SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA (Sala Tercera)

de 5 de noviembre de 1996

Asuntos acumulados T-21/95 y T-186/95

Marco Mazzocchi-Alemanni

contra

Comisión de las Comunidades Europeas

«Funcionarios — Régimen de seguro de enfermedad complementario para funcionarios destinados en un tercer país — Procedimiento de reembolso de gastos médicos — Aplicación de límites máximos»

Texto completo en lengua francesa II-1377

Objeto:

Recurso que tiene por objeto la anulación de la decisión de la Comisión por la que se deniega al demandante el reembolso del 100 % de determinados gastos de dentista.

Resultado:

Desestimación.

Resumen de la sentencia

El apartado 1 del artículo 72 del Estatuto de los Funcionarios de las Comunidades Europeas (Estatuto) establece, para el reembolso de los gastos médicos, unos límites máximos de hasta el 80 o el 85 % de los gastos realizados, según los casos, con excepción de los gastos causados por una enfermedad grave, para los cuales se prevé un reembolso del 100 %. El Anexo X del Estatuto (Anexo X) contiene disposiciones especiales y excepcionales aplicables a los funcionarios de las Comunidades Europeas destinados en un tercer país. Dicho Anexo fue incluido en el Estatuto mediante el Reglamento (Euratom, CECA, CEE) no 3019/87 del Consejo, de 5 de octubre de 1987 (DO L 286, p. 3) (Reglamento no 3019/87).

El párrafo primero del artículo 24 del Anexo X está redactado en los siguientes términos:

«El funcionario, su cónyuge, sus hijos y las demás personas a su cargo estarán cubiertos por un seguro de enfermedad complementario que cubra la diferencia entre los gastos realmente ocasionados y las prestaciones del régimen de cobertura previsto en el artículo 72 del Estatuto, con exclusión del apartado 3 de dicho artículo.»

El artículo 24 del Anexo X ha sido objeto de disposiciones generales de ejecución, adoptadas por la Comisión y publicadas en las Informaciones administrativas no 642, de 17 de septiembre de 1990 (DGE).

El artículo 5 de las DGE dispone:

«Se reembolsarán [...] los gastos que el funcionario destinado fuera de la Comunidad y sus derechohabientes hayan efectuado realmente. No obstante, el interesado no podrá aspirar a ningún reembolso cuando supere un límite más allá del cual se considere que los gastos efectuados resultan excesivos.

Previo dictamen de los médicos asesores, que tendrán en cuenta los costes normales del país fuera de la Comunidad donde se hayan efectuado los gastos, la Oficina central determinará lo que ha de entenderse por exceso.

[...]

Cuando los gastos se hayan efectuado dentro de la Comunidad, el reembolso de los mismos se llevará a cabo dentro del límite máximo del umbral de exceso que se haya determinado en relación con el punto XV.2 del Anexo I de la Reglamentación.»

Sobre los hechos que dieron lugar al litigio

En el asunto T-21/95

El demandante es un funcionario destinado en la Delegación de la Comisión en Gabón.

Aquejado de problemas dentales, acudió, durante sus vacaciones anuales, a su dentista en Roma. Este elaboró un presupuesto de gastos relativo, en particular, a la colocación de prótesis fijas. El importe previsto para esta intervención ascendía a una cantidad de 18.600.000 LIT, es decir, 362.309 BFR aproximadamente.

El 28 de marzo de 1994, el demandante presentó dicho presupuesto en la Dirección General de Personal y Administración (DG IX) de la Comisión, pretendiendo acogerse a lo dispuesto en el artículo 24 del Anexo X.

El 8 de abril de 1994, la Sra. D., encargada de estos asuntos en la Unidad 5 («seguro de enfermedad y accidentes») de la Dirección B («derechos y obligaciones») de la DG IX, le devolvió el presupuesto aclarando que el reembolso con arreglo al artículo 72 del Estatuto ascendería a 108.956 BFR. Añadía: «Se le concederá el reembolso previsto en el artículo 24 del Anexo X del Estatuto si se cumple el requisito de residencia.»

Mediante carta de 18 de abril de 1994, el demandante instó a la Sra. D. a que le indicara a qué requisito de residencia aludía en su escrito de 8 de abril de 1994. Por lo demás, le preguntaba hasta qué importe preciso consideraban sus servicios que podía aplicarse el artículo 24 del Anexo X. Más en concreto, le preguntaba si le sería reembolsado, en virtud del citado artículo 24, el total de la diferencia entre los 18.600.000 LIT y el importe de 108.956 BFR que se le había concedido con arreglo al artículo 72 del Estatuto.

