ANEXO

Estructura que ha de seguirse al presentar información

De conformidad con el artículo 24, apartado 1, de la Directiva (UE) 2016/798, los informes sobre accidentes e incidentes deberán atenerse todo lo posible a la estructura aquí establecida, de la forma adecuada al tipo y a la gravedad del accidente o incidente. Esto supone, en principio, la inclusión en el informe de los títulos 1 a 6, incluidos sus subtítulos en letra s), cuando proceda. Cuando no exista información pertinente disponible o cuando las circunstancias de la incidencia no la requieran, se introducirá la fórmula «no procede» en los títulos o subtítulos en cuestión, de forma que se indique que no resultan pertinentes en el contexto de esa investigación. Se puede incluir tal fórmula de forma agregada, ya sea al principio o al final del título o subtítulo pertinente.

1. Resumen

El resumen es una parte integrante del informe y deberá ser lo suficientemente claro como para ser leído sin necesidad de contexto.

Incluirá una síntesis de los datos básicos de la incidencia: una breve descripción del accidente o incidente; cuándo, dónde y cómo ocurrió; y una conclusión sobre sus causas y consecuencias. El resumen hará referencia a todos los factores (causantes, coadyuvantes o sistémicos) que se hayan detectado en la investigación. Cuando proceda, el resumen incluirá una lista de las recomendaciones de seguridad y sus destinatarios.

2. La investigación y su contexto

Esta parte del informe presentará los objetivos y el contexto de la investigación. Asimismo, hará referencia a cualquier factor que pueda causar un grave perjuicio o influir de otra forma en la investigación o en sus conclusiones: un retraso, por ejemplo.

1. La decisión de iniciar una investigación: 2. El motivo por el que se ha decidido iniciar una investigación, por ejemplo, con arreglo al artículo 20, apartado 1 (accidente grave) o apartado 2, letras a) a d): 3. El ámbito de aplicación y los límites de la investigación, su justificación, así como una explicación de todo retraso que se considere un riesgo o de cualquier otra repercusión en el desarrollo de la investigación o en sus conclusiones: La información relativa al ámbito de aplicación y los límites podrá detallarse en el punto 4. 4. Una descripción resumida de las capacidades técnicas y las funciones del equipo de investigadores. Se incluyen en dicha descripción las capacidades técnicas de otros organismos de investigación o partes externas implicadas, así como pruebas de su independencia respecto de las partes en la incidencia: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 5. Descripción del proceso de comunicación y consulta establecido con las personas o las entidades implicadas en la incidencia durante la investigación y en relación con la información facilitada: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 6. Descripción del nivel de cooperación de las entidades implicadas: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 7. Descripción de los métodos y las técnicas de investigación, así como de los métodos de análisis utilizados para esclarecer los hechos y obtener los resultados mencionados en el informe. Esos hechos deberán al menos aclarar: — los sucesos y las condiciones que provocaron la incidencia; — los precursores que provocaron dichos sucesos y condiciones; — las instrucciones, los procedimientos obligatorios y los mecanismos de retroalimentación o de control que provocaron la incidencia o influyeron de otra forma en ella. Por ejemplo, entrevistas o el acceso a la documentación o las grabaciones del sistema operativo. 8. Descripción de las dificultades y desafíos específicos que se han planteado durante la investigación: 9. Cualquier interacción con las autoridades judiciales, cuando proceda: 10. Cuando proceda, cualquier otra información que pueda resultar pertinente en el contexto de la investigación:

3. Descripción de la incidencia

Esta parte del informe deberá incluir una descripción detallada del modo en que sucedió la incidencia, sobre la base de la información que se haya recopilado durante la investigación.

a) La incidencia y las circunstancias en que se produjo:

1. Descripción del tipo de incidencia: 2. Fecha, hora exacta y lugar donde se produjo la incidencia: 3. Descripción del lugar en que ocurrió la incidencia, incluida la descripción de las condiciones meteorológicas y geográficas del momento exacto y la confirmación de si existían obras en el lugar o sus cercanías: 4. Muertes, lesiones corporales y daños materiales: — viajeros, empleados o contratistas, usuarios de paso a nivel, intrusos, otras personas que se hallaban en un andén y otras personas que no se hallaban en él; — carga, equipaje y otros bienes; — material rodante, infraestructura y medio ambiente. Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 5. Descripción de otras consecuencias, como las repercusiones de la incidencia en las actividades habituales de las partes implicadas: 6. Identificación de las personas (y sus funciones) y de las entidades implicadas, incluidas las posibles interfaces existentes con los contratistas u otras partes interesadas pertinentes: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 7. Descripción e identificación de los trenes y su composición, incluido el número de matrícula del material rodante implicado: 8. Descripción de las partes pertinentes de la infraestructura y del sistema de señalización (tipo de vía, aguja, enclavamiento, señal y sistema de protección del tren): 9. Cualquier otra información pertinente para describir la incidencia y las circunstancias en que se produjo, cuando proceda:

b) Descripción factual de los sucesos:

1. Cadena inmediata de acontecimientos previos a la incidencia, entre ellos: — acciones de las personas implicadas; — funcionamiento del material rodante y de las instalaciones técnicas; — funcionamiento del sistema operativo. Por ejemplo, el punto de partida del viaje en tren o el inicio del turno de un miembro del personal implicado. Por ejemplo, las medidas tomadas por el personal de control y señalización del tráfico o el intercambio de mensajes verbales y órdenes escritas en relación con la incidencia. Por ejemplo, el sistema de control mando y señalización, la infraestructura, el equipo de comunicaciones, el material rodante o el mantenimiento. 2. La cadena de acontecimientos desde que se produjo la incidencia hasta que finalizó la labor de los servicios de rescate, en particular: — las medidas adoptadas para proteger y salvaguardar el lugar de la incidencia; — los cometidos de los servicios de rescate y de socorro. Por ejemplo, la activación del plan de emergencia ferroviario, la activación del plan de emergencia de los servicios públicos de salvamento, de la policía y de los servicios médicos y su cadena de acontecimientos.

4. Análisis de la incidencia, cuando proceda, por lo que respecta a los factores coadyuvantes individuales

Esta parte del informe deberá analizar los hechos probados y los resultados constatados (esto es, el rendimiento de los operadores, el material rodante o las instalaciones técnicas) que provocaron la incidencia. El análisis permitirá identificar los factores cruciales de seguridad que provocaron o contribuyeron de otra forma a la incidencia, incluidos los hechos considerados como precursores. Un accidente o incidente puede producirse por factores causantes, sistémicos y coadyuvantes. Todos ellos son igualmente importantes y deberían tenerse en cuenta en la investigación.

El análisis puede ampliarse a las condiciones y a los mecanismos de retroalimentación o de control presentes en todo el sistema ferroviario que, según la investigación, hayan influido activamente en el desarrollo de incidencias similares. Esto podría comprometer el funcionamiento de los sistemas de gestión de la seguridad de las partes implicadas y las actividades reglamentarias relacionadas con la certificación y la supervisión.

Los elementos que se enumeran a continuación han de incluirse para cada uno de los sucesos o factores causantes o coadyuvantes identificados que revistan un carácter crucial para la seguridad, con arreglo a la flexibilidad que ofrece la estructura (véase más arriba).

a) Cometidos y deberes

Sin perjuicio del artículo 20, apartado 4, de la Directiva (UE) 2016/798, esta parte del informe permitirá identificar y analizar los cometidos y los deberes de los individuos y las entidades (incluidas, si fuera necesario, las tareas y las funciones definidas del personal pertinente) que, según la investigación, estén implicados en la incidencia por algún motivo crucial de seguridad o por cualquier actividad que la haya propiciado.

1. Empresas ferroviarias o administradores de infraestructuras: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 2. Entidades encargadas del mantenimiento, talleres de mantenimiento o cualquier otra empresa de mantenimiento: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 3. Fabricantes de material rodante o cualquier otro proveedor de productos ferroviarios: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 4. Autoridades nacionales de seguridad o la Agencia Ferroviaria de la Unión Europea: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 5. Organismos notificados, organismos designados u organismos de evaluación de riesgos: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 6. Organismos de certificación de las entidades encargadas del mantenimiento mencionadas en el punto 2: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. 7. Cualquier otra persona o entidad pertinente en relación con la incidencia, independientemente de que figure o no en uno de los sistemas de gestión de la seguridad pertinentes, en un registro o en el marco jurídico pertinente: Si se mantiene en el anonimato a determinadas personas o entidades, indíquese. Por ejemplo, dueños de vehículos, proveedores de terminales, cargadores o descargadores.

b) Material rodante e instalaciones técnicas

Factores causantes o consecuencias de una incidencia que, según la investigación, estén relacionados con la condición del material rodante o las instalaciones técnicas, incluidos los posibles factores coadyuvantes relacionados con las actividades y las decisiones, tales como:

1. Los derivados del diseño del material rodante, la infraestructura ferroviaria o las instalaciones técnicas: 2. Los derivados de la instalación y la entrada en servicio del material rodante, la infraestructura ferroviaria o las instalaciones técnicas: 3. Los relacionados con los fabricantes o cualquier empresa de productos ferroviarios: 4. Los derivados del mantenimiento o la modificación del material rodante o las instalaciones técnicas: 5. Los relacionados con la entidad encargada del mantenimiento, los talleres de mantenimiento o cualquier otra empresa de mantenimiento: 6. Cualquier otro factor o consecuencia que se considere pertinente a efectos de la investigación:

c) Factores humanos

Si los factores causantes o coadyuvantes o las consecuencias de una incidencia están relacionados con acciones humanas, se atenderá a las circunstancias particulares y el modo en que el personal efectúa las actividades rutinarias durante el funcionamiento normal, así como los factores humanos y organizativos que podrían influir en las acciones o las decisiones, como los siguientes:

