Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2003/42/EF

af 13. juni 2003

om indberetning af hændelser inden for civil luftfart

EUROPA-PARLAMENTET OG RÅDET FOR DEN EUROPÆISKE UNION HAR -

under henvisning til traktaten om oprettelse af Det Europæiske Fællesskab, særlig artikel 80, stk. 2,

under henvisning til forslag fra Kommissionen(1),

under henvisning til udtalelse fra Det Europæiske Økonomiske og Sociale Udvalg(2),

efter høring af Regionsudvalget,

efter proceduren i traktatens artikel 251(3) på grundlag af Forligsudvalgets fælles udkast af 9. april 2003, og

ud fra følgende betragtninger:

(1) Antallet af civile luftfartsulykker har holdt sig ret konstant i de sidste ti år, men der er grund til at frygte, at trafikkens forventede vækst kan føre til en forøgelse af antallet af ulykkestilfælde i den nærmeste fremtid.

(2) Rådets direktiv 94/56/EF af 21. november 1994 om fastlæggelse af de grundlæggende principper for undersøgelse af flyvehavarier og flyvehændelser inden for civil luftfart(4) tager sigte på at forebygge ulykker ved at gøre det lettere hurtigt at gennemføre sådanne undersøgelser.

(3) Erfaringerne viser, at der ofte, før en ulykke indtræffer, har været en række hændelser og mangler, som viste, at der forelå en sikkerhedsrisiko.

(4) Hvis den civile luftfarts sikkerhed skal forbedres, kræver det bedre kendskab til disse hændelser, for at analyse og overvågning af udviklingen kan fremmes og korrigerende foranstaltninger iværksættes.

(5) Hvis fly, som er indregistreret i en medlemsstat eller flyves af et foretagende med hjemsted i en medlemsstat, omfattes af sådanne hændelser, bør hændelserne indberettes, selv om de har fundet sted uden for Fællesskabets område.

(6) De enkelte medlemsstater bør indføre obligatoriske indberetningsordninger.

(7) Den civile luftfarts forskellige personalekategorier observerer hændelser, som har betydning for forebyggelsen af ulykker, og bør derfor indberette dem.

(8) Mulige risici vil kunne påvises med langt større effektivitet, hvis der udveksles oplysninger om sådanne hændelser.

(9) Der er behov for software til støtte for informationsudveksling mellem forskellige systemer.

(10) Sikkerhedsoplysninger bør stå til rådighed for organer, der skal udarbejde regler for sikkerheden inden for den civile luftfart eller efterforske ulykker og hændelser i Fællesskabet, og efter behov også for personer, der kan lære af dem og træffe eller iværksætte de nødvendige foranstaltninger for at forbedre sikkerheden.

(11) Da sikkerhedsoplysninger er følsomme, må indsamlingen af dem sikres ved hjælp af en garanti for fortrolighed og beskyttelse af kilden og sikring af fortrolighed for personalet inden for den civile luftfart.

(12) Offentligheden bør have adgang til almindelige oplysninger om sikkerhedsniveauet inden for luftfart.

(13) Der bør træffes passende foranstaltninger til indførelse af ordninger for fortrolig indberetning.

(14) De nødvendige foranstaltninger til gennemførelse af dette direktiv bør vedtages i overensstemmelse med Rådets afgørelse 1999/468/EF af 28. juni 1999 om fastsættelse af de nærmere vilkår for udøvelsen af gennemførelsesbeføjelser, der tillægges Kommissionen(5).

(15) Der bør sikres overensstemmelse med de tekniske indberetningskrav, som er blevet udarbejdet af de nationale eksperter i Eurocontrol og JAA (De Fælles Luftfartsmyndigheder), og listen over hændelser, der skal indberettes, bør tage hensyn til disse to europæiske organisationers arbejde. Der bør ligeledes tages hensyn til udviklingen inden for rammerne af ICAO (Organisationen for International Civil Luftfart).

(16) Målet for dette direktiv, nemlig forbedring af luftfartssikkerheden, kan ikke i tilstrækkelig grad opfyldes af medlemsstaterne alene, da indberetningsordninger, som benyttes af medlemsstaterne enkeltvis, er mindre effektive end et koordineret informationsudvekslingsnet, hvormed mulige sikkerhedsproblemer hurtigt kan påvises, og målet kan derfor bedre opfyldes på fællesskabsplan. Fællesskabet kan derfor træffe foranstaltninger i overensstemmelse med subsidiaritetsprincippet, jf. traktatens artikel 5. I overensstemmelse med proportionalitetsprincippet går direktivet ikke ud over, hvad der er nødvendigt for at nå dette mål -

UDSTEDT FØLGENDE DIREKTIV:

Artikel 1

Formål

Formålet med dette direktiv er at medvirke til forbedring af luftfartssikkerheden ved at sikre, at relevante oplysninger, som har betydning for sikkerheden, indberettes, samles, opbevares, beskyttes og videreformidles.

Indberetning af hændelser har udelukkende til formål at forebygge fremtidige ulykker og hændelser, ikke at placere skyld eller ansvar.

Artikel 2

Definitioner

I dette direktiv forstås ved:

1) "hændelse": en driftsafbrydelse, defekt, fejl eller anden uregelmæssig omstændighed, som har eller kan have påvirket flyvesikkerheden, og som ikke har medført et havari eller en alvorlig hændelse som defineret i artikel 3, litra a) og k), i direktiv 94/56/EF, i det følgende benævnt "havari eller alvorlig hændelse"

2) "anonymisering": at alle personlige oplysninger om indberetteren og tekniske enkeltheder, hvormed indberetterens eller andres identitet kan udledes af oplysningerne, fjernes fra indberetningerne.

Artikel 3

Anvendelsesområde

1. Dette direktiv finder anvendelse på hændelser, der bringer et luftfartøj, de ombordværende eller andre personer i fare, eller kan gøre det, hvis der ikke foretages korrektion. En liste over eksempler på disse hændelser findes i bilag I og II.

2. Kommissionen kan efter proceduren i artikel 10, stk. 2, afgøre, om bilagene skal ændres for at udvide eller ændre eksemplerne.

3. Anvendelsen af dette direktiv på Gibraltar lufthavn foregriber ikke henholdsvis Kongeriget Spaniens og Det Forenede Kongeriges retlige holdning til den bestående uoverensstemmelse med hensyn til suveræniteten over det område, lufthavnen er beliggende på.

4. Anvendelsen af dette direktiv på Gibraltar lufthavn suspenderes, indtil den ordning, der er fastlagt i den fælles erklæring af 2. december 1987 fra Kongeriget Spaniens og Det Forenede Kongeriges udenrigsministre, er iværksat. Kongeriget Spaniens og Det Forenede Kongeriges regeringer underretter Rådet om datoen for denne iværksættelse.

Artikel 4

Obligatorisk indberetning

1. Medlemsstaterne kræver, at nedennævnte personer under udøvelsen af deres funktioner indberetter de i artikel 3 omhandlede hændelser til de i artikel 5, stk. 1, anførte kompetente myndigheder:

a) operatøren eller luftfartøjschefen for et turbinedrevet luftfartøj eller et luftfartøj til offentlig transport, som benyttes af en operatør, med hvis operationer en medlemsstat fører tilsyn

b) en person, som under en medlemsstats tilsyn konstruerer, fremstiller, vedligeholder eller ændrer turbinedrevne luftfartøjer eller luftfartøjer til offentlig transport eller udstyr eller dele til dem

c) en person, som under en medlemsstats tilsyn underskriver en attest på vedligeholdelseseftersyn eller en ibrugtagningstilladelse for et turbinedrevet luftfartøj eller et luftfartøj til offentlig transport eller dets udstyr eller dele

d) en person, som udfører opgaver, der kræver, at vedkommende er godkendt af en medlemsstat som kvalificeret flyveleder eller som flyveinformationsmedarbejder

e) en leder af en lufthavn, der er omfattet af Rådets forordning (EØF) nr. 2408/92 af 23. juli 1992 om EF-luftfartsselskabers adgang til luftruter inden for Fællesskabet(6)

f) en person, som udfører opgaver i forbindelse med montering, ændring, vedligeholdelse, reparation, eftersyn, kontrol under flyvning eller inspektion af luftfartøjsanlæg, som en medlemsstat er ansvarlig for

g) en person, som udfører opgaver i forbindelse med betjening af et luftfartøj på jorden, herunder brændstofpåfyldning, klargøring, udarbejdelse af loadsheet, lastning, afisning og bugsering i en lufthavn, der er omfattet af forordning (EØF) nr. 2408/92.

2. Medlemsstaterne kan tilskynde alle, der i forbindelse med andre former for civil luftfart udfører opgaver svarende til dem, som beskrives i stk. 1, til at foretage frivillig indberetning om de i artikel 3, stk. 1, omhandlede hændelser.

Artikel 5

Indsamling og opbevaring af oplysninger

1. Medlemsstaterne udpeger en eller flere kompetente myndigheder til at indføre en ordning, hvorefter hændelser, der indberettes i henhold til artikel 4, kan samles, vurderes, behandles og opbevares.

Følgende myndigheder, der arbejder upartisk, kan få overdraget denne opgave:

a) den nationale myndighed for civil luftfart, og/eller

b) den undersøgelsesinstans eller -enhed, der er oprettet i henhold til artikel 6 i direktiv 94/56/EF, og/eller

c) et uafhængigt organ eller en uafhængig enhed, der får overdraget denne opgave.

Hvis en medlemsstat udpeger mere end et organ eller en enhed, udpeger den et/en af dem som kontaktpunkt for udveksling af oplysninger som omhandlet i artikel 6, stk. 1.

2. De kompetente myndigheder opbevarer de indsamlede indberetninger i deres databaser.

3. Havarier og alvorlige hændelser skal også registreres i disse databaser.

Artikel 6

Udveksling af oplysninger

1. Medlemsstaterne deltager i en gensidig udveksling af oplysninger ved at stille alle de relevante sikkerhedsoplysninger, som findes i de databaser, der omtales i artikel 5, stk. 2, til rådighed for de kompetente myndigheder i de øvrige medlemsstater og for Kommissionen.

Databaserne skal være kompatible med det software, der beskrives i stk. 3.

2. Den kompetente myndighed, der er udpeget i overensstemmelse med artikel 5, stk. 1, og som modtager en indberetning om en hændelse, skal indføre den i databaserne og, når det er nødvendigt, underrette den kompetente myndighed i den medlemsstat, hvor hændelsen fandt sted, hvor luftfartøjet er registreret, hvor luftfartøjet er fremstillet, og/eller hvor operatøren er registreret.

3. Kommissionen udarbejder særligt software med henblik på dette direktivs anvendelse. I forbindelse hermed tager den hensyn til, at det skal være kompatibelt med eksisterende software i medlemsstaterne. De kompetente myndigheder kan benytte dette software til drift af deres egne databaser.

4. Kommissionen træffer efter proceduren i artikel 10, stk. 2, passende foranstaltninger for at fremme udvekslingen af oplysninger i henhold til stk. 1.

Artikel 7

Videregivelse af oplysninger

1. Alle organer, der har til opgave at opstille regler for den civile luftfarts sikkerhed eller efterforske flyvehavarier og flyvehændelser i Fællesskabet, skal have adgang til oplysninger om de hændelsesindberetninger, der indsamles og udveksles i henhold til artikel 5 og 6, så de kan drage de sikkerhedsmæssige konklusioner af de indberettede hændelser.

2. Med forbehold af offentlighedens aktindsigt i Kommissionens dokumenter som fastlagt i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 1049/2001 af 30. maj 2001 om aktindsigt i Europa-Parlamentets, Rådets og Kommissionens dokumenter(7) vedtager Kommissionen efter proceduren i artikel 10, stk. 2, foranstaltninger og hertil knyttede betingelser for videregivelse på Kommissionens eget initiativ til interesserede parter af oplysninger som omhandlet i stk. 1. Sådanne foranstaltninger, som kan være generelle eller individuelle, skal gå ud fra behovet for

- at give personer og organisationer de oplysninger, de behøver for at forbedre luftfartssikkerheden

- at begrænse videreformidlingen af oplysninger til det, som er strengt nødvendigt til brugernes formål, for at sikre oplysningerne en passende fortrolighedsgrad.

Beslutningen om at videregive oplysninger i henhold til dette stykke skal under hensyntagen til bestemmelserne i artikel 8 begrænses til det, som er strengt nødvendigt til brugerens formål.

3. Medlemsstaterne kan mindst en gang om året offentliggøre en sikkerhedsoversigt, der indeholder oplysninger om de former for hændelser, som er blevet indsamlet efter den obligatoriske nationale indberetningsordning, så offentligheden holdes underrettet om sikkerhedsniveauet inden for civil luftfart. Medlemsstaterne kan også offentliggøre anonymiserede indberetninger.

Artikel 8

Beskyttelse af oplysninger

1. Medlemsstaterne træffer i henhold til deres nationale lovgivning de foranstaltninger, der er nødvendige for at sikre de oplysninger, de modtager i medfør af artikel 6, stk. 1, og artikel 7, stk. 1, en passende fortrolighedsgrad. De må kun benytte disse oplysninger med henblik på dette direktivs formål.

2. Uanset type eller klassificering af en hændelse, et havari eller en alvorlig hændelse må navne eller adresser på enkeltpersoner aldrig registreres i den database, der er nævnt i artikel 5, stk. 2.

3. Med forbehold af gældende strafferetlige bestemmelser afstår medlemsstaterne fra at retsforfølge uforsætlige eller uagtsomme lovovertrædelser, der kun kommer til deres kendskab, fordi de er blevet indberettet efter den obligatoriske, nationale indberetningsordning, medmindre der er tale om grov uagtsomhed.

4. Medlemsstaterne sikrer i overensstemmelse med den nationale lovgivning og praksis, at ansatte, der indberetter hændelser, de har kendskab til, ikke udsættes for nogen form for sanktioner fra arbejdsgiverens side.

5. Denne artikel gælder med forbehold af nationale bestemmelser for judicielle myndigheders adgang til oplysninger.

Artikel 9

Frivillig indberetning

1. I forlængelse af ordningen for obligatorisk indberetning i henhold til artikel 4 og 5 kan medlemsstaterne udpege et eller flere organer til at indføre en frivillig indberetningsordning for at indsamle og analysere indberettede oplysninger om mangler i luftfartssystemet, der ikke er indberetningspligtige efter den obligatoriske indberetningsordning, men som af indberetteren betragtes som en faktisk eller mulig risiko.

2. Vælger en medlemsstat at indføre en frivillig indberetningsordning, foreskriver den, at de organer, der er udpeget i henhold til stk. 1, anonymiserer frivillige indberetninger efter denne ordning.

3. Medlemsstaterne sikrer, at relevante, anonymiserede sikkerhedsoplysninger, der skyldes analyse af fortrolige indberetninger, oplagres og stilles til rådighed for alle parter, så de kan anvendes til at forbedre flysikkerheden.

Artikel 10

Udvalg

1. Kommissionen bistås af det udvalg, der blev nedsat ved artikel 12 i Rådets forordning (EØF) nr. 3922/91 af 16. december 1991 om harmonisering af tekniske krav og administrative procedurer inden for civil luftfart(8).

2. Når der henvises til dette stykke, anvendes artikel 5 og 7 i afgørelse 1999/468/EF jf. dennes artikel 8.

Perioden i artikel 5, stk. 6, i afgørelse 1999/468/EF fastsættes til tre måneder.

3. Udvalget vedtager selv sin forretningsorden.

Artikel 11

Gennemførelse

1. Medlemsstaterne sætter de nødvendige love og administrative bestemmelser i kraft for at efterkomme dette direktiv senest den 4 juli 2005. Medlemsstaterne underretter straks Kommissionen herom.

Når medlemsstaterne vedtager disse love og administrative bestemmelser, skal de indeholde en henvisning til dette direktiv, eller de skal ved offentliggørelsen ledsages af en sådan henvisning. De nærmere regler for henvisningen fastsættes af medlemsstaterne.

2. Medlemsstaterne meddeler Kommissionen teksten til de vigtigste nationale lovbestemmelser, de vedtager på det område, direktivet omfatter.

Artikel 12

Ikrafttræden

Dette direktiv træder i kraft på dagen for offentliggørelsen i Den Europæiske Unions Tidende.

Artikel 13

Adressater

Dette direktiv er rettet til medlemsstaterne.

Udfærdiget i Luxembourg, den 13. juni 2003.

På Europa-Parlamentets vegne

P. Cox

Formand

På Rådets vegne

V. Papandreou

Formand

(1) EFT C 120 E af 24.4.2001, s. 148, og EFT C 332 E af 27.11.2001, s. 320.

(2) EFT C 311 af 7.11.2001, s. 8.

(3) Europa-Parlamentets udtalelse af 14.6.2001 (EFT C 53 E af 28.2.2002, s. 324), Rådets fælles holdning af 17.6.2002 (EFT C 197 E af 20.8.2002, s. 16) og Europa-Parlamentets afgørelse af 23.10.2002 (endnu ikke offentliggjort i EUT). Europa-Parlamentets afgørelse af 13.5.2003 og Rådets afgørelse af 13.5.2003.

(4) EFT L 319 af 12.12.1994, s. 14.

(5) EFT L 184 af 17.7.1999, s. 23.

(6) EFT L 240 af 24.8.1992, s. 8. Ændret ved tiltrædelsesakten af 1994.

(7) EFT L 145 af 31.5.2001, s. 43.

(8) EFT L 373 af 31.12.1991, s. 4. Senest ændret ved Kommissionens forordning (EF) nr. 2871/2000 (EFT L 333 af 29.12.2000, s. 47).

BILAG I

Liste over indberetningspligtige hændelser i forbindelse med flyveoperationer samt vedligeholdelse, reparation og fremstilling af fly

Note 1: Selv om dette bilag angiver de fleste af de indberetningspligtige hændelser, kan det ikke omfatte alt. Enhver anden hændelse, som de berørte anser for at opfylde kriterierne, skal også indberettes.

Note 2: Dette bilag omfatter ikke havarier. Ud over at skulle opfylde andre krav vedrørende indberetning bør havari også registreres i de databaser, der er omhandlet i artikel 5, stk. 2.

Note 3: Dette bilag indeholder eksempler på indberetningskrav i forbindelse med flyveoperationer samt vedligeholdelse, reparation og fremstilling af fly.

Note 4: De indberetningspligtige hændelser er hændelser, hvor flyvesikkerheden har været eller kunne have været i fare, eller som kunne have ført til en farlig situation. Hvis en hændelse efter indberetterens mening ikke har været til fare for flyvesikkerheden, men ville medføre fare, hvis den blev gentaget under andre, men sandsynlige omstændigheder, bør der ske indberetning. Hvad der vurderes til at skulle indberettes i forbindelse med en type produkt, del eller apparatur, vurderes ikke nødvendigvis på samme måde i forbindelse med en anden type, og forekomsten eller den manglende forekomst af en enkeltstående faktor, hvad enten den er menneskelig eller teknisk, kan ændre en hændelse til en alvorlig hændelse eller et havari.

Note 5: Bestemte driftsgodkendelser, f.eks. RVSM, ETOPS, RNAV, eller et konstruktions- eller vedligeholdelsesprogram kan omfatte bestemte indberetningskrav i forbindelse med svigt eller fejlfunktioner.

INDHOLD

>TABELPOSITION>

A. FLYVEOPERATIONER

i) Operation af luftfartøj

a) undvigemanøvrer:

- undvigemanøvre, der bør foretages for at undgå risiko for sammenstød med et andet fly, en terrænhindring eller en anden genstand eller en farlig situation

- undvigemanøvre, som er nødvendig for at undgå sammenstød med et andet fly, en terrænhindring eller en anden genstand

- undvigemanøvre, der foretages for at undgå andre farlige situationer

b) start- eller landingshændelser, herunder forebyggende landing eller nødlanding; hændelser som for lav indflyvning og kørsel ud over landingsbanens slutpunkt eller sider; start, nægtet start, landing eller landingsforsøg på en lukket, optaget eller forkert bane; indtrængen på start- og landingsbanen

c) manglende evne til at opnå den forventede ydeevne under start eller indledende stigning

d) kritisk lav brændstofbeholdning eller manglende evne til brændstofoverførsel eller udnyttelse af den samlede brændstofbeholdning

e) kontroltab (herunder delvis eller midlertidigt kontroltab), uanset årsagen

f) hændelser i nærheden af eller over V1, som skyldes eller fremkalder en farlig eller potentielt farlig situation (f.eks. nægtet start, halestød, tab af maskinkraft osv.)

g) overskydning, der skaber en farlig eller potentielt farlig situation

h) utilsigtet væsentlig afvigelse fra flyvehastighed, påtænkt bane eller højde (mere end 300 fod), uanset årsag

i) nedstigning under beslutningshøjde/eller minimumsnedstigningshøjde uden den krævede visuelle reference

j) tab af orienteringen i forhold til aktuel position eller et andet luftfartøj

k) svigt i kommunikation/samarbejde imellem flyvebesætning (CRM) eller imellem flyvebesætning og andre involverede (kabinebesætning, teknikere)

l) hård landing eller landing over maksimal tilladt landingsvægt, som kræver inspektion

m) overskridelse af grænsen for uligevægt i brændstoffordelingen

n) forkert indstilling af en SSR-kode eller en højdemåler

o) forkert programmering af eller indkodning i udstyr, der bruges til navigations- eller præstationskalkulationer, eller anvendelse af forkerte data

p) ukorrekt modtagelse eller tolkning af radiotelefonimeddelelser

q) fejl eller mangler i brændstofsystemet, som fik indvirkning på brændstoftilførsel og/eller -fordeling

r) flyet forlader utilsigtet det overfladebelagte område

s) kollision mellem et luftfartøj og andre luftfartøjer, køretøjer eller andre objekter på jorden

t) utilsigtet og/eller forkert operation af ethvert betjeningsgreb

u) manglende opnåelse af den tilsigtede luftfartøjskonfiguration i enhver flyvefase (dvs. landingsstel og døre, flapper, stabilisatorer, slats osv.)

v) risiko eller potentiel risiko, som opstår på grund af bevidst simulation af fejl under enhver form for træning, kontrol eller undervisningsformål

w) unormal vibration

x) aktivering af ethvert primært alarmsystem, der har forbindelse med luftfartøjets manøvrering, f.eks. konfigurationsalarm, stall-alarm (stick shaker), hastighedsoverskridelsesalarm osv., medmindre

1) besætningen med sikkerhed fastslår, at advarslen er falsk. Det forudsætter dog, at besætningens reaktion på den falske advarsel ikke medfører vanskeligheder eller risiko

2) det sker i forbindelse med uddannelse eller kontrol

y) GPWS/TAWS-"alarm", når:

1) luftfartøjet kommer nærmere jorden end planlagt eller forventet, eller

2) alarmen opstår under IMC eller om natten, og det fastslås, at den er udløst af en for brat nedstigning (mode 1), eller

3) alarmen opstår på grund af manglende valg af landingsstel eller landingsflapper på det rette tidspunkt i anflyvningen (mode 4), eller

4) en vanskelighed eller fare opstår eller kunne være opstået på grund af besætningens reaktion på alarmen, f.eks. mulig nedsat separation fra anden trafik. Dette kan inkludere alarmer af enhver art eller type, f.eks. faktisk, til ulempe eller falsk

z) GPWS/TAWS-beredskab, hvis der opstår eller kan opstå vanskeligheder eller risiko på grund af besætningens reaktion på "alarmen"

aa) Airborne Collision Avoidance System. Advarsel om mulig manglende adskillelse fra anden trafik (ACAS RA)

bb) hændelser, der skyldes luftstrømmen fra jetmotorer eller propeller og medfører betydelig skade eller alvorlig tilskadekomst.

ii) Nødsituationer

a) brand, eksplosion, røg eller giftige eller farlige dampe, selv om ilden er blevet slukket

b) besætningens eller kabinepersonalets anvendelse af en ureglementeret procedure i en nødsituation, når

1) proceduren findes, men ikke anvendes

2) der ikke findes nogen procedure

3) proceduren findes, men er ufuldstændig eller uhensigtsmæssig

4) proceduren er forkert

5) en forkert procedure anvendes

c) mangler ved procedurer, der skal benyttes i nødsituationer, også når de benyttes i forbindelse med vedligeholdelse, uddannelse eller kontrol

d) begivenhed, der medfører en nødevakuering

e) dekompression

f) anvendelse af luftfartøjets nødudstyr eller foreskrevne nødprocedure til håndtering af en situation

g) begivenhed, der medfører afgivelse af nødmelding ("mayday" eller "panne")

h) utilfredsstillende funktion af ethvert nødsystem eller nødudstyr, inklusive alle udgange og belysning, også når dette anvendes til vedligeholdelses-, uddannelses- eller prøveformål

i) nødstilfælde, som kræver, at et besætningsmedlem bruger ilt.

iii) Uarbejdsdygtig besætning

a) uarbejdsdygtighed, der opstår hos ethvert flyvebesætningsmedlem før afgang, såfremt det anses for at kunne have resulteret i uarbejdsdygtighed efter start

b) ethvert kabinebesætningsmedlems uarbejdsdygtighed, der gør vedkommende ude af stand til at udføre væsentlige opgaver i nødsituationer.

iv) Tilskadekomst

hændelser, som har eller kunne have forårsaget tilskadekomst af passagerer og besætning, men som i alvorlighed ikke anses for at skulle rapporteres som et havari.

v) Meteorologi

a) lynnedslag, som medfører skade på luftfartøjet, tab af eller fejl i væsentlige funktioner

b) haglnedslag, som medfører skade på luftfartøjet, tab af eller fejl i væsentlige funktioner

c) kraftig turbulens, der medfører ombordværendes tilskadekomst eller anses for at kræve "turbulenskontrol" af flyet

d) pludselige vindretningsskift

e) overisning, der resulterer i en forringelse af kontrol over/eller beskadigelse af luftfartøjet, tab af eller fejl i enhver vigtig funktion.

vi) Sikkerhed

a) ulovlige anslag mod flyet, herunder bombetrusler eller kapring

b) besværligheder med at styre berusede, voldelige eller urolige passagerer

c) opdagelse af en blind passager.

vii) Andre hændelser

a) gentagen forekomst af en særlige type hændelser, der ikke som enkelttilfælde vil blive vurderet som "indberetningspligtige", men på grund af deres hyppighed indebærer en potentiel fare

b) sammenstød med fugle, som påfører flyet skade på, tab af eller svigt i vigtige funktioner

c) randhvirvler

d) andre hændelser, som vurderes til at bringe eller kunne bringe flyet eller de ombordværende i fare under flyvningen eller på jorden.

B. FLYTEKNIK

i) Konstruktion

Det er ikke nødvendigt at indberette alle konstruktionsfejl. Det kræver en teknisk vurdering at afgøre, om en fejl er alvorlig nok til at blive indberettet. Følgende eksempler kan imidlertid tages i betragtning:

a) skade på et vigtigt konstruktionselement, der ikke er blevet kvalificeret som skadetolerant (et element med begrænset levetid). De vigtige konstruktionselementer er dem, der medvirker afgørende til, at belastninger i forbindelse med flyvning, landing og trykforhold kan tåles, og som, hvis der er fejl ved dem, kan bevirke, at flyet er behæftet med katastrofale fejl

b) fejl eller skader, som overskrider de skader, der kan tillades på et vigtigt konstruktionselement, der er blevet kvalificeret som skadetolerant

c) skader eller fejl, som overskrider de tilladte tolerancer for et konstruktionselement og kan formindske konstruktionens stivhed i en sådan grad, at de fastsatte marginer for vibration, afvigelse eller reversering ikke længere overholdes

d) skade på eller fejl ved et konstruktionselement, som kan føre til frigørelse af materiale, der kan skade de ombordværende

e) skade på eller fejl ved et konstruktionselement, der kan bevirke, at systemerne ikke fungerer korrekt. Se punkt ii)

f) tab af flydele under flyvningen.

ii) Systemer

Følgende fælles kriterier foreslås for alle systemer:

a) tab, funktionsfejl eller defekt i ethvert system, undersystem eller udstyr, hvor standardoperationsprocedurer ikke kan gennemføres tilfredsstillende

b) besætningens manglende kontrol over systemet, f.eks.:

1) ubeordrede handlinger

2) ukorrekt og/eller ufuldstændig reaktion, inkl. manøvrebegrænsning eller stivhed

3) ude af kontrol

4) mekanisk frakobling eller fejl

c) fejl eller svigt i systemets specialfunktion(er) (et system kan omfatte flere funktioner)

d) forstyrrelser i systemerne eller mellem dem

e) fejl eller svigt i systemets beskyttelsesanordning eller nødsystem

f) redundanstab i systemet

g) enhver hændelse, som skyldes, at et system reagerer uforudset

h) for flytyper med et enkelt hovedsystem, delsystem eller apparatursæt:

tab, alvorligt svigt eller fejl i hovedsystem, delsystem eller apparatursæt

i) for flytyper med flere uafhængige hovedsystemer, delsystemer eller apparatursæt:

tab, alvorlige svigt eller fejl i mere end et hovedsystem, delsystem eller apparatursæt

j) aktivering af et ethvert primært advarselssystem, der har forbindelse med luftfartssystemer eller udstyr, medmindre besætningen med sikkerhed fastslår, at advarslen er falsk, og at besætningens reaktion på advarslen ikke medfører vanskeligheder eller risiko

k) lækage af hydraulisk væske, brændstof, olie eller andre væsker, som medfører fare eller mulig farlig forurening af luftfartøjet, systemer eller udstyr eller en risiko for de ombordværende

l) en fejlfunktion eller defekt på ethvert indikationssystem, når dette medfører en mulighed for vildledende indikationer over for besætningen

m) fejl, svigt eller mangler, som viser sig i en kritisk fase under flyvningen og er relevante for systemets anvendelse

n) betydelig afvigelse i den aktuelle præstationsevne sammenlignet med den godkendte præstationsevne, f.eks. manglende bremsekapacitet, afvigende brændstofforbrug osv.

o) asymmetri i styregrej, f.eks. højderor, flapper, slats, spoilere osv.

I tillægget til dette bilag findes en liste med eksempler på hændelser, som er indberetningspligtige, når disse fælles kriterier anvendes på specifikke systemer.

iii) Drivkraft (inkl. motorer, propeller og rotorsystemer) og hjælpestrømsenheder (APU)

a) udsætning, standsning eller fejlfunktion af enhver motor

b) overskridelse af maksimale tilladelige omdrejninger eller manglende mulighed for at kontrollere omdrejningshastigheden på en højhastighedsrotordel (f.eks. hjælpestrømsenheder, luftstarter, køleturbine, turbinegenerator, propel eller rotor)

c) fejl eller fejlfunktion på en motordel eller kraftaggregat, som medfører én eller flere af følgende hændelser:

1) fejl, hvor genstande forlader hovedenheden

2) ukontrolleret intern eller ekstern brand eller udslip af varme luftarter

3) drivkraft i en anden retning end den beordret af piloten

4) drivkraftreverseringssystemet fungerer ikke eller fejlfungerer

5) ingen styring af motorkraft, drivkraft eller omdrejninger

6) skade på motorfundament

7) delvist eller komplet tab af en hoveddel i kraftaggregatet

8) tætte synlige dampe eller koncentrationer af giftige produkter tilstrækkelige til at gøre besætningen uarbejdsdygtig eller skade passagerer

9) ved anvendelse af normale procedurer ikke at være i stand til at stoppe en motor

10) umuligt at genstarte en driftsklar motor

d) uprovokeret tab af trykkraft, ændring eller vibration, der klassificeres som tab af tryk- eller kraftkontrol (LOTC):

1) når det drejer sig om et enmotors fly, eller

2) når det betragtes som for voldsomt til det pågældende fly, eller

3) når det kan påvirke mere end en motor i et flermotorers fly, især et tomotorers fly, eller

4) når det drejer sig om et flermotorers fly, og den samme eller en lignende motortype benyttes i et fly, hvor hændelsen ville blive betragtet som farlig eller kritisk

e) fejl i en levetidskontrolleret del, der kræver udskiftning af den, før dens levetid er udløbet

f) fejl af fælles oprindelse, som kan medføre en så hyppig forekomst af motorstop under flyvningen, at der er fare for, at mere end en motor får motorstop under den samme flyvning

g) en motorbegrænser eller kontrolanordning, der ikke træder i kraft eller virker utilsigtet

h) overskridelse af motorbegrænsningerne

i) FOD - skade forvoldt af fremmedlegemer

Propeller og transmission

j) fejl på eller fejlfunktionering af enhver del af propellen eller motoraggregatet, der resulterer i et eller flere af de efterfølgende punkter:

1) overskridelse af omdrejningstallet for en propel

2) konstatering af en for høj luftmodstand

3) modsat rettet drivkraft end den valgte

4) tab af propel eller enhver større del af propel

5) fejl, der resulterer i en kraftig ubalance

6) utilsigtet ændring af propelbladene til under den fastsatte minimumspropelstigningsværdi under flyvning

7) umuligt at kantstille en propel

8) umuligt at ændre stigning i propel

9) ubeordret ændring i propelstigning

10) ukontrollabelt drejningsmoment eller hastighedsvariation

11) frigørelse af lavenergidele

Rotorer og transmission

k) skade eller defekt på hovedrotorgearkasse/-fundament, der kan medføre separation af rotorsystemet under flyvning og/eller fejlfunktioner i rotorstyring

l) skade på halerotor, transmission eller lignende systemer

APU

m) driftsstop eller fejl på APU, når denne er påkrævet af operationelle årsager, f.eks. ETOPS, MEL

n) umuligt at stoppe APU

o) for høj hastighed

p) manglende mulighed for at igangsætte APU, når det er nødvendigt af driftsmæssige årsager.

iv) Menneskelige faktorer

enhver hændelse, hvor en egenskab eller mangelfuld egenskab ved flykonstruktionen kan medføre en fejlagtig betjening, som kan medvirke til at skabe en farlig eller katastrofal situation.

v) Andre hændelser

a) enhver hændelse, hvor en egenskab eller mangelfuld egenskab ved flykonstruktionen kan medføre en fejlagtig betjening, som kan medvirke til at skabe en farlig eller katastrofal situation

b) hændelse, der ikke normalt vurderes som indberetningspligtig (f.eks. kabinens indretning og udstyr, vandsystemer), når omstændighederne medfører risiko for flyet eller de ombordværende

c) brand, eksplosion, røg eller giftige eller farlige dampe

d) andre begivenheder, der kan bringe flyet i fare eller påvirke de ombordværendes eller flyets sikkerhed eller berøre mennesker eller ejendom i nærheden af flyet eller på jorden

e) fejl eller svigt i højttalersystemet, som bevirker, at det er ubrugeligt eller ikke kan høres

f) manglende kontrol fra pilotsædet under flyvningen.

C. LUFTFARTØJ, VEDLIGEHOLDELSE OG REPARATION

i) Fund af ukorrekt montering af dele eller komponenter i et luftfartøj under en inspektion eller prøveprocedure, der ikke var beregnet til dette specifikke formål

ii) Lækage i varmluftsudtag, der resulterer i skade på konstruktionen

iii) Enhver defekt, som forårsager udskiftning af en levetidsbestemt komponent før udløbet af den fastsatte levetid

iv) Skader eller svækkelser (dvs. brud, revner, korrosion, delaminering, opløsning osv.), uanset årsag (såsom vibration, manglende stivhed eller konstruktionssvigt) opstået i:

a) hovedkonstruktion eller et primært konstruktionselement (som defineret i fabrikantens reparationsmanual), hvor sådanne skader eller svækkelser overskrider de tilladte grænseværdier i reparationsmanualen og kræver reparation, komplet eller delvis udskiftning af elementet

b) sekundær konstruktionen, som konsekvens heraf har eller kunne have været til fare for luftfartøjet

c) motor, propel eller rotordrevet rotorsystem.

v) Enhver fejl, fejlfunktion eller defekt på ethvert system eller udstyr, skade eller svækkelse fundet som et resultat af at overholde et luftdygtighedsdirektiv eller en anden påbudt instruktion udstedt af en normfastsættende myndighed, når

a) det konstateres første gang af den rapporterende organisation, der indfører reglerne

b) enhver heraf følgende efterlevelse af direktiver afslører overskridelse af tolerance, som er fastsat i instruktion, og/eller hvor publiceret reparations-/udbedringsprocedure ikke forefindes.

vi) Såfremt fejl i nødsystemer eller -udstyr, inkl. alle udgange og belysning, medfører en ikke tilfredsstillende præstation, inklusive anvendelse i forbindelse med vedligeholdelse og prøver

vii) Manglende overholdelse eller betydelige fejl i opfyldelse af krævede vedligeholdelsesprocedurer

viii) Produkter, dele, apparaturer og materialer af ukendt eller suspekt oprindelse

ix) Misvisende, ukorrekte eller utilstrækkelige vedligeholdelsesdata eller -procedurer, der kan føre til fejl i vedligeholdelsen

x) Fejl, svigt eller mangler i udstyr, der bruges til afprøvning eller kontrol af flysystemer og flyapparatur, når de fastlagte rutineinspektioner og kontrolprocedurer ikke klart har påvist problemet, og dette medfører en farlig situation

D. LUFTTRAFIKTJENESTER, ANLÆG OG JORDTJENESTER

i) Lufttrafiktjenester

Se bilag II - Liste over indberetningspligtige hændelser i forbindelse med lufttrafiktjenester.

ii) Lufthavne og lufthavnsanlæg

a) betydeligt brændstofspild under tankning

b) påfyldning af forkert brændstofmængde, der har indflydelse på aktionsradius, præstation, balance eller konstruktionsstyrke.

iii) Passagerbehandling, bagage og fragt

a) betydelig forurening af luftfartøjskonstruktionen eller systemer og udstyr, der stammer fra transport af bagage eller fragt

b) ukorrekt lastning af passagerer, bagage eller fragt, der har indflydelse på luftfartøjsmassen og/eller balance

c) ukorrekt stuvning af bagage (inkl. håndbagage) eller fragt, der kunne bringe luftfartøjet, dets udstyr eller ombordværende i fare eller besværliggøre en nødevakuering

d) utilstrækkelig stuvning af fragtcontainere eller andre væsentlige fragtelementer

e) befragtning eller forsøg på befragtning af farligt gods i uoverensstemmelse med gældende regler, inkl. ukorrekt mærkning og pakning af farligt gods.

iii) Luftfartøj, håndtering og servicering

a) fejl, svigt eller mangler i udstyr, der bruges til afprøvning eller kontrol af flysystemer og flyapparatur, når de fastlagte rutineinspektioner og kontrolprocedurer ikke klart har påvist problemet, og dette medfører en farlig situation

b) manglende overholdelse af eller fejl i opfyldelse af de påkrævede vedligeholdelsesprocedurer (f.eks. en manglende MEL eller anden teknisk frigivelse)

c) påfyldning af forurenet eller ukorrekt brændstoftype eller andre vigtige væsker (inkl. ilt og medbragt vand).

Tillæg til bilag I

Følgende punkter indeholder eksempler på hændelser, som er indberetningspligtige, når de fælles kriterier anvendes på de specifikke systemer, der beskrives i punkt B, nr. ii), i bilag I.

1. Luftkonditionering/ventilation

a) fuldstændigt svigt i det elektroniske kølesystem

b) tryktab.

2. Autopilotsystem

a) manglende evne i autopilotsystemet til at gennemføre den planlagte manøvre, når det er slået til

b) store vanskeligheder for besætningen med at bevare herredømmet over flyet, når autopilotsystemet er slået til

c) svigt i autopilotsystemets frakoblingsanordning

d) uprovokeret ændring af autopilotsystemets operationsform.

3. Kommunikation

a) fejl eller svigt i højttalersystemet, som bevirker, at det er ubrugeligt eller ikke kan høres

b) fuldstændigt kommunikationstab under flyvningen.

4. Elforsyningssystem

a) tab af et enkelt eldistributionssystem (vekselstrøm eller jævnstrøm)

b) fuldstændigt tab af elforsyning eller tab af mere end et elproduktionssystem

c) svigt i hjælpe- (nød-) forsyningssystemet.

5. Cockpit/kabine/fragt

a) manglende kontrol fra pilotsædet under flyvningen

b) svigt i beredskabssystemer eller beredskabsudstyr, herunder evakueringssignaleringssystem, udgange, nødbelysning osv.

c) manglende fastholdelsesevne hos lastesystemet.

6. Brandsikringssystem

a) brandalarm, undtagen når det straks konstateres, at den er falsk

b) upåviste fejl eller svigt i brandsikrings-/røgdetektionssystemet, som kan føre til manglende eller formindsket branddetektion/-sikring

c) manglende alarm i konkrete situationer med brand eller røg.

7. Styresystem

a) manglende symmetri mellem flapper, slats, spoilere osv.

b) begrænset bevægelighed, stivhed eller svag eller forsinket reaktion ved anvendelse af det primære styresystem eller de dertil knyttede trimme- og fastlåsningssystemer

c) ukontrollable styreflader

d) styrefladevibrationer, som konstateres af besætningen

e) mekaniske fejl i eller frakobling af styreanordninger

f) betydelig påvirkning af flyets normale styring eller forringelse af flyveegenskaberne.

8. Brændstofsystem

a) brændstofbeholdningen tyder på fejl i systemet, så brændstofmængden om bord angives fejlagtigt eller mangelfuldt

b) udsivning af brændstof, så der opstår tab, brandfare og alvorlig forurening

c) svigt eller fejl i brændstofudtømningssystemet, så der opstår utilsigtet tab af betydelige brændstofmængder, brandfare, farlig forurening af flyudstyr eller manglende evne til at udtømme brændstof

d) fejl eller svigt i brændstofsystemet, som har betydelig indflydelse på brændstofforsyningen og/eller brændstoffordelingen

e) manglende evne til at overføre eller udnytte den samlede brændstofbeholdning.

9. Det hydrauliske system

a) tab af et hydraulisk system (kun ETOPS)

b) fejl, som bevirker, at isoleringssystemet ikke fungerer

c) tab af mere end et hydraulisk kredsløb

d) svigt i det hydrauliske hjælpesystem

e) utilsigtet Ram Air Turbine-ekstension.

10. Isdetektions-/afisningssystem

a) uopdaget svigt eller formindsket præstationsevne i antiis-/afisningssystemet

b) tab af mere end et sondeopvarmningssystem

c) manglende evne til at opnå symmetrisk vingeafisning

d) unormal tilisning med betydelig påvirkning af præstation eller manøvredygtighed til følge

e) betydelig påvirkning af besætningens synsfelt.

11. Indikator-/advarsels-/registreringssystemer

a) fejl eller svigt i indikatorsystemer, hvis faren for stærkt misvisende angivelser kan medføre, at besætningen foretager uheldige indgreb i et vigtigt system

b) tab af et systems røde advarselsfunktion

c) i glascockpitter: tab af eller svigt i mere end en skærmenhed eller computer, der indgår i visnings-/advarselsfunktionen.

12. Landingsstel/bremser/dæk

a) ild i bremserne

b) betydeligt tab af bremsevirkning

c) usymmetrisk afbremsning, som fører til betydelig baneafvigelse

d) svigt i landingsstellets fritfaldsudfældningssystem (også under planlagte afprøvninger)

e) uønsket udfældning/optrækning af landingsstel eller åbning/lukning af hjullemme

f) eksplosion af flere dæk.

13. Navigationssystemer (herunder præcisionsindflyvningssystemer) og luftdatasystemer

a) totalt tab af eller fejl i multipelt navigationsudstyr

b) totalt svigt eller fejl i multipelt luftdataudstyr

c) stærkt fejlagtig visning

d) betydelige navigationsfejl, der skyldes ukorrekte data eller en kodningsfejl i databasen

e) uventede afvigelser i lateral eller vertikal bane, der ikke er forårsaget af input fra piloten

f) problemer med navigationsfaciliteterne på jorden, der fører til betydelige navigationsfejl, som ikke er forbundet med overgangen fra inertiel navigationsform til radionavigationsform.

14. Ilt i trykregulerede fly

a) tab af iltforsyning i cockpittet

b) tab af iltforsyning til et betydeligt antal passagerer (over 10 %), også når det konstateres i forbindelse med vedligeholdelse, uddannelse eller kontrol.

15. Luftaftapningssystem

a) udsivning af varm aftapningsluft, som medfører brandalarm eller strukturskade

b) tab af samtlige luftaftapningssystemer

c) svigt i luftudsivningsdetektionssystemet.

BILAG II

Liste over indberetningspligtige hændelser i forbindelse med lufttrafiktjenester

Note 1: Selv om dette bilag angiver de fleste af de indberetningspligtige hændelser, kan det ikke omfatte alt. Enhver anden hændelse, som de berørte anser for at opfylde kriterierne, bør også indberettes.

Note 2: Dette bilag omfatter ikke havarier og alvorlige hændelser. Ud over at skulle opfylde andre krav vedrørende indberetning bør havarier også registreres i de databaser, der er omhandlet i artikel 5, stk. 2.

Note 3: Dette bilag omfatter hændelser i forbindelse med lufttrafiktjenester, der udgør en faktisk eller potentiel trussel mod flyvesikkerheden, eller som kan bringe ydelsen af sikre lufttrafiktjenester i fare.

Note 4: Indholdet af dette bilag udelukker ikke indberetning af hændelser, situationer eller omstændigheder, der kunne bringe flyvesikkerheden i fare, hvis de blev gentaget under andre, men sandsynlige omstændigheder, eller hvis de fik lov til at fortsætte uændret.

i) Tæt-på-sammenstød (omfatter specifikke situationer, hvor et fly og et andet fly/jorden/et køretøj/en person/en genstand opfattes som værende for tæt på hinanden)

a) overskridelse af minimumsafstanden

b) utilstrækkelig afstand

c) næsten kontrolleret flyvning imod terræn (næsten CFIT)

d) indtrængere på start- og landingsbane, hvor undvigemanøvre er nødvendig.

ii) Potentielt sammenstød eller tæt-på-sammenstød (omfatter specifikke situationer, der udgør et potentielt havari eller tæt-på-sammenstød, hvis et andet fly er i nærheden)

a) indtrængen på start- og landingsbane, hvor undvigemanøvre ikke er nødvendig

b) flyets afvigelse fra start- og landingsbane

c) flyets afvigelse fra ATC-godkendelse

d) flyets afvigelse fra gældende ATM-regler

1) flyets afvigelse fra gældende offentliggjorte ATM-procedurer

2) uautoriseret indtrængen i luftrummet

3) afvigelse fra forskrifter for medtagelse og anvendelse af ATM-relateret flyudstyr som fastlagt herfor i gældende bestemmelser.

iii) ATM-specifikke hændelser (omfatter de situationer, hvor evnen til at yde sikre ATM-tjenester er berørt, herunder situationer, hvor det er tilfældigt, at flyvesikkerheden ikke er i fare). Følgende hændelser er omfattet heraf

a) manglende evne til at yde lufttrafikstyringstjenester

1) manglende evne til at yde lufttrafiktjenester

2) manglende evne til at yde luftrumsstyringstjenester

3) manglende evne til at yde lufttrafikreguleringstjenester

b) kommunikationssvigt

c) svigt i overvågningsfunktionen

d) svigt i databehandling og -distribution

e) navigationssvigt

f) ATM-systemsikkerhed.

Tillæg til bilag II

Følgende punkter indeholder eksempler på ATM-hændelser, som er indberetningspligtige, når de fælles kriterier i nr. iii) i bilag II anvendes på flyveoperationer:

1. stærkt ukorrekte, utilstrækkelige eller misvisende oplysninger fra kilder på jorden, f.eks. ATC, ATIS, vejrtjenesten, navigationsdatabaser, kort, diagrammer, manualer osv.

2. opgivelse af lavere sikkerhedshøjde end foreskrevet

3. opgivelse af ukorrekte referencedata om trykforhold (højdemålerindstilling)

4. ukorrekt transmission, modtagelse eller fortolkning af vigtige meldinger, når det medfører en farlig situation

5. overskridelse af minimumsafstanden

6. uautoriseret indtrængen i luftrummet

7. ulovlig radiokommunikation

8. svigt i lufttrafiktjenesternes jord- eller satellitfaciliteter

9. alvorlige ATC/ATM-fejl eller større skader i lufthavnens infrastruktur

10. lufthavnens manøvreringsområder blokeret af fly, køretøjer, dyr eller andre genstande, så der opstår en farlig eller potentielt farlig situation

11. fejlagtig eller unøjagtig markering af hindringer eller risici på lufthavnens manøvreringsområde, så der opstår en farlig situation

12. svigt, alvorlige fejl eller mangler i lufthavnsbelysningen.