ΑΠΟΦΑΣΗ αριθ. 153 της 7ης Οκτωβρίου 1993 σχετικά με τα υποδείγματα εντύπων που απαιτούνται κατ' εφαρμογή των κανονισμών του Συμβουλίου (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 και (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 (Ε 001, Ε 103 έως Ε 127) (Κείμενο που παρουσιάζει ενδιαφέρον για τον ΕΟΧ) (94/604/ΕΚ)

Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΚΙΝΟΥΜΕΝΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ,

Έχοντας υπόψη:

το άρθρο 81 στοιχείο α) του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 του Συμβουλίου της 14ης Ιουνίου 1971 περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς, στους μη μισθωτούς και στα μέλη των οικογενειών τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας, σύμφωνα με το οποίο αποτελεί καθήκον της διοικητικής επιτροπής να χειρίζεται όλα τα διοικητικά θέματα που απορρέουν από τον κανονισμό (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 και τους μεταγενέστερους κανονισμούς,

το άρθρο 2 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 του Συμβουλίου της 21ης Μαρτίου 1972 σύμφωνα με το οποίο αποτελεί καθήκον της διοικητικής επιτροπής να συντάσσει υποδείγματα πιστοποιητικών, βεβαιώσεων, δηλώσεων, αιτήσεων και άλλων εγγράφων, αναγκαίων για την εφαρμογή των κανονισμών,

την απόφαση αριθ. 130 της 17ης Οκτωβρίου 1985 που θεσπίζει και προσαρμόζει τα υποδείγματα εντύπων που απαιτούνται για την εφαρμογή των κανονισμών,

Εκτιμώντας:

ότι αυτά τα υποδείγματα εντύπων πρέπει να προσαρμόζονται με σκοπό να λαμβάνονται υπόψη οι τροποποιήσεις που έχουν επέλθει στην εθνική νομοθεσία των κρατών μελών 7 ότι η συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο της 2ας Μαΐου 1992, όπως προσαρμόστηκε από το πρωτόκολλο της 17ης Μαρτίου 1993 παράρτημα VI, εφαρμόζει τους κανονισμούς του Συμβουλίου (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 και (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 στον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο 7 ότι με απόφαση της μεικτής επιτροπής του ΕΟΧ τα υποδείγματα εντύπων που απαιτούνται για την εφαρμογή των κανονισμών του Συμβουλίου (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 κια (ΕΟΚ) αριθ. 574/72, θα προσαρμοσθούν και θα εφαρμόζονται εντός του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου 7 ότι, για πρακτικούς λόγους, πρέπει να χρησιμοποιούνται πανομοιότυπα έντυπα εντός της Κοινότητας και εντός του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου 7 ότι, ενόψει της προβλεπόμενης συμμετοχής του Λιχτενστάιν στον ΕΟΧ σε μεταγενέστερο στάδιο, τα έντυπα αυτά πρέπει επίσης να προσαρμοστούν όσον αφορά το Λιχτενστάιν 7 ότι η γλώσσα στην οποία πρέπει να συντάσσονται τα έντυπα έχει αποφασισθεί με τη σύσταση αριθ. 15 της διοικητικής επιτροπής,

ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ:

1. Τα υποδείγματα των εντύπων Ε 001, Ε 103 - Ε 127 που έχουν αναπαραχθεί στην απόφαση αριθ. 130 θα αντικατασταθούν με τα υποδείγματα που αναφέρονται κατωτέρω.

2. Οι αρμόδιες αρχές των κρατών μελών θα διαθέτουν στα ενδιαφερόμενα πρόσωπα (δικαιούχοι αιτούντες, φορείς, εργοδότες κ.λπ.) τα έντυπα σύμφωνα με τα παρακάτω υποδείγματα.

3. Κάθε έντυπο είναι διαθέσιμο στις επίσημες γλώσσες της Κοινότητας και εμφανίζεται με τέτοιο τρόπο ώστε οι διάφορες εκδόσεις να είναι πλήρως επικαλύψιμες, για να επιτρέπουν σε κάθε παραλήπτη (δικαιούχο, ιδρύματα, εργοδότες κ.λπ.) να λαμβάνει τυπογραφημένο έντυπο στην εθνική του γλώσσα.

4. Η απόφαση αυτή θα είναι εφαρμοστέα από την πρώτη ημέρα του μηνός που έπεται της δημοσίευσής της στην Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων.

Η πρόεδρος της διοικητικής επιτροπής Gabrielle CLOTUCHE

Κατάλογος των εντύπων

Ε 001 - Αίτηση πληροφοριών, κοινοποίηση πληροφοριών, αίτηση εντύπων, υπόμνηση σχετικά με εργάζομενο μισθωτό εργαζόμενο μη μισθωτό, μεθοριακό εργαζόμενο, συνταξιούχο, άνεργο, δικαιοδόχο Ε 103 - Άσκηση του δικαιώματος επιλογής Ε 104 - Βεβαίωση για το συνυπολογισμό των περιόδων ασφάλισης, απασχόλησης ή κατοικίας Ε 105 - Βεβαίωση για τα μέλη της οικογένειας του μισθωτού ή μη μισθωτού, που πρέπει να ληφθούν υπόψη για τον υπολογισμό του ποσού των χρηματικών παροχών σε περίπτωση ανικανότητας για εργασία Ε 106 - Βεβαίωση δικαιώματος για παροχές ασθένειας και μητρότητας σε είδος, σε περίπτωση κατοικίας σε κράτος μέλος άλλο από το αρμόδιο κράτος Ε 107 - Αίτηση για βεβαίωση δικαιώματος παροχών σε είδος Ε 108 - Γνωστοποίηση αναστολής ή παύσεως του δικαιώματος για παροχές ασθένειας και μητρότητας σε είδος Ε 109 - Βεβαίωση για την εγγραφή των μελών της οικογένειας μισθωτού ή μη μισθωτού και την τήρηση των καταστάσεων Ε 110 - Βεβαίωση για μισθωτούς εργαζομένους σε διεθνείς μεταφορές Ε 111 - Βεβαίωση δικαιώματος για παροχές σε είδος κατά την διάρκεια προσωρινής διαμονής σε κράτος μέλος Ε 112 - Βεβαίωση διατήρησης του δικαιώματος για χορηγούμενες ήδη παροχές της ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας Ε 113 - Νοσηλεία: Γνωστοποίηση εισαγωγής και εξόδου Ε 114 - Χορήγηση παροχών σε είδος μεγάλης σημασίας Ε 115 - Αίτηση για χρηματικές παροχές λόγω ανικανότητας προς εργασία Ε 116 - Ιατρική γνωμάτευση ανικανότητας για εργασία (ασθένεια, μητρότητα, εργατικό ατύχημα, επαγγελματική ασθένεια) Ε 117 - Καταβολή χρηματικών παροχών σε περίπτωση μητρότητας και ανικανότητας για εργασία Ε 118 - Ειδοποίηση για μη αναγνώριση ή για λήξη της ανικανότητας προς εργασία Ε 119 - Βεβαίωση του δικαιώματος των ανέργων και των μελών της οικογένειάς τους για παροχές ασθένειας και μητρότητας Ε 120 - Βεβαίωση δικαιώματος για παροχές σε είδος των αιτούντων συντάξεις και των μελών της οικογένειας τους Ε 121 - Βεβαίωση για την εγγραφή των συνταξιούχων και την τήρηση των καταστάσεων Ε 122 - Βεβαίωση για χορήγηση παροχών σε είδος στα μέλη της οικογένειας των συνταξιούχων Ε 123 - Βεβαίωση δικαιώματος για παροχές σε είδος της ασφάλισης κατά των εργατικών ατυχημάτων και των επαγγελματικών ασθενειών Ε 124 - Αίτηση επιδόματος θανάτου Ε 125 - Ατομική κατάσταση πραγματικών δαπανών Ε 126 - Τιμολόγηση για απόδοση δαπάνης παροχών σε είδος Ε 127 - Ατομική κατάσταση των μηνιαίων εφάπαξ (κατ' αποκοπή) ποσών

Ε 001

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στη σελίδα 41□Αίτηση πληροφοριών □Κοινοποίηση πληροφοριών □Αίτηση εντύπων □Υπόμνηση □εργαζόμενο μισθωτό □εργαζόμενο μη μισθωτό □μεθοριακό εργαζόμενο σχετικά με□συνταξιούχο □αιτούντα σύνταξη □άνεργο □δικαιοδόχο Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 84 Ο φορέας αποστολής (της αιτήσεως) συμπληρώνει το μέρος Α και στέλνει δύο αντίτυπα του εντύπου στο φορέα προορισμού. Ο τελευταίος συμπληρώνει το μέρος Β και επιστρέφει ένα αντίτυπο στο φορέα αποστολής. Το έντυπο αυτό χρησιμοποιείται ως συμπλήρωμα άλλων εντύπων ή για ανταλλαγή πληροφοριών, οι οποίες δεν αναφέρονται ρητά στο πλαίσιο των εντύπων, τα οποία όμως δεν υποκαθιστά σε καμιά περίπτωση.

Μέρος Α 1Φορέας προορισμού του εντύπου 1.1Επωνυμία 1.2Διεύθυνση (2) 2Πληροφορίες που αφορούν τον ασφαλισμένο (3) 2.1Επώνυμο (4) 2.2Το γένος (4) 2.3Ονόματα (5) 2.4Προηγούμενα επώνυμα (6) 2.5Φύλο (7) 3Υπηκοότητα (8)DNI (9) 4Στοιχεία γεννήσεως 4.1Ημερομηνία (10) 4.2Τόπος (11) 4.3Νομός ή επαρχία (12) 4.4Χώρα (13) 5Αριθμός ασφαλιστικού μητρώου 5.1Στο φορέα αποστολής του εντύπου 5.2Στο φορέα προορισμού του εντύπου 6Διεύθυνση (2) 7Πληροφορίες που αφορούν το φάκελο 7.1Τύπος παροχής 7.2Αριθμός φακέλου στο φορέα αποστολής του εντύπου 7.3Αριθμός φακέλου στο φορέα προορισμού του εντύπου ! 8Δικαιοδόχος (14) 8.1Επώνυμο (4) 8.2ΟνόματαΤο γένος (4) 8.3Τόπος γεννήσεως (11)Ημερομηνία γεννήσεως 8.4ΦύλοΥπηκοότηταDNI (9) 8.5Διεύθυνση (2):

9□Αίτηση□Υπόμνηση της αίτησης της (ημερομηνία) Παρακαλούμε να μας στείλετε για το πρόσωπο□2□8που αναγράφεται στο πλαίσιο 9.1□τα ακόλουθα έντυπα 9.2□τα ακόλουθα έγγραφα □

9.3□τις ακόλουθες πληροφορίες □

9.4Λόγος της αίτησης 10Μεταβολή της κατάστασης: έγιναν οι εξής αλλαγές 11Διάφορα 12Φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α 12.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (15) 12.2Διεύθυνση (2) 12.3Σφραγίδα 12.4Ημερομηνία 12.5Υπογραφή " Μέρος Β 13 Απαντώντας στην αίτησή σας τηςδιαβιβάζουμε συνημμένα 13.1□τα ακόλουθα έντυπα 13.2□τα ακόλουθα έγγραφα □

13.3□τις ακόλουθες πληροφορίες □

14 Απαντώντας στην αίτησή σας της σας γνωρίζουμε ότι είναι, δυστυχώς, αδύνατο να σας διαβιβάσουμε 14.1□τα ακόλουθα έντυπα 14.2□τα ακόλουθα έγγραφα 14.3□τις ακόλουθες πληροφορίες 14.4□Αιτιολογία □

□

15Διάφορα 16 □Σε συνέχεια του εντύπου που μας διαβιβάσατε την □σας πληροφορούμε ότι λάβαμε τις πληροφορίες που αναφέρονται στο πλαίσιο 10 17Φορέας που συμπληρώνει το μέρος Β 17.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (15) 17.2Διεύθυνση (2) 17.3Σφραγίδα 17.4Ημερομηνία 17.5Υπογραφή § ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τέσσερις σελίδες 7 καμία απ' αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμα και αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ *ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας εξετάσεως (της αιτήσεως): B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(2) Οδός, αριθμός, πόλη, ταχυδρομικός τομέας, χώρα.

(3) Οι ενδείξεις 2.1 μέχρι 2.7, που περιέχουν τα στοιχεία ταυτότητας του ενδιαφερομένου, να συμπληρώνονται όπου τούτο κρίνεται αναγκαίο.

(4) -Ως επώνυμο νοείται το σύνηθες επώνυμο ή εκείνο που αποκτάται με το γάμο. Εάν το έντυπο συμπληρώνεται από ολλανδικό φορέα και εάν ο ασφαλισμένος ή ο δικαιοδόχος είναι παντρεμένη γυναίκα ή γυναίκα που είχε παντρευτεί στο παρελθόν, σημειώστε ως επώνυμο εκείνο του παρόντος ή του τελευταίου συζύγου.

-Το επώνυμο κατά τη γέννηση (το γένος) πρέπει πάντα να αναγράφεται 7 στην περίπτωση που ταυτίζεται με το σύνηθες επώνυμο, σημειώνεται η ένδειξη «Idem» (το ίδιο). Αν το έντυπο συμπληρώνεται από ολλανδικό φορέα και ο ασφαλισμένος ή ο δικαιοδόχος είναι παντρεμένη γυναίκα ή γυναίκα που είχε παντρευτεί κατά το παρελθόν σημειώστε το γένος (επώνυμο κατά τη γέννηση).

-Οι ενδείξεις «επιλεγόμενος» ή «έτερα» και όλα τα μόρια που συνοδεύουν το επώνυμο πρέπει να αναγράφονται λεπτομερώς και κατά τη σειρά που ακολουθείται στο πιστοποιητικό γεννήσεως.

-Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

-Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμα, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(5) Σημειώστε όλα τα ονόματα κατά τη σειρά που αναγράφονται στο πιστοποιητικό γεννήσεως.

(6) Συμπληρώνεται κυρίως σε περίπτωση υιοθεσίας ή χρησιμοποίησης προσωνυμιών που ισχύουν στην προκείμενη περίπτωση. Επεξηγήσεις όπως «επιλεγόμενος» ή «έτερα» πρέπει να αναγράφονται λεπτομερώς κατά τη σειρά που ακολουθείται στο πιστοποιητικό γεννήσεως.

(7) Μ = άρρεν 7 F = θήλυ.

(8) Όπου χρειάζεται, αναφέρατε την ημερομηνία πολιτογράφησης.

(9) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), αν υπάρχει, ακόμη και αν η ισχύς της ταυτότητας έχει λήξει. Αλλιώς, σημειώστε «Ουδέν».

(10) Η ημέρα και ο μήνας προσδιορίζονται με δύο αριθμούς το καθένα και το έτος με τέσσερις αριθμούς (παράδειγμα: 1η Αυγούστου 1921 = 01. 08. 1921).

(11) Για τις γαλλικές πόλεις που περιλαμβάνουν περισσότερες διοικητικές περιφέρειες, σημειώστε τον αριθμό του διοικητικού διαμερίσματος (παράδειγμα: Παρίσι 14). Για κάθε τόπο στην Πορτογαλία, σημειώστε επίσης την ενορία και την κοινότητα.

(12) Υποχρεωτικό στοιχείο για ασφαλισμένους ισπανικής, γαλλικής ή ιταλικής υπηκοότητας 7 αυτός ο υπότιτλος περιέχει, ανάλογα με τη χώρα, την ένδειξη του διοικητικού διαμερίσματος στο οποίο ανήκει ο τόπος γεννήσεως [π.χ. για τη Γαλλία, αν η κοινότητα γεννήσεως είναι η Λίλλη, πρέπει να σημειωθεί το διοικητικό διαμέρισμα γεννήσεως με την ένδειξη «Nord» (Βορράς), σε συνδυασμό με τον κωδικό αριθμό του διαμερίσματος, στην προκειμένη περίπτωση «59», εφόσον ο τελευταίος είναι γνωστός στον ασφαλισμένο. Η παρεχόμενη, λοιπόν, πληροφορία θα πρέπει να είναι «Nord 59» (Βορράς 59)]. Για τους γεννηθέντες στην Ισπανία, σημειώστε μόνο την επαρχία.

(13) Σύμβολο της χώρας γεννήσεως του ασφαλισμένου, κωδικοποιημένης σύμφωνα με τον διεθνή κώδικα τροχοφόρων αυτοκινήτων.

(14) Συμπληρώνεται, αν υπάρχει λόγος.

(15) Σημειώνεται, αν υπάρχει.

$ >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 103

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στη σελίδα 31ΑΣΚΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 16.2 και 3 Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 13.2 και 3 7 άρθρο 14.1 και 2 Αφού συμπληρώσει το μέρος Α του εντύπου σύμφωνα με τα στοιχεία α) και β) των οδηγιών, ο εργαζόμενος οφείλει να το προσκομίσει ή να το ταχυδρομήσει σύμφωνα με τα στοιχεία α) και γ) των οδηγιών. Ο φορέας που λαμβάνει το έντυπο, συμπληρώνει το μέρος Β και επιστρέφει ένα αντίτυπο στον εργαζόμενο.

Α. Επιλογή 1Ο υπογράφων 1.1Επώνυμο (1α) 1.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (1α) 1.3Ημερομηνία γεννήσεωςΥπηκοότηταDNI (1β) 1.4Διεύθυνση (2) 1.5Αριθμός ταυτότητας (1γ) 2απασχολούμενος από 2.1(3) □ωςστην παρακάτω διπλωματική αποστολή ή προξενική υπηρεσία 2.2(3) □ως (4) στην προσωπική υπηρεσία του εργοδότη (5) υπαλλήλου της παρακάτω διπλωματικής αποστολής ή της προξενικής υπηρεσίας 2.3(3) □ως έκτακτος υπάλληλος των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων,

3δηλώνω ότι επιλέγω την υπαγωγή μου στη νομοθεσία κοινωνικής ασφάλισης 3.1(6) □του κράτους του οποίου είμαι υπήκοος 3.2(6) □του κράτους στη νομοθεσία του οποίου υπαγόμουν τελευταία, δηλαδή στη νομοθεσία του (της/των) (6) □Βελγίου□Δανίας□Γερμανίας□Ελλάδας□Ισπανίας (6) □Γαλλίας□Ιρλανδίας□Ιταλίας□Λουξεμβούργου□Κάτω Χωρών (6) □Πορτογαλίας□Ηνωμένου Βασιλείου (6) □Αυστρίας□Φινλανδίας□Ισλανδίας□Λιχτενστάιν□Νορβηγίας (6) □Σουηδίας 4Τόπος και ημερομηνία 5Υπογραφή 6Αρχή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων που υπόγραψε σύμβαση εργασίας με τον έκτακτο υπάλληλο 6.1Επωνυμία 6.2Διεύθυνση (2) 6.3Σφραγίδα 6.4Ημερομηνία 6.5Υπογραφή ! Β. Βεβαίωση 7Λάβαμε γνώση ότι ο εργαζόμενος που αναγράφεται στο πλαίσιο 1 υπάγεται στη νομοθεσία του (της/των) (6) □Βελγίου□Δανίας□Γερμανίας□Ελλάδας□Ισπανίας (6) □Γαλλίας□Ιρλανδίας□Ιταλίας□Λουξεμβούργου□Κάτω Χωρών (6) □Πορτογαλίας□Ηνωμένου Βασιλείου (6) □Αυστρίας□Φινλανδίας□Ισλανδίας□Λιχτενστάιν□Νορβηγίας (6) □Σουηδίας 7.1από 7.2για το χρονικό διάστημα κατά το οποίο θα διατηρεί την απασχόληση που αναγράφεται στο μέρος Α (7) 8Φορέας που έχει οριστεί από τη αρμόδια αρχή 8.1Επωνυμία (τίτλος) 8.2Διεύθυνση (2) 8.3Σφραγίδα 8.4Ημερομηνία 8.5Υπογραφή " ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή (σε τρία αντίτυπα) και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 καμία απ' αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη κι αν δεν περιέχει κάποια χρήση πληροφορία.

Γα το προσωπικό των διπλωματικών αποστολών ή των προξενικών υπηρεσιών και για τους ιδιωτικούς οικιακούς βοηθούς τους α) Αφού συμπληρώσετε το μέρος Α του εντύπου, εκτός από το πλαίσιο 6, παραδώστε ένα αντίτυπο του εντύπου στον εργοδότη σας και στείλτε δύο αντίτυπα στο φορέα που έχει ορίσει η αρμόδια αρχή του κράτους τη νομοθεσία του οποίου έχετε επιλέξει, δηλαδή:

στο Βέλγιο, στο «Office national de sιcuritι sociale» (Εθνικός οργανισμός κοινωνικής ασφάλισης), στις Βρυξέλλες 7 στη Δανία, στη «Direktoratet for Social Sikring og Bistand» (Εθνική υπηρεσία κοινωνικής ασφάλισης και πρόνοιας), στην Κοπεγχάγη 7 στην Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας, στο «Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn» (Τοπικό ταμείο ασθενείας της Βόννης), στη Βόννη 7 στην Ελλάδα, στο περιφερειακό ή τοπικό υποκατάστημα του «Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων» (ΙΚΑ) 7 στην Ισπανία, στο «Tesoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Seguridad Social» (Γενικό ταμείο κοινωνικής ασφάλισης - Υπουργείο εργασίας και κοινωνικής ασφάλισης), στη Μαδρίτη 7 στη Γαλλία, στο «Caisse primaire d'assurance maladie de Paris» (ταμείο ασφάλισης ασθενείας του Παρισιού) 7 στην Ιρλανδία, στο «Department of Social Welfare» (Υπουργείο κοινωνικής πρόνοιας), στο Δουβλίνο 7 στην Ιταλία, στην αρμόδια τοπική έδρα του «Istituto nazionale della previdenza sociale» (INPS) (Εθνικό ίδρυμα κοινωνικής πρόνοιας) 7 στο Λουξεμβούργο, στην «Inspection gιnιrale de la sιcuritι sociale» (Γενική επιθεώρηση κοινωνικής ασφάλισης), στο Λουξεμβούργο 7 στις Κάτω Χώρες, στο «Sociale Verzekeringsraad» (Συμβούλιο κοινωνικών ασφαλίσεων), στο Zoetermeer 7 στην Πορτογαλία, στην «Departamento de Relaηυes Internacionais e Convenηυes de Seguranηa Social» (Υπηρεσία διεθνών σχέσεων και συμβάσεων κοινωνικών ασφαλίσεων), στη Λισσαβώνα 7 στη Ηνωμένο Βασίλειο, στο «Department of Social Security, Contributions Agency, Overseas Contributions» (Υπουργείο κοινωνικής ασφάλισης, υπηρεσία εισφορών, εισφορές εξωτερικού) στο Newcastle upon Tyne, ή στο «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Υπηρεσία κοινωνικής ασφααλισης της Βόρειας Ιρλανδίας, μονάδα εξωτερικού) στο Μπέλφαστ, ανάλογα με την περίπτωση 7 στην Αυστρία, στον αρμόδιο φορέα ασφάλισης ασθενείας 7 στη Φινλανδία, στο «Elδketurvakeskus» (Κεντρικός οργανισμός συντάξεων και κοινωνικής ασφάλισης), στο Ελσίνκι 7 στην Ισλανδία, στο «Tryggingastofnun rikisins» στο Ρέικιαβικ 7 στο Λιχτενστάιν, στο «Amt fόr Volkswirtschaft» (Υπουργείο εθνικής οικονομίας), στη Βαντούζ 7 στη Νορβηγία, στο «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Εθνικός οργανισμός ασφάλισης για την κοινωνική ασφάλιση στο εξωτερικό), στο Όσλο 7 στη Σουηδία, στο «Riksfφrsδkringsverket» (Εθνικό συμβούλιο κοινωνικής ασφάλισης), στη Στοκχόλμη 7 Για την αρχή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων που έχει εξουσιοδοτηθεί να συνάπτει συμβάσεις εργασίας με το έκτακτο προσωπικό β) Αν κατά την πρόσληψή του, ο έκτακτος υπάλληλος εκφράσει την επιθυμία να ασκήσει το δικαίωμα επιλογής, η εξουσιοδοτημένη αρχή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων πρέπει να του υποδείξει να συμπληρώσει το μέρος Α του εντύπου, εκτός από το πλαίσιο 6, το οποία συμπληρώνει αυτή η ίδια αρχή.

γ) Δύο αντίτυπα του εντύπου πρέπει να σταλούν στο φορέα που έχει ορίσει η αρμόδια αρχή του κράτους μέλους, στη νομοθεσία του οποίου έχει επιλέξει να υπάγεται ο ενδιαφερόμενος [βλέπε παραπάνω, στοιχείο α)].

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το έντυπο: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α)Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(1β) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα DNI, εάν υπάρχει, ακόμη και αν η ισχύς της ταυτότητας έχει λήξει. Αλλιώς, σημειώστε «Ουδέν».

(1γ) Για τους εργαζομένους που υπάγονται στη βελγική νομοθεσία, σημειώστε τον αριθμό μητρώου.

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα, αριθμός τηλεφώνου.

(3) Συμπληρώνονται οι ενδείξεις 2.1, 2.2 ή 2.3, ανάλογα με την ιδιότητα του εργαζομένου που συμπληρώνει το έντυπο, βάζοντας ένα σταυρό στο αντίστοιχο τετράγωνο.

(4) Σημειώνεται η ειδικότητα απασχόλησης του ενδιαφερομένου: οδηγός, μάγειρας κλπ.

(5) Σημειώστε το επώνυμο και τα ονόματα του εργοδότη.

(6) Συμπληρώστε με σταυρό το τετράγωνο που προηγείται. Υπόψη ότι οι εργαζόμενοι σε διπλωματικές αποστολές ή προξενικές υπηρεσίες, καθώς και αυτοί που ανήκουν στην προσωπική υπηρεσία των υπαλλήλων τέτοιων αποστολών ή υπηρεσιών, μπορούν να επιλέξουν μόνο τη νομοθεσία κοινωνικής ασφάλισης του κράτους του οποίου είναι υπήκοοι.

(7) Το δικαίωμα επιλογής των εργαζομένων σε διπλωματικές αποστολές ή προξενικές υπηρεσίες και αυτών που ανήκουν στην προσωπική υπηρεσία των υπαλλήλων τέτοιων αποσταλών ή υπηρεσιών, μπορεί να ασκείται και πάλι στο τέλος κάθε ημερολογιακού έτους.

§ >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 104

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στη σελίδα 31ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΝΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΩΝ ΠΕΡΙΟΔΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ, ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ Ή ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Ασθένεια - Μητρότητα - Θάνατος (επίδομα) - Φυματίωση Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 9.2 7 άρθρο 18.1 7 άρθρο 38.1 7 άρθρο 64 Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 6.2 7 άρθρο 16 7 άρθρο 39.1 και 2 7 άρθρο 79 Ο αρμόδιος φορέας συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου και στέλνει δύο αντίτυπα στο φορέα του κράτους μέλους στη νομοθεσία του οποίου υπαγόταν τελευταία ο ενδιαφερόμενος. Ο τελευταίας αυτός φορέας συμπληρώνει το μέρος Β και επιστρέφει το έντυπο στο φορέα που του το έστειλε. Αν το έντυπο εκδίδεται μετά από αίτηση του ενδιαφερομένου, ο φορέας που το εκδίδει συμπληρώνει το μέρος Β και το παραδίνει ή το στέλνει στον ενδιαφερόμενο.

Μέρος Α 1Φορέας προορισμού του εντύπου 1.1Επωνυμία 1.2Διεύθυνση (2) 2Ασφαλισμένος(-η) 2.1Επώνυμο (2α) 2.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (2α)Ημερομηνία γεννήσεως 2.3Αριθμός ασφαλιστικού μητρώου 2.4Από την ημερομηνία που αναφέρεται στο σημείο 3.1, ο (η) ασφαλισμένος(-η) άσκησε □μισθωτή δραστηριότητα□μη μισθωτή δραστηριότητα στο (στην) (3) 2.5□Ονοματεπώνυμο ή επωνυμία του τελευταίου εργοδότη □Τελευταία μη μισθωτή δραστηριότητα Διεύθυνση (2):

2.6Προηγούμενοι εργοδότες (4)□Προηγούμενες μη μισθωτές δραστηριότητες (Ονοματεπώνυμα ή επωνυμίες επιχειρήσεων και διευθύνσεις) (2) 3Για να εξεταστεί παραπέρα η αίτηση που υπέβαλε ο (η) παραπάνω ασφαλισμένος(-η) παρακαλούμε να μας γνωρίσετε τις περιόδους ασφάλισης, αποσχόλησης ή κατοικίας που πραγματοποίησε 3.1από 3.2σύμφωνα με τη νομοθεσία της χώρας σας, για τον κίνδυνο:

□ασθένειας και μητρότητος (5)□θανάτου (επίδομα)□φυματίωσης □αναπηρίας (5β) 4Αρμόδιος φορέας 4.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (5α) 4.2Διεύθυνση (2) 4.3Σφραγίδα 4.4Ημερομηνία 4.5Υπογραφή ! Μέρος Β 5Ασφαλισμένος(-η) (6) 5.1Επώνυμο (2α) 5.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (2α)Ημερομηνία γεννήσεως 5.3Αριθμός ασφαλιστικού μητρώου 6Ο (η) ασφαλισμένος(-η) που αναγράφεται□στο τετράγωνο 2□στο τετράγωνο 5 6.1είναι ασφαλισμένος(-η) για τον κίνδυνο ασθενείας-μητρότητας από την ημερομηνία που αναφέρεται στο 3.1□(8β) 6.2πραγματοποίησε□κατά τη διάρκεια των τριών τελευταίων ετών (8)□κατά τη διάρκεια των πέντε τελευταίων ετών (8α) □από 7τις ακόλουθες περιόδους ασφάλισης ή απασχόλησης για τις παροχές:

(5) (7) 7.1απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 7.2απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 7.3απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 7.4απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 7.5απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 7.6απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 7.7απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 7.8απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 7.9απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 7.10απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8τις ακόλουθες περιόδους κατοικίας 8.1απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8.2απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8.3απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8.4απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8.5απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8.6απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8.7απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8.8απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8.9απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 8.10απόέως(9)για (10) τον κίνδυνο□(11) 9Φορέας που συμπληρώνει το μέρος Β 9.1Επωνυμία 9.2Διεύθυνση (2) 9.3Σφραγίδα 9.4Ημερομηνία 9.5Υπογραφή " ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 καμία απ' αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη κι αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ *ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1)Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει αρχικά το έντυπο: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάϊν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(2)Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(2α)Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση. Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(3)Σημειώστε το κράτος.

(4)Συμπληρώνεται αν είναι δυνατό.

(5)Μόνο στην περίπτωση που το έντυπο απευθύνεται σε φορέα του Βελγίου, της Γαλλίας, της Ελλάδας ή του Λιχτενστάιν, σημειώστε τον καλυπτόμενο κίνδυνο χρησιμοποιώντας τα ακόλουθα σύμβολα: N = παροχές σε είδος 7 E = χρηματικές παροχές.

(5α)Σημειώνεται, αν υπάρχει.

(5β)Σύμφωνα με τους γαλλικούς φορείς.

(6)Συμπληρώνεται μόνο όταν το έντυπο παραδίδεται στον ενδιαφερόμενο.

(7)Αν βεβαίωση απευθύνεται σε ιταλικό φορέα με σκοπό τη χορήγηση χρηματικών παροχών για περίπτωση φυματίωσης και ο ενδιαφερόμενος δεν έχει συμπληρώσει ένα έτος εισφορών, πρέπει να αναφερθούν όλες οι περίοδοι εισφορών που αυτός έχει συμπληρώσει.

(8)Συμπληρώνεται μόνο όταν ο αρμόδιος φορέας είναι φορέας του Ηνωμένου Βασιλείου.

(8α)Συμπληρώνεται μόνον όταν ο αρμόδιος φορέας είναι φορέας της Ιρλανδίας.

(8β)Συμπληρώνεται μόνον όταν ο αρμόδιος φορέας είναι φορέας του Βελγίου.

(9)Αν η βεβαίωση απευθύνεται σε ελληνικό φορέα, σημειώστε αν πρόκειται για περιόδους μισθωτής ή μη μισθωτής δραστηριότητας χρησιμοποιώντας τα εξής σύμβολα: D = μισθωτή 7 I = μη μισθωτή.

Αν η βεβαίωση απευθύνεται σε γερμανικό ή λουξεμβουργιανό φορέα, σημειώστε τις περιόδους ασφάλισης στο τμήμα 7 χρησιμοποιώντας τα ακόλουθα σύμβολα: P = υποχρεωτική ασφάλιση 7 F = εθελοντική ασφάλιση.

(10)Σημειώστε το καλυπτόμενο κίνδυνο χρησιμοποιώντας τα ακόλουθα σύμβολα: A = ασθένεια-μητρότητα 7 B = θάνατος (επίδομα) 7 C = φυματίωση 7 O = Αναπηρία.

(11)Στην περίπτωση που ο αρμόδιος φορέας είναι γερμανικός, ιρλανδικός, βρετανικός ή αυστριακός, σημειώστε σταυρό σ' αυτό το τετράγωνο, αν η περίοδος ασφάλισης ή κατοικίας αντιστοιχεί σε περίοδο πραγματικής απασχόλησης και προσδιορίστε το είδος της μισθωτής ή μη μισθωτής δραστηριότητας.

§ >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 105

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στην επόμενη σελίδα1ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΑ ΜΕΛΗ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΜΙΣΘΩΤΟΥ Ή ΜΗ ΜΙΣΘΩΤΟΥ, ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΟΥΝ ΥΠΟΨΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΟΥ ΠΟΣΟΥ ΤΩΝ ΧΡΗΜΑΤΙΚΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 : άρθρο 23.3 7 άρθρο 58.3 Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 25.1 και 2 7 άρθρο 70.1 Ο φορέας ασφαλίσεως ασθενείας ή ο φορέας που έχει ορισθεί στον τόπο κατοικίας των μελών οικογενείας συμπληρώνει το έντυπο τούτο και το παραδίνει στον εργαζόμενο.

1□Εργαζόμενος μισθωτός□Εργαζόμενος μη μισθωτός 1.1Επώνυμο (1α) 1.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (1α)Ημερομηνία γεννήσεως 1.3Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας ή διαμονής (2) 1.4Αριθμός ταυτότητας 2Μέλη οικογενείας του παραπάνω εργαζομένου 2.1Επώνυμο (1α)ΟνόματαΠροηγούμεναΗμερομηνίαΒαθμός επώνυμαγεννήσεωςσυγγενείας 2.2 □(3) 2.3 □(3) 2.4 □(3) 2.5 □(3) 2.6 □(3) 2.7 □(3) 2.8 □(3) 2.9 □(3) 3Φορέας του τόπου κατοικίας των μελών οικογενείας 3.1Επωνυμία 3.2Διεύθυνση (2) 3.3Σφραγίδα 3.4Ημερομηνία 3.5Υπογραφή ! Ε 105ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές.

Πληροφορίες για τον εργαζόμενο α) Αν έχετε δικαίωμα για χρηματικές παροχές λόγω ανικανότητας προς εργασία στο Βέλγιο, τη Γερμανία, την Ελλάδα, τη Γαλλία, την Ιρλανδία, την Πορτογαλία, το Ηνωμένο Βασιλειο, την Αυστρία ή τη Φινλανδία, δηλαδή σε χώρες που κατά τη νομοθεσία τους το ποσό των παροχών αυτών διαφέρει ή μπορεί να διαφέρει ανάλογα με τον αριθμό των μελών της οικογένειας, πρέπει να υποβάλετε την παρούσα βεβαίωση στο φορέα στον οποίο είστε ασφαλισμένος.

β) Η βεβαίωση αυτή ισχύει για περίοδο δώδεκα (12) μηνών από την ημερομηνία έκδοσής της (βλέπε σημείο 3.4) 7 κατά το τέλος αυτής της περιόδου μπορείτε να ζητήσετε την ανανέωσή της από το φορέα του τόπου κατοικίας των μελών της οικογενείας σας (βλέπε σημεία 3.1 και 3.2).

γ) Είστε υποχρεωμένος να ενημερώσετε αμέσως το φορέα που είστε ασφαλισμένος, για οποιαδήποτε αλλαγή των στοιχείων που περιέχονται στην παρούσα βεβαίωση.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το έντυπο: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανους πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση. Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(3) Σημειώστε σταυρό στο τετράγωνο αυτό αν τα μέλη της οικογένειας του εργαζομένου αποτελούν εξαρτώμενα μέλη.

" >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 106

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στις σελίδες 3 και 41ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ, ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΣΕ ΚΡΑΤΟΣ ΑΛΛΟ ΑΠΟ ΤΟ ΑΡΜΟΔΙΟ ΚΡΑΤΟΣ Εργαζόμενοι μισθωτοί και μη μισθωτοί καθώς και μέλη της οικογένειάς τους που κατοικούν μαζί τους 7 μέλη της οικογένειας ανέργων που ήταν προηγουμένως μισθωτοί Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 19.1.α 7 άρθρο 19.2 7 άρθρο 25.3.1 Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 17.1 και 4 7 άρθρο 27 πρώτη φράση Ο αρμόδιος φορέας συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου και δίνει δύο αντίτυπα στον ασφαλισμένο ή τα στέλνει (όπου χρειάζεται μέσω του οργανισμού σύνδεσης) στο φορέα του τόπου κατοικίας αν το έντυπο έχει εκδοθεί μετά από αίτηση του τελευταίου. Ο φορέας του τόπου κατοικίας, αμέσως μόλις λάβει τα δύο αντίτυπα, συμπληρώνει το μέρος Β και επιστρέφει ένα αντίτυπο στον αρμόδιο φορέα.

Α. Γνωστοποίηση του δικαιώματος 1Φορέας τόπου κατοικίας (2) 1.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (2α) 1.2Διεύθυνση (3) 1.3Σχετικό έντυπό σας Ε 107 της 2□Μισθωτός□Μεθοριακός εργαζόμενος (μισθωτός) □Μη μισθωτός□Μεθοριακός εργαζόμενος (μη μισθωτός) □Άνεργος 2.1Επώνυμο (3α) 2.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (3α)Ημερομηνία γεννήσεως 2.3Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας (3) 2.4Αριθμός ταυτότητας (3β) 2.5Ο εργαζόμενος□είναι□δεν είναι εργαζόμενος σε ορυχεία (μεταλλευτής) ή σε εξομοιούμενη επιχείρηση 2.6□Ο εργαζόμενος υπάγεται σε σύστημα ασφαλίσεως μη μισθωτών που προβλέπεται στο παράρτημα 11 του κανονισμού □(ΕΟΚ) αριθ. 574/72 3Μέλος οικογενείας (4) 3.1Επώνυμο (3α) 3.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (3α)Ημερομηνία γεννήσεως 3.3Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας (3) 4□Ο παραπάνω εργαζόμενος και τα μέλη της οικογένειάς του (5) που κατοικούν μαζί του 4.1□Τα μέλη της οικογένειας (5) του παραπάνω ανέργου 5δικαιούνται παροχές ασθένειας και μητρότητας σε είδος από την 6Οι ενδιαφερόμενοι διατηρούν το δικαίωμά τους 6.1□μέχρι την ακύρωση αυτής της βεβαίωσης 6.2□για περίοδο ενός έτους από την ημερομηνία που προσδιορίζεται στο σημείο 5 (6) 6.3□μέχρι τηνσυμπεριλαμβανομένη (7) ! 7Αρμόδιος φορέας για την ασθένεια και μητρότητα 7.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (7α) 7.2Διεύθυνση (3) 7.3Σφραγίδα 7.4Ημερομηνία 7.5Υπογραφή 8Αρμόδιος φορέας για τα κοινά (μη εργατικά) ατυχήματα (8) (8α) (10) 8.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (7α) 8.2Διεύθυνση (3) 8.3Σφραγίδα 8.4Ημερομηνία 8.5Υπογραφή Β. Κοινοποίηση εγγραφής (9) 9 9.1□Ο εργαζόμενος που αναγράφεται στο πλαίσιο 2 και τα μέλη της οικογένειάς του 9.2□Τα μέλη της οικογένειας του ανέργου που αναγράφεται στο πλαίσιο 2 9.3□έχουν εγγραφεί στο φορέα μας την 9.4□δεν ήταν δυνατό να εγγραφούν στο φορέα μας γιατί 10Εγγεγραμμένα μέλη της οικογένειας 10.1Επώνυμο (3α)ΟνόματαΦύλοΠροηγούμενα ονόματαΗμερομηνία γεννήσεως ΑΓ 10.2□□

10.3□□

10.4□□

10.5□□

10.6□□

10.7□□

10.8□□

10.9□□

11Φορέας του τόπου κατοικίας 11.1Επωνυμία 11.2Διεύθυνση (3) 11.3Σφραγίδα 11.4Ημερομηνία 11.5Υπογραφή " ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τέσσερις σελίδες 7 καμία απ` αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη κι αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία.

Πληροφορίες για τον ασφαλισμένο α) Με το παρόν έντυπο, εσείς και τα μέλη της οικογένειάς σας, έχετε δικαίωμα για παροχές ασθένειας και μητρότητας σε είδος. Αν είστε άνεργος, το έντυπο δεν απευθύνεται σε σας 7 απευθύνεται αποκλειστικά και μόνο στα μέλη της οικογένειάς σας, που κατοικούν σε κράτος μέλος άλλο από εκείνο στο οποίο είσαστε ασφαλισμένος.

β) Τα δύο αντίτυπα του εντύπου που βρίσκονται στη διάθεσή σας πρέπει να υποβληθούν, όσο το δυνατό συντομότερα, στο φορέα ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας του τόπου κατοικίας σας. Αν είστε άνεργος, τα μέλη της οικογένειάς σας πρέπει να υποβάλουν το έντυπο στο φορέα ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας του τόπου κατοικίας τους.

γ) Οι φορείς ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας είναι:

στο Βέλγιο, το «Mutualitι» (Τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) της επιλογής σας 7 στη Δανία, η αρμόδια «Amtskommune» (Κοινοτική διοικητική υπηρεσία). Στην Κοπεγχάγη η «Magistrat» (Τοπική κοινοτική αρχή) και στο Frederiksberg η «Kommunalbestyrelse» (Τοπική κοινοτική αρχή) 7 στην Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας, το «Allgemeine Ortskrankenkasse» (ΑΟΚ) (Τοπικό ταμείο ασθένειας) 7 στην Ελλάδα, κατά γενικό κανόνα, το περιφερειακό ή τοπικό υποκατάστημα του «Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων» (ΙΚΑ) που δίνει στον ενδιαφερόμενο ένα βιβλιάριο υγείας, χωρίς το οποίο δεν χορηγούνται παροχές σε είδος (περίθαλψη κλπ.) 7 στην Ισπανία, η «Direcciσn Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (Περιφερειακή διεύθυνση του εθνικού ινστιτούτου κοινωνικών ασφαλίσεων) του τόπου κατοικίας. Αν ζητάτε παροχές μπορείτε να υποβάλετε σχετική αίτηση στις ιατρικές και νοσοκομειακές υπηρεσίες του ισπανικού συστήματος ασφάλισης υγείας. Πρέπει να υποβάλετε, το έντυπο, καθώς και φωτοαντίγραφο αυτού 7 στη Γαλλία, το «Caisse primaire d`assurance-maladie» (Βασικό τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) 7 αν σημειώθηκε το κατάλληλο τετράγωνο του σημείου 2.5, η «Sociιtι de secours miniθre» (Εταιρεία αρωγής μεταλλευτών) 7 αν σημειώθηκε το τετράγωνο 2.6, ο αρμόδιος οργανισμός με σύμβαση 7 στην Ιρλανδία, η «Health Board» (Υπηρεσία υγιεινής) στην περιοχή που ζητείται η παροχή 7 στην Ιταλία, κατά γενικό κανόνα, η «Unitΰ sanitaria locale» (USL, Τοπική μονάδα διοίκησης υγείας) που είναι αρμόδια ανάλογα με την περιοχή 7 για τους ναυτικούς και το ιπτάμενο προσωπικό της πολιτικής αεροπορίας, το «Ministero della sanitΰ - Ufficio di sanitΰ marittima o aerea» (Υπουργείο υγείας - Υπηρεσία υγείας για το ναυτικό ή την αεροπορία) 7 στο Λουξεμβούργο, το «Caisse de maladie des ouvriers» (Ταμείο ασθενείας εργατών) 7 στις Κάτω Χώρες, κάθε ταμείο ασθένειας αρμόδιο για τον τόπο κατοικίας (διαμονής) 7 στην Πορτογαλία, για το ηπειρωτικό μέρος, το «Centro Regional de Seguranηa Social» (Περιφερειακό κέντρο κοινωνικών ασφαλίσεων) του τόπου διαμονής 7 για τη Μαδέρα, η «Direcηγo Regional de Seguranηa Social» (Περιφερειακή διεύθυνση κοινωνικών ασφαλίσεων), στο Funchal 7 για τις Αζόρες, η «Direcηγo Regional de Seguranηa Social» (Περιφερειακή διεύθυνση κοινωνικών ασφαλίσεων), στην Angra do Heroνsmo 7 στο Ηνωμένο Βασίλειο, το «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directory» (Υπουργείο κοινωνικής ασφάλισης, υπηρεσία παραχών, διεύθυνση παραχών εξωτερικού) στο Newcastle-upon-Tyne, ή στο «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Υπηρεσία κοινωνικής ασφάλισης της Βόρειας Ιρλανδίας, μονάδα εξωτερικού) στο Μπέλφαστ, ανάλογα με την περίπτωση 7 στην Αυστρία, το «Gebietskrankenkasse» (Περιφερειακό ταμείο ασφάλισης ασθενείας) του τόπου διαμονής σας 7 στη Φινλανδία, το τοπικό γραφείο του «Kansanelεkelaitos» (Ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων) 7 στην Ισλανδία, το «Tryggingastofnun rikisins» (Κρατικό ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων), στο Ρέικιαβικ 7 στο Λιχτενστάιν, το «Amt fόr Volkswirtschaft» (Υπουργείο εθνικής οικονομίας), στη Βαντούζ 7 στη Νορβηγία, το «Lokale Trygdekontor» (το τοπικό γραφείο ασφαλίσεων) του τόπου κατοικίας 7 στη Σουηδία, το «Fφrsδkringskassan» (Γραφείο κοινωνικών ασφαλίσεων) του τόπου κατοικίας.

δ) Το έντυπο αυτό ισχύει από την ημερομηνία που αναγράφεται στο σημείο 5 και για το χρονικό διάστημα που αναγράφεται στο πλαίσιο 6, στο τετράγωνο που έχει συμπληρωθεί με σταυρό.

ε) Εσείς, ή τα μέλη της οικογένειάς σας, οφείλετε να ενημερώσετε αμέσως τον ασφαλιστικό φορέα στον οποίο έχει κατατεθεί το έντυπο, για οποιαδήποτε μεταβολή της κατάστασης που θα μπορούσε να επηρεάσει το δικαίωμα για παροχές σε είδος, όπως π.χ. λήξη ή αλλαγή της απασχόλησης, αλλαγή του τόπου κατοικίας ή διαμονής, είτε της δικής σας είτε και κάποιου από τα μέλη της οικογένειάς σας.

§ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα IV, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 Ε = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(2) Συμπληρώνεται μόνο όταν το έντυπο εκδίδεται μετά από αίτηση του φορέα του τόπου κατοικίας.

(2α) Να συμπληρωθεί εφόσον είναι γνωστός.

(3) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(3α) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(3β) Για τους ιταλούς πολίτες, σημειώστε, αν είναι δυνατόν, τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ή/και τον «codice fiscale» ο οποίος πρέπει να αναφέρεται από το δεύτερο φορέα στο μέρος Β του εντύπου.

(4) Συμπληρώνεται μόνο όταν το έντυπο αφορά τα μέλη της οικογένειας ανέργου 7 στην περίπτωση αυτή δώστε πληροφορίες για ένα μόνο μέλος της οικογένειας, ούτως ώστε να μπορέσουν αυτά να καταγραφούν δεδομένου ότι τα δικαιούχα μέλη της οικογένειας ανέργου ορίζονται από τη νομοθεσία την οποία εφαρμόζει ο φορέας του τόπου κατοικίας.

(5) Τα μέλη της οικογένειας που δικαιούνται παροχές καθορίζονται από τη νομοθεσία του τόπου κατοικίας.

(6) Σε περίπτωση που το έντυπο εκδίδεται από γαλλικό ή ιταλικό φορέα.

(7) Σε περίπτωση που το έντυπο εκδίδεται από γαλλικό φορέα μη μισθωτών ή από ελληνικό ή βρετανικό φορέα μισθωτών ή μη μισθωτών.

(7α) Σημειώνεται, αν υπάρχει.

(8) Συμπληρώνεται από τους γαλλικούς φορείς μη μισθωτών.

(8α) Σε περίπτωση που το έντυπο συμπληρώνεται από φορέα του Λιχτενστάιν, πρέπει να αναφέρεται η επωνυμία του αρμόδιου ασφαλιστικού φορέα κατά εργατικών ατυχήματων.

(9) Αν το παρόν έντυπο εκδίδεται για ανανέωση προηγούμενης βεβαίωσης δεν χρειάζεται συμπλήρωση του μέρους Β.

(10) Σε περίπτωση που το αρμόδιο κράτος είναι το Λιχτενστάιν, το κόστος των παροχών σε είδος που δικαιούται ένας εργαζόμενος για ένα μη εργατικό ατύχημα εμπίπτει στον ασφαλιστικό φορέα που αφορά το σημείο 8.

$ >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 107

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στη σελίδα 3Ε 1071ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΕΙΔΟΣ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 19.1.α 7 άρθρο 19.2 7 άρθρο 22.1.α.ι, β.ι και γ.ι 7 άρθρο 22.3 7 άρθρο 25.1.α και 3.ι 7 άρθρο 26.1 7 άρθρο 28.1.α 7 άρθρο 29.1.α 7 άρθρο 31.α 7 άρθρο 52.α 7 άρθρο 55.1.α.ι, β.ι και γ.ι Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 17.1 7 άρθρο 20.2 και 3 7 άρθρο 21.1 7 άρθρο 22.1 και 3 7 άρθρο 23 7 άρθρο 27 πρώτη φράση 7 άρθρο 28 7 άρθρο 29.2 7 άρθρο 30.1 7 άρθρο 31.1 και 3 7 άρθρο 60.1 7 άρθρο 62.3, 4 και 7 7 άρθρο 63.1 και 3 Ο φορέας του τόπου κατοικίας ή διαμονής συμπληρώνει το μέρος Α και διαβιβάζει δύο αντίτυπα του εντύπου στον αρμόδιο φορέα, λαμβάνοντας υπόψη τις διατάξεις των παραπάνω αναφερομένων άρθρων του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 574/72. Αν ο φορέας αυτός (ο αρμόδιος) θεωρεί ότι δεν μπορεί να στείλει το αιτούμενο έντυπο, συμπληρώνει το μέρος Β και επιστρέφει ένα από τα δύο αντίτυπα στο φορέα που του τα είχε διαβιβάσει. Σε περίπτωση που αρμόδια χώρα είναι το Βέλγιο, το έντυπο πρέπει να απευθύνεται στο φορέα ασφάλισης ασθένειας, εκτός εάν πρόκειται για ατύχημα που χαρακτηρίστηκε εργατικό ή για ασθένεια που αναγνωρίστηκε ως επαγγελματική.

Α. Συμπληρώνεται από το φορέα του τόπου κατοικίας ή διαμονής 1Φορέας στον οποίο απευθύνεται το έντυπο 1.1Επωνυμία 1.2Διεύθυνση (2) 2□Μισθωτός□Μεθοριακός εργαζόμενος□Συνταξιούχος (σύστημα μισθωτών) (μισθωτός) □Μη μισθωτός□Μεθοριακός εργαζόμενος□Συνταξιούχος (σύστημα μη μισθωτών) (μη μισθωτός) □Άνεργος□Αιτών σύνταξη 2.1Επώνυμο (2α) 2.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (2α)Ημερομηνία γεννήσεως 2.3Διεύθυνση κατοικίας (2) 2.4Αριθμός ταυτότητας (2β) 2.5□Δικαιούχος□Αιτών σύνταξη □γήρατος□αναπηρίας□επιζώντων (θανάτου) □εργατικού ατυχήματος□επαγγελματικής ασθένειας Αριθ. (3)Κατηγορία (3) 2.6Φορέας οφειλέτης της σύνταξης 3□Τελευταίος εργοδότης (4)□Τελευταία μη μισθωτή δραστηριότητα (4) 3.1Επωνυμία εργοδότη ή επιχείρησης 3.2Διεύθυνση (2) 3.3Τομέας απασχόλησης (5) 3.4Φορέας ασφάλισης για τα εργατικά ατυχήματα με τον οποίο ο εργοδότης είναι συμβεβλημένος (5α) ! Ε 1074Μέλη οικογενείας (6) 4.1Επώνυμο (2α)ΟνόματαΗμερομηνίαΑριθμός γεννήσεως ταυτότητας (2β) 4.2Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας (2) (7) 5Τηνελάβαμε αίτηση από το πρόσωπο που αναγράφεται παραπάνω □στο τετράγωνο 2□στο τετράγωνο 4 με σκοπό 5.1□τη χορήγηση παροχών σε είδος 5.2□τη διατήρηση του δικαιώματος για παροχές σε είδος 5.3□την εγγραφή του στο φορέα μας ως δικαιούχου παροχών σε είδος 6Οι παροχές σε είδος□χορηγήθηκαν□δεν χορηγήθηκαν6.1σύμφωνα με το άρθρο□20.3 □29.2 □60.1□62.3 του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 6.2Ο αιτών□δεν εργάστηκε (δεν άσκησε δραστηριότητα) μέχρι τώρα □άσκησε την εξής επαγγελματική δραστηριότητα (εργασία) 7Παρακαλούμε στείλτε μας τη βεβαίωση δικαιώματος για παροχές, σε έντυποΕ με ισχύ απόέως 8□Επισυνάπτεται ιατρική έκθεση (8) 9Φορέας του τόπου κατοικίας ή διαμονής 9.1Επωνυμία 9.2Διεύθυνση (2) 9.3Σφραγίδα 9.4Ημερομηνία 9.5Υπογραφή Β. Συμπληρώνεται από τον αρμόδιο φορέα 10 10.1□Επισυνάπτεται στην παρούσα το προμνησθέν έντυπο, με την παράκληση να μας αποστείλετε ένα αντίτυπο συμπληρω- μένο και υπογεγραμμένο (9) 10.2□Σας γνωρίζουμε πως δεν είναι δυνατή η έκδοση της βεβαίωσης που ζητείται στο μέρος Α, γιατί 11Αρμόδιος φορέας 11.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (10) 11.2Διεύθυνση (2) 11.3Σφραγίδα 11.4Ημερομηνία 11.5Υπογραφή " ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 καμία απ` αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη κι αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(2α) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση. Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2β) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε επίσης τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν η ισχύς της ταυτότητας έχει λήξει. Άλλιώς, σημειώστε «Ουδέν» 7 για τους ιταλούς πολίτες, σημειώστε, αν είναι δυνατόν, τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ή/και τον «codice fiscale».

(3) Συμπληρώνεται μόνο όταν ο φορέας που οφείλει τη σύνταξη είναι ιταλικός.

(4) Συμπληρώνεται μόνο όταν το έντυπο αφορά εργαζόμενο μισθωτό ή μη μισθωτό, ή άνεργο.

(5) Συμπληρώνεται μόνο όταν το έντυπο αφορά μισθωτό που πιθανολογείται πως είναι θύμα εργατικού ατυχήματος.

(5α) Για την Ισπανία, η «Direcciσn Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social».

6) Συμπληρώνεται μόνο σε περίπτωση μελών οικογενείας για τα οποία έχει υποβληθεί αίτηση παροχών ή εγγραφής. Αν πρόκειται για εγγραφή, αναγράφεται ένα μόνο μέλος της οικογένειας.

(7) Συμπληρώνεται μόνο σε περίπτωση που η διεύθυνση των μελών οικογενείας διαφέρει από την αντίστοιχη του αρχηγού της οικογένειας.

(8) Επισυνάπτεται μόνο όταν αυτό είναι αναγκαίο. Στην περίπτωση αυτή, συμπληρώστε με σταυρό το αντίστοιχο τετράγωνο.

(9) Για τις ανάγκες των φορέων των Κάτω Χωρών και εφόσον η φύση του εντύπου που πρόκειται να αποσταλεί το επιτρέπει.

(10) Σημειώνεται, εάν υπάρχει.

§ >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 108

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στην επόμενη σελίδα1ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ Ή ΠΑΥΣΕΩΣ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ Πρόσωπα που κατοικούν σε χώρα άλλη από την αρμόδια χώρα Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 19.1.α και 2 7 άρθρο 25.3.ι 7 άρθρο 26.1 7 άρθρο 28.1.α 7 άρθρο 29.1.α Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 17.2 και 3 7 άρθρο 27 7 άρθρο 28 7 άρθρο 29.5 7 άρθρο 30 7 άρθρο 94.4 7 άρθρο 95.4 Ο αρμόδιος φορέας συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου και στέλνει δύο αντίτυπα στο φορέα του τόπου κατοικίας (μέσω του οργανισμού συνδέσεως, όπου τούτο κρίνεται αναγκαίο). Ο φορέας του τόπου κατοικίας συμπληρώνει το μέρος Β και επιστρέφει ένα αντίτυπο στον αρμόδιο φορέα, το ταχύτερο δυνατό.

Α. Γνωστοποίηση 1Φορέας προορισμού του εντύπου 1.1Επωνυμία 1.2Διεύθυνση (2) 2□Μισθωτός□Άνεργος □Μη μισθωτός□Αιτών σύνταξη □Μεθοριακός εργαζόμενος (μισθωτός)□Συνταξιούχος (σύστημα μισθωτών) □Μεθοριακός εργαζόμενος (μη μισθωτός)□Συνταξιούχος (σύστημα μη μισθωτών) 2.1Επώνυμο (2α) 2.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (2α)Ημερομηνία γεννήσεως 2.3Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας (2) 2.4Αριθμός ταυτότητας (2β) 3Μέλος οικογενείας (3) 3.1Επώνυμο (2α) 3.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (2α)Ημερομηνία γεννήσεως 3.3Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας (2) 3.4Αριθμός ταυτότητας (2β) 4Το δικαίωμα για παροχές που έχει πιστοποιηθεί με το έντυπό μαςτης(ημερομηνία) έχει ανασταλεί ή παύσει για τον ακόλουθο λόγο:

4.1□Η ασφάλιση του ανωτέρω εργαζόμενου έληξε στις 4.2□Η συνταξιοδότηση του παραπάνω συνταξιούχου διακόπηκε ή έπαυσε από 4.3□Όλα τα πρόσωπα που είχαν εγγραφεί στο φορέα σας δεν κατοικούν πια στη χώρα σας από 4.4□Ο δικαιούχος παροχών απέθανε την 4.5□(4) ! Ε 1085Αρμόδιος φορέας 5.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (5) 5.2Διεύθυνση (2) 5.3Σφραγίδα 5.4Ημερομηνία 5.5Υπογραφή Β. Γνωστοποίηση παραλαβής 6Σας γνωρίζουμε ότι λάβαμε την ανωτέρω κοινοποίηση (μέρος Α) την 7□Ο αναφερόμενος στο μέρος Α□Οι αναφερόμενοι στο μέρος Α □δεν δικαιούνται□δεν δικαιούνται □δεν πρόκειται στο εξής να έχει□δεν πρόκειται στο εξής να έχουν παροχές από (ημερομηνία) 8Φορέας του τόπου κατοικίας 8.1Επωνυμία 8.2Διεύθυνση (2) 8.3Σφραγίδα 8.4Ημερομηνία 8.5Υπογραφή ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία. S = Σουηδία.

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(2α) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση. Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2β) Για τους ιταλούς πολίτες, σημειώστε, αν είναι δυνατόν, τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ή/και τον «codice fiscale».

(3) Συμπληρώνεται μόνο εφόσον η αναστολή ή η παύση του δικαιώματος για παροχές σε είδος, η οποία γνωστοποιείται με το παρόν έντυπο, αφορά αποκλειστικά τα μέλη οικογενείας 7 στην περίπτωση αυτή, αναγράφεται ένα μόνο από τα μέλη.

(4) Άλλοι λόγοι, αν υπάρχουν (π.χ. μη καταβολή των εισφορών από μη μισθωτό).

(5) Σημειώνεται, αν υπάρχει.

" >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 109

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στις σελίδες 3 και 4Ε 1091ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΓΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΜΙΣΘΩΤΟΥ Ή ΜΗ ΜΙΣΘΩΤΟΥ ΚΑΙ ΤΗΝ ΤΗΡΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 19.2 Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 17.1, 2, 3 και 4 7 άρθρο 94.4 Ο αρμόδιος φορέας συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου και δίνει δύο αντίτυπα στον εργαζόμενο ή τα στέλνει (με τη μεσολάβηση του οργανισμού συνδέσεως, αν είναι απαραίτητο) στο φορέα του τόπου κατοικίας, στην περίπτωση που το έντυπο εκδόθηκε μετά από αίτηση αυτού του τελευταίου φορέα. Σε περίπτωση που τα μέλη της οικογένειας του εργαζομένου κατοικούν στο Ηνωμένο Βασίλειο, ο αρμόδιος φορέας στέλνει δύο αντίτυπα στο «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Υπουργείο κοινωνικών ασφαλίσεων, υπηρεσία παροχών, διεύθυνση παροχών εξωτερικού) στο Newcastle-upon-Tyne. Μετά την παραλαβή των δύο αντιτύπων, ο φορέας του τόπου κατοικίας συμπληρώνει το μέρος Β και επιστρέφει ένα αντίτυπο στον αρμόδιο φορέα. Αν τα μέλη της οικογένειας του ενδιαφερομένου κατοικούν σε διαφορετικές χώρες, χρειάζεται έκδοση διαφορετικής βεβαίωσης για κάθε χώρα κατοικίας.

Α. Γνωστοποίηση του δικαιώματος 1Φορέας του τόπου κατοικίας (2) 1.1Επωνυμία 1.2Διεύθυνση (3) 1.3Σχετικό: έντυπό σας Ε 107 της(ημερομηνία) 2□Μισθωτός□Μη μισθωτός□Εποχιακά εργαζόμενος□Μεθοριακός μισθωτόςεργαζόμενος 2.1Επώνυμο (3α) 2.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (3α)Ημερομηνία γεννήσεως 2.3Διεύθυνση (3) 2.4Αριθμός ταυτότητας (3β) 2.5Ο εργαζόμενος□είναι□δεν είναι μεταλλευτής ή εξομοιούμενος 2.6□Ο εργαζόμενος ασφαλίζεται σε σύστημα μη μισθωτών που προβλέπεται στο άρθρο 11 του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 3Μέλος οικογένειας (4) 3.1Επώνυμο (3α) 3.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμαΗμερομηνία γεννήσεως 3.3Διεύθυνση (3) 4Τα μέλη της οικογένειας του παραπάνω εργαζομένου δικαιούνται παροχές σε είδος της ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας, με τον όρο ότι:

□δεν δικαιούνται ήδη τέτοιες παροχές κατά τη νομοθεσία του κράτους στο έδαφος του οποίου κατοικούν □δεν ασκούν επαγγελματική δραστηριότητα (5) 5Η γένεση του δικαιώματος τούτου αρχίζει από την 6και το δικαίωμα εξακολουθεί να υπάρχει 6.1□μέχρι την ακύρωση της παρούσας βεβαίωσης 6.2□για ένα χρόνο από την ημερομηνία που αναφέρεται στο σημείο 5 (6) 6.3□για όλη την προβλεπόμενη διάρκεια της εποχιακής εργασίας, δηλαδή 6.4□μέχρι την (7)συμπεριλαμβανομένη ! Ε 1097Αρμόδιος φορέας 7.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (7α) 7.2Διεύθυνση (3) 7.3Σφραγίδα 7.4Ημερομηνία 7.5Υπογραφή Β. Γνωστοποίηση της εγγραφής (8) 8□(9) 8.1Τα μέλη της οικογένειας του εργαζομένου που αναφέρεται στο πλαίσιο 2, δεν έχουν εγγραφεί, γιατί:

8.2□κανένα μέλος της οικογένειας δεν δικαιούται τέτοιες παροχές 8.3□όλα τα μέλη της οικογένειας δικαιούνται παροχές σε είδος δυνάμει της νομοθεσίας της χώρας μας 8.4□ο (η) σύζυγος ή το πρόσωπο που έχει τη φύλαξη των παιδιών, ασκεί επαγγελματική δραστηριότητα στη χώρα μας (10) 8.5□η απαιτούμενη βεβαίωση οικογενειακής κατάστασης δεν υποβλήθηκε 8.6□(11) 9□(9) 9.1Τα ακόλουθα μέλη της οικογένειας του εργαζομένου που αναφέρεται στο πλαίσιο 2 έχουν εγγραφεί 9.2Επώνυμο (3α)ΟνόματαΦύλοΗμερομηνίαΑριθμός ΑΓγεννήσεωςταυτότητας (3β) 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10Το κόστος αυτών των παροχών βαρύνει εσάς 7 η ημερομηνία από την οποία αρχίζει να υπολογίζεται το κατ' αποκοπήν ποσό που προβλέπεται στο άρθρο 94 του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 είναι 10Φορέας του τόπου κατοικίας 10.1Επωνυμία 10.2Διεύθυνση (3) 10.3Σφραγίδα 10.4Ημερομηνία 10.5Υπογραφή " Ε 109ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τέσσερις σελίδες 7 καμία απ' αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη κι αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία.

Πληροφορίες για τον εργαζόμενο α) Το παρόν έντυπο παρέχει στα μέλη της οικογένειάς σας το δικαίωμα για παροχές σε είδος σε περίπτωση ασθένειας ή μητρότητας στη χώρα όπου κατοικούν και σύμφωνα με τη νομοθεσία αυτής της χώρας, εκτός αν αυτά δικαιούνται ήδη τέτοιες παροχές δυνάμει της νομοθεσίας αυτής.

β) Μόλις λάβετε τα δύο αντίτυπα αυτού του εντύπου, πρέπει να τα στείλετε στα μέλη της οικογένειάς σας, τα οποία οφείλουν να τα προσκομίσουν αμέσως στο φορέα ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας του τόπου κατοικίας τους, δηλαδή:

στο Βέλγιο, στο «Mutualitι» (Τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) της επιλογής σας 7 στη Δανία, στην αρμόδια «Amtskommune» (Κοινοτική διοικητική υπηρεσία). Στην περιοχή της Κοπεγχάγης, στη «Magistrat» (Τοπική κοινοτική αρχή) και στην περιοχή του Frederiksberg, στην «Kommunalbestyrelse» (Τοπική κοινοτική αρχή) 7 στην Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας, στο «Allgemeine Ortskrankenkasse» (ΑΟΚ) (Τοπικό ταμείο ασθένειας) 7 στην Ελλάδα, κατά γενικό κανόνα, στο περιφερειακό ή τοπικό υποκατάστημα του «Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων» (ΙΚΑ) που δίνει στον ενδιαφερόμενο ένα βιβλιάριο υγείας, χωρίς το οποίο δεν χορηγούνται παροχές σε είδος (περίθαλψη κλπ.) 7 στην Ισπανία, στην «Direcciσn Provincial del Instituto Naccional de la Seguridad Social» (Περιφερειακή διεύθυνση του εθνικού ιδρύματος κοινωνικών ασφαλίσεων) 7 στη Γαλλία, στο «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Βασικό τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) 7 εάν η απάντηση στο σημείο 2.5 είναι καταφατική, το έντυπο μπορεί να αποσταλεί στη «Sociιtι de secours miniθre» (Εταιρεία αρωγής μεταλλωρύχων) 7 στην Ιρλανδία, στη «Health Board» (Υπηρεσία υγιεινής) στην περιοχή της οποίας αιτείται η παροχή 7 στην Ιταλία, στην «Unitΰ sanitaria locale» (USL) (Τοπική μονάδα διοίκησης υγείας) που είναι αρμόδια ανάλογα με την περιοχή 7 στο Λουξεμβούργο, στο «Caisse de maladie des ouvriers» (Ταμείο ασθενείας εργατών) 7 στις Κάτω Χώρες, σε κάθε ταμείο ασθένειας αρμόδιο για τον τόπο κατοικίας 7 στην Πορτογαλία, για το ηπειρωτικό τμήμα, στο «Centro Regional de Seguranηa Social» (Περιφερειακό κέντρο κοινωνικών ασφαλίσεων) του τόπου κατοικίας 7 για τη Μαδέρα, στην «Direcηγo Regional de Seguranηa Social» (Περιφερειακή διεύθυνση κοινωνικών ασφαλίσεων), στο Funchal 7 για τις Αζόρες, στην «Διρεψ α ο Ρεγιοναλ δε Σεγθραν α Σοψιαλ» (Περιφερειακή διεύθυνση κοινωνικών ασφαλίσεων) στην Angra do Heroνsmo 7.

στην Αυστρία, στο «Gebietskrankenkasse» (Περιφερειακό ταμείο ασφάλισης ασθενείας) του τόπου κατοικίας τους 7 στη Φινλανδία, στο τοπικό γραφείο του «Kansanelδkelaitos» (Ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων) 7 στην Ισλανδία, στο «Tryggingastofnun rikisins» (Κρατικό Ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων), στο Ρέικιαβικ 7 στο Λιχτενστάϊν, στο «Amt fόr Volkswirtschaft» (Υπουργείο εθνικής οικονομίας), στη Βαντούζ 7 στη Νορβηγία, στο «Lokale trygde kontor» (Τοπικό γραφείο ασφαλίσεων) του τόπου κατοικίας 7 στη Σουηδία, στο Fφrsδkringskassan» (Γραφείο κοινωνικών ασφαλίσεων) του τόπου κατοικίας 7 γ) Το έντυπο αυτό ισχύει από την ημερομηνία που αναγράφεται στο σημείο 5 και για το χρονικό διάστημα που αναγράφεται στο πλαίσιο 6, στο τετράγωνο που έχει συμπληρωθεί με σταυρό.

δ) Εσείς, ή τα μέλη της οικογένειάς σας, οφείλετε να ενημερώσετε αμέσως τον ασφαλιστικό φορέα στον οποίο έχει κατατεθεί το έντυπο, για οποιαδήποτε μεταβολή της κατάστασης που θα μπορούσε να επηρεάσει το δικαίωμα για παροχές σε είδος, όπως π.χ. λήξη ή αλλαγή της απασχόλησης, αλλαγή του τόπου κατοικίας ή διαμονής, είτε της δικής σας είτε και κάποιου από τα μέλη της οικογένειάς σας.

§ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκε ο φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α το εντύπου: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Irlandνa 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(2) Συμπληρώνεται μόνο όταν το έντυπο εκδίδεται μετά από αίτηση του φορέα του τόπου κατοικίας.

(3) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(3α Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση. Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(3β)) Για τους ιταλούς πολίτες, σημειώστε, αν είναι δυνατόν, τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ή/και τον «codice fiscale».

(4) Συμπληρώνεται μόνο για ένα μέλος της οικογένειας, ούτως ώστε να μπορέσουν αυτά να καταγραφούν δεδομένου ότι τα δικαιούχα μέλη της οικογένειας ορίζονται από τη νομοθεσία την οποία εφαρμόζει ο φορέας του τόπος κατοικίας και αναφέρονται στο μέρος Β του εντύπου.

(5) Σημειώνεται με σταυρό το κατάλληλο τετράγωνο σε περίπτωση που το έντυπο απευθύνεται σε φορέα της Δανίας, της Ιρλανδίας, της Ιταλίας, της Πορτογαλίας, του Ηνωμένου Βασιλείου, της Φινλανδίας, της Ισλανδίας, της Νορβηγίας ή της Σουηδίας.

(6) Όταν το έντυπο εκδίδεται από γερμανικό, γαλλικό ή ιταλικό φορέα.

(7) Σε περίπτωση που το έντυπο εκδίδεται από γαλλικό φορέα μη μισθωτών ή από ελληνικό ή βρετανικό φορέα μισθωτών ή μη μισθωτών.

(7α) Σημειώνεται, αν υπάρχει.

(8) Αν η παρούσα βεβαίωση εκδίδεται για ανανέωση προηγούμενης βεβαίωσης που έπαυσε πια να ισχύει, ο φορέας του τόπου κατοικίας δεν χρειάζεται να συμπληρώσει το μέρος Β.

(9) Συμπληρώνονται τα πλαίσια 8 ή 9 ανάλογα με την περίπτωση και σημειώνεται σταυρός στο αντίστοιχο τετράγωνο.

(10) Στην περίπτωση που το μέρος Β συμπληρώνεται από φορέα της Δανίας, της Ιρλανδίας, του Ηνωμένου Βασιλείου, της Φινλανδίας, της Ισλανδίας, της Νορβηγίας ή της Σουηδίας, σημειώνεται σταυρός στο τετράγωνο που είναι μπροστά, αν χρειάζεται.

(11) Άλλοι λόγοι.

$ >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 110

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στις σελίδες 2, 3 και 41ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΓΙΑ ΜΙΣΘΩΤΟΥΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΜΕΤΑΦΟΡΕΣ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 14.2.α 7 άρθρο 22.1.α.i 7 άρθρο 22.3 7 άρθρο 55.1.α.i Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 20.1 7 άρθρο 62.1 Το έντυπο συμπληρώνεται από τον εργοδότη και παραδίνεται στον εργαζόμενο 7 ο εργοδότης ανανεώνει την ισχύ του, αν χρειάζεται.

Α. Πρώτη βεβαίωση 1Εργαζόμενος 1.1Επώνυμο (1α) 1.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (1α) 1.3Ημερομηνία γεννήσεωςΥπηκοότηταDNI (1β) 1.4Διεύθυνση κατοικίας (2) 2Μέλη οικογενείας που συνοδεύουν τον αρχηγό οικογενείας Επώνυμο (1α)ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμαΗμερομηνία γεννήσεως 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3Αρμόδιος φορέας 3.1Για την ασφάλιση εργατικών ατυχημάτων (επωνυμία και διεύθυνση) (2) 3.2Για την ασφάλιση επαγγελματικών ασθενειών (επωνυμία και διεύθυνση) (2) (3) 4Ο υπογράφων εργοδότης βεβαιώνω ότι ο παραπάνω εργαζόμενος απασχολείται για λογαριασμό μου από ! 5Εργοδότης 5.1Ονοματεπώνυμο του εργοδότη ή επωνυμία της επιχείρησης 5.2Είδος της επιχείρησης 5.3Διεύθυνση (2) 5.4Σφραγίδα 5.5Ημερομηνία 5.6Υπογραφή του εργοδότη ή του εντεταλμένου του 6Αρμόδιος φορέας για την ασφάλιση ασθένειας και μητρότητας (4) (5) 6.1Επωνυμία 6.2Διεύθυνση (2) 6.3Αριθμός ασφαλιστικού μητρώου του εργαζομένου μισθωτού 6.4Ημερομηνία 6.5Υπογραφή εργαζομένου μισθωτού6.6Υπογραφή του εργοδότη ή του εντεταλμένου του Β. Ανανεώσεις της ισχύος του εντύπου (6) 7Ο εργοδότης ο αναφερόμενος στο πλαίσιο 5, βεβαιώνω ότι ο παραπάνω εργαζόμενος εξακολουθεί να απασχολείται για λογαριασμό μου κατά την παρακάτω ημερομηνία 8Ημερομηνία8.1Υπογραφή του εργοδότη ή του εντεταλμένου του ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τέσσερις σελίδες 7 καμία απ` αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη κι αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία.

Πληροφορίες για τον εργαζόμενο α) Το παρόν έγγραφο ισχύει για τον μήνα κατά τη διάρκεια του οποίου εκδόθηκε και για τους δύο ημερολογιακούς μήνες που ακολουθούν (βλέπε σημεία 5.5 και 8).

β) Κατά τη διάρκεια της ισχύος του, εσείς ο ίδιος και τα μέλη της οικογένειάς σας που αναγράφονται στο πλαίσιο 2, έχετε δικαίωμα για παροχές σε είδος στο κράτος μέλος, στο έδαφος του οποίου βρεθήκατε ασκώντας το επάγγελμά σας.

