SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE LA FUNCIÓN PÚBLICA

DE LA UNIÓN EUROPEA (Sala Segunda)

de 16 de mayo de 2013

Asunto F‑104/10

Mario Alberto de Pretis Cagnodo

Serena Trampuz de Pretis Cagnodo

contra

Comisión Europea

«Función pública — Seguridad social — Enfermedad grave — Concepto — Hospitalización — Asunción de gastos — Pago directo por el despacho de liquidaciones — Inexistencia de límites máximos en las DGA para los gastos de alojamiento — Obligación de informar previamente al afiliado en caso de facturación excesiva»

Objeto: Recurso interpuesto con arreglo al artículo 270 TFUE, aplicable al Tratado CEEA en virtud de su artículo 106 bis, por el que el Sr. de Pretis Cagnodo y su esposa, la Sra. Trampuz de Pretis Cagnodo, solicitan la anulación de las decisiones del despacho de liquidaciones de Ispra (Italia) (en lo sucesivo, «despacho de liquidaciones») del régimen común de seguro de enfermedad (en lo sucesivo, «RCSE») que se desprenden de la nota de pago nº 10, de 1 de octubre de 2009, por la que se deniega el reembolso al 100 % de los gastos de hospitalización de la demandante generados entre el 13 de febrero de 2009 y el 25 de marzo de 2009, y por la que se hace asumir al demandante un importe de 28 800 euros por los gastos de alojamiento durante la hospitalización que se consideran excesivos.

Resultado: Se anula la decisión del despacho de liquidaciones de Ispra (Italia), tal como se desprende de la nota de pago nº 10, de 1 de octubre de 2009, de dejar a cargo del Sr. de Pretis Cagnodo un importe de 28 800 euros por los gastos de alojamiento de la Sra. Trampuz de Pretis Cagnodo considerados excesivos. Se desestima el recurso en todo lo demás. La Comisión Europea cargará con la totalidad de sus propias costas y con la totalidad de las costas en que hayan incurrido el Sr. de Pretis Cagnodo y la Sra. Trampuz de Pretis Cagnodo.

Sumario

1. Recursos de funcionarios — Legitimación — Personas a las que se aplica el Estatuto — Concepto — Cónyuge de un antiguo funcionario — Inclusión

(Estatuto de los Funcionarios, arts. 72, ap. 1, párr. 1, y 90)

2. Procedimiento judicial — Escrito de interposición del recurso — Requisitos de forma — Exposición clara y precisa de los motivos invocados — Interpretación flexible

[Estatuto del Tribunal de Justicia, art. 19, párr. 4, y anexo I, art. 7, ap. 1; Reglamento de Procedimiento del Tribunal de la Función Pública, art. 35, ap. 1, letra e)]

3. Funcionarios — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Reconocimiento de enfermedades de «gravedad comparable» a las expresamente mencionadas en el artículo 72 del Estatuto — Criterios establecidos por la Comisión — Carácter acumulativo

(Estatuto de los Funcionarios, art. 72)

4. Funcionarios — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Enfermedad grave — Denegación de reconocimiento — Control jurisdiccional — Límite — Cuestionamiento de apreciaciones médicas emitidas en condiciones regulares

(Estatuto de los Funcionarios, arts. 72, ap. 1, 73 y 78)

5. Funcionarios — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Gastos de enfermedad — Reembolso — Asunción de gastos de hospitalización — Obligación de adjuntar a la solicitud de asunción de gastos un presupuesto de los gastos exigibles — Inexistencia

(Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad, art. 52)

6. Funcionarios — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Gastos de enfermedad — Reembolso — Obligaciones de las instituciones — Respeto del principio de buena administración y del deber de asistencia y protección en caso de facturación excesiva — Alcance

[Estatuto de los Funcionarios, art. 72; Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad, arts. 43 y 52; Reglamento (CE, Euratom) nº 1605/2002 del Consejo, art. 27]

1. Una institución no puede afirmar que el cónyuge de un antiguo funcionario no tiene interés en presentar por sí mismo, con conocimiento de causa, observaciones sobre una decisión denegatoria del reembolso de sus gastos de hospitalización, ni en presentar una reclamación contra dicha decisión. En efecto, del artículo 72, apartado 1, párrafo primero, del Estatuto se desprende que el cónyuge de un antiguo funcionario está cubierto contra los riesgos de enfermedad. De lo anterior se deriva que está comprendido en el concepto de persona a la que se aplica el Estatuto en el sentido del artículo 90 de dicho Estatuto y que puede dirigir a la autoridad facultada para proceder a los nombramientos bien una solicitud para que adopte una decisión a su respecto, bien una reclamación contra un acto que le sea lesivo.

(véanse los apartados 51 y 56)

2. En virtud del artículo 35, apartado 1, letra e), del Reglamento de Procedimiento del Tribunal de la Función Pública, la demanda debe contener la cuestión objeto del litigio, así como los motivos y los hechos y fundamentos de Derecho invocados. Estos elementos deben ser suficientemente claros y precisos para permitir a la parte demandada preparar su defensa y al Tribunal pronunciarse sobre el recurso sin contar, en su caso, con más información.

Dado que las partes no están obligadas a utilizar el modelo de demanda que figura en Curia, el sitio de Internet del Tribunal de Justicia de la Unión Europea, en la parte reservada al Tribunal de la Función Pública, bajo la rúbrica «[…] información útil», este último Tribunal, cuando examina si se reúnen los requisitos exigidos por el referido artículo 35, apartado 1, letra e), debe dar a dicha disposición una interpretación suficientemente flexible con el fin de respetar el derecho que confiere a los demandantes el artículo 19, párrafo cuarto, del Estatuto del Tribunal de Justicia, aplicable al procedimiento ante el Tribunal de la Función Pública conforme al artículo 7, apartado 1, del anexo I del mismo Estatuto, para elegir libremente a su abogado, independientemente del Estado en que esté habilitado para ejercer su profesión.

(véanse los apartados 57 y 59)

Referencia:

Tribunal de la Función Pública: 1 de diciembre de 2010, Gagalis/Consejo, F‑89/09, apartados 36 y 37

3. Los criterios que establece el punto 1 del capítulo 5 del título III de las disposiciones generales de aplicación relativas al reembolso de los gastos médicos, adoptadas por la Comisión, para el reconocimiento de una enfermedad grave (pronóstico vital desfavorable, evolución crónica, necesidad de medidas diagnósticas o terapéuticas mayores y presencia o riesgo de discapacidad grave), tienen carácter acumulativo. Por lo tanto, el hecho de que uno solo de ellos no se cumpla justifica que se adopte una decisión que deniegue el reconocimiento de la existencia de una enfermedad grave.

Estos criterios no resultan manifiestamente inapropiados o erróneos en relación con el objetivo perseguido, que es identificar las enfermedades de «gravedad comparable» a las expresamente mencionadas en el artículo 72 del Estatuto. En efecto, las cuatro enfermedades expresamente mencionadas en el artículo 72 del Estatuto pueden acarrear, en cierto número de casos, consecuencias físicas o psíquicas de especial gravedad, presentan un carácter duradero o crónico y exigen medidas terapéuticas mayores, que a su vez requieren que se establezca claramente el diagnóstico previo, lo que implica análisis o investigaciones específicos. Esas enfermedades pueden también exponer a la persona de que se trate a un riesgo de discapacidad grave. Además, del propio texto del artículo 72, apartado 1, del Estatuto se desprende que, aun cuando se correspondan con alguna de las cuatro enfermedades expresamente mencionadas en dicho artículo, sólo los casos que presentan una especial gravedad pueden encuadrarse en el concepto de enfermedad grave y permitir a la persona afectada acogerse al régimen más favorable, aplicable en caso de reconocimiento de la existencia de tal enfermedad.

(véanse los apartados 75 a 78)

Referencia:

Tribunal de la Función Pública: 28 de septiembre de 2011, Allen/Comisión, F‑23/10, apartados 49 a 51

4. Por lo que respecta a las decisiones denegatorias del reconocimiento del carácter grave de la enfermedad del cónyuge de un antiguo funcionario, corresponde al Tribunal de la Función Pública examinar si la autoridad facultada para proceder a los nombramientos ha apreciado correctamente los hechos y ha aplicado con exactitud las disposiciones legales pertinentes. Por lo tanto, corresponde al Tribunal, en el marco del control jurisdiccional limitado que debe ejercer en materia médica, examinar si, con su negativa a calificar de grave la enfermedad que haya motivado la hospitalización del interesado, la AFPN ha cometido un error manifiesto al deducir de las observaciones médicas que le hayan sido sometidas, sobre las que el Tribunal no puede pronunciarse salvo que la administración haya desnaturalizado su alcance, que no se da la concurrencia acumulativa de los criterios mencionados.

En comparación con las apreciaciones médicas propiamente dichas efectuadas por una comisión médica o por una comisión de invalidez, que se rigen por normas de funcionamiento que ofrecen garantías de equilibrio entre las partes y de objetividad, los dictámenes emitidos de manera unilateral por los médicos asesores de las instituciones no presentan el mismo nivel de garantía en materia de equilibro entre las partes.

Por consiguiente, corresponde al Tribunal, cuando se pronuncia sobre la negativa a reconocer la existencia de una enfermedad grave, ejercer un control más exhaustivo que el que efectúa sobre las decisiones adoptadas con arreglo al artículo 73 o al artículo 78 del Estatuto, tras la intervención de la comisión médica o de la comisión de invalidez. Sin embargo, el juez ciertamente no dispone de las competencias necesarias en materia médica para poder reconocer o negar la validez de una apreciación médica, ni para decidir entre varias apreciaciones médicas contradictorias.

No obstante, aun cuando su control no se extienda a las apreciaciones propiamente médicas, como las relativas a la gravedad de una enfermedad, el juez —cuando, como en el presente caso, un demandante impugna la apreciación de su situación por la administración, cuestionando el dictamen médico en que se basa— debe asegurarse de que el médico asesor ha efectuado un examen concreto y detallado de la situación que se le ha planteado. Ha de precisarse, a este respecto, que es la administración la que debe demostrar que se ha efectuado una apreciación de ese tipo.

(véanse los apartados 79 a 81, 84, 85 y 87)

Referencia:

Tribunal de Justicia: 19 de enero de 1988, Biedermann/Tribunal de Cuentas, 2/87, apartado 8

Tribunal de Primera Instancia: 16 de marzo de 1993, Blackman/Parlamento, T‑33/89 y T‑74/89, apartado 44; 7 de noviembre de 2002, G/Comisión, T‑199/01, apartado 59; 12 de mayo de 2004, Hecq/Comisión, T‑191/01, apartado 63

Tribunal de la Función Pública: 18 de septiembre de 2007, Botos/Comisión, F‑10/07, apartado 41; Allen/Comisión, antes citada, apartados 68 a 71 y 76

5. En lo que atañe a las solicitudes de asunción de los gastos de hospitalización con arreglo a las disposiciones generales de aplicación adoptadas por la Comisión en aplicación del artículo 52 de la Reglamentación común relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios, no puede censurarse a los interesados que no presenten un documento escrito con valor probatorio sobre los gastos de alojamiento en que vayan a incurrir. Aun cuando sea preferible que los afiliados cuenten con este documento, no existe ninguna disposición, ni en la Reglamentación común ni en las disposiciones generales de aplicación, que los obligue a procurarse un presupuesto formalmente correcto ni a transmitirlo al despacho de liquidaciones con la solicitud de asunción de gastos.

(véase el apartado 108)

6. En virtud del principio de buena administración, la Comisión y, por extensión, los despachos de liquidaciones del régimen común de seguro de enfermedad (RCSE), cuya creación figura entre las funciones de gestión de aquélla y cuyo control, en lo que atañe al respeto de los principios de buena gestión financiera, queda a cargo de la oficina central, deben mostrarse vigilantes para no emplear los fondos del RCSE en el pago de facturas de hospitalización que, a primera vista, incluyen importes desproporcionados en comparación con la media de los costes de prestaciones similares en los países donde los gastos se hayan realizado. Por otro lado, conforme al artículo 27 del Reglamento no 1605/2002, por el que se aprueba el Reglamento financiero aplicable al presupuesto general de las Comunidades Europeas, aplicable por analogía a la gestión del RCSE en virtud del artículo 43 de la Reglamentación común relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios, la Comisión debe garantizar que los ingresos y los gastos se gestionen de acuerdo con el principio de buena gestión financiera, conforme a los principios de economía, eficiencia y eficacia.

Asimismo, en el marco de la asunción de gastos de hospitalización, la Comisión, por otro lado, ha de cumplir con el deber de asistencia y protección del personal de las instituciones de la Unión, beneficiario del RCSE. Este deber de asistencia y protección obliga a la Comisión y, por extensión, a los despachos de liquidaciones del RCSE, en el caso de que reciban una factura de un importe muy elevado —en la que, pese a que se enumeren y describan las prestaciones médicas, simplemente se facture el alojamiento a razón de un cierto importe por día, sin detallar el tipo de habitación ni las prestaciones complementarias que pudieran justificar lo elevado de esa cuantía—, a no pagar inmediatamente dicha factura, aun cuando exista asunción de gastos, y a obtener informaciones escritas del centro hospitalario que la haya emitido, informando asimismo al afiliado, al que, a fin de cuentas, el despacho de liquidaciones imputa en la mayor parte de los casos al menos un porcentaje de los gastos de hospitalización facturados y en algunos casos la totalidad de los gastos que se consideran excesivos.

(véanse los apartados 111 a 114)