ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ.5

ΕΝΙΑΙΟ ΕΝΤΥΠΟ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟ ΤΟΥ ΚΡΑΤΟΥΣ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΣΥΛΟΥ (Εγκριθέν από το Συμβούλιο της 20ής Ιουνίου 1994

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Φωτογραφία Αριθμός του φακέλλου Στοιχεία ταυτότητας αιτούντος 1. Επώνυμο (*).το γένος.2. Όνομα (ονόματα).3. Ο ενδιαφερόμενος έχει ή είχε ποτέ άλλα επώνυμα; ναι όχιΠοία;.4. Ημερομηνία γεννήσεως.5. Τόπος γεννήσεως.Διοικητική περιφέρεια.Χώρα.6. Υπηκοότητα (ες).(να αναγραφούν όλες).α) σημερινή/ές.β) προηγούμενη/ες.γ) ουδεμία/άπατρις.7. Φύλο άρρεν θήλυ8. Όνομα πατρός.9. Όνομα μητρός.10. Οικογενειακή κατάσταση άγαμος έγγαμος χήρος διαζευγμένος 11. Διεύθυνση.- σημερινή..

- στη χώρα καταγωγής.12. Γλώσσα(ες) καταγωγής.(*) Κεφαλαία.

Στοιχεία ταυτότητας μελών οικογενείας 13. Σύζυγος: Επώνυμο (*), το γένος, όνομα (ονόματα), φύλο, τόπος και ημερομηνία γεννήσεως, τόπος κατοικίας (όταν ο/η σύζυγος ζητά άσυλο, οφείλει να συμπληρώσει ξεχωριστό έντυπο) .

.

14. Τέκνα: Επώνυμο (*), όνομα (ονόματα), φύλο, ημερομηνία γεννήσεως, τόπος γεννήσεως, τόπος κατοικίας (πρέπει να αναφερθούν όλα τα τέκνα, τα τέκνα άνω των 16 ετών που ζητούν άσυλο οφείλουν να συμπληρώσουν ξεχωριστό έντυπο) α) .

β) .

γ) .

δ) .

ε) .

15. Τόπος και ημερομηνία της υποβολής αίτησης ασύλου στο κράτος διαμονής .

.

Προγενέστερες αιτήσεις ασύλου 16. Ο αιτών άσυλο έχει ήδη ζητήσει στο κράτος παραμονής ή σε άλλο κράτος άσυλο ή αναγνώριση της ιδιότητας του πρόσφυγα; ναι όχιΠότε και πού;..Έχει ληφθεί απόφαση για την αίτηση; όχι δεν γνωρίζει ναι, απερρίφθηΠότε ελήφθη η απόφαση;.Ταξιδιωτικά έγγραφα17. Διαβατήρια ναι όχι Αριθμός. Ημερομηνία εκδόσεως.Εκδούσα αρχή.Ισχύει μέχρι.18. Υποκατάστατο διαβατηρίου ναι όχι Αριθμός. Ημερομηνία εκδόσεως.Εκδούσα αρχή.Ισχύει μέχρι.19. Λοιπά έγγραφα ναι όχι Αριθμός. Ημερομηνία εκδόσεως.Εκδούσα αρχή.Ισχύει μέχρι.20. Ελλείψει εγγράφων:

(Αναφέρατε αν περιείχαν εδεχομένως θεώρηση ή ισχύουσα άδεια παραμονής και, σε καταφατική περίπτωση, την εκδούσα αρχή, την ημερομηνία εκδόσεως καθώς και τη διάρκεια της ισχύος της) Αναχώρηση απωλέσθηκαν εκλάπησαν χωρίς έγγραφα (πότε, πού .

.) άλλος λόγος (ποιος; .) .(*) Κεφαλαία.

Έγγραφα παραμονής/θεωρήσεις21. Ο αιτών άσυλο κατέχει τίτλο διαμονής/θεώρηση για τη χώρα παραμονής; ναι όχιΕίδος άδεια παραμονής θεώρηση εισόδου θεώρηση διέλευσηςΗμερομηνία εκδόσεως.Εκδούσα αρχή.Ισχύει μέχρι.22. Ο αιτών άσυλο κατέχει τίτλο διαμονής/θεώρηση για άλλο κράτος μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης; ναι όχιΓια ποιό κράτος;.Είδος άδεια παραμονής θεώρηση εισόδου θεώρηση διέλευσηςΗμερομηνία εκδόσεως.Εκδούσα αρχή.Ισχύει μέχρι.23. Ο αιτών άσυλο κατέχει τίτλο διαμονής/θεώρηση για τρίτο κράτος; ναι όχιΓια ποιό κράτος;.Είδος άδεια παραμονής θεώρηση εισόδου θεώρηση διέλευσηςΗμερομηνία εκδόσεως.Εκδούσα αρχή.Ισχύει μέχρι.Δρομολόγιο24. Χώρα αφετηρίας του ταξιδιού.. (χώρα καταγωγής ή προέλευσης).- Ακολουθητέο δρομολόγιο από τη χώρα όπου άρχισε τα ταξίδι μέχρι την είσοδο στη χώρα στην οποία ζητήθηκε άσυλο..- Χρονική ανάλυση διαδρομής.- Διέλευση των συνόρων.- από κανονικό σημείο διέλευσης.- αποφεύγοντας το συνοριακό έλεγχο (παράνομη είσοδος).- χρησιμοποιηθέν μέσον μέσο μαζικής μεταφοράς (ποιο; . . .) .) ιδιωτικό όχημα άλλο μέσο (ποιο; . . .) .)25. Ο αιτών άσυλο εισήλθε μέσω άλλου κράτους μέλους της Ευρωπαϊκής Ένωσης; όχι ναι- Σε ποιό κράτος μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης εισήλθε αρχικά;.

.- Διέλευση των συνόρων από κανονικό σημείο διέλευσης ή.

.- Αποφεύγοντας το συνοριακό έλεγχο στο σημείο.- Πότε;.Παραμονή σε άλλα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης26. Παραμονή σε άλλο/α κράτος/η μέλος της Ε.Ε. μετά την αναχώρηση από τη χώρα έναρξης του ταξιδιού (χώρα καταγωγής/προέλευσης) όχι

ναι- Σε ποιό ή ποιά κράτη;.- Από-έως.- Τόπος/ακριβής διεύθυνση.- Η παραμονή ήταν νόμιμη παράνομη- Διάρκεια ισχύος της αδείας παραμονής.- Σκοπός της παραμονής..Παραμονή σε τρίτες χώρες (μη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης27. Παραμονή σε μία ή πολλές τρίτες χώρες μετά την αναχώρηση από τη χώρα έναρξης του ταξιδιού (χώρα καταγωγής/προέλευσης) όχι ναι- Σε ποία ή ποιές τρίτες χώρες.- Από-έως.- Τόπος/ακριβής διεύθυνση. Ξενοδοχείο/Ξενώνας Ιδιωτική κατοικία Στρατόπεδο Αλλού(πού; .)- Η παραμονή ήταν νόμιμη παράνομη- Διάρκεια ισχύος της άδειας παραμονής..- Σκοπός της παραμονής..- Υπήρχε φόβος αποπομπής/απομάκρυσης; ναι όχι- Προς ποιό κράτος;.- Γιατί;.- Λόγοι συνέχισης του ταξιδιού.Πληροφορίες για τους συγγενείς που διαμένου στα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης ή σε τρίτη χώρα28. α) Έχει αναγνωρισθεί η ιδιότητα του πρόσφυγα, σε κάποιο κράτος μέλος ή σε τρίτο κράτος, σε ένα από τα μέλη της οικογένειάς το οποίο διαμένει νομίμως εκεί; ναι όχι- Ονοματεπώνυμο αυτού του μέλους της οικογενείας - Κράτος μέλος

- Διεύθυνση σ' αυτό το κράτος.

.

.

.

.

.β) Έχει αντίρρηση κάποιος από τους ενδιαφερόμενους για την εξέταση της αίτησης ασύλου σ' αυτό το κράτος μέλος ή στο τρίτο κράτος; ναι όχι>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>