DECISIÓN n° 153 de 7 de octubre de 1993 relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n° 574/72 del Consejo (E 001, E 103 - E 127) (Texto pertinente a los fines del EEE) (94/604/CE)

LA COMISIÓN ADMINISTRATIVA DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS PARA LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES,

Vista la letra a) del artículo 81 del Reglamento (CEE) n° 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, en virtud de la cual la Comisión administrativa se encargará de resolver todas las cuestiones administrativas o de interpretación que se deriven del Reglamento (CEE) n° 1408/71 y de los reglamentos posteriores,

Visto el apartado 1 del artículo 2 del Reglamento (CEE) n° 547/92 del Consejo, de 21 de marzo de 1972, en virtud del cual dicha Comisión elaborará los modelos de certificados, certificaciones, declaraciones, solicitudes y demás documentos necesarios para la aplicación de los Reglamentos,

Vista la Decisión n° 130, de 17 de octubre de 1985, por la que se establecen y adaptan los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos,

Considerando que procede también adaptar dichos modelos para tener en cuenta las modificaciones introducidas en las legislaciones nacionales de los Estados miembros,

Considerando que el Anexo VI del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo de 2 de mayo de 1992, adaptado por el Protocolo de 17 de marzo de 1993, supone la aplicación de los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y n° 574/72 del Consejo en el Espacio Económico Europeo,

Considerando que, por decisión del Comité mixto del EEE, los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) nos 1408/71 y 574/72 del Consejo se adaptarán y aplicarán dentro del Espacio Económico Europeo,

Considerando que, por motivos de índole práctica, conviene utilizar formularios idénticos en la Comunidad y en el Espacio Económico Europeo,

Considerando que, con miras a la participación prevista de Liechtenstein en el EEE en una fase posterior, conviene también adaptar dichos formularios en lo que se refiere a dicho país,

Considerando que, por lo que respecta a la lengua de expedición de los formularios, se estará a lo dispuesto en la Recomendación n° 15 de la Comisión administrativa;

DECIDE:

1. Los modelos de formularios E 001, E 103-E 127 reproducidos en la Decisión n° 130 serán sustituidos por los modelos que se adjuntan.

2. Las autoridades competentes de los Estados miembros pondrán a disposición de los interesados (derechohabientes, instituciones, empresarios, etc.) los formularios ajustados a los modelos que se adjuntan.

3. Los formularios estarán disponibles en las lenguas oficiales de la Comunidad y se presentarán de tal manera que las diferentes versiones puedan superponerse perfectamente para permitir que cada destinatario (derechohabiente, institución, empresario, etc.) reciba los formularios impresos en su lengua nacional.

4. La presente Decisión será aplicable a partir del primer día del mes siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de las Comunidades Europeas.

El Presidente de la Comisión Administrativa Gabrielle CLOTUCHE

Lista de formularios

E 001 - Solicitud o Comunicación de información, solicitud de formularios, reiteración relativa a un trabajador asalariado, un trabajador no asalariado, un fronterizo, un pensionista, un desempleado, un derechohabiente E 103 - Ejercicio del derecho de opción E 104 - Certificación relativa a la totalización de períodos de seguro, de empleo o de residencia E 105 - Certificación relativa a los miembros de la familia del trabajador asalariado o no asalariado que hay que tomar en consideración para el cálculo de las prestaciones económicas en caso de incapacidad para el trabajo E 106 - Certificación de derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad en el caso de personas que residen en un país que no es el competente E 107 - Solicitud de certificación de derecho a prestaciones en especie E 108 - Certificación de suspensión o de supresión del derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad E 109 - Certificación para la inscripción de los miembros de la familia del trabajador asalariado o no asalariado y la elaboración de los inventarios E 110 - Certificación relativa a los trabajadores aslariados de los transportes internacionales E 111 - Certificación de derecho a prestaciones en especie durante la estancia en un Estado miembro E 112 - Certificación sobre el mantenimiento de las prestaciones en curso del seguro de enfermedad-maternidad E 113 - Hospitalización, notificación de ingreso y de salida E 114 - Concesión de prestaciones en especie de gran importancia E 115 - Solicitud de prestaciones económicas por incapacidad laboral E 116 - Informe médico en caso de incapacidad para el trabajo (enfermedad, maternidad, accidente de trabajo, enfermedad profesional) E 117 - Concesión de prestaciones económicas en case de maternidad e incapacidad para el trabajo E 118 - Notificación de no reconocimiento o de terminación de la incapacidad para el trabajo E 119 - Certificación relativa al derecho de los trabajadores en desempleo y de los miembros de sus familias a las prestaciones del seguro de enfermedad-maternidad E 120 - Certificación de derecho a las prestaciones en especie para los solicitantes de pensión o de renta y los miembros de sus familias E 121 - Certificación para la inscripción de los titulares de pensión o de renta y la elaboración de los inventarios E 122 - Certificación para la concesión de las prestaciones en especie a los miembros de la familia de los titulares de pensión o de renta E 123 - Certificación de derecho a las prestaciones en especie del seguro contra los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales E 124 - Solicitud de subsidio de defunción E 125 - Estado individual de gastos efectivos E 126 - Tarifas para el reembolso de prestaciones en especie E 127 - Estado individual de cantidades globales mensuales

E 001

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 41□Solicitud de información □Comunicación de información □Solicitud de formularios □Reiteración □un trabajador asalariado □un trabajador no asalariado □un fronterizo relativa a□un pensionista □un solicitante de una pensión □un desempleado □un derechohabiente Reglamento 1408/71: artículo 84 La institución expedidora cumplimentará la parte A y enviará dos ejemplares a la institución destinataria. Ésta cumplimentará la parte B y devolverá un ejemplar a la institución expedidora. El formulario se utiliza como complemento de otros formularios o para cualquier intercambio de informaciones que no estén previstas formalmente en el marco de los formularios, a los que no sustituye en ningún caso.

Parte A 1Institución destinataria 1.1Denominación:

1.2Dirección (2):

2Información relativa al asegurado (3) 2.1Apellido familiar (4):

2.2Apellido de nacimiento (4):

2.3Nombre (5):

2.4Apellidos anteriores (6):

2.5Sexo (7):

3Nacionalidad (8):D.N.I (9):

4Nacimiento 4.1Fecha (10):

4.2Localidad (11):

4.3Provincia o departamento (12):

4.4País (13):

5Número de afiliación 5.1En la institución expedidora:

5.2En la institución destinataria:

6Dirección (2):

7Información relativa al expediente 7.1Tipo de prestación:

7.2Referencia del expediente de la institución expedidora:

7.3Referencia del expediente de la institución destinataria:

! 8Derechohabiente (14) 8.1Apellido familiar (4) 8.2NombreApellido de nacimento (4) 8.3Lugar de nacimiento (11)Fecha de nacimiento 8.4SexoNacionalidadD.N.I. (9) 8.5Dirección (2):

9□Solicitud□Reiteración de la solicitud de fecha:

Rogamos nos envíen para la persona indicada en el recuadro□2□8 9.1□el/los formulario(s) siguiente(s):

9.2□el/los documento(s) siguiente(s):

□

9.3□la(s) información(es) siguiente(s):

□

9.4Motivo de la solicitud:

10Cambio de situación: se han producido los cambios siguientes 11Otros 12Institución que cumplimenta la parte A 12.1Denominación:No de código (15):

12.2Dirección (2):

12.3Sello 12.4Fecha:

12.5Firma " Parte B 13 En relación con su solicitudle(s) adjuntamos:

13.1□el/los formulario(s) siguiente(s):

13.2□el/los documento(s) siguiente(s):

□

13.3□la información siguiente:

□

14 En relación con su solicitud de:

Les comunicamos que no podemos enviarles:

14.1□el/los formulario(s) siguiente(s):

14.2□el/los documento(s) siguiente(s):

14.3□la información solicitada 14.4□Motivos:

□

□

15Otros 16 □En relación con su envío de □acusamos recibo a la información contenida en el recuadro 10 17Institución que cumplimenta la parte B 17.1Denominación:No de código (15): 17.2Dirección (2):

17.3Sello 17.4Fecha:

17.5Firma § INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil.

NOTAS *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

1Sigla del país al que pertenece la institución de instrucción: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido: A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

2Calle, número, código postal, localidad, país.

3Los puntos 2.1 a 2.5 relativos a la identificación, se cumplimentarán cuando sea necesario.

4-El apellido familiar implica la indicación del apellido usual o del apellido adquirido por matrimonio. Si el formulario lo cumplimenta una institución neerlandesa y si el asegurado o el derechohabiente es una mujer casada o que ha estado casada, indicar, como apellido de familia, el apellido del cónyuge actual o del último cónyuge.

-El apellido de nacimiento debe indicarse siempre; en el caso de que sea idéntico al apellido de familia, se pondrá la mención «idem». Si el formulario lo cumplimenta una institución neerlandesa y si el asegurado o el derechohabiente es una mujer casada o que ha estado casada, indicar, como apellido de nacimiento, su apellido de soltera.

-Las expresiones «llamado» y «alias» y las partículas deben aparecer en su integridad y en el orden del registro civil.

-Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento.

-Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

5Indicar todos los nombres según el orden del Registro civil.

6Se indicará principalmente en el caso de adopción o de utilización de sobrenombres de uso corriente; las expresiones «llamado» y «alias» y las partículas deben aparecer en su integridad y en el orden del registro civil.

7M = Masculino; F = Femenino.

8En su caso, indicar la fecha de nacionalización.

9Para los nacionales españoles, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (D.N.I.) si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo indicar expresamente: «ninguno».

10El día y el mes se expresan con dos dígitos cada uno, el año con cuatro dígitos (por ejemplo, 1 de agosto de 1921 = 01. 08. 1921).

11Para las ciudades francesas que se componen de varios distritos, indicar el número de distrito (por ejemplo, París 14). Para las localidades portuguesas, indíquese también la parroquia y el municipio.

12Información obligatoria para los asegurados de nacionalidad española, francesa o italiana; esta rúbrica implica, según los países, la indicación de la dependencia territorial del lugar de nacimiento (por ejemplo, en lo que se refiere a Francia, para un municipio de nacimiento, Lille, hay que indicar el departamento de nacimiento, Nord, unido al código departamental si el asegurado lo conoce, o sea, en este caso, «59». La información anotada será, por tanto, «Nord 59»). Para los nacidos en España, indicar solamente la provincia.

13Sigla del país de nacimiento del asegurado, codificada según el código internacional de vehículos automóviles.

14A cumplimentar si procede.

15Completar si se tiene.

$ >FIN DE GRÁFICO>

E 103

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31EJERCICIO DEL DERECHO DE OPCIÓN Reglamento 1408/71; artículo 16.2 y 3 Reglamento 574/72: artículo 13.2 y 3; artículo 14.1 y 2 Una vez cumplimentada la parte A del formulario con arreglo a los puntos a) y b) de las instrucciones, el trabajador lo remitirá o expedirá según las indicaciones de los puntos a) y c) de las mismas instrucciones. La institución que reciba el formulario cumplimentará la parte B y hará llegar un ejemplar al trabajador.

A. Opción 1El abajo firmante 1.1Apellido(s) (1 bis) 1.2NombreApellidos anteriores (1 bis) 1.3Fecha de nacimientoNacionalidadD.N.I. (1 ter) 1.4Dirección (2):

1.5Número de identificación (1 quater) 2Ocupado desde:

2.1(3) □en calidad deen la misión diplomática o la oficina consular que se cita a continuación:

2.2(3) □en calidad de (4):

al servicio personal del empresario siguiente (5) agente de la misión diplomática o la oficina consular siguiente:

2.3(3) □como agente auxiliar de las Comunidades Europeas,

3declara optar por quedar sujeto a la legislación de Seguridad Social 3.1(6) □del Estado del que es nacional 3.2(6) □del Estado a cuya legislación ha estado sujeto en último lugar, es decir, legislación (6) □belga□danesa□alemana□griega□española (6) □francesa□irlandesa□italiana□luxemburguesa□neerlandesa (6) □portuguesa□del Reino Unido (6) □austriaca□finlandesa□islandesa□de Liechtenstein□noruega (6) □sueca 4Lugar y fecha:

5Firma 6Autoridad de las Comunidades Europeas que ha formalizado el contrato con el agente auxiliar 6.1Denominación:

6.2Dirección (2):

6.3Sello 6.4Fecha:

6.5Firma ! B. Certificación 7Tomamos nota de que el trabajador mencionado en el recuadro 1 está sujeto a la legislación (6) □belga□danesa□alemana□griega□española (6) □francesa□irlandesa□italiana□luxemburguesa□neerlandesa (6) □portuguesa□del Reino Unido (6) □austriaca□finlandesa□islandesa□de Liechtenstein□noruega (6) □sueca 7.1a partir de 7.2durante el período en que ocupe el empleo indicado en la parte A (7) 8Institución designada por la autoridad competente 8.1Denominación:

8.2Dirección (2):

8.3Sello 8.4Fecha 8.5Firma:

" INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta (en 3 ejemplares) utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil.

Para el personal de las misiones diplomáticas o de las oficinas consulares y los empleados domésticos a su servicio:

a)Una vez cumplimentada la parte A del formulario, con excepción del recuadro 6, deberá enviar un ejemplar del formulario a su empresario y dos ejemplares a la institución designada por la autoridad competente del Estado por cuya legislación haya optado, es decir:

en Bélgica, a la «Office national de sécurité sociale» (Oficina Nacional de Seguridad Social), Bruselas;

en Dinamarca, al «Direktoratet for Social Sikring og Bistand» (Dirección General de Seguridad Social y Asistencia Social), Copenhague;

en Alemania, a la «Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn» (AOK, Caja Local de enfermedad), en Bonn;

en Grecia, a la Oficina Regional o local del Instituto de Seguros Sociales (IKA);

en España, a la Tesorería General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, Madrid;

en Francia, a la «Caisse primaire d'assurance maladie de Paris» (Caja del Seguro de Enfermedad), París;

en Irlanda, al «Department of Social Welfare» (Ministerio de Previsión Social), Dublín;

en Italia, a la sede local competente del «Istituto nazionale della previdenza sociale» (Instituto Nacional de Previsión Social) (INPS);

en Luxemburgo, a la «Inspection générale de la sécurité sociale» (la Inspección General de la Seguridad Social), Luxemburgo;

en los Países Bajos, al «Sociale Verzekeringsraad» (Consejo de Seguros Sociales), Zoetermeer;

en Portugal, el «Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social» (Departamento de Relaciones internacionales y Convenciones de Seguridad Social), Lisboa;

en el Reino Unido, al «Department of Social Security; Contributions Agency, Overseas Contributions» (Ministerio de Seguridad Social, Agencia de Cotizaciones, Servicio Internacional), Newcastle Upon Tyne, o a la «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agencia de Seguridad Social de Irlanda del Norte, Servicio Internacional), Belfast, según el caso,

en Austria, a la institución competente en materia de seguro de enfermedad;

en Finlandia, al «Elaeketurvakeskus» (Instituto Central de Pensiones), Helsinki;

en Islandia, a la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social), Reykiavik;

en Liechtenstein, a la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz;

en Noruega, a la «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Oficina Nacional de Seguridad Social en el Exterior), Oslo;

en Suecia, a la «Riksfoersaekringsverket» (Oficina Nacional de Seguridad Social), Estocolmo.

Para la autoridad de las Comunidades Europeas facultada para formalizar la contratación de los agentes auxiliares:

b)Cuando se contrate a un agente auxiliar, si éste desea hacer uso de su derecho de opción, la autoridad facultada de las Comunidades Europeas deberá hacer que cumplimente la parte A, con excepción del recuadro 6, que deberá cumplimentar esa misma autoridad.

c)Deberán enviarse dos ejemplares del formulario a la institución designada por la autoridad competente del Estado miembro por cuya legislación haya optado el interesado [véase el punto a) anterior].

NOTAS *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1)Sigla del país de empleo de la persona que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = República Federal de Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia, L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(1 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento.

Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o en el pasaporte.

(1 ter)Para los nacionales españoles, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (D.N.I.), si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo indicar expresamente: «ninguno».

(1 quater)Para los trabajadores sujetos a la legislación belga, indicar el número nacional de registro.

(2)Calle, número, código postal, localidad, país, número de teléfono.

(3)Dar las indicaciones 2.1, 2.2 o 2.3 según la situación del trabajador que cumplimenta el formulario y poner una cruz en la casilla correspondiente.

(4)Indicar la ocupación del interesado: chófer, cocinero, etc.

(5)Indicar el apellido y los nombres del empresario.

(6)Poner una cruz en la casilla que precede a la indicación apropiada. Se observará que los trabajadores al servicio de las misiones diplomáticas o de las oficinas consulares, así como los que están al servicio personal de un agente de estas misiones u oficinas, solamente pueden optar por la legislación de Seguridad Social del Estado del que son nacionales.

(7)Los trabajadores al servicio de misiones diplomáticas o puestos consulares, así como los que están al servicio personal de un agente de estas misiones u oficinas, pueden ejercer una nueva opción al final de cada año.

§ >FIN DE GRÁFICO>

E 104

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31CERTIFICACIÓN RELATIVA A LA TOTALIZACIÓN DE PERÍODOS DE SEGURO, DE EMPLEO O DE RESIDENCIA Enfermedad - maternidad - defunción (subsidio) - tuberculosis Reglamento 1408/71: artículo 9.2, artículo 18.1; artículo 38.1; artículo 64 Reglamento 574/72: artículo 6.2; artículo 16; artículo 39.1 y 2; artículo 79 La institución competente cumplimentará la Parte A del formulario y enviará dos ejemplares de éste a la Institución del último Estado miembro a cuya legislación ha estado sometido el interesado. Esta institución cumplimentará la parte B y devolverá el formulario a la institución que se lo ha remitido. Si el formulario se expide a solicitud del interesado, la institución que debe entregarlo cumplimentará la parte B y entregará o hará llegar el formulario al propio interesado.

Parte A 1Institución destinataria 1.1Denominación:

1.2Dirección (2):

2Asegurado 2.1Apellido(s) (2 bis) 2.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento 2.3Número de afiliación 2.4A partir de la fecha indicada en el punto 3.1, el asegurado ha ejercido una actividad □asalariada□no asalariada en (3) 2.5□Nombre o razón social del último empresario □Última actividad no asalariada Dirección (2) 2.6Empresarios anteriores (4)□actividades no asalariadas anteriores [(Nombre o razón social y dirección (2)] 3A fin de dar trámite a una solicitud presentada por el asegurado, arriba mencionado, les rogamos nos comuniquen los períodos de seguro, empleo o residencia que ha cumplido 3.1a partir de 3.2según la legislación de su país, para la contingencia □enfermedad-maternidad (5)□defunción (subsidio)□tuberculosis □invalidez (5 ter) 4Institución competente 4.1Denominación:No de código (5 bis) 4.2Dirección (2):

4.3Sello 4.4Fecha:

4.5Firma ! Parte B 5Asegurado (6) 5.1Apellido(s) (2 bis) 5.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento 5.3Número de afiliación 6El asegurado indicado□en el recuadro 2□en el recuadro 5 6.1ha estado asegurado contra la contingencia de enformedad - maternidad desde la fecha señalada en la casilla 3.1□(8 ter) 6.2ha cumplido□en los tres últimos años (8)□en los cinco últimos años (8 bis) □desde 7los períodos de seguro siguientes, para las prestaciones que figuran a continuación (5) (7) 7.1delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.2delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.3delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.4delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.5delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.6delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.7delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.8delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.9delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.10delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8los períodos de residencia siguientes 8.1delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.2delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.3delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.4delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.5delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.6delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.7delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.8delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.9delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.10delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 9Institución que cumplimenta la parte B 9.1Denominación:

9.2Dirección (2):

9.3Sello 9.4Fecha:

9.5Firma " INSTRUCCIONES El formulario debe cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil.

