DÉCISION No 151 du 22 avril 1993 concernant l'application de l'article 10 bis du règlement (CEE) n° 1408/71 et de l'article 2 du règlement (CEE) n° 1247/92 (94/602/CE)

LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS,

vu l'article 81 point a) du règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, aux termes duquel elle est chargée de traiter toute question administrative ou d'interprétation découlant des dispositions du règlement (CEE) n° 1408/71 et des règlements ultérieurs,

vu l'article 2 paragraphe 1 du règlement (CEE) n° 574/72 du Conseil, du 21 mars 1972, aux termes duquel elle établit les modèles de certificats, attestations, déclarations, demandes et autres documents nécessaires pour l'application des règlements,

vu le règlement (CEE) n° 1247/92 du Conseil, du 30 avril 1992, modifiant le règlement (CEE) n° 1408/71,

considérant que ledit règlement instaure un système de coordination qui diffère de celui prévu par le règlement (CEE) n° 1408/71 et qui tient compte des caractéristiques particulières des prestations spéciales à caractère non contributif;

considérant que, aux termes de l'article 10 bis inséré dans le règlement (CEE) n° 1408/71, lesdites prestations spéciales, nonobstant les dispositions de l'article 10 et du titre III du même règlement, sont attribuées exclusivement au titre de la législation de l'État membre où résident les personnes visées, pour autant que ces prestations soient mentionnées à l'annexe II bis; qu'elles sont servies par l'institution du lieu de résidence et à sa charge, cette institution, dans la mesure nécessaire, tenant compte pour l'octroi de ces prestations des périodes d'emploi, d'activité professionnelle non salariée ou de résidence accomplies sur le territoire de tout autre État membre, de toute prestation visée à l'un des points de l'article 4 paragraphe 1 du règlement précité ou du fait que l'invalidité ou le handicap ait été constaté pour la première fois sur le territoire d'un autre État membre;

considérant par ailleurs que ces mêmes prestations peuvent, à titre transitoire et dans des conditions déterminées à l'article 2 du règlement (CEE) n° 1247/92, être ou continuer à être accordées aux intéressés qui résident ou transfèrent leur résidence sur le territoire d'un État membre autre que l'État compétent;

considérant qu'il apparaît utile, pour des raisons pratiques et pour faciliter la gestion et le service de ces prestations, de faire référence à certaines dispositions d'application figurant dans d'autres articles du règlement (CEE) n° 1408/71 que l'article 10 ou que les articles du titre III et dans le règlement (CEE) n° 574/72, dans la mesure où elles n'influent pas sur les règles d'acquisition, de maintien ou de recouvrement du droit auxdites prestations ou sur la détermination de leur montant;

considérant, en outre, que l'ouverture du droit auxdites prestations est fréquemment surbordonnée, dans les législations nationales en cause, à des conditions de ressources;

considérant qu'il y a lieu, en conséquence, d'établir un nouveau formulaire E 601 permettant de connaître le montant des ressources de l'intéressé, de son conjoint et/ou des membres de sa famille dans tout autre État membre, dans le cas où il est nécessaire à l'institution, pour l'application d'une législation nationale, de s'adresser à une ou plusieurs autre(s) institution(s) ou organisme(s) compétent(s) en la matière;

considérant qu'il est nécessaire, en conséquence, de prévoir à l'annexe de la présente décision une liste des institutions chargées de fournir les renseignements susmentionnés;

considérant que l'ouverture du droit auxdites prestations est parfois surbordonnée à l'accomplissement de périodes d'emploi, d'activité professionnelle non salariée ou de résidence; qu'il est donc également nécessaire d'établir un formulaire E 602 permettant la totalisation des périodes prévue à l'article 10 bis paragraphe 2 du règlement (CEE) n° 1408/71;

considérant que la langue d'émission des formulaires fait l'objet de la recommandation n° 15 de la commission administrative;

considérant enfin qu'il importe, s'agissant du montant des ressources susmentionnées, de prévoir le taux de conversion des monnaies à utiliser,

DÉCIDE:

1. Les dispositions des articles 84, 85, 86, 87 et 88 du règlement (CEE) n° 1408/71, ainsi que les dispositions de l'article 40, de l'article 51 paragraphe 1, et des articles 59, 105, 106, 110, 115 et 121 du règlement (CEE) n° 574/72 sont applicables également en ce qui concerne les prestations spéciales à caractère non contributif mentionnées à l'article 4 paragraphe 2 bis du règlement.

2. Lorsque l'octroi des prestations spéciales en cause est subordonné à des conditions de ressources, l'institution compétente peut, dans les conditions et limites prévues par la législation qu'elle applique, demander à l'institution de tout autre État membre susceptible d'être concernée, des renseignements sur le montant des ressources perçues par l'intéressé, son conjoint et/ou les membres de sa famille dans cet autre État membre selon le modèle de formulaire E 601 ci-joint. L'institution à laquelle les renseignements ont été demandés remplit le formulaire en mentionnant toutes les données dont elle dispose dans le cadre de sa législation nationale.

3. Les institutions des États membres appelées à fournir des renseignements sur le montant des ressources visées au paragraphe 2 de la présente décision sont mentionnées en annexe.

Les renseignements demandés qui ne peuvent être certifiés par l'institution destinataire du formulaire font éventuellement l'objet d'une déclaration sur l'honneur de l'intéressé, son conjoint et/ou les membres de sa famille dans la mesure où la personne en cause réside dans l'État membre où a été envoyé le formulaire. Cette déclaration est jointe au formulaire renvoyé à l'institution compétente.

4. Pour prendre en compte les ressources perçues par l'intéressé dans l'autre État membre, l'institution compétente convertit dans sa monnaie le montant indiqué par l'institution de l'autre État membre et/ou déclaré sur l'honneur, en utilisant le taux de conversion visé à l'article 107 paragraphe 1 du règlement (CEE) n° 574/72. Le taux de conversion à prendre en considération est le taux applicable à la date de liquidation ou de révision de la prestation.

5. Lorsque le droit aux prestations spéciales en cause est surbordonné à l'accomplissement de périodes d'emploi, d'activité professionnelle non salariée ou de résidence, l'institution compétente peut demander à l'institution de tout État membre des renseignements concernant les périodes effectuées dans cet État membre, selon le modèle de formulaire E 602 ci-joint. Les renseignements demandés qui ne peuvent être attestés par l'institution destinataire du formulaire font l'objet d'une déclaration sur l'honneur de l'intéressé, dans la mesure où celui-ci réside dans l'État membre où a été envoyé le formulaire. Cette déclaration est jointe au formulaire renvoyé à l'institution compétente.

6. Les autorités compétentes des États membres mettent les formulaires visés aux paragraphes 2 et 5 de la présente décision à la disposition des institutions compétentes intéressées. Ces formulaires sont disponibles dans les langues officielles de la Communauté et présentés de manière telle que les différentes versions soient parfaitement superposables pour permettre à chaque destinataire de recevoir le formulaire imprimé dans sa langue nationale.

7. La présente décision est applicable à partir du premier jour du mois suivant sa publication au Journal officiel des Communautés européennes.

Elle produit ses effets à compter de l'entrée en vigueur du règlement (CEE) n° 1247/92.

Le président de la commission administrative Poul VORRE

ANNEXE (paragraphe 3 de la décision)

1. Belgique - Pensions de vieillesse et décès: Office national des pensions/Rijksdienst voor Pensioenen, Bruxelles.

- Prestations familiales: Office national des allocations familiales pour travailleurs salariés/Rijksdienst voor kinderbijslag voor werknemers, Bruxelles.

- Prestations destinées à assurer la protection spécifique des handicapés: Ministère de la prévoyance sociale/Ministerie van Sociale Voorzorg.

2. Danemark Socialministeriet (Ministère des affaires sociales), Copenhague.

3. Allemagne L'organisme de liaison concerné.

4. Espagne - Pour les pensions de vieillesse et d'invalidité non contributives: Instituto Nacional de Servicios Sociales (Institut national de services sociaux).

- Pour les prestations familiales non contributives: Direcciones Provinciales del Instituto Nacional de la Seguridad Social (Directions provinciales de l'Institut national de la sécurité sociale).

5. France a) Sur le montant des ressources:

- pour les personnes âgées de moins de 60 ans:

- Caisse primaire d'assurance maladie du lieu de résidence, en règle générale,

- Caisse générale de sécurité sociale du département d'outre-mer de résidence (Martinique, Guadeloupe, Guyane, Réunion),

- pour les personnes âgées de plus de 60 ans:

- Caisse régionale d'assurance maladie (branche vieillesse) du lieu de résidence, en règle générale,

- Caisse régionale d'assurance vieillesse, Strasbourg, pour la région Alsace (Bas-Rhin, Haut-Rhin et Moselle),

- Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, Paris, pour la région parisienne,

- Caisse générale de sécurité sociale du département d'outre-mer de résidence (Martinique, Guadeloupe, Guyane, Réunion).

b) Sur les périodes accomplies:

- Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, Paris.

6. Grèce Éaeñõìá Êïéíùíéêþí Áóoeáëssóaaùí (IKA) (Institut d'assurances sociales), Athènes.

7. Irlande EC Records Section, Department of Social Welfare, (Département de la sécurité sociale), Dublin.

8. Italie Istituto nazionale della previdenza sociale (Institut national de la prévoyance sociale), sièges provinciaux.

9. Luxembourg Fonds national de solidarité, Luxembourg.

10. Pays-Bas Sociale Verzekeringsbank (Banque des assurances sociales), Postbus 1100, 1180 BH Amsterdam (Amstelveen).

11. Portugal - Pour le continent: Centro Regional de Segurança Social (Centre régional de sécurité sociale) du lieu de résidence.

- Pour la région autonome de Madère: Direcção Regional de Segurança Social (Direction régionale de sécurité sociale), Funchal.

- Pour la région autonome des Açores: Direcção Regional de Segurança Social (Direction régionale de sécurité sociale), Angra do Heroísmo.

12. Royaume-Uni - The Overseas Benefits Directorate (Bureau des prestations internationales), Longbenton, Newcastle upon Tyne, NE98 IYX, Angleterre.

- Pour les personnes résidant en Irlande du Nord: Social Security Agency (Bureau de la sécurité sociale), Castle Court, Royal Avenue, Belfast, B21 IDF, Irlande du Nord.

E 601

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité socialeà la page 31DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MONTANT DES RESSOURCES PERÇUES DANS UN ÉTAT MEMBRE AUTRE QUE L'ÉTAT COMPÉTENT (Prestations spéciales à caractère non contributif) Règlement 1408/71: article 10 bis Règlement 1247/92: article 2 A. Demande de renseignements L'institution compétente pour l'octroi des prestations spéciales à caractère non contributif qui demande à connaître si l'intéressé dispose de ressources dans un autre État membre remplit cette partie A en deux exemplaires et les envoie à l'institution de cet autre État membre, visée à l'annexe de la décision no 151.

1Institution destinataire 1.1Dénomination:

1.2Adresse (2):

2□Travailleur salarié□Titulaire de pension ou de rente□régime de salarié □Travailleur non salarié□régime de non salarié □autre 2.1Nom (2 bis) 2.2PrénomsNom de jeune fille (2 bis)Lieu de naissance (2 ter) 2.3Date de naissanceSexeNationalitéD.N.I. (2 quater) 2.4Adresse (2):

2.5Numéro d'immatriculation:

2.6Numéro de pension ou de rente:

2.7Période pour laquelle le renseignement est demandé:

3Données concernant l'activité éventuellement exercée par la personne visée au cadre 2 dans l'autre État membre 3.1Employeur:

3.2Adresse (2):

3.3Activité non salariée:

3.4Situation assimilée à une activité professionnelle au sens de la décision no 119 4Conjoint 4.1Nom (2 bis) 4.2PrénomsNom de jeune fille (2 bis)Lieu de naissance (2 ter) 4.3Date de naissanceSexeNationalitéD.N.I. (2 quater) 4.4Exercice d'une activité professionnelle□oui (3)□non 4.5Adresse (2):

4.6Numéro d'immatriculation:

! 5Membres de la famille autres que le conjoint NomPrénomsDate deLien deLieu deProfessionNuméro naissanceparenté (4)résidence (5)d'immatriculation 6Institution compétente 6.1Dénomination:

6.2Adresse (2):

6.3Numéro de référence du dossier:

Cachet6.4Date:

6.5Signature B. Renseignements À remplir par l'institution de l'État membre autre que l'État compétent (6).

7Nature et montant des ressources pendant la période considérée Montant 7.1Salairepersonne visée au cadre 2 conjoint membre(s) de la famille (7) 7.2Autre revenu professionnelpersonne visée au cadre 2 conjoint membre(s) de la famille (7) 7.3Prestations de sécurité (8)personne visée au cadre 2 conjoint membre(s) de la famille (7) 7.4Valeurs mobilièrespersonne visée au cadre 2 conjoint membre(s) de la famille (7) 7.5Valeurs immobilièrespersonne visée au cadre 2 conjoint membre(s) de la famille (7) 7.6Montant global des ressources pour la période considérée (7) 8Institution de l'État membre autre que l'État compétent (6) 8.1Dénomination:

8.2Adresse (2):

8.3Numéro de référence du dossier:

8.4Cachet8.5Date:

8.6Signature " INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages, aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1)Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit la partie A du formulaire: B = Belgique; DK = Danemark; D = république fédérale d'Allemagne; GR = Grèce; E = Espagne; F = France; IRL = Irlande; I = Italie; L = Luxembourg; NL = Pays-Bas; P = Portugal; GB = Royaume-Uni.

(2)Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone.

(2 bis)Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(2 ter)Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(2 quater)Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), s'il existe, même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer «néant».

(3)Dans ce cas, préciser le pays et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle.

(4)Indiquer la parenté de chaque membre de la famille avec le travailleur par les abréviations suivantes:

A=enfant légitime. En Espagne, enfant né du mariage (matrimonial) et enfant né hors mariage (non matrimonial).

B=enfant légitimé.

C=enfant adoptif.

D=enfant naturel (quand la déclaration est remplie au nom d'un travailleur masculin, les enfants naturels ne doivent être mentionnés que si la paternité ou l'obligation alimentaire du travailleur a été reconnue officiellement).

E=enfant du conjoint appartenant au ménage du travailleur.

F=petits enfants, frères et soeurs que l'intéressé a accueillis dans son ménage. Également les neveux et nièces jusqu'au troisième rang, si l'institution compétente est une institution grecque.

G=autres enfants faisant partie du ménage en permanence sur le même pied que les enfants du travailleur (enfants recueillis).

Les autres relations de parenté (par exemple, grand-père) doivent être indiquées en toutes lettres. Si un enfant est marié, divorcé ou veuf, indiquer au cadre 5. Également si un enfant est orphelin de père ou de mère pour les besoins des institutions grecques.

(5)Si un enfant n'a pas la même adresse que celle indiquée au point 2.4 ou 4.5, mentionner cette autre adresse dans le cadre ci-après:

Nom et prénoms Adresse (2):

(6)À remplir par l'institution visée à l'annexe de la décision no 151 (ainsi que, le cas échéant, l'annexe par pays). Si les renseignements - ou certains d'entre eux - ne peuvent être attestés par cette institution, il y a lieu de renvoyer le présent formulaire (et l'annexe, le cas échéant) non rempli(s) ou partiellement rempli(s) en y joignant si possible une déclaration sur l'honneur du ou des intéressé(s) contenant lesdits renseignements.

(7)Si plusieurs membres de la famille sont indiqués dans le cadre 5, préciser les nom, prénom(s) et date de naissance du ou des membre(s) de la famille visés ici.

(8)Préciser de quelles prestations il s'agit.

(9)Préciser s'il s'agit du montant des ressources avant ou après prélèvement de cotisations de sécurité sociale, et avant ou après prélèvement d'impôts.

Indiquer, si possible, le montant net (après prélèvement des cotisations et impôts).

§ E 601 Annexe «Instructions et notes» voir page 3 du formulaire E 601F1Ressources perçues pendant la période en cause Demandeur ouConjoint bénéficiaire 1.1Au titre d'une activité salariée□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, durée de l'activité pendant la période considéréedu au du au Montant total des salaires bruts perçus 1.2Au titre d'une activité non salariée□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, durée de l'activité pendant la période considéréedu au du au Nature de l'activité exercée Montant total des revenus professionnels non salariés perçus 1.3Au titre d'un revenu de remplacement (chômage, maladie, maternité, accident du travail, préretraite, . . .) □OUI□NON □OUI□NON Si OUI, durée de l'indemnisation pendant la période considéréedu au du au Nature du revenu de remplacement Montant total des revenus de remplacement perçus 1.4Au titre d'une pension, rente ou allocation□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, durée de perception de l'avantage pendant la période considéréedu au du au Nature de l'avantage Montant total des avantages perçus 1.5Autres ressources (revenus financiers, avantages en nature, pension alimentaire . . .)□OUI□NON □OUI□NON Nature des ressources Montant total des autres ressources $ «Instructions et notes», voir page 3 du formulaire E 601F2 Demandeur ouConjoint bénéficiaire 2.1Biens dont le demandeur ou bénéficiaire et/ou son conjoint sont propriétaires□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, nature des biens (terrains, maisons, valeurs mobilières . . .) Valeur actuelle de ces biens Commune où sont situés ces biens, s'il s'agit de terrains ou maisons Le demandeur ou bénéficiaire habite-t-il une maison ou un logement dont il est propriétaire?□OUI□NON En loue-t-il une partie?□OUI□NON Si OUI, valeur actuelle de la partie louée 2.2Biens ayant fait l'objet d'une donation depuis moins de 10 ans par le demandeur ou bénéficiaire et/ou son conjoint (4) □OUI□NON □OUI□NON Si OUI, nature des biens (terrains, maisons, valeurs mobilières . . .) Date de l'acte de donation Valeur actuelle de ces biens Bénéficiaire de la donation (nom, adresse, lien de parenté avec le donateur) 2.3Exploitation agricole mise en valeur par le demandeur ou bénéficiaire et/ou son conjoint□OUI□NON □OUI□NON Superficie exploitée % E 601 Annexe «Instructions et notes» voir page 3 du formulaire E 601ELGB1Renseignements financiers relatifs à l'intéressé (1)1.1Revenus du travail ou prestations (2) 1.1.1Source 1.1.2Montant annuel 1.1.3Entreprise ou organisme 1.2Valeurs mobilières (2) (3) (4) 1.2.1Source 1.2.2Rendement effectif (annuel) du capital 1.2.3Valeur réelle du capital (3) 1.3Valeurs immobilières (4) 1.3.1Valeur cadastrale ou réelle 1.3.2Revenus 1.4Autres revenus ou rentes 2Renseignements relatifs aux membres de la famille partageant le domicile de l'intéresséNomPrénomsDate de naissanceRevenus ou ressources disponibles (1) (1)Ces chiffres doivent être ceux disponibles pour l'année correspondant à la période mentionnée au cadre 2 du formulaire E 601.

(2)Les renseignements concernant les revenus fournis par le Royaume-Uni sont nets de l'impôt sur le revenu, des cotisations d'assurance et de certains prélèvements liés au travail. Le montant indiqué ne tient pas compte de l'allocation de logement ni de la prestation compensatoire de l'impôt local britanniques.

(3)En ce qui concerne les renseignements fournis par le Royaume-Uni, il n'est pas tenu compte de la valeur du logement occupé par l'intéressé.

(4)En ce qui concerne les renseignements fournis par le Royaume-Uni, lorsque le montant total des valeurs mobilières et immobilières appartenant à l'intéressé est inférieur à £ 3 000, le montant exact de ces valeurs n'est probablement pas connu de l'institution destinataire.

& E 601 Annexe «Instructions et notes» voir page 3 du formulaire E 601B1Ressources perçues pendant la période duau DemandeurConjoint ouou bénéficiaireconcubin 1.1Au titre d'une activité salariée□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, durée de l'activité pendant la période considéréedu au du au Montant total des salaires perçus 1.2Au titre d'une activité non salariée□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, durée de l'activité pendant la période considéréedu au du au Nature de l'activité exercée Montant total des revenus professionnels non salariés perçus duau 1.3Au titre de prestations sociales autres que les pensions de retraite et de survie (maladie, invalidité, chômage, accidents du travail, allocations familiales, allocations aux handicapés, revenu garanti aux personnes âgées . . .)□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, durée de perception des prestations pendant la période considéréedu au du au Nature des prestations sociales Montant total des prestations sociales perçues 1.4Au titre d'une pension de retraite ou de survie□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, durée de perception de la pension pendant la période considéréedu au du au Montant total de la pension 1.5Autres revenus (pension alimentaire, revenus de biens mobiliers,

avantages en nature)□OUI□NON □OUI□NON Nature des revenus Montant total des autres revenus 2Biens immobiliers DemandeurConjoint ouou bénéficiaireconcubin Biens dont le demandeur ou bénéficiaire et/ou son conjoint ou concubin sont propriétaires ou usufruitiers□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, nature du lien juridique (propriété, nue-propriété, usufruit) Nature des biens (terrains, maisons, . . .) Revenu imposable de chacun de ces biens Communes où sont situés ces biens Le demandeur ou bénéficiaire occupe-t-il un logement dont lui-même, son conjoint ou son concubin est propriétaire ou usufruitier?□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, revenu imposable du logement occupé / B3Biens cédés DemandeurConjoint ouou bénéficiaireconcubin Biens ayant fait l'objet d'une cession à titre onéreux ou à titre gratuit depuis moins de 10 ans par le demandeur ou bénéficiaire et/ou son conjoint ou concubin□OUI□NON □OUI□NON Si OUI, nature des biens (terrains, maisons, valeurs mobilières . . .) Date de la cession Valeur vénale du bien au moment de la cession Le produit des biens cédés se retrouve-t-il dans le patrimoine du demandeur ou bénéficiaire et/ou conjoint ou concubin? □OUI□NON □OUI□NON Si OUI, sous la forme de quel bien? À concurrence de quel montant? ( >FIN DE GRAPHIQUE>

E 602

>DEBUT DE GRAPHIQUE>

Règlements de sécurité socialeà la page 31ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PÉRIODES D'EMPLOI, D'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE NON SALARIÉE OU DE RÉSIDENCE Prestations spéciales à caractère non contributif Règlement 1408/71: article 10 bis 2 Règlement 1247/92: article 2 L'institution compétente remplit la partie A du formulaire et en transmet deux exemplaires à l'institution du dernier État membre à la législation duquel l'intéressé a été soumis. Cette institution remplit la partie B et retourne le formulaire à l'institution qui le lui a adressé. Si le formulaire est établi à la demande de l'intéressé, l'institution qui est tenue à le délivrer remplit la partie B et remet ou fait parvenir le formulaire à l'intéressé lui-même.

Partie A 1Institution destinataire 1.1Dénomination:

1.2Adresse (2):

2□Travailleur salarié□Titulaire de pension ou de rente□régime de salarié □Travailleur non salarié□régime de non salarié □autre 2.1Nom (2 bis) 2.2PrénomsNom de jeune fille (2 bis)Lieu de naissance (2 ter) 2.3Date de naissanceSexeNationalitéD.N.I. (2 quater) 2.4Adresse (2):

2.5Numéro d'immatriculation:

2.6Numéro de pension ou de rente:

3 En vue de donner suite à une demande introduite par l'intéressé désigné ci-dessus, nous vous prions de nous faire connaître les périodes d'emploi, d'activité professionnelle non salariée ou de résidence accomplies par lui à partir du:jusqu'au:

à (5) 4Institution compétente 4.1Dénomination:No de code (3):

4.2Adresse (2):

4.3Cachet4.4Date:

4.5Signature ! Partie B À remplir par l'institution de l'État membre autre que l'État compétent (4) 5 La personne indiquée au cadre 2 a accompli □depuis le 6les périodes d'emploi ou d'activité professionnelle non salariée suivantes:

6.1duau 6.2duau 6.3duau 6.4duau 6.5duau 6.6duau 6.7duau 6.8duau 6.9duau 6.10duau 7les périodes de résidence suivantes:

7.1duau 7.2duau 7.3duau 7.4duau 7.5duau 7.6duau 7.7duau 7.8duau 7.9duau 7.10duau 8Institution qui remplit la partie B 8.1Dénomination:

8.2Adresse (2):

8.3Cachet8.4Date:

8.5Signature " INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée même si elle ne contient aucune mention utile.

NOTES (1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire en premier lieu: B = Belgique, DK = Danemark, D = république fédérale d'Allemagne, GR = Grèce, E = Espagne, F = France, IRL = Irlande, I = Italie, L = Luxembourg, NL = Pays-Bas, P = Portugal, GB = Royaume-Uni.

(2) Rue, numéro, code postal, localité, pays, numéro de téléphone.

(2 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms.

Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport.

(2 ter) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune.

(2 quater) Pour les ressortissants espagnols, indiquer le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.) s'il existe même si celle-ci est périmée. À défaut, indiquer néant.

(3) À compléter si elle en dispose.

(4) À remplir par l'institution visée à l'annexe de la décision no 151. Si les renseignements - ou certains d'entre eux - ne peuvent être attestés par cette institution, il y a lieu de renvoyer le présent formulaire non rempli ou partiellement rempli en y joignant si possible une déclaration sur l'honneur du ou des intéressé(s) contenant lesdits renseignements.

(5) Indiquer la ou les adresse(s) de l'intéressé au moment de l'accomplissement des périodes.

§ >FIN DE GRAPHIQUE>