ET Euroopa Liidu Teataja C 212/1

KOMISJONI TEATIS

ELi suunised antimikroobikumide mõistliku kasutamise kohta inimtervishoius

(2017/C 212/01)

Sisukord

1. Sissejuhatus 1

2. Mõisted 2

3. Kohaldamisala ja eesmärk 3

4. Suunised 3

4.1. Riikide valitsused ning piirkondlikud ja kohalikud omavalitsused 3

4.2. Tervishoiuasutused (ressursid, süsteemid ja protsessid) 5

4.3. Kliinilised mikrobioloogid 7

4.4. Nakkushaiguste spetsialistid 7

4.5. Ravimi väljakirjutajad 7

4.6. Proviisorid 9

4.7. Meditsiiniõed 9

4.8. Nakkustõrje spetsialistid 9

4.9. Üldsus/patsiendid 10

4.10. Kutseorganisatsioonid ja teadusühingud 10

4.11. Teadusuuringute rahastajad 10

4.12. Ravimitööstus 11

4.13. Diagnostikatööstus 11

4.14. Rahvusvaheline koostöö 11

1. SISSEJUHATUS

Antimikroobikumiresistentsus on prioriteet komisjonile, kes võttis 2011. aastal vastu antimikroobikumiresistentsusest tulenevate ohtude vastase tegevuskava. Peamine eesmärk oli teha edusamme antimikroobikumide mõistlikuma kasutamise suunas nii inim- kui ka loomatervishoius. Suunised antimikroobikumide mõistliku kasutamise kohta veterinaarmeditsiinis avaldati 2015. aastal (1). Nõukogu 2016. aasta järeldustes, mis käsitlevad terviseühtsuse põhimõttel rajaneva lähenemisviisi kohaseid järgmisi samme antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemiseks, kutsuti komisjoni ja liikmesriike üles töötama välja Euroopa Liidu suuniseid antimikroobikumide mõistliku kasutamise kohta inimtervishoius, et toetada riikide suuniseid ja soovitusi (2).

Suunised antimikroobikumide mõistliku kasutamise kohta inimtervishoius põhinevad Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskuse (ECDC) poolt ELi liikmesriikide ekspertide ja sidusrühmade kaasabil koostatud tehnilisel aruandel, millega tuleks tutvuda suuniste koostamisel kasutatud metoodika üksikasjade kohta teabe saamiseks ning lisasoovituste leidmiseks (3).

Need suunised lähtuvad muude allikate hulgas nõukogu 15. novembri 2001. aasta soovitusest 2002/77/EÜ antimikroobsete ainete mõistliku kasutamise kohta inimtervishoius (4) ja WHO üleilmsest antimikroobikumiresistentsuse vastasest tegevuskavast (5).

2. MÕISTED

Antimikroobikum on mis tahes looduslikku, poolsünteetilist või sünteetilist päritolu aine, mis in vivo kontsentratsioonis surmab mikroorganisme või pärsib nende kasvu, astudes vastastiktoimesse kindla sihtorganismiga (6). Bakterivastase toimega antimikroobikume nimetatakse antibakteerikumideks.

Antibiootikum on aine, mida toodetakse või saadakse (keemilisel teel) mikroorganismist, mis valikuliselt surmab teisi mikroorganisme või pärsib nende kasvu (7). Mõistet „antibiootikum“ kasutatakse sageli antibakteerikumide tähenduses.

Omandatud antimikroobikumiresistentsus on mikroorganismi resistentsus sellise antimikroobse aine suhtes, mis oli algselt tõhus selle mikroorganismi põhjustatud nakkuste ravimiseks.

Multiresistentne organism on mikroorganism, mis ei ole tundlik vähemalt ühe aine suhtes igas kolmes või enamas antimikroobikumide kategoorias (8) (või kahes või enamas antimikroobikumide kategoorias Mycobacterium tuberculosis’e puhul).

Antimikroobne ravi: empiiriline antimikroobne ravi põhineb õigustatud ja teadlikul kliinilisel otsusel nakkust kõige tõenäolisemalt põhjustava organismi kohta; dokumenteeritud antimikroobse raviga on tegemist juhul, kui nakkust põhjustav organism ja selle antimikroobne tundlikkus on kindlaks tehtud asjakohaste diagnostiliste uuringute või võrdluskatsetega.

Antimikroobikumprofülaktika on antimikroobikumide kasutamine nakkuste ennetamiseks.

Antimikroobikumide mõistlik kasutamine on selline kasutamine, mis on kasulik patsiendile ja mis samal ajal vähendab kahjulike toimete (sealhulgas toksilisus ja patogeenide (näiteks Clostridium difficile) valik) tõenäosust ning antimikroobikumiresistentsuse teket ja levikut (9). Teised samal eesmärgil kasutatud mõisted on muu hulgas „põhjendatud“, „ratsionaalne“, „asjakohane“, „õige“ ja „optimaalne“.

Antimikroobikumiresistentsuse vältimine on antimikroobikumide mõistliku kasutuse edendamise ja kontrollimise organisatsiooniline või kogu tervishoiusüsteemi hõlmav korraldus, mille eesmärk on nende tõhususe säilitamine tulevikus (10).

Antimikroobikumiresistentsuse vältimise programmid on koordineeritud programmid, mille raames rakendatakse sekkumismeetmeid antimikroobikumide asjakohase väljakirjutamise tagamiseks (11).

Ravimi väljakirjutajad on kõik tervishoiutöötajad, kellel on õigus antimikroobikume välja kirjutada. Peale kõigi erialade arstide ja hambaarstide võib see mõiste osutada ravimit väljakirjutavatele meditsiiniõdedele, proviisoritele, kliinilistele mikrobioloogidele, ämmaemandatele ja muudele tervishoiutöötajatele, olenevalt kohalikest eeskirjadest.

3. KOHALDAMISALA JA EESMÄRK

Mikroorganismide kokkupuude antimikroobsete ainetega tekitab selektiivset survet, mis võib tuua kaasa resistentsuse väljakujunemise. Antimikroobsete ainete ebaõige kasutamine kiirendab resistentsuse tekkimist ja levimist.

Antimikroobikumiresistentsuse kontrollimise eesmärki on võimalik saavutada üksnes tõhusa nakkuste ennetamise ja tõrje ning antimikroobikumide mõistliku kasutamise kombineerimise teel. Nakkuste ennetamine ja tõrje, sealhulgas vaktsineerimine, aitab vähendada nakatumiste arvu, mis toob kaasa antimikroobikumide väiksema tarbimise ja nende väärkasutamise võimaluste vähenemise.

Käesolevate suuniste eesmärk on vähendada antimikroobikumide väärat kasutamist ja edendada nende mõistlikku kasutamist. Suunised täiendavad nakkuste ennetamist ja tõrjet käsitlevaid suuniseid, mis võivad eksisteerida riigi tasandil.

Käesolevad suunised on mõeldud teavitamiseks ja abistamiseks tegevustes, mille eesmärk on edendada antimikroobikumide mõistlikku kasutamist inimtervishoius. Need on suunatud kõigile asjaosalistele, kes vastutavad antimikroobikumide kasutamise eest või kellel on selles oma osa, ja neile, kelle panus on vajalik antimikroobikumide asjakohase kasutamise tagamiseks. Suunised sisaldavad meetmeid, mida liikmesriigid peaksid võtma arvesse antimikroobikumide mõistliku kasutamise edendamise riiklike strateegiate väljatöötamisel ja rakendamisel, ning hea tava elemente, mida peaksid järgima tervishoiutöötajad. Suunistes käsitletakse head kliinilist tava ning ressursse, süsteeme ja protsesse, mida ametiasutused peaksid võtma arvesse inimtervishoius antimikroobikumide mõistliku kasutamise strateegiate väljatöötamisel ja rakendamisel. Suunistes määratakse kindlaks ka tegevused, mida võivad ellu viia rahvusvahelised organisatsioonid ja asutused riikliku strateegia väljatöötamise ja rakendamise toetamiseks.

Suunistes käsitletakse antimikroobikumide mõistlikku kasutamist inimtervishoius, pöörates erilist tähelepanu antibakteerikumidele. Paljud suunistes nimetatud aspektid kehtivad ka muud liiki antimikroobikumide kohta, nagu viirusevastased ravimid ja seenevastased ravimid.

Suunistes ei käsitleta konkreetseid haigusseisundeid ega konkreetseid antimikroobikume.

Suunised ei piira liikmesriigi või ELi õigusnormides sisalduvate sätete kohaldamist ega ole liikmesriikidele või muudele osalistele siduvad. Need toetavad komisjoni üldise antimikroobikumiresistentsust käsitleva strateegia väljatöötamist.

4. SUUNISED

4.1. Riikide valitsused ning piirkondlikud ja kohalikud omavalitsused

Riikide valitsustel ning piirkondlikel ja kohalikel omavalitsustel lasub lõplik vastutus antimikroobikumide mõistliku kasutamise tagamiseks vajaliku poliitika, meetmete ja struktuuride väljatöötamise, rakendamise ja toetamise eest. Nende kohustuseks on muu hulgas tagada õigusaktide, reguleerimise ja auditeerimise vastavus õigus-, poliitika- ja kutsestandarditele. Valitsuse ja muude organisatsioonide, sealhulgas tervishoiuteenuste osutamise eest vastutavate organisatsioonide, reguleerivate asutuste, tervishoiuteenuste maksete haldamise eest vastutavate organisatsioonide ning kutsehariduse eest vastutajate koostöö on sellise poliitika väljatöötamiseks ja elluviimiseks väga oluline.

Välja tuleks töötada antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemise riiklikud strateegiad, mis peaksid olema kooskõlas WHO üleilmse antimikroobikumiresistentsuse vastase tegevuskavaga (12).

Osana kohalike oludega kohandatud mitmekülgsetest sekkumismeetmetest peaksid riiklikud strateegiad antimikroobikumide mõistliku kasutamise edendamiseks inimtervishoius hõlmama järgmisi põhielemente:

— antimikroobikumide kättesaadavuse ja nende kasutamise reguleerimine;

— antimikroobikumide väljakirjutamine ja antimikroobikumiresistentsuse vältimine — antimikroobikumiresistentsuse vältimise programmid kõigil tervishoiu tasanditel (kogukondlik hoolekanne, haiglaravi, pikaajaline ravi); — ühendada antimikroobikumiresistentsuse vältimise riiklikud meetmed nakkuste ennetamise/tõrje ja vaktsineerimisega. Kõik tegevused peaksid tuginema kooskõlas valdkonnaülese terviseühtsuse põhimõttel rajaneva lähenemisviisiga välja töötatud riiklikele antimikroobikumiresistentsuse vastastele kavadele (13); — antimikroobikumide väljakirjutamise parandamise kvalitatiivsed ja kvantitatiivsed eesmärgid; — võrdlusuuringute tegemiseks vajalike antimikroobikumide tarbimist käsitlevate ning kogukonnas ja haiglasektoris levitatavate kliiniliste juhendite koostamisel kasutatavate antimikroobikumiresistentsust käsitlevate standarditud avatud andmete õigeaegne kättesaadavus; — nakkusi käsitlevate kliiniliste juhendite väljatöötamise, rakendamise ja kontrolli mehhanism (nt riiklik komitee või platvorm). Selline mehhanism peaks hõlmama diagnostikat, ravi/ohjamist ning nakkuste ennetamist ja tõrjet;

— tervishoiutöötajate haridus.

Põhikomponendid ja rakendusmeetmed

Antimikroobikumide reguleerimine

— tagada juurdepääs kliinilises juhendis soovitatud antimikroobikumidele, analüüsides nende kättesaadavust riigisisesel turul, rakendades meetmeid, et toetada nii uuenduslike kui ka geneeriliste ravimite pidevat kättesaadavust turul, ning kõrvaldades puudujäägid; samal ajal piirata viimase abinõuna kasutatavate antimikroobikumide tarvitamist, et kindlustada nende tõhusus, kehtestades kasutamist piiravad meetmed;

— tagada, et teave antimikroobikumiresistentsuse ja antimikroobikumide väära kasutamisega seotud ohtude kohta lisatakse ravimi omaduste kokkuvõttesse ja pakendi infolehtedele;

— vaadata läbi või, kui neid veel ei ole, kehtestada õigusnormid antimikroobikumide kättesaadavuse kohta internetis;

— tagada, et apteegid järgiksid eeskirju seoses antimikroobikumide väljastamisega ilma retseptita;

— uurida antimikroobikumide ühiku haaval väljastamist, võttes arvesse kõiki asjaomaseid suuniseid ja eeskirju;

— kaaluda võimalust võtta antimikroobikumide pakenditel kasutusele lisamärgistus, et rõhutada kasvava antimikroobikumiresistentsuse ohtu, mis tuleneb nende põhjendamatust kasutamisest.

