83/311/EØF: Afgørelse nr. 120 af 7. juli 1982 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelse af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 001; E 101-127; E 201-215; E 301-303; E 401-411)



EF-Tidende nr. L 167 af 27/06/1983 s. 0001



++++ AFGOERELSE Nr . 120 af 7 . juli 1982 om de blanketter , der skal benyttes ved anvendelsen af Raadets forordninger ( EOEF ) nr . 1408/71 og ( EOEF ) nr . 574/72 ( E 001 ; E 101-127 ; E 201-215 ; E 301-303 ; E 401-411 ) ( 83/311/EOEF ) DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR - under henvisning til artikel 81 , litra a ) , i Raadets forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 af 14 . juni 1971 i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spoergsmaal , der opstaar i forbindelse med bestemmelserne i forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 og senere forordninger , under henvisning til artikel 2 , stk . 1 i Raadets forordning ( EOEF ) nr . 574/72 af 21 . marts 1972 i henhold til hvilken den udarbejder de attester , bevidnelser , erklaeringer , begaeringer og oevrige dokumenter , der er noedvendige for anvendelsen af forordningen , under henvisning til afgoerelse nr . 112 af 28 . februar 1980 om udarbejdelse og tilpasning af de blanketter , der skal benyttes ved anvendelsen af forordningerne ( EOEF ) nr . 1408/71 og ( EOEF ) nr . 574/72 , og ud fra foelgende betragtninger : Det er noedvendigt at tilpasse disse blanketter med henblik paa deres anvendelse i det med Graekenland udvidede Faellesskab ; det er ligeledes noedvendigt at foretage en tilpasning af disse blanketter for at tage hensyn til , at de naevnte forordninger fra 1 . juli 1982 udvides til at omfatte selvstaendige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer ; det er ligeledes noedvendigt at tage hensyn til aendringer som foelge af indfoerelsen af en national sundhedstjeneste i Italien ; afgoerelse nr . 114 af 7 . juli 1982 indeholder allerede de noedvendige aendringer til blanket E 111 ; afgoerelsen af , paa hvilket sprog blanketterne skal udfaerdiges , er gjort til genstand for henstilling nr . 15 fra Den administrative Kommission - TRUFFET FOELGENDE AFGOERELSE : 1 . De blanketter , der er gengivet i afgoerelse nr . 112 og nr . 114 , erstattes af vedlagte blanketter . 2 . Hver blanket forefindes paa Faellesskabets officielle sprog og er udarbejdet paa en saadan maade , at de forskellige versioners tekst er helt sammenfaldende , hvilket muliggoer , at hver enkelt modtager ( berettiget person , institution , arbejdsgiver etc . ) kan faa en blanket , der er trykt paa hans eget sprog . 3 . Denne afgoerelse traeder i kraft den foerste dag i den maaned , der foelger efter offentliggoerelsen i De Europaeiske Faellesskabers Tidende , idet de blanketter , der er gengivet i afgoerelse nr . 112 , imidlertid kan anvendes , indtil lageret er opbrugt . Formanden for Den administrative Kommission A . TRIER Fortegnelse over blanketterne E 001 - Anmodning om oplysninger , meddelelse om oplysninger , anmodning om blanketter , vi minder om vores anmodning , vedroerende en arbejdstager , en selvstaendig erhvervsdrivende , en graensearbejder , en pensionist , en arbejdsloes , en berettiget E 101 - Attest om den lovgivning der skal finde anvendelse E 102 - Forlaengelse af udstationering eller selvstaendig virksomhed E 103 - Udoevelse af ret til at vaelge E 104 - Attest om sammenlaegning af forsikrings - , beskaeftigelses - eller bopaelsperioder E 105 - Attest om arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer , der skal tages i betragtning ved beregning af kontantydelser i tilfaelde af uarbejdsdygtighed E 106 - Attest om ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab , for saa vidt angaar personer bosat i et andet land end det kompetente land E 107 - Anmodning om attest for ret til naturalydelser E 108 - Meddelelse om suspension eller bortfald af ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab E 109 - Attest med henblik paa registrering af arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer samt foerelse af fortegnelser E 110 - Attest for arbejdstagere beskaeftiget ved international transport E 111 - Attest for ret til naturalydelser under ophold i en medlemsstat E 112 - Attest om fortsat modtagelse af ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen E 113 - Hospitalsbehandling . Meddelelse om indlaeggelse og udskrivning E 114 - Tilstaaelse af proteser , stoerre bandager etc . E 115 - Begaering om kontantydelser paa grund af uarbejdsdygtighed E 116 - Laegeerklaering vedroerende uarbejdsdygtighed ( sygdom , moderskab , arbejdsulykke , erhvervssygdom ) E 117 - Tilstaaelse af kontantydelser i tilfaelde af uarbejdsdygtighed E 118 - Meddelelse om ikke-anerkendelse eller ophoer af uarbejdsdygtighed E 119 - Attest om arbejdsloeses og deres familiemedlemmers ret til ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen E 120 - Attest om ret til naturalydelser for pensions - eller renteansoegere og deres familiemedlemmer E 121 - Attest for registering af pensions - eller rentemodtagere samt foerelse af fortegnelser E 122 - Attest med henblik paa tilstaaelse af naturalydelser til pensions - eller rentemodtageres familiemedlemmer E 123 - Attest for ret til naturalydelser fra forsikringen mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme E 124 - Begaering om begravelseshjaelp E 125 - Individuel opgoerelse over de faktiske udgifter E 126 - Fastsaettelse af refusionstakster for naturalydelser E 127 - Individuel opgoerelse over de maanedlige fikserede beloeb E 201 - Attest om sammenlaegning af forsikrings - eller bopaelsperioder E 202 - Behandling af en begaering om alderspension E 203 - Behandling af en begaering om pension til efterladte E 204 - Behandling af en begaering om invalidepension E 205 - Attest om forsikringsforloebet i Belgien - Attest om bopaels - og forsikringsperioder i Danmark - Attest om forsikringsforloebet i Tyskland - Attest om forsikringsforloebet i Graekenland - Attest om forsikringsforloebet i Frankrig - Attest om forsikringsforloebet i Irland - Attest om forsikringsforloebet i Italien - Attest om forsikringsforloebet i Luxembourg - Attest om forsikringsforloebet i Nederlandene - Attest om forsikringsforloebet i Det forenede Kongerige E 206 - Attest om beskaeftigelsesperioder i miner og dermed ligestillede virksomheder E 207 - Oplysninger om den forsikredes beskaeftigelsesperioder E 208 - Afgoerelse af ret E 209 - Fastsaettelse af stoerrelsen E 210 - Underretning om afgoerelse truffet i en sag vedroerende begaering E 211 - Sammenfattende meddelelse om afgoerelserne E 212 - Klageadgang samt fristerne for indgivelse af klage E 213 - Detaljeret laegeerklaering E 214 - Laegeerklaering med henblik paa en vurdering af funktionelle muligheder og begraensninger E 215 - Administrativ beretning om en pensionists forhold E 301 - Attest om de perioder , der skal tages i betragtning ved tilstaaelse af arbejdsloeshedsydelser E 302 - Attest vedroerende de familiemedlemmer til den arbejdsloese arbejdstager , der skal tages i betragtning ved ydelsernes beregning E 303 - Attest om bevarelse af ret til arbejdsloeshedsydelser E 401 - Familieattest med henblik paa tilstaaelse af familieydelser E 402 - Attest om fortsat uddannelse med henblik paa tilstaaelse af familieydelser E 403 - Attest om laerlingeuddannelse med henblik paa tilstaaelse af familieydelser E 404 - Laegeerklaering med henblik paa tilstaaelse af familieydelser E 405 - Familieydelser eller boernetilskud udredet - i tilfaelde af successiv beskaeftigelse i flere medlemslande - mellem de forfaldsdage for ydelsernes udbetaling , der er fastsat i disse staters lovgivning E 406 - Begaering om boernetilskud for en arbejdstager , der er omfattet af fransk lovgivning , men hvis familie er bosat i en anden medlemsstat end Frankrig E 407 - Attest om beskaeftigelses - eller arbejdsloeshedsperioder i Frankrig med henblik paa ydelse af boernetilskud til arbejdstageres eller arbejdsloese arbejdstageres familiemedlemmer , der er bosat i en anden medlemsstat end Frankrig E 408 - Anmodning om oplysninger E 409 - Efterproevning af erklaeringen om , at der i familiemedlemmernes bopaelsland ikke bestaar ret til boernetilskud paa grundlag af en erhvervsmaessig beskaeftigelse E 410 - Meddelelse om bortfald af ret til boernetilskud E 411 - Anmodning om oplysninger vedroerende ret til familieydelser boernetilskud i den medlemsstat , hvor familiemedlemmerne har bopael DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 4 E 001 ... ( 1 ) ... Anmodning om oplysninger ... Meddelelse om oplysninger ... Anmodning om blanketter ... Vi minder om vores anmodning vedroerende ... en arbejdstager vedroerende ... en selvstaendig erhvervsdrivende vedroerende ... en graensearbejder vedroerende ... en pensionist vedroerende ... en arbejdsloes vedroerende ... en berettiget Forordning 1408/71 : art . 84 Den institution , som sender blanketten , udfylder afsnit A i to eksemplarer , som sendes til modtagerinstitutionen . Denne institution udfylder afsnit B og sender et af eksemplarerne tilbage til den institution , der har sendt blanketten . Blanketten anvendes som supplement til andre blanketter eller ved enhver udveksling af oplysninger , som ikke udtrykkeligt er anfoert i andre blanketter , men den kan under ingen omstaendigheder erstatte disse . Afsnit A 1 Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 Oplysninger om den forsikrede ( 3 ) 2.1 Efternavn ( 4 ) : ... 2.2 Foedenavn ( 4 ) : ... 2.3 Fornavne ( 5 ) : ... 2.4 Tidligere navne ( 6 ) : ... 2.5 Koen ( 7 ) : ... 2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ... 3 Nationalitet ( 9 ) : ... 4 Foedsel 4.1 Foedselsdato ( 10 ) : ... 4.2 Foedested ( 11 ) : ... 4.3 Provins eller departement ( 12 ) : ... 4.4 Land ( 13 ) : ... 5 Forsikringsnummer 5.1 I den institution , der sender blanketten : ... 5.2 I den institution , som blanketten sendes til : ... 6 Adresse ( 2 ) : ... 7 Oplysninger vedr . journalen 7.1 Ydelsens art : ... 7.2 Journalnr . i den institution , der sender blanketten : ... 7.3 Journalnr . i den institution , som blanketten sendes til : ... E 001 8 Den berettigede ( 14 ) 8.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ... 8.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ... 8.3 Adresse ( 2 ) : ... 9 ... Anmodning ... Vi minder om vores anmodning af ... For saa vidt angaar den i rubrik ... 2 ... 8 anfoerte person bedes De fremsende 9.1 ... foelgende blanket(ter ) : ... 9.2 ... foelgende dokument(er ) : ... 9.3 ... foelgende oplysning(er ): ... 9.4 Grund : ... 10 AEndring af forhold : der er indtraadt foelgende aendringer ... 11 Diverse ... 12 Den institution , som udfylder afsnit A 12.1 Betegnelse : ... 12.2 Adresse ( 2 ) : ... 12.3 Stempel ... 12.4 Dato : ... 12.5 Underskrift ... E 001 Afsnit B 13 I henhold til Deres anmodning af ... fremsendes vedlagt 13.1 ... foelgende blanket(ter ) : ... 13.2 ... foelgende dokument(er ) : ... 13.3 ... foelgende oplysninger : ... 14 I henhold til Deres anmodning af ... kan det meddeles , at det ikke er muligt at fremsende 14.1 ... foelgende blanket(ter ) : ... 14.2 ... foelgende dokument(er ) : ... 14.3 ... de oplysninger , der anmodes om 14.4 ... grund : ... 15 Diverse ... 16 ... Som foelge af Deres meddelelse af ... anerkendes herved modtagelsen af de i rubrik 10 anfoerte oplysninger 17 17.1 Betegnelse : ... 17.2 Adresse ( 2 ) : ... 17.3 Stempel ... 17.4 Dato : ... 17.5 Underskrift ... E 001 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestar af 4 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor institutionen er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Rubrikkerne 2.1 - 2.7 , der indeholder oplysninger om den forsikrede , udfyldes i givet fald . ( 4 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle . - Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn . - Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 5 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 6 ) Oplyses bl.a ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten . ( 7 ) M = mand ; F = kvinde . ( 8 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig . ( 9 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret . ( 10 ) Dag og maaned angives med hver to cifre og aaret med fire cifre . ( F.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) . ( 11 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives nummeret paa arrondissementet ( F.eks . PARIS 14 ) . ( 12 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( F.eks . Frankrig , for foedekommunen : LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) . ( 13 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ; der anvendes de internationale kendingsbogstaver for motorkoeretoejer . ( 14 ) Skal i givet fald udfyldes . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 101 ... ( 1 ) ATTEST OM DEN LOVGIVNING DER SKAL FINDE ANVENDELSE Forordn . 1408/71 : art . 14.1.a ; 14.2.b ; 14a.1.a ; 14a.2 ; 14a.4 ; 14b.1 ; 14b.2 ; 14b.4 ; 14c.1.a ; 17 Forordn . 574/72 : art . 11.1 ; 11a.1 ; 12a.2a ; 12a.5c ; 12a.7a 1 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ... 1.3 Fast adresse ( 2 ) : ... 1.4 Forsikringsnr . : ... 2 ... Arbejdsgiver ... Selvstaendig virksomhed 2.1 Navn eller firmanavn : ... 2.2 Adresse ( 2 ) : ... 3 Den ovennaevnte sikrede 3.1 ... udstationeres eller skal udoeve selvstaendig beskaeftigelse for et tidsrum , der paaregnes at ville straekke sig fra ... til ... 3.2 ... har vaeret beskaeftiget siden den ... ... udoevet selvstaendig virksomhed siden den ... 3.3 ... i nedennaevnte virksomhed : ... paa nedennaevnte skib : 3.4 Navn eller firmanavn : ... 3.5 Adresse ( 2 ) : ... 4 Den ovennaevnte sikrede er fortsat omfattet af lovgivningen i land ... ( 1 ) i henhold til artikel 4.1 ... 14.1.a ... 14.2.b ... 14a.1.a ... 14a.2 ... 14a.4 ... 14b.1 ... 14b.2 ... 14b.4 ... 14c.1.a ... 17 4.2 fra ... til ... 4.3 ... for beskaeftigelsesperioden ( Jf . brev fra den kompetente myndighed eller det af denne myndighed udpegede organ , i den medlemsstat , hvis lovgivning finder anvendelse , af ... , ref ... ) 5 Den udpegende institution i den medlemsstat , af hvis lovgivning arbejdstageren er omfattet 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... E 101 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Den udpegende institution i den medlemsstat , af hvis lovgivning arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende er omfattet , udfylder efter anmodning fra arbejdstageren eller dennes arbejdsgiver eller den selvstaendige erhvervsdrivende , blanketten og udleverer den til den paagaeldende . Institutionen tilsender ligeledes et eksemplar af blanketten til Office national de sécurité sociale i Bruxelles , saafremt arbejdstageren er udstationeret i Belgien . Vejledning for den sikrede Naar De skal arbejde i en anden medlemsstat end den , hvor De er forsikret , skal De inden Deres afrejse fra Deres institution for syge - og moderskabsforsikring have udleveret en blanket E 111 eller en blanket E 106 . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er blanket E 111 ikke noedvendig . Saafremt De selv eller et af Deres familiemedlemmer har behov for naturalydelser ( som f.eks . laegebehandling , laegemidler , hospitalsbehandling osv . ) i det land , hvor De er beskaeftiget , skal De alt efter omstaendighederne forevise blanket E 111 eller E 106 for institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa det sted , hvor De er beskaeftiget . Saafremt De ikke er i besiddelse af denne blanket , skal institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa det sted , hvor De er beskaeftiget , anmode om at faa udleveret blanketten fra den institution , hvor De er forsikret . I saa fald kan De risikere selv at skulle afholde udgifterne ved sygdom , betale hoejere laegehonorarer , og at disse udgifter bliver refunderet med stor forsinkelse . Vejledning for opholdsstedets institution Saafremt den paagaeldende er i besiddelse af en blanket E 111 eller E 106 , skal forsikringsinstitutionen i den medlemsstat , hvor arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende opholder sig , ligeledes foreloebigt udrede ydelser i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom . Saafremt denne institution i dette tilfaelde har brug for blanket E 123 , skal den snarest rette henvendelse til : i Belgien , i tilfaelde af erhvervssygdom , Fonds des maladies professionelles ( Erhvervssygdomsfonden ) , i Bruxelles , og i tilfaelde af arbejdsulykke , det af arbejdsgiveren udpegede kompetente forsikringsselskab : for selvstaendige erhvervsdrivende , l'institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants - Rijksinstituut voor de Sociale verzekeringen der Zelfstandigen ( Direktoratet for socialforsikring af selvstaendige erhvervsdrivende ) , Bruxelles ; i Danmark Sikringsstyrelsen , Koebenhavn ; i Italien , i almindelighed , vedkommende provinsafdeling af " Instituto nazionale per l'assicurazione contre gli infortuni sul lavoro " ( INAIL , Statsanstalten fot ulykkesforsikring ) ; for sofarende " Cassa maritima " ( Kassen for soefarende ) ; i Luxembourg , Association d'assurance contre les accidents ( Ulykkesforsikringsforbundet ) ; i alle de oevrige medlemsstater , den kompetente sygeforsikringsinstitution . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , af hvis lovgivning arbejdstageren er omfattet : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 102 ... ( 1 ) FORLAENGELSE AF UDSTATIONERING ELLER SELVSTAENDIG VIRKSOMHED Forordn . 1408/71 : art . 14.1.b ; 14a.1.b ; 14b.1 ; 14b.2 Forordn . 574/72 : art . 11.2 ; 11a.2 A . Udfyldes af arbejdsgiveren eller den selvstaendige erhvervsdrivende 1 Den institution , som blanketten sendes til ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 2.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ... 2.3 Fast adresse ( 3 ) : ... 2.4 Forsikringsnr . : ... 3 Den ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende .. har vaeret udstationeret ... udoevet selvstaendig virksomhed i henhold til artikel 3.1 ... 14.1.a . ... 14a.1.a ... 14b.1 ... 14b.2 i forordning 1408/71 3.2 i tiden fra ... til ... 3.3 ... i nedennaevnte virksomhed ... paa nedennaevnte skib 3.4 Navn eller firmanavn : ... 3.5 Adresse ( 3 ) : ... 4 Den naevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende var i besiddelse af en attest om den lovgivning , der skal finde anvendelse ( blanket E 101 ) 4.1 udstedt af foelgende institution ( navn og adresse ) ( 3 ) : ... 4.2 den ... , og gyldig indtil ... 5 Der anmodes om , at arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende fortsat maa vaere omfattet af lovgivningen i foelgende land : ... ( 1 ) 5.1 i tiden fra ... til ... ( 4 ) 6 ... Arbejdsgiver ... Selvstaendig erhvervsdrivende 6.1 Navn eller firmanavn : ... 6.2 Adresse ( 3 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... E 102 B . Udfyldes af den kompetente myndighed eller af det dertil udpegede organ i beskaeftigelseslandet ( 5 ) Det erklaeres , af man 7.1 ... er indforstaaet med ... ikke er indforstaaet med , at den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende fortsat er omfattet af lovgivningen om social sikring i foelgende land : ... ( 1 ) 7.2 i tiden fra ... til ... 8 Den kompetente myndighed eller det udpegede organ i beskaeftigelseslandet 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 3 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver ( i 4 eksemplarer ) , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdsgiveren eller den selvstaendige erhvervsdrivende a ) Arbejdsgiveren eller den selvstaendige erhvervsdrivende skal udfylde blankettens afsnit A i 4 eksemplarer og sende dem til den kompetente myndighed eller til det dertil udpegede organ i udstationeringslandet , dvs . : i Belgien , " Ministère de la prévoyance sociale " ( socialministeriet ) , Bruxelles , eller " Office national de sécurité sociale " ( Sikringsstyrelsen ) , Bruxelles ; i Danmark , " Sikringsstyrelsen " , Koebenhavn ; i Tyskland , " Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland , Bundesverband der Ortskrankenkassen " ( Kontaktorgan for sygeforsikring - Udland , Forbundssammenslutningen af lokale sygekasser ) , Bonn Bad Godesberg ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) ; for sofolk , Pensionskassen for sofolk ( NAT ) ; i Frankrig , " Direction régionale des affaires sanitaires et sociales " ( Regionaldirektoratet for sundhed og sociale anliggender ) og for arbejdstagere inden for landbruget , " Direction régionale du travail et de la protection sociale agricole " ( Regionaldirektoratet for arbejde og social beskyttelse inden for landbruget ) ; i Irland , " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) , Dublin ; i Italien , " Ministero del lavoro e della Previdenza sociale " ( arbejds - og socialministeriet ) , Rom ; i Luxembourg , " Inspection générale de la sécurité sociale " ( overinspektoratet for social sikring ) , Luxembourg ; i Nederlandene , " Ministerie van Socialen Zaken " ( socialministeriet ) , den Haag : i Det forenede Kongerige , " department of Health and Social Security , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) . Belfast , alt efter omstaendighederne . b ) 2 eksemplarer af blanketten ( med afsnit B udfyldt ) sendes til arbejdsgiveren eller den selvstaendige erhvervsdrivende . Arbejdsgiveren udleverer det ene eksemplar til arbejdstageren . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor virksomheden har sit hjemsted : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Se vejledningen under pkt . a ) i afsnittet " Vejledning for arbejdsgiveren , eller den selvstaendige erhvervsdrivende " . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Dette tidsrum ma ikke overstige 2 ar regnet fra datoen for udstationeringens eller den selvstaendige virksomheds begyndelse i det under pkt . 5 naevnt land . ( 5 ) * skal tilbagegives ansoegeren , mens 1 eksemplar skal sendes til den dertil udpegede institution i det land , hvor virksomheden h * hjemsted DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 103 ... ( 1 ) UDOEVELSE AF RET TIL AT VAELGE Forordn . 1408/71 ; art . 16.2 og 3 Forordn . 574/72 : art . 13.2 og 3 ; art . 14.1 og 2 Efter at have udfyldt blankettens afsnit A i overensstemmelse med vejledningens pkt . a ) og b ) afleverer eller sender arbejdstageren blanketten som angivet i vejledningens pkt . a ) og c ) . Den institution , der modtager blanketten , udfylder dennes afsnit B tilbagesender et eksemplar af den til arbejdstageren . A . Valg 1 Undertegnede 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ... 1.3 Adresse ( 2 ) : ... 1.4 Forsikringsnr . : ... 2 der siden ... har vaeret ansat 2.1 ( 3 ) ... som ... ved nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat ... 2.2 ( 3 ) ... som ( 4 ) ... i privat tjeneste hos foelgende arbejdsgiver ( 5 ) ... der tilhoerer nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat : ... 2.3 ( 3 ) ... som medlem af De europaeiske Faellesskabers hjaelpepersonale , 3 erklaerer herved , at jeg vaelger at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring 3.1 ( 6 ) ... i den medlemsstat , hvor jeg er statsborger 3.2 ( 6 ) ... i den medlemsstat , af hvis lovgivning jeg senest har vaeret omfattet , nemlig lovgivningen i ( 6 ) ... Belgien ( 6 ) ... Danmark ( 6 ) ... Tyskland ( 6 ) ... Graekenland ( 6 ) ... Frankrig ( 6 ) ... Irland ( 6 ) ... Italien ( 6 ) ... Luxembourg ( 6 ) ... Nederlandene ( 6 ) ... Det forenede Kongerige 4 Sted og dato : ... 5 Underskrift ... 6 Den myndighed inden for De europaeiske Faellesskaber , som har afsluttet kontrakten med den paagaeldende medarbejder 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 2 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... E 103 B . Attestering 7 Det bekraeftes herved , at den i rubrik 1 naevnte arbejdstager er omfattet af lovgivningen i ( 6 ) ... Belgien ( 6 ) ... Danmark ( 6 ) ... Tyskland ( 6 ) ... Graekenland ( 6 ) ... Frankrig ( 6 ) ... Irland ( 6 ) ... Italien ( 6 ) ... Luxembourg ( 6 ) ... Nederlandene ( 6 ) ... Det forenede Kongerige 7.1 fra ... at regne 7.2 saa laenge det i afsnit A angivne arbejdsforhold vedvarer ( 7 ) . 8 Den af den kompetente myndighed udpegede institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , i 3 eksemplarer , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer For tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsultater samt personer i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale . a ) Efter at have udfyldt blankettens afsnit A ( med undtagelse af rubrik 6 ) skal De aflevere 1 eksemplar af blanketten til Deres arbejdsgiver og sende 2 eksemplarer til den institution , der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat , af hvis lovgivning De har valgt at vaere omfattet , dvs . : i Belgien , " Office national de sécurité sociale " ( sikringsstyrelsen ) , Bruxelles ; i Danmark , Sikringsstyrelser , Koebenhavn ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn " ( den stedlige sygekasse Bonn ) , Bonn ; i Graekenland , det regionale eller lokal kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) ; i Frankrig , " Caisse primaire centrale d'assurance de la région parisienne " ( centralsygekassen for hovedstadsomraadet ) ; i Irland , " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) , Dublin ; i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Istituto nazionale della previdenza ( INPS , Statsanstalten for social forsorg ) ; i Luxembourg , Inspection Générale de la Sécurité Sociale ( overinspektoratet for social sikring ) , Luxembourg ; i Nederlandene , " Sociale Verzekeringsraad " ( socialforsikringsraadet ) den Haag ; i Det forenede Kongerige , " Departement of Health and Social Security , Overseas Branch ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne . For den myndighed inden for De europaeiske Faellesskaber , der er befoejet til at indgaa ansaettelseskontrakt med hjaelpepersonalet . b ) Ved antagelsen af en medarbejder , der oensker at goere brug af sin ret til at vaelge , skal den paagaeldende myndighed soerge for , at han udfylder afsnit A med undtagelse af rubrik 6 , som myndigheden selv udfylder . c ) 2 eksemplarer af blanketten skal sendes til den institution , der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat , af hvis lovgivning de paagaeldende har valgt at vaere omfattet , jfr . pkt . a ) ovenfor . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for den paagaeldendes beskaefrigelsesland : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Den paagaeldende anfoerer i pkt . 2.1 , 2.2 eller 2.3 de oenskede oplysninger om sin stilling og saetter kryds i den tilsvarende rubrik . ( 4 ) Angiv stillingsbetegnelse : chauffoer , kokkepige etc . ( 5 ) Anfoer arbejdsgiverens efternavn og fornavne . ( 6 ) Saet kryds i den rubrik , der gaelder i det paagaeldende tilfaelde . Det bemaerkes , at tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer , der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale , kun kan vaelge at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring i den medlemsstat , hvor de er statsborgere . ( 7 ) Det tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt de personer , der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale , kan paany , udoeve deres ret til at vaelge ved udgangen af hvert kalenderaar . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 104 ... ( 1 ) ATTEST OM SAMMENLAEGNING AF FORSIKRINGS - , BESKAEFTIGELSES - ELLER BOPAELSPERIODER Sygdom - moderskab - doed ( begravelseshjaelp ) - tuberkulose Forordn . 1408/71 : art . 9.2 ; art . 18.1 ; art . 64 Forordn . 574/72 : art . 6.2 ; art . 16 ; art . 79 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der sender 2 eksemplarer af blanketten til institutionen i den medlemsstat , af hvis lovgivning den paagaeldende senest har vaeret omfattet . Blankettens afsnit B udfyldes af den sidstnaevnte institution , der tilbagesender blanketten til den institution , hvorfra den er modtaget . Udstedes attesten paa den paagaeldendes anmodning , skal den institution , som det paahviler at udstede den , udfylde afsnit B og derefter udlevere eller sende blanketten til den paagaeldende . Afsnit A 1 Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 Den forsikrede 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Forsikringsnr . : ... 2.3 Fra den i rubrik 3.1 anfoerte dato har den forsikrede vaeret beskaeftiget som ... arbejdstager ... selvstaendig erhvervsdrivende ( 3 ) i ... 2.4 ... Seneste arbejdsgiver ... seneste selvstaendige virksomhed ( navn og firmanavn ) : ... Adresse ( 2 ) : ... 2.5 ... Tidligere arbejdsgivere ( 4 ) ... Tidligere selvstaendige virksomhed ( navn eller firmanavn samt adresse ( 2 ) ) : ... 3 Med henblik paa behandling af en begaering om ydelser indgivet af den ovennaevnte forsikrede bedes oplyst de forsikrings - , beskaeftigelses - eller bopaelsperioder , som den paagaeldende har tilbagelagt 3.1 fra den ... 3.2 efter lovgivningen i Deres land vedroerende ... sygdom eller moderskab ( 5 ) ... doedsfald ( begravelseshjaelp ) ... tuberkulose . 4 Den kompetente institution 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 2 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... E 104 Afsnit B 5 Den forsikrede ( 6 ) 5.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 5.2 Forsikringsnr . : ... 6 Den ... i rubrik 2 ... i rubrik 5 anfoerte forsikrede har ... i loebet af de sidste 3 aar ( 8 ) ... siden den ... 7 tilbagelagt foelgende forsikringsperioder ; for foelgende ydelser : ... ( 5 ) ( 7 ) 7.1 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.2 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.3 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.4 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.5 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.6 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.7 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.8 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.9 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 7.10 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8 tilbagelagt foelgende bopaelsperioder 8.1 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.2 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.3 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.4 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.5 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.6 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.7 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.8 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.9 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 8.10 fra ... til ... ( 9 ) for saa vidt angaar ( 10 ) ... ( 11 ) 9 Den institution , der udfylder afsnit B 9.1 Betegnelse : ... 9.2 Adresse ( 2 ) : ... 9.3 Stempel ... 9.4 Dato : ... 9.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten foerst udfyldes B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land ( 3 ) Medlemsstaten angives ( 4 ) Skal om muligt udfyldes ( 5 ) Skal kun udfyldes naar attesten er bestemt for en institution i Belgien , Graekenland eller Frankrig Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser N = naturalydelser , E = kontantydelser ( 6 ) Skal kun udfyldes , naar attesten udleveres direkte til den paagaeldende ( 7 ) Dersom attesten er bestemt for en italiensk institution og vedroerer kontantydelser i anledning af tuberkulose er det tilstraekkeligt at den paagaeldende har betalt bidrag i et * ( 8 ) Skal kun udfyldes , hvis den kompetente institution er en institution , Irland eller Det forenede Kongerige ( 9 ) Dersom attesten er bestemt for en irsk institution bedes perioderne med loennet beskaeftigelse eller selvstaendig virksomhed angivet med foelgende kodebetegnelser D = ioennet beskaeftigelse , I = selvstaendig virksomhed ( 10 ) Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser A = sygdom og moderskab , B = doedsfald ( begravelseshjaelp ) , C = tuberkulose ( 11 ) Dersom den kompetente institution er en institution i Irland eller Det forenede Kongerige skal der saettes kryds i denne rubrik , for saa vidt forsikrings - eller bopaelsperioden svarer til en faktisk beskaeftigelsesperiode og endvidere skal arten af beskaeftigelsen eller den selvstaendige virksomhed angives nedenfor DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 105 ... ( 1 ) ATTEST OM ARBEJDSTAGERENS ELLER DEN SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDES FAMILIEMEDLEMMER , DER SKAL TAGES I BETRAGTNING VED BEREGNING AF KONTANTYDELSER I TILFAELDE AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn . 1408/71 : art . 23.3 ; art . 58.3 Forordn . 574/72 : art . 25.1 og 2 ; art . 70.1 Udfyldes af sygeforsikringsinstitutionen eller af en dertil udpeget institution paa familiemedlemmernes bopaelssted og udleveres til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende 1 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 1.2 Adresse ( 2 ) i bopaels - eller opholdslandet : ... 1.3 Forsikringsnr . : ... 2 Familiemedlemmer til ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende 2.1 * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold * 2.2 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.3 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.4 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.5 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.6 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.7 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.8 * ... * ... * ... * ... * ... * 2.9 * ... * ... * ... * ... * ... * 3 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 3.1 Betegnelse : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Stempel ... 3.4 Dato : ... 3.5 Underskrift ... E 105 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende a ) Dersom De har krav paa kontantydelser for uarbejdsdygtighed i Belgien , Tyskland , Graekenland , Frankrig , Irland eller Det forenede Kongerige , hvor ydelsernes stoerrelse efter lovgivningen beror paa antallet af familiemedlemmer , skal de afgive denne attest tif den institution , hvor De er forsikret . b ) Denne attest gaelder for et tidsrum af 1 aar regnet fra datoen for dens udstedelse ( jfr . pkt . 3.4 ) ; ved udloebet af dette tidsrum kan De over for institutionen paa Deres familiemedlemmers bopaelssted ( jfr . pkt . 3.1 og 3.2 ) begaere attesten fornyet . c ) De har pligt til straks af underrette den institution , hvor De er forsikret , om enhver aendring , der maatte vaere sket i de i attesten indeholdte oplysninger . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . DE EUROPAEISKE FAELLESKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa side 3 E 106 ... ( 1 ) ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB , FOR SAA VIDT ANGAAR PERSONER BOSAT I ET ANDET LAND END DET KOMPETENTE LAND Arbejdstagere , selvstaendige erhvervsdrivende og deres hos dem boende familiemedlemmer ; arbejdsloeses familiemedlemmer Forordn . 1408/71 : art . 19.1.a ; art 19.2 ; art . 25.3.i Forordn . 574/72 : art . 17.1 og 4 ; art . 27.1 ( 1 . punktum ) Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , som udleverer 2 eksemplarer af blanketten til den forsikrede eller sender dem ( eventuelt gennem kontaktorganet ) til bopaelsstedets institution , dersom attesten er udstedt paa dennes anmodning . Saa snart den sidstnaevnte institution har modtaget de naevnte 2 eksemplarer , udfylder den blankettens afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution . A . Meddelelse om ret til ydelser 1 Bopaelsstedets institution ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 1.3 Henvisning : Deres blanket E 107 af ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Graensearbejder ... Arbejdsloes 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaelslandet ( 3 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 2.4 Den sikrede ... er ... er ikke beskaeftiget i miner eller i en dermed ligestillet virksomhed 2.5 ... Den sikrede er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag II til forordning 574/72 3 Familiemedlem ( 4 ) 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaelslandet ( 3 ) ... 4 ... Den ovennaevnte sikrede og de hos ham boende familiemedlemmer ( 5 ) 4.1 ... Den ovennaevnte arbejdsloeses familiemedlemmer ( 5 ) 5 har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen fra ... at regne . 6 De paagaeldende bevarer denne ret 6.1 ... indtil gyldigheden af denne attest ophaeves 6.2 ... i et aar regnet fra datoen for attestens udstedelse ( 6 ) 6.3 ... indtil ... ( 7 ) 7 Den kompetente institution for sygdom og moderskab 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 3 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... E 106 8 Den kompetente institution for ulykkestilfaelde ( 6 ) 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 3 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... B . Meddelelse om registrering ( 9 ) 9 9.1 ... Den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende og hans familiemedlemmer 9.2 ... Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte arbejdsloese 9.3 ... er registreret her den ... 9.4 ... har ikke kunnet registreres her , fordi : ... 10 Registrerede familiemedlemmer 10.1 * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 10.2 * ... * ... * ... * ... * 10.3 * ... * ... * ... * ... * 10.4 * ... * ... * ... * ... * 10.5 * ... * ... * ... * ... * 10.6 * ... * ... * ... * ... * 10.7 * ... * ... * ... * ... * 10.8 * ... * ... * ... * ... * 10.9 * ... * ... * ... * ... * 11 Bopaelsstedets institution 11.1 Betegnelse : ... 11.2 Adresse ( 3 ) ... 11.3 Stempel ... 11.4 Dato : ... 11.5 Underskrift ... E 106 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for den forsikrede a ) Denne attest giver Dem ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen for Dem selv og Deres familiemedlemmer . Hvis De er arbejdsloes , er denne blanket ikke bestemt for Dem selv , men udelukkende for Deres familiemedlemmer , som er bosiddende i en anden medlemsstat end den , hvor De er forsikret . b ) De to eksemplarer af attesten , som De er i besiddelse af , skal snarest muligt tilbageleveres til institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa Deres bopaelssted . Hvis De er arbejdsloes , skal Deres familiemedlemmer aflevere blanketten til institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted . c ) De paagaeldende institutioner for syge - og moderskabsforsikring er i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommunen Koebenhavns magistrat og Federiksberg kommunalbestyrelse . i Tyskland , " Allegemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstitut ( IKA ) der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk ; Hjemmet for soefolk , ( OIKOS NAUTOU ) i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; hvis rubrik 2.4 er udfyldt , " Société de secours minière " ( hjaelpeforeningen for minearbejdere ) ; hvis pkt . 2.5 er udfyldt , den institution , som har indgaaet overenkomst ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , i almindelighed " l'Unita sanitaria locale " ( USL ) ( den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste , " Ministero della sanita-Ufficio di sanita marittima o aerea " ( sundhedsministeriet , sundhedskontoret for flaaden eller for flyvetjenesten ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet ; i Det forenede Kongerige , " Department of Health and social Security , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne . d ) Denne attest er gyldig fra den i pkt . 5 anfoerte dato og for det i rubrik 6 anfoerte tidsrum ( som angivet ved et kryds ) . e ) De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette den forsikringsinstitution , hvor attesten er afgivet , om enhver forandring i Deres familiemedlemmers forhold , som maatte beroere retten til naturalydelser ( opgivelse eller aendring af beskaeftigelse , forandring af bopaels - eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc . ) . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Skal kun udfyldes , naar attesten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Skal kun udfyldes , hvis attesten vedroerer den arbejdsloeses familiemedlemmer ; i saa fald skal der kun gives oplysninger for ét familiemedlern . ( 5 ) Bopaelslandets lovgivning er bestemmende for , hvilke familiemedlemmer der har ret til ydelser . ( 6 ) I tilfaelde af , at attesten udstedes af en fransk institution . ( 7 ) I tilfaelde af , at attesten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende . ( 8 ) Skal udfyldes af de franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende . ( 9 ) Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest , er det ikke noedvendigt at udfylde afsnit B . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 107 ... ( 1 ) ANMODNING OM ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER Forordn . 1408/71 : art . 19.1.a ; art . 19.2 ; art . 22.1.a.i , b.i og c.i ; art . 22.3 ; art . 25.1a og 3.i ; art . 26.1 ; art . 28.1.a ; art . 29.1.a ; art . 31.a ; art . 52.a ; art . 55.1a.i , b.i og c.i Forordn . 574/72 : art . 17.1 ; art . 20.3 og 4 ; art . 21.1 ; art . 22.1 og 3 ; art . 23 ; art . 27 , ( 1 punktum ) ; art . 28 ; art . 29.2 ; art . 30.1 ; art . 31.1 og 3 ; art . 60.1 ; art . 62.3 , 4 og 7 ; art . 63.1 og 3 Afsnit A udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution , der sender 2 eksemplarer af blanketten til den kompetente institution under iagttagelse af bestemmelserne i de anfoerte artikler i forordning 574/72 . Dersom den sidstnaevnte institution ikke mener at kunne fremsende den oenskede blanket , udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene af de 2 eksemplarer til den institution , hvorfra den har modtaget den . Hvis det kompetente land er Belgien , skal blanketten sendes til sygeforsikringsinstitutionen , undtagen hvor det drejer sig om en paavist arbejdsulykke eller en anerkendt erhvervssygdom . A . Udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution 1 Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ... Arbejdsloes ... Pensions - eller renteansoerger 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Fast adresse ( 2 ) : ... 2.3 Forsikringsnummer : ... 2.4 ... Modtager af ... Ansoeger om pension eller rente i anledning af ... alderdom ... invaliditet ... tab af forsoerger ... arbejdsulykke ... erhvervssygdom nr . ... ( 3 ) kategori ... ( 3 ) 2.5 Den institution , som det paahviler at udbetale pension eller rente ... 3 ... Seneste arbejdsgiver ( 4 ) ... Seneste selvstaendige virksomhed ( 4 ) 3.1 Navn eller firmanavn : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Erhvervsgren ( 5 ) : ... 3.4 Den ulykkesforsikringsinstitution , som arbejdsgiveren er tilsluttet : ... 4 Familiemedlemmer ( 6 ) 4.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 4.2 Adresse i bopaelslandet ( 2 ) ( 7 ) : ... 5 Man har den ... modtaget en begaering fra den i ... rubrik 2 ... rubrik 4 anfoerte person om 5.1 ... tilstaaelse af naturalydelser 5.2 ... bevarelse af ret til naturalydelser 5.3 ... registrering her som vaerende berettiget til naturalydelser . E 107 6 Naturalydelserne ... er bevilget ... er ikke bevilget 6.1 i henhold til artikel ... 20.3 ... 29.2 ... 60.1 ... 62.3 i forordn . 574/72 . 6.2 Ansoegeren ... har ikke arbejdet siden den i pkt . 5 angivne dato ... har efter den naevnte dato udoevet foelgende erhvervsvirksomhed : ... 7 Man udbeder sig attest for ret til naturalydelser paa blanket E ... eller underretning om , at den ikke kan udstedes 8 ... Laegeerklaering vedlaegges ( 8 ) 9 Bopaels - eller opholdsstedets institution 9.1 Betegnelse : ... 9.2 Adresse ( 2 ) : ... 9.3 Stempel ... 9.4 Dato : ... 9.5 Underskrift ... B . Udfyldes af den kompetente institution 10 Man er ikke i stand til at udstede den i afsnit A oenskede attest , fordi ... 11 Den kompetente institution 11.1 Betegnelse : ... 11.2 Adresse ( 2 ) : ... 11.3 Stempel ... 11.4 Dato : ... 11.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linier FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal kun udfyldes , naar den institution , som det paahviler at udbetale pensionen eller renten , er en italiensk institution . ( 4 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten vedroerer en arbejdstager , en selvstaendig erhvervsdrivende eller en arbejdsloes . ( 5 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten vedroerer en arbejdstager , der anses for at have vaeret offer for en arbejdsulykke . ( 6 ) Skal kun udfyldes , hvor der er tale om familiemedlemmer , for hvem der er indgivet begaering om ydelser eller registrering . I tilfaelde af registrering skal der kun anfoeres ét familiemedlem . ( 7 ) Skal kun udfyldes , hvis familiemedlemmemes adresse er en anden end familieoverhovedets . ( 8 ) Skal kun vedlaegges , hvis det er nodvendigt . I saa fald skal der saettes kryds i den tilsvarende rubrik . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 108 ... ( 1 ) MEDDELELSE OM SUSPENSION ELLER BORTFALD AF RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB Personer , der er bosat i et andet land end det kompetente land Forordn . 1408/71 : art . 19.1.a og 2 ; art . 25.3.i ; art . 26.1 ; art . 28.1.a ; art . 29.1.a Forordn . 574/72 : art . 17.2 og 3 ; art . 27 ; art . 28 ; art . 29.5 ; art . 30 ; art . 94.4 ; art . 95.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der sender 2 eksemplarer af blanketten til bopaelsstedets institution ( eventuelt gennem kontaktorganet ) . Afsnit B udfyldes af bopaelsstedets institution , som snarest muligt tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution . A . Meddelelse 1 Den institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller renteansoeger ... Graensearbejder ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Arbejdsloes ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdriv . ) 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaelslandet ( 2 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . ... 3 Familiemedlem ( 3 ) 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaelslandet ( 2 ) : ... 4 Retten til ydelser som attesteret ved vor blanket ... af ... er stillet i bero eller bortfaldet af foelgende grund : 4.1 ... Ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende har ikke vaeret forsikret her siden ... 4.2 ... Ovennaevnte modtagers pension eller rente er stillet i bero eller bortfaldet den ... 4.3 ... Ingen af de personer , der har vaeret registreret hos Dem , har vaeret bosat i Deres land siden den ... 4.4 ... Den berettigede er afgaaet ved doeden den ... 4.5 ... ( 4 ) ... 5 Den kompetente institution 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... E 108 B . Kvittering for modtagelsen 6 Den i afsnit A indeholdte meddelelse er modtaget her den ... ... Den i afsnit A naevnte person ... De i afsnit A naevnte personer ... har ikke modtaget ydelser ... har ikke modtaget ydelser ... vil ikke modtage ydelser ... vil ikke modtage ydelser fra den ... at regne . 8 Bopaelsstedets institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal kun udfyldes , naar bortfaldet eller suspensionen af retten til naturalydelser som meddelt i denne blanket kun vedroerer familiemedlemmen i saa fald skal der kun anfoeres et familiemedlem . ( 4 ) Eventuelt andre grunde ( f.eks . ikke betaling af bidrag for selvstaendige erhvervsdrivende ) . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden E 109 ... ( 1 ) ATTEST MED HENBLIK PAA REGISTRERING AF ARBEJDSTAGERENS ELLER DEN SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDES FAMILIEMEDLEMMER SAMT FOERELSE AF FORTEGNELSER Forordn . 1408/71 : art . 19.2 Forordn . 574/72 : art . 17.1-4 ; art . 94.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der udleverer 2 eksemplarer af blanketten til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende eller sender dem ( eventuelt gennem kontaktorganet ) , til bopaelsstedets institution , dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning . Hvor arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivende familienmedlemmer er bosat i Det forenede Kongerige , sender den kompetente institution de 2 eksemplarer til Department of Health and Social Security Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne . Saa snart bopaelsstedets institution har modtaget de 2 eksemplarer , udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution . Er familiemedlemmerne bosat i forskellige lande , skal der udstedes en saerskilt attest for hvert af disse lande . A . Meddelelse om ret til ydelser 1 Bopaelsstedets institution ( 2 ) 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 3 ) : ... 1.3 Henvisning : Deres blanket E 107 af ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Saesonarbejder 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse ( 3 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 2.4 Den sikrede ... er ... er ikke beskaeftiget i miner eller i en dermed ligestillet virksomhed 2.5 ... Den sikrede er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 3 Familiemedlem ( 4 ) 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse ( 3 ) : ... 4 Den ovennaevnte sikredes familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen , medmindre ... de i forvejen har ret til saadanne ydelser efter lovgivningen i det land , hvor de er bosat ( 5 ) ... de er erhvervsmaessigt beskaeftiget ( 5 ) 5 Denne ret indtraeder den ... 6 og bortfalder 6.1 ... naar gyldigheden af denne attest ophaeves 6.2 ... 1 aar efter datoen for denne attests udstedelse ( 6 ) 6.3 ... paa det tidspunkt , der er fastsat for saesonarbejdets ophoer , dvs . 6.4 ... den ( 7 ) ... 7 Den kompetente institution 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 3 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... E 109 B . Meddelelse om registrering ( 8 ) 8 ... ( 9 ) 8.1 Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte sikrede er ikke registreret , fordi 8.2 ... ingen af familiemedlemmerne har til ret ydelser 8.3 ... alle familiemedlemmerne i forvejen har ret til naturalydelser efter lovgivningen her i landet 8.4 ... aegtefaellen eller den , der tager sig af boernene , er erhvervsmaessigt beskaeftiget her i landet ( 10 ) 8.5 ... den fornoedne " familieattest " fra folkeregisteret ikke er forevist 8.6 ... ( 11 ) ... 9 ... ( 9 ) 9.1 Foelgende familiemedlemmer til den i rubrik 2 anfoerte sikrede er registreret : 9.2 * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 9.3 * ... * ... * ... * ... * 9.4 * ... * ... * ... * ... * 9.5 * ... * ... * ... * ... * 9.6 * ... * ... * ... * ... * 9.7 * ... * ... * ... * ... * 9.8 * ... * ... * ... * ... * 9.9 * ... * ... * ... * ... * 9.10 Udgifterne ved disse ydelser paahviler Deres institution ; den dato , der skal tages som udgangspunkt for beregningen af det i art . 94 i forordning 574/72 omhandlede fikserede beloeb , er ... 10 Bopaelsstedets institution 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 3 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdstageren a ) Denne blanket giver Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab i det land , hvor de er bosat , og efter det paagaeldende lands lovgivning , medmindre de i forvejen har ret hertil efter samme lovgivning . b ) Saa snart De har modtaget de 2 eksemplarer af denne blanket , skal De sende dem til Deres familiemedlemmer , som straks skal forevise dem for institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted , dvs . : i Belgien " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommunen Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) ; i Frankrig , Caisse primaire d'assurance maladie ( den stedlige sygekasse ) ; hvis rubrik 2.4 er udfyldt , Société de secours minière ( hjaelpeforeningen for minearbejdere ) ; hvis rubrik 2.5 er udfyldt , den institution , som har indgaaet overenskomst ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , l'Unita sanitana locale ( USL ) ( den kompetente lokale afdeling under sundhedsvae senet ) ; for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste , " Ministero della Sanita " ( Sundhedsministeriet ) , den lokale sygekasse for flaaden eller flyvetjenesten ; i Luxembourg , " Caises nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet ; c ) Denne blanket gaelder fra den i rubrik 5 anfoerte dato og for det i rubrik 6 anfoerte tidsrum ( som angivet ved et kryds ) . d ) De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette bopaelsstedets institution om enhver forandring i Deres eller Deres familiemedlemmers forhold , som maatte beroere retten til naturalydelser ( opgivelse eller aendring af beskaeftigelse , forandring af bopaels - eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc . ) FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Skal kun udfyldes naar blanketten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution . ( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 4 ) Anfoer kun ét familiemedlem . ( 5 ) Saet kryds i denne rubrik , hvis blanketten er bestemt for en institution i Danmark , Irland eller Det forenede Kongerige . ( 6 ) I tilfaelde af at blanketten udstedes af en fransk institution . ( 7 ) I tilfaelde af at blanketten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende . ( 8 ) Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest , hvis gyldighed er udloebet , skal bopaelsstedets institution ikke udfylde afsnit B . ( 9 ) Udfyld enten rubrik 8 eller rubrik 9 alt efter omstaendighederne og saet kryds i den tilsvarende rubrik . ( 10 ) Saet i givet fald kryds i denne rubrik , hvis afsnit B udfyldes af en institution i Danmark , Irland leller Det forenede Kongerige . ( 11 ) Andre grunde . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 110 ... ( 1 ) ATTEST FOR ARBEJDSTAGERE BESKAEFTIGET VED INTERNATIONAL TRANSPORT Forordn . 1408/71 : art . 14.2a ; art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 55.1.a.i Forordn . 574/72 ; art . 20.1 ; art . 62.1 Blanketten skal udfyldes af arbejdsgiveren og i givet fald fomyes af denne ; den skal udleveres til arbejdstageren . A . Attestens foerste udstedelse 1 Arbejdstager 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... 1.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ... 1.3 Fast adresse ( 2 ) : ... 2 Familiemedlemmer , der ledsager arbejdstageren * Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * 2.1 * ... * ... * ... * ... * 2.2 * ... * ... * ... * * 2.3 * ... * ... * ... * ... * 2.4 * ... * ... * ... * ... * 2.5 * ... * ... * ... * ... * 2.6 * ... * ... * ... * ... * 2.7 * ... * ... * ... * ... * 2.8 * ... * ... * ... * ... * 3 Den kompetente institution 3.1 for forsikring mod arbejdsulykker ( betegnelse og adresse ) ( 2 ) : ... 3.2 for forsikring mod erhvervssygdomme ( betegnelse og adresse ) ( 2 ) ( 3 ) : ... 4 Undertegnede bekraefter , at ovennaevnte arbejdstager har vaeret beskaeftiget i virksomheden siden ... 5 Arbejdsgiver 5.1 Navn eller firmanavn : ... 5.2 Virksomhedens art : ... 5.3 Adresse ( 2 ) : ... 5.4 Stempel ... 5.5 Dato : ... 5.6 Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift ... 6 Den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikring ( 4 ) ( 5 ) 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 2 ) : ... 6.3 Arbejdstagerens forsikringsnr . : ... 6.4 Dato : ... 6.5 Arbejdstagerens underskrift ... 6.6 Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift ... E 110 B . Fornyelser af attesten ( 6 ) 7 Den i rubrik 5 anfoerte arbejdsgiver bekraefter , at den ovennaevnte arbejdstager fortsat er beskaeftiget hos ham paa nedennaevnte tidspunkt : 8 Dato * 8.1 Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift * ... * ... * VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdstageren a ) Denne attest er gyldig fra datoen for dens udstedelse ( se pkt . 5.5 og pkt . 8 ) og indtil udlebet af den anden kalendemaaned efter den maaned , hvori den er udstedt . b ) I denne gyldighedsperiode kan De og Deres i rubrik 2 anfoerte familiemedlemmer modtage naturalydelser i den medlemsstat , hvor De opholder Dem under udoevelsen af Deres beskaeftigelse c ) Nar De har behov for naturalydelser , skal De snarest muligt forevise denne attest for forsikringsinstitutionen i det land , hvor De opholder Dem , dvs . : - for saa vidt angaar ydelser ved sygdom eller moderskab : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner : Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) : i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til de paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk . Pensionskassen for soefolk ; i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soges ; i Italien , l'Unita sanitari a locale ( USL ) ( den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaessenet ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ . i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . hvor behandling soges ; - for saa vidt angaar ydelser I anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedige amtskommune . I Koebenhavns og Fredenksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for sefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) ; i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , a ) naturalydelser " Unita sanitaria locale " USL , den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; b ) profeser og stoerre bandager , retsmedicinske ydelser samt undersoegelser og attester i forbindelse med saadanne , Instituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro ( INAIL , statsanstalten for ulykkesforsikring ) , provinskonforer , i Luxembourg , " Association d'assurance contre les accidents " ( ulykkesforsikringsforbundet ) ; i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) . Utrecht , hvis ydelser i form at laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ ; i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . , hvor behandling soeges . d ) Hvis Deres arbejdsgiver ikke har gjort det , skal De udfylde blankettens rubrik 6 . e ) For at opnaa naturalydelser kan De i stedet for denne blanket forevise blanket E 111 . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land hvor virksomheden har sit hjemsted ; B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forende Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , posfnummer , sted land . ( 3 ) Skal kun udfyldes , hvis det drejer sig om en anden institution end den i rubrik 3.1 naevnte . ( 4 ) Dersom arbejdsgiveren ikke efter det kompetente lands lovgivning er forpligtet til at kende den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikning skal denne udfyldes af arbejdstageren . ( 5 ) For saa vidt angaar Nederlandene , skal sygekassen ( ziekenforids ) angives . ( 6 ) Dette afsnit skal kun udfyldes , hvis der er sket aendringet i de i afsnit A angivne oplysninger . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordning om social sikring Se vejledning paa bagsiden . E 111 ... ( 1 ) ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn . 1408/71 ; art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 31.a Forordn . 574/72 ; art . 20.4 ; art . 21.1 ; art . 23 ; art . 31.1 og 3 1 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager Ordning for arbejdstager ... Selvstaendige erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( Ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ( Efternavn , fornavne , adresse ( 2 ) ) : ... 1.1 Forsikringsnr . : ... Foedselsdato : ... 1.2 ... Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag 11 til Fo . nr . 574/72 2 Familiemedlemmer ( 3 ) 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Fast adresse ( 2 ) ( 4 ) : ... 3 De ovennaevnte personer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen . Disse ydelser kan udredes . 3.1 ( 5 ) ... fra ... til ... 3.2 ( 5 ) ... for de indtrufne sygdomstilfaelde indtil ... incl . I ... dage ... uger 4 Den kompetente institution 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 2 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... 4.6 Gyldig fra ... til ... 4.7 Stempel ... 4.8 Dato : ... 4.9 Underskrift ... 4.10 Gyldig fra ... til ... 4.11 Stempel ... 4.12 Dato : ... 4.13 Underskrift ... E 111 5 Den kompetente franske institution for ulykkestilfaelde , som den selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget er tilknyttet 5.1 Betegnelse : ... 5.2 Adresse ( 2 ) : ... 5.3 Stempel ... 5.4 Dato : ... 5.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjor Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa pensions - eller rentemodtagerens bopaelssted , der udleverer den til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution , dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig . Vejledning for den forsikrede og hans famillemedlemmer : a ) Denne attest giver - arbejdstageren , den selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer ; der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat and den kompetente stat . - pensions - eller rentemodtageren og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end deres saedvanlige bopaelsland . ret til fra forsikringsorganeme i opholdslandet at opnaa naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab samt foreloebige ydelser i tilfaelde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom . b ) Faar en af de paagaeldende brug for ydelser , herunder hospitalsbehandling , skal denne attest forevises for opholdsstedet forsikringsorgan , dvs . : i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavn og Frederiksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning ; i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for soefolk , Soemandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) ; i Frankrig , " caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; hvis rubrik 1.2 er udfyldt , den institution , der har indgaaet overenskomst ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , i almindelighed , " l'Unità sanitaria locale " ( USL den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste , le Ministero della sanità - " Ufficio di sanita marittima a aerea " ( sundhedsministeriet-sundhedskontoret for flaaden eller for flyvetjenesten ) , som er kompetent for det paagaeldende omraade ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) . Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Angiv kun de familiemedlemmer , der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat . ( 4 ) Skal kun angives , hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions - eller rentemodtagerens . ( 5 ) De to angivelser er alternative . Udfyld kun det punkt , der gaelder i det paagaeldende tilfaelde , og saet kryds i den dertil svarende rubrik . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden ORDNING FOR SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDE E 111 B ( 1 ) ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn . 1408/71 : art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 31.a Forordn . 574/72 : art . 20.4 ; art . 21.1 ; art . 23 ; art . 31.1 og 3 1 ... Selvstaendige erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( Efternavn , fornavne , adresse ( 2 ) ) 1.1 Forsikringsnr . : ... Foedselsdato : ... UDELUKKENDE HOSPITALSINDLAEGGELSE 2 Familiemedlemmer ( 3 ) 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Fast adresse ( 2 ) ( 4 ) : ... 3 De ovennaevnte personer har udelukkende ret til naturalydelser i tilfaelde af hospitalsbehandling . Disse ydelser kan udredes . 3.1 fra ... til ... 4 Den kompetente institution 4.1 Betegnelse : ... 4.2 Adresse ( 2 ) : ... 4.3 Stempel ... 4.4 Dato : ... 4.5 Underskrift ... 4.6 Gyldig fra ... til ... 4.7 Stempel ... 4.8 Dato : ... 4.9 Underskrift ... 4.10 Gyldig fra ... til ... 4.11 Stempel ... 4.12 Dato : ... 4.13 Underskrift ... 4.14 Gyldig fra ... til ... 4.15 Stempel ... 4.16 Dato : ... 4.17 Underskrift ... 4.18 Gyldig fra ... til ... 4.19 Stempel ... 4.20 Dato : ... 4.21 Underskrift ... E 111 B ORDNING FOR SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDE VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa pensions - eller rentemodtagerens bopaelssted , der udleverer den til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution , dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig . Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer : a ) Denne attest giver - den selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat , - pensions - eller rentemodtageren , der er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland en deres saedvanlige bopaelsland . ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnaa naturalydelser udelukkende i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse . b ) Faar en af de paagaeldende brug for indlaeggelse paa hospital , skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan , dvs . : i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavn og Frederiksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; i Frankrig , den institution , der har indgaaet overenskomst ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , " Unita sanitaria locale " ( USL den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) . Utrecht . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Angiv kun de familiemedlemmer , der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat . ( 4 ) Skal kun angives , hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions - eller rentemodtagerens . EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 112 ... ( 1 ) ATTEST OM FORTSAT MODTAGELSE AF YDELSER FRA SYGE - OG MODERSKABSFORSIKRINGEN Forordn . 1408/71 : art . 22.1.b.i ; art . 22.1.c.i ; art . 22.3 ; art . 31 Forordn . 574/72 : art . 22.1 og 3 ; art . 23 Den kompetente institution udleverer blanketten til arbejdstageren , den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten . Hvis denne rejser til Det forenede Kongerige , skal der ligeledes sendes 1 eksemplar af blanketten til Department of Health and Social Security , Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne . 1 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) 1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 1.2 Adresse i det kompetente land ( 2 ) : ... 1.3 Adresse i det land , hvortil arbejdstageren , den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten rejser ( 2 ) ( 3 ) : ... 1.4 Forsikringsnr . : ... 1.5 ... Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende , som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 2 Familiemedlem , der rejser til en anden medlemsstat ... 2.3 Adresse i det land , hvortil den paagaeldende rejser ( 2 ) : ... 3 Den i ... rubrik 1 ... rubrik 2 anfoerte person har fortsat ret til naturalydelser fra ... syge - og moderskabsforsikringen ... ulykkesforsikringen ( 5 ) i ... ( land ) , hvortil han/hun rejser 3.1 ... for at bosaette sig 3.2 ... for at modtage behandling af ... ( 6 ) . 4 De naevnte ydelser kan udredes paa grundlag af denne attest 4.1 indtil ... 4.2 fra ... til ... udelukkende i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse ( 7 ) 5 Erklaeringen fra vor kontrollerende laege 5.1 ... vedlaeges i lukket kuvert 5.2 ... er den ... sendt til ( 8 ) ... 5.3 ... kan rekvireres her 5.4 ... er ikke udfaerdiget . E 112 6 Den kompetente institution 6.1 Betegnelse : ... 6.2 Adresse ( 2 ) : ... 6.3 Stempel ... 6.4 Dato : ... 6.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for den forsikrede De skal snarest muligt forevise denne attest for institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa det sted , hvortil De rejser , dvs . : i Belgien , la " mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ; i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner : Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Ved henvisning til behandling i Danmark forevises blanketten for den institution , der yder behandlingen . i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ; i Graekenland , i almindelighed , det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet ( IKA ) , der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende , uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes ; for sofolk , Somandshjemmet ( OIKOS NAUTOU ) i Frankrig , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ; i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ; i Italien , " Unita sanitaria lokale " ( USL , den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet ) ; i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ; i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet eller , ved midlertidigt ophold , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " , ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) , Utrecht ; i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . , hvor behandling soeges . FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udstedes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal kun anfoeres naar blanketten vedroerer arbejdstageren den selvstaendige erhvervdrivende eller pensionisten selv . ( 4 ) Skal kun anfoeres hvis familiemedlemmets adresse er en anden arbejdstagerens , den selvstaendige erhvervsdrivendes eller pensionsistens . ( 5 ) Skal udfyldes af de franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget . ( 6 ) Skal om muligt angives . ( 7 ) Skal udfyldes af de belgiske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende . ( 8 ) Betegnelse og adresse paa den institution , hvortil laegeerklaeringen er sendt . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikring Se vejledningen paa bagsiden . E 113 ... ( 1 ) HOSPITALSBEHANDLING , MEDDELELSE OM INDLAEGGELSE OG UDSKRIVNING Forordn . 1408/71 : art . 19 ; art . 22 ; art . 25.1 og 3.i ; art . 26 ; art . 31.a ; art . 52.a ; art . 55.1 Forordn . 574/72 : art . 17.6 ; art . 20.6 ; art . 21.2 ; art . 22.2 og 3 ; art . 23 ; art . 26.3 ; art . 27 ; art . 28 ; art . 31.2 og 3 ; art . 60.5 ; art . 62.8 ; art . 63.2 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser paa grundlag af de faktiske udgifter . Skal udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution - afsnit A til underretning om indlaeggelsen og afsnit B til underretning om udskrivningen - og sendes til den kompetente institution . Dersom den kompetente institution er en institution i Danmark eller Det forenede Kongerige , er denne blanket ikke paakraevet . 1 Den kompetente institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ... Arbejdsloes ... Pensions - eller renteansoeger 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 3 Familiemedlem indlagt paa hospital 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) ( 3 ) : ... 4 Henvisning : 4.1 ... Deres blanket ... af ... ( 4 ) . 4.2 ... vor blanket E 107 af ... A . Meddelelse om indlaeggelse 5 Den i ... rubrik 2 ... rubrik 3 anfoerte person 5.1 er indlagt den ... 5.2 paa ... ( 5 ) 5.3 paa grund af ... sygdom ... moderskab ... arbejdsulykke ( 6 ) ... erhvervssygdom ( 7 ) ... ulykkestilfaelde ( 8 ) 5.4 Hospitalsopholdet antages at vedvare indtil ... 5.5 ... ( 9 ) Attester eller laegeerklaering vedlaegges . B . Meddelelse om udskrivning 6 Det ... ved vor blanket E 113 af ... indberettede ... i afsnit A ovenfor omhandlede hospitalsophold er afsluttet den ... E 113 7 Bopaels - eller opholdsstedets institution 7.1 Betegnelse : ... 7.2 Adresse ( 2 ) : ... 7.3 Stempel ... 7.4 Dato : ... 7.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal anfoeres , hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anfoerte . ( 4 ) Nummer og udstedelsesdato for den blanket , der attesterer den forsikredes ret til ydelserne . ( 5 ) Sygehusets navn . ( 6 ) Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien , skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor : Navn eller firmanavn : ... Adresse ( 2 ) : ... ( 7 ) Skal om muligt angives . ( 8 ) Skal udfyldes til brug for franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget . ( 9 ) Saet i givet fald kryds i denne rubrik . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sikning Se vejledningen paa bagsiden E 114 ... ( 1 ) TILSTAAELSE AF PROTESER , STOERRE BANDAGER ETC . Forordn . 1408/71 : art . 19 ; art . 22 ; art . 24 ; art . 25.1 og 3.i ; art . 26 ; art . 31.a ; art . 52.a ; art . 55.1 Forordn . 574/72 : art . 17.7 ; art . 20.6 ; art . 21.2 art . 22.2 og 3 ; art . 23 ; art . 26.3 ; art . 27 ; art . 28 ; art . 31.2 og 3 ; art . 60.6 ; art . 62.8 ; art . 62.2 og 3 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser paa grundlag af de faktiske udgifter . Afsnit A udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution , der sender 1 eller 2 eksemplarer af blanketten til den kompetente institution , alt efter om denne meddelelse vedroerer henholdsvis det i pkt . 7.1 eller pkt . 7.2 omhandelde tilfaelde . Dersom den kompetente institution mener at burde goere indsigelse mod ydelsernes udredelse , skal den udfylde afsnit B og tilbagesende 1 eksemplar af blanketten til bopaels - eller opholdsstedets institution . Er den kompetente institution en institution i Det forenede Kongerige , er denne blanket ikke paakraevet . A . Meddelelse 1 Den kompetente institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ( 3 ) ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for arbejdstagere ) ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Pensions - eller rentemodtager ( ordning for selvstaendige erhvervsdrivende ) ... Arbejdsloes ... Pensions - eller renteansoeger 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) ... 2.3 Forsikringsnr . : ... 3 Det paagaeldende familiemedlem 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) ( 4 ) : ... 4 Henvisning : 4.1 ... Deres blanket ... af ... ( 5 ) 4.2 ... vor blanket E 107 af ... 5 Vore laeger har for den i ... rubrik 2 ... rubrik 3 anfoerte person anerkendt 5.1 noedvendigheden ... den presserende noedvendighed 5.2 af foelgende ydelser : ... 5.3 Som ... sandsynligvis ... faktisk ifoelge gaeldende lovgivning beloeber sig til ... ( 6 ) 6 ... Laegeerklaering om kontrolundersoegelsen vedlaegges ( 7 ) 7 De i pkt . 5.2 naevnte ydelser ( 8 ) 7.1 ... er paa grund af sagens hastende karakter allerede udredet den ... 7.2 ... vil blive udredet , medmindre man modtager en begrundet indsigelse fra Deres side inden 15 dage fra datoen for afsendelsen af denne meddelelse . 8 Bopaels - eller opholdsstedets institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... E 114 B . Den kompetente institutions eventuelle indsigelse 9 Under henvisning til pkt . 7.2 skal man herved meddele , at de under pkt 5.2 anfoerte ydelser ikke kan bevilges . Grunde : ... 10 Den kompetente institution 10.1 Betegnelse : ... 10.2 Adresse ( 2 ) : ... 10.3 Stempel ... 10.4 Dato : ... 10.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien , skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor : Navn eller firmanavn : ... Adresse ( 2 ) : ... ( 4 ) Skal kun anfoeres , hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anforte . ( 5 ) Nummer og udstedelsesdato for den blanket , der attesterer den paagaeldendes ret til ydelserne . ( 6 ) Beloebet skal angives i bopaels - eller opholdslandets valuta . ( 7 ) Hvis laegeerklaeringen vedlaegges blanketten , skal der saettes kryds i den dertil bestemte rubrik . ( 8 ) Naar det drejer sig om en belgisk selvstaendig erhvervsdrivende , tages som naturalydelser UDELUKKENDE hospitalsindlaeggelse i betragtning . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social skring Se vejledningen paa bagsiden E 115 ... ( 1 ) BEGAERING OM KONTANTYDELSER PAA GRUND AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn . 1408/71 : art . 19.1 b ; art . 22.1.a.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii Forordn . 574/72 : art . 18.2 og 3 ; art . 24 ; art . 26.5 og 7 ; art . 61.2 og 3 ; art . 64 Hvis blanketten vedroerer en beskrae ftiget arbejdstager eller en selvstaendig erhvervsdrivende skal den kun udstedes i 1 eksemplar , der sendes til den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikring eller for forsikring mod ulykkestilfaelde og erhvervssygdomme . Hvis den derimod vedroerer en arbejdsloes , skal den udstedes i 2 yderlige eksemplarer , hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring og det andet til den tilsvarende institution i det land , hvortil den arbejdsloese er rejst for at soege arbejde ( se ogsaa fodnote 7 og 8 ) . 1 Den kompetente institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Arbejdsloes 2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 2.2 Adresse i det kompetente land ( 2 ) : ... 2.3 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ... 2.4 Forsikringsnr . : ... 2.5 Indehaver af den den ... udstedte blanket E 119 ( 3 ) og af den den ... udstedte blanket E 303 ( 3 ) 3 Arbejdsgiver ( 4 ) 3.1 Navn eller firmanavn : ... 3.2 Adresse ( 2 ) : ... 3.3 Firmaets virksomhed : ... A . ... ( 5 ) Begaering om ydelser 4 Den i rubrik 2 anfoerte person har den ... indgivet begaering om kontantydelser for uarbejdsdygtighed paa grund af 4.1 ... sygdom ( 6 ) ... moderskab ( forventet nedkomst , den : ... ) ... arbejdsulykke indtruffet den ... ... erhvervssygdom 5 Laegeerklaering fra den behandlende laege ... vedlaegges ... har ikke kunnet fremskaffes 6 Ifoelge vor kontrollerende laege ... hvis erklaering vedlaegges ... hvis erklaering snarest vil blive fremsendt 6.1 ... er uarbejdsdygtigheden indtraadt den ... og maa antages at vedvare indtil ... 6.2 ... foreligger der ingen uarbejdsdygtighed ( 7 ) 7 ... Den paagaeldende har ikke overholdt forskrifterne i vor lovgivning , navnlig : ... 8 ... Uarbejdsdygtigheden antages at vaere foraarsaget af et ulykkestilfaelde , for hvilket tredjemand er ansvarlig 8.1 ... Der vedlaegges en rapport om det paagaeldende ulykkestilfaelde med angivelse af adressen paa den implicerede tredjemand . 9 ... Man er villig til at udbetale kontantydelserne til den paagaeldende for Deres regning . Man udbeder sig underretning om , hvorvidt De er enig i denne fremgangsmaade , og - i bekraeftende fald - sende os de fornoedne oplysninger med henblik paa ydelsernes udbetaling . 10 ... Kontantydelserne vil ikke blive udbetalt den paagaeldende herfra for Deres regning . E 115 B . ... ( 5 ) Uarbejdsdygtighedens forlaengede varighed 11 Under henvisning til 11.1 ... vor blanket E 115 af ... 11.2 ... Deres blanket E 117 af ... 11.3 skal man herved meddele , at ifoelge vor kontrollerende laege , ... hvis erklaering vedlaegges , ... hvis erklaering snarest vil blive fremsendt , maa den i rubrik 2 anfoerte person antages at vaere uarbejdsdygtig indtil den ... 12 Bopaels - eller opholdsstedets institution 12.1 Betegnelse : ... 12.2 Adresse ( 2 ) : ... 12.3 Stempel ... 12.4 Dato : ... 12.5 Underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten vedroerer en arbejdsloes . ( 4 ) Hvor det drejer sig om arbejdsloese , skal den seneste arbejdsgiver anfoeres . ( 5 ) Afsnit A og B er alternative . Saet kryds i rubrikkerne , der svarer til det udfyldte afsnit . ( 6 ) Eller ulykkestilfaelde ( bortset fra arbejdsulykker ) . ( 7 ) Vedlaeg genpart af den til den paagaeldende fremsendte blanket E 118 . ( 8 ) I Italien skal denne blanket forevises det kompetente provinskontor af " Istituto nazionale della previdenza sociale " ( INPS , statsanstalten for social forsorg ) ; DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social sking Se vejledningen paa bagsiden E 116 ... ( 1 ) LAEGEERKLAERING VEDROERENDE UARBEJDSDYGTIGHED ( SYGDOM , MODERSKAB , ARBEJDSULYKKE , ERHVERVSSYGDOM ) Forordn . 1408/71 : art . 19.1.b , art . 22.1.a.ii , 1.b.ii og 1.c.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii , 1.b.ii og 1.c.ii Forordn . 574/72 : art . 18.2 og 3 ; art . 24 ; art . 26.5 og 7 ; art . 61.2 og 3 ; art . 64 ; art . 65.2 og 4 Skal udfyldes af laegen ved den institution , der udsteder blanket E 115 ; skal vedlaegges den naevnte blanket og sendes i lukket kuvert , hvor det drejer sig om sygdom eller moderskab . For saa vidt angaar Belgien , skal den altid foerst sendes til den kompetente belgiske sygeforsikringsinstitution . 1 Den kompetente institution , som blanketten sendes til 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 1.3 Henvisning : vor blanket E 116 af ... 2 Bilag til blanket E 115 af ... 3 ... Arbejdstager ... Selvstaendig erhvervsdrivende ... Arbejdsloes 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ... 3.3 Forsikringsnr . : ... 4 Jeg undertegnede , laege ... , der har undersoegt ovennaevnte person den ... 4.1 skoenner , af der er tale om ... et sygdomstilfaelde ( 3 ) ... en graviditet ( forventet nedkomst , den : ... ) 4.2 at der formentlig er tale om ... en arbejdsulykke ... en erhvervssygdom 4.3 ... et tilbagefald eller en forvaerring Afsnit A : Almindelig erklaering . 5 ( Skal udfyldes i alle tilfaelde , herunder arbejdsulykker ) . 5.1 Forhistorie og tilstedevaerende symptomer : ... 5.2 Klinisk undersoegelse 5.3 Almentilstand : ... Vaegt : ... Hoejde : ... ( 4 ) 5.4 Andre fund : ... 5.5 Specielle undersoegelser ( 5 ) : ... 5.6 Diagnose : ... 5.7 Konklusion : 5.8 ... Den paagaeldende anses ikke for uarbejdsdygtig . 5.9 ... Den paagaeldende anses for uarbejdsdygtig fra ... til ... 5.10 ... Den paagaeldende vil blive underkastet en fornyet laegeundersoegelse ... 5.11 ... Den paagaeldende er atter arbejdsdygtig fra den ... E 116 Afsnit B : Erklaeringer i tilfaelde af arbejdsulykke 6 Forste laegeerklaering 6.1 Ulykkestilfaeldet har medfoert foelgende laesioner ( 6 ) ... 6.2 6.2 Disse laesioner ... har haft ... vil faa nedennaevnte foelger ( 7 ) : ... 6.3 Uarbejdsdygtigheden er indtraadt den ... 6.4 Tilskadekomne behandles ... i sit hjem paa hospital ... i laegens konsultationslokaler ... andetsteds Adresse ( 2 ) ( 8 ) : ... 7 Sidste laegeerklaering 7.1 Behandlingen er afsluttet den ... 7.2 Laesionerne er konsolideret den ... 7.3 ... uden eftervirkninger 7.4 ... og maa antages at faa foelgende eftervirkninger : ... 7.5 Udfoerlig beskrivelse af tilskadekomnes tilstand efter helbredelsen eller efter laegebehandlingens afslutning : ... 8 Bopaels - eller opholdsstedets institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Laegens underskrift ... VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Skal udfyldes i alle tilfaelde , herunder ulykkestilfaelde ( bortset fra arbejdsulykker ) . ( 4 ) Skal kun udfyldes , hvis disse oplysninger er nodvendige . ( 5 ) Angiv undersoegelsens art og tidspunktet for den . ( 6 ) Angiv laesionernes art og karakter samt hvilken del af legemet der er beskadiget . f.eks . brud paa armen , beskadigelse af hovedet , af fingre , indvendige kvaestelser , asfyksi etc . ( 7 ) Angiv de sikre eller sandsynlige foelger af de konstaterede laesioner , f.eks . doed , varig eller midlertidig , hel eller delvis uarbejdsdygtighed ; i tilfaelde af midlertidig uarbejdsdygtighed , skal varigheden angives . ( 8 ) hvis tilskadekomne behandles paa hospital , skal endvidere sygehusets navn anfoeres . DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER Forordninger om social silkring Se vejledningen paa bagsiden E 117 ... ( 1 ) TILSTAAELSE AF KONTANTYDELSER I TILFAELDE AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn . 1408/71 : art . 19.1.b ; art . 22.1.a.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii Forordn . 574/72 : art . 18.6 og 8 ; art . 24 ; art . 26.7 ; art . 61.6 og 8 ; art . 64 Denne blanket udfyldes af den kompetente institution , der sender den til bopaels - eller opholdsstedets institution . Den kompetente institution skal endvidere underrette den paagaeldende i tilfaelde af , at kontantydelserne udbetales af bopaelsstedets institution ( forordning 574/72 , art . 61.8 ) . 1 Bopaels - eller opholdsstedets institution 1.1 Betegnelse : ... 1.2 Adresse ( 2 ) : ... 2 Henvisning : Deres blanket E 115 af ... 3 ... Arbejdstager ... Selvstaendige erhvervsdrivende ... Arbejdsloese 3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ... 3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ... 3.3 Forsikringsnr . : ... 4 ... har foreloebig , under forbehold af eventuel forlaengelse , ret til kontantydelser fra ... til ... 4.1 ... har ikke ret til kontantydelser Grund : se vedlagte E 118 4.2 ... har ikke laengere ret til kontantydelser fra ... at regne Grund : se vedlagte E 118 5 Disse ydelser vil blive udbetalt ( 3 ) 5.1 ... herfra til den i pkt . 3.2 angivne adresse ved international postanvisning 5.2 ... herfra ved den paagaeldendes tilbagevenden hertil 5.3 ... af Dem for vor regning 5.4 ... af arbejdsgiveren til den i pkt . 3.2 angivne adresse ( 4 ) 5.5 ... af arbejdsgiveren fra ... til ... ( 5 ) 6 ( 3 ) ( 6 ) 6.1 Ydelsen skal udbetales : 6.2 for alle ugens dage undtagen ... mandag ... tirsdag ... onsdag ... torsdag ... fredag ... loerdag ... soendag . 6.3 Ydelsen udbetales med et nettobeloeb pr . dag af ... ( 7 ) dersom den forsikrede ikke er indlagt paa hospital ... ( 7 ) i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse . 6.4 ... ( 8 ) Naar ydelserne skal udbetales for en hel maaned , tilkendes de for 30 dage , uanset om maaneden bestaar af flere eller faerre end 30 dage . 7 Man udbeder sig snarest muligt underretning om resultatet af 7.1 ... en ... undersoegelse ( 9 ) 7.2 ... en administrativ kontrol 7.3 ... en ny laegeundersoegelse , der skal foretages ca . den ... 8 Den kompetente institution 8.1 Betegnelse : ... 8.2 Adresse ( 2 ) : ... 8.3 Stempel ... 8.4 Dato : ... 8.5 Underskrift ... E 117 VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER ( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; GR = Graekenland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige . ( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land . ( 3 ) Denne oplysning er overfloedig for arbejdsloese , for hvem der er udstedt en blanket E 119 . ( 4 ) Skal i givet fald udfyldes af de danske institutioner . (