En respuesta a dicho escrito, la Sra. D. hizo saber al demandante, mediante carta de 4 de mayo de 1994, que la expresión: «Se le concederá el reembolso previsto en el artículo 24 del Anexo X del Estatuto si se cumple el requisito de residencia» procedía de una carta tipo y que, en el supuesto del demandante, dicho requisito se cumplía automáticamente. Indicaba, además, que «[se le concedería] el reembolso complementario con arreglo al artículo 24 del Anexo X, conforme a las disposiciones vigentes y, en particular, al último párrafo del artículo 5» de las DGE.

El 5 de julio de 1994, el demandante presentó, con arreglo al apartado 2 del artículo 90 del Estatuto, una reclamación contra la «decisión» de la Comisión de 4 de mayo de 1994 de no reembolsarle la totalidad de la diferencia entre los gastos que había realizado realmente y las prestaciones del régimen común del seguro de enfermedad (RCAM).

El 9 de noviembre de 1994, el Jefe de la Unidad «seguro de enfermedad y accidentes» de la DG IX respondió que, al no existir un acto lesivo, consideraba su reclamación como una petición con arreglo al apartado 1 del artículo 90 del Estatuto.

Y añadía:

«En lo relativo al posible reembolso en virtud del artículo 24 del Anexo X del Estatuto, la Oficina liquidadora indicó en su escrito de 4 de mayo de 1994 que dicho reembolso le sería concedido conforme a las disposiciones vigentes.

Pues bien, el artículo 5 de las DGE de los párrafos primero y segundo del artículo 24 del Anexo X del Estatuto establece que cuando los gastos se hayan efectuado dentro de la Comunidad, el reembolso de los mismos se llevará a cabo dentro del límite máximo del umbral de exceso que se haya determinado en relación con el punto XV.2 del Anexo I de la Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad.

Por consiguiente, en la medida en que Ud. ha realizado dentro de las Comunidades, en este caso en Italia, los gastos de dentista a que se refiere el presupuesto de 4 de marzo de 1994, el reembolso con arreglo al artículo 24 del Anexo X, teniendo en cuenta los umbrales de exceso antes citados, asciende a 95.337 BFR.

En el supuesto de que no estuviera de acuerdo con esta decisión, tiene la posibilidad de presentar una reclamación con arreglo al apartado 2 del artículo 90 del Estatuto.»

En el asunto T-186/95

El 9 de febrero de 1995, el demandante presentó, con carácter puramente cautelar, y sin perjuicio de ejercitar cualquier otra acción que pudiera corresponderle, una reclamación, con arreglo al apartado 2 del artículo 90 del Estatuto, contra la decisión de la Comisión de 9 de noviembre de 1994.

Mediante decisión de 3 de julio de 1995, notificada al demandante el 7 de julio de 1995, la demandada desestimó dicha reclamación.

Sobre la admisibilidad

En el asunto T-21/95

La Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los Funcionarios de las Comunidades Europeas (Reglamentación de cobertura) prevé dos fases en el procedimiento que permite obtener el reembolso de los gastos de determinadas prótesis dentales (véase el punto VI del Anexo I en relación con el Título B del Anexo III de la Reglamentación de cobertura). Con arreglo al apartado 1 del artículo 11 de la Reglamentación de cobertura, el funcionario debe, en primer lugar, solicitar una autorización previa a la Oficina liquidadora, presentando un presupuesto de gastos médicos. Si se concede dicha autorización, el funcionario debe entonces presentar, con arreglo al apartado 2 del artículo 11 de la Reglamentación de cobertura, una solicitud de reembolso de los gastos realizados que debe ir acompañada de los originales de los comprobantes (apartado 30).

Referencia: Tribunal de Primera Instancia, 25 de octubre de 1993, B./Comisión (T-41/93, Rec. p. II-1037), apartado 17

Conforme al artículo 4 de las DGE, el artículo 11 de la Reglamentación de cobertura se aplicará asimismo al seguro complementario previsto en el artículo 24 del Anexo X. Por lo tanto, se requiere también una solicitud de autorización previa para poder disfrutar de un reembolso complementario conforme al citado artículo 24 (apartado 31).

En el presente caso, el demandante formuló la solicitud de autorización previa al presentar a la Comisión, el 28 de marzo de 1994, el presupuesto de gastos dentales. Dicha solicitud se fundaba en el artículo 72 del Estatuto y en el artículo 24 del Anexo X. Sin embargo, la decisión adoptada por la Comisión el 8 de abril de 1994 acerca de la citada solicitud versaba únicamente sobre la aplicación del artículo 72 del Estatuto. Efectivamente, en dicho escrito, la Comisión hacía saber al demandante que el reembolso previsto en el artículo 72 del Estatuto ascendería a 108.956 BFR y que se le concedería el reembolso complementario a que se refiere el artículo 24 del Anexo X si se cumpliera el requisito de residencia. Por lo tanto, en lo relativo a la aplicación del artículo 24 del Anexo, la Comisión no adoptó decisión alguna que pudiera considerarse un acto lesivo para el demandante (apartado 32).

Lo mismo sucede con la carta de 4 de mayo de 1994, en la cual la Comisión comunicó al demandante: «Se le concederá el reembolso complementario con arreglo al artículo 24 del Anexo X, conforme a las disposiciones vigentes y, en particular, al último párrafo del artículo 5» de las DGE. Del tenor literal de esta carta se desprende que ésta tampoco era lesiva para el demandante. Efectivamente, no se trataba de un pronunciamiento definitivo de la Comisión sobre la aplicación, a los referidos gastos de dentista, del artículo 24 del Anexo X (apartado 33).

Cuando no exista un acto que sea lesivo para el funcionario de que se trate, el procedimiento administrativo previo regulado en el artículo 90 del Estatuto es un procedimiento que se divide, en principio, en dos fases. Como se deduce del apartado 1 del artículo 90, las personas a las que se aplique el Estatuto podrán presentar ante la Autoridad Facultada para Proceder a los Nombramientos (AFPN) peticiones de que se adopte una determinada decisión con respecto a ellas. En caso de respuesta desfavorable o a falta de respuesta, el interesado podrá formular ante la AFPN una reclamación contra la decisión expresa o presunta de dicha autoridad, con sujeción a los requisitos previstos en el apartado 2 del artículo 90 del mismo Estatuto (apartado 34).

Referencia: Tribunal de Primera Instancia, 11 de junio de 1996, Sánchez Mateo/Comisión (T-l 10/94, RecFP p. II-805), apartado 23

Puesto que la Comisión no se pronunció acerca de la solicitud de autorización previa fundada en el artículo 24 del Anexo X, el demandante, al no existir un acto lesivo, hubiera debido presentar, por la vía jerárquica, una petición formal con arreglo al apartado 1 del artículo 90 del Estatuto (apartado 35).

De lo anterior se desprende que la Comisión calificó correctamente de petición con arreglo al apartado 1 del artículo 90 del Estatuto la «reclamación» presentada el 5 de julio de 1994. Por consiguiente, el escrito de 9 de noviembre de 1994 constituye la decisión de la Comisión contra la cual el demandante hubiera debido presentar una reclamación (apartado 36).

Por lo tanto, al haber interpuesto directamente un recurso ante el Tribunal de Primera Instancia contra la decisión de la Comisión de 9 de noviembre de 1994 y contra la supuesta decisión de 4 de mayo de 1994, el demandante no ha seguido debidamente el procedimiento administrativo previo (apartado 37).

En el asunto T-186/95

El escrito de la Comisión de 9 de noviembre de 1994 constituye un pronunciamiento acerca de la petición formulada por el demandante el 5 de julio de 1994 relativa a la aplicación del artículo 24 del Anexo X a sus gastos de dentista. Efectivamente, en dicho escrito, la Comisión decidió que, habida cuenta de los referidos umbrales de exceso, el reembolso con arreglo al artículo 24 del Anexo X ascendería a 95.337 BFR (apartado 41).

Por lo demás, en lo relativo a dicha decisión (decisión controvertida), se siguió debidamente el procedimiento administrativo previo ordenado por el Estatuto (apartado 42).

Por lo que se refiere a los puntos tercero y cuarto de las pretensiones del demandante, que tienen por objeto no sólo la anulación de la decisión controvertida, sino igualmente que el Tribunal de Primera Instancia emita ciertas órdenes y declaraciones, debe recordarse que, en el marco del control de legalidad basado en el artículo 91 del Estatuto, el Juez comunitario carece de competencia para dirigir a la administración órdenes conminatorias o para hacer declaraciones sobre cuestiones jurídicas (apartados 43 y 44).

Referencia: Tribunal de Primera Instancia, 11 de junio de 1996, Pavan/Parlamento (T-147/95, RecFP p. II-861), apartado 24

Sobre el fundamento de las pretensiones de anulación formuladas en el asunto T-186/95

Si el principio en el que se basan los límites máximos establecidos en las DGE es conforme a Derecho, la decisión controvertida, en la medida en que constituye una aplicación correcta de dichos límites máximos, también será legal. Procede pues examinar en primer lugar la legalidad de las DGE (apartados 55 y 56).

A este respecto, aunque el artículo 24 del Anexo X, contrariamente al artículo 72 del Estatuto, no prevé la adopción de una Reglamentación para su ejecución, la Comisión era, sin embargo, competente para adoptar las DGE en virtud del párrafo tercero del artículo 1 del Anexo X, el cual se remite al artículo 110 del Estatuto. El párrafo primero de este artículo establece: «Las disposiciones generales para la aplicación del presente Estatuto serán adoptadas por cada Institución previa consulta a su Comité de personal y previo informe del Comité del Estatuto previsto en el artículo 10.» Por este motivo, el Consejo, en su calidad de autoridad que adoptó tanto el Estatuto como sus Anexos, delegó en la Comisión y en otras Instituciones la facultad de adoptar las DGE (apartado 57).

Procede pues, examinar si el principio de limitación de los reembolsos para aquellos gastos que se consideren excesivos, tal como se halla establecido en las DGE resulta compatible con lo dispuesto en el artículo 24 del Anexo X. Efectivamente, en virtud del principio de jerarquía normativa, las disposiciones de ejecución de un artículo del Estatuto no pueden introducir excepciones a las normas contenidas en esta disposición (apartado 58).

Referencia: Tribunal de Primera Instancia, 27 de octubre de 1994, Chavane de Dalmassy y otros/Comisión (T-64/92, RecFP p. II-723), apartado 52

Para determinar el alcance del artículo 24 del Anexo X, es preciso referirse a los criterios interpretativos aplicados tradicionalmente por el órgano jurisdiccional comunitario. Para interpretar una disposición de Derecho comunitario, deben tenerse en cuenta no sólo sus términos, sino también su contexto y los objetivos que pretende alcanzar la normativa de la que forma parte (apartado 59).

Referencia: Tribunal de Justicia, 17 de noviembre de 1983, Merck (292/82, Rec. p. 3781), apartado 12; Tribunal de Primera Instancia, 7 de marzo de 1996, De Rijk/Comisión(T-362/94, RecFP p. II-365), apartado 31

Por lo que se refiere a los límites máximos establecidos en la Reglamentación de cobertura para el reembolso de los gastos médicos con arreglo al artículo 72 del Estatuto, a falta de unos límites de reembolso fijados por el Estatuto, las Instituciones están facultadas para fijar en las disposiciones de ejecución límites adecuados, siempre que se respete el principio de cobertura social en que se funda el artículo 72 del Estatuto, y ello tanto más cuanto que los recursos de este régimen están limitados a las contribuciones de los afiliados y de las Instituciones y porque debe protegerse el equilibrio financiero del régimen común (apartado 60).

Referencia: Tribunal de Primera Instancia, 12 de julio de 1991, Pincherle/Comisión (T-110/89, Rec. p. II-635), apartado 26; Tribunal de Justicia, 22 de diciembrede 1993, Pincherle/Comisión (C-244/91 P, Rec. p. I-6965)

Esta jurisprudencia puede aplicarse por analogía al presente asunto (apartado 61).

Las DGE no establecen excepción alguna al principio enunciado en el artículo 24 del Anexo X, conforme al cual el funcionario destinado en un tercer país tiene derecho al reembolso de todos los gastos realizados por él. Efectivamente, el artículo 5 de las DGE establece que «se reembolsarán [...] los gastos que el funcionario destinado fuera de la Comunidad [...] haya efectuado realmente». Sin embargo, con el fin de garantizar el equilibrio financiero del sistema de seguro de enfermedad complementario, la misma disposición añade que «el interesado no podrá aspirar a ningún reembolso cuando supere un límite más allá del cual se considere que los gastos efectuados resultan excesivos» (apartado 62).

De esta forma, parece que los umbrales de exceso establecidos responden a una preocupación idéntica a la que llevó al legislador comunitario a fijar en la Reglamentación de cobertura, unos límites máximos para el reembolso de los gastos médicos previsto en el artículo 72 del Estatuto. Al igual que en el contexto de esta última disposición, la fijación de umbrales de exceso en el artículo 5 de las DGE pone de manifiesto una gestión sana del régimen de seguro de enfermedad complementario, sin cuestionar los propios principios en los que se funda dicho seguro (apartado 63).

Por consiguiente, las disposiciones aplicables de las DGE cuya legalidad cuestiona el demandante sirven correctamente a la finalidad del artículo 24 del Anexo X y no resultan contrarias a este último (apartado 64).

En consecuencia, la decisión controvertida, que constituye una aplicación correcta del límite máximo establecido por las DGE para los citados gastos médicos, no es, en sí misma, contraria a Derecho (apartado 65).

Fallo;

Se declara la inadmisibilidad del recurso interpuesto en el asunto T-21/95.

Se declara la inadmisibilidad del recurso interpuesto en el asunto T-186/95 en la medida en que tiene por objeto que el Tribunal de Primera Instancia emita órdenes conminatorias y efectúe declaraciones.

Se declara el recurso infundado en todo lo demás.