DÉCISION N° 154 du 8 février 1994 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 du Conseil (E 301, E 302, E 303) (Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE) (94/605/CE)

LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS,

vu l'article 81 point a) du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, aux termes duquel elle est chargée de traiter toute question administrative découlant du règlement (CEE) n° 1408/71 et des règlements ultérieurs,

vu l'article 2 paragraphe 1 du règlement (CEE) n° 574/72 du Conseil, du 21 mars 1972, aux termes duquel elle établit les modèles de certificats, attestations, déclarations, demandes et autres documents nécessaires pour l'application des règlements,

vu la décision n° 130 du 17 octobre 1985 établissant et adaptant les modèles de formulaires nécessaires pour l'application des règlements,

considérant qu'il y a lieu d'adapter ces modèles pour tenir compte des modifications intervenues dans les législations nationales des États membres;

considérant que l'accord sur l'Espace économique européen, du 2 mai 1992, tel qu'adapté par le protocole du 17 mars 1993, annexe VI, met en oeuvre les règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 du Conseil au sein de l'Espace économique européen;

considérant que, par décision du Comité mixte de l'EEE, les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 du Conseil seront adaptés et mis en oeuvre au sein de l'Espace économique européen;

considérant qu'il conviendrait, pour des raisons pratiques, d'utiliser des formulaires identiques au sein de la Communauté et au sein de l'Espace économique européen;

considérant qu'il conviendrait également, en vue de la participation prévue du Liechtenstein à l'EEE à un stade ultérieur, d'adapter également ces formulaires au Liechtenstein;

considérant que la langue d'émission des formulaires fait l'objet de la recommandation n° 15 de la commission administrative,

DÉCIDE:

1.Les modèles de formulaires E 301-E 303, reproduits dans la décision n° 130, sont remplacés par les modèles ci-joints.

2.Les autorités compétentes des États membres mettent à la disposition des intéressés (ayants droit, institutions, employeurs, etc.), les formulaires selon les modèles ci-joints.

3.Chaque formulaire est disponible dans les langues officielles de la Communauté et est présenté de manière telle que les différentes versions soient parfaitement superposables pour permettre à chaque destinataire (ayant droit, institution, employeur, etc.) de recevoir le formulaire imprimé dans sa langue nationale.

4.La présente décision entre en vigueur le premier jour du mois qui suit sa publication au Journal officiel des Communautés européennes.

Le président de la commission administrative Georgios VAKALOPOULOS

E 301

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE *à la page 31ATTESTATION CONCERNANT LES PÉRIODES À PRENDRE EN COMPTE POUR L'OCTROI DES PRESTATIONS DE CHÔMAGE Règlement 1408/71: article 67; article 68; article 71.1.a.ii; article 71.1.b.ii Règlement 574/72: article 80; article 81; article 84.2 À délivrer par l'institution compétente en matière de chômage ou l'institution désignée par l'autorité compétente du pays où le travailleur salarié en chômage a été assuré antérieurement. À remettre à l'intéressé ou à envoyer à l'institution compétente.

1Travailleur salarié 1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis) (1 ter)Date de naissance 1.3Lieu de naissance (2)NationalitéD.N.I. (3) 1.4Adresse du travailleur dans l'État auquel l'attestation est destinée (4) (14) 1.5Numéro d'identification (4) (5) 1.6Syndicat/Caisse d'assurance-chômage (6) 2Le travailleur désigné ci-dessus a accompli, au cours 2.1□de l'année (7)□des deux années (7)□des trois années (7) □de plus de trois années (7) précédant la fin de son dernier emploi 3les périodes d'assurance correspondant à une activité salariée et périodes assimilées ci-après (*):

3.1Périodes d'assuranceduau 3.2Périodes assimiléesduauMotif de l'assimilation (9) 4les périodes d'emploi salarié et périodes assimilées ci-après (8) (8 bis):

4.1Périodes d'emploiduauActivité exercée (10) 4.2Périodes assimiléesduauMotif de l'assimilation (9) ! E 3015Renseignements sur le dernier emploi occupé: (article 68, 1er paragraphe, 2e phrase) Branche d'activitéActivité exercée (11) (p. ex. «maçon»,

pas «ouvrier du bâtiment»)Rémunération approximative par période de référence5.1Motif de la cessation□licenciement□démission □expiration du contrat □□résiliation d'un commun accord □autres motifs 6L'intéressé 6.1□a reçu ou doit recevoir une rémunération pour la période consécutive à la cessation du travail jusqu'au 6.2□a reçu ou doit recevoir, à l'occasion de la cessation du travail, une indemnité ou d'autres versements analogues d'un montant de 6.3□a reçu ou doit recevoir une indemnité de remplacement de congé annuel, d'un montant □depourjours (12) 6.4□a renoncé aux droits suivants qui découlent du contrat de travail (13):

□

□Motif:

6.5□reçoit d'autres prestations.

7Depuis le début du dernier emploi mentionné au point 5, l'intéressé a bénéficié des prestations de chômage:

duau 8□L'intéressé a droit aux prestations en vertu de l'article 69 du règlement 1408/71 □(Attestation E 303 pour la période duau □établie le) 9□L'intéressé n'a pas droit aux prestations en vertu de l'article 69 du règlement 1408/71 9.1□parce qu'il n'y a pas droit en vertu de la législation appliquée par l'institution qui délivre la présente attestation 9.2□parce qu'il n'est pas resté à la disposition des services de l'emploi du pays compétent pendant quatre semaines à compter □du début de son chômage, et qu'il n'a pas été autorisé à partir avant la fin de ce délai.

10□L'intéressé n'a pas droit aux prestations en vertu de l'article 71.1.a.i ou de l'article 71.1.b.i du règlement 1408/71 au □regard de l'institution qui délivre la présente attestation.

11Institution qui délivre l'attestation 11.1Dénomination:

11.2Adresse (14):

11.3Cachet 11.4Date:

11.5Signature " E 301INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES (*) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter) Les noms antérieurs incluent le nom de naissance.

(2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(4) Si celui-ci est connu.

(5) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, autrichienne, finlandaise ou suédoise, veuillez indiquer le numéro d'identification personnel. Si le formulaire est destiné à une institution française, veuillez indiquer le numéro de sécurité sociale (N.I.R.).

(6) A remplir, si possible, uniquement si l'attestation est demandée par un travailleur qui a l'intention de se rendre au Danemark, en Finlande, en Islande ou en Suède et qui a déjà été assuré précédemment dans l'un de ces pays.

(7) Un an si l'attestation est destinée à une institution luxembourgeoise.

Deux ans si elle est destinée à une institution portugaise, italienne, finlandaise, islandaise, du Liechtestein ou suédoise. L'Italie pourra, en outre, demander communication de la carrière complète de l'intéressé à l'étranger.

Trois ans si elle est destinée à une institution belge, danoise, française, grecque, irlandaise ou du Royaume-Uni.

Plus de trois ans si l'attestation est destinée à une institution néerlandaise (5 ans), espagnole (6 ans), allemande (7 ans) ou autrichienne (10, 15 ou 25 ans).

La dernière année civile écoulée ou les trois dernières années civiles écoulées si le formulaire est destiné à une institution norvégienne.

(8) Si la ventilation entre les données demandées aux points 3.1 et 3.2, 4.1 et 4.2 n'est pas possible, indiquer le total au point 3.1 ou 4.1 selon le cas. Les points 3.1 et 4.1 doivent être remplis même si les périodes se chevauchent.

(8 bis) Le terme «période d'emploi» désigne uniquement celles qui n'ont pas été considérées comme périodes d'assurance-chômage en vertu de la législation de l'État concerné.

(9) Par exemple: maladie, maternité, accident du travail, service militaire, formation professionnelle, chômage constaté, etc.

(10) Indiquer également le nombre d'heures travaillées au cours de cette période.

(11) Préciser s'il s'agit d'une activité saisonnière.

(12) À remplir si l'attestation est destinée à une institution belge, danoise, allemande, espagnole, française, italienne, néerlandaise, autrichienne, du Liechtenstein ou norvégienne.

(13) À remplir si l'attestation est destinée à une institution belge, danoise, italienne, néerlandaise, portugaise, du Liechtenstein ou norvégienne.

(14) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 301 intercalaire

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

CADRE 3 PÉRIODES D'ASSURANCE ET PÉRIODES ASSIMILÉES RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES NÉCESSAIRES POUR LES INSTITUTIONS ESPAGNOLES À remplir lorsque le travailleur en chômage est âgé de 52 ans ou plus et réside en Espagne.

Le travailleur désigné au cadre 1 a accompli au cours de sa vie active les périodes d'assurance et périodes assimilées suivantes:

1. Périodes d'assurance correspondant à une activité salariée Périodes d'assurance et périodes assimilées couvertesPériodes d'assurancePériodes assimiléesProfessionAnnéeduauAnnéesJoursAnnéesJours 2. Périodes d'assurance correspondant à une activité non salariée duauduauduauduauduau ! >FIN DE GRAPHIQUE>

E 302

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31ATTESTATION RELATIVE AUX MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR SALARIÉ EN CHÔMAGE À PRENDRE EN CONSIDÉRATION POUR LE CALCUL DES PRESTATIONS Règlement 1408/71: article 68.2 Règlement 574/72: article 82 À délivrer par l'institution désignée du pays de résidence des membres de la famille. À remettre au travailleur salarié en chômage ou à transmettre à l'institution compétente.

1Travailleur salarié en chômage 1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis) (1 ter)Date de naissance 1.3Lieu de naissance (2)NationalitéD.N.I. (3) 1.4Numéro d'identification (4) (5) 1.5Syndicat/Caisse d'assurance-chômage (6):

2Membres de la famille Numéro d'ordre Nom (1 bis)PrénomsDate de naissanceLien de parentéLieu de résidence1 2 3 4 5 6 7 8 3Éventuellement, revenu des membres de la famille (nature et montant mensuel, y compris les prestations sociales) Numéro d'ordre (7)Membres de la familleNature du revenuMontant 4Jusqu'au début de son chômage, le travailleur salarié en chômage assurait l'entretien des membres de sa famille indiqués sous les numéros d'ordre 4.1Le membre de la famille mentionné sous le numéro d'ordre ne peut, en raison de déficiences physiques ou mentales, subvenir à sa propre subsistance par son travail (8).

! E 3024.2Les suppléments familiaux pour les membres de la famille visés aux numéros d'ordre ont été versés à une autre personne en même temps que les prestations de chômage pour la période duau 4.3Indication intéressant uniquement les institutions du Royaume-Uni et finlandaises:

À l'exception de sa période d'emploi au Royaume-Uni ou en Finlande, le travailleur salarié en chômage et son conjoint □vivent sous le même toit□ne vivent pas sous le mêmetoit.

4.4La présente attestation est valable douze mois à compter de la date de sa délivrance.

5Institution qui délivre l'attestation 5.1Dénomination:

5.2Adresse (9):

5.3Cachet 5.4Date:

5.5Signature 6Déclaration du travailleur salarié en chômage (10) 6.1Le travailleur salarié en chômage désigné au cadre 1 déclare que les membres de sa famille visés aux numéros d'ordre du cadre 2 □sont□ne sont pas pris en considération pour le calcul des prestations de chômage dues à une autre personne au titre de la législation du Royaume-Uni.

6.2Date:

6.3Signature du travailleur salarié en chômage " E 302INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter) Les noms antérieurs incluent le nom de naissance.

(2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(4) Si celui-ci est connu.

(5) Si le formulaire est destiné à une institution autrichienne, finlandaise, islandaise ou suédoise, veuillez indiquer le numéro d'identification personnel.

(6) À remplir, si possible, uniquement si l'attestation est demandée par un travailleur qui a l'intention de se rendre au Danemark, en Finlande, en Islande ou en Suède et qui a déjà été assuré précédemment dans l'un de ces pays.

(7) Pour chaque membre de la famille mentionné dans ce cadre, rappeler le numéro d'ordre figurant au cadre 2.

(8) À remplir si le formulaire est destiné à une institution belge, grecque, espagnole, française, du Royaume-Uni, autrichienne, du Liechtenstein ou norvégienne.

(9) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(10) À remplir par le travailleur salarié en chômage uniquement quand l'attestation a été délivrée par une institution du Royaume-Uni.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 303/0

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*au verso1ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS DE CHÔMAGE Règlement 1408/71: article 69 Règlement 574/72: article 26.2; article 83.1 à 3; article 97 1ChômeurNuméro d'identification (4) (5):

1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis) (1 ter)Date de naissance 1.3Lieu de naissance (2)NationalitéD.N.I. (3) 1.4Adresse du chômeur dans l'État auquel est destinée l'attestation (4) (11) 1.5Syndicat/Caisse d'assurance-chômage (6):

2Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1408/71, le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage, à compter de son inscription auprès du service de l'emploi du pays où il cherche du travail.

3Il peut, toutefois, déjà bénéficier des prestations à partir du, à condition de s'être fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le, auprès des services de l'emploi (7) du pays où il cherche du travail (7 bis).

3.1Il ne peut bénéficier des prestations qu'à partir dupuisque, jusqu'à cette date le droit aux prestations est suspendu (2 bis).

4Le chômeur a droit aux prestations pour une durée maximale dejours,

en vertu de l'article 69 du règlement 1408/71,

sans que celle-ci puisse dépasser le 4.1Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf □le lundi□le mardi□le mercredi□le jeudi□le vendredi□le samedi□le dimanche.

Les prestations sont accordées pourjours par mois.

4.2Montant journalier des prestations de chômage:

net, dont majoration pour personnes à charge:net et, à partir du,

net, dont majoration pour personnes à charge:net.

4.3Montant hebdomadaire des prestations de chômage:net et, à partir du,net.

4.4Montant mensuel des prestations de chômage:net (7 ter).

5Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes (règlement 574/72, article 83.1.e et article 83.3):

5.1-quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent (8) ou exerce une activité non salariée;

5.2-quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel (8 bis) provenant d'une activité autre que celles indiquées au point 5.1 (dans ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain occasionnel);

5.3-quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi;

5.4-quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer (9);

5.5-quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle;

5.6-quand le chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail (10);

5.7-quand le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail (dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à nouvelle inscription) (10 bis);

5.8-quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi;

5.9-quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un revenu visé dans le formulaire E 302 (dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale).

! 6Institution qui remplit le formulaire 6.1Dénomination:

6.2Adresse (11):

6.3Cachet 6.4Date:

6.5Signature INSTRUCTIONS L'institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303/4 pour la partie qui la concerne; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et remet le reste de la série au chômeur, y compris le E 303/5, ou, le cas échéant, l'envoie à l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche un emploi Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées NOTES *Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein, N = Norvège; S = Suède.

(1 bis)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter)Les noms antérieurs incluent le nom de naissance.

(2)Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(3)Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(4)Si celle-ci est connue.

(5)Si le formulaire est destiné à une institution danoise, autrichienne, finlandaise, islandaise ou suédoise, veuillez indiquer le numéro d'identification personnel.

(6)À remplir, si possible, uniquement si l'attestation est demandée par un travailleur qui a l'intention de se rendre au Danemark, en Finlande, en Islande ou en Suède et qui a déjà été assuré précédemment dan l'un de ces pays.

(7)En France, en Italie, aux Pays-Bas et au Portugal, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par l'intermédiaire du bureau de placement.

(7 bis)Biffer la mention inutile.

(7 ter)Biffer cette ligne lorsqu'aucun montant mensuel n'est prévu pour les prestations de chômage par la législation qu'applique l'institution qui sert les prestations pour le compte de l'autre.

(8)Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de cinq jours; selon les législations belge, espagnole et néerlandaise, une activité comportant au moins un jour de travail normal; selon la législation grecque, une activité comportant au moins trois jours de travail par semaine; selon la législation du Royaume-Uni, une activité qui procure un gain égal ou supérieur au montant minimal donnant lieu au paiement de cotisations à la sécurité sociale.

(8 bis)Selon la législation du Royaume-Uni, est considéré comme occasionnel un gain inférieur au montant minimal donnant lieu au paiement de cotisations à la sécurité sociale.

(9)Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution danoise.

