16.1.69 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTÉS EUROPEENNES 37/59
COMMUNAUTÉ ÉCONOMIQUE EUROPÉENNE
COMMISSION
INFORMATIONS
Modèlesdeformulesarrêtésparlacommissionadministrative
pourlasécuritésocialedestravailleursmigrants
pourl'applicationdesrèglementsnos3et4
Auxtermesdel'article2durèglementn°4,lesmodèlesdescertificats,attestations ,
déclarations ,demandesetautresdocumentsnécessairesàl'applicationdesrègle­
mentsconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrantssontétablisparlacom­
missionadministrative instituéeparl'article43durèglementn03.
Pardécisionendatedu19décembre1958,lacommissionadministrative préci­
téeaarrêtélèsmodèlesreproduitsci-aprèsd'unepremièresériedeformulesportant
lesnumérosE1àE21.

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El
RèglementsdelaCommunautéÉconomiqueEuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
Articles13(a)durèglementn"3—Articles11,17,paragraphes (1)et(2),48durèglementn°4
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
Artikel13Buchstabe(a)derVerordnungNr.3—Artikel11,Artikel17Absätze(1)und(2)undArtikel48derVerordnungNr.4
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
Articolo13(a)delRegolamenton.3—Articoli11,17paragrafi(1)e(2),e48delRegolamenton.4
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
Artikel13(a)vanVerordeningNo.3—Artikelen11,17leden(1)en(2),en48vanVerordeningNo.4
CERTIFICAT DEDÉTACHEMENT
(àemplirparl'institutiondésignéedupaysdusiègedel'entreprise—àprésenter(>)selonlecas,àl'institutiond'assurance-maladie oud'assurance-accidentsdulieudeséjourpour
l'octroidesoinsmédicauxautravailleurouauxmembresdelafamillequil'accompagnent)
BESCHEINIGUNG ÜBERENTSENDUNG
(auszufüllenvondembezeichnetenTrägerdesLandes,indemdasUnternehmenseinenSitzhat,undimBedarfsfälledemzuständigenTrägerderKrankenversicherung bzw.derUnfall­
versicherungamAufenthaltsort vorzulegenf1),umfürdenArbeitnehmer oderdieihnbegleitendenFamilienangehörigen ärztlicheBetreuungusw.zuerhalten)
CERTIFICATO DIDISTACCO
(dariempiredall'istituzione designatadalpaeseovehasedel'impresadapresentaref1)secondoilcaso,all'istituzione diassicurazionemalattiaodiassicurazioneinfortunidelluogo
didimoraperlaconcessionedelleprestazionisanitarieallavoratoreoaifamiliarichel'accompagnano )
BEWIJSVANDETACHERING
(invullendoordeaangewezeninstellingvanhetlani,waarzichdezetelvandeondernemingbevindt—overteleggen(*),alnaarheigeval,aanhetorgaanvandeziekenfondsverzekering
ofvandeongevallenverzekering vandeverblijfplaats voordeverstrekkingvangeneeskundige behandelingaandeverzekerdeofaandegezinsledendiehemvergezellen)
ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS
Renseignements concernantletravailleur Indicazioniriguardantiillavoratore
AngabenüberdenArbeitnehmer Inlichtingenbetreffendedewerknemer
(Lieuetdatedenaissance)
(OrtVLTagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen)(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil)12)
(Personenstand )f2)
(Statocivile)(2)
(Burgerl.staat)(8)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adressesurleterritoire/AnschriftindemGebiet/Indirizzosulterritorio/Adresophetgebied
—dupaysdusiègedel'entreprise(3):
desLandes,indemdasUnternehmenseinenSitzhat(3):
delpaesedovehasedel'impresa(s):
vanhetlandwaardeinstellinghaarzetelheeft(3):
—dupaysdasiègedel'établissement auprèsduquelilestdétaché(®):
desLandes,indondasUnternehmen,zudemerenlsandtist,seinenSitzhat(3):
delpaesedovehasedek>stabilimentopressoilqualeeglièdistaccato(3):
vanhetlandvandezetelderinstellingwaarvanhijgedetacheerdis(3):
—d'unautrepays
einesanderenLandes
d'unaltropaese
vaneenanderland(Localité/Ort
Località/Plaats)(Rue/Straße
Via/Straat)(N°/Nr.
N0./N0.)(Pays/Land
Paese/Land)
Profession/Beruf/Professione/Beroep: