FORMULAIRE POUR L'OCTROI OU LE REFUS DU CONSENTEMENT ÉCRIT VISÉ À L'ARTICLE 4, PARAGRAPHE 1, DU RÈGLEMENT (UE) 2017/852 DU PARLEMENT EUROPÉEN ET DU CONSEIL RELATIF AU MERCURE, EN VUE DE L'IMPORTATION DE MERCURE OU DES MÉLANGES À BASE DE MERCURE FIGURANT À L'ANNEXE I DE CE RÈGLEMENT Remarque: le présent formulaire s'applique à l'importation dans l'Union de mercure et des mélanges de mercure avec d'autres substances, y compris les alliages présentant une teneur en mercure d'au moins 95 % en poids, figurant à l'annexe I du règlement (UE) 2017/852 relatif au mercure («mélanges à base de mercure»). Il ne s'applique pas aux importations de mercure ou de mélanges à base de mercure qui relèvent de la catégorie des déchets ou sont considérés comme des déchets au sens de la directive 2008/98/CE relative aux déchets (1). Section A: Informations à fournir par l'État membre importateur Nom du point de contact national désigné (2): Adresse: Tél.: Fax: Courriel: Section B: Informations à fournir par le pays exportateur Nom du point de contact national désigné ou du fonctionnaire: Adresse: Tél.: Fax: Courriel: Section C: Informations d'expédition à fournir par le pays exportateur i) Veuillez indiquer la quantité totale de mercure pur ou sous forme de mélange qu'il est prévu d'expédier (en kg) ii) Veuillez indiquer la ou les dates prévues pour l'expédition iii) Veuillez indiquer si le mercure, qu'il se présente à l'état pur ou sous forme de mélange, provient de l'extraction minière primaire: Si la réponse est OUI: le pays exportateur est parti à la convention de Minamata: veuillez indiquer si le mercure provient d'une extraction primaire nouvelle ou existante au sens de l'article 3, paragraphes 3 et 4, de la convention de Minimata. Si le pays exportateur n'est pas parti à la convention, il a certifié que le mercure ne provient pas de l'extraction minière primaire. iv) Veuillez confirmer que le mercure, qu'il se présente à l'état pur ou sous forme de mélange, ne provient d'aucune des trois sources suivantes (3): — l'industrie du chlore et de la soude (p. ex., mise hors service des cellules d'électrolyse à mercure), — l'épuration du gaz naturel, — les opérations d'extraction et de fusion des métaux non ferreux. Section D: Informations à fournir par l'État membre importateur Quel est le but de l'importation de mercure pur ou en mélange? Entourer oui ou non: i) Stockage provisoire écologiquement rationnel conformément à l'article 7, paragraphe 3, du règlement (UE) 2017/852. OUI NON Si oui, veuillez préciser l'utilisation prévue si elle est connue. … … … ii) Utilisation autorisée par la législation nationale et celle de l'Union (4): OUI NON Si oui, veuillez donner des détails supplémentaires concernant l'utilisation prévue du mercure pur ou en mélange. … … … Section E: Informations relatives à l'expédition Importateur Nom de l'entreprise: Adresse: Tél.: Fax: Courriel: Exportateur Nom de l'entreprise: Adresse: Tél.: Fax: Courriel: Section F: Expression du consentement par l'État membre importateur Veuillez entourer la nature du consentement: OCTROI REFUS Veuillez indiquer ci-dessous toute condition à l'octroi, précision ou information pertinente. … … Signature des autorités compétentes de l'État membre importateur et date — Nom — Titre: — Signature: — Date: