AFGØRELSE Nr. 155 af 6. juli 1994 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 401 E 411) (1) (95/353/EF)

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR -

under henvisning til artikel 81, litra a), i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spørgsmål, der opstår i forbindelse med bestemmelserne i forordning (EØF) nr. 1408/71 og senere forordninger,

under henvisning til artikel 2, stk. 1, i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972, i henhold til hvilken den udarbejder de attester, erklæringer, begæringer og øvrige dokumenter, der er nødvendige for anvendelsen af forordningen,

under henvisning til afgørelse nr. 144 af 9. april 1990, afgørelse nr. 145 af 27. juni 1990 og afgørelse nr. 147 af 10. oktober 1990 om udarbejdelse og tilpasning af de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af forordningerne, og

ud fra følgende betragtninger:

Det er nødvendigt at tilpasse disse blanketter for at tage hensyn til ændringer i medlemsstaternes nationale lovgivninger;

aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde af 2. maj 1992, som tilpasset ved protokol af 17. marts 1993, bilag VI, gennemfører forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 inden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde;

Det Blandede EØS-udvalg vil ved en afgørelse tilpasse de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72, og tage dem i anvendelse inden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde;

af praktiske årsager skal der anvendes identiske blanketter inden for Fællesskabet og inden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde;

med henblik på Liechtensteins tiltrædelse til EØS på et senere tidspunkt skal disse blanketter ligeledes tilpasses for så vidt angår Liechtenstein;

afgørelsen af, på hvilket sprog blanketterne skal udfærdiges, er gjort til genstand til henstilling nr. 15 fra Den Administrative Kommission -

TRUFFET FØLGENDE AFGØRELSE:

1. De blanketter E 401 411, der er gengivet i afgørelse nr. 144, 145, 146 og 147, erstattes af vedlagte blanketter med følgende ændringer:

a) blanket E 407 indføjes

b) blanket E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406F og E 411 ændres

c) blanket E 407F, E 408F, E 409 og E 412F udgår

d) blanket E 413F bibeholdes, men kan ikke anvendes inden for EØS.

2. Medlemsstaternes kompetente myndigheder stiller blanketter svarende til vedlagte til rådighed for alle interesserede (berettigede personer, institutioner, arbejdsgivere etc.).

3. Hver blanket forefindes på Fællesskabets officielle sprog og er udarbejdet på en sådan måde, at de forskellige versioners tekst er helt sammenfaldende, hvilket muliggør, at hver enkelt modtager (berettiget person, institution, arbejdsgiver etc.) kan få en blanket, der er trykt på hans eget sprog.

4. Denne afgørelse træder i kraft den første dag i den måned, der følger efter dens offentliggørelse i De Europæiske Fællesskabers Tidende.

Formand

for Den Administrative Kommission

Arno BOKELOH

>START GRAFIK>

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

Forordninger om social sikring

EØS*

Se vejledningen på side 4

E 401

(1)

FAMILIEATTEST MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF FAMILIEYDELSER

Fo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78;

Fo. nr. 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Anmodning om attest

1 Arbejdstager

Pensionist (ordning for arbejdstagere) (4)

Selvstændig erhvervsdrivende

Pensionist (ordning for selvstændige) (4)

Person, som forsørger et fader- og/eller moderløst barn

Fader- og/eller moderløst barn

1.1 Efternavn (1a):

.................................................

1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):

................................................

1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):

.................................................

1.4 Identitetsnummer: ..................................................

1.5 Civilstand

ugift

gift

enkemand/enke

fraskilt

frasepareret (5)

samlever/samleverske (6) (7)

1.6 Adresse i familiemedlemmernes bopælsland

Gade: ............. Nr.: .................................................

Postnummer: ............. Sted: ............. Land: .............

2 Ægtefælle

Fraskilt eller frasepareret ægtefælle

Efterlevende far eller mor (8)

Samlever/samleverske (6) (7)

2.1 Efternavn (1a):

..................................................

2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):

.................................................

2.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):

.................................................

2.4 Erhvervsmæssig beskæftigelse

Ja

Nej

2.5 Adresse

Gade: . Nr.: ................................................

Postnummer: ......... Sted: ............. Land: .............

3 Anden person end ægtefællen, som bor sammen med familiemedlemmerne (9)

3.1 Efternavn (1a)/Betegnelse (juridisk person):

.................................................

3.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):

.................................................

3.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):

.................................................

3.4 Slægtskabsforhold til barnet eller børnene .

3.5 Erhvervsmæssig beskæftigelse

Ja

Nej

3.6 Adresse

Gade: ....................................... Nr.: ...........

Postnummer: ............ Sted: ............ Land: ............

E 401

4 Familiemedlemmer, for hvem der ansøges om familieydelser, og som bor sammen med den i rubrik 2 eller 3 nævnte person

Efternavn/Fornavne/Fødselsdato (10)/Slægtskabsforhold (11)/Bopælssted.

........./......../............../....................../.........../

........./......../............../....................../.........../

........./......../............../....................../.........../

........./......../............../....................../.........../

........./......../............../....................../.........../

........./......../............../....................../.........../

5 Navn og adresse på den kompetente institution for tilståelse af familieydelser

5.1 Betegnelse: ........................................................

5.2 Adresse (12): ......................................................

Land: ..................................................................

5.3 Journalnummer: .....................................................

E 401

B. Attest

Skal udfyldes af folkeregistret eller en anden kompetent myndighed eller administration for civilstandsanliggender i familiemedlemmernes bopælsland (13).

6 Sammensætning af husstand, hvori de i rubrik 4 nævnte personer bor

6.1 Efternavn (1a)/Fornavne/Fødselsdato (10)/Slægtskabsforhold (11)

1.

................../......../.............../......................./

2.

................../......../.............../......................./

3.

................../......../.............../......................./

4.

................../......../.............../......................./

5.

................../......../.............../......................./

6.

................../......../.............../......................./

7.

................../......../.............../......................./

8.

................../......../.............../......................./

9.

................../......../.............../......................./

10.

6.2 Bemærkninger (14):

.

.

7 Oplysninger, der kun skal meddeles til brug for danske, islandske eller norske institutioner (15)

7.1 Den person, der har forældremyndigheden

.

7.2 Udgifterne ved barnets underhold

afholdes

afholdes ikke af det offentlige

7.3 Barnets/børnenes mor eller far

er

er ikke afgået ved døden (16)

I bekræftende fald, datoen for dødsfaldet: .

7.4 Barnets/børnenes mor eller far modtager modtager ikke (16)

folke- eller invalidepension

8 Attestation fra folkeregistret eller en anden kompetent myndighed eller administration for civilstandsanliggender (13)

Rigtigheden af de ovenfor meddelte oplysninger er bekræftet på grundlag af de officielle dokumenter, der er i vor besiddelse

8.1 Kontorets navn og adresse (12) : .

.

8.2 Stempel:

8.3 Dato: .

8.4 Underskrift

.

E 401

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af fire sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Den skal udfyldes på den i rubrik 8 anførte myndigheds sprog.

FODNOTER

* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.

(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.

(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.

(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.

(4) I Danmark, Liechtenstein og Norge skelnes der ikke mellem pensionist (ordning for arbejdstagere) og pensionist (ordning for selvstændige erhvervsdrivende).

(5) Til brug for norske institutioner angives separationsdatoen.

.

(6) Til brug for danske, islandske og norske institutioner.

(7) Disse oplysninger er baseret på en erklæring fra den pågældende.

(8) Med mindre den pågældende allerede er angivet i rubrik 1.

(9) I henhold til portugisisk lovgivning udbetales der børnetilskud til familiemedlemmer til arbejdstagere og pensionister. Slægtninge i nedstigende linje (f.eks. børnebørn) har kun ret til børnetilskud, hvis retten ikke er tillagt en af forældrene i henhold til den sociale sikring.

(10) Til brug for danske og norske institutioner angives kun børn under 18 år.

(11) Angiv hvert enkelt familiemedlems slægtskabsforhold til arbejdstageren eller den selvstændige erhvervsdrivende ved følgende forkortelser:

A = ægtebarn. I Spanien såvel et barn født i ægteskab (matrimonial) som et barn født uden for ægteskab (nomatrimonial).

B = legitimeret barn.

C = adoptivbarn.

D = barn født uden for ægteskabet (hvis erklæringen udfyldes for en mandlig arbejdstager, eller selvstændig erhvervsdrivende, skal børn født uden for ægteskab kun anføres, dersom arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes underholdspligt er officielt anerkendt).

E = stedbarn, der hører til arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes husstand.

F = børnebørn eller søskende, som den pågældende har optaget i sin husstand. Ligeledes nevøer og niecer indtil tredje grad, såfremt den kompetente institution er en græsk institution.

G = andre børn, der er faste medlemmer af husstanden på lige fod med arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes egne børn (plejebørn).

Andre slægtskabsforhold (f.eks. bedstefar) skal angives uden forkortelse. Hvis barnet er gift, fraskilt, enkemand eller enke, anføres dette i rubrik 4 og 6.1. Til brug for de græske institutioner angives ligeledes, hvis barnet er fader- eller moderløst.

(12) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(13) I Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social« (Provinsafdelingen af statsanstalten for social sikring) på bopælsstedet, eller »Autoridad Municipal« (kommunale myndigheder) alt efter omstændighederne. For søfolk »Direccion Provincial del Instituto Social de la Marina« (Provinsafdelingen af socialinstituttet for søfarende);

i Frankrig, »Mairie« (borgmesterkontoret) eller »Caisse d'allocations familiales« (børnetilskudskassen);

i Irland, »Child Benefit Section, Department of Social Welfare (socialministeriet, afdelingen for børnetilskud), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Country Donegal«;

i Portugal, »Junta de Freguesia« (Sognerådet) på familiemedlemmernes bopælssted;

i Det Forenede Kongerige, »Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre« (socialministeriets afdeling for ydelser, kontoret for børnetilskud (Washington), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne, NE88 1AA, eller »Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office« (kontoret for social sikring i Nordirland, børnetilskudskontoret), Belfast, alt efter omstændighederne;

i Sverige, »forsäkringskassan« (forsikringskassen) på bopælsstedet.

(14) Hvis et barn har en anden adresse end den, der er angivet under punkt 2.5 eller 3.6, skal denne anden adresse anføres. Til brug for de norske institutioner angives, om barnet bor på et børnehjem, en speciel skole eller et andet hjem.

(15) Disse oplysninger anføres kun, hvis administrationen for civilstandsanliggender råder over de nødvendige data.

(16) Det ikke relevante streges ud.

>SLUT GRAFIK>

>START GRAFIK>

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

Forordninger om social sikring

EØS*

Se vejledningen på side 3

E 402

(1)

FAMILIEATTEST MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF FAMILIEYDELSER

Fo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Fo. nr. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Anmodning om attest

Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser. Dersom blanketten skal sendes til en belgisk institution, skal der vedlægges en blanket »E 402 Bilag«.

1 Person, der ansøger om familieydelser

Arbejdstager

Pensionist (ordning for arbejdstagere)

Selvstændig

erhvervsdrivende

Pensionist (ordning for selvstændige erhvervsdrivende)

Person, der af andre grunde gør krav på sådanne ydelser

Fader- og/eller moderløst barn

1.1 Efternavn (1a):

.

1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):

. . .

1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):

. . . .

1.4 Adresse (5): .

. 2 Elev eller studerende

2.1 Efternavn (1a):

.

2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a):

. .

2.3 Fødested (2) (4): Fødselsdato: Køn:

. . .

2.4 Adresse (5): .

.

3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser

3.1 Betegnelse: .

3.2 Adresse (5): .

.

3.3 Journalnr.: .

3.4 Stempel:

3.5 Dato: .

3.6 Underskrift

.

E 402

B. Attestation

Skal udfyldes af den pågældende skole, højere læreanstalt eller universitet og sendes til den i rubrik 3 nævnte institution.

4

4.1 Den i rubrik 2 anførte person har været elev ved den i rubrik 6 nævnte skole

siden den: .

4.2 Skoleåret begyndte den: ..... (dato)

4.3 Skolens art (6): ...................

Hvis den pågældende er elev på en privatskole, angives om den statsanerkendte læseplan eller en tilsvarende læseplan følges (7).

4.4 Hans/hendes uddannelse ved denne institution antages at være afsluttet

den: . (dato)

4.5 Antallet af undervisningstimer er: ........ timer om ugen

Disse timer fordeler sig på: ................. halve dage (8)

4.6 Antallet af timer med hjemmearbejde anslås

til: ......... om ugen (9)

5 Oplysninger, der kun skal meddeles til brug for franske, luxembourgske eller nederlandske institutioner

5.1 Den i rubrik 2 anførte person følger på den nedenfor anførte

uddannelsesinstitution

almen skoleundervisning

faglig uddannelse eller erhvervsuddannelse

videregående uddannelse

anden form for undervisning (præciseres)

5.2 Særtilfælde (præciseres)

brevskole

aftenskole

undervisning, hvis ugentlige timetal ikke overstiger 20 timer

undervisning, hvis ugentlige timetal ikke svarer

til et helt skoleår, fra ......... til .........

anden form for undervisning .

5.3 Undervisningsafgiften udgør (9): ...........

5.4 Modtager den i rubrik 2 nævnte person uddannelsesstøtte (6)

Ja

Nej

5.5 Uddannelsesstøttens størrelse: ............................

6 Skole, højere læreanstalt eller universitet

6.1 Betegnelse: ...................

6.2 Adresse (5): ..................

...................................

6.3 Stempel:

6.4 Dato: .........................

6.5 Underskrift

...................................

E 402

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den skal udfyldes på den i rubrik 8 anførte uddannelsesinstitutions sprog.

FODNOTER

* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.

(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.

(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.

(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.

(4) For svenske statsborgere kan oplysningerne ikke gives, medmindre de erklæres for nødvendige.

(5) Gade, husnummer, postnummer, sted og land.

(6) Angiv om det drejer sig om en offentlig, en privat eller en statskontrolleret skole. Skal kun udfyldes, hvis den i rubrik 3 anførte institution er en tysk institution eller en institution i Det Forenede Kongerige.

(7) Til brug for tyske institutioner.

(8) Skal kun udfyldes, hvis blanketten er bestemt for en belgisk eller finsk institution; antallet af halve dage oplyses, hvis det drejer sig om folkeskole- eller gymnasieundervisning.

(9) Til brug for nederlandske institutioner.

>SLUT GRAFIK>

>START GRAFIK>

Vejledning og fodnoter (se blanket på side 3)

E 402 Bilag

(1)

Skal udfyldes af den i rubrik 2 nævnte højere læreanstalt eller det nævnte universitet, hvis begæringen om familieydelser skal rettes til en belgisk institution.

1 1.1 På hvor mange halve dage og hvor mange ugentlige timer fordeler undervisningen sig?

halve dage: ................ timer: .

1.2 Undervisningen finder sted finder ikke sted før kl. 19.

1.3 Eleven deltager regelmæssigt deltager ikke regelmæssigt i undervisningen

I benægtende fald, angiv antallet af fraværsdage og grunden hertil:

...................................................................

1.4 Den ovenfor under 1.1 nævnte undervisning

a) omfatter omfatter ikke

praktikanttimer, der kræves for opnåelse af et officielt eksamensbevis.

I bekræftende fald, angiv størrelsen af den månedlige nettoløn:

.

b) fatter omfatter ikke

timer for praktiske øvelser, der finder sted på skolen.

I bekræftende fald, angiv antallet af ugentlige timer .

c) omfatter omfatter ikke

timer, der anvendes til lektielæsning på skolen.

I bekræftende fald, angiv antallet af ugentlige timer: .

1.5 Undervisningens art

almen uddannelse faglig uddannelse kunstnerisk undervisning

højere uddannelse universitetsuddannelse

1.6 Den studerende udarbejder udarbejder ikke

en skriftlig afhandling som led i den afsluttende del af studiet.

I bekræftende fald

- hvornår påbegyndte han/hun afhandlingen? .

- hvornår skal han/hun aflevere sin afhandling? .

1.7 Studieplanen

er er ikke statsanerkendt

svarer svarer ikke til en statsanerkendt studieplan

1.8 Angiv feriernes længde:

- juleferie: fra ............ til ..............

- påskeferie: fra ............ til .............

- sommerferie fra ............ til .............

2 Skole, højere læreanstalt eller universitet

2.1 Betegnelse: .....................................

.....................................................

2.2 Adresse (5): ..........

...........................

2.3 Stempel:..........

2.4 Dato: ............

2.5 Underskrift ......

>SLUT GRAFIK>

>START GRAFIK>

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

Forordninger om social sikring

EØS*

Se vejledningen på side 3

E 403

(1)

ATTEST OM LÆRLING OG/ELLER ERHVERVSUDDANNELSE MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE

AF FAMILIEYDELSER

Fo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Fo. nr. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Anmodning om attest

Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser. Hvis blanketten skal sendes til en fransk institution, skal der, når det drejer sig om erhvervsuddannelse, vedlægges en blanket »E 403 Bilag«.

1 Person, der ansøger om familieydelser

Arbejdstager

Pensionist (ordning for arbejdstagere)

Selvstændig erhvervsdrivende

Pensionist (ordning for selvstændige erhvervsdrivende)

Person, der af andre grunde gør krav på sådanne ydelser

Fader- og/eller moderløst barn

1.1 Efternavn (1a):

......................................

1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):

......................................

1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):

......................................

1.4 Adresse (4): .....................

2 Lærling Person under erhvervsuddannelse (5)

2.1 Efternavn (1a):

......................................

2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a):

......................................

2.3 Fødested (2): Fødselsdato: Køn:

......................................

2.4 Adresse (4): .

......................................

3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser

3.1 Betegnelse: ..........................................

3.2 Adresse (4): .........................................

..........................................................

3.3 Journalnr.: .

3.4 Stempel:

3.5 Dato: ................................................

3.6 Underskrift

..........................................................

E 403

B. Attestation

Skal udfyldes af den person, virksomhed eller institution, som oplæringen påhviler, og sendes til vedkommende tilsynsmyndighed, der skal videresende den til den i rubrik 3 nævnte institution.

4 Oplysninger om læreforholdet

4.1 Den i rubrik 2 nævnte lærling påbegyndte sin oplæring her

den: .

med henblik på uddannelse som: .

4.2 Oplæringen finder sted

. dage om ugen

. timer om ugen

og antages at være afsluttet den: .

4.3 Lærlingen

modtager

uddannelseshjælp eller løn netto brutto

til et ugentligt til et månedligt beløb af: ........

andre ydelser (6)

logi fuld kost delvis kost

drikkepenge ..... måltider pr. dag i øvrigt (7)

fra ........... til ........... til en værdi af ..................

modtager ikke

uddannelseshjælp eller løn andre ydelser

4.4 Arbejdssted: ........................

4.5 Navnet på den person, virksomhed eller institution, der forestår oplæringen:

......................................................................

4.6 Adresse (4): .....................................................

......................................................................

4.7 Stempel:

4.8 Dato: .......................................

4.9 Underskrift

.................................................

5 Tilsynsmyndighedens påtegning (8)

5.1 Betegnelse: .......................................

5.2 Adresse (4): .......................................

........................................................

5.3 Stempel:

5.4 Dato: .

5.5 Underskrift

.......................................

E 403

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Den skal udfyldes på den i rubrik 5 anførte myndigheds sprog.

FODNOTER

* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.

(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark, D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland, I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavne, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.

(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.

(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.

(4) Gade, husnummer, postnummer, sted og land.

(5) Hvis det drejer sig om en person under erhvervsuddannelse (se note 6), udfyldes blanket »E 403 Bilag« til brug for de franske institutioner.

(6) Hvis blanketten er bestemt for en institution i Det Forenede Kongerige, skal værdien af disse ydelser angives i rubrikken nedenfor:

Logi: .......... Andre ydelser: ................

Fuld kost: .....................................

Delvis kost: ...................................

Drikkepenge: ...................................

Måltider: ......................................

(7) Angiv i givet fald sådanne ydelser i rubrikken nedenfor:

...................

...................

...................

...................

(8) Denne rubrik skal udfyldes:

- i Irland: af »Child Benefit Section, Department of Social Welfare« (Socialministeriet, Kontoret for Børnetilskud), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal. I tilfælde hvor tilsynet med lærlingeforhold ikke henhører under »Industrial Training Authority« (FAS)

- i Italien: af »Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione« (Provinskontoret for Beskæftigelse)

- i Det Forenede Kongerige: »Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate (Socialministeriet, Ydelseskontoret, Direktoratet for Oversøiske Ydelser), Newcastle-upon-Tyne eller i Nordirland »Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office« (kontoret for social sikring i Nordirland børnetilskudskontoret).

(9) Ifølge fransk lovgivning drejer det sig om foruddannelser og erhvervsforberedende kurser, der har til formål at give en person uden erhvervserfaring og arbejdskontrakt mulighed for at nå op på det niveau, der kræves for at kunne følge en egentlig erhvervsuddannelse eller for at kunne gå direkte ud på arbejdsmarkedet.

(10) Angiv beløbet i den stats valuta, hvor den pågældende er under erhvervsuddannelse.

(11) Hvis der findes en sådan myndighed i den stat, hvor den pågældende er under erhvervsuddannelse.

>SLUT GRAFIK>

>START GRAFIK>

Vejledning og fodnoter, se blanket E 403, side 3.

E 403 Bilag

(1)

Skal udfyldes, hvis begæringen om familieydelser skal rettes til en fransk institution, og hvis den vedrører en person under erhvervsuddannelse (9)

1 Oplysninger om erhvervsuddannelsen (9)

1.1 Den i blanket E 403, rubrik 2, nævnte person

følger en erhvervsuddannelse siden .

har fulgt en erhvervsuddannelse

fra ................... til ...................

1.2 Har den pågældende i forbindelse med denne uddannelse en arbejdskontrakt?

Ja Nej

1.3 Uddannelsens art: .....................................

...........................................................

1.4 Uddannelsens samlede varighed: ................... (måneder, uger)

1.5 Antal uddannelsestimer

teoretisk undervisning .................. pr. uge .................. pr. måned

praktisk undervisning ................... pr. uge .................. pr. måned

1.6 Modtager den pågældende løn under uddannelsen?

Ja

Nej

I bekræftende fald, arten heraf: ...................

nettobeløb pr. måned (10): .

1.7 Uddannelsessted: .....................................

1.8 Navnet på den person, virksomhed eller institution, der forestår uddannelsen:

.........................................................................

1.9 Adresse (4): ........................................................

.........................................................................

1.10 Stempel:

1.11 Dato: .

1.12 Underskrift

. 2 Tilsynsmyndighedens påtegning (11)

2.1 Betegnelse: .......................................................

.......................................................................

2.2 Adresse (4): ......................................................

.......................................................................

2.3 Stempel:

2.4 Dato: .......................

2.5 Underskrift..................

>SLUT GRAFIK>

>START GRAFIK>

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

Forordninger om social sikring

EØS*

Se vejledningen på side 3

E 404

(1)

LÆGEERKLÆRING MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF FAMILIEYDELSER

Fo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Fo. nr. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Anmodning om erklæring

Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser.

1 Person, der ansøger om familieydelser

Arbejdstager

Pensionist (ordning for arbejdstagere)

Selvstændig erhvervsdrivende

Pensionist (ordning for selvstændige erhvervsdrivende)

Person, der af andre grunde gør krav

Fader- og/eller moderløst barn på sådanne ydelser

1.1 Efternavn (1a):

..............................................

1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):

..............................................

1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):

............................................

1.4 Adresse (4): ...........................

............................................

2 Den person, for hvem lægeerklæringen skal udstedes

2.1 Efternavn (1a):

........................

2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a):

.......................

2.3 Fødested (2): Fødselsdato: Køn:

.......................

2.4 Adresse (4): ........................

.........................................

3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser

3.1 Betegnelse: ........................

3.2 Adresse (4): .......................

........................................

3.3 Journalnr.: ........................

3.4 Stempel

3.5 Dato: ..............................

3.6 Underskrift

........................................

E 404

B. Erklæring

Skal udfyldes af den læge, der er udpeget af kontaktorganet (5) i det land, hvor den undersøgte er bosat, og sendes til den i rubrik 3 nævnte institution.

4

4.1 a) Den undersøgtes fysiske og/eller åndelige tilstand

er forringet

er ikke forringet.

I bekræftende fald, i hvilken grad . %

b) Den undersøgte

er i stand til at forsørge sig selv

er ikke i stand til at forsørge sig selv til trods for/som følge af sin fysiske eller åndelige svækkelse

c) Den undersøgte

er

er ikke husmor

I bekræftende fald angiv, om hun

er

ikke er i stand til at udføre sit arbejde i hjemmet

d) Eventuelle bemærkninger:

.

.

.

e) Beskrivelse af den undersøgtes tilstand:

.

.

.

4.2 Dato for svækkelsens eller sygdommens opståen (så nøjagtig som muligt):

.

4.3 Forventede varighed: .

4.4 a) En fornyet undersøgelse

er nødvendig

er ikke nødvendig

b) I bekræftende fald, dato for undersøgelsen .

5

5.1 Lægens efternavn og fornavne: .

5.2 Adresse (4): .

.

5.3 Dato: .

5.4 Underskrift

.

E 404

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Den skal udfyldes på den læges sprog, som udfærdiger erklæringen.

FODNOTER

* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.

(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark, D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland, I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.

(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.

(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.

(4) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(5) Eller lægen ved den af kontaktorganet udpegede kasse.

>SLUT GRAFIK>

>START GRAFIK>

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

Forordninger om social sikring

EØS*

Se vejledningen på side 3

E 405

(1)

ATTEST OM SAMMENLÆGNING AF FORSIKRINGS- ELLER BESKÆFTIGELSESPERIODER ELLER PERIODER MED SELVSTÆNDIG VIRKSOMHED ELLER I TILFÆLDE AF SUCCESSIV BESKÆFTIGELSE I FLERE MEDLEMSSTATER - MELLEM DE FORFALDSDAGE FOR YDELSERNES UDBETALING, DER ER FASTSAT I DISSE STATERS LOVGIVNING

Fo. nr. 1408/71: art. 12; art. 72

Fo. nr. 574/72: art. 10a; art. 85, 2 og 3

Denne attest skal udstedes til den forsikrede på hans anmodning. I givet fald skal den kompetente institution for at få attesten henvende sig til den institution, hvorunder den forsikrede senest har henhørt.

A. Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser, hvorunder den forsikrede henhører.

1 Arbejdstager

Selvstændig erhvervsdrivende

Arbejdsløs

1.1 Efternavn (1a):

.

1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (1b):

. . .

1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (1c):

. . . .

1.4 Civilstand:

ugift

gift

enkemand/enke

fraskilt

frasepareret

samlever/samleverske (4) (5)

1.5 Adresse (6): ..................

..................

2 Den person, til hvem familieydelserne skal udbetales

2.1 Efternavn (1a):

.....................................

2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):

....................................

2.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):

....................................

2.4 Adresse (6): .

3 Den periode, for hvilken der anmodes om oplysninger

3.1 Fra ................... til ...................

3.2 Arbejdsgiverens navn og adresse (7): ...................

3.3 Arten af den selvstændige virksomhed (7): .............

4 Den institution, hvorunder den forsikrede tidligere har henhørt i kraft af en lønnet beskæftigelse eller selvstændig virksomhed

4.1 Betegnelse: ......................................

4.2 Adresse (6): .....................................

......................................................

5 Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted

5.1 Betegnelse: ...................

5.2 Adresse (6): ...................

....................................

E 405

6 Den institution, hvorunder den forsikrede nu henhører

6.1 Betegnelse: ...................

6.2 Adresse (6): ...................

...................

6.3 Journalnr.: ...................

6.4 Stempel:

6.5 Dato: .

6.6 Underskrift

.

B. Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser, hvor den forsikrede tidligere har været tilmeldt.

7

7.1 Vi bekræfter, at den i rubrik 1 nævnte person

har været forsikret fra ........... til ............. (8) ..............

7.2 i (9) .

7.3 Han har ret til Han har ikke ret til familieydelser.

7.4 Han har modtaget familieydelser fra ................... til ...................

7.5 De familiemedlemmer, for hvilke der er blevet udbetalt familieydelser:

7.5.1 Efternavn Fornavne Fødselsdato Beløb pr. måned

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

7.5.2 Er beløbet reguleret: .

.

8 Den institution, hvorunder den forsikrede tidligere har henhørt i kraft af en lønnet beskæftigelse eller selvstændig virksomhed

8.1 Betegnelse: .

8.2 Adresse (6): .

.

.

8.3 Stempel:

8.4 Dato:.

8.5 Underskrift

.

9 Bemærkninger: .

.

E 405

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt.

FODNOTER

* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.

(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.

(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.

(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.

(4) Til brug for danske, islandske og norske institutioner.

(5) Disse oplysninger er baseret på en erklæring fra den pågældende.

(6) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(7) I perioden inden den pågældende flyttede til den medlemsstat, af hvis lovgivning han nu er omfattet.

(8) a) Til brug for de græske institutioner anføres antallet af arbejdsdage, der er tilbagelagt i kalenderåret forud for det år, hvor der ansøges om familieydelser.

b) Til brug for de belgiske institutioner skal antallet af arbejdsdage anføres i rubrikken nedenfor:

Antal arbejdsdage som arbejdstager: ...................

Antal arbejdsdage som selvstændig erhvervsdrivende: ...................

c) Til brug for de franske institutioner anføres antallet af dage og timer med lønnet beskæftigelse samt bruttolønnen i rubrikken nedenfor:

Antal dage med lønnet

beskæftigelse

Antal timer med lønnet

beskæftigelse

Bruttoløn

I løbet af den sidste

måned

I løbet af de sidste tre

måneder

I løbet af de sidste seks

måneder

(9) Det land, hvori den omhandlede beskæftigelse er udøvet.

>SLUT GRAFIK>

>START GRAFIK>

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

Forordninger om social sikring

EØS*

Se vejledningen på bagsiden

E 406

F

(1)

HELBREDSUNDERSØGELSE EFTER FØDSLEN

Fo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74

Fo. nr. 574/72: art. 86; art. 88

Vejledning for den forsikrede

For at have ret til franske familieydelser i henhold til artikel 73 eller 74 skal barnet helbredsundersøges efter fødslen; den ene undersøgelse skal finde sted, når barnet er ni eller ti måneder gammelt, og den anden, når barnet er 24 eller 25 måneder gammelt. Hvis dette ikke overholdes, vil det medføre delvist tab af rettigheder.

A. Anmodning om erklæring

Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser.

1 Arbejdstager Selvstændig erhvervsdrivende

1.1 Efternavn (1a):

.

1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (1b):

. . .

1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (1c):

. . . .

1.4 Adresse (2): .

.

2 Det barn, for hvem attesten udstedes

2.1 Efternavn (1a):

.

2.2 Fornavne:

.

2.3 Fødested (1b): Fødselsdato: Køn:

. . .

2.4 Adresse (2): .

.

3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser

3.1 Betegnelse: .

3.2 Adresse (2): .

.

3.3 Journalnr.: .

3.4 Stempel:

3.5 Dato: .

3.6 Underskrift

.

E 406

F

B. Attestation

Skal udfyldes af barnets alment praktiserende læge eller af den læge, der er valgt af den person, som passer barnet.

4

4.1 Det i rubrik 2 anførte barn er blevet: .

4.2 helbredsundersøgt i den 9. eller 10. måned efter fødslen

4.3 helbredsundersøgt i den 24. eller 25. måned efter fødslen

5

5.1 Lægens efternavn og fornavn: .

5.2 Adresse (2): .

.

5.3 Dato: .

5.4 Underskrift

.

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer.

FODNOTER

* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.

(1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: F = Frankrig.

(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.(1b) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.

(1c) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

>SLUT GRAFIK>

>START GRAFIK>

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

Forordninger om social sikring

EØS*

Se vejledningen på side 3

E 407

(1)

LÆGEERKLÆRING MED HENBLIK PÅ TILSTÅELSE AF SÆRLIGT BØRNETILSKUD ELLER FORHØJET BØRNETILSKUD TIL HANDICAPPEDE BØRN

Fo. nr. 1408/71: art. 73; art. 74

Fo. nr. 574/72: art. 86, art. 88

A. Anmodning om erklæring

Skal udfyldes af den kompetente institution for tilståelse af familieydelser.

1 Arbejdstager Selvstændig erhvervsdrivende

1.1 Efternavn (1 a):

.

1.2 Fornavne: Tidligere navne (1 a): Fødested (1b):

. . .

1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (1 c):

. . . .

1.4 Adresse (2): .

.

2 Det barn, for hvem attesten udstedes

2.1 Efternavn (1 a):

.

2.2 Fornavne:

.

2.3 Fødested (1 b): Fødselsdato: Køn:

. . .

2.4 Adresse (2): .

.

3 Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser

3.1 Betegnelse: .

3.2 Adresse (2): .

.

3.3 Journalnr.: .

3.4 Stempel:

3.5 Dato: .

3.6 Underskrift

.

E 407

B. Lægeerklæring

Udfyldes af den læge, der er udpeget af institutionen på barnets bopælssted, og sendes til den i rubrik 3 anførte institution sammen med alle fornødne nyere dokumenter (billeder af barnet, røntgenbilleder, resultater af lægeundersøgelser etc.).

4

4.1 Barnets alder på tidspunktet for undersøgelsen . år . måneder

Vægt: . kg . gram Højde: . cm

4.2 Psykomotorisk retardering

Retardering i forhold til alderen

Ja

Nej

I bekræftende fald hvilken .

4.3 Autonomi

Kan barnet sidde?

Ja

Nej Kan det gå?

Ja

Nej

Kan det tale?

Ja

Nej Kan det klæde sig på?

Ja

Nej

Kan det selv spise?

Ja

Nej Kan det skrive?

Ja

Nej (3)

Er det renligt?

Ja

Nej (3)

4.4 Bistand

Kræver barnets helbredstilstand bistand fra andre?

Ja

Nej

Vedvarende?

Ja

Nej Daglig, men ikke hele tiden

Ja

Nej

Eller andre foranstaltninger (præciseres) .

4.5 Handicappets art

Er barnets handicap:

sensorisk visuelt .

auditivt .

motorisk .

mentalt mentalt niveau .

adfærd .

andet .

4.6 Handicappets art (3)

- medfødt anomali .

Ja

Nej

- sygdom .

Ja

Nej

dato for handicappets opståen .

- ulykkestilfælde .

Ja

Nej

dato for ulykkestilfældet .

4.7 Bihandicap

Hvilke? .

Andre lidelser: .

4.8 Andre bemærkninger

Handicap i familien: .

Supplerende undersøgelser, der allerede er blevet foretaget: .

(Kopi af resultaterne vedlægges eventuelt)

4.9 Behandling, herunder revalidering og optræning. Hvilken behandling får barnet på nuværende tidspunkt?

.

Fra hvilken dato? .

Hvilken behandling tilrådes? .

4.10 Uddannelses- og undervisningsmæssige foranstaltninger

Hvilke foranstaltninger er blevet iværksat? .

.

Fra hvilken dato? .

Hvilke foranstaltninger tilrådes? .

4.11 Udviklingsperspektiver

Præciser hvilke? .

.

E 407

5

5.1 Lægens efternavn og fornavn: .

5.2 Adresse (2): .

.

5.3 Dato: .

5.4 Underskrift

.

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Den skal udfyldes på den læges sprog, som udfærdiger erklæringen.

FODNOTER

* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.

(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1 a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.

(1 b) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.

(1 c) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.

(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(3) Skal kun udfyldes, hvis en belgisk institution er ansvarlig for at tilkende familieydelser.

>SLUT GRAFIK>

>START GRAFIK>

DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

Forordninger om social sikring

EØS*

Se vejledningen på side 3

E 411

(1)

ANMODNING OM OPLYSNINGER VEDRØRENDE RET TIL FAMILIEYDELSER I DEN MEDLEMSSTAT, HVOR

FAMILIEMEDLEMMERNE HAR BOPÆL

Fo. nr. 1408/71: art. 76

Fo. nr. 574/72: art. 10

A. Anmodning om attest

Den kompetente institution for tilståelse af familieydelser i det land, hvor arbejdstageren eller den selvstændige erhvervsdrivende er beskæftiget, som ønsker at få kendskab til, om der består ret til familieydelser i den medlemsstat, hvor familiemedlemmerne er bosat, udfylder dette afsnit A i to eksemplarer og sender dem til institutionen på familiemedlemmernes bopælssted.

1

Arbejdstager

Selvstændig erhvervsdrivende 1.1 Efternavn (1a):

.

1.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødested (2):

. . .

1.3 Fødselsdato: Køn: Nationalitet: DNI (3):

. . . .

1.4 Adresse (4):

.

.

2 Ægtefælle eller andre personer, hvis ret til familieydelser i familiemedlemmernes bopælsland skal efterprøves

2.1 Efternavn (1a):

.

2.2 Fornavne: Tidligere navne (1a): Fødselsdato:

. . .

2.3 Adresse (4): .

.

2.4 Slægtskabsforhold til de under rubrik 3 nævnte familiemedlemmer:

.

2.5 Tidsrum, for hvilket der anmodes om oplysninger: .

3 Familiemedlemmer (6)

Efternavn (1a) Fornavne Fødselsdato Slægtskabs- Bopælssted (7)

forhold (5)

3.1 . . . . .

. . . . .

. . . . .

3.2 . . . . .

. . . . .

. . . . .

3.3 . . . . .

. . . . .

. . . . .

4 Oplysning om den erhvervsvirksomhed, der udøves i familiemedlemmernes bopælsland

4.1 Arbejdsgiver: .

4.2 Adresse (4): .

.

4.3 Selvstændig virksomhed: .

4.4 Situation, der ligestilles med erhvervsvirksomhed, i den i afgørelse nr. 119 omhandlede forstand:

. E 411

5 Den kompetente institution

5.1 Betegnelse: .

5.2 Adresse (4): .

. Land: .

5.3 Journalnummer (8): .

5.4 Stempel:

5.5 Dato: .

5.6 Underskrift

B. Attest

Skal udfyldes af den kompetente institution på familiemedlemmernes bopælssted eller af den i rubrik 2 anførte persons arbejdsgiver (9).

6 Attest fra den kompetente institution for familieydelser på familiemedlemmernes eller arbejdsgiverens bopælssted

6.1 Har den i rubrik 2 anførte person i tidsrummet fra . til .

udøvet en erhvervsmæssig virksomhed (eller befundet sig i en dermed ligestillet

situation i den i afgørelse nr. 119 omhandlede forstand) fra . til .

ikke udøvet en erhvervsmæssig virksomhed (eller befundet sig i en dermed ligestillet

situation i den i afgørelse nr. 119 omhandlede forstand) fra . til .

6.2 Har den i rubrik 2 anførte person i tidsrummet fra . til .

ret til familieydelser for sine familiemedlemmer

Samlet ydelsesbeløb: .

ikke ret til familieydelser, fordi

.

ikke indgivet ansøgning (10)

.

7 Oplysninger om de i rubrik 6 anførte familieydelser pr. familiemedlem (11)

Efternavn Fornavne Fødselsdato Slægtskabs- Bopælssted (7) Beløb (12)

forhold (5)

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

8 Den i rubrik 2 anførte persons arbejdsgiver (9)

8.1 Navn eller betegnelse: .

8.2 Adresse (4): .

.

8.3 Stempel:

8.4 Dato: .

8.5 Underskrift

. 9 Institutionen på familiemedlemmernes bopælssted (13)

9.1 Betegnelse: .

9.2 Adresse (4): .

.

9.3 Journalnr.: .

9.4 Stempel:

9.5 Dato: .

9.6 Underskrift

. E 411

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt.

FODNOTER

* EØS-aftale om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik herpå skal denne blanket også anvendes af Østrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige.

(1) Kendingsbogstaver for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = Østrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas.

(2) For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.

(3) For spanske statsborgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (DNI), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anføres »intet«.

(4) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(5) Angiv hvert enkelt familiemedlems slægtskabsforhold til arbejdstageren ved følgende forkortelser:

A = ægtebarn. I Spanien såvel et barn født i ægteskab (matrimonial) som et barn født uden for ægteskab (nomatrimonial).

B = legitimeret barn.

C = adoptivbarn

D = barn født uden for ægteskabet (hvis erklæringen udfyldes for en mandlig arbejdstager, eller selvstændig erhvervsdrivende, skal børn født uden for ægteskab kun anføres, dersom arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes underholdspligt er officielt anerkendt).

E = stedbarn, der hører til arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes husstand.

F = børnebørn eller søskende, som den pågældende har optaget i sin husstand. Ligeledes nevøer og niecer indtil tredje grad, såfremt den kompetente institution er en græsk institution.

G = andre børn, der er faste medlemmer af husstanden på lige fod med arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes egne børn (plejebørn).

Andre slægtskabsforhold (f.eks. bedstefar) skal angives uden forkortelse.

(6) For norske familieydelser angives kun børn under 16 år.

(7) Hvis et familiemedlem har en anden adresse end den, der er angivet under punkt 2.3, skal denne anden adresse anføres. Til brug for de norske institutioner angives, om barnet bor på et børnehjem, en speciel skole eller et andet hjem.

Efternavn og fornavne: ...................

..........................................

Adresse (4): .............................

..........................................

(8) Til brug for den afsendende institution.

(9) Attesten skal kun udfyldes af arbejdsgiveren, når det er ham, som skal udbetale familieydelser i bopælslandet.

(10) I så fald anfører institutionen på bopælsstedet det familieydelsesbeløb, som ville være blevet tilkendt, hvis der var blevet indgivet ansøgning. Såfremt institutionen ikke råder over tilstrækkelige oplysninger hertil, anfører den i rubrik 7 for hvert familiemedlem den ydelsessats, der er fastsat i den for institutionen gældende lovgivning.

(11) For norske familieydelser angives kun det samlede beløb.

(12) Anfør i givet fald de i fodnote 10 omhandlede ydelsessatser.

(13) Udfyldes af institutionen på familiemedlemmernes bopælssted eller, såfremt en sådan ikke findes, af kontaktorganet.

>SLUT GRAFIK>

(1) Beslutningen ratificeret for Østrigs, Finlands og Sveriges vedkommende ved De Europæiske Fællesskabers Administrative Kommissions beslutning nr. 157 af 15. juli 1995.