuréetotaled'assurance néerlandaise indiquée aupoint5.1.
(6)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(7)Aremplirs'ilyalieu.

Voir«Instructions »àladernièrepage COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E206 (1)
ATTESTATION DESPERIODES D'EMPLOI DANSLESMINESETENTREPRISES ASSIMILÉES
Régi1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Régi574/72:art.42.1;art.43.1,à.3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulairepour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresseàl'institution d'instruction .
1fInstitutiondestinataire (selonlecas,institutionencauseouinstitutiond'instruction)
1.2Dénomination :
1.2Adresse (2):
Références dudossier 2
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
3|Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numérod'immatriculation :
4IAyantdroit(5)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse (2):
©

E206
5
Exploitations
(3)Naturedes
emplois
occupés (4)Périodes de
travailDuréedechaquepériode
globale aufond
du au années moisjoursannées moisjours
-
5.1 Totaux
(D

E206
6Institution quiremplitleformulaire
6.1Dénomination :
6.2Adresse(2):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature

E206
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de4pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Indiquerlesexploitations danslesquelles l'intéressé aétéoccupéetlamatièreextraiteoumiseenœuvre.
(4)Préciserletypedetravailetindiquers'ilaétéeffectuéàlasurfaceouaufond.
(5)Aremplirsilyalieu.
©

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésocialeVoir«Instructions »aladerniere page
E207 (1)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LACARRIERE DUTRAVAILLEUR
Régi1408¡71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574Í72:art.42.1;art.69
Aremplir,lecaséchéant,parl'institution d'instruction etàannexerauxformulaires E202,E203etE204.
Lesrenseignements ducadre3ontétérecueillisauprèsdel'intéresséetsonttransmis àl'institution encauseàtoutes
finsutiles.
mTravailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Numérod'immatriculation :
1.4Adresse(2):
(Renseignements relatifsàchaquepériode :voirpage2)
Institution d'instruction 2
2.1Dénomination :
2.2Adresse(2):
2.3Cachet
2.4Date:
2.5Signature
©

E2073Renseignements relatifsachaquepériode
Périodes
Naturede
l'activité(3)Dénomination
etsiègede
l'entrepriseLieuetpays
d'emploieffectifa)Institution ourégimed'assurance
b)Numérod'immatriculation
c)Naturedel'assurance (4)Lieuderésidence
pendant la
périoded'activité du au
1 2 3 4 5 6 7
1
a)
b)
c)
2
a)
b)
c)
3
a)
b)
c)
4
a)
b)
c)
5
a)
b)
c)
6
a)
b)
c)
7
a)
b)
c)
8
a)
b)
c)

E207
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de3pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.Sil'espaceprévuàlapage2
n'estpassuffisant pouryindiquertouteslespériodes delacarrièredel'assuré,intercaler àlasuite
uneouplusieurs pagesidentiques enmodifiant lesnuméros quifigurentàl'extrêmegauche
(remplacer 1,2,3...par9,10,11)
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Indiquerlanaturedel'activitéexercée (travailleur salariéouindépendant ),p.ex:mécanicien ,vendeur ,agriculteur indépendant .Éven­
tuellement :servicemilitaire (pays),instruction scolaireouprofessionnelle ,périodessansoccupation professionnelle (p.ex.:ménagère ,
chômage ,maladieetc.)
(4)Précisers'ils'agitd'assurance obligatoire ,d'assurance volontaire ,d'assurance facultative continuée oud'unepériodesansassurance
©

Voir«Instructions »aladerniers page COMMUNAUTES EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E208 (1)
DÉTERMINATION DESDROITS APENSION
de(7)Ivieillesse IIinvalidité survivant
en(2)
Régi1408/71:art.46.1et2;art.49.2et3
Règl.574/72:art.43.2et3;art.46
Atransmettre parl'institution encauseàl'institution d'instruction
1Institution d'instruction destinataire
1.1Denomination :
1.2Adresse(3):
mRéférences dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
31Assuré
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Datedenaissance Sexe Numérod'immatriculation
3.3Adresse(3):
4Ayantdroit(4)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Datedenaissance Sexe
4.3Adresse(3):
4.4Liendeparentéavecl'assurédécédé :
5Datedelademande depension :
©

E208
6Encasderejetdelademande (5)
Motif:
7jEncasd'attributiond'unepension(5)
7.1Montantannuel(6)delapensionnationale viséeàl'art.46.1(premieralinéa)durèglement 1408/71à
laquellel'intéressé peutprétendre pourlespériodesd'assurance (obligatoire ,volontaire oufacultative
continuée )etlespériodesassimilées accomplies danslepaysencause,mêmesicertainesdecespériodes
sesuperposent avecdespériodesaccomplies dansunautrepays:
7.2Montantannuel(6)effectifdelapensionthéorique viséeàl'art.46.2durèglement 1408/71quiserait
serviesilatotalitédespériodesd'assurance etpériodesassimilées ,déterminées suivantlesrèglesprévues
àl'art.15durèglement 574/72,avaientétéaccomplies danslepaysencause:
7.3Montantannuel(6)effectifdelapensionproportionnelle viséeàl'art.46.2.b,cetddurèglement 1408/71,
calculéentenantcomptedespériodesaccomplies danslepaysencause,àl'exclusion despériodesd'assu­
rancevolontaire oufacultative continuée superposées àdespériodesd'assurance accomplies dansun
autrepays:
7.4Montantannuel(6)effectifdelapensionproportionnelle viséeàl'art.46.2b,cetddurèglement 1408/71,
calculéentenantcomptedespériodesaccomplies danslepaysencause,ycomprislespériodesd'assurance
volontaire oufacultative continuée superposées àdespériodesd'assurance accomplies dansunautrepays:
7.5Dated'effetdesprestations :
8Institution encause
8.1Dénomination :
8.2Adresse(3):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature

E208
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(*)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution encause:B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;i=Italie;L=Luxembourg ;
N=Pays-Bas .
(2)Indiquer lepays.
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Arempliruniquement s'ils'agitd'unedemande depensiondesurvivant .
(5)Remplirlecadre5oulecadre6selonlecas.
(6)Lemontantannuelestégalautotaldesmontants àserviraucoursd'uneannée,calculésurlabaseapplicable àladated'entrée
enjouissance .
(7)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
©

COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité socialeVoir«Instructions »àladermere page
E209 (1)
DETERMINATION DESMONTANTS DEPENSION
de(2)DVieillesse QInvalidité QSurvivant
ENVUEDEL'APPLICATION ÉVENTUELLE DEL'ARTICLE 46.3DURÈGLEMENT 1408/71
Aétablirparl'institution d'instruction ,quienadresseunexemplaire àchacunedesinstitutions encause.
|~~ïjInstitutionencausedestinataire
1.1Denomination :
1.2Adresse(3):
2References dudossier
2.1al'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
mAssuré
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4IAyantdroit(4)'
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4?Datedenaissance : Sexe:
4.3Adresse(3):
4.4Liendeparentéavecl'assurédécédé :
(Détermination desmontants :voirpage2)
5lInstitution d'instruction
5.1Denomination :
5.2Adresse(3):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
(D

E209
6Détermination desmontants depension àladatedu
Montantannueldanslamonnaiedupaysdel'institution d'instruction Montantannueldanslamonnaiedupaysdel'institutioncompétente (5)
Paysdébiteur
delaprestationMontantleplusélevéfigurantàlacolonne
3ou4(7)Montant annueldansla
monnaie dupaysde
l'institution compétente (5)
(Pensionaprèsapplication de
l'art.46.3durègl.1408/71(*)) PensionthéoriquePensionnationalePension
proportionnelle (6)
(art.46.2.bdurègl.1408/71)PensionthéoriqueProduitdesmontants
delacol.6
parlecoefficient
deréduction
(voircadre7)(art.46.2.adurègl.1408'71)(art.46.1,premieralinéa,
durègl.1408/71)(art.46.2.adurègl.1408/71)Montants delacol.3Montants delacol.4
(art.46.1,premieralinéa,
durègl.1408/71)(art.46.2.bdurègl.1408/71)
1 2 4 5 6 7 8 9 3
1.
2.
3.
4.
5.
Total A B...
B
CReprisedutotalBdelacol.7
Totaldespensionsduespartouslespays(C=A+B)
Pensionthéorique laplusélevéefigurantàlacol.5
Différence (C—D=E)D
Parités(9)
E8
Monnaiedupaysde
l'institution compétenteMonnaiedupaysde
l'institution d'instruction
Détermination ducoefficient deréduction enapplication del'art.46.3durègl.1408/71(Coefficient
utilisépourlecalculdesmontantsfigurantàlacol.8ducadre6)7100DM
100FB
100FF
100lires
100FLux.
100FlorinsAMontanttotaldespensionsnationales (col.5)
Montant deladifférenceE
A—E
Coefficient deréduction F=TF.

E209
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de3pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F-France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Arempliruniquement silsagitdunedemande depensiondesurvivant .
(5)Préciserl'unitémonétaire .
(6)Calculée sanstenircomptedespériodesd'assurance volontaire oufacultative continuée superposées àdespériodesd'assurance
obligatoire accomplies dansunautrepays.
(7)Quandlemontantdelacolonne3etceluidelacolonne4sontégaux,cemontantdoitêtreinscritàlacolonne6.
(8)Aumontantinscritàlacolonne7s'ajouteéventuellement lamajoration depensionviséeàl'art.46.1durèglement 574/72,correspon­
dantauxpériodesd'assurance volontaire oufacultative continuée superposées àdespériodesd'assurance accomplies dansunautre
pays.
(9)Voirrègl .574/72,art.107.

