ΑΠΟΦΑΣΗ αριθ. 155

της 6ης Ιουλίου 1994

σχετικά με τα πρότυπα έντυπα που απαιτούνται κατ' εφαρμογή των κανονισμών (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 και (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 του Συμβουλίου (Ε 401 έως 411) (1)

(95/353/ΕΚ)

Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΚΙΝΟΥΜΕΝΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ,

Έχοντας υπόψη:

το άρθρο 81 στοιχείο α) του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 του Συμβουλίου της 14ης Ιουνίου 1971 σχετικά με την εφαρμογή συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης στους μισθωτούς, στους μη μισθωτούς και στα μέλη των οικογενειών τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας, σύμφωνα με το οποίο αποτελεί καθήκον της διοικητικής επιτροπής να χειρίζεται όλα τα διοικητικά θέματα που απορρέουν από τον κανονισμό ΕΟΚ 1408/71 και τους μεταγενέστερους κανονισμούς,

το άρθρο 2 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 του Συμβουλίου της 21ης Μαρτίου 1972 σύμφωνα με το οποίο αποτελεί καθήκον της διοικητικής επιτροπής να συντάσσει υποδείγματα των πιστοποιητικών, βεβαιώσεων, δηλώσεων, αιτήσεων και άλλων εγγράφων που απαιτούνται κατ' εφαρμογή των κανονισμών,

την απόφαση αριθ. 144 της 9ης Απριλίου 1990, την απόφαση αριθ. 145 της 27ης Ιουνίου 1990 και την απόφαση αριθ. 147 της 10ης Οκτωβρίου 1990 που καθορίζουν και προσαρμόζουν τα πρότυπα έντυπα τα οποία απαιτούνται κατ' εφαρμογή των κανονισμών,

Εκτιμώντας:

ότι αυτά τα πρότυπα έντυπα πρέπει να προσαρμοστούν, έτσι ώστε να ληφθούν υπόψη οι τροποποιήσεις που έχουν εισαχθεί στην εθνική νομοθεσία των κρατών μελών 7

ότι η συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο της 2ας Μαΐου 1992, όπως προσαρμόστηκε με το πρωτόκολλο της 17ης Μαρτίου 1993, παράρτημα VI, συμπληρώνει τους κανονισμούς (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 και (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 εντός του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου 7

ότι, με απόφαση της Μεικτής Επιτροπής ΕΟΧ, τα πρότυπα έντυπα που απαιτούνται κατ' εφαρμογή των κανονισμών (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71 και (ΕΟΚ) αριθ. 574/72 θα τροποποιηθούν και θα ισχύουν εντός του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου 7

ότι, για πρακτικούς λόγους, πρέπει να χρησιμοποιούνται ομοιόμορφα έντυπα εντός της Κοινότητας και εντός του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου 7

ότι, εν όψει της μελετώμενης συμμετοχής του Λιχτενστάιν στον ΕΟΧ, σε μεταγενέστερο στάδιο, τα έντυπα αυτά πρέπει επίσης να προσαρμοσθούν ώστε να ισχύουν και για το Λιχτενστάιν 7

ότι η γλώσσα στην οποία πρέπει να συντάσσονται τα έντυπα καθορίζεται από τη σύσταση αριθ. 15 της διοικητικής επιτροπής,

ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ:

1. Τα πρότυπα έντυπα Ε 401 έως 411 που επισυνάπτονται στις αποφάσεις 144, 145, 146 και 147 θα αντικατασταθούν από τα έντυπα που επισυνάπτονται στο παρόν έγγραφο με τις ακόλουθες προσαρμογές:

α) εισάγεται νέο πρότυπο έντυπο Ε 407 7

β) τροποποιούνται τα πρότυπα έντυπα Ε 401, Ε 402, Ε 403, Ε 404, Ε 405, Ε 406 ΣΤ και Ε 411 7

γ) καταργούνται τα πρότυπα έντυπα Ε 407 ΣΤ, Ε 408 ΣΤ, Ε 409 και Ε 412 ΣΤ 7

δ) το πρότυπο έντυπο Ε 413 ΣΤ διατηρείται αλλά δεν μπορεί να χρησιμοποιείται στον ΕΟΧ.

2. Οι αρμόδιες αρχές των κρατών μελών θα διαθέτουν σε κάθε ενδιαφερόμενο άτομο (δικαιούχοι αιτούντες, φορείς, εργοδότες κ.λπ.) τα έντυπα σύμφωνα με τα επισυναπτόμενα πρότυπα.

3. Κάθε έντυπο θα διατίθεται στις επίσημες γλώσσες της Κοινότητας και θα έχει τέτοια μορφή ώστε οι διάφορες γλωσσικές παραλλαγές να έχουν ακριβώς την ίδια διάταξη, καθιστώντας επομένως δυνατόν για κάθε άτομο ή οργανισμό στον οποίο απευθύνεται το έντυπο (δικαιούχος αιτών, φορέας, εργοδότης κ.λπ.) να λαμβάνει το έντυπο στη γλώσσα του.

4. Η απόφαση αυτή θα ισχύει από την πρώτη ημέρα του μηνός που ακολουθεί τη δημοσίευσή της στην Επίσημη Εφημερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων.

Ο Πρόεδρος

της διοικητικής επιτροπής

Arno BOKELOH

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης

ΕΕΕ*

Βλέπε «Οδηγίες» στη σελίδα 4

Ε 401

(1)

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 73 7 άρθρο 74 7 άρθρο 77 7 άρθρο 78

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 86.2 7 άρθρο 88 7 άρθρο 90 7 άρθρο 91 7 άρθρο 92

Α. Αίτηση για χορήγηση βεβαίωσης

1 Μισθωτός εργαζόμενος Συνταξιούχους (σύστημα μισθωτών) (4)

Αυτοαπασχολούμενος Συνταξιούχος (σύστημα αυτοαπασχολούμενων) (4)

Πρόσωπο που συντηρεί ορφανό Ορφανό

1.1 Επώνυμο (1α)

.

1.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (2)

. . .

1.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (3)

. . . .

1.4 Αριθμός ταυτότητας .

1.5 Οικογενειακή άγαμος(η) έγγαμος(η) χήρος(α)

κατάσταση διαζευγμένος(η) σε διάσταση (5) συζεί (6) (7)

1.6 Διεύθυνση στη χώρα κατοικίας των μελών της οικογένειας

Οδός . αριθ. .

Ταχυδρομικός κώδικας . Πόλη/Χωριό . Χώρα .

2 Σύζυγος Πρώην σύζυγος (διαζευγμένος ή σε διάσταση) του εργαζομένου ή του

1Σ δικαιούχου σύνταξης

Επιζών γονιός (πατέρας ή μητέρα) (8) Συζών σύντροφος (6) (7)

2.1 Επώνυμο (1α)

.

2.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (2)

. . .

2.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (3)

. . . .

2.4 Ασκεί επαγγελματική δραστηριότητα Ναι Όχι

2.5 Διεύθυνση

Οδός . αριθ. .

Ταχυδρομικός κώδικας . Πόλη/Χωριό . Χώρα .

3 Πρόσωπο(α) εκτός του/της συζύγου στου(-ων) οποίου(-ων) το νοικοκυριό ζουν τα μέλη της οικογένειας (9)

3.1 Επώνυμο (1α)/Επωνυμία (νομικά πρόσωπα)

.

3.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (2)

. . .

3.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (3)

. . . .

3.4 Βαθμός συγγένειας με το/τα παιδιά .

3.5 Ασκεί επαγγελματική δραστηριότητα Ναι Όχι

3.6 Διεύθυνση

Οδός . αριθ. .

Ταχυδρομικός κώδικας . Πόλη/Χωριό . Χώρα .

Ε 401

4 Μέλη της οικογένειας που αποτελούν μέλη του νοικοκυριού του προσώπου που αναφέρεται στο πλαίσιο 2 ή στο πλαίσιο 3, για τα οποία ζητούνται οι οικογενειακές παροχές

ΕπώνυμοΟνόματαΗμερομηνία

γέννησης (10)Βαθμός

συγγένειας (11)Τόπος κατοικίας.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

5 Επωνυμία και διεύθυνση του αρμόδιου φορέα για τη χορήγηση των οικογενειακών παροχών

5.1 Επωνυμία .

