Sag C-173/09

Georgi Ivanov Elchinov

mod

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa

(anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af

Administrativen sad Sofia-grad)

»Social sikring – fri udveksling af tjenesteydelser – sygeforsikring – hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat – forhåndstilladelse – betingelser for anvendelse af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning (EØF) nr. 1408/71 – måden, hvorpå den socialt sikrede får refunderet udgifterne til hospitalsbehandling afholdt i en anden medlemsstat – en lavere rets forpligtelse til at efterkomme instrukser afgivet af en højere ret«

Sammendrag af dom

1. EU-retten – forrang – modstridende national ret – eksisterende regler uden videre uanvendelige – forpligtelse til at respektere instrukser fra en højere ret, som ikke er i overensstemmelse med EU-retten – ulovlig

(Art. 267 TEUF)

2. Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende – sygeforsikring – naturalydelser erlagt i en anden medlemsstat

(Art. 49 EF; Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22, stk. 2, andet afsnit)

3. Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende – sygeforsikring – naturalydelser erlagt i en anden medlemsstat

[Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22, stk. 1, litra c), nr. i), og art. 22, stk. 2, andet afsnit]

4. Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende – sygeforsikring – naturalydelser erlagt i en anden medlemsstat

[Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22, stk. 1, litra c), nr. i)]

1. EU-retten er til hinder for, at en national ret, som skal træffe afgørelse i en sag, efter at en højere retsinstans har hjemvist denne til retten efter appel i henhold til national procesret, er bundet af den højere rets retlige vurderinger, hvis den forelæggende ret – i betragtning af den fortolkning, den har anmodet Domstolen om – er af den opfattelse, at de nævnte vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.

For det første kan den omstændighed, at der foreligger en national procedureregel, i henhold til hvilken de retter, der ikke træffer afgørelse i sidste instans, er bundet af vurderinger, som den højere ret er fremkommet med, nemlig ikke rejse tvivl om den adgang, som de nationale retter, der ikke træffer afgørelse i sidste instans, har til at forelægge Domstolen en præjudiciel anmodning, når de er i tvivl om fortolkningen af EU-retten.

For det andet er en dom, som Domstolen har afsagt i en præjudiciel sag, bindende for den nationale ret ved afgørelsen af hovedsagen med hensyn til fortolkningen eller gyldigheden af de omhandlede retsakter vedtaget af Unionens institutioner.

Desuden er en national ret, som inden for rammerne af sin kompetence skal anvende EU-rettens bestemmelser, forpligtet til at sikre den fulde virkning af disse bestemmelser og skal om fornødent af egen drift undlade at anvende enhver modstående national bestemmelse, uden at den behøver at anmode om eller afvente en forudgående ophævelse af denne nationale bestemmelse ad lovgivningsvejen eller ved ethvert andet forfatningsmæssigt middel.

(jf. præmis 25, 29, 31 og 32 samt domskonkl. 1)

2. Artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, som ændret ved forordning nr. 1992/2006, er til hinder for en medlemsstats lovgivning, der fortolkes således, at den i alle tilfælde udelukker refusion af hospitalsydelser ydet uden forhåndstilladelse i en anden medlemsstat.

Selv om EU-retten nemlig generelt ikke er til hinder for en ordning med forhåndstilladelser, er det ikke desto mindre nødvendigt, dels at de betingelser, der fastsættes for meddelelse af en sådan tilladelse, er berettigede med hensyn til formålet om at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser, at sikre en styring af omkostninger og i videst muligt omfang at undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Dels er det nødvendigt, at disse betingelser ikke overskrider, hvad der er objektivt nødvendigt med henblik på at opfylde disse formål, og at samme resultat ikke kan nås ved hjælp af mindre indgribende regler. En sådan ordning skal desuden være baseret på objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, og som er kendt på forhånd, således at de lægger en ramme for de nationale myndigheders skønsudøvelse, der dermed ikke anvendes vilkårligt.

En national ordning, der i alle tilfælde udelukker refusion af udgifter til hospitalsbehandling ydet uden forhåndstilladelse, fratager den socialt forsikrede – som af grunde, der er forbundet med hans helbredstilstand eller med nødvendigheden af på et hospital at modtage behandling i en nødsituation, har været forhindret i at ansøge om en sådan tilladelse eller ikke har kunnet afvente svaret fra den kompetente institution – adgangen til at få refunderet udgifterne til en sådan behandling fra denne institutions side, selv om betingelserne for en sådan refusion i øvrigt er opfyldt. Imidlertid kan refusionen af udgifter til sådanne behandlinger hverken bringe gennemførelsen af formålene med planlægningen på hospitalerne i fare eller alvorligt skade den finansielle ligevægt i det sociale sikringssystem. Refusionen påvirker ikke muligheden for at opretholde et afbalanceret udbud af hospitalsydelser, som alle har adgang til, og heller ikke opretholdelsen af behandlingsmulighederne og den lægelige kompetence på nationalt område. Det følger heraf, at en sådan ordning ikke er begrundet i de ovennævnte tvingende hensyn og under alle omstændigheder ikke opfylder kravet om proportionalitet. Følgelig indeholder den en uberettiget indskrænkning af den frie udveksling af tjenesteydelser.

(jf. præmis 43-47 og 51 samt domskonkl. 2)

3. Med hensyn til lægebehandling, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, skal artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, som ændret ved forordning nr. 1992/2006, fortolkes således, at den tilladelse, der kræves i henhold til samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), ikke må afslås:

- hvis de ydelser, der er fastsat i national lovgivning, fremgår af en liste, som ikke udtrykkeligt og præcist nævner den anvendte behandlingsmetode, men definerer behandlingstyper, med hensyn til hvilke udgifterne refunderes af den kompetente institution, og det ved anvendelse af almindelige fortolkningsprincipper og efter en grundig efterprøvelse på grundlag af objektive kriterier, der ikke er udtryk for en forskelsbehandling, idet der skal tages hensyn til alle relevante medicinske oplysninger og til de videnskabelige data, der er til rådighed, er bevist, at denne behandlingsmetode svarer til de behandlingstyper, der er nævnt i denne liste, og

- hvis en alternativ behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat.

Samme artikel er til hinder for, at de nationale organer, der skal træffe afgørelse om en ansøgning om forhåndstilladelse, ved anvendelsen af denne bestemmelse baserer sig på en formodning om, at de hospitalsbehandlinger, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, ikke er opført under de ydelser, hvis refusion er fastsat i denne stats lovgivning, og omvendt, at de hospitalsbehandlinger, der er opført under disse ydelser, kan ydes i denne medlemsstat.

For så vidt angår den første betingelse, der fremgår af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, er det i princippet ikke uforeneligt med EU-retten, at en medlemsstat udarbejder udtømmende lister over medicinske ydelser, der refunderes af denne stats sociale sikringssystem, og EU-retten kan i princippet ikke have til virkning, at en medlemsstat tvinges til at udvide sådanne lister over ydelser. Det påhviler alene de nationale organer, der skal behandle en ansøgning om tilladelse med henblik på at modtage behandlinger, der skal ydes i en anden medlemsstat end den, hvor den socialt sikrede er bosat, at afgøre, om disse behandlinger er omfattet af ydelserne på en sådan liste. Eftersom medlemsstaterne er forpligtede til ikke at se bort fra EU-retten ved udøvelsen af deres kompetence, skal det dog påses, at artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 anvendes i overensstemmelse med EU-retten. Selv om behandlingsmetoden svarer til de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i bopælsmedlemsstaten, kan ansøgningen om forhåndstilladelse ikke afslås med den begrundelse, at denne metode ikke praktiseres i denne medlemsstat.

Hvad angår den anden betingelse, der fremgår af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, må det desuden konstateres, at selv om den omstændighed, at en behandling, der påtænkes i en anden medlemsstat, ikke praktiseres i den berørtes bopælsmedlemsstat, ikke per se indebærer, at denne anden betingelse er opfyldt, er dette tilfældet, når en behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt dér.

Endelig følger det af denne fortolkning, at en afgørelse vedrørende en ansøgning om godkendelse, som krævet i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, ikke kan være støttet på en formodning om, at det, hvis de omhandlede hospitalsbehandlinger ikke kan ydes i den kompetente medlemsstat, må formodes, at behandlingerne ikke er omfattet af ydelserne, der refunderes af det nationale sociale sikringssystem, og at det omvendt, hvis de nævnte behandlinger figurerer blandt de ydelser, der refunderes af sidstnævnte, må formodes, at de kan ydes i denne medlemsstat.

(jf. præmis 58, 60-62, 64, 68, 69 og 73 samt domskonkl. 3)

4. Når det er fastslået, at afslaget på at give en tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, som ændret ved forordning nr. 1992/2006, ikke var begrundet, og når sygehusbehandlingen er afsluttet, og udgifterne dertil er afholdt af den socialt sikrede, skal den nationale ret i henhold til de nationale processuelle regler tilpligte den kompetente institution at refundere nævnte socialt sikrede det beløb, der normalt ville være blevet refunderet af denne, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt.

Nævnte beløb svarer til det beløb, der er fastlagt i henhold til bestemmelserne i den lovgivning, som institutionen i den medlemsstat, på hvis område hospitalsydelserne er blevet ydet, er underlagt. Såfremt dette beløb er lavere end det, der ville have fulgt af anvendelsen af den gældende lovgivning i bopælsmedlemsstaten i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte, skal den socialt sikrede desuden af den kompetente institution tildeles en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem disse to beløb inden for grænserne af de reelt afholdte udgifter.

(jf. præmis 77, 78 og 81 samt domskonkl. 4)

DOMSTOLENS DOM (Store Afdeling)

5. oktober 2010 ( )

»Social sikring – fri udveksling af tjenesteydelser – sygeforsikring – hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat – forhåndstilladelse – betingelser for anvendelse af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning (EØF) nr. 1408/71 – måden, hvorpå den socialt sikrede får refunderet udgifterne til hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat – en lavere rets forpligtelse til at efterkomme instruktioner afgivet af en højere ret«

I sag C-173/09,

angående en anmodning om præjudiciel afgørelse i henhold til artikel 234 EF, indgivet af Administrativen sad Sofia-grad (Bulgarien) ved kendelse af 28. april 2009, indgået til Domstolen den 14. maj 2009, i sagen:

Georgi Ivanov Elchinov

mod

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa,

har

DOMSTOLEN (Store Afdeling)

sammensat af præsidenten, V. Skouris, afdelingsformændene A. Tizzano, J.N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts, J.-C. Bonichot og R. Silva de Lapuerta samt dommerne A. Rosas, K. Schiemann, P. Kūris (refererende dommer), J.-J. Kasel, M. Safjan, D. Šváby og M. Berger,

generaladvokat: P. Cruz Villalón

justitssekretær: R. Grass,

efter at der er afgivet indlæg af:

– Georgi Ivanov Elchinov ved advokat L. Panayotova

– den bulgarske regering ved T. Ivanov og E. Petranova, som befuldmægtigede

– den tjekkiske regering ved M. Smolek, som befuldmægtiget

– den græske regering ved K. Georgiadis, I. Bakopoulos og S. Vodina, som befuldmægtigede

– den spanske regering ved J.M. Rodríguez Cárcamo, som befuldmægtiget

– den polske regering ved M. Dowgielewicz, som befuldmægtiget

– den finske regering ved A. Guimaraes-Purokoski, som befuldmægtiget

– Det Forenede Kongeriges regering ved S. Ossowski, som befuldmægtiget

– Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber ved S. Petrova, som befuldmægtiget,

og efter at generaladvokaten har fremsat forslag til afgørelse i retsmødet den 10. juni 2010,

afsagt følgende

Dom

1 Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 49 EF og artikel 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (EFT 1997 L 28, s. 1), som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 1992/2006 af 18. december 2006 (EUT L 392, s. 1, herefter »forordning nr. 1408/71«).

2 Anmodningen er blevet fremsat i en sag mellem Georgi Ivanov Elchinov og Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (den nationale sygesikring, herefter »NZOK«) vedrørende sidstnævntes afslag på at give Georgi Ivanov Elchinov en tilladelse til at modtage hospitalsbehandling i Tyskland.

Retsforskrifter

EU-retlige forskrifter

3 Artikel 22 i forordning nr. 1408/71, der har overskriften »Ophold uden for den kompetente stat – Tilbagevenden eller flytning til en anden medlemsstat under et sygdoms- eller moderskabstilfælde – Nødvendigheden af at rejse til en anden medlemsstat for at få den fornødne behandling«, bestemmer:

»1. En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:

[…]

c) som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand fornødne behandling

har ret til:

i) naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets […] institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning

[…]

2. […]

Den i stk. 1, litra c), krævede tilladelse kan ikke nægtes, når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt denne behandling under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor han er bosat.

[…]«

4 Artikel 36, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 bestemmer:

»De naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats institutions regning i medfør af bestemmelserne i dette kapitel, refunderes fuldt ud.«

5 Den Administrative Kommission for Vandrende Arbejdstageres Sociale Sikring, som er omhandlet i artikel 80 i forordning nr. 1408/71, har på grundlag af artikel 2, stk. 1, i Rådets forordning nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/71 (EFT 1972 I, s. 149) vedtaget en model til en attest, der er påkrævet for anvendelsen af artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i sidstnævnte forordning, nemlig blanketten »E 112«.

Nationale bestemmelser

6 Artikel 224 i den bulgarske forvaltningsretsplejelov lyder således:

»Den øverste forvaltningsdomstols instruktioner vedrørende fortolkningen og anvendelsen af lovgivningen er bindende [for underinstansen] ved den fornyede prøvelse af sagen.«

7 Artikel 81, stk. 1, i lov om sundhed (DV nr. 70 af 10.8.2004) lyder således:

»Alle bulgarske statsborgere har krav på adgang til lægebehandling på de betingelser og efter de procedurer, der er fastsat i denne lov og i lov om sygeforsikring.«

8 I henhold til artikel 33 i lov om sygeforsikring (DV nr. 70 af 19.6.1998) er alle bulgarske statsborgere, som ikke samtidigt har statsborgerskab i en anden stat, obligatorisk forsikrede hos NZOK.

9 Samme lovs artikel 35 bestemmer, at de forsikrede har krav på at modtage et dokument, der er påkrævet for udøvelsen af deres rettigheder med hensyn til sygeforsikring i overensstemmelse med reglerne om koordinering af socialforsikringsordningerne.

10 Lovens artikel 36, stk. 1, lyder således:

»De obligatorisk forsikrede har kun ret til delvis eller fuldstændig refusion af udgifterne til lægebehandling i udlandet, såfremt de fra NZOK har modtaget en forhåndstilladelse med hensyn til disse udgifter.«

11 De forskellige typer sundhedsydelser, der dækkes af NZOK, er opregnet i artikel 45 i lov om sygeforsikring. Artikel 45, stk. 2, bestemmer, at basissundhedspakken fastlægges ved bekendtgørelse fra sundhedsministeren. På dette grundlag vedtog denne minister bekendtgørelse nr. 40 af 24. november 2004 om fastsættelse af basispakken med sundhedsydelser, som sikres ved NZOK’s budget (DV nr. 88 fra 2006), hvis eneste artikel bestemmer, at de nævnte sundhedsydelser indeholder sådanne ydelser, hvis type og omfang fastlægges i overensstemmelse med bekendtgørelsens bilag 1-10. Bekendtgørelsens bilag 5, der har overskriften »Liste over det kliniske behandlingsregister«, omhandler under nr. 136 »andre operationer i øjeæblet« og under nr. 258 »højteknologisk strålebehandling af svulst- og ikke-svulstagtige sygdomme«.

Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål

12 Georgi Ivanov Elchinov, som er bulgarsk statsborger og forsikret i NZOK, lider af en alvorlig sygdom, hvorfor han den 9. marts 2007 ansøgte denne kasse om udlevering af en blanket E 112 med henblik på at lade sig behandle i en specialklinik i Berlin (Tyskland), idet denne form for behandling ikke blev udført i Bulgarien.

13 På grund af sin helbredstilstand blev Georgi Ivanov Elchinov imidlertid indlagt på klinikken i Tyskland den 15. marts 2007 og blev behandlet dér, inden han havde fået svar fra NZOK.

14 Ved afgørelse af 18. april 2007 truffet efter høring af sundhedsministeren afslog direktøren for NZOK at give Georgi Ivanov Elchinov den tilladelse, han havde ansøgt om, bl.a. med den begrundelse, at betingelserne for meddelelse af en sådan tilladelse, der var fastsat i artikel 22 i forordning nr. 1408/71, ikke var opfyldt, idet den nævnte behandling ifølge direktøren ikke var opført under de ydelser, der var fastsat i bulgarsk lovgivning, og som blev betalt af NZOK.

15 Georgi Ivanov Elchinov anlagde sag til prøvelse af denne afgørelse ved Administrativen sad Sofia-grad (forvaltningsdomstolen i Sofia). En retsmedicinsk sagkyndig erklæring, der blev udarbejdet under sagen, bekræftede, at den omhandlede behandling var en specialterapi, der endnu ikke blev udført i Bulgarien.

16 Ved dom af 13. august 2007 ophævede Administrativen sad Sofia-grad den nævnte afgørelse, idet retten fandt, at betingelserne for at give en tilladelse som fastsat i artikel 22, stk. 2, i forordning nr. 1408/71 var opfyldt i det foreliggende tilfælde. Retten bemærkede bl.a., at den omhandlede behandling ikke fandtes i Bulgarien, men svarede til de nummererede ydelser 136 og 258, der fremgik af listen over det kliniske behandlingsregister.

17 NZOK iværksatte appel til prøvelse af denne afgørelse ved Varhoven administrativen sad (den øverste forvaltningsdomstol), der ved dom af 4. april 2008 ophævede dommen og hjemviste sagen til en anden afdeling ved den forelæggende ret. Varhoven administrativen sad fandt nemlig, at dommerne i første instans’ konstatering, hvorefter de behandlinger, Georgi Ivanov Elchinov havde modtaget, faldt ind under de nummererede ydelser 136 og 258 i det kliniske behandlingsregister, var fejlagtig. Varhoven administrativen sad udtalte endvidere, at hvis konkrete behandlinger, med hensyn til hvilke der indgives en ansøgning om en blanket E 112, betales af NZOK, må det formodes, at sådanne behandlinger kan ydes i en bulgarsk behandlingsinstitution, hvilket betyder, at dommerne i førsteinstansen skulle have udtalt sig om spørgsmålet om, hvorvidt sådanne behandlinger kunne gives i en sådan institution inden for en frist, der ikke medførte nogen fare for den pågældende persons helbred.

18 I forbindelse med den fornyede behandling af sagen ved Administrativen sad Sofia-grad har en ny sagkyndig rapport bekræftet, at en behandling som den, Georgi Ivanov Elchinov blev ydet i Tyskland, ikke blev praktiseret i Bulgarien.

19 Under disse omstændigheder har Administrativen sad Sofia-grad besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:

»1) Skal artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i […] forordning […] nr. 1408/71 […] fortolkes således, at det, såfremt den konkrete behandling, som der er ansøgt om udstedelse af blanket E 112 for, ikke kan ydes i en bulgarsk sundhedsinstitution, må formodes, at denne behandling ikke finansieres over budgettet for [NZOK] eller for sundhedsministeriet, og må det omvendt, såfremt behandlingen finansieres over budgettet for NZOK eller sundhedsministeriet, formodes, at den kan ydes i en bulgarsk sundhedsinstitution?

2) Skal vendingen »den fornødne behandling ikke kan ydes den pågældende på den medlemsstats område, hvor han er bosat« i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning […] nr. 1408/71 fortolkes således, at den omfatter tilfælde, i hvilke den behandling, som ydes på området for den medlemsstat, hvori den forsikrede bor, som behandlingstype er betydeligt mindre effektiv og mere radikal end den behandling, som ydes i en anden medlemsstat, eller omfatter den alene tilfælde, i hvilke den pågældende ikke kan behandles rettidigt?

3) Under hensyn til grundsætningen om procesautonomi spørges, om den nationale ret skal lægge de bindende udtalelser til grund, der er tildelt retten af en højere retsinstans i forbindelse med ophævelsen af underinstansens afgørelse og hjemvisning af sagen til fornyet prøvelse, såfremt der er grund til at antage, at disse udtalelser er i strid med fællesskabsretten?

4) Såfremt den pågældende behandling ikke kan ydes på området for den medlemsstat, hvor den sygeforsikrede bor, er det da tilstrækkeligt for, at denne medlemsstat skal udstede en tilladelse til behandling i en anden medlemsstat ifølge artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning […] nr. 1408/71, at behandlingen som type indgår i de ydelser, der er fastsat i den førstnævnte medlemsstats bestemmelser, selv om disse bestemmelser ikke udtrykkeligt nævner den konkrete behandlingsmetode?

5) Fortrænger artikel 49 EF og artikel 22 i forordning […] nr. 1408/71 en national bestemmelse som artikel 36, stk. 1, i lov om sygeforsikring, hvorefter de obligatorisk forsikrede kun har krav på delvis eller fuldstændig [refusion] af udgifterne til lægebehandling i udlandet, såfremt de har modtaget forhåndstilladelse hertil?

6) Skal den nationale ret tilpligte den kompetente institution i den stat, hvori den pågældende er sygeforsikret, at udstede dokumentet til udlandsbehandling (blanket E 112), når retten anser afslaget på at udstede et sådant dokument for retsstridigt i tilfælde af, at ansøgningen om udstedelse af dokumentet er indgivet inden gennemførelsen af behandlingen i udlandet, og behandlingen på tidspunktet for rettens afgørelse er afsluttet?

7) Såfremt det foregående spørgsmål besvares bekræftende, og retten anser afslaget på at give tilladelse til udlandsbehandling for retsstridigt, spørges: Hvorledes skal den sygeforsikredes udgifter til behandlingen refunderes:

a) direkte af den stat, hvori han er forsikret, eller af den stat, hvori behandlingen er foretaget, efter fremlæggelse af tilladelsen til udlandsbehandling?

b) i hvilket omfang, såfremt omfanget af ydelser, der er fastsat i bopælsmedlemsstatens lovgivning, adskiller sig fra omfanget af ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvori behandlingen er ydet, hvorved der må tages hensyn til, at artikel 49 EF forbyder begrænsninger i den frie udveksling af tjenesteydelser?«

Om de præjudicielle spørgsmål

20 Det tredje spørgsmål skal besvares, før der skal foretages en efterprøvelse af de seks andre spørgsmål, som vedrører fortolkningen af artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71.

Det tredje spørgsmål

21 Det fremgår af forelæggelseskendelsen, at Administrativen sad Sofia-grad er i tvivl om fortolkningen af artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71 og navnlig om den fortolkning af sidstnævnte bestemmelse, som Varhoven administrativen sad gav i sin dom af 4. april 2008. Idet den forelæggende ret har anmodet Domstolen om en præjudiciel afgørelse vedrørende fortolkningen af de ovennævnte bestemmelser, har den spurgt, om den ret, der behandler sagens realitet, er bundet af den højere retsinstans’ retlige vurderinger, såfremt der er grund til at antage, at disse vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.

22 Den forelæggende ret har nemlig anført, at det følger af artikel 224 i den bulgarske forvaltningsretsplejelov, at de instruktioner, der fremsættes af Varhoven administrativen sad vedrørende fortolkningen og anvendelsen af lovgivningen, ved den fornyede behandling af sagen ved Administrativen sad Sofia-grad er bindende for denne ret. Den har derudover anført, at EU-retten anerkender princippet om medlemsstaternes procesautonomi.

23 Selv om det spørgsmål, som Domstolen er blevet forelagt, ikke synes at udelukke den mulighed, at en national ret – ved afvigelse af de retlige vurderinger, som den højere nationale ret er fremkommet med i den samme sag, og som den finder, ikke er i overensstemmelse med EU-retten – kunne tænkes at træffe afgørelse uden at forelægge et præjudicielt spørgsmål, skal det fastslås, at dette ikke er tilfældet i den foreliggende sag, da den forelæggende ret har forelagt Domstolen en anmodning om præjudiciel afgørelse med henblik på at få afklaret den tvivl, den har, med hensyn til den korrekte fortolkning af EU-retten.

24 Med det tredje spørgsmål ønsker den forelæggende ret således at få oplyst, om EU-retten er til hinder for, at en national ret, som skal træffe afgørelse i en sag, efter at en højere retsinstans har hjemvist denne til retten efter appel i henhold til national procesret er bundet af den højere rets retlige vurderinger, hvis den – i betragtning af den fortolkning, den har anmodet Domstolen om – er af den opfattelse, at de nævnte vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.

25 I den forbindelse bemærkes for det første, at den omstændighed, at der foreligger en national procedureregel som den, der finder anvendelse i hovedsagen, ikke kan rejse tvivl om den adgang, som de nationale retter, der ikke træffer afgørelse i sidste instans, har til at forelægge Domstolen en præjudiciel anmodning, når de – som i den foreliggende sag – er i tvivl om fortolkningen af EU-retten.

26 Det fremgår nemlig af fast retspraksis, at artikel 267 TEUF giver de nationale retter en meget vid adgang til at indbringe spørgsmål for Domstolen, hvis de skønner, at en for dem verserende sag frembyder problemer vedrørende fortolkningen eller gyldigheden af EU-retlige bestemmelser, der er relevante for afgørelsen af den pågældende sag (jf. i denne retning dom af 16.1.1974, sag 166/73, Rheinmühlen-Düsseldorf, Sml. s. 33, præmis 3, af 27.6.1991, sag C-348/89, Mecanarte, Sml. I, s. 3277, præmis 44, af 10.7.1997, sag C-261/95, Palmisani, Sml. I, s. 4025, præmis 20, af 16.12.2008, sag C-210/06, Cartesio, Sml. I, s. 9641, præmis 88, og af 22.6.2010, forenede sager C-188/10 og C-189/10, Melki og Abdeli, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 41). De nationale retter kan desuden frit udnytte denne adgang på ethvert tidspunkt under proceduren, som de finder passende (jf. i denne retning Melki og Abdeli-dommen, præmis 52 og 57).

27 Domstolen har deraf konkluderet, at en bestemmelse i national ret, hvorefter retter, der ikke træffer afgørelse i sidste instans, er bundet af den højere rets vurderinger, ikke kan fratage disse retter adgangen til at forelægge den fortolkningsspørgsmål vedrørende de dele af EU-retten, der berøres af sådanne retlige vurderinger. Domstolen fandt nemlig, at den ret, som ikke træffer afgørelse i sidste instans, skal have frihed til, hvis den skønner, at den højere instans’ retlige bedømmelse kan føre til, at der afsiges en dom i strid med EU-retten, at forelægge Domstolen de spørgsmål, som giver anledning til tvivl (jf. i denne retning Rheinmühlen-Düsseldorf-dommen, præmis 4 og 5, og Cartesio-dommen, præmis 94, dom af 9.3.2010, sag C-378/08, ERG m.fl., endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 32, samt Melki og Abdeli-dommen, præmis 42).

28 Det skal imidlertid understreges, at den adgang, der er tillagt den nationale ret ved artikel 267, stk. 2, TEUF, til at anmode Domstolen om en præjudiciel fortolkning, før den i givet fald undlader at anvende instruktioner fra en højere ret, der viser sig at være i strid med EU-retten, ikke kan omdannes til en forpligtelse (jf. i denne retning dom af 19.1.2010, sag C-555/07, Kücükdeveci, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 54 og 55).

29 Det bemærkes for det andet, at det fremgår af fast retspraksis, at en dom, Domstolen har afsagt i en præjudiciel sag, er bindende for den nationale ret ved afgørelsen af hovedsagen med hensyn til fortolkningen eller gyldigheden af de omhandlede retsakter vedtaget af Unionens institutioner (jf. bl.a. dom af 24.6.1969, sag 29/68, Milch-, Fett- und Eierkontor, Sml. 1969, s. 33, org.ref.: Rec. s. 165, præmis 3, og af 3.2.1977, sag 52/76, Benedetti, Sml. s. 163, præmis 26, kendelse af 5.3.1986, sag 69/85, Wünsche, Sml. s. 947, præmis 13, samt dom af 14.12.2000, sag C-446/98, Fazenda Pública, Sml. I, s. 11435, præmis 49).

30 Det følger af det anførte, at en national ret, som har gjort brug af den adgang, der er givet den ved artikel 267, stk. 2, TEUF, ved afgørelsen i hovedsagen er bundet af fortolkningen af de omhandlede bestemmelser, som Domstolen har givet, og at den i givet fald kan undlade at anvende den højere rets vurderinger, hvis den i betragtning af denne fortolkning er af den opfattelse, at disse vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.

31 Det skal desuden understreges, at det fremgår af fast retspraksis, at en national ret, som inden for rammerne af sin kompetence skal anvende EU-rettens bestemmelser, er forpligtet til at sikre den fulde virkning af disse bestemmelser og om fornødent af egen drift skal undlade at anvende enhver modstående national bestemmelse, dvs. i den foreliggende sag den nationale procedureregel, der fremgår af denne doms præmis 22, uden at den behøver at anmode om eller afvente en forudgående ophævelse af denne nationale bestemmelse ad lovgivningsvejen eller ved ethvert andet forfatningsmæssigt middel (jf. i denne retning dom af 9.3.1978, sag 106/77, Simmenthal, Sml. s. 629, præmis 24, og af 19.11.2009, sag C-314/08, Filipiak, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 81).

32 Under hensyn til det anførte skal det tredje spørgsmål besvares med, at EU-retten er til hinder for, at en national ret, som skal træffe afgørelse i en sag, efter at en højere retsinstans har hjemvist denne til retten efter appel i henhold til national procesret, er bundet af den højere rets retlige vurderinger, hvis den – i betragtning af den fortolkning, den har anmodet Domstolen om – er af den opfattelse, at de nævnte vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.

Spørgsmålene vedrørende fortolkningen af artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71

33 Først skal det femte spørgsmål vedrørende omfanget af medlemsstaternes skøn med hensyn til at betinge refusion af udgifter til hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat af en forhåndstilladelse behandles, derefter skal det første, det andet og det fjerde spørgsmål vedrørende betingelserne, der fremgår af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 behandles, og endelig skal det sjette og det syvende spørgsmål vedrørende måden, hvorpå den socialt sikrede får refunderet udgifterne for de nævnte behandlinger, behandles.

Det femte spørgsmål vedrørende omfanget af medlemsstaternes skøn med hensyn til at betinge refusion af udgifter til hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat af en forhåndstilladelse

34 Med det femte spørgsmål ønsker den forelæggende ret i det væsentlige oplyst, om artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71 er til hinder for en ordning i en medlemsstat, der i alle tilfælde udelukker refusion af udgifter til hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat uden forhåndstilladelse.

35 Den forelæggende ret – der har henvist til, at Georgi Ivanov Elchinov lod sig behandle i Tyskland, inden han havde modtaget svaret på sin ansøgning om tilladelse fra NZOK – er i tvivl om, hvorvidt en socialt sikret kan anmode om refusion af udgifter til hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat end den, på hvis område han bor, uden at have fået en forhåndstilladelse fra den kompetente institution, når hans helbredstilstand kræver det, eller om gennemførelsen af behandlingen uden denne forhåndstilladelse medfører en fortabelse af den socialt forsikredes ret til at ansøge om refusion af udgifterne til behandlingen. I betragtning af at det følger af artikel 36 i lov om sygeforsikring, at der kun kan ske refusion af udgifterne for behandling, der er ydet i en anden medlemsstat, såfremt den forsikrede har fået en forhåndstilladelse hertil, er den nationale ret i tvivl om, hvorvidt en sådan bestemmelse er i overensstemmelse med artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71.

36 I den forbindelse bemærkes for det første, at det fremgår af fast retspraksis, at lægelige ydelser mod vederlag henhører under bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser, herunder når behandlingen ydes inden for hospitalssektoren (jf. i denne retning dom af 16.5.2006, sag C-372/04, Watts, Sml. I, s. 4325, præmis 86 og den deri nævnte retspraksis, og af 15.6.2010, sag C-211/08, Kommissionen mod Spanien, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 47 og den deri nævnte retspraksis).

37 Det er også blevet fastslået, at fri udveksling af tjenesteydelser omfatter frihed for modtagerne af tjenesteydelserne, herunder personer, der skal modtage lægebehandling, til at rejse til en anden medlemsstat for dér at modtage ydelserne (jf. Watts-dommen, præmis 87 og den deri nævnte retspraksis, og dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 48-50 og den deri nævnte retspraksis).

38 Anvendelsen af artikel 22 i forordning nr. 1408/71 på situationen i den foreliggende sag udelukker ikke, at denne falder ind under anvendelsesområdet for bestemmelserne vedrørende den frie udveksling af tjenesteydelser og – i den foreliggende sag – under artikel 49 EF. Dels bevirker den omstændighed, at de nationale bestemmelser eventuelt kan være i overensstemmelse med en bestemmelse i den afledte ret, her artikel 22 i forordning nr. 1408/71, nemlig ikke, at disse ikke er omfattet af EF-traktatens bestemmelser (jf. i denne retning Watts-dommen, præmis 46 og 47, og dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 45).

39 Dels bemærkes, at artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 har til formål at tildele en ret til naturalydelser, der på den kompetente institutions bekostning ydes af opholdsstedets institution efter lovgivningen i den stat, hvori ydelserne udredes, som om vedkommende var forsikret dér (jf. i denne retning domme af 28.4.1998, sag C-120/95, Decker, Sml. I, s. 1831, præmis 28 og 29, og sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931, præmis 26 og 27, dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Vanbraekel m.fl., Sml. I, s. 5363, præmis 32 og 36, og af 23.10.2003, sag C-56/01, Inizan, Sml. I, s. 12403, præmis 19 og 20, samt Watts-dommen, præmis 48). Samme artikels stk. 2, andet afsnit, har alene til formål at identificere de omstændigheder, hvorunder det er udelukket, at den kompetente institution kan afslå en tilladelse, som der ansøges om i henhold til stk. 1, litra c) (jf. i denne retning dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 31).

40 For det andet bemærkes – således som de regeringer, der har afgivet indlæg i den foreliggende sag, har gjort det – at det er ubestridt, at EU-retten ikke griber ind i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger, og at det i mangel af en harmonisering på unionsplan tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen at fastsætte betingelserne for tildeling af ydelser på området for social sikring. Det forholder sig ikke desto mindre således, at medlemsstaterne ved udøvelsen af denne kompetence skal overholde EU-retten, bl.a. bestemmelserne om den frie udveksling af tjenesteydelser, der indeholder et forbud for medlemsstaterne mod at indføre eller opretholde uberettigede begrænsninger i udøvelsen af denne frihed i sundhedssektoren (jf. bl.a. i denne retning Watts-dommen, præmis 92 og den deri nævnte retspraksis, og dom af 19.4.2007, sag C-444/05, Stamatelaki, Sml. I, s. 3185, præmis 23, samt dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 53).

41 Selv om en forhåndstilladelse som den, der kræves i henhold til artikel 36 i lov om sygeforsikring, både for patienterne og for tjenesteyderen udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser (jf. i denne retning Kohll-dommen, præmis 35, dom af 12.7.2001, sag C-157/99, Smits og Peerbooms, Sml. I, s. 5473, præmis 69, og af 13.5.2003, sag C-385/99, Müller-Fauré og van Riet, Sml. I, s. 4509, præmis 44, samt Watts-dommen, præmis 98), har Domstolen ikke desto mindre udtalt, at artikel 49 EF i princippet ikke er til hinder for, at en patients krav på at modtage hospitalsbehandling i en anden medlemsstat på bekostning af den ordning, patienten er omfattet af, er betinget af en forhåndstilladelse (jf. i denne retning dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 82, og Watts-dommen, præmis 113).

42 Domstolen har nemlig fastslået, at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan berettige en begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser. Den har ligeledes bemærket, at formålet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, også kan være omfattet af de undtagelser af hensyn til den offentlige sundhed, der er fastsat i artikel 46 EF, i det omfang et sådant formål bidrager til at opnå et højt niveau for beskyttelse af sundheden. Den har derudover præciseret, at artikel 46 EF tillader medlemsstaterne at begrænse den frie udveksling af læge- og hospitalsydelser, i det omfang opretholdelse af behandlingsmuligheder eller en lægelig kompetence på det nationale territorium er væsentlig for den offentlige sundhed eller endog for befolkningens overlevelse (jf. i denne retning Kohll-dommen, præmis 41, 50 og 51, dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 72-74, og i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 67 og 73, samt Watts-dommen, præmis 103-105).

43 Domstolen har ligeledes fastslået, at antallet af hospitaler, deres geografiske spredning, deres indretning og det udstyr, som de er forsynet med, eller endog arten af de lægelige ydelser, som de skal tilbyde, skal kunne gøres til genstand for en planlægning, der i almindelighed tilgodeser forskellige hensyn. Denne planlægning forfølger for det første formålet om at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser. For det andet er den udtryk for en vilje til at sikre styring af omkostninger og til i videst muligt omfang at undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Et sådant spild er ifølge Domstolen så meget desto mere skadeligt, som det er ubestridt, at sygehussektoren er forbundet med betydelige omkostninger og skal opfylde stigende behov, mens de økonomiske ressourcer, der kan anvendes til sundhedsbehandling, ikke, uanset den anvendte finansieringsmetode, er ubegrænsede (dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 76-79, og Watts-dommen, præmis 108 og 109).

44 For det tredje bemærkes, at selv om EU-retten generelt ikke er til hinder for en ordning med forhåndstilladelser, er det ikke desto mindre nødvendigt, at de betingelser, der fastsættes for meddelelse af en sådan tilladelse, er berettigede i de nævnte tvingende hensyn, at de ikke overskrider, hvad der er objektivt nødvendigt med henblik på at opfylde dette formål, og at samme resultat ikke kan nås ved hjælp af mindre indgribende regler. En sådan ordning skal desuden være baseret på objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, og som er kendt på forhånd, således at de lægger en ramme for de nationale myndigheders skønsudøvelse, der dermed ikke anvendes vilkårligt (jf. i denne retning dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 82 og 90, og i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 83-85, samt Watts-dommen, præmis 114-116).

45 I den foreliggende sag skal det fastslås, at en national ordning, der i alle tilfælde udelukker refusion af udgifter til hospitalsbehandling ydet uden forhåndstilladelse, fratager den socialt forsikrede – som af grunde, der er forbundet med hans helbredstilstand eller med nødvendigheden af på et hospital at modtage behandling i en nødsituation, har været forhindret i at ansøge om en sådan tilladelse eller – som Georgi Ivanov Elchinov – ikke har kunnet afvente svaret fra den kompetente institution – adgangen til at få refunderet udgifterne til en sådan behandling fra denne institutions side, selv om betingelserne for en sådan refusion i øvrigt er opfyldt.

46 Imidlertid kan refusionen af udgifter til sådanne behandlinger i særlige situationer som dem, der er beskrevet ovenfor i præmis 45, hverken bringe gennemførelsen af formålene med den planlægning på hospitalerne, der er nævnt ovenfor i denne doms præmis 43, i fare eller alvorligt skade den finansielle ligevægt i det sociale sikringssystem. Refusionen påvirker ikke muligheden for at opretholde et afbalanceret udbud af hospitalsydelser, som alle har adgang til, og heller ikke opretholdelsen af behandlingsmulighederne og den lægelige kompetence på nationalt område.

47 Det følger heraf, at en sådan ordning ikke er begrundet i de ovennævnte tvingende hensyn og under alle omstændigheder ikke opfylder kravet om proportionalitet, der fremgår af denne doms præmis 44. Følgelig indeholder den en uberettiget indskrænkning af den frie udveksling af tjenesteydelser.

48 Hvad angår anvendelsen af artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 har Domstolen i øvrigt i præmis 34 i dommen i sagen Vanbraekel m.fl. udtalt, at når en social forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til denne bestemmelse, er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, og det senere er blevet fastslået, at et sådant afslag er ubegrundet, enten af den kompetente institution selv eller ved en retsafgørelse, har denne forsikrede ret til direkte fra den kompetente institution at få refunderet et beløb svarende til det, der normalt ville være blevet refunderet, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt allerede fra begyndelsen.

49 Det følger heraf, at en medlemsstats lovgivning ikke i alle tilfælde må udelukke refusion af hospitalsydelser ydet uden forhåndstilladelse i en anden medlemsstat.

50 Hvad angår den i hovedsagen omhandlede lovgivning er artikel 36 i lov om sygeforsikring – således som generaladvokaten i det væsentlige har anført i punkt 49 og 50 i forslaget til afgørelse – dobbelttydig. Det tilkommer under alle omstændigheder den forelæggende ret – på grundlag af det i denne dom anførte – at bedømme, om denne artikel er i overensstemmelse med artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71 som fortolket af Domstolen, og – i det omfang nævnte artikel 36 kan være genstand for flere fortolkninger – at fortolke denne i overensstemmelse med EU-retten (jf. i denne retning Melki og Abdeli-dommen, præmis 50 og den deri nævnte retspraksis).

51 Under hensyn til det ovenfor anførte skal det femte spørgsmål besvares med, at artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71 er til hinder for en medlemsstats lovgivning, der fortolkes således, at den i alle tilfælde udelukker refusion af hospitalsydelser ydet uden forhåndstilladelse i en anden medlemsstat.

Om det første, det andet og det fjerde spørgsmål vedrørende de betingelser, der er opregnet i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71

52 Med det første, det andet og det fjerde spørgsmål har den forelæggende ret i det væsentlige anmodet om at få oplyst, om artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 med hensyn til lægebehandling, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, skal fortolkes således, at den tilladelse, der kræves i henhold til samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), ikke må afslås, dels når lovgivningen i denne medlemsstat fastsætter den type behandling, der er tale om, men ikke udtrykkeligt og præcist angiver den anvendte behandlingsmetode, og dels når en alternativ behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan gives rettidigt i denne samme medlemsstat. Retten ønsker endvidere at få oplyst, om samme artikel skal fortolkes således, at den er til hinder for, at de nationale organer, der skal træffe afgørelse om en ansøgning om forhåndstilladelse, ved anvendelsen af denne bestemmelse baserer sig på en formodning om, at de hospitalsbehandlinger, der ikke kan ydes i nævnte medlemsstat, ikke er opført under de ydelser, hvis refusion er fastsat i denne stats lovgivning, og omvendt, at de hospitalsbehandlinger, der er opført under disse ydelser, kan ydes i denne medlemsstat.

53 Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 indeholder to betingelser, hvis opfyldelse medfører, at den kompetente institution skal give den forhåndstilladelse, der anmodes om på grundlag af samme artikels stk. 1, litra c), nr. i) (jf. i denne retning Inizan-dommen, præmis 41, og Watts-dommen, præmis 55).

54 Den første betingelse kræver, at den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, mens den anden betingelse kræver, at den behandling, den socialt sikrede påtænker at modtage i en anden medlemsstat end bopælsstaten, under hensyn til vedkommendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at blive behandlet i bopælsmedlemsstaten (Inizan-dommen, præmis 42 og 44, og Watts-dommen, præmis 56 og 57).

55 Eftersom det fjerde spørgsmål, der er blevet forelagt Domstolen, vedrører den første af disse betingelser, skal dette spørgsmål behandles først. Herefter skal det andet spørgsmål, der vedrører den anden af disse betingelser, undersøges, og til slut skal det første spørgsmål vedrørende den formodning, der er henvist til i forelæggelsesafgørelsen, efterprøves, eftersom svaret på dette spørgsmål følger af de svar, der er blevet givet på de to øvrige spørgsmål.

– Det fjerde spørgsmål om den første betingelse i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71

56 For at kunne afgøre, om den første betingelse, der fremgår af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 er opfyldt, skal det undersøges, om »denne behandling«, nemlig – som det fremgår af de dokumenter, der er indgivet til Domstolen – den øjenbehandling, der fremgik af recepten, og som bestod i indsættelse af radioaktive plader eller protonterapi, er opført under de »ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat«, dvs. under de ydelser, der refunderes i henhold til den bulgarske sociale sikringsordning.

57 I den forbindelse skal det understreges, således som det også fremgår af præmis 40 i denne dom, at EU-retten ikke griber ind i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger, og at det i mangel af en harmonisering på unionsplan tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen at fastsætte betingelserne for tildeling af ydelser på området for social sikring.

58 Således er det allerede blevet fastslået, at det i princippet ikke er uforeneligt med EU-retten, at en medlemsstat udarbejder udtømmende lister over medicinske ydelser, der refunderes af denne stats sociale sikringssystem, og at EU-retten i princippet ikke kan have til virkning, at en medlemsstat tvinges til at udvide sådanne lister over ydelser (jf. i denne retning dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 87).

59 Som de regeringer, der har afgivet indlæg i den foreliggende sag, har gjort gældende, følger det heraf, at det tilkommer hver medlemsstat at afgøre, hvilke medicinske ydelser der refunderes af dens eget sociale sikringssystem. Til dette formål kan den pågældende medlemsstat udarbejde en liste, der præcist opregner behandlinger eller behandlingsmetoder, eller som mere generelt angiver behandlingskategorier eller ‑typer eller behandlingsmetoder.

60 I den forbindelse påhviler det alene de nationale organer, der skal behandle en ansøgning om tilladelse med henblik på at modtage behandlinger, der skal ydes i en anden medlemsstat end den, hvor den socialt sikrede er bosat, at afgøre, om disse behandlinger er omfattet af ydelserne på en sådan liste. I den foreliggende sag tilkommer det den forelæggende ret at afgøre, om de behandlinger, Georgi Ivanov Elchinov har modtaget i Tyskland, fremgår af det kliniske behandlingsregister, der er nævnt i bilag 5 til bekendtgørelse nr. 40.

61 Eftersom medlemsstaterne er forpligtede til ikke at se bort fra EU-retten ved udøvelsen af deres kompetence, skal det dog påses, at artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 anvendes i overensstemmelse med EU-retten, idet de krav, der er nævnt i denne doms præmis 44, skal respekteres.

62 Det følger heraf, at det, når listen over medicinske ydelser, der refunderes, ikke udtrykkeligt og præcist nævner den anvendte behandlingsmetode, men definerer behandlingstyper, på den ene side tilkommer den kompetente institution i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat – ved anvendelse af almindelige fortolkningsprincipper og på grundlag af objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, idet den skal tage hensyn til alle relevante medicinske oplysninger og til de videnskabelige data, der er til rådighed – at undersøge, om denne behandlingsmetode svarer til de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i denne medlemsstat. På den anden side følger det heraf, at hvis dette er tilfældet, kan en ansøgning om forhåndstilladelse ikke afslås med den begrundelse, at en sådan behandlingsmetode ikke praktiseres i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat, da en sådan begrundelse, hvis den accepteres, ville indebære en begrænsning af rækkevidden af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71.

– Det andet spørgsmål vedrørende den anden betingelse i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71

63 For at kunne afgøre, om den anden betingelse i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 er opfyldt, skal det undersøges, om den behandling, der er tale om, kan ydes den socialt sikrede inden for den frist, der normalt er nødvendig for at modtage den i bopælsmedlemsstaten, idet der skal tages hensyn til hans aktuelle helbredstilstand og sygdomsforløb.

64 I den foreliggende sag har den forlæggende ret anført, at den omhandlede behandling ikke kan ydes i den berørtes bopælsmedlemsstat, hvor han ville være blevet behandlet ved et kirurgisk indgreb, som ifølge den forelæggende ret ikke kan anses for at være en tilsvarende behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning. Selv om den omstændighed, at den behandling, der påtænkes i en anden medlemsstat, ikke praktiseres i den berørtes bopælsmedlemsstat, ikke per se indebærer, at den anden betingelse i artikel 22, stk. 2, i forordning nr. 1408/71 er opfyldt, er dette dog tilfældet, når en behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt dér.

65 Domstolen har nemlig allerede udtalt, at artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 skal fortolkes således, at den tilladelse, der henvises til i denne bestemmelse, ikke må afslås, når det viser sig, at den første betingelse, der fremgår heraf, er opfyldt, og en tilsvarende behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan opnås rettidigt i bopælsmedlemsstaten (jf. i denne retning Inizan-dommen, præmis 45, 59 og 60, og Watts-dommen, præmis 59-61).

66 Domstolen har i den henseende præciseret, at ved vurderingen af, om en behandling, der frembyder samme grad af virkning for patienten, kan opnås rettidigt i bopælsmedlemsstaten, er den kompetente institution forpligtet til at tage hensyn til alle de omstændigheder, der kendetegner hver enkelt konkret sag, under behørig hensyntagen ikke alene til patientens helbredsmæssige situation på det tidspunkt, hvor der ansøges om tilladelse, herunder i givet fald omfanget af patientens smerter eller arten af hans handicap, der f.eks. vil kunne gøre det umuligt eller overordentligt vanskeligt at udøve et erhverv, men også under hensyn til hans sygdomshistorie (Inizan-dommen, præmis 46, og Watts-dommen, præmis 62).

67 Såfremt den pågældende behandling ikke kan ydes i den medlemsstat, på hvis område den socialt sikrede er bosat, og såfremt de ydelser, der er fastsat ved lovgivningen i denne medlemsstat, ikke fremgår af en præcis opregning af behandlinger eller behandlingsmetoder, men af en mere generel definition af behandlingskategorier eller ‑typer eller behandlingsmetoder, indebærer artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 således – hvis den påtænkte behandling i en anden medlemsstat henhører under en af disse kategorier eller svarer til en af disse typer – at den kompetente institution er forpligtet til at give den socialt sikrede den nødvendige tilladelse med hensyn til refusionen af udgifterne til denne behandling, når den alternative behandling, der kan ydes rettidigt i hans bopælsmedlemsstat ikke – som i den situation, der er beskrevet af den forelæggende ret – frembyder samme grad af virkning.

– Det første spørgsmål om den formodning, der er opstillet i forelæggelseskendelsen

68 Som begrundelse for dette spørgsmål har den forelæggende ret – idet den har henvist til de instruktioner, Varhoven administrativen sad gav i hovedsagen – anført, at hvis de omhandlede hospitalsbehandlinger ikke kan ydes i Bulgarien, må det formodes, at behandlingerne ikke er omfattet af det kliniske behandlingsregister, med hensyn til hvilke behandlinger NZOK refunderer udgifterne, og omvendt, hvis den nævnte behandling refunderes af NZOK, må det formodes, at den kan ydes i Bulgarien. Retten er i tvivl om, hvorvidt en sådan formodning er forenelig med artikel 22 i forordning nr. 1408/71, idet den efter denne rets opfattelse har til følge, at de to betingelser i samme artikels stk. 2, andet afsnit, kun kan opfyldes, hvis en behandling, der frembyder den samme grad af virkning, praktiseres i bopælsmedlemsstaten, men dette ikke kan ske rettidigt.

69 Hertil bemærkes, at det fremgår af den fortolkning af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, der blev fastslået i forbindelse med undersøgelsen af det fjerde og det andet spørgsmål, at en afgørelse vedrørende en ansøgning om tilladelse, der kræves i henhold til samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), ikke kan støttes på en sådan formodning.

70 For det første fremgår det nemlig af præmis 62 i denne dom, dels at det i hvert tilfælde ved anvendelse af almindelige fortolkningsprincipper og på grundlag af objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, idet der skal tage hensyn til alle relevante oplysninger og til de videnskabelige data, der er til rådighed, skal undersøges, om den behandlingsmetode, der er tale om, svarer til de ydelser, der er fastsat i national lovgivning, og dels at en ansøgning om forhåndstilladelse ikke afslås med den begrundelse, at en sådan behandlingsmetode ikke praktiseres i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat.

71 For det andet fremgår det af denne doms præmis 64-67, at en ansøgning om tilladelse ikke må afslås, når en tilsvarende behandling som den, der påtænkes, eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt i bopælsmedlemsstaten, hvilket ligeledes skal efterprøves i hvert enkelt tilfælde.

72 Ud over at anvendelsen af den opstillede formodningsregel, der er nævnt i det første spørgsmål, som den forelæggende ret har stillet, ville have til virkning, at rækkevidden af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 blev begrænset, ville den føre til, at der blev skabt en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser i sundhedssektoren, der ikke ville være begrundet i de tvingende hensyn, der er nævnt i denne doms præmis 42 og 43.

73 På baggrund af disse overvejelser skal det første, det andet og det fjerde spørgsmål besvares med, at med hensyn til medicinsk behandling, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, skal artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 fortolkes således, at den tilladelse, der kræves i henhold til samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), ikke må afslås:

– hvis de ydelser, der er fastsat i national lovgivning, fremgår af en liste, som ikke udtrykkeligt og præcist nævner den anvendte behandlingsmetode, men definerer behandlingstyper, med hensyn til hvilke udgifterne refunderes af den kompetente institution, og det ved anvendelse af almindelige fortolkningsprincipper og efter en grundig efterprøvelse på grundlag af objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, idet der skal tages hensyn til alle relevante medicinske oplysninger og til de videnskabelige data, der er til rådighed, er bevist, at denne behandlingsmetode svarer til de behandlingstyper, der er nævnt i denne liste, og

– hvis en alternativ behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat.

Samme artikel er til hinder for, at de nationale organer, der skal træffe afgørelse om en ansøgning om forhåndstilladelse, ved anvendelsen af denne bestemmelse baserer sig på en formodning om, at de hospitalsbehandlinger, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, ikke er opført under de ydelser, hvis refusion er fastsat i denne stats lovgivning, og omvendt, at de hospitalsbehandlinger, der er opført under disse ydelser, kan ydes i denne medlemsstat.

Det sjette og det syvende spørgsmål vedrørende måden, hvorpå den socialt sikrede får refunderet udgifterne til hospitalsbehandlinger ydet i en anden medlemsstat

74 Med det sjette og det syvende spørgsmål ønsker den forelæggende ret oplyst, om den nationale ret skal tilpligte den kompetente institution at udstede E 112-blanketten til den socialt sikrede, hvis den – selv om hospitalsbehandlingen er afsluttet på det tidspunkt, hvor den træffer afgørelse i sagen – anser afslaget på at udstede dette dokument for retsstridigt. Retten har endvidere anmodet om at få oplyst, om udgifterne til hospitalsbehandlingerne i dette tilfælde skal refunderes den socialt sikrede af den kompetente institution eller af institutionen på det sted, hvor behandlingen er ydet, og med hvilket beløb udgifterne til behandlingen skal refunderes, når beløbet for de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, adskiller sig fra beløbet for de ydelser, der er fastsat i bestemmelserne i den medlemsstat, hvori behandlingen er ydet.

75 I den forbindelse bemærkes, at udstedelse af en forhåndstilladelse som E 112-blanketten ikke er nødvendig, når den socialt sikrede allerede har modtaget hospitalsbehandlingen, medmindre den berørte endnu ikke har modtaget regningen, eller behandlingen endnu ikke er blevet betalt. Bortset fra disse tilfælde har den socialt forsikrede – som anført ovenfor i denne doms præmis 48 – ret til direkte fra den kompetente institution at få refunderet et beløb svarende til det, der normalt ville være blevet refunderet af denne, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt før behandlingens begyndelse.

76 Under alle omstændigheder påhviler det den nationale ret i henhold til de nationale processuelle regler at tilpligte den kompetente institution at refundere det beløb, der er nævnt i foregående præmis.

77 Dette beløb svarer til det beløb, der er fastlagt i henhold til bestemmelserne i den lovgivning, som institutionen i den medlemsstat, på hvis område hospitalsydelserne er blevet ydet, er underlagt (jf. i denne retning dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 32).

78 Såfremt det beløb, der udgør refusionen af udgifter i forbindelse med tjenesteydelser inden for hospitalssektoren, som er ydet i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten, og som følger af anvendelsen af de regler, der gælder i denne anden stat, er lavere end det, der ville have fulgt af anvendelsen af den gældende lovgivning i bopælsmedlemsstaten, i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte, skal den kompetente institution i henhold til artikel 49 EF som fortolket af Domstolen desuden tildele den socialt forsikrede en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem disse to beløb (jf. i denne retning dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 38-52, og i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 56 og 57).

79 Domstolen har præciseret, at i tilfælde, hvor den kompetente medlemsstats lovgivning fastsætter vederlagsfrie hospitalsbehandlinger inden for rammerne af den nationale sundhedstjeneste, og hvor lovgivningen i den medlemsstat, hvor en patient, der er omfattet af den nævnte tjeneste, har fået eller skulle have fået tilladelse til at modtage hospitalsbehandling på denne tjenestes bekostning, ikke indeholder bestemmelse om en fuldstændig afholdelse af udgifterne til behandlingen, skal den kompetente myndighed refundere patienten et beløb, der svarer til den eventuelle forskel mellem dels de objektivt opgjorte udgifter til en tilsvarende behandling på et hospital, der henhører under den pågældende tjeneste, i givet fald med et øverste loft svarende til de samlede udgifter, der er opkrævet for behandlingen i opholdsmedlemsstaten, dels det beløb, som sidstnævnte medlemsstats institution i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 skal afholde på vegne af den kompetente institution i henhold til denne medlemsstats lovgivning (Watts-dommen, præmis 143).

80 Det skal tilføjes – således som generaladvokaten har anført i punkt 85 i forslaget til afgørelse – at de socialt sikrede, der modtager hospitalsbehandling i en anden medlemsstat end deres bopælsmedlemsstat uden at ansøge om tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1), litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, kun kan kræve udgifterne til den nævnte behandling refunderet på grundlag af artikel 49 EF inden for de grænser, der er fastsat i den sygesikringsordning, de er tilknyttet (jf. i denne retning dommen i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 98 og 106). Det samme gælder, hvis afslaget på at give den forhåndstilladelse, der kræves i henhold til nævnte artikel 22, er begrundet.

81 Under hensyn til det ovenfor anførte skal det sjette og det syvende spørgsmål besvares med følgende:

– Når det er fastslået, at afslaget på at give en tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 ikke var begrundet, og når sygehusbehandlingen er afsluttet, og udgifterne dertil er udlagt af den socialt sikrede, skal den nationale ret i henhold til de nationale processuelle regler tilpligte den kompetente institution at refundere nævnte socialt sikrede det beløb, der normalt ville være blevet refunderet af denne, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt.

– Nævnte beløb svarer til det beløb, der er fastlagt i henhold til bestemmelserne i den lovgivning, som institutionen i den medlemsstat, på hvis område hospitalsydelserne er blevet ydet, er underlagt. Såfremt dette beløb er lavere end det, der ville have fulgt af anvendelsen af den gældende lovgivning i bopælsmedlemsstaten i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte, skal den socialt sikrede desuden af den kompetente institution tildeles en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem disse to beløb inden for grænserne af de reelt afholdte udgifter.

Sagens omkostninger

82 Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.

På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Store Afdeling) for ret:

1) EU-retten er til hinder for, at en national ret, som skal træffe afgørelse i en sag, efter at en højere retsinstans har hjemvist denne til retten efter appel i henhold til national procesret, er bundet af den højere rets retlige vurderinger, hvis den – i betragtning af den fortolkning, den har anmodet Domstolen om – er af den opfattelse, at de nævnte vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.

2) Artikel 49 EF og artikel 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996, som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 1992/2006 af 18. december 2006, er til hinder for en medlemsstats lovgivning, der fortolkes således, at den i alle tilfælde udelukker refusion af hospitalsydelser ydet uden forhåndstilladelse i en anden medlemsstat.

3) Med hensyn til behandling, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, skal artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, som ændret ved forordning nr. 1992/2006, fortolkes således, at den tilladelse, der kræves i henhold til samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), ikke må afslås:

– hvis de ydelser, der er fastsat i national lovgivning, fremgår af en liste, som ikke udtrykkeligt og præcist nævner den anvendte behandlingsmetode, men definerer behandlingstyper, med hensyn til hvilke udgifterne refunderes af den kompetente institution, og det ved anvendelse af almindelige fortolkningsprincipper og efter en grundig efterprøvelse på grundlag af objektive kriterier, der ikke er udtryk for en forskelsbehandling, idet der skal tages hensyn til alle relevante medicinske oplysninger og til de videnskabelige data, der er til rådighed, er bevist, at denne behandlingsmetode svarer til de behandlingstyper, der er nævnt i denne liste, og

– hvis en alternativ behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat.

Samme artikel er til hinder for, at de nationale organer, der skal træffe afgørelse om en ansøgning om forhåndstilladelse, ved anvendelsen af denne bestemmelse baserer sig på en formodning om, at de hospitalsbehandlinger, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, ikke er opført under de ydelser, hvis refusion er fastsat i denne stats lovgivning, og omvendt, at de hospitalsbehandlinger, der er opført under disse ydelser, kan ydes i denne medlemsstat.

4) Når det er fastslået, at afslaget på at give en tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, som ændret ved forordning nr. 1992/2006, ikke var begrundet, og når sygehusbehandlingen er afsluttet, og udgifterne dertil er udlagt af den socialt sikrede, skal den nationale ret i henhold til de nationale processuelle regler tilpligte den kompetente institution at refundere nævnte socialt sikrede det beløb, der normalt ville være blevet refunderet af denne, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt.

Nævnte beløb svarer til det beløb, der er fastlagt i henhold til bestemmelserne i den lovgivning, som institutionen i den medlemsstat, på hvis område hospitalsydelserne er blevet ydet, er underlagt. Såfremt dette beløb er lavere end det, der ville have fulgt af anvendelsen af den gældende lovgivning i bopælsmedlemsstaten i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte, skal den socialt sikrede desuden af den kompetente institution tildeles en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem disse to beløb inden for grænserne af de reelt afholdte udgifter.

Underskrifter