EUROOPA KOHTU OTSUS

13. mai 2003( )

Teenuste osutamise vabadus – EÜ asutamislepingu artikkel 59 (muudetuna EÜ artikkel 49) ja artikkel 60 (nüüd EÜ artikkel 50) – Ravikindlustus – Mitterahaliste hüvitiste süsteem – Lepingute süsteem – Teises liikmesriigis tekkinud ravikulud – Eelnev luba – Kriteeriumid – Põhjendused

Kohtuasjas C-385/99,

mille ese on Euroopa Kohtule EÜ artikli 234 alusel Centrale Raad van Beroepi (Madalmaad) esitatud taotlus nimetatud kohtus pooleliolevas menetluses järgmiste poolte vahel:

V. G. Müller-Fauré

ja

Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA

ning

E. E. M. van Riet

ja

Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen,

eelotsuse tegemiseks EÜ asutamislepingu artikli 59 (muudetuna EÜ artikkel 49) ja artikli 60 (nüüd EÜ asutamislepingu artikkel 50) tõlgendamise kohta,

EUROOPA KOHUS,

koosseisus: president G. C. Rodríguez Iglesias, kodade esimehed M. Wathelet (ettekandja), R. Schintgen ja C. W. A. Timmermans, kohtunikud D. A. O. Edward, A. La Pergola, P. Jann, F. Macken, N. Colneric, S. von Bahr ja J. N. Cunha Rodrigues,

kohtujurist: D. Ruiz-Jarabo Colomer,

kohtusekretär: vanemametnik H. A. Rühl,

arvestades kirjalikke märkusi, mille esitasid:

– V. G. Müller-Fauré, esindaja: advokaat J. Blom,

– Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA, esindaja: advokaat J. K. de Pree,

– Madalmaade valitsus, esindaja: A. Fierstra,

– Belgia valitsus, esindaja: P. Rietjens,

– Taani valitsus, esindaja: J. Molde,

– Saksamaa valitsus, esindajad: W.-D. Plessing ja B. Muttelsee-Schön,

– Hispaania valitsus, esindaja: N. Díaz Abad,

– Iirimaa valitsus, esindaja: A. Buckley, keda abistas N. Hyland, BL,

– Itaalia valitsus, esindaja: U. Leanza, keda abistas avvocato dello Stato I. M. Braguglia,

– Rootsi valitsus, esindaja: A. Kruse,

– Ühendkuningriigi valitsus, esindaja: R. Magrill, keda abistas barrister S. Moore,

– Islandi valitsus, esindajad: E. Gunnarsson, H. S. Kristjánsson ja V. Hauksdóttir,

– Norra valitsus, esindaja: H. Seland,

– Euroopa Ühenduste Komisjon, esindajad: P. Hillenkamp ja H. M. H. Speyart,

arvestades täiendavaid kirjalikke märkusi, mida Euroopa Kohtu palvel esitasid:

– E. E. M. Van Riet, esindaja: A. A. J. van Riet,

– Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA, esindaja: J. K. de Pree,

– Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, esindaja: H. H. B. Limberger,

– Madalmaade valitsus, esindaja: H. G. Sevenster,

– Hispaania valitsus, esindaja: N. Díaz Abad,

– Iirimaa valitsus, esindaja: D. J. O’Hagan,

– Rootsi valitsus, esindaja: A. Kruse,

– Ühendkuningriigi valitsus, esindaja: D. Wyatt, keda abistas S. Moore,

– Norra valitsus, esindaja: H. Seland,

– komisjon, esindaja H. M. H. Speyart,

arvestades kohtuistungi ettekannet,

olles 10. septembri 2002. aasta kohtuistungil ära kuulanud suulised märkused, mille esitasid Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (esindaja: J. K. de Pree), Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (esindaja: R. Out), Madalmaade valitsus (esindaja: H. G. Sevenster), Taani valitsus (esindaja: J. Molde), Hispaania valitsus (esindaja: N. Díaz Abad), Iirimaa valitsus (esindaja: A. Collins, BL), Soome valitsus (esindaja: T. Pynnä), Ühendkuningriigi valitsus (esindaja: D. Lloyd-Jones, QC) ja komisjon (esindajad: H. Michard ja H. M. H. Speyart),

olles 22. oktoobri 2002. aasta kohtuistungil ära kuulanud kohtujuristi ettepaneku,

on teinud järgmise

otsuse

1 Centrale Raad van Beroep esitas 6. oktoobri 1999. aasta määrusega, mis saabus Euroopa Kohtusse 11. oktoobril 1999, EÜ artikli 234 alusel kolm eelotsuse küsimust EÜ asutamislepingu artikli 59 (muudetuna EÜ artikkel 49) ja artikli 60 (nüüd EÜ artikkel 50) tõlgendamise kohta.

2 Need küsimused kerkisid üles kahes kohtuasjas, millest ühe kohtuasja poolteks on V. G. Müller-Fauré ja Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (vastastikune ravikindlustusselts, edaspidi „Zwijndrechti haigekassa”), asukoht Zwijndrecht (Madalmaad), ning teise kohtuasja poolteks on E. E. M. Van Riet ja Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (edaspidi „Amsterdami haigekassa”), asukoht Amsterdam (Madalmaad), seoses Saksamaal ja Belgias tekkinud ravikulude hüvitamisega.

Siseriiklik õiguslik raamistik

3 Madalmaades on ravikindlustussüsteemi aluseks eelkõige 15. oktoobri 1964. aasta Ziekenfondswet (haigekassade seadus) (Staatsblad 1964, nr 392), mida on hiljem muudetud (edaspidi „ZFW”), ja 14. detsembri 1967. aasta Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (eriravikulude üldkindlustuse seadus) (Staatsblad 1967, nr 617), mida on samuti hiljem muudetud (edaspidi „AWBZ”). Nii ZFW kui ka AWBZ kehtestavad mitterahaliste hüvitiste süsteemi, mille alusel ei ole kindlustatutel õigust ravile tehtud kulude hüvitamiseks, vaid on õigus tasuta ravile endale. Need kaks seadust põhinevad lepingute süsteemil haigekassade ja tervishoiuteenuse osutajate vahel.

4 ZFW artiklitest 2–4 tuleneb, et selle seaduse alusel on kohustuslikult kindlustatud töötajad, kelle aastane sissetulek ei ületa seadusega kehtestatud ülemmäära, nendega samastatud isikud ja sotsiaaltoetusi saavad isikud, samuti nende ülalpeetavad pereliikmed, kes elavad nendega samas leibkonnas.

5 ZFW artikli 5 lõike 1 alusel peab iga selle seaduse kohaldamisalasse kuuluv isik, kes soovib selle alusel õigusi saada, liituma oma elukohajärgse haigekassaga.

6 ZFW artikkel 8 sätestab:

„1. Kindlustatutel on õigus hüvitistele, mille eesmärk on tagada neile vajalik arstiabi, kui sellele arstiabile ei ole õigust Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’i alusel […]. Haigekassad hoolitsevad selle eest, et nendega liitunud kindlustatud saaksid seda õigust kasutada.

2. Hüvitiste laad, sisu ja ulatus sätestatakse kuningliku dekreediga või selle alusel, arvestades, et igal juhul hõlmavad need arstiabi, mille ulatus tuleb täpsustada, ning hooldust ja ravi asutustes, mille liigid tuleb kindlaks määrata. Hüvitise andmise võib seada sõltuvusse kindlustatu rahalisest osamaksest; see osamakse ei pea olema kõigile kindlustatutele ühesugune.

[...]”

7 4. jaanuari 1966. aasta Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (dekreet ravikindlustuse alusel antavate mitterahaliste hüvitiste kohta, Staatsblad 1966, nr 3), mida on hiljem muudetud (edaspidi „Verstrekkingenbesluit”), rakendab ZFW artikli 8 lõike 2.

8 Verstrekkingenbesluit määrab kindlaks õiguse hüvitistele ja nende hüvitiste ulatuse erinevat liiki ravi korral, mille hulgas on „arsti- ja kirurgiline abi” ning „haiglaravile saatmine ja haiglas viibimine”.

9 ZFW-ga ette nähtud lepingute süsteemi peamised tunnused on järgmised.

10 ZFW artikli 44 lõige 1 näeb ette, et haigekassad „sõlmivad lepinguid isikute ja asutustega, kes võivad osutada ühte või enamat liiki ravi, nagu näeb ette artikli 8 rakendamiseks vastu võetud kuninglik dekreet”.

11 Vastavalt ZFW artikli 44 lõikele 3 peavad need lepingud sisaldama vähemalt sätteid poolte vastastikuste kohustuste ja õiguste olemuse ja ulatuse kohta, osutatava ravi liikide, kvaliteedi ja tõhususe kohta, lepingust kinnipidamise järelevalve kohta, sealhulgas osutatavate või osutatud teenuste ja nende eest küsitava tasu õigsuse järelevalve ning kohustuse kohta edastada selleks järelevalveks vajalikud andmed.

