EUROOPA KOHTU OTSUS

12. juuli 2001( )

Teenuste osutamise vabadus – EÜ asutamislepingu artikkel 59 (muudetuna EÜ artikkel 49) ja artikkel 60 (nüüd EÜ artikkel 50) – Ravikindlustus – Mitterahaliste hüvitiste süsteem – Lepingute süsteem – Teises liikmesriigis tekkinud haiglaravikulud – Eelnev luba – Kriteeriumid – Põhjendused

Kohtuasjas C-157/99,

mille esemeks on Euroopa Kohtule EÜ asutamislepingu artikli 177 (nüüd EÜ artikkel 234) alusel esitatud Arrondissementsrechtbank te Roermond’i (Madalmaad) taotlus nimetatud kohtus pooleliolevates menetlustes järgmiste poolte vahel:

B. S. M. Smits, abielunimi Geraets,

ja

Stichting Ziekenfonds VGZ

ning

H. T. M. Peerbooms

ja

Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen,

eelotsuse tegemiseks EÜ asutamislepingu artikli 59 (muudetuna EÜ artikkel 49) ja artikli 60 (nüüd EÜ asutamislepingu artikkel 50) tõlgendamise kohta,

EUROOPA KOHUS,

koosseisus: president G. C. Rodríguez Iglesias, kodade esimehed C. Gulmann, A. La Pergola (ettekandja), M. Wathelet ja V. Skouris, kohtunikud D. A. O. Edward, J.‑P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen ja F. Macken,

kohtujurist: D. Ruiz-Jarabo Colomer,

kohtusekretär: ametnik L. Hewlett,

arvestades kirjalikke märkusi, mille esitasid:

– Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, esindaja: E. P. H. Verdeuzeldonk,

– Madalmaade valitsus, esindaja: M. A. Fierstra,

– Belgia valitsus, esindaja: A. Snoecx,

– Taani valitsus, esindaja: J. Molde,

– Saksamaa valitsus, esindajad: W.‑D. Plessing ja C.‑D. Quassowski,

– Prantsuse valitsus, esindajad: K. Rispal-Bellanger ja C. Bergeot,

– Iirimaa valitsus, esindaja: M. A. Buckley, keda abistas D. Barniville, BL,

– Portugali valitsus, esindajad: L. Fernandes ja P. Borges,

– Soome valitsus, esindajad: T. Pynnä ja E. Brygglin,

– Rootsi valitsus, esindaja: L. Nordling,

– Ühendkuningriigi valitsus, esindaja: M. Ewing, keda abistas barrister S. Moore,

– Islandi valitsus, esindajad: E. Gunnarsson ja V. Hauksdóttir,

– Norra valitsus, esindaja: H. Seland,

– Euroopa Ühenduste Komisjon, esindajad: P. Hillenkamp, P. J. Kuijper ja H. M. H. Speyart,

arvestades kohtuistungi ettekannet,

olles 4. aprilli 2000. aasta kohtuistungil ära kuulanud suulised märkused, mida esitasid Stichting Ziekenfonds VZG (esindajad: advokaadid H. G. Sevenster, J. K. de Pree ja E. H. Pijnacker Hordijk), Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (esindaja: P. H. Verdeuzeldonk), Madalmaade valitsus (esindaja: M. A. Fierstra), Taani valitsus (esindaja: J. Molde), Saksamaa valitsus (esindaja: W.‑D. Plessing), Prantsuse valitsus (esindaja: C. Bergeot), Iirimaa valitsus (esindaja: D. Barniville), Austria valitsus (esindaja: G. Hesse), Soome valitsus (esindaja: E. Bygglin), Rootsi valitsus (esindaja: A. Kruse), Ühendkuningriigi valitsus (esindaja: E. Ewing, keda abistas S. Moore), Islandi valitsus (esindaja: E. Gunnarsson) ja komisjon (esindaja: H. M. H. Speyart),

olles 18. mai 2000. aasta kohtuistungil ära kuulanud kohtujuristi ettepaneku,

on teinud järgmise

otsuse

1 Arrondissementsrechtbank te Roermond esitas 28. aprilli 1999. aasta määrusega, mis saabus Euroopa Kohtusse 30. aprillil 1999, EÜ asutamislepingu artikli 177 (nüüd EÜ artikkel 234) alusel kaks eelotsuse küsimust EÜ asutamislepingu artikli 59 (muudetuna EÜ artikkel 49) ja artikli 60 (nüüd EÜ artikkel 50) tõlgendamise kohta.

2 Need küsimused kerkisid üles kahes kohtuasjas, millest ühe kohtuasja poolteks olid B. S. M. Smits, abielunimi Geraets, ja Stichting Ziekenfonds VGZ (edaspidi „Stichting VGZ”) ning teise kohtuasja poolteks olid H. T. M. Peerbooms ja Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (edaspidi „Stichting CZ”), seoses Saksamaal ja Austrias toimunud haiglaravi kulude hüvitamisega.

Siseriiklik õiguslik raamistik

3 Madalmaades on ravikindlustussüsteemi aluseks peamiselt 15. oktoobri 1964. aasta Ziekenfondswet (haigekassade seadus) (Staatsblad 1964, nr 392, hiljem muudetud, edaspidi „ZFW”), 14. detsembri 1967. aasta Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (eriravikulude üldkindlustuse seadus) (Staatsblad 1967, nr 617, hiljem muudetud, edaspidi „AWBZ”) ja Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (ravikindlustusele juurdepääsu seadus, edaspidi „WTZ”). Nii ZFW kui ka AWBZ kehtestavad mitterahaliste hüvitiste süsteemi, mille alusel ei ole kindlustatutel õigust ravile tehtud kulude hüvitamiseks, vaid on õigus tasuta ravile endale. Need kaks seadust põhinevad lepingute süsteemil haigekassade ja tervishoiuteenuse osutajate vahel. WTZ kehtestab aga kindlustatutele kulude hüvitamise süsteemi ning ei põhine lepingute süsteemil.

4 ZFW artiklitest 2–4 tuleneb, et selle seaduse alusel on kohustuslikult kindlustatud töötajad, kelle aastane sissetulek ei ületa seadusega kehtestatud ülemmäära (1997. aastal oli see 60 750 Hollandi kuldnat), nendega samastatud isikud ja sotsiaaltoetusi saavad isikud, samuti nende ülalpeetavad pereliikmed, kes elavad nendega samas leibkonnas.

5 ZFW artikli 5 lõike 1 alusel peab iga selle seaduse kohaldamisalasse kuuluv isik, kes soovib selle alusel õigusi saada, liituma oma elukohajärgse haigekassaga.

6 ZFW artikkel 8 näeb ette:

„1. Kindlustatutel on õigus hüvitistele, mille eesmärk on tagada neile vajalik arstiabi, kui sellele arstiabile ei ole õigust Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’i alusel […]. Haigekassad hoolitsevad selle eest, et nendega liitunud kindlustatud saaksid seda õigust kasutada.

2. Hüvitiste laad, sisu ja ulatus sätestatakse kuningliku dekreediga või selle alusel, arvestades, et igal juhul hõlmavad need arstiabi, mille ulatus tuleb täpsustada, ning hooldust ja ravi asutustes, mille liigid tuleb kindlaks määrata. Hüvitise andmise võib seada sõltuvusse kindlustatu rahalisest osamaksest; see osamakse ei pea olema kõigile kindlustatutele ühesugune.

[…]”

7 4. jaanuari 1966. aasta Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (dekreet ravikindlustuse alusel antavate mitterahaliste hüvitiste kohta) (Staatsblad 1966, nr 3, hiljem muudetud, edaspidi „Verstrekkingenbesluit”) tagab ZFW artikli 8 lõike 2 rakendamise.

8 Verstrekkingenbesluit määrab kindlaks õiguse hüvitistele ja nende hüvitiste ulatuse erinevat liiki ravi korral, mille hulgas on „arsti- ja kirurgiline abi” ning „haiglaravile saatmine ja haiglas viibimine”.

9 Vastavalt Verstrekkingenbesluit’i artikli 2 lõikele 3 tekib õigus hüvitisele vaid siis, kui kindlustatul ei ole tema vajadusi ja tõhusa ravi perspektiive arvestades muud valikut, kui sellist laadi ning sellise sisu ja ulatusega hüvitist taotleda.

10 Verstrekkingenbesluit’i artikli 3 alusel hõlmab arsti- ja kirurgiline abi üld- või eriarsti poolt osutatud ravi, mille „ulatus on määratud selle järgi, mis on tavaline erialaringkondades”.

11 Mis puudutab haiglasse vastuvõtmist ja seal viibimist, siis Verstrekkingenbesluit’i artiklid 12 ja 13 näevad ühest küljest ette, et see võib hõlmata arstlikku, kirurgilist ja sünnitusega seotud läbivaatust, hooldust ja ravi, ning teisest küljest, et haiglaravi peab olema näidustatud. 6. veebruari 1969. aasta Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (dekreet ravikindlustuse raames antava haiglaravi kohta) (Nederlandse Staatscourant 1969, nr 50) määrab juhud, millal haiglaravi on näidustatud.

12 ZFW-d kohaldavad haigekassad, kes on ministri poolt ZFW artikli 34 alusel heaks kiidetud juriidilised isikud. Ziekenfondsraadi ülesanne on vastutavat ministrit nõustada ja teavitada ning kontrollida haigekassade valitsemist ja haldamist. Kaebuse korral hüvitise saamise õigust puudutava haigekassa otsuse peale peab see haigekassa taotlema Ziekenfondsraadi arvamust enne selle kaebuse üle otsustamist.

13 ZFW näeb ette lepingute süsteemi, mille peamised tunnused on järgmised.

14 ZFW artikli 44 lõige 1 näeb ette, et haigekassad „sõlmivad lepinguid isikute ja asutustega, kes võivad osutada ühte või enamat liiki ravi, nagu näeb ette artikli 8 rakendamiseks vastu võetud kuninglik dekreet”.

15 Vastavalt ZFW artikli 44 lõikele 3 peavad need lepingud sisaldama vähemalt sätteid poolte vastastikuste kohustuste ja õiguste olemuse ja ulatuse kohta, osutatava ravi liikide, kvaliteedi ja tõhususe kohta, lepingust kinnipidamise järelevalve kohta, sealhulgas osutatavate või osutatud teenuste ja nende eest küsitava tasu õigsuse järelevalve ning kohustuse kohta edastada selleks järelevalveks vajalikud andmed.

16 Seevastu ei puuduta need lepingud tervishoiuteenuste hindasid, mis määratakse eranditult Wet tarieven gezondheidszorg’is (tervishoiuteenuste hindade seadus). Madalmaade valitsuse esitatud selgituste kohaselt ei tähenda see siiski, et haigekassade ja tervishoiuteenuse osutajate vahel ei või olla ühtegi kokkulepet hindade osas. Pooled võivad kokku leppida kõigi hinnataset ja haiglate eelarvet mõjutavate tegurite osas.

17 Haigekassadel on vabadus sõlmida lepinguid mis tahes tervishoiuteenuse osutajatega, ent sellel vabadusel on kaks piirangut. Ühest küljest tuleneb ZFW artiklist 47, et kõigil haigekassadel „on kohustus sõlmida leping […] iga tema tegevuspiirkonnas tegutseva asutusega või asutusega, mida selle piirkonna elanikud regulaarselt külastavad”. Teisest küljest võib lepinguid sõlmida vaid selliste asutustega, kellel on lubatud ravi osutada, või isikutega, kellel on selleks seaduse alusel õigus.

18 Vastavalt ZFW artiklile 8a:

„1. Artiklis 8 toodud teenuseid osutaval asutusel peab olema selleks luba.

2. Kuningliku dekreediga võidakse ette näha, et kuningliku dekreediga määratavasse liiki kuuluvat asutust loetakse selle seaduse tähenduses asutuseks, kellel on luba. […]”

19 ZFW artikli 8c punkti a kohaselt tuleb keelduda haiglaid haldava asutuse heakskiitmisest, kui see asutus ei täida Wet ziekenhuisvoorzieningen’is (seadus haiglasisustuse kohta) toodud nõudeid jagamise ja vajaduste kohta. See seadus, selle rakendusjuhised (eriti antud seaduse artiklil 3 põhinev juhis, Nederlandse Staatscourant 1987, nr 248) ning kohalikud plaanid määravad täpsemalt ära riiklikud vajadused eri liiki haiglate osas ning haiglate jaotuse Madalmaade erinevate ravipiirkondade vahel.

20 ZFW artikkel 9, mis sätestab, kuidas konkreetset õigust hüvitisele kasutatakse, näeb ette:

„1. Välja arvatud juhtudel, mis on loetletud artikli 8 lõikes 2 nimetatud kuninglikus dekreedis, pöördub kindlustatu, kes soovib kasutada oma õigust hüvitisele, isiku või asutuse poole, kelle või millega haigekassa, millega see isik on liitunud, on sõlminud selleks otstarbeks lepingu, kui lõikes 4 ei sätestata teisiti.

2. Kindlustatu võib vabalt valida lõikes 1 toodud isikute ja asutuste vahel, kui lõikes 5 ei sätestata teisiti, ja arvestades Wet ambulancevervoer’i (seadus kiirabitranspordi kohta) (Staatsblad 1971, nr 369) kiirabitransporti puudutavaid sätteid.

3. [kehtetu]

4. Haigekassa võib erandina lõigetest 1 ja 2 lubada kindlustatul pöörduda hüvitise saamise õiguse teostamiseks teise isiku või asutuse poole Madalmaades, kui ravi seda nõuab. Minister võib määrata, millistel juhtudel ja millistel tingimustel võib kindlustatu pöörduda hüvitise saamise õiguse teostamiseks isiku või asutuse poole väljaspool Madalmaid.

[…]”

21 Kasutades talle ZFW artikli 9 lõike 4 viimase lausega antud pädevust, võttis minister vastu 30. juuni 1988. aasta Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering’i (määrus välismaal ravikindlustuse raames toimuva ravi kohta) (Staatscourant 1988, nr 123, edaspidi „Rhbz”). Rhbz-i artikkel 1 näeb ette:

„Haigekassa võib lubada kindlustatul pöörduda hüvitise saamise õiguse teostamiseks isiku või asutuse poole väljaspool Madalmaid, kui haigekassa leiab, et ravi seda nõuab.”

22 Eelotsusetaotluse esitanud kohus selgitab, et Centrale Raad van Beroep’i (Madalmaade teise astme kohus sotsiaalasjades) praktikast taotluste kohta saada välismaal ravi, mille kulud kaetaks ZFW alusel, tuleneb, et sellega seoses tuleb täita kaks tingimust.

23 Esiteks peab haigekassa veenduma, et kõnealust ravi võib pidada hüvitiseks ZFW artikli 8 ja Verstrekkingenbesluit’i mõttes. Nagu eespool viidatud, on vastavalt Verstrekkingenbesluit’i artiklile 3 määravaks kriteeriumiks see, kas kavatsetavat ravi peetakse „erialaringkondades tavaliseks” (vt Centrale Rad van Beroepi 23. mai 1995. aasta otsus, RZA 1995, nr 126). Centrale Raad van Beroep leidis näiteks seoses konkreetse raviga, mida osutati Saksamaal, et see ravi „tugineb teaduslikes ringkondades mitte (veel) piisavalt tunnustatud alusele ja seda peetakse vastavalt Madalmaades levinud arusaamadele katseliseks” (19. detsembri 1997. aasta otsus, RZA 1998, nr 48). Seega nähtub kohtupraktikast, et praktikas viidatakse Madalmaade professionaalsetes ringkondades levinud arusaamadele, et määrata, kas ravi on tavaline, mitte katseline.

24 Teiseks tuleb kindlaks määrata, kas see ravi on vajalik kindlustatu ravimiseks ZFW artikli 9 lõike 4 ja Rhbz artikli 1 tähenduses. Eelotsusetaotluse esitanud kohus märgib sellega seoses, et praktikas tuleb arvestada Madalmaades kättesaadavate ravimeetoditega (vt eelkõige Centrale Raad van Beroepi 13. detsembri 1994. aasta otsus, RZA 1995, nr 53) ja kontrollida, kas asjakohast ravi ei oleks võimalik õigeaegselt saada ka Madalmaades.

