En el sistema del seguro de enfermedad, si bien el afiliado al régimen de seguro de enfermedad común (RCSE) puede considerar legítimamente que, en principio, sus gastos médicos serán rembolsados dentro del límite de los umbrales previstos en el artículo 72, apartado 1, del Estatuto, la oficina liquidadora de que se trate puede denegar legalmente el reembolso de determinados gastos si, previo dictamen del médico-asesor y, eventualmente, previo dictamen del consejo médico, dicha oficina estima que esos gastos se refieren a un tratamiento o a servicios cuya validez científica no está demostrada. En efecto, está plenamente justificado que el coste de tratamientos o de servicios cuya utilidad terapéutica o fiabilidad como medios de diagnóstico se cuestiona desde el punto de vista científico no sea asumido por el RCSE, cuya financiación incumbe a los afiliados y a las instituciones. Con el objetivo de evitar interminables o inextricables debates de expertos, las apreciaciones realizadas en ese marco se confiaron a las instancias médicas del RCSE —a saber, los médicos-asesores y el consejo médico—, encargadas de pronunciarse sobre la base de la literatura científica, si es preciso, previo dictamen de especialistas o de autoridades médicas en el ámbito de que se trate.

Sin embargo, aunque el control del juez no se extiende a las apreciaciones propiamente médicas, este último debe asegurarse, y ello aún con mayor motivo cuando el procedimiento no presenta el mismo nivel de garantía en términos de equilibrio entre las partes que los procedimientos previstos en los artículos 73 a 78 del Estatuto, de que el médico-asesor o el consejo médico llevaron a cabo un examen concreto y detallado de la situación que se les presentó. Además, es a la administración a la que corresponde demostrar que se llevó a cabo tal examen. En el marco de su examen concreto y detallado, los médicos-asesores, el consejo médico y la administración deben pronunciarse sobre la base de la literatura científica y, si es preciso, previo dictamen de especialistas, y no pueden ignorar el estado de salud efectivo y completo de la persona afectada, pues el examen de la funcionalidad o no de un tratamiento o de una hospitalización constituye una cuestión médica. Por lo demás, esta obligación de tener en cuenta la situación personal del afiliado al RCSE es consecuencia del deber de asistencia y protección, que implica sin lugar a dudas la obligación de efectuar un examen completo y detallado. A este respecto, el consejo médico dispone solamente de competencias consultivas, como resulta del artículo 41 de la Reglamentación común relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de la Unión Europea. Una recomendación del consejo médico no constituye, como tal, una norma aplicable por la administración ni, por tanto, una norma oponible a los funcionarios y agentes de la Unión. En tales circunstancias, el dictamen del consejo médico no puede vincular a un médico-asesor hasta el punto de impedirle examinar si un determinado tratamiento puede calificarse o no de «funcional» en el asunto de que se trate.

(véanse los apartados 38 a 40, 49 y 50)

Referencia:

Tribunal General: sentencia de 9 de diciembre de 2009, Comisión/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, apartados 32, 61 y 88

Tribunal de la Función Pública: sentencias de 18 de septiembre de 2007, Botos/Comisión, F‑10/07, EU:F:2007:161, apartados 63 y 64; de 8 de julio de 2008, Birkhoff/Comisión, F‑76/07, EU:F:2008:95, apartado 62, y de 28 de septiembre de 2011, Allen/Comisión, F‑23/10, EU:F:2011:162, apartado 76