KOHTUJURISTI ETTEPANEK

L. A. GEELHOED

esitatud 13. jaanuaril 2005( )

Kohtuasi C-145/03

Annette Keller’i pärijad

versus

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

ja

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), endine Instituto

Nacional de la Salud (Insalud)

(Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid’i esitatud eelotsusetaotlus)

Eelotsusetaotlus – Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid – 14. juuni 1971. aasta määruse (EMÜ) nr 1408/71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate, füüsilisest isikust ettevõtjate ja nende pereliikmete suhtes, muudetud ja ajakohastatud nõukogu 2. juuni 1983. aasta määrusega (EMÜ) nr 2001/83 (EÜT L 230, lk 6), artiklite 3, 19 ja 22 tõlgendamine – Ravikindlustus – Pädeva liikmesriigi asutuse kohustus hüvitada elukohajärgse liikmesriigi asutuse otsusega ühendusevälises riigis osutatud haiglaravi kulud

I. Sissejuhatus

1. Põhiküsimus käesolevas asjas puudutab seda, kas liikmesriigi pädev sotsiaalkindlustusasutus, mis on andnud riikliku ravikindlustussüsteemi korra kohaselt kindlustatud töötajale loa saada ravi teises liikmesriigis, on kohustatud hüvitama erakorralise elutähtsa ravi kulud, kui teise liikmesriigi raviasutus on otsustanud, et seda ravi võib osutada vaid väljaspool Euroopa Liitu asuvas raviasutuses.

II. Asjaomased ühenduse ja siseriiklikud õigusnormid

2. Asjaomased ühenduse õigusnormid on nõukogu 14. juuni 1971. aasta määruse (EMÜ) nr 1408/71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate, füüsilisest isikust ettevõtjate ja nende pereliikmete suhtes (edaspidi „määrus nr 1408/71”)( ) artikli 3 lõige 1 ja artikli 22 lõike 1 punktid a ja c ning nõukogu 21. märtsi 1972. aasta määruse (EMÜ) nr 574/72, millega on kehtestatud määruse (EMÜ) nr 1408/71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate, füüsilisest isikust ettevõtjate ja nende pereliikmete suhtes, rakendamise kord (edaspidi „määrus nr 574/72”)( ) artikli 22 lõiked 1 ja 3.

Määruse nr 1408/71 artikli 3 lõige 1:

„Liikmesriigi territooriumil elavatel isikutel, kelle suhtes on kohaldatav käesolev määrus, on liikmesriigi õigusaktide alusel samasugused kohustused ja õigus saada samasuguseid hüvesid kui kõnealuse liikmesriigi kodanikul, arvestades käesoleva määruse erisätteid.”

Määruse nr 1408/71 artikkel 22:

„1. Töötajal või füüsilisest isikust ettevõtjal, kes vastab pädeva riigi õigusaktide tingimustele õiguse kohta saada hüvitist, arvestades vajadusel artikli 18 sätteid, ning

a) kelle olukord muudab vajalikuks viivitamatu hüvitiste saamise teise liikmesriigi territooriumil viibimise ajal või

[…]

c) kellele pädev asutus on andnud loa minna teise liikmesriigi territooriumile, et saada seal vajalikku ravi,

on õigus saada:

i) mitterahalisi hüvitisi, mida pädeva asutuse nimel annab viibimis- või elukohajärgne asutus vastavalt tema poolt kohaldatavatele õigusaktidele, nii nagu oleks see asutus kõnealuse isiku kindlustanud; hüvitiste andmise kestus on siiski reguleeritud pädeva riigi õigusaktidega; […]”.

Määruse nr 574/72 artikkel 22:

„1. Selleks et saada määruse artikli 22 lõike 1 punkti b alapunkti i alusel mitterahalist hüvitist, esitab töötaja või füüsilisest isikust ettevõtja elukohajärgsele asutusele õiendi selle kohta, et tal on õigus jätkuvalt saada kõnealust hüvitist. Selles õiendis, mille annab pädev asutus, märgitakse vajaduse korral ära eelkõige sellise hüvitise jätkuva määramise maksimumperiood, mis on ette nähtud pädeva liikmesriigi õigusaktidega. See õiend võidakse asjaomase isiku taotluse korral välja anda pärast tema lahkumist, kui seda ei olnud vääramatu jõu tõttu võimalik enne koostada.

[…]

3. Määruse artikli 22 lõike 1 punkti c alapunktis i osutatud juhul kohaldatakse lõikeid 1 ja 2 mitterahalise hüvitise andmise suhtes analoogia põhjal.”

3. Määruse nr 574/72 artikli 22 lõikes 3 nimetatud õiend on vorm E 112. Isikutele, kes on määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punktis a nimetatud olukorras, annab pädev asutus vormi E 111.

4. Hispaania Ley General de la Seguridad Social’i (üldise sotsiaalkindlustusseaduse) artikli 102 lõiget 3 rakendava määruse nr 2766/67 artikli 18 lõike 4 kohaselt hüvitatakse kindlustatud isikutele vältimatut abi nõudvas eluohtlikus seisundis väljaspool liikmesriigi sotsiaalkindlustussüsteemi talle osutatud raviteenuste kulud, kui pädev asutus on kontrollinud, et tegemist oli tõesti sellise erakorralise seisundiga.

5. Saksa Sozialgesetzbuch’i (SGB − sotsiaalkindlustuskoodeks) V raamatu artikli 18 lõike 1 kohaselt, sellisena nagu see kehtis alates 1. jaanuarist 1992, võib vajaliku ravi kulud Saksa haigekassast osaliselt või täielikult katta, kui lähtudes meditsiiniliste teadmiste tasemest saab haigele ravi osutada üksnes välisriigis.

III. Asjaolud, menetlus ja eelotsuse küsimused

6. Hispaanias elav Saksa kodanik Annette Keller oli kindlustatud Hispaania üldise sotsiaalkindlustuse korra kohaselt. Perekondliku külaskäigu ajal Saksamaale 1994. aasta septembris võeti A. Keller ravile Gummersbach’i haiglasse, mis on osa Kölni ülikooli kliinikust. Seal diagnoositi tal koljupõhimiku pahaloomuline kasvaja, mis oli nii tõsine, et võis iga hetk kaasa tuua tema surma. A. Keller oli juba saanud välisreisiks vajaliku vormi E 111, mis kehtis ajavahemikus 15. septembrist kuni 15. oktoobrini 1994, ja 24. oktoobril 1994 sai ta pädevalt Hispaania tervishoiuasutuselt (Insalud) vormi E 112. Selle hilisema vormi kehtivust pikendati korduvalt kuni juunini 1996, et A. Keller võiks saada Saksamaa riikliku tervishoiusüsteemi osutatavat vajalikku ravi, kuna tema Hispaaniasse ületoomist ei peetud soovitavaks. Saksa raviasutus otsustas pärast erinevate võimalike ravivõimaluste hindamist, et A. Keller vajab kohest kirurgilist sekkumist ja et selleks vajalikke eriteadmisi ja -oskusi silmas pidades oli Zürichi ülikooli kliinik ainus koht Euroopas, kus seda suudeti teha. Saksamaa raviasutus suunas A. Kelleri sellesse kliinikusse, kus talle tehti operatsioon, mille tulemused olid rahuldavad. Sellele järgnes ajavahemikus detsember 1994–veebruar 1995 kiiritusravi.

7. A. Keller taotles pärast ravikulude (87 030 Šveitsi franki) tasumist Insalud’ilt selle summa tagasimaksmist. Insalud jättis taotluse rahuldamata põhjusel, et A. Keller ei olnud Šveitsis toimunud operatsiooniks taotlenud Hispaania õigusaktide kohaselt nõutavat luba ja Insalud ei olnud võimeline kontrollima, et tegemist oli tõesti vältimatut abi nõudva eluohtliku seisundiga. A. Keller esitas Insalud’i otsuse peale kaebuse Juzgado de lo Social no 20 de Madridile (edaspidi „Juzgado de lo Social”). Selle taotluse nõudeid laiendati INSS‑ile, kuna see institutsioon oleks olnud kohustatud kulud A. Kellerile hüvitama, juhul kui tema kaebus rahuldatakse. A. Keller suri 30. oktoobril 2001. Tema vanemad jätkasid pärijatena põhikohtuasja.

8. Juzgado de lo Social sedastas, et kui A. Keller oleks olnud kindlustatud Saksamaa sotsiaalkindlustussüsteemi kohaselt, oleks tal olnud õigus tema Šveitsis haiglaravil viibimisega seonduvate kulude täielikule hüvitamisele. Seda asjaolu arvestades leidis kohus seejärel, et kohtuasja tulemus sõltub vastusest kahele järgmisele määruse nr 1408/71 tõlgendamisega seotud küsimusele, mille ta esitab Euroopa Kohtule eelotsuse saamiseks EÜ artikli 234 alusel:

„1. Kas määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c ning määruse nr 574/72 artikli 22 lõigete 1 ja 3 alusel esitamisele kuuluvad vormid E 111 ja eelkõige E 112 on neid väljastavale pädevale ametiasutusele (käesoleval juhul Hispaania sotsiaalkindlustus) kohustuslikud osas, mis puudutab elukohajärgse raviasutuse (käesoleval juhul Saksamaa riiklikud terviseasutused) pandud diagnoosi ja eelkõige seoses töötaja vajadusega kohese kirurgilise sekkumise järele, mis on ainus ravimeetod, mis ta elu võib päästa, ning seoses asjaoluga, et seda operatsiooni saab läbi viia üksnes väljaspool Euroopa Liitu asuvas kliinikus (Zürichi ülikooli kliinik Šveitsis), nii et elukohajärgne raviasutus võib töötaja sellesse ühendusevälisesse haiglasse saata, ilma et pädev asutus võiks nõuda selle töötaja tagasitoomist, tegemaks vajalikuks peetavaid meditsiinilisi uuringuid ja pakkumaks tema haigusele sobivaid ravivõimalusi?

2. Kas määruse nr 1408/71 artiklis 3 esitatud võrdse kohtlemise põhimõtet, mille kohaselt töötajatel „on liikmesriigi õigusaktide alusel […] õigus saada samasuguseid hüvesid kui kõnealuse liikmesriigi kodanikul”, koostoimes sama määruse artikli 19 lõike 1 punktiga a ja artikli 22 lõike 1 alapunktiga i, mille kohaselt ühenduse piires liikuval töötajal on õigus saada mitterahalisi hüvesid, mida viibimis- või elukohajärgse asutuse nimel antakse vastavalt tema poolt kohaldatavatele õigusaktidele, nii nagu oleks see asutus kõnealuse isiku kindlustanud, tuleb tõlgendada nii, et pädev asutus peab enda kanda võtma ühendusevälises riigis osutatud ravi kulud, kui on tõendatud, et kui elukohajärgne asutus oleks töötaja kindlustanud, oleks tal olnud õigus saada neid raviteenuseid, ja kui lisaks ka pädeva liikmesriigi õigusaktides on sätestatud selline ravi, st väga kallis ravi vältimatut abi nõudvas eluohtlikus seisundis patsiendile, mida osutatakse eraravikeskustes, mis võivad olla ka väljaspool Euroopa Liitu?”

9. Põhikohtuasja pooled, Hispaania, Belgia ja Madalmaade valitsus ning komisjon esitasid kirjalikud märkused. Nimetatud menetlusosalised, välja arvatud Belgia valitsus, olid esindatud ka kohtuistungil 9. novembril 2004.

IV. Hinnang

A. Esialgne märkus

10. Nii Insalud kui Hispaania valitsus kinnitavad, et Juzgado de lo Social’i tuvastatud asjaolud on ebatäpsed. Insalud ja Hispaania valitsus toovad eelkõige esile selle, et A. Keller oli juba Saksamaale minnes oma haigusest teadlik ja et ta ise, omal algatusel ja eirates Saksa eriarstide soovitust, lahkus Kölni haiglast, et minna edasiseks raviks Zürichisse. Insalud ja Hispaania valitsus on seetõttu arvamusel, et Juzgado de lo Social’i esitatud eelotsuse küsimused puudutavad oletuslikku olukorda ja et seetõttu peaks Euroopa Kohus jätma eelotsusetaotluse vastuvõetamatuse tõttu läbi vaatamata.

11. Väljakujunenud kohtupraktika kohaselt on EÜ artikli 234 kohases menetluses põhikohtuasja faktide hindamine siseriikliku kohtu pädevuses. Nagu Euroopa Kohus on rõhutanud, on siseriiklikul kohtul, kes asja menetleb ja kes vastutab tehtava lahendi eest, pädevus otsustada kohtuasja konkreetseid asjaolusid arvestades, kas kohtuotsuse tegemiseks on vaja eelotsust ja kas Euroopa Kohtule esitatud küsimusel on kohtuasja suhtes tähtsust. Järelikult, kui esitatud eelotsuse küsimused puudutavad ühenduse õiguse tõlgendamist, peab Euroopa Kohus üldjuhul otsuse tegema.( )

12. Käesolevas asjas ei ole sarnaselt kohtuasjaga IKA põhjust kahelda, et Juzgado de lo Social on hinnanud menetletava asja fakte õigesti. Seetõttu tuleb eelotsuse küsimused tunnistada vastuvõetavaks.

B. Esimene küsimus

13. Eelotsusetaotluse esitanud kohtu esimese küsimusega püütakse välja selgitada seda, kas pädevale asutusele, mis väljastas vormid E 111 ja E 112 ja mis seeläbi andis sotsiaalkindlustusega hõlmatud isikule loa saada ravi teises liikmesriigis, on selle teise liikmesriigi raviasutuse otsused siduvad, kuivõrd need puudutavad haiguse diagnoosi ja näidustatud ravimeetmeid, kui nende meetmete hulka kuulub vältimatu, patsiendi elu päästmiseks vajalik operatsioon, mis tehakse ühendusevälises riigis, ilma et päritoluliikmesriigi pädev asutus oleks saanud nõuda selle töötaja tagasipöördumist, et teha vajalikuks peetavaid meditsiinilisi uuringuid ja pakkuda muid sobivaid ravivõimalusi.

14. Enne esimese küsimuse sisulist käsitlemist tuleb eelkõige selgitada, milline määruse nr 1408/71 säte on käesolevas asjas kohaldatav. Kuna A. Keller oli diagnoosi panemise ajal juba Saksamaal ja ta oli juba saanud vormi E 111, mille alusel tal oli õigus saada kõnealuses liikmesriigis ravi, võiks küsida, miks oli vajalik, et talle väljastataks lisaks vorm E 112, mis antakse üldiselt pärast diagnoosi panemist pädevas liikmesriigis, kui kõnealusele isikule antakse luba minna ravi saama teise liikmesriiki. Kuigi mõlemad vormid annavad õiguse saada samu määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti i kohaseid hüvitisi, palus Euroopa Kohus menetlusse astunud isikutelt teavet selle kohta, kas see erinevus võib mõjutada eelotsuse küsimuse vastust, kui arvestada nende olukordade erinevust, mida mõeldakse üldiselt vormi E 111 käsitlevas artikli 22 lõike 1 punktis a või teisalt vormi E 112 käsitlevas kõnealuse lõike punktis c. Kõik menetlusosalised on ühel meelel selles, ja minu arvates on neil õigus, et kõnealune erinevus ei mõjuta sellele küsimusele antavat vastust, kuna mõlemal õiendil on sama otstarve, kuigi erinevates olukordades, ja need annavad õiguse saada samu mitterahalisi hüvitisi. Kuna eelotsusetaotluse esitanud kohus peab olulisemaks vormi E 112 ja selles sisalduva loa ulatust, käsitlen seda küsimust peamiselt kõnealuse õiendi ja selle olukorra seisukohast, mille jaoks see on väljastatud, ehk kus sotsiaalkindlustusega hõlmatud isiku eesmärk on minna ravi saamiseks teise liikmesriiki. Minu tähelepanekud puudutavad mutatis mutandis vormi E 111.

15. Vastates küsimusele vormi E 112 siduvuse kohta käesoleva juhtumi asjaoludel, tuleb arvestada selle ülesannet sotsiaalkindlustussüsteemis ja määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c eesmärke. Selle artikli kohaselt saab töötaja (või füüsilisest isikust ettevõtja) liikmesriigi pädevalt asutuselt loa minna teise liikmesriiki, et saada seal tema seisundile vajalikku ravi. Sel juhul on asjaomasel isikul määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c alapunkti i kohaselt õigus saada mitterahalisi hüvitisi, mida pädeva asutuse nimel osutab viibimis- või elukohajärgne asutus vastavalt tema poolt kohaldatavatele õigusaktidele, nagu isik oleks seal kindlustatud. Ajavahemik, mille jooksul neid hüvitisi osutatakse, määratakse pädeva liikmesriigi õigusaktide kohaselt.

16. Määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c alapunkt i põhineb selgel ülesannete jaotusel pädeva liikmesriigi ja asjaomasele isikule ravi osutava liikmesriigi vahel, nagu märkis Madalmaade valitsus. Sedastades, et mitterahalised hüvitised, st ravi, tuleb anda ravi osutava liikmesriigi asutuste kohaldatavate õigusaktide kohaselt ja et pädev asutus määrab vaid ajavahemiku, mille jooksul on ravi lubatud osutada, on selge, et kõnealust ravi puudutavad otsused tuleb teha selle liikmesriigi õigusaktide kohaselt, kus ravi osutatakse, ilma et pädeva liikmesriigi ametiasutused saaksid sekkuda. Teisalt, kui liikmesriik annab isikule loa saada ravi süsteemiväliselt teises liikmesriigis, vastutab pädev asutus selle liikmesriigi asjaomaste asutuste osutatud ravi kulude eest. Ka Euroopa Kohus rõhutab seda ülesannete jaotust kohtuasjas Vanbraekel jt tehtud otsuses.( )

17. Määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c kohase süsteemi mõte on edendada töötajate vaba liikumist, kõrvaldades takistused, mis võivad tekkida liikmesriikide avalik-õiguslike ravikindlustussüsteemide erinevuse tõttu.( ) Seoses sellega on vormil E 112 kaks ülesannet. Ühest küljest toimib see meditsiinilise passina, tõendades viibimis- või elukohajärgsetele ametiasutustele, et selle omanikul on õigus saada selles liikmesriigis ravi. Teisalt tagab see samadele ametiasutustele, et pädev asutus hüvitab ravi kulud. Luba andes võtab pädev asutus vastutuse teises liikmesriigis osutatud ravi kulude eest.

18. Kõnealune süsteem saab toimida vaid liikmesriikide asjaomaste asutuste vahelise lojaalse koostöö ja vastastikuse usalduse alusel, nagu on sätestatud EÜ artiklis 10.( ) Pädev asutus peab seetõttu üldjuhul tunnustama ja heaks kiitma viibimis- või elukohajärgse raviasutuse ravialased otsused. Selline ravi ei tohi sõltuda pädeva asutuse eelnevalt või tagantjärele antud nõusolekust. Kui kiidetaks heaks nõusolekut eeldav tingimus, ohustaks see vormi E 112 põhiülesannet ja seaks kahtluse alla kogu süsteemi toimimise. Nagu märkis Madalmaade valitsus, peavad kindlustatud isikud, kellel on vorm E 112, saama loota sellele, et nad saavad nende seisundile vastavat ravi, mis on tagatud määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punktiga c.

19. Seetõttu tuleb tõdeda, et viibimis- või elukohajärgse raviasutuse otsused, mis puudutavad vormi E 112 omaniku diagnoosi ja näidustatud ravimeetmeid, on kõnealuse õiendi väljastanud pädevale asutusele siduvad. Kuna pädev asutus määrab selle ajavahemiku, mille jooksul võib teises liikmesriigis ravi saada, kehtib see nii kaua, kuni see asutus luba ei tühista.( )

20. Sellegipoolest ei tohi välistada, et vaatamata eespool nimetatud üldjuhule võib asjaomaste liikmesriikide asutuste vahel tekkida erimeelsusi näiteks osutatud ravi asjakohasuse ja hüvitamisele kuuluvate kulude suhtes. Erimeelsuste korral tuleb need lahendada kõnealuste asutuste vahel kindlustatud isikut kaasamata. Sellega seoses võib viidata Euroopa Kohtu praktikale, mis puudutab teisi määruse nr 1408/71 kohaselt antavaid õiendeid, eelkõige vormi E 101. Euroopa Kohus lähtub kõnealustes kohtuasjades sellest, et määruse nr 1408/71 asjakohaste sätete eesmärke silmas pidades on sellised õiendid põhimõtteliselt asutustele siduvad, kuid kui vastuvõtva liikmesriigi asutus kahtleb kõnealuse õiendi aluseks olevate faktide õigsuses, peab õiendi väljastanud asutus kahtluse põhjuseid kontrollima. Mõlemad asutused peavad seejärel püüdma jõuda lojaalse koostöö vaimus kokkuleppele ja kui see ei õnnestu, tuleb asi saata lahendamiseks võõrtöötajate sotsiaalkindlustuse halduskomisjonile.( ) Leian, et samasugust käsitlusviisi tuleks järgida määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 alusel väljastatud vormide puhul.

21. Olles kindlaks teinud, et pärast vormi E 112 väljastamist on viibimis- või elukohajärgse raviasutuse ravialased otsused pädevale asutusele siduvad, tuleb järgmiseks kaaluda seda, kas see kehtib ka olukorras, kus viibimis- või elukohajärgne raviasutus otsustab, et vajalikku ravi saab osutada vaid riigis, mis ei ole Euroopa Liidu liikmesriik. Teisisõnu, kas antud loa ulatus ja kulude hüvitamise kohustus laieneb ka ravile, mida on loa saanud töötajale viibimis- või elukohajärgse raviasutuse näidustusel osutatud väljaspool Euroopa Liitu?

22. Siinkohal on Insalud ja Hispaania valitsus seisukohal, et kuna määruse nr 1408/71 kohaldamisala ja isikute vaba liikumine on piiratud liikmesriikide territooriumiga, ei kuulu ühendusevälises riigis osutatud ravi kõnealuse määruse kohaldamisalasse ja et sellist õigust reguleerivad ainult siseriikliku õiguse sätted. Insalud ja Hispaania valitsus viitavad määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c sõnastusele, mida tuleb nende arvates tõlgendada kitsendavalt, ja märgivad, et luba laieneb vaid ravile, mida osutatakse viibimis- või elukohajärgses liikmesriigis. Ka Belgia valitsus märgib, et ravi peab olema osutatud loa sõnaselgete tingimuste kohaselt, välja arvatud eriti kiireloomulistel juhtudel.

23. Nagu olen selgitanud eespool punktis 16, peab määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c ülesehitusest tulenevalt otsused selle kohta, millist ravi võib pidada asjakohaseks, vastu võtma selle liikmesriigi raviasutus, kuhu vormi E 112 omanik on läinud, et ravi saada. Asjaomaste asutuste vastutuse jaotusest lähtuvalt peab pädev asutus üldjuhul need otsused heaks kiitma, kuivõrd need puudutavad haiguse diagnoosi ja näidustatud ravimeetmeid, ning hüvitama nendega seotud kulud. Kui asjaomane raviasutus otsustab liikmesriigi õigusaktides sätestatud tingimuste kohaselt ja nende piires, et asjaomane ravi osutatakse tervikuna või osaliselt raviasutuses, mis ei asu kõnealuse liikmesriigi territooriumil, ega ka riikides, mis ei ole Euroopa Liidu liikmesriigid, tuleb seda otsust käsitada osana otsusest, mida kõnealune raviasutus on määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c kohaselt pädev tegema. Niivõrd, kui seda ravi saab objektiivsetele asjaoludele tuginedes pidada kõnealuse isiku seisundit arvestades vajalikuks,( ) tuleb see lugeda pädeva asutuse väljastatud loaga kooskõlas olevaks.

24. Selle tõlgenduse vastase argumendi leiab määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c sõnastusest, mille kohaselt on asjaomasel töötajal luba minna teise liikmesriiki, et saada „seal” vajalikku ravi. Kui tõlgendada seda sätet kitsendavalt, tundub sõna „seal” osutavat, et ravi tuleb tõesti osutada kõnealuse liikmesriigi territooriumil. Leian, et sõna „seal” ei saa siiski käsitleda eraldi ülejäänud sättest. Määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkt c koos selle sätte alapunktiga i rõhutavad tervikuna, et ravi peab olema töötajale „vajalik” ja kooskõlas viibimis- või elukohajärgse asutuse poolt kohaldatud õigusaktidega. Kui sätet tõlgendada nii, rõhutades selle sisulist külge, on oluline see, et töötaja ravialased otsused teeb asjaomase liikmesriigi raviasutus, kuid osutatav ravi sõltub selles liikmesriigis kehtivatest õigusaktidest. Nagu eespool on märgitud, kui nende õigusaktide kohaselt on teatud tingimustel lubatud hüvitada väljaspool selle liikmesriigi territooriumi osutatud ravi, tuleb seda kohaldada ka ravi suhtes, mida on osutatud töötajale, kellele pädev asutus on andnud määruse artikli 22 lõike 1 punkti c kohase loa.

25. Leian, et see, kuidas ja kus on töötajale osutatud vajalikuks peetud ravi, on pädeva asutuse jaoks teisejärguline küsimus, kui arvestada määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c kohast ülesannete jaotust. A. Kelleri asjas peaks küsimus, kas kõnealust ravi osutati Saksamaal, teises liikmesriigis või ühendusevälises riigis, näiteks Šveitsis, olema Insalud’i ehk Hispaania pädeva asutuse jaoks tähtsusetu. Kulude haldamise seisukohast on oluline see, et pädev asutus on andnud sotsiaalkindlustusega hõlmatud isikule loa saada ravi väljaspool oma sotsiaalkindlustussüsteemi ja seega väljaspool oma eelarvelist kontrolli. Lisaks ei tohi unustada, et vaid väga erandlikes olukordades, nagu A. Kelleri puhul, lubatakse ravi saada väljaspool liikmesriikide sotsiaalkindlustussüsteemi või ühendusevälistes riikides, kuna tavaliselt osutatakse kõnealust ravi nende süsteemide raames.

26. Samuti on argumendina nimetatud, et ravi saamine ühendusevälises riigis vormi E 112 alusel ei ole võimalik, kuna määruse nr 1408/71 territoriaalne kohaldamisala ja isikute vaba liikumine, mille edendamist määrus taotleb, on piiratud liikmesriikide territooriumiga. Tuleb meenutada, et määruse nr 1408/71 keskne eesmärk on lihtsustada töötajate vaba liikumist ühenduses, kõrvaldades liikmesriikide sotsiaalkindlustussüsteemide vajalikul tasemel koordineerimisega nende süsteemide erinevustest tuleneda võivad takistused. Käesoleval juhul, kui töötaja sai ravi ühendusevälises riigis, ei ole küsimus määruse nr 1408/71 kohaldamisest väljaspool liikmesriike, kuna nii see otsus, millega töötajale anti luba saada ravi väljaspool pädeva asutuse süsteemi, kui ka ravinäidustuse otsus tehti määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punktis c sätestatud süsteemi raames. Kohal, kus kõnealust ravi saadi, ei ole nende otsuste sisu seisukohast tähtsust.

27. Viimaks märgiti kõnealuse punkti kohta, et kui isikutel, kellele on antud luba saada ravi teises liikmesriigis, lubataks minna kõnealuse ravi saamiseks ühendusevälisesse riiki, võrduks see neile blankotšeki väljaandmisega. Sellele tuleb vastata, et määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkt c sisaldab mitu sellega seotud piirangut. Esimene piirang sisaldub arusaamas, et ravi peab olema töötaja seisundile „asjakohane”. Teine piirang seisneb selles, et töötajale hüvitatakse kõnealuse ravi kulud vaid juhul, kui ravi osutamine väljaspool asjaomase liikmesriigi sotsiaalkindlustussüsteemi on vastavalt kohaldatavatele õigusaktidele lubatud ja see toimub nimetatud õigusaktides sätestatud tingimustel. Kolmandaks on pädeval asutusel õigus määrata ajavahemik, mille jooksul võib ravi saada.

28. Esimese eelotsuse küsimuse viimane osa käsitleb seda, kas raviasutus võib otsustada saata ühendusevälisesse riiki ravile töötaja, kellele on väljastatud vorm E 112, ilma et pädev asutus võiks nõuda selle töötaja tagasipöördumist, selleks et see asutus võiks ise teha meditsiinilised uuringud ja pakkuda talle muid ravivõimalusi. Kuna ma juba järeldasin, et ravinäidustuse otsused on täielikult selle liikmesriigi ametiasutuste pädevuses, kuhu on töötajale antud luba ravi saamiseks minna, oleks sellise ülesannete jaotusega vastuolus, kui hüvitise saamise õiguse eeldusena nõustuda, et pädeval asutusel on õigus kohustada loa saanud töötajat sellisteks uuringuteks tagasi pöörduma. See kahjustaks ka määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 kohast põhiülesannet, s.o edendada töötajate vaba liikumist ühenduse piires. See võib selgitada, miks määruses ei ole selle kohta sõnaselget sätet. Nagu A. Keller ja komisjon märkisid, on määruse nr 1408/71 artiklis 87 sätestatud asjakohane menetlus, et tagada pädeva asutuse huvide kaitse. Seda võimalust tuleb kohaldada asjaomaste asutuste vahelises koostöös, nagu eeldatakse EÜ artiklis 10.

29. Esimesele eelotsuse küsimusele tuleb vastata, et määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c ja määruse nr 574/72 artikli 22 lõigete 1 ja 3 kohaselt väljastatavad vormid E 111 ja E 112 on viibimis- või elukohajärgse asutuse pandud diagnoosi osas kohustuslikud pädevale asutusele, kes need vormid väljastas. See puudutab ka otsust saata asjaomane töötaja ravi saamiseks ühendusevälise riigi raviasutusse, ilma et pädeval asutusel oleks õigust nõuda selle töötaja tagasipöördumist meditsiinilisteks uuringuteks.