Menetlus põhikohtuasjades

Smitsi kohtuasi

25 B. S. M. Smits põeb Parkinsoni tõbe. 5. septembri 1996. aasta kirjaga taotles ta Stichting VGZ-lt, et talle hüvitataks kulud seoses selle haiguse spetsiifilise ja multidistsiplinaarse raviga Kasseli (Saksamaa) Elena-Klinikus. Kõnealune meetod hõlmab eelkõige uuringuid ja ravi, et määrata kindlaks parim medikamentoosne ravi, füsioterapeutilist ja ergoterapeutilist hooldust ning sotsiaalpsühholoogilist toetust.

26 Stichting VGZ teatas 30. septembri ja 28. oktoobri 1996. aasta otsustega B. S. M. Smitsile, et talle ei hüvitata ZFW alusel ravikulusid. Seda keeldumist põhjendati asjaoluga, et Parkinsoni tõve puhul piisav ja asjakohane ravi on kättesaadav ka Madalmaades, et Elena-Klinikus toimunud spetsiifilisel kliinilisel ravil ei olnud mingeid lisaeeliseid ning seega puudus meditsiiniline vajadus saada ravi just selles kliinikus.

27 B. S. M. Smits taotles 14. novembril 1996. aastal Ziekenfondsraadi arvamust. Viimane andis oma arvamuse 7. aprillil 1997, öeldes, et Stichting VGZ keeldumisotsus oli õige.

28 Seejärel esitas B. S. M. Smits kaebuse 30. septembri 1996. aasta keeldumisotsuse peale Arrondissementsrechtbank te Roermondile. Sisuliselt väidab B. S. M. Smits, et Saksamaal toimunud spetsiifilisel kliinilisel ravil on eelised Madalmaades kasutatava sümptomaatilise ravi ees, mille puhul tegeldakse haiguse erinevate väljendustega ükshaaval, st sümptomi kaupa.

29 Toimiku läbivaatamisel leidis eelotsusetaotluse esitanud kohus, et keeldumisotsus oli põhjendatud, kuna spetsiifilist kliinilist meetodit ei saa pidada erialaringkondades tavaliseks raviks ja järelikult ei ole tegemist hüvitisega ZFW artikli 8 tähenduses. Juhul kui ravi või osa sellest saaks siiski pidada tavaliseks, on keeldumisotsus põhjendatud kaalutlusega, et rahuldav ja asjakohane ravi oli Madalmaades kättesaadav asutuses, millega haigekassal on sõlmitud leping, ning Kasselis toimunud ravi ei olnud ZFW artikli 9 lõike 4 ega Rhbz artikli 1 tähenduses vajalik.

30 Eelotsusetaotluse esitanud kohus määras eksperdiks neuroloogi. Oma 3. veebruari 1998. aasta eksperdiarvamuses leidis ta, et ükski kliiniline või teaduslik asjaolu ei tõenda, et spetsiifiline kliiniline lähenemine oli sobivam, ja et seega ei esine ühtegi rangelt meditsiinilist näidustust, mis õigustaks B. S. M. Smitsi haiglaravile saatmist ja ravimist Saksamaal.

Peerboomsi kohtuasi

31 H. T. M. Peerbooms on alates 10. detsembri 1996. aasta liiklusõnnetusest olnud koomas. Pärast haiglaravi Madalmaades viidi ta 22. veebruaril 1997 vegetatiivses seisundis üle Innsbrucki (Austria) ülikooli kliinikusse.

32 Seal sai H. T. M. Peerbooms intensiivset eriteraapiat neurostimulatsiooni teel. Madalmaades kasutatakse seda tehnikat vaid katseliselt kahes ravikeskuses ja vanemaid kui 25-aastaseid patsiente ei lubata selles osaleda. Seega on vaieldamatu, et kui 1961. aastal sündinud H. T. M. Peerbooms oleks jäänud Madalmaadesse, ei oleks tal olnud sellele teraapiale juurdepääsu.

33 24. veebruari 1997. aasta kirjaga taotles H. T. M. Peerboomsi neuroloog Stichting CZ-lt, et viimane kataks Innsbrucki ülikooli kliinikus toimunud ravi kulud.

34 Konsulteeriva arsti arvamuse põhjal jäeti see taotlus 26. veebruari 1997. aasta otsusega rahuldamata põhjusel, et asjakohast ravi oleks saanud ka Madalmaades tervishoiuteenuse osutaja ja/või asutuse juures, kellega Stichting CZ oli sõlminud lepingu.

35 Olles korranud oma taotlust, sai H. T. M. Peerboomsi neuroloog uue eitava vastuse 5. märtsil 1997. Nende otsuste peale esitatud vaide jättis Stichting CZ 12. juunil 1997 rahuldamata.

36 Vahepealsel ajal tuli H. T. M. Peerbooms koomast välja. Tal lubati Innsbrucki kliinikust 20. juunil 1997 lahkuda ja ta saadeti taastusravile Hoensbroecki (Madalmaad) kliinikusse.

37 H. T. M. Peerbooms esitas Arrondissementsrechtbank te Roermondile kaebuse Stichting CZ 12. juuni 1997. aasta otsuse peale, millega ta vaie rahuldamata jäeti.

38 Selle kohtu esitatud selgitustest nähtub, et Stichting CZ keeldumisotsus oli põhjendatud esiteks asjaoluga, et arvestades neurostimulatsiooniteraapia katselist olemust ja selle ravi tõhususe kohta teadusliku tõenduse puudumist, ei peetud seda ravi erialaringkondades tavaliseks ja seega ka teenuseks, mida saab hüvitada ZFW artikli 8 tähenduses. Kui seda ravi aga siiski pidada tavaliseks, on keeldumisotsus põhjendatud teiseks ka kaalutlusega, et rahuldav ja asjakohane ravi oli ilma pikema viivituseta Madalmaades kättesaadav asutuses, millega haigekassal on sõlmitud leping, ning Innsbruckis toimunud ravi ei olnud vajalik ZFW artikli 9 lõike 4 ja Rhbz artikli 1 tähenduses.

39 Arrondisementsrechtbanki määratud neuroloogiaekspert järeldas oma 12. mail 1998 esitatud eksperdiarvamuses, et selline sobiv ja asjakohane ravi, mida H. T. M. Peerbooms sai Innsbruckis, ei olnud talle vanuse tõttu kättesaadav Madalmaades ja et ta ei oleks saanud asjakohast ravi mõnes teises Madalmaade ravikeskuses. Stichting CZ-i nõustav neuroloog reageeris sellele arvamusele, rõhutades kõnesoleva ravimeetodi katselist olemust ja asjaolu, et selleks hetkeks ei olnud see saanud heakskiitu teadlaste ringkondadest. Kohtu määratud ekspert teatas siiski oma 31. augusti 1998. aasta lisaarvamuses, et ta jääb oma järelduste juurde.

Eelotsuse küsimused

40 28. aprilli 1999. aasta määrusega otsustas Arrondisementsrechtbank te Roermond menetluse peatada ja esitada Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:

„1. a) Kas EÜ asutamislepingu artikleid 59 ja 60 tuleb tõlgendada nii, et nendega on kooskõlas Ziekenfondswet’i artikli 9 lõige 4 koostoimes Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering’i artikliga 1 selles osas, kus need näevad ette, et haigekassaga liitunud isik peab saama eelneva loa sellelt haigekassalt, et pöörduda väljaspool Madalmaid asuva isiku või asutuse poole, et kasutada oma õigust hüvitisele?

b) Milline on vastus eespool punkti 1 alapunktis a toodud küsimusele, kui sellest loast keeldutakse või seda ei anta, kuna vaidlusalust teises liikmesriigis saadud ravi ei peeta „erialaringkondades tavaliseks” ja seda ei peeta Ziekenfondswet’i artikli 8 tähenduses hüvitiseks? Kas olukord on erinev, kui arvesse võtta vaid Madalmaade arstkonna arvamusi või kui rakendada selles osas rahvuslikke või rahvusvahelisi teaduslikke kriteeriume, ja kui on, siis kuidas? Kas omab tähtsust asjaolu, et selle teise liikmesriigi õigussüsteem sotsiaalkindlustuse alal näeb ette kõnesoleva ravi hüvitamise?

c) Milline on vastus eespool punkti 1 alapunktis a toodud küsimusele, kui välismaal osutatud ravi peetakse tavaliseks raviks ja seega hüvitiseks, ent eespool viidatud loa andmisest keeldutakse põhjusel, et asjakohast ravi on võimalik õigeaegselt saada Madalmaades asuvalt tervishoiuteenuse osutajalt, kellega haigekassal on sõlmitud leping, ja et seega ei ole välismaal saadavad raviteenused ravimiseks vajalikud?

2. Kui loa taotlemise näol on tegemist EÜ asutamislepingu artiklites 59 ja [60] ette nähtud teenuste osutamise vabaduse põhimõtte piiranguga, siis kas ülekaaluka avaliku huviga seotud põhjused, millele tuginevad kostjad […], on piisavad, et seda piirangut saaks õigustatuks pidada?”

41 Eelotsusetaotluse esitanud kohus märgib, et kuigi haiglate heakskiitmist puudutavad ZFW sätted ei näi välistavat välismaiste asutuste heakskiitmist, näiteks piirialadel, võib neist sätetest ja eriti geograafilise jaotuse põhimõttest, mis on heakskiitmise aluseks, järeldada, et peamiselt saavad heakskiidu Madalmaades asuvad asutused.

42 Muu hulgas leiab eelotsusetaotluse esitanud kohus, et eriti tähelepanelik tuleb olla mõistele „tavaline” ravi konkreetse ulatuse andmisel, kuivõrd just selle määrangu põhjal otsustavad Madalmaade haigekassad, kas võtta või mitte võtta enda kanda kulud, mis on seotud väljaspool Madalmaid toimunud raviga. Kui haigekassad vaatavad üksnes seda, mida peetakse Madalmaade erialaringkondades tavaliseks, võib see kaasa tuua selle, et ravimeetodeid, mis on teistes liikmesriikides üldiselt heaks kiidetud ja mida seal hüvitatakse, kuna nende liikmesriikide erialaringkondadel on teistsugused seisukohad kui Madalmaades valitsevad seisukohad, ei peeta ZFW-ga hõlmatud hüvitisteks ning keeldutakse nende jaoks loa andmisest.

Eelotsuse küsimused

43 Kahe eelotsuse küsimusega, mida tuleb käsitleda koos, tahab eelotsusetaotluse esitanud kohus sisuliselt teada, kas asutamislepingu artikleid 59 ja 60 tuleb tõlgendada nii, et nendega on vastuolus niisugused liikmesriigi õigusaktid, nagu on kõne all põhikohtuasjas, mis seavad teise liikmesriigi haiglas toimunud ravi kulude hüvitamise sõltuvusse eelneva loa saamisest haigekassalt, millega kindlustatu on liitunud, ja mida antakse vaid kahe järgmise tingimuse täitmise korral. Esiteks peab kavandatud ravi kuuluma teenuste hulka, mille kulud esimese liikmesriigi ravikindlustussüsteem katab, mis eeldab, et kõnesolevat ravi saaks pidada „erialaringkondades tavaliseks”. Teiseks peab see välismaal toimuv ravi olema vajalik kõnealuse isiku terviseseisundit arvestades, mis eeldab, et esimeses liikmesriigis ei saa asjakohast ravi õigeaegselt sellelt tervishoiuteenuse osutajalt, kellega haigekassal on sõlmitud leping.

Liikmesriikide pädevus oma sotsiaalkindlustussüsteeme korraldada ja kohustus järgida selle pädevuse teostamisel ühenduse õigust

44 Et nii sõnastatud eelotsuse küsimustele vastata, tuleb kõigepealt meenutada, et vastavalt väljakujunenud kohtupraktikale ei piira ühenduse õigus liikmesriikide pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel (7. veebruari 1984. aasta otsus kohtuasjas 238/82: Duphar jt, EKL 1984, lk 523, punkt 16; 17. juuni 1997. aasta otsus kohtuasjas C‑70/95: Sodemare jt, EKL 1997, lk I-3395, punkt 27, ja 28. aprilli 1998. aasta otsus kohtuasjas C‑158/96: Kohll, EKL 1998, lk I-1931, punkt 17).

45 Ühenduse tasandil ühtlustamise puudumise korral määratakse iga liikmesriigi õigusaktidega kindlaks esiteks sotsiaalkindlustussüsteemiga liitumise õigust ja kohustust puudutavad tingimused (24. aprilli 1980. aasta otsus kohtuasjas 110/79: Coonan, EKL 1980, lk 1445, punkt 12; 4. oktoobri 1991. aasta otsus kohtuasjas C‑349/87: Paraschi, EKL 1991, lk I-4501, punkt 15, ja eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 18) ning teiseks hüvitiste saamise õiguse tingimused (30. jaanuari 1997. aasta otsus liidetud kohtuasjades C‑4/95 ja C‑5/95: Stöber ja Piosa Pereira, EKL 1997, lk I-511, punkt 36, ja eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 18).

46 Selle pädevuse teostamisel peavad liikmesriigid siiski järgima ühenduse õigust (eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 19).

Teenuste osutamise vabadust käsitlevate sätete kohaldamine haiglaravile

47 Tuleb kindlaks määrata, kas põhikohtuasjas kõne all olevad olukorrad kuuluvad teenuste osutamise vabaduse kohaldamisalasse asutamislepingu artiklite 59 ja 60 tähenduses.

48 Osa Euroopa Kohtule kirjalikke märkusi esitanud valitsustest ei olnud nõus sellega, et haiglaraviteenused võiksid – eriti kui neid osutatakse kohaldatava ravikindlustussüsteemi alusel tasuta mitterahaliste hüvitistena – kujutada endast majandustegevust asutamislepingu artikli 60 mõttes.

49 Viidates eelkõige 27. septembri 1988. aasta otsusele kohtuasjas 263/86: Humbel (EKL 1988, lk 5365, punktid 17–19) ja 4. oktoobri 1991. aasta otsusele kohtuasjas C‑159/90: Society for the Protection of Unborn Children Ireland (EKL 1991, I‑4685, punkt 18), leiavad nad, et mingit tasulisust asutamislepingu artikli 60 tähenduses ei eksisteeri, kuivõrd patsient saab ravi haiglate infrastruktuuris, ilma et ta peaks ise maksma, või hüvitatakse tema poolt makstud summa talle täielikult või osaliselt.

50 Mõni nendest valitsustest leiab muu hulgas, et 13. veebruari 1985. aasta otsus kohtuasjas 293/83: Gravier (EKL 1985, lk 593) ja 7. detsembri 1993. aasta otsus kohtuasjas C‑109/92: Wirth (EKL 1993, I-6447, punkt 17) näitavad, et teenuse liigitamine majandustegevuseks asutamislepingu artikli 60 mõttes eeldab lisatingimusena seda, et teenuse osutajal on kasumi saamise eesmärk.

51 Saksamaa valitsus leiab omalt poolt veel, et meditsiiniteenuste osutamist reguleerivad struktuuripõhimõtted kuuluvad sotsiaalkindlustussüsteemide korraldusse, mitte EÜ asutamislepinguga tagatud põhiliste majanduslike vabaduste hulka, kuna asjaosalised ei saa ise otsustada teenuse sisu, liigi ja ulatuse ega selle eest makstava tasu üle.

52 Ühegagi neist argumentidest ei saa nõustuda.

53 Sellega seoses tuleb meenutada, et väljakujunenud kohtupraktika kohaselt kuuluvad meditsiiniteenused asutamislepingu artikli 60 kohaldamisalasse, ilma et oleks vaja eristada haiglaravi ja ambulatoorset ravi (vt 31. jaanuari 1984. aasta otsus liidetud kohtuasjades 286/82 ja 26/83: Luisi ja Carbone, EKL 1984, lk 377, punkt 16; eespool viidatud kohtuotsus Society for the Protection of Unborn Children Ireland, punkt 18, mis puudutab rasedust katkestavate kliinikute reklaame, ja eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punktid 29 ja 51).

