Reseña de recurso de un funcionario



Reseña de recurso de un funcionario

Sumario

1. Funcionarios — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Enfermedad grave — Denegación de reconocimiento — Control jurisdiccional — Límite

(Estatuto de los Funcionarios, art. 72, párr. 1)

2. Funcionarios — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Gastos de enfermedad — Reembolso — Denegación — Tratamientos considerados no funcionales o innecesarios — Control jurisdiccional — Límites

(Estatuto de los Funcionarios, art. 72, párr. 1; Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad, art. 20, párrs. 3 y 4)

1. En principio, los recursos previstos por el Estatuto no pueden utilizarse para impugnar apreciaciones médicas propiamente dichas, que deben considerarse definitivas cuando se producen en condiciones normales. Al Tribunal de la Función Pública no le corresponde examinar si las modalidades conforme a las que se ha realizado un examen médico se adecuan a las mejores prácticas médicas, ni si son lo mejor para determinar el estado de salud del interesado, ni si está justificado un diagnóstico sobre la salud mental de un funcionario elaborado por un médico. Sin cuestionar las apreciaciones médicas, el Tribunal de la Función Publica tiene no obstante competencia para examinar si la Autoridad Facultada para Proceder a los Nombramientos, al negarse a reconocer que la afección de la interesada era una enfermedad grave, apreció correctamente los hechos y aplicó debidamente las disposiciones legales pertinentes.

Por consiguiente, corresponde al Tribunal de la Función Pública, en el marco del control jurisdiccional limitado que debe ejercer en temas médicos, examinar si, para negarse a calificar una enfermedad como grave, la autoridad competente, por una parte, se basó efectivamente en los criterios a los que se subordina dicha calificación y, por otra, no incurrió en un error manifiesto al deducir de pruebas médicas que le fueron presentadas —sobre las que el Tribunal de la Función Pública no puede pronunciarse a menos que la administración haya desvirtuado su alcance— que dichos criterios no se cumplían de modo acumulativo.

(véanse los apartados 39 a 41)

Referencia:

Tribunal de Justicia: 19 de enero de 1988, Biedermann/Tribunal de Cuentas (2/87, Rec. p. 143), apartado 8

Tribunal de Primera Instancia: 16 de marzo de 1993, Blackman/Parlamento (T‑33/89 y T‑74/89, Rec. p. II‑249), apartado 44; 7 de noviembre de 2002, G/Comisión (T‑199/01, RecFP pp. I‑A‑217 y II‑1085), apartado 59; 12 de mayo de 2004, Hecq/Comisión (T‑191/01, RecFP pp. I‑A‑147 y II‑659), apartado 63

Tribunal de la Función Pública: 28 de junio de 2006, Beau/Comisión (F‑39/05, RecFP pp. I‑A‑1‑51 y II‑A‑1‑175), apartado 74; 13 de diciembre de 2006, De Brito Sequeira Carvalho/Comisión (F‑17/05, RecFP pp. I‑A‑1‑149 y II‑A‑1‑577), apartado 85

2. Los afiliados al régimen del seguro de enfermedad común a las instituciones de las Comunidades Europeas (RCAM) no tienen un derecho automático al reembolso de todos sus gastos médicos. En efecto, para garantizar el equilibrio financiero del RCAM, en la Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas, las instituciones estipularon, concretamente, casos de denegación de reembolso de determinadas categorías de gastos médicos o requisitos específicos que conceden el derecho a reembolso de determinadas prestaciones. Así, el artículo 20, apartado 3, de dicha Reglamentación establece que los gastos relativos a los tratamientos considerados no funcionales o no necesarios por la oficina liquidadora, previo dictamen del médico asesor, no dan lugar a reembolso. Asimismo, en virtud del artículo 20, apartado 4, del mismo texto, el reembolso de las prestaciones no establecidas en las disposiciones generales de ejecución no es más que una facultad del RCAM y está, en cualquier caso, limitado al 80 %, previo dictamen del médico asesor de la oficina liquidadora.

Por consiguiente, si bien el afiliado al RCAM puede considerar legítimamente que, en principio, sus gastos médicos serán rembolsados dentro del límite de los umbrales previstos en el artículo 72, apartado 1, del Estatuto, la oficina liquidadora puede denegar legalmente el reembolso de determinados gastos si, previo dictamen del médico asesor y, eventualmente, previo dictamen del consejo médico, dicha oficina estima que esos gastos se refieren a un tratamiento o a prestaciones cuya validez científica no está demostrada. En efecto, está plenamente justificado que el coste de tratamientos o de prestaciones cuya utilidad terapéutica o fiabilidad como medios de diagnóstico se cuestiona desde el punto de vista científico no sea asumido por el RCAM, cuya financiación incumbe a los afiliados y a las instituciones.

Las apreciaciones realizadas en ese marco se confiaron a las instancias médicas del RCAM —a saber, los médicos asesores y el consejo médico— con el objetivo de evitar interminables o inextricables debates de expertos, encargadas de pronunciarse sobre la base de la literatura científica, si es preciso previo dictamen de especialistas o de autoridades médicas en el ámbito de que se trate.

En ese contexto, en el que el afiliado no puede pretender tener un derecho al reembolso de los gastos que reclama al RCAM, y teniendo en cuenta el carácter limitado del control jurisdiccional ejercido por el juez comunitario sobre las apreciaciones puramente médicas, el afiliado sólo puede impugnar válidamente ante el Tribunal de la Función Pública una denegación de reembolso basada en la falta de validez científica de un tratamiento o de una prestación demostrando que adolece de un error manifiesto.

Una denegación de reembolso de gastos de análisis adolece de este error cuando ningún método de diagnóstico distinto de esos análisis tiene mayor validez que éstos y el diagnóstico al que dieron lugar fue admitido por la autoridad facultada para proceder a los nombramientos.

(véanse los apartados 62 a 76)