ANEXO III.5

FORMULARIO UNIFORME PARA DETERMINAR EL ESTADO RESPONSABLE DE EXAMINAR UNA SOLICITUD DE ASILO (Texto adoptado por el Consejo el 20 de junio de 1994)

>PRINCIPIO DE GRÁFICO>

Fotografía No de expediente Datos personales del solicitante 1. Apellido(s) (*).Apellido(s) de nacimiento.2. Nombre(s).3. ¿Se utilizan o se han utilizado otros nombres o apellidos? sí no¿Cuáles?.4. Fecha de nacimiento.5. Lugar de nacimiento.Distrito/localidad.País.6. Nacionalidad(es) (indíquense todas):.a) actual(es).b) anterior(es).c) ninguna/apátrida.7. Sexo hombre mujer8. Nombre y apellidos del padre.9. Nombre y apellidos de la madre.10. Estado civil soltero/a casado/a viudo/a divorciado/a 11. Domicilio:.- actual..

- en el país de origen.12. Idioma(s) materno(s).(*) En mayúsculas de imprenta.

Datos personales de los miembros de la familia 13. Cónyuge:Apellidos (*), apellidos de nacimiento, nombre(s), sexo, fecha y lugar de nacimiento, lugar de residencia (Si el cónyuge solicita asilo, deberá presentar su propio formulario) .

.

14. Hijos:Apellidos (*), nombre(s), sexo, fecha y lugar de nacimiento, lugar de residencia (Deben consignarse todos los hijos; los hijos mayores de 16 años deberán presentar su propio formulario si desean solicitar asilo) (a) .

(b) .

(c) .

(d) .

(e) .

15. Fecha y lugar de presentación de la solicitud de asilo en el país de residencia: .

.

Anteriores procedimientos de asilo 16. ¿Ha pedido el solicitante con anterioridad asilo o reconocimiento de la condición de refugiado en el país de residencia o en otro? sí no¿Dónde y cuándo?..¿Se tomó alguna decisión sobre su solicitud? no no se sabe sí, denegada¿Cuándo se tomó la decisión?.Documentos personales17. Pasaporte sí no Número. Expedido el.por.válido hasta el.18. Documento sustitutivo del pasaporte sí no Número. Expedido el.por.válido hasta el.19. Otros documentos sí no Número. Expedido el.por.válido hasta el.20. Si no aporta documentos personales:

(precisar si éstos podían haber contenido un visado o un permiso de residencia válido y, en caso afirmativo, menciónese la autoridad, la fecha de expedición y el plazo de validez) Inició el viaje sin documentos Documentos perdidos Documentos sustraídos(¿Cuándo? ¿Dónde?: .

.) Otros motivos (¿Cuáles?: .) .(*) En mayúsculas de imprenta.

Documentos de residencia/visados21. ¿Está el solicitante de asilo en posesión de un documento de residencia/visado para el país en el que reside? sí noClase de documento Permiso de residencia Visado de entrada Visado de tránsitoExpedido el.por.válido hasta el.22. ¿Está el solicitante de asilo en posesión de un documento de residencia/visado para otro Estado miembro de la Unión Europea? sí no¿Para cuál?.Clase de documento Permiso de residencia Visado de entrada Visado de tránsitoExpedido el.por.válido hasta el.23. ¿Posee el solicitante de asilo un documento de residencia/visado para algún país tercero? sí no¿Para qué país?.Clase de documento Permiso de residencia Visado de entrada Visado de tránsitoExpedido el.por.válido hasta el.Itinerario24. País en que se inició el viaje..(país de origen o procedencia).- Trayecto seguido desde el país donde se inició el viaje hasta la entrada en el país en que se solicita el asilo..- Fechas y horarios del viaje.- Cruzó la frontera el.- por el paso fronterizo autorizado, o.- eludiendo el control de frontera (entrada ilegal) en.- medios de transporte utilizados Transporte público, (indíquese cuál) . Vehículo propio Otros medios (indíquese cuáles) .)25. ¿Entró el solicitante de asilo cruzando otro Estado miembro de la Unión Europea? no sí- ¿Por qué país miembro de la Unión Europea pasó en primer lugar?.

.- ¿Cruzó la frontera por un paso fronterizo autorizado? o.

.- Eludiendo el control de frontera en.- ¿Cuándo?.Estancia en otro Estado miembro de la Unión Europea26. Estancia en otro Estado miembro de la Unión Europea, después de salir del país en que se inició el viaje (país de origen o de procedencia) no sí- ¿En qué Estado(s)?.- Del - al.- Lugar/dirección completa.- La estancia fue Autorizada No autorizada- Período de validez del permiso de residencia.- Finalidad de la estancia..Estancia en países terceros (no miembros de la Unión Europea)27. Estancia en países terceros después de salir del país en que se inició el viaje (país de origen o de procedencia) no sí- ¿En qué países terceros?.- De - a.- Lugar/dirección completa. Hotel/Pensión Vivienda Campamento Otros(¿Dónde? .)- La estancia fue Autorizada No autorizada- Período de validez del permiso de residencia..- Finalidad de la estancia..- ¿Corría el solicitante de asilo riesgo de expulsión? sí no- ¿A qué país?.- ¿Por qué?.- Razones de la continuación del viaje.Datos relativos a miembros de la familia que residan en Estados miembros de la Unión Europea o en un país tercero28. a) ¿Se ha reconocido a algún miembro de la familia en un Estado miembro o en un país tercero la condición de refugiado y se la ha concedido residencia legal en él? sí no- Nombre del miembro de la familia - Estado miembro - Dirección en ese Estado.

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.b) ¿Se opone alguno de los interesados a que se examine la solicitud de asilo en ese Estado miembro o país tercero? sí no>FIN DE GRÁFICO>