218/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 29.1.64
DÉCISION N°47
du28novembre 1963
établissantlesmodèlesdeformules£45àE49
(64/58/CEE)
LaCommissionadministrative delaCommunautééconomiqueeuropéennepourla
sécuritésocialedestravailleursmigrants,
vul'alinéaa)del'article43durèglementn03concernantlasécuritésocialedes
travailleursmigrantsauxtermesduquelelleestchargéederéglertoutequestion
administrative découlantdurèglementn°3etdesrèglementsultérieurs,
vulesarticles19paragraphes 1,2,7et9,20paragraphe6,22paragraphes 2et
6,29paragraphe 1,et35paragraphe6durèglementn03modifiéetcomplétéparle
règlementn073/63/CEE,
vulesarticles2paragraphe1,19paragraphe2,21paragraphes 1,4et8,22para­
graphe8,26paragraphe2,27,48et66paragraphe5durèglementn04modifiéet
complétéparlerèglementn073/63/CEE,
vulesarticles7paragraphe 1,9paragraphe2alinéaa)et16paragraphe 1,du
règlementn°36/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers ,
vulesmodèlesdeformulesE8,E9etE14arrêtésparladécisiondu19décembre
1958,
ARRÊTE
lesmodèlesdeformulesE45àE49reproduitsci-après,lesmodèlesdeformules
E47,E48etE49remplaçantrespectivement lesmodèlesdeformulesE14,E8et
E9.
Leprésident
delaCommissionadministrative
A.C.M.VANDEVEN

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 219/64
E45
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Article22paragraphe (8)durèglementn°4)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel22Absatz(8)derVerordnungNr.4)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articolo22,paragrafo(8)delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseJEconomische [Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikel22,lid8,vanVerordeningno.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR SAISONNIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ (*)
(pourl'inscriptiondesmembresdesafamilleauprèsdel'institutiond'assurancemaladie-maternité dulieudeleurrésidenceetleservicedesprestationsennatureparcetteinstitu­
tion—Aprésentersansdélaiàladiteinstitution )
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESSAISONARBEITERS AUFSACHLEISTUNGEN IMFALLE
DERKRANKHEIT UNDDERMUTTERSCHAFT (*)
(fürdieEintragungseinerFamilienangehörigen beidemKrankenversicheiungsträger ihiesWohnortsvidCcw.lnrgdeiSjchkistLrg<n ttitcnsdiesesTrägcis.—Istdiesem
Trägerunverzüglicheinzureichen )
ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE STAGIONALE ALLEPRESTAZIONI IN
NATURADELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ (*)
(perl'iscrizionedeifamiliaripressol'istituzionediassicurazionemalattia-maternità delloroluogodiresidenzaeperlacorresponsione delleprestazioniinnaturadapartedidetta
istituzione .—Daconsegnareimmediatamente adettaistituzione)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDESEIZOENARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VAN
DEZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
(voordeinschrijvingvandeledenvanzijngezinbijhetuitvoeringsorgaan vandeziekte-enmoederschapsverzekering vanhunwccnpiaatscnvooihetverlenenvanverstikkingen
doorditorgaan—Onverwijldbijgenoemdorgaanintedienen)
ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A
(Aremplirparl'institutiond'assurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleursaisonnierestassuré)
(VondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen ,beidemderSaisonarbeiter versichertist)
{Dacompilaredall'istitutodiassicurazionemalattiapressoilqualeillavoratorestagionaleèassicurato)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijdeseizoenarbeider isverzekerd)
Renseignements concernantletravailleursaisonnier
AngabenliberdenSaisonarbeiterIndicazioniriguardantiillavoratorestagionale
Gegevensbetreffendedeseizoenarbeider
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms)) (Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Nationalité )
(Name) (Vornamen(alle)) (Mädchenname ) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidel (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
certificatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat (2)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats ;
(Ville-commune ) (Rueetn0) (Province-département ) (Pays)
(Stadt-Gemeinde ) (StraßeundNr.) Provinz-Bezirk ) (Land)
(Città-Comune ) (Viaenumero) (Provincia) (Stato)
(Stad-gemeente ) (Straaten110.) (Provincie) (Land)
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

220/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 29.1.64
Ilestcertifiéqueletravailleursaisonnierdésignéci-dessusremplitl'unedesconditionsprévuesàl'article20paragraphe 1,i,
ii,iiidurèglementn03àdaterdu
Eswirdbescheinigt ,daßderobenbezeichneteSaisonarbeiter ab einederimArtikel20Absatz(1)
Buchstabei,ii,iiiderVerordnungNr.3vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt.
Sicertificacheillavoratorestagionalesuccitatosoddisfaunadellecondizioniprevistedall'art.20,paragrafo 1,i,ii,iiidelrego­
lamenton.3,adecorreredal
Hiermedewordtverklaarddatdehiervorenvermeldeseizoenarbeider metingangvan voldoetaaneen
vandeinartikel20,lid1,i,ii,iiivanVerordeningno.3gesteldevoorwaarden .
Cetteattestationestvalableàpartirdecettedatepourleservicedesprestationsennatureauxmembresdelafamilledece
travailleursaisonnierquiontdroitauxditesprestationsenvertudelalégislationappliquéeparl'institutiondulieuderésidence.
DieseBescheinigung giltvondiesemZeitpunktanfürdieGewährungderSachleistungen zugunstenderFamilienangehörigen
diesesSaisonarbeiters ,dieaufGrunddervondemTrägerihresWohnortsangewandten Rechtsvorschriften Anspruchauf
dieseLeistungenhaben.
Questoattestatoèvalidodataledataperlacorresponsione delleprestazioni,innaturaaifamiliaridellavoratorestagionale
succitato,chehannodirittoadetteprestazioniinvirtùdellalegislazioneapplicatadall'istituzione delloroluogodiresidenza.
Dezeverklaringismetingangvandezedatumgeldigvoorhetverlenenvanverstrekkmgen aandegezinsledenvandezesei­
zoenarbeiderdiekrachtensdedoorhetorgaanvandewoonplaatstoegepastewettelijkeregelingrechthebbenopgenoemde
verstrekkingen .
Laduréedevaliditédelaprésenteattestationestde
DieseBescheinigung gilt
Questoattestatoèvalido (Duréedutravailsaisonnier)/(DauerderSaisonarbeit )/
(DuratadellaVorostagionaîe)j(Duurvandeseizoenarbeid )(3)Dezeverklaringisgeldiggedurende
A/Ort/A/Te- ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentant del'institution)
(UnterschriftdesVertretersdesTràgers)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTràgers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTÉS EUROPÉENNES 221/64
B
(AremplirparVinstitutionà?assurance-maladie dulieuderésidencedesmembresdelafamilledutravailleursaisonnier)
(VomKrankenversicherungstràger desWohnortsderFamilienangehôrigen desSaisonarbeiters auszufullen)
(Dariempiredall'istitutodiassicurazicrtemalattiadelluegodiresidenzadeifamiliaridellavoratorestagionale)
(Inievullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaatsdergezinsledenvandeseizoenarbeider)
Lesmembresdelafamilledutravailleursaisonnierdésignésci-apresontdroitauxprestationsennatureenvertudelalégislation
appliquéeparl'institutiondulieudeleurrésidence.
FolgendeFamilienangehörige desSaisonarbeiters habenAnspruchaufSachleistungen nachdenfürdenTrägerihresWohnorts
geltendenRechtsvorschriften .
Ifamiliaridellavoratorestagionaleindicatoinappressohannodirittoalleprestazioniinnaturainvirtùdellalegislazioneappli­
catadall'istituzione delluogodellalororesidenza.
Dehiernagenoemdegezinsledenvandeseizoenarbeider hebbenrechtopverstrekkingen krachtensdedoorhetorgaanvan
hunwoonplaatstoegepastewetgeving .
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms)) (Lieuetdatedenaissance)
(Name) (Vornamen (alle)) (Geburtsortund-tag)(Liendeparentéavecletravailleur )(4)
(RechtlicheStellungzumArbeitnehmer )(*)
(Gradodiparentelacollavoratore )(4) (Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcertificatodinascita))(Luogoedatadinascita)
(Naam) (Voornamen (allevoornamen)) (Geboortedatum engeboorteplaats )(Graadvanverwantschapmetdewerknemer )(4)
Lesmembresdelafamillesesontfaitinscrireauprèsdel'institutiondeleurlieuderésidencele
DieFamilienangehörigen habensichbeidemTrägerihresWohnortseinschreibenlassenam
Ifamiliarisisonofattiiscriverepressol'istituzionedelluogodellalororesidenzail
Degezinsledenzijningeschrevenbijhetorgaanvandewoonplaatsop
5)L'institutiondulieuderésidencedesmembresdelafamilleestuneinstitutiondurégime
DerTrägerdesWohnortsderFamilienangehörigen gehörtzufolgendemVersicherungssystem
L'istituzionedelluogodiresidenzadeifamiliarièunaistituzionedelregime
Hetorgaanvandewopnplaatsvandegezinsledenvaltonderdevolgenderegeling
A/Ort/A/Te- -,leIden/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institution)
(UnterschriftdesVertretersdesTrägeis)
(Adressede11institution/AnschriftdesTrâgers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(IndirizzodeU'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

222/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 29.1.64
(*)Dacompilarsiinquattroesemplaridall'istitutoassicurazionemalattiapressoil
qualeillavoratoreèassicuratodopochequestiabbiadimostratolasuaqualità
dilavoratorestagionaleesibendouncontrattodilavorovistatodagliufficidel
lavoro,oppureundocumentovistatodaquestiufficienelqualesiaattestatocheegli
èoccupatocomestagionale.L'istitutodopoavercompilatolaparteÂ,inviale
quattrocopieallavoratoreperchéletrasmettaaisuoifamiliari.Questiultimi
devonopresentarelequattrocopieall'istitutoassicurazionemalattiadelluogodi
residenzaalmomentodellaloroiscrizioneperlaconcessionedelleprestazioniin
natura.L'istitutodelluogodiresidenzadeifamiliari,dopoavercompilatolaparte
B,spedisceunacopiaall'istitutoassicurazionemalattiapressoilqualeillavoratore
èassicuratoelealtrecopieagliorganismiresponsabilidellaredazionedell'inven­
tarionelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreèassicuratoenelpaese
dell'istituzione delluogodiresidenzadeifamiliari.Nelcasoincuiifamiliaririsie­
danoinluoghidiversiediverseistituzionisianoincausa,deveredigersiunatte­
statoperogniluogodiresidenza.
(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato.
(3)Salvonotifica,nelfrattempo,dell'annullamento didettoattestato.
(4)Gradodiparentela:a)coniuge,b)figlio,c)nipote,d)padreomadre,e)altre
categorie.Neicasidaa)ad)bastaindicaresulmodulolaletteracorrispondente .
(5)Regimegenerale—regimespecialedell'agricoltura ,ecc.Sesitrattadiun'istitu­
zionetedescadelregimegeneraleindicareinoltresesitrattadell':«Allgemeine
Ortskrankenkasse »,«Landkrankenkasse »,«Kreisversicherungsanstalt ».(1)Aétablirenquatreexemplairesparl'institutiond'assurance-maladie auprèsde
laquelleletravailleurestassuréaprèsquecelui-ciaitétablisaqualitédesaisonnier
parlaproductiondesoncontratdetravailviséparlesservicesdel'emploioud'un
documentviséparcesservicesattestantqu'ildisposed'unemploisaisonnier.
Cetteinstitution,aprèsavoirremplilapartieA,envoielesquatreexemplairesau
travailleurquilestransmetauxmembresdesafamille.Ceux-cidoiventprésenter
lesquatreexemplairesàl'institutiond'assurance-maladie dulieudeleurrésidence
lorsdeleurinscriptionpourl'octroidesprestationsennature.L'institutiondu
lieuderésidencedesmembresdelafamille,aprèsavoirremplilapartieB,envoie
unexemplaireàl'institutiond'assuirance-maladie auprèsdelaquelleletravailleur
estassuréainsiqu'àchacundesorganismeschargésdelatenuedel'inventaire
danslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassuréetdansle
paysdel'institutiondulieuderésidencedesmembresdelafamille.Dansl'hypo­
thèseoùlesmembresdelafamillesontrépartisentreplusieurslieuxderésidence
etqueplusieursinstitutionssontencause,uneattestationestàétablirpourchaque
lieuderésidence .
(2)Marié(e)—célibataire—Veuf(Ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Saufnotification ,entretemps ,del'annulationdeladiteattestation.
(4)Degrédeparenté:a)conjoint,b)enfant,c)petitenfant,d)pèreoumère,e)autres
catégories.Danslescasdea)àd),ilsuffitd'indiquerlalettrecorrespondante
dansleformulaire .
(5)Régimegénéral—régimespécialdel'agriculture,desmines,etc.S'ils'agitd'une
institutionallemandedurégimegénéralindiquerenoutres'ils'agitde:«Allge­
meineOrtskrankenkasse »,«Landkrankenkasse »,«Kreisversicherungsanstalt ».
f1)VondemTrägerderKrankenversicherung ,beidemderArbeitnehmer versichert
ist,invierAusfertigungen auszufüllen ,nachdemdieserseineSaisonarbeiter-
eigenschaftdurchVorlagedesArbeitsvertrages mitdemSichtvermerk eines
ArbeitsamtsodereinerBescheinigung mitdemSichtvermerk einesArbeitsamts
eineBeschäftigung alsSaisonarbeiter nachgewiesen bat.NachAusfüllungdes
AbschnittsAübermitteltderTräger,beidemderArbeitnehmer versichertist,die
VierAusfertigungen demArbeitnehmer .DerArbeitnehmer leitetdievierAusfer­
tigungenanseineFamilienangehörigen weiter,diesiedemfürihrenWohnort
zuständigenTrägerderKrankenversicherung beiderEinschreibung fürdieGe­
währungvonSachleistungen vorlegen.NachdemdieserTrägerdenAbschnittB
ausgefüllthat,übersendetereineAusfertigungdemTrägerderKrankenversiche ­
rung,beidemderArbeitnehmer versichertist,sowiedenEinrichtungen dieim
LandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer Versichertist,undimLandedes
TrägersdesWohnortsderFamilienangehörigen mitderFührungdesVerzeich­
nissesbeauftragtsind.WenndieFamilienangehörigen anmehrerenOrtenwohnen
unddemnachmehrereTrägerinBetrachtkommen,istdieseBescheinigung fürje­
denWohnortgesondertauszustellen .(*)Inviervoudintevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
werknemerisverzekerd,nadatdezeheeftaangetoonddehoedanigheid Vansei­
zoenarbeidertebezitten,dooroverleggingvanzijnarbeidsovereenkomst ,voor
geziengetekenddoordedienstenVoorarbeidsvoorziening ,ofwe]vaneendoor
dezedienstenvoorgeziengetekenddocument,waarinwordtverklaarddatvoor
betrokkeneeenplaatsalsseizoenarbeider aanwezigis.NadatdeelAisingevuld,
zendtditorgaandevierexemplarenaandewerknemer ,diedezeaande1edenvan
zijngezinzendt.Dezemoeten,wanneerzijzichlateninschrijvenvoordetoeken­
ningvanverstrekkingen ,devierexemplarenoverleggenaanhetorgaanvande
ziekteverzekering vanhunwoonplaats .Hetorgaanvandewoonplaatszendtna
hetinvullenvandeelBeenexemplaaraanhetorgaanVandeziekteverzekering
waarbijdewerknemerisverzekerdenaanelkdermethetbijhoudenderinven­
tarissenbelasteorganeninhetlandwaardewerknemerisverzekerdeninhetland
vandewoonplaatsvandegezinsleden .Ingevaldeledenvanhetgezininver­
schillendeplaatsenwoonachtigzijnenersprakeisvanmeerorganen,moetvoor
elkewoonplaatseenverklaringwordenopgemaakt .
(2)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(3)Tenzijdezeverklaringintussenwerdingetrckken .
(4)Graadvanverwantschap :a)echtgenoot(note ),b)kind,c)kleinkind,d)vaderof
moeder,e)andereverwanten.Voora)totenmetd)behoeftalleendedienovereen­
komstigelettertewordenvermeld.
(5)Algemeneregeling,bijzondereregelingvoordelandbouw,mijnbouw,enz.Indienhet
eenonderdealgemeneregelingvallendeDuitseinstellingbetreft,eveneensopgevenof
hetde„AllgemeineOrtskrankenkasse ",„Landkrankenkasse ",„Kreisversiche­
rungsanstalt",betreft.(2)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(3)FallsinzwischenkeineMitteilungüberdieUngültigkeitserklärung dieserBeschei­
nigungerfolgtist.
(4)Verwandtschaftsverhältnis :a)Ehegatte,b)Kind,c)Enkelkind,d)Vateroder
Mutter,e)sonstige.IndenFällena)bisd)genügtderAnfangsbuchstabe .
(5)AllgemeinesSystem—BesonderesSystemfürdieLandwirtschaft ,fürdenBergbau
usw.WennessichumeinendeutschenTrägerdesallgemeinenSystemshandelt,
istaußerdemanzugeben :AllgemeineOrtskrankenkasse —Landkrankenkasse —
Kreisversicherungsanstalt .

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 223/64
E46
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Article35paragraphe 6durèglementn°3etarticle66paragraphe5durèglementn°4)
Verordnungen derEuropäischenWirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel35Absatz(6)derVerordnungNr.3undArtikel66Absatz(5)derVerordnungNr.4)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articolo35,paragrafo6delregolamenton.3earticolo66paragrafo5delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikel35,lid6,vanVerordeningno.3enart'kel66,lid5,vanVerordeningno.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITAUXPRESTATIONS DECHOMAGE ENCASDERESIDENCE
DANSUNÉTATMEMBREAUTREQUELEPAYSCOMPÉTENT f1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH AUFLEISTUNGEN WEGENARBEITSLOSIGKEIT BEI
WOHNSITZINEINEMANDERENMITGLIEDSTAAT ALSDEMZUSTÄNDIGEN LAND(*)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTOALLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE INCASODI
RESIDENZA INUNOSTATOMEMBRODIVERSODALLOSTATOCOMPETENTE f1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTOPWERKLOOSHEIDSUITKERINGEN WANNEER DE
WERKNEMER INEENANDERELID-STAATDANHETBEVOEGDE LANDWOONTf1)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A
(Aremplirpar1institutioncompétentedupaysdudernieremploi)
(VondemzuständigenTrägerdesLandes,indemderVersichertezuletztbeschäftigtwar>auszufüllen)
(DacompilatedalVistituzione competentedelpaesedelVultimaoccupazione)
(Intevullendoorhetbevoegdeorgaanmhetlandwaardeverzekerdehetlaatstwerkzaamwas)
Le(la)nommé(e)/Der(die)Genannte/il(la)nominato(a )/Ondergenoemde :
(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénom(s))
(Vorname(n))
(Nome(i))
(Voorna(a)m(en ))(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)
(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )
enchômageinvolontaire/der(die)unfreiwilligarbeitsloswar/Disoccupato (a)involontario (a)/onvrijwilligwerkloos
depuisle/seit/dal/sedert - __
ayantbénéficiédesallocationsdechômage/der(die)LeistungenbeiArbeitslosigkeit erhaltenhat
chehabeneficiatodiprestazioniperdisoccupazione /diewerkloosheidsuitkeringen ontvangenheeft,
du/vom/dal/van... - .,au/bis/al/tot . (2)
Adroitauxallocationsdechômagependantlapériodesuivante
AnspruchaufLeistungenwegenArbeitslosigkeit währendfolgendenZeitraumshat(3)
Hadirittoalleprestazioniperdisoccupazione duranteilperiodoseguente
heeftrechtopwerkloosheidsuitkeringen gedurendehetvolgendetijdvak

224/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTÉS EUROPÉENNES 29.1.64
Tauxhebdomadaire desallocationsdechômage
(4) HöhedesAnspruchsaufLeistungenwegenArbeitslosigkeit wöchentlich
Importosettimanaledelleprestazioniperdisoccupazione
Bedragvandewerkloosheidsuitkeringen perweek
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening ) (Adressedel'institution/AnschriftdesTrâgers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
B
(PartieàremplirparVinstitutiondulieuderésidence)(5)
(VomTràgerdesWoknortsauszufûllen)(5)'
(PartedacompilaredalVistituzione delluogodiresidenza)(5)
(Doorhetorgaanvandewoonplaatsintevullengedeelte)(5)
Ilestconfirméquelechômeurdésignéci-contreareçulesprestationsdechômagedelapartdenotreinstitutiondu
au
Eswirdbestätigt,daßderumseitiggenannteArbeitslosevonunsLeistungenwegenArbeitslosigkeit vom -
bis erhaltenhat.
Siconfermacheildisoccupatosummenzionato haricevutodelleprestazioniperdisoccupazione dapartedellanostraisti­
tuzione,dal al__
Hiermedewordtbevestigddatdeaanommezijdebedoeldewerklozewerkloosheidsuitkeringen vanonsorgaanheeftontvangen
van tot
Soitautotallasommede
undzwarinsgesamt
ecioéintotale(4)
enwelintotaaleenbedragvan
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(x)Aprésenterendoubleexemplaireàl'institutiondulieudelanouvellerésidence.
(2)Biffers'ilyalieu.
(3)Lepluscourtdesdélaissuivants:(')Dapresentareinduplicecopiaall'istituzione delluogodinuovaresidenza.
(2)Cancellaresesuperfluo.
(s)Ilpiùbrevedeiperiodiseguenti:
—4mesiapartiredalladatadelritornonelpaesediresidenza,oppure
—5mesiapartiredalladatadiaperturadeldirittoalleprestazioni ,oppure
—ilperiododuranteilqualeavrebbeavutodirittoalleprestazioniinbasealla
legislazionedelpaesedell'ultimoimpiego,oppure
—ilperiodorestantedellastagioneperlaqualeèstatoingaggiato,sesitrattadi
unlavoratorestagionale.
(4)Inmonetanazionaledelpaesedell'istituzione competente .
(5)Restituireunacopiaall'istituzione competente .—4moisàpartirdeladateduretourdanslepaysderésidence,soit
—5moisàpartirdeladateciel'ouverturedudroitauxprestations ,soit
—lapériodependantlaquelleilauraiteudroitauxprestationsenvertudela
législationdupaysdudernieremploi,soit
—lapérioderestantàcourirdelasaisonpourlaquelleilaétéengagé,s'ils'agit
d'unsaisonnier .
(4)Enmonnaienationaledupaysdel'institutioncompétente .
(5)Aretournerenunexemplaireàl'institutioncompétente .
(l)IstdemTrägerdesneuenWohnortsinzweifacherAusfertigung Vorzulegen.
(!)Istgegebenenfalls zustreichen.
(3)DerkürzestederfolgendenZeiträume:
—4MonateVomDatumderRückkehrindasWohnsitzland angerechnetoder
—5MonatevomDatumdesErwerbsdesLeistungsanspruches angerechnetoder
—währenddesZeitraums,indemeraufGrundderRechtsvorschriften desLan­
des,indemerzuletztbeschäftigtgewesenist,Leistungsanspruch gehabthätte
oder
—währenddesnochverbleibenden ZeitraumsderSaison,fürdieereingestellt
wordenist,sofernessichumeinenSaisonarbeiter handelt.
(4)InderWährungdesLandesdeszuständigenTrägers.
(s)EineAusfertigungistfürdenzuständigenTrägerbestimmt.(')Induplooverteleggenaanhetorgaanvandenieuwewoonplaats .
(a)Zonodigdoorhalen.
