ANNEXE

Informations communiquées aux fins de la demande d’agrément

Date: ……………

Numéro de référence: …………..

Nom du demandeur:

Adresse:

(Coordonnées de la personne de contact désignée)

Nom:

Tél.

Adresse électronique:

La présente est une demande d’agrément en tant qu’établissement de crédit soumise conformément au règlement délégué (UE) 2022/2580 de la Commission (1).

Nous certifions que les informations communiquées dans la présente demande sont sincères, exactes, complètes et non trompeuses. Sauf indication contraire expresse, ces informations sont à jour à la date de la présente demande. Lorsque certaines informations indiquent une date future, cela est explicitement mentionné dans la demande et nous nous engageons, si ces informations devaient se révéler inexactes, incomplètes ou trompeuses, à le signaler sans délai et par écrit à l’autorité.

[Nom du demandeur]

Par:…

Nom:

Fonction:

Tableau 1

Présentation des informations sur le demandeur [article 1er du règlement délégué (UE) 2022/2580]

1.1. Personnes à contacter aux fins de la demande [article 1 er , points a) et b), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Coordonnées de la personne à contacter aux fins de la demande Titre Nom et prénoms Fonction Numéro de téléphone Numéro de téléphone portable Télécopieur (le cas échéant) Adresse électronique Principal conseiller professionnel ayant participé à la préparation de la demande (le cas échéant) Titre Nom et prénoms Fonction Numéro de téléphone Numéro de téléphone portable Télécopieur (le cas échéant) Adresse électronique 1.2. Identification du demandeur [article 1 er , points c) à k), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Nom du demandeur et toute autre dénomination commerciale qu’il utilise ou prévoit d’utiliser Modifications envisagées (le cas échéant) du nom du demandeur et explication des modifications envisagées Logo Forme juridique du demandeur Date de constitution Pays de constitution Adresse du siège statutaire du demandeur et, si elles diffèrent, adresses de son administration centrale et de ses principaux sièges d’exploitation Coordonnées du demandeur, si elles diffèrent des coordonnées fournies à la section 1.1 du présent tableau: numéro de téléphone, numéro de téléphone portable, fax (le cas échéant) et adresse électronique Lorsque le demandeur est immatriculé dans un registre central, un registre du commerce, un registre des sociétés ou un registre public similaire, le nom de ce registre et le numéro d’immatriculation du demandeur ou un moyen équivalent d’identification dans ce registre Identifiant d’entité juridique (LEI), le cas échéant, du demandeur Date de fin de l’exercice comptable pour le demandeur Adresse du site internet, le cas échéant, du demandeur 1.3. Documents constitutifs [article 1 er , point l), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant une copie des statuts du demandeur ou de documents constitutifs équivalents et, le cas échéant, une preuve de l’immatriculation au registre désigné par la législation de l’État membre concerné conformément à l’article 16 de la directive (UE) 2017/1132 du Parlement européen et du Conseil (2) 1.4. Historique du demandeur et de ses filiales [article 2, points a) à c), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Confirmation que le demandeur a/n’a pas exercé antérieurement des activités commerciales ou autres (oui/non) (dans l’affirmative, remplir les autres champs de la section 1.4 du présent tableau) Informations détaillées sur les licences, agréments, enregistrements ou autres autorisations que le demandeur ou l’une de ses filiales s’est vu accorder par une autorité publique ou une autre entité exerçant des fonctions publiques dans un État membre ou un pays tiers pour l’exercice d’activités dans le secteur des services financiers, et qui relèvent des catégories définies à l’article 2, points a) i) à a) iv), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Informations détaillées sur tout événement important lié au demandeur ou à l’une de ses filiales qui s’est produit ou est en train de se produire et qui peut raisonnablement être considéré comme pertinent aux fins de l’agrément, y compris tout élément visé à l’article 2, point b), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Informations sur tout événement mentionné dans la déclaration, dont le nom et l’adresse de la juridiction pénale ou civile ou de l’autorité civile ou administrative compétente, la date de l’événement, le montant concerné, l’issue de la procédure et une explication des circonstances de l’événement qui a déclenché la procédure 1.5. Frais applicables [article 2, points d) et e), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Éléments nécessaires au calcul des éventuels frais applicables lorsque, en vertu du droit de l’Union ou du droit national, une taxe de dépôt ou redevance de surveillance à payer par le demandeur est calculée sur la base des activités ou des caractéristiques de ce dernier Annexe incluant la preuve du paiement des éventuels frais de demande dus en vertu du droit de l’Union ou du droit national





Tableau 2

Descriptif d’activités [article 3 du règlement délégué (UE) 2022/2580]

Activités [article 3 du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant le descriptif d’activités, y compris a) la liste des activités que le demandeur envisage d’exercer, notamment des activités énumérées à l’annexe I de la directive 2013/36/UE, et b) une description de la façon dont le programme d’activités cadre avec les activités envisagées





Tableau 3

Informations financières [article 4 du règlement délégué (UE) 2022/2580]

3.1. Informations prévisionnelles [article 4, point a), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant des informations prévisionnelles sur le demandeur au niveau individuel et, le cas échéant, au niveau consolidé du groupe et au niveau sous-consolidé, conformément à l’article 4, point a), du règlement délégué (UE) 2022/2580 3.2. États financiers statutaires [article 4, point b), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant les états financiers statutaires du demandeur au niveau individuel et, le cas échéant, au niveau consolidé du groupe et au niveau sous-consolidé, conformément à l’article 4, point b), du règlement délégué (UE) 2022/2580 3.3. Endettement [article 4, point c), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe donnant un aperçu de tout endettement contracté ou prévu par le demandeur avant le début de ses activités en tant qu’établissement de crédit, conformément à l’article 4, point c), du règlement délégué (UE) 2022/2580 3.4. Sûretés, garanties et contre-garanties [article 4, point d), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant l’aperçu des sûretés, garanties ou contre-garanties que le demandeur a octroyées ou envisage d’octroyer avant le début de ses activités en tant qu’établissement de crédit 3.5. Notation de crédit [article 4, point e), du règlement délégué (UE) 2022/2580] S’il en dispose, la notation de crédit du demandeur et la notation générale de son groupe 3.6. Surveillance sur base consolidée [article 4, point f), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant, le cas échéant, l’analyse du périmètre de surveillance consolidée, conformément aux exigences de consolidation de l’article 4, point f), du règlement délégué (UE) 2022/2580 3.7. Cadres et politiques [article 4, point g) i) à x), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Aperçu du cadre de gestion du risque, conformément à l’article 4, point g), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Aperçu de la politique de gestion du risque de liquidité Aperçu de la politique de concentration et de diversification des fonds Aperçu de la politique de gestion des sûretés Aperçu de la politique en matière de dépôts Aperçu de la politique de crédit et de prêt Aperçu de la politique en matière de risque de concentration Aperçu de la politique de provisionnement Aperçu de la politique de distribution des dividendes Aperçu de la politique en matière de portefeuille de négociation 3.8. Processus d’élaboration d’un plan de redressement [article 4, point h), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Description du processus du demandeur pour l’élaboration d’un plan de redressement au sens de l’article 2, paragraphe 1, point 32), de la directive 2014/59/UE du Parlement européen et du Conseil (3), et, le cas échéant, d’un plan de redressement de groupe au sens de l’article 2, paragraphe 1, point 33), de ladite directive 3.9. Système de garantie des dépôts [article 4, point i), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Déclaration ou confirmation attestant qu’avant la date de l’agrément, ou au plus tard à cette date, le demandeur adhérera à un système de garantie des dépôts officiellement reconnu dans l’État membre où la demande est présentée, conformément à l’article 4, paragraphe 3, de la directive 2014/49/UE Nom du système de garantie des dépôts 3.10. Système de protection institutionnel [article 4, point j), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Nom de tout système de protection institutionnel, au sens du règlement (UE) no 575/2013 du Parlement européen et du Conseil (4), auquel le demandeur adhère ou prévoit d’adhérer





Tableau 4

Programme d’activités, structure d’organisation, systèmes de contrôle interne et auditeurs [article 5 du règlement délégué (UE) 2022/2580]

4.1. Programme d’activités [article 5, paragraphe 1, point a), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant le programme d’activités, conformément à l’article 5, paragraphe 1, point a), du règlement délégué (UE) 2022/2580 4.2. Organisation, structure et dispositifs de gouvernance [article 5, paragraphe 1, point b), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant la description de l’organisation, de la structure et des dispositifs de gouvernance du demandeur, conformément à l’article 5, paragraphe 1, point b), du règlement délégué (UE) 2022/2580 4.3. Cadre de contrôle interne [article 5, paragraphe 1, point c), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant une vue d’ensemble de l’organisation interne de la fonction de conformité, de la fonction de gestion des risques et de la fonction d’audit interne (notamment les ressources budgétaires et humaines qui y sont consacrées), conformément à l’article 5, paragraphe 1, point c) i), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Aperçu de la politique en matière d’alerte professionnelle Aperçu de la politique en matière de conflits d’intérêts Aperçu de la politique de traitement des plaintes Aperçu de la politique en matière d’abus de marché Aperçu de la politique en faveur de la diversité au sein de l’organe de direction Aperçu de la politique de rémunération des membres du personnel dont les activités professionnelles ont une incidence importante sur le profil de risque du demandeur Aperçu des systèmes et des politiques d’évaluation et de gestion des risques de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme, y compris une vue d’ensemble des procédures clés qui ont été mises en place pour prévenir le risque que le demandeur soit utilisé à des fins de délinquance financière 4.4. Ressources d’audit interne [article 5, paragraphe 1, point d), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Description des ressources d’audit interne et aperçu de la méthodologie et du plan d’audit interne pour les trois années suivant l’agrément, y compris l’audit des services externalisés 4.5. Politiques et plans [article 5, paragraphe 1, point e), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Aperçu de la politique d’audit interne Aperçu de la politique en matière de gouvernance des produits Aperçu de la politique en matière de protection des consommateurs Aperçu du plan et de la politique de poursuite de l’activité, comprenant une vue d’ensemble des systèmes de sauvegarde et de récupération disponibles et des plans garantissant la disponibilité du personnel clé dans les situations où la poursuite des activités doit être assurée 4.6. Structure du demandeur [article 5, paragraphe 1, point f), du règlement délégué (UE) 2022/2580] Aperçu des externalisations effectuées au sein et en dehors du groupe à l’appui du fonctionnement ou des activités de contrôle interne du demandeur, incluant les informations visées à l’article 5, paragraphe 1, point f) i), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Aperçu des responsabilités en matière de surveillance, des dispositifs, des systèmes et des contrôles pour chaque fonction externalisée qui est essentielle ou importante pour la gestion et les activités du demandeur Aperçu des accords et dispositifs de niveau de service pour chaque fonction externalisée qui est essentielle ou importante pour la gestion et les activités du demandeur Description de l’infrastructure informatique du demandeur, portant sur les systèmes qui sont ou seront utilisés, les modalités d’hébergement, l’organisation de la fonction informatique, la structure, la stratégie et la gouvernance informatiques, les politiques et procédures en matière de sécurité informatique, ainsi que tous les systèmes et contrôles qui ont été ou seront mis en place pour la prestation de services bancaires en ligne. 4.7. Contrôleurs légaux des comptes ou cabinet d’audit [article 5, paragraphe 2, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Nom Adresse Point de contact (nom, numéro de téléphone, adresse électronique)





Tableau 5

Capital initial [article 6 du règlement délégué (UE) 2022/2580]

5.1. Capital initial et fonds propres [article 6, paragraphes 1 et 2, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant la preuve du capital émis par le demandeur, du capital libéré et du capital qui n’a pas encore été libéré Description des types et montants de fonds propres correspondant au capital initial Si le capital initial n’a pas été entièrement libéré au moment de la présentation de la demande, description du plan et du délai de mise en œuvre devant garantir que le capital initial sera entièrement libéré avant que l’agrément pour démarrer l’activité d’établissement de crédit ne soit effectif 5.2. Sources de financement disponibles pour l’abondement des fonds propres [article 6, paragraphe 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Explication des sources de financement disponibles pour l’abondement des fonds propres et annexe incluant la preuve de la disponibilité de ces sources de financement, conformément à l’article 6, paragraphe 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580 5.3. Montants, typologie et répartition du capital interne [article 6, paragraphe 4, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant l’évaluation des montants, de la typologie et de la répartition du capital interne que le ‘demandeur considère comme adéquat par rapport à la nature et au niveau des risques auxquels il sera ou pourrait être exposé, ainsi que l’analyse requise par l’article 6, paragraphe 4, du règlement délégué (UE) 2022/2580





Tableau 6

Direction effective [article 7 du règlement délégué (UE) 2022/2580

6.1. Membres de l’organe de direction (remplir un exemplaire par personne de cette section du présent tableau) [article 7, paragraphe 1, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Nom, et tout autre nom antérieur différent Sexe Lieu de naissance Date de naissance Adresse Numéro de téléphone Numéro de téléphone portable Adresse électronique Nationalité Numéro d’identification personnel ou annexe incluant une copie d’une carte d’identité ou d’un document équivalent Informations détaillées sur le poste occupé ou devant être occupé par la personne, indiquant s’il s’agit de fonctions exécutives ou non exécutives, la date de début du mandat ou la date prévue pour le début du mandat, la durée du mandat et une description des principales fonctions et responsabilités de la personne Annexe incluant un curriculum vitæ, conformément à l’annexe I, point 1 d), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Annexe incluant une liste de noms de personnes de référence, comportant leurs coordonnées, obtenue de préférence auprès d’employeurs du secteur des services bancaires ou financiers et mentionnant leur nom complet, l’établissement où elles travaillent, leur fonction, leur numéro de téléphone, leur adresse électronique, la nature de leur relation professionnelle avec la personne concernée et l’existence ou non d’une relation non professionnelle passée ou présente avec cette dernière Annexe incluant les antécédents judiciaires de la personne et toute information pertinente sur les enquêtes ou procédures pénales, les affaires civiles et administratives la concernant ou les mesures disciplinaires prises à son encontre (y compris toute révocation en tant que dirigeant de société et toute procédure de faillite, d’insolvabilité ou procédure similaire), notamment sous la forme d’une attestation officielle ou, si un tel document n’existe pas, provenant d’une source fiable d’informations concernant l’absence de condamnations, d’enquêtes ou de procédures pénales Annexe incluant une déclaration indiquant si une procédure pénale est en cours ou si la personne, ou toute organisation qu’elle gère, a été partie, en tant que débiteur, à une procédure d’insolvabilité ou à une procédure comparable Annexe incluant des informations sur les éléments visés à l’annexe I, point 1 f) iii), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Annexe incluant une description de tous les intérêts financiers et non financiers de la personne susceptibles de créer des conflits d’intérêts potentiels, conformément à l’annexe I, point 1 g), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Annexe incluant des informations qui montrent que la personne a suffisamment de temps à