30.12.73 DeEuropæiske Fællesskabers Tidende Nr.L363/1
II
(Retsakter hvisoffentliggørelse ikkeerobligatorisk )
KOMMISSION
DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABERS
ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR
SOCIAL SIKKERHED FORVANDRENDE LØNMODTAGERE
BESLUTNING Nr.88
af12.juli1973
omtilpasning afdeblanketter ,derskalbenyttesvedanvendelsen afRådetsforordninger
(EØF)nr.1408/71ognr.574/72,medhenblikpåderesanvendelse idetudvidedeFælles­
skab
(E101—127;E201—214;E301—303;E401—410EØF)
(73/446/EØF)
DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FORVANDRENDE
ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR
underhenvisning tilRådetsforordning (EØF)nr.1408/71af14juni1971omanvendelse
afdesocialesikringsordninger påarbejdstagere ogderesfamiliemedlemmer ,derflytter
indenforFællesskabet ,artikel81,litraa),hvorefterDenadministrative Kommission ska
behandle alleadministrative spørgsmål ,derhidrørerfrabestemmelserne iforordning
(EØF)nr.1408/71ogsenereforordninger ,
underhenvisning tilRådetsforordning (EØF)nr.574/72af21.marts1972omreglertil
gennemførelse afforordning (EØF)nr.1408/71,artikel2,stk.1,hvorefterDenadministra­
tiveKommission udarbejder blanketterne tildeattester,bevidnelser ,erklæringer ,begæ­
ringer,anmodninger ogøvrigedokumenter ,derskalbenyttesvedanvendelsen afdeto
forordninger ,
underhenvisning tilbeslutning nr.72af1.oktober1972omudarbejdelse afdeblanketter ,
derskalbenyttesvedanvendelsen afRådetsforordninger (EØF)nr.1408/71ognr.
574/72,og
udfradenbetragtning ,atdeternødvendigt attilpassedenævnteblanketter medhenblik
påderesanvendelse idetudvidedeFællesskab ,

Nr.L363/2 DeEuropæiske Fællesskabers Tidende 30.12.73
TRUFFET FØLGENDE BESLUTNING :
1.Deidetfølgendegengivneblanketter skalbenyttesvedanvendelsen afforordningerne
(EØF)nr.1408/71ognr.574/72,derertrådtikraftfordenimedlemsstater den1.
april1973.
2.Deenkelteblanketter forefindes påFællesskabets officiellesprogogerudarbejdet
påensådanmåde,atdeforskellige versioners teksterheltsammenfaldende .Dette
muliggør ,athverenkeltmodtager (berettigetperson,institution ,arbejdsgiver etc.)
kanfåenblanket,derertryktpåhansegetsprog.Deninstitution ,derudfylderblan­
ketten,skalderforudfærdige detførsteeksemplar ogdefornødnegenparterpådet
sprog,dennormaltanvender ;deøvrigegenparterskaludfærdiges vedbenyttelse af
eksemplarer ,derertryktpåhverenkeltmodtagers sprog.
Enbegæringomnaturalydelser underopholdienandenmedlemsstat enddenkom­
petentestat(blanketE111)kandogikkeafslåsmeddenbegrundelse ,atdenpågæl­
dendeharforevistenblanket,dereraffattetietandetsprogenddetlandssprog,
hvorydelserne søges.
Deforskellige blanketter bestårafsærskilteogfortløbende nummererede blade,der
skalhæftessammenefteratdeerudfyldt.
Formanden forDenadministrative Kommission
A.TRIER

30.12.73 DeEuropæiske Fællesskabers Tidende Nr.L363/3
Fortegnelse overblanketterne
E101—Udstationeringsattest
E102—Forlængelse afudstationering
E103—Udøvelseafrettilatvælge
E104—Attestomsammenlægning afforsikrings -,beskæftigelses -ellerbopælsperioder
E105—Attestomarbejdstagerens familiemedlemmer ,derskaltagesibetragtning vedberegning afkontantydelser itil­
fældeafuarbejdsdygtighed
E106—Attestomrettilnaturalydelser vedsygdomogmoderskab ,forsåvidtangårpersonerbosatietandetlandenddet
kompetente land
E107—Anmodning omattestforrettilnaturalydelser
E108—Meddelelse omsuspension ellerbortfaldafrettilnaturalydelser vedsygdomogmoderskab
E109—Attestmedhenblikpåregistrering afarbejdstagerens familiemedlemmer samtførelseaffortegnelser
E110—Attestforarbejdstagere beskæftiget vedinternational transport
E111—Attestforrettilnaturalydelser underopholdienmedlemsstat
E112—Attestomfortsatmodtagelse afydelserfrasyge-ogmoderskabsforsikringen
E113—Hospitalsbehandling .Meddelelse omindlæggelse ogudskrivning
E114—Tilståelse afproteser,størrebandageretc.
E115—Begæringomkontantydelser pågrundafuarbejdsdygtighed
E116—Lægeerklæring vedrørende uarbejdsdygtighed (sygdom,moderskab ,arbejdsulykke ,erhvervssygdom )
E117—Tilståelseafkontantydelser itilfældeafuarbejdsdygtighed
E118—Meddelelse omikke-anerkendelse ellerophørafuarbejdsdygtighed
E119—Attestomarbejdsløses ogderesfamiliemedlemmers rettilydelserfrasyge-ogmoderskabsforsikringen
E120—Attestomrettilnaturalydelser forpensions-ellerrenteansøgere ogderesfamiliemedlemmer
E121—Attestforregistrering afpensions-ellerrentemodtagere samtførelseaffortegnelser
E122—Attestmedhenblikpåtilståelseafnaturalydelser tilpensions-ellerrentemodtageres familiemedlemmer
E123—Attestforrettilnaturalydelser fraforsikringen modarbejdsulykker ogerhvervssygdomme
E124—Begæringombegravelseshjælp
E125—Individuel opgørelse overdefaktiskeudgifter
E126—Fastsættelse afrefusionstakster fornaturalydelser
E127—Individuel opgørelseoverdemånedlige fikseredebeløb
E201—Attestomsammenlægning afforsikrings -ellerbopælsperioder
E202—Behandling afenbegæringomalderspension
E203—Behandling afenbegæringompensiontilefterladte
E204—Behandling afenbegæringominvalidepension
E205—Attestomforsikringsforløbet iBelgien
—Attestomforsikringsforløbet iDanmark
—Attestomforsikringsforløbet iTyskland
—Attestomforsikringsforløbet iFrankrig
—Attestomforsikringsforløbet iIrland
—Attestomforsikringsforløbet iItalien
—Attestomforsikringsforløbet iLuxembourg
—Attestomforsikringsforløbet iNederlandene
—Attestomforsikringsforløbet iDetforenedeKongerige

Nr.L363/4 DeEuropæiske Fællesskabers Tidende 30.12.73
E206—Attestombeskæftigelsesperioder iminerogdermedligestillede virksomheder
E207—Oplysninger omarbejdstagerens beskæftigelsesperioder
E208—Afgørelsevedrørende ret
E209—Fastsættelse afstørrelsen
E210—Underretning omafgørelsetruffetiensagvedrørende begæring
E211—Sammenfattende meddelelse omafgørelserne
E212—Klageadgang samtfristerneforindgivelse afklage
E213—Detaljeret lægeerklæring
E214—Lægeerklæring medhenblikpåenvurdering affunktionelle muligheder ogbegrænsninger
E301—Attestomdeperioder,derskaltagesibetragtning vedtilståelseafarbejdsløshedsydelser
E302—Attestvedrørende defamiliemedlemmer tildenarbejdsløse ,derskaltagesibetragtning vedydelsernes beregning
E303—Attestombevarelseafrettilarbejdsløshedsydelser
—Vejledning fordenarbejdsløse ,deragteratrejsetilenandenmedlemsstat foratsøgearbejde
E401—Familieattest medhenblikpåtilståelseaffamilieydelser
E402—Attestomfortsatuddannelse medhenblikpåtilståelseaffamilieydelser
E403—Attestomlærlingeuddannelse medhenblikpåtilståelseaffamilieydelser
E404—Lægeerklæring medhenblikpåtilståelseaffamilieydelser
E405—Familieydelser ellerbørnetilskud udredet—itilfældeafsuccessivbeskæftigelse ifleremedlemslande —mellemde
forfaldsdage forydelsernes udbetaling ,dererfastsatidissestaterslovgivning
E406—Begæringombørnetilskud forenarbejdstager ,dereromfattetaffransklovgivning ,menhvisfamilieerbosatien
andenmedlemsstat endFrankrig
E407—Attestombeskæftigelses -ellerarbejdsløshedsperioder iFrankrigmedhenblikpåydelseafbørnetilskud tilarbejds­
tageresellerarbejdsløses familiemedlemmer ,dererbosatienandenmedlemsstat endFrankrig
E408—Anmodning omoplysninger
E409—Efterprøvning aferklæringen om,atderifamiliemedlemmernes bopælsland ikkebestårrettilbørnetilskud på
grundlagafenerhvervsmæssig beskæftigelse
E410—Meddelelse ombortfaldafrettilbørnetilskud

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E1011
UDSTATION ERINGSATTEST
Forordn .1408/71:art.14.1.a.i;art.14.2.a;art.22.1a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Forordn .574/72:art.11.1;art.20.1;art.62.1
Dendertiludpegede institution idetland,hvorvirksomheden harsithjemsted ,udfylderpkt.1.1—pkt.7.5og,om
muligt,ogsårubrikkerne 8og9.Blanketten skaludleveres tilarbejdstageren ellerarbejdsgiveren .Erarbejdstageren
udstationeret iBelgien,skalderendvidere sendeseteksemplar afblanketten tilOfficenationaldesécuritésociale
iBruxelles .
1Arbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1?Fødselsdato : Nationalitet :
1.3Fastadresse(2):
1.4Forsikringsnr .:
2Familiemedlemmer ,derledsagerarbejdstageren
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3Arbejdsgiver
3.1Navnellerfirmanavn :
3.2Adresse (2):
4Denovennævnte arbejdstager udstationeres forettidsrum,derpåregnesatvillestrækkesig
fra til
4.1(3)Qinedennævnte virksomhed : \~\pånedennævnte skib:
5Navnellerfirmanavn :
5.1Adresse (2):
©

E101
6Denpågældende eridettetidsrumfortsatomfattetaflovgivningen idetland,hvorvirksomheden harsit
hjemsted ,ihenholdtilartikel
6.1(3)ri14.1.a.i□14.2.a.iforordning 1408/71.
7Dendertiludpegede institution idetland,hvorvirksomheden harsithjemsted
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
8Udfyldesafdendertiludpegede institution ellerafarbejdstageren
8.1Denkompetente institution forsyge-ogmoderskabsforsikring (betegnelse ogadresse)(2)(4):
8.2Stempel
8.3Dato:
8.4Institutionens underskrift 8.5Arbejdstagerens underskrift
9Udfyldesafdendertiludpegede institution ellerafarbejdsgiveren
9.1Denkompetente institution forforsikring modarbejdsulykker (betegnelse ogadresse)(2):
9.2Denkompetente institution forforsikring moderhvervssygdomme (betegnelse ogadresse)(2)(5):
9.3Stempel
9.4Dato:
9.5Institutionens underskrift 9.6Arbejdsgiverens underskrift
©

E101
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Denbestår
af3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
Vejledning forarbejdstageren
a)Denneattestgiverarbejdstageren se/voghansirubrik2opførtefamiliemedlemmer rettilfraforsikringsinstitutionerne pådetsted,hvor
arbejdstageren erudstationeret ,atopnånaturalydelser itilfældeafsygdom,moderskab ,arbejdsulykke ellererhvervssygdom .
b)Fårenafdepågældende brugforydelser,herunderhospitalsbehandling ,skaldenneattestforevisesforforsikringsinstitutionen på
udstationeringsstedet ,dvs.:
—hvordetdrejersigomydelserianledning afsygdomellermoderskab :
iBelgien,»lamutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg
kommunalbestyrelse .Læge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanydesudenforudgående henvendelse tildenævnteinstitutioner .
Oplysning om,tilhvilkelægerogtandlæger derkanretteshenvendelse ,fåshosdenstedligesocial-ogsundhedsforvaltning ;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance -maladie«(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie«(INAM,statsanstalten forsyge­
forsikring);
iLuxembourg ,»Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers «(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,»Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds «(ANOZ,Nederlandenes almindelige ,gensidige sygekasse).
Utrecht,hvisydelseriformaflæge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanopnåsudenforudgående henvendelse tilANOZ;
iDetforenede Kongerige ,lægen,tandlægen ,hospitalet etc.,hvorbehandling søges;
—hvordetdrejersigomydelserianledning afarbejdsulykke ellererhvervssygdom :
iBelgien,»lamutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,sikringsstyrelsen ,København ;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «.(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance-maladie «(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),ir.denforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro«(INAIL,stats­
anstalten forulykkesforsikring );
iLuxembourg ,»Association d'assurance contrelesaccidents «(ulykkesforsikringsforbundet );
iNederlandene ,»Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds «.(ANOZ,Nederlandenes almindelige ,gensidige sygekasse),Utrecht,
hvisydelseriformaflæge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanopnåsudenforudgående henvendelse tilANOZ;
iDetforenede Kongerige ,lægen,tandlægen ,hospitalet etc.,hvorbehandling søges.
c)Errubrikkerne 2,8og9ikkeudfyldtafinstitutionen ,skalarbejdstageren selvudfylderubrikkerne 2og8samtladearbejdsgiveren udfylde
rubrik9,førhanrejsertildetland,hvorhanskaludstationeres .
d)Foratopnånaturalydelser kanarbejdstageren ,istedetfordenneattest,foreviseblanketE111.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorvirksomheden harsithjemsted :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Ir­
land;I=Italien,L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)ForNederlandenes vedkommende ,skalsygekassen (ziekenfonds )angives .
(5)Skalkunudfyldes ,hvisdetdrejersigomenandeninstitution enddenipkt.9.1anførte .

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringSevejledningen påside4.
IE102IIi(i)
FORLÆNGELSE AFUDSTATIONERING
Forordn .1408/71:art.14.1.a.ii;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i;
Forordn .574/72:art.11.2;art.20.1;art.62.1
A.Udfyldes afarbejdsgiveren
1Deninstitution ,somblanketten sendestil(2)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
2Arbejdstager
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
??Fødselsdato : Nationalitet :
2.3Fastadresse(3):
2.4Forsikringsnr .:
3Denkompetente institution
3.1itilfældeafarbejdsulykker (betegnelse ,adresse)(3):
3.2itilfældeaferhvervssygdomme (betegnelse ,adresse)(3)(4):
4Denovennævnte arbejdstager erudstationeret ihenholdtilartikel
4.1(5)□14.1.a.i□14.2.aiforordn .1408/71.
4.2 itidenfra til
4.3(5)["Iinedennævnte virksomhed Qpånedennævnte skib
5Navnellerfirmanavn :
5.1Adresse (3):
©

E102
6Dennævntearbejdstager varibesiddelse afenudstationeringsattest (blanket E101)
6.1udstedtaffølgendeinstitution (navnogadresse)(3)
6.2den ,oggyldigindtil
7Mananmoderom,atarbejdstageren fortsatmåværeomfattetaflovgivningen ifølgendeland:
C
7.1 itidenfra til (6)
8Arbejdsgiver
8.1Navnellerfirmanavn :
8.2Adresse (3):
8.3Stempel
8.4Dato:
8.5Underskrift
B.Udfyldesafdenkompetente myndighed ellerafdetdertiludpegede organibeskæftigelseslandet (7)
9Deterklæres ,atman
9.1 (5)[Herindforstået medQikkeerindforstået med,
atdenirubrik2anførtearbejdstager fortsateromfattetaflovgivningen omsocialsikring i
følgende land: 1)
9.2 itidenfra til
10Denkompetente myndighed ellerdetudpegede organ ibeskæftigelseslandet
10.1Betegnelse :
10.2Adresse (3):
10.3Stempel
10.4Dato:
10.5Underskrift
<D

E102
C.Udfyldes afarbejdstageren
11Denkompetente institution itilfældeafsygdomellermoderskab (8)
11.1Betegnelse :
11.2Adresse (3):
12Familiemedlemmer ,derledsagerarbejdstageren
12.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
13Dato:
14Underskrift

E102
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver (i4eksemplarer ),ogdermåkunskrivespådepunk­
teredelinier.Denbeståraf4sider,hvorafingenmåfjernes,Kellerikkesidersomikkemåttevære
udfyldt .
Vejledning forarbejdsgiveren
a)Arbejdsgiveren skaludfyldeblankettens afsnitAi4eksemplarer ogsendedemtildenkompetente myndighed ellertiIdetdertiludpegede
organiudstationerings /andet,dvs.:
iBelgien,»Ministère delaprévoyance sociale«(socialministeriet ),Bruxelles ,eller»Officenationaldesécuritésociale«(sikringssty­
relsen),Bruxelles;
iDanmark ,sikringsstyrelsen ,København ;
iTyskland ,»Bundesministerium fürArbeitundSozialordnung «(arbejds-ogsocialministeriet ),Bonn;
iFrankrig ,»Direction régionale delasécuritésociale «,(regionaldirektoratet forsocialsikring);
iIrland,»Department ofSocialWelfare«(socialministeriet ),Dublin;
iItalien,»Ministero dellavoroedellaprevidenza sociale«(arbejds-ogsocialministeriet ),Rom;
iLuxembourg ,»Ministère dutravailetdelasécuritésociale«(arbejds-ogsocialministeriet ),Luxembourg ;
iNederlandene ,»Ministerie vansocialenzaken«(socialministeriet ),Haag;
iDetforenede Kongerige ,»Department ofHealthandSocialSecurity,Overseas Group«(sundheds -ogsocialministeriets inter­
nationale afdeling),Newcastle-upon-Tyne ,eller»MinistryofHealthandSocialServices,Overseas Branch«(sundheds -ogsocial­
ministeriets internationale afdeling),Belfast,altefteromstændighederne ;
b)2eksemplarer afblanketten (medafsnitBudfyldt)sendestilarbejdsgiveren ,scmudleverer deteneeksemplar tilarbejdstageren .
Vejledning forarbejdstageren
a)Denneattestgiverarbejdstageren cghansirubrik72opførtefamiliemedlemmer rettilfraforsikringsorganerne påudstationerings­
stedetatopnånaturalydelser itilfældeafsygdomellermoderskab ,arbejdsulykke ellererhvervssygdom .
b)Fårenafdepågældende brugforydelser,herunder hospitalsbehandling ,skalattestenforevisesforinstitutionen påudstationerings­
stedet,dvs.:
—hvordetdrejersigomydelser ianledning afsygdomellermoderskab :
/'Belgien,»lamutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg
kommunalbestyrelse .Læge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanydesudenforudgående henvendelse tildenævnteinstitutioner .
Oplysning om,tiIhvilkelægerogtandlæger derkanretteshenvendelse ,fåshosdenstedligesocial-ogsundhedsforvaltning ;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance-maladie «(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie «(INAM,statsanstalten for
sygeforsikring );
iLuxembourg ,»Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,»Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds «(ANOZ,Nederlandenes almindelige ,gensidige sygekasse).
Utrecht,hvisydelseriformaflæge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanopnåsudenforudgående henvendelse tilANOZ;
iDetforenede Kongerige ,lægen,tandlægen ,hospitalet etc.,hvorbehandling søges;
—hvordetdrejersigomydelseritilfældeafarbejdsulykke ellererhvervssygdom :
/'Belgien,»lamutualité «(ensygekasse )efteregetvalg;
iDanmark ,sikringsstyrelsen ,København ;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance-maladie «(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro«(INAIL,stats­
anstalten forulykkesforsikring );
iLuxembourg ,»Association d'assurance contrelesaccidents «(ulykkesforsikringsforbundet );
iNederlandene ,»Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds «(ANOZ,Nederlandenes almindelige ,gensidige sygekasse).
Utrecht,hvisydelseriformaflæge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanopnåsudenforudgående henvendelse tilANOZ;
iDetforenede Kongerige ,lægen,tandlægen ,hospitalet etc.,hvorbehandling søges.
c)Arbejdstageren skaludfyldeblankettens afsnitCcghérunder navnligpassepåirubrik12atanføredefamiliemedlemmer ,somhar
rettilydelservedsygdomogmoderskab .
d)Foratopnånaturalydelser kanarbejdstageren istedetfordenneattestforeviseblanketEΊ11.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvervirksomheden harsithjemsted :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=
Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Sevejledningen underpkt.a)iafsnittet »vejledning forarbejdsgiveren «.
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Skaludfyldes ,hvisdetdrejersigomenandeninstitution enddenunderpkt.3.1nævnte .
(5)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(6)Dettetidsrummåikkeoverstige 2årregnetfradatoenforudstationeringens begyndelse .
(7)2eksemplarer skaltilbagegives ansøgeren ,mens1eksemplar skalsendestildendertiludpegede institution idetland,hvorvirksom­
hedenharsithjemsted .
(8)ForNederlandenes vedkommende ,skalsygekassen (ziekenfonds )angives .
©

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E103 0)
UDØVELSE AFRETTILATVÆLGE
Forordn .1408/71:art.16.2og3
Forordn .574/72:art.13.2og3;art.14.1og2
Efterathaveudfyldtblankettens afsnitAioverensstemmelse medvejledningens pkt.a)ogb)aflevererellersender
arbejdstageren blanketten somangivetivejledningens pkt.a)ogc).Deninstitution ,dermodtager blanketten ,ud­
fylderdennesafsnitBogtilbagesender eteksemplar afdentilarbejdstageren .
A.ValgnUndertegnede
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødselsdato : Nationalitet :
1.3Adresse (2):
1.4Forsikringsnr .:
2dersiden harværetansat
2.1(3)Qsom vednedennævnte diplomatiske missioneller
konsulat
2.2(3)Qsom(4)
iprivattjenestehosfølgende arbejdsgiver (5)
dertilhørernedennævnte diplomatiske missionellerkonsulat :
2.3(3)[JsommedlemafDeeuropæiske Fællesskabers hjælpepersonale ,
3erklærerherved,atjegvælgeratværeomfattetaflovgivningen omsocialsikring
3.1(6)Oidenmedlemsstat ,hvorjegerstatsborger
3.2(6)[jidenmedlemsstat ,afhvislovgivning jegsenestharværetomfattet,nemliglovgivningen i
(6)[_)Belgien
(6)riItalien||Danmark
(ILuxembourgIIFrankrig [JIrland
IIDetforenedeKongerigeI|Tyskland
||Nederlandene
4Stedogdato:
5Underskrift
Denmyndighed indenforDeeuropæiske Fællesskaber ,somharafsluttetkontrakten meddenpågældende
medarbejder6
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (2):
6.3Stempel
6.4Dato:•
6.5Underskrift
©

E103
B.Attestering
Detbekræftes herved,atdenirubrik1nævntearbejdstager eromfattetaflovgivningen i
(6)[jBelgien Q]Danmark \^\Tyskland QFrankrig QIrland
(6)[~]Italien[jLuxembourg Q]Nederlandene Q]DetforenedeKongerige
7.1fra atregne
7.2sålængedetiafsnitAangivnearbejdsforhold vedvarer (7).
8|Denafdenkompetentemyndighedudpegedeinstitution
8.1Betegnelse :
8.2Adresse (2):
8.3Stempel
8.4Dato:
8.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver (i3eksemplarer )ogdermåkunskrivespådepunkterede
linier.
Fortjenestgørende personale veddiplomatiske missioner ellerkonsulater samtpersoner iprivattjenestehosmedlemmer afsådantpersonale .
a)Efterathaveudfyldtblankettens afsnitA(medundtagelse afrubrik6)skalDeaflevere 1eksemplar afblankettentilDeresarbejdsgiver ogsende2eksemplarer tilden
institution ,dererudpegetafdenkompetente myndighedidenmedlemsstat ,afhvislovgivning Deharvalgtatværeomfattet ,dvs.:
iBelgien,»Officenationaldesécuritésociale«(sikringsstyrelsen ).Bruxelles;
iDanmark ,sikringsstyrelsen ,København ;
/Tyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn«(denstedligesygekasse Bonn),Bonn;
iFrankrig ,»Caisseprimairecentraled'assurance-maladie delarégionparisienne «(centralsygekassen forhovedstadsområdet );
iIrland,»Department ofSocialWelfare«(socialministeriet ),Dublin;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie «(/NAM,statsanstalten forsygeforsikring );
iLuxembourg ,»Ministère dutravailetdeiasécuritésociale«(arbejds-ogsocialministeriet ),Luxembourg ;
iNederlandene ,»SocialeVerzekeringsraad «(socialforsikringsrådet ),Haag;
iDetforenede Kongerige ,»Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup«(sundheds -ogsocialministeriets internationale afdeling),Newcastle-upon­
Tyne,eller»MinistryofHealthandSocialServices,OverseasBranch«(sundheds -ogsocialministeriets internationale afdeling),Belfast,altefteromstændighederne ■
Fordenmyndighed indenforDeeuropæiske Fællesskaber ,dererbeføjettilatindgåansættelseskontrakt medhjælpepersonalet .
b)Vedantagelsen afenmedarbejder ,derønskeratgøre'brugafsinrettilatvælge,skaldenpågældende myndighed sørgefor,athanudfylderafsnitAmedundtagelse
afrubrik6,sommyndigheden selvudfylder .
c)2eksemplarer afblanketten skalsendestildeninstitution ,dererudpegetafdenkompetente myndighedidenmedlemsstat ,afhvislovgivning denpågældende haj
valgtatværeomfattet ,jfr.pkt.a)ovenfor .
FODNOTER
C)Kendingsbogstav fordenpågældendes beskæftigelsesland :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg
N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Denpågældende anfører ipkt.2.1,2.2eller2.3deønskedeoplysninger omsinstillingogsætterkrydsidentilsvarende rubrik.
(4)Angivstillingsbetegnelse :chauffør ,kokkepige etc.
(5)Anførarbejdsgiverens efternavn ogfornavne .
(6)Sætkrydsidenrubrik,dergælderidetpågældende tilfælde .Detbemærkes ,attjenstgørende personale veddiplomatiske missioner ellerkonsulater samtpersoner,der
ståriprivattjenestehosmedlemmer afsådantpersonale ,kunkanvælgeatværeomfattetaflovgivningen omsocialsikring idenmedlemsstat ,hvordeerstatsborgere .
(7)Dettjenestgørende personale veddiplomatiske missioner ellerkonsulater samtdepersoner ,derståriprivattjenestehosmedlemmer afsådantpersonale ,kanpåny,udøve
deresrettilatvælgevedudgangen afhvertkalenderår .
©

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E104 (1
ATTEST OMSAMMENLÆGNING AFFORSIKRINGS -,BESKÆFTIGELSES ­
ELLERBOPÆLSPERIODER
Sygdom —moderskab —død(begravelseshjælp )—tuberkulose
Forordn .1408/71:art.9.2;art.18.1;art.64
Forordn .574/72:art.6.2;art.16;art.79
Blankettens afsnitAudfyldesafdenkompetente institution ,dersender2eksemplarer afblanketten tilinstitutionen
idenmedlemsstat afhvislovgivning denpågældende senestharværetomfattet .Blankettens afsnitBudfyldesaf
densidstnævnte institution ,dertilbagesender blanketten tildeninstitution ,hvorfradenermodtaget .Udstedes attesten
pådenpågældendes anmodning ,skaldeninstitution ,somdetpåhvileratudstededen,udfyldeafsnitBogderefter
udlevereellersendeblanketten tildenpågældende .
AfsnitA
1JDeninstitution ,somblankettensendestil
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2Denforsikrede
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Forsikringsnr .:
2.3Densidstearbejdsgiver idetland,afhvislovgivning arbejdstageren senestharværetomfattet :
2.4Navnellerfirmanavn :
2.5Adresse(2):
3Medhenblikpabehandling afenbegæring omydelserindgivetafdenovennævnte forsikrede bedesoplyst
deforsikrings -,beskæftigelses -ellerbopælsperioder ,somdenpågældende hartilbagelagt
3.1fraden
3.2efterlovgivningen iDereslandvedrørende
(3)r]sygdomellermoderskab ||dødsfald(begravelseshjælp )[Htuberkulose
©

E104
4Denkompetente institution
4.1Betegnelse :
4.2Adresse (2):
4.3Stempel
4.4Dato:
4.5Underskrift
Afsnit B
I5IDenkompetente institution (4)
5.1Betegnelse :
5.2Adresse (2):
T]Denforsikrede (5)
6.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
6.2Forsikringsnr .:
7Den (3)Qirubrik2Qirubrik6anførteforsikrede
har (3)Qiløbetafdesidste2år(6)
(3)Q]iløbetafdesidste3år(7)
(3)Qsidenden
8tilbagelagt folgendeforsikringsperioder :
8.1fra til forsåvidt
8.2fra til forsåvidt
8.3fra til forsåvidt
8.4fra til forsåvidt
8.5fra til forsåvidt
8.6fra til forsåvidt
8.7fra til forsåvidt
8.8fra til forsåvidt
8.9fra til forsåvidt
8.10fra til forsåvidtangår(8) [J(9
angår(8) Q(9
angår(8) □(9
angår(8) □(9
angår(8) □(9
angår(8) □(9
angår(8) □(9
angår(8) □(9
angår(8) □(9
angår(8) □(9
(D

E104
9følgende bopælsperioder :
9.1fra til forsåvidtangår(8) (_j(9
9.2fra til forsåvidtangår(8) Q(9
9.3fra til forsåvidtangår(8) Q(9
9.4fra til forsåvidtangår(8) (9
9.5fra til forsåvidtangår(8) [H(9
9.6fra til forsåvidtangår(8) Q(9
9.7fra til forsåvidtangår(8) Q](9
9.8fra til forsåvidtangår(8) Q(9
9.9fra til forsåvidtangår(8) Q(9
9.10fra til forsåvidtangår(8) \~\(9
10Deninstitution ,derudfylderafsnitB
10.1Betegnelse :
10.2Adresse (2):
10.3Stempel
10.4Dato:
10.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten førstudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Skalkunudfyldes ,nårattestenudstedes pådenkompetente institutions anmodning .
(5)Skalkunudfyldes ,nårattestenudleveres direktetildenpågældende .
(6)Dersomattestenerbestemtforenitalienskinstitution ogvedrørerydelser ianledning aftuberkulose ,ogdenpågældende iløbetaf
desidste2årharbetaltbidragformindreend1år,anføresdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt indenfordesidste5år.
(7)Skalkunudfyldes ,hvisdenkompetente institution ereninstitution iIrlandellerDetforenede Kongerige .
(8)Denpågældende risikobedesangivetmedenaffølgende kodebetegnelser :
A=sygdomellermoderskab
B=dødsfald (begravelseshjælp )
C=tuberkulose .
(9)Dersomdenkompetente institution ereninstitution iIrlandellerDetforenede Kongerige ,skaldersætteskrydsidennerubrik,forså
vidtforsikrings -ellerbopælsperioden svarertilenfaktiskbeskæftigelsesperiode .

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E1051
ATTEST OMARBEJDSTAGERENS FAMILIEMEDLEMMER ,DERSKALTAGES IBETRAGTNING
VEDBEREGNING AFKONTANTYDELSER ITILFÆLDE AFUARBEJDSDYGTIGHED
Forordn .1408171:art.23.3;art.58.3
Forordn .574/72:art.25.1og2;art.70.1
Udfyldesafsygeforsikringsinstitutionen ellerafendertiludpegetinstitution påfamiliemedlemmernes bopælssted
ogudleverestilarbejdstageren .
1Arbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
1.2Adresse (2)ibopæls-elleropholdslandet :
1.3Forsikringsnr .:
2Denovennævnte arbejdstager harforsørgerpligt overforfølgendepersoner :
3IFamiliemedlemmer
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato Slægtskabs­
forhold
mInstitutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted
4.1Betegnelse :
4.2Adresse (2):
4.3Stempel
4.4Dato:
4.5Underskrift
©

E105
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
Vejledning forarbejdstageren
a)DersomDeharkravpåkontantydelser foruarbejdsdygtighed iTyskland,Belgien,Frankrig,IrlandellerDetforenedeKongerige ,-hvor
ydelsernes størrelseefterlovgivningen berorpåantalletaffamiliemedlemer ,skaldeafgivedenneattesttildeninstitution ,hvorDeer
forsikret .
b)Denneattestgælderforettidsrumaf1årregnetfradatoenfordensudstedelse (jfr.pkt.4.4);vedudløbetafdettetidsrumkanDeover
forinstitutionen påDeresfamiliemedlemmers bopælssted (jfr.pkt.4.1og4.2)begæreattestenfornyet .
c)Deharpligttilstraksatunderrette deninstitution ,hvorDeerforsikret :omenhverændring,dermåtteværesketideiattestenindeholdte
'oplysninger .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=Italien;
L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.

Sevejladningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E1061
ATTESTFORRETAILNATURALYDELSER VEDSYGDOM OGMODERSKAB ,FORSÅVIDTANGÅR
PERSONER BOSAT IETANDETLANDENDDETKOMPETENTE LAND
Arbejdstagere ogdereshosdemboendefamiliemedlemmer ;arbejdsløses familiemedlemmer .
Forordn .1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.25.3.i
Forordn .574/72:art.17.1og4;art.27.(1.punktum)
Blankettens afsnitAudfyldesafdenkompetente institution ,somudleverer2eksemplarer afblanketten tildenfor­
sikredeellersenderdem(eventuelt gennemkontaktorganet )tilbopælsstedets institution ,dersomattestenerudstedt
pådennesanmodning .Såsnartdensidstnævnte institution harmodtaget denævnte2eksemplarer ,udfylderden
blankettens afsnitBogtilbagesender deteneeksemplartildenkompetente institution .
A.Meddelelse omrettilydelser
1Bopælsstedets institution (2)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning :Deresblanket E107af
2(4)[_JArbejdstager QGrænsearbejder [HArbejdsløs
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse ibopælslandet (3):
2.3Forsikringsnr .:
3Familiemedlem (5)
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Adresse ibopælslandet (3):
4(4)\_jDenovennævnte arbejdstager ogdehoshamboendefamiliemedlemmer (6)
4.1(4)QDenovennævnte arbejdsløses familiemedlemmer (6)
5harrettilnaturalydelser frasyge-ogmoderskabsforsikringen (7)
fra atregne.
6|Depågældendebevarerdenneret
6-1(4)[]]inatilgyldigheden afdenneattestophæves
6.2(4)["Ii3månederregnetfradatoenforattestensudstedelse (8)
©

E106
7Denkompetente institution (7)
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (3):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
B.Meddelelse omregistrering (9)
8IDenkompetente institution
8.1Betegnelse :
8.2Adresse (3):
9
9-1(4)LJDenirubrik2anførtearbejdstager oghansfamiliemedlemmer
9.2(4)QFamiliemedlemmerne tildenirubrik2anførtearbejdsløse
9.3(4)Qerregistreret herden
9-4(4)Oharikkekunnetregistreres her,fordi:
10Registrerede familiemedlemmer
10.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
<D

E106
11|Bopælsstedets institution
11.1Betegnelse :
11.2Adresse (3):
11.3Stempel
11.4Dato:
11.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
vejledning fordenforsikrede
a)DenneattestgiverDemrettilnaturalydelser frasyge-ogmoderskabsf orsikringen
—forDemselvogDeresfamiliemedlemmer ,dersom Deerbeskæftiget ;
—forDeresfamiliemedlemmer ,dererbosatienandenmedlemsstat endden,hvorDeerforsikret,dersomDeerarbejdslos .
b)De2eksemplarer afattesten,someriDeresbesiddelse ,skalsnarestmuligttilbageleveres
—afDemselvtilinstitutionen forsyge-ogmoderskabsf orsikringpåDeresbopælssted ,dersomDeerbeskæftiget ;
—afDeresfamiliemedlemmer tilinstitutionen forsyge-ogmoderskabsforsikring påfamilismiJhmnarnisbopælssted ,dars3nDaerarbejdslos .
c)Depågældende institutioner forsyge-ogmoderskabsforsikring er:
iBelgien,»lamutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg kommunalbestyrelse .Læge-ogtandlæge­
hjælpsamtmedicinkanydesudenforudgående henvendelse tildenævnteinstitutioner .Oplysning om,tilhvilkelægerogtandlæger derkanretteshenvendelse ,fås
hosdenstedligesocial-ogsundshedsforvaltning ;
/Tyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse):
iFrankrig,»caisseprimaired'assurance-maladie «(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattìe«(INAM,statsanstalten forsygeforsikring );
iLuxembourg ,»Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
/Nederlandene ,enkompetent sygekasse forbopælsstedet ;
iDetforenede Kongerige ,»Department ofHealthandSocialSecurity,Oversias Group re(sunJheJs -ogsocialministeriets internationale afdeling),Newcastle-upon­
Tyne,eller»MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch«(sunihsis -ogsocialministeriets intsmationale afdeling),Belfast,altefteromstændighederne .
d)Denneattestergyldigfradenipkt.5anførtedatoogfordetirubrik6anførtetidsrum(somangivetvedetkryds).
e)DeellerDeresfamiliemedlemmer harpligttilatunderrette denforsikringsinstitution ,hvortilattestenerafgivet,omenhverforandringiDeresellerDeresfamiliemedlem­
mersforhold,sommåtteberørerettentilnaturalydelser fopgivelse ellerændringafbeskæftigelse ,forandring afbopæls-elleropholdssted forDemselvelleretfamilie­
medlemetc.).
FODNOTER
(')Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;
N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Skalkunudfyldes ,nårattestenudstedes påanmodning afbopælsstedets institution .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(*)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(5)Skalkunudfyldes ,hvisattestenvedrørerdenarbejdsløses familiemedlemmer ;isåfaldskalderkungivesoplysninger forétfamiliemedlem .
(®)Bopælslandets lovgivning erbestemmende for,hvilkefamiliemedlemmer derharrettilydelser .
(7)Forsåvidtangårpersonerforsikret iItalien,skalrettilydelservedtuberkulose attesteres afstatsanstalten forsocialforsorg(INPS).
(8)Itilfældeafatattestenudstedes afenfranskinstitution .
(9)Udstedes denneattesttilfornyelse afentidligereudstedtattest,erdetikkenødvendigt atudfyldeafsnitB.
(D

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E107 (1
ANMODNING OMATTEST FORRETTILNATURALYDELSER
Forordn .1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.22.1.a.i,b.iogc.i;art.22.3;art.25.1.aog3.i;art.26.1;art.28.1.a;
art.29.1.a;art.31.a;art.52.a;art.55.1.a.i,b.iogc.i
Forordn .574/72:art.17.1;art.20.3og4;art.21.1;art.22.1og3;art.23;art.27,(1.punktum);art.28;art.29.2;
art.30.1;art.31.1og3;art.60.1;art.62.3,4og7;art.63.1og3
AfsnitAudfyldesafbopæls-elleropholdsstedets institution ,dersender2eksemplarer afblanketten tildenkompe­
tenteinstitution underiagttagelse afbestemmelserne ideanførteartikleriforordning 574/72.Dersomdensidstnævnte
institution ikkemeneratkunnefremsende denønskedeblanket,udfylderdenafsnitBogtilbagesender deteneaf
de2eksemplarer tildeninstitution ,hvorfradenharmodtagetden.Hvisdetkompetente landerBelgien,skalblanketten
sendestilsygeforsikringsinstitutionen ,undtagen hvordetdrejersigomenpåvistarbejdsulykke ellerenanerkendt
erhvervssygdom .
A.Udfyldes afbopæls-elleropholdsstedets institution
1Deninstitution ,somblanketten sendestil
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2(3)QArbejdstager [_]Pensions-ellerrentemodtager
(3)QArbejdsløs QPensions-ellerrenteansøger
2.1Efternavn Fornavne Fødselsdato Pigenavn
2.2Fastadresse(2):
2.3
2.4Forsikringsnummer :
(3)QModtagerafQAnsøgerom
pensionellerrenteianledning af
(3)Qalderdom Q]invaliditet Qtabafforsørger
(3)Qarbejdsulykke erhvervssygdom
nr (4) kategori : (4)
2.5Deninstitution ,somdetpåhvileratudbetalepensionellerrente

E107
3|Senestearbejdsgiver (5)
3.1Navnellerfirmanavn :
3.2Adresse (2):
3.3Erhvervsgren (6):
3.4Denulykkesforsikringsinstitution ,somarbejdsgiveren ertilsluttet :
4Familiemedlemmer (7)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
4.2Adresse ibopælslandet (2)(8):
5Manharden modtaget enbegæring fradeni
(3)□rubrik2□rubrik4
anførtepersonom
5-1(3)Qtilståelseafnaturalydelser
5.2(3)Qbevarelseafrettilnaturalydelser
5-3(3)Qregistrering hersomværendeberettigettilnaturalydelser .
6Naturalydelserne (3)Qerbevilget erikkebevilget
6.1 ihenholdtilartikel (3)□20,3□29,2□60,1□62,3iforordn .574/72.
6.2Ansøgeren (3)Q]harikkearbejdetsidendenipkt.5angivnedato
(3)Qhardennævntedatoflg.erhvervsvirksomhed efter:
7Manudbedersigattestforrettilnaturalydelser påblanket E
ellerunderretning om,atdenikkekanudstedes .
8P]Lægeerklæring vedlægges (9)
91Bopæls-elleropholdsstedets institution
9.1
9?Betegnelse :
Adresse (2):
9.3Stempel
9.4Dato:
9.5Underskrift
©

E107
B.Udfyldes afdenkompetente institution
10Bopæls-elleropholdsstedets institution (10)
10.1Betegnelse :
10.2Adresse (2):
11ManerikkeistandtilatudstededeniafsnitAønskedeattest,fordi
1?Denkompetente institution
12.1Betegnelse :
12.2Adresse (2):
12.3Stempel
12.4Dato:
12.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ,D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Skalkunudfyldes ,nårdeninstitution ,somdetpåhvileratudbetalepensionen ellerrenten,erenitalienskinstitution .
(5)Skalkunudfyldes ,nårblanketten vedrører -enbeskæftiget arbejdstager ellerenarbejdsløs .
(6)Skalkunudfyldes ,nårblanketten vedrørerenarbejdstager ,deransesforathaveværetofferforenarbejdsulykke .
(7)Skalkunudfyldes ,hvorderertaleomfamiliemedlemmer ,forhvemdererindgivetbegæring omydelserellerregistrering .Itilfældeaf
registrering skalderkunanføresétfamiliemedlem .
(8)Skalkunudfyldes ,hvisfamiliemedlemmernes adresseerenandenendfamilieoverhovedets .
(9)Skalkunvedlægges ,hvisdeternødvendigt .Isåfaldskaldersætteskrydsidentilsvarende rubrik.
(10)Denirubrik9anførteinstitution .
©

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E1081
MEDDELELSE OMSUSPENSION ELLERBORTFALD AFRETTILNATURALYDELSER
VEDSYGDOM OGMODERSKAB
Personer ,dererbosatietandetlandenddetkompetente land
Forordn .1408/71:art.19.1.aog2;art.25.3.i;art.26.1;art.28.1.a;art.29.1.a
Forordn .574/72:art.17.2og3;art.27;art.28;art.29.5;art.30;art.94.4;art.95.4
Blankettens afsnitAudfyldesafdenkompetente institution ,dersender2eksemplarer afblanketten tilbopælsstedets
institution (eventuelt gennemkontaktorganet ).AfsnitBudfyldesafbopælsstedets institution ,somsnarestmuligt
tilbagesender deteneeksemplar tildenkompetente institution .
A.Meddelelse
I1IDeninstitution ,somblanketten sendestil
1.1Betegnelse :
1.2Adresse f2):
2(3)IIArbejdstager [IGrænsearbejder QJPensions -ellerrentemodtager
(3)[J]Arbejdsløs IIPensions -ellerrenteansøger
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse ibopælslandet (2):
2.3Forsikringsnr .:
3Familiemedlem (4)
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Adresse ibopælslandet (2):
4Rettentilydelsersomattesteret vedvor
blanket af
erstilletiberoellerbortfaldet affølgende grund:
41(3)LJOvennævnte arbejdstager harikkeværetforsikrethersiden
4.2(3)QOvennævnte modtagers pensionellerrenteerstilletiberoellerbortfaldetden
4.3(3)riIngenafdepersoner ,derharværetregistreret hosDem,harværetbosatiDereslandsidenden
4-4(3)QjDenberettigede erafgåetveddødenden
4.5(=)n<5)
0

E108
5Denkompetente institution
5.1Betegnelse :
5.2Adresse (2):
5.3Stempel
5.4Dato:
5.5Underskrift
B.Kvittering formodtagelsen
I6IDenkompetente institution
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (2):
7DeniafsnitAindeholdte meddelelse ermodtaget herden
IIDeiafsnitAnævntepersoner
||harikkemodtagetydelsen
IIvilikkemodtageydelsen8(3)LJDeniafsnitAnævnteperson
(3)Qharikkemodtagetydelser
(3)Qvilikkemodtageydelser
fraden
atregne.
9|Bopælsstedets institution
9.1Betegnelse :
9.2Adresse (2):
9.3Stempel
9.4Dato:
9.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermakunskrivespadepunkterede linier.
FODNOTER
<1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Skalkunudfyldes ,nårbortfaldet ellersuspensionen afrettentilnaturalydelser sommeddelt idenneblanketkunvedrørerfamiliemedlem­
mer;isåfaldskalderkunanføresetfamiliemedlem .
{5)Eventuelt andregrunde .
©

Sevejledningen pSside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E109 (1)
ATTEST MEDHENBLIK PÅREGISTRERING AFARBEJDSTAGERENS
FAMILIEMEDLEMMER SAMTFØRELSE AFFORTEGNELSER
Forordn .1408171:art.19.2
Forordn .574/72:art.17.1-4;art.94.4
Blankettens afsnitAudfyldesafdenkompetente institution ,derudleverer 2eksemplarer afblanketten tiIarbejds­
tagerenellersenderdem(eventuelt gennemkontaktorganet )tiIbopælsstedets institution ,dersomblanketten erud­
stedtpådennesanmodning .Hvorarbejdstagerens familiemedlemmer erbosatiDetforenede Kongerige ,sender
denkompetente institution de2eksemplarer tilDepartment ofHealthandSocialSecurity,Overseas Group,New­
castle-upon-Tyne .Såsnartbopælsstedets institution harmodtaget de2eksemplarer ,udfylderdenafsnitBogtil­
bagesender deteneeksemplar tildenkompetente institution .Erfamiliemedlemmerne bosatiforskellige lande,skal
derudstedes ensærskiltattestforhvertafdisselande.
A.Meddelelse omrettilydelser
piIBopælsstedets institution(2)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning :Deresblanket E107af
2~^1(4)QArbejdstager IISæsonarbejder
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse (3):
2.3Forsikringsnr .:
mFamiliemedlem (5)
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Adresse (3):
4Denovennævnte arbejdstagers familiemedlemmer harrettilnaturalydelser frasyge-ogmoderskabsforsik­
ringen,medmindre
(4)Qdeiforvejenharrettilsådanneydelserefterlovgivningen idetland,hvordeerbosat
(4)Q]deererhvervsmæssigt beskæftiget (6).
5Denneretindtræder den
6|ogbortfalder
6-1(4)Onårgyldigheden afdenneattestophæves
6.2(4)Q3månederefterdatoenfordenneattestsudstedelse (7)
6.3(4)Qpådettidspunkt ,dererfastsatforsæsonarbejdets ophør,dvs.
den ,medmindre dertidligereergivetmeddelelse omrettensbortfald .
©

E109
7Denkompetente institution
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (3):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
B.Meddelelse omregistrering (s)
I8IDenkompetente institution
8.1Betegnelse :
8.2Adresse (3):
9□(9)
9.1Familiemedlemmerne tildenirubrik2anførtearbejdstager erikkeregistreret ,fordi
9.2(4)Qingenaffamiliemedlemmerne hartilretydelser
9.3(4)Qallefamiliemedlemmerne iforvejenharrettilnaturalydelser efterlovgivningen herilandet
9-4(4)Qægtefællen ellerden,dertagersigafbørnene ,ererhvervsmæssigt beskæftiget herilandet(10)
9-5(4)IIdenfornødne »familieattest «frafolkeregisteret ikkeerforevist
9.6(4)n(11)
lol□(9)
10.1Følgende familiemedlemmer tildenirubrik2anførtearbejdstager erregistreret :
10.2Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7 ,
10.8
10.9
10.10Udgifterne veddisseydelserpåhvilerDeresinstitution ;dendato,derskaltagessomudgangspunkt forbereg­
ningenafdetiart.94iforordn .574/72omhandlede fikserede beløb,er
©

E109
li]Bopælsstedets institution
i
11.1Betegnelse :
11.2Adresse (3):
11.3Stempel
11.4Dato:
11.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
Vejledning forarbejdstageren
a)DenneblanketgiverDeresfamiliemedlemmer rettilnaturalydelser itilfældeafsygdomellermoderskab idetland,hvordeerbosat,
ogefterdetpågældende landslovgivning ,medmindre deiforvejenharrethertileftersammelovgivning .
b)SåsnartDeharmodtaget de2eksemplarer afdenneblanket,skalDesendedemtilDeresfamiliemedlemmer ,somstraksskalforevise
demforinstitutionen forsyge-ogmoderskabsforsikring påderesbopælssted ,dvs.:
iBelgien »lamutualités (ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg kom­
munalbestyrelse .
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance maladie «.(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie«(INAM,statsanstalten for
sygeforsikring );
iLuxembourg ,»Csisesnationale d'assurance -maladiedesouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,enkompetent sygekasse forbopælsstedet ;
c)Cerre11er.kelgælderftadeniruLtik5ariettedítecgferdetirutrik6anførtetidsrum(semangivetvedetkryds).
d)DeellerDeresfamiliemedlemmer harpligttilatunderrette bopælsstedets institution omenhverforandring iDeresellerDeresfamilie­
medlemmers forhold,sommåtteberørerettentilnaturalydelser (opgivelse ellerændringafbeskæftigelse ,forandring afbopæls-eller
opholdssted forDemselvelleretfamiliemedlem etc.).
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=
Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Skalkunudfyldes ,nårblanketten udstedes påanmodning afbopælsstedets institution .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(5)Anførkunétfamiliemedlem .
(6)Sætkrydsidennerubrik,hvisblanketten erbestemtforeninstitution iDanmark ,IrlandellerDetforenede Kongerige .
(7)Itilfældeafatblanketten udstedes afenfranskinstitution .
(8)Udstedes denneattesttilfornyelse afentidligereudstedtattest,hvisgyldighed erudløbet ,skalbopælsstedets institution ikkeudfylde
afsnitB.
(9)Udfyldentenrubrik9ellerrubrik10,altefteromstændighederne ,ogsætkrydsidentilsvarende rubrik.
(10)Sætigivetfaldkryds idennerubrik,hvisafsnitBudfyldesafeninstitution iDanmark ,IrlandellerDetforenede Kongerige .
(11)Andregrunde .
<3>

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E110 0)
ATTEST FORARBEJDSTAGERE BESKÆFTIGET VEDINTERNATIONAL TRANSPORT
Forordn .1408/71:art.14.1.b;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Forordn .574/72:art.20.2;art.62.2
Blanketten skaludfyldesafarbejdsgiveren ogigivetfaldfornyesafdenne;denskaludleverestilarbejdstageren .
A.Attestens førsteudstedelse
mArbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødselsdato : Nationalitet :
1.3Fastadresse(2):
2JFamiliemedlemmer ,derledsagerarbejdstageren
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3Denkompetente institution
3.1forforsikring modarbejdsulykker (betegnelse ogadresse)(2):
3.2forforsikring moderhvervssygdomme (betegnelse ogadresse)(2)(3):
4Undertegnede bekræfter ,atovennævnte arbejdstager harværetbeskæftiget ivirksomheden siden
©

E110
5|Arbejdsgiver
5.1Navnellerfirmanavn :
5.2Virksomhedens art:
5.3Adresse (2):
5.4Stempel
5.5Dato:
5.6Arbejdsgiverens ellerhansstedfor­
trædersunderskrift
6Denkompetente institution forsyge-ogmoderskabsforsikring (4)(5)
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (2):
6.3Arbejdstagerens forsikringsnr .
6.5Arbejdstagerens underskrift6.4Dato:
6.6Arbejdsgiverens ellerhans
stedfortræders underskrift
B.Fornyelser afattesten (6)
7Denirubrik5anførtearbejdsgiver bekræfter ,atdenovennævnte arbejdstager fortsaterbeskæftiget hos
hampånedennævnte tidspunkt :
8Dato 8.1Arbejdsgiverens ellerhansstedfortræders
underskrift
©

E110
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
Vejledning forarbejdstageren
a)Denneattestergyldigfradatoenfordensudstedelse (sepkt.5.5cgpkt.8)ogindtiludløbetafdenandenkalendermåned efterden
måned,hvoridenerudstedt .
b)/dennegyldighedsperiode kanDeogDeresirubrik2anførtefamiliemedlemmer modtage naturalydelser idenmedlemsstat ,hvorDe
opholder Demunderudøvelsen afDeresbeskæftigelse .
c)NårDeharbehovfornaturalydelser ,skalDesnarestmuligtforevisedenneattestforforsikringsinstitutionen idetland,hvorDeopholder
Dem,dvs.:
—forsåvidtangårydelservedsygdomellermoderskab :
/Belgien,»lamutualité «(ensygekasse )efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg
kommunalbestyrelse .Læge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanydesudenforudgående henvendelse tildenævnteinstitutioner
Oplysning om,tilhvilkelægerogtandlæger derkanretteshenvendelse ,fåshosdenstedligesocial-ogsundhedsforvaltning ;
/'Tyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «.(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance-maladie «(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazienaieperl'essicurazicne ccr.trolemalattie«(INAM,statsanstalten for
sygeforsikring );
iLuxembourg ,»Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,»Algemeen Nederlerds Onderlirg Ziekerfcrds «(/ACZ,Keder/endeneselrrindelige ,gensidige sygekasse )
Utrecht,hvisydelseriformaflæge-cgtandlægehjælp samtmedicinkanopnåsudenforudgående henvendelse tilANOZ;
iDetforenede Kongerige ,lægen,tandlægen ,hospitalet etc.,hvorbehandling søges;
—forsåvidtangårydelser ianledning afarbejdsulykke ellererhvervssygdom :
/'Belgien,»lamutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,sikringsstyrelsen ,København ;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance-maladie «(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling ,af»Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro«(INAL,statsan­
staltenforulykkesforsikring );
iLuxembourg ,»Association d'assurance contrelesaccidents «(ulykkesforsikringsforbundet );
iNederlandene ,»Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds «(ANOZ,Nederlandenes almindelige ,gensidige sygekasse),
Utrecht,hvisydelseriformaflæge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanopnåsudenforudgående henvendelse tilANOZ;
iDetforenede Kongerige ,lægen,tandlægen ,hospitalet etc.,hvorbehandling søges.
d)HvisDeresarbejdsgiver ikkehargjortdet,skalDeudfyldeblankettens rubrik6.
e)Foratopnånaturalydelser kanDeistedetfordenneblanketforeviseblanketE111.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorvirksomheden harsithjemsted :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Ir­
land;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skalkunudfyldes ,hvisdetdrejersigomenandeninstitution enddenirubrik3.1nævnte .
(4)Dersomarbejdsgiveren ikkeefterdetkompetente landslovgivning erforpligtet tilatkendedenkompetente institution forsyge-og
moderskabsforsikring ,skaldennerubrikudfyldesafarbejdstageren .
(5)ForsåvidtangårNederlandene ,skalsygekassen (ziekenfonds )angives .
(6)Detteafsnitskalkunudfyldes ,hvisderersketændringer ideiafsnitAangivneoplysninger

Sevejledningen pabagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E111 (1)
ATTEST FORRETTILNATURALYDELSER UNDER OPHOLD
IENMEDLEMSSTAT
Forordn .1408/71:art.22.1a.i.;art.22.3;art.31.a
Forordn .574172:art.20.5;art.21.1art.23.art.31.1og3
Opholdsstedets institution (2) 1
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning :Blanket E107af
2|(4)[IArbejdstagerIjPensions-ellerrentemodtager
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Fastadresse (3):
2.3Forsikringsnr .:
3Familiemedlemmer (5)
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Fastadresse(3)(6):
4Deovennævnte personer harrettilnaturalydelser frasyge-ogmoderskabsforsikringen .Disseydelserkan
udredes
4.1(7)□fra til
4.2(7)rifordeindtil incl.indtrufnesygdomstilfælde
ogi dage uger
5Denkompetente institution
5.1Betegnelse :
5.2Adresse (3):
5.3Stempel
5.4Dato
5.5Underskrift
©

E111
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
Blanketten udfyldesafdenkompetente institution ellereventueltafinstitutionen påpensions -ellerrentemodtagerens
bopælssted ',derudleverer denti!pågældende ellersenderdentilopholdsstedets institution ,dersomblanketten er
udstedtpådennesanmodning ./tilfældeafopholdiDetforenedeKongerige erdenneblanketikkenødvendig .
Vejledning fordenforsikrede oghansfamiliemedlemmer :
a)Denneattestgiver
—arbejdstageren oghansirubrik3opførtefamiliemedlemmer ,dermidlertidigt opholdersigienandenmedlemsstat enddenkompe­
tentestat',
—pensions -ellerrentemodtageren oghansirubrik3opførtefamiliemedlemmer ,dermidlertidigt opholdersigietandetmedlemsland
endderessædvanlige bopælsland ,
rettilfraforsikringsorganerne iopholdslandet atopnånaturalydelser itilfældeafsygdomellermoderskab samtforeløbige ydelseritil­
fældeafarbejdsulykke ellererhvervssygdom .
b)Fårenafdepågældende brugforydelser,herunderhospitalsbehandling ,skaldenneattestforevisesforopholdsstedets forsikrings­
organ,dvs.:
iBelgien,»lamutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg kom­
munalbestyrelse .Læge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanydesudenforudgående henvendelse tildenævnteinstitutioner .Oplysning
om,tilhvilkelægerogtandlæger derkanretteshenvendelse ,fåshosdenstedligesocial-ogsundhedsforvaltning ;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance-maladie «(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie«(INAM,statsanstalten forsyge­
forsikring);
iLuxembourg ,»Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,»Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds «(ANOZ,Nederlandenes almindelige ,gensidige sygekasse).
Utrechthvisydelseriformaflæge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanopnåsudenforudgående henvendelse tilANOZ .
c)Forsåvidtangårpersoner ,dererforsikretiItalien,skalkravpåydelserianledning aftuberkulose dokumenteres vedenattest,udstedt
af»Istitutonazionale dellaprevidenza sociale«(INPS,statsanstalten forsocialforsorg).
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien,Dk=Danmark ,D=Tyskland ,F=Frankrig ,Irl=Irland
I=Italien,L=Luxembourg ,N=Nederlandene ,UK=Detforenede Kongerige .
(2)Udfyldes kun,hvisblanketten udstedes påanmodning afopholdsstedets institution .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(5)Angivkundefamiliemedlemmer ,dermidlertidigt rejsertilenandenmedlemsstat .
(6)Skalkunangives ,hvisfamiliemedlemmernes adresseerenandenendarbejdstagerens ellerpensions -ellerrentemodtagerens .
(7)Detoangivelser eralternative .Udfyldkundetpunkt,dergælder idetpågældende tilfælde ,ogsætkrydsidendertilsvarenderubrik

Sevejledningen pibagsiden DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E112 n
ATTEST OMFORTSAT MODTAGELSE AFYDELSER FRASYGE-OG
MODERSKABSFORSIKRINGEN
Forordn .1408/71:art.22.1.b.i;art.22.1.c.i;art.22.3
Forordn .574/72:art.22.1og3;art.23
Denkompetente institution udleverer blanketten tilarbejdstageren .HvisdennerejsertilDetforenede Kongerige ,
skalderligeledes sendes 1eksemplar afblanketten tilDepartment ofHealthandSocialSecurity,Overseas Group,
Newcastle-upon -Tyne.
1Arbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
1.2Adresse idetkompetente land(2):
1.3Adresse idetland,hvortilarbejdstageren rejser(2)(3):
1.4Forsikringsnr .:
2Familiemedlem ,derrejsertilenandenmedlemsstat
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse idetkompetente land(2)(4):
2.3Adresse idetland,hvortildenpågældende rejser(2):
3Deni (5)[Jrubrik1\_\rubrik2
anførtepersonharfortsatrettilnaturalydelser frasyge-ogmoderskabsforsikringen
(land),hvortilhan/hunrejser
3.1(5)Qforatbosættesig
3.2(5)["Iforatmodtagebehandling af
(6)
4Denævnteydelserkanudredespagrundlag afdenneattest
4.1indtil
©

E112
5|Erklæringen fravorkontrollerende læge
5.1(5)vedlægges ilukketkuvert
5.2(5)Qerden sendttil(7)
5.3(5)Qkanrekvireresher
5.4(5)rierikkeudfærdiget .
6Denkompetente institution
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (2):
6.3Stempel
6.4Dato:
6.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
Vejledning fordenforsikrede
Deskalsnarestmuligtforevisedenneattestforinstitutionen forsyge-ogmoderskabsforsikring pådetsted',hvortilDerejser,dvs.:
iBelgien,la»mutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligesmtskcrrmune ./Københavns cgFrederiksberg kcrr.rruner :Københavns magistrat cgFrederiksberg kommunal­
bestyrelse .Læge-ogtandlægehjeelp samtmedicinkanydesudenforudgående henvendelse tildenævnteinstitutioner .Oplysning om,til
hvilkelægerogtandlæger derkanretteshenvendelse ,fåshosdenstedligesocial-ogsundhedsforvaltning .
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
/'Frankrig ,»caisseprimaired'assurance-maladie «,(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie«(INAM,statsanstalten forsygefor­
sikring);
iLuxembourg ,»Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,enkompetent sygekasse forbopælsstedet eller,vedmidlertidigt ophold,»Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds «,
{ANOZ,Nederlandenes almindelige ,gensidige sygekasse).Utrecht,hvisydelseriformaflæge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanopnås
udenforudgående henvendelse tilANOZ;
iDetforenede Kongerige ,lægen,tandlægen ,hospitalet etc.,hvorbehandling søges.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udstedes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland,
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ,UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skalkunanføres ,nårblanketten vedrørerarbejdstageren selv.
(4)Skalkunanføres,hvisfamiliemedlemmets adresseerenandenendarbejdstagerens .
(5)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(6)Angiv,ommuligt,hvemderskalydebehandlingen .
(7)Betegnelse ogadressepådeninstitution ,hvortillægeerklæringen ersendt.
©

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E113 n
HOSPITALSBEHANDLING .MEDDELELSE OMINDLÆGGELSE OGUDSKRIVNING
Forordn .1408/71:art.19;art.22;art.25.1og3.i;art.31.a;art.52.a;art.55.1
Forordn .574/72:art.17.6;art.20.6;art.21.2;art.22.2og3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2og3;art.60.5;art.62.8;art.63.2
Denneblanketskaludstedes vedrefusionafnaturalydelser pågrundlagafdefaktiskeudgifter .Skaludfyldesafbo­
pæls-elleropholdsstedets institution —afsnitAtilunderretning omindlæggelsen ogafsnitBtilunderretning om
udskrivningen —ogsendestildenkompetente institution .Dersomdenkompetente institution ereninstitutioniDet
forenede Kongerige ,erdenneblanketikkepåkrævet
1|Denkompetente institution
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2(3)IIArbejdstager ||Pensions­
(3)QArbejdsløs QPensions­ellerrentemodtager
ellerrenteansøger
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse ibopæls-elleropholdslandet (2):
2.3Forsikringsnr .:
3Familiemedlem indlagtpåhospital
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Adresse ibopæls-elleropholdslandet (2)(4):
4Henvisning :
af 5■ 4.1(3)|_]Deresblanket
4.2(3)rivorblanket E107af
©

E113
A.Meddelelse omindlæggelse
5Deni (3)EUrubrik2Qrubrik3anførteperson
5.1erindlagtden
5.2på (6)
5.3pågrundaf (3)QsygdomQmoderskab Qarbejdsulykke (7)
(3)[E]erhvervssygdom (8).
5.4Hospitalsopholdet antagesatvedvareindtil
5.5Q](9)Attesterellerlægeerklæring vedlægges .
B.Meddelelse omudskrivning
6Det
(3)QvedvorblanketE113 af indberettede
(3)QiafsnitAovenforomhandlede hospitalsophold erafsluttet
den
mBopæls-elleropholdsstedets institution
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=DetforenedeKongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælderidetpågældende tilfælde .
(4)Skalanføres,hvisfamiliemedlemmets adresseerenandenenddenirubrik2anførte .
(5)Nummerogudstedelsesdato fordenblanket,derattestererdenforsikredes rettilydelserne .
(6)Sygehusets navn.
(7)Hvisdenpågældende erforsikret iBelgien,skalarbejdsgiverens navnogadresseanføresnedenfor :
Navnellerfirmanavn :
Adresse (2):
(8)Skalommuligtangives.
(9)Sætigivetfaldkrydsidennerubrik.
©

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E1141
TILSTÅELSE AFPROTESER ,STØRRE BANDAGER ETC.
Forordn .1408/71:art.19;art.22;art.24;art.25.1og3.i;art.31.a;art.52.a;art.55.1
Forordn .574172:art.17.7;art.20.6;art.21.2;art.22.2og3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2og3;art.60.6;art.62.8;art.62.2og3
Denneblanketskaludstedesvedrefusionafnaturalydelser pågrundlagafdefaktiskeudgifter .AfsnitAudfyldes
afbopæls-elleropholdsstedets institution ,dersender1eller2eksemplarer afblanketten tildenkompetente insti­
tution,altefteromdennemeddelelse vedrørerhenholdsvis detipkt.7.1ellerpkt.7.2omhandlede tilfælde.Dersom
denkompetente institution meneratburdegøreindsigelse modydelsernes udredelse,skaldenudfyldeafsnitBog
tilbagesende 1eksemplar afblanketten tilbopæls-elleropholdsstedets institution .Erdenkompetente institution
eninstitution iDetforenedeKongerige ,erdenneblanketikkepåkrævet .
A.Meddelelse
1|Denkompetenteinstitution
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2): i
2(3)(4)C]Arbejdstager QArbejdsløs QPensions-ellerrentemodtager
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse ibopæls-elleropholdslandet (2):
2.3Forsikringsnr .:
3Detpågældende familiemedlem
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Adresse ibopæls-elleropholdslandet (2)(5):
4Henvisning :
4-1(3)EUDeresblanket af (6)
4.2(3)["IvorblanketE107af
©

E114
5Vorelægerharfordeni
|Irubrik3anførtepersonanerkendt
Iidenpresserende nødvendighed(3)□rubrik2
5.1(3)[Hnødvendigheden
5.2affølgende ydelser :
6[_JLægeerklæring omkontrolundersøgelsen vedlægges (7).
7Deipkt.5.2nævnteydelser
71•(3)Qerpågrundafsagenshastendekarakteralleredeudredetden
7.2(3)Qvilbliveudredet,medmindre manmodtagerenbegrundet indsigelse fraDeressideinden15dage
fradatoenforafsendelsen afdennemeddelelse .
Bopæls-elleropholdsstedets institution 8
8.1Betegnelse :
8.2Adresse (2):
8.3Stempel
8.4Dato:
8.5Underskrift
B.Denkompetente institutions eventuelle indsigelse
9Bopæls-elleropholdsstedets institution
9.1Betegnelse :
9.2Adresse (2):
10Underhenvisning tilpkt.7.2skalmanhervedmeddele ,atdeunderpkt.5.2anførteydelserikkekan
bevilges .
Grund :
©

E114
11JDenkompetente institution
11.1Betegnelse :
11.2Adresse (2):
11.3Stempel
11.4Dato:
11.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Hvisdenpågældende erforsikret iBelgien ,skalarbejdsgiverens navnogadresseanføresnedenfor :
Navnellerfirmanavn :
Adresse (2):
(5)Skalkunanføres ,hvisfamiliemedlemmets adresseerenandenenddenirubrik2anførte .
(6)Nummerogudstedelsesdato fordenblanket,derattesterer denpågældendes rettilydelserne .
(7)Hvislægeerklæringen vedlægges blanketten ,skaldersætteskrydsidendertilbestemte rubrik.
(D

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E115 (1)
BEGÆRING OMKONTANTYDELSER PÅGRUND AFUARBEJDSDYGTIGHED
Forordn .1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
Forordn .574172:art.18.2og3;art.24;art.26.5og7;art.61.2og3;art.64
Hvisblanketten vedrørerenbeskæftiget arbejdstager ,skaldenkunudstedesi1eksemplar ,dersendestildenkom­
petenteinstitution forsyge-ogmoderskabsforsikring ellerforforsikringmodulykkestilfælde ogerhvervssygdomme .
Hvisdenderimodvedrørerenarbejdsløs ,skaldenudstedesi2yderligere eksemplarer ,hvorafdetenesendestil
denkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring ogdetandettildentilsvarende institution idetland,hvortil
denarbejdsløse errejstforatsøgearbejde(seogsåfodnote8).
1|Denkompetenteinstitution
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2(3)CHArbejdstager []Arbejdsløs
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse idetkompetente land(2):
2.3Adresse ibopæls-elleropholdslandet (2):
2.4Forsikringsnr .:
2.5Indehaver afdenden
ogafdendenudstedteblanket E119(4)
udstedteblanket E303(4)
I3IArbejdsgiver (5)
3.1Navnellerfirmanavn :
3.2Adresse (2):
3.3Firmaets virksomhed :
Arj(6)Begæring omydelser
4Denirubrik2anførtepersonharden
indgivetbegæring omkontantydelser foruarbejdsdygtighed pågrundaf
4-1(3)Qsygdom(7)Qmoderskab
(3)Qarbejdsulykke indtruffetden
(3)IIerhvervssygdom
©

E115
5Lægeerklæring fradenbehandlende læge
(3)IIIvedlægges Qharikkekunnetfremskaffes
6Ifølgevorkontrollerende læge (3)Qhviserklæringvedlægges
(3)IIhviserklæringsnarestvilblive
fremsendt
6.1(3)Qeruarbejdsdygtigheden indtrådtden
ogmåantagesatvedvareindtil
6.2(3)Qforeliggerderingenuarbejdsdygtighed (8)
7(3)riDenpågældende harikkeoverholdtforskrifterne ivorlovgivning ,navnlig:
8(3)LJUarbejdsdygtigheden antagesatværeforårsaget afetulykkestilfælde ,forhvilkettredjemand er
ansvarlig .
8-1(3)QDervedlægges enrapportomdetpågældende ulykkestilfælde medangivelseafadressenpåden
implicerede tredjemand .
9(3)[jManervilligtilatudbetalekontantydelserne tildenpågældende forDeresregning.Manudbedersig
underretning om,hvorvidtDeerenigidennefremgangsmåde ,og—ibekræftende fald—sendeos
defornødneoplysninger medhenblikpåydelsernes udbetaling .
10(3)OKontantydelserne vilikkebliveudbetaltdenpågældende herfraforDeresregning.
B[I](6)Uarbejdsdygtighedens forlængede varighed
11Underhenvisning til
11.1(3)□vorblanketE115af
11.2(3)□DeresblanketE117af
11.3skalmanhervedmeddele ,atifølgevorkontrollerende læge,
(3)Qhviserklæringvedlægges ,
(3)Qhviserklæringsnarestvilblivefremsendt ,
mådenirubrik2anførtepersonantagesatværeuarbejdsdygtig indtilden
12Bopæls-elleropholdsstedets institution
12.1Betegnelse :
12.2Adresse (2):
13.2Stempel
12.4Dato:
12.5Underskrift
©

E115
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Skalkunudfyldes ,nårblanketten vedrører enarbejdsløs .
(5)Hvordetdrejersigomarbejdsløse ,skaldensenestearbejdsgiver anføres .
(6)AfsnitAogBeralternative .Sætkrydsirubrikkerne ,dersvarertildetudfyldteafsnit.
(7)Ellerulykkestilfælde -(bortsetfraarbejdsulykker ).
(8)Vedlæggenpartafdentildenpågældende fremsendte blanket E118.

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E116 (1
LÆGEERKLÆRING VEDRØRENDE UARBEJDSDYGTIGHED
(SYGDOM ,MODERSKAB ,ARBEJDSULYKKE ,ERHVERVSSYGDOM )
Forordn .1408/71:art.19.1.b;art .22.1.a.ii,1.b.iiog1.c.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii,1.b.iiog1.c.ii
Forordn .574/72:art.18.2og3;art.24;art.26.5og7;art.61.2og3;art.64;art.65.2og4
Skaludfyldesaflægenveddeninstitution ,derudstederblanketE115;skalvedlægges dennævnteblanketogsendes
ilukketkuverthvordetdrejersigomsygdomellermoderskab .ForsåvidtangårBelgien,skaldenaltidførstsendes
tildenkompetente belgiskesygeforsikringsinstitution .
1jDenkompetenteinstitution ,somblankettensendestil
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
1.3Henvisning :vorblanket E116af
2Bilagtilblanket (3)QE115af
3(3)\~\Arbejdstager QArbejdsløs
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Adresse ibopæls-elleropholdslandet (2):
3.3Forsikringsnr .:
4[](4)AfsnitA.Førstelægeerklæring
5Jegundertegnede ,læge ,de*harundersøgt ovennævnte person
den ,
5.1skønner ,atderertaleom
(3)Qetsygdomstilfælde (5)Qengraviditet
5.2atderformentlig ertaleom
(3)Qenarbejdsulykke Q]enerhvervssygdom
5.3ogafgiverfølgende erklæring :
©

7.2Disselæsioner (3)\_jharhaft \~)vilfånedennævnte følger(9):
7.3lJ(10)Denpågældende harbehovforlægebehandling .
7.4Uarbejdsdygtigheden erindtrådtden
7.5Tilskadekomne behandles
(3)Qisithjem Qilægenskonsultationslokaler
(3)Qhospital "Q]andetsteds
Adresse (2)(11):
<DE116
Skaludfyldes ,hvorderertaleomsygdom (6),graviditet ellererhvervssygdom 6
6.1Forhistorie ogtilstedeværende symptomer (6):
6.2Kliniskundersøgelse
6.3Almentilstand : Vægt: Højde: (6)
6.4Andrefund:
6.5Specielleundersøgelser (7):
6.6Diagnose :
6.7Konklusion :
6.8(3)Denpågældende ansesikkeforuarbejdsdygtig .
6.9(3)QDenpågældende ansesforuarbejdsdygtig
fra til
6.10(3)QDenpågældende vilbliveunderkastet enfornyetlægeundersøgelse
den
7JSkaludfyldes,hvorderertaleomenkonstateretellerformodetarbejdsulykke
7.1Ulykkestilfældet harmedførtfølgendelæsioner (8):

E116
8[j(4)AfsnitB.Sidstelægeerklæring (12)
9Behandlingen erafsluttetden
10Læsionerne
10.1(3)Qerkonsolideret den
udeneftervirkninger
10.2(3)Qerkonsolideret den
ogmåantagesatfåfølgende eftervirkninger :
11Udførligbeskrivelse aftilskadekomnes tilstandefterhelbredelsen ellerefterlægebehandlingens afslutning :
12AfsnitC
12.1(10)QDenpågældende harstadigbehovforlægebehandling .
12.2(10)F]Denpågældende eratterarbejdsdygtig fraden
13Bopæls-elleropholdsstedets institution
13.1Betegnelse :
13.2Adresse (2):
13.3Stempel
13.4Dato:
13.5Lægensunderskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=Italien
L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land,
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)AfsnitAogBeralternative .Udfylddetafsnit,dergælder idetpågældende tilfælde,ogsætkrydsidetilsvarende rubrikker .
(5)Herunder ulykkestilfælde (bortsetfraarbejdsulykker ).
(6)Skalkunudfyldes ,hvisdisseoplysninger ernødvendige .
(7)Angivundersøgelsens artogtidspunktet forden.
(8)Angivlæsionernes artogkaraktersamthvilkendelaflegemetdererbeskadiget ,f.eks.brudpåarmen,beskadigelse afhovedet ,af
fingre,indvendige kvæstelser ,asfyksietc.
(9)Angivdesikreellersandsynlige følgerafdekonstaterede læsioner ,f.eks.død,varigellermidlertidig ,helellerdelvisuarbejdsdygtighed ;
itilfældeafmidlertidig uarbejdsdygtighed ,skalvarigheden angives .
(10)Sætigivetfaldkrydsidennerubrik.
(11)Hvistilskadekomne behandles påhospital,skalendvidere sygehusets navnanføres .
(12)Skaludfyldes ,hvorderertaleomenarbejdsulykke .

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringSevejledningen påbagsiden .
IE1171iim
TILSTÅELSE AFKONTANTYDELSER ITILFÆLDE AFUARBEJDSDYGTIGHED
Forordn .1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
Forordn .574/72:art.18.6og8;art.24;art.26.7;art.61.6og8;art.64
Denneblanketudfyldesafdenkompetente institution ,dersenderdentilbopæls-elleropholdsstedets institution .
Denkompetente institution skalendvidere underrette arbejdstageren itilfældeafatkontantydelserne udbetales af
bopælsstedets institution (forordn .574/72,art.61.8).
~~1jBopæls-elleropholdsstedets institution
1.1Betegnelse :'
1.2Adresse (2):
2
3Henvisning :Deresblanket E115af
(3)QNedennævnte arbejdstager IjNedennævnte arbejdsløse
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Adresse ibopæls-elleropholdslandet (2):
3.3Forsikringsnr .:
4(3)[Jharforeløbig ,underforbeholdafeventuelforlængelse ,rettilkontantydelser
fra til
4.1(3)Qharikkerettilkontantydelser
Grund :sevedlagte E118
4.2(3)Qharikkelængererettilkontantydelser fra atregne
Grund:sevedlagte E118
5Disseydelservilbliveudbetalt (4)
5.1(3)[Hherfratildenipkt.3.2angivneadressevedinternational postanvisning
5.2(3)Q]herfraveddenpågældendes tilbagevenden hertil
5.3(3)QafDemforvorregning
5.4(3)Q]afarbejdsgiveren tildenipkt.3.2angivneadresse(5)
5.5(3)Qafarbejdsgiveren fra til (6).
©

5117
6|(4)(7)
6.1Ydelsen skaludbetales :
6.2foralleugensdageundtagen (3)[JmandagQtirsdag Qonsdag
(3)torsdag Q]fredag[Jlørdag Qsøndag .
6.3Ydelsenudbetales medetnettobeløb pr.dagaf
(8)dersomdenforsikrede ikkeerindlagtpåhospital
(8)itilfældeafhospitalsindlæggelse .
7Manudbedersigsnarestmuligtunderretning omresultatet af
7.1(3)Qen undersøgelse (9)
7.2(3)Qenadministrativ kontrol
7.3(3)Qennylægeundersøgelse ,derskalforetagesca.den
8IDenkompetente institution
8.1Betegnelse :
8.2Adresse (2):
8.3Stempel
8.4Dato:
8.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien,Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=DetforenedeKongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkryds idenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Denneoplysning eroverflødig forarbejdsløse ,forhvemdererudstedtenblanket E119.
(5)Skaligivetfaldudfyldesafdedanskeinstitutioner .
(6)Skaludfyldesafdetyskeinstitutioner .
(7)Skalkunudfyldes idetipkt.5.3anførtetilfælde .
(8)Angivbeløbet idetkompetente landsvaluta.
(9)Angivartenafdenønskedelægeundersøgelse (røntgenundersøgelse ,analyseaf etc.).
©

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E1181
MEDDELELSE OMIKKE-ANERKENDELSE ELLEROPHØR AFUARBEJDSDYGTIGHED
Forordn .1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii,b.iiogc.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii,b.iiogc.ii
Forordn .574/72:art.18.4og6;art.24;art.26.5og7;art.61.4og6;art.64
Dersomblanketten vedrørerenbeskæftiget arbejdstager ,skalbopæls-elleropholdsstedets institution (ellerden
kompetente institution)udfyldedeni2eksemplarer ,,hvorafdetenesendestilarbejdstageren selvogdetandettiI
institutionen forsyge-ogmoderskabsforsikring ellerforforsikringmodarbejdsulykker ogerhvervssygdomme idet
kompetente land(bopæls-elleropholdsstedets institution).Hvisdenvedrørerenarbejdsløs ,skalderforudende2
nævnteeksemplarer (hvorafdetenesendestildenarbejdsløse selv)udfyldes2yderligere eksemplarer ,hvorafdet
enesendestildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring ogdetandettilinstitutionen idetland,hvortil
denarbejdsløse errejstforatsøgearbejde .
1(2)||Arbejdstager ||Arbejdsløs
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
1.2Adresse ibopæls-elleropholdslandet (3):
1.3Forsikringsnr .:
22(2)[jDenkompetente institution IIBopæls-elleropholdsstedets institution
2.1Betegnelse :
2.2Adresse (3):
3(2)\_JEfterdetforosoplyste
(2)PIIfølgedenkontrolundersøgelse ,dererforetagetafvorlægeden
3.1 (2)[JerDekundelvisuarbejdsdygtig
3.2 (2)QerDeikkeuarbejdsdygtig
3.3 (2)Q]erDeresuarbejdsdygtighed ophørtden (4).
Densidstedag,forhvilkenDevilfåudbetaltkontantydelser ,erden
f~4I(2)QBopæls-elleropholdsstedets institution QDenkompetenteinstitution
4.1Betegnelse :
4.2Adresse (3):
4.3Stempel
4.4Dato:
4.5Underskrift
©

E118
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf4siderincl.bilaget,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt.
Vejledning forarbejdstageren ellerdenarbejdsløse
Dekanindgiveenklageoverdenafgørelse,somDehervedgøresbekendtmed,tildenkompetente instansidenkompetente stateller
idenstat,hvorDeopholderDemellererbosat.
Navnenepådisseinstanser ,fremgangsmåden vedklagensindgivelse samtfristerneherforeranførtibilagettildenneblanket.
Forsåvidtangårfremgangsmåden vedklagensindgivelse samtfristerneherfor,skalDefølgedeanvisninger ,derergivetfordetkompetente
land.
!Derestilfældegælderdeanvisninger ,derergivetundernr....
FODNOTER
(*)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=JIrland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=DetforenedeKongerige .
(2)Sætkryds idenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Angivdensidstedagforuarbejdsdygtigheden .
©

E118Bilag
KLAGEADGANG SAMTFRISTERNE FORINDGIVELSE AFKLAGE
Forordn .574/72:art.18.4;art.61.4
1.BELGIEN
HvisDeikkeerindforstået medvedlagteafgørelse ,kanDeindankedenfordenkompetente arbejdsdomstol veden
dateretogunderskrevet skriftligbegæring ,derindenfordenmåned,ihvilkenDeharfåetmeddelelse omafgørelsen ,
sendes ianbefalet brevtildenpågældende arbejdsdomstols justitskontor .
Vedkompetent arbejdsdomstol forstås :
a)hvisDeerbosatiBelgien ,arbejdsdomstolen idenretskreds ,hvorDeharDereshjemsted ;
b)hvisDeikkeellerikkelængereerbosatiBelgien ,arbejdsdomstolen idenretskreds ,hvorDehavdeDeresseneste
hjemsted ellerbopæliBelgien ;
c)hvisDeikkeharhafthjemstedellerbopæliBelgien,arbejdsdomstolen idenretskreds ,hvorDeharhaftDeresseneste
arbejdssted iBelgien .
2.DANMARK
HvisDeønskeratklageovervedlagteafgørelse ,kanDe,
a)forsåvidtangårdagpenge iarbejdsgiverperioden i5ugerregnetfraførstefraværsdag ,idetilfældehvorarbejds­
giverenerforpligtettilatudbetaledagpenge ,indbringe sagenfordagpengeudvalget ;
b)forsåvidtangårdagpenge udoverarbejdsgiverperioden elleridetilfælde,hvorderikkeforeligger enarbejdsgiver­
periode,indbringe sagenforsikringsstyrelsen inden4ugerefteratafgørelsen ermeddeltDem.
3.TYSKLAND
Dekaninden1månedefteratDeergjortbekendtmedvedlagteafgørelseindgiveenskriftligklageoverdennetilden
kompetente tyskeinstitution ,dererangivet irubrik2eller4iblanket E118,ellertilopholds-ellerbopælsstedets in­
stitution ,dereranført idesammerubrikker .
4.FRANKRIG
HvisDeønskeratgøreindsigelse modvedlagteafgørelse ,kanDeindenfor2månedereftermodtagelsen afdenne
meddelelse indgiveenklagetiloverlægen veddennedenforanførtesygekasse :
Betegnelse :
Adresse :
5.IRLAND
HvisDeikkeerindforstået medvedlagteafgørelse ,kanDeretteenbegæring tilDepartment ofSocialWelfare(social­
ministeriet ),Dublin,medangivelse af,atDeønskerDeressagforelagtenankeinstans (AppealsOfficer).Ensådan
begæring skalfremsættes inden21dageefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen .
6.ITALIEN
Afgørelser truffetafINAM(sygeforsikring ).
Afgørelser ,hvorvedderisageromlægelige spørgsmål (foreliggelse afensygdomstilstand ,uarbejdsdygtighed ,
objektivnødvendighed afenydelseetc.)afINAM'skompetente lægelige instanser (»Primomedicodisecione«,
kredsoverlæge )givesafslagpåbegæring omydelser,kanindankes afdenforsikrede .DeskalindgiveDeresklage
inden15dageefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen tildenstedligelægekommission (Collegio
medicoprovinciale )gennemINAM'skredskontor .
IgivetfaldskalDeiklagenanførenavnetpådenlæge,Deforetrækker ;dennevilisåfaldbliveoptagetsommedlem
afdenlægekommission ,dererknyttettilINAM'skompetente provinsafdeling .
Underalleomstændigheder påhvilerdetDematafholdeudgifterne tilhonorartildenlæge,Deharvalgt,samteventuelle
rejseudgifter .
<D

E118Bilag
Dersomdenstedligelægekommission tiltræderkredsoverlægens afgørelse ,kanDeindgiveenklagetilINAM'sekse­
kutivkomité (Comitato esecutivo )gennemprovinsafdelingen inden1årefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen
(§6ilovnr.138af11/11943).
Deterogsåtildenneinstans,Deskalindgiveklageovereventuelle afslagpåbegæring omydelsersomfølgeaf,at
deibopælslandets lovgivning fastsatteformaliteter ikkeeropfyldt .
Afgørelser truffetafINPS(tuberkulose ).
Afgørelser truffetafINPS,hvorveddergivesafslagpåbegæring omydelservedtuberkulose ,kaninden90dageefter
atDeharfåetmeddelelse omafgørelsen iførsteinstansindbringes forprovinskommissionen (Comitatoprovinciale )
veddenprovinsafdeling ,derhartruffetafgørelsen .
Dersomprovinskommissionen ikkehartruffetafgørelse isageninden90dageefterklagensindgivelse ,måDeanse
klagenforafvist;Dekanderefterinden90dageefterudløbetafdennefristindgiveenklageiandeninstanstilden
særligekommission fortuberkuloseforsikring (Comitato specialeperl'assicurazione controlatubercolosi ).
Foreligger deringenafgørelse medhensyntildenneandenklageinden90dageefterdensindgivelse ,kanDeinden
forenfristaf5årindbringe sagenfordealmindelige domstole .
Afgørelser truffetafINAIL(arbejdsulykker ogerhvervssygdomme ).
HvisDeagteratgøreindsigelse modenafgørelsetruffetafINAIL,kanDeinden60dageefteratDeharfåetmeddelelse
omafgørelsen underrette INAILvedanbefalet brevmedmodtagelsesbevis ellervedbrevafleveretmodkvittering om,
hvorforDemener,atafgørelsen ikkeerrigtig;drejerdetsigomenvariguarbejdsdygtighed ,skalDenærmereangive
størrelsen afdenerstatning ,somDemenerathavekravpå;Deskalunderalleomstændigheder vedlægge enlæe­
erklæring medangivelse afdefaktorer ,derkananførestilstøtteforDereskrav.
HvisDeikkeharmodtaget svarpåDeresklageinden60dageefterdatoenfordetovennævnte modtagelsesbevis eerg
kvittering ,elleranserDeikkesvaretfortilfredsstillende ,kanDeindstævne INAILfordomstolene (art.104ien
vedpræsidentforordning DPRaf30.juni1965,nr.1124,godkendte tekst,»Testounico«).
Indsigelsen kanafgivesdirektetilINAILellergennembopæls-elleropholdsstedets institution .
7.LUXEMBOURG
HvisDeikkeerindforstået medvedlagteafgørelse ,kanDeprincipielt indgiveenklagetilConseilarbitraldesassurances
sociales(voldgiftsrådet forsocialforsikring),Luxembourg ,inden40dageefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen
Enhverklageskalværeledsagetafenudførligerklæring fra»Inspection desinstitutions sociales«(tilsynetmedde
socialeinstitutioner ),Luxembourg ,hvoridetattesteres ,atDealleredeharrettethenvendelse tildennemyndighed
medhenblikpåenadministrativ ordningafsagen.
8.NEDERLANDENE
HvisDeikkeerindforstået medvedlagteafgørelse ,kanDeindenforenrimeligfristindbringe sagenfordenkompetente
nederlandske institution .
9.DETFORENEDE KONGERIGE
HvisDeikkeerindforstået medvedlagteafgørelse ,kanDeinden21dageefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen
indgiveenklagetil»Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasGroup«(sundheds -ogsocialministeriets inter­
nationaleafdeling),Newcastle-upon-Tyne ,eller»MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch«(sundheds­
ogsocialministeriets internationale afdeling),Belfast,altefteromstændighederne .
©

