Sentencia del Tribunal de Justicia (Sala Quinta) de 23 de octubre de 2003. - Patricia Inizan contra Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine. - Petición de decisión prejudicial: Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre - Francia. - Seguridad social - Libre prestación de servicios - Gastos de hospitalización ocasionados en otro Estado miembro - Requisitos para la cobertura - Autorización previa - Artículo 22 del Reglamento (CEE) n. 1408/71 - Validez. - Asunto C-56/01.



Recopilación de Jurisprudencia 2003 página 00000



Índice

Partes

Motivación de la sentencia

Decisión sobre las costas

Parte dispositiva



Palabras clave

1. Seguridad social de los trabajadores migrantes - Seguro de enfermedad - Prestaciones en especie concedidas en otro Estado miembro - Artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento (CEE) nº 1408/71 - Conformidad con los artículos 49 CE y 50 CE

[Arts. 49 CE y 50 CE; Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, art. 22, ap. 1, letra c), inciso i)]

2. Seguridad social de los trabajadores migrantes - Seguro de enfermedad - Prestaciones en especie concedidas en otro Estado miembro - Artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento (CEE) nº 1408/71 - Alcance

[Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, art. 22, ap. 2, párr. 2]

3. Libre prestación de servicios - Restricciones - Normativa nacional relativa al reembolso de gastos médicos causados en otro Estado miembro - Asistencia hospitalaria - Exigencia de una autorización previa de la caja de enfermedad del Estado de afiliación - Concesión supeditada a un requisito relativo al carácter necesario del tratamiento - Procedencia

(Art. 49 CE y 50 CE)

Índice

$$1. El artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento nº 1408/71, en su versión modificada y actualizada por el Reglamento nº 118/97, que somete la concesión, en un Estado miembro distinto del Estado de residencia del afiliado, de prestaciones en especie a la obtención de una autorización previa concedida por la institución competente, se ajusta a los artículos 49 CE y 50 CE al garantizar a los asegurados sometidos a la legislación de un Estado miembro y que cuenten con una autorización el acceso a la asistencia en los demás Estados miembros en condiciones de cobertura tan favorables como aquellas de que disfrutan los beneficiarios a quienes se aplica la legislación de estos últimos y contribuye a facilitar la libre circulación de los asegurados y, en la misma medida, la prestación de servicios médicos transfronterizos.

( véanse los apartados 15, 21, 25 y 60 y el punto 1 del fallo )

2. El artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71, en su versión modificada y actualizada por el Reglamento nº 118/97, debe interpretarse en el sentido de que la autorización de desplazarse a otro Estado miembro para recibir la asistencia apropiada a la que se refiere dicha disposición no puede denegarse cuando, por una parte, la asistencia de que se trate esté incluida en las prestaciones previstas por la normativa del Estado miembro del territorio en el que resida el interesado y, por otra, no se pueda dispensar en tiempo útil en dicho Estado miembro un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia.

A este respecto, para poder apreciar si se cumple este segundo requisito la institución competente está obligada a tomar en consideración todas las circunstancias que caracterizan cada caso concreto, teniendo debidamente en cuenta no solamente la situación médica del paciente en el momento en que se solicita la autorización y, en su caso, el grado de dolor o la naturaleza de la discapacidad de este último, que puede, por ejemplo, hacer imposible o excesivamente difícil el ejercicio de una actividad profesional, sino, además, sus antecedentes.

( véanse los apartados 45, 46 y 60 y el punto 2 del fallo )

3. Los artículos 49 CE y 50 CE deben interpretarse en el sentido de que no se oponen a la normativa de un Estado miembro en la medida en que ésta, por una parte, supedita el reembolso de la asistencia hospitalaria dispensada en un Estado miembro distinto de aquel en el que está establecida la caja del seguro de enfermedad a la que está afiliado el asegurado a la obtención de una autorización concedida por dicha caja y, por otra parte, sujeta la concesión de dicha autorización al requisito de que se acredite que el interesado no podía recibir el tratamiento apropiado para su estado en este último Estado miembro. Sin embargo, la autorización solamente puede denegarse por este motivo cuando sea posible obtener un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia para el paciente, en tiempo útil y en el territorio del Estado miembro en el que reside.

( véanse el apartado 60 y el punto 3 del fallo )

Partes

En el asunto C-56/01,

que tiene por objeto una petición dirigida al Tribunal de Justicia, con arreglo al artículo 234 CE, por el tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (Francia), destinada a obtener, en el litigio pendiente ante dicho órgano jurisdiccional entre

Patricia Inizan

y

Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine,

una decisión prejudicial sobre la validez y la interpretación del artículo 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, en su versión modificada y actualizada por el Reglamento (CE) nº 118/97 del Consejo, de 2 de diciembre de 1996 (DO 1997, L 28, p. 1), así como sobre la interpretación de los artículos 49 CE y 50 CE,

EL TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Quinta),

integrado por el Sr. C.W.A. Timmermans, Presidente de la Sala Cuarta, en funciones de Presidente de la Sala Quinta, y los Sres. A. La Pergola (Ponente), P. Jann, S. von Bahr y A. Rosas, Jueces;

Abogado General: Sr. D. Ruiz-Jarabo Colomer;

Secretaria: Sra. M.-F. Contet, administradora principal;

consideradas las observaciones escritas presentadas:

- en nombre de la Sra. Inizan, por Mes C. Daver y M. Troncoso Ferrer, avocats;

- en nombre de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, por Me J.-J. Gatineau, avocat;

- en nombre del Gobierno francés, por el Sr. G. de Bergues y la Sra. C. Bergeot-Nunes, en calidad de agentes;

- en nombre del Gobierno español, por la Sra. R. Silva de Lapuerta, en calidad de agente;

- en nombre del Gobierno irlandés, por el Sr. D.J. O'Hagan, en calidad de agente, asistido por el Sr. A.M. Collins, Barrister;

- en nombre del Gobierno luxemburgués, por el Sr. J. Faltz, en calidad de agente;

- en nombre del Gobierno sueco, por el Sr. A. Kruse, en calidad de agente;

- en nombre del Gobierno del Reino Unido, por la Sra. R. Magrill, en calidad de agente, asistida por la Sra. S. Moore, Barrister;

- en nombre del Consejo de la Unión Europea, por la Sra. A. Lo Monaco, en calidad de agente;

- en nombre de la Comisión de las Comunidades Europeas, por la Sra. H. Michard, en calidad de agente;

consideradas las observaciones escritas complementarias presentadas a petición del Tribunal de Justicia:

- en nombre de la Sra. Inizan, por Mes C. Daver y M. Troncoso Ferrer;

- en nombre de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, por Me J.-J. Gatineau;

- en nombre del Gobierno francés, por el Sr. G. de Bergues y la Sra. C. Bergeot-Nunes;

- en nombre del Gobierno belga, por la Sra. A. Snoecx, en calidad de agente;

- en nombre del Gobierno español, por la Sra. R. Silva de Lapuerta;

- en nombre del Gobierno del Reino Unido, por la Sra. P. Ormond, en calidad de agente, asistida por la Sra. S. Moore y por el Sr. D. Wyatt, Barrister;

- en nombre del Consejo, por la Sra. A. Lo Monaco;

- en nombre de la Comisión, por la Sra. H. Michard;

habiendo considerado el informe para la vista;

oídas las observaciones orales de la Sra. Inizan, representada por Me M. Troncoso Ferrer; de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, representada por Me J.-J. Gatineau; del Gobierno francés, representado por el Sr. S. Pailler, en calidad de agente; del Gobierno español, representado por la Sra. R. Silva de Lapuerta; del Gobierno sueco, representado por el Sr. A. Kruse; del Gobierno del Reino Unido, representado por el Sr. D. Wyatt; del Consejo, representado por la Sra. A. Lo Monaco, y de la Comisión, representada por la Sra. H. Michard, expuestas en la vista de 28 de noviembre de 2002;

oídas las conclusiones del Abogado General, presentadas en audiencia pública el 21 de enero de 2003;

dicta la siguiente

Sentencia

Motivación de la sentencia

1 Mediante resolución de 23 de noviembre de 2000, recibida en el Tribunal de Justicia el 9 de febrero de 2001, el tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre planteó, con arreglo al artículo 234 CE, una cuestión prejudicial sobre la validez y la interpretación del artículo 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, en su versión modificada y actualizada por el Reglamento (CE) nº 118/97 del Consejo, de 2 de diciembre de 1996 (DO 1997, L 28, p. 1; en lo sucesivo, «Reglamento nº 1408/71»), así como sobre la interpretación de los artículos 49 CE y 50 CE.

2 Dicha cuestión se suscitó en el marco de un litigio entre la Sra Inizan y la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de Seine (en lo sucesivo, «CPAM») en relación con la negativa de esta última a hacerse cargo del coste de un tratamiento hospitalario al cual la demandante en el procedimiento principal tiene previsto someterse en Alemania.

Marco jurídico

Normativa comunitaria

3 El artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, titulado «Estancia fuera del Estado competente - Regreso o traslado de residencia a otro Estado miembro durante una enfermedad o maternidad - Necesidad de desplazarse a otro Estado miembro para recibir la asistencia apropiada», dispone en sus apartados 1 y 2:

«1. El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia que satisfaga las condiciones exigidas por la legislación del Estado competente para tener derecho a las prestaciones, teniendo en cuenta, en su caso, las disposiciones del artículo 18 y:

[...]

c) que sea autorizado por la institución competente a desplazarse al territorio de otro Estado miembro para recibir en el mismo la asistencia apropiada a su estado;

tendrá derecho:

i) a las prestaciones en especie servidas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia o de residencia, según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliado a la misma, regulándose la duración del servicio de las prestaciones por la legislación del Estado competente;

[...]

2. [...]

La autorización requerida en virtud de la letra c) del apartado 1 no podrá ser denegada cuando la asistencia de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en cuyo territorio resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud actual y la evolución probable de la enfermedad, esta asistencia no pueda serle dispensada en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata en el Estado miembro en que reside.»

Normativa nacional

4 El artículo L. 332-3, párrafo primero, del Código de la seguridad social dispone:

«Salvo lo previsto en los convenios y reglamentos internacionales y en el artículo L. 766-1, cuando la asistencia médica se dispense fuera de Francia a los asegurados y a sus derechohabientes, no se abonarán las prestaciones correspondientes a los seguros de enfermedad ni de maternidad.»

5 Como excepción a esta norma, el artículo R. 332-2 del mismo Código establece:

«Las cajas del seguro de enfermedad podrán reembolsar a tanto alzado la asistencia dispensada fuera de Francia a los asegurados y a los miembros de sus familias que hubieran enfermado súbitamente, a condición de que el importe no exceda del total que se les habría concedido si hubieran sido atendidos en Francia.

Cuando los enfermos que estén asegurados o sus derechohabientes no puedan recibir en Francia la asistencia apropiada para su estado, los conciertos celebrados entre los organismos franceses competentes, por una parte, y determinados establecimientos hospitalarios en el extranjero, por otra, podrán establecer, previa autorización conjunta del Ministro de la Seguridad Social y del de Sanidad, las condiciones de estancia de los pacientes en dichos establecimientos, así como el procedimiento de reembolso de la asistencia recibida.

Con independencia de los casos previstos en el párrafo anterior, se permitirá a las cajas del seguro de enfermedad, con carácter excepcional, y mediando el dictamen conforme de la inspección médica, reembolsar a tanto alzado la asistencia recibida fuera de Francia por un asegurado o por su derechohabiente, cuando éste acredite que no podía recibir en territorio francés la asistencia requerida.»

6 Además, se desprende de la resolución de remisión que, en virtud de la normativa francesa, el médico asesor nacional es la autoridad competente para autorizar la cobertura del gasto ocasionado por la asistencia que ha de recibirse con ocasión de una estancia en un establecimiento situado en un Estado miembro de la Unión Europea distinto de la República Francesa.

Procedimiento principal y cuestión prejudicial

7 La Sra. Inizan, que reside en Francia y está afiliada a la CPAM, solicitó de esta última que asumiera los costes de un tratamiento multidisciplinar contra el dolor al que tenía previsto someterse en el hospital Moabit de Berlín (Alemania).

8 La CPAM desestimó dicha solicitud mediante decisión de 6 de julio de 1999, que fue confirmada por la decisión de la commission de recours amiable de la CPAM de 7 de octubre de 1999, por considerar que no cumplía los requisitos establecidos en el artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71.

9 La Sra. Inizan interpuso un recurso contra dichas decisiones ante el tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre en el cual precisaba que en lo sucesivo deseaba someterse al tratamiento en cuestión en el hospital de Essen (Alemania).

10 Mediante resolución interlocutoria de 6 de julio de 2000, el órgano jurisdiccional referido, por una parte, instó a la Sra. Inizan que acreditara que la seguridad social alemana asume el coste del tratamiento en cuestión y, por otra, solicitó el dictamen del médico asesor nacional en relación con la posible cobertura del coste de dicho tratamiento por la CPAM.

11 El 17 de agosto de 2000, el médico asesor nacional emitió un dictamen negativo en relación con la cobertura del coste, por considerar que en Francia existía una oferta considerable de tratamientos que podían considerarse equivalentes al que dispensa el hospital de Essen y que no suponían ningún plazo obligatorio de espera. El médico asesor nacional añadía que una terapia contra el dolor implicaba un tratamiento regular y de larga duración que, por tanto, no podía dispensarse en un centro hospitalario alejado del lugar de residencia del paciente.

12 Por su parte, la Sra. Inizan acreditó, a satisfacción del órgano jurisdiccional remitente, que dicho tratamiento estaba cubierto por la seguridad social alemana. Alega que su estado de salud requiere que pueda someterse a dicho tratamiento y que no existe tratamiento alguno de esta índole en Francia.

13 Si bien el órgano jurisdiccional remitente recuerda los términos del artículo 22, apartados 1, letra c), inciso i), y 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71, y destaca que el médico asesor nacional emitió un dictamen negativo respecto a la autorización, dicho órgano alberga, sin embargo, dudas acerca de si las mencionadas disposiciones, al someter a autorización previa la cobertura de la asistencia médica prestada en otro Estado miembro, constituyen o no una restricción a la libre prestación de servicios contraria a los artículos 49 CE y 50 CE.

14 En estas circunstancias, el tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia la cuestión prejudicial siguiente:

«¿Es compatible el artículo 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71 con los artículos [49 CE] y [50 CE]?

Por consiguiente, ¿resulta conforme a derecho la negativa de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a hacerse cargo de los gastos de un tratamiento psicosomático del dolor en Essen (Alemania) para la Sra. Inizan, tras el dictamen negativo del médico asesor nacional?»

Sobre la primera parte de la cuestión

15 Mediante la primera parte de la cuestión, el órgano jurisdiccional remitente solicita al Tribunal de Justicia que se pronuncie sobre la validez del artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento nº 1408/71. Más concretamente, pregunta si dicha disposición, en la medida en que somete la concesión de prestaciones en especie, cuya utilización garantiza, a una autorización previa, se ajusta a los artículos 49 CE y 50 CE relativos a la libre prestación de servicios.

16 Con carácter preliminar, procede recordar, a este respecto, que según una jurisprudencia reiterada, las actividades médicas están comprendidas en el ámbito de aplicación del artículo 50 CE, sin que a este respecto se deba distinguir entre la asistencia dispensada en un marco hospitalario o fuera de él (véanse, en particular, las sentencias de 12 de julio de 2001, Vanbraekel y otros, C-368/98, Rec. p. I-5363, apartado 41, así como Smits y Peerbooms, C-157/99, Rec. p. I-5473, apartado 53, y de 13 de mayo de 2003, Müller-Fauré y Van Riet, C-385/99, Rec. p. I-0000, apartado 38).

17 Por otra parte, aunque no se discute que el Derecho comunitario no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas de seguridad social y que, a falta de una armonización a escala comunitaria, corresponde a la legislación de cada Estado miembro determinar los requisitos que confieren derecho a las prestaciones en materia de seguridad social, no es menos cierto que, en el ejercicio de dicha competencia, los Estados miembros deben respetar el Derecho comunitario (véanse, en particular, las sentencias, antes citadas, Smits y Peerbooms, apartados 44 a 46, así como Müller-Fauré y Van Riet, apartado 100, y la jurisprudencia allí citada).

18 Así, el Tribunal de Justicia ha declarado que el artículo 49 CE se opone a una normativa nacional que supedita el reembolso de los gastos médicos ocasionados en otro Estado miembro a una autorización previa cuando dicha autorización disuade, o incluso impide, a los beneficiarios de la seguridad social dirigirse a los prestatarios de servicios médicos establecidos en Estados miembros distintos del de afiliación, a menos que el obstáculo a la libre prestación de servicios que resulta pueda estar justificado con arreglo a alguna de las excepciones previstas por el Tratado CE (véanse, en particular, la sentencia de 28 de abril de 1998, Kohll, C-158/96, Rec. p. I-1931, apartados 35 y 36, así como las sentencias, antes citadas, Smits y Peerbooms, apartados 69 a 75, y Müller-Fauré y Van Riet, apartados 44, 67 y 68).

19 Por lo que se refiere al artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, es preciso recordar, no obstante, que dicha disposición no tiene en absoluto por objeto la regulación y, por consiguiente, tampoco impide, el reembolso por parte de los Estados miembros, conforme a las tarifas vigentes en el Estado miembro competente, de los gastos ocasionados con motivo de la prestación de asistencia sanitaria en otro Estado miembro, incluso sin mediar autorización previa (sentencias, antes citadas, Kohll, apartado 27, y Vanbraekel y otros, apartado 36).

20 El apartado 1, letra c), inciso i), de la referida disposición pretende conferir a los asegurados el derecho a las prestaciones en especie efectuadas, a cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia, según las disposiciones de la normativa del Estado miembro en que se realicen las prestaciones, como si el asegurado estuviera afiliado a la misma, y que la duración de las prestaciones solamente se regula por la normativa del Estado competente (véase, en particular, la sentencia Vanbraekel y otros, antes citada, apartado 32). La institución competente está posteriormente obligada a reembolsar los gastos directamente a la institución del lugar de estancia con arreglo a los requisitos previstos en el artículo 36 del Reglamento nº 1408/71.

21 Se desprende claramente de lo anterior que, dado que su apartado 1, letra c), inciso i), garantiza a los asegurados sometidos a la legislación de un Estado miembro y que cuenten con una autorización el acceso a la asistencia en los demás Estados miembros en condiciones de cobertura tan favorables como aquellas de que disfrutan los beneficiarios a quienes se aplica la legislación de estos últimos, y puesto que en su apartado 2, párrafo segundo, precisa que la institución nacional competente no puede denegar tal autorización cuando se cumplan los dos requisitos que establece esta última disposición, el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 contribuye, como destacan el Consejo y la Comisión, a facilitar la libre circulación de los asegurados (véase, en este mismo sentido, la sentencia Vanbraekel y otros, antes citada, apartado 32) y, en la misma medida, la prestación de servicios médicos transfronterizos entre los Estados miembros.

22 En efecto, de esta forma se confieren derechos a los asegurados que de otra manera no ostentarían, puesto que, como implican que la institución del lugar de estancia asume los gastos según su propia normativa, estos derechos, por definición, no se podrían garantizar a dichos asegurados únicamente en virtud de la normativa del Estado miembro competente (véase, por analogía, la sentencia de 8 de abril de 1992, Gray, C-62/91, Rec. p. I-2737, apartado 10).

23 Pues bien, es preciso recordar que, como el Tribunal de Justicia ha declarado anteriormente, el artículo 51 del Tratado CE (actualmente artículo 42 CE, tras su modificación) no impide al legislador comunitario sujetar a requisitos las facilidades que concede para garantizar la libre circulación de los trabajadores ni señalar los límites de éstas (sentencias de 19 de junio de 1980, Testa y otros, asuntos acumulados 41/79, 121/79 y 796/79, Rec. p. 1979, apartado 14, y Gray, antes citada, apartado 11).

24 En estas circunstancias, no puede reprocharse al legislador comunitario haber supeditado el beneficio de los derechos anteriormente mencionados a la obtención previa de una autorización concedida por la institución competente. Es preciso destacar, además, a este respecto, por una parte, que corresponde a esta última soportar, conforme a los requisitos previstos en el artículo 36 del Reglamento nº 1408/71, los gastos por las prestaciones realizadas y, por otra, que la aplicación correcta de las disposiciones de los artículos 22, apartado 1, letra c), inciso i), y 36 del Reglamento nº 1408/71 puede requerir una cooperación administrativa entre dicha institución y la del lugar de estancia.

25 Se desprende de todo cuanto antecede que, a diferencia de lo que sostiene la demandante en el procedimiento principal, las disposiciones del artículo 22, apartados 1, letra c), inciso i), y 2, del Reglamento nº 1408/71 contribuyen a facilitar la libre circulación de los pacientes y la prestación de servicios médicos transfronterizos.

26 Por consiguiente, procede responder a la primera parte de la cuestión que el examen de ésta no ha revelado elemento alguno que pueda afectar a la validez del artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento nº 1408/71.

Sobre la segunda parte de la cuestión

Sobre el objeto de la segunda parte de la cuestión

27 Mediante la segunda parte de la cuestión, el órgano jurisdiccional remitente pregunta, fundamentalmente, si, habida cuenta de la respuesta dada a la primera parte de dicha cuestión, la CPAM se niega fundadamente a hacerse cargo de los costes del tratamiento discutido en el procedimiento principal, teniendo en cuenta el dictamen negativo emitido por el médico asesor nacional.

28 Como demuestran las observaciones presentadas ante el Tribunal de Justicia, el tenor de esta parte de la cuestión suscita algunas dificultades de interpretación.

29 La CPAM solicita que se declare la inadmisibilidad de esta parte de la cuestión por considerar que se refiere exclusivamente a la aplicación de la normativa nacional en el presente caso, y considera que esta apreciación no es de la competencia del Tribunal de Justicia.

30 La Sra. Inizan estima, en cambio, que el principio de economía procesal exige que se extraigan de la resolución de remisión los elementos de Derecho comunitario que requieren una interpretación, de manera que el Tribunal de Justicia, en el presente caso, debe pronunciarse no solamente sobre la validez del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, sino también sobre la interpretación de dicha disposición en relación con las circunstancias del procedimiento principal.

31 La Comisión y algunos Gobiernos que han presentado observaciones ante el Tribunal de Justicia consideran que la respuesta que debe darse al órgano jurisdiccional remitente podría implicar el examen de la compatibilidad del artículo R. 332-2 del Código de la seguridad social con los artículos 49 CE y 50 CE.

32 A este respecto, es preciso recordar, con carácter preliminar, la reiterada jurisprudencia relativa al reparto de tareas establecido por el artículo 234 CE, en virtud del cual corresponde al órgano jurisdiccional nacional aplicar las normas de Derecho comunitario, tal y como han sido interpretadas por el Tribunal de Justicia, al caso de que conoce (véanse, en particular, las sentencias de 8 de febrero de 1990, Shipping and Forwarding Enterprise Safe, C-320/88, Rec. p. I-285, apartado 11; de 22 de junio de 1999, Lloyd Schuhfabrik Meyer, C-342/97, Rec. p. I-3819, apartado 11, y de 10 de mayo de 2001, Agorà y Excelsior, asuntos acumulados C-223/99 y C-260/99, Rec. p. I-3605, apartado 23).

33 De ello se desprende que corresponde al órgano jurisdiccional remitente determinar si, al denegar la asunción de los gastos solicitada por la demandante en el procedimiento principal, la CPAM actuó observando las disposiciones del Derecho comunitario.

34 En cambio, corresponde al Tribunal de Justicia deducir de todos los elementos que le proporciona el órgano jurisdiccional nacional y, en particular, de la motivación del acto de remisión, los elementos de Derecho comunitario que precisan una interpretación, habida cuenta del objeto del litigio (véanse, en particular, las sentencias de 20 de marzo de 1986, Tissier, 35/85, Rec. p. 1207, apartado 9, y Agorà y Excelsior, antes citada, apartado 24).

35 A este respecto, es preciso señalar, en primer lugar, que el dictamen emitido por el médico asesor nacional al que se refiere la segunda parte de la cuestión planteada llegaba a la conclusión de que no procedía hacerse cargo del coste del tratamiento controvertido en el procedimiento principal, por considerar que en Francia existía una amplia oferta de tratamientos que podían estimarse equivalentes y que no implicaban ningún plazo de espera obligatorio.

36 Pues bien, se ha de observar que la justificación que de esta forma invoca el médico asesor nacional parece que se ajusta tanto a las disposiciones del artículo 22, apartado 2, del Reglamento nº 1408/71, como a las del artículo R. 332-2 del Código de la seguridad social.

37 En efecto, es preciso recordar que la primera de dichas disposiciones establece dos requisitos que, en caso de cumplirse, obligan a conceder la autorización previa a la que se refieren. Pues bien, uno de esos requisitos consiste en que, habida cuenta del estado de salud del interesado y la evolución probable de la enfermedad, la asistencia prevista no pueda serle dispensada en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trate en el Estado miembro de residencia. Por su parte, el artículo R. 332-2 del Código de la seguridad social dispone que, con carácter excepcional, las cajas del seguro de enfermedad pueden reembolsar a tanto alzado la asistencia dispensada fuera de Francia cuando se acredite que el asegurado no podía recibir en territorio francés la asistencia requerida.

38 En segundo lugar, procede señalar que ni la resolución de remisión ni los autos del asunto de que conoce el órgano jurisdiccional nacional permiten determinar con exactitud el carácter de la «cobertura del coste» que constituye el objeto del litigio en el procedimiento principal y a la cual se refiere la segunda parte de la cuestión planteada. En particular, resulta difícil determinar si dicha «cobertura del coste» se refiere a la que establece el artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento nº 1408/71, a saber el servicio de prestaciones en especie por la institución del lugar de estancia según la normativa que esta última aplica, a cargo del reembolso posterior por la institución competente, o si se trata de que la demandante en el procedimiento principal obtenga directamente de la CPAM el reembolso a tanto alzado que establece el artículo R. 332-2 del Código de la seguridad social, es decir una de las formas de cobertura del coste en caso de no poder obtenerse la otra.

39 En estas circunstancias, es preciso señalar que la segunda parte de la cuestión debe entenderse en el sentido de que pide que se dilucide, fundamentalmente, por una parte, si el artículo 22, apartado 2, del Reglamento nº 1408/71 debe interpretarse en el sentido de que se opone a que una caja del seguro de enfermedad pueda, en circunstancias como las del procedimiento principal, negarse a conceder a un afiliado la autorización previa establecida en el apartado 1, letra c), inciso i), de la misma disposición y, por otra parte, si los artículos 49 CE y 50 CE deben interpretarse en el sentido de que se oponen a una normativa nacional como la del artículo R. 332-2 del Código de la seguridad social, que somete a un régimen de autorización previa, que se concede bajo determinados requisitos, el reembolso de la asistencia médica como la controvertida en el procedimiento principal cuando ésta se dispensa en un Estado miembro distinto del Estado de residencia del afiliado.

40 A efectos de responder a esta segunda parte de la cuestión así reformulada, es preciso examinar sucesivamente el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 y las disposiciones del Tratado relativas a la libre prestación de servicios.

Sobre el artículo 22, apartados 1, letra c), inciso i), y 2, del Reglamento nº 1408/71

41 Es preciso recordar, con carácter preliminar, que el artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento n° 1408/71 establece dos requisitos que, cuando se cumplen cumulativamente, implican que la institución nacional competente no puede denegar la autorización solicitada con arreglo al apartado 1, letra c), inciso i), de la misma disposición (sentencia Vanbraekel y otros, antes citada, apartado 31).

42 El primero de dichos requisitos consiste en que la asistencia de que se trate se encuentre entre las prestaciones previstas por la normativa del Estado miembro en cuyo territorio reside el asegurado. A este respecto, basta señalar, no obstante, que no se desprende en modo alguno, ni de la resolución de remisión ni de los autos del asunto principal, que la CPAM hubiese denegado hacerse cargo del coste del tratamiento en cuestión por no cumplirse dicho requisito.

43 En cambio, como se desprende de la resolución de remisión y del tenor del dictamen del médico asesor nacional, el segundo requisito contemplado en el artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71 constituye manifiestamente objeto de controversia en el procedimiento principal, de manera que procede aclarar su alcance en la medida necesaria para la solución de dicho litigio.

44 Como se ha recordado en el apartado 37 de la presente sentencia, el segundo requisito exige que la asistencia que el paciente pretende recibir en un Estado miembro distinto del de su residencia no pueda serle dispensada, habida cuenta del estado de salud del interesado y la evolución probable de la enfermedad, en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trate en el Estado miembro de residencia.

45 Se deduce de lo anterior que tal requisito no se cumple cuando se pueda obtener un tratamiento idéntico o que tenga el mismo grado de eficacia para el paciente en un plazo de tiempo útil en el Estado miembro de residencia (véanse, en un sentido análogo, las sentencias, antes citadas, Smits y Peerbooms, apartado 103, así como Müller-Fauré y Van Riet, apartado 89).

46 A este respecto, para poder apreciar si un tratamiento médico que presenta el mismo grado de eficacia para el paciente puede obtenerse en tiempo útil en el Estado miembro de residencia, la institución competente está obligada a tomar en consideración todas las circunstancias que caracterizan cada caso concreto, teniendo debidamente en cuenta no solamente la situación médica del paciente en el momento en que se solicita la autorización y, en su caso, el grado de dolor o la naturaleza de la discapacidad de este último, que puede, por ejemplo, hacer imposible o excesivamente difícil el ejercicio de una actividad profesional, sino, además, sus antecedentes (véanse las sentencias, antes citadas, Smits y Peerbooms, apartado 104, así como Müller-Fauré y Van Riet, apartado 90).

47 Como se deduce de la jurisprudencia que se ha recordado en el apartado 32 de la presente sentencia, corresponde al órgano jurisdiccional nacional verificar si se cumple el segundo requisito en el litigio de que conoce.

48 A este respecto, se ha de precisar, asimismo, que el régimen de autorización previa que los Estados miembros deben establecer con arreglo al artículo 22, apartados 1, letra c), inciso i), y 2, del Reglamento nº 1408/71 debe basarse en un sistema procedimental suficientemente accesible y adecuado para garantizar a los interesados que su solicitud será tramitada en un plazo razonable, así como con objetividad e imparcialidad, debiendo poder recurrir judicialmente las eventuales denegaciones de autorización (en un sentido análogo, véanse, las sentencias antes citadas, Smits y Peerbooms, apartado 90, así como Müller-Fauré y Van Riet, apartado 85).

49 Se desprende de ello que las denegaciones de autorización, o los dictámenes sobre los que dichas denegaciones se fundamenten, deben referirse a las disposiciones específicas en las que se basen y estar debidamente motivados a la luz de estas últimas. Además, los órganos jurisdiccionales que conozcan de los recursos contra tales denegaciones, si lo estiman necesario a efectos de ejercer el control que les incumbe, deben poder recurrir al dictamen de expertos independientes que ofrezcan todas las garantías de objetividad y de imparcialidad.

50 Es preciso recordar, asimismo, que el artículo 22, apartado 2, del Reglamento nº 1408/71 no pretende en modo alguno limitar los supuestos en los cuales puede obtenerse una autorización que permita beneficiarse de prestaciones en especie en las condiciones establecidas en el apartado 1, letra c), inciso i), de dicho artículo (véase la sentencia Vanbraekel y otros, antes citada, apartado 31). De ello se deduce que los Estados miembros son libres de establecer la concesión de tales autorizaciones también en los supuestos en los que no se cumplen los dos requisitos establecidos en el artículo 22, apartado 2, párrafo segundo.

Sobre los artículos 49 CE y 50 CE

51 Por lo que se refiere a la cuestión de si el artículo R. 332-2 del Código de la seguridad social es compatible con las disposiciones del Tratado relativas a la libre prestación de servicios, procede recordar, con carácter preliminar, que si bien no corresponde al Tribunal de Justicia pronunciarse, en el marco del artículo 234 CE, sobre la compatibilidad de una normativa interna con el Tratado, sin embargo, sí tiene competencia para proporcionar al órgano jurisdiccional nacional todos los elementos de interpretación relacionados con el Derecho comunitario que puedan permitir a éste apreciar dicha compatibilidad (véanse, en particular, las sentencias de 17 de febrero de 1976, Rewe Zentrale, 45/75, Rec. p. 181, apartado 11, y de 3 de febrero de 2000, Dounias, C-228/98, Rec. p. I-577, apartado 36).

52 Como se ha recordado en el apartado 19 de la presente sentencia, las disposiciones nacionales que supeditan el reembolso, por parte de las instituciones competentes del Estado miembro de residencia en las condiciones que estas últimas aplican, de la asistencia sanitaria recibida en otro Estado miembro no están comprendidas dentro del ámbito de aplicación del Reglamento nº 1408/71.

53 En cambio, las disposiciones nacionales de esa índole, que, como se ha recordado en el apartado 18 de la presente sentencia, en determinadas circunstancias, pueden constituir un obstáculo a la libre prestación de servicios médicos, deben examinarse por el órgano jurisdiccional nacional respecto de su compatibilidad con los artículos 49 CE y 50 CE.

54 Por lo que se refiere al artículo R. 332-2 del Código de la seguridad social, es preciso observar que, dado que éste establece, en su párrafo tercero, que la asistencia dispensada fuera de Francia puede dar lugar al reembolso a tanto alzado por las cajas del seguro de enfermedad, mediando el dictamen conforme del control médico, cuando el asegurado acredite que no podía recibir en territorio francés la asistencia requerida, dicha disposición tiene un efecto disuasorio sobre los asegurados, e incluso impide que éstos se dirijan a los prestatarios de servicios médicos establecidos en Estados miembros distintos del de residencia. De ello se deduce que una disposición nacional de ese tipo constituye un obstáculo a la libre prestación de servicios, como se desprende de la jurisprudencia citada en el apartado 19 de la presente sentencia.

55 No obstante, es preciso tener en cuenta que, en el presente caso, el tratamiento multidisciplinar contra el dolor al que desea someterse la demandante en el procedimiento principal implica la hospitalización de ésta.

56 Pues bien, procede recordar, a este respecto, que el Tribunal de Justicia ha admitido anteriormente que exigir una autorización previa para la cobertura financiera por el sistema nacional de seguridad social de la asistencia hospitalaria dispensada en un Estado miembro distinto del de afiliación constituye una medida a la vez necesaria y razonable, que puede estar justificada por una de las excepciones admitidas por el Tratado (véanse las sentencias, antes citadas, Smits y Peerbooms, apartados 76 a 80, así como Müller-Fauré y Van Riet, apartados 76 a 81).

57 Según la jurisprudencia del Tribunal de Justicia, para que tal régimen de autorización administrativa previa esté justificado, aun cuando constituye una excepción a una libertad fundamental como sucede en el procedimiento principal, es necesario, sin embargo, que dicho régimen se base en criterios objetivos, no discriminatorios y conocidos de antemano, de manera que se regule el ejercicio de la facultad de apreciación de las autoridades nacionales con objeto de que ésta no se ejercite de forma arbitraria (véanse las sentencias, antes citadas, Smits y Peerbooms, apartado 90, así como Müller-Fauré y Van Riet, apartado 85). Como se ha señalado en el apartado 48 de la presente sentencia, un régimen de autorización administrativa previa de este tipo debe basarse en un sistema procedimental suficientemente accesible y adecuado para garantizar a los interesados que su solicitud será tramitada en un plazo razonable, así como con objetividad e imparcialidad, debiendo poder recurrir judicialmente las eventuales denegaciones de autorización.

58 En el presente caso, el artículo R. 332-2 del Código de la seguridad social establece que el reembolso al que se refiere dicha disposición puede concederse cuando se acredite que el asegurado no podía recibir en territorio francés la asistencia apropiada para su estado.

59 Procede recordar que un requisito de esta naturaleza puede estar justificado a la luz del artículo 49 CE siempre que se interprete en el sentido de que la autorización para recibir un tratamiento médico en otro Estado miembro solamente puede denegarse cuando sea posible obtener un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia para el paciente en tiempo útil en el territorio del Estado miembro en el que esté establecida la caja del seguro de enfermedad a la que esté afiliado el asegurado (véanse, en este sentido, las sentencias, antes citadas, Smits y Peerbooms, apartado 103, así como Müller-Fauré y Van Riet, apartado 89).

60 Habida cuenta de la totalidad de las consideraciones que preceden, procede responder a la segunda parte de la cuestión planteada que:

- el artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71 debe interpretarse en el sentido de que la autorización a la que se refiere dicha disposición no puede denegarse cuando, por una parte, la asistencia de que se trate esté incluida en las prestaciones previstas por la normativa del Estado miembro del territorio en el que resida el interesado y, por otra, no se pueda dispensar en tiempo útil en dicho Estado miembro un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia;

- los artículos 49 CE y 50 CE deben interpretarse en el sentido de que no se oponen a la normativa de un Estado miembro como la del procedimiento principal en la medida en que ésta, por una parte, supedita el reembolso de la asistencia hospitalaria dispensada en un Estado miembro distinto de aquel en el que está establecida la caja del seguro de enfermedad a la que está afiliado el asegurado a la obtención de una autorización concedida por dicha caja y, por otra parte, sujeta la concesión de dicha autorización al requisito de que se acredite que el interesado no podía recibir el tratamiento apropiado para su estado en este último Estado miembro. Sin embargo, la autorización solamente puede denegarse por este motivo cuando sea posible obtener un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia para el paciente, en tiempo útil y en el territorio del Estado miembro en el que reside.

Decisión sobre las costas

Costas

61 Los gastos efectuados por los Gobiernos francés, belga, español, irlandés, luxemburgués, sueco y del Reino Unido, así como por el Consejo y la Comisión, que han presentado observaciones ante este Tribunal de Justicia, no pueden ser objeto de reembolso. Dado que el procedimiento tiene, para las partes del litigio principal, el carácter de un incidente promovido ante el órgano jurisdiccional nacional, corresponde a éste resolver sobre las costas.

Parte dispositiva

En virtud de todo lo expuesto,

EL TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Quinta),

pronunciándose sobre la cuestión planteada por el tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre mediante resolución de 23 de noviembre de 2000, declara:

1) El examen de la primera parte de la cuestión planteada no ha revelado elemento alguno que pueda afectar a la validez del artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, en su versión modificada y actualizada por el Reglamento (CE) nº 118/97, del Consejo, de 2 de diciembre de 1996.

2) El artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71, en su versión modificada y actualizada por el Reglamento nº 118/97, debe interpretarse en el sentido de que la autorización a la que se refiere dicha disposición no puede denegarse cuando, por una parte, la asistencia de que se trate esté incluida en las prestaciones previstas por la normativa del Estado miembro del territorio en el que resida el interesado y, por otra, no se pueda dispensar en tiempo útil en dicho Estado miembro un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia.

3) Los artículos 49 CE y 50 CE deben interpretarse en el sentido de que no se oponen a la normativa de un Estado miembro como la del procedimiento principal en la medida en que ésta, por una parte, supedita el reembolso de la asistencia hospitalaria dispensada en un Estado miembro distinto de aquel en el que está establecida la caja del seguro de enfermedad a la que está afiliado el asegurado a la obtención de una autorización concedida por dicha caja y, por otra parte, sujeta la concesión de dicha autorización al requisito de que se acredite que el interesado no podía recibir el tratamiento apropiado para su estado en este último Estado miembro. Sin embargo, la autorización solamente puede denegarse por este motivo cuando sea posible obtener un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia para el paciente, en tiempo útil y en el territorio del Estado miembro en el que reside.