(3)Hetkortstevandevolgendetijdvakken :
—4maandenvanafdedatumvanterugkeerinhetlandvandewoonplaats ,of
—5maandenvanafdedatumwaarophetrechtopuitkeringeningaat,oi
—hettijdvakwaaroverrechtopuitkeringenzoubestaankrachtensdewetgeving
vanhetlandwaardewerknemerhellaatstwerkzaamwas,of
—hetoverblijvende tijdvakvanhetseizoenwaarvoorhijindienstgenomenis
indienheteenseizoenarbeider betreft.
(4)Indevalutavanlietlandvanhetbevoegdeorgaan.
p)Hiervaneenexemplaarterugzendennaarhetbevoegdeorgaan.

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 225/64
E47
RèglementsdelaCommunautééconomiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (2),(7)et(9),29paragraphe (1)durèglementn°3—
Articles21paragraphes (1),(4)et(8),48alinéa(b)durèglementn°4i
Verordnungen derEuropäischenWirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(2),(7)und(9),Artikel29Absatz(1)derVerordnungNr.3—
Artikel21Absätze(1),(4)und(8)undArtikel48Buchstabe(b)derVerordnungNr.4)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,paragrafi(2),(7)e(9),29,paragrafo(1)delregolamento n.3—
Articoli21,paragrafi(1),(4)e(8),48al.(b)delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden2,7en9,29,lid1,vanVerordeningno.3
Artikelen21,leden1,4en8,48,alineab),VanVerordeningno.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIENDESPRESTATIONS ENCOURS(*)
(àdélivrerparl'institutioncompétente)(')
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEWEITERGEWAHRUNG DERLEISTUNGEN (x)
(vondemzuständigenTrägerauszufüllen (2)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILMANTENIMENTO DELLEPRESTAZIONI INCORSOH
(darilasciaredall'istituzione competente)(2)
VERKLARING BETREFFENDE HETBEHOUDVANHETRECHTOPLOPENDEVERSTREKKINGEN EN
UITKERINGEN (l)
(aftegevendoorhelbevoegdeorgaan)t2)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Renseignements concernantletravailleur
AngabenüberdenArbeitnehmerIndicazioniriguardantiillavoratore
Inlichtingenbetreffendedewerknemer
(Prénoms) (Nomdejeunefille)
(Vornamen)(Mädchenname )(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Étatcivil)(3)
(Personenstand )(8)
(Statocivile)(s)
(Burgerl.staat)(3)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit ) (Voornamen )(Meisjesnaam )
Adressedanslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassuré/AnschriftimLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer
versichertist/Indirizzonelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreèassicurato/Adresinhetlandvanhetorgaanwaarbijdewerk­
nemerverzekerdis:
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassuré1
Träger,beidemderArbeitnehmer versichertist J
Istituzionepressolaqualeillavoratoreèassicurato j
OrgaanwaarbijdewerknemerverzekerdisJ
Numérod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerodimmatricolazione /Inschrijvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE14/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE14
IlpresentemodellosostituisceilformularioE14/DitformuliervervangtformulierE14

226/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 29.1.64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille
AngabenüberdieFamilienangehörigenIndicazioniriguardanti imembridellafamiglia
Inlichtingenbetreffendedegezinsleden
(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)iNom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen )
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
¿Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)(Nationalité )
(Staatsangehörigk .)
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Degrédeparenté)
(Verwandtschaftsgr .)
(Gradodiparentela
(Graadvan
verwantschap )(Adresse)
(Anschrift)
(Indirizzo)
(Adres)
Letravailleur—lemembredelafamille(4)susnomméestautoriséàconserverlebénéficedesprestationsconformément aux
dispositions
DervorgenannteArbeitnehmer —Familienangehörige (4)istberechtigtweiterhinLeistungenzuerhaltengemäß
Illavoratore—ilfamiliare(4)suindicatoèautorizzatoaconservareilbeneficiodelleprestazioniconformemente alledisposizioni
De/Hetbovengenoemde werknemer ■—gezinslid(4)isgerechtigdtothetbehoudvanhetrechtopverstrekkingen enuitkeringen
overeenkomstig hetbepaaldein
des§§(2),(7),(9)del'article19dureglementn03(4)
Artikel19Absätze(2),(7),(9)derVerordnungNr.3(4)
dei§§(2),(7),(9)dell'articolo 19delregolamenton.3(*]
deleden2,7,9vanartikel19vanVerordeningno.3(4)
du§(1)del'article29dureglementn03(4)
Artikel29Absatz(1)derVerordnungNr.3(4)
del§(1)dell'articolo29delregolamenton.3(4)
lid1vanartikel29vanVerordeningno.3(4)
Desprestationsennaturepeuventêtreaccordeesenvertudelaprésenteattestationdansleslimitesdeduréeci-après:
AufGrunddieserBescheinigung könnenSachleistungen fürdienachstehendangegebeneHöchstdauergewährtwerden:
Prestazioniinnaturapossonoessereaccordateinbasealprésenteattestatoneilimitididurataappressoindicato:
Verstrekkingen kunnenwordenverleendkrachtensdezeverklaringbinnendevolgendetijdvakken :

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTÉS EUROPÉENNES 227/64
Observationsparticulières/BesondereBemerkungen /Osservazioniparticolari/Bijzondereopmerkingen (5):
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers
Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
(!)L'attestationestàremettreàl'intéressé(e)pourêtreprésentéeàl'institutionqui
serviralesprestations.Unecopieestàtransmettreàl'organismedéterminédu
paysoùl'intéressé(e)s'estrendu(e),accompagnée ,danslamesuredupossible,
d'unrapportmédical.(Silesrèglesenusagel'exigent,cerapportserajointàla
présenteattestationsousplifermé,portantl'adressedumédecin-conseil del'ins­
titutionquisertlesprestations.)
(2)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds»,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organisme
d'assurance-accidents ,employeurousonassureur.
(3)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlamentioninutile.
