ANNEXE II bis

Déclaration d'utilisation finale visée à l'article 3 bis, paragraphe 6, à l'article 3 quater, paragraphe 2, et à l'article 3 quinquies, paragraphe 2, point b)

(En-tête de l'utilisateur final/du destinataire dans le pays de destination finale)

DÉCLARATION D'UTILISATION FINALE

(si cette déclaration est fournie par l'autorité gouvernementale, numéro unique d'identification no…)

A. PARTIES

1. Exportateur (nom, adresse et coordonnées)

2. Destinataire (nom, adresse et coordonnées)

3. Utilisateur final (si différent du destinataire)

4. Pays de destination finale

B. ARTICLES

1. Articles (description détaillée des articles)

2. Quantité (unités)/poids

3. Utilisation finale (fins spécifiques auxquelles les articles seront utilisés. Si les articles doivent être intégrés dans un autre article ou utilisés pour l'élaboration, la production, l'utilisation ou la réparation d'un autre article, veuillez décrire ce dernier, sa finalité et son utilisateur final.)

4. Lieu d'utilisation finale des articles (sauf si le destinataire est commerçant, grossiste ou revendeur et n'a pas connaissance du lieu d'utilisation finale des articles)

C. DÉCLARATION DU DESTINATAIRE ÉTRANGER

C.1 Le destinataire est l'utilisateur final

L'article 3 bis, paragraphe 6, l'article 3 quater, paragraphe 2, et l'article 3 quinquies, paragraphe 2, point b), du règlement (UE) no 267/2012 du Conseil exigent que le demandeur d'une autorisation soumette la présente déclaration d'utilisation finale ou un document équivalent contenant des informations sur l'utilisation finale et le lieu de l'utilisation finale de tout article fourni.

Nous déclarons (je déclare) que les articles décrits au point B fournis par l'exportateur visé au point A.1.:

1. seront utilisés uniquement aux fins précisées au point B.3. et que les articles ou leur réplique, s'il y a lieu, sont destinés à une utilisation finale dans le pays mentionné au point A.4., dans le lieu mentionné au point B.4.;

2. que les articles ou leur réplique, s'il y a lieu: — ne seront pas utilisés dans des activités en rapport avec les explosifs nucléaires ou des activités non contrôlées liées au cycle du combustible nucléaire, — ne seront pas utilisés à des fins liées aux armes chimiques, biologiques ou nucléaires, ou à des missiles pouvant servir de vecteurs à de telles armes, — seront exclusivement destinés à des utilisations finales civiles, — ne seront pas transférés ailleurs sur le territoire iranien sans que l'État d'exportation n'en soit préalablement informé.

C.2 Le destinataire est commerçant, grossiste ou revendeur (à compléter uniquement si le point C.1. n'est pas applicable)

L'article 3 bis, paragraphe 6, l'article 3 quater, paragraphe 2, et l'article 3 quinquies, paragraphe 2, point b), du règlement (UE) no 267/2012 du Conseil exigent que le demandeur d'une autorisation soumette la présente déclaration d'utilisation finale ou un document équivalent contenant des informations sur l'utilisation finale et le lieu de l'utilisation finale de tout article fourni.

Nous déclarons (je déclare) que les articles décrits au point B fournis par l'exportateur visé au point A.1.:

1. seront utilisés uniquement aux fins précisées au point B.3. et que les articles ou leur réplique, s'il y a lieu, sont destinés à une utilisation finale dans le pays mentionné au point A.4.;

2. que les articles ou leur réplique, s'il y a lieu: — ne seront pas utilisés dans des activités en rapport avec les explosifs nucléaires ou des activités non contrôlées liées au cycle du combustible nucléaire, — ne seront pas utilisés à des fins liées aux armes chimiques, biologiques ou nucléaires, ou à des missiles pouvant servir de vecteurs à de telles armes, — seront exclusivement destinés à des utilisations finales civiles, — ne seront fournis à un tiers (personne physique ou entreprise) que si celui-ci accepte d'être lié par les engagements figurant dans la déclaration ci-dessus et s'il est notoire que ce tiers est digne de confiance et fiable pour ce qui est du respect de tels engagements.

SIGNATURE … Lieu, date … Signature originale de l'utilisateur final/du destinataire … Cachet de l'entreprise/sceau officiel … Nom et fonctions du signataire en lettres majuscules

S'il y a lieu:

Cachet de la chambre de commerce

(ou d'une autre autorité chargée de l'authentification)