ANNEXE

«5. MODÈLES D'ATTESTATIONS DE CONFORMITÉ ET DE CERTIFICATS DE GESTION DE LA SÉCURITÉ

Lorsque les navires sont exploités à l'intérieur d'un seul État membre, les États membres utilisent soit les modèles annexés au code ISM, soit l'attestation de conformité, le certificat de gestion de la sécurité, l'attestation provisoire de conformité ou le certificat provisoire de gestion de la sécurité établis selon les modèles figurant ci-après.

En cas de dérogation accordée en vertu de l'article 7, paragraphe 1, et, le cas échéant, du paragraphe 2 de cet article, le certificat délivré est différent de celui visé plus haut et précise clairement qu'une dérogation a été accordée conformément à l'article 7, paragraphe 1, et, le cas échéant, au paragraphe 2 de cet article. Il mentionne les limitations opérationnelles applicables.

ATTESTATION DE CONFORMITÉ

(cachet officiel) (État)

Certificat no

délivré conformément aux dispositions [de la CONVENTION INTERNATIONALE DE 1974 POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER, telle que modifiée, et] (1) du règlement (CE) no 336/2006 relatif à l'application du code international de gestion de la sécurité dans la Communauté

sous l'autorité du gouvernement …

(nom de l'État)

par …

(personne ou organisme autorisé)

Nom et adresse de la compagnie:

…

[voir la partie A, point 1.1.2, de l'annexe I du règlement (CE) no 336/2006]

IL EST CERTIFIÉ que le système de gestion de la sécurité de la compagnie a fait l'objet d'un audit et qu'il satisfait aux prescriptions du code international de gestion pour la sécurité de l'exploitation des navires et la prévention de la pollution (code ISM) pour les types de navires indiqués ci-dessous (rayer les mentions inutiles).

Navire à passagers

Engin à passagers à grande vitesse

Engin à cargaison à grande vitesse

Vraquier

Pétrolier

Transporteur de produits chimiques

Transporteur de gaz

Unité mobile de forage au large

Autre navire de charge

Navire roulier à passagers (transbordeur roulier)

La présente attestation de conformité est valable jusqu'au …, sous réserve d'une vérification périodique.

Date d'achèvement de la vérification sur la base de laquelle le présent certificat est délivré …

(jj/mm/aaaa)

Délivrée à …

(lieu de délivrance de l'attestation)

Date de délivrance …

…

(signature de l'agent dûment autorisé qui délivre l'attestation)

(cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre l'attestation)

Certificat no

VISA DE VÉRIFICATION ANNUELLE

IL EST CERTIFIÉ QUE, lors de la vérification périodique effectuée en application [de la règle IX/6.1 de la convention et du point 13.4 du code ISM et] (2) de l'article 6 du règlement (CE) no 336/2006 relatif à l'application du code international de gestion de la sécurité dans la Communauté, il a été constaté que le système de gestion de la sécurité satisfaisait aux prescriptions du code ISM.

1re VÉRIFICATION ANNUELLE Signé: … (signature de l'agent autorisé) Lieu: … Date: … 2e VÉRIFICATION ANNUELLE Signé: … (signature de l'agent autorisé) Lieu: … Date: … 3e VÉRIFICATION ANNUELLE Signé: … (signature de l'agent autorisé) Lieu: … Date: … 4e VÉRIFICATION ANNUELLE Signé: … (signature de l'agent autorisé) Lieu: … Date: …

CERTIFICAT DE GESTION DE LA SÉCURITÉ

(cachet officiel) (État)

Certificat no

délivré conformément aux dispositions [de la CONVENTION INTERNATIONALE DE 1974 POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER, telle que modifiée, et] (3) du règlement (CE) no 336/2006 relatif à l'application du code international de gestion de la sécurité dans la Communauté

sous l'autorité du gouvernement …

(nom de l'État)

par …

(personne ou organisme autorisé)

Nom du navire: …

Numéro ou lettres distinctifs: …

Port d'immatriculation: …

Type de navire (4) …

Jauge brute: …

Numéro OMI: …

Nom et adresse de la compagnie: …

[voir la partie A, point 1.1.2, de l'annexe I du règlement (CE) no 336/2006]

IL EST CERTIFIÉ que le système de gestion de la sécurité du navire a fait l'objet d'un audit et qu'il satisfait aux prescriptions du code international de gestion pour la sécurité de l'exploitation des navires et la prévention de la pollution (code ISM), après vérification que l'attestation de conformité délivrée à la compagnie s'applique à ce type de navire.

Le présent certificat de gestion de la sécurité est valable jusqu'au …, sous réserve d'une vérification périodique et à condition que l'attestation de conformité soit en cours de validité.

Date d'achèvement de la vérification sur la base de laquelle le présent certificat est délivré …

(jj/mm/aaaa)

Délivré à …

(lieu de délivrance du certificat)

Date de délivrance …

…

(signature de l'agent dûment autorisé qui délivre le certificat)

(cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre le certificat)

Certificat no

VISA DE VÉRIFICATION INTERMÉDIAIRE ET DE VÉRIFICATION SUPPLÉMENTAIRE (si nécessaire)

IL EST CERTIFIÉ QUE, lors de la vérification périodique effectuée en application [de la règle IX/6.1 de la convention et du point 13.8 du code ISM et] (5) de l'article 6 du règlement (CE) no 336/2006 relatif à l'application du code international de gestion de la sécurité dans la Communauté, il a été constaté que le système de gestion de la sécurité satisfaisait aux prescriptions du code ISM.

VÉRIFICATION INTERMÉDIAIRE (doit être achevée entre les dates du deuxième et du troisième anniversaire) Signé: … (signature de l'agent autorisé) Lieu: … Date: … VÉRIFICATION SUPPLÉMENTAIRE (6) Signé: … (signature de l'agent autorisé) Lieu: … Date: … VÉRIFICATION SUPPLÉMENTAIRE (6) Signé: … (signature de l'agent autorisé) Lieu: … Date: … VÉRIFICATION SUPPLÉMENTAIRE (6) Signé: … (signature de l'agent autorisé) Lieu: … Date: …

ATTESTATION PROVISOIRE DE CONFORMITÉ

(cachet officiel) (État)

Certificat no

délivré conformément aux dispositions [de la CONVENTION INTERNATIONALE DE 1974 POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER, telle que modifiée, et] (7) du règlement (CE) no 336/2006 relatif à l'application du code international de gestion de la sécurité dans la Communauté

sous l'autorité du gouvernement …

(nom de l'État)

par …

(personne ou organisme autorisé)

Nom et adresse de la compagnie:

…

[voir la partie A, point 1.1.2, de l'annexe I du règlement (CE) no 336/2006]

IL EST CERTIFIÉ que le système de gestion de la sécurité de la compagnie a été reconnu conforme aux objectifs énoncés au point 1.2.3 de la partie A de l'annexe I du règlement (CE) no 336/2006 pour le ou les type(s) de navires indiqués ci-dessous (rayer les mentions inutiles).

Navire à passagers

Engin à passagers à grande vitesse

Engin à cargaison à grande vitesse

Vraquier

Pétrolier

Transporteur de produits chimiques

Transporteur de gaz

Unité mobile de forage au large

Autre navire de charge

Navire roulier à passagers (transbordeur roulier)

La présente attestation provisoire de conformité est valable jusqu'au …

Délivrée à: …

(lieu de délivrance de l'attestation)

Date de délivrance: …

(signature de l'agent dûment autorisé qui délivre l'attestation)

(cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre l'attestation)

CERTIFICAT PROVISOIRE DE GESTION DE LA SÉCURITÉ

(cachet officiel) (État)

Certificat no

délivré conformément aux dispositions [de la CONVENTION INTERNATIONALE DE 1974 POUR LA SAUVEGARDE DE LA VIE HUMAINE EN MER, telle que modifiée, et] (8) du règlement (CE) no 336/2006 relatif à l'application du code international de gestion de la sécurité dans la Communauté

sous l'autorité du gouvernement …

(nom de l'État)

par …

(personne ou organisme autorisé)

Nom du navire: …

Numéro ou lettres distinctifs: …

Port d'immatriculation: …

Type de navire (9): …

Jauge brute: …

Numéro OMI: …

Nom et adresse de la compagnie: …

[voir la partie A, point 1.1.2, de l'annexe I du règlement (CE) no 336/2006]

IL EST CERTIFIÉ qu'il a été satisfait aux prescriptions du point 14.4 de la partie A de l'annexe I du règlement (CE) no 336/2006 et que l'attestation de conformité/l'attestation provisoire de conformité (10) délivrée à la compagnie est applicable à ce navire.

Le présent certificat provisoire de gestion de la sécurité est valable jusqu'au …, à condition que l'attestation de conformité/l'attestation provisoire de conformité (10) soit en cours de validité.

Délivré à: …

(lieu de délivrance du certificat)

Date de délivrance: …

(signature de l'agent dûment autorisé qui délivre le certificat)

(cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre le certificat)

Certificat no

La validité du présent certificat provisoire de gestion de la sécurité est prorogée jusqu'au:

Date de prorogation: …

(signature de l'agent dûment autorisé qui proroge la validité)

(cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre le certificat)