Sag C-145/03

Annette Kellers arvinger

mod

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

og

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa)

(anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Juzgado de lo Social nr. 20 i Madrid)

»Social sikring – artikel 3 og 22 i forordning nr. 1408/71 – artikel 22 i forordning nr. 574/72 – hospitalsophold i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat – nødvendigheden af akut, livsvigtig behandling – overførsel af den sikrede til et hospital i en tredjestat – rækkevidden af blanket E 111 og E 112«

Forslag til afgørelse fra generaladvokat L.A. Geelhoed fremsat den 13. januar 2005

Domstolens dom (Store Afdeling) af 12. april 2005.

Sammendrag af dom

1. Præjudicielle spørgsmål – formaliteten – nødvendigheden af at forsyne Domstolen med tilstrækkelige faktiske og retlige oplysninger

(Art. 234 EF; statutten for Domstolen, art. 23)

2. Præjudicielle spørgsmål – Domstolens kompetence – grænser – den nationale domstols kompetence – fastlæggelse og vurdering af tvistens faktiske omstændigheder – spørgsmålet, om en præjudiciel forelæggelse er nødvendig, samt de forelagte spørgsmåls relevans – den nationale rets vurdering

(Art. 234 EF)

3. Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende – fællesskabsbestemmelser – anvendelsesområde – behandling ydet uden for Fællesskabets område – ingen betydning – bedømmelseskriterium – den berørtes tilknytning til en af medlemsstaternes sociale sikringsordninger

(Rådets forordning nr. 1408/71 og nr. 574/72)

4. Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende – sygeforsikring – arbejdstager med ophold i en anden medlemsstat end den kompetente stat – den kompetente institutions udstedelse af en blanket E 111 eller E 112 – den kompetente institutions obligatoriske anerkendelse, medmindre der foreligger misbrug, af lægeerklæringer og lægelige beslutninger vedrørende akut behandling truffet af læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution

[Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22, stk. 1, litra a), nr. i), og art. 22, stk. 1, litra c), nr. i)]

5. Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende – sygeforsikring – arbejdstager med ophold i en anden medlemsstat end den kompetente stat – den kompetente institutions udstedelse af en blanket E 111 eller E 112 – lægeerklæringer udstedt af læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, og hvorefter det er nødvendigt med behandling i en anden stat – ret til naturalydelser, som den kompetente institution skal afholde – betingelse – forpligtelse for opholdsmedlemsstatens kompetente myndighed i henhold til national lovgivning til at yde nævnte tjenesteydelser til sine socialt sikrede

[Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22, stk. 1, litra c), nr. i)]

6. Social sikring af vandrende arbejdstagere og selvstændige erhvervsdrivende – sygeforsikring – arbejdstager med ophold i en anden medlemsstat end den kompetente stat – den kompetente institutions udstedelse af en blanket E 111 eller E 112 – lægeerklæringer udstedt af læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, og hvorefter det er nødvendigt med behandling i en tredjestat – afholdelse af lægeudgifter – opholdsmedlemsstatens institution afholder udgifterne i henhold til sin lovgivning, herefter modtager denne refusion fra den kompetente medlemsstats institution hvad angår behandling fastsat i dennes lovgivning, ellers refunderer den kompetente medlemsstats institution direkte til sin socialt sikrede – fremgangsmåde

[Rådets forordning nr. 1408/71, art. 22, stk. 1, litra a), nr. i), og art. 22, stk. 1, litra c), nr. i), og art. 36]

1. For at opnå en fortolkning af fællesskabsretten, som den nationale ret kan bruge, er det påkrævet, at denne giver en beskrivelse af de faktiske omstændigheder og de regler, som det forelagte spørgsmål hænger sammen med, eller i alt fald forklarer det faktiske forhold, der er baggrunden for dens spørgsmål.

De i forelæggelsesbeslutningerne indeholdte oplysninger tjener ikke blot til at sætte Domstolen i stand til at give hensigtsmæssige svar, men også til at give medlemsstaternes regeringer samt andre berørte parter mulighed for at afgive indlæg i henhold til artikel 23 i statutten for Domstolen. Det påhviler Domstolen at overvåge, at denne mulighed bevares, når henses til, at det i henhold til ovennævnte bestemmelse kun er forelæggelsesbeslutningerne, der meddeles de pågældende parter.

(jf. præmis 29 og 30)

2. Inden for rammerne af en procedure i henhold til artikel 234 EF, som er baseret på en klar adskillelse mellem de nationale retters og Domstolens funktioner, henhører bedømmelsen af de faktiske omstændigheder under den nationale rets kompetence. Det tilkommer ligeledes udelukkende den nationale ret, for hvem en tvist er indbragt, og som har ansvaret for den retsafgørelse, som skal træffes, på grundlag af omstændighederne i den konkrete sag at vurdere, såvel om en præjudiciel afgørelse er nødvendig for, at den kan afsige dom, som relevansen af de spørgsmål, den forelægger Domstolen. Når de af den nationale ret stillede spørgsmål vedrører fortolkningen af en bestemmelse i fællesskabsretten, er Domstolen derfor principielt forpligtet til at træffe afgørelse herom.

(jf. præmis 33)

3. Den blotte omstændighed, at lægebehandling er blevet udført uden for Fællesskabets område, er ikke tilstrækkelig til at udelukke anvendelsen af forordning nr. 1408/71 og nr. 574/72, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, idet det afgørende kriterium for deres anvendelse er den sikredes tilknytning til en af medlemsstaternes sociale sikringsordninger.

(jf. præmis 38)

4. Artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 og artikel 22, stk. 1 og 3, i forordning nr. 574/72, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, skal fortolkes således, at den kompetente institution, der ved at udstede en blanket E 111 eller en blanket E 112 har givet samtykke til, at en af dens socialt sikrede modtager lægebehandling i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat, med forbehold for et eventuelt misbrug, er bundet af den vurdering, som læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, har foretaget i blankettens gyldighedsperiode med hensyn til, at der var et livsvigtigt behov for akut behandling, og af den beslutning, som sådanne læger har truffet i samme periode på grundlag af de nævnte vurderinger og den aktuelle medicinske viden om at overføre den berørte til en anden stat, også selv om denne stat ikke er medlem af Den Europæiske Union.

Under disse omstændigheder kan den kompetente institution ikke pålægge den berørte at vende tilbage til den kompetente medlemsstat for dér at underkaste ham en lægeundersøgelse, ligesom den ikke kan lade den berørte undersøge i opholdsmedlemsstaten eller betinge de ovennævnte vurderinger og beslutninger af dens godkendelse.

(jf. præmis 50, 53, 54, 56, 57 og 63 samt domskonkl. 1)

5. Såfremt det under behandlingen af en socialt sikret i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat, og hvortil den kompetente institution har givet ham tilladelse til at rejse af lægelige grunde, viser sig, at den diagnosticerede sygdom, som den berørte lider af, kræver akut, livsvigtig behandling, og de læger, som er godkendt af institutionen i opholdsmedlemsstaten, er af den opfattelse, at behandlingen ud fra den medicinske viden på dette tidspunkt kun kan udføres på et hospital, der ligger i en anden stat, skal artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 og artikel 22, stk. 1 og 3 i forordning nr. 574/72, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, fortolkes således, at den sikredes ret til naturalydelser, der ydes for den kompetente institutions regning, er betinget af, at den kompetente institution efter den lovgivning, der gælder for opholdsmedlemsstatens institution, er forpligtet til at yde en person, som er tilsluttet denne institution, de ydelser, der svarer til en sådan behandling.