NOTAS *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario en primer lugar: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(2)Calle, número, código postal, localidad, país.

(2 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(3)Indicar el Estado.

(4)A cumplimentar en la medida de lo posible.

(5)Sólo en el caso de que la institución destinataria sea belga, francesa, griega o de Liechtenstein, indicar la contingencia cubierta, utilizando el siguiente código: N = prestaciones en especie, E = prestaciones económicas.

(5 bis)Completar si se tiene.

(5 ter)Para los necesidades de las instituciones francesas.

(6)A cumplimentar exclusivamente cuando el formulario se entregue directamente al interesado.

(7)Si la certificación va dirigida a una institución italiana para obtener prestaciones económicas en caso de tuberculosis y el interesado no ha cotizado durante un año completo, han de indicarse todos los períodos de seguro cubiertos por el mismo.

(8)A cumplimentar únicamente si la institución competente es del Reino Unido.

(8 bis)A cumplimentar únicamente si la institución competente es de Irlanda.

(8 ter)A cumplimentar únicamente si la institución competente es de Bélgica.

(9)Si la certificación está destinada a una institución griega, indicar si se trata de períodos de actividad por cuenta ajena o por cuenta propia utilizando los códigos siguientes: D = trabajador por cuenta ajena; I = trabajador por cuenta propia.

Si la certificación está destinada a una institución alemana o luxemburguesa, indicar los períodos de seguro en el recuadro 7 utilizando los códigos siguientes: P = seguro obligatorio; F = seguro voluntario.

(10)Indicar la contingencia cubierta utilizando el código siguiente: A = enfermedad-maternidad, B = defunción (subsidio) C = tuberculosis; O = invalidez.

(11)Si la institución competente es una institución alemana, irlandesa, del Reino Unido o austriaca, márquese esta casilla con una cruz siempre que el período de seguro o de residencia corresponda a un período de empleo efectivo, y precísese la naturaleza de la actividad por cuenta ajena o por cuenta propia.

§ >FIN DE GRÁFICO>

E 105

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1CERTIFICACIÓN RELATIVA A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA DEL TRABAJADOR ASALARIADO O NO ASALARIADO QUE HAY QUE TOMAR EN CONSIDERACIÓN PARA EL CÁLCULO DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS EN CASO DE INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO Reglamento 1408/71: artículo 23.3; artículo 58.3 Reglamento 574/72: artículo 25.1 y 2; artículo 70.1 Deberá ser cumplimentada por la institución del seguro de enfermedad o por una institución designada del lugar de residencia de los miembros de la familia y se enviará al trabajador.

1□Trabajador asalariado□Trabajador no asalariado 1.1Apellido(s) (1 bis) 1.2NombreApellidos anteriores (1 bis)Fecha de nacimiento 1.3Dirección (2) en el país de residencia o estancia 1.4Número de identificación 2Miembros de la familia del trabajador arriba indicado 2.1Apellido(s) (1 bis)NombreApellidosFecha deParentesco anterioresnacimiento 2.2 □(3) 2.3 □(3) 2.4 □(3) 2.5 □(3) 2.6 □(3) 2.7 □(3) 2.8 □(3) 2.9 □(3) 3Institución del lugar de residencia de los miembros de la familia 3.1Denominación:

3.2Dirección (2):

3.3Sello 3.4Fecha:

3.5Firma ! E 105INSTRUCCIONES El formulario deberá ser cumplimentado en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos Indicaciones para el trabajador a) Si usted considera que tiene derecho a prestaciones económicas por incapacidad para el trabajo en Bélgica, en Alemania, en Grecia, en Francia, en Irlanda, en Portugal, en el Reino Unido, en Austria o en Finlandia, países cuya legislación dispone que el importe de dichas prestaciones varía o puede variar en función de los miembros de la familia, deberá enviar la presente certificación a la institución en la que esté asegurado.

b) Esta certificación tendrá validez durante un período de 12 meses a partir de la fecha de su expedición (ver el punto 3.4); pasado este período, podrá solicitar la renovación a la institución del lugar de residencia de los miembros de su familia (ver los puntos 3.1 y 3.2).

c) Deberá notificar inmediatamente a la institución en la que esté asegurado cualquier cambio que se produzca en los datos que constan en esta certificación.

NOTAS * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(2) Calle, número, código postal, localidad, país.

(3) Márquese con una cruz si los miembros de la familia están a cargo del trabajador.

" >FIN DE GRÁFICO>

E 106

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE* página 3 y 41CERTIFICACIÓN DE DERECHO A LAS PRESTACIONES EN ESPECIE DEL SEGURO DE ENFERMEDAD-MATERNIDAD EN EL CASO DE PERSONAS QUE RESIDEN EN UN PAÍS QUE NO ES EL COMPETENTE Trabajadores asalariados y no asalariados y miembros de su familia que convivan con ellos ; miembros de la familia de los trabajadores desempleados Reglamento 1408/71: artículo 19.1.a; artículo 19.2; artículo 25.3.i Reglamento 574/72: artículo 17.1 y 4; artículo 27, primera frase La institución competente cumplimentará la parte A del formulario y entregará dos ejemplares de éste al asegurado, o los hará llegar (en su caso, a través del organismo de enlace) a la institución del lugar de residencia si el formulario se cumplimenta a solicitud de ésta. Esta última institución, una vez en poder de los dos ejemplares en cuestión, cumplimentará la parte B y devolverá uno de los dos a la institución competente.

A. Notificación del derecho 1Institución del lugar de residencia (2) 1.1Denominación:No de código (2 bis):

1.2Dirección (3):

1.3Referencia: su formulario E 107 del:

2□Trabajador asalariado□Trabajador fronterizo (asalariado) □Trabajador no asalariado□Trabajador fronterizo (no asalariado) □Trabajador en desempleo 2.1Apellido(s) (3 bis) 2.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento 2.3Dirección en el país de residencia (3):

2.4Número de identificación (3 ter) 2.5El trabajador□es□no es un trabajador de las minas o establecimiento asimilado 2.6□El trabajador depende de un régimen de no asalariados mencionado en el Anexo II del Reglamento (CEE) no 574/72 □

3Miembro de la familia (4) 3.1Apellido(s) (3 bis) 3.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento 3.3Dirección en el país de residencia (3):

4□El trabajador arriba mencionado y los miembros de su familia (5) que conviven con él 4.1□Los miembros de la familia (5) del desempleado anteriormente indicado 5Tendrán derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad a partir de 6Los interesados conservarán este derecho 6.1□hasta la anulación de la presente certificación 6.2□durante un año desde la fecha señalada en el punto 5 (6) 6.3□hasta elinclusive (7) ! 7Institución competente para enfermedad-maternidad 7.1Denominación:No de afiliación (7 bis):

7.2Dirección (3):

7.3Sello 7.4Fecha:

7.5Firma 8Institución competente para los accidentes no laborales (8) (8 bis) (10) 8.1Denominación:No de afiliación (7 bis):

8.2Dirección (3):

8.3Sello 8.4Fecha:

8.5Firma B. Notificación de la inscripción (9) 9 9.1□El trabajador citado en el recuadro 2 y los miembros de su familia 9.2□Los miembros de la familia del desempleado citado en el recuadro 2.

9.3□han sido inscritos en nuestra institución el:

9.4□no han podido inscribirse en nuestra institución porque 10Miembros de la familia inscritos 10.1Apellido(s) (3 bis)NombreSexoApellidos anterioresFecha de nacimento FM 10.2□□

10.3□□

10.4□□

10.5□□

10.6□□

10.7□□

10.8□□

10.9□□

11Institución del lugar de residencia 11.1Denominación:

11.2Dirección (3):

11.3Sello 11.4Fecha:

11.5Firma " INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contengan ninguna mención útil.