12 Haigekassadel on vabadus sõlmida lepinguid mis tahes tervishoiuteenuse osutajatega, ent sellel vabadusel on kaks piirangut. Ühest küljest tuleneb ZFW artiklist 47, et kõigil haigekassadel „on kohustus sõlmida leping […] iga tema tegevuspiirkonnas tegutseva asutusega või asutusega, mida selle piirkonna elanikud regulaarselt külastavad”. Teisest küljest võib lepinguid sõlmida vaid selliste asutustega, kellel on lubatud ravi osutada, või isikutega, kellel on selleks seaduse alusel õigus.

13 ZFW artikkel 8a sätestab:

„1. Artiklis 8 nimetatud teenuseid osutaval asutusel peab olema selleks luba.

2. Kuningliku dekreediga võidakse ette näha, et kuningliku dekreediga määratavasse liiki kuuluvat asutust loetakse selle seaduse tähenduses asutuseks, kellel on luba. [...]”

14 ZFW artikli 8c punkti a kohaselt tuleb keelduda haiglaid haldava asutuse heakskiitmisest, kui see asutus ei täida Wet ziekenhuisvoorzieningen’is (seadus haigla sisseseade kohta) toodud nõudeid jaotuse ja vajaduste kohta. See seadus, selle rakendusjuhised (eriti antud seaduse artiklil 3 põhinev juhis, Nederlandse Staatscourant 1987, nr 248) ning kohalikud plaanid määravad täpsemalt ära riiklikud vajadused eri liiki haiglate osas ning haiglate jaotuse Madalmaade erinevate ravipiirkondade vahel.

15 Hüvitise saamise õiguse konkreetse kasutamise kohta sätestab ZFW artikkel 9:

„1. Välja arvatud juhtudel, mis on loetletud artikli 8 lõikes 2 nimetatud kuninglikus dekreedis, pöördub kindlustatu, kes soovib kasutada oma õigust hüvitisele, isiku või asutuse poole, kelle või millega haigekassa, millega see isik on liitunud, on sõlminud selleks otstarbeks lepingu, kui lõikes 4 ei sätestata teisiti.

2. Kindlustatu võib vabalt valida lõikes 1 toodud isikute ja asutuste vahel, kui lõikes 5 ja Wet ambulancevervoer’i (seadus kiirabitranspordi kohta) (Staatsblad 1971, nr 369) kiirabitransporti puudutavates sätetes ei ole ette nähtud teisiti.

3. [kehtetu]

4. Haigekassa võib erandina lõigetest 1 ja 2 lubada kindlustatul pöörduda hüvitise saamise õiguse teostamiseks teise isiku või asutuse poole Madalmaades, kui ravi seda nõuab. Minister võib määrata, millistel juhtudel ja millistel tingimustel võib kindlustatule anda loa pöörduda hüvitise saamise õiguse teostamiseks isiku või asutuse poole väljaspool Madalmaid.

[...]”

16 Kasutades talle ZFW artikli 9 lõike 4 viimase lausega antud pädevust, võttis minister vastu 30. juuni 1988. aasta Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering’i (määrus välismaal ravikindlustuse raames toimuva ravi kohta) (Staatscourant 1988, nr 123, edaspidi „Rhbz”). Rhbz artikkel 1 sätestab:

„Haigekassa võib lubada kindlustatul pöörduda hüvitise saamise õiguse teostamiseks isiku või asutuse poole väljaspool Madalmaid, kui haigekassa tuvastab, et ravi seda nõuab.”

17 Kui kindlustatu saab loa pöörduda välismaal asuva teenuseosutaja poole, kannab kõik ravikulud haigekassa, millega kindlustatu on liitunud.

18 Centrale Raad van Beroep märgib, et tema väljakujunenud kohtupraktika kohaselt tuleb loataotlused, mis käsitlevad õigust saada ravi välismaal nii, et ravikulud kaetaks ZFW alusel, esitada haigekassale, millega kindlustatu on liitunud, ja kui tegemist ei ole näiteks kiireloomulise juhu või muu erandliku olukorraga, peab haigekassa enne ravi olema andnud oma nõusoleku, mille puudumisel ei ole kindlustatul õigust ravikulude hüvitamisele.

19 Mis puudutab ZFW artikli 9 lõikes 4 ja Rhbz artiklis 1 sätestatud tingimust, et ravi välismaal peab olema meditsiiniliselt vajalik, siis toimikust nähtub, et praktikas võtab haigekassa arvesse Madalmaades kättesaadavaid ravimeetodeid ja kontrollib, kas selle liikmesriigi territooriumil on võimalik õigeaegselt saada asjakohast ravi.

Põhikohtuasjad

Müller-Fauré kohtuasi

20 V. G. Müller-Fauré sai Saksamaal puhkusel viibides hambaravi, mis seisnes kuue hambakrooni ja suust mitte-eemaldatava ülalõualuu proteesi paigaldamises. Ravi toimus 20. oktoobrist 18. novembrini 1994 haiglaväliselt.

21 Puhkuselt naasnuna nõudis ta Zwijndrechti haigekassalt ravikulude hüvitamist kokku 7444,59 Saksa marga ulatuses. Oma usaldusarsti arvamusele tuginedes jättis haigekassa selle taotluse rahuldamata.

22 V. G. Müller-Fauré palus arvamust Ziekenfondsraadilt, kelle ülesanne on jälgida haigekassade juhtimist ja haldamist; viimane kinnitas 16. veebruaril 1996 Zwijndrechti haigekassa otsuse, kuna kindlustatutel on õigus ainult ravile, mitte raviga seotud kulude hüvitamisele, välja arvatud erandjuhul, millega aga käesolevas asjas tegemist ei olnud.

23 Seejärel esitas V. G. Müller-Fauré kaebuse Arrondissementsrechtbank te Rotterdamile (Madalmaad). Arrondissementsrechtbank te Rotterdam kinnitas 21. augusti 1997. aasta otsusega haigekassa seisukohta, olles sarnaselt viimasega tõdenud, et antud juhul ei ole tegemist erandliku olukorraga, mis õigustaks ravikulude hüvitamist, eriti arvestades ravi nädalaid väldanud kestust ja ulatuslikkust.

24 Centrale Raad van Beroep märgib, et igal juhul hõlmab Verstrekkingenbesluit V. G. Müller-Fauré saadud ravist vaid piiratud osa, mille eest on õigus saada hüvitist. Veel märgib ta, et asjassepuutuv isik lasi vabatahtlikult end ravida Saksamaal asuval hambaarstil selles riigis puhkusel viibimise ajal, põhjendades seda Madalmaade hambaarstide vastu usalduse puudumisega. Nimetatud kohtu praktika kohaselt ei saa need asjaolud siseriiklikke õigusakte arvestades õigustada sellise ravi kulude hüvitamist, mis on saadud välismaal ilma selle haigekassa loata, millega kindlustatu on liitunud.

Van Rieti kohtuasi

25 E. E. M. Van Riet oli alates 1985. aastast kannatanud parema käe randme valude käes. Tema raviarst taotles 5. aprillil 1993 Amsterdami haigekassa usaldusarstilt oma patsiendile luba artroskoopiaks Deurne’i haiglas (Belgia), kus on võimalik seda protseduuri läbi viia palju lühema ooteaja järel kui Madalmaades. Haigekassa jättis selle taotluse 24. juuni ja 5. juuli 1993. aasta kirjadega rahuldamata põhjendusel, et protseduuri on võimalik ka selles liikmesriigis läbi viia.

26 Vahepeal oli E. E. M. Van Riet juba 1993. maikuus lasknud Deurne’i haiglas teha artroskoopia ning selle uuringu tulemusel otsustati teha küünarluu operatsioon patsiendi valude leevendamiseks. Ettevalmistused operatsiooniks, operatsioon ja järelravi toimusid Belgias, osaliselt statsionaarselt ja osaliselt ambulatoorselt. Amsterdami haigekassa keeldus kokku 93 782 Belgia frangi suuruseid ravikulusid hüvitamast ning Ziekenfondsraad kinnitas selle otsuse põhjendusel, et tegemist ei olnud kiireloomulise juhuga ega meditsiinilise vajadusega, mis oleks õigustanud E. E. M. Van Rieti ravimist Belgias, kuna asjakohast ravi oli võimalik saada mõistliku aja jooksul Madalmaades. E. E. M. Van Riet esitas selle otsuse peale kaebuse pädevale Arrondissementsrechtbankile, kes jättis selle põhjendamatuse tõttu rahuldamata haigekassaga samadel põhjustel.

27 Centrale Raad van Beroep, kuhu E. E. M. Van Riet esitas apellatsioonkaebuse, märgib, et kuigi suurem osa E. E. M. Van Rieti ravist on vaieldamatud hõlmatud Verstrekkingenbesluitiga, sai ta ravi Belgias ilma eelneva loata ja ilma et oleks tõendatud, et asjassepuutuv isik ei võinud meditsiinistel või muudel põhjustel mõistlikult oodata, kuni Amsterdami haigekassa tema taotluse lahendab. Selle kohtu sõnutsi ei olnud ka Madalmaades ravijärjekord artroskoopiaks E. E. M. Van Rietile ebamõistlikult pikk. Toimikust nähtub, et ravijärjekord oli ligikaudu kuus kuud.

28 Eelotsusetaotluse esitanud kohus leiab, et antud juhul ei olnud täidetud tingimused, et kohaldada nõukogu 14. juuni 1971. aasta määruse (EMÜ) nr 1408/71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate, füüsilisest isikust ettevõtjate ja nende pereliikmete suhtes (EÜT L 149, lk 2; ELT eriväljaanne 05/01, lk 35), muudetud ja ajakohastatud nõukogu 2. detsembri 1996. aasta määrusega (EÜ) nr 118/97 (EÜT 1997, L 28, lk 1; ELT eriväljaanne 05/03, lk 3; edaspidi „määrus nr 1408/71”), artikli 22 lõike 1 punkti a, kuna ei V. G. Müller-Fauré ega E. E. M. Van Rieti terviseseisund ei muutnud vajalikuks viivitamatu ravi saamist teise liikmesriigi territooriumil viibimise ajal. Lisaks ei ole sama määruse artikli 22 lõike 1 punkti c ja lõike 2 teise lõigu kohaselt tõendatud, et võttes arvesse põhikohtuasja kaebuse esitajate tervislikku hetkeseisundit, ei olnud kõnealust ravi võimalik saada Madalmaades „harilikult kuluva” aja jooksul – asjaolu, mis oleks kohustanud haigekassasid andma luba raviks teises liikmesriigis.

29 Mainitud kohtul on siiski kahtlusi, kas ravikulude hüvitamisest keeldumise otsused on kooskõlas asutamislepingu artiklitega 59 ja 60, võttes arvesse 28. aprilli 1998. aasta otsust kohtuasjas C‑158/96: Kohll (EKL 1998, lk I‑1931). Ta märgib, et kõne all olevad siseriiklikud sätted iseenesest ei takista kindlustatutel pöörduda teises liikmesriigis asuva teenuseosutaja poole, kuid nõuavad, et haigekassal, millega need kindlustatud on liitunud, oleks selle teenuseosutajaga sõlmitud leping, mida tavaliselt ei ole. Sellise lepingu puudumisel sõltub teises liikmesriigis kantud ravikulude hüvitamine eelnevast loast, mis antakse üksnes siis, kui „ravi seda nõuab” – asjaolu, mis üldiselt esineb ainult juhul, kui raviteenuse osutajad, kellega haigekassal on leping, ei suuda pakkuda kõiki vajalikke raviteenuseid. Eelneva loa saamise kohustus tuleb järelikult kasuks lepingu sõlminud raviteenuse osutajatele – kes on praktiliselt alati Madalmaade teenusosutajad – ja kahjuks teiste liikmesriikide raviteenuse osutajatele. Eelotsusetaotluse esitanud kohus lisab, et Madalmaade ametiasutuste halduspädevus ei laiene teistes liikmesriikides asuvatele raviteenuse osutajatele, mis võib takistada nende teenuseosutajatega lepingute sõlmimist.

30 Juhul kui ZFW artikli 9 lõikes 4 nõutav luba takistab teenuste vaba osutamist, tekib Centrale Raad van Beroepil küsimus, kas see nõue on õigustatud.

31 Sellega seoses viitab eelotsusetaotluse esitanud kohus Madalmaade ravikindlustussüsteemi eripärale. Erinevalt nn hüvitamissüsteemist tagab Madalmaade süsteem peamiselt mitterahalised hüvitised. Põhikohtuasja vastustajate sõnutsi võib see ohustada süsteemi finantstasakaalu, kui kindlustatutel oleks võimalik ilma eelneva loata saada hüvitist ravi eest teises liikmesriigis. Sellega seoses viitab kohus haiglaravikulude ohjamiseks võetud siseriiklikele meetmetele, eelkõige Wet Ziekenhuisvoorzieningeni sätetele ravi planeerimise ja jaotuse kohta ning ZFW sätetele, mis näevad ette ainult heakskiidetud raviasutustes saadud ravi kulude hüvitamise.

Eelotsuse küsimused

32 Neil asjaoludel otsustas Centrale Raad van Beroep menetluse peatada ja esitada Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:

„1. Kas EÜ asutamislepingu artikleid 59 ja 60 [...] tuleb tõlgendada nii, et selline säte nagu Ziekenfondsweti artikli 9 lõige 4 koostoimes Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering’i artikliga 1 on nendega põhimõtteliselt vastuolus, kuna see näeb ette, et kasutamaks oma õigust hüvitisele, peab kindlustatu saama haigekassalt eelneva loa, et pöörduda sellise väljaspool Madalmaid asuva isiku või asutuse poole, kellega haigekassa ei ole lepingut sõlminud?

2. Kui vastus esimesele küsimusele on jaatav, kas siis eespool [...] mainitud Madalmaade mitterahaliste hüvitiste süsteemi eesmärgid on ülekaalukas üldine huvi, mis võib õigustada teenuste osutamise vabaduse aluspõhimõtte riivet?

3. Kas neile küsimustele vastamise seisukohalt on tähtsust sellel, et kogu ravi või osa ravist toimus haiglas?”

33 12. juuli 2001. aasta kirjas küsis Euroopa Kohtu kantselei eelotsusetaotluse esitanud kohtult, kas ta soovib, arvestades sama kuupäevaga otsust kohtuasjas C‑157/99: Smits ja Peerbooms (EKL 2001, lk I‑5473), et tema eelotsusetaotluse menetlemist jätkataks.

34 Eelotsusetaotluse esitanud kohus teatas 25. oktoobri 2001. aasta kirjas Euroopa Kohtule, et ta jääb oma küsimuste juurde, kuna eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus ei käsitle konkreetselt Madalmaade ravikindlustussüsteemi ehk lepingutel põhineva mitterahaliste hüvitiste süsteemi eripära. Lisaks palus ta Euroopa Kohtul täpsustada, millise ulatusega on mainitud kohtuotsuse punkt 103, kus on öeldud järgmist:

„[...] põhikohtuasjas kõne all olevate õigusnormidega sätestatud kavandatava ravi vajalikkuse tingimus võib asutamislepingu artikli 59 seisukohast olla põhjendatud, kui seda tingimust tõlgendatakse nii, et teises liikmesriigis ravi saamise loa andmisest võib keelduda vaid siis, kui patsient võib õigeaegselt saada samasugust või sama tõhusat ravi asutuses, millega kindlustatu haigekassal on sõlmitud leping.”

35 Eriti palus eelotsusetaotluse esitanud kohus Euroopa Kohtul täpsustada seda, kuidas tuleb mõista väljendit „õigeaegselt” ning kas seda tingimust tuleb hinnata üksnes meditsiinilisest seisukohast, sõltumata sellest, kui pikk on ravijärjekord taotletud ravi saamiseks.

36 Euroopa Kohtu kantselei palus 6. märtsi 2002. aasta kirjas põhikohtuasja pooltel, liikmesriikidel ja komisjonil esitada oma võimalikud märkused järelduste kohta, mida tuleks eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsusest seoses Centrale Raad van Beroepi küsimustega teha.

Esimene küsimus

37 Esimese küsimusega soovib eelotsusetaotluse esitanud kohus sisuliselt teada, kas asutamislepingu artikleid 59 ja 60 tuleb tõlgendada nii, et nendega on vastuolus niisugused liikmesriigi õigusaktid, nagu on kõne all põhikohtuasjas ja mis seavad ravikulude hüvitamise sõltuvusse eelneva loa saamisest haigekassalt, kui tegemist on raviga, mida on saadud teises liikmesriigis isikult või asutuselt, kellega kindlustatu haigekassa ei ole sõlminud lepingut.

38 Kõigepealt olgu meenutatud, et väljakujunenud kohtupraktika kohaselt kuuluvad meditsiiniteenused asutamislepingu artikli 60 kohaldamisalasse, ilma et oleks vaja eristada statsionaarset ja ambulatoorset ravi (vt eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 53).

39 Eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsuse punktides 54 ja 55 tõdes Euroopa Kohus, et asjaolu, et kohaldatavad õigusnormid kuuluvad sotsiaalkindlustuse valdkonda ning konkreetsemalt näevad ravikindlustuse valdkonnas ette mitterahalised hüvitised, mitte kulude korvamise, ei arva kõnesolevat ravi välja asutamislepinguga tagatud teenuste osutamise vabaduse kohaldamisalast. Sellega seoses olgu märgitud, et põhikohtuasjades on ravi eest, mida osutati muus liikmesriigis kui liikmesriik, kus asjassepuutuv isik oli kindlustatud, maksnud patsient teenust osutavale arstile või raviasutusele otse.

40 Kuna meditsiiniteenused kuuluvad asutamislepingu artiklite 59 ja 60 mõttes teenuste osutamise vabaduse kohaldamisalasse, tuleb kontrollida, kas põhikohtuasjades kõne all olevad õigusnormid piiravad seda vabadust, kuivõrd nad seavad ravikulude hüvitamise sõltuvusse eelneva loa saamisest haigekassalt, kui tegemist on raviga, mida on saadud muus liikmesriigis kui kindlustatu haigekassa asukohariik isikult või asutuselt, kellega haigekassa ei ole sõlminud lepingut.

