29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 199/64
DÉCISIONN°46
du28novembre1963
établissantlesmodèlesdeformulesEF1àEF7
(64/57/CEE)
LaCommissionadministrative delaCommunautééconomiqueeuropéennepourla
sécuritésocialedestravailleursmigrants,
vul'alinéaa)del'article43durèglementn03concernantlasécuritésocialedes
travailleursmigrantsauxtermesduquelelleestchargéederéglertoutequestion
administrative découlantdurèglementn03etdesrèglementsultérieurs,
vul'article2paragraphe 1durèglementn04fixantlesmodalitésd'application
etcomplétantlesdispositionsdurèglementn°3,
vulesarticles6paragraphe 1,7paragraphe 1,8paragraphes 1et6,9paragraphe
1,15et16paragraphe3alinéaa)durèglementn°36/63/CEEconcernantlasécurité
socialedestravailleursfrontaliers ,
ARRÊTE :
lesmodèlesdeformulesEF1àEF7reproduitsci-après,et
DÉCIDE:
quelemodèledel'attestationviséeàl'article8paragraphe6durèglementn0
36/63/CEE,aumoyendelaquelleletravailleurfrontalierquireprendsontravailest
tenud'enaviserl'institutioncompétentelorsquelalégislationappliquéeparcelle-ci
leprévoit,estceluienusagedanslepayscompétent.
Leprésident
delaCommissionadministrative
A.C.M.VANDEVEN

200/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 29.1.64
EF1
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article8paragraphe (1)etarticle15)
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel8Absatz(1)undArtikel15)
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo8paragrafo(1)earticolo15)
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(Artikel8,lid1,enartikel15)
AVISD'ARRÊTDETRAVAIL (i)
(Cetavisestàenvoyerparletravailleurfrontalieràl'institutiondesonlieuderésidencedanslestroisjoursdel'arrêtdetravailpourobtenirlesprestationsenespèces.Ildoitêtre
accompagnéducertificatmédicald'incapacitédetravaildélivréparlemédecintraitant)(*)
MELDUNGÜBERDIEARBEITSEINSTELLUNG (*)
(DieseMeldungistzwecksGewährungderBarleistungen binnendreiTagennachArbeitseinstellung vomGrenzgängerbeimTrägerseinesWohnortseinzureichen .EineBescheini­
gungdesbehandelndenArztesüberdieArbeitsunfähigkeit istbeizufügend f2)
AVVISODICESSAZIONE DELLAVORO(*)
(Questoavvisodeveessereinviatodallavoratolefrontalieroall'istituzionedelluogodiresidenzaentrotregiornidallacessazionedellavoro,perottenerelacorresponsione delle
prestazioniindenaro.Essodeveessereaccompagnato dalcertificatomedicodinonidoneitàallavororilasciatodalmedicocurante)(*)
BERIGHTVANARBEIDSONDERBREKING (*)
(Ditformulierdientdegrensarbeidernadeonderbrekingvanzijnwerkbinnendriedagenaanhetotgaanvanzijnwoonplaatstezenden,terverkrijgingvanuitkeringen.Hetdient
vergezeldtegaanvaneendoordebehandelende geneesheerafgegevenmedischbewijsvanarbeidsongeschiktheid )(*)
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Nomdutravailleurfrontalier/NamedesGrenzgängers
Cognomedellavoratorefrontaliere/Naamvandegrensarbeider
Prénoms/Vornamen/Nome/Voornamen :
Nomdejeunefille/Mädchenname /Cognomedanubile/Meisjesnaam :
Dateetlieudenaissance/Geburtsortund-datum
Luogoedatanascita/Geboorteplaats engeboortedatum
Nationalité/Staatsangehörigkeit /Nazionalità/Nationaliteit :
Étatcivil marié(e) célibataire veuf(ve) séparé(e) divorcé(e)(*]
Personenstand verheiratet ledig verwitwet getrennt geschieden (*)
Statocivile coniugato(a)celibe(nubile ) vedovo(a) separato(a) divorziato(a)(*)
Burgerlijkestaat gehuwd ongehuwd weduwnaar (weduwe)gescheidenvantafelenbedgescheiden(')
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Adres:
Profession/Beruf/Professione /Beroep:
Nometadressedel'employeur 1
NameundAnschriftdesArbeitgebers J
Nomeeindirizzodeldatoredilavoroj
Naamenadresvandewerkgever J
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré1
Träger,beidemderGrenzgängerversichertist I
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato I
Orgaanwaarbijdegrensarbeiderisverzekerd J
N0d'immatriculation /Mitglieds-Nr ./Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
Institutiondulieuderésidence 1
TrägerdesWohnorts I
Istituzionedelluogodiresidenza I
Orgaanvandewoonplaats J

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 201/64
Letravailleurfrontaliersusnommédéclareavoircesséletravaille etêtreincapabledetravaillerselonconstatation
medicale .
DervorgenannteGrenzgängererklärt,daßerseitdem nichtmehrarbeitetundlautärztlichemAttestarbeits­
unfähigist.
Illavoratorefrontalierosopramenzionatodichiaradiavercessatoillavoroil ediesserenonidoneoallavoro
secondoladichiarazione medica.
Bovengenoemde grensarbeiderverklaartdathijzijnwerkop heeftgestaaktendathijarbeidsongeschikt isvolgens
verklaringvandegeneesheer .
L'incapacitédetravailestdueà(3) —unaccident —unemaladie
—Krankheit
—malattiaUrsachederArbeitsunfähigkeit (8) —Unfall
L'incapacitàallavoroèdovuta(3) —infortunio
Dearbeidsongeschiktheid ishetgevolgvan(8)—eenongeval —eenziekte
Veuilleztrouverci-jointlecertificatmédicald'incapacitédetravaildélivréparlemédecintraitant.
Beiliegenddievondembehandelnden ArztausgestellteArbeitsunfähigkeitsbescheinigung .
Siallegailcertificatomedicodiinabilitàallavororilasciatodalmedicocurante.
Bijgaandhetdoordebehandelende geneesheerafgegevenmedischbewijsvanarbeidsongeschiktheid .
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Signaturedutravailleurfrontalier)f)
(UnterschriftdesGrenzgângers )(2)
(Firmadellavoratorefrontaliero)(2)
(Handtekeningvandegrensarbeider )(*)
(1)CetavisdoitêtreutiliséparlestravailleursfrontaliersoccupésenFranceetrési­
dantdanslespayslimitrophes .
(*)Cetavispeutégalementêtreremplietsignéparl'institutiondulieuderésidence.
(»)Biffercequineconvientpas.(')Questomodulodev'essereutilizzatodailavoratorifrontalierioccupatiinFrancia
eresidentineipaesilimitrofi.
(a)Questomodulopuòancheesserecompilatoefirmatodall'istituzione delluogodi
residenza.
(s)Cancellareciòchenoninteressa.
(*)VordruckfürGrenzgänger ,dieinFrankreichbeschäftigtsindundineinemder
angrenzendenStaatenwohnen.
(*)DieMeldungkannauchderTrägerdesWohnortsausfüllenundunterschreiben .
(')Nichtzutreffendes bittestreichen.(")Ditberichtmoetwordeningezondendoordegrensarbeiders dieinFrankrijkwerken
enindeaangrenzende landenwonen.
(2)Ditberichtmageveneenswordeningevuldenondertekenddoorhetorgaanvande
woonplaats .
(3)Doorhalenwatnietvantoepassingis.

202/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 29.1.64
EF2
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article6paragraphe (1),article8paragraphe (1)etarticle15)
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel6Absatz(1),Artikel8Absatz(1)undArtikel15)
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo6,paragrafo(1),articolo8,paragrafo(1)earticolo15)
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel6,lid1,artikel8,lid1,enartikel15)
DEMANDE DEPRESTATIONS ENESPÈCESENCASD'INCAPACITE DETRAVAILDUTRAVAILLEUR
FRONTALIER (i)
ANTRAGAUFGEWÄHRUNG VONGELDLEISTUNGEN BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT
DESGRENZGÄNGERS (i)
DOMANDA HIPRESTAZIONI INDENAROINCASOD'INCAPACITÀ ALLAVORODELLAVORATORE
FRONTALIERO (i)
AANVRAAG OMUITKERINGEN INGELDINGEVALVANARBEIDSONGESCHIKTHEID
VANDEGRENSARBEIDER (M
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIES /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZuständigerTräger/Istituzionecompetente/Bevoegdeorgaan)(*)
Renseignements concernantletravailleur
AngabenüberdenArbeitnehmerIndicazioniriguardantiillavoratore
Inlichtingen betreffendedewerknemer
(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (aile))(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)(Nationalité) (Nom)
(Name)
(Cognome)(Nomdejeunefuie)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )(Staatsangehörigkeit )
(Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte)(Nationaliteit )
Étatcivil(3)/Personenstand (3)/Statocivile(3)/Burgerlijkestaat(3)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré/Träger,beidemderGrenzgängerversichertist/
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontaliereèassicurato/Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis:
N0dimmatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
Nometadressedel'employeur /NameundAnschriftdesArbeitgebers/Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 203/64
Letravailleurfrontaliersusnomméasollicitéaladatedu lebénéficedesprestationsenespèces
conformément auxdispositionsdel'article6paragraphe (1)—del'article15durèglementn036/63/CEE(4)
DervorgenannteGrenzgängerhatam Geldleistungen gemäßArtikel6Absatz(1)—Artikel15
derVerordnungNr.36/63/EWGbeantragt (4)
Illavoratorefrontalieresopramenzionatohachiestoindata ilbeneficiodelleprestazioniinde­
naroanormadelledisposizionidell'articolo 6paragrafo1—dell'articolo 15delregolamenton.36/63/CEE(4)
Bovengenoemde grensarbeider heeftop uitkeringenaangevraagdovereenkomstig hetbepaalde
indeartikelen6,lid1—15vanVerordeningno.36/63/EEG(4)
—Ildésireraitquelesprestationsenespecesluisoientverséesparmandatposteinternational /danslepaysd'emploi(4)
—ZahlungderLeistungendurchinternationale Postanweisung /imBeschäftigungsland erbeten(4)
—Desiderailpagamentodelleprestazioniamezzovagliapostaleinternazionale /nelpaesedioccupazione (4)
—Hijverzoektdeuitkeringenperinternationale postwissel/mhetlandwaarhijwerktbetaalbaartestellen(4)
—L'incapacitédetravailaétéconstatéeparlemédecintraitant/notremédecincontrôleur (4)le__.
—DieArbeitsunfähigkeit wurdevondembehandelnden Arzt/unseremVertrauensarzt (4)festgestelltam
—L'incapacitàallavoroèstataconstatatadalmedicocurante/dalnostromedicofiduciario(4)il
Dearbeidsongeschiktheid werdop -doordebehandelende geneesheer/onzecontrolerende genees­
heer(4)vastgesteld .
L'hospitalisation adébuté(4)le etdureraprobablement jusquau
InstationärerBehandlungseit(4) voraussichtlich bis
Ilricoveroospedalierohaavutoinizioil(4) —.,edureràprobabilmente finoal
Deopneminginhetziekenhuisvondplaats(4)op enzalwaarschijnlijk durentot
Renseignements concernantlesmembresdelafamillepouvantetreprisenconsidération pourlecalculdes
prestationsenespèces(6)
AngabenüberFamilienangehörige ,diefürdieBerechnungderGeldleistungen zuberücksichtigen sindf8)
Informazioni relativeaifamiliarichepossonoesserepresiinconsiderazione perilcalcolodelle
prestazioniindenaro(5)J
Inlichtingenbetreffendedegezinsledenwaarmedevoordeberekeningvandeuitkeringenrekeningkanworden
gehouden (5)
(Nom) (Prénoms) (Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Degrédeparenté)(6) (Adresse)
(Cognome) (Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Gradodiparentela)(6) (Indirizzo)(Name) (Vornamen) (Mädchenname ) (OrtundTagderGeburt) (Verwandtschaftsgrad )(Ä) (Anschrift)
(Naam) (Voornamen )(Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte)(Graadvanverwantschap )(8)(Adres)

204/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 29.1.64
IIestcertifiéquelesmembresdelafamilleci-dessusdésignéssontendroitdebénéficierdesprestationsennatureconformé­
mentàl'article7paragraphe (1)durèglementn°36/63/CEE(').
Eswirdbescheinigt ,daßdievorgenannten Familienangehörigen AnspruchaufSachleistungen gemäßArtikel7(1)derVer­
ordnungNr.36/63/EWG(')haben.
Sidichiaracheifamiliarisopramenzionatihannodirittoalleprestazioniinnaturaanormadell'articolo 7paragrafo (1)del
regolamenton.36/63/CEE(')
Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde gezinsledenrechthebbenopverstrekkingen overeenkomstig artikel7,lid1,
vanVerordeningno.36/63/EEG(7).
A/Ort/A/Te- ,le/den/il/de__
'Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution /AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieuderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragten desTrägersdesWohnorts)
(Fiimadelrappresentante dell'istituzione delluogodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger Vanhetorgaanvandewoonplaats)
Partieàremplirparl'institutioncompétente (8)
VomzuständigenTrägerauszufuUen (8)
Partedacompilaredall'istituzione competente (8)
Doorhetbevoegdeorgaanintevullengedeelte(8)
1.Letravailleuradroit—n'apasdroit(4)—auxprestationsenespeces.
DerArbeitnehmerhat—hatkeinen(4)—AnspruchaufGeldleistungen .
Illavoratorehadiritto—nonhadiritto(4)—alleprestazioniindenaro.