5.2 Διεύθυνση (12) .

.

5.3 Αριθμός φακέλου .

Ε 401

Β. Βεβαίωση

Το μέρος Β του παρόντος εντύπου πρέπει να συμπληρωθεί από το ληξιαρχείο ή από την αρχή ή υπηρεσία που είναι αρμόδια για θέματα οικογενειακής κατάστασης στη χώρα κατοικίας των μελών της οικογένειας (13).

6 Σύνθεση της οικογένειας στην οποία ζουν τα μέλη του αναφέρονται στο πλαίσιο 4

6.1Επώνυμο (1α)ΟνόματαΗμερομηνία γέννησης (10)Βαθμός συγγένειας (11) 1.

.

2.

.

3.

.

4.

.

5.

.

6.

.

7.

.

8.

.

9.

.

10.

6.2 Παρατηρήσεις (14)

.

.

7 Πληροφορίες που απαιτούνται εάν το έντυπο προορίζεται για φορέα της Δανίας, της Ισλανδίας ή της Νορβηγίας (15)

7.1 Πρόσωπο που ασκεί την πατρική εξουσία

.

7.2 Η συντήρηση των τέκνων βαρύνει δεν βαρύνει το δημόσιο

7.3 Η μητέρα και/ή ο πατέρας των τέκνων έχει πεθάνει δεν έχει πεθάνει (16)

Σε περίπτωση καταφατικής απάντησης, σημειώσατε την ημερομηνία θανάτου .

7.4 Η μητέρα και/ή ο πατέρας των τέκνων λαμβάνει δεν λαμβάνει (16)

σύνταξη γήρατος ή αναπηρίας

8 Ληξιαρχείο ή αρχή/υπηρεσία αρμόδια σε θέματα οικογενειακής κατάστασης (13)

Η ακρίβεια των παραπάνω αναγραφομένων στοιχείων εξακριβώθηκε από επίσημα έγγραφα που βρίσκονται στη διάθεσή μας

8.1 Επωνυμία και διεύθυνση του αρμόδιου ληξιαρχείου, αρχής ή υπηρεσίας (12) .

.

8.2 Σφραγίδα

8.3 Ημερομηνία .

8.4 Υπογραφή

.

Ε 401

ΟΔΗΓΙΕΣ

Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τέσσερις σελίδες 7 καμία απ' αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη και αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία. Συμπληρώνεται στη γλώσσα της αρχής που ορίζεται στο πλαίσιο 8.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

* ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, Παράρτημα VI, Κοινωνική Ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το έντυπο: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) με τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2) Όσον αφορά την Πορτογαλία, σημειώστε επίσης την ενορία και την κοινότητα.

(3) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν έχει λήξει. Εάν δεν υπάρχει, σημειώστε «ουδέν».

(4) Στη Δανία, το Λιχτενστάιν και τη Νορβηγία δεν γίνεται διάκριση μεταξύ των συνταξιούχων του συστήματος μισθωτών και των συνταξιούχων του συστήματος αυτοαπασχολούμενων.

(5) Για τις ανάγκες των νορβηγικών φορέων, σημειώστε την ημερομηνία χωρισμού:

.

(6) Για τις ανάγκες των δανικών, ισλανδικών και νορβηγικών φορέων.

(7) Η πληροφορία αυτή βασίζεται σε δήλωση του ενδιαφερομένου.

(8) Εκτός έαν αναφέρεται ήδη στο πλαίσιο 1.

(9) Σύμφωνα με την πορτογαλική νομοθεσία, οικογενειακές παροχές χορηγούνται για τους γόνους των εργαζομένων καθώς και για τους γόνους των συνταξιούχων. Για τους απογόνους πέραν του 1ου βαθμού συγγένειας (π.χ. τα εγγόνια), χορηγούνται οικογενειακές παροχές μόνο εφόσον δεν αναγνωρίζεται τέτοιο δικαίωμα στο πλαίσιο της κοινωνικής ασφάλισης για κανένα από τους γονείς.

(10) Για τις ανάγκες των δανικών και νορβηγικών φορέων, αναφέρετε μόνο τα παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών.

(11) Σημειώστε το βαθμό συγγένειας κάθε μέλους της οικογένειας με τον εργαζόμενο, χρησιμοποιώντας τις κατωτέρω συντμήσεις:

A = νόμιμο παιδί. Στην Ισπανία, τα παιδιά από γάμο καθώς και τα εξώγαμα.

B = νομιμοποιημένο παιδί.

C = θετό παιδί (υιοθετημένο).

D = παιδί άγαμων γονέων (όταν η δήλωση εκδίδεται στο όνομα άρρενος εργαζομένου, τα φυσικά παιδιά δεν πρέπει να αναφερθούν παρά μόνο σε περίπτωση επίσημης αναγνώρισης της πατρότητας ή της υποχρέωσης για διατροφή από μέρους του εργαζομένου).

E = παιδί συζύγου που ανήκει στην οικογένεια του εργαζομένου.

F = εγγόνια, αδελφοί και αδελφές τους οποίους έχει εντάξει στην οικογένειά του ο ενδιαφερόμενος 7 επίσης ανήψια μέχρι τρίτου βαθμού όταν πρόκειται για αρμόδιο ελληνικό φορέα.

G = άλλα παιδιά που έχουν ενταχθεί στην οικογένεια και έχουν την ίδια μεταχείριση με τα παιδιά του εργαζομένου (παιδιά στο πλαίσιο αναδοχής).

Οι άλλοι βαθμοί συγγένειας (π.χ. παππούς) πρέπει να αναγράφονται ολογράφως. Αν ένα παιδί έχει παντρευτεί, είναι χωρισμένο ή έχει χηρέψει, σημειώνεται στο σημείο 4 και 6.1. Επίσης, για τις ανάγκες των ελληνικών φορέων, σημειώστε αν το παιδί δεν έχει πατέρα ή μητέρα.

(12) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη/χωριό, χώρα.

(13) Στην Ισπανία, η «Direcciσn Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social» (επαρχιακή διεύθυνση του εθνικού ιδρύματος κοινωνικών ασφαλίσεων) του τόπου κατοικίας, ή η «Autoridad Municipal» (αρχή τοπικής αυτοδιοίκησης), ανάλογα την περίπτωση. Σε περίπτωση ναυτικών, η «Direcciσn Provincial del Instituto Social de la Marina» (επαρχιακή διεύθυνση του κοινωνικού ιδρύματος των ναυτικών) 7

στη Γαλλία, το «Mairie» (ληξιαρχείο) ή το «Caisse d'allocations familiales» (ταμείο οικογενειακών επιδομάτων) 7

στην Ιρλανδία, το «Child Benefit Section, Department of Social Welfare» (υπουργείο κοινωνικής πρόνοιας, τμήμα επιδομάτων τέκνων), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal 7

στην Πορτογαλία, το «Junta de Freguesνa» (συμβούλιο της ενορίας) του τόπου κατοικίας των μελών της οικογένειας 7

στο Ηνωμένο Βασίλειο, το «Department of Social Security, Benefits Agency Child Benefit Centre» (υπουργείο κοινωνικών ασφαλίσεων, υπηρεσία παροχών, κέντρο επιδομάτων τέκνων), (Washington), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne, NE 88 1AA, ή η «Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office» (υπηρεσία κοινωνικών ασφαλίσεων της Βορείου Ιρλανδίας, γραφείο επιδομάτων τέκνων), στο Μπέλφαστ, ανάλογα με την περίπτωση 7

στη Φινλανδία, το ίδρυμα κοινωνικών ασφαλίσεων, στο Ελσίνκι 7

στη Σουηδία, το «fφrsδkringskassan» (γραφείο κοινωνικών ασφαλίσεων) του τόπου κατοικίας.

(14) Αν το παιδί έχει διαφορετική διεύθυνση από αυτή που σημειώνεται στο σημείο 2.5 ή 3.6, σημειώστε την. Για τις ανάγκες των νορβηγικών φορέων, σημειώστε αν το παιδί διαμένει σε ορφανοτροφείο, σε ειδικό σχολείο ή σε άλλου είδους οικοτροφείο.

(15) Οι πληροφορίες αυτές παρέχονται μόνο εάν οι αρχές/υπηρεσίες που είναι αρμόδιες για θέματα οικογενειακής κατάστασης έχουν στη διάθεσή τους τα απαραίτητα στοιχεία.

(16) Διαγράψτε την ακατάλληλη απάντηση.

>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης

ΕΕΕ*

Βλέπε «Οδηγίες» στη σελίδα 3

Ε 402

(1)

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΣΥΝΕΧΙΣΗΣ ΣΠΟΥΔΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 73 7 άρθρο 74 7 άρθρο 77 7 άρθρο 78

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 86 7 άρθρο 88 7 άρθρο 90 7 άρθρο 91 7 άρθρο 92

Α. Αίτηση για χορήγηση βεβαίωσης

Συμπληρώνεται από τον αρμόδιο φορέα για τη χορήγηση των οικογενειακών παροχών. Αν το έντυπο προορίζεται για φορέα του Βελγίου, επισυνάπτεται το έντυπο Ε 402 παράρτημα.

1 Πρόσωπο που ζητά τις οικογενειακές παροχές

Μισθωτός εργαζόμενος Συνταξιούχος (σύστημα μισθωτών)

Αυτοαπασχολούμενος Συνταξιούχος (σύστημα αυτοαπασχολούμενων)

Πρόσωπο που τις ζητά με άλλη ιδιότητα Ορφανό

1.1 Επώνυμο (1α)

.

1.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (2)

. . .

1.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (3)

. . . .

1.4 Διεύθυνση (5) .

. 2 Μαθητής ή σπουδαστής

2.1 Επώνυμο (1α)

.

2.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α)

. .

2.3 Τόπος γέννησης (2) (4) Ημερομηνία γέννησης Φύλο

. . .

2.4 Διεύθυνση (5) .

.

3 Αρμόδιος φορέας για τη χορήγηση οικογενειακών παροχών

3.1 Επωνυμία .

3.2 Διεύθυνση (5) .

.

3.3 Αριθμός φακέλου .

3.4 Σφραγίδα

3.5 Ημερομηνία .

3.6 Υπογραφή

.

Ε 402

Β. Βεβαίωση

Συμπληρώνεται από το ίδρυμα (σχολείο, πανεπιστήμιο ή ίδρυμα τριτοβάθμιας εκπαίδευσης) και υποβάλλεται στο φορέα που αναγράφεται στο πλαίσιο 3.

4

4.1 Το πρόσωπο που αναφέρεται στο πλαίσιο 2 παρακολουθεί μαθήματα στο εκπαιδευτικό ίδρυμα που αναφέρεται στο πλαίσιο 6

από την .

4.2 Το σχολικό/ακαδημαϊκό έτος άρχισε . (ημερομηνία)

4.3 Είδος σχολείου (6) .

Σε περίπτωση που το αναφερόμενο στο πλαίσιο 2 πρόσωπο φοιτά σε ένα μη δημόσιο εκπαιδευτικό ίδρυμα, σημειώστε αν στο ίδρυμα αυτό ακολουθείται το εγκεκριμένο από το κράτος πρόγραμμα σπουδών ή παρόμοιο πρόγραμμα (7)

4.4 Η εκπαίδευσή του/της στο ίδρυμα αυτό προβλέπεται να διαρκέσει

μέχρι .

4.5 Η εκπαίδευση περιλαμβάνει . ώρες διδασκαλίας την εβδομάδα Οι ώρες αυτές κατανέμονται σε . μισές ημέρες (8)

4.6 Κατ' εκτίμηση αριθμός ωρών μελέτης στο

σπίτι . την εβδομάδα (9)5 Πληροφορίες που αφορούν μόνο τους φορείς της Γαλλίας, του Λουξεμβούργου και των Κάτω Χωρών

5.1 Το πρόσωπο που αναφέρεται στο πλαίσιο 2 παρακολουθεί μαθήματα στο

παρακάτω ίδρυμα

Σχολείο γενικής εκπαίδευσης Τεχνική ή επαγγελματική σχολή

Πανεπιστήμιο ή άλλο ίδρυμα τριτοβάθμιας Άλλα ιδρύματα (να διευκρινιστεί)

εκπαίδευσης

5.2 Ειδικές περιπτώσεις (να διευκρινιστεί) Μαθήματα με αλληλογραφία Βραδυνά μαθήματα

Μαθήματα με εβδομαδιαία διάρκεια κάτω από 20 ώρες

Μαθήματα διάρκειας μικρότερης του σχολικού/ακαδημαΐκού

έτους, από . μέχρι .

Άλλα .

5.3 Ύψος των διδάκτρων (9) .

5.4 Το αναγραφόμενο στο πλαίσιο 2 πρόσωπο λαμβάνει υποτροφία (6)

ναι όχι

5.4.1 Ύψος της υποτροφίας .

6 Σχολείο, πανεπιστήμιο ή άλλο ίδρυμα τριβοβάθμιας εκπαίδευσης

6.1 Επωνυμία .

6.2 Διεύθυνση (5) .

.

6.3 Σφραγίδα

6.4 Ημερομηνία .

6.5 Υπογραφή

.

Ε 402

ΟΔΗΓΙΕΣ

Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Συμπληρώνεται στη γλώσσα του ιδρύματος που αναγράφεται στο πλαίσιο 6.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

* ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, Παράρτημα VI, Κοινωνική Ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το έντυπο: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) με τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2) Όσον αφορά την Πορτογαλία, σημειώστε επίσης την ενορία και την κοινότητα.

(3) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν έχει λήξει. Εάν δεν υπάρχει, σημειώστε «ουδέν».

(4) Για τις σουηδούς πολίτες, η πληροφορία αυτή δεν μπορεί να παρασχεθεί εκτός αν κριθεί απόλυτα απαραίτητη.

(5) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη/χωριό, χώρα.

(6) Σημειώνεται αν πρόκειται για δημόσιο σχολείο, για ιδιωτικό σχολείο, για σχολείο που υπάγεται στον έλεγχο του κράτους. Συμπληρώνεται μόνο αν ο φορέας που αναγράφεται στο πλαίσιο 3 είναι φορέας του Ηνωμένου Βασιλείου.

(7) Για τις ανάγκες των γερμανικών φορέων.

(8) Συμπληρώνεται αν το έντυπο προορίζεται για φορέα του Βελγίου ή της Φινλανδίας. Η πληροφορία για τον αριθμό μισών ημερών αναγράφεται σε περίπτωση στοιχειώδους ή μέσης εκπαίδευσης.

(9) Για τις ανάγκες των φορέων των Κάτω Χωρών.

>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Για οδηγίες και σημειώσεις, βλέπε σελίδα 3 του εντύπου Ε 402

Ε 402 Παράρτημα

(1)

Συμπληρώνεται από το σχολείο, πανεπιστήμιο ή άλλο ίδρυμα τριτοβάθμιας εκπαίδευσης που αναγράφεται στο πλαίσιο 2 αν η αίτηση για οικογενειακές παροχές πρέπει να υποβληθεί σε φορέα του Βελγίου.

1

1.1 Σε πόσες μισές ημέρες και ώρες την εβδομάδα κατανέμονται τα μαθήματα

μισές ημέρες . ώρες .

1.2 Η διδασκαλία γίνεται δεν γίνεται πριν από τις 7.00 πμ

1.3 Ο μαθητής παρακολουθεί δεν παρακολουθεί κανονικά τα μαθήματα

Σε περίπτωση αρνητικής απάντησης, σημειώνεται ο αριθμός των απουσιών του και η αιτιολογία

.

1.4 Τα μαθήματα που αναφέρονται στο σημείο 1.1 παραπάνω

α) περιλαμβάνουν δεν περιλαμβάνουν

τις ώρες πρακτικής άσκησης εκτός του εκπαιδευτικού ιδρύματος που απαιτούνται για την απόκτηση του επίσημου διπλώματος.

Σε περίπτωση καταφατικής απάντησης, σημειώνεται το ποσό των μεικτών μηνιαίων αποδοχών ή επιδομάτων που έχουν καταβληθεί .

β) περιλαμβάνουν δεν περιλαμβάνουν

τις ώρες που αφιερώνονται στις πρακτικές ασκήσεις μέσα στο ίδρυμα.

Σε περίπτωση καταφατικής απάντησης, σημειώνεται ο αριθμός των ωρών την εβδομάδα .

γ) περιλαμβάνουν δεν περιλαμβάνουν

τις ώρες που αφιερώνονται σε μελέτη μέσα στο ίδρυμα.

Σε περίπτωση καταφατικής απάντησης, σημειώνεται ο αριθμός των ωρών την εβδομάδα .

1.5 Είδος εκπαίδευσης

Γενική εκπαίδευση Τεχνική ή επαγγελματική κατάρτιση Καλλιτεχνική εκπαίδευση

Τριτοβάθμια μη πανεπιστημιακή εκπαίδευση Πανεπιστημιακή εκπαίδευση

1.6 Ο σπουδαστής ετοιμάζει δεν ετοιμάζει

πτυχιακή εργασία

Σε περίπτωση καταφατικής απάντησης, σημειώνεται

- από πότε ετοιμάζει την πτυχιακή εργασία . (ημερομηνία)

- πότε πρέπει να την υποβάλει . (ημερομηνία)

1.7 Το πρόγραμμα σπουδών

έχει εγκριθεί δεν έχει εγκριθεί από το κράτος

αντιστοιχεί δεν αντιστοιχεί σε πρόγραμμα που έχει εγκριθεί από το κράτος

1.8 Σημειώνονται οι περίοδοι διακοπών:

- διακοπές Χριστουγέννων από . μέχρι .

- διακοπές Πάσχα από . μέχρι .

- θερινές διακοπές από . μέχρι .

2 Σχολείο, πανεπιστήμιο ή άλλο ίδρυμα τριτοβάθμιας εκπαίδευσης

2.1 Επωνυμία .

.

2.2 Διεύθυνση (5) .

.

2.3 Σφραγίδα

2.4 Ημερομηνία .

2.5 Υπογραφή

.

>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης

ΕΟΧ*

Βλέπε «Οδηγίες» στη σελίδα 3

Ε 403

(1)

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΜΑΘΗΤΕΙΑΣ ΚΑΙ/Ή ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ

ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 73 7 άρθρο 74 7 άρθρο 77 7 άρθρο 78

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 86 7 άρθρο 88 7 άρθρο 90 7 άρθρο 91 7 άρθρο 92

Α. Αίτηση για χορήγηση βεβαίωσης

Συμπληρώνεται από τον αρμόδιο για τη χορήγηση των οικογενειακών παροχών φορέα. Εάν το έγγραφο προορίζεται για γαλλικό φορέα, να επισυναφθεί, σε περίπτωση επαγγελματικής εκπαίδευσης, ένα έντυπο Ε 403 παράρτημα.

1 Πρόσωπο που ζητά οικογενειακές παροχές

Μισθωτός εργαζόμενος Συνταξιούχος (σύστημα μισθωτών)

Αυτοαπασχολούμενος Συνταξιούχους (σύστημα αυτοαπασχολούμενων)

Πρόσωπο που τις ζητά με άλλη ιδιότητα Ορφανό

1.1 Επώνυμο (1α)

.

1.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (2)

. . .

1.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (3)

. . . .

1.4 Διεύθυνση στη χώρα διαμονής του μαθητευόμενου (4) .

. 2 Μαθητευόμενος Ασκούμενος σε ένα επάγγελμα (5)

2.1 Επώνυμο (1α)

.

2.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α)

. .

2.3 Τόπος γέννησης (2) Ημερομηνία γέννησης Φύλο

. . .

2.4 Διεύθυνση (4) .

.

3 Αρμόδιος για τη χορήγηση οικογενειακών παροχών φορέας

3.1 Επωνυμία .

3.2 Διεύθυνση (4) .

.

3.3 Αριθμός φακέλου .

3.4 Σφραγίδα

3.5 Ημερομηνία .

3.6 Υπογραφή

.

Ε 403

Β. Βεβαίωση

Συμπληρώνεται από το πρόσωπο, την επιχείρηση ή το φορέα που είναι υπεύθυνος για τη μαθητεία και στέλνεται στον οργανισμό που ευθύνεται για τον έλεγχο της μαθητείας, ο οποίος στη συνέχεια τη διαβιβάζει στο φορέα που αναγράφεται στο πλαίσιο 3.

4 Στοιχεία σχετικά με τη μαθητεία

4.1 Ο μαθητευόμενος που αναφέρεται στο πλαίσιο 2 μαθητεύει σε μας

από .

για να εκπαιδευτεί στο επάγγελμα .

4.2 Η μαθητεία παρέχεται: . ημέρες την εβδομάδα . ώρες την εβδομάδα

και θα διαρκέσει μέχρι .

4.3 Ο μαθητευόμενος

λαμβάνει

1Σ επίδομα μαθητείας ή μισθό καθαρό μεικτό

1Σ 1Σ εβδομαδιαίο μηνιαίο (ποσό) .

1Σ άλλες παροχές (6)

1Σ 1Σ στέγη πλήρης διατροφή και στέγη μερική παροχή διατροφής και στέγη

1Σ 1Σ φιλοδωρήματα . γεύματα την ημέρα άλλες (7)

από . μέχρι . , που ανέρχονται σε .

δεν λαμβάνει

1Σ επίδομα μαθητείας ή μισθό άλλες παροχές

4.4 Τόπος εργασίας: .

4.5 Επώνυμο του προσώπου, επωνυμία της επιχείρησης ή του φορέα που είναι υπεύθυνος για τη μαθητεία

.

4.6 Διεύθυνση (4) .

.

4.7 Σφραγίδα

4.8 Ημερομηνία .

4.9 Υπογραφή

.

5 Θεώρηση του φορέα που είναι υπεύθυνος για τον έλεγχο της μαθητείας (8)

5.1 Επωνυμία .

5.2 Διεύθυνση (4) .

.

5.3 Σφραγίδα

5.4 Ημερομηνία .

5.5 Υπογραφή

.

Ε 403

ΟΔΗΓΙΕΣ

Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 καμία από αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμα και αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία. Το παρόν έντυπο συμπληρώνεται στη γλώσσα του οργανισμού που αναγράφεται στο πλαίσιο 5.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

* ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, Παράρτημα VI, Κοινωνική Ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) με τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2) Όσον αφορά την Πορτογαλία, σημειώστε επίσης την ενορία και την κοινότητα.

(3) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν έχει λήξει. Εάν δεν υπάρχει, σημειώστε «ουδέν».

(4) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη/χωριό, χώρα.

(5) Για τις ανάγκες των νορβηγικών φορέων, για τους ασκούμενους σε ένα επάγγελμα πρέπει να συμπληρωθεί το παράρτημα Ε 403.

(6) Όταν το έντυπο απευθύνεται σε φορέα του Ηνωμένου Βασιλείου, αναγράψτε το ακριβές ποσό αυτών των παροχών στο παρακάτω πλαίσιο:

Στέγη . Άλλες παροχές .

Πλήρης παροχή τροφής και στέγη .

Ημιδιατροφή και στέγη .

Φιλοδωρήματα .

Γεύματα .

(7) Αναγράψτε τις τυχόν «άλλες παροχές» στο παρακάτω πλαίσιο

.

.

.

.

(8) Το πλαίσιο αυτό συμπληρώνουν:

στην Ιρλανδία, το «Child Benefit Section, Department of Social Welfare» (υπουργείο κοινωνικής πρόνοιας, τμήμα επιδομάτων τέκνων), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, στις περιπτώσεις που ο έλεγχος της μαθητείας δεν ανήκει στην αρμοδιότητα της «Industrial Training Authority» (υπηρεσία εκπαίδευσης στο βιομηχανικό τομέα) (FAS) 7

στην Ιταλία, το «Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione» (επαρχιακό γραφείο απασχόλησης και εύρεσης εργασίας) 7

στο Ηνωμένο Βασίλειο, το «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (υπουργείο κοινωνικών ασφαλίσεων, υπηρεσία παροχών, διεύθυνση παροχών εξωτερικού), στο Newcastle-Upon-Tyne, ή η «Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office» (υπηρεσία κοινωνικών ασφαλίσεων της Βορείου Ιρλανδίας, γραφείο επιδομάτων τέκνων).

(9) Σύμφωνα με τη γαλλική νομοθεσία, πρόκειται για την προκαταρκτική εκπαίδευση και την προετοιμασία για την επαγγελματική ζωή, ώστε τα πρόσωπα χωρίς επαγγελματική κατάρτιση ή εργασιακή πείρα να φτάσουν το απαιτούμενο επίπεδο για να μπορέσουν να παρακολουθήσουν ένα κύκλο μαθημάτων επαγγελματικής εκπαίδευσης ή να μπουν κατευθείαν στην επαγγελματική ζωή.

(10) Να αναφερθεί το ποσό που λαμβάνεται στο νόμισμα του κράτους μέλους όπου παρέχεται η επαγγελματική κατάρτιση.

(11) Συμπληρώνεται εφόσον υπάρχει τέτοιος οργανισμός στο κράτος μέλος στο έδαφος του οποίου παρέχεται η επαγγελματική κατάρτιση.

>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

Βλέπε οδηγίες και σημειώσεις στη σελίδα 3 του εντύπου Ε 403

Ε 403 Παράρτημα

(1)

Να συμπληρωθεί μόνο εάν η αίτηση για οικογενειακές παροχές προορίζεται για γαλλικό φορέα και εάν αφορά πρόσωπο που παρακολουθεί μαθήματα επαγγελματικής εκπαίδευσης (9).

1 Πληροφορίες που αφορούν την επαγγελματική εκπαίδευση (9)

1.1 Το πρόσωπο που αναφέρεται στο πλαίσιο 2 του εντύπου Ε 403

παρακολουθεί μαθήματα επαγγελματικής εκπαίδευσης από την .

παρακολούθησε μαθήματα επαγγελματικής

εκπαίδευσης από . έως .

1.2 Έχει υπογράψει σύμβαση εργασίας για την εκπαίδευση αυτή;

ναι όχι

1.3 Φύση της παρεχόμενης εκπαίδευσης .

.

1.4 Συνολική διάρκεια της εκπαίδευσης. (μήνες, εβδομάδες)

1.5 Αριθμός ωρών εκπαίδευσης

θεωρητικό μέρος . τη βδομάδα . το μήνα

Πρακτική εξάσκηση . τη βδομάδα . το μήνα

1.6 Πληρώνεται κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής του; ναι όχι

Εάν ναι, να διευκρινισθεί ο τρόπος πληρωμής .

και το καθαρό μηνιαίο ποσό (10): .

1.7 Τόπος εκπαίδευσης .

1.8 Όνομα του προσώπου, επωνυμία της επιχείρησης ή του φορέα που είναι υπεύθυνος για την επαγγελματική εκπαίδευση

.

1.9 Διεύθυνση (4) .

.

1.10 Σφραγίδα

1.11 Ημερομηνία .

1.12 Υπογραφή

. 2 Θεώρηση του φορέα που είναι υπεύθυνος για τον έλεγχο της επαγγελματικής εκπαίδευσης (11)

2.1 Επωνυμία .

.

2.2 Διεύθυνση (4) .

.

2.3 Σφραγίδα

2.4 Ημερομηνία .

2.5 Υπογραφή

. >ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης

ΕΟΧ*

Βλέπε «Οδηγίες» στη σελίδα 3

Ε 404

(1)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 73 7 άρθρο 74 7 άρθρο 77 7 άρθρο 78

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 86 7 άρθρο 88 7 άρθρο 90 7 άρθρο 91 7 άρθρο 92

Α. Αίτηση για χορήγηση βεβαίωσης

Συμπληρώνεται από τον αρμόδιο για τη χορήγηση των οικογενειακών παροχών φορέα.

1 Πρόσωπο που ζητά τις οικογενειακές παροχές

Μισθωτός εργαζόμενος Συνταξιούχος (σύστημα μισθωτών)

Αυτοαπασχολούμενος Συνταξιούχος (σύστημα αυτοαπασχολούμενων)

Πρόσωπο που τις ζητά με άλλη ιδιότητα Ορφανό

1.1 Επώνυμο (1α)

.

1.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (2)

. . .

1.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (3)

. . . .

1.4 Διεύθυνση (4) .

. 2 Πρόσωπο για το οποίο εκδίδεται το ιατρικό πιστοποιητικό

2.1 Επώνυμο (1α)

.

2.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α)

. .

2.3 Τόπος γέννησης (2) Ημερομηνία γέννησης Φύλο

. . .

2.4 Διεύθυνση (4) .

.

3 Φορέας αρμόδιος για τη χορήγηση οικογενειακών παροχών

3.1 Επωνυμία .

3.2 Διεύθυνση (4) .

.

3.3 Αριθμός φακέλου .

3.4 Σφραγίδα

3.5 Ημερομηνία .

3.6 Υπογραφή

.

Ε 404

Β. Βεβαίωση

Συμπληρώνεται από το γιατρό που έχει οριστεί από τον οργανισμό σύνδεσης (5) της χώρας κατοικίας του εξεταζομένου και απευθύνεται στο φορέα που αναγράφεται στο πλαίσιο 3.

4

4.1 α) Οι σωματικές ή διανοητικές ικανότητες του εξετασθέντος προσώπου

είναι μειωμένες δεν είναι μειωμένες

Σε περίπτωση καταφατικής απάντησης, σημειώνεται ο βαθμός αναπηρίας . %

β) Το εξετασθέν πρόσωπο είναι ικανό να εργασθεί

δεν είναι ικανό να εργασθεί λόγω σωματικής

ή διανοητικής μειονεξίας

γ) Το εξετασθέν πρόσωπο είναι νοικοκυρά δεν είναι νοικοκυρά

Σε περίπτωση καταφατικής

απάντησης, σημειώνεται αν είναι σε θέση δεν είναι σε θέση να φροντίσει το νοικοκυριό της

δ) Πιθανές παρατηρήσεις

.

.

.

ε) Περιγραφή της κατάστασης του εξετασθέντος προσώπου

.

.

.

4.2 Ημερομηνία αρχικής εκδήλωσης της ανικανότητας ή της ασθένειας (όσο το δυνατό ακριβέστερη)

.

4.3 Πιθανή διάρκεια .

4.4 α) Νέα εξέταση κρίνεται αναγκαία δεν κρίνεται αναγκαία

β) Σε περίπτωση καταφατικής απάντησης, ημερομηνία επανεξέτασης .

5

5.1 Επώνυμο και όνομα του ιατρού .

5.2 Διεύθυνση (4) .

.

5.3 Ημερομηνία .

5.4 Υπογραφή

.

Ε 404

ΟΔΗΓΙΕΣ

Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 καμία από αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη και αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία. Συμπληρώνεται στη γλώσσα του ιατρού που συντάσσει το πιστοποιητικό.

ΣΥΜΕΙΩΣΕΙΣ

* ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, Παράρτημα VI, Κοινωνική Ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) με τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2) Όσον αφορά την Πορτογαλία, σημειώστε επίσης την ενορία και την κοινότητα.

(3) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν έχει λήξει. Εάν δεν υπάρχει, σημειώστε «ουδέν».

(4) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη/χωριό, χώρα.

(5) Ή ο γιατρός του ταμείου που έχει οριστεί από τον οργανισμό σύνδεσης.

>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης

ΕΟΧ*

Βλέπε «Οδηγίες» στη σελίδα 3

Ε 405

(1)

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΠΟΥ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΣΥΝΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΩΝ ΠΕΡΙΟΔΩΝ ΜΙΣΘΩΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Ή ΑΥΤΟΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ Ή ΔΙΑΔΟΧΙΚΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΑ ΚΡΑΤΗ ΜΕΛΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΩΝ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΠΟΥ ΟΡΙΖΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ ΑΥΤΩΝ ΤΩΝ ΚΡΑΤΩΝ

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 12 7 άρθρο 72

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 10α 7 άρθρο 85.2 και 3

Η παρούσα βεβαίωση εκδίδεται για τον ασφαλισμένο μετά από αίτησή του. Εν ανάγκη, ο αρμόδιος φορέας μπορεί να τη ζητήσει ο ίδιος από τον φορέα στον οποίο υπαγόταν τελευταία ο ασφαλισμένος.

Α. Συμπληρώνεται από τον αρμόδιο φορέα για την καταβολή οικογενειακών παροχών ή επιδομάτων, στον οποίο υπάγεται ο ασφαλισμένος

1 Μισθωτός εργαζόμενος Αυτοαπασχολούμενος Άνεργος

1.1 Επώνυμο (1α)

.

1.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (2)

. . .

1.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (3)

. . . .

1.4 Οικογενειακή κατάσταση άγαμος(η) έγγαμος(η) χήρος(α)

διαζευγμένος(η) σε διάσταση συζεί (4) (5)

1.5 Διεύθυνση (6) .

. 2 Πρόσωπο που πρέπει να εισπράξει τις οικογενειακές παροχές

2.1 Επώνυμο (1α)

.

2.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (2)

. . .

2.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (3)

. . . .

2.4 Διεύθυνση (6) .

. 3 Περίοδος για την οποία ζητούνται πληροφορίες

3.1 Από . μέχρι .

3.2 Όνομα και διεύθυνση του εργοδότη (7) .

3.3 Φύση της αυτοαπασχόλησης (7) . 4 Φορέας στον οποίο ο ασφαλισμένος υπαγόταν προηγουμένως με την ιδιότητα του μισθωτού ή του αυτοαπασχολούμενου

4.1 Επωνυμία .

4.2 Διεύθυνση (6) .

.

5 Φορέας του τόπου κατοικίας των μελών της οικογενείας

5.1 Επωνυμία .

5.2 Διεύθυνση (6) .

. Ε 405

6 Φορέας στον οποίο υπάγεται τώρα ο ασφαλισμένος

6.1 Επωνυμία .

6.2 Διεύθυνση (6) .

.

6.3 Αριθ. φακέλου . 6.4 Σφραγίδα

6.5 Ημερομηνία .

6.6 Υπογραφή

.

Β. Συμπληρώνεται από τον αρμόδιο φορέα για την καταβολή των οικογενειακών παροχών στον οποίο υπαγόταν προηγουμένως ο ασφαλισμένος

7

7.1 Βεβαιώνουμε ότι ο ασφαλισμένος που αναγράφεται στο πλαίσιο 1 ασφαλίστηκε

από . μέχρι . (8) .

7.2 στ (9) .

7.3 Δικαιούται Δεν δικαιούται οικογενειακές παροχές

7.4 Στον ασφαλισμένο καταβλήθηκαν οικογενειακές παροχές από . μέχρι .

7.5 Μέλη της οικογένειας για τα οποία καταβλήθηκαν οι οικογενειακές παροχές

7.5.1 Επώνυμο Ονόματα Ημερομηνία γέννησης Μηνιαίο ποσό

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

7.5.2 Τα ποσά αναπροσαρμόζονται .

.

8 Φορέας στον οποίο υπαγόταν ο ασφαλισμένος με την ιδιότητα του μισθωτού ή του αυτοαπασχολούμενου

8.1 Επωνυμία .

8.2 Διεύθυνση (6) .

.

.

8.3 Σφραγίδα

8.4 Ημερομηνία .

8.5 Υπογραφή

.

9. Παρατηρήσεις .

.

Ε 405

ΟΔΗΓΙΕΣ

Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 καμία από αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη και αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

* ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, Παράρτημα VI, Κοινωνική Ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α του εντύπου: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) με τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2) Όσον αφορά την Πορτογαλία, σημειώστε επίσης την ενορία και την κοινότητα.

(3) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν έχει λήξει. Εάν δεν υπάρχει, σημειώστε «ουδέν».

(4) Για τις ανάγκες των δανικών, ισλανδικών και νορβηγικών φορέων.

(5) Η πληροφορία αυτή βασίζεται σε δήλωση του ενδιαφερομένου.

(6) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη/χωριό, χώρα.

(7) Για την περίοδο πριν την εγκατάσταση του εργαζομένου στο κράτος μέλος στη νομοθεσία του οποίου υπάγεται τώρα.

(8) α) Όσον αφορά τους ελληνικούς φορείς, σημειώνεται ο αριθμός των ημερών εργασίας που πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια του ημερολογιακού έτους που προηγείται εκείνου κατά το οποίο ζητούνται οι οικογενειακές παροχές.

β) Όσον αφορά τους βελγικούς φορείς, σημειώνεται ο αριθμός των ημερών μισθωτής εργασίας ή αυτοαπασχόλησης στο παρακάτω πλαίσιο:

Αριθμός ημερών μισθωτής εργασίας .

Αριθμός ημερών αυτοαπασχόλησης .

γ) Όσον αφορά τους γαλλικούς φορείς, αναγράφεται ο αριθμός των ημερών και των ωρών μισθωτής εργασίας καθώς και ο μεικτός μισθός:

Αριθμός ημερών

μισθωτής εργασίας

Αριθμός ωρών

μισθωτής εργασίας

Μεικτός μισθός

Κατά τον τελευταίο

μήνα

Κατά τους τρεις

τελευταίους μήνες

Κατά τους έξι

τελευταίους μήνες

(9) Χώρα εργασίας.

>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης

ΕΕΕ*

Βλέπε «Οδηγίες» στην επόμενη σελίδα

Ε 406

Φ

(1)

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρα 73 και 74

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρα 86 και 88

Πληροφορίες για τον ασφαλισμένο

Για να έχει δικαίωμα για γαλλικές οικογενειακές παροχές βάσει των άρθρων 73 ή 74, το παιδί υποχρεούται να υποβληθεί σε δύο ιατρικές εξετάσεις μετά τον τοκετό. Η πρώτη πρέπει να γίνει κατά τη διάρκεια του ένατου ή του δέκατου μήνα της ζωής του και η δεύτερη κατά τη διάρκεια του 24ου ή του 25ου μήνα της ζωής του. Εάν δεν γίνουν οι εξετάσεις αυτές χάνεται ένα μέρος των παροχών.

Α. Αίτηση για τη χορήγηση βεβαίωσης

Να συμπληρωθεί από τον αρμόδιο φορέα για τη χορήγηση των οικογενειακών παροχών.

1 Μισθωτός εργαζόμενος Αυτοαπασχολούμενος

1.1 Επώνυμο (1α)

.

1.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (1β)

. . .

1.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (1γ)

. . . .

1.4 Διεύθυνση (2) .

.

2 Παιδί το οποίο αφορά η βεβαίωση

2.1 Επώνυμο (1α)

.

2.2 Ονόματα

.

2.3 Τόπος γέννησης (1β) Ημερομηνία γέννησης Φύλο

. . .

2.4 Διεύθυνση (2) .

.

3 Φορέας αρμόδιας για τη χορήγηση οικογενειακών παροχών

3.1 Επωνυμία .

3.2 Διεύθυνση (2) .

.

3.3 Αριθμός φακέλου .

3.4 Σφραγίδα

3.5 Ημερομηνία .

3.6 Υπογραφή

.

Ε 406

Φ

Β. Βεβαίωση

Να συμπληρωθεί από τον θεράποντα ιατρό του παιδιού ή από το γιατρό που επέλεξε το πρόσωπο που το φυλά

4

4.1 Το παιδί που αναφέρεται στο πλαίσιο 2 υπεβλήθη στις .

4.2 στην ιατρική εξέταση που προβλέπεται για τον 9ο ή 10ο μήνα της ζωής του

4.3 στην ιατρική εξέταση που προβλέπεται για τον 24ο ή 25ο μήνα της ζωής του

5

5.1 Επώνυμο και όνομα του ιατρού .

5.2 Διεύθυνση (2) .

.

5.3 Ημερομηνία .

5.4 Υπογραφή

.

ΟΔΗΓΙΕΣ

Το έντυπο πρέπει να συμπληρωθεί με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

* ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, Παράρτημα VI, Κοινωνική Ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποίας υπάγεται ο εργαζόμενος: F = Γαλλία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) με τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(1β) Όσον αφορά την Πορτογαλία, σημειώστε επίσης την ενορία και την κοινότητα.

(1γ) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν έχει λήξει. Εάν δεν υπάρχει, σημειώστε «ουδέν».

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη/χωριό, χώρα.

>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης

ΕΟΧ*

Βλέπε «Οδηγίες» στη σελίδα 3

Ε 407

(1)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΙΔΙΚΟΥ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ Ή

ΠΡΟΣΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΤΕΚΝΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 73 7 άρθρο 74

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 86 7 άρθρο 88

Α. Αίτηση χορήγησης πιστοποιητικού

Να συμπληρωθεί από τον αρμόδιο φορέα για τη χορήγηση των οικογενειακών παροχών.

1 Μισθωτός εργαζόμενος Αυτοαπασχολούμενος

1.1 Επώνυμο (1α)

.

1.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (1β)

. . .

1.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (1γ)

. . . .

1.4 Διεύθυνση (2) .

.

2 Παιδί το οποίο αφορά το ιατρικό πιστοποιητικό

2.1 Επώνυμο (1α)

.

2.2 Ονόματα

.

2.3 Τόπος γέννησης (1β) Ημερομηνία γέννησης Φύλο

. . .

2.4 Διεύθυνση (2) .

.

3 Φορέας αρμόδιος για τη χορήγηση των οικογενειακών παροχών

3.1 Επωνυμία .

3.2 Διεύθυνση (2) .

.

3.3 Αριθμός φακέλου .

3.4 Σφραγίδα

3.5 Ημερομηνία .

3.6 Υπογραφή

.

Ε 407

Β. Πιστοποιητικό

Να συμπληρωθεί από το γιατρό που έχει ορίσει ο φορέας του τόπου κατοικίας του εξετασθέντος παιδιού και να υποβληθεί στο φορέα που αναφέρεται στο πλαίσιο 3 μαζί με όλο το χρήσιμο ιατρικό υλικό (φωτογραφίες, ακτινογραφίες, αποτελέσματα ιατρικών εξετάσεων κ.λπ.)

4

4.1 Ηλικία του παιδιού τον καιρό της εξέτασης . ετών . μηνών

Βάρος . κιλά . γραμμάρια Ύψος . εκατοστά

4.2 Ψυχοκινητική καθυστέρηση:

Καθυστέρηση λαμβανομένης υπόψη της ηλικίας ναι όχι

Εάν ναι, τι είδους .

4.3 Αυτονομία

Κάθεται το παιδί; ναι όχι Περπατάει; ναι όχι

Μιλά; ναι όχι Ντύνεται μόνο του; ναι όχι

Τρώει μόνο του; ναι όχι Γράφει; ναι όχι (3)

Παρουσιάζει ακράτεια ούρων; ναι όχι (3)

4.4 Βοήθεια

Χρειάζεται το παιδί λόγω της κατάστασής του τη βοήθεια ενός άλλου προσώπου; ναι όχι

Συνεχή; ναι όχι Καθημερινή αλλά όχι συνεχή; ναι όχι

ή να ληφθούν άλλα μέτρα (και ποια); .

4.5 Φύση της κύριας μειονεξίας

Η μειονεξία του παιδιού

αφορά τις αισθήσεις - όραση .

- ακοή .

αφορά την κίνηση .

είναι διανοητική - διανοητικό επίπεδο .

- συμπεριφορά .

άλλη .

4.6 Προέλευση της μειονεξίας (3)

- συγγενής ανωμαλία . ναι όχι

- ασθένεια . ναι όχι

ημερομηνία εμφάνισης της μειονεξίας .

- ατύχημα . ναι όχι

ημερομηνία ατυχήματος .

4.7 Δευτερεύουσες μειονεξίες

Ποιες; . Άλλα ελαττώματα .

4.8 Άλλες παρατηρήσεις

Ιστορικό μειονεξιών στην οικογένεια .

Συμπληρωματικές εξετάσεις που ήδη έγιναν .

(να υποβληθούν αντίγραφα των αποτελεσμάτων)

4.9 Θεραπείες (θεραπευτική αγωγή και αποκατάσταση). Ποιες θεραπείες του γίνονται τώρα;

.

Από πότε; .

Ποιες θεραπείες έχουν συσταθεί; .

4.10 Μέτρα εκπαίδευσης και προσανατολισμού

Ποια μέτρα εφαρμόζονται τώρα; .

.

Από πότε; .

Ποια μέτρα έχουν συσταθεί; .

4.11 Προοπτικές εξέλιξης

Να διευκρινιστούν ποιες .

.

Ε 407

5

5.1 Επώνυμο και όνομα του ιατρού .

5.2 Διεύθυνση (2) .

.

5.3 Ημερομηνία .

5.4 Υπογραφή

.

ΟΔΗΓΙΕΣ

Το έντυπο συμπληρώνεται με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 καμία από αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη και αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία. Συμπληρώνεται δε στη γλώσσα του γιατρού που χορηγησε το πιστοποιητικό.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

* ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, Παράρτημα VI, Κοινωνική Ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το μέρος Α το εντύπου: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) με τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(1β) Όσον αφορά την Πορτογαλία, σημειώστε επίσης την ενορία και την κοινότητα.

(1γ) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν έχει λήξει. Εάν δεν υπάρχει, σημειώστε «ουδέν».

(2) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη/χωριό, χώρα.

(3) Συμπληρώνεται μόνο στην περίπτωση που ο αρμόδιος φορέας για τη χορήγηση των οικογενειακών παροχών είναι φορέας του Βελγίου.

>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

>ΑΡΧΗ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ

Κανονισμοί κοινωνικής ασφάλισης

ΕΟΧ*

Βλέπε «Οδηγίες» στη σελίδα 3

Ε 411

(1)

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΓΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΤΟ ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ ΟΠΟΥ ΚΑΤΟΙΚΟΥΝ ΤΑ ΜΕΛΗ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 1408/71: άρθρο 76

Κανονισμός (ΕΟΚ) αριθ. 574/72: άρθρο 10

Α. Αίτηση για βεβαίωση

Ο φορέας που είναι αρμόδιος για την καταβολή των οικογενειακών παροχών στο κράτος μέλος στο οποίο ασκεί τη μισθωτή ή μη μισθωτή δραστηριότητά του ο εργαζόμενος και που ζητά να μάθει αν θεμελιώνεται δικαίωμα για οικογενειακές παροχές στο κράτος μέλος όπου κατοικούν τα μέλη της οικογένειας, συμπληρώνει το μέρος Α σε δύο αντίτυπα και τα στέλνει στο φορέα του τόπου κατοικίας των μελών της οικογένειας.

1 Μισθωτός εργαζόμενος Αυτοαπασχολούμενος

1.1 Επώνυμο (1α)

.

1.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Τόπος γέννησης (2)

. . .

1.3 Ημερομηνία γέννησης Φύλο Υπηκοότητα DNI (3)

. . . .

1.4 Διεύθυνση (4)

.

.

2 Σύζυγος (πρώην σύζυγος) ή άλλο(-α) πρόσωπο(-α) για το(τα) οποίο(-α) πρέπει να εξακριβωθεί το δικαίωμα για οικογενειακές παροχές στη χώρα κατοικίας των μελών της οικογένειας

2.1 Επώνυμο (1α)

.

2.2 Ονόματα Προηγούμενα επώνυμα (1α) Ημερομηνία γέννησης

. . .

2.3 Διεύθυνση (4) .

.

2.4 Βαθμός συγγένειας με τα μέλη της οικογένειας που αναφέρονται στο πλαίσιο 3

.

2.5 Περίοδος για την οποία ζητούνται στοιχεία .

3 Μέλη της οικογένειας (6)

3.1 Επώνυμο (1α) Ονόματα Ημερομηνία Βαθμός Τόπος κατοικίας (7)

γέννησης συγγένειας (5)

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

4 Στοιχεία σχετικά με τη δραστηριότητα που ασκήθηκε στη χώρα κατοικίας των μελών της οικογένειας

4.1 Εργοδότης .

4.2 Διεύθυνση (4) .

.

4.3 Αυτοαπασχόληση .

4.4 Δραστηριότητα εξομοιούμενη με επαγγελματική δραστηριότητα κατά την έννοια της απόφασης αριθ. 119

. Ε 411

5 Αρμόδιος φορέας

5.1 Επωνυμία .

5.2 Διεύθυνση (4) .

. .

5.3 Αριθμός φακέλου (8) .

5.4 Σφραγίδα

5.5 Ημερομηνία .

5.6 Υπογραφή

. Β. Βεβαίωση

Συμπληρώνεται από τον αρμόδιο φορέα του τόπου κατοικίας των μελών της οικογένειας ή από τον εργοδότη του προσώπου που αναφέρεται στο πλαίσιο 2 (9)

6 Βεβαίωση του φορέα που είναι αρμόδιος για τις οικογενειακές παροχές στον τόπο κατοικίας των μελών της οικογένειας ή του εργοδότη

6.1 Κατά το χρονικό διάστημα από . έως . το πρόσωπο που αναφέρεται στο πλαίσιο 2

άσκησε επαγγελματική δραστηριότητα (ή εξομοιούμενη

δραστηριότητα κατά την έννοια της απόφασης αριθ. 119) από . έως .

δεν άσκησε επαγγελματική δραστηριότητα (ή εξομοιούμενη

δραστηριότητα κατά την έννοια της απόφασης αριθ. 119) από . έως .

6.2 Για το χρονικό διάστημα από . έως . το πρόσωπο που αναφέρεται στο πλαίσιο 2

δικαιούται οικογενειακές παροχές για τα μέλη της οικογένειας

συνολικό ποσό των οικογενειακών παροχών .

δεν δικαιούται οικογενειακές παροχές, διότι

.

δεν έχει υποβάλει αίτηση (10)

.

7 Λεπτομερή στοιχεία σχετικά με τις οικογενειακές παροχές που αναφέρονται στο πλαίσιο 6 κατά μέλος της

οικογένειας (11)

Επώνυμο Ονόματα Ημερομηνία Βαθμός Τόπος Ποσό (12)

γέννησης συγγένειας κατοικίας

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

8 Εργοδότης του προσώπου που αναφέρεται στο πλαίσιο 2 (9)

8.1 Επώνυμο ή επωνυμία .

8.2 Διεύθυνση (4) .

.

8.3 Σφραγίδα

8.4. Ημερομηνία .

8.5 Υπογραφή

. 9 Φορέας του τόπου κατοικίας των μελών της οικογένειας (13)

9.1 Επωνυμία .

9.2 Διεύθυνση (4) .

.

9.3 Αριθμός φακέλου .

9.4 Σφραγίδα

9.5 Ημερομηνία .

9.6 Υπογραφή

. Ε 411

ΟΔΗΓΙΕΣ

Το έντυπο πρέπει να συμπληρωθεί με γραφομηχανή και μόνο στις διάστικτες γραμμές. Αποτελείται από τρεις σελίδες 7 καμία από αυτές δεν πρέπει να αφαιρεθεί, ακόμη και αν δεν περιέχει κάποια χρήσιμη πληροφορία.

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

* ΕΟΧ-Συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, Παράρτημα VI, Κοινωνική Ασφάλιση. Δυνάμει της συμφωνίας αυτής, το παρόν έντυπο ισχύει επίσης στην Αυστρία, τη Φινλανδία, την Ισλανδία, το Λιχτενστάιν, τη Νορβηγία και τη Σουηδία.

(1) Σύμβολο της χώρας στην οποία ανήκει ο φορέας που συμπληρώνει το έντυπο: B = Βέλγιο 7 DK = Δανία 7 D = Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας 7 GR = Ελλάδα 7 E = Ισπανία 7 F = Γαλλία 7 IRL = Ιρλανδία 7 I = Ιταλία 7 L = Λουξεμβούργο 7 NL = Κάτω Χώρες 7 P = Πορτογαλία 7 GB = Ηνωμένο Βασίλειο 7 A = Αυστρία 7 FIN = Φινλανδία 7 IS = Ισλανδία 7 FL = Λιχτενστάιν 7 N = Νορβηγία 7 S = Σουηδία.

(1α) Για τους ισπανούς πολίτες σημειώστε και τα δύο επώνυμα κατά τη γέννηση.

Για τους πορτογάλους πολίτες όλα τα ονόματα (ονόματα, επώνυμο, γένος) με τη σειρά που αναγράφονται στην ταυτότητα ή στο διαβατήριο.

(2) Όσον αφορά την Πορτογαλία, σημειώστε επίσης την ενορία και την κοινότητα.

(3) Για τους ισπανούς πολίτες, σημειώστε τον αριθμό που αναγράφεται στην πολιτική τους ταυτότητα (DNI), εάν υπάρχει, ακόμη και αν έχει λήξει. Εάν δεν υπάρχει, σημειώστε «ουδέν».

(4) Οδός, αριθμός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη/χωριό, χώρα.

(5) Σημειώστε το βαθμό συγγένειας κάθε μέλους της οικογένειας με τον εργαζόμενο, χρησιμοποιώντας τις κατωτέρω συντμήσεις:

A = νόμιμο παιδί. Στην Ισπανία, τα παιδιά από γάμο καθώς και τα εξώγαμα

B = νομιμοποιημένο παιδί

G = θετό παιδί (υιοθετημένο)

D = παιδί άγαμων γονέων (όταν η δήλωση εκδίδεται στο όνομα άρρενος εργαζομένου, τα φυσικά παιδιά δεν πρέπει να αναφερθούν παρά μόνο σε περίπτωση επίσημης αναγνώρισης της πατρότητας ή της υποχρέωσης για διατροφή από μέρους του εργαζομένου)

E = παιδί συζύγου που ανήκει στην οικογένεια του εργαζομένου

F = εγγόνια, αδελφοί και αδελφές τους οποίους έχει εντάξει στην οικογένειά του ο ενδιαφερόμενος 7 επίσης ανήψια μέχρι τρίτου βαθμού όταν πρόκειται για αρμόδιο ελληνικό φορέα

G = άλλα παιδιά που έχουν ενταχθεί στην οικογένεια και έχουν την ίδια μεταχείριση με τα παιδιά του εργαζομένου (παιδιά στο πλαίσιο αναδοχής).

Οι άλλοι βαθμοί συγγένειας (π.χ. παππούς) πρέπει να αναγράφονται ολογράφως.

(6) Όσον αφορά τους φορείς της Νορβηγίας, σημειώστε μόνο τα παιδιά ηλικίας κάτω των 16 ετών.

(7) Αν ένα μέλος της οικογένειας έχει διεύθυνση διαφορετική από εκείνη που αναγράφεται στο σημείο 2.3, να αναγραφεί στο σημείο αυτό.

Όσον αφορά τους νορβηγικούς φορείς, σημειώστε αν το παιδί διαμένει σε ορφανοτροφείο, ειδικό σχολείο ή σε άλλου είδους οικοτροφείο.

Επώνυμο και ονόματα .

.

Διεύθυνση (4) .

.

(8) Αφορά το φορέα που στέλνει το έντυπο.

(9) Η βεβαίωση συμπληρώνεται από τον εργοδότη μόνο όταν αυτός υποχρεούται στην καταβολή των οικογενειακών παροχών της χώρας κατοικίας.

(10) Σ' αυτή την περίπτωση, ο φορέας του τόπου κατοικίας σημειώνει το ποσό των οικογενειακών παροχών που θα χορηγούνταν αν είχε υποβληθεί αίτηση. Όταν δεν διαθέτει επαρκείς πληροφορίες γι' αυτό, ο εν λόγω οργανισμός σημειώνει στο πλαίσιο 7 τα ανώτατα όρια παροχών που προβλέπονται για κάθε μέλος της οικογένειας από τη νομοθεσία που εφαρμόζει.

(11) Για τις νορβηγικές οικογενειακές παροχές, σημειώνεται μόνο το συνολικό ποσό.

(12) Εάν χρειάζεται, σημειώσατε το ανώτατο όριο που αναφέρεται στη σημείωση (10).

(13) Συμπληρώνεται από το φορέα του τόπου κατοικίας των μελών της οικογένειας ή, ελλείψει αυτού, από τον οργανισμό σύνδεσης.

>ΤΕΛΟΣ ΓΡΑΦΗΚΟΥ>

(1) Επικυρωμένη απόφαση για την Αυστρία, τη Φινλανδία και τη Σουηδία από την απόφαση αριθ. 157 της διοικητικής επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων της 1ης Ιουλίου 1995.