FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT

JULIANE KOKOTT

1. april 2004 ( )

Forenede sager C-10/02 og C-11/02

Anna Fascicolo m.fl.

mod

Regione Puglia m.fl.

og

Grazia Berardi m.fl.

mod

Azienda Unità Sanitaria Locale BA/4 m.fl.

(anmodning om en præjudiciel afgørelse fremsat af Tribunale amministrativo regionale per la Puglia (Italien))

»Direktiv 86/457/EØF og 93/16/EØF – anerkendelse af eksamensbeviser, certifikater og andre kvalifikationsbeviser – udøvelse af virksomhed som alment praktiserende læge inden for rammerne af national social sikringsordning – ligestilling af erhvervede rettigheder med det særlige uddannelsesbevis – fastsættelse af liste over alment praktiserende læger for ledige stillinger i en region«

I – Indledning

1. Nærværende spørgsmål fra Tribunale amministrativo regionale per la Puglia, Italien, vedrører betingelserne for lægers adgang til visse stillinger inden for sundhedsvæsenet. Retten er i tvivl om, hvorvidt det er foreneligt med Rådets direktiv 93/16/EØF af 5. april 1993 om fremme af den frie bevægelighed for læger og gensidig anerkendelse af deres eksamensbeviser, certifikater og andre kvalifikationsbeviser ( ) (herefter »lægedirektivet«) at foretrække ansøgere, som har erhvervet et særligt certifikat for uddannelsen til alment praktiserende læge, og som samtidig på grund af erhvervede rettigheder var autoriserede til at virke som alment praktiserende læge, frem for ansøgere, som kun er i besiddelse af en af disse kvalifikationer, ved udvælgelsen af sådanne læger til stillinger inden for det statslige sundhedsvæsen.

II – Retsforskrifter

A – Fællesskabsbestemmelser

2. Lægedirektivet kodificerer forskellige direktiver vedrørende lægers kvalifikationer, herunder Rådets direktiv 86/457/EØF af 15. september 1986 om en særlig uddannelse til alment praktiserende læge ( ).

3. Uddannelsen til alment praktiserende læge er reguleret i lægedirektivets artikel 31, 32 og 34 (artikel 2, 3 og 5 i direktiv 86/457). Der er således fastsat en uddannelse af mindst to års varighed på heltidsbasis. Finder uddannelsen sted på deltidsbasis, skal den forlænges tilsvarende, jf. lægedirektivets artikel 34.

4. Det bestemmes i lægedirektivets artikel 36 (artikel 7 i direktiv 86/457):

»1. Fra 1. januar 1995 skal hver medlemsstat med forbehold af de bestemmelser om erhvervede rettigheder, som den måtte vedtage, gøre adgangen til at udøve virksomhed som alment praktiserende læge inden for rammerne af en social sikringsordning betinget af, at det i artikel 30 omhandlede eksamensbevis, certifikat eller andet kvalifikationsbevis er erhvervet.

[...]

2. Hver medlemsstat fastsætter nærmere regler for erhvervede rettigheder. Medlemsstaterne skal dog anse retten til at udøve virksomhed som alment praktiserende læge inden for den nationale socialsikringsordning for at være erhvervet, når en læge, der uden at være i besiddelse af det i artikel 30 omhandlede eksamensbevis, certifikat eller andet kvalifikationsbevis, den 31. december 1994 besidder denne ret i henhold til artikel 1 til 20 og på denne dato er etableret på den pågældende medlemsstats område i henhold til artikel 2 eller artikel 9, stk. 1.

3.-5. [...]«

B – De nationale bestemmelser

5. Lovdekret nr. 256/1991 fastsætter, hvilke kvalifikationer man skal være i besiddelse af for at virke som alment praktiserende læge i Italien. I princippet kræves et certifikat for uddannelsen til alment praktiserende læge. Ifølge artikel 6 i lovdekret nr. 256/1991 er også læger, der pr. 31. december 1994 allerede var autoriserede inden for rammerne af det nationale sundhedssystem, berettigede til at udøve virksomhed som alment praktiserende læge.

