ARCHIVESHISTORIQUES
DELACOMMISSION
COLLECTION RELIEEDES
DOCUMENTS "COM"
COM(79)238
Vol.1979/0096

Disclaimer
Conformément aurèglement(CEE,Euratom)n°354/83duConseildu1erfévrier1983
concernantl'ouvertureaupublicdesarchiveshistoriquesdelaCommunauté économique
européenne etdelaCommunauté européenne del'énergieatomique(JOL43du15.2.1983,
p.1),telquemodifiéparlerèglement(CE,Euratom)n°1700/2003du22septembre2003
(JOL243du27.9.2003,p.1),cedossierestouvertaupublic.Lecaséchéant,lesdocuments
classifiésprésentsdanscedossierontétédéclassifiés conformément àl'article5dudit
règlement.
Inaccordance withCouncilRegulation(EEC,Euratom)No354/83of1February1983
concerningtheopeningtothepublicofthehistoricalarchivesoftheEuropeanEconomic
Community andtheEuropeanAtomicEnergyCommunity (OJL43,15.2.1983,p.1),as
amendedbyRegulation(EC,Euratom)No1700/2003of22September2003(OJL243,
27.9.2003,p.1),thisfileisopentothepublic.Wherenecessary,classifieddocuments inthis
filehavebeendeclassified inconformitywithArticle5oftheaforementioned regulation.
InÜbereinstimmung mitderVerordnung(EWG,Euratom)Nr.354/83desRatesvom1.
Februar1983überdieFreigabederhistorischen ArchivederEuropäischen
Wirtschaftsgemeinschaft undderEuropäischen Atomgemeinschaft (ABI.L43vom15.2.1983,
S.1),geändertdurchdieVerordnung (EG,Euratom)Nr.1700/2003vom22.September2003
(ABI.L243vom27.9.2003,S.1),istdieseDateiderÖffentlichkeit zugänglich.Soweit
erforderlich,wurdendieVerschlusssachen indieserDateiinÜbereinstimmung mitArtikel5
dergenanntenVerordnungfreigegeben.

OMMISSIONEN FORDEEUROPAEISKE FAELLE5SKABE
KOM (79)238 endelig udg .
Bruxelles .7.Maj 1979
x^A .U<7>v/«V
/S. ^ t >'\
/V^ C\/(\f ^L^j-^ 1<a '/r> ■-,. 35
/£,s/-> v.
rr- v?' -- -«
^oN ,–.
VcT
V'> -\' /\ '■--%v "^
x<.?/■'••,.•.•■ '•.v^y^ci>lsivt^-■-Λ
9
ro ■
Λ '–■
RAPPORT OMUHELDET IKERNEKRAFTVÆRKET PA
"THREE MILE ISLAND "
K0MC79 )238endelig udg .

TiroUEDlTIfTG
Efter uheldet ikernekraftværket på"Three Mile Island "iDeforenede Stater
besluttede Kommissionen forDeeuropæiske Fællesskaber iførste omgang at
sende totjenestemænd tilDeforenede Stater foratindsamle informationer
påstedet .
Piere afFællesskabets medlemsstater ogandre lande havde ligeledes fundet det
nødvendigt athave repræsentanter påstedet .Således varfølgende lande repræ­
senteret ?Belgien ,Frankrig ,Italien ,Nederlandene ,Forbundsrepublikken Tysk­
land ,ogDetforenede Kongerige .
"Nuclear Regulatory Commission ",somerenforbundsorganisation medansvar for
sikkerhed pådetnukleare område ,ønskede hurtigst muligt atoffentliggøre op–,
lysninger vedrørende uheldsforløbet .Kontoret forinternationale Programmer
harnavnlig bestræbt sigpåatstille foreløbige oplysninger tilrådighed for ,
udenlandske besøgende ,efterhånden somsådanne oplysninger forelå .
»
Informationsmøder meddeltagelse afspecialister fraNRCvedrørende særlige
aspekter iforbindelse medulykken hargjort detmuligt atdrøfte ogklarlægge
enrække punkter .
Den 5.april 1979 foranstaltede MCetbesøg påselve stedet .Harold DEEfTOH ,
somvarERC 1sansvarshavende påstedet ,gjorde veddenne lejlighed iMiddle -
town ,somerdenby,derligger nærmest kernekraftværket ,rede fordenaktuel­
lesituation ikraftværket .
V • _ J-Rapporten omulykken oghændelserne 1tilknytning hertil erbaseret pådemundt­
lige ogskriftlige foreløbige oplysninger ,somNRCharmeddelt ,samt påoplys –
ningerne i"MJREG "–rapporterne ,som IffiCharoffentliggjort vedrørende detpågæl­
dende kraftværk .Disse rapporter harværet tilgængelige i"Public Document Room "
iWashington ,D.C. , . '

-2-
Somfølge afoplysningernes foreløbige karakter skal indholdet afdenne rap­
port ligeledes betragtes somforeløbigt .Konklusionerne månavnlig tages op
pånypåbaggrund afresultaterne afendetaljeret gennemgang afoplysninger
iforbindelse med uheldet .
Uafhængigt afNRC's egen analyse afoplysningerne iforbindelse meddette
uheld harpræsident Carter nedsat enkommission bestående afelleve perso­
ner.Denne kommission skal inden seks måneder fremlægge enrapport .

-3-
KEREEKRAFTV £RKET PA"THESE MILE ISLAMD "
Generel beskrivelse afanlægget
Kernekraftværket på"Three Mile Island ."ligger idensydøstlige delafstaten
Pennsylvania .Kraftværket ligger påenlangstrakt øiSusquehana-River ,på
øens østside .Dennærmeste bebyggelse erMiddletown ,derligger ca.3miles
(5km)væk.Afstanden tilHarrisburg er .lidt over 10miles (l6km).
Kraftværket ejes afMetropolitan Edison Company ,Jersey Central Power and
Light Company ogPennsylvania Electric Company .Disse treselskaber eralle
datterselskaber afGeneral Public Utilities Corporation .
Kraftværket på"Three Mile Island "består aftogeneratorenheder ,derbegge
erudstyret medtrykvands reaktorer afBabcock andWilcox-typen .Enhed 1har
ennettoeffekt på792MWe ,enhed 2ennettoeffekt på880MWe.
Uheldet skete ienhed 2,den28.marts 1979 »mens enhed 1varudeafdrift
pågrund afårligt eftersyn .
Opførelsen afTMI-enhed 2startede formere end 10årsiden .Reaktoren blev '
kritisk den28.marts 1978 » enheden begyndte atlevere strøm tilnettet
/•
den30.december 1978 . ■' •
r

-4-
BESKRIVELSE AFUHELDET ■
Kl.ca.4ommorgenen den28,.marts 1979 opstod derenfunktionsfejl idet
sekundære (ikke–nukleare )kølesystem ikraftværket på"Three Mile Island ".
Dette system pumper normalt vand gennem anlæggets dampgeneratorer ,hvor van­
detomdannes tildamp ,somderefter driver enturbine generat or.Dampen kon­
denseres derefter tilvand ,somafenkondensatpumpe pumpes gennem etrense -
system ,gennem enfødevandspumpe ogendelig tilbage tildampgeneratoren .
Kredsløbet erderved sluttet .
Enfunktionsfejl ihovedfødevandssystemet bevirkede ,atfødevandspumperne
standsede .,hvilket fikturbine generatoren tilatkoble fra ,hvorved elproduk -
tionen ophørte .Eftersom dampgeneratorerne ikke afledte varme somfølge af
standsningen ifødevands strømmen ,steg trykket ireaktorkølesystemet ,ogaf-
blæsningsventilen åbnede sigfor atreducere reaktortrykket .Reaktoren lukke­
deplanmæssigt automatisk nedvedhurtig indskydning afanlæggets kontrol -
stænger ,ogspaltningsprocessen standsede ogefterlod hovedsagelig rest-el­
lerhenfaldsvarme .Dette skete altsammen inden for deførste 30sekunder ef-
y
terden igangsættende hændelse .
Hertil varforløbet normalt irelation tildenigangsættende hændelse ,ogan­
lægget reagerede somforventet .Reservef ødevands systemet skulle gåigang og
levere sekundært kølevand tilanlæggets todampgeneratorer for atbortlede
.varmen .Endvidere skulle afblæsnings ventilen lukke ,nårreaktortrykket var
faldet .
Detrapporteres ,atalle trereservef ødevandspumper startede ,menvarudeaf
stand tilatskabe cirkulation ,eftersom rørene varblokerede aflukkede ven­
tiler .Strømmen afreservefødevand gennem deåbne ventiler blev etableret ca.
8minutter senere .Endvidere lukkede afblæsningsventilen ikke ,hvilket bevir­
kede ,attrykket ireaktorens kølesystem fortsat faldt .

