FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT

SIR GORDON SLYNN

fremsat den 4. marts 1986 ( *1 )

Høje Domstol.

De to sidste stykker i artikel L 412 i den franske lov om den offentlige sundhed, som ændret og suppleret ved artikel 10 i lov 76-1288 af 31. december 1976, lyder således:

»En læge kan kun indskrives i ét register, nemlig registeret i det departement, hvor han har sin praksis, medmindre andet er hjemlet i de faglige regler for lægestanden. En læge, der er registreret som læge i en anden stat end Frankrig, kan ikke indskrives i et af lægerådets registre.«

I henhold til den nævnte lovs artikel L 441 finder bestemmelsen tilsvarende anvendelse på tandlæger.

Artikel 1, stk. 6, i anordning nr. 77-456 af 28. april 1977 om de opgaver, der varetages af de faglige organer for læger, tandlæger og jordemødre, foreskriver, at der sammen med ansøgningen om at blive optaget i læge- eller tandlægeregisteret bl.a. skal fremsendes en »attest udstedt af den myndighed, som ansøgeren tidligere var registreret ved, og hvoraf det fremgår, at den pågældendes registrering er suspenderet; i mangel af en sådan attest skal ansøgeren på tro og love erklære, at han ikke på noget tidspunkt har været registreret.«

Ved skrivelse af 22. december 1983 meddelte Kommissionen den franske regering, at de nævnte bestemmelser — der gjaldt for både ansatte og selvstændige — efter Kommissionens opfattelse indebar forskelsbehandling, var i strid med traktatens artikler 52 og 59 samt ikke udgjorde en gyldig gennemførelse af Rådets direktiver 75/362/EØF af 16. juni 1975 (EFT 1975 L 167, s. 1) og 78/686/EØF af 25. juli 1978 (EFT L 233, s. 10), der drejer sig om gensidig anerkendelse af eksamensbeviser for henholdsvis læger og tandlæger og om foranstaltninger, som skal lette den faktiske udøvelse af retten til etablering og fri udveksling af tjenesteydelser inden for disse erhverv. Kommissionen modtog intet svar på skrivelsen og fremsatte derefter den 7. juni 1984 en begrundet udtalelse over for den franske regering i medfør af EØF-traktatens artikel 169; heller ikke denne blev besvaret.

Kommissionen har herefter anlagt nærværende sag, hvorunder den påstår statueret, at Den franske Republik med de nævnte bestemmelser har tilsidesat sine forpligtelser efter traktaten, navnlig de forpligtelser der følger af traktatens artikler 48, 52 og 59.

I skrivelsen af 22. december 1983 henviste Kommissionen ikke udtrykkeligt til traktatens artikel 48, hvilket den efter min opfattelse burde have gjort, dersom den ønskede at påberåbe sig denne bestemmelse, eftersom hele formålet med en sådan skrivelse er at gøre det klart for medlemsstaten, hvad der gøres gældende, samt at give den mulighed for at tage stilling dertil. Det er hverken tilfredsstillende eller tilstrækkeligt, at Kommissionen først i den begrundede udtalelse i enkeltheder anfører de anbringender, som den gør gældende. Når Kommissionen undlader at anføre de traktatbestemmelser, den påberåber sig, risikerer den, at sagen afvises. I den konkrete sag omhandler åbningsskrivelsen imidlertid klart personer, der er ansat som læger og tandlæger, og anbringendet om forskelsbehandling bygger på traktatens artikel 48. Efter min opfattelse kan søgsmålet herefter tages under påkendelse, for så vidt som det bygger på artikel 48.

Den franske regering har anført, at de nævnte begrænsninger hviler på hensynet til at sikre, at patienten har uhindret adgang til læge og tandlæge (»chirurgien dentiste«), idet lægehjælp bør kunne ydes uden afbrydelse, navnlig for så vidt angår en række sygdomme, hvorunder der kan opstå komplikationer. I sådanne tilfælde vil der kunne være behov for regelmæssig og hyppig behandling. Den franske regering har henvist til de faglige regler for lægestanden, i henhold til hvilke det påhviler læger og tandlæger at sikre, at medicinsk behandling kan ydes uden afbrydelse (artikel 39 i de faglige regler for læger (anordning 79-506), og artikel 28 i de faglige regler for tandlæger (anordning 67-671]. Regeringen gør således gældende, at disse begrænsninger hviler på hensynet til den offentlige sundhed, jfr. traktatens artikel 48, stk. 3, for så vidt angår ansatte personer, og artikel 56, stk. 1, for så vidt angår retten til etablering og fri udveksling af tjenesteydelser.

Jeg fandt det først tvivlsomt, om et tilfælde som det foreliggende virkelig dækkes af undtagelsesbestemmelserne om den offentlige sundhed. Artikel 48 omhandler begrænsninger, der retfærdiggøres af hensynet til den offentlige sundhed, og artikel 56 omhandler bestemmelser, »der indeholder særlige regler for fremmede statsborgere, og som er begrundet i hensynet til ... den offentlige sundhed«. Disse bestemmelser synes i første række at omhandle tilfælde, hvor personer kan udelukkes, fordi de lider af en smitsom sygdom, eller fordi de udøver en beskæftigelse eller iværksætter former for virksomhed, der kan indebære en risiko for den offentlige sundhed, f.eks. ved at medføre udslip af giftstoffer. Jeg er kommet til den konklusion, at ordene ikke nødvendigvis skal fortolkes indskrænkende som anført. Det er muligt at skride ind over for en læge, der udøver sin virksomhed på en sådan måde, at hans patient udsættes for fare, på samme måde som der kan gribes ind over for en person, der udøver en virksomhed, der indebærer en fare for den offentlige sikkerhed og orden. Der må følgelig tages stilling til, om de pågældende regler kan anses for begrundet i hensynet til at beskytte patienterne.

Det bemærkes, at mens den franske regering stærkt har understreget hensynet til at sikre adgangen til regelmæssig lægebehandling, indeholder de faglige regler for lægestanden ikke et ubetinget krav om, at en læge kun har én praksis, eller at han udøver hele sin virksomhed inden for denne praksis. En enkelt praksis er hovedreglen, men der kan i henhold til artikel 63 i de faglige regler gøres undtagelse fra hovedreglen, idet en læge kan få en personlig tilladelse til at åbne en anden praksis. Tilladelsen gælder for et tidsrum af tre år, men kan fornys, idet den dog skal tilbagekaldes, dersom en anden læge med samme speciale åbner en praksis med patientbehandling inden for det område, hvor førstnævnte læge driver denne sekundære praksis. En tandlæge kan på samme betingelser få tilladelse til at have praksis flere end to steder, såfremt hensynet til patienterne taler herfor, samt under hensyn til de konkret foreliggende geografiske og demografiske omstændigheder (tandlægelovens artikler 63-65).

Der findes endvidere ingen bestemmelse om, at en læge skal have bopæl i nærheden af sin l praksis, og han kan under hensyn til alder, helbred eller speciale opnå fritagelse fra at indgå i den pligtmæssige turnus med dagog nattjeneste i henhold til artikel 41 i de faglige regler. En læge kan lovligt have andet arbejde eller udøve et andet erhverv, alene forudsat at han ikke herved har mulighed for at forøge sine indtægter som læge, samt at det ikke er uforeneligt med hensynet til lægestandens anseelse (artiklerne 27 og 33 i de faglige regler for lægestanden; artiklerne 3 og 23 i de faglige regler for tandlæger er i det væsentlige af samme indhold, med den undtagelse, at en tandlæge ikke er undergivet nogen pligtmæssig turnusordning overhovedet). En læge kan have et embede, der besættes ved valg, eller en stilling i forvaltningen, forudsat at han ikke bruger et sådant embede til at skaffe sig nye patienter (artikel 29 i de faglige regler; det samme gælder for tandlæger i henhold til artikel 24 i de faglige regler for tandlæger).

Det blev oplyst for Domstolen, at der i Frankrig findes 86000 hovedkonsultationer og 756 sekundære konsultationer; af disse sidste drives 69 af alment praktiserende læger og 687 af specialister. For så vidt angår tandlæger, findes der 28560 hovedklinikker og 1000 sekundære klinikker. Der er ikke oplyst nogen tal vedrørende indgivne og afslåede ansøgninger.

Selv om det lægges til grund, a) at der kun kan gives dispensationer til at have to konsultationssteder, såfremt der ikke er stor afstand mellem dem, samt at sådanne dispensationssager skal forelægges de faglige organer, og b) at den læge eller tandlæge, der driver anden virksomhed eller varetager et hverv på grundlag af et valg, fortsat skal opfylde sine forpligtelser over for sine patienter, er det åbenbart, at de faglige forskrifter er mindre kategoriske end bestemmelserne i artikel 412 i lov om den offentlige sundhed, som klart begrænser adgangen til ansættelse og til at etablere en lægepraksis i Frankrig, for så vidt angår personer, der er registreret som læger og tandlæger i andre medlemsstater.

For så vidt angår etableringsretten, har Kommissionen henvist til Domstolens dom i sag 107/83, Advokatsamfundet i Paris mod Onno Klopp, Sml. 1984, s. 2971, hvorved Domstolen fastslog, at »... traktatens artikler 52 ff. [er] til hinder for, at en stats kompetente myndigheder i henhold til national lovgivning og faglige regler kan nægte en statsborger fra en anden medlemsstat adgang til advokaterhvervet og til udøvelse af dette, blot fordi vedkommende samtidig opretholder et advokatkontor i en anden medlemsstat«. Den franske regering har bestridt, at denne afgørelse kan danne præcedens i den konkrete sag, eftersom den hvilede på en antagelse om, at »vore dages transport- og kommunikationsmidler giver mulighed for at sikre en hensigtsmæssig kontakt med justitsmyndighederne og klienterne«.

Jeg mener ikke, at lægen og tandlægen i så henseende er stillet ganske som en advokat. Patienten kan have brug for sin læge hurtigere og mere permanent, end klienten har brug for sin advokat, og telefonisk kontakt må i mange tilfælde anses for klart utilstrækkeligt.

Det må imidlertid ligeledes erkendes, at læger i stigende grad driver praksis i fællesskab, og at en patient ikke altid vil konsultere den samme alment praktiserende læge. Det vil således kunne anses for fuldt forsvarligt i forhold til patienter, der behandles i en fælles praksis, at en læge i en periode beskæftiges som vikar andetsteds i Fællesskabet.

Forholdet er dernæst ikke det samme for alle læger. En specialkirurg vil fagligt forsvarligt kunne pleje en gruppe patienter eller give konsultationer på hospitaler i forskellige byer inden for et givet land. Hvis en sådan kirurg faktisk kan operere i et hospital i Paris og i Bordeaux, ses det ikke, hvorfor han ikke også skulle gøre det i Paris samt i Bruxelles eller i Bonn. Andre specialer forudsætter formentlig i endnu mindre grad, at lægen til stadighed er i nærheden af den tidligere patient. Under retsmødet blev som et klart eksempel herpå nævnt røntgenspecialisten. Der er andre speciallæger såsom dermatologen, hvis stadige geografiske tilstedeværelse næppe er nødvendig, eller specialisten i forebyggende medicin, der ønsker at blive ansat eller at åbne en klinik én dag om ugen i en anden by.

I lyset af det anførte, og selv om faglige regler, hvis øjemed er at sikre, at den alment praktiserende læge og speciallægen driver deres virksomhed på en måde, som sikrer deres patienter en forsvarlig lægelig behandling, kan anerkendes som nødvendige — forudsat at disse regler ikke diskriminerer over for praktiserende læger og tandlæger fra andre medlemsstater på grundlag af nationalitet — er det min opfattelse, at den generelle forbudsbestemmelse, hvorefter ingen læge eller tandlæge kan være registreret i en anden medlemsstat og drive praksis dér samtidig med at praktisere i Frankrig, indebærer en urimelig begrænsning, samt at det ikke er påvist, at hensynet til patienterne tilsiger en sådan bestemmelse.

Det rokker ikke ved dette resultat, at luxembourgske og belgiske læger, der praktiserer i en række luxembourgske og belgiske kommuner nær grænsen til Frankrig, i henhold til traktater indgået i 1879 og 1910 har ret til at praktisere i en række franske kommuner ved grænsen til henholdsvis Luxembourg og Belgien. Dette viser tværtimod, at der er adgang for læger, der er statsborgere i andre medlemsstater, til at praktisere i Frankrig fra deres egen praksis i andre medlemsstater. Det er på ingen måde påvist, hvorfor tyske og italienske læger i nabokommuner ikke lige så vel skulle være i stand til at praktisere i de tilgrænsende franske kommuner.

Begræsningerne er imidlertid retsstridige af de mere principielle grunde, som jeg har anført.

Det er heller ikke — som anført af den franske regering — et modargument mod denne opfattelse, at en læge i en anden medlemsstat, såfremt læger og tandlæger kunne praktisere i Frankrig og andre medlemsstater, kunne anse sig for ubundet af de faglige regler, eller at det i hvert fald ikke vil være så let at håndhæve disciplinærbestemmelser over for dem som over for en læge, der alene er registreret i Frankrig. Domstolen udtalte således i Klopp-sagen, at »eksistensen af et andet forretningssted i en anden medlemsstat ikke hindrer anvendelsen af de faglige regler i modtagelsesstaten«. Jeg kan ikke finde nogen holdbar begrundelse for, at det samme ikke skulle gælde for læger og tandlæger.

Jeg kan ikke være enig med den franske regering, for så vidt som den påstår sig frifundet for Kommissionens påstand under henvisning til, at Rådets direktiv 78/686 angående tandlæger og Rådets direktiv 75/363 (EFT 1975, L 167, s. 14) alene tilsigter delvis harmonisering af de nationale forskrifter, samt at en liberalisering nødvendigvis må ske gradvis. Hvis der er handlet i strid med traktatens bestemmelser, er dette tilstrækkeligt. Hvad dernæst angår spørgsmålet, om franske læger i henhold til de franske bestemmelser har adgang til at tage ansættelse eller til at etablere en anden praksis i andre medlemsstater (hvilket Kommissionen besvarer bekræftende, den franske regering benægtende), bemærkes, at dette i sidste ende er uden betydning for sagen.

Efter min opfattelse indebærer det forbud, der følger af artiklerne 412 og 441 i den franske lov om den offentlige sundhed samt af artikel 1, stk. 6, i anordning nr. 77-456, begrænsninger i arbejdskraftens frie bevægelighed som omhandlet i artikel 48 og af etableringsretten som omhandlet i traktatens artikel 52. Disse bestemmelser er klart til hinder for, at nogen læge eller tandlæge tager ansættelse af nogen som helst art i Frankrig, såfremt de pågældende er registreret i deres hjemland, og bestemmelserne forbyder som hovedregel, at læger, der er registreret i andre medlemsstater, opretter praksis i Frankrig. Som bestemmelserne virker i praksis, indebærer de tillige forskelsbehandling på grundlag af nationalitet, eftersom de i praksis underkaster læger, der er statsborgere i andre medlemsstater, videregående begrænsninger end dem, der påhviler læger registreret i Frankrig. Det er ikke påvist, at bestemmelserne i den gældende, vidtgående formulering er begrundet i hensynet til den offentlige sundhed.

Som sagen var oplyst inden retsmødet, fremgik det, at læger og tandlæger, der præsterer tjenesteydelser i Frankrig, jfr. artikel 59, skulle registreres dér. Først under retsmødet kom det frem, at dette i virkeligheden ikke altid er tilfældet. Den franske regerings repræsentant henledte for første gang Domstolens opmærksomhed på artikel L 356-1 i lov om den offentlige sundhed, der blev indsat i loven ved lov nr. 76-1288 af 31. december 1976. I henhold til den nævnte bestemmelse har en læge, der præsterer tjenesteydelser i Frankrig som omhandlet i artikel 59, ikke pligt til at lade sig registrere. Han skal i stedet for afgive en erklæring, hvis nærmere indhold skal reguleres ved anordning. Artikel L 356-1 foreskriver endvidere, at der sammen med den nævnte erklæring skal fremlægges en attest fra den kompetente myndighed i den medlemsstat, hvor lægen har sin praksis, hvori det erklæres, at han er i besiddelse af de fornødne eksamensbeviser, certifikater og andre kvalifikationsbeviser, samt at han lovligt driver lægevirksomhed i den medlemsstat, i hvilken han har nedsat sig. Den pågældende skal derudover på tro og love erklære, at der ikke verserer nogen sag mod ham, der vil kunne føre til, at han midlertidigt eller endeligt frakendes retten til at praktisere.

Ved artikel 4 i anordning nr. 77-637 af 21. juni 1977 vedrørende gennemførelsesbestemmelser til artikel L 356-1 er der sket en stramning af bestemmelsen, idet den i artikel L 356-1 påbudte erklæring herefter kun berettiger den pågældende læge til at behandle én enkelt patient under et ophold i Frankrig af højst to dages varighed.

Efter retsmødet i sagen fremsendte den franske regering til Domstolen en kopi af anordning nr. 86-112, der ophæver og træder i stedet for anordning nr. 77-637. Den nye anordning er af senere dato end retsmødet, nemlig af 23. januar 1986. Det bemærkes, at denne anordning — i hvert fald for så vidt som den har betydning for nærværende sag — genindfører ordningen efter den tidligere anordning, som samtidig udvides til at omfatte tandlæger. Ifølge den nye anordnings artikel 4 kan den pågældende læge eller tandlæge således med hjemmel i den erklæring, der påbydes i artikel L 356-1, alene behandle én enkelt patient under et ophold i Frankrig af højst to dages varighed.

Det er beklageligt, at de nævnte oplysninger fremkom i brudstykker og på et fremrykket tidspunkt af sagen.

Imidlertid er de nævnte bestemmelser under alle omstændigheder — efter min opfattelse — ikke til hinder for at anse traktatens artikel 59 for tilsidesat. Bestemmelserne giver en meget begrænset ret. Udøvelsen af lægevirksomhed under enhver form forudsætter, at der, for så vidt angår statsborgere fra andre medlemsstater, alene sker registrering i Frankrig. Dette indebærer en klar begrænsning i retten til at udføre tjenesteydelser. Af de allerede anførte grunde kan de omhandlede bestemmelser ikke forsvares ud fra hensynet til den offentlige sundhed som omhandlet i traktatens artikel 48, artikel 52 eller artikel 59. Bestemmelserne går videre, end hvad der kan anses for nødvendigt af hensyn til beskyttelsen af patienterne.

Kommissionen har henvist til artikel 16, stk. 1, i Rådets direktiv 75/362 (EFT 1975 L 167, s. 1) og artikel 15 i Rådets direktiv 78/686 (EFT 1978 L 233, s. 1) om foranstaltninger, som skal lette udøvelsen af retten til etablering for henholdsvis læger og tandlæger. Førstnævnte bestemmelse er blevet ændret ved artikel 7 i Rådets direktiv 82/76 (EFT 1982 L 43, s. 21). Eftersom Kommissionen ikke har påstået disse direktiver lagt til grund for Domstolens afgørelse, agter jeg ikke at tage særskilt stilling til dem.

I lyset af det anførte finder jeg, at Frankrig har tilsidesat traktatens artikler 48 og 52 ved at kræve, at læger og tandlæger, der er etableret i en anden medlemsstat, skal suspendere deres indskrivning eller registrering i denne medlemsstat som betingelse for at kunne udøve virksomhed som ansat eller som selvstændig på fransk område. Frankrig har dernæst — bortset fra i det begrænsede omfang der omhandles i anordning 86-112 — tilsidesat traktatens artikel 59 som følge af de samme begrænsninger.

Sagens omkostninger bør efter min mening betales af Den franske Republik.

( *1 ) – Oversat fra engelsk.