Sevejledningen paside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E119 n
ATTEST OMARBEJDSLØSES OGDERESFAMILIEMEDLEMMERS RETTIL
YDELSER FRASYGE-OGMODERSKABSFORSIKRINGEN
Forordn .1408/71:art.25.1og3J
Forordn .574/72:art.26.1
Blanketten skaludleverestildenarbejdsløse afdenkompetente institution ellerafdenneinstitution sendestilbopæls­
elleropholdsstedets institution ,dersomdenerudstedtpådennesanmodning .
~~1|Bopæls-elleropholdsstedets institution(2)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning :Deresblanket (4)[_JE107af [_JE115af
2Denarbejdsløse
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse idetland,hvordenpågældende søgerarbejde(3):
2.3Forsikringsnr .:
3Densenestearbejdsgiver
3.1Navnellerfirmanavn :
3.2Adresse (3):
4Denpågældende harrettilydelserfrasyge-ogmoderskabsforsikringen (natural-ogkontantydelser for
sigselvognaturalydelser forsinefamiliemedlemmer ),forudsatatinstitutionen forarbejdsløshedsforsikring
idetland,hvortilhanerrejstforatsøgearbejde,hartilstilletinstitutionen forsyge-ogmoderskabsforsikring
idetsammelandenblanketE303,derindeholder deniartikel26.2,førsteafsnit,iforordning 574/72fore­
skrevneattest.
5Naturalydelserne kanudredes
5.1(4)Qforettidsrum,derikkeoverstigerdetforydelservedarbejdsløshed fastsattetidsrum .
5.2(4)Qforsygdomstilfælde indtruffetindtil incl.,
ogfor dage uger.
©

E119
6 Itilfældeafuarbejdsdygtighed kankontantydelserne udbetales
6.1(4)Qforettidsrum,derikkeoverstigerdetforydelservedarbejdsløshed fastsattetidsrum .
6.2(4)riforsygdomstilfælde indtruffet indtil incl.,
8ogfor dage uger.
7Dissekontantydelser vilbliveudbetalt
7.1(4)Qherfravedinternational postanvisning tildenovenforanførteadresse
7.2(4)QafDemforvorregning .
m(5)
8.1Ydelsen skaludbetales :
8.2(4)Qfordesammeugedagesomihenholdtilarbejdsløshedsforsikringen
8.3.(4)Q]foralleugensdageundtagen (4)Q]mandag Itirsdag
(4)Qonsdag Q]torsdag Q]fredagQlørdag Qsøndag
TI(6)
9.1Denneydelseudbetales medetnettobeløb pr.dag,der
9.2(4)Q]svarertildetiarbejdsløshedsforsikringen fastsattebeløb.
9.3(4)Qandrager (6)hvisdenforsikredeikkeerindlagtpåhospital
og (6)itilfældeafhospitalsindlæggelse .
10Denkompetente institution (7)
10.1Betegnelse : :
10.2Adresse (3):
10.3Stempel
10.4Dato:
10.5Underskrift
<D

E119
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
Vejledning fordenarbejdsløse
a)Foratopnånaturalydelser frasygeforsikringen forDemselvogDermfamiliemedlemmer ,skalDehenvanda Damtilfalgandainstitution:
iBelgien,»/amutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg kommunal­
bestyrelse .Læge-ogtandlægehjælp samtmadicinkanydasudartforudgaanda hanvand ateetildenæ/ntainstitutionar .Oplysning
om,tilhvilkelægerogtandlæger derkanretteshenvendelse ,fåshosdanstadligasocia/-ogsundhadsforv altning;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance maladie«(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale parl'assicurazione controlemalattie«(INAM,statsanstalten forsyge­
forsikring);
iLuxembourg ,»Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,enkompetent sygekasse forbopæls-elleropholdsstedet ;
iDetforenede Kongerige ,lægen,tandlægen ,hospitalet etc.,hvorbehandling søges.
Forudendenneblanket,E119,skalDeværeibesiddelse afeteksemplar afblanketE303/3,hvispkt.7vilværaudfyldtafinstitutionen
forarbejdsløshedsforsikring idetland,hvorDesøgerarbejde .
b)Foratopnåkontantydelser forDemselvitilfældeafuarbejdsdygtighed ellerhospitalsindi ægge/seskalDe(undtaganhvisDebefinder
DemiNederlandene )forevisedeiafsnita)nævnteblanketter samtenerklæring omuarbejdsdygtighed udstedtafdanlæga,derharbe­
handletDem,
—fordeniafsnita)anførteforsikringsinstitution ,hvisDabefindarDamiBelgian,Tyskland ,Frankrig ,Italianel/arLuxembourg ;
—fordenstedligesocial-ogsundhedsforvaltning og—iKøbenhavns ,Odense,ÅlborgogÅrhuskommuner —formagistraten ,hvis
Debefinder DemiDanmark;
—for»theLocalagentofDepartment ofSocialWelfare«(denstedligerepræsentant forsocialministeriet ),Dublin,hvisDebefinder
DemiIrland;Dekanogsåsendeblanketterne tilministeriet selv;
—for»Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group«(sundheds -ogsocialministeriets internationale afdaling),New­
castle-upon-Tyne ,ellertil»MinistryofHealthandSocialServices,OverseasBranch«(sundhéds -ogsocialministeriets internationale
afdeling),Belfast,altefteromstændighederne ,hvisDebefinderDemiDetforenede Kongerige .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Skalkunudfyldes ,nårblanketten udstedes påanmodning afbopæls-elleropholdsstedets institution .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(5)Udfyldkundennerubrik,hviskontantydelserne skaludbetales afbopæls-elleropholdsstedets institution .
(6)Angivbeløbet idetkompetente landsvaluta.
(7)Dersomdenneblanketudstedes afennederlandsk institution ,afholdesnaturalydelserne af»Ziekenfondsraad «(sygekasserådet )i
Amstelveen ,menskontantydelserne afholdes afdeninstitution ,derunderskriver blanketten .

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringSevejledningen påside4.
IE1201!lp)
ATTEST OMRETTILNATURALYDELSER FORPENSIONS -ELLER
RENTEANSØGERE OGDERES FAMILIEMEDLEMMER
Forordn .1408/71:art.26.1
Forordn .574/72:art.28
Blankettens afsnitAudfyldesafdenkompetente institution ,derudleverer2eksemplarer afblanketten tiIdenpå­
gældende ,somskalforevisedemforinstitutionen påsitbopælssted .Dersompensions -ellerrenteansøgeren er
bosatiDetforenedeKongerige ,skalde2eksemplarer afblanketten sendesdirektetilDepartment ofHealthand
SocialSecurity,Overseas Group,Newcastle-upon-Tyne .Efterathavemodtaget depågældende eksemplarer ud­
fylderbopælsstedets institution blankettens afsnitBogsenderdeteneeksemplar afblanketten tildenirubrik6
anførteinstitution ./givetfaldskalde2eksemplarer førstsendestildeninstitution ,somskaludfylderubrikkerne
5og6.
A.Meddelelse omrettilydelser
1Bopælsstedets institution (2)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning :Deresblanket E107af
2Pensions -ellerrenteansøger
Pigenavn Fødselsdato 2.1Efternavn Fornavne
2.2Adresse ibopælslandet (3):
2.3Forsikringsnr .:
3Udfyldesafdeninstitution ,hvortilbegæring ompensionellerrenteerindgivet
3.1Denpågældende harden
indgivetbegæring ompensionellerrente ianledning af
(4)Qalderdom Qinvaliditet Qtabafforsørger
(4)Qarbejdsulykke [Herhvervssygdom
3.2(5)QDetfremgårafbehandlingen afdennebegæring ,atdenpågældende formentlig erberettiget til
enpensionellerrente,forvorregning .
0

E120
4Institutionen ,derharudfyldtrubrik3
4.1Betegnelse :
4.2Adresse (3):
4.3Stempel
4.4Dato:
4.5Underskrift
5Udfyldesafdeninstitution ,hvortilbegæring ompensionellerrenteerindgivet ,ellerafinstitutionen foi
syge-ogmoderskabsforsikring idetland,hvordennebegæring erindgivet
5.1Denirubrik2nævnteansøgeroghansfamiliemedlemmer harrettilnaturalydelser frasyge-ogmoderskabs­
forsikringen (6)
5.2fra indtilgyldigheden afdenneattestophæves .
6Institutionen ,derharudfyldtrubrik5
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (3):
6.3Stempel
6.4Dato:
6.5Underskrift
B.Meddelelse om,hvorvidtregistrering harfundetstedellerej
7Denkompetente institution
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (3):

E120
8IHD
8.1Denirubrik2nævnteansøgeroghansfamiliemedlemmer harikkekunnetregistreres .
Grund :
9l(7)□
9.1Denirubrik2nævnteansøgeroghansnedennævnte familiemedlemmer erregistreret den
J10Registreredefamiliemedlemmer
Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11Bopælsstedets institution
11.1Betegnelse :
11.2Adresse (3):
11.3Stempel
11.4Dato:
11.5Underskrift
(D

E120
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf4sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesider,somikkemåtteværeudfyldt .
Vejledning fordenforsikrede
a)DenneattestgiverDemogDeresfamiliemedlemmer rettilnaturalydelser itilfældeafsygdomellermoderskab iDeresbopælsland .
b)Deskalsnarestmuligtforevisede2eksemplarer afdenneattest,somDeeribesiddelse af',forenafnedennævnte forsikringsinstitu­
tioner:
iBelgien,»/amutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg kommu­
nalbestyrelse ;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance -maladie «,(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie«(INAM,statsanstalten forsygefor­
sikring);
iLuxembourg ,»Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,enkompetent sygekasse forbopælsstedet .
c)Deharpligttilatunderrette denforsikringsinstitution ,hvortilD3harindgiv3tblanketten ,omenhvarforandring iDeresforhold,
somkanberørerettentilnaturalydelser (tilståelseafpension,forandring afbopæls-elleropholdssted forDemselvelleretfamilie­
medlemetc.).
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ,N=Nederlandene ,UK=Detforenede Kongerige .
(2)Skalkunudfyldesnårblanketten udstedes påanmodning afbopælsstedets institution .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(5)Sætigivetfaldkrydsidennerubrik.
(6)Hvisattestenudstedes afenitalienskforsikringsinstitution ,skalrettilydelser ianledning aftuberkulose attesteres afstatsanstalten for
socialforsorg (INPS).
(7)Udfyldentenpkt.8ellerpkt.9,altefteromstændighederne ,ogsætkrydsidetilsvarende rubrikker .
©

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringSevejledningen påside4
E121 (1)
ATTEST FORREGISTRERING AFPENSIONS -ELLERRENTEMODTAGERE
SAMTFØRELSE AFFORTEGNELSER
Forordn .1408/71:art.28.1.a
Forordn .574/72:art.29.1-3;art.95.4
Blankettens afsnitAudfyldesafdeninstitution ,somskaludstedeattestenimedførafart.29.2,iforordn .574/72,
ogdenneinstitution udleverer 2eksemplarer afblanketten tilpensions -ellerrentemodtageren ellersenderdemtil
bopælsstedets institution ,hvisattestenerudstedtpådennesanmodning .Dersompensions -ellerrentemodtageren
erbosatiDetforenedeKongerige ,skatde2eksemplarer afblanketten sendesdirektetiIDepartment ofHealthand
SocialSecurity ,Overseas Group,Newcastle-upon-Tyne ./givetfaldsendesde2eksemplarer førsttildeninstitution ,
somskaludfylderubrikkerne 5og6.Efterathavemodtaget de2eksemplarer udfylderbopælsstedets institution
blankettens afsnitBogsenderdeteneeksemplar afblanketten ti!denirubrik6anførteinstitution .
A.Meddelelse omrettilydelser
J-JIBopælsstedets institution(2)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning :Deresblanket E107af
Pensions -ellerrentemodtager 2
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse ibopælslandet (3):
2.3Datoforeventuelbopælsforandring :
2.4Forsikringsnr .:
3|Udfyldesafdeninstitution,derudbetalerpensionenellerrenten
3.1Denpågældende harmodtaget pensionellerrenteianledning af
(4)Qalderdom Qinvaliditet Qtabafforsørger
(4)Qarbejdsulykke Qerhvervssygdom
3.2sidenden
3.3Pensions -ellerrentenummer :
G>

E121
j4IInstitutionen ,derharudfyldtrubrik3
4.1Betegnelse :
4.2Adresse (3):
4.3Stempel
4.4Dato:
4.5Underskrift
Udfyldesafdeninstitution ,derudbetaler pensionen ellerrenten,ellerafinstitutionen forsyge-og
moderskabsforsikring idetland,hvorpensionen ellerrentenydes5
5.1Denirubrik2anførtepersonoghansfamiliemedlemmer harrettilnaturalydelser frasyge-ogmoderskabs­
forsikringen fra atregne.
5.2Udgifterne veddeydelser,derskaludredes ideresbopælsland (bortsetfradetkompetente land),påhvileros
5.3fraden ogindtilgyldigheden afdenneattestophæves .
5-4(5)[~]Vedudstedelsen afdenneattestophævesgyldigheden afblanketE120af
6Institutionen ,derharudfyldtrubrik5
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (3):
6.3Stempel
6.4Dato:
6.5Underskrift
B.Meddelelse om,hvorvidtregistrering harfundetstedellerej
I7JDenirubrik6anførteinstitution
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (3):

E121
s|(6)□
8.1Denirubrik2anførtepersonoghansfamiliemedlemmer harikkekunnetregistreres ,
8.2(4)Qfordidenpågældende iforvejenharrettilnaturalydelser eftervortlandslovgivning .
8.3(4)nAndregrunde :
9|(6)□
9.1Denirubrik2anførtepersonoghansfamiliemedlemmer erregistreret .
9.2Registrerede familiemedlemmer (7):
9.3Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
9.4 ;
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9 :
9.10
9.11 <
9.12Udgifterne veddisseydelserskalafholdesafDem;dendato,derskaltagessomudgangspunkt forbereg­
ningenafdetiartikel95iforordn .574/72fikseredebeløb,erden
10Bopælsstedets institution
10.1Betegnelse :
10.2Adresse (3):
10.3Stempel
10.4Dato:
10.5Underskrift

E121
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf4sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt.
Vejledning forpensions -ellerrentemodtageren
a)Deskalsnarestmuligtafleverede2eksemplarer afdenneblankettilnedennævnte forsikringsinstitution ;
iBelgien,»/smutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg kommu­
nalbestyrelse ;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig ,»caisseprimaired'assurance -maladie«(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie«(INAM,statsanstalten forsyge­
forsikring);
iLuxembourg ,»Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,enkompetent sygekasse forbopælsstedet .
b)Deharpligttilatunderrette denforsikringsinstitution ,hvortilDeharindgivetblanketten ,ompåenhverforandringiDeresforhold,som
kanberørerettentilnaturalydelser (suspension ellerbortfaldafpensionen ellerrenten,bopælsforandring forDemselvelleretfami­
liemedlem etc.).
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Ir­
land;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Skalkunudfyldes,nårblanketten udstedes påanmodning afbopælsstedets institution .
<3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(5)Sætigivetfaldkrydsidennerubrik.
<6)Udfyldentenpkt.8ellerpkt.9,altefteromstændighederne ,ogsætkrydsidetilsvarende rubrikker .
<7)Skalkunudfyldesafdenederlandske institutioner .
©

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E122 1
ATTEST MEDHENBLIK PÅTILSTÅELSE AFNATURALYDELSER TIL
PENSIONS -ELLERRENTEMODTAGERES FAMILIEMEDLEMMER
Familiemedlemmer ,dererbosatienandenmedlemsstat endmodtageren .
Forordn .1408/71:art.29.1.a
Forordn .574/72:art.30.1
Blankettens afsnitAudfyldesafsygeforsikringsinstitutionen påpensions -ellerrentemodtagerens bopælssted ,der
udleverer2eksemplarer afblanketten tildenpågældende ellersenderdemtilinstitutionen påfamiliemedlemmernes
bopælssted ,hvisblanketten erudstedtpådensidstnævnte institutions anmodning .Dersomfamiliemedlemmerne
erbosatiDetforenedeKongerige ,skalde2eksemplarer afblanketten sendesdirektetilDepartment ofHealthand
SocialSecurity,Overseas Group,Newcastle-upon-Tyne .Efterathavemodtaget denævnte2eksemplarer udfylder
bopælsstedets institution blankettens afsnitBogsenderdeteneeksemplar afblanketten tilsygeforsikringsinstitu ­
tionenpåpensions -ellerrentemodtagerens bopælssted .Erfamiliemedlemmerne bosatiflereforskellige lande,skal
derudstedes ensærskiltattestforhvertafdisselande.
A.Meddelelse omrettilydelser
Pi!(2)Deninstitution ,somblankettensendestil
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning :Deresblanket E107af
2Pensions -ellerrentemodtager
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse (3):
2.3Forsikringsnr .:
3Familiemedlem (4)
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Adresse (3):
4Denpågældende har—forsigselvogforsinefamiliemedlemmer —rettilnaturalydelser frasyge-ogmoder­
skabsforsikringen .
5Hvadangårtilståelseafdisseydelsertilfamiliemedlemmerne ,gælderdenneattest
(5)Ofraden atregne,indtilderermodtagetmeddelelse om,atdens
gyldighed erophævet .
(5)rii1årfraudstedelsesdagen atregne(6).
©

E122
6Denkompetente institution
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (3):
6.3Stempel
6.4Dato:
6.5Underskrift
B.Meddelelse omregistrering
I7IDenkompetente institution
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (3):
8(7)EjFamiliemedlemmerne tildenirubrik2anførtepensions-ellerrentemodtager erikkeblevetregistreret .
Grund:
9(7)QFølgendefamiliemedlemmer tildenirubrik2anførtepensions-ellerrentemodtager erblevet
registreret :
10Registrerede familiemedlemmer
Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
©

E122
11IInstitutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted
11.1Betegnelse :
11.2Adresse (3):
11.3Stempel
11.4Dato:
11.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
Vejledning forpensions -ellerrentemodtageren
a)DenneattestgiverDeresfamiliemedlemmer rettilnaturalydelser frasyge-ogmoderskabsforsikringen idetland,hvordeerbosat,og
efterdettelandslovgivning ,medmindre deiforvejenharrethertilimedførafdennævntelovgivning .
b)SåsnartDeharmodtaget de2eksemplarer afdenneblanket,skalDesendedemtilDeresfamiliemedlemmer ,somstraksskalforevise
demforeninstitution forsyge-ogmoderskabsforsikring påderesbopælssted ,dvs.:
iBelgien,»lamutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,denstedligeamtskommune ./Københavns ogFrederiksberg kommuner :Københavns magistrat ogFrederiksberg kom­
munalbestyrelse .
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig,»caisseprimaired'assurance -maladie«(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie«(INAM,statsanstalten forsyge­
forsikring);
iLuxembourg ,»Caissenationale d'asssurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iNederlandene ,enkompetent sygekasse forbopælsstedet .
c)Denneattestgælderfradenipkt.5angivnedatoogfordetsammesteds angivnetidsrum .
d)Deresfamiliemedlemmer harpligttilatunderrette denforsikringsinstitution ,hvortildeharindgivetblanketten ,omenhverforandring
ideresforhold,somkanberørerettentilnaturalydelser ,navnligenhverbopælsforandring .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Skalkunudfyldes ,nårblanketten udstedes påanmodning afinstitutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Skalkunudfyldes ,hvisfamiliemedlemmerne erbosatiDetforenede Kongerige .Givoplysningerne forétfamiliemedlem .
(5)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(6)Itilfældeafatblanketten udstedesafenfranskinstitution .
(7)Udfyldentenpkt.8ellerpkt.9,altefteromstændighederne ,ogsætkrydsidentilsvarende rubrik.
©

Sovejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E123 C)
ATTEST FORRETTILNATURALYDELSER FRAFORSIKRINGEN MOD
ARBEJDSULYKKER OGERHVERVSSYGDOMME
Forordn .1408/71:art.52.a;art.55.1.a.i,b.iogc.i
Forordn .574/72:art.60.1;art.62.4og7;art.63.1og3
Dersomblanketten errekvireretafinstitutionen pådenpågældendes bopæls-elleropholdssted vedanvendelse af
blanketE107,skaldensendestiIdenneinstitution;ialleandretilfældeskaldenudleveres tilarbejdstageren .Hvis
arbejdstageren rejsertilDetforenedeKongerige ,skalderligeledessendeseteksemplar afblanketten tilDepartment
ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup,Newcastle-upon-Tyne .
1Bopæls-elleropholdsstedets institution (?)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning :Deresblanket E107af
Arbejdstager2
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
2.2Adresse idetkompetente land(3):
2.3Adresse idetland,hvortildenpågældende rejser(3):
2.4Forsikringsnr .:
3Somfølgeaf
anførte 3.1(4)\_\detiDeresblanketE107af
3.2(4)Qdenden
indtrufne arbejdsulykke ,derharhaftnedennævnte følger:
3.3(4)(_jdenden
konstaterede erhvervssygdom ,derharhaftnedennævnte følger:
3.4(4)I|atmanhargivetdenpågældende tilladelsetilfortsatatmodtagenaturalydelser
i (land),hvortilhanrejser
(4)Qforatbosættesig \~\foratmodtagebehandling
©

E123
kanderydesovennævnte arbejdstager naturalydelser ianledning af
(4)narbejdsulykke Qerhvervssygdom 4
4.1(4)[Jfordetibopælslandets lovgivningfastsattetidsrum
4.2(4)indtilden
^■3(4)CH'højst3måneder
4-4(4)[I]udentidsbegrænsning .
Lægeerklæring afgivetafvorkontrollerende læge 5
5-1(4)LJvedlægges ilukketkuvert
5.2(4)\~\erden sendttil(5)
5.3(4)(_]kanrekvireresherfra
5-4(4)IIerikkeudfærdiget .
|ëDenkompetenteinstitution
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (3):
6.3Stempel
4.6Dato:
6.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
Vejledning fordenforsikrede
Deskalsnarestforevisedenneattestforforsikringsinstitutionen idettand.hvortilDeerrejst,dvs.:
iBelgien,»lamutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark ,sikringsstyrelsen ,København ;
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig,»caisseprimaired'assurance-maladie «(denstedligesygekasse);
iIrland,det»HealthBoard«(sundhedsforvaltning ),indenforhvisområdeydelsensøges;
iItalien,vedkommende provinsafdeling af»Istitutonazionaleperl'assicurazione controgliinfortunisullavoro«(INAIL,statsanstalten forulykkesforsikring );
iLuxembourg ,»Association d'assurance contrelesaccidents «(ulykkesforsikringsforbundet );
iNederlandene ,enkompetent sygekasse forbopælsstedet eller—vedmidlertidigt ophold—ANOZ(Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ,Nederlandenes
almindelige ,gensidige sygekasse).Utrecht,hvisydelseriformaflæge-ogtandlægehjælp samtmedicinkanopnåsudenforudgående henvendelse tiIANOZ;
'Detforenede Kongerige ,lægen,tandlægen ,hospitalet etc.,hvorbehandling søges.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;
N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Udfyldeskun,nårblanketten udstedespåanmodning afinstitutionen pådenpågældendes bopæls-elleropholdssted .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(5)Betegnelse ogadressepådeninstitution ,hvortillægeerklæringen ersendt.

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E1241
BEGÆRING OMBEGRAVELSESHJÆLP
Forordn .1408/71:art.65
Forordn .574/72:art.78
1Undertegnede
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
1.2Forsikringsnummer (2):
1.3Forsikringsinstitution (2)(3):
1.4Slægtskabsforhold tilafdøde:
1.5Adresse (4):
2ansøgerombegravelseshjælp ianledning afatdenirubrik3anførtepersonerafgåetveddøden.
(5)jIarbejdstager IIpensions­ellerrentemodtager
3
(5)Qfamiliemedlem IIpensions­ellerrenteansøger
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Forsikringsnummer (2):
3.3Datofordødsfaldet :
3.4Dødsårsag :
(5)□sygdom IIulykkestilfælde Ijarbejdsulykke
(5)[]]erhvervssygdom IIandreårsager
3.5Afdødesforsikringsinstitution (2)(3):
4Undertegnede (5)Qblev[jblevikkeforsørgetafafdøde.
5Afdøde (5)QblevQblevikkeforsørgetafmig.
6Begravelsesudgifterne andrager (6) ogerbetalt
af
7Følgendedokumenter vedlægges :
8Dato:
8.1Underskrift
©

E124
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
Vejledning foransøgeren
a)Foratopnåbegravelseshjælp skalDevedanvendelse afdenneblanketIndgiveenbegæring:
—ententildenkompetente forsikringsinstitution ,
—ellertilforsikringsinstitutionen pådetsted,hvorDebefinderDem,dvs.:
iBelgien,»lamutualité «(ensygekasse)efteregetvalg;
iDanmark,sikringsstyrelsen ,København :
iTyskland ,»Allgemeine Ortskrankenkasse «(AOK,denstedligesygekasse);
iFrankrig,»caisseprimaired'assurance -maladie«(denstedligesygekasse);
iIrland,»Department ofSocialWelfare«(socialministeriet ),Dublin;
iItalien,vedkommende provinsafdeling afINAM,INSPellerINAIL,altefteromstændighederne ;
iLuxembourg ,»Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers«(statenssygekasse forarbejdere);
iDetforenede Kongerige ,»Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup«(sundheds-ogsocialministeriets internationale afdeling),Newcastle'
upon-Tyne ,eller»MinistryofHealthandSocialServices,OverseasBranch«(sundheds -ogsocialministeriets internationale afdeling),Belfast,altefteromstændig­
hederne .
b)Deskalvedlægge følgendedokumenter :
iBelgien :etuddragafdødsattesten ,derudstedesafdenkommunale forvaltning ;
enkvitteretregningoverbegravelsesudgifterne ;
iDanmark :dødsattesten ;
enkvitteretregningoverbegravelsesudgifterne ;
iTyskland :dødsattesten ;
iFrankrig :
—underalleomstændigheder ,denforsikredes »bulletindedécès«(dødsattest);
—endvidere ,efteromstændighederne ,
—hvisDeerdenforsikredes ægtefælle .Deres»fichefamiliale«(familieattest )frafolkeregisteret ;
—hvisDeerbeslægtet medafdødeinedstigende linie(barn,barnebarn etc.),afdødes »fichefamiliale«(familieattest )frafolkeregisteret ,derudviserDeresslægt­
skabsforhold tildenne;
—hvisDeerbeslægtetmedafdødeiopstigende Unie(far,mor,bedstefaretc.),afdødes »fleheindividuelle «(personattest )frafolkeregisteret ;
—hvisDeblevforsørgetafafdødepåandetgrundlag,enerklæringafgivetpåtroogloveom,atafdødefaktiskogvedvarende forsørgede Dem:
iIrland:dødsattesten ;
eventuelt vielsesattesten ;
regningelleroverslagoverbegravelsesudgifterne ellerenkvittering for,atDeharbetaltdisseudgifter;
iItalien:»certificato dimorte«(dødsattesten );
»documento diiscrizione «(forsikringsbeviset );
eventuelt »statodifamiglia«(familieattest );
iLuxembourg :dødsattesten ;
enkvitteretregningoverbegravelsesudgifterne ;
eventuelt enerklæring fradenkommunale forvaltning ,derattesterer ,atfamilienhavdefælleshusholdning ;
iDetforenede Kongerige :dødsattesten ;
eventuelt vielsesattesten ;
regningelleroverslagoverbegravelsesudgifterne .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvoransøgeren erbosat:B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig;Irl«Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;
N=Nederlandene ,UK=Detforenede Kongerige .
(2)Skalkunangives,hvordetdrejersigomenarbejdstager ellerenpensions -ellerrentemodtager (ellerpensions-ellerrenteansøger ).
(3)Angivbetegnelse ogadresse.
(4)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(6)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(6)Skalangives idetlandsvaluta,hvoransøgeren erbosat.
©

©Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E125 (1)
INDIVIDUEL OPGØRELSE OVERDEFAKTISKE UDGIFTER
Forordn .1408/71:art.36.1og2;art.63.1;art.87.1
Forordn .574/72:art.93.1,2,4og5;art.105.1
Udfyldénblanketforhvermodtager .Deitalienske institutioner skalendvidere udfyldebilag1ellerbilag2,altefter
omstændighederne .
1Regningnr (2) (3)1.halvår \~\2.halvår 19.
2Denkompetente institution ,somblanketten sendestil
2.1Betegnelse :
2.2Adresse (4):
3Denforsikrede
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Forsikringsnr .:
4Familiemedlem (5)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
5Deni (3)\_\rubrik3[Jrubrik4nævntepersonharmodtagetydelser
ihenhold tilartikel
5.1(3)□19,1og2□22,1og3□25,1,3og4 □26□29,1□31□52□55'1
iforordning 1408/71
pågrundlag affølgende blanketter ,derersendthertil:
5.2(3)□blanketE af □blanketE117af

E125
6|AFHOLDTE UDGIFTER 6.1Beløb(6)
6.2Tilnaturalydelser udredet fra til
6.3Lægebehandling
6.4Tandbehandling
6.5Medicin
6.6Hospitalsbehandling fra til
fra til
6.7Andreydelser(7)
6.8Naturalydelser ,ialt:
6.9Lægeundersøgelser (8)
6.10Tilkontantydelser udredet fra til
6.11UDGIFTER ,IALT:
Kreditorinstitutionen7
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (4):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
8Forbeholdt detkompetente landsinstitution
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf2sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
C)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien,L=Luxembourg ;N=Nederlandene .
(2)Skalangives ,hvisdenneoplysning ernødvendig forkreditorinstitutionen .
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Postnummer ;sted,gade,husnummer ,land.
(5)Skalkunangives ,nåropgørelsen vedrøreretfamiliemedlem tildenforsikrede .
(6)Angivbeløbet idennationale valuta.
(7)Angivydelsernes art:fødselshjælp ,tandproteser ,ortopædiske proteser ,badestedskur ,ambulance etc.
(8)Angivartenafdeforetagne lægeundersøgelser .
©

Skalkunudfyldesafdeitalienske institutioner E125Bilag1
Detaljeret opgørelse overudgiftertilnaturalydelser ianledning afsygdomogmoderskab
Beløbilire
1Ydelservedalmindeligt praktiserende læge
1.1Konsultationer :
1.2Sygebesøg ihjemmet :
1.3Særligeydelser :ålire
ålire
ålire
1.4Ydelservedalmindeligt praktiserende læge,lait:
2Ydelservedspeciallæge
2.1(1) ålire
2.2(1) ålire
2.3(1) ålire
2.4Ydelservedspeciallæge ,ialt:
3Ydelservedalmindeligt praktiserende lægeogspeciallæge ,ialt:
4Tandbehandling : ydelser
5Medicin : recepter
6Hospitalsbehandling
6.1Hospitalsophold (dage) ålire
6.2Lægehonorarer ålire
6.3Hospitalsbehandling ,ialt:
7Andreydelser (2)
7.1Andreydelser,ialt:
8IALT:
9Stempel
10Dato:
11Underskrift
(1)Angivydelsens art:undersøgelse ,operation ,røntgenundersøgelse etc.
(2)Angivydelsernes art:fødselshjælp ,tandproteser ,ortopædiske proteser,badestedskur ,ambulance etc.
©

Skalkunudfyldesafdeitalienske institutioner
E125Bilag2
Detaljeret opgørelse overudgifter ianledning afarbejdsulykker ogerhvervssygdomme
Beløbilire
lire
lire
lire1Naturalydelser
2Lægebehandling
3Medicin
4Hospitalsindlæggelse medhenblikpåbehandling :
4.1fra til dageå
4.2fra til dageå
4.3fra til ,dageå
5Ortopædiske hjælpemidler (1)
6Fysioterapi (1)
7Andreydelser(2)
8Naturalydelser ,ialt:
9Lægeundersøgelser
10Lægehonorarer (almindeligt praktiserende læge)
11Lægehonorarer (speciallæge ):
11.1(3)
11.2(3)
12Undersøgelser vedspeciallæge :
12.1Røntgenbilleder (antal)
12.2Tomografier
12.3Elektrokardiogrammer
12.4Elektroencefalogrammer
12.5Laboratorieundersøgelser
12.6Undersøgelse afåndedrætsfunktionen
12.7Andreundersøgelser (1)
13Hospitalsindlæggelse medhenblikpåobservation fra til
dageå lire
14Lægeundersøgelser ,ialt:
(1)Angivydelsens art.
(2)Angivydelsensart:refusionafbefordringsudgifter ,godtgørelse forløntab,ambulance etc.
(3)Angivspecialet .
©

E125Bilag2
Beløb ilire
15Kontantydelser
16Dagpenge tildenforsikrede
16.1vedambulant behandling
16.2vedhospitalsbehandling
17Dagpenge tilfamiliemedlemmerfra til
fra til
fra til
18Kontantydelser ,ialt:
19SAMLEDE UDGIFTER :

6.3Stempel
6.4Dato:
6.5Underskrift
©Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E126 (1)
FASTSÆTTELSE AFREFUSIONSTAKSTER FORNATURALYDELSER
Forordn .1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31.a
Forordn .574/72:art.34
Blankettens afsnitAudfyldesafdenkompetente institution ,somentendirekteellergennemkontaktorganet sender2
eksemplarer afblanketten tiIdeninstitution ,somdetvillehavepåhviletatudredeydelsertiIdenpågældende iop­
holdslandet .Efteratopholdsstedets institution harudfyldtblankettens afsnitB,tilbagesender dendeteneeksemplar
tildenkompetente institution .
A.Forespørgsel
~I|Deninstitution,somblankettensendestil(2)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
2(4)[_]Arbejdstager [_JEnarbejdstagers familiemedlem
(4)PIPensions-ellerrentemodtager [HEnpensions-ellerrentemodtagers familiemedlem
2.1Efternavn - Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3Denpågældende har
3.1underetophold i (land)
3.2i (sted)
3.3selvbetaltdefornødne ydelser .
3.4Haner (4)Qenkemand/enkeQerhvervshæmmet (5)
3.5ogharenindtægtaf (5).
4Mananmoderom,atderpåvedlagtekvitteringer forhverenkeltydelsemåbliveangivetdetbeløb,somvi
kunnerefunderes hamefterdeafopholdsstedets institution anvendte satser.
5Bilag: kvitteringer .
6|Denkompetenteinstitution
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (3):

E126
B.Besvarelse
7Denkompetente institution
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (3):
8Manvedlægger kvitteringer medangivelse afdeønskedesatser.
9Bemærkninger :
10,Opholdsstedets institution
10.1Betegnelse :
10.2Adresse (3):
10.3Stempel
10.4Dato:
10.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Ir­
land;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene .
(2)Hvisdeninstitution ,somdetvillehavepåhviletatudredenaturalydelserne ,ikkeerkendt,kanblanketten sendestilopholdslandets
kontaktorgan ,dvs.:
—iBelgien,»Institutnationald'assurance maladie-invalidité «(INAMI,direktoratet forsyge-oginvalideforsikring ),Bruxelles ;
—iDanmark ,sikringsstyrelsen ,København ;
—iTyskland ,»Bundesverband derOrtskrankenkassen «(forbundssammenslutningen afstedligesygekasser ),Bonn-Bad Godesberg ;
—iFrankrig ,»Centredesécuritésocialedestravailleurs migrants «(centralinstitutionen forsocialsikringafvandrende arbejdstagere ),
Paris;
—iIrland,»Department ofHealth«(sundhedsministeriet ),Dublin;
—iItalien,»Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie .Direzione generale «(generaldirektoratet forsygeforsikring ),Rom;
—iLuxembourg ,»Ministére duTravailetdelaSécuritésociale«(arbejds-ogsocialministeriet ),Luxembourg ;
—iNederlandene ,»Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds «(ANOZ,Nederlandenes almindelige ,gensidige sygekasse ),
Utrecht ;
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(5)Skalkunudfyldes ,hvisforespørgslen errettettilenbelgiskinstitution .
©

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringS«vejledningen pibagsiden .
E127 1
INDIVIDUEL OPGØRELSE OVERDEMÅNEDLIGE FIKSEREDE BELØB
Forordn .1408/71:art.36.1og2
Forordn .574/72:art.94ogart.95
1
Opgørelse nr. foråret 19(2)
21Denkompetente institution
2.1Betegnelse :
2.2Adresse (3):
3Rettilnaturalydelser indtræder for
(4)Q]arbejdstager IIpensions-ellerrentemodtager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn Fødselsdato
3.2Forsikringsnr .idenkompetente institution :
4Adresseforarbejdstagerens familieellerforpensions-ellerrentemodtageren ogdennesfamilie(3)
5Rettentilnaturalydelser fordennævntearbejdstagers familiemedlemmer ogfordennævntepensions-eller
rentemodtager ogdennesfamiliemedlemmer erattesteret vedDeresblanket
E af
6Fordettidsrumdenneretharbestået
(fra til ),
6.1udgørantalletafmånedlige fikserede beløb
(4)ripr.familieellerpr.pensionist ogfamilieQpr.familiemedlem [Hpropersona
7Kreditorinstitutionen
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (3):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
©

E127
8Forbeholdt denkompetente institution
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermakunskrivespådepunkterede linier.
Denneblanketudfærdiges foretheltkalenderår afbopælsstedets institution ,somsenderdentildenkompetente
institution gennemdetorgan,dererudpegettilgennemførelse afartikel102.2(i3eksemplarer )iforordning 574/72
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene .
(2)Åreterdetår,hvoriydelserne erudredet .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
CD

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringSevejledningen påbagsiden .
E2011
ATTEST OMSAMMENLÆGNING AFFORSIKRINGS -ELLERBOPÆLSPERIODER
Forordn .1408/71;art.9.2;art.15.3
Forordn .574/72:art.6.2
Attestenskaludstedesafdenellerdeinstitutioner imedlemsstaterne ,hvordenpågældende harværetforsikret ,og
efterdenpågældendes anmodning .Hanskalsendedentildenpågældende medlemsstats institution medhenblik
påhansoptagelseidenfrivilligeforsikring ellerdenfrivilligefortsatteforsikring ,forsåvidtangårinvaliditet ,alderdom
ogdødsfald(pension).
niArbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet (2)
1.3Adresse (3):
1.4Forsikringsnr .
2Densenesteforsikringspligtige beskæftigelse (4)
2.1Beskæftigelsens art(arbejder ,funktionær ,minearbejder etc.):
2.2Arbejdsgiver (navnellerfirmanavn ):
2.3Adresse (3):
3Denirubrik1nævntearbejdstager (5)□er harværetforsikret her
fra/til perioder (6) som(4)(7)forsikringens
art(8)Forsavidt
angår(9)
/
/
/
4Denirubrik1nævntearbejdstager hartilbagelagt følgende bopælsperioder (10)
fra tilVarighed
År Måneder Dage
©

E201
5
5.1Denpågældende (5)Qharindgivet \_jharikkeindgivet
begæring omoptagelse ienfrivilligforsikring ellerenfrivilligfortsatforsikring ienandenmedlemsstat .
Ibekræftende faldbedesangivet—
5.2landet :
5.3forsikringstilfælde (9):
6Deninstitution ,derudstederattesten
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (3):
6.3Stempel
6.4Dato:
6.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=DetforenedeKongerige .
(2)Angiv igivetfalddatoenformeddelelse afindfødsret .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(.4)Dersomattestenudstedes afeninstitution iBelgien,Frankrig ,IrlandellerDetforenedeKongerige ,stammerdegivneoplysninger fra
arbejdstageren selv.
(5)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(6)Angivantalletafkvartaler ,måneder ,uger,dage,altefterdetpågældende landslovgivning .
(7)Skalkunudfyldes ,hvisblanketten erbestemtforentyskelleritalienskinstitution .
(8)Angivforsikringens artvedanvendelse affølgendekode:
A=tvungen
B=frivillig
C=frivilligfortsat.
(9)Angivdeomfattede tilfældevedanvendelse affølgende kode:
D=invaliditet
E=alderdom
F=dødsfald .
(10)Skalkunudfyldes ,hvisattestenudstedesafendanskinstiutiton .
©

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringS«vejledningen påside5.
E202□n
Land Forsikringsnr .(2)Denberørteinstitution (igivetfaldkontaktorganet )
1)
2)
3)
4)
5)
BEHANDLING AFENBEGÆRING OMALDERSPENSION
Forordn .1408/71:art.44-50
Forordn .574/72:art.36-38;art.41-43;art.45-47;art.49;art.111
Skaludfyldesafdenbehandlende institution ,somskalsende1eksemplar afdentilhverafdeinstitutioner ,hvor
arbejdstageren harværetforsikret,(deberørteinstitutioner )ellertilkontaktorganet .
"ijDeninstitution,somblankettensendestil(denberørteinstitutionellerkontaktorganet )
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3): :
A.Oplysninger omdenforsikrede
nn
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet (4)
enkemand/enke 2.3Civilstand : (5)Qugift |_Jgift
(5)Ofraset EUfrasepareret
2.4Adressepåtidspunktet forbegæringens indgivelse (3)(6):
2.5Forsikringsnr .idenbehandlende institution :
2.6Journalnr .idenbehandlende institution :
<D

E202
3
3.1(5)\_\Denforsikrede erfortsaterhvervsmæssigt beskæftiget
3.2(5)QDenforsikrede harikkeværeterhvervsmæssigt beskæftiget sidenden
3.3(5)["IDenforsikredeagteratophøremedlønnetbeskæftigelse den
3.4(5)\_\Denforsikrede udøverlønnetbeskæftigelse (8)
3.5(5)[HDenforsikrede agteratudøvelønnetbeskæftigelse (9)
3.6Størrelsen afdenårligelønog,igivetfald,afandreindtægter
3.7Artenafdeøvrigeindtægter :(10)
(10)
4
4.1Ansøgeren
(5)[[modtager (2)Qmodtagerikkepensionellerrente
(5)Qharmodtaget (2)Q]harikkemodtagetpensionellerrente.
Ibekræftende fald:
42Pensionens ellerrentensart:
4.3Pensionens ellerrentensnummer :
4.4Denforpligtede institution :
4.5Datofrahvilkenpensionen ellerrentenerydet:
4.6Igivetfald,datoforydelsensbortfald :
5Ansøgeren (5)I]har |_|harikke
modtaget ydelseranledning afarbejdsløshed sidenindgivelsen afsinbegæring .
6IOplysninger ,derkunernødvendige tilbrugforfranskeinstitutioner
6.1Ansøgeren (5)Qerklærersiguarbejdsdygtig
(5)Qerklærersigikkeuarbejdsdygtig .
6.2Ansøgeren (5)Qerklærer ,athanbehøverbistandafandreforatklaresinedagligefornødenheder
(5)IIerklærer,athanikkebehøverbistandafandreforatklaresinedagligefornøden­
heder .
7Oplysninger ,derkunernødvendige tilbrugforfranskeogitalienske institutioner
7.1Ansøgeren (5)IIharsidenden modtaget
ægteskabstillæg
(5)Qmodtagerikkeægteskabstillæg
©

E202
B.Oplysninger omdenforsikredes familiemedlemmer
I8IÆgtefælle
8.1Efternavn Fornavne Pigenavn Køn
8.2Fødselsdato : Fødested :
8.3Adresse (3):
8.4Datoforægteskabets indgåelse :
8.5Ægtefællen (3)Qer ||erikkeerhvervsmæssigt beskæftiget
8.6 Ibekræftende fald:indtægtens størrelse (11):
(5)□pr.uge □pr.år
8.7Ægtefællen ,derermellem60og65år,erklærersig
(5)Qarbejdsdygtig Quarbejdsdygtig (12)
8.8Ægtefællen (5)Qmodtager Qmodtagerikkepensionellerrente
Ibekræftende fald:
8.9Pensionens ellerrentensart:
8.10Denforpligtede institution :
8.11Ydelsensstørrelse (5)Qpr.måned Qpr.kvartal Qpr.år:
8.12Ægtefællen (5)Qmodtager Qmodtagerikkeandreydelser(13)
(5)Qved [^]vedsygdom ;Qvedinvalidet Qiøvrigt
arbejdsløshed
8.13Andreindtægter :
Børn.(Skalkunudfyldes ,hvisansøgeren ikkeharrettiltillægforbørnefterlovgivningen idetland,hvor
®hanerbosat).
9.1Efternavn Fornavne Fødselsdato Slægtskabsforhold
1
2
3
4
9.2Adresse (3)(14):
9.3Bemærkninger (15):
©

E202
C.Forskellige oplysninger
10(5)EJDatof°rbegæringens indgivelse :
(5)El]Datohvilkenpensionen ellerrentenerydet,dersomdenerfastsatautomatisk :
11Ansøgeren (5)EJharanmodetomEJharikkeanmodetom,
atfastsættelsen afdenalderspension ,hvortilhanvilleværeberettiget
i (land),måblivestilletibero.
12Denbehandlende institution (5)EJkan EJkanikke
udbetaleydelsersomforeløbige ydelser ihenholdtilart.45.1iforordn .574/72.
12.1Hvisikke,anmodesdeberørteinstitutioner omatundersøge ,omdetermuligtatudbetaleydelsersomfore­
løbigeydelser ihenholdtilart.45.2iforordn .574/72.
13(5)EJ^erska' EJ^erska''kke
foretagestilbageholdelser medhenblikpåmodregning ihenholdtilartikel111iforordn .574/72.
14Manvedlægger blanket (5)nE205EJE206□E207
15jDenbehandlende institution
15.1Betegnelse :
15.2Adresse (3):
15.3Stempel
15.4Dato:
15.5Underskrift
©

E202
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldesmedblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvordenbehandlende institution erbeliggende :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frank­
rig;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=DetforenedeKongerige .
(2)Dersomblanketten erbestemtforendanskinstitution ,skalCPRnr.ogeventuelt ATPnr.anføres .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Angiv igivetfalddatoenformeddelelse afindfødsret .
(5)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(6)Dersomblanketten sendestilendanskinstitution ,skalansøgerens senesteadresse iDanmarkanføres irubrikken nedenfor :
Adresse (3):
(7)Skalkunudfyldestilbrugforinstitutioner iDetforenedeKongerige .
(8)Skalkunudfyldestilbrugforinstitutioner iIrlandogDetforenedeKongerige .
(9)Skalkunudfyldestilbrugforirskeinstitutioner .
(10)Skalkunudfyldestilbrugfordanskeinstitutioner .
(11)Skalkunudfyldestil brugforinstitutioner iFrankrig,Italien,Luxembourg ogDetforenedeKongerige .
(12)Skalkunudfyldestilbrugforfranskeinstitutioner .
(13)Skalkunudfyldestilbrugforinstitutioner iBelgien,FrankrigogDetforenedeKongerige .
(14)Anførdenfællesadresse .Hvisetbarnharenandenadresse,skaldenneanføres irubrikkennedenfor :
Efternavn ogfornavne :
Adresse (3):
(15)Angivombarnetergift,invalid,afgåetveddøden(datoenfordødsfaldet ),stårilæreellererunderfortsatuddannelse .

Sevejledningen påside5. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E2031
Land Forsikringsnr .(2) Denberørteinstitution (igivetfaldkontaktorganet )
1)
2)
3)
4)
5)
BEHANDLING AFENBEGÆRING OMPENSION TILEFTERLADTE
Forordn .1408/71:art.44-50
Forordn .574/72:art.36-38;art.41-43;art.45-47;art.49;art.111
Skaludfyldesafdenbehandlende institution ,somskalsende 1eksemplar afdentilhverafdeinstitutioner ,hvor
arbejdstageren harværetforsikret ,(deberørteinstitutioner )ellertilkontaktorganet .
1JDeriinstitution,somblankettensendestil(denberørteinstitutionellerkontaktorganet )
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
A.Oplysninger omdenafdødeforsikrede
2
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet (4)
2.3Civilstand påtidspunktet fordødsfaldet : (5)Qugift [Jgift
(5)Qenkemand/enke Qfraskilt Qfrasepareret
2.4Adressepåtidspunktet fordødsfaldet (3)(6):
2.5Forsikringsnr .idenbehandlende institution :
2.6Journalnr .idenbehandlende institution :
3Pådettidspunkt ,dadenforsikrede afgikveddøden,
(5)[~]varhan [Hvarhanikkelængereerhvervsmæssigt beskæftiget
©

E203
4
4.1Datoogstedfordødsfaldet :
4.2Dødsfaldet (5)Qantages Q]antagesikke
atskyldesenarbejdsulykke ellererhvervssygdom .
4.3Dødsfaldet (5)Qantages Qantagesikke
atværeforårsaget afenerstatningspligtig tredjemand .
4.4Itilfældeafborteblivelse :(5)Qdatoenfordensenesteefterretning :
(5)FTdendato,dererfastsat ierklæringen omdetformodede dødsfald :
5
5.1Denafdødeforsikrede (,5)\_\modtog[_]modtogikkepensionellerrentepåtidspunktet forhans
indgåelse afægteskab
(5)Q]modtog\~\modtogikkepensionellerrentepåtidspunktet for
dødsfaldet .5.2Denafdødeforsikrede
Ibekræftende fald:
5.3—Pensionens ellerrentensart:
5.4—Pensionens ellerrentensnummer :
5.5—Denforpligtede institution :
5.6—Datofrahvilkenpensionen ellerrentenerydet:
5.7—Igivetfald,datoforydelsensbortfald :
6Denafdødeforsikrede (5)(_]havdeanmodetomQhavdeikkeanmodetom,atfastsættelsen
afdenalderspension ,hvortilhanvillehaveværetberettiget i
(land),måtteblivestilletibero.
B.Oplysninger omdeberettigede
7Enke/enkemand ellerandreberettigede ,bortsetfrabørn(7)
7.1Efternavn Fornavne Pigenavn
7.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
7.3Adresse 3)(8):
7.4Datoforægteskabets indgåelse :
7.5 Igivetfald,datoforskilsmissen :
7.6 Igivetfald,datoforindgåelsen afnytægteskab :
7.7Dennyeægtefælles efternavn ogfornavne :
7.8Slægtskabsforhold (forandreberettigede endenkemand ellerenke)
©

E203
8
8.1Denirubrik7anførteperson
8.2(5)Qudøver [judøverikkelønnetbeskæftigelse
8.3(5)Qdriver Qdriverikkeselvstændig virksomhed .
8.4Ibekræftende fald,størrelsen afdenårligeindtægt : (9)
8.5Denirubrik7anførteperson
8.6(5)\~\blev Q]blevikkeforsørgetafdenafdødeforsikrede
8.7(5)[jer LJerikke
(5)EUvar'9tuarbejdsdygtig
(5)Q]midlertidigt uarbejdsdygtig iover3måneder (10)
8.8(5)Qharbehøvet Qharikkebehøvet bistandafandre.
8.9Denirubrik7anførteperson
(5)Qmodtager Qmodtagerikke pensionellerrente.
Ibekræftende fald:
8.10Pensionens ellerrentensart:
8.11Pensionens ellerrentensnummer :
8.12Denforpligtede institution :
8.13Datofrahvilkenpensionen ellerrentenydes:
8.14Igivetfald,datoenforydelsensbortfald :
8.15Itilfældeafatdenirubrik7anførteenkeergravid,angivdettidspunkt ,dafødslenforventes atfindested:
(11)
9Andreindtægter (størrelseogart):
inBørn(12)
10.1Efternavn Fornavne Fødselsdato Slægtskabsforhold
1
2 :
3
4
10.2Adresse (3)(13):
10.3Bemærkninger (14)

E203
11Debørn,dererbosatidenbehandlende institutions land,
(5)Qhar Qharikkerettilenydelseimedførafart.78iforordn .1408/71
C.Forskellige oplysninger
12(5)LJDatoforbegæringens indgivelse :
(5)[~]Datofrahvilkenpensionen ellerrentenerydet,dersomdenerfastsatautomatisk :
13Denbehandlende institution
(5)["Jkan["Jkanikkeudbetaleydelsersomforeløbige ydelserihenholdtilart.45.1iforordn.
574/72.
13.1Hvisikke,anmodes deberørteinstitutioner omatundersøge ,omdetermuligtatudbetaleydelsersomfore­
løbigeydelser ihenholdtilart.45.2iforordn .574/72.
14(5)ODerskal H]Derikkeforetagestilbageholdelser medhenblikpåmodregning
ihenholdtilart.111iforordn .574/72.
15Manvedlægger blanket (5)QE205 [JE206 QE207
1øIDenbehandlende institution
16.1Betegnelse :
16.2Adresse (3):
16.3Stempel
•16.4Dato:
16.5Underskrift

E203
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf5sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvordenbehandlende institution erbeliggende :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frank­
rig;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Dersomblanketten erbestemtforendanskinstitution ,skalCPRnr.ogeventuelt ATPnr.fordenafdødeforsikrede anføres .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Angivigivetfalddatoenformeddelelse afindfødsret .
(5)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(6)Dersomblanketten erbestemtforendanskinstitution ,skaldenafdødeforsikredes senesteadresse iDanmark anføres irubrikken
nedenfor :
IAdresse(3): I
(7)Hvisdererflereendénberettiget person,skalderudfyldesenside2og3forhverafdem.
(8)Dersomblanketten erbestemtforerdanskinstitution ,skaldenberettigedes adresse iDanmark anføres .
(9)Skalkunudfyldestilbrugfordanskeogfranskeinstitutioner .
(10)Skalkunudfyldestilbrugfornederlandske institutioner .
(11)Skalkunudfyldestilbrugforinstitutioner iDetforenede Kongerige .
(12)Skalkunudfyldestil brugforinstitutioner iDanmark ,Frankrig ,Irland,Nederlandene ogDetforenedeKongerige .
(13)Anførdenfællesadresse .Hvisetbarnharenandenadresse,skaldenneanføres irubrikken nedenfor :
Efternavn ogfornavne :
Adresse (3):
(14)Angivombarnetergift,invalid,afgåetveddøden(datoenfordødsfaldet ),stårilæreellererunderfortsatuddannelse .

Sevejledningen påside6. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E204 (1)
Land Forsikringsnr .(2)Denberørteinstitution
(igivetfald,kontaktorganet )
1)
2)
3)
4)
5)
BEHANDLING AFENBEGÆRING OMINVALIDEPENSION
Forordn .1408/71:art.44-50
Forordn .574/72:art.36-38;art.41-43;art.45-47;art.49;art.111
Skaludfyldesafdenbehandlende institution ,somskalsende1eksemplar afdentilhverafdeinstitutioner ,hvor
arbejdstageren harværetforsikret ,(deberørteinstitutioner )ellertilkontaktorganet .
1Deninstitution,somblankettensendestil(denberørteinstitutionellerkontaktorganet )
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
A.Oplysninger omdenforsikrede
2
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet (4)
2.3Civilstand : (5)Qugift Qgift [Jenkemand/enke
(5)Q]fraskilt Qfrasepareret
2.4Adressepåtidspunktet forbegæringens indgivelse (3)(6):
2.5Forsikringsnr .idenbehandlende institution :
2.6Journalnr .idenbehandlende institution :
©

E204
3Datoforfastsættelsen afinvaliditetens indtræden :
3.1Datoforindtrædelsen afuarbejdsdygtighed medpåfølgende invaliditet :
3.2Denpågældende
(5)Qudøverfortsat Q]udøverikkelængere
(5)Qlønnetbeskæftigelse Q]selvstændig virksomhed
3.3Hvishanudøverlønnetbeskæftigelse (7):
Lønnensstørrelse : Denugentlige arbejdstid :
3.4Datoforophørafsædvanlig erhvervsmæssig virksomhed :
3.5Artenafensådanvirksomhed :
3.6Hvishandriverselvstændig virksomhed ,skalstørrelsen afdenerhvervsmæssige indtægtangives(8)
3.7Andreindtægter (størrelseogart)(9):
3.8Invaliditeten
(5)Q]antages P]antagesikkeatværeforårsagetafenerstatningspligtig tredjemand .
4Efteruarbejdsdygtighedens indtræden hardenpågældende
(5)[Ugennemgået omskoling erhvervsmæssig revalidering
(5)Q]ikkegennemgået omskoling erhvervsmæssig revalidering
Ibekræftende fald,angiv
4.1medhenblikpåhvilkenbeskæftigelse :
4.2Denarbejdsgiver ,hoshvemhanharudøvetdennyebeskæftigelse :
Navnellerfirmanavn :
Adresse (3):
4.3Datoforbegyndelsen ogafslutningen afdennebeskæftigelse
4.4Denpågældende (5)Qmodtager Q]modtagerikke ægteskabstillæg .
Ibekræftende fald,anførsidenhvornår :
©

E204
5
5.1Førdenpågældende begyndte atmodtageydelserforuarbejdsdygtighed ,
(5)modtoghan EDmodtoghanikke
(5)Qinvalidepension EUalderspension
(5)Qinvaliditetserstatning (årligrente)ianledningafenarbejdsulykke ellererhvervssygdom .
5.2 Ibekræftende fald:
dettidsrum ,forhvilketdisseydelsererellervilblivetilstået:
denforpligtede institution :
5.3Efteruarbejdsdygtighedens indtræden hardenpågældende
(5)Qansøgtom Qikkeansøgtom
(5)Qformentlig rettil EUformentlig ikkerettil
(5)Qkontantydelser frasygeforsikringen
(5)Qalderspension
(5)[]]pensiontilefterladte
(5)Qinvaliditetserstatning ianledningafenarbejdsulykke ellererhvervssygdom
(5)EUydelserfraarbejdsløshedsforsikringen .
5.4Ibekræftende fald:
dettidsrum ,forhvilketdisseydelsererellervilblivetilstået :
denforpligtede institution :
5.5Efteratdenpågældende erbegyndtatmodtageydelserforuarbejdsdygtighed ,
(5)Qmodtagerhan EUmodtagerhanikke
(5)Qkontantydelser frasygeforsikringen
(5)Qalderspension
(5)EDydelserfraarbejdsløshedsforsikringen
5.6 Ibekræftende fald:
dettidsrum ,forhvilketdisseydelsererellervilblivetilstået :
denforpligtede institution :

E204
B.Oplysninger omdenforsikredes familiemedlemmer
Ægtefælle6
6.1Efternavn Fornavne Pigenavn Køn
6.2Fødselsdato :
6.3Datoforægteskabets indgåelse :
6.4Ægtefællen (5)Qudøver Q]udøverikkeerhvervsmæssig virksomhed .
6.5 Ibekræftende fald:størrelsen afdenårligeindtægt (7):
6.6Ægtefællen (5)Qmodtager modtagerikke pensionellerrente.
6.7 Ibekræftende fald:
Pensionens ellerrentensart:
Denforpligtede institution :
Ydelsensstørrelse (5)pr.måned P]pr.kvartal Qpr.år
6.8Ægtefællen (5)Qmodtager [_Jmodtagerikke andresocialeydelser(10)pågrundaf
(5)Qarbejdsløshed Qsygdom
(5)Qinvaliditet Qiøvrigt
6.9Andreindtægter :
7Børn.(Skalkunudfyldes ,hvisansøgeren ikkeharrettiltillægforbørnefterlovgivningen idetland,hvor
hanerbosat).
7.1Efternavn Fornavne Fødselsdato Slægtskabsforhold
1
2
3
4
7.2Adresse (3)(11):
7.3Bemærkninger (12):
©

E204
8Forsørgelsesberettigede slægtninge iopstigende linie(13)
8.1Efternavn Fornavne Fødselsdato Slægtskabsforhold
8.2Adresse (3)(11):
8.3Bemærkninger :
C.Forskellige oplysninger
9(5)[_jDatoforbegæringens indgivelse :
(5)["IDatofrahvilkenpensionen ellerrentenertilstået,dersomdenerfastsatautomatisk :
10Hvisdenpågældende maantagesatkunneopnåenandenpensionellerrente:
artenafdennepensionellerrente:
denforpligtede institution :
11Denbehandlende institution
(5)Q]kanQkanikkeudbetaleydelsersomforeløbigeydelser ihenholdtilartikel45.1
iforordn .574/72.
12Hvisikke,anmodes deberørteinstitutioner omatundersøge ,omdetermuligtatudbetaleydelsersomfore­
løbigeydelser ihenholdtilartikel45.2iforordn .574/72.
13(5)Q]Derskal Derskalikkeforetagestilbageholdelse medhenblikpåmodregning ihenhold
tilart.111iforordn .574/72.
14Manvedlægger blanket : (5)□E205□E206□E207□E213□E214(14)
15Denbehandlende institution
15.1Betegnelse :
15.2Adresse (3):
15.3Stempel
15.4Dato:
15.5Underskrift
©

E204
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf6sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvordenbehandlende institution erbeliggende :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frank­
rig;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Dersomblanketten erbestemtforendanskinstitution ,skalCPRnr.anføres .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Angivigivetfalddatoenformeddelelse afindfødsret .
(5)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(6)Dersomblanketten erbestemtforendanskinstitution ,skalansøgerens senesteadresse iDanmark anføres irubrikken nedenfor :
IAdresse(3): I
(7)Skalkunudfyldestilbrugforinstitutioner iDanmark ,Frankrig ,Irland,Luxembourg ,Nederlandene ogDetforenedeKongerige .
(8)Skalkunudfyldestilbrugforbelgiske ,danske,irske,luxembourgske ognederlandske institutioner .
(9)Skalkunudfyldestilbrugfordanskeinstitutioner .
(10)Skalkunudfyldestilbrugforinstitutioner iBelgien ,IrlandogDetforenede Kongerige .
(11)Anførdenfællesadresse .Hvisetbarnellerenslægtning iopstigende linieharenandenadresse ,skaldenneanføres irubrikken nedenfor :
Efternavn og]fornavne :
Adresse (3):
(12)Angivombarnetergift,invalid,afgåetveddøden(datoenfordødsfaldet ),stårilæreellererunderfortsatuddannelse .
(13)Skalkunudfyldestilbrugforinstitutioner iBelgien ,Tyskland ogDetforenedeKongerige .
(14)Hvisblanket E204udstedes afentyskellernederlandsk institution ellererbestemtforentyskellernederlandsk institution ,skalder
vedlægges enblanket E213ogenblanket E214.
©

©Sevejledningen paside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E205 B(1
ATTEST OMFORSIKRINGSFORLØBET IBELGIEN
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skaludfærdiges afdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder ,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
~1jDeninstitution,somblankettensendestil(denberørteinstitutionellerdenbehandlendeinstitution)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse(2):
2Journalnumre
2.1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3Arbejdstager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse(2):
3.4Forsikringsnr .:
^1Denberettigede (3)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Adresse (2):4

E205 B
5
Forsikrin gs»perioderog
periocderm
dernedligestillede Forsikrings -Ligestillede
perioderperioder(4)0fdnjng Erhverv (5)
År fra til (Ar) (Ar)
5.1Samletforsikringstid ihenholdtilbelgiskeordninger forsocialsikringafarbejdstagere :
5.2Bemærkninger :

E205 B
6Denforsikrede ,somkandokumentere enforsikringsperiode påunder1år,
(6)Qharrettil Qharikkerettil
enpensionefterdennationale lovgivning (art.48.1iforordn .1408/71).
7Deninstitution ,derudfylderblanketten
7.1Betegnelse :
7.2Adresse(2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermakunskrivespådepunkterede linier.Denbeståraf3
sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skaligivetfaldudfyldes .
(4)Angivipkt.5.2artenafdeligestillede perioder .
(5)Forarbejdstagere ,derharværetbeskæftiget iminerellerdermedligestillede virksomheder ,skaldervedlægges enblanket E206.
(6)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E205DK1
ATTEST OMFORSIKRINGSFORLØBET IDANMARK
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skafudfærdiges afdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder ,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
1Deninstitution ,somblanketten sendestil(denberørteinstitution ellerdenbehandlende institution )
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2Journalnumre
2.1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3Arbejdstager
Fornavne 3.1Efternavn Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse (2):
3.4CPRnr.: Evt.ATPnr.:
4Denberettigede (3)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
Fødselsdato Køn Nationalitet 4.2Fødested
4.3Adresse (2):
4.4CPRnr.:
©

E205DK
5
Bopæls-oggodskrivningsperioder
efterdensocialepensionslovgivningBopæls­
perioderGodskriv­
nings-
perioderForsikringsperioder iATP
År fra til AntalårAntalårÅr fra til.måneder
5.1Samletforsikringstidunderdeidanskeordlingerforsoc:cialsikringafarbejdsta jere:
5.23emærkninger
d>

E205DK
6Denforsikrede ,somkandokumentere enforsikringsperiode påunder 1år,
(4)Qharrettil Qharikkerettil
enpensionefterdennationale lovgivning (art.48.1iforordn .1408/71).
Deninstitution ,derudfylderblanketten 7
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermakunskrivespadepunkterede linier.Denbeståraf3
sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :(Dk-Danmark ).
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skaligivetfaldudfyldes .
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
<3>

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E205 D(1
ATTESTOMFORSIKRINGSFORLØBET ITYSKLAND
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skafudfærdiges afdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder ,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
1Deninstitution ,somblanketten sendestil(denberørteinstitution ellerdenbehandlende institution )
1.1Betegnelse :
1.2Adresse(2):
2Journalnumre
2.1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3Arbejdstager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse (2):
3.4Forsikringsnr .:
4Denberettigede (3)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Adresse (2):
CD

E205 D
5
Forsikrngsperioder ogdermedligestillede
perioderForsikrings­
perioder (4)Ligestillede
perioder (5)
Ordning Erhverv (6)
År fra til Uger Mdr.Uger Mdr.
1
5.1Samletforsikringstid underdetyskeordninger forsocialsikringafarbejdstagere :
5.2Bemærkninger :
©

E205 D
6Denforsikrede ,somkandokumentere enforsikringsperiode paunder1år,
(7)Qharrettil Q]harikkerettil
enpensionefterdennationale lovgivning (art.48.1iforordn .1408/71).
Deninstitution ,derudfylderblanketten 7
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Denbeståraf3
sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :D=Tyskland .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skaligivetfaldudfyldes .
(4)SæterPefterantalletafugerogmåneder ,dervedrørerperioder ihenholdtilentvungenforsikring (Pflichtversicherung ),foratskelne
demfraperioder ihenholdtilenfrivilligforsikring .
(5)SætetEefterantalletafugerogmåneder ,dervedrørererstatningsperioder (Ersatzzeiten ),foratskelnedemfraafbrydelsesperioder .
Ipkt.5.2skalendvidere artenafdeligestillede periodernærmereangives .
(6)Forarbejdstagere ,derharværetbeskæftiget iminerellerdermedligestillede virksomheder ,skaldervedlægges enblanket E206.
(7)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .

Sevejledningen paside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E205 F(1)
ATTEST OMFORSIKRINGSFORLØBET IFRANKRIG
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skaludfærdiges afdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder ,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
1Deninstitution ,somblanketten sendestil(denberørteinstitution ellerdenbehandlende institution )
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
32Journalnumre
?1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
TIArbejdstager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse (2):
3.4Forsikringsnr .:
ΡΠDenberettigede (3)'
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Adresse (2):
©

E205 F
5
Forsikringsperioder ogdermedligestillede
perioderForsikrings -Ligestillede
perioderP)perioder (5)Qrdning Erhverv (6)
t^r fra til Kvartaler Kvartaler
5.1Samletforsikringstid underdefranskeordningerforsocialsikringafarbejdstagere :
5.2Bemærkninger :

E205 F
6Denforsikrede ,somkandokumentere enforsikringspériode påunder1år,
(7)Qharrettil Qharikkerettil
enpensionefterdennationale lovgivning (art.48.1iforordn .1408/71).
Deninstitution ,derudfylderblanketten 7
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Denbeståraf3
sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :F=Frankrig .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skaligivetfaldudfyldes .
(4)SætetVefterperioder ihenholdtilenfrivilligforsikringforatskelnedemfraperioder ihenholdtilentvungenforsikring .
(5)Ipkt.5.2skalartenafdeligestillede periodernærmereangives .
(6)Forarbejdstagere ,derharværetbeskæftiget iminerellerdermedligestillede virksomheder ,skaldervedlægges enblanket E206.
(7)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .

Sevejledningen paside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E205RL(1
ATTESTOMFORSIKRINGSFORLØBET IIRLAND
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skaludfærdiges afdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder ,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
1Deninstitution ,somblanketten sendestil(denberørteinstitution ellerdenbehandlende institution )
1.1
1.2Betegnelse :
Adresse(2):
2Journalnumre
2.1
2.2Denbehandlende institution :
Denberørteinstitution :
3Arbejdstager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse (2):
3.4Forsikringsnr .:
4Denberettigede (3)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Adresse (2):
(D

E205IRL
5
Forsikringsperioder ogdermedligestillede
perioderForsikrings -Ligestillede Grundenti |
perioder (4)perioder |lige_ Erhverv(6)(?)
stillingen (5)
Ár fra til Uger(2)Uger(2)
cj.1Samletforsikringstic underdenirskeordningforsocialsikringafarbejdstagere :
5.2Bemærkninger :

E205 RL
6Denforsikrede ,somkandokumentere enforsikringsperiode påunder1år,
(8)Q]harrettil Qharikkerettil
enpensionefterdennationale lovgivning (art.48.1iforordn .1408/71).
Deninstitution ,derudfylderblanketten 7
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldesmedblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Denbeståraf3
sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes .(Irl=Irland).
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3iSkaligivetfaldudfyldes .
(4)SætetVefterantalletafuger,hvisdetdrejersigomperioder ihenholdtilenfrivilligforsikring .
(5)Angiv,omdetdreiersigomsygdomsperioder ,arbejdsløshedsperioder ,etc.
(6)Forarbejdstagere ,derharværetbeskæftiget iminerellerdermedligestillede virksomheder ,skaldervedlægges enblanket E206.
(7)Dettekankunangivespågrundlag afoplysninger fraarbeidstageren .
(8)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
<D

Sevejledningen p&side3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E205 I(1
ATTEST OMFORSIKRINGSFORLØBET IITALIEN
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skaludfærdiges afdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder ,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
1jDeninstitution ,somblankettensendestil(denberørteinstitutionellerdenbehandlende institution)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2Journalnumre
?1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3Arbejdstager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse(2):
3.4Forsikringsnr .:
4Denberettigede (3)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Adresse (2):
©

E205 I
5
Forsikringsperioder ogdermedligestillede
perioderForsikrings­
perioder (4)Ligestillede
perioder (5)
Ordning Erhverv (6)
^r fra til Uger Mdr.Uger Mdr.
'
5.1Samletforsikringstid underdeitalienskeordninger forsocialsikringafarbejdstagere ogdermedligestillede
selvstændige erhvervsdrivende :
5.2Bemærkninger :

E205 I
6Denforsikrede ,somkandokumentere enforsikringsperiode påunder1år,
(7)Qharrettil Qharikkerettil
enpensionefterdennationale lovgivning (art.48.1iforordn .1408/71).
7Deninstitution ,derudfylderblanketten
71Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldesmedblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Denbeståraf3
sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :I=Italien.
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skaligivetfaldudfyldes .
(4)SætetPefterantalletafugerogmåneder ,dervedrørerperioder ihenholdtilentvungenforsikring ,foratskelnedemfraperioder i
henholdtilenfrivilligforsikring .
(5)Ipkt.5.2skalartenafdeligestillede periodernærmere angives .
(6)Forarbejdstagere ,derharværetbeskæftiget iminerellerdermedligestillede virksomheder ,skaldervedlægges enblanket E206.
(7)Sætkryds idenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(D

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E205 L(1
ATTEST OMFORSIKRINGSFORLØBET ILUXEMBOURG
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skaludfærdiges afdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder ,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
1jDeriinstitution ,somblankettensendestil(denberørteinstitutionellerdenbehandlende institution)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2Journalnumre
?1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
τιArbejdstager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse (2):
3.4Forsikringsnr .:
-ηDenberettigede (3)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Adresse (2):
©

e205nn
5
Forsikringsperioder ogdermedligestillede
perioderForsikrings­
perioderLigestillede
perioder (4)
Ordning Erhverv (5)
År fra til Dage Mdr.Dage Mdr.
5.1Samletforsikringsti dunderdeluxemaourgske ordninge rforsocialsikringafarbejdstagere :
5.2Bemærkninger :

E205 L
6Denforsikrede ,somkandokumentere enforsikringsperiode paunder1år,
(6)Qharrettil Qharikkerettil
enpensionefterdennationale lovgivning (art.48.1iforordn .1408/71).
Deninstitution ,derudfylderblanketten 7
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldesmedblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Denbeståraf3
sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :L=Luxembourg .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skaligivetfaldudfyldes .
(4)Ipkt.5.2skalartenafdeligestillede periodernærmereangives .
(5)Forarbejdstagere ,derharværetbeskæftiget iminerellerdermedligestillede virksomheder ,skaldervedlægges enblanket E206.
(6)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
<D

DEEUROPÆISKE "FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringSevejledningen paside3.
E205 N1)
ATTEST OMFORSIKRINGSFORLØBET INEDERLANDENE
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skaludfærdiges afdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
1Deninstitution ,somblanketten sendestil(denberørteinstitution ellerdenbehandlende institution )
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2Journalnumre
2.1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3Arbejdstager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse (2):
3.4Forsikringsnr .:
4Denberettigede (3)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Adresse(2):
<D

E205 N
LO
Forsikringsperioder
underAOW/AWW (4)Forsikringsperioder
underWAO(4)Antal
Forsikringsperiodernes
art(5)
fra til fra til År Måneder Dage
5.1Samletforsikringstid ihenholdtildennederlandske lovgivning AOW,AWWogWAO(6):
år, måneder , dage.
©

E205 N
6Denforsikrede ,somkandokumentere enforsikringsperiode paunder1år,
(7)Qharrettil Qharikkerettil
enpensionefterdennationale lovgivning (art.48.1iforordn .1408/71).
Deninstitution ,derudfylderblanketten 7
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato;
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Denbeståraf3
sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :N=Nederlandene .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skaligivetfaldudfyldes .
(4)AOW=lovomalmindelig alderdomsforsikring .
AWW=lovomalmindelig forsikring forenkerogforældreløse børn.
WAO=lovomforsikring moduarbejdsdygtighed aflængerevarighed .
(5)Vedangivelse afforsikringsperioder underAOWogAWWskalderanvendesfølgendekode:
P=tvungenforsikring ;
F=frivilligforsikring ;
G=ligestillede perioder .
(6)Overstreg hvadderikkegælder .Dennederlandske forsikringsordning operererikkemedregistrering afdeforsikrede .Detkanderfor
ske,atvoropgørelse omfatterperioder ,forhvilkederkuneksisterer enformodning omforsikring iNederlandene .HvisDekonstaterer ,
atdenpågældende harværetforsikretefterlovgivningen iDereslandiperioder ,somviharanførtsomforsikringsperioder iNeder­
landene,kanDeudenatrådføreDemmedosfradragedisseperioder idensamledenederlandske forsikringstid ,dererangivet ipkt.5.1.
(7)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E205UK1
ATTEST OMFORSIKRINGSFORLØBET IDETFORENEDE KONGERIGE
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c'
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skaludfærdiges afdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder ,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
1|Deninstitution ,somblankettensendestil(denberørteinstitutionellerdenbehandlende institution)
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2Journalnumre
?1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3Arbejdstager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse (2):
3.4Forsikringsnr .:
4Denberettigede (3)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Adresse (2):
©

E205UK
5
Forsikringsperioder ogdermedligestillede
perioderForsikrings -Ligestillede Grundentil
perioder (4)perioder lige- Erhverv(6)P)
stillingen
År fra til(°)Uger Uger
-
•
5.1Sarrletforsikringst idunderordninger forscocialsikringafarbejdstagere iDetforenedeKongerige :
5.2Bem­ærkninger : :
©

E205UK
6Denforsikrede ,somkandokumentere enforsikringsperiode påunder1år,
(8)Qharrettil Qharikkerettil
enpensionefterdennationale lovgivning (art.48.1iforordn .1408/71).
7Deninstitution ,derudfylderblanketten
71Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldesmedblokbogstaver ,ogdermakunskrivespådepunkterede linier.Denbeståraf3
sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(')Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :(UK=DetforenedeKongerige ).
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skaligivetfaldudfyldes .
(4)SætetVefterantaluger,hvisdetdreiersigomperioder ihenholdtilenfrivilligforsikring .
(5)Angiv,omdetdrejersigomsygdomsperioder ,arbejdsløshedsperioder ,etc.
(6)Forarbejdstagere ,derharværetbeskæftiget iminerellerdermedligestillede virksomheder ,skaldervedlægges enblanketE206.
(7)Dettekankunangivespågrundlagafoplysninger fraarbejdstageren .
(8)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
<D

S«vejledningen pfiside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E2061
ATTEST OMBESKÆFTIGELSESPERIODER IMINER OGDERMED
LIGESTILLEDE VIRKSOMHEDER
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Forordn .574/72:art.42.1;art.43.1-3;art.69
Skaludfærdige safdenbehandlende institution ,forsåvidtangårdeforsikringsperioder ,derertilbagelagt efterden
fordenneinstitution gældende lovgivning ,ogskalvedlægges blanketE202,E203ellerE204,altefteromstændig­
hederne .Hverafdeberørteinstitutioner udfærdiger enblanketfordeperioder ,derertilbagelagt efterdenforden
pågældende institution gældende lovgivning ,ogsenderdentildenbehandlende institution .
1Deninstitution ,somblanketten sendestil(denberørteinstitution ellerdenbehandlende institution )
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2Journalnumre
2.1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3Arbejdstager
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse (2):
3.4Forsikringsnr .:
4Denberettigede (3)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Adresse (2):
©

E206
5
Bedrifter (4)Artenafden
udøvedebeskæf­
tigelse (5)Beskæftigelsesperioder
ellerdermedligestillede
perioderLængden afhverperiode
ialt herafunderjorden
fra til årmdr.dage årmdr.dage
-
5.1 lait:

E206
6Deirubrik5nævntebeskæftigelsesperioder harværetafbrudtsomfølger(6):
\fbrydelsesperioder Årsagentilafbrydelsen (svadom,ferie,aftieningaf
fra til værnepligt ,krigstjeneste ,arbejdsløshed ,sygebehandling ,
dag/måned/år dag/måned/år omskoling ,orlovudenlønetc.)
7Deninstitution ,derudfylderblanketten
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Skaligivetfaldudfyldes .
(4)Angivdebedrifter ,hvoridenpågældende harværetbeskæftiget ,samtartenafdeudvundne ellerbearbejdede materialer .
(5)Angivdennærmere artafarbejdetsamtomdeterudførtoverellerunderjorden,elleromdetdrejersigomligestillede perioder .
(6)Skalkunudfyldestilbrugfortyskeinstitutioner .

Sevejledningen påside3 DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringE207 C)
OPLYSNINGER OMARBEJDSTAGERENS BESKÆFTIGELSESPERIODER
Forordn .1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Forordn .574/72:art.42.1;art.69
Skaligivetfaldudfyldesafdenbehandlende institution ogvedlægges blanketterne E202,E203ogE204,med­
mindredisseblanketter erbestemtforeninstitution iDetforenede Kongerige .
Oplysningerne irubrik3erindhentethosdenpågældende ogsendestildenberørteinstitution tilvidereforanstaltning .
1IArbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3Adresse (2):
1.4Forsikringsnr .:
(Hvadangåroplysninger omdeenkelteperioder ,seside2)
2JDenbehandlende institution
2.1Betegnelse :
2.2Adresse (2):
2.3Stempel
2.4
2.5Dato:
Underskrift
©

E207piOplysninger cmdeenkelteperioderE207
Perioder (3)
Beskæftigelsens
art(4)a)Institution ellerforsikringsordning
Virksomhedens betegnelse Stedoglandfor b)Forsikrinqsnummer (5)Bopælssted under
fra tiloghjemsted denfaktiskebeskæftigelse ' 9u
c)Forsikringens art(6)beskæftigelsen
1 2 ■3 4 5 6 7
1
a)
b)
c)
2
a)
b)
c)
3
a)
b)
c)
4
a)
b)
c)
5
a)
b)
c)
6
a)
b)
c)
7
a)
b)
c)
8
a)
b)
c)

E207
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldesmedblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Denbestår
af3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt.Hvisderikkeer
tilstrækkelig pladspåside2tilangivelse afdenpågældendes beskæftigelsesperioder ,måderind­
sættesenellerflereekstrasidermedfortsættelse afdeløbenumre ,dereranførtydersttilvenstre .
FODNOTER
(*)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=DetforenedeKongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Dersomblanketten erbestemtforendanskellernederlandsk institution ,anføressamtligebopælsperioder ,derertilbagelagt afarbejds­
tagerenhenholdsvis iDanmarkogiNederlandene .
(4)Angivartenafdenudøvedebeskæftigelse (arbejdstager ellerselvstændig erhvervsdrivende ),f.eks.maskinarbejder ,ekspedient ,land­
mand.Eventueltmilitærtjeneste (land),skoleuddannelse ellererhvervsmæssig uddannelse ,perioderudenerhvervsmæssig beskæftigelse
(f.eks.husmor,arbejdsløshed ,sygdometc.).
(5)Dersomblanketten erbestemtforendanskinstitution ,skalCPRnr.ogeventuelt ATPnr.anføres.
(6)Detbedesnærmereangivet,omderertaleomtvungenforsikring ,frivilligforsikring ellerfrivilligfortsatforsikring ellerenperiode
udenforsikring .
<D

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E208 (1)
AFGØRELSE AFRET
til(2)[Halderspension []invalidepension []pensiontilefterladte
i(3)
Forordn .1408/71:art.46.1og2;art.49.2og3
Forordn .574/72:art.43.2og3;art.46
Skalafdenberørteinstitution sendestildenbehandlende institution .
piiTildenbehandlendeinstitution
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (4):
2Journalnumre
2.1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3Denforsikrede
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødselsdato Køn Forsikringsnr .
3.3Adresse (4):
|4|Denberettigede (5)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødselsdato : Køn
4.3Adresse (4):
4.4Slægtskabsforhold tildenafdødeforsikrede :
5Datoforindgivelse afbegæring ompension :
0

E208
øItilfældeafafslagpåbegæringen (6)
Grund :
7 Itilfældeaftilståelse afpension (6)
7.1Denårligestørrelse (7)afdeniartikel46.1(1.afsnit)iforordning 1408/71omhandlede pension ,somden
pågældende kangørekravpå,pågrundlag afdeforsikringsperioder (tvungen ,frivilligellerfrivilligfortsat
forsikring )ogdermedligestillede perioder ,derertilbagelagt idetberørteland,ogsåselvomnogleafdisse
perioderfaldersammenmedperioder ,derertilbagelagt ietandetland:
7.2Denårligefaktiskestørrelse (7)afdeniartikel46.2iforordning 1408/71omhandlede teoretiske pension ,
somvilleværekommettiludbetaling ,hvissamtligeforsikringsperioder ogdermedligestillede perioder ,
fastsatefterreglerne iartikel15iforordning 574/72,havdeværettilbagelagt idetberørteland:
7.3Denårligefaktiskestørrelse (7)afdeniartikel46.2.b,cogd,iforordning 1408/71omhandlede del­
pension ,beregnet underhensyntagen tildeidetberørtelandtilbagelagte perioder ,bortsetfradeforsik­
ringsperioder ihenholdtilenfrivilligellerfrivilligfortsatordning ,derfaldersammenmedforsikringsperioder ,
derertilbagelagt ietandetland:
7.4Denårligefaktiskestørrelse (7)afdeniartikel46.2.b,cogd,iforordning 1408/71omhandlede del­
pension ,beregnetunderhensyntagen tildeperioder ,derertilbagelagt idetberørteland,heriindbefattet
deforsikringsperioder ihenholdtilenfrivilligellerfrivilligfortsatordning ,derfaldersammenmedforsik­
ringsperioder ,derertilbagelagt ietandetland:
7.5Datofrahvilkenydelserne udbetales :
MDenberørteinstitution
8.1Betegnelse :
8.2Adresse (4):
8.3Stempel
8.4Dato:
8.5Underskrift
©

E208
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldesmedblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt.
FODNOTER
(')|Kendingsbogstav fordetland,hvordenberørteinstitution erbeliggende :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=DetforenedeKongerige .
(2)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(3)Angivlandet.
(4)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(5)Skalkunudfyldes ,hvordetdrejersigomenbegæring ompensiontilefterladte .
(6)Udfyldentenrubrik6ellerrubrik7,altefteromstændighederne .
(7)Detårligebeløbsvarertildesamledebeløb,somkommertiludbetaling iløbetaf1år,beregnetpådetgrundlag ,derfinderanvendelse
påtidspunktet forydelsensførsteudbetaling .
<D

S«vejledningen paside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E2091
FASTSÆTTELSE AFSTØRRELSEN
af(2)[]alderspension []invalidepension []pensiontilefterladte
MEDHENBLIK PÅEVENTUEL ANVENDELSE AFARTIKEL 46.3IFORORDNING 1408/71
Skaludfærdiges afdenbehandlende institution ,somskalsendeeteksemplar afblanketten tilhverafdeberørte
institutioner .
1Tildenberørteinstitution
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
2Journalnumre
?1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3Denforsikrede
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4Denberettigede (4)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødselsdato : Køn:
4.3Adresse (3):
4.4Slægtskabsforhold tildenafdødeforsikrede :
(Hvadangårfastsættelse afbeløbenes størrelse ,seside2)
5IDenbehandlende institution
5.1Betegnelse :
5.2Adresse (3):
5.3Stempel
5.4Dato:
5.5Underskrift
©

E209
6Fastsættelse afpensionsbeløbene pr. (dato)
Årligtbeløb idetlandsvaluta,hvordenkompetente institution
erbeliggende (5)Årligtbeløbidetlandsvaluta,hvordenbehandlende institution
erbeliggende
Dethøjestebeløb ikolonne3eller4(7) Detydelsespligtige
landÅrligtbeløb idetlandsvaluta,
hvordenkompetente
institution erbeliggende (5)
(Pensionefteranvendelse af
art.46,3iforordn .1408/71)(9)Teoretisk pension
(art.46.2.aiforordn .
1408/71)Nationalpension
(art.46.1,1.afsnit
iforordn .1408/71)Delpension (6)
(art.46.2.biforordn .
1408/71)Teoretisk pension
(art.46.2.a,iforordn .
1408/71)Produktet ,deropstår
vedatgange
reduktionskoeffi­
cientenmedbeløbene
ikol.6
(serubrik7)(8)Beløbene ikol.3
(art.46.1,1.afsnit,
iforordn .1408/71)Beløbene ikol.4
(art.46.2.b,iforordn .
1408/71)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
lait:A B
Overførsel afsummen Bikol.7:B...
8I'Pariteter (,0)
Summen afdepensioner ,derpåhvilersamtligelande(C=A+B):Cvaluta idenkompetente
institutions landValuta idenbehandlende
institutions land
Denhøjesteteoretiske pension ikol.5:D...
E Difference (C-D=E)
Fastsættelse afreduktionskoefficienten ihenhold tilart.46.3iforordn .1408/71.(Dennekoefficient
benyttestilberegning afbeløbene irubrik6,kol.8)(8)100DMx....
100b.frsx...
100fr.frsx
100lirex
100I.frsx
100gylden x
100d.kr.x
100£UKx
100irske£x7
Nationale pensioner ,ialt(kol.5)
Differencens størrelseA
E
F Reduktionskoefficient F=■A-E
A

E209
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Sætkryds idenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Skalkunudfyldes ,hvordetdrejersigomenbegæring ompensiontilefterladte .
(5)Angivmøntenheden .
(6)Beregnet udenattagehensyntilforsikringsperioder ihenholdtilenfrivilligellerfrivilligfortsatordning ,derfaldersammenmedperioder
ihenholdtilentvungenforsikring ,derertilbagelagt ietandetland.
(7)Hvisbeløbet ikolonne3erdetsammesombeløbet ikolonne4,skaldettebeløbindføres ikolonne7.
(8)Skalkunudfyldes ,hvisdebeløb,derfremkommer underbogstaverne AogE,erpositive .
(9)Tildetikolonne7indførtebeløblæggeseventuelt deniart.46.1iforordning 574/72omhandlede forhøjelse afpensionen ,svarende
tilforsikringsperioder ihenholdtilenfrivilligellerfrivilligfortsatordning ,derfaldersammenmedforsikringsperioder tilbagelagt iet
andetland.
(10)Seforordn .574112,art.107.

S*vejledningen péside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E210 1
UNDERRETNING OMAFGØRELSE TRUFFET IENSAGVEDRØRENDE BEGÆRING
om(2)[]alderspension []invalidepension []pensiontilefterladte
(tilståelse ellerafslag)
Forordn .574/72:art.48
Denneblanketudfyldesi2eksemplarer afhverafdeberørteinstitutioner ,somsenderdentildenbehandlende insti­
tutionundervedlæggelse af2eksemplarer afafgørelsen .Erflereendéninstitution berørtskaldervedlægges lige
såmangeyderligere eksemplarer ,somdereryderligere berørteinstitutioner .
1Tildenbehandlende institution
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (3):
2Journalnumre
2.1Denbehandlende institution :
2.2Denberørteinstitution :
3jDenforsikrede
3.1Efternavn Fornavne Pigenavn
3.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
3.3Adresse (3):
3.4Forsikringsnr :
4Denberettigede (4)
4.1Efternavn Fornavne Pigenavn
4.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
4.3Slægtskabsforhold tildenafdødeforsikrede :
4.4Adresse (3):
©

E210
5IBegæringen erafslået(;
Grund :
6Pensionertilstået(5)
6.1Årligtbeløb:
6.2Eventuelt fradragefterbestemmelserne omforbudmoddobbeltydelser (art.12
iforordn .1408/71ogart.7iforordn.574/72):
Grund:
6.3Beløbtiludbetaling :
6.4Datofrahvilkenpensionen ydes:
7Endanskpensionertilstået(6)
7.1Årligtbeløbefterdensocialepensionslovgivning :
7.2Årligtbeløbefterlovgivningen omArbejdsmarkedets
Tillægspension (ATP):
7.3Årligtbeløbialt:
7.4Eventueltfradragefterbestemmelserne omforbudmoddobbeltydelser (art.12
iforordn.1408/71ogart.7iforordn .574/72):
Grund:
7.5Beløbtiludbetaling (socialpension):
7.6Beløbtiludbetaling (ATP):
7.7Datofrahvilkenpensionen ydes(socialpension):
7.8Datofrahvilkenpensionen ydes(ATP):
8Hvadangårklageadgang samtfristerneforindgivelse afklage,seblanket E212.
inDenberørteinstitution
9.1Betegnelse :
9.2Adresse (3):
9.3Stempel
9.4Dato
9.5Underskrift
<D

E210
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvordenberørteinstitution erbeliggende :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Skalkunudfyldes ,hvordetdrejersigomenbegæring ompensiontilefterladte .
(5)Udfyldentenrubrik5ellerrubrik6,altefteromstændighederne .
(6)Skalkunudfyldesafdanskeinstitutioner .

