FORSLAG TIL AFGØRELSE FRA GENERALADVOKAT

G. HOGAN

fremsat den 30. april 2020 ( 1 )

Sag C-243/19

A

mod

Veselības ministrija

(anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Augstākā tiesa Senāts (øverste domstol, Letland))

»Præjudiciel forelæggelse – social sikring – sygeforsikring – forordning (EF) nr. 883/2004 – artikel 20, stk. 2 – tilladelse til behandling uden for bopælsmedlemsstaten – tildeling af tilladelse, når behandlingen er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i bopælsmedlemsstaten, og denne behandling ikke kan ydes inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig – direktiv 2011/24/EU – artikel 7 – artikel 8, stk. 5 – godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser – udgifter til lægebehandling afholdt i en anden medlemsstat – afslag – Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder – artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1 – artikel 56 TEUF«

I. Indledning

1. Denne anmodning om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 56 TEUF, artikel 10, stk. 1 ( 2 ), og artikel 21, stk. 1, i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder (herefter »chartret«), artikel 20, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger ( 3 ) og artikel 8, stk. 5, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser ( 4 ).

2. Spørgsmålene, som stilles i nærværende anmodning om præjudiciel afgørelse, kræver, at Domstolen vurderer, i hvilket omfang medlemsstaterne ved gennemførelsen af artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24 skal tage hensyn til patienters personlige valg i forbindelse med offentlig levering af grænseoverskridende sundhedsydelser. Domstolen skal nærmere bestemt undersøge, i hvilket omfang – hvis overhovedet – der i denne forbindelse skal tages højde for patienters valg på grundlag af religion, ikke mindst under hensyntagen til chartrets artikel 10, stk. 1 ( 5 ) (som fastsætter, at enhver har ret til religionsfrihed), og artikel 21, stk. 1 (som forbyder forskelsbehandling på grund af religion) ( 6 ). Disse spørgsmål opstår i følgende forbindelse.

3. Anmodningen er blevet indgivet i forbindelse med en tvist mellem A, som er far til barnet B, og Veselības ministrija (sundhedsministeriet) i Letland. B blev født med en hjerte-kar-sygdom, hvis behandling krævede operation. Denne type operation kan udføres i Letland, men indebærer nødvendigvis en blodtransfusion. Operationen er endvidere en af de behandlinger, der er fastsat i lettisk lovgivning vedrørende dets nationale sundhedssystem. Den forelæggende ret har således fremhævet den omstændighed, at der ikke er nogen lægelig begrundelse for, at B ikke kunne få foretaget den omhandlede operation i Letland.

4. A er medlem af Jehovas Vidner og er af denne grund imod blodtransfusioner, selv når den pågældende operation, som det er tilfældet her, udgør en livsvigtig og nødvendig lægebehandling for hans unge søn, B. Jehovas Vidner betragter forbuddet mod blod som et påbud, der ikke alene er foreskrevet i skrifterne på grundlag af formaningen indeholdt i Apostlenes Gerninger, kapitel 15, vers 29, hvorefter kristne »skal holde [sig] fra kød, der ofres til afguder, og fra blod og fra kød af kvalte dyr […]«, men også som et forbud, der, når det bliver aktuelt, udgør en praktisk test af ens tro.

5. Det kan måske indledningsvis siges, at en verdslig ret såsom denne Domstol eller den forelæggende ret umuligt kan foretage valg i sager af denne art. En mangfoldighed af religiøse og filosofiske synspunkter er uløseligt forbundet med retten til at tænke frit og til samvittigheds- og religionsfrihed, som er sikret ved chartrets artikel 10, stk. 1. Selve ordlyden af denne bestemmelse – som netop afspejler en dybtgående forpligtelse, der også findes i medlemsstaternes forfatninger, til retten til filosofiske overvejelser og til religionsfrihed – forudsætter, at medlemsstater ikke kan foreskrive, hvad der på dette område er ortodokst eller konventionelt.

6. Alt dette betyder, at retterne skal være særligt forberedte på at beskytte forskellige synspunkter med hensyn til spørgsmål vedrørende samvittigheds-, tanke- og religionsfrihed. Dette er således den generelle baggrund for den foreliggende sag. Det er imidlertid vigtigt at minde om, at spørgsmålene vedrørende chartrets artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1, ikke desto mindre er forelagt i en noget mere afdæmpet og mindre alvorlig form end mange tidligere sager, som har været indbragt for de nationale retter vedrørende Jehovas Vidner. Mange af disse sager vedrørte de nationale retters ret til at skride ind og beordre, at børn gives blodtransfusion i tilfælde, hvor kirurgisk indgreb var livsnødvendig.

7. Dette er ikke tilfældet hvad angår den foreliggende sag, da barnet heldigvis fik foretaget den livsnødvendige operation, dog i Polen og ikke i Letland. Operationen, som blev foretaget i Polen i april 2017, krævede faktisk ikke en blodtransfusion, og det var af denne særlige grund, at B med det formål rejste til Polen.

8. Spørgsmålet, der således opstår, er noget mere prosaisk, nemlig om A er berettiget til at anmode om godtgørelse fra det lettiske sundhedsvæsen af nogle eller alle de udgifter, som er afholdt i forbindelse med operationen i Polen. A anmodede med henblik herpå det lettiske sundhedsvæsen om at udstede en såkaldt »S2-formular«, som giver hans søn ret til at modtage visse sundhedsydelser planlagt i en anden EU-medlemsstat, et EØS-land eller Schweiz i henhold til den nationale lovgivning, som gennemfører bl.a. artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004. Denne tilladelse ville have sikret, at udgifterne forbundet med den pågældende operation i Polen ville have været afholdt af det lettiske statsbudget. Der blev imidlertid givet afslag på denne tilladelse med den begrundelse, at operationen kunne have været foretaget i Letland – dog ville dette i modsætning til i Polen have medført anvendelse af blodtransfusion – og at der ikke forelå lægelige grunde til, at B fik foretaget operation uden en blodtransfusion.

9. A har gjort gældende, at han har været udsat for indirekte forskelsbehandling på grund af religion, da flertallet af befolkningen og deres børn kan drage fordel af de nødvendige sundhedsydelser uden at gå på kompromis med deres religiøse eller moralske overbevisninger.

10. Domstolen anmodes derfor om at vurdere, om en sådan angivelig indirekte forskelsbehandling på grund af religion kan været berettiget og derfor nødvendig og forholdsmæssig, ikke mindst henset til den omstændighed, at tilpasning af lægebehandling med henblik på hensyntagen til sådanne religiøse overbevisninger kan pålægge det overordnede sundhedsbudget en yderligere byrde.

11. Domstolen skal navnlig undersøge, om lægefaglige kriterier er de eneste kriterier, som en medlemsstat er forpligtet til at tage hensyn til i henhold til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24, eller om der i denne sammenhæng ligeledes skal tages højde for oprigtige religiøse overbevisninger.

12. Først er det imidlertid nødvendigt at angive de relevante retsregler, inden der tages stilling til disse spørgsmål.

II. Retsforskrifter

A. EU-retten

1. Forordning nr. 883/2004

13. Artikel 20 i forordning nr. 883/2004, der har overskriften »Rejse med det formål at opnå naturalydelser – tilladelse til nødvendig behandling uden for bopælsmedlemsstaten«, fastsætter: »1. Medmindre andet er følger af denne forordning, skal en forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat med det formål at opnå naturalydelser under opholdet, søge den kompetente institution om tilladelse hertil. 2. En forsikringstager, som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat, for dér at få den for hans tilstand passende behandling, har ret til naturalydelser, der for den kompetente institutions regning udredes af institutionen på opholdsstedet efter den for denne institution gældende lovgivning, som om den pågældende var forsikret i henhold til denne lovgivning. Der gives tilladelse, hvis den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den pågældende er bosat, og denne behandling ikke kan ydes inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. 3. Bestemmelserne i stk. 1 og 2 finder tilsvarende anvendelse på en forsikringstagers familiemedlemmer. […]«

2. Direktiv 2011/24

14. Artikel 7 i direktiv 2011/24, der har overskriften »Generelle principper for godtgørelse af udgifter«, bestemmer: »1. Uden at det berører forordning (EF) nr. 883/2004 og med forbehold af bestemmelserne i artikel 8 og 9, sikrer forsikringsmedlemsstaten, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten. […] 3. Forsikringsmedlemsstaten fastlægger, på lokalt, regionalt eller nationalt plan, for hvilke sundhedsydelser den forsikrede er berettiget til at få godtgjort sine udgifter, og niveauet for godtgørelsen af disse udgifter, uanset hvor sundhedsydelserne leveres. 4. Udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres eller betales direkte af forsikringsmedlemsstaten op til et beløb, der svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort af forsikringsmedlemsstaten, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område, uden at beløbet dog kan overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser. Overstiger de samlede udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser de udgifter, der ville være blevet godtgjort, hvis sundhedsydelserne var blevet leveret på dens område, kan forsikringsmedlemsstaten ikke desto mindre beslutte at godtgøre de samlede udgifter. […] 8. Forsikringsmedlemsstaten må ikke gøre godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser betinget af en forhåndstilladelse, bortset fra godtgørelse af udgifter til de i artikel 8 anførte sundhedsydelser. 9. Forsikringsmedlemsstaten kan begrænse anvendelsen af reglerne for godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser ud fra tvingende almene hensyn til f.eks. krav til planlægningen med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. […]«

15. Artikel 8 i direktiv 2011/24, der har overskriften »Sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse«, bestemmer følgende: »1. Forsikringsmedlemsstaten kan indføre en ordning med forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser i overensstemmelse med nærværende artikel og artikel 9. Ordningen med forhåndstilladelse, herunder kriterierne og anvendelsen af disse kriterier, og individuelle afgørelser om afslag på forhåndstilladelse skal begrænses til, hvad der er nødvendigt og rimeligt i forhold til målet, og må ikke være et middel til vilkårlig forskelsbehandling eller en ubegrundet hindring for den frie bevægelighed for patienter. 2. Sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse, er begrænset til sundhedsydelser, der: a) kræver planlægning med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og: i) indebærer hospitalsindlæggelse af den pågældende patient mindst en nat, eller ii) kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr […] 5. Med forbehold af stk. 6, litra a), b) og c), kan forsikringsmedlemsstaten ikke afslå at give forhåndstilladelse, hvis patienten er berettiget til de pågældende sundhedsydelser i medfør af artikel 7, og hvis de pågældende sundhedsydelser ikke kan leveres på forsikringsmedlemsstatens område inden for en tidsfrist, som er lægeligt forsvarlig, baseret på en objektiv medicinsk vurdering af patientens helbredstilstand, baggrunden for og den forventede udvikling af patientens sygdom, omfanget af patientens smerter og/eller arten af vedkommendes handicap på tidspunktet for anmodningen om tilladelse eller for fornyelse af anmodningen om tilladelse. 6. Forsikringsmedlemsstaten kan afslå at give forhåndstilladelse af følgende grunde: […] d) de pågældende sundhedsydelser kan leveres på forsikringsmedlemsstatens område inden for en tidsfrist, som er lægeligt forsvarlig under hensyn til hver berørt persons aktuelle helbredstilstand og sygdommens forventede udvikling.«

B. Lettisk ret

16. Artikel 310 i Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529 »Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība« (ministerrådets forordning nr. 1529 af 17.12.2013 om tilrettelæggelsen og finansieringen af sundhedsydelser) (herefter »forordning nr. 1529«) fastsætter: »310 Det nationale sundhedsvæsen skal udstede S2-formularen til en person, der har ret til at modtage sundhedsydelser omfattet af statsbudgettet, og som ønsker at modtage en planlagt sundhedsydelse i en anden [EU-]medlemsstat, et [EØS-land] eller Schweiz, såfremt følgende betingelser er opfyldt: 310.1 Sundhedsydelserne er omfattet af statsbudgettet i overensstemmelse med de gældende regler for sådanne ydelser. 310.2 Ingen af udbyderne af sundhedsydelser, jf. artikel 7 i denne forordning, kan på tidspunktet for anmodningens behandling yde disse sundhedsydelser, og der er indhentet en begrundet udtalelse herom fra den pågældende udbyder. 310.3 Den omhandlede sundhedsydelse er nødvendig for at undgå uoprettelig forringelse af den pågældendes vitale funktioner eller helbredstilstand under hensyntagen til den pågældendes helbredstilstand på det tidspunkt, hvor den pågældende undersøges, og den forventede udvikling af sygdommen.«

17. Artikel 328 i forordning nr. 1529 fastsætter: »328 Det [nationale sundhedsvæsen] yder godtgørelse til personer, som har ret til at modtage offentlige sundhedsydelser i Letland, af udgifter til sundhedsydelser, som disse har modtaget i en anden [EU-]medlemsstat, et [EØS-land] eller Schweiz, og som de har betalt med deres egne midler: 328.1 i overensstemmelse med bestemmelserne i forordning nr. 883/2004 og [Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 987/2009 af 16. september 2009 om de nærmere regler til gennemførelse af forordning (EF) nr. 883/2004 ( 7 )] og betingelserne vedrørende udgifterne til de sundhedsydelser, som tilvejebringes af den stat, hvori de nævnte personer har modtaget ydelserne, og i overensstemmelse med oplysningerne, som den kompetente institution i [EU-]medlemsstaten, [EØS-landet] eller Schweiz har fået om det beløb, som de nævnte personer skal have godtgjort, når: […] 328.1.2 det [nationale sundhedsvæsen] har truffet afgørelse om at udstede en S2-formular til de nævnte personer, men disse har dækket udgifterne ved de modtagne sundhedsydelser med deres egne midler 328.2 i overensstemmelse med den tabel med tariffer for sundhedstjenesteydelser, som var gældende på det tidspunkt, hvor de nævnte personer modtog tjenesteydelserne, eller i overensstemmelse med det godtgørelsesbeløb, som var fastsat ved reglerne om proceduren for godtgørelse af udgifter til lægemidler og medicinsk udstyr til ambulant behandling på det tidspunkt, hvor de pågældende lægemidler eller det pågældende medicinske udstyr blev købt, når: 328.2.1 de nævnte personer har modtaget en planlagt sundhedsydelse (herunder den, som er specificeret i forhåndstilladelsen) med undtagelse af det i artikel 328.1.2. nævnte tilfælde og under hensyntagen til den i nærværende forordning fastsatte procedure, og denne sundhedsydelse er blandt de ydelser, som i overensstemmelse med proceduren i nærværende forordning finansieres via Republikken Letlands statsbudget. […]«

III. De faktiske omstændigheder i hovedsagen og anmodningen om præjudiciel afgørelse

18. Appellantens (herefter »A«) søn (herefter »B«) blev født med en livstruende hjerte-kar-sygdom, der krævede en operation for at forhindre uoprettelig forringelse af B’s helbred. Det er uomtvistet, at dette indgreb ud fra et lægeligt synspunkt var nødvendigt. Denne særlige operation kan foretages i Letland og er omfattet af den liste af behandlinger, som finansieres af Letland i forbindelse med dets sundhedsvæsen.

19. Som jeg allerede har anført, opstår situationen, fordi A er medlem af Jehovas Vidner og af denne grund ikke accepterer brug af blodtransfusion under operationen. Henset til, at et sådant indgreb i Letland ikke kan foretages uden blodtransfusion, anmodede A Nacionālais veselības dienests (herefter »det nationale sundhedsvæsen«) om at udstede en S2-formular til hans søn, som giver tilladelse til medicinsk behandling og betaling herfor i bl.a. en anden medlemsstat. Ved afgørelse af 29. marts 2016 afviste det nationale sundhedsvæsen at udstede denne tilladelse. Ved afgørelse af 15. juli 2016 stadfæstede sundhedsministeriet denne afgørelse.

20. A anlagde sag ved Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (distriktsdomstolen i forvaltningsretlige sager i Riga, Letland) med påstand om, at der skulle vedtages en begunstigende administrativ retsakt vedrørende sønnens ret til at modtage en bestemt planlagt sundhedsydelse. Ved dom af 9. november 2016 frifandt denne domstol sundhedsministeriet.

21. Administratīvā apgabaltiesa, Rīgas (appeldomstolen i forvaltningsretlige sager i Riga, Letland) var enig i den begrundelse, som retten i første instans havde givet, og forkastede appellen ved dom af 10. februar 2017. Appeldomstolen fastslog, at det omhandlede lægelige indgreb er en behandling, som finansieres via statsbudgettet, og som er nødvendig for at undgå uoprettelig forringelse af A’s søns vitale funktioner eller helbred. Operationen kan udføres i Letland, men alene ved anvendelse af en procedure, som omfatter blodtransfusion. A gjorde gældende, at han udsættes for forskelsbehandling med den begrundelse, at »størstedelen af samfundet kan nyde godt af lægebehandling uden at måtte give afkald på deres religiøse overbevisninger«. A hævdede af denne årsag, at han befinder sig i en anden situation end den, som andre patienter befinder sig i.

22. Administratīvā apgabaltiesa, Rīgas (appeldomstolen i forvaltningsretlige sager i Riga, Letland) fastslog for det første, at den ene af de to kumulative betingelser for, at der kan udstedes en S2-formular, ikke var opfyldt i henhold til artikel 310.2 i forordning nr. 1529. Appeldomstolen bemærkede i denne forbindelse, at den omstændighed, at hospitalerne i Letland anvender en behandlingsmetode, der omfatter blodtransfusionsprodukter, og at A afslår sådan behandling, ikke indebærer, at disse hospitaler ikke kan yde den nærmere bestemte sundhedsydelse.

23. For det andet bemærkede appeldomstolen, at det nationale sundhedsvæsen, eftersom behandlingsmetoden skal være baseret på lægefaglige kriterier, ikke havde begrænset A’s frie valg med hensyn til modtagelse af behandling for hans søns tilstand ved at afvise at udstede den pågældende tilladelse til ydelser, som kan modtages i Letland, og at sundhedsvæsnets afgørelse ikke er forbundet med A’s religiøse overbevisning. Potentielle patienter har ret til at afvise at lade sig undergå en bestemt behandling og at vælge en anden, dog er staten i så fald ikke forpligtet til at betale den alternative behandling.

24. For det tredje anmodede A ikke om, at det nationale sundhedsvæsen udstedte en forhåndstilladelse, hvilket er nødvendigt for, at den pågældende kan få godtgørelse i henhold til de i Letland fastsatte tariffer. A har således uretmæssigt gjort gældende, at det ikke er muligt at modtage godtgørelse af behandling på en polsk sundhedsinstitution, da der aldrig blev indgivet en ansøgning om tilladelse til myndighederne i overensstemmelse med den fastsatte procedure.

25. For det fjerde er religionsfriheden ikke en absolut rettighed, og den kan under visse omstændigheder begrænses. Endvidere er der tale om A’s religionsfrihed og ikke sønnens, B. Forældres ret til at træffe beslutninger på deres barns vegne om vigtige forhold kan endvidere begrænses for at sikre barnets tarv.

26. A iværksatte kassationsappel ved den forelæggende ret. A har oplyst, at operationen rent faktisk fandt sted i Polen den 22. april 2017 for at forhindre, at barnets helbred led skade.

27. A har bl.a. gjort gældende, at staten skal skabe et sundhedssystem, som kan tilpasses patientens personlige omstændigheder, hvilket omfatter religiøs overbevisning hos forældre til eller værger for mindreårige patienter. Behandlingen af patienter skal sikres ved at tage fuldt hensyn til patientens integritet som en helhed, herunder patientens moralske værdier og religiøse overbevisning. Ifølge A analyserede Administratīvā apgabaltiesa Rigas (appeldomstol i forvaltningsretlige sager, Riga) imidlertid alene denne overbevisning med hensyn til forældrenes ret til at træffe et valg om den mindreåriges lægebehandling. Appeldomstolen undersøgte ikke, om myndighederne derved indirekte tvinger forældrene til at give afkald på deres religiøse overbevisning. Efter A’s opfattelse er forbuddet mod forskelsbehandling blevet tilsidesat, eftersom staten har behandlet A og andre patienter, der befinder sig i en forskellig situation, og som ikke har brug for, at behandlingsmetoderne tilpasses, på samme måde.

28. Sundhedsministeriet er enig med det nationale sundhedsvæsen i, at en række kumulative betingelser skal være opfyldt for, at en given person kan få udstedt en S2-formular, nemlig i) at der er pligt til at finansiere den pågældende sundhedsydelse via statsbudgettet, ii) at ydelsen er nødvendig for at undgå uoprettelig forringelse af vitale funktioner eller helbredstilstanden, og iii) at den særlige sundhedsydelse ikke kan leveres i Letland. Denne bestemmelse, som både findes i national ret og i forordning nr. 883/2004, er ufravigelig og indrømmer ikke myndighederne nogen skønsmargin i forbindelse med deres vedtagelse af den administrative retsakt. Den sidste af de nævnte betingelser er således ikke opfyldt, eftersom den ønskede ydelse godt kan leveres i Letland, omend A af religiøse grunde modsætter sig transfusion af blodkomponenter. Sundhedsministeriet har anført, at der i lovgivningen er indført rimelige begrænsninger vedrørende sundhedsydelsernes tilpasning med henblik på så vidt muligt at sikre en hensigtsmæssig tildeling af de finansielle midler og beskytte den interesse, som samfundet som helhed har i, at sundhedssystemet i Letland er af høj kvalitet.

29. Sundhedsministeriet har ligeledes anført, at anvendelsen af bestemmelserne i direktiv 2011/24 ikke er berettiget, eftersom appellanten ikke anmodede om forhåndstilladelse med henblik på at få godtgørelse i henhold til de tariffer, som er fastsat i Letland. Endelig har Sundhedsministeriet anført, at Domstolens praksis vedrørende grænseoverskridende sundhedsydelser er indeholdt i direktiv 2011/24, som imidlertid foreskriver godtgørelse af udgifter til disse ydelser i henhold til det beløb, som er fastsat i Letland, og ikke i henhold til de tariffer, som er fastsat i den stat, hvori den pågældende ydelse er blevet modtaget.

30. Den forelæggende ret har anført, at der gælder et forbud mod at anvende de samme regler på forskellige situationer, idet dette er ensbetydende med indirekte forskelsbehandling, medmindre der hermed forfølges et lovligt mål, og der er rimelig forholdsmæssighed mellem de anvendte midler og det forfulgte mål. I det foreliggende tilfælde kunne formålet med at anvende ligebehandlingsprincippet eller et tilsyneladende neutralt kriterium være at beskytte folkesundheden og tredjemands rettigheder, dvs. at tilgodese behovet for, at der på det nationale område opretholdes et tilstrækkeligt, afbalanceret og vedvarende udbud af gode hospitalsydelser, samt behovet for, at sygesikringsordningens økonomiske stabilitet sikres. Eftersom en tilpasning af behandlingerne efter religiøs overbevisning efter den forelæggende rets opfattelse kan medføre betydelige ekstra udgifter for sundhedsbudgettet, kan der være tale om et lovligt mål.

31. For så vidt angår forholdsmæssigheden har den forelæggende ret anført, at hospitalsbehandling af patienter er forbundet med betydelige udgifter, og at staten er tillagt vide skønsbeføjelser navnlig i forbindelse med tildeling af midler. Ved vurderingen af forholdsmæssigheden med hensyn til religionsfriheden skal det imidlertid undersøges, om der opnås en rimelig balance mellem den individuelle interesse og den kollektive interesse, selv om staten skal bære ekstra udgifter. Den forelæggende ret medgiver derfor, at en medlemsstat i henhold til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, fortolket i lyset af chartrets artikel 21, stk. 1, kan afvise at give en person den omhandlede tilladelse, når den hospitalsydelse, der er adgang til i personens bopælsstat, og hvis medicinske virkning er indiskutabel, ikke er i overensstemmelse med den pågældendes religiøse overbevisning.

32. Den forelæggende ret er samtidig i tvivl om, hvorvidt den nævnte rimelige forholdsmæssighed sikres, når udgifterne til sundhedsydelser, som personen har modtaget i en anden medlemsstat slet ikke dækkes i situationer, hvor den pågældende på grund af sin religiøse overbevisning ikke kan modtage den nødvendige hospitalsbehandling i den medlemsstat, hvor vedkommende har bopæl.

33. Den forelæggende ret har i denne henseende bemærket, at artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24 fastsætter, at forsikringsmedlemsstaten, uden at det berører forordning nr. 883/2004 og med forbehold af bestemmelserne i artikel 8 og 9, skal godtgøre udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser i henhold til tarifferne i denne medlemsstat. Der kan imidlertid kræves forhåndstilladelse til hospitalsbehandling i henhold til artikel 8 i direktiv 2011/24, som kan afslås i tilfælde, hvor behandling, der frembyder samme grad af virkning, kan ydes på dets eget område. Den forelæggende ret har bemærket, at i overensstemmelse med artikel 7, stk. 4, i direktiv 2011/24 må udgifterne ikke overstige de udgifter, som ville være påløbet, hvis behandlingen var blevet udført i Letland. Endvidere fremgår det udtrykkeligt af 29. betragtning til direktiv 2011/24, at godtgørelsen af sådanne udgifter ikke bør have væsentlige konsekvenser for finansieringen af de nationale sundhedssystemer. Omvendt er de negative konsekvenser for patienter, som modtager afslag på godtgørelse, måske uforholdsmæssigt store.

34. Under disse omstændigheder har Augstākā tiesa (Senāts) (øverste domstol, Letland) besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål: »1) Skal artikel 20, stk. 2, i [forordning nr. 883/2004], sammenholdt med artikel 21, stk. 1, i [chartret], fortolkes således, at en medlemsstat kan afvise at give den tilladelse, som er omhandlet i forordningens artikel 20, stk. 1, når en person i sin bopælsstat har adgang til en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, men hvor den anvendte behandlingsmetode ikke er i overensstemmelse med den pågældendes religiøse overbevisning? 2) Skal artikel 56 [TEUF] og artikel 8, stk. 5, i [direktiv 2011/24], sammenholdt med artikel 21, stk. 1, i [chartret], fortolkes således, at en medlemsstat kan afvise at give den tilladelse, som er omhandlet i direktivets artikel 8, stk. 1, når en person i sin forsikringsstat har adgang til en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, men hvor den anvendte behandlingsmetode ikke er i overensstemmelse med den pågældendes religiøse overbevisning?«

IV. Retsforhandlinger ved Domstolen

35. A, sundhedsministeriet, den italienske, den lettiske og den polske regering samt Europa-Kommissionen har indgivet skriftlige indlæg vedrørende de spørgsmål, som Augstākā tiesa (Senāts) (øverste domstol, Letland) har forelagt.

36. A, sundhedsministeriet, den lettiske og den polske regering og Kommissionen har afgivet mundtlige indlæg i retsmødet den 13. februar 2020.

V. Bedømmelse

A. Forelæggelsesafgørelsens rækkevidde

37. Det, som denne sag drejer sig om, er udstedelsen af den såkaldte S2-formular til B med henblik på, at han kan drage fordel af grænseoverskridende sundhedsydelser i en anden medlemsstat. Udstedelsen af denne formular synes at være baseret på bl.a. de nationale bestemmelser, der gennemfører artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 26 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 987/2009 af 16. september 2009 om de nærmere regler til gennemførelse af forordning (EF) nr. 883/2004 ( 8 ), og ikke på bestemmelserne i direktiv 2011/24 eller navnlig artikel 56 TEUF. Henset til, at grænseoverskridende sundhedsydelser imidlertid ligeledes kan godtgøres i henhold til direktiv 2011/24, har den forelæggende ret fundet, at det også er nødvendigt at tage hensyn til dette direktiv, og det andet præjudicielle spørgsmål, som denne ret har forelagt, henviser bl.a. til artikel 56 TEUF og artikel 8, stk. 5, i direktiv 2011/24 ( 9 ).

38. Sundhedsministeriet samt den lettiske og den polske regering har imidlertid gjort gældende, at direktiv 2011/24 ikke er relevant i forbindelse med nærværende sag, da A ikke ansøgte om forhåndstilladelse til grænseoverskridende sundhedsydelser til B i overensstemmelse med dette direktiv. Desuden blev det i retsmødet den 13. februar 2020 endvidere gjort gældende, at A ikke havde ansøgt om godtgørelse af de grænseoverskridende sundhedsydelser, som B havde modtaget, inden for et år som krævet i henhold til den nationale lovgivning, som gennemfører direktiv 2011/24. Ud fra en række spørgsmål, som parterne blev stillet af Domstolen i retsmødet, syntes det endvidere at forholde sig således, at ordningen med forhåndstilladelse i henhold til national lovgivning til gennemførelse af bl.a. artikel 8 i direktiv 2011/24 blev ophævet med virkning fra den 1. september 2018.

39. Alt dette kunne tyde på, at forhåndstilladelse var en betingelse for godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser ( 10 ) i henhold til de nationale bestemmelser, der gennemfører både artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 8 i direktiv 2011/24, på tidspunktet for de faktiske omstændigheder i hovedsagen. I retsmødet anførte A imidlertid, at der i Letland på daværende tidspunkt ikke forelå tilstrækkelig information om reglerne vedrørende anvendelsen af artikel 8 i direktiv 2011/24 og kravet om forhåndstilladelse ( 11 ).

40. Efter min opfattelse vedrører disse forhold både spørgsmål om faktiske forhold og om anvendelsen af national lovgivning og praksis, som det alene tilkommer den nationale ret at undersøge. Det kan derfor ikke hævdes, at den fortolkning, som den forelæggende ret ønsker med hensyn til det andet præjudicielle spørgsmål, nødvendigvis er hypotetisk ( 12 ).

41. Det skal endvidere anføres, at anvendelsen af forordning nr. 883/2004 og navnlig direktiv 2011/24 ( 13 ) på den foreliggende sags faktiske omstændigheder og den omstændighed, at de nationale bestemmelser kan være i overensstemmelse med bestemmelser i den afledte ret, ikke bevirker, at disse ikke er omfattet af TEUF’s bestemmelser og følgelig reglerne om fri udveksling af tjenesteydelser eller efter min opfattelse navnlig af chartrets bestemmelser ( 14 ).

42. Det er derfor min opfattelse, at samtlige de EU-retlige bestemmelser, der er omhandlet i de spørgsmål, som den forelæggende ret har forelagt, er relevante for den foreliggende sag ( 15 ). De forelagte spørgsmål kræver en undersøgelse af karakteren og rækkevidden af kravet om indhentelse af (forhånds)tilladelse i henhold til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 8 i direktiv 2011/24 for i forsikringsmedlemsstaten at være berettiget til godtgørelse af alle eller en del af udgifterne ved grænseoverskridende sundhedsydelser. Undersøgelsen skal navnlig foretages i lyset af retten til religionsfrihed i artikel 10, stk. 1, og retten til ikke at blive udsat for forskelsbehandling på grund af religion i chartrets artikel 21, stk. 1.

43. Af forelæggelsesafgørelsen fremgår det, at afslaget på udstedelse af S2-formularen med hensyn til B’s behandling alene var baseret på den omstændighed, at denne omhandlede lægebehandling kunne have været ydet i Letland. Andre begrænsninger i retten til grænseoverskridende sundhedsydelser, som i almenhedens interesse kan gælde for retten til at modtage godtgørelse, er således ikke relevante ( 16 ).

1. Oversigt over Domstolens praksis om den frie udveksling af tjenesteydelser – artikel 56 TEUF – grænseoverskridende sundhedsydelser – krav om forhåndstilladelse

44. Det fremgår af fast retspraksis, at lægelige ydelser mod vederlag henhører under bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser, herunder når behandlingen ydes inden for hospitalssektoren ( 17 ). Fri udveksling af tjenesteydelser omfatter frihed for modtagerne af tjenesteydelserne, herunder personer, der skal modtage lægebehandling, til at rejse til en anden medlemsstat for dér at modtage ydelserne ( 18 ).

45. Domstolen har fastslået, at kravet om forhåndstilladelse, der stilles som en betingelse for den kompetente institutions dækning af udgifter i henhold til den ordning for dækning af udgifter, der er gældende i den medlemsstat, den henhører under, til planlagte behandlinger i en anden medlemsstat, udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser for såvel patienterne som for tjenesteyderne, idet et sådant system afholder patienterne fra eller forhindrer dem i at henvende sig til udbydere af lægelige ydelser, der er etableret i en anden medlemsstat, med henblik på at modtage den pågældende behandling ( 19 ).

