Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalgs udtalelse om "Sundhedsydelser"

(2003/C 234/11)

Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg besluttede den 21. januar 2003 under henvisning til forretningsordenens artikel 29, stk. 2, at afgive udtalelse om "Sundhedsydelser".

Det forberedende arbejde henvistes til Den Faglige Sektion for Beskæftigelse, Sociale og Arbejdsmarkedsmæssige Spørgsmål og Borgerrettigheder, som udpegede Adrien Bedossa til ordfører. Sektionen vedtog sin udtalelse den 30. juni 2003.

Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg vedtog på sin 401. plenarforsamling den 16. og 17. juli 2003, mødet den 16. juli, med 61 stemmer for, 5 imod og 6 hverken for eller imod følgende udtalelse.

1. Indledning

1.1. Kommissionens meddelelse af december 2001(1), som er en opfølgning på det initiativ, der blev tiltrådt af Det Europæiske Råd i Lissabon i marts 2000, og den foreløbige rapport til Det Europæiske Råd i 2002 behandler helt klart et af de emner, der - næst efter spørgsmålet om pensioner - er vanskeligst at håndtere i forbindelse med opbygningen af et socialt Europa, som honorerer de værdier, der er nedfældet i chartret om grundlæggende rettigheder.

1.1.1. Sundhedsydelser defineres ofte som et fundamentalt gode i vore samfund. Det gælder såvel for den enkelte borger og dennes familie som for den enkelte stat.

- Det er tydeligt, at begrebet sundhed opfattes forskelligt fra borger til borger, og at EU-landene ofte griber sundhedspolitikken forskelligt an, både hvad angår organisering og ydelsesniveau.

- Der er i hele EU en række udfordringer, som skal tages op. At gennemføre hensigtsmæssige og fælles løsninger, som tager højde for de nuværende forskelle, kræver gensidig forståelse.

- Ifølge definitionen fra Verdenssundhedsorganisationen (WTO) skal sundhed betragtes som en helhed, der på én gang omfatter det enkelte individs "fysiske, mentale og sociale sundhed".

- Sundhed begrænser sig ikke til sygdomsbehandling, men rækker videre og omfatter enhver indsats vedrørende individuel eller kollektiv forebyggelse og fremme af færdigheder og miljø.

- Eftersom sundhed er et fundamentalt gode, må det ikke udelukkende anskues i forhold til de sociale udgifter og underskud, det medfører, eller latente økonomiske problemer.

Sundhed er en nødvendig investering, som er effektiv og gavnlig set under en økonomisk synsvinkel, medfører en merværdi for samfundet og befordrer væksten.

1.1.2. Sikring af ikke-diskriminerende adgang, kvalitet og økonomisk holdbarhed i forbindelse med pleje- og omsorgsordninger, især for ældre og socialt dårligt stillede grupper, stiller både før og (i endnu højere grad) efter udvidelsen alle EU-landene over for en lang række udfordringer og problemstillinger, som de ikke alle er kommet med de samme politiske svar på, men fælles for landene er, at de hylder principperne om solidaritet, lighed og universalitet.

1.1.3. De europæiske borgeres krav til sundhedsydelser har været voksende i de seneste to årtier. For samtlige EU-lande gælder det, at det altid har været de enkelte lande, der fremkom med løsninger, og det er sket i en stadig mere følsom, ja undertiden tilspidset politisk kontekst. Udfordringerne i forbindelse med udviklingen af sundhedssystemerne er nok fælles for alle medlemsstaterne, men de vil især være store for kandidatlandene, når disse indtræder i EU i 2004. Alle medlemsstater konfronteres utvivlsomt med betydelige problemer - problemer, som er blevet grænseoverskridende.

1.2. Forslaget til udtalelse sigter på at realisere en række målsætninger:

- fremme af viden om udveksling af og sammenlignelighed mellem europæiske sundhedssystemer;

- støtte Den Europæiske Unions, navnlig Kommissionens, identificering af mere målrettede og mere effektive indsatser på sundhedsområdet;

- opmuntre initiativer fra de erhvervsmæssige og faglige organisationer i medlemsstaterne, der sigter på at forbedre de fælleseuropæiske politikker.

Under alle omstændigheder understøtter og supplerer dette forslag til udtalelse Kommissionens initiativer via folkesundhedsprogrammet 2003-2008.

1.3. Målt i forhold til den i samfundet skabte værditilvækst har den årlige stigningstakt i udgifterne til sundhed siden Rom-traktaten gennemsnitlig ligget 2,2 % over væksten i BNP i de udviklede lande, herunder i EU, hvor sundhedsudgifterne er steget fra 4 % af BNP i 1960 til over 8 % i dag (kilde: OECD 2002), idet der dog har været tale om en afdæmpning på det sidste.

