LISA

Aruandlusstruktuur

Vastavalt direktiivi (EL) 2016/798 artikli 24 lõikele 1 tuleb õnnetusjuhtumeid ja intsidente käsitlevate aruannete puhul järgida võimalikult täpselt käesolevas lisas kehtestatud struktuuri, mida kohandatakse vastavalt asjaomase õnnetusjuhtumi või intsidendi liigile ja raskusastmele. See hõlmab teabe esitamist põhimõtteliselt kõigi numbritega 1–6 tähistatud pealkirjadega ning vajaduse korral ka tähtedega tähistatud alapealkirjadega hõlmatu kohta. Kui asjakohane teave ei ole kättesaadav või seda ei nõuta raudteeohutust mõjutava juhtumi asjaolude tõttu, lisatakse vastavate pealkirjade või alapealkirjade juurde märge „ei kohaldata“, mis näitab, et neid punkte ei peeta asjaomases ohutusjuurdluses oluliseks. Märke võib lisada lühendatud kujul asjaomase pealkirja või alapealkirja ette või taha.

1. Kokkuvõte

Kokkuvõte on aruande lahutamatu osa ja peab moodustama terviku, mis on mõistetav ka täiendava kontekstita.

Kokkuvõte peab sisaldama juhtumi peamisi asjaolusid: õnnetusjuhtumi või intsidendi lühikirjeldus; millal, kus ja kuidas see juhtus; järeldused põhjuste ja tagajärgede kohta. Kokkuvõttes tuleb vaadelda kõiki ohutusjuurdluse käigus kindlaks tehtud tegureid (põhjuslikud, kaasaaitavad ja/või süsteemsed). Vajaduse korral lisatakse kokkuvõttele ohutusalaste soovituste ja nende adressaatide loetelu.

2. Ohutusjuurdlus ja selle kontekst

Aruande selles osas esitatakse ohutusjuurdluse eesmärk ja kontekst. Välja tuleb tuua kõik tegurid, näiteks viivitused, mis võivad ohutusjuurdlust või selle järeldusi kahjustada või neid muul viisil mõjutada.

1. Otsus ohutusjuurdluse algatamise kohta. 2. Ohutusjuurdluse algatamise otsuse põhjendus, nt viide artikli 20 lõikele 1 (raske õnnetusjuhtum) või artikli 20 lõike 2 punktidele a–d: 3. Ohutusjuurdluse ulatus ja piirangud koos asjakohaste põhjendustega ning selgitus kõikide viivituste kohta, mida peetakse riskiks või ohutusjuurdluse läbiviimist või selle käigus tehtud järeldusi muud moodi mõjutavaks asjaoluks. Üksikasjalikumat teavet uurimise ulatuse ja piirangute kohta võib esitada punktis 4. 4. Ohutusjuurdlusmeeskonda kuuluvate isikute tehnilise suutlikkuse ja funktsioonide kokkuvõtlik kirjeldus. See hõlmab ka teiste ohutusjuurdlusasutuste töötajaid või ohutusjuurdlusega seotud välisosalisi, samuti tõendeid selle kohta, et nad on sõltumatud raudteeohutust mõjutava juhtumiga seotud osalistest. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 5. Teabevahetus- ja konsulteerimisprotsess, mida juhtumiga seotud isikud või üksused kasutavad ohutusjuurdluse ajal ja seoses esitatava teabega. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 6. Juhtumiga seotud üksuste vahel tehtava koostöö taseme kirjeldus. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 7. Aruandes osutatud faktide väljaselgitamiseks ja järelduste tegemiseks kasutatud ohutusjuurdlusmeetodite ja tehniliste võtete ning analüüsimeetodite kirjeldus. Faktid peavad hõlmama vähemalt järgmist: — raudteeohutust mõjutava juhtumini viinud sündmused ja tingimused; — eespool nimetatud sündmuste ja tingimuste algpõhjused; — juhendid, kohustuslikud menetlused, tagasiside- ja/või kontrollimehhanismid, mis viisid raudteeohutust mõjutava juhtumini või millel oli sellega seoses muu roll. Nt intervjuud, juurdepääs dokumentidele ja operatsioonisüsteemi salvestistele; 8. Ohutusjuurdluse käigus ilmnenud takistuste ja konkreetsete probleemide kirjeldus. 9. Mis tahes suhtlus õigusasutustega, kui see on asjakohane. 10. Vajaduse korral muu ohutusjuurdlusega seotud asjakohane teave.

3. Raudteeohutust mõjutava juhtumi kirjeldus

See aruandeosa sisaldab juhtumi toimumise üksikasjalikku kirjeldust, mis põhineb ohutusjuurdluse käigus kogutud teabel.

a) Raudteeohutust mõjutav juhtum ja taustteave

1. Juhtumi liigi kirjeldus. 2. Juhtumi toimumise kuupäev, täpne kellaaeg ja koht. 3. Toimumispaiga kirjeldus, sealhulgas ilmaolud ja geograafilised tingimused juhtumi toimumise hetkel ning teave selle kohta, kas toimumiskohas või selle läheduses tehti remonditöid. 4. Surmajuhtumid, vigastused ja materiaalne kahju: — reisijad, töötajad või töövõtjad, raudteeületuskoha kasutajad, raudteel loata viibivad isikud, muud isikud reisijate ooteplatvormil, muud isikud reisijate ooteplatvormist eemal, — veos, pagas ja muu vara, — veerem, taristu ja keskkond. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 5. Muude tagajärgede kirjeldus, sealhulgas juhtumi mõju selle osaliste tavapärastele toimingutele. 6. Juhtumiga seotud isikud ja nende funktsioonid ning juhtumiga seotud üksused, sealhulgas võimalikud seosed töövõtjate ja/või muude asjaosalistega. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 7. Rongi(de) kirjeldus, tunnused ning koosseis, sealhulgas asjaomased veeremid ja nende registreerimisnumbrid. 8. Taristu ja signaalimissüsteemi asjakohaste osade kirjeldus (rööbastee liik, pöörang, blokeerimine, signaal, rongiturvangusüsteemid). 9. Vajaduse korral kogu muu juhtumi kirjeldamiseks asjakohane teave ja taustteave.

b) Sündmuste faktiline kirjeldus

1. Raudteeohutust mõjutava juhtumini viinud sündmuste ahela ligikaudne kirjeldus, sealhulgas: — asjaomaste isikute võetud meetmed; — veeremi ja tehniliste seadmete töö; — käitamissüsteemi toimimine. Nt rongisõidu alguspunkt, asjaomase töötaja vahetuse algus. Nt töötajate poolt rongijuhtimise ja signaalimise käigus võetud meetmed, verbaalsete sõnumite ja kirjalike korralduste vahetamine seoses juhtumiga. Nt signaalimis- ja juhtimissüsteem, taristu, sideseadmed, veerem, hooldus jne. 2. Sündmuste käik alates sündmuse toimumisest kuni päästeteenistuste tegevuse lõpuni, sealhulgas: — juhtumi toimumise koha kaitsmiseks ja turvamiseks võetud meetmed; — pääste- ja hädaabiteenistuste tegevus. Nt raudtee hädaolukorra lahendamise plaani käikulaskmine, riiklike päästeteenistuste, politsei ja meditsiiniteenistuste hädaolukorra lahendamise plaani käikulaskmine ning sellega seotud sündmusteahel.

4. Raudteeohutust mõjutava juhtumi analüüs, vajaduse korral konkreetsete kaasaaitavate tegurite kaupa

Selles aruandeosas analüüsitakse kindlakstehtud fakte ja asjaolusid (st käitajate tegevus, veerem ja/või tehniliste seadmed), mis juhtumi põhjustasid. Analüüsi abil selgitatakse välja olulised ohutustegurid, mis juhtumi põhjustasid või sellele muul viisil kaasa aitasid, sealhulgas faktid juhtumi algpõhjuste kohta. Põhjuslikud, süsteemsed ja kaasaaitavad tegurid võivad õnnetusjuhtumi või intsidendi põhjustamisel olla võrdselt olulised ja ohutusjuurdluse käigus tuleks neid kõiki arvesse võtta.

Analüüsi võib laiendada nii, et see hõlmaks ka kogu raudteesüsteemiga seotud tingimusi ja tagasiside- ning/või kontrollimehhanisme, mille puhul on kindlaks tehtud, et nad on aktiivselt mõjutanud samalaadsete juhtumite toimumist. See võiks hõlmata juhtumi asjaosaliste ohutusjuhtimissüsteemide toimimist ning sertifitseerimise ja järelevalvega seotud reguleerivat tegevust.

Aruande paindlikku struktuuri (vt eespool) silmas pidades tuleks iga sellise, ohutuse seisukohalt olulisena tunduva kindlakstehtud sündmuse või (põhjusliku või kaasaaitava) teguri puhul käsitleda järgmisi asjaolusid.

a) Rollid ja ülesanded

Ilma et see piiraks direktiivi (EL) 2016/798 artikli 20 lõike 4 kohaldamist, tuleb aruande selles osas kindlaks määrata nende konkreetsete isikute ja üksuste rollid ning ülesanded (vajaduse korral ka asjaomase juhtumiga seotud töötajad ja nende kindlaksmääratud ülesanded ja funktsioonid), kelle puhul on teada, et nad on osalenud asjaomases ohutust mõjutavas juhtumis või selle põhjustanud toimingus ohutuse seisukohast kriitilisel viisil, ning analüüsida asjaomaseid rolle ja ülesandeid.

1. Raudteeveo-ettevõtja(d) ja/või taristuettevõtja(d). Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 2. Hoolduse eest vastutav(ad) üksus(ed), hooldustöökojad ja/või muud hooldusteenuste osutajad. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 3. Raudteeveeremi tootjad või muud raudteetoodete tarnijad. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 4. Riiklikud ohutusasutused ja/või Euroopa Liidu Raudteeamet. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 5. Teavitatud asutused, määratud asutused ja/või riskihindamisasutused. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 6. Punktis 2 nimetatud hoolduse eest vastutavate üksuste sertifitseerimise asutused. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. 7. Muu isik või üksus, kes on juhtumiga seotud, olenemata sellest, kas ta on kantud mõnda asjakohasesse ohutusjuhtimissüsteemi või mitte või kas talle on osutatud registris või asjakohases õigusraamistikus. Kui isikutele või üksustele tagatakse anonüümsus, siis palun täpsustage. Nt veeremiüksuse valdajad, terminaliteenuste osutajad, laadijad või täitjad

b) Veerem ja tehnilised seadmed

Juhtumi põhjuslikud tegurid või tagajärjed, mille puhul on kindlaks tehtud seos veeremi või tehniliste seadmete seisundiga, sealhulgas toimingute ja otsustega seotud võimalikud kaasaaitavad tegurid, näiteks:

1. Veeremi, raudteetaristu või tehniliste seadmete konstruktsioonist tulenevad tegurid. 2. Veeremi, raudteetaristu või tehniliste rajatiste paigaldamisest ja kasutuselevõtust tulenevad tegurid. 3. Raudteetoodete tootja või muu tarnijaga seotud tegurid. 4. Veeremi või tehniliste seadmete hooldamisest ja/või kasutuselevõtust tulenevad tegurid: 5. Hoolduse eest vastutava üksuse, hooldustöökodade ja muude hooldusteenuste osutajatega seotud tegurid. 6. Kõik muud ohutusjuurdluse seisukohast oluliseks peetavad tegurid või tagajärjed.

c) Inimtegur

Kui põhjuslikud või kaasaaitavad tegurid või juhtumi tagajärjed olid seotud inimtegevusega, tuleb tähelepanu pöörata konkreetsetele asjaoludele ja viisile, kuidas töötajad tavapärase töö käigus rutiinseid toiminguid läbi viivad, ning sellistele inimeste ja organisatsiooniga seotud teguritele, mis võivad mõjutada toiminguid ja/või otsuseid, sealhulgas järgmisele:

1. Üldised ja individuaalsed omadused: a) koolitus- ja arendustegevus, sealhulgas oskused ja kogemused; b) juhtumit mõjutavad meditsiinilised ja isikliku olukorraga seotud asjaolud, sealhulgas füüsiline või psüühiline pinge; c) väsimus; d) motiveeritus ja suhtumine. 2. Tööga seotud tegurid: a) ülesande püstitus, b) seadmete konstruktsiooni mõju inimese ja masina koostööle, c) kasutatud sidevahendid, d) tavad ja protsessid, e) käituseeskirjad, kohalikud juhendid, personalinõuded, hooldusjuhised ja kohaldatavad standardid, f) juhtumiga seotud töötajate tööaeg, g) riskide käsitlemise tavad, h) kontekst, masinad, seadmed ja juhendid, mille abil määratakse kindlaks töötavad. 3. Organisatsiooniga seotud tegurid ja ülesanded: a) tööjõu planeerimine ja töökoormus, b) teabevahetus, teave ja meeskonnatöö, c) töölevõtmine ja valimine ning ressursid, d) tulemusjuhtimine ja järelevalve, e) tasustamine (töötasu), f) juhtimine ja võimuküsimused, g) organisatsiooni töökultuur, h) õigusküsimused (sh asjakohased ELi ja siseriiklikud eeskirjad ning määrused), i) õigusraamistiku tingimused ja ohutusjuhtimissüsteemi kohaldamine. 4. Keskkonnategurid: a) töötingimused (müra, valgustus, vibratsioon, ...), b) ilmaolud ja geograafilised tingimused, c) sündmuskohal või selle läheduses teostatud tööd. 5. Muud punktides 1, 2, 3 ja 4 nimetatud tegurid, mis on ohutusjuurdluse seisukohast olulised.

d) Tagasiside- ja kontrollimehhanismid, sealhulgas riski- ja ohutusjuhtimine ning järelevalveprotsessid

1. Õigusraamistikuga seotud asjakohased tingimused. 2. Protsessid ja meetodid ning selliste riskihindamis- ja järelevalvetoimingute sisu ja tulemused, mida on kasutanud juhtumi asjaosalised: raudteeveo-ettevõtjad, taristuettevõtjad, hoolduse eest vastutavad üksused, hooldustöökojad, muud hooldusepakkujad, tootjad ja kõik muud osalised ning rakendusmääruse (EL) nr 402/2013 (1) artiklis 6 osutatud sõltumatud hindamisaruanded. 3. Asjaomas(t)e raudteeveo-ettevõtja(te) ja taristuettevõtja(te) ohutusjuhtimissüsteem, sealhulgas direktiivi (EL) 2016/798 artikli 9 lõikes 3 ja muudes ELi seadusandlikes rakendusaktides sätestatud funktsioonid. 4. Hoolduse ja hooldustöökodade eest vastutava(te) üksus(t)e juhtimissüsteem, sealhulgas direktiivi (EL) 2016/798 artikli 14 lõikes 3 ja III lisas ning hilisemates rakendusaktides sätestatud funktsioonid. 5. Riiklike ohutusasutuste poolt direktiivi (EL) 2016/798 artikli 17 kohaselt tehtud järelevalve tulemused. 6. Ameti, riiklike ohutusasutuste või muude vastavushindamisasutuste välja antud load, sertifikaadid ja hindamisaruanded: — asjaomas(t)e raudteetaristu-ettevõtja(te) ja raudteeveo-ettevõtja(te) ohutusluba või ohutustunnistused, — püsiseadmete kasutuselevõtu load ja veeremiüksuste turulelaskmise load, — hoolduse eest vastutav üksus ja hooldustöökojad (sh sertifitseerimine). 7. Muud süsteemsed tegurid.

e) Varasemad samalaadsed juhtumid, kui neid on esinenud

5. Järeldused

Järeldused peavad sisaldama järgmist.

a) Raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjuste analüüsi ja järelduste kokkuvõte Järeldustes tuleb esitada kokkuvõte raudteeohutust mõjutava juhtumi puhul kindlaks tehtud põhjuslikest ja kaasaaitavatest teguritest, käsitledes nii vahetuid kui ka komplekssemaid süsteemsed tegureid ning puuduvaid või ebapiisavaid ohutusmeetmeid, mille puhul soovitatakse võtta kompensatsioonimeetmeid. Kokkuvõttes vaadeldakse ka asjaomaste organisatsioonide suutlikkust käsitleda seda küsimust oma ohutusjuhtimissüsteemide kaudu, et vältida õnnetusjuhtumeid ja intsidente tulevikus.

b) Juhtumi tagajärjel võetud meetmed

c) Täiendavad tähelepanekud Ohutusjuurdluse käigus kindlaks tehtud ohutusprobleemid, mis ei ole asjaomase juhtumi põhjuste ja tagajärgede kohta järelduste tegemisel olulised.

6. Ohutusalased soovitused

Vajaduse korral esitatakse selles aruandeosas ohutusalased soovitused, mille ainus eesmärk on tuleviks ära hoida samalaadseid raudteeohutust mõjutavaid juhtumeid.

Kui soovitusi ei anta, tuleb seda põhjendada.

Ohutusalased soovitused põhinevad kindlakstehtud faktidel ja nendega seotud lisatähelepanekutel ning analüüsil, millele tuginedes tehakse järeldused raudteeohutust mõjutava juhtumi oluliste põhjuste ja tagajärgede kohta.

Ohutusalaseid soovitusi võib anda ka selliste täiendavate tähelepanekute kohta, mis asjaomast juhtumit ei põhjustanud ega aidanud sellele kaasa.

(1) Komisjoni 30. aprilli 2013. aasta rakendusmäärus (EL) nr 402/2013 riskihindamise ühise ohutusmeetodi kohta ja määruse (EÜ) nr 352/2009 kehtetuks tunnistamise kohta (ELT L 121, 3.5.2013, lk 8).