1922/66 JOURNALOFFICIELDESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 16.6.66
COMMISSION ADMINISTRATIVE
DELACOMMUNAUTÉ ÉCONOMIQUE EUROPÉENNE
POURLASÉCURITÉSOCIALEDESTRAVAILLEURS MIGRANTS
DÉCISIONN°59
du26mai1966
portantsimplification dumodèledeformuleE6
(66/367/CEE)
LACOMMISSION ADMINISTRATIVE DELACOMMUNAUTÉ ÉCONOMIQUE
EUROPÉENNE POURLASÉCURITÉSOCIALEDESTRAVAILLEURS MIGRANTS ,
vul'alinéaa)del'article43durèglementn°3concernantlasécuritésociale
destravailleursmigrants,auxtermesduquelelleestchargéederéglertoute
questionadministrative découlantdurèglementn°3etdesrèglements
ultérieurs,
vul'article2paragraphe 1durèglementn°4fixantlesmodalitésd'applica­
tionetcomplétantlesdispositionsdurèglementn°3,
vulesarticles17paragraphe 3,19paragraphes 1et7,22paragraphe 6,et
29paragraphe 1durèglementn°3,
vulesarticles15paragraphe 1,17paragraphe 5,18paragraphe 1,26para­
graphe1,27et48durèglementn°4,
vul'article11paragraphe 1durèglement36/63/CEEconcernantlasécurité
socialedestravailleursfrontaliers ,
vuladécisionn°49,endatedu28novembre1963,delaCommissionadmi­
nistrativeconcernantl'utilisationdesmodèlesdeformulesE6etE37pour
l'applicationdurèglementn°73/63/CEEmodifiantetcomplétantlesrèglements
nos3et4,
DÉCIDE :
LemodèledeformuleE6,arrêtéparladécisiondu19décembre1958,est
remplacéparlemodèleE6simplifiéreproduitci-après.
Lesinstitutionsconserveront toutefoislafacultédefaireusagejusqu'au
31décembre1966dumodèlearrêtéparladécisiondu19décembre1958.
LeprésidentdelaCommission
administrative
A.KAYSER

16.6.66 JOURNALOFFICIEL DESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 1923/66
COMMUNAUTÉ ÉCONOMIQUE
EUROPÉENNEE6 RÈGLEMENTS DESECURITE
SOCIALE
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITAUXPRESTATIONS ENNATURE
pendantunséjourtemporairedansunÉtatmembredelaC.E.E.
(Remplirencaractèresd'imprimerie )
1
Travailleuroutitulairedepension/rente(Bifferlamentioninutile)
Nom Prénoms Datedenaissance
Adresse: Nomatricule :
(danslepaysderesidence) (pourleLuxembourg
indiquerl'employeur )
2
Membresdelafamille(n'indiquerquelesmembresdelafamilleserendanttemporairement dansunautrepays
delaCommunauté )
Nom Prénoms Datedenaissance
Adresse(aindiquerseulementlorsquel'adressedesmembresdelafamillediffèredecelledutravailleuroudu
titulairedepensionouderente)
3
191—Ilestcertifiequela(les)personne(s)visée(s)ci-dessusremplit(remplissent )lesconditionspour
bénéficierdesprestationsennatureconformément auxdispositionsde(s)l'article(s)durègle­
mentn»3spécifié(s)ci-contre : » >-
—Cesprestationspeuventêtreservies:19(7)
22(6)
a)pendant semaines :29(1)
b)pourdescassurvenantjusqu'au inclusivement ;
c)jusqu'au inclusivement
Observations ousituationsparticulières :
Adresseet/oucachetdel'institution
A ,le 19Signature

1924/66 JOURNAL OFFICIEL DESCOMMUNAUTES EUROPEENNES 16.6.66
Instructions pourl'institutioncompétente
—Aucadre3:—Bifferlesarticlessansobjet.
Leprésentformulairepeutégalementêtreutilisédansl'hypothèseviséeaupar.3del'article17durèglementno3,c'est­
à-direlorsquel'intéressénepeutpasfairevaloirdesdroitsdanslenouveaupaysd'emploialorsqu'ila(aurait)encore
droitàprestationsdanslepaysoùilaétéassuréprécédemment ;danscecas,indiquer«17(3)»danslacasedubas.
Encequiconcernelesformulesrelativesaudélaipourl'octroidesprestationsennaturesurlabasedelaprésente
attestation ,biffercelle(s)quineconvient(conviennent )pas.
Instructions pourlebénéficiaire
■—Lorsquedesprestationsennature,ycomprislecaséchéantl'hospitalisation ,sontouontéténécessaires ,cetteattes­
tationdoitêtreprésentéeàl'institutiond'assurancedulieudeséjourdansleplusbrefdélaietentoutcasavantla
finduséjour.
Betrifft:Bescheinigung überdenAnspruchaufSachleistungen währendeinesvorübergehenden Aufenthalts ineinem
EWG-Mitgliedstaat .
AnweisungfürdenKrankenversicherungsträger amAufenthaltsort
—Rubrik3enthältAngabenüber:
1)den(die)ArtikelderVO3,wonachdieSachleistungen zugewährensind;
2)dieGeltungsdauer desRechtsaufInanspruchnahme :
a)während Wochen ;b)fürVersicherungsfälle ,diebiszum einschließlich eintreten;
c)bis einschliefîlich .
AnweisungfürdenAnspruchsberechtigten
—FallsSachleistungen ,gegebenenfalls Krankenhauspflege ,erforderlich sindoderwaren,istdieseBescheinigung demVer­
sicherungsträger amAufenthaltsort sobaldwiemöglichundaufjedenFallvorBeendigung desAufenthaltsvorzulegen .
Oggetto:Attestatoconcernente ildirittoalleprestazionisanitarieincasodidimoratemporaneanelterritoriodiunoStato
membrodellaC.E.E.
Istruzioniperl'organismoassicuratore delluogodisoggiornoitaliano
—Indirizzonelluogodisoggiorno :
—Ilquadro3comportanotiziesu:
1)L'articolodelregolamento n.3checomprovaildirittoalleprestazioni .
2)Laduratadelperiododuranteilqualeleprestazionipossonoesserecorrisposte :
a)per settimane ;b)percasidimalattiachesiverificanofinoal incluso;
c)Sinoal incluso.
Istruzioniperl'assicurato
—Quandosonoosonostatenecessariedelleprestazioni ,compresoilricoveroinospedale,questoattestatodeveessere
presentatoall'organismo assicuratoredelluogodidimoraalpiùpresto,ecomunqueprimadellafinedelsoggiorno .
Betreft:Verklaringbetreffendehetrechtopverstrekkingen gedurendeeentijdelijkverblijfineenLid-Staat
vandeE.E.G.
Inlichtingen voorhetverzekeringsorgaan vandeverblijfplaats
—Invak3vindtmenaanduidingen omtrent :
1)Het(de)artikel(en )vanVerordening no.3opgrondwaarvandeverstrekkingen moetenwordenverleend .
2)Hettijdvakgedurendehetwelkdeverstrekkingen mogenwordenverleend :
a)gedurende weken;b)voorziektegevallen welkezichvoordoentot inclusief ;
c)totenmet
Voorschrift voorderechthebbende
—Wanneerverstrekkingen ,invoorkomend gevalmetinbegripvanziekenhuisopname ,dien(d)entewordenverleend,moet
dezeverklaringzospoedigmogelijkeninelkgevalvóórheteindvanhetverblijfaanhetverzekeringsorgaan vande
verblijfplaats wordenvoorgelegd .