2Da "trykket ireaktoren nåede enforud fastsat værdi (112kg/cm),gikanlæg­
gets nødkølesystem (ECCS )planmæssigt igang ogbegyndte atsende koldt vand
ind ireaktoren .Pådette tidspunkt førte ethurtigt stigende niveau itryk-
holderen formentlig til ,atmanbesluttede atstandse nødkølesystemet .Uheldet
påThree Mile Island havde været igang i11-12 minutter .
1til 2timer inde iuheldsforløbet standsede mandefire store pumper ,som
pumper reaktorkølevandet gennem reaktoren .Somfølge heraf begyndte densvære
beskadigelse afdetnukleare brændsel .Idefølgende mange timer varderen
meget stor temperaturforskel ireaktorkernen ,hvilket antyder ,atderkuner
strømmet lidt kølevand gennem kernen .
Manmener ,atdenhøje temperatur ireaktorkernen førte tilopsvulmen afog
brud påenrække brændselsrør ,hvilket førte tilfrigørelse afspaltningspro­
dukter tilprimærkølevandet .Samtidig hermed mådenhydrogenproducerende reak­
tion mellem zirconium ogvand have fundet sted .Denhydrogen ,dervarsamlet ,
itoppen afreaktortanken samt gasboblen forårsagede forstyrrelser icirkula­
tionen afprimærkølevandet .
Idette tidsrum påflere timer ,hvor derskete beskadigelse afbrændslet ,blev
derspildt primærkølevand frareaktorens primære kølekredsløb påreaktorinde -
slutningens gulv somfølge afudstrømning fratrykholderens afblæsningsventil
oggennem afblæsningstanken .Endelafdette kølevand blev automatisk pumpet '
frareaktorindeslutningens gulv tiltanke isidebygningen .Tankene flød over
ogtillod radioaktivitet atslippe udfrasidebygningen .Dette udslip blev
bragt tilophør efter omkring 40minutter .Reaktorindeslutningen blev forsegl -
let (isoleret )omkring kl.9*

-6-
Iløbet afeftermiddagen ogførst påaftenen den28.marts 1979 isoleredes
den -blokerede ,åbentstående afblæsnings ventil,ogmanforsøgte atsænke
trykket såmeget ireaktorens kølevandssystem ,atmankunne starte detsy­
stem ,derfjerner restvarme .Dadette forsøg slog fejl ,besluttede manigen
atsætte tryk påsystemet .
Efter genetablering aftrykket (omkring klw20)blev enafreaktorens hoved-
kølevandspumper isløjfe Astartet igen ,oggennemstrømning afreaktorker­
nenblev etableret .,Varmen blev ledt bort frareaktoren gennem dampgenerato -
renunder brug afkondensatoren .Iprimærsystemet blev fastholdt ettryk på
omkring 70kg/cm^ogentemperatur på138°C .
Reaktorkølingen erhovedsagelig foregået således siden da,mens hydrogen fra
detprimære kølekredsløb blev fjernet vedafgasning .Dette skete vedgradvis
overførsel afhydrogen tiltrykholderen ogudluftning heraf under kontrol i
indeslutningen .Deøvrige foranstaltninger harhovedsagelig gået udpåat
fastholde denne tilstand ,mens derergennemført enrække analyser ogforeta­
getmålinger tilbekræftelse afforskellige parametre .Disse foranstaltninger
harværet rettet modforberedelse afdenæste trin inedkølingsprocessen .

-7-
FRIGJORT AKTIVITET OGPÅVIRKNING APOMGIVELSERNE .
Udslip tilatmosfæren under uheldet "bestod hovedsagelig iradioaktive ædelgasser ,
omend derogså blev frigjort mindre mængder jod-131ogcæsium-137 *
Flydende radioaktivt affald "blev "bevidst udledt iSusqueharma River .Bisse udled­
ninger låformentlig inden fordegrænser ,dereranført idetekniske specifika­
tioner for værket . ■
Amerikanske embedsmænd vurderer dengennemsnitlige individuelle dosis modtaget in­
denforen .radius på50miles fraværket iløbet afdenførste ugeefter uheldet
til1,1 .mrem .Denmaksimale eksterne bestråling afhele kroppen påentænkt enkelt­
person ,deropholdt sigpermanent ifriluft pådetmest udsatte offentligt tilgæn­
gelige punkt ,skønnes athave været mindre end100mrem .Tilsammenlignkng kannæv­
nes ,atdenøverste grænse forenenkeltperson er$00mrem pr.år,ogatdennatur­
lige baggrundsstråling erafstørrelsesordenen 100mrem pr.år.
Analyse afprøver afluft ogmælk harvist ,atjod-131 vartilstede ienkelte til­
fælde ,ogatderlejlighedsvis blev påvist spor afcæsium-137 imælkj resultaterne
forvand ,jord ogvegetation låunder detpåviselige .Ialle tilfælde svarede de
største tilstedeværende koncentrationer tilpotentielle doser påmindre end5%af
deårlige dosisgrænser .
Indtil den4«april havde 3afværkets medarbejdere modtaget doser påca.4rem ;
andre ansatte havde fået lavere doser .Denmaksimalt tilladelige erhvervsmæssige
bestråling afhele kroppen er5rem/år.
s
Detfremgår afovenstående ,atdestrålingsdoser ,sombefolkningen omkring TMI-vær -
ketogværkets medarbejdere harmodtaget somfølge afuheldet ,ikke kanbetragtes
somsignifikante fra ethelsefysisk synspunkt .

-8~
CTØDPLAUOGFORÅNSTALTTOITOER
StatenPennsylvania hartoorganer,somtagersigafplanlægninginødsituationer :
–Pennsylvania EmergencyManagementAgency(PMA.),somhartilopgaveati–
værksætteforanstaltninger til'beskyttelseaf"befolkning-en efterguvernø­
rens"beslutning .
–Radiologicai AssessmentBranchiEnvironmental ResourcesDepartment,som
anbefalerguvernørenbeskyttendeforanstaltninger .
PEMA.har4"beredskabscentre (iDOC),herafetiHarrisburg,hvortildetmeddelergu­
vernørensordrerellerhenstillinger .EQCharansvarforalarmeringafbefolkningen .
Uheldetstartededen28.martskl«4«QQommorgenen.Kl.7«00erklæredeoperatøren
enanlægsintern nødsituation :almindelignødsituation bleverklæretkl.7»30,dader
«
blevpåvistethøjtradioaktivitetsniveau icontainmentbygningen.Damalingerneaf
doserneomkringværketforblevLaveideførstedageefteruheldet,blevderimid­
lertidikketagetforholdsregler udenforværket.
Kl.8.40fredagden30.aprilfremkaldteudluftninggennemventilationstårnet afen
afhenfaldstankene forradioaktivtspilag-asenstrålingsdosis overtårnetpå1,2R/h
(senerekorrigerettil0,6R/h).Somfølgeherafhenstillederaalctortilsynet(lIRC),
somikkeafværketvaj"blevetoplystom?atmanhavdetilhensigtatudluftetankene,
ogsomderforikkehavdekendskabtilbaggrundenfordennefrigørelseafaktivitet,
tilPennsylvanias guvernør,atgravidekvinderogbørniforskolealderen .indenforen
radiusaf5milesfraværketburdeevakueres.Yedmiddagstidvideregavguvernøren
dennehenstilling (ikkeenordre)tilbefolkningen® Medhjælpfracivilforsvaret "ad­
varedePEMA.beboerneiMiddletownmedhøjttalerv(jgrie«(Bettevardenenesteoeskyt–
tendeforanstaltning fraguvernørensside).Imidlertidopfattedealledetsomenor­
dre.SomfølgeherafforlodnæstenhelebefolkningeniMiddletown,somligger3»5
milesfraværket,området;23skolerblevlukket«."Damanfrygtedeeneksplosionaf
hydrogenboblen ireaktortanken ,blevderiwsek-enden31«martstil1®apriludarbej­
detplaner

