DÉCISION N° 168 du 11 juin 1998 concernant la modification à apporter aux formulaires E 121 et E 127 et la suppression du formulaire E 122 (Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE) (98/443/CE)

LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS,

vu l'article 81, point a), du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, aux termes duquel elle est chargée de traiter toute question administrative découlant des dispositions du règlement (CEE) n° 1408/71 et des règlements ultérieurs,

vu l'article 2, paragraphe 1, du règlement (CEE) n° 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 aux termes duquel elle établit les modèles de certificats, attestations, déclarations, demandes et autres documents nécessaires à l'application des règlements,

vu la décision n° 153 du 7 octobre 1993 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 du Conseil (E 001, E 103-E 127),

vu la décision n° 170 du 11 juin 1998 portant modification de la décision n° 141 du 17 octobre 1989 portant modification de la décision n° 127 du 17 octobre 1985 concernant l'établissement des inventaires prévus à l'article 94, paragraphe 4, et à l'article 95, paragraphe 4, du règlement (CEE) n° 574/72 du Conseil du 21 mars 1972,

considérant que le règlement (CE) n° 3095/95 du Conseil du 22 décembre 1995 a modifié le règlement (CEE) n° 574/72, d'une part l'article 17, paragraphe 2, et l'article 30, paragraphe 1, en limitant à un an la durée de validité du formulaire E 122 délivré par les institutions allemandes, italiennes ou portugaises, et, d'autre part l'article 95, en remplaçant le coût moyen par famille par le coût moyen par personne;

considérant toutefois que cette modification de l'article 95 du règlement (CEE) n° 574/72 n'est applicable qu'à partir du 1er janvier 2002 dans les relations avec la République française;

considérant que le règlement (CE) n° 1223/98 du Conseil du 4 juin 1998 a modifié les articles 29 et 31 du règlement (CEE) n° 1408/71 et les articles 29, 30, 31, 93 et 95 du règlement (CEE) n° 574/72;

considérant, par conséquent, qu'il y a lieu d'adapter les formulaires E 121 et E 127 et de supprimer le formulaire E 122;

considérant que l'accord sur l'Espace économique européen du 2 mai 1992, complété par le protocole du 17 mars 1993, annexe VI, met en oeuvre les règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 dans l'Espace économique européen;

considérant que, par décision du Comité mixte de l'EEE, les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 seront adaptés et utilisés dans l'Espace économique européen;

considérant que, pour des raisons pratiques, il y a lieu d'utiliser des formulaires identiques dans la Communauté et dans l'Espace économique européen;

considérant que la langue d'émission des formulaires fait l'objet de la recommandation n° 15 de la Commission administrative,

DÉCIDE:

1. Les modèles de formulaires E 121 et E 127, reproduits dans la décision n° 153 du 7 octobre 1993 sont remplacés par les modèles ci-joints et le modèle de formulaire E 122, reproduit dans la même décision, est supprimé.

2. Il est nécessaire de remplir un formulaire E 121 et un formulaire E 127 séparés pour chaque titulaire de pension ou de rente et pour chaque membre de famille d'un titulaire de pension ou de rente.

3. Les autorités compétentes des États membres mettront à la disposition des intéressés (ayants droit, institutions, employeurs, etc.) les formulaires selon les modèles ci-joints. Toutefois, les formulaires E 121, en cours de validité à la date d'application de la présente décision, resteront valables jusqu'à annulation et/ou remplacement par le nouveau modèle de formulaire E 121, s'agissant du seul titulaire de pension ou de rente et à l'exclusion, par conséquent, des membres de sa famille.

4. Chaque formulaire est disponible dans les langues officielles de la Communauté et présenté de manière telle que les différentes versions soient parfaitement superposables pour permettre à chaque destinataire (ayants droit, institution, employeur, etc.) de recevoir le formulaire imprimé dans sa langue nationale.

5. La présente décision est publiée au Journal officiel des Communautés européennes. Elle est applicable à partir du 1er janvier 1998. Toutefois, dans les relations avec la République française, elle n'est applicable qu'à partir du 1er janvier 2002.

Peter CLEASBY

Président de la Commission administrative

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES

Règlements de sécurité sociale

EEE (*)

Voir «Instructions» à la page 4

E 121

(1)

ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES TITULAIRES DE PENSION OU DE RENTE OU DES MEMBRES

DE LEUR FAMILLE ET LA TENUE DES INVENTAIRES

Règlement 1408/71: article 28.1.a; article 29.1.a

Règlement 574/72: article 29.1, 2 et 3; article 30.1; article 95.4

L'institution qui doit délivrer l'attestation conformément à l'article 29, paragraphe 2 ou à l'article 30, paragraphe 1 du règlement no 574/72 remplit la partie A du formulaire et remet deux exemplaires de celui-ci au titulaire de pension ou de rente, ou au membre de sa famille, ou les fait parvenir à l'institution du lieu de résidence si le formulaire a été demandé par celle-ci. Si le titulaire de pension ou le membre de sa famille réside au Royaume-Uni, les deux exemplaires du formulaire sont à envoyer directement au Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle upon Tyne. Le cas échéant, les deux exemplaires sont d'abord transmis à l'institution qui doit remplir les cadres 6 et 7. L'institution du lieu de résidence, au reçu des deux exemplaires, en remplit la partie B et transmet un exemplaire à l'institution désignée au cadre 7

A. Notification du droit

1.