54 Veel tuleneb väljakujunenud kohtupraktikast, et teatavate teenuste erilaad ei välista nende suhtes vaba liikumise aluspõhimõtte kohaldamist (17. detsembri 1981. aasta otsus kohtuasjas 279/80: Webb, EKL 1981, lk 3305, punkt 10, ja eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 20), seega ei saa asjaolu, et põhikohtuasjas on tegemist siseriiklike sotsiaalkindlustuse eeskirjadega, välistada asutamislepingu artiklite 59 ja 60 kohaldamist (eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 21).

55 Mis puudutab konkreetsemalt argumenti, et ZFW-ga ette nähtud ravikindlustussüsteemi raames mitterahaliste hüvitistena osutatavaid haiglateenuseid ei saa pidada teenusteks asutamislepingu artikli 60 tähenduses, siis tuleb märkida, et põhikohtuasjas kõne all olev ravi, mida osutati muudes liikmesriikides kui liikmesriigid, kus asjassepuutuvad isikud olid kindlustatud, ei kuulu sellesse ravikindlustussüsteemi, vaid oli selline, et patsient maksis teenust osutavale asutusele otse. Sellega seoses tuleb tõdeda, et liikmesriigis osutatud raviteenus, mille eest patsient ise maksab, ei või asutamislepinguga tagatud teenuste osutamise vabaduse kohaldamisalast välja jääda ainuüksi põhjusel, et kõnealuse ravi kulude hüvitamist taotletakse teise liikmesriigi ravikindlustusalaste õigusaktide põhjal, mis sätestavad põhimõtteliselt mitterahalised hüvitised.

56 Veel tuleb tõdeda, et asjaolu, et haiglaravi rahastavad haigekassad otse lepingute ja varem kehtestatud hindade alusel, ei tähenda, et see ravi ei võiks kuuluda asutamislepingu artikli 60 tähenduses teenuste valdkonda.

57 Esiteks tuleb meenutada, et asutamislepingu artikkel 60 ei nõua, et teenuse eest maksaksid teenuse saajad (26. aprilli 1988. aasta otsus kohtuasjas 352/85: Bond van Adverteerders jt, EKL 1988, lk 2085, punkt 16, ja 11. aprilli 2000. aasta otsus liidetud kohtuasjades C‑51/96 ja C‑191/97: Deliège, EKL 2000, lk I-2549, punkt 56).

58 Teiseks täpsustab asutamislepingu artikkel 60, et seda kohaldatakse teenustele, mis on tavaliselt tasulised, ja Euroopa Kohus on varem leidnud, et selle sätte tähenduses tasulisuse olemuslik tunnus seisneb selles, et tasu on majanduslik vastusooritus kõnealuse teenuse eest (eespool viidatud kohtuotsus Humbel, punkt 17). Käesolevas asjas on haigekassade poolt tehtud maksed ZFW-ga loodud lepingute süsteemi raames – olgugi et tegu on kindlaksmääratud summadega – käsitatavad majandusliku vastusooritusena haiglateenuste eest ja on kahtlemata tasu haiglale, kes seda tasu saab ja kes tegeleb majandusliku tegevusega.

59 Kuna põhikohtuasjas käsitletud teenused kuuluvad teenuste osutamise vabaduse kohaldamisalasse asutamislepingu artiklite 59 ja 60 tähenduses, tuleb hinnata, kas põhikohtuasjas käsitletud õigusaktid kehtestavad piiranguid sellele vabadusele, ning kui see on nii, siis kas need piirangud võivad olla objektiivselt põhjendatud.

Põhikohtuasjas kõne all olevate õigusnormide piirav mõju

60 Tuleb kindlaks teha, kas teenuste osutamise vabadust piirab asjaolu, et teise liikmesriigi haiglas toimunud ravi kulude hüvitamine on seatud sõltuvusse haigekassalt eelneva loa saamisest, mis antakse vaid siis, kui selle liikmesriigi ravikindlustussüsteem, kus patsient on kindlustatud, katab vastava ravi, mis eeldab, et ravi saaks pidada „erialaringkondades tavaliseks”, ning kui kindlustatu haigekassa on leidnud, et tema ravimiseks on vaja ta paigutada kõnesolevasse haiglasse, mis eeldab, et liikmesriigis, kus patsient on kindlustatud, ei saa õigeaegselt anda asjakohast ravi tervishoiuteenuse osutaja, kellega haigekassa on sõlminud lepingu.

61 Sellega seoses tuleb meenutada, et väljakujunenud kohtupraktika kohaselt välistab asutamislepingu artikkel 59 selliste siseriiklike õigusnormide kohaldamise, mille toimel muutub teenuste osutamine liikmesriikide vahel raskemaks kui teenuste osutamine ainult ühe liikmesriigi siseselt (5. oktoobri 1994. aasta otsus kohtuasjas C‑381/93: komisjon vs. Prantsusmaa, EKL 1994, lk I-5145, punkt 17, ja eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 33).

62 Käesoleva asja puhul tuleb märkida, et kuigi ZFW ei võta kindlustatutelt võimalust pöörduda teises liikmesriigis asuva teenuseosutaja poole, seab nimetatud seadus sellise raviga seotud kulude hüvitamise siiski sõltuvusse eelneva loa saamisest ning sätestab, et loa andmisest tuleb keelduda, kui ei ole täidetud eespool punktis 60 toodud kaks tingimust.

63 Mis puudutab esimest tingimust, et kavandatud ravi on ZFW-ga hõlmatud ravi ehk ravi, mida võib pidada „erialaringkondades tavaliseks”, siis piisab nentimisest, et selline tingimus võib juba oma olemuse tõttu viia loast keeldumiseni. Mõistetele „tavaline” ja „erialaringkonnad” antud tõlgendused mõjutavad vaid sellise keeldumise sagedust, mitte aga selle keeldumise olemasolu.

64 Mis puudutab teist tingimust, et haiglaravi andmine teises liikmesriigis vastab meditsiinilisele vajadusele, mis esineb üksnes siis, kui liikmesriigis, kus patsient on kindlustatud, ei saa asjakohast ravi õigeaegselt haiglates, millega haigekassal on sõlmitud leping, siis see teine tingimus võib tunduvalt vähendada võimalusi, millal luba võidakse anda.

65 Madalmaade valitsus ja komisjon rõhutasid siiski asjaolu, et haigekassadel on lubatud sõlmida lepinguid ka väljaspool Madalmaid asuvate haiglatega ja sellisel juhul ei eelda nendes asutustes toimunud ravi kulude hüvitamine ZFW alusel mingit eelnevat nõusolekut.

66 Sellega seoses tuleb märkida, et olenemata asjaolust, et Euroopa Kohtus viidatud siseriiklikest õigusaktidest selline võimalus selgelt ei tulene, rõhutab eelotsusetaotlus, et arvestades tingimusi, millele lepingute süsteem on allutatud, sõlmitakse praktikas lepingud vaid Madalmaades asuvate haiglatega. Tuleb ka tõdeda, et erandina haiglatest, mis on Madalmaade piiriäärsetel aladel, on ebareaalne arvata, et oluline arv teistes liikmesriikides asuvaid haiglaid saaksid kunagi sõlmida lepingud Madalmaade haigekassadega kas või seetõttu, et nende väljavaated vastu võtta nende haigekassadega liitunud patsiente on juhuslikud ja piiratud.

67 Seega on kindel, et enamikul juhtudel eeldab ZFW alusel sellise haiglaravi kulude hüvitamine, mis on saadud teiste liikmesriikide haiglates kui riik, kus isik on kindlustatud, eelnevat luba, nagu see oli ka põhikohtuasjas kõne all oleva ravi puhul, ning loa andmisest keeldutakse, kui käesoleva otsuse punktis 60 toodud kaks tingimust ei ole täidetud.

68 Võrdluseks võib mainida, et Madalmaades asuvates haiglates, millega haigekassal on sõlmitud leping, osutatud ravi – mis moodustab suurema osa selles liikmesriigis ZFW alusel kindlustatutele osutatud haiglaravist – kulud katavad haigekassad ilma eelneva loa taotlemiseta.

69 Eelnevatest kaalutlustest tuleneb, et niisugused õigusnormid, nagu on kõne all põhikohtuasjas, võivad muuta pöördumise meditsiiniteenuste osutajate poole, kes asuvad teises liikmesriigis kui riik, kus isik on kindlustatud, kindlustatu jaoks vähem atraktiivseks või seda isegi takistada ning kujutavad seega endast nii selle kindlustatu kui ka teenuseosutajate jaoks teenuste osutamise vabaduse piirangut (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsus Luisi ja Carbone, punkt 16; 28. jaanuari 1992. aasta otsus kohtuasjas C‑204/90: Bachmann, EKL 1992, lk I‑249, punkt 31, ja eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 35).

70 Neil asjaoludel tuleb uurida, kas selliste haiglaraviteenuste puhul, nagu on kõne all põhikohtuasjas, võivad niisugused õigusnormid olla objektiivselt põhjendatud.

71 Sellega seoses tuleb kõigepealt kindlaks määrata, milliste ülekaalukate põhjustega võib õigustada haiglaraviteenuste osutamise vabaduse piiramist, seejärel kontrollida, kas selliseid ülekaalukaid põhjusi silmas pidades võib eelneva loa põhimõtet pidada õigustatuks, ning lõpuks hinnata, kas eelneva loa andmise tingimusi võib pidada õigustatuks.

Ülekaalukad põhjused, millega võib õigustada haiglaraviteenuste osutamise vabaduse piiramist

72 Tuleb meenutada, nagu märgivad ka kõik Euroopa Kohtule kirjalikke märkusi esitanud valitsused, et Euroopa Kohus on varem otsustanud, et ei saa välistada, et teenuste osutamise vabaduse põhimõtte piiramist õigustavaks ülekaaluka avaliku huviga seotud põhjuseks võib olla sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu kahjustamise oht (vt eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 41).

73 Euroopa Kohus on ka tunnustanud, et tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavate meditsiini- ja haiglaraviteenuste säilitamise eesmärk, kuigi see eesmärk on lahutamatult seotud sotsiaalkindlustussüsteemi rahastamise viisiga, võib samuti kuuluda EÜ asutamislepingu artiklil 56 (muudetuna EÜ artikkel 46) põhinevate rahvatervisega seotud erandite alla, kui selline eesmärk aitab kaasa tervisekaitse kõrge taseme saavutamisele (eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 50).

74 Veel on Euroopa Kohus täpsustanud, et asutamislepingu artikkel 56 lubab liikmesriikidel piirata meditsiini- ja haiglateenuste vaba osutamist niivõrd, kuivõrd ravivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamine riigi territooriumil on oluline rahvatervise kaitseks või isegi rahvastiku säilimiseks (eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 51).

75 Seega tuleb kontrollida, kas põhikohtuasjas kõne all olevaid õigusnorme võib selliste ülekaalukate põhjustega õigustada, ning kui see on nii, tuleb vastavalt väljakujunenud kohtupraktikale veenduda, et see ei lähe kaugemale kui taotletava eesmärgi saavutamiseks objektiivselt vajalik ning et sama tulemust ei ole võimalik saavutada vähem piiravate õigusnormidega (vt 4. detsembri 1986. aasta otsus kohtuasjas 205/84: komisjon vs. Saksamaa, EKL 1986, lk 3755, punktid 27 ja 29; 26. veebruari 1991. aasta otsus kohtuasjas C‑180/89: komisjon vs. Itaalia, EKL 1991, lk I-709, punktid 17 ja 18, ja 20. mai 1992. aasta otsus kohtuasjas C‑106/91: Ramrath, EKL 1992,lk I‑3351, punktid 30 ja 31).

Eelneva loa nõue

76 Mis puudutab eelneva loa nõuet, millest ZFW seab sõltuvusse kulude katmise ravi eest, mida on osutanud teises liikmesriigis asuv tervishoiuteenuse osutaja, kellega haigekassal ei ole lepingut sõlmitud, siis tuleb tõdeda, nagu ka kõik Euroopa Kohtule kirjalikke märkusi esitanud valitsused on väitnud, et võrreldes meditsiiniteenustega, mida arstid osutavad oma kabinetis või patsientide kodus, on haiglas osutatavatel meditsiiniteenustel vaieldamatult oma eripära. Üldiselt on teada, et haiglate arv, geograafiline jaotus, korraldus ja tehnikaga varustatus või nende pakutavad meditsiiniteenused nõuavad planeerimist.

77 Nagu tõendab põhikohtuasjas kõne all olev lepingute süsteem, vastab selline planeerimine üldreeglina erinevatele vajadustele.

78 Esiteks on planeerimise eesmärk tagada, et kõnesoleva liikmesriigi territooriumil oleks piisavalt ja püsivalt kättesaadav kvaliteetsete haiglaraviteenuste tasakaalustatud valik.

79 Teiseks aitab planeerimine tagada kulude kontrollimist ning vältida – nii palju kui võimalik – rahaliste, tehniliste ja inimressursside raiskamist. Raiskamine on seda kahjulikum, et on üldteada, et haiglaravisektoriga kaasnevad suured kulud ning see peab rahuldama üha suuremaid vajadusi, samas kui rahalised ressursid, mida saab tervishoiule eraldada, ei ole piiramatud, olenemata kasutatavast rahastamisviisist.

80 Neist kahest vaatepunktist lähtuvalt näib nõue, et teises liikmesriigis saadud haiglaravi kulude katmine riikliku süsteemi poolt sõltub eelnevast loast, olevat ühtaegu vajalik ja mõistlik meede.

81 ZFW-ga loodud süsteemi osas on selge, et kui kindlustatud võiksid vabalt ja igal juhul pöörduda haiglatesse, millega nende haigekassal ei ole mingit lepingut, asugu need haiglad siis Madalmaades või teistes liikmesriikides, muutuksid mõttetuks kõik pingutused, mis on tehtud lepingute süsteemiga seotud planeerimisel, et tagada ratsionaalne, stabiilne, tasakaalustatud ja kättesaadav haiglaravi.

82 Kuigi eespool esitatud kaalutlustel ei ole eelneva loa süsteem põhimõtteliselt vastuolus ühenduse õigusega, peavad sellise loa andmise tingimused olema mainitud kaalukaid põhjusi arvesse võttes õigustatud ning vastama käesoleva otsuse punktis 75 osutatud proportsionaalsuse nõudele.

Kavandatava ravi tavalisuse tingimus

83 Nagu eespool märgitud, näevad põhikohtuasjas kõne all olevad õigusnormid ette, et luba antakse vaid tingimusel, et kavandatavat meditsiinilist või kirurgilist ravi peetakse „erialaringkondades tavaliseks”.

84 Kõigepealt tuleb rõhutada, et Verstrekkingenbesluit’i artikli 3 alusel kehtib see tingimus üldiselt igasuguse meditsiinilise ja kirurgilise ravi kulude katmise puhul ZFW alusel, nii et põhimõtteliselt kohaldatakse seda vaatamata sellele, kas kavandatav ravi peaks toimuma asutuses, millega haigekassal on sõlmitud leping, või sellises Madalmaades või väljaspool Madalmaid asuvas asutuses, mis ei ole lepingut sõlminud.

85 Seda täpsustust arvestades tuleb meenutada, nagu seda juba käesoleva otsuse punktides 44 ja 45 tehti, et iga liikmesriigi õigusaktide korraldada on siseriiklik sotsiaalkindlustuse süsteem, ja eelkõige määrata kindlaks tingimused, mil tekib õigus hüvitistele.

86 Euroopa Kohus on leidnud, et ühenduse õigusega ei ole põhimõtteliselt vastuolus see, kui liikmesriik koostab plaanitud kulude vähendamiseks nimekirjad, mis välistavad teatavad ravimid sotsiaalkindlustuse hüvitamissüsteemist (eespool viidatud kohtuotsus Duphar jt, punkt 17).