41 Sellega seoses on Euroopa Kohus Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsuse punktis 62 juba tõdenud, et kuigi ZFW ei võta kindlustatutelt võimalust pöörduda muus liikmesriigis kui kindlustatu haigekassa asukohariik asuva teenuseosutaja poole, seab nimetatud seadus sellise raviga seotud kulude hüvitamise siiski sõltuvusse eelnevast loast, mille saab anda üksnes juhul, nagu eelotsusetaotluse esitanud kohus meenutab, kui kõnesolev ravi, olgu see siis statsionaarne või mitte, vastab meditsiinilisele vajadusele.

42 Kuna praktikas on see tingimus täidetud üksnes siis, kui liikmesriigis, kus patsient on kindlustatud, ei ole asjakohast ravi võimalik õigeaegselt saada niisuguse arsti juures või haiglas, millega haigekassal on sõlmitud leping, siis võib see tingimus tunduvalt vähendada juhtusid, mil luba antakse (eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 64).

43 Muidugi on Madalmaade haigekassadel lubatud sõlmida lepinguid ka väljaspool Madalmaid asuvate haiglatega. Sellisel juhul ei eelda nendes haiglates toimunud ravi kulude hüvitamine ZFW alusel mingit eelnevat luba. Siiski tuleb tõdeda, et erandina haiglatest, mis on Madalmaade piiriäärsetel aladel, on ebareaalne arvata, et oluline arv teistes liikmesriikides asuvaid haiglaid saaksid kunagi sõlmida lepingud Madalmaade haigekassadega kas või seetõttu, et nende väljavaated vastu võtta nende haigekassadega liitunud patsiente on juhuslikud ja piiratud (eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punktid 65 ja 66).

44 Seetõttu on Euroopa Kohus juba otsustanud, et niisugused õigusnormid, nagu on kõne all põhikohtuasjas, võivad muuta pöördumise meditsiiniteenuste osutajate poole, kes asuvad muus liikmesriigis kui riik, kus isik on kindlustatud, kindlustatu jaoks vähem atraktiivseks või seda isegi takistada ning kujutavad seega endast nii selle kindlustatu kui ka teenuseosutajate jaoks teenuste osutamise vabaduse piirangut (eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 69).

45 Enne kui vastata küsimusele, kas asutamislepingu artiklitega 59 ja 60 on vastuolus niisugused õigusnormid, nagu on kõne all põhikohtuasjas, tuleb uurida, kas need õigusnormid võivad olla objektiivselt põhjendatud, mida puudutab teine küsimus.

Teine ja kolmas küsimus

46 Teise ja kolmanda küsimusega, mida tuleb uurida koos, soovib eelotsusetaotluse esitanud kohus teada, kas põhikohtuasjas kõne all olevate taolised õigusnormid, millel on piirav mõju teenuste osutamise vabadusele, võivad olla põhjendatud siseriikliku ravikindlustussüsteemi eripära tõttu, mis ei taga mitte kulude korvamist, vaid peamiselt mitterahalised hüvitised, ning mis põhineb lepingute sõlmimise süsteemil, mille eesmärk on nii ravikvaliteedi tagamine kui ka ravikulude ohjamine. Veel soovib ta teada, kas sellega seoses omab tähtsust asjaolu, et kogu ravi või osa ravist toimus haiglas.

Euroopa Kohtule esitatud argumendid

47 Madalmaade valitsuse ja Zwijndrechti haigekassa sõnutsi on ZFW artikli 9 lõikes 4 nõutud luba Madalmaade ravikindlustussüsteemi olemuslik tunnus. Haigusriski katmine mitterahaliste hüvitistega, nagu see süsteem ette näeb, eeldab haigekassa ja raviteenuse osutajate vahel eelnevalt lepingute sõlmimist raviteenuste hulga, kvaliteedi, tõhususe ja maksumuse kohta, et esiteks võimaldada ravivajaduste planeerimist ja ravikulude ohjamist ning teiseks tagada kvaliteetne ravi, hüvitiste võrdväärsus ja seega kindlustatute võrdne kohtlemine. Lepingute sõlmimise süsteemist saavad kasu eelkõige kindlustatud.

48 Neil asjaoludel tuleb kindlustatutel pöörduda üksnes lepingu sõlminud raviteenuse osutajate poole või kui nad soovivad lasta end ravida Madalmaades või välismaal tegutseval arstil või asuvas raviasutuses, kellel puudub haigekassaga leping, peavad nad saama eelneva loa haigekassalt, millega nad on liitunud.

49 Madalmaade valitsus ja Zwijndrechti haigekassa lisavad, et kui eelnevat luba ei nõutaks, ei oleks raviteenuse osutajatel mingit huvi lepingute süsteemis osaleda ning siduda end teenuste kättesaadavust, mahtu, kvaliteeti, tõhusust ja hinda käsitlevate lepingutingimustega, mistõttu ei oleks ravikindlustust korraldavatel asutustel võimalik planeerida ravivajadusi ja kohandada vastavalt kulusid ega tagada kvaliteetset ja kõigile kättesaadavat ravi. Niiviisi kaotaks lepingute sõlmimise süsteem oma mõtte ravikorraldusvahendina, mis riivaks Euroopa Kohtu praktikas tunnustatud liikmesriikide suveräänset pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel. Sellega seoses õigustab Madalmaade valitsus ravijärjekordade olemasolu ravikulude katmiseks kättesaadavate rahaliste vahendite piiratusega ning sellest johtuva vajadusega läbiviidavad protseduurid arvuliselt määratleda ja seada need prioriteetsuse järjekorda, millest tuleb täpselt kinni pidada.

50 Peale selle ei saa Madalmaade haigekassasid sundida lepinguid sõlmima rohkemate raviteenuse osutajatega kui Madalmaade elanikkonna vajaduste rahuldamiseks vajalik. Madalmaade valitsus märgib, et just nimetatud vajaduste rahuldamiseks on enamik lepinguid sõlmitud Madalmaades asuvate raviteenuse osutajatega, kuna ilmselgelt on kindlustatute nõudlus teenuse järele kõige suurem oma riigi territooriumil.

51 Küsimuse kohta, millisel viisil tuleb hinnata, kas „patsient võib õigeaegselt saada samasugust või sama tõhusat ravi” eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsuse punkti 103 mõttes, märgib Zwijndrechti haigekassa, et pelk ravijärjekorda võtmise fakt ei tähenda, et niisugune ravi ei ole kättesaadav. Vastupidisele tõlgendusele jõudes laiendaks Euroopa Kohus oluliselt hüvitiste andmise tingimusi, mis kuuluvad siseriiklikku pädevusse. Lisaks muudaks ta ebakindlaks kõik ravisektoris tehtavad planeerimis- ja ratsionaliseerimispüüded, mille eesmärk on vältida ülevõimsust, tasakaalustamatust, raiskamist ja kahjumit.

52 Sellega seoses märgib Madalmaade valitsus, et eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsuse punktist 103 nähtub selgelt, et see, millise aja jooksul on ravi vajalik, tuleb kindlaks määrata patsiendi terviseseisundi ja haigusloo alusel. Siseriikliku kohtu ülesanne on faktiliste asjaolude hindamise raames kontrollida, kas ravi on selle aja jooksul kättesaadav.

53 Taani, Saksamaa, Hispaania, Iirimaa, Itaalia, Rootsi ja Ühendkuningriigi valitsus ning Islandi ja Norra valitsus nõustuvad eeltoodud seisukohtadega.

54 Lisaks väidab Hispaania valitsus, et ravikindlustussüsteemis, mis näeb ette ainult mitterahalised hüvitised, on tarbetu teha vahet arsti osutataval ravil ja haiglaravil. Ta lisab, et kui kindlustatu saab ravi või ostab ravimeid muus liikmesriigis kui riik, kus asub haigekassa, millega ta on liitunud, ei kanta teenuseosutaja või tarnija tasutud maksusid üle selle liikmesriigi eelarvesse, kus kindlustatu on kindlustatud, mis kahjustab ühte selle riigi sotsiaalkindlustuse rahastamisallikatest.

55 Iirimaa ja Ühendkuningriigi valitsus märgivad, et kui kindlustatutele anda võimalus minna ravi saamiseks muusse liikmesriiki kui riik, kus nad on kindlustatud, oleksid sellel kahjulikud tagajärjed raviprioriteetide määramisele ja ravijärjekordade haldamisele, mis on ravikindlustuse korralduse olulised elemendid. Sellega seoses väidab Ühendkuningriigi valitsus, et National Health Service’ile (riiklik tervishoiusüsteem, edaspidi „NHS”) eraldatud piiratud rahalisi vahendeid haldavad kohalikud tervishoiuametid, kes koostavad kliinilise hinnangu ja meditsiiniliste prioriteetide alusel ravi ajakavad. Patsientidel ei ole õigust nõuda, et nende haiglaravi toimuks kindlal ajal. Sellest järeldub, et kui patsiendid võiksid oma ravijärjekorda lühendada, saades eelneva loata teises liikmesriigis ravi, mille kulud peaks siiski hüvitama pädev haigekassa, oleks selle tagajärjel ohus süsteemi finantstasakaal ja kiireloomulisemaks raviks kättesaadavad vahendid väheneksid oluliselt, mis kahandaks NHS-i suutlikkust tagada vajalikul tasemel ravi.

56 Ühendkuningriigi valitsus lisab, et haiglaraviteenuste liberaliseerimisel ei suudaks tema haiglad prognoosida teistes liikmesriikides haiglaravi saamisest tulenevat nõudluse vähenemist ega ka nõudluse suurenemist, mis tuleneb sellest, et teistes liikmesriikides kindlustatud isikud saavad taotleda haiglaravi Ühendkuningriigis. Need liberaliseerimise tagajärjed ei pruugi teineteist kompenseerida ning mõju oleks iga Ühendkuningriigi haigla jaoks erinev.

57 Seoses kriteeriumidega, mille alusel tuleb hinnata, kas patsient võib samasugust või sama tõhusat ravi õigeaegselt saada liikmesriigis, kus ta on kindlustatud, viitavad nii Ühendkuningriigi kui ka Rootsi valitsus määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 2 teisele lõigule koostoimes sama artikli lõike 1 punktiga c, kust nähtub, et ravi saamise eesmärgil teise riigi territooriumile mineku loa andmisest ei või keelduda, kui asjassepuutuval isikul ei ole tema terviseseisundit ja haiguse tõenäolist kulgu arvestades võimalik saada sellist ravi aja jooksul, mis harilikult kulub kõnealuse ravi saamiseks elukohajärgses liikmesriigis. Veel viitavad nad tõlgendusele, mis anti mainitud sätetele 31. mai 1979. aasta otsuse kohtuasjas 182/78: Pierik (EKL 1979, lk 1977) punktis 10.

58 Sellega seoses toonitab Ühendkuningriigi valitsus, et praktikas antakse Ühendkuningriigis luba teises liikmesriigis ravi saamiseks üldiselt siis, kui ravijärjekord on pikem kui ravijärjekorra maksimumpikkus lubaks. Riiklikud ravijärjekorrad võtavad arvesse eri patsiendikategooriate erinevaid vajadusi ja võimaldavad haiglaressursse kõige paremini jaotada. Ravijärjekorrad on paindlikud, nii et kui patsiendi seisund halveneb järsult, saab teda tuua ravijärjekorras ettepoole ja võtta kiiremini ravile. Kui kohustada pädevaid asutusi andma luba raviks välismaal ka muudel juhtudel kui harilikust pikema ravijärjekorra puhul ning seda NHS-i kulul, oleks sellel kahjulikud tagajärjed NHS-i toimimisele ja majanduslikule jätkusuutlikkusele.

59 Igal juhul rõhutab Ühendkuningriigi valitsus NHS-i eripära ja palub Euroopa Kohtul lähtuda põhimõttest, et sellise riikliku ravikindlustussüsteemi alusel osutatud raviteenused ei kuulu asutamislepingu artikli 60 kohaldamisalasse ning et NHS kui kasumitaotluseta organsatsioon ei ole asutamislepingu mõttes teenuseosutaja.

60 Taani valitsus viitab raviteenuste ületarbimise ohule, mis tekiks siis, kui patsiendid võiksid vabalt ja tasuta saada raviteenuseid muus liikmesriigis kui see, kus asub haigekassa, millega nad on liitunud, samuti ohule, et oma riigi territooriumil tegutsevate arstide pädevust harvaesinevate ja keerukate haiguste alal ei saa hoida vajalikul tasemel, kui paljud patsiendid lähevad ravi saamiseks välismaale.

61 Belgia valitsus leiab, et Madalmaade süsteemi eripära, mis seisneb selles, et ei tagata mitte ravikulude hüvitamine, vaid mitterahaliste hüvitiste andmine, ei kujuta iseenesest ülekaalukat üldist huvi, millega võiks põhjendada teenuste osutamise vabaduse piirangut. Tema arvates tuleks teha vahet vastavalt sellele, kas teenuseid osutatakse haiglaväliselt või haiglas.

62 Esimesel juhul ei saa eespool viidatud Kohlli kohtuotsuse kohaselt olla õigustatud ükski teenuste osutamise vabaduse piirang. Seevastu teisel juhul õigustavad kaalukad põhjused, mis on seotud sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu kaitsmisega ning tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavate meditsiini- ja haiglaraviteenuste säilitamisega, eelneva loa nõuet, kui tegemist on haiglaraviga muus liikmesriigis kui see, kus asub haigekassa, millega kindlustatu on liitunud. Kui eelnevat luba ei nõutaks, võiksid liikmesriigid, kus haiglaravile on ravijärjekorrad, kalduda saatma oma elanikke ravile väljapoole riigi territooriumi, selle asemel et investeerida omaenda infrastruktuuridesse, kahjustades niiviisi teiste liikmesriikide püüdlusi haiglaravi planeerimisel.

63 Komisjon teeb vahet arstikabinetis antaval ravil, mida ta samastab haiglastruktuurides pakutava ambulatoorse raviga, ja haiglaravil. Esimest liiki ravi puhul tuleb kohaldada 28. aprilli 1998. aasta otsuses kohtuasjas C‑120/95: Decker (EKL 1998, lk I-1831) ja eespool viidatud Kohlli kohtuotsuses väljendatud seisukohta ning tõdeda, et eelneva loa nõue on ühenduse õigusega vastuolus, välja arvatud teatavate eriti kulukate ja spetsialiseerumist eeldavate raviteenuste, näiteks hambaraviteenuste korral. Teist liiki ravi ehk haiglas antava statsionaarse ravi osas tuleb osundada eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsust ning tõdeda, et eelneva loa nõue on õigustatud planeerimisvajaduste tõttu, kuid loa andmisest keeldumise suhtes kehtivad piirangud, mida Euroopa Kohus on viimati mainitud otsuses määratlenud.

64 Eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsuse punktis 103 mainitud termini „õigeaegselt” tõlgendamise osas märgib komisjon, et sama otsuse punkti 104 järgi tuleb arvesse võtta üksnes asjassepuutuva isiku terviseseisundit.

65 Norra valitsus väidab, et üksnes siseriiklike õigusaktidega saab kindlaks määrata hüvitiste andmise tingimused ja tähtajad. Ühenduse õigus ei saa anda patsientidele muus liikmesriigis kui riik, kus nad on kindlustatud, õigust ravile, millele neil ei ole õigust oma liikmesriigis, ega anda neile õigust saada ravi lühema aja jooksul, kui on ette nähtud siseriiklike õigusaktidega. Vastasel korral riivaks ühenduse õigus liikmesriikide pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemi korraldamisel ja ületaks teenuste osutamise vabadust käsitlevate asutamislepingu sätete kohaldamisala.

Euroopa Kohtu hinnang

66 Toimikust nähtub, et põhjused, millega õigustatakse seda, et muus liikmesriigis kui riik, kus isik on kindlustatud, saadav haigla- või ambulatoorne ravi kaetakse ravikindlustusest ainult siis, kui selliseks raviks on saadud eelnev luba, on seotud esiteks rahvatervise kaitsega, kuivõrd lepingute sõlmimise süsteemi eesmärk on tagada tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavad kvaliteetsed meditsiini- ja haiglaraviteenused, teiseks sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaaluga, kuivõrd niisugune süsteem võimaldab seda haldavatel ametiasutustel ohjata kulusid, kohandades neid vastavalt varem kindlaks määratud prioriteetide järgi planeeritud ravivajadustele, ning kolmandaks mitterahalisi hüvitisi tagava Madalmaade ravikindlustussüsteemi põhitunnustega.

Rahvatervise kaitse kahjustamise oht

67 Euroopa Kohtu praktikast tuleneb, et tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavate kvaliteetsete meditsiini- ja haiglaraviteenuste säilitamise eesmärk võib kuuluda EÜ asutamislepingu artiklil 56 (muudetuna EÜ artikkel 46) põhinevate rahvatervisega seotud erandite alla, kui selline eesmärk aitab kaasa tervisekaitse kõrge taseme saavutamisele (eespool viidatud Kohlli kohtuotsus, punkt 50, ning Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 73). See asutamislepingu säte lubab liikmesriikidel piirata meditsiini- ja haiglateenuste vaba osutamist niivõrd, kuivõrd ravivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamine riigi territooriumil on oluline rahvatervise kaitseks või isegi rahvastiku säilimiseks (eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 51, ning Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 74).

68 Kui tegemist on asutamislepingus sätestatud erandist tuletatud põhjendusega, nagu eeskätt ülekaalukas üldine huvi, tuleb vastavalt väljakujunenud kohtupraktikale veenduda, et selle alusel võetud meetmed ei lähe kaugemale kui taotletava eesmärgi saavutamiseks objektiivselt vajalik ning et sama tulemust ei ole võimalik saavutada vähem piiravate õigusnormidega (vt 4. detsembri 1986. aasta otsus kohtuasjas 205/84: komisjon vs. Saksamaa, EKL 1986, lk 3755, punktid 27 ja 29; 26. veebruari 1991. aasta otsus kohtuasjas C‑180/89: komisjon vs. Itaalia, EKL 1991, lk I-709, punktid 17 ja 18; 20. mai 1992. aasta otsus kohtuasjas C‑106/91: Ramrath, EKL 1992, lk I‑3351, punktid 30 ja 31, ning Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 75).

69 Käesolevas asjas on eelneva loa nõude õigustamisele suunatud argumentide eesmärk tõestada, et kui patsiendid võiksid ilma eelneva loata lasta end ravida muus liikmesriigis kui riik, kus nad on kindlustatud, ei saaks pädev riik oma territooriumil enam tagada kvaliteetseid, tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavaid meditsiini- ja haiglaraviteenuseid ega järelikult ka rahvatervise kaitse kõrget taset.

70 Mis puudutab Taani valitsuse argumenti, et paljude patsientide minek ravi saamise eesmärgil välismaale võib kahjustada ambulatoorse vastuvõtuga tegelevate või haiglaarstide pädevust, siis tuleb tõdeda, et selle argumendi kinnituseks ei ole esitatud konkreetseid andmeid.

71 Tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavate meditsiini- ja haiglaraviteenuste säilitamise eesmärk on lahutamatult seotud sotsiaalkindlustussüsteemi rahastamise viisiga ja kulude kontrollimisega, millest tuleb juttu allpool.

Sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise oht

72 Kõigepealt olgu meenutatud, et Euroopa Kohtu praktika kohaselt ei saa puhtmajanduslikud kaalutlused õigustada teenuste osutamise vabadust käsitleva aluspõhimõtte riivet (vt selle kohta 5. juuni 1997. aasta otsus kohtuasjas C‑398/95: SETTG, EKL 1997, lk I‑3091, punkt 23, ja eespool viidatud Kohlli kohtuotsus, punkt 41).

73 Sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise oht võib siiski kujutada endast teenuste osutamise vabaduse põhimõtte piiramist õigustavat ülekaalukat üldist huvi eelkõige juhul, kui sellise ohu realiseerumine võib mõjutada rahvatervise kaitse üldist taset (vt eespool viidatud kohtuotsus Kohll, punkt 41, ja eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 72).

74 On selge, et sellise üksikravi kulude kandmine, mis on saadud muus liikmesriigis kui riik, kus asub konkreetse kindlustatu haigekassa, ei saa oluliselt mõjutada sotsiaalkindlustussüsteemi rahastamist. Järelikult tuleb teenuste osutamise vabaduse mõju tervishoiuvaldkonnas tingimata käsitleda üldiselt.

75 Sellega seoses võib mõnikord osutuda raskeks eristada haiglas osutatud raviteenuseid väljaspool haiglat osutatud raviteenustest. Teatavaid raviteenuseid, mida osutatakse haiglas, kuid mida võib osutada ka arsti vastuvõtukabinetis või ravikeskuses, võidakse samastada väljaspool haiglat osutatavate raviteenustega. Põhikohtuasjades ei ole siiski poolte, Euroopa Kohtu põhikirja artikli 20 alusel märkusi esitanud liikmesriikide ja komisjoni vahel vaidlust selles, kas kõnesoleva ravi puhul on tegemist raviga haiglas või väljaspool haiglat.

Haiglaravi teenused

76 Mis puudutab selliseid haiglaraviteenuseid, nagu E. E. M. Van Riet sai Deurne’i haiglas, siis on Euroopa Kohus eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsuse punktides 76–80 esitanud järgmised kaalutlused.

77 On üldteada, et haiglate arv, geograafiline jaotus, korraldus ja tehnikaga varustatus ning nende pakutavad meditsiiniteenused nõuavad planeerimist.

78 Nagu tõendab põhikohtuasjas kõne all olev lepingute süsteem, vastab selline planeerimine üldreeglina erinevatele vajadustele.

79 Esiteks on planeerimise eesmärk tagada, et liikmesriigi territooriumil oleks piisavalt ja püsivalt kättesaadav kvaliteetsete haiglaraviteenuste tasakaalustatud valik.

80 Teiseks aitab planeerimine tagada kulude kontrolli all hoidmise ning vältida – nii palju kui võimalik – rahaliste, tehniliste ja inimressursside raiskamist. Taoline raiskamine oleks seda kahjulikum, et on teada, et haiglaravisektoriga kaasnevad suured kulud ning see peab rahuldama üha kasvavaid vajadusi, samas kui rahalised ressursid, mida saab tervishoiule eraldada, ei ole piiramatud, olenemata kasutatavast rahastamisviisist.

81 Neil asjaoludel näib nõue, et riikliku sotsiaalkindlustussüsteemi poolt niisuguse haiglaravi kulude katmine, mis on saadud muus liikmesriigis kui riik, kus isik on kindlustatud, sõltub eelnevast loast, olevat ühtaegu vajalik ja mõistlik meede.

82 ZFW-ga loodud süsteemi kohta tõdes Euroopa Kohus selgelt, et kui kindlustatud võiksid vabalt ja mis tahes asjaoludel pöörduda haiglatesse, millega nende haigekassal ei ole mingit lepingut, asugu need haiglad siis Madalmaades või teistes liikmesriikides, tasalülitaks see kõik pingutused, mis on tehtud lepingute süsteemiga seotud planeerimisel, et tagada ratsionaalne, stabiilne, tasakaalustatud ja kättesaadav haiglaravi (eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 81).

83 Kuigi eelneva loa süsteem selliste raviteenuste puhul ei ole põhimõtteliselt vastuolus ühenduse õigusega, peavad loa andmise tingimused olema eespool mainitud ülekaalukat huvi arvesse võttes põhjendatud ning vastama käesoleva otsuse punktis 68 osutatud proportsionaalsuse nõudele.

84 Veel tuleneb väljakujunenud kohtupraktikast, et eelneva loa andmise kord ei saa õigustada siseriiklike võimude diskretsioonilisi otsustusi, mis jätavad ühenduse sätted – eelkõige põhikohtuasjas vaadeldavat põhivabadust käsitlevad sätted – ilma nende kasulikust mõjust (vt 23. veebruari 1995. aasta otsus liidetud kohtuasjades C-358/93 ja C-416/93: Bordessa jt, EKL 1995, lk I-361, punkt 25; 14. detsembri 1995. aasta otsus liidetud kohtuasjades C‑163/94, C‑165/94 ja C‑250/94: Sanz de Lera jt, EKL 1995, lk I-4821, punktid 23–28, ja 20. veebruari 2001. aasta otsus kohtuasjas C‑205/99: Analir jt, EKL 2001, lk I-1271, punkt 37).

85 Selleks et eelneva loa andmise kord oleks õigustatud isegi juhul, kui see näeb ette erandi kõnealust laadi põhivabadusest, peab see põhinema objektiivsetel, mittediskrimineerivatel ja varem teada olevatel kriteeriumidel, nii et siseriiklike võimude kaalutlusõigusel oleksid piirid ja seda ei saaks kasutada meelevaldselt (eespool viidatud kohtuotsus Analir jt, punkt 38). Niisugune eelneva loa andmise kord peab lisaks põhinema menetlussüsteemil, mis on hõlpsasti ligipääsetav ning suudab tagada loataotluse objektiivse ja erapooletu menetlemise mõistliku aja jooksul; peale selle peab loa andmisest keeldumist olema võimalik kohtus vaidlustada (eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 90).

86 Olgu meenutatud, et põhikohtuasjades ei ole vaidlust selles, kas V. G. Müller‑Fauré ja E. E. M. Van Rieti saadud meditsiini- ja haiglaraviteenused on Madalmaade ravikindlustussüsteemiga kaetud. Vaidluse all on see, kas nimetatutel oli meditsiiniline vajadus saada kõnesolevat ravi vastavalt pigem Saksamaal ja Belgias kui Madalmaades. Eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsuse punktides 99–107 on Euroopa Kohus samuti käsitlenud kavandatud ravi vajalikkuse tingimust, millest sõltub loa andmine.

87 Eelotsusetaotluse esitanud kohus märgib, et ZFW artikli 9 lõike 4 ja Rhbz artikli 1 sõnastusest nähtub, et mainitud tingimus on põhimõtteliselt kohaldatav sõltumata sellest, kas loataotlus puudutab ravi Madalmaade raviasutuses, millega haigekassa ei ole sõlminud lepingut, või ravi teises liikmesriigis asuvas raviasutuses.

88 Väljapool Madalmaid saadava haiglaravi kohta märgib eelotsusetaotluse esitanud kohus, et praktikas tõlgendatakse ravi vajalikkuse tingimust nii, et raviks antakse luba vaid siis, kui asjakohast ravi ei ole võimalik õigeaegselt saada Madalmaades. Madalmaade valitsus täpsustab, et ZFW artikli 9 lõikest 4 koostoimes Rhbz artikliga 1 nähtub, et loa andmisest tuleb keelduda üksnes siis, kui kindlustatu terviseseisundi jaoks vajalikku ravi on võimalik saada raviteenuse osutajalt, kellega haigekassa on sõlminud lepingu.