6. Adgangen til bestemte stillinger som alment praktiserende læge inden for rammerne af den italienske sociale sikringsordning var på tidspunktet for hovedsagen reguleret af en kollektiv overenskomst fra 1996, som sat i kraft ved præsidentielt dekret nr. 484/96. Det er en forudsætning i henhold til artikel 1, stk. 3, i overenskomsten, at man er i besiddelse af et certifikat for uddannelse til alment praktiserende læge eller autorisation på grund af erhvervede rettigheder.

7. Ifølge overenskomstens artikel 2, stk. 1, vælger sundhedsmyndighederne læger til de stillinger, der er omfattet af denne aftale, på baggrund af en rangliste, der udarbejdes årligt på regionalt niveau. Efter overenskomstens artikel 3 modtager ansøgerne point, som beror dels på deres erhvervsmæssige kvalifikationer, dels på deres erhvervserfaring. Certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge svarer til 12 point. Der tildeles 0,20 point for hver måned, vedkommende i henhold til overenskomst har praktiseret som læge inden for den primære sundhedstjeneste. Dette forhøjes til 0,30 point, såfremt vedkommende praktiserede som læge i den pågældende region.

8. Der kan opnås supplerende point for visse nærmere bestemte aktiviteter som alment praktiserende læge. Den kollektive overenskomsts artikel 3, stk. 3, udelukker imidlertid udtrykkeligt kumuleringen af point, der vedrører samme beskæftigelsesperiode. Derimod er der ingen bestemmelse, der udtrykkeligt udelukker kumulering af point for beskæftigelse og point for certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge.

9. Den kollektive overenskomsts artikel 20 vedrører tildelingen af de ledige stillinger inden for den primære sundhedstjeneste i underforsynede områder. På grundlag af den allerede nævnte regionale rangliste udarbejdes der til dette formål en anden rangliste over ansøgerne til disse stillinger, hvorved hver ansøger tildeles yderligere 5 point, såfremt han i mindst to år havde sin bopæl i det pågældende underforsynede område, og yderligere 20 point, såfremt han i mindst to år var bosiddende i den pågældende provins.

10. Ifølge overenskomstens artikel 3, nr. 6, forbeholder regionerne 20-40% af de ledige stillinger inden for den primære sundhedstjeneste til alment praktiserende læger, der har erhvervet certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge, og de resterende 60-80% til læger, der har fået adgang til den italienske, sociale sikringsordning uden denne kvalifikation, dvs. på grundlag af erhvervede rettigheder. I tilfælde af, at overenskomsten ikke bliver fornyet rettidigt, er det i den femte afsluttende bestemmelse fastsat, at der det følgende år tildeles begge kategorier af læger en andel på 50%.

III – Faktiske omstændigheder og de præjudicielle spørgsmål

11. Hovedsagen beror på den omstændighed, at læger, der er uddannet som alment praktiserende læger og samtidig er autoriserede til at virke som sådanne, kan søge i begge puljer.

12. Først afviste de lokale sundhedsmyndigheder i Regione Puglia, navnlig Azienda Unità Sanitaria Locale BA/3 i Altamura (herefter »AUSL BA/3 Altamura«), der er part i sagen, på anvisning fra den regionale forvaltning at tage hensyn til de 12 point, som tildeles »dobbelt kvalificerede« ansøgere for deres certifikat, når disse ansøgte i puljen for læger med erhvervede rettigheder. På grundlag af ovennævnte italienske bestemmelser har den forelæggende ret i sin retspraksis godtaget denne fremgangsmåde. Sag C-11/02 beror på klager fra »dobbelt kvalificerede« læger, Berardi m.fl. og Vaira m.fl., som er part i sagerne, og som har anfægtet denne fremgangsmåde.

13. I mellemtiden fastslog Consiglio di Stato imidlertid, at der også skulle tages hensyn til de 12 point for certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge for »dobbelt kvalificerede« læger, der søger i puljen for læger med erhvervede rettigheder. Ifølge den forelæggende ret var Consiglio di Stato af den opfattelse, at lægedirektivet er til hinder for en forfordeling af indehavere af certifikatet.

14. Sundhedsmyndighederne, herunder Azienda Unità Sanitaria Locale BA/1 i Andria (herefter »AUSL BA/1 Andria«) og AUSL BA/3 Altamura, der er parter i sagen, ændrede derefter på anvisning fra den regionale forvaltning i Puglia deres praksis og tilkendte »dobbelt kvalificerede« ansøgere i puljen for læger med erhvervede rettigheder 12 point for certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge. Parterne Fascicolo m.fl. og de Benedictis m.fl. har imidlertid anfægtet denne ændring af praksis. Disse er læger, som udelukkende kan søge i puljen for læger med erhvervede rettigheder, da de ikke er i besiddelse af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge. Sag C-10/02 beror på disse klager.

15. Den forelæggende ret ser i Consiglio di Statos opfattelse en ensidig begunstigelse af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge i forhold til erhvervede rettigheder, hvilket er i strid med lægedirektivet. Derfor forelægger retten Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:

»1) Skal autorisation opnået inden den 31. december 1994 – i den forstand, der forudsættes i artikel 7, stk. 2, i Rådets direktiv 86/457/EØF og artikel 36, stk. 2, i direktiv 93/16/EØF – med henblik på udøvelse af erhvervet som alment praktiserende læge anses for ligeværdig med et erhvervet certifikat for den særlige uddannelse til alment praktiserende læge?

2) Tillader erhvervelsen efter den 1. januar 1995, i de ovennævnte fællesskabsbestemmelsers forstand, af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge medlemsstaterne at give læger, der tillige er i besiddelse af autorisation til udøvelse af erhvervet opnået inden den 31. december 1994, en fortrinsbehandling i form af en reserveret stillingspulje, der er større end den, som anerkendes for indehaverne hver især af det ene eller det andet kvalifikationsbevis?

3) Såfremt svaret på det foregående spørgsmål er bekræftende, spørges endelig – idet der tages hensyn til reglerne om erhvervede rettigheder – om den ovennævnte betingelse giver medlemsstaterne mulighed for at tildele de ovennævnte læger en yderligere særordning, idet de i alle tilfælde tildeles et antal tillægspoint for opnåelse af certifikatet for uddannelsen til alment praktiserende læge?«

IV – Retlig stillingtagen

A – Parternes anbringender

16. Parterne i hovedsagen kan inddeles i to lejre.

17. Fascicolo m.fl., de Benedictis m.fl. og AUSL BA/3 Altamura er af den opfattelse, at lægedirektivet er til hinder for tildeling af point for certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge, såfremt indehaveren heraf søger i puljen for indehavere af erhvervede rettigheder.

18. Denne opfattelse støttes på den antagelse, at kvalificeringen til alment praktiserende læge på grundlag af erhvervede rettigheder er ligestillet med en uddannelse. En uddannelse bevirker derfor ikke, at lægen har yderligere kvalifikationer, når han allerede på grundlag af erhvervede rettigheder kunne virke som alment praktiserende læge. Det er derfor ikke berettiget at tildele yderligere point for en uddannelse i puljen for indehavere af erhvervede rettigheder. Tilkendes disse point, ville indehavere af erhvervede rettigheder uden en uddannelse til alment praktiserende læge blive væsentligt forfordelt. Herved ville selve formålet med puljer, nemlig beskyttelsen af læger med erhvervede rettigheder, blive anfægtet. Endelig ville der tillige opstå risiko for, at læger alene af denne grund ville uddanne sig til alment praktiserende læger, da de på denne måde ville kunne opnå flere point end ved at praktisere i en tilsvarende periode. For at forhindre dette er værdien af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge blevet reduceret til 7,2 point i den seneste overenskomst. Værdien svarer til to års praktiseren i den pågældende region.

19. Berardi m.fl., Vaira m.fl., AUSL BA/1 Andria og Regione Puglia finder derimod, at det er tilladt at tildele point for certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge, når indehaveren af certifikatet søger i puljen for indehavere af erhvervede rettigheder.

20. Ifølge denne opfattelse sondres mellem autorisationen til at virke som alment praktiserende læge inden for den sociale sikringsordning og bedømmelsen af kvalifikationer ved udvælgelsen af ansøgere. Da det efter lighedsprincippet kræves, at ens situationer behandles ens, og forskellige situationer forskelligt, må dobbelt kvalificerede ansøgere have adgang til en større stillingspulje. Indsatsen forbundet med erhvervelsen af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge berettiger, at det tillægges en større værdi end en tilsvarende periode som praktiserende læge. Den manglende tildeling af 12 point for dette certifikat ville have til følge, at indehaverne af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge ville blive forfordelt i forhold til dem, der i stedet for den toårige uddannelse har praktiseret som læge og dermed opnået yderligere 4,8-7,2 point.

21. Kommissionen har fremhævet, at betingelserne for adgang til beskæftigelse inden for nationale sundhedssystemer ikke reguleres i artikel 36, stk. 2, eller i andre bestemmelser i lægedirektivet. Alligevel har Kommissionen udledt af dommen i sagen Garofalo m.fl.( ), at anerkendelsen af erhvervede rettigheder er ligestillet med certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge. I denne dom har Domstolen givet medlemsstaterne et vidt spillerum med hensyn til anerkendelsen af erhvervede rettigheder, som kun er begrænset derved, at alle etablerede læger fra andre medlemsstater, som før den 1. januar 1995 var autoriserede til at virke som alment praktiserende læge, ligeledes skulle anerkendes.

B – Stillingtagen

22. Domstolen er i nærværende sag blevet anmodet om at tage stilling til, om det er foreneligt med lægedirektivet at tillægge certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge en større værdi end ligestillede lægers erhvervede rettigheder, eller om begge kategorier i stedet skal behandles ens. Dette spørgsmål forudsætter imidlertid implicit, at lægedirektivet indeholder en bestemmelse vedrørende udvælgelsen af ansøgere til stillinger som alment praktiserende læge inden for den sociale sikringsordning.

23. I de foreliggende sager er det allerede tvivlsomt, om lægedirektivet finder anvendelse, da der synes at være tale om rent indenlandske forhold uden tilknytning til de grundlæggende frihedsrettigheder ( ). Lægedirektivet støttes på EØF-traktatens artikel 49 (efter ændring nu artikel 40 EF), artikel 57, stk. 1 og 2, 1. og 3. punktum (efter ændring nu artikel 47, stk. 1 og 2, 1. og 3. punktum, EF) og artikel 66 (nu artikel 52), der tjener som hjemmel for bestemmelser om forenkling af arbejdstagernes frie bevægelighed samt om etableringsfrihed og fri udveksling af tjenesteydelser.

24. Lægedirektivet er imidlertid ikke begrænset til at lette lægers frie bevægelighed på fællesskabsniveau, men harmoniserer ligeledes de mindstekrav, der stilles til uddannelsen som alment praktiserende læge ( ). På grund af denne harmonisering har lægedirektivet også i rent indenlandske forhold regulerende virkning ( ). Den regulerende virkning er ikke i strid med retsgrundlaget for lægedirektivet. EF-traktatens artikel 57, stk. 2, giver udtrykkeligt mulighed for en samordning af medlemsstaternes love og administrativt fastsatte bestemmelser om adgangen til at optage og udøve selvstændig erhvervsvirksomhed. En sådan samordning omfatter også rent indenlandske forhold.

25. Det fremgår alligevel ved en nærmere betragtning af bestemmelserne i lægedirektivet, at det ikke regulerer udvælgelsen af ansøgere til stillinger som alment praktiserende læge inden for den sociale sikringsordning.

26. Lægedirektivets artikel 36, stk. 1, fastsætter alene med henblik på uddannelsen en særlig adgangsbetingelse for udøvelse af virksomhed som alment praktiserende læge inden for en medlemsstats sociale sikringsordning. Denne bestemmelse betyder ikke, at enhver læge, der er i besiddelse af denne kvalifikation, har ret til at udøve denne virksomhed. Anerkendelsen af erhvervede rettigheder i henhold til lægedirektivets artikel 36, stk. 2, kan ikke begrunde videregående krav med henblik på udvælgelsen af læger til sådan virksomhed.

27. De øvrige bestemmelser i kapitel IV vedrørende den særlige uddannelse til alment praktiserende læge regulerer kravene til denne uddannelse, anerkendelsen af kvalifikationsbeviser samt retten til at benytte den erhvervsmæssige titel. Der er ingen bestemmelse om, efter hvilke kriterier udvælgelsen af kandidater blandt de egnede ansøgere skal finde sted.

28. Også lægedirektivets øvrige bestemmelser vedrører i det væsentlige de nødvendige kvalifikationer for læger og speciallæger samt anerkendelsen af deres kvalifikationsbeviser. Der er som ved kvalifikationen som alment praktiserende læge alene tale om bestemmelser vedrørende adgangsbetingelserne til en uddannelse, men ikke om udtømmende udvælgelseskriterier. Det er kun lægedirektivets artikel 21, som regulerer et aspekt af adgangen til stillinger inden for den sociale sikringsordning, som ikke vedrører uddannelse, nemlig kravet om en forberedende turnus. Denne bestemmelse er imidlertid ikke længere gældende.

29. Lægedirektivet regulerer i dag derfor kun adgangsbetingelserne til den nødvendige uddannelse samt fastsætter muligheden for og mindsteomfanget af anerkendelsen af erhvervede rettigheder. Ifølge 22. betragtning til lægedirektivet overlades det udtrykkeligt til medlemsstaterne at udforme deres nationale sociale sikringsordning og at bestemme, hvilke aktiviteter der kan udøves inden for rammerne af denne ordning.

30. Medlemsstaterne kan derfor frit opstille udvælgelseskriterierne for alment praktiserende læger inden for den sociale sikringsordning, såfremt de mindst kræver en kvalifikation som alment praktiserende læge eller en erhvervet ret til at udøve denne virksomhed.

31. Som Kommissionen har anført under den mundtlige forhandling, kan vidererækkende krav i grænseoverskridende sager følge af de grundlæggende frihedsrettigheder i fællesskabsretten. Skønt de Benedictis m.fl. ligeledes under den mundtlige forhandling har forsøgt at påvise potentielle grænseoverskridende forhold, bemærkes, at disse forhold i nærværende sag alene er fiktive. Den forelæggende ret har ikke stillet spørgsmål desangående. Der er derfor ingen grund til at prøve anvendelsen af de grundlæggende frihedsrettigheder i nærværende sag.

32. Med hensyn til andet og tredje spørgsmål skal det derfor fastslås, at lægedirektivet ikke indeholder bestemmelser om, hvorvidt medlemsstaterne

– kan behandle læger, som er i besiddelse af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge, og som den 31. december 1994 tillige var autoriserede til at praktisere, gunstigere ved, at disse læger kan søge et større antal stillinger end indehavere af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge og hermed ligestillede læger, og/eller

– kan indrømme disse læger en endnu videregående særbehandling, idet de under alle omstændigheder opnår yderligere point for erhvervelsen af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge.

33. Den praktiske betydning af en besvarelse af første spørgsmål om, hvorvidt lægedirektivet tillægger uddannelsen til alment praktiserende læge en større værdi end erhvervede rettigheder, forekommer i betragtning af dette mellemresultat tvivlsom. Da den forelæggende ret og en del af parterne støtter deres opfattelse på, at begge »kvalifikationer« angiveligt er ligestillede, og at artikel 1, stk. 3, i den kollektive overenskomst anser en autorisation på grundlag af erhvervede rettigheder som en ligestillet titel (titolo equipollente), bør der tillige tages stilling til dette spørgsmål.

34. Hverken i lægedirektivet eller i dommen i sagen Garofalo m.fl. slås det udtrykkeligt fast, at uddannelsen til alment praktiserende læge og erhvervede rettigheder er ligestillede. Lægedirektivet tillægger imidlertid uddannelsen en stor værdi. Ifølge 17. betragtning blev den indført for at imødegå mangler i den traditionelle lægevidenskabelige uddannelse. Ifølge 18. betragtning forventer fællesskabslovgiver, at denne supplerende kvalifikation vil medføre fordele for patienterne og et forbedret behandlingssystem ( ). Sådanne fordele kan i princippet udgøre en overordnet offentlig interesse, som er nødvendig for at begrunde den med uddannelseskravet forbundne byrde i forhold til en uhindret udøvelse af virksomhed ( ).

35. Derimod kan der ikke af lægedirektivet udledes nogen henvisning til en særlig værdi for erhvervede rettigheder. Lægedirektivets artikel 36, stk. 2, indfører anerkendelsen af erhvervede rettigheder til beskyttelse af læger, som har draget fordel af etableringsfriheden, og som før den 1. januar 1995 var i besiddelse af de nødvendige kvalifikationer for at virke som praktiserende læge inden for den sociale sikringsordning ( ). Medlemsstaterne kan udvide kredsen af beskyttede læger ( ). De er således ikke forpligtet til at foreskrive minimumsperioder for erhvervsudøvelsen eller andre former for kvalifikationer. Ifølge italiensk ret opstår således rent teoretisk erhvervede rettigheder, såfremt en læge kun den 31. december 1994 var autoriseret til at virke som alment praktiserende læge. Muligheden for anerkendelse af erhvervede rettigheder forudsætter dermed ingen særlige kvalifikationer. Den blotte anerkendelse af erhvervede rettigheder forbedrer følgelig ikke kvaliteten af patientbehandlingen eller sundhedssystemet. Der er snarere tale om en bestemmelse, der er fastsat med henblik på at undgå særligt urimelige tilfælde.

36. Sammenfattende skal det derfor fastholdes, at der tilkommer uddannelsen til alment praktiserende læge en større værdi end anerkendelsen af erhvervede rettigheder. En uddannelses større værdi udelukker naturligvis ikke, at indehaveren af erhvervede rettigheder på grund af deres praktiske erfaring er ligeså eller bedre kvalificerede til at virke som alment praktiserende læge end indehaverne af et kvalifikationsbevis. Årsagen til den bedre kvalifikation ligger imidlertid ikke i de erhvervede rettigheder, men i den praktiske erfaring som sådan.

37. Første spørgsmål skal derfor besvares således, at lægedirektivet i princippet tillægger certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge en større værdi end erhvervede rettigheder.

V – Forslag til afgørelse

38. Jeg foreslår derfor at besvare de af Tribunale amministrativo regionale per la Puglia stillede spørgsmål således:

»1. Rådets direktiv 93/16/EØF af 5. april 1993 om fremme af den frie bevægelighed for læger og gensidig anerkendelse af deres eksamensbeviser, certifikater og andre kvalifikationsbeviser tillægger i princippet uddannelsen til alment praktiserende læge en højere værdi end erhvervede rettigheder.

2. Direktiv 93/16 indeholder ingen bestemmelser om, hvorvidt medlemsstaterne

– kan behandle læger, som er i besiddelse af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge, og som den 31. december 1994 tillige var autoriserede til at praktisere, gunstigere ved, at disse læger kan søge et større antal stillinger end indehavere af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge og hermed ligestillede læger, og/eller

– kan indrømme disse læger en endnu videregående særbehandling, idet de under alle omstændigheder opnår yderligere point for erhvervelsen af certifikatet for uddannelse til alment praktiserende læge.«