forevakueringafheleområdetienradiusaf25milesfraværket.Der"blev1-
midlertidaldriggivetensådanordre.Myndighedernefrygtede,atenevakuering
kunneforårsageetuoverskueligt trafiksammenbrud ;ikkedestomindreforlodtu­
sinderafmennesker(vurderingernevariererfra80000til200000)afegendrift
dereshjemiløbetafweek-ejnden *
Problemerundernødsituationen
IfølgeudtalelserfremsatafembedsmændfraNRGunderinstruktionsmøder stødte
manpåfølgendeproblemer:
–Statenogdelokalemyndighedervarikketilstrækkelig forberedtepåen
sådannødsituation ,(i1974skrevMetropolitan Edisontildekommunale
myndighederiMiddletown,at"...selvdetværsttænkeligeuheldpostu­
leretafAECvilleikkekræveevakueringafbyenMiddletown...det.er
klart,,atdeterunødvendigtathaveplanerforspecifikkeflugtveje...").
–Denafguvernørenstøttedehenstilling omselektivevakueringhavdeuven­
tedefølger.Andremenneskertænktes"Hvorforikkemig?".Somfølgeheraf
forlodover5&f°afbefolkningen indenforenradiusaf5miles(25000men­
nesker)områdetogindenforenradiusaf25miles(650000mennesker)
mindst10$(noglehævder30$).
–Ministerietforsundhed,uddannelseogvelfærd(fi.E.w)harfastsatretnings­
-linjerforbeskyttelsesforanstaltninger ogharanbefaletuddelingafetan-
vtithyreoidpræparat,kaliumjodid (Kl),tilbefolkningenitilfældeaffrigi­
velseafradioaktivtjod.Påuheldstidspunktet varderikkenogetKltilrå­
dighed(H.E.WvarnetopbegyndtatkontaktefabrikanterafKl).
Todageefteruheldetblev50000flasker.Kl(iflydendeform)sendttil
Middletown.Daderrentfaktiskkunslapmegetlidtjodudiomgivelserne ,
blevdetimidlertidikketagetibrug.

-10-
Miljøovervågningen blev foretaget afflere forskellige organer
-staten Pennsylvania
–miljøministeriet
-Environmental Protection Agency
–KRO
Ideførste 3dage togdetmeget lang tidatopnå overvågningsresultater .
Nogle prøver blev modtaget flere dage efter indsamlingen ;mange blev mod­
taget uden reference tiludtagnings sted og-tidspunkt (begge eryderst vig^-
tige forbeslutninger vedrørende beskyttelsesforanstaltninger ).
Ibegyndelsen vardermange kommunikationsvanskeligheder mellem værkets o­
peratør ,MRCogregeringen .Senere blev derinstalleret permanent åbne te-
lefonlinjer mellem deforskellige involverede organer ,medteknikere fra
telefonselskabet ikonstant beredskab . "■ v ■
/
/