C. Teine küsimus

30. Teises eelotsuse küsimuses küsib Juzgado de lo Social Euroopa Kohtult põhimõtteliselt seda, kas määruse nr 1408/71 artikli 3 lõike 1 kohane võrdse kohtlemise põhimõte koostoimes sama määruse artikli 22 lõike 1 punktiga i tähendab seda, et pädev asutus peab katma ühendusevälises riigis sellisele töötajale osutatud ravi kulud, kellele on antud luba saada ravi teises liikmesriigis, kui on tõendatud, et kui viibimis- või elukohajärgne asutus oleks töötaja kindlustanud, oleks tal olnud õigus saada neid raviteenuseid, ja kui lisaks ka pädeva liikmesriigi õigusaktides on sätestatud selline ravi.

31. Määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti i kohaselt on töötajal, kellele on antud luba minna ravi saamiseks teise liikmesriiki, õigus saada kõnealust ravi vastavalt selles liikmesriigis kohaldatavatele õigusaktidele, „nii nagu oleks see asutus kõnealuse isiku kindlustanud”. Kõnealuse sätte selgest sõnastusest tuleneb, et töötajal, kellele on antud luba ja kellel on vorm E 111 või E 112, on õigus saada samasugust ravi kui isikutel, kes on kindlustatud viibimis- või elukohajärgse riikliku sotsiaalkindlustussüsteemi kohaselt. Kui sotsiaalkindlustusega hõlmatud isikul on õigus ühendusevälises riigis osutatud ravi kulude teatud tingimustel hüvitamisele, nagu Saksamaa sotsiaalkindlustussüsteem ette näeb, tuleb seda tingimata kohaldada isikute suhtes, kellele pädev asutus on andnud loa saada ravi selles liikmesriigis.

32. Insalud’i ja Hispaania valitsuse vastuväide, et võrdse kohtlemise põhimõtet ei kohaldata väljaspool Euroopa Liidu liikmesriikide territooriumi, ei ole siinkohal asjakohane, kuna otsuse A. Kelleri ravi kohta tegi selle liikmesriigi raviasutus, kuhu talle ravi saamiseks oli antud luba minna.

33. Teisele eelotsuse küsimusele tuleb seega vastata, et määruse nr 1408/71 artikli 3 lõikes 1 sätestatud võrdse kohtlemise põhimõte koostoimes sama määruse artikli 22 lõike 1 punktiga i tähendab seda, et pädev asutus peab katma ühendusevälises riigis osutatud ravi kulud sellisele töötajale, kellele on antud luba saada ravi teises liikmesriigis, kui on tõendatud, et kui viibimis- või elukohajärgne asutus oleks töötaja kindlustanud, oleks tal olnud õigus saada neid raviteenuseid, ja kui lisaks ka pädeva liikmesriigi õigusaktides on sätestatud selline ravi.

V. Ettepanek

34. Tuginedes eelnevale, teen Euroopa Kohtule ettepaneku vastata Juzgado de lo Social no 20 de Madridi eelotsuse küsimustele järgmiselt:

1. Määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punktide a ja c ja määruse nr 574/72 artikli 22 lõigete 1 ja 2 kohaselt väljastatavad vormid E 111 ja E 112 on viibimis- või elukohajärgse asutuse pandud diagnoosi osas siduvad need vormid väljastanud pädevale asutusele; see kehtib ka otsuse kohta saata töötaja erakorraliseks, patsiendi elu päästvaks operatsiooniks Euroopa Liitu mittekuuluva riigi (Šveitsi) raviasutusse, ilma et pädev asutus võiks nõuda selle töötaja tagasipöördumist, et teha vajalikuks peetavaid meditsiinilisi uuringuid ja pakkuda tema haigusele sobivaid ravivõimalusi.

2. Määruse nr 1408/71 artiklis 3 sätestatud võrdse kohtlemise põhimõtet koostoimes sama määruse artikli 19 lõike 1 punktiga a ja artikli 22 lõike 1 punktiga i tuleb tõlgendada nii, et pädev asutus peab kandma sellise ravi kulud, mis on osutatud töötajale väljaspool Euroopa Liitu asuvas riigis, kui on tõendatud, et kui elukohajärgne asutus oleks töötaja kindlustanud, oleks tal olnud õigus saada neid raviteenuseid, ja kui lisaks ka pädeva liikmesriigi õigusaktides on sätestatud selline ravi.