Direktiivi artikli 8 lõikes 7 nõutakse liikmesriikidelt, et need teeksid üldsusele kättesaadavaks teabe selle kohta, millise tervishoiuteenuse puhul on eelluba nõutav.

Direktiivi artikli 8 lõike 2 punktiga a võimaldatakse liikmesriikidel kasutada eelloa süsteemi tervishoiuteenuste puhul, mis sõltuvad planeerimisvajadusest ning hõlmavad patsiendi haiglasse paigutamist vähemalt üheks ööks või nõuavad kitsalt spetsialiseeritud ja kuluka meditsiinilise taristu või meditsiiniseadmete kasutamist. Artikli 8 lõike 2 punktide b ja c kohaselt võivad liikmesriigid nõuda eelluba ka tervishoiuteenuste puhul, mis hõlmavad ravi, mis kujutab endast erilist riski patsiendi või elanikkonna jaoks, või mida pakub tervishoiuteenuse osutaja, kes võib põhjustada tõsist ja konkreetset kahtlust seoses tervishoiuteenuste kvaliteedi või ohutusega. Praktikas põhinevad eellubade süsteemid siiski peaaegu täielikult artikli 8 lõike 2 punktil a ja seega keskendutakse käesolevas aruandes just sellele punktile.

Mitu liikmesriiki nõudis eelluba, kui tervishoiuteenus eeldas ööseks haiglasse jäämist ravi osutavas liikmesriigis. On küsitav, kas see on kooskõlas artikli 8 lõike 2 punktis a sätestatud kriteeriumiga, milles käsitletakse ravi osutamist pigem kindlustajaliikmesriigis kui ravi osutavas liikmesriigis.

14st liikmesriigist üheksa on sätestanud, millist ravi nad peavad kitsalt spetsialiseeritud tervishoiuteenuste kriteeriumile vastavaks, viis liikmesriiki ei ole seda teinud.

Neis 14 liikmesriigis on patsientide jaoks siiski ebaselge, millise ravi puhul on eelluba nõutav, sest riigi ametiasutused ei ole vähemalt ühe ja vahel ka kummagi kriteeriumi kasutamist selgitanud.

Komisjoni hindamisuuringu osana korraldatud intervjuudes 20 tervisekindlustusandjaga arvasid 15 neist, et nende riigi patsiendid ei tea, kas raviks on eelluba vaja või mitte, ning seepärast kalduvad nad eelluba taotlema isegi siis, kui seda ei ole tarvis.

Direktiivi põhjenduses 43 on rõhutatud, et eelloa andmise kriteeriumid peavad olema nõuetekohaselt põhjendatud. Liikmesriikide esitatud andmetest ei tulene, et laiaulatuslikud eellubade süsteemid oleksid põhjendatud, sest luba taotlevate inimeste arv on selleks lihtsalt liiga väike. Näiteks on raske väita, et mingi ravi eeldab eelluba, kui selle ravi kohta ei ole käesoleva aasta jooksul tehtud mitte ühtegi loataotlust (loomulikult võib võimaliku erandi teha väga kitsalt spetsialiseeritud või kalli ravi korral, mil isegi väga väikesel arvul hüvitisnõuetel võivad olla märkimisväärsed tagajärjed). A lisas esitatud andmete kohaselt ei ole mõni eellubade taotlemise süsteemidega liikmesriik saanud mitte ühtegi loataotlust (ja paljud teised on saanud väga vähe taotlusi).

2.2. Hüvitamine ja haldamine

Artikli 7 lõikega 9 võimaldatakse liikmesriikidel piirata piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitamise eeskirjade kohaldamist üldisest huvist tulenevate ülekaalukate põhjuste puhul. Ent artikli 7 lõikes 11 sätestatakse, et need piirangud peavad olema vajalikud ja proportsionaalsed ega tohi kujutada endast meelevaldset diskrimineerimist ega põhjendamatut takistust vabale liikumisele. Liikmesriigid peavad komisjonile teatama igast otsusest piirata hüvitamist artikli 7 lõikes 9 loetletud põhjustel.

Kuigi komisjon ei ole saanud ühtegi konkreetset teadet, võib mõningaid viise, kuidas liikmesriigid on direktiivi üle võtnud, lugeda hüvitamist piiravaks.

Direktiivi artikli 7 lõike 4 kohaselt peaks piiriülese tervishoiuteenuse hüvitamisel lähtuma selles süsteemis makstavast summast, milles riiklik või lepinguline tervishoiuteenuse osutaja kindlustajaliikmesriigis konkreetset tervishoiuteenust osutab (sõltuvalt tervishoiusüsteemi korraldusest).

Vähemalt kolm liikmesriiki on võtnud vastu piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitamise tavad, mille kohaselt põhinevad patsientide kulude hüvitamise tariifid kuludel, mida oleks kandnud kindlustajaliikmesriik era- või mittelepinguliselt teenuseosutajalt saadud ravi eest (ja mis on palju väiksemad kui riikliku või lepingulise teenuseosutaja hinnad), kui seda tervishoiuteenust oleks osutatud tema territooriumil.

Näib, et kolm liikmesriiki nõuavad kõigilt piiriülese tervishoiuteenuse eest hüvitist taotlevatelt patsientidelt tõendamist, miks on meditsiiniliselt vajalik saada konkreetset tervishoiuteenuse osa teises riigis. On küsitav, kas see on kooskõlas patsientide vaba liikumise põhimõtte ning artikli 7 punktides 9 ja 11 kehtestatud kriteeriumidega.

Direktiivi artikli 7 lõikega 7 lubatakse liikmesriikidel kohaldada piiriülese tervishoiuteenuse kulude hüvitamist sooviva patsiendi suhtes samu tingimusi ja formaalsusi, mida kohaldataks juhul, kui kõnealuseid teenuseid oleks osutatud tema territooriumil, tingimusel et need ei ole diskrimineerivad ega kujuta endast põhjendamatut takistust vabale liikumisele.

12 liikmesriiki on kasutanud seda sätet seoses enda järelevalvesüsteemiga, kus spetsialisti osutatava tervishoiuteenuse jaoks on patsiendil tarvis üld- või perearsti saatekirja. Seepärast on ka teises liikmesriigis spetsialisti tervishoiuteenuse hüvitamiseks vaja saatekirja. Kvalifikatsiooni tõendavate dokumentide vastastikuse tunnustamise põhimõtte kohaselt peaksid liikmesriigid tunnustama teise liikmesriigi samaväärse spetsialisti otsust kliinilise vajaduse ja asjakohasuse kohta. Ometi nõuavad viis liikmesriiki selgesõnaliselt, et saatekirja peab andma nende enda riigi spetsialist.

Vähemalt neli liikmesriiki nõuavad patsientidelt arvete kinnitatud tõlget (üks liikmesriik nõuab patsientidelt isegi seda, et kõik dokumendid peab tõendama ravi osutava riigi konsul). Direktiivi artikliga 10 kohustatakse aga riiklikke kontaktpunkte üksteist arvete mõistmisel abistama. Seega tuleb kõnealust nõuet analüüsida artikli 7 lõike 7 tingimuste valguses.

Direktiivi kohaldamine ka telemeditsiini (st distantsilt osutatavate tervishoiuteenuste) suhtes on põhjustanud teatavat ebaselgust. Näiteks hüvitavad mõned liikmesriigid distantsilt tehtud üldarsti konsultatsioonid või osutavad selliseid konsultatsioone, teised aga mitte. Kui patsient, kes on pärit liikmesriigist, kus nimetatud konsultatsioone ei osutata või ei hüvitata, peab telemeditsiini kaudu nõu üldarstiga liikmesriigis, kus selliseid konsultatsioone osutatakse, siis jääb segaseks, kas kindlustajaliikmesriik võib sellisel juhul hüvitamisest keelduda. Ühest küljest tuleb piiriülene tervishoiuteenus hüvitada, kui see kuulub hüvitiste hulka, millele kindlustatud isikul on õigus kindlustajaliikmesriigis (artikli 7 lõige 1), ning kindlustajaliikmesriik võib piiriüleste tervishoiuteenuste, sealhulgas telemeditsiini kaudu saadud tervishoiuteenuste puhul kohaldada tema territooriumil osutatud teenustega võrreldes samu tingimusi ja kriteeriume. Teisest küljest sätestatakse artikli 4 lõike 1 punktis a põhimõtted, mille kohaselt tuleb tervishoiuteenuseid osutada vastavalt ravi osutava liikmesriigi õigusaktidele ning telemeditsiini puhul loetakse, et tervishoiuteenust osutatakse liikmesriigis, kus tervishoiuteenuse osutaja on asutatud (artikli 3 lõige d). Oluline on siinkohal küsimus, kuidas määrata kindlaks, milliseid tervishoiuteenuseid on patsiendil õigus saada.

2.3. Patsientide vood

Komisjon palus liikmesriikidel käesoleva aruande jaoks andmeid koguda. 26 liikmesriiki esitasid andmeid 2014. kalendriaasta kohta.

Käesoleva direktiivi kohaselt tervishoiuteenuseid välismaal saavate patsientide voog on väike. 21st eellubade süsteemi kehtestanud liikmesriigist 17 suutsid esitada andmeid konkreetselt direktiivi raames esitatud loataotluste arvu kohta. Neis liikmesriikides esitati kokku 560 loataotlust (millest 360 rahuldati). Kaks liikmesriiki teatasid, et nad ei andnud ühtegi luba ega ka keeldunud ühtegi luba andmast, kaks liikmesriiki andsid kumbki teada ühe taotluse saamisest ja ainult kahele liikmesriigile esitati üle 100 taotluse. Lisaks neile 17 liikmesriigile teatas Prantsusmaa, et andis välja 57 000 luba, ent see näitaja hõlmab nii sotsiaalkindlustust käsitlevate määruste kui ka kõnealuse direktiivi alusel väljastatud lubade koondarvu.

Soome, Prantsusmaa ja Luksemburg teatasid, et rahuldasid märkimisväärse hulga eelloa nõudeta ravi hüvitamise taotlusi, vastavalt 17 142, 42 2680 ja 11 7962. Aga ka siin on tegemist sotsiaalkindlustusmääruste ja kõnealuse direktiivi kohaselt väljastatud lubade koondarvuga.

20 liikmesriiki esitasid andmeid ainult kõnealuse direktiivi kohaselt makstud hüvitiste kohta. Kokku rahuldati 39 826 hüvitistaotlust, millest ainuüksi Taani kanda oli 31 032. Rohkem kui 1 000 taotluse rahuldamisest andis teada vaid neli liikmesriiki. Skaala teises otsas on 14 liikmesriiki, kes maksid hüvitist alla 100 korra (neist kuus ei maksnud kordagi hüvitist). Põhjus ei näi olevat mitte rohkes keeldumises, vaid taotluste väikeses arvus: olemasolevate andmete kohaselt rahuldati 85 % taotlustest.