DECISIÓN DE LA COMISIÓN de 5 de febrero de 1996 que modifica la Decisión 92/532/CEE por la que se establecen los planes de muestreo y los métodos de diagnóstico para la detección y confirmación de determinadas enfermedades de los peces (Texto pertinente a los fines del EEE) (96/240/CE)

LA COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS,

Visto el Tratado constitutivo de la Comunidad Europea,

Vista la Directiva 91/67/CEE del Consejo, de 28 de enero de 1991, relativa a las condiciones de policía sanitaria aplicables a la puesta en el mercado de animales y de productos de la acuicultura (1), cuya última modificación la constituye la Directiva 95/22/CE (2), y, en particular, su artículo 15,

Considerando que la Decisión 92/532/CEE de la Comisión (3) establece los planes de muestreo y los métodos de diagnóstico para la detección y confirmación de determinadas enfermedades de los peces;

Considerando que después de la adopción de esa Decisión se han producido nuevos avances prácticos y científicos que requieren una actualización de los planes de muestreo y métodos de diagnóstico;

Considerando que tal actualización afecta al tamaño de las muestras, las muestras que han de tomarse, el transporte de las mismas y el método de aislamiento de los virus que puedan estar presentes en ellas;

Considerando que se ha consultado al Comité científico veterinario, establecido por la Decisión 81/651/CEE de la Comisión (4);

Considerando que las disposiciones de la presente Decisión se ajustan al dictamen del Comité veterinario permanente,

HA ADOPTADO LA PRESENTE DECISIÓN:

Artículo 1

El Anexo de la Decisión 92/532/CEE se sustituirá por el Anexo de la presente Decisión.

Artículo 2

Los destinatarios de la presente Decisión serán los Estados miembros.

Hecho en Bruselas, el 5 de febrero de 1996.

Por la Comisión

Franz FISCHLER

Miembro de la Comisión

(1) DO n° L 46 de 19. 2. 1991, p. 1.

(2) DO n° L 243 de 11. 10. 1995, p. 1.

(3) DO n° L 337 de 21. 11. 1992, p. 18.

(4) DO n° L 233 de 19. 8. 1981, p. 32.

ANEXO

PRIMERA PARTE

PROCEDIMIENTOS DE MUESTREO Y DE ANÁLISIS PARA EL CONTROL DE LA SHV Y LA NHI

I. Muestreo

1. Calendario de muestreo

Las explotaciones se someterán a inspecciones clínicas al menos dos veces al año durante el período comprendido entre octubre y junio o siempre que la temperatura del agua sea inferior a 14 °C. Los intervalos entre inspecciones deberán ser de cuatro meses como mínimo. Se inspeccionarán todas las unidades de producción (estanques, tanques, acuarios, jaulas de red, etc.) para comprobar si hay peces muertos, de poco peso o que actúen de manera anormal. Deberá prestarse especial atención a la zona de desagüe (si es posible), donde los peces de poco peso tienden a acumularse debido a la corriente de agua.

2. Selección y recogida de muestras

Para realizar los análisis que requieran las inspecciones, se recogerán entre 30 y 150 peces y/o muestras de fluido ovárico, tal como figura en el cuadro 1. Si hubiere truchas arco iris, toda la muestra estará compuesta de peces de esa especie; en caso contrario, la muestra deberá incluir peces de todas las especies presentes siempre que sean propensas a la SHV o a la NHI, de conformidad con el Anexo A de la Directiva 91/67/CEE relativa a las condiciones de policía sanitaria aplicables a la puesta en el mercado de animales y de productos de la acuicultura. Las especies estarán representadas en la muestra proporcionalmente. Durante los dos primeros años del período inicial de control de cuatro años previo a la obtención de la autorización, la muestra deberá componerse de 150 ejemplares para garantizar que la detección de los portadores del virus se realiza con un margen de aproximación del 95 %, estando afectados el 2 % de los animales, excepto en las explotaciones de salmónidos sin reproductores en zonas costeras, donde la muestra se compondrá de 30 ejemplares.

Durante los últimos dos años del período de control, el tamaño de la muestra puede reducirse a 30 a fin de asegurar la detección de los virus con un margen de aproximación del 95 %, estando afectados un 10 % de los animales. En años posteriores (mantenimiento de la autorización), el tamaño de la muestra puede reducirse asimismo a 30.

