Αριθ. C 184/4 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων 23.7.86 
ΨΗΦΙΣΜΑ 
του Συμβουλίου και των Αντιπροσώπων των Κυβερνήσεων των κρατών μελών συνελθύντων στα 
πλαίσια του Συμβουλίου 
της 29ης Μαΐου 1986 
για την καθιέρωση ευρωπαϊκού υγειονομικού δελτίου επείγουσας περίθαλψης 
(86/C 184/03) 
ΤΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΩΝ ΚΑΙ ΟΙ 
ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΙ ΤΩΝ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΝ ΤΩΝ ΚΡΑΤΩΝ ΜΕΛΩΝ 
ΣΥΝΕΛΘΟΝΤΕΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ, 
Έχοντας υπόψη: 
τη συνθήκη για την ίδρυση της Ευρωπαϊκής Οικονομικής 
Κοινότητας, 
το σχέδιο σύστασης που υπέβαλε η Επιτροπή ('), 
τη γνώμη του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου (2), 
τη γνώμη της Οικονομικής και Κοινωνικής Επιτροπής (3), 
Εκτιμώντας: 
ότι η υλοποίηση της Ευρώπης των πολιτών εντάσσεται στις 
προτεραιότητες δράσης του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου, το 
οποίο, στη σύνοδο του του Μιλάνου της 28ης και 29ης Ιου­
νίου 1985, διετύπωσε την ευχή να υπάρξει συστηματική 
προώθηση των εργασιών στους διάφορους σχετικούς 
τομείς" 
ότι, για την καλύτερη προστασία της υγείας των ευρωπαίων 
πολιτών και την περαιτέρω διευκόλυνση της ελεύθερης 
κυκλοφορίας τους, πρέπει να προβλεφθούν τα μέσα με τα 
οποία θα μπορούν, σε περίπτωση επείγουσας περίθαλψης, 
να εντοπίζονται τα προϋπάρχοντα ή τα τωρινά προβλήματα 
υγείας τους · 
ότι, στο παρόν στάδιο, κατάλληλο μέσο για το σκοπό φαί­
νεται να είναι ένα συνοπτικό και σαφές ευρωπαϊκό υγειονο­
μικό δελτίο για περιπτώσεις επείγουσας περίθαλψης, το 
οποίο θα περιέχει ορισμένα απαραίτητα στοιχεία* 
ότι το ευρωπαϊκό υγειονομικό δελτίο επείγουσας περί­
θαλψης θα μπορέσει, ενδεχομένως, να συμπληρώσει τα ισχύ­
οντα σε ορισμένα κράτη μέλη παρόμοια συστήματα, σκοπός 
των οποίων είναι η συμβολή στην προστασία της υγείας των 
πολιτών, Ι 
Συνιστούν στα κράτη μέλη που το κρίνουν σκόπιμο, να 
παράσχουν, με κάθε κατάλληλο μέσο, σε κάθε πρόσωπο το 
οποίο κατοικεί στο έδαφος τους και του οποίου τα προ­
ϋπάρχοντα ή τωρινά προβλήματα υγείας θα πρέπει να μπο­
ρούν να αναγνωριστούν σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, τη 
δυνατότητα προαιρετικής απόκτησης ενός ευρωπαϊκού 
υγειονομικού δελτίου για περιπτώσεις επείγουσας περί­
θαλψης, το οποίο θα καταρτίζεται από γιατρό σύμφωνα με 
το υπόδειγμα (4) που περιλαμβάνεται στο παράρτημα. 
Τα θέματα σχετικά με την κατάρτιση και ενημέρωση του 
δελτίου, την ευθύνη για την ακρίβεια των αναγραφομένων 
σε αυτό στοιχείων και τον εμπιστευτικό τους χαρακτήρα 
υπάγονται στην αρμοδιότητα των κρατών μελών σύμφωνα 
με την εθνική τους νομοθεσία και πρακτική. 
II 
Καλούν τα κράτη μέλη που το κρίνουν σκόπιμο να ενθαρρύ­
νουν, με κάθε κατάλληλο μέσο, τους ιατρικούς κύκλους και 
τα ενδιαφερόμενα πρόσωπα να κάνουν ευρεία χρήση του 
ευρωπαϊκού υγειονομικού δελτίου επείγουσας περίθαλψης. 
III 
Συμφωνούν να επανεξετάσουν, το αργότερο πέντε έτη μετά 
την έκδοση του παρόντος ψηφίσματος, το όλο θέμα και τη 
μορφή του ευρωπαϊκού υγειονομικού δελτίου επείγουσας 
περίθαλψης, με βάση έκθεση της Επιτροπής, η οποία θα 
εκτιμήσει την εμπειρία που αποκτήθηκε κατά τη διάρκεια 
της χρησιμοποίησης του δελτίου καθώς και τα τυχόν ισχύ­
οντα στα κράτη μέλη ανάλογα συστήματα. 
(') ΕΕ αριθ. C 21 της 28. 1. 1984, σ. 7. 
Ο ΕΕ αριθ. C 337 της 17. 12. 1984, σ. 449. 
(3) ΕΕ αριθ. C 206 της 6. 8. 1984, σ. 11. (4) Τεχνικές λεπτομέρειες: 
Μέγεθος: 
το ίδιο με την ευρωπαϊκή άδεια οδήγησης. 
Χρώμα: 
κίτρινο. 
Σειρά των γλωσσών: 
γλώσσα/γλώσσες της χώρας έκδοσης, αγγλικά, γαλλικά, ισπα­
νικά, άλλες γλώσσες. 
Χώρα έκδοσης: 
ελήφθησαν ως παράδειγμα οι Κάτω Χώρες. 
23. 7. 86 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων Αρι$. C 184/5 
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 
Υπόδειγμα ευρωπαϊκού υγειονομικού δελτίου επείγουσας περίθαλψης 
Σελίδα 1 του υποδείγματος 
EUROPEES MEDISCH PASPOORT 
EUROPEAN EMERGENCY HEALTH CARD 
CARTE SANITAIRE EUROPEENNE D'URGENCE 
CARTILLA SANITARIA EUROPEA DE URGENCIA 
EUROPJEISK HELBREDSKORT TIL BRUG I NODSTILFiELDE 
EUROPAISCHER NOTFALL-AUSWEIS 
ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΔΕΑΉΟ ΕΠΕΠΌΥΣΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ 
LIBRETTO SANITARIO EUROPEO D'URGENZA 
CARTAO SANITARIO EUROPEU DE URGENCIA 
Uitsluitend voor informatie van de arts en de medische hulpdiensten 
For information of doctor and medical assistance staff only 
Reserve a l'information du medecin et des services de secours medicaux 
Reservado para informacion del medico y del personal sanitario y de primeros auxilios 
Oplysninger forbeholdt begen og medicinske nodhjaelpstjenester 
Nur zur Information des Arztes und des medizinischen Rettungspersonals 
Αποκλειστικά για ενημέρωση του ιατρού και του προσωπικού παροχής πρώτων βοηθειών 
Riservato all'informazione del medico e del personale sanitario di soccorso 
Reservado ao conhecimento do medico e do pessoal de saude e de socorros 
KONINKRIJK DER NEDERLANDEN 
Αριθ. CI84/6 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων 23. 7. 86 
Σελίδα 2 του υποδείγματος 
Foto 
Photo 
Photo 
Fotografia 
Foto 
Lichtbild 
Φωτογραφία 
Fotografia 
Fotografia 
(Naam / Name / Nom / Apellidos y nombre / Navn / Name / 'Ονομα / Nome e cognome / Nome 
completo) 
(Geslacht / Sex / Sexe / Sexo / Kon / Geschlecht / Φύλο / Sesso / Sexo) 
(Geboortedatum en -plaats / Date and place of birth / Date et lieu de naissance / Fecha y lugar de 
nacimiento / Fodselsdato og -sted / Geburtsdatum und -ort / Ημερομηνία και τόπος γέννησης / Data 
e luogo di nascita / Data e lugar de nascimento) 
(Adres en land / Address and country / Adresse et pays / Direccion y pais / Adresse og land / 
Anschrift und Land / Διεύθυνση και χώρα / Indirizzo e Stato / Morada e pais) 
(Adreswijziging / Change of address / Changement d'adresse / Cambio de direccion / Ny adresse / 
Neue Anschrift / Αλλαγή διεύθυνσης / Cambio d'indirizzo / Mudanca de endereco) 
In dringende gevallen waarschuwen: 
In an emergency please inform: 
En cas d'urgence priere d'avertir: 
En caso de urgencia se ruega avisar a: 
Man bedes i nodstilfaelde underrette: 
Im Notfall bitte folgende Person(en) benachrichtigen: 
Σε περίπτωση ανάγκης παρακαλείστε να ειδοποιήσετε: 
In caso di urgenza si prega di awertire: 
Em caso de urgencia, avisar: 
(Naam / Name / Nom / Apellidos y nombre / Navn / Name / 'Ονομα / Nome e cognome / 
Nome completo) 
(Adres, land en tel. nr. / Address, country and tel. No / Adresse, pays et n° tel. / Direccion, 
n° de tel. y pais / Adresse, land og tlf. nr. / Anschrift, Land und Telefonnummer / Διεύ­
θυνση, χώρα και αριθ. τηλ. / Indirizzo, Stato e numero di telefono / Morada, Pais e telefone) 
(Adreswijziging / Change of address / Changement d'adresse / Cambio de direccion / Ny 
adresse / Neue Anschrift / Αλλαγή διεύθυνσης / Cambio d'indirizzo / Mudanca de ende­
reco) 
23. 7. 86 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων Αριθ. C 184/7 
Σελίδα 3 του υποδείγματος 
Opmerkingen van de arts over gezondheidsproblemen 
(aankruisen en toelichten) 
Medical comment on health problems 
(please mark and explain) 
Remarques du medecin concernant les problemes de same 
(marquer d'une croix et expliquer) 
Observaciones del medico acerca de problemas de salud 
(marcar con una cruz y explicar) 
Lasgens kommentarer om helbredsproblemer 
(det relevante afkrydses og kommenteres) 
Arztliche Angaben zu Gesundheitsproblemen 
(bitte ankreuzen und erlautern) 
Παρατηρήσεις του ιατρού σχετικά με τα προβλήματα υγείας 
(σημειώστε ένα σταυρό και εξηγήστε) 
Osservazioni del medico sui problemi di salute 
(segnare con una croce e spiegare) 
Observacoes sobre problemas de saude, a assinaler pelo medico 
(marcar com uma cruz e explicar) 
Uitleg zo mogelijk ook in het Engels en/of Frans) 
Explanations (if possible also in French) 
Explications (si possible ogalement en anglais) 
Explicaciones (si fuera posible igualmente en ingles y/o francos) 
Forklaringer (om muligt ogsa pa engelsk og/eller fransk) 
Erlauterungen (moglichst auch in englischer und/oder franzosischer Sprache) 
Εξηγήσεις (εάν είναι δυνατόν στη γαλλική ή/και αγγλική) 
Spiegazioni (possibilmente anche in inglese e/o in francese) 
Esclarecimento (se possivel tambem em inglds e/ou franees) 
LJ Allergieen of tegenindicaties (voor geneesmiddelen of anesthetica) 
Allergies or incompatibilities (to drugs or anaesthetics) 
Allergies ou incompatibilites (pharmacologiques ou anesthesiologiques) 
Alergias ο incompatibilidades (farmacologicas ο anestesiologicas) 
Allergier eller kontraindikationer (farmakologiske eller anaestesiologiske) 
Allergien oder Unvertraglichkeiten (pharmakologische oder anasthesiologische) 
Αλλεργίες ή ασυμβατότητες (φαρμακολογικές ή αναισθησιολογικές) 
Allergie ο incompatibilita (farmacologiche ο anestesiologiche) 
Alergias ou incompatibilidades (a medicamentos ou anestesicos) 
LJ Chronische organische ziekten / Chronic organic diseases / Maladies organiques chroniques / 
Enfermedades organicas cronicas / Kroniske organiske sygdomme / Chronische Organleiden / 
Χρόνιες οργανικές παθήσεις / Malattie organiche croniche / Doencas organicas cronicas 
U Asthma of chronische bronchitis / Asthma or chronic bronchitis / Asthme ou bronchite chro-
nique / Asma ο bronquitis cronia / Astma eller kronisk bronkitis / Asthma oder chronische 
Bronchitis / Άσθμα ή χρόνια βρογχίτις / Asma ο bronchite cronica / Asma ou bronquite cronica 
ApiS. C 184/8 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων 23. 7. 86 
Σελίδα 4 του υποδείγματος 
LJ Hartziekte / Heart disease / Maladie cardiaque / Enfermedad cardiaca / Hjertelidelser / 
Herzkrankheit / Καρδιακή πά9ηση / Malattia cardiaca / Doencas cardiacas 
LJ Aanvallen of zenuwziekten / Fits or nervous diseases / Attaques ou maladies d'origine neurolo-
gique / Ataques ο enfermedades nerviosas / Anfald eller psykiske lidelser / Anfalle oder Ner-
venleiden / Κρίσεις ή νευρικές παθήσεις / Crisi ο malattie nervose / Ataques ou doencas nervo-
sas 
LJ Hemofilie / Haemophilia / Hemophilie / Hemofilia / Haemofili / Hamophilie / Αιμοφιλία / 
Emofilia / Hemofilia . 
LJ Diabetes / Diabetes / Diabete / Diabetes / Diabetes / Diabetes / Διαβήτης / Diabete / Diabe­
tes 
LJ Glaucoom / Glaucoma / Glaucome / Glaucoma / Glaukoma / Glaukom / Γλαύκωμα / Glau­
coma / Glaucoma 
LJ Dialysebehandeling / Dialysis treatment / Traitement dialytique / Tratamiento por dialisis / 
Dialysebehandling / Dialysebehandlung / ΑιμοδιάλυσηΥ Dialisi / Tratamento por dialise 
LJ Belangrijke heelkundige ingreep / Important operation / Intervention chirurgicale importante / 
Intervencion quirurgica importante / Vigtigt operativt indgreb / Wichtiger chirurgischer Ein-
griff / Σημαντική χειρουργική επέμβαση / Intervento chirurgico importante / Intervencao cirur-
gica importante 
LJ Ontbrekend orgaan / Missing organ / Organe manquant / Carencia de algun organo / Mang-
lende organer / Fehlendes Organ / Ελλείπον όργανο / Organo mancante / Orgao retirado 
23. 7. 86 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων Αριθ. C 184/9 
Σελίδα 5 του υποδείγματος 
LJ Transplantatie / Transplant / Greffe / Transplante / Transplantation / Transplantation / 
Μεταμόσχευση / Trapianto / Transplantacao 
LJ Pacemaker / Heart pacemaker / Stimulateur cardiaque / Estimulador cardiaco / Heartpace-
maker / Herzschrittmacher / Βηματοδότης / Stimolatore cardiaco / Estimulador cardiaco 
LJ Losse prothesen (contactlenzen, kunstgebitten, andere) 
Removable prostheses (contact lenses, dentures, other) 
Protheses mobiles (lentilles de contact, dentiers, autres) 
Protesis moviles (lentes de contacto, dentaduras, otros) 
Lese proteser (kontaktlinser, tandproteser, andet) 
Abnehmbare Prothesen (Kontaktlinsen, Zahnprothesen, andere) 
Κινητές προθέσεις (φακοί επαφής τεχνητές οδοντοστοιχίες άλλα) 
Protesi amovibili (lenti a contatto, dentiere, altre) 
Proteses amoviveis (lentes de contacto, proteses dentarias, etc.) 
Π Andere / Others / Autres / Otros / Andet / Sonstige / Άλλα / Altri / Outros 
Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων 23. 7. 86 
Σελίδα 6 του υποδείγματος 
U Lopende medische behandeling (medicijnen, datum van het recept, duur, dosering) 
Current medical therapy (drugs, date of prescription, duration, dose) 
Traitement medical en cours (modicaments, date de la prescription, duree, posologie) 
Tratamiento medico en curso (medicamentos, fecha de la receta, duracion, posologia) 
Igangvaerende laegebehandling (Medicin, receptens dato, varighed, dosering) 
Derzeitige arztliche Behandlung (Medikamente, Verschreibungsdatum, Dauer, Dosierung) 
Τρέχουσα ιατρική αγωγή (φάρμακα, ημερομηνία ιατρικής συνταγής διάρκεια, δοσολογία κλπ.) 
Cura medica in corso (medicine, date di prescrizione, durata, posologia) 
Terapia em curso (medicamentos, data da receita, duracao, posologia) 
De soortnaam van de medicijnen vermelden / Indicate the generic name of the 
medicines / Indiquer le nom generique des medicaments / Indicar el nombre genorico 
de los medicamentos / Faellesnavnet for den foreskrevne medicin / Freinamen der 
Arzneimittel angeben / Αναφέρατε την κοινόχρηστη ονομασία των φαρμάκων / Indicare 
il nome generico delle medicine / Indicar ο nome genorico dos medicamentos 
U Psychotrope medicijnen / Psychotropic medicines / Medicaments psychotropes / Medi­
camentos psycotropicos / Psykofarmaka / Psychopharmaka / Ψυχοφάρμακα / Psicofar-
maci / Medicamentos psicotropicos 
l_] Anticonvulsiva en antispasmodica / Anticonvulsants and antispasmodics / Anticonvulsi-
vants et antispasmodiques / Anticonvulsives y antiespasmodicos / Antikonvulsiva og 
antispasmodika / Antikonvulsiva und Antispasmodika / Σπασμολυτικά και αντισυσπα-
στικά / Anticonvulsivi e antispastici / Anticonvulsives e antiespasmodicos 
• Middelen ter regulering van de hartslag / Anti-arrhythmic drugs / Anti-arythmiques / 
Antiarritmicos / Antiarytmika / Antiarrythmika / Φάρμακα κατά της αρρυθμίας / Anti-
aritmici / Antiarritmicos Αριθ. C 184/10 
23. 7. 86 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων Αριθ. C 184/11 
Σελίδα 7 του υποδείγματος 
LJ Bloeddrukverlagende medicijnen / Blood-pressure drugs / Medication hypotensive / Medica­
tion antihipertensiva / Blodtryksregulerende medicin / Blutdruckmittel / Φάρμακα ρυθμιστικά 
της αρτηριακής πίεσης / Farmaci ipotensivi / Hipotensores 
LJ Anticoaguiantia / Anticoagulants / Anticoagulants / Anticoagulantes / Antikoaguliner / Anti-
koagulanzien / Αντιπηκτικά / Anticoagulant! / Anticoagulantes 
LJ Antidiabetica / Anti-diabetic drugs / Antidiabetiques / Antidiabeticos / Antidiabetika / Anti-
diabetika / Αντιδιαβητικά φάρμακα / Antidiabetic! / Antidiabeticos 
LJ Antihistaminica / Antihistamines / Antihistaminiques / Antihistaminicos / Antihistaminer / 
Antihistaminika / Αντιϊσταμινικά / Antistaminici / Anti-histaminicos 
Π Andere / Others / Autres / Otros / Andet / Sonstige / 'Αλλα / Altri / Outros 
Aanvullende opmerkingen / Additional remarks / Remarques complementaires / Observaciones 
complementarias / Yderligere oplysninger / Zusatzliche Angaben / Συμπληρωματικές παρατηρήσεις / 
Ulteriori osservazioni / Outras observac5es 
Uitleg (zo mogelijk ook in het Engels en/of Frans) 
Explanations (if possible also in French) 
Explications (si possible egalement en anglais) 
Explicaciones (si fuera posible igualmente en frances y/o ingles) 
Forklaringer (om muligt ogsa pa engelsk og/eller fransk) 
Erlauterungen (moglichst auch in englischer und/oder franzosischer Sprache) 
Εξηγήσεις (εάν είναι δυνατόν και στη γαλλική ή/και αγγλική) 
Spiegazioni (possibilmente anche in inglese e/o in francese) 
Esclarecimentos (se possivel tambom em ingles e/ou frances) 
Αριβ. C 184/12 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων 23. 7. 86 
Σελίδα 8 του υποδείγματος 
Bloedgroep en Rh-factor / Blood group and rhesus factor / Groupe sanguin et facteur Rhosus / 
Grupo sanguineo y factor Rh / Blodtype og Rhesus-faktor / Blutgruppe und Rhesusfaktor / Ομάδα 
αίματος καν παράγων Rh / Gruppo sanguigno e fattore Rh / Grupo sanguineo e Rh 
ABO Rh+ (D + ) Rh-(D-) 
Datum 
Date(s) 
Date(s) 
Fecha 
Dato 
Datum (Daten 
Ημερομηνία(-ες 
Data 
Data(s) Handtekening en stempel van de verantwoordelijke 
Signature and stamp of person responsible 
Signature et cachet du responsable 
Firma y sello del responsable 
Den ansvarliges underskrift og stempel 
) Unterschrift und Stempel des Verantwortlichen 
) Υπογραφή και σφραγίδα υπεύθυνου 
Firma e timbro del responsabile 
Assinatura e carimbo do responsavel 
Bloed- of bloedderivaten-transfusie 
Transfusion of blood or blood derivatives 
Transfusion de sang ou de derives sanguins 
Transfusion de sangre ο hemoderivados 
Blodtransfusion eller blod-derivater 
Transfusion von Blut oder Blutderivaten 
Μετάγγνση αίματος ή παραγώγων αίματος 
Trasfusione di sangue ο di derivati sanguigni 
Transfusao de sangue ou derivados de sangue 
Datum 
Date 
Date 
Fecha 
Dato 
Datum 
Ημερομηνία 
Data 
Data Bloed 
Blood 
Sang 
Sangre 
Blod 
Blut 
Αίμα 
Sangue 
Sangue Derivaat 
Blood derivatives 
Derive 
Derivados 
Derivat 
Derivat 
Παράγωγο 
Derivato 
Derivado Handtekening en stempel van de arts 
Doctor's signature and stamp 
Signature et cachet du medecin 
Firma y sello del medico 
Laegens underskrift og stempel 
Unterschrift und Stempel des Arztes 
Υπογραφή καν σφραγίδα νατρού 
Firma e timbro del medico 
Assinatura e carimbo do medico 
23. 7. 86 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων Αριθ. C 184/13 
Σελίδα 9 του υπόδειγμα το: 
Tetanusimmunizatie (actief of passief) / Tetanus immunization (active or passive) / Immuni­
sation tetanique (active ou passive) / Immunizacion antitetanica (activa ο pasiva) / Tetanus-
immunisering (aktiv eller passiv) / Tetanus-Immunisierung (aktiv oder passiv) Ανοσοποίηση 
τετανική (ενεργητική ή παθητική) / Immunizzazione tetanica (attiva ο passiva) / Imunizacao 
tetanica (activa ou passiva) 
Datum 
Date 
Date 
Fecha 
Dato 
Datum 
Ημερομηνία 
Data 
Data Hoeveelheid vaccin of serum, dosis 
Quantity of vaccine or serum, dose 
Quantite du vaccin ou du serum, dose 
Cantidad de vacuna ο de suero, dosis 
Vaccine- eller serummaengde, dosis 
Menge des Impfstoffs oder Serums, Dosis 
Ποσότητα του εμβολίου ή του ορού, δόση 
Quantita di vaccino ο di siero, dose 
Quantidade de vacina ou de soro, dose Handtekening en stempel van 
de arts 
Doctor's signature and stamp 
Signature et cachet du medecin 
Firma y sello del modico 
Lasgens underskrift og stempel 
Unterschrift und Stempel des 
Arztes 
Υπογραφή και σφραγίδα του 
ιατρού 
Firma e timbro del medico 
Assinatura e carimbo do medico 
Andere 
sations immunisaties (actief of passief) / Other immunizations 
(actives ou passives) / Otras immunizaciones (activas (active or passive) / Autres immuni-
o passivas) / Anden immunisering 
(aktiv eller passiv) / Andere Immunisierungen (aktive oder passive) / Άλλες ανοσοποιήσεις (ενεργη­
τικές ή 
vas) 
Datum 
Date 
Date 
Fecha 
Dato 
Datum παθητικ 
Ημερομηνία 
Data 
Data ίς) / Altre immunizzazioni (attive ο passive)/ Outras imunizacOes (activas ou passi-
Hoeveelheid vaccine of serum, dosis 
Quantity of vaccine or serum, dose 
Quantite du vaccin ou du serum, dose 
Cantidad de vacuna ο de suero, dosis 
Vaccine- eller serummaengde, dosis 
Menge des Impfstoffs oder Serums, Dosis 
Ποσότητα του εμβολίου ή του ορού, δόση 
Quantita di vaccino ο di siero, dose 
Quantidade de vacina ou de soro, dose Handtekening en stempel van 
de arts 
Doctor's signature and stamp 
Signature et cachet du medecin 
Firma y sello del medico 
Laegens underskrift og stempel 
Unterschrift und Stempel des 
Arztes 
Υπογραφή και σφραγίδα του 
ιατρού 
Firma e timbro del medico 
Assinatura e carimbo do medico 
ApiS. C 184/14 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων 23. 7. 86 
Σελίδα 10 του υποδείγματος 
Behandelend arts / Doctor responsible / Medecin traitant / Medico de cabecera / Ansvarlig laege / 
Behandelnder Arzt / Θεράπων ιατρός / Medico curante / Medico assistente 
Naam / Name / Nom / Apellidos y nombre / Navn / Name / 'Ονομα / Nome e cognome / Nome 
completo 
Adres en land / Address and country / Adresse et pays / Direccion y pais / Adresse og land / 
Anschrift und Land / Διεύθυνση και χώρα / Indirizzo e Stato / Morada e pais 
Telefoon (met land- en netnummer) / Telephone (including area code) / Tolephone (avec prefixe) / 
Telefono (con prefijo) / Telefon (inkl. omrade-nr.) / Telefon (mit Vorwahl) / Τηλέφωνο (και 
κωδικό πρόθεμα) / Telefono (con prefisso) / Telefone (com indicativo) 
Dit paspoort is opgesteld op: Handtekening en stempel van de arts die het paspoort heeft 
opgesteld: 
Date of completion of card: Signature and stamp of doctor completing the card: 
Date d'etablissement de la carte: Signature et cachet du medecin qui a etabli la carte: 
Fecha de emision de la cartilla: Firma y sello dell medico que expide la cartilla: 
Dato for kortets udstedelse: Udstedende laeges underskrift og stempel: 
Dieser Ausweis wurde ausgestellt am: Unterschrift und Stempel des Arztes, der den Ausweis ausgestellt 
hat: 
Ημερομηνία έκδοσης του δελτίου: Υπογραφή και σφραγίδα του ιατρού που συμπλήρωσε το δελτίο: 
Data di emissione del libretto: Firma e timbro del medico che ha emesso il libretto: 
Data de emissao do cartao: Assinatura e carimbo do medico que emitiu ο cartao: 
23. 7. 86 Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων Αριθ. C 184/15 
Σελίδα 11 του υποδείγματος 
Dit paspoort is bijgewerkt op: 
Date of revision of card: 
Date de mise a jour de la carte: 
Fecha de actualization de la cartilla: 
Kortet ajourfert den: 
Dieser Ausweis wurde erganzt am: 
Ημερομηνία τελευταίας ενημέρωσης του δελτίου: 
Data di attualizzazione del libretto: 
Data de actualizacao do cartao: 
1 
2. 
3 Handtekening en stempel van de arts die het 
paspoort heeft bijgewerkt: 
Signature and stamp of doctor revising the 
card: 
Signature et cachet du medecin qui a mis la 
carte a jour: 
Firma y sello del medico que actualiza la car­
tilla: 
Ajourferende laeges underskrift og stempel: 
Unterschrift und Stempel des Arztes, der den 
Ausweis erganzt hat: 
Υπογραφή και σφραγίδα του ιατρού του προέβη 
στην τελευταία ενημέρωση του δελτίου: 
Firma e timbro del medico che ha attualizzato il 
libretto: 
Assinatura e carimbo do medico que procedeu a 
actualizacao do cartao: