AFGØRELSE Nr. 165 af 30. juni 1997 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordninger (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 128 og E 128B) (EØS-relevant tekst) (97/823/EF)

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR -

under henvisning til artikel 81, litra a), i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spørgsmål eller fortolkningsspørgsmål, der opstår i forbindelse med bestemmelserne i forordning (EØF) nr. 1408/71 og senere forordninger,

under henvisning til artikel 2, stk. 1, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972, i henhold til hvilken den udarbejder de attester, bevidnelser, erklæringer, begæringer og øvrige dokumenter, der er nødvendige for anvendelsen af forordningerne;

under henvisning til afgørelse nr. 153 af 7. oktober 1993 om udarbejdelse og tilpasning af de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af forordningerne, og

ud fra følgende betragtninger:

Det er nødvendigt at indføre nye blanketter E 128 og E 128B for at tage hensyn til Rådets forordning (EF) nr. 3095/95 og (EF) nr. 3096/95 samt Rådets forordning (EF) nr. 1290/97, som bl.a. ændrer bestemmelserne om ret til ydelser ved sygdom;

aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde af 2. maj 1992, med tillæg af protokol af 17. marts 1993, bilag VI, gennemfører Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 inden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde;

ved afgørelse truffet af Det Blandede EØS-udvalg vil de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72, blive tilpasset og anvendt inden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde;

af praktiske årsager skal der anvendes identiske blanketter inden for Fællesskabet og Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde;

det sprog, hvorpå blanketterne udstedes, er omhandlet i Den Administrative Kommissions henstilling nr. 15 -

TRUFFET FØLGENDE AFGØRELSE:

1. Der udarbejdes to nye blanketter E 128 og E 128B med henblik på nødvendige naturalydelser under ophold i en medlemsstat uden krav om behov for øjeblikkelig ydelse af hjælp.

2. Medlemsstaternes kompetente myndigheder stiller vedlagte blanketter til rådighed for alle interesserede (berettigede personer, institutioner, arbejdsgivere, etc.).

3. Hver blanket forefindes på Fællesskabets officielle sprog og er udarbejdet på en sådan måde, at de forskellige versioners tekst er helt sammenfaldende, hvilket muliggør, at hver enkelt modtager (berettiget person, institution, arbejdsgiver, etc.) kan få en blanket, der er trykt på hans eget sprog.

4. Denne afgørelse offentliggøres i De Europæiske Fællesskabers Tidende. Den finder anvendelse fra den første dag i den måned, der følger efter offentliggørelsen.

Formanden for Den Administrative Kommission

Cees VAN DEN BERG

>START GRAFIK>

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

DET EUROPÆISKE ØKONOMISKE SAMARBEJDSOMRÅDE (*)

E 128

(1)(Se vejledningen)

ATTEST FOR RET TIL NØDVENDIGE NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT

(NB: Dette dokument giver ikke ret til ydelser, hvis rejsens formål er lægebehandling i udlandet)

Forordninger om social sikring: Forordning 1408/71: artikel 22b; artikel 22c

Den kompetente institution udfylder blanketten med blokbogstaver og udleverer den til den pågældende eller fremsender den til institutionen på opholdsstedet, hvis blanketten udstedes efter anmodning fra denne institution.

1.

Den forsikrede:

erhvervsudøvelse i en anden medlemsstat end den kompetente stat: arbejdstager / selvstændig erhvervsdrivende (2)

studerende (for studerende, der skal på studieophold i Nederlandene, finder blanketten først anvendelse efter den 1. januar 1999)

1.1

Efternavn (3):Tidligere navne (3):Fornavne:Fødselsdato (4):Fast adresse: GadeByPostnummerLand (1)1.2

D.N.I. (5): Identitetsnummer (6):2.

Familiemedlemmer, som midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat

2.1

Efternavn (3)

Tidligere navne (3)

Fornavne

Fødselsdato (4)

Identitetsnummer (6)

2.2

Fast adresse (7): GadeByPostnummerLand (1)3. Dette dokument giver ovennævnte personer ret til de nødvendige naturalydelser fra forsikringsinstitutionerne i opholdslandet i tilfælde af sygdom eller moderskab og til midlertidige ydelser i tilfælde af arbejdsulykke og erhvervssygdom,i (1):fra (4):til: inkl.4.

Den kompetente institution

4.1

Betegnelse:Kodenummer (8):4.2

Adresse: GadeByPostnummerLand (1)4.3

Stempel:

Dato (4):Underskrift:5.

Forlængelse af gyldighedsperioden

5.1

fra til 5.3 fra til 5.2

Stempel:

Dato:Underskrift:5.4 Stempel:

Dato:Underskrift:E 128

VEJLEDNING FOR DEN FORSIKREDE OG HANS FAMILIEMEDLEMMER

a)Får en af de pågældende brug for ydelser, herunder hospitalsbehandling, skal denne attest forevises for forsikringsinstitutionen på opholdsstedet, dvs.:i Belgien , »la mutualité« (sygekasse) efter eget valg;i Danmark, alment praktiserende læger og tandlæger, som hører under den offentlige sygesikring samt offentlige hospitaler. Der kan opnås speciallægebehandling efter henvisning fra en alment praktiserende læge. Yderligere oplysninger kan fås hos kommunen/amtet;i Tyskland, sygekasse efter eget valg. Ved forevisning af blanketten får den pågældende udleveret en attest, som giver ret til alle former for behandling uden krav om behov for øjeblikkelig ydelse af hjælp;i Grækenland, i almindelighed det regionale eller lokale kontor for Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den pågældende, uden hvilken der ikke kan tilkendes naturalydelser;i Spanien, lægen, tandlægen, sygehuset osv., der er tilknyttet den spanske offentlige sygesikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance maladie« (den stedlige sygekasse) i forbindelse med ansøgning om refusion eller direkte til hospitalet i tilfældet af hospitalsbehandling;i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis område ydelsen søges;i Italien, i almindelighed »Unità sanitaria locale« (USL) (den kompetente lokalafdeling under sundhedsvæsenet); for søfolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste »Ministero della sanità - Ufficio di sanità marittima o aerea« (Sundhedsministeriet - Sundhedskontoret for Flåden eller Flyvetjenesten), som er kompetent for det pågældende område;i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);i Nederlandene, »ANOZ Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht. Ved forevisning af blanketten får den pågældende udleveret en attest, som giver ret til alle former for behandling uden krav om behov for øjeblikkelig ydelse af hjælp;i Østrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) på opholdsstedet;i Portugal for moderlandet: »Administraçaõ Regional de Saúde« (den regionale sundhedsforvaltning) på opholdsstedet; for Madeira: »Direcção Regional de Saúde Pública« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne: »Direcção Regional de Saúde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroísmo;i Finland, lokalkontoret af »Kansaneläkelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), hvis der søges om refusion af lægeudgifter inden for den private sektor. Naturalydelser kan opnås fra de kommunale sundhedscentre og offentlige hospitaler ved at forelægge denne blanket;i Sverige, »försäkringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, lægehjælp, tandlægehjælp osv. kan opnås uden forudgående henvendelse til den nævnte institution;i Det Forenede Kongerige, sygehusbehandling, lægehjælp, tandlægehjælp osv. kan opnås uden forudgående henvendelse til den kompetente institution ved at forelægge denne blanket;i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik; sygehusbehandling, lægehjælp, tandlægehjælp osv. kan opnås uden forudgående henvendelse til den nævnte institution ved at forelægge denne blanket;i Lichtenstein, direkte til lægen, hospitalet osv.;i Norge, det lokale »Trygdekontor« (socialsikringskontor). Ydelser kan opnås uden forudgående henvendelse til ovennævnte institution. Blanketten skal afleveres, når der søges behandling.b)For at få udbetalt kontantydelser skal den pågældende inden tre dage efter uarbejdsdygtighedens indtræden indgive ansøgning til institutionen på opholdsstedet ved at forelægge en erklæring om, at han er ophørt med at arbejde eller, hvis det er fastsat i den lovgivning, der gælder for den kompetente institution eller institutionen på opholdsstedet, en uarbejdsdygtighedserklæring, der er udstedt af den pågældende læge.Fodnoter

(*)Aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket ligeledes anvendes af Island, Liechtenstein og Norge.(1)Kendingsbogstav for landet: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige, GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge.(2)Det ikke relevante streges over.(3)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(4)Angiv datoen i følgende rækkefølge: dag/måned/år.(5)For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(6)For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).(7)Angives kun, hvis familiemedlemmerne ikke har samme adresse som arbejdstageren, den selvstændige erhvervsdrivende eller den studerende.(8)Angives, hvis det foreligger.

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

DET EUROPÆISKE ØKONOMISKE SAMARBEJDSOMRÅDE (*)

ORDNINGER FOR SELVSTÆNDIGE

ERHVERVSDRIVENDE

E 128

B (1)(Se vejledningen)

ATTEST FOR RET TIL NØDVENDIGE NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT

(NB: Dette dokument giver ikke ret til ydelser, hvis rejsens formål er lægebehandling i udlandet)

Forordninger om social sikring: Forordning 1408/71: artikel 22b; artikel 22c.

Den kompetente institution udfylder blanketten med blokbogstaver og udleverer den til den pågældende eller fremsender den til institutionen på opholdsstedet, hvis blanketten udstedes efter anmodning fra denne institution.

1.

Selvstændig erhvervsdrivende, som udøver virksomhed i en anden medlemsstat end den kompetente stat

Studerende som omhandlet i artikel 22c (for studerende, der skal på studieophold i Nederlandene, finder blanketten først anvendelse efter den 1. januar 1999)

1.1

Efternavn (2):Tidligere navne (2):Fornavne:Fødselsdato (3): Fast adresse: Gade:nr.postboks:ByPostnummerLand (1):1.2

Identitetsnummer:2.

Familiemedlemmer

2.1

Efternavn (2)

Fornavne (2)

Tidligere navne (2)

Fødselsdato (3)

Identitetsnummer

2.2

Fast adresse: Gade (4):nr.postboks:ByPostnummerLand (1):3. Dette dokument giver den i rubrik 1 og/eller i rubrik 2 anførte person, som midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat, ret til de nødvendige naturalydelser udelukkende i tilfælde af hospitalsindlæggelse fra forsikringsinstitutionerne i opholdslandet:i (1):fra (3):til inkl.4.

Den kompetente institution

4.1

Betegnelse:Kodenummer:4.2

Adresse: Gadenr.postboks:ByPostnummerLand:BELGIEN4.3

Stempel:

Dato (3):Underskrift:UDELUKKENDE HOSPITALSINDLÆGGELSE

E 128

B

VEJLEDNING FOR DEN FORSIKREDE OG HANS FAMILIEMEDLEMMER

Hvis en af de berørte personer skal indlægges på hospital, skal denne attest forelægges forsikringsinstitutionen i opholdslandet, dvs.:i Danmark, alment praktiserende læger og tandlæger, som hører under den offentlige sygesikring, samt offentlige hospitaler. Der kan opnås speciallægebehandling efter henvisning fra en alment praktiserende læge. Yderligere oplysninger kan fås hos kommunen/amtet;i Tyskland, sygekasse efter eget valg;i Grækenland, i almindelighed det regionale eller lokale kontor, Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den pågældende, uden hvilken der ikke kan tilkendes naturalydelser;i Spanien, lægen, tandlægen, sygehuset osv., der er tilknyttet den spanske offentlige sygesikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance maladie« (den stedlige sygekasse) i forbindelse med ansøgning om refusion eller direkte til hospitalet i tilfælde af hospitalsbehandling;i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis område ydelsen søges;i Italien, i almindelighed »Unità sanitaria locale« (USL) (den kompetente lokalafdeling under sundhedsvæsenet, som er kompetent for det pågældende område); for søfolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste »Ministero della sanità - Ufficio di sanità marittima o aerea« (Sundhedsministeriet - Sundhedskontoret for Flåden eller Flyvetjenesten), som er kompetent for det pågældende område;i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);i Nederlandene, »ANOZ Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht. Ved forevisning af blanketten får den pågældende udleveret en attest, som giver ret til alle former for behandling uden krav om behov for øjeblikkelig ydelse af hjælp;i Østrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) på opholdsstedet;i Portugal for moderlandet: »Administração Regional de Saúde« (den regionale sundhedsforvaltning) på opholdsstedet; for Madeira: »Direcção Regional de Saúde Pública« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne: »Direcção Regional de Saúde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroísmo;i Finland, lokalkontoret af »Kansaneläkelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), hvis der søges om refusion af lægeudgifter inden for den private sektor. Naturalydelser kan opnås fra de kommunale sundhedscentre og offentlige hospitaler ved at forelægge denne blanket;i Sverige, »försäkringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, lægehjælp, tandlægehjælp osv. kan opnås uden forudgående henvendelse til den nævnte institution;i Det Forenede Kongerige, sygehusbehandling, lægehjælp, tandlægehjælp osv. kan opnås uden forudgående henvendelse til den kompetente institution ved at forelægge denne blanket;i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik; sygehusbehandling, lægehjælp, tandlægehjælp osv. kan opnås uden forudgående henvendelse til den nævnte institution ved at forelægge denne blanket;i Liechtenstein, direkte til lægen, hospitalet osv.;i Norge, det lokale »Trygdekontor« (socialsikringskontor). Ydelser kan opnås uden forudgående henvendelse til ovennævnte institution. Blanketten skal afleveres, når der søges behandling.Fodnoter

(*)Aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket ligeledes anvendes af Island, Liechtenstein og Norge.(1)Kendingsbogstav for landet: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge.(2)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(3)Angiv datoen i følgende rækkefølge: dag/måned/år.(4)Angives kun, hvis familiemedlemmerne ikke har samme adresse som arbejdstageren, den selvstændige erhvervsdrivende eller studerende.

>SLUT GRAFIK>