89 Põhikohtuasjas kõne all olevates õigusnormides ette nähtud ravi vajalikkuse tingimus võib asutamislepingu artikli 59 seisukohast olla põhjendatud, kui seda tingimust tõlgendatakse nii, et teises liikmesriigis ravi saamise loa andmisest võib keelduda vaid siis, kui patsient võib õigeaegselt saada samasugust või sama tõhusat ravi asutuses, millega kindlustatu haigekassal on sõlmitud leping (eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 103).

90 Hinnates seda, kas patsiendi jaoks sama tõhusat ravi võib õigeaegselt saada asutuses, millega kindlustatu haigekassal on sõlmitud leping, peavad siseriiklikud asutused võtma arvesse iga konkreetse juhtumi kõiki asjaolusid ja nõuetekohaselt arvestama mitte üksnes patsiendi terviseseisundit loa taotlemise ajal ning vajaduse korral patsiendi valude suurust või tema puude laadi, mis võib näiteks muuta kutsetegevuse jätkamise võimatuks või erakordselt raskeks, vaid ka tema haiguslugu (vt selle kohta eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 104).

91 Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsuse punktides 105 ja 106 täpsustas Euroopa Kohus veel järgmist:

– selliselt tõlgendatud ravi vajalikkuse tingimus võimaldab säilitada riigi territooriumil piisava, tasakaalustatud ja püsiva haiglaraviteenuste pakkumise ning ühtlasi tagada ravikindlustussüsteemi finantsstabiilsuse;

– kui suur hulk kindlustatuid otsustaks saada ravi teistes liikmesriikides, olgugi et nende haigekassadega lepingud sõlminud haiglad pakuvad piisavaid, samasuguseid või võrdväärseid raviteenuseid, võiks patsientide äravool seada kahtluse alla lepingute süsteemi põhimõtte ning järelikult ka kahjustada püüdlusi selle eluliselt tähtsa sektori planeerimisel ja ratsionaliseerimisel, mis on suunatud sellele, et vältida haiglate ülevõimsust, haiglaraviteenuste tasakaalustamatust ning logistilist ja finantsilist raiskamist.

92 Kuid eelneva loa andmisest keeldumine, mida ei põhjendata mitte haiglate ülevõimsusest tuleneva raiskamise või rahalise kaotuse ohuga, vaid üksnes ravijärjekordade olemasoluga kõnesoleva haiglaravi saamiseks oma riigis, ilma et võetaks arvesse patsiendi terviseseisundit iseloomustavaid konkreetseid asjaolusid, ei saa olla teenuste osutamise vabaduse õigustatud piirang. Euroopa Kohtule esitatud argumentidest ei nähtu, et olenemata puhtmajanduslikest kaalutlustest, mis ei saa iseenesest õigustada teenuste osutamise vabadust käsitleva aluspõhimõtte riivet, oleksid ravijärjekorrad vajalikud rahvatervise kaitse tagamiseks. Vastupidi, liiga pikad või ebatavalised ravijärjekorrad pigem piiravad juurdepääsu kvaliteetsete haiglaraviteenuste tasakaalustatud kogumile.

Väljaspool haiglat osutatavad raviteenused

93 Mis puudutab niisuguseid väljaspool haiglat osutatavaid raviteenuseid, mida said V. G. Müller-Fauré ja osaliselt E. E. M. Van Riet, siis ei ole eelkõige Zwijndrechti ja Amsterdami haigekassa ega ka Madalmaade valitsus esitanud ühtegi konkreetset tõendit, mis kinnitaks seisukohta, et kui kindlustatutel oleks õigus ilma eelneva loata minna muusse liikmesriiki kui riik, kus asub nende haigekassa, et saada raviteenuseid teenuseosutajalt, kellega haigekassa ei ole sõlminud lepingut, ohustaks see tõsiselt Madalmaade sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu.

94 On tõsi, et lepingu olemasolu tingimusest loobumine välismaal saadavate raviteenuste puhul mõjutab ravikulude kontrollimise võimalusi liikmesriigis, kus asjassepuutuv isik on kindlustatud.

95 Euroopa Kohtu toimikust ei nähtu siiski, et niisuguse ravi puhul eelneva loa nõudest loobumine tooks kaasa patsientide sedavõrd ulatusliku mineku teise riiki – hoolimata keelebarjäärist, geograafilistest vahemaadest, elamiskuludest välismaal ja informatsiooni puudumisest seal saadava ravi kohta –, et Madalmaade sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaal oleks tõsiselt häiritud ja tervisekaitse üldine tase oleks seetõttu ohus, mis võiks olla teenuste osutamise vabadust käsitleva aluspõhimõtte riive õigustuseks.

96 Üldjuhul toimub ravi patsiendi elukoha läheduses, talle tuttavas kultuurikeskkonnas, mis võimaldab usaldussuhte tekkimist raviarsti ja patsiendi vahel. Välja arvatud kiireloomulistel juhtudel, lähevad patsiendid teise riiki peamiselt piirialadel või teatavate haiguste raviks. Just niisugustel aladel või niisuguste haiguste jaoks kalduvad Madalmaade haigekassad kasutama välismaa arstidega lepingute sõlmimise süsteemi, nagu nähtub Euroopa Kohtule esitatud märkustest.

97 Need erinevad asjaolud tõenäoliselt piiravad välismaal asuvas arstikabinetis osutatava raviteenuse puhul eelneva loa nõudest loobumise võimalikku finantsmõju Madalmaade sotsiaalkindlustussüsteemile.

98 Igal juhul olgu meenutatud, et kindlustatute kindlustuskatte ulatus on üksnes liikmesriikide määrata, nii et kui kindlustatud lähevad ravi saamiseks ilma eelneva loata muusse liikmesriiki kui riik, kus asub nende haigekassa, saavad nad ravikulude hüvitamist nõuda üksnes kindlustuskatte piires, mille tagab neid kindlustanud liikmesriigi ravikindlustussüsteem.

Madalmaade ravikindlustussüsteemi põhitunnuseid käsitlev väide

99 Zwijndrechti haigekassa ning Madalmaade, Hispaania ja Norra valitsus toonitasid liikmesriikide vabadust seada sisse enda valitud sotsiaalkindlustussüsteem. Kui eelneva loa nõuet ei oleks, võiksid kindlustatud vabalt pöörduda lepinguid mitte sõlminud raviteenuste osutajate poole, mille tagajärjel oleks ohustatud Madalmaade mitterahaliste hüvitiste süsteemi – mille toimimine sõltub olulisel määral lepingute sõlmimise süsteemist – olemasolu. Lisaks sellele oleksid Madalmaade ametiasutused sunnitud seadma tervishoiuteenuste kättesaadavuse korralduse osana sisse hüvitamismehhanismid, kuna kindlustatud, selle asemel et saada oma riigi territooriumil tasuta raviteenuseid, peaksid kõigepealt tasuma vajaliku summa saadud raviteenuste eest ja seejärel ootama teatava aja, et saada selle eest hüvitist. Niiviisi oleksid liikmesriigid sunnitud loobuma oma ravikindlustussüsteemi põhimõtetest ja ülesehitusest.

100 Väljakujunenud kohtupraktika kohaselt ei piira ühenduse õigus liikmesriikide pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel (vt eelkõige 7. veebruari 1984. aasta otsus kohtuasjas 238/82: Duphar jt, EKL 1984, lk 523, punkt 16, ja 17. juuni 1997. aasta otsus kohtuasjas C‑70/95: Sodemare jt, EKL 1997, lk I-3395, punkt 27). Kui ühenduse tasandil ei ole ühtlustamist toimunud, määratakse sotsiaalkindlustushüvitiste andmise tingimused kindlaks iga liikmesriigi õigusaktidega (vt eelkõige 24. aprilli 1980. aasta otsus kohtuasjas 110/79: Coonan, EKL 1980, lk 1445, punkt 12; 4. oktoobri 1991. aasta otsus kohtuasjas C‑349/87: Paraschi, EKL 1991, lk I-4501, punkt 15, ja 30. jaanuari 1997. aasta otsus liidetud kohtuasjades C‑4/95 ja C‑5/95: Stöber ja Piosa Pereira, EKL 1997, lk I-511, punkt 36). Selle pädevuse teostamisel peavad liikmesriigid siiski järgima ühenduse õigust (eespool viidatud Deckeri kohtuotsus, punkt 23, ja Kohlli kohtuotsus, punkt 19).

