DA Den Europæiske Unions Tidende L 351/68

KOMMISSIONENS AFGØRELSE (EU) 2016/2327

af 5. juli 2016

om statsstøtte SA. 19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) iværksat af Belgien — Finansiering af de offentlige IRIS-hospitaler i hovedstadsregionen Bruxelles

(meddelt under nummer C(2016) 4051)

(Kun den franske og den nederlandske udgave er autentiske)

(EØS-relevant tekst)

EUROPA-KOMMISSIONEN HAR —

under henvisning til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, særlig artikel 108, stk. 2, første afsnit (1),

under henvisning til aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, særlig artikel 62, stk. 1, litra a),

efter at have opfordret de interesserede parter til at fremsætte deres bemærkninger i overensstemmelse med de nævnte bestemmelser (2) og under henvisning til disse bemærkninger samt

ud fra følgende betragtninger:

1. SAGSFORLØB

(1) Ved brev af 7. september 2005 og 17. oktober 2005, registreret henholdsvis den 12. september og den 19. oktober 2005, modtog Kommissionen en klage over den belgiske stat vedrørende dennes påståede ydelse af ulovlig og uforenelig støtte siden 1995 til fem offentlige hospitaler (3) (herefter »IRIS-hospitalerne«) (4) i IRIS-nettet (5) (herefter »IRIS«) i hovedstadsregionen Bruxelles. Klagen blev indgivet af to sammenslutninger (Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (CBI) og Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP)) som repræsentanter hospitalerne, der drives af privatretlige juridiske personer (herefter »privathospitalerne«), og desuden individuelt af flere af disse sammenslutningers medlemmer (6).

(2) Klagen var koncentreret om følgende grupper af argumenter: i) fravær af eller mangel på klarhed i definitionen og overdragelsen af de specifikke offentlige tjenesteydelsesopgaver, der alene blev pålagt IRIS-hospitalerne og ikke privathospitalerne i Bruxelles, ii) de offentlige myndigheders dækning af IRIS-hospitalernes tab, iii) overkompensationen af IRIS-hospitalernes omkostninger ved offentlige tjenesteydelsesopgaver ydet via Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales, iv) manglen på gennemsigtighed i måden at yde IRIS-hospitalerne offentlig finansiering på og endelig v) forekomsten af krydssubsidiering til fordel for de ikkehospitalsrelaterede aktiviteter i IRIS-hospitalerne på grund af den overkompensation, som disse fik for leveringen af deres hospitalsopgaver (7).

(3) I fortsættelse af de supplerende oplysninger, som de belgiske myndigheder havde fremsendt, informerede Kommissionen ved brev (8) af 10. januar 2008 klagerne om sin foreløbige vurdering af klagen og opfordrede de interesserede parter til at fremlægge nye oplysninger, så den kunne genoverveje sin foreløbige vurdering af klagen, der i modsat fald ville blive betragtet som trukket tilbage. Efter at have modtaget klagernes svar bekræftede Kommissionen sin foreløbige vurdering i sit brev af 10. april 2008.

(4) Efterfølgende oplyste klagerne Kommissionen om, at de havde anlagt et annullationssøgsmål ved De Europæiske Fællesskabers Ret i Første Instans (fra 1. december 2009 omdøbt til Den Europæiske Unions Ret, herefter »Retten«) vedrørende brevet af 10. januar 2008, som de betragtede som en afgørelse fra Kommissionens side (9). I øvrigt anlagde klagerne den 20. juni 2008 et annullationssøgsmål vedrørende brevet fra Kommissionens tjenestegrene af 10. april 2008 (10). De to sager, som blev anlagt ved Retten, blev af denne udsat indtil den 31. oktober 2009, idet Kommissionen havde oplyst Retten om, at den havde til hensigt at vedtage en afgørelse i medfør af Rådets forordning (EF) nr. 659/1999 (11). Med henblik på vedtagelsen af denne afgørelse anmodede Kommissionens tjenestegrene de belgiske myndigheder såvel som klagerne om at fremsende supplerende oplysninger.

(5) I sin beslutning af 28. oktober 2009 (12) (herefter »2009-beslutningen«, se også afsnit 4.1) valgte Kommissionen ikke at gøre indsigelse over for støtten til finansiering af de offentlige hospitaler i IRIS-nettet i hovedstadsregionen Bruxelles med den begrundelse, at den pågældende finansiering blev vurderet som forenelig med det indre marked i henhold til de betingelser, der blev stillet i Kommissionens beslutning 2005/842/EF (13) (herefter »SGEI-beslutningen af 2005«), og direkte i henhold til EF-traktatens artikel 86, stk. 2 (nu artikel 106, stk. 2, i TEUF), for så vidt angår de offentlige tjenesteydelsesopgaver, som blev overdraget inden ikrafttrædelsen af SGEI-beslutningen af 2005 den 19. december samme år.

(6) Efterfølgende anlagde klagerne ved Retten et søgsmål med påstand om annullation af Kommissionens beslutning. Retten annullerede Kommissionens beslutning ved sin dom af 7. november 2012 i sag T-137/10 (14) (se også afsnit 4.2), idet den vurderede, at denne beslutning var blevet truffet i strid med klagernes processuelle rettigheder. Navnlig konkluderede Retten, at Kommissionen skulle have udtrykt tvivl med hensyn til de omhandlede foranstaltningers forenelighed med det indre marked i betragtning af de argumenter, som klagerne havde fremsat i så henseende. Retten konkluderede derfor, at Kommissionen var forpligtet til at indlede den formelle undersøgelsesprocedure for at indhente alle oplysninger, der var relevante for efterprøvningen af alle de pågældende støtteforanstaltningers forenelighed med det indre marked, og give klagerne og andre interesserede parter mulighed for at fremsætte deres synspunkter i forbindelse med proceduren (15).

(7) Ved brev af 1. oktober 2014 informerede Kommissionen Belgien om sin beslutning om at indlede proceduren efter artikel 108, stk. 2, i TEUF vedrørende de offentlige finansieringsforanstaltninger til fordel for IRIS-hospitalerne i hovedstadsregionen Bruxelles.

(8) Kommissionens beslutning om at indlede proceduren i sagen (herefter »åbningsafgørelsen«) blev offentliggjort i Den Europæiske Unions Tidende (16). Kommissionen opfordrede interesserede parter til at fremsætte deres bemærkninger til foranstaltningerne.

(9) Ved brev af 22. oktober 2014 bad de belgiske myndigheder om en forlængelse af fristen for fremlæggelse af bemærkninger til åbningsafgørelsen. Kommissionen indrømmede denne forlængelse ved brev af 23. oktober 2014. Der blev ved e-mail af 1. december 2014 anmodet om endnu en forlængelse af fristen, hvilket Kommissionen imødekom ved brev af 2. december 2014. Ved brev af 16. december 2014 fremlagde Kongeriget Belgien sine bemærkninger til åbningsafgørelsen.

(10) Kommissionen modtog bemærkninger fra interesserede parter (se afsnit 5 nedenfor) den 15. december 2014, den 5. januar 2015 og den 9. januar 2015. Ved brev af 13. og 20. februar 2015 videresendte Kommissionen disse bemærkninger til Belgien, som derved fik mulighed for at kommentere dem. Belgiens kommentarer blev modtaget ved brev af 13. marts 2015 og registreret den 17. marts 2015.

(11) På denne baggrund revurderede Kommissionen sagen og fortolkede visse oplysninger anderledes, end den havde gjort i den beslutning, den vedtog i 2009, og som blev annulleret.

2. BAGGRUND

(12) IRIS-hospitalerne drives i et komplekst miljø af love og regler, som fastlægges af forskellige offentlige myndigheder. En overordnet vurdering af foreneligheden af den offentlige finansiering af disse hospitaler med statsstøttereglerne kræver først og fremmest en kort beskrivelse af den retlige ramme, der er gældende for IRIS-hospitalerne. Denne beskrivelse omfatter en præsentation af CPAS-loven (i henhold til hvilken IRIS-hospitalerne blev etableret), en kort gennemgang af etableringen af IRIS-hospitalerne, en oversigt over retsakterne og andre dokumenter, der regulerer IRIS-hospitalernes aktiviteter, en kort beskrivelse af IRIS-hospitalernes primære aktiviteter samt en fortegnelse over de forskellige anvendelige finansieringsmekanismer.

2.1. Ret til social støtte og CPAS-loven

(13) I Belgien er retten til social støtte en forfatningssikret rettighed. Navnlig bestemmes følgende i artikel 23 i den belgiske forfatning: »Enhver har ret til et værdigt liv. Derfor garanterer loven, dekretet eller reglen som omhandlet i artikel 134 — under hensyntagen til de tilsvarende forpligtelser — de økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder og fastlægger betingelserne for udøvelsen heraf. Disse rettigheder omfatter blandt andet: (…) 2) retten til socialsikring, sundhedsbeskyttelse og social støtte, lægehjælp og retshjælp.«

(14) Borgernes reelle adgang til social støtte reguleres primært af den organiske lov af 8. juli 1976 (17) (herefter »CPAS-loven«), hvorved indførtes de offentlige forsorgscentre (centres publics d'action sociale, herefter »CPAS«). Disse er offentlige organer og juridiske personer og findes i alle belgiske kommuner. CPAS ledes af et råd, hvis medlemmer er valgt af den pågældende kommunes kommunalbestyrelse. I artikel 1 i CPAS-loven anføres følgende: »Enhver har ret til social støtte. Denne har til formål at sætte modtageren i stand til at leve et værdigt liv. Der oprettes offentlige centre for social støtte, som på vilkår fastlagt i nærværende lov har til opgave at sikre formidlingen af denne støtte.«

(15) I praksis yder CPAS social støtte til personer, som ikke råder over de nødvendige midler til at føre en værdig tilværelse, og som ikke er berettiget til andre former for socialsikring (f.eks. arbejdsløshedsunderstøttelse). I denne forbindelse præciseres det i artikel 57, stk. 1, i CPAS-loven, at CPAS har til opgave at sikre, at personer og familier får den støtte fra samfundet, som de er berettigede til. Opgaven beskrives som følger: »Det sikrer ikke alene en palliativ eller kurativ hjælp, men også præventiv hjælp. Det opmuntrer til inddragelse af brugerne. Hjælpen kan være materiel, social, medicinsk, socialmedicinsk eller psykologisk.«

(16) Hvert CPAS skal yde social støtte til personer og familier, men har visse skønsbeføjelser med hensyn til, hvordan denne støtte ydes. Nærmere bestemt skal CPAS yde støtten: — enten selv direkte — eller »der, hvor det viser sig nødvendigt, og i givet fald inden for rammerne af en eksisterende plan« (se også betragtning 19) gennem institutioner eller tjenester, som CPAS opretter (på grundlag af artikel 60, stk. 6, artikel 79 og artikel 118 i CPAS-loven), og hvis formål CPAS i så fald ligeledes har pligt til at definere. Enhver social forpligtelse, som CPAS delegerer til denne institution eller tjeneste, skal herefter overholdes i overensstemmelse med dette formål — eller gennem institutioner eller tjenester, som CPAS samarbejder med (artikel 61 i CPAS-loven), og som i så fald skal være oprettet: — enten af CPAS selv (se forrige led) — eller af en tredjepart, som også har defineret formålet dermed.

(17) I de to sidstnævnte tilfælde delegerer CPAS udelukkende (en del af) sine forpligtelser til at yde social støtte, såfremt denne delegering stemmer overens med formålet med den institution, det samarbejder med. På den ene side kontrollerer CPAS selv formålet med institutioner, det selv har oprettet. Hvis der på den anden side er tale om en helt adskilt institution (tredjepartsinstitution), bliver samarbejdet begrænset til formålet med denne.

(18) Den forpligtelse, som ved lov er pålagt CPAS til at yde social støtte af materiel, social, medicinsk, socialmedicinsk eller psykologisk art, er den samme, uafhængigt af om CPAS yder støtten direkte eller gennem institutioner, som det opretter eller samarbejder med. Ifølge artikel 57 i CPAS-loven pålægges CPAS (og CPAS alene) pligt til at yde denne støtte under alle omstændigheder. Enhver type delegering udgør en form for opfyldelse af denne pligt og fritager ikke CPAS for dets ansvar for fortsat at opfylde sin forpligtelse.

(19) De krav, som gælder i tilfælde, hvor et CPAS ønsker at oprette en institution eller en tjeneste (f.eks. et hospital) med det formål at varetage (en del af) sin opgave med at yde social støtte, er defineret i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven: »CPAS opretter der, hvor det viser sig nødvendigt, og i givet fald inden for rammerne af en eksisterende plan, institutioner eller tjenester af social, kurativ eller præventiv karakter, udvider dem og leder dem. Nødvendigheden af at oprette eller udvide en institution eller en tjeneste skal fremgå af dokumentation, som omfatter en undersøgelse af kommunens og/eller regionens behov og af lignende institutioner eller tjenester, der allerede er i drift, en funktionsbeskrivelse, en præcis vurdering af kostprisen og de udgifter, der skal afholdes, samt om muligt oplysninger, der muliggør en sammenligning med lignende institutioner eller tjenester. Oprettelse eller udvidelse af institutioner eller tjenester, som vil kunne opnå tilskud til investeringer eller drift, kan kun besluttes på grundlag af dokumentation, af hvilken det fremgår, at de betingelser, der er fastsat ved lov om ydelse af tilskud, vil blive overholdt. Med forbehold af de tilladelser, der skal indhentes hos andre offentlige myndigheder, er beslutningen om at oprette eller udvide en institution eller en tjeneste, så snart den vil kunne afstedkomme en foranstaltning ydet for kommunale midler eller en forhøjelse af beløbet af en sådan, underlagt kommunalbestyrelsens godkendelse.«

(20) Den pligt, som i medfør af artikel 57 i CPAS-loven pålægges til at yde støtte (social, medicinsk, socialmedicinsk eller psykologisk) til personer og familier, er: — generel: Støtten skal ydes uafhængigt af støttemodtagerens ideologiske, filosofiske eller religiøse overbevisning (artikel 59 i CPAS-loven) og af, om den pågældende eventuelt er ubemidlet. CPAS har specifikt til opgave at yde støtte i henhold til, hvor fattig den pågældende er. På dette grundlag har hvert enkelt CPAS pligt til at yde støtte til alle. Hvis CPAS opretter en institution eller en tjeneste til varetagelse af sin opgave, er denne institution eller tjeneste omfattet af den samme pligt — tidsubegrænset: Støtten skal ydes, så længe det sociale behov består. CPAS har således pligt til at sikre fortsættelsen af støtten og dermed også af den institution eller tjeneste, som leverer denne støtte.

(21) På baggrund af princippet om kommunalt selvstyre beslutter hvert CPAS i hver kommune på selvstændig vis og under iagttagelse af CPAS-loven, hvordan det mest hensigtsmæssigt opfylder sin forpligtelse til at yde social støtte (herunder medicinsk). Det forfatningsmæssige valg at lægge ansvaret for ydelsen af den sociale støtte ud i kommunerne er også drevet af ønsket om og nødvendigheden af at indføre en socialstøttepolitik, der er så borgernær som muligt. Når et CPAS beslutter at oprette en institution, der leverer sundhedsydelser af helbredende karakter, for at opfylde lokalbefolkningens sundhedsmæssige behov, reguleres den således oprettede institution af både CPAS-loven og den føderale retlige ramme for hospitalsvæsnet (se betragtning 32), der gælder samtlige hospitaler uanset deres status (offentligt eller privat) og garanterer et fælles organisatorisk system for hele landet. Imidlertid har de hospitaler, som oprettes af et CPAS, f.eks. IRIS-hospitalerne, i modsætning til de private hospitaler som deres primære formål permanent at bidrage til leveringen af en social støtte. Hvori de forpligtelser til at yde social støtte (se også afsnit 7.3.4.1 nedenfor), der pålægges IRIS-hospitalerne, nøjagtig består, er defineret i IRIS-hospitalernes vedtægter og i IRIS' strategiplaner i overensstemmelse med forskrifterne i CPAS-loven (og navnlig artikel 120 og 135d i denne lov).

(22) Endelig er kommunerne i medfør af artikel 106 i CPAS-loven forpligtede til at dække underskuddet i deres CPAS, når disse ikke har tilstrækkelige midler til at dække de udgifter, der er forbundet med pligten til at yde social støtte.

2.2. Etableringen af IRIS-hospitalerne

(23) Som forklaret ovenfor (se betragtning 15) omfatter den sociale støtte, der ydes af CPAS, lægehjælp og socialmedicinsk hjælp og kan antage både præventiv og helbredende karakter. Denne hjælp kan ydes enten i) direkte af CPAS eller ii) gennem tredjepart (f.eks. et privathospital) under iagttagelse af dennes retlige selvstyre eller iii) gennem oprettelse — især hvis CPAS ønsker at kontrollere måden, hvorpå dets formål opfyldes — af en institution eller en tjeneste, der pålægges at varetage en del af denne opgave (opgaven defineres herefter i vedtægterne for denne institution eller tjeneste og i IRIS-hospitalernes tilfælde i IRIS' strategiplaner, se betragtning 16 og 21). For at kunne udføre opgaven med lægehjælp har CPAS oprettet og driver (alene eller sammen med andre) fortsat hospitaler i flere belgiske byer og kommuner.

(24) Førhen leverede CPAS i de seks omhandlede kommuner i hovedstadsregionen Bruxelles (18) selv social støtte i form af lægehjælp og socialmedicinsk hjælp gennem otte offentlige hospitaler (19) fordelt på otte forskellige adresser. Disse hospitaler blev ledet direkte af deres respektive CPAS og var ikke juridiske personer. Det stod derfor klart, at disse hospitaler bidrog til at opfylde deres respektive CPAS' forpligtelse til at yde social støtte. Imidlertid vurderede de offentlige myndigheder i Bruxelles i løbet af første halvdel af 1990'erne, at disse hospitalers strukturelle underskud var en trussel mod deres videreførelse. For at garantere videreførelsen og den langsigtede rentabilitet af de offentlige hospitaler i Bruxelles besluttede disse offentlige myndigheder at omstrukturere dem.

(25) Første fase af denne omstrukturering blev iværksat den 19. maj 1994 med underskrivelsen af en samarbejdsaftale mellem den belgiske føderale regering, hovedstadsregionen Bruxelles og Cocom Bruxelles for hospitalspolitik. Denne aftale indebar iværksættelsen af en omstruktureringsplan med det formål at garantere videreførelsen af leveringen af de offentlige og lokale hospitalstjenester. Som det fremgår af artikel 2 i denne samarbejdsaftale: »Denne omstruktureringsplan skal opfylde følgende betingelser: 1) stille garanti for opretholdelse af dels de offentlige hospitalers særlige træk, bl.a. i kraft af juridiske og samarbejdsrelaterede strukturer, der kan sikre overvægt af repræsentanter fra den offentlige sektor i ledelsesorganer og beslutningsprocedurer, dels den lokale forankring ved at øge antallet af direkte valgte repræsentanter i ledelsesorganerne.« (20)

(26) I præamblen til samarbejdsaftalen anføres følgende betragtninger: »Det økonomiske underskud i de offentlige hospitalsenheder i hovedstadsregionen Bruxelles har nået et bekymrende omfang. Trods flere saneringsplaner er disse institutioners økonomiske ligevægt yderst skrøbelig og tynger derfor de kommunale budgetter strukturelt. Under disse omstændigheder er det nødvendigt at tilskynde til indførelse af koordinations- og samarbejdsmekanismer mellem kommunerne og CPAS og de sammenslutninger, der er stiftet i medfør af kapitel XII i organisk lov af 8. juli 1976 om offentlige forsorgscentre, og som har ansvaret for de forskellige offentlige hospitalsenheder, der er beliggende i hovedstadsregionen Bruxelles. Sådanne koordinations- og samarbejdsmekanismer vil kunne sikre videreførelsen af de offentlige hospitaler gennem tilskyndelse til opnåelse af synergieffekter inden for udstyr og infrastruktur såvel som med hensyn til ledelse og udvikling og ved at bidrage til at afhjælpe underskuddet på de kommunale budgetter. Denne aftale ændrer på ingen måde finansieringsreglerne for hospitalerne, men har udelukkende til formål at afhjælpe det strukturelle underskud, der berører CPAS og kommunerne.« (21)

(27) Det er på denne baggrund, at Cocom Bruxelles den 22. december 1995 vedtog en bekendtgørelse om indlemmelse af et kapital XIIa i den udgave af CPAS-loven, der finder anvendelse på hovedstadsregionen Bruxelles. I det forberedende arbejde til denne bekendtgørelse (22) henvises til samarbejdsaftalen af 19. maj 1994 (se betragtning 25), hvis primære formål var gennem den foreslåede omstrukturering at garantere videreførelsen af de offentlige hospitaler i Bruxelles (23).

(28) Omstruktureringen byggede primært på følgende elementer: — CPAS overdrog den direkte ledelse af deres offentlige hospitaler til nyoprettede juridiske personer (kaldet »kapitel XII-sammenslutninger«), som CPAS etablerede (sammen med de pågældende kommuner, den forening, der repræsenterede lægerne på hospitalet, og i de relevante tilfælde Université libre de Bruxelles (ULB) og/eller Vrije Universiteit Brussel (VUB). Herved gav CPAS afkald på deres tidligere beslutning om selv at lede deres egne hospitaler. Som det hjemles i artikel 60, stk. 6, og artikel 118 i CPAS-loven (se betragtning 19), besluttede CPAS at stifte en sammenslutning, som kunne gøre det muligt for dem at yde lægehjælp og socialmedicinsk hjælp til samfundet. Derfor blev de offentlige hospitaler i Bruxelles afviklet og deres aktiviteter overført til otte lokale hospitalssammenslutninger stiftet på grundlag af kapitel XII i CPAS-loven. IRIS-hospitalerne fik således juridisk og økonomisk selvstyre (24) pr. 1. januar 1996. Følgende otte hospitalssammenslutninger blev stiftet: CHU Brugmann-HUDERF, CH Brien, CHU Saint-Pierre (CHU-SP), CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, CH Molière og Institut Bordet (IB). Disse otte hospitaler blev siden slået sammen — med bibeholdelse af alle eksisterende adresser — til de fem IRIS-hospitaler, som eksisterer i dag. CHU Brugmann (CHU-B) og Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) blev opdelt i to separate juridiske enheder den 1. januar 1997. Den 1. juli 1999 blev CHU Brugmann og CH Brien lagt sammen til én enhed under navnet CHU Brugmann. Pr. samme dato fusionerede CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, og CH Molière til enheden Hôpitaux Iris Sud (HIS). I nærværende afgørelse henvises ved udtrykket »IRIS-hospitalerne« — medmindre andet er angivet — til disse fem aktuelle lokale hospitalssammenslutninger (25). — Der blev dannet en paraplyorganisation kaldet IRIS (på grundlag af kapitel XIIa i CPAS-loven), som skulle varetage koordinering og kontrol med hospitalsaktiviteterne i hver af kapitel XII-sammenslutningerne (26). Paraplyorganisationen IRIS' primære formål er at sikre en vedvarende økonomisk ligevægt i IRIS-hospitalernes hospitalsaktiviteter. Dens primære opgave består i at koordinere IRIS-hospitalernes aktiviteter, fastlægge en strategisk plan for IRIS-nettet, forbedre kvaliteten af de udbudte ydelser og kontrollere nettets budget.

(29) I overensstemmelse med kapitel XII i CPAS-loven er hver lokal hospitalssammenslutning stiftet på grundlag af vedtægter, hvori man bl.a. har defineret sammenslutningens formål og såvel medlemmernes som beslutningsorganernes rettigheder og forpligtelser (27). Hver enkelt sammenslutning holder generalforsamling og har en bestyrelse, hvori de forskellige parter, der har stiftet sammenslutningen (se betragtning 28) er repræsenteret, men de offentlige myndigheders repræsentanter (dvs. kommunen og det pågældende CPAS) har flertal i beslutningsorganerne (28). Der er ingen tvivl om, at det enkelte IRIS-hospital er kontrolleret af de offentlige myndigheder. Ligeledes har kommunerne og CPAS et stort flertal på generalforsamlingen og i bestyrelsen i paraplyorganisationen IRIS.

(30) I kapitel XIIa i CPAS-loven fastsættes bl.a. de regler om kontrol og administrativt tilsyn, der finder anvendelse på de lokale hospitalssammenslutninger. Nærmere bestemt har paraplyorganisationen IRIS pligt til at udarbejde en strategiplan, som er bindende for de lokale kapitel XII-sammenslutninger. På grundlag af denne plan har hver lokal hospitalssammenslutning pligt til at udarbejde forvaltningsplaner og finansieringsplaner og forelægge IRIS dem til godkendelse (se artikel 135d i CPAS-loven). De lokale hospitalssammenslutninger skal ligeledes anmode IRIS om tilladelse, før de træffer større beslutninger (se artikel 135e), og er underlagt IRIS' kvartalsvise kontrol (se artikel 135g). IRIS udpeger også en kommissær til hver af de lokale hospitalssammenslutninger, som skal bistå ved møderne i disse sammenslutningers beslutningsorganer og har vetoret over for beslutninger, der ikke er i overensstemmelse med de beslutninger, som IRIS har truffet (se artikel 135h).

(31) Som forklaret i betragtning 31 og 32 i åbningsafgørelsen omfattede omstruktureringen af de offentlige hospitaler i Bruxelles, som var overvåget og ledet af CPAS, endelig også en økonomisk del. Nærmere bestemt bevilgede hovedstadsregionen Bruxelles gennem Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales (herefter »FRBRTC«) et lån på 4 mia. BEF (ca. 100 mio. EUR) over 20 år til de kommuner, der drev et offentligt hospital (via deres respektive CPAS) (29). Disse kommuner har derefter kanaliseret disse midler til deres offentlige hospitaler til dækning af en del af disses finansielle forpligtelser (30). Den 6. juni 1996 besluttede hovedstadsregionen Bruxelles at undlade at kræve tilbagebetaling af lånet og renterne derpå, såfremt aftalerne om omstrukturering blev gennemført til fulde, og at finansieringsplanerne blev overholdt.

2.3. Retlig ramme gældende for IRIS-hospitalerne

(32) Det fremgår klart af foregående afsnit, at IRIS-hospitalerne blev etableret på grundlag af CPAS-loven til at gøre det muligt for CPAS at overholde deres forpligtelse til at yde social støtte. Disse hospitaler reguleres således primært af CPAS-loven. Imidlertid er de ligeledes som hospitaler underlagt den koordinerede lov om hospitaler (LCH) (31) af 7. august 1987, hvori følgende bestemmes i artikel 147 (nu artikel 163 i LCH-udgaven af 10. juli 2008) (32): »Hvad angår de hospitaler, der drives af et [CPAS], og de læger, som arbejder på disse hospitaler, supplerer bestemmelserne i nærværende koordinerede lov den organiske lov af 8. juli 1976 om [CPAS] og nærmere bestemt artikel 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 og 94 heri.«

(33) LCH definerer bl.a. de hospitalstyper, der officielt kan godkendes (33), betingelserne for forvaltning af et hospital og tilrettelæggelsen af lægevirksomheden (34), hospitalsplanen (35), standarder og betingelser for godkendelse af hospitaler og hospitalstjenester (36), de juridiske forhold mellem hospital og hospitalslæger, hospitalslægernes pekuniære status, herunder opkrævning og fastsættelse af honorarer, honorarernes indhold og anvendelse af de honorarer, som opkræves centralt (37).

(34) Endvidere er IRIS-hospitalerne ligeledes underlagt regler, som er fastlagt i vedtægterne for de lokale hospitalssammenslutninger, hvor bl.a. formålet med IRIS-hospitalerne samt rettigheder og forpligtelser for sammenslutningens medlemmer præciseres (se også betragtning 29).

(35) Endelig er de lokale hospitalssammenslutninger underlagt tilsyn af paraplyorganisationen IRIS, hvilket begrænser deres mulighed for at selvstændigt at træffe visse finansielle og ledelsesmæssige beslutninger (se betragtning 30). Det er vigtigt at bemærke, at paraplyorganisationen IRIS vedtager de flerårige strategiplaner, som er bindende for de lokale hospitalssammenslutninger som fastlagt i artikel 135d i CPAS-loven.

(36) Den retlige ramme, hvori IRIS-hospitalerne drives, består således af CPAS-loven, LCH, de lokale hospitalssammenslutningers vedtægter og de bindende strategiplaner, som vedtages af paraplyorganisationen IRIS.

2.4. IRIS-hospitalernes primære aktiviteter

(37) IRIS-hospitalernes primære aktivitet består i at levere hospitalstjenester til patienter i hovedstadsregionen Bruxelles. IRIS-hospitalerne beskæftiger i alt næsten 10 000 personer, gennemfører over 1 mio. konsultationer om året og danner tilsammen den største akuttjeneste i Belgien. De tilbyder fuldstændige lægetjenester inden for alle større medicinske områder. To af dem har specialiseret sig i bestemte discipliner (Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola har pædiatri som speciale, mens Institut Bordet tilbyder onkologi som speciale).

(38) Ud over lægetjenesterne leverer IRIS-hospitalerne også en række dermed forbundne sociale tjenester. Navnlig yder IRIS-hospitalernes socialassistenter støtte til ugunstigt stillede patienter og deres familie med henblik på at afhjælpe og forvalte vanskeligheder af administrativ, økonomisk og social art og i henseende til menneskelige relationer.

(39) De fem IRIS-hospitaler leverer i øjeblikket deres lægelige tjenester og tilknyttede sociale tjenester gennem et netværk af elleve adresser i Bruxelles. Disse adresser er fordelt på seks kommuner (Anderlecht, Ville de Bruxelles, Etterbeek, Forest, Ixelles og Schaerbeek).

(40) IRIS-hospitalerne udlægger deres opgave således: »Fra fødsel til død står vi og vores hospitaler til tjeneste for enhver på alle tider og uanset det medicinske problem.« (38) Ud af de 11 IRIS-adresser er de 10 beliggende i kommuner, hvor gennemsnitsindkomsten ligger under medianen (39) for hovedstadsregionen Bruxelles. Vurderet ud fra en rangliste, som er udarbejdet af SPF Santé publique (se tabellen med ranglisten i betragtning 185), er de tre store IRIS-hospitaler, der tilbyder fuldstændige tjenester (CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann og Hôpitaux Iris Sud (HIS)), de hospitaler, hvis patienter har Belgiens mest sårbare socioøkonomiske profil. Denne situation bekræftes også af, at næsten 11 % af alle de patienter, der i 2012 blev indlagt på CHU Saint-Pierre eller CHU Brugmann, stod uden for den obligatoriske sygesikring i Belgien og ikke var i stand til selv at betale for deres behandling, og at 15 % af patienterne på disse hospitaler (også) var afhængige af støtte fra CPAS.

(41) Endelig udøver IRIS-hospitalerne ligeledes et vist antal forbundne aktiviteter (f.eks. ambulancetransport af patienter mellem hospitaler, en daginstitution for personalets børn, pleje- og alderdomshjem for ældre borgere, sygeplejeskoler, forskning, beskyttede boliger, psykiatriske behandlingssteder, en butik for patienter og besøgende, udlejning af tv-apparater til patienter, værelsesudlejning til tredjeparter, en kantine og parkeringsinfrastrukturer). Disse forbundne aktiviteter udgør kun en meget beskeden procentdel af samtlige aktiviteter, der gennemføres på IRIS-hospitalerne, hvilket bevidnes af deres meget lille årlige bidrag (under 2 % i gennemsnit) til IRIS-hospitalernes samlede indtægter.

(42) Disse aktiviteter repræsenterer tilsammen IRIS-hospitalernes omkostninger og indtægter. Hospitalernes omkostninger er i lighed med deres specifikke aktiviteter bestemt af deres status som offentligt hospital, hvilket pålægger dem et antal forpligtelser, som private hospitaler ikke er omfattet af. De driftsomkostninger, som IRIS-hospitalerne afholder i forbindelse med leveringen af de tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, som de er pålagt, og de dermed forbundne aktiviteter, øges især af faktorer som: — forpligtelsen til at udbetale tillæg for sprogkundskaber (40) til tosprogede medarbejdere, hvilket udgør en anslået årlig omkostning (41) på […] (42) mio. EUR for IRIS-hospitalerne — pensionsordningen for vedtægtsmæssigt ansatte medarbejdere (43) (udnævnte tjenestemænd), som er mere generøs end den ordning, der gælder for medarbejdere i den private sektor, og som IRIS-hospitalerne skal tilføre et anslået årligt bidrag på […] mio. EUR — omkostninger ved langtidssygemeldinger blandt de vedtægtsmæssigt ansatte medarbejdere (44), som skal afholdes af IRIS-hospitalerne (og ikke af socialsikringssystemet), i en anslået årlig størrelsesorden af […] mio. EUR — skalaforhøjelser (»augmentations barémiques«) pålagt IRIS-hospitalerne af hovedstadsregionen Bruxelles (45), som definerer de skalaer, der finder anvendelse på kommunalt ansatte, på CPAS og på IRIS-hospitalerne, og som kun dækker 60 % af disse forhøjelser, hvilket efterlader IRIS-hospitalerne med en årlig omkostning på ca. […] mio. EUR — IRIS-hospitalernes obligatoriske bidrag til omkostningerne ved paraplyorganisationen IRIS (46) på et anslået årligt beløb af […] mio. EUR.

(43) Disse restomkostninger skal afholdes af IRIS-hospitalerne og dækkes ikke af andre offentlige finansieringskilder (som f.eks. BMF, se betragtning 46, litra a)).

2.5. IRIS-hospitalernes finansierings- og regnskabsordninger

2.5.1. Finansieringsordninger

(44) Det grundlæggende princip for finansiering af IRIS-hospitalerne er indskrevet i artikel 46 (47) i vedtægterne for hver af de fem lokale hospitalssammenslutninger (se betragtning 28-29), hvori følgende bestemmes: »Med forbehold af artikel 109 i lov af 7. august 1987 om hospitaler fordeles årets resultat, ved beslutning truffet af generalforsamlingen, mellem de medlemmer, som mindst har en femtedel af det samlede antal stemmer på generalforsamlingen.« (48) På dette grundlag har kommunerne og det enkelte CPAS pligt til fuldt ud at dække ethvert underskud, som IRIS-hospitalerne måtte have, og som fremgår af deres regnskaber. Endvidere har kommunerne i medfør af artikel 106 i CPAS-loven pligt til at dække ethvert underskud, der oparbejdes i deres CPAS (se betragtning 22). Derfor garanterer kommunerne (direkte og som følge af deres finansieringspligt over for deres respektive CPAS) i sidste ende IRIS-hospitalernes videreførelse ved fuldt ud at dække ethvert underskud, som disse hospitaler måtte generere.

(45) Det siger sig selv, at det omfang, i hvilket kommunerne og CPAS skal dække IRIS-hospitalernes eventuelle underskud i henhold til artikel 46 i deres respektive vedtægter, afhænger af, i hvilket omfang IRIS-hospitalerne er i stand til at dække deres omkostninger ved hjælp af andre finansieringskilder.

(46) I LCH angives fem finansieringskilder, som er ligeligt tilgængelige for offentlige og private hospitaler. De belgiske hospitalers driftsudgifter dækkes primært af de tre første (49), mens den fjerde og femte vedrører hospitalernes investeringsudgifter. a) Den første finansieringskilde er budgettet for midler til finansiering (budget des moyens financiers, herefter »BMF«) (50), som oprettes af den føderale sundhedsminister og udelukkende gælder hospitalsydelser, der udløser refusion fra socialsikringen. BMF oprettes for hvert hospital inden for grænserne af den føderale stats overordnede budget. Det disponible føderale budget fordeles mellem alle hospitaler og dækker ikke nødvendigvis samtlige disses dækningsberettigede omkostninger. Siden 2002 er budgettet for hvert hospital blevet fastlagt primært på grundlag af det antal dage, der blev leveret sundhedsydelser det foregående år. Det pågældende beløb betales derefter til hvert hospital på to forskellige måder. Nærmere bestemt bliver ca. 85 % (fast del) af dette beløb udbetalt til hospitalerne månedligt, mens de resterende 15 % (variabel del) udbetales på basis af det reelle antal modtagelser og antal dage med leverede sundhedsydelser på hospitalet i løbet af året. Ved årets udgang beregnes BMF på ny på grundlag af årets reelle tal, og alt efter resultatet af denne beregning modtager hospitalet et supplerende beløb eller skal tilbagebetale et givet beløb. BMF reguleres nærmere af kongelig anordning af 25. april 2002, hvori defineres betingelser og regler for fastsættelsen af det BMF-beløb, som tildeles hospitalerne. Navnlig bestemmes det i den kongelige anordning, hvordan BMF skal fastlægges, hvilke typer omkostninger der kan dækkes af staten, og hvilke kriterier der skal lægges til grund i denne henseende (51). Det bemærkes, at BMF ikke er blevet oprettet med henblik på at dække de reelt påløbne omkostninger på hvert hospital, men derimod fastsættes i form af en fast finansiering baseret på disse hospitalers reelle historiske omkostninger. Det kan derfor ske, at BMF er utilstrækkeligt i tilfælde af betydelige stigninger i omkostningerne eller andre former for udvikling i et hospitals organisation og omkostningsstruktur. b) Den anden finansieringskilde består i beløb modtaget fra socialsikringen, dvs. udbetalt af Institut national d'assurance maladie-invalidité (herefter »INAMI«) til hospitalerne for de sundhedsydelser, de leverer til deres patienter. Denne finansiering sker i medfør af loven om syge- og invalideforsikring (Assurance Maladie-Invalidité) (52) eller den konsoliderede udgave i lov af 14. juli 1994 (53), hvori defineres den belgiske socialsikring med hensyn til sygdom og invaliditet, og hvori det præciseres, hvilke sundhedsydelser og lægemidler der er omfattet af retten til refusion fra socialsikringen. Hospitalerne fakturerer INAMI direkte en del af lægehonorarerne og de tilhørende udgifter til medicin til patienterne. De beløb, som INAMI udbetaler, dækker imidlertid ikke samtlige udgifter, som hospitalerne afholder til levering af deres hospitalsydelser. Derfor risikerer hospitaler, som ikke har andre finansieringskilder, at få underskud. c) Den tredje finansieringskilde består i betalinger foretaget direkte til hospitalerne af patienter eller deres private sundhedsforsikringsselskaber. Disse betalinger er nødvendige, fordi socialsikringen ikke dækker det fulde honorar til lægerne eller den fulde pris på lægemidler og andre ydelser (f.eks. implantater). I øvrigt kan der, hvis en patient vælger enestue, blive faktureret et tillæg til den normale pris for indlæggelsen og de normale lægehonorarer (den fakturerede standardsats for hver behandling forhøjes). Endelig kan patienterne også få en faktura på tillæg for brug af visse supplerende ydelser (f.eks. leje af tv-apparat og brug hospitalets parkeringsplads). Alle de betalinger, som patienterne eller tredjeparter foretager, og som skal dække de ydelser, som hospitalets læger yder de indlagte patienter, skal opkræves centralt af hospitalet (54). Hospitalerne og deres læger indgår aftaler om fastlæggelse af den procentdel, som hospitalerne kan tilbageholde til dækning af udgifterne til opkrævning af honorarerne og de øvrige udgifter, som ikke dækkes over BMF (55). På samme måde som med lægernes normale honorarer kan hospitalerne tilbageholde en procentdel af de ovennævnte tillæg til dækning af en del af deres udgifter (igen i henhold til en aftale, der indgås mellem hospitalet og dets læger). En del af lægernes honorarer går således ikke til aflønning af dem, men til dækning af hospitalernes driftsudgifter. d) Den fjerde finansieringskilde er specifikt beregnet til at dække investeringsudgifter, som hospitalerne afholder. Hospitalernes investeringer finansieres primært af staten (den føderale regering og den berørte region betaler hver en del), og den resterende del finansieres af hospitalernes egne midler kombineret med banklån. Den finansiering, der tildeles af de offentlige myndigheder, er beregnet til at dække udgifter til opførelse og ombygning af et hospital eller en hospitalstjeneste samt udgifterne til den første indretning heraf og de første indkøb af medicinsk udstyr (56). Tilskuddene til investeringen er omfattet af et loft (f.eks. et fast beløb pr. kvm eller pr. enhed). e) Den femte og sidste offentlige finansieringskilde er knyttet til investeringerne og vedrører udgifterne til undersøgelser og udarbejdelse af byggeprojekter, men også udgifter til lukning eller manglende drift af et hospital eller en hospitalstjeneste (57). Denne type finansiering forekommer ikke særlig hyppigt i praksis.

(47) I artikel 109 i LCH (nu artikel 125 i udgaven af 10. juli 2008 (58)) fastlægges en supplerende finansieringsordning, som kun de offentlige hospitaler kan benytte (f.eks. IRIS-hospitalerne). I henhold til denne bestemmelse skal de offentlige hospitalers underskud fra deres hospitalsvirksomhed dækkes af de kommuner, som kontrollerer dem (gennem deres CPAS eller en central struktur som f.eks. IRIS). Princippet om kommunernes (delvise) dækning af underskud var allerede indarbejdet i den lov, der gik forud for LCH, nemlig loven af 23. december 1963 (59), og blev bekræftet af artikel 34 i lov af 28. december 1973 (60). Kriterierne for fastsættelse af de underskud, som kommunerne har pligt til at dække, defineres ved kongelig anordning (61). På denne baggrund fastlægger den føderale sundhedsminister hvert år beløbet for hvert offentligt hospitals underskud. I praksis er det underskud, der skal dækkes som fastlagt af ministeren, ikke nøjagtig det samme som det underskud, der fremgår af hospitalets regnskaber, idet visse omkostningselementer heri (f.eks. resultatet af de ikkehospitalsrelaterede aktiviteter, der som forklaret i betragtning 155 (62) blot er forbundet med hospitalsaktiviteterne i IRIS-hospitalernes tilfælde) ikke indgår i det underskud, der dækkes i henhold til artikel 109 i LCH.

(48) IRIS-hospitalerne har således adgang til en fuldstændig finansieringsordning, som garanterer dækning af ethvert underskud, de måtte oparbejde. De fem generelle finansieringsordninger ifølge LCH (se betragtning 46) dækker størstedelen af hospitalernes drifts- og investeringsudgifter. I det omfang disse kilder ikke rækker til at dække de omkostninger, der er forbundet med disse hospitalers aktiviteter, forpligter artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter kommunerne til fuldt ud at dække ethvert underskud, som IRIS-hospitalerne oparbejder (se betragtning 44-45). Det regnskabsmæssige underskud, der dækkes i henhold til artikel 46 i vedtægterne, omfatter nødvendigvis »det underskud, der dækkes i henhold til artikel 109 i LCH« (63) (se betragtning 47). Ved fuldt ud at dække det regnskabsmæssige underskud opfylder kommunerne også deres pligt i henhold til artikel 109 i LCH. De nærmere betalingsvilkår i denne underskudsdækningsordning beskrives nedenfor (se afsnit 7.3.5).

2.5.2. Regnskabsmæssige forpligtelser

(49) Alle hospitaler (offentlige som private) er underlagt forpligtelser med hensyn til regnskabsføring og gennemsigtighed. Navnlig skal hvert hospital føre særskilte regnskaber, hvoraf kostprisen for hver ydelse fremgår, og som overholder visse elementer i lov af 17. juli 1975 (64) om virksomheders regnskabsføring og årsregnskaber (65). De ikkehospitalsrelaterede aktiviteter skal bogføres i separate regnskaber. Hospitalerne har ligeledes pligt til at udpege en revisor for virksomheden, der har til opgave at attestere dens regnskabsføring og årsregnskaber (66). Endelig har hospitalerne pligt til at fremsende visse oplysninger (finansielle) til det føderale sundhedsministerium (67), og SPF Santé publique har ligeledes ansvaret for at kontrollere overholdelsen af bestemmelserne i LCH (68).

3. BESKRIVELSE AF DE FORANSTALTNINGER, DER ER GENSTAND FOR KLAGEN

(50) Ifølge klagerne har hovedstadsregionen Bruxelles valgt de facto at påtage sig rollen som de berørte Bruxelles-kommuner i henseende til dækningen af IRIS-hospitalernes underskud. Navnlig nævner klagerne specifikt ydelserne fra fonden FRBRTC, som hovedstadsregionen Bruxelles havde oprettet (69). De hævder i øvrigt, at hovedstadsregionen Bruxelles også selv tildelte kommunerne særlige tilskud (70) (op til 10 mio. EUR om året siden 2003), som ifølge kommunerne blev udbetalt til IRIS-hospitalerne i form af støtte.

(51) Selv om klagerne ikke betvivler hovedstadsregionen Bruxelles' kompetence over for kommunerne, mener de imidlertid, at det, de betegner som regional finansiering af IRIS-hospitalerne, rækker ud over det, der er meningen med underskudsdækningen som fastlagt i artikel 109 i LCH (se også betragtning 47). Klagerne hævder, at IRIS-hospitalerne i vidt omfang har nydt godt af de regionale finansieringer, som blev tildelt kommunerne, som de var beliggende i, og at finansieringerne ikke kan begrundes på basis af bestemmelserne i LCH. Klagerne nævner ikke den forpligtelse til underskudsdækning, der er indskrevet i artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter.

(52) Endelig nævner klagerne ydelsen af ca. 100 mio. EUR gennem FRBRTC i forbindelse med omstruktureringen af de offentlige hospitaler i Bruxelles, som mundede ud i oprettelsen af IRIS-hospitalerne (se også afsnit 2.2). Klagerne hævder, at denne transaktion medførte en overkompensation til IRIS-hospitalerne.

4. BEGRUNDELSE FOR INDLEDNING AF PROCEDUREN

4.1. Kommissionens beslutning af 2009

(53) Som nævnt ovenfor (se betragtning 5) vedtog Kommissionen den 28. oktober 2009 en beslutning om ikke at rejse indsigelse (71), idet den konkluderede, at den offentlige finansiering af IRIS-hospitalerne i hovedstadsregionen Bruxelles udgjorde statsstøtte, der var forenelig med det indre marked som kompensation for levering af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse. Kommissionen byggede denne beslutning på SGEI-beslutningen af 2005 samt direkte på artikel 86, stk. 2, i EF-traktaten (nu artikel 106, stk. 2, i TEUF).

(54) I sin beslutning vurderede Kommissionen, at IRIS-hospitalerne havde tre offentlige tjenesteydelsesopgaver af hospitalskarakter, nemlig den generelle hospitalsopgave som ethvert andet hospital (offentligt som privat) i medfør af LCH (72), forpligtelsen til at behandle alle patienter under alle omstændigheder, også uden for akutte situationer (73), og forpligtelsen til at levere den fulde vifte af hospitalsydelser på mange hospitaler (74). Endvidere konkluderede Kommissionen, at IRIS-hospitalerne var pålagt den offentlige tjenesteydelsesopgave af ikkehospitalsrelateret karakter, som bestod i at levere social støtte ud over lægehjælp (75). Endelig nævnes også kravet om tosprogethed i beslutningen (76). Det blev vurderet, at disse opgaver var blevet pålagt IRIS-hospitalerne gennem LCH, CPAS-loven, IRIS' strategiplaner og endelig en aftale undertegnet af IRIS-hospitalerne og CPAS. Kommissionen vurderede ligeledes, at kompensationsparametrene var blevet fastsat på forhånd (77), og at der var indført tilstrækkelige procedurer til forebyggelse og korrigering af overkompensation (78). Endelig bemærkede Kommissionen også med tilfredshed, at IRIS-hospitalerne førte separate regnskaber med deres hospitalsvirksomhed og ikkehospitalsrelaterede aktiviteter (79) til garanti mod krydssubsidiering af IRIS-hospitalernes kommercielle aktiviteter (ud over tjenesteydelserne af almindelig økonomisk interesse) (80).

(55) Kommissionen undersøgte endvidere, om IRIS-hospitalerne tidligere var blevet overkompenseret (dvs. mellem 1996 og 2007) (81), og konkluderede, at dette ikke havde været tilfældet (82). Ud over vurderingen af finansieringsforanstaltningerne under ét undersøgte Kommissionen også en påstået forskudsordning. Da det jævnligt skete, at kompensationen i henhold til artikel 109 i LCH blev udbetalt med store forsinkelser på op til 10 år, skal IRIS-hospitalerne have modtaget forskud på disse udestående betalinger via FRBRTC. Kommissionen konkluderede, at da disse påståede forskud under alle omstændigheder ville blive refunderet efter indgået underskudsdækning i henhold til artikel 109 i LCH, kunne de ikke medføre en overkompensation til IRIS-hospitalerne (83).

4.2. Rettens annullationsdom af 2012

(56) Som svar på 2009-beslutningen anlagde klagerne et annullationssøgsmål herimod ved Retten (84). Sagsøgerne hævdede, at Kommissionen havde overtrådt deres processuelle rettigheder ved ikke at indlede den formelle undersøgelsesprocedure, idet Kommissionen burde have konstateret, at der var alvorlige vanskeligheder ved den pågældende undersøgelse (85).

(57) I sin dom af 7. november 2012 i sag T-137/10 annullerede Retten Kommissionens beslutning af 2009 og konkluderede, at Kommissionen var forpligtet til at indlede den formelle undersøgelsesprocedure (86).

(58) Retten undersøgte først spørgsmålet om, hvorvidt IRIS-hospitalerne var blevet pålagt klart definerede offentlige tjenesteydelsesopgaver (87). Den kunne straks konstatere, at alle parter var enige om, at alle hospitaler, offentlige som private, i henhold til LCH blev pålagt at udføre en generel offentlig tjenesteydelsesopgave i form af levering af hospitalsopgaver (88). Den eneste tvivl, der bestod, var således om, hvorvidt Kommissionen havde begået en fejl ved i sin foreløbige undersøgelse at konkludere, at IRIS-hospitalerne var blevet pålagt både at levere offentlige tjenesteydelsesopgaver i form af hospitalsopgaver og supplerende tjenester, der ikke var hospitalsopgaver (89). Retten konkluderede, at der var tvivl om, hvorvidt de bestemmelser, som Kommissionen havde bygget sin beslutning på, var tilstrækkelige til at pålægge IRIS-hospitalerne supplerende forpligtelser bestående i at behandle alle patienter under alle omstændigheder (90), tilbyde hospitalsydelser på mange hospitaler (91) og levere supplerende sociale tjenester (92). Hvad endvidere angår den påståede opgave bestående i at levere hospitalsydelser på mange hospitaler, bemærker Retten, at det var vanskeligt at skelne, hvori denne opgave adskilte sig fra de generelle planlægnings- og funktionskrav, som gjaldt alle hospitaler, som var omfattet af LCH (93).

(59) Endvidere undersøgte Retten spørgsmålet om, hvorvidt Kommissionen havde påvist forekomsten af klare kompensationsparametre (94). Hvad angår hospitalsopgaverne, undersøgte Retten underskudsdækningsordningen, der var baseret på artikel 109 i LCH (95), idet den dog bemærkede, at sagsøgerne ikke havde anfægtet denne ordning (96), og den påståede regionale finansieringsordning via FRBRTC, som var indført for midlertidigt at yde de forskud, der var nødvendige for at dække IRIS-hospitalernes underskud frem til udmøntningen af den underskudsdækning, der skulle ske i henhold til artikel 109 i LCH (97). Hvad angår artikel 109, vurderede Retten, at sagsøgerne ikke havde fremført argumenter med virkning for Kommissionens positive evaluering af denne artikel (98). Hvad til gengæld angår de påståede forskud udbetalt via FRBRTC, konkluderede Retten, at Kommissionen ikke havde gjort rede for beregningsparametre (99) for disse og derfor ikke havde foretaget en fuldstændig undersøgelse heraf (100). Retten tilføjede, at Kommissionen havde modsagt sin egen beslutning ved på retsmøderne at hævde, at FRBRTC alene udgjorde en mekanisme, som hovedstadsregionen Bruxelles anvendte til finansiering af kommunerne i Bruxelles og ikke af IRIS-hospitalerne (101).

(60) Hvad angår den offentlige finansiering af IRIS-hospitalernes påståede supplerende sociale opgave (102), anførte Retten, at også denne finansiering øjensynlig hidrørte fra FRBRTC, som havde indgået en aftale med de berørte kommuner i Bruxelles om at yde et særligt tilskud, hvormed de kunne finansiere IRIS-hospitalernes sociale opgaver (103). Retten konkluderede, at denne aftale ikke indeholdt de i forvejen fastsatte kompensationsparametre vedrørende de supplerende sociale opgaver, som IRIS-hospitalerne hævdedes at være pålagt (104).

(61) Endvidere undersøgte Retten spørgsmålet om, hvorvidt Kommissionen havde påvist, at der fandtes en procedure til at undgå overkompensation, og at der ikke fandt overkompensation sted (105). Retten konkluderede først, at LCH gav tilstrækkelige garantier til at sikre, at den i artikel 109 omhandlede procedure ikke medførte overkompensation (106). Den konkluderede også, at Kommissionen ikke havde påvist, at der fandtes en lignende ordning for kommunernes (107) påståede udbetaling af forskud, og anførte navnlig, at der øjensynlig ikke fandtes en lov, der pålagde IRIS-hospitalerne pligt til at tilbagebetale disse forskud, når de havde modtaget underskudsdækningen i medfør af artikel 109 i LCH (108). Hvad angår de særlige tilskud, som ifølge Kommissionen finansierer den supplerende sociale opgave, konkluderede Retten, at Kommissionens bedømmelser af de nærmere bestemmelser, der gør det muligt at undgå overkompensation i forbindelse med finansieringen af de sociale opgaver, var utilstrækkelige (109).

(62) Med hensyn til spørgsmålet om, hvorvidt IRIS-hospitalerne i praksis havde modtaget en overkompensation (110), bemærkede Retten blot, at analysen var meget omfattende og dækkede IRIS-hospitalernes samlede finansielle resultater i en 10-årig periode (111). Uden at tage specifikt stilling til Kommissionens konklusion, ifølge hvilken der ikke foregik overkompensation, fandt Retten, at omfanget og kompleksiteten af den vurdering, som Kommissionen havde foretaget, i sig selv udgjorde et indicium til støtte for sagsøgernes teori, som hidrørte fra de alvorlige vanskeligheder i undersøgelsen (112).

(63) Endelig fremførte sagsøgerne det argument, at Kommissionen i sine bedømmelser burde have gjort rede for kriteriet om økonomisk effektivitet hos leverandøren af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse (113). Retten afviste dog dette argument og konkluderede, at: »kriteriet vedrørende en virksomheds økonomiske effektivitet i forbindelse med levering af tjenesteydelser af almen økonomisk interesse …ikke hører ind under vurderingen af en statsstøttes forenelighed i henhold til artikel 86, stk. 2, EF [nu artikel 106, stk. 2, i TEUF], og de nationale myndigheders beslutning vedrørende en offentlig virksomhed kan derfor ikke kritiseres på dette punkt.« (114)

(64) Retten anførte sammenfattende: »Sagsøgeren har nemlig gjort en række sammenhængende indicier gældende, som viser, at der forelå alvorlig tvivl om de undersøgte foranstaltningers forenelighed med det indre marked, henset til kriterierne vedrørende anvendelsen af artikel 86, stk. 2, EF [nu artikel 106, stk. 2, i TEUF] vedrørende for det første forekomsten af en klart defineret overdragelse af offentlige hospitalstjenesteydelsesopgaver og tjenesteydelsesopgaver af social karakter, som er specifikke for IRIS-hospitalerne, for det andet forekomsten af i forvejen fastsatte parametre for kompensation og for det tredje forekomsten af foranstaltninger, der gør det muligt at undgå overkompensation i forbindelse med finansieringen af disse offentlige tjenesteydelsesopgaver ….« (115)

4.3. Kommissionens åbningsafgørelse af 1. oktober 2014 (116)

(65) Set i lyset af Rettens konklusioner (117), ifølge hvilke Kommissionen burde have næret tvivl med hensyn til foreneligheden med det indre marked af den anfægtede offentlige finansiering af IRIS-hospitalerne på grundlag af artikel 106, stk. 2, i TEUF, burde Kommissionen indlede den formelle undersøgelsesprocedure, hvilket den også gjorde ved afgørelse af 1. oktober 2014. I sin åbningsafgørelse bemærker Kommissionen, at kommunerne i Bruxelles og de berørte CPAS ifølge de belgiske myndigheder havde valgt at pålægge IRIS-hospitalerne, men ikke privathospitalerne, følgende supplerende forpligtelser (118), der berettigede de underskudsdækningsordninger, som blev indført til fordel for IRIS-hospitalerne: a) pligten til at behandle alle patienter under alle omstændigheder: IRIS-hospitalerne kan ikke afvise at behandle patienter, som ikke er i stand til at betale for ydelserne, og/eller som ikke er forsikrede, selv om disse patienter ikke har brug for akut lægehjælp. Privathospitalerne pålægges kun pligt til at behandle patienter, som har brug for akut lægehjælp, men ikke pligt til at behandle ikkeakutte tilfælde b) pligten til at levere den fulde vifte af hospitalsydelser på mange hospitaler: Kommunerne og CPAS har bevidst valgt at opretholde mange hospitalsadresser, der udbyder den fulde vifte af behandlinger for at garantere adgangen til behandling for alle patienter. Alternativet bestående i at samle sengene og de ledsagende tjenester på færre adresser og dermed nedbringe omkostningerne blev bevidst fravalgt. Dette valg er særlig relevant for ugunstigt stillede patienter og deres familier, idet IRIS-hospitalerne primært er beliggende i eller i nærheden af de kvarterer, der rummer en stor gruppe af ugunstigt stillede borgere c) pligten til at levere sociale tjenester til patienterne og deres familie: Socialassistenterne yder støtte til ugunstigt stillede patienter og deres familie med henblik på at afhjælpe og forvalte vanskeligheder af administrativ, økonomisk og social art og i henseende til menneskelige relationer. I øvrigt etablerer de sociale relationer på forhånd for at lette formidlingen af den økonomiske hjælp fra CPAS. Mens alle de offentlige og private hospitaler har pligt til at ansætte socialassistenter på visse hospitalsafdelinger (f.eks. geriatriske og psykiatriske), hævder de belgiske myndigheder, at IRIS-hospitalerne har en specifik supplerende opgave, som giver sig udslag i meget større udnyttelse af de sociale tjenester, og som medfører højere omkostninger, der igen kræver kompensation i overensstemmelse med LCH.

(66) I betragtning af den tvivl, som Retten giver udtryk for (119), har Kommissionen opfordret de belgiske myndigheder, sagsøgerne og enhver anden berørt part til at fremsende alle relevante oplysninger til kontrol af foreneligheden med det indre marked af den anfægtede offentlige finansiering, især henset til følgende punkter: — den nøjagtige definition af IRIS-hospitalernes påståede supplerende opgaver og de dokumenter, hvorpå overdragelsen af disse opgaver bygger (se betragtning 87-89 i åbningsafgørelsen) — retsgrundlaget for dækningen af IRIS-hospitalernes underskud (hvortil bidrager omkostningerne ved hver af de påståede supplerende opgaver) (se betragtning 91 i åbningsafgørelsen) — spørgsmålet om, hvorvidt der findes (tilstrækkelige) foranstaltninger til at undgå enhver overkompensation af de påståede supplerende opgaver, navnlig gennem underskudsdækningsordningen kombineret med forskud, der skulle tilbagebetales (i givet fald), og hvorvidt IRIS-hospitalerne har lovpligt til at tilbagebetale ethvert forskud, som de har kunnet modtage, for at undgå enhver overkompensation (se betragtning 95 i åbningsafgørelsen) — spørgsmålet om — når betalingen af særlige tilskud for et maksimalt beløb af 10 mio. EUR om året (se betragtning 50 ovenfor) skal anses for at være en transaktion, der er adskilt fra IRIS-hospitalernes underskudsdækning — hvorvidt der findes tilstrækkelige foranstaltninger til at garantere, at kompensationen ikke overstiger det, der er nødvendigt for at dække de omkostninger, der hidrører fra udførelsen af forpligtelserne til offentlig tjeneste (se betragtning 96 i åbningsafgørelsen) — spørgsmålet om, hvorvidt der reelt er blevet ydet overkompensation i det hele taget til IRIS-hospitalerne, siden de begyndte at drive hospitalsvirksomhed som uafhængige juridiske enheder (se betragtning 97 i åbningsafgørelsen) — ethvert relevant argument støttet af specifikke og detaljerede dokumenter, som kan forklare, om, hvorfor og i hvilket omfang de offentlige finansieringsforanstaltninger til fordel for IRIS-hospitalerne er omfattet af SGEI-afgørelsen af 2012 eller SGEI-rammebestemmelserne af 2012 (se betragtning 98 i åbningsafgørelsen) eller SGEI-beslutningen af 2005 (se betragtning 100 i åbningsafgørelsen), og om, hvorfor og i hvilket omfang de heri fastlagte kriterier er opfyldt.

(67) Kommissionen benyttede også vedtagelsen af åbningsafgørelsen til at forsøge at opnå klarhed over følgende yderligere faktuelle punkter: — spørgsmålet om, hvorvidt der overhovedet blev kanaliseret midler fra FRBRTC (se betragtning 50 ovenfor), i det foreliggende tilfælde de særlige tilskud, direkte til IRIS-hospitalerne, eller om FRBRTC og de særlige tilskud udgør simple finansieringsmekanismer mellem hovedstadsregionen Bruxelles og kommunerne i Bruxelles (se betragtning 17 i åbningsafgørelsen) — den nøjagtige karakter af den forpligtelse, der er fastlagt i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven (se betragtning 19 ovenfor), mulighederne for at lukke et offentligt hospital og forskellen fra hospitalsplanlægningsmekanismen (se betragtning 26 i åbningsafgørelsen) — spørgsmålet om, hvorvidt de supplerende sociale tjenester, som blev leveret af IRIS-hospitalerne, er af økonomisk karakter (se betragtning 48 i åbningsafgørelsen) — spørgsmålet om, hvorvidt overførslen af de særlige tilskud (fra hovedstadsregionen Bruxelles til kommunerne) fra kommunerne til IRIS-hospitalerne kan betragtes som en transaktion, der er adskilt fra underskudsdækningsordningen (se betragtning 92 i åbningsafgørelsen), og i givet fald det gældende retsgrundlag, der indeholder de nærmere bestemmelser herom — spørgsmålet om, hvorvidt der findes en forskudsordning, retsgrundlaget for en sådan mekanisme og måden, hvorpå disse betalinger effektueres (i givet fald), og spørgsmålet om, hvorvidt disse forskud betragtes som en støtteforanstaltning, der er adskilt fra underskudsdækningsordningen, samt præciseringer af FRBRTC's eventuelle finansiering af disse forskud (i givet fald) (se betragtning 93 i åbningsafgørelsen) — andre klarlægninger af begrebet videreførelse (dvs. de offentlige hospitalers fortsatte levering af ydelser og langsigtede rentabilitet, se også betragtning 91 nedenfor), retsgrundlaget herfor (især henset til IRIS og IRIS-hospitalerne), virkningerne heraf og måden, hvorpå videreførelsen berettiger underskudsdækningsordningen, som disse hospitaler er omfattet af (se betragtning 102 og 103 i åbningsafgørelsen) — spørgsmålet om, hvorvidt der findes andre begrundelser end dem, der udtrykkeligt er nævnt i åbningsafgørelsen (nemlig eksistensen af supplerende tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse og de offentlige hospitalers videreførelse), som kan begrunde en supplerende finansiering af IRIS-hospitalerne (se betragtning 103 i åbningsafgørelsen).

5. BEMÆRKNINGER FRA INTERESSEREDE PARTER

(68) Kommissionen har modtaget bemærkninger fra fire berørte parter (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen og UNCPSY), sammenfattet i det følgende:

5.1. CBI

(69) Som svar på åbningsafgørelsen bemærker sammenslutningen CBI, som er en af klagerne, at denne afgørelse ikke indeholder nye elementer eller argumenter og ej heller en ny forklaring, der kan fastslå eksistensen af en specifik opgave, der er pålagt IRIS-hospitalerne, eller vedrørende kompensationsmekanismen for denne påståede opgave eller de kontroller, der skulle være indført i så henseende. Klageren henviser derfor primært til de argumenter, vedkommende fremsatte i sine tidligere bemærkninger.

(70) CBI bekræfter sin holdning, ifølge hvilken: 1) IRIS-hospitalerne ikke har fået pålagt specifikke tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse oven i de opgaver, som alle belgiske hospitaler (offentlige og private) skal udføre, og 2) disse opgaver, såfremt Kommissionen skulle konkludere, at der forekom supplerende opgaver af denne type, ikke er tilstrækkeligt klart defineret til at kunne opfylde EU-rettens krav på det punkt. CBI bemærker også, at Bruxelles nye regering i sit forslag til et politikprogram (offentliggjort i juli 2014) agter at »reformere bekendtgørelsen af 13. februar 2003 for at specificere de opgaver af kommunal interesse, som berettiger de specifikke tilskud til kommunerne«. Klagerne mener, at denne ordlyd antyder, at der på det tidspunkt ikke fandtes opgaver af den type, men at de ville blive defineret i fremtiden.

