Henset til den særlige karakter af opgaver i form af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse er det nødvendigt at udvise fleksibilitet ved anvendelsen af Altmark-dommen og de heri anførte kriterier for kvalificering af en statsstøtteforanstaltning. For så vidt angår hospitalssektoren skal der ved anvendelsen af artikel 86, stk. 2, EF og de i Altmark-dommen opstillede kriterier tages hensyn til den givne offentlige tjenestes manglende erhvervsmæssige dimension, idet dens kvalificering som tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse snarere beror på dens indvirkning på den konkurrenceprægede og erhvervsmæssige sektor.

Når organisationen og leveringen af sundhedstjenesteydelser, som en medlemsstat træffer beslutning om, indebærer, at private aktører pålægges forpligtelser til offentlig tjeneste, skal der imidlertid tages hensyn til dette forhold i forbindelse med vurderingen af de støtteforanstaltninger, der vedtages i denne sektor. Navnlig når forskellige krav påhviler offentlige og private enheder, der er pålagt samme offentlige tjeneste, hvilket indebærer forskelligt omkostnings- og kompensationsniveau, skal disse forskelle klart fremgå af deres respektive opgaver, bl.a. for at gøre det muligt at efterprøve støttens forenelighed med ligebehandlingsprincippet.

Anvendelsen af artikel 86, stk. 2, EF i hospitalssektoren skal tage hensyn til overholdelsen af medlemsstaternes ansvar for fastlæggelsen af deres sundhedspolitik samt for organisation og levering af sundhedstjenesteydelser og medicinsk behandling, idet denne betragtning bl.a. følger af artikel 152, stk. 5, EF. I overensstemmelse med disse betragtninger udformer medlemsstaterne deres nationale sundhedssystem på grundlag af principper, de selv fastlægger, idet forpligtelserne i forbindelse med den offentlige hospitalstjeneste navnlig kan omfatte både forpligtelser, der er pålagt alle hospitaler, og supplerende forpligtelser, der alene er pålagt offentlige institutioner, på baggrund af, hvor vigtige de er for det nationale sundhedssystems funktion.

I denne forbindelse kan et organ antages at udøve offentlig myndighed, hvis det består af et flertal af repræsentanter for den offentlige myndighed, og hvis det ved vedtagelsen af en beslutning skal tage en række offentlige hensyn i betragtning. For at kunne kvalificere en enheds beslutninger som offentlige myndighedsakter skal dets organer således bestå af personer, der er tildelt en opgave i offentlighedens interesse, og de offentlige myndigheder skal råde over en effektiv beføjelse til at kontrollere beslutningerne.

På konkurrenceområdet har medlemsstaterne en vid skønsbeføjelse med hensyn til definitionen af det, de anser for at være tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, og Kommissionen kan kun stille spørgsmålstegn ved denne definition i tilfælde af en åbenbar fejl. Omfanget af Rettens undersøgelse af Kommissionens bedømmelse af en offentlig tjenesteydelsesopgave tager nødvendigvis hensyn til denne begrænsning. Denne undersøgelse skal imidlertid sikre, at visse minimumskriterier er overholdt, bl.a. at den erhvervsdrivende får overdraget en opgave i form af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse ved en offentlig myndighedsakt, og opgaven skal have en generel og bindende karakter.

De parametre, der danner grundlag for beregningen af kompensationen, skal fastlægges på forhånd på en objektiv og gennemsigtig måde for at undgå, at kompensationen indebærer en økonomisk fordel, der kan begunstige den modtagende virksomhed i forhold til konkurrerende virksomheder. Intet forbyder imidlertid den nationale lovgiver at overlade en vis skønsbeføjelse til de nationale myndigheder. Medlemsstaten har derimod en vid skønsbeføjelse, ikke blot med hensyn til fastsættelsen af en opgave af almindelig økonomisk interesse, men også med hensyn til fastsættelsen af kompensationen for de udgifter, der er forbundet med opgaven af almindelig økonomisk interesse. De pågældende parametre skal imidlertid præciseres således, at de udelukker enhver mulighed for, at medlemsstaten misbruger begrebet tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse.

Medlemsstaterne har således frihed til at vælge den praktiske fremgangsmåde til at sikre overholdelsen af betingelsen, forudsat at fremgangsmåden for fastsættelse af kompensationen er objektiv og gennemsigtig, idet Kommissionens bedømmelse i denne forbindelse skal bygge på en analyse af de konkrete retlige og økonomiske betingelser, under hensyn til hvilke størrelsen af kompensationen fastsættes.

I det tilfælde, hvor en medlemsstat anvender flere kompensationsforanstaltninger, og for så vidt som Kommissionen har undladt at foretage en separat bedømmelse af parametrene for finansieringen af en af disse foranstaltninger, har den foretaget en ufuldstændig undersøgelse af den pågældende støtteforanstaltning. Hvis det antages, at det drejer sig om en kompensation, der alene tjener til at dække den betydelige forsinkelse i forbindelse med de betalinger, som skal tilbagebetales efterfølgende, kan det ikke udelukkes, at de tildeler hospitalerne en fordel, om end midlertidig, og at de derfor kan betragtes som separate kompensationsforanstaltninger.

(jf. præmis 189, 191, 192, 214 og 215)