consacrer à son mandat, conformément à l’annexe I, point 1 h), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Résultats détaillés de toute évaluation de l’aptitude de la personne effectuée par le demandeur, conformément à l’annexe I, point 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580 de la Commission 6.2. Autres informations requises en ce qui concerne les membres de l’organe de direction [article 7, paragraphe 1, et annexe I, points 2, 4 et 5, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Description de tout comité de l’organe de direction dont la création est prévue au moment de la demande, et notamment de ses membres et de ses pouvoirs Déclaration concernant l’évaluation globale, par le demandeur, de l’aptitude collective de l’organe de direction, y compris les procès-verbaux pertinents du conseil d’administration ou les rapports ou documents relatifs aux évaluations d’aptitude Description de la manière dont la diversité des qualités et des compétences a été prise en considération lors de la sélection des membres de l’organe de direction 6.3. Responsables de fonctions de contrôle interne et directeur financier qui ne sont pas membres de l’organe de direction (remplir un exemplaire par personne de cette section du présent tableau) [article 7, paragraphe 2, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Nom, et tout autre nom antérieur différent Sexe Lieu de naissance Date de naissance Adresse Numéro de téléphone Numéro de téléphone portable Adresse électronique Nationalité Numéro d’identification personnel ou annexe incluant une copie d’une carte d’identité ou d’un document équivalent Informations détaillées sur le poste occupé ou devant être occupé par la personne, indiquant s’il s’agit de fonctions exécutives ou non exécutives, la date de début du mandat ou la date prévue pour le début du mandat, la durée du mandat et une description des principales fonctions et responsabilités de la personne Annexe incluant un curriculum vitæ, conformément à l’annexe I, point 1 d), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Annexe incluant une liste de noms de personnes de référence, comportant leurs coordonnées, obtenue de préférence auprès d’employeurs du secteur des services bancaires ou financiers et mentionnant leur nom complet, l’établissement où elles travaillent, leur fonction, leur numéro de téléphone, leur adresse électronique, la nature de leur relation professionnelle avec la personne concernée et l’existence ou non d’une relation non professionnelle passée ou présente avec cette dernière Annexe incluant les antécédents judiciaires de la personne et toute information pertinente sur les enquêtes ou procédures pénales, les affaires civiles et administratives la concernant ou les mesures disciplinaires prises à son encontre (y compris toute révocation en tant que dirigeant de société et toute procédure de faillite, d’insolvabilité ou procédure similaire), notamment sous la forme d’une attestation officielle ou, si un tel document n’existe pas, provenant d’une source fiable d’informations concernant l’absence de condamnations, d’enquêtes ou de procédures pénales Annexe incluant une déclaration indiquant si une procédure pénale est en cours ou si la personne, ou toute organisation qu’elle gère, a été partie, en tant que débiteur, à une procédure d’insolvabilité ou à une procédure comparable Annexe incluant des informations sur les éléments visés à l’annexe I, point 1 f) iii), du règlement délégué (UE) 2022/2580 Résultats détaillés de toute évaluation de l’aptitude de la personne effectuée par le demandeur, conformément à l’annexe I, point 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580 6.4. Pouvoirs, responsabilités et procurations des membres de l’organe de direction du demandeur[article 7, paragraphe 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Description des pouvoirs, responsabilités et procurations des membres de l’organe de direction du demandeur et, si cela est pertinent conformément à l’article 7, paragraphe 2, du règlement délégué (UE) 2022/2580, des responsables de fonctions de contrôle interne et du directeur financier qui ne font pas partie de l’organe de direction





Tableau 7

Actionnaires et associés détenteurs d’une participation qualifiée [article 8 du règlement délégué (UE) 2022/2580]

7.1. Actionnaires et associés (personnes morales et physiques) [article 8, paragraphe 1, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant, pour chaque personne physique ou morale détentrice d’une participation qualifiée, les informations visées à l’article 8, paragraphe 1, du règlement délégué (UE) 2022/2580 7.2. Informations supplémentaires sur les personnes physiques [article 8, paragraphe 2, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant, pour chaque personne physique détentrice d’une participation qualifiée, les informations supplémentaires visées à l’article 8, paragraphe 2, du règlement délégué (UE) 2022/2580 7.3. Informations supplémentaires concernant les personnes morales, ou les entités qui ne sont pas des personnes morales et qui détiennent ou détiendront des participations en leur nom propre [article 8, paragraphe 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant, pour chaque personne morale ou entité qui n’est pas une personne morale et qui détient ou détiendra des participations en son nom propre, les informations supplémentaires visées à l’article 8, paragraphe 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580 7.4. Fiducies [article 8, paragraphe 4, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant les informations visées à l’article 8, paragraphe 4, du règlement délégué (UE) 2022/2580 7.5. Associés d’une entité qui n’est pas une personne morale et dont la participation dans l’établissement de crédit sera traitée comme un actif de cette entité [article 8, paragraphe 5, du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant les informations visées à l’article 8, paragraphe 5, du règlement délégué (UE) 2022/2580





Tableau 8

Vingt principaux actionnaires ou associés [article 9 du règlement délégué (UE) 2022/2580]

8.1. Structure de l’actionnariat [article 9 du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant un tableau présentant la structure de l’actionnariat du demandeur, notamment la répartition de son capital et des droits de vote 8.2. Liste des noms de toutes les personnes et autres entités qui détiennent une participation et autres informations pertinentes [article 9 du règlement délégué (UE) 2022/2580] Annexe incluant la liste des noms de toutes les personnes et autres entités détentrices d’une participation du type décrit à l’article 9 du règlement délégué (UE) 2022/2580, indiquant pour chacune de ces personnes ou entités: — le nombre et le type d’actions ou autres participations souscrites ou à souscrire; — la valeur nominale de ces actions ou autres participations; — toute prime payée ou à payer; — tout intérêt dans la sûreté ou toute charge grevant ces actions ou autres participations, y compris l’identité des parties garanties; et — le cas échéant, tout engagement pris par ces personnes ou entités visant à garantir que l’établissement de crédit se conforme aux exigences prudentielles applicables





Tableau 9

Éléments d’information requis conformément à l’article 10, paragraphe 1, du règlement délégué (UE) 2022/2580]

Informations requises par l’autorité compétente conformément à l’article 10, paragraphe 1, du règlement délégué (UE) 2022/2580 (récapituler ces informations dans la colonne de droite et en donner une description dans la colonne de gauche)





Tableau 10

Éléments d’information omis de la demande en vertu de l’article 11 du règlement délégué (UE) 2022/2580]

10.1. Informations omises en vertu de l’article 11, point a), du règlement délégué (UE) 2022/2580] (fournir une liste de ces informations) 10.2. Informations omises en vertu de l’article 11, point b), du règlement délégué (UE) 2022/2580] (fournir une liste de ces informations)

(1) JO L 335 du XX.XX.XXXX, p. 64.

(2) Directive (UE) 2017/1132 du Parlement européen et du Conseil du 14 juin 2017 relative à certains aspects du droit des sociétés (JO L 169 du 30.6.2017, p. 46).

(3) Directive 2014/59/UE du Parlement européen et du Conseil du 15 mai 2014 établissant un cadre pour le redressement et la résolution des établissements de crédit et des entreprises d’investissement et modifiant la directive 82/891/CEE du Conseil ainsi que les directives du Parlement européen et du Conseil 2001/24/CE, 2002/47/CE, 2004/25/CE, 2005/56/CE, 2007/36/CE, 2011/35/UE, 2012/30/UE et 2013/36/UE et les règlements du Parlement européen et du Conseil (UE) no 1093/2010 et (UE) no 648/2012 (JO L 173 du 12.6.2014, p. 190).

(4) Règlement (UE) no 575/2013 du Parlement européen et du Conseil du 26 juin 2013 concernant les exigences prudentielles applicables aux établissements de crédit et modifiant le règlement (UE) no 648/2012 (JO L 176 du 27.6.2013, p. 1).