Institution du lieu de résidence (2)

1.1.Dénomination: ..........................................

1.2.Adresse (3): ...........................................

1.3.Référence: votre formulaire E 107 du ...................

2.

Titulaire de pension ou de rente (régime salariés)

Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés)

2.1.Nom (4): .................

2.2.Prénoms / Noms antérieurs (4) / Date de naissance

.........../ ...................../ .................

2.3.Adresse dans le pays de résidence (3): .................

2.4.Date du transfert éventuel de résidence: ...............

2.5.Numéro d'identification (5): ...........................

3. À remplir par l'institution débitrice de la pension ou de la rente

3.1.L'intéressé désigné ci-dessus est titulaire d'une pension ou d'une rente

de vieillesse

d'invalidité

de survie

d'accident du travail

de maladie professionnelle

3.2.depuis le .........................

3.3.Numéro de la pension ou de la rente: ...................

4.

Institution qui a rempli le cadre 3 (6)

4.1.Dénomination: ..........................................

4.2.Adresse (3): ...........................................

4.3.Cachet

4.4.Date: .....................

4.5.Signature .................

E 121

5.

Membre de la famille du titulaire de pension ou de rente

5.1. Nom (4) .......................

5.2.Prénoms / Noms antérieurs (4) / Date de naissance

.........../ ...................../ .................

5.3. Adresse dans le pays de résidence (3): ..................

5.4.Date du transfert éventuel de résidence: .................

5.5.Numéro d'identification (5): .............................

6.

À remplir par l'institution débitrice de la pension ou de la rente ou par l'institution d'assurance maladie-maternité du paysdébiteur de la pension ou de la rente (7)

6.1.Numéro de code de l'institution d'instruction (8): ................

6.2.L'intéressé désigné au cadre 2

L'intéressé désigné au cadre 5

a droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité à partir du ................

6.3.Le coût des prestations à servir dans le pays de résidence, autre que le pays compétent, est à notre charge

6.4.à partir du ...................... et jusqu'à annulation de la présente attestation

6.5.durant un an à partir du .......................(9)

6.6.la délivrance de la présente attestation met fin à la validité du formulaire E .... du .............

7.

Institution qui a rempli la cadre 6 (7)

7.1.Dénomination: ......................................

7.2.Adresse (3): .......................................

7.3.Cachet

7.4.Date: ...................

7.5.Signature ...............

B. Notification de l'inscription ou de la non-inscription

8.

(10)

8.1.L'intéressé désigné au cadre 2

L'intéressé désigné au cadre 5

n'a pas pu être inscrit

8.2.parce que l'intéressé a déjà droit aux prestations en nature en vertu de la législation de notre pays

8.3.Autres motifs:

E 121

9.

(10)

9.1.L'intéressé désigné au cadre 2

L'intéressé désigné au cadre 5

a été inscrit.

9.2.Le coût de ces prestations est à votre charge; la date à prendre comme point de départ pour le calcul du forfait visé àl'article 95 du règlement no 574/72 est le ...............

9.3.Numéro de code de l'institution du lieu de résidence (8):

..............................................................

10.

Institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou de rente ou du membre de la famille

10.1.Dénomination: ..............................

10.2.Adresse (3): ...............................

Téléphone ............... Télécopieur ...........

10.3.Cachet

10.4.Date: .....................

10.5.Signature .................

E 121

INSTRUCTIONS

Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de quatre pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Remplir un formulaire séparé pour chaque personne à inscrire

Indications pour le titulaire de pension ou de rente ou le membre de sa famille

a)Vous devez remettre au plus tôt les deux exemplaires du présent formulaire à l'institution d'assurance suivante:

en Belgique, la mutualité choisie

au Danemark, «på kommunekontoret på bopælsstedet» (à la mairie du lieu de résidence)

en Allemagne, la «Krankenkasse» (caisse de maladie) du lieu de résidence, choisie par l'intéressé

en Grèce, en règle générale, l'office régional ou local de l'institut des assurances sociales (IKA), qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées

en Espagne, la «Dirección Provincial del instituto Nacional de la Seguridad Social» (direction provinciale de l'institut national de la Sécurité sociale) du lieu de résidence

en France, la Caisse primaire d'assurance maladie

en Irlande, le «Health Board» (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée

en Italie, l'«Unità sanitaria locale» (USL) (unité locale de l'administration de la santé) compétente selon le territoire

au Luxembourg, la Caisse de maladie des ouvriers

aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence

en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (Caisse régionale d'assurance maladie) compétente pour votre lieu de résidence

au Portugal, pour le continent: le «Centro Regional de Segurança Social» (centre régional de sécurité sociale) du lieu de résidence; pour Madère: la «Direccção Regional de Segurança Social» (direction régionale de sécurité sociale), à Funchal; pour les Açores: la «Direcção Regional de Segurança Social» (direction régionale de sécurité sociale), à Angra do Heroísmo

en Finlande, l'office local de la «Kansaneläkelaitos» (Institution d'assurances sociales)

en Suède, le «försäkringskassan» (bureau des assurances sociales) du lieu de résidence

en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins» (Institut de sécurité sociale de l'État), à Reykjavik

au Liechtenstein, l'«Amt für Volkswirtschaft» (Office d'économie nationale), à Vaduz

en Norvège, le «lokale Trygdekontor» (office local d'assurance) du lieu de résidence.

b) Vous devez signaler à l'institution d'assurance à laquelle vous aurez remis le formulaire tout changement de situation qui pourrait modifier le droit aux prestations en nature (suspension ou suppression de la pension ou de la rente, changement du lieu de résidence, etc.).

NOTES

(*)Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège.

(1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège.

(2)À remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de résidence.

(3)Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(4)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(5)Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale».

(6)En France, en ce qui concerne les travailleurs non salariés, ce cadre est rempli par l'institution d'assurance maladie-maternité.

(7)En Italie, le cadre 6 et le cadre 7 doivent être remplis exclusivement par l'USL ou le ministère de la santé.

(8)À compléter si elle en dispose.

(9)Dans le cas où le formulaire, émis par une institution allemande, française, italienne ou portugaise, concerne un membre de la famille.

(10)Remplir le cadre 8 ou le cadre 9 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante.

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES

Règlements de sécurité sociale

EEE (*)

Voir «Instructions» à la page 3

E 127

(1)

RELEVÉ INDIVIDUEL DES FORFAITS MENSUELS

Règlement 1408/71: article 36.1 et 2

Règlement 574/72: article 94; article 95

1.

Relevé no ....................... de l'année 19...... (2)

2. Institution compétente

2.1.Dénomination: ........ No de code (4): ..............

2.2.Adresse (3): ........................................

3.

Le droit aux prestations en nature est ouvert du chef du

Travailleur salarié

Travailleur non salarié

Titulaire de pension ou de rente (régime salariés)

Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés)

3.1.Nom (5) ......................

3.2.Prénoms / Noms antérieurs (5) / Date de naissance

............/ ..................../ .................

3.3.Numéro d'identification attribué par l'institution compétente (6):

................................................................

4.

Le présent relevé individuel concerne:

4.1. la famille du travailleur désigné au cadre 3 résidant à l'adresse suivante (3):

...................................................................................

4.2. le titulaire de pension ou de rente désigné au cadre 3 et résidant à l'adresse suivante (3):

...................................................................................

4.3.le membre de la famille, désigné ci-dessous, du titulaire de pension ou de rente désigné au cadre 3:

...................................................................................

4.3.1.Nom (5): ................

4.3.2.Prénoms: / Noms antérieurs (5): / Date de naissance:

.............../ ...................../ ..................

4.3.3.Adresse (3): .......................................

4.3.4.Numéro d'identification attribué par l'institution compétente (6):

..........................................................

E 127

5. Le droit de la ou des personne(s) visée(s) au / 4.1 / 4.2 / 4.3 / a été attesté par votre formulaire

E ....... du .................

6.

Pour la période pendant laquelle ce droit a subsisté

(du ...................... au ....................),

6.1.le nombre de forfaits mensuels

par famille (de travailleur)

par membre de la famille

par tête

est de ..............

7.

Institution du lieu de résidence

7.1.Dénomination: ........ No de code (7): .............

7.2.Adresse (3): .......................................

7.3.Cachet

7.4.Date: .........................

7.5.Signature: ....................

8.

Réservé à l'institution compétente

E 127

INSTRUCTIONS

Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en trois exemplaires, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Remplir un formulaire séparé pour chaque titulaire de pension ou de rente et pour chaque membre de famille d'un titulaire de pension ou de rente.

Le présent formulaire est établi pour l'ensemble d'une année civile par l'institution du lieu de résidence. Celle-ci l'adresse à l'institution compétente par l'intermédiaire de l'organisme désigné pour l'application de l'article 102, paragraphe 2, du règlement no 574/72.

NOTES

(*)Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Islande, le Liechtenstein et la Norvège.

(1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce;E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; A = Autriche; P = Portugal; FIN = Finlande; S = Suède; GB = Royaume-Uni; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège.

(2)L'année à indiquer est celle où les prestations ont été servies.

(3)Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(4)À compléter s'il est connu.

(5)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(6)Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale».

(7)À compléter si elle en dispose.

>FIN DE GRAPHIQUE>