(jf. præmis 60 og 63 samt domskonkl. 1)

6. I det tilfælde, hvor læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, af akutte og livsvigtige grunde og på grundlag af den aktuelle medicinske viden har valgt at overføre den sikrede til et hospital i en tredjestat, skal artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, fortolkes således, at for så vidt som opholdsmedlemsstatens institution ikke har nogen grund til alvorligt at betvivle grundlaget for denne lægelige beslutning, skal opholdsmedlemsstatens institution afholde udgifterne til den behandling, der er udført i tredjestaten, i overensstemmelse med den lovgivning, der gælder for denne institution, under de samme betingelser, som gælder for de socialt sikrede, der er omfattet af denne lovgivning. Hvad angår behandling, der er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning, påhviler det efterfølgende den kompetente institution i sidstnævnte stat at afholde udgifterne til de således erlagte ydelser, ved at refundere opholdsmedlemsstatens institution under de betingelser, der er fastsat i artikel 36 i forordning nr. 1408/71.

Når udgifterne i forbindelse med en behandling, der er udført på et hospital i en tredjestat, ikke er blevet afholdt af opholdsmedlemsstatens institution, men det er fastslået, at den berørte person havde krav på en sådan afholdelse af udgifter, og at nævnte behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning, påhviler det den kompetente institution at refundere omkostningerne i forbindelse med denne behandling direkte til nævnte person eller dennes berettigede pårørende, således at denne person sikres et ydelsesniveau, der svarer til det, denne person ville have fået, hvis bestemmelserne i artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 var blevet anvendt.

(jf. præmis 67, 69 og 70 samt domskonkl. 2)

DOMSTOLENS DOM (Store Afdeling)

12. april 2005 ( )

»Social sikring – artikel 3 og 22 i forordning nr. 1408/71 – artikel 22 i forordning nr. 574/72 – hospitalsophold i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat – nødvendigheden af akut, livsvigtig behandling – overførsel af den sikrede til et hospital i en tredjestat – rækkevidden af blanket E 111 og E 112«

I sag C-145/03,

angående en anmodning om præjudiciel afgørelse i henhold til artikel 234 EF, indgivet af Juzgado de lo Social nr. 20 i Madrid (Spanien) ved afgørelse af 6. november 2001, indgået til Domstolen den 31. marts 2003, i sagen:

Annette Kellers arvinger

mod

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS),

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), tidligere Instituto Nacional de la Salud (Insalud),

har

DOMSTOLEN (Store Afdeling)

sammensat af præsidenten, V. Skouris, afdelingsformændene P. Jann, C.W.A. Timmermans, A. Rosas, R. Silva de Lapuerta, K. Lenaerts (refererende dommer) og A. Borg Barthet samt dommerne N. Colneric, s. von Bahr, J.N. Cunha Rodrigues, E. Juhász, G. Arestis og M. Ilešič,

generaladvokat: L.A. Geelhoed

justitssekretær: assisterende justitssekretær H. von Holstein,

på grundlag af den skriftlige forhandling og efter retsmødet den 9. november 2004,

efter at der er afgivet indlæg af:

– Annette Kellers arvinger ved abogados C. Fernández Álvarez og A. Pedrajas Moreno

– Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) og Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) ved abogados A.R. Trillo García, A. Llorente Álvarez og F. Sánchez-Toril y Riballo

– den belgiske regering ved A. Snoecx og E. Dominkovits, som befuldmægtigede

– den spanske regering ved E. Braquehais Conesa, som befuldmægtiget

– den nederlandske regering ved H. Sevenster, s. Terstal, C. Wissels og M.N. Bel, som befuldmægtigede

– Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber ved H. Michard, I. Martínez del Peral og M.D. Martin, som befuldmægtigede,

og efter at generaladvokaten har fremsat forslag til afgørelse i retsmødet den 13. januar 2005,

afsagt følgende

Dom

1 Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 3, 19 og 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, og af artikel 22, stk. 1 og 3, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983 (EFT L 230, s. 6) (herefter henholdsvis »forordning nr. 1408/71« og »forordning nr. 574/72«).

2 Anmodningen er blevet indgivet i forbindelse med en tvist mellem Annette Kellers arvinger, der er indtrådt i hendes rettigheder i hovedsagen, og Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) og Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) (herefter samlet »de sagsøgte i hovedsagen«). Tvisten er opstået som følge af et afslag fra sidstnævnte, der på tidspunktet for de faktiske omstændigheder i hovedsagen hed Instituto Nacional de la Salud (herefter »Insalud«), på at refundere udgifterne til Annette Kellers hospitalsbehandling på en schweizisk klinik.

Retsforskrifter

Fællesskabsbestemmelser

3 Artikel 3, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 bestemmer, at »[p]ersoner, der er bosat på en medlemsstats område, og som er omfattet af denne forordning, har de samme pligter og rettigheder i henhold til en medlemsstats lovgivning som denne medlemsstats egne statsborgere, medmindre andet følger af særlige bestemmelser i denne forordning«.

4 Nævnte forordnings artikel 19 med overskriften »Bopæl i en anden medlemsstat end den kompetente stat – Almindelige regler«, bestemmer:

»1. En arbejdstager eller en selvstændig erhvervsdrivende, der er bosat i en anden medlemsstat end den kompetente stat, og som opfylder betingelserne i den kompetente stats lovgivning for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, har i den stat, hvor han er bosat, ret til følgende ydelser:

a) naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af institutionen på bopælsstedet i henhold til den for denne institution gældende lovgivning, som om den pågældende var forsikret der

[…]«

5 Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 med overskriften »Ophold uden for den kompetente stat – Tilbagevenden eller flytning til en anden medlemsstat under et sygdoms- eller moderskabstilfælde – Nødvendigheden af at rejse til en anden medlemsstat for at få den fornødne behandling« bestemmer i stk. 1 og 2:

»1. En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:

a) hvis tilstand under er ophold på en anden medlemsstats område kræver øjeblikkelig ydelse af hjælp

eller

[…]

c) som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for der at få den efter hans tilstand fornødne behandling

har ret til:

i) naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets […] institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning

[…]

2. […]

Den i stk. 1, litra c), krævede tilladelse kan ikke nægtes, når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt denne behandling under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor han er bosat.«

6 Artikel 36 i forordning nr. 1408/71 bestemmer:

»1. De naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats institutions regning i medfør af bestemmelserne i dette kapitel, refunderes fuldt ud, jf. dog bestemmelserne i artikel 32.

2. De i stk. 1 omhandlede refusioner fastsættes og gennemføres efter de regler, der er fastsat i den i artikel 98 omhandlede gennemførelsesforordning, enten mod dokumentation for de faktiske udgifter eller på grundlag af fikserede beløb.

I sidstnævnte tilfælde skal disse fikserede beløb sikre en refusion, der i videst muligt omfang svarer til de faktiske udgifter.

3. To eller flere medlemsstater eller deres kompetente myndigheder kan aftale andre refusionsregler eller give afkald på enhver refusion mellem de under disse hørende institutioner.«

7 Artikel 22, stk. 1 og 3, i forordning nr. 574/72 bestemmer:

» 1. For at opnå naturalydelser i medfør af […] artikel 22, stk. 1, litra b), nr. i), [i forordning nr. 1408/71] skal arbejdstageren eller den selvstændige erhvervsdrivende for bopælsstedets institution fremlægge attest om, at han fortsat har ret til disse ydelser. Denne attest, der udstedes af den kompetente institution, skal i givet fald navnlig angive, for hvor lang tid naturalydelserne endnu kan udredes i henhold til den kompetente stats lovgivning. Attesten kan også udstedes efter arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes afrejse og efter dennes anmodning, dersom den på grund af force majeure ikke har kunnet udfærdiges tidligere.

[…]

3. Bestemmelserne i denne artikel finder tilsvarende anvendelse på udredelse af naturalydelser i det i forordningens artikel 22, stk. 1, litra c), i), omhandlede tilfælde.«

8 Som det fremgår af afgørelse nr. 153 (94/604/EF) truffet af De Europæiske Fællesskabers Administrative Kommission for Vandrende Arbejdstageres Sociale Sikring af 7. oktober 1993 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 001, E 103-E 127) (EFT 1994 L 244, s. 22), er blanket E 111 den attest, der er nødvendig med henblik på anvendelsen af artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), i forordning nr. 1408/71, mens blanket E 112 er den, der kræves for at anvende samme forordnings artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i).

De spanske bestemmelser

9 Artikel 102, stk. 3, i Ley General de la Seguridad Social (den generelle lov om social sikring) bestemte i den version, der var gældende på tidspunktet for omstændighederne i hovedsagen, at »[d]e organer, der skal yde lægebehandling, afholder ikke de udgifter, der kan opstå, når modtageren benytter andre behandlingsydelser end dem, han er blevet tilbudt, bortset fra i de tilfælde, der er fastsat ved lov«.

10 Artikel 18 med overskriften »Lægebehandling, der er udført af institutioner, der ikke henhører under den sociale sikringsordning« i dekret nr. 2766/67 af 16. november 1967, som ændret ved dekret nr. 2575/73 af 14. september 1973 (herefter »dekret nr. 2766/67«), bestemmer i stk. 1 og 4:

»1. Når modtageren på eget initiativ eller på foranledning af et familiemedlem benytter andre ydelser end dem, han er blevet tilbudt, afholder de organer, der skal yde lægebehandling, ikke de udgifter, der kan opstå, bortset fra i de tilfælde, der er nævnt i denne artikels stk. 3 og 4.

[…]

4. Benyttes anden lægebehandling end den, som stilles til rådighed af den sociale sikringsordning, fordi modtageren behøver akut, livsvigtig behandling, kan modtageren indgive en anmodning til det organ, der skal yde ham lægebehandling, om refusion af de afholdte udgifter, hvilket skal bevilges, såfremt det efter en gennemgang af anmodningen fastslås, at refusionen er velbegrundet.«

Den tyske lovgivning

11 § 18, stk. 1, i Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (lov om social sikring – lovbestemt sygeforsikring, femte bog) bestemmer i den version, der var gældende på tidspunktet for omstændighederne i hovedsagen:

»Såfremt sygdommen i henhold til den aktuelle medicinske viden kun kan behandles i udlandet, kan sygesikringen helt eller delvist afholde udgifterne […]«

Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål

12 Den tyske statsborger Annette Keller boede på tidspunktet for omstændighederne i hovedsagen i Spanien og var tilknyttet denne medlemsstats generelle sociale sikringsordning.

13 Da Annette Keller ønskede at rejse til Tyskland af familiemæssige grunde, anmodede hun Insalud om at udstede en blanket E 111, som hun modtog inden sin afrejse, med gyldighed fra den 15. september til den 15. oktober 1994.

14 Under dette ophold blev Annette Keller indlagt på hospitalet i Gummersbach (Tyskland), der er tilknyttet universitetshospitalet i Köln. På hospitalet blev der således diagnosticeret en malign tumor (ondartet svulst) bagtil i kraniet omkring næse- og øjenhule, med forgrening til mellemkranieområdet, der var af en sådan karakter, at den til enhver tid kunne medføre patientens død.

15 Med henblik på at fortsætte den lægelige behandling i Tyskland, som var nødvendig på grund af hendes sygdom, anmodede Annette Keller Insalud om at udstede en blanket E 112. Nævnte blanket blev, således som det fremgår af et internt notat fra denne institution af 23. februar 1995, udstedt til den pågældende med den begrundelse, at det under hensyn til hendes helbredstilstand ikke var tilrådeligt at overføre hende til Spanien. Blankettens gyldighedsperiode, som blev forlænget flere gange, omfattede perioden fra den 24. oktober 1994 til den 21. juni 1996.

16 Efter adskillige undersøgelser og efter en omhyggelig vurdering af alle de behandlingsmuligheder, der kunne komme i betragtning, nåede lægerne på universitetshospitalet i Köln frem til den konklusion, at henset til, at det kirurgiske indgreb, som skulle foretages øjeblikkeligt for at redde Annette Kellers liv, var overordentligt vanskeligt og krævede en speciel ekspertise, kunne det kun udføres på universitetshospitalet i Zürich (Schweiz). En rapport fra en kirurg, der er specialiseret i øre-, næse- og halssygdomme samt hoved- og halskirurgi, som blev fremlagt for den forelæggende ret, godtgør, at denne privatklinik var den eneste i Europa, hvor det var almindeligt anerkendt, at en sygdom, som den Annette Keller led af, kunne behandles med den højeste grad af faglig dygtighed.

17 Lægerne på universitetshospitalet i Köln overførte Annette Keller til universitetshospitalet i Zürich, hvor hun, der var indlagt fra den 10. november 1994 til den 25. november 1994, blev opereret med tilfredsstillende resultat. Efter denne operation fik hun strålebehandlinger, der blev udført mellem den 15. december 1994 og den 22. februar 1995. De samlede omkostninger beløb sig til 87 030 CHF og blev i sin helhed betalt af Annette Keller.

18 Den 26. april 1995 anmodede Annette Keller Insalud om refusion af dette beløb.

19 Denne anmodning blev afslået ved Insaluds afgørelse af 10. august 1995. Med henvisning til artikel 102 i Ley General de la Seguridad Social og artikel 18, stk. 1, i dekret nr. 2766/67 gjorde Insalud til støtte for afgørelsen gældende, at afholdelsen af udgifter til lægebehandling i et tredjeland forudsatte, at Insalud havde givet en udtrykkelig forudgående godkendelse.

20 Anette Kellers klage over denne afgørelse blev afvist af Insalud den 7. december 1995.

21 Den 3. maj 1999 anmodede Annette Keller endnu engang om godtgørelse af de udgifter, hun havde afholdt i forbindelse med behandlingen på hospitalet i Schweiz. Den 26. juli 1999 afviste Inspección Sanitaria del Insalud denne anmodning med den begrundelse, at »[...] selv om det drejede sig om et alvorligt tilfælde, var der ikke tale om en akut livstruende situation, der kunne begrunde, at man gik uden for rammerne af det offentlige nationale sundhedssystem og/eller det offentlige sundhedssystem i andre EF-lande for at underkaste sig behandling på et privathospital i et tredjeland, uden at den kompetente administrative myndighed i Spanien forinden havde haft mulighed for at iværksætte en undersøgelse af og eventuelt fremsætte et tilbud om en tilsvarende passende behandling af den sygdom, som patienten led af«.

22 Annette Keller anlagde sag til prøvelse af denne afgørelse ved Juzgado do lo Social nr. 20 i Madrid. Som følge af Insaluds anmodning af 2. november 2000 blev sagen udvidet til at omfatte Instituto Nacional de la Seguridad Social, idet denne institution ville være forpligtet til at udrede de i hovedsagen omhandlede udgifter, såfremt Annette Keller fik medhold.

23 Annette Keller afgik ved døden den 30. oktober 2001. Hendes arvinger er indtrådt i hovedsagen og fører sagen videre.

24 For det første har Juzgado do lo Social nr. 20 i Madrid rejst spørgsmålet om, hvorvidt den kompetente spanske institution er bundet af den diagnose, der blev stillet, og af den behandling, der blev valgt af de læger, der er godkendt af den pågældende tyske institution.

25 For det andet har institutionen rejst spørgsmålet om, hvorvidt der i henhold til ligebehandlingsprincippet i artikel 3, 19 og 22 i forordning nr. 1408/71 består en forpligtelse til refundere de udgifter, som indlæggelsen af Annette Keller på universitetshospitalet i Zürich medførte, når henses til den omstændighed, at det i henhold til den lovgivning, der fandt anvendelse i Tyskland, hvor Annette Keller opholdt sig, da indlæggelsen blev nødvendig, bekræftes, at hun ville have haft ret til refusion af samtlige nævnte udgifter, såfremt hun havde været tilknyttet AOK Rheinland (den almindelige sygekasse i Rheinland).

26 Den forelæggende ret har i denne forbindelse henvist til to erklæringer, der i løbet af 2000 blev udarbejdet af AOK Rheinland, som Annette Keller havde været tilsluttet fra den 15. marts 1996. Den første af disse erklæringer, som er dateret den 4. maj 2000 og bilagt sagen, viser, at de omkostninger, der var forbundet med det kirurgiske indgreb og den efterfølgende behandling, som Annette Keller gennemgik i 1999 på universitetshospitalet i Zürich som følge af svulstens tilbagevenden, blev betalt fuldt ud af den tyske sociale sikringsordning. Ifølge forelæggelseskendelsen fremgår det af den anden erklæring, dateret den 22. december 2000, at de udgifter, der var forbundet med den lægebehandling, som Annette Keller modtog på universitetshospitalet i Zürich i 1994 og 1995, ville være blevet refunderet fuldt ud af AOK Rheinland, hvis Anette Keller på daværende tidspunkt havde været tilsluttet AOK Rheinland.

27 Under disse omstændigheder har Juzgado de lo Social nr. 20 i Madrid besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:

»1) Er blanket E 111 og navnlig E 112, hvis udstedelse er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 og i artikel 22, stk. 1 og 3, i forordning nr. 574/72, bindende for den kompetente institution, der udsteder dem (i det foreliggende tilfælde de sociale sikringsmyndigheder i Spanien), for så vidt angår den diagnose, der er stillet af institutionen på opholdsstedet (i det foreliggende tilfælde det offentlige sundhedssystem i Tyskland), nærmere bestemt den del af diagnosen, der lyder på, at arbejdstageren havde behov for et øjeblikkeligt kirurgisk indgreb, idet det var den eneste mulighed for at redde hendes liv, og ligeledes henset til den omstændighed, at dette indgreb kun kunne udføres på et hospital, der er beliggende uden for Den Europæiske Union, nærmere bestemt universitetshospitalet i Zürich i Schweiz, med den virkning, at opholdsstedets institution kan overføre arbejdstageren til dette hospital, uden at den kompetente institution har ret til at kræve, at arbejdstageren vender tilbage med henblik på at underkaste hende sådanne lægelige undersøgelser, den finder passende, og tilbyde hende de muligheder, der er for behandling af den sygdom, hun lider af?

2) Skal ligebehandlingsprincippet i artikel 3 i forordning nr. 1408/71, hvorefter »personer [...] har de samme pligter og rettigheder i henhold til en medlemsstats lovgivning som denne medlemsstats egne statsborgere«, sammenholdt med forordningens artikel 19, stk. 1, litra a), og artikel 22, stk. 1, nr. i), i henhold til hvilke bestemmelser den vandrende arbejdstager har ret til naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af institutionen på opholds- eller bopælsstedet i henhold til den for denne institution gældende lovgivning, som om den pågældende var forsikret der, fortolkes således, at den kompetente institution er forpligtet til at afholde udgifterne i forbindelse med medicinsk behandling, der er ydet i et land uden for Den Europæiske Union, når det er fastslået, at arbejdstageren ville have haft ret til denne behandling, hvis han havde været tilsluttet eller været forsikret hos institutionen på opholdsstedet, når der samtidig henses til den omstændighed, at denne behandling – i form af livreddende behandling på privathospitaler, herunder hospitaler i lande, der ikke er medlem af Den Europæiske Union – er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning?«

Om de præjudicielle spørgsmål

Formaliteten

28 For det første har de sagsøgte i hovedsagen henvist til, at der i forelæggelseskendelsen er modstrid mellem den deri indeholdte beskrivelse af de faktiske omstændigheder og ordlyden af det første spørgsmål. Ifølge de sagsøgte bevirker denne modstrid, at spørgsmålet bliver vanskeligt at forstå, og dermed, at det bliver kompliceret at formulere relevante skriftlige indlæg, samt – for Domstolen – at give den forelæggende ret et formålstjenligt svar.

29 I denne forbindelse bemærkes, at i henhold til fast retspraksis er det for at opnå en fortolkning af fællesskabsretten, som den nationale ret kan bruge, påkrævet, at denne giver en beskrivelse af de faktiske omstændigheder og de regler, som det forelagte spørgsmål hænger sammen med, eller i alt fald forklarer det faktiske forhold, der er baggrunden for dens spørgsmål (jf. bl.a. dom af 9.9.2004, sag C-72/03, Carbonati Apuani, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 10).

30 De i forelæggelsesbeslutningerne indeholdte oplysninger tjener ikke blot til at sætte Domstolen i stand til at give hensigtsmæssige svar, men også til at give medlemsstaternes regeringer samt andre berørte parter mulighed for at afgive indlæg i henhold til artikel 23 i statutten for Domstolen. Det påhviler Domstolen at overvåge, at denne mulighed bevares, når henses til, at det i henhold til ovennævnte bestemmelse kun er forelæggelsesbeslutningerne, der meddeles de pågældende parter (dom af 21.9.1999, sag C-67/96, Albany, Sml. I, s. 5751, præmis 40).

31 I det foreliggende tilfælde er det ud fra forelæggelsesbeslutningen og indholdet af de indlæg, som er afgivet af parterne i hovedsagen og af medlemsstaternes regeringer, muligt at forstå relevansen og rækkevidden af det første spørgsmål, som den forelæggende ret har rejst. Med dette spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om den omstændighed, at den institution, som den berørte er tilsluttet (herefter »den kompetente institution«), har udstedt blanket E 111 eller blanket E 112 med henblik på anvendelsen af artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), eller artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, indebærer, at nævnte institution er bundet af de vurderinger, som lægerne i den medlemsstat, hvor den sikrede opholdt sig (herefter »opholdsmedlemsstaten«), foretog med hensyn til, at det var livsvigtigt at foretage et akut kirurgisk indgreb i forhold til den sygdom, som den sikrede led af, samt med hensyn til disse lægers valg af behandling, hvorefter den sikrede overførtes til et hospital i en stat, der ikke er medlem af Den Europæiske Union.

32 For det andet har den spanske regering anført, at indlæggelsen af Annette Keller på universitetshospitalet i Zürich i modsætning til det, der er anført i forelæggelsesbeslutningen, ikke skete som følge af en beslutning om overførsel, truffet af lægerne på universitetshospitalet i Køln, men på den berørtes eget initiativ, idet denne på trods af udtalelsen fra de tyske læger forlod det hospital, hvor hun var indlagt. Ifølge regeringen følger det heraf, at anmodningen om en præjudiciel afgørelse udelukkende er fremsat på grundlag af et hypotetisk tilfælde, ligesom de faktiske omstændigheder i hovedsagen ikke giver anledning til spørgsmål om fortolkningen af fællesskabsretten.

33 Det bemærkes imidlertid, at bedømmelsen af de faktiske omstændigheder inden for rammerne af en procedure i henhold til artikel 234 EF, som er baseret på en klar adskillelse mellem de nationale retters og Domstolens funktioner, henhører under den nationale rets kompetence. Det tilkommer ligeledes udelukkende den nationale ret, for hvem en tvist er indbragt, og som har ansvaret for den retsafgørelse, som skal træffes, på grundlag af omstændighederne i den konkrete sag at vurdere, såvel om en præjudiciel afgørelse er nødvendig for, at den kan afsige dom, som relevansen af de spørgsmål, den forelægger Domstolen. Når de af den nationale ret stillede spørgsmål vedrører fortolkningen af en bestemmelse i fællesskabsretten, er Domstolen derfor principielt forpligtet til at træffe afgørelse herom (jf. bl.a. dom af 25.2.2003, sag C-326/00, IKA, Sml. I, s. 1703, præmis 27).

34 Som det fremgår af fremstillingen af de faktiske omstændigheder i forelæggelseskendelsen, har den nationale ret i det foreliggende tilfælde anset indlæggelsen af Annette Keller på universitetshospitalet i Zürich for at være en følge af en beslutning truffet af lægerne på universitetshospitalet i Køln efter forskellige undersøgelser og en omhyggelig vurdering af behandlingsmulighederne i forhold til hendes sygdom. Den nationale ret har i denne forbindelse støttet sig på en rapport fra en kirurg, der er specialiseret i øre-, næse- og halssygdomme samt hoved- og halskirurgi, der bevidner, at på tidspunktet for omstændighederne i sagen var universitetshospitalet i Zürich det eneste i Europa, der var i stand til at udføre den type operation, som Annette Kellers sygdom krævede, med reelle chancer for at opnå et godt resultat.

35 Hvad angår Annettes Kellers erklæring, som den spanske regering har fremlagt til støtte for sine påstande, og hvorefter Annette Keller bekræftede, at hun frivilligt på eget initiativ og trods lægernes udtalelse ville forlade hospitalet i Gummersbach, vedrørte den ikke hendes afrejse til Schweiz, men Annette Kellers midlertidige udskrivning med henblik på at besøge et familiemedlem, hvilket også fremgår af oplysningerne i de dokumenter, som Annette Kellers arvinger har fremlagt til støtte for deres svar på et skriftligt spørgsmål fra Domstolen, hvilket ikke er blevet bestridt under retsmødet.

36 Den spanske regerings argumentation, hvorefter anmodningen om en præjudiciel afgørelse udelukkende er af hypotetisk karakter, må derfor forkastes.

37 For det tredje har de sagsøgte i hovedsagen og den spanske regering gjort gældende, at forordning nr. 1408/71 og nr. 574/72 ikke kan finde anvendelse i den foreliggende sag som følge af den omstændighed, at den i hovedsagen omhandlede lægebehandling blev ydet i Schweiz. Afgørelsen af tvisten i hovedsagen afhænger ikke af en fortolkning af fællesskabsretten, men skal udelukkende afgøres i henhold til national ret.

38 Det bemærkes imidlertid i denne forbindelse, at den blotte omstændighed, at den nævnte behandling blev udført uden for Fællesskabets område, ikke er tilstrækkelig til at udelukke anvendelsen af disse forordninger, idet det afgørende kriterium for deres anvendelse er den sikredes tilknytning til en af medlemsstaternes sociale sikringsordninger (jf. i denne retning dom af 23.10.1986, sag 300/84, van Roosmalen, Sml. s. 3097, præmis 30, af 9.7.1987, forenede sager 82/86 og 103/86, Laborero og Sabato, Sml. s. 3401, præmis 25, og af 29.6.1994, sag C-60/93, Aldewereld, Sml. I, s. 2991, præmis 14).

39 I det foreliggende tilfælde var Annette Keller på tidspunktet for omstændighederne i hovedsagen tilsluttet den spanske sociale sikringsordning og var i besiddelse af blanketter udstedt af Insalud i medfør af artikel 22 i forordning nr. 1408/71. Der kan derfor ikke rejses tvivl om, at forordning nr. 1408/71 og nr. 574/72 finder anvendelse i hovedsagen.

40 Spørgsmålet om, hvorvidt den kompetente institutions udstedelse af en blanket E 111 eller en blanket E 112 indebærer, at den pågældende institution er forpligtet til at afholde de udgifter, der er forbundet med den lægebehandling, som den socialt sikrede har modtaget i et tredjeland, afhænger af fortolkningen af de fællesskabsbestemmelser, der er genstand for de spørgsmål, som den forelæggende ret har forelagt.

Realiteten

Indledende bemærkninger

41 De forelagte spørgsmål er rejst på grundlag af en national lovgivning, hvorefter den socialt sikrede har ret til refusion af udgifter, der er forbundet med lægebehandling, som denne har modtaget uden for det nationale sundhedssystem uden forudgående henvendelse til myndighederne inden for det nævnte system, når det er bevist, at denne behandling opfyldte et akut, livsvigtigt behov.

42 Inden disse spørgsmål besvares, bemærkes, at uanset den omstændighed, at forelæggelsesbeslutningen henviser til institutionen »på bopælsstedet«, når der tales om den tyske institution for social sikring og de læger, der er godkendt af denne institution, er det ubestridt, at Annette Keller på tidspunktet for omstændighederne i hovedsagen boede i den kompetente medlemsstat, nemlig Spanien. Som de sagsøgte i hovedsagen har anført, svarer Annette Kellers ophold i Tyskland på dette tidspunkt derfor ikke til den situation, der er omhandlet i artikel 19 forordning nr. 1408/71, men til den situation, der er nævnt i samme forordnings artikel 22. Heraf følger, at det er ufornødent at besvare anmodningen om en præjudiciel afgørelse, for så vidt som den vedrører fortolkningen af artikel 19, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71.

Om det første spørgsmål

43 Med det første spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om den omstændighed, at den kompetente institution har udstedt en blanket E 111, der er nødvendig for, at artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), i forordning nr. 1408/71 finder anvendelse, eller en blanket E 112, der er nødvendig for, at samme forordnings artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), finder anvendelse, indebærer, at nævnte institution er bundet dels af den diagnose, der er stillet af læger, som er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, hvorefter der består en akut livstruende situation, der nødvendiggør et øjeblikkeligt kirurgisk indgreb, dels af disse lægers beslutning om at overføre den sikrede til et hospital, der er beliggende på en tredjestats område, med den begrundelse, at dette hospital ifølge den aktuelle medicinske viden er det eneste hospital, der udfører det krævede indgreb med reelle chancer for at opnå et godt resultat.

44 For at kunne besvare dette spørgsmål er det, som foreslået af generaladvokaten i punkt 15-17 i forslaget til afgørelse, nødvendigt at henholde sig til formålet med artikel 22 i forordning nr. 1408/71 og den funktion, som blanket E 111 og E 112 har i den ordning, der er indført ved denne artikel.

45 Det bemærkes i denne forbindelse, at artikel 22 i forordning nr. 1408/71, betragtet inden for rammerne af EF-traktatens almindelige mål, hører til de bestemmelser, der skal gøre det muligt for en arbejdstager, der er statsborger i en medlemsstat, på de i bestemmelsen fastsatte betingelser at opnå naturalydelser i de andre medlemsstater, uanset hvilken national institution han er tilsluttet, og uanset hans bopælssted (dom af 3.7.2003, sag C-156/01, Van der Duin og ANOZ Zorgverzekeringen, Sml. I, s. 7045, præmis 50).

46 Ved at garantere den socialt sikrede – som er omfattet af en medlemsstats lovgivning, og hvis helbredstilstand under et ophold i en anden medlemsstat kræver øjeblikkelig lægelig behandling, og som er i besiddelse af en tilladelse, udstedt af den kompetente myndighed, til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans helbredstilstand fornødne behandling – adgang til behandling i den anden medlemsstat på betingelser, der er lige så fordelagtige som dem, der gælder for de socialt sikrede, der er omfattet af sidstnævnte medlemsstats lovgivning, bidrager artikel 22 i forordning nr. 1408/71 til at fremme de socialt sikredes frie bevægelighed og i samme omfang til at fremme leveringen af grænseoverskridende lægelige tjenesteydelser mellem medlemsstaterne (jf. dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Vanbraekel m.fl., Sml. I, s. 5363, præmis 32, og af 23.10.2003, sag C-56/01, Inizan, Sml. I, s. 12403, præmis 21).

47 Gennemførelsen af det formål, der forfølges med artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, forudsætter, således som den nederlandske regering har anført i sit skriftlige indlæg, en fordeling af ansvaret mellem den kompetente institution og opholdsmedlemsstatens institution.

48 Ifølge ordlyden af artikel 22 i forordning nr. 1408/71 påhviler det nemlig den kompetente institution, såfremt der foreligger en situation som omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c), at træffe beslutning om udstedelsen af en tilladelse, der skal gøre det muligt for den socialt sikrede at rejse til en anden medlemsstat af lægelige grunde, at fastsætte varigheden af behandlingen i opholdsmedlemsstaten i overensstemmelse med den nationale lovgivning og at afholde omkostningerne ved nævnte behandling. På den anden side påhviler det opholdsmedlemsstatens institution at yde denne behandling efter de bestemmelser i lovgivningen, der gælder for denne institution, som om den berørte socialt sikrede var tilsluttet denne institution.

49 Blanket E 111 og E 112 skal i denne forbindelse yde opholdsmedlemsstatens institution og de læger, der er godkendt af denne institution, sikkerhed for, at indehaveren af disse blanketter er berettiget til at modtage behandling i medlemsstaten i det i blanketten anførte tidsrum, og at udgifterne til behandlingen vil blive afholdt af den kompetente institution.

50 Det følger af denne regel om ansvarsdeling, sammenholdt med Fællesskabets foranstaltninger vedrørende gensidig anerkendelse af eksamensbeviser, certifikater og andre kvalifikationsbeviser for læger (jf. i denne forbindelse domme af 28.4.1998, sag C-120/95, Decker, Sml. I, s. 1831, præmis 42, og sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931, præmis 47 og 48), at den kompetente institution, når den ved udstedelsen af en blanket E 111 eller en blanket E 112 har erklæret sig indforstået med, at en af dennes socialt sikrede, der befinder sig i en af de situationer, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71, modtager lægebehandling uden for den kompetente medlemsstat, må forlade sig på de læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, som virker inden for deres fagområde og anmodes om at tage sig af den berørte i opholdsmedlemsstaten, og at den kompetente institution er forpligtet til at acceptere og anerkende de erklæringer, som disse læger udsteder, og de terapeutiske muligheder, som disse læger ordinerer, som om erklæringerne var blevet udstedt af eller behandlingen var blevet ordineret af de godkendte læger, som skulle have behandlet den sikrede i den kompetente medlemsstat, idet der tages forbehold for et eventuelt misbrug (jf. analogt, i forbindelse med lægeerklæringer om en social sikrets uarbejdsdygtighed, der var udstedt af institutionen i opholds- eller bopælslandet i overensstemmelse med artikel 18 i forordning nr. 574/72, dom af 2.5.1996, sag C-206/94, Paletta, Sml. I, s. 2357, præmis 24-28).

51 I det tilfælde, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71, er det åbenbart, at de læger, der er etableret i opholdsmedlemsstaten, bedst er i stand til at vurdere den berørtes helbredstilstand og den øjeblikkelige behandling, som denne tilstand kræver. Hvad angår den situation, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, indebærer tilladelsen, som den kompetente institution har udstedt, at nævnte institution i tilladelsens gyldighedsperiode sætter sin lid til institutionen i den medlemsstat, hvor den har givet den sikrede tilladelse til at opholde sig af lægelige grunde, og til de læger, der er godkendt af den pågældende institution.

52 Det er i denne forbindelse vigtigt at understrege, hvilket Domstolen har fastslået på området for fri udveksling af tjenesteydelser, at de læger, der er etableret i andre medlemsstater, må antages at frembyde faglige garantier svarende til dem, der ydes af læger, der er etableret på det nationale område (jf. Kohll-dommen, præmis 48).

53 Det må følgelig antages, at den kompetente institution, der ved at udstede en blanket E 111 eller E 112 har givet samtykke til, at en af dens socialt sikrede modtager lægebehandling uden for den kompetente medlemsstat, er bundet af den vurdering, som lægerne, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, har foretaget med hensyn til, at der var et livsvigtigt behov for akut behandling (jf. analogt i forbindelse med artikel 19 i forordning nr. 1408/71 og artikel 18 i forordning nr. 574/72, dom af 12.3.1987, sag 22/86, Rindone, Sml. s. 1339, præmis 9-14, og af 3.6.1992, sag C-45/90, Paletta, Sml. I, s. 3423, præmis 28).

54 På samme måde er den kompetente institution bundet af de terapeutiske behandlingsmuligheder, som nævnte læger har valgt på grundlag af deres vurderinger og den aktuelle medicinske viden, herunder når denne mulighed består i at overføre den berørte til en anden medlemsstat for at give den pågældende den akutte behandling, som er nødvendig på grund af dennes sygdom, og som lægerne, der er etableret i opholdsmedlemsstaten, ikke kan give den berørte.

55 Som generaladvokaten har anført i punkt 23 i forslaget til afgørelse, er det med henblik på at afgøre, om sådanne vurderinger og beslutninger er bindende for den kompetente institution, uden betydning, at den stat, hvortil lægerne har besluttet at overføre den berørte, ikke er medlem af Den Europæiske Union, idet den terapeutiske behandling, der således er ordineret – henset til betragtningerne i denne doms præmis 47-52 – er omfattet af den kompetence, som tilkommer de læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, og den pågældende institution.

56 Under disse omstændigheder, og som de sagsøgte i hovedsagen selv har medgivet i deres skriftlige indlæg, kan det ikke pålægges den berørte, der er omfattet af en blanket E 111 eller af en blanket E 112, at vende tilbage til den kompetente medlemsstat for der at underkaste sig en lægeundersøgelse, når læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, er af den opfattelse, at den berørtes helbredstilstand kræver akut, livsvigtig behandling (jf. i denne retning Rindone-dommen, præmis 21).

57 Desuden er der ikke grundlag for at hævde, som de sagsøgte i hovedsagen har gjort, at de vurderinger, der er foretaget, og de beslutninger, der med hensyn til terapeutisk behandling er truffet af de læger, som er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, skal godkendes af den kompetente institution. En sådan antagelse ville nemlig indebære en underkendelse af princippet om ansvarsdeling, som danner grundlag for artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, og af princippet om gensidig anerkendelse af lægers faglige kompetencer, ligesom det ville stride mod patientens interesser, der har behov for akut, livsvigtig behandling.

58 Det er i denne forbindelse vigtigt at fremhæve, som Annette Keller har gjort det i hovedsagen, og den nederlandske regering har gjort det i sine skriftlige indlæg, at for at kunne modtage kontantydelser, såsom udbetaling af en ydelse i overensstemmelse med artikel 22, stk. 1, litra a), nr. ii), i forordning nr. 1408/71, kan den socialt sikrede, der opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat, i medfør af artikel 18, stk. 5, i forordning nr. 574/72 af den kompetente institution blive pålagt en undersøgelse, foretaget af en læge efter dennes valg, men den nævnte institution har derimod ikke mulighed for at gennemføre en sådan undersøgelse i de tilfælde, der vedrører naturalydelser, som omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71.

59 Den spanske regering har anført, at da den tilladelse, som er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71, har til formål at give den berørte mulighed for at rejse til en anden medlemsstat for »dér at få« den efter hans tilstand fornødne behandling, vedrører den ret, som ved samme bestemmelses litra c), nr. i), er indrømmet den socialt sikrede, der er i besiddelse af en blanket E 112, udelukkende den behandling, som ydes i den medlemsstat, der er anført i denne blanket, og hvortil den kompetente institution har givet den berørte tilladelse til at rejse med dette formål, og ikke den behandling, som den berørte kunne have fået i en anden stat.

60 Såfremt det imidlertid under behandlingen af den sikrede i den medlemsstat, hvortil den kompetente institution har givet ham tilladelse til at rejse af lægelige grunde, viser sig, at den diagnosticerede sygdom, som den berørte lider af, kræver akut, livsvigtig behandling, og de læger, som er godkendt af institutionen i den nævnte medlemsstat, er af den opfattelse, at behandlingen ud fra den medicinske viden på dette tidspunkt kun kan udføres på et hospital, der ligger i en anden stat end denne medlemsstat, skal artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 fortolkes således, at den sikredes ret til naturalydelser, der ydes af opholdsmedlemsstatens institution, omfatter behandling ydet på dette hospital, forudsat, at den nævnte institution efter den lovgivning, som gælder for den, er forpligtet til at yde en person, der er tilsluttet institutionen, de naturalydelser, der svarer til en sådan behandling.

61 De sagsøgte i hovedsagen har gjort gældende, at formålet med at planlægge og tilrettelægge sygehustilbud ville blive bragt i fare, såfremt det stod den socialt sikrede frit for at vælge sundhedsydelser i en hvilken som helst stat, herunder i en tredjestat.

62 Domstolen har ganske vist fastslået, at selv om et sådant formål kan begrunde, at den kompetente institutions afholdelse af udgifter til hospitalsbehandling, som er modtaget uden for den kompetente medlemsstat, betinges af denne institutions forhåndstilladelse (jf. dom af 12.7.2001, sag C-157/99, Smits og Peerbooms, Sml. I, s. 5473, præmis 76-80, og af 13.5.2003, sag C-385/99, Müller-Fauré og van Riet, Sml. I, s. 4509, præmis 76-82), er de betragtninger, der er forbundet med dette formål, ikke relevante, når den kompetente institution netop ved at udstede en blanket E 111 eller en blanket E 112 har givet samtykke til, at en af dens sikrede modtager hospitalsbehandling uden for den kompetente medlemsstat.

63 Henset til det ovenstående skal det første spørgsmål besvares således:

– Artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 og artikel 22, stk. 1 og 3, i forordning nr. 574/72 skal fortolkes således, at den kompetente institution, der ved at udstede en blanket E 111 eller en blanket E 112 har givet samtykke til, at en af dens socialt sikrede modtager lægebehandling i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat, er bundet af den vurdering, som læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, har foretaget i blankettens gyldighedsperiode med hensyn til, at der var et livsvigtigt behov for akut behandling, og af den beslutning, som sådanne læger har truffet i samme periode på grundlag af de nævnte vurderinger og den aktuelle medicinske viden om at overføre den berørte til et hospital i en anden stat, også selv om sidstnævnte er en tredjestat. I en sådan situation er den sikredes ret – i overensstemmelse med artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 – til naturalydelser, der ydes for den kompetente institutions regning, imidlertid betinget af, at den kompetente institution efter den lovgivning, der gælder for opholdsmedlemsstatens kompetente institution, er forpligtet til at yde en person, som er tilsluttet denne institution, de ydelser, der svarer til en sådan behandling.

– Under disse omstændigheder kan den kompetente institution ikke pålægge den berørte at vende tilbage til den kompetente medlemsstat for der at underkaste ham en lægeundersøgelse, ligesom den ikke kan lade den berørte undersøge i opholdsmedlemsstaten eller betinge de ovennævnte vurderinger og beslutninger af dens godkendelse.

Det andet spørgsmål

64 Med det andet spørgsmål har den forelæggende ret nærmere bestemt anmodet Domstolen om at fastlægge betingelserne og reglerne for afholdelse af udgifter, der er forbundet med lægebehandling modtaget i en tredjestat under omstændigheder som dem, der er anført i den foregående præmis.

65 I denne forbindelse henvises til, at ifølge ordlyden af artikel 22, stk. 1, nr. i), i forordning nr. 1408/71 skal den sikrede, der befinder sig i en af de situationer, der er omhandlet i samme bestemmelses litra a) eller c), i princippet have ret til i den periode, som den kompetente institution fastsætter, at modtage naturalydelser, der for den nævnte institutions regning ydes af opholdsmedlemsstatens institution efter de bestemmelser i lovgivningen, der gælder for denne institution, som om den socialt sikrede var forsikret dér (jf. dommen i sagen Vanbreakel m.fl., præmis 32, og Inizan-dommen, præmis 20).

66 Den ret, der således er tildelt den socialt sikrede, indebærer derfor, at opholdsmedlemsstatens institution først afholder udgifterne til den udførte behandling efter den lovgivning, der gælder for denne institution, og at den kompetente institution efterfølgende refunderer opholdsmedlemsstatens institution under de betingelserne, der er fastsat i artikel 36 i forordning nr. 1408/71 (jf. dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 33, og Iznian-dommen, præmis 20, 22 og 23).

67 I det tilfælde, hvor læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, af akutte og livsvigtige grunde og på grundlag af den aktuelle medicinske viden har valgt at overføre den sikrede til et hospital i en tredjestat, skal artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 fortolkes således, at bestemmelsen, for så vidt som opholdsmedlemsstatens institution ikke har nogen grund til alvorligt at betvivle grundlaget for denne lægelige beslutning, indebærer, at opholdsmedlemsstatens institution afholder udgifterne til den behandling, der er udført i tredjestaten, i overensstemmelse med den lovgivning, der gælder for denne institution, under de samme betingelser, som gælder for de socialt sikrede, der er omfattet af denne lovgivning. Hvad angår behandling, der er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning, påhviler det efterfølgende den kompetente institution at afholde udgifterne til de således erlagte ydelser, ved at refundere opholdsmedlemsstatens institution under de betingelser, der er fastsat i artikel 36 i forordning nr. 1408/71.

68 Hvad angår det argument, som de sagsøgte i hovedsagen har fremført, hvorefter det er nødvendigt at styre udgifterne til social sikring, bemærkes, at den omstændighed, at lægebehandling ydes uden for opholdsmedlemsstatens område, ikke bringer den kompetente institution i en anden situation end når den samme behandling udføres på den pågældende medlemsstats område, eftersom den lovgivning, der finder anvendelse, og de eventuelle begrænsninger for refusion, der følger heraf, i begge tilfælde er dem, der gælder i opholdsmedlemsstaten (jf. analogt Decker-dommen, præmis 38-40, og Kohll-dommen, præmis 40-42).

69 Det er desuden vigtigt at tilføje, at den effektive virkning af og ånden i de omhandlede fællesskabsbestemmelser påbyder, at når det er fastslået, at den berørte person havde krav på, at opholdsmedlemsstatens institution afholdt udgifterne til lægebehandling modtaget i en tredjestat (jf. i denne forbindelse denne doms præmis 25 og 26), og at nævnte behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning, påhviler det den kompetente institution at refundere omkostningerne i forbindelse med denne behandling direkte til nævnte person eller dennes berettigede pårørende, således at denne person sikres et ydelsesniveau, der svarer til det, denne person ville have fået, hvis bestemmelserne i artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 var blevet anvendt (jf. i denne retning dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 34, og IKA-dommen, præmis 61).

70 Henset til det ovenstående skal det andet spørgsmål besvares således:

– I det tilfælde, hvor læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, af akutte og livsvigtige grunde og på grundlag af den aktuelle medicinske viden har valgt at overføre den sikrede til et hospital i en tredjestat, skal artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 fortolkes således, at opholdsmedlemsstatens institution afholder udgifterne til den behandling, der er udført i tredjestaten, i overensstemmelse med den lovgivning, der gælder for denne institution, under de samme betingelser, som gælder for de socialt sikrede, der er omfattet af denne lovgivning. Hvad angår behandling, der er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning, påhviler det efterfølgende den sidstnævnte stats kompetente institution at afholde udgifterne til de således erlagte ydelser, ved at refundere opholdsmedlemsstatens institution under de betingelser, der er fastsat i artikel 36 i forordning nr. 1408/71.

– Når udgifterne i forbindelse med en behandling, der er udført på et hospital i en tredjestat, ikke er blevet afholdt af opholdsmedlemsstatens institution, men det er fastslået, at den berørte person havde krav på en sådan afholdelse af udgifter, og at nævnte behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning, påhviler det den kompetente institution at refundere omkostningerne i forbindelse med denne behandling direkte til nævnte person eller dennes berettigede pårørende, således at denne person sikres et ydelsesniveau, der svarer til det, denne person ville have fået, hvis bestemmelserne i artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 var blevet anvendt.

71 Under disse omstændigheder er det ufornødent at besvare anmodningen om præjudiciel afgørelse, for så vidt som den vedrører fortolkningen af artikel 3 i forordning nr. 1408/71.

Sagens omkostninger

72 Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, der er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.

På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Store Afdeling) for ret:

1) Artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, og artikel 22, stk. 1 og 3, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/7, som ændret og ajourført ved Rådets forordning nr. 2001/83 af 2. juni 1983, skal fortolkes således, at den kompetente institution, der ved at udstede en blanket E 111 eller en blanket E 112 har givet samtykke til, at en af dens socialt sikrede modtager lægebehandling i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat, er bundet af den vurdering, som læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, har foretaget i blankettens gyldighedsperiode med hensyn til, at der var et livsvigtigt behov for akut behandling, og af den beslutning, som sådanne læger har truffet i samme periode på grundlag af de nævnte vurderinger og den aktuelle medicinske viden om at overføre den berørte til et hospital i en anden stat, også selv om sidstnævnte er en tredjestat. I en sådan situation er den sikredes ret – i overensstemmelse med artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 – til naturalydelser, der ydes for den kompetente institutions regning, imidlertid betinget af, at den kompetente institution efter den lovgivning, der gælder for opholdsmedlemsstatens kompetente institution, er forpligtet til at yde en person, som er tilsluttet denne institution, de ydelser, der svarer til en sådan behandling.

Under disse omstændigheder kan den kompetente institution ikke pålægge den berørte at vende tilbage til den kompetente medlemsstat for der at underkaste ham en lægeundersøgelse, ligesom den ikke kan lade den berørte undersøge i opholdsmedlemsstaten eller betinge de ovennævnte vurderinger og beslutninger af dens godkendelse.

2) I det tilfælde, hvor læger, der er godkendt af opholdsmedlemsstatens institution, af akutte og livsvigtige grunde og på grundlag af den aktuelle medicinske viden har valgt at overføre den sikrede til et hospital i en tredjestat, skal artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), og artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 fortolkes således, at opholdsmedlemsstatens institution afholder udgifterne til den behandling, der er udført i tredjestaten, i overensstemmelse med den lovgivning, der gælder for denne institution, under de samme betingelser, som gælder for de socialt sikrede, der er omfattet af denne lovgivning. Hvad angår behandling, der er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning, påhviler det efterfølgende sidstnævnte stats kompetente institution at afholde udgifterne til de således erlagte ydelser ved at refundere opholdsmedlemsstatens institution under de betingelser, der er fastsat i artikel 36 i forordning nr. 1408/71.

Når udgifterne i forbindelse med en behandling, der er udført på et hospital i en tredjestat, ikke er blevet afholdt af opholdsmedlemsstatens institution, men det er fastslået, at den berørte person havde krav på en sådan afholdelse af udgifter, og at nævnte behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i den kompetente medlemsstats lovgivning, påhviler det den kompetente institution at refundere omkostningerne i forbindelse med denne behandling direkte til nævnte person eller dennes berettigede pårørende, således at denne person sikres et ydelsesniveau, der svarer til det, denne person ville have fået, hvis bestemmelserne i artikel 22, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 var blevet anvendt.

Underskrifter