Ehkki komisjon pole artikli 7 lõike 9 alusel konkreetseid teateid saanud, on teatavate ülevõtmismeetmete puhul kahtlus, et need piiravad piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitamise määra. Selliste juhtumitega on tegemist, kui liikmesriigid hüvitavad piiriüleseid tervishoiuteenuseid madalamate hüvitamismäärade alusel, mida nende enda territooriumil kohaldatakse era- või mittelepingulistele tervishoiuteenuste osutajatele, mitte aga riiklikus tervishoiusüsteemis või lepingulistele tervishoiuteenuste osutajatele kehtivate määrade alusel. Eespool nimetatud madalamat hüvitamismäära kasutavad direktiivist tuleneva piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitamise lähtepunktina eri olukordades ja ulatuses kolm liikmesriiki.

Vastavalt direktiivi artikli 7 lõikele 4 hüvitatakse või tasutakse piiriülese tervishoiuteenuse kulud sellises ulatuses, nagu kindlustajaliikmesriik oleks seda teinud siis, kui seda tervishoiuteenust oleks osutatud tema territooriumil, ületamata saadud tervishoiuteenuse tegelikku maksumust. Artikli 7 lõikega 9 võimaldatakse liikmesriikidel piirata piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitamise eeskirjade kohaldamist üldisest huvist tulenevatel ülekaalukatel põhjustel. Artikli 7 lõikes 11 sätestatakse, et need piirangud peavad olema vajalikud ja proportsionaalsed ega tohi kujutada endast meelevaldset diskrimineerimist ega vaba liikumise põhjendamatut takistamist. Lisaks peavad liikmesriigid komisjonile teatama igast otsusest piirata hüvitamist artikli 7 lõike 9 alusel.

Komisjon määras kindlaks neli tähtsaimat vastavushindamise valdkonda, mille puhul mittevastavus võinuks olla patsientidele suurimaks tõkkeks: hüvitamissüsteemid, eellubade kasutamine, haldusnõuded ning mujalt pärit patsientidelt tasu võtmine. Kõikide teatatud meetmete süsteemse hindamise tulemusena alustas komisjon oma algatusel 11 uurimist, et koguda teavet nõuetekohaseks vastavushindamiseks, ning uurimisi on kavas alustada veelgi.

Vastavushindamise teine etapp algas kohe pärast siseriiklike meetmete teatavakstegemist. Sel etapil on komisjon hinnanud, kas kõik teatavaks tehtud siseriiklikud õigusaktid ja muud meetmed on direktiiviga kooskõlas. Komisjonile teatati rohkem kui viiesajast siseriiklikust direktiivi ülevõtmise meetmest. Seonduvate siseriiklike õigusaktide suur arv on osaliselt tingitud asjaolust, et direktiiviga reguleeriti mitmeid liikmesriikides eri piirkondlikel ja haldustasanditel ning eraldi õigusaktides reguleeritud küsimusi, näiteks hüvitamismehhanisme, teavituskanaleid (riiklikud kontaktpunktid, tervishoiuteenuste osutajad), patsientide õigusi ning erialast vastutust.

Direktiivi artikli 20 lõikes 1 on sätestatud, et „hiljemalt 25. oktoobriks 2015 ja seejärel iga kolme aasta tagant koostab komisjon käesoleva direktiivi toimimise kohta aruande ja esitab selle Euroopa Parlamendile ja nõukogule“. Aruanne peab sisaldama eelkõige teavet patsientide voogude, patsientide liikuvuse finantsmõõtme, artikli 7 lõike 9 ja artikli 8 rakendamise ning Euroopa tugivõrgustike ja riiklike kontaktpunktide tegevuse kohta. Aruanne sisaldab ka direktiivi artikli 17 lõike 1 kohaste delegeeritud volituste kasutamist käsitlevat peatükki.

Patsiendiõigusi piiriüleses tervishoius käsitleva direktiivi 2011/24/EL (edaspidi „direktiiv“) üldeesmärk on hõlbustada juurdepääsu kvaliteetsetele tervishoiuteenustele teises liikmesriigis. Selleks hüvitatakse patsientidele tervishoiukulud vastavalt Euroopa Liidu Kohtu määratletud ja direktiivis kodifitseeritud põhimõtetele. Samas vastutavad oma territooriumil asjakohaste tervishoiuteenuste tagamise eest endiselt liikmesriigid. Lisaks edendatakse direktiiviga ELi kodanike huvides liikmesriikide vahelist piiriülest tervishoiukoostööd retseptide, digitervise (e-tervise), harvikhaiguste ning tervisetehnoloogia hindamiste alal. Direktiivi kohaldatakse piiriülesele tervishoiule, ilma et see mõjutaks sotsiaalkindlustuse koordineerimist käsitlevate määrustega ette nähtud raamistikku.

Liikmesriigid võivad oma territooriumil kindlaks määrata tervishoiuteenuste hinnad. Samas on artikli 4 lõikes 4 sätestatud liikmesriikide kohustus tagada, et tervishoiuteenuste osutajad kohaldavad teistest liikmesriikidest pärit patsientidele sama hinnaskaalat nagu võrreldavas meditsiinilises olukorras oma riigi patsientidele. Kui oma riigi patsientide jaoks võrreldav hind puudub, kohustab artikli 4 lõige 4 teenuseosutajaid kasutama objektiivsete ja mittediskrimineerivate kriteeriumite alusel arvutatud hinda. Kindlaksmääratud hindu ja tasumäärasid tuleb kohaldada ühtviisi nii oma kui ka teiste riikide kodanikele. Komisjon ei tuvastanud rakendamisega seotud probleeme väljaspool avalik-õiguslikke süsteeme ning liikmesriigid polnud mujalt pärit patsientide juurdepääsuga seoses meetmeid kehtestanud.

Artikli 4 lõikes 3 on sätestatud, et liikmesriigid peavad teistest liikmesriikidest pärit patsientide puhul järgima mittediskrimineerimise põhimõtet. Samuti märgitakse selles, et liikmesriigid võivad teatavatel tingimustel vastu võtta raviteenustele juurdepääsuga seotud meetmeid; need meetmed peavad siiski olema põhjendatud, proportsionaalsed ja vajalikud; samuti tuleb need eelnevalt avalikustada.

Mõned liikmesriigid kehtestasid eelneva teavitamise süsteemi, mille abil patsient saab hüvitatava summa kohta kirjaliku kinnituse vastavalt hinnangule, nagu on sätestatud direktiivi artikli 9 lõikes 5. Isegi kui liikmesriik sellist eelneva teavitamise mehhanismi ei kohalda, nõutakse artikli 9 lõikes 5, et liikmesriigid maksaksid hüvitised patsientidele põhjendamatu viivituseta. Eelneva teavitamise võimalus on mehhanism, mida tasub laiendada ning mis toetab liikmesriike nende kohustuse täitmisel.

Teine liikmesriik nõudis välisriigi riikliku kontaktpunkti tõendit selle kohta, et tema territooriumil osutatav tervishoiuteenus vastab vajalikele kehtivatele ohutus- ja kvaliteedistandarditele. Lisaks nõutakse eelloa saamiseks tervishoiuteenuse osutaja kirjalikku kinnitust, et ta on taotleja märgitud ajavahemikul valmis taotletavat tervishoiuteenust osutama.

Vastavalt direktiivi artikli 9 lõikele 1 peavad liikmesriigid tagama, et piiriülese hüvitamisega seotud haldusmenetlused põhinevad objektiivsetel ja mittediskrimineerivatel kriteeriumitel, mis on seatud eesmärgi saavutamiseks vajalikud ja proportsionaalsed.

Sellega seoses peab komisjon vajalikuks, et eellubade süsteemid oleksid õiguskindlad ning piisavalt läbipaistvad, et oleks arusaadav, millise ravi puhul eellube nõutakse ja eellubade kriteeriume kohaldatakse. Selguse suurendamiseks alustati liikmesriikidega mitmeid struktuurseid dialooge seoses eellubade nõudega hõlmatud tervishoiuteenuste nimekirjadega. Mõned nimekirjad leiti olevat ülemäärase ulatusega; probleemseks peeti ka nõuet, et eelluba on vajalik igaks välismaal osutatavaks sellist liiki tervishoiuteenuseks, mis hõlmab rohkem kui ühte spetsialisti konsultatsiooni patsiendi kohta aastas. Dialoogid osutusid heaks ennetavaks mehhanismiks, millega saavutada patsientide jaoks positiivseid tulemusi.

Direktiivi artikli 8 lõikes 7 nõutakse liikmesriikidelt, et need teeksid üldsusele kättesaadavaks teabe selle kohta, millise tervishoiuteenuse puhul on eelluba nõutav.

Vastavalt direktiivi põhjenduses 44 märgitule ning Euroopa Kohtu väljakujunenud kohtupraktikast tulenevalt võivad liikmesriigid piiriüleste tervishoiuteenuste kulude hüvitamise tingimusena nõuda eelluba, juhul kui see on vajalik ja mõistlik; ka peab asjaomane süsteem põhinema objektiivsetel ja mittediskrimineerivatel kriteeriumitel. Seda kajastab ka direktiivi artikli 8 lõike 2 punkt a, millega liikmesriikidel võimaldatakse kasutada eelloa süsteemi eelkõige tervishoiuteenuste puhul, mis sõltuvad planeerimisvajadusest ning hõlmavad patsiendi haiglasse paigutamist vähemalt üheks ööks või nõuavad kitsalt spetsialiseeritud ja kuluka meditsiinilise taristu või meditsiiniseadmete kasutamist. Praktikas põhinevad eellubade süsteemid peaaegu täielikult artikli 8 lõike 2 punktil a, mistõttu käesolevas aruandes keskendutakse just sellele punktile.

Määruse (EÜ) nr 883/2004 puhul hüvitatakse piiriülesed planeerimata tervishoiuteenused enamasti liikmesriikide vahel pärast taotluse saamist liikmesriigilt, kus raviteenust osutati. 2015. aastal esitasid liikmesriigid umbes 2 miljonit sellist taotlust, samas kui eelloa nõudeta piiriülest ravi direktiivi alusel hüvitati 2015. aastal vaid pisut enam kui 180 000 juhul. Sellest nähtub, et määrusega (EÜ) nr 883/2004 ette nähtud Euroopa ravikindlustuskaardi võimalusi kasutatakse laiemalt kui direktiivis sätestatud võimalusi. See on mõistetav, kuna paljudel juhtudel on määruse alusel hüvitatavad summad suuremad kui direktiivi puhul ning liikmesriikidel on kohustus tagada, et kodanikele soovitatakse nõude esitamiseks sobivaimat lahendust.

Seda liiki hüvitamistaotluste arv oli kõigil kolmel aastal patsientide ravi kogumahuga võrreldes suhteliselt väike, kuid on püsinud väga stabiilsena. 2015. aastal rahuldati 19 liikmesriigis ja Norras kokku 180 704 taotlust; 2016. aastal rahuldati 22 liikmesriigis 209 568 taotlust; 2017. aastal rahuldati 20 liikmesriigis kokku 194 292 taotlust. Andmeid esitanud riikide arvuga korrigeerituna näitab see, et direktiiviga antud õiguste kasutamine ELi kodanike poolt ei ole aruandlusperioodi kolmel aastal oluliselt suurenenud ega vähenenud.

Lähtuvalt teatatud andmetest piiriülese plaanilise ravi kohta määruste alusel andsid liikmesriigid 2015. aastal umbes 55 000 luba plaaniliseks raviks välisriigis. Kui võrrelda seda arvu teatatud eellubade arvuga piiriüleseks raviks direktiivi alusel 2016. aastal (see aasta on kõige hõlpsamalt võrreldav), võib hinnata, et eellubadega piiriülene ravi direktiivi alusel moodustas umbes 6 % teises liikmesriigis loa alusel toimunud ravist. Seda hinnangut tuleks siiski tõlgendada ettevaatlikult, kuna kõik liikmesriigid ei suuda, nagu eespool märgitud, täielikult eristada direktiivi alusel esitatud ja määruste alusel esitatud nõudeid.

Nagu eespool märgitud (vt punkt 1.2.1.b), lubab direktiiv liikmesriikidel teatavatel tingimustel kehtestada eelloasüsteemi. Liikmesriikide aruannetes esitatud andmetest 2015., 2016. ja 2017. aasta eellubade kohta nähtub, et üldiselt on taotlusi olnud vähe. Sellegipoolest on alates 2015. aastast toimunud stabiilne kasv ning 2017. aastal esitati ja rahuldati liikmesriikides eelloataotlusi üle kahe korra rohkem kui 2015. aastal.

Allpool esitatud andmed hõlmavad liikumist kolme aasta jooksul (2015–2017), ent riikide arv on eri aastatel erinev. 2015. aastal saadi andmed 23 liikmesriigilt ja Norralt; 2016. aastal kõigilt 28 liikmesriigilt ning Norralt ja Islandilt; ja 2017. aastal 26 liikmesriigilt. Tuleb märkida, et kuna kõik liikmesriigid ei suutnud igal aastal kõikide küsimuste kohta andmeid esitada, ei ole aruannete alusarvud kõikides küsimustes identsed.

See aruanne annab üldise tasandi ülevaate 2015., 2016. ja 2017. aastal laekunud andmetest. Tuleb märkida, et allpool käsitletavate andmete hulgas võib olla ka mõningaid juhtumeid, kus tervishoiuteenuseid on hüvitatud sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimise määruste alusel. Selle põhjuseks on asjaolu, et kõik liikmesriigid ei suuda rangelt eristada direktiivi 2011/24/EL ning määruse (EÜ) nr 883/2004 või kahepoolsete piiriüleste lepingute alusel hüvitatud tervishoiuteenuste andmeid.

2018. aasta 1. juuni seisuga on täielikkuse kontrolli etapp lõpule viidud, kuivõrd kõik selle etapiga seotud rikkumismenetlused on lõpetatud; vastavuskontroll ja struktureeritud dialoogid jätkuvad ning lõpetamata on üks rikkumismenetlus.

Komisjon jätkab liikmesriikidega intensiivseid dialooge, et saavutada direktiivi ülevõtmine parimal võimalikul viisil. On leidnud kinnitust, et struktureeritud kahepoolsed kohtumised liikmesriikidega võimaldavad selgitada seni lahendamata küsimusi ja leida ELi kodanike huvides vastuvõetavaid lahendusi. Enamik koos kõnesolevate liikmesriikidega läbi vaadatud vastavusküsimusi on lahendatud vastastikusel kokkuleppel.

Üllatuslikult osutus täielikkuse kontrolli käigus mitmes liikmesriigis probleemseks teemaks kutsealane vastutuskindlustus. Isegi kui tervishoiuteenuste osutajatel oli vastutuskindlustus tegelikult olemas, puudusid praktikas tihti õigusnormid, mis sellise süsteemi olemasolu nõudnuks. Lisaks sellele oli mõnel liikmesriigil raske rakendada põhimõtet, et patsientide valikuvõimalus laieneb ka teises liikmesriigis asuvatele tervishoiuteenuste osutajatele, olenemata sellest, kas neil on konkreetse liikmesriigi seadusejärgse tervishoiusüsteemiga lepinguline suhe.