(5)Lorsquel'intéressé(e)aégalementdroitauxprestationsenespèces,l'institution
compétentel'indiquesous«Observationsparticulières »etprécisesiellelesverse
directementàl'intéressé(e)ousielledemandeàl'institutionquiserviralespres­
tationsennaturedeverserégalementlesprestationsenespècespoursoncompte:
danscecas,l'institutioncompétentedoitenoutreindiquerlemontantdespres­
tationsenespèces(dans1amonnaiedupayscompétent)etlaoulesdatesauxquel­
lescelles-cidoiventêtrepayéesainsiqueladuréemaximumdeleurservice.(l)L'attestatodev'essererimessoall'interessato(a )peresserepresentataall'istituzione
checorrisponderà leprestazioni.Unacopiadeveesseretrasmessaall'organismo
determinatodelpaeseincuil'interessatosièrecato,corredata,nellamisuradel
possibile,daunrapportomedico.(SeledisposizioniinVigoreloesigono,questo
rapportosaràallegatoalpresenteattestato,inbustachiusa,indirizzataalmedico
dell'istituzione checorrispondeleprestazioni.)
(*)Mutualità—«Caisse»—«Ziekenfonds »—«Bedrijfsvereniging »—«Krankenkasse »—
organismod'assicurazione infortuni,datoredilavoroosuoassicuratore .
(3)Coniugato(a)—celibe(nubile)—vedovo(a):—divorziato(a)—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(5)Qualoral'interessato(a )abbiaanchedirittoaprestazioniindanaro,l'istituzione
competenteloindicasotto«Osservazioniparticolari »eprecisaseessalepaga
direttamenteall'interessato(a )oseessachiedeall'istituzione checorrispondele
prestazioniinnaturadipagarepurequelleindanaropercontosuo:intalcaso
l'istituzionecompetentedeveindicare,inoltre,l'ammontaredelleprestazioniin
danaro(nellamonetadelpaesecompetente )eladataoledateincuiessedevono
venirepagate,nonchéladuratamassimadellalorocorresponsione .
(1)DieBescheinigungistderbetreffendenPersonzurVorlagebeidemTräger,derdie
Leistungengewährenwird,auszuhändigen .EineAusfertigungistdervondem
Land,indassichderVersichertebegebenhat,bestimmtenStellezuübermitteln ;
hierbeiist,soweitmöglich,einärztlicherBerichtbeizufügen.(Wenndiegeltenden
Bestimmungen eserfordern,istderBerichtdieserBescheinigung ineinemver­
schlossenen ,fürdenVertrauensarzt desdieLeistunggewährendenTrägersbe­
stimmtenUmschlagbeizufügen.)
(2)„Mutualité",„Caisse",„Ziekenfonds",„Bedrijfsvereniging ",Krankenkasse ,
Unfallversicherungsträger ,ArbeitgeberoderseinVersicherer .f1)Deverklaringdientaandebelanghebbende overhandigdtewordenteroverlegging
aanhetorgaandatdeVerstrekkingen zalverlenen.Eenkopiemoetwordengezon­
denaanhetaangewezenorgaanvanhetlandwaarheenbetrokkenezichheeft
begeven,zoenigszinsmogelijkvergezeldvaneengeneeskundigrapport.(Indien
degeldendevoorschriften zulkseisen,zalditrapportgevoegdwordenbijdeze
verklaringondergeslotencouvert,geadresseerdaandecontrolerende geneeskundige
vanhetorgaandatdeverstrekkingen verleent.)
(2)Mutualiteit,caisse,ziekenfonds ,bedrijfsvereniging ,Kiankenkasse ,orgaanvande
ongevallenverzekering ,werkgeverofzijnverzekeraar .
(s)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenVan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(5)Wanneerdebelanghebbende eveneensrechtheeftopuitkeringen ,vermeldthet
bevoegdeorgaanditonder„Bijzondereopmerkingen"enspecifieertofhetdeze
rechtstreeksaandebelanghebbendebetaalt,ofaanhetorgaandatdeverstrekkin­
genmoetverlenen,verzoekteveneensdeuitkeringenvoorzijnrekeningtebetalen;
indatgevalmoethetbevoegdeorgaanbovendienhetbedragvandeuitkeringen
Vermelden (indevalutavanhetbevoegdeland)endedatumofdatawaaropdeze
moetenwordenbetaald,alsmededetijdgedurendewelkezijtenhoogstemoeten
wordenverleend.(*)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(6)Hatder(die)VersichertegleichzeitigAnspruchaufGeldleistungen ,sovermerkt
derzuständigeTrägerdiesunter„BesondereBemerkungen"undgibtan,ober
diesedem(der)VersichertenunmittelbarzahltoderdendieSachleistungen gewäh­
rendenTrägerdarumersucht,auchdieGeldleistungen fürseineRechnungzu
zahlen.InletzteremFallmußderzuständigeTrägerauchdieHöhederGeld­
leistungen (inderWährungdeszuständigenStaates)angebensowiedenoderdie
Zeitpunkte ,andenensiezuzahlensindundfürwelchelängsteDauer.

228/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPÉENNES 29.1.64
E48
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropeenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (1),(2),(7)et(9),22paragraphes (2)et(6),29paragraphe (1)durèglementn°8—Articles19paragraphe(2),21paragraphes (2),(4)et(8),26paragraphe
(2),27,48durèglementn04—Articles7paragraphe (1),9paragraphe (2)alinéa(a),16durèglementn°36/63/CEE)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(1),(2),(7)und(9),22Absätze(2)und(6),29Absatz(1)derVerordnungNr.3—Artikel19Absatz(2),21Absätze(2),(4)und(8),26Absatz(2),27,48der
VerordnungNr.4—Artikel7Absatz(1),9Absatz(2)Buchstabe (a),16derVerordnungNr.36/63/EWG)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,paragrafi(1),(2),(7)e(9),22,paragrafi(2)e(6),29paragrafo(1)delregolamenton.3—Articoli19,paragrafo(2),21,paragrafi(2),(4)e(8),26,paragrafo(2),27,
48delregolamenton.4—Articoli7,paragrafo(1),9,paragrafo(2)alinea(a),16delregolamenton.36/63/CEE)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden1,2,7en9,22,leden2en6,29,lid1,vanVerordeningno.3—Artikelen19,lid2,21,leden2,4en8,26,lid2,27,48vanVerordeningno.4—
Artikelen7,lid1,9,lid2suba),16vanVerordeningno.36/63/EEG)
NOTIFICATION D'HOSPITALISATION P)
MITTEILUNG ÜBERDIEKRANKENHAUSAUFNAHME (x)
NOTIFICADIRICOVERO OSPEDALIERO (x)
KENNISGEVING VANOPNEMING INEENZIEKENHUIS R
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZuständigerTrâger/Istituzionecompetente/Bevoegdorgaan)(2)
Renseignements concernantletravailleur
ouletitulairedepension/rente
AngabenüberdenArbeitnehmer /RentenberechtigtenIndicazioniriguardantiillavoratoreo
iltitolaredipensione/rendita
Inlichtingen betreffendedewerknemer of
derechthebbende opeenpensioen/rente
(Prénoms) (Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Vornamen)(Mädchenname )(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil)(3)
(Personenstand )(®)
(Statocivile)(3)
(Burgerl.staat)(s) (Voornamen )(Meisjesnaam )(Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Adres
—danslepaysderésidence/imLandedesWohnorts(4)[
nelpaesediresidenza/inhetlandvandewoonplaats (4)J
—danslepaysdeséjour/imLandedesAufenthalts (4)
nelpaesedisoggiorno/inhetlandvanverblijf(4)
—danslepaysdel'institutionauprèslaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré(4):
imLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertist(war)(4):
nelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreeiltitolareèoeraassicurato(4):
inhetlandvanhetverzekeringsorgaan waarbijdewerknemerofderechthebbende isofwasaangesloten (4):
(Localité/Ort
Località/Plaats)(Rue/Straße
Via/Straat)(N°/Nr.
N.INo.)(Pays/Land
Paese/Land)
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré
Träger,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertist(war)
Istituzionepressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerofderechthebbende verzekerdisofwas
Numérodimmatriculation /Versicherungsnummer /Numerod'immatricolazione /Inschrijvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE8/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE8
IlpresentemodellosostituisceilformularioE8/DitformuliervervangtformulierE8

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 229/64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille
AngabenüberdieFamilienangehörigenIndicazioniriguardanti imembridellafamiglia
Inlichtingen betreffendedefamilieleden
(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nationalité )
(Staatsangehörige )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Adresse)
(Anschrift)
(Indirizzo)
(Adres)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)(Degrédeparenté)
(Verwandtschaftsgr .)
(Gradodiparentela)
(Graadvan
verwantschap )
Letravailleur—letitulairedepension/rente—le(s)membre(s)delafamille—susnommé(s )(4)a(ont)étéhospitalisé (s)à
DervorgenannteArbeitnehmer —Rentenberechtigte —Familienangehörige (4)istindasKrankenhaus eingeliefertworden
Illavoratore—iltitolaredipensione/rendita—il(i)familiare(i)suindicato(i )(4)è(sono)stato(i)ricoverato(i )in
rechthebbende opeenpensioen/rente—gezinslid/gezinsleden f4)moest/moestenopge­ De/Hetbovengenoemde werknemer
nomenwordenin
Etablissement /Krankenanstalt /Istitutodicura/Inrichting (Lieu/Ort/Luogo/Plaats)
endatedu/am/Indata/op
pourunepériodeprobablede/füreinevoraussichtliche Dauervon1
perunperiodoprobabiledi/vooreentijdvakvanvermoedelijk J
Renseignements complémentaires (δ)/ZusätzlicheAngaben(5)/Informazionicomplementari (s)/Aanvullendeinlichtingen (s)
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution /AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieudeséjourouderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragten desTrägersdesAufenthaltsorts oderdesWohnort?)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodidimoraodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandeverblijf-of
woonplaats )

230/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 29.1.64
(l)Perilavoratorifrontalierieilorofamiliari,lanotificadiricoveroospedalierodeve
esserafattasoltantonelcasoincuilespeseperilricoveroospedalierononsiano
oggettodiunrimborsoforfettarioall'istituzione delluogodiresidenza.f1)Pourlestravailleursfrontaliersetlesmembresdeleurfamille,lanotificationde
l'hospitalisation nedoitêtrefaitequedanslecasoùlesdépensesafférentesà
l'hospitalisation nefontpasl'objetd'unremboursement forfaitaireàl'institution
dulieuderésidence .(-)Mutualità,«Caisse*—«Ziekenfonds »—«Krankenkasse »ecc.
(*)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds»,«Krankenkasse »,etc.(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(6)Indicaresesitrattadimalattia,diinfortunioodiinfortuniosullavoroodimalattia
professionale .(3)Marié(e)—célibataire—veuf(e)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlesmentionsinutiles.
(6)Indiquers'ils'agitd'une,maladie,d'unaccident,d'unaccidentdutravailoud'une
maladieprofessionnelle .
(*)FürGrenzgängerundihreFamilienangehörigen brauchtdieKrankenhausauf­
nahmenurmitgeteiltzuwerden,wenndieKrankenhaus -KostendemTrägerdes
Wohnortsnichtpauschalerstattetwerden.
(")„Mutualité",„Caisse",„Ziekenfonds ,Krankenkasse usw.
(3)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.')Voorgrensarbeiders enhungezinsledenbehoeftslechtskennisgeving Vanopname
tegeschiedenindiendeuitgavendieverbandhoudenmetopnameineenziekenhuis
nietdoormiddelvanvastebedragenaanhetorgaanvandewoonplaatsworden
vergoed.
(2)Mutualiteit,caisse,ziekenfonds,Krankenkasse ,enz.
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—■gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(5)Aangevenofheteenziekte,eenongeval,eenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte
betreft.(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(6)Angaben,obessichumeineKrankheit,einenUnfall,einenArbeitsunfalloder
eineBerufskrankheit handelt.

