ΕΚΘΕΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΚΑΙ ΤΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟ σύμφωνα με τις υποχρεώσεις που προβλέπονται δυνάμει του άρθρου 20 παράγραφος 3 της οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί της εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης /* COM/2014/044 final */





ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΚΘΕΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΚΑΙ ΤΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟ σύμφωνα με τις υποχρεώσεις που προβλέπονται δυνάμει του άρθρου 20 παράγραφος 3 της οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί της εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης 1............ Εισαγωγή. 3 2............ Ιστορικο. 4 2.1......... Οδηγία 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης 4 2.2......... Οι κανονισμοί (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης. 5 2.3......... Για τη σχέση μεταξύ της οδηγίας και των κανονισμών. 7 3............ Κύριεσ διαπιστωσεις. 7 3.1......... Η χρήση συστημάτων προηγούμενης έγκρισης. 8 3.2......... Δημοσιονομικές συνέπειες για «κατ’ αποκοπήν» ρυθμίσεις πληρωμής βάσει των κανονισμών 9 4............ Δεδομένα για μελλοντικές εκθέσεις. 11 4.1......... Αρχική μέτρηση. 12 4.2......... Μέτρηση μετά την μεταφορά της οδηγίας. 12 4.3......... Μέτρηση του αντικτύπου. 13 5............ Συμπεράσματα. 13 ΕΚΘΕΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΚΑΙ ΤΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟ σύμφωνα με τις υποχρεώσεις που προβλέπονται δυνάμει του άρθρου 20 παράγραφος 3 της οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί της εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (Κείμενο που παρουσιάζει ενδιαφέρον για τον ΕΟΧ) 1. Εισαγωγή Η παρούσα έκθεση εξετάζει τις επιπτώσεις που προκύπτουν από την οδηγία 2011/24/ΕΕ[1] του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί της εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, για ασφαλισμένους ασθενείς που επιθυμούν να τους επιστραφούν τα έξοδα για υγειονομική περίθαλψη που έλαβαν εκτός της χώρας διαμονής τους και σε άλλο κράτος μέλος της ΕΕ. Ειδικότερα, εξετάζει τις πιθανές επιπτώσεις των συστημάτων προηγούμενης έγκρισης που θεσπίστηκαν βάσει της οδηγίας 2011/24/ΕΕ και τον ορισμό του κράτους μέλους που είναι αρμόδιο για την επιστροφή στους ασθενείς των εξόδων της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. Το τελευταίο αυτό σημείο αφορά κυρίως την ειδική περίπτωση των συνταξιούχων που έχουν μεταφέρει την κατοικία τους και, για το λόγο αυτό, την πρόσβασή τους σε υγειονομική περίθαλψη στο νέο κράτος μέλος διαμονής, το οποίο είναι διαφορετικό από το κράτος μέλος που έχει αναγνωρίσει τα δικαιώματα του συνταξιούχου σε παροχές κοινωνικής ασφάλισης. Αυτό το τελευταίο κράτος μέλος παραμένει αρμόδιο για την κάλυψη των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης για τις εν λόγω ομάδες συνταξιούχων. Με την παρούσα έκθεση η Επιτροπή συμμορφώνεται με την απαίτηση της παραγράφου 3 του άρθρου 20 της οδηγίας 2011/24/ΕΕ. Από τις 25 Οκτωβρίου 2013, δύο νομικές πράξεις εφαρμόζονται στην περίπτωση ασθενών που επιθυμούν να λάβουν υγειονομική περίθαλψη εκτός της χώρας διαμονής τους: η οδηγία 2011/24/ΕΕ, στο εξής αναφερόμενη ως «η οδηγία», και οι κανονισμοί (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και (ΕΚ) αριθ. 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου σχετικά με τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης καλούμενοι στο εξής «κανονισμοί». Δεδομένου ότι η οδηγία έπρεπε να μεταφερθεί από τα κράτη μέλη στο εθνικό τους δίκαιο έως τις 25 Οκτωβρίου 2013, προφανώς δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία κατά την παρούσα χρονική στιγμή ως προς τον αντίκτυπο της οδηγίας, είτε μόνη της είτε σε αλληλεπίδραση με τους κανονισμούς. Κατά συνέπεια, η πρώτη αυτή έκθεση εξετάζει τις πιθανές επιπτώσεις που προκύπτουν από την κοινή εφαρμογή των δύο νομοθετικών πράξεων στην κατάσταση των ασθενών που επιθυμούν να λάβουν υγειονομική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος. Προορίζεται να χρησιμοποιηθεί ως σημείο αναφοράς για μελλοντικές εκθέσεις που θα εκπονηθούν σύμφωνα με το άρθρο 20 παράγραφος 3 της οδηγίας. Η παρούσα έκθεση παρουσιάζει τις δύο πράξεις, και στη συνέχεια προβαίνει σε εκτίμηση των δυνητικών επιπτώσεων της αλληλεπίδρασής τους σε δύο τομείς: πιθανές συνέπειες υποκατάστασης μεταξύ των συστημάτων προηγούμενης έγκρισης που χρησιμοποιήθηκαν βάσει των δύο πράξεων και επάρκεια της χρηματικής αποζημίωσης για δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης που καταβάλλονται μεταξύ των κρατών μελών βάσει των κανονισμών. Σχετικά με το δεύτερο μέρος θα εξετάσει ειδικά τις περιπτώσεις στις οποίες τα κράτη μέλη λαμβάνουν κατ’αποκοπή ποσά που προορίζονται να καλύψουν τα έξοδα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος για συνταξιούχους. Στη συνέχεια, εξηγεί ότι, λόγω της έλλειψης διαθέσιμων πληροφοριών όπως αναφέρεται παραπάνω, δεν μπορούν προς το παρόν να συναχθούν σαφή συμπεράσματα ως προς κανένα από τα δύο αυτά θέματα, αλλά, ωστόσο, μπορούν ήδη να διακριθούν ορισμένα σημαντικά μηνύματα για τη μελλοντική διαχείριση των δύο πράξεων. Η παρούσα έκθεση καταρτίστηκε με τη συνεργασία και βοήθεια των κρατών μελών που αντιπροσωπεύονται από τους εκπροσώπους τους στο πλαίσιο της Διοικητικής Επιτροπής για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης (στο εξής «Διοικητική Επιτροπή») και στην επιτροπή για την εφαρμογή της οδηγίας. 