30.12.73 JournalofficieldesCommunautés européennes NL363/1
II
(Actesdontlapublication n'estpasunecondition deleurapplicabilité )
COMMISSION
COMMISSION ADMINISTRATIVE
DESCOMMUNAUTÉS EUROPÉENNES POURLA
SÉCURITÉ SOCIALE DESTRAVAILLEURS MIGRANTS
DÉCISION N088
du12juillet1973
adaptant lesmodèlesdeformulaires nécessaires àl'application desrèglements (CEE)
nos1408/71et574/72duConseilenvuedeleurutilisation danslaCommunauté élargie
(E101—127;E201—214;E301—303;E401—410)
(73/446/CEE)
LACOMMISSION ADMINISTRATIVE DESCOMMUNAUTES EUROPEENNES POUR
LASÉCURITÉ SOCIALE DESTRAVAILLEURS MIGRANTS ,
vul'alinéaa)del'article81durèglement (CEE)n°1408/71duConseil,du14juin1971,
relatifàl'application desrégimesdesécuritésocialeauxtravailleurs salariésetàleur
famillequisedéplacent àl'intérieur delaCommunauté ,auxtermesduquelelleestchar­
géederéglertoutequestionadministrative découlant durèglement (CEE)n01408/71
etdesrèglements ultérieurs ,
vul'article2paragraphe 1durèglement (CEE)n0574/72duConseil,du21mars1972,
fixantlesmodalitésd'application durèglement (CEE)n01408/71,auxtermesduquelelle
établitlesmodèlesdecertificats ,attestations ,déclarations ,demandes etautresdocuments
nécessaires pourl'application desrèglements ,
vuladécisionn072du1eroctobre1972,établissant lesmodèlesdeformulaires nécessaires
àl'application desrèglements (CEE)nos1408/71et574/72duConseil,
considérant qu'ilyalieud'adapterlesditsmodèlesdeformulaires envuedeleurutilisation
danslaCommunauté élargie,

NL363/2 JournalofficieldesCommunautés européennes 30.12.73
DECIDE :
1.Lesmodèlesdeformulaires reproduits ci-aprèssontàutiliserpourl'application des
règlements (CEE)nos1408/71et574/72duConseilentrésenvigueurdanslesneufs
Étatsmembres le1eravril1973.
2.Chaqueformulaire estdisponible dansleslanguesofficielles delaCommunauté
etprésentédemanièretellequelesdifférentes versionssoientparfaitement super­
posables .Celapermetàchaquedestinataire (ayantdroit,institution ,employeur ,etc.)
derecevoirleformulaire imprimédanssalanguenationale .L'institution quiremplit
leformulaire doit,parconséquent ,établirlepremierexemplaire etlescopiesquilui
sontnécessaires danslalanguequ'elleutilisehabituellement ;lesautrescopiesdoivent
êtreétabliesenutilisantdesexemplaires imprimés danslalanguedechacundes
destinataires .
Toutefois ,lesprestations ennaturependantunséjourdansunÉtatmembreautreque
l'Étatcompétent (formulaire E111)nepeuventêtrerefuséesdufaitquel'intéressé
présenteunformulaire rédigédansunelangueautrequecelledupaysoùsontdemandées
lesprestations .
Lesdifférentsformulaires sontconstitués defeuillesséparéesetnumérotées pagepar
page;ilconvientd'agrafercesfeuilles,aprèsyavoirportélesindications nécessaires .
Leprésident delaCommission administrative
A.TRIER

30.12.73 NL363/3 JournalofficieldesCommunautés européennes
Listedesformulaires
E101—Certificat dedétachement
E102—Prolongation dedétachement
E103—Exercicedudroitd'option
E104—Attestation concernant latotalisation despériodesd'assurance ,d'emploiouderésidence
E105—Attestation concernant lesmembresdelafamilledutravailleur àprendreenconsidération pourlecalculdes
prestations enespècesencasd'incapacité detravail
E106—Attestation dedroitauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité danslecasdespersonnes qui
résidentdansunautrepaysquelepayscompétent
E107—Demanded'attestation dedroitàprestations ennature
E108—Notification desuspension oudesuppression dudroitauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité
E109—Attestation pourl'inscription desmembresdelafamilledutravailleur etlatenuedesinventaires
E110—Attestation concernant lestravailleurs destransports internationaux
E111—Attestation dedroitauxprestations ennaturependantunséjourdansunÉtatmembre
E112—Attestation concernant lemaintiendesprestations encoursdel'assurance maladie-maternité
E113—Hospitalisation .Notification d'entréeetdesortie
E114—Octroideprothèses ,degrandappareillage ,etc.
E115—Demande deprestations enespècespourincapacité detravail
E116—Rapportmédicalencasd'incapacité detravail (maladie,maternité ,accidentdutravail,maladieprofessionnelle )
E117—Octroideprestations enespècesencasd'incapacité detravail
E118—Notification denon-reconnaissance oudefindel'incapacité detravail
E119—Attestation concernant ledroitdeschômeurs etdesmembresdeleurfamilleauxprestations del'assurance maladie­
maternité
E120—Attestation dedroitauxprestations ennaturepourlesdemandeurs depensionouderenteetlesmembresdeleur
famille
E121—Attestation pourl'inscription destitulairesdepensionouderenteetlatenuedesinventaires
E122—Attestation envuedel'octroidesprestations ennatureauxmembresdelafamilledestitulairesdepensionoude
rente
E123—Attestation dedroitauxprestations ennaturedel'assurance contrelesaccidentsdutravailetlesmaladiesprofes­
sionnelles
E124—Demande d'allocation dedécès
E125—Relevéindividuel desdépenseseffectives
E126—Tarification envueduremboursement desprestations ennature
E127—Relevéindividuel desforfaitsmensuels
E201—Attestation concernant latotalisation despériodesd'assurance ouderésidence
E202—Instruction d'unedemande depensiondevieillesse
E203—Instruction d'unedemande depensiondesurvivant
E204—Instruction d'unedemande depensiond'invalidité
E205—Attestation concernant lacarrièred'assurance enBelgique
—Attestation concernant lacarrièred'assurance auDanemark
—Attestation concernant lacarrièred'assurance enAllemagne
—Attestation concernant lacarrièred'assurance enFrance
—Attestation concernant lacarrièred'assuranc enIrlande
—Attestation concernant lacarrièred'assurance enItalie
■—Attestation concernant lacarrièred'assurance auLuxembourg
—Attestation concernant lacarrièred'assurance auxPays-Bas
—Attestation concernant lacarrièred'assurance auRoyaume-Uni

NL363/4 JournalofficieldesCommunautés européennes 30.12.73
E206—Attestation despériodesd'emploidanslesminesetentreprises assimilées
E207—Renseignements concernant lacarrièredutravailleur
E208—Détermination desdroitsàpension
E209—Détermination desmontantsdepensionenvuedel'application éventuelle del'article46.3durèglement 1408/71
E210—Notification dedécisionrelativeàunedemandedepension (attribution ourejet)
E211—Récapitulation desdécisions (attribution ourejet)
E212—Voiesetdélaisderecours
E213—Rapportmédicaldétaillé
E214—Rapportmédicalconcernant l'appréciation descapacitésetlimitesfonctionnelles
E301—Attestation concernant lespériodesaprendreencomptepourl'octroidesprestations dechômage
E302—Attestation relativeauxmembresdelafamilleduchômeuràprendreenconsidération pourlecalculdesprestations
E303—Attestation concernant lemaintiendudroitauxprestations dechômage
—Indications pourlechômeurquial'intention deserendredansunautreÉtatmembrepourychercherunemploi
E401—Attestation concernant lacomposition delafamilleenvuedel'octroidesprestations familiales
E402—Attestation depoursuited'étudesenvuedel'octroidesprestations familiales
E403—Attestiond'apprentissage envuedel'octroidesprestations familiales
E404—Certificatmédicalenvuedel'attribution desprestations familiales
E405—Prestations ouallocations familiales encasd'occupations successives dansplusieursÉtatsmembresentreles
échéances depaiementprévuesparlalégislation decesÉtats
E406—Demanded'allocations familiales concernant untravailleur soumisàlalégislation françaiseetdontlafamille
résidedansunÉtatmembreautrequelaFrance
E407—Attestation depériodesd'emploioudechômageindemnisé enFranceenvuedel'octroidesallocations familiales
àdesmembresdelafamilled'untravailleur oud'unchômeurquirésidentdansunÉtatmembreautrequelaFrance
E408—Demande derenseignements
E409—Contrôledeladéclaration d'absence dedroitsàallocations familialesautitred'uneactivitéprofessionnelle dansle
paysderésidence delafamille
E410—Notification d'annulation dudroitauxallocations familiales

VoirirInstructions »àlapag«3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E101 (1)
CERTIFICAT DEDÉTACHEMENT
Règl.1408/71:art.14.1.a.i;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Règl.574/72:art.11.1;art.20.1;art.62.1
L'institution désignéedupaysoùl'entreprise asonsiègeremplitlespoints1.1à7.5et,sipossible,également les
cadres8et9.Leformulaire doitêtreremisautravailleur ouàl'employeur .Siletravailleur estdétachéenBelgique ,
unexemplaire duformulaire doitégalement êtreadresséàl'Officenationaldesécuritésociale,àBruxelles .
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1?Datedenaissance : Nationalité :
1.3Adressehabituelle (2):
1.4Numérod'immatriculation :
2Membres delafamillequiaccompagnent letravailleur
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3jEmployeur
3.1Nomouraisonsociale :
3.2Adresse (2):
4Letravailleur désignéci-dessus estdétachépourunepériodeallantprobablement
du au
4.1(3)Qdansl'établissement ci-après : P]surlenavireci-après :
5Nomouraisonsociale :
5.1Adresse (2):
©

E101
6L'intéressé restesoumispourcettepériodeàlalégislation dupaysoùl'entreprise asonsiège,conformément
àl'article
6.1(3)□14.1.a.i□14.2.a durègl.1408/71.
7~1Institutiondésignéedupaysoùl'entreprise asonsiège
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
8Aremplirparl'institution désignée ouparletravailleur
8.1Institution compétente enmatièred'assurance maladie-maternité (dénomination etadresse)(2)(4):
8.2Cachet
8.3Date: .".
8.4Signature dureprésentant del'institution 8.5Signature dutravailleur
9Aremplirparl'institution désignée ouparl'employeur
9.1Institution compétente enmatièredassurance contrelesaccidentsdutravail(dénomination etadresse)(2):
9.2Institution compétente enmatièred'assurance contrelesmaladies professionnelles (dénomination et
adresse)(2)(5):
9.3Cachet
9.4Date:
9.5Signaturedureprésentant del'institution 9.6SignaturedeI'employeur

E101
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
Indications pourletravailleur
a)Leprésentdocument permetautravailleur lui-même etauxmembres desafamilleénumérés aucadre2d'obtenir desinstitutions d'assu­
rancedulieuoùi!estdétachélesprestations ennatureencasdemaladie,dematernité ,d'accident dutravailetdemaladieprofes­
sionnelle .
b)Quandundesintéressés doitrecourirauxprestations ,ycomprisl'hospitalisation ,cedocument doitêtreprésenté àl'institution d'assu­
rancedulieudedétachement ,c'est-à-dire :
—pourlesprestations encasdemaladie oudematernité :
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,/'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(ad­
ministration communale );danslacommune deFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse »(administration communale ).L'assistance
dumédecin,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable aveclesditesinstitutions .Lesrenseignements
surlesmédecins etlesdentistes àquiondoits'adresser peuventêtreobtenusauprèsdu«social-ogsundhedsforvaltning »(bureau
localdesservicessociauxetdelasanté);
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse ))(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlanda,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie »(/NAM,Institutnationald'assurance'
maladie);
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,/'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ,Mutualité généraledemaladiedesPays-Bas),àUtrecht .
L'assistance dumédecin,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecI'ANOZ;
auRoyaume-Uni ,leservicemédical(médecin ,dentiste,hôpital,etc.)auquelletraitement estdemandé .
—pourlesprestations encasd'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle :
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,le«Sikringsstyrelse »(Officenationaldelasécuritésociale),àCopenhague ;
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance -maladie;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
t
enItalie,lesiègeprovincial del'«lstituto nazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro»(INAIL,Institutnationald'assu­
rancecontrelesaccidents dutravail);
auLuxembourg ,l'Association d'assurance contrelesaccidents;
auxPays-Bas ,/'«.Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ))(ANOZ,Mutualité généraledemaladiedesPays-Bas),àUtrecht .
L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecI'ANOZ;
auRoyaume-Uni ,leservicemédical(médecin ,dentiste,hôpital,etc.)auquelletraitement estdemandé .
c)Silescadres2,8et9n'ontpasétéremplisparl'institution ,letravailleur doitremplirlui-même lescadres2et8etfaireremplirlecadre9
parsonemployeur avantdeserendredanslepaysoùUestdétaché .
d)Pourobtenirlesprestations ennature,letravailleur peut,aulieuduprésentdocument ,présenter leformulaire E111.
NOTES
(1)Sigledupaysoùl'entreprise asonsiège:B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)PourlesPays-Bas ,indiquer lacaissedemaladie (ziekenfonds ).
(5)Aremplirseulement s'ils'agitd'uneinstitution autrequecelleviséeaupoint9.1.

Voir«Instructions «alapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E102 V)
PROLONGATION DEDÉTACHEMENT
Règl.1408/71:art.14.1.a.ii;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Règl.574/72:art.11.2;art.20.1;art.62.1
A.Aremplirparl'employeur
1Institution destinataire (2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(3):
2Travailleur
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
??Datedenaissance : Nationalité :
2.3Adressehabituelle (3):
2.4Numérod'immatriculation :
3Institution compétente
3.1enmatièred'assurance contrelesaccidents dutravail(dénomination ,adresse)(3):
3.2enmatièred'assurance contrelesmaladiesprofessionnelles (dénomination ,adresse)(3)(4):
4Letravailleur désignéci-dessus aétédétaché ,conformément àIarticle
4.1(5)□14.1.a.i□14.2.a durègl.1408/71,
4.2pourlapériodedu au
4.3(5)ridansl'établissement ci-après :Qsurlenavireci-après :
5Nomouraisonsociale :
5.1Adresse(3):

E102
6Cetravailleur étaitporteurd'uncertificatdedétachement (formulaire E101)
6.1délivréparl'institution suivante (nometadresse)(3)
6.2le etvenantàexpiration le
7Nousdemandons quecetravailleur continue àêtreassujetti àlalégislation
dupays I(1)
7.1pourlapériodedu au (6)
8~1Employeur
8.1Nomouraisonsociale :
8.2Adresse (3):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature
B.Aremplirparl'autorité compétente oul'organisme désignédupaysd'emploi (7)
9Nousdéclarons
9.1 (5)Qêtred'accord Q]nepasêtred'accord
pourqueletravailleur citéaucadre2continue àêtresoumisàlalégislation desécuritésociale
dupays (^
9.2pendant lapériodedu au
10|Autoritécompétente ouorganismedésignédupaysdemploi
10.1Dénomination :
10.2Adresse (3)
10.3Cachet
10.4Date
10.5Signature :
(D

E102
C.Aremplirparletravailleur
11Institution compétente enmatièred'assurance maladie-maternité (8)
11.1Dénomination :
11.2Adresse(3):
12Membres delafamillequiaccompagnent letravailleur
12.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
13
14Date:
Signature

E102
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie (en4exemplaires ),enutilisant uniquement
leslignespointillées .Ilsecompose de4pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,même
siellenecontient aucune mention utile.
Indications pourl'employeur
a)L'employeur doitremplirlapartieAduformulaire enquatreexemplaires ,qu'ilenverraàl'autoritécompétente ouàl'organisme désigné
dupaysoùletravailleur aétédétaché ,c'est-à-dire :
enBelgique ,leMinistère delaprévoyance sociale,àBruxelles ,oul'Officenationaldesécuritésociale,àBruxelles;
auDanemark ,le«Sikringsstyrelse »(Officenationaldelasécuritésociale),àCopenhague ;
enAllemagne ,le«Bundesministerium furArbeitundSozialordnung »(Ministère fédéraldutravailetdesaffairessociales),àBonn;
enFrance,laDirection régionale delasécuritésociale;
enIrlande,le«Department ofSocialWelfare»(Ministère delaprévoyance sociale),àDublin;
enItalie,le«Ministero delLavoroedéliaPrevidenza sociale»(Ministère dutravailetdelaprévoyance sociale),àRome;
auLuxembourg ,leMinistère dutravailetdelasécuritésociale,àLuxembourg ;
auxPays-Bas ,le«Ministerie vanSocialeZaken«(Ministère desaffairessociales),àLaHaye;
auRoyaume-Uni ,le«Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group»(Ministère delasantéetdelasécuritésociale,
serviceinternational ),àNewcastle-upon-Tyne ,oule«MinistryofHealthandSocialServices,Overseas Branch»(Ministère dela
santéetdesservicessociaux,serviceinternational ),àBelfast,suivantlecas.
b)Deuxexemplaires duformulaire ,remplisàtapartieB,serontenvoyés àl'employeur ,quienremettraunautravailleur .
Indications pourletravailleur
a)Leprésentdocument permetautravailleur etauxmembres desafamilleénumérés aucadre12d'obtenir desorganismes assureurs du
lieuoùHestdétachélesprestations ennatureencasdemaladieoudematernité ,d'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle .
b)Quandundesintéressés doitrecourirauxprestations ,ycomprisl'hospitalisation ,ledocument doitêtreprésenté àl'institution dulieu
oùletravailleur estdétaché ,c'est-à-dire :
—pourlesprestations encasdemaladieoudematernité :
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,/'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(ad­
ministration communale );danslacommune deFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse »(administration communale ).L'assistance
dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréablale aveclesditesinstitutions .Lesrenseignements
surlesmédecins etlesdentistes àquiondoits'adresser peuventêtreobtenusauprèsdu«social-ogsundhedsforvaltning »(bureau
localdesservicessociauxetdelasanté);
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie »(INAM,Institutnationald'assurance
maladie);
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,/'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ,Mutualité généraledemaladiedesPays-Bas),àUtrecht .
L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecI'ANOZ;
auRoyaume-Uni ,leservicemédical(médecin ,dentiste,hôpital,etc.)auquelletraitement estdemandé .
—pourlesprestations encasd'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,le«Sikringsstyrelse »(Officenationaldelasécuritésociale),àCopenhague ;
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro»(INAIL,Institutnational
d'assurance contrelesaccidents dutravail);
auLuxembourg ,l'Association d'assurance contrelesaccidents;
auxPays-Bas ,/'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ,Mutualité généraledemaladiedesPays-Bas),Utrecht .
L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecI'ANOZ;
auRoyaume-Uni ,leservicemédical(médecin ,dentiste,hôpital,etc.)auquelletraitement estdemandé .
c)Letravailleur doitremplirlapartieCduformulaire ,enveillantnotamment àindiqueraucadre12lesmembres desafamillequiont
droitauxprestations del'assurance maladie-maternité .
d)Pourobtenirlesprestations ennature,letravailleur peut,aulieuduprésentdocument ,présenter leformulaire E111.
NOTES
(1)Sigledupaysoùl'entreprise asonsiège:B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Voirlesindications données aupointa)duparagraphe «Indications pourl'employeur ».
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro,pays.
(4)Aremplirs'ils'agitd'uneinstitution autrequecelleviséeaupoint3.1.
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Cettepériodenepeutdépasser le24emoisàpartirdeladatedudébutdudétachement .
(7)Deuxexemplaires doiventêtrerestituésaudemandeur ,unexemplaire doitêtreadresséàl'institution désignéedupaysoùl'entreprise
asonsiège.
(8)PourlesPays-Bas ,indiquer lacaissedemaladie(zienkefonds ).
©

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES VoirfInstructions «auverso
Règlements desécurité sociale I II I
E103 (1)
EXERCICE DUDROITD'OPTION
Règl.1408/71:art.16.2et3
Règl.574/72:art.13.2et3;art.14.1et2
AprèsavoirremplilapartieAduformulaire conformément auxpointsaetbdesinstructions ,letravailleur leremet
oul'expédie selonlesindications despointsaetcdesmêmesinstructions .L'institution quireçoitleformulaire en
remplitlapartieBetenfaitparvenirunexemplaire autravailleur .
A.Option
1Lesoussigné
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance : Nationalité :
1.3Adresse(2):
1.4Numérod'immatriculation :
2occupédepuisle
2.1(3)[^]comme auprèsdelamissiondiplomatique ouduposteconsulaire
ci-après :
2.2(3)Qcomme(4)
auservicepersonnel del'employeur suivant(5)
agentdelamissiondiplomatique ouduposteconsulaire ci-après : ,
2.3(3)Q]commeagentauxiliairedesCommunautés européennes ,
3déclareopterpourl'assujettissement àlalégislation desécuritésociale
3.1(6)Qdel'Étatmembredontilestressortissant
3.2(6)Qdel'Étatmembreàlalégislationduquelilaétésoumisendernierlieu,àsavoirlalégislation
(6)Q]belge[jdanoise Qallemande Q]française Qirlandaise
(6)QitalienneQluxembourgeoise Qnéerlandaise Q]duRoyaume-Uni
4Lieuetdate:
5Signature
6jAutoritédesCommunautés européennes quiaconclulecontratavecl'agentauxiliaire
6.1Dénomination :
6.2Adresse (2):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
©

E103
B.Attestation
7Nousprenonsactedecequeletravailleur mentionné aucadre1estassujettiàlalégislation
(6)Qbelge[Jdanoise Qallemande Qfrançaise Qirlandaise
(6)italienneQluxembourgeoise \^\néerlandaise QduRoyaume-Uni
7.1àpartirdu
7.2pourlapériodedurantlaquelle iloccuperal'emploiindiquéàlapartieA(7)
8|Institutiondésignéeparl'autoritécompétente
8.1Dénomination :
8.2Adresse (2):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie (en3exemplaires ),enutilisantuniquement
leslignespointillées .
Pourlepersonnel desmissions diplomatiques oudespostesconsulaires etlesdomestiques àleurservicepersonnel
a)AprèsavoirremplilapartieAduformulaire àl'exception ducadre6,vousdevezremettreunexemplaire duformulaire àvotreemployeur etenvoyerdeuxexemplaires
àl'institution désignéeparl'autoritécompétente del'Étatmembrepourlalégislation duquelvousavezopté,àsavoir:
enBelgique ,l'Officenationaldesécuritésociale,àBruxelles;
auDanemark ,le«Sikringsstyrelse »(Officenationaldelasécuritésociale),àCopenhague ;
enAllemagne ,/VAllgemeine Ortskrankenkasse Bonn»(CaisselocaledemaladiedeBonn),àBonn;
enFrance,laCaisseprimairecentraled'assurance-maladie delarégionparisienne ;
enIrlande,le«Department ofSocialWelfare»(Ministère delaprévoyance sociale)àDublin;
enItalie,lesiègeprovincial de!'«Istitutonazionaleperl'assicurazione controlemalattie »(Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,leMinistère dutravailetdelasécuritésociale,àLuxembourg ;
auxPays-Bas ,le«SocialeVerzekeringsraad »(Conseildesassurances sociales),àLaHaye­
auRoyaume-Uni ,le«Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup»(Ministère delasantéetdelasécuritésociale,serviceinternational ),àNewcastle­
upon-Tyne,oule«MinistryofHealthandSocialServices ,OverseasBranch»(Ministèredelasantéetdesservicessociaux,serviceinternational ),àBelfast,suivant
lecas.
Pourl'autorité desCommunautés européennes habilitée àconclure lecontratd'engagement desagentsauxiliaires
b)Lorsdel'engagement d'unagentauxiliaire,sicelui-cidésirefaireusagedesondroitd'option,l'autoritéhabilitéedesCommunautés européennes doitluifaireremplir
lapartieA,àl'exception ducadre6,quidevraêtrerempliparelle.
c)Deuxexemplaires duformulaire devrontêtreadressésàl'institution désignéeparl'autoritécompétente del'Étatmembrepourlalégislation duquell'intéressé aopté
(voirpointa)ci-dessus).
NOTES
(')Sigledupaysd'emploidelapersonne quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Donnerlesindications 2.1,2.2ou2.3selonlasituationdutravailleur quiremplitleformulaire ,etmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(*)Indiquer laqualitédel'ntéressé :chauffeur ,cuisinière ,etc.
(B)Indiquer lesnometprénoms del'employeur .
(®)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .Onnoteraquelestravailleurs auservicedemissionsdiplomatiques oudepostesconsulaires ainsi
queceuxquisontauservicepersonnel d'unagentdecesmissionsoupostesnepeuventopterquepourlalégislation desécuritésocialedel'Etatmembredontils
sontressortissants .
(7)Lestravailleurs auservicedemissionsdiplomatiques oudepostesconsulaires ainsiqueceuxquisontauservicepersonneld'unagentdecesmissionsoupostespeu­
ventexercerunenouvelleoptionàlafindechaqueannéecivile.
(D

voir*Instructions J»àlapage COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E104 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LATOTALISATION DESPÉRIODES D'ASSURANCE ,D'EMPLOI
OUDERÉSIDENCE
Maladie —maternité —décès(allocation )—tuberculose
Règf.1408/71:art.9.2;art.18.1;art.64
Règl.574/72:art.6.2;art.16;art.79
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etentransmetdeuxexemplaires àl'institution dudernier
Étatmembreàlalégislation duquell'intéressé aétésoumis.Cetteinstitution remplitlapartieBetretourneleformu­
laireàl'institution quileluiaadressé .Sileformulaire estétabliàlademande del'intéressé ,l'institution quiesttenue
àledélivrerremplitlapartieBetremetoufaitparvenirleformulaire àl'intéressé lui-même .
PartieA
1jInstitutiondestinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
2|Assuré
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Numérod'immatriculation :
2.3Dernieremployeur danslepaysalalegislation duquelletravailleur aétésoumisendernierlieu:
2.4Nomouraisonsociale :
2.5Adressef 2):
3Envuededonnersuiteàunedemande introduite parl'assurédésignéci-dessus ,nousvousprionsdenous
faireconnaître lespériodesd'assurance ,d'emploiouderésidence accomplies parlui
3.1àpartirdu
3.2souslalégislation devotrepays,pourlerisque
(3)rimaladie-maternité Qdécès(allocation ) \~\tuberculose
0

E104
4Institution compétente
4.1Dénomination :
4.2Adresse (2):
4.3Cachet
4.4Date:
4.5Signature
PartieB
5Institution compétente (4)
5.1Dénomination :
5.2Adresse (2):
6Assure(5)
6.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
6.2Numérod'immatriculation :
7L'assuréindiqué (3)[_Jaucadre2[I]aucadre6
aaccompli (3)Qaucoursdesdeuxdernièresannées(6)
(3)Qaucoursdestroisdernièresannées(7)
(3)Qdepuisle
8Ilespériodesd'assurance suivantes :
8.1du au
8.2du au
8.3du au
8.4du aupour(8)lerisquede
pour(8)lerisquede
pour(8)lerisquede
pour(8)lerisquede
pour(8)lerisquede
pour(8)lerisquede
pour(8)lerisquede
pour(8)lerisquede
pour(8)lerisquede
pour(8)lerisquedeU<9>
□<9>
□<9>
□<9)
□<9)
□<9)
□<9)
□<9)
n<9>
□(9>8.5du
8.6du
8.7du
8.8du
8.9du
8.10duau
au
au
au
au
au

E104
lespériodesderésidence suivantes :
9.1du
9.2du
9.3du
9.4du
9.5du
9.6du
9.7du
9.8du
9.9du
9.10duau
au
au
au
au
au
au
au
au
aupour(8)lerisquede □<9)
pour(8)lerisquede □(9)
pour(8)lerisquede □C)
pour(8)lerisquede □(9)
pour(8)lerisquede □H
pour(8)lerisquede □(9>
pour(8)lerisquede □(9)
pour(8)lerisquede □<9>
pour(8)lerisquede □(9>
pour(8)lerisquede □<9>
10Institution quiremplitlapartieB
10.1Dénomination :
10.2Adresse (2):
10.3Cachet
10.4Date:
10.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire enpremierlieu:B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France;Irl=Irlande ;I=Italie,L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Aremplirseulement quandleformulaire estémisàlademandedel'institution compétente .
(5)Aremplirseulement quandleformulaire estremisdirectement àl'intéressé .
(6)Sil'attestation estdestinéeàuneinstitution italienneetconcerne lesprestations encasdetuberculose ,etquel'intéressé n'aitpas
uneannéedecotisation aucoursdesdeuxdernièresannées,ilyalieud'indiquer lespériodesd'assurance accomplies pendantlescinq
dernières années .
(7)Arempliruniquement sil'institution compétente estuneinstitution del'IrlandeouduRoyaume-Uni .
(8)Indiquerlerisquecouvertenutilisantlecodesuivant :
A=maladie-maternité
B=décès(allocation )
C=tuberculose .
(9)Sil'institution compétente estuneinstitution del'IrlandeouduRoyaume-Uni ,mettreunecroixdanscettecasepourautantquela
périoded'assurance ouderésidence corresponde àunepérioded'emploieffectif .

voir«Instructions »auvers COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E105
(1)
ATTESTATION CONCERNANT LESMEMBRES DELAFAMILLE DUTRAVAILLEUR APRENDRE
ENCONSIDÉRATION POURLECALCUL DESPRESTATIONS ENESPÈCES ENCASD'INCAPACITÉ
DETRAVAIL
Règl.1408/71:art.23.3;art.58.3
Règl.574/72:art.25.1et2;art.70.1
Aremplirparl'institution d'assurance-maladie ouparuneinstitution désignéedulieuderésidence desmembres dela
familleetàremettre autravailleur .
1Travailleur
1.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
1.2Adresse (2)danslepaysderésidence oudeséjour :
1.3Numérod'immatriculation :
2Letravailleur désignéci-dessus alespersonnes suivantes àsacharge :
3Membres delafamille
3.1Nom Prénoms NomdejeuneDatede Liende
fille naissance parenté
4Institution dulieuderésidence desmembres delafamille
4.1Dénomination :
4.2Adresse (2):
4.3Cachet
4.4Date:
4.5Signature
©

E105
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitatrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Indications pourletravailleur
a)Sivouspouvezprétendre àdesprestations enespècespourincapacité detravailenAllemagne ,enBelgique ,enFrance,enIrlandeou
auRoyaume-Uni ,paysdontlalégislation faitvarierlemontantdecesprestations enfonctiondesmembres delafamille,vousdevez
remettrelaprésenteattestation àl'institution quivousassure .
b)Cetteattestation estvalablepourunepériodede12moisàpartirdeladatedesadélivrance (voirpoint4.4);àl'expiration decedélai,
vouspouvezendemander lerenouvellement àl'institution dulieuderésidence desmembres devotrefamille(voirpoints4.1et4.2).
c)Vousêtestenudenotifierimmédiatement ,àl'institution quivousassure,toutchangement survenudanslesindications decetteattesta­
tion.
NOTES
C1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
©

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E106 (1)
ATTESTATION DEDROITAUXPRESTATIONS ENNATURE DEL'ASSURANCE MALADIE-MATER ­
NITÉDANSLECASDESPERSONNES QUIRÉSIDENT DANSUNAUTREPAYSQUELEPAYS
COMPÉTENT
Travailleurs etmembres deleurfamillerésidantaveceux;membres delafamilledeschômeurs
Règl.1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.25.3.i
Règl.574j72'art.17.1et4;art.27,premièrephrase
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etenremetdeuxexemplaires àl'assuré,oulesfaitparvenir
(lecaséchéantparl'intermédiaire del'organisme deliaison)àl'institution duHeuderésidence sileformulaire est
établiàlademande decelle-ci .Cettedernièreinstitution ,unefoisenpossession desdeuxexemplaires enquestion ,
enremplitlapartieBetretournel'undesdeuxàl'institution compétente .
A.Notification dudroit
1Institution dulieuderésidence (2)
1.1Dénomination :
1.2Adressef 3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2(4)F]Travailleur QTravailleurfrontalier [HChômeur
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepaysderésidence (3):
2.3Numérod'immatriculation :
3Membredelafamille(5)
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence (3):
4(4)[HLetravailleurdésignéci-dessusetlesmembresdesafamille(6)résidantaveclui
4-1(4)Q]Lesmembresdelafamille(6)duchômeurdésignéci-dessus
5ontdroitauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité (7)
àpartirdu
6~~jLesintéressésconserventcedroit
6-1(4)Ojusqu'àannulation delaprésenteattestation
6.2(4)[npendanttroismoisàdaterdeladélivrancedelaprésenteattestation (8)
©

E106
7Institution compétente (7)
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
B.Notification del'inscription (9)
8IInstitution compétente
8.1Dénomination :
8.2Adresse (3):
9
9-1(4)L]Letravailleurindiquéaucadre2etlesmembresdesafamille
9.2(4)QLesmembresdelafamilleduchômeurindiquéaucadre2
9.3(4)Qontétéinscritscheznousle
9-4(4)F]n'ontpaspuêtreinscritscheznousparceque:
10Membres delafamilleinscrits
10.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9

E106
11[Institutiondulieuderesidence
11.1Dénomination :
11.2Adresse (3):
11.3Cachet
11.4Date:
11.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
Indications pourIassuré
a)Leprésentformulaiie vousdonnedroitauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité
—pourvous-même etlesmembres devotrefamille,sivousêtesenactivité;
—pourlesmembresdevotrefamillequirésidentdansunautreÉtatmembrequeceluioùvousêtesassuré,sivousêtesenchômage .
b)Lesdeuxexemplaires duformulaire quisontenvotrepossession doiventêtreremisleplustôtpossible
—parvous-même àl'institution d'assurance maladie-maternité dulieudevotrerésidence ,sivousêtesenactivité;
—parlesmembres devotrefamilleàl'institution d'assurance maladie-maternité deleurHeuderésidence ,sivousêtesenchômage .
c)Lesinstitutions d'assurance maladie-maternité enquestion sont:
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,!'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(administration communale ):danslacommu­
nedeFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse u(administration communale ).L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontact
préalable aveclesditesinstitutions .Lesrenseignements surlesmédecins etlesdentistes àquiondoits'adresser peuventêtreobtenusauprèsdu«social-ogsundheds­
forvaltning »(bureaulocaldesservicessociauxetdelasanté).
enAllemagne ,!'«AHgemeine Ortskrankenkasse H(AOK,caisselocaledemaladie):
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie »(INAM,Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence ;
auRoyaume-Uni ,le«Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasGroup»(Ministère delasantéetdelasécuritésociale,serviceinternational ),àNewcastle­
upon-Tyne ,oule«MinistryofHealthandSocialServices ,OverseasBranch»(Ministère delasantéetdesservicessociaux,serviceinternational ),àBelfast,suivant
lecas.
d)Ceformulaire estvalableàpartirdeladateindiquéeaupoint5etpourladuréeindiquéeaucadre6,enregarddelacasemarquéed'une"croix.
e)Vousdevez,vousoulesmembres devotrefamille,signaler àl'institution d'assurance àlaquelleleformulaire auraétéremistoutchangement desituationquipourrait
modifierledroitauxprestations ennature:abandonouchangement d'emploi ,changement devotrelieuderésidence oudeséjouroudeceluid'unmembredevotre
famille,etc.
NOTES
(')Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Arempliruniquement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Aremplirseulement sileformulaire concerne lesmembres delafamilleduchômeur ;danscecas,donnerlesrenseignements pourunseulmembredelafamille .
(6)Lesmembres delafamillequiontdroitauxprestations sontdéterminés parlalégislation dupaysderésidence .
(7)Pourlespersonnes assuréesenItalie,lesprestations encasd'affection tuberculeuse nepeuventêtreserviesqu'auvud'uneattestation délivréeparl'Institutnational
delaprévoyance sociale (INPS).
(8)Aucasoùleformulaire estétabliparuneinstitution française .
(9)Siceformulaire estdélivrépourrenouveler uneattestation émiseprécédemment ,iln'yapaslieuderemplirlapartieB.
(D

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité socialeVoir«Instructions »klapage3
IE107IIIp)
DEMANDE D'ATTESTATION DEDROIT APRESTATIONS ENNATURE
Règl.1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.22.1.a.i,b.ietc.i;art.22.3;art.25.1.aet3.i;art.26.1;art.28.1,a;art.29.1.a;
art.31,a;art.52.a;art.55.1.a.i,b.ietc.i
Règl.574(72:art.17.1;art.20.3et4;art.21.1;art.22.1et3;art.23;art.27,Vephrase;art.28;art.29.2;art.30.1;
art.31.1et3;art.60.1;art.62.3,4et7;art.63.1et3
L'institution dulieuderésidence oudeséjourremplitlapartieAettransmetdeuxexemplaires duformulaire àl'ins­
titutioncompétente ,entenantcomptedesdispositions desarticlesdurèglement 574f72citésenréférence .Sicette
institution estimenepaspouvoirenvoyerleformulaire demandé ,elleremplitlapartieBetretourneundesdeux
exemplaires àl'institution quilesluiaadressés .Quandlepayscompétent estlaBelgique ,leformulaire doitêtre
adresséàl'institution d'assurance-maladie ,saufs'ils'agitd'unaccidentdutravailconstatéoud'unemaladiedont
lecaractère professionnel aétéreconnu .
A.Aremplirparl'institution dulieuderésidence oudeséjour
1jInstitutiondestinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
(3)[HTravailleur [_jTitulairedepensionoudersnte
j(3)[JChômeur [jDemandeur depensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressehabituelle (2):
2.3Numérod'immatriculation :
2.4(3)Q]titulaire Qdemandeur
delapensionoudelarentede
(3)Q]vieillesse Q]invalidité Q]survie
(3)Q]accidentdutravailQ]maladieprofessionnelle
n0 (4) catégorie (4)
2.5Institution débitrice delapensionoudelarente:
©

E107
3Dernieremployeur (5)
3.1Nomouraisonsociale :
3.2Adresse (2):
3.3Branched'activité (6):
3.4Institution d'assurance contrelesaccidents dutravailàlaquellel'employeur estaffilié:
4Membresdelafamille(7)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
4.2Adressedanslepaysderésidence (2)(8):
5Nousavonsreçule unedemande émanantdelapersonne indiquée
(3)Qaucadre2[]aucadre4
ettendant àobtenir
5.1(3)Ql'octroideprestations ennature
5.2(3)Qlemaintiendudroitauxprestations ennature
5.3(3)Ql'inscription cheznouscommeayantdroitauxprestations ennature.
6Lesprestations ennature(3)Qontétéaccordées Q]n'ontpasétéaccordées
6.1conformément àl'art.(3)□20.3□29.2□60.1□62.3durègl.574/72.
6.2Ledemandeur (3)Qn'aplusexercéd'activitéjusqu'àprésent
(3)Q]aexercél'activitésuivante :
7Veuilleznousfaireparvenirl'attestation dedroitàprestations surformulaire E..
ounousaviserdel'impossibilité deladélivrer .
8nEnannexe,rapportmédical(9).
9Institution dulieuderésidence oudeséjour
9.1Dénomination :
9.2Adresse (2):
9.3Cachet
9.4
9.5Date:
Signature
(D

E107
B.Aremplirparl'institution compétente
10Institution dulieuderésidence oudeséjour(10)
10.1Dénomination :
10.2Adresse(2):
11IInenousestpaspossiblededélivrer Iattestation demandée àlapartieA,parceque
12Institution compétente
12.1Dénomination :
12.2Adresse(2):
12.3Cachet
12.4Date:
12.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient
aucune mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France ;Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Arempliruniquement quandl'institution débitrice delapensionoudelarenteestuneinstitution italienne .
(5)Arempliruniquement quandleformulaire concerne untravailleur enactivitéouunchômeur .
(6)Arempliruniquement quandleformulaire concerne untravailleur quiestprésuméavoirétévictimed'unaccidentdutravail .
(7)Aremplirseulement danslecasdemembres delafamillepourlesquels aétéprésentée unedemande deprestations oud'inscription .
Pourl'inscription ,indiquer unseulmembre delafamille .
(8)Aremplirseulement sil'adressedesmembres delafamillediffèredecelleduchefdefamille .
(9)Ajoindreseulement s'ilyalieu.Danscecas,mettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(10)Institution viséeaucadre9.
(D

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité socialevoir«Instructions »auverso
E108 (1)
NOTIFICATION DESUSPENSION OUDESUPPRESSION DUDROITAUXPRESTATIONS ENNATURE
DEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
Personnes résidant dansunautrepaysquelepayscompétent
Règl.1408/71:art.19.1.aet2;art.25.3.i;art.26.1;art.28.1.a;art.29.1.a
Règl.574172:art.17.2et3;art.27;art.28;art.29.5;art.30;art.94.4;art.95.4
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etadressedeuxexemplaires decelui-ciàl'institution du
lieuderésidence (lecaséchéantparl'intermédiaire del'organisme deliaison).L'institution dulieuderésidenceremplit
lapartieBetretourneauplustôtunexemplaire àl'institution compétente .
A.Notification
1Institution destinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2(3)IITravailleur ||Travailleur frontalier
(3)QChômeur QDemandeur depension[1Titulairedepensionou
ouderentederente
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
2.2Adressedanslepaysderésidence (2):
2.3Numérod'immatriculation :
3Membredelafamille(4)
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence (2):
Ledroitàprestations attestéparnotre
formulaire du
aétésuspendu ousupprimé pourlemotifsuivant :
4.1(3)[JLetravailleurdésignéci-dessus acesséd'êtreassuréparnousdepuisle
4.2(3)QLapensionoularentedutitulairedésignéci-dessusestsuspendue ousupprimée depuisle
4.3(3)F]Touteslespersonnes quiétaientinscriteschezvousnerésidentplusdansvotrepaysdepuisle
4.4(3)MLetitulairedudroitàprestations estdécédédepuisle
4.5(3)n(5)
©

E108
5Institution compétente
5.1Dénomination :
5.2Adresse (2):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
B.Accuséderéception
I6IInstitutioncompétente
6.1Dénomination :
6.2Adresse(2):
7Lanotification contenue àlapartieAci-dessus nousestparvenue le
8 |ILespersonnesindiquées àlapartieA
||n'ontplusbénéficié
IInebénéficieront plus(3)[jLapersonneindiquéeàlapartieA
(3)[]]n'aplusbénéficié
(3)Qnebénéficiera plus
deprestations àpartirdu
9Institution dulieuderésidence
9.1Dénomination :
9.2Adresse (2):
9.3Cachet
9.4Date:
9.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(')Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France;lrl=Irlande;I=Italie,L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Arempliruniquement quandlasuppression oulasuspension dudroitauxprestations ennaturenotifiéeparleprésentformulaire n'af­
fectequelesmembresdelafamille;danscecas,indiquerunseuldeceux-ci .
(5)Autresmotifs,s'ilyalieu.

Voir«Instructions »alapage3 COMMUNAUTES EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E109 (1)
ATTESTATION POURL'INSCRIPTION DESMEMBRES DELAFAMILLE
DUTRAVAILLEUR ETLATENUE DESINVENTAIRES
Règl.1408/71:art.19.2
Règl.574/72:art.17.1,2,3et4;art.94.4
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etenremetdeuxexemplaires autravailleur ,oulesfaitpar­
venir(lecaséchéantparl'intermédiaire del'organisme deliaison)àl'institution dulieuderésidence sileformulaire
aétéétabliàlademande decelle-ci .Aucasoùlesmembresdelafamilledutravailleur résidentauRoyaume-Uni ,l'ins­
titutioncompétente faitparvenirlesdeuxexemplaires auDepartment ofHealthandSocialSecurity,Overseas
group,àNewcastle-upon-Tyne .L'institution dulieuderésidence ,unefoisenpossession decesdeuxexemplaires ,
enremplitlapartieBetretourneunexemplaire àl'institution compétente .Silesmembres delafamillerésidentdans
despaysdifférents ,Hyalieud'établiruneattestation distinctepourchacundecespays.
A.Notification dudroit
1Institution dulieuderésidence (2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2(4)riTravailleur [_JTravailleur saisonnier
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
2.2Adresse (3):
2.3Numérod'immatriculation :
3Membredelafamille(5)
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
3.2Adresse (3):
4Lesmembresdelafamilledutravailleur désignéci-dessus ontdroitauxprestations ennaturedel'assurance
maladie-maternité àmoins
(4)Qqu'ilsn'yaientdéjàdroitautitredelalégislationdupaysoùilsrésident(6)
(4)Qqu'ilsn'exercent uneactivitéprofessionnelle (6).
5Cedroitestouvertàladatedu
6etsubsiste
6-1(4)LJjusqu'àannulation delaprésenteattestation
6.2(4)[~]pendanttroismoisàdaterdeladélivrancedelaprésenteattestation (7)
6-3(4)Q]jusqu'àladateprévuepourlafindutravailsaisonnier ,c'est-à-dire
jusqu'au saufannulation notifiéeavantcettedate.
©

E109
7Institution compétente
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
B.Notification del'inscription (8)
8Institution compétente
8.1Dénomination :
8.2Adresse (3):
9IU(9)
9.1Lesmembres delafamilledutravailleur indiquéaucadre2n'ontpasétéinscritsparceque
9.2(4)Q]aucunmembredelafamillen'adroitauxprestations
9.3(4)Qtouslesmembresdelafamilleontdéjàdroitauxprestations ennatureenvertudesdispositions
delalégislation denotrepays
9-4(4)leconjointoulapersonne quialagardedesenfantsexerceuneactivitéprofessionnelle dansnotre
pays(10)
9.5(4)\~\l'«étatdefamille»nécessaire n'apasétéprésenté
9.6(4)n(11)
10□(9)
10.1Lesmembres suivantsdelafamilledutravailleur indiqueaucadre2ontétéinscrits :
10.2Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10Lecoûtdecesprestations estàvotrecharge;ladateàprendrepourpointdedépartducalculduforfait
viséàl'art.94durégi.574/72estle
©

E109
Institution dulieuderésidence 11
11.1Dénomination :
11.2Adresse(3):
11.3Cachet
11.4Date:
11.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose 3depages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
Indications pourletravailleur
a)Leprésentformulaire permetauxmembres devotrefamilledebénéficier desprestations ennatureencasdemaladieoudematernité
danslepaysoùilsrésidentetselonlalégislation decepays,àmoinsqu'Usn'yaientdéjàdroitenvertudecettemêmelégislation .
b)Dèsquelesdeuxexemplaires duprésentformulaire serontenvotrepossession ,vousdevezlesenvoyerauxmembres devotrefamille,
quidevrontlesprésenterimmédiatement àl'institution d'assurance maladie-maternité dulieudeleurrésidence ,c'est-à-dire :
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,l'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(administra­
tioncommunale );danslacommune deFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse ))(administration communale );
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie »(/NAM,Institutnationald'assurance­
maladie);
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence .
c)Ceformulaire estvalableàpartirdeladatementionnée aupoint5etpourladuréeindiquéeaucadre6,enregarddelacasemarquée
d'unecroix.
d)Vousdevez,vousoulesmembres devotrefamille,signaleràl'institution dulieuderésidencetoutchangement desituationquipourrait
modifierledroitauxprestations ennature(abandon ouchangement d'emploi ,changement devotrelieuderésidence oudeséjour
oudeceluid'unmembredevotrefamille,etc.).
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Arempliruniquement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Indiquer unseulmembre delafamille .
(6)Mettreunecroixdanslacasequiprécède ,sileformulaire estdestinéàuneinstitution danoise ,irlandaise ouduRoyaume-Uni .
(7)Danslecasoùleformulaire estétabliparuneinstitution française .
(8)Silaprésenteattestation estdélivréepourrenouveler l'attestation précédemment émiseetdontlavaliditéaexpiré,l'institution dulieu
derésidence n'apasàremplirlapartieB.
(9)Remplirlecadre9oulecadre10selonlecasetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(10)Mettre,lecaséchéant ,unecroixdanslacasequiprécède ,silapartieBestremplieparuneinstitution danoise ,irlandaise oudu
Royaume-Uni .
(11)Autresmotifs .

voir«rInstructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E110 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LESTRAVAILLEURS DESTRANSPORTS INTERNATIONAUX
Règ/.1408/71:art.14.1.b;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Régi.574/72:art.20.2;art.62.2
Leformulaire doitêtrerempliparl'employeur et,lecaséchéant,validéparlui;i!doitêtreremisautravailleur .
A.Première attestation
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1?Datedenaissance : Nationalité :
1.3Adressehabituelle (2):
2JMembresdelafamillequiaccompagnent lechefdefamille
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3Institution compétente
3.1enmatièred'assurance contrelesaccidents dutravail(dénomination etadresse)(2)
3.2enmatièredassurance contrelesmaladiesprofessionnelles (dénomination etadresse)(2)(3):
4Lesoussigné certifiequeletravailleur désignéci-dessus estàsonservicedepuis
le
©

E110
5IEmployeur
5.1Nomouraisonsociale :
5.2Activitédel'entreprise :
5.3Adresse(2):
5.4Cachet
5.5Date:
5.6Signature del'employeur oudeson
préposé
6Institution compétente enmatièredassurance maladie-maternité (4)(5)
6.1Dénomination :
6.2Adresse (2):
6.3Numérod'immatriculation dutravailleur :
6.4Date:
6.5Signature dutravailleur 6.6Signaturedel'employeur oudeson
préposé
B.Validations successives (6)
7L'employeur désignéaucadre5certifiequeletravailleur mentionné ci-dessusesttoujoursàsonservice
àladateci-après :
8Date 8.1Signaturedel'employeur oudeson
préposé

E110
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
Indications pourletravailleur
a)Leprésentdocument estvalablependantlemoisdesadélivrance etlesdeuxmoiscivilsquisuivent(voirpoints5.5et8).
b)Dansceslimitesdevalidité,iIvouspermet,ainsiqu'auxmembres devotrefamilleénumérés aucadre2,debénéficier desprestations
ennaturesurleterritoire del'Étatmembreoùvousvoustrouvezdansl'exercice devotretravail .
c)Quandvousavezbesoindeprestations ennature,vousdevezprésenter auplustôtcedocument àl'institution d'assurance dupaysoù
vousvoustrouvez ,c'est-à-dire :
—pourlesprestations encasdemaladieoudematernité :
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,/'«amtskommune compétent «(administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(ad­
ministration communale );danslacommune deFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse »(administration communale ).L'assistance
dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable aveclesditesinstitutions .Lesrenseignements
surlesmédecins etlesdentistes àquiondoits'adresser peuventêtreobtenusauprèsdu«social-ogsundhedsforvaltning »(bureau
localdesservicessociauxetdelasanté);
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial del'«lstitutonazionaleperl'assicurazione controlemalattie»(INAM,Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,A<Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),àUtrecht .
L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecI'ANOZ .
auRoyaume-Uni ,leservicemédical(médecin ,dentiste,hôpital,etc.)auquelletraitement estdemandé .
—pourlesprestations encasd'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle :
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,le«Sikringsstyrelse »(Officenationaldelasécuritésociale),Copenhague ;
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance -maladie;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisul lavoro»(INAIL,Institutnationald'assu­
rancecontrelesaccidents dutravail);
auLuxembourg ,l'Association d'assurance contrelesaccidents;
auxPays-Bas ,/'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),àUtrecht ,
L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecI'ANOZ .
auRoyaume-Uni ,leservicemédical(médecin ,dentiste,hôpital,etc.)auquelletraitement estdemandé .
d)Sivotreemployeur nel'apasfait,vousdevezremplirlecadre6duformulaire .
e)Pourobtenirlesprestations ennature,vouspouvez,aulieuduprésentformulaire ,présenter leformulaire E111.
NOTES
(1)Sigledupaysoùl'entreprise asonsiège:B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France ;Irl=Irlande ;I=Italie;
L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(3)Aremplirseulement s'ils'agitd'uneautreinstitution quecelleviséeau3.1.
(4)Sil'employeur ,d'aprèslalégislation dupayscompétent ,n'estpastenudeconnaître l'institution compétente enmatièred'assurance
maladie-maternité ,cecadredoitêtrerempliparletravailleur .
(5)PourlesPays-Bas ,indiquer lacaissedemaladie (ziekenfonds ).
(6)Cettepartienepeutêtreremplieques'iln'estsurvenuaucunchangement danslesindications données àlapartieA.
®

voir«Instructions »auvarso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E111 (1)
ATTESTATION DEDROIT AUXPRESTATIONS ENNATURE PENDANT
UNSÉJOUR DANSUNÉTATMEMBRE
Règf.1408(71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31.a
Règl.57472:art.20.5;art.21.1;art.23;art.31.1et3
1|Institutiondulieudeséjour(2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2(4)ΠTravailleur QTitulairedepensionouderente
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
2.2Adressehabituelle (3):
2.3Numérod'immatriculation :
3Membres delafamille(5)
3.1Nom Prénoms NomdejeunefiIleDatedenaissance
3.2Adressehabituelle (3)(6):
4Lespersonnes préciteesontdroitauxprestations ennaturedeIassurance maladie-maternité .
Cesprestations peuventêtreservies
4.1(7)[jdu au
4.2(7)Iipourlescasdemaladiesurvenusjusqu'au inclus
etpendant jours semaines
5Institution compétente
5.1
5.2Dénomination :
Adresse (3):
5.3Cachet
5.4Date
5.5Signature
©

E111
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
L'institution compétente ou,lecaséchéant ,l'institution dulieuderésidence dutitulairedepensionouderenteremplit
leformulaire etleremetàl'intéressé ,oul'envoieàl'institution dulieudeséjoursileformulaire aétéétabliàlademande
decelle-ci .EncasdeséjourauRoyaume-Uni ,ceformulaire n'estpasrequis .
Indications pourl'assuréetlesmembres desafamille :
a)Leprésentdocument permet
—autravailleur etauxmembres desafamilleénumérés aucadre3,quisetrouventenséjourtemporaire dansunautrepaysquel'État
compétent ,
—autitulairedepensionouderenteetauxmembres desafamilleénumérés aucadre3,quisetrouventenséjourtemporaire dansun
autrepaysqueceluioùUsontleurrésidence habituelle ,
d'obtenir desorganismes assureurs dupaysdeséjourlesprestations ennatureencasdemaladieoudematernité et,àtitreprovisoire ,
encasd'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle .
b)Quandundesintéressés doitrecourirauxprestations ,ycomprisl'hospitalisation ,cedocument doitêtreprésenté àl'organisme assureur
dupaysdeséjour,c'est-à-dire :
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,/'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(administra­
tioncommunale );danslacommune deFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse »(administration communale ).L'assistance dumédecin ,
dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable aveclesditesinstitutions .Lesrenseignements surlesmédecins
etlesdentistes àquiondoits'adresser peuventêtreobtenusauprèsdu«social-ogsundhedsforvaltning »(bureaulocaldesservices
sociauxetdelasanté);
enAllemagne ,/'«AUgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaire d'assurance -maladie;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie »(INAM,Institutnationald'assurance­
maladie);
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers:
auxPays-Bas ,/'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas),àUtrecht.
L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecI'ANOZ .
c)Pourlespersonnes assurées enItalie,lesprestations encasd'affection tuberculeuse nepeuventêtreserviesqu'auvud'uneattesta­
tiondélivréeparl'Institutnational delaprévoyance sociale(INPS).
NOTES
Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk-Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Arempliruniquement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieudeséjour .
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Indiqueruniquement lesmembresdelafamillequiserendenttemporairement dansunautreÉtatmembre .
(8)Aindiqueruniquement quandl'adresse desmembres delafamillediffèredecelledutravailleur oudutitulairedepensionouderente.
(7)Lesdeuxindications s'excluent .Donneruniquement cellequiconvient etmettreunecroixdanslacasecorrespondante .