VoiruInstructions »àladernière page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécuritésociale
E210 (1)
NOTIFICATION DEDÉCISION RELATIVE AUNEDEMANDE DEPENSION
de(5)Q]vieillesse [Jinvalidité Qsurvivant
(attribution ourejet)
Règl.574(72:art.48
Chacunedesinstitutions encauseremplitceformulaire endeuxexemplaires ,qu'elletransmetàl'institution d'instruc­
tionenyjoignantdeuxcopiesdeladécisionformelle .
HIInstitutiond'instructiondestinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
2Références dudossier
2.1àl'institution dinstruction :
2.2àl'institution encause:
3JAssuré
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse(2):
3.4Numérod'immatriculation :
4Ayantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Liendeparentéavecl'assurédécédé :
4.4Adresse(2):
©

8.4
8.5Date:
SignatureE210
5|Lademandeestrejetée(4)
Motif :
Unepensionestaccordée (4) 6
6.1Montant annuel :
6.2Lecaséchéant,déduction àopérerautitredesdispositions denon-cumul
(art.12duRègl.1408/71etart.7duRègl.574/72):
Motif:
6.3Montant du:
6.4Dated'effet :
7Voiesetdélaisderecours :voirformulaire E212
g|Institutionencause
8.1Dénomination :
8.2Adresse(2):
8.3Cachet

E210
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution encause:B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;
N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Arempliruniquement s'ils'agitd'unedemande depensiondesurvivant .
(4)Remplirlecadre5oulecadre6,selonlecas.
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(D

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E211 P)
RÉCAPITULATION DESDECISIONS
Régi574172,art.48
L'institution d'instruction remplitceformulaire etencommunique unexemplaire aurequérantdanslalanguedecelui­
ci,enyannexantunexemplaire dechacunedesdécisionsd'attribution ouderejet(form.E210)ainsiqu'unenotice
surlesvoiesetdélaisderecours(form.E212)etunecopiedesdécisionsformelles .L'institution d'instruction adresse
également unecopieduform.E211àchacunedesinstitutions encause,enyjoignantcopiedesdécisionsdesautres
institutions (form.E210).
1IRequérant
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse (2):
2Votredemandedepensionde
2.1(3)Qvieillesse [Hinvalidité survivant
2.2aétéexaminée parlesinstitutions ci-après :
3|Institutionsencause
Pays Institution Référence dudossier
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4Cesinstitutions ontprislesdécisionssuivantes (voirformulaires E210ci-joints):
©

E211
5Votredemande estrejetée
5.1encequiconcerne (4).
Motif:
5.2encequiconcerne (4)
Motif:
6Unepensionvousestaccordée
encequiconcerne (4) Montantannueldanslamonnaie Dated'effet
dupaysdébiteur(5)(6)
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7Sivousestimezdevoircontester lesdécisions prisesàvotreégardparuneouplusieurs decesinstitutions ,
vousdisposezdesvoiesetdélaisderecoursindiquésdansleformulaire E212.
8|Institutiond'instruction
8.1Dénomination :
8.2Adresse(2):
8.3Cachet :
8.4Date:
8.5Signature
(D

E211
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg
N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Indiquerlepaysetéventuellement lerégimeencause.
(5)Encasderevalorisation despensions envertudelalégislation nationale ,lemontantindiquéci-dessus estmodifiésansnotification
dunouveau montant .
(6)Cemontantpeutéventuellement êtreréduitdesimpôtsetcotisations àlachargedupensionné .
(D

Voir«Instructions »àiaderniere page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E212 (1)
VOIES ETDELAIS DERECOURS
Régi.57472:art.48
A—Sivousn'êtespasdaccordaveclaoulesdécisions prises,vouspouvezintroduire uneréclamation .Aceteffet,
vousdevez,pourchaquedécision contestée :
1.Indiquerclairement vosgriefsdansunelettre.
2.Indiquerlesréférences delanotification relativeàladécisioncontestée .Joindreunecopiedecettedéci­
sion(2).
3.Signercettelettre.Sivousnepouvezsigner,apposezunecroixetfaitessignervotrerecourspardeuxper­
sonnesmajeuresquimentionneront leursnoms,prénomsetadresses (3).
B—1.Uneréclamation contreunedécisionbelgedoitêtre,dansledélaid'unmois,àcompterdeladatede
réception desanotification ,soitadressée parlettrerecommandée ,soitdéposée augreffedutribunaldu
travaildel'arrondissement judiciaire devotrerésidence sivousrésidezenBelgique (tribunaldutravailde
oudel'arrondissement judiciaire devotredernierdomicileoudevotredernièrerésidence enBelgique si
vousrésidezàl'étranger .
2.Uneréclamation contreunedécisionallemande doitêtreadressée endoubleexemplaire ,dansundélai
de3moisàcompterdeladatederéception desanotification ,
—soitàl'organisme allemanddontl'adressefiguredanslanotification allemande ,
—soitauSozialgericht (Tribunalsocial)de
a
—soitauconsulatdelaRépublique fédéraled'Allemagne à
3.Uneréclamation contreunedécisionfrançaise doitêtreadressée aM.lePrésident delaCommission de
recoursgracieuxdelaCaissedeSécuritéSocialedontl'adressefiguredanslanotification française ,dans
undélaide2moisàcompterdeladatederéception desanotification .
4.Uneréclamation contreunedécisionitalienne del'INPSdoitêtreadressée àlaCommission provinciale
(Comitato provinciale )attachée ausiègeprovincial del'INPSà
auplustarddansundélaide90joursàdaterdelaréception delarécapitulation desdécisions (formulaire
E»211).
Siundélaide90jourss'écoulesansquelaCommission provinciale sesoitprononcée ,lerecoursdoitêtre
considéré commerejeté;l'intéressépeutalors,dansunnouveaudélaide90joursàcompterdeladateà
laquellelepremierrecoursdevaitfairel'objetd'unedécision ,adresserunrecoursensecondeinstance à
Cesmodalités derecoursconcernent lesdemandes depensionquiontfaitl'objetd'unedécisiondel'INPS
danslecadredel'assurance généraleobligatoire pourlecasd'invalidité ,devieillesse etdesurvie.Lesre­
courscontrelesdécisions prisesdanslecadredesrégimesspéciaux gérésparl'INPSoupard'autresinsti­
tutionssontsoumisàdesmodalités différentes quiserontindiquées séparément àl'assuré .
©

E212
5.Uneréclamation contreunedécisionluxembourgeoise doitetreadressée ,endoubleexemplaire ,au
ConseilarbitraldesAssurances sociales ,àLuxembourg ,dansundélaide40joursàcompterdeladatede
réception desanotification .
6.Uneréclamation contreunedécisionnéerlandaise doitêtreadressée ,endoubleexemplaire ,auRaadvan
Beroep(Conseilderecours)de
dansledélaidunmoisàpartirdeladateàlaquellevousavezpuraisonnablement prendreconnaissance
desanotification .
Remarque :
Cesdélaiscourentàpartirdeladatedelanotification ;nousvoussignalons toutefoisqu'envertudel'article86dt
règlement 1408/71,lesrecoursquiseraientintroduitsdanslesdélaisprévusparlalégislation d'unÉtatmembreson
recevables s'ilssontintroduitsdanslemêmedélaiauprèsdelajuridiction correspondante d'unautreÉtatmembre .

E212
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;
N=Pays-Bas .
(2)Saufencequiconcerne l'Allemagne etlaBelgique .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(D

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E213 O
RAPPORT MEDICAL DÉTAILLE
Règl.140871:Art.39à41etart.87
Sileprésentformulaire estdestinéàuneinstitution allemande ounéerlandaise ous'ilestétabliparunmédecinalle­
mandounéerlandais ,ouencoresiuneinstitution d'unautreÉtatmembreenfaitlademande ,lecompléter parune
annexeétabliesurleformulaire E214«concernant l'appréciation médicale descapacités etlimitesfonctionnelles ».
1Institution alaquellelerapportestdestine
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
2Personne examinée
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3Adresse(2):
2.4Dernière profession exercée :
2.5(3)QNumérod'immatriculation : [Numérodepension :
2.6Numéro dedossier :
2.7Datedeprésentation delademande depension :
2.8Datedeprésentation delademande derévisionpouraggravation :
3Rapportétabliparledocteur
3.1Nom: Prénoms :
3.2Adresse(2):
3.3Médecin contrôleur de:
©

E213
PARTIE I—QUESTIONNAIRE COMMUN ATOUTES LESSITUATIONS
A.Anamnèse
1.Antécédents personnels etfamiliaux :
2.Affectionactuelle(plaintesdel'intéressé ,débutdel'affection ,évolution ,thérapeutiques appliquées jusqu'ici):
B.Constations objectives
1.Étatgénéral
Taille: Poids:
Aspectgénéral (sénile,calme,agite,etc.):
Constitution (forte,moyenne ,faible):
Maintien : Démarche :
Mouvements :
Musculature :
Coloration desmuqueuses :
Étatdenutrition :
Faciès(pale,cyanosé):
Étatdelaboucheetdesdents:
©

E213
2.Organesdessens
Ouïe:
Vue:
Odorat :
3.Appareilrespiratoire
(Voiesrespiratoires supérieures ,poumons ,périmètrethoracique ,aspectduthorax,examenmacroscopique :
etmicroscopique descrachats ,recherche duB.K.,examenradiologique ,etc.):
Protocoled'examenradiographiqueavec indicationdeladate(lacaséchéant ,joindreunformulaire E214)(4)
Autresindications :
4.Appareilcirculatoire
(Cœur,aorte,vaisseaux ,volumeducœur,auscultation ,pouls,tensionartérielle ,dyspnée,oedèmes ,étatdes
vaisseaux périphériques ,varices,constatations radiologiques ,etc.):

E213
Épreuvedela
fonction
cardio-circulatoirePression
artérielle
(R.R)Respiration
parminutePouls
parminuteAutresobservations
aprèseffort
—aprèsunrepos
prolongé
—après
flexionsdesjambes
en
secondes
—immédiatement
—après2minutes
—après4minutes
—après6minutes—Dyspnée ?
(3)OOuiQNon
Sioui,combiendetemps?
—Cyanoselabiale?
(3)□Oui□Non
—Extrasystoles ?
(3)EUOuiQNon
—S'ilyavaitdéjàdesextrasystoles aurepos,
deviennent -ellesplusfréquentes ?
(3)□OuiQNon
ouplusrares?
(3)EUOuiEUNon
oudisparaissent -ellescomplètement ?
(3)EUOuiEUNon—Autresperturbations durythmeaprèseffort?
—Observations particulières :
Protocole d'examenélectro-cardiographique ,avecindication deladate:
Protocoled'examenélectro-oscillographique ,avecindication deladate:
5.Appareildigestif
(Paroiabdominale ,hernies,palpation del'abdomen ,cicatrices d'interventions chirurgicales ,foie,rate,
ganglions ,etc.):
Protocole dexamensradiographiques ,avecindication deladate:
©

E213
6.Appareil locomoteur
(Os,muscles ,conformation etmobilitédesarticulations etdelacolonnevertébrale ,Lasègue ,mensurations
comparées desmembres ;indication ,endegrés,delaréduction fonctionnelle éventuelle desmouvements
articulaires ):
7.Appareilgénito-urinaire
Résultatdel'examendesurinesetdesautresexamenséventuels (azotémie ,pyélographie ,examengynécolo­
gique,etc.)avecindication deladate:
8.Système nerveuxetpsychisme
(réflexespupillaires etpériphériques ,parésies ,paralysies ,troublesimportants delasensibilité ,particularités
concernant l'étatpsychique ):
Protocole délectro-diagnostic oud'électro-encéphalogramme :
9.Autresappareilsetsystèmes :
10.Examensdusang,avecindication deladate;tauxd'hémoglobine etnombred'érythrocytes ,etc.:
11.Autresrésultatsd'examen ,avecindication deladate(sédimentation ,réactionpourlediagnostic dela
syphilis ,etc.):
D'autresexamensspécifiques (3)Q]sontnécessaires [Jnesontpasnécessaires
Dansl'affirmative ,lesquels ?
Datedelademande dexamens :
©

E213
C.Diagnostic etinterprétation
1.Diagnostic ,avecjustification etappréciation :
2.L'étatdel'intéressé (3)nest In'estpasstabilisé
3.Datedudébutdel'incapacité detravail(7):
4.Datedudébutdel'invaliditéactuelle(8):
5.L'intéressé (3)nest ||n'estpasapteàexerceruneautreactivité
quecelleexercéeendernierlieu.
6.Linteresse (3)□est In'estpassusceptible d'êtreréadapté .
7.L'interesse (3)nest |jn'estpasdansl'impossibilité absoluede
sedéplacer .
8.L'intéressé (3)Qest \_jn'estpashospitalisé .
Dansl'affirmative ,duréeprobabledel'hospitalisation :
Éventuellement ,datedesortie:
9.L'aided'unetiercepersonne
(3)Q]luiestnécessaire Q]neluiestpasnécessaire
poureffectuer lesactesordinaires delavie.
10.L'invaliditéest (3)[Htemporaire \~~\définitive
11.Datedelafinprobabledecetteinvaliditétemporaire :
©

E213
12.Depuisl'attribution delapension ,l'étatdel'intéressé
(3)Qs'estamélioré F]estrestéstationnaire \~\s'estaggravé .
Observations :
13.L'intéressé (3)[Jdoit [Jnedoitpasêtreréexaminé .
Dansl'affirmative ,indiquer ladate:

E213
PARTIE II—QUESTIONNAIRE RÉSERVÉ ACERTAINES SITUATIONS
1.Sousréservedel'avisdel'administration compétente etselonl'avisdupraticienquiétablitleprésentformulaire ,
l'indemnisation delablessureoudelamaladiedontl'intéressé estatteint
(3)\_jpeut F]nepeutpas
êtreconsideree commerelevantdeslégislations surlesaccidentsdutravailetlesmaladiesprofessionnelles .
Danslecasoùl'intéressébénéficiait antérieurement delalégislation surlesaccidents dutravail,lesmaladies
professionnelles ,lespensionsmilitaires ,lespensionsdevictimescivilesdeguerre,
—naturedecetteblessure oudecettemaladie :
—tauxd'invalidité proposé :
2.Encasdaccident ,datedeconsolidation delalésion:
3.Thérapeutique indiquée :
L'intéressé (3)[Jl'accepte \_\nel'acceptepas
4.Lacontinuation dessoinsmédicaux
(3)Qest Qn'estpassusceptible d'entraîneruneamélioration del'étatdel'intéressé .
(3)Qest Q]n'estpassusceptible depermettreuneguérison .
5.Tauxd'invaliditépourletravailminier(seulement s'ils'agitd'unmineur)(5):
aufond: àlasurface :
(Lecaséchéant,joindreunformulaire E214).
6.L'intéressé (3)[jsetrouve Q]nesetouvepasdanslanécessité
(3)ridecessersontravailàlamine.
(3)[Jdechangerd'emploi .
Observations :

E213
PARTIE III—CONCLUSIONS
1.Dateeffective decessation dutravail :
2.L'invalidité pourletravailexercéendernierlieuest
(3)Q]totale F]partielle .
Sielleestpartielle,indiquer letaux:
3.Tauxd'invaliditépourtoutautretravailenrapportaveclesaptitudesdel'intéressé :
4.Catégoried'invalidité (6):
5
5.1Date:
5.2Signature dumédecin :
6Institution quiafaitprocéderàl'examen
6.1Denomination :
6.2Adresse(2):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature

E213
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de10pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
v
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Ceséléments sontindispensables quandlademande depensiond'invalidité estfondéeentièrement oupartiellement suruneaffection
relative àl'appareilrespiratoire .
(5)Neconcerne paslesPays-Bas .
(6)Aremplirseulement quand Iexamenmédicalestfaitenvuedeladécisionsurunedemande depension .
(7)Quandlerapportestdestinéàuneinstitution néerlandaise ouétabliparuneinstitution néerlandaise ,indiquerlepremierjourdelapé­
riodeencoursd'absencepourmaladie .
(8)Quandlerapportestdestinéàuneinstitution néerlandaise ,indiquerlepremierjourd'octroidesindemnités d'invalidité .

COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité socialeVoir«Instructions »àladerniere page
E214 0)
RAPPORT MÉDICAL CONCERNANT L'APPRECIATION
DESCAPACITÉS ETLIMITES FONCTIONNELLES
Règl.1408/71:art.33à41,art.87
Ajoindreauformulaire E213quandcelui-ciestétabliparlemédecind'uneinstitution allemande ounéerlandaise
oudestinéàuneinstitution allemande ounéerlandaise ,ouencorequanduneinstitution d'unautreÉtatmembreen
faitlademande .
nPersonne examinee
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse (2):
1.4Derniereprofession exercee
1-5(3)nNumérod'immatriculation Numérodepension
2Rapportétabliparledocteur
Prénoms : Nom:
Adresse (2):
Médecin contrôleur de
3Ci-jointleformulaire (3)HE204ME213
©

E214
Questions Réponses(3)
Observations
heuresparjour
heuresparjour
heuresparjourOuiOccasionnellementFréquemmentAtempspleinAtempspartiel
Non
4L'assurépeut-il
4.1exécuterdestravauxlourds? □ □
4.2exécuterdestravauxmi-lourds ? □ □
4.3exécuterdestravauxlégers? □ □
4.4travaillerprincipalement deboutouenmarchant?□□□□
4.5travaillerprincipalement assis? □□□□
4.6travailleralternativement debout,assiseten□□□□
marchant ?
4.7travaillercourbé? □□□□
4.8travailleraccroupi? □□□□
4.9travailleràgenoux? □□□□
4.10travaillercouché? □□□□
4.11travaillerlesbraslevés? □ □
4.12travaillerenmilieusec? □□□□
4.13travaillerenmilieuhumide? □□□□
4.14travaillerenmilieufroid? □□□□
4.15travaillerenmilieuchaud? □□□□
4.16travaillerenmilieutrèschaud? □□□□
4.17travaillerdansl'eau? □□□□
4.18êtreexposéàdeschangements brusquesde□ □
température ?
4.19travaillerenplein-air? □ □
4.20travaillerdansdeslocauxfermés? □ □
4.21travaillerdansdesespacesresserrés(conduits,□□□□
endroitsoùl'ondoits'introduireenrampant,etc)?
4.22gravirdesescaliers? □□□□
4.23utiliserdeséchelles? □□□□
4.24montersurlestoits? □□□□
souleveretporterdeschargesoccasionnellement ou
defaçonrépétée(chargeretdécharger ,etc.)
4.25poidslourds(plusde25kg) □□□□
4.26poidsmoyens(10à25kg) □□□□
4.27poidslégers(5à10kg) □□□□
4.28poidstrèslégers(moinsde5kg) □□□□
©