87 Sama põhimõtet tuleb kohaldada meditsiini- ja haiglaraviteenuste suhtes, kui on vaja otsustada, milliseid teenuseid liikmesriigi sotsiaalkindlustussüsteem hüvitab. Sellest tuleneb, et ühenduse õigusega ei saa põhimõtteliselt kohustada liikmesriiki laiendama meditsiiniteenuste nimekirja, mida tema sotsiaalkindlustussüsteem hüvitab, ning asjaolu, kas mõni ravi on teiste liikmesriikide sotsiaalkindlustussüsteemis hüvitatav või mitte, ei oma siin mingit tähtsust.

88 Nagu käesoleva otsuse punktis 46 märgitud, peab liikmesriik selle pädevuse teostamisel järgima ühenduse õigust.

89 Euroopa Kohtu praktikast tuleneb, et mittehüvitatavate ravimite nimekirja koostamisel tuleb järgida EÜ asutamislepingu artiklit 30 (muudetuna EÜ artikkel 28) ja et see saab toimuda vaid siis, kui kõnealune nimekiri koostatakse objektiivsete kriteeriumide alusel, sõltumata toodete päritolust (eespool viidatud kohtuotsus Duphar jt, punkt 21).

90 Veel tuleneb väljakujunenud kohtupraktikast, et eelneva loa andmise kord ei saa õigustada siseriiklike võimude diskretsioonilisi otsustusi, mis jätavad ühenduse sätted – eelkõige põhikohtuasjas vaadeldavat põhivabadust käsitlevad sätted – ilma nende kasulikust mõjust (vt 23. veebruari 1995. aasta otsus liidetud kohtuasjades C-358/93 ja C-416/93: Bordessa jt, EKL 1995, lk I-361, punkt 25; 14. detsembri 1995. aasta otsus liidetud kohtuasjades C‑163/94, C‑165/94 ja C‑250/94: Sanz de Lera jt, EKL 1995, lk I-4821, punktid 23–28, ja 20. veebruari 2001. aasta otsus kohtuasjas C‑205/99: Analir jt, EKL 2001, lk I-1271, punkt 37). Et eelneva loa andmise kord oleks õigustatud isegi juhul, kui see näeb ette erandi kõnealust laadi põhivabadusest, peab see järelikult põhinema objektiivsetel, mittediskrimineerivatel ja varem teada olevatel kriteeriumidel, nii et siseriiklike võimude kaalutlusõigusel oleksid piirid ja seda ei saaks meelevaldselt kasutada (eespool viidatud kohtuotsus Analir jt, punkt 38). Niisugune lubade andmise süsteem peab lisaks põhinema menetlussüsteemil, mis on hõlpsasti ligipääsetav ning suudab tagada loataotluse objektiivse ja erapooletu menetlemise mõistliku aja jooksul; peale selle peab loa andmisest keeldumist olema võimalik kohtus vaidlustada.

91 ZFW-ga loodud ravikindlustussüsteemi osas tuleb täpsustada, et see ei põhine siseriiklike ametiasutuste poolt varem kehtestatud nimekirjal teenuste kohta, mille eest tasumine on kindlustatud. Madalmaade seadusandja on kehtestanud üldreegli, mis näeb ette, et ravi eest tasutakse siis, kui seda peetakse „erialaringkondades tavaliseks”. Seega on jäetud haigekassade otsustada, vajaduse korral Ziekenfondsraadi ja kohtute järelevalve all, milline ravi sellele tingimusele vastab.

92 Käesolevas asjas ilmneb nii eelotsusetaotluse esitanud kohtus toimunud vaidlustest, mida kajastab esimese eelotsuse küsimuse alapunkt b, kui ka Euroopa Kohtule esitatud märkustest, et väljendit „erialaringkondades tavaline” võib mitmeti tõlgendada selle alusel, kas arvestada üksnes Madalmaade meditsiiniringkondades tavaliseks peetavat, mis eelotsusetaotlust arvestades tundub olevat siseriikliku kohtu eelistatud lahendus (vt käesoleva otsuse punkt 23), või hoopis seda, mida peetakse tavaliseks vastavalt rahvusvahelise arstiteaduse tasemele ja rahvusvahelisel tasandil üldtunnustatud meditsiinilistele standarditele.

93 Sellega seoses märkis Madalmaade valitsus, et kui ravi põhineb kindlal teaduslikul alusel, peetakse seda ZFW alusel hüvitatavaks teenuseks, nii et tavalisuse kriteeriumi kohaldamise tagajärjeks ei pea alati olema see, et hüvitatakse vaid tavaline Madalmaades kättesaadav ravi. Madalmaade valitsuse arvates põhineb ka Madalmaade erialaringkondade arvamus tehnika ja teaduse rahvusvahelisel arengutasemel ning sõltub sellest, kas ravi peetakse teaduse seisukohast siseriiklikul ja rahvusvahelisel tasandil tavaliseks raviks. Seda kriteeriumi kohaldatakse ühtmoodi nii Madalmaades pakutavale ravile kui ka ravile, mille tarvis kindlustatu soovib minna välismaale.

94 Tuleb tõdeda, et vaid selline tõlgendus, mis viitab rahvusvahelises arstiteaduses piisavalt uuritule ja tunnustatule, võib vastata käesoleva otsuse punktides 89 ja 90 toodud nõuetele.

95 Nimetatud nõuetest tuleneb, et sellise süsteemi kehtestamine, nagu on kõne all põhikohtuasjas, kus teises liikmesriigis haiglaravi saamiseks vajaliku loa andmise otsustavad haigekassad, eeldab, et haigekassade poolt kohaldamisele kuuluvad kriteeriumid oleksid objektiivsed ja sõltumatud sellest, kus tervishoiuteenuse osutaja asub.

96 Niisugused tagatised puuduvad, kui selle kindlakstegemisel, mis on tavaline ja mis mitte, lähtutakse ainult sellest, millist ravi oma riigi territooriumil tavaliselt rakendatakse ja millised on oma riigi meditsiiniringkondade teaduslikud arusaamad, ning tekib oht, et praktikas eelistatakse Madalmaade tervishoiuteenuse osutajaid.

97 Seevastu kui ravi tavalisuse tingimust laiendatakse nii, et ZFW alusel taotletud loa andmisest ei saa keelduda, kui ravi peetakse rahvusvahelises arstiteaduses piisavalt uurituks ja tunnustatuks, on selline objektiivne ja vahet tegemata nii oma riigis kui välismaal antava ravi suhtes kohaldatav tingimus põhjendatud vajadusega säilitada riigi territooriumil piisav, tasakaalustatud ja pidev haiglaraviteenuste pakkumine ning tagada ravikindlustussüsteemi finantsstabiilsus, nii et teistes liikmesriikides asuvate haiglate teenuste osutamise vabaduse piirang, mis võib tuleneda selle tingimuse kohaldamisest, ei riku asutamislepingu artiklit 59.

98 Sellega seoses tuleb veel täpsustada, et kui sarnaselt käesoleva asjaga valib liikmesriik oma sotsiaalkindlustussüsteemist kulude katmise kriteeriumiks ambulatoorse või haiglaravi piisava uurituse ja tunnustatuse, siis peavad siseriiklikud ametiasutused, kellel tuleb loa andmisel otsustada, kas teises liikmesriigis osutatav haiglaravi vastab sellele kriteeriumile, arvestama kõiki kättesaadavaid asjassepuutuvaid andmeid, sealhulgas eelkõige teaduslikku kirjandust ja uurimusi, spetsialistide kinnitatud arvamusi, asjaolu, kas kõnealune ravi on või ei ole kaetud selle liikmesriigi ravikindlustussüsteemiga, kus ravi toimub.

Kavandatava ravi vajalikkuse tingimus

99 Põhikohtuasjas kõne all olevate õigusnormide kohaselt on loa andmine välismaal osutatud raviteenuse kulude katmiseks allutatud veel teisele tingimusele, mille kohaselt tuleb tõendada, et see teenus on vajalik kindlustatu ravimiseks.

100 Nagu eelotsusetaotluse esitanud kohus rõhutab, tuleneb ZFW artikli 9 lõike 4 ja Rhbz artikli 1 sõnastusest, et see tingimus kehtib põhimõtteliselt sõltumata sellest, kas loataotlus puudutab ravi, mis toimus Madalmaades asuvas asutuses, millega kindlustatu haigekassal ei olnud lepingut, või teises liikmesriigis asuvas asutuses.

101 Väljaspool Madalmaid haiglaravi osutamise kohta märgib eelotsusetaotluse esitanud kohus siiski, et ilmselt tõlgendatakse seda tingimust praktikas tihti nii, et sellise ravi saamiseks antakse luba vaid juhul, kui asjakohast ravi ei saa õigeaegselt Madalmaades, ilma et selles osas eristataks, kas tegu on raviga, mida võib anda asutus, kellel on haigekassaga leping, või asutus, kellel sellist lepingut ei ole.

102 Madalmaade valitsus väidab omalt poolt, et põhikohtuasjas kõne all olevad õigusaktid ei kohusta keelduma loataotluse rahuldamisest, kui taotletud ravi võib saada ka Madalmaades. ZFW artikli 9 lõikest 4 koostoimes Rhbz artikliga 1 nähtub, et loa andmisest tuleb keelduda vaid siis, kui kindlustatu terviseseisundi jaoks vajalikku ravi on võimalik saada ka tervishoiuteenuse osutajatelt, kellega haigekassal on sõlmitud leping. Madalmaade valitsus on teadlik, et haigekassad näivad sellegipoolest arvestavat tervishoiuteenuse osutaja asukohariiki olulise asjaoluna, ja leiab, et selline tõlgendus ei ole asjakohane.

103 Käesoleva otsuse punktis 90 toodud täpsustustest lähtuvalt võib järeldada, et põhikohtuasjas kõne all olevate õigusnormidega sätestatud kavandatava ravi vajalikkuse tingimus võib asutamislepingu artikli 59 seisukohast olla põhjendatud, kui seda tingimust tõlgendatakse nii, et teises liikmesriigis ravi saamise loa andmisest võib keelduda vaid siis, kui patsient võib õigeaegselt saada samasugust või sama tõhusat ravi asutuses, millega kindlustatu haigekassal on sõlmitud leping.

104 Sellega seoses tuleb veel täpsustada, et hinnates seda, kas patsiendi jaoks sama tõhusat ravi võib õigeaegselt saada asutuses, millega kindlustatu haigekassal on sõlmitud leping, peavad siseriiklikud asutused võtma arvesse iga konkreetse juhtumi kõiki asjaolusid ja nõuetekohaselt arvestama mitte üksnes patsiendi terviseseisundit loa taotlemise ajal, vaid ka tema haiguslugu.

105 Selline tingimus võimaldab säilitada riigi territooriumil piisava, tasakaalustatud ja püsiva haiglaraviteenuste pakkumise ning ühtlasi tagada ravikindlustussüsteemi finantsstabiilsuse.

106 Kui suur hulk kindlustatuid otsustaks saada ravi teistes liikmesriikides, olgugi et nende haigekassadega lepingud sõlminud haiglad pakuvad piisavaid, samasuguseid või võrdväärseid raviteenuseid, võiks patsientide äravool seada kahtluse alla lepingute süsteemi põhimõtte ning järelikult ka kahjustada püüdlusi selle eluliselt tähtsa sektori planeerimisel ja ratsionaliseerimisel, mis on suunatud sellele, et vältida haiglate ülevõimsust, haiglaraviteenuste tasakaalustamatust ning logistilist ja finantsilist raiskamist.

107 Seevastu kui selgub, et siseriikliku ravikindlustussüsteemi poolt kaetud ravi ei ole võimalik saada mõnes asutuses, millega haigekassal on sõlmitud leping, ei saa lubada, et omamaiseid haiglaid, millega kindlustatu haigekassal ei ole sõlmitud lepingut, eelistatakse nendele haiglatele, mis asuvad teistes liikmesriikides. Kui niisugust ravi antakse väljaspool ZFW-ga kehtestatud planeerimist, ületab selline eelistamine käesoleva otsuse punktis 105 märgitud kaalukate nõuete täitmiseks vajaliku.

108 Eeltoodut arvestades tuleb siseriiklikule kohtule vastata, et asutamislepingu artiklitega 59 ja 60 ei ole vastuolus sellised liikmesriigi õigusnormid, nagu on kõne all põhikohtuasjas, mille kohaselt tuleb teises liikmesriigis asuvas haiglas toimunud ravi kulude hüvitamiseks saada eelnev luba haigekassalt, millega kindlustatu on liitunud, ning mille kohaselt antakse kõnealune luba siis, kui on täidetud kaks tingimust: esiteks peab ravi saama pidada „erialaringkondades tavaliseks” – seda kriteeriumi kasutatakse ka siis, kui tuleb hinnata, kas oma riigi territooriumil antud haiglaravi on kindlustusega kaetud – ja teiseks peab kõnealune ravi olema kindlustatu ravimiseks vajalik. See kehtib aga vaid siis, kui

– ravi „tavalisuse” tingimust tõlgendatakse nii, et kui ravi peetakse rahvusvahelises arstiteaduses piisavalt uurituks ja tunnustatuks, ei saa loa andmisest sellel alusel keelduda, ning

– loa andmisest võib meditsiinilise vajaduse puudumise alusel keelduda üksnes siis, kui samasugust või patsiendi jaoks sama tõhusat ravi võib õigeaegselt saada ka asutuses, millega kindlustatu haigekassal on sõlmitud leping.

Kohtukulud

109 Euroopa Kohtule märkusi esitanud Madalmaade, Belgia, Taani, Saksamaa, Prantsuse, Iirimaa, Austria, Portugali, Soome, Rootsi, Ühendkuningriigi, Islandi ja Norra valitsuse ning komisjoni kohtukulusid ei hüvitata. Kuna põhikohtuasja poolte jaoks on käesolev menetlus siseriiklikus kohtus poolelioleva kohtuasja üks staadium, otsustab kohtukulude jaotuse siseriiklik kohus.

Esitatud põhjendustest lähtudes

EUROOPA KOHUS,

vastuseks Arrondissementsrechtbank te Roermondi 28. aprilli 1999. aasta määrusega esitatud küsimustele, otsustab:

EÜ asutamislepingu artiklitega 59 (muudetuna EÜ artikkel 49) ja 60 (nüüd EÜ artikkel 50) ei ole vastuolus sellised liikmesriigi õigusnormid, nagu on kõne all põhikohtuasjas, mille kohaselt tuleb teises liikmesriigis asuvas haiglas toimunud ravi kulude hüvitamiseks saada eelnev luba haigekassalt, millega kindlustatu on liitunud, ning mille kohaselt antakse kõnealune luba siis, kui on täidetud kaks tingimust: esiteks peab ravi saama pidada „erialaringkondades tavaliseks” – seda kriteeriumi kasutatakse ka siis, kui tuleb hinnata, kas oma riigi territooriumil antud haiglaravi on kindlustusega kaetud – ja teiseks peab kõnealune ravi olema kindlustatu ravimiseks vajalik. See kehtib aga vaid siis, kui

– ravi „tavalisuse” tingimust tõlgendatakse nii, et kui ravi peetakse rahvusvahelises arstiteaduses piisavalt uurituks ja tunnustatuks, ei saa loa andmisest sellel alusel keelduda, ning

– loa andmisest võib meditsiinilise vajaduse puudumise alusel keelduda üksnes siis, kui samasugust või patsiendi jaoks sama tõhusat ravi võib õigeaegselt saada ka asutuses, millega kindlustatu haigekassal on sõlmitud leping.

Rodríguez Iglesias Gulmann La Pergola

Wathelet Skouris Edward

Puissochet Jann Sevón

Schintgen Macken

Kuulutatud avalikul kohtuistungil 12. juulil 2001 Luxembourgis.

Kohtusekretär President