I SS IONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER 
KOM(93) 406 endelig udg. 
Bruxelles, den 1. september 1993 
Forslag ti I 
pAriFTS DIREKTIV 
OM FASTLÆGGELSE AF DE GRUNDLÆGGENDE PRINCIPPER FOR 
UNDERSØGELSE AF FLYVEHAVARIER OG FLYVEHÆNDELSER INDEN 
FOR DEN CIVILE LUFTFART 
(forelagt af Kommissionen) 
- 1 
BEGRUNDELSE 
Indledning 
I november 1987 arrangerede Kommissionen et symposium om 
flyvesikkerhed med det formål at skabe et forum for udveksling af 
oplysninger og idéer om flyvesikkerhed og at få indkredset 
prioriterede områder for den indsats, der med fordel kunne gøres 
på fællesskabspI an. 
Det ene af de tre brede emner, der blev drøftet på dette 
symposium, var undersøgelsen af flyvehavarier. Konklusionerne af 
drøfteIserne^1 ) viste tydeligt, at selv om situationen i Europa 
generelt var tilfredsstillende, var der behov for en indsats fra 
Fællesskabets side på en række områder i forbindelse med 
havar iundersøgeI ser. 
Med henblik på at fremskaffe mere detaljerede oplysninger herom 
tog Kommissionens tjenestegrene initiativ til to specifikke 
undersøgelser, der afsluttedes i 1989: 
- "Samarbejde og fælles anvendelse af de disponible ressourcer på 
området for undersøgelse af flyveulykker", ved Geoffrey 
Wilkinson, tidligere leder af den britiske havarikommission 
(Chief inspector of Accidents of the United Kingdom Accident 
Investigation Branch); og 
- "Problemer i forbindelse med den dobbelte undersøgelse af 
flyveulykker", ved Lucien Rapp, juridisk professor. 
Resultaterne og konklusionerne af disse undersøgelser blev 
grundigt vurderet af eksperter fra EF-landenes regeringer samt fra 
erhvervslivet på en række møder, som Kommissionens tjenestegrene 
afholdt i 1990. 
(1) Proceedings of the Air Safety Symposium. Kontoret for De Europæiske 
Fællesskabers Officielle Publikationer, Luxembourg, 1988. 
I 1991 offentliggjorde Kommissionen en "Mc o'ciele Ise til Rådet om 
Fællesskabets initiativer inden for område "or fiyvehændeIser og 
fiyvehavarier", under hensyntagen til eksperternes kommentarer og 
ti! de drøftelser, der havde fundet sted i de internationale 
organisationer, først og fremmest ICAO og EC.^C. 
Meddelelsen omfattede også et arbejdsprogram, hvori der bl.a. 
påregnes truffet en række lovgivningsmæssige foranstaltninger på 
området for undersøgelse af fiyvehavarier. 
Den foreslåede foranstaltning tager derfor sigte på at få opbygget 
et stærkt og fælles grundlag for de undersøgelser, der udføres af 
medlemsstaterne på nationalt plan. 
I løbet af 1992 blev der afholdt en række møder med eksperter, 
hvilket satte Kommissionens tjenestegrene i stand til at udfærdige 
nærværende forslag, der er baseret på konstaterede behov, der 
skyldes mangler i systemet. 
11. Mangler i det nuværende system 
Det nuværende system for undersøgelse af flyvehavarier hviler på 
de internationale normer og henstillinger, der er indeholdt i den 
nuværende af ICAO udgivne version af bilag 13 til konventionen 
angående international civil luftfart (Chicago-Konventionen). 
Samtidig med, at den ovenfor beskrevne proces fandt sted i 
Kommissionens tjenestegrene, har man været inde på de samme 
tanker i luf tfartskredse, særlig i ICAO. 
Således arrangerede ICAO i februar 1992 et meget stort møde i 
divisionen for undersøgelse af flyvehavarier (AIG 92), hvori 
deltog over 200 delegerede fra mere end 70 lande og 
organisationer. Der blev vedtaget et stort antal forslag om 
ændring og ajourføring af bilag 13 og andre relevante ICA0-
dokumenter, med det formål at fjerne de mangler, der var erkendt 
af alle de tilstedeværende eksperter. 
I nærværende forslag er der taget hensyn til det arbejde, der blev 
udført på AIG 92-mødet, og forslaget ligger derfor på linje med de 
seneste og kommende krav fra I CAO's side. Dermed kommer en række 
foranstaltninger til afhjælpning af de konstaterede mangler til at 
indgå i fællesskabsretten. 
I første omgang må formålet med de nævnte undersøgelser formuleres 
helt klart: det drejer sig om at forebygge fremtidige 
flyvehavarier og flyvehændelser. I forbindelse med undersøgelsen 
af den senere tids flyvehavarier i Europa har det vist sig, at der 
kan opstå vanskeligheder som følge af visse nationale 
lovgivninger, der ikke opererer med en klar skelnen mellem den 
tekniske undersøgelse, der alene har til formål at forebygge 
fremtidige havarier, og den retlige undersøgelse, der søger at 
finde frem til begåede fejl og placering af ansvar. Det forhold, 
at der normalt forekommer en sådan dobbelt undersøgelse, skaber et 
meget komplekst problem, der kan hæmme undersøgelsen af ulykker, 
og som yderligere kompliceres ved, at de retslige traditioner 
varierer fra et land ti I et andet. 
- 3 -
Den iboende potentielle interessekonflikt kunne undgås ved, at 
man meget klart definerer den status, den tekniske undersøgelse 
bør have, og anerkender, at undersøgerne (havari­
kommissionsmedlemmerne) må have en række grundlæggende 
rettigheder, der sætter dem i stand til at udføre deres opgave, 
samtidig med, at de overholder de gældende retslige procedurer. 
Undersøgerne og deres arbejde må også beskyttes mod ethvert 
misbrug af oplysninger, der kunne have den negative virkning, at 
parterne i et havari afskrækkedes fra at samarbejde af frygt for 
at få en retssag på halsen. Kun de faktuelle oplysninger, der 
stammer fra den tekniske undersøgelse, skulle kunne anvendes af de 
retslige myndigheder, medens analyse og konklusioner alene skulle 
anvendes med henblik på forebyggelse af fremtidige havarier. 
Undersøgelsesresultaterne offentliggøres normalt i form af en 
rapport. Videreformidlingen af rapporten, herunder de 
sikkerhedsmæssige henstillinger, der kan uddrages af 
undersøgelsen, er af allerstørste betydning for forebyggelsen af 
havarier. F.eks. forekom der sidste år et havari i USA med samme 
flytype og under lignende omstændigheder som et canadisk havari 
tre år forinden. Den canadiske undersøgelsesrapport var ikke 
officielt blevet sendt til USA's luftfartsmyndigheder. 
Selv om de sikkerhedsmæssige henstillinger sendes til de relevante 
parter, finder der meget ofte ikke nogen opfølgningsprocedure sted 
for at kontrollere, om der er truffet nogen forholdsregler til 
afhjælpning af manglerne. En sådan procedure burde være 
tilstrækkelig fleksibel til, at de involverede parter får mulighed 
for enten til punkt og prikke at efterkomme henstillingerne, eller 
gøre en anden korrigerende indsats, der anses for mere 
formålstjenlig, eller også at afvise henstillingerne, under 
forudsætning af, at der anføres en rimelig begrundelse for en 
sådan afvisning. 
I Fællesskabet udføres undersøgelserne i forbindelse med 
flyvehavari af de nationale instanser, og disse er meget 
forskelligt organiseret fra land til land, både med hensyn til 
omfanget af deres (menneskelige og materielle) ressourcer, og med 
hensyn til deres (større eller mindre) uafhængighed af de 
nationale luftfartsmyndigheder. Den ringe sandsynlighed for, at 
der indtræffer et alvorligt havari i et lille land, berettiger 
ganske vist ikke til noget større undersøge Isesberedskab, men hvis 
en sådan større flyulykke alligevel skulle indtræffe, burde der 
være mulighed for med kort varsel at skaffe de nødvendige ressour­
cer. Der kunne i så tilfælde overføres ekspertise fra andre 
undersøge I ses instanser inden for Fællesskabet, i henhold til 
direktivet fra 1980 om fremtidigt samarbejde og gensidig bistand 
mellem medlemsstaterne med hensyn til undersøgelser af 
flyulykker(1), men dette samarbejde kunne forbedres, hvis alle 
disse organer arbejdede ud fra en række fælles grundlæggende 
pr incipper. 
For at undgå mulige interessekonflikter burde 
undersøge I ses instansen være uafhængig af en hvilken som helst 
part, der direkte eller indirekte måtte have ansvar for årsagen 
t i I et havar i. 
(1) EFT nr. L 375 af 31.12.1980. 
_ 4 — 
Afsluttende skal bemærkes, at en væsentlig ændring, der stilles 
forslag om, går ud på at lade alvorlige f lyvehændeiser være 
omfattet af samme undersøge !sesproces, der gælder for 
flyvehavarier. Undersøgelsen af et havari or en reaktiv aktivitet 
og derfor ikke det bedste middel til forebyggelse. Til gengæld 
forekommer der heldigvis et meget begrænset antal havarier. Derfor 
vil en undersøgelse af alvorlige flyvehændelser ud fra de normer, 
der anvendes for havarier, give et meget større kildemateriale til 
forebyggelse af havarier, end man får ved alene at undersøge 
havarierne. 
III. Anvendelse af subsidiaritetsprincippet 
1 kraft af luftfartens internationale karakter, og især inden for 
Fællesskabet, hvor liberaliseringsforanstaltningerne for 
lufttransporten og gennemførelsen af enhedsmarkedet vil føre til 
stadig flere multinationale flyvninger, vil undersøgelser af 
flyvehavarier meget ofte involvere flere medlemsstater. 
Det bedskedne antal flyvehavarier, der rent faktisk forekommer, 
berettiger ikke til etablering af nogen større 
undersøge Isesenheder, og der er derfor behov for samarbejde mellem 
de enkelte enheder. 
Der er helt klart et behov for nye internationale normer og 
praktiske henstillinger, og Fællesskabet har de nødvendige retlige 
instrumenter til at sikre en hurtig og effektiv gennemførelse af 
disse normer i alle medlemsstater. 
