ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΣΤΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ, ΣΤΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟ, ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΩΝ - Το μέλλον της υγειονομικής περίθαλψης και της μέριμνας για τους ηλικιωμένους: εξασφάλιση της δυνατότητας πρόσβασης, της ποιότητας και της οικονομικής βιωσιμότητας

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ

Εισαγωγη

Κοινεσ προκλησεισ

1 Ο αντίκτυπος της δημογραφικής γήρανσης στα συστήματα και τις δαπάνες

2 Η ανάπτυξη νέων τεχνολογιών και θεραπευτικών μεθόδων

3 Η βελτίωση της ευεξίας και του βιοτικού επιπέδου

Η πολυμορφια των εθνικων συστηματων και η συμβολη των κοινοτικων πολιτικων

1 Η πολυμορφία των εθνικών συστημάτων

2 Η συμβολή των κοινοτικών πολιτικών

Τρεισ μακροπροθεσμοι στοχοι : δυνατοτητα προσβασησ, ποιοτητα, βιωσιμοτητα

1 Δυνατότητα πρόσβασης

2 Ποιότητα

3 Οικονομική βιωσιμότητα

Παράρτημα 1 : η συμβολή των κοινοτικών πολιτικών

Παράρτημα 2 : συστήματα υγειονομικής περίθαλψης και πολιτικές για την υγεία στην Ένωση

Εισαγωγη

Για τους Ευρωπαίους, η ύπαρξη ποιοτικής προστασίας από τον κίνδυνο της ασθένειας και της εξάρτησης αποτελεί ουσιαστικό κεκτημένο, το οποίο πρέπει να διαφυλαχτεί και να προσαρμοστεί στις προκλήσεις των καιρών μας, ειδικότερα στην πρόκληση της γήρανσης του πληθυσμού.

Για αυτό το λόγο το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο της Λισσαβώνας τον Μάρτιο του 2000 υπενθύμισε ότι τα συστήματα κοινωνικής προστασίας πρέπει να μεταρρυθμιστούν προκειμένου να εξακολουθήσουν να προσφέρουν ποιοτικές υπηρεσίες για την υγεία. Εξάλλου, τον Ιούνιο του 2001 το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο του Gφteborg ζήτησε από το Συμβούλιο "σύμφωνα με την ανοικτή μέθοδο συντονισμού και με βάση κοινή έκθεση της Επιτροπής Κοινωνικής Προστασίας και της Επιτροπής Οικονομικής Πολιτικής (...) να εκπονήσει προκαταρκτική έκθεση για το εαρινό Ευρωπαϊκό Συμβούλιο του 2002, σχετικά με τους προσανατολισμούς στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης και της μέριμνας για τους ηλικιωμένους. Τα αποτελέσματα των εργασιών θα ενσωματωθούν στους Γενικούς Προσανατολισμούς των Οικονομικών Πολιτικών." ( 43)

Στο πλαίσιο αυτό και ακολουθώντας το πνεύμα των συμπερασμάτων της Λισσαβώνας όπου η ανοικτή μέθοδος συντονισμού στηρίζεται σε εταιρικές σχέσεις μεταξύ των διαφόρων παραγόντων στο πλαίσιο των αντίστοιχων αρμοδιοτήτων τους, η Επιτροπή σκοπεύει να συμβάλει, χάρη στην παρούσα ανακοίνωση, στην υλοποίηση της εντολής που της ανέθεσε το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο του Gφteborg.

Σε παγκόσμιο επίπεδο, η συνολική κατάσταση της υγείας στην Ένωση είναι εξαιρετική, ενώ το ίδιο εξαιρετικά είναι και τα συστήματα περίθαλψης. Η γενίκευση της κάλυψης για τον κίνδυνο της ασθένειας και της αναπηρίας αποτελεί σημαντικό λόγο για αυτές τις επιδόσεις, ενώ παράλληλα συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες όπως η άνοδος του ατομικού βιοτικού επιπέδου, η βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και των τρόπων ζωής ή η καλύτερη επιμόρφωση σε θέματα υγείας [1]. Πράγματι είναι αυτή η επιμόρφωση που επέτρεψε στα άτομα να προστατευθούν από τις οικονομικές επιπτώσεις της ασθένειας, υποστηρίζοντας παράλληλα τη γρήγορη και συνεχιζόμενη πρόοδο της ιατρικής και των θεραπευτικών μεθόδων: η κοινωνική προστασία αποτελεί ουσιαστική συνιστώσα της λειτουργίας των υγειονομικών συστημάτων γενικότερα λόγω του καθοριστικού μεριδίου της στις συνολικές δαπάνες για την υγεία, το οποίο καθιστά τον κλάδο της κοινωνικής προστασίας τον σημαντικότερο από άποψη δαπανών, ύστερα από τις συντάξεις και τα επιδόματα των επιζώντων.

[1] Οι συνολικές επιδόσεις σε θέματα υγείας δεν είναι άμεσα συνδεδεμένες με το μέγεθος των δαπανών που προορίζονται για την υγεία, και κατά συνέπεια με το σύστημα ιατρικής περίθαλψης. Για παράδειγμα, το 1999 η Γερμανία δαπάνησε περισσότερο από το 10% του ΑΕγχΠ της για την υγεία - πρόκειται για το υψηλότερο επίπεδο δαπανών στην Ένωση -, σε σύγκριση με το 7% της Ισπανίας, όμως το προσδόκιμο επιβίωσης της είναι χαμηλότερο κατά δύο έτη από εκείνο της Ισπανίας. επίσης είναι χαμηλότερο από εκείνο των Βρετανών και ίσο με εκείνο των Βρετανίδων, ενώ το Ηνωμένο Βασίλειο δαπανεί αρκετά λιγότερα (6,8 % του ΑΕγχΠ)

Οι συνολικές δαπάνες για την υγεία αυξήθηκαν από 5 % περίπου του ΑΕγχΠ το 1970 σε περισσότερο από 8 % το 1998, ενώ το ουσιαστικό μέρος αυτής της αύξησης σημειώθηκε πριν από το 1990. Οι δημόσιες δαπάνες για την υγεία ακολούθησαν την ίδια τάση: αύξηση ταχύτερη από εκείνη του ΑΕγχΠ από το 1970 έως το 1990 (το μερίδιό τους στο ΑΕγχΠ από 3,9 % αυξάνεται σε περίπου 6%), και πιο περιορισμένη εξέλιξη από το 1990, ιδίως ύστερα από τις προσπάθειες ελέγχου των δαπανών σε όλες τις χώρες. Ωστόσο φαίνεται ότι από το 1999 οι δαπάνες για την υγεία έχουν επανακτήσει έναν ρυθμό αύξησης που υπερβαίνει το ΑΕγχΠ σε πολλές χώρες [2].

[2] Βλ. σχεδιάγραμμα 1, παράρτημα 3

Συνεπώς τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης στην Ένωση αντιμετωπίζουν μία πρόκληση: πρέπει να επιτύχουν ταυτόχρονα τον τριπλό στόχο της πρόσβασης όλων στην περίθαλψη, ενός υψηλού επιπέδου ποιότητας στην παροχή υγειονομικής περίθαλψης και της οικονομικής βιωσιμότητας των συστημάτων.

Κοινεσ προκλησεισ

1 Ο αντίκτυπος της δημογραφικής γήρανσης στα συστήματα και τις δαπάνες

Η δημογραφική γήρανση έχει δύο πτυχές:

* Μεγαλύτερη διάρκεια ζωής [3]. Από το 1970, το προσδόκιμο επιβίωσης κατά τη γέννηση αυξήθηκε κατά 5,5 χρόνια για τις γυναίκες και σχεδόν κατά 5 χρόνια για τους άνδρες. Παρά τις αισθητές αποκλίσεις - οι Σουηδοί και οι Γαλλίδες είχαν το 1997 προσδόκιμο επιβίωσης ανώτερο κατά 3 χρόνια από τους/τις ομολόγους τους στη Φινλανδία και την Ιρλανδία -, ο μέσος όρος μακροζωίας του πληθυσμού της ΕΕ είναι ένας από τους υψηλότερους του κόσμου και δεν παύει να αυξάνεται. Το 2000, ανερχόταν στα 74,7 έτη για τους άνδρες που γεννήθηκαν μέσα στο έτος και στα 81,1 έτη για τις γυναίκες: το 2050, σύμφωνα με το βασικό σενάριο της Ευρωπαϊκής Στατιστικής Υπηρεσίας, θα είναι 79,7 και 85,1 έτη αντίστοιχα. Αυτή η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά τη γέννηση εκφράζεται επίσης και με την άνοδο του προσδόκιμου επιβίωσης "με καλή υγεία", ή χωρίς αναπηρία.

[3] Βλ. σχεδιάγραμμα 2, παράρτημα 3

* Αύξηση του ποσοστού των ηλικιωμένων στον πληθυσμό. Το μερίδιο των ηλικιωμένων ατόμων άνω των 65 ετών θα αυξηθεί από 16,1% το 2000 σε 22 % το 2025 και σε 27,5% το 2050. Το ποσοστό των ατόμων με ηλικία μεγαλύτερη των 80 ετών, το οποίο ήταν 3,6 % το 2000, αναμένεται να φθάσει το 6 % το 2025 και 10 % το 2050 [4].

[4] Βλ. σχεδιάγραμμα 3, παράρτημα 3

Αυτές οι εξελίξεις μπορούν να έχουν σημαντικές συνέπειες για τα συστήματα υγείας, ακόμα και αν αυτές δύσκολα μετρούνται με ακρίβεια. Πράγματι, οι κατά κεφαλή δαπάνες υγείας αυξάνονται έντονα ύστερα από τα έτη, και ακόμα περισσότερο ύστερα από τα 80 έτη. Η υψηλότερη νοσηρότητα των ηλικιωμένων ατόμων, η τάση τους για πολλαπλή νοσηρότητα, η μεγαλύτερη σοβαρότητα και ο χρόνιος χαρακτήρας των παθολογιών που συνδέονται με την ηλικία, οι οποίες μπορούν να επιφέρουν ως και την εξάρτηση, αποτελούν τους παράγοντες που μπορούν να εξηγήσουν αυτή την κατανομή των δαπανών ανά ηλικιακή ομάδα. Το σύστημα υγειονομικής ενημέρωσης, η δημιουργία του οποίου προβλέπεται στην εκκρεμούσα πρόταση για ένα πρόγραμμα δράσης σε θέματα δημόσιας υγείας, θα επιτρέψει τη βελτίωση των γνώσεων σχετικά με τα ζητήματα αυτά.

Ωστόσο, είναι λεπτό ζήτημα η αξιολόγηση της κατάστασης της υγείας, ή της νοσηρότητας που θα εμφανίζουν σε πολλές δεκαετίες από σήμερα οι ηλικιωμένοι, καθώς και του προσδόκιμου επιβίωσης « με καλή υγεία » των γενεών που θα φθάσουν τα 60 έτη γύρω στο 2030. Και αυτό γιατί κατ' αρχάς, οι δαπάνες υγείας συγκεντρώνονται στο τελευταίο έτος της ζωής, όποια και αν είναι η ηλικία του ατόμου και γιατί οι δαπάνες για εντατική περίθαλψη στη διάρκεια αυτού του τελευταίου έτους είναι χαμηλότερες όταν το άτομο είναι πολύ ηλικιωμένο. Κατά δεύτερο λόγο, η άνοδος του βιοτικού και του μορφωτικού επιπέδου - η οποία αποτελεί ουσιαστικό καθοριστικό παράγοντα της κατάστασης της υγείας, παράλληλα με το ίδιο το σύστημα υγείας - θα συμβάλει στη βελτίωση της κατάστασης της υγείας των πληθυσμών, ευνοώντας ιδίως την υιοθέτηση υγιέστερων τρόπων ζωής και τακτικών πρόληψης: με αυτό τον τρόπο θα μπορούσε να μετατοπιστεί η ηλικία στην οποία αυξάνει η προσφυγή στην ιατρική περίθαλψη μειώνοντας παράλληλα τους κινδύνους βαριάς εξάρτησης των πιο ηλικιωμένων. Αλλά αντίστροφα, οι ηλικιωμένοι που θα ανήκουν σε γενεές συνηθισμένες σε υψηλό επίπεδο προσφυγής στην περίθαλψη, ενδέχεται να απαιτούν τις πιο σύγχρονες θεραπείες, οι οποίες με τη σειρά τους ενδέχεται να είναι οι πιο δαπανηρές.

Παράλληλα, η διόγκωση του πληθυσμού αυτών των ηλικιακών ομάδων επιφέρει νέα ζήτηση για παροχή μακροχρόνιας μέριμνας. Πράγματι, οι παθήσεις που συνδέονται με την ηλικία και οποίες μπορούν να φθάσουν έως και στην εξάρτηση, απαιτούν μακροχρόνια περίθαλψη, τόσο στα εξωτερικά ιατρεία όσο και στις μονάδες μακράς διαμονής και στις μονάδες ψυχιατρικής περίθαλψης, οι οποίες δεν εμπίπτουν στο κλασικό σύστημα υγείας, αλλά στον ιατρικο-κοινωνικό κλάδο. Από την άλλη πλευρά όμως, η αύξηση του αριθμού των πιο περιορισμένων και ασταθών οικογενειακών δομών ενδέχεται να κατακερματίσει τα οικογενειακά δίκτυα αλληλεγγύης και να καταστήσει δυσκολότερη την παροχή φροντίδας και τη φύλαξη των ηλικιωμένων στο οικογενειακό περιβάλλον. Κατά συνέπεια, εάν αυξηθεί σημαντικά ο αριθμός των ατόμων που χρειάζονται μακροχρόνια περίθαλψη και δεδομένης της αύξησης στο ποσοστό απασχόλησης των γυναικών (οι οποίες παρέχουν κυρίως την άτυπη φροντίδα), πρέπει να αναπτυχθεί ένα πλαίσιο συγκεκριμένης προσφοράς. Εκτιμάται λοιπόν ότι οι παράγοντες που συνδέονται με την οργάνωση της προσφοράς έχουν καθοριστική σημασία.

Αυτή η διπλή φύση των αποτελεσμάτων της γήρανσης διαφαίνεται στο έργο εκτίμησης του αντικτύπου που έχει η γήρανση στις δημόσιες δαπάνες, το οποίο παρήγαγαν οι εθνικοί ανταποκριτές της ομάδας εργασίας με θέμα « γήρανση » για την επιτροπή οικονομικής πολιτικής της Ένωσης, σύμφωνα με μία μεθοδολογία απλή, αλλά παρ' όλα αυτά αβέβαιη σε ορισμένα σημεία [5] :

[5] Η δομή των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης και της μακρόχρονης περίθαλψης ανά ηλικιακή ομάδα συνδυάστηκε με τις δημογραφικές προβολές έτσι ώστε να παραγάγει εκτιμήσεις των μελλοντικών δημόσιων δαπανών. Όπως υποδεικνύεται στην έκθεση της ομάδας εργασίας, πρόκειται περισσότερο για μία στιγμιαία απεικόνιση των επιπτώσεων των δημογραφικών εξελίξεων, παρά για « πραγματικές » δημόσιες δαπάνες.

* Εάν επιβεβαιωθούν τα βασικά σενάρια εξέλιξης του πληθυσμού, οι δημόσιες δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη αναμένεται να εμφανίσουν για την περίοδο 2000-2050 μία αύξηση που θα κυμαίνεται μεταξύ της 0,7 εκατοστιαίας μονάδας του ΑΕγχΠ (χαμηλότερη υπόθεση για τη Δανία) και των 2,3 εκατοστιαίων μονάδων του ΑΕγχΠ (IRL). Ενώ οι δημόσιες δαπάνες για την υγεία το 2000 ανέρχονταν από 4,6% (UK και FIN) έως 6,2% του ΑΕγχΠ (F), υπολογίζεται ότι θα αυξηθούν σε 5,6% (UK και NL) έως 8,2% (IRL) του ΑΕγχΠ το 2050. Σε όλες τις χώρες, οι δαπάνες για την ηλικιακή ομάδα από 0 έως 64 έτη θα μειωθούν (από 0,2 έως 0,7 μονάδες του ΑΕγχΠ). Συνολικά, για την πλειονότητα των κρατών μελών, η αύξηση μέσα σε αυτό το μισό αιώνα περιλαμβάνεται μεταξύ της 1 και της 1,5 εκατοστιαίας μονάδας του ΑεγχΠ, δηλαδή δεν είναι τόσο αξιοσημείωτη σε σχέση με το επίπεδο που έχει ήδη φθάσει σήμερα, ενώ μόνον τρία κράτη μέλη εμφανίζουν αύξηση μεγαλύτερη των δύο εκατοστιαίων μονάδων του ΑΕγχΠ (D, IRL και A).

* Η επίπτωση των δημογραφικών εξελίξεων στη μακροχρόνια περίθαλψη και μέριμνα (με τα ίδια σενάρια) θα είναι ακόμα εντονότερη όταν οι ενδιαφερόμενες χώρες διαθέτουν ήδη δομημένους τρόπους παροχής της περίθαλψης, και κατά συνέπεια τα υπάρχοντα επίπεδα δαπανών τους είναι ήδη υψηλά (μεταξύ 1,5% και 3% του ΑΕγχΠ). Σύμφωνα με αυτό το σενάριο, στη Σουηδία, τη Φινλανδία, τη Δανία, τις Κάτω Χώρες, που βρίσκονται σε αυτή την ομάδα, η γήρανση του πληθυσμού θα επιφέρει την αυτόματη αύξηση των δαπανών για μακροχρόνια περίθαλψη από 1,7 περίπου έως 2,5 μονάδες του ΑεγχΠ, δηλαδή σχεδόν έναν διπλασιασμό. Άλλες έξι χώρες - οι οποίες, με την εξαίρεση του Ηνωμένου Βασιλείου, δαπανούν το 2000 λιγότερο από το 1% του ΑΕγχΠ για αυτή την περίθαλψη - θα σημειώσουν μετριότερες αυξήσεις (μεταξύ 0,2 και 1 εκατοστιαίας μονάδας του ΑΕγχΠ). Αλλά αυτές οι χώρες, υπό την επιρροή της διόγκωσης των ενδιαφερόμενων πληθυσμών και των κοινωνικών μεταβολών, μπορούν να υποστούν εξέλιξη των δομών που διαθέτουν για την παροχή μακροχρόνιας μέριμνας προς μία κατεύθυνση μεγαλύτερης τυποποίησης και επισημοποίησης, γεγονός που θα επέφερε την αύξηση του μεριδίου τους στις δημόσιες δαπάνες και το ΑΕγχΠ. Αυτές οι προβλέψιμες εξελίξεις θα επιφέρουν την ανάγκη για καθορισμό των κατάλληλων προϋποθέσεων χρηματοδότησης στο εσωτερικό του κλάδου ασθένειας-αναπηρίας, ή όπου αυτό χρειαστεί κατά τρόπο πιο συγκεκριμένο (δημιουργία ενός συγκεκριμένου κινδύνου "εξάρτηση", διαμοίραση των δαπανών μεταξύ των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης και κοινωνικής αρωγής, προσφυγή στις ιδιωτικές ασφάλειες).

Συνολικά, το « αυθόρμητο » αποτέλεσμα της δημογραφικής γήρανσης θα μπορούσε να αυξήσει το μερίδιο των δημόσιων δαπανών που προορίζεται για την υγεία και τη μακροχρόνια μέριμνα από 1,7 έως περίπου 4 εκατοστιαίες μονάδες του ΑεγχΠ, δηλαδή το επίπεδο των δημόσιων δαπανών θα αντιπροσώπευε μεταξύ του 7,5% (χαμηλότερη υπόθεση για την Ιταλία) και του 12,1% του ΑΕγχΠ (υψηλότερη υπόθεση για τη Σουηδία) σε σύγκριση με 5,5% (I) και 8,8% (S) του ΑΕγχΠ κατά το 2000.

Κατά γενικό τρόπο, μία τέτοια αύξηση της υγειονομικής περίθαλψης και της μακροχρόνιας μέριμνας θέτει το ζήτημα του ανθρώπινου δυναμικού, δεδομένου ότι αυτή η περίθαλψη είναι από τη φύση της εντατική όσον αφορά το ειδικευμένο εργατικό δυναμικό. Αυτές οι ανάγκες πρόσληψης θα προέκυπταν σε ένα πλαίσιο σταθεροποίησης ή μείωσης του ενεργού πληθυσμού, και ενώ παράλληλα ο κλάδος της υγείας και της κοινωνικής πρόνοιας ήδη εμφανίζει μία αύξηση της απασχόλησης πολύ εντονότερη από το μέσο όρο: στην Ένωση μεταξύ του 1995 και του 2000, η συνολική απασχόληση αυξήθηκε κατά 6,8%, αλλά κατά 12,6% στον κλάδο της υγείας και της κοινωνικής πρόνοιας" [6].

[6] Έρευνα του 2001 για το Εργατικό Δυναμικό, κατανομή της απασχόλησης ανά κλάδο δραστηριότητας.

2 Η ανάπτυξη νέων τεχνολογιών και θεραπευτικών μεθόδων

Η εξέλιξη των ιατρικών τεχνολογιών - είτε πρόκειται για τη χρήση ρομπότ μικροσκοπικών διαστάσεων στη χειρουργική, για γονιδιακές θεραπείες, για καλλιέργεια οργάνων ή ιστών αντικατάστασης, είτε για νέα φάρμακα - αποτελεί τη δεύτερη πρόκληση που αντιμετωπίζουν τα εθνικά συστήματα, κυρίως όσον αφορά την υγειονομική περίθαλψη [7].

[7] Οι προβολές που πραγματοποίησε η επιτροπή οικονομικής πολιτικής της Ευρωπαϊκής Ένωσης, λαμβάνουν υπόψη έμμεσα τον αντίκτυπο των τεχνολογιών και των εξελίξεών τους, μέσω διαφορετικών υποθέσεων εξέλιξης των κατά κεφαλήν δαπανών.

Η τεχνική πρόοδος δημιουργεί προϊόντα και θεραπευτικές μεθόδους που ενσωματώνουν σε μεγαλύτερο βαθμό την έρευνα, την ανάπτυξη και την τεχνολογία. Μπορεί να επιφέρει οφέλη σε παραγωγικότητα, π.χ. τη μείωση της διάρκειας της νοσηλείας για μία συγκεκριμένη πάθηση, ή τη μείωση των κινδύνων σοβαρής παθολογίας, χάρη σε μία προληπτική θεραπεία. Όμως η βελτίωση της αποτελεσματικότητας μιας θεραπείας συχνότερα εκφράζεται ως δυνατότητα θεραπείας νέων παθολογιών καθώς και ως ενδυνάμωση του εντατικού χαρακτήρα της θεραπείας και συνεπώς ως αύξηση του γενικού κόστους.

Στην αύξηση αυτή συμβάλλουν η προσφορά και η ζήτηση. Σε σχέση με τους υπολοίπους, η υγεία είναι ένας μη χαρακτηριστικός κλάδος γιατί η προσφορά - οι θεράποντες και συνταγογραφούντες γιατροί - καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τη ζήτηση, μερικές φορές εις βάρος της συστηματικής αξιολόγησης των πραγματικών οφελών των καινοτομιών για την υγεία και του κόστους τους για την κοινότητα. Παράλληλα, οι ασθενείς, οι οποίοι σήμερα είναι μορφωμένοι και ενημερωμένοι, επιδιώκουν τα οφέλη των πιο πρόσφατα δημιουργημένων μορίων ή των θεραπευτικών μεθόδων, ή προϊόντων όπως τα διατροφικά συμπληρώματα με υποτιθέμενα ή ισχυριζόμενα αποτελέσματα για την υγεία. Κατ'αυτόν τον τρόπο ασκούν πίεση στους θεράποντες γιατρούς, ιδιαίτερα στις χώρες όπου υπάρχει η δυνατότητα ελεύθερης επιλογής του γιατρού. Αυτή η πίεση της ζήτησης έχει ιδιαίτερη και μετρήσιμη σημασία όσον αφορά τα φάρμακα, λόγω του ότι τα πιο πρόσφατα μόρια είναι σχεδόν πάντα και τα πιο ακριβά.

Αυτά τα χαρακτηριστικά της τεχνικής προόδου θέτουν το ζήτημα της χρηματοδότησής της και του φορέα που θα αναλάβει τη διαχείρισή της, δεδομένου ότι τα αποτελέσματά της ενδέχεται να είναι συγκρίσιμα ή ακόμα και ανώτερα από εκείνα της δημογραφικής γήρανσης. Σε ένα πλαίσιο ελέγχου των δαπανών, αυτό επιβάλλει τη διαμόρφωση μηχανισμών αξιολόγησης σαφών, διαφανών και αποτελεσματικών, οι οποίοι είναι οι μόνοι που μπορούν να εξασφαλίσουν τη δυνατότητα πρόσβασης στα νέα προϊόντα ή στις νέες θεραπευτικές μεθόδους. Ωστόσο αυτοί οι μηχανισμοί αναμένεται να συνεκτιμήσουν περισσότερο από ό,τι σήμερα τις ειδικές ανάγκες των ατόμων με ηλικία μεγαλύτερη από 65, τα οποία προς το παρών αποτελούν μειωμένο ποσοστό των ασθενών που υποβάλλονται σε κλινικές δοκιμασίες.

Επειδή επιτρέπουν συνεργασία των επαγγελματιών της υγείας σε ευρωπαϊκή κλίμακα, οι νέες τεχνολογίες της πληροφορίας προσφέρουν νέες δυνατότητες για τη βελτίωση των αξιολογήσεων.

3 Η βελτίωση της ευεξίας και του βιοτικού επιπέδου

Η ζήτηση και η προσφορά της υγειονομικής περίθαλψης εξαρτώνται έντονα από το βιοτικό και το μορφωτικό επίπεδο, το οποίο καθορίζει εξάλλου τους τρόπους ζωής που υιοθετούν τα άτομα. Έτσι, εδώ και μισό αιώνα παρατηρείται μια τάση για αύξηση της μέριμνας για την υγεία, με τρόπο που υπερβαίνει την αναλογία με το κατά κεφαλήν εισόδημα.

Αυτό το φαινόμενο έχει τρεις ουσιαστικές συνέπειες.

* Οι ασθενείς, έχοντας καλύτερη μόρφωση, μπορούν να υιοθετήσουν υγιέστερους τρόπους ζωής καθώς και τακτικές πρόληψης που επιτρέπουν μακροπρόθεσμα να αποφευχθεί η προσφυγή σε εντατική και δαπανηρή περίθαλψη. Με αυτόν τον τρόπο τα συστήματα παροχής ιατρικής περίθαλψης αναγκάστηκαν να πολλαπλασιάσουν τις ενέργειες επιμόρφωσης και πρόληψης, στο γενικότερο πλαίσιο των πολιτικών για τη δημόσια υγεία.

* Παράλληλα, οι ασθενείς ζητούν όλο και μεγαλύτερη ποιότητα και αποτελεσματικότητα από τα συστήματα περίθαλψης. Η ανάπτυξη των νέων τεχνολογιών της πληροφορίας αυξάνει τις δυνατότητες ανεύρεσης ιατρικών πληροφοριών αλλά και προσφυγής σε παροχές υπηρεσιών (συμβουλές υγείας, κ.τ.λ.) και απόκτησης προϊόντων, με τους κινδύνους που ενδέχεται να ενέχουν αυτές οι ενέργειες. Η ευκολότερη πρόσβαση στην πληροφόρηση - όποια και αν είναι η ποιότητά της - επιτρέπει επίσης τη σύγκριση με τις παροχές σε άλλες χώρες, επιφέροντας τη μεγαλύτερη διασυνοριακή κινητικότητα των ατόμων, των αγαθών και των υπηρεσιών. Αυτό το γεγονός έχει άμεσες συνέπειες στη λειτουργία των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης, τόσο από άποψη προσφοράς όσο και από άποψη των όρων κάτω από τους οποίους παρέχεται αυτή η περίθαλψη.

* Τέλος, οι ασθενείς εκφράζουν όλο και περισσότερο την επιθυμία να λαμβάνονται υπόψη ως εταίροι και πλήρως ενεργά μέρη από τα συστήματα ιατρικής περίθαλψης, τόσο από τους επαγγελματίες όσο και από τις δημόσιες αρχές. Η σύνταξη των « χαρτών των δικαιωμάτων των ασθενών » στα νοσοκομεία, η ενίσχυση των δικαιωμάτων των ασθενών στις εθνικές νομοθεσίες, είναι μερικές από τις ενδείξεις. Γενικότερα, οι ασθενείς ζητούν μεγαλύτερη διαφάνεια όσον αφορά τις επιδόσεις και την ποιότητα των υπηρεσιών περίθαλψης.

Η πολυμορφια των εθνικων συστηματων και η συμβολη των κοινοτικων πολιτικων

Η οργάνωση των συστημάτων περίθαλψης, οι όροι χρηματοδότησής τους και ο προγραμματισμός της προσφοράς σε περίθαλψη και μέριμνα ανάλογα με τις ανάγκες του πληθυσμού, εμπίπτουν στην αρμοδιότητα των κρατών μελών. Ωστόσο, αυτή η αρμοδιότητα ασκείται όλο και περισσότερο σε ένα γενικό πλαίσιο το οποίο επηρεάζεται από διάφορες κοινοτικές πολιτικές [8], γεγονός που δικαιολογεί την ανάπτυξη μιας ευρωπαϊκής συνεργασίας.

[8] Βλ. παράρτημα 1

1 Η πολυμορφία των εθνικών συστημάτων

Η πολυμορφία των τρόπων χρηματοδότησης [9] και οργάνωσης, όντας ουσιαστικό χαρακτηριστικό της Ευρώπης, αποτελεί το πλαίσιο των μεταρρυθμίσεων με σκοπό την προσαρμογή στη γήρανση και στους άλλους παράγοντες εξέλιξης των δαπανών για την περίθαλψη και τη μέριμνα των ηλικιωμένων.

[9] Βλ. σχεδιάγραμμα 4, παράρτημα 3

Ωστόσο, μπορούμε να παρατηρήσουμε ότι η δημόσια χρηματοδότηση κατέχει παντού καθοριστικό μέρος στις δαπάνες για την υγεία: ακόμα και στην Ελλάδα, όπου αυτό το μερίδιο είναι το χαμηλότερο, αντιπροσωπεύει παρά ταύτα περίπου το 56 % των δαπανών αυτών, ενώ ανέρχεται σε σχεδόν 84 % στο Ηνωμένο Βασίλειο. Η πολυμορφία αυτή είναι διττή:

* Ορισμένα συστήματα - κατ'ουσία εκείνα που έχουν την οργάνωση εθνικής υπηρεσίας υγείας - βασίζονται σε μία χρηματοδότηση εξασφαλισμένη από τη φορολογία, μερικές φορές εξ ολοκλήρου (NL, P, S, UK, DK, IRL). Άλλα συστήματα οργανώνονται γύρω από μία χρηματοδότηση που προέρχεται από τις κοινωνικές εισφορές, ακόμα και αν παρατηρείται η τάση για μείωση αυτών των εισφορών υπέρ των φορολογικών εσόδων (όπως στη Γαλλία και τη Γερμανία).

* Το άλλο στοιχείο της πολυμορφίας, ανεξάρτητο από το προηγούμενο, έγκειται στην κατανομή του κόστους μεταξύ δημόσιας και ιδιωτικής χρηματοδότησης. Με άλλα λόγια, υπάρχει ένα μερίδιο των συνολικών δαπανών για την υγεία που βαρύνει τα νοικοκυριά και ενδεχομένως καλύπτεται από προαιρετικές επικουρικές ασφαλίσεις. Αντιπροσωπεύει μεταξύ του ενός πέμπτου και του ενός τετάρτου των συνολικών δαπανών στην πλειονότητα των κρατών μελών, αλλά είναι πολύ μικρό στο Ηνωμένο Βασίλειο και στο Λουξεμβούργο (λιγότερο από το 5%), ενώ ανέρχεται έως και στο 42% στην Ιταλία και την Πορτογαλία.

Η πολυμορφία κυμαίνεται συχνά ανάλογα με το είδος της περίθαλψης: η νοσοκομειακή περίθαλψη καλύπτεται συχνά από τη βασική ασφαλιστική κάλυψη, αλλά αυτό δεν συμβαίνει και με τα φάρμακα, την οδοντιατρική περίθαλψη, τα οπτικά είδη, για να αναφέρουμε μόνον τις πιο διαδεδομένες περιπτώσεις. Αυτό το μερίδιο που βαρύνει τους ασθενείς συχνά αιτιολογείται από τη θέληση να συνειδητοποιήσουν περισσότερο οι ίδιοι τις δαπάνες που συνεπάγεται η εκάστοτε περίθαλψη. Παράλληλα με αυτό το μερίδιο ενισχύεται ο ρόλος των επικουρικών ασφαλίσεων όσον αφορά τη δυνατότητα πρόσβασης στο σύστημα ιατρικής περίθαλψης, αυτό και για τα άτομα που ζουν σε συνθήκες ένδειας, για τα οποία πρέπει να σχεδιαστούν μηχανισμοί εξασφάλισης αυτού του επικουρικού μέρους της ασφαλιστικής κάλυψης.

2 Η συμβολή των κοινοτικών πολιτικών

Οι ουσιαστικές διαστάσεις των προσαρμογών και των μεταρρυθμίσεων συνοψίζονται σε τρεις πολιτικές:

* Η πολιτική δημόσιας υγείας και η προώθηση ενός υψηλού επιπέδου υγείας του ανθρώπου (άρθρο 152 της Συνθήκης). Η ανακοίνωση της Επιτροπής σχετικά με τη "στρατηγική στον τομέα της υγείας της Ευρωπαϊκής Κοινότητας" (COM(2000) 285 τελικό) τόνισε ότι οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να ανταποκριθούν στις προσδοκίες και τις ανησυχίες του πληθυσμού, σε ένα πλαίσιο που χαρακτηρίζεται από τις προκλήσεις της γήρανσης και της ανάπτυξης των ιατρικών τεχνικών, καθώς και από μία εντονότερη διασυνοριακή διάσταση των ζητημάτων της υγείας (μεταδοτικές νόσοι, περιβαλλοντική υγεία, αυξημένη κινητικότητα των ατόμων, των υπηρεσιών και των αγαθών).

* Η βελτίωση της ποιότητας και της βιωσιμότητας των δημόσιων οικονομικών. Το σημαντικό μερίδιο των δαπανών για την υγεία στις δημόσιες δαπάνες καθιστά αυτόν τον κλάδο μία σημαντική πρόκληση για την εφαρμογή των στρατηγικών που στηρίζονται στην ποιότητα και τη βιωσιμότητα, σύμφωνα με τις αρχές που καθορίζονται στους γενικούς προσανατολισμούς της οικονομικής πολιτικής για το 2001 ("Να επαναπροσανατολίσουν τις δημόσιες επενδύσεις προς τη συσσώρευση φυσικού και ανθρώπινου κεφαλαίου" και "Να ενισχύσουν την αποτελεσματικότητα των δημοσίων επενδύσεων με θεσμικές και διαρθρωτικές μεταρρυθμίσεις")

* Η εδραίωση της εσωτερικής αγοράς. Η διαμόρφωση συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης καθώς και η οργάνωση της χρηματοδότησής τους, εμπίπτει στην αρμοδιότητα των κρατών μελών. Σύμφωνα με τη μόνιμη νομολογία του Ευρωπαϊκού Δικαστηρίου [10], το κοινοτικό δίκαιο δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών όσον αφορά τη διαμόρφωση των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισής τους, όμως κατά την άσκηση αυτής της αρμοδιότητάς τους, τα κράτη μέλη πρέπει να τηρούν το κοινοτικό δίκαιο [11]. Από το 1999, και ύστερα από την ανακοίνωση της Επιτροπής με τίτλο "Συντονισμένη στρατηγική για τον εκσυγχρονισμό της κοινωνικής προστασίας" (COM(99)347 τελικό), αναπτύσσεται μία ευρωπαϊκή συνεργασία σε θέματα κοινωνικής ασφάλισης, με τη συμμετοχή των ενδιαφερόμενων συντελεστών. Στα συμπεράσματά του της 29ης Νοεμβρίου 1999, το Συμβούλιο έθεσε την εξασφάλιση ενός υψηλού και βιώσιμου επιπέδου προστασίας της υγείας ως έναν από τους τέσσερις στόχους προτεραιότητας μιας τέτοιας ευρωπαϊκής συνεργασίας. Με την ευκαιρία αυτή υπενθύμισε ότι η κοινοτική δράση πρέπει να υποστηρίξει και να ενθαρρύνει τις προσπάθειες για μεταρρύθμιση που καταβάλλουν τα κράτη μέλη στο πλαίσιο των εθνικών προτεραιοτήτων τους.

[10] Δικαστικές αποφάσεις της 7ης Φεβρουαρίου 1984, Duphar e.a 238/82, Συλλογή σ. 523, σημείο 16 της 17ης Ιουνίου 1997, Sodemare e.a C-70/95, Συλλογή σ.I-3395, σημείο 27 και της 28ης Απριλίου 1998, Kohll, C-158/96, Συλλογή σ.I-1931 σημείο 17

[11] Υποθέσεις C-157/99 (Smits/Peerbooms) και C-368/98 (Vanbraeckel)

Τρεισ μακροπροθεσμοι στοχοι : δυνατοτητα προσβασησ, ποιοτητα, βιωσιμοτητα

1 Δυνατότητα πρόσβασης

Για τους Ευρωπαίους, η πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη είναι θεμελιώδες δικαίωμα, ουσιαστικό για την ανθρώπινη αξιοπρέπεια, το οποίο πρέπει να εξασφαλίζεται για όλους. Ο χάρτης των θεμελιωδών δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης διακηρύσσει ότι "κάθε πρόσωπο δικαιούται να έχει πρόσβαση στην πρόληψη σε θέματα υγείας και να απολαύει ιατρικής περίθαλψης" [12] και ότι "η Ένωση αναγνωρίζει και σέβεται το δικαίωμα πρόσβασης στις παροχές κοινωνικής ασφάλειας και στις κοινωνικές υπηρεσίες που εξασφαλίζουν προστασία σε περιπτώσεις όπως η μητρότητα, η ασθένεια, το εργατικό ατύχημα, η εξάρτηση ή το γήρας" [13].

[12] Άρθρο 33

[13] Άρθρο 32

Η σύσταση του Συμβουλίου της 27ης Ιουλίου 1992 για τη σύγκλιση των στόχων και των πολιτικών κοινωνικής προστασίας [14] καθόρισε ως ουσιαστικούς στόχους των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης αφενός την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και αφετέρου τη χορήγηση επαρκούς υποκατάστατου εισοδήματος στα άτομα που αναγκάζονται να διακόψουν την εργασία τους για λόγους ασθένειας.

[14] 92/442/ΕΟΚ, ΕΕ L 245 της 26/08/1992 σ. 0049 - 0052

Ωστόσο, παρατηρούμε ότι σε όλες τις χώρες η συνολική κατάσταση της υγείας των ατόμων συνδέεται με την κοινωνική τους θέση, ορισμένες φορές κατά τρόπο αισθητό, σύμφωνα με τα δεδομένα περί θνησιμότητας [15]. Αυτή η κατάσταση εκφράζει μία ανεπάρκεια εισοδημάτων που οδηγεί ορισμένα άτομα στον περιορισμό της κατανάλωσης υπηρεσιών περίθαλψης, ιδίως όταν ένα σημαντικό μέρος του κόστους βαρύνει τους ασθενείς (οδοντιατρική περίθαλψη ή οπτικά είδη,...), ή όταν το σύστημα περίθαλψης προβλέπει την πληρωμή των δαπανών από τον ασθενή και τη μεταγενέστερη επιστροφή τους. Όμως αντανακλά επίσης πολλούς άλλους παράγοντες, όπως τις συνθήκες διαβίωσης και κατοικίας, την ποιότητα της εργασίας, το μορφωτικό επίπεδο και τους τρόπους ζωής και διατροφής.

[15] Η σχέση μεταξύ της θνησιμότητας των ανδρών χειρωνακτών και μη χειρωνακτών, ηλικίας από 45 έως 59 ετών, κυμαίνεται από 1,71 στη Γαλλία έως 1,33 στη Δανία, σύμφωνα με την έκδοση Inιgalitιs sociales de santι (Κοινωνικές ανισότητες σε θέματα υγείας), Inserm-La Dιcouverte, 2000.

Συνεπώς οι προκλήσεις που έγκεινται στην πρόσβαση των μη ευνοημένων ομάδων και των ενδεέστερων ατόμων στην περίθαλψη, αλλά και στις σχέσεις μεταξύ του συστήματος ιατρικής περίθαλψης και των άλλων φορέων καταπολέμησης του αποκλεισμού, συγκαταλέγονται μεταξύ των « κοινών στόχων » για την καταπολέμηση του κοινωνικού αποκλεισμού που τέθηκαν στο Ευρωπαϊκό Συμβούλιο της Νίκαιας. Η κοινή έκθεση αξιολόγησης των εθνικών σχεδίων δράσης για την κοινωνική ένταξη περιγράφει τρεις μεγάλες κατηγορίες μέτρων στον τομέα αυτόν:

* Την ανάπτυξη της πρόληψης και της επιμόρφωσης σε θέματα υγείας, η οποία αν και δεν αφορά αποκλειστικά τα λιγότερο ευνοημένα άτομα, επιτρέπει ωστόσο την ευκολότερη προσέγγισή τους. Αυτό συμβαίνει π.χ. με τα συστήματα της μητρικής και βρεφικής προστασίας, της σχολικής ιατρικής και της ιατρικής στο χώρο εργασίας.

* Τη βελτίωση της πρόσβασης στην περίθαλψη, με την ενισχυμένη παροχή κάλυψης, έως και την παροχή δωρεάν περίθαλψης για τα άτομα με χαμηλά εισοδήματα, αλλά και με τον καλύτερο συντονισμό μεταξύ κοινωνικών και υγειονομικών υπηρεσιών.

* Την εφαρμογή μέτρων που απευθύνονται στις λιγότερο ευνοημένες ομάδες, όπως π.χ. τα άτομα που πάσχουν από διανοητικές διαταραχές, τους μετανάστες, τα άτομα χωρίς μόνιμη κατοικία, τους αλκοολικούς ή τους τοξικομανείς, τις πόρνες, κ.τ.λ.

2 Ποιότητα

Η παροχή ποιοτικής ιατρικής περίθαλψης είναι κοινή απαίτηση όλων των Ευρωπαίων και αποτελεί κεντρικό στόχο της δημόσιας υγείας. Παράλληλα, το καθοριστικό μερίδιο που καλύπτεται από τη δημόσια χρηματοδότηση προσδίδει μία δεύτερη διάσταση σε αυτή την απαίτηση για ποιότητα: πρόκειται για τον τρόπο με τον οποίο θα επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή σχέση (που θα είναι αποδεκτή χωρίς να θέτει σε κίνδυνο τον στόχο της δημόσιας υγείας) μεταξύ των οφελών για την υγεία και των δαπανών που συνεπάγονται τα προϊόντα και οι θεραπείες. Η ανάπτυξη των μέσων πληροφόρησης που διαθέτει το κοινό, αλλά και η εδραίωση της εσωτερικής αγοράς και η αυξημένη κινητικότητα των ατόμων, προσδίδουν μία διασυνοριακή διάσταση άγνωστη έως σήμερα σε αυτό το ζήτημα της ποιότητας.

Ωστόσο, δύο στοιχεία καθιστούν ιδιαίτερα περίπλοκη και λεπτή μία τέτοια ποιοτική προσέγγιση:

* Η πολυμορφία των προτύπων παροχής της περίθαλψης. Για παράδειγμα, σε θέματα κλινών νοσοκομείων, το 1997 υπήρχαν 465 κλίνες ανά 100.000 κατοίκους στη Δανία, αλλά 708 στη Γερμανία και 877 στη Γαλλία. Όσον αφορά τους γιατρούς, το 1999 οι αριθμοί κυμαίνονταν από 226 γιατρούς/100.000 κατοίκους στην Ιρλανδία έως και 405 γιατρούς/100.000 κατοίκους στο Βέλγιο. Για τους φαρμακοποιούς, το 1997 ο αριθμός ήταν 46,4 (πρόκειται για όσους εργάζονται σε φαρμακεία) στη Γαλλία, αλλά μόνον 17,5 στις Κάτω Χώρες [16]. Οι δομές της μακροχρόνιας μέριμνας υπόκεινται σε ακόμα πιο σημαντικές διακυμάνσεις, ανάλογα με το βαθμό θεσμοθέτησης αυτής της μέριμνας σε κάθε χώρα. Ας σημειωθεί ότι η δομή και το επίπεδο της προσφοράς διαδραματίζουν στην περίπτωση αυτή έναν καθοριστικό ρόλο για τη διαμόρφωση της ζήτησης για μέριμνα (και κατ'επέκταση για το επίπεδο των δαπανών).

[16] Δεδομένα της Ευρωπαϊκής Στατιστικής Υπηρεσίας, από το έγγραφο Βασικά αριθμητικά στοιχεία για την υγεία 2000

* Η ανομοιογένεια των θεραπευτικών πρακτικών. Αυτό συμβαίνει π.χ. με τους τοκετούς. Η Γαλλία και οι Κάτω Χώρες εμφανίζουν αρκετά όμοια ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας (8,2% και 8,4 % αντίστοιχα το 1996). όμως, ενώ στη Γαλλία το ουσιαστικό μέρος των τοκετών λαμβάνει χώρα σε νοσοκομειακό περιβάλλον, σχεδόν το ένα τρίτο των γεννήσεων στις Κάτω Χώρες λαμβάνουν χώρα στην κατοικία (ακόμα και αν η προσφυγή στο νοσοκομείο αυξήθηκε σημαντικά τα τελευταία τριάντα χρόνια). Συνεπώς δεν είναι εύκολη η εξαγωγή συμπεράσματος σχετικά με τις « επιδόσεις » μιας από τις δύο μεθόδους. Εξάλλου στο εσωτερικό της ίδιας χώρας, παρατηρούνται περιφερειακές διακυμάνσεις, όχι μόνον όσον αφορά τις μεθόδους ή τα πρωτόκολλα που ακολουθούνται, αλλά και όσον αφορά την εμφανή αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών ή των τεχνικών (όπως αυτή μετράται π.χ. από τη μετεγχειρητική θνησιμότητα).

Πολλές μελέτες έχουν καταδείξει ότι οι πολιτικές βελτίωσης της ποιότητας, ιδίως σε νοσοκομειακό περιβάλλον (το οποίο αντιπροσωπεύει το σημαντικότερο μερίδιο των δαπανών για την υγεία) επιτρέπουν τη μείωση του κόστους που επιφέρει η έλλειψη ποιότητας [17]. Οι διαδικασίες μέτρησης του κόστους και των επιδόσεων, ερευνών σχετικά με το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών, αξιολόγησης και πιστοποίησης των υπηρεσιών περίθαλψης είναι απαραίτητα μέσα για την εξήγηση και τη διόρθωση αυτών των διακυμάνσεων και την επακόλουθη βελτίωση της συνολικής ποιότητας του συστήματος ιατρικής περίθαλψης [18]. Σε αυτές πρέπει να συμμετέχει το σύνολο των ενδιαφερόμενων παραγόντων (εποπτεύουσες αρχές του συστήματος ιατρικής περίθαλψης, επαγγελματίες της υγείας, οργανισμοί « πληρωτές » συμπεριλαμβανομένων των επικουρικών ασφαλίσεων).

[17] Έκθεση της γαλλικής υπηρεσίας για την πιστοποίηση και την αξιολόγηση στον τομέα της υγείας (ANAES) Le coϋt de la qualitι et de la non-qualitι ΰ l'hτpital (Το κόστος της ποιότητας και της μη ποιότητας στο νοσοκομείο), Σεπτέμβριος 1998.

[18] Για παράδειγμα : το έγγραφο του Ηνωμένου Βασιλείου « A First Class Service : Quality in the new NHS » (Υπηρεσία υψηλού επιπέδου: Ποιότητα στο νέο εθνικό σύστημα υγείας), όπου προβλέπεται ιδίως η σύσταση Εθνικού Ινστιτούτου για την κλινική εξοχότητα. επίσης η σύσταση της Εθνικής Υπηρεσίας της Γαλλίας για την πιστοποίηση και την αξιολόγηση.

Η συγκριτική ανάλυση των συστημάτων ιατρικής περίθαλψης και των θεραπευτικών μεθόδων, η οποία επιτρέπει τον προσδιορισμό των "ορθών πρακτικών", έχει λοιπόν ιδιαίτερη σημασία για τη βελτίωση της ποιότητας των συστημάτων ιατρικής περίθαλψης και συνεπώς τη βέλτιστη χρήση των πόρων της κοινωνικής προστασίας. Το μελλοντικό πρόγραμμα δράσης σε θέματα δημόσιας υγείας, το οποίο έχει υποβληθεί στο Συμβούλιο και το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο, θα μπορέσει να συμβάλει στην προώθηση της ποιότητας και των ορθών πρακτικών στα συστήματα ιατρικής περίθαλψης.

3 Οικονομική βιωσιμότητα

Απαιτείται ένα ορισμένο επίπεδο χρηματοδότησης προκειμένου να είναι διαθέσιμη μια ποιοτική περίθαλψη, στην οποία να ενσωματώνεται η επιστημονική και η τεχνική πρόοδος και να έχει πρόσβαση όλος ο πληθυσμός. Οι πιέσεις που ασκούνται στο μοναδιαίο κόστος της κάθε πράξης περίθαλψης και στη ζήτηση στον τομέα της υγείας είναι αισθητές, όποιοι και αν είναι οι τρόποι οργάνωσης των συστημάτων ιατρικής περίθαλψης, αλλά τα αποτελέσματά τους είναι διαφορετικά. Κατά τρόπο σχηματικό, τα συστήματα του τύπου « εθνική υπηρεσία υγείας » επιτρέπουν θεωρητικά τον ευκολότερο έλεγχο των δαπανών (εφόσον αυτές είναι από τη φύση τους δημοσιονομικές), όμως η πίεση της ζήτησης μπορεί να επιφέρει την επιμήκυνση των λιστών αναμονής [19], το εύρος των οποίων ενδεχομένως αντανακλά την πραγματική ανεπάρκεια της προσφοράς. Από την άλλη πλευρά, στα ασφαλιστικά συστήματα στα οποία οι φορείς παροχής της περίθαλψης συχνά είναι ανεξάρτητοι από τον φορέα χρηματοδότησης, η αύξηση της ζήτησης ή/και του κόστους επιφέρει τον πολλαπλασιασμό των δαπανών, οι οποίες μακροπρόθεσμα μπορούν να γίνουν δυσβάσταχτες για τη δημόσια οικονομία, εκτός εάν αυξηθούν τα έσοδα ή εάν ληφθούν μέτρα για τον έλεγχο των δαπανών. Ωστόσο τα μέτρα αυτά συχνά προσκρούουν στην αντίθεση των ενδιαφερόμενων επαγγελματιών και κυρίως στη δυσκολία των επιλογών, όσον αφορά τη σημασία και την πολυμορφία των αναγκών που πρέπει να ικανοποιηθούν.

[19] Το « NHS High-Level Performance Framework » (Πλαίσιο του εθνικού συστήματος υγείας για τις υψηλές επιδόσεις) του Ηνωμένου Βασιλείου περιλαμβάνει έναν δείκτη για τη μέτρηση των διαστάσεων των λιστών αναμονής (« % των ασθενών σε λίστα αναμονής για 12 ή περισσότερους μήνες »).

Σε αυτό το πλαίσιο, διαπιστώθηκε, τουλάχιστον έως το 1999, μία αισθητή επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης των δαπανών, σε σχέση με την αύξηση του ΑΕγχΠ. Ωστόσο από το 1999 και εξής, οι δαπάνες για την υγεία φαίνεται ότι σε πολλές χώρες επανήλθαν σε έναν ρυθμό αύξησης ανώτερο του ΑΕγχΠ. Πράγματι, από τις αρχές της δεκαετίας του '90 σημειώθηκαν πολλές μεταρρυθμιστικές προσπάθειες [20]. Κατά γενικό κανόνα, οι προσπάθειες αυτές χρησιμοποιούν δύο μεθόδους, τις οποίες ορισμένες φορές συνδυάζουν σε βαθμό που κυμαίνεται ανά περίπτωση:

[20] Βλ. παράρτημα 2 για μια απλοποιημένη παρουσίαση των συστημάτων περίθαλψης και των πρόσφατων μεταρρυθμίσεων.

* τη ρύθμιση της ζήτησης, η οποία μπορεί να καταφεύγει στην αύξηση των εισφορών (φορολογικών ή κοινωνικών) ή στην αυξανόμενη κάλυψη των δαπανών από τον τελικό καταναλωτή (μέσω της μείωσης του ποσοστού επιστροφής των δαπανών ή της από κοινού πληρωμής των δαπανών).

* τη ρύθμιση της προσφοράς, η οποία μπορεί να είναι μακροοικονομική (ιδίως με τον καθορισμό σταθερού προϋπολογισμού ή κλειστών κονδυλίων για τους φορείς που παρέχουν ιατρική περίθαλψη) ή μπορεί να αποβλέπει στην αύξηση της μικροοικονομικής αποτελεσματικότητας της προσφοράς : αυτός είναι ο στόχος των μέτρων που έγκεινται στη διοργάνωση πλειοδοτικών διαγωνισμών μεταξύ των φορέων χρηματοδότησης ή/και παροχής ιατρικής περίθαλψης (Γερμανία) ή στη ρύθμιση των σχέσεων μεταξύ « αγοραστών » και « προμηθευτών » ιατρικής περίθαλψης μέσω τυποποιημένων συμβάσεων (ΗΒ).

Η πρόκληση που κρύβουν αυτά τα μέτρα έγκειται στην ικανότητα διάκρισης μεταξύ των συγκυριακών αποτελεσμάτων των μέτρων και των δομικών αποτελεσμάτων τους, δηλαδή της ικανότητάς τους να συγκρατούν σε επιτρεπτά όρια το ρυθμό εξέλιξης των δαπανών, χωρίς να θέτουν σε κίνδυνο την ποιότητα του υγειονομικού συστήματος και των επιδόσεών του. Από αυτή την άποψη, οι ανταλλαγές εμπειριών μέσω των οποίων να καταρτίζονται απολογισμοί των πολιτικών που έχουν εφαρμοστεί, συχνά εδώ και πολλά χρόνια, αποτελούν αναμφίβολα χρήσιμα εργαλεία σύγκρισης και προόδου.

Η πρόκληση που πρέπει να αντιμετωπίσουν οι περισσότερες από τις υποψήφιες χώρες έχει άλλη διάσταση. Πολλές από αυτές προσπάθησαν να μεταβάλουν εις βάθος τόσο τις δομές όσο και τους όρους χρηματοδότησης των συστημάτων ιατρικής περίθαλψής τους, ιδίως την κατανομή του κόστους μεταξύ δημόσιας και ιδιωτικής χρηματοδότησης, έτσι ώστε να βελτιώσουν την αποτελεσματικότητα και τη συνολική ποιότητα των συστημάτων αυτών. Ωστόσο, η επιτυχία τέτοιων μεταρρυθμίσεων στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στην ικανότητα για εξασφάλιση της οικονομικής βιωσιμότητας των συστημάτων, ενώ ή ίδια αυτή η ικανότητα εξαρτάται από τις οικονομικές μεταρρυθμίσεις και από την επιτυχία της μετάβασης στην οικονομία της αγοράς.

Συμπέρασμα

Τα συστήματα ιατρικής περίθαλψης στην Ένωση και στις υποψήφιες χώρες αντιμετωπίζουν μία πρόκληση: πρέπει να επιτύχουν ταυτόχρονα τον τριπλό στόχο της πρόσβασης όλων στην περίθαλψη, του υψηλού ποιοτικού επιπέδου της προσφοράς περίθαλψης και της οικονομικής βιωσιμότητας των συστημάτων.

1. Δυνατότητα πρόσβασης

>ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΕ ΓΡΑΦΗΚΟ>

>ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΕ ΓΡΑΦΗΚΟ>

2. Βελτίωση της ποιότητας // 3. Οικονομική βιωσιμότητα

1. Πρέπει να εξασφαλιστεί η πρόσβαση όλων στην ποιοτική ιατρική περίθαλψη. Οι ηλικιωμένοι που χρειάζονται μακροχρόνια μέριμνα αντιπροσωπεύουν μία ιδιαίτερη πρόκληση, τόσο όσον αφορά τη χρηματοδότηση, όσο και την προσαρμογή της προσφοράς στον τομέα της περίθαλψης, ιδίως σε θέματα θεσμοθέτησης της μακροχρόνιας περίθαλψης.

2. Πρέπει να ενισχυθεί η διαφάνεια και η ποιότητα των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης, ιδίως με την ανάπτυξη της αξιολόγησης των τεχνικών, των προϊόντων υγείας και των υγειονομικών δομών.

3. Πρέπει να συνεχιστούν οι μεταρρυθμίσεις που ξεκίνησαν έτσι ώστε ο ρυθμός εξέλιξης των δαπανών να καταστεί βιώσιμος στο πλαίσιο των πολιτικών για τη βελτίωση της ποιότητας των δημόσιων οικονομικών, και να εξασφαλιστεί η επαρκής χρηματοδότηση της ιατρικής περίθαλψης.

Προκειμένου να επιτευχθούν οι στόχοι αυτοί, έχει θεμελιώδη σημασία η συνεργασία όλων των παραγόντων του συστήματος της υγείας, είτε πρόκειται για τις δημόσιες αρχές, τους επαγγελματίες της υγείας, τους οργανισμούς κοινωνικής προστασίας, τους οργανισμούς επικουρικής ασφάλισης είτε για τους χρήστες και τους εκπροσώπους τους. Ωστόσο, τα διαφορετικά, και συχνά αποκλίνοντα, συμφέροντα και σκεπτικά αυτών των παραγόντων δυσχεραίνουν αυτή τη συνεργασία.

Παράρτημα 1 : η συμβολή των κοινοτικών πολιτικών

Ελευθερη κυκλοφορια των εμπορευματων (αρθρο 28).

Τα αγαθά που συνδέονται με την υγεία αποτελούν εμπορεύματα, η ελεύθερη κυκλοφορία των οποίων δεν μπορεί να παρεμποδιστεί παρά μόνον για επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος, που να αφορούν π.χ. την προστασία της υγείας ή την ανάγκη για διαφύλαξη της οικονομικής ισορροπίας των συστημάτων υγείας, όρος που αναγνωρίζεται ως αναγκαίος για τη διατήρηση της προσφοράς ποιοτικής περίθαλψης. Αυτά τα εμπόδια, και ειδικότερα η άρνηση επιστροφής των δαπανών για την αγορά ενός προϊόντος υγείας σε άλλο κράτος μέλος από εκείνο όπου είναι ασφαλισμένο το άτομο, πρέπει να αιτιολογούνται και να είναι ανάλογα με τον επιδιωκόμενο στόχο.

Ελευθερη κυκλοφορια των προσωπων (αρθρα 18, 39, 42 και 43).

Προκειμένου να προαγάγει το δικαίωμα της ελεύθερης κυκλοφορίας των προσώπων, ο κανονισμός 1408/71 συντονίζει τα νόμιμα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης των κρατών μελών, συμπεριλαμβανομένων των συστημάτων παροχής ιατρικής περίθαλψης. Εξάλλου, στο πλαίσιο της ελεύθερης κυκλοφορίας των μισθωτών και των μη μισθωτών εργαζομένων, η οποία ισχύει και για τον κλάδο της ιατρικής περίθαλψης, διάφορες οδηγίες προβλέπουν την αμοιβαία αναγνώριση των διπλωμάτων των γιατρών και άλλων επαγγελματιών του τομέα της υγείας, καθορίζοντας τις ουσιαστικές απαιτήσεις της αρχικής κατάρτισής τους.

Ελευθερη παροχη υπηρεσιων (αρθρα 49 και 50).

Το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο όρισε ότι η ιατρική περίθαλψη, τόσο στα εξωτερικά ιατρεία όσο και στο νοσοκομείο, αποτελεί υπηρεσία, γεγονός που σημαίνει ότι η διασυνοριακή παροχή της δεν μπορεί να παρεμποδιστεί παρά μόνον για επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος, που να αφορούν π.χ. την προστασία της υγείας ή την ανάγκη για διαφύλαξη της οικονομικής ισορροπίας των συστημάτων υγείας, όρος που αναγνωρίζεται ως αναγκαίος για τη διατήρηση της προσφοράς ποιοτικής περίθαλψης. Αυτά τα εμπόδια, και ειδικότερα η άρνηση επιστροφής των δαπανών για φροντίδα που παρασχέθηκε σε άλλο κράτος μέλος από εκείνο όπου είναι ασφαλισμένο το άτομο, πρέπει να αιτιολογούνται και να είναι ανάλογα με τον επιδιωκόμενο στόχο.