Ülevõtmisperioodil esitasid liikmesriigid väiteid, et olemasolevad riiklikud tasumäärad ei ole võrreldavad hinnad, kuna riiklikud tasumäärad ei kajasta täiel määral üldise maksustamisega seonduvaid (nt kapitaliinvesteeringute kulu) ja muid olulisi elemente, mille kogu kulu sisse ei nõuta. Seega võivad liikmesriigid tervishoiuteenuse tegeliku kulu jaoks välja töötada võrreldava kulupõhise hinna, mis peab põhinema objektiivsel ja mittediskrimineerival metoodikal, diskrimineerimata konkreetse sekkumise puhul rahaliselt „kodumaiseid“ kohalike riiklike skeemide alusel kindlustatud patsiente ja „piiriüleseid“ patsiente. Tuleks siiski silmas pidada, et ka kulupõhise hinnastamissüsteemi kehtestamisel võib tõenäoliselt olla mõju liikmesriikide hüvitamiskohustusele mujale suunduvate patsientide puhul.

Joonis 2. Eelloata hüvitamise taotlused

2.3.Patsientide liikumise finantsmõju

Seoses patsientide liikumise finantsmõõtmega võib näitena direktiivi alusel hüvitatud ravikulude suurusest kasutada aastat 2016 (mille kohta on olemas kõige täielikumad andmed). Liikmesriikide esitatud vastustest lähtudes kulus liikmesriikidel 2016. aastal kõikides ELi riikides eelloaga ja eelloata ravile kokku umbes 65 000 000 eurot. Kui arvestada, et OECD 2017. aasta aruande Health at a Glance hinnangul kulutati ELi riikides tervishoiule keskmiselt 10% SKP-st ning Eurostati andmetel oli ELi SKP 2017. aastal 15,3 triljonit eurot, moodustas direktiivi alusel kogu ELis osutatud piiriüleste tervishoiuteenuste kulu hinnanguliselt 0,004% kogu ELi aastasest tervishoiueelarvest. On selge, et need arvud on väga ligikaudsed, kuid lugedes neid koos määruste alusel piiriüleste tervishoiuteenuste osutamise arvudega (mis moodustavad umbes 0,1%), on selge, et absoluutne enamus tervishoiueelarvetest kulutatakse riigisiseselt. Kuna arvud on olnud aastate lõikes mõõdukad ja stabiilsed, näib piiriüleseid tervishoiuteenuseid kasutada soovivate patsientide mõju riikide tervishoiueelarvetele olevat marginaalne. See kehtib kõikide riikide puhul, olenemata sellest, kas nad on eelloa nõude kehtestanud või mitte.

2.4.Patsientide liikumissuunad

Pärast eelloa saamist tervishoiuteenuste kasutamiseks mujale reisivate patsientide voogudest nähtub, et suurim on voog Prantsusmaalt Hispaaniasse. Eelloa nõudeta oli voog suurim Prantsusmaalt Saksamaale. Need juba varem kindlaks tehtud mustrid aastatel 2015–2017 oluliselt ei muutunud.

Voogude kaart 1, mis on esitatud B lisas, kujutab eelloa nõudega raviteenuste koondvooge aastatel 2015, 2016 ja 2017 . Voogude kaardid ja toorandmed näitavad selgelt, et enamik patsiente reisib teistesse riikidesse Prantsusmaalt, kusjuures valdavalt liiguvad patsiendid Prantsusmaalt Hispaaniasse ja Prantsusmaalt Saksamaale. Aastatel 2015 ja 2017, mille kohta Prantsusmaa ei suutnud eelloaga patsientide liikumise andmeid esitada, liikusid patsiendid enim näiteks Luksemburgist Saksamaale ning Iirimaalt Ühendkuningriiki.

