DÉCISION N° 153 du 7 octobre 1993 concernant les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 du Conseil (E 001, E 103-E 127) (Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE) (94/604/CE)

LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS,

vu l'article 81 point a) du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, aux termes duquel elle est chargée de traiter toute question administrative découlant du règlement (CEE) n° 1408/71 et des règlements ultérieurs,

vu l'article 2 paragraphe 1 du règlement (CEE) n° 574/72 du Conseil, du 21 mars 1972, aux termes duquel elle établit les modèles de certificats, attestations, déclarations, demandes et autres documents nécessaires pour l'application des règlements,

vu la décision n° 130, du 17 octobre 1985, établissant et adaptant les modèles de formulaires nécessaires aux fins de l'application desdits règlements,

considérant qu'il convient de les adapter également pour tenir compte des modifications intervenues dans les législations nationales des États membres;

considérant que l'accord sur l'Espace économique européen, du 2 mai 1992, complété par le protocole du 17 mars 1993, annexe VI, met en oeuvre les règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 dans l'Espace économique européen;

considérant que, par décision du Comité mixte de l'EEE, les modèles de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 seront adaptés et utilisés dans l'Espace économique européen;

considérant que, pour des raisons pratiques, il y a lieu d'utiliser des formulaires identiques dans la Communauté et dans l'Espace économique européen;

considérant que ces formulaires doivent aussi être adaptés en vue de la participation du Liechtenstein à l'EEE envisagée à un stade ultérieur;

considérant que la langue d'émission des formulaires fait l'objet de la recommandation n° 15 de la Commission administrative,

DÉCIDE:

1. Les modèles de formulaires E 001, E 103-E 127, reproduits dans la décision n° 130, sont remplacés par les modèles ci-joints.

2. Les autorités compétentes des États membres mettent à la disposition des intéressées (ayants droit, institutions, employeurs, etc.), les formulaires selon les modèles ci-joints 3. Chaque formulaire est disponible dans les langues officielles de la Communauté et présenté de manière telle que les différentes versions soient parfaitement superposables pour permettre à chaque destinataire (ayant droit, institution, employeur, etc.) de recevoir le formulaire imprimé dans sa langue nationale.

4. La présente décision est applicable à partir du premier jour du mois suivant sa publication au Journal officiel des Communautés européennes.

Le président de la commission administrative Gabrielle CLOTUCHE

Liste des formulaires

E 001 - Demande ou communication de renseignements, demande de formulaires, rappel concernant un travailleur salarié, un travailleur non salarié, un frontalier, un pensionné, un chômeur, un ayant droit E 103 - Exercice du droit d'option E 104 - Attestation concernant la totalisation des périodes d'assurance, d'emploi ou de résidence E 105 - Attestation concernant les membres de la famille du travailleur salarié ou non salarié à prendre en considération pour le calcul des prestations en espèces en cas d'incapacité de travail E 106 - Attestation de droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité dans le cas des personnes qui résident dans un autre pays que le pays compétent E 107 - Demande d'attestation de droit à prestations en nature E 108 - Notification de suspension ou de suppression du droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité E 109 - Attestation pour l'inscription des membres de la famille du travailleur salarié ou non salarié et la tenue des inventaires E 110 - Attestation concernant les travailleurs salariés des transports internationaux E 111 - Attestation de droit aux prestations en nature pendant un séjour dans un État membre E 112 - Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l'assurance maladie-maternité E 113 - Hospitalisation, notification d'entrée et de sortie E 114 - Octroi de prestations en nature de grande importance E 115 - Demande de prestations en espèces pour incapacité de travail E 116 - Rapport médical en cas d'incapacité de travail (maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) E 117 - Octroi de prestations en espèces en cas de maternité et d'incapacité de travail E 118 - Notification de non-reconnaissance ou de fin de l'incapacité de travail E 119 - Attestation concernant le droit des travailleurs en chômage et des membres de leur famille aux prestations de l'assurance maladie-maternité E 120 - Attestation de droit aux prestations en nature pour les demandeurs de pension ou de rente et les membres de leur famille E 121 - Attestation pour l'inscription des titulaires de pension ou de rente et la tenue des inventaires E 122 - Attestation en vue de l'octroi des prestations en nature aux membres de la famille des titulaires de pension ou de rente E 123 - Attestation de droit aux prestations en nature de l'assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles E 124 - Demande d'allocation de décès E 125 - Relevé individuel des dépenses effectives E 126 - Tarification en vue du remboursement des prestations en nature E 127 - Relevé individuel des forfaits mensuels

E 001

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 41□Demande de renseignements □Communication de renseignements □Demande de formulaires □Rappel □un travailleur salarié □un travailleur non salarié □un frontalier concernant□un pensionné □un demandeur de pension □un chômeur □un ayant droit Règlement 1408/71: article 84 L'institution expéditrice remplit la partie A et envoie deux exemplaires à l'institution destinataire. Celle-ci remplit la partie B et retourne un exemplaire à l'institution expéditrice.

Le formulaire est utilisé en tant que complément à d'autres formulaires ou pour tout échange de renseignements qui ne sont pas prévus formellement dans le cadre des formulaires, auxquels il ne se substitue en aucun cas.

Partie A 1Institution destinataire 1.1Dénomination:

1.2Adresse (2):

2Renseignements concernant l'assuré (3) 2.1Nom de famille (4):

2.2Nom de naissance (4):

2.3Prénoms (5):

2.4Noms antérieurs (6):

2.5Sexe (7):

3Nationalité (8)D.N.I. (9) 4Naissance 4.1Date (10):

4.2Localité (11):

4.3Province ou département (12):

4.4Pays (13):

5Numéro d'immatriculation 5.1auprès de l'institution expéditrice:

5.2auprès de l'institution destinataire:

6Adresse (2):

7Renseignements concernant le dossier 7.1Type de prestation:

7.2Référence du dossier de l'institution expéditrice:

7.3Référence du dossier de l'institution destinataire:

! 8Ayant droit (14) 8.1Nom de famille (4) 8.2PrénomsNom de naissance (4) 8.3Lieu de naissance (11)Date de naissance 8.4SexeNationalitéD.N.I. (9) 8.5Adresse (2):

9□Demande□Rappel de la demande en date du:

Veuillez nous envoyer pour la personne désignée au cadre□2□8 9.1□le(s) formulaire(s) suivant(s):

9.2□le(s) document(s) suivant(s):

□

9.3□le(s) renseignement(s) suivant(s):

□

9.4Motif de la demande:

10Changement de situation: les changements suivants sont intervenus 11Divers 12Institution qui remplit la partie A 12.1Dénomination:No de code (15):

12.2Adresse (2):

12.3Cachet 12.4Date:

12.5Signature " Partie B 13 Comme suite à votre demande dunous vous transmettons ci-joint(s) 13.1□le(s) formulaire(s) suivant(s):

13.2□le(s) document(s) suivant(s):

□

13.3□le(s) renseignement(s) suivant(s):

□

14 Comme suit à votre demande du nous vous communiquons qu'il est impossible de vous transmettre:

14.1□le(s) formulaire(s) suivant(s):

14.2□le(s) document(s) suivant(s):

14.3□le(s) renseignement(s) suivant(s):

14.4□Motifs:

□

□

15Divers 16 □Comme suite à votre transmission du □nous accusons réception des informations contenues dans le cadre 10 17Institution qui remplit la partie B 17.1Dénomination:No de code (15) 17.2Adresse (2):

17.3Cachet 17.4Date:

17.5Signature § INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 4 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES *Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(2) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(3) Les rubriques 2.1 à 2.5 concernant l'identification sont à remplir en tant que de besoin.

(4) -Le nom de famille comporte l'indication du nom usuel ou nom acquis par le mariage. Si le formulaire est rempli par une institution néerlandaise et si l'assuré ou l'ayant droit est une femme mariée ou qui a été mariée, indiquer, comme nom de famille, le nom du conjoint actuel ou du dernier conjoint.

-Le nom de naissance doit toujours être indiqué; dans le cas où il est identique au nom de famille, porter éventuellement la mention «idem». Si le formulaire est rempli par une institution néerlandaise et si l'assuré ou l'ayant droit est une femme mariée ou qui a été mariée, indiquer, comme nom de naissance, le nom de jeune fille.

-Les expressions «dit» et «alias» et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l'ordre de l'état civil.

-Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

-Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(5) Indiquer tous les prénoms dans l'ordre de l'état civil.

(6) À indiquer notamment en cas d'adoption ou d'utilisation de surnoms entrés dans l'usage courant; les expressions «dit» et «alias» et les particules doivent apparaître dans leur intégralité et dans l'ordre de l'état civil.

(7) M = masculin; F = féminin.

(8) Le cas échéant, indiquer la date de naturalisation.

(9) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(10) Le jour et le mois sont chacun exprimés par deux chiffres, l'année par quatre chiffres (par exemple 1er août 1921 = 01. 08. 1921).

(11) Pour les villes françaises comprenant plusieurs arrondissements, indiquer le numéro d'arrondissement (par exemple: Paris 14). Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(12) Renseignement obligatoire pour les assurés de nationalité espagnole, française ou italienne; cette rubrique comporte selon les pays l'indication d'appartenance territoriale du lieu de naissance (par exemple, en ce qui concerne la France, pour une commune de naissance, Lille, il faut indiquer le département de naissance, Nord, associé au code départemental si l'assuré le connaît, soit, en l'occurence, «59». L'information portée sera donc: «Nord 59»). Pour les personnes nées en Espagne, indiquer seulement la province.

(13) Sigle du pays de naissance de l'assuré codifié selon le code international des véhicules automobiles.

(14) À remplir, s'il y a lieu.

(15) À compléter si elle en dispose.

$ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 103

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31EXERCICE DU DROIT D'OPTION Règlement 1408/71: article 16.2 et 3 Règlement 574/72: article 13.2 et 3; article 14.1 et 2 Après avoir rempli la partie A du formulaire conformément aux points a) et b) des instructions, le travailleur le remet ou l'expédie selon les indications des points a) et c) des mêmes instructions. L'institution qui reçoit le fomulaire en remplit la partie B et en fait parvenir un exemplaire au travailleur.

A. Option 1Le soussigné 1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis) 1.3Date de naissanceNationalitéD.N.I. (1 ter):

1.4Adresse (2):

1.5Numéro d'identification (1 quater):

2occupé depuis le 2.1(3) □commeauprès de la mission diplomatique ou du poste consulaire ci-après:

2.2(3) □comme (4) au service personnel de l'employeur suivant (5):

agent de la mission diplomatique ou du poste consulaire ci-après:

2.3(3) □comme agent auxiliaire des Communautés européennes,

3déclare opter pour l'assujettissement à la législation de sécurité sociale 3.1(6) □de l'État dont il est ressortissant 3.2(6) □de l'État à la législation duquel il a été soumis en dernier lieu, à savoir la législation (6) □belge□danoise□allemande□grecque□espagnole (6) □française□irlandaise□italienne□luxembourgeoise□néerlandaise (6) □portugaise□du Royaume-Uni (6) □autrichienne□finlandaise□islandaise□du Liechtenstein□norvégienne (6) □suédoise 4Lieu et date:

5Signature 6Autorité des Communautés européennes qui a conclu le contrat avec l'agent auxiliaire 6.1Dénomination:

6.2Adresse (2):

6.3Cachet 6.4Date:

6.5Signature ! B. Attestation 7Nous prenons acte de ce que le travailleur mentionné au cadre 1 est assujetti à la législation (6) □belge□danoise□allemande□grecque□espagnole (6) □française□irlandaise□italienne□luxembourgeoise□néerlandaise (6) □portugaise□du Royaume-Uni (6) □autrichienne□finlandaise□islandaise□du Liechtenstein□norvégienne (6) □suédoise 7.1à partir du 7.2pour la période durant laquelle il occupera l'emploi indiqué à la partie A (7).

8Institution désignée par l'autorité compétente 8.1Dénomination:

8.2Adresse (2):

8.3Cachet 8.4Date:

8.5Signature " INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie (en 3 exemplaires), en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

Pour le personnel des missions diplomatiques ou des postes consulaires et les domestiques à leur service personnel a)Après avoir rempli la partie A du formulaire à l'exception du cadre 6, vous devez remettre un exemplaire du formulaire à votre employeur et envoyer deux exemplaires à l'institution désignée par l'autorité compétente de l'État pour la législation duquel vous avez opté, à savoir:

en Belgique, l'Office national de sécurité sociale, à Bruxelles;

au Danemark, le «Direktoratet for Social Sikring og Bistand» (Office national de la sécurité sociale et de l'assistance sociale), à Copenhague;

en Allemagne, l'«Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn» (Caisse locale de maladie de Bonn), à Bonn;

en Grèce, l'office régional ou local de l'institut des assurances sociales (IKA);

en Espagne, la «Tesoreria General de la Securidad Social - Ministerio de Trabajo y Seguridad Social» (Trésorerie centrale de la sécurité sociale - Ministère du travail et de la sécurité sociale), à Madrid;

en France, la Caisse primaire d'assurance maladie de Paris;

en Irlande, le «Department of Social Welfare» (ministère de la prévoyance sociale), à Dublin;

en Italie, le siège local compétent de l'«Istituto nazionale della previdenza sociale» (Institut national de la prévoyance sociale) (INPS);

au Luxembourg, l'Inspection générale de la sécurité sociale à Luxembourg;

aux Pays-Bas, le «Sociale Verzekeringsraad» (Conseil des assurances sociales), à Zoetermeer;

au Portugal, le «Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social» (département des relations internationales et conventions de sécurité sociale), à Lisbonne;

au Royaume-Uni, le «Departement of Social Security, Contributions Agency, Overseas Contributions» (ministère de la sécurité sociale, bureau des cotisations, service international), à Newcastle upon Tyne, ou le «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (bureau de la sécurité sociale en Irlande du Nord, service international), à Belfast, suivant le cas;

en Autriche, l'institution compétente pour l'assurance maladie;

en Finlande, l'«Elaeketurvakeskus» (Institut central d'assurance pensions), à Helsinki;

en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins» (Institut national de la sécurité sociale), à Reykjavik;

au Liechtenstein, l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Office d'économie national), à Vaduz;

en Norvège, le «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Office national des assurances sociales à l'étranger), à Oslo;

en Suède, le «Riksfoersaekringsverket» (Conseil national des assurances sociales), à Stockholm.

Pour l'autorité des Communautés européennes habilitée à conclure le contrat d'engagement des agents auxiliaires b)Lors de l'engagement d'un agent auxiliaire, si celui-ci désire faire usage de son droit d'option, l'autorité habilitée des Communautés européennes doit lui faire remplir la partie A, à l'exception du cadre 6, qui devra être rempli par elle.

c)Deux exemplaires du formulaire devront être adressés à l'institution désignée par l'autorité compétente de l'État membre pour la législation duquel l'intéressé a opté [voir point a) ci-dessus].

NOTES *Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter)Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.) s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(1 quater)Pour les travailleurs soumis à la législation belge, indiquer le numéro d'identification du registre national.

(2)Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone.

(3)Donner les indications 2.1, 2.2 ou 2.3 selon la situation du travailleur qui remplit le formulaire, et mettre une croix dans la case correspondante.

(4)Indiquer la qualité de l'intéressé: chauffeur, cuisinière, etc.

(5)Indiquer les nom et prénoms de l'employeur.

(6)Mettre une croix dans la case qui précède l'indication appropriée. On notera que les travailleurs au service de missions diplomatiques ou de postes consulaires ainsi que ceux qui sont au service personnel d'un agent de ces missions ou postes ne peuvent opter que pour la législation de sécurité sociale de l'État dont ils sont ressortissants.

(7)Les travailleurs au service de missions diplomatiques ou de postes consulaires ainsi que ceux qui sont au service personnel d'un agent de ces missions ou postes peuvent exercer une nouvelle option à la fin de chaque année civile.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 104

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PÉRIODES D'ASSURANCE, D'EMPLOI OU DE RÉSIDENCE Maladie - maternité - décès (allocation) - tuberculose Règlement 1408/71: article 9.2; article 18.1; article 38.1; article 64 Règlement 574/72: article 6.2; article 16; article 39.1 et 2, article 79 L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en transmet deux exemplaires à l'institution du dernier État membre à la législation duquel l'intéressé a été soumis. Cette institution remplit la partie B et retourne le formulaire à l'institution qui le lui a adressé. Si le formulaire est établi à la demande de l'intéressé, l'institution qui est tenue de le délivrer remplit la partie B et remet ou fait parvenir le formulaire à l'intéressé lui-même.

Partie A 1Institution destinataire 1.1Dénomination:

1.2Adresse (2):

2Assuré 2.1Nom (2 bis) 2.2PrénomsNoms antérieurs (2 bis)Date de naissance 2.3Numéro d'immatriculation:

2.4À partir de la date indiquée au point 3.1, l'assuré a exercé une activité □salariée□non salariée en (3) 2.5□Nom ou raison sociale du dernier employeur □Dernière activité non salariée Adresse (2):

2.6□Employeurs précédents (4)□activités non salariées précédentes [nom ou raison sociale et adresse (2)] 3En vue de donner suite à une demande introduite par l'assuré désigné ci-dessus, nous vous prions de nous faire connaître les périodes d'assurance, d'emploi ou de résidence accomplies par lui 3.1à partir du 3.2sous la législation de votre pays, pour le risque:

□maladie-maternité (5)□décès (allocation)□tuberculose □Invalidité (5 ter) 4Institution compétente 4.1Dénomination:No de code (5 bis) 4.2Adresse (2):

4.3Cachet 4.4Date:

4.5Signature ! Partie B 5Assuré (6) 5.1Nom (2 bis) 5.2PrénomsNoms antérieurs (2 bis)Date de naissance 5.3Numéro d'immatriculation:

6L'assuré indiqué□au cadre 2□au cadre 5 6.1est assuré pour le risque de maladie-maternité depuis la date indiquée au point 3.1□(8 ter) 6.2a accompli□au cours des trois dernières années (8)□au cours des cinq dernières années (8 bis) □depuis le 7les périodes d'assurance ou d'emploi suivantes, pour les prestations suivantes:

(5) (7) 7.1duau(9)pour (10) le risque de□(11) 7.2duau(9)pour (10) le risque de□(11) 7.3duau(9)pour (10) le risque de□(11) 7.4duau(9)pour (10) le risque de□(11) 7.5duau(9)pour (10) le risque de□(11) 7.6duau(9)pour (10) le risque de□(11) 7.7duau(9)pour (10) le risque de□(11) 7.8duau(9)pour (10) le risque de□(11) 7.9duau(9)pour (10) le risque de□(11) 7.10duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8les périodes de résidence suivantes:

8.1duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8.2duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8.3duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8.4duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8.5duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8.6duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8.7duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8.8duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8.9duau(9)pour (10) le risque de□(11) 8.10duau(9)pour (10) le risque de□(11) 9Institution qui remplit la partie B 9.1Dénomination:

9.2Adresse (2):

9.3Cachet 9.4Date:

9.5Signature " INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES *Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(2)Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(2 bis)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(3)Indiquer l'État.

(4)À remplir dans la mesure du possible.

(5)Uniquement si l'institution destinataire est une institution belge, française, grecque ou du Liechtenstein, indiquer le risque couvert en utilisant le code suivant: N = prestations en nature, E = prestations en espèces.

(5 bis)À compléter si elle en dispose.

(5 ter)Pour les besoins des institutions françaises.

(6)À remplir seulement quand le formulaire est remis directement à l'intéressé.

(7)Si l'attestation est destinée à une institution italienne et concerne les prestations en nature en cas de tuberculose et si l'intéressé n'a pas versé de cotisations pendant une année pleine, indiquer toutes les périodes d'assurance qu'il a accomplies.

(8)À remplir uniquement si l'institution compétente est une institution du Royaume-Uni.

(8 bis)À remplir uniquement si l'institution compétente est une institution irlandaise.

(8 ter)À remplir uniquement si l'institution compétente est une institution belge.

(9)Si l'attestation est destinée à une institution grecque, indiquer s'il s'agit de périodes d'activité salariée ou non salariée en utilisant le code suivant: D = salariée; I = non salariée.

Si l'attestation est destinée à une institution allemande ou luxembourgeoise, indiquer les périodes d'assurance dans la section 7 en utilisant le code suivant: P = assurance obligatoire; F = assurance volontaire.

(10)Indiquer le risque couvert en utilisant le code suivant:

A = maladie-maternité; B = décès (allocation); C = tuberculose; O = invalidité.

(11)Si l'institution compétente est une institution allemande, irlandaise, du Royaume-Uni ou autrichienne, mettre une croix dans cette case pour autant que la période d'assurance ou de résidence corresponde à une période d'emploi effectif et préciser ci-après la nature de l'activité salariée ou non salariée.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 105

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlement de sécurité sociale EEE*au verso1ATTESTATION CONCERNANT LES MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR SALARIÉ OU NON SALARIÉ À PRENDRE EN CONSIDÉRATION POUR LE CALCUL DES PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL Règlement 1408/71: article 23.3; article 58.3 Règlement 574/72: article 25.1 et 2; article 70.1 À remplir par l'institution d'assurance-maladie ou par une institution désignée du lieu de résidence des membres de la famille et à remettre au travailleur.

1□Travailleur salarié□Travailleur non salarié 1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis)Date de naissance 1.3Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2) 1.4Numéro d'identification:

2Membres de la famille du travailleur ci-dessus 2.1Nom (1 bis)PrénomsNomsDate de naissanceLien de parenté antérieurs (1 bis) 2.2 □(3) 2.3 □(3) 2.4 □(3) 2.5 □(3) 2.6 □(3) 2.7 □(3) 2.8 □(3) 2.9 □(3) 3Institution du lieu de résidence des membres de la famille 3.1Dénomination:

3.2Adresse (2):

3.3Cachet 3.4Date:

3.5Signature ! E 105INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées Indications pour le travailleur a) Si vous pouvez prétendre à des prestations en espèces pour incapacité de travail en Belgique, en Allemagne, en Grèce, en France, en Irlande, au Portugal, au Royaume-Uni, en Autriche, en Finlande, pays dont la législation fait ou peut faire varier le montant de ces prestations en fonction des membres de la famille, vous devez remettre la présente attestation à l'institution qui vous assure.

b) Cette attestation est valable pour une période de 12 mois à partir de la date de sa délivrance (voir point 3.4); à l'expiration de ce délai, vous pouvez en demander le renouvellement à l'institution du lieu de résidence des membres de votre famille (voir points 3.1 et 3.2).

c) Vous êtes tenus de notifier immédiatement, à l'Institution qui vous assure, tout changement survenu dans les indications de cette attestation.

NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(2) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(3) Si les membres de la famille sont à charge du travailleur, mettre une croix dans la case.

" >FIN DE GRAPHIQUE>

E 106

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ DANS LE CAS DES PERSONNES QUI RÉSIDENT DANS UN AUTRE PAYS QUE LE PAYS COMPÉTENT Travailleurs salariés et non salariés et membres de leur famille résidant avec eux; membres de la famille des travailleurs en chômage Règlement 1408/71: article 19.1.a; article 19.2; article 25.3.i Règlement 574/72: article 17.1 et 4; article 27, première phrase L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires à l'assuré, ou les fait parvenir (le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison) à l'institution du lieu de résidence si le formulaire est établi à la demande de celle-ci. Cette dernière institution, une fois en possession des deux exemplaires en question, en remplit la partie B et retourne l'un des deux à l'institution compétente.

A. Notification du droit 1Institution du lieu de résidence (2) 1.1Dénomination:No de code (2 bis):

1.2Adresse (3):

1.3Référence: votre formulaire E 107 du 2□Travailleur salarié□Travailleur frontalier (salarié) □Travailleur non salarié□Travailleur frontalier (non salarié) □Travailleur en chômage 2.1Nom (3 bis) 2.2PrénomsNoms antérieurs (3 bis)Date de naissance 2.3Adresse dans le pays de résidence (3):

2.4Numéro d'identification (3 ter):

2.5Le travailleur□est□n'est pas un travailleur des mines ou d'un établissement assimilé 2.6□Le travailleur relève d'un régime de non salariés visé à l'annexe 11 du règlement 574/72 □

3Membre de la famille (4) 3.1Nom (3 bis):

3.2PrénomsNoms antérieurs (3 bis)Date de naissance 3.3Adresse dans le pays de résidence (3):

4□Le travailleur désigné ci-dessus et les membres de sa famille (5) résidant avec lui 4.1□Les membres de la famille (5) du chômeur désigné ci-dessus 5ont droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité à partir du 6Les intéressés conservent ce droit 6.1□jusqu'à annulation de la présente attestation 6.2□pendant un an à compter de la date spécifiée au point 5 (6) 6.3□jusqu'auinclus (7) ! 7Institution compétente pour la maladie-maternité 7.1Dénomination:No de code (7 bis):

7.2Adresse (3):

7.3Cachet 7.4Date:

7.5Signature 8Institution compétente pour les accidents de la vie privée (8) (8 bis) (10) 8.1Dénomination:No de code (7 bis):

8.2Adresse (3):

8.3Cachet 8.4Date:

8.5Signature B. Notification de l'inscription (9) 9 9.1□Le travailleur indiqué au cadre 2 et les membres de sa famille 9.2□Les membres de la famille du chômeur indiqué au cadre 2 9.3□ont été inscrits chez nous le 9.4□n'ont pas pu être inscrits chez nous parce que:

10Membres de la famille inscrits 10.1Nom (3 bis)PrénomsSexeNoms antérieursDate de naissance FM 10.2□□

10.3□□

10.4□□

10.5□□

10.6□□

10.7□□

10.8□□

10.9□□

11Institution du lieu de résidence 11.1Dénomination:

11.2Adresse (3):

11.3Cachet 11.4Date:

11.5Signature " INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 4 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile Indications pour l'assuré a)Le présent formulaire vous donne droit, pour vous-même et les membres de votre famille, aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité. Si vous êtes en chômage, le présent formulaire ne vous est pas destiné, mais s'adresse uniquement aux membres de votre famille qui résident dans un autre État membre que celui où vous êtes assuré.

b)Les deux exemplaires du formulaire qui sont en votre possession doivent être remis le plus tôt possible à l'institution d'assurance maladie-maternité du lieu de votre résidence. Si vous êtes en chômage, le formulaire doit être remis par les membres de votre famille à l'institution d'assurance maladie-maternité de leur lieu de résidence.

c)Les institutions maladie-maternité en question sont:

en Belgique, la mutualité choisie;

au Danemark, l'«amtskommune» compétente (administration départementale). Dans la commune de Copenhague: le «magistrat» (administration communale); dans la commune de Frederiksberg: le «kommunalbestyrelse» (administration communale);

en Allemagne, l'«Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (caisse locale de maladie);

en Grèce, en règle générale, l'office régional ou local de l'Institut des assurances sociales (IKA) qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées;

en Espagne, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (direction provinciale de l'Institut national de sécurité sociale) du lieu de résidence. Si vous avez besoin de prestations, vous pouvez vous adresser au service médical et hospitalier du système de santé couvert par les assurances sociales espagnoles. Joindre une photocopie au formulaire;

en France, la Caisse primaire d'assurance maladie; si la réponse au point 2.5 est «oui», le formulaire peut être adressé à la société de secours minière;

en Irlande, le «Health Board» (service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;

en Italie, en règle générale, l'Unità sanitaria locale (USL) (unité locale de l'administration de la santé) compétente selon le territoire; pour les marins et le personnel navigant de l'aviation civile, le «Ministero della sanità - Ufficio di sanità maritima o aerea» (ministère de la santé - office de la santé de la marine ou de l'aviation);

au Luxembourg, la Caisse de maladie des ouvriers;

aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence;

au Portugal, pour le continent: le «Centro Regional de Segurança Social» (Centre régional de Sécurité sociale) du lieu de résidence; pour Madère: la «Direcção Regional de Segurança Social» (direction régionale de sécurité sociale), à Funchal; pour les Açores: la «Direcção Regional de Segurança Social» (direction régionale de sécurité sociale), à Angra do Heroísmo;

au Royaume-Uni, le «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (ministère de la sécurité sociale, bureau des prestations, service international), à Newcastle upon Tyne, ou la «Northern Ireland Social Security Agency», Overseas Branch (agence de la sécutité sociale en Irlande du Nord, service international), à Belfast, suivant le cas;

en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (Caisse régionale d'assurance maladie) compétente pour le lieu de résidence;

en Finlande, l'office local de la «Kansanelaekelaitos» (Institution d'assurances sociales);

en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins» (Institution de sécurité sociale de l'État), à Reykjavik;

au Liechtenstein, l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Office d'économie nationale), à Vaduz;

en Norvège, le «lokale Trygdekontor» (Office local d'assurance) du lieu de résidence;

en Suède, le «foersaekringskasse» (Office des assurances sociales) du lieu de résidence.

d)Ce formulaire est valable à partir de la date indiquée au point 5 et pour la durée indiquée au cadre 6, en regard de la case marquée d'une croix.

e)Vous devez, vous ou les membres de votre famille, signaler à l'institution d'assurance à laquelle le formulaire aura été remis tout changement de situation qui pourrait modifier le droit aux prestations en nature: abandon ou changement d'emploi, changement de votre lieu de résidence ou de séjour ou de celui d'un membre de votre famille, etc.

§ NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Lichtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(2) À remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de résidence.

(2 bis) À compléter s'il est connu.

(3) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(3 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(3 ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'assurance et/ou le «codice fiscale».

(4) À remplir seulement si le formulaire concerne les membres de la famille du chômeur; dans ce cas, donner les renseignements pour un seul membre de la famille afin de leur permettre d'être inscrits étant donné que les membres de la famille qui ont droit aux prestations sont déterminés par la législation du pays de résidence.

(5) Les membres de la famille qui ont droit aux prestations sont déterminés par la législation du pays de résidence.

(6) Au cas où le formulaire est établi par une institution française ou italienne.

(7) Au cas où le formulaire est établi par une institution française de travailleurs non salariés ou une institution de la Grèce ou du Royaume-Uni de travailleurs salariés ou non salariés.

(7 bis) À compléter si elle en dispose.

(8) À remplir par les institutions françaises de travailleurs non salariés.

(8 bis) Au cas où le formulaire est rempli par une institution du Liechtenstein, le nom de l'organisme d'assurance accidents compétent du travailleur doit être indiqué.

(9) Si ce formulaire est délivré pour renouveler une attestation émise précédemment, il n'y a pas lieu de remplir la partie B.

(10) Au cas où le Liechtenstein est l'État compétent, le coût des prestations en nature servies au travailleur dans le cas d'un accident de la vie privée est à charge de l'institution compétente visée au point 8.

$ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 107

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 3E 1071DEMANDE D`ATTESTATION DE DROIT À PRESTATIONS EN NATURE Règlement 1408/71: article 19.1.a; article 19.2; article 22.1.a.i, b.i et c.i; article 22.3; article 25.1.a et 3.i; article 26.1; article 28.1.a;

article 29.1.a; article 31.a; article 52.a; article 55.1.a.i, b.i et c.i Règlement 574/72: article 17.1; article 20.2 et 3; article 21.1; article 22.1 et 3; article 23; article 27 première phrase; article 28; article 29.2; article 30.1; article 31.1 et 3; article 60.1; article 62.3, 4 et 7; article 63.1 et 3 L`institution du lieu de résidence ou de séjour remplit la partie A et transmet deux exemplaires du formulaire à l`institution compétente, en tenant compte des dispositions des articles du règlement 574/72 cités en référence. Si cette institution estime ne pas pouvoir envoyer le formulaire demandé, elle remplit la partie B et retourne un des deux exemplaires à l`institution qui les lui a adressés. Quand le pays compétent est la Belgique, le formulaire doit être adressé à l`institution d`assurance-maladie, sauf s`il s`agit d`un accident du travail constaté ou d`une maladie dont le caractère professionnel a été reconnu.

A. À remplir par l`institution du lieu de résidence ou de séjour 1Institution destinataire 1.1Dénomination:

1.2Adresse (2):

2□Travailleur salarié□Travailleur frontalier (salarié)□Titulaire de pension ou de rente (régime salariés) □Travailleur non salarié□Travailleur frontalier□Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés) (non salarié) □Travailleur en chômage□Demandeur de pension ou de rente 2.1Nom (2 bis) 2.2PrénomsNoms antérieurs (2 bis)Date de naissance 2.3Adresse habituelle (2):

2.4Numéro d`identification (2 ter):

2.5□titulaire□demandeur de la pension ou de la rente de □vieillesse□invalidité□survie □accident du travail□maladie professionnelle no (3)catégorie (3) 2.6Institution débitrice de la pension ou de la rente 3□Dernier employeur (4)□Dernière activité non salariée (4) 3.1Nom ou raison sociale:

3.2Adresse (2):

3.3Branche d`activité (5):

3.4Institution d`assurance contre les accidents du travail à laquelle l`employeur est affilié (5 bis):

! E 1074Membres de la famille (6) 4.1Nom (2 bis)PrénomsNom de jeune filleNo d'identification (2 ter) 4.2Adresse dans le pays de résidence (2) (7):

5Nous avons reçu leune demande émanant de la personne indiquée □au cadre 2□au cadre 4 et tendant à obtenir 5.1□l`octroi de prestations en nature 5.2□le maintien du droit aux prestations en nature 5.3□l`inscription chez nous comme ayant droit aux prestations en nature.

6Les prestations en nature□ont été accordées□n`ont pas été accordées 6.1conformément à l`article□20.3 □29.2 □60.1□62.3 du règlement 574/72.

6.2Le demandeur□n`a plus exercé d`activité jusqu`à présent □a exercé l`activité suivante:

7Veuillez nous faire parvenir l`attestation de droit à prestations sur formulaireE valable duau 8□En annexe, rapport médical (8).

9Institution du lieu de résidence ou de séjour 9.1Dénomination:

9.2Adresse (2):

9.3Cachet 9.4Date:

9.5Signature B. À remplir par l`institution compétente 10 10.1□Veuillez trouver, ci-joint, le formulaire précité avec prière de nous renvoyer un exemplaire rempli et signé (9).

10.2□Il ne nous est pas possible de délivrer l`attestation demandée à la partie A, parce que 11Institution compétente 11.1Dénomination:Numéro de code (10):

11.2Adresse (2):

11.3Cachet 11.4Date:

11.5Signature " INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d`imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d`entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l`institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(2) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(2 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l`ordre de l`état civil tels qu`ils apparaissent sur la carte d`identité ou le passeport.

(2 ter) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d`identité nationale (D.N.I.), s`il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'assurance et/ou le «codice fiscale».

(3) À remplir uniquement quand l`institution débitrice de la pension ou de la rente est une institution italienne.

(4) À remplir uniquement quand le formulaire concerne un travailleur salarié ou non salarié en activité ou un travailleur en chômage.

(5) À remplir uniquement quand le formulaire concerne un travailleur salarié qui est présumé avoir été victime d`un accident du travail.

(5 bis) Pour l`Espagne: la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (direction provinciale de l`Institut national de la sécurité sociale).

(6) À remplir seulement dans le cas de membres de la famille pour lesquels a été présentée une demande de prestations ou d`inscription. Pour l`inscription, indiquer un seul membre de la famille.

(7) À remplir seulement si l`adresse des membres de la famille diffère de celle du chef de famille.

(8) À joindre seulement s`il y a lieu. Dans ce cas, mettre une croix dans la case correspondante.

(9) Pour les besoins des institutions néerlandaises et si la nature du formulaire à renvoyer le permet.

(10) À compléter si elle en dispose.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 108

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*au verso1NOTIFICATION DE SUSPENSION OU DE SUPPRESSION DU DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ Personnes résidant dans un autre pays que le pays compétent Règlement 1408/71: article 19.1.a et 2; article 25.3.i; article 26.1; article 28.1.a; article 29.1.a Règlement 574/72: article 17.2 et 3; article 27; article 28; article 29.5; article 30; article 94.4; article 95.4 L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et adresse deux exemplaires de celui-ci à l'institution du lieu de résidence (le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison). L'institution du lieu de résidence remplit la partie B et retourne au plus tôt un exemplaire à l'institution compétente.

A. Notification 1Institution destinataire 1.1Dénomination:

1.2Adresse (2):

2□Travailleur salarié□Travailleur en chômage □Travailleur non salarié□Demandeur de pension ou de rente □Travailleur frontalier (salarié)□Titulaire de pension ou de rente (régime salariés) □Travailleur frontalier ( non salarié)□Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés) 2.1Nom (2 bis) 2.2PrénomsNoms antérieurs (2 bis)Date de naissance 2.3Adresse dans le pays de résidence (2):

2.4Numéro d'identification (2 ter)):

3Membre de la famille (3) 3.1Nom (2 bis) 3.2PrénomsNoms antérieurs (2 bis)Date de naissance 3.3Adresse dans le pays de résidence (2):

3.4Numéro d'identification (2 ter)):

4Le droit à prestations attesté par notre formulairedu a été suspendu ou supprimé pour le motif suivant:

4.1□Le travailleur désigné ci-dessus a cessé d'être assuré depuis le 4.2□La pension ou la rente du titulaire désigné ci-dessus est suspendue ou supprimée depuis le 4.3□Toutes les personnes qui étaient inscrites chez vous ne résident plus dans votre pays depuis le 4.4□Le titulaire du droit à prestations est décédé depuis le 4.5□(4) ! E 1085Institution compétente 5.1Dénomination:No de code (5):

5.2Adresse (2):

5.3Cachet 5.4Date:

5.5Signature B. Accusé de réception 6La notification contenue à la partie A ci-avant nous est parvenue le 7□La personne indiquée à la partie A□Les personnes indiquées à la partie A □n'a plus bénéficié□n'ont plus bénéficié □ne bénéficiera plus□ne bénéficieront plus de prestations à partir du 8Institution du lieu de résidence 8.1Dénomination:

8.2Adresse (2):

8.3Cachet 8.4Date:

8.5Signature INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(2) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(2 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(2 ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale».

(3) À remplir uniquement quand la suppression ou la suspension du droit aux prestations en nature notifié par le présent formulaire n'affecte que les membres de la famille; dans ce cas, indiquer un seul de ceux-ci.

(4) Autres motifs, s'il y a lieu (par exemple non-paiement des cotisations pour les travailleurs non salariés).

(5) À compléter si elle en dispose.

" >FIN DE GRAPHIQUE>

E 109

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR SALARIÉ OU NON SALARIÉ ET LA TENUE DES INVENTAIRES Règlement 1408/71: article 19.2 Règlement 574/72: article 17.1, 2, 3 et 4; article 94.4 L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en remet deux exemplaires au travailleur, ou les fait parvenir (le cas échéant par l'intermédiaire de l'organisme de liaison) à l'institution du lieu de résidence si le formulaire a été établi à la demande de celle-ci. Au cas où les membres de la famille du travailleur résident au Royaume-Uni, l'institution compétente fait parvenir les deux exemplaires au Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, à Newcastle upon Tyne. L'institution du lieu de résidence, une fois en possession de ces deux exemplaires, en remplit la partie B et retourne un exemplaire à l'institution compétente. Si les membres de la famille résident dans des pays différents, il y a lieu d'établir une attestation distincte pour chacun de ces pays.

A. Notification du droit 1Institution du lieu de résidence (2) 1.1Dénomination:

1.2Adresse (3):

1.3Référence: votre formulaire E 107 du 2□Travailleur salarié□Travailleur non salarié□Travailleur saisonnier salarié□Travailleur frontalier 2.1Nom (3 bis) 2.2PrénomsNoms antérieurs (3 bis)Date de naissance 2.3Adresse (3):

2.4Numéro d'identification (3 ter):

2.5Le travailleur□est□n'est pas un travailleur des mines ou d'un établissement assimilé 2.6□Le travailleur relève d'un régime de non salariés, visé à l'annexe 11 du règlement 574/72 3Membre de la famille (4) 3.1Nom (3 bis) 3.2PrénomsNoms antérieursDate de naissance 3.3Adresse (3):

4Les membres de la famille du travailleur désigné ci-dessus ont droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité à moins □qu'ils n'y aient déjà droit au titre de la législation du pays où ils résident (5) □qu'ils n'exercent une activité professionnelle (5) 5Ce droit est ouvert à la date du 6et subsiste 6.1□jusqu'à annulation de la présente attestation 6.2□pendant un an à compter de la date spécifiée au point 5 (6) 6.3□jusqu'à la date prévue pour la fin du travail saisonnier, c'est-à-dire 6.4□jusqu'au (7)inclus.

! E 1097Institution compétente 7.1Dénomination:No de code (7 bis):

7.2Adresse (3):

7.3Cachet 7.4Date:

7.5Signature B. Notification de l'inscription (8) 8□(9) 8.1Les membres de la famille du travailleur indiqué au cadre 2 n'ont pas été inscrits parce que 8.2□aucun membre de la famille n'a droit aux prestations 8.3□tous les membres de la famille ont déjà droit aux prestations en nature en vertu des dispositions de la législation de notre pays 8.4□le conjoint ou la personne qui a la garde des enfants exerce une activité professionnelle dans notre pays (10) 8.5□l'«état de famille» nécessaire n'a pas été présenté 8.6□(11) 9□(9) 9.1Les membres suivants de la famille du travailleur indiqué au cadre 2 ont été inscrits:

9.2Nom (3 bis)PrénomsSexeDate de naissanceNo d'identification FM 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10Le coût de ces prestations est à votre charge; la date à prendre pour point de départ du calcul du forfait visé à l'article 94 du règlement 574/72 est le 10Institution du lieu de résidence 10.1Dénomination:

10.2Adresse (3):

10.3Cachet 10.4Date:

10.5Signature " E 109INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 4 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile Indications pour le travailleur a)Le présent formulaire permet aux membres de votre famille de bénéficier des prestations en nature en cas de maladie ou de maternité dans le pays où ils résident et selon la législation de ce pays, à moins qu'ils n'y aient déjà droit en vertu de cette même législation.

b)Dès que les deux exemplaires du présent formulaire seront en votre possession, vous devrez les envoyer aux membres de votre famille qui devront les présenter immédiatement à l'institution d'assurance maladie-maternité du lieu de leur résidence, c'est-à-dire:

en Belgique, la mutualité choisie;

au Danemark, l'«amtskommune» compétente (administration départementale). Dans la commune de Copenhague: le «magistrat» (administration communale); dans la commune de Frederiksberg: le «kommunalbestyrelse» (administration communale);

en Allemagne, l'«Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (caisse locale de maladie);

en Grèce, en règle générale, l'office régional ou local de l'institut des assurances sociales (IKA), qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées;

en Espagne, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (direction provinciale de l'Institut national de la sécurité sociale);

en France, la Caisse primaire d'assurance maladie; si la réponse au point 2.5 est «oui», le formulaire peut être envoyé à la «Société de secours minière»;

en Irlande, le «Health Board» (Service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;

en Italie, en règle général, l'Unità sanitaria locale (USL) (unité locale de l'administration de la santé) compétente selon le territoire;

au Luxembourg, la Caisse de maladie des ouvriers;

aux Pays-Bas, une caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence;

au Portugal, pour le continent: le «Centro Regional de Segurança Social» (Centre régional de sécurité sociale) du lieu de résidence; pour Madère: la «Direcção Regional de Segurança Social» (direction régionale de sécurité sociale), à Funchal; pour les Açores: la «Direcção Regional de Segurança Social» (direction régionale de sécurité sociale), à Angra do Heroísmo;

en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (Caisse régionale d'assurance maladie) compétente pour le lieu de résidence;

en Finlande, l'office local de la «Kansanelaekelaitos» (Institut d'assurances sociales);

en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins» (Institut de sécurité sociale de l'État), à Reykjavik;

au Liechtenstein, l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Office d'économie nationale), à Vaduz;

en Norvège, le «lokale Trygdekontor» (Office local d'assurance) du lieu de résidence;

en Suède, le «foersaekringskassan» (Office des assurances sociales) du lieu de résidence.

c)Ce formulaire est valable à partir de la date mentionnée au point 5 et pour la durée indiquée au cadre 6, en regard de la case marquée d'une croix.

d)Vous devez, vous et les membres de votre famille, signaler à l'institution du lieu de résidence tout changement de situation qui pourrait modifier le droit aux prestations en nature (abandon ou changement d'emploi, changement de votre lieu de résidence ou de séjour ou de celui d'un membre de votre famille, etc.).

§ NOTES (1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni.

(2)À remplir uniquement quand le formulaire est établi à la demande de l'institution du lieu de résidence.

(3)Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(3 bis)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(4)Indiquer un seul membre de la famille.

(5)Mettre une croix dans la case qui précède, si le formulaire est destiné à une institution danoise, irlandaise ou du Royaume-Uni.

(6)Dans le cas où le formulaire est établi par une institution française.

(7)Dans le cas où le formulaire est établi par une institution française de travailleurs non salariés ou une institution du Royaume-Uni de travailleurs salariés ou non salariés.

(7 bis)À compléter si elle en dispose.

(8)Si la présente attestation est délivrée pour renouveler l'attestation précédemment émise et dont la validité a expiré, l'institution du lieu de résidence n'a pas à remplir la partie B.

(9)Remplir le cadre 8 ou 9 selon le cas et mettre une croix dans la case correspondante.

10)Mettre, le cas échéant, une croix dans la case qui précède, si la partie B est remplie par une institution danoise, irlandaise ou du Royaume-Uni.

11)Autres motifs.

$ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 110

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*pages 2 et 31ATTESTATION CONCERNANT LES TRAVAILLEURS SALARIÉS DES TRANSPORTS INTERNATIONAUX Règlement 1408/71: article 14.2.a; article 22.1.a.i; article 22.3; article 55.1.a.i Règlement 574/72: article 20.1; article 62.1 Le formulaire doit être rempli par l'employeur et, le cas échéant, validé par lui; il doit être remis au travailleur.

A. Première attestation 1Travailleur 1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis) 1.3Date de naissanceNationalitéD.N.I. (1 ter) 1.4Adresse habituelle (2):

2Membres de la famille qui accompagnent le chef de famille Nom (1 bis)PrénomsNoms antérieursDate de naissance 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3Institution compétente 3.1en matière d'assurance contre les accidents du travail (dénomination et adresse) (2):

3.2en matière d'assurance contre les maladies professionnelles (dénomination et adresse) (2) (3):

4Le soussigné certifie que le travailleur salarié désigné ci-dessus est à son service depuis le ! 5Employeur 5.1Nom ou raison sociale:

5.2Activité de l'entreprise:

5.3Adresse (2):

5.4Cachet 5.5Date:

5.6Signature de l'employeur ou de son préposé 6Institution compétente en matière d'assurance maladie-maternité (4) (5) 6.1Dénomination:

6.2Adresse (2):

6.3Numéro d'immatriculation du travailleur salarié:

6.4Date:

6.5Signature du travailleur salarié6.6Signature de l'employeur ou de son préposé B. Validations successives (6) 7L'employeur désigné au cadre 5 certifie que le travailleur mentionné ci-dessus est toujours à son service à la date ci-après:

8Date8.1Signature de l'employeur ou de son préposé INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 4 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile Indications pour le travailleur a)Le présent document est valable pendant le mois de sa délivrance et les deux mois civils qui suivent (voir points 5.5 et 8).

b)Dans ces limites de validité, il vous permet, ainsi qu'aux membres de votre famille énumérés au cadre 2, de bénéficier des prestations en nature sur le territoire de l'État membre où vous vous trouvez dans l'exercice de votre travail.

c)Quand vous avez besoin de prestations en nature, vous devez présenter au plus tôt ce document à l'institution d'assurance du pays où vous vous trouvez, c'est-à-dire:

-pour les prestations en cas de maladie ou de maternité:

en Belgique, la mutualité choisie;

au Danemark, l'«amtskommune» compétent (administration départementale). Dans la commune de Copenhague: le «magistrat» (administration communale); dans la commune de Frederiksberg: le «kommunalbestyrelse» (administration communale). L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec lesdites institutions. Le formulaire doit être présenté à chaque demande de prestations. Les renseignements sur les médecins et les dentistes auxquels il faut s'adresser peuvent être obtenus auprès du «social- og sundhedsforvaltning» (bureau local des services sociaux et de la santé);

" en Allemagne, l'institution d'assurance contre les accidents compétente pour le lieu de séjour;

en Grèce, en règle générale, l'office régional ou local de l'institut des assurances sociales (IKA) qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées;

en Espagne, les services médicaux et hospitaliers du système de santé couvert par les assurances sociales espagnoles. Joindre une photocopie au formulaire;

en France, la Caisse primaire d'assurance maladie;

en Irlande, le «Health board» (service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;

en Italie, en règle générale, l'Unità sanitaria locale (USL) (unité locale de l'administration de la santé) compétente selon le territoire;

au Luxembourg, la Caisse de maladie des ouvriers;

aux Pays-Bas, l'«ANOZ Verzekeringen» (mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec l'«ANOZ Verzekeringen»;

au Portugal, pour le continent: l'«Administração Regional de Saúde» (administration régionale de santé) du lieu de séjour; pour Madère: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (direction régionale de santé publique), à Funchal; pour les Açores: la «Direcção Regional de Saúde» (direction régionale de santé), à Angra do Heroísmo;

au Royaume-Uni, le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé;

en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (caisse régionale d'assurance maladie) compétente pour le lieu de séjour;

en Finlande, l'office local de la «Kansanelaekelaitos» (institution d'assurances sociales), en cas de remboursement de frais médicaux encourus dans le secteur privé. Vous pouvez obtenir des prestations en nature auprès des centres sanitaires municipaux et des hôpitaux publics sur présentation de cette attestation. Pour tout détail, s'adresser aux bureaux locaux de la «Kansanelaekelaitos»;

en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins» (institut de sécurité sociale de l'État), à Reykjavik;

au Liechtenstein, l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (office d'économie nationale), à Vaduz;

en Norvège, le «lokale Trygdekontor» (office local d'assurance) du lieu de résidence. L'assistance peut être obtenue sans contact préalable avec l'institution mentionnée, sur présentation de ce formulaire;

en Suède, le «foersaekringskassan» (office des assurances sociales). L'assistance des services médicaux (hôpital, médecin, dentiste, etc.) peut être demandée sans contact préalable avec ladite institution;

-pour les prestations en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle:

en Belgique, la mutualité choisie;

au Danemark, voir ci-avant, pour les prestations en cas de maladie ou de maternité;

en Allemagne, la caisse d'assurance contre les accidents du travail compétente pour le lieu de séjour;

en Grèce, en règle générale, l'office régional ou local de l'institut des assurances sociales (IKA), qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées;

en Espagne, les services médicaux et hospitaliers du système de santé couvert par les assurances sociales espagnoles. Joindre une photocopie au formulaire;

en France, la Caisse primaire d'assurance maladie;

en Irlande, le «Health Board» (service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;

en Italie,

a)pour les prestations en nature, l'«Unità sanitaria locale» (USL) (unité locale de l'administration de la santé) compétente selon le territoire;

b)pour les prothèses, le grand appareillage, les prestations médico-légales et les examens et certificats médicaux, le siège provincial de l'«Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni» (institut national d'assurance contre les accidents du travail) (INAIL);

au Luxembourg, l'Association d'assurance contre les accidents;

aux Pays-Bas, l'«ANOZ Verzekeringen» (mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec l'«ANOZ Verzekeringen»;

au Portugal, la «Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais» (caisse nationale d'assurance des maladies profession- nelles), à Lisbonne;

au Royaume-Uni, le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé;

en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (caisse régionale d'assurance maladie) compétente pour le lieu de séjour, ou l'«Allgemeine Unfallversicherungsanstalt» (Institution générale d'assurance contre les accidents), à Vienne;

en Finlande, la «Tapatumavakuutuslaitosten liitto» (fédération des institutions d'assurance contre les accidents);

en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins» (institut national de la sécurité sociale), à Reykjavik;

au Liechtenstein, l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (office d'économie nationale), à Vaduz;

en Norvège, le «lokale Trygedkontoret» (office local d'assurance). L'assistance du service médical peut être obtenue sans contact préalable avec ladite institution, sur présentation de ce formulaire;

en Suède, le «foersaekringskassan» (office des assurances sociales). L'assistance des services médicaux (hôpital, docteur, dentiste, etc.) peut être demandée sans contact préalable avec ladite institution.

d)Si votre employeur ne l'a pas fait, vous devez remplir le cadre 6 du formulaire.

e)Pour obtenir les prestations en nature, vous pouvez, au lieu du présent formulaire, présenter le formulaire E 111.

§ NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays où l'entreprise a son siège: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(2) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(3) À remplir seulement s'il s'agit d'une autre institution que celle visée au point 3.1.

(4) Si l'employeur, d'après la législation du pays compétent, n'est pas tenu de connaître l'institution compétente en matière d'assurance maladie-maternité, ce cadre doit être rempli par le travailleur.

(5) Pour les Pays-Bas, indiquer la caisse de maladie (ziekenfonds).

(6) Cette partie ne peut être remplie que s'il n'est survenu aucun changement dans les indications données à la partie A.

$ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 111

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*pages 2 et 31ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT UN SÉJOUR DANS UN ÉTAT MEMBRE Règlement 1408/71: article 22.1.a.i; article 22.3; article 31.a Règlement 574/72: article 20.4; article 21.1; article 23; article 31.1 et 3 1□Travailleur salarié□Titulaire de pension ou de rente□Autre □(régime salariés) □Travailleur non salarié□Titulaire de pension ou de rente □(régime non salariés) □[Nom (1 bis), noms antérieurs (1 bis), D.N.I (2 bis), adresse (2)] 1.1Numéro d'identification (2 ter):Date de naissance:

1.2□Cette personne relève d'un régime de non salariés visé à l'annexe 11 du règlement 574/72 2Membres de la famille (3) 2.1Nom (1 bis)PrénomsNoms antérieursDate de naissanceNo d`identification (2 ter) 2.2Adresse habituelle (2) (4):

3Les personnes précitées ont droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité.

Ces prestations peuvent être servies 3.1(5) □duauinclus 3.2(5) □à partir du ! E 1114Institution compétente 4.1Dénomination:No de code (6):

4.2Adresse (2):

4.3Cachet 4.4Date:

4.5Signature 4.6Validation duau 4.7Cachet4.8Date:

4.9Signature 4.10Validation du au 4.11Cachet4.12Date:

4.13Signature 5Institution française compétente pour les accidents de la vie privée des non salariés agricoles 5.1Dénomination:No de code (6):

5.2Adresse (2):

5.3Cachet 5.4Date:

5.5Signature INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile L'institution compétente ou, le cas échéant, l'institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou de rente ou du membre de la famille du travailleur remplit le formulaire et le remet à l'intéressé, ou l'envoie à l'institution du lieu de séjour si le formulaire a été établi à la demande de celle-ci. En cas de séjour au Royaume-Uni, ce formulaire n'est pas requis.

Indications pour l'assuré et les membres de sa famille a) Le présent document permet:

- en cas de nécessité immédiate, au travailleur salarié ou non salarié et aux membres de sa famille énumérés au cadre 2, qui se trouvent en séjour temporaire dans un autre État membre que l'État compétent, et - au titulaire de pension ou de rente et aux membres de sa famille énumérés au cadre 2, qui se trouvent en séjour temporaire dans un autre État membre que celui où ils ont leur résidence habituelle,

d'obtenir des organismes assureurs du pays de séjour les prestations en nature en cas de maladie ou de maternité et, à titre provisoire, en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle. Cependant, ce document n'ouvre aucun droit à prestations en nature si le but du voyage est de recevoir un traitement médical à l'étranger.

b) Quand un des intéressés doit recourir aux prestations, y compris l'hospitalisation, ce document doit être présenté à l'organisme assureur du pays de séjour, c'est-à-dire:

en Belgique, la mutualité choisie;

au Danemark, l'«amtskommune» compétente (administration départementale). Dans la commune de Copenhague: le «magistrat» (administration communale); dans la commune de Frederiksberg: le «kommunalbestyrelse» (administration communale). L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec lesdites institutions. Le formulaire doit être présenté à chaque demande de prestations. Les renseignements sur les médecins et les dentistes auxquels il faut s'adresser peuvent être obtenus auprès du «social- og sundhedsforvaltning» (bureau local des services sociaux et de la santé);

en Allemagne, l'«Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (caisse locale de maladie);

en Grèce, en règle générale, l'office régional ou local de l'Institut des assurances sociales (IKA), qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées;

" E 111en Espagne, les services médicaux et hospitaliers du système de santé couvert par les assurances sociales espagnoles. Joindre une photocopie au formulaire;

en France, la Caisse primaire d'assurance maladie;

en Irlande, le «Health Board» (service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;

en Italie, en règle générale, l'«Unità sanitaria locale» (USL) (unité locale de l'administration de la santé) compétente selon le territoire; pour les marins et le personnel navigant de l'aviation civile, le «Ministero della sanità - Ufficio di sanità marittima o aerea» (ministère de la santé - Office de la santé de la marine ou de l'aviation) compétent selon le territoire;

au Luxembourg, la Caisse nationale de maladie des ouvriers;

aux Pays-Bas, l'«ANOZ Verzekeringen» (Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht. L'assistance du médecin, du dentiste et du pharmacien peut être demandée sans contact préalable avec l'«ANOZ Verzekeringen»;

au Portugal, pour le continent: l'«Administração Regional de Saúde» (administration régionale de santé) du lieu de séjour; pour Madère: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (direction régionale de santé publique), à Funchal; pour les Açores: la «Direcção Regional de Saúde» (direction régionale de santé), à Angra do Heroísmo.

en Autriche, La «Gebietskrankenkasse» (Caisse régionale d'assurance maladie) compétente pour le lieu de séjour;

en Finlande, l'office local de la «Kansanelaekelaitos» (Institution d'assurances sociales), en cas de remboursement de frais médicaux encourus dans le secteur privé. Vous pouvez obtenir des prestations en nature auprès des centres sanitaires municipaux et des hôpitaux publics sur présentation de cette attestation;

en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins» (Institut national de la sécurité sociale), à Reykjavik;

au Liechtenstein, l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Office d'économie nationale), à Vaduz;

en Norvège, le «lokale Trygdekontor» (Office local d'assurance). L'assistance des services médicaux peut être obtenue sans contact préalable avec ladite institution sur présentation de ce formulaire;

en Suède, le «foersaekringskassan» (Office des assurances sociales). L'assistance des services médicaux (hôpital, médecin, dentiste, etc.) peut être demandée sans contact préalable avec ladite institution.

c) Pour obtenir les prestations en espèces, l'intéressé transmet à l'institution du lieu de séjour une notification de l'arrêt de travail dans les trois jours suivant le commencement de l'incapacité de travail ou, si la législation appliquée par l'institution compétente ou par l'institution du lieu de séjour le stipule, un certificat d'incapacité de travail émis par son médecin traitant.

NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(2) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(2 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(2ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale».

(3) Indiquer uniquement les membres de la famille qui se rendent temporairement dans un autre État membre.

(4) À indiquer uniquement quand l'adresse des membres de la famille diffère de celle du travailleur ou du titulaire de pension ou de rente.

(5) Les deux indications s'excluent. Donner uniquement celle qui convient et mettre une croix dans la case correspondante.

