ANNEXE

Structure à adopter pour la présentation des rapports

Conformément à l’article 24, paragraphe 1, de la directive (UE) 2016/798, les rapports d’accident et d’incident doivent suivre aussi fidèlement que possible la structure établie ici, adaptée au type et à la gravité de l’accident ou de l’incident. Il convient, en principe, de compléter chacune des rubriques (titres 1 à 6) et de leurs subdivisions (sous-titres introduits par une lettre), le cas échéant. Lorsque aucune information pertinente n’est disponible ou requise en raison des circonstances relatives au fait survenu, la mention «sans objet» est inscrite pour les titres ou sous-titres correspondants, indiquant ainsi qu’ils ne sont pas considérés comme pertinents dans le cadre de l’enquête en question. La déclaration peut être faite sous forme agrégée, soit au début, soit à la fin du titre ou du sous-titre pertinent.

1. Synthèse

La synthèse fait partie intégrante du rapport et doit être suffisamment explicite pour pouvoir être lue sans autre contexte.

Elle présente un aperçu des faits essentiels relatifs au fait survenu, soit: décrire brièvement l’accident ou l’incident; indiquer quand, où et comment il s’est produit; et présenter une conclusion concernant ses causes et ses conséquences. La synthèse mentionne tous les facteurs (causals, contributifs et/ou systémiques) identifiés par l’enquête. Le cas échéant, elle énumère les recommandations en matière de sécurité et leurs destinataires.

2. L’enquête et son contexte

Cette partie du rapport indique les objectifs et le contexte de l’enquête. Elle fait référence aux éventuels facteurs tels que des retards susceptibles d’avoir un effet préjudiciable ou d’influencer d’une autre manière l’enquête ou ses conclusions.

1. La décision d’ouvrir une enquête 2. Les motifs étayant la décision d’ouvrir une enquête, par exemple par référence à l’article 20, paragraphe 1 (accident grave) ou à l’article 20, paragraphe 2, points a) à d) 3. La portée et les limites de l’enquête, y compris une justification de celles-ci, ainsi qu’une explication de tout retard jugé constituer un risque ou avoir une autre incidence sur la conduite de l’enquête ou sur ses conclusions Les informations sur la portée et les limites pourront être détaillées au point 4. 4. Une description des capacités techniques et des fonctions des personnes constituant l’équipe d’enquêteurs. Cela comprend celles appartenant à d’autres organismes d’enquête ou à des parties externes concernées, ainsi que la preuve de leur indépendance par rapport aux parties concernées par le fait survenu Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 5. Une description du processus de communication et de consultation mis en place avec les personnes ou entités concernées par le fait survenu au cours de l’enquête et au sujet des informations fournies Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 6. Une description du niveau de coopération offert par les entités concernées Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 7. Une description des méthodes et techniques d’enquête ainsi que des méthodes d’analyse utilisées pour établir les faits et les constatations visés dans le rapport. Les faits définissent au minimum: — les événements et conditions ayant entraîné le fait survenu, — les éventuels précurseurs l’ayant entraîné, — les instructions, procédures obligatoires, mécanismes de retour d’information et/ou mécanismes de contrôle qui ont entraîné le fait survenu ou joué un rôle à cet égard. Par exemple: entrevues, accès aux documents et enregistrements sur le système d’exploitation. 8. Une description des difficultés et des problèmes spécifiques rencontrés durant l’enquête 9. Toute interaction avec les autorités judiciaires, le cas échéant 10. Toute autre information pertinente dans le cadre de l’enquête, le cas échéant

3. Description du fait survenu

Cette partie du rapport contient une description détaillée du mécanisme du fait survenu, sur la base des informations recueillies au cours de l’enquête.

a) Fait survenu et informations générales

1. La description du type de fait survenu 2. La date, l’heure exacte et le lieu du fait survenu 3. La description du site où s’est produit le fait survenu, notamment les conditions météorologiques et géographiques au moment du fait survenu et la mention des éventuels travaux en cours d’exécution sur le site ou à proximité du site 4. Les pertes humaines, les personnes blessées et les dommages matériels: — passagers, employés ou contractants, usagers des passages à niveau, intrus, autres personnes se trouvant sur un quai, autres personnes ne se trouvant pas sur un quai, — fret, bagages et autres biens, — matériel roulant, infrastructure et environnement. Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 5. La description d’autres conséquences, y compris l’impact du fait survenu sur les opérations régulières des acteurs concernés 6. L’identification des personnes, de leurs fonctions et des entités concernées, y compris les interfaces possibles avec les contractants et/ou les autres parties pertinentes Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 7. La description et les identifiants du ou des trains, ainsi que leur composition, y compris le matériel roulant concerné et leur numéro d’immatriculation 8. Une description des éléments pertinents de l’infrastructure et du système de signalisation — type de voie, aiguillage, enclenchement, signal, systèmes de protection des trains 9. Et, le cas échéant, toute autre information pertinente aux fins de la description du fait survenu et informations générales

b) Description factuelle des événements

1. La chaîne d’événements ayant entraîné le fait survenu, notamment: — les actions entreprises par les personnes concernées, — le fonctionnement du matériel roulant et des installations techniques, — le fonctionnement du système d’exploitation. Par exemple: point de départ d’un trajet en train, prise de service d’un membre du personnel concerné Par exemple: mesures prises par le personnel pour le contrôle du trafic et la signalisation, échange de messages verbaux et d’ordres écrits en relation avec le fait survenu Par exemple: système de signalisation et de contrôle-commande, infrastructure, équipements de communication, matériel roulant, entretien, etc. 2. La chaîne d’événements depuis le fait survenu jusqu’à la fin des actions des services de secours, notamment: — les mesures prises pour protéger et sauvegarder le site où est survenu le fait, — les efforts des services de secours et d’urgence. Par exemple: déclenchement du plan d’urgence ferroviaire, déclenchement du plan d’urgence des services publics de secours, de la police et des services médicaux et sa chaîne d’événements

4. Analyse du fait survenu, le cas échéant au regard des différents facteurs contributifs

Cette partie du rapport analyse les faits établis et observés (performance des exploitants, du matériel roulant et/ou des installations techniques) qui ont provoqué le fait survenu. L’analyse conduit à l’identification des facteurs critiques pour la sécurité qui ont provoqué le fait survenu ou y ont contribué d’une autre manière, y compris les faits identifiés comme étant des précurseurs. Un accident ou un incident peut être provoqué par des facteurs causals, systémiques et contributifs qui sont d’importance égale et devraient être examinés au cours d’une enquête.

L’analyse peut être étendue aux conditions, aux mécanismes de retour d’information et/ou aux mécanismes de contrôle dans l’ensemble du système ferroviaire qui ont été identifiés comme influençant activement le développement de faits survenus similaires. Cela pourrait comprendre le fonctionnement des systèmes de gestion de la sécurité des parties concernées et les activités de réglementation en matière de certification et de surveillance.

Les éléments suivants sont couverts pour chacun des événements ou facteurs (causals ou contributifs) identifiés qui semblent critiques pour la sécurité, conformément à la flexibilité offerte par la structure (voir ci-dessus).

a) Rôles et attributions

Sans préjudice de l’article 20, paragraphe 4, de la directive (UE) 2016/798, cette partie du rapport identifie et analyse les rôles et attributions des personnes et des entités, y compris le personnel compétent au besoin ainsi que leurs tâches et fonctions définies, qui ont joué un rôle qualifié de critique pour la sécurité dans le fait survenu, ou toutes les activités qui y ont conduit.

1. Entreprise(s) ferroviaire(s) et/ou gestionnaire(s) de l’infrastructure Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 2. Entité(s) chargée(s) de l’entretien, ateliers d’entretien et/ou tout autre fournisseur de services d’entretien Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 3. Fabricants de matériel roulant ou autres fournisseurs de produits ferroviaires Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 4. Autorités nationales de sécurité et/ou Agence de l’Union européenne pour les chemins de fer Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 5. Organismes notifiés, organismes désignés et/ou organismes d’évaluation des risques Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 6. Organismes de certification des entités chargées de l’entretien mentionnées au point 2 Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. 7. Toute autre personne ou entité pertinente pour le fait survenu, documentée ou non dans l’un des systèmes de gestion de la sécurité pertinents ou mentionnée dans un registre ou dans un cadre juridique pertinent Si des personnes ou des entités bénéficient de l’anonymat, veuillez fournir des précisions. Par exemple, détenteurs de véhicules, fournisseurs de terminaux, chargeurs ou remplisseurs

b) Matériel roulant et installations techniques

Facteurs causals ou conséquences d’un fait survenu identifiés comme étant liés à l’état du matériel roulant ou des installations techniques, y compris les éventuels facteurs contributifs liés aux activités et aux décisions, tels que:

1. Résultant de la conception du matériel roulant, de l’infrastructure ferroviaire ou des installations techniques 2. Résultant de l’installation et de la mise en service du matériel roulant, de l’infrastructure ferroviaire ou des installations techniques 3. Liés aux fabricants ou autres fournisseurs de produits ferroviaires 4. Résultant de l’entretien et/ou de la modification du matériel roulant ou des installations techniques 5. Liés à l’entité chargée de l’entretien, aux ateliers d’entretien et/ou d’autres fournisseurs de services d’entretien 6. Et tout autre facteur ou conséquence jugé pertinent aux fins de l’enquête

c) Facteurs humains

Lorsque des facteurs causals ou contributifs ou les conséquences d’un fait survenu étaient liés à des actions humaines, il faut accorder une attention particulière aux circonstances particulières et à la manière dont les activités de routine sont exercées par le personnel au cours des opérations normales, ainsi qu’aux facteurs humains et organisationnels susceptibles d’influencer les actions et/ou les décisions, notamment:

1. Caractéristiques humaines et individuelles: a) formation et développement, y compris les compétences et l’expérience; b) circonstances médicales et personnelles ayant une influence sur le fait survenu, y compris l’existence d’un stress physique ou psychologique; c) fatigue; d) motivation et attitude. 2. Facteurs liés au poste: a) conception des tâches; b) conception des équipements ayant un impact sur l’interface homme-machine; c) moyens de communication; d) pratiques et processus; e) règles d’exploitation, instructions locales, exigences applicables au personnel, prescriptions d’entretien et normes applicables; f) temps de travail du personnel concerné; g) pratiques en matière de traitement des risques; h) contexte, machines, équipement et instructions qui déterminent les pratiques de travail. 3. Facteurs organisationnels et missions: a) planification de la main-d’œuvre et charge de travail; b) communications, information et travail en équipe; c) recrutement et sélection, ressources; d) gestion et supervision de la performance; e) compensation (rémunération); f) leadership, questions liées au pouvoir; g) culture organisationnelle; h) questions juridiques (y compris les réglementations pertinentes de l’Union européenne et des États membres); i) conditions du cadre réglementaire et application du système de gestion de la sécurité. 4. Facteurs environnementaux: a) conditions de travail (bruit, éclairage, vibrations, etc.); b) conditions météorologiques et géographiques; c) travaux effectués sur le site ou à proximité de celui-ci. 5. Et tout autre facteur pertinent aux fins de l’enquête aux points 1, 2, 3 et 4 ci-dessus

d) Mécanismes de retour d’information et de contrôle, y compris la gestion des risques et de la sécurité, ainsi que les processus de suivi

1. Conditions pertinentes du cadre réglementaire 2. Processus, méthodes, contenu et résultats des activités d’évaluation et de suivi des risques, réalisées par tout acteur concerné: entreprises ferroviaires, gestionnaires de l’infrastructure, entités chargées de l’entretien, ateliers d’entretien, autres fournisseurs de services d’entretien, fabricants et tout autre acteur, ainsi que les rapports de l’évaluation indépendante visée à l’article 6 du règlement d’exécution (UE) no 402/2013 (1) 3. Système de gestion de la sécurité de la ou des entreprises ferroviaires concernées et du ou des gestionnaires de l’infrastructure concernés, y compris les fonctions essentielles énoncées à l’article 9, paragraphe 3, de la directive (UE) 2016/798 et tout acte d’exécution juridique de l’Union européenne 4. Système de gestion de la ou des entités chargées de l’entretien et des ateliers d’entretien, y compris les fonctions essentielles énoncées à l’article 14, paragraphe 3, et à l’annexe III de la directive (UE) 2016/798, ainsi que tout acte d’exécution ultérieur 5. Résultats de la surveillance exercée par les autorités nationales de sécurité conformément à l’article 17 de la directive (UE) 2016/798 6. Autorisations, certificats et rapports d’évaluation accordés par l’Agence, par les autorités nationales de sécurité ou par d’autres organismes d’évaluation de la conformité: — agréments de sécurité/certificats de sécurité du ou des gestionnaires de l’infrastructure concernés et de la ou des entreprises ferroviaires concernées, — autorisations de mise en service d’installations fixes et autorisations de mise sur le marché de véhicules, — entité chargée de l’entretien et ateliers d’entretien (y compris certification). 7. Autres facteurs systémiques

e) Faits survenus antérieurs de nature comparable, le cas échéant

5. Conclusions

Les conclusions contiennent:

a) Un résumé de l’analyse et des conclusions en ce qui concerne les causes du fait survenu Les conclusions résument l’identification des facteurs causals et contributifs ayant entraîné le fait survenu, y compris les facteurs systémiques tant immédiats que plus profonds, ainsi que les mesures de sécurité manquantes ou inadéquates pour lesquelles des mesures compensatoires sont recommandées. En outre, le résumé porte sur la capacité des organisations concernées à remédier à la situation au moyen de leurs systèmes de gestion de la sécurité, afin d’éviter de futurs accidents et incidents.

b) Les mesures prises depuis le fait survenu

c) Des observations complémentaires Questions de sécurité qui ont été mises en évidence au cours de l’enquête mais sont dénuées de pertinence pour les conclusions sur les causes et les conséquences d’un fait survenu.

6. Recommandations en matière de sécurité

Le cas échéant, cette partie du rapport présente des recommandations en matière de sécurité dans le seul but d’éviter que des faits similaires surviennent à l’avenir.

L’absence de recommandations doit être expliquée.

Les recommandations en matière de sécurité sont fondées sur des faits établis et sur des observations complémentaires à leur sujet, ainsi que sur l’analyse de ces faits conduisant à des conclusions sur les causes et les conséquences d’un fait survenu pertinentes pour la sécurité.

Des recommandations en matière de sécurité peuvent également être émises en lien avec des observations complémentaires n’ayant aucun rapport causal ou contributif avec le fait survenu.

(1) Règlement d’exécution (UE) no 402/2013 de la Commission du 30 avril 2013 concernant la méthode de sécurité commune relative à l’évaluation et à l’appréciation des risques et abrogeant le règlement (CE) no 352/2009 (JO L 121 du 3.5.2013, p. 8).