Antimikroobikumide väljakirjutamine ja antimikroobikumiresistentsuse vältimine

— tagada suunised ja vahendid, et viia ellu antimikroobikumiresistentsuse vältimise programmid, mis hõlmavad kogukondlikku hoolekannet, pikaajalise ravi asutusi ja haiglaid;

— tagada piisava hulga nakkushaiguste ja kliinilise mikrobioloogia spetsialistide ning muude valdkondade spetsialistide koolitamise kaudu piisaval hulgal antimikroobikumiresistentsuse vältimise eksperte;

— kontrollida ja auditeerida antimikroobikumide asjakohast kasutamist, sealhulgas võtta kasutusele nende näitajate seireks asjakohased kvantiteedi- ja kvaliteedinäitajad ning süsteemid; tagada ravimi väljakirjutajatele korrapärane tagasiside tulemuste kohta;

— tagada selliste antimikroobikumide elektroonilise väljakirjutamise süsteemide kasutuselevõtt ja seire, mis on eelistatavalt suutelised ühendama kliinilise näidustuse, mikrobioloogilised ja tarbimisandmed;

— tagada sobivate mikrobioloogiateenuste ja diagnostikavahendite, sealhulgas diagnostiliste kiirtestide ja laboriväliste testide kättesaadavus;

— kaaluda ravimi asjakohase väljakirjutamise soodustamise süsteeme ja vajaduse korral neid rakendada;

— rahastada, töötada välja ja viia ellu antimikroobikumide kasutamist käsitlevaid riiklikke teadlikkuse suurendamise ja koolituskampaaniaid, suunates need tervishoiutöötajatele ja üldsusele (sealhulgas lapsed, teismelised, õpilased, eakad ja haavatavad rühmad), ning hinnata nende kampaaniate tulemusi;

— edendada antimikroobikumide asjakohatu väljakirjutamise vähendamiseks käitumuslikke sekkumismeetmeid;

— uurida antimikroobikumide väljakirjutamise optimeerimiseks motiveerivaid ja süsteemi muutmise meetodeid;

— teha koostöös ravimitööstusega kindlaks antimikroobikumide müügitoetustegevuse parimad tavad, tagamaks, et see tegevus on kooskõlas antimikroobikumide asjakohase väljakirjutamise ja väljastamise edendamisega;

— võtta kogukondades kasutusele asjakohased kõrvaldamissüsteemid ja teavitada üldsust antimikroobikumide nõuetekohastest kõrvaldamismeetoditest;

— tagada kogukondlikele hoolekandeasutustele, pikaajalise ravi asutustele ja haiglatele riigisisese antimikroobikumiresistentsuse mustritel põhinevate profülaktika ja nakkuste ohjamise riiklike kliiniliste juhendite kättesaadavus;

— töötada asjakohaste uuringute ja ohjamismeetmete soodustamiseks välja kliinilised suunad ja pakkuda otsuse tegemist toetavaid vahendeid;

— tagada, et riiklikud kliinilised juhendid vaadatakse läbi ja neid muudetakse juhul, kui antimikroobikumiresistentsuses tekib oluline muutus või kui nakkuste ohjamise kohta on uusi tõendeid, või et seda tehakse korrapäraste ajavahemike tagant (nt iga 2–3 aasta järel). Riiklikes kliinilistes juhendites tuleks arvesse võtta kõige viimast kehtivat ravimi omaduste kokkuvõtet;

— tagada suuniste kättesaadavus kõigile ravimi väljakirjutajatele, tehes seda laialdase levitamise, koolituse ja tutvustamise kaudu;

— tagada, et ravi- ja profülaktilisel otstarbel antimikroobikumide väljakirjutamise suunised oleksid kättesaadavad konkreetsete kliiniliste tingimuste kategooriate puhul, sealhulgas hambaravis;

Hariduses võetavad meetmed

— kindlustada, et antimikroobikumide asjakohase kasutamise alase pideva kutsealase arendustegevuse kaudu on tagatud kõigi tervishoiutöötajate pädevus;

— tagada, et kõik kliiniliste erialade õppekavad hõlmavad antimikroobikumiresistentsuse vältimist;

— lisada meditsiini-, õendus-, farmaatsia-, hambaravi ja ämmaemandate õppekavva antimikroobikumide mõistliku kasutamise koolitus. Sellisel koolitusel peaks olema tugev praktiline külg osana erialadevahelisest lähenemisviisist;

— alustada harimist antimikroobikumide mõistliku kasutamise, antimikroobikumiresistentsuse, vaktsineerimise ja hügieeni vallas juba põhi- ja keskkooli astmes.

4.2. Tervishoiuasutused (ressursid, süsteemid ja protsessid)

Tervishoiuasutused on poliitika ja menetluste rakendamisel ning antimikroobikumide mõistliku kasutamise tagamiseks vajalike kontrolli- ja seireandmete esitamisel esirinnas. Nad on ka nende auditite keskmes, mille käigus kontrollitakse asutuse vastavust tegevuspõhimõtetele ja kutsestandarditele.

Tervishoiuasutused peaksid keskenduma järgmisele:

— määrama igas tervishoiuasutuses elluviidavatele nakkuste ennetamise ja tõrje programmide ja/või patsiendi ohutuse programmidega seotud antimikroobikumiresistentsuse vältimise programmidele vajaliku rahastamise ja ressursid ning need eraldama;

— tagama õigeaegse juurdepääsu kliinilise mikrobioloogia laboriteenustele ja tulemuste edastamise;

— edendama kiirdiagnostikavahendite kasutuselevõttu;

— kasutama võimaluse korral valideeritud kiirdiagnostika ja/või laborivälise diagnostika meetodeid kindlaksmääratud patsiendirühmade puhul, et täiendada kliinilist hindamist ja optimeerida antimikroobikumravi;

— tagama antimikroobikumiresistentsuse vältimise meetmetele infotehnoloogilise toe, sealhulgas ravimi elektroonilise väljakirjutamise ning otsusetegemise elektrooniliste tugisüsteemide kasutuselevõtu antimikroobikumide väljakirjutamise parandamise vahendina;

— panustama asutusesisestesse, riiklikesse ja piirkondlikesse seiresüsteemidesse, uuringutesse ning antimikroobikumiresistentsuse levimuse ja antimikroobikumide tarbimise uuringutesse, sealhulgas molekulaarepidemioloogilistesse uuringutesse.

Kogukondlikes hoolekandeasutustes/esmatasandi tervishoius:

— tagama, et nende asutuste tervishoiutöötajate koordineerimisel ja aktiivsel osalusel on kehtestatud antimikroobikumiresistentsuse vältimise meetmed, mis lähtuvad ravi tasemest, antimikroobikumide liigse kasutamise ja väärkasutamise kindlakstehtud valdkondadest ning riiklikest ja kohalikest õigusnormidest;

— looma mitmetahulise strateegia, mis hõlmab selliseid elemente nagu kliinikupõhine haridus, pakendi infolehed ja plakatid, apteekrite nõuanded patsientidele antimikroobikumravi kohta, ravimi väljakirjutajate tagasiside ning arstide suhtlusoskuste treenimine;

— tagama piisava vastuvõtuaja, et patsientide terviseseisundit oleks võimalik nõuetekohaselt hinnata ja neid nõustada.

Haiglates elluviidavad antimikroobikumiresistentsuse vältimise programmid peaksid hõlmama järgmist:

— antimikroobikumide komitee või sarnane ametlik organisatsiooniline struktuur, mida toetab kõrgem juhtkond;

— antimikroobikumiresistentsuse vältimise töörühm, kuhu ideaalis kuulub nakkuste diagnoosimise, ennetamise ja ravi valdkonnas koolitatud, eksperditeadmisi omav ja erialaselt tegev arst (võimaluse korral nakkushaiguste spetsialist), haigla proviisor ja mikrobioloog (võimaluse korral kliiniline mikrobioloog). Töörühma koosseisu määravad haigla suurus ja ravi tase ning riiklikud ja kohalikud õigusnormid;

— lisatasu ja sihtotstarbeliselt eraldatud aeg antimikroobikumiresistentsuse vältimise meetmete jaoks;

— nakkuste diagnoosimise ja ohjamise ning perioperatiivse antimikroobikumprofülaktika suunised;

— patsiendiandmetes näidustuse, ravimi valiku, annuse, manustamisviisi ja ravi kestuse dokumenteerimine;

— valitud antimikroobikumide väljakirjutamiseks eelneva loa andmise ja/või väljakirjutamisjärgse kontrolli põhimõtted;

— kiirabihaiglates tuleks kriitiliste proovide mikrobioloogia labori teenuseid osutada ööpäev läbi;

— selliste asutusepõhiste kumulatiivsete aruannete kättesaadavus, mis käsitlevad tavaliste bakteriaalsete patogeenide tundlikkust antibiootikumide suhtes, mida soovitatakse asjaomastes ravisuunistes;

— perioperatiivse antimikroobikumprofülaktika näidustuse, valiku, ajastuse ja kestuse audit;

— juhtkonnale esitatav antimikroobikumiresistentsuse vältimise meetmete aastaaruanne, mis sisaldab tõhususe hinnangut;

— kvaliteedinäitajate seire ja antimikroobikumide kasutamise kvantiteediparameetrid koos tagasisidega ravimi väljakirjutajatele ning väljakirjutajate poolt võetavad kokkulepitud meetmed.

Pikaajalises ravis:

— tagada, et on kehtestatud antimikroobikumiresistentsuse vältimise meetmed ning et nende jaoks on eraldatud aeg ja neil on juhtkonna toetus kõnealuste asutuste tervishoiutöötajate koordineerimisel ja aktiivsel osalusel, nagu näevad ette riiklikud ja kohalikud õigusnormid;

— luua mitmetahuline strateegia, mis hõlmab selliseid elemente nagu õendus- ja meditsiinitöötajate koolitamine, antimikroobikumide kasutamise auditid, tagasiside ravimi väljakirjutajatele ning keskendumine valdkondadele, kus on tehtud kindlaks antimikroobikumide liigne kasutamine ja väärkasutamine.

4.3. Kliinilised mikrobioloogid

Kliinilised mikrobioloogid etendavad diagnostilise teabe andmisel põhirolli. Samas on neil vajalikud eksperditeadmised tulemusliku nakkustõrje tegemiseks, antimikroobikumiresistentsuse ennetamise eesmärgil meetmete võtmiseks ning nakkuste asjakohaseks ravimiseks. Peale selle annavad nad nõu ja juhiseid nakkuste optimaalse diagnoosimise strateegiate kohta. Kliinilised ülesanded olenevad kohast, kliinilisest väljaõppest ja siseriiklikest õigusnormidest. Selles jaos kirjeldatud ülesanded võivad kattuda nakkushaiguste spetsialistide allpool kirjeldatud ülesannetega.

Kliinilised mikrobioloogid peaksid

— tagama, et tundlikkuse uuringud ja aruanded vastavad ravisuunistele (valikuline aruandlus) ning Euroopa (st EUCASTi) ja riiklikele standarditele; tagama õigeaegse diagnoosimise ja kriitilistest tulemustest (nt verekülvid) teavitamise;

— esitama selliseid asutusepõhiseid kumulatiivseid aruandeid, mis käsitlevad tavaliste bakteriaalsete patogeenide tundlikkust antibiootikumide suhtes, mida suunistes soovitatakse;

— nõustama arste nakkushaiguste diagnostika küsimustes, sealhulgas nõuetekohase proovide võtmise ja uurimistulemuste tõlgendamise, ravile raskesti alluvate patogeenide ja keerukate nakkuste küsimuses;

— võtma antimikroobikumiresistentsuse vältimise töörühma täisliikmetena kohustused, mis hõlmavad koordineerimist, kavandamist, väljakirjutamisjärgset kontrolli ja tagasiside andmist.

4.4. Nakkushaiguste spetsialistid

Nakkushaiguste spetsialistid osalevad nakkusega patsientide terviseseisundi hindamisel, uurimisel, haiguste diagnoosimisel ja ravis, mis hõlmab ka antimikroobikumide optimaalset kasutamist. Nad nõustavad ka tervishoiuteenustega seotud nakkuste, nt intensiivravi osakondades ja operatsioonisaalides esinevate nakkuste ennetamise ja ravi küsimustes ning neil on seetõttu keskne osa antimikroobikumide mõistlikus kasutamises haiglates.

Käesolevas jaos nimetatud ülesanded võivad olenevalt kohast, väljaõppest ja siseriiklikest õigusnormidest mõneti kattuda eespool osutatud kliiniliste mikrobioloogide ülesannetega.

