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DECISION N} 120 DU 7 JUILLET 1982 CONCERNANT LES MODELES DE FORMULAIRES NECESSAIRES A L'APPLICATION DES REGLEMENTS ( CEE ) N} 1408/71 ET ( CEE ) N} 574/72 DU CONSEIL ( E 001 ; E 101 - 127 ; E 201 - 215 ; E 301 - 303 ; E 401 - 411 ) ( 83/311/CEE )

LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTES EUROPEENNES POUR LA SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS ,

VU L'ARTICLE 81 SOUS A ) DU REGLEMENT ( CEE ) N} 1408/71 DU CONSEIL DU 14 JUIN 1971 , AUX TERMES DUQUEL ELLE EST CHARGEE DE TRAITER TOUTE QUESTION ADMINISTRATIVE DECOULANT DU REGLEMENT ( CEE ) N} 1408/71 ET DES REGLEMENTS ULTERIEURS ,

VU L'ARTICLE 2 PARAGRAPHE 1 DU REGLEMENT ( CEE ) N} 574/72 DU CONSEIL DU 21 MARS 1972 , AUX TERMES DUQUEL ELLE ETABLIT LES MODELES DE CERTIFICATS , ATTESTATIONS , DECLARATIONS , DEMANDES ET AUTRES DOCUMENTS NECESSAIRES POUR L'APPLICATION DES REGLEMENTS ,

VU LA DECISION N} 112 , DU 28 FEVRIER 1980 , ETABLISSANT ET ADAPTANT LES MODELES DE FORMULAIRES NECESSAIRES POUR L'APPLICATION DES REGLEMENTS ( CEE ) N} 1408/71 ET ( CEE ) N} 574/72 ,

CONSIDERANT QU'IL Y A LIEU D'ADAPTER CES MODELES EN VUE DE LEUR UTILISATION DANS LA COMMUNAUTE ELARGIE A LA GRECE ;

CONSIDERANT QU'IL CONVIENT DE LES ADAPTER EGALEMENT POUR TENIR COMPTE DE L'APPLICATION DES REGLEMENTS PRECITES AUX TRAVAILLEURS NON SALARIES ET AUX MEMBRES DE LEUR FAMILLE , A PARTIR DU 1ER JUILLET 1982 ;

CONSIDERANT QU'IL Y A LIEU DE TENIR COMPTE EGALEMENT DES CHANGEMENTS CONSECUTIFS A L'INTRODUCTION D'UN REGIME NATIONAL DE SANTE EN ITALIE ;

CONSIDERANT QUE LA DECISION N} 114 DU 7 JUILLET 1982 A DEJA APPORTE LES MODIFICATIONS NECESSAIRES AU MODELE DE FORMULAIRE E 111 ;

CONSIDERANT QUE LA LANGUE D'EMISSION DES FORMULAIRES FAIT L'OBJET DE LA RECOMMANDATION N} 15 DE LA COMMISSION ADMINISTRATIVE ,

DECIDE :

1 . LES MODELES DE FORMULAIRES REPRODUITS DANS LES DECISIONS N} 112 ET N} 114 SONT REMPLACES PAR LES MODELES CI-JOINTS .

2 . CHAQUE FORMULAIRE EST DISPONIBLE DANS LES LANGUES OFFICIELLES DE LA COMMUNAUTE ET PRESENTE DE MANIERE TELLE QUE LES DIFFERENTES VERSIONS SOIENT PARFAITEMENT SUPERPOSABLES POUR PERMETTRE A CHAQUE DESTINATAIRE ( AYANT DROIT , INSTITUTION , EMPLOYEUR , ETC . ) DE RECEVOIR LE FORMULAIRE IMPRIME DANS SA LANGUE NATIONALE .

3 . LA PRESENTE DECISION EST APPLICABLE A PARTIR DU PREMIER JOUR DU MOIS SUIVANT CELUI DE SA PUBLICATION AU JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPEENNES , LES FORMULAIRES DU MODELE REPRODUIT DANS LA DECISION N} 112 POUVANT TOUTEFOIS ETRE UTILISES JUSQU'A EPUISEMENT DES STOCKS .

LE PRESIDENT DE LA COMMISSION ADMINISTRATIVE

A . TRIER

LISTE DES FORMULAIRES

E 001 - DEMANDE OU COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS , DEMANDE DE FORMULAIRES , RAPPEL CONCERNANT UN TRAVAILLEUR SALARIE , UN TRAVAILLEUR NON SALARIE , UN FRONTALIER , UN PENSIONNE , UN CHOMEUR , UN AYANT DROIT

E 101 - ATTESTATION CONCERNANT LA LEGISLATION APPLICABLE

E 102 - PROLONGATION DE DETACHEMENT OU D'ACTIVITE NON SALARIEE

E 103 - EXERCICE DU DROIT D'OPTION

E 104 - ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PERIODES D'ASSURANCE , D'EMPLOI OU DE RESIDENCE

E 105 - ATTESTATION CONCERNANT LES MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR SALARIE OU NON SALARIE A PRENDRE EN CONSIDERATION POUR LE CALCUL DES PRESTATIONS EN ESPECES EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL

E 106 - ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE DANS LE CAS DES PERSONNES QUI RESIDENT DANS UN AUTRE PAYS QUE LE PAYS COMPETENT

E 107 - DEMANDE D'ATTESTATION DE DROIT A PRESTATIONS EN NATURE

E 108 - NOTIFICATION DE SUSPENSION OU DE SUPPRESSION DU DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE

E 109 - ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR ET LA TENUE DES INVENTAIRES

E 110 - ATTESTATION CONCERNANT LES TRAVAILLEURS SALARIES DES TRANSPORTS INTERNATIONAUX

E 111 - ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT UN SEJOUR DANS UN ETAT MEMBRE

E 112 - ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE

E 113 - HOSPITALISATION , NOTIFICATION D'ENTREE ET DE SORTIE

E 114 - OCTROI DE PRESTATIONS EN NATURE DE GRANDE IMPORTANCE

E 115 - DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPECES POUR INCAPACITE DE TRAVAIL

E 116 - RAPPORT MEDICAL EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL ( MALADIE , MATERNITE , ACCIDENT DU TRAVAIL , MALADIE PROFESSIONNELLE )

E 117 - OCTROI DE PRESTATIONS EN ESPECES EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL

E 118 - NOTIFICATION DE NON-RECONNAISSANCE OU DE FIN DE L'INCAPACITE DE TRAVAIL

E 119 - ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DES TRAVAILLEURS EN CHOMAGE ET DES MEMBRES DE LEUR FAMILLE AUX PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE

E 120 - ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE POUR LES DEMANDEURS DE PENSION OU DE RENTE ET LES MEMBRES DE LEUR FAMILLE

E 121 - ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES TITULAIRES DE PENSION OU DE RENTE ET LA TENUE DES INVENTAIRES

E 122 - ATTESTATION EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS EN NATURE AUX MEMBRES DE LA FAMILLE DES TITULAIRES DE PENSION OU DE RENTE

E 123 - ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES

E 124 - DEMANDE D'ALLOCATION DE DECES

E 125 - RELEVE INDIVIDUEL DES DEPENSES EFFECTIVES

E 126 - TARIFICATION EN VUE DU REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE

E 127 - RELEVE INDIVIDUEL DES FORFAITS MENSUELS

E 201 - ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PERIODES D'ASSURANCE OU DE RESIDENCE

E 202 - INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE

E 203 - INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PENSION DE SURVIVANT

E 204 - INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PENSION D'INVALIDITE

E 205 - ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN BELGIQUE

- ATTESTATION CONCERNANT LES PERIODES D'ASSURANCE ET DE RESIDENCE AU DANEMARK

- ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN ALLEMAGNE ( RF )

- ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN GRECE

- ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN FRANCE

- ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN IRLANDE

- ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN ITALIE

- ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AU LUXEMBOURG

- ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AUX PAYS-BAS

- ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AU ROYAUME-UNI

E 206 - ATTESTATION DES PERIODES D'EMPLOI DANS LES MINES ET ENTREPRISES ASSIMILEES

E 207 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIERE DE L'ASSURE

E 208 - DETERMINATION DES DROITS A PENSION

E 209 - DETERMINATION DES MONTANTS DE PENSION EN VUE DE L'APPLICATION EVENTUELLE DE L'ARTICLE 46 POINT 3 DU REGLEMENT ( CEE ) N} 1408/71

E 210 - NOTIFICATION DE DECISION RELATIVE A UNE DEMANDE DE PENSION

E 211 - RECAPITULATION DES DECISIONS

E 212 - VOIES ET DELAIS DE RECOURS

E 213 - RAPPORT MEDICAL DETAILLE

E 214 - RAPPORT MEDICAL CONCERNANT L'APPRECIATION DES CAPACITES ET LIMITES FONCTIONNELLES

E 215 - RAPPORT ADMINISTRATIF SUR LA SITUATION D'UN PENSIONNE

E 301 - ATTESTATION CONCERNANT LES PERIODES A PRENDRE EN COMPTE POUR L'OCTROI DES PRESTATIONS DE CHOMAGE

E 302 - ATTESTATION RELATIVE AUX MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR SALARIE EN CHOMAGE A PRENDRE EN CONSIDERATION POUR LE CALCUL DES PRESTATIONS

E 303 - ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS DE CHOMAGE

E 401 - ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE LA FAMILLE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES

E 402 - ATTESTATION DE POURSUITE D'ETUDES EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES

E 403 - ATTESTATION D'APPRENTISSAGE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES

E 404 - CERTIFICAT MEDICAL EN VUE DE L'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS FAMILIALES

E 405 - PRESTATIONS OU ALLOCATIONS FAMILIALES EN CAS D'OCCUPATIONS SUCCESSIVES DANS PLUSIEURS ETATS MEMBRES ENTRE LES ECHEANCES DE PAIEMENT PREVUES PAR LA LEGISLATION DE CES ETATS

E 406 - DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES CONCERNANT UN TRAVAILLEUR SOUMIS A LA LEGISLATION FRANCAISE ET DONT LA FAMILLE RESIDE DANS UN ETAT MEMBRE AUTRE QUE LA FRANCE

E 407 - ATTESTATION DES PERIODES D'EMPLOI OU DE CHOMAGE INDEMNISE EN FRANCE EN VUE DE L'OCTROI DES ALLOCATIONS FAMILIALES A DES MEMBRES DE LA FAMILLE D'UN TRAVAILLEUR SALARIE OU D'UN TRAVAILLEUR SALARIE EN CHOMAGE QUI RESIDENT DANS UN ETAT MEMBRE AUTRE QUE LA FRANCE

E 408 - DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS

E 409 - CONTROLE DE LA DECLARATION D'ABSENCE DE DROITS A ALLOCATIONS FAMILIALES AU TITRE D'UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE DANS LE PAYS DE RESIDENCE DE LA FAMILLE

E 410 - NOTIFICATION D'ANNULATION DU DROIT AUX ALLOCATIONS FAMILIALES

E 411 - DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DROIT A PRESTATIONS FAMILIALES ( ALLOCATIONS FAMILIALES ) DANS L'ETAT MEMBRE DE RESIDENCE DES MEMBRES DE LA FAMILLE