FORMULARIO RELATIVO A LA CONCESIÓN O DENEGACIÓN DE UN CONSENTIMIENTO POR ESCRITO, CON ARREGLO AL ARTÍCULO 4, APARTADO 1, DEL REGLAMENTO (UE) 2017/852 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO, SOBRE EL MERCURIO, PARA LA IMPORTACIÓN DE MERCURIO O DE MEZCLAS DE MERCURIO CONTEMPLADAS EN EL ANEXO I DE ESE REGLAMENTO Nota: Este formulario es aplicable a la importación en la Unión Europea de mercurio y de mezclas de mercurio con otras sustancias, incluidas las aleaciones de mercurio, que tengan una concentración de mercurio de al menos 95 % por peso, enumeradas en el anexo I del Reglamento (UE) 2017/852, sobre el mercurio («mezclas de mercurio»). No es aplicable a las importaciones de mercurio, o de una mezcla de mercurio, calificado o considerado como residuo a tenor de la Directiva 2008/98/CE, sobre los residuos (1). Sección A: Información de contacto que debe presentar el Estado miembro importador Nombre del coordinador nacional designado (2): Dirección: Teléfono: Fax Correo electrónico: Sección B: Información de contacto que debe presentar el país exportador Nombre del coordinador nacional designado o funcionario público responsable: Dirección: Teléfono: Fax Correo electrónico: Sección C: Información sobre el envío que debe presentar el país exportador i) Indique la cantidad total prevista de mercurio que se enviará, ya sea en forma pura o mezclado (kg): ii) Indique la fecha o fechas previstas del envío o envíos: iii) Indique si el mercurio, ya sea en forma pura o mezclado, procede de la extracción primaria de mercurio: En caso AFIRMATIVO: el país exportador es Parte en el Convenio de Minamata: indique si el mercurio procede de actividades de extracción primaria de mercurio existentes o nuevas a tenor del artículo 3, párrafos 3 y 4, del Convenio de Minamata. Si el país exportador es un Estado u organización que no es Parte, se ha aportado una certificación de que el mercurio no procede de la extracción primaria de mercurio. iv) Confirme que el mercurio, ya sea en forma pura o mezclado, no procede de ninguna de las tres fuentes siguientes (3): — el sector del cloro-álcali (por ejemplo, retirada de células electrolíticas cloro-alcalinas), — la limpieza de gas natural, — las operaciones de extracción y fundición de metales no ferrosos. Sección D: Información que debe presentar el Estado miembro importador ¿Cuál es el propósito de la importación de mercurio, ya sea en forma pura o mezclado? Marque con un círculo la respuesta correspondiente: i) Almacenamiento provisional ambientalmente racional de conformidad con el artículo 7, apartado 3, del Reglamento (UE) 2017/852 SÍ NO En caso afirmativo, especifique el uso previsto si se conoce. … … … ii) Uso permitido con arreglo a legislación nacional o de la Unión (4): SÍ NO En caso afirmativo, proporcione información detallada adicional sobre el uso previsto del mercurio, ya sea en forma pura o mezclado. … … … Sección E: Información sobre el envío Importador Nombre de la empresa: Dirección: Teléfono: Fax Correo electrónico: Exportador Nombre de la empresa: Dirección: Teléfono: Fax Correo electrónico: Sección F: Indicación del consentimiento por el Estado miembro importador Estado del consentimiento, marque con un círculo la respuesta correspondiente: OTORGADO DENEGADO Utilice el espacio que aparece a continuación para indicar otras condiciones, datos adicionales o información pertinente. … … Firma de las autoridades competentes designadas del Estado miembro importador y fecha: — Nombre: — Cargo: — Firma: — Fecha: