Sag C-490/09

Europa-Kommissionen

mod

Storhertugdømmet Luxembourg

»Traktatbrud – artikel 49 EF – fri udveksling af tjenesteydelser – manglende godtgørelse af udgifter til laboratorieanalyser og -undersøgelser udført i andre medlemsstater end Storhertugdømmet Luxembourg – nationale retsforskrifter, hvorefter de ikke dækkes i form af en godtgørelse af de udgifter, der er afholdt til sådanne analyser og undersøgelser – nationale retsforskrifter, hvorefter afholdelse af udgifter til sundhedsydelser er betinget af, at betingelserne i disse forskrifter er opfyldt«

Sammendrag af dom

1. Fri udveksling af tjenesteydelser – restriktioner – national lovgivning om godtgørelse af udgifter til lægebehandling afholdt i en anden medlemsstat

(Art. 49 EF)

2. Traktatbrudssøgsmål – bevis for traktatbruddet – Kommissionens bevisbyrde – fremlæggelse af oplysninger, der godtgør traktatbruddet

(Art. 10 EF og 226 EF)

1. En medlemsstat tilsidesætter sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF ved ikke i sin sociale sikringslovgivning at fastsætte en mulighed for afholdelse af udgifter til laboratorieanalyser og -undersøgelser, der er udført i en anden medlemsstat, i form af en refusion af de udgifter, der forskudsvis er blevet afholdt til disse analyser og undersøgelser, men udelukkende har fastsat en ordning, hvorefter sygekasserne direkte afholder udgifterne.

For så vidt som anvendelsen af sådanne retsforskrifter er ensbetydende med i praksis at udelukke muligheden for afholdelse af udgifter til laboratorieanalyser og ‑undersøgelser, der er udført af næsten alle udbydere af lægelige tjenesteydelser, som er etableret i andre medlemsstater, virker de demotiverende for eller hindrer ligefrem personer, der er omfattet af den sociale sikringsordning i den pågældende medlemsstat, i at henvende sig til sådanne udbydere, og de udgør følgelig for både disse personers og tjenesteydernes vedkommende en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser.

(jf. præmis 41 og 48 samt domskonkl. 1)

2. Inden for rammerne af traktatbrudssøgsmål indledt i henhold til artikel 226 EF påhviler det Kommissionen at godtgøre, at det hævdede traktatbrud foreligger, ved fremlæggelse for Domstolen af de oplysninger, som er nødvendige for, at denne kan efterprøve, om der foreligger et traktatbrud.

Den ene omstændighed, at Kommissionen ikke råder over undersøgelsesbeføjelser med hensyn til traktatbrud, og at den ved sagernes oplysning er afhængig af medlemsstaternes besvarelser og samarbejde, kan ikke gøre det muligt for den at unddrage sig den ovennævnte forpligtelse, hvis den ikke har foreholdt denne medlemsstat, at den har tilsidesat sine forpligtelser efter artikel 10 EF.

(jf. præmis 49, 57, 58 og 60)

DOMSTOLENS DOM (Anden Afdeling)

27. januar 2011 ( )

»Traktatbrud – artikel 49 EF – fri udveksling af tjenesteydelser – manglende godtgørelse af udgifter til analyser og undersøgelser udført i andre medlemsstater end Storhertugdømmet Luxembourg – nationale retsforskrifter, hvorefter de ikke dækkes i form af en godtgørelse af de udgifter, der er afholdt til sådanne analyser og undersøgelser – nationale retsforskrifter, hvorefter afholdelse af udgifter til sundhedsydelser er betinget af, at betingelserne i disse forskrifter er opfyldt«

I sag C-490/09,

angående et traktatbrudssøgsmål i henhold til artikel 226 EF, anlagt den 30. november 2009,

Europa-Kommissionen ved G. Rozet og E. Traversa, som befuldmægtigede, og med valgt adresse i Luxembourg,

sagsøger,

mod

Storhertugdømmet Luxembourg ved C. Schiltz, som befuldmægtiget, bistået af avocat A. Rodesch,

sagsøgt,

har

DOMSTOLEN (Anden Afdeling)

sammensat af afdelingsformanden, J.N. Cunha Rodrigues, og dommerne A. Arabadjiev (refererende dommer), A. Rosas, U. Lõhmus og P. Lindh,

generaladvokat: P. Mengozzi

justitssekretær: fuldmægtig B. Fülöp,

på grundlag af den skriftlige forhandling og efter retsmødet den 28. oktober 2010,

og idet Domstolen efter at have hørt generaladvokaten har besluttet, at sagen skal pådømmes uden forslag til afgørelse,

afsagt følgende

Dom

1 Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber har med sit søgsmål nedlagt påstand om, at det fastslås, at Storhertugdømmet Luxembourg har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel [49] EF, idet det har opretholdt henholdsvis artikel 24 i den luxembourgske Code de la sécurité sociale (lov om social sikring), der udelukker godtgørelse af udgifter til biomedicinske analyser, der er udført i en anden medlemsstat, og bestemmer, at udgifterne til disse analyser kun afholdes gennem betalende tredjemand, og artikel 12 i Statuts de l'Union des caisses de maladie (vedtægterne for sammenslutningen af sygekasser), der som betingelse for godtgørelse af biomedicinske analyser, der er udført i en anden medlemsstat, kræver, at samtlige betingelser for tildelingen som fastsat i de nationale luxembourgske overenskomster er opfyldt.

Retsforskrifter

2 Artikel 24 i den luxembourgske Code de la sécurité sociale i den affattelse heraf, der finder anvendelse i tvisten (Mémorial A 2008, s. 790, herefter »den sociale sikringslov«), bestemmer:

»Sundhedsydelser tildeles enten i form af godtgørelse fra Caisse nationale de santé [tidligere Union des caisses de maladie] og fra sygekasserne til de sikrede personer, der forskudsvis har afholdt disse udgifter, eller på den måde, at Caisse nationale de santé direkte afholder udgifterne, idet sundhedstjenesteyderen i sidstnævnte tilfælde kun kan opkræve den overenskomstmæssigt fastsatte egenandel af den sikrede. I mangel af modstående overenskomstmæssige bestemmelser finder ordningen med direkte afholdelse af udgifterne kun anvendelse på følgende behandlinger, ydelser og anskaffelser:

– laboratorieanalyser og ‑undersøgelser

[…]«

3 Det er ubestridt mellem tvistens parter, at de luxembourgske forskrifter vedrørende social sikring ikke hjemler dækning af udgifter til laboratorieanalyser og ‑undersøgelser som omhandlet i den sociale sikringslovs artikel 24 i form af godtgørelse af de udgifter, som de socialt sikrede har afholdt til sådanne analyser og undersøgelser.

4 Artikel 12, stk. 1 og 2, i vedtægterne for sammenslutningen af sygekasser i den affattelse, der følger af den lovbekendtgørelse, der fandt anvendelse den 1. januar 1995 (Mémorial A 1994, s. 2989, herefter »vedtægterne«), har følgende ordlyd:

»De ydelser og anskaffelser, der dækkes af sygesikringen i Luxembourg, er begrænset til dem, der er fastsat i artikel 17 i loven [om social sikring], og som er optaget i den fortegnelse, der er omhandlet i samme lovs artikel 65, eller som er opført på de lister, der er fastsat i henhold til disse vedtægter.

Ydelserne dækkes kun af sygesikringen, hvis de er opnået i overensstemmelse med bestemmelserne i de overenskomster, der er omhandlet i artikel 61 og 75 i loven [om social sikring].«

Den administrative procedure

5 Kommissionen modtog to klager over afslag på godtgørelse til patienter tilsluttet den sociale sikringsordning i Luxembourg af udgifter til biomedicinske analyser, der er udført i en anden medlemsstat end Storhertugdømmet Luxembourg.

6 I det ene tilfælde blev der meddelt afslag på godtgørelse af udgifterne med den begrundelse, at da den nationale lovgivning foreskrev sygekassernes direkte afholdelse af udgifter til disse analyser, havde den berørte sygekasse ikke beføjelse til at godtgøre udgifterne i mangel af en taksering af ydelsen.

7 Ifølge Kommissionen blev der i det andet tilfælde meddelt afslag på godtgørelse af udgifter til blodprøver og ultralydsprøver udført i Tyskland med den begrundelse, at kun ydelser fastsat i vedtægterne kan godtgøres, og at ydelserne skal udføres i overensstemmelse med de relevante nationale overenskomster. I dette tilfælde opfyldte klageren ikke betingelserne for godtgørelse af disse analyser som følge af de forskellige sundhedssystemer i Luxembourg og Tyskland. Kommissionen har eksempelvis nævnt, at prøverne blev udført af lægen selv, skønt det efter luxembourgsk lovgivning kræves, at de udføres i et »særskilt laboratorium«. Dette krav kan imidlertid ikke opfyldes i Tyskland.

8 Som følge af disse klager tilstillede Kommissionen den 23. oktober 2007 Storhertugdømmet Luxembourg en åbningsskrivelse, hvori den hævdede, at opretholdelsen af artikel 24 i lov om social sikring og artikel 12 i vedtægterne ikke er forenelig med artikel 49 EF.

9 Ved skrivelse af 17. december 2007 besvarede den nævnte medlemsstat åbningsskrivelsen med, at den var bekendt med sine EU-retlige forpligtelser, og at den havde til hensigt dels at finde en generel løsning på det problem, som Kommissionen havde rejst, dels »på et pragmatisk grundlag« at behandle de »enkeltstående tilfælde«, der måtte opstå i mellemtiden.

10 Storhertugdømmet Luxembourg redegjorde ikke desto mindre for en række tekniske hindringer for at opfylde disse forpligtelser. Det henviste bl.a. til, at det var umuligt for sammenslutningen af sygekasser at anvende en analog takstfastsættelse ved godtgørelse af udgifter afholdt i udlandet, til de særlige nationale betingelser for godtgørelse af udgifter til biomedicinske analyser samt til den omstændighed, at ændring af vedtægterne henhører under arbejdsmarkedets parters kompetence.

11 Da Kommissionen var af den opfattelse, at den ikke havde fået noget bindende tilsagn fra de luxembourgske myndigheder om afhjælpning af det hævdede traktatbrud, fremsendte den den 16. oktober 2008 en begrundet udtalelse til Storhertugdømmet Luxembourg og opfordrede det til at opfylde sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF inden for to måneder efter modtagelsen af udtalelsen.

12 Efter en skriftveksling mellem Storhertugdømmet Luxembourg og Kommissionen, i hvilken forbindelse den pågældende medlemsstat bl.a. oplyste, at sygekasserne i Luxembourg var blevet anmodet om at afholde udgifterne til biomedicinske analyser udført uden for Luxembourg under anvendelse af en takstfastsættelse, der svarer til den luxembourgske, at sammenslutningen af sygekasser var blevet anmodet om at ændre deres vedtægter, og at ændringen af lov om social sikring ikke ville blive gennemført blot for så vidt angår dette enkelte punkt, men som led i en kommende generel reform, konstaterede Kommissionen, at ingen retsakter til ændring af den omtvistede nationale lovgivning var blevet vedtaget, og besluttede følgelig at anlægge denne sag.

Retsforhandlingerne for Domstolen

13 Ved kendelse afsagt af Domstolens præsident den 19. april 2010 har Kongeriget Danmark fået tilladelse til at intervenere til støtte for Storhertugdømmet Luxembourgs påstande.

14 Da Kongeriget Danmark har meddelt Domstolen, at det frafaldt sin intervention i denne sag, er denne medlemsstat ved en kendelse afsagt af Domstolens præsident den 14. juli 2010 blev slettet som intervenerende part i tvisten.

Om søgsmålet

Parternes argumenter

15 Ifølge Kommissionen fører artikel 24 i loven om social sikring og vedtægternes artikel 12 til en uberettiget hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser i henhold til artikel 49 EF.

16 Den har gjort gældende, at lægelige ydelser er tjenesteydelser i den forstand, hvori udtrykket er anvendt i artikel 49 EF, og at denne artikel er til hinder for anvendelse af enhver national bestemmelse, som bevirker, at udveksling af tjenesteydelser mellem medlemsstater bliver vanskeligere end levering af tjenesteydelser internt i en medlemsstat. Kommissionen er ligeledes af den opfattelse, at selv om EU-retten ikke griber ind i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordning og til at fastsætte betingelserne for tildeling af ydelser på området for social sikring, skal de ikke desto mindre udøve denne kompetence under overholdelse af EU-retten.

17 Ordningen med sygekassernes direkte afholdelse af udgifterne til laboratorieanalyser og ‑undersøgelser finder ikke anvendelse i tilfælde, hvor det laboratorium, som en person, der er omfattet af den sociale sikringsordning i Luxembourg, henvender sig til, er etableret uden for Luxembourg. Den omstændighed, at det i den nationale lovgivning er fastsat, at disse ydelser kun kan dækkes inden for rammerne af denne ordning, udelukker følgelig muligheden for at godtgøre denne person de udgifter, der er forbundet med biomedicinske analyser udført i en anden medlemsstat end Storhertugdømmet Luxembourg.

18 Kommissionen har imidlertid henvist til, at Domstolen allerede har fastslået, at de medlemsstater, der har indført en ordning med naturalydelser, er forpligtede til at fastsætte mekanismer til efterfølgende godtgørelse af udgifter til behandlinger ydet i en anden medlemsstat end den, hvis sygesikring de er omfattet af.

19 Selv om man antager, at de luxembourgske myndigheder anvender en godtgørelsesordning ved analyser og undersøgelser udført i andre medlemsstater end Storhertugdømmet Luxembourg, ville udgifterne til disse ydelser desuden ikke kunne godtgøres, hvis ydelserne ikke er blevet udført i fuld overensstemmelse med de betingelser, der er fastsat i de luxembourgske forskrifter på området. For at disse ydelser kan dækkes, stilles der krav om, at de er udført i et »særskilt laboratorium«. I Tyskland og i andre medlemsstater udføres disse analyser imidlertid af lægerne selv.

20 De betingelser for afholdelse af udgifterne, der er fastsat i den luxembourgske lovgivning, medfører således en sondring alt efter, hvordan sundhedsplejen udføres i medlemsstaterne. Spørgsmålet, om en person, der er omfattet af den sociale sikringsordning i Luxembourg, kan få sine udgifter refunderet eller ej, afhænger således af, i hvilken medlemsstat behandlingen er blevet udført. Som eksempel herpå har Kommissionen anført, at hvis en person, der er omfattet af den sociale sikringsordning i Luxembourg, rejser til Frankrig eller Belgien, hvor analyserne som regel udføres i »særskilte laboratorier«, får vedkommende godtgjort sine udgifter, hvorimod dette ikke er tilfældet, hvis han rejser til Tyskland, hvilket der er tale om i en af klagerne.

21 Ifølge Kommissionen har Domstolen fastslået, at de betingelser, der gælder for tildeling af ydelser i den medlemsstat, hvori den pågældende er tilsluttet en sygekasse, fortsat kan gøres gældende over for patienter, der modtager behandlinger i en anden medlemsstat, men de må hverken være udtryk for en forskelsbehandling eller udgøre en hindring for den frie bevægelighed for personer. De betingelser, der er fastsat i den luxembourgske lovgivning, er imidlertid direkte forbundet med den måde, hvorpå medlemsstaterne tilrettelægger deres sundhedspleje, og patienterne har således ingen mulighed for at yde nogen form for indflydelse herpå. Analysen har dog samme karakter, uanset om den udføres af en læge i dennes praksis, på hospitalet eller i et »særskilt laboratorium«.

22 Artikel 24 i loven om social sikring og vedtægternes artikel 12 medfører således, at personer, der er omfattet af den sociale sikringsordning i Luxembourg, afholdes fra at rette henvendelse til personer, der leverer lægelige tjenesteydelser, og som er etableret i andre medlemsstater end Storhertugdømmet Luxembourg, og de udgør følgelig en uberettiget hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser.

23 Hvad angår den risiko for overenskomstordningen, der angiveligt opstår som følge af, at de tjenesteydere, der har indgået en overenskomst med sygesikringen, ikke længere ville have interesse i at acceptere de priser, man har forhandlet sig frem til, såfremt ydelserne blev godtgjort med samme takst, uanset om tjenesteyderne har indgået en overenskomst eller ej, har Kommissionen gjort gældende, at Storhertugdømmet Luxembourg ikke har fremlagt nogen dokumentation herfor. Ordningen med sygekassernes direkte afholdelse af udgifterne er desuden til fordel for overenskomsttilknyttede tjenesteydere, eftersom dem, der står uden for en sådan overenskomst, teoretisk set ikke kan tilbyde deres patienter denne ordning.

24 For så vidt angår de instrukser, der er givet til sygekasserne om at afholde udgifterne til biomedicinske analyser udført uden for Luxembourg, er Kommissionen af den opfattelse, at en rent administrativ praksis, som forvaltningen kan ændre efter forgodtbefindende, og som ikke bringes til offentlighedens kendskab på passende måde, ikke kan anses for en gyldig opfyldelse af de EU-retlige forpligtelser.

25 Storhertugdømmet Luxembourg er af den opfattelse, at sygekassernes afvisning af at påtage sig udgifterne til analyser, der er udført i et laboratorium, som er etableret i en anden medlemsstat, er i strid med artikel 49 EF.

26 Det fastholder imidlertid, at medlemsstaterne fortsat har enekompetence med hensyn til tilrettelæggelse, finansiering og levering af sundhedsydelser og har rejst det spørgsmål, om deres forpligtelse til at godtgøre udgifterne til disse ydelser uden at have ret til forinden at få indsigt heri ikke er i strid med proportionalitetsprincippet i artikel 5, stk. 3, EF. Denne forpligtelse griber ind i medlemsstaternes statslige prærogativer på det pågældende område og pålægger Storhertugdømmet Luxembourg at foretage en radikal ændring i tilrettelæggelsen af sit sundhedssystem.

27 Medlemsstaten har desuden gjort gældende, at dens sundhedssystem hviler på principperne om tjenesteydernes forpligtelse til at indgå overenskomster med sygesikringen og hospitalernes budgetplanlægning. Dette system tager hensyn til socialpolitiske betragtninger, idet såvel borgere med en beskeden indkomst som højtlønnede kan opnå de samme fordele. Systemet kan kun opretholdes, hvis et betydeligt antal socialt sikrede rent faktisk benytter ordningen, og mekanismen med sygekassernes direkte afholdelse af udgifterne er et middel til at nå dette resultat.

28 Hvis de mest velhavende socialt sikrede havde adgang til frit at modtage sundhedsydelser i de medlemsstater, der grænser op til Storhertugdømmet Luxembourg, ville den solidaritet, der nødvendigvis skal foreligge for, at det luxembourgske sundhedssystem kan fungere, imidlertid blive bragt i fare. Udbyderne af lægelige tjenesteydelser i Luxembourg ville således afvise at underkaste sig de betingelser, der følger af overenskomstordningen. For at fastholde visse tjenesteydere inden for overenskomstens rammer er der nemlig givet taksforhøjelser i forbindelse med overenskomstforhandlingerne.

29 Storhertugdømmet Luxembourg har dog anført, at det ikke agter at modsætte sig en ændring af de bestemmelser, som Kommissionen har anfægtet ved sit søgsmål. Disse ændringer vil blive foretaget i forbindelse med en overordnet reform af det pågældende område, og den sociale sikringsstyrelse har i afventning heraf givet klare, præcise og bindende instruktioner til sygekasserne om at dække laboratorieanalyser, der er udført i andre medlemsstater. En tilsidesættelse af disse instrukser vil medføre suspension eller endog annullation af den modsatte afgørelse. Der er således sikkerhed for, at artikel 49 EF vil blive overholdt.

30 Storhertugdømmet Luxembourg har derfor nedlagt påstand om frifindelse.

Domstolens bemærkninger

31 Kommissionen har foreholdt Storhertugdømmet Luxembourg, at det har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, da den pågældende medlemsstat dels ikke i sin sociale sikringslovgivning har fastsat en mulighed for afholdelse af udgifter til laboratorieanalyser og ‑undersøgelser som omhandlet i artikel 24 i lov om social sikring, der er udført i en anden medlemsstat, i form af en refusion af de udgifter, som de socialt sikrede forskudsvist har afholdt til disse analyser og undersøgelser, men udelukkende har fastsat en ordning, hvorefter sygekasserne direkte afholder udgifterne. Kommissionen foreholder dels denne medlemsstat, at den under alle omstændigheder i henhold til vedtægternes artikel 12 betinger sygekassernes godtgørelse af udgifterne til biomedicinske analyser udført i en anden medlemsstat af, at samtlige betingelser for tildelingen i de i bestemmelsen nævnte nationale overenskomster er opfyldt.

32 Det bemærkes indledningsvis, at selv om det er ubestridt, at EU-retten ikke griber ind i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger, og at det i mangel af en harmonisering på EU-plan følgelig tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen at fastsætte betingelserne for tildeling af ydelser på området for social sikring, forholder det sig ikke desto mindre således, at medlemsstaterne ved udøvelsen af denne kompetence skal overholde EU-retten, bl.a. bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser (jf. bl.a. dom af 12.7.2001, sag C-157/99, Smits og Peerbooms, Sml. I, s. 5473, præmis 44-46, af 13.5.2003, sag C-385/99, Müller-Fauré og van Riet, Sml. I, s. 4509, præmis 100, af 16.5.2006, sag C-372/04, Watts, Sml. I, s. 4325, præmis 92, og af 5.10.2010, sag C-173/09, Elchinov, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 40).

33 I denne forbindelse er artikel 49 EF til hinder for anvendelse af enhver national bestemmelse, som bevirker, at udveksling af tjenesteydelser mellem medlemsstater bliver vanskeligere end levering af tjenesteydelser internt i en medlemsstat (dom af 28.4.1998, sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931, præmis 33, og af 15.6.2010, sag C-211/08, Kommissionen mod Spanien, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 55).

34 Det fremgår af fast retspraksis, at lægelige ydelser mod vederlag henhører under bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser (jf. bl.a. Kohll-dommen, præmis 29, og Elchinov-dommen, præmis 36), uden at der herved skal sondres efter, om behandlingen ydes inden for eller uden for hospitalssektoren (dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Vanbraekel m.fl., Sml. I, s. 5363, præmis 41, Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 38, og Watts-dommen, præmis 86, samt dom af 5.10.2010, sag C-512/08, Kommissionen mod Frankrig, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 30).

35 Domstolen har ligeledes fastslået, at fri udveksling af tjenesteydelser omfatter frihed for modtagerne af tjenesteydelserne, herunder personer, der skal modtage lægebehandling, til at rejse til en anden medlemsstat for dér at modtage ydelserne (jf. dom af 31.1.1984, forenede sager 286/82 og 26/83, Luisi og Carbone, Sml. s. 377, præmis 16, samt Watts-dommen, præmis 87, Elchinov-dommen, præmis 37, og dommen i sagen Kommissionen mod Frankrig, præmis 31).

36 Den omstændighed, at nationale retsforskrifter henhører under det sociale sikringsområde og i relation til sygeforsikringen nærmere bestemt fastlægger en ordning med naturalydelser snarere end en godtgørelse af udgifter, indebærer desuden ikke, at den lægelige behandling kan udelukkes fra anvendelsesområdet for denne grundlæggende frihed (jf. i denne retning Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 103, Watts-dommen, præmis 89, og dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 47).

37 Hvad for det første angår den del af Kommissionens søgsmål, der vedrører den manglende mulighed for afholdelse af udgifter til laboratorieanalyser og ‑undersøgelser som omhandlet i artikel 24 i lov om social sikring i form af en refusion af de udgifter, som de socialt sikrede forskudsvist har afholdt til disse analyser og undersøgelser, bemærkes indledningsvis, at søgsmålet kun angår dækning af lægelige ydelser, der er udført af udbydere af lægelige tjenesteydelser, som ikke har indgået nogen overenskomst med de luxembourgske sygekasser, idet udgifterne til sundhedsydelser dækkes via ordningen med de nævnte kassers direkte afholdelse af disse udgifter, når behandlingerne udføres af en overenskomsttilknyttet tjenesteyder.

38 Herved bemærkes, at selv om de nationale retsforskrifter vedrørende social sikring ikke fratager de socialt sikrede muligheden for at opsøge en udbyder af lægelige tjenesteydelser, der er etableret i en anden medlemsstat end Storhertugdømmet Luxembourg, forholder det sig ikke desto mindre således, at de ikke giver adgang til godtgørelse af udgifter til behandlinger, der udføres af en ikke-overenskomsttilknyttet tjenesteyder, skønt denne godtgørelse er det eneste middel til at få dækket sådanne behandlinger.

39 For så vidt som det er ubestridt, at den sociale sikringsordning i Luxembourg hviler på en ordning med tvungen overenskomsttilslutning for udbyderne, er det imidlertid hovedsageligt udbydere etableret i Luxembourg, der har indgået en overenskomst med de luxembourgske sygekasser.

40 En medlemsstats sygekasser kan nemlig ganske vist frit indgå overenskomster med udbydere uden for det nationale område. Det forekommer imidlertid principielt illusorisk at forestille sig, at et større antal udbydere i andre medlemsstater vil blive foranlediget til at indgå overenskomster med nævnte sygekasser, når deres udsigter til at modtage patienter, som er medlemmer af disse sygekasser, forbliver usikre og begrænsede (jf. i denne retning Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 43).

41 For så vidt som anvendelsen af de omtvistede luxembourgske retsforskrifter er ensbetydende med i praksis at udelukke muligheden for afholdelse af udgifter til laboratorieanalyser og ‑undersøgelser som omhandlet i artikel 24 i lov om social sikring, der er udført af (næsten) alle udbydere af lægelige tjenesteydelser, som er etableret i andre medlemsstater end Storhertugdømmet Luxembourg, virker de demotiverende for eller hindrer ligefrem personer, der er omfattet af den sociale sikringsordning i Luxembourg, i at henvende sig til sådanne udbydere, og de udgør følgelig for både disse personers og tjenesteydernes vedkommende en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser.

42 I sit svarskrift har Storhertugdømmet Luxembourg gjort gældende, at medlemsstatens sygesikringsordning risikerer at blive bragt i fare, hvis de forsikrede får adgang til frit at modtage sundhedsydelser i andre medlemsstater, da et utilstrækkeligt antal af disse forsikrede ville opsøge udbydere af lægelige tjenesteydelser i Luxembourg, og at disse sidstnævnte ville afvise at underkaste sig de betingelser, der følger af overenskomstordningen.

43 Herved bemærkes, at Domstolen har anerkendt, dels at formålet bestående i at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, kan være omfattet af undtagelserne begrundet i hensyn til den offentlige sundhed i henhold til artikel 46 EF, i det omfang et sådant formål bidrager til at opnå et højt sundhedsbeskyttelsesniveau (Kohll-dommen, præmis 50, Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 67 og 71, samt Watts-dommen, præmis 104), dels at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan begrunde en begrænsning af princippet om fri udveksling af tjenesteydelser (Kohll-dommen, præmis 41, Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 73, Watts-dommen, præmis 103, samt Elchinov-dommen, præmis 42).

44 Storhertugdømmet Luxembourg har imidlertid hverken godtgjort, at der foreligger en sådan risiko, eller forklaret, hvorfor den manglende godtgørelse af udgifterne til laboratorieanalyser og ‑undersøgelser, der er udført af udbydere af lægelige tjenesteydelser, der er etableret i andre medlemsstater, kan sikre opfyldelsen af formålet om beskyttelse af den offentlige sundhed og ikke går ud over det, der er objektivt nødvendigt i dette øjemed.

45 I besvarelse af et argument om, at medlemsstaterne ville blive tvunget til at give afkald på principperne i og opbygningen af deres sygesikringsordning, og der ville blive gjort indgreb i såvel deres frihed til at etablere en social sikringsordning efter eget valg som i denne ordnings virkemåde, navnlig hvis de i den måde, hvorpå de har indrettet deres ordning vedrørende adgangen til sundhedsydelser, skulle indføre mekanismer vedrørende godtgørelse af udgifter til sådanne ydelser, der er udført i andre medlemsstater, bemærkes desuden, at Domstolen i Müller-Fauré og Van Riet-dommens præmis 102 fastslog, at gennemførelsen af de grundlæggende friheder, der er garanteret ved EF-traktaten, uundgåeligt forpligter medlemsstaterne til at foretage tilpasninger af deres sociale sikringsordninger, uden at det er ensbetydende med, at der derved gøres indgreb i deres enekompetence på dette område.

46 Desuden var de medlemsstater, der havde indført en ordning med naturalydelser eller endog en national sundhedstjeneste, allerede i forbindelse med selve gennemførelsen af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet (EFT 1971 II, s. 366), forpligtede til at fastsætte mekanismer til efterfølgende godtgørelse af udgifter til behandlinger ydet i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat (Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 105). Der er herved intet til hinder for, at den kompetente medlemsstat, hvori der eksisterer en ordning med naturalydelser, fastsætter, hvor stort et beløb de patienter, der er blevet behandlet i en anden medlemsstat, kan kræve godtgjort, forudsat at beløbene fastsættes på grundlag af objektive, ikke diskriminerende og gennemskuelige kriterier (Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 107).

47 Hvad endelig angår de instrukser, der er udstedt af den sociale sikringsstyrelse, og som Storhertugdømmet Luxembourg har henvist til for at påvise, at det omhandlede traktatbrud ikke foreligger, bemærkes blot, at en simpel administrativ praksis, der følger af anvendelsen af sådanne instrukser, som administrationen i sagens natur kan ændre efter forgodtbefindende, og som ikke er tilstrækkeligt kendt, ikke kan anses for at udgøre en gyldig opfyldelse af de forpligtelser, der følger af traktaten (jf. bl.a. dom af 13.12.2007, sag C-465/05, Kommissionen mod Italien, Sml. I, s. 11091, præmis 65).

48 Det må følgelig fastslås, at Storhertugdømmet Luxembourg har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet det ikke i sin sociale sikringslovgivning har fastsat en mulighed for afholdelse af udgifter til laboratorieanalyser og ‑undersøgelser som omhandlet i artikel 24 i lov om social sikring, der er udført i en anden medlemsstat, i form af en refusion af de udgifter, der forskudsvist er blevet afholdt til disse analyser og undersøgelser, men udelukkende har fastsat en ordning, hvorefter sygekasserne direkte afholder udgifterne.

49 Hvad for det andet angår den del af Kommissionens søgsmål, der vedrører vedtægternes artikel 12, skal det indledningsvis bemærkes, at inden for rammerne af traktatbrudssøgsmål indledt i henhold til artikel 226 EF påhviler det Kommissionen at godtgøre, at det hævdede traktatbrud foreligger, ved fremlæggelse for Domstolen af de oplysninger, som er nødvendige for, at denne kan efterprøve, om der foreligger et traktatbrud (jf. bl.a. dom af 29.4.2010, sag C-160/08, Kommissionen mod Tyskland, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 116, og dommen i sagen Kommissionen mod Frankrig, præmis 56).

50 Desuden fremgår det af artikel 38, stk. 1, litra c), i Domstolens procesreglement og af retspraksis vedrørende denne bestemmelse, at stævningen skal angive søgsmålets genstand og en kort fremstilling af søgsmålsgrundene, og at disse angivelser skal være tilstrækkeligt klare og præcise til, at sagsøgte kan tilrettelægge sit forsvar, og at Domstolen kan udøve sin kontrol. Følgelig skal de væsentlige faktiske og retlige omstændigheder, som et søgsmål støttes på, fremgå af selve stævningen på en sammenhængende og forståelig måde, og påstandene heri skal være utvetydigt formuleret for at undgå, at Domstolen træffer afgørelse ultra petita eller undlader at tage stilling til et klagepunkt (jf. dom af 21.2.2008, sag C-412/04, Kommissionen mod Italien, Sml. I, s. 619, præmis 103, dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 32, og dom af 28.10.2010, sag C-508/08, Kommissionen mod Malta, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 16).

51 Det bemærkes dels, at Kommissionen for så vidt angår vedtægternes artikel 12 har foreholdt Storhertugdømmet Luxembourg, at det som betingelse for godtgørelse af biomedicinske analyser, der er udført i en anden medlemsstat, kræver, at samtlige betingelser i de nationale forskrifter herom er opfyldt. Den har ligeledes gjort gældende, at disse betingelser er »åbenbart uforholdsmæssige«.

52 Herved bemærkes, at Domstolen, som Kommissionen selv har anført i stævningen, har fastslået, at betingelserne for tildeling af sociale sikringsydelser, som medlemsstaterne har kompetence til at fastsætte, ligesom de også har det med hensyn til udstrækningen af den forsikringsdækning, der gælder inden for rammerne af den sociale sikringsordning, forudsat at disse betingelser hverken er udtryk for forskelsbehandling eller udgør en hindring for den frie bevægelighed for personer, fortsat kan gøres gældende i relation til behandlinger ydet i en anden medlemsstat end den, hvori den pågældende er tilsluttet en sygekasse (jf. i denne retning Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 106).