(6) À compléter si elle en dispose.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 111

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

()XTB:763FU01700 COMMUNAUTÉS EUROPÉENNESVoir «Instructions» Règlements de sécurité sociale EEE*au versoBRÉGIME NON SALARIÉS 1ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT UN SÉJOUR DANS UN ÉTAT MEMBRE Règlement 1408/71: article 22.1.a.i; article 22.3; article 31.a Règlement 574/72: article 20.4; article 21.1; article 23; article 31.1 et 3 1□Travailleur non salarié□Titulaire de pension[Nom (1bis), noms antérieurs (1bis), prénoms, adresse (2)] ou de rente 1.1Numéro d'identification (1ter):Date de naissance:

2Membres de la famille (3) 2.1Nom (1 bis)PrénomsNoms antérieursDate de naissanceNo d'identification (1 ter) 2.2Adresse habituelle (2) (4):

3Les personnes précitées ont droit aux prestations uniquement en cas d'hospitalisation.

Ces prestations peuvent être servies 3.1duauinclus.

4Institution compétente 4.1Dénomination:No de code (5):

4.2Adresse (2):

4.3Cachet 4.4Date:

4.5Signature 4.6Validation duau 4.7Cachet4.8Date:

4.9Signature 4.10Validation duau 4.11Cachet4.12Date:

4.13Signature ! BRÉGIME NON SALARIÉS 4.14Validation duau 4.15Cachet4.16Date:

4.17Signature 4.18Validation duau 4.19Cachet4.20Date:

4.21Signature INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées L'institution compétente ou, le cas échéant, l'institution du lieu de résidence du titulaire de pension ou de rente remplit le formulaire et le remet à l'intéressé, ou l'envoie à l'institution du lieu de séjour si le formulaire a été établi à la demande de celle-ci. En cas de séjour au Royaume-Uni, ce formulaire n'est pas requis.

Indications pour l'assuré et les membres de sa famille a)Le présent document permet:

-au travailleur non salarié et aux membres de sa famille énumérés au cadre 2, qui se trouvent en séjour temporaire dans un autre pays que l'État compétent, et -au titulaire de pension ou de rente du régime non salariés et aux membres de sa famille énumérés au cadre 2, qui se trouvent en séjour temporaire dans un autre État membre pays que celui où ils ont leur résidence habituelle,

d'obtenir des organismes assureurs du pays de séjour les prestations en nature uniquement en cas d'hospitalisation.

b)Quand un des intéressés doit être hospitalisé, ce document doit être présenté à l'organisme assureur du pays de séjour, c'est-à-dire:

au Danemark, l'«amtskommune» compétente (administration départementale). Dans la commune de Copenhague: le «magistrat» (administration communale); dans la commune de Frederiksberg: le «kommunalbestyrelse» (administration communale). Le formulaire doit être présenté à chaque demande de prestation;

en Allemagne, l'«Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (caisse locale de maladie);

en Grèce, en règle générale l'office régional ou local de l'institut des assurances sociales (IKA), qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées;

en Espagne, les services hospitaliers fournis dans le cadre du régime de la sécurité sociale. Joindre une photocopie au formulaire;

en France, la Caisse primaire d'assurance maladie;

en Irlande, le «Health Board» (service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;

en Italie, en règle générale l'«Unità sanitaria locale» (USL) (unité locale de l'administration de la santé) compétente selon le territoire;

au Luxembourg, la Caisse de maladie des ouvriers;

aux Pays-Bas, «l'ANOZ Verzekeringen» (Mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht;

au Portugal, pour le continent: l'«Administração Regional de Saúde» (administration régionale de santé du lieu de séjour); pour Madère: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (direction régionale de santé publique), à Funchal; pour les Açores: la «Direcção Regional de Saúde» (direction régionale de santé), à Angra do Heroísmo;

en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (Caisse régionale d'assurance maladie) compétente pour le lieu de résidence;

en Finlande, l'office local de la «Kansanelaekelaitos» (Institution d'assurances sociales) et l'hôpital pratiquant le traitement. Ce formulaire doit être présenté à chaque demande de prestations;

en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins» (Institut national de la sécurité sociale), à Reykjavik;

au Liechtenstein, l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Office d'économie nationale), à Vaduz;

en Norvège, le «lokale Trygdekontor» (office local d'assurance) du lieu de séjour;

en Suède, le «foersaekringskassan» (office des assurances sociales) du lieu de séjour.

()NOTES (*) Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique.

(1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(1 ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale».

(2) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(3) Indiquer uniquement les membres de la famille qui se rendent temporairement dans un autre État membre.

(4) À indiquer uniquement quand l'adresse des membres de la famille diffère de celle du travailleur ou du titulaire de pension ou de rente.

(5) À compléter si elle en dispose.

" >FIN DE GRAPHIQUE>

E 112

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31 ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ Règlement 1408/71: article 22.1.b.i; article 22.1.c.i; article 22. 3.; article 31 Règlement 574/72: article 22.1 et 3; article 23 L'institution compétente ou l'institution du lieu de résidence du membre de la famille du travailleur ou du titulaire de pension ou de rente ou du membre de sa famille remet le formulaire à l'assuré ou au titulaire de pension ou de rente ou au membre de la famille de ce dernier. Si l'assuré ou le titulaire de pension ou de rente se rend au Royaume-Uni, un exemplaire du formulaire doit également être adressé au Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, à Newcastle upon Tyne.

1□Travailleur salarié□Titulaire de pension ou de rente (régime salariés) □Travailleur non salarié□Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés) □Autre 1.1Nom (1 bis) 1.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis)Date de naissance 1.3Adresse dans le pays compétent (2):

1.4Adresse dans le pays où le travailleur ou le pensionné se rend (2) (3):

1.5Numéro d'identification (3 bis):

1.6□Cette personne relève d'un régime de non salariés visé à l'annexe 11 du règlement 574/72.

2Membre de la famille qui se rend dans un autre État membre 2.1Nom (1 bis) 2.2PrénomsNoms antérieurs (1 bis)Date de naissance 2.3Adresse dans le pays compétent (2) (4):

2.4Adresse dans le pays où l'intéressé se rend (2):

2.5Numéro d'identification (3 bis):

3La personne désignée□au cadre 1□au cadre 2 est autorisée à conserver le bénéfice des prestations en nature □de l'assurance maladie-maternité□de l'assurance accidents de la vie privée (5) en(pays), où elle se rend 3.1□pour y établir sa résidence 3.2□pour y recevoir des soins auprès de (6) □

□

□ou de tout autre établissement de nature similaire en cas de transfert rendu médicalement nécessaire par son traitement.

3.3□pour y envoyer des échantillons biologiques aux fins d'analyses.

4Lesdites prestations peuvent être servies, au vu de la présente attestation,

4.1duauinclus,

4.2duauinclus, uniquement en cas d'hospitalisation (7).

! 5Le rapport de notre médecin contrôleur 5.1□est joint à la présente sous pli fermé 5.2□a été adressé leà (8) □

5.3□peut nous être demandé en communication 5.4□n'a pas été établi 6Institution compétente 6.1Dénomination:No de code (9):

6.2Adresse (2):

6.3Cachet 6.4Date:

6.5Signature " INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d`entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

Indications pour l'assuré Vous devez présenter au plus tôt cette attestation à l'institution d'assurance maladie-maternité du lieu où vous vous rendez, c'est-à-dire:

en Belgique, la mutualité choisie;

au Danemark, l'«amtskommune» compétente (administration départementale). Dans la commune de Copenhague: le «magistrat» (administration communale); dans la commune de Frederiksberg: le «kommunalbestyrelse» (administration communale). En cas de traitement au Danemark, présenter le formulaire à l'institution qui pratique le traitement;

en Allemagne, l'«Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (caisse locale de maladie);

en Grèce, en règle générale, l'office régional ou local de l'institut des assurances sociales (IKA), qui remet à l'intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées;

en Espagne, les services médicaux et hospitaliers du système de santé couvert par les assurances sociales espagnoles. Joindre une photocopie au formulaire;

en France, la Caisse primaire d'assurance maladie;

en Irlande, le «Health Board» (service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;

en Italie, en règle générale l'«Unità sanitaria locale» (USL) (unité locale de l'administration de la santé) compétente selon le territoire;

au Luxembourg, la Caisse de maladie des ouvriers;

aux Pays-Bas, toute caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence ou, en cas de séjour temporaire, l'«AOZ Verzekeringen» (mutualité générale de maladie des Pays-Bas), à Utrecht;

au Portugal, pour le continent: l'«Administração Regional de Saúde» (administration régionale de santé) du lieu de résidence ou de séjour; pour Madère: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (direction régionale de santé publique), à Funchal; pour les Açores: la «Direcção Regional de Saúde» (direction régionale de santé), à Angra do Heroísmo;

au Royaume-Uni, le service médical (médecin, dentiste, hôpital, etc.) auquel le traitement est demandé;

en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (Caisse régionale d'assurance maladie) compétente pour le lieu de résidence ou le lieu de séjour;

en Finlande, l'office local de la «Kansanelaekelaitos» (Institution d'assurances sociales). Le formulaire doit être remis au centre de santé municipal ou à l'établissement hospitalier public pratiquant le traitement;

en Islande, le «Tryggingastofnun riksins» (Insitut national de la sécurité sociale), à Reykjavik;

au Liechtenstein, l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Office d'économie nationale), à Vaduz;

en Norvège, le «lokale Trygdekontor» (Office local d'assurance);

en Suède, le «foersaekringskassan» (Office des assurances sociales). Le formulaire doit être présenté à l'institution pratiquant le traitement.

NOTES *Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui établit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(1 bis)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(2)Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(3)À indiquer seulement quand le formulaire concerne le travailleur ou le pensionné lui-même.

(3 bis)Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale».

(4)À indiquer quand l'adresse du membre de la famille diffère de celle du travailleur ou du pensionné.

(5)À remplir par les institutions françaises de travailleurs non salariés agricoles.

(6)À préciser si possible.

(7)À remplir par les institutions belges de travailleurs non salariés.

(8)Dénomination et adresse de l'institution à laquelle le rapport médical a été adressé.