Dewerknemerheeftrecht—heeftgeenrecht(4)—opuitkeringeningeld
2,a)Veuillezverserlesprestationspournotrecompte(*).
Wirbitten,dieLeistungenzuunserenLastenzugewähren(*).
Vogliateversareleprestazionipernostroconto(*).
HC)Gelievedeuitkeringenvooronzerekeninguittebetalen(*).
Lesprestationspeuventêtreaccordéesjusqu'auiDieLeistungenkönnengewährtwerdenbiszumI
LeprestazionipossonoessereaccordatefinoaJDeuitkeringenkunnenwordenverleendtotJ
b)Lesprestationsserontverséesdirectementparnossoins(4).
DieLeistungenwerdenunmittelbardurchunsgezahlt(4).
Leprestazionisarannoversatedirettamente anostracura(4).
Deuitkeringenzullendooronsrechtstreekswordenuitbetaald (4).

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 205/64
3.Lemontantdel'indemnitéestde
DieLeistungbeträgt
L'importodell'indennità èdi
Hetbedragvandeuitkeringis-(")
parjourdecalendrier/pourchacundesjourssuivantsdechaquesemaine:Dimanche,lundi,mardi,mercredi,jeudi,vendre­
di,samedi(4).
fürjedenKalendertag/furjedenfolgendenWochentag :Sonntag,Montag,Dienstag,Mittwoch,Donnerstag ,Freitag,Sams­
tag(«).
pergiornodicalendario/perognunodeiseguentigiornidiognisettimana :domenica,lunedi,martedì,mercoledì,giovedì,
venerdì,sabato(4).
perkalenderdag/voorelkdervolgendedagenvandeweek:zondag,maandag,dinsdag,woensdag,donderdag,vrijdag,
zaterdag(4).
Toutefois,encasd'hospitalisation ,lemontantdel'indemnitéestde
ImFallestationärerBehandlungbeträgtdasHausgeld
Tuttavia,incasodiricoveroinospedale,l'ammontaredell'indennità èparia
Bijverplegingineenziekenhuisbedraagtdeuitkering(10)
A/Ort/A/Te —.le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(bignature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(*)Lapresentedemandadev'essereinviata,induplicecopia,all'istituzionecompe­
tentedapartedell'istituzione delluogodiresidenza,entro3giornidallanotifica
dell'incapacità allavoro,accompagnata da:
—certificatomedicorilasciatodalmedicocuranteodalmedicofiduciario;
—avvisodicessazionedellavoro,nelcasodiunlavoratorefrontalierooccupato
inFrancia.
{*)Mutualité,«Caisse»,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organisme)d'assicura(t)Cettedemandedoitêtreadressée,endoubleexemplaire,àl'institutioncompétente
parl'institutiondulieuderésidencedansles3joursdelanotificationdel'incapacité
detravailetelledoitêtreaccompagnée
ducertificatmédicaldélivréparlemédecintraitantoulemédecincontrôleur,et
del'avisd'arrêtdetravaildanslecasd'unfrontalieroccupéenFrance.
(2)Mutualité,Caisse,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organismed'assurance
accidents,employeurousonassureur.
(3)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlesmentionsinutiles.
(5)Aremplirdanslecasoul'institutiondulieuderésidenceestuneinstitutionde
l'assurancemaladie-maternité .
(6)Degrédeparenté:a)conjoint,b)enfant,c)petitenfant,d)pèreoumère,e)autres
catégories.Danslescasdea)àd)ilsuffitd'indiquerlalettrecorrespondante dans
leformulaire .
(')Cesrenseignementssontvalablespourlecalculdesprestationsenespècespendant
les12moissuivantladateàlaquellecettedemandeaétéremplie.
(8)Unexemplaireestàretourneràl'institutiondulieuderésidence.
(9)Siledroitsubsisteàl'expirationdeladuréemaximum,renouvelerlademande.
(10)Montantàindiquerdanslamonnaiedupaysdel'institutioncompétente .zione,infortuni,datoredilavoroosuoassicuratore .
(®)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(5)Dariempirenelcasoincuil'istituzionedelluogodiresidenzaèun'istituzione
dell'assicurazione malattia-maternità .
(e)Gradodiparentela :a)coniuge,b)figlio,c)nipote,d)padreomadre,e)altrecate­
gorie.Neicasidaa)ad)bastaindicaresulmodulolaletteracorrispondente .
(7)Questenotizieservonoperilcalcolodelleprestazioniindenarodurantei12mesi
successivialladataincuiladomandaèstataformulata.
(8)Unacopiadev'essererestituitaall'istituzione delluogodiresidenza.
(8)Seildirittosussisteallafinedelladuratamassima,rinnovareladomanda.
(10)Importodaindicarenellamonetadelpaesedell'istituzione competente.
(1)DieserAntragistvomTrägerdesWohnortsinzweifacherAusfertigungbinnen
3TagennachAnzeigederArbeitsunfähigkeit andenzuständigenTrägerzuüber­
senden.Beizufügenist:
—einAttestdesbehandelnden ArztesoderdesVertrauensarztes ;
—fürinFrankreichbeschäftigteGrenzgängeraußerdemeineMeldungüber
dieArbeitseinstellung .
(2)„Mutualité",„Caisse",„Bedrijfsvereniging ",Krankenkasse ,Unfallversicherungs ­
träger,ArbeitgeberoderseinVersicherer .
(3)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.(')Dezeaanvraagmoethetorgaanvandewoonplaats ,intweevoud,binnendrie
dagennaberichtvandearbeidsongeschiktheid aanhetbevoegdeorgaanzenden,
onderbijvoegingvan
—dedoordebehandelendegeneesheerofdecontrolerende geneesheerafgegeven
medischeveiklaringen
—hetberichtvanarbeidsonderbreking indienheteengrensarbeider betreftdie
inFrankrijkwerkzaamis.
(2)Mutualiteit,caisse,bedrijfsvereniging ,Krankenkasse ,orgaanvandeongevallen­
verzekering ,werkgeverofzijnverzekeraai .
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(6)Invullenwanneerhetorgaanvandewoonplaatseenorgaanvandeziekte-en
moederschapsverzekering is.
(6)Graadvanverwantschap :a)echtgenoot(note ),b)kind,c)kleinkind,d)vaderof
moeder,e)andereverwanten.Voora)totenmetd)behoeftalleendedienover­
eenkomstigelettertewordenvermeld.
(')Dezeinlichtingengeldenvoordeberekeningvandeuitkeringengedurendede12
maandenvolgendeopdedatumwaaropdezeaanvraagwerdingevuld.
(8)Eenexemplaarmoetwordenteruggezonden aanhetorgaanvandewoonplaats .
(9)Indienhetrechtnogbestaatnaafloopvandemaximaleduur,dientopnieuween
aanvraagtewordeningediend .
(10)Hetbedragdienttewordenaangegevenindemuntvanhetlandvanhetbevoegde
orgaan.(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(5)Auszufüllen,wennderTrägerdesWohnortseinKrankenversicherungsträger ist.
(«)Verwandtschaftsverhältnis :a)Ehegatte,b)Kind,c)Enkelkind,d)Vateroder
Mutter,e)sonstige.ImFallea)bisd)genügtderAnfangsbuchstabe .
C)DieseAngabendienenzurBerechnungderGeldleistungen fürdenaufdenAus­
stellungstagdesAntragsfolgendenZeitraumvon12Monaten.
(8)EineAusfertigungistandenTrägerdesWohnortszurückzugeben .
(9)WennderAnspruchnachAblaufderangegebenenHöchstdauernochbesteht,
istderAntragzuerneuern.
(1#)DerBetragistinderWährungdesLandesdeszuständigenTrägersanzugeben.

206/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 29.1.64
EF3
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article9paragraphe (1))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel9Absatz(1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo9,paragrafo(1))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
(àprésentersansdélaiàl'institutiondulieuderésidence)(x)(2)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZGÄNGERS AUFSACHLEISTUNGEN
DERKRANKENVERSICHERUNG
(IstdemTrägerdesWohnortsunverzüglicheinzureichen )f1)(2)
ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE FRONTALIER OAPRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA -MATERNITÀ
(Daconsegnareimmediatamente all'istituzione delluogodiresidenza)f1)(a)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
ZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING
(onverwijldintedienenbijhetorgaanvandewoonplaats)f1)(*)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
(Aremplirpar1institutiondassurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré)
(VondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen,beidemderGrenzgängerversichertist)
(Dacompilarsidall'istituzione diassicurazionemalattiapresselaqualeillavorati.refrontalieroèassicurato)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijdegrensarbeiderisverzeketd).
Renseignements concernantletravailleurfrontalier
AngabenüberdenGrenzgängerIndicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nationalité ) (Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (aile))(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)
(Luogoedatadinascita)(Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))(Nazionalità)
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil(3)/Personenstand (3)/Statocivile(3)/Burgerlijkestaat(3):
Adressedanslepaysderesidence/AnschriftimLandedesWohnorts/indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré/Träger,beidemderGrenzgängerversichertist/
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato/Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis:
N0d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 207/64
Ilestcertifiéqueletravailleurfrontaliersusnomméadroit,pourlui-mêmeetlesmembresdesafamille,auxprestationsen
naturecomformément auxdispositionsdel'article7paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.
Eswirdbescheinigt ,daßdervorgenannteGrenzgängerfürsichundseineFamilienangehörigen AnspruchaufSachleistungen
gemäßArtikel7Abs.(1)derVerordnungNr.36/63/EWGhat.
Sidichiaracheillavoratorefrontalierosopramenzionatohadiritto,persèeperisuoifamiliari,alleprestazioniinnaturaanor­
madelledisposizionidell'articolo 7paragrafo (1)delregolamenton.36/63/CEE.
Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde grensarbeider voorhemzelfenzijngezinsledenrechtheeftopverstrekkingen
overeenkomstig hetbepaaldeinartikel7,lid1vanVerordeningno.36/63/EEG.
Cetteattestationestvalablepourleservicedesprestationsennatureautravailleurfrontaliersusnomméetauxmembresde
safamille:
—aussilongtempsquesonannulationn'aurapaséténotifiée(4)
—pendantlestroismoissuivantladatedesadélivrance (4).
DieseBescheinigung giltfürdieGewährungvonSachleistungen zugunstendesvorgenannten Grenzgängers undseinerFa­
milienangehörigen :
—bissiefürungültigerklärtwird(4)
—dreiMonatevomDatumderAusstellungangerechnet (4).
Questoattestatoevalidoperlaconcessionedelleprestazioniinnaturaallavoratorefrontalierosopramenzionatoedaisuo1
familiari :
—finchénonverràdichiaratonullo(4)
—duranteitremesisuccessivialladatadiemissione(4).
Dezeverklaringisgeldigvoorhetverlenenvanverstrekkingen aandebovengenoemde grensarbeider enzijngezinsleden ,
—zolanggeenkennisisgegevenvanhaarintrekking (4)
—gedurendedriemaandenvolgendeopdedatumvanafgifte(4).
Lesprestationsennaturepeuventêtreserviesenvertudelaprésenteattestationapartirdu (*)
Sachleistungen könnenaufGrunddieserBescheinigung gewährtwerdenab (5)
Leprestazioniinnaturapossonoesserecorrisposteinvirtùdelpresentecertificatoapartiredal (5)
Deverstrekkingen kunnenkrachtensdezeverklaringwordenverleendmetingangvan (5)
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentent del'institution )
(Unterschrift desVertretersdesTrâgers)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTràgers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Firmadeirappresentante dell'istituzione )
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

208/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 29.1.64
B
(Aremplirparl'institutiond'assurance-maladieduheuderésidence/VomTrâgerderKrankenversicherung desWohnortsauszufüllen/Dacompilarsidall'istituzione
assicuraxionemalattiadelluogoditesidenza/Intevullendoorhitorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaats)(6)
LetravailleurfrontalierdésignésousAs'estfaitinscrire—aveclesmembresdesafamille(4)—-auprèsdel'institutiondulieu
derésidencele
DerunterAgenannteGrenzgängerhatsich—undseineAngehörigen (*)—beimTrägerdesWohnortseintragenlassenam
IllavoratorefrontalieroindicatoinAsièiscritto—conisuoifamiliari(*■)—aliistituzionedelluogodiresidenzail
DeonderAgenoemdegrensarbeider heeftzich—metzijngezinsleden (4)—lateninschrijvenbijhetorgaanvandewoon­
plaatsop
L'institutiondulieuderésidenceestuneinstitutiondurégime
DerTrägerdesWohnortsgehörtfolgendemVersicherungssystem an
L'istituzionedelluogodiresidenzaèunaistituzionedelregime
Hetorgaanvandewoonplaatsvaltonderdevolgenderegeling....(»)
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(UnterschriftdesVertretersdesTräger«)(Signaturedureprésentantdel'institution)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetoigaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 209/64
f1)Recommandation autravailleurfrontalier:
Cetteattestationdoitêtreremisesansdélaiàl'institutiond'assurance-maladie
dulieuderésidenceafinquecelle-ciprocèdeàl'inscriptiondutravailleurfrontalier
etdesmembresdesafamilleetpuisseleurservirdesprestationsennature.
Sicetteattestationn'estpasremiseàl'institutiondulieuderésidencedansles
30jourssuivantladateàlaquelleelleaétédélivrée,letravailleurfrontalieretles
membresdesafamillerencontreront desdifficultéspourobtenirdesprestations
ennaturedelapartdecetteinstitution.
(2)Aétablirendeuxexemplairesparl'institutiond'assurance-maladie auprèsdela­
quelleletravailleurfrontalierestassuré.Cetteinstitution,aprèsavoirremplila
partieA,envoielesdeuxexemplairesautravailleurfrontalierquilesprésenteà
l'institutiond'assurance-maladie dulieudesarésidencelorsdesoninscription
pourl'octroidespiestationsennature.L'institutiondulieuderésidence,après
avoirremplilapartieB,envoieunexemplaireàl'institutiond'assurance-maladie
auprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré,saufdanslecasvisésous(5).
(3)Marié(e)—Célibataire—Veuf(ve)—Divorcé(e)—Séparé(e).
(4)Biffercequineconvientpas.
(5)Indiquer 1adatedel'ouverturedudroitenvertudelalégislationdupayscom­
pétent.
Silaprésenteattestationestdélivréeparuneinstitutionfrançaisepourrenouveller
l'attestationprécédemment émiseparelle,cetteinstitutiondoitindiquerladate
d'expirationdelavaliditédel'attestationprécédentelorsqu'iln'yapaseuinter­
ruptiondesdroitsdutravailleurfrontalier.
(6)L'institutiondulieuderésidencen'apasàremplir1apartieBsilaprésenteat­
testationaétédélivréeparuneinstitutionfrançaisepourrenouvellerl'attestation
précédemment émiseparelleetdontlavaliditéaexpiré.
(7)Régimegénéra]—régimespécialdel'agriculture,desmines,etc....S'ils'agit
d'uneinstitutionallemandedurégimegénéralindiquerenoutres'ils'agitde:
•AllgemeineOrtskrankenkasse ",«Landkrankenkasse ».()Raccomandazione allavoratorefrontaliero
Ilpresenteattestatodev'essereconsegnatoimmediatamente all'istituzionedi
assicurazione-malattia delluogodiresidenzaperchéquestaprovvedaall'iscrizione
dellavoratorefrontalieroedeisucifamiliari,epossacorrispondereloroleprestazionimnatura.
Seilpresenteattestatononvieneconsegnatoall'istituzionedelluogodiresidenzaentroi30giornisuccessivialladataincuièstatorilasciato,illavoratorefrontaliero
eisuoifamiliariincontrerannodelledifficoltàperotteneredelleprestazioniinnaturadapartedidettaistituzione.
(2)Dacompilarsiinduplicecopiadall'istituzionediassicurazionemalattiapressola
qualeillavoratorefrontalieroèassicurato.DopoavercompilatolaparteA,
1istituzioneinviaidueesemplariallavoratorefrontalierochelipresentaall'istitu­
zionediassicurazionemalattiadelsuoluogodiresidenzaalmomentodellasua
iscrizioneperlaconcessionedelleprestazioniinnatura.Dopoavercompilatola
parteB,l'istituzionedelluogodiresidenzainviaunacopiaall'istituzionediassicu­
razionemalattiapressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato,eccettuato
nelcasodicuial(4)
(3)Coniugato—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a)—separato(a).
(4)Cancellareciòchenoninteressa.
(5)Indicareladatadiaperturadeldirittoinvirtùdellalegislazionedelpaesecompe­tente.
Seilpresenteattestatovienerilasciatodaunaistituzionefranceseperrinnovarel'attestatodaessaprecedentemente rilasci?to.dettaistituzionedeveindicarela
datadiscadenzadellavaliditàdell'attestatoprecedentequandononvisiainterru­zioneneidirittidellavoratore .
(6)LàparteBnondev'essereriempitadall'istituzione delluogodiresidenzaseil
presenteattestatoèstatorilasciatodaun'istituzionefranceseperrinnovarel'atte­statodaessarilasciatoprecedentemente elacuivaliditàèscaduta.
C)Regimegenerale,regimespecialedell'agricoltura ,delleminiere,ecc.Perleistitu­
zionitedeschedelregimegeneraleprecisaresesitrattadi«AllgemeineOrtskran­
kenkasse»,«Landkrankenkasse ».
(')VomGrenzgängerzubeachten:
DieseBescheinigung istdemKrankenversicherungsträger unverzüglich einzu­
reichen,damitdieserdieEintragungdesGrenzgängers undseinerFamilienange­
hörigenvornehmenundihnenSachleistungen gewährenkann.
LiegtdieseBescheinigung demTrägerdesWohnortsnichtbinnen30Tagennach
ihrerAusstellungvor,soerschwerenderGrenzgängerundseineFamilienangehö­
rigensichdieErlangungvouSachleistungen durchdiesenTräger.
(')In2ExemplarenVondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen ,beidem
derGrenzgängerMitgliedist.DieserTrägerfülltdenTeilAausundgibtbeide
ExemplaredemGrenzgänger ,dersiedemTrägerderKrankenversicherung seines
WohnortsbeiseinerEintragungzwecksGewährungvonSachleistungen vorlegt.
DerTrägerdesWohnortsfülltdenTeilBausundsendetdemTrägerderKranken­
versicherung ,beidemderGrenzgängerMitgliedist,einExemplar,ausgenommen
indenFällenderZiffer(5).
(8)Verheiratet—ledig—\erwitwet—geschieden—getrennt.f1)Aanbevelingaangrensarbeiders
Dezeverklaringmoetonverwijldbijhetorgaanvandeziekteverzekering vande
woonplaatswordeningediend,opdatditdegrensarbeiderenzijngezinsledenkan
inschrijvenenhunverstrekkingen verlenen.
Indiendezeverklaringnietbinnen30dagennaafgiftebijhetorgaanvandewoon­
plaatswordtingediend,zullendegrensarbeider enzijngezinsledenmoeilijkheden
hebtenomverstrekkingen vanditorgaanteontvangen.
(2)Intevullenintweevouddoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
grensarbeider isverzekerd.NadeelAtehebbeningevuld,zendtditorgaanbeide
exemplarenaandegrensarbeider ,diezeaanhetorgaanvandeziekteverzekering
vanzijnwoonplaatsvoorlegtbijzijninschrijvingominaanmerkingtekomen
voorverstrekkingen .NadeelBtehebbeningevuld,zendthetorgaanvande
woonplaatseenexemplaaraanhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
grensarbeider verzekerdis,behalveinhetonder(s)vermeldegeval.
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwe(weduwnaar )—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
C')Dedatumvermeldenmetingangwaarvankrachtensdewettelijkeregelingvanhet
bevoegdelandrechtopverstrekkingen bestaat.
IndiendezeverklaringdooreenFransorgaanwordtafgegeventervernieuwing
vaneenaldaareerderafgegevenverklaring,moetditorgaandedatumwaaropde
vorigeverklaringongeldigwerd,vermelden,indienderechtenvandegrensarbeider
nietwerdenonderbroken .
p)HetorgaanvandewoonplaatsbehoeftdeelBnietintevullen,indiendezever­
klaringdooreenFransorgaanwerdafgegeventervernieuwingvaneenaldaar
eerderafgegevenverklaringwaarvandegeldigheidsduur geëindigdis.
(7)Algemeneregeling—bijzondereregelingvoordelandbouw,demijnen,enz.Indien
heteenDuitsorgaanvandealgemeneregelingbetreft,bovendienvermeldenof
hetde..AllgemeineOrtskrankenkasse ",.,Landkrankenkasse "betrelt.(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(6)DatumdesAnspruchscrwerbs aufGrundderRechtsvorschriften deszuständigen
Staatesangeben.
WirddieseBescheinigung voneinemfranzösischen Trägerausgestellt,umdie
vonihmausgestelltevorhergehende Bescheinigung zuerneuern,somußdieser
Träger,soferndieAnsprüchedesGrenzgängers keineUnterbrechung erfahren
haben,denVerfalltagdervorhergehenden Bescheinigung vermerken .
(e)TeilBistvomTrägerdesWohnortsdannnichtauszufüllen ,wenndieseBescheini"
gungvoneinemfranzösischenTrägerzurErneuerungeinerungültiggewordenen
Bescheinigung ausgestelltwordenist.
(7)AllgemeinesSystem,besonderesSystemlürdieLandwirtschaft ,fürdenBergbau
usw.WennessichumeinendeutschenTrägerdesallgemeinenSystemshandelt,
istaußerdemanzugeben :„AllgemeineOrtskrankenkasse ",„Landkrankenkasse ".

210/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 29.1.64
EF4
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article9paragraphe (1))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel9Absatz(1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo9,paragrafo (1))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
DEMANDE D'ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTA­
TIONSENNATUREDEL'ASSURANCE MALADIE -MATERNITÉ
(Aadresseràl'institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré)
ANTRAGDESGRENZGÄNGERS AUFBESCHEINIGUNG SEINESANSPRUCHS AUFSACHLEISTUNGEN
DERKRANKENVERSICHERUNG
(DemTrägereinzusenden ,beidemderGrenzgängerversichertist)
DOMANDA DIATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE FRONTALIERO APRESTAZIONI
INNATURADAPARTEDELL'ASSICURAZIONE MALATTIA -MATERNITÀ
(Dainviareall'istituzionepressocuiillavoratorefrontalieroèassicurato)
AANVRAAG OMEENVERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER
OPVERSTREKKINGEN VANDEZIEKTE-ENMOEDERSCHAPS VERZEKERING
(Tezendenaanhetorgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis)
iENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/AnjA/Aan:
(Institution ,compétente/ZustândigerTrâger/Istituzionecompetente/Bevoegdeorgaan)
Renseignements concernantletravailleurfrontalier Indicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
AngabenüberdenGrenzgänger Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms))(Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Nationalité)
(Name) (Vornamen (alle)) (Mädchenname ) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti-(Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
ficatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat:
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
N0d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschriivingsnummer :
Nometadressedel'employeur/NameundAnschriftdesArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 211/64
Ilnousaétédemandédeprocéderal'inscriptiondutravailleurfrontalierdésignéci-dessusetdesmembresdesafamilleenvue
del'attributiondesprestationsennature,conformément àl'article9paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.Nousvous
prionsdenousfaireparvenirleformulaireEF3endeuxexemplaires .
Fürdenvorgenannten GrenzgängerundseineFamilienangehörigen istdiezurErlangungvonSachleistungen erforderliche
EintragunggemäßArtikel9Absatz(1)derVerordnungNr.36/63/EWGbeantragtworden.EswirdumÜbersendungvon2
VordruckenEF3gebeten.
Cièstatochiestodiprocedereall'iscrizionedellavoratorefrontalierosopramenzionatoedeisuoifamiliariaifinidell'attri­
buzionedelleprestazioniinnaturaconformemente all'articolo9paragrafo1delregolamenten.36/63/CEE.Vipreghiamodi
inviarciilformularioEF3induplicecopia.
Onswerdverzochtbovengenoemde grensarbeider endeledenvanzijngezininteschrijvenvoorhettoekennenvanverstrek­
kingen,overeenkomstig artikel9,lid1,vanVerordeningno.36/63/EEG.WijverzoekenUonsformulierEF3intweevoudte
doentoekomen .
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/StempeJ)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieuderésidence)
(UnterschriftdesVertretersdesTràgersdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione diresidenza)
(Handtekeningvandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats)

212/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 29.1.64
EFS
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article9paragraphe (1))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel9Absatz(1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo9,paragrafo (1))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
NOTIFICATION DELAFINDELAVALIDITE DEL'ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAIL­
LEURFRONTALIER AUXPRESTATIONS ENNATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ f1)
MITTEILUNG DERUNGÜLTIGKEIT DERBESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZ­
GÄNGERSAUFSACHLEISTUNGEN DERKRANKENVERSICHERUNG Y1)
NOTIFICA DELLAFINEDIVALIDITÀDELL'ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODEL
LAVORATORE FRONTALIER OAPRESTAZIONI INNATURADAPARTE
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA -MATERNITÀ f1)
KENNISGEVING VANHETEINDEVANDEGELDIGHEIDSDUUR VANDEVERKLARING BETREFFENDE
HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
ZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutiondulieuderésidence/TragerdesWohnortes/Istituzionede]luogodiresidenza/Orgaanvandewoonplaats)
Indicazioniriguardantiillavoratorefroutaliero
GegevensbetreffendedegrensarbeiderRenseignements concernantletravailleurfrontalier
AngabenüberdenGrenzgänger
(Nationalité ) (Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (aile))(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)
(Luogoedatadinascita)(Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))(Nazionalità )
(Naam) (Voornamen (alleVoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat:
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
N0d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 213/64
Nousavonsl'honneurdevousfairesavoirque1attestationEF3,délivréeparnousle ,établissantle
droitdutravailleurfrontalierci-dessusdésignéauxprestationsennaturedel'assurancemaladie-maternité ,estannuléeàcomp­
terdudeuxièmejoursuivantladatederéceptiondelaprésentenotification ,cetravailleurfrontalierayantcesséd'êtreassuré
auprèsdenotreinstitutionle„..
WirteilenIhnenmit,daßdievonunsam ausgestellteBescheinigung EF3überdenAnspruchdes
vorgenannten Grenzgängers aufSachleistungen derKrankenversicherung abdem2.TagenachEingangdieserMitteilungbei
IhnenihreGültigkeitverliert,dadieserGrenzgängerseitdem nichtmehrbeiunsversichertist.
Cipregiamoinformarvichel'attestatoEF3rilasciatodaquestoEnteil perquantoriguardaildiritto
dellavoratorefrontalierosopramenzionatoalleprestazioniinnaturadapartedell'assicurazione malattia-maternità ,èannul­
latoapartiredalsecondogiornosuccessivoalladatadiricevutadellapresentenotifica,datochequestolavoratorefrontaliero
hacessatodiessereassicuratopressolanostraistituzioneil
WijhebbendeeerUmedetedelendatdedooronsop afgegevenverklaringEF3,inzakehetrechtvan
bovengenoemde grensarbeider opverstrekkingen vandeziekte-moederschapsverzekering ,metingangvandetweededagna
ontvangstvandezekennisgevingwordtingetrokken ,aangeziendezegrensarbeider sedert nietmeer
bijonsverzekerdis.
Observationsparticulières/BesondereBemerkungen /Osservazioniparticolari/Bijzondereopmerkingen (l):
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempsl/Timbro/Stempal)
(Adressede1'institution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentantdel'institutioncompétente)
(UnterschriftdesVertreteisdeszuständigenTrägers)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione competente)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetbevoegdeorgaan)
(')Aadresserdèslacessationdel'affiliationdutravailleurfrontalier.
Sienvertudelalégislationappliquéeparl'institutioncompétente ,undroitaux
prestationsennaturepeutsubsisterpendantuncertaindélaiaprèslacessation
del'affiliation,l'institutioncompétentedoitl'indiquersous«Observationsparti­culières»etprisersiunedemandedoitluiêtreadressée.(')Dainviarefindallacessazionedelrapportoassicurativodellavoratorefrontaliero.
Qualora,invirtùdellalegislazioneapplicatadall'istituzione competente,undiritto
alleprestazioniinnaturapossasussistereduranteuncertoperiododopolacessa­
zionedelrapportoassicurativo ,l'istituzionecompetentedeveindicarlosotto
«Osservazioniparticolari »eprecisareseledev'esserepresentataunadomanda.
(*)Dezemededelingmoetwordenverzondenzodradegrensarbeidernietmeerfcijhet
bevoegdeorgaanisverzekerd. (l)BeiErlöschenderVersicherung desGrenzgängers abzusenden .
BestehtnachdenRechtsvorschriften deszuständigenTrägerseinAnspruchauf
Sachleistungen eineZeitlangauchnachErlöschenderVersicherung ,soistdies
vomzuständigenTrägerunter„BesondereBemerkungen"zuVermerkenundzu
erwähnen,obhierfüreinAntragzustellenist.Indienkrachtensdedoorhetbevoegdeorgaantoegepastewettelijkeregelingnog
gedurendeeenbepaaldetijdnaheteindevandeverzekeringrechtopverstrekkin­
genkanbestaan,moethetbevoegdeorgaanditonder„Bijzondereopmerkingen"
vermeldenenmededelenofeenverzoekmoetwordeningediend.

214/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 29.1.64
EF6
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article16paragraphe (3)alinéa(a))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel16Absatz(E)Buchstabea))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo16paragrafo (3)comma(a))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
artikel16,lid3,al.a))
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE ACCIDENT DUTRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES i1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZGANGERS AUFSACHLEISTUNGEN DERVER­
SICHERUNG BEIARBEITSUNFÄLLEN UNDBERUFSKRANKHEITEN (»)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTODELLAVORATORE FRONTALIERO ALLEPRESTAZIONI IN
NATURADELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SULLAVORO-MALATTIE PROFESSIONALI R
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
VERZEKERING TEGENARBEIDSONGEVALLEN ENBEROEPSZIEKTEN f1)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Renseignements concernantletravailleurfrontalier
AngabenüberdenGrenzgängerIndicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (aile))(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsort-und-tag)(Nationalité ) (Étatcivil)(a)
(Personenstand )(*)
(Statocivile)(*) (Cognome) (Luogoedatadinascita) (Nazionalità )(Staatsangehörigkeit )
(Nomi(tuttiquellidel
certificatodinascita))
(Voornamen (allevoornamen)) (Naam) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit ) (BurgerlijkeStaat)(a)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
N0d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer
Nometadressedel'employeur/NameundAnschriftdesArbeitgebers/Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 215/64
Ilestcertifiéqueletravailleurfrontalierdésigneci-dessusremplitlesconditionspourbénéficierdesprestationsennaturecon­
formémentauxdispositionsdel'article16paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.
Eswirdbescheinigt ,daßderobenbezeichneteGrenzgängerdieVoraussetzungen fürdieGewährungvonSachleistungen ge­
mäßArtikel16Absatz(1)derVerordnungNr.36/63/EWGerfüllt.
Sicertificacheillavoratorefrontalierosuccitatohairequisitiperbeneficiaredelleprestazioniinnaturaaisensidell'art.16
paragrafo1delregolamenton.36/63/CEE
Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde grensarbeider voldoetaandevoorwaardenvoorhetontvangenvanverstrek­
kingenovereenkomstig hetbepaaldeinartikel16,lid1,vanVerordeningno.36/63/EEG.
Lalésiondontestatteintcetravailleuradébutéle(s)
DerArbeitnehmer hatsichdieVerletzungzugezogenam(3)
Lalesionedicuieaffettoillavoratorehaavutoinizioil(3)
Hetarbeidsongeval ofdeberoepsziektevandezearbeidertrofhemop(3)
Desprestationspeuventêtreaccordéesenvertudelaprésenteattestationetsurprésentationd'unavisderéceptiondeladécla­
rationd'accidentdutravailoudemaladieprofessionnelle (bifferlafindelaphraselorsqu'unavisderéceptiondeladéclara­
tiond'accidentdutravailoudemaladieprofessionnelle n'estpasprévuparlalégislationappliquéeparl'institutioncompétente.)
AufGrunddieserBescheinigung undgegenVorlageeinerBestätigungüberdenEmpfangderArbeitsunfall -oderderBerufs­
krankheitsmeldung könnenSachleistungen gewährtwerden(derentsprechende Satzteilistzustreichen,wennindenvondem
zuständigenTrägerangewandtenRechtsvorschriften eineBestätigungüberdenEmpfangeinerArbeitsunfall -oderBerufs­
krankheitsmeldung nichtvorgesehenist).
Prestazionipossonoessereconcesseinbasealpresenteattestatoedietropresentazione diunaricevutadelladichiarazioned'infor­
tuniosullavoroodimalattiaprofessionale (Cancellarelafinedellafrasequandolalegislazioneapplicatadall'istituzione com­
petentenonprevedeunaricevutadelladichiarazioned'infortuniosullavoroodimalattiaprofessionale ).
Verstrekkingen kunnenwordentoegekendopgrondvandezeverklaringenopvertoonvaneenberichtvanontvangstvande
aangiftevaneenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte (Hetlaatstegedeeltevandezinschrappenindiendedoorhetorgaanvan
dewoonplaatstoegepastewettelijkeregelinggeenberichtvanontvangstvandeaangiftevaneenarbeidsongeval verlangt).