Tratándose de explotaciones que pueden probar documentalmente que han estado libres durante al menos cuatro años de SHV y de NHI (gracias a la aplicación regular de un programa oficial de inspección sanitaria), la muestra reducida también podrá utilizarse durante todo el período de control inicial de cuatro años.

Si se emplea más de una fuente de agua para la producción de peces, la muestra compuesta de 150 ó 30 ejemplares deberá incluir peces que representen todos los tipos de fuentes. Los peces de poco peso, que actúen de manera anormal o muertos recientemente (sin descomponer), serán los primeros que se incluyan en la muestra. En caso de que no los haya, ésta deberá estar compuesta de peces sanos de apariencia normal, que hayan sido recogidos de tal modo que estén representadas proporcionalmente todas las partes de explotación y clases de edad.

3. Preparación y envío de muestras de peces

Antes de su envío o traslado al laboratorio, se extraerán de los peces partes de los órganos que deban examinarse, con tijeras y pinzas estériles, y se introducirán en tubos de plástico que contengan medio de transporte, es decir, medio de cultivo celular con un 10 % de suero de ternera y antibióticos. Puede recomendarse la combinación de 200 UI de penicilina, a 200 µg de estreptomicina y 200 µg de kanamicina por ml, aunque podrán utilizarse asimismo otros antibióticos de eficacia probada. Los tejidos que se examinarán serán el bazo, la parte anterior del riñón y/o bien el corazón o el encéfalo. En algunas ocasiones, deberá examinarse fluido ovárico (cuadro 1).

El fluido ovárico o las partes de órganos de 10 peces podrán ser recogidos en un solo tubo de plástico de 10 ml que contenga 4 ml de medio de transporte y constituir una muestra conjunta. El peso del tejido de cada muestra deberá ser de 0,5 g como mínimo.

Los tubos se colocarán en recipientes aislados (por ejemplo, cajas de poliestireno de paredes gruesas) con una cantidad suficiente de hielo o de «bloques congelados» para garantizar la refrigeración de las muestras a una temperatura comprendida entre 0 y 5 °C durante su traslado al laboratorio. Se evitará la congelación. La temperatura de las muestras durante el transporte nunca deberá exceder de 10 °C y en el momento de la recepción todavía deberá haber hielo en el recipiente de transporte.

El examen virológico deberá iniciarse lo antes posible y nunca después de que hayan transcurrido 48 horas desde la recogida de las muestras o, en casos excepcionales, nunca después de que hayan transcurrido 72 desde el momento en que el material esté protegido por el medio de transporte y puedan cumplirse los requisitos de temperatura durante el transporte (véase el párrafo tercero).

Si pueden cumplirse los requisitos de temperatura durante el transporte, podrán enviarse peces enteros al laboratorio. Los peces enteros podrán ser envueltos en papel absorbente y deberán enviarse en bolsas de plástico refrigeradas según se indica más arriba. También podrán enviarse peces vivos.

4. Recogida de material suplementario para diagnóstico

De acuerdo con el laboratorio de diagnóstico correspondiente, también se podrán recoger otros tejidos de peces, que se prepararán para efectuar exámenes suplementarios.

II. Preparación de las muestras para el examen virológico

1. Homogeneización de los órganos

Una vez en el laboratorio, se homogeneizará completamente el tejido de los tubos (con un triturador, mezclador o mortero) y a continuación se suspenderá el homogeneizado en el medio de transporte original. Si la muestra está formada por peces enteros de menos de 6 cm de longitud, éstos se desmenuzarán con tijeras estériles tras haber eliminado la parte del cuerpo posterior a la cloaca, se homogeneizarán según el procedimiento descrito y se suspenderán en el medio de transporte. La proporción final entre tejidos y medio de transporte deberá ajustarse a 1:10.

2. Centrifugación del homogeneizado

El homogeneizado se centrifugará a una aceleración de entre 2 000 y 4 000 × g durante 15 minutos, en una centrifugadora refrigerada a una temperatura comprendida entre 2 y 5 °C, y el sobrenadante se recogerá para su examen y se tratará durante 4 horas a 15 °C o durante toda la noche a 4 °C con antibióticos. En esa etapa podrá ser útil la gentamicina 1 mg/ml.

Si la muestra ha sido enviada en un medio de transporte (es decir, con exposición a antibióticos), podrá omitirse el tratamiento de antibióticos del sobrenadante.

El tratamiento con antibióticos tiene por objeto controlar la contaminación bacteriana de las muestras y hace innecesaria la filtración con filtros de membrana.

Si el sobrenadante recogido se almacena a - 80 °C en las 48 horas siguientes a la toma de muestras, podrá ser descongelado y reutilizado una vez para el examen virológico.

En caso de que surjan dificultades prácticas (por ejemplo, avería de la incubadora, problemas con los cultivos celulares, etc.) que impidan inocular las células en las 48 horas siguientes a la recogida de las muestras de tejidos, se podrá congelar el sobrenadante a -80 °C y realizar el examen virológico en un plazo de catorce días.

Antes de la inoculación de las células, el sobrenadante se mezclará a partes iguales con un conjunto de antisueros de los serotipos autóctonos anti-virus de NPI diluido en la proporción adecuada, y se incubará conjuntamente durante una hora como mínimo a una temperatura de 15 °C y 18 horas como máximo a una temperatura de 4 °C. El título del antisuero deberá ser como mínimo 1:2 000 en una prueba de neutralización en placa del 50 %.

El tratamiento de todos los inóculos con antisuero anti-virus de NPI (virus que en algunas partes de Europa está presente en el 50 % de las muestras de peces) tiene por objeto evitar el desarrollo en los cultivos celulares inoculados de efectos citopatogénicos (ECP) debidos al virus de NPI. Con ello se logra reducir la duración de los exámenes virológicos, así como el número de casos en que la presencia de ECP debe considerarse como un indicador potencial de SHV o NHI.

Cuando las muestras procedan de unidades de producción consideradas exentas de NPI, podrá omitirse el tratamiento de los inóculos con antisuero anti-virus de NPI.

III. Exámenes virológicos

1. Cultivos y medios celulares

Se cultivarán bien células BF-2 o RTG-2 y células EPC o FHM a una temperatura comprendida entre 20 y 30 °C en un medio adecuado, por ejemplo, MEM de Eagle (o sus modificaciones) con adición de un 10 % de suero vacuno fetal y antibióticos en concentraciones normales.

Si las células se cultivan en frascos cerrados, es recomendable amortiguar el medio con bicarbonato. El medio utilizado para el cultivo de células en unidades abiertas podrá amortiguarse con Tris-HCl (23 mM) y bicarbonato sódico (6 mM). El pH deberá ser lo más próximo posible a 7,6.

Para la inoculación con tejidos se emplearán cultivos celulares jóvenes (de entre 4 y 48 horas) y en crecimiento activo (no confluente) en el momento de la inoculación.

2. Inoculación de los cultivos celulares

La suspensión del órgano tratada con antibióticos se inoculará en cultivos celulares en dos diluciones, es decir, la dilución original y, además, una dilución 1:10 de la misma, que darán lugar a diluciones finales de tejidos en el medio de cultivo celular de 1:100 y 1:1 000, respectivamente (a fin de evitar interferencias homólogas). Deberán inocularse, como mínimo, dos líneas celulares (véase el punto III. 1). La relación entre el tamaño del inóculo y el volumen del medio de cultivo celular será aproximadamente de 1:10.

Para cada dilución y cada línea celular se empleará al menos un área celular de 2 cm² aproximadamente, correspondiente a un pocillo de una placa de cultivo celular de 24 pocillos. Se recomienda el uso de placas de cultivo celular, aunque también son aceptables otras unidades con áreas de cultivo similares o mayores.

3. Incubación de los cultivos celulares

Los cultivos celulares inoculados se incubarán entre siete y diez días a una temperatura de 15 °C. Si el color del medio de cultivo pasa de rojo a amarillo, lo que indica la acidificación del medio, se llevará a cabo el ajuste del PH con una solución estéril de bicarbonato, o con una sustancia equivalente para garantizar la propensión celular a la infección viral.

Cada seis meses se efectuará la titulación del material congelado de virus de SHV y NHI para comprobar la propensión de los cultivos celulares a la infección.

4. Microscopía

Se observarán diariamente a unos 40 aumentos los cultivos celulares inoculados para comprobar si se han producido ECP. Si hay signos evidentes de ECP, se iniciarán inmediatamente los procedimientos de identificación del virus de conformidad con el punto IV.

5. Subcultivos

Si después de la incubación inicial de siete o diez días no se han desarrollado ECP, se realizarán subcultivos en nuevos cultivos celulares, utilizando áreas celulares similares a las del cultivo inicial.

Se reunirán alícuotas del medio (sobrenadante) de todos los cultivos/pocillos pertenecientes al cultivo inicial por líneas celulares siete o diez días después de la inoculación. El resultado se inoculará en cultivos celulares homólogos son diluir y en una dilución de 1:10 (que darán lugar a diluciones de 1:10 y 1:100, respectivamente, del sobrenadante) como se describe en el punto 2. La inoculación podrá ir precedida de la preincubación de las diluciones con el antisuero anti-NPI con una dilución adecuada como se describe en el punto I.II.2.

Los cultivos inoculados se incubarán durante siete o diez días a una temperatura de 15 °C, según se indica en el punto III.4.

Si se producen ECP tóxicos en los tres primeros días de incubación, se podrá realizar un subcultivo en esa etapa, pero entonces las células deberán incubarse durante siete días y volver a subcultivarse durante otros siete días. Si se desarrollan ECP al cabo de tres días, las células podrán subcultivarse una vez e incubarse hasta que transcurran catorce días desde la inoculación inicial. En los últimos siete días de incubación no deberá registrarse ninguna prueba de toxicidad.

IV. Identificación del virus

1. Pruebas de identificación del virus

Si se observare la existencia de ECP en un cultivo celular, se recogerá medio (sobrenadante) y se someterá a una o varias de las pruebas siguientes: neutralización, inmunofluorescencia (F) o prueba de inmunoabsorción enzimática (ELISA).

Si las pruebas no permiten identificar el virus con seguridad en una semana, el virus deberá ser trasladado a un laboratorio nacional de referencia para las enfermedades de los peces o el laboratorio comunitario de referencia para las enfermedades de los peces para su inmediata identificación.

El uso de inmunorreactivos para la identificación del virus requerirá la aprobación, con respecto al título y a la especificidad, del laboratorio nacional de referencia para las enfermedades de los peces, y los inmunorreactivos deberán ser de calidad de referencia.

2. Neutralización

Se eliminarán las células del medio recogido mediante centrifugación (2 000-4 000×g) o por filtración con filtros de membrana (0,45 µm) y se diluirá el medio a 1:100 y 1:10 000 en un medio de cultivo celular.

Se mezclarán alícuotas de las diluciones con partes iguales de los siguientes reactivos por separado, y se incubarán durante 60 minutos a una temperatura de 15 °C:

>SITIO PARA UN CUADRO>

De cada mezcla de suero y virus, se inocularán al menos dos cultivos celulares con 50 µl cada uno, y se incubarán a 15 °C.

Podrán usarse alternativamente otras pruebas de neutralización de probada eficacia.

3. Inmunofluorescencia (IF)

Para cada aislado vírico que se desee identificar, se sembrarán con células EPC al menos ocho cubres o sus equivalentes a una densidad que permita alcanzar una confluencia del 60 al 90 % aproximadamente después de 24 horas de cultivo. Se preferirán las células EPC por su fuerte adherencia a las superficies de cristal.

Cuando las células hayan sedimentado en la superficie del cristal (aproximadamente una horas después de la siembra) o cuando los cultivos hayan sido incubados durante un máximo de 24 horas, se inoculará el virus que se desee identificar. Se inocularán cuatro cultivos en la proporción de 1:10 en volumen y otros cuatro en la proporción de 1:100.

Cuando hayan transcurrido entre 20 y 30 horas después de la inoculación, los cultivos se aclararán dos veces en medio mínimo fundamental (MEM) de Eagle sin suero, se fijarán con acetona y se teñirán con ayuda de la inmunofluorescencia de doble capa. La primera capa de reactivo consistirá en anticuerpos policlonales o monoclonales de calidad de referencia. La segunda capa de reactivo está formada por un antisuero conjugado con isotiocianato de fluoresceína con afinidad por la inmunoglobulina utilizada en la primera capa. Para cada uno de los antisueros analizados, se efectuará como mínimo la tinción de un cultivo inoculado con una dosis elevada y de otro inoculado con una dosis baja. La prueba incluirá controles positivos y negativos apropiados.

Los cultivos teñidos se prepararán utilizando solución salina de glicerol y se examinarán con luz ultravioleta incidente, utilizando oculares de 10 × o 12 × y objetivos de 25 × o 40 × con aperturas numéricas > 0,7 y > 1,3, respectivamente.

Algunas cepas del virus Egtved presentan una fuerte reacción con el antisuero anti-cepa de referencia F1 en la prueba de inmunofluorescencia, aunque no presenten reacción alguna en las pruebas de neutralización.

La técnica de IF descrita se ofrece como ejemplo. Podrán usarse alternativamente otras técnicas de IF (en relación con cultivos celulares, fijación y anticuerpos de calidad de referencia) de probada eficacia.

4. Prueba de inmunoabsorción enzimática (ELISA)

Los pocillos de las placas de microtitulación (por ejemplo, inmunoplacas-Nunc, Maxisorp, Nunc, Dinamarca) se recubrirán durante una noche con las diluciones recomendadas de fracciones inmunoglobulínicas purificadas de proteína A de anticuerpos de calidad de referencia.

Tras aclarar los pocillos con solución amortiguadora PBS-Tween-20, se incorporará a los pocillos el virus que se desee identificar en fases de dilución dobles o cuádruples y se dejará reaccionar con el anticuerpo de recubrimiento durante 60 minutos a 37 °C. Tras el aclarado con solución amortiguadora PBS-Tween-20, se añadirán anticuerpos con biotinil de la especificidad correspondiente a la de los anticuerpos de recubrimiento y se dejará reaccionar durante 60 minutos a 20 °C. Después de efectuar otro aclarado como el anterior, se añadirá estreptavidina conjugada con peroxidasa de rábano (HRP) y se dejará reaccionar durante una hora a 20 °C. Tras efectuar un último aclarado, se visualizará la enzima ligada utilizando sustratos ELISA adecuados (OPD u otros).

Esta versión de ELISA basada en el empleo de biotina y avidina se ofrece a modo de ejemplo. En su lugar podrán utilizarse otras versiones de eficacia probada.

>SITIO PARA UN CUADRO>

>SITIO PARA UN CUADRO>

>SITIO PARA UN CUADRO>

SEGUNDA PARTE

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO PARA LA CONFIRMACIÓN DE LA NHI Y DE LA SHV EN CASO DE BROTES SOSPECHOSOS

El diagnóstico de la NHI y de la SHV se podrá realizar mediante alguna de las siguientes técnicas:

- A. Aislamiento convencional del virus y posterior identificación serológica del mismo,

- B. Aislamiento e identificación serológica simultánea del virus,

- C. Otras técnicas de diagnóstico (IFAT, ELISA).

En las explotaciones de las zonas autorizadas, el primer diagnóstico de la NHI y de la SHV no deberá basarse sólo en el método C. Deberá utilizarse también el método A o el B.

Es posible que en algunos casos los tejidos destinados al examen virológico tengan que ir acompañados de material suplementario para exámenes bacteriológicos, parasitológicos, histológicos o de otro tipo que permitan un diagnóstico diferencial. Este material se recogerá de acuerdo con los procedimientos establecidos por la OIE.

II.A. Aislamiento convencional del virus y posterior identificación serológica del mismo

II.A.I.1. Selección de muestras

Para el análisis se seleccionarán como mínimo 10 peces que muestren los síntomas típicos de la NHI o de la SHV.

II.A.I.2. Preparación y envío de muestras de peces

Procédase del modo indicado en el punto I.I.3.

II.A.I.3. Recogida de material suplementario para diagnóstico

Procédase del modo indicado en el punto I.I.4.

II.A.II. Preparación de las muestras para el examen virológico

Procédase del modo indicado en el punto I.II.

II.A.III. Examen virológico

Procédase del modo indicado en el punto I.III., salvo que podrán usarse bien células BF-2 o RTG-2 y células EPC o FHM para la inoculación con tejidos.

II.A.IV. Identificación del virus

Procédase del modo indicado en el punto I.I.IV.

II.B. Aislamiento e identificación serológica simultánea del virus

II.B.I.1. Selección de muestras

Procédase del modo indicado en el punto II.A.I.1.

II.B.I.2. Preparación y envío de muestras de peces

Procédase del modo indicado en el punto I.I.3.