Nakkushaiguste spetsialistid peaksid

— andma nõu nakkushaiguste diagnostilise hindamise ja ravi küsimustes, sealhulgas ravile raskesti alluvate patogeenide ja keerukate nakkuste ning antimikroobikumide asjakohase kasutamise küsimuses;

— võtma antimikroobikumiresistentsuse vältimise töörühma täisliikmetena kohustused, mis hõlmavad koordineerimist, kavandamist, väljakirjutamisjärgset kontrolli ja tagasiside andmist.

4.5. Ravimi väljakirjutajad

Lõppkokkuvõttes vastutavad antimikroobikumide kasutamise otsuse eest patsiendi ravis ravimi väljakirjutajad. Nemad otsustavad ka selle, mis liiki antimikroobikume patsiendi ravis kasutada. Seepärast tuleks ravimi väljakirjutajatele pakkuda koolitust, suuniseid ja teavet, et nad ilmutaksid antimikroobikumide väljakirjutamisel nõuetekohast hoolsust. Teavet tuleks anda selle kohta, kuidas ravimi väljakirjutajad saavad hinnata ja täita patsiendi ootusi. Kogukondlikes hoolekandeasutustes, haiglates, hambaravikabinettides või muudes raviasutustes töötavad ravimi väljakirjutajad peaksid olema tutvunud kõigi nende tööolukorras kohaldatavate erisuunistega.

Ravimi väljakirjutajad peaksid

— tagama, et enne antimikroobikumi väljakirjutamist on nad tutvunud asjaomaste suuniste, kõige viimaste kehtivate ravimi omaduste kokkuvõtetega ning nõuannetega ravimi väljakirjutamise kohta;

— hoidma ennast kursis antimikroobikumide väljakirjutamisega seonduvaga. Seda saab teha, osaledes koolitustel, tutvudes suunistega ja järgides suuniseid;

— küsima antimikroobikumide väljakirjutamise kohta nõu spetsialistidelt ja seda arvesse võtma.

Antimikroobikumi väljakirjutamise kohta otsust tehes peaksid ravimi väljakirjutajad

— määrama enne antibiootikumi väljakirjutamist patsiendi isikliku läbivaatuse põhjal diagnoosi, välja arvatud erandlikel asjaoludel;

— tagama, et enne antimikroobikumravi alustamist võetakse nõuetekohased mikrobioloogilised proovid;

— vältima antibakteriaalset ravi, kui tõendid viitavad üksnes viirusnakkusele või isetaanduvale bakteriaalsele nakkusele;

— vältima kolonisatsioonivastast ravi, kui pärast asjaomast arstlikku läbivaatust ja diagnostilisi uuringuid puuduvad tõendid nakkuse kohta, välja arvatud juhul, kui suunistes on sellekohased selged juhised;

— rakendama antimikroobikumprofülaktikat üksnes juhul, kui sellele osutatakse asjaomastes suunistes;

— vältima antimikroobikumide kombineerimist, välja arvatud juhul, kui suunistes on see selgelt märgitud.

— kui antimikroobikumravi ei peeta vajalikuks, andma patsiendile nõu haiguse eeldatava loomuliku kulu kohta, selgitama antimikroobikumravi piiratud või olematut kasu ning antimikroobikumide võimalikke soovimatuid kõrvaltoimeid, nagu kõhulahtisus ja lööve, andma soovitusi sümptomaatilise ravi kohta ning nõuandeid terviseseisundi halvenemise puhuks (turvaabinõud);

Antimikroobikumi välja kirjutades peaksid ravimi väljakirjutajad

— valima kooskõlas asjaomaste suunistega antimikroobikumi sobivas annuses ja lühimaks toimeajaks ning selle asjakohase manustamisviisi (võimaluse korral eelistatavalt suu kaudu);

— võtma arvesse asjakohaseid patsiendiga seotud tegureid: vanus, kaasnevad haigused (nt immuunpuudulikkus), neeru- ja maksatalitlus, rasedus, rinnaga toitmine, allergiad, proteeside olemasolu, ravimite võimalikud koostoimed, kehamassiindeks ja antimikroobikumiresistentsuse riskitegurid (nt hiljutine antimikroobikumide kasutamine, hiljutine reisimine);

— soovitama patsientidele, kellel on esinenud allergilist reaktsiooni beetalaktaamide suhtes, allergiauuringuid meetmena, millega edendatakse esmavaliku antimikroobikumide kasutamist mitteallergilistel patsientidel;

— valima võimalikult kitsa toimespektriga antimikroobikumi; tagama antimikroobikumi õigeaegse manustamise raske nakkusega patsientidele. Näited: sepsis, raskekujuline keskkonnatekkene pneumoonia;

— võimaluse korral teavitama patsienti ja/või vastutavat hooldajat antimikroobikumravi põhjusest ja võimalikest kõrvaltoimetest ning tagama, et patsient saab aru annusest ja ravi kestusest; see parandab ettekirjutuste järgimist ja suurendab ravi tulemuslikkust;

— täitma patsiendi ootusi, vastama tema küsimustele ja eelistustele patsiendikeskse ravi ja tulemusliku sekkumise olulise osana, et edendada antimikroobikumide mõistlikku kasutamist;

— hindama antimikroobikumravi 48–72 tunni pikkuse haiglas viibimise järel ja teatavatel tingimustel muudes ravipaikades viibimise järel kooskõlas suunistega uuesti ja kaaluma muudatuste tegemist (nt esmase empiirilise ravi vähendamine, ravi katkestamine või üleminek suukaudsele manustamisele).

Kogukonnas tegutsevad ravimi väljakirjutajad peaksid

— hoiduma antibakteerikumide väljakirjutamisest viirusnakkuste või isetaanduvate bakteriaalsete nakkuste korral;

— teatavatel tingimustel ja kooskõlas suunistega kaaluma antimikroobikumide väljakirjutamisega viivitamist täiskasvanute ja laste puhul, võttes asjakohaseid turvaabinõusid. Näide: antimikroobikumide väljakirjutamisega viivitamine ägeda keskkõrvapõletiku või ägeda ninakõrvalurkepõletiku korral;

— hindama sümptomeid ja kasutama punktisüsteeme või sümptomite kontrollnimekirju diagnostiliste uuringute, antimikroobikumravi ja kiireloomulise suunamise vajaduse väljaselgitamiseks.

Haiglates tegutsevad ravimi väljakirjutajad peaksid

— dokumenteerima patsiendi ravikaardil näidustuse, valitud ravimi, annuse, manustamisviisi ja ravi kestuse; järgima perioperatiivse antimikroobikumprofülaktika juhiseid; parandama kirurgiliste nakkuste õigeaegset ja piisavat allikakontrolli ning mitte toetama kirurgilise ravi asemel ainult antimikroobikumide kasutamist, kui kirurgiliseks raviks on selge näidustus;

— hindama vajadust parenteraalsete antimikroobikumide järele ja minema võimaluse korral üle suukaudselt manustatavatele antimikroobikumidele täielikus kooskõlas kehtivate kliiniliste kriteeriumidega;

— soovitatakse teha terapeutilist ravimiseiret, et kohandada annustamist kooskõlas suunistega ja teatavatel tingimustel.

4.6. Proviisorid

Kogukondlike hoolekandeasutuste ja haiglate proviisoritel on meditsiinialased eriteadmised ning nad on antimikroobikumide kasutamise valvurid. See võimaldab proviisoritel tegutseda patsientide ja ravimi väljakirjutajate olulise nõuandja ja teavitajana antimikroobikumide ohutu, mõistliku ja tulemusliku kasutamise küsimustes (sealhulgas kõrvalmõju, ettekirjutuste järgimine, ravimi kõrvaltoimed, ettevaatusabinõud ja vastunäidustused, koostoimed, säilitamine ja kõrvaldamine ning ravi põhjendused). Selleks tuleb neile pakkuda asjakohast koolitust, suuniseid ja teavet, et soodustada antimikroobikumide mõistlikku väljakirjutamist ja täita patsientide ootusi. Haiglas töötav proviisor peaks olema antimikroobikumiresistentsuse vältimise töörühma liige ja osalema valdkondadevahelises ravirühmas aktiivselt antimikroobikumide haldamises. Proviisori ülesannete hulka kuulub retsepti hindamine antimikroobikumide kasutamise kohalike põhimõtete alusel; antimikroobikumravi kestuse kontrollimine; nõu andmine piirangutega antimikroobikumide kasutamise kohta; nõustamine annuse, ettevalmistamise ja manustamise küsimustes (eriti patsientide erirühmade, näiteks laste puhul); ning patsientide nõustamine antimikroobikumide asjakohase kasutamise küsimuses. Proviisorid tuleks kaasata antimikroobikumide kasutamise seiresse.

Proviisorid peaksid

— väljastama antimikroobikume üksnes retsepti alusel, välja arvatud juhul, kui erisätted lubavad teatavatel tingimustel nende reguleeritud väljastamist;

— tagama, et patsient ja/või hooldaja mõistab ravimi annust ja ravi kestust, sest see võib parandada ettekirjutustest kinnipidamist ja parandada ravi tulemuslikkust;

— edendama järelejäänud antimikroobikumide nõuetekohast kõrvaldamist;

— teavitama antimikroobikumidega seotud kõrvalnähtudest vastavalt eeskirjadele;

— osalema antimikroobikumide mõistlikku kasutamist edendavates kohalikes, piirkondlikes või riiklikes rahvatervise kampaaniates;

— nõustama patsiente ja tervishoiutöötajaid vastunäidustuste, ravimite koostoime ning toidu ja ravimite koostoime küsimustes.

4.7. Meditsiiniõed

Meditsiiniõdede tähtsus meditsiinipersonali seas on suur nende pideva kokkupuute tõttu patsientidega ning nende rolli tõttu ravimite manustamisel. Õed tagavad, et antimikroobikume manustatakse ettekirjutuste kohaselt; nemad jälgivad ka reaktsiooni antimikroobikumidele (sealhulgas võimalikud kõrvaltoimed). Üldiselt vastutavad meditsiiniõed antimikroobikumide manustamise ning patsiendi jälgimise ja patsiendi ohutuse eest.

Samuti on väga oluline roll ravimeid väljakirjutavatel meditsiiniõdedel.

Meditsiiniõed peaksid

— osalema valdkondadevahelise ravirühma liikmena aktiivselt antimikroobikumide haldamises;

— tagama antimikroobikumide õigeaegse manustamise ettekirjutuste kohaselt;

— nõustama ja harima patsiente antimikroobikumide asjakohase kasutamise alal;

— kasutama protokolle ja töövahendeid, mis võimaldavad neil sõltumatult tuvastada raske nakkusega patsiente ning seejärel rakendada diagnostilisi ja ravialgoritme;

— tuletama arstile meelde, et ta peab hindama antimikroobikumravi 48–72 tunni pärast uuesti.

4.8. Nakkustõrje spetsialistid

Nakkustõrje spetsialistidel on oluline osa nakkuste (millest paljud on seotud antimikroobikumide väära kasutamisega) ennetamisel ja tõrjumisel. Nakkustõrje spetsialistid saavad seega nõustamise ja vastastikuste eksperdihinnangute kaudu toetada antimikroobikumide mõistlikku kasutamist.

Nakkustõrje spetsialistid peaksid

— tagama antimikroobikumiresistentsuse vältimise programmide ning nakkuste ennetamise ja tõrje programmide koordineerimise ja kootöö nende elluviimisel, juhtides tervishoiuteenustega seotud nakkuste ennetamisel ja tõrjumisel tähelepanu antimikroobikumide asjakohase kasutamise olulistele aspektidele.

4.9. Üldsus/patsiendid

Üldsuse ja patsientide teadmised, suhtumine ja käitumine võivad olla antimikroobikumide mõistliku kasutamise juurutamisel ja tagamisel suure tähtsusega nii ootuste kui ka normatiivse surve seisukohast, mida need võivad avaldada tervishoiutöötajatele ja ekspertidele ning ravikavade järgimisele.

Üldsus ja patsiendid peaksid

— viima ennast kurssi antimikroobikumide asjakohase kasutamise, antimikroobikumiresistentsuse ja antimikroobikumide kõrvaltoimetega ning küsima tervishoiutöötajatelt vajaduse korral sellekohast teavet;

— kasutama antimikroobikume ainult siis, kui need on välja kirjutatud;

— hoiduma selliste antimikroobikumide kasutamisest, mida ei ole välja kirjutatud (näiteks järelejäänud antimikroobikumid, teisele inimesele välja kirjutatud antimikroobikumid või ilma retseptita saadud antimikroobikumid);

— tagastama järelejäänud antimikroobikumid apteeki ja kohalikku kogumispunkti vastavalt kohalikele jäätmekäitluseeskirjadele.

4.10. Kutseorganisatsioonid ja teadusühingud

Kutseorganisatsioonid ja teadusühingud esindavad tervishoiutöötajaid ning edendavad oma liikmete erialast ja teaduslikku arengut, mõjutades seega kliinilist ja laboritava.

Kutseorganisatsioonid ja teadusühingud peaksid

— tegema reguleerivate asutustega kõigis asjakohastes valdkondades tihedat koostööd, tagamaks, et antimikroobikumide mõistliku kasutamise edendamiseks kavandatud meetmed on tõenduspõhised ja teostatavad;

— edendama oma liikmete hulgas antimikroobikumide mõistlikku kasutamist tegevuste kaudu, mis hõlmavad suunise väljatöötamist ja koolitust;

— toetama teavitamis- ja teadlikkuse suurendamise meetmeid, et edendada antimikroobikumide mõistlikku kasutamist;

— vältima huvide konflikte ja ärilisi kaalutlusi;

— edendama ja tegema asjakohaseid uuringuid.

4.11. Teadusuuringute rahastajad

Teadusuuringud on antimikroobikumiresistentsuse praeguse taseme alandamiseks ja selle suurenemise suundumuse piiramiseks äärmiselt olulised. Olemasolevate antimikroobikumide kasutusviiside parandamise võimaluste kindlakstegemiseks on eelkõige vajalikud siirdeuuringud. Teadusuuringuid tuleb teha ka selleks, et uurida, kuidas vähendada antimikroobikumiresistentsuse väljakujunemise ohtu.

Teadusuuringute rahastajad ja teaduspoliitika eest vastutajad peaksid

— edendama teadusuuringuid, milles hinnatakse ja võrreldakse sekkumismeetmeid käitumise muutmiseks antimikroobikumide väljakirjutamisel, võttes arvesse kultuurilisi erinevusi, et parandada meie arusaama sellest, kuidas on võimalik saavutada antimikroobikumide mõistlikku väljakirjutamist;

— edendama antimikroobikumide väljakirjutamist käsitlevaid sekkumisuuringuid;

— edendama uuringuid, mis hõlmavad konkreetsete antimikroobikumide ja antimikroobikumide klasside potentsiaali tekitada selektiivset survet antimikroobikumiresistentsuse tekkeks mikroflooras;

— edendama kliinilisi teadusuuringuid olemasolevate antimikroobikumidega, sealhulgas farmakokineetilisi/farmakodünaamilisi uuringuid, tagades, et uuringutes võetakse piisavalt arvesse soolisi ja vanuselisi tegureid eluaastate kaupa;

— edendama diagnostiliste vahendite uuringuid, sealhulgas kiirdiagnostika ja laborivälise diagnostika uuringuid, et toetada tõenduspõhiseid suuniseid diagnostika osa kohta antimikroobikumide asjakohasel väljakirjutamisel;

— edendama antimikroobikumide terapeutilise seire alaseid teadusuuringuid rahvastiku erirühmades (nt kriitilises seisundis patsiendid, põletusvigastustega patsiendid, lapspatsiendid, pidevat neeruasendusravi saavad patsiendid);

— edendama üldsusele ja patsientidele mõeldud hariduslike ja teadlikkust suurendavate sekkumismeetmete uuringuid;

— toetama tegevusi, mis võimaldavad teadusuuringuid praktikas rakendada, teha süsteemseid läbivaatusi ja meta-analüüse ning kasutada teadusuuringute tulemusi kliiniliste suuniste väljatöötamisel ja otsuste tegemisel.

4.12. Ravimitööstus

Ravimitööstus on põhipartner üldistes püüdlustes tagada antimikroobikumide mõistlik kasutamine.

Ravimitööstus peaks

— tagama, et tervishoiutöötajatele suunatud turundus- ja reklaamitegevus on kooskõlas ELi õigusaktidega, näiteks ravimite reklaamimine tervishoiutöötajatele peab olema kooskõlas ravimi omaduste kokkuvõttes loetletud omadustega ning reklaam peaks innustama ravimit mõistlikult kasutama.

— tagama, et äriühingute rahalised stiimulid on kooskõlas eespool nimetatud antimikroobikumiresistentsuse vältimise põhimõtetega;

— tagama pärast uute ühendite kasutuselevõttu resistentsuse ja ettenähtust erineva kasutamise kontrolli kooskõlas turustamisjärgsete kohustustega;

— suhtlema riiklike ja rahvusvaheliste poliitikakujundajate ja reguleerivate asutustega, et toetada sellise poliitika väljatöötamist, mis edendab antimikroobikumide asjakohast väljakirjutamist, sealhulgas uudsete hüvitamissüsteemide väljatöötamist, pakendi suuruse ja muude selliste omaduste kohandamist, mis aitavad saavutada kättesaadavuse ja säilitamisega seotud eesmärke.

4.13. Diagnostikatööstus

Diagnostikauuringud, sealhulgas mikrobioloogia laborites tehtavad, kuid ka laborivälised uuringud ja uuenduslikud diagnostikameetodid annavad olulist teavet, et vältida antimikroobikumide tarbetut kasutamist ja optimeerida antimikroobikumi valikut.

Diagnostikatööstus peaks

— võtma arvesse erinevaid diagnostikavajadusi, sh laborivälist testimist ja seiret;

— tegema koostööd teadusühingute ja rahvatervise asutustega tõenduspõhiste suuniste väljatöötamisel nakkuste diagnoosimise eesmärgil testide tegemise kohta, sealhulgas uuenduslike diagnostikameetodite ja laboriväliste testide tegemise kohta;

— toetama teadusuuringuid, mis käsitlevad uuenduslike diagnostikameetodite mõju antimikroobikumide mõistlikule kasutamisele ning diagnostika kulutõhusust.

4.14. Rahvusvaheline koostöö

Antimikroobikumide mõistliku kasutamise tagamiseks, parimate tavade jagamiseks ja suutlikkuse arendamise toetamiseks vajalike standardite kehtestamine ning süsteemide ja menetluste juurutamine eeldab rahvusvahelist valdkondadevahelist, valitsustevahelist ja organisatsioonidevahelist koostööd ja koordineerimist nii ELis kui ka väljaspool.