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
Adressedel'institutioncompétente/AnschriftdeszuständigenTrägers
Indirizzodell'istituzione competente/Adresvanhetbevoegdeorgaan)(Signaturedureprésentantde1institutioncompétente)
(UnterschriftdesVertretersdeszuständigenTrägers)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione competente )
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetbevoegdeorgaan)
f1)Aétablirparl'institutiond'assuranceaccidentsdutravail-maladiesprofession­
nellesauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré.Cetteinstitutionenvoie
l'attestationautravailleurfrontalier,quilaprésenteàl'institutiond'assurance
accidentsdutravail-maladies professionnelles dulieudesarésidenceou,àdéfaut,
àl'institutiond'assurance-maladie dulieudesarésidencepourl'octroidespresta­
tionsennature.
(*)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(8)AindiquerseulementsiletravailleurfrontalierrésideenBelgique.(l)Dacompilarsidall'istituzione diassicurazionecontrogliinfortunisullavoroele
malattieprofessionalipressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato.L'isti­
tuzioneinvial'attestatoallavoratorefrontaliero,chelopresentaall'istituzione
diassicurazionecontrogliinfortunisullavoroelemalattieprofessionalidelsuo
1uogodiresidenzaoppure,inmancanzadiquesta,all'istituzione diassicurazione
malattiadelluogodiresidenza,perlacorresponsione delleprestazioniinnatura.
(4)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)■—divorziato(a )—sepaiato(a).
(s)DaindicaresoloquandoillavoratorefrontalierorisiedainBelgio.
l)VondemTrägerderUnfall-undBerufskrankheitsversicherung auszustellen,bei
derderGrenzgängerMitgliedist.DieserTrägersendetdieBescheinigung dem
Grenzgänger ,dersiederUnfall-undBerufskrankheitsversicherung seinesWohn­
ortsoder,wenneinesolchenichtvorhandenist,demTrägerderKrankenversiche ­
rungseinesWohnortszwecksGewährungvonSachleistungen vorlegt.(l)Optestellendoorhetorgaanvandeverzekeringtegenarbeidsongevallen enbe­
roepsziektenwaarbijdegrensarbeider isverzekerd.Ditorgaanzendtdezeverkla­
ringaandegrensarbeider ;diehaarvoorhettoekennenvanverstrekkingen
overlegtaanhetorgaanvandeverzekeringtegenarbeidsongevallen enberoeps­
ziektenof,indienzo'norgaannietbestaat,aanhetorgaanvandeziektever­
zekering,vanzijnwoonplaats .
(*)Gehuwd—ongehuwd—weduwe/weduwnaar—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(s)AlleeninvullenindiendegrensarbeiderinBelgiëwoont.(*)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(•)NurbeiGrenzgängern angeben,dieinBelgienwohnen.

216/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 29.1.64
EF7
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article16paragraphe (3)alinéa(a))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel16Absatz(3)Buchstabea))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo16paragrafo(3)comma(a))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel16,lid3,al.a))
INSTRUCTION D'UNEDEMANDE DEPRESTATIONS ENNATUREDEL'ASSURANCE ACCIDENTS DU
TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES f1)
MITTEILUNG ÜBEREINENANTRAGAUFSACHLEISTUNGEN DERVERSICHERUNG BEIARBEITS­
UNFÄLLENUNDBERUFSKRANKHEITEN (i)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPRESTAZIONI INNATURADELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI
SULLAVORO-MALATTIE PROFESSIONALI f1)
INDIENEN VANEENAANVRAAG OMVERSTREKKINGEN VANDEVERZEKERING TEGENARBEIDS­
ONGEVALLEN ENBEROEPSZIEKTEN R
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZuständigerTräger/Istituzionecompetente/Bevoegdeorgaan)
Renseignements concernantletravailleurfrontalier
AngabenùberdenGrenzgângerIndicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms)
(Vornamen (aile))(Deueldatedenaissance)
(Geburtsort .und-tag)
(Luogoedatadinascita)(Nationalité)
(Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nazionalità) (Nomi(tuttiquellidel
certificatodinascita))
(Voornamen (allevoornamen)) (Naam) (Geboorteplaats engeboortedatum •(Naionalitet)
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat:(2)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré/Träger,beidemderGrenzgängerversichertist/
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato/Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis:
N0d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
Nometadressedel'employeur/NameundAnschriftdesArbeitgebers/Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 217/64
Letravailleurfrontaliersusnomméasollicitéaladatedu— lebénéficedesprestationsennaturecon­
formémentauxdispositionsdel'article16paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.
DerobenbezeichneteGrenzgängerhatam Sachleistungen nachArtikel16Absatz(1)derVerordnung
Nr.36/63/EWGbeantragt.
Illavoratorefrontalierosopramenzionatohachiesto,indata ilbeneficiodelleprestazioniinnatura
conformemente alledisposizionidell'articolo16,paragrafo1,delregolamenton.36/63/CEE.
Bovengenoemde grensarbeider heeftop verstrekkingen aangevraagd overeenkomstig hetbepaalde
inartikel16,lid1,vanVerordeningno.36/63/EEG.
Veuilleznousfaireconnaîtresilesconditionsd'ouverturedudroitauxprestationssontremplies.
WirbittenumMitteilung ,obdieVoraussetzungen fürdenAnspruchserwerb erfülltsind.
Vipreghiamodiprecisarcisesonosoddisfattelecondizionidiaperturadeldirittoalleprestazioni .
WijverzoekenUonsmedetedelenofvoldaanwordtaandevoorwaarden voorhetrechtopverstrekkingen .
A/Qrt/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieuderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragten desTrägersdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats)(AdressedeJ'institution/AnschriftdesTrägers)
ldirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
Partieàremplirparl'institutioncompétente/VomzuständigenTrägerauszufüllen
Partedariempiredall'istituzione competente/Doorhetbevoegdeorgaanintevullengedeelte
Retournéà/Zurückan/Restituitoa/Teruggezonden aan:
Lesconditionsd'ouverturedudroitauxprestationsennature
DieVoraussetzungen fürdenErwerbdesAnspruchsaufärztlicheBetreuung
Irequisitiperildirittoalleprestazioniinnatura
Aandevoorwaarden voorhetrechtopverstrekkingen
sontremplies/sinderfüllt/sonosoddisfatti/isvoldaan.
nesontpasremplies(s)/sindnichterfüllt(s)/nonsonosoddisfatti(»)/isnietvoldaan(8).
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(Adressedel'institution/AnschriftdesTràgers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
(*)Aadresserendoubleexemplaire .
(')Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Bifferlesmentionsinutiles.(*)Datrasmettereinduplicecopia.
(2)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(s)Cancellareleindicazioniinutili.
(*)InzweifacherAusfertigungeinzureichen .f1)Toezendenintweevoud.
(8)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
(8)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrenut. tafelenbed.
(3)Nichtzutreffendes bittestreichen. (8)Doorhalenwatnietvantoepassingis.