FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT

L.A. GEELHOED

fremsat den 13. januar 2005 ( )

Sag C-145/03

Annette Kellers arvinger

mod

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

og

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), tidligere Instituto Nacional de la Salud (Insalud)

(anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Juzgado de lo Social nr. 20 i Madrid (Spanien))

»Anmodning om præjudiciel afgørelse – Juzgado de lo Social nr. 20 i Madrid – fortolkning af artikel 3, 19 og 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983 – sygeforsikring – forpligtelse for institutionen i den kompetente medlemsstat til at refundere udgifter til hospitalsbehandling i en tredjestat, som er godkendt af institutionen i opholdsmedlemsstaten«

I – Indledning

1. Hovedspørgsmålet i denne sag er, hvorvidt den kompetente institution for social sikring i en medlemsstat, som har givet tilladelse til, at en arbejdstager, der er tilsluttet dens generelle sociale sikringsordning, kan modtage lægebehandling i en anden medlemsstat, er forpligtet til at refundere udgifterne for akut, livsvigtig behandling, når sundhedsmyndighederne i denne anden medlemsstat har besluttet, at denne behandling kun kan udføres af en behandlingsinstitution i et land uden for Den Europæiske Union.

II – Relevante fællesskabsbestemmelser og nationale bestemmelser

2. De relevante fællesskabsbestemmelser er artikel 3, stk. 1, og artikel 22, stk. 1, litra a) og c), i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet ( ), og artikel 22, stk. 1 og 3, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/71 ( ).

Artikel 3, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 bestemmer:

»Personer, der er bosat på en medlemsstats område, og som er omfattet af denne forordning, har de samme pligter og rettigheder i henhold til en medlemsstats lovgivning som denne medlemsstats egne statsborgere, medmindre andet følger af særlige bestemmelser i denne forordning.«

Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 bestemmer:

»1. En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:

a) hvis tilstand under et ophold på en anden medlemsstats område kræver øjeblikkelig ydelse af hjælp

eller

[…]

c) som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand fornødne behandling

har ret til:

i) naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bop¾lsstedets institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning […]«

Artikel 22 i forordning nr. 574/72 bestemmer:

»1. For at opnå naturalydelser i medfør af forordningens artikel 22, stk. 1, litra b), nr. i), skal arbejdstageren eller den selvstændige erhvervsdrivende for bopælsstedets institution fremlægge attest om, at han fortsat har ret til disse ydelser. Denne attest, der udstedes af den kompetente institution, skal i givet fald navnlig angive, for hvor lang tid naturalydelserne endnu kan udredes i henhold til den kompetente stats lovgivning. Attesten kan også udstedes efter arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes afrejse og efter dennes anmodning, dersom den på grund af force majeure ikke har kunnet udfærdiges tidligere.

[…]

3. Bestemmelserne i denne artikel finder tilsvarende anvendelse på udredelse af naturalydelser i det i forordningens artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), omhandlede tilfælde.«

3. Den attest, der henvises til i artikel 22, stk. 3, i forordning nr. 574/72, er blanket E 112. Den kompetente institution udsteder blanket E 111 til personer, der befinder sig i den situation, der omhandles i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71.

4. I henhold til artikel 18, stk. 4, i dekret nr. 2766/67 om gennemførelse af artikel 102, stk. 3, i den spanske generelle lov om social sikring har tilsluttede personer krav på refusion af udgifter til lægebehandling, som de har modtaget uden for rammerne af den nationale sociale sikringsordning, når der er tale om akutte livstruende tilfælde, efter at den kompetente institution har fastslået, at der faktisk forelå en sådan akut situation.

5. Ifølge § 18, stk. 1, i den tyske lov om social sikring, femte bog (SGB V) i den version, der har været gældende siden den 1. januar 1992, kan den tyske sygesikring helt eller delvist afholde udgifterne til den påkrævede behandling, såfremt sygdommen i henhold til den aktuelle medicinske viden kun kan behandles i udlandet.

III – Faktiske omstændigheder, procedure og de præjudicielle spørgsmål

6. Den tyske statsborger Annette Keller boede i Spanien og var tilsluttet den spanske generelle sociale sikringsordning. Under et familiebesøg til Tyskland i september 1994 blev Annette Keller indlagt på hospitalet i Gummersbach, der er tilknyttet universitetshospitalet i Köln. På hospitalet blev det fastslået, at hun havde en malign tumor bagtil i kraniet, der var af en sådan karakter, at den til enhver tid kunne medføre hendes død. Da Annette Keller allerede var i besiddelse af den nødvendige blanket E 111 med gyldighed fra den 15. september til den 15. oktober 1994, udstedte den kompetente spanske sundhedsmyndighed (Insalud) den 24. oktober 1994 en blanket E 112 til hende. Den sidste blankets gyldighedsperiode blev efterfølgende forlænget flere gange indtil juni 1996 for at give hende mulighed for at fortsætte den nødvendige lægelige behandling i det offentlige tyske sundhedssystem, da det ikke var tilrådeligt at overføre hende til Spanien. Efter en vurdering af de forskellige behandlingsmuligheder nåede lægerne i det tyske sundhedssystem frem til den konklusion, at Annette Kellers tilstand krævede et øjeblikkeligt kirurgisk indgreb, og at det eneste sted i Europa, hvor denne operation, der krævede en speciel ekspertise, kunne udføres, var universitetshospitalet i Zürich. Annette Keller blev af det tyske sundhedssystem overført til universitetshospitalet i Zürich, hvor hun blev opereret med tilfredsstillende resultat. Efter denne operation fik hun strålebehandlinger i perioden fra december 1994 til februar 1995.

7. Efter selv at have betalt for denne behandling (87 030 schweiziske franc (CHF)) anmodede Annette Keller Insalud om refusion. Denne anmodning blev afslået, med den begrundelse, at hun ikke forudgående havde søgt tilladelse til sin operation i Schweiz, som påkrævet i henhold til spansk lovgivning, og at Insalud ikke havde haft mulighed for at undersøge, om der var tale om en akut livstruende situation. Annette Keller anlagde derefter sag til prøvelse af denne afgørelse ved Juzgado do lo Social nr. 20 i Madrid (herefter »Juzgado de lo Social«) og anfægtede Insalud’s afgørelse. Sagen blev udvidet til at omfatte Instituto Nacional de la Seguridad Social (herefter »INSS«), idet denne institution ville være forpligtet til at udrede udgifterne, såfremt Annette Keller fik medhold. Annette Keller afgik ved døden den 30. oktober 2001. Hendes forældre fører som hendes arvinger sagen videre.

8. Juzgado de lo Social fastslog, at havde Annette Keller været tilsluttet den tyske sociale sikringsordning, ville hun have været berettiget til refusion af samtlige udgifter til sin behandling i Schweiz. I lyset af denne omstændighed fandt Juzgado de lo Social, at sagens udfald ville afhænge af besvarelsen af følgende to spørgsmål vedrørende fortolkningen af forordning nr. 1408/71, som den har forelagt Domstolen til præjudiciel afgørelse i medfør af artikel 234 EF:

»1) Er blanket E 111 og navnlig E 112, hvis udstedelse er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 og i artikel 22, stk. 1 og 3, i forordning nr. 574/72, bindende for den kompetente institution, der udsteder dem (i det foreliggende tilfælde de sociale sikringsmyndigheder i Spanien), for så vidt angår den diagnose, der er stillet af institutionen på opholdsstedet (i det foreliggende tilfælde det offentlige sundhedssystem i Tyskland), nærmere bestemt den del af diagnosen, der lyder på, at arbejdstageren havde behov for et øjeblikkeligt kirurgisk indgreb, idet det var den eneste mulighed for at redde hendes liv, og ligeledes henset til den omstændighed, at dette indgreb kun kunne udføres på et hospital, der er beliggende uden for Den Europæiske Union, nærmere bestemt universitetshospitalet i Zürich i Schweiz, med den virkning, at opholdsstedets institution kan overføre arbejdstageren til dette hospital, uden at den kompetente institution har ret til at kræve, at arbejdstageren vender tilbage med henblik på at underkaste hende sådanne lægelige undersøgelser, den finder passende, og tilbyde hende de muligheder, der er for behandling af den sygdom, hun lider af?

2) Skal ligebehandlingsprincippet i artikel 3 i forordning nr. 1408/71, hvorefter »personer [...] har de samme pligter og rettigheder i henhold til en medlemsstats lovgivning som denne medlemsstats egne statsborgere«, sammenholdt med forordningens artikel 19, stk. 1, litra a), og artikel 22, stk. 1, nr. i), i henhold til hvilke bestemmelser den vandrende arbejdstager har ret til naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af institutionen på opholds- eller bopælsstedet i henhold til den for denne institution gældende lovgivning, som om den pågældende var forsikret der, fortolkes således, at den kompetente institution er forpligtet til at afholde udgifterne i forbindelse med medicinsk behandling, der er ydet i et land uden for Den Europæiske Union, når det er fastslået, at arbejdstageren ville have haft ret til denne behandling, hvis han havde været tilsluttet eller været forsikret hos institutionen på opholdsstedet, når der samtidig henses til den omstændighed, at denne behandling – i form af livreddende behandling på privathospitaler, herunder hospitaler i lande, der ikke er medlem af Den Europæiske Union – er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning?«

9. Parterne i hovedsagen, den spanske, den belgiske og den nederlandske regering samt Kommissionen har indgivet skriftlige indlæg. Med undtagelse af den belgiske regering deltog disse procesdeltagere ligeledes i retsmødet den 9. november 2004.

IV – Bedømmelse

A – Indledende bemærkninger

10. Både Insalud og den spanske regering har anført, at de faktiske omstændigheder, som er fastlagt af Juzgado de lo Social, er upræcise. De gør navnlig gældende, at Annette Keller allerede kendte til sin sygdom, da hun rejste til Tyskland, og at hun, med henblik på yderligere behandling i Zürich, på eget initiativ forlod klinikken i Køln, på trods af udtalelsen fra de tyske speciallæger. De er derfor af den opfattelse, at de præjudicielle spørgsmål, som Juzgado de lo Social har forelagt, er fremsat på grundlag af en hypotetisk situation, og at de derfor ikke bør antages til realitetsbehandling.

11. Ifølge fast retspraksis henhører den bedømmelse af de faktiske omstændigheder, der foretages inden for rammerne af en procedure i henhold til artikel 234 EF, under den nationale rets kompetence. Som Domstolen har understreget, tilkommer det udelukkende den nationale ret, for hvem en tvist er indbragt, og som har ansvaret for den retsafgørelse, som skal træffes, på grundlag af omstændighederne i den konkrete sag at vurdere, såvel om en præjudiciel afgørelse er nødvendig for, at den kan afsige dom, som relevansen af de spørgsmål, den forelægger Domstolen. Når de af den nationale ret stillede spørgsmål vedrører fortolkningen af en bestemmelse i fællesskabsretten, er Domstolen derfor principielt forpligtet til at træffe afgørelse herom ( ).

12. I det foreliggende tilfælde og i lighed med situationen i IKA- sagen, er der ingen grund til at betvivle, at den vurdering, som Juzgado de lo Social har foretaget af de omstændigheder, der har givet anledning til den sag, der er anlagt for den, er korrekt. Spørgsmålene kan derfor antages til realitetsbehandling.

B – Det første spørgsmål

13. Formålet med den forelæggende rets første spørgsmål er at fastlægge, hvorvidt den kompetente institution, der udsteder blanket E 111 og E 112, og derved giver tilladelse til, at en socialt sikret person kan modtage lægebehandling i en anden medlemsstat, er bundet af de beslutninger, som træffes af sundhedssystemet i denne anden medlemsstat med hensyn til diagnosen af sygdommen og de terapeutiske foranstaltninger, der skal træffes, når disse foranstaltninger omfatter akut, livsvigtig kirurgi, som skal udføres i et land, der ikke er medlem af Den Europæiske Union, og uden at det kompetente organ i oprindelsesmedlemsstaten har haft mulighed for at kræve, at den pågældende arbejdstager vender tilbage med henblik på at underkaste vedkommende sine egne lægelige undersøgelser og tilbyde andre passende behandlingsmuligheder.

14. Et særligt punkt, der skal afklares, inden der tages stilling til indholdet af det første spørgsmål, er, hvilken bestemmelse i forordning nr. 1408/71 der finder anvendelse på omstændighederne i denne sag. Eftersom Annette Keller allerede var i Tyskland, da diagnosen blev stillet, og var i besiddelse af en blanket E 111, som udgjorde det fornødne grundlag for, at hun modtog behandling i den pågældende medlemsstat, kunne man spørge, hvorfor det var nødvendigt for hende yderligere at anskaffe sig en blanket E 112, som normalt udstedes efter at diagnosen er stillet i den kompetente medlemsstat, og den pågældende person har derefter tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for at modtage lægelig behandling. Selv om begge blanketter berettiger til de samme ydelser i henhold til artikel 22, stk.1, litra i), i forordning nr. 1408/71, har Domstolen, henset til forskellen mellem de situationer, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra a) og c), hvortil henholdsvis blanket E 111 og E 112 er knyttet, anmodet procesdeltagerne om at oplyse, om denne forskel kunne påvirke besvarelsen af det første præjudicielle spørgsmål. Alle parter er enige om, og dette med rette efter min opfattelse, at denne forskel er irrelevant for besvarelsen af spørgsmålet, når henses til, at begge blanketter tjener lignende formål i forskellige situationer, og at de danner grundlag for krav på nøjagtig de samme naturalydelser. Da den forlæggende ret lægger mest vægt på blanket E 112 og rækkevidden af den tilladelse, som den indeholder, vil jeg hovedsageligt behandle dette spørgsmål i lyset af dette dokument og med henvisning til den situation, som den tager sigte på, dvs. den situation, hvor den tilknyttede person ønsker at rejse til en anden medlemsstat for der at modtage lægelig behandling. Mine betragtninger gælder mutatis mutandis for blanket E 111.

15. Spørgsmålet vedrørende blanket E 112’s bindende karakter i forhold til omstændighederne i den foreliggende sag skal besvares ud fra den funktion, som blanketten opfylder i ordningen, og i lyset af formålet med artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71. Denne artikel fastlægger bestemmelser for arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende, som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for der at få den behandling, der er nødvendig efter hans eller hendes tilstand. I dette tilfælde har den pågældende i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 krav på naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds‑ eller bopælsstedets institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér. Det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning.

16. Artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, bygger, som den nederlandske regering har anført, på en klar fordeling af ansvaret mellem myndighederne i den kompetente medlemsstat og den medlemsstat, der yder behandling til den pågældende person. Ved at fastslå at naturalydelser, dvs. lægelig behandling, ydes i overensstemmelse med den nationale lovgivning, der anvendes af opholds‑ eller bopælsstedets institution, og at den kompetente institution alene fastsætter varigheden af den godkendte behandling, foreskriver nævnte bestemmelse klart, at beslutninger vedrørende en sådan behandling må træffes i overensstemmelse med lovgivningen i den medlemsstat, hvor den lægelige behandling ydes, uden indblanding fra myndighederne i den kompetente medlemsstat. Den kompetente institution forpligter sig på den anden side – ved at give tilladelse til at en person kan modtage lægelig behandling uden for rammerne af sit eget sundhedssystem i en anden medlemsstat – til at afholde de udgifter, der er forbundet med den lægebehandling, som ydes af vedkommende institutioner i den pågældende medlemsstat. Denne fordeling af opgaverne blev også understreget ved Domstolens dom i sagen Vanbraekel m.fl. ( ).

17. Den i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 fastsatte ordning er udformet med henblik på at fremme arbejdstagernes frie bevægelighed ved at fjerne hindringer, der måtte hidrøre fra forskelle mellem nationale sundhedssystemer for offentlig social sikring ( ). I denne forbindelse opfylder blanket E 112 to funktioner. For det første fungerer den som et lægeligt pas, der giver myndighederne på opholds- eller bopælsstedet sikkerhed for, at indehaveren er berettiget til at modtage lægelig behandling i denne medlemsstat. For det andet giver blanketten selvsamme myndigheder sikkerhed for, at udgifterne til behandlingen vil blive refunderet af den kompetente institution. Ved at give tilladelsen accepterer den kompetente institution ansvaret for at afholde de udgifter, der er forbundet med den lægelige behandling, der er ydet i en anden medlemsstat.

18. Denne ordning kan kun fungere under forudsætning af loyalt samarbejde og gensidig tillid mellem de involverede nationale myndigheder, jf. artikel 10 EF ( ). Den kompetente institution må derfor i princippet anerkende og acceptere de beslutninger, der er truffet af opholds- eller bopælsstedets institution for så vidt angår den lægelige behandling, der skal ydes. Tilbuddet om sådan behandling kan ikke betinges af nogen forudgående eller senere aftale med den kompetente institution. Såfremt man accepterede dette, ville blanket E 112 miste sin grundlæggende funktion, og der ville blive rejst tvivl ved hele ordningens virkning. Som den nederlandske regering har anført, skal socialt sikrede personer, der er i besiddelse af en blanket E 112, kunne stole på, at de modtager den efter deres tilstand fornødne behandling, som fastsat i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71.

19. Det må derfor som en grundlæggende regel fastslås, at de beslutninger, som opholds- eller bopælsstedets institution træffer i forhold til indehaveren af en blanket E 112 for så vidt angår diagnosen og de terapeutiske foranstaltninger, der skal træffes, er bindende for den kompetente institution, som har udstedt denne blanket. Da det tilkommer den kompetente institution at fastsætte varigheden af den periode, hvori behandlingen kan modtages i en anden medlemsstat, gælder dette så længe tilladelsen ikke trækkes tilbage af denne institution ( ).

20. Det kan imidlertid ikke udelukkes, at der på trods af den ovenfor omtalte grundlæggende regel kan opstå uenighed mellem de involverede nationale organer med hensyn til behandlingsydelsens egnethed og de udgifter, der skal refunderes. Hvor en sådan konflikt opstår, skal den løses mellem disse organer uden at involvere den forsikrede person. I denne sammenhæng kan der henvises til Domstolens praksis vedrørende andre blanketter udstedt i henhold til forordning nr. 1408/71, navnlig blanket E 101. Her tager Domstolen udgangspunkt i, at institutionerne som følge af formålet med bestemmelserne i forordning nr. 1408/71 principielt er bundet af sådanne blanketter, men skulle opholdsmedlemsstatens institution være i tvivl om rigtigheden af de omstændigheder, på grundlag af hvilke dokumentet er udfærdiget, bør den institution, der har udstedt det, foretage en fornyet overvejelse. I sidste instans bør begge institutioner forsøge at nå til enighed ud fra princippet om loyalt samarbejde, og hvor dette ikke er muligt bør sagen henvises til Den Administrative Kommission ( ). Efter min opfattelse bør samme betragtning gælde for de blanketter, der udstedes i henhold til artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71.

21. Da det er fastslået, at lægelige beslutninger, der er truffet af opholds- eller bopælsstedets myndigheder, er bindende for den kompetente institution, når først en blanket E 112 er blevet udstedt, skal der tages stilling til det næste spørgsmål om, hvorvidt dette også gælder i en situation, hvor opholds- eller bopælsstedets sundhedsmyndigheder finder, at den fornødne behandling kun kan ydes i en stat, som ikke er medlem af Den Europæiske Union. Spørgsmålet er med andre ord, om den behandling, som den arbejdstager, der er i besiddelse af en tilladelse, efter anvisning af opholds- eller bopælsstedets sundhedsmyndigheder modtager uden for Den Europæiske Union, falder inden for anvendelsesområdet for den givne tilladelse og for forpligtelsen til at refundere udgifterne.

22. I denne forbindelse har Insalud og den spanske regering anført, at eftersom forordning nr. 1408/71 og retten til fri bevægelighed for personer er begrænset til medlemsstaternes område, falder enhver lægelig behandling i en tredjestat uden for denne forordnings anvendelsesområde, og et sådant krav er udelukkende reguleret i national ret. Med henvisning til den udtrykkelige ordlyd af artikel 22, stk.1, litra c), i forordning nr. 1408/71, som efter deres opfattelse skal fortolkes strengt, har de gjort gældende, at tilladelsen er begrænset til behandling, der modtages i opholds- eller bopælsstaten. Den belgiske regering har ligeledes bemærket, at bortset fra nødstilfælde skal den behandling, der modtages, holdes inden for tilladelsens udtrykkelige ordlyd.

23. Som fremhævet i punkt 16 ovenfor, følger det af opbygningen af artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, at beslutninger om, hvilken behandling der anses for at være passende, skal træffes af myndighederne i den medlemsstat, hvortil indehaveren af blanket E 112 er rejst med henblik på at modtage lægelig behandling. Med ansvarsfordelingen mellem de pågældende institutioner følger, at den kompetente institution som en grundlæggende regel skal acceptere de beslutninger med hensyn til diagnose af sygdommen og de terapeutiske foranstaltninger, der skønnes nødvendige, og refundere udgifterne forbundet med disse. Hvor de pågældende sundhedsmyndigheder i overensstemmelse med de fastlagte krav og inden for rammerne af den nationale lovgivning beslutter, at behandling skal ydes helt eller delvist af en lægelig institution uden for denne medlemsstats område, herunder tredjestater uden for Den Europæiske Union, skal denne beslutning betragtes som en integrerende del af det valg, som disse sundhedsmyndigheder har kompetence til at træffe i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71. For så vidt som denne behandling ud fra objektive kriterier kan anses for at være fornøden efter den pågældende persons tilstand ( ), skal den betragtes som omfattet af den kompetente institutions tilladelse.

24. Et argument mod denne fortolkning kan findes i ordlyden af artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, hvorefter den pågældende arbejdstager får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for »dér« at få den efter hans tilstand fornødne behandling. Hvis man fortolker denne bestemmelse restriktivt, vil ordet »dér« betyde, at behandlingen faktisk skal modtages på den pågældende medlemsstats område. Ordet »dér« skal imidlertid ikke efter min opfattelse fortolkes isoleret fra resten af denne bestemmelse. Fortolket i sin helhed understreger artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, sammenholdt med samme bestemmelses nr. i), at behandlingen, der modtages, både skal være »fornøden« efter arbejdstagerens tilstand og skal ydes i overensstemmelse med den lovgivning, der anvendes af den kompetente institution. Følges denne mere materielle synsvinkel på bestemmelsen, er det vigtigt, at de lægelige beslutninger vedrørende arbejdstageren træffes af den pågældende medlemsstats sundhedsmyndigheder, men at spørgsmålet om den behandling, der skal modtages, afgøres efter indholdet af den lovgivning, der er gældende i den pågældende medlemsstat. Når denne lovgivning, som fremhævet ovenfor, på visse betingelser tillader refusion af udgifter til behandling, der er modtaget uden for medlemsstatens område, bør dette også gælde for behandling modtaget af en arbejdstager, der har opnået tilladelse fra den kompetente institution i henhold til forordningens artikel 22, stk. 1, litra c).

25. I lyset af ansvarsfordelingen i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 kan det efter min opfattelse alene være af sekundær interesse for den kompetente institution, hvordan og hvor den behandling, der skønnes at være fornøden, modtages af den arbejdstager, der er i besiddelse af en tilladelse. I Annette Kellers tilfælde er det tilsyneladende irrelevant for Insalud, som den kompetente institution i Spanien, hvorvidt behandlingen blev ydet i Tyskland, i en anden medlemsstat eller i en tredjestat, såsom Schweiz. Ud fra en betragtning om omkostningsstyring er det vigtigt, at den kompetente institution har givet en tilsluttet person tilladelse til at modtage behandling uden for dets eget system og dermed uden for dens budgetmæssige kontrol. Desuden skal man holde sig for øje, at det kun vil være under yderst usædvanlige omstændigheder, som dem der forelå i Anette Kellers tilfælde, at en behandling, der modtages uden for medlemsstaternes ordninger eller i tredjestater, vil blive tilladt, eftersom den normale situation er, at behandling ydes inden for disse ordninger.

26. Der er endvidere blevet anført, at det ikke er muligt at modtage behandling i en tredjestat på grundlag af en blanket E 112, eftersom det territoriale anvendelsesområde for forordning nr. 1408/71 og retten til fri bevægelighed for personer, som forordningen tilsigter at lette, er begrænset til medlemsstaternes område. Man må huske på, at det væsentligste formål med forordning nr. 1408/71 er at bidrage til arbejdskraftens frie bevægelighed inden for Fællesskabet ved at fjerne hindringer, der måtte hidrøre fra forskelle mellem de nationale sociale sikringsordninger, og at gennemføre den nødvendige samordning af disse ordninger. I en sag som den foreliggende, hvor arbejdstageren modtog behandling i en tredjestat, er der ingen tvivl om den eksterritorielle anvendelse af forordning nr. 1408/71, idet både beslutningen om at tillade, at arbejdstageren kan modtage lægelig behandling uden for den kompetente institutions ordning, og beslutningen om, hvilken behandling der skulle anvendes, blev truffet inden for den ordning, der er omfattet af artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71. Stedet, hvor denne behandling blev modtaget, er irrelevant for indholdet af disse beslutninger.

27. Endelig blev det i forhold til dette aspekt anført, at det at give personer, som er i besiddelse af en tilladelse til at modtage lægelig behandling i en anden medlemsstat, tilladelse til at rejse til en tredjestat for at modtage behandling, ville svare til give dem en blankocheck i denne henseende. Heroverfor må det anføres, at artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 indeholder en række naturlige begrænsninger. Den første begrænsning ligger i begrebet, at den behandling, der modtages, skal være »fornøden« efter den pågældende arbejdstagers tilstand. Den anden begrænsning består i den omstændighed, at det kun er i de tilfælde, hvor behandling uden for rammerne af den pågældende nationale ordning er tilladt i henhold til den gældende lovgivning og under betingelserne heri, at arbejdstageren er berettiget til refusion af udgifterne til en sådan behandling. For det tredje har den kompetente institution beføjelse til at fastsætte varigheden af den periode, hvori behandlingen kan modtages.

28. Den sidste del af det første præjudicielle spørgsmål vedrører spørgsmålet om, hvorvidt sundhedsmyndighederne må træffe en beslutning om at sende en arbejdstager, der er i besiddelse af en blanket E 112, til lægelig behandling i en tredjestat uden at give den kompetente institution mulighed for at kræve, at den pågældende arbejdstager vender tilbage med henblik på at underkaste vedkommende sine egne lægelige undersøgelser. Da det allerede er fastslået, at afgørelsen af, hvilken lægelig behandling der skal foretages, fuldt ud påhviler de kompetente myndigheder i den medlemsstat, som arbejdstageren har fået tilladelse til at rejse til med henblik på behandling, ville det stride imod denne ansvarsfordeling at indrømme den kompetente institution beføjelse til at kræve, at den arbejdstager, der er i besiddelse af en tilladelse, skal vende tilbage til en sådan undersøgelse som forudsætning for refusion. Dette ville også undergrave det grundlæggende formål med artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71, nemlig at lette arbejdskraftens frie bevægelighed inden for Fællesskabet. Dette er muligvis forklaringen på, hvorfor forordningen ikke indeholder nogen udtrykkelige bestemmelser herom. Som understreget af Annette Kellers advokater og af Kommissionen, giver artikel 87 i forordning nr. 1408/71 en egnet metode til sikre, at den kompetente institutions interesser beskyttes. Denne mulighed skal finde anvendelse inden for rammerne af samarbejdet mellem involverede myndigheder, som krævet i artikel 10 EF.

29. Det første præjudicielle spørgsmål skal derfor besvares med, at blanket E 111 og E 112 som omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 og artikel 22, stk. 1 og 3, i forordning nr. 574/72 er bindende for den kompetente institution, der udsteder dem, for så vidt angår den diagnose, der stilles af opholds- eller bopælsstedets institution. Dette omfatter beslutningen om at sende den pågældende arbejdstager til lægebehandling i en tredjestat, uden at give den kompetente institution mulighed for at kræve, at den pågældende arbejdstager vender tilbage til lægelig undersøgelse i den kompetente medlemsstat.

C – Det andet spørgsmål

30. Med det andet spørgsmål ønsker Juzgado de lo Social i det væsentlige oplyst, om ligebehandlingsprincippet i artikel 3, stk.1, sammenholdt med artikel 22, stk. 1, nr. i), i forordning nr. 1408/71, indebærer, at den kompetente institution er forpligtet til at afholde udgifterne i forbindelse med medicinsk behandling, som er ydet i en tredjestat til en arbejdstager, der er i besiddelse af en tilladelse til at modtage behandling i en anden medlemsstat, når det er fastslået, at arbejdstageren ville have haft ret til denne behandling, hvis han havde været tilsluttet eller været forsikret hos institutionen på opholdsstedet, når der samtidig henses til den omstændighed, at denne behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning.

31. Ifølge artikel 22, stk. 1, nr. i), i forordning nr. 1408/71 har arbejdstagere med tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for at modtage lægelig behandling ret til denne behandling i henhold til den lovgivning, der er gældende i denne medlemsstat »som om den pågældende var forsikret der«. Det følger af bestemmelsens klare ordlyd, at en arbejdstager, der er i besiddelse af en blanket E 111 og en blanket E 112, har ret til samme behandling som personer, der er tilsluttet opholds- eller bopælsstedets nationale sikringsordning. Hvor tilsluttede personer, som i tilfældet med den tyske sociale sikringsordning, har ret til på visse betingelser at få refunderet udgifter, der er opstået som følge af behandling i en tredjestat, må det samme nødvendigvis gøre sig gældende for personer, der har den kompetente institutions tilladelse til at modtage lægelig behandling i den medlemsstat.

32. Insalud og den spanske regerings indsigelse, hvorefter ligebehandlingsprincippet ikke finder anvendelse uden for Den Europæiske Unions område, er ikke relevant i denne sammenhæng, eftersom beslutningen vedrørende Annette Kellers behandling blev truffet af sundhedsmyndighederne i den medlemsstat, hvortil hun havde tilladelse til at rejse med henblik på lægelig behandling.

33. Det andet præjudicielle spørgsmål skal derfor besvares med, at ligebehandlingsprincippet i artikel 3, stk. 1, sammenholdt med artikel 22, stk. 1, nr. i), i forordning nr. 1408/71, skal fortolkes således, at den kompetente institution er forpligtet til at afholde udgifterne i forbindelse med lægelig behandling, som er ydet i en tredjestat til en arbejdstager, der er i besiddelse af en tilladelse til at modtage behandling i en anden medlemsstat, når det er fastslået, at arbejdstageren ville have haft ret til denne behandling, hvis han havde været tilsluttet eller været forsikret hos institutionen på opholdsstedet, når der samtidig henses til den omstændighed, at denne behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning.

V – Forslag til afgørelse

34. På grundlag af de ovenfor anførte betragtninger foreslår jeg derfor Domstolen at besvare de præjudicielle spørgsmål, der er forelagt af Juzgado de lo Social nr. 20 i Madrid, som følger:

»1) Blanket E 111 og E 112, hvis udstedelse er fastlagt i henholdsvis artikel 22, stk. 1, litra a) og c), i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, og artikel 22, stk. 1 og 3, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/71, er bindende for den kompetente institution, der udsteder dem, for så vidt angår den diagnose, der stilles af den kompetente institution på opholds- eller bopælsstedet, herunder beslutningen om at overføre arbejdstageren til en akut, livsvigtig operation på et hospital i et land uden for Den Europæiske Union (Schweiz), uden at den kompetente institution kan kræve, at arbejdstageren vender tilbage med henblik på at underkaste ham sådanne lægelige undersøgelser, den finder passende og tilbyde ham de muligheder, der er for behandling af den sygdom, som han lider af.

2) Ligebehandlingsprincippet i artikel 3 i forordning nr. 1408/71, sammenholdt med forordningens artikel 19, stk. 1, litra a), og artikel 22, stk. 1, nr. i), skal fortolkes således, at den kompetente institution er forpligtet til at afholde de udgifter, der er afholdt til behandling, som er ydet i en stat uden for Den Europæiske Union, når det er fastslået, at arbejdstageren ville have haft ret til denne behandling, hvis han havde været tilsluttet eller været forsikret hos institutionen på opholdsstedet, når der samtidig henses til den omstændighed, at denne behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning.«