1. Características humanas e individuales: a) formación y desarrollo, como las capacidades o la experiencia; b) circunstancias médicas y personales con influencia en la incidencia, incluida la existencia de tensión física o psicológica; c) cansancio; d) motivación y actitud. 2. Factores de trabajo: a) diseño de las tareas; b) diseño del equipo con efectos en la interfaz antropomecánica; c) medios de comunicación; d) prácticas y procesos; e) normas de explotación, instrucciones locales, requisitos del personal, preceptos de mantenimiento y normas aplicables; f) tiempo de trabajo del personal implicado; g) prácticas de gestión de riesgos; h) contexto, maquinaria, equipos e instrucciones que configuren las prácticas laborales. 3. Factores organizativos y reparto de tareas: a) planificación del personal y carga de trabajo; b) comunicaciones, información y trabajo en equipo; c) contratación y selección, recursos; d) gestión y supervisión del rendimiento; e) compensación (remuneración); f) liderazgo, asuntos relacionados con el poder; g) cultura organizativa; h) cuestiones jurídicas (como las normas y los reglamentos pertinentes a nivel nacional y de la UE); i) condiciones del marco reglamentario y aplicación del sistema de gestión de la seguridad. 4. Factores medioambientales: a) condiciones de trabajo (ruido, iluminación, vibraciones, etc.); b) condiciones meteorológicas y geográficas; c) obras en el lugar o sus cercanías. 5. Cualquier otro factor pertinente a efectos de la investigación en relación con los puntos anteriores (1, 2, 3 o 4):

d) Mecanismos de retroalimentación y de control, como la gestión de riesgos y de la seguridad o los procesos de vigilancia

1. Condiciones pertinentes del marco reglamentario: 2. Procesos, métodos, contenido y resultados de la evaluación de riesgos y las actividades de vigilancia llevados a cabo por cualquiera de los agentes implicados (empresas ferroviarias, administradores de infraestructuras, entidades encargadas del mantenimiento, talleres de mantenimiento, otras empresas de mantenimiento, fabricantes y cualquier otro agente), así como el informe de evaluación independiente a que se refiere el artículo 6 del Reglamento de Ejecución (UE) n.o 402/2013 (1): 3. Sistema de gestión de la seguridad de las empresas ferroviarias y los administradores de infraestructuras implicados, incluidos los elementos básicos enumerados en el artículo 9, apartado 3, de la Directiva (UE) 2016/798 y en cualquier acto jurídico de ejecución de la UE: 4. El sistema de gestión de la entidad o entidades encargadas del mantenimiento y los talleres de mantenimiento, incluidas las funciones enumeradas en el artículo 14, apartado 3, y el anexo III de la Directiva (UE) 2016/798 y en cualquier acto jurídico de ejecución posterior: 5. Resultados de la supervisión llevada a cabo por las autoridades nacionales de seguridad con arreglo al artículo 17 de la Directiva (UE) 2016/798: 6. Autorizaciones, certificados e informes de evaluación expedidos por la Agencia, las autoridades nacionales de seguridad u otros organismos de evaluación de la conformidad: — autorizaciones de seguridad/certificados de seguridad de los administradores de infraestructuras y las empresas ferroviarias implicados; — autorizaciones de entrada en servicio de instalaciones fijas o autorizaciones de puesta en el mercado de un vehículo; — entidad encargada del mantenimiento y talleres de mantenimiento (incluida la certificación). 7. Otros factores sistémicos:

e) Incidencias anteriores de carácter similar, si se conocen

5. Conclusiones

Las conclusiones incluirán:

a) Resumen del análisis y conclusiones relativas a las causas de la incidencia Las conclusiones resumirán la identificación de los factores causantes y coadyuvantes de la incidencia e incluirán tanto los factores sistémicos inmediatos como los más complejos, así como las medidas de seguridad inadecuadas o inexistentes para las que se recomienden medidas compensatorias. Además, este resumen hará referencia a la capacidad de las organizaciones implicadas de abordar la cuestión mediante sus sistemas de gestión de la seguridad, con vistas a evitar accidentes e incidentes en el futuro.

b) Medidas adoptadas desde la incidencia

c) Observaciones adicionales Cuestiones de seguridad detectadas durante la investigación que, sin embargo, no sean pertinentes para las conclusiones sobre las causas y las consecuencias de la incidencia.

6. Recomendaciones de seguridad

Cuando proceda, esta parte del informe establecerá recomendaciones de seguridad con el único objetivo de evitar incidencias similares en el futuro.

En caso de no incluirse recomendaciones, se explicará el motivo.

Las recomendaciones de seguridad se basarán en los hechos probados y en observaciones complementarias al respecto, así como en análisis de dichos hechos que permitan adoptar conclusiones sobre las causas pertinentes en materia de seguridad y las consecuencias de una incidencia.

También se podrán emitir recomendaciones de seguridad en relación con otras observaciones que no presenten una relación causal o coadyuvante con la incidencia.

(1) Reglamento de Ejecución (UE) n.o 402/2013 de la Comisión, de 30 de abril de 2013, relativo a la adopción de un método común de seguridad para la evaluación y valoración del riesgo y por el que se deroga el Reglamento (CE) n.o 352/2009 (DO L 121 de 3.5.2013, p. 8).