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E112 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DESPRESTATIONS ENCOURS
DEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
Règf.1408'71:art.22.1,b.i;art.22.1,c.i;art.22.3
Régi57472:art.22.1et3;art.23
L'institution compétente remetleformulaire autravailleur .Sicelui-ciserendauRoyaume-Uni ,unexemplaire du
formulaire doitégalement êtreadresséauDepartment ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group,àNewcastle­
upon-Tyne .
fiI-Travailleur
Prénoms 1.1Nom NomdejeunefilleDatedenaissance
1.2Adressedanslepayscompétent (2):
1.3Adressedanslepaysoùletravailleur serend(2)(3):
1.4Numérod'immatriculation :
2MembredelafamillequiserenddansunautreÉtatmembre
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepayscompétent (2)(4):
2.3Adressedanslepaysoùl'intéressé serend(2)
3Lapersonnedésignée (5)aucadre1Q]aucadre2
estautorisée àconserver lebénéficedesprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité
en (pays),ouelleserend
3-1(5)LJpouryétablirsarésidence .
3.2(5)Hpouryrecevoirdessoinsauprèsde
6•
4Lesditesprestations peuventêtreservies,auvudelaprésenteattestation ,
4.1jusqu'au
©

E112
5Lerapportdenotremédecincontrôleur
5.1(5)Ljestjointàlaprésentesousplifermé.
5.2(5)Qaétéadresséle à(7)
5.3(5)Q]peutnousêtredemandé encommunication .
5.4(5)PIn'apasétéétabli.
6Institution compétente
6.1Dénomination :
6.2Adresse (2):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Indications pourl'assuré
Vousdevezprésenter auplustôtcetteattestation àl'institution d'assurance maladie-maternité dulieuoùvousvousrendez,c'est-à-dire :
enBelgique ,lamutualité choisie,
auDanemark ,/'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(administration
communale ;)danslacommune deFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse »(administration communale ).L'assistance dumédecin ,du
dentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable aveclesditesinstitutions .Lesrenseignements surlesmédecins etles
dentistes àquiondoits'adresser peuventêtreobtenusauprèsdu«social-ogsundhedsforvaltning »(bureaulocaldesservicessociauxet
delasanté);
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie »(INAM,Institutnationald'assurance-maladie );
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,/'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ,Mutualité générale demaladie desPays-Bas),àUtrecht,
L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecl'ANOZ;
auRoyaume-Uni ,leservicemédical(médecin ,dentiste ,hôpital ,etc.)auquelletraitement estdemandé .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiétablitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(3)Aindiquerseulement quandleformulaire concerne letravailleur lui-même .
(4)Aindiquerseulement quandl'adressedumembredelafamillediffèredecelledutravailleur .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Dénomination etadressedel'institution àlaquellelerapportmédical aétéadressé .
(7)Apréciser sipossible .
(D

Voir*Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E113 (1)
HOSPITALISATION .NOTIFICATION D'ENTRÉE ETDESORTIE
Règl.1408/71:art.19;art.22;art.25.1et3,i;art.31.a;art.52.a;art.55.1
Régi574/72:art.17.6;art.20.6;art.21.2;art.22.2et3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2et3;art.60.5;art.62.8;art.63.2
Ceformulaire doitêtreétabliencasderemboursement desprestations ennaturesurlabasedesdépenses réelles.
Aremplirparl'institution dulieuderésidence oudeséjour:lapartieApournotifierl'entréedansl'établissement
hospitalier ,lapartieBpournotifierlasortie;àenvoyeràl'institution compétente .Sil'institution compétente estune
institution duRoyaume-Uni ,i!n'yapaslieud'établirceformulaire .
1Institution compétente
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
2(3)|_jTravailleur
(3)F]Chômeur[_]Titulairedepensionouderente
jIDemandeur depensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
2.3Numérod'immatriculation :
3Membredelafamillehospitalisé
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2)(4):
4Référence :
4.1(3)Qvotreformulaire
4.2(3)F]notreformulaire E107dudu (5)^
©

E113
A.Notification d'entrée
5Lapersonnedésignée(3)Qaucadre2[]aucadre3
5.1aétéhospitalisée le
5.2dansl'établissement ci-après(6):
5.3parsuite (3)|~jdemaladieQdematernité Qd'accident dutravail(7)
(3)Qdemaladieprofessionnelle (8)
5.4L'hospitalisation seprolongera probablement jusqu'au
5.5Q(9)Piècesjustificatives ourapportmédicalenannexe.
B.Notification desortie
6L'hospitalisation notifiée
(3)parnotreformulaire E113endatedu
(3)nàlapartieAci-dessus
aprisfinle
Institution dulieuderésidence oudeséjour 7
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisanruniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France ;
Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Aindiquerlorsquel'adressedumembredelafamillediffèredecellementionnée aucadre2.
(5)Numéroetdated'émission duformulaire attestant ledroitdel'assuréauxprestations .
(6)Dénomination del'établissement hospitalier .
(7)SilavictimeestassuréeenBelgique ,indiquerci-aprèslesnometadressedel'employeur :
Nomouraisonsociale :
Adresse (2):
(8)Aindiquersipossible .
(9)Mettreunecroixdanscettecases'ilyalieu.
©

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E114 (1)
OCTROI DEPROTHÈSES ,DEGRANDAPPAREILLAGE ,ETC.
Règl.1408/71:art.19;art.22;art.24;art.25.1et3.i;art.31.a;art.52.a;art.55.1
Règl.574/72:art.17.7;art.20.6;art.21.2;art.22.2et3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2et3;art.60.6;art.62.8;art63.2et3
Ceformulaire doitêtreétabliencasderemboursement desprestations ennaturesurlabasedesdépenses réelles.
L'institution dulieuderésidence oudeséjourremplitlapartieAettransmet àl'institution compétente unoudeux
exemplaires duformulaire selonquecettenotification concerne ,respectivement ,lecasviséaupoint7.1ouaupoint
7.2.Sil'institution compétente estimedevoirfaireopposition auservicedesprestations ,elledoitremplirlapartieB
etrenvoyerunexemplaire duformulaire àl'institution dulieuderésidence oudeséjour.Sil'institution compétente
estuneinstitution duRoyaume-Uni ,i!n'yapaslieud'établirceformulaire .
A.Notification
1Institution compétente :
1.1Denomination :
1.2.Adresse (2):
2|(3)(4)I|Travailleur ||Chômeur ||Titulairedepensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
2.3Numérod'immatriculation :
3Membre delafamilleconcerné
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2)(5):
4Référence :
4.1(3)Qvotreformulaire du (6).
4.2(3)f"]notreformulaire E107du
©

E114
5Nosservicesmédicaux ontreconnu ,pourlapersonne désignée
(3)Qaucadre2 EUaucaclre3
5.1(3)Qlanécessité Ql'urgenceabsolue
5.2desprestations suivantes :
6[_]Voustrouverezenannexelerapportmédicaldecontrôle(7).
7Lesprestations citéesaupoint5.2
7.1(3)Q]ontdéjàétéserviesd'urgence le
7.2(3)Q]serontserviessinousnerecevonspasd'opposition motivéedevotrepartdansles15joursàdater
del'envoidelaprésentenotification .
8Institution dulieuderésidence oudeséjour
8.1Dénomination :
8.2Adresse (2):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature
B.Opposition éventuelle delinstitution compétente
9IInstitution dulieuderésidenceoudeséjour
9.1Dénomination :
9.2Adresse (2):
10Commesuiteaupoint7.2,nousavons Ihonneurdevousfairesavoirquelesprestations indiquées aupoint5.2
nepeuventêtreaccordées .
Motif:
©

E114
11Institution compétente
11.1Dénomination :
11.2Adresse(2):
11.3Cachet
11.4Date:
11.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Avecsonannexe,ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesielle
necontient aucune mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France ;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)SilavictimeestassuréeenBelgique ,indiquezci-aprèslesnometadressedel'employeur :
Nomouraisonsociale :
Adresse (2):
(5)Aindiquerseulement lorsquel'adressedumembredelafamillediffèredecellementionnée aucadre2.
(8)Numéroetdated'émission duformulaire attestantledroitdel'intéressé auxprestations .
(7)Silerapportmédicalestjointauformulaire ,mettreunecroixdanslacaseprévue .
(D

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité 'sociale
E115 (1)
DEMANDE DEPRESTATIONS ENESPECES POURINCAPACITÉ DETRAVAIL
Règl.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
Règl.574/72:art.18.2et3;art.24;art.26.5et7;art.61.2et3;art.64
Sileformulaire concerne untravailleur enactivité,i!doitêtreétablienunseulexemplaire etadresséàl'institution
compétente d'assurance maladie-maternité oud'assurance contrelesaccidents dutravailetlesmaladiesprofession­
nelles.Parcontre,s'ilconcerne unchômeur ,iIyalieud'établirdeuxexemplaires supplémentaires ,dontl'unseraadressé
àl'institution compétente enmatièred'assurance-chômage ,l'autreàl'institution correspondante dupaysoùlechô­
meurs'estrendupourychercherdutravail(voirégalement note8).
1Institution compétente
1.1Dénomination :
1.2Adresse(2):
IChômeur 2(3)MTravailleur
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepayscompétent (2):
2.3Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
2.4Numéro dimmatriculation :
2.5Porteurduformulaire E119délivréle
etduformulaire E303délivréle(4)
(4)
3Employeur (5)
3.1Nomouraisonsociale :
3.2Adresse(2):
3.3Activitédel'entreprise :
A (6)Demande deprestations
4Lapersonne désignée aucadre2asollicitéle
l'octroideprestations enespècespourincapacité detravailparsuite
4.1(3)[[]demaladie(7)[Hdematernité
(3)Q]d'accident dutravailsurvenule
(3)[Hdemaladieprofessionnelle
©

E115
5Lecertificat dumédecin traitant
(3)r~]estjoint n'apuêtrefourni
6Del'avisdenotremédecin contrôleur (3)Q]dontlerapportsetrouveenannexe
(3)IIdontlerapportseraenvoyédans
lesmeilleurs délais
6.1(3)[[]l'incapacitédetravailadébutéle
etseprolongera probablement jusqu'au
6.2(3)Qiln'yapasincapacitédetravail(8)
7(3)fjL'intéressé nes'estpasconforméauxprescriptions denotrelégislation ,etenparticulier
8(3)\_\L'incapacité detravailestprésuméeavoirétécauséeparunaccidentoùlaresponsabilité d'untiers
estengagée .
8-1(3)QOntrouveraenannexeunrapportconcernant cetaccidentetl'adressedutiersdontlaresponsabilité
estengagée .
9(3)QNoussommesdisposésàservirlesprestations enespècesàl'intéressépourvotrecompte .Veuillez
nousfairesavoirsivousêtesd'accordsurcetteprocédure et,dansl'affirmative ,nousfournirtoutes
indications utilesenvuedupaiementdesprestations .
10(3)EUNousnesommespasdisposésàserviràl'intéressé lesprestations enespècespourvotrecompte .
Bn(6)Prolongation del'incapacité detravail
11Commesuiteà
11-1(3)□notreformulaire E115du
11.2(3)Q]votreformulaire E117du
11.3nousavonsl'honneur devousfairesavoirque,del'avisdenotremédecincontrôleur ,
(3)Qdontvoustrouverez lerapportenannexe,
(3)Q]dontlerapportseraenvoyédanslesmeilleursdélais,
lapersonne indiquéeaucadre2seraprobablement incapable detravaillerjusqu'au
12Institution dulieuderésidence oudeséjour
12.1Denomination :
12.2Adresse(2):
12.3Cachet
12.4Date:
12.5Signature
d

E115
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
NOTES
Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Aremplirseulement quandleformulaire concerne unchômeur .
(5)Pourleschômeurs ,indiquer ledernieremployeur .
(6)LespartiesAetBs'excluent ;mettreunecroixdanslacasecorrespondant àlapartieremplie .
(7)Oud'accident dedroitcommun .
(8)Joindrecopieduformulaire E118adressé àl'intéressé .
(D

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E116 (1)
RAPPORT MÉDICAL ENCASD'INCAPACITÉ DETRAVAIL (MALADIE ,MATERNITÉ ,
ACCIDENT DUTRAVAIL ,MALADIE PROFESSIONNELLE )
Règl.1408/77:art.19.1.b;art.22.1.a.ii,-1.b.iiet1.c.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii,1.b.iiet1.c.ii
Règl.574/72:art.18.2et3;art.24;art.26.5et7;art.61.2et3;art.64;art.65.2et4
Aremplirparlemédecindel'institution quiétablitleformulaire E115;àannexeràceformulaire etàenvoyersous
plifermédanslescasdemaladieoudematernité .PourlaBelgique ,/7doittoujoursêtreadresséd'abordàl'institution
compétente belgeenmatièred'assurance-maladie .
1Institution compétente destinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
1.3Référence :notreformulaire E116du
2Annexeauformulaire (3)□E115du
IIChômeur 3(3)fiTravailleur
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
3.3Numéro dimmatriculation
4LJ(4)PartieA.Premierrapportmédical
5Jesoussigné , ,docteurenmédecine ,aprèsavoirexaminé lapersonne
désignéeci-dessus
le ,
5.1estimequ'ils'agit
(3)Qd'uncasdemaladie(5)Q]d'uncasdematernité
5.2qu'ils'agitprobablement
(3)d'unaccidentdutravailQd'unemaladieprofessionnelle
5.3etcertifiecequisuit:
(D

E116
6Aremplirquandils'agitd'uncasdemaladie(5),dematernité oudemaladieprofessionnelle
6.1Anamnèse etsymptômes actuels(6):
6.2Examenclinique
6.3Étatgénéral : Poids: Taille: (6)
6.4Autresconstatations :
6.5Examenstechniques (7):
6.6Diagnostic :
6.7Conclusions :
6.8(3)QL'intéressé n'estpasreconnuincapabledetravailler .
6.9(3)Q]L'intéressé estreconnuincapabledetravailleràpartir
du jusqu'au
6.10(3)[JL'intéressé serasoumisàunnouveaucontrôlemédical
le
7Aremplirquandils'agitd'unaccidentdutravailvérifiéouprésumé
7.1Cetaccident aproduitleslesionssuivante »(8):
7.2Ceslésions (3)fjonteu [Jauront lesconséquences suivantes (9):
7.3[J(10)L'intéressé abesoindesoinsmédicaux .
7.4Sonincapacité detravailadébutéle
7.5Lavictimeestsoignée
(3)Qàsondomicile Qaudomiciledumédecin
(3)Qàl'hôpital Qdansunautreendroit
Adresse(2)(11):
©

E116
8[](4)Partie.BDernierrapportmedical (12)
9Letraitement aprisfinle
10Leslésions
10.1(3)Q]sontconsolidées àladatedu
sansséquelles .
10.2(3)Q]sontconsolidées àladatedu
etaurontprobablement lesconséquences suivantes :
11Description détailléedel'étatdelavictimeaprèsguérisonouàlafindutraitement médical :
12PartieC
12.1(10)^2L'intéressé auraencorebesoindesoins.
12.2(10)r~lL'intéressé estenétatdetravailleràpartirdu
13Institution dulieuderésidence oudeséjour
13.1Dénomination :
13.2Adresse(2):
13.3Cachet
13.4Date:
13.5Signature dumédecin
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)LespartiesAetBs'excluent .Remplircellequiconvientetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(5)Ycomprislesaccidents dedroitcommun .
(6)Renseignements àdonnerdanslalimitedesnécessités .
(7)Indiquer legenred'examen etladate.•
(8)Indiquerlegenreetlanaturedeslésions,lapartiedecorpslésée:fracturedubras,contusion àlatête,auxdoigts,lésionsinternes ,
asphyxie ,etc.
(9)Indiquerlesconséquences certainesouprobables deslésionsconstatées :décès,incapacité permanente outemporaire totaleoupar­
tielle;encasd'incapacité temporaire ,préciserladurée.
(10)Mettreunecroixdanscettecases'ilyalieu.
(11)Silavictimeestsoignéeàl'hôpital ,donnerégalement ladénomination decelui-ci .
(12)Aremplirquandils'agitd'unaccidentdutravail.
<D

voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E117 n
OCTROI DEPRESTATIONS ENESPÈCES ENCASD'INCAPACITE DETRAVAIL
Règl.1408171:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
Règl.574/72:art.18.6et8;art.24;art.26.7;art.61.6et8;art.64
L'institution compétente remplitleprésentformulaire etl'adresse àl'institution duHeuderésidence oudeséjour.
L'institution compétente doitégalement informerletravailleur danslecasoùlesprestations enespècessontversées
parl'institution dulieuderésidence (Règl.574172,art.61.8).
1jInstitutiondulieuderésidenceoudeséjour
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2Référence :votreformulaire E115du
3(3)[J]Letravailleur QLechômeur désignéci-après
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(2):
3.3Numéro d'immatriculation :
4(3)LJadroitauxprestations enespèces,provisoirement etsaufprorogation éventuelle ,
du au
4.1(3)Qn'apasdroitauxprestations enespèces
Motif:voirE118ci-joint .
42(3)Qn'aplusdroitauxprestations enespècesàpartirdu
Motif:voirE118ci-joint .
5Cesprestations serontservies(4)
5.1(3)QParnossoinsàl'adressecitéeaupoint3.2,parmandat-poste international .
5.2(3)Q]parnossoinsauretourdel'intéressé dansnotrepays.
5.3(3)Qparvossoinspournotrecompte .
5.4(3)Qparl'employeur àl'adresseindiquéeaupoint3.2(5)
5.5(3)□parl'employeur ,du au (6)
©

E117
6|(4)(7)
j|lemercredi
IIledimanche6.1L'indemnité doitetreservie
6.2pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf (3)Qjlelundi Q]lemardi
(3)Qlejeudi Q]levendrediQlesamedi
6.3Lemontantjournalier netdecetteindemnité estde
(8)sil'assurén'estpashospitalisé
(8)encasd'hospitalisation .
7Nousvousprionsdebienvouloirnouscommuniquer desquepossible lerésultat
7.1(3)Q]d'unexamen (9)
7.2(3)Qd'uncontrôleadministratif
7.3(3)r~]d'unnouveaucontrôlemédical,àeffectuerversle
8Institution compétente
8.1Denomination :
8.2Adresse (2):
8.3Cachet
8.4Date:
8.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=lrlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Cerenseignement estsuperfludanslecasdeschômeurs pourlesquels aétéémisunformulaire E119.
(5)Aremplir ,lecaséchéant ,parlesinstitutions danoises .
(6)Aremplirparlesinstitutions allemandes .
(7)Arempliruniquement danslecasindiquéaupoint5.3.
(8)Indiquer lemontantdanslamonnaie dupayscompétent .
(9)Indiquerlegenred'examen médicaldemandé (radiographie ,analysede...,etc.).

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E118 (1)
NOTIFICATION DENON-RECONNAISSANCE OUDEFIN
DEL'INCAPACITÉ DETRAVAIL
Règl.1408(71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii,b.ii;c.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii,b.ii,c.ii
Régi574/72:art.18.4et6;art.24;art.26.5et7;art.61.4et6;art.64
Sileformulaire concerneuntravailleur enactivité,l'institution dulieuderésidence oudeséjour(oul'institution com­
pétente)enétablitdeuxexemplaires ,dontl'unseraadresséautravailleur lui-même ,l'autreàl'institution d'assurance
maladie-maternité oud'assurance contrelesaccidents dutravailetlesmaladiesprofessionnelles dupayscompétent
(dulieuderésidence oudeséjour).S'ilconcerne unchômeur ,ilyalieud'établir,outreesdeuxexemplaires précé­
dents(dontTundestinéauchômeurlui-même),deuxexemplaires supplémentaires dontfunseraadresséàl'institution
compétente d'assurance-chômage etl'autreàl'institution dupaysoùlechômeurs'estrendupourychercherdu
travail .
1(2)QTravailleur QChômeur
1.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
1.2Adressedanslepaysderésidence oudeséjour(3):
1.3Numérod'immatriculation :
2(2)Q]Institutioncompétente IIInstitutiondulieuderésidenceoudeséjour
?1Dénomination :>
2.2Adresse(3):
3(2)[jDesfaitsquiontétéportésànotreconnaissance ,
(2)ducontrôleeffectuéparnotremédecinle
ilrésulteque
3.1 (2)Qvotreincapacitédetravailn'estquepartielle .
3.2 (2)[|vousn'êtespasincapabledetravailler .
3.3 (2)Qvotreincapacitédetravailàprisfinle
Ledernierjourpourlequelvouspercevrezdesprestations enespècesestle.(4)
4(2)Q]InstitutiondulieuderésidenceoudeséjourIInstitution compétente
4.1Dénomination :
4.2Adresse (3):
4.3Cachet
4.4Date:
4.5Signature
©

E118
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Avecsonannexe,ilsecompose de4pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesielle
necontient aucunemention utile.
Indications pourlétravailleur oulechômeur
Vouspouvezintroduire unrecourscontreladécisionquivousestcommuniquée parleprésentdocument auprèsdel'instance compétente
del'Étatcompétent oubienauprèsdecelledupaysdeséjourouderésidence .
Lesnomsdecesinstances ,lesvoiesetdélaisderecourssontindiqués enannexe .
Pourlesvoiesetdélaisderecours,i!fautseréférerauxindications données encequiconcerne lepayscompétent .
Dansvotrecas,lesindications donnéessouslenuméro sontapplicables .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Indiquer ledernierjourd'incapacité detravail.
©

|E118Annexe |
VOIESETDÉLAIS DERECOURS
Règl.574/72:art.18.4;art.61.4
1.BELGIQUE
Sivousn'êtespasd'accordavecladécisionci-jointe ,ilvousestloisibled'introduire unrecoursparrequêteécrite,
datéeetsignée,déposéeouadresséesousplirecommandé ,danslemoi9delanotification deladécisioncontestée ,au
greffédutribunaldutravailcompétent .
Partribunaldutravailcompétent ,ilfautentendre :
a)sivousêtesdomicilié enBelgique ,letribunaldutravaildelacirconscription oùsetrouvevotredomicile ;
b)sivousn'avezpasousivousn'avezplusdedomicileenBelgique ,letribunaldutravaildelacirconscription où
setrouvaitvotredernierdomicileouvotredernièrerésidence enBelgique ;
c)sivousn'avezpaseudedomicileouderésidence enBelgique ,letribunaldutravaildelacirconscription devotre
dernièreoccupation enBelgique .
2.DANEMARK
Sivousdésirezcontester ladécisionci-jointe ,vouspouvez ,
a)encequiconcerne l'allocation journalière duependantlescinqsemaines àcompterdupremierjourd'absence
danslescasoùl'employeur estobligédeservirl'allocation journalière «périoded'employeur »,introduire un
recoursauprèsdu«dagpengeudvald »(comitéd'allocations journalières );
b)encequiconcerne l'allocation journalière dueau-delàdela«périoded'employeur »,oudanslescasoùiln'ya
aucune«périoded'employeur »introduire unrecoursauprèsdu«Sikringsstyrelse »(Officenationaldelasécurité
sociale),danslesquatresemaines àcompterdelanotification deladécision .
3.ALLEMAGNE
Vouspouvezintroduire unrecoursécritcontreladécisionci-jointedansundélaid'unmoisàcompterdesa
notification ,auprèsdel'institution compétente allemande désignée aucadre2ou4duformulaire E118oubien
auprèsdel'institution dulieudeséjourouderésidence désignée àcesmêmescadres .
4.FRANCE
Sivousdésirezcontester ladécisionci-jointe ,vousdisposezd'undélaidedeuxmoisàcompterdelaréception dela
notification pourintroduire unrecoursauprèsdumédecin-chef delacaisseprimaired'assurance-maladie désignée
ci-après:
Dénomination :
Adresse :
5.IRLANDE
Sivousn'êtespasd'accord avecladécisionci-jointe ,vouspouvezadresser auministère delaprévoyance sociale,à
Dublin,unedemande spécifiant quevousdésirezquevotrecassoitsoumisàuneinstanced'appel (AppealsOfficer).
Cettedemande doitêtrefaitedansles21joursàcompterdeladatedelaréception deladécision .
6.ITALIE
Décisions del'INAM (assurance-maladie )
Lesdécisions derejetprisesparlesinstances médicales compétentes del'INAM(médecin-chef desection)enmatière
médicale (existence del'étatdemaladie ,incapacité detravail,nécessitéobjectived'uneprestation ,etc.)peuventêtre
contestées parl'asssuré ,quidoitadressersonrecours,dansles15joursàdaterdelanotification deladécision ,à
lacommission médicaleprovinciale (Collegiomédico provinciale )parl'intermédiaire delasectionterritoriale del'INAM .
Lecaséchéant ,l'intéressé devraindiquerd^nssonrecourslemédecindesonchoix;celui-ci ,danscettehypothèse ,
ferapartiedelacommission médicale (Collegiomedico)attachée ausiègeprovincial compétent del'INAM .
Entoutétatdecause,lachargedeshonoraires dusaumédecindésignéparl'intéressé ,ainsiquecelledesfraisde
voyageéventuels ,incombe àl'assuré .
(D

E118Annexe
Silacommission médicaleprovinciale confirme ladécisiondumédecin-chef desection,l'intéressé alafacultédepré­
senterunrecoursauComitéexécutif (Comitato esecutivo )del'INAM ,parl'intermédiaire dusiègeprovincial ,dans
ledélaid'unanàcompterdeladatedenotification deladécision (art.6delaloi138du11.1.1943).
C'estàcetteinstanceégalement qu'ilyalieud'adresser lesrecourscontrelesrefuséventuels deprestations pour
non-observation desformalités prévuesparlalégislation dupaysderésidence .
Décisions deI'INPS(tuberculose )
Lesdécisions derejetprisesparl'INPSenmatièredeprestations contrelatuberculose peuventfairel'objet,enpremière
instance ,d'unrecoursadressé ,dansles90joursàcompterdelanotification deladécision ,àlacommission provin­
ciale(Comitato provinciale )attachée ausiègeprovincial quiaprisladécision .
Siundélaide90jours,àcompterdeladatedeprésentation durecours,s'écoulesansquelacommission provinciale
sesoitprononcée ,lerecoursdoitêtreconsidéré commerejeté;l'intéressé peutalors,dansles90joursàcompterde
lafindecedélai,présenter unrecoursensecondeinstance àlacommission spécialedel'assurance-tuberculose
(Comitato spécialeperl'assicurazione controlatubercolosi ).
Fautededécisionsurcesecondrecoursdansles90joursàcompterdeladatedesaprésentation ,l'intéressé peut,
dansundélaide5ans,s'adresser àl'autoritéjudiciaire .
Décisions deI'INAIL (accidents dutravailetmaladies professionnelles )
L'assuréquientendcontester unedécisiondeI'INAILpeut,dansles60joursàcompterdelaréception delanotifica­
tionquiluiaétéadressée ,faireconnaître àI'INAIL ,parlettrerecommandée avecaccuséderéception ouparlettre
expédiéecontrerécépissé ,lesmotifspourlesquelsilestimequeladécisionn'estpasjustifiée ;s'ils'agitd'uneincapa­
citépermanente ,ildevrapréciserletauxd'indemnisation auquelilestimeavoirdroit;entoutétatdecause,iljoindra
àsonrecoursuncertificatmédicalindiquant leséléments àl'appuidesademande .
S'ilnereçoitpasderéponsedansledélaide60joursàcompterdeladatedel'accuséderéception oudurécépissé
viséàl'alinéaprécédent ,ous'ilestimequecetteréponsen'estpassatisfaisante ,ilpourraciterI'INAILdevantles
instancesjudiciaires (art.104du«texteunifié»approuvé parledécretprésidentiel 1124du30.6.1965).
L'opposition peutêtreprésentée àI'INAILsoitdirectement ,soitparl'intermédiaire del'institution dulieuderésidence
oudeséjour.
7.LUXEMBOURG
Sivousn'êtespasd'accord avecladécisionci-jointe ,ilvousestloisibled'introduire unrecoursenprincipeauConseil
arbitraldesassurances sociales ,àLuxembourg ,dansundélaide40joursàdaterdelanotification deladécision .
Toutrecoursdoitêtreaccompagné d'unprocès-verbal circonstancié del'inspection desinstitutions sociales ,àLuxem­
bourg,attestantqu'elleaétésaisiepréalablement delacomposition administrative dulitige.
8.PAYS-BAS
Sivousn'êtespasd'accordavecladécisionci-jointe ,ilvousestloisibled'introduire unrecoursdansundélairaison­
nableauprèsdel'institution néerlandaise compétente .
9.ROYAUME-UNI
Sivousn'êtespasd'accord avecladécisionci-jointe ,vouspouvezintroduire unrecours,dansundélaide21jours
àcompterdelanotification ,auprèsdu«Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group»(Ministère de
lasantéetdelasécuritésociale,serviceinternational ),àNewcastle-upon-Tyne ,oudu«MinistryofHealthandSocial
Services ,Overseas Branch»(Ministère delasantéetdesservicessociaux ,serviceinternational ),àBelfast,suivantlecas.
©

Voir«rInstructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésocialeE119 0)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDESCHOMEURS ETDESMEMBRES
DELEURFAMILLE AUXPRESTATIONS DEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
Règl.1408/71:art.25.1et3.i
Règl.574/72:art.26.1
Leformulaire doitêtreremisauchômeurparl'institution compétente ouenvoyéparcelle-ciàl'institution dulieude
résidence oudeséjours'ilaétéétabliàlademande decettedernière .
1Institution dulieuderésidence oudeséjour(2)
11Dénomination :
1.2Adresse(3):
1.3Référence :votreformulaire (4)QE107du □E115du
2Chômeur
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepaysoùl'intéressécherchedutravail(3):
2.3Numérod'immatriculation :
3Dernieremployeur
3.1Nomouraisonsociale :
3.2Adresse (3):
4L'intéressé désignéci-dessus adroitauxprestations del'assurance maladie-maternité (ennatureetenespèces
pourlui-même ,ennaturepourlesmembresdesafamille),àconditionquel'institution d'assurance-chômage
dupaysoùils'estrendupourchercherdutravailaitfourniàl'institution d'assurance maladie-maternité du
mêmepaysunformulaire E303contenant l'attestation prévueàl'article26.2,premieralinéa,durèglement
574/72.
5Lesprestations ennaturepeuventêtreservies
5.1(4)Qpendantuneduréen'excédant pascellefixéepourledroitauxprestations dechômage .
5.2(4)Qpourlescasdemaladiesurvenusjusqu'au
inclusetpendant jours semaines
©

E119
6Encasd'incapacité detravail,lesprestations enespècespeuventêtreservies
6.1(4)Qpendantuneduréen'excédant pascellefixéepourledroitauxprestations dechômage .
6.2(4)Q]pourlescasdemaladiesurvenusjusqu'au
inclusetpendant jours semaines
7Cesprestations enespècesserontservies
7-1(4)Qparnossoins,parmandat-poste international àl'adresseci-dessus .
7.2(4)[Hparvouspournotrecompte .
8|(5)
8.1Lindemnité devraêtreservie
8.2(4)Qpourlesmêmesjoursdelasemainequeceuxprévuspourl'assurance-chômage .
8.3(4)Qpourtouslesjoursdelasemaine,sauf (4)Qlelundi Qlemardi
(4)Q]lemercredi QlejeudiQ]levendredi Q]lesamedi \~\ledimanche
9|(5)
9.1Lemontantjournalier netdecetteindemnité
9.2(4)Q]estégalàceluiprévudelapartdel'assurance-chômage .
9.3(4)Qestde (6)sil'assurén'estpashospitalisé
etde (6)encasd'hospitalisation .
1QjInstitutioncompétente (7)
10.1Dénomination :
10.2Adresse (3):
10.3Cachet
10.4Date:
10.5Signature
©

E119
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
Indications pourlechômeur
a)Pourobtenirlesprestations ennaturedel'assurance -maladiepourvousetpourlesmembres devotrefamille,vousdevezvousadresser
àl'institution suivante :
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,/'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(administra­
tioncommunale );danslacommune deFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse »(administration communale ).L'assistance dumédecin ,
dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable aveclesditesinstitutions .Lesrenseignements surles
médecins etlesdentistes àquiondoits'adresser peuventêtreobtenusauprèsdu«social-ogsundhedsforvaltning »(bureaulocal
desservicessociauxetdetasanté);
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlande ,le«.HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonaziona/eperl'assicurazione controlemalattie »(/NAM,Institutnationald'assurance­
maladie);
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance -maladiedesouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence;
auRoyaume-Uni ,leservicemédical(médecin ,dentiste ,hôpital ,etc.)auquelletraitement estdemandé .
Outreceformulaire E119,ilestnécessaire quevoussoyezenpossession d'unexemplaire duformulaire E303/3dontlepoint7aura
étérempliparl'institution d'assurance-chômage dupaysoùvouscherchez dutravail.
b)Pourobtenirlesprestations enespècespourvous-même encasd'incapacité detravailoud'hospitalisation ,vousdevezprésenter (sauf
sivousvoustrouvezauxPays-Bas )lesformulaires citésaupointa)ainsiqu'uncertificatd'incapacité detravaildélivréparvotremédecin
traitant ,
—sivousvoustrouvezenBelgique ,enAllemagne ,enFrance,enItalie,auLuxembourg :àl'institution d'assurance indiquée aupointa);
—sivousvoustrouvezauDanemark :àla«stedligesocial-ogsundhedsforvaltning »(bureaulocaldesservicessociauxetdelasanté)-
Danslescommunes deCopenhague ,Odense,AlborgetArhus,au«magistrat »(administration communale );
—sivousvoustrouvezenIrlande:au«localagentofDepartment ofSocialWelfare»(bureaulocalduMinistère delaprévoyance sociale),
àDublin .Vouspouvezégalement envoyercesformulaires auMinistère même;
—sivousvoustrouvezauRoyaume-Uni.au «Département ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group»(Ministère delasantéetdela
sécuritésociale,serviceinternational ),àNewcastle-upon-Tyne ,ouau«MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch»
(Ministère delasantéetdesservicessociaux,serviceinternational ),àBelfast,suivantlecas.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France ;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Arempliruniquement quandleformulaire estémisàlademande del'institution dulieuderésidence oudeséjour .
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Remplircecadreuniquement quandlesprestations enespècesdoiventêtreserviesparl'institution dulieuderésidence oudeséjour .
(6)Indiquerlemontantdanslamonnaie dupayscompétent .
(7)Siceformulaire estémisparuneinstitution desPays-Bas ,lesprestations ennaturesontàlachargedu«Ziekenfondsraad »(Conseil
descaissesdemaladie)àAmstelveen ;lesprestations enespècessontàlachargedel'institution signataire .

Voir«Instructions »àlapage4 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E»20 C)
ATTESTATION DEDROIT AUXPRESTATIONS ENNATURE POURLESDEMANDEURS
DEPENSION OUDERENTE ETLESMEMBRES DELEURFAMILLE
Règl.1408/71:art.26.1
Règl.574/72:art.28
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etenremetdeuxexemplaires àl'intéressé ,quidoitlespré­
senteràrinstitution desonlieuderésidence .Siledemandeur depensionrésideauRoyaume-Uni ,lesdeuxexem­
plairesduformulaire sontàenvoyerdirectement auDepartment ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group,
Newcastle-upon-Tyne .L'institution dulieuderésidence ,aureçudesexemplaires enquestion,enremplitlapartieB
ettransmetundesexemplaires àl'institution mentionnée aucadre6.Lecaséchéant ,lesdeuxexemplaires sont
d'abordtransmisàl'institution quidoitremplirlescadres5et6.
A.Notification dudroit
1jInstitutiondulieuderésidence (3)
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2Demandeur depensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepaysderésidence (3):
2.3Numérod'immatriculation :
3Aremplirparl'institution àlaquellelademande depensionouderenteaétépresentee
3.1L'intéressé indiquéci-dessus aprésentéle
unedemande depensionouderente
(4)[jdevieillesse Q]d'invalidité Qdesurvie
(4)Qd'accident dutravailQdemaladieprofessionnelle
3.2(5)[HIIrésultedel'examendecettedemandequel'intéresséestsusceptible d'obtenirunepensionà
notrecharge .
©

E120
4jInstitutionquiaremplilecadre3
4.1Dénomination :
4.2Adresse(3):
4.3Cachet
4.4Date:
4.5Signature
5AremplirparIinstitution alaquelleaetepresentee lademandedepensionouderenteouparl'institution
d'assurance maladie-maternité dupaysoùcettedemande aétéprésentée
5.1L'intéressé indiquéaucadre2etlesmembresdesafamilleontdroitauxprestations ennaturedel'assurance
maladie-maternité (6)
5.2àpartirdu etjusqu'àannulation delaprésenteattestation .
6Institution quiaremplilecadre5
6.1Dénomination :
6.2Adresse (3):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
B.Notification de1inscription oudelanon-inscription
7jInstitutioncompétente
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):

E120
8(7)
8.1L'intéressédésignéaucadre2etlesmembresdesafamillen'ontpaspuêtreinscrits .
Motif:
9(7)
9.1L'intéressédésignéaucadre2etdesmembresdesafamilleindiquésci-aprèsontétéinscritsle
10Membres delafamilleinscrits
Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11jInstitutiondulieuderésidence
11.1Dénomination :
11.2Adresse (3):
11.3Cachet
11.4Date:
11.5Signature

E120
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de4pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
Indications pourl'assuré
a)Laprésenteattestation vousdonne,àvous-même etauxmembres devotrefamille,ledroitdebénéficier desprestations ennatureen
casdemaladieoudematernité danslepaysdevotrerésidence .
b)Vousdevez,dèsquepossible ,présenter lesdeuxexemplaires decetteattestation quisontenvotrepossession àunedesinstitutions
d'assurance désignées ci-après:
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,/'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(administra­
tioncommunale );danslacommune deFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse »(administration communale );
enAllemagne ,I'uAllgemeine Ortskrankenkassey >(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie »(/NAM,Institutnationald'assurance
maladie);
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence .
c)Vousdevezsignaler,àl'institution d'assurance àlaquellevousaurezremisleformulaire ,toutchangement desituationquipourrait
modifierledroitauxprestations ennature(octroidelapensionoudelarentedemandée ,changement devotrelieuderésidence oude
séjouroudeceluid'unmembredevotrefamille,etc).
NOTES
Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapa-tieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Aremplirseulement quandleformulaire estémisàlademande del'institution dulieuderésidence .
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Mettreunecroixdanscettecases'ilyalieu.
(6)Sil'attestation estémiseparuneinstitution d'assurance italienne ,ledroitauxprestations encasd'affection tuberculeuse doitêtre
attestéparl'Institutnationaldelaprévoyance sociale(INPS).
(7)Remplirlecadre8oulecadre9selonlecasetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .

Voir«rInstructions »àlapage4 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E121 (1)
ATTESTATION POURL'INSCRIPTION DESTITULAIRES DEPENSION
OUDERENTE ETLATENUE DESINVENTAIRES
Règl.1408/71:art.28.1.a
Règl.574172:art.29.1,2et3;art.95.4
L'institution quidoitdélivrerl'attestation conformément àl'art.29.2durègl.574/72remplitlapartieAduformulaire
etremetdeuxexemplaires decelui-ciautitulairedepensionouderente,oulesfaitparveniràl'institution dulieude
résidence sileformulaire aétédemandéparcelle-ci .SiletitulairedepensionrésideauRoyaume-Uni ,lesdeuxexem­
plairesduformulaire sontàenvoyerdirectement auDepartment ofHealthandSocialSecurity,Overseas Group,
Newcastle-upon-Tyne .Lecaséchéant,lesdeuxexemplaires sontd'abordtransmisàl'institution quidoitremplir
lescadres5et6.L'institution dulieuderésidence ,aurëçudesdeuxexemplaires ,enremplitlapartieBettransmet
unexemplaire àl'institution désignéeaucadre6.
A.Notification dudroit
1jInstitutiondulieuderésidence (2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2Titulairedepensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepaysderésidence (3):
2.3Datedutransfert éventuel derésidence :
2.4Numérod'immatriculation :
3Aremplirparl'institution débitricedelapensionoudelarente
3.1Lintéressédésignéci-dessus esttitulairedunepensionoud'unerente
(4)devieillesse Qd'invalidité Q]desurvie
(4)Qd'accidentdutravailQ]demaladieprofessionnelle
3.2depuisle
3.3Numérodelapensionoudelarente:
©

E121
4Institution quiaremplilecadre3
4.1Dénomination :
4.2Adresse (3):
4.3Cachet
4.4Date:
4.5Signature
5Aremplirparl'institution débitrice delapensionoudelarenteouparl'institution d'assurance maladie­
maternité dupaysdébiteurdelapensionoudelarente
5.1L'intéressé désignéaucadre2etlesmembres desafamilleontdroitauxprestations ennaturedel'assurance­
maladie-maternité àpartirdu
5.2Lecoûtdesprestations àservirdansleurpaysderésidence ,autrequelepayscompétent ,estànotrecharge
5.3àpartirdu etjusqu'àannulation delaprésenteattestation .
5-4(5)riLadélivrance delaprésenteattestation metfinàlavaliditéduformulaire E120du
Institution quiaremplilecadre5 6
6.1Dénomination :
6.2Adresse (3):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
B.Notification del'inscription oudelanon-inscription
7Institution désignée aucadre6
7.1Denomination :
7.2Adresse(3):

E121
8~|(6)□
8.1L'intéressé désignéaucadre2etlesmembresdesafamillen'ontpaspuêtreinscrits
8.2(4)parcequel'intéressé adéjàdroitauxprestations ennatureenvertudelalégislation denotrepays.
8.3(4)[nAutresmotifs:
9(6>□
9.1L'intéressé désignéaucadre2etlesmembres desafamilleontétéinscrits .
9.2Membres delafamilleinscrits(7):
9.3Nom Prénoms Nomdeieunefille Datedenaissance
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12Lecoûtdecesprestations estàvotrecharge;ladateàprendrecommepointdedépartpourlecalculdu
forfaitviséàl'article95durègl.574/72estle
1QjInstitutiondulieuderésidence
10.1Dénomination :
10.2Adresse (3):
10.3Cachet
10.4Date:
10.5Signature
(D

E121
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de4pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
Indications pourletitulaire depension ouderente
a)Vousdevezremettreauplustôtlesdeuxexemplaires duprésentformulaire àl'institution d'assurance suivante:
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,/'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(administra­
tioncommunale );danslacommune deFrederiksberg :le«kommunalbestyrelse »(administration communale );
enAllemagne ,/'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance-maladie ;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controlema/attie(INAM,Institutnationald'assurance-maladie )
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence .
b)Vousdevezsignaler,àl'institution d'assurance àlaquellevousaurezremisleformulaire ,toutchangement desituationquipourrait
modifierledroitauxprestations ennature(suspension ousuppression delapensionoudelarente,changement devotrelieuderési­
denceoudeceluid'unmembredevotrefamille,etc.).
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Aremplirseulement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence .
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Mettreunecroixdanscettecases'ilyalieu.
(6)Remplirlecadre8oulecadre9selonlecasetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(7)Aremplirseulement parlesinstitutions néerlandaises .
©

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E122 (1)
ATTESTATION ENVUEDEL'OCTROI DESPRESTATIONS ENNATURE AUX
MEMBRES DELAFAMILLE DESTITULAIRES DEPENSION OUDERENTE
Membres delafamillequirésidentdansunautreÉtatmembrequeletitulaire
Règl.1408/71:art.29.1.a
Règl.574/72:art.30.1
L'institution d'assurance-maladie dulieuderésidence dutitulairedepensionouderenteremplitlapartieAdufor­
mulaireetremetdeuxexemplaires decelui-ciautitulaireoulesfaitparvenir àl'institution dulieuderésidence des
membres delafamillesileformulaire estétabliàlademande decelle-ci .Silesmembres delafamillerésident au
Royaume-Uni ,lesdeuxexemplaires duformulaire sontàenvoyerdirectement auDepartment ofHealthandSocial
Security ,Overseas Group,Newcastle-upon-Tyne .L'institution dulieuderésidence ,aureçudesdeuxexem­
plairesenquestion,enremplitlapartieBettransmetunexemplaire àl'institution d'assurance -maladiedulieuderési­
dencedutitulaire .Silesmembres delafamillerésidentdansplusieurs paysdifférents ,établiruneattestation distincte
pourchacundecespays.
A.Notification dudroit
[~1I(2)Institutiondestinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2Titulairedepensionouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adresse(3):
2.3Numérod'immatriculation :
3Membredelafamille(4)
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Adresse (3):
4L'intéressé adroit,pourlui-même etpourlesmembres desafamille,auxprestations ennaturedel'assurance
maladie-maternité .
5Pourl'octroidecesprestations auxmembres delafamille,laprésenteattestation estvalable
(5)Q]àpartirdu jusqu'àréceptiondelanotification desonannulation .
(5)f"]12moisàdaterdesadélivrance (6).
©

E122
6Institution compétente
6.1Dénomination :
6.2Adresse(3): -
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
B.Notification del'inscription
7Institution compétente
7.1Dénomination :
7.2Adresse(3):
8(7)\_\Lesmembresdelafamilledutitulairedepensionouderenteindiquéaucadre2n'ontpasétéinscrits
Motif:
9(7)[JLesmembressuivantsdelafamilledutitulairedepensionouderenteindiquéaucadre2ontété
inscrits :
10Membres delafamilleinscrits
Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
©

E122
11JInstitutiondulieuderésidencedesmembresdelafamille
11.1Dénomination :
11.2Adresse(3):
11.3Cachet
11.4Date:
11.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
Indications pourletitulaire depension ouderente
a)Leprésentformulaire donneauxmembres devotrefamilleledroitdebénéficier desprestations ennaturedel'assurance maladie-mater­
nitédanslepaysdeleurrésidence selonlalégislation decepays,àmoinsqu'Usn'yaientdéjàdroitenvertudecettemêmelégislation .
b)Dèsquelesdeuxexemplaires deceformulaire serontenvotrepossession ,vousdevrezlesfaireparvenirauxmembres devotrefamille;
ceux-cidevrontlesprésenter immédiatement àuneinstitution d'assurance maladie-maternité dulieudeleurrésidence ,c.à.d.:
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,/'«amtskommune »compétent (administration locale).Danslacommune deCopenhague :le«magistrat »(administra­
tioncommunale );danslacommune deFrederiksberg :le.«kommunalbestyrelse »(administration communale );
enAllemagne ,/'«A/lgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaire d'assurance-maiadie ;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de/'«Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie »(INAM,Institutnationald'assurance-maladie )
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence .
c)Ceformulaire estvalabledepuisladateetpourladuréeindiquées aupoint5.
d)Lesmembres devotrefamilledoiventsignaler ,àl'institution d'assurance àlaquelleilsaurontremisleformulaire ,toutchangement de
situationquipourraitmodifier tedroitauxprestations ennature,etenparticulier toutchangement deleurlieuderésidence .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France ;Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Aremplirseulement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence desmembres delafamille.
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(4)Arempliruniquement silesmembres delafamillerésidentauRoyaume-Uni ;indiquerlesdonnéesconcernant unmembredelafamille;
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Danslecasoùleformulaire estémisparuneinstitution française .
(7)Remplirlepoint8oulepoint9selonlecasetmettreunecroixdanslacasecorrespondante .
(D

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E123 (1)
ATTESTATION DEDROITAUXPRESTATIONS ENNATURE DEL'ASSURANCE
CONTRE LESACCIDENTS DUTRAVAIL ETLESMALADIES PROFESSIONNELLES
Règ/.1408j71:art.52.a;art.55.1.a.i,b.ietc.i
Régi.574j72:art.60.1;art.62.4et7;art.63.1et3
Quandleformulaire aétédemandéparl'institution dulieuderésidence oudeséjourdel'intéressé aumoyend'un
formulaire E107,Hdoitêtreadresséàladiteinstitution ;danslesautrescas,Hdoitêtreremisautravailleur .Sicelui-ci
serendauRoyaume-Uni ,unexemplaire duformulaire doitégalement êtreadresséauDepartment ofHealthand
SocialSecurity,Overseas Group,Newcastle-upon-Tyne .
1Institution dulieuderésidence oudeséjour(2)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(3):
1.3Référence :votreformulaire E107du
2Travailleur
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
2.2Adressedanslepayscompétent (3):
2.3Adressedanslepaysoùl'intéressé serend(3):
2.4Numérod'immatriculation :
Enraison 3
3.1(4)LJdesélémentsindiquésdansvotreformulaire E107du
3.2(4)Qdel'accidentdutravailsurvenule
etentraînant lesconséquences suivantes :
3.3(4)[_jdelamaladieprofessionnelle constatée le
etentraînant lesconséquences suivantes :
3*4(4)LJdel'autorisation quenousavonsaccordéeàl'intéressédeconserver lebénéficedesprestations
ennatureen (pays),oùilserend
(4)ripouryétablirsarésidence pouryrecevoirdessoins
0

E123
letravailleur désignéci-dessus peutbénéficier desprestations ennature
(4)ripouraccidentdutravail Q]pourmaladieprofessionnelle 4
4-1(4)\_\pendantladuréeprévueparlesdispositions delalégislationdupaysdesarésidence .
4.2(4)Q]jusqu'au
4.3(4)Qpendanttroismoisauplus
4-4(4)risansrestriction detemps.
5Lerapportdenotremedecincontrôleur
5.1(4)|_jestjointsousplifermé.
5.2(4)[Haétéenvoyéle à(5)
5.3(4)[Jpeutnousêtredemandé .
5-4(4)P]n'apasétéétabli.
Institution compétente 6
6.1Dénomination :
6.2Adresse(3):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Indications pourl'assuré
Vousdevezprésenter auplustôtcetteattestation àl'institution d'assurances dupaysoùvousvousêtesrendu,c'est-à-dire :
enBelgique ,lamutualité choisie;
auDanemark ,le«Sikringsstyrelse »(Officenationaldelasécuritésociale),àCopenhague ;
enAllemagne ,l'«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaired'assurance -maladie;
enIrlande,le«HealthBoard»(Servicedesanté)dansleressortduquellaprestation estdemandée ;
enItalie,lesiègeprovincial de!'«Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisutlavoro»(INAIL,Institutnationald'assurance contrelesaccidents dutravail);
auLuxembourg ,l'Association d'assurance contrelesaccidents ;
auxPays-Bas ,unecaissedemaladiecompétente pourlelieuderésidence;ou,encasdeséjourtemporaire l'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ;
Mutualité généraledemaladiedesPays-Bas),àUtrecht .L'assistance dumédecin ,dudentisteetdupharmacien peutêtredemandée sanscontactpréalable avecl'ANOZ;
auRoyaume-Uni ,leservicemédical(médecin ,dentiste,hôpital,etc.)auquelletraitement estdemandé .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartientl'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl«Irlande;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Rempliruniquement quandleformulaire estétabliàlademande del'institution dulieuderésidence oudeséjourdel'intéressé .
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(*)Dénomination etadressedel'institution àlaquellelerapportmédicalaétéadressé .

voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E124 (1)
DEMANDE D'ALLOCATION DEDECES
Ftègl.7408/71:art.65
Régi574172:art.78
1Lesoussigné
1.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
1.2Numérod'immatriculation (2):
1.3Institution quil'assure(2)(3):
1.4Liendeparentéavecledéfunt
1.5Adresse (4):
2demande àbénéficier d'uneallocation enraisondudécèsdu
(b)[_Jtravailleur fJtitulairedepensionouderente
3
(5)Qmembredesafamille PP]demandeur depensionouderente
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Numérod'immatriculation (2):
3.3Datedudécès:
3.4Causedudécès :
(5)pp]maladie IIaccident pp¡accidentdutravail
(5)ppjmaladieprofessionnelle IIautrescauses
3.5Institution parlaquelleledéfuntétaitassuré(2)(3):
4Ledemandeur d'allocation (5)Qétait \_\n'étaitpasàlachargedudéfunt
5Ledéfunt (5)[Jétait QJn'étaitpasàlachargedudemandeur d'allocation
6Ladépensedesobsèquess'élèveà(6) ;elleaétépayée
par
7Voustrouverez enannexelesdocuments suivants :
8Date:
8.1Signature

E124
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Indications pourledemandeur
a)Pourbénéficier del'allocation dedécès,vousdevez,aumoyenduprésentformulaire ,adresserunedemande
—soitàl'institution d'assurance compétente ,
—soitàl'institution d'assurance del'endroit oùvousvoustrouvez ,c'est-à-dire :
enBelgique ,unemutualité devotrechoix;
auDanemark ,le«Sikringsstyrelsen »(Officenationaldelasécuritésociale)àCopenhague ;
enAllemagne ,ï«Allgemeine Ortskrankenkasse »(AOK,caisselocaledemaladie);
enFrance,lacaisseprimaire d'assurance-maladie ;
enIrlande,le«Department ofSocialWelfare»(Ministère delaprévoyance sociale)àDublin;
enItalie,lesiègeprovincial del'INAM ,del'INPSoudel'INAILselonlecas;
auLuxembourg ,laCaissenationale d'assurance-maladie desouvriers;
auRoyaume-Uni ,le«Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group»(Ministère delasantéetdelasécuritésociale,serviceinternational )àNew­
castle-upon-Tyne oule«MinisteryofHealthandSocialServices .OverseasBranch»(Ministère delasantéetdesservicessociaux,serviceinternational )àBelfast,
suivant lecas.
b)Vousdevezjoindreàvotredemande lesdocuments suivants:
enBelgique ,unextraitdel'actededécès,délivréparl'administration communale ;
lesfacturesacquittées relatives auxfraisfunéraires ;
auDanemark ,l'actededécès,
lesfacturesacquittées relativesauxfraisfunéraires ;
enAllemagne ,l'actededécès;
enFrance,
—danstouslescas,le«bulletindedécès»del'assuré;
—enoutre,selonlecas,
—sivousétiezl'épouxoul'épouse del'assuré ,la«fichefamiliale »d'étatcivil;
—sivousêtessondescendant (fUs,fille,petit-fils ,etc.),la«fichefamiliale »d'étatcivilétablissant sonliendeparentéavecvous;
—sivousêtessonascendant (père,mère,grand-père ,etc.),sa«ficheindividuelle »d'étatcivil;
—sivousétiezàsachargeàunautretitre,uneattestation surl'honneur ,indiquant quevousétiezàsachargetotale,effectiveetpermanente .
enIrlande,lecertificat dedécès,
lecaséchéant ,lecertificat demariage,
ledevisouledécompte desfraisfunéraires oulereçudecesfrais,sivouslesavezpayés;
enItalie,lecertificat dedécès,
ledocument d'immatriculation ,
l'étatdefamilles'ilyalieu;
auLuxembourg ,l'actededécès,
lesfacturesacquittées relatives auxfraisfunéraires ,
lecaséchéant ,uncertificat del'administration communale attestant lacommunauté domestique ;
auRoyaume -Uni,lecertificat dedécès,
lecaséchéant ,lecertificat demariage ,
ledevisouledécompte desfraisfunéraires .
NOTES
(1)Sigledupaysderésidence dudemandeur dallocation :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;
N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Aindiqueruniquement quandils'agitd'untravailleur oud'untitulaire (oudemandeur )depensionouderente.
(3)Indiquer ladénomination etl'adresse .
(4)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(e)Aindiquerdanslamonnaiedupaysderésidence dudemandeur d'allocation .
©

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E125 (1)
RELEVE INDIVIDUEL DESDÉPENSES EFFECTIVES
Règl.1408(71:art.36.1et2;art.63.1;art.87.1
Régi.574172:art.93.1,2,4et5;art.105.1
Remplirunformulaire parbénéficiaire .Lesinstitutions italiennes rempliront enoutrel'annexe 1oul'annexe2selon
lecas.
1Facturen0 (2) (3)f_]1ersemestre ||2esemestredel'exercice 19.
2Institution compétente destinataire
2.1Denomination :
2.2Adresse (4):
3Assuré
3.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3.2Numérod'immatriculation :
4Membredelafamille(5)
4.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
5Lapersonneindiquée (3)Qaucadre3LJaucadre4abénéficiédesprestations envertu
del'article
5.1(3)□19.1et2□22.1et3□25.1,3et4□26G29-1D31D52□551
durèglement 1408/71
auvudesformulaires suivantsquinousontétéadressés :
5.2'(3)nformulaire E du Qformulaire E117du
©

E125
6DÉPENSES EFFECTUÉES 6.1Montant (6)
du au 6.2Pourprestations ennatureservies
6.3Soinsmédicaux
6.4Soinsdentaires
6.5Médicaments
6.6Hospitalisation
6.7Autresprestations (7)du
duau
au
6.8Totaldesprestations ennature
6.9Contrôles médicaux (8)
au 6.10Pourprestations enespèces servies du
6.11TOTALDESDÉPENSES
7Institution créancière
7.1Dénomination :
7.2Adresse(4):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
8Réservé àl'institution dupayscompetent
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(!)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Aindiquersilerenseignement estnécessaire àl'institution créancière .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(5)Aindiquerseulement quandledécompte serapporte àunmembredelafamilledel'assuré .
(6)Indiquer lemontantdanslamonnaienationale .
(7)Indiquerlanaturedesprestations :soinsd'accouchement ,prothèses dentaires ,prothèses orthopédiques ,curethermale ,ambulance ,etc.
(8)Indiquerlanaturedescontrôles médicaux effectués .

Arempliruniquement parlesinstitutions italiennes |E125Annexe 1
Détaildesdépenses pourprestations ennatureenraisondemaladieoudematernité
Montant
enlires
1Prestations demédecine générale
1.1Examens audispensaire : àlires
1.2Visitesàdomicile : àlires
1.3Prestations supplémentaires : àlires
1.4Totalprestations demédecine générale
2Prestations despécialistes
2.1(1) àlires
2.2(!) àlires...
2.3(1) àlires
2.4Totalprestations despécialistes
3Totalmédecine générale etspécialistes
4Soinsdentaires : prestations
5Médicaments : prescriptions
6Hospitalisation
6.1Journées deséjour : àlires
6.2Honoraires médicaux : àlires
6.3Totalhospitalisation
7Autresprestations (2)
7.1Total«autresprestations »
8TOTALGÉNÉRAL
9Cachet
10Date:
11Signature
(1)Indiquerlanaturedelaprestation :examen,intervention ,examenradiologique ,etc.
(2)Indiquerlanaturedesprestations :soinsd'accouchement ,prothèses dentaires ,prothèses orthopédiques ,curethermale ,ambulance ,etc.

Arempliruniquement parlesinstitutions italiennes
E125Annexe 2
Détaildesdépenses effectuées pourlesaccidents dutravailetlesmaladies professionnelles
Montant
enlires
lires
lires
liresjournees a
journées à
journées à1Prestations ennature
2Soinsmédicaux
3Médicaments
4Hospitalisation pourtraitement :
4.1du au
4.2du au ,
4.3du au ,
5Appareils orthopédiques (1)
6Physiothérapie (1)
7Autresprestations (2)
8Totalprestations ennature
9Contrôles médicaux
10Honoraires dumédecin consultant
11Honoraires duspécialiste consultant :
11.1(3)
11.2(3)
12Examens despécialistes :
12.1Clichésradiographiques (nombre)
12.2Tomographies
12.3Électrocardiogrammes
12.4Électro-encéphalogrammes
12.5Examens delaboratoire
12.6Épreuverespiratoire fonctionnelle
12.7Autresexamens (1)
13Hospitalisation pourcontrôles médicaux
journées àau du
lires
14Totalexamens etanalyses
t1)Préciser lanaturedelaprestation .
(2)Préciserlanaturedelaprestation :remboursement defraisdevoyage,indemnisation pourpertedesalaire,ambulance ,etc.
(3)Préciserlaspécialité .
©

E125Annexe 2
Montant
enlires
15Prestations enespeces
16Indemnités journalières àl'assuré
16.1entraitement ambulatoire , du au
16.2entraitement hospitalier , du au
17Indemnités journalières auxmembresdelafamille,du au
18Totalprestations enespèces
19TOTALDESDÉPENSES

voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E126 (1)
TARIFICATION ENVUEDUREMBOURSEMENT DESPRESTATIONS ENNATURE
Règl.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31.a
Règl.574[72:art.34
L'institution compétente remplitlapartieAduformulaire etenvoiedeuxexemplaires decelui-ciàl'institution qui
auraitététenuedeservirlesprestations àl'intéressé danslepaysdeséjour,soitdirectement ,soitparl'intermédiaire
del'organisme deliaison .L'institution dulieudeséjour,aprèsavoirremplilapartieBduformulaire ,renvoieunexem­
plaireàl'institution compétente .
A.Demande
1Institution destinataire (2)
1.1Denomination :
1.2Adresse (3):
(4)IITravailleur [IMembredelafamilled'untravailleur
2
(4)IjTitulairedepensionouderente IIMembredelafamilled'untitulairedepension
ouderente
2.1Nom Prénoms NomdejeunefilleDatedenaissance
3^L'intéressé mentionné ci-dessus ,
3.1durantunséjouren (pays)
3.2à (localité),
3.3apayélui-même lesprestations quiluiontéténécessaires .
3.4IIest (4)Qveuf Qinvalide(5)
3.5etdisposed'unrevenude (5).
4Nousvousprionsd'indiquer surlesquittances ci-jointes ,pourchaqueprestation quiyfigure,lasommequi
pourraitluiêtreremboursée selonlestarifsappliqués parl'institution dulieudeséjour.
5Annexes : quittances .
6Institution compétente
6.1Dénomination :
6.2Aaresse (3):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Sigrature
©

E126
B.Réponse
7Institution compétente
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
8Voustrouverez enannexe quittances tariféesselonvotredemande .
9Observations :
1QjInstitutiondulieudeséjour
10.1Dénomination :
10.2Adresse(3):
10.3Cachet
10.4Date:
10.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignes
pointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France ;Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas .
(2)Sil'institution quiauraitététenuedeservirlesprestations ennaturen'estpasconnue ,leformulaire peutêtreadresséàl'organisme de
liaisondupaysdeséjour,c'est-à-dire :
—enBelgique ,l'Institutnationald'assurance maladie-invalidité ,(INAMI),Bruxelles ;
—auDanemark ,leSikringsstyrelsen (Officenationaldelasécuritésociale),Copenhague ;
—enAllemagne ,leBundesverband derOrtskrankenkassen (Fédération nationale descaisseslocalesdemaladie),Bonn-Bad Godes­
berg;
—enFrance,leCentredesécuritésocialedestravailleurs migrants ,Paris;
—enIrlande,leDepartment ofHealth(Ministère delasanté),Dublin;
—enItalie,l'Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie ,Direzione generale (Institutnationald'assurance maladie ,
direction générale),Rome;
—auLuxembourg ,leministère dutravailetdelasécuritésociale,Luxembourg ;
—auxPays-Bas ,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,Mutualité générale demaladiedesPays-Bas ),Utrecht .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(5)Aremplirseulement silademande estadressée àuneinstitution belge.
(D

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E127 1
RELEVÉ INDIVIDUEL DESFORFAITS MENSUELS
Régi.1408/71:art.36.1et2
Régi574/72:art.94;art.95
1
Relevén0 deannée 19(2)
Institution compétente
2.1Dénomination :
2.2Adresse (3):
Ledroitauxprestations ennatureestouvertduchefdu
3
(4)Mtravailleur titulairedepensionouderente
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Datedenaissance
3.2Numérod'immatriculation attribueparIinstitution compétente :
4Adressedelafamilledutravailleur oudutitulairedepensionouderenteetdesafamille(3)
5Ledroitdesmembres delafamilledutravailleur désignéci-dessus oudutitulairedepensionouderente
désignéci-dessus etdesmembresdesafamilleauxprestations ennatureaétéattestéparvotreformulaire
E du
6Pourlapériodependantlaquellecedroitasubsisté
(du au ),
6.1lenombredeforfaitsmensuels
(4)QparfamilleouparpensionnéetfamilleQ]parmembredefamilleQpartête
estde
7Institution créancière
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
7.3Cachet
7.4
7.5Date:
Signature

E127
8Reservé àl'institution compétente
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,en3exemplaires ,enutilisant uniquement
leslignespointillées .
Leprésentformulaire estétablipourl'ensemble d'uneannéecivileparl'institution deresidence .Celle-cil'adresse à
l'institution compétente parl'intermédiaire del'organisme désignépourl'application del'article102,paragraphe 2,
durèglement 574/72.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)L'année àindiquerestcelleoùlesprestations ontétéservies.
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
44)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
©

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité socialeVoir«Instructions »auverso
E201 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LATOTALISATION DESPÉRIODES D'ASSURANCE
OUDERÉSIDENCE
Règl.1408/71:art.9.2;art.15.3
Règl.574j72:art.6.2
Attestation àétablirparl'institution oulesinstitutions desÉtatsmembres oùl'intéressé aétéassuréetàlademande
decelui-ci .Aremettreparl'intéressé àl'institution del'Étatmembreencause,envuedesonadmission àl'assurance
volontaire oufacultative continuée pourlecasd'invalidité ,devieillesse etdedécès(pension).
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité (2)
1.3Adresse(3):
1.4Numérod'immatriculation :
2jDernieremploiayantdonnelieuàassurance (4)
2.1Naturedel'occupation (ouvrier,employé ,mineuretc.):
2.2Employeur (nomouraisonsociale):
2.3Adresse(3):
3Letravailleurdésignéaucadre1 (5)Q]est EUa assuréparnous
du/au périodes (6)enqualitéde(4)(7)naturede pourles
l'assurance (8)risquesde(9)
4Letravailleur désignéaucadre1aaccompli lespériodesderésidence suivantes (10):
du auDurée
Années Mois Jours
(D

E201
5
5.1L'intéressé (5)[_jaintroduit [_]n'apasintroduit
dansunautreÉtatmembreunedemande afindes'inscrire àuneassurance volontaire oufacultative conti­
nuée.
Dansl'affirmative ,indiquer
5.2lepays:
5.3lerisque(9):
6Institution quidélivrel'attestation
6.1Dénomination :
6.2Adresse(3):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Lecaséchéant ,indiquer ladatedenaturalisation
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Sil'attestation estémiseparuneinstitution belge,française ,irlandaise ouduRoyaume-Uni ,lesinformations donnéesrésultentdes
renseignements fournisparletravailleur lui-même .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Indiquerlenombredetrimestres ,demois,desemaines ,dejours,selonlesmodalités deslégislations nationales .
(7)Arempliruniquement danslecasoùleformulaire estdestinéàuneinstitution allemande ouitalienne .
(8)Indiquer lanaturedel'assurance enutilisantlecodesuivant :
A=obligatoire
B=volontaire
C=facultative continuée .
(9)Indiquerlesrisquescouverts enutilisantlecodesuivant :
D=invalidité
E=vieillesse
F=décès .
(10)Arempliruniquement sil'attestation estdélivréeparuneinstitution danoise .

Voir«Instructions »àlapage5 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E202 (1)
PaysNuméro
d'immatriculation (2)Institution encause
(lecaséchéant ,organisme deliaison)
1\
1/
2) --
3)
4)
5)
INSTRUCTION D'UNEDEMANDE DEPENSION DEVIEILLESSE
Règl.1408/71:art.44à50
Règl.574/72:art.36à38;art.41à43;art.45à47;art.49;art.111
Aremplirparl'institution d'instruction ,quientransmettra unexemplaire àchacune desinstitutions parlesquelles
letravailleur aétéassuré(institutions encause)ouàl'organisme deliaison.
1JInstitutiondestinataire (selonlecas,institutionencauseouorganismedeliaison)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(3):
A.Renseignements concernant Iassuré
2
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité (4)
veuf 2.3État-civil : (5)[Jcélibataire [_]marié
(5)Qdivorcé Qséparé
2.4Adresseàladatedelademande (3)(6):
2.5Numérod'immatriculation del'institution d'instruction :
2.6Référence dudossierdel'institution d'instruction :

E202
3
3.1(5)[_JL'assuréexerceencoreuneactivitéprofessionnelle
3.2(5)QL'assurén'exerceplusd'activitéprofessionnelle depuisle
3.3(5)niL'assuréentendcesserd'exercer uneactivitérémunérée le
3-4(5)[_JL'assuréexerceuneactivitérémunérée (8)
3.5(5)Q]L'assuréentendexerceruneactivitérémunérée (9)
3.6Montant annueldusalaireet,lecaséchéant ,desautresrevenus
3.7Naturedesautresrevenus :(10)
(10)
4
4.1Ledemandeur
(5)Q]est Qn'estpastitulaired'unepensionoud'unerente.
(5)Q]aété Q'n'apasététitulaired'unepensionoud'unerente.
Dansl'affirmative ,
4.2Naturedelapensionoudelarente:
4.3Numérodelapensionoudelarente:
4.4Institution débitrice :
4.5Dated'effet :
4.6Lecaséchéant ,datedecessation :
5Ledemandeur (5)Qabénéficié [Jn'apasbénéficié
deprestations dechômagedepuisl'introduction desademande .
6Renseignements àfourniruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions françaises
6.1Ledemandeur (5)Qsedéclareinapteautravail
(5)Qnesedéclarepasinapteautravail
6.2Ledemandeur (5)Qdéclareavoirbesoindel'assistance d'unetiercepersonnepouraccomplirl'un
desactesordinaires delavie
(5)Q]nedéclarepasavoirbesoindel'assistance d'unetiercepersonnepouraccom­
plirl'undesactesordinaires delavie
7Renseignements àfourniruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions françaises etitaliennes
7.1Ledemandeur (5)Q]bénéficie ,depuisle ,delaquote-part demajoration pour
conjoint .
(5)Qnebénéficiepasdelaquote-part demajoration pourconjoint .

E202
B.Renseignements concernant lesmembres delafamilledeIassuré
8Conjoint
8.1Nom Prénoms NomdejeunefilleSexe
Lieudenaissance : 8.2Datedenaissance :
8.3Adresse (3):
8.4Datedemariage :
8.5Leconjoint (5)Qexerce Qn'exercepasuneactivitéprofessionnelle .
8.6Dansl'affirmative ,montantdesesrevenus (11):
(5)Qparsemaine Qparan
8.7Leconjoint ,âgéde60à65ans,sedéclare
[Iinapteautravail(12)
IIn'estpastitulaired'unepensionoud'unerente.(5)□apte
8.8Leconjoint (5)Qest
Dansl'affirmative ,
8.9Naturedelapensionoudelarente:
8.10Institution débitrice :
8.11Montant (5)Qmensuel
8.12Leconjoint (5)Qbénéficie
(5)Qchômage Qmaladie
8.13Autresressources connues :IItrimestriel [Jannuel:
[|nebénéficiepasd'autresprestations (13)
||invalidité [Hautres
9Enfants .(Arempliruniquement siledemandeur n'apasdroitàdessuppléments pourenfantsselonla
législation dupaysoùilréside).
9.1Nom Prénoms Datedenaissance Liendeparenté
1
2
3
4
9.2Adresse(3)(14):
9.3Observations (15):
<D

E202
C—Renseignements divers
(5)LJd'introduction delademande :
(5)[HDated'effetdelarenteouaelapension,sicelle-ciaétéliquidéed'office :
11Lerequérant (5)\_\ademandé [Jn'apasdemandé
qu'ilsoitsursisàlaliquidation d'unepensiondevieillesse àlaquelleilauraitdroit.
Dansl'affirmative ,indiquerlepays:
12L'institution d'instruction (5)Qpeut []]nepeutpas
.verserdesprestations àtitreprovisionnel selonl'article45.1durègl.574/72.
12.1Danslanégative ,lesinstitutions encausesontpriéesdevérifiers'ilestpossibledeverserdesprestations à
titreprovisionnel selonl'article45.2durègl.574/72
13(5)QIIyalieu Q]iln'yapaslieu
deprocéder àdesretenues envuedecompensation ,conformément àl'article 111durègl.574/72.
14Ci-jointformulaire : (5)f]E205nE206H]E207
Institution d'instruction 15
15.1Denomination :
15.2Adresse(3):
15.3Cachet
15.4Date:
15.5Signature
0

E202
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de5pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;
I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Sileformulaire estdestinéàuneinstitution danoise ,indiquer lenuméroCPRetéventuellement lenuméroATP.
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro,pays.
(4)Lecaséchéant ,indiquer ladatedenaturalisation .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Sileformulaire estadresséàuneinstitution danoise ,indiquerladernièreadressedudemandeur auDanemark danslecadreci-après :
Adresse (3):
(7)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions duRoyaume-Uni .
(8)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions irlandaises etduRoyaume-Uni .
(9)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions irlandaises .
(10)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions danoises .
(11)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions françaises ,italiennes ,luxembourgeoises etduRoyaume-Uni .
(12)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions françaises .
(13)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions belges,françaises etduRoyaume-Uni .
(14)Indiquerl'adressecommune .Siundesenfantsrésideàuneadressedifférente ,l'indiquer danslecadreci-après :
Nometprénoms :
Adresse (3):
(15)Indiquersil'enfantestmarié,infirme,décédé (datedudécès),apprenti ,ous'ilcontinue sesétudes .
(D

Voir«Instructions »àlapage5 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E203 (1)
PaysNuméro
d'immatriculation (2)Institution encause(lecaséchéant ,organisme deliaison)
1)
2)
3)
4)
5)
INSTRUCTION D'UNEDEMANDE DEPENSION DESURVIVANT
Règl.1408/77:art.44à50
Règl.574/72:art.36à38;art.41à43;art.45à47;art.49;art.111
Aremplirparl'institution d'instruction ,quientransmettra unexemplaire àchacune desinstitutions parlesquelles
letravailleur aétéassuré(institutions encause)ouàl'organisme deliaison.
1jInstitutiondestinataire (selonlecas,institutionencauseouorganismedeliaison)
1.1Dénomination :
1.2Adresse (3):
A.Renseignements concernant l'assuré décédé
2
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité (4)
(5)[Jcélibataire \_jmarié
||divorcé \~\séparé2.3Étatcivilàladatedudécès:
(5)Q]veuf
2.4Adresseàladatedudécès(3)(6):
2.5Numérod'immatriculation deIinstitution d'instruction :
2.6Référence dudossierdel'institution d'instruction :
3Aladatedesondécès,l'assuredécede
(5)[Hexerçait Qn'exerçaitplus uneactivitéprofessionnelle
©

E203
4
4.1Dateetlieududécès:
4.2Ledécès (5)Qestprésumé [Hn'estpasprésumé
êtrelasuited'unaccidentdutravailoud'unemaladieprofessionnelle
4.3Ledécès (5)Qestprésumé Qn'estpasprésumé
avoirétécauséparuntiersresponsable
4.4Encasd'absence : (5)Qdatedesdernièresnouvelles :
(5)ridatefixéeparladéclaration dedécèsprobable :
5
j|n'étaitpas titulairedepensionouderente
àladatedesonmariage
[~~|n'étaitpastitulairedepensionouderente
àladatedesondécès5.1L'assurédécédé (5)QJétait
5.2L'assurédécédé (5)Qétait
Dansl'affirmative ,
5.3—Naturedelapensionoudelarente:
5.4—Numérodelapensionoudelarente:
5.5—Institution débitrice :
5.6—Dated'effet :
5.7—Lecaséchéant ,datedecessation :
6L'assurédécédé (5)Qavaitdemgndé [jn'avaitpasdemandé
qu'ilsoitsursisàlaliquidation d'unepensiondevieillesse àlaquelleilauraiteudroit.
(Dansl'affirmative ,indiquerlepays: ).
B.Renseignements concernant lesayantsdroit
7Veuveouveuf,ouautresayantsdroitàl'exception desenfants(7)
7.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
7.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
7.3Adresse (3)(8):
7.4Datedumariage :
7.5Lecaséchéant ,datedudivorce :
7.6Lecaséchéant ,dateduremariage :
7.7Nometprénomsdunouveauconjoint :
7.8Liendeparenté(pourlesautresayantsdroitqueleveufoulaveuve):

E203
8
8.1Lapersonne indiquée aucadre7
8.2(5)Qexerce
8.3(5)[HexerceI|n'exercepasuneactivitésalariée
I1n'exercepasuneactivitéindépendante
(9> 8.4Dansl'affirmative ,montant durevenuannuel :
8.5Lapersonne indiquée aucadre7
8.6(5)fjétait In'étaitpas àlachargedel'assurédécédé
8.7(5)Qestatteinte LJn'estpasatteinte
(5)Q]d'uneincapacité detravailpermanente
(5)Q]d'uneincapacité detravailtemporaire deplusde3mois(10)
8.8(5)Qabesoin Qjn'apasbesoindel'assistance d'unetiercepersonne
8.9Lapersonne indiquée aucadre7
(5)[~jesttitulaire [[]n'estpastitulairedepensionouderente
Dansl'affirmative :
8.10Naturedelapensionoudelarente:
8.11Numérodelapensionoudelarente:
8.12Institution débitrice :
8.13Dated'effet :
8.14Lecaséchéant ,datedecessation :
8.15Danslecasoùlaveuveindiquée aucadre7estenceinte ,dateprésumée del'accouchement :
11
9Autresressources connues (montantetnature):
10Enfants (12)
10.1Nom Prénoms Datedenaissance Liendeparenté
1
2
3
4
10.2Adresse(3)(13):
10.3Observations (14):

E203
11Lesenfantsrésidantdanslepaysdel'institution d'instruction
(5)Qontdroit Qn'ontpasdroitàuneprestation envertudel'art.78durègl.1408/71
C—Renseignements divers
12(5)LJDated'introduction delademande :
(5)P]Dated'effetdelarenteoudelapension,sicelle-ciaétéliquidéed'office :
13L'institution d'instruction
(5)HUpeut[]]nepeutpas
verserdesprestations àtitreprovisionnel selonl'art.45.1durègl.574/72.
13.1Danslanégative ,lesinstitutions encausesontpriéesdevérifiers'ilestpossibledeverserdesprestations à
titreprovisionnel selonl'art.45.2durègl.574/72.
14(5)QIIyalieu Qiln'yapaslieu
deprocéder àdesretenues envuedecompensation ,conformément àl'art.111durègl.574/72.
15Ci-jointformulaire (5)□E205□E206 □E207
16Institution dinstruction
16.1Dénomination :
16.2Adresse (3):
16.3Cachet
16.4Date:
16.5Signature
©

E203
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de5pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;
I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Sileformulaire estdestinéàuneinstitution danoise ,indiquer lenuméroCPRetéventuellement lenuméroATPdel'assurédécédé .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Lecaséchéant ,indiquer ladatedenaturalisation .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Sileformulaire estdestinéàuneinstitution danoise ,indiquerdanslecadreci-aprèsladernièreadresseauDanemark del'assurédécédé :
Adresse (3):
(7)S'ilyaplusieurs personnes àindiqueraucadre7,intercaler uneouplusieurs pages2et3supplémentaires .
(8)Sileformulaire estdestinéàuneinstitution danoise ,indiquerl'adresse del'ayantdroitauDanemark .
(9)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions danoisesetfrançaises .
(10)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions néerlandaises .
(11)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions duRoyaume-Uni .
(12)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions danoises ,françaises ,irlandaises ,néerlandaises etduRoyaume-Uni .
(13)Indiquerl'adressecommune .Siundesenfantsrésideàuneadressedifférente ,l'indiquer danslecadreci-après :
Nometprénoms :
Adresse (3):
(14)Indiquersil'enfantestmarié,infirme,décédé(datedudécès),apprenti ,ousilcontinuesesétudes.

Voir«Instructions »àlapage6 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E204 (1)
PaysNuméro
d'immatriculation (2)Institution encause
(lecaséchéant ,organisme deliaison)
1)
2)
3)
4)
5)
INSTRUCTION D'UNEDEMANDE DEPENSION D'INVALIDITÉ
Règl.1408/71:art.44à50
Règl.574/72:art.36à38;art.41à43;art.45à47;art.49;art.111
Aremplirparl'institution d'instruction ,quientransmettra unexemplaire àchacunedesinstitutions parlesquelles
letravailleur aétéassuré(institutions encause)ouàl'organisme deliaison.
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouorganisme deliaison)
1.1Dénomination :
1.2Adresse(3):
A.Renseignements concernant l'assuré
2
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité (4)
□veuf 2.3État-civil : (5)[Jcélibataire \_jmarié
(5)Q]divorcé Q]séparé
2.4Adresseàladatedelademande (3)(6):
2.5Numérod'immatriculation del'institution dinstruction :
2.6Référence dudossierdel'institution d'instruction :
©

E204
3Dateàlaquelleaétéfixéledébutdel'invalidité :
3.1Datedudébutdel'incapacité detravailsuivied'invalidité :
3.2L'intéressé
(5)Qexerceencore Qn'exerceplus
(5)Q]uneactivitésalariée Quneactivitéindépendante
3.3S'ilexerceuneactivitésalariée(7):
Montant dusalaire : Duréehebdomadaire dutravail :
3.4Datedecessationdel'activitéprofessionnelle normale :
3.5Naturedecetteactivité :
3.6S'ilexerceuneactivitéindépendante ,montantdurevenuprofessionnel (8):
3.7Autresressources connues (montantetnature)(9):
3.8L'invalidité
(5)\~\estprésumée Qn'estpasprésumée avoirétécauséeparuntiersresponsable .
4Depuisledébutdesonincapacité detravail,l'intéressé
(5)Qaétésoumisàunerééducation professionnelle
(5)Qn'apasétésoumisàunerééducation professionnelle
Dansl'affirmative ,indiquer
4.1envuedequelemploi :
4.2l'employeur pourlequelilaoccupécenouvelemploi:
nomouraisonsociale :
adresse (3):
4.3ladatedudébutetdelafindecetemploi : :
4.4L'intéressé (5)Q]bénéficie Q]nebénéficiepasd'unequotepartdemajorationpour-conjoint .
Dansl'affirmative ,indiquerdepuisquand :

E204
5
5.1Avantledébutdesprestations dinvalidité ,l'intéressé
(5)[]jbénéficiait Qnebénéficiait pas
(5)Q]d'unepensiond'invalidité Q]d'unepensiondevieillesse
(5)Qd'unerented'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle
5.2Dansl'affirmative :
périodependantlaquellecesprestations ontétéouserontallouées :
institution débitrice :
5.3Depuisledébutdesonincapacité ,l'intéressé
(5)ademandé Qn'apasdemandé
(5)Qestsusceptible [^]n'estpassusceptible debénéficier
(5)Qdesprestations enespècesdel'assurance-maladie
(5)Qd'unepensiondevieillesse
(5)Qd'unepensiondesurvivant
(5)Qd'unerented'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle
(5)Qdeprestations del'assurance chômage
5.4Dansl'affirmative :
périodependantlaquellecesprestations ontétéouserontallouées :
institution débitrice :
5.5Depuisledébutdesprestations d'invalidité ,l'intéressé
(5)Qbénéficie [~|nebénéficiepas
(5)Q]desprestations enespècesdel'assurance-maladie
(5)Qd'unepensiondevieillesse
(5)Qdesprestations del'assurance-chômage
5.6Dansl'affirmative :
périodependantlaquellecesprestations ontétéouserontallouées :
institution débitrice :
(D

E204
B.Rensegnements concernant lesmembres delafamillederassuré
6Conjoint
6.1Nom Prénoms Nomdejeunefille Sexe
6.2Datedenaissance :
6.3Datedemariage :
6.4Leconjoint (5)exerce Q]n'exercepasuneactivitéprofessionnelle .
6.5Dansl'affirmative ,montantannueldesesrevenus(7):
6.6Leconjoint (5)Qesttitulaire \^\n'estpastitulairedepensionouderente.
6.7Dansl'affirmative :
naturedelapensionoudelarente:
institution débitrice : -.
montant (5)Qmensuel Qtrimestriel P]annuel
6.8Leconjoint (5)|_Jbénéficie (_Jnebénéficiepasd'autresprestations sociales(10)
(5)Q]chômage Qmaladie
(5)Qinvalidité Q]autres
6.9Autresressources connues :
Enfants(Arempliruniquement siledemandeur n'apasdroitàdessuppléments pourenfantsselonla
^législationdupaysoùilréside)
7.1Nom Prénoms Datedenaissance Liendeparenté
1
2
3
4
7.2Adresse(3)(11):
7.3Observations (12):

E204
8Ascendants àcharge(13)
Prénoms 8.1Nom Datedenaissance Liendeparenté
8.2Adresse (3)(11):
8.3Observations :
C.Renseignements divers
9(5)[jDatedeprésentation delademande :
(5)F]Dated'effetdelapensionoudelarentesielleaétéliquidéed'office :
10Sil'intéressé estsusceptible d'obtenir uneautrepensionourente:
naturedecettepensionoudecetterente:
institution débitrice :
11L'institution d'instruction
(5)[ZIpeut□nePeutPas
verserdesprestations àtitreprovisionnel selonl'art.45.1durègl.574/72.
12Danslanégative ,lesinstitutions encausesontpriéesdevérifiers'ilestpossibledeverserdesprestations
àtitreprovisionnel selonl'art.45.2durègl.574/72.
13(5)QIIyalieuQiln'yapaslieudeprocéder
àdesretenuesenvuedecompensation ,conformément àl'art.111durègl.574/72.
14Ci-jointformulaire (5)□E205□E206□E207□E213nE214(14)
15Institution d'instruction
15.1Denomination :
15.2Adresse (3):
15.3Cachet
15.4Date:
15.5Signature
©

E204
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de6pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
NOTES
(')Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande ;
I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Sileformulaire estdestinéàuneinstitution danoise ,indiquerlenuméroCPR.
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Lecaséchéant ,indiquerladatedenaturalisation .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Sileformulaire estdestinéàuneinstitution danoise ,indiquerdanslecadreci-après ladernièreadressedudemandeur auDanemark :
Adresse (3):
(7)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions danoises ,françaises ,irlandaises ,luxembourgeoises ,néerlandaises etdu
Royaume-Uni .
(8)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions belges,danoises ,irlandaises ,^xembourgeoises etnéerlandaises .
(9)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions danoises .
(10)Arempliruniquement pou,rlesbesoinsdesinstitutions belges,irlandaises etduRoyaume-Uai .
(11)Indiquerl'adressecommune .Siundesenfants(undesascendants )résideàuneadressedifférente ,l'indiquer danslecadreciaprès:
Nometprénoms :
Adresse (3):
(12)Indiquersil'enfantestmarié,infirme,décédé(datedudécès),apprenti ,ousilcontinue sesétudes.
(13)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions belges,allemandes etduRoyaume-Uni .
(14)Quandleformulaire E204estémisparuneinstitution allemande ounéerlandaise oudestinéàuneinstitution allemande ou
néerlandaise ,ilyalieud'yjoindreunformulaire E213etunformulaire E214.
©

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E205 B(1)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIÈRE D'ASSURANCE ENBELGIQUE
Règl.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3,c
Règl.574/72:art.42.1;art.43.1à3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204.selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresse àl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
Références dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
3Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numérod'immatriculation :
4jAyantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse(2):
0

E205 B
5
Périodesd'assurance etpériodes
assimilées accompliesPériodes
d'assu­
rancePériodes
assimilées
(4)Régime Profession (5)
Année du au Années Années
5.1Duréetotaled'assurance auxrégimesbelgesdesécuritésocialedessalariés :
5.2Observations :
©

E205 B
6L'assuré ,quijustified'unepérioded'assurance inférieure àunan,
(6)Qpeutbénéficier Q]nepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7|Institutionquiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Ilse
compose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(3)Aremplirs'ilyalieu.
(4)Spécifier aupoint5.2lanaturedespériodes assimilées .
(5)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(6)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésocialeVoir«Instructions »àlapage3
E205DK(1)
ATTESTATION CONCERNANT LESPÉRIODES D'ASSURANCE ETDERESIDENCE
AUDANEMARK
Règl.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574/72:art.42.1;art.43.1à3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresseàl'institution d'instruction .
1|Institutiondestinataire (selonlecas,institutionencauseouinstitutiond'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2jRéférencesdudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
3Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse(2):
3.4Numéro CPR NuméroATP
4jAyantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse(2):
4.4NuméroCPR
©

E205DK
5
Périodesderésidence etpériodes
assimilées accomplies selonla
législation surlespensionssocialesPériodes
derésidencePériodes
assimiléesPériodesd'assurance accomplies selonla
législation surlespensionscomplémentaires
pourlestravailleurs salariés (ATP)
Année du au Années Années Année du au Mois
,
5.1Duréetotaled'assujettissement auxrégimesdanoisdesécuritésocialedessalariés :
5.2Observations :
©

E205DK
6Lassuré,quijustifiedunepériodedassurance inférieure àunan,
(4)Opeutbénéficier Q]nepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7jInstitutionquiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Ilse
compose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :Dk=Danemark .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro,pays.
(3)Aremplirs'ilyalieu.
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(D

voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E205 D(1)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE ENALLEMAGNE
Règl.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574/72:art.42.1;art.43.1à3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresse àl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2IRéférencesdudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
3jTravailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse(2):
3.4Numérod'immatriculation :
I4IAyantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse (2):
©

E205 D
5
Périodesd'assurance etpériodes
assimilées accompliesPériodesd'assu­
rance(4)Périodes
assimilées (5)
Régime Profession (6)
Année du auSe­
mainesMoisSe­
mainesMois
5.1Duréetotaled'assurance auxregimesallemands desécuritésocialedessalariés :
5.2Observations :
©

E205 D
6L'assuré ,quijustifiedunepériodedassurance inférieure àunan,
(7)Opeutbénéficier Q]nepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
~7|Institutionquiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Ilse
compose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :D=Allemagne .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Aremplirs'ilyalieu.
(4)InscrireunPaprèslesnombresdesemaines oudemoisrelatifsauxpériodesd'assurance obligatoire (Pflichtversicherung ),pourfairela
distinction aveclespériodesd'assurance volontaire .
(5)InscrireunEaprèslesnombresdesemaines oudemoisrelatifsauxpériodesdesubstitution (Ersatzzeiten ),pourlesdistinguer des
périodesd'interruption .Enoutre,spécifier aupoint5.2lanaturedespériodesassimilées .
(6)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(7)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E205 F(1)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE ENFRANCE
Règl.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574/72:art.42.1;art.43.1à3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleapplique etl'adresse àl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2Références dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
3ITravailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse(2):
3.4Numéro d'immatriculation :
4jAyantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Dated©naissance Sexe Nationalité
4.3Adresse (2):
0

5
Périodesd'assurance etpériodes
assimilées accompliesPériodes
d'assu­
rance(4)Périodes
assimilées
(5)Régime Profession (6)
Année du Iau Trimestres Trimestres
5.1Duréetotaled'assurance auxrégimesfrançaisdesécuritésocialedessalariés:
5.2Observations :

E205 F
6L'assuré ,quijustified'unepérioded'assurance inférieure àunan,
(7)Qpeutbénéficier Qnepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7|Institutionquiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Ilse
compose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :F=France .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Aremplirs'ilyalieu.
(4)InscrireunVaprèslespériodesd'assurance volontaire ,pourfaireladistinction aveclespériodesd'assurance obligatoire .
(5)Spécifier aupoint5.2lanaturedespériodesassimilées .
(6)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(7)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité socialeVoir«Instructions »àlapage3
E205 RL0)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE ENIRLANDE
Règl.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574/72:art.42.1;art.43.1à3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresse àl'institution d'instruction .
~~1jInstitutiondestinataire (selonlecas,institutionencauseouinstitutiond'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2Références dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
3JTravailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numérod'immatriculation :
4jAyantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse(2):
0

E205IRL
5
Périodesd'assurance etpériodes
assimilées accompliesPériodes
d'assurance
(4)Périodes
assimiléesMotifde
l'assimi­
lation(5)Profession (6)(?)
Année du au Semaines Semaines
5.1Duréetotaled'assurance aurégimeirlandaisdesécuritésocialedessalariés :
5.2Observations :
©

E205IRL
6L'assuré ,quijustified'unepériodedassurance inférieure àunan,
(8)Qpeutbénéficier Qnepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7JInstitutionquiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Ilse
compose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :Irl=Irlande .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(3)Aremplirs'ilyalieu.
(4)InscrireunVaprèslesnombresdesemaines s'ils'agitdepériodesd'assurance volontaire .
(5)Indiquers'ils'agitdepériodes demaladie ,dechômage etc.
(6)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(?)Cesindications nepeuventêtredonnéesquesurlabasederenseignements fournisparletravailleur .
(8)Mettreunecroixdanslacasequiprécédél'indication appropriée .
(D

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité socialeVoir«Instructions »àlapage3
E205 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE ENITALIE
Règl.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Régi.574/72:art.42.1;art.43.1à3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresse àl'institution d'instruction .
1JInstitutiondestinataire (selonlecas,institutionencauseouinstitutiond'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
mRéférences dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
T)Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse(2):
3.4Numéro d'immatriculation :
4IAyantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse (2):
©

E205 I
5
Périodesd'assurance etpériodes
assimilées accompliesPériodes d'assu­
rance(4)Périodes
assimilées (5)
Régime Profession (6)
Année du auSe­
mainesMoisSe­
mainesMois
5.1Duréetotaled'assurance auxrégimesitaliensdesécuritésocialedessalariésetdesindépendants assimilés :
5.2Observations :
(D

E205 I
6L'assuré ,quijustified'unepérioded'assurance inférieure àunan,
(7)Qpeutbénéficier Qnepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
[τηInstitution quiremplitleformulaire
71Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Ilse
compose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :I=Italie.
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Aremplirs'ilyalieu.
(4)InscrireunPaprèslesnombresdesemaines oudemoisrelatifsauxpériodesd'assurance obligatoire ,pourfaireladistinction avec
lespériodesd'assurance volontaire .
(5)Spécifier aupoint5.2lanaturedespériodesassimilées .
(6)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(7)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(D

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E205 L(1)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE AULUXEMBOURG
Règl.1408(71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574/72:art.42.1;art.43.1à3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresse àl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
mRéférences dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
FlTravailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numéro d'immatriculation :
"ΠAyantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse(2):
0

E205L
5
Périodesd'assurance etpériodes
assimilées accompliesPériodes d'assu­
rancePériodes
assimilées (4)
Régime Profession (5)
Année du au Jours Mois Jours Mois
5.1Duréetotaled'assurance auxrégimesluxembourgeois desécuritésocialedessalariés :
5.2Observations :
(D

E205 L
6L'assuré ,quijustifiedunepérioded'assurance inférieure àunan,
(6)Qpeutbénéficier Qnepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
mInstitution quiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Ilse
compose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :L=Luxembourg .
(2)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(3)Aremplirs'ilyalieu.
(4)Spécifier aupoint5.2lanaturedespériodesassimilées .
(5)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
(6)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(D

©Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E205 N(1)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE AUXPAYS-BAS
Régi1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Régi574/72:art.42.1;art.43.1à3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresse àl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2|Référencesdudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
3Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numérod'immatriculation :
4IAyantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse(2):

E205 N
5
Périodes d'assurance
selonl'AOW/AWW(4)Périodes d'assurance
selonlaWAO(4)Nombre
Nature(5)
du au du aud'années demoisdejours
5.1Duréetotaled'assurance néerlandaise selonl'AOW,l'AWWetlaWAO(6):
années , mois, jours.
(D

E205 N
6Lassuré,quijustified'unepériodedassurance inférieure àunan,
(7)Qpeutbénéficier Qnepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7ImInstitution quiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Ilse
compose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :N=Pays-Bas .
(2)Codépostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Aremplirs'ilyalieu.
(4)AOW=loisurl'assurance-vieillesse généralisée .
AWW=loisurl'assurance généralisée desveuvesetorphelins .
WAO=loisurl'assurance contrel'incapacité detravaildelonguedurée.
(5)Pourl'indication despériodesd'assurance AOWetAWW,utiliserlecodesuivant :
P=assurance obligatoire ;
F=assurance volontaire ;
G=périodesassimilées .
(6)Bifferlamentioninutile .Lerégimenéerlandais d'assurance neprévoitpasd'immatriculation desassurés .Ilsepeutdoncquenotre
relevémentionne despériodespourlesquelles iln'existequ'uneprésomption d'assurance auxPays-Bas .Sivousconstatez quel'inté­
resséaétéassuréselonlalégislation devotrepayspendantdespériodesquenousavonsindiquées commepériodes d'assurance
auxPays-Bas ,vouspouvez,sansnousconsulter ,déduirecespériodesdeladuréetotaled'assurance néerlandaise indiquéeaupoint5.1.
(7)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(D

voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E205UK(1)
ATTESTATION CONCERNANT LACARRIERE D'ASSURANCE AUROYAUME-UNI
Régi1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574/72:art.42.1;art.43.1à3;art.69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleappliqueetl'adresse àl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2JRéférences dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
3jTravailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numérod'immatriculation :
4Ayantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse(2):
0

E205UK
5
Périodesd'assurance etpériodes
assimilées accompliesPériodes
d'assurance
(4)Périodes
assimiléesMotifde
l'assimi­
lation(5)Profession (e)(7)
Année du au Semaines Semaines
5.1Duréetotaled'assurance aurégimedesécuritésocialedessalariésduRoyaume-Uni :
5.2Observations :

E205UK
6L'assuré ,quijustified'unepérioded'assurance inférieure àunan,
(8)Qpeutbénéficier nepeutpasbénéficier
d'unepensionautitredelalégislation nationale (art.48.1durègl.1408/71).
7Institution quiremplitleformulaire
7.1Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Ilse
compose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucunementionutile.
NOTES
1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :UKRoyaume-Uni .
2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
3)Aremplirs'ilyalieu.
4)InscrireunVaprèslesnombresdesemaines s'ils'agitdepériodesd'assurance volontaire .
5)Indiquers'ils'agitdepériodes demaladie ,dechômage etc.
6)Pourlestravailleurs quiontétéoccupésdanslesminesouexploitations assimilées ,joindreunformulaire E206.
7)Cesindications nepeuventêtredonnéesquesurlabasederenseignements fournisparletravailleur .
8)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .

voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E206 (1)
ATTESTATION DESPÉRIODES D'EMPLOI DANSLESMINESETENTREPRISES ASSIMILÉES
Règl.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574/72:art.42.1;art.43.1à3;art69
Aétablirparl'institution d'instruction pourlespériodesd'assurance accomplies souslalégislation qu'elleapplique;
àannexerauxformulaires E202,E203ouE204,selonlecas.Chaqueinstitution encauseétablitunformulaire pour
lespériodesaccomplies souslalégislation qu'elleapplique etl'adresse àl'institution d'instruction .
1Institution destinataire (selonlecas,institution encauseouinstitution d'instruction )
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
22Références dudossier
?àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
3Travailleur
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse (2):
3.4Numérod'immatriculation :
4Ayantdroit(3)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Adresse (2):4
©

E206
5
Exploitations (4)Naturedes
emplois
occupés (5)Périodes de
travail
ouassimiléesDuréedechaquepériode
globale aufond
du au années moisjours années moisjours
5.1 Totaux

E206
6Lespériodesdetravailviséesaucadre5ontétéinterrompues commesuit(6):
Périodesd'interruption Motifdel'interruption
(maladie ,congé,servicemilitaire ,servicearmé,chômage ,
traitement curatif,rééducation ,congénonrémunéré ,etc.)du I au
jour/mois/année jour/mois/année
7Institution quiremplitleformulaire
71Dénomination :
7.2Adresse(2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Aremplirs'ilyalieu.
(4)Indiquerlesexploitations danslesquelles l'intéressé aétéoccupéetlamatièreextraiteoumiseenœuvre .
(5)Préciserletypedetravailetindiquers'ilaétéeffectué àlasurfaceouaufondous'ils'agitdepériodesassimilées .
(6)Arempliruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions allemandes .

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E207 (1)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LACARRIERE DUTRAVAILLEUR
Règl.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Règl.574/72:art.42.1;art.69
Aremplir,lecaséchéant ,parl'institution d'instruction etàannexerauxformulaires E202,E203etE204,saufsi
ceux-cisontdestinés àuneinstitution duRoyaume-Uni .
Lesrenseignements ducadre3ontétérecueillisauprèsdel'intéressé etsonttransmis àl'institution encauseàtoutes
finsutiles.
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse(2):
1.4Numérod'immatriculation :
(Renseignements relatifsàchaquepériode :voirpage2)
2Institution d'instruction
2.1Denomination :
2.2Adresse(2):
2.3Cachet
2.4Date:
2.5Signature
©

E207Renseignements relatifsàchaquepériode
Périodes (3) Lieuderésidence
pendantla
périoded'activitéNaturede
l'activité (4)Dénomination
etsiègede
l'entrepriseLieuetpays
d'emploieffectifa)Institution ourégimedassurance
b)Numérod'immatriculation (5)
c)Naturedel'assurance (6) du au
1-2 3 4 5 6 7\
1
I
2
T"
4
~6~~
7
8a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)
a)
b)
c)

E207
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mentionutile.Sil'espaceprévuàlapage2n'estpassuffisant pouryindiquertouteslespériodes de
lacarrièredel'assuré,intercaler àlasuiteuneouplusieurs pagesidentiques enmodifiant lesnuméros
quifigurent àl'extrême gauche(remplacer 1,2,3...par9,10,11...)
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;*F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays/
(3)Sileformulaire estdestinéàuneinstitution danoiseounéerlandaise ,indiquertouteslespériodesderésidence accomplies parletra­
vailleurrespectivement auDanemark ouauxPays-Bas .
(4)Indiquerlanaturedel'activitéexercée(travailleur salariéouindépendant ),p.ex:mécanicien ,vendeur,agriculteur indépendant .Éven­
tuellement :servicemilitaire (pays),instruction scolaireouprofessionnelle ,périodessansoccupation professionnelle (p.ex.:ménagère ,
chômage ,maladie ,etc.)
(5)Sileformulaire estdestinéàuneinstitution danoise ,indiquerlenuméroCPRetéventuellement lenuméroATP.
(6)Précisers'ils'agitd'assurance obligatoire ,d'assurance volontaire ,d'assurance facultative continuée oud'unepériodesansassurance .
(D

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E208 (1)
de(2)nvieillesseDETERMINATION DESDROITS APENSION
||invalidité Q]survivant
en(3)
RègL1408/71:art.46.1et2;art.49.2et3
Règl.574172:art.43.2et3;art.46
Atransmettre par/institution encauseàl'institution d'instruction
1Institution d'instruction destinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse (4):
2Références dudossier
?1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause:
3Assuré
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Datedenaissance Sexe Ngmérod'immatriculation
3.3Adresse (4):
4Ayantdroit(5)
4.1.Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Datedenaissance Sexe
4.3Adresse(4):
4.4Liendeparentéavecl'assurédécédé :
5Datedelademande depension :
©

7.5Dated'effetdesprestations :
8Institution encause
8.1Dénomination :
8.2Adresse (4):
8.3Cachet
8.4
8.5Date:
SignatureE208
6IEncasderejetdelademande (6)
Motif:
7Encasd'attribution d'unepension (6)
7.1Montantannuel(7)delapensionnationale viséeàl'art.46.1(premieralinéa)durèglement 1408/71à
laquellel'intéressé peutprétendre pourlespériodesd'assurance (obligatoire ,volontaire oufacultative
continuée )etlespériodesassimilées accomplies danslepaysencause,mêmesicertainesdecespériodes
sesuperposent avecdespériodesaccomplies dansunautrepays:
7.2Montantannuel(7)effectifdelapensiontheorique viséeal'art.46.2durèglement 1408/71quiserait
serviesilatotalitédespériodesd'assurance etpériodesassimilées ,déterminées suivantlesrèglesprévues
àl'art.15durèglement 574/72,avaientétéaccomplies danslepaysencause:
7.3Montantannuel(7)effectifdelapensionproportionnelle viséeàl'art.46.2.b,cetddurèglement 1408/71,
calculéentenantcomptedespériodesaccomplies danslepaysencause,àl'exclusion despériodesd'assu­
rancevolontaire oufacultative continuée superposées àdespériodesd'assurance accomplies dansun
autrepays:
7.4Montantannuel(7)effectifdelapensionproportionnelle viséeàl'art.46.2b,cetddurèglement 1408/71,
calculéentenantcomptedespériodesaccomplies danslepaysencause,ycomprislespériodesd'assurance
volontaire oufacultative continuée superposées àdespériodesd'assurance accomplies dansunautrepays:

E208
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution encause:B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=IrJande;
I=Italie;L=Luxembourg ;N—Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Indiquer lepays.
(4)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(5)Arempliruniquement s'ils'agitd'unedemandedepensiondesurvivant ..
(6)Remplirlecadre6oulecadre7selonlecas.
(7)Lemontantannuelestégalautotaldesmontants àserviraucoursd'uneannée,calculésurlabaseapplicable àladated'entrée
enjouissance .

COMMUNAUTÉS EUROPEENNES Voir«Instructions »àlapage3
Règlements desécurité sociale I III
E209 (1)
DÉTERMINATION DESMONTANTS DEPENSION
de(2)LUvieillesse LUinvalidité LUsurvivant
ENVUEDEL'APPLICATION ÉVENTUELLE DEL'ARTICLE 46.3DURÈGLEMENT 1408/71
Aétablirparl'institution d'instruction ,quienadresseunexemplaire àchacunedesinstitutions encause.
1jInstitutionencausedestinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse(3):
j2JReferencesdudossier
2.1àl'institution dinstruction :
2.2àl'institution encause :
3Assuré
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4Ayantdroit(4)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
Sexe: 4.2Datedenaissance :
4.3Adresse (3):
4.4Liendeparentéavecl'assurédécédé :
(Détermination desmontants :voirpage2)
5IInstitutiond'instruction
5.1Dénomination :
5.2Adresse(3):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature

E209
6IDétermination desmontants depensionaladatedu
Montantannueldanslamonnaiedupaysdel'institution compétente (5) Montantannueldanslamonnaiedupaysdel'institution dinstruction
Montantleplusélevéfigurant alacolonne
3ou4(7)Montant annueldansla
monnaiedupaysde
l'institution compétente (5)
(Pensionaprèsapplication de
l'art.46.3durègl.1408/71)(9)Paysdébiteur
delaprestation Pensiontheorique
(art.46.2.adurègl.1408/71)Pensionnationale
(art.46.1,premieralinéa,
durègl.1408/71)Pension
proportionnelle (6)
(art.46.2.bdurègl.1408/71)Pensiontheorique
(art.46.2.adurègl.1408/71)Produitdesmontants
delacol.6
parlecoefficient
deréduction
(voircadre7)(8)Montants delacol.3
(art.46.1,premieralinéa,
durègl.1408/71)Montants delacol.4
(art.46.2.bdurègl.1408/71)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
Total B
ReprisedutotalBdelacol.7
8Parités (10)
Totaldespensionsduespartouslespays(C=A+B)A..
B...
Q
D...
E...Monnaiedupaysde
l'institution d'instruction
Pensionthéorique laplusélevéefigurant alacol.5
Différence (C-D=E)Monnaiedupaysde
l'institution compétente
100DMx
100FBx
100FFx
100liresx
100FLux.x
100Florinsx
100Dkr.x
100£UKx
100£Irl.xnDéterminationducoefficientderéductionenapplicationdel'art.46.3durègl.1408/71(Coefficient utilisépourlecalculdesmontantsfigurantàlacol.8ducadre6)(8)
Montanttotaldespensionsnationales (col.6)
Montant deladifférenceA
E
FA-ECoefficient deréduction F=

E209
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
3)Codepostal,localité ,rue,numéro,pays.
4)Arempliruniquement s'ils'agitd'unedemande depensiondesurvivant .
5)Préciserl'unitémonétaire .
6)Calculéesanstenircomptedespériodesd'assurance volontaire oufacultative continuée superposées àdespériodesd'assurance
obligatoire accomplies dansunautrepays.
7)Quandlemontantdelacolonne3etceluidelacolonne4sontégaux,cemontantdoitêtreinscritàlacolonne7.
8)Arempliruniquement silesmontants quiapparaissent enregarddeslettresAetEdelacolonne6sontpositifs.
9)Aumontantinscritàlacolonne7s'ajouteéventuellement lamajoration depensionviséeàl'art.46.1durèglement 574/72,correspon­
dantauxpériodesd'assurance volontaire oufacultative continuée superposées àdespériodesd'assurance accomplies dansunautre
pays.
(10)Voirrègl .574/72,art.107.
(D

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésocialeVoir«Instructions »àlapage3
E210 (1)
NOTIFICATION DEDÉCISION RELATIVE ÀUNEDEMANDE DEPENSION
de(2)Q]vieillesse Q]invalidité Q]survivant
(attribution ourejet)
Régi574172:art.48
Chacunedesinstitutions encauseremplitceformulaire endeuxexemplaires ,qu'elletransmetàl'institution d'instruc­
tionenyjoignantdeuxcopiesdeladécisionformelle .S'ilyaplusd'uneinstitution encause,i!yalieud'ajouter
autantd'exemplaires supplémentaires qu'ilyad'institutions encauseenplus.
1Institution d'instruction destinataire
1.1Dénomination :
1.2Adresse(3):
2References dudossier
2.1àl'institution d'instruction :
2.2àl'institution encause :
3Assure
3.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
3.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
3.3Adresse(3):
3.4Numérod'immatriculation :
4Ayantdroit(4)
4.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
4.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
4.3Liendeparentéavecl'assurédécédé :
4.4Adresse(3):
©

E210
5Lademandeestrejetée(5)
Motif:
6jUnepensionestaccordée(5)
6.1Montant annuel :
6.2Lecaséchéant ,déduction àopérerautitredesdispositions denon-cumul
(art.12durègl.1408/71etart.7durègl.574/72):
Motif:
6.3Montant dû:
6.4Dated'effet :
7Unepensiondanoiseestaccordée (6)
7.1Montantannuelselonlalégislation surlespensionssociales :
7.2Montantannuelselonlalégislation surlespensionscomplémentaires pourles
travailleurs salariés (ATP):
7.3Montant annueltotal:
7.4Lecaséchéant ,déduction àopérerautitredesdispositions denon-cumul (art.12
durègl.1408/71etart.7durègl.574/72):
Motif:
7.5Montantdû(pensionsociale):
7.6Montantdû(pensionATP):
7.7Dated'effet(pensionsociale):
7.8Dated'effet(pensionATP):
8Voiesetdélaisderecours :voirformulaire E212
gInstitution encause
9.1Dénomination :
9.2Adresse (3):
9.3Cachet
9.4Date:
9.5Signature
(D

E210
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution encause :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;
I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(4)Arempliruniquement s'ils'agitd'unedemande depensiondesurvivant .
(B)Remplirlecadre5oulecadre6,selonlecas.
(6)Arempliruniquement parlesinstitutions danoises .

voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E211 C)
RÉCAPITULATION DESDECISIONS
Régi574172,art.48
L'institution d'instruction remplitceformulaire etencommunique unexemplaire aurequérant danslalanguedecelui­
ci,.enyannexant unexemplaire dechacunedesdécisions d'attribution ouderejet(form.E210)ainsiqu'unenotice
surlesvoiesetdélaisderecours(form.E212)etunecopiedesdécisions formelles .L'institution d'instruction adresse
également unecopieduform.E211àchacunedesinstitutions encause,enyjoignantcopiedesdécisions desautres
institutions (form.E210).
1Requérant
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse(2):
2Votredemande depensionde
2.1(3)[Hvieillesse [Hinvalidité survivant
2.2aétéexaminée parlesinstitutions ci-après :
3Institutions encause
?1Pays Institution Référence dudossier
??
33
34
3.5
4Cesinstitutions ontprislesdécisions suivantes (voirformulaires E210ci-joints):
5jVotredemandeestrejetée
5.1encequiconcerne (4).
Motif :
5.2encequiconcerne (4)
Motif:
©

E211
6jUnepensionvousestaccordée
encequiconcerne (4) Montantannueldanslamonnaie Dated'effet
dupaysdébiteur(5)(6)
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5 :
7Sivousestimezdevoircontester lesdécisions prisesàvotreégardparuneouplusieurs decesinstitutions ,
vousdisposezdesvoiesetdélaisderecoursindiquésdansleformulaire E212.
8jInstitutiondinstruction
8.1Dénomination :
8.2Adresse(2):
8.3Cachet :
8.4Date:
8.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;
I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Indiquerlepaysetéventuellement lerégimeencause.
(s)Encasderevalorisation despensions envertudelalégislation nationale ,lemontantindiquéci-dessus estmodifiésansnotification
dunouveau montant .
(6)Cemontantpeutéventuellement êtreréduitdesimpôtsetcotisations àlachargedupensionné .

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E212 (1)
VOIES ETDELAIS DERECOURS
Règl.574/72:art.48
A—Sivousn'êtespasd'accordaveclaoulesdécisions prises,vouspouvezintroduire uneréclamation .Aceteffet,
vousdevez,pourchaquedécision contestée :
1.Indiquerclairement vosgriefsdansunelettre.
2.Indiquerlesréférences delanotification relativeàladécisioncontestée .Joindreunecopiedecettedéci­
sion(2).
3.Signercettelettre.Sivousnepouvezsigner,apposezunecroixetfaitessignervotrerecourspardeuxper­
sonnesmajeuresquimentionneront leursnoms,prénomsetadresses (3).
B—1.Uneréclamation contreunedécisionbelgedoitêtre,dansledélaid'unmoisàcompterdeladatede
réception desanotification ,soitadressée parlettrerecommandée ,soitdéposéeaugreffedutribunaldu
travaildel'arrondissement judiciaire devotrerésidence sivousrésidezenBelgique (tribunaldutravailde
• ).
oudel'arrondissement judiciaire devotredernierdomicileoudevotredernièrerésidence enBelgique si
vousrésidezàl'étranger .
2.Uneréclamation contreunedécisiondanoise relativeàunepensionenvertudelalégislation surles
pensions socialesdoitêtreadressée ,dansundélaidequatresemaines àcompterdeladatederéception
desanotification ,ausocialeAnkestyrelse (commission socialederecours),àCopenhague .
Uneréclamation contreunedécisiondanoiseenmatièrededroitàpensionenvertudelalégislation sur
lespensions complémentaires destravailleurs salariés(ATP)doitêtreadressée ,dansundélaidequatre
semaines àcompterdeladatederéception desanotification ,àl'Ankenaevn forATP,Arbejdsministerium
(commission derecoursATP,auMinistère dutravail),àCopenhague .
3.Uneréclamation contreunedécisionallemande priseparuneinstitution d'assurance-pension desouvriers
oudesemployés doitêtreintroduite dansundélaid'unmois,sicettedécision aéténotifiéesurleterritoire
delarépublique fédéraled'Allemagne ,Berlin-Ouest compris ;laréclamation doitêtreintroduite dans
undélaidetroismoisàdaterdesanotification ,sielleaéténotifiéeen-dehors duterritoiredelarépublique
fédéraled'Allemagne ,Berlin-Ouest compris .
Uneréclamation contreunedécision priseparuneinstitution d'assurance-pension desmineursdoitêtre
introduite dansundélaid'unmoisàcompterdelanotification decettedécision .
Cesrecoursdoiventêtreadressés endoubleexemplaire :
—soitàl'institution allemande dontl'adressefiguredansladécisionallemande (E210,colonne8),
—soitauSozialgericht (tribunalsocial)de
—soitàuneautoriteconsulaire delarépublique fédéraledAllemagne ,
—soitencore ,s'ils'agitdel'assurance desgensdemer,àunserviceallemand del'inscription maritime
(Seemansamt )situédanslepaysencause .
4.Uneréclamation contreunedécisionfrançaise doitêtreadressée àM.lePrésident delacommission de
recoursgracieuxdelacaissedesécuritésocialedontl'adressefiguredanslanotification française ,dans
undélaidedeuxmoisàcompterdeladatederéception desanotification .
5.Uneréclamation contreunedécisionirlandaise doitêtreadressée auSecretary ,Department ofSocial
Welfare (Ministère delaprévoyance sociale),Dublin ,dansundélaide21joursàcompterdeladatede
sanotification .
6.Uneréclamation contreunedécisionitalienne del'INPSdoit êtreadressée àlacommission provinciale
(Comitato provinciale )attachéeausiègeprovincial del'INPSà
auplustarddansundélaide90joursàdaterdelaréception delarécapitulation desdecisions (formulaire
E211).
Siundélaide90jourss'écoulesansquelacommission provinciale sesoitprononcée ,lerecoursdoitêtre
considéré commerejeté;l'intéressé peutalors,dansunnouveaudélaide90joursàcompterdeladateà
laquellelepremierrecoursdevaitfairel'objetd'unedécision ,adresserunrecoursensecondeinstance à
©

E212
Cesmodalités derecoursconcernent lesdemandes depensionquiontfaitl'objetd'unedécisiondel'INPS
danslecadredel'assurance généraleobligatoire pourlecasd'invalidité ,devieillesse etdesurvie .Lesre­
courscontrelesdécisions prisesdanslecadredesrégimesspéciaux gérésparl'INPSoupard'autresinsti­
tutionssontsoumisàdesmodalités différentes quiserontindiquées séparément àl'assuré .
7.Uneréclamation contreunedecisionluxembourgeoise doitêtreadressée ,endoubleexemplaire ,au
conseilarbitraldesassurances sociales ,àLuxembourg ,dansundélaide40joursàcompterdeladatede
réception desanotification .
8.Uneréclamation contreunedécisionnéerlandaise doitêtreadressée ,endoubleexemplaire ,auRaadvan
Beroep(conseilderecours)de
dansledélaid'unmoisapartirdeladateàlaquellevousavezpuraisonnablement prendreconnaissance
desanotification .
9.Unrecourscontreunedécisiond'uneinstitution duRoyaume-Uni doitêtreenvoyé ,dansundélaide
21joursàcompterdeladatedesanotification ,auDepartment ofHealthandSocialSecurity ,Overseas
Group(Ministère delasantéetdelasécuritésociale,serviceinternational ),Newcastle-upon-Tyne ouau
MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch(Ministère delasantéetdesservicessociaux ,
serviceinternational ),Belfast ,suivantlecas.
Remarque :
Cesdélaiscourentàpartirdeladatedelanotification ;nousvoussignalons toutefoisque,envertudel'article86du
règlement 1408/71,lesrecoursquiseraientintroduitsdanslesdélaisprévusparlalégislation d'unÉtatmembresont
recevables s'ilssontintroduits danslemêmedélaiauprèsdel'instance correspondante d'unautreÉtatmembre .
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution d'instruction :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=lrlande;
I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Saufencequiconcerne l'Allemagne ,laBelgique etleRoyaume-Uni .
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
©

Voir«Instructions »àlapage8 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E213 H
RAPPORT MEDICAL DETAILLE
Régi1408/71:Art.39à41etart.87
Sileprésentformulaire estdestinéàuneinstitution allemande ounéerlandaise ous'ilestétabliparunmédecinalle­
mandounéerlandais ,ouencoresiuneinstitution d'unautreÉtatmembreenfaitlademande ,lecompléterparune
annexeétabliesurleformulaire E214«concernant l'appréciation médicaledescapacités etlimitesfonctionnelles ».
1Institution àlaquellelerapportestdestiné
1.1Denomination :
1.2Adresse(2):
2Personne examinee
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3Adresse (2):
2.4Dernière profession exercee :
2.5(3)QNumérod'immatriculation : QNumérodepension :
2.6Numéro dedossier :
2.7Datedeprésentation delademande depension :
2.8Datedeprésentation delademande derévisionpouraggravation :
3Rapportétabliparledocteur
3.1
3.2Nom:
Adresse (2):Prénoms :
3.3Médecin contrôleur de
©

E213
PARTIE I—QUESTIONNAIRE COMMUN ÀTOUTES LESSITUATIONS
A.Anamnèse
1.Antécédents personnels etfamiliaux :
2.Affectionactuelle(plaintesdel'intéressé ,débutdel'affection ,évolution ,thérapeutiques appliquées jusqu'ici):
B.Constatations objectives
1.Étatgénéral
Taille: Poids:
Aspectgénéral (sénile,calme,agité,etc.):
Constitution (forte,moyenne ,faible):
Maintien : Démarche :
Mouvements :
Musculature :
Coloration desmuqueuses :
Étatdenutrition :
Faciès(pâle,cyanosé):
Étatdelaboucheetdesdents:
2.Organesdessens
Ouïe:
Vue:
Odorat :
®

E213
3.Appareilrespiratoire
(Voiesrespiratoires supérieures ,poumons ,périmètrethoracique ,aspectduthorax,examenmacroscopique
etmicroscopique descrachats ,recherche duB.K.,examenradiologique ,etc.):
Protocoled'examenradiographique avecindicationdeladate(lecaséchéant,joindreunformulaire E214)(4)
Autresindications :
4.Appareilcirculatoire
(Cœur,aorte,vaisseaux ,volumeducœur,auscultation ,pouls,tensionartérielle ,dyspnée ,œdèmes,étatdes
vaisseaux périphériques ,varices,constatations radiologiques ,etc.):
Épreuvedela
fonction
cardio-circulatoirePression
artérielle
(RR)Respiration
parminutePouls
parminuteAutresobservations
aprèseffort
—aprèsunrepos
prolongé
—après
flexionsdesjambes
en
secondes
—immédiatement
—après2minutes
—après4minutes
—après6minutest—Dyspnée ?
(3)ΠOui□Non
Sioui,combiendetemps?
—Cyanose labiale?
(3)EUOuiEUNon
—Extrasystoles ?
(3)EUOuiEUNon
—S'ilyavaitdéjàdesextrasystoles aurepos,
deviennent -ellesplusfréquentes ?
(3)EUOu'EUNon
ouplusrares?
(3)EUOui□Non
oudisparaissent -ellescomplètement ?
(3)□Oui□Non—Autresperturbations durythmeaprèseffort?
—Observations particulières :
(D

E213
Protocole d'examen électrocardiographique ,avecindication deladate:
Protocoled'examen électro-oscillographique ,avecindication deladate:
5.Appareildigestif
(Paroiabdominale ,hernies,palpation del'abdomen ,cicatrices d'interventions chirurgicales ,foie,rate
ganglions ,etc.):
Protocole d'examens radiographiques ,avecindication deladate:
6.Appareillocomoteur
(Os,muscles ,conformation etmobilitédesarticulations etdelacolonnevertébrale ,Lasègue ,mensurations
comparées desmembres ;indication ,endegrés,delaréduction fonctionnelle éventuelle desmouvements
articulaires ):
7.Appareilgénito-urinaire
Résultatdel'examendesurinesetdesautresexamenséventuels (azotémie ,pyélographie ,examengynécolo­
gique,etc.)avecindication deladate:

E213
8.Système nerveuxetpsychisme
(réflexespupillaires etpériphériques ,parésies ,paralysies ,troublesimportants delasensibilité ,particularités
concernant l'étatpsychique ):
Protocole d'électrodiagnostic oudelectroencéphalogramme :
9.Autresappareilsetsystèmes :
10.Examensdusang,avecindication deladate;tauxd'hemoglobine etnombredérythrocytes ,etc.:
11.Autresrésultatsd'examen ,avecindication deladate(sédimentation ,réactionpourlediagnostic dela
syphilis ,etc.):
D'autresexamensspécifiques (3)[_jsontnécessaires Qnesontpasnécessaires
Dansl'affirmative ,lesquels ?
Datedelademande d'examens :
C.Diagnostic etinterprétation
1.Diagnostic ,avecjustification etappréciation :
2.L'étatdel'intéressé (3)[Jest [Hn'estpasstabilisé :
3.DatedudébutdeIincapacité detravail(5):

E213
4.Datedudébutdel'invalidité actuelle (6):
.5.L'intéressé (3)est ||n'estpasapteàexerceruneautreactivité
quecelleexercéeendernierlieu.
6.L'intéressé (3)rjest n'estpassusceptible d'êtreréadapté .
7.L'intéressé (3)Mest I|n'estpasdansl'impossibilité absoluedese
déplacer .
8.L'intéressé (3)\_\est (_Jn'estpashospitalisé .
Dansl'affirmative ,duréeprobabledel'hospitalisation :
Éventuellement ,datedesortie:
9.L'aided'unetiercepersonne
(3)Qluiestnécessaire Qneluiestpasnécessaire
poureffectuerlesactesordinaires delavie.
10.L'invalidité est (3)Qtemporaire Qdéfinitive
11.Datedelafinprobabledecetteinvaliditétemporaire :
12.Depuisl'attribution delapension ,l'étatdel'intéressé
(3)Q]s'estamélioré Qestrestéstationnaire Qs'estaggravé .
Observations :
Inedoitpasêtreréexaminé . 13.L'intéressé (3)[_]doit
Dansl'affirmative ,indiquer ladate:

E213
PARTIE II—QUESTIONNAIRE RÉSERVÉ ÀCERTAINES SITUATIONS
1.Sousréservedel'avisdel'administration compétente etselonl'avisdupraticienquiétablitleprésentformulaire ,
l'indemnisation delablessureoudelamaladiedontl'intéressé estatteint
(3)Qpeut Qnepeutpas
êtreconsidérée commerelevantdeslégislations surlesaccidents dutravailetlesmaladiesprofessionnelles .
Danslecasoùl'intéressé bénéficiait antérieurement delalégislation surlesaccidents dutravail,lesmaladies
professionnelles ,lespensions militaires ,lespensionsdevictimescivilesdeguerre,
—naturedecetteblessureoudecettemaladie :
—tauxd'invalidité proposé :
2.Encasd'accident ,datedeconsolidation delalésion:
3.Thérapeutique indiquée :
L'intéressé (3)Ql'accepte [_]nel'acceptepas
4.Lacontinuation dessoinsmédicaux
(3)Qest Qn'estpassusceptible d'entraîner uneamélioration del'étatdel'intéressé
(3)Qest Qn'estpassusceptible depermettreuneguérison .
5.Tauxd'invalidité pourletravailminier(seulement s'ils'agitd'unmineur)(7):
aufond: àlasurface :
(Lecaséchéant ,joindreunformulaire E214).
6.L'intéressé (3)[jsetrouve Qnesetouvepasdanslanécessité
(3)Qdecessersontravailàlamine.
(3)Qdechangerd'emploi .
Observations :
©

E213
PARTIE III—CONCLUSIONS
1.Dateeffective decessation dutravail :
2.L'invalidité pourletravailexercéendernierlieuest
'(3)Ototale Q]partielle .
Sielleestpartielle ,indiquer letaux:
3.Tauxd'invalidité pourtoutautretravailenrapportaveclesaptitudesdel'intéressé (8):
4.Catégorie d'invalidité (9):
5
5.1Date:
5.2Signature dumédecin :
6Institution quiafaitprocéder al'examen
6.1Dénomination :
6.2Adresse(2):
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de8pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Cesélémentssontindispensables quandlademandedepensiond'invalidité estfondéeentièrement oupartiellement suruneaffection
relativeàl'appareil respiratoire .
(5)Quandlerapportestdestinéàuneinstitution néerlandaise ouétabliparuneinstitution néerlandaise ,indiquerlepremierjourdelapé­
riodeencoursd'absence pourmaladie .
(6)Quandlerapportestdestinéàuneinstitution néerlandaise ,indiquerlepremierjourd'octroidesindemnités d'invalidité .
(7)Neconcerne paslesPays-Bas ,l'IrlandeetleRoyaume-Uni .
(8)Neconcerne paslesPays-Bas .
(9)Aremplirseulement quandl'examenmédicalestfaitenvuedeladécisionsurunedemandedepension .

Voir«Instructions »àlapage4 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E214 0)
RAPPORT MÉDICAL CONCERNANT L'APPRECIATION
DESCAPACITÉS ETLIMITES FONCTIONNELLES
Règl.1408/71:art.39à41,art.87
Ajoindreauformulaire E213quandcelui-ciestétabliparlemédecind'uneinstitution allemande ounéerlandaise
oudestinéàuneinstitution allemande ounéerlandaise ,ouencorequanduneinstitution d'unautreÉtatmembreen
faitlademande .
1Institution àlaquellelerapportestdestine
1.1Dénomination :
1.2Adresse (2):
2Personne examinee
Prénoms 2.1Nom Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3Adresse (2):
2.4Dernièreprofession exercee
2.5(3)nNumérod'immatriculation QNumérodepension
3Rapportétabliparledocteur
Prénoms : 3.1Nom:
3.2Adresse (2):
3.3Médecin contrôleur de
4Ci-jointleformulaire (3)ME204□E213

E214
QuestionsRéponses (3)Observations
OuiOccasionnellementFréquemmentAtempspleinAtempspartiel
Non
heuresparjour
heuresparjour
heuresparjour5Lassurépeut-il
5.1exécuter destravauxlourds?
5.2exécuter destravauxmi-lourds ?
5.3exécuter destravauxlégers?
5.4travaillerprincipalement deboutouenmarchant ?
5.5travailler principalement assis?
5.6travailler alternativement debout ,assiseten
marchant ?
5.7travailler courbé ?
5.8travailleraccroupi ?
5.9travailler àgenoux ?
5.10travailler couché ?
5.11travailler lesbraslevés?
5.12travailler enmilieusec?
5.13travailler enmilieuhumide ?
5.14travailler enmilieufroid?
5.15travailler enmilieuchaud?
5.16travailler enmilieutrèschaud?
5.17travailler dansl'eau?
5.18êtreexposé àdeschangements brusques de
température ?
5.19travailler enplein-air ?
5.20travailler dansdeslocauxfermés?
5.21travailler dansdesespacesresserrés (conduits ,
endroitsoùl'ondoits'introduire enrampant ,etc)?
5.22gravirdesescaliers ?
5.23utiliserdeséchelles ?
5.24montersurlestoits?
souleveretporterdeschargesoccasionnellement ou
defaçonrépétée (chargeretdécharger ,etc.):
5.25poidslourds(plusde25kg)?
5.26poidsmoyens (10à25kg)?
5.27poidslégers(5à10kg)?
5.28poidstrèslégers(moinsde5kg)?
(D

E214
Questions Réponses (3)Observations
OuiOccasionnellementFréquemmentAtempspleinAtempspartiel
Non
5.29L'assurédoit-ilutiliserunetechnique particulière
poursouleveretporterdescharges (p.ex.ledos
droitetenfléchissant lesgenoux)?
5.30Est-ilallergique àcertainessubstances ?Sioui,préciserles
substances etles
précautions àprendre
5.31A-t-ilbesoind'accessoires spéciaux pourtravailler
(p.ex.unechaiseréglable ,polyfonctionnelle ,etc.)? Sioui,préciser .
km
km
km
km
km5.32Peut-ilutiliserlestransports encommun ?
Quelledistancepeut-il,approximativement ,parcourir
5.33àpied?
5.34àvélo?
5.35àvélomoteur ?
5.36enauto?
5.37enfauteilroulant?
5.38envoiturette àmoteur?
5.39Peut-iltravailler avecd'autres ?
5.40Peut-ilutiliserdesmachines ouappareils offrant
uncertaindanger?
5.41Peut-ils'occuper detravauxdedirection ,de
surveillance oud'organisation ,commecepeutêtre
lecassil'entreprise luiappartient ?
5.42Doit-ontenircomptedecertaines particularités
psychologiques pourcertaines activités ?Sioui,préciser
lesquelles etpour
quellesactivités .
Sioui,préciserle
motif5.43Ya-t-ildesréservesàfaireconcernant lerythme
detravail?
5.44Comptetenudesréponsesdonnéesauxquestions
quiprécèdent ,etmêmedansl'hypothèse de
conditions detravailappropriées ,doit-ons'attendre
àdesabsences prolongées oufréquentes enraison
dedéficiences physiques oumentales ?R
Date: Signature dumédecin

E214
7Institution quiafaitprocéder àl'examen
71Dénomination :
7.2Adresse (2):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de4pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
NOTES
(n)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
{3)Mettreunecroixdanslaoulescasesappropriées .

voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
E301 P)
ATTESTATION CONCERNANT LESPÉRIODES APRENDRE ENCOMPTE POUR
L'OCTROI DESPRESTATIONS DECHOMAGE
Règl.1408/71:art.67;art.68;art.71.1.a.ii;art.71.1.b.ii
Régi574j72:art.80;art.81;art.84.2
Adélivrerparl'institution compétente enmatièredechômage oul'institution désignéeparl'autorité compétente du
paysoùlechômeur aétéassuréantérieurement .
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
2Letravailleur désignéci-dessus aaccompli ,aucours
2.1(3)\~\del'année(2)Qdesdeuxannées(2)Q]destroisannées(2)
précédant lafindesondernieremploi,
3lespériodesd'assurance etpériodesassimilées ci-après (4):
3.1Périodesd'assurance (5):
du au
3.2Périodesassimilées (6):
du au Motifdel'assimilation (7)
4lespériodesd'emploi etpériodes assimilées ci-après (4):
4.1Périodesd'emploi (5)(8):
du au Activitéexercée(9)
4.2Périodesassimilées (6)(8):
du au Motifdel'assimilation (7)
©

E301
5lespériodesd'assurance etpériodesd'emploici-aprôs (10):
du au
5.1lespériodesci-après,assimilées àdespériodesd'assurance oud'emploi (11):
du au Motifdel'assimilation (7)
6lespériodesd'assurance etpériodesassimilées ci-après (8):
6.1(3)rimoinsde52semaines ,àsavoir
du au
6.2(3)[J52semainesouplus.Dernierjourd'emploi :
7Renseignements surledernieremploioccupé :
Branche d'activitéActivitéexercée
(p.ex.«maçon»,pas«ou­
vrierdubâtiment »)Rémunération hebdomadaire
moyenne approximative (12)
7.1Motifdelacessation (13):
8L'interessé
8.1(3)Qareçuoudoitrecevoirunerémunération pourlapériodeconsécutive àlacessationdutravailjus­
qu'au
8.2(3)Q]areçuoudoitrecevoir,àl'occasiondelacessationdutravail,uneindemnitéoud'autresversements
analogues d'unmontantde
8.3(3)Qareçuoudoitrecevoiruneindemnitéderemplacement decongéannuel,d'unmontant
de pour jours(14)
8.4(3)P]arenoncéauxdroitssuivantsquidécoulentducontratdetravail(15):
Motif:

E301
9Depuisledébutdelapremière périodementionnée ci-dessus ,l'intéressé abénéficié desprestations de
chômage (16)
du au
10L'interesse n'apasdroitauxprestations envertudel'article69durègl.1408/71
10.1(3)Qparcequ'iln'yapasdroitenvertudelalégislation appliquée parl'institution quidélivrelaprésente
attestation ,
10.2(3)Qparcequ'iln'estpasrestéàladisposition desservicesdel'emploidupayscompétent pendantquatre
semaines àcompterdudébutdesonchômage ,etqu'iln'apasétéautorisé àpartiravantlafindece
délai.
11L'intéressé n'apasdroitnonplusauxprestations envertudel'article71.1.a.i.oudel'article71.1.b.i.durègl.
1408/71auregarddel'institution quidélivrelaprésenteattestation .
12Institution quidélivrél'attestation
12.1Dénomination :
12.2Adresse(17):
12.3Cachet
12.4Date:
12.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient aucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande ;I=Italie;L=Luxambourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Unansil'attestation estdestinée àuneinstitution française ,luxembourgeoise ounéerlandaise ;deuxanssielleestdestinée àune
institution italienne ;troisanssielleestdestinée àuneinstitution belge,danoise ,allemande ,irlandaise ouduRoyaume-Uni .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Silaventilation entrelesdonnéesdemandées auxpoints3.1et3.2,4.1et4.2n'estpasdisponible ,indiquerletotalaupoint3.1ou
4.1,selonlecas.
(5)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution belge,danoise ,allemande ,française ,irlandaise ,néerlandaise ouduRoyaume-Uni .
(6)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution belge,danoise ,allemande ounéerlandaise .
(7)Parexemple :maladie ,maternité ,accidentdutravail,servicemilitaire ,formation professionnelle ,chômage constaté .
(8)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution italienne .
(9)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution française ouitalienne .
(10)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution luxembourgeoise .
(11)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution française ouluxembourgeoise .
(12)Aremplir ,sipossible ,lorsqueleformulaire estdestinéàuneinstitution allemande ,française ounéerlandaise .
(13)Parexemple :expiration ducontratdetravail,démission ,licenciement ,renvoisanspréavisparsuitede
(14)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution belge,danoise ,française ,italienneounéerlandaise .
(15)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution belge,danoise ,italienne ounéerlandaise .
(16)Aremplirsil'attestation estdestinée àuneinstitution française ,allemande ouitalienne .Sil'attestation estdestinée àuneinstitution
italienne ,ilyalieud'indiquer touteslespériodespourlesquelles l'intéressé abénéficié deprestations dechômage aucoursdel'année
quiaprécédé ladélivrance del'attestation .
(17)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(D

©voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E302 (1)
ATTESTATION RELATIVE AUXMEMBRES DELAFAMILLE DUCHOMEUR
ÀPRENDRE ENCONSIDÉRATION POURLECALCUL
DESPRESTATIONS
Règ/.1408/71:art.68.2
Règl.574172:art.82
Adélivrerparl'institution désignée dupaysderésidence desmembres delafamille .
1Chômeur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
Membres delafamille
Numéro
d'ordreNom PrénomDatede
naissanceLiende
parentéLieude
résidence
1
2
3
4
5
6
7
8
IÉventuellement ,revenudesmembresdelafamille(natureetmontantmensuel ,ycomprislesprestations
3sociales)(2)
Numéro
d'ordre
(3)Memores de
lafamilleNaturedu
revenuMontant
4Jusqu'au débutdesonchômage ,lechômeur assuraitl'entretien desmembres desafamilleindiquéssousles
numéros d'ordre
(2•

E302
4.1Lemembredelafamillementionné souslenumérod'ordre
nepeut,enraisondedéficiences physiques oumentales ,subvenir àsapropre
subsistance parsontravail(4).
4.2Lessuppléments familiaux pourlesmembres delafamillevisésauxnumérosd'ordre
ontétéversésàuneautrepersonne enmemetempsquelesprestations dechômage pourlapériode
du au
4.3Indication intéressant uniquement lesinstitutions allemandes ouduRoyaume-Uni :
Al'exception desapérioded'emploi
(5)QenAllemagne Q]auRoyaume-Uni lechômeuretsonconjoint
(5)QviventsouslemêmetoitQneviventpassouslemêmetoit.
4.4Laprésenteattestation estvalabledouzemoisàcompterdeladatedesadélivrance .
5Institution quidélivrél'attestation
5.1Denomination :
5.2Adresse(6):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
6Déclaration duchômeur (7)
6.1Lechômeur désignéaucadre1déclarequelesmembres desafamillevisésauxnumérosd'ordre
ducadre2
(5)Qsont Qnesontpas
prisenconsidération pourlecalculdesprestations dechômage duesàuneautrepersonne autitredela
législation duRoyaume-Uni .
6.2Date:'
6.3Signature duchômeur
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)L'indication estsuperflue quandleformulaire estdestinéàuneinstitution allemande .
(3)Pourchaquemembredelafamillementionné danscecadre,rappelerlenumérod'ordrefigurantaucadre2.
(4)Arempliruniquement quandleformulaire estdestinéàuneinstitution belge,française ouduRoyaume-Uni .
(5)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(6)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.
(7)Aremplirparlechômeur uniquement quandl'attestation aétédélivréeparuneinstitution duRoyaume-Uni .

©Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E303/0 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHOMAGE
Règl.1408/71:art.69
Règl.574/72:art.26.2;art.83.1à3;art.97
1Chômeur Numérod'immatriculation :
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
2Danslesconditions viséesàl'article69durèglement 1408/71,lechômeurdésignéci-dessus adroitauxprestations dechômage .
3IIpeutbénéficier desprestations àpartirdu ,àcondition des'être
faitinscrirecommedemandeur d'emploi auplustardle ,auprèsdesservicesdel'emploi (2)dupays
oùilcherche dutravail .
4Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede jours,
sansquecelle-cipuissedépasser le
4.1Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)□lelundi □lemardi □lemercredi □lejeudi □levendredi □lesamedi □ledimanche .
4.2Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net
et,àpartirdu ,
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net.
5Leservicedesprestations doitêtresuspendu danslescirconstances suivantes (règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
5.1—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent (4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
5.2—quandlechômeurbénéficie d'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressé bénéficie decegain
occasionnel );
5.3—quandlechômeur refuseuneoffred'emploi ourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi ;
5.4—quandlechômeur refuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper (5);
5.5—quandlechômeur nesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
5.6—quandlechômeur estatteintd'incapacité permanente detravail(6);
5.7—quandlechômeur estatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,leservicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
5.8—quandlechômeur n'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi ;
5.9—quandlenombredesmembres delafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembres disposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
6Institution quiremplitleformulaire
61Dénomination : .
6.2Adresse (7):
6.3Cachet
6.4
6.5Date:
Signature

INSTRUCTIONS
L'institution compétente dudernierpaysd'emploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconservel'exemplaire E303/0et
remetlerestedelasérieauchômeur ,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant,l'envoieàl'institution compétente enmatièredechômagedulieuoùlechômeurcherche
unemploi.
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(')Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemandedeprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne ,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportant au
moinsunjourdetravailnormal.
(5)Cettecirconstance n'entraîne paslasuspension desprestations ,sil'attestation aétéémiseparuneinstitution danoise .
C6)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesseoud'invalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(7)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
©

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E303/1 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHÔMAGE
Règ/.1408/71:art.69
Règl.574172:art.26.2;art.83.1à3;art.97
Cetexemplaire estdestinéàl'institution d'assurance-chômage dulieuoùlechômeur chercheunemploi .Ildoitservirdebaseau
servicedesprestations dechômage(règl.574j72:art.83.1).
1Chômeur Numérod'immatriculation :
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
2Danslesconditions viséesàl'article69durèglement 1408/71,lechômeurdésignéci-dessus adroitauxprestations dechômage .
3IIpeutbénéficier desprestations àpartirdu ,àcondition des'être
faitinscrirecommedemandeur d'emploi auplustardle ,auprèsdesservicesdel'emploi (2)dupays
oùilcherche dutravail .
jours, 4
4.1Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede
sansquecelle-cipuissedépasser le
Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)□lelundi □lemardi □lemercredi □lejeudi □levendredi □lesamedi □ledimanche .
4.2Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net
et,àpartirdu ,
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net.
5Leservicedesprestations doitêtresuspendu danslescirconstances suivantes (règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
5.1—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent (4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
5.2—quandlechômeurbénéficie d'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressé bénéficie decegain
occasionnel );
5.3—quandlechômeur refuseuneoffred'emploi ourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi ;
5.4—quandlechômeur refuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper (5);
5.5—quandlechômeur nesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
5.6—quandlechômeur estatteintd'incapacité permanente detravail(6);
5.7—quandlechômeur estatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,leservicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
5.8—quandlechômeur n'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi ;
5.9—quandlenombredesmembres delafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembres disposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
6IInstitutionquiremplitleformulaire
6.1
6.2Dénomination :
Adresse (7):
6.3Cachet
6.4
6.5Date:
Signature
©

INSTRUCTIONS
L'institution compétente dudernierpaysdemploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconservel'exemplaire E303/0et
remetlerestedelasérieauchômeur ,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant ,l'envoieàl'institution compétente enmatièredechômage dulieuoùlechômeurcherche
unemploi.
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisant uniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France ;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemandedeprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne ,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportant au
moinsunjourdetravailnormal .
(5)Cettecirconstance n'entraîne paslasuspension desprestations ,siI'attestation aétéémiseparuneinstitution danoise .
(6)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesseoud'invalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(7)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
©

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTES EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E303/2 0)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHÔMAGE
Règl.1408/71:art.69
Règl.574/72:art.26.2;art.83.1à3;art.97
Cetexemplaire doitêtreretourné àl'institution compétente ,pourl'aviserdel'inscription duchômeuretdudébutduservicedesprestations
(règl.574/72:art.83.3).
1Chômeur Numérod'immatriculation :
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
2Danslesconditions viséesàl'article69durèglement 1408/71,lechômeurdésignéci-dessus adroitauxprestations dechômage .
3IIpeutbénéficier desprestations àpartirdu ,àcondition des'être
faitinscrirecommedemandeur d'emploi auplustardle ,auprèsdesservices del'emploi (2)dupays
oùilcherche dutravail .
4Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede jours,
sansquecelle-cipuissedépasser le
4.1Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)□'elundi □lemardi □lemercredi □lejeudi □levendredi □lesamedi □ledimanche .
4.2Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net
et,àpartirdu ,
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net.
5Leservicedesprestations doitêtresuspendu danslescirconstances suivantes (règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
5.1—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent (4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
5.2—quandlechômeurbénéficie d'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressé bénéficie decegain
occasionnel );
5.3—quandlechômeur refuseuneoffred'emploi ourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi ;
5.4—quandlechômeur refuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper (5);
5.5—quandlechômeur nesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
5.6—quandlechômeur estatteintd'incapacité permanente detravail(6);
5.7—quandlechômeur estatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,leservicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
5.8—quandlechômeur n'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi ;
5.9—quandlenombredesmembres delafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembres disposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
6|Institutionquiremplitleformulaire
6.1Dénomination :
6.2Adresse (7):
AremplirparIinstitution dupaysoulechômeur chercheunemploi .
7Nouscertifions
7.1quelechômeur désignéci-dessus s'estfaitinscrirecommedemandeur d'emploi le
7.2etbénéficie desprestations dechômage depuisle
8Institution dupaysoùlechômeur chercheunemploi
8.1Dénomination :
8.2Adresse (7):
8.3Cachet
8.4
8.5Date:
Signature
©

INSTRUCTIONS
L'institution compétente dudernierpaysd'emploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconservel'exemplaire E303/0et
remetlerestedelasérieauchômeur ,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant ,l'envoieèl'institution compétente enmatièredechômage dulieuoùlechômeurcherche
unemploi.
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisant uniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemande deprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne ,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportant au
moinsunjourdetravailnormal.
(5)Cettecirconstance n'entraîne paslasuspension desprestations ,siI*attestation aétéémiseparuneinstitution danoise .
(6)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesseoud'invalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(7)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
©

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécurité sociale
E303/3 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHOMAGE
Règl.1408/71:art.69
Règl.574/72:art.26.2;art.83.1à3;art.97
Cetexemplaire estdestinéàl'institution d'assurance-maladie dulieuoùlechômeurchercheunemploi(règl.574/72,art.26.2).
1Chômeur Numéro d'immatriculation :
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
2Danslesconditions viséesàl'article69durèglement 1408/71,lechômeurdésignéci-dessus adroitauxprestations dechômage
3IIpeutbénéficier desprestations àpartirdu ,àcondition des'être
faitinscrirecommedemandeur d'emploi auplustardle ,auprèsdesservicesdel'emploi (2)dupays
oùilcherche dutravail .
4Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede jours,
sansquecelle-cipuissedépasser le
4.1Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)n'elundi □lemardi□lemercredi Qlejeudi □levendredi □lesamedi □ledimanche .
4.2Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net
et,àpartirdu ,
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge : net.
5Leservicedesprestations doitêtresuspendu danslescirconstances suivantes (règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
5.1—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent (4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
5.2—quandlechômeurbénéficied'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressé bénéficie decegain
occasionnel );
5.3—quandlechômeur refuseuneoffred'emploi ourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi ;
5.4—quandlechômeur refuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper (5);
5.5—quandlechômeur nesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
5.6—quandlechômeur estatteintd'incapacité permanente detravail(6);
5.7—quandlechômeur estatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,leservicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
5.8—quandlechômeur n'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi ;
5.9—quandlenombredesmembres delafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembres disposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
6jInstitutionquiremplitleformulaire
6.1Dénomination :
6.2Adresse (7):
AremplirparIinstitution dupaysoulechômeur chercheunemploietàjoindreauformulaire E119.
1Nouscertifions
7.1quelechômeur désignéci-dessus s'estfaitinscrirecommedemandeur d'emploi le
7.2etbénéficié desprestations dechômage depuisle
8Institution dupaysoùlechômeur chercheunemploi
81Dénomination :
8.2Adresse (7):
8.3Cachet
8.4
8.5Date:
Signature
©

INSTRUCTIONS
L'institution compétente dudernierpaysd'emploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconservel'exemplaire E303/0et
remetlerestedelasérieauchômeur ,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant ,l'envoieàl'institution compétente enmatièredechômagedulieuoùlechômeurcherche
unemploi.
Leformulaire doitêtrerempliencaractères dimprimerie ,enutilisant uniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemande deprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne ,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportant au
moinsunjourdetravailnormal .
(5)Cettecirconstance n'entraîne paslasuspension desprestations ,sil'attestation aétéémiseparuneinstitution danoise .
(6)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesseoud'invalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(7)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
©

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E303/4 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DUDROITAUXPRESTATIONS
DECHÔMAGE
Règl.1408/71:art.69
Règl.574/72:art.26.2;art.83.1à3;art.97
Cetexemplaire doitêtreretourné àl'institution compétente ,pourservirdebaseauremboursement desprestations dechômage serviespour
soncompte(Règl.574/72:art.97).
1Chômeur Numérod'immatriculation
1.1Nomdefamille Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Nationalité
Danslesconditions viséesàIarticle69durèglement 1408/71,lechômeurdésignéci-dessus adroitauxprestations dechômage .
Ilpeutbénéficier desprestations àpartirdu ,àcondition des'être
faitinscrirecommedemandeur d'emploi auplustardle ,auprèsdesservices del'emploi (2)dupays
oùilcherche dutravail .2
3
4
4.1jours,
□levendredi □lesamedi □ledimanche .
4.2Lechômeur adroitauxprestations pouruneduréede
sansquecelle-cipuissedépasser le
Lesprestations sontaccordées pourtouslesjoursdelasemaine ,sauf
(3)□lelundi □lemardi □lemercredi □lejeudi
Montantjournalier desprestations dechômage :
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge :
et,àpartirdu ,
net,dontmajoration pourpersonnes àcharge :net
net.
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9Le*servicedesprestations doitêtresuspendu danslescirconstances suivantes (règl.574/72,art.83.1etart.83.3):
—quandlechômeur aacceptéunemploisalariépermanent (4)ouexerceuneactivitéindépendante ;
—quandlechômeurbénéficied'ungainoccasionnel provenant d'uneactivitéautrequecellesindiquées au5.1ci-dessus (dans
cecas,leservicedesprestations doitêtresuspendu pourlenombredejourspendantlequell'intéressé bénéficie decegain
occasionnel );
—quandlechômeur refuseuneoffred'emploi ourefusedeserendreàuneconvocation desservicesdel'emploi ;
—quandlechômeurrefuseuneoffrederéadaptation professionnelle ounégliged'yparticiper (5);
—quandlechômeur nesesoumetpasounesesoumetplusaucontrôle ;
—quand!echômeur estatteintd'incapacité permanente detravail(6);
—quandlechômeurestatteintd'incapacité temporaire detravail(danscecas,leservicedesprestations estsuspendu jusqu'à
nouvelleinscription );
—quandlechômeurn'estpasoun'estplusàladisposition desservicesdel'emploi ;
—quandlenombredesmembres delafamilleouvrantdroitàmajoration diminueouquandundecesmembresdisposed'un
revenuvisédansleformulaire E302(danscecas,laprestation estàversersousdéduction delamajoration familiale).
Institution quiremplitleformulaire
Dénomination :
Adresse (7):6
6.1
6.2
Aremplirparl'institution dupaysoùlechômeur chercheunemploi .
7Lessommessuivantes ontétépayéesauchômeur auvudel'attestation ci-dessus :
du au MontantMotifdelasuspension
oudel'arrêtdespaiements
8Institution dupaysoùlechômeur chercheunemploi
8.1Dénomination :
8.2Adresse (7):
8.3Cachet
8.4
8.5Date:
Signature
©

INSTRUCTIONS
L'institution compétente dudernierpaysd'emploiremplitlasériedesformulaires E303/0à303/4pourlapartiequilaconcerne ;elleconservel'exemplaire E303/0et
remetlerestedelasérieauchômeur ,ycomprisl'E303/5,ou,lecaséchéant ,l'envoieàl'institution compétente enmatièredechômage dulieuoùlechômeurcherche
unemploi .
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisant uniquement leslignespointillées .
NOTES
Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxem­
bourg;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)EnItalieetauxPays-Bas ,lechômeurdoitenoutreintroduire unedemande deprestations auprèsdel'institution compétente enmatièred'assurance-chômage par
l'intermédiaire dubureaudeplacement .
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Selonlalégislation italienne ,estconsidérée commepermanente uneactivitédeplusde5jours;selonlalégislation belgeetnéerlandaise ,uneactivitécomportant au
moinsunjourdetravailnormal .
(5)Cettecirconstance n'entraîne paslasuspension desprestations ,sil'attestation aétéémiseparuneinstitution danoise .
(6)Ouquandlechômeurbénéficied'unepensiondevieillesseoud'invalidité ,sil'attestation estétablieparuneinstitution allemande ouluxembourgeoise .
(7)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale E303/5
Indications pourlechômeur
quial'intention deserendredansunautreÉtatmembrepourychercher unemploi
Avantdepartir,
vousdevezfairelenécessaire pourêtresûrdebénéficier ,s'ilyalieu,desprestations del'assurance maladie-maternité
pourvous-même etpourlesmembres devotrefamille,mêmependantquevouscherchez unemploi.
Danscebut,présentez-vous àlacaissedemaladie (mutuelle )àlaquellevousêtesaffiliéouétiezaffiliéendernier
lieu.Surprésentation duformulaire E303quivousaétéremisparl'institution d'assurance-chômage ,lacaissedemala­
dievousdélivrerauneattestation intitulée «E119».Encasdemaladieoudematernité ,vousprésenterez cetteat­
testation àlacaissedemaladiedupaysoùvouscherchez unemploi .
Desvotrearrivee
àl'endroitoùvousallezchercherunemploi,présentez-vous auservicedeplacement (1);enItalieetauxPays-Bas ,
vousvousprésenterez également aubureaudel'assurance-chômage (1).Vousyremettrez touslesexemplaires du
formulaire E303quisontenvotrepossession .
Voustrouverez dansceformulaire E303ladatelimiteàlaquellevousdevezvousprésenter sivousvoulezencore
bénéficier desprestations dechômage àpartirdumomentoùvousavezcesséd'êtreinscritcommedemandeur d'em­
ploidanslepaysquevousquittez .
Pendant quevouscherchez unemploi,
vousêtessoumisaucontrôledesservicesdeplacement etdel'assurance-chômage commelesautreschômeurs de
lalocalité .Encasdechangement desituationquipeutavoiruneinfluence survotredroitauxprestations dechômage ,
vousêtestenudeledéclarer àl'institution àlaquellevousaurezremisleformulaire E303;ilenestdemêmeencas
d'incapacité detravail .
Sicechangement desituation peutentraîner uneaugmentation devosdroitsàprestations (parexemple encasde
mariageouàlanaissance d'unenfant),vouspouvezaussiadresserdirectement votredéclaration àl'institution qui
vousadélivréleformulaire E303,enyjoignant lespiècesjustificatives appropriées .
Sivotrerecherche d'emploi horsdevotredernierpaysd'emploi seprolonge pendantplusde3mois,vousperdrez,
àlafindecedélai,lesdroitsquevousauriezencoreàl'égarddel'assurance-chômage decedernierpaysd'emplo'.
Cependant ,lebureauquivousadélivréleformulaire E303peutautoriser desexceptions ..
(1)Cest-a-dire :
enBelgique :lesbureauxlocauxdel'Officenational del'emploi ;
auDanemark :l'«arbejdsformidlingskontor »(bureaulocaldeplacement );
enAllemagne :l'«Arbeitsamt »(bureaudutravail);
enFrance :l'agence localedel'emploi ;
enIrlande :le«NearestlocalofficeoftheDepartment ofsocialwelfare »(bureaulocalleplusprocheduMinistère delaprévoyance
sociale);
enItalie:l'«Ufficioprovinciale delLavoro»etlesiègeprovincial deI'INPS(Istitutonazionale déliaprovidenza sociale);
auLuxembourg :l'Officenational dutravail;
auxPays-Bas :le«Gewestelijk Arbeidsbureau »(Bureaurégionaldutravail)etla«NieuweAlgemene Bedrijfsvereniging »(Nouvelle
association professionnelle générale);
auRoyaume-Uni :le«Localemployment exchange »(bureaulocaldeplacement ).
©

Voir.«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E401 (1)
ATTESTATION CONCERNANT LACOMPOSITION DELAFAMILLE ENVUEDEL'OCTROI DES
PRESTATIONS FAMILIALES
Régi.1408/71:art.73.1;art.74.1
Règl.574/72:art.86.2;art.88
Ajoindreàunedemande adressée àl'institution compétente pourl'octroidesprestations familiales .
HiITravailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3État-civil : Iveuf (2)\_Jcélibataire
(2)ridivorcé||marié
IIséparé
1.4Adresse(3):
2|Conjoint
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3Profession :
2.4Adresse(3):
3Membres delafamilleautresqueleconjoint
Nom PrénomsDatede
naissanceLiende
parenté(4)Lieude
résidenceProfession
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.
3.1Observations :
©

E401
4Renseigements àfourniruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions danoises
4.1Personne quiexercelapuissance paternelle
4.2Lentretien desenfants (2)□est |In'estpaspayépardesfondspublics
Iin'estpasdécédée . 4.3Lamèredesenfants (2)(_Jest
Dansl'affirmative :Datedudécès
4.4Lamèreoulepèredesenfants (2)\_\bénéficie (_Jnebénéficiepas
d'unepensiondevieillesse oud'invalidité .
^Renseignements àfourniruniquement pourlesbesoinsdesinstitutions duRoyaume-Uni danslescas
oùletravailleur n'estpaslepèreoulamèredesenfants
N0d'ordre
aucadre3LieudenaissanceN0d'ordre
aucadre3Lieudenaissance
Attestation dubureaudelapopulation ,deIautoritéoudel'administration compétente enmatièred'état
6civil(5)
L'exactitude desrenseignements donnésci-dessus aétévérifiéesurlesdocuments officielsquisontennotre
possession .
6.1Nometadressedubureau(3):
6.2Cachet
6.3Date:
6.4Signature
7jNometadressedeIinstitutioncompétente pourIoctroidesprestationsfamiliales
7.1Dénomination :
7.2Adresse(3):
7.3Numéro deréférence dudossier :

E401
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;F=France;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Indiquerlaparentédechaquemembredelafamilleavecletravailleur parlesabréviations suivantes :
A=enfantlégitime
B=enfantlégitimé
C=enfantadoptif
D=enfantnaturel(quandladéclaration estremplieaunomd'untravailleur masculin ,lesenfantsnaturelsnedoiventêtrementionnés
quesilapaternitéoul'obligation alimentaire dutravailleur aétéreconnue officiellement )
E=enfantduconjointappartenant auménagedutravailleur
F=petits-enfants ,frèresetsœursquel'intéressé aaccueillisdanssonménage
G=autresenfantsfaisantpartieduménageenpermanence surlemêmepiedquelesenfantsdutravailleur (enfantsrecueillis).
Lesautresrelationsdeparenté (p.ex.:grand-père )doiventêtreindiquées en'toutes lettres.
Siunenfantestmarié,l'indiquer aupoint3.1.
(8)EnFrance,lamairieoulacaissed'allocations familiales ;
enIrlande,le«Department ofSocialWelfare»(Ministèredelaprévoyance sociale)-Dublin;
auRoyaume-Uni ,le«Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasGroup»(Ministèredelasantéetdelasécuritésociale,
serviceinternational ),Newcastle-upon-Tyne oule«MinistryofHealthandSocialServices,Overseas Branch»(Ministèredela
santéetdesservicessociaux ,serviceinternational ),Belfast,selonlecas.
<D

voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E402 C)
ATTESTATION DEPOURSUITE D'ETUDES ENVUEDEL'OCTROI DESPRESTATIONS FAMILIALES
Règl.1408/71:art.73.1;art.74.1
Règl.574172:art.86;art.88
A.Demande dattestation
Aremplirparl'institution compétente pourl'octroidesprestations familiales .Sileformulaire estdestinéàuneinstitu­
tionbelge,joindreunformulaire E402Annexe .
Travailleur quisollicite Ioctroidesprestations familiales oupersonne quilesréclameàunautretitre
1
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse (2):
2Élèveouétudiant
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe
2.3Adresse (2):
3Institution compétente pourIoctroidesprestations familiales
3.1Dénomination :
3.2Adresse (2):
3.3Numéroderéférence dudossier :
3.4Cachet
3.5Date:
3.6Signature
©

E402
B.Attestation
Aremplirparl'établissement (écoleouétablissement d'enseignement supérieur ouuniversitaire )etàadresser àl'ins­
titutionmentionnée aucadre3.
4
4.1L'élèvedésignéaucadre2fréquente Iecoleci-après
depuisle
4.2Saformation scolaireseprolongera probablement jusqu'au
4.3Lenombred'heures decoursestde parsemaine .
Cesheuresserépartissent sur demi-journées .
4.4Genred'école (3):
4.5L'étudiant désignéaucadre2estinscritàl'établissement d'enseignement
(4)Qsupérieur Quniversitaire désignéaucadre5
depuisle
4.6Sesétudesdanscetétablissement seprolongeront probablement
jusqu'au
5Écoleouétablissement d'enseignement supérieur ouuniversitaire
5.1Dénomination :
5.2Adresse (2):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France ;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Indiquers'ils'agitd'uneécolepublique ,d'uneécoleprivée,d'uneécoleplacéesouslecontrôledel'État.Arempliruniquement si
l'institution désignée aucadre3estuneinstitution duRoyaume-Uni .
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
®

E402Annexe(1)
Aremplirsilademande deprestations familiales doitêtreprésentée àuneinstitution belge.
1Enseignement dispensédansl'établissement (autrequeceuxd'enseignement supérieur ouuniversitaire )
1.1Surcombiendedemi-journées etcombiend'heuresparsemainelescourssont-ilsrépartis?
demi-journées . heures .
1.2Lescours (4)Qsedonnent nesedonnentpasavant18heures.
1.3L'élève (4)Q]suitrégulièrement Qnesuitpasrégulièrement lescours.
Danslanégative ,indiquerlenombredejoursd'absence etlemotif:
1.4Lescoursmentionnes au1ci-dessus
a)(4)EUcomprennent Qnecomprennent pas
lesheuresdestagerequisespourl'obtention d'undiplômeofficiel .
b)(4)Qcomprennent Qnecomprennent pas
lesheuresd'exercices pratiques quiontlieudansl'établissement .
c)(4)d)comprennent Qnecomprennent pas
lesheuresconsacrées àl'étudedansl'établissement .
Dansl'affirmative ,indiquer lenombred'heures parsemaine
1.5Naturedel'enseignement :
(4)QFormation générale . Q]Enseignement technique .Q]Enseignement artistique .
(4)Q]Assimiléàl'enseignement supérieurouuniversitaire .
1.6Leprogramme
(4)Qest Qn'estpas agrééparl'État
(4)Qcorrespond Q]necorrespond pas àunprogramme agrééparl'État
1.7Indiquer lespériodes devacances :
—Vacances deNoël:du au
—Vacances dePâques :du au
—Vacances d'été:du au

E402Annexe(1)
2Enseignement dispensé dansIétablissement denseignement supérieur ouuniversitaire
2.1(4)\_jIIs'agit [_JIInes'agitpasd'unprogramme d'études àtempsplein.
2.2Lescourssuivis (4)Qconduisent Q]neconduisent pas
àl'obtention d'ungradeacadémique oud'undiplôme .
2.3L'étudiant (4)Qprépare Qnepréparepasunmémoiredefind'études .
Dansl'affirmative ,
—depuisquelledate?
—àquelledatedoit-ilprésenter sonmémoire ?
2.4Indiquer lespériodesdevacances :
—Vacances deNoël:du au
—Vacances dePâques :du au
—Vacances d'été:du au
3jÉcoleouétablissement d'enseignement supérieurouuniversitaire
3.1Dénomination :
3.2Adresse (2):
3.3Cachet
3.4Date:
3.5Signature
INSTRUCTIONS ETNOTES
voirpage2duformulaire E402

voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E403 (1)
ATTESTATION D'APPRENTISSAGE ENVUEDEL'OCTROI DESPRESTATIONS FAMILIALES
Régi1408/71:art.73.1;art.74.1
Régi574/72:art.86;art.88
A.Demande d'attestation
Aremplirparl'institution compétente pourl'octroidesprestations familiales .
1Travailleur quisollicitel'octroideprestations familiales oupersonne quilesréclameàunautretitre
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse (2):
2Apprenti
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe
2.3Adresse (2):
3Institution compétente pourl'octroidesprestations familiales
3.1Dénomination :
3.2Adresse (2):
3.3Cachet
3.4
3.5Date:
Signature

E403
B.Attestation
Aremplirparlapersonne ,l'entreprise oul'institution chargéedel'apprentissage etàadresseràl'organisme chargé
ducontrôledel'apprentissage ,quidoitlafaireparveniràl'institution mentionnée aucadre3.
4Renseignements concernant Iapprentissage
4.1L'apprenti mentionné àlapageprécédente nousaétéconfiéàpartir
du
envuedesaformation aumétierde
4.2L'apprentissage seprolongera probablement jusqu'au
4.3L'apprenti
(3)Qreçoit
(3)Q]uneallocationd'apprentissage ouunsalaire
(3)[]]hebdomadaire Qmensuelle
(3)Qd'autresprestations (4):
(3)Qlogement Qpensioncomplète
(3)Qpourboires Q]repasparjourde
|[pensionpartielle
|]autres(5)
du au s'élevant à
(3)Qnereçoitpas
(3)Qd'allocation d'apprentissage oudesalaire Q]d'autresprestations
4.4Lieudetravail:
4.5Nomdelapersonne ,del'entreprise oudel'institution chargéedel'apprentissage :
4.6Adresse(2):
4.7Cachet
4.8Date:
4.9Signature
5jVisadel'organisme chargéducontrôledel'apprentissage (6)
5.1Dénomination :
5.2Adresse(2):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature

E403
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointil­
lées.Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontient
aucunemention utile.
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Quandleformulaire estdestinéàuneinstitution duRoyaume-Uni ,détaillerlemontantdecesprestations danslecadreci-après :
logement : autresprestations :
pensioncomplète :
pensionpartielle :
pourboires :
repas:
(5)Éventuellement préciserces«autresprestations »danslecadreci-après :
(6)Cecadreestaremplir :
enIrlande,parle«Department ofSocialWelfare»(Ministèredelaprévoyance sociale),Dublin,danslescasoùlecontrôledel'apprentis­
sagen'estpasdelacompétence del'Industrial TrainingAuthority ;
auRoyaume-Uni ,parle«Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasGroup»(Ministèredelasantéetdelasécuritésociale,
serviceinternational ),Newcastle-upon-Tyne oule«MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch»(Ministère dela
santéetdesservicessociaux ,serviceinternational ),Belfast,selonlecas.

COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésocialevoir«Instructions »auverso
E404 (1)
CERTIFICAT MÉDICAL ENVUEDEL'ATTRIBUTION DESPRESTATIONS FAMILIALES
Règ/.1408171:art.73.1et3;art.74.1
Régi574172:art.86;art.88
A.Demande
Aremplirparl'institution compétente pourl'octroidesprestations familiales .
1Travailleur quisollicitel'octroidesprestations familiales oupersonne quilesréclameàunautretitre
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse (2):
2Personne quifaitIobjetducertificat médical
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe
2.3Adresse (2):
3Institution compétente pourIoctroidesprestations familiales
3.1Dénomination :
3.2Adresse (2):
3.3Cachet
3.4
3.5Date:
Signature

E404
B.Certificat
Aremplirparlemédecindésignéparl'organisme deliaison(3)dupaysderésidence delapersonne examinée età
adresser àl'institution mentionnée aucadre3.
4
4.1a)Lesfacultésphysiques oumentales delapersonne examinée
(4)Qsontdiminuées Qnesontpasdiminuées
Dansl'affirmative ,pourcentage dediminution : %
b)Lapersonne examinée (4)estcapabledegagnersavie
(4)Qestincapable degagnersavieparsuitededéficience
physique oumentale .
c)Lapersonne examinée
Dansl'affirmative(4)Qjest [_Jn'estpasménagère .
(4)F]elleestQellen'estpasenétatdetenirsonménage .
d)Observations éventuelles :
e)Description del'étatdelapersonne examinée :
4.2Datedudébutdel'infirmité oudelamaladie (defaçonaussiprécisequepossible):
4.3Duréeprobable :
4.4a)Unnouvelexamen (4)Qestnécessaire Qn'estpasnécessaire .
b)Dansl'affirmative ,datedel'examen :
5 ,
5.1Nometprénomdumédecin :
5.2Adresse (2):
5.3Date:
5.4Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignes
pointillées .
NOTES
(')Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Oulemédecindelacaissedésignéeparl'organisme deliaison .
(4)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
©

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E405 (1)
PRESTATIONS OUALLOCATIONS FAMILIALES ENCASD'OCCUPATIONS SUCCESSIVES DANS
PLUSIEURS ÉTATSMEMBRES ENTRELESÉCHÉANCES DEPAIEMENT PRÉVUES PARLA
LÉGISLATION DECESÉTATS
Règl.1408/71:art.12;art.72
Règl.574/72:art.10.2;art.85.2et3
Cetteattestation estdélivréeàIintéressé sursademande .Lecaséchéant,l'institution compétente sadresse,pour
l'obtenir ,àl'institution dontletravailleur relevaitantérieurement .
A.Aremplirparl'institution compétente pourl'octroidesprestations ouallocations familiales dontrelèveletravail­
leur.
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Étatcivil: (2)Qcélibataire Q]marié Qveuf
(2)Qdivorcé Qséparé
1.4Adresse (3):
2[Personnequidoitpercevoirlesprestationsouallocationsfamiliales
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3Adresse (3):
3Institution dontletravailleur relevaitantérieurement
3.1Dénomination :
3.2Adresse (3):
4JInstitutiondulieuderesidencedesmembresdelafamille
4.1Dénomination :
4.2Adresse (3):
©

E405
5Institution dontletravailleur relèveactuellement
5.1Dénomination :
5.2Adresse(3):
5.3Numéroderéférence dudossier :
5.4Cachet
5.5Date:
5.6Signature
B.Aremplirparl'institution compétente pour/octroidesprestations ouallocations familiales dontletravailleur
relevaitantérieurement
6
6.1Nouscertifions queletravailleur désignéaucadre1
6.2aaccompli joursdetravail,du au
6.3en(4)
6.4(2)QIIadroit Qiln'apasdroit àdesprestations ouallocations familiales .
6.5Desprestations ouallocations familiales luiontétéservies
du au
j7jInstitutiondontletravailleurrelevaitantérieurement
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
F=France;Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(4)Paysdanslequels'estexercéel'activitéconsidérée .
©

Voir«Instructions »àlapage3 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécuritésociale
(1) E406 F
DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES CONCERNANT UNTRAVAILLEUR SOUMIS ALA
LÉGISLATION FRANÇAISE ETDONTLAFAMILLE RÉSIDE DANSUNÉTATMEMBRE AUTRE
QUELAFRANCE
Régi1408j71:art.73.2;art.75.2.b;art.76
Règl.574j72:art.87.1
Laprésentedemande ,établieendoubleexemplaire (entripleexemplaire silesmembres delafamillerésidenten
Italie)(2),doitêtreadresséeparletravailleur directement àl'institution françaised'allocations familiales dontH
relèveautitredesonactivité .
1Travailleur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3AdresseenFrance(3):
1.4Activitéexercee :(4)
1.5Dated'entrée enFrance :
2Personne quidoitpercevoir lesallocations familiales
Jedéclarequelapersonneci-aprèsdésignéeassurelasubsistance desmembresdemafamilleetjedemandeque
lesallocations familiales soientverséesentresesmains .
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3Liendeparentéavecletravailleur :
2.4Dénomination s'ils'agitd'unepersonne morale :
2.5Adresse (3):
2.6Date:
2.7Signature
2.8Dénomination etadressedel'institution quidoitverserlesallocations familiales auxmembresdelafamille
aulieudeleurrésidence (3):
©

E406
3Membres delafamilleàcharge
3.1Nom 3.2Prénoms 3.3Datedenaissance
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)'
3.4Liendeparenté 3.5Lieuderésidence 3.6Observations
1)(5)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8) :
9)
3.7Jedéclarequ'aucun droitàallocations familialesn'estouvertautitreduneactivitéprofessionnelle envertu
delalégislation dupaysderésidencedesmembresdemafamille.
3.8
3.9Date:
Signature
(6)Éventuellement ,revenudesmembresdelafamille(natureetmontantmensuel,ycomprislesprestations
4sociales)
Numéro
d'ordre(5)Membres delafamille Naturedurevenu Montant

E406 F
5
5.1SivousavezexercéuneactivitésalariéedansunautreÉtatmembreaucoursdumoisdel'entréeenFrance
etsiunformulaire E405n'apasencoreétéétabli,indiquer
5.2lapérioded'emploi :
5.3ladénomination etl'adresse (3)del'institution compétente enmatièred'allocations familialesdontvousrelevez:
5.4votrenuméromatricule auprèsdecetteinstitution :
5.5Date:
5.6Signature
6Attestation del'employeur
6.1Nomouraisonsociale :
6.2Branched'activité (7):
6.3Adresse (3):
6.4DébutdeIactivité :
6.5Letravailleur (8)Qest Qn'estpastitulaired'uncontratdetravailsaisonnier .
6.6Dansl'affirmative ,duréeducontrat :
6.7Date:
6.8Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie enutilisantuniquement leslignespointillées .
Ilsecompose de3pages;aucuned'entreellesnepeutêtresupprimée ,mêmesiellenecontientaucune
mention utile.
Indications pourl'assuré
Letravailleur soumisàlalégislation française etlechômeurquibénéficie deprestations dechômage àchargedelaFranceontdroit,pour
lesmembres deleurfamillequirésidentdansunautreÉtatmembrequelaFrance,auxallocations familialesprévuesparlalégislation du
paysderésidence desmembres delafamille .Lesallocations sontpayéesparl'institution dulieuderésidence desmembres delafamille
auvud'uneattestation E407délivréeparl'institution françaised'allocations familiales .
NOTES
C1)Sigledupaysàlalégislation duquelletravailleur estsoumis :F=France .
(2)Pourlesbesoinsdesinstitutions italiennes ,unexemplaire duformulaire E406doitêtrejointauformulaire E407.
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(4)Pourlesbesoinsdesinstitutions italiennes ,précisers'ils'agitd'unouvrieroud'unemployé .
(5)Mettreenregarddechacundecesnumérosd'ordrelesrenseignements concernant lapersonne quirépondaumêmenumérod'ordre
aupoint3.1.
(6)Arempliruniquement silesmembres delafamillerésidentenItalie.
(7)Salariésdel'industrie etducommerce ,desprofessions libérales (cadres,employés ,ouvriers),journalistes professionnels ,salariésdes
compagnies d'assurances ,salariésdesinstitutions decrédit,salariésdesactivitésartisanales ,salariésagricoles .
(8)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(D

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E407 F(1)
Attestation despériodes d'emploi oudechômage indemnisé enFrance
•nvuedel'octroidesallocations familiales àdesmembres delafamilled'untravailleur oud'unchômeur quirésidentdans
unÉtatmembreautrequelaFrance
Régi1408/71:art.73.2;art.74.2—Règl.574/72:art.87.1à5;art.89.1
Cetteattestation estdélivréeparl'institution françaisecompétente enmatièred'allocations familiales autravailleur ,auchômeurou,lecaséchéant,àl'institution dulieude
résidence .Letravailleur oulechômeuradressel'attestation auxmembres desafamilleafinqueceux-cilaremettent àl'institution deleurlieuderésidence .Silesmembres
delafamillerésidentenIrlandeouauRoyaume-Uni ,cetteattestation estàenvoyerdirectement àl'institution decespayscompétente pourlelieuderésidence desmembres
delafamille.Souslesréservesindiquéesci-aprèsetsaufannulation ultérieure ,elleestvalabletroismoisquandHs'agitd'untravailleurpermanent etpourladuréedecontrat
quandi!s'agitd'untravailleur saisonnier .
1(2)CDTravailleur □Travailleur saisonnier □Chômeur Numérod'identification
1.1 Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2 Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3 Adresse (3):
2Personnephysique oumoralequidoitpercevoir lesallocations familiales
2.1
2.2Nometprénoms oudénomination
Adresse (3): .Sexe Nomdejeunefille
3 Institution dulieuderésidence desmembres delafamille Numérod'immatriculation
3.1
3.2Dénomination :
Adresse (3):
Attestation desdroits
Lapersonne viséeaucadre1
(2)CIaremplienFrancelesconditions d'emploiluipermettant debénéficier delatotalitédesallocations familiales mensuelles ,saufannulation ultérieure ,
pourlesmoisde
4.2 (2)[_]aexercéenFranceuneactivitéluiouvrantdroit,saufannulation ultérieure ,à (fraction)
desallocations familiales mensuelles pourlesmoisde et
etàlatotalitépourlesmoisde h
inclus,etpermettant lepaiement desallocations familiales surcettebase.
4.3 (2)Qesttitulairè,enFrance,duncontratdetravailsaisonnier valabledu au
quiluipermetdebénéficier delatotalitédesallocations familiales pourlesmoisde à
inclus,etd'unproratapourlesmoisde et
4.4 (2)[~]abénéficié ,aucoursdelapériodedu au
desprestations dechômage autitredelalégislation françaisependant jours.
5Institution françaisecompétente enmatièred'allocations familiales
5.1
5.2
5.3Dénomination :
Adresse (3):
Cachet
5.4Date:
5.5Signature
0

INSTRUCTIONS
Leformulaire doitetrerempliencaractères dimprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .Pourlesbesoinsdesinstitutions italiennes ,
ilyalieud'yjoindreunexemplaire duformulaire E406.
Notes
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :F=France.
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité,rue,numéro ,pays.

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E408 (1)
DEMANDE DERENSEIGNEMENTS
Règl.1408/71:art.73.2
Règl.574(72:art.87.1;art.87.7,2ealinéa;art.89.2
Cettedemande derenseignements peutêtreadressée entouttempsparl'institution dulieuderésidence desmembres
delafamilleàl'institution françaisedontrelèveletravailleur .
A.Aremplirparl'institution dulieuderésidence desmembres delafamille.
1I(2)IITravailleur ||Travailleursaisonnier ||Chômeur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
1.3Adresse (3):
2IEmployeur
2.1Nomouraisonsociale :
2.2Adresse (3):
3IPersonne quidoitpercevoir lesallocations familiales danslepaysderésidence
3.1Nom Prénoms Sexe
3.2Adresse (3):
4Demande derenseignements
4.1Attestation despériodesd'emploi (art.87.1durègl.574/72)accomplies
entréle etle
4.2Autresrenseignements relatifsaudroitdutravailleur àallocations (art.87.7durègl.574/72)
©

E408
5Institution dulieuderésidence desmembres delafamille
5.1Dénomination :
5.2Adresse (3):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
B.Aremplirparl'institution française compétente .
I6IRenseignements demandés
6.1(2)[_]Réponseaupoint4.1:voirE407ci-joint.
6.2(2)\~\Réponseaupoint4.2:
6.3Cachet
6.4Date:
6.5Signature
7Institution française compétente
7.1Dénomination :
7.2Adresse (3):
7.3Cachet
7.4Date:
7.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie enutilisantuniquement leslignespointillôes .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :B=Belgique ;Dk=Danemark ;D=Allemagne ;
Irl=Irlande;I=Italie;L=Luxembourg ;N=Pays-Bas ;UK=Royaume-Uni .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)}Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
©

Voir«Instructions »auverso COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
Règlements desécurité sociale
E409 F(1)
CONTROLE DELADÉCLARATION D'ABSENCE DEDROITS ÀALLOCATIONS
FAMILIALES AUTITRED'UNEACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DANSLEPAYS
DERÉSIDENCE DELAFAMILLE
Règl.1408/71:art.73.2
Régi.574/72:art.87.1;art.87.7,3èmealinéa
Cettedemande derenseignements estutiliséeparrinstitution françaisecompétente pourfairecontrôler ,s'ilyalieu,
ladéclaration duchefdefamilleattestantqu'aucun droitàallocations familiales n'estouvertautitred'uneactivité
professionnelle danslepaysderésidence desmembres delafamille.Unecopieduformulaire E406doityêtrejointe
A.Aremplirparl'institution française compétente enmatièred'allocations familiales .
1(2)LUTravailleur \~\Travailleur saisonnier \~\Chômeur
1.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
1.2Datedenaissance Lieudenaissance Sexe Nationalité
1.3AdresseenFrance(3):
1.4Référence :E406du
2Demande derenseignements
2.1(2)[JVérifierladéclaration figurantaupoint3.7duformulaire E406encequiconcerne lapersonne
désignée aun0
2.2(2)QVérifierleformulaire E406du
encequiconcerne
3jInstitutionfrançaise
3.1Dénomination :
3.2Adresse (3):
3.3Cachet
3.4Date:
3.5Signature
©

E409 F
B.Aremplirparl'institution d'allocations familiales dulieuderésidence desmembres delafamille.
4Renseignements demandes
4.1(2)QUndroitestouvert \_jAucundroitn'estouvert
autitred'uneactivitéprofessionnelle danslepaysderésidence desmembres delafamille.
4.2Lesmembres delafamillepourlesquelsundroitestouvertsontlessuivants :
5Institution dulieuderésidence desmembres delafamille
5.1Dénomination :
5.2Adresse(3):
5.3Cachet
5.4Date:
5.5Signature
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
(1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitlapartieAduformulaire :F=France .
(2)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(3)Codepostal,localité ,rue,numéro ,pays.
(D

COMMUNAUTÉS EUROPEENNES
Règlements desécuritésocialeVoir«Instructions »auverso
IE4101m(1)
NOTIFICATION D'ANNULATION DUDROITAUXALLOCATIONS FAMILIALES
Règl.1408/71:art.73.2;art.74.2
Règl.574/72:art.87.3et7;art.98.2
L'institution française compétente pourlesallocations familiales remplitleformulaire etl'envoieàl'institution du
lieuderésidence desmembres delafamille.
1Institution d'allocations familiales destinataire
11Dénomination :
1.2Adresse (2):
1.3Référence :E407du
2(3)IITravailleur ||Travailleur saisonnier IIChômeur
2.1Nom Prénoms Nomdejeunefille
2.2Lieudenaissance Datedenaissance Sexe Nationalité
2.3AdresseenFrance(2):
3
3.1Lapersonne désignée ci-dessus
3.2(3)nin'apasremplilaconditiond'activitéprofessionnelle requisepourbénéficier desallocations familiales
aucoursdumoisde (art.87.7durègl.574/72)
3.3(3)Qacessél'activitéprofessionnelle depuisle (4)
3.4(3)Qainterrompu soncontratdetravailsaisonnier
àpartirdu (art.87.3durègl.574/72)
3.5(3)Qatransférésarésidenceen(5)
àpartirdu (art.87.7durègl.574/72)
4Institution compétente française
4.1
4.2
4.3Dénomination :
Adresse (2):
Cachet :
4.4Date:
4.5Signature

E410 F
INSTRUCTIONS
Leformulaire doitêtrerempliencaractères d'imprimerie ,enutilisantuniquement leslignespointillées .
NOTES
C1)Sigledupaysauquelappartient l'institution quiremplitleformulaire :F=France.
(2)Codepostal,localité,rue,numéro,pays.
(3)Mettreunecroixdanslacasequiprécèdel'indication appropriée .
(4)Aremplir,sileformulaire estadresséàuneinstitution duRoyaume-Uni .
(5)Indiquer lepays.