(71) Hvad angår kravene i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven, mener CBI ikke, at de føjer noget til LCH med hensyn til definitionen af supplerende eller specifikke tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, som alene skulle gælde offentlige hospitaler som IRIS-hospitalerne. Klageren hævder ligeledes, at den supplerende sociale opgave alene synes at bestå i en større mængde sociale tjenester end den, som andre hospitaler yder, og som klageren betegner som »basal social opgave (fælles for offentlige og private hospitaler)«. CBI mener ikke, at det er tilstrækkeligt til at anse IRIS-hospitalerne for hermed at være pålagt en supplerende social opgave. Hvad endvidere angår spørgsmålet om, hvorvidt disse tjenesteydelser er af økonomisk karakter, hævder CBI, at det forhold alene, at disse tjenesteydelser leveres gratis, ikke fratager dem deres økonomiske karakter. Endelig mener CBI, at de supplerende sociale tjenesteydelser ikke kan adskilles fra en omfattende sundhedsvirksomhed, som ubestrideligt har en iboende økonomisk karakter, eftersom dette aldrig er blevet betvivlet.

(72) Ifølge CBI gælder den universelle sundhedsopgave både de private og de offentlige hospitaler. Ifølge CBI bør der ikke være forskel på de offentlige og private hospitaler, hvad angår behandlingen af »sociale patienter«, hverken i akutte eller efterfølgende behandlingsforløb efter akutfasen. I denne forbindelse henviser CBI til en dom afsagt af Retten i Første Instans i Bruxelles (120) om akut lægehjælp (121) ydet til udlændinge, der opholder sig ulovligt i Belgien (herefter »papirløse migranter«), for at påvise, at en sådan støtte kan ydes såvel af offentlige som private hospitaler. CBI tilføjer, at privathospitalerne ifølge en udgivelse (122) fra 2004 fra Mutualités Chrétiennes (123) tager sig af over 60 % af de »sociale patienter« i hovedstadsregionen Bruxelles. Klageren mener heller ikke, at der pålægges supplerende opgaver i medfør af CPAS-loven, IRIS' strategiplaner eller »domicile de secours-aftalerne« (124).

(73) Hvad angår hospitalsopgaven »på mange hospitaler«, mener CBI stadig ikke, at det nøjagtige indhold af pligten til at tilbyde den fulde vifte af hospitalsydelser »på mange hospitaler« er blevet forklaret og heller ikke, i hvilket omfang denne pligt påfører IRIS-hospitalerne ekstra omkostninger. Hvad angår den supplerende sociale opgave, mener CBI ikke, at artikel 57 i CPAS-loven pålægger IRIS-hospitalerne supplerende forpligtelser, og i hvert fald ikke, at de defineres deri på forståelig vis (ikke bedre end i IRIS' strategiplaner eller »domicile de secours-aftalerne«).

(74) Med hensyn til spørgsmålet om en klar definition af kompensationsparametrene bemærker CBI, at IRIS-hospitalerne ifølge de belgiske myndigheder udfører en specifik opgave, der adskiller sig fra privathospitalernes, og at denne specifikke opgave ikke er defineret i LCH, men hviler på et andet retsgrundlag. Ifølge CBI er det klart udelukket, at der i LCH kan defineres kompensationsparametre for offentlige tjenesteydelsesopgaver, der ikke er omfattet af loven. I øvrigt bemærker CBI, at der ikke er nogen forbindelse mellem det påståede retsgrundlag for henholdsvis de omhandlede specifikke opgaver og kompensationsmekanismerne. Klageren bemærker, at der tilsyneladende ikke skelnes mellem underskud, der skyldes de påståede specifikke opgaver, og dem, der hidrører fra omkostningerne ved den basale opgave. Endelig henviser CBI til en række udtalelser fra det belgiske finanstilsyn, som konkluderer, at det er umuligt at kontrollere anvendelsen af særlige tilskud tildelt på grundlag af bekendtgørelsen af 13. februar 2003, fordi denne bekendtgørelse ikke præciserer de opgaver af kommunal interesse, som tilskuddene bevilges til.

(75) CBI gentager ligeledes sine tidligere fremsatte påstande om, at der ikke er truffet foranstaltninger til at undgå overkompensation. CBI tilføjer, at det i mangel af en præcis definition af de specifikke opgaver, som IRIS-hospitalerne udfører, er umuligt at fastslå, hvilke aktiviteter der bør være genstand for kompensation. Efter CBI's mening er det derfor umuligt at verificere, om der findes en kontrolmekanisme til hindring af overkompensation.

(76) Endelig bemærker CBI, at der ikke i samarbejdsaftalen af 19. maj 1994 defineres en opgave af denne type, omend de offentlige hospitalers videreførelse nævnes, og at dette dokument ikke udgør en overdragelsesakt. Navnlig mener CBI ikke, at denne aftale på nogen måde antyder, at en kommune eller en by har pligt til at have et offentligt hospital på sit område, eller at den rummer nogen som helst regel om planlægning af hospitalstjenester i Belgien, der fordrer drift af en tjeneste i et offentligt hospital.

5.2. ABISP

(77) Sammenslutningen ABISP (Association bruxelloise des institutions de soins privées), som er en af de oprindelige klagere (se betragtning 1), anfører i sine bemærkninger til åbningsafgørelsen, at alle belgiske hospitaler, uanset status eller ejerforhold, har pligt ifølge loven til at udføre en almennyttig opgave. I denne forbindelse henviser ABISP til artikel 2 i LCH (125). Endelig minder ABISP om, at den har trukket sin klage tilbage.

5.3. Zorgnet Vlaanderen

(78) Zorgnet Vlaanderen er en sammenslutning, der repræsenterer over 500 flamske leverandører af sundhedstjenester (såsom de almindelige hospitaler, psykiatriske behandlingssteder og alderdomshjem). I sine bemærkninger til åbningsafgørelsen understreger Zorgnet Vlaanderen, at alle de belgiske hospitaler, offentlige som private, er omfattet af de samme forpligtelser til offentlig tjeneste i henhold til LCH. Sammenslutningen bemærker i øvrigt, at der i LCH ikke defineres betingelser for den juridiske form (offentlig eller privat enhed), der er nødvendig for, at et hospital kan anerkendes som et sådant. I øvrigt bemærker Zorgnet Vlaanderen, at definitionen af hospitalernes forpligtelser til offentlig tjeneste ikke indeholder nogen regional henvisning. Endelig hævder sammenslutningen, at hospitalerne i Flandern og hovedstadsregionen Bruxelles udfører samme sociale opgave.

5.4. UNCPSY

(79) UNCPSY (Union nationale des cliniques psychiatriques privées) er en sammenslutning af de private psykiatriske klinikker i Frankrig. I sine bemærkninger til åbningsafgørelsen hævder UNCPSY, at hvis man skal fastslå, om den offentlige finansiering overstiger nettoomkostningen ved den offentlige tjeneste, kan denne nettoomkostning ikke være ubegrænset. I øvrigt skal denne bedømmelse efter sammenslutningens mening omfatte kvaliteten af ledelsen hos leverandøren. I denne forbindelse mener UNCPSY, at Kommissionen bør sammenligne offentlige og private hospitaler for at fastslå, om støtten er proportionel efter artikel 106, stk. 2, i TEUF.

(80) I denne forbindelse bemærker Kommissionen, at UNCPSY's bemærkninger strider mod Rettens konklusion i præmis 300 i dens dom af 7. november 2012 (T-137/10), ifølge hvilken en virksomheds økonomiske effektivitet i forbindelse med levering af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse ikke hører ind under vurderingen i henhold til artikel 106, stk. 2, i TEUF af foreneligheden af den offentlige finansiering, som virksomheden modtager, i henseende til statsstøttereglerne (se i denne forbindelse betragtning 63).

6. KONGERIGET BELGIENS BEMÆRKNINGER

6.1. Belgiens bemærkninger til åbningsafgørelsen

(81) I deres svar på Kommissionens afgørelse af 1. oktober 2014, navnlig betragtning 17 heri, bemærker de belgiske myndigheder, at de finansielle foranstaltninger fra hovedstadsregionen Bruxelles (dvs. de særlige tilskud på maksimalt 10 mio. EUR om året) og FRBRTC udgjorde finansielle overførsler alene tildelt kommunerne og ikke IRIS-hospitalerne. Derfor mener de belgiske myndigheder, at det drejer sig om finansielle overførsler mellem offentlige myndigheder, som ikke falder ind under artikel 107, stk. 1, i TEUF. Ifølge de belgiske myndigheder har hverken hovedstadsregionen Bruxelles eller FRBRTC tildelt støtte til IRIS-hospitalerne. De mener, at disse overførsler fandt sted inden for rammerne af regionens kompetence med hensyn til den generelle finansiering af kommunerne, som sætter disse i stand til at varetage deres almennyttige opgaver og især CPAS' opgaver. I denne forbindelse vedrører klagernes henvisninger til finanstilsynets udtalelser alene hovedstadsregionen Bruxelles og kommunerne og ikke IRIS-hospitalerne. Endelig hævder de belgiske myndigheder, at hovedstadsregionen Bruxelles på grundlag af særloven af 8. august 1980 om institutionelle reformer og det belgiske Conseil d'États udtalelse (126) alene kan finansiere kommunerne og ikke IRIS-hospitalerne, eftersom finansieringen af specifikke hospitalstjenester ikke falder ind under regionens kompetencer.

(82) Hvad angår den tvivl, der udtrykkes i betragtning 26 i åbningsafgørelsen, klarlægger de belgiske myndigheder forskellen mellem kravet i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven på den ene side og mulighederne for at lukke et offentligt hospital ved hjælp af hospitalsplanlægningsmekanismen på den anden side. Ifølge de belgiske myndigheder fastsættes i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven (127) de betingelser, som et CPAS skal opfylde for at etablere et hospital. Et CPAS skal bl.a. analysere, om et sådant hospital reelt er nødvendigt i betragtning af regionens behov, især de socialmedicinske, og forekomsten af lignende infrastrukturer. De belgiske myndigheder understreger ligeledes, at hospitalsplanlægningsmekanismen består i, at den føderale regering bestemmer det maksimale antal senge pr. region. Den føderale regering bygger alene sin beslutning på det opgjorte hospitalsbehov uden at tage hensyn til, hvor stort det sociale behov er i hver region (128). De belgiske myndigheder forklarer, at det maksimale antal senge i hovedstadsregionen Bruxelles bestemmes for hele regionen og ikke for hver enkelt af de 19 kommuner. Modsat beslutter hver af de 19 CPAS i hovedstadsregionen Bruxelles selv, om de vil etablere et hospital i deres kommune ud fra det lokale behov.

(83) De belgiske myndigheder har ligeledes forklaret, at lukningen af et offentligt hospital eller overførslen heraf til en partner i den private sektor ikke reguleres formelt eller specifikt af LCH eller CPAS-loven (129). Ifølge de belgiske myndigheder har det belgiske Conseil d'États retspraksis imidlertid klarlagt de nærmere bestemmelser og betingelser for lukning og/eller overførsel af institutioner etableret af et CPAS. I sin dom nr. 113.428 af 9. december 2002 traf Conseil d'État afgørelse om annullation af overførslen af et rekonvalescenshjem tilhørende et CPAS til en privat erhvervsdrivende. Conseil d'État fandt navnlig, at også nødvendigheden af at levere socialmedicinske tjenester skulle vurderes, før der kunne træffes beslutning om at lukke eller overføre en institution. Ved denne vurdering skal der tages behørigt hensyn til den vurdering, der blev foretaget ved oprettelsen af institutionen, samt alle ændringer, der er sket siden beslutningen om at etablere den. I øvrigt bemærker de belgiske myndigheder, at denne vurdering ikke kan være baseret alene på institutionens finansielle situation eller de omkostninger, der er ved driften heraf. På dette grundlag konkluderer de belgiske myndigheder, at et CPAS ikke kan lukke sit hospital uden på forhånd at have fastslået, at de medicinske og sociale behov, som hospitalet blev oprettet til at dække, ikke længere eksisterer.

(84) Ifølge de belgiske myndigheder fordrer oprettelsen af et offentligt hospital overholdelse af både forpligtelserne i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven og de offentlige myndigheders hospitalsplanlægning, mens det for privathospitalernes vedkommende kun er planlægningen, der er relevant. I medfør af artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven skal oprettelsen af et nyt offentligt hospital begrundes i eksistensen af et reelt behov. Endvidere forklarer de belgiske myndigheder, at hvis et offentligt hospital oprettes med en kapacitet, der målt i antal senge modsvarer antallet i hospitalsplanlægningen, er der ikke plads til endnu et hospital (offentligt eller privat) i det pågældende område i henhold til den pågældende plan, hvorfor der ikke findes andre måder at dække befolkningens behov på. De belgiske myndigheder bemærker, at hvis et CPAS på et givet tidspunkt ønsker at lukke sit offentlige hospital, skal det først og fremmest sikre sig, at dette hospital ikke længere er nødvendigt ifølge Conseil d'États retspraksis. I modsætning til et CPAS er en privat erhvervsdrivende, som beslutter at lukke sit hospital, ikke forpligtet ved lov til at sikre sig, at befolkningen fortsat har adgang til sundhedsydelser. Ifølge de belgiske myndigheder videreføres et privathospital alene ved ejerens beslutning, og denne kan omgøres til hver en tid. De belgiske myndigheder nævner som eksempel den pludselige lukning af det franske hospital, et privathospital i Berchem-Sainte-Agathe (Bruxelles), i 2008 (130). Som konklusion forklarer de belgiske myndigheder, at hospitalsplanlægningsmekanismen begrænser både offentlige og private erhvervsdrivendes frihed til at oprette et hospital (idet oprettelsen af et hospital kun er mulig, hvis det maksimale antal senge i et givet område endnu ikke er nået). De anfører dog, at forpligtelserne i CPAS-loven lægger supplerende bånd på CPAS med hensyn til at åbne og lukke et offentligt hospital, mens privathospitalerne til hver en tid kan beslutte at lukke.

(85) Hvad angår de forpligtelser, der angiveligt kun skulle være pålagt IRIS-hospitalerne (se betragtning 87-89 i åbningsafgørelsen), gør de belgiske myndigheder gældende, at disse forpligtelser er den direkte følge af, at IRIS-hospitalerne var blevet oprettet til at bidrage til CPAS' levering af social støtte (se afsnit 2.2). De belgiske myndigheder mener, at disse forpligtelser stammer fra CPAS-loven, i medfør af hvilken IRIS-hospitalerne blev oprettet, og at de pålægges IRIS-hospitalerne gennem disses vedtægter og IRIS' strategiplaner. De belgiske myndigheder henviser ligeledes til disse dokumenter i henseende til den nøjagtige definition af disse forpligtelser. Af præcisionshensyn og for at undgå gentagelser citerer Kommissionen udelukkende relevante passager i sin vurdering (se afsnit 7.3.4.1).

(86) I sin åbningsafgørelse (se betragtning 48) udtrykte Kommissionen tvivl med hensyn til den økonomiske karakter af de supplerende sociale tjenester, som IRIS-hospitalerne leverede. I deres svar til åbningsafgørelsen angiver de belgiske myndigheder, at disse sociale tjenester ikke havde økonomisk karakter. De hævder i alt væsentligt, at den sociale støtte, som CPAS i Bruxelles ydede i form af materiel, social, medicinsk, socialmedicinsk og psykologisk støtte, ikke leveres på et konkurrencebaseret marked, og at det stadig er tilfældet, selv om den del af den sociale støtte (nemlig de supplerende sociale tjenester) varetages af IRIS-hospitalerne på grundlag af en overdragelse.

(87) Hvad angår retsgrundlaget for underskudsdækningen (se betragtning 91 i åbningsafgørelsen), mener de belgiske myndigheder, at kommunernes pligt til at dække deres offentlige hospitalers underskud er fastlagt i artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter og i artikel 109 i LCH. De forklarer, at der i artikel 109 i LCH dels angives et generelt princip gældende for alle offentlige belgiske hospitaler, dels pålægges kommunerne en minimumspligt (eftersom de har pligt til alene at dække en del af underskuddet, se også betragtning 47). De belgiske myndigheder bemærker ligeledes, at artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter definerer en specifik pligt, som alene gælder de seks kommuner, der har etableret IRIS-hospitalerne, og som har besluttet at yde mere end det minimum, der pålægges dem ved artikel 109 i LCH, i form af fuld dækning af IRIS-hospitalernes regnskabsmæssige underskud.

(88) I betragtning 92 i sin åbningsafgørelse spurgte Kommissionen, hvorvidt overførslen af kommunernes særlige tilskud (som hovedstadsregionen Bruxelles yder kommunerne) til IRIS-hospitalerne kan betragtes som en transaktion, der er adskilt fra underskudsdækningsordningen. I deres svar hævder de belgiske myndigheder, at kommunerne i Bruxelles alene benytter de særlige tilskud til (delvis) at opfylde deres pligt til at dække IRIS-hospitalernes underskud. Som det forklares nærmere nedenfor (se afsnit 7.3.5) betales underskudsdækningen i flere etaper, bl.a. overførslen af særlige tilskud fra kommunen til IRIS-hospitalet, men alle betalinger effektueres på samme grundlag, nemlig kommunernes pligt til at dække underskuddet.

(89) Kommissionen har ligeledes bedt om klarlægning af en påstået forskudsordning (i givet fald), retsgrundlaget herfor og måden, den fungerer på, forskellen i forhold til underskudsdækningsordningen og den rolle, som FRBRTC spiller i finansieringen heraf (se betragtning 93 i åbningsafgørelsen). De belgiske myndigheder mener ikke, at der findes en forskudsordning. Nærmere bestemt forklarer de, at pligten til at dække IRIS-hospitalernes underskud først indtræder, når underskuddet er opstået. Ifølge de belgiske myndigheder henvises der da også i artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter til det regnskabsmæssige underskud, som angives i hospitalernes regnskaber senest seks måneder efter regnskabsårets slutning. Til gengæld tager beregningen, som SPF Santé publique foretager af underskuddet som fastlagt i artikel 109 i LCH, meget længere tid (op til 10 år). Imidlertid hævder de belgiske myndigheder, at eftersom underskuddet i henhold til artikel 109 i LCH, blot er en del af de regnskabsmæssige underskud, der dækkes med det samme i medfør af artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter, modtager IRIS-hospitalerne ikke forskud, der vil kunne betragtes som støtte adskilt fra underskudsdækningsordningen. Endelig gentager de belgiske myndigheder, at FRBRTC ydede kommunerne finansiering, som hjalp dem med at overholde deres pligt til at dække underskuddene, hvilket som forklaret ovenfor ikke udgør en forskudsordning.

(90) Hvad angår foranstaltningerne til hindring af overkompensation og reelt fravær af overkompensation (se betragtning 95-97 i åbningsafgørelsen), fremsætter de belgiske myndigheder følgende argumenter: De forklarer først og fremmest, at beslutningerne om at dække underskuddet træffes årligt, når det anslåede underskud i det pågældende regnskabsår er kendt, hvorfor der ikke er risiko for overkompensation. De tilføjer, at den retlige ramme i Belgien (især lov af 14. november 1983 og CPAS-loven) giver kommunerne lov til at sikre sig, at IRIS-hospitalerne anvender statsstøtten korrekt, og at tilbagesøge denne støtte i tilfælde af manglende overholdelse af betingelserne eller overkompensation. Endvidere henviser de belgiske myndigheder for at påvise fraværet af overkompensation til forskellige tabeller, der er forelagt Kommissionen, og som viser underskuddet og kommunernes overførsler til hvert af de fem IRIS-hospitaler i perioden 1996-2014 (se også afsnit 7.3.5 vedrørende disse tal).

(91) Som krævet leverer de belgiske myndigheder også i deres svar en yderligere klarlægning af begrebet »videreførelse« (se betragtning 102-103 i åbningsafgørelsen). De anfører, at pligten til at garantere videreførelsen af IRIS-hospitalerne bygger direkte på CPAS-loven. Som det er blevet forklaret ovenfor (se afsnit 2.1) kan hvert CPAS oprette en institution, som har til opgave af levere social støtte, herunder medicinsk og socialmedicinsk hjælp, hvis centret kan påvise, at dette tiltag er nødvendigt for at imødekomme et reelt behov i overensstemmelse med artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven. De forklarer, at seks af de 19 CPAS i hovedstadsregionen Bruxelles i tidens løb har oprettet hospitaler (ikke separate juridiske personer) til at levere en social støtte, og at de selv drev disse hospitaler indtil 1995. Ifølge de belgiske myndigheder ændrede omstruktureringen af disse offentlige hospitaler, som udmøntede sig i oprettelsen af de offentlige IRIS-hospitaler, der blev juridisk uafhængige af CPAS den 1. januar 1996 (se også afsnit 2.2), på ingen måde den forpligtelse, som CPAS har fået til at levere en social støtte, enten direkte eller gennem IRIS-hospitalerne. I denne forbindelse bemærker de belgiske myndigheder, at det primære formål med omstruktureringen og oprettelsen af IRIS-nettet og IRIS-hospitalerne var at garantere kontinuiteten i leveringen af offentlige hospitalstjenester i hovedstadsregionen Bruxelles (se også betragtning 27). De anfører derfor, at kommunerne og CPAS, for at sikre videreførelsen af IRIS-hospitalerne og således garantere, at befolkningens sociale behov imødekommes, har pligt til at dække ethvert underskud hos disse hospitaler på grundlag af artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter. De belgiske myndigheder konkluderer i øvrigt, at så længe dette behov reelt eksisterer, kan de offentlige myndigheder i overensstemmelse med Conseil d'États retspraksis (se betragtning 83) ikke lukke IRIS-hospitalerne eller afhænde dem til en ejer i den private sektor.

(92) Kommissionen spørger endelig i betragtning 103 i åbningsafgørelsen, om der findes andre forhold, der kunne begrunde den supplerende finansiering af IRIS-hospitalerne. I denne forbindelse bemærker de belgiske myndigheder, at IRIS-hospitalerne ikke kun har til formål at oprette »rentable« hospitalstjenester, -opgaver og -programmer, sådan som de belgiske privathospitaler kunne gøre. Tværtimod skal IRIS-hospitalerne ifølge de belgiske myndigheder garantere en så bred vifte som muligt af sundhedsydelser, især for at garantere adgang for alle, herunder de mest ugunstigt stillede medlemmer af samfundet, til alle de behandlinger, som deres sygdomsbillede kræver, selv om denne behandling langt overstiger normerne for planlægning og godkendelse af ethvert hospital i medfør af LCH. I denne forbindelse henviser de belgiske myndigheder ligeledes til præmis 162 i Rettens dom af 7. november 2012, ifølge hvilken »kompensationen for offentlige hospitalers underskud kan vise sig at være nødvendig af sundhedsmæssige og sociale årsager med henblik på at sikre hospitalsvæsenets kontinuitet og levedygtighed«. De belgiske myndigheder bemærker endvidere, at et offentligt hospitals status medfører visse omkostninger, som ikke fuldt ud dækkes af de føderale finansieringsforanstaltninger. De anfører, at disse omkostninger bl.a. omfatter betaling af tillæg for sprogkundskaber til tosprogede medarbejdere, højere udgifter til pension og sygdom for vedtægtsmæssigt ansatte medarbejdere (tjenestemænd) og skalaforhøjelser pålagt (men kun delvist betalt) af hovedstadsregionen Bruxelles.

6.2. Belgiens kommentarer til bemærkningerne fra tredjeparter

(93) De belgiske myndigheder anfører indledningsvis, at bemærkningerne fra CBI, ABISP og Zorgnet Vlaanderen til Kommissionens åbningsafgørelse bygger på samme argument, nemlig at IRIS-hospitalerne ifølge disse organisationer ikke er blevet pålagt supplerende tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse oven i dem, som ethvert hospital i Belgien (offentligt som privat) skal levere. Denne påstand bygger ifølge de belgiske myndigheder på samme grundlag, nemlig at LCH pålægger private og offentlige hospitaler samme forpligtelse til offentlig tjeneste uafhængigt af enhver regional hensyntagen. Imidlertid forklarer de interesserede parter ifølge de belgiske myndigheder ikke, hvordan CPAS-loven ikke skulle gælde for IRIS-hospitalerne, selv om denne lov jo ellers er selve retsgrundlaget for IRIS-hospitalernes eksistens. De belgiske myndigheder bemærker, at artikel 147 i LCH udtrykkeligt bestemmer, at LCH, hvad angår hospitaler drevet af et CPAS (som IRIS-hospitalerne (131)), supplerer CPAS-loven, hvilket bekræfter, at LCH ikke er det eneste relevante retsgrundlag, der gælder hospitaler, som drives af et CPAS.

(94) De belgiske myndigheder mener, at CBI har uret i sin påstand om, at Bruxelles' regerings plan om at omformulere bekendtgørelsen af 13. februar 2003 for at præcisere de tjenesteydelser af almindelig interesse, der berettiger til udbetaling af særlige tilskud til kommunerne (se betragtning 70), skulle være tegn på, at der på det tidspunkt ikke fandtes specifikke opgaver (som alene gjaldt IRIS-hospitalerne). De belgiske myndigheder nævner navnlig, at de særlige tilskud ifølge denne bekendtgørelse alene bevilges kommunerne og ikke IRIS-hospitalerne. Belgien bekræfter endvidere, at FRBRTC's og hovedstadsregionen Bruxelles' egne foranstaltninger (for maksimalt 10 mio. EUR om året (132)) til støtte for kommunerne udgør finansielle overførsler mellem offentlige myndigheder, som ikke falder ind under anvendelsesområdet for artikel 107, stk. 1, i TEUF. De belgiske myndigheder gentager, at ingen af disse beløb er bevilget af regionen eller af FRBRTC til IRIS-hospitalerne. Tværtimod handler det ifølge Belgien simpelthen om overførsler mellem regionen og kommunerne i henhold til regionens kompetence med hensyn til den generelle finansiering af kommunerne. Denne overordnede finansiering er indrettet til at sætte kommunerne i stand til at varetage deres opgaver af kommunal interesse, hvilket omfatter CPAS-opgaverne. Ifølge de belgiske myndigheder er den annoncerede reform af bekendtgørelsen af 13. februar 2003 på ingen måde en indrømmelse af, at der ikke findes supplerende tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse pålagt IRIS-hospitalerne. Det påhviler kommunerne at præcisere de tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, de pålægger de hospitaler, som de opretter, og den pågældende bekendtgørelse er ikke relevant i denne forbindelse, eftersom den alene vedrører indenstatslig finansiering.

(95) De belgiske myndigheder afviser ligeledes beskrivelsen af de sociale opgaver, som CBI fremlægger i sine bemærkninger, som værende unøjagtig. CBI hævder bl.a., at LCH definerer »basal social opgave«, der er fælles for offentlige og private hospitaler, men at alene IRIS-hospitalerne på mere omfattende vis varetager denne opgave. Set i dette lys kunne IRIS-hospitalernes »supplerende« sociale opgaver ikke adskilles fra hospitalstjenesterne og ville være en integreret del af disse. De belgiske myndigheder deler ikke dette synspunkt. De vurderer, at CBI — ud over udtrykkeligt at medgive, at der findes en iboende forskel mellem offentlige og private hospitaler (nemlig den større mængde sociale tjenester, som IRIS-hospitalerne leverer) — hverken definerer, præcist hvad den forstår ved »basal social opgave«, som den anser for at være en hospitalstjeneste af almindelig økonomisk interesse, eller definerer retsgrundlaget for denne opgave eller det specifikke mandat til overdragelse af opgaven. De belgiske myndigheder mener, at kun CPAS-loven kan danne grundlag for at overdrage offentlige hospitaler en række »basale sociale opgaver«. Hvad alene angår de offentlige hospitaler, supplerer LCH ifølge de belgiske myndigheder blot CPAS-loven (se artikel 147 i LCH). IRIS-hospitalernes centrale opgave — eller »basale opgave« — defineres i CPAS-loven eller i medfør af denne og er derfor ikke »fælles« for alle hospitaler. Ifølge de belgiske myndigheder har denne opgave ikke økonomisk karakter. IRIS-hospitalerne etableres således i medfør af CPAS-loven og får pligt til at overholde de supplerende regler, som er fastlagt i LCH (133).

(96) Hvad angår CBI's bemærkninger om den universelle sundhedsopgave, bemærker de belgiske myndigheder, at CBI begrænser den universelle sundhedsopgave — som den hævder, er fælles for alle hospitaler — til alene akutte opgaver og efterfølgende behandlingsforløb efter akutfasen. Således vurderer de belgiske myndigheder, at CBI implicit anerkender, at privathospitalerne i Bruxelles ikke har nogen forpligtelse til at behandle patienter ud over akutte tilfælde og de efterfølgende forløb, selv om de dog repræsenterer størstedelen af den behandling, der ydes til ugunstigt stillede borgere. De belgiske myndigheder hævder i øvrigt, at CBI's henvisning til den opgave af offentlig interesse, der er beskrevet i artikel 2 i LCH, ikke udgør grundlaget for en sådan forpligtelse. Ifølge Belgien indebærer dette at være pålagt en basal hospitalsopgave ikke, at man på lignende vis får til opgave at yde behandling til patienter under alle omstændigheder, uafhængigt af patientens betalingsevne. Selve eksistensen af specifikke regler for akutte tilfælde er i vid udstrækning et bevis herfor. De belgiske myndigheder hævder, at opgaven af generel interesse ikke kan være implicit, men at den overdrages eksplicit. De mener, at det er nødvendigt at fastlægge specifikke krav vedrørende akutopgaven, fordi akutte tilfælde ikke nævnes i definitionen af den basale hospitalsopgave i LCH. De belgiske myndigheder fremfører det argument, at loven af 8. juli 1964 (134) og de tilhørende gennemførelsesbekendtgørelser omhandler livreddende akutbehandling (135) og akuttjenester (herunder ambulancekørsel). Det er på det grundlag, at visse hospitaler, såvel offentlige som private, varetager visse opgaver inden for livreddende akutbehandling.

(97) De belgiske myndigheder hævder imidlertid, at pligten til at tilbyde akutbehandling i offentlige og private hospitaler ikke hidrører fra LCH. Den udspringer derimod af den generelle pligt til at yde hjælp til en nødstedt. Ifølge de belgiske myndigheder har hospitalerne pligt til at yde hjælp i akutte situationer med behov for lægehjælp alt efter deres struktur og tilgængelige ekspertise (136). Denne forpligtelse vedrører både de offentlige og private hospitaler og i øvrigt alle mennesker i kraft af pligten til at hjælpe en nødstedt. De belgiske myndigheder forklarer ligeledes, at denne forpligtelse i medfør af artikel 422b i den belgiske straffelov alene gælder i akutte situationer og især i akutte situationer med behov for livreddende lægehjælp. De belgiske myndigheder bemærker dog, at hospitalerne i alle andre situationer (dvs. andre end akutte) ikke pålægges en universel sundhedsopgave og ikke har pligt til at behandle patienter, som ikke er i stand til at betale for behandlingen. Endelig bemærker de belgiske myndigheder, at selv om de belgiske hospitaler tydeligvis ikke har ret til at forskelsbehandle på grund af patientens økonomiske situation (og dermed alene fordi personen er fattig), kan de ikke forpligtes til at tilbyde behandling uden for akutte tilfælde, hvis en patient ikke kan eller vil betale for den.

(98) I deres kommentarer til CBI's bemærkninger sætter de belgiske myndigheder også CBI's henvisning til en dom afsagt af Retten i Første Instans i Bruxelles (se betragtning 72) ind i den rette sammenhæng. Ifølge de belgiske myndigheder vedrører den af CBI nævnte dom alene et helt særligt tilfælde af akut lægehjælp (137) ydet til en papirløs migrant, som havde brug for psykiatrisk behandling. De bemærker, at IRIS-hospitalerne ikke yder den type behandling. Ifølge Belgien bekræfter dommen, at akut lægehjælp til papirløse migranter normalt varetages af hospitaler oprettet af et CPAS eller hospitaler, som CPAS har indgået en aftale med (138). Endelig bemærker de belgiske myndigheder, at CBI ikke dokumenterer og end ikke forsøger at godtgøre sin påstand om en pligt pålagt privathospitalerne til at behandle alle patienter i forløbet efter akutfasen. Ifølge de belgiske myndigheder findes der ikke en sådan type pligt pålagt privathospitalerne i situationer efter akutfasen, mens IRIS-hospitalerne har pligt til at behandle alle patienter under alle omstændigheder, også uden et akut behov.

7. VURDERING AF FORANSTALTNINGERNE

7.1. Genstand for nærværende afgørelse

(99) Klagen gjaldt en støtteforanstaltning på ca. 100 mio. EUR tildelt i forbindelse med omstruktureringen, som førte til oprettelsen af IRIS-hospitalerne (se afsnit 2.2). Som forklaret i afsnit 3.1 i åbningsafgørelsen traf Kommissionen først en foranstaltning i henseende til denne støtte efter udløbet af forældelsesfristen for tilbagesøgningen af omstruktureringsstøtten. Derfor blev denne foranstaltning ikke medtaget i den formelle undersøgelsesprocedure, som Kommissionen indledte, og den bliver derfor ikke behandlet i nærværende afgørelse.

(100) Ud over den af forældelsesfristen berørte foranstaltning var klagen formelt rettet mod i) de midler, som FRBRTC betalte til de kommuner, der var ansvarlige for IRIS-hospitalerne, og ii) de særlige tilskud (på op til 10 mio. EUR om året), som blev tildelt disse kommuner af hovedstadsregionen Bruxelles på grundlag af bekendtgørelsen af 13. februar 2003.

(101) Disse to typer midler tildeles dog udelukkende de kommuner, der er ansvarlige for IRIS-hospitalerne, og ikke IRIS-hospitalerne selv. De udgør reelt kun pengestrømme mellem hovedstadsregionen Bruxelles og de seks kommuner heri, som er ansvarlige for IRIS-hospitalerne, og udgør således ikke statsstøtte til IRIS-hospitalerne.

(102) Det medgives, at Kommissionen i sin annullerede beslutning af 2009 havde en tendens til at blande FRBRTC's udbetalinger sammen med underskudsdækningsordningen efter artikel 109 i LCH, og at den havde undladt at give en særskilt vurdering af de to foranstaltningers kompensationsparametre (139). I øvrigt udnyttes midlerne fra FRBRTC af kommunerne til at dække underskuddet hos IRIS-hospitalerne (140), og kommunerne havde pligt til at betale FRBRTC-midlerne til IRIS-hospitalerne inden syv arbejdsdage (141).

(103) Som det bekræftes af de oplysninger, der blev fremsendt som reaktion på Kommissionens åbningsafgørelse, og som forklaret nedenfor (se betragtning 230) er de finansielle overførsler fra FRBRTC og hovedstadsregionen Bruxelles til de kommuner, der er ansvarlige for IRIS-hospitalerne, ikke desto mindre nødvendige, eftersom kommunernes egne ressourcer ikke rækker til, at de kan indfri deres forpligtelse til at kompensere for det kommunale underskud i henseende til IRIS-hospitalerne. Det er i denne forbindelse, at FRBRTC og hovedstadsregionen Bruxelles har krævet, at kommunerne i Bruxelles stiller midlerne fra FRBRTC og de særlige tilskud til rådighed for IRIS-hospitalerne næsten umiddelbart efter modtagelsen af disse udbetalinger. Uafhængigt af denne forpligtelse til overførsel påhviler pligten til at dække IRIS-hospitalernes underskud alene de berørte kommuner, og disse hospitaler har ikke ret til nogen kompensation fra hovedstadsregionen Bruxelles eller FRBRTC. Ligeledes fik IRIS-hospitalerne pålagt visse forpligtelser af kommunerne alene og ikke af hovedstadsregionen Bruxelles (se afsnit 7.3.4.1). Derfor kan alene de betalinger, som kommunerne har foretaget til IRIS-hospitalerne til dækning af disses underskud, uanset om de måtte være finansieret ved hjælp af kommunernes egne midler eller midler tildelt kommunerne af hovedstadsregionen Bruxelles, anses for at være statsstøtte efter artikel 107, stk. 1, i TEUF.

(104) Kommissionen konkluderer, at den indenstatslige finansiering (fra hovedstadsregionen Bruxelles til kommunerne, uanset om den foregik direkte eller indirekte gennem FRBRTC) kun udgør en kilde til finansiering af de betalinger, der blev foretaget af kommunerne som underskudsdækning, og ikke en foranstaltning, som IRIS-hospitalerne kan nyde godt af oven i denne underskudsdækning. Derfor vil pengestrømmene mellem hovedstadsregionen Bruxelles og de berørte kommuner heri ikke blive vurderet som sådan i nærværende afgørelse, ej heller retsgrundlaget for disse pengestrømme (bl.a. bekendtgørelsen af 13. februar 2003). Kommissionen vil i nærværende afgørelse derimod behandle de betalinger, der er foretaget af kommunerne til IRIS-hospitalerne til dækning af disses underskud, og i henseende til hvilke kommunerne i vid udstrækning er afhængige af den indenstatslige finansiering, de får fra hovedstadsregionen Bruxelles (142). Selv om Kommissionen ikke længere undersøger de foranstaltninger, som klagerne formelt set klager over, vil vurderingen af kommunernes dækning af hospitalernes underskud i henhold til statsstøttereglerne materielt set fuldt ud imødekomme den bekymring, der udtrykkes af klagerne over forekomsten af statsstøtte, eftersom den de facto ligeledes omhandler de midler, der er tildelt af hovedstadsregionen Bruxelles, direkte eller via FRBRTC, idet kommunerne udnytter det fulde beløb til at dække IRIS-hospitalernes underskud med. Derfor omhandler analysen af forekomsten af en overkompensation som beskrevet nedenfor (se tabel 9-13 i afsnit 7.3.5) ligeledes de betalinger, der blev foretaget til dækning af underskud, som blev finansieret ved hjælp af midler fra FRBRTC, og de særlige tilskud fra hovedstadsregionen Bruxelles. Endelig skal det understreges, at den del af overførslerne fra kommunerne til dækning af underskud, som blev finansieret af hovedstadsregionen Bruxelles eller via FRBRTC (143), var utilstrækkelige til fuldt ud at dække de underskud, som IRIS-hospitalerne havde, og at disse betalinger på intet tidspunkt i perioden 1996-2014 medførte en situation, hvor et IRIS-hospital reelt blev overkompenseret eller måtte tilbagebetale (en del af) kompensationen for sit underskud (se også betragtning 234 og 238).

(105) Kommissionen vil derfor vurdere de kompensationsbeløb, der er udbetalt af kommunerne siden 1996 til dækning af IRIS-hospitalernes underskud (144). På dette grundlag giver figur 1 nedenfor et overblik over den offentlige finansiering, der er genstand for nærværende afgørelse (den ubrudte lilla ramme), og ligeledes de indenstatslige finansieringsforanstaltninger, som er genstand for klagen (den stiplede røde ramme). I afsnit 7.3.5 nedenfor findes mere fyldige oplysninger om disse foranstaltninger. Figur 1 Finansieringsstrømme og genstanden for nærværende afgørelse

7.2. Statsstøtte efter artikel 107, stk. 1, i TEUF

(106) I henhold til artikel 107, stk. 1, er »statsstøtte eller støtte, som ydes ved hjælp af statsmidler under enhver tænkelig form, og som ford