Ensartet formular til fastlæggelse af, hvilken stat der er ansvarlig for behandlingen af en asylansøgning (Teksten er vedtaget af Rådet den 20. juni 1994)



EF-Tidende nr. C 274 af 19/09/1996 s. 0044 - 0048



BILAG III.5 ENSARTET FORMULAR TIL FASTLÆGGELSE AF, HVILKEN STAT DER ER ANSVARLIG FOR BEHANDLINGEN AF EN ASYLANSØGNING (Teksten er vedtaget af Rådet den 20. juni 1994) >START GRAFIK> FOTO Journalnummer Oplysninger vedrørende ansøgerens identitet 1. Efternavn (*). Fødenavn. 2. Fornavn(e). 3. Benyttes der eller er der blevet benyttet andre navne? Ja Nej Hvilke?. 4. Fødselsdato. 5. Fødested Administrativt område Land. 6. Nationalitet(er) - (alle angives). a) nuværende. b) tidligere. c) statsløs. 7. Køn Mand Kvinde 8. Faderens navn. 9. Moderens navn. 10. Civilstand Ugift Gift Enke/enkemand Fraskilt 11. Adresse. - nuværende - i oprindelseslandet. 12. Modersmål.(*) Med blokbogstaver. Personoplysninger om familiemedlemmer 13. Ægtefælle: Efternavn (*), fødenavn, fornavn(e), køn, fødselsdato, fødested, bopæl (Hvis ægtefællen ansøger om asyl, udfyldes der en selvstændig formular for vedkommende) . . 14. Børn: Efternavn (*), fornavn(e), køn, fødselsdato, fødested, bopæl (Alle børn anføres; for børn over 16 år, der ansøger om asyl, udfyldes der en selvstændig formular) a) . b) . c) . d) . e) . 15. Dato og sted for asylansøgning i opholdsstaten . . Tidligere asylsager 16. Har asylansøgeren tidligere ansøgt om asyl eller anerkendelse som flygtning i opholdsstaten eller i en anden stat? Ja Nej Hvornår og hvor? Blev der truffet afgørelse om ansøgningen? Nej Vides ikke Ja, afslået Hvornår blev afgørelsen truffet? .Identitetspapirer 17. Nationalt pas Ja Nej Nummer Udstedt den af Gyldigt indtil. 18. Dokument med samme gyldighed som pas Ja Nej Nummer. Udstedt den. af. Gyldigt indtil. 19. Andre dokumenter Ja Nej Nummer. Udstedt den af Gyldigt indtil. 20. Hvis ingen papirer foreligger (angives, om de kan have indeholdt et gyldigt visum eller en gyldig opholdstilladelse, og i så fald anføres den udstedende myndighed, udstedelsesdatoen og gyldighedsperioden) Udrejse uden Tabt Stjålet papirer (Hvornår, hvor?..............) Anden grund (Hvilken?....................) (*) Med blokbogstaver. Opholdsdokumenter/visa 21. Er asylansøgeren i besiddelse af et opholdsdokument/visum til opholdsstaten? Ja NejDokumentets art Opholdstilladelse Indrejsevisum TransitvisumUdstedt den.af.Gyldigt indtil. 22. Er asylansøgeren i besiddelse af et opholdsdokument/visum til en anden EU-medlemsstat? Ja Nej Hvilken stat? Dokumentets art Opholdstilladelse Indrejsevisum Transitvisum Udstedt den. af. Gyldigt indtil. 23. Er asylansøgeren i besiddelse af et opholdsdokument/visum til et tredjeland? Ja Nej Hvilket tredjeland? Dokumentets art Opholdstilladelse Indrejsevisum Transitvisum Udstedt den af Gyldigt indtil Rejserute 24. Det land, hvor rejsen er påbegyndt.(hjemland/oprindelsesland). - Rute fra det land, hvor rejsen er påbegyndt, til indrejsen i den stat, hvor den pågældende søger asyl - Rejsedatoer og rejsetid. - Grænsen er passeret den. - på det reglementerede overgangssted. - grænsekontrollen er omgået (indrejste ulovligt). - benyttede transportmidler Offentligt transportmiddel (Hvilket? .) Eget køretøj På anden vis (Hvordan? .) 25. Er asylansøgeren indrejst gennem en anden EU-medlemsstat? Nej Ja - I hvilken EU-medlemsstat indrejste ansøgeren først?. - Grænsen er passeret på det reglementerede grænseovergangssted eller. - omgåelse af grænsekontrollen ved. - Hvornår?. Ophold i en anden EU-medlemsstat 26. Ophold i en eller flere andre EU-medlemsstater efter udrejsen fra det land hvor rejsen er påbegyndt (hjemland/oprindelsesland) Nej Ja - I hvilke(n) stat(er)?. - Fra-til. - Sted/nøjagtig adresse. - Opholdet var - Tilladt Ikke tilladt - Tilladelsens gyldighedsperiode. - Formålet med opholdet Ophold i tredjelande (ikke medlemmer af EU) 27. Ophold i en eller flere tredjelande efter udrejsen fra det land, hvor rejsen er påbegyndt (hjemland/oprindelsesland) Nej Ja - I hvilke(n) stat(er)?. - Fra-til. - Sted/nøjagtig adresse. Hotel/pension Privat bolig Lejr Andet (Hvor? ..........) - Opholdet var Tilladt Ikke tilladt - Tilladelsens gyldighedsperiode - Formålet med opholdet - Frygtede asylansøgeren udvisning/udsendelse? Ja Nej- Til hvilken stat? - Hvorfor? - Årsager til vidererejse Oplysninger om pårørende i EU-staterne eller i et tredjeland 28. a) Er et familiemedlem anerkendt son flygtning i en medlemsstat eller et tredjeland og allerede lovligt bosat der? Ja Nej - Navn - Stat - Adresse i denne stat. . . . . .b) Har en af de berørte nogen indvendinger imod, at asylansøgningen behandles i denne medlemsstat eller i tredjelandet? Ja Nej >SLUT GRAFIK>