29.1.64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 231/64
E49
RèglementsdelaCommunautééconomiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (1),(2),(7)et(9),22paragraphes (2)et(6),29paragraphe (1)durèglementn"3—Articles19paragraphe (2),21paragraphes (2),(4)et(8),26paragraphe
(2),27,48durèglementn°4—Articles7paragraphe(1),9paragraphe (2)alinéa(a),16durèglementn°36/63/CEE)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(1),(2),(7)und(9),22Absätze(2)und(6),29Absatz(1)derVerordnungNr.3—Artikel19Absatz(2),21Absätze(2),(4)und(8),26Absatz(2),27,48derVerord­
nungNr.4—Artikel7Absatz(1),9Absatz(2)Buchstabe (a),16derVerordnungNr.36/63/EWG)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,Paragrafi(1),(2),(7)e(9),22,paragrafi(2)e(6),29paragrafo(1)delregolamenton.3—Articoli19,paragrafo(2),21,paragrafi(2),(4)e(8),26,paragrafo(2),27,
48delregolamenton.4—Articoli7,paragrafo(1),9,paragrafo(2)alinea(a),16delregolamenton.36/63/CEE)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden1,2,7en9,22,leden2en6,29,lid1,vanVerordeningno.3—Artikelen19,lid2,21,leden2,4en8,26,lid2,27,48vanVerordening
no.4—Artikelen7,lid1,9,lid2suba),16vanVerordeningno.36/63/EEG)
NOTIFICATION DESORTIED'HOPITAL
MITTEILUNG ÜBERDIEENTLASSUNG AUSDEMKRANKENHAUS
NOTIFICA DlUSCITADALL'ISTITUTO DlCURA
KENNISGEVING VANONTSLAG UITZIEKENHUIS
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZuständigerTrager/Istituzionecompetente/Bevoegdorgaan)()
Renseignements concernantletravailleuroule
titulairedepension/renteIndicazioniriguardantiillavoratoreoiltitolaredi
pensione/rendita
AngabenüberdenArbeitnehmer /Rentenberechtigten Inlichtingenbetreffendedewerknemer ofderecht­
hebbendeopeenpensioen/rente
•Nom)
(Name)'Cognome)
'Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil)(2)
(Personenstand )(')
(Statocivile)(2)
(Burgerl.staat)(*)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Adres
—danslepaysderésidence/imLandedesWohnorts(3)I
nelpaesediresidenza/inhetlandvandewoonplaats (3)J
—danslepaysdeséjour/imLandedesAufenthalts (®)I
nelpaesedisoggiorno/inhetlandvanverblijf(3)J
—danslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré(®):
imLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertistoderwar(8):
nelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato (8):
inhetlandvanhetverzekeringsorgaan waarbijdewerknemerofderechthebbende isofwasaangesloten (3):
(Localité/Ort
Località/Plaats)(Rue/Straße
Via/Straat)(N°/Nr.
N.INo.)(Pays/Land
Paese/Land)
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré
Trager,deidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertistoderwar
Istituzionepressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerofderechthebbende verzekerdisofwas
Numérod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerodimatricoladell'assicurato /Inschrijvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE9/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE9
UpresentemodellosostituisceilformularioE9/DitformuliervervangtformulierE9

232/64 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 29.1.64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille Indicazioniriguardantiimembridellafamiglia
AngabenüberdieFamilienangehörigen Inlichtingenbetreffendedefamilieleden
(Nom) (Prénoms) (Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Nationalité) (Degrédeparenté)(Adresse)
(Name) (Vornamen)(Mädchenname )(Ortu.TagderGeburt) (Staatsangehörige )(Verwandtschaftsgr .)(Anschrift)
(Cognome)(Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità ) (Gradodiparentela)(Indirizzo)
(Naam) (Voornamen )(Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte)(Nationaliteit ) (Graadvan (Adres)
verwantschap )
Letravailleur—letitulairedepension/rente—lemembredelafamille(3)—susviséest
sortidel'hôpitalle
DervorgenannteArbeitnehmer —Rentenberechtigte —Familienangehörige (3)istaus
demKrankenhaus entlassenwordenam
Illavoratore—iltitolaredipensione/rendita—ilfamiliare(3)suindicatoeuscito
dall'istituto dicurail
De/Hetbovengenoemdewerknemer—rechthebbendeopeenpensioen/rente—gezinslid(3)|
heefthetziekenhuisverlatenop j
Notification suivantmod.E48du
DieseMitteilungergehtmErgänzungderMitteilungE48vom
Notificasecondomod.E48del
Kennisgeving volgensmodelE48van
L'incapacitédetravaildureraprobablement jusquau
DieArbeitsunfähigkeit wirdvoraussichtlich dauernbiszum
L'incapacitànellavorodureràprobabilmente finoa
Dearbeidsongeschiktheid zalvermoedelijkdurentôtenmet
Letravailleurestapteareprendreletravailapartirdu
DerArbeitnehmer istarbeitsfähigab
Illavoratoreèattoariprendereillavoroapartireda
Dewerknemerkanzijnarbeidhervattenop
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione (Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieudeséjourouderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragtendesTrägersdesAufenthaltsorts oderdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodidimoraodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandeverblijf-of
woonplaats )
f1)Mutualità—«Caisse»—«Ziekenfonds »—«Kiankenkasse »—organismod'assicu (1)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds »,«Krankenkasse »,organismed'assuranceaccidents,
employeurousonassureur.
(•)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Bifferlesmentionsinutiles.razioneinfortunidatoredilavoroesuoassicuratore .
(a)Coniugato(a )—celibe(nubile )—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(')Cancellareleindicazioniinutili.
f1)„Mutualité",„Caisse",„Ziekenfonds".Krankenkasse ,Unfallversicherungsträger ,
ArbeitgeberoderseinVersicherer .(1)Mutualiteit ,caisse,ziekenfonds,Krankenkasse ,orgaanvandeongevallenver­
zekering,werkgeverofzijnverzekeraar .
(*)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
mVerheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt. tafelenbed.
(3)Nichtzutreffendes bittestreichen. (8)Doorhalenwatnietvantoepassingis.