Nærværende forslag kan betragtes som et rammedirektiv, hvor der i 
en række artikler opstilles visse mål, medens det overlades til 
medlemsstaterne selv at vælge, hvordan de vil opfylde disse mål. 
Som følge af emnets tekniske karakter har det dog i nogle tilfælde 
været nødvendigt at beskrive problemerne på en noget mere 
detaIjeret måde. 
Den byrde, det vil indebære for de fleste af medlemsstaterne at 
efterleve direktivet, vil være af begrænset omfang, da de allerede 
anvender normer, der mindst svarer til dem, der er indeholdt i 
bilag 13 til Chicago-Konventionen. Dog vil nogle af 
medlemsstaterne, især de mindre, være nødt til at ændre deres 
lovgivning og oprette selvstændige undersøge Isesenheder. De 
høringer, som Kommissionens tjenestegrene har gennemført i de 
sidste fem år, har vist, at de flyvetekniske myndigheder i disse 
medlemsstater allerede har erkendt behovet for at gå i gang med de 
krævede ændringer, og at de vil hilse et sådant EF-initiativ 
velkomment som et bidrag til at give flyvesikkerheden den høje 
prioritering, som den fortjener. 
Tilmed gør Kommissionen ikke krav på nogen yderligere kompetence 
på dette område, men ved at fastlægge de grundlæggende principper 
ønsker den at tilskynde til et bedre samarbejde mellem indbyrdes 
ansvarlige instanser. Derfor kan vedtagelsen af det foreliggende 
forslag også give anledning til at ophæve direktivet fra 1980 om 
fremtidigt samarbejde og gensidig bistand mellem medlemsstaterne 
med hensyn til undersøgelser af flyulykker. 
- 5 
IV. Konklusioner 
Nærværende forslag er resultatet af en lang proces, der startede i 
1987, hvor der i en tidlig fase blev arrangeret en omfattende 
høring. Forslaget skal ses som en hjælp til medlemsstaterne med 
henblik på at få deres havariundersøgelsesmetoder og dertil 
hørende lovgivning bragt à jour og tilskynde dem til samarbejde. 
En sådan reform skulle gerne føre til et grundigere kendskab til 
flyvehavarier og flyvehændelser og således bidrage til en mere 
effektiv sikkerhedspolitik og en bedre forebyggelse af 
fIyvehavar ier. 
- 6 -
BEMÆRKNINGER TIL DE ENKELTE ARTIKLER 
Artlfcte» 1 
I denne artikel fastlægges det generelle formål med direktivet, som går 
ud på at tfge flyvesikkerheden. 
Artikel 2 
l denne artikel fastlægges direktivets anvendelsesområde. Det omfatter 
ikke blot undersøgelser af flyvehavarier, men også af flyvehændelser. 
Dette falder i tråd med de forslag, ICAO for nylig har fremsat. 
I stk. 1 er anvendelsesområdet begrænset til Fællesskabet, medens det i 
stk. 2 anføres, at anvendelsesområdet kan udvides til også at omfatte 
områder uden for Fællesskabet, hvis der indtræffer en hændelse, hvori 
et luftfartøj fra Fællesskabet er inddraget, og såfremt der ikke 
udføres nogen undersøgelse af den stat, hvor hændelsen indtraf. Dette 
er taget med, for meget ofte er det luftfartøjets registreringsstat, 
der er bedst egnet ti I at udføre en undersøgelse af en flyvehændelse. 
Artikel 3 
I denne artikel fastlægges de fagudtryk, der anvendes i direktivet. 
Disse definitioner anvendes af ICAO, med undtagelse af h), som er en 
definition, der er blevet anvendt i en anden EF-retsakt vedrørende 
lufttransport^1 ). 
Artikel 4 
I denne artikel knæsættes princippet om obligatorisk undersøgelse af 
ethvert havari og af enhver alvorlig hændelse. Det sidstnævnte tiltag 
er nyt, men falder i tråd med ICAO's retningslinjer. Artiklen hindrer 
ikke undersøge Ises instansen i også at undersøge andre hændelser, hvis 
det kan være til fordel for flyvesikkerheden. Endvidere er det op til 
undersøge Ises instansen at afgøre, hvilken form for undersøgelse der 
skal gennemføres, og hvor meget energi der skal anvendes, idet 
indsatsen bør stå i forhold til den viden, man må forvente at opnå om 
en hændelse, set ud fra et ulykkesforebyggende synspunkt. 
(1) Rådets forordning (EØF) nr. 2407/92 af 23. juli 1992 om udstedelse af 
licenser til luftfartsselskaber; EFT nr. 240 af 24.8.1992. 
7 -
Artikel 5 
I denne- artikel foretages der en klar skelnen mellem den tekniske 
undersøgelse og den retslige undersøgelse, og for at opfylde målet med 
direktivet fastlægges den tekniske undersøgelses retlige status. 
I stk. 1 knæsættes det generelle princip, medens stk. 2 opregner et 
vist antal mindsterettigheder, der er nødvendige, for at 
undersøge Isespersonalet kan løse sin opgave. 
Artikel 6 
Denne artikel beskæftiger sig med den instans, der er 
udførelsen af den tekniske undersøgelse af flyvehavarier, ansvar Iig for 
I stk. 1 fastslås de generelle principper: det skal være en permanent 
og uafhængig instans, så man undgår en eventuel interessekonflikt eller 
at der lægges et direkte eller indirekte ansvar over på instansen i 
forbindelse med indkredsning af årsagerne til et flyvehavari eller en 
flyvehændelse. 
I henhold til stk. 2 får mindre medlemsstater, der ikke finder det 
berettiget at etablere en ret begrænset permanent struktur, der alene 
tager sig af undersøgelser, mulighed for tillige at anvende en sådan 
instans til indsamling og analyse af flyvesikkerhedsdata, og til 
forvaltning af et system for flyvehændelsesrapportering, med databaser 
vedrørende hændelser mv. 
Stk. 3 handler om de midler, som en sådan struktur 
skal råde over for at kunne være funktionsdygtig. som minimumskrav 
Stk. 4 indeholder nogle 
80/1266/EØF, hvorfor dette 
forslag. af bestemmelserne i 
direktiv kan ophæves i Rådets direktiv 
det foreliggende 
Artikel 7 
I denne artikel pålægges det undersøge I ses instansen at offentliggøre en 
rapport i tilfælde af hvert enkelt havari, for at sikre en så stor 
spredning af flyvesikkerhedsrelaterede oplysninger som muligt. 
I stk. 2 sættes der som ideelt mål en tidsfrist på 1 år til 
udarbejdelse af sådanne rapporter. Fastsættelse af en absolut 
tidsfrist, der skal overholdes, kunne få en negativ virkning, da en 
sådan kan forhindre en langvarig og meget differentieret udforskning, 
som kunne være nødvendig for at nå frem til væsentlige konklusioner, 
men det er dog nødvendigt at opstille et generelt mål med henblik på at 
undgå alt for sendrægtighed. 
I stk. 3 indføres der en bestemmelse om, at de interesserede parter 
skal have mulighed for at udtale sig om rapporten, hvorved de får 
mulighed for at opnå en ændring af denne. 
- 8 -
Artikel 8 
Denne artikel drejer sig om udarbejdelse af rapporter i tilknytning til 
flyvehændelser. Som følge af hændelsernes art, deres større hyppighed 
og det forhold, at rapporter herom sædvanligvis ikke offentliggøres, 
vil det være i flysikkerhedens interesse, at der ikke anvendes samme 
fremgangsmåde som i havaritiIfæidene. Det er derfor vigtigt at beskytte 
de involverede parter og at begrænse rapportens cirkulering til de 
fagfolk, der beskæftiger sig med forebyggelse af havarier eller 
f lyvesikkerhed. 
Artikel 9 
Denne artikel omhandler det vigtige emne vedrørende henstillinger 
(rekommandationer) om flyvesikkerhed. 
I stk. 1 sikres det, at disse henstillinger om flyvesikkerhed spredes, 
ved at de stiles til alle involverede parter, og at der sendes en 
genpart til Kommissionen. Som følge af, at Kommissionen modtager disse 
henstillinger om flyvesikkerhed fra alle medlemsstater, vil den være i 
stand til at videregive dem til alle undersøge I ses instanser og 
luftfartsmyndigheder i Fællesskabet. Dette kunne også danne grundlag 
for en fremtidig central database med f lyvesikkerhedshensti I I inger. 
Stk. 2 indebærer en forpligtelse for medlemsstaterne til at foretage en 
opfølgning på national plan af de henstillinger, de modtager: enten 
efterkommes de, eller de afvises med en rimelig begrundelse, eller der 
træffes alternative foranstaltninger. Den sikrer også, at den 
korrigerende foranstaltning ikke er i strid med fællesskabsretten, 
f.eks. fri bevægelighed for luftfartøjer. 
Artikel 10 
Formålet med denne artikel er at beskytte den tekniske undersøgelse, så 
det undgås, at resultaterne bruges til andet formål end det eneste 
relevante: dvs. forebyggelse af fremtidige havarier og hændelser. 
I stk. 1 begrænses brugen af rapporten til andre formål til den rent 
faktuelle del heraf, hvorfor analysen og konklusionerne ikke må 
anvendes. 
I stk. 2 får undersøge Ises instansen bemyndigelse til at udarbejde 
udkast til flyvesikkerhedshensti I Iinger i forbindelse med de mangler, 
der er konstateret ved undersøgelsen, men som ikke nødvendigvis hænger 
direkte sammen med årsagerne til havariet eller hændelsen-, man Ønsker 
således at undgå, at disse henstillinger anvendes til andet formål end 
det rent forebyggende. 
I stk. 3 siges det, at rapporten ikke må anvendes til 
disciplinærretlige formål. 
I stk. 4 lægges der vægt på beskyttelsen af undersøge Isespersonalet, 
ved at man undgår at placere dem i en situation, hvor de kunne ko'mme ud 
i en interessekonflikt. 
9 -
Artikel 11 
Da bestemmelserne i dette forslag er mere vidtgående end de, der er 
indeholdt i Rådets direktiv 80/1266/EØF, er der ikke nogen grund ti I at 
opretholde dette direktiv. 
Artikel 12 og 13 
Proceduremæssige artikler. 
- 10 -
UDKAST TIL RÅDETS DIREKTIV 
OM FASTLÆGGELSE AF DE GRUNDLÆGGENDE PRINCIPPER FOR UNDERSØGELSE AF 
FLYVEHAVARIER OG FLYVEHÆNDELSER INDEN FOR DEN CIVILE LUFTFART 
RÅDET FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER HAR -
under henvisning til Traktaten om Oprettelse af Det Europæiske 
Økonomiske Fællesskab, særlig artikel 84, stk. 2, 
under henvisning til forslag fra Kommissionen^1), 
under henvisning til udtalelse fra Europa-Par lamented2), 
under henvisning til udtalelse fra Det Økonomiske og Sociale 
Udvalg*3^, og 
ud fra følgende betragtninger: 
Med åbningen af det indre marked og liberaliseringen af lufttransporten 
Øges antallet af flyvninger, især sådanne, hvori flyvebesætninger, 
luftfartøjer og luftfartsselskaber fra forskellige medlemsstater er 
involveret ; 
forudsætningen for et højt generelt sikkerhedsniveau inden for 
enhedsmarkedet er harmoniserede procedurer, for så vidt som der 
fremover vil være færre udelukkende tosidede forbindelser mellem de 
enkelte medlemsstater og de enkelte operatører; flyvninger i 
Fællesskabet vil indebære flere mangesidede kontakter mellem 
medlemsstater og operatører, og der vil derfor være behov for at 
overholde en række almene principper, så medlemsstaterne sættes i stand 
til at træffe havar i forebyggende foranstaltninger på samme høje niveau-, 
der bør opretholdes et højt generelt sikkerhedsniveau inden for den 
civile luftfart i Europa, og der bør udfoldes alle tænkelige 
bestræbelser for at nedbringe det allerede nu begrænsede antal 
flyvehavarier og alvorlige flyvehændelser; 
(1) EFT nr. C ... 
(2) EFT nr. C ... 
(3) EFT nr. C ... 
-11-
der bør tages hensyn til konventionen angående international civil 
luftfart, der blev undertegnet i Chicago den 7. december 1944, og som 
tager sigte på gennemførelse af foranstaltninger, der er nødvendige til 
sikring af luftfarten; der bør ligeledes tages særligt hensyn til 
bilag 13 til ovennævnte konvention, hvori der fastsættes internationale 
normer og praktiske henstillinger vedrørende undersøgelsen af 
fIyvehavar ier; 
en hurtig gennemførelse af de tekniske undersøgelser omkring havarier 
og hændelser inden for den civile luftfart vil kunne øge 
flyvesikkerheden og bidrage til at forebygge sådanne havarier og 
hændelser ; 
i henhold til internationale normer er det den stat, hvor havariet 
finder sted, der er ansvarlig for undersøgelsen af havariet; hvis 
undersøgelsen af flyvehændelser ikke udføres af den stat, hvor de 
indtræffer, bør undersøgelsen udføres af registreringsstaten; 
undersøgelsen af alvorlige hændelser bør udføres på lignende måde som 
undersøgelsen af havarier; 
flyvesikkerheden kræver, at undersøgelser af havarier udføres hurtigst 
muligt, og undersøge Isespersonalet bør derfor kunne gå i gang med 
arbejdet med den maksimale frihed, som det pågældende retssystem giver 
dem; 
undersøgelsen af havarier og hændelser inden for den civile luftfart 
bør udføres af en uafhængig instans, så man undgår enhver 
interessekonflikt og undersøge Isespersonalets inddragelse i årsagerne 
til den begivenhed, der undersøges; denne instans bør være passende 
udrustet hertil, og dens arbejdsopgaver vil også kunne omfatte andre 
aktiviteter af forebyggende karakter; 
det er vigtigt for forebyggelsen af havari, at resultaterne af 
undersøgelserne offentliggøres hurtigst muligt, så de interesserede 
parter far lejlighed til at afgive udtalelser om disse resultater; 
- 12 -
ved udbredelsen af undersøgelsesresultaterne i forbindelse med 
flyvehændelser bør der tages hensyn til hændelsernes særlige karakter; 
der bør tages rimeligt hensyn til de henstillinger om flyvesikkerhed, 
der følger af en undersøgelse af et havari eller en hændelse-, 
resultaterne af den tekniske undersøgelse bør kun anvendes med 
forebyggende sigte, og kun de faktuelle oplysninger, der indsamles i 
forbindelse med undersøgelsen, må benyttes til placering af skyld og 
artsvar -
UDSTEDT FØLGENDE DIREKTIV: 
Artikel 1 - Formål 
Formålet med dette direktiv er at øge flyvesikkerheden ved at fremme en 
hurtig gennemførelse af undersøgelser, hvis eneste sigte er at 
forebygge fremtidige havarier og hændelser. 
Artikel 2 - Anvendelsesområde 
1. Dette direktiv finder anvendelse på undersøgelser af havarier og 
hændelser inden for den civile luftfart, der indtræffer på Det 
Europæiske Fællesskabs område, under hensyntagen til 
medlemsstaternes internationale forpligtelser. 
2. Dette direktiv finder også anvendelse uden for Det Europæiske 
Fællesskabs område på undersøgelser af alvorlige flyvehændelser, 
hvori er inddraget luftfartøjer, der er registreret i en 
medlemsstat, eller som benyttes af et foretagende, der er etableret 
i en medlemsstat, såfremt en sådan undersøgelse ikke udføres af en 
anden stat. 
13 -
Artikel 3 - Definitioner 
I dette direktiv forstås ved: 
a) "FlyvehavariM, en begivenhed, der indtræffer i forbindelse med 
anvendelse af et luftfartøj fra det tidspunkt, hvor en person går 
om bord i luftfartøjet i den hensigt at flyve, og indtil alle er 
gået fra borde, og hvor: 
1) nogen afgår ved døden eller kommer alvorligt til skade som følge 
af: 
- at være i luftfartøjet, eller 
- direkte berøring med en hvilken som helst del af 
luftfartøjet, herunder dele, der er adskilt fra luftfartøjet, 
el ler 
- direkte udsættelse for lufttrykket fra en jetmotor 
undtagen hvis skaderne har naturlige årsager, er selvpåførte 
eller påført af andre personer, eller hvis skaderne rammer 
blinde passagerer, der har skjult sig uden for de områder, der 
normalt er ti I rådighed for passagerer og besætning; eller 
2) Luftfartøjet udsættes for skade eller strukturelle fejl, der: 
- nedsætter strukturens styrke eller luftfartøjets 
flyveegenskaber, og 
- normalt vil nødvendiggøre en større reparation eller 
udskiftning af de pågældende dele 
undtagen i tilfælde af motorfejl eller motorskade, når skaden er 
begrænset til motoren, motorskærmene eller tilbehøret til 
motoren; eller i tilfælde af skade, der er begrænset til 
propeller, vingespidser, antenner, dæk, bremser, skærme, mindre 
buler eller huller i luftfartøjets beklædning, eller 
- 14 -
3) luftfartøjet savnes eller er fuldstændig utilgængeligt; 
b) "Alvorlig kvæstelse", en kvæstelse, som en person har pådraget sig 
ved et havar i, og 
1) som nødvendiggør indlæggelse på hospital i mere end 2 døgn, hvis 
indlæggelse sker senest 7 dage efter den dag, hvor personen blev 
kvæstet ; el ler 
2) hvorved der er sket knoglebrud (bortset fra ukomplicerede brud 
på fingre, tæer eller næse); eller 
3) hvorved der er fremkommet alvorlig blødning, nerve-, muskel­
eller seneskade; eller 
4) hvorved der er sket kvæstelse af et indre organ; eller 
5) hvorved der er sket 2. eller 3. grads forbrændinger eller 
forbrændinger, der dækker mere end 5% af kroppen-, eller 
6) hvorved der er sket bevislig udsættelse for smitsomme stoffer 
eller skadelig stråling; 
c) "Dødbringende kvæstelse", en kvæstelse, som en person har pådraget 
sig ved et havari, og som medfører, at personen afgår ved døden 
inden for 30 dage efter datoen for havariet; 
d) "Årsager", handling(er), undladelse(r), tildragelse(r ), forhold, 
eller en kombination heraf, som fører til havariet eller hændelsen; 
15 
e) "Undersøgelse", en proces, der gennemføres med det formål at 
forebygge havarier og hændelser, og som indbefatter indsamling og 
analyse af oplysninger, udarbejdelse af konklusioner, herunder 
fastlæggelse af årsag(er) og om nødvendigt udarbejdelse af 
henstillinger om flyvesikkerhed; 
f) "Undersøge I ses I eder", en person, der på grundlag af sine 
kvalifikationer får overdraget ansvaret for tilrettelæggelse og 
gennemførelse af samt tilsyn med en undersøgelse-, 
g) "Flight recorder", et apparat installeret i et luftfartøj med det 
formål at supplere undersøgelser af havarier/hændelser; 
h) "Foretagende", enhver fysisk eller juridisk person, uanset om denne 
driver virksomhed med gevinst for øje, eller ethvert officielt 
organ, uanset om det har selvstændig status som juridisk person; 
i) "Flyvehændelse", en begivenhed, som ikke er et havari, men som 
indtræffer i forbindelse med anvendelsen af et luftfartøj, og som 
har indflydelse på eller vil kunne få indflydelse på sikkerheden, 
forbundet med luftfartøjers anvendelse-, 
j) "Alvorlig flyvehende I se", en flyvehændelse, der rummer 
omstændigheder, der indicerer, at der var nær ved at indtræffe et 
fIyvehavar i. 
Bilaget til dette direktiv indeholder en liste med eksempler på 
alvorlige flyvehændelser; 
k) "Henstilling om flyvesikkerhed", et forslag, der er fremsat af 
undersøge I ses instansen i den stat, der afholder undersøgelsen, som 
er baseret på oplysninger, der hidrører fra undersøgelsen, og som 
har til formål at forebygge flyvehavarier og flyvehændelser. 
- 16 -
Artikel 4 - Obligatorisk undersøgelse 
1. Ethvert flyvehavari eller enhver alvorlig flyvehændelse skal gøres 
til genstand for en undersøgelse, hvis formål bestemmes af 
undersøge I ses instansen under hensyntagen til målsætningen for 
dette direkt iv. 
2. Dette hindrer dog ikke medlemsstaterne i at skabe mulighed for at 
gennemføre en undersøgelse af andre flyvehændelser, hvis 
undersøge I ses instansen mener at kunne drage lære heraf i 
flyvesikkerhedsmæssig henseende. 
Artikel 5 - Undersøgelsens retlige status 
1. Inden for rammerne af medlemsstaternes respektive interne 
retssystemer fastlægger de undersøgelsens retlige status, idet de 
giver undersøge I ses lederne mulighed for at løse deres opgave på 
den mest effektive og hurtige måde. 
2. Uden at det i Øvrigt berører de gældende interne retlige 
procedurer, og i samarbejde med medlemsstaternes øvrige 
myndigheder, der har ansvar for den retslige undersøgelse, 
indebærer bestemmelserne i stk. 1 bl.a.: 
- uhindret adgang til stedet for havariet eller hændelsen samt til 
luftfartøjet eller vraget heraf; 
- umiddelbar kontrolleret fjernelse af vragrester, lig eller andre 
dele med henblik på undersøgelse og analyse; 
- umiddelbar adgang til og anvendelse af indholdet af flight 
recorders og andre optagelser; 
- umiddelbar undersøgelse af, eller udtagelse af prøver, af ligene 
eller de involverede personer; 
- 17 -
- afhør ing af vidner ; 
- uhindret adgang til alle relevante oplysninger eller 
optegnelser, som luftfartøjets ejer, luftfartsforetagendet, 
ved I igehoI de I ses instansen og producenten af luftfartøjet samt de 
myndigheder, der er ansvarlige for den civile luftfart eller for 
lufthavnsdriften, ligger inde med. 
Artikel 6 - Undersøge I ses instansen 
1. Medlemsstaterne drager omsorg for, at gennemførelsen af 
undersøgelserne overdrages til en permanent civil luf tfarts instans. 
Denne instans skal fungere uafhængigt, bl.a. af de nationale 
luftfartsmyndigheder, der er ansvarlige for luftdygtighed, 
certificering, flyvning, vedligeholdelse, udstedelse af licenser, 
flyvekontrol tjeneste og lufthavnenes drift. 
2. Uanset stk. 1 kan de aktiviteter, der er overdraget denne instans, 
udvides til også at omfatte indsamling og analyse af data 
vedrørende flyvesikkerhed, for så vidt som disse aktiviteter ikke 
antaster instansens uafhængighed og ikke medfører noget ansvar for 
regelfastsættelse eller forvaltning. 
3. Den i stk. 1 omhandlede instans skal have rådighed over de 
nødvendige midler til varetagelse af sine opgaver, uafhængigt af de 
ovenfor anførte luftfartsmyndigheder, og den skal kunne råde over 
tilstrækkeligt med ressourcer hertil. Dens personale skal have en 
vedtægt, der giver det den nødvendige beskyttelse, og som sikrer 
dets uafhængighed. Personalet skal i det mindste omfatte én 
behørigt uddannet person, der kan udøve funktionen som 
undersøge I ses leder i tilfælde af, at der indtræffer et havari eller 
en alvorlig hændelse inden for den civile luftfart. 
- 18 -
4. Om nødvendigt kan undersøge I ses instansen anmode om bistand fra 
instanser i andre medlemsstater med henblik på at få rådighed over: 
a) installationer, faciliteter og udstyr til: 
- teknisk undersøgelse af vragdele og flyudstyr samt andre 
objekter, der er af betydning for undersøgelsen 
- vurdering af oplysninger fra flight recorders 
lagring af data om havarier på databaser og analyse heraf. 
b) eksperter i havariundersøgelser med henblik på udførelse af 
specielle opgaver, men dog kun ved undersøgelse af et større 
havar i. 
Når en sådan bistand er til rådighed, bør den så vidt muligt ydes 
vederlagsfr i t. 
Artikel 7 - Havari rapport 
1. Enhver undersøgelse af et havari inden for civil luftfart skal 
munde ud i en rapport i en for det enkelte havari passende form. 
Denne rapport skal tage sigte på at opfylde det hovedformål, der er 
med undersøgelsen, og som er omhandlet i artikel 1 i dette 
direktiv, og den skal om nødvendigt indeholde henstillinger om 
flyvesikkerhed. 
2. Undersøge I ses instansen offentliggør rapporten hurtigst muligt, idet 
den bestræber sig for ikke at overskride en tidsfrist på 1 år efter 
datoen for havariet. 
3. Udkastet til rapport forelægges til udtalelse hos alle de parter, 
som undersøge Ises instansen mener undersøgelsen er af særlig 
betydning for, og instansen fastsætter en tidsfrist for modtagelse 
af eventuelle udtalelser. 
- 19 -
Artikel 8 - Hændelsesrapport 
1. Enhver undersøgelse af en hændelse inden for civil luftfart skal 
munde ud i en rapport i en form, der svarer til hændelsens art og 
betydning, og rapporten skal om nødvendigt indeholde henstillinger 
om flyvesikkerhed. Denne rapport skal i videst muligt omfang sikre 
de i hændelsen involverede parter anonymitet. 
2. Denne rapport rundsendes i videst muligt omfang til de parter, der 
må anses for at kunne drage fordel af de i rapporten indeholdte 
undersøgelsesresultater. 
Art ikel 9 - Henstillinger om flyvesikkerhed 
1. De i artikel 7, stk. 1, og i artikel 8, stk. 1, omhandlede 
rapporter og henstillinger om flyvesikkerhed tilstilles de berørte 
personer, foretagender og nationale luftfartsmyndigheder, og der 
sendes tillige en genpart til Kommissionen. 
2. Medlemsstaterne træffer de nødvendige foranstaltninger for at 
sikre, at undersøge I ses instansens henstillinger om flyvesikkerhed 
tages behørligt under overvejelse, og at de om nødvendigt 
efterkommes, uden at dette i øvrigt indskrænker fællesskabsretten, 
herunder det indre markeds funktion. 
- 20 -
Artikel 10 - Placering af ansvar 
1. Undersøgelsesresultaterne og de konklusioner, der drages af 
undersøgelsen, eller som den måtte afstedkomme, må ikke anvendes 
til placering af skyld eller i forbindelse med retslige skridt til 
placering af ansvar. 
2. En henstilling om flyvesikkerhed giver ikke i sig selv grund til 
nogen formodning om skyld eller ansvar i forbindelse med et havari 
el ler en hændelse. 
3. Undersøgelsesrapporter må ikke anvendes til disciplinærretlige 
skridt. 
4. I tilknytning til artikel 5 og 6 træffer medlemsstaterne de 
nødvendige foranstaltninger med henblik på at beskytte 
undersøge Isespersonalet mod at blive inddraget i retstvister, der 
har til formål at placere skyld og ansvar i forbindelse med et 
havari eller en hændelse. 
Artikel 11 
Rådets direktiv 80/1266/EØF af 16. december 1980 ophæves. 
Artikel 12 
1. Medlemsstaterne sætter de nødvendige love og administrative bestem­
melser i kraft for at efterkomme dette direktiv inden den 1. januar 
1996. De underretter straks Kommissionen herom. 
2. Når medlemsstaterne vedtager disse bestemmelser, skal de indeholde 
en henvisning til dette direktiv, eller de skal ved 
offentliggørelsen ledsages af en sådan henvisning. De nærmere 
regler for denne henvisning fastsættes af medlemsstaterne. 
Artikel 13 
Dette direktiv er rettet til medlemsstaterne. 
- 21 -
Bilag 
Liste med eksempler Då alvorlige flyvehændelser 
De nedenfor anførte hændelser er typiske eksempler på alvorlige 
hændelser. Listen er ikke udtømmende og den tjener kun som vejledning 
ved definitionen af "alvorlig flyvehændelse". 
Et tæt-på-sammenstød, der kræver en afværge Isesmanøvre, eller hvor 
en afværge Isesmanøvre ville have været på sin plads med henblik på 
at undgå et sammenstød eller en usikker situation. 
Kontrolleret flyvning imod terræn, hvor kollision kun undgås med 
nød og næppe. 
En afbrudt start på en lukket eller optaget bane, eller en start 
fra en bane med kun en minimal afstand til en hindring (til 
hindr inger). 
En landing eller et forsøg på landing på en lukket eller optaget 
bane. 
Alvorligt svigt med hensyn til at nå op på den forventede ydeevne 
under start eller indledende stigning. 
Enhver brand eller røgudvikling i passagerkabine, lastrum eller 
motorer, selv om disse brande slukkes med brandslukningsudstyret. 
- Enhver hændelse, hvor flyvebesætningen har akut behov for at bruge 
iItmaske. 
Strukturel skade på luftfartøjet eller motorskade, der ikke er 
klassificeret som havari. 
Flere forskellige funktionsfejl i et eller flere af luftfartøjets 
systemer, der har alvorlig indvirkning på føringen af luftfartøjet. 
22 -
Ethvert tilfælde af flyvebesætningens uarbejdsdygtighed under 
flyvningen. 
En så begrænset resterende brændstofbeholdning, at piloten må 
melde, at der foreligger en nødsituation. 
Hændelser i forbindelse med start og landing. Hændelser såsom 
landing foran banen, standsning efter banens afslutning og 
hændelser, hvor luftfartøjet kommer ud over siden af banen. 
Systemsvigt, vejrfænomener, flyvning, hvor luftfartøjets 
begrænsninger overskrides, eller andre tildragelser, der vil kunne 
gøre det vanskeligt at bevare kontrollen over luftfartøjet. 
Svigt i mere en ét system inden for et flerstrenget system, der er 
obligatorisk for føring og navigering af luftfartøjer. 
ISSN 0254-1459 
KOM (93) 406 endelig ud g. 
DOKUMENTER 
DA 07 
Katalognummer : CB-CO-93-444-DA-C 
ISBN 92-77-58955-8 
Kontoret for De Europæiske Fællesskabers Officielle Publikationer 
L-2985 Luxembourg