Numéro de référence: … Date: … Informations générales EXPÉDITEUR: État membre: Autorité compétente demandeuse: Adresse: (Coordonnées du point de contact) Nom: Tél. Courriel: DESTINATAIRE: État membre: Destinataire: Adresse: (Coordonnées du point de contact) Nom: Tél. Courriel: Madame, Monsieur, Conformément à l’article 31 du règlement (UE) 2020/1503 du Parlement et du Conseil (1), votre contribution est demandée en ce qui concerne la question ou les questions ci-après. Je vous saurais gré de répondre à cette demande au plus tard le [insérer la date indicative de réponse ou, si la demande est urgente, indiquer un délai pour la communication des informations demandées] ou, si cela n’est pas possible, d’indiquer le délai dans lequel vous pensez être en mesure d’apporter l’assistance demandée. Nature de la demande Veuillez cocher la ou les cases correspondantes. ☐ Activités de surveillance (fourniture d’informations, obtention d’une déclaration, autre) ☐ Enquête ou inspection sur place ☐ Mesure d’exécution ☐ Procédure d’agrément Motifs de la demande … … … [Insérer la ou les dispositions de la législation sectorielle au titre desquelles l’autorité demandeuse est compétente pour traiter la question.] La demande porte sur une [coopération] ou un [échange d’informations] concernant …. …. …. …. …. [Préciser l’objet de la demande, la finalité pour laquelle la coopération ou l’échange d’informations est demandé(e) et les faits sous-jacents à toute enquête qui fondent la demande, et expliquer leur utilité.] Elle fait suite à.… … … … [Le cas échéant, indiquer les références de la demande précédente afin de permettre son identification.] Activités de surveillance (fourniture d’informations, obtention d’une déclaration) Fourniture d’informations a) Veuillez fournir une description détaillée des informations spécifiques demandées en précisant en quoi elles seront utiles et, si elle est connue, la liste des personnes présumées disposer de ces informations et/ou des endroits où ces informations peuvent être obtenues. …. …. …. …. b) Si la demande concerne une coopération ou un échange d’informations lié(e) à une valeur mobilière spécifique, à un instrument admis à des fins de financement participatif ou à un prêt dans le cadre d’une offre de financement participatif, veuillez fournir les informations suivantes: Identifiant de l’offre de financement participatif:…. [Insérer une description précise de l’offre de financement participatif, y compris l’identifiant visé à l’article 3 de Règlement delegue (UE) 2022/2119 de la Commission ( 2 ) ] Numéro d’identification personnel:…. [Indiquer l’identité de toute personne liée à l’offre de financement participatif et/ou au prestataire de services de financement participatif concerné.] Date:… [Insérer la date à laquelle l’offre de financement participatif a été publiée sur la plate-forme de financement participatif.] c) Si la demande d’informations concerne les activités (professionnelles ou autres) d’une personne, veuillez fournir des informations aussi précises que possible pour permettre d’identifier cette dernière. …… …… …. … d) Si la sensibilité des informations demandées réclame une attention particulière (y compris eu égard au déroulement de l’enquête), veuillez indiquer le degré de sensibilité de ces informations et les éventuelles précautions particulières à prendre lors de leur collecte. …. …. …… … e) Veuillez fournir toute information complémentaire utile. … … … … [Indiquer si l’autorité compétente demandeuse a été ou sera en contact avec une autre autorité ou un autre organisme chargé de l’application de la loi dans son État membre en ce qui concerne l’objet de la demande, ou s’il existe une autre autorité dont l’autorité demandeuse sait qu’elle est directement concernée par l’objet de la demande.] f) Si la demande est urgente et comporte un délai, expliquer en détail les raisons de l’urgence et pourquoi ce délai spécifique a été fixé par l’autorité compétente demandeuse pour la fourniture des informations. Obtention d’une déclaration Veuillez préciser: a) si la déclaration se fait: sous serment ☐/sur l’honneur ☐, si autorisé, aucun des deux ☐ b) le motif et l’objet de l’obtention de la déclaration: … … … c) le nom de la ou des personnes dont la déclaration doit être recueillie: … … … [Indiquer les coordonnées des personnes dont la déclaration doit être recueillie pour permettre à l’autorité compétente sollicitée d’engager la procédure de convocation, le cas échéant.] d) les informations demandées en détail, en incluant une première liste de questions (si elle est disponible au moment de la demande): … … … … e) toute information complémentaire pouvant être utile: … … [Si l’autorité compétente demandeuse demande à des membres de son personnel d’être présents lors de l’obtention de la déclaration, fournir leurs coordonnées et, le cas échéant, décrire les exigences légales et procédurales à respecter afin que les déclarations recueillies soient recevables dans le ressort de l’autorité compétente demandeuse.] Inspection sur place ou enquête Si la demande concerne une inspection sur place ou une enquête, veuillez fournir des informations permettant au destinataire d’évaluer quelles mesures, parmi celles visées à l’article 31, paragraphe 4, deuxième alinéa, points a) à e), du règlement (UE) 2020/1503, il peut prendre et s’il peut avoir un intérêt à prendre part à une inspection sur place conjointe ou une enquête conjointe. Veuillez également fournir des informations sur la proposition d’inspection ou d’enquête de l’autorité compétente demandeuse, ses motifs et les avantages pour le destinataire. …. [Inclure toutes les informations utiles permettant au destinataire de la demande de fournir l’assistance nécessaire.] ……. Mesure d’exécution a) Veuillez fournir une description détaillée des informations spécifiques demandées, ainsi que les raisons pour lesquelles ces informations seront utiles. … … … … b) Si la demande concerne une coopération ou un échange d’informations lié(e) à une valeur mobilière spécifique, à un instrument admis à des fins de financement participatif ou à un prêt dans le cadre d’une offre de financement participatif, veuillez fournir les informations suivantes: Identifiant de l’offre de financement participatif:…. [Insérer une description précise de l’offre de financement participatif, y compris l’identifiant visé à l’article 3 de Règlement delegue (UE) 2022/2119 de la Commission.] Numéro d’identification personnel:… [Indiquer l’identité de toute personne liée à l’offre de financement participatif et/ou au prestataire de services de financement participatif concerné.] Date:… [Insérer la date à laquelle l’offre de financement participatif a été publiée sur la plate-forme de financement participatif.] Procédure d’agrément a) Objet: … …… … b) Informations sur la procédure d’agrément: … …… … c) Informations sur toute autre autorité compétente concernée: … …… … [Fournir ici ces informations ou la référence des annexes où les trouver.] d) Informations demandées: … …… … [Fournir une description spécifique des informations demandées, y compris de tout document pertinent demandé, en expliquant pourquoi ces informations sont nécessaires à l’examen de la demande d’agrément.] e) Toute information complémentaire pouvant être utile: … … … [Insérer toute autre information pertinente. Si la sensibilité des informations demandées réclame une attention particulière, veuillez indiquer le degré de sensibilité de ces informations et les éventuelles précautions particulières à prendre lors de leur collecte.] Toute donnée à caractère personnel fournie est traitée par l’AEMF conformément au règlement (UE) 2018/1725 du Parlement européen et du Conseil et par les autorités compétentes concernées conformément au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil. En particulier, tant l’AEMF que les autorités compétentes concernées veillent à ce que toutes les informations pertinentes sur le traitement de leurs données à caractère personnel soient fournies aux personnes concernées conformément au chapitre III «Droits de la personne concernée», section 2 «Informations et accès aux données à caractère personnel», de ces règlements. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de ma considération distinguée. [signature]