Indicaciones para el asegurado:

a)El presente formulario le da derecho, a Vd. y a los miembros de su familia, a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad. Si se encuentra Vd. en desempleo, el presente formulario no le es de aplicación, sino que se destina exclusivamente a los miembros de su familia que residan en un Estado miembro distinto de aquél en el que está Vd. asegurado.

b)Los dos ejemplares del formulario que obran en poder de Vd. deberán ser remitidos a la mayor brevedad a la institución del seguro de enfermedad-maternidad de su lugar de residencia. Si Vd. se encuentra en desempleo, el formulario deberá ser remitido por los miembros de su familia a la institución del seguro de enfermedad-maternidad del lugar de residencia de éstos.

c)Las instituciones del seguro de enfermedad-maternidad en cuestión son:

en Bélgica, la mutualidad elegida;

en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración local). En el municipio de Copenhague: el «magistrat» (administración municipal); en el municipio de Frederiksberg: el «kommunalbestyrelse» (administración municipal);

en Alemania, la «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad);

en Grecia, por regla general, la oficinal regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA), que entrega al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se concederán las prestaciones en especie;

en España, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» del lugar de residencia. Si necesita prestaciones, puede acudir a los servicios médicos y hospitalarios de la red sanitaria de la Seguridad Social española. Debe presentar el formulario y una fotocopia del mismo.

en Francia, la «Caisse primaire d`assurance-maladie» (Caja primaria de seguro de enfermedad); si está punteada la casilla del punto 2.5, la «Société de secours minière» (Sociedad de socorro minero);

en Irlanda, el «Health Board» (Servicio de sanidad) de la localidad en la que se solicita la prestación;

en Italia, por regla general, «l`Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de la sanidad) competente según el territorio; para los marinos y el personal de vuelo de la aviación civil, «le Ministero della Sanità - Ufficio di sanità maritima o aerea» (Ministerio de Sanidad - Oficina de sanidad de la marina o de la aviación);

en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros):

en los Países Bajos, una Caja de enfermedad competente para el lugar de residencia;

en Portugal, para el continente: el «Centro Regional de segurança Social» (Centro regional de seguridad social) del lugar de residencia; para Madeira: La «Direcção Regional de segurança Social» (Dirección regional de seguridad social), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional de Segurança Social» (Dirección regional de seguridad social), Angra do Heroísmo.

en el Reino Unido, el «Department of Social Security, Contributions Agency, Overseas Contributions (Ministerio de Seguridad Social, Agencia de Cotizaciones, Servicio International), Newcastle Upon Tyne, o la «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agencia de Seguridad Social de Irlanda del Norte, Servicio Internacional), Belfast, según el caso;

en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su lugar de residencia;

en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social);

en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social), Reykiavik;

en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economia Nacional), Vaduz;

en Noruega, la «lokale trygdcontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de residencia;

en Suecia, la «foersaekrinskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia.

d)Este formulario tendrá validez a partir de la fecha indicada en el punto 5 y durante el período indicado en el recuadro 6, frente a la casilla marcada con una cruz.

e)Vd. o los miembros de su familia deberán comunicar a la institución aseguradora a la que se remita el formulario cualquier cambio de situación que pueda modificar el derecho a las prestaciones en especie: abandono o cambio de empleo, cambio de su lugar de residencia o de estancia o del de un miembro de su familia, etc.

§ NOTAS * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(2) A cumplimentar únicamente cuando el formulario se extienda a solicitud de la institución del lugar de residencia.

(2 bis) Completar si se conoce.

(3) Calle, número, código postal, localidad, país.

(3 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(3 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale».

(4) A cumplimentar únicamente si el formulario afecta a los miembros de la familia del desempleado; en ese caso, facilitar datos de un solo miembro de la familia para que puedan quedar registrados, dado que los miembros de la familia beneficiarios son designados por la legislación que aplique la institución del lugar de residencia.

(5) Los miembros de la familia con derecho a las prestaciones se determinan por la legislación del país de residencia.

(6) En el caso de que el formulario se expida por una institución francesa o italiana.

(7) En el caso de que el formulario se expida por una institución francesa de trabajadores no asalariados o una institución del Reino Unido de trabajadores asalariados o no asalariados.

(7 bis) Completar si se tiene.

(8) A cumplimentar por las instituciones francesas de trabajadores no asalariados.

(8 bis) En el caso de que el formulario sea cumplimentado por una institución de Liechtenstein, ha de consignarse el nombre de la institución competente en materia de seguros de accidentes de trabajo.

(9) Si este formulario se utiliza para renovar una certificación expedida con anterioridad, no es necesario cumplimentar la parte B.

(10) Cuando el Estado competente sea Liechtenstein, el coste de las prestaciones en especie relacionadas con un accidente no laboral correrá a cargo de la institución indicada en la casilla 8.

$>FIN DE GRÁFICO>

E 107

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*página 3E 1071SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE DERECHO A PRESTACIONES EN ESPECIE Reglamento 1408/71: artículo 19.1.a; artículo 22.1.a.i, b.i y c.i; artículo 22.3; artículo 25.1.a y 3.i; artículo 26.1; artículo 28.1.a; artículo 29.1.a; artículo 31.a; artículo 52.a; artículo 55.1.a.i, b.i y c.i.

Reglamento 574/72: artículo 17.1; artículo 20.2 y 3; artículo 21.1; artículo 22.1 y 3; artículo 23; artículo 27 primera frase; artículo 28; artículo 29.2; artículo 30.1; artículo 31.1 y 3; artículo 60.1; artículo 62.3, 4 y 7; artículo 63.1 y 3.

La institución del lugar de residencia o de estancia cumplimentará la parte A y enviará dos ejemplares del formulario a la institución competente, teniendo en cuenta lo dispuesto en los artículos del Reglamento 574/72 citados en la referencia. Si esta institución estima que no puede enviar el formulario solicitado, cumplimentará la parte B y devolverá uno de los dos ejemplares a la institución que se los ha enviado. Cuando el país competente sea Bélgica, el formulario deberá remitirse a la institución del seguro de enfermedad, salvo en el caso de que se trate de un accidente de trabajo comprobado o de una enfermedad cuyo carácter profesional haya sido reconocido.

A. A cumplimentar por la institución del lugar de residencia o estancia 1Institución destinataria 1.1Denominación:

1.2Dirección (2):

2□Trabajador asalariado□Trabajador fronterizo□Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) (asalariado) □Trabajador no asalariado□Trabajador fronterizo□Titular de pensión o de renta (régimen no asalariados) (no asalariado) □Trabajador en desempleo□Solicitante de pensión o de renta 2.1Apellido(s) (2 bis) 2.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento 2.3Dirección habitual (2):

2.4Número de identificación (2 ter) 2.5□titular□solicitante de la pensión o de la renta de □vejez□invalidez□supervivencia □accidente de trabajo□enfermedad profesional no (3)categoría (3) 2.6Institución deudora de la pensión o de la renta 3□Primer empresario (4)□Última actividad no asalariada (4) 3.1Nombre o razón social:

3.2Dirección (2):

3.3Rama de actividad (5):

3.4Institución del seguro de accidentes de trabajo a la que esté afiliado el empresario (5 bis):

! E 1074Miembros de la familia (6) 4.1Apellido(s) (2 bis)NombreFecha de nacimientoNúmero de identificación (2 ter) 4.2Dirección en el país de residencia (2) (7):

5Hemos recibido eluna solicitud de la persona indicada □en el recuadro 2□en el recuadro 4 y con el fin de obtener 5.1□la concesión de prestaciones en especie 5.2□la conservación del derecho a las prestaciones en especie 5.3□la inscripción en nuestra institución como beneficiario de las prestaciones en especie 6Las prestaciones en especie□han sido concedidas□no han sido concedidas6.1con arreglo al artículo□20.3 □29.2 □60.1□62.3 del Reglamento 574/72 6.2El solicitante□no ha ejercido actividad hasta ahora □ha ejercido la actividad siguiente 7Rogamos nos envíen la certificación de derecho a prestaciones en el formularioE con validez desde elhasta el 8□Se acompaña informe médico (8) 9Institución del lugar de residencia o de estancia 9.1Denominación:

9.2Dirección (2):

9.3Sello 9.4Fecha:

9.5Firma B. A cumplimentar por la institución competente 10 10.1□Adjunto remitimos el formulario antes citado con el ruego de que nos devuelva un ejemplar debidamente cumplimentado y □firmado (9) 10.2□No nos es posible expedir la certificación solicitada en la parte A, porque 11Institución competente 11.1Denominación:No de código (10):

11.2Dirección (2):

11.3Sello 11.4Fecha:

11.5Firma " INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil.

NOTAS *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimente la parte A del formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = República Federal de Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(2)Calle, número, código postal, localidad, país.

(2 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos. Para los nacionales portugueses indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del Registro civil, tal como figuran en el documento de identidad o el pasaporte.

(2 ter)Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad (D.N.I.), si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo, indicar expresamente: «ninguno».

Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale».

(3)A cumplimentar únicamente cuando la institución deudora de la pensión o de la renta sea una institución italiana.

(4)A cumplimentar únicamente cuando el formulario se refiera a un trabajador asalariado o no asalariado en activo o un trabajador en desempleo.

(5)A cumplimentar únicamente cuando el formulario se refiera a un trabajador asalariado que se suponga que ha sido víctima de un accidente de trabajo.

(5 bis)Para España: «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social».

(6)A cumplimentar únicamente en el caso de miembros de la familia por los que se haya presentado una solicitud de prestaciones o de inscripción. A efectos de inscripción, indicar solamente un miembro de la familia.

(7)A cumplimentar únicamente si la dirección de los miembros de la familia difiere de la del cabeza de familia.

(8)Solamente se acompañará si procede. En este caso, poner una cruz en la casilla correspondiente.

(9)Para uso de las instituciones neerlandesas y si la naturaleza del formulario que se envía lo permite.

(10)Completar si se tiene.

§ >FIN DE GRÁFICO>

E 108

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1NOTIFICACIÓN DE SUSPENSIÓN DE SUPRESIÓN DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES EN ESPECIE DEL SEGURO DE ENFERMEDAD - MATERNIDAD Personas que residen en un país que no es el Estado competente Reglamento 1408/71: artículo 19.1.a y 2; artículo 25.3.i; artículo 26.1; artículo 28.1.a; artículo 29.1.a.

Reglamento 574/72: artículo 17.2 y 3; artículo 27; artículo 28; artículo 29.5; artículo 30;

artículo 94.4; artículo 95.4 La institución competente cumplimentará la parte A del formulario y enviará dos ejemplares del mismo a la institución del lugar de residencia (en su caso, a través del organismo de enlace). La institución del lugar de residencia cumplimentará la parte B y devolverá un ejemplar a la institución competente a la mayor brevedad.