2. Ιστορικο 2.1. Οδηγία 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης Ο γενικός στόχος της οδηγίας είναι να διευκολύνει την πρόσβαση σε ασφαλή και υψηλής ποιότητας διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος και την επιστροφή των σχετικών εξόδων σύμφωνα με τις αρχές που έχουν θεσπιστεί από το Δικαστήριο της ΕΕ καθώς και να προωθήσει τη συνεργασία στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης μεταξύ των κρατών μελών. Η οδηγία απαιτεί από το κράτος μέλος ασφάλισης[2] να επιστρέφει τα σχετικά έξοδα σε έναν ασφαλισμένο ο οποίος έλαβε διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, εάν η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές που δικαιούται ο ασφαλισμένος στο εν λόγω κράτος μέλος. Το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να προβλέπει ένα σύστημα προηγούμενης έγκρισης για την επιστροφή των εξόδων της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης που περιορίζεται σε συγκεκριμένους τύπους προγραμματισμένης περίθαλψης, όπως ορίζεται στο άρθρο 8 (συμπεριλαμβανομένης της περίθαλψης που απαιτεί διανυκτέρευση σε νοσοκομείο, ή τη χρήση πολύ εξειδικευμένης και δαπανηρής ιατρικής υποδομής ή ιατρικού εξοπλισμού), εάν το σύστημα αυτό είναι δικαιολογημένο και αναλογικό. Αυτή η προηγούμενη έγκριση δεν είναι δυνατόν να μην χορηγηθεί όταν ο ασθενής δικαιούται την εν λόγω υγειονομική περίθαλψη και η περίθαλψη δεν μπορεί να παρασχεθεί στο έδαφός του εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής (που καλείται επίσης «αδικαιολόγητη καθυστέρηση»). Η εν λόγω απόφαση σχετικά με το εάν ο χρόνος αναμονής για θεραπεία, είναι αποδεκτός από ιατρική άποψη πρέπει να βασίζεται σε μια αντικειμενική ιατρική γνωμάτευση για την κατάσταση της υγείας του ασθενούς, το ιστορικό και την πιθανή διάρκεια της ασθενείας του πάσχοντος, το βαθμό πόνου του ασθενούς και/ή τη φύση της αναπηρίας του κατά τη στιγμή που υποβλήθηκε η αίτηση για την έγκριση ή την ανανέωση της έγκρισης[3]. Η συνολική χρησιμοποίηση της προηγούμενης έγκρισης διέπεται από την απαίτηση το σύστημα της προηγούμενης έγκρισης να περιορίζεται στα απολύτως αναγκαία και αναλογικά προς τον επιδιωκόμενο στόχο όρια. Από τον ασθενή μπορεί να ζητηθεί να καταβάλει πρώτα το κόστος της περίθαλψης και στη συνέχεια να ζητήσει την επιστροφή του. Η επιστροφή των εξόδων για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη φθάνει έως το επίπεδο των εξόδων που θα είχε καλύψει το κράτος μέλος ασφάλισης εάν η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του (χωρίς να υπερβαίνουν το πραγματικό κόστος της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής). Η εφαρμογή της οδηγίας δεν εξαρτάται από το κατά πόσον ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης είναι συμβεβλημένος με ένα δημόσιο σύστημα υγείας: καλύπτονται όλοι οι πάροχοι. 2.2. Οι κανονισμοί (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης Όσον αφορά την υγειονομική περίθαλψη, οι κανονισμοί επικεντρώνονται στους ασφαλισμένους σε δημόσιο φορέα και τα μέλη της οικογένειάς τους που κατοικούν ή διαμένουν σε κράτος μέλος διαφορετικό από το αρμόδιο κράτος μέλος[4]. Υγειονομική περίθαλψη που καθίσταται αναγκαία για ιατρικούς λόγους κατά τη διάρκεια της διαμονής («μη προγραμματισμένη υγειονομική περίθαλψη») θα πρέπει να παρέχεται χωρίς προηγούμενη έγκριση και οι δαπάνες καλύπτονται από το αρμόδιο κράτος μέλος (π.χ. μέσω της χρήσης της ευρωπαϊκής κάρτας ασφάλισης υγείας). Επίσης οι κανονισμοί επιτρέπουν σε έναν ασφαλισμένο να ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα όταν ταξιδεύει σε ένα άλλο κράτος μέλος με σκοπό τη λήψη υγειονομικής περίθαλψης. Αυτή η άδεια θα πρέπει να χορηγείται «όταν η εν λόγω θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο κατοικεί ο ενδιαφερόμενος και όταν δεν μπορεί να του/της δοθεί η εν λόγω θεραπεία εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής»[5], και επομένως, υπό τις ίδιες περιστάσεις, όπως στο πλαίσιο της οδηγίας. Η προηγούμενη έγκριση χορηγείται στον ασθενή με την έκδοση από τον αρμόδιο φορέα του λεγόμενου «έντυπου S 2 (πρώην έντυπο E 112). Για την εν λόγω «προγραμματισμένη» υγειονομική περίθαλψη, το αρμόδιο κράτος μέλος είναι υπεύθυνο για την κάλυψη των εξόδων περίθαλψης που παρέχεται βάσει των κανόνων του κράτους μέλους θεραπείας και η επιστροφή των εξόδων θα γίνεται σε επίπεδο αρχών κοινωνικής ασφάλισης χωρίς προκαταβολική πληρωμή από τον ασθενή, εκτός από την ίδια συμμετοχή του ασφαλισμένου που προβλέπεται στο κράτος μέλος θεραπείας. Οι κανονισμοί δεν καλύπτουν όλους τους παρόχους: ορισμένοι πάροχοι που δεν είναι συμβεβλημένοι με δημόσιο σύστημα υγείας δεν έχουν υπαχθεί στο εν λόγω καθεστώς. Οι κανονισμοί προβλέπουν επίσης περιπτώσεις στις οποίες ορισμένοι ασφαλισμένοι μεταφέρουν την κατοικία τους σε ένα κράτος μέλος, αλλά να εξακολουθούν να καλύπτονται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης ενός άλλου κράτους μέλους. Στις περιπτώσεις αυτές, στον ενδιαφερόμενο έχει εκδοθεί έντυπο S1, με το οποίο μπορεί να εγγραφεί για κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης στο κράτος μέλος κατοικίας του. Το κράτος μέλος κατοικίας, ζητά την καταβολή του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης από το αρμόδιο κράτος μέλος. Το κράτος μέλος κατοικίας δύναται να επιλέξει μεταξύ δύο τύπων ρύθμισης αποζημίωσης για το εν λόγω κόστος: · επιστροφή των εξόδων βάσει των πραγματικών εξόδων, η οποία προϋποθέτει την υποβολή των δικαιολογητικών των πραγματικών εξόδων ή · (για ορισμένες κατηγορίες προσώπων) βάσει σταθερών ποσών (κατ’ αποκοπή ποσά) για τα κράτη μέλη «όταν η χρήση της επιστροφής των εξόδων βάσει των πραγματικών εξόδων δεν είναι ενδεδειγμένη»,[6],[7] Οι τελευταίες ρυθμίσεις αποζημίωσης μπορούν να εφαρμοστούν μόνο σε συνταξιούχους και τα μέλη των οικογενειών τους, ή μέλη της οικογένειας ενός ασφαλισμένου που διαμένουν σε διαφορετικό κράτος μέλος από τον ασφαλισμένο, όταν το κράτος μέλος αυτό έχει επιλέξει το σύστημα επιστροφής εξόδων με βάση κατ’ αποκοπή ποσά. Η επιτροπή λογαριασμών, η οποία είναι το όργανο που συστάθηκε με το άρθρο 74 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004, είναι υπεύθυνη για τον καθορισμό των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό των στοιχείων που απαιτούνται για τον υπολογισμό των κατ’ αποκοπή ποσών. Τα στοιχεία αυτά παρατίθενται στον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 987/2009 και η διοικητική επιτροπή, που λειτουργεί στο πλαίσιο του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004, η οποία «αποτελείται από έναν εκπρόσωπο της κυβέρνησης κάθε κράτους μέλους και είναι επιφορτισμένη, ειδικότερα, με την εξέταση όλων των διοικητικών θεμάτων ή των θεμάτων ερμηνείας που προκύπτουν από τις διατάξεις του παρόντος κανονισμού και με την προαγωγή της συνεργασίας μεταξύ των κρατών μελών», πρέπει να υποβάλει το 2015 μια ειδική έκθεση σχετικά με την εφαρμογή του, και ιδίως σχετικά με τις μειώσεις που εφαρμόζονται για να εξασφαλίζεται ότι ο υπολογισμός των σταθερών ποσών είναι όσο το δυνατόν εγγύτερος προς τα πραγματικά έξοδα και οι μειώσεις δεν οδηγούν σε μη ισορροπημένες πληρωμές ή διπλές πληρωμές για τα κράτη μέλη. Κράτη μέλη που απαιτούν την επιστροφή των εξόδων βάσει κατ’ αποκοπή ποσών είναι η Νορβηγία, η Ιρλανδία, η Ισπανία, η Κύπρος, οι Κάτω Χώρες, η Πορτογαλία, η Φινλανδία, η Σουηδία και το Ηνωμένο Βασίλειο.[8] 2.3. Για τη σχέση μεταξύ της οδηγίας και των κανονισμών Τα ακόλουθα σημεία υπογραμμίζουν τις κύριες ομοιότητες και διαφορές μεταξύ των πράξεων: Όσον αφορά το προσωπικό πεδίο εφαρμογής, η οδηγία εφαρμόζεται σε πρόσωπα που καλύπτονται από τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 883/2004 καθώς και σε υπηκόους τρίτων χωρών και στα μέλη της οικογενείας τους, που διαμένουν νομίμως στο έδαφος κράτους μέλους[9]. Ως γενική αρχή, όταν πληρούνται οι όροι των κανονισμών, η θεραπεία θα πρέπει να παρέχεται βάσει των κανονισμών, εκτός αν ένας ασθενής, πλήρως ενήμερος σχετικά με τα δικαιώματά του, ζητήσει κάτι άλλο. Όταν ο ασθενής ζητά προηγούμενη έγκριση για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη και η εφαρμογή των κανονισμών είναι πιο συμφέρουσα για τον ασθενή, η προηγούμενη έγκριση θα πρέπει να χορηγείται σύμφωνα με τις προϋποθέσεις των κανονισμών, εκτός εάν ο ασθενής, πλήρως ενήμερος σχετικά με τα δικαιώματά του, ζητήσει κάτι άλλο. Οι διαδικασίες και το επίπεδο επιστροφής των εξόδων βάσει των κανονισμών και της οδηγίας διαφέρουν μεταξύ τους, όπως αναφέρεται ανωτέρω. Όσον αφορά τις διαδικαστικές εγγυήσεις, οι απαιτήσεις σχετικά με την παροχή πληροφοριών είναι σε γενικές γραμμές παρόμοιες και τα κράτη μέλη καλούνται να εφαρμόζουν, δυνάμει των κανονισμών, τη γενική διαδικασία και τις διοικητικές εγγυήσεις που αναφέρονται ρητώς στο άρθρο 9 της οδηγίας προς όφελος του ασθενούς. Στην περίπτωση των ασφαλισμένων προσώπων που διαμένουν εκτός του αρμόδιου κράτους μέλους: Η οδηγία δεν εφαρμόζεται όσον αφορά την πρόσβαση σε παροχές υγειονομικής περίθαλψης στο κράτος μέλος διαμονής. 3. Κύριεσ διαπιστωσεις Η παρούσα έκθεση εξετάζει τα δύο συγκεκριμένα σημεία, όπως ζητήθηκε από τους νομοθέτες. Εξετάζει: · τη χρήση της προηγούμενης έγκρισης από τα κράτη μέλη στο πλαίσιο της οδηγίας, ιδίως δε τις συνέπειες της απαίτησης να αποδεικνύουν κάθε σύστημα έγκρισης ως αναλογικό, μαζί με ενδεχόμενες επιπτώσεις υποκατάστασης μεταξύ αυτών των δύο νομικών κειμένων που προκαλούνται από την ύπαρξη δύο συστημάτων προηγούμενης έγκρισης · τις δημοσιονομικές συνέπειες, για τα κράτη μέλη που έχουν επιλέξει την επιστροφή των εξόδων βάσει κατ’ αποκοπή ποσών σύμφωνα με τους κανονισμούς, του ορισμού που χρησιμοποιείται στην οδηγία με τον όρο «κράτος μέλος ασφάλισης» (το κράτος μέλος που είναι αρμόδιο για την επιστροφή των εξόδων της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης). [10] 3.1. Η χρήση συστημάτων προηγούμενης έγκρισης Όπως προαναφέρθηκε, υπάρχουν δύο νομικές πράξεις που αφορούν τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη στο πλαίσιο της οποίας και οι δύο διαθέτουν συστήματα προηγούμενης έγκρισης. Ανάλογα με τις επιλογές των κρατών μελών, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε δύο συστήματα προηγούμενης έγκρισης που συνυπάρχουν παράλληλα. Υπάρχουν ομοιότητες μεταξύ των δύο συστημάτων (για παράδειγμα, και στις δύο περιπτώσεις η αίτηση για τη χορήγηση έγκρισης μπορεί να απορριφθεί όταν μπορεί να παρέχεται αγωγή χωρίς «αδικαιολόγητη καθυστέρηση»). Ωστόσο, υπάρχουν επίσης σημαντικές διαφορές μεταξύ τους, γεγονός που πρέπει να σημειωθεί. Η χρήση της προηγούμενης έγκρισης αποτελεί τον κανόνα βάσει των κανονισμών, ενώ αποτελεί μια επιλογή που τα κράτη μέλη δύνανται — αν και δεν είναι υποχρεωμένα — να χρησιμοποιήσουν στο πλαίσιο της οδηγίας. Ως εκ τούτου, θα υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός θεραπειών που θα υπόκεινται σε έγκριση βάσει των κανονισμών, αλλά όχι βάσει της οδηγίας. Όπως ορίζεται στο τμήμα 2 ανωτέρω, μπορεί να απαιτείται προηγούμενη έγκριση για κάθε θεραπευτική αγωγή των κανονισμών, ενώ μπορεί να απαιτείται μόνο για ορισμένες θεραπείες βάσει της οδηγίας. Το σύστημα έγκρισης βάσει της οδηγίας καλύπτει όλους τους παρόχους, ενώ το καθεστώς των κανονισμών δεν καλύπτει ορισμένους παρόχους που δεν είναι συμβεβλημένοι με ένα σύστημα δημόσιας υγείας. Και, όπως προαναφέρεται, είναι σημαντικό να υπομνησθεί ότι το επίπεδο κάλυψης των εξόδων μπορεί να διαφέρει σημαντικά μεταξύ των δύο μέσων. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι αυτό σημαίνει ότι το πεδίο του συστήματος προηγούμενης έγκρισης βάσει της οδηγίας θα διαφέρει από το ένα κράτος μέλος στο άλλο (πράγματι, δεν μπορεί να αποτελεί επιλογή που κάθε κράτος μέλος θα χρησιμοποιεί). Η οδηγία ορίζει επίσης ορισμένες διαδικαστικές εγγυήσεις που πρέπει να εφαρμόζονται στα συστήματα έγκρισης: για παράδειγμα, το δικαίωμα άσκησης προσφυγής, καθώς και η υποχρέωση των κρατών μελών να καθορίζουν προθεσμίες για τη διεκπεραίωση των αιτήσεων για χορήγηση έγκρισης. Η οδηγία απαιτεί επίσης για τις αποφάσεις σχετικά με την έγκριση να είναι «δεόντως αιτιολογημένες» — πράγμα που σημαίνει ότι, όταν η έγκριση απορριφθεί λόγω μη «αδικαιολόγητης καθυστέρησης», ο ασθενής ενημερώνεται ως προς το ποια θα ήταν «αδικαιολόγητη καθυστέρηση» στη συγκεκριμένη περίπτωσή του. Οι διαφορές αυτές, στην πραγματικότητα, καθιστούν σαφείς ορισμένες αρχές χρηστής διακυβέρνησης που θα πρέπει να εφαρμόζονται κατά τον ίδιο τρόπο στις εγκρίσεις βάσει των κανονισμών — και, επομένως, οι διαφορές στα κείμενα δεν θα πρέπει να μεταφέρονται στην πράξη. Με δεδομένη την αλληλεπικάλυψη των δύο συστημάτων, υπάρχει σαφής δυνατότητα να υπάρξουν φαινόμενα υποκατάστασης. Αυτό παρουσιάζεται παρακάτω με τη βοήθεια παραδειγμάτων: · θα μπορούσε να υπάρξει μείωση της χρήσης των κανονισμών για την υγειονομική περίθαλψη που δεν υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση σύμφωνα με την οδηγία, από τους ασθενείς που δεν επιθυμούν να περάσουν από τη διαδικασία έγκρισης και που, συνεπώς, επέλεξαν να χρησιμοποιήσουν την οδηγία. · Θα μπορούσε να υπάρξει μείωση της χρήσης των κανονισμών από τους ασθενείς που επιθυμούν να υποβληθούν σε θεραπεία από ιδιωτικό πάροχο που δεν καλύπτεται από το καθεστώς των κανονισμών. · Αντίθετα, θα ήταν δυνατό να αυξηθεί η χρήση των κανονισμών από τους ασθενείς οι οποίοι υποβάλλουν αίτηση για έγκριση δυνάμει της οδηγίας και για τους οποίους κρίνεται ότι αντιμετωπίζουν «αδικαιολόγητη καθυστέρηση» — και οι οποίοι, στη συνέχεια, ζητούν έγκριση δυνάμει των κανονισμών (η οποία πρέπει να χορηγηθεί σύμφωνα με το «κριτήριο της αδικαιολόγητης καθυστέρησης»), δεδομένου ότι η κάλυψη βάσει των κανονισμών μπορεί να είναι οικονομικά επωφελέστερη. Η παρακολούθηση και αξιολόγηση των εν λόγω επιπτώσεων θα απαιτούσε ένα επίπεδο λεπτομέρειας που δεν υφίσταται επί του παρόντος. Τα μοναδικά στοιχεία που είναι διαθέσιμα επί του παρόντος είναι αυτά που χρησιμοποιούνται βάσει των κανονισμών (βλ. παράρτημα 1). Αυτό σημαίνει (με ορισμένες εξαιρέσεις) σχετικά μικρό αριθμό αιτήσεων προηγούμενης έγκρισης και υψηλά ποσοστά έγκρισης των αιτήσεων. Δείχνει επίσης ότι τα κράτη μέλη, σε γενικές γραμμές, δεν καταγράφουν σήμερα τον τύπο των θεραπειών για τις οποίες ζητείται έγκριση. Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι οποιοδήποτε σύστημα έγκρισης βάσει της οδηγίας υπόκειται στην προϋπόθεση να είναι αναγκαίο και ανάλογο προς τον επιδιωκόμενο στόχο, και να μην συνιστά αδικαιολόγητο εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενών. Αυτό συνεπάγεται ότι τα κράτη μέλη θα πρέπει να παρέχουν στοιχεία που να δικαιολογούν την από μέρους τους χρήση προηγούμενης έγκρισης. Τα σημερινά δεδομένα δείχνουν ότι εκτεταμένα συστήματα προηγούμενης έγκρισης βάσει της οδηγίας θα είναι δύσκολο να δικαιολογηθούν εάν δεν υπάρχουν ισχυρά στοιχεία που να αποδεικνύουν τους λόγους για τους οποίους η κατάσταση στο πλαίσιο της οδηγίας είναι τόσο διαφορετική από εκείνη που προβλέπει ο κανονισμός. 3.2. Δημοσιονομικές συνέπειες για «κατ’ αποκοπήν» ρυθμίσεις πληρωμής βάσει των κανονισμών Το τμήμα 2 ανωτέρω περιγράφει την κατάσταση κατά την οποία ορισμένες ομάδες ατόμων που διαμένουν σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο το οποίο έχει αναγνωρίσει τα δικαιώματά τους για παροχές κοινωνικής ασφάλισης («αρμόδιο κράτος μέλος») και το κράτος μέλος κατοικίας επιλέγει την απόδοση των δαπανών βάσει σταθερών ποσών, ή «κατ’ αποκοπή ποσών». Η μέθοδος υπολογισμού που χρησιμοποιείται για τα εν λόγω κατ’ αποκοπή ποσά, προσδιορίζεται στο άρθρο 64 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009 και πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πλησιέστερα προς τις πραγματικές δαπάνες. Τα ποσά που ενέχονται προσαρμόζονται, επομένως, τακτικά, ώστε να λαμβάνονται υπόψη ενδεχόμενες δυσαναλογίες ή περιπτώσεις διπλής πληρωμής. Από αυτές τις ομάδες ατόμων η παρούσα έκθεση εξετάζει τις κατ’ αποκοπή πληρωμές για τους συνταξιούχους και δεν εξετάζει τις κατ’ αποκοπή πληρωμές για άλλες ομάδες (όπως για τους φοιτητές με υποτροφία ERASMUS). Αυτό γίνεται για λόγους κλίμακας: τόσο από την άποψη των αριθμού των εμπλεκομένων όσο και από πλευράς του ποσού της υγειονομικής περίθαλψης που χρησιμοποιείται, οι συνταξιούχοι θα αποτελούν κατά κάποιο τρόπο τη σημαντικότερη ομάδα. Η οδηγία ενδέχεται να έχει επιπτώσεις στους υπολογισμούς που χρησιμοποιήθηκαν για τον καθορισμό των ποσών αυτών, για δύο λόγους. Πρώτον, λόγω των διαφορετικών κανόνων που ισχύουν για τη μεταχείριση των συνταξιούχων και των μελών των οικογενειών τους στο αρμόδιο κράτος μέλος τους, βάσει των κανονισμών, όλα τα κράτη μέλη που καταβάλλουν κατ’ αποκοπή ποσά λαμβάνουν έκπτωση 15 % στο ποσό για την αντιστάθμιση του κόστους της μη προγραμματισμένης υγειονομικής περίθαλψης που λήφθηκε από συνταξιούχους και μέλη της οικογένειάς τους σε κράτος μέλος άλλο από το κράτος μέλος κατοικίας. Τούτο οφείλεται στο γεγονός ότι, βάσει των κανονισμών, είναι το αρμόδιο κράτος μέλος που πρόκειται τελικά να επωμιστεί το κόστος αυτό (για παράδειγμα μέσω του συστήματος της ευρωπαϊκής κάρτας ασφάλισης υγείας). Όσον αφορά την υγειονομική περίθαλψη στο αρμόδιο κράτος μέλος, οι συνταξιούχοι και οι οικογένειές τους έχουν συνήθως μόνο περιορισμένα δικαιώματα πρόσβασης — κυρίως σε περίθαλψη που καθίσταται ιατρικά αναγκαία κατά τη διάρκεια της διαμονής τους στο εν λόγω κράτος μέλος. Ορισμένα κράτη μέλη επιλέγουν να παράσχουν στους συνταξιούχους και τα μέλη των οικογενειών τους πρόσθετα δικαιώματα πρόσβασης σε υγειονομική περίθαλψη. Τα εν λόγω κράτη μέλη δικαιούνται έκπτωσης 20 τοις εκατό στα κατ’ αποκοπή ποσά ως αποζημίωση για αυτό και απαριθμούνται στο παράρτημα IV του κανονισμού 883/2004. Οι κανόνες της οδηγίας είναι διαφορετικοί. Οι συνταξιούχοι και οι οικογένειές τους που κατοικούν σε κράτος μέλος που εφαρμόζει τη μέθοδο του κατ’ αποκοπήν ποσού και το οποίο δεν είναι το αρμόδιο κράτος μέλος τους μπορούν να ζητήσουν υγειονομική περίθαλψη στο αρμόδιο κράτος μέλος τους, σύμφωνα με τους όρους της εν λόγω οδηγίας. Εάν το αρμόδιο κράτος μέλος περιλαμβάνεται στον κατάλογο του παραρτήματος IV, τότε ισχύουν οι ίδιοι όροι και προϋποθέσεις που ισχύουν στο πλαίσιο των κανονισμών. Εάν το αρμόδιο κράτος μέλος δεν περιλαμβάνεται στο παράρτημα IV, τότε οι κανόνες ποικίλλουν ανάλογα με το αν η εν λόγω θεραπεία υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση στο κράτος μέλος κατοικίας. Αν ισχύει αυτό, τότε εφαρμόζεται ο συνήθης κανόνας απόδοσης της οδηγίας: είναι το κράτος μέλος κατοικίας, ως κράτος μέλος ασφάλισης, είναι αρμόδιο για την επιστροφή. Εάν η θεραπεία δεν υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση στο κράτος μέλος κατοικίας, τότε είναι το αρμόδιο κράτος μέλος που επωμίζεται το κόστος. Αυτό μπορεί να συνοψισθεί ως εξής: σύμφωνα με την οδηγία, από τα κράτη μέλη που δεν περιλαμβάνονται στο παράρτημα IV απαιτείται, ωστόσο, η παροχή υγειονομικής περίθαλψης που δεν υποχρεούνται να παρέχουν, σύμφωνα με τους κανονισμούς. Συνεπώς, μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι αρμόδια για ένα μεγαλύτερο ποσοστό των συνολικών εξόδων ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης των ασφαλισμένων προσώπων από ό,τι ήταν προηγουμένως και αυτό θα πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την προσαρμογή των κατ’ αποκοπήν ποσών. Ο δεύτερος τρόπος με τον οποίο η οδηγία μπορεί να έχει αντίκτυπο στα κατ’ αποκοπή ποσά είναι όσον αφορά την μη προγραμματισμένη υγειονομική περίθαλψη σε τρίτο κράτος μέλος που λαμβάνεται από συνταξιούχους και μέλη της οικογένειάς τους που κατοικούν σε κράτος μέλος το οποίο εφαρμόζει τη μέθοδο των κατ’ αποκοπήν ποσών και το οποίο δεν είναι το αρμόδιο κράτος μέλος τους. Βάσει των κανονισμών, είναι το αρμόδιο κράτος μέλος που είναι υπεύθυνο για τα έξοδα της συγκεκριμένης υγειονομικής περίθαλψης, όπως σημειώνεται ανωτέρω, και για την οποία λαμβάνει 15 % έκπτωση επί του κατ’ αποκοπή ποσού. Δυνάμει της οδηγίας, ο ασθενής μπορεί να επιλέξει να ζητήσει την επιστροφή εξόδων άμεσα από το κράτος μέλος κατοικίας του, δεδομένου ότι αυτό είναι το κράτος μέλος στο οποίο είναι ασφαλισμένος. Ως εκ τούτου το κράτος μέλος κατοικίας μπορεί να θεωρήσει ότι προβαίνει πλέον σε ανάληψη δαπανών για τις οποίες δεν αποζημιώνεται μέσω του κατ’ αποκοπήν ποσού και ότι αυτό θα πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την προσαρμογή των κατ’ αποκοπήν ποσών. Το κατά πόσον αυτές οι επιπτώσεις είναι παροδικές εξαρτάται από τις αποφάσεις που λαμβάνουν τα κράτη μέλη και οι επιμέρους ασθενείς σχετικά με τη χρήση της προηγούμενης έγκρισης, την επιλογή της χώρας για την προγραμματισμένη περίθαλψη, το προτιμώμενο σύστημα επιστροφής εξόδων και ούτω καθεξής. Ως εκ τούτου, θα χρειάζονται ισχυρά στοιχεία για την παρακολούθηση των όποιων αποτελεσμάτων και την αξιολόγηση του τι μπορεί αυτά να συνεπάγονται για τα κατ’ αποκοπή ποσά. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες για την αξιολόγηση των χρηματοοικονομικών συνεπειών της εφαρμογής της παρούσας οδηγίας στα κράτη μέλη με το «κατ’ αποκοπήν ποσόν». Σύμφωνα με μια προκαταρκτική εκτίμηση από τα κράτη μέλη που απάντησαν στην έρευνα του Μαρτίου 2013 «σχετικά με τις υποχρεώσεις υποβολής εκθέσεων δυνάμει του άρθρου 20 παράγραφος 3 της οδηγίας 2011/24/ΕΕ» όσον αφορά τις πιθανές επιπτώσεις της οδηγίας στην επάρκεια των κατ’ αποκοπή ποσών, οι προσδοκίες των κρατών μελών διαφέρουν. Ορισμένα πιστεύουν ότι τα εφάπαξ ποσά θα αυξηθούν. Άλλα πιστεύουν ότι το παράρτημα IV θα είναι πλέον άνευ αντικειμένου ενώ άλλα πιστεύουν ότι δεν θα υπάρξουν σημαντικές επιπτώσεις. Επίσης άλλα πιστεύουν ότι θα υπάρξουν επιπτώσεις μόνο για την περίθαλψη που δεν υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση, αλλά ότι αυτό δεν ήταν δυνατό να προσδιοριστεί ποσοτικά επί του παρόντος. Λόγω της έλλειψης δεδομένων, δεν είναι σήμερα εφικτή η εκτίμηση των δυσαναλογιών. Οι τυχόν διαφωνίες μεταξύ κρατών μελών ως προς δυσαναλογίες στην πληρωμή και τη λήψη κατ’ αποκοπή ποσών συνδεόμενων με το πραγματικό κόστος της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπιστούν μεταγενέστερα. Σύμφωνα με το άρθρο 64 παράγραφος 5 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009, ζητείται από την Διοικητική Επιτροπή να υποβάλει έκθεση το αργότερο την 1η Μαΐου 2015, σχετικά με την εφαρμογή του άρθρου 64 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009, ιδίως σχετικά με τις μειώσεις βάσει του άρθρου 64 παράγραφος 3. Στόχος της ανάλυσης είναι να εξασφαλιστεί ότι ο υπολογισμός των κατ’ αποκοπή ποσών είναι όσο το δυνατόν πλησιέστερος προς τις πραγματικές δαπάνες και ότι οι μειώσεις που αναφέρονται στο άρθρο 64, παράγραφος 3 δεν θα έχουν ως αποτέλεσμα δυσαναλογίες ή διπλές πληρωμές για τα κράτη μέλη. Η έκθεση μπορεί να περιέχει πρόταση για τυχόν τροποποιήσεις που κρίνονται αναγκαίες υπό το φως της εμπειρίας από την εφαρμογή της προαναφερθείσας διάταξης. Εν συντομία, κάθε κράτος μέλος καλείται να υποβάλει σημείωμα με ανάλυση του κατά πόσον η βασική έκπτωση επί του μέσου κόστους είναι ρεαλιστική. Στο μέτρο του δυνατού, η ανάλυση θα πρέπει να τεκμηριώνεται από ποσοτικά αποδεικτικά στοιχεία και δεδομένα. Τα κράτη μέλη πρέπει να υποβάλουν τα στοιχεία και τα συνοδευτικά σημειώματα στην επιτροπή λογαριασμών το αργότερο στις 30 Ιουνίου 2014. 4. Δεδομένα για μελλοντικές εκθέσεις Για να είναι δυνατή η αξιολόγηση των επιπτώσεων της οδηγίας επί του αριθμού των ασθενών που χρησιμοποιούν τους κανονισμούς, θα πρέπει να θεσπιστεί μια αρχική ένδειξη «αναφοράς» που θα αποτυπώσει την κινητικότητα των ασθενών στο πλαίσιο των κανονισμών πριν από την εφαρμογή της οδηγίας. Στη συνέχεια, αυτή η αρχική ένδειξη θα πρέπει να συγκριθεί με άλλη μέτρηση που θα πραγματοποιηθεί μετά τη μεταφορά στο εθνικό δίκαιο της οδηγίας 2011/24/ΕΕ. Θα είναι επομένως αναγκαίο να βελτιωθεί η σημερινή κατάσταση, όπου υπάρχει έλλειψη στατιστικών στοιχείων για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη. Πολύ πιο βελτιωμένα δεδομένα, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι επίσης απαραίτητα, προκειμένου τα κράτη μέλη που προβαίνουν στη θέσπιση ενός συστήματος προηγούμενης έγκρισης βάσει της οδηγίας, να αποδείξουν ότι τα εν λόγω συστήματα ανταποκρίνονται σε όλες τις απαιτήσεις αναλογικότητας. 4.1. Αρχική μέτρηση Για μελλοντική ανάλυση στο πλαίσιο του πεδίου εφαρμογής της παρούσας έκθεσης, απαιτείται μια αρχική μέτρηση αναφοράς ως προς την οποία θα μπορούσαν να μετρηθούν οι μελλοντικές επιπτώσεις. Η Επιτροπή έχει διαπιστώσει ότι αυτό δεν μπορεί να καθοριστεί μέσω συγκεντρωμένων ιστορικών δεδομένων. Στο παράρτημα 1 παρουσιάζονται και συζητούνται διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία σχετικά με την κινητικότητα των ασθενών, με βάση τους κανονισμούς για την προγραμματισμένη περίθαλψη. Διαπιστώνεται ότι τα διαθέσιμα δεδομένα είναι ελλιπή σε όλα τα κράτη μέλη και δεν γίνεται διάκριση εάν η σχετική υγειονομική περίθαλψη συγκαταλέγεται στις παροχές που καλύπτονται από το δημόσιο στο αρμόδιο κράτος μέλος. Επιπλέον, δεν διατίθενται δεδομένα για τον τύπο της υγειονομικής περίθαλψης. Για τις μελλοντικές εκθέσεις σχετικά με την κινητικότητα των ασθενών βάσει του συστήματος της προηγούμενης έγκρισης, όπως απαιτείται από την οδηγία, είναι αναγκαία η περαιτέρω συλλογή δεδομένων, για το 2012 και το 2013, με μεγαλύτερο βαθμό λεπτομέρειας. Για τον σκοπό αυτό, ένας νέος γύρος συλλογής δεδομένων έχει ξεκινήσει στο πλαίσιο της διοικητικής επιτροπής. Ωστόσο, ορισμένα κράτη μέλη έχουν ανακοινώσει ότι δεν θα παράσχουν δεδομένα για το 2012 ή το 2013. Επίσης, για τα κράτη μέλη που επιθυμούν να παράσχουν στοιχεία για το 2012 και/ή 2013, δεν υπάρχει καμία εγγύηση ότι θα το πράξουν με το επίπεδο λεπτομέρειας που απαιτείται, όπως κάνοντας διάκριση κατά πόσον συμβάντα θεραπευτικής αγωγής εμπίπτουν ή δεν εμπίπτουν στη δέσμη παροχών. Κατά συνέπεια, για να διαμορφωθεί η πλέον πιθανή αρχική μέτρηση αναφοράς για όλα τα κράτη μέλη θα απαιτηθεί ενδεχομένως παρέκταση και παρεμβολή των περιορισμένων διαθέσιμων δεδομένων. 4.2. Μέτρηση μετά την μεταφορά της οδηγίας Τα στοιχεία για το 2014 θα συγκεντρωθούν για την αξιολόγηση της γενικής εφαρμογής της παρούσας οδηγίας στο πλαίσιο της επιτροπής εφαρμογής της οδηγίας. Για τον σκοπό των αναλύσεων, τα δεδομένα σχετικά με την προηγούμενη έγκριση θα πρέπει: · να συλλέγονται κατά έτος αίτησης, · να συλλέγονται από το κράτος μέλος ασφάλισης στο οποίο απευθύνεται η αίτηση, · να αφορούν αιτήσεις για την υγειονομική περίθαλψη που καλύπτεται από τη δέσμη αγαθών/υπηρεσιών που καλύπτονται από το δημόσιο του κράτους μέλους ασφάλισης, · να αναφέρεται ο αριθμός ή το ποσοστό των αιτήσεων που έχουν εγκριθεί, · στην ιδανική περίπτωση, να αναφέρεται ο αριθμός ή το ποσοστό των αιτήσεων για τις οποίες διαπιστώθηκε ότι ίσχυε η περίπτωση της αδικαιολόγητης καθυστέρησης, · να αναφέρεται το ποσοστό αιτήσεων που απορρίφθηκαν και οι κύριοι λόγοι απόρριψης, · στην ιδανική περίπτωση, να γίνεται διάκριση ανάλογα με τον τύπο ενδείξεων του ασθενή (π.χ. ασθενείς που πάσχουν από σπάνια νοσήματα). 4.3. Μέτρηση του αντικτύπου Μόνο εάν και όταν έχει ολοκληρωθεί η αρχική μέτρηση αναφοράς και η μετά τη μεταφορά της οδηγίας στην εθνική νομοθεσία μέτρηση, θα είναι δυνατό για την Επιτροπή να αναλύσει: · Τις επιπτώσεις υποκατάστασης (άμεση σύγκριση με την αρχική μέτρηση αναφοράς): Π.χ. μια πτώση στις εγκρίσεις βάσει των κανονισμών που μπορεί να εξηγηθεί με μια αύξηση στις εγκρίσεις σύμφωνα με την οδηγία: Πρόκειται για συνειδητή επιλογή των ασθενών (π.χ. χρήση της οδηγίας για ελεύθερη επιλογή παρόχου); · Δυναμικές επιπτώσεις: Π.χ. ανάλυση του κατά πόσον περισσότεροι ασθενείς θα λάβουν προηγούμενη έγκριση βάσει των κανονισμών ως αποτέλεσμα συμπληρωματικών πληροφοριών σχετικά με αδικαιολόγητες καθυστερήσεις που διατίθενται στους ασθενείς στο πλαίσιο της οδηγίας ή ως αποτέλεσμα της αυξημένης ευαισθητοποίησης σχετικά με τα δικαιώματα των ασθενών. 5. Συμπεράσματα Κατά την παρούσα χρονική στιγμή — λίγο μετά τη λήξη της προθεσμίας μεταφοράς της οδηγίας — σαφώς δεν είναι δυνατόν για την Επιτροπή να εξετάσει τη χρήση που έκαναν τα κράτη μέλη της δυνατότητας να θεσπίσουν συστήματα προηγούμενης έγκρισης βάσει της οδηγίας, καθώς και τις ενδεχόμενες επιπτώσεις υποκατάστασης με τους κανονισμούς. Για παρόμοιους λόγους, δεν είναι δυνατόν για την Επιτροπή να καταλήξει σε συμπέρασμα ως προς την ύπαρξη ή μη δυσαναλογία που προκύπτει από την εφαρμογή της οδηγίας. Είναι, ωστόσο, στο σημείο αυτό δυνατόν να εξαχθούν ορισμένα συμπεράσματα με σκοπό την αντιμετώπιση πλήρη αμφοτέρων των θεμάτων αυτών στην έκθεση σχετικά με την εν γένει λειτουργία της οδηγίας, την οποία η Επιτροπή πρέπει να υποβάλει έως την 25η Οκτωβρίου 2015. Αυτή θα είναι η πρώτη μιας σειράς ανά τριετία εκθέσεων. Όσον αφορά τα συστήματα προηγούμενης έγκρισης η έννοια μιας ιατρικώς εύλογης προθεσμίας θα πρέπει να είναι η ίδια και στις δύο πράξεις. Ομοίως, οι διαδικαστικές εγγυήσεις που προβλέπονται από την οδηγία πρέπει να εφαρμόζονται σε οιοδήποτε σύστημα έγκρισης βάσει των κανονισμών. Τα κράτη μέλη που επιθυμούν να θεσπίσουν ένα σύστημα προηγούμενης έγκρισης βάσει της οδηγίας θα πρέπει να επανεξετάσουν τα τρέχοντα συστήματά τους συλλογής στοιχείων καθώς τα τρέχοντα δεδομένα δεν θα θεωρούνταν, στις περισσότερες περιπτώσεις, επαρκή για να δικαιολογήσουν ένα εκτεταμένο σύστημα προηγούμενης έγκρισης. Προκειμένου να είναι δυνατόν να εξεταστούν οι επιπτώσεις της οδηγίας επί της χρήσης των κανονισμών και επί της επάρκειας των κατ’ αποκοπή ποσών, θα ήταν χρήσιμο να εκτεθεί ο τρόπος με τον οποίο συλλέγονται δεδομένα όπως αναφέρεται στην παράγραφο 4.2 ανωτέρω. Η ανάπτυξη, από τα κράτη μέλη, ενός συστήματος παρακολούθησης βάσει της οδηγίας, θα αποτελέσει μια πρόκληση συντονισμού με εκείνο που θεσπίζεται στο πλαίσιο των κανονισμών. Τα μεθοδολογικά θέματα θα πρέπει να συζητηθούν, ώστε να γίνει προσαρμογή των συστημάτων αυτών με τα διεθνή στατιστικά πρότυπα. Τα κράτη μέλη θα πρέπει για λόγους αποτελεσματικότητας να ενοποιήσουν – όσο το δυνατόν περισσότερο – τη συλλογή πληροφοριών. Παράρτημα 1: Ιστορικά στοιχεία σχετικά με τη ροή των ασθενών Ένα σημείωμα του 2008 της γενικής διεύθυνσης απασχόλησης, κοινωνικών υποθέσεων και κοινωνικής ένταξης όπου υποβαλλόταν έκθεση σχετικά με το ερωτηματολόγιο που αφορά το έντυπο E 112 το οποίο διαβιβάστηκε σε εκπροσώπους στη Διοικητική Επιτροπή υποδείκνυε ορισμένες ενδιαφέρουσες παρατηρήσεις: μικρός αριθμός αιτήσεων για προηγούμενη έγκριση και υψηλός αριθμός εγκρίσεων που χορηγήθηκαν μετά από αιτήσεις αναφέρθηκαν για τα περισσότερα κράτη μέλη[11]. Με ορισμένες αξιοσημείωτες εξαιρέσεις, σύμφωνα με τις πληροφορίες που παρασχέθηκαν από τα κράτη μέλη, αιτήσεις για προηγούμενη έγκριση απορρίφθηκαν κυρίως λόγω απουσίας αδικαιολόγητης καθυστέρησης, με πολύ χαμηλό ποσοστό προσφυγών κατά της απόρριψης[12]. Η κινητικότητα των ασθενών κατευθύνεται κυρίως προς γειτονικά κράτη μέλη ή εκείνα που χρησιμοποιούν την ίδια γλώσσα. Επίσης η παράλληλη ύπαρξη άλλων διαδικασιών (όπως οι ειδικές διμερείς συμφωνίες μεταξύ κρατών μελών) που καλύπτουν τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη σημειώθηκε από έξι κράτη μέλη (DK, EE, CY, LT, MT και NL). Επιπλέον, το σημείωμα θέτει δύο σχετικά ζητήματα: · Τα στοιχεία για την κλινική ένδειξη (διάγνωση και/ή ειδική διαδικασία) δεν εμπίπτουν στην παραδοσιακή αρμοδιότητα της διοικητικής επιτροπής. · Η διάκριση του αριθμού των αιτήσεων που υποβλήθηκαν από τον πραγματικό αριθμό των ασθενών που έχουν υποβάλει αίτηση για έγκριση δεν είναι απλή, δεδομένου ότι συχνά περισσότερες από μία εγκρίσεις αναφέρονται στον ίδιο ασθενή. Παρακάτω παρουσιάζεται μια επισκόπηση των διαθέσιμων στοιχείων των εντύπων E 112 που ζητήθηκαν από τα κράτη μέλη για τα έτη 2006, 2007 και 2008. Υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία μόνο για 24 κράτη μέλη. Παρατηρείται μεγάλη διακύμανση μεταξύ των χωρών όσον αφορά τον αριθμό και την εξέλιξη των προηγούμενων άδειών που έχουν εκδοθεί. Τα υψηλότερα ποσοστά (κατά κεφαλή του πληθυσμού) παρατηρούνται σε LU, AT, SI, CY (πάνω από τον μέσο όρο το 2008) όπως εμφαίνεται στο παράρτημα 1. Το μέσο ποσοστό χωρίς το LU (που παρουσιάζει 36.046 εγκρίσεις ανά εκατ. κατοίκων) είναι 55 εγκρίσεις ανά εκατομμύριο κατοίκων. Τα κράτη μέλη πάνω από αυτόν τον μέσο όρο είναι AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL και LV. Είναι σημαντικό να υπογραμμιστεί, ως εκ τούτου, ότι η συλλογή ιστορικών δεδομένων στο πλαίσιο της διοικητικής επιτροπής δεν κάνει διάκριση αν η υγειονομική περίθαλψη για την οποία είχε ζητηθεί προηγούμενη έγκριση ήταν εντός της δέσμης δικαιωμάτων στο κράτος μέλος διαμονής τους ή όχι και δεν προσφέρουν καμία πληροφορία ως προς τη σύνθεση των σχετικών κλινικών ενδείξεων. Επιπλέον, οι πληροφορίες αυτές δεν παρέχουν πλήρη εικόνα, δεδομένου ότι τα εν λόγω αριθμητικά στοιχεία δεν περιλαμβάνουν κινητικότητα των ασθενών στο πλαίσιο παράλληλων συστημάτων (π.χ. διμερής συμφωνία μεταξύ κρατών μελών ή περιφερειακός προγραμματισμός και οργάνωση μεταφοράς ασθενών). Αριθμός αιτήσεων/εντύπων E 112 ανά έτος παραλαβής της αίτησης || Κράτος μέλος || 2006 || 2007 || 2008 || || Αιτήσεις || Εγκρίσεις || % εγκρίσεις/αιτήσεις || Αιτήσεις || Εγκρίσεις || % εγκρίσεις/αιτήσεις || Εγκρίσεις || || AT || 3.643 || 3.566 || 98 || 2.946 || 2.835 || 96 || 2.935 || || BE || 1.222 || 1.066 || 87 || 1.322 || 1.094 || 83 || 1.165 || || BG || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || || 81 || 4 || 5 || 10 || || CY || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || || 156 || 156 || 100 || 146 || || CZ || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || || 425 || 411 || 97 || 328 || || DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84 || || EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5 || || EI || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372 || || EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816 || || ES || Δεν υπάρχουν στοιχεία || 722 || || Δεν υπάρχουν στοιχεία || 722 || || 800 || || FR || 1,169 || 695 || 59 || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || || HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232 || || LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12 || || LU || 17.825 || 17.290 || 97 || 17.280 || 16.800 || 97 || 17.439 || || LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127 || || MT || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || 0 || 0 || || 0 || || NL || 3.482 || 2.912 || 84 || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || || PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || Δεν υπάρχουν στοιχεία || || PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166 || || RO || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Δεν υπάρχουν στοιχεία || || 213 || 124 || 58 || 562 || || SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || Δεν υπάρχουν στοιχεία || || SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442 || || SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685 || || UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || Δεν υπάρχουν στοιχεία || Πηγή: ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ || || Αριθμός εντύπων E 112 που εκδόθηκαν ανά εκατομμύριο κατοίκων ανά έτος από την παραλαβή της αίτησης Κράτος μέλος || 2006 || 2007 || 2008 ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ || 110 || 112 || 163 AT || 432 || 342 || 353 BE || 101 || 103 || 109 BG || || 1 || 1 CY || || 200 || 185 CZ || || 40 || 32 DK || 12 || 12 || 15 EE || 6 || 1 || 4 EI || 150 || 150 || 85 EL || 69 || 69 || 73 ES || 16 || 16 || 18 FR || 11 || || HU || 19 || 21 || 23 LT || 2 || 4 || 4 LU || 36.859 || 35.280 || 36.046 LV || 13 || 48 || 56 MT || || 0 || 0 NL || 178 || || PL || 0 || 0 || PT || 19 || 17 || 16 RO || || 6 || 26 SE || 9 || 13 || SI || 170 || 130 || 220 SK || 119 || 138 || 127 UK || 6 || 9 || Πηγή: Ίδιοι υπολογισμοί βάσει της ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ [1] Βλ. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:EN:PDF [2] Γενικά, το κράτος μέλος που είναι αρμόδιο να χορηγήσει στον ασφαλισμένο προηγούμενη έγκριση για να λάβει την κατάλληλη θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος σύμφωνα με τους κανονισμούς (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και (ΕΚ) αριθ. 987/2009. Για υπήκοο τρίτης χώρας σε διασυνοριακό επίπεδο εντός της ΕΕ εφαρμόζεται ο κανονισμός αριθ. 859/2003 ή ο κανονισμός (ΕΕ) αριθ. 1231/2010. Όσον αφορά τον τελευταίο, σε ειδικές περιπτώσεις, όταν κανένα κράτος μέλος δεν είναι αρμόδιο σύμφωνα με τους κανονισμούς αυτούς, ως κράτος μέλος ασφάλισης θεωρείται το κράτος μέλος όπου το άτομο είναι ασφαλισμένο ή διαθέτει δικαιώματα για παροχές ασθενείας σύμφωνα με τη νομοθεσία του συγκεκριμένου κράτους μέλους. Σημειωτέον ότι η έννοια του κράτους μέλους ασφάλισης στην οδηγία βασίζεται στην έννοια του αρμόδιου κράτους μέλους, η οποία είναι μια έννοια που ορίζεται από τους κανονισμούς για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης. [3] Βλέπε άρθρο 8 παράγραφος 5 της οδηγίας 2011/24/ΕΕ [4] Το κράτος μέλος στο οποίο εδρεύει ο αρμόδιος φορέας. Με τη σειρά του, ως «αρμόδιος φορέας» νοείται: «(i) ο φορέας στον οποίο είναι ασφαλισμένος ο ενδιαφερόμενος κατά τον χρόνο της αίτησης για παροχή, ή (ii) ο φορέας από τον οποίο ο ενδιαφερόμενος δικαιούται ή θα δικαιούταν παροχές, εάν ο ίδιος, μέλος ή μέλη της οικογένειάς του κατοικούσαν στο κράτος μέλος στο οποίο ευρίσκεται ο φορέας αυτός, ή (iii) φορέας τον οποίο έχει ορίσει η αρμόδια αρχή του ενδιαφερομένου κράτους μέλους · ή (iv) εάν πρόκειται για σύστημα που αφορά τις υποχρεώσεις του εργοδότη σχετικά με τις παροχές που προβλέπονται στο άρθρο 3 παράγραφος 1, είτε ο εργοδότης ή ο ασφαλιστής που τον υποκαθιστά είτε, ελλείψει αυτού, ο οργανισμός ή η αρχή που έχει ορισθεί από την αρμόδια αρχή του ενδιαφερόμενου κράτους μέλους.» [5] Άρθρο 20, παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004. [6] Αυτό συμβαίνει στην περίπτωση που το πραγματικό ποσό των δαπανών για τις παροχές δεν προκύπτει από τα λογιστικά στοιχεία του φορέα που τις χορήγησε [7] Βλ. άρθρο 63 παράγραφος 1 του ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ (ΕΚ) αριθ. 987/2009 ΤΟΥ ΕΥΡΩΠΑΊΚΟΥ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για τον καθορισμό της διαδικασίας εφαρμογής του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 για το συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης [8] Το άρθρο 63 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για τον καθορισμό της διαδικασίας εφαρμογής του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης, που εμφαίνεται στο παράρτημα 3 [9] Ή, στην περίπτωση της Δανίας, που πληρούν τους όρους της νομοθεσίας του κράτους μέλους ασφάλισης για δικαίωμα σε παροχές και είναι σε κατάσταση που όλα τα πραγματικά περιστατικά δεν περιορίζονται στο εσωτερικό ενός μόνο κράτους μέλους. [10] Σύμφωνα με το άρθρο 20 παράγραφος 3 της οδηγίας, οι εν λόγω δημοσιονομικές συνέπειες πρέπει να εξετάζονται στις περιπτώσεις που αναφέρονται στα άρθρα 20 παράγραφος 4 και 27 παράγραφος 5 του κανονισμού. Για λόγους σαφήνειας, και λαμβανομένου υπόψη του μεθοδολογικού χαρακτήρα της έκθεσης, η έκθεση θα εστιαστεί σε συνταξιούχους, όπως αναφέρθηκε στα κράτη μέλη στο πλαίσιο της διοικητικής επιτροπής στις 17 Απριλίου 2013 και της διασυνοριακής επιτροπής για την υγειονομική περίθαλψη στις 3 Ιουνίου 2013. [11] Μόνο σε ένα κράτος μέλος (LU) αναφέρθηκαν πάνω από 17,000 και σε δύο κράτη μέλη (ΒΕ και ΑΤ). αναφέρθηκαν πάνω από χίλιες. Η πλειονότητά τους ανέφερε μερικές εκατοντάδες (CZ, DK, EI, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK) και τα υπόλοιπα (BG, EE, LT και PL) ανέφεραν λιγότερες από 100. [12] Λιγότερο από 1% για τα περισσότερα κράτη μέλη.