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►BDÉCISIONNo153
du 7 octobre 1993
concernantlesmodèlesdeformulaires nécessairesàl'applicationdesrèglements (CEE)no1408/71
et (CEE) no574/72 du Conseil (E 001, E 103—E 127)
(Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE)
(94/604/CE)
(JO L 244 du 19.9.1994, p. 22)
Modifiée par:
Journal officiel
nopage date
►M1Décision 98/441/CE no166 du 2 octobre 1997 L 195 25 11.7.1998
►M2Décision 98/443/CE no168 du 11 juin 1998 L 195 37 11.7.1998
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DÉCISIONNo153
du 7 octobre 1993
concernant les modèles de formulaires nécessaires à l'application
des règlements (CEE) no1408/71 et (CEE) no574/72 du Conseil (E
001, E 103—E 127)
(Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE)
(94/604/CE)
LA COMMISSION ADMINISTRATIVE DES COMMUNAUTÉS EURO-
PÉENNES POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS
MIGRANTS,
vu l'article 81 point a) du règlement (CEE) no1408/71 du Conseil, du
14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale auxtravailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres deleur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, auxtermes duquel elle est chargée de traiter toute question administrative
découlant du règlement (CEE) n
o1408/71 et des règlements ultérieurs,
vu l'article 2 paragraphe 1 du règlement (CEE) no574/72 du Conseil,
du 21 mars 1972, aux termes duquel elle établit les modèles de certifi-cats, attestations, déclarations, demandes et autres documentsnécessaires pour l'application des règlements,
vu la décision n
o130, du 17 octobre 1985, établissant et adaptant les
modèles de formulaires nécessaires aux fins de l'application desdits
règlements,
considérant qu'il convient de les adapter également pour tenir compte
des modifications intervenues dans les législations nationales des Étatsmembres;
considérant que l'accord sur l'Espace économique européen, du 2 mai
1992, complété par le protocole du 17 mars 1993, annexe VI, met enœuvre les règlements (CEE) n
o1408/71 et (CEE) no574/72 dans
l'Espace économique européen;
considérant que, par décision du Comité mixte de l'EEE, les modèles
de formulaires nécessaires à l'application des règlements (CEE)n
o1408/71 et (CEE) no574/72 seront adaptés et utilisés dans l'Espace
économique européen;
considérant que, pour des raisons pratiques, il y a lieu d'utiliser des
formulaires identiques dans la Communauté et dans l'Espace écono-
mique européen;
considérant que ces formulaires doivent aussi être adaptés en vue de la
participation du Liechtenstein à l'EEE envisagée à un stade ultérieur;
considérant que la langue d'émission des formulaires fait l'objet de la
recommandation no15 de la Commission administrative,
DÉCIDE:
1. Les modèles de formulaires E 001, E 103-E 127, reproduits dans la
décision no130, sont remplacés par les modèles ci-joints.
2. Les autorités compétentes des États membres mettent à la disposi-
tion des intéressées (ayants droit, institutions, employeurs, etc.), les
formulaires selon les modèles ci-joints
3. Chaque formulaire est disponible dans les langues officielles de la
Communauté et présenté de manière telle que les différentesversions soient parfaitement superposables pour permettre à chaquedestinataire (ayant droit, institution, employeur, etc.) de recevoir leformulaire imprimé dans sa langue nationale.1994D0604 — FR — 01.01.1998 — 001.001 — 2
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4. La présente décision est applicable à partir du premier jour du mois
suivant sa publication au Journal officiel des Communautés euro-
péennes.
Le président de la commission
administrative
Gabrielle CLOTUCHE1994D0604 — FR — 01.01.1998 — 001.001 — 3
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Liste des formulaires
E 001 — Demande ou communication de renseignements, demande de formu-
laires, rappel concernant un travailleur salarié, un travailleur non
salarié, un frontalier, un pensionné, un chômeur, un ayant droit
E 103 — Exercice du droit d'option
E 104 — Attestation concernant la totalisation des périodes d'assurance,
d'emploi ou de résidence
E 105 — Attestation concernant les membres de la famille du travailleur
salarié ou non salarié à prendre en considération pour le calcul des
prestations en espèces en cas d'incapacité de travail
E 106 — Attestation de droit aux prestations en nature de l'assurance maladie-
maternité dans le cas des personnes qui résident dans un autre pays
que le pays compétent
E 107 — Demande d'attestation de droit à prestations en nature
E 108 — Notification de suspension ou de suppression du droit aux prestations
en nature de l'assurance maladie-maternité
E 109 — Attestation pour l'inscription des membres de la famille du travail-
leur salarié ou non salarié et la tenue des inventaires
E 110 — Attestation concernant les travailleurs salariés des transports interna-
tionaux
E 111 — Attestation de droit aux prestations en nature pendant un séjour dans
un État membre
E 112 — Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l'assu-
rance maladie-maternité
E 113 — Hospitalisation, notification d'entrée et de sortieE 114 — Octroi de prestations en nature de grande importance
E 115 — Demande de prestations en espèces pour incapacité de travail
E 116 — Rapport médical en cas d'incapacité de travail (maladie, maternité,
accident du travail, maladie professionnelle)
E 117 — Octroi de prestations en espèces en cas de maternité et d'incapacité
de travail
E 118 — Notification de non-reconnaissance ou de fin de l'incapacité de
travail
E 119 — Attestation concernant le droit des travailleurs en chômage et des
membres de leur famille aux prestations de l'assurance maladie-
maternité
E 120 — Attestation de droit aux prestations en nature pour les demandeurs de
pension ou de rente et les membres de leur famille
E 121 — Attestation pour l'inscription des titulaires de pension ou de rente et
la tenue des inventaires
E 122 — Attestation en vue de l'octroi des prestations en nature aux membres
de la famille des titulaires de pension ou de rente
E 123 — Attestation de droit aux prestations en nature de l'assurance contre
les accidents du travail et les maladies professionnelles
E 124 — Demande d'allocation de décèsE 125 — Relevé individuel des dépenses effectives
E 126 — Tarification en vue du remboursement des prestations en nature
E 127 — Relevé individuel des forfaits mensuels1994D0604 — FR — 01.01.1998 — 001.001 — 4
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