(9)À compléter si elle en dispose.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>

E 113

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*au verso1HOSPITALISATION, NOTIFICATION D'ENTRÉE ET DE SORTIE Règlement 1408/71: article 19; article 22; article 25.1 et 3.i; article 26; article 31.a; article 52.a; article 55.1 Règlement 574/72: article 17.6; article 20.5; article 21.2; article 22.2 et 3; article 23; article 26.3;

article 27; article 28; article 31.2 et 3; article 60.5; article 62.7; article 63.2 Ce formulaire doit être établi en cas de remboursement des prestations en nature sur la base des dépenses réelles. À remplir par l'institution du lieu de résidence ou de séjour: la partie A pour notifier l'entrée dans l'établissement hospitalier, la partie B pour notifier la sortie; à envoyer à l'institution compétente. Si l'institution compétente est une institution danoise ou du Royaume-Uni, il n'y a pas lieu d'établir ce formulaire.

1Institution compétente 1.1Dénomination:

1.2Adresse (2):

2□Travailleur salarié□Titulaire de pension ou de rente (régime salariés) □Travailleur non salarié□Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés) □Travailleur en chômage□Demandeur de pension ou de rente 2.1Nom (2 bis) 2.2PrénomsNoms antérieurs (2 bis)Date de naissance 2.3Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2):

2.4Numéro d'identification (2 ter) :

3Membre de la famille hospitalisé 3.1Nom (2 bis) 3.2PrénomsNoms antérieurs (2 bis)Date de naissance 3.3Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2) (3):

3.4Numéro d'identification (2 ter):

4Référence:

4.1□votre formulairedu(4) 4.2□notre formulaire E 107 du A. Notification d'entrée 5La personne désignée□au cadre 2□au cadre 3 5.1a été hospitalisée le 5.2dans l'établissement ci-après (5) 5.3par suite□de maladie□de maternité□d'accident du travail (6) □de maladie professionnelle (7)□d'accident de la vie privée (8) 5.4L'hospitalisation se prolongera probablement jusqu'au 5.5□(9) Pièces justificatives ou rapport médical en annexe.

B. Notification de sortie 6L'hospitalisation notifiée □par notre formulaire E 113 en date du □à la partie A ci-dessus a pris fin le ! 7Institution du lieu de résidence ou de séjour 7.1Dénomination:

7.2Adresse (2):

7.3Cachet 7.4Date:

7.5Signature INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées NOTES *Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale: aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.

(1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Pas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(2)Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(2 bis)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(2 ter)Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant». Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible, le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale». Pour les personnes assurées en Suède, indiquer le numéro d'identification personnel national.

(3)À indiquer lorsque l'adresse du membre de la famille diffère de celle mentionnée au cadre 2.

(4)Numéro et date d'émission du formulaire attestant le droit de l'assuré aux prestations.

(5)Dénomination de l'établissement hospitalier.

(6)Si la victime est assurée en Belgique ou au Liechtenstein, indiquer ci-après le nom et adresse de l'employeur:

Nom ou raison sociale:

Adresse (2):

(7)À indiquer si possible.

(8)À remplir pour les besoins des institutions françaises de travailleurs non salariés agricoles et pour les besoins des institutions portugaises.

(9)Mettre une croix dans cette case s'il y a lieu.

" >FIN DE GRAPHIQUE>

E 114

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*au verso1OCTROI DE PRESTATIONS EN NATURE DE GRANDE IMPORTANCE Règlement 1408/71: article 19; article 22; article 24; article 25.1 et 3.i; article 26; article 31.a; article 52.a; article 55.1 Règlement 574/72: article 17.7; article 20.5; article 21.2; article 22.2 et 3; article 23;

article 26.3; article 27; article 28; article 31.2 et 3; article 60.6; article 62.7; article 63.2 et 3 Ce formulaire doit être établi en cas de remboursement des prestations en nature sur la base des dépenses réelles. L'institution du lieu de résidence ou de séjour remplit la partie A et transmet à l'institution compétente un ou deux exemplaires du formulaire selon que cette notification concerne, respectivement, le cas visé au point 7.1 ou au point 7.2. Si l'institution compétente estime devoir faire opposition au service des prestations, elle doit remplir la partie B et renvoyer un exemplaire du formulaire à l'institution du lieu de résidence ou de séjour. Si l'institution compétente est une institution du Royaume-Uni, il n'y pas lieu d'établir ce formulaire.

A. Notification 1Institution compétente 1.1Dénomination:

1.2Adresse (2):

2(3) □Travailleur salarié□Titulaire de pension ou de rente (régime salariés) (3) □Travailleur non salarié□Titulaire de pension ou de rente (régime non salariés) (3) □Travailleur en chômage□Demandeur de pension ou de rente 2.1Nom (3 bis) 2.2PrénomsNoms antérieurs (3 bis)Date de naissance 2.3Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2):

2.4Numéro d'identification (3 ter):

3Membre de la famille concerné 3.1Nom (3 bis) 3.2PrénomsNoms antérieurs (3 bis)Date de naissance 3.3Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2) (4):

3.4Numéro d'identification (3 ter) 4Référence:

4.1□votre formulairedu(5) 4.2□notre formulaire E 107 du 5Nos services médicaux ont reconnu, pour la personne désignée □au cadre 2□au cadre 3 5.1□la nécessité□l'urgence absolue 5.2des prestations suivantes:

5.3dont le coût□probable□effectif est, au sens de notre législation, de (6) 6□Vous trouverez en annexe le rapport médical de contrôle (7) 7Les prestations citées au point 5.2 (8) 7.1□ont déjà été servies d'urgence le 7.2□seront servies si nous ne recevons pas d'opposition motivée de votre part dans les 15 jours à dater de l'envoi de la présente □notification.

! 8Institution du lieu de résidence ou de séjour 8.1Dénomination:

8.2Adresse (2):

8.3Cachet 8.4Date:

8.5Signature B. Opposition éventuelle de l'institution compétente 9Comme suite au point 7.2, nous avons l'honneur de vous faire savoir que les prestations indiquées au point 5.2 ne peuvent être accordées.

Motif:

10Institution compétente 10.1Dénomination:No de code (9):

10.2Adresse (2):

10.3Cachet 10.4Date:

10.5Signature INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées NOTES * Accord EEE sur l'Espace économique européen, annexe VI, sécurité sociale; aux fins de cet accord, le présent formulaire est valable également pour l'Autriche, la Finlande, l'Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suède.(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni; A = Autriche; FIN = Finlande; IS = Islande; FL = Liechtenstein; N = Norvège; S = Suède.

(2) Rue, numéro, code postal, localité, pays.

(3) Si la victime est assurée en Belgique ou au Liechtenstein, indiquer ci-après les nom et adresse de l'employeur:

Nom ou raison sociale:

Adresse (2):

(3 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(3 ter) Pour les ressortissants italiens, indiquer, si possible. le numéro d'immatriculation et/ou le «codice fiscale».(4) À indiquer seulement lorsque l'adresse du membre de la famille diffère de celle mentionnée au cadre 2.

(5) Numéro et date d'émission du formulaire attestant le droit de l'intéressé aux prestations.

(6) Le montant est à indiquer dans la monnaie du pays de séjour ou de résidence.

(7) Si le rapport médical est joint au formulaire, mettre une croix dans la case prévue.

(8) Lorsqu'il s'agit d'un travailleur non salarié belge, porter en compte uniquement les prestations en nature en cas d'hospitalisation.

(9) À compléter si elle en dispose.

" >FIN DE GRAPHIQUE>

E 115

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité sociale EEE*à la page 31DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPÈCES POUR INCAPACITÉ DE TRAVAIL Règlement 1408/71: article 19.1.b; article 22.1.a.ii; article 25.1.b; article 52.b; article 55.1.a.ii Règlement 574/72: article 18.2 et 3; article 24; article 26.5 et 7; article 61.2 et 3; article 64 Si le formulaire concerne un travailleur en activité, il doit être établi en un seul exemplaire et adressé à l'institution compétente d'assurance maladie-maternité ou d'assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles. Par contre, s'il concerne un chômeur, il y a lieu d'établir deux exemplaires supplémentaires, dont l'un sera adressé à l'institution compétente en matière d'assurance-chômage, l'autre à l'institution correspondante du pays où le chômeur s'est rendu pour y chercher du travail (voir également notes 7 et 9).

1Institution compétente 1.1Dénomination:

1.2Adresse (2):

2□Travailleur salarié□Travailleur non salarié□Travailleur en chômage 2.1Nom (2 bis) 2.2PrénomsNoms antérieurs (2 bis)Date de naissance 2.3Adresse dans le pays compétent (2):

2.4Adresse dans le pays de résidence ou de séjour (2):

2.5Numéro d'identification (2 ter) 2.6Porteur du formulaire E 119 délivré le (3) et du formulaire E 303 délivré le (3) 3Employeur (4) 3.1Nom ou raison sociale:

3.2Adresse (2):

3.3Activité de l'entreprise:

A. □(5) Demande de prestations 4La personne désignée au cadre 2 a sollicité le l'octroi de prestations en espèces pour incapacité de travail par suite 4.1□de maladie (6)□de maternité (date présumée de l'accouchement:) □d'accident du travail□d'accident survenu le □de maladie professionnelle□d'adoption□indemnité réduite en cas de maternité et □d'adoption (6) 5Le certificat du médecin traitant□est joint□n'a pu être fourni ! 6De l'avis de notre médecin contrôleur□dont le rapport se trouve en annexe □dont le rapport sera envoyé dans les meilleurs □délais 6.1□l'incapacité de travail a débuté le □et se prolongera probablement jusqu'au 6.2□il n'y a pas incapacité de travail (7) 7□L'intéressé ne s'est pas conformé aux prescriptions de notre législation, et en particulier 8□L'incapacité de travail est présumée avoir été causée par un accident où la responsabilité d'un tiers est engagée.

8.1□On trouvera en annexe un rapport concernant cet accident et l'adresse du tiers dont la responsabilité est engagée.

□

9□Nous sommes disposés à servir les prestations en espèces à l'intéressé pour votre compte. Veuillez nous faire savoir si vous □êtes d'accord sur cette procédure et, dans l'affirmative, nous fournir toutes les indications utiles en vue du paiement des □prestations (8).

10□Nous ne sommes pas disposés à servir à l'intéressé les prestations en espèces pour votre compte.

B. □(5) Prolongation de l'incapacité de travail 11Comme suite à 11.1□notre formulaire E 115 du 11.2□votre formulaire E 117 du 11.3nous avons l'honneur de vous faire savoir que, de l