γ) Όταν χρειάζεστε παροχές σε είδος, πρέπει να υποβάλετε το παρόν έντυπο, το ταχύτερο δυνατό, στον ασφαλιστικό φορέα της χώρας διαμονής σας, δηλαδή:

- για παροχές ασθένειας ή μητρότητας:

στο Βέλγιο, στο «Mutualitι» (Τοπικό ταμείο ασφαλίσεως ασθενείας) της επιλογής σας 7 στη Δανία, στην αρμόδια «Amtskommune» (τοπική διοίκηση). Στην κοινότητα της Κοπεγχάγης, στη «Magistrat» (Κοινοτική αρχή) και στην κοινότητα του Frederiksberg, στην «Kommunalbestyrelse» (Κοινοτική αρχή). Η ιατροφαρμακευτική και οδοντιατρική περίθαλψη είναι δυνατόν να παρασχεθεί χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με τους παραπάνω φορείς. Παρουσιάζετε το έντυπο κάθε φορά που ζητάτε τη χορήγηση παροχών. Πληροφορίες σχετικά με τους ιατρούς και οδοντιάτρους, στους οποίους πρέπει να απευθύνεται ο ασφαλισμένος, παρέχονται στο τοπικό «Social- og sundhedsforvaltning» (Τοπικό γραφείο κοινωνικών υπηρεσιών και υγιεινής) 7 " στην Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας, στο «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Τοπικό ταμείο ασθένειας) 7 στην Ελλάδα, κατά γενικό κανόνα, στο περιφερειακό ή τοπικό υποκατάστημα του «Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων» (ΙΚΑ) 7 το υποκατάστημα του ΙΚΑ δίνει στον ενδιαφερόμενο ένα βιβλιάριο υγείας χωρίς το οποίο δεν χορηγούνται οι παροχές σε είδος 7 στην Ισπανία, στις ιατρικές και νοσοκομειακές υπηρεσίες του ισπανικού συστήματος ασφάλισης υγείας. Πρέπει να υποβάλετε το έντυπο, καθώς και ένα φωτοαντίγραφο αυτού 7 στη Γαλλία, στο «Caisse primaire d`assurance-maladie» (Τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) 7 στην Ιρλανδία, στη «Health Board» (Υπηρεσία υγιεινής) στην περιοχή της οποίας αιτείται η παροχή 7 στην Ιταλία, στην «Unitα sanitaria locale» (USL) (Τοπική μονάδα διοίκησης υγείας) που είναι αρμόδια ανάλογα με την περιοχή 7 στο Λουξεμβούργο, στο «Caisse de maladie des ouvriers» (Ταμείο ασθενείας εργατών) 7 στις Κάτω Χώρες, στο «ANOZ Verzekeringen», στην Ουτρέχτη. Η ιατροφαρμακευτική και οδοντιατρική περίθαλψη μπορεί να παρέχεται χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με το ANOZ Verzekeringen 7 στην Πορτογαλία, για το ηπειρωτικό τμήμα, στην «Administraηγo Regional de Saϊde» (Περιφερειακή διοίκηση υγείας) του τόπου διαμονής 7 για τη Μαδέρα, στην «Direcηao Regional de Saϊde Pϊblica» (Περιφερειακή διεύθυνση δημόσιας υγείας), στο Funchal 7 για τις Αζόρες, στην «Direcηγo Regional de Saϊde» (Περιφερειακή διεύθυνση υγείας), στην Angra do Heroνsmo 7 στο Ηνωμένο Βασίλειο, στην υπηρεσία υγείας που είναι αρμόδια για την αιτούμενη θεραπεία (γιατρός, οδοντογιατρός, νοσοκομείο κλπ.),

στην Αυστρία, στο «Gebietskrankenkasse» (Περιφερειακό ταμείο ασφάλισης ασθενείας) του τόπου διαμονής 7 στη Φινλανδία, στο τοπικό γραφείο του «Kansanelδkelaitos» (Ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων) αν ζητείται απόδοση ιατρικών δαπανών που έχουν πραγματοποιηθεί στον ιδιωτικό τομέα. Οι παροχές σε είδος μπορούν να χορηγηθούν από τα δημοτικά κέντρα υγείας και τα δημόσια νοσοκομεία κατόπιν παρουσίασης της παρούσας βεβαίωσης. Για περισσότερες πληροφορίες, οι ενδιαφερόμενοι μπορούν να απευθύνονται στα τοπικά γραφεία του «Kansanelδkelaitos» 7 στην Ισλανδία, στο «Tryggingastofnun rikisins», στο Ρέικιαβικ 7 στο Λιχτενστάιν, στο Υπουργείο εθνικής οικονομίας, στη Βαντούζ 7 στη Νορβηγία, στο «lokale trygdekontor» (το Τοπικό γραφείο ασφαλίσεων). Η περίθαλψη από υπηρεσίες υγείας μπορεί να παρέχεται χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με τον προαναφερόμενο φορέα. Σε περίπτωση ανάγκης περίθαλψης, ο ενδιαφερόμενος πρέπει να υποβάλει το παρόν έντυπο 7 στη Σουηδία, στο «fφrsδkringskassan» (Γραφείο κοινωνικών ασφαλίσεων). Η περίθαλψη από υπηρεσίες υγείας (νοσοκομείο, ιατρός, οδοντίατρος κ.λπ.) μπορεί να παρέχεται χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με τον εν λόγω φορέα.

- για παροχές σε περίπτωση εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας:

στο Βέλγιο, στο «Mutualitι» (Τοπικό ταμείο ασφαλίσεως ασθενείας) της επιλογής σας 7 στη Δανία, βλέπε παραπάνω στις οδηγίες για παροχές ασθένειας ή μητρότητας 7 στην Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας, στο φορέα ασφάλισης ατυχημάτων που είναι αρμόδιος για τον τόπο διαμονής του ενδιαφερομένου 7 στην Ελλάδα, κατά γενικό κανόνα, στο περιφερειακό ή τοπικό υποκατάστημα του «Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων» (ΙΚΑ) που δίνει στον ενδιαφερόμενο ένα βιβλιάριο υγείας, χωρίς το οποίο δεν χορηγούνται παροχές σε είδος 7 στην Ισπανία, στις ιατρικές και νοσοκομειακές υπηρεσίες του ισπανικού συστήματος ασφάλισης υγείας. Πρέπει να υποβάλετε το έντυπο καθώς και ένα φωτοαντίγραφο αυτού 7 στη Γαλλία, στο «Caisse primaire d`assurance-maladie» (Τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) 7 στην Ιρλανδία, στη «Health Board» (Υπηρεσία υγιεινής) στην περιοχή της οποίας αιτείται η παροχή 7 στην Ιταλία:

α) για τις παροχές σε είδος, στην «Unitΰ sanitaria locale» (USL) (Τοπική μονάδα διοίκησης υγείας) που είναι αρμόδια ανάλογα με την περιοχή,

β) για προθέσεις, μεγάλες συσκευές, ιατροδικαστικές παροχές και ιατρικές εξετάσεις και ιατρικά πιστοποιητικά στην περιφερειακή μονάδα του «Istituto nazionale per l`assicurazione contro gli infortuni» (INAIL) (Εθνικό ίδρυμα ασφάλισης κατά των εργατικών ατυχημάτων) 7 στο Λουξεμβούργο, στην «Association d`assurance contre les accidents» (Ένωση ασφάλισης ατυχημάτων) 7 στις Κάτω Χώρες, στο «ANOZ Verzekeringen», στην Ουτρέχτη. Η ιατροφαρμακευτική και οδοντιατρική περίθαλψη μπορεί να παρέχεται χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με το ANOZ 7στην Πορτογαλία, στο «Caixa National de Seguros de Doenηas Profissionais» (Εθνικό ταμείο ασφαλίσεων επαγγελματικών ασθενειών), στη Λισσαβώνα 7 στο Ηνωμένο Βασίλειο, στην υπηρεσία υγείας που είναι αρμόδια για την αιτούμενη θεραπεία (γιατρός, οδοντογιατρός, νοσοκομείο κλπ.) 7 στην Αυστρία, το «Gebietskrankenkasse» (Περιφερειακό ταμείο ασφάλισης ασθενείας) του τόπου διαμονής ή στον «Allgemeine Unfallversicherungsanstalt» (Οργανισμός ασφάλισης γενικών ατυχημάτων), στη Βιέννη 7 στη Φινλανδία, στην «Tapaturmavakuutuslaitosten liitto» (Ομοσπονδία οργανισμών ασφάλισης ατυχημάτων) 7 στην Ισλανδία, στο «Tryggingastofnun rikisins», στο Ρέικιαβικ 7 στο Λιχτενστάιν, στο Υπουργείο εθνικής οικονομίας, στη Βαντούζ 7 στη Νορβηγία, στο «lokale trygdekontor» (το Τοπικό γραφείο ασφαλίσεων). Η περίθαλψη από υπηρεσίες υγείας μπορεί να παρέχεται χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με τον προαναφερόμενο φορέα. Σε περίπτωση ανάγκης περίθαλψης, ο ενδιαφερόμενος πρέπει να υποβάλει το παρόν έντυπο 7 στη Σουηδία, στο «fφrsδkringskassan» (Γραφείο κοινωνικών ασφαλίσεων). Η περίθαλψη από υπηρεσίες υγείας (νοσοκομείο, ιατρός, οδοντίατρος κ.λπ.) μπορεί να παρέχεται χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με τον εν λόγω φορέα.

δ)Συμπληρώστε το πλαίσιο 6 του εντύπου, σε περίπτωση που δεν το έχει συμπληρώσει ο εργοδότης σας.

ε)Για να έχετε παροχές σε είδος, μπορείτε, αντί του παρόντος εντύπου, να προσκομίσετε το έντυπο Ε 111.

§ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα IV, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία η επιχείρηση έχει την έδρα της: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 Ε = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(1β) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε επίσης τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν η ισχύς της ταυτότητας έχει λήξει. Αλλιώς, σημειώστε «Ουδέν».

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(3) Συμπληρώστε μόνο σε περίπτωση που διαφέρει από το φορέα που αναγράφεται στο σημείο 3.1.

(4) Αν ο εργοδότης, σύμφωνα με τη νομοθεσία της αρμόδιας χώρας, δεν υποχρεώνεται να γνωρίζει τον αρμόδιο φορέα ασφαλίσεως ασθενείας ή μητρότητας, το πλαίσιο αυτό πρέπει να συμπληρωθεί από τον εργαζόμενο.

(5) Στην περίπτωση των Κάτω Χωρών, αναφέρατε το ταμείο ασθένειας («Ziekenfonds»).

(6) Το μέρος τούτο συμπληρώνεται μόνο εφόσον δεν έχουν επέλθει μεταβολές στις πληροφορίες που περιλαμβάνει το μέρος Α.

$ >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 111

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στις σελίδες 2 και 31ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΣΕ ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 22.1.α i 7 αruro 22.3 7 αruro 31.a Kanonismσw (EOK) ariu. 574/72: αruro 20.4 7 αruro 21.1 7 αruro 23 7 αruro 31.1 kai 3 1□Misuvtσw□Szntajio´zxow (s´zsthma misuvt´vn)□Αllow □Μη μισθωτός□Συνταξιούχος (σύστημα μη μισθωτών) □[Επώνυμο (1α), προηγούμενα επώνυμα (1α), ταυτότητα (2α), διεύθυνση (2)] 1.1Αριθμός ταυτότητας (2β)Ημερομηνία γεννήσεως 1.2□Το πρόσωπο αυτό υπάγεται σε ασφαλιστικό σύστημα μη μισθωτών που αναφέρεται στο παράρτημα 11 του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 2Μέλη οικογένειας (3) 2.1Επώνυμο (1α)ΟνόματαΠροηγούμεναΗμερομηνίαΑριθμός επώνυμαγεννήσεωςταυτότητας (2β) 2.2Διεύθυνση κατοικίας (2) (4) 3Τα προαναφερόμενα πρόσωπα δικαιούνται παροχές σε είδος της ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας Οι παροχές αυτές είναι δυνατό να χορηγούνται 3.1(5) □απόέωςσυμπεριλαμβανομένης 3.2(5) □από ! Ε 1114Αρμόδιος φορέας 4.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (6) 4.2Διεύθυνση (2) 4.3Σφραγίδα 4.4Ημερομηνία 4.5Υπογραφή 4.6Ισχύει απόέως 4.7Σφραγίδα4.8Ημερομηνία 4.9Υπογραφή 4.10Ισχύει απόέως 4.11Σφραγίδα4.12Ημερομηνία 4.13Υπογραφή 5Γαλλικός φορέας, αρμόδιος για τα μη εργατικά ατυχήματα των μη μισθωτών αγροτών 5.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (6) 5.2Διεύθυνση (2) 5.3Σφραγίδα 5.4Ημερομηνία 5.5Υπογραφή ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 καμία απ' αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη κι αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία Ο αρμόδιος φορέας, ή, αν χρειαστεί, ο φορέας του τόπου κατοικίας του συνταξιούχου ή του μέλους της οικογένειας του εργαζομένου, συμπληρώνει το παρόν έντυπο και το αποστέλει στον ενδιαφερόμενο ή στο φορέα του τόπου της προωρινής διαμονής, αν το έντυπο εκδόθηκε μετά από αίτηση του φορέα αυτού. Το παρόν έντυπο δεν είναι αναγκαίο στην περίπτωση προσωρινής διαμονής στο Ηνωμένο Βασίλειο.

Πληροφορίες για τον ασφαλισμένο και τα μέλη της οικογένειάς του α) Το παρόν έντυπο παρέχει τη δυνατότητα:

- στο μισθωτό ή μη μισθωτό εργαζόμενο και στα μέλη της οικογενείας του που αναγράφονται στο πλαίσιο 2, οι οποίοι διαμένουν προσωρινά σε κράτος μέλος διαφορετικό του αρμόδιου κράτους, σε περίπτωση άμεσης ανάγκης, και - στο συνταξιούχο και στα μέλη της οικογένειάς του που αναγράφονται στο πλαίσιο 2, οι οποίοι διαμένουν προσωρινά σε άλλο κράτος μέλος από εκείνο όπου κατοικούν μόνιμα,

να λάβουν παροχές σε είδος από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς της χώρας της προσωρινής διαμονής σε περίπτωση ασθένειας ή μητρότητας και, προσωρινά, σε περίπτωση εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας. Εντούτοις, το παρόν έγγραφο δεν παρέχει δικαίωμα για παροχές σε είδος αν ο σκοπός του ταξιδιού είναι η ιατρική περίθαλψη στο εξωτερικό.

β) Όταν ένας από τους ενδιαφερομένους πρέπει να ζητήσει τη χορήγηση παροχών, της νοσοκομειακής περίθαλψης συμπεριλαμβανομένης, οφείλει να προσκομίσει το έντυπο αυτό στον ασφαλιστικό οργανισμό της χώρας της προσωρινής διαμονής του, δηλαδή:

στο Βέλγιο, στο «Mutualitι» (Τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) της επιλογής του 7 στη Δανία, στην αρμόδια «Amtskommune» (Τοπική διοίκηση). Στην κοινότητα της Κοπεγχάγης, στη «Magistrat» (Κοινοτική αρχή) και στην κοινότητα του Frederiksberg, στην «Kommunalbestyrelse» (Κοινοτική αρχή). Η ιατροφαρμακευτική και οδοντιατρική περίθαλψη είναι δυνατό να παρασχεθεί, χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με τους ανωτέρω φορείς. Το έντυπο προσκομίζεται για κάθε αίτηση παροχών. Πληροφορίες σχετικά με τους γιατρούς και οδοντογιατρούς στους οποίους πρέπει να απευθύνεται ο ασφαλισμένος, παρέχονται στο τοπικό «Social- og sundhedsforvaltning» (Τοπικό γραφείο κοινωνικών υπηρεσιών και υγιεινής) 7 στην Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας, στο «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Τοπικό ταμείο ασθένειας) 7 στην Ελλάδα, κατά γενικό κανόνα, στο περιφερειακό ή τοπικό υποκατάστημα του «Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων (ΙΚΑ), που δίνει στον ενδιαφερόμενο ένα βιβλιάριο υγείας χωρίς το οποίο δεν χορηγούνται παροχές σε είδος 7 " Ε 111στην Ισπανία, στις ιατρικές και νοσοκομειακές υπηρεσίες του ισπανικού συστήματος ασφάλισης υγείας. Πρέπει να υποβάλετε το έντυπο, καθώς και ένα φωτοαντίγραφο αυτού 7 στη Γαλλία, στο «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) 7 στην Ιρλανδία, στη «Health Board» (Υπηρεσία υγείας) στην περιοχή της οποίας ζητείται η παροχή 7 στην Ιταλία, κατά γενικό κανόνα, στην «Unitΰ sanitaria locale, USL» (Τοπική μονάδα διοίκησης υγείας) που είναι αρμόδια ανάλογα με την περιοχή 7 για τους ναυτικούς και το ιπτάμενο προσωπικό της πολιτικής αεροπορίας, στο «Ministero della sanitΰ - Ufficio di sanitΰ marittima o aerea» (Υπουργείο υγείας - Υπηρεσία υγείας για το ναυτικό ή την αεροπορία) που είναι αρμόδιο ανάλογα με την περιοχή 7 στο Λουξεμβούργο, στο «Caisse de maladie des ouvriers» (Ταμείο ασθενείας εργατών) 7 στις Κάτω Χώρες, στο «ANOZ Verzekeringen», στην Ουτρέχτη: Η ιατροφαρμακευτική και οδοντιατρική περίθαλψη μπορεί να παρέχεται χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με το ANOZ Verzekeringen 7 στην Πορτογαλία, για το ηπειρωτικό τμήμα, στην «Administraηγo Regional de Saϊde» (Περιφερειακή διοίκηση υγείας) του τόπου διαμονής 7 για τη Μαδέρα, στην «Direcηγo Regional de Saϊde Pϊblica» (Περιφερειακή διεύθυνση δημόσιας υγείας), στο Funchal 7 για τις Αζόρες, στην «Direcηγo Regional de Saϊde» (Περιφερειακή διεύθυνση υγείας), στην Angra do Heroνsmo 7 στην Αυστρία, στο «Gebietskrankenkase», (Περιφερειακό ταμείο ασφάλισης ασθενείας) 7 στη Φινλανδία, στο τοπικό γραφείο του «Kansanelδkelaitos» (Ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων), αν ζητείται απόδοση ιατρικών δαπανών που έχουν πραγματοποιηθεί στον ιδιωτικό τομέα. Οι παροχές σε είδος μπορούν να χορηγηθούν από τα δημοτικά κέντρα υγείας και το δημόσια νοσοκομεία κατόπιν παρουσίασης της παρούσας βεβαίωσης 7 στην Ισλανδία, στο «Tryggingastofnun rikisins» (το Κρατικό ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων), στο Ρέικιαβικ 7 στο Λιχτενστάϊν, στο «Amt fόr Volkswirtschaft» (Υπουργείο εθνικής οικονομίας), στη Βαντούζ 7 στη Νορβηγία, στο «lokale trygdekontor» (το τοπικό γραφείο ασφαλίσεων). Η περίθαλψη από υπηρεσίες υγείας μπορεί να παρέχεται χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με τον εν λόγω φορέα. Σε περίπτωση ανάγκης περίθαλψης, ο ενδιαφερόμενος πρέπει να υποβάλει το παρόν έντυπο 7 στη Σουηδία, στο «fφrsδkringskassan» (Γραφείο κοινωνικών ασφαλίσεων). Η περίθαλψη από υπηρεσίες υγείας (νοσοκομείο, ιατρός, οδοντίατρος κ.λπ.) μπορεί να παρέχεται χωρίς να απαιτείται προηγούμενη επικοινωνία με τον εν λόγω φορέα.

γ) Για να λάβει παροχές σε χρήμα, ο ενδιαφερόμενος απευθύνεται, εντός τριών ημερών μετά την έναρξη της ανικανότητας προς εργασία, στο φορέα του τόπου προσωρινής διαμονής, προσκομίζοντας ειδοποίηση περί παύσεως της εργασίας ή, αν η νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον αρμόδιο φορέα ή από το φορέα του τόπου προσωρινής διαμονής το προβλέπει, πιστοποιητικό ανικανότητας προς εργασία χορηγούμενο από τον θεράποντα ιατρό.

ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ ΣΤΟ ΕΓΓΡΑΦΟ: 394D0604.1ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το έντυπο: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα επώνυμα κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(2α) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε επίσης τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (D.N.I.) εάν υπάρχει, ακόμη και αν η ισχύς της ταυτότητας έχει λήξει. Αλλιώς, σημειώστε «Ουδέν».

(2β) Για τους ιταλούς πολίτες, σημειώστε, αν είναι δυνατόν, τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ή/και τον «codice fiscale».

(3) Αναφέρατε αποκλειστικά τα μέλη της οικογένειας που μεταβαίνουν προσωρινά σε άλλο κράτος μέλος.

(4) Συμπληρώστε μόνο στην περίπτωση που η διεύθυνση των μελών της οικογένειας διαφέρει από τη διεύθυνση του εργαζομένου ή του συνταξιούχου.

(5) Οι δύο ενδείξεις αποκλείονται αμοιβαίως. Υποδείξτε εκείνη μόνο που αρμόζει στην περίπτωση και σημειώστε Χ στο αντίστοιχο τετράγωνο.

(6) Σημειώνεται, αν υπάρχει.

§ >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 111

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

()Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στην επόμενη σελίδαΒΣΥΣΤΗΜΑ ΜΗ ΜΙΣΘΩΤΩΝ 1ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΣΕ ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 22.1.α.i 7 άρθρο 22.3 7 άρθρο 31.α Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 20.4 7 άρθρο 21.1 7 άρθρο 23 7 άρθρο 31.1 και 3 1□Μη μισθωτός□Συνταξιούχος[Επώνυμο (1α), προηγούμενα επώνυμα (1α),

ονόματα, διεύθυνση (2)] 1.1Αριθμός ταυτότητας (1β)Ημερομηνία γεννήσεως 2Μέλη οικογένειας (3) 2.1Επώνυμο (1α)ΟνόματαΠροηγούμεναΗμερομηνίαΑριθμός επώνυμαγεννήσεωςταυτότητας (1β) 2.2Διεύθυνση κατοικίας (2) (4) 3Τα προαναφερόμενα πρόσωπα δικαιούνται παροχές σε είδος μόνο για νοσοκομειακή περίθαλψη Οι παροχές αυτές είναι δυνατόν να χορηγούνται 3.1απόέωςσυμπεριλαμβανομένης 4Αρμόδιος φορέας 4.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (5) 4.2Διεύθυνση (2) 4.3Σφραγίδα 4.4Ημερομηνία 4.5Υπογραφή 4.6Ισχύει απόέως 4.7Σφραγίδα4.8Ημερομηνία 4.9Υπογραφή 4.10Ισχύει απόέως 4.11Σφραγίδα4.12Ημερομηνία 4.13Υπογραφή ! ΒΣΥΣΤΗΜΑ ΜΗ ΜΙΣΘΩΤΩΝ 4.14Ισχύει από έως 4.15Σφραγίδα4.16Ημερομηνία 4.17Υπογραφή 4.18Ισχύει απόέως 4.19Σφραγίδα4.20Ημερομηνία 4.21Υπογραφή ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές.

Ο αρμόδιος φορέας, ή, αν χρειαστεί, ο φορέας του τόπου κατοικίας του συνταξιούχου, συμπληρώνει το παρόν έντυπο και το δίνει στον ενδιαφερόμενο ή το στέλνει στο φορέα του τόπου της προσωρινής διαμονής, αν το έντυπο εκδόθηκε μετά από την αίτηση του φορέα αυτού. Το παρόν έντυπο δεν είναι αναγκαίο στην περίπτωση προσωρινής διαμονής στο Ηνωμένο Βασίλειο.

Πληροφορίες για τον ασφαλισμένο και τα μέλη της οικογένειάς του α) Το παρόν έντυπο παρέχει τη δυνατότητα:

- στον μισθωτό εργαζόμενο και στα μέλη της οικογένειάς του που αναγράφονται στο πλαίσιο 2, οι οποίοι διαμένουν προσωρινά σε άλλο κράτος μέλος από το αρμόδιο κράτος, και - στο συνταξιούχο που υπάγεται σε ασφαλιστικό σύστημα για μη μισθωτούς και στα μέλη της οικογένειάς του που αναγράφονται στο πλαίσιο 2, οι οποίοι διαμένουν προσωρινά σε άλλο κράτος μέλος από εκείνο όπου κατοικούν μόνιμα,

να λάβουν παροχές σε είδος από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς της χώρας της προσωρινής διαμονής μόνο για νοσοκομειακή περίθαλψη.

β) Οταν ένας από τους ενδιαφερόμενους χρειαστεί νοσοκομειακή περίθαλψη, οφείλει να προσκομίσει το έντυπο αυτό στον ασφαλιστικό οργανισμό της χώρας της προσωρινής διαμονής του, δηλαδή:

στη Δανία, στην αρμόδια «Amtskommune» (Τοπική διοίκηση). Στην κοινότητα της Κοπεγχάγης, στη «Magistrat» (Κοινοτική αρχή) και στην κοινότητα του Frederiksberg, στην «Kommunalbestyrelse» (Κοινοτική αρχή) 7 το έντυπο προσκομίζεται για κάθε αίτηση παροχών 7 στην Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας, στο «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Τοπικό ταμείο ασθενείας) 7 στην Ελλάδα, στο περιφερειακό ή τοπικό υποκατάστημα του «Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων» (ΙΚΑ), που δίνει στον ενδιαφερόμενο ένα βιβλιάριο υγείας χωρίς το οποίο δεν χορηγούνται παροχές υγείας 7 στην Ισπανία, στις ιατρικές και νοσοκομειακές υπηρεσίες του ισπανικού συστήματος ασφάλισης υγείας. Πρέπει να υποβάλετε το έντυπο, καθώς και ένα φωτοαντίγραφο αυτού 7 στη Γαλλία, στο «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) 7 στην Ιρλανδία, στη «Health Board» (Υπηρεσία υγείας) στην περιοχή της οποίας ζητείται η παροχή 7 στην Ιταλία, στην «Unitΰ sanitaria locale» (USL) (Τοπική μονάδα διοίκησης υγείας) που είναι αρμόδια ανάλογα με την περιοχή 7 στο Λουξεμβούργο, στο «Caisse de maladie des ouvriers» (Ταμείο ασθενείας εργατών) 7 στις Κάτω Χώρες, στο «ANOZ-Verzekeringen», στην Ουτρέχτη 7 στην Πορτογαλία, για το ηπειρωτικό τμήμα, στην «Administraηγo Regional de Saϊde» (Περιφερειακή διοίκηση υγείας), του τόπου διαμονής 7 για τη Μαδέρα, στην «Direcηγo Regional de Saϊde Pϊblica» (Περιφερειακή διεύθυνση δημόσιας υγείας), στο Funchal 7 για τις Αζόρες, στην «Direcηγo Regional de Saϊde» (Περιφερειακή διεύθυνση υγείας), στην Angra do Heroνsmo 7 στην Αυστρία, στο «Gebietskrankenkasse» (Περιφερειακό ταμείο ασφάλισης ασθενείας) του τόπου προσωρινής διαμονής 7 στη Φινλανδία, στο τοπικό γραφείο του «Kansanelδkelaitos» (Ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων) και στο νοσοκομείο που παρέχει τη σχετική περίθαλψη. Ο ενδιαφερόμενος πρέπει να υποβάλλει το παρόν έντυπο κάθε φορά που ζητά παροχές 7 στην Ισλανδία, στο «Tryggingastofnun rikisins» (το Κρατικό ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων), στο Ρέικιαβικ 7 στο Λιχτενστάιν, στο «Amt fόr Volkswirtschaft» (Υπουργνείο εθνικής οικονομίας), στη Βαντούζ 7 στη Νορβηγία, στο «Lokale trygdekontor» (το τοπικό γραφείο ασφαλίσεων) του τόπου προσωρινής διαμονής 7 στη Σουηδία, στο «fφrsδkringskassan» (Γραφείο κοινωνικών ασφαλίσεων) του τόπου προσωρινής διαμονής.

()ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα IV, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

1Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το έντυπο: Β = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 Ε = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

1αΓια τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

1βΓια τους ιταλούς πολίτες, σημειώστε, αν είναι δυνατόν, τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ή/και τον «codice fiscale».

2Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

3Αναφέρατε αποκλειστικά τα μέλη της οικογένειας που μεταβαίνουν προσωρινά σε άλλο κράτος μέλος.

4Συμπληρώστε μόνο στην περίπτωση που η διεύθυνση των μελών της οικογένειας διαφέρει από τη διεύθυνση του εργαζομένου ή του συνταξιούχου.

5Σημειώνεται, αν υπάρχει.

" >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 112

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στη σελίδα 31 ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΗΔΗ ΠΑΡΟΧΕΣ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 22.1.β.i 7 άρθρο 22.1.γ.i 7 άρθρο 22.3 7 άρθρο 31 Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 22.1 και 3 7 άρθρο 23 Ο αρμόδιος φορέας ή ο φορέας του τόπου κατοικίας του συνταξιούχου ή του μέλους της οικογένειας χορηγεί το παρόν έντυπο στον εργαζόμενο ή στο συνταξιούχο ή στο μέλος της οικογένειας του συνταξιούχου. Αν ο εργαζόμενος ή ο συνταξιούχος πηγαίνει στο Ηνωμένο Βασίλειο, αντίτυπο του εντύπου πρέπει να σταλεί και στο «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Υπουργείο κοινωνικών ασφαλίσεων, υπηρεσία παροχών, διεύθυνση παροχών εξωτερικού), στο Newcastle-upon-Tyne.

1□Μισθωτός□Συνταξιούχος (σύστημα μισθωτών) □Μη μισθωτός□Συνταξιούχος (σύστημα μη μισθωτών) □Άλλος 1.1Επώνυμο (1α) 1.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (1α)Ημερομηνία γεννήσεως 1.3Διεύθυνση στην αρμόδια χώρα (2) 1.4Διεύθυνση στη χώρα που πηγαίνει ο μισθωτός ή μη μισθωτός ή ο συνταξιούχος (2) (3) 1.5Αριθμός ταυτότητας (3α) 1.6□Το πρόσωπο αυτό υπάγεται σε ασφαλιστικό σύστημα μη μισθωτών που αναφέρεται στο παράρτημα 11 του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 2Μέλος της οικογένειας που πηγαίνει σε άλλο κράτος μέλος 2.1Επώνυμο (1α) 2.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμαΗμερομηνία γεννήσεως 2.3Διεύθυνση στην αρμόδια χώρα (2) (4) 2.4Διεύθυνση στη χώρα που πηγαίνει ο ενδιαφερόμενος (2) 2.5Αριθμός ταυτότητας (3α) 3Ο αναφερόμενος□στο πλαίσιο 1□στο πλαίσιο 2 εγκρίνεται να διατηρήσει το δικαίωμα για παροχές σε είδος □της ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας□της ασφάλισης για μη εργατικά ατυχήματα (5) στο(ην)(χώρα), που πηγαίνει 3.1□για να εγκατασταθεί μόνιμα 3.2□για περίθαλψη από (νοσοκομείο, γιατρό) (6) □(6) □(6) □ή από οποιοδήποτε άλλο ίδρυμα παρόμοιας φύσεως σε περίπτωση μεταφοράς που κρίνεται αναγκαία από ιατρικής απόψεως στα πλαίσια της εν λόγω περίθαλψης 3.3□για αποστολή βιολογικών δειγμάτων με σκοπό τη διεξαγωγή αναλύσεων 4Οι παροχές αυτές μπορούν να χορηγηθούν με βάση την παρούσα βεβαίωση 4.1απόέωςσυμπεριλαμβανομένης 4.2απόέωςσυμπεριλαμβανομένης μόνο για νοσηλεία (7) ! 5Γνωμάτευση του ελεγκτή-γιατρού μας 5.1□επισυνάπτεται στο παρόν έντυπο μέσα σε κλειστό φάκελο 5.2□διαβιβάστηκε τηνστον (8) □

5.3□μπορείτε να μας ζητήσετε να σας την στείλουμε 5.4□δεν έχει συνταχθεί 6Αρμόδιος φορέας 6.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (9) 6.2Διεύθυνση (2) 6.3Σφραγίδα 6.4Ημερομηνία 6.5Υπογραφή " ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 Καμία απ` αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη κι αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία.

Πληροφορίες για τον ασφαλισμένο Οφείλετε να παρουσιάσετε αυτή τη βεβαίωση, το γρηγορότερο δυνατό, στο φορέα ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας του τόπου της μετάβασής σας, δηλαδή:

στο Βέλγιο, στο «Mutualitι» (Τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) της επιλογής σας 7 στη Δανία, στην αρμόδια «Amtskommune» (Τοπική διοίκηση). Στην κοινότητα της Κοπεγχάγης, στη «Magistrat» (Κοινοτική αρχή) και στην κοινότητα του Frederiksberg, στην «Kommunalbestyrelse» (Κοινοτική αρχή). Για περίθαλψη στη Δανία, παρουσιάστε το έντυπο στο φορέα που παρέχει την περίθαλψη 7 στην Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας, στο «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Τοπικό ταμείο ασθένειας) 7 στην Ελλάδα, κατά γενικό κανόνα, στο περιφερειακό ή τοπικό υποκατάστημα του «Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων» (ΙΚΑ), που δίνει στον ενδιαφερόμενο ένα βιβλιάριο υγείας χωρίς το οποίο δεν χορηγούνται παροχές σε είδος 7 στην Ισπανία, στις ιατρικές και νοσοκομειακές υπηρεσίες του ισπανικού συστήματος ασφάλισης υγείας. Πρέπει να υποβάλετε το έντυπο, καθώς και ένα φωτοαντίγραφο αυτού 7 στη Γαλλία, στο «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Τοπικό ταμείο ασφάλισης ασθένειας) 7 στην Ιρλανδία, στη «Health Board» (Υπηρεσία υγιεινής) στην περιοχή της οποίας αιτείται η παροχή 7 στην Ιταλία, στην «Unitΰ sanitaria locale» (USL) (Τοπική μονάδα διοίκησης της υγείας) αρμόδια ανάλογα με την περιοχή 7 στο Λουξεμβούργο, στο «Caisse de maladie des ouvriers» (Ταμείο ασθενείας εργατών) 7 στις Κάτω Χώρες, στο αρμόδιο ταμείο ασθενείας του τόπου κατοικίας ή, σε περίπτωση προσωρινής διαμονής, στο «ANOZ-Verzekeringen», στην Ουτρέχτη 7 στην Πορτογαλία, για το ηπειρωτικό τμήμα, στην «Administraηγo Regional de Saϊde» (Περιφερειακή διοίκηση υγείας) του τόπου διαμονής ή κατοικίας 7 για τη Μαδέρα, στην «Direcηγo Regional de Saϊde Pϊblica» (Περιφερειακή διεύθυνση δημόσιας υγείας), στο Funchal 7 για τις Αζόρες, στην «Direcηγo Regional de Saϊde» (Περιφερειακή διεύθυνση υγείας), στην Angra do Heroνsmo 7 στο Ηνωμένο Βασίλειο, στην υπηρεσία υγείας που είναι αρμόδια για την αιτούμενη θεραπεία (γιατρός, οδοντογιατρός, νοσοκομείο κλπ.) 7 στην Αυστρία, στο «Gebietskrankenkasse» (Περιφερειακό ταμείο ασφάλισης ασθενείας) του τόπου κατοικίας ή του τόπου προσωρινής διαμονής 7 στη Φινλανδία, στο τοπικό γραφείο του «Kansanelδkelaitos» (Ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων). Πρέπει να υποβάλετε το παρόν έντυπο στο δημοτικό κέντρο υγείας ή στο δημόσιο νοσοκομείο που παρέχει την περίθαλψη 7 στην Ισλανδία, στο «Tryggingastofnun rikisins» (Κρατικό ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων), στο Ρέικιαβικ 7 στο Λιχτενστάιν, στο «Amt fόr Volkswirtschaft» (Υπουργείο εθνικής οικονομίας), στη Βαντούζ 7 στη Νορβηγία, στο «lokale trygdekontor» (τοπικό γραφείο ασφαλίσεων) 7 στη Σουηδία, στο «forsδkringskassan» (Γραφείο κοινωνικών ασφαλίσεων). Πρέπει να υποβάλετε το παρόν έντυπο στο ίδρυμα που παρέχει την περίθαλψη.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που εκδίδει το έντυπο: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(3) Συμπληρώστε μόνο σε περίπτωση που το έντυπο αφορά προσωπικά τον εργαζόμενο ή τον συνταξιούχο.

(3α) Για τους ιταλούς πολίτες, σημειώστε, αν είναι δυνατόν, τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ή/και τον «codice fiscale».

(4) Συμπληρώστε μόνο σε περίπτωση που η διεύθυνση του μέλους οικογενείας διαφέρει από τη διεύθυνση του εργαζομένου ή του συνταξιούχου.

(5) Συμπληρώνεται από τους γαλλικούς φορείς των μη μισθωτών αγροτών.

(6) Σημειώστε (το νοσοκομείο, τον ειδικό γιατρό κλπ.), αν είναι δυνατό.

(7) Συμπληρώνεται από τους βελγικούς φορείς μη μισθωτών.

(8) Επωνυμία και διεύθυνση του φορέα στον οποίο έχει σταλεί η ιατρική γνωμάτευση.

(9) Σημειώνεται, αν υπάρχει.

§ >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 113

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στην επόμενη σελίδα1ΝΟΣΗΛΕΙΑ: ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΕΞΟΔΟΥ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 19 7 άρθρο 22 7 άρθρο 25.1 και 3.i 7 άρθρο 26 7 άρθρο 31.α 7 άρθρο 52.α 7 άρθρο 55.1 Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 17.6 7 άρθρο 20.5 7 άρθρο 21.2 7 άρθρο 22.2 και 3 7 άρθρο 23 7 άρθρο 26.3 7 άρθρο 27 7 άρθρο 28 7 άρθρο 31.2 και 3 7 άρθρο 60.5 7 άρθρο 62.7 7 άρθρο 63.2 Το παρόν έντυπο εκδίδεται για περιπτώσεις που η απόδοση δαπανών των παροχών σε είδος γίνεται με βάση τις πραγματικές δαπάνες. Το έντυπο συμπληρώνει ο φορέας του τόπου κατοικίας ή προσωρινής διαμονής: το μέρος Α για να γνωστοποιήσει την ημερομηνία εισαγωγής σε νοσηλευτικό ίδρυμα, το μέρος Β για να γνωστοποιήσει την ημερομηνία εξόδου 7 το στέλνει στον αρμόδιο φορέα. Αν ο τελευταίος είναι φορέας της Δανίας ή του Ηνωμένου Βασιλείου, δεν χρειάζεται να συνταχθεί το έντυπο.

1Αρμόδιος φορέας 1.1Επωνυμία 1.2Διεύθυνση (2) 2□Μισθωτός□Συνταξιούχος (σύστημα μισθωτών) □Μη μισθωτός□Συνταξιούχος (σύστημα μη μισθωτών) □Άνεργος□Αιτών σύνταξη 2.1Επώνυμο (2α) 2.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (2α)Ημερομηνία γεννήσεως 2.3Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας ή προσωρινής διαμονής (2) 2.4Αριθμός ταυτότητας (2β) 3Νοσηλεία μέλους οικογενείας 3.1Επώνυμο (2α) 3.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμαΗμερομηνία γεννήσεως 3.3Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας ή προσωρινής διαμονής (2) (3) 3.4Αριθμός ταυτότητας (2β) 4Σχετικό:

4.1□έντυπό σαςτης(4) 4.2□έντυπό μας Ε 107 της Α. Γνωστοποίηση εισαγωγής 5Το πρόσωπο που αναφέρεται στο□πλαίσιο 2□πλαίσιο 3 5.1εισήχθη την 5.2στο παρακάτω νοσηλευτικό ίδρυμα (5) 5.3λόγω□ασθένειας□μητρότητας□εργατικού ατυχήματος (6) □επαγγελματικής ασθένειας (7)□μη εργατικού ατυχήματος (8) 5.4Η νοσηλεία προβλέπεται να παραταθεί μέχρι 5.5□(9) Επισυνάπτονται δικαιολογητικά ή ιατρική γνωμάτευση Β. Γνωστοποίηση εξόδου 6Η νοσηλεία που σας γνωστοποιήθηκε □με το έντυπό μας Ε 113 της □στο παραπάνω μέρος Α έληξε την ! 7Φορέας του τόπου κατοικίας ή προσωρινής διαμονής 7.1Επωνυμία 7.2Διεύθυνση (2) 7.3Σφραγίδα 7.4Ημερομηνία 7.5Υπογραφή ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο πρέπει να συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το έντυπο: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(2α) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2β) Για τους ίσπανούς πολίτες, σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν η ισχύς της ταυτότητας έχει λήξει. Αλλιώς, σημειώστε «Ουδέν». Για τους ιταλούς πολίτες, σημειώστε, αν είναι δυνατόν, τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ή/και τον «codice fiscale». Για τα άτομα του είναι ασφαλισμένα στη Σουηδία, σημειώστε τον εθνικό αριθμό προσωπικής ταυτότητας.

(3) Συμπληρώνεται μόνο όταν η διεύθυνση του μέλους της οικογένειας διαφέρει από εκείνη που αναγράφεται στο πλαίσιο 2.

(4) Αριθμός και ημερομηνία έκδοσης του εντύπου που πιστοποιεί το δικαίωμα του ενδιαφερομένου για παροχές.

(5) Επωνυμία του νοσηλευτικού ιδρύματος.

(6) Αν το θύμα είναι ασφαλισμένο στο Βέλγιο, ή στο Λιχτενστάιν, σημειώνεται παρακάτω το όνομα και διεύθυνση του εργοδότη Ονοματεπώνυμο εργοδότη ή επωνυμία επιχείρησης Διεύθυνση (2) (7) Προσδιορίζεται αν είναι δυνατόν.

(8) Συμπληρώνεται για τις ανάγκες των γαλλικών φορέων μη μισθωτών αγροτών, καθώς και για τις ανάγκες των πορτογαλικών φορέων.

(9) Συμπληρώνεται με σταυρό αυτό το τετράγωνο, αν συντρέχει περίπτωση.

" >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 114

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στην επόμενη σελίδα1ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΜΕΓΑΛΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑΣ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 19 7 άρθρο 22 7 άρθρο 24 7 άρθρο 25.1 και 3.i 7 άρθρο 26 7 άρθρο 31.α 7 άρθρο 52.α 7 άρθρο 55.1 Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 17.7 7 άρθρο 20.5 7 άρθρο 21.2 7 άρθρο 22.2 και 3 7 άρθρο 23 7 άρθρο 26.3 7 άρθρο 27 7 άρθρο 28 7 άρθρο 31.2 και 3 7 άρθρο 60.6 7 άρθρο 62.7 7 άρθρο 63.2 και 3 Το παρόν έντυπο εκδίδεται για περιπτώσεις που η απόδοση δαπανών των παροχών σε είδος γίνεται με βάση τις πραγματικές δαπάνες. Ο φορέας του τόπου κατοικίας ή προσωρινής διαμονής συμπληρώνει το μέρος Α και διαβιβάζει στον αρμόδιο φορέα ένα ή δύο αντίτυπα του εντύπου με κριτήριο τη γνωστοποίηση, αν δηλαδή αφορά την περίπτωση του σημείου 7.1 ή του σημείου 7.2 αντίστοιχα. Σε περίπτωση που ο αρμόδιος φορέας κρίνει ότι πρέπει να αρνηθεί τη χορήγηση των παροχών, οφείλει να συμπληρώσει το μέρος Β και να επιστρέψει ένα αντίτυπο στο φορέα του τόπου κατοικίας ή προσωρινής διαμονής. Αν ο αρμόδιος φορέας βρίσκεται στο Ηνωμένο Βασίλειο, δεν χρειάζεται έκδοση του παρόντος εντύπου.

Α. Γνωστοποίηση 1Αρμόδιος φορέας 1.1Επωνυμία 1.2Διεύθυνση (2) 2(3) □Μισθωτός□Συνταξιούχος (σύστημα μισθωτών) (3) □Μη μισθωτός□Συνταξιούχος (σύστημα μη μισθωτών) (3) □Άνεργος□Αιτών σύνταξη 2.1Επώνυμο (3α) 2.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμα (3α)Ημερομηνία γεννήσεως 2.3Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας ή προσωρινής διαμονής (2) 2.4Αριθμός ταυτότητας (3β) 3Ενδιαφερόμενο μέλος της οικογένειας 3.1Επώνυμο (3α) 3.2ΟνόματαΠροηγούμενα επώνυμαΗμερομηνία γεννήσεως 3.3Διεύθυνση της χώρας κατοικίας ή προσωρινής διαμονής (2) (4) 3.4Αριθμός ταυτότητας (3β) 4Σχετικό 4.1□έντυπό σαςτης(5) 4.2□έντυπό μας Ε 107 της 5Οι υγειονομικές μας υπηρεσίες έχουν αναγνωρίσει, για τον ενδιαφερόμενο που αναγράφεται □στο πλαίσιο 2□στο πλαίσιο 3 5.1□την ανάγκη□το απόλυτα επείγον 5.2χορήγησης των εξής παροχών 5.3των οποίον το□προϋπολογιζόμενο κόστος□πραγματικό κόστος, σύμφωνα με την νομοθεσία μας, είναι (6) 6□Θα βρήτε συνημμένη την ιατρική έκθεση ελέγχου (7) 7Οι παροχές που αναγράφονται στο σημείο 5.2 (8) 7.1□χορηγήθηκαν κατεπειγόντως 7.2□θα χορηγηθούν αν δεν λάβουμε αιτιολογημένη άρνησή σας μέσα σε 15 ημέρες από την ημερομηνία αποστολής της □παρούσας ειδοποίησης ! 8Φορέας του τόπου κατοικίας ή προσωρινής διαμονής 8.1Επωνυμία 8.2Διεύθυνση (2) 8.3Σφραγίδα 8.4Ημερομηνία 8.5Υπογραφή Β. Ενδεχόμενη αιτιολογημένη άρνηση του αρμόδιου φορέα 9Σχετικά με το σημείο 7.2, σας γνωρίζουμε ότι οι παροχές που αναγράφονται στο σημείο 5.2 δεν είναι δυνατό να χορηγηθούν Αιτιολογία 10Αρμόδιος φορέας 10.1ΕπωνυμίαΚωδικός αριθμός (9) 10.2Διεύθυνση (2) 10.3Σφραγίδα 10.4Ημερομηνία 10.5Υπογραφή ΟΔΗΓΙΕΣ Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ * ΕΟΧ - Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, παράρτημα VI, κοινωνική ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α του έντυπου: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός τομέας, πόλη, χώρα.

(3) Αν το θύμα είναι ασφαλισμένο στο Βέλγιο ή στο Λιχτενστάιν, γράψτε παρακάτω το όνομα και τη διεύθυνση του εργοδότη.

Επωνυμία εργοδότη ή επιχειρήσεως Διεύθυνση (2) (3α) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες, σημειώστε όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) κατά την σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(3β) Για τους ιταλούς πολίτες, σημειώστε, αν είναι δυνατόν, τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ή/και τον «codice fiscale».

(4) Συμπληρώνεται μόνο όταν η διεύθυνση του μέλους της οικογένειας διαφέρει από εκείνη που αναγράφεται στο πλαίσιο 2.

(5) Αριθμός και ημερομηνία έκδοσης του εντύπου που πιστοποιεί το δικαίωμα του ενδιαφερομένου για παροχές.

(6) Το ποσό αναγράφεται στο νόμισμα της χώρας προσωρινής διαμονής ή κατοικίας.

(7) Συμπληρώνεται με σταυρό το τετράγωνο, σε περίπτωση που η ιατρική έκθεση επισυνάπτεται στο έντυπο.

(8) Όταν πρόκειται για μη μισθωτό στο Βέλγιο, υπολογίζονται μόνο οι παροχές σε είδος της νοσοκομειακής περίθαλψης.

(9) Σημειώνεται, αν υπάρχει.

" >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Ε 115

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης ΕΟΧ*στη σελίδα 31ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΛΟΓΩ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑ Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 19.1.β 7 άρθρο 22.1.α.ii 7 άρθρο 25.1.β 7 άρθρο 52.β 7 άρθρο 55.1.α.ii Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 18.2 και 3 7 άρθρο 24 7 άρθρο 26.5 και 7 7 άρθρο 61.2 και 3 7 άρθρο 64 Αν το έντυπο αφορά εργαζόμενο σε ενεργό απασχόληση, συμπληρώνεται σε ένα μόνο αντίτυπο το οποίο απευθύνεται στον αρμόδιο φορέα ασφάλισης ασθένειας και μητρότητας ή ασφάλισης εργατικών ατυχημάτων και επαγγελματικών ασθενειών. Αντίθετα, αν το έντυπο αφορά άνεργο, πρέπει να εκδοθεί σε δύο συμπληρωματικά αντίτυπα, από τα οποία το ένα απευθύνεται