A. Notificación 1Institución destinataria 1.1Denominación:

1.2Dirección (2):

2□Trabajador asalariado□Trabajador en desempleo □Trabajador no asalariado□Solicitante de pensión o de renta □Trabajador fronterizo (asalariado)□Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) □Trabajador fronterizo (no asalariado)□Titular de pensión o de renta (régimen no asalariados) 2.1Apellido(s) (2 bis) 2.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento 2.3Dirección en el país de residencia (2):

2.4Número de identificación (2 ter):

3Miembro de la familia (3) 3.1Apellido(s) (2 bis) 3.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento 3.3Dirección en el país de residencia (2):

3.4Número de identificación (2 ter):

4El derecho a prestaciones certificado en nuestro formulariode ha sido suspendido o suprimido por el motivo siguiente:

4.1□El trabajador arriba indicado ha dejado de estar asegurado desde:

4.2□La pensión o la renta del titular arriba indicado ha sido suspendida o suprimida desde el:

4.3□Todas las personas inscritas en esa institución no residen en su país desde el:

4.4□El titular del derecho a prestaciones ha fallecido el:

4.5□(4) ! E 1085Institución competente 5.1Denominación:No de código (5):

5.2Dirección (2):

5.3Sello 5.4Fecha:

5.5Firma:

B. Acuse de recibo 6La notificación de la parte A anterior la hemos recibido el:

7□La persona indicada en la parte A□Las personas indicadas en la parte A □no se ha beneficiado□no se han beneficiado □no se beneficiará□no se beneficiarán de prestaciones a partir del:

(fecha) 8Institución del lugar de residencia 8.1Denominación:

8.2Dirección (2):

8.3Sello 8.4Fecha:

8.5Firma:

INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos.

NOTAS * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(2) Calle, número, código postal, localidad, país.

(2 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento.

Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(2 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale»

(3) A cumplimentar únicamente cuando la supresión o la suspensión del derecho a las prestaciones en especie, notificada por el presente formulario, no afecte más que a los miembros de la familia; en este caso, indicar solamente uno de éstos.

(4) Otros motivos, si procede (por ejemplo: falta de pago de cotizaciones para los trabajadores no asalariados).

(5) Completar si se tiene.

" >FIN DE GRÁFICO>

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>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31CERTIFICACIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA DEL TRABAJADOR ASALARIADO O NO ASALARIADO Y LA ELABORACIÓN DE LOS INVENTARIOS Reglamento 1408/71: artículo 19.2 Reglamento 574/72: artículo 17.1, 2, 3 y 4; artículo 94.4 La institución competente cumplimentará la parte A del formulario y entregará dos ejemplares de éste al trabajador o lo hará llegar (en su caso a través del organismo de enlace) a la institución del lugar de residencia si el formulario se ha expedido a petición de ésta. En caso de que los miembros de la familia del trabajador residan en el Reino Unido, la institución competente enviará los dos ejemplares al Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, en Newcastle-upon-Tyne. La institución del lugar de residencia, una vez en su poder estos dos ejemplares, cumplimentará la parte B y devolverá un ejemplar a la institución competente. Si los miembros de la familia residen en diferentes países, procederá expedir una certificación distinta para cada uno de dichos países.

A. Notificación del derecho 1Institución del lugar de residencia (2) 1.1Denominación:

1.2Dirección (3):

1.3Referencia: su formulario E 107 de:(fecha) 2□Trabajador asalariado□Trabajador no asalariado□Trabajador de□Trabajador temporada asalariadofronterizo 2.1Apellido(s) (3 bis) 2.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento 2.3Dirección (3):

2.4Número de identificación (3 ter):

2.5El trabajador□es□no es un trabajador de las minas o establecimiento asimilado 2.6□El trabajador depende de un régimen de no asalariados, mencionado en el Anexo 11 del Reglamento 574/72 3Miembro de la familia (4) 3.1Apellido(s) (3 bis) 3.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento 3.3Dirección (3):

4Los miembros de la familia del trabajador arriba mencionado tienen derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad a menos □que tengan ya derecho en virtud de la legislación del país donde residen □que ejerzan una actividad profesional (5) 5Este derecho comienza el 6Y continúa en vigor 6.1□hasta la anulación de la presente certificación 6.2□durante un año a partir de la fecha señalada en el punto 5 (6) 6.3□hasta la fecha prevista de finalización del trabajo de temporada, es decir 6.4□hasta el (7)inclusive ! E 1097Institución competente 7.1Denominación:No de código (7 bis):

7.2Dirección (3):

7.3Sello 7.4Fecha:

7.5Firma B. Notificación de la inscripción (8) 8□(9) 8.1Los miembros de la familia del trabajador indicado en el recuadro 2 no han sido inscritos, porque 8.2□ningún miembro de la familia tiene derecho a las prestaciones 8.3□todos los miembros de la familia tienen ya derecho a las prestaciones en especie conforme a las disposiciones de la □legislación de nuestro país 8.4□el cónyuge o la persona que tiene la custodia de los hijos ejerce una actividad profesional en nuestro país (10) 8.5□la «situación familiar» necesaria no ha sido presentada 8.6□(11) 9□(9) 9.1Se han inscrito los siguientes miembros de la familia del trabajador indicado e el recuadro 2 9.2Apellido(s) (3 bis)NombreSexoFecha de nacimientoNúmero de FMidentificación (3 ter) 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10El coste de estas prestaciones corre a cargo de Vds.; la fecha que se toma como punto de partida del cálculo de la cuantía mencionada en el artículo 94 del Reglamento (CEE) no 574/72 es el 10Institución del lugar de residencia 10.1Denominación:

10.2Dirección (3):

10.3Sello 10.4Fecha:

10.5Firma " E 109INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil Indicaciones para el trabajador:

a)El presente formulario permite a los miembros de su familia beneficiarse de las prestaciones en especie en caso de enfermedad-maternidad en el país en que residen y conforme a la legislación de dicho país, a menos que tengan ya derecho en virtud de esa misma legislación.

b)En cuanto esté Vd. en posesión de los dos ejemplares del presente formulario, deberá Vd. enviarlos a los miembros de su familia que los presentarán inmediatamente ante la institución de seguro de enfermedad-maternidad del lugar de su residencia, es decir:

en Bélgica, la mutualidad elegida;

en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de Copenhague: el «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: la «kommunalbestyrelse»;

en Alemania, la «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad);

en Grecia, por regla general, la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA), que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la que las prestaciones en especie no pueden concederse;

en España, «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social»;

en Francia, «la Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria de seguro de enfermedad); si está marcada la casilla del punto 2.5, la «Société de secours minière» (Sociedad de socorro minero);

en Irlanda, el «Health Board» (Servicio de sanidad) de la localidad en la que se solicita la prestación;

en Italia, la «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de administración de la salud) competente según el territorio;

en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros);

en los Países Bajos, una caja de enfermedad competente para el lugar de residencia;

en Portugal, para el continente: el «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regional de la seguridad social) del lugar de residencia; para Madeira: la «Direcção Regional de Segurança Social» (Dirección regional de seguridad social), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional de Segurança Social» (Dirección regional de seguridad social), Angra do Heroísmo.

en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su lugar de residencia;

en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social);

en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Institución Nacional de Seguridad Social), Reykiavik;

en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz;

en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia;

en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia.

c)Este formulario tendrá validez a partir de la fecha indicada en el punto 5 y durante el período indicado en el recuadro 6, frente a la casilla marcada con una cruz.

d)Vd. o los miembros de su familia deberán comunicar a la institución del lugar de residencia a la que se remita el formulario cualquier cambio de situación que pueda modificar el derecho a las prestaciones en especie: abandono o cambio de empleo, cambio de su lugar de residencia o estancia o del de un miembro de su familia, etc.

§ NOTAS * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará tambien a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(2)A cumplimentar únicamente cuando el formulario se extienda a solicitud de la institución del lugar de residencia.

(3)Calle, número, código postal, localidad, país.

(3 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(3 ter)Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale».

(4)A cumplimentar únicamente si el formulario afecta a los miembros de la familia del desempleado; en este caso, facilitar los datos de un solo miembro de la familia para que puedan quedar registrados, dado que los miembros de la familia beneficiarios son designados por la legislación que aplique la institución del lugar de residencia (que consignará en la parte B del formulario).

(5)Poner una cruz en la casilla que proceda, si el formulario va dirigido a una institución danesa, irlandesa, portuguesa, del Reino Unido, finlandesa, islandesa, noruega o sueca.

(6)En el caso de que el formulario sea expedido por una institución alemana, francesa o italiana.

(7)En el caso de que el formulario sea expedido por una institución francesa de trabajadores por cuenta propia o por una institución griega o del Reino Unido de trabajadores por cuenta ajena o propia.

(7 bis)Completar si se tiene.

(8)Si la presente certificación se expide para renovar la certificación expedida con anterioridad y cuya validez ha expirado, la institución del lugar de residencia no tiene que cumplimentar la parte B.

(9)Cumplimentar la casilla 8 o 9 según el caso y poner una cruz en la casilla correspondiente.

(10)Poner, en su caso, una cruz en la casilla que proceda, si la parte B es cumplimentada por una institución danesa, irlandesa o del Reino Unido, finlandesa, islandesa, noruega o sueca.

(11)Otros motivos.

$ >FIN DE GRÁFICO>

E 110

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*en las páginas 2 y 31CERTIFICACIÓN RELATIVA A LOS TRABAJADORES ASALARIADOS DE LOS TRANSPORTES INTERNACIONALES Reglamento 1408/71: artículo 14.2.a; artículo 22.1.a.i; artículo 22.3; artículo 55.1.a.i Reglamento 574/72: artículo 20.1; artículo 62.1 El formulario deberá ser cumplimentado por el empresario, que, en su caso, renovará su validez; y deberá remitirse al trabajador.

A. Primera certificación 1Trabajador 1.1Apellido(s) (1 bis) 1.2NombreApellidos anteriores (1 bis) 1.3Fecha de nacimientoNacionalidadD.N.I. (1 ter) 1.4Dirección habitual (2):

2Miembros de la familia que acompañan al cabeza de familia Apellido(s) (1 bis)NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3Institución competente 3.1en materia de accidentes de trabajo (denominación y dirección) (2) 3.2en materia de seguro de enfermedades profesionales (denominación y dirección) (2) (3) 4El abajo firmante certifica que el trabajador asalariado arriba indicado, está a su servicio desde el:

! 5Empresario 5.1Nombre o razón social:

5.2Actividad de la empresa:

5.3Dirección (2):

5.4Sello 5.5Fecha:

5.6Firma del empresario o de la persona en quien delegue 6Institución competente en materia de seguro de enfermedad - maternidad (4) (5) 6.1Denominación:

6.2Dirección (2):

6.3Número de afiliación del trabajador asalariado:

6.4Fecha:

6.5Firma del trabajador asalariado6.6Firma del empresario o de la persona en quien delegue B. Validaciones sucesivas (6) 7El empresario mencionado en el recuadro 5 certifica que el trabajador arriba indicado sigue a su servicio en la fecha que se indica a continuación 8Fecha8.1Firma del empresario o de la persona en quien delegue INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil Instrucciones para el trabajador:

a)El presente documento tendrá validez durante el mes de su expedición y los dos meses civiles siguientes (ver los puntos 5.5 y 8).

b)Dentro de los límites de su validez, le permitirá, al igual que a los miembros de su familia enumerados en el recuadro 2, beneficiarse de prestaciones en especie en el territorio del Estado miembro en que se encuentra ejerciendo su trabajo.

c)Cuando tenga necesidad de prestaciones en especie, deberá presentar este documento a la mayor brevedad, en la institución del seguro del país en que se encuentre, es decir:

-para las prestaciones en caso de enfermedad o de maternidad:

en Bélgica, en la mutualidad elegida;

en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de Copenhague: el «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: la «kommunalbestyrelse». La asistencia del médico, del dentista y del farmacéutico podrá solicitarse sin contacto previo con dichas instituciones. El formulario deberá presentarse con cada solicitud de prestación. La información sobre los médicos y los dentistas a quienes debe dirigirse, podrá obtenerla en la «social-og sundhedsforvaltning» (Oficina local de los servicios sociales y de la salud);

" en Alemania, la institución del seguro de accidentes competente en su lugar de estancia;

en Grecia, generalmente en la oficina regional o local del Instituto de Seguros Sociales (IKA), que enviará al interesado una cartilla de sanidad, sin la cual no se conceden las prestaciones en especie;

en España, la red sanitaria (médicos y hospitales) de la Seguridad Social. Para ello, deberá presentar el formulario acompañado de una fotocopia;

en Francia, en la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria del Seguro de Enfermedad);

en Irlanda, en la «Health Board» (Servicio de Salud), en cuya localidad se haya solicitado la prestación;

en Italia, en la «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de la salud) competente según el territorio;

en Luxemburgo, en la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros);

en los Países Bajos, ANOZ Verzekeringen, Utrecht. La asistencia del médico, dentista y del farmacéutico podrá solicitarse sin contactar a ANOZ Verzekeringen;

en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional de salud) del lugar de estancia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (Dirección regional de salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional de Saúde » (Dirección regional de salud), Angra do Heroísmo;

en el Reino Unido, en el servicio médico (médico, dentista, hospitalización, etc.) al que se solicite tratamiento;

en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su lugar de estancia;

en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social), cuando se solicite compensación por los gastos médicos afrontados en el sector privado. Las prestaciones en especie pueden obtenerse en los centros municipales de salud y en los hospitales públicos mediante la presentación del presente certificado. Para más información, dirigirse a las oficinas locales del «kansanelaekelaitos»;

en Islandia, la «Trygginagastofnun rikisins» (Institución Nacional de Seguridad Social), Reykiavik;

en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz;

en Noruega, le «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social). Se podrá obtener asistencia sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada. El formulario deberá presentarse al solicitar la asistencia;

en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad social). Se podrá obtener asistencia médica (hospital, médico, dentista, etc.) sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada.

-para las prestaciones en caso de accidente de trabajo o de enfermedad profesional:

en Bélgica, en la mutualidad elegida;

en Dinamarca, ver anteriormente para las prestaciones de enfermedad o de maternidad;

en Alemania, la institución del seguro de accidentes competente en su lugar de estancia;

en Grecia, por regla general, en la oficina regional o local del Instituto de Seguros Sociales (IKA), que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se conceden las prestaciones;

en España, la red sanitaria (médicos y hospitales) de la Seguridad Social. Para ello, deberá presentar el formulario acompañado de una fotocopia;

en Francia, en la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria del seguro de enfermedad-maternidad);

en Irlanda, en la «Health Board» (Servicio de salud), de la localidad en que se solicite la prestación;

en Italia,

a)para las prestaciones en especie, en la «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de administración de la salud) competente según el territorio;

b)para las prótesis, los grandes aparatos, las prestaciones médico-legales y los reconocimientos y certificados médicos, en la sede provincial del «Instituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni» (Instituto nacional del seguro contra los accidentes de trabajo) (INAIL);

en Luxemburgo, en la «Association d'assurance contre les accidents» (Asociación del seguro contra los accidentes);

en los Países Bajos, ANOZ Verzekeringen, Utrecht. La asistencia del médico, dentista o farmacéutico podrá solicitarse sin contactar previamente a ANOZ Verzekeringen;

en Portugal, la «Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais» (Caja nacional de seguros de enfermedades profesionales), Lisboa;

en el Reino Unido, el servicio médico (médico, dentista, hospital, etc.) al que se solicite el tratamiento.

en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su lugar de estancia, o la «Allgemeine Unfallversicherungsanstalt» (institución general del seguro de accidentes), Viena;

en Finlandia, la «Tapaturmavakuustuslaitosten hitto» (federación de instituciones del seguro de accidentes);

en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social), Reykiavik;

en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz;

en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social). Se podrá obtener asistencia sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada. El formulario deberá presentarse al solicitar la asistencia;

en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social). Se podrá obtener asistencia médica (hospital, médico, dentista, etc.) sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada.

d)Si su empresario no lo ha hecho, usted deberá cumplimentar el recuadro 6 del formulario.

e)Para obtener las prestaciones en especie, en lugar del presente formulario, podrá presentar el formulario E 111.

§ NOTAS * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1) Sigla del país en el que tiene la sede la empresa: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento.

Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(1 ter) Para los nacionales españoles, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (D.N.I.), si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo, indicar expresamente: «ninguno».

(2) Calle, número, código postal, localidad, país.

(3) A cumplimentar únicamente si se trata de una institución distinta de la mencionada en el punto 3.1.

(4) Si el empresario, de acuerdo con la legislación del país competente, no está obligado a conocer la institución competente en materia de seguro de enfermedad-maternidad, este recuadro deberá cumplimentarlo el trabajador.

(5) Para los Países Bajos indicar la caja de enfermedad (Ziekenfonds).

(6) Esta parte no podrá ser cumplimentada a no ser que se produzca algún cambio en las indicaciones dadas en la parte A.

$ >FIN DE GRÁFICO>

E 111

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*en las páginas 2 y 31CERTIFICACIÓN DE DERECHO A PRESTACIONES EN ESPECIE DURANTE LA ESTANCIA EN UN ESTADO MIEMBRO Reglamento 1408/71: artículo 22.1.a.i; artículo 22.3; artículo 31.a Reglamento 574/72: artículo 20.4; artículo 21.1; artículo 23; artículo 31.1 y 3 1□Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta□Otro □(régimen asalariados) □Trabajador no asalariado□Titular de pensión o de renta □(régimen no asalariados) □[Apellido(s) (1 bis), Apellidos anteriores (1 bis), D.N.I. (2 bis), dirección (2)] 1.1Número de identificación (2 ter):Fecha de nacimiento:

1.2□Esta persona depende de un régimen de no-asalariados mencionado en el Anexo 11 del Reglamento 574/72 2Miembros de la familia (3) 2.1Apellidos (1 bis)NombreApellidosFecha deNúmero de anterioresnacimientoidentificación (2 ter) 2.2Dirección habitual (2) (4) 3Las antedichas personas tendrán derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad Dichas prestaciones podrán servirse 3.1(5) □delalinclusive 3.2(5) □a partir de ! E 1114Institución competente 4.1Denominación:No de código (6):

4.2Dirección (2):

4.3Sello 4.4Fecha:

4.5Firma:

4.6Validación delal 4.7Sello4.8Fecha 4.9Firma 4.10Validación delal 4.11Sello4.12Fecha 4.13Firma 5Institución francesa competente para los accidentes no laborales de los agricultores no asalariados 5.1Denominación:No de código (6):

5.2Dirección (2):

5.3Sello 5.4Fecha:

5.5Firma:

INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las lineas de puntos. Se compone de 3 paginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil La institución competente o, en su caso, la institución del lugar de residencia del pensionista, o del miembro de la familia del trabajado cumplimentará este formulario y lo entregará al interesado o lo enviará a la institución del lugar de estancia, si el formulario se ha expedido a petición de aquélla. Este formulario no se exige si la persona de que se trata se encuentra en estancia en el Reino Unido.

Indicaciones para el asegurado y para los miembros de su familia:

a) El presente documento faculta:

- en caso de necesidad urgente, al trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia y a los miembros de su familia enumerados en el recuadro 2, que se encuentren en estancia temporal en otro Estado miembro distinto al Estado competente, y - al pensionista y a los miembros de su familia enumerados en el recuadro 2, que se encuentren en estancia temporal en otro Estado miembro distinto de aquel en el que residan habitualmente,

a obtener de los organismos aseguradores del país de estancia, las prestaciones en especie en caso de enfermedad o maternidad, y , con carácter provisional, en caso de accidente de trabajo o enfermedad provisional. No obstante, este documento no otorga derecho a obtener prestaciones en especie cuando el interesado se hubiera trasladado a otro país con la intención de recibir tratamiento médico en él.

b) Cuando uno de los interesados tenga que recurrir a las prestaciones, la hospitalización inclusive, este documento deberá presentarse al organismo asegurador del país de estancia, es decir:

en Bélgica, la mutualidad elegida;

en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de Copenhague: al «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: al «kommunalbestyrelse». Se puede solicitar la asistencia del médico, del dentista y del farmacéutico, sin contacto previo con dichas instituciones. Se deberá presentar el formulario cada vez que se solicite una prestación. Las informaciones sobre los médicos y dentistas a quienes hay que dirigirse se obtendrán en el «Social- og Sundhedsforvaltning» (Oficina local de servicios sociales y de sanidad);

en Alemania, la «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad);

en Grecia, por regla general, a la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA), que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual, no se otorgarán las prestaciones en especie;

" E 111en España, servicios médicos y hospitalarios de la red sanitaria de la Seguridad Social española. Debe presentar el formulario y una fotocopia del mismo;

en Francia, a la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria del seguro de enfermedad);

en Irlanda, al «Health Board» (Servicio de sanidad) en cuya localidad se haya presentado la solicitud de prestación;

en Italia, por regla general, a la «Unitá sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de sanidad) competente según el territorio; para los marinos y para el personal de vuelo de la aviación civil, al «Ministero della Sanità - Ufficio di sanità marittima o aerea» (Ministerio de Sanidad - Oficina de Sanidad de Marina o de Aviación) competente según el territorio;

en Luxemburgo, en la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros);

en los Países Bajos, ANOZ Verzekeringen, Utrecht. La asistencia del médico, dentista o farmacéutico, podrá solicitarse sin contactar previamente a ANOZ Verzekeringen;

en Portugal, para el continente: «Administração Regional de Saúde» (Administración regional de salud) del lugar de estancia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (Dirección regional de salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional de Saúde» (Dirección regional de salud), Angra do Heroísmo;

en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su lugar de estancia;

en Finlandia, Oficina local del kansanelakela, tos (Instituto de Seguro Social) si se solicita vía compensación de los gastos médicos ocasionados en el sector privado. Las prestaciones en especie se pueden obtener presentando el presente certificado en los centros sanitarios municipales o eu los hospitales públicos;

en Islandia, la «Tryggingastofun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social), Reykiavik;

en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz;

en Noruega, le «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social). Se podrá obtener asistencia sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada. El formulario deberá presentarse al solicitar la asistencia;

en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) Se podrá obtener asistencia médica (hospital, médico, dentista, etc.) sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada.

c) Para obtener prestaciones económicas, el interesado deberá solicitarlo, en un plazo de tres días desde el comienzo de la incapacidad laboral, a la institución del lugar de estancia, enviando una notificación del cese de la actividad laboral o, si así lo dispusiera la legislación que aplique la institución competente o la institución del lugar de estancia, un certificado de incapacidad laboral expedido por el médico que asista al interesado.

NOTAS * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(2) Calle, número, código postal, localidad, país.

(2 bis) Para los nacionales españoles, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo, indicar expresamente: «ninguno»;

(2 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale».

(3) Indicar únicamente los miembros de la familia que se desplacen temporalmente a otro Estado miembro.

(4) Deberá indicarse únicamente cuando la dirección de los miembros de la familia sea distinta de la del trabajador o del titular de la pensión o la renta.

(5) Las dos indicaciones se excluyen mutuamente. Indicar únicamente la que proceda, y señalar con una cruz, la casilla correspondiente.

(6) Completar si se tiene.

§ >FIN DE GRÁFICO>

E 111

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

()XTB:763SU01700 COMUNIDADES EUROPEASVer «instrucciones» Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorsoBRÉGIMEN NO-ASALARIADOS 1CERTIFICACIÓN DE DERECHO A PRESTACIONES EN ESPECIE DURANTE LA ESTANCIA EN UN ESTADO MIEMBRO Reglamento 1408/71: artículo 22.1.a.i; artículo 22.3; artículo 31.a Reglamento 574/72: artículo 20.4; artículo 21.1; artículo 23; artículo 31.1 y 3 1□Trabajador□Titular de pensión o de renta[(Apellido(s) (1 bis), Apellidos anteriores (1 bis),

nombre, dirección (2)] 1.1Número de identificación:Fecha de nacimento:

2Miembros de la familia (3) 2.1Apellido(s) (1 bis)NombreApellidos anterioresFecha deNuméro de nacimientoidentificación (1 ter) 2.2Dirección habitual (2) (4):

3Las antedichas personas tendrán derecho a prestaciones en especie únicamente en caso de hospitalización Dichas prestaciones podrán servirse 3.1delalinclusive 4Institución competente 4.1Denominación:No de código (5):

4.2Dirección (2):

4.3Sello 4.4Fecha:

4.5Firma 4.6Validación delal 4.7Sello4.8Fecha 4.9Firma 4.10Validación del al 4.11Sello4.12Fecha 4.13Firma ! BRÉGIMEN NO-ASALARIADOS 4.14Validación delal 4.15Sello4.16Fecha 4.17Firma 4.18Validación delal 4.19Sello4.20Fecha 4.21Firma INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos La institución competente, o, en su caso, la institución del lugar de residencia del titular de una pensión o de una renta, cumplimentará el formulario y lo entregará al interesado, o lo enviará a la institución del lugar de estancia si el formulario se ha expedido a petición de aquélla. En caso de estancia en el Reino Unido, este formulario no será necesario.

Indicaciones para el asegurado y para los miembros de su familia:

a)El presente documento permitirá:

-al trabajador no-asalariado y a los miembros de su familia mencionados en el recuadro 2, que se encuentren en estancia temporal en un país distinto del Estado competente,

-al titular de una pensión o una renta del régimen no-asalariados, y a los miembros de su familia mencionados en el recuadro 2, que se encuentren en estancia temporal en un país distinto de aquél donde tienen su residencia habitual,

obtener de los organismos aseguradores del país de estancia, las prestaciones en especie únicamente en caso de hospitalización.

b)Cuando uno de los interesados tenga que ser hospitalizado, se deberá presentar este documento al organismo asegurador del país de estancia, es decir:

en Dinamarca, a la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de Copenhague: al «magistrat», en el municipio de Frederiksberg: al «kommunalbestyrelse». El formulario deberá presentarse cada vez que se solicite una prestación;

en Alemania, a la «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad);

en Grecia, a la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA) que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se le concederán las prestaciones;

en España, la red sanitaria (hospitales) de la Seguridad Social. Para ello, deberá presentar el formulario acompañado de una fotocopia;

en Francia, en la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria del Seguro de Enfermedad);

en Irlanda, el «Health Board» (Servicio de Salud) en cuya localidad se haya solicitado la prestación;

en Italia, la «Unità Sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de la salud) competente según el territorio;

en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (la Caja de enfermedad obrera);

en los Países Bajos, ANOZ Verzekeringen, Utrecht;

en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional de salud) del lugar de estancia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (Dirección regional de salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional de Saúde » (Dirección regional de salud), Angra do Heroísmo.

en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su lugar de estancia;

en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social) y el hospital que preste la asistencia. El formulario deberá presentarse en cada solicitud de prestaciones;

en Islandia, la «Tryggingsastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social), Reykiavik;

en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz;

en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de estancia;

en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de estancia.

()NOTAS *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

1Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

1 bisPara los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

1 terPara los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afilicación y/o el «codice fiscale».

2Calle, número, código postal, localidad, país.

3Indicar únicamente los miembros de la familia que se desplacen temporalmente a otro Estado miembro.

4Deberá indicarse únicamente cuando la dirección de los miembros de la familia sea distinta de la del trabajador o del titular de una pensión o una renta.

5Completar si se tiene.

" >FIN DE GRÁFICO>

E 112

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31 CERTIFICACIÓN SOBRE EL MANTENIMIENTO DE LAS PRESTACIONES EN CURSO DEL SEGURO DE ENFERMEDAD-MATERNIDAD Reglamento 1408/71: artículo 22.1.b.i; artículo 22.1.c.i; artículo 22.3; artículo 31 Reglamento 574/72: artículo 22.1 y 3; artículo 23 La institución competente o, en su caso, la institución del lugar de residencia del pensionista, o del miembro de la familia, cumplimentará este formulario y lo entregará al asegurado, pensionista o miembro de la familia del pensionista. Si el aseguado o el pensionista se desplaza al Reino Unido, se deberá enviar igualmente un ejemplar del formulario al «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Ministerio de Seguridad Social, Agencia de Prestaciones, Servicio Internacional), Newcastle-upon-Tyne.

1□Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) □Trabajador no-asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen no-asalariados) □otros 1.1Apellido(s) (1 bis) 1.2NombreApellidos anteriores (1 bis)Fecha de nacimiento 1.3Dirección en el país competente (2) 1.4Dirección en el país adonde se desplaza del trabajador o el pensionista (2) (3) 1.5Número de identificación (3 bis) 1.6□Esta persona depende de un régimen de no-asalariados mencionado en el Anexo 11 del Reglamento 574/72 2Miembro de la familia que se desplaza a otro Estado miembro 2.1Apellido(s) (1 bis) 2.2NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento 2.3Dirección en el país competente (2) (4) 2.4Dirección en el país adonde se desplaza el interesado (2) 2.5Número de identificación (3 bis) 3La persona mencionada□en el recuadro 1□en el recuadro 2 está autorizada a conservar el beneficio de las prestaciones □del seguro de enfermedad-maternidad□del seguro de accidentes no-laborales (5) en(país) adonde dicha persona se desplaza 3.1□para establecer allí su residencia 3.2□para ser atendida allí por (6) □

□(6) □o en cualquier otro establecimiento de naturaleza similar, en caso de traslado que sea necesario para su tratamiento desde el punto de vista médico; respecto del mismo tratamiento.

3.3□enviar muestras biológicas para la realización de análisis.

4Dichas prestaciones podrán serle servidas, a la vista de la presente certificación,

4.1delalinclusive 4.2delalinclusive únicamente en caso de hospitalización (7) ! 5El informe de nuestro inspector médico 5.1□se adjunta a la presente en sobre cerrado 5.2□ha sido enviado ela (8) □

5.3□puede sernos pedido 5.4□no ha sido emitido 6Institución competente 6.1Denominación:No de código (9):

6.2Dirección (2):

6.3Sello 6.4Fecha:

6.5Firma " INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil Indicaciones para el asegurado:

Deberá presentar, a la mayor brevedad, esta certificación a la institución del seguro de enfermedad-maternidad del lugar adonde Vd. se desplace, es decir:

en Bélgica, en la mutualidad elegida;

en Dinamarca, en la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de Copenhague: al «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: al «kommunalbestyrelse». En caso de tratamiento en Dinamarca, presentar el formulario a la institución donde se seguirá el tratamiento;

en Alemania, «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad);

en Grecia, por regla general, en la oficina regional o local del Instituto de Seguros Sociales (IKA) que entregará al interesado una cartilla de sanidad, sin la que no se otorgarán las prestaciones en especie;

en España, la red sanitaria (médicos y hospitales) de la Seguridad Social. Para ello, deberá presentar el formulario acompañado de una fotocopia;

en Francia, a la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (la Caja primaria del seguro de enfermedad);

en Irlanda, en el «Health Board» (Servicio de Sanidad) en cuya localidad se haya solicitado la prestación;

en Italia, en la «Unitá sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de la salud) competente, según el territorio;

en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad obrera);

en los Países Bajos, una caja de enfermedad competente en el lugar de residencia o, en caso de estancia temporal, ANOZ Verzekeringen, Utrecht;

en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional de salud) del lugar de estancia o de residencia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (Dirección regional de Salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional de Saúde» (Dirección regional de salud), Angra do Heroísmo;

en el Reino Unido, en el servicio médico (médico, dentista, hospital, etc.) en el que se solicita el tratamiento;

en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su lugar de residencia o del lugar de estancia;

en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social). El formulario deberá presentarse al centro municipal de salud o al hospital público que preste la asistencia;

en Islandia, la «Tryggingsastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social), Reykjavik;

en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz;

en Noruega, la «lokale trygdkntor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de residencia;

en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social). El formulario deberá presentarse a la institución que preste la asistencia.

NOTAS *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(1 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento.

Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(2)Calle, número, código postal, localidad, país.

(3)A indicar solamente cuando el formulario se refiera al trabajador o al pensionista en persona.

(3 bis)Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale».

(4)A indicar solamente cuando la dirección del miembro de la familia sea distinta de la del trabajador o pensionista.

(5)A cumplimentar por las instituciones francesas de los trabajadores agrícolas no-asalariados.

(6)A especificar si fuera posible.

(7)A cumplimentar por las instituciones belgas de los trabajadores no-asalariados.

(8)Denominación y dirección de la institución a la que se ha enviado el informe médico.

(9)Completar si se tiene.

§ >FIN DE GRÁFICO>

E 113

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1HOSPITALIZACIÓN, NOTIFICACIÓN DE INGRESO Y DE SALIDA Reglamento 1408/71: artículo 19; artículo 22; artículo 25.1 y 3.i; artículo 26; artículo 31.a; artículo 52.a; artículo 55.1 Reglamento 574/72: artículo 17.6; artículo 20.5; artículo 21.2; artículo 22.2 y 3; artículo 23; artículo 26.3;

artículo 27; artículo 28; artículo 31.2 y 3; artículo 60.5; artículo 62.7; artículo 63.2 Este formulario deberá extenderse en caso de reembolso de prestaciones en especie en base a gastos reales. Deberá cumplimentarse por la institución del lugar de residencia o de estancia: la parte A para notificar el ingreso en el centro hospitalario, la parte B para notificar la salida; deberá enviarse a la institución competente. Si la institución competente fuese una institución danesa o del Reino Unido, no será necesario extender este formulario.

1Institución competente 1.1Denominación:

1.2Dirección (2):

2□Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) □Trabajador no-asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen no-asalariados) □Trabajador en desempleo□Solicitante de pensión o de renta 2.1Apellido(s) (2 bis) 2.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento 2.3Dirección en el país de residencia o de estancia (2) 2.4Número de identificación (2 ter):

3Miembro de la familia hospitalizado 3.1Apellido(s) (2 bis) 3.2NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento 3.3Dirección en el país de residencia o de estancia (2) (3) 3.4Número de identificación (2 ter) 4Referencia 4.1□su formulariodel(4) 4.2□nuestro formulario E 107 del A. Notificación de ingreso 5La persona mencionada□en el recuadro 2□en el recuadro 3 5.1ha sido hospitalizada el 5.2en el centro siguiente (5) 5.3a consecuencia de□enfermedad□maternidad□accidente de trabajo (6) □enfermedad profesional (7)□accidente no-laboral (8) 5.4La hospitalización se prolongará probablemente hasta el 5.5□(9) Documentos acreditativos o informe médico adjuntos B. Notificación de salida 6La hospitalización notificada □en nuestro formulario E 113, con fecha de □en el apartado A, aquí arriba,

ha finalizado el ! 7Institución del lugar de residencia o de estancia 7.1Denominación:

7.2Dirección (2):

7.3Sello 7.4Fecha:

7.5Firma INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos NOTAS *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruege; S = Suecia.

(2)Calle, número, código postal, localidad, país.

(2 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(2 ter)Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad (D.N.I.) si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo indicar expresamente: «ninguno». Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». Para las personas aseguradas en Suecia, consignar el número nacional de identificación personal.

(3)A indicar cuando la dirección del miembro de la familia sea distinta de la mencionada en el recuadro 2.

(4)Número y fecha de emisión del formulario que certifica el derecho a las prestaciones del asegurado.

(5)Denominación del Centro hospitalario.

(6)Si la víctima está asegurada en Bélgica o en Liechtenstein, indicar a continuación el nombre y la dirección del empresario:

Nombre o razón social:

Dirección (2):

(7)A indicar, si es posible.

(8) A cumplimentar para uso de las instituciones francesas de los trabajadores agrícolas no-asalariados y para los necesidades de las instituciones portuguesas (9)Señálese con una cruz, si procede.

" >FIN DE GRÁFICO>

E 114

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1CONCESIÓN DE PRESTACIONES EN ESPECIE DE GRAN IMPORTANCIA Reglamento 1408/71: artículo 19; artículo 22; artículo 24; artículo 25.1 y 3.i; artículo 26; artículo 31.a; artículo 52.a; artículo 55.1 Reglamento 574/72: artículo 17.7; artículo 20.5; artículo 21.2; artículo 22.2 y 3; artículo 23;

artículo 26.3; artículo 27; artículo 28; artículo 31.2 y 3; artículo 60.6; artículo 62.7; artículo 63.2 y 3 Este formulario deberá extenderse en caso de reembolso de prestaciones en especie en base a gastos reales. La institución del lugar de residencia o de estancia cumplimentará la parte A y remitirá a la institución competente uno o dos ejemplares del formulario según esta notificación trate, respectivamente, el caso mencionado en el punto 7.1, o en el punto 7.2. Si la institución competente considera que no procede el servicio de las prestaciones, deberá cumplimentar la parte B y remitir un ejemplar del formulario a la institución del lugar de residencia o de estancia. Si la institución competente fuese una institución del Reino Unido, no será necesario extender el formulario.

A. Notificación 1Institución competente 1.1Denominación:

1.2Dirección (2):

2(3) □Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) (3) □Trabajador no-asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen no-asalariados) (3) □Trabajador en desempleo□Solicitante de pensión o de renta 2.1Apellido(s) (3 bis) 2.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento 2.3Dirección del país de residencia o de estancia (2) 2.4Número de identificación (3 ter):

3Miembro de la familia interesado 3.1Apellido(s) (3 bis) 3.2NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento 3.3Dirección en el país de residencia o de estancia (2) (4) 3.4Número de identificación (3 ter) 4Referencia:

4.1□su formulariodel(5) 4.2□nuestro formulario E 107 del 5Nuestros servicios médicos han reconocido, para la persona mencionada □en el recuadro 2□en el recuadro 3 5.1□la necesidad□la urgencia absoluta 5.2de las siguientes prestaciones:

5.3cuyo coste□probable□efectivo, será, según nuestra legislación, de (6) 6□Adjunto remitimos el informe médico de control (7) 7Las prestaciones mencionadas en el punto 5.2 (8) 7.1□fueron ya servidas de urgencia 7.2□se servirán, a menos de recibir oposición motivada por parte de Vds., dentro de los 15 días siguientes a la fecha de envío de la □presente notificación ! 8Institución del lugar de residencia o de estancia 8.1Denominación:

8.2Dirección (2):

8.3Sello 8.4Fecha:

8.5Firma B. Posible oposición de la institución competente 9En relación con el punto 7.2, tenemos el honor de hacerle saber que las prestaciones mencionadas en el punto 5.2 no podrán concederse Motivo:

10Institución competente 10.1Denominación:No de código (9):

10.2Dirección (2):

10.3Sello 10.4Fecha:

10.5Firma INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos NOTAS * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y Suecia.

(1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria, FIN = Finlandia, IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.

(2) Calle, número, código postal, localidad, pa