AVALIKU TEENISTUSE KOHTU OTSUS (esimene koda)

18. september 2007

Kohtuasi F-10/07

Patricia Botos

versus

Euroopa Ühenduste Komisjon

Avalik teenistus – Ametnikud – Sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Ravikulude hüvitamine – Raske haigus – Korralduskomitee – Arstlik ekspertiis

Ese: EÜ artikli 236 ja EA artikli 152 alusel esitatud hagi, milles P. Botos palub esiteks tühistada komisjoni ametisse nimetava asutuse 30. oktoobri 2006. aasta otsus, millega jäeti rahuldamata tema kaebus Euroopa ühenduste institutsioonide ühist ravikindlustusskeemi haldavate asutuste mitme otsuse peale, milles keelduti tunnistamast tema haigust (kroonilise väsimuse sündroom) raskeks haiguseks, mille alusel hüvitatakse tekkinud kulud 100% ulatuses, ning keelduti hüvitamast teatavaid analüüsikulusid ja toodet Lactase rohkem kui kümme karpi aastas, ja teiseks tühistada sellekohased keeldumise otsused.

Otsus: Tühistada komisjoni 2006. aasta 23. jaanuari ja 30. oktoobri otsused osas, milles nendes keelduti hagejale hüvitamast RED Laboratories’ ja Ategise poolt läbi viidud analüüse Euroopa ühenduste institutsioonide ühise ravikindlustusskeemi tavalise määra alusel. Jätta hagi ülejäänud osas rahuldamata. Hageja kannab kaks kolmandikku oma kohtukuludest. Mõista üks kolmandik hageja kohtukuludest välja komisjonilt, kes ühtlasi kannab ise oma kohtukulud.

Kokkuvõte

1. Ametnikud – Sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Raske haigus – Tunnistamisest keeldumine – Kohtulik kontroll – Piir

(Personalieeskirjad, artikli 72 lõige 1)

2. Ametnikud – Sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Ravikulud – Hüvitamine – Keeldumine – Ebaefektiivseks või ebavajalikuks peetav ravi – Kohtulik kontroll – Piirid

(Personalieeskirjad, artikli 72 lõige 1; ravikindlustuseeskirjad, artikli 20 lõiked 3 ja 4)

1. Personalieeskirjades ette nähtud õiguskaitsevahendeid ei saa põhimõtteliselt kasutada selleks, et vaidlustada lõplikuks peetavaid meditsiinilisi hinnanguid nende sõna otseses tähenduses, kui need on koostatud tavalistel tingimustel. Avaliku Teenistuse Kohus ei pea kontrollima, kas arstliku läbivaatuse tingimused vastasid parimatele meditsiinilistele tavadele, kas tegemist on parima võimaliku viisiga asjassepuutuva isiku terviseseisundi hindamiseks, ega ka seda, kas arsti pandud diagnoos ametniku vaimsele tervisele on põhjendatud. Seadmata kahtluse alla meditsiinilisi hinnanguid, peab Avaliku Teenistuse Kohus sellegipoolest kontrollima, kas ametisse nimetav asutus hindas asjaolusid õigesti ja kohaldas asjakohaseid õigusnorme nõuetekohaselt, kui ta keeldus tunnistamast asjassepuutuva isiku haigust raskeks haiguseks.

Seega tuleb Avaliku Teenistuse Kohtul tervishoiuvaldkonnas teostatava piiratud kohtuliku kontrolli käigus välja selgitada, kas pädev asutus on haiguse raske haigusena määratlemisest keeldumisel esiteks tegelikult toetunud sellise määratluse aluseks olevatele kriteeriumidele ega ole teiseks teinud ilmselget viga, järeldades talle teatavaks tehtud meditsiiniliste hinnangute põhjal, mille suhtes ei saa Avaliku Teenistuse Kohus seisukohta ei võtta, välja arvatud juhul, kui on administratsioon on nende tähendust moonutanud, et kõik asjaomased kriteeriumid ei ole korraga täidetud.

(vt punktid 39–41)

Viited:

19. jaanuar 1988, kohtuasi 2/87: Biedermann vs. kontrollikoda (EKL 1988, lk 143, punkt 8)

16. märts 1993, liidetud kohtuasjad T‑33/89 ja T‑74/89: Blackman vs. parlament (EKL 1993, lk II‑249, punkt 44); 7. november 2002, kohtuasi T‑199/01: G vs. komisjon (EKL AT 2002, lk I‑A‑217 ja II‑1085, punkt 59); 12. mai 2004, kohtuasi T‑191/01: Hecq vs. komisjon (EKL AT 2004, lk I‑A‑147 ja II‑659, punkt 63)

28. juuni 2006, kohtuasi F‑39/05: Beau vs. komisjon (EKL AT 2006, lk I‑A‑1‑51 ja II‑A‑1‑175, punkt 74); 13.detsember 2006, kohtuasi F‑17/05: De Brito Sequeira Carvalho vs. komisjon (EKL AT 2006, lk I‑A‑1‑149 ja II‑A‑1‑577, punkt 85)

2. Euroopa ühenduste institutsioonide ühises ravikindlustusskeemis kindlustatud isikutel ei ole automaatset õigust kõikide nende ravikulude hüvitamisele. Et tagada ühise ravikindlustusskeemi finantstasakaal, on institutsioonid näinud Euroopa ühenduste ametnike ravikindlustuseeskirjades muu hulgas ette need juhud, mil teatava kategooria ravikulusid ei hüvitata, või eritingimused teatud teenuste eest hüvitise saamiseks. Nii on kõnealuste eeskirjade artikli 20 lõikes 4 sätestatud, et hüvitamisele ei kuulu sellise raviga kaasnevad kulud, mida maksubüroo peab arst-konsultandi arvamuse põhjal ebaefektiivseks või ebavajalikuks. Peale selle on kõnealuste eeskirjade artikli 20 lõike 4 kohaselt ühises ravikindlustusskeemis üksnes võimalus hüvitada teenused, mida ei ole üldistes rakendussätetes loetletud, ja igal juhul vaid 80% ulatuses, tuginedes sealjuures aluseks maksubüroo arst‑konsultandi antud arvamusele.

Ehkki ühises ravikindlustusskeemis kindlustatud isik võib õigustatult arvata, et ravikulud personalieeskirjade artikli 72 lõikes 1 sätestatud piirmäärade ulatuses üldiselt hüvitatakse, võib maksubüroo teatavate kulude hüvitamisest õiguspäraselt siiski keelduda, kui see büroo leiab arst‑konsultandi ja vajaduse korral arstliku komisjoni arvamuse põhjal, et asjaomased kulud seonduvad ravi või teenustega, mille teaduslik valiidsus ei ole tõestatud. On täiesti põhjendatud, et kindlustatud isikute ja institutsioonide poolt rahastatav ühine ravikindlustusskeem ei kata ravi‑ või teenuste kulusid, mille teraapiline väärtus või usaldusväärsus diagnostilise vahendina on teaduslikult vaieldav.

Ekspertidevaheliste lõpmatute või ületamatute vaidluste vältimiseks otsustati usaldada esitatud hinnangute läbivaatamine ühise ravikindlustusskeemi tervishoiuorganitele, s.o arst‑konsultantidele ja arstlikule komisjonile, kes teevad oma otsuse teaduskirjandusele tuginedes, võttes vajaduse korral arvesse asjaomase valdkonna eriala asjatundjate ja kõrgetasemeliste tervishoiuspetsialistide arvamust.

Sellisel juhtumil, kus kindlustatud isikul ei ole õigust nõuda ühise ravikindlustusskeemi kaudu kulude hüvitamist, ning võttes arvesse, et ühenduste kohus teostab puhtmeditsiiniliste hinnangute osas piiratud kohtulikku kontrolli, saab kindlustatud isik kehtiva korra kohaselt vaidlustada Avaliku Teenistuse Kohtus hüvitamisest keeldumist põhjendusega, et ravi või teenuse teaduslikku valiidsust ei ole kindlaks määratud, vaid siis, kui ta tõendab, et selle põhjenduse puhul on tehtud ilmselge viga.

Analüüsikulude hüvitamisest keeldumisel saab niisugusest veast rääkida juhul, kui ühelgi muul diagnostilisel meetodil peale asjaomaste analüüside ei ole võimalik saavutada suuremat valiidsust ning kui ametisse nimetav asutus on nende analüüside tulemusel saadud diagnoosiga nõustunud.

(vt punktid 62–76)