PERSONALERETTENS DOM (Første Afdeling)

18. september 2007

Sag F-10/07

Patricia Botos

mod

Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber

»Personalesag – tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – afholdelse af udgifter til lægebehandling – alvorlig sygdom – forvaltningsudvalget – lægeundersøgelser«

Angående: Søgsmål anlagt i henhold til artikel 236 EF og 152 EA, hvorved Botos har nedlagt påstand om dels annullation af afgørelse truffet af Kommissionens ansættelsesmyndighed den 30. oktober 2006 om afslag på sagsøgerens klage over flere afgørelser truffet af Afregningskontoret for De Europæiske Fællesskabers Fælles Sygeforsikringsordning, hvorved dette kontor ikke anerkendte, at sagsøgerens lidelse (kronisk træthedssyndrom) er en alvorlig sygdom, som berettiger en godtgørelse på 100% af de afholdte udgifter, og har afslået at godtgøre visse udgifter til analyser samt til produktet Lactas, for så vidt som disse overstiger ti pakninger årligt, dels annullation af disse afslag.

Udfald: Kommissionens afgørelser af 23. januar 2006 og af 30. oktober 2006 annulleres, for så vidt som der herved gives afslag på godtgørelse til sagsøgeren af analyser, udført af RED Laboratories og Ategis til den almindelige tarif i De Europæiske Fællesskabers Fælles Sygeforsikringsordning. I øvrigt frifindes Kommissionen. Sagsøgeren bærer to tredjedele af sine egne omkostninger. Kommissionen bærer sine egne omkostninger og betaler en tredjedel af sagsøgerens omkostninger.

Sammendrag

1. Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – alvorlig sygdom – afslag på anerkendelse – domstolsprøvelse – begrænsning

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72, stk. 1)

2. Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – udgifter på grund af sygdom – godtgørelse – afslag – uhensigtsmæssig eller unødvendig behandling – domstolsprøvelse – begrænsninger

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72, stk. 1; ordning vedrørende sygesikring, art. 20, stk. 3 og 4)

1. De i vedtægten fastsatte retsmidler kan principielt ikke anvendes til at anfægte de rent lægelige vurderinger, som skal anses for endelige, når de er tilvejebragt forskriftsmæssigt. Det tilkommer ikke Retten at undersøge, om de nærmere bestemmelser, i henhold til hvilke en lægeundersøgelse er blevet udført, er i overensstemmelse med bedste lægelige praksis, om disse bestemmelser er de bedst egnede til at vurdere den berørtes helbredstilstand, eller om en læges diagnose vedrørende en tjenestemands psykiske tilstand er berettiget. Uden derved at anfægte de lægelige vurderinger, tilkommer det imidlertid Retten at undersøge, om ansættelsesmyndigheden, ved at nægte at anerkende, at den berørtes sygdom er en alvorlig sygdom, har foretaget en korrekt bedømmelse af de faktiske omstændigheder og nøje har anvendt de relevante retsregler.

Det påhviler således Retten i forbindelse med den begrænsede efterprøvelse, den skal udføre på området for lægebehandling, at undersøge, om den kompetente administration, for at nægte at anerkende en sygdom som alvorlig, dels rent faktisk har lagt de kriterier, denne vurdering forudsætter, til grund herfor, dels ikke har begået en åbenbar fejl ved, på baggrund af de lægelige konstateringer, administrationen er gjort bekendt med, og som Retten ikke kan tage stilling til, medmindre administrationen har fordrejet rækkevidden heraf, at konkludere, at alle disse kriterier ikke var opfyldt.

(jf. præmis 39-41)

Henvisning til:

Domstolen, 19. januar 1988, sag 2/87, Biedermann mod Revisionsretten, Sml. s. 143, præmis 8.

Retten, 16. marts 1993, forenede sager T-33/89 og T-74/89, Blackman mod Parlamentet, Sml. II, s. 249, præmis 44; 7. november 2002, sag T 199/01, G mod Kommissionen, Sml. Pers. I-A, s. 217, og II, s. 1085, præmis 59, og 12. maj 2004, sag T-191/01, Hecq mod Kommissionen, Sml. Pers. I-A, s. 147, og II, s. 659, præmis 63.

Personaleretten, 28. juni 2006, sag F-39/05, Beau mod Kommissionen, Sml. Pers. I-A-1, s. 51, og II-A-1, s. 175, præmis 74, og 13. december 2006, sag F-17/05, De Brito Sequeira Carvalho mod Kommissionen, Sml. Pers. I-A-1, s. 149, og II-A-1, s. 577, præmis 85.

2. Medlemmerne af De Europæiske Fællesskabers Fælles Sygeforsikringsordning (RCAM) har ikke automatisk en ret til godtgørelse af alle lægeudgifter. Med henblik på at sikre, at RCAM balancerer finansielt, har institutionerne nemlig bl.a. i sygeforsikringsordningen for tjenestemænd i De Europæiske Fællesskaber angivet mulige tilfælde af afslag på godtgørelse af bestemte kategorier af lægeudgifter eller særlige betingelser for at få ret til godtgørelse af bestemte ydelser. Således bestemmer denne ordnings artikel 20, stk. 3, at udgifter vedrørende behandlinger, som efter udtalelse fra den rådgivende læge betragtes som uhensigtsmæssige eller unødvendige, ikke godtgøres. Endvidere bestemmer samme ordnings artikel 20, stk. 4, at udgifter vedrørende ydelser, der ikke er medtaget i de almindelige gennemførelsesbestemmelser, blot er en mulighed for RCAM, og under alle omstændigheder, efter udtalelse fra afregningskontorets rådgivende læge, er begrænset til 80%.

Selv om en person, som er tilsluttet RCAM, med rette kan være af den opfattelse, at vedkommendes udgifter som følge af sygdom i princippet vil blive godtgjort inden for de i vedtægtens artikel 72, stk. 1, fastsatte rammer, kan afregningskontoret ikke desto mindre afvise at yde godtgørelse af bestemte ydelser, såfremt dette efter udtalelse fra den rådgivende læge, og eventuelt efter udtalelse fra Lægerådet finder, at disse udgifter vedrører en uhensigtsmæssige eller unødvendig behandling, eller ydelser hvis videnskabelige gyldighed ikke er bevist. Det er nemlig fuldt ud berettiget, at udgifter til behandlinger eller ydelser, hvis terapeutiske virkning eller pålidelighed som middel til at fastsætte en diagnose er omtvistet, ikke afholdes af RCAM, som finansieres af medlemmerne og institutionerne.

Det er med henblik på at undgå uendelige og indviklede sagkyndige drøftelser, at bedømmelserne i denne forbindelse er overladt RCAM’s læger, dvs. de rådgivende læger og Lægerådet, som udtaler sig på grundlag af den videnskabelige litteratur, og efter behov i henhold til udtalelser fra specialister eller de førende læger på det berørte område.

På denne baggrund, hvor den tilsluttede ikke kan gøre krav på godtgørelse af udgifter, som vedkommende indgiver til RCAM, og henset til den begrænsede efterprøvelse, som Fællesskabets retsinstanser kan udøve af udelukkende lægelige bedømmelser, kan den tilsluttede kun over for Retten gyldigt anfægte et afslag på godtgørelse på grund af den manglende videnskabelige gyldighed af en behandling eller en ydelse ved at godtgøre, at begrundelsen er åbenbart fejlagtig.

Et afslag på godtgørelse af udgifter til analyser er behæftet med en sådan fejl, såfremt ingen anden metode til diagnosticering end disse analyser har en større gyldighed, og såfremt diagnosen, som er resultatet af analyserne, er godkendt af ansættelsesmyndigheden.

(jf. præmis 62-76)