Décision no 194

du 17 décembre 2003

concernant l'application uniforme de l'article 22, paragraphe 1, point a) i), du règlement (CEE) n° 1408/71 dans l'État membre du séjour

(Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE et pour l'accord UE/Suisse)

(2004/327/CE)

LA COMMISSION ADMINISTRAVE POUR LA SÉCURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS,

vu l'article 81, point a), du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté(1), aux termes duquel elle est chargée de traiter toute question administrative ou d'interprétation découlant du règlement (CEE) n° 1408/71 et des règlements ultérieurs,

vu les articles 22, 25 et 31 du règlement (CEE) n° 1408/71 relatifs aux prestations en nature lors d'un séjour temporaire dans un État membre autre que l'État compétent,

considérant ce qui suit:

(1) La Commission a adopté le 27 juin 2003 une proposition de règlement(2) modifiant les règlements (CEE) n° 1408/71 et (CEE) n° 574/72 du Conseil(3) en ce qui concerne l'alignement des droits et la simplification des procédures. Cette proposition de règlement a pour but d'aligner les droits de toutes les catégories de personnes assurées en ce sens que celles-ci auront droit à toutes les prestations en nature qui s'avèrent médicalement nécessaires lors d'un séjour sur le territoire d'un autre État membre, compte tenu de la nature des prestations et de la durée du séjour(4).

(2) En vertu des décisions nos 189, 190 et 191 de la commission administrative(5), la carte européenne d'assurance maladie commencera à remplacer à partir du 1er juin 2004 le formulaire E 111.

(3) En vertu de l'article 22, paragraphe 1, point a) i), de l'article 25, paragraphe 1, point a), et de l'article 31, paragraphe 1, point a), du règlement (CEE) n° 1408/71 et des articles 21, 26 et 31 du règlement (CEE) n° 574/72 tels que modifiés par la proposition de règlement de la Commission du 27 juin 2003(6), une personne assurée a droit, sur la base d'une carte européenne d'assurance maladie ou de son équivalent, aux prestations en nature qui s'avèrent médicalement nécessaires compte tenu de la nature de ces prestations et de la durée du séjour. La prise en charge de telles prestations a lieu selon les dispositions en vigueur dans l'État membre du séjour et suivant les tarifs ou système appliqués dans cet État membre,

(4) L'institution du lieu de séjour a droit au remboursement par l'institution compétente des prestations en nature dispensées sur la base d'une carte européenne ou d'un formulaire en cours de validité. Cette obligation de remboursement a été rappelée à l'article 2 de la décision n° 189.

(5) En vertu des articles 21, 26 et 31 du règlement (CEE) n° 574/72, tels que modifiés par la proposition de règlement de la Commission précitée, les personnes assurées dont l'état de santé nécessite des prestations en nature lors d'un séjour temporaire dans un autre État membre, peuvent s'adresser directement aux prestataires de soins, sans devoir se présenter d'abord à l'institution du lieu de séjour.

(6) Il importe dès lors de préciser la portée de l'article 22, paragraphe 1, point a) i), de l'article 25, paragraphe 1, point a), et de l'article 31, paragraphe 1, point a), tels que modifiés par la proposition de règlement précitée, en vue de l'adoption des critères pour l'application uniforme et équilibrée de ces dispositions par les prestataires de soins. Ces précisions ne visent pas les situations dans lesquelles les personnes se déplacent dans un autre État membre dans le but d'y recevoir un traitement médical.

(7) Les critères de l'article 22, paragraphe 1, point a) i), de l'article 25, paragraphe 1, point a) et de l'article 31, paragraphe 1 a), tels que modifiés dans la proposition de la Commission, ne peuvent être interprétés d'une façon qui exclut les maladies chroniques ou préexistantes. La Cour de justice a précisé(7) que la notion de "soins nécessaires" ne peut être interprétée "en ce sens que le bénéfice des dispositions de ces articles serait limité aux seuls cas où les soins dispensés sont rendus nécessaires par une affection soudaine. En particulier, le fait que les soins requis par l'évolution de l'état de santé de la personne assurée durant son séjour temporaire dans un autre État membre soient éventuellement liés à une pathologie préexistante et connue de l'assuré, telle qu'une maladie chronique, ne signifie pas que les conditions d'application des dispositions susvisées ne sont pas remplies",

DÉCIDE:

1. Sont couvertes par les dispositions de l'article 22, paragraphe 1, point a) i), de l'article 25, paragraphe 1, point a), et de l'article 31, paragraphe 1, point a), les prestations en nature médicalement nécessaires qui sont dispensées à une personne en séjour temporaire, dans le but d'empêcher que celle-ci ne soit contrainte de rentrer prématurément dans l'État compétent pour y recevoir les soins que son état de santé nécessite.

De telles prestations visent à permettre à l'assuré de continuer son séjour dans des conditions médicalement sûres compte tenu de la durée prévue du séjour.

Cependant, ne sont pas couvertes par ces mêmes dispositions les situations dans lesquelles une personne assurée se rend dans un autre État membre dans le but d'y recevoir un traitement médical.

2. Pour apprécier si une prestation en nature remplit les conditions fixées à l'article 22, paragraphe 1, point a) i), à l'article 25, paragraphe 1, point a), et à l'article 31, paragraphe 1, point a), seuls les éléments d'ordre médical replacés dans le contexte du séjour temporaire de la personne concernée, compte tenu de son état médical et de ses antécédents, sont pris en considération.

3. La présente décision sera publiée au Journal officiel de l'Union européenne. Elle entre en vigueur le premier jour du mois qui suit sa publication mais ne produit des effets qu'à partir du 1er juin 2004.

Le président de la commission administrative

Giuseppe Miccio

(1) JO L 149 du 5.7.1971, p. 2.

(2) COM (2003) 378 final

(3) JO L 74 du 27.3.1972, p. 1.

(4) Un accord politique sur cette proposition a été conclu lors du Conseil du 20 octobre 2003.

(5) JO L 276 du 27.10.2003.

(6) Voir note 2 de bas de page.

(7) Arrêt de la Cour de justice du 25 février 2003, dans l'affaire C-326/00, Ioannidis, Rec. p. I-1703.