Λειτουργια τησ εσωτερικησ αγορασ (αρθρο 95)

Το άρθρο αυτό οργανώνει την προσέγγιση των νομοθετικών, κανονιστικών και διοικητικών διατάξεων που έχουν ως αντικείμενο την καθιέρωση και τη λειτουργία της εσωτερικής αγοράς, ιδίως σε θέματα προϊόντων σχετικών με την υγεία (φαρμακευτικά προϊόντα, ιατρικός εξοπλισμός) και επικουρικής ασφάλισης ασθένειας.

Ανταγωνισμοσ (αρθρα 85 και 86).

Τα ασφαλιστικά ταμεία ή οι οργανισμοί που συμβάλλουν στη διαχείριση της δημόσιας υπηρεσίας της κοινωνικής ασφάλισης επιτελούν λειτούργημα αποκλειστικά κοινωνικού χαρακτήρα, εάν οι δραστηριότητές τους βασίζονται στην αρχή της εθνικής αλληλεγγύης και στερούνται κάθε κερδοσκοπικού χαρακτήρα και εφόσον οι παροχές που καταβάλλουν καθορίζονται από τον νόμο και είναι ανεξάρτητες από το ύψος των εισφορών. Συνεπώς οι δραστηριότητές τους δεν είναι οικονομικού χαρακτήρα και ως εκ τούτου, οι οργανισμοί που είναι επιφορτισμένοι με την κοινωνική ασφάλιση και προστασία δεν αποτελούν επιχειρήσεις με την έννοια των άρθρων 85 και 86 της Συνθήκης [21]. Ωστόσο, εάν υπάρχουν δραστηριότητες στον κλάδο της ιατρικής περίθαλψης που μπορούν να χαρακτηριστούν οικονομικές με την έννοια της Συνθήκης, τότε ισχύουν οι σχετικοί κανόνες.

[21] Κοινές υποθέσεις C-159/91 και C-160/91 (Poucet et Pistre)

Συντονισμοσ των οικονομικων πολιτικων (αρθρο 99)

Οι οικονομικές και δημοσιονομικές επιπτώσεις της γήρανσης του πληθυσμού εξετάζονται στο πλαίσιο της διαδικασίας της πολυμερούς εποπτείας. Στο πλαίσιο αυτό, οι Γενικοί Προσανατολισμοί των Οικονομικών Πολιτικών για το 2001, οι οποίοι εγκρίθηκαν στο Ευρωπαϊκό Συμβούλιο του Gφteborg, στις 15 Ιουνίου 2001, υπογραμμίζουν ότι "τα κράτη μέλη καλούνται να αναπτύξουν εκτενείς στρατηγικές για την αντιμετώπιση των οικονομικών και δημοσιονομικών προκλήσεων που θέτει η γήρανση του πληθυσμού. Τα στρατηγικής σημασίας μέτρα μπορούν να περιλαμβάνουν τη μεταρρύθμιση των συνταξιοδοτικών συστημάτων και φροντίδας της υγείας, όπως και αυτών για την παροχή φροντίδας σε ηλικιωμένους." Οι εργασίες σχετικά με τις οικονομικές και δημοσιονομικές πτυχές της γήρανσης του πληθυσμού υποστηρίζονται από την επιτροπή οικονομικής πολιτικής.

Συνεργασια των κρατων μελων και συντονισμοσ των ενεργειων τουσ σε θεματα κοινωνικησ προστασιασ (αρθρο 140)

Στο άρθρο 2 της Συνθήκης διακηρύσσεται ότι "η Κοινότητα έχει ως αποστολή, με τη δημιουργία κοινής αγοράς, οικονομικής και νομισματικής ένωσης και με την εφαρμογή των κοινών πολιτικών ή δράσεων που αναφέρονται στα άρθρα 3 και 4, να προάγει στο σύνολο της Κοινότητας (...) υψηλό επίπεδο απασχόλησης και κοινωνικής προστασίας." Στο πλαίσιο αυτό, η ανακοίνωση με τίτλο "Συντονισμένη στρατηγική για τον εκσυγχρονισμό της κοινωνικής προστασίας" (COM(99)347 τελικό) έθεσε την εξασφάλιση υψηλού και βιώσιμου επιπέδου προστασίας της υγείας ως έναν από τους τέσσερις στόχους προτεραιότητας για την ευρωπαϊκή συνεργασία σε θέματα κοινωνικής προστασίας. Στα συμπεράσματά του της 29ης Νοεμβρίου 1999, το Συμβούλιο ενέκρινε τους στόχους που περιέχει αυτή η ανακοίνωση και απηύθυνε έκκληση για την ανάπτυξη μιας ευρωπαϊκής συνεργασίας στον τομέα αυτόν, όπου η οργάνωση των συστημάτων καθώς και των όρων χρηματοδότησής τους εμπίπτουν στην εθνική αρμοδιότητα.

Δημοσια υγεια (αρθρο 152)

Στη Συνθήκη προβλέπεται ότι ο στόχος ενός υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας του ανθρώπου πρέπει να ενσωματωθεί στον καθορισμό και στην εφαρμογή όλων των πολιτικών και δράσεων της Κοινότητας. Σε θέματα δημόσιας υγείας, ο ρόλος της Κοινότητας είναι να συμπληρώνει τις εθνικές πολιτικές, να ενθαρρύνει τη συνεργασία τους και να στηρίζει τη δράση τους, όσον αφορά τη βελτίωση της δημόσιας υγείας, την πρόληψη της ανθρώπινης ασθένειας και στην αποτροπή των πηγών κινδύνου για την ανθρώπινη υγεία. Στην ανακοίνωση της Επιτροπής σχετικά με τη στρατηγική στον τομέα της υγείας για την Ευρωπαϊκή Κοινότητα [22] αναφέρονται οι τρόποι με τους οποίους η Κοινότητα θα συμβάλει στην διευθέτηση των κυριότερων προκλήσεων που αντιμετωπίζουν τα συστήματα ιατρικής περίθαλψης και θα ανταποκριθεί στις ανησυχίες των πολιτών όσον αφορά την αποτελεσματική προστασία της υγείας τους. Ένα νέο κοινοτικό πρόγραμμα δράσης θα υποστηρίξει αυτή τη στρατηγική για την περίοδο 2001-2006. Η δράση της Κοινότητας στον τομέα αυτόν σέβεται πλήρως την αρμοδιότητα των κρατών μελών στο θέμα της οργάνωσης και της παροχής υγειονομικής περίθαλψης και μέριμνας.

[22] COM (2000) 285 τελικό της 22ας Μαΐου 2000

Ερευνα και τεχνολογικη αναπτυξη (Τιτλοσ XVIII)

Το 5ο πρόγραμμα-πλαίσιο για την έρευνα και την ανάπτυξη αφιερώνει μία από τις 23 κεντρικές ενέργειές του στις ιατρικές και κοινωνικές προκλήσεις της γήρανσης και των αναπηριών που συνδέονται με την ηλικία. Ένας από τους στοχευόμενους τομείς έρευνας αυτής της κεντρικής ενέργειας αφορά την αποτελεσματικότητα και τις ικανότητες των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης και κοινωνικής αρωγής των ηλικιωμένων, καθώς και τους συγκριτικούς όρους χρηματοδότησης της μακροχρόνιας περίθαλψης και των συντάξεων.

Εξάλλου το 4ο και το 5ο ΠΠΕΤΑ υποστήριξαν την ανάπτυξη ηλεκτρονικών εργαλείων για τη διαχείριση των κλινικών δοκιμασιών, για την τηλεείσοδο των στοιχείων, για την πρόσβαση στην επιστημονική βιβλιογραφία, για την ανάπτυξη ιατρικών παραπομπών και την εξασφάλιση της ποιότητας. Στο πλαίσιο του 5ου ΠΠΕΤΑ αναπτύσσονται ερευνητικά έργα για την προσαρμογή αυτών των εργαλείων στις ειδικές ανάγκες των ηλικιωμένων ατόμων.

Παράρτημα 2 : συστήματα υγειονομικής περίθαλψης και πολιτικές για την υγεία στην Ένωση

>ΘΕΣΗ ΠIΝΑΚΑ>

Πηγή: OECD Health Data 2001, Health care & Cost Containment in the EU (Στοιχεία του ΟΟΣΑ για την υγεία το 2001, υγειονομική περίθαλψη και έλεγχος των δαπανών), Elias Mossialos & Julian Le Grand (εκδότες), Ashgate, 1999

>ΘΕΣΗ ΠIΝΑΚΑ>

Πηγή: Health care & Cost Containment in the EU, op.cit.; Ευρωπαϊκή Επιτροπή

>ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΕ ΓΡΑΦΗΚΟ>

>ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΕ ΓΡΑΦΗΚΟ>

>ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΕ ΓΡΑΦΗΚΟ>

>ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΕ ΓΡΑΦΗΚΟ>