46. Ikke desto mindre har Domstolen ligeledes udtalt, at selv om en forhåndstilladelse udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser både for patienterne og for tjenesteyderen, er artikel 56 TEUF i princippet ikke til hinder for, at en patients krav på at modtage hospitalsbehandling i en anden medlemsstat på bekostning af den ordning, patienten er omfattet af, er betinget af en forhåndstilladelse ( 20 ). Formålene med et sådant krav om forhåndstilladelse kan siges at være berettiget for i) ikke at risikere et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, ii) at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, iii) at opretholde behandlingsmuligheder eller en lægelig kompetence på det nationale territorium og iv) at muliggøre planlægning for at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser ( 21 ).

47. I præmis 44 i dom af 5. oktober 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581), fastslog Domstolen, at selv om EU-retten generelt ikke er til hinder for en ordning med forhåndstilladelser, er det ikke desto mindre nødvendigt, at de betingelser, der fastsættes for meddelelse af en sådan tilladelse, er berettigede i de nævnte tvingende hensyn, at de ikke overskrider, hvad der er objektivt nødvendigt med henblik på at opfylde dette formål, og at samme resultat ikke kan nås ved hjælp af mindre indgribende regler. En sådan ordning skal desuden være baseret på objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, og som er kendt på forhånd, således at de lægger en ramme for de nationale myndigheders skønsudøvelse, der dermed ikke anvendes vilkårligt.

2. Reglerne i forordning nr. 883/2004 og direktiv 2011/24

48. Som jeg allerede har anført, vedrører den foreliggende sag bl.a. to regelsæt, som er indført i henhold EU-retten, hvorefter en forsikringstager kan modtage grænseoverskridende sundhedsydelser, nemlig artikel 20 i forordning nr. 883/2004 og artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24. På trods af lighederne er der ikke desto mindre vigtige forskelle mellem disse lovgivninger.

a) Forordning nr. 883/2004

49. I overensstemmelse med artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 skal ( 22 ) en forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat for at få lægebehandling, søge den kompetente institution om forhåndstilladelse. Til trods for det imperative sprogbrug i denne bestemmelse har Domstolen fastslået, at artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 alene har til formål at identificere de omstændigheder, hvorunder det er udelukket, at den kompetente institution kan afslå en tilladelse, som der ansøges om i henhold til artikel 20 ( 23 ). Således fastslog Domstolen i præmis 53 i dom af 5. oktober 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581), at artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 indeholder to kumulative betingelser, hvis opfyldelse medfører, at den kompetente institution skal give den forhåndstilladelse, der anmodes om på grundlag af samme artikel.

50. Den første betingelse kræver, at den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat ( 24 ). Det fremgår af anmodningen om præjudiciel afgørelse, at den i hovedsagen omhandlede lægebehandling findes på listen over de behandlinger, som finansieres via det lettiske statsbudget. I denne henseende skal det bemærkes, at der er intet i forelæggelsesafgørelsen eller i de sagsakter, som Domstolen har fået forelagt, der kunne tyde på, at sundhedsministeriet afviste at godtgøre udgifterne til B’s behandling med den begrundelse, at denne betingelse ikke var opfyldt ( 25 ).

51. Den forelæggende ret har anført, at sagen omhandler den anden betingelse i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004. Denne betingelse kræver, at den behandling, som den socialt sikrede planlægger at få foretaget i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten, ikke kan ydes i sidstnævnte medlemsstat inden for den frist, der normalt er nødvendig for at modtage den behandling, der er tale om, idet der skal tages hensyn til vedkommendes aktuelle helbredstilstand og sygdomsforløb ( 26 ).

52. I præmis 65 og 66 i dom af 5. oktober 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581), fastslog Domstolen, at en tilladelse ikke kan afslås, når den første betingelse er opfyldt, og en tilsvarende behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan opnås rettidigt i bopælsmedlemsstaten. Ved vurderingen af, om en behandling, der frembyder samme grad af virkning for patienten, kan opnås rettidigt i bopælsmedlemsstaten, er den kompetente institution forpligtet til at tage hensyn til alle de omstændigheder, der kendetegner hver enkelt konkret sag, under behørig hensyntagen ikke alene til patientens helbredsmæssige situation på det tidspunkt, hvor der ansøges om tilladelse, herunder i givet fald omfanget af patientens smerter eller arten af hans handicap, der f.eks. vil kunne gøre det umuligt eller overordentligt vanskeligt at udøve et erhverv, men også under hensyn til hans sygdomshistorie ( 27 ).

53. Når de pågældende to betingelser er opfyldt, er forsikringstageren i henhold til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 berettiget til godtgørelse af udgifterne til behandling i overensstemmelse med lovgivningen i den stat, hvor behandlingen er blevet givet. Såfremt det beløb, der udgør refusionen af udgifter i forbindelse med tjenesteydelser inden for hospitalssektoren, som er ydet i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten, og som følger af anvendelsen af de regler, der gælder i denne anden stat, er lavere end det, der ville have fulgt af anvendelsen af den gældende lovgivning i bopælsmedlemsstaten, i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte, da skal den kompetente institution i henhold til artikel 56 TEUF som fortolket af Domstolen desuden tildele den socialt forsikrede en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem disse to beløb ( 28 ).

54. Efter min opfattelse kræver betingelsen i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, at en patient godtgør, at grænseoverskridende sundhedsydelser er nødvendige som følge af et bydende lægeligt behov. Forsikringsmedlemsstaten er således forpligtet til at udstede S2-formularen og bære de dermed forbundne udgifter ( 29 ), da denne ikke i tilstrækkelig grad kan opfylde det pågældende lægelige behov rettidigt, selv om den har forpligtet sig til at opfylde dette behov, hvilket bekræftes af den omstændighed, at den første betingelse i artikel 20, stk. 2, er opfyldt. Det kan således siges, at ordningen i forordning nr. 883/2004 udelukkende omhandler det lægelige behov og ikke som sådan den pågældende patients personlige valg.

55. Det følger derfor, at eftersom den anden betingelse i forordning nr. 883/2004 udelukkende vedrører reelle lægelige behov og ikke vedrører noget som helst spørgsmål om personligt valg (det være sig af religiøse eller andre årsager), kan de lettiske myndigheders afgørelse om afslag på udstedelse af S2-formularen i princippet ikke og under iagttagelse af chartret kritiseres med henvisning til denne bestemte betingelse.

56. Dette er imidlertid ikke nødvendigvis bestemmende for så vidt angår B’s krav om godtgørelse af udgifterne til sundhedsydelser i Polen, da det herefter er nødvendigt at undersøge situationen med hensyn til direktiv 2011/24.

b) Direktiv 2011/24

57. Den generelle virkning af artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24 er både at kodificere og præcisere Domstolens retspraksis om godtgørelse af udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser med det formål at skabe større retssikkerhed og gennemsigtighed om emnet ( 30 ).

58. Artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24 fastsætter, at forsikringsmedlemsstaten sikrer, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.

59. I modsætning til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 fastsætter artikel 7, stk. 4, første afsnit, i direktiv 2011/24, at udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres eller betales direkte af forsikringsmedlemsstaten op til et beløb, der svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort af forsikringsmedlemsstaten, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område, uden at beløbet dog kan overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser ( 31 ).

60. En forsikringstager kan således anmode om godtgørelse af et beløb, der mindst svarer til de udgifter, som forsikringsmedlemsstaten ville have afholdt med henblik på eksempelvis en konsultation af en alment praktiserende læge eller en tandlæge i en anden medlemsstat, forudsat at den omhandlede sundhedsydelse er opført under de ydelser, som forsikringstageren har krav på i forsikringsmedlemsstaten ( 32 ).

61. Artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24 bekræfter således, at patienter i princippet reelt og effektivt kan vælge, i hvilken medlemsstat de vil modtage sundhedsydelser. Det følger heraf, at de, forudsat at den omhandlede sundhedsydelse er opført under de ydelser, som forsikringstageren har ret til i forsikringsmedlemsstaten, skal modtage godtgørelse, som om de havde udøvet dette valg i denne medlemsstat. I realiteten har patienter en ret til at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser, og efter min opfattelse skal deres valg i denne henseende ikke udelukkende være begrundet i lægelige årsager.

62. Der er en klar forskel mellem på den ene side anvendelsen af forordning nr. 883/2004 og på den anden side direktiv 2011/24.

63. I kraft af ordningen i direktiv 2011/24 kan en patient således tage til en anden medlemsstat end forsikringsmedlemsstaten og modtage sundhedsydelser på grund af f.eks. nærhed eller blot præference eller for den sags skyld religiøs overbevisning ( 33 ). Det er naturligvis korrekt, at mange patienter af forskellige årsager kan vælge ikke at benytte grænseoverskridende sundhedsydelser. Mange af disse årsager er sandsynligvis personlige. De kan f.eks. vælge at modtage lægebehandling i deres hjemland af hensyn til personlig bekvemmelighed eller generelt kendskab til dette sundhedssystem og dets personale.

64. Henset til, at godtgørelse i henhold til direktiv 2011/24 imidlertid er begrænset til det beløb, som forsikringsmedlemsstaten ville have godtgjort, har Domstolen udtalt, at sådanne omstændigheder fremgår at være af en sådan karakter, at den finansielle indvirkning, som en afskaffelse af kravet om forhåndstilladelse vil have på den sociale sikringsordning, vil være begrænset, for så vidt angår behandlinger ydet i udenlandske lægers praksisser ( 34 ).

65. Til trods for den åbne karakter af artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24 fastsætter nævnte direktivs artikel 8, stk. 1, ikke desto mindre, at en forsikringsmedlemsstat kan ( 35 ) indføre en ordning med forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, navnlig ydelser, der indebærer dag-til-dag hospitalsindlæggelse, og ydelser, som kræver brug af højt specialiseret udstyr ( 36 ). Indskrænkningerne skal imidlertid i henhold til artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24 begrænses til, hvad der er nødvendigt og rimeligt i forhold til målet. Sådanne begrænsninger må ikke være et middel til vilkårlig forskelsbehandling eller en ubegrundet hindring for den frie bevægelighed for patienter. Det følger klart af selve ordlyden af artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24, at ordningen med forhåndstilladelse – og således muligheden for at begrænse adgangen til grænseoverskridende sundhedsydelser – har karakter af en undtagelse og derfor skal undergives en indskrænkende fortolkning.

66. Artikel 8, stk. 2, litra a), i direktiv 2011/24 fastsætter i denne henseende, at sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse, er begrænset til sundhedsydelser, der bl.a. kræver planlægning med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og indebærer hospitalsindlæggelse af den pågældende patient mindst en nat eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr ( 37 ).

67. Under alle omstændigheder fastsætter artikel 8, stk. 5, i direktiv 2011/24 bl.a., at forsikringsmedlemsstaten ikke kan afslå at give forhåndstilladelse, hvis patienten er berettiget til de pågældende sundhedsydelser i medfør af artikel 7, og hvis de pågældende sundhedsydelser ikke kan leveres på forsikringsmedlemsstatens område inden for en tidsfrist, som er lægeligt forsvarlig ( 38 ). Således kan forsikringsmedlemsstaten i overensstemmelse med artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24 afslå at give forhåndstilladelse, når sundhedsydelserne kan leveres på forsikringsmedlemsstatens område inden for en tidsfrist, som er lægeligt forsvarlig.

68. Det følger derfor, at medlemsstaterne kan være pålagt forskellige økonomiske forpligtelser afhængigt af, om der er tale om artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 eller, alternativt, om artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24. Dette er yderligere en forskel mellem de to regelsæt.

3. Anvendelse af forordning nr. 883/2004, direktiv 2011/24 og chartrets artikel 10, stk. 1, og artikel 20, stk. 1, på den foreliggende sag

69. Som jeg allerede har nævnt, er alle parter enige om, at operationen, som A’s søn, B, fik udført, var nødvendig for at undgå uoprettelig forringelse af hans helbredstilstand. Der er ikke nogen lægelig grund til, at B ikke kunne få den behandling, som var tilgængelig i Letland, men som tidligere anført var det A’s religiøse overbevisning, der afholdt B fra at modtage den pågældende sundhedsydelse, som han ellers havde adgang til i denne medlemsstat ( 39 ). Hovedsagen vedrører således det lettiske sundhedsministeriums godtgørelse af udgifterne til den hospitalsbehandling, som B modtog i Polen i henhold til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, henset til, at sundhedsministeriet afviste at give forhåndstilladelse med hensyn til denne sundhedsydelse ved at nægte udstedelse af S2-formularen, og eventuelt også i henhold til artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24 ( 40 ).

70. Det skal erindres, at både artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 7, stk. 1, i direktiv 2011/24 som en forudsætning for godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser kræver, at den omhandlede sundhedsydelse er opført under de ydelser, som forsikringsmedlemsstaten leverer. Henset til, at denne betingelse var opfyldt i forhold til den operation, som B fik foretaget, er der ikke tale om, at en medlemsstat, i dette tilfælde Republikken Letland, forpligtes til at betale en behandling, som en forsikret (i dette tilfælde B) ikke ville have haft ret til at modtage i forsikringsmedlemsstaten.

71. Det følger heraf, at spørgsmålet om, hvorvidt en medlemsstat som Republikken Letland nogen sinde måtte blive pålagt positive og måske til tider omkostningskrævende yderligere økonomiske forpligtelser ved at yde sundhedsydelser, der ikke er opført under de ydelser, som forsikringsmedlemsstaten leverer, for effektivt at garantere en persons ret til at udøve sin religion, eller at vedkommende ikke på anden måde udsættes for forskelsbehandling på grund af religion, simpelthen ikke opstår i den foreliggende sag, eftersom den første betingelse i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 under alle omstændigheder var opfyldt.

72. For så vidt angår den anden betingelse i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og ordlyden af artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24 giver disse bestemmelser faktisk medlemsstaterne mulighed for at afslå at tillade eller at godtgøre grænseoverskridende sundhedsydelser, når der ikke foreligger et bydende lægeligt behov. Det er min opfattelse, at ordlyden af disse bestemmelser er entydig, og at de eneste kriterier, som der specifikt er tale om, er af lægefaglig karakter.

73. Det skal imidlertid fremhæves, at medlemsstaterne i henhold til chartrets artikel 51, stk. 1, når de gennemfører EU-retten, skal respektere rettighederne, overholde principperne og fremme anvendelsen af chartrets bestemmelser, herunder artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1 ( 41 ).

74. Med forbehold for den forelæggende rets efterprøvelse er de i hovedsagen omhandlede nationale bestemmelser – som er baseret bl.a. på artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24 – vedrørende kravet om et bydende lægeligt behov, for at udgifterne til B’s behandling i Polen kan godtgøres, ikke direkte til hinder for religionsudøvelse eller giver anledning til direkte forskelsbehandling på grund af religion. Disse regler er fuldstændig neutrale i denne henseende.

75. Det tilkommer den forelæggende ret at vurdere, om disse nationale regler indirekte er til hinder for religionsudøvelse eller skaber en forskelsbehandling, som indirekte er baseret på religion eller tro ( 42 ). Det er imidlertid klart, at de omhandlede regler ikke på uberettiget vis er til hinder for religionsudøvelse eller udgør indirekte forskelsbehandling, såfremt de er objektivt begrundet i et legitimt mål, og midlerne til at opfylde dette mål er hensigtsmæssige og nødvendige ( 43 ).

76. I sidste ende tilkommer det den forelæggende ret at afgøre dette ( 44 ). Det er imidlertid min opfattelse, at Domstolens retspraksis om behovet for forhåndstilladelse og den frie bevægelse af lægelige ydelser i henhold til artikel 56 TEUF indeholder betydelig vejledning herom.

77. Det skal i denne forbindelse erindres, at det er fast retspraksis ( 45 ), at artikel 56 TEUF i princippet ikke er til hinder for, at en patients krav på at modtage hospitalsbehandling i en anden medlemsstat på bekostning af den ordning, patienten er omfattet af, er betinget af en forhåndstilladelse ( 46 ) for i) ikke at risikere et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, ii) at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, iii) at opretholde behandlingsmuligheder eller en lægelig kompetence på det nationale territorium og iv) at muliggøre planlægning for at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser ( 47 ).

a) Manglende begrundelse for afslag på (forhånds)tilladelse baseret på organisatoriske eller strukturelle hensyn i henhold til både artikel 20, stk. 1 og 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 8, stk. 2, og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24

78. Hvis der et øjeblik ses bort fra det første kriterium, som er rent økonomisk og vedrører omkostningerne ved levering af sundhedsydelser, er de andre kriterier efter min opfattelse af organisatorisk og strukturel karakter og vedrører forsikringsmedlemsstatens velordnede og stabile levering af effektive sundhedsydelser til alle forsikrede ( 48 ). De omhandlede kriterier finder tilsvarende anvendelse med hensyn til begrundelsen for forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse og afslagsgrundene hertil indeholdt i både artikel 20, stk. 1 og 2, i forordning nr. 883/2004 og artikel 8, stk. 2, og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24.

79. Henset til, at Republikken Letland den 1. september 2018 angiveligt har ophævet kravet om forhåndstilladelse i henhold til den nationale lovgivning om gennemførelse af artikel 8 i direktiv 2011/24 ( 49 ), er det i det mindste tvivlsomt med forbehold af den forelæggende rets efterprøvelse, om sundhedsministeriets afslag på at udstede en S2-formular ( 50 ) til B ved afgørelse af 29. marts 2016 – mindre end 18 måneder tidligere – egentligt kunne begrundes af organisatoriske eller strukturelle hensyn ( 51 ).

80. Hvis der ikke foreligger nogen organisatoriske eller strukturelle hensyn, som kan begrunde en begrænsning af retten til den frie bevægelighed for sundhedsydelser, som er sikret ved artikel 56 TEUF, er det min opfattelse, at det er usandsynligt, at lignende kriterier kan begrunde en begrænsning af retten til at udøve sin religion eller ikke at blive udsat for forskelsbehandling på grund af religion, der er sikret i medfør af chartret, undtagen hvor en sådan ret kan give anledning til en stigning i antallet af ansøgninger om grænseoverskridende sundhedsydelser på grundlag af religion, og hvor dette kan udgøre et væsentligt indgreb i den velordnede og stabile levering af effektive sundhedsydelser i Letland.

81. Jeg skal i denne forbindelse anføre, at sundhedsministeriet og den lettiske regering i deres skriftlige indlæg for Domstolen først og fremmest har påberåbt sig de begrænsede økonomiske ressourcer, som Republikken Letland har til rådighed, som begrundelse for at afvise at give tilladelse til grænseoverskridende sundhedsydelser, når der ikke foreligger et bydende lægeligt behov.

b) Begrundelse for afslag på (forhånds)tilladelse baseret på omkostninger

82. Omkostninger er en vigtig faktor hvad angår den foreliggende sag. Selv om religionsfrihed er afgørende i et frit samfund, hvor forskelle i religiøse og filosofiske overbevisninger så vidt muligt skal rummes og beskyttes af medlemsstaterne, så er tildelingen af økonomisk støtte fra offentlige midler med henblik herpå et helt andet spørgsmål. De mest udvidede garantier af religiøs frihed – som dem, der er indeholdt i chartrets artikel 10, stk. 1, artikel 9 EMRK og navnlig medlemsstaternes nationale forfatninger – ville ikke i sig selv pålægge disse medlemsstater at etablere en økonomisk støtteordning, som sætter enkeltpersoner i stand til at udøve deres religiøse overbevisninger. Ingen ville f.eks. hævde, at en medlemsstat er forpligtet til at tilbyde transport, for at en ældre og mindrebemidlet tilhænger af en bestemt tro kan komme til gudstjeneste, selv om det sandsynligvis kan godtgøres, at vedkommende ellers ikke ville være i stand til at udøve sine religiøse forpligtelser.

83. Omkostninger er derfor en faktor, som nødvendigvis skal tages i betragtning ved vurderingen af, om og i hvilket omfang religiøs overbevisning skal indgå i den komplekse ligning om grænseoverskridende sundhedsydelser og godtgørelsen af de hermed forbundne udgifter.

1) Forordning nr. 883/2004

84. Der kan hvad angår spørgsmålet om omkostninger sondres mellem kravet om forhåndstilladelse til grænseoverskridende sundhedsydelser i henhold til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 på den ene side og artikel 8 i direktiv 2011/24 på den anden. Den økonomiske byrde, som kan påhvile forsikringsmedlemsstaten med hensyn til grænseoverskydende sundhedsydelser, der er godkendt i overensstemmelse med artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, er potentielt mere bekostelig end den, som ville opstå i det i artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24 omhandlede tilfælde.

85. I henhold til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 skal forsikringsmedlemsstaten bære omkostningerne ved disse sundhedsydelser i behandlingsmedlemsstaten, hvorimod forsikringsmedlemsstatens forpligtelser hvad angår artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24 blot er at afholde de udgifter, som dets offentlige sundhedssystem alligevel skulle have haft afholdt, hvis behandlingen var blevet udført i denne medlemsstat.

86. Såfremt den forelæggende ret ved undersøgelsen af sådanne økonomiske elementer måtte konstatere, at det lettiske sundhedssystem med henblik på at rumme religiøse overbevisninger i stedet for bydende lægelige behov ( 52 ) risikerer at blive sat under pres, hvilket medfører en potentielt mærkbar omkostningsstigning til skade for leveringen af sundhedsydelser til andre, da ville en sådan hensyntagen til religiøse overbevisninger hverken være nødvendig eller forholdsmæssig.

87. Under sådanne omstændigheder ville den manglende hensyntagen til religiøs overbevisning i henhold til artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 ikke i sig selv udgøre en uberettiget hindring for retten til religionsudøvelse eller udgøre indirekte forskelsbehandling på grund af religion. Dette ville snarere være sagligt begrundet i et legitimt mål, og midlerne til at opfylde dette mål er hensigtsmæssige og nødvendige.

88. Det er derfor min opfattelse, at medlemsstaterne under sådanne omstændigheder ikke er forpligtet til at påtage sig positive økonomiske forpligtelser ud over dem, som er baseret på et reelt lægeligt behov ( 53 ).

89. Efter min opfattelse følger det heraf, at artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med chartrets artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1, skal fortolkes således, at en medlemsstat kan afvise at give den tilladelse, som er omhandlet i forordningens artikel 20, stk. 1, når en person i sin bopælsstat har adgang til en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, men hvor den anvendte behandlingsmetode ikke er i overensstemmelse med den pågældendes religiøse overbevisning, hvis afvisningen er objektivt begrundet i et legitimt mål, og midlerne til at opfylde dette mål er hensigtsmæssige og nødvendige. Hvis der ikke findes organisatoriske eller strukturelle krav til forsikringsmedlemsstatens velordnede og stabile levering af effektive sundhedsydelser, kan denne medlemsstat i henhold til den anden betingelse i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 afvise at tage hensyn til religiøse overbevisninger, hvis dette potentielt ville medføre en mærkbar stigning i forsikringsmedlemsstatens udgifter til skade for leveringen af effektive sundhedsydelser til andre. Dette er en faktisk omstændighed, som skal vurderes af den forelæggende ret.

2) Direktiv 2011/24

90. For så vidt angår begrundelsen for afslaget på at give forhåndstilladelse på grundlag af økonomiske kriterier, henset til, at Republikken Letland (forsikringsmedlemsstaten) i henhold til artikel 7, stk. 4, i direktiv 2011/24 skal sikre, at udgifterne, som B, der modtog grænseoverskridende sundhedsydelser, har afholdt, godtgøres op til et beløb, der svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort af denne medlemsstat, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område, kunne det – igen med forbehold af den forelæggende rets efterprøvelse – se ud til, at der ikke var nogen økonomisk begrundelse for et afslag på forhåndstilladelse til B i overensstemmelse med artikel 8 i direktiv 2011/24 ( 54 ).

91. Det kan her erindres om, at både artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24 i princippet er styret af det frie valg ( 55 ) hos den person, der modtager grænseoverskridende sundhedsydelser ( 56 ). Direktiv 2011/24 er i denne henseende forskellig fra artikel 20 i forordning nr. 883/2004 med undtagelse af, som vi har set, at artikel 8, stk. 6, litra d), i dette direktiv giver medlemsstaterne mulighed for – men forpligter dem ikke – til at fastsætte krav om forhåndstilladelse af organisatoriske og strukturelle grunde.

92. Henset til den tilsyneladende mangel på nogen økonomiske, organisatoriske eller strukturelle grunde til i den foreliggende sag at afvise at give B (forhånds)tilladelse til at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser i henhold til direktiv 2011/24 kunne denne (forhånds)tilladelse ikke med rette være blevet afvist, blot fordi operationen var tilgængelig og kunne blive ydet af det lettiske sundhedssystem.

93. Den modsatte opfattelse ville indebære, at spørgsmålet om patienters valg, hvad enten disse beror på religiøse overbevisninger eller andet, ganske enkelt ikke ville blive aktuelt. I betragtning af, at der tilsyneladende ikke findes økonomiske, organisatoriske eller strukturelle grunde til at afvise at give B (forhånds)tilladelse til at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser i henhold til artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24, synes en sådan afvisning dog hverken at være nødvendig af hensyn til almenvellet eller forholdsmæssig som krævet i chartrets artikel 52, stk. 1.

94. Der er en række faktuelle usikkerheder i den foreliggende sag hvad angår spørgsmålet om, hvorvidt A kunne have ansøgt om (forhånds)tilladelse til B’s behandling i Polen i overensstemmelse med de nationale bestemmelser, der gennemfører artikel 8 i direktiv 2011/24, og hvorvidt en efterfølgende ansøgning om godtgørelse ville være indgivet for sent på grund af udløbet af etårsfristen som omtalt i retsmødet.

95. Hvis der imidlertid var blevet indgivet en ansøgning om forhåndstilladelse i den foreliggende sag i henhold til den ordning, som på daværende tidspunkt var gældende i Letland før september 2018 i medfør af artikel 8, stk. 6, i direktiv 2011/24, så forekommer det – henset til forrangen af patienters valg som forudsat i dette direktiv og de tungtvejende grunde for dette valg for så vidt angår den foreliggende sag – usandsynligt, at de lettiske myndigheder med rette kunne have afvist at godkende en sådan ansøgning.

96. Under disse omstændigheder bør den forelæggende ret behandle de generelle spørgsmål om godtgørelse ved at spørge sig selv, om det lettiske system, enten teoretisk eller i praksis, gav mulighed for forsinkede ansøgninger om tilladelse til grænseoverskridende behandling i henhold til direktiv 2011/24, som indebar komplekse operationer og dag-til-dag hospitalsindlæggelser.

97. Hvis svaret herpå er bekræftende, så bør den forelæggende ret annullere afslaget på godtgørelse på baggrund af forrangen for patienters valg i henhold til direktiv 2011/24 (og de tungtvejende grunde til dets udøvelse i den foreliggende sag), medmindre denne ret finder det godtgjort, at der i 2016 fandtes reelle administrative og organisatoriske grunde i den foreliggende sag, der nu kan berettige, at de lettiske offentlige sundhedsmyndigheder afviser at imødekomme en forsinket ansøgning af denne type.

98. Det er derfor min opfattelse, at hvis der ikke findes organisatoriske eller strukturelle krav til forsikringsmedlemsstatens velordnede og stabile levering af effektive sundhedsydelser, skal artikel 56 TEUF, artikel 8, stk. 2, artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24, sammenholdt med chartrets artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1, fortolkes således, at forsikringsmedlemsstaten ikke kan afvise at give den tilladelse, som er omhandlet i direktivets artikel 8, stk. 1, når en person i sin bopælsstat har adgang til en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, men hvor den anvendte behandlingsmetode ikke er i overensstemmelse med den pågældendes oprigtige religiøse overbevisning, medmindre en sådan adfærd kan give anledning til en stigning i antallet af ansøgninger om grænseoverskridende sundhedsydelser på grundlag af religion, der kan udgøre et væsentligt indgreb i den velordnede og stabile levering af effektive sundhedsydelser i denne medlemsstat. Dette er en faktisk omstændighed, som skal vurderes af den forelæggende ret.

VI. Forslag til afgørelse

99. Jeg foreslår derfor, at Domstolen besvarer de to præjudicielle spørgsmål fra Augstākā tiesa (Senāts) (øverste domstol, Letland) som følger: »1) Artikel 20, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger, sammenholdt med artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1, i Den Europæiske Unions charter om grundlæggende rettigheder, skal fortolkes således, at en medlemsstat kan afvise at give den tilladelse, som er omhandlet i forordningens artikel 20, stk. 1, når en person i sin bopælsstat har adgang til en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, men hvor den anvendte behandlingsmetode ikke er i overensstemmelse med den pågældendes religiøse overbevisning, hvis afvisningen er objektivt begrundet i et legitimt mål, og midlerne til at opfylde dette mål er hensigtsmæssige og nødvendige. Hvis der ikke findes organisatoriske eller strukturelle krav til forsikringsmedlemsstatens velordnede og stabile levering af effektive sundhedsydelser, kan denne medlemsstat i henhold til den anden betingelse i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 afvise at tage hensyn til religiøse overbevisninger, hvis dette potentielt ville medføre en mærkbar stigning i forsikringsmedlemsstatens udgifter til skade for leveringen af effektive sundhedsydelser til andre. Dette er en faktisk omstændighed, som skal vurderes af den forelæggende ret. 2) Hvis der ikke findes organisatoriske eller strukturelle krav til forsikringsmedlemsstatens velordnede og stabile levering af effektive sundhedsydelser, skal artikel 56 TEUF, artikel 8, stk. 2, artikel 8, stk. 5, og artikel 8, stk. 6, litra d), i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser, sammenholdt med artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1, i chartret om grundlæggende rettigheder, fortolkes således, at forsikringsmedlemsstaten ikke kan afvise at give den tilladelse, som er omhandlet i direktivets artikel 8, stk. 1, når en person i sin bopælsstat har adgang til en hospitalsbehandling, hvis medicinske virkning er indiskutabel, men hvor den anvendte behandlingsmetode ikke er i overensstemmelse med den pågældendes oprigtige religiøse overbevisning, medmindre en sådan adfærd kan give anledning til en stigning i antallet af ansøgninger om grænseoverskridende sundhedsydelser på grundlag af religion, der kan udgøre et væsentligt indgreb i den velordnede og stabile levering af effektive sundhedsydelser i denne medlemsstat. Dette er en faktisk omstændighed, som skal vurderes af den forelæggende ret.«

( 1 ) – Originalsprog: engelsk.

( 2 ) – Selv om den forelæggende ret ikke har henvist til chartrets artikel 10, stk. 1, i de forelagte spørgsmål, henviser jeg til denne bestemmelse for fuldstændighedens skyld. Det skal anføres, at jeg i forbindelse med den foreliggende sag ikke på en meningsfuld måde skelner, hvilket parterne da heller ikke har gjort gældende skulle være muligt, mellem den beskyttelse, som A og B indrømmes i henhold til chartrets artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1, da A i det væsentlige i hovedsagen og i sagen forelagt for Domstolen har gjort gældende, at han er blevet udsat for indirekte forskelsbehandling på grund af hans religion. Jeg udelukker imidlertid ikke, at anvendelsesområdet for chartrets artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1, i teorien kan være forskellige i en anden sammenhæng.

( 3 ) – EUT 2004, L 166, s. 1, berigtiget i EUT 2004, L 200, s. 1.

( 4 ) – EUT 2011, L 88, s. 45.

( 5 ) – Den ret, der er sikret ved chartrets artikel 10, stk. 1, svarer til den ret, der er sikret ved artikel 9 i den europæiske konvention til beskyttelse af menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder (herefter »EMRK«), som alle medlemsstaterne har undertegnet, og har i henhold til chartrets artikel 52, stk. 3, samme betydning og omfang som denne. Dom af 14.3.2017, G4S Secure Solutions (C-157/15, EU:C:2017:203, præmis 27). EMRK og chartret giver begrebet »religion« en bred betydning, idet disse lader begrebet omfatte frihed til at udøve sin religion. Begrebet »religion« i chartrets artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1, skal derfor fortolkes således, at det omfatter både forum internum, dvs. den omstændighed at have en tro, og forum externum, dvs. bekendelsen til den religiøse tro i det offentlige rum. Jf. analogt dom af 14.3.2017, G4S Secure Solutions (C-157/15, EU:C:2017:203, præmis 28). Jf. endvidere dom af 10.7.2018, Jehovan todistajat (C-25/17, EU:C:2018:551, præmis 47).

( 6 ) – I præmis 55 i dom af 9.3.2017, Milkova (C-406/15, EU:C:2017:198), fastslog Domstolen, at ligebehandlingsprincippet er et grundlæggende EU-retligt princip, som nu er fastslået i chartrets artikel 20 og 21, og som kræver, at ensartede situationer ikke må behandles forskelligt, og at forskellige situationer ikke må behandles ens, medmindre en sådan behandling er objektivt begrundet. En forskellig behandling er begrundet, når den er baseret på et objektivt og rimeligt kriterium, dvs. når den beror på et med den pågældende lovgivning lovligt tilstræbt formål, og når forskellen står i rimeligt forhold til det formål, som tilstræbes med denne behandling.

( 7 ) – EUT 2009, L 284, s. 1.

( 8 ) – EUT 2009, L 284, s. 1.

( 9 ) – Dette fremgår endvidere af 30. og 31. betragtning til direktiv 2011/24, hvorefter de to pågældende ordninger bør anvendes på en sammenhængende måde. En patient kan alene benytte sig af en ordning med hensyn til en bestemt behandling, men hvis betingelserne i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 er opfyldt, er det imidlertid principielt den mere fordelagtige ordning, som bør anvendes. Jf. endvidere artikel 8, stk. 3, i direktiv 2011/24.

( 10 ) – Af den i hovedsagen omhandlede slags.

( 11 ) – Jf. 48. betragtning til direktiv 2011/24 om behovet for passende information om alle vigtige aspekter af grænseoverskridende sundhedsydelser.

( 12 ) – Der skal henvises til, at det inden for rammerne af den procedure, som er indført ved artikel 267 TEUF, ifølge fast retspraksis udelukkende tilkommer den nationale ret, som tvisten er indbragt for, og som har ansvaret for den retsafgørelse, der skal træffes, på grundlag af omstændighederne i den konkrete sag at vurdere, såvel om en præjudiciel afgørelse er nødvendig for, at den kan afsige dom, som relevansen af de spørgsmål, den forelægger Domstolen. Når de stillede spørgsmål vedrører fortolkningen af EU-retten, er Domstolen derfor principielt forpligtet til at træffe afgørelse. Domstolen har imidlertid ligeledes fastslået, at den med henblik på at efterprøve sin egen kompetence under særlige omstændigheder er beføjet til at undersøge de omstændigheder, hvorunder den nationale ret har forelagt sagen. Domstolen kan kun afslå at træffe afgørelse vedrørende et præjudicielt spørgsmål fra en national ret, når det klart fremgår, at den ønskede fortolkning af EU-retten savner enhver forbindelse med realiteten i hovedsagen eller dennes genstand, når problemet er af hypotetisk karakter, eller når Domstolen ikke råder over de faktiske og retlige oplysninger, som er nødvendige for, at den kan foretage en saglig korrekt besvarelse af de stillede spørgsmål. Dom af 19.11.2009, Filipiak (C-314/08, EU:C:2009:719, præmis 40-42 og den deri nævnte retspraksis).

( 13 ) – Retsgrundlaget for direktiv 2011/24 er artikel 114 TEUF. Jf. anden betragtning til dette direktiv. Artikel 168 TEUF er ligeledes af særlig betydning. Jf. første betragtning til dette direktiv. Det er ikke desto mindre min opfattelse, at artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24 i vid udstrækning er baseret på Domstolens retspraksis om den frie udveksling af sundhedsydelser i henhold til artikel 56 TEUF. Jf. ottende betragtning til direktiv 2011/24. Det er derfor min opfattelse, at der er en betydelig overlapning mellem Domstolens retspraksis om artikel 56 TEUF vedrørende dette spørgsmål og artikel 7 og 8 i direktiv 2011/24.

( 14 ) – Jf. analogt dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 38). Jf. endvidere dom af 16.5.2006, Watts (C-372/04, EU:C:2006:325, præmis 46 og 47). I præmis 31 og 34 i dom af 30.4.2014, Pfleger m.fl. (C-390/12, EU:C:2014:281), fastslog Domstolen, at chartrets anvendelsesområde for så vidt angår medlemsstaternes virke er defineret i chartrets artikel 51, stk. 1, hvorefter chartrets bestemmelser kun er rettet til medlemsstaterne, når de gennemfører EU-retten. Den omstændighed, at EU-retten finder anvendelse, indebærer, at de grundlæggende rettigheder, som er sikret ved chartret, finder anvendelse. Det følger af ovenstående, at chartrets bestemmelser finder anvendelse, når medlemsstaterne gennemfører forordning nr. 883/2004 og direktiv 2011/24. Domstolen fastslog endvidere i præmis 35 i dom af 30.4.2014, Pfleger m.fl. (C-390/12, EU:C:2014:281), at når en medlemsstat påberåber sig tvingende almene hensyn for at begrunde retsforskrifter, som kan begrænse den frie udveksling af tjenesteydelser, skal denne begrundelse, som er hjemlet i EU-retten, fortolkes i lyset af de almindelige EU-retlige grundsætninger, herunder de grundlæggende rettigheder, der nu er sikret ved chartret. De omhandlede nationale retsforskrifter kan derfor kun omfattes af de fastsatte undtagelser, såfremt de er i overensstemmelse med de grundlæggende rettigheder, som Domstolen skal beskytte.

( 15 ) – Chartrets artikel 22, som fastsætter, at Unionen skal respektere bl.a. den religiøse mangfoldighed, er ligeledes af betydning.

( 16 ) – Jf. f.eks. artikel 8, stk. 6, litra a)-c), i direktiv 2011/24.

( 17 ) – Dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 36 og den deri nævnte retspraksis).

( 18 ) – Dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 37 og den deri nævnte retspraksis). I præmis 26-28 i dom af 21.6.2012, Susisalo m.fl. (C-84/11, EU:C:2012:374), fastslog Domstolen, at i overensstemmelse med artikel 168, stk. 7, TEUF griber EU-retten ikke ind i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger og navnlig træffe bestemmelser med henblik på organisation af ydelser inden for sundhedstjenesten. Ved udøvelsen af denne kompetence skal medlemsstaterne imidlertid overholde EU-retten, navnlig traktatens bestemmelser om de grundlæggende friheder. Disse bestemmelser indeholder et forbud for medlemsstaterne mod at indføre eller opretholde uberettigede begrænsninger i udøvelsen af disse friheder inden for sundhedssektoren. Ved vurderingen af, om denne forpligtelse er blevet overholdt, skal der tages hensyn til den omstændighed, at menneskers liv og sundhed står øverst blandt de goder og interesser, som er beskyttet ved traktaten, og at det tilkommer medlemsstaterne at træffe bestemmelse om det niveau for beskyttelsen af den offentlige sundhed, som de ønsker at sikre, og hvorledes dette niveau skal nås. Da niveauet kan veksle fra den ene medlemsstat til den anden, må der anerkendes en skønsbeføjelse for medlemsstaterne.

( 19 ) – Dom af 27.10.2011, Kommissionen mod Portugal (C-255/09, EU:C:2011:695, præmis 60 og den deri nævnte retspraksis).

( 20 ) – Dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 41).

( 21 ) – Domstolen har i denne henseende fastslået, at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan berettige en begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser. Domstolen mindede om, at den ligeledes har bemærket, at formålet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, også kan være omfattet af de undtagelser af hensyn til den offentlige sundhed, der er fastsat i artikel 56 TEUF, i det omfang et sådant formål bidrager til at opnå et højt niveau for beskyttelse af sundheden. Den har derudover præciseret, at artikel 56 TEUF tillader medlemsstaterne at begrænse den frie udveksling af læge- og hospitalsydelser, i det omfang opretholdelse af behandlingsmuligheder eller en lægelig kompetence på det nationale territorium er væsentlig for den offentlige sundhed eller endog for befolkningens overlevelse. Domstolen har ligeledes fastslået, at antallet af hospitaler, deres geografiske spredning, deres indretning og det udstyr, som de er forsynet med, eller endog arten af de lægelige ydelser, som de skal tilbyde, skal kunne gøres til genstand for en planlægning, der i almindelighed tilgodeser forskellige hensyn. Denne planlægning forfølger for det første formålet om at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser. For det andet er den udtryk for en vilje til at sikre styring af omkostninger og til i videst muligt omfang at undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Et sådant spild er ifølge Domstolen så meget desto mere skadeligt, som det er ubestridt, at sygehussektoren er forbundet med betydelige omkostninger og skal opfylde stigende behov, mens de økonomiske ressourcer, der kan anvendes til sundhedsbehandling, ikke, uanset den anvendte finansieringsmetode, er ubegrænsede. Jf. dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 42 og 43).

( 22 ) – Jf. imidlertid dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 45 og 46), hvad angår undtagelser i nødssituationer.

( 23 ) – Jf. i denne retning dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 39).

( 24 ) – Dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 54). Domstolen har fastslået, at EU-retten ikke griber ind i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger, og at det i mangel af en harmonisering på unionsplan tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen at fastsætte betingelserne for tildeling af ydelser på området for social sikring. Jf. syvende betragtning til direktiv 2011/24 og dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 40 og 56). Således er det i princippet ikke er uforeneligt med EU-retten, at en medlemsstat udarbejder udtømmende lister over medicinske ydelser, der refunderes af denne stats sociale sikringssystem, og at EU-retten i princippet ikke kan have til virkning, at en medlemsstat tvinges til at udvide sådanne lister over ydelser. Dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 58 og den deri nævnte retspraksis).

( 25 ) – Det er den forelæggende rets opfattelse, at den første betingelse i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 er opfyldt. Jf. punkt 15 i anmodningen om præjudiciel afgørelse. Det er således ikke nogen tvivl om, at sundhedsministeriet anmodes om at betale for sundhedsydelser i udlandet, som ikke er omfattet af lettisk lovgivning.

( 26 ) – Dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 63).

( 27 ) – I præmis 70 i dom af 16.5.2006, Watts (C-372/04, EU:C:2006:325), fastslog Domstolen, at hvis den frist, der følger af de generelle målsætninger i planlægningen, ikke overskrider den medicinsk rimelige frist, er den kompetente institution berettiget til at antage, at den anden betingelse ikke er opfyldt, og afslå at udstede den tilladelse, patienten har anmodet om.

( 28 ) – Dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 77 og 78). Når en social forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til denne bestemmelse, er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, og det senere er blevet fastslået, at et sådant afslag er ubegrundet, enten af den kompetente institution selv eller ved en retsafgørelse, har denne forsikrede ret til direkte fra den kompetente institution at få refunderet et beløb svarende til det, der normalt ville være blevet refunderet, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt allerede fra begyndelsen. Dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 48).

( 29 ) – Som kan være betydeligt højere, end de udgifter, som forsikringsmedlemsstaten ellers afholder. Faktisk kan det udledes fra sundhedsministeriets og den lettiske regerings indlæg, at udgifterne til hospitalsbehandling i andre medlemsstater er betydeligt højere end udgifterne til tilsvarende ydelser i Letland. Imidlertid kan det rent teoretisk ikke udelukkes, at de omkostninger, som forsikringsmedlemsstaten skal afholde, kan være lavere.

( 30 ) – Jf. 26. og 27. betragtning til direktiv 2011/24. Jf. endvidere artikel 9, stk. 2, i direktiv 2011/24.

( 31 ) – Jf. endvidere dom af 27.10.2011, Kommissionen mod Portugal (C-255/09, EU:C:2011:695, præmis 79). Jf. artikel 7, stk. 4, andet og tredje afsnit, i direktiv 2011/24 hvad angår undtagelser til denne begrænsning af godtgørelse. I præmis 70 i dom af 27.10.2011, Kommissionen mod Portugal (C-255/09, EU:C:2011:695), bemærkede Domstolen faktisk, at den omstændighed, at en national foranstaltning eventuelt kan være forenelig med en bestemmelse i den afledte ret såsom artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, ikke bevirker, at foranstaltningen ikke er omfattet af traktatens bestemmelser. Endvidere tilsigter artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004 at gøre det muligt for den sikrede, som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand fornødne behandling, at modtage naturalydelser ved sygdom for den kompetente institutions regning, men efter lovgivningen i den stat, hvor ydelserne leveres, navnlig når rejsen bliver nødvendig på grund af den sikredes helbredstilstand, og uden at dette påfører ham yderligere udgifter. Derimod må det fastslås, at artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, når bestemmelsen fortolkes under hensyn til sit formål, ikke indeholder regler om – og følgelig på ingen måde er til hinder for – godtgørelse fra den forsikredes medlemsstat efter de gældende satser i denne medlemsstat af de udgifter, der er afholdt i anledning af en behandling, der er ydet i en anden medlemsstat, selv om der ikke foreligger en forhåndstilladelse.

( 32 ) – Jf. i denne retning præmis 90-95 i dom af 27.10.2011, Kommissionen mod Portugal (C-255/09, EU:C:2011:695).

( 33 ) – Derimod følger det klart af den anden betingelse i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, at retten til grænseoverskridende sundhedsydelser i henhold hertil er betinget af forhåndstilladelse, som i overensstemmelse med denne bestemmelse kan afslås af forsikringsmedlemsstaten, når der ikke foreligger et bydende lægeligt behov.

( 34 ) – Jf. præmis 97 i dom af 13.5.2003, Müller-Fauré og van Riet (C-385/99, EU:C:2003:270).

( 35 ) – Med forbehold for den forelæggende rets efterprøvelse synes Republikken Letland i denne henseende at have anvendt en sådan ordning med forhåndstilladelse i henhold til artikel 8 i direktiv 2011/24 indtil den 1.9.2018.

( 36 ) – Jf. artikel 8, stk. 2, litra a), i direktiv 2011/24. Jf. endvidere artikel 7, stk. 9, i direktiv 2011/24, som fastsætter, at forsikringsmedlemsstaten kan begrænse godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser ud fra tvingende almene hensyn.

( 37 ) – Henset til disse betingelser mener jeg, at det med rimelighed kan formodes, at artikel 8, stk. 2, litra a), i direktiv 2011/24 vedrører den grænseoverskridende sundhedsydelse, som B modtog i Polen. Jf. endvidere ordlyden af den forelæggende rets spørgsmål. Jf. endvidere artikel 8, stk. 2, litra b), i direktiv 2011/24. Dette er et spørgsmål om faktiske forhold, som det alene tilkommer den forelæggende ret at bedømme.

( 38 ) – Jf. artikel 8, stk. 6, litra d), i direktiv 2011/24. Denne bestemmelse svarer nøje til bestemmelsen i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004.

( 39 ) – Oprigtigheden af denne religiøse overbevisning og B’s behov for at søge behandling uden for Letland for at sikre denne overbevisnings overholdelse er ikke blevet anfægtet i sagen for Domstolen. I retsmødet den 13.2.2020 fremhævede A den omstændighed, at den omhandlede behandling var en livsvigtig behandling for B, som på ingen måde var begrundet i »sundhedsturisme«.

( 40 ) – Der er intet i sagens akter, som tyder på, at B’s ret til frit at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser i øvrigt er blevet tilsidesat. Henset til, at grænseoverskridende sundhedsydelser kan være meget dyre, kan forekomsten af en ret til godtgørelse imidlertid være afgørende for, at en person effektivt nyder godt af denne ret.

( 41 ) – Forbuddet mod enhver forskelsbehandling på grund af religion eller tro har bindende karakter som et generelt princip i EU-retten. Dette forbud, som er fastsat i chartrets artikel 21, stk. 1, tillægger private en ret, der som sådan kan påberåbes i en tvist på et område, der er omfattet af EU-retten. I tilfælde, hvor det konstateres, at der foreligger forskelsbehandling i strid med EU-retten, skal de mindst begunstigede personer stilles som de personer, der nyder fordel af den pågældende begunstigelse. Jf. dom af 22.1.2019, Cresco Investigation (C-193/17, EU:C:2019:43, præmis 76 og 79). Det skal anføres, at de i hovedsagen omhandlede faktiske omstændigheder i modsætning til de faktiske omstændigheder i den førnævnte sag vedrører et vertikalt forhold mellem på den ene side A og B og på den anden side det lettiske sundhedsministerium.

( 42 ) – Efter min opfattelse kan det ikke udelukkes, at A og B, som gjort gældende af A, er blevet udsat for indirekte forskelsbehandling på grund af religion, og at deres ret til at udøve deres religion blev hindret på grund af anvendelsen af den nationale lovgivning, der gennemfører den anden betingelse i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004, idet ansøgningen om en S2-formular vedrørende B blev afslået, og han var således ikke berettiget til at modtage godtgørelse for sundhedsydelser i overensstemmelse med A’s oprigtige religiøse overbevisning, som alene var tilgængelige i en anden medlemsstat. Den forelæggende ret skal desuden vurdere, om en ansøgning om tilladelse til at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser blev eller kunne have været indgivet af A og/eller B i overensstemmelse med artikel 8 i direktiv 2011/24. Hvis der er pålagt et krav om forhåndstilladelse ved national ret i overensstemmelse med artikel 8 i direktiv 2011/24, og betingelserne for dennes udstedelse ikke tager hensyn til A og B’s religiøse overbevisning, kan der indirekte være indført en begrænsning af deres udøvelse af de i chartrets artikel 10, stk. 1, anerkendte rettigheder og friheder, og de kan have været udsat for indirekte forskelsbehandling i henhold til chartrets artikel 21, stk. 1.

( 43 ) – Jf. analogt dom af 14.3.2017, G4S Secure Solutions (C-157/15, EU:C:2017:203, præmis 35). Det skal fremhæves, at i henhold til chartrets artikel 52, stk. 1, kan der indføres begrænsninger i udøvelsen af de rettigheder og friheder, som bl.a. er anerkendt i chartrets artikel 10, stk. 1, og artikel 21, stk. 1, når de er fastlagt i lovgivningen og respekterer disse rettigheders og friheders væsentligste indhold. Under iagttagelse af proportionalitetsprincippet kan der endvidere kun indføres begrænsninger, såfremt disse er nødvendige og faktisk svarer til mål af almen interesse, der er anerkendt af Unionen, eller et behov for beskyttelse af andres rettigheder og friheder. Jeg er derfor enig med den polske regering i, at retten til at udøve sin religion ikke er en absolut rettighed, men at den kan begrænses ved lov i almenhedens interesse på en forholdsmæssig måde.

( 44 ) – Ved vurderingen af sådanne foranstaltninger skal den forelæggende ret anlægge en overordnet vurdering, som tager hensyn til samtlige religiøse overbevisninger i Letland i den relevante volume, og ikke blot se på effekten af B’s sag alene på det lettiske sundhedssystem. I præmis 74 i dom af 13.5.2003, Müller-Fauré og van Riet (C-385/99, EU:C:2003:270), fastslog Domstolen således, at det siger sig selv, at en godtgørelse af udgifterne til en enkeltstående behandling, der udføres i en anden medlemsstat end den, hvori den forsikredes sygekasse er etableret, aldrig vil kunne have nogen væsentlig indflydelse på finansieringen af den sociale sikringsordning. Det er derfor nødvendigt at anlægge en overordnet vurdering af, hvilke konsekvenser den frie udveksling af tjenesteydelser kan have for sundhedsområdet.

( 45 ) – Jf. dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 42 og 43 og den deri nævnte retspraksis).

( 46 ) – Dom af 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, præmis 41).

( 47 ) – Disse kriterier er stort set blevet gentaget i artikel 8, stk. 2, litra a), i direktiv 2011/24. Jf. endvidere punkt 46 og fodnote 20 i dette forslag til afgørelse.

( 48 ) – Disse kriterier har uden tvivl tillige en indirekte økonomisk komponent, henset til de begrænsede ressourcer, der i alle medlemsstaterne er til rådighed til offentlig sundhedspleje.

( 49 ) – I retsmødet den 13.2.2020 tilkendegav den lettiske regering, at behovet for en sådan forhåndstilladelse i henhold til artikel 8 i direktiv 2011/24 blev ophævet den 1.9.2018, da den viste sig at være unødvendig.

( 50 ) – Der dog var baseret på de nationale bestemmelser vedrørende gennemførelse af artikel 20 i forordning nr. 883/2004.

( 51 ) – Den italienske og den polske regering har imidlertid i deres indlæg fremhævet vigtigheden af disse organisatoriske og strukturelle kriterier for at sikre en stabil levering af sundhedsydelser.

( 52 ) – I henhold til den anden betingelse i artikel 20, stk. 2, i forordning nr. 883/2004.

( 53 ) – Selv om omkostningerne reelt ikke er højere, er der et usikkerheds- og risikoelement hvad angår de udgifter, som forsikringsmedlemsstaten skal afholde, som kan give anledning til berettiget tilbageholdenhed fra dennes side til at påtage sig en sådan økonomisk byrde eller risiko, når der ikke foreligger et bydende lægeligt behov. Som den italienske regering endvidere har anført i sit skriftlige indlæg, er det muligt, at nationale sundhedssystemer potentielt kan blive udsat for et stort antal anmodninger om tilladelse til at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser alene baseret på religiøse grunde i stedet for på bydende lægelige behov. Efter min opfattelse afhænger dette af de faktiske omstændigheder, som kræver en empirisk vurdering af den forelæggende ret i dens specifikke nationale sammenhæng under hensyntagen til antallet af potentielle anmodninger, de potentielt omfattede omkostninger og økonomiske risiko og det nationale sundhedsbudgets størrelse.

( 54 ) – Hvis der blev ansøgt om en sådan tilladelse, og hvis der i Letland i 2016 faktisk forelå en passende struktur for formidling af oplysninger og for at give en sådan forhåndstilladelse i henhold til den nationale lovgivning til gennemførelse af artikel 8 i direktiv 2011/24, hvilket er en faktisk omstændighed, som anfægtes af parterne i sagen for Domstolen, og som skal efterprøves af den forelæggende ret.

( 55 ) – Uafhængigt af begrundelse – religiøs eller ej.

( 56 ) – Kravet om forhåndstilladelse i overensstemmelse med artikel 8, stk. 2, i direktiv 2011/24 er en klar undtagelse til dette princip, som følgelig skal undergives en streng fortolkning.