101 Sellega seoses olgu esitatud kaks sissejuhatavat märkust.

102 Esiteks nõuab asutamislepinguga tagatud põhivabaduste saavutamine liikmesriikidelt vältimatult oma sotsiaalkindlustussüsteemi kohandamist, ilma et seda saaks pidada nende suveräänse pädevuse piiramiseks selles valdkonnas. Selles osas piisab viitamisest kohandustele, mida liikmesriigid on pidanud tegema oma sotsiaalkindlustusalastes õigusaktides, et täita määrust nr 1408/71, eelkõige selle artiklis 69 sätestatud tingimusi töötushüvitiste maksmiseks teiste liikmesriikide territooriumil elavatele töötajatele, samas kui ükski siseriiklik süsteem ei taganud selliste hüvitiste andmist teise liikmesriigi tööhõiveametis registreeritud töötutele.

103 Teiseks nähtub käesoleva otsuse punktist 39, et meditsiiniteenus ei lakka olemast teenuste osutamine seetõttu, et selle kulud katab riiklik tervishoiusüsteem või mitterahaliste hüvitiste süsteem. Sellega seoses on Euroopa Kohus muu hulgas leidnud, et liikmesriigis osutatud meditsiiniteenus, mille eest patsient ise maksab, ei või asutamislepinguga tagatud teenuste osutamise vabaduse kohaldamisalast välja jääda ainuüksi põhjusel, et kõnealuse ravi kulude hüvitamist taotletakse teise liikmesriigi ravikindlustusalaste õigusaktide põhjal, mis põhimõtteliselt sätestavad mitterahalised hüvitised (eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 55). Nagu käesoleva otsuse punktis 44 tõdetud, on just ravikulude hüvitamise tingimuseks olev eelneva loa nõue takistuseks teenuste osutamise vabadusele ehk patsiendi võimalusele pöörduda enda valitud meditsiiniteenuste osutaja poole muus liikmesriigis kui riik, kus ta on kindlustatud. Teenuste osutamise vabaduse seisukohast ei ole vaja vahet teha selle järgi, kas patsient tasub ise ravikulude eest ja nõuab seejärel nende hüvitamist või toimub teenuseosutajale maksmine otse haigekassast või riigieelarvest.

104 Neid märkusi silmas pidades tuleb uurida, kas loobumine nõudest, mis käsitleb eelnevat luba, mille annavad haigekassad ambulatoorse ravi saamiseks muus liikmesriigis kui riik, kus patsient on kindlustatud, võib kahjustada tervishoiuteenustele juurdepääsu puudutava Madalmaade süsteemi põhitunnuseid.

105 Esiteks, määruse nr 1408/71 kohaldamise raames peavad liikmesriigid, kes on sisse seadnud mitterahaliste hüvitiste süsteemi või koguni riikliku tervishoiusüsteemi, nägema ette muus liikmesriigis kui pädev riik saadud ravi tagantjärele hüvitamise mehhanismid. Nii on see eelkõige juhul, kui vajalikke formaalsusi ei ole olnud võimalik täita ajal, mil asjassepuutuv isik selles riigis viibis (vt nõukogu 21. märtsi 1972. aasta määruse (EMÜ) nr 574/72, millega määratakse kindlaks määruse nr 1408/71 rakendamise kord, artikkel 34), või juhul, kui pädev riik on määruse nr 1408/71 artikli 22 lõike 1 punkti c kohaselt andnud loa saada ravi välismaal.

106 Teiseks, nagu käesoleva otsuse punktis 98 juba tõdetud, saavad kindlustatud, kes lähevad ravi saamiseks ilma eelneva loata muusse liikmesriiki kui riik, kus asub nende haigekassa, nõuda ravikulude hüvitamist üksnes kindlustuskatte piires, mille tagab neid kindlustanud liikmesriigi ravikindlustussüsteem. Toimikust nähtub, et 3806,35 eurost, mis V. G. Müller-Fauré maksis Saksamaal asuvale teenuseosutajale, võtab Zwijndrechti haigekassa tagatud kindlustuskatet arvestades enda kanda igal juhul kõigest 221,03 eurot. Ravi puhul, mis on saadud muus liikmesriigis kui riik, kus isik on kindlustatud, saab kindlustatu vastu tugineda ka hüvitiste andmise tingimustele, eeldusel et need ei ole diskrimineerivad ega kujuta endast isikute vaba liikumise piirangut. Eelkõige kehtib see nõude osas konsulteerida enne eriarsti poole pöördumist üldarstiga.

107 Kolmandaks, mitte miski ei keela pädeval liikmesriigil, kus kehtib mitterahaliste hüvitiste süsteem, määrata kindlaks hüvitisesummad, mida teistes liikmesriikides ravi saanud patsiendid võivad taotleda, tingimusel et need summad on kindlaks määratud objektiivsetel, mittediskrimineerivatel ja läbipaistvatel alustel.

108 Euroopa Kohtule esitatud tõendeid ja argumente arvesse võttes ei ole järelikult alust arvata, et loobumine nõudest, mis käsitleb eelnevat luba, mille annavad haigekassad nendega liitunud kindlustatutele ravi, eelkõige ambulatoorse ravi saamiseks muus liikmesriigis kui riik, kus patsient on kindlustatud, võib kahjustada Madalmaade ravikindlustussüsteemi põhitunnuseid.

109 Kõiki eeltoodud kaalutlusi arvesse võttes tuleb esitatud küsimustele vastata, et:

– asutamislepingu artikleid 59 ja 60 tuleb tõlgendada nii, et nendega ei ole vastuolus sellised liikmesriigi õigusaktid, nagu on kõne all põhikohtuasjas, mis esiteks seavad ravikulude hüvitamise sõltuvusse eelneva loa saamisest haigekassalt, kui tegemist on haiglaraviga, mis on saadud muus liikmesriigis kui riik, kus asub haigekassa, millega kindlustatu on liitunud ja teenuseosutajalt, kellega kindlustatu haigekassa ei ole sõlminud lepingut, ning teiseks, mille kohaselt antakse luba tingimusel, et kindlustatu ravi seda nõuab. Loa andmisest võib keelduda vaid siis, kui patsient võib õigeaegselt saada samasugust või sama tõhusat ravi asutuses, millega kindlustatu haigekassal on sõlmitud leping;

– seevastu on mainitud õigusaktid vastuolus asutamislepingu artiklitega 59 ja 60 selles osas, milles need õigusaktid seavad ravikulude hüvitamise sõltuvusse eelneva loa saamisest haigekassalt, kui tegemist on ambulatoorse raviga, mida on saadud teises liikmesriigis isikult või asutuselt, kellega kindlustatu haigekassal ei ole sõlmitud lepingut, isegi kui need õigusaktid kehtestavad mitterahaliste hüvitiste süsteemi, mille alusel ei ole kindlustatutel õigust ravile tehtud kulude hüvitamiseks, vaid on õigus tasuta ravile endale.

Kohtukulud

110 Euroopa Kohtule märkusi esitanud Madalmaade, Belgia, Taani, Saksamaa, Hispaania, Iirimaa, Itaalia, Soome, Rootsi, Ühendkuningriigi, Islandi ja Norra valitsuse ning komisjoni kohtukulusid ei hüvitata. Kuna põhikohtuasja poolte jaoks on käesolev menetlus siseriiklikus kohtus poolelioleva kohtuasja üks staadium, otsustab kohtukulude jaotuse siseriiklik kohus.

Esitatud põhjendustest lähtudes

EUROOPA KOHUS,

vastuseks Centrale Raad van Beroepi 6. oktoobri 1999. aasta määrusega esitatud küsimustele, otsustab:

– asutamislepingu artikleid 59 (muudetuna EÜ artikkel 49) ja 60 (nüüd EÜ artikkel 50) tuleb tõlgendada nii, et nendega ei ole vastuolus sellised liikmesriigi õigusaktid, nagu on kõne all põhikohtuasjas ja mis esiteks seavad ravikulude hüvitamise sõltuvusse eelneva loa saamisest haigekassalt, kui tegemist on haiglaraviga, mis on saadud muus liikmesriigis kui riik, kus asub haigekassa, millega kindlustatu on liitunud ja teenuseosutajalt, kellega kindlustatu haigekassa ei ole sõlminud lepingut, ning teiseks, mille kohaselt antakse luba tingimusel, et kindlustatu ravi seda nõuab. Loa andmisest võib keelduda vaid siis, kui patsient võib õigeaegselt saada samasugust või sama tõhusat ravi asutuses, millega kindlustatu haigekassal on sõlmitud leping;

– seevastu on mainitud õigusaktid vastuolus asutamislepingu artiklitega 59 ja 60 selles osas, milles need õigusaktid seavad ravikulude hüvitamise sõltuvusse eelneva loa saamisest haigekassalt, kui tegemist on ambulatoorse raviga, mida on saadud teises liikmesriigis isikult või asutuselt, kellega kindlustatu haigekassal ei ole sõlmitud lepingut, isegi kui need õigusaktid kehtestavad mitterahaliste hüvitiste süsteemi, mille alusel ei ole kindlustatutel õigust ravile tehtud kulude hüvitamiseks, vaid on õigus tasuta ravile endale.

Rodríguez Iglesias Wathelet Schintgen

Timmermans Edward La Pergola

Jann Macken Colneric

von Bahr Cunha Rodrigues

Kuulutatud avalikul kohtuistungil 13. mail 2003 Luxembourgis.

Kohtusekretär President