53 Bortset fra det krav, som Kommissionen har angivet såvel i åbningsskrivelsen og i den begrundede udtalelse som i stævningen som værende kravet om, at »de biomedicinske analyser« skal udføres af »et særskilt laboratorium«, har Kommissionen imidlertid på ingen måde i sine skrivelser anført, hvilke betingelser den refererer til. Den har heller ikke præciseret, hvilke bestemmelser i luxembourgsk ret der fastsætter disse betingelser.

54 Kommissionen har således ikke fremført de oplysninger for Domstolen, der er nødvendige for, at den kan efterprøve, om disse betingelser er i strid med artikel 49 EF.

55 Hvad angår det krav, der er nævnt i denne doms præmis 53, må det dels konstateres, at Kommissionen hverken har udpeget den luxembourgske bestemmelse, der fastsætter dette krav, eller klart og præcist har fastlagt den nøjagtige rækkevidde af dette krav, og ej heller de lægelige ydelser, som det finder anvendelse på.

56 I denne forbindelse bemærkes, at hverken beskrivelsen af den klage, som Kommissionen har modtaget, eller de oplysninger, som den har fremført under retsmødet, har gjort det muligt at afklare disse aspekter.

57 Til dette punkt har Kommissionen under retsmødet gjort gældende, at den ikke råder over undersøgelsesbeføjelser med hensyn til traktatbrud, og at den ved sagernes oplysning er afhængig af medlemsstaternes besvarelser og samarbejde.

58 Denne ene omstændighed kan imidlertid ikke gøre det muligt for Kommissionen at unddrage sig de forpligtelser, der er nævnt i denne doms præmis 49 og 50.

59 Domstolen har ganske vist fastslået, at det fremgår af artikel 10 EF, at medlemsstaterne er forpligtede til at medvirke loyalt til enhver undersøgelse, der iværksættes af Kommissionen i henhold til artikel 226 EF, og at meddele den alle de oplysninger, som den anmoder om i denne forbindelse (jf. dom af 13.7.2004, sag C-82/03, Kommissionen mod Italien, Sml. I, s. 6635, præmis 15, og af 4.3.2010, sag C-221/08, Kommissionen mod Irland, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 60).

60 Det fremgår imidlertid ikke af de sagsakter, der er fremlagt for Domstolen, hverken at Kommissionen har anmodet Storhertugdømmet Luxembourg om at tilstille den den relevante lovgivning, eller at den har foreholdt denne medlemsstat, at den har tilsidesat sine forpligtelser efter artikel 10 EF.

61 Endelig har Kommissionen heller ikke godtgjort, at det krav, der er nævnt i denne doms præmis 53, udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser, men har blot beskrevet forskellene mellem de sociale sikringsordninger i medlemsstaterne, der fortsat gælder i mangel af en harmonisering på EU-rettens plan (jf. i denne retning dom af 15.1.1986, sag 41/84, Pinna, Sml. s. 1, præmis 20, og dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 61).

62 Under disse omstændigheder må det lægges til grund, at Kommissionen ikke har godtgjort, at Storhertugdømmet Luxembourg har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet det har opretholdt vedtægternes artikel 12, hvorefter det er en betingelse for sygekassernes godtgørelse af udgifter til sundhedstjenesteydelser og anskaffelser, at samtlige betingelser for tildelingen i de i artiklen nævnte nationale overenskomster er opfyldt.

63 Det følger af det ovenfor anførte, at Kommissionen ikke bør gives medhold, for så vidt som dens søgsmål vedrører vedtægternes artikel 12.

Sagens omkostninger

64 Ifølge procesreglementets artikel 69, stk. 3, første afsnit, kan Domstolen fordele sagens omkostninger eller bestemme, at hver part skal bære sine egne omkostninger, bl.a. hvis hver af parterne henholdsvis taber eller vinder på et eller flere punkter. Da parterne i den foreliggende sag har tabt på et eller flere punkter, bør hver part bære sine egne omkostninger.

På grundlag af disse præmisser udtaler og bestemmer Domstolen (Anden Afdeling):

1) Storhertugdømmet Luxembourg har tilsidesat sine forpligtelser i henhold til artikel 49 EF, idet det ikke i sin sociale sikringslovgivning har fastsat en mulighed for afholdelse af udgifter til laboratorieanalyser og ‑undersøgelser som omhandlet i artikel 24 i den luxembourgske lov om social sikring i den affattelse heraf, der finder anvendelse i tvisten, der er udført i en anden medlemsstat, i form af en refusion af de udgifter, der forskudsvist er blevet afholdt til disse analyser og undersøgelser, men udelukkende har fastsat en ordning, hvorefter sygekasserne direkte afholder udgifterne.

2) I øvrigt frifindes Storhertugdømmet Luxembourg.

3) Europa-Kommissionen og Storhertugdømmet Luxembourg bærer hver deres egne omkostninger.

Underskrifter