II.B.I.3. Recogida de material suplementario para diagnóstico

Procédase del modo indicado en el punto I.I.4.

II.B.II.1. Homogeneización de los órganos

Procédase del modo indicado en el punto I.II.1.

II.B.II.2. Centrifugación del homogeneizado

Procédase del modo indicado en el punto I.II.2.

II.B.II.3. Tratamiento del sobrenadante con antisueros para diagnóstico

La suspensión del órgano tratada con antibióticos y antisuero anti-virus de NPI se diluirá a 1:10 y 1:10 000 en un medio de cultivo celular; las alícuotas se mezclarán a partes iguales con los reactivos enumerados en el punto I.IV.2 y se incubarán durante 60 minutos a 15 °C.

II.B.III.1. Cultivos y medios celulares

Se cultivarán las células BF-2 o RTG-2 y EPC o FHM a una temperatura comprendida entre 20 y 30 °C en un medio adecuado, por ejemplo, MEM de Eagle (o sus modificaciones) con adición de un 10 % de suero vacuno fetal y antibióticos en concentraciones normales.

Si las células se cultivan en frascos cerrados, es recomendable amortiguar el medio con bicarbonato. El medio utilizado para el cultivo de células en unidades abiertas podrá amortiguarse con Tris-HCl (23 mM) y bicarbonato sódico (6 mM). El pH deberá ser lo más próximo posible a 7,6.

Para la inoculación con tejidos se emplearán cultivos celulares jóvenes (de entre 4 y 48 horas) y en crecimiento activo (no confluente) en el momento de la inoculación.

II.B.III.2. Inoculación de los cultivos celulares

De cada mezcla de suero y virus (preparada del modo indicado en el punto II.B.II.3), se inocularán al menos dos cultivos celulares por línea celular con 50 µl cada uno.

II.B.III.3. Incubación de los cultivos celulares

Procédase del modo indicado en el punto I.III.3.

II.B.III.4. Microscopía

Se observarán diariamente a unos 40 aumentos los cultivos celulares inoculados para comprobar si se han producido ECP. Si se ha logrado evitar la aparición de ECP gracias a alguno de los antisueros utilizados, el virus podrá considerarse identificado.

En caso contrario, se iniciarán inmediatamente los procedimientos de identificación del virus de conformidad con el punto I.IV.

II.B.III.5. Subcultivos

Si no se han observado ECP después de siete días, se realizarán subcultivos a partir de los cultivos inoculados con sobrenadante y medio (II.B.II.3.) con arreglo al punto I.III.5.

II. C. Otras técnicas de diagnóstico

Las técnicas IFAT o ELISA descritas en los puntos II.A.IV.3 y II.A.IV.4, respectivamente, se aplicarán al sobrenadante, que se habrá preparado del modo indicado en el punto II.A.II.2. Estas técnicas rápidas se completarán con un examen virológico con arreglo a los puntos A o B antes de que hayan transcurrido 48 horas desde la toma de la muestra, si

a) se obtuviere una reacción negativa,

o

b) se obtuviere una reacción positiva con material que constituya el primer caso de NHI o SHV en una zona autorizada.

Los tejidos podrán ser sometidos a otras técnicas de diagnóstico como IF realizada con cortes congelados o inmunohistoquímica realizada con material fijado con formol. Estas técnicas deberán completarse siempre con la inoculación en cultivos celulares de tejidos no fijados.

ABREVIATURAS

BF-2 fibroblasto de Leponis macrochirus (línea celular)

ECP efectos citopatogénicos

ELISA prueba de inmunoabsorción enzimática

EPC Epithelioma papulosum cyprini (línea celular)

FHM Pimephales promeles (línea celular)

FITC isotiocianato de fluoresceína

HRP peroxidasa de rábano

IF inmunofluorescencia

IFAT prueba de fluorescencia indirecta para la detección de anticuerpos

MEM medio mínimo fundamental

NHI necrosis hematopoyética infecciosa

NPI necrosis pancreática infecciosa

OPD orto-fenilendiamina

PBS solución salina amortiguadora fosfatada

RTG-2 gónadas de trucha arco iris (línea celular)

SHV septicemia hemorrágica viral

Tris-HCl Tris (hidroximetil) aminometano - HCl

(1*) Inspecciones clínicas.