Rahvusvaheline koostöö peaks toetama järgmist:

— antimikroobikumiresistentsete organismidega seotud piiriülestele ohtudele reageerimise koordineerimise hõlbustamine;

— antimikroobikumiresistentsuse vältimiseks võetavate sekkumismeetmete ja kampaaniate väljatöötamine, rakendamine ja järelevalve, et toetada antimikroobikumide asjakohast kasutamist ja vähendada nende väärat kasutamist;

— antimikroobikumide asjakohast kasutamist ja nende poolt asjaomastele kvalitatiivsetele ja kvantitatiivsetele tulemustele avaldatavat mõju käsitlevate parimate tavade kohaste sekkumismeetmete jagamise mehhanismide loomine;

— koostöö võimaldamine antimikroobikumide tarbimise ja antimikroobikumiresistentsuse seire valdkonnas, kasutades ühtlustatud metoodikat, et edastada õigeaegset teavet resistentsetest organismidest tulenevate piiriüleste ohtude kohta, ning jagades tõendatud ja rahvusvaheliselt võrreldavat teavet resistentsuse ja tarbimise kohta;

— kliiniliste piirmäärade ja antimikroobse tundlikkuse määramise meetodite ühtlustamine;

— selliste tõenduspõhiste hea kliinilise tava suuniste väljatöötamise toetamine, milles käsitletakse kõige levinumaid nakkusi ning mis on kohandatavad kohalikele resistentsusmustritele ja kättesaadavatele litsentsitud antibakteerikumidele;

— olulistele antimikroobikumidele ja diagnostilistele uuringutele juurdepääsu lihtsustamine, toetades antimikroobikumide kättesaadavust turul ja kõrvaldades puudujäägid;

— riigi tasandil standardite väljatöötamise ja mikrobioloogiliste uuringute tulemuste valikuliste aruannete vastuvõtmise innustamine, et optimeerida antimikroobikumide väljakirjutamist;

— kiirdiagnostikat ja laborivälist diagnostikat käsitlevate tõenduspõhiste suuniste väljatöötamise toetamine;

— teadusuuringute ning uute antimikroobikumide ja uute laboriväliste testide väljatöötamise edendamine ja rahaline toetamine;

— valdkondadevahelise koostöö hõlbustamine loomatervise, toidutootmise ja tervishoiu valdkonnas seoses antimikroobikumide kasutamise seire ja poliitikaga.

(1) Suunised antimikroobikumide mõistlikuks kasutamiseks veterinaarmeditsiinis (ELT C 299, 11.9.2015, lk 7).

(2) Nõukogu järeldused, mis käsitlevad „Ühe tervise“ põhimõttel rajaneva lähenemisviisi kohaseid järgmisi samme antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemiseks, 17. juuni 2016.

http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/.

(3) Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskus, „Proposals for EU guidelines on the prudent use of antimicrobials in humans“ („Ettepanekud ELi suuniste koostamiseks antimikroobikumide mõistliku kasutamise kohta inimtervishoius“), Stockholm: ECDC, 2017

http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1643

(4) ELT L 34, 5.2.2002, lk 13.

(5) Maailma Terviseorganisatsioon (WHO), „Global action plan on antimicrobial resistance“, Genf: WHO, 2015. Kättesaadav aadressil http://www.wpro.who.int/entity/drug_resistance/resources/global_action_plan_eng.pdf.

(6) Maailma Terviseorganisatsioon (WHO)/ÜRO Toidu- ja Põllumajandusorganisatsioon (FAO), „Guidelines for risk analysis of foodborne antimicrobial resistance“ (toidutekkelise antimikroobikumiresistentsuse riskianalüüsi suunised, CAC/GL 77-2011), 2011. Kättesaadav aadressil http://www.fao.org/input/download/standards/11776/CXG_077e.pdf.

(7) Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskus (ECDC), Euroopa Toiduohutusamet (EFSA), Euroopa Ravimiamet (EMA), tekkivate ja hiljuti avastatud terviseriskide teaduskomitee (SCENIHR), „Joint Opinion on antimicrobial resistance (AMR) focused on zoonotic infections“ („Ühisarvamus antimikroobikumiresistentsuse kohta põhitähelepanuga zoonootilistel nakkustel“), EFSA, 2009. Kättesaadav aadressil http://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/scientific_output/files/main_documents/1372.pdf.

(8) Magiorakos, A. P., Srinivasan, A., Carey, R. B., Carmeli, Y., Falagas, M. E., Giske, C. G. jt, „Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance“ („Multiresistentsed, laiaulatuslikult ravimiresistentsed ja panresistentsed bakterid: rahvusvaheline eksperdiettepanek omandatud resistentsuse esialgsete standardmääratluste kohta“), Clin Microbiol Infect, 2012; 18; 268–281. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x.

(9) Dellit, T. H., Owens, R. C., McGowan, J. E., Jr., Gerding, D. N., Weinstein, R. A., Burke, J. P. jt, „Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship“ („Ameerika Nakkushaiguste Seltsi ja Ameerika Tervishoiuepidemioloogia Ühingu suunised antimikroobikumiresistentsuse vältimise tõhustamise institutsioonilise programmi väljatöötamiseks“), Clin Infect Dis, 2007; 44; 159–177. doi: 10.1086/510393.

(10) National institute for Health and Care Excellence (NICE), „Antimicrobial stewardship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use“ („Antimikroobikumiresistentsuse vältimine: antimikroobikumide tõhusa meditsiinilise kasutamise süsteemid ja protsessid“), 2015. Kättesaadav aadressil https://www.nice.org.uk/guidance/ng15?unlid=5776159082016524134857.

(11) Atlandi-ülene antimikroobikumiresistentsuse töörühm (TATFAR), „Summary of the modified Delphi process for common structure and process indicators for hospital antimicrobial stewardship indicators“ („Haiglate antimikroobikumiresistentsuse vältimise näitajate ühise struktuuri ja protsessinäitajate väljatöötamise muudetud Delfi protsessi kokkuvõte“), 2015. Kättesaadav aadressil https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/summary_of_tatfar_recommendation_1.pdf.

(12) Maailma Terviseorganisatsioon (WHO), „Global action plan on antimicrobial resistance“, Genf: WHO, 2015. Kättesaadav aadressil http://www.wpro.who.int/entity/drug_resistance/resources/global_action_plan_eng.pdf.

(13) Nõukogu 17. juuni 2016. aasta järeldused, mis käsitlevad terviseühtsuse põhimõttel rajaneva lähenemisviisi kohaseid järgmisi samme antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemiseks.

http://www.consilium.europa.eu/et/press/press-releases/2016/06/17-epsco-conclusions-antimicrobial-resistance/