1.3.1. Det skal bemærkes, at selv om stigningstakten i "sundhedsudgifter/BNP" er aftagende, vejer denne udgiftspost stadig tungt på budgettet og er i støt stigning. Den offentlige mening tvinger os til at stille spørgsmål ved denne kontinuerlige udgiftsvækst, dvs. til at spørge, om den nu også sikrer befolkningen forventede fordele i form af en bedre kollektiv og individuel sundhedstilstand. Den kontinuerlige udgiftsvækst ledsages imidlertid ingenlunde af færre uligheder i samfundet eller på arbejdsmarkedet, hvad angår livskvalitet og livskvantitet. Målet om at reducere sådanne uligheder bør være det vigtigste evalueringskriterium i sundhedspolitikken i Europa og fungere som løftestang for de nødvendige strategiændringer.

1.4. De aktuelle grundlæggende determinanter på sundhedsområdet er mangfoldige og varierer fra medlemsstat til medlemsstat.

Følgende ti faktorer kan dog siges at være af afgørende betydning:

1.4.1. Effekten af den demografiske udvikling

1.4.1.1. Alder og befolkningsaldring er faktorer, som har stor betydning for sundhedsudgifterne.

1.4.1.2. En række nye undersøgelser gennemført i syv industrialiserede lande synes at bekræfte, at den demografiske udviklings effekt på stigningstakten i sundhedsudgifterne i det seneste årti har været på 1 % målt i volumen, som fordeler sig ligeligt på determinanterne den globale befolkningstilvækst og befolkningsaldringen.

1.4.1.3. Disse komponenters relative andel i udgiftsstigningen varierer fra land til land, men deres effekt er således ikke til at tage fejl af. Men de traditionelle kvantificerbare demografiske faktorer kan ikke betragtes som de eneste væsentlige traditionelle forklaringsparametre.

1.4.1.4. For eksempel bør den effekt, eksperterne kalder "generationsvirkningen", også tages med i betragtning. Konkret ligger heri, at de seneste generationer af sundhedsforbrugere er vant til at modtage flere og bedre sundhedsydelser end de tidligere generationer, som ikke alle havde samme adgang til sundhedsydelser, som vi har i dag.

1.4.1.5. Det er meget vel tænkeligt, at disse determinanter vil have en accelererende effekt på sundhedsudgifterne, når disse yngre generationer bliver ældre, hvis adgangen til sundhedsydelserne sikres korrekt under det erhvervsaktive livsforløb lige fra skoleårene.

1.4.2. Opfattelsen af sundhed

1.4.2.1. De forskellige opfattelser af sundhed øver også en ikke ubetydelig indflydelse på forventningerne og adfærden hos modtagerne af sundhedsydelser. Sundhed opfattes som et absolut gode, en borgerret, som de kompetente myndigheder skal værne om. Det indebærer stigende udgifter at opfylde forventningerne, og der en risiko for manglende af politisk konsensus, hver gang nogen ønsker at skære i de gratis eller næsten gratis sundhedsydelser for at skabe balance på budgettet.

1.4.3. Epidemiologi

1.4.3.1. Sundhedsbeskyttelsen står i dag over for nye udfordringer, bl.a. i forbindelse med de nye pandemier af smitsomme sygdomme eller fornyet udbrud af kendte sygdomme, som ikke er lette at kurere, og hvis indvirkning på sundhedsudgifterne og sundhedssystemet det er vanskeligt at sætte tal på.

1.4.4. Den økonomiske vækst

1.4.4.1. Flere undersøgelser har påvist en sammenhæng mellem økonomisk vækst og udviklingen i sundhedsudgifterne, hvorefter sundhedsudgifterne stiger, når indkomstniveauet vokser, men mere end proportionalt. På makroøkonomisk niveau genfinder man ikke en konjunkturrelateret sammenhæng; man har således ikke kunnet påvise en væsentlig nedgang i sundhedsudgifterne, selv i tilfælde af en afdæmpning af den økonomiske vækst.

1.4.4.2. Der er med andre ord tale om en form for afkobling mellem efterspørgsel efter sundhedsydelser og økonomiens tilstand. Det gør det vanskeligt at føre en politik, der søger at begrænse udgifterne til lægebehandling i lande, der ønsker at lægge et større ansvar over på sundhedssektorens aktører og brugerne.

1.4.5. Samfundets organisering

1.4.5.1. Udviklingen i levemåde, tilrettelæggelsen af familielivet, ændringer i arbejdets karakter samt følelsen af øget utryghed i arbejdet rokker alvorligt ved de traditionelle holdepunkter i sundhedssystemerne.

1.4.5.2. Således oplever man undertiden, at man i øget grad prøver at løse sociale problemer med medicin. Selv om det drejer sig om en kompleks forklaringsfaktor, som ikke er udforsket tilstrækkeligt, må den imidlertid ikke ignoreres, så meget desto mere, som forsigtighedsprincippet har stor og voksende betydning i de europæiske samfund. Social utryghed af enhver art (ledighed, manglende sikkerhed i jobbet, stress, diskriminering, forurening osv.) øver stadig større indflydelse på helbredstilstanden og sundhedsudgifterne og stiller voksende krav om anvendelse af forsigtighedsprincippet.

1.4.6. Krav til miljø og ernæring

1.4.6.1. Der hersker i dag ingen tvivl om, at miljøet i bredeste forstand spiller en afgørende rolle for udviklingen i sundhedsudgifterne.

1.4.6.2. På baggrund af en europæisk undersøgelse gennemført i forbindelse med programmet "Luftforurening og Sundhed" kan det allerede nu konstateres, at selv et meget svagt fald i den atmosfæriske forurening har en gavnlig indvirkning på folkesundheden, hvilket klart taler for iværksættelse af forebyggende foranstaltninger.

1.4.6.3. Ligeledes bør der tages hensyn til de sundhedsskadelige virkninger af tobaks-, narkotika- og alkoholmisbrug.

1.4.6.4. Kostkvaliteten spiller også en betydelig rolle. Forkerte kostvaner ligger til grund for en række sammenhænge, som fører til større sygelighed og dødelighed. De er f.eks. den vigtigste årsag til kræftdødeligheden. Dette problem er så meget mere foruroligende, som det berører hele samfundet, navnlig de unge (overvægt hos unge).

1.4.7. Den teknologisk udvikling

1.4.7.1. Man ved, at den teknologiske udvikling kan have en både gunstig og ugunstig indvirkning på udviklingen i sundhedsudgifterne. Den teknologiske udvikling er imidlertid et uomgængeligt faktum.

1.4.7.2. Det kan konstateres, at fremkomsten af en ny behandlingsform ofte fører til opdagelsen af nye sygdomme, som "ikke eksisterede" før, da der manglede behandlingsmuligheder.

1.4.7.3. Dette fænomen viser sig især i forbindelse med lanceringen af en ny metode, hvad enten den relaterer til et lægemiddel eller til undersøgelsesteknikker.

1.4.7.4. Det siger sig selv, at man skal søge at undgå, at nye teknikker til diagnosticering eller behandling overlapper gamle teknikker.

1.4.7.5. Det drejer sig derfor om at fremme anvendelsen af egnede teknikker eller udskifte gamle teknikker med nye. Det skal dog bemærkes, at denne udskiftning hyppigt møder sociokulturelle hindringer, som ofte skyldes korporative holdninger hos sundhedspersonalet.

1.4.7.6. Et eksempel herpå er radiologi, som i dag omfatter både traditionel røntgen, scanning, MRI (Magnetic Resonance Imagery) og på det seneste opfindelsen PET (positionsemissionstomografi).

1.4.8. Den sociokulturelle adfærd

1.4.8.1. Den sociokulturelle adfærd øver stor indflydelse på udviklingen i sundhedsudgifterne.

1.4.8.2. De kollektive og individuelle tiltag i forhold til sociokulturel adfærd henhører hovedsageligt under den primære forebyggelse.

1.4.8.3. Resultaterne af disse tiltag, som ubestrideligt peger på et bredt spillerum, er i takt med udviklingen af evalueringsprocedurerne blevet forbedret betydeligt i løbet af de seneste år.

1.4.8.4. Ud over tobaksrygning, narkotikamisbrug, alkoholisme og overvægt skal der gøres opmærksom på, at det store antal trafikulykker, ulykker i hjemmet og sygdomme, som navnlig kan føre til selvmord blandt unge, ligesom arbejdsulykker og erhvervssygdomme vejer tungt sundhedspolitisk.

1.4.8.5. Den bagvedliggende adfærd skyldes en kombination af individuelle, familiemæssige og sociale faktorer. Det er så meget desto vigtigere at kortlægge denne adfærd, som ofte fører til "førtidig dødelighed", så man kan opstille strategier for udryddelse af risikofaktorerne og undgå helt igennem unødvendige udgifter.

1.4.8.6. En oplysnings- og forebyggelsesindsats udgør en uomgængeligt nødvendig investering. Hvis der sættes ind på et deltagelsesgrundlag, som giver enkeltpersoner og befolkninger, herunder navnlig de mest sårbare og risikoudsatte, mulighed for fuldt ud at medvirke i udformningen af sådanne indsatser, vil det økonomiske og sundhedsmæssige udbytte være en kendsgerning.

1.4.9. Udbud og efterspørgsel efter sundhedsydelser

1.4.9.1. Der er klart tale om vigtige determinanter, men deres effekt varierer fra medlemsstat til medlemsstat.

1.4.9.2. Efterspørgslen efter sundhedsydelser er i konstant stigning, men det skyldes ikke altid et objektivt behov, idet sundhedsudbuddets kvalitet og kvantitet også påvirker efterspørgslen.

1.4.10. Effekten af den sociale beskyttelse

1.4.10.1. De stadig større krav om garanterede ydelser på det sociale og lægelige område sætter de sociale tryghedssystemer under betydeligt pres. Denne sidste determinant, som hænger tæt sammen med den foregående, er i højere grad knyttet til efterspørgslen efter sundhedsydelser, som det sociale system finansierer i større eller mindre grad, end til udbuddet af sundhedsydelser.

1.4.10.2. Hver enkelt stat organiserer sit sociale tryghedssystem ud fra egne kriterier.

1.4.10.3. Den øgede bevægelighed inden for EU forudsætter indgående kendskab til det enkelte sociale tryghedssystem og indebærer, om man vil det eller ej, at der foretages sammenligninger mellem systemer.

1.4.10.4. Den frie bevægelighed for patienter rejser en række spørgsmål i fremtiden, i første række et krav om kendskab til den nugældende situation og til den fremtidige udvikling

2. Generelle bemærkninger

2.1. Ovenfor diskuteres problemstillingerne. For at tackle dem er det efter EØSU's mening nødvendigt, at der snarest sker en seriøs bevidstgørelse omkring sundhedspolitikkens mange problemstillinger. Der må skabes et tilbundsgående indblik og opstilles fælles målsætninger i forlængelse af debatten i Det Europæiske Konvent og som svar på udvidelsens sundhedspolitiske udfordringer.

2.2. Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg støtter et ambitiøst og nødvendigt arbejdsprogram vedrørende tværgående problemstillinger som:

- vurdering af de forskellige determinanters indvirkning på folkesundheden,

- sundhedstilstanden i kandidatlandene,

- uligheder i forbindelse med adgangen til sundhedsydelser,

- aldring og sundhed,

- fremme af god praksis og effektivitet i sundhedssektoren.

I denne henseende støtter EØSU Kommissionens udspil.

2.3. Disse problemstillinger, som lægges frem af Kommissionen og folkesundhedsprogrammet, er især relevante for de fremtidige drøftelser af formuleringen af en politik på tværs af sektorer, patienters bevægelighed og den fremtidige ældrepleje.

2.4. Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg bemærker, at den sammenlignende analyse af sundhedssystemerne medfører komplekse strategiske overvejelser, som for eksempel spørgsmålet om aldring: I hver enkelt medlemsstat skal der i behandlingen af dette spørgsmål tages hensyn til familiestrukturen, de ældres mobilitet, de forskellige former for medicinforbrug og stadig dyrere teknologi.

2.5. Der må indbygges mekanismer, som sikrer kvaliteten af og så vidt muligt universel adgang til sundhedsydelserne samt den økonomiske bæredygtighed.

2.6. Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg påpeger desuden, at alle politikker berøres, navnlig de økonomiske og sociale, at der især skal tages hensyn til sammenhængen mellem sundhed og beskæftigelsesegnethed samt til faktorer som alder og pensioner, samt at forventningerne ikke altid kan indfris.

Alle politikkerne bygger på tre principper: støtte fra et organiseret og velinformeret civilsamfund, solidaritetsprincippet, som er en essentiel europæisk værdi, og en velgennemtænkt, effektiv forebyggelsespolitik.

2.7. Koordinering af sundhedssystemerne i lighed med den koordinering, der sker på pensionsområdet, giver anledning til flere spørgsmål vedrørende:

- definitionen af sundhedsydelserne,

- de supplerende sundhedssystemers rolle og betydning,

- nødvendigheden af at sondre mellem pleje, sundhed og komfort.

2.8. Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg peger ligeledes på følgende:

- Sundhedsydelser er af almen interesse, hvilket for nogle uundgåeligt fører til overvejelser over sundhedsydelsers benævnelse som "ydelser af almen interesse" og navnlig til overvejelser over konsekvenserne af en sådan benævnelse.

- Sundhedsydelser kræver uddannet og højt kvalificeret personale, og det er vigtigt, at der lanceres uddannelsesprogrammer, som de faggrupper, der plejer de ældre, kan benytte sig af gennem hele deres arbejdsliv.

- For at sikre sundhedspolitikkens økonomiske bæredygtighed, må der i den nærmeste fremtid løbende eller med jævne mellemrum anstilles mere indgående overvejelser over navnlig allokeringen og tildelingen af ressourcer.

2.9. Disse spørgsmål stilles forskelligt fra et land til et andet alt efter de politiske og sociokulturelle traditioner. Konstateringen af forskellene rokker ikke ved, at samtlige medlemsstater er stillet over for betydelige udfordringer, og at det er nødvendigt at skabe nogle fælles kanaler, gennem hvilke de kan udveksle viden og løsningsmuligheder.

3. Udfordringer og problemstillinger

Det er vigtigt at fremhæve den store interesse for det behandlede emne "Sundhedspleje og ældrepleje: understøttelse af nationale strategier til sikring af et højt niveau af social beskyttelse".

Dette emne er meget aktuelt og giver da også anledning til strategiske overvejelser i EU-institutionerne.

3.1. Disse overvejelser udspringer af en række strategiske hensyn:

- De nationale myndigheders tilbagevendende problemer med at mindske de sundhedsmæssige uligheder mellem forskellige grupper i befolkningen og mellem regioner, med at håndtere de forskellige sundhedsudgifter og organiseringen og driften af sundhedssystemer.

- Mangelen på egentlige fællesskabskompetencer i forhold til sociale sikringsordninger (med undtagelse af samordningsreglerne i forordning 1408/71 med senere ændringer) samt de sundhedspolitikker, der føres i hver enkelt medlemsstat, berettiger, i betragtning af ovenstående bemærkninger, ikke til at opretholde den begrebsmæssige og politiske ligegyldighed over for disse problemstillinger.

- Udvidelsen i 2004, hvor 10 nye stater tiltræder EU, bør tilskynde de 15 nuværende medlemsstater til at få bedre kendskab til og følge mere konsekvent op på problemstillingerne i forbindelse med sundhedsydelser.

- EF-Domstolens retspraksis har i årenes løb udviklet sig således, at den i højere grad fremmer adgangen til sundhedsydelser på baggrund af overnationale kriterier.

- Fremgangen i den frie bevægelighed for personer, patienter og fagfolk, som skyldes den økonomiske udvikling og den øgede integrering af de nationale markeder i det indre marked, giver ligeledes anledning til sådanne strategiske overvejelser.

3.2. Artikel 137 i den nye EF-traktat (Nice-traktaten) giver kun EU's instanser bemyndigelse til at vedtage fællesskabsdirektiver vedrørende minimumsforskrifter for sundhedsområdet og den sociale sikrings område, og enstemmighedsreglen finder anvendelse.

Stillet over for disse afgørende udfordringer, som sundhedsproblemerne udgør for EU, for dets sammenhængskraft og for dets evne til at blive den mest konkurrencedygtige videnbaserede økonomi i verden, ser Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg det som sin opgave at bidrage til en bevidstgørelse om disse udfordringer.

3.2.1. Hvad angår problemstillingen omkring den frie bevægelighed for patienter, har Domstolens retspraksis i høj grad udviklet sig over tid og i praksis knæsat retten til fri bevægelighed for patienter og syge i henhold til de grundlæggende friheder, der er nedfældet i fællesskabstraktaterne, ved at række hen over de store modsætninger, der eksisterer mellem de nationale sundhedssystemer og sygeforsikringsordninger.

3.2.2. Dette kommer til udtryk i, at Fællesskabet for tre år siden igangsatte en reform af fællesskabsforordning 1408/71 (forordningens artikel 22) og har til hensigt at indføje sundhedsområdet i EF-traktatens artikel 49 og 50 vedrørende den frie udveksling af tjenesteydelser.

3.2.3. Også Domstolens nyligt afsagte dom (sag C-326/00 IKA mod Vasileios Ionnidis) illustrerer denne tingenes nye tilstand. Sagen drejede sig om en medlemsstats forpligtelse til at refundere udgifter til lægebehandling, som en pensionist pådrager sig under et besøg i en anden medlemsstat, uden at denne refusion må betinges af, at den pågældende opnår tilladelse, eller af, at den pågældendes lidelse skal være opstået pludseligt. Dommens præmisser er utvetydige: Selv en patient, der lider af en kronisk sygdom skal have adgang til lægebehandling i en medlemsstat under ophold uden for hjemlandet.

3.3. Spørgsmålet om mobilitet angår ikke blot patienter, men også sundhedspersonale. Udviklingen i pleje- og omsorgsordningerne har medført risiko for knaphed på sundhedspersoner.

3.3.1. Denne risiko for knaphed på uddannet personale er stigende. Visse stater har haft held til at opretholde deres tilbud om sundhedsydelser ved at hente fagfolk (læger, sygeplejersker) fra lande, der stadig har overskud af denne form for arbejdskraft.

3.3.2. Aktuelt tyder forskellige tendenser på, at denne balance er skrøbelig, og at en demografisk krise vil ramme sundhedsfaget i de femten medlemsstater. Hidtil er det næppe blevet undersøgt, om der vil ske ændringer i denne tingenes tilstand i forbindelse med EU's udvidelse til at omfatte 25 lande.

3.4. Dette fremtidsperspektiv nødvendiggør en samordnet, velorganiseret strategi, som foregriber og forudgående analyserer problemerne og fremmer mobiliteten for sundhedspersoner uden at destabilisere de nationale sundhedssystemer i de nye medlemsstater.

Den forudseelige mangel på kvalificeret sundhedspersonale vil under alle omstændigheder ikke kunne løses alene gennem forstærket grænseoverskridende mobilitet. Skal man varigt sikre efterspørgslen efter arbejdskraft i sundhedssektoren, er der behov for foranstaltninger, som gør det attraktivt at arbejde i sundhedssektoren og opmuntrer personalet til at blive inden for sundhedsfaget; det kan ske bl.a. ved at give kvaliteten af disse jobs et positivt image, ved at opkvalificere personalet samt ved at fremme gennemsigtigheden i karrieremulighederne inden for faget.

3.4.1. De sundhedspolitiske restriktioner, som er forbundet med udvidelsen af EU, skyldes risikoen for, at visse medlemsstater ikke vil gøre udviklingen af deres sundhedssystemer til en national prioritet.

3.4.2. Der er også en fare for, at der rokkes ved den garanterede sokkel af ydelser på det sociale og sundhedsmæssige område. I en sådan situation kunne man risikere en personale- og patientflugt til de medlemsstater, der har de bedst organiserede sundhedssystemer. Det er der er utallige eksempler på; uden at ville lægge hindringer i vejen for princippet om fri bevægelighed bør de medlemsstater, hvis sundhedsydelser er mindst udviklede og mindst effektive, afsætte midler på budgettet og gøre en organisatorisk og kvalitativ indsats for at få deres nationale sundhedspolitik bragt på linje med standarderne i Fællesskabet som helhed.

3.5. Stillet over for disse udfordringer forekommer de offentlige myndigheder og de ansvarlige for sundhedssystemerne hjælpeløse, da problemstillingen i den grad er kompleks, og presset på udgifterne meget højt.

3.5.1. Ingen medlemsstat kan hævde at have fundet en løsning på disse problemer. Alle medlemsstater bør dog forfølge det samme mål, dvs. udarbejde en sammenhængende metode til styring og vurdering af behovet for sundhedsydelser og anvende metoderne fleksibelt.

3.5.2. Det er et demografisk faktum, at befolkningen bliver ældre. Ifølge eksperterne medfører aldringen en uafvendelig årlig stigning i sundhedsudgifterne på 0,7-1,5 %, afhængigt af de nationale forhold og måden, hvorpå aldringen håndteres sundhedspolitisk. Der bør indføres politikker, der er egnede til at afhjælpe risikoen for, at dele af befolkningen bliver uarbejdsdygtige og dermed afhængige af andres hjælp.

3.6. Forbruget af sundhedsydelser og lægemidler vil langsomt ændre sig og medføre en øget økonomisk belastning af de samlede omkostninger.

Dette er grunden til, at de sundhedsreformer, der skal indføres og tilskyndes til, skal fokusere på forebyggelse, sundhedsfremme og udvikling af basale sundhedsordninger.

3.6.1. Med så komplekse og udgiftskrævende organisatoriske og økonomiske problemer bør indsatsen rettes mod en mere rationel anvendelse af ressourcerne og mod nye måder at gribe sundhedsbistanden an på. Der bør etableres multifunktionelle, koordinerede lokale sundhedstilbud i alle lande. Det er nødvendigt at sikre koordination mellem sundhedsaktørerne og -operatørerne. Ligeledes er hjemmepleje såsom sygepleje, geriatri og hospitalsbehandling i hjemmet tre vigtige områder.

3.6.2. De traditionelle hospitalsstrukturer bør forbedres, og der bør indføres et gradueret netværk, der spænder fra det almindelige hospital til mere specialiserede former for sundhedspleje. Det er i den henseende nødvendigt at etablere et samarbejde på tværs af grænserne og mellem regionerne. Der er allerede nu pilotforsøg i gang, og de bør opmuntres.

3.6.3. Endelig forudsætter udviklingen af sundhedssystemerne et dynamisk samspil mellem de forskellige faggrupper og kompetencer. Nye former for medicinske specialer kan ikke anerkendes, før der er sket en rationalisering af de medicinske discipliner og en opvurdering af de paramedicinske fagområder.

3.7. Hvad angår problemstillingen omkring sundhedssystemernes økonomiske bæredygtighed, henledes opmærksomheden på de store, rodfæstede kvantitative og kvalitative begrebsmæssige forskelle mellem systemerne.

3.7.1. Udarbejdelsen og anvendelsen af princippet om en garanteret "sokkel" af sundhedsydelser og lægemidler er efterhånden ved at være en realitet i medlemsstaternes og Unionens politik.

3.7.2. Man kunne derfor fremme en europæisk indgangsvinkel, hvor man med afsæt i "gensidig anerkendelse" og evaluering kunne identificere de ydelser, sundhedsprodukter og behandlingsformer, der kan anvendes i forbindelse med de mest udbredte sygdomme. Det ville være et middel til bedre offentlig udgiftsprioritering, og det ville gøre sundhedssystemerne mere effektive.

3.7.2.1. Kravet om at sikre hele befolkningen udstrakt adgang til sundhedsydelser og at fastlægge en "sokkel" af rettigheder og ydelser er ensbetydende med andet og mere end en simpel reform af de mindstekrav, der i dag er fastsat i Fællesskabets lovgivning. Det gælder troværdigheden i EU's udvikling, Unionens udvidelse og de nationale systemers stabilitet.

3.7.3. Denne tilgang til sundhedsydelser vil være forenelig med solidaritetsprincippet og et øget direkte ansvar hos sundhedspersonalet og patienterne.

3.7.4. Hvad angår mindre vigtige ydelsesbehov, som ikke relaterer direkte til folkesundheden, oplever man en stigende tendens til tegning af tillægssygeforsikringer (se EØSU's udtalelse om "Supplerende sygesikring" - ordfører Bloch-Laine)(2).

3.8. Hvad angår de mange udfordringer, som pleje- og omsorgsordningerne står over for, mener vi, at Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg bør anbefale, at der indføres et redskab til overvågning, analyse og informationsudveksling i forbindelse med de nationale sundhedspolitikker. Ved en sådan fremgangsmåde tages der fuldt hensyn til de grundlæggende principper, der er nedfældet i traktaterne, navnlig subsidiaritetsprincippet og princippet om medlemsstaternes kompetence på sundhedsområdet. Denne indgangsvinkel supplerer de tiltag, Kommissionen for nylig lagde sig fast på.

3.9. Med hensyn til forbedringen af sundhedsydelsernes kvalitet, kunne man forestille sig en fremgangsmåde af typen "benchmarking". Størsteparten af de reformer, der er gennemført i EU, har tydeligt vist, at de offentlige myndigheder og de ansvarlige for sundhedssystemerne ønsker at øge sygehussystemernes effektivitet og gøre brug af godkendelses- og certificeringsprocedurer til at sikre sundhedsydelsernes kvalitet.

3.9.1. Denne tilgang rækker hen over forskellene i de nationale sundhedssystemers udformning og organisering.

3.9.2. Man kan forestille sig, at der tilskyndes til, at der udarbejdes fælles redskaber til labelling, til fastlæggelse af kvalitetssikringsmetoder samt til vurdering af ny teknologi og nye behandlingsformer ud fra medicinsk-økonomiske kriterier.

3.9.3. EU skal ligeledes kunne garantere befolkningerne adgang til det ypperste inden for sygehusvæsen og sundhedsydelser - det skal ikke kun skal være forbeholdt de rigeste nationer.

4. Politisk ansvar

4.1. Selv om organiseringen og finansieringen af sundhedsydelserne er et medlemsstatsanliggende, er der i EU-regi tre problemstillinger:

4.2. I EF-traktatens artikel 152 vedrørende folkesundhed garanteres et højt sundhedsbeskyttelsesniveau. Artiklen vedrører folkesundhed og omhandler især forebyggelse, men har mindre gennemslagskraft set under en sundhedspolitisk synsvinkel.

4.3. Skønt det i reglerne for det indre marked fastlægges, at de nationale politikker skal være i overensstemmelse med disse regler, findes der - ofte berettigede - begrænsninger i de medlemsstater, som på dette område endnu ikke har anerkendt den frie bevægelighed for personer, varer og tjenesteydelser.

4.4. Holdbarheden af de offentlige finanser og sundhedsudgifterne, som har konsekvenser for statens offentlige udgifter i medlemsstaterne, er omfattet af stabilitets- og konvergenspagten.

5. Forslag fra Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg

5.1. Under hensyntagen til medlemsstaternes og EU's respektive kompetencer, de anførte problemstillinger og indlæg fra en lang række aktører, foreslår Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg en række foranstaltninger i regi af den åbne koordinationsmetode, som sigter på at identificere målsætninger og principper for sundhedspleje og langvarig pleje af ældre:

5.1.1. En stadig udveksling af oplysninger og udarbejdelse af oversigter over aktiviteter, målsætninger og principper i alle EU-landene.

5.1.2. En stærk og konsekvent beskæftigelsespolitik: Der kommer efterhånden mere fokus på sundhedspersonalets alderssammensætning og geografiske fordeling, og der bør tages lokale og nationale initiativer med henblik på at øge udbuddet uden at afvente efterspørgslen. Det er især vigtigt at få udarbejdet den endelige udgave af direktivet om gensidig anerkendelse af eksamensbeviser og erhvervsmæssige kvalifikationer.

5.1.3. Generel fastsættelse af indikatorer for kvaliteten i sundhedsydelserne: god praksis i anvendelsen af teknikker, certificering af personale, godkendelse af installationer.

5.1.4. Støtte til en generel informations- og kommunikationspolitik vedrørende de eksisterende systemer og strukturer og de fulgte politikker.

5.1.5. Indførelse af et europæisk sygesikringskort med henblik på at sikre den frie bevægelighed og kendskabet til erhvervede rettigheder, især med sigte på de dårligst stillede dele af befolkningen og de ældre(3).

5.2. I den forbindelse er der endnu ikke konkrete planer om at bruge den åbne koordinationsmetode på sundhedsområdet.

5.2.1. Det er imidlertid nødvendigt at få denne metode på plads hurtigst muligt, med følgende for øje:

- modernisere de nationale systemer gennem udvikling af et program for kvalitetssundhedsydelser.

- sikre det bedst mulige samarbejde mellem medlemsstaterne.

Dette samarbejde vil gøre det muligt at blotlægge fælles målsætninger vedrørende sundhedspleje og pleje af ældre. Disse målsætninger bør føre til nationale handlingsplaner, som regelmæssigt opdateres.

5.2.2. I den forbindelse skal anvendelsen af relevante indikatorer gøre det muligt at vurdere de gennemførte politikker, og i de udfordringer, der blev formuleret i 2001 - sikring af adgang, kvalitet og økonomisk holdbarhed - skal der tages højde for den demografiske udvikling, stigningen i antallet af ældre og den gradvise sænkning af arbejdstiden.

5.2.3. Hvis den åbne koordinationsmetode håndteres rigtigt, vil den kunne tage højde for fællesskabsrettens konsekvenser for de nationale sygesikringssystemer, herunder navnlig for den nyeste retspraksis, der dannes, efterhånden som EF-Domstolen afsiger kendelser i verserende sager.

5.2.4. Den åbne koordinationsmetode bør kunne besvare følgende spørgsmål:

a) Hvad er de næste etaper i denne proces hvad angår sygesikringsordninger?

b) Kan der forventes udveksling af god praksis vedrørende akkreditering, evaluering eller regulativer, indførelse af kvalitetsstandarder, fastlæggelse af betingelserne for en egentlig jævnføring af kompetencer og gensidig anerkendelse af forskellige former for praksis?

c) I betragtning af forskellene mellem de nationale systemer, hvordan kan udgifterne da reduceres ved hjælp af udveksling af god praksis?

d) Hvor langt er man med udviklingen af en kvalitetsindikator for både strukturer og praksis?

e) Hvordan stiller vi bedre sundhedsprodukter til rådighed for befolkningen i betragtning af de forskelle, der er mellem medlemsstaterne, når vi skal tage bedre højde for kravet om innovation, hensynet til udviklingslandenes adgang til præparater, der er nødvendige for at bekæmpe alvorlige sygdomme som aids (jf. de fremtidige debatter i WTO og anvendelse af Doha-aftalerne) og bedre spildbekæmpelse?

f) Koordination af de nationale bestemmelser vedrørende grænseoverskridende handel med lægemidler må ikke føre til, at niveauet for distributions- og rådgivningstjenester sænkes i de enkelte medlemsstater.

Med henblik på at indføre denne åbne koordinationsmetode, gøre den synlig og troværdig og give den et solidt indhold, finder Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg det væsentligt, at der etableres en let, fleksibel og effektiv struktur, der får dette til opgave på en række prioriterede indsatsområder, som er opregnet i nærværende udtalelse.

6. Konklusion

Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg vil gøre sundhedsydelser til et område, hvor der sættes ind med fællesskabstiltag, under respekt for de bestående politiske og lovgivningsmæssige rammer i Fællesskabet. Udvalget mener, det er nødvendigt på EU-plan ved hjælp af egnede instrumenter at sikre en overordnet indsats, der rækker ud over diskussionen om fremtidens nationale sociale sikringssystemer. EØSU efterlyser en politisk vilje til at fremme kendskabet til de konkrete problemstillinger på det sundhedspolitiske område samt til at promovere de fremmeste innovative former for praksis på det medicinske og sociale område. Det er på den baggrund, udvalget agter at foreslå skabelsen af effektive instanser, som sikrer alle EU-borgere deres fundamentale ret til bedre sundhedsydelser.

Bruxelles, den 16. juli 2003.

Roger Briesch

Formand for

Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg

(1) KOM(2001) 723 endelig udg. "Den fremtidige ældreomsorg og sundhedspleje - sikring af adgangen, kvaliteten og den økonomiske holdbarhed".

(2) Jf. EØSU's udtalelse om "Supplerende sygesikring" - EFT C 204 af 18.7.2000.

(3) Meddelelse fra Kommissionen om indførelse af det europæiske sygesikringskort - KOM(2003) 73 endelig.