(10)Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise, ou d'une pension d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution française, allemande ou luxembourgeoise.

(10 bis)Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution luxembourgeoise ou portugaise.

(11)Rue, numéro, code postal, localité, pays.

" >FIN DE GRAPHIQUE>

E 303/1

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*au verso1ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS DE CHÔMAGE Règlement 1408/71: article 69 Règlement 574/72: article 26.2; article 83.1 à 3; article 97 Cet exemplaire est destiné à l'institution d'assurance-chômage du lieu où le chômeur cherche un emploi. Il doit servir de base au service des prestations de chômage (règlement 574/72: article 83.1).

1ChômeurNuméro d'identification (4) (5):

1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis) (1 ter)Date de naissance 1.3Lieu de naissance (2)NationalitéD.N.I. (3) 1.4Adresse du chômeur dans l'État auquel est destinée l'attestation (4) (11) 1.5Syndicat/Caisse d'assurance-chômage (6) 2Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1408/71, le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage, à compter de son inscription auprès du service de l'emploi du pays où il cherche du travail.

3Il peut, toutefois, déjà bénéficier des prestations à partir du, à condition de s'être fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le, auprès des services de l'emploi (7) du pays où il cherche du travail (7 bis).

3.1Il ne peut bénéficier des prestations qu'à partir dupuisque, jusqu'à cette date,

le droit aux aux prestations est suspendu (7 bis).

4Le chômeur a droit aux prestations pour une durée maximale dejours,

en vertu de l'article 69 du règlement 1408/71,

sans que celle-ci puisse dépasser le 4.1Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf □le lundi□le mardi□le mercredi□le jeudi□le vendredi□le samedi□le dimanche.

Les prestations sont accordées pourjours par mois.

4.2Montant journalier des prestations de chômage:

net, dont majoration pour personnes à charge:net et, à partir du,

net, dont majoration pour personnes à charge: net.

4.3Montant hebdomadaire des prestations de chômage:net et, à partir du,net.

4.4Montant mensuel des prestations de chômage:net (7 ter).

5Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes (règlement 574/72, article 83.1.e et article 83.3):

5.1-quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent (8) ou exerce une activité non salariée;

5.2-quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel (8 bis) provenant d'une activité autre que celles indiquées au point 5.1 (dans ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain occasionnel);

5.3-quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi;

5.4-quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer (9);

5.5-quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle;

5.6-quand le chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail (10);

5.7-quand le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail (dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à nouvelle inscription) (10 bis);

5.8-quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi;

5.9-quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un revenu visé dans le formulaire E 302 (dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale).

! E 303/16Institution qui remplit le formulaire 6.1Dénomination:

6.2Adresse (11):

6.3Cachet 6.4Date:

6.5Signature INSTRUCTIONS L'institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303/4 pour la partie qui la concerne; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et remet le reste de la série au chômeur, y compris le E 303/5, ou, le cas échéant, l'envoie à l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche un emploi Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter) Les noms antérieurs incluent le nom de naissance.

(2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(4) Si celle-ci est connue.

(5) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, autrichienne, finlandaise, islandaise ou suédoise, veuillez indiquer le numéro d'identification personnel.

(6) À remplir, si possible, uniquement si l'attestation est demandée par un travailleur qui a l'intention de se rendre au Danemark, en Finlande, en Islande ou en Suède et qui a déjà été assuré précédemment dans l'un de ces pays.

(7) En France, en Italie, aux Pays-Bas et au Portugal, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par l'intermédiaire du bureau de placement.

(7 bis) Biffer la mention inutile.

(7 ter) Biffer cette ligne lorsqu'aucun montant mensuel n'est prévu pour les prestations de chômage par la législation qu'applique l'institution qui sert les prestations pour le compte de l'autre.

(8) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de cinq jours; selon les législations belge, espagnole et néerlandaise, une activité comportant au moins un jour de travail normal; selon la législation grecque, une activité comportant au moins trois jours de travail par semaine; selon la législation du Royaume-Uni, une activité qui procure un gain égal ou supérieur au montant minimal donnant lieu au paiement de cotisations à la sécurité sociale.

(8 bis) Selon la législation du Royaume-Uni, est considéré comme occasionnel un gain inférieur au montant minimal donnant lieu au paiement de cotisations à la sécurité sociale.

(9) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution danoise.

(10) Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise, ou d'une pension d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution française, allemande ou luxembourgeoise.

(10 bis) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution luxembourgeoise ou portugaise.

(11) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

" >FIN DE GRAPHIQUE>

E 303/2

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS DE CHÔMAGE Règlement 1408/71: article 69 Règlement 574/72: article 26.2; article 83.1 à 3; article 97 Cet exemplaire doit être retourné à l'institution compétente, pour l'aviser de l'inscription du chômeur et du début du service des prestations (règlement 574/72: article 83.3).

1ChômeurNuméro d'identification (4) (5):

1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis) (1 ter)Date de naissance 1.3Lieu de naissance (2)NationalitéD.N.I. (3) 1.4Adresse du chômeur dans l'État auquel est destinée l'attestation (4) (11) 1.5Syndicat/Caisse d'assurance-chômage (6):

2Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1408/71, le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage, à compter de son inscription auprès du service de l'emploi du pays où il cherche du travail.

3Il peut, toutefois, déjà bénéficier des prestations à partir du, à condition de s'être fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le, auprès des services de l'emploi (7) du pays où il cherche du travail (7 bis).

3.1Il ne peut bénéficier des prestations qu'à partir dupuisque, jusqu'à cette date le droit aux prestations est suspendu (7 bis).

4Le chômeur a droit aux prestations pour une durée maximale dejours,

en vertu de l'article 69 du règlement 1408/71,

sans que celle-ci puisse dépasser le 4.1Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf □le lundi□le mardi□le mercredi□le jeudi□le vendredi□le samedi□le dimanche.

Les prestations sont accordées pourjours par mois.

4.2Montant journalier des prestations de chômage:

net, dont majoration pour personnes à charge:net,

et, à partir du,

net, dont majoration pour personnes à charge: net.

4.3Montant hebdomadaire des prestations de chômage:net,

et, à partir du,net.

4.4Montant mensuel des prestations de chômage:net (7 ter).

5Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes (règlement 574/72, article 83.1.e et article 83.3):

5.1-quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent (8) ou exerce une activité non salariée;

5.2-quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel (8 bis) provenant d'une activité autre que celles indiquées au point 5.1 (dans ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain occasionnel);

5.3-quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi;

5.4-quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer (9);

5.5-quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle;

5.6-quand le chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail (10);

5.7-quand le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail (dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à nouvelle inscription) (10 bis);

5.8-quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi;

5.9-quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un revenu visé dans le formulaire E 302 (dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale).

! 6Institution qui remplit le formulaire 6.1Dénomination:

6.2Adresse (11):

À remplir par l'institution du pays où le chômeur cherche un emploi.

7Nous certifions 7.1que le chômeur désigné ci-dessus s'est fait inscrire comme demandeur d'emploi le 7.2et bénéficie des prestations de chômage depuis le 8Institution du pays où le chômeur cherche un emploi 8.1Dénomination:

8.2Adresse (11):

8.3Cachet 8.4Date:

8.5Signature " INSTRUCTIONS L'institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303/4 pour la partie qui la concerne; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et remet le reste de la série au chômeur, y compris le E 303/5, ou, le cas échéant, l'envoie à l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche un emploi Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES *Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter)Les noms antérieurs incluent le nom de naissance.

(2)Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(3)Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(4)Si celle-ci est connue.

(5)Si le formulaire est destiné à une institution danoise, autrichienne, finlandaise, islandaise ou suédoise, veuillez indiquer le numéro d'identification personnel.

(6)À remplir, si possible, uniquement si l'attestation est demandée par un travailleur qui a l'intention de se rendre au Danemark, en Finlande, en Islande ou en Suède et qui a déjà été assuré précédemment dans l'un de ces pays.

(7)En France, en Italie, aux Pays-Bas et au Portugal, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par l'intermédiaire du bureau de placement.

(7 bis)Biffer la mention inutile.

(7 ter)Biffer cette ligne lorsqu'aucun montant mensuel n'est prévu pour les prestation de chômage par la législation qu'applique l'institution qui sert les prestations pour le compte de l'autre.

(8)Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de cinq jours; selon les législations belge, espagnole, néerlandaise, une activité comportant au moins un jour de travail normal; selon la législation grecque, une activité comportant au moins trois jours de travail par semaine; selon la législation du Royaume-Uni, une activité qui procure un gain égal ou supérieur au montant minimal donnant lieu au paiement de cotisations à la sécurité sociale.

(8 bis)Selon la législation du Royaume-Uni, est considéré comme occasionnel un gain inférieur au montant minimal donnant lieu au paiement de cotisations à la sécurité sociale.

(9)Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution danoise.

(10)Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise, ou d'une pension d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution française, allemande ou luxembourgeoise.

(10 bis)Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution luxembourgeoise ou portugaise.

(11)Rue, numéro, code postal, localité, pays.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 303/3

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS DE CHÔMAGE Règlement 1408/71: article 69 Règlement 574/72: article 26.2; article 83.1 à 3; article 97 Cet exemplaire est destiné à l'institution d'assurance-maladie du lieu où le chômeur cherche un emploi (règlement 574/72, article 26.2).

1ChômeurNuméro d'identification (4) (5):

1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis) (1 ter)Date de naissance 1.3Lieu de naissance (2)NationalitéD.N.I. (3) 1.4Adresse du chômeur dans l'État auquel est destinée l'attestation (4) (11) 1.5Syndicat/Caisse d'assurance-chômage (6) 2Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1408/71, le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage, à compter de son inscription auprès du service de l'emploi du pays où il cherche du travail.

3Il peut, toutefois, déjà bénéficier des prestations à partir du, à condition de s'être fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le, auprès des services de l'emploi (7) du pays où il cherche du travail (7 bis).

3.1Il ne peut bénéficier des prestations qu'à partir dupuisque, jusqu'à cette date le droit aux prestations est suspendu (7 bis).

4Le chômeur a droit aux prestations pour une durée maximale dejours,

en vertu de l'article 69 du règlement 1408/71,

sans que celle-ci puisse dépasser le 4.1Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf □le lundi□le mardi□le mercredi□le jeudi□le vendredi□le samedi□le dimanche.

Les prestations sont accordées pourjours par mois.

4.2Montant journalier des prestations de chômage:

net, dont majoration pour personnes à charge: net,

et, à partir du,

net, dont majoration pour personnes à charge: net.

4.3Montant hebdomadaire des prestations de chômage: net,

et, à partir du, net.

4.4Montant mensuel des prestations de chômage: net (7 ter).

5Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes (règlement 574/72, article 83.1.e et article 83.3):

5.1-quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent (8) ou exerce une activité salariée;

5.2-quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel (8 bis) provenant d'une activité autre que celles indiquées au point 5.1 (dans ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain occasionnel);

5.3-quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi;

5.4-quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer (9);

5.5-quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle;

5.6-quand le chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail (10);

5.7-quand le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail (dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à nouvelle inscription) (10 bis);

5.8-quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi;

5.9-quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un revenu visé dans le formulaire E 302 (dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale).

! E 303/36Institution qui remplit le formulaire 6.1Dénomination:

6.2Adresse (11):

À remplir par l'institution du pays où le chômeur cherche un emploi et à joindre au formulaire E 119 7Nous certifions 7.1que le chômeur désigné ci-dessus s'est fait inscrire comme demandeur d'emploi le 7.2et bénéficie des prestations de chômage depuis le 8Institution du pays où le chômeur cherche un emploi 8.1Dénomination:

8.2Adresse (6):

8.3Cachet 8.4Date:

8.5Signature " E 303/3INSTRUCTIONS L'institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303/4 pour la partie qui la concerne; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et remet le reste de la série au chômeur, y compris le E 303/5, ou, le cas échéant, l'envoie à l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche un emploi Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter) Les noms antérieurs incluent le nom de naissance.

(2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(4) Si celle-ci est connue.

(5) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, autrichienne, finlandaise, islandaise ou suédoise, veuillez indiquer le numéro d'identification personnel.

(6) À remplir, si possible, uniquement si l'attestation est demandée par un travailleur qui a l'intention de se rendre au Danemark, en Finlande, en Islande ou en Suède et qui a déjà été assuré précédemment dans l'un de ces pays.

(7) En France, en Italie, aux Pays-Bas et au Portugal, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par l'intermédiaire du bureau de placement.

(7 bis) Biffer la mention inutile.

(7 ter) Biffer cette ligne lorsqu'aucun montant mensuel n'est prévu pour les prestations de chômage par la législation qu'applique l'institution qui sert les prestations pour le compte de l'autre.

(8) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de cinq jours; selon les législations belge, espagnole et néerlandaise, une activité comportant au moins un jour de travail normal; selon la législation grecque, une activité comportant au moins trois jours de travail par semaine; selon la législation du Royaume-Uni, une activité qui procure un gain égal ou supérieur au montant minimal donnant lieu au paiment de cotisations à la sécurité sociale.

(8 bis) Selon la législation du Royaume-Uni, est considéré comme occasionnel un gain inférieur au montant minimal donnant lieu au paiement de cotisations à la sécurité sociale.

(9) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution danoise.

(10) Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise, ou d'une pension d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution française, allemande ou luxembourgeoise.

(10 bis) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution luxembourgeoise ou portugaise.

(11) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 303/4

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS DE CHÔMAGE Règlement 1408/71: article 69 Règlement 574/72: article 26.2; article 83.1 à 3; article 97 Cet exemplaire doit être retourné à l'institution compétente, pour information et/ou pour servir de base au remboursement des prestations de chômage servies pour son compte (règlement 574/72: article 97).

1ChômeurNuméro d'identification (4) (5):

1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis) (1 ter)Date de naissance 1.3Lieu de naissance (2)NationalitéD.N.I. (3) 1.4Adresse du chômeur dans l'État auquel est destinée l'attestation (4) (11) 1.5Syndicat/Caisse d'assurance-chômage (6) 2Dans les conditions visées à l'article 69 du règlement 1408/71, le chômeur désigné ci-dessus a droit aux prestations de chômage, à compter de son inscription auprès du service de l'emploi du pays où il cherche du travail.

3Il peut, toutefois, déjà bénéficier des prestations à partir du, à condition de s'être fait inscrire comme demandeur d'emploi au plus tard le, auprès des services de l'emploi (7) du pays où il cherche du travail (7 bis).

3.1Il ne peut bénéficier des prestations qu'à partir dupuisque, jusqu'à cette date le droit aux prestations est suspendu (7 bis).

4Le chômeur a droit aux prestations pour une durée maximale dejours,

en vertu de l'article 69 du règlement 1408/71,

sans que celle-ci puisse dépasser le 4.1.Les prestations sont accordées pour tous les jours de la semaine, sauf □le lundi□le mardi□le mercredi□le jeudi□le vendredi□le samedi□le dimanche Les prestations sont accordées pourjours par mois.

4.2Montant journalier des prestations de chômage:

net, dont majoration pour personnes à charge:net,

et, à partir du,

net, dont majoration pour personnes à charge: net.

4.3Montant hebdomadaire des prestations de chômage:net,

et, à partir du,net.

4.4Montant mensuel des prestations de chômage:net (7 ter).

5Le service des prestations doit être suspendu dans les circonstances suivantes (règlement 574/72, article 83.1.e et article 83.3):

5.1-quand le chômeur a accepté un emploi salarié permanent (8) ou exerce une activité non salariée;

5.2-quand le chômeur bénéficie d'un gain occasionnel (8 bis) provenant d'une activité autre que celles indiquées au point 5.1 (dans ce cas, le service des prestations doit être suspendu pour le nombre de jours pendant lequel l'intéressé bénéficie de ce gain occasionnel);

5.3-quand le chômeur refuse une offre d'emploi ou refuse de se rendre à une convocation des services de l'emploi;

5.4-quand le chômeur refuse une offre de réadaptation professionnelle ou néglige d'y participer (9);

5.5-quand le chômeur ne se soumet pas ou ne se soumet plus au contrôle;

5.6-quand le chômeur est atteint d'incapacité permanente de travail (10);

5.7-quand le chômeur est atteint d'incapacité temporaire de travail (dans ce cas, le service des prestations est suspendu jusqu'à nouvelle inscription) (10 bis);

5.8-quand le chômeur n'est pas ou n'est plus à la disposition des services de l'emploi;

5.9-quand le nombre des membres de la famille ouvrant droit à majoration diminue ou quand un de ces membres dispose d'un revenu visé dans le formulaire E 302 (dans ce cas, la prestation est à verser sous déduction de la majoration familiale).

! E 303/46Institution qui remplit le formulaire 6.1Dénomination:

6.2Adresse (11):

À remplir par l'institution du pays où le chômeur cherche un emploi 7Les sommes suivantes ont été payées au chômeur au vu de l'attestation ci-dessus Périodes auxquelles se rapportent les paiementsduauNombre de jours indemnisésDates auxquelles ont été effectués les paiementsTaux de change appliquésMontants journaliers en (12)Montants journaliers en (13)Montants totaux payés en (13)12345678Total Motif de la suspension ou de l'arrêt des paiements 8Institution du pays où le chômeur cherche un emploi 8.1Dénomination:

8.2Adresse (11):

8.3Cachet 8.4Date:

8.5Signature " E 303/4INSTRUCTIONS L'institution compétente du dernier pays d'emploi remplit la série des formulaires E 303/0 à 303/4 pour la partie qui la concerne; elle conserve l'exemplaire E 303/0 et remet le reste de la série au chômeur, y compris le E 303/5, ou, le cas échéant, l'envoie à l'institution compétente en matière de chômage du lieu où le chômeur cherche un emploi Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter) Les noms antérieurs incluent le nom de naissance.

(2) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(3) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(4) Si celle-ci est connue.

(5) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, autrichienne, finlandaise, islandaise ou suédoise, veuillez indiquer le numéro d'identification personnel.

(6) À remplir, si possible, uniquement si l'attestation est demandée par un travailleur qui a l'intention de se rendre au Danemark, en Finlande, en Islande ou en Suède et qui a déjà été assuré précédemment dans l'un de ces pays.

(7) En France, en Italie, aux Pays-Bas et au Portugal, le chômeur doit en outre introduire une demande de prestations auprès de l'institution compétente en matière d'assurance-chômage par l'intermédiaire du bureau de placement.

(7 bis) Biffer la mention inutile.

(7 ter) Biffer cette ligne lorsqu'aucun montant mensuel n'est prévu pour les prestations de chômage par la législation qu'applique l'institution qui sert les prestations pour le compte de l'autre.

(8) Selon la législation italienne, est considérée comme permanente une activité de plus de cinq jours; selon les législations belge, espagnole et néerlandaise, une activité comportant au moins un jour de travail normal; selon la législation grecque, une activité comportant au moins trois jours de travail par semaine; selon la législation du Royaume-Uni, une activité qui procure un gain égal ou supérieur au montant minimal donnant lieu au paiement de cotisations à la sécurité sociale.

(8 bis) Selon la législation du Royaume-Uni, est considéré comme occasionnel un gain inférieur au montant minimal donnant lieu au paiement de cotisations à la sécurité sociale.

(9) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution danoise.

(10) Ou quand le chômeur bénéficie d'une pension de vieillesse, si l'attestation est établie par une institution allemande ou luxembourgeoise, ou d'une pension d'invalidité, si l'attestation est établie par une institution française, allemande ou luxembourgeoise.

(10 bis) Cette circonstance n'entraîne pas la suspension des prestations, si l'attestation a été émise par une institution luxembourgeoise ou portugaise.

(11) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(12) Monnaie de l'État qui émet le E 303.

(13) Monnaie de l'État où le chômeur cherche un emploi.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 303/5

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*Indications pour le chômeur qui a l'intention de se rendre dans un autre État membre pour y chercher un emploi Avant de partir,

vous devez faire le nécessaire pour être sûr de bénéficier, s'il y a lieu, des prestations de l'assurance maladie-maternité pour vous-même et pour les membres de votre famille, même pendant que vous cherchez un emploi.

Dans ce but, présentez-vous à la caisse de maladie (mutuelle) à laquelle vous êtes affilié ou étiez affilié en dernier lieu. Sur présentation du formulaire E 303 qui vous a été remis par l'institution d'assurance-chômage, la caisse de maladie vous délivrera une attestation intitulée «E 119». En cas de maladie ou de maternité, vous présenterez cette attestation à la caisse de maladie du pays où vous cherchez un emploi.

Dès votre arrivée,

à l'endroit où vous allez chercher un emploi, présentez-vous au service de placement; aux Pays-Bas et au Liechtenstein, vous vous présenterez également au bureau de l'assurance-chômage; en Finlande, vous vous présenterez également au bureau local de l'institution d'assurances sociales.

C'est-à-dire:

en Belgique: les bureaux locaux de l'Office national de l'emploi/«Rijksdienst voor arbeidsvoorziening»;

au Danemark: l'«Arbejdsformidlingskontor» (bureau local de placement);

en Allemagne: l'«Arbeitsamt» (office du travail);

en Grèce: le bureau local de l'«Organismos Apascholiseos Ergatikou Dynamikou» (OAED) (office de l'emploi et de la main-d'oeuvre); à défaut, le bureau local de l'IKA;

en Espagne: la «Dirección Provincial del INEM (Instituto Nacional de Empleo)» [direction provinciale de l'INEM (Institut national de l'emploi)];

en France: l'Agence locale pour l'emploi;

en Irlande: le «local office of the Department of social welfare» (bureau local du ministère de la prévoyance sociale) le plus proche;

en Italie: la «Sezione circoscrizionale per l'impiego» (bureau communal de placement) où vous présenterez également votre demande de prestations de chômage;

au Luxembourg: l'Administration de l'emploi;

aux Pays-Bas: le «Gewestelijk Arbeidsbureau» (bureau régional du travail) et le bureau de district du «Gemeenschappelijk Administratiekantoor» (bureau administratif commun);

au Portugal: pour le continent: le «Centro de Emprego» (centre d'emploi) du lieu de séjour; pour Madère: la «Direcção Regional de Emprego» (direction régionale d'emploi), à Funchal; pour les Açores: le «Centro de Emprego» (centre d'emploi) du lieu de séjour;

au Royaume-Uni: le «Local Unemployment Benefit Office of the Employment Service Agency» (bureau local de paiement des prestations de chômage de l'agence pour l'emploi) ou le «Local Social Security Office of the Northern Ireland Social Security Agency» (bureau local de la sécurité sociale de l'institution de sécurité sociale d'Irlande du Nord), suivant le cas;

en Autriche: l'«Arbeitsamt» (bureau local de placement);

en Finlande: le «Tyoevoimatoimisto» (bureau de placement) et le «Local Office for Social Insurance Institution» (bureau local de l'institution d'assurances sociales);

en Islande: l'«Atvinnuleysistryggingasjodur» (caisse d'assurance-chômage), à Reykjavik;

au Liechtenstein: l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (office d'économie nationale), à Vaduz;

en Norvège: l'«Arbeidsformidlingen» ou «Arbeidskontoret» (bureau local de placement);

en Suède: l'«Arbetsfoermidlingen» (bureau local de placement).

Vous y remettrez tous les exemplaires du formulaire E 303 qui sont en votre possession, à l'exception du E 303/5 que vous conserverez. Pour le Danemark, c'est l'institution danoise compétente qui adresse toujours directement les formulaires à l'institution du pays où l'intéressé cherche un emploi. Le demandeur d'emploi n'en reçoit donc qu'une copie.

Vous trouverez dans ce formulaire E 303 la date limite à laquelle vous devez vous présenter si vous voulez encore bénéficier des prestations de chômage à partir du moment où vous avez cessé d'être inscrit comme demandeur d'emploi dans le pays que vous quittez.

Pendant que vous cherchez un emploi,

vous êtes soumis au contrôle des services de placement et de l'assurance-chômage comme les autres chômeurs de la localité. En cas de changement de situation qui peut avoir une influence sur votre droit aux prestations de chômage, vous êtes tenu de le déclarer à l'institution à laquelle vous aurez remis le formulaire E 303; il en est de même en cas d'incapacité de travail.

Si ce changement de situation peut entraîner une augmentation de vos droits à prestations (par exemple en cas de mariage ou à la naissance d'un enfant), vous pouvez aussi adresser directement votre déclaration à l'institution qui vous a délivré le formulaire E 303, en y joignant les pièces justificatives appropriées.

Si vous rentrez dans votre dernier pays d'emploi, avant la fin de la période indiquée au point 4 du formulaire E 303 qui vous a été délivré, vous pouvez continuer à bénéficier des prestations de chômage aux conditions en vigueur dans ce pays. Cependant, les services de placement et de l'assurance-chômage de votre dernier pays d'emploi doivent être informés des périodes pour lesquelles des prestations de chômage ont été versées dans le pays où vous êtes allé chercher un emploi. Vous devez donc avant de retourner dans votre dernier pays d'emploi vous faire délivrer par le bureau de placement l'attestation qui figure au verso du présent formulaire et qui indique, le cas échéant, les périodes pour lesquelles vous avez perçu des prestations dans le pays où vous êtes allé chercher un emploi. Au cas où vous n'auriez pas reçu, en totalité ou en partie, ces prestations, vous pourrez déléguer une personne de confiance pour toucher les sommes qui vous sont dues.

Si vous retournez dans votre dernier pays d'emploi après la fin de la période indiquée au point 4 du formulaire E 303 qui vous a été délivré, vous y perdrez tout droit auxdites prestations.

Si votre retour tardif est dû à des circonstances exceptionnelles, le bureau qui vous a délivré le formulaire E 303 peut néanmoins décider de vous rétablir, après votre retour, dans vos droits à prestations.

! E 303/5À remplir par l'institution du pays où le chômeur cherche un emploi 1ChômeurNuméro d'identification (1 ter) (1 quater):

1.1Nom (1):

1.2PrénomsNoms antérieurs (1) (1bis)Date de naissance 2E 303 dudélivré par l'institution 2.1(dénomination) 2.2(adresse):

3Sur base dudit E 303,

3.1les prestations de chômage ont été payées pour les périodes duaunombre de jours 3.2les prestations de chômage n'ont pas été payées pour les périodes duaunombre de jours pour les motifs suivants (par exemple fin de la période, réemploi, maladie, retour en etc.):

4Institution du pays où le chômeur cherche un emploi 4.1Dénomination:

4.2Adresse:

4.3Cachet 4.4Date:

4.5Signature NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom et nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1bis) Les noms antérieurs incluent le nom de naissance.

(1ter) Si celui-ci est connu.

(1quater) Si le formulaire est destiné à une institution danoise, autrichienne, finlandaise, islandaise ou suédoise, veuillez indiquer le numéro d'identification personnel.

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