Voogude kaart 2, mis on esitatud B lisas, kujutab eelloa nõudeta raviteenuste koondvooge aastatel 2015, 2016 ja 2017. Ka siin on nähtav selge muster, et enim reisivad Prantsusmaa patsiendid, kusjuures peamised tervishoiuteenuste osutamise riigid on kõigil kolmel aastal Hispaania, Portugal ja Belgia. Prantsusmaalt reisivate patsientide järel on patsientide liikumise juhtumeid enim suunal Taanist Saksamaale; järgnevad suunad Poolast Tšehhi Vabariiki ning Norrast Hispaaniasse. Huvitav on märkida, et Taani täiendavate andmete kohaselt on suurem osa patsientide liikumisest seotud hambaraviga.

Patsiendivoogude suundade andmetest nähtub nii eelloaga kui ka eelloata liikumise puhul kaks olulist suundumust. Esiteks on valdav enamik patsiente eelnenud kolme aasta jooksul liikunud naaberriikide vahel. See näib osutavat, et üldiselt eelistavad patsiendid võimalusel saada tervishoiuteenuseid kodu lähedal ning kui nad otsustavad reisida, eelistavad nad reisida naaberriiki. Teist suundumust kajastab lisas esitatud voogude kaartide üldine muster. Kuigi umbes poole patsientide liikumisest moodustab liikumine Prantsusmaalt selle naaberriikidesse, moodustavad ülejäänud poole voost väikesed patsientide hulgad, kes reisivad ravi saama üle kogu ELi – nii naaberriikidesse kui ka kaugematesse riikidesse. Sellest võiks järeldada, et kuigi 50% patsientide liikumisest võib olla ajendatud lähedusest, ning võimalik, et ka piirialade arstide koostööst, võib märkimisväärne osa olla seotud ka patsientide sooviga saada tervishoiuteenuseid enda valitud kohas. Selle valiku põhjuseks võib olla soov naasta tervishoiuteenusteks „koju“ ehk sünniriiki või tuua sugulasi lähemale kohale, kus perekonnaliige saab nende eest hoolitseda, kuid põhjuseks võib olla ka soov leida oskusteavet, mida kodumaal ei leidu.

3.Patsientide teavitamine

On oluline, et info piiriülese tervishoiu kohta oleks seda vajavatele või soovivatele patsientidele ja perekondadele hõlpsasti kättesaadav. Sellega seoses on oluline roll riiklikel kontaktpunktidel, kes annavad kodanikele nõudmisel teavet ning tegelevad ka üldisemalt patsientide õiguste alase teadlikkuse tõstmise ja teabevajaduste rahuldamisega.

3.1. Liikmesriikide andmed riiklikele kontaktpunktidele laekunud infopäringute kohta

2017. aastal saadi 22 liikmesriigis ja Norras kokku 74 589 päringut, mis on väga sarnane esitatud andmetega riiklike kontaktpunktide kasutamisest 2016. aastal, mil 28 liikmesriigis ja Norras loendati kokku 69 723 päringut, ning 2015. aastal, mil 19 liikmesriigis võeti vastu kokku 59 558 taotlust.

Võttes arvesse saadud taotluste arvu kohta tagasisidet andnud riikide arvu erinevust ning pidades silmas, et taotluste jagunemises oli vähe erinevusi (kõigil kolmel aastal paistsid taotluste koguarvu poolest silma Poola ja Leedu, kelle arvele langes üle 50% kõikidest liikmesriikides esitatud infopäringutest), ei ole kodanike piiriülesele tervishoiule juurdepääsu päringute hulk oluliselt muutunud.

Samas näitab ravi saama reisivate kodanike arvu aeglane ent stabiilne kasv, et riiklike kontaktpunktide veebisaitidel rohkema teabe pakkumine on vähendanud patsientide riiklikele kontaktpunktidele esitatud päringute arvu. Ka arstid, kes on saanud süsteemist teadlikumaks, peaksid andma ise rohkem teavet otse patsientidele.

Joonis 3. Riiklikele kontaktpunktidele esitatud teabepäringud