Conclusiones del Abogado General Cosmas presentadas el 26 de marzo de 1998. - Fédération belge des chambres syndicales de médecins ASBL contra Vlaamse regering, Gouvernement de la Communauté française, Conseil des ministres. - Petición de decisión prejudicial: Cour d'arbitrage - Bélgica. - Directiva 93/16/CEE - Formación específica en medicina general - Artículo 31. - Asunto C-93/97.



Recopilación de Jurisprudencia 1998 página I-04837



Conclusiones del abogado general

I. Introducción

En el presente asunto, se solicita al Tribunal de Justicia que se pronuncie sobre tres cuestiones prejudiciales planteadas por la Cour d'arbitrage de Belgique, relacionadas con la interpretación de las disposiciones de la Directiva 93/16/CEE del Consejo, de 5 de abril de 1993, destinada a facilitar la libre circulación de los médicos y el reconocimiento mutuo de sus diplomas, certificados y otros títulos (1) (en lo sucesivo, «Directiva»).

II. Hechos

1 La demandante en el procedimiento principal (a saber: la asociación sin fines de lucro Fédération belge des chambres syndicales de médecins; en lo sucesivo, «Fédération»), que se constituyó para representar los intereses de quienes ejercen la profesión médica en Bélgica, mediante escrito presentado ante el órgano jurisdiccional remitente, solicitó la anulación del apartado 2 del artículo 4 del Decreto (décret) de la (Comunidad Flamenca) Vlaamse Gemeenschap de 5 de abril de 1995, que regula la organización de una formación específica en medicina general. Para la resolución de dicha cuestión, la Cour d'arbitrage estimó oportuno plantear al Tribunal de Justicia, con carácter perjudicial, tres cuestiones referentes a la interpretación de las disposiciones comunitarias relativas a la organización de la formación en medicina general.

III. Marco jurídico

2 La formación en medicina general en la Comunidad Flamenca de Bélgica se imparte de conformidad con las disposiciones del Decreto de la Comunidad Flamenca de 5 de abril de 1995, cuya anulación parcial solicita la demandante en el procedimiento principal. (2)

De conformidad con el artículo 2 del Decreto controvertido:

«La formación específica en medicina general es una formación académica posterior a la formación académica de médico. Estará sancionada con el grado académico de médico generalista.»

Asimismo, de conformidad con el artículo 3 del mismo Decreto:

«El programa común de enseñanza del primer ciclo de la formación de médico y de los tres primeros años de estudios del segundo ciclo de esta formación deberá satisfacer las condiciones exigidas por [...] la Directiva europea de 5 de abril de 1993, 93/16/CEE, [...] Las autoridades universitarias expedirán a los estudiantes que superen el examen anual del tercer año de estudios del segundo ciclo un certificado de haber superado el ciclo de formación a que se refiere el artículo 23 de la Directiva antes mencionada [...]»

Por último, el apartado 2 del artículo 4 del Decreto de la Comunidad Flamenca de 5 de abril de 1995 señala:

«La duración total de los estudios de la formación en medicina general constará de tres años de estudios, es decir, el cuarto año de estudios del segundo ciclo de la formación de médico y los dos años de estudios de la formación en medicina general.»

3 En síntesis, en la Comunidad Flamenca de Bélgica la formación médica es la siguiente: por un lado, la formación académica en medicina, para la obtención del título universitario, se divide en dos ciclos que, en total, tienen una duración de siete años. El primer ciclo tiene tres años de duración y el segundo cuatro años. Al término del tercer año del segundo ciclo de estudios, es decir, concluidos seis años de formación, se expide al estudiante un certificado que acredita que ha superado seis años de estudios (la intención del legislador era atenerse de ese modo a las disposiciones de la Directiva 93/16), cuya posesión constituye el requisito para cursar el cuarto año del segundo ciclo de estudios. Por otra parte, la formación en medicina general tiene una duración de tres años. Sin embargo, no comienza a la conclusión del segundo ciclo de estudios y obtención del título universitario sino que arranca a partir del cuarto y último año del segundo ciclo de estudios académicos, y continúa durante otros dos años. Es decir, el cuarto año del segundo ciclo de estudios para la obtención del título universitario de médico constituye en Bélgica, asimismo, el primer año de la formación específica en medicina general, de tres años de duración. Por consiguiente, en la Comunidad Flamenca de Bélgica, los estudios de medicina general tienen una duración de nueve años, es decir, seis años de estudios académicos, un año de conclusión de los estudios académicos para la obtención del título universitario de médico y, paralelamente, el comienzo de la especialización en medicina general así como, por último, otros dos años de formación estrictamente centrada en la medicina general.

4 En la esfera del Derecho comunitario, los elementos que deben caracterizar los sistemas nacionales de especialización en medicina general se establecen en las disposiciones de la Directiva 93/16, en la que se codificaron las Directivas 75/362/CEE (3) y 75/363/CEE (4) del Consejo, de 16 de junio de 1975, y a la que se añadió también la Directiva 84/475/CEE del Consejo, de 15 de septiembre de 1986. (5)

De conformidad con el apartado 1 del artículo 23 de la Directiva:

«Los Estados miembros subordinarán el acceso a las actividades de los médicos y el ejercicio de las mismas a la posesión de un diploma, certificado u otro título de médico mencionado en el artículo 3 [...]» (6)

En el apartado 2 del mismo artículo se dispone:

«Esta formación médica total comprenderá, por lo menos, seis años de estudios o 5.500 horas de enseñanza teórica y práctica impartidas en una universidad o bajo el control de una universidad.»

En el artículo 24 de la Directiva se impone a los Estados miembros la obligación de velar:

«[...] por que la formación que permita la obtención de un diploma, certificado u otro título de médico especialista responda, por lo menos, a las condiciones siguientes:

a) suponga la conclusión y la convalidación de seis años de estudios en el marco del ciclo de formación mencionado en el artículo 23; [...]

b) comprenda enseñanzas teóricas y prácticas;

[...]

e) implique una participación personal del médico candidato a especialista en la actividad y en las responsabilidades de los servicios de que se trate».

Los requisitos aplicables a la formación específica en medicina general se establecen en los artículos 31 y 32 de la Directiva. Con arreglo al apartado 1 del artículo 31, que reviste una importancia decisiva para la resolución del presente litigio:

«La formación específica en medicina general contemplada en el artículo 30 deberá responder como mínimo a las condiciones siguientes:

a) sólo será accesible previa conclusión y convalidación de al menos seis años de estudios en el marco del ciclo de formación contemplado en el artículo 23;

b) su duración será de al menos dos años a tiempo completo y se efectuará bajo el control de las autoridades u organismos competentes;

c) será de carácter más práctico que teórico; la formación práctica se impartirá, por una parte, durante al menos seis meses en un medio hospitalario reconocido que disponga del equipo y los servicios adecuados y, por otra parte, durante al menos seis meses en un consultorio de medicina general reconocido o en un centro reconocido en el que los médicos presten primeros auxilios; se desarrollará en relación con otros centros o estructuras sanitarios que se ocupen de la medicina general; sin embargo, sin perjuicio de los períodos mínimos antes mencionados, la formación práctica podrá impartirse durante un período de seis meses como máximo en otros centros o estructuras sanitarios reconocidos que se ocupen de la medicina general;

d) incluirá una participación personal del candidato en la actividad profesional y en las responsabilidades de las personas con las que trabaje.»

IV. Las cuestiones prejudiciales

5 Las cuestiones prejudiciales planteadas por la Cour d'arbitrage a este Tribunal se refieren, exclusivamente, a la cuestión de si, de conformidad con la correcta interpretación de las disposiciones de la Directiva 93/16, para que un candidato acceda a la formación específica en medicina general basta con que haya obtenido el certificado acreditativo de haber concluido seis años de estudios de medicina o, previamente, debe haber obtenido también el diploma de médico establecido en el artículo 3 de la Directiva. En concreto, las tres cuestiones prejudiciales son las siguientes:

«1) ¿Debe interpretarse la letra a) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva 93/16/CEE del Consejo, de 5 de abril de 1993, destinada a facilitar la libre circulación de los médicos y el reconocimiento mutuo de sus diplomas, certificados y otros títulos, en relación con los artículos 3 y 23 y con las demás disposiciones del Título IV de esta Directiva, en el sentido de que la formación específica en medicina general sólo puede comenzar una vez que el interesado ha obtenido, tras al menos seis cursos académicos, el título a que se refiere el artículo 3?

2) ¿Debe interpretarse la letra d) del apartado 1 del artículo 31 de la misma Directiva en el sentido de que la "participación personal del candidato en la actividad profesional y en las responsabilidades de las personas con las que trabaje" implica que el candidato ha de ejercer las actividades de médico, reservadas a quienes hayan obtenido los títulos exigidos por los artículos 2 y 3 de la Directiva?

3) En caso de respuesta afirmativa, ¿debe interpretarse esta misma disposición en el sentido de que el candidato debe ejercer actividades de médico desde el comienzo de la formación específica en medicina general, tanto si se trata de la formación a tiempo completo prevista por el artículo 31 como si se trata de la formación a tiempo parcial prevista por el artículo 34?»

V. Mi postura sobre las cuestiones prejudiciales

6 Para empezar, estimo oportuno destacar que la cuestión interpretativa que suscita el órgano jurisdiccional remitente se debe, principalmente, al tenor poco afortunado de determinadas disposiciones de la Directiva 93/16. Se trata de un defecto del que a menudo adolecen los textos normativos que codifican e integran en su contenido la totalidad de la legislación precedente. Como acertadamente observa el Gobierno belga, en algunos puntos el legislador comunitario parece contradecirse y basarse en disposiciones que se anulan recíprocamente. En consecuencia, el objetivo de quien deba interpretar y aplicar las citadas normas no puede por menos de consistir en indagar el verdadero sentido de las disposiciones controvertidas de la Directiva, que deben integrarse en un sistema lógico de organización de la formación en medicina general y encontrarse en consonancia y no en contradicción unas con otras. La indagación de la auténtica voluntad del legislador comunitario en relación con el mecanismo empleado para proporcionar la especialización en medicina general es el mejor modo de dar una respuesta útil a las cuestiones prejudiciales.

A. Sobre la primera cuestión prejudicial

7 La respuesta a la cuestión suscitada no plantea, según mi parecer, especial dificultad; por esta razón, por lo demás, parece que tanto los tres Gobiernos como la Comisión coinciden en las observaciones que presentaron a propósito de la vía interpretativa que ha de seguirse. Más concretamente, debe admitirse que el acceso a la formación específica en medicina general no depende de la previa obtención del diploma universitario a que se refiere el artículo 3 de la Directiva. Es decir, no se exige con carácter previo que el candidato que desee acceder a la especialidad en medicina general en Flandes sea titular del «diplôme légal de docteur en médecine, chirurgie et accouchements/wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde» que, como señalé anteriormente, se obtiene tras cursar satisfactoriamente siete años de estudios.

8 Esta conclusión se infiere, en primer lugar, del tenor literal del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva, que establece que la formación específica en medicina general sólo será accesible «previa conclusión y convalidación de al menos seis años de estudios en el marco del ciclo de formación contemplada en el artículo 23». Si los autores de la Directiva hubieran deseado supeditar el acceso a la especialización a la previa obtención del diploma de médico, lo hubieran dispuesto expresamente. Procede, asimismo, señalar que la letra a) del apartado 1 del artículo 24 del mismo texto, referente a la formación para la obtención del título de médico especialista (distinta de la especialización en medicina general) exige, como requisito para el acceso a la formación, la conclusión y convalidación de seis años de estudios, sin mencionar expresamente la necesidad de obtener previamente la licenciatura en medicina. Por otra parte, el legislador comunitario expresó con claridad su voluntad en la exposición de motivos de la Directiva, donde señala que «es irrelevante que dicha formación en medicina general sea impartida en el marco de la formación básica del médico con arreglo al Derecho nacional o fuera de dicho marco [...]». Además, de forma más general, cuando se refiere a las personas que desean iniciar la formación específica en medicina general, la Directiva emplea el término «candidato» y no «médico».

9 En contra de esta argumentación, la Fédération observa que, si bien es cierto que el artículo 31 de la Directiva puede no aludir expresamente a la obligación de obtener con carácter previo el diploma universitario de médico, como requisito para el acceso a la especialización en medicina general, no obstante, lo exige de forma indirecta, aunque clara, en la medida en que remite al artículo 23 de la Directiva. Más concretamente, de conformidad con el razonamiento de la demandante en el procedimiento principal, el legislador comunitario se refiere en el apartado 1 del artículo 31 a la conclusión y convalidación de seis años de estudios «[...] en el marco del ciclo de formación contemplado en el artículo 23». Asimismo, el artículo 23 establece, en primer lugar, las características que debe reunir la formación en medicina, a saber, conocimientos científicos adecuados, experiencia clínica, etc., y, en segundo lugar, la duración mínima de dicha formación. Según la demandante en el procedimiento principal, reviste importancia el hecho de que el artículo 23 describa la «formación médica total» (7) y no se contente con disponer, simplemente, que los estudios médicos deben tener una duración de al menos seis años. Así pues, la única interpretación lógica y segura, según el punto de vista de la Fédération, es que el artículo 23, en la medida en que exige una «formación médica total», presupone también la obtención del título universitario que garantiza dicho «carácter total». En consecuencia, desde el momento en que el artículo 31, pertinente en el presente asunto, remite al artículo 23 y este último exige, con carácter previo, la obtención del título universitario, la Fédération sostiene que la consecuencia lógica de ello es que la especialización en medicina general no puede comenzar antes de que el candidato haya obtenido la licenciatura en medicina.

10 Según mi parecer, el enfoque de la demandante en el procedimiento principal es defectuoso en lo que respecta a su conclusión final. Ciertamente, estoy de acuerdo en que el artículo 31, al remitir al artículo 23, exige la previa conclusión de una «formación médica total» antes del acceso a la especialización en medicina general. Admito también que la forma más segura de «acreditar» la conclusión satisfactoria de esta fase es la obtención del título universitario descrito en el artículo 3 de la Directiva. Sin embargo, no pienso que la licenciatura previa sea legalmente imprescindible, al menos en lo que respecta a la letra a) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva. Si las universidades de la Comunidad Flamenca de Bélgica satisfacen, durante los primeros seis años de estudios, los criterios enunciados en el artículo 23, no aprecio ningún obstáculo en la disposición de que se trata para el acceso a la especialización en medicina general de los candidatos que hayan concluido satisfactoriamente dichos seis años de estudios, aun cuando todavía no se hayan licenciado.

11 Habida cuenta de lo que antecede, al menos en el marco de la respuesta a la primera cuestión prejudicial, parece que, a propósito de la formación específica en medicina general, el legislador comunitario prefirió dejar a los Estados miembros la facultad de elegir entre un sistema en el que dicha formación no comienza hasta la previa obtención del título universitario y otro en el que dicha formación comienza después de la superación de seis años de estudios de medicina aunque antes de la obtención del título universitario.

Por consiguiente, la primera cuestión debe recibir una respuesta negativa.

B. Sobre las cuestiones prejudiciales segunda y tercera

12 Sin embargo, la respuesta a la primera cuestión prejudicial no es más que la punta del iceberg. La cuestión relativa a si deben haberse concluido los estudios básicos de medicina con la obtención del título universitario antes de acceder a la especialización en medicina general se plantea de nuevo, de forma indirecta y, tal vez, en términos que dificultan más su solución, en el marco de las cuestiones prejudiciales segunda y tercera. Más concretamente, el Juez remitente se pregunta, con razón, si el requisito establecido en la letra d) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva, relativo a los elementos que deben comprender la formación en medicina general, según el cual el candidato debe participar personalmente «en la actividad profesional y en las responsabilidades de las personas con las que trabaje», implica que dicho candidato debe haber obtenido previamente (ya desde el comienzo de la formación específica) los diplomas o títulos a que se refiere el artículo 3 de la Directiva.

13 Son partidarios de que la respuesta a la segunda cuestión sea afirmativa tanto el Gobierno belga como la demandante en el procedimiento principal. En opinión del Gobierno belga, la mera previsión de la participación del candidato en la «actividad profesional» basta para inferir, en el marco de la interpretación, que el candidato a la formación específica en medicina general debe poseer el título universitario mencionado en el artículo 3 de la Directiva. Más concretamente, se sostiene que no puede concebirse la participación de alguien que no sea un médico en la actividad médica profesional; al mismo tiempo, sería especialmente peligroso aceptar que participen personalmente «en las responsabilidades» de médicos personas que no sean, a su vez, licenciados en medicina. El Gobierno belga reconoce que la respuesta que propone dar a la segunda cuestión prejudicial contradice cuanto sostiene en relación con la primera cuestión. No obstante, en opinión del Gobierno belga, dicha contradicción es imputable al texto de la Directiva, en el que se acumulan disposiciones de Directivas anteriores, a saber, la Directiva 86/457, relativa a una formación específica en medicina general, y la Directiva 75/362, destinada a facilitar el ejercicio efectivo del derecho de establecimiento y de libre prestación de servicios para las profesiones médicas.

14 Por su parte, la demandante en el procedimiento principal invoca dos alegaciones basadas en el texto de la Directiva. En primer lugar, remite al artículo 32, que contempla el caso de la formación en medicina general mediante la experiencia adquirida «por el médico en su propia consulta bajo la vigilancia de un director de prácticas reconocido». En opinión de la Fédération, el empleo del término «médico» no permite dudar que el candidato a la formación específica en medicina general debe poseer un título universitario de médico. La demandante en el procedimiento principal añade asimismo que la finalidad de las disposiciones de los artículos 30 y siguientes de la Directiva, referentes a la formación específica en medicina general, es «prepar[ar] de manera adecuada a un ejercicio efectivo de la medicina general», como expresamente se indica en el tercer guión del apartado 1 del artículo 34 de la Directiva. Desde esta perspectiva, es manifiestamente más coherente con dicha finalidad una interpretación estricta de las letras c) y d) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva, conforme a la cual la preparación práctica del candidato y su participación en las actividades y responsabilidades necesarias para su más completa formación en medicina general exigen, con carácter previo, que sea titular de un diploma de médico.

15 La Comisión y los Gobiernos de las dos Comunidades belgas no están de acuerdo con el razonamiento de las otras partes que queda expuesto. Sostienen que la respuesta a la segunda cuestión prejudicial debe asimismo ser negativa. En primer lugar, remiten a las alegaciones que expusieron en relación con la primera cuestión prejudicial, según las cuales la voluntad del legislador comunitario de no supeditar la especialización en medicina general a la previa obtención de un título universitario resulta claramente de la letra de las normas aplicables. Además, la referencia en el artículo 31 a «candidatos» a la formación específica en medicina general y no a «médicos» especializados en dicha rama refuerza, en opinión de los Gobiernos de las dos Comunidades belgas, esa postura. El Gobierno de la Comunidad Flamenca añade que el empleo en el artículo 32 del término «médico» no puede enervar cuanto sostiene a propósito de la interpretación del artículo 31. En este sentido, señala que el artículo 32 se aplica al caso especial de los médicos que se forman en medicina general ejerciendo una actividad profesional autónoma en su consulta y que, por consiguiente, la interpretación que haya de hacerse de las disposiciones del artículo 32 no puede hacerse extensiva al sistema general del artículo 31, que regula la especialización en medicina general «dependiente», es decir, no autónoma.

16 El mismo razonamiento adopta también la Comisión, que subraya la necesidad de distinguir entre, en primer lugar, la importancia capital que para la formación del especialista reviste su formación práctica en medicina general y, en segundo lugar, el ejercicio autónomo de la profesión médica. Según la Comisión, cuando los autores de la Directiva se refieren a una formación «de carácter más práctico que teórico» que incluye «una participación personal del candidato en la actividad profesional y en las responsabilidades de las personas con las que trabaje» no persiguen el reconocimiento de la posibilidad de un ejercicio autónomo de la medicina sino la organización de una actividad formativa que, por otro lado, de conformidad con el mandato expreso de la letra b) del apartado 1 del artículo 31, «se efectuará bajo el control de las autoridades u organismos competentes». Procede asimismo señalar que, como subraya la Comisión, la letra d) del apartado 1 del artículo 31 no se refiere a la plena asunción de responsabilidades médicas por parte del candidato sino a su participación en las responsabilidades de otras personas con las que trabaje, las cuales (naturalmente) reúnen la calidad de médicos.

17 Habida cuenta de todo lo que antecede, la demandante en el procedimiento principal y el Gobierno belga proponen que se responda de forma afirmativa a la segunda cuestión prejudicial, mientras que la Comisión y los Gobiernos de las dos Comunidades belgas proponen, por el contrario, que la respuesta sea negativa. La imprecisión que caracteriza el tenor de las disposiciones de la Directiva se pone de manifiesto, en mi opinión, por la divergencia entre las tesis expuestas por las partes en relación con la respuesta a la tercera cuestión prejudicial. El Gobierno de la Comunidad Flamenca entiende que el Tribunal de Justicia no debe responder a dicha cuestión si, finalmente, da una respuesta negativa a la segunda cuestión prejudicial, como propone. El Gobierno de la Comunidad francesa considera preferible una respuesta negativa en la que se subraye que las disposiciones de la Directiva no obligan al candidato a especialista en medicina general a ejercer una actividad médica total ya desde el principio de su especialización. El Gobierno belga da asimismo una respuesta negativa a la tercera cuestión; asimismo, añade que, conforme al verdadero sentido de la Directiva, es en efecto posible, aunque no obligatorio, que en un sistema nacional se establezca que los candidatos a la formación en medicina general deban ser médicos titulados ya desde el comienzo de dicha formación. Es decir, considera conforme con las disposiciones de la Directiva un sistema nacional en el que el primer año de la formación específica contemple únicamente una formación teórica, con lo que no se exige que el candidato reúna la calidad de médico. Diametralmente opuesta es la postura de la demandante en el procedimiento principal, que sostiene que el ejercicio de la actividad de médico desde el mismo comienzo de la formación específica en medicina general está indisolublemente ligado a dicha formación y a la necesidad de «prepar[ar] [al candidato] de manera adecuada a un ejercicio efectivo de la medicina general». Por último, en la exposición de su postura relativa a la tercera cuestión prejudicial, la Comisión no parece seguir siempre el mismo razonamiento. En un principio alega que la respuesta a dicha cuestión debe ser afirmativa. Sin embargo, acto seguido sostiene que, en realidad, los Estados miembros disponen de una potestad discrecional para decidir si el candidato a especialista en medicina general debe, desde el mismo comienzo de su especialización, ejercer en la práctica actividades médicas dentro de los límites enunciados en la letra d) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva. (8)

18 Antes de abordar los problemas concretos que plantea el asunto, considero necesario destacar que este último afecta directamente a la protección de la salud en el interior de la Comunidad, en la medida en que se refiere a la calidad de la formación impartida a quienes sirven directamente a la salud, es decir, a los discípulos de Hipócrates. En consecuencia, no es posible, al menos según mi parecer, que la Directiva 93/16 no contribuya al «logro de un alto nivel de protección de la salud». En el momento de la adopción de la Directiva controvertida todavía no se había ratificado el Tratado de Maastricht, en el que se añadió, en la primera parte del Tratado CE, que la acción de la Comunidad implicará «una contribución al logro de un alto nivel de protección de la salud». (9) No obstante, estimo que dicha disposición no puede ser indiferente para la solución que se dé al presente asunto y, en caso de duda, debe preferirse aquella solución que sea más próxima a la idea de la búsqueda de un alto nivel de protección de la salud.

19 A dicha observación jurídica procede añadir la siguiente, ésta de carácter fáctico. En el ámbito de la salud y de la formación médica, la especialización en medicina general ha pasado a ser, en nuestra época, como lo enseña la experiencia común, una de las más difíciles y exigentes; asimismo, la armonización, a nivel europeo, de la formación específica en medicina general presenta grandes dificultades prácticas. Por lo demás, éstas son las razones por las que la Directiva diferencia, dentro de su ámbito regulador, la formación específica en medicina general de todas las restantes especialidades.

20 En un intento de delimitar el objeto que me ocupa, subrayo que el interrogante interpretativo básico que plantean las cuestiones prejudiciales segunda y tercera se refiere al análisis del contenido semántico de la letra d) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva, es decir, de la disposición según la cual es requisito de la formación específica en medicina general la «participación personal del candidato en la actividad profesional y en las responsabilidades de las personas con las que trabaje».

21 No creo que deba discutirse que los autores de la Directiva, cuando establecieron los requisitos de organización de la formación en medicina general, no pensaban, al menos aparentemente, exigir, con carácter obligatorio, la previa posesión del título universitario descrito en el artículo 3 de la Directiva, antes del acceso a dicha formación. (10) Por otro lado, sin embargo, no dejaron de destacar la importancia del carácter práctico de dicha formación y, por esta razón, terminaron por exigir expresamente la participación personal del candidato en determinadas actividades médicas. Además, dispusieron de forma clara que el acceso a las actividades médicas y su ejercicio dependen inexcusablemente de la posesión de un título, certificado o diploma de médico. En suma, no cabe excluir a priori la posibilidad de que el legislador comunitario, pese a no exigir directamente la previa obtención del diploma de médico, la exija, no obstante, de manera indirecta. Corresponde a la apreciación del Tribunal de Justicia indagar el verdadero sentido de las normas pertinentes.

22 Antes de pasar al análisis, en cuanto al fondo, de la disposición de la letra d) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva, estimo necesario precisar que, en mi opinión, la respuesta a las cuestiones prejudiciales planteadas no puede buscarse en el tenor de los artículos 32 y 34. Si bien es cierto que dichos artículos se refieren a los médicos titulados, sin embargo, regulan procedimientos específicas de formación en medicina general que se encuentran fuera del sistema general del artículo 31. El efecto, podría sostenerse, en tanto que argumento a contrario, que en el artículo 31 el legislador comunitario se refiere a los candidatos a médico generalista, mientras que, en el artículo 32, se refiere a los médicos que se especializan en medicina general, puesto que desea eximir a los primeros de la obligación de la previa posesión de un título universitario de médico.

23 Estimo, además, que debe rechazarse la solución intermedia que parecen preferir, en sus observaciones, tanto el Gobierno belga como la Comisión, según la cual un sistema nacional como el belga es compatible con los requisitos del artículo 31 de la Directiva en la medida en que quienes reciben formación en medicina general durante al menos dos años (el segundo y el tercero) participan en la formación específica en tanto que médicos ya titulados. En primer lugar, de los elementos obrantes en los autos no se desprende con claridad que un estudiante de medicina en Bélgica que haya concluido satisfactoriamente los seis primeros años de medicina y se haya matriculado en el séptimo año de estudios básicos y, al mismo tiempo, en el primer año de la formación específica en medicina general, pueda continuar su formación específica en los años segundo y tercero sin, previamente, obtener el título de licenciado en medicina. (11) Si ello fuera posible, podría darse el caso de estudiantes que, pese a haber cursado los tres años de formación específica en medicina general, no serían médicos titulados. Ciertamente, de conformidad con el apartado 3 del artículo 31, la expedición de los diplomas, certificados y otros títulos que confirmen la formación específica en medicina general se subordina a «la posesión de uno de los diplomas, certificados y otros títulos contemplados en el artículo 3»; por tanto, cuando menos, el candidato debe, con el fin de obtener el título de médico generalista, poseer el diploma de médico. Sin embargo, para que la conclusión de la especialización en medicina general sea posible sin previa obtención del título universitario de médico, la letra d) del apartado 1 del artículo 31 debe interpretarse en el sentido de que no exige la calidad de médico titulado a quienes se especializan en medicina general durante toda la duración de su formación, cuando participan, en el marco de sus prácticas, en la «actividad profesional» y las «responsabilidades» de las personas con las que trabajen. No obstante, esto es precisamente lo que se desea dilucidar.

24 Al razonamiento que antecede cabría objetar que se refiere a un supuesto que, en realidad, es improbable o erróneo si finalmente, en la práctica, los estudiantes de medicina general, cuando comienzan el segundo año de su especialización, ya han obtenido la licenciatura en medicina o si el propio sistema nacional exige que los candidatos hayan obtenido dicha licenciatura, como requisito para pasar al segundo año de la formación específica en medicina general. En tal caso, los estudiantes de segundo y tercer año de formación específica ejercen ya como médicos titulados. No obstante, ni siquiera conforme a este razonamiento se cumplen, necesariamente, los requisitos que establece el artículo 31. Más concretamente, de la letra a) en relación con las letras b) y c) del apartado 1 del artículo 31 se desprende lo siguiente: por un lado, la formación específica en medicina general debe tener una duración de al menos «dos años a tiempo completo»; por otro lado, sin embargo, dicha especialización debe a lo largo de toda su duración, «[incluir] una participación personal del candidato en la actividad profesional y en las responsabilidades de las personas con las que trabaje». En otras palabras, el requisito enunciado en la letra d) del apartado 1 del artículo 31 se refiere a toda la duración de la formación específica en medicina general y no a la duración mínima de dos años que establece la letra b) del mismo apartado; por consiguiente, si en un sistema nacional dicha formación tiene una duración igual o superior a tres años, dicho requisito debe cumplirse en todos esos años. Más concretamente, en el sistema flamenco, que interesa directamente en el presente asunto, la obligación establecida en la letra d) del apartado 1 del artículo 31 comprende también el primer año de la formación específica en medicina general y, por tanto, también un período en que los candidatos no se encuentran, sin lugar a dudas, en posesión del título universitario de médico. Nos encontramos de nuevo, pues, en el punto de partida del problema antes planteado: el Tribunal de Justicia debe pronunciarse sobre si la participación personal del candidato a médico general en la actividad profesional y las responsabilidades de las personas con las que trabaje, prevista en la letra d) del apartado 1 del artículo 31, implica la previa obtención del título universitario descrito en el artículo 3 de la Directiva.

25 La disposición clave para la respuesta a la mencionada cuestión no es otra que la del apartado 1 del artículo 23 de la Directiva, a tenor del cual «los Estados miembros subordinarán el acceso a las actividades de los médicos y el ejercicio de las mismas a la posesión de un diploma, certificado u otro título de médico mencionado en el artículo 3 [...]». A mi entender, dicha norma constituye la piedra angular de la estructura reguladora que persigue establecer la Directiva 93/16 para la profesión médica; es, asimismo, el límite de mayor importancia que se aplica a la interpretación del verdadero sentido de la disposición de la letra d) del apartado 1 de su artículo 31. El problema se plantea en los siguiente términos: ¿es la «participación personal del candidato en la actividad profesional y las responsabilidades de las personas con las que trabaje» equivalente al «acceso a las actividades de los médicos y el ejercicio de las mismas», de tal manera que presupone también la posesión de un diploma conforme al artículo 23? (12)

26 Existen algunos argumentos de peso para responder de forma negativa a dicha cuestión. En primer lugar, la elección del legislador comunitario de no formular la letra d) del apartado 1 del artículo 31 en los mismos términos del apartado 1 del artículo 23. Como acertadamente observa la Comisión, es posible, al menos en el plano teórico, establecer una distinción entre el ejercicio autónomo de la actividad médica, directamente vinculado a la posesión de un diploma, y la participación de una persona en la actividad profesional y las responsabilidades de sus superiores. En el segundo caso, el interesado no puede actuar de forma autónoma sino que está sometido al control de los responsables de su formación. Por otra parte, la existencia de un control continuo está directamente vinculada a la formación específica en medicina general, como claramente lo supone el legislador en la letra b) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva.

27 Si el objeto de las cuestiones prejudiciales fuese distinto de éste, soy del parecer de que no sería necesario ningún análisis ulterior para responder a ellas. Sin embargo, determinados elementos especiales y en modo alguno despreciables complican, a mi entender, el problema. La objeción básica que cabe oponer a la posibilidad de establecer una diferencia clara entre el «ejercicio» de la actividad médica y la «participación personal» en la actividad y las responsabilidades de otra persona que reúna la condición de médico especialista se deriva de la misma naturaleza de la función médica.

28 El legislador comunitario exige que el candidato a especialista participe personalmente en la actividad médica, y no sólo con carácter meramente auxiliar. Sin embargo, ¿hasta dónde alcanza la «participación personal» en los ámbitos del diagnóstico, tratamiento terapéutico, seguimiento clínico de los pacientes, es decir, en lo que respecta a aspectos importantes y a la vez sensibles de la salud humana que son competencia de un médico? Procede señalar que no baso esta duda únicamente en los datos de la experiencia común y la concepción que puedo entender de esta cuestión en mi calidad de jurista, es decir, de lego en medicina. Invoco, por un lado, el hecho de que ninguno de cuantos han sostenido, en el marco del presente procedimiento, que es posible establecer una distinción clara entre el ejercicio autónomo de la actividad médica y la participación personal en ella han aportado elemento alguno en ese sentido. Por otro lado, lo que a mi entender es más importante, el concepto de actividad médica no ha adquirido todavía, en el marco del Derecho comunitario, un contenido hermenéutico claro y cierto.

29 En este punto, vale la pena referir la postura que adoptó el Tribunal de Justicia en el asunto Bouchoucha. (13) Dicho asunto se refería al titular de un diploma en osteopatía que había ejercido dicha actividad en Francia sin poseer un título de doctor en medicina (como lo exigía la legislación francesa), razón por la cual se inició un proceso penal en su contra. El Tribunal de Justicia llegó a la conclusión de que «a falta de una armonización comunitaria de las actividades que corresponden exclusivamente al ejercicio de las funciones médicas, el artículo 52 del Tratado CEE no se opone a que un Estado reserve únicamente a las personas que posean el título de médico el ejercicio de una actividad paramédica [...]». A mi entender, esta postura del Tribunal de Justicia permite inferir dos conclusiones de importancia. En primer lugar, no existe una definición clara y generalmente aceptada del concepto de actividad médica, tal como se emplea en el artículo 23 de la Directiva. (14) En segundo lugar, debido a la falta de delimitación clara del ámbito de las actividades médicas, el Tribunal de Justicia parece aceptar una interpretación amplia de ese concepto (que, en última instancia, es la realizada por los Estados miembros), pese a que de este modo puedan quedar comprendidas, de forma indebida, en su ámbito actividades que no son puramente médicas. (15)

30 En lo que atañe al presente asunto, considero necesario realizar las siguientes observaciones. La imposibilidad de interpretar los términos «actividades de los médicos», a efectos del apartado 1 del artículo 23 de la Directiva, de un modo claro e indiscutible hace que sea inseguro, cuando no peligroso, el intento de diferenciar entre «ejercicio autónomo» de la actividad médica y «participación personal» en dicha actividad y en las responsabilidades que entraña. En otras palabras, el que una conducta o actuación se considere «ejercicio autónomo» de la actividad médica o «participación personal» en la función y las responsabilidades de otro médico depende de que se defina de forma amplia o estricta el concepto de «actividad médica», que no cuenta, por otro lado, con una definición generalmente aceptada en la esfera del Derecho comunitario.

31 En consecuencia, el Tribunal de Justicia se encuentra ante dos soluciones interpretativas lógicamente defendibles. Por un lado, si opta por la aplicación estricta de la disposición de la letra d) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva y exige la previa obtención del diploma de médico para la especialización de un candidato en medicina general, dificultará el acceso a dicha formación específica de un modo que tal vez vaya más allá de la voluntad aparente de los autores de la Directiva. Si interpreta la misma disposición de la letra d) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva de un modo menos «exigente», reconociendo la posibilidad de un ejercicio práctico de la profesión por parte del candidato a especialista a medicina general sin la previa obtención del diploma de médico, existe, por último, en razón de las imprecisiones que antes señalaba, la posibilidad de que se eluda indirectamente o se estreche el ámbito de la norma fundamental del artículo 23 de la Directiva, según la cual el acceso a las actividades de los médicos y el ejercicio de las mismas está subordinado a la posesión de un diploma, certificado y otro título de médico mencionado en el artículo 3 de la Directiva.

32 El riesgo que se deriva de la segunda interpretación es, en mi opinión, el más importante y el que más interesa evitar. Por otra parte, parece que dicho riesgo fue detectado por este Tribunal en el marco del asunto Bouchoucha, antes citado, y concluyo que es preferible otorgar a los Estados miembros la posibilidad de optar por una definición amplia del concepto de «actividad médica», en detrimento de los conceptos de contenido semejante. (16) Siguiendo un razonamiento similar, estimo más correcta, en el presente caso, la interpretación estricta de la disposición de la letra d) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva, en aras de la seguridad del contenido semántico del apartado 1 de su artículo 23, pese a que la proximidad o, incluso, identificación semántica de la «participación personal» en actividades médicas con el acceso a dichas actividades y ejercicio «autónomo» de ellas, a primera vista, no parece imponerse lógicamente. Por otra parte, soy del parecer de que en los casos en que existen dudas interpretativas, como el presente, es mejor que la balanza se incline del lado de la contribución «al logro de un alto nivel de protección de la salud», como lo exige la norma fundamental pertinente del artículo 3 del Tratado. (17)

33 Ciertamente, el legislador comunitario está facultado para, en el futuro, formular los textos normativos de modo que se otorgue la posibilidad de acceder a la formación específica en medicina general sin la previa obtención del diploma de médico, aunque estableciendo una distinción clara entre, por un lado, el objeto de la parte práctica de dicha formación específica y, por otro, las actividades médicas, que sólo puede ejercer un médico titulado. También dicha solución deberá examinarse, en todo caso, desde el punto de vista de su compatibilidad con el principio enunciado en el artículo 3 del Tratado sobre el logro de un «alto» nivel de protección de la salud.

VI. Conclusión

34 Habida cuenta de lo que antecede, propongo al Tribunal de Justicia que responda del siguiente modo a las cuestiones prejudiciales:

«El apartado 1 del artículo 31 de la Directiva 93/16/CEE del Consejo, de 5 de abril de 1993, destinada a facilitar la libre circulación de los médicos y el reconocimiento mutuo de sus diplomas, certificados y otros títulos, que establece las condiciones de la formación en medicina general, en relación con las disposiciones de los artículos 23 y 3 de la Directiva, exige la previa obtención del título, diploma o certificado de médico mencionado en el artículo 3 de la Directiva como requisito previo para el acceso a la formación en medicina general, en razón del carácter práctico de esta última.»

(1) - DO L 165, p. 1.

(2) - Dicho Decreto modificó las disposiciones del Decreto de la Comunidad Flamenca de 12 de junio de 1991, relativo a las universidades en la Comunidad Flamenca (Moniteur belge de 4 de julio de 1991).

(3) - Directiva sobre reconocimiento mutuo de diplomas, certificados y otros títulos de médico, que contiene además medidas destinadas a facilitar el ejercicio efectivo del derecho de establecimiento y de libre prestación de servicios (DO L 167, p. 1; EE 06/01, p. 186).

(4) - Directiva sobre coordinación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas referentes a las actividades de los médicos (DO L 167, p. 14; EE 06/01, p. 197).

(5) - Directiva relativa a una formación específica en medicina general (DO L 267, p. 26).

(6) - Para Bélgica, el correspondiente diploma a que se refiere el artículo 3 es el «diplôme légal de docteur en médecine, chirurgie et accouchements/wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde» (diploma legal de doctor en medicina, cirugía y obstetricia), expedido por las facultades de medicina de las universidades, por el tribunal examinador central o por los tribunales examinadores estatales de la enseñanza universitaria.

(7) - El subrayado es de la demandante en el procedimiento principal.

(8) - Por consiguiente, la Comisión parece sostener que, de conformidad con las disposiciones de la Directiva, el candidato a especialista en medicina general, en primer lugar, debe ejercer actividades de médico desde el mismo comienzo de su especialización; en segundo lugar, que dicha obligación constituye simplemente una potestad de los Estados miembros, y, en tercer lugar, que los Estados miembros tienen la potestad de elegir el momento de comienzo del ejercicio no de las actividades médicas sino de la formación práctica que se describe en la letra d) del apartado 1 del artículo 31 de la Directiva. Sólo una de esas soluciones es, basándose en las normas de la lógica, sostenible. En todo caso, debe destacarse que dichas contradicciones probablemente se deben a la comprensión errónea de la tercera cuestión prejudicial. Como se infiere del texto de las observaciones presentadas ante el Tribunal de Justicia, la Comisión considera que el Juez a quo pregunta hasta qué punto, de conformidad con la Directiva, un candidato puede ejercer actividades médicas desde el mismo comienzo de su formación específica, y no si el ejercicio de dichas actividades es obligatorio.

(9) - Véase la letra o) del artículo 3 del Tratado constitutivo de la Comunidad Europea, en su versión modificada por el Tratado de Maastricht. Después de la firma del Tratado de Amsterdam, que aún no ha sido ratificado, esta disposición se convirtió, sin sufrir modificaciones, en la letra p) del artículo 3.

(10) - En este sentido, no es necesario argumento más claro que una remisión a la exposición de motivos de la Directiva, en la que se indica que «es irrelevante que dicha formación en medicina general sea impartida en el marco de la formación básica del médico con arreglo al Derecho nacional o fuera de dicho marco».

(11) - Esta eventualidad puede surgir si el candidato supera la prueba comprendida en el primer año de la formación específica, aunque suspenda las asignaturas comprendidas en el séptimo año de la formación básica en medicina. Ciertamente, este ejemplo puede ser hipotético o erróneo si el sistema nacional contempla que no puede pasarse al segundo año de la especialidad si el estudiante no ha superado tanto las pruebas referentes a la obtención del título universitario como las relativas específicamente a medicina general o si las materias del séptimo año de medicina y del primer año de la formación específica en medicina general son las mismas. En efecto, en este último caso, no alcanzo a comprender la razón por la cual en dicho sistema nacional se acepta que la formación específica en medicina general comience antes de la obtención del título universitario.

(12) - Procede señalar que, en caso de que la respuesta sea afirmativa, el sistema de enseñanza flamenco es contrario a las disposiciones del Derecho comunitario. Esta conclusión no resulta alterada por el hecho de que las autoridades universitarias expidan al candidato a médico generalista un certificado que acredite que ya ha concluido satisfactoriamente seis años de estudios de medicina básica, que cumple las condiciones de calidad y duración exigidas por la Directiva. Si la especialización en medicina general presupone el ejercicio de una actividad médica a efectos del artículo 23 de la Directiva, se exige la posesión del título universitario específico a que se refiere el artículo 3 de la Directiva y no basta con un simple certificado.

(13) - Sentencia de 3 de octubre de 1990 (C-61/89, Rec. p. I-3551).

(14) - En el asunto Bouchoucha, en lo que respecta al concepto de actividad médica, el Tribunal de Justicia se basó en las disposiciones de la Directiva 73/363, que fue codificada, como se señaló antes, en la Directiva 93/16 controvertida.

(15) - Esta es, por lo demás, la consecuencia de la solución jurisprudencial que se adoptó en el asunto Bouchoucha. Una actividad paramédica se aborda del mismo modo (en lo que respecta a sus requisitos de ejercicio) que las actividades médicas, es decir, se supedita a la posesión de un título universitario de médico.

(16) - En aquel caso, se trataba del alcance del concepto de «actividad paramédica».

(17) - En lo que respecta al empleo del artículo 3 del Tratado CE como criterio para dilucidar el verdadero sentido de las disposiciones de la Directiva, véase el punto 18. Asimismo, a mi entender, no cabe duda que supeditar el acceso a la formación específica en medicina general a la obtención de la licenciatura en medicina básica fomenta el ejercicio más completo de la función médica y la mejor protección de la salud en general. Esta postura se refuerza por cuanto señaló el Agente de la Comisión en relación con las posturas adoptadas a este respecto por el comité consultivo sobre medicina. De acuerdo con lo expuesto en la vista, se ha constituido, a nivel comunitario, un comité consultivo sobre medicina, que emite su dictamen sobre las cuestiones relacionadas con la función médica, dictamen que tiene en cuenta la Comisión en la elaboración de los proyectos de normativa que propone al Consejo. Dicho comité se ha pronunciado de forma expresa y clara en favor de la necesidad de que la formación específica en medicina general comience después de concluidos los estudios de medicina básica.