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E211 (1
SAMMENFATTENDE MEDDELELSE OMAFGØRELSERNE
Forordn .574/72:art.48
Denneblanketudfyldesafdenbehandlende institution ,dersender 1eksemplar afdentilansøgeren pådennessprog
undervedlæggelse af1eksemplar afhverafafgørelserne (tilståelseellerafslag)(blanketE210)samtmeddelelse
omdengældende klageadgang samtfristerneforindgivelse afklage(blanketE212).Denbehandlende institution
skalligeledes sende1eksemplar afblanket211tilhverafdeberørteinstitutioner undervedlæggelse af1eksemplar
afdeøvrigeinstitutioners afgørelser (blanketE210).
1Ansøgeren
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3Adresse (2):
2Deresbegæring om
2-1(3)["Ialderspension invalidepension Ipensiontilefterladte
2.2erbehandlet afnedennævnte institutioner :
3Deberørteinstitutioner
31Land Institution Journalnummer
3?
33
34
3.5
4Disseinstitutioner hartruffetfølgendeafgørelser (sevedlagteblanketter E210):
5IDeresbegæringerafslået
5.1forsåvidtangår(4):
Grund :
5.2forsavidtangår(4):
Grund :
©

E211
6IDerertilståetDempension
forsåvidtangår(4) Årligtbeløbidetlandsvaluta,der Tidspunkt frahvilket
skaludredeydelsen(5)(6) pensionen ydes
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7DersomDeønskeratklageoverdeafgørelser ,derertruffetafenellerflereafdisseinstitutioner ,kanDegøre
brugafdeniblanket E212omhandlede klageadgang meddederiangivnefrister.
8~|Denbehandlende institution
8.1Betegnelse :
8.2Adresse (2):
8.3Stempel
8.4Dato:
8.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvordenbehandlende institution erbeliggende :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ,UK=DetforenedeKongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(1)Sætkryds idenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Angivlandetogeventueltdenpågældende ordning .
(5)Itilfældeafpensionernes regulering imedførafdennationalelovgivning ,ændresdetovenforanførtebeløb,udenatdergivesmeddelelse
omdetnyebeløb.
(6)Dettebeløbkanigivetfaldnedsættes meddeskatterogbidrag,sompåhvilerpensionisten .
©

Sevejledningen p&bagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E212 (1)
KLAGEADGANG SAMTFRISTERNE FORINDGIVELSE AFKLAGE
Forordn .574/72:art.48
A—DersomDeikkeerindforstået meddenellerdeafgørelser ,derertruffet,kanDeindgiveenklage.Deskalherved,
forsåvidtangårhverenkeltpåklaget afgerelse :
1.KlartanføreDeresindvendinger ietbrev.
2.Anførejournalnummerformeddelelsen omdenpåklagede afgørelse .Vedlægge enkopiafdenneafgørelse (2).
3.Underskrive brevet.HvisDeikkeeristandtilatunderskrive ,skalDesætteetkrydsogfå2myndigepersoner
tilatunderskrive Deresklagemedangivelse afderesfuldenavnogadresse(3).
B—1.Enklageoverenbelgiskafgørelse skalinden1månedefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen
entensendes ianbefalet brevellerindleveres tilarbejdsdomstolen idenretskreds ,hvorDeerbosat,hvis
DeerbosatiBelgien (arbejdsdomstolen for
ellertilarbejdsdomstolen idenretskreds ,hvorDesenestharhaftDereshjemstedellerbopæliBelgien,hvis
Deerbosatiudlandet .
2.Enklageoverendanskafgørelse vedrørende pensionefterdensocialepensionslovgivning indgivestil
DensocialeAnkestyrelse inden4ugerefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen .
EnklageoverendanskafgørelsetruffetafArbejdsmarkedets Tillægspension ommedlemsskab ,bidrageller
pensionsret efterlovomArbejdsmarkedets Tillægspension indgivesindenforenfristaf4ugertilAnkenævnet
forArbejdsmarkedets Tillægspension .Adresse :Arbejdsministeriet ,København .
3.Enklageoverentyskafgørelse ,derertruffetafenpensionsforsikringsinstitution forarbejdere ellerfunktio­
nærer,skalindgivesindenforenfristaf1måned,dersomderergivetmeddelelse omafgørelsen påDen
tyskeForbundsrepubliks område ,heriindbefattet Vestberlin ;erdergivetmeddelelse omafgørelsen udenfor
DentyskeForbundsrepubliks område,heriindbefattet Vestberlin ,skalklagenindgivesinden3månederefter
atDeharfåetmeddelelse omafgørelsen .
Enklageoverenafgørelse ,derertruffetafenpensionsforsikringsinstitution forminearbejdere ,skalindgives
inden1månedefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen .
Disseklagerskalsendes i2eksemplarer :
—ententildentyskeinstitution ,hvisadresseeranførtidentyskeafgørelse (E210,kolonne8),
—ellertilSozialgericht (densocialedomstol)i
—ellertilenkonsulær myndighed iDentyskeForbundsrepublik ,
—eller,hvordetdrejersigomforsikring afsøfolk,ogsåtilettyskhvervningskontor forsøfolkidetpågæl­
dendeland.
4.Enklageoverenfranskafgørelse skalinden2månederefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen ind­
givestilM.lePrésident delaCommission derecoursgracieuxdelaCaissedeSécuritéSociale,hvisadresse
eranførtidenfranskemeddelelse .
5.Enklageoverenirskafgørelse skalindgivestilSecretary ,Department ofSocialWelfare(socialministeriet ),
Dublin,inden21dageefteratDeharfåetmeddelelse omafgørelsen .
6.Enklageoverenitaliensk afgørelsetruffetafINPSskalindgivestilComitato provinciale (provinskommis­
sionen)vedINPS'kredskontor i
indenforenfristafhøjst90dageeftermodtagelsen afdensammenfattende meddelelse omafgørelserne
(blanket E211).
DersomDeikkeharmodtaget afgørelse isagenfraComitato provinciale indenderergået90dage,måDe
anseklagenforafvist;Dekanderefterindenforennyfristaf90dageindgiveenklageiandeninstanstil
©

E212
Denneklageadgang vedrørerpensionsbegæringer ,somharværetbehandlet afINPSindenforrammerne
afdenalmindelige tvungneforsikring forinvaliditit ,alderdom ogdødsfald .Forklageroverafgørelser
truffetindenforrammerne afsærligeordninger ,deradministreres afINPSellerandreinstitutioner ,gælder
andreregler,somvilblivesærskiltmeddeltdenforsikrede .
7.Enklageoverenluxembourgsk afgørelse skali2eksemplarer indgivestilConseilarbitraldesAssurances
sociales (voldgiftsrådet forsocialforsikring ),Luxembourg ,inden40dageefteratDeharfåetmeddelelse
omafgørelsen .
8.Enklageoverennederlandsk afgørelse skalindgives i2eksemplarer til
inden1månedefteratDemedrimelighed harkunnetgøreDembekendtmedafgørelsen .
9.Enklageoverenafgørelsetruffetateninstitution iDetforenede Kongerige skal,inden21dageefter
atDeharfåetmeddelelse omafgørelsen ,indgivestilDepartment ofHealthandSocialSecurity ,Overseas
Group(sundheds -ogsocialministeriets internationale afdeling),Newcastle-upon-Tyne ,ellertilMinistry
ofHealthandSocialServices ,Overseas Branch(sundheds -ogsocialministeriets internationale afdeling),
Belfast,altefteromstændighederne .
Bemærkning :
Dissefristerløberfradatoenformeddelelsen omafgørelsen .Detskaldogbemærkes ,atklager,derindgivesindenfor
defrister,dererfastsat ienmedlemsstats lovgivning ,imedførafartikel86iforordning 1408/71ansesforrettidigt
indgivet ,dersomdeindenforsammefristerindgivettildentilsvarende myndighed ienandenmedlemsstat .
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvordenbehandlende institution erbeliggende :B-Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)BortsetfraTyskland ,BelgienogDetforenede Kongerige .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
©

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringSevejledningen påside8.
E213 (1)
DETALJERET LÆGEERKLÆRING
Forordn .1408/71:art.39-41ogart.87
Dersomdenneblanketerrettettilentyskellernederlandsk institution ellerudfærdiget afentyskellernederlandsk
læge,ellernåreninstitutionienandenmedlemsstat kræverdet,skaldensuppleres medetbilagudfærdiget påblanket
E214,vedrørende enlægeligvurderingafdefunktionelle muligheder ogbegrænsninger .
1Deninstitution hvortilerklæringen errettet
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2Denundersøgte
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
2.3Adresse (2):
2.4Senestudøvede erhverv :
2.5(3)QForsikringsnr .: QPensionsnr .:
2.6Aktnummer
2.7Datoforpensionsbegæringens indgivelse :
2.8Datoforindgivelse afbegæring omændringafydelserne pågrundafenforværring aftilstanden
3JErklæringudfærdigetaflægen
3.1Efternavn Fornavne :
3.2Adresse (2):
3.3Kontrollerende lægeved
©

E213
AFSNIT I—SPØRGESKEMA FÆLLES FORSAMTLIGE TILFÆLDE
A.Anamnese
1.Denpågældendes oghansfamiliesforhistorie :
2.Denaktuellelidelse(denpågældendes klager,lidelsensopståen,forløb,hidtidigbehandling ):
B.Objektive fund
1.Almentilstand
Højde: Vægt:
Almindelig fremtræden (senil,rolig,nervøsetc.):
Legemsbygning (kraftig,middel,spinkel):
Holdning : Gang:
Bevægelser :
Muskulatur :
Slimhindernes udseende :
Ernæringstilstand :
Ansigtsfarve (bleg,blårød):
Mundogtænder :
2.Sanseorganer
Hørelse :
Synsevne :
Lugtesans :
©

E213
.Åndedrætsorganer
(Øvreluftveje,lunger,brystomfang ,brystkassens form,makroskopisk ogmikroskopisk undersøgelse af
opspyt,tuberkulinprøve ,røntgenundersøgelse etc.):
Røntgenfund medangivelse afdato(vedlæg igivetfaldenblanket E214)(4):
Andreoplysninger :
4.Kredsløbsorganer
(Hjerte,aorta,blodkar,hjertevolumen ,auskultation ,puls,blodtryk ,åndedrætsbesvær ,ødemer,deperifere
blodkarstilstand,åreknuder ,røntgenfund etc.):
Undersøgelse af
hjerte-ogkreds­
løbsfunktionBlodtryk
(RR)Åndedrag
pr.minutPulsslag
pr.minutAndreiagttagelser
efterbelastning
—efterlængere
hvile—Åndedrætsbesvær ?
(3)□Ja□Nej
—efter
knæbøjninger iHvisja,hvorlænge?
sekunder
—straks
—efter2min.
—efter4min.
—efter6min.—Læbecyanose ;
(3>□Ja□Nej
—Extrasystoler :
(3)□Ja□Nej
—Andrerytmeforstyrrelser efterbelastning ?—Hvisderalleredevarextrasystoler under
hvile,bliverdedahyppigere ?
<3>□Ja□Nej
ellersjældnere ?
—Særligebemærkninger : (3)□Ja□Nej
ellerforsvinder defuldstændigt ?
(3)□Ja□Nej
(D

E213
Resultatafelektrokardiografisk undersøgelse medangivelse afdato:
Resultatafelektro-oscillografisk undersøgelse medangivelse afdato:
5.Fordøjelsesorganer
(Bugvæg ,brok,befølingafabdomen ,operationsar ,lever,milt,ganglier ,etc.)
Røntgenfund medangivelse afdato:
6.Bevægelsesapparat
(Knogler,muskler,leddenes ogrygsøjlens formogbevægelighed ,Lasègue,sammenlignende målingeraf
lemmerne ;angivelse afeventuelfunktionsnedsættelse igrad):
7.Køns-ogurinvejsorganer
Resultatafurinundersøgelse ogeventuelle andreundersøgelser (azotæmi ,pyelografi ,gynækologisk under­
søgelse ,etc.)medangivelse afdato:

E213
8.Nervesystem ogpsyke
(Pupil-ogperiferereflekser ,pareser,lammelser ,størresensibilitetsforstyrrelser ,psykiskeejendommelig­
heder):
Resultatafelektrodiagnose ellerelektroencefalogram :
9.Andreapparater ogsystemer :
10.Blodundersøgelser medangivelse afdato;blodprocent ogantalerythrocyter ,etc.:
11.Andreundersøgelsesresultater medangivelse afdato(sænkningsreaktion ,reaktionmedhenblikpå
diagnostikering afsyfilis,etc.):
Andresærligeundersøgelser (3)Qerpåkrævet Qerikkepåkrævet
Ibekræftende fald,hvilke?
Datoforanmodningen omundersøgelser :
C.Diagnose ogfortolkning
1.Diagnose medbegrundelse ogbedømmelse :
2.Denpågældendes lidelse (3)[jer [_jerikkegåetiro
3.Datoforuarbejdsdygtighedens indtræden (5):

E213
4.Datofordenaktuelleinvaliditets opståen (6):
5.Denpågældende (3)Mer |Ierikkeistandtilatudøveenandenbeskæfti­
gelseenddenhansenestharudøvet.
6.Denpågældende (3)Mantages Iantagesikkeatkunnerevalideres .
7. (3)[_]Deterhelt \_\Deterikkeheltudelukket ,atdenpågældende
udelukket kanflyttes.
8.Denpågældende (3)Q]er CHerikkeir,dlagtpåhospital .
Ibekræftende fald,hvorlænge måhospitalsopholdet
antagesatvedvare :
Igivetfald,datoforudskrivning :
9. (3)QHan/hunbehøverQHan/hunbehøverikkebistandafandreforat
klaresinedagligefornødenheder .
10.Invaliditeten er (3)Qmidlertidig Qvedvarende .
11.Datofordetforventede ophørafdennemidlertidige invaliditet :
12.Efterpensionens tilståelsehardenpågældendes tilstand
(3)Q]forbedretsig Q]ikkeændretsig Q]forværretsig.
Bemærkninger :
13.Enfornyetunder-(3)Qer erikkepåkrævet .
søgelseafdenpågældende
Ibekræftende fald,angivdatoen :
©

E213
AFSNIT II.SPØRGESKEMA FORBESTEMTE TILFÆLDE
1.Medforbehold afdenkompetente administrations erklæring kandenpågældendes tilskadekomst ellersygdom
efterdenpågældende lægesopfattelse
(3)Qanses Qikkeanses
forathenhøreunderlovgivningen omarbejdsulykker ogerhvervssygdomme .
Itilfældeafatdenpågældende tidligereharhaftkravpåydelserefterlovgivningen omarbejdsulykker ,erhvervs­
sygdomme ,militærepensioner ,pensioner tilcivilekrigsofre ,
—artenafdenpågældendes tilskadekomst ellersygdom :
—foreslåetinvaliditetsgrad :
2.Vedulykkestilfælde ,datoenforlæsionens konsolidering :
3.Indiceretbehandling :
Denpågældende (3)[Jer [jerikkeindforstået hermed.
4.Fortsatlægebehandling
(3)Q]antages [jantagesikkeatkunnemedføreenforbedring afdenpågældendes tilstand
(3)[]antages Qantagesikkeatkunneføretilhelbredelse .
5.Invaliditetsgraden forminearbejde (kunhvordetdrejersigomenminearbejder )(7):
underjorden : overjorden :
(vedlæg igivetfaldenblanket E214)
6.Denpågældende (3)[]må Qbehøverikke
(3)Qophøremedminearbejde
(3)Qskifteerhverv .
Bemærkninger :

E213
AFSNIT III—KONKLUSIONER
1Datoenforfaktiskarbejdsophør :
2Densenestudøvede beskæftigelse harmedført
(3)Qfuldinvaliditet Qdelvisinvaliditet .
Itilfældeafdelvisinvaliditet ,angivgraden :
3Invaliditetsgraden forethvertandetarbejde,dersvarertildenpågældendes færdigheder (8):
4Invaliditetens art(9):
5
5.1Dato:
5.2Lægensunderskrift :
6IDeninstitution ,derharladetundersøgelsen foretage
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (2):
6.3Stempel
6.4Dato:
6.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf8sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=Italien;
L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Disseoplysninger erabsolutnødvendige ,nårbegæringen ominvalidepension heltellerdelviserbegrundet ienlidelse iåndedræts­
organerne .
(5)Dersomerklæringen erbestemtforennederlandsk institution ellerudfærdiget afennederlandsk institution ,angivdenførstefraværs­
dagidenløbendesygdomsperiode .
(6)Dersomerklæringen erbestemtforennederlandsk institution ,angivdatoenfrahvilkeninvaliditetsydelserne ertilstået .
(7)VedrørerikkeNederlandene ,IrlandogDetforenede Kongerige .
(8)VedrørerikkeNederlandene .
(9)Skalkunudfyldes ,hvislægeundersøgelsen foretages medhenblikpåbehandling afenpensionsbegæring .

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringSevejledningen påside4.
E2141
LÆGEERKLÆRING MEDHENBLIK PÅENVURDERING AFFUNKTIONELLE
MULIGHEDER OGBEGRÆNSNINGER
Forordn .1408/71:art.39-41;art.87
Skalvedlægges blanketE213,nårdenneudfærdiges afenlægevedentyskellernederlandsk institution ellerer
bestemtforentyskellernederlandsk institution ,ellernåreninstitutionienandenmedlemsstat kræverdet.
1jDeninstitution,somerklæringensendestil
1.1Betegnelse :
1.2Adresse (2):
2IDenundersøgte
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
2.3Adresse (2):
2.4Senestudøvede erhverv :
2.5(3)r~|Forsikringsnr .: [jPensionsnr .:
3JErklæringudfærdigetaflægen
3.1Efternavn : Fornavne :
3.2Adresse (2):
3.3Kontrollerende lægeved
4Blanket (3)ME204P]213vedlægges

E214
Spørgsmål Svar(3) Bemærkninger :Lejlighedsvis
PåfuldtidHyppigt
PådeltidJa
Nej
timerpr.dag
timerpr.dag
timerpr.dag5Kandenforsikrede
5.1udføretungtarbejde?
5.2udføremiddeltungt arbejde?
5.3udføreletterearbejde?
5.4arbejdehovedsageligt ståendeellergående?
5.5arbejdehovedsageligt siddende?.
5.6arbejdeskiftevisstående ,siddende oggående?
5.7arbejde ibøjetstilling?
5.8arbejde ihugsiddende stilling?
5.9arbejde iknælende stilling?
5.10arbejde iliggendestilling?
5.11arbejdemedløftedearme?
5.12arbejde itørreomgivelser ?
5.13arbejde ifugtigeomgivelser ?
5.14arbejde ikoldeomgivelser ?
5.15arbejde ivarmeomgivelser ?
5.16arbejde imegetvarmeomgivelser ?
5.17arbejde ivand?
5.18tålepludselige temperaturforandringer ?
5.19arbejde ifriluft?
5.20arbejde ilukkederum?
5.21arbejdeundersnævrerumforhold (kanaler,rum
manmåkravleindietc.)?
5.22bestigetrapper?
5.23benyttestiger?
5.24stigeoppåtage?
lejlighedsvis ellerjævnligt løfteogbærebyrder
(lasteoglosseetc.):
5.25tungebyrder(over25kg)?
5.26middeltunge byrder(10-25kg)?
5.27letterebyrder(5-10kg)?
5.28megetlettebyrder(under5kg)?

E214
Spørgsmål Svar(3) Bemærkninger :
5.29Mådenforsikrede gørebrugafensærligteknikfor
atløfteogbærebyrder(f.eks.medretrygogved
atbøjenediknæene)?
5.30Erhanallergiskoverforvissestoffer?Hvisja,nærmere
angivelse afstofferog
forholdsreglerIijlighedsvis/ppigtifuldtidideltidej
VU
->V-JxU\VJo.ivi
CLZ
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□'□
□ □
□ □
□ □km
km
km
km
km5.31Behøverhansærligehjælpemidler iarbejdet
(f.eks.enstol,derkanindstilles ,anvendes tilflere
formåletc.)?
5.32Kanhanbenytteoffentlige transportmidler ?
Hvilkenafstandkanhanomtrentlig tilbagelægge
5.33tilfods?
5.34påcykel?
5.35påknallert (letvægtsmotorcykel )?
5.36 ibil?
5.37 irullestol ?
5.38isygestolmedhjælpemotor ?
5.39Kanhanarbejdesammenmedandre?
5.40Kanhanbetjenemaskiner ellerapparater ,der
frembyder envisfare?
5.41Kanhanudføreledelsesfunktioner ,tilsyns-eller
organisationsarbejde ,somdetkanforefalde ien
virksomhed ,dertilhørerhamselv?
5.42Mådertageshensyntilpsykiskeejendommeligheder
iforbindelse medvissearterafarbejde? Hvisja,angivhvilke
ejendommeligheder
oghvilkearteraf
arbejde
Hvisja,angivgrunden5.43Erderforbehold medhensyntilarbejdstempo ?
5.44Kanderunderhensyntilbesvarelsen afovenstående
spørgsmål ogselvunderforudsætning afegnede
arbejdsvilkår forventes længereellerhyppigefor­
sømmelser somfølgeaffysiskeellerpsykiske
handicap ?
6
Dato: Lægensunderskrift

E214
7IDeninstitution,derharladetundersøgelsen foretage
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (2):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf4sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenellerderubrikker ,dergælder idetpågældende tilfælde .
0

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E301 r
ATTEST OMDEPERIODER ,DERSKALTAGES IBETRAGTNING VED
TILSTÅELSE AFARBEJDSLØSHEDSYDELSER
Forordn .1408/71:art.67;art68;art.71.1.a.ii;art.71.1.b.ii
Forordn .574/72:art.80;art.81;art.84.2
Skafudstedesafdenkompetente institutionforarbejdsløshedsforsikring ellerafdeninstitution ,dererudpegetaf
denkompetente myndighed idetland,hvordenarbejdsløse tidligereharværetforsikret .
1Arbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødselsdato Fødested Nationalitet
2Ovennævnte arbejdstager har
2.1(3)Qidetsidsteår(2)Qidesidste2år(2) Q]idesidste3år(2)
førophøretafsinsenestebeskæftigelse
3tilbagelagt følgendeforsikringsperioder ogdermedligestillede perioder (4):
3.1Forsikringsperioder (5):
fra til
3.2Ligestillede perioder (6):
fra til Grunden tilligestillingen (7)
4tilbagelagt følgendebeskæftigelsesperioder ogdermedligestillede perioder (4):
4.1Beskæftigelsesperioder (5)(8):
fra til Beskæftigelsens art(9)
4.2Ligestillede perioder (6)(8):
fra til Grunden tilligestillingen (7)
©

E301
5tilbagelagt følgende forsikrings -ogbeskæftigelsesperioder (10):
fra til
5.1tilbagelagt følgendeperioder,derligestillet medforsikrings -ellerbeskæftigelsesperioder (11):
fra til Grunden tilligestillingen (7)
6tilbagelagt følgendeforsikringsperioder ogdermedligestillede perioder (8):
6.1(3)r~)under52uger,nemlig:
fra til
6.2(3)52ugerellerderover .Sidstebeskæftigelsesdag :
7Oplysninger omdetsenestebeskæftigelsesforhold :
ErhvervsgrenBeskæftigelsens art(f.eks.
»murer«,ikke»bygningsarbej­
der«)Omtrentlig gennemsnitlig
ugentligfortjeneste (12)
7.1Grunden tilarbejdsforholdets ophør(13):
8Denpågældende
8.1(3)Qharfordenførstetidefterarbejdetsophørmodtaget (ellerharkravpå)arbejdsløn ,nemligindtil
8.2(3)Qharianledningafarbejdetsophørmodtaget (ellerharkravpå)enerstatningellerandrelignende
ydelsertiletbeløbaf
8.3(3)Qharmodtaget (ellerharkravpå)feriegodtgørelse tiletbeløb
af for dage(14)
8.4(3)nhargivetafkaldpåfølgendekravhidrørende fraarbejdskontrakten (15):
Grund :
©

E301
9Denpågældende harsidenbegyndelsen afdetførnævnte førstetidsrummodtagetarbejdsløshedsydelser (16):
fra til
10Denpågældende harikkekravpåydelserefterartikel69iforordn .1408/71,
10.1(3)Qfordihanikkeharkravherpåefterdenlov,dergælderforinstitutionen ,derudstederdenneattest,
10.2(3)Qfordihanikkeidettidsrumaf4ugerefterathanblevarbejdsløsharståettilrådighedforarbejds­
formidlingen idetkompetente land,ogfordihanikkeharfåettilladelse tilatrejseførudløbetafdenne
frist.
11Denpågældende harhellerikkekravpåydelserefterartikel71.1.a.iellerartikel71.1.b.iiforordn .1408/71
overforinstitutionen ,derudstederdenneattest.
12Deninstitution ,derudsteder attesten
12.1Betegnelse :
12.2Adresse (17):
12.3Stempel :
12.4Dato:
12.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=Italien;
L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=DetforenedeKongerige .
(2)1år,hvisattestenerbestemtforenfransk,luxembourgsk ellernederlandsk institution ;2år,hvisdenerbestemtforenitalienskinstitution ;
og3år,hvisdenerbestemtforeninstitution iBelgien,Danmark ,Tyskland ,IrlandellerDetforenedeKongerige .
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Dersomdetikkeermuligtatspecificere deipkt.3.1og3.2,4.1og4.2ønskedeoplysninger ,anføresdensamledeperiodeunderhen­
holdsvispkt.3.1og4.1.
(5)Skaludfyldes ,hvisattestenerbestemtforeninstitution iBelgien,Danmark ,Tyskland ,Frankrig ,Irland,Nederlandene ellerDetforenede
Kongerige .
(6)Skaludfyldes ,hvisattestenerbestemtforenbelgisk,dansk,tyskellernederlandsk institution .
(7)F.eks.sygdom ,moderskab ,arbejdsulykke ,militærtjeneste ,erhvervsuddannelse ,dokumenteret arbejdsløshed .
(8)Skaludfyldes ,hvisattestenerbestemtforenitalienskinstitution .
(9)Skaludfyldes ,hvisattestenerbestemtforenfranskelleritalienskinstitution .
(10)Skaludfyldes ,hvisattestenerbestemtforenluxembourgsk institution .
(11)Skaludfyldes ,hvisattestenerbestemtforenfranskellerluxembourgsk institution .
(12)Skalommuligtudfyldes ,nårblanketten erbestemtforentysk,franskellernederlandsk institution .
(13)F.eks.arbejdskontraktens udløb,opsigelse fraarbejderens side,afskedigelse ,afskedigelse udenvarselpågrundaf
(14)Skaludfyldes ,hvisattestenerbestemtforenbelgisk,dansk,fransk,italienskellernederlandsk institution .
(15)Skaludfyldes ,hvisattestenerbestemtforenbelgisk,dansk,italienskellernederlandsk institution .
(16)Skaludfyldes ,hvisattestenerbestemtforenfransk,tyskelleritalienskinstitution .Erattestenbestemtforenitalienskinstitution ,an­
føresalleperioder,forhvilkederermodtagetarbejdsløshedsydelser idetsidsteårforudforattestensudstedelse .
(17)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
CD

Sevejledningen pabagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E302 (1)
ATTEST VEDRØRENDE DEFAMILIEMEDLEMMER TILDENARBEJDSLØSE ,
DERSKALTAGES IBETRAGTNING VEDYDELSERNES BEREGNING
Forordn .1408/71:art.68.2
Forordn .574/72:art.82
Skaludstedes afdeninstitution ,dererudpegetaffamiliemedlemmernes bopælsland
1Arbejdsløs
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødselsdato Fødested Nationalitet
2Familiemedlemmer
Løbe­
nr.Efternavn Fornavne FødselsdatoSlægtskabs­
forholdBopæl
1
2
3
4
5
6
7
8
3Familiemedlemmernes eventuelle indtægt (artogmånedligt beløb,incl.socialeydelser)(2)
Løbe­
nr.(3)Familie­
medlemmerIndtægtens
artIndtægtens
størrelse
4Indtilarbejdsløshedens indtræden hardenarbejdsløse forsørget deunderløbenr .
nævntefamiliemedlemmer (2).

E302
4.1Detunderløbenr .
nævntefamiliemedlem erpågrundaffysiskellerpsykisksvækkelse ikkeistandtil
atforsørgesigselvvedarbejde(4).
4.2Forsørgertillæggene fordeunderløbenr .
nævntefamiliemedlemmer erudbetalttilenandenperson iforbindelse med
arbejdsløshedsydelser fortiden
fra til
4.3Oplysninger ,somkunharbetydning forinstitutioner iTyskland ogDetforenede Kongerige :
Bortsetfrabeskæftigelsestiden i
(5)OTyskland QDetforenedeKongerige bordenarbejdsløse
(5)Qsammenmed Q]ikkesammenmedsinægtefælle .
4.4Denneattestgælder i1årfradatoenfordensudstedelse .
5IDeninstitution ,derudstederattesten
5.1Betegnelse :
5.2Adresse (6):
5.3Stempel
5.4Dato:
5.5Underskrift
6Denarbejdsløses erklæring (7)
6.Denirubrik1nævnlste arbejdsløe erklærer ,atdeunderløbenr .
irubrik2anførtefamiliemedlemmer
(5)□er ||ikkeer
tagetibetragtning medhenblikpåberegning afarbejdsløshedsydelser ,dertilkommer enandenperson
efterlovgivningen iDetforenede Kongerige .
6.2Dato:
6.3Denarbejdsløses underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Behøverikkeudfyldes ,hvisblanketten erbestemtforentyskinstitution .
(3)Defamiliemedlemmer ,deranføres idennerubrik,skalhavesammeløbenumre somirubrik2.
(4)Skalkunudfyldes ,nårblanketten erbestemtforeninstitution iBelgien ,FrankrigellerDetforenede Kongerige .
(5)Sætkryds idenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(6)Postrurrmer ,sted,gade,husnummer ,land.
(7)Skalkunudfyldesafeenarbejdsløse ,nårattestenerudstedtafeninstitution iDetforenede Kongerige .
©

CDSevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E303/01
ATTEST OMBEVARELSE AFRETTILARBEJDSLØSHEDSYDELSER
Forordn .1408/71:art.69
Forordn .574/72:art.26.2;art.83.1-3;art.97
1Arbejdsløs Forsikringsnr .:
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødselsdato Fødested Nationalitet
2Ovennævnte arbejdsløse harihenholdtilbestemmelserne iartikel69iforordning 1408/71rettilarbejdsløshedsydelser .
3Hanharrettilydelserfraden
forudsat athansenestden
formidlingen (2)idetland,hvorhansøgerarbejde .hartilmeldtsigsomarbejdssøgende vedarbejds­
4Denarbejdsløse harrettilydelserforettidsrumaf dage,
doghøjsttilogmedden
4.1Ydelserne tilståsforalleugedageundtagen
(3)□mandag □tirsdag □onsdag □torsdag □fredag □lørdag □søndag .
4.2Dendagligearbejdsløshedsunderstøttelse udgør:
netto,herafforsørgertillæg : netto
ogfraden
netto,herafforsørgertillæg : netto.
5l'obetalingen afydelserne skalstillesiberounderfølgendeomstændigheder (forordn .574/72,art.83.1ogart.83.3):
5.1—nårdenarbejdsløse harovertaget en»fast«lønnetbeskæftigelse (4)ellererovergåettilatdriveselvstændig virksomhed ;
5.2—nårdenarbejdsløse lejlighedsvis harindtægter hidrørende fraenandenbeskæftigelse enddeipkt.5.1ovenforanførte(idette
tilfældeskalydelserne inddrages fordetantaldage,ihvilkedenpågældende hardisselejlighedsvise indtægter);
5.3—nårdenarbejdsløse afviserettilbudomarbejdeellerundladeratefterkomme entilsigelsefraarbejdsformidlingen ;
5.4—nårdenarbejdsløse afviserettilbudomomskoling ellerforsømmer atdeltage iensådanforanstaltning (5);
5.5—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængere,underkaster sigdegældende kontrolforanstaltninger ;
5.6—nårdenarbejdsløse ervarigtuarbejdsdygtig (6);
5.7—nårdenarbejdsløse ermidlertidigt uarbejdsdygtig (idettetilfældeinddrages ydelserne ,indtilhanpånytilmeldersigsomarbejds­
søgende);
5.8—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængerstårtilrådighedforarbejdsformidlingen ;
5.9—nårantalletaffamiliemedlemmer ,dergiverrettilydelseafforsørgertillæg tilarbejdsløshedsunderstøttelsen ,gårned,ognår
etafdissefamiliemedlemmer harenindtægtsomnævntiblanket E302(idettetilfældeskalunderstøttelsen udbetales med
fradragafforsørgertillægget ).
i"~6|Deninstitution ,derudfylderblanketten
6.1
6.2Betegnelse :
Adresse (7):
6.3Stempel
6.4
6.5Dato:
Underskrift

VEJLEDNING
Denkompetente institution idetsenest®beskæftigelsesland udfylderblanketserien E303/0—303/4,forsåvidtangårdendel,somvedrørerden;denbeholder E303/0
ogudlevererrestenafserien,ogsåE303/5,tildenarbejdsløse ellersenderdemigivetfaldtildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring pådetsted,hvorden
arbejdsløse søgerbeskæftigelse .
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespidepunkterede linier.
FODNOTER
(')Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland;F=Frankrig;Irl=Irland;I=Italien;L«Luxembourg ;N**Neder­
landene,UK-Detforenede Kongerige .
(2)IItalienogNederlandene skaldenarbejdsløse endvidere indgivebegæring omydelsertildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring gennemarbejdsfor­
midlingskontoret .
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælderidetpågældende tilfælde.
(4)Efteritaliensklovgivning ansesenbeskæftigelse påover5dagefor»fast«beskæftigelse (occupazione nonoccasionale );efterbelgiskognederlandsk lovgivning :en
beskæftigelse ,dermindstomfatter 1normalarbejdsdag .
(6)Denneomstændighed medførerikkeinddragelse afydelserne,hvisattestenerudstedtafendanskinstitution .
(•)Ellernårdenarbejdsløse modtageralders-ellerinvalidepension ,hvisattestenudstedesafentyskellerluxembourgsk institution .
(7)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
©

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E303/1 (1
ATTEST OMBEVARELSE AFRETTILARBEJDSLØSHEDSYDELSER
Forordn .1408/71:art.69
Forordn .574/72:art.26.2;art.83.1-3;art.97
Detteeksemplar skatsendestiIinstitutionen forarbejdsløshedsforsikring pådetsted,hvordenarbejdsløse søgerarbejdeogskaltjene
somgrundlagforudbetaling afarbejdsløshedsydelser (forordn .574/72,art.83.1).
iArbejdsløs Forsikringsnr .:
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødselsdato Fødested Nationalitet
2Ovennævnte arbejdsløse harihenholdtilbestemmelserne iartikel69iforordning 1408/71rettilarbejdsløshedsydelser .
3.Hanharrettilydelserfraden ,
forudsatathansenestden hartilmeldtsigsomarbejdssøgende vedarbejds­
formidlingen (2)idetland,hvorhansøgerarbejde .
4Denarbejdsløse harrettilydelserforettidsrumaf dage,
doghøjsttilogmedden
4.1Ydelserne tilståsforalleugedageundtagen
(3)□mandag □tirsdag □onsdag □torsdag □fredag □lørdag □søndag .
4.2Dendagligearbejdsløshedsunderstøttelse udgør:
netto,herafforsørgertillæg : netto
ogfraden
netto,herafforsørgertillæg : netto.
5Udbetalingen afydelserne skalstillesibetounderfølgendeomstændigheder (forordn .574/72,art.83.1ogart.83.3):
5.1—nårdenarbejdsløse harovertaget en»fast«lønnetbeskæftigelse (4)ellererovergåettilatdriveselvstændig virksomhed ;
5.2—nårdenarbejdsløse lejlighedsvis harindtægter hidrørende fraenandenbeskæftigelse enddeipkt.5.1ovenforanførte(idette
tilfældeskalydelserne inddrages fordetantaldage,ihvilkedenpågældende hardisselejlighedsvise indtægter);
5.3—når'denarbejdsløse afviserettilbudcmarbejdeellerundladeratefterkomme entilsigelsefraarbejdsformidlingen ;
5.4j—nårdenarbejdsløse afviserettilbudomomskoling ellerforsømmer atdeltage iensådanforanstaltning (5);
5.5—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængere ,underkaster sigdegældende kontrolforanstaltninger ;
5.6—nårdenarbejdsløse ervarigtuarbejdsdygtig (6);
5.7—nårdenarbejdsløse ermidlertidigt uarbejdsdygtig (idettetilfældeinddrages ydelserne ,indtilhanpånytilmeldersigsomarbejds­
søgende);
5.8—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængerstårtilrådighedforarbejdsformidlingen ;
5.9—nårantalletaffamiliemedlemmer ,dergiverrettilydelseafforsørgertillæg tilarbejdsløshedsunderstøttelsen ,gårned,ognår
etafdissefamiliemedlemmer harenindtægtsomnævnt iblanket E302(idettetilfældeskalunderstøttelsen udbetales med
fradragafforsørgertillægget ).
~Q|Deninstitution ,derudfylderblanketten
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (7):
6.3Stempel
6.4Dato:
6.5Underskrift
©

VEJLEDNING
Donkompetente institution idetsenestebeskæftigelsesland udfylderblanketserien E303/0—303/4,forsåvidtangårdendel,somvedrørerden;denbeholder E303/1
ogudleverer restenafserien,ogsåE303/5,tildenarbejdsløse ellersenderdemigivetfaldtildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring pådetsted,hvorden
arbejdsløse søgerbeskæftigelse .
Blanketten skaludfyldes madblokbogstaver ,ogdermåkunskrives pådepunkterede linier.
FODNOTER
(')Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig;Irl=Irland;I-Italien;L=Luxembourg ;N-Neder­
landene ,UK=Detforenede Kongerige .
(2)IItalienogNederlandene skaldenarbejdsløse endvidere indgivebegæring omydelsertildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring gennemArbejdsfor­
midlingskontoret .
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde.
(4)Efteritaliensklovgivning ansesenbeskæftigelse påover5dagefor»fast«beskæftigelse (occupazione nonoccasionale );efterbelgiskognederlandsk lovgivning :en
beskæftigelse ,dermindstomfatter 1normalarbejdsdag .
(E)Denneomstændighed medførerikkeinddragelse afydelserne ,hvisattestenerudstedtafendanskinstitution .
(G)Ellernårdenarbejdsløse modtageralders-ellerinvalidepension ,hvisattestenudstedesafentyskellerluxembourgsk institution .
(7)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
<D

Sevejledningen påbagsiden DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E303/21
ATTEST OMBEVARELSE AFRETTILARBEJDSLØSHEDSYDELSER
Forordn .1408/71:art.69
Forordn .574172:art.26.2;art.83.1-3;art.97
Detteeksemplar skaltilbagesendes tildenkompetente institution foratunderrette denomdenarbejdsløses tilmelding ogcmdatoenfo
denførsteudbetaling afydelser(forordn .574/72,art.83.3).
1Arbejdsløs Forsikringsnr .:
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødselsdato Fødested Nationalitet
2Ovennævnte arbejdsløse harihenholdtilbestemmelserne iartikel69iforordning 1408/71rettilarbejdsløshedsydelser .
3Han/hunharrettilydelserfraden ,
forudsatathan/hunsenestden hartilmeldtsigsomarbejdssøgende vedarbejds­
formidlingen (2)idetland,hvorhan/hunsøgerarbejde.
4Denarbejdsløse harrettilydelserforettidsrumaf dage,
doghøjsttilogmedden
4.1Ydelserne tilståsforalleugedageundtagen
(3)□mandag □tirsdag □onsdag □torsdag □fredag □lørdag□søndag .
4.2Dendagligearbejdsløshedsunderstøttelse udgør:
netto,herafforsørgertillæg : netto
ogfraden
netto,herafforsørgertillæg : netto.
5Udbetalingen afydelserne skalstillesiberounderfølgendeomstændigheder (forordn .574/72,art.83.1ogart.83.3):
5.1—nårdenarbejdsløse harovertaget en»fast«lønnetbeskæftigelse (4)ellererovergåettilatdriveenselvstændig virksomhed ;
5.2—nårdenarbejdsløse lejlighedsvis harindtægter hidrørende fraenandenbeskæftigelse enddeipkt.5.1ovenforanførte(idette
tilfældeskalydelserne inddrages fordetantaldage,ihvilkedenpågældende hardisselejlighedsvise indtægter);
5.3—nårdenarbejdsløse afviserettilbudomarbejdeellerundladeratefterkomme entilsigelsefraarbejdsformidlingen ;
5.4—nårdenarbejdsløse afviserettilbudomomskoling ellerforsømmer atdeltage iensådanforanstaltning (5);
5.5—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængere,underkaster sigdegældende kontrolforanstaltninger ;
5.6—nårdenarbejdsløse ervarigtuarbejdsdygtig (6);
5.7—nårdenarbejdsløse ermidlertidigt uarbejdsdygtig (idettetilfældeinddrages ydelserne ,indtilhanpånytilmeldersigsomarbejds­
søgende);
5.8—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængere ,stårtilrådighedforarbejdsformidlingen ;
5.9—nårantalletaffamiliemedlemmer ,dergiverrettilydelseafforsørgertillæg tilarbejdsløshedsunderstøttelsen ,gårned,ognår
etafdissefamiliemedlemmer harenindtægtsomnævntiblanket E302(idettetilfældeskalunderstøttelsen udbetales med
fradragafforsørgertillægget ).
j6|Deninstitution ,derudfylderblanketten
16.1Betegnelse6.2Adresse (7)
Skaludfyldesafinstitutionen idetland,hvordenarbejdsløse søgerarbejde .
7Detattesteres ,
7.1atovennævnte arbejdsløse hartilmeldtsigsomarbejdssøgende den
7.2ogharmodtaget arbejdsløshedsydelser sidenden
[~8IInstitutionen idetland,hvordenarbejdsløsesøgerarbejde
8.1Betegnelse :
8.2Adresse (7):
8.3Stempel
8.4Dato:
8.5Underskrift
©

VEJLEDNING
Denkompetente institution idetsenestebeskæftigelsesland udfylderblanketserien E303/0—303/4,forsåvidtangårdendel,somvedroerden;denbeholder E303/0
ogudlevererrestenafserien,ogsåE303/5,tildenarbejdsløse ellersenderdemigivetfaldtildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring pådetsted,hvorden
arbejdsløse søgerbeskæftigelse .
Banketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(')Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=Italien;L*=Luxembourg ;N-Neder­
landene,UK=Detforenede Kongerige .
(2)IItalienogNederlandene skaldenarbejdsløse endvidere indgivebegæring omydelsertildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring gennem [srbejdsfor­
midlingskontoret .
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælderidetpågældende tilfælde.
(4)Efteritaliensklovgivning ansesenbeskæftigelse påover5dage(or»fast«beskæftigelse (occupazione nonoccasionale );efterbelgiskognederlandsk lovgivning :en
beskæftigelse ,dermindstomfatter 1normalarbejdsdag .
(B)Denneomstændighed medførerikkeinddragelse afydelserne ,hvisattestenerudstedtafendanskinstitution .
(®)Ellernårdenarbejdsløse modtageralders-ellerinvalidepension ,hvisattestenudstedesafentyskellerluxembourgsk institution .
(7)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
©

Sevejledningen påsidsteside DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E303/31 (1)
ATTEST OMBEVARELSE AFRETTILARBEJDSLØSHEDSYDELSER
Forordn .1408/71:art.69
Forordn .574/72:art.26.2;art.83.1-3;art.97
Detteeksemplar skalsendestilsygeforsikringsinstitutionen pådetsted,hvordenarbejdsløse søgerarbejde (forordn .574[72,art.26.2.)
1Arbejdsløs Forsikringsnr .:
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødselsdato Fødested Nationalitet
2Ovennævnte arbejdsløse harihenholdtilbestemmelserne iartikel69iforordning 1408/71rettilarbejdsløshedsydelser .
3Han/hunharrettilydelserfraden
forudsatathan/hunsenestden hartilmeldtsigsomarbejdssøgende vedarbejds­
formidlingen (2)idetland,hvorhan/hunsøgerarbejde .
4Denarbejdsløse harrettilydelserforettidsrumaf dage,
doghøjsttilogmedden
4.1Ydelserne tilståsforalleugedageundtagen
(3)□mandag □tirsdag □onsdag □torsdag □fredag □lørdag □søndag .
4.2Dendagligearbejdsløshedsunderstøttelse udgør:
netto,herafforsørgertillæg : netto
ogfraden
netto,herafforsørgertillæg : netto.
5Udbetalingen afydelserne skalstillesiberounderfølgendeomstændigheder (forordn .574/72,art.83,1ogart.83,3):
5.1—nårdenarbejdsløse harovertaget en»fast«lønnetbeskæftigelse (4)ellerdriverenselvstændig virksomhed ;
5.2—nårdenarbejdsløse lejlighedsvis harindtægter hidrørende fraenandenbeskæftigelse enddeipkt.5.1overforanførte(idette
tilfældeskalydelserne inddrages fordetantaldage,ihvilkedenpågældende hardisselejlighedsvise indtægter);
5.3—nårdenarbejdsløse afviserettilbudomarbejdeellerundladeratefterkomme entilsigelsefraarbejdsformidlingen ;
5.4—nårdenarbejdsløse afviserettilbudomomskoling ellerforsømmer atdeltage iensådanforanstaltning (5);
5.5—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængere,underkaster sigdegældende kontrolforanstaltninger ;
5.6—nårdenarbejdsløse ervarigtuarbejdsdygtig (6);
5.7—nårdenarbejdsløse ermidlertidigt uarbejdsdygtig (idettetilfældeinddrages ydelserne ,indtilhanhunpånytilmeldersigsomar­
bejdssøgende );
5.8—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængere ,stårtilrådighedforarbejdsformidlingen ;
5.9—nårantalletaffamiliemedlemmer ,dergiverrettilydelseafforsørgertillæg tilarbejdsløshedsunderstøttelsen ,gårned,ognår
etafdissefamiliemedlemmer harenindtægtsomnævntiblanketE302(idettetilfældeskalunderstøttelsen udbetales medfradrag
forsørgertillægget ).
6|Deninstitution ,derudfylderblanketten
6.1Betegnelse :
6.2Adresse(7):
Skaludfyldesafinstitutionen idetland,hvordenarbejdsløse søgerarbejde,ogvedlægges blanketE119.
7Detattesteres ,
7.1atovennævnte arbejdsløse hartilmeldtsigsomarbejdssøgende den
7.2ogharmodtaget arbejdsløshedsydelser sidenden
|8jInstitutionen idetland,hvordenarbejdsløsesøgerarbejde
8.1Betegnelse (7):
8.2Adresse (7):
8.3Stempel
8.4Dato:
8.5Underskrift
©

VEJLEDNING
Denkompetente institution idetsenestebeskæftigelsesland udfylderblanketserien E303/0—303/4,forsåvidtangårdendel,somvedrørerden;denbeholder E303/0
ogudlevererrestenafserien,ogsåE303/5,tildenarbejdsløse ellersenderdemigivetfaldtildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring pådetsted,hvorden
arbejdsløse søgerbeskæftigelse .
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Neder­
landene,UK=Detforenede Kongerige .
(2)IItalienogNederlandene skaldenarbejdsløse endvidere indgivebegæring omydelsertildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring gennemarbejdsfor­
midlingskontoret .
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Efteritaliensklovgivning ansesenbeskæftigelse påover5dagefor»fast«beskæftigelse (occupazione nonoccasionale );efterbelgiskognederlandsk lovgivning :en
beskæftigelse ,dermindstomfatter 1normalarbejdsdag .
(B)Denneomstændighed medførerikkeinddragelse afydelserne ,hvisattestenerudstedtafendanskinstitution .
(6)Ellernårdenarbejdsløse modtageralders-ellerinvalidepension ,hvisattestenudstedesafentyskellerluxembourgsk institution .
(7)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.

Søvejledningen påbagsiden DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E303/4 (1)
ATTEST OMBEVARELSE AFRETTILARBEJDSLØSHEDSYDELSER
Forordn .1408/71:art.69
Forordn .574/72:art.26.2;art.83.1-3;art.97
Detteeksemplar skaltilbagesendes tildenkompetente institution forattjenesomgrundlagforrefusionafarbejdsløshedsydelser udredet
fordenneinstitutions regning(forordn.574/72,art.97).
1Arbejdsløs Forsikringsnr .:
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødselsdato Fødested Nationalitet
Ovennævnte arbejdsløse harihenholdtilbestemmelserne iartikel69iforordning 1408/71rettilarbejdsløshedsydelser .
3Hanharrettilydelserfraden
forudsatathansenestden hartilmeldtsigsomarbejdssøgende vedarbejds­
formidlingen (2)idetland,hvorhansøgerarbejde .
4Denarbejdsløse harrettilydelserforettidsrumaf dage,
doghøjsttilogmedden
4.1Ydelserne tilståsforalleugedageundtagen
(3)□mandag □tirsdag □onsdag □torsdag □fredag □lørdag □søndag .
4.2Dendagligearbejdsløshedsunderstøttelse udgør:
netto,herafforsørgertillæg : netto
ogfraden
netto,herafforsørgertillæg : netto.
5Udbetalingen afydelserne skalstillesiberounderfølgendeomstændigheder (forordn.574/72,art.83.1ogart.83.3):
5.1—nårdenarbejdsløse harovertaget en»fast«lønnetbeskæftigelse (4)ellererovergåettilatdriveselvstændig virksomhed ;
5.2—nårdenarbejdsløse lejlighedsvis harindtægter hidrørende fraenandenbeskæftigelse enddeipkt.5.1ovenforanførte(idette
tilfældeskalydelserne inddragesfordetantaldage,ihvilkedenpågældende hardisselejlighedsvise indtægter);
5.3—nårdenarbejdsløse afviserettilbudomarbejdeellerundladeratefterkomme entilsigelsefraarbejdsformidlingen ;
5.4—nårdenarbejdsløse afviserettilbudomomskoling ellerforsømmer atdeltage iensådanforanstaltning (5);
5.5—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængere,underkaster sigdegældende kontrolforanstaltninger ;
5.6—nårdenarbejdsløse ervarigtuarbejdsdygtig (6);
5.7—nårdenarbejdsløse ermidlertidigt uarbejdsdygtig (idettetilfældeinddrages ydelserne ,indtilhanpånytilmeldersigsomarbejds­
søgende);
5.8—nårdenarbejdsløse ikke,ellerikkelængere,stårtilrådighedforarbejdsformidlingen ;
5.9—nårantalletaffamiliemedlemmer ,dergiverrettilydelseafforsørgertillæg tilarbejdsløshedsunderstøttelsen ,gårned,ognår
etafdissefamiliemedlemmer harenindtægtsomnævntiblanketE302(idettetilfældeskalunderstøttelsen udbetales med
fradragafforsørgertillægget ).
~6[Deninstitution ,derudfylderblanketten
6.1Betegnelse :
6.2Adresse (7):
Skaludfyldesafinstitutionen idetland,hvordenarbejdsløse søgerarbejde .
7Pågrundlag afforanstående attesterderudbetaltdenarbejdsløse følgende beløb:
fra til BeløbGrundentilatudbetalingerne er
stilletiberoellerophørt
"8Institutionen idetland,hvordenarbejdsløse søgerarbejde
81Betegnelse :
8.2Adresse (7):
8.3Stempel
8.4Dato:
8.5Underskrift
©

VEJLEDNING
Donkompetente institution idetsenestebeskæftigelsesland udfylderblanketserien E303/0—303/4,forsåvidtangårdendel,somvedrørerden;denbeholder E303/0
ogudlevererrestenafserien,ogsåE303/5,tildenarbejdsløse ellersenderdemigivetfaldtildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring pådetsted,hvorden
arbejdsløse søgerbeskæftigelse .
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrives pfidepunkterede linier.
FODNOTER "
P)Kendingsbogstavfor detland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig;Irl=Irland;I=Italien;L«=Luxembourg ;N=Neder­
landene,UK=Detforenede Kongerige .
(2)IItalienogNederlandene skaldenarbejdsløse endvidere indgivebegæring omydelsertildenkompetente institution forarbejdsløshedsforsikring gennemarbejdsfor­
midlingskontoret .
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde.
(4)Efteritaliensklovgivning ansesenbeskæftigelse påover5dagefor»fast«beskæftigelse (occupazione nonoccasionale );efterbelgiskcgnederlandsk lovgivning :en
beskæftigelse ,dermindstomfatter 1normalarbejdsdag .
(E)Denneomstændighed medførerikkeinddragelse afydelserne ,hvisattestenerudstedtafendanskinstitution .
(6)Ellernårdenarbejdsløse modtageralders-ellerinvalidepension ,hvisattestenudstedesafentyskellerluxembourgsk institution .
(7)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringE303/5
Vejledning fordenarbejdsløse ,
deragteratrejsetilenandenmedlemsstat foratsøgearbejde
FørDeresafrejse
børDeforetagedefornødne skridtforatsikreDem,atDeogDeresfamiliemedlemmer kanopnåydelserfrasyge­
ogmoderskabsforsikringen ogsåidentid,Desøgerarbejde .
Deskaiderforhenvende Demtildetsygesikringskontor ,somDeertilsluttetellersenestharværettilsluttet .Vedfore­
visningafblanket E303,somDeharmodtaget frainstitutionen forarbejdsløshedsforsikring ,udsteder sygesikrings­
kontoretenattesttilDembetegnet »E119«.Itilfældeafsygdomellermoderskab skalDeforevisedenneattestfor
sygesikringskontoret idetland,hvorDesøgerarbejde .
EfterDeresankomst
tildetsted,hvorDeagteratsøgearbejde ,skalDehenvende Demtilarbejdsformidlingen C);iItalienogNederlan­
deneskalDetilligehenvende Demtilarbejdsløshedsforsikringens kontor(1).Deskalherafleverealledeeksemplarer
afblanket E303,somDeeribesiddelse af.
Idenneblanket E303vilDese,hvornårDesenestskalhavehenvendt Demtilarbejdsformidlingen foratkunneopnå
arbejdsløshedsydelser fradettidspunkt ,daDeophørtemedatværetilmeldtsomarbejdssøgende idetland,Defor­
lader.
SalængeDesøgerarbejde,
erDeundergivet desammekontrolforanstaltninger fraarbejdsformidlingen ogarbejdsløshedsforsikringen somstedets
øvrigearbejdsløse .Itilfældeafændringer iDeresforhold ,somkanberøreDeresrettilarbejdsløshedsydelser ,erDe
forpligtettilatgiveoplysning heromtildeninstitution ,tilhvilkenDeharafleveretblanket E303;detsammegælder
itilfældeafuarbejdsdygtighed .
Dersomensådanændringkanmedførerettilhøjereydelser(f.eks.indgåelse afægteskab ellerbarnefødsel ),kanDe
ogsåsendemeddelelsen direktetildeninstitution ,derharudstedtblanket E303tilDem,undervedlæggelse afden
fornødne dokumentation .
DersomDeresbestræbelser foratopnåbeskæftigelse udenforDeressenestebeskæftigelsesland ,strækker sigud
over3måneder ,misterDevedudløbetafdettetidsrumderettigheder ,Deendnumåttehaveoverforarbejdsløsheds­
forsikringen iDeressenestebeskæftigelsesland .Detkontor,somharudstedtblanket E303tilDem,kandoggøre
undtagelser fradennebestemmelse .
(1)Dvs:
iBelgien :destedligekontoreraf»Officenationaldel'emploi«(arbejdsformidlingen );
iDanmark :detstedligearbejdsformidlingskontor ;
iTyskland :»Arbeitsamt «(arbejdsformidlingen );
iFrankrig :»agencelocaledel'emploi«(detstedligearbejdsformidlingskontor );
iIrland:detnærmeste lokalkontor af»Department ofSocialWelfare«(socialministeriet );
iItalien:»Ufficioprovinciale dellavoro«(detstedligearbejdsformidlingskontor )ogprovinsafdelingen aflNPS (Istitutonazionale della
previdenza sociale);
iLuxembourg :»Officenationaldutravail«(arbejdsdirektoratet );
iNederlandene :»Gewestelijk Arbeidsbureau «(detstedligearbejdsformidlingskontor )og»NieuweAlgemene Bedrijfsvereniging «
(Nyealmindelige fagligeforsikringsanstalt ); ,
iDetforenede Kongerige :»Localemployment exchange «(detstedligearbejdsformidlingskontor ).
©

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E401 (1)
FAMILIEATTEST MEDHENBLIK PÅTILSTÅELSE AFFAMILIEYDELSER
Forordn .1408/71:art.73.1;art.74.1
Forordn .574/72:art.86.2;art.88
Denneblanketskatvedlægges enbegæringti!denkompetente institution fortilståelseaffamilieydelser .
piIArbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3Civilstand : enkemand/enke □gjft
IIfrasepareret(2)nu9ift
(2)PIfraskilt
1.4Adresse (3):
2JÆgtefælle
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
2.3Stilling :
2.4Adresse (3):
J3JFamiliemedlemmer (bortsetfraægtefællen)
Efternavn FornavneFødsels­
datoSlægtskabs­
forhold(4)Bopælssted Stilling
1.
2
3.
4.
5
6
7....
8
9.
10.
3.1Bemærkninger :
<D

E401
4Oplysninger ,derkunskalmeddeles tilbrugfordanskeinstitutioner
4.1Denperson,derharforældremyndigheden
4.2Udgifterne vedbarnetsunderhold (2)Qafholdes Qafholdesikkeafdetoffentlige .
4.3Barnets/børnenesmor (2)Qer CHerafgåetveddøden
Ibekræftende fald,datoenfordødsfaldet :
4.4Barnets/børnenesmorellerfar (2)Qmodtager []]modtagerikke
folke-ellerinvalidepension .
Oplysninger ,derkunskalmeddeles tilbrugforinstitutioner iDetforenede Kongerige ,itilfældehvor
arbejdstageren ikkeerbørnenes farellermor
Løbenr .i
rubrik3FødestedLøbenr .i
rubrik3Fødested
βAttestation frafolkeregisteret ellerenandenkompetent myndighed elleradministration forcivilstands­
Oanliggender (5)
Rigtigheden afdeovenformeddelteoplysninger erbekræftet pågrundlagafdeofficielledokumenter ,dererivor
besiddelse .
6.1Kontorets navnogadresse(3):
6.2Stempel
6.3Dato:
6.4Underskrift
7Navnogadressepådenkompetente institution fortilståelseaffamilieydelser
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (3):
7.3Journalnummer :

E401
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Den
beståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesider,somikkemåtteværeudfyldt.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;I=
Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=DetforenedeKongerige .
(2)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Angivhvertenkeltfamiliemedlems slægtskabsforhold tilarbejdstageren vedfølgendeforkortelser :
A=barnfødtiægteskab
B=legitimeret barn
C=adoptivbarn
D=barnfødtudenforægteskab (hviserklæringen udfyldesforenmandligarbejdstager ,skalbørnfødtudenforægteskab kun