Artikel 49 TEUF og 56 TEUF skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for en national lovgivning, der tillader de lokale myndigheder – ved direkte tildeling og uden nogen form for offentliggørelse – at overdrage leveringen af sygetransportydelser til frivillige sammenslutninger, for så vidt som den retlige og kontraktmæssige ramme, hvorunder organernes virksomhed udøves, rent faktisk bidrager til et socialt formål samt til forfølgelsen af formålene om solidaritet og budgetmæssig effektivitet.

Tildelingen af en kontrakt til en virksomhed beliggende i kontraktens ordregivende myndigheds medlemsstat udgør således en forskelsbehandling af virksomheder, som kan være interesseret i denne kontrakt, og som har hjemsted i en anden medlemsstat, hvis der ikke er gennemsigtighed. Medmindre den er begrundet ud fra objektive omstændigheder, er en sådan forskelsbehandling, som ved at udelukke alle virksomheder, der har hjemsted i en anden medlemsstat, hovedsagelig er til skade for disse virksomheder, udtryk for indirekte forskelsbehandling på grundlag af nationalitet, hvilket er forbudt i henhold til artikel 49 TEUF og 56 TEUF.

Medlemsstaterne er imidlertid kompetente til selv at udforme deres offentlige sundhedssystemer og socialsikringsordninger. Endvidere er det ikke kun risikoen for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, der i sig selv kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan begrunde en begrænsning af princippet om fri udveksling af tjenesteydelser, men endvidere kan formålet bestående i af hensyn til den offentlige sundhed at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, også være omfattet af en af undtagelserne begrundet i hensyn til den offentlige sundhed, i det omfang et sådant formål bidrager til at opnå et højt sundhedsbeskyttelsesniveau. Foranstaltninger, der dels forfølger det generelle formål om at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af god lægelig behandling, dels søger at sikre en styring af omkostningerne og i videst mulig omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, er således omfattet.

I denne forbindelse kan en medlemsstat inden for rammerne af den skønsmargen, den råder over til at fastsætte niveauet for beskyttelse af folkesundheden og til at udforme sin sociale sikringsordning, mene, at en anvendelse af frivillige organisationer er i overensstemmelse med det sociale formål om en sygetransportydelse og er af en karakter, der kan bidrage til styring af omkostninger, der er knyttet til denne ydelse. Det gælder, at de frivillige organisationer under udøvelsen af denne virksomhed ikke må forfølge andre formål end de ovennævnte, at de hverken opnår nogen vinding ved deres ydelser ud over godtgørelsen af de variable, faste og løbende omkostninger, der er nødvendige for at levere ydelsen, eller skaffer deres medlemmer nogen vinding.

Det tilkommer den forelæggende ret at foretage alle de fornødne vurderinger med henblik på at efterprøve, om aftalen og, i givet fald, rammeaftalen, således som disse er reguleret i den gældende lovgivning, rent faktisk bidrager til det sociale formål samt til forfølgelsen af formålene om solidaritet og budgetmæssig effektivitet.

(jf. præmis 56, 61, 62, 64, 66 og 67 samt domskonkl. 1)