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COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTES EUROPEENNES POUR LA SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS :

DECISION N 112

DU 28 FEVRIER 1980

CONCERNANT LES MODELES DE FORMULAIRES NECESSAIRES A L'APPLICATION DES REGLEMENTS ( CEE ) N 1408/71 ET ( CEE ) N 574/72 DU CONSEIL ( E 001 ; E 101_127 ; E 201_215 ; E 301_303 ; E 401_411 )

( 80/1011/CEE )

LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTES EUROPEENNES POUR LA SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS ,

VU LA LETTRE A ) DE L'ARTICLE 81 DU REGLEMENT ( CEE ) N 1408/71 DU CONSEIL , DU 14 JUIN 1971 , RELATIF A L'APPLICATION DES REGIMES DE SECURITE SOCIALE AUX TRAVAILLEURS SALARIES ET A LEUR FAMILLE QUI SE DEPLACENT A L'INTERIEUR DE LA COMMUNAUTE , AUX TERMES DE LAQUELLE ELLE EST CHARGEE DE REGLER TOUTE QUESTION ADMINISTRATIVE DECOULANT DU REGLEMENT ( CEE ) N 1408/71 ET DES REGLEMENTS ULTERIEURS ,

VU L'ARTICLE 2 PARAGRAPHE 1 DU REGLEMENT ( CEE ) N 574/72 DU CONSEIL , DU 21 MARS 1972 , FIXANT LES MODALITES D'APPLICATION DU REGLEMENT ( CEE ) N 1408/71 , AUX TERMES DUQUEL ELLE ETABLIT LES MODELES DE CERTIFICATS , ATTESTATIONS , DECLARATIONS , DEMANDES ET AUTRES DOCUMENTS NECESSAIRES POUR L'APPLICATION DES REGLEMENTS ,

VU LES DECISIONS 72 , 88 , 107 ET 108 ETABLISSANT ET ADAPTANT LES MODELES DE FORMULAIRES NECESSAIRES POUR L'APPLICATION DES REGLEMENTS ( CEE ) N 1408/71 ET ( CEE ) N 574/72 DU CONSEIL ,

CONSIDERANT QUE DIFFERENTES MODIFICATIONS ONT DEJA ETE ADOPTEES ET QUE D'AUTRES SONT NECESSAIRES EN VUE DE LA SIMPLIFICATION DE FORME ET D'UTILISATION , DE L'UNIFORMISATION D'ELEMENTS COMMUNS , DE L'ECONOMIE DE CONFECTION DES FORMULAIRES ET DE GESTION DES STOCKS ;

CONSIDERANT QUE LA CREATION DE TROIS NOUVEAUX FORMULAIRES S'AVERE SOUHAITABLE ET QU'UNE NOUVELLE PUBLICATION DES MODELES DE FORMULAIRES EST OPPORTUNE ,

DECIDE :

1 . LES MODELES DE FORMULAIRES REPRODUITS DANS LES DECISIONS 88 , 107 ET 108 SONT REMPLACES PAR LES MODELES CI-JOINTS .

2 . CHAQUE FORMULAIRE EST DISPONIBLE DANS LES LANGUES OFFICIELLES DE LA COMMUNAUTE ET PRESENTE DE MANIERE TELLE QUE LES DIFFERENTES VERSIONS SOIENT PARFAITEMENT SUPERPOSABLES POUR PERMETTRE A CHAQUE DESTINATAIRE ( AYANT DROIT , INSTITUTION , EMPLOYEUR , ETC . ) DE RECEVOIR LE FORMULAIRE IMPRIME DANS SA LANGUE NATIONALE .

3 . LA DETERMINATION DE LA LANGUE D'EMISSION DES FORMULAIRES FERA L'OBJET D'UNE RECOMMANDATION DE LA COMMISSION ADMINISTRATIVE .

4 . LA PRESENTE DECISION EST APPLICABLE A PARTIR DU PREMIER JOUR DU MOIS SUIVANT CELUI DE SA PUBLICATION AU JOURNAL OFFICIEL DES COMMUNAUTES EUROPEENNES , LES FORMULAIRES DU MODELE REPRODUIT DANS LES DECISIONS 88 , 107 ET 108 POUVANT TOUTEFOIS ETRE UTILISES JUSQU'A EPUISEMENT DES STOCKS .

LE PRESIDENT DE LA COMMISSION ADMINISTRATIVE

S . BOVA

LISTE DES FORMULAIRES

E 001 _ DEMANDE OU COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS , DEMANDE DE FORMULAIRES , RAPPEL CONCERNANT UN TRAVAILLEUR , UN FRONTALIER , UN PENSIONNE , UN CHOMEUR , UN AYANT DROIT

E 101 _ ATTESTATION CONCERNANT LA LEGISLATION APPLICABLE

E 102 _ PROLONGATION DE DETACHEMENT

E 103 _ EXERCICE DU DROIT D'OPTION

E 104 _ ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PERIODES D'ASSURANCE , D'EMPLOI OU DE RESIDENCE

E 105 _ ATTESTATION CONCERNANT LES MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR A PRENDRE EN CONSIDERATION POUR LE CALCUL DES PRESTATIONS EN ESPECES EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL

E 106 _ ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE DANS LE CAS DES PERSONNES QUI RESIDENT DANS UN AUTRE PAYS QUE LE PAYS COMPETENT

E 107 _ DEMANDE D'ATTESTATION DE DROIT A PRESTATIONS EN NATURE

E 108 _ NOTIFICATION DE SUSPENSION OU DE SUPPRESSION DU DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE

E 109 _ ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES MEMBRES DE LA FAMILLE DU TRAVAILLEUR ET LA TENUE DES INVENTAIRES

E 110 _ ATTESTATION CONCERNANT LES TRAVAILLEURS DES TRANSPORTS INTERNATIONAUX

E 111 _ ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PENDANT UN SEJOUR DANS UN ETAT MEMBRE

E 112 _ ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE

E 113 _ HOSPITALISATION . NOTIFICATION D'ENTREE ET DE SORTIE

E 114 _ OCTROI DE PROTHESES , DE GRAND APPAREILLAGE , ETC .

E 115 _ DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPECES POUR INCAPACITE DE TRAVAIL

E 116 _ RAPPORT MEDICAL EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL ( MALADIE , MATERNITE , ACCIDENT DU TRAVAIL , MALADIE PROFESSIONNELLE )

E 117 _ OCTROI DE PRESTATIONS EN ESPECES EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL

E 118 _ NOTIFICATION DE NON-RECONNAISSANCE OU DE FIN DE L'INCAPACITE DE TRAVAIL

E 119 _ ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DES CHOMEURS ET DES MEMBRES DE LEUR FAMILLE AUX PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITE

E 120 _ ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE POUR LES DEMANDEURS DE PENSION OU DE RENTE ET LES MEMBRES DE LEUR FAMILLE

E 121 _ ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES TITULAIRES DE PENSION OU DE RENTE ET LA TENUE DES INVENTAIRES

E 122 _ ATTESTATION EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS EN NATURE AUX MEMBRES DE LA FAMILLE DES TITULAIRES DE PENSION OU DE RENTE

E 123 _ ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES

E 124 _ DEMANDE D'ALLOCATION DE DECES

E 125 _ RELEVE INDIVIDUEL DES DEPENSES EFFECTIVES

E 126 _ TARIFICATION EN VUE DU REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE

E 127 _ RELEVE INDIVIDUEL DES FORFAITS MENSUELS

E 201 _ ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PERIODES D'ASSURANCE OU DE RESIDENCE

E 202 _ INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE

E 203 _ INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PENSION DE SURVIVANT

E 204 _ INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PENSION D'INVALIDITE

E 205 _ ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN BELGIQUE

_ ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE ET DE RESIDENCE AU DANEMARK

_ ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN REPUBLIQUE FEDERALE D'ALLEMAGNE

_ ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN FRANCE

_ ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN IRLANDE

_ ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE EN ITALIE

_ ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AU LUXEMBOURG

_ ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AUX PAYS-BAS

_ ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIERE D'ASSURANCE AU ROYAUME-UNI

E 206 _ ATTESTATION DES PERIODES D'EMPLOI DANS LES MINES ET ENTREPRISES ASSIMILEES

E 207 _ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIERE DU TRAVAILLEUR

E 208 _ DETERMINATION DES DROITS A PENSION

E 209 _ DETERMINATION DES MONTANTS DE PENSION EN VUE DE L'APPLICATION EVENTUELLE DE L'ARTICLE 46 POINT 3 DU REGLEMENT ( CEE ) N 1408/71

E 210 _ NOTIFICATION DE DECISION RELATIVE A UNE DEMANDE DE PENSION

E 211 _ RECAPITULATION DES DECISIONS

E 212 _ VOIES ET DELAIS DE RECOURS

E 213 _ RAPPORT MEDICAL DETAILLE

E 214 _ RAPPORT MEDICAL CONCERNANT L'APPRECIATION DES CAPACITES ET LIMITES FONCTIONNELLES

E 215 _ RAPPORT ADMINISTRATIF SUR LA SITUATION D'UN PENSIONNE

E 301 _ ATTESTATION CONCERNANT LES PERIODES A PRENDRE EN COMPTE POUR L'OCTROI DES PRESTATIONS DE CHOMAGE

E 302 _ ATTESTATION RELATIVE AUX MEMBRES DE LA FAMILLE DU CHOMEUR A PRENDRE EN CONSIDERATION POUR LE CALCUL DES PRESTATIONS

E 303 _ ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS DE CHOMAGE

E 401 _ ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE LA FAMILLE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES

E 402 _ ATTESTATION DE POURSUITE D'ETUDES EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES

E 403 _ ATTESTATION D'APPRENTISSAGE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES

E 404 _ CERTIFICAT MEDICAL EN VUE DE L'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS FAMILIALES

E 405 _ PRESTATIONS OU ALLOCATIONS FAMILIALES EN CAS D'OCCUPATIONS SUCCESSIVES DANS PLUSIEURS ETATS MEMBRES ENTRE LES ECHEANCES DE PAIEMENT PREVUES PAR LA LEGISLATION DE CES ETATS

E 406 _ DEMANDE D'ALLOCATIONS FAMILIALES CONCERNANT UN TRAVAILLEUR SOUMIS A LA LEGISLATION FRANCAISE ET DONT LA FAMILLE RESIDE DANS UN ETAT MEMBRE AUTRE QUE LA FRANCE

E 407 _ ATTESTATION DES PERIODES D'EMPLOI OU DE CHOMAGE INDEMNISE EN FRANCE EN VUE DE L'OCTROI DES ALLOCATIONS FAMILIALES A DES MEMBRES DE LA FAMILLE D'UN TRAVAILLEUR OU D'UN CHOMEUR QUI RESIDENT DANS UN ETAT MEMBRE AUTRE QUE LA FRANCE

E 408 _ DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS

E 409 _ CONTROLE DE LA DECLARATION D'ABSENCE DE DROITS A ALLOCATIONS FAMILIALES AU TITRE D'UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE DANS LE PAYS DE RESIDENCE DE LA FAMILLE

E 410 _ NOTIFICATION D'ANNULATION DU DROIT AUX ALLOCATIONS FAMILIALES

E 411 _ DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DROIT A PRESTATIONS FAMILIALES ( ALLOCATIONS FAMILIALES ) DANS L'ETAT MEMBRE DE RESIDENCE DES MEMBRES DE LA FAMILLE

FORMULAIRES : VOIR J.O . L N 313 DU 22 . 11 . 80