11-
KONKLUSIONER ,
IenforeløbiganalyseharNuclearRegulatoryCommissionfastslåetfølgende
sekspotentiellesvigtsomharførttilreaktorkernebeskadigelse ogaktivi-
tetsudslippåTMI-anlægget .
1.Påtidspunktetfordenigangsættende hændelse,tabaffødevandindkobledes
beggereservefødevandsledninger .
2.Trykholderens automatiskbetjente,elektriske("electromatiske ")afblæs­
ningsventil,deråbnedeunderdenindledendetrykbølge,svigtedevedikke
atlukkeigendatrykketfaldttilunderaktiveringsniveauet .
3.Efterhurtigttrykfalditrykholderen kantrykholdervisningen haveførttil
fejlagtigeslutninger omethøjttrykniveauireaktorkølemiddelsystemgt .
Trykholdervisningen førteåbenbarttil,atoperatørerne påetfortidligt
tidspunktbragtehøjtryksinjektionsstrømmen tilophør,skøntderfandtes
betydelige lommerireaktorkølemiddelsystemet .
4»Daisoleringafindeslutningen ikkeigangsættesafhøjtryksinjektion (HPl),
blevdetstærktradioaktive vandfraafledningen gennemafblæsningsventilen
pumpetudfraindeslutningen vedautomatiskigangsætning afentransmissions-
pumpe.Dettevandløbindisystemettilbehandlingafradioaktivtspilde­
vandisidebygningen ,hvornogetafdetblevspildt.Gasfrigørelse fradet­
tevandsamtudslipgennemventilationssystem ogfiltreisidebygningen var
denprimærekildetilfrigivelsetilatmosfærenafradioaktiveædelgasser.
5«Derefterblevhøjtryksinjektionssystemet medmellemrumkobletind,tilsyne-^
ladendebaseretpåtrykholdervisningen underbestræbelserne påatstyre
tabikølevandsmængden iprimærkølesystemet gennemdenelektromatiske af-
blæsningsventil .Somfølgeaftilstedeværelsen afdampo,'kke-kondenser-
baregaslommerandetstedsireaktorkølesystemet ,førtedettetilyderligere
reduktionafmængdenafprimærkølevand ..

12
6.Udkoblingafreaktork&lemddelpumper lindertransientenmedhenblikpåat
beskyttemodbeskadigelse afpumpernesomfølgeafpumpevibrationer førte
tilbeskadigelse afbrændsel,idetlommerireaktorkølekredsløbet forhin­
dredenaturligcirkulation .
EfterdenneanalyseharNRCudsendtenlisteoverforanstaltninger ,somskal
træffesafallelicenshavere ,derdriverletvandsreaktorer .Dennelisteover
påkrævedeforanstaltninger érogsåblevetsendttiloperatørerafletvandsre­
aktoreriEuropa.
Afdesekspotentiellefejludgørén(l)enmenneskeligfejl,én(2)enrent
mekaniskfejlogén(4)enkonstruktionsfejl .Treaffejlene(3),(5)og(6),
kanbetragtessomkombinationer afmekaniskeogmenneskeligefejl.
Denvigtigstefejl,somliggertilgrundforhelehandelsesforløbet,er,at
reservefødevandssystemet tildampgeneratorerne blevkobletud.Driftafre­
aktorenunderdisseomstændigheder eriklarmodstridmeddeafNRCforeskrev­
nebetingelserfordriftafanlægget(MJREG0432-app.AFeb.8/1978),hvori
dethedderat:"Treuafhængigenødpumpertilfødevandmedtilhørendelednin­
gertildampgeneratorerne skalværeHIMTIONSDYGTIGE ...*'.Udendennetilsi­
desættelsevilleuheldetikkeværesket.Deterstadigetubesvaretspørgsmål
hvorforderførst8minuttersenereblevtruffetforanstaltningtilatåbne
ventilerne .
Atdenelektromatiske ventilundlodatlukke,datrykketfaldttilunderak-
tiveringsniveau et,varetmekanisksvigt.Deterendnuuafklarethvorforder
førstblevtruffetforanstaltninger tilatisoleredenneventilmereendto
timerefteruheldetsstart. ..
Denfortidligereafslutningafhøjtryksinjektionertilkølingafreaktorker­
nensynesatstammefraenfejlagtigniveauyisning .Spørgsmålet om,hvorvidt
derharvaretandreintrumentdatatilrådighedforoperatørerne ,stårstadig
åbent. .,

13-
Pågrundlagafoplysninger ,derforeliggerpånuværendetidspunkt,kanden
fejlagtigevisningbetragtessom'enmekaniskfejl.Derkanogsåværeetkon-
struktionsaspekt forbundetmeddennefejl,idetdetstadigeruklart,omni–
"veauindikatoren varkonstruerettilatarbejdeunderforholdmedtrykvaria-
tioneroggasboblerisystemet,såledessommanoplevededetTinderuheldet..
PåTMIiværksættesisoleringafcontainmentbygningen førstvedovertryki
denne(0,28kg/cm),ogdetteindtrafførst5timerefteruheldetsstart.I
andrekonstruktioner isoleresreaktorbygningen også,nårnødkølesystemet for
reaktorkernen træderifunktion.HvisdettehavdeværettilfældetpåTMI,
villederikkeværeblevetpumpetnogethøjtradioaktivt primærvandoveri
"sidebygningen' *.Detteerenkonstruktionsfejl ,sommindskerindeslutningens
nyttevirkning medhensyntilbegrænsningafaktivitetsudslip .
Denuregelmæssige driftafnødkølesystemet forreaktorkernen varbaseretpå-
-visningenafniveauetitrykhoIderen*Detvardennesandsynligvis fejlagtige
visning,somførtetildenfortidligerestandsningafhøjtryksinjektionen ,
ogdergælderherdesammebetragtninger iforbindelse meddenfortidlige
standsningafhøjtryksinjektionentilkølingafkernen.
r
Udkoblingenafprimærkø1emiddelpumpernevarbaseretpåkendskabettil,atden
naturligecirkulationvilleværetilstrækkeligtilatkøledennedlukkedere­
aktor.Imidlertidsimulerededeprøver,sompåvistedennenaturligecirkula–
tionskøling ,ikkelavtryksforholdene underuheldet,ligesomdehellerikke
togdenmuligetilstedeværelse afgasbobleniprimærsystemetibetragtning .
Anlægsoperatørerne indsåsandsynligvis ikkedenneforskeliforholdene.
Herudoverkanderfremsættesfølgendeforeløbigebemærkninger omuheldetjde
børrevideres,nårderforeliggerflereoplysninger .

•»14
Menneskelige fejl
–Demenneskeligefejl,somforekom^viser,atdermåofresmereopmærksomhed ,
■på •
1)anlægsoperatørernes kvalifikationer ;deresekspertise "børværesådan,
atbeslutninger omat"blokereetvigtigtsystemunderovertrædelse af
detekniskespecifikationer aldrigvilkommepåtale;
2)tilsynetmednukleareanlæg;enstrengogkonstantkontrolvedetuaf­
hængigtorganerafallerstørste betydning.NRCforetogalleredeperma-
mentinspektonpånoglenukleareanlæg.Betersandsynligt ,atordnin­
genmedudsendelseafresiderendeinspektørervilblivefremskyndet .
–Veduheldetsopståenogideafgørende .timer,derfulgte,skullenoglevan­
skelige,menvigtigebeslutningertræffesafanlægsoperatørerne.Kogleaf
dissevarsandsynligvis forkerte.Derforvilletekniskeopbakningsgrupper ,
somøjeblikkelig (kansendestiletanlægivanskeligheder foratstøtteli­
censhaverenihansbeslutninger ,kunneværenyttige.
Konstruktionsfejl
–Fjernstyring aftrykventilerne ireaktortanken erikkemuligpåTMJeller
nogenandenletvandsreaktor .Grundener,atutilsigtetåbningafventilerne -
kunnebliveårsagtilettab-af-kølemiddel–'uheld.Dettepunktbørundersø­
gespånypåbaggrandaferfaringernefraTMI-uheldet .Fjernstyring aftryk-
ventilernekunneidettetilfældehavemuliggjortfrigivelseafhydrogen
frareaktortanken .
–Overvågningen afspildegassenisidebygningens ventilationsanlæg syntesikke
atfungerekorrekt.Eftersomdissedetektorerskalgivedenendeligeoplys­
ningomdestrålingsmæssige farerformiljøetogomdenødforanstaltninger ,
derskaltræffes,børdeværepålideligelinderalleomstændigheder .

15
–Lagerkapaciteten iopsamlingstankene forflydendeogluftformigtaffald
varaltforlille;underuheldetmåttedefleregangetømmesudimiljøet,
offnyetankemåtteihast"bringestilanlægsområdettilopbevaringaffly­
dendeaffald.Affaldsproduktion iløbetafetuheldbørderfortagesi
betragtningunderdimensionering aflagerkapaciteten foraffald.
\
Beredskabsplaner foruheldssituationer
Pennsylvanias statsligeoglokalemyndighedervarikketilstrækkelig forbe­
redtetilatkunnehamleopmedennødsituation afdenneart.Uheldethar
vist,atdermåofressærligopmærksomhed pånød-ogberedskabsplaner ,især
medhensyntagentil:
–referenceuheld ,forhvilkederskaludarbejdesnødplaner,
–fastsættelse afniveauerforbeskyttelsesforanstaltninger ,
–specifikkeansvarfordeltagendeorganisationer ,
–beredskabsudstyr og–personale,
–kommunikationssystemer ,
-flugtveje,opsamlingscentre ,
-uddelingafantithyreoide præparater(Kl),
/ . ·· '
–miljøovervågningsprogrammer og–grupper, . *
–uddannelseafpersonaletilhjælpeaktioner «

m1Sm
Radiologiske følgerafuheldet
Ifølgeundersøgelsesresultaterne erdedoser,medlemmerafoffentligheden
modtog,laveisammenligning meddosisgrænserne .Miljøforureningen harogså
væretminimal.Denerhvervsmæssige eksponeringindtilden4«aprillåsta­
digindenfordeårligegrænser.Fraethelsemasssigt synspunktkanuheldets
følgerderfor "betragtessomikkesignifikante .
Vurderingafsikkerheden
TMI-uheldetharvist,atsikkerhedssystemerne udførtederesfunktioner med
atbegrænseudslipafradioaktivitet iatmosfærentilacceptableniveauer.
Detstårdogogsåklart,atstudiernetilsikkerhedsvurdering endnuikke
fuldstændighardækketalledemuligestørrehændelser.Detteerisærtil­
fældetfordenhydrogenproducerende reaktionzirconium/vandoghydrogenop–
hobningitoppenafreaktortanken ,derforårsagedekølingsproblemer ogeks­
plosionsrisiko .Sikkerhedsvurderingen afPWR-reaktorer skalrevideresog
udvidesmedhenblikpådisseproblemer.
Information
Offentligheden iUSAsynestemmeliggodtinformeret omatomenergien ogdens
risici.Genereltkanoffentlighedens reaktion,selviuheldetsmerekritiske
faser,ikkebetragtessomoverdreven.Herudoverharmeningsmålinger vist,at
holdningentilatomenergi,dervartemmeligpositiv,ikkeharændretsigken­
deligtsomfølgeafuheldet.
Underuheldsforløbet hardeamerikanske niyndigheder ,ogmerepræcistNRC,
heletidenværetindstilletpåatoffentliggøre alleoplysninger ,somblev
tilgængelige .Dettedemonstreres særliggodtafdetelexoplysninger ,som
blevstillettilrådighedafamerikanske ambassader.HRC'skontorforinter­
nationaleprogrammerharogsåarrangerettekniskeinstruktionsmøder ogandre
møderforudenlandske teknikere.

-17-
Denne beredvillighed tilatdele aeforeliggende oplysninger måpåskønnes ,
såmeget mere somNRCvarsærlig forsigtig medhensyn tilvurdering afdet ,
\
derskete ,pågrund afdevidtrækkende følger ,somforhastede konklusioner
kunne få. 1