«ANNEXE IVa

TEXTE DE LA DÉCLARATION SUR FACTURE

La déclaration sur facture, dont le texte figure ci-après, doit être établie compte tenu des notes figurant en bas de page. Il n'est toutefois pas nécessaire de reproduire ces notes.

Version bulgare

Износителят на продуктите, обхванати от този документ — митническо разрешение № … (1), декларира, че освен където ясно е отбелязано друго, тези продукти са с … преференциален произход (2).

Version espagnole

El exportador de los productos incluidos en el presente documento [autorización aduanera no … (1)] declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial … (1).

Version tchèque

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení… (1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v … (2).

Version danoise

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. … (1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i … (2).

Version allemande

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anders angegeben, präferenzbegünstigte … (2) Ursprungswaren sind.

Version estonienne

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolliameti kinnitus nr. … (1)) deklareerib, et need tooted on … (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.

Version grecque

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο [άδεια τελωνείου υπ' αριθ. … (1)] δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής … (2).

Version anglaise

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No … (1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of … (2) preferential origin.

Version française

L'exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douanière no … (1)] déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle … (2).

Version croate

Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovom ispravom (carinsko ovlaštenje br. … (1)) izjavljuje da su, osim ako je drukčije izričito navedeno, ovi proizvodi ... (2) preferencijalnog podrijetla.

Version italienne

L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento [autorizzazione doganale n. … (1)] dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale … (2).

Version lettone

To produktu eksportētājs, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas atļauja Nr. … (1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir preferenciāla izcelsme … (2).

Version lituanienne

Šiame dokumente išvardytų prekių eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr. … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra … (2) preferencinės kilmės prekės.

Version hongroise

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: … (1)) kijelentem, hogy eltérő jelzés hianyában az áruk kedvezményes … (2) származásúak.

Version maltaise

L-esportatur tal-prodotti koperti b'dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b'mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta' oriġini preferenzjali … (2).

Version néerlandaise

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. … (1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).

Version polonaise

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr … (1)) oświadcza, że — jeśli wyraźnie nie określono inaczej — produkty te mają … (2) pochodzenie preferencyjne.

Version portugaise

O exportador dos produtos cobertos pelo presente documento [autorização aduaneira n.o … (1)], declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial … (2).

Version roumaine

Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document [autorizația vamală nr. … (1)] declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferențială … (2).

Version slovaque

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia … (1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených majú tieto výrobky preferenčný pôvod v …v.

Version slovène

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št. … (1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno … (2) poreklo.

Version finnoise

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o … (1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2).

Version suédoise

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyn- dighetens tillstånd nr … (1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung (2).

… (3)

(Lieu et date)

.… (4)

(Signature de l'exportateur et indication, en toutes lettres, du nom de la personne qui signe la déclaration)