E214
Questions Réponses (3)
ObservationsOccasionnellement
Fréquemment
Atempsplein
AtempspartielOui
Non
Sioui,préciserles
substances etles
précautions àprendre4.29L'assurédoit-ilutiliserunetechniqueparticulière
poursouleveretporterdescharges(p.ex.ledos
droitetenfléchissantlesgenoux)?
4.30Est-ilallergiqueàcertainessubstances ?
4.31A-t-ilbesoind'accessoires spéciauxpourtravailler
(p.ex.unechaiseréglable,polyfonctionnelle ,etc.)?
4.32Peut-ilutiliserlestransportsencommun?
Quelledistancepeut-il,approximativement ,parcourirSioui,préciser .
4.33àpied?
4.34àvélo?
4.35àvélomoteur ?km
km
km
km
km4.36enauto?
4.37enfauteilroulant?
4.38envoiturette àmoteur?
4.39Peut-iltravailleravecd'autres?
4.40Peut-ilutiliserdesmachinesouappareilsoffrant
uncertaindanger?
4.41Peut-ils'occuperdetravauxdedirection,de
surveillance oud'organisation ,commecepeutêtre
lecassil'entrepriseluiappartient ?
4.42Doit-ontenircomptedecertainesparticularités
psychologiques pourcertainesactivités?Sioui,préciser
lesquellesetpour
quellesactivités .
Sioui,préciserle
motif4.43Ya-t-ildesreservesàfaireconcernant lerythme
detravail?
4.44Comptetenudesréponsesdonnéesauxquestions
quiprécèdent ,etmêmedansl'hypothèse de
conditionsdetravailappropriées ,doit-ons'attendre
àdesabsencesprolongéesoufréquentesenraison
dedéficiences physiquesoumentales?
5
Date: Signaturedumédecin

E214
6Institution quiafaitprocéder àl'examen
6.1Dénomination :
6.2Adresse (2):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature

E214
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de5pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Codepostal,localité,rue,numero,pays.
(3)Mettreunecroixdanslaoulescasesappropriées .

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E301 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LESPÉRIODES APRENDRE ENCOMPTE POUR
L'OCTROI DESPRESTATIONS DECHOMAGE
Règl.1408/71:art.67;art.68;art.71.1.a.U;art.71.1,b.ii
Règl.574/72:art.80;art.81;art.84.2
Adélivrerpar/institution compétente enmatièredechômage oul'institution désignéeparl'autoritécompétente du
paysoùlechômeur aétéassuréantérieurement .
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
2Letravailleur désignéci-dessus aaccompli ,aucours
2.1(3)Q]del'année(2)Qdesdeuxannées(2)[Hdestroisannées(2)
précédant lafindesondernieremploi,
3lespériodesd'assurance etpériodesassimilées ci-après (4):
3.1Périodesd'assurance (5):
du au
3.2Périodesassimilées (6):
du au Motifdel'assimilation (7)
4lespériodesd'emploietpériodesassimilées ci-après (4):
4.1Périodesd'emploi(5)(8):
du au Activitéexercée(9)
©

E301
4.2Périodesassimilées (6)(8):
du au Motifdel'assimilation (7)
5lespériodesd'assurance etpériodesd'emploici-après (10):
du au
5.1lespériodesci-après,assimilées àdespériodesd'assurance oud'emploi(11):
du au Motifdel'assimilation (7)
6lespériodesd'assurance etpériodesassimilées ci-après (8):
6.1(3)nmoinsde52semaines ,àsavoir
du au
6.2(3)Q52semainesouplus.Dernierjourd'emploi :
7Renseignements surledernieremploioccupé :
Branche d'activitéActivité exercée
(p.ex.«maçon»,pas«ou­
vrierdubâtiment »)Rémunération hebdomadaire
moyenne approximative
7.1Motifdelacessation (12):
©

E301
8L'intéressé C13)
8.1(3)nareçuoudoitrecevoirunerémunération pourlapériodeconsécutive àlacessation dutravailjus­
quau
8.2(3)areçuoudoitrecevoir,àl'occasiondelacessationdutravail,uneindemnitéoud'autresversements
analogues d'unmontant de
8.3(3)Mareçuoudoitrecevoiruneindemnité deremplacement decongéannuel,d'unmontant
de pour jours(14)
8-4(3)arenoncéauxdroitssuivantsquidécoulent ducontratdetravail(15):
Motif:
9Depuisledébutdelapremière périodementionnée ci-dessus ,l'intéressé abénéficié desprestations de
chômage (16)
du au
10L'intéressé n'apasdroitauxprestations envertudel'article69durègl.1408/71
10.1(3)]parcequ'iln'yapasdroitenvertudelalégislation appliquée parl'institutionquidélivrelaprésente
attestation ,
10.2(3)\_jparcequ'iln'estpasrestéàladisposition desservicesdel'emploidupayscompétent pendantquatre
semaines àcompterdudébutdesonchômage ,etqu'iln'apasétéautorisé àpartiravantlafindece
délai.
11L'intéressén'apasdroitauxprestations nonplusenvertudel'article71.1.a.i.oudel'article71.1.b.i.durègl.
1408/71auregarddel'institution quidélivrelaprésenteattestation .
12IInstitution quidélivrel'attestation
12.1Denomination :
12.2Adresse(17):
12.3Cachet
12.4Date:
12.5Signature
(D

E301
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Lu­
xembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Unansil'attestation estdestinée àuneinstitution française ,luxembourgeoise ounéerlandaise ;deuxanssielleestdestinée àune
institution italienne ;troisanssielleestdestinée àuneinstitution allemande oubelge.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Silaventilation entrelesdonnéesdemandées auxpoints3.1et3.2,4.1et4.2n'estpasdisponible ,indiquerletotalaupoint3.1ou
4.1,selonlecas.
(5)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution belge,allemande ,française ounéerlandaise .
(6)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution belge,allemande ounéerlandaise .
(7)Parexemple :maladie ,maternité ,accidentdutravail,servicemilitaire ,formation professionnelle ,chômage constaté .
(8)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution italienne .
(9)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution française ouitalienne .
(10)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution luxembourgeoise .
(11)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution française ouluxembourgeoise .
(12)Parexemple :expiration ducontratdetravail,démission ,licenciement ,renvoisanspréavisparsuitede
(13)Indication superflue sil'attestation estdestinée àuneinstitution luxembourgeoise .
(14)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution belge,française ,italienne ounéerlandaise .
(15)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution belge,italienneounéerlandaise .
(16)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution française ,allemande ouitalienne .Sil'attestation estdestinée àuneinstitution
italienne ,ilyalieud'indiquertouteslespériodespourlesquelles l'intéressé abénéficié deprestations dechômage aucoursdel'année
quiaprécédé ladélivrance del'attestation .
(17)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E302 V)
ATTESTATION RELATIVE AUXMEMBRES DELAFAMILLE DUCHOMEUR
ÀPRENDRE ENCONSIDÉRATION POURLECALCUL
DESPRESTATIONS
Régi.1408/71:art.68.2
Règl.574172:art.82
Adélivrerparl'institution désignée dupaysderésidence desmembres delafamille.
mChômeur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
Membres delafamille
Numéro
d'ordreNom PrénomDatede
naissanceLiende
parentéLieude
résidence
1
2
3
4
5
6
7
8
Éventuellement ,revenudesmembresdelafamille(natureetmontantmensuel ,ycomprislesprestations
sociales)(3)
Numéro
d'ordre
(2)Membres de
lafamilleNaturedu
revenuMontant
©

E302
4Jusqu'audébutdesonchômage ,lechômeurassuraitl'entretien desmembres desafamilleindiquessousles
numéros d'ordre
4.1Lemembre delafamillementionné souslenumérod'ordre
nepeutenraisondedéficiences physiques oumentales ,subvenir àsapropre
subsistance parsontravail(4).
4.2Lessuppléments familiaux pourlesmembres delafamillevisésauxnumérosd'ordre
onteteversésàuneautrepersonne enmêmetempsquelesprestations dechômage pourlapériode
du au
4.3Indication intéressant uniquement lesinstitutions allemandes :
Al'exception desapérioded'emploienRépublique fédéraled'Allemagne ,lechômeur etsonconjoint
(5)QviventsouslemêmetoitQneviventpassouslemêmetoit.
4.4Laprésenteattestation estvalabledouzemoisàcompterdeladatedesadélivrance .
5Institution quidélivrél'attestation
5.1Denomination :
5.2Adresse(6):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
(?)

E302
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
C1)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas .
(2)Pourchaquemembredelafamillementionné danscecadre,rappelerlenumérod'ordrefigurantaucadre2.
(3)L'indication estsuperflue quandleformulaire estdestinéàuneinstitution allemande .
(4)Arempliruniquement quandleformulaire estdestinéàuneinstitution belgeoufrançaise .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.


Voir«Instructions >>auverso COMMUNAUTES EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E303/0 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHOMAGE
Règ/.1408/71;art.69
Règl.574/72:art.26.2;art.83.1à3,art.97
mChômeur
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
2Danslesconditions viséesàl'article69durèglement 1408/71,lechômeurdésignéci-dessus adroitauxprestations dechômage .
3IIpeutbénéficier desprestations àpartirdu ,àcondition des'être
faitinscrirecommedemandeur d'emploiauplustardle ,auprèsdesservicesdel'emploi(2)dupays
oùilcherche dutravail .
4Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede jours,
sansquecelle-cipuissedépasser le
4.1Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)□lelundi nlemardi nlemercredi □lejeudi □levendredi nlesamedi nledimanche .
4.2Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net
et,apartirdu ,
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net.
5Leservicedesprestations doitêtresuspendu danslescirconstances suivantes (Règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
5.1—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent C4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
5.2—quandlechômeurbénéficie d'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressébénéficie decegain
occasionnel );
5.3—quandlechômeur refuseuneoffred'emploiourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi;
5.4—quandlechômeur refuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper ;
5.5—quandlechômeur nesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
5.6—quandlechômeur estatteintd'incapacité permanente detravail(5);
5.7—quandlechômeur estatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,leservicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
5.8—quandlechômeur n'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi;
5.9—quandlenombredesmembres delafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembres disposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
mInstitution quiremplitleformulaire
6.1Dénomination :
6.2Adresse (6):
6.3Cachet
6.4
6.5Date:
Signature

INSTRUCTIONS
L'institution compétente dudernierpaysd'emploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconservel'exemplaire E303/0et
remetlerestedelasérieauchômeur,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant,l'evoienàl'institution compétente enmatièredechômagedulieuoùlechômeurcherche
unemploi.
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institutionquiremplitleformulaire :B=Belgique;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;N«=Pays-Bas .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemandedeprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportantau
moinsunjourdetravailnormal.
(5)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesseoud'invalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(6)Codepostale,localité,rue,numéro,pays.

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité socialeVoir«Instructions »auverso
E303/1 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHOMAGE
Règ/.1408/71;art.69
Règl.574/72:art.26.2;art.83.1à3,art.97
Cetexemplaire estdestinéàl'institutiond'assurance-chômage dulieuoùlechômeurchercheunemploi .Ildoitservirdebaseauservice
desprestations dechômage(Règl.574/72:art.83.1).
1Chômeur
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
Danslesconditions viséesàl'article69durèglement 1408/71/lechômeurdésigneci-dessus adroitauxprestations dechômage .
Ilpeutbénéficier desprestations àpartirdu àcondition desêtre
faitinscrirecommedemandeur d'emploiauplustardle auprèsdesservicesdel'emploi(2)dupays
oùilcherchedutravail.2
3
4 jours,
4.1Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede
sansquecelle-cipuissedépasser le
Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)□lelundi □lemardi □lemercredi □lejeudi
Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge :□levendredi □lesamedinledimanche .
4.2
net
et,àpartirdu
net,dontmajoration pourpersonnes acharge: net.
5Leservicedesprestations doitêtresuspendu danslescirconstances suivantes (Règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
5.1—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent (4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
5.2—quandlechômeurbénéficied'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressébénéficiedecegain
occasionnel );
5.3—quandlechômeurrefuseuneoffred'emploiourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi;
5.4—quandlechômeurrefuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper ;
5.5—quandlechômeurnesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
5.6—quandlechômeurestatteintd'incapacité permanente detravail(5);
5.7—quandlechômeurestatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,l3servicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
5.8—quandlechômeurn'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi;
5.9—quandlenombredesmembresdelafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembresdisposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
6IInstitutionquiremplitleformulaire
6.1Dénomination :
6.2Adresse(6):
6.3Cachet
6.4
6.5Date:
Signature

INSTRUCTIONS
Linstitution compétente dudernierpaysd'emploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconservel'exemplaire E303/0et
remetlerestedelasérieauchômeur ,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant ,l'envoieàl'institution compétente enmatièredechômage dulieuoùlechômeurcherche
unemploi .
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .
NOTES
(')Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemande deprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne ,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportant au
moinsunjourdetravailnormal .
(s)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesse oudinvalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(6)Codepostale,localité,rue,numéro,pays.

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E303/2 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHOMAGE
Règl.1408/71;art.69
Règl.574/72:art.26.2;art.83.1à3,art.97
Cetexemplaire doitêtreretourné àl'institution compétente ,pourl'aviserdel'inscription duchômeuretdudébutduservicedesprestations
(Règl.574/72:art.83.3).
ΓΠChômeur
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
2Danslesconditions viséesaIarticle69durèglement 1408/71,lechômeurdésigneci-dessus adroitauxprestations dechômage
3IIpeutbénéficier desprestations àpartirdu ,àcondition des'être
faitinscrirecommedemandeur d'emploiauplustardle ,auprèsdesservices del'emploi(2)dupays
oùilcherche dutravail .
4Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede jours,
sansquecelle-cipuissedépasser le
4.1Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)□lelundi □lemardi □lemercredi □lejeudi □levendredi □lesamedi □ledimanche .
4.2Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net
et,àpartirdu
net,dontmajoration pourpersonnes acharge : net.
5Leservicedesprestations doitêtresuspendu danslescirconstances suivantes (Règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
5.1—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent (4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
5.2—quandlechômeurbénéficied'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressébénéficie decegain
occasionnel );
5.3—quandlechômeur refuseuneoffred'emploiourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi;
5.4—quandlechômeur refuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper ;
5.5—quandlechômeur nesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
5.6—quandlechômeur estatteintd'incapacité permanente detravail(5);
5.7—quandlechômeur estatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,leservicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
5.8—quandlechômeur n'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi;
5.9—quandlenombredesmembres delafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembres disposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
6IInstitution quiremplitleformulaire
6.1Dénomination :
6.2Adresse (6):
Aremplirpar/institutton dupaysoùlechômeur chercheunemploi .
7Nouscertifions
7.1quelechômeur désignéci-dessus s'estfaitinscrirecommedemandeur d'emploile
7.2etbénéficié desprestations dechômage depuisle
8Institution dupaysoùlechômeur chercheunemploi
8.1Dénomination :
8.2Adresse (6):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature

INSTRUCTIONS
Linstitution compétente dudernierpaysd'emploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconserve l'exemplaire E303/0et
remetlerestedelasérieauchômeur ,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant,l'envoieàl'institution compétente enmatièredechômage dulieuoùlechômeurcherche
unemploi .
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .
NOTES
C)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemande deprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécède l'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne ,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportant au
moinsunjourdetravailnormal.
(5)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesseoud'invalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(6)Codepostale,localité,rue,numéro,pays.

COMMUNAUTES EUROPEENNES Voir«Instructions »auverso
Règlements desécurité sociale
E303/3 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHOMAGE
Règl.1408171;art.69
Règl.574/72,art.26.2;art.83.1à3,art.97
Cetexemplaire estdestinéàl'institution d'assurance-maladie dulieuoùlechômeurchercheunemploi(Règl.574/72,art.26.2).
πChômeur
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
2Danslesconditions viséesàl'article69durèglement 1408/71,lechômeurdésignéci-dessus adroitauxprestations dechômage
3IIpeutbénéficier desprestations àpartirdu ,àcondition des'être
faitinscrirecommedemandeur d'emploiauplustardle ,auprèsdesservices del'emploi(2)dupays
oùilcherche dutravail .
4Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede jours,
sansquecelle-cipuissedépasser le
4.1Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)□lelundi □lemardinlemercredi □lejeudi n'evendredi □lesamedi □ledimanche .
4.2Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net
et,àpartirdu ,
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net.
5Leservicedesprestations doitêtresuspendu danslescirconstances suivantes (Règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
5.1—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent (4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
5.2—quandlechômeurbénéficied'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressébénéficie decegain
occasionnel );
5.3—quandlechômeur refuseuneoffred'emploiourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi;
5.4—quandlechômeur refuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper ;
5.5—quandlechômeur nesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
5.6—quandlechômeur estatteintd'incapacité permanente detravail(5);
5.7—quandlechômeur estatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,leservicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
5.8—quandlechômeurn'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi;
5.9—quandlenombredesmembres delafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembres disposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
~6IInstitutionquiremplitleformulaire
6.1Dénomination :
6.2Adresse (6):
Aremplirparl'institution dupaysoùlechômeur chercheunemploietàjoindreauformulaire E119.
7Nouscertifions
7.1quelechômeur désignéci-dessus s'estfaitinscrirecommedemandeur d'emploile
7.2etbénéficie desprestations dechômage depuisle
8Institution dupaysoùlechômeur chercheunemploi
8.1Dénomination :
8.2Adresse (6):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature

INSTRUCTIONS
Linstitution compétente dudernierpaysdemploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconservel'exemplaire E303/0et
remetlerestedelasérieauchômeur ,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant ,l'envoieàl'institution compétente enmatièredechômage dulieuoùlechômeur cherche
unemploi .
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemande deprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne ,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportant au
moinsunjourdetravailnormal .
(5)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesse oud'invalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(6)Codepostale,localité,rue,numéro,pays.

voir«Instructions »auverso COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E303/4 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHOMAGE
Règl.1408/71;art.69
Règl.574/72,art.26.2;art.83.1à3,art.97
Cetexemplaire doitêtreretourné àl'institution compétente ,pourservirdebaseauremboursement desprestations dechômage serviespour
soncompte(Règl.574/72:art.97).
πChômeur
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
Danslesconditions viseesàIarticle69durèglement 1408/71,lechômeurdésignéci-dessus adroitauxprestations dechômage
Ilpeutbénéficier desprestations àpartirdu ,àcondition des'être
faitinscrirecommedemandeur d'emploiauplustardle ,auprèsdesservicesdel'emploi(2)dupays
oùilcherche dutravail .2
3
4 jours.
4.1Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede
sansquecelle-cipuissedépasser le
Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)nlelundi □lemardi □lemercredi □lejeudi
Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge :□levendredi □lesamedi nledimanche .
4.2
net
et,àpartirdu ,
net,dontmajoration pourpersonnes acharge : net.
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9Leservicedesprestations doitetresuspendu danslescirconstances suivantes (Règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent (4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
—quandlechômeurbénéficied'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressébénéficie decegain
occasionnel );
—quandlechômeur refuseuneoffred'emploiourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi;
—quandlechômeur refuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper ;
—quandlechômeur nesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
—quandlechômeur estatteintd'incapacité permanente detravail(5);
—quandlechômeur estatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,leservicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
—quandlechômeur n'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi;
—quandlenombredesmembres delafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembres disposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
Institution quiremplitleformulaire 6
6.1
6.2Denomination :
Adresse (6):
Aremplirparl'institution dupaysoùlechômeur chercheunemploi .
1Lessommessuivantes ontétépayéesauchômeur auvudel'attestation ci-dessus :
Du au MontantMotifdelasuspension
oudel'arrêtdespaiements
8Institution dupaysoùlechômeur chercheunemploi
8.1Dénomination :
8.2Adresse (6):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature

INSTRUCTIONS
Linstitution compétente dudernierpaysd'emploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconserve Iexemplaire E\;03/0et
remetlerestedelasérieauchômeur ,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant ,l'envoieàl'institution compétente enmatièredechômage dulieuoùlechômeurcherche
unemploi .
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .
NOTES
0)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemande deprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécède l'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne ,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportant au
moinsunjourdetravailnormal .
(s)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesseoud'invalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(â)Codepostale,localité,rue,numéro,pays.

COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité socialeE303/5
Indications pourlechômeur
quial'intention deserendredansunautreÉtatmembrepourychercher unemploi
Avantdepartir.
vousdevezfairelenécessaire pourêtresûrdebénéficier ,s'ilyalieu,desprestations deIassurance maladie-maternité
pourvous-même etpourlesmembres devotrefamille,mêmependantquevouscherchez unemploi .
Danscebut,présentez-vousàlacaissedemaladie (mutuelle )àlaquellevousêtesaffiliéouétiezaffiliéendernier
lieu.Surprésentation duformulaire E303quivousaétéremisparl'institution d'assurance-chômage ,lacaissedemala­
dievousdélivrera uneattestation intitulée «E119».Encasdemaladieoudematernité ,vousprésenterez cetteat­
testation àlacaissedemaladiedupaysoùvouscherchez unemploi .
Desvotrearrivee
àl'endroitoùvousallezchercherunemploi,présentez-vousauservicedeplacement (1);enItalieetauxPays-Bas ,
vousvousprésenterez également aubureaudel'assurance-chômage (1).Vousyremettrez touslesexemplaires du
formulaire E303quisontenvotrepossession .
Voustrouverez dansceformulaire E303ladatelimiteàlaquellevousdevezvousprésenter sivousvoulezencore
bénéficier desprestations dechômage àpartirdumomentoùvousavezcesséd'êtreinscritcommedemandeur d'em­
ploidanslepaysquevousquittez .
Pendant quevouscherchez unemploi,
vousêtessoumisaucontrôledesservicesdeplacement etdel'assurance-chômage commelesautreschômeurs de
lalocalité .Encasdechangement desituationquipeutavoiruneinfluence survotredroitauxprestations dechômage ,
vousêtestenudeledéclarer àl'institution àlaquellevousaurezremisleformulaire E303;ilenestdemêmeencas
d'incapacité detravail .
Sicechangement desituation peutentraîner uneaugmentation devosdroitsàprestations (parexemple encasde
mariageouàlanaissance d'unenfant),vouspouvezaussiadresserdirectement votredéclaration àl'institution qui
vousàdélivréleformulaire E303,enyjoignant lespiècesjustificatives appropriées .
Sivotrerecherche d'emploihorsdevotredernierpaysd'emploiseprolonge pendantplusde3mois,vousperdrez,
àlafindecedélai,lesdroitsquevousauriezencoreàl'égarddel'assurance-chômage decedernierpaysd'emploi .
Cependant ,lebureauquivousadélivréleformulaire E303peutautoriser desexceptions .
f1)C'est-a-dire :
enBelgique :lesbureauxlocauxdel'Officenational del'emploi;
enAllemagne :1'«Arbeitsamt »(bureaudutravail);
enFrance :l'agencelocaledel'emploi;
enItalie:1'«Ufficioprovinciale delLavoro»;
auLuxembourg :l'Officenational dutravail;
auxPays-Bas :le«Gewestelijk Arbeidsbureau »(Bureaurégionaldutravail)etla«NieuweAlgemene Bedrijfsvereniging »(Nouvelle
association professionnelle générale).

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E401 O
ATTESTATION CONCERNANT LACOMPOSITION DELAFAMILLE ENVUEDEL'OCTROI DES
PRESTATIONS FAMILIALES
Règl.1408/71:art.73.1;art.74.1
Règl.574/72:art.86.2;art.88
Ajoindreàunedemande adressée àl'institution compétente pourl'octroidesprestations familiales .
fifTravailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3
1.4État-civil :
Adresse(3):(2)célibataire
(2)QdivorcéImarié
I[séparéIjveuf
2Conjoint
Prénoms Nomdejeunefille
Datedenaissance Sexe Nationalité2.1Nom
2.2Lieudenaissance
2.3Profession :
2.4Adresse(3):
3Membres delafamilleautresqueleconjoint
Nom PrénomsDatede
naissanceLiende
parenté(4)Lieude
résidenceProfession
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.
3.1Observations :
©

E401
4Attestation dubureaudelapopulation ,del'autoritéoudel'administration compétente enmatièred'état
civil(5)
L'exactitude desrenseignements donnésci-dessus aétévérifiéesurlesdocuments officielsquisontennotre
possession .
4.1Nometadressedubureau(3):
4.2Cachet
4.3Date:
4.4Signature
p­Nometadressedel'institution compétente pourl'octroidesprestations familiales
5.1
5.2Dénomination :
Adresse(3):
5.3Numéro deréférence dudossier :

E401
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Indiquerlaparentedechaquemembredelafamilleavecletravailleur parlesabréviations suivantes :
A=enfantlégitime
B=enfantlégitimé
C=enfantadoptif
D=enfantnaturel(quandladéclaration estremplieaunomd'untravailleur masculin ,lesenfantsnaturelsnedoiventêtrementionnés
quesilapaternité oul'obligation alimentaire dutravailleur aétéreconnue officiellement )
E=enfantduconjointappartenant auménagedutravailleur
F=petits-enfants ,frèresetsoeursquel'intéressé aaccueillis danssonménage
G=autresenfantsfaisantpartieduménageenpermanence surlemêmepiedquelesenfantsdutravailleur (enfantsrecueillis).
Lesautresrelationsdeparenté(p.ex.:grand-père )doiventêtreindiquées entouteslettres .
Siunenfantestmarié,l'indiqueraupoint3.1.
(5)EnFrance,lamairieoulacaissed'allocations familiales .
©

Voir«Instructions »aladernière page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E402 (1)
ATTESTATION DEPOURSUITE D'ÉTUDES ENVUEDEL'OCTROI DESPRESTATIONS FAMILIALES
Règl.1408/71:art.73.1;art.74.1
RègL574172:art.86;art.88
A.Demande d'attestation
Aremplirparl'institution compétente pourl'octroidesprestations familiales .
Travailleur quisollicitel'octroidesprestations familiales oupersonne quilesréclameaunautretitre
1
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresser 3):
Eleveouétudiant 2
Prénoms : 2.1Nom:
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe
2.3Adresse (3):
3Institution compétente pour Ioctroidesprestations familiales
3.1Dénomination :
3.2Adresse (3):
3.3Numéroderéférence dudossier :
3.4Cachet
3.5Date:
3.6Signature
0

E402
B.Attestation
Aremplirparl'établissement (écoleouétablissement d'enseignement supérieur ouuniversitaire )etàadresser àl'ins­
titutionmentionnée aucadre3.
4
4.1L'élèvedésignéaucadre2fréquente l'écoleci-après
depuisle
4.2Saformation scolaireseprolongera probablement jusqu'au
4.3Lenombred'heuresdecoursestde parsemaine .
4.4L'étudiantdésignéaucadre2estinscritàl'établissement d'enseignement
(2)Qsupérieur Quniversitaire désignéaucadre5
depuisle
4.5Sesétudesdanscetétablissement seprolongeront probablement
jusqu'au
5IÉcoleouétablissement d'enseignement supérieur ouuniversitaire
5.1Dénomination :
5.2Adresse(3):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature

E402
ANNEXE
Aremplirsilademande deprestations familiales doitêtreprésentée àuneinstitution belge.
1Enseignement dispensédansl'établissement (autrequeceuxd'enseignement supérieur ouuniversitaire )
1.1Surcombien dedemi-journées etcombiend'heuresparsemainelescourssont-ilsrépartis?
demi-journées . heures .
1.2Lescours (2)Qsedonnent Qnesedonnentpasavant18heures.
1.3L'élève (2)Qsuitrégulièrement nesuitpasrégulièrement lescours.
Danslanégative ,indiquerlenombredejoursd'absenceetlemotif:
1.4Lescoursmentionnés au1ci-dessus
a)(2)Ocomprennent Q]necomprennent pas
lesheuresdestagerequisespourl'obtention d'undiplômeofficiel .
b)(2)[[]comprennent Qnecomprennent pas
lesheuresd'exercices pratiques quiontlieudansl'établissement .
c)(2)Qcomprennent Q]necomprennent pas
lesheuresconsacrées àl'étudedansl'établissement .
Dansl'affirmative ,indiquer lenombred'heuresparsemaine
1.5Naturedel'enseignement :
(2)QFormation générale . Q]Enseignement technique .QEnseignement artistique .
(2)nAssimilé àl'enseignement supérieur ouuniversitaire .
1.6Leprogramme
(2)Qest Q]n'estpas agrééparl'Etat
(2)Qcorrespond Q]necorrespond pas àunprogramme agrééparl'État.
1.7Indiquer lespériodes devacances :
—Vacances deNoël:du au
—Vacancesde Pâques :du au
—Vacances d'été:du au
(D

E402
ANNEXE (suite)
2jEnseignement dispensédansl'établissement d'enseignement supérieurouuniversitaire
2.1(2)Q]Ils'agit QIInes'agitpasd'unprogramme d'étudesàtempsplein.
2.2Lescourssuivis (2)Q]conduisent Qneconduisent pas
àl'obtention d'ungradeacadémique oud'undiplôme .
2.3L'étudiant (2)Qprépare Qnepréparepasunmémoiredefind'études.
Dansl'affirmative ,
—depuisquelledate?
—àquelledatedoit-ilprésenter sonmémoire ?
2.4Indiquer lespériodes devacances :
—Vacances deNoël:du au
—Vacances dePâques :du au
—Vacances d'été:du au
3mÉcoleouétablissement d'enseignement supérieur ouuniversitaire
3.1Dénomination :
3.2Adresse (3):
3.3Cachet
3.4
3.5Date:
Signature
,
©

E402
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie .Ilsecompose de5pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Bays-Bas .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numero,pays.

voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E403 (1)
ATTESTATION D'APPRENTISSAGE ENVUEDEL'OCTROI DESPRESTATIONS FAMILIALES
Règl.1408/71:art.73.1;art.74.1
Règl.574/72:art.86;art.88
A.Demande d'attestation
Aremplirparl'institution compétente pourl'octroidesprestations familiales .
1Travailleur quisollicite Ioctroideprestations familiales oupersonne quilesréclameàunautretitre
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse (3):
2mApprenti
2.1Nom: Prénoms :
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe
2.3Adresse (3):
3Institution compétente pourl'octroidesprestations familiales
3.1Dénomination :
3.2Adresse (3):
3.3Cachet
3.4Date:
3.5Signature
©

(DE403
B.Attestation
Aremplirparlapersonne ,l'entreprise oul'institution chargeede/apprentissage etàadresser àl'organisme chargé
ducontrôledel'apprentissage ,quidoitlafaireparveniràl'institution mentionnée aucadre3.
4jRenseignements concernantl'apprentissage
4.1L'apprentimentionné àlapageprécédente nousaeteconfiéàpartir
du
envuedesaformation aumetierde
4.2L'apprentissage seprolongera probablement jusqu'au
4.3L'apprenti
(2)Mreçoit
uneallocationd'apprentissage (2)[_]hebdomadaire s'élevantà
(2)Qmensuelle s'élevantà
d'autresprestations (4):
(2)Qlogement Qpensioncomplète Qpensionpartielle
(2)HUpourboires Qrepasparjour F]autres
(àpréciser)
du au sélevant à
(2)fjnereçoitpas
d'allocationd'apprentissage f~jd'autresprestations
4.4Lieudetravail :
4.5Nomdelapersonne ,del'entreprise oudel'institution chargéedel'apprentissage :
4.6Adresse (3):
4.7Cachet
4.8Date:
4.9Signature
5VisadeIorganisme chargéducontrôledel'apprentissage
5.1Dénomination :
5.2Adresse (3):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature

E403
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécède l'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Quandleformulaire estdestinéàuneinstitution allemande ,détaillerlemontantdecesprestations danslecadreci-après :
logement : autresprestations :
pensioncomplète :
pensionpartielle :
pourboires :
repas:

COMMUNAUTÉS EUROPEENNES Voir«Instructions »àladernièrepage
Règlements desécurité sociale
E404 (1)
CERTIFICAT MEDICAL ENVUEDEL'ATTRIBUTION DESPRESTATIONS FAMILIALES
Régi1408/71:art.73.1et3;art.74.1
Régi.574172:art.86;art.88
A.Demande
Aremplirparl'institution compétente pourl'octroidesprestations familiales .
[~ïjTravailleurquisollicitel'octroidesprestationsfamilialesoupersonnequilesréclameàunautretitre
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse (3):
2Personne quifait'objetducertificat médical
?1Nom: Prénoms :
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe
2.3Adresse (3):
3Institution compétente pourl'octroidesprestations familiales
3.1Dénomination :
3.2Adresse(3):
3.3Cachet
3.4
3.5Date:
Signature
©

E404
B.Certificat
Aremplirparlemédecindésignéparl'organisme deliaison(4)dupaysderésidence delapersonne examinéeetà
adresser àl'institution mentionnée aucadre3.
N
4.1a)Lesfacultésphysiques oumentalesdelapersonneexaminée
(2)Qsontdiminuées [Hnesontpasdiminuées
Dansl'affirmative ,pourcentage dediminution : %
b)Lapersonneexaminée (2)Qestcapable
(2)Qn'estpascapabledegagnersavieparsuitededéficience
physique oumentale .
c)Lapersonneexaminée (2)\_\est [_]n'estpasménagère .
Dansl'affirmative (2)Q]elleestQellen'estpasenétatdetenirsonménage .
d)Observations éventuelles :
e)Description deIétatdelapersonne examinée :
4.2Datedudébutdel'infirmitéoudelamaladie(defaçonaussiprécisequepossible):
4.3Duréeprobable :
4.4a)Unnouvelexamen (2)[_jestnécessaire [[]n'estpasnécessaire .
b)Dansl'affirmative ,datedel'examen :
5
5.1Nometprénomdumédecin :
5.2Adresse (3):
5.3Date:
5.4Signature
©

E404
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
C1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Oulemédecindelacaissedésignée parl'organisme deliaison .
©

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E405 (1)
PRESTATIONS OUALLOCATIONS FAMILIALES ENCASD'OCCUPATIONS SUCCESSIVES DANS
PLUSIEURS ÉTATSMEMBRES ENTRELESÉCHÉANCES DEPAIEMENT PRÉVUES PARLA
LEGISLATION DECESETATS
Règ/.1408/71:art.12;art.72
Règl.574/72:art.10.2;art.85.2et3
Cetteattestation estdélivréeàl'intéressésursademande .Lecaséchéant,l'institution compétente s'adresse,pour
l'obtenir,àl'institution dontletravailleur relevaitantérieurement .
A—Aremplirparl'institution compétente pourl'octroidesprestations ouallocations familialesdontrelèveletravail­
leur.
niTravailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3
1.4État-civil :
Adresse (3):(2)Qcélibataire
(2)QdivorcéIImarié
f~~]séparéIIveuf
mPersonne quidoitpercevoir lesprestations ouallocations familiales
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3Adresse (3):
3Institution dontletravailleur relevaitantérieurement
3.1Dénomination :
3.2Adresse (3):
©

E405
4Institution dulieuderésidence desmembres delafamille
4.1Dénomination :
4.2Adresse (3):
5Institution dontletravailleur relèveactuellement
5.1Dénomination :
5.2Adresse (3):
5.3Numéroderéférence dudossier :
5.4Cachet
5.5Date:
5.6Signature
B—Aremplirpatl'institution compétente pourl'octroidesprestations ouallocations familiales dontletravailleur
relevaitantérieurement .
6
6.1Nouscertifions queletravailleur désignéaucadre1
6.2aaccompli joursdetravail,du au
6.3en(4)
6.4(2)\_\Iladroit iln'apasdroitàdesprestations ouallocations familiales .
6.5Desprestations ouallocations familiales luiontétéservies
du au
7Institution dontletravailleur relevaitantérieurement
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
©

E405
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucunedentre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire ;B=Belgique ;D=Allemagne ;F=France;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2);Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Paysdanslequels'estexercéel'activitéconsidérée .
(D

Voir«Instructions »àladernière page COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécuritésociale
E406 O
DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES CONCERNANT UNTRAVAILLEUR SOUMIS ALA
LÉGISLATION FRANÇAISE ETDONTLAFAMILLE RÉSIDE DANSUNÉTATMEMBRE AUTRE
QUELAFRANCE
Régi1408/71:art.73.2,art.75.2.b;art.76
Règl.574/72:art87.1
Laprésentedemande ,établieendoubleexemplaire (entripleexemplaire silesmembres delafamillerésidenten
Italie)(1),doitêtreadresséeparletravailleur directement àl'institution françaised'allocations familiales donti!
relèveautitredesonactivité .
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3AdresseenFrance(2):
1.4Activitéexercée :(6)
Dated'entréeenFrance : 1.5
2|Personnequidoitpercevoirlesallocationsfamiliales
Jedéclarequelapersonneci-aprèsdésignéeassurelasubsistance desmembresdemafamilleetjedemande que
lesallocations familiales soientverséesentresesmains.
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3Liendeparentéavecletravailleur :
2.4Dénomination s'ils'agitd'unepersonne morale:
2.5Adresse(2):
2.6Date:
2.7Signature
2.8Dénomination etadressedel'institution quidoitverserlesallocations familiales auxmembres delafamille
aulieudeleurrésidence (2):
©

©E406
3Membres delafamilleàcharge
3.1Nom 3.2Prénoms 3.3Datedenaissance
1)
2) ,
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.4 3.5Lieuderésidence 3.6Observations Liendeparenté
1)(3)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.7Jedéclarequ'aucundroitàallocations familiales n'estouvertautitred'uneactivitéprofessionnelle envertu
delalégislation dupaysderésidence desmembres demafamille .
3.8Date:
3.9Signature
4(7)Éventuellement ,revenudesmembresdelafamille(natureetmontantmensuel ,ycomprislesprestations
sociales)
Numéro
d'ordreMembres delafamillei
Naturedurevenu Montant

E406
5
5.1SivousavezexercéuneactivitésalariéedansunautreÉtatmembreaucoursdumoisdel'entréeenFrance
etsiunformulaire E405n'apasencoreétéétabli,indiquer
5.2lapérioded'emploi :
5.3ladénomination etl'adresse (2)del'institution compétente enmatièreaallocations familiales dontvous
relevez :
5.4votrenuméromatricule auprèsdecetteinstitution :
5.5Date:
5.6Signature
6Attestation deIemployeur
6.1Nomouraisonsociale :
6.2Branche dactivité(4):
6.3Adresse (2):
6.4DébutdeIactivité :
6.5Letravailleur (5)Qest Qn'estpastitulaired'uncontratdetravailsaisonnier .
6.6Dansl'affirmative ,duréeducontrat :
6.7Date:
6.8Signature

E406
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de4pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
Indications pourl'assuré
Letravailleur soumisàlalégislation françaiseetlechômeurquibénéficiedeprestations dechômage àchargedelaFranceontdroitpour
lesmembresdeleurfamillequirésidentdansunautreÉtatmembrequelaFrance,auxallocations familialesprévuesparlalégislation du
paysderésidence desmembresdelafamille.Lesallocations sontpayéesparl'institution dulieuderésidence desmembres delafamille
auvud'uneattestation E407délivréepar/institution françaisedallocations familiales .
NOTES
f1)Pourlesbesoinsdesinstitutions italiennes ,unexemplaire duformulaire E406doitêtrejointauformulaire E407.
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreenregarddechacundecesnumérosd'ordrelesrenseignements concernant lapersonne quirépondaumêmenumérod'ordre
danslestroiscolonnes quiprécèdent .
(4)Salariésdel'industrieetducommerce ,desprofessions libérales (cadres,employés ,ouvriers),journalistes professionnels ,salariésdes
compagnies d'assurances ,salariésdesinstitutions decrédit,salariésdesactivitésartisanales ,salariésagricoles .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Pourlesbesoinsdesinstitutions italiennes ,précisers'ils'agitd'unouvrieroud'unemployé .
(7)Arempliruniquement silesmembresdelafamillerésidentenItalie.
©

VoiruInstructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E407 C)
Attestation despériodes d'emploioudechômage indemnisé enFrance
envuedel'octroidesallocations familiales àdesmembres delafamilled'untravailleur oud'unchômeur quirésidentdans
unÉtatmembreautrequelaFrance
Règl.1408/71:Art.73.2;Art.74.2—Règl.574/72:Art.87.1à5;Art.89.1
Cetteattestation estdélivréepar/'institution françaisecompétente enmatièred'allocations familialesautravailleur ,auchômeur,ou,lecaséchéant,àl'institution dulieu
derésidence .Letravailleur oulechômeuradressel'attestation auxmembresdesafamilleafinqueceux-cilaremettent àl'institution deleurlieuderésidence .Sousles
réservesindiquéesci-aprèsetsaufannulation ultérieure ,elleestvalabletroismoisquandHs'agitd'untravailleur permanent etpourladuréedecontratquandi!s'agit
d'untravailleur saisonnier .
1 (2)LJTravailleur QJTravailleur saisonnier r]Chômeur Numéro didentification .
1.1 Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2 Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3 Adresse (3):
2 Personne physique oumoralequidoitpercevoir lesallocations familiales
2.1 Nometprénoms oudénomination Sexe Nomdejeunefille
2.2 Adresse (3):
3IInstitution dulieuderésidence desmembres delafamille Numérod'immatriculation
3.1
3.2Dénomination :
Adresse (3):
4 Attestation desdroits
Letravailleur viséaucadre 1
4.1 (2)naremplienFrancelesconditions d'emploiluipermettant debénéficier delatotalitédesallocations familiales mensuelles ,saufannulation ultérieure .
pourlesmoisde
4.2 (2)□aexercéenFranceuneactivitéluiouvrantdroit,saufannulation ultérieure ,à (fraction)
desallocations familiales mensuelles pourlesmoisde et
etàlatotalitépourlesmoisde à
inclus,etpermettant lepaiement desallocations familiales surcettebase.
4.3 (2)Q]esttitulaire,enFrance,d'uncontratdetravailsaisonnier valabledu au
quiluipermetdebénéficier delatotalitédesallocations familiales pourlesmoisde à
inclus,etd'unproratapourlesmoisde et
4-4 ()Qabénéficié ,aucoursdelaperiodedu au
desprestations dechômage autitredelalégislation françaisependant jours.
5Institution française compétente enmatièredallocations familiales
5.1 Dénomination :
5.2 Adresse (3):
5.3 Cachet
5.4Date:
5.5Signature

INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .
Pourlesbesoinsdesinstitutions italiennes ,ilyalieud'yjoindreunexemplaire duformulaire E406.
Notes
(1)Sigledupaysauquelappartient Iinstitution quiremplitleformulaire :F»France.
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécède l'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.

4.2Autresrenseignements relatifsaudroitdutravailleur àallocations (art.87.7,durègl.574/72)
©COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité socialeVoir«Instructions »àladerniere page
E408 (1)
DEMANDE DERENSEIGNEMENTS
Règl.1408/71:art.73.2
Règ/.574/72:art.87.1;art.87.7,2èmealinéa;art.89.2
Cettedemande derenseignements peutêtreadressée entouttempsparl'institution dulieuderésidence desmembres
delafamilleàl'institution française dontrelèveletravailleur .
A.Aremplirparl'institution dulieuderésidence desmembres delafamille .
1(2)LJTravailleur [HTravailleur saisonnier QjChômeur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse (3):
2Employeur
2.1Nomouraisonsociale :
2.2Adresse (3):
3Personne quidoitpercevoir lesallocations familiales danslepaysderesidence
3.1Nom Prénoms Sexe
3.2Adresse (3):
4Demande derenseignements
4.1Attestation despériodesd'emploi(art.87.1,durègl.574/72)
Périodes du au

E408
5Institution dulieuderésidence desmembres delafamille
5.1Dénomination :
5.2Adresse (3):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
B.AremplirparIinstitution française compétente .
6|Renseignements demandés
6.1(2)nRéponseaupoint4.1:voirE407ci-joint .
6.2(2)[jRéponseaupoint4.2:
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
7|Institutionfrançaisecompétente
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature

E408
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
C1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;D=Allemagne ;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
©

COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité socialeVoir«Instructions »àladernière page
E409 F0)
CONTROLE DELADÉCLARATION D'ABSENCE DEDROITS AALLOCATIONS
FAMILIALES AUTITRED'UNEACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DANSLEPAYS
DERÉSIDENCE DELAFAMILLE
Règl.1408/71:art.73.2
Règ/.574/72:art.87.1;art.87.7,3èmealinéa
Cettedemande derenseignements estutiliséeparrinstitution françaisecompétente pourfairecontrôler ,s'ilyalieu,
ladéclaration duchefdefamilleattestantqu'aucundroitàallocations familiales n'estouvertautitred'uneactivité
professionnelle danslepaysderésidence desmembres delafamille .Unecopieduformulaire E406doityêtrejointe.
A.Aremplirparl'institution française compétente enmatièred'allocations familiales .
1(2)EjTravailleur j~]Travailleur saisonnier [HChômeur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Sexe Nationalité
1.3AdresseenFrance(3):
1.4Référence :E406du
2Demande derenseignements
2-1(2)[jVérifierladéclaration figurantaupoint3.7duformulaire E406encequiconcerne lapersonne
désignée aun0
2.2(2)Vérifierleformulaire E406du
encequiconcerne
3jInstitutionfrançaise
3.1Dénomination :
3.2Adresse (3):
3.3Cachet
3.4Date:
3.5Signature
0

(DE409
B.Aremplirparl'institution d'allocations familiales dulieuderésidence desmembres delafamille .
4Renseignements demandés
4.1(2)Q]Undroitestouvert QAucundroitn'estouvert
autitred'uneactivitéprofessionnelle danslepaysderésidence desmembres delafamille .
4.2Dansl'affirmative ,indiquerlesmembres delafamillepourlesquelsundroitestouvert .
Institution dulieuderésidence desmembres delafamille 5
5.1Dénomination :
5.2Adresse(3):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature

E409
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de3pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
C)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :F=France .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
©

Voir«Instructions »àladerniere page COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécuritésociale
E410 FO
NOTIFICATION D'ANNULATION DUDROITAUXALLOCATIONS FAMILIALES
Règl.1408/71:art.73.2;art.74.2
Règl.574/72:art.87.3et7;art.98.2
L'institution françaisecompétente pourlesallocations familiales remplitleformulaire etl'envoieàl'institution du
lieuderésidence desmembres delafamille .
I1IInstitutiond'allocations familialesdestinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :E407du
2(2)ΠTravailleur IITravailleur saisonnier IIChômeur
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3AdresseenFrance(3):
3
3.1Lapersonne désignéeci-dessus
3.2(2)Q]n'apasremplilaconditiond'activitéprofessionnelle requisepourbénéficierdesallocations familiales
aucoursdumoisde (art.87.7durègl.574/72)
3.3(2)Qainterrompu soncontratdetravailsaisonnier
àpartirdu (art.87.3durègl.574/72)
3.4(2)Qatransférésarésidenceen(4)
àpartirdu (art.87.7durègl.574/72)
4jInstitutioncompétentefrançaise
4.1Dénomination :
4.2Adresse (2):
4.3Cachet :
4.4Date:
4.5Signature
©

E410
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie .Ilsecompose de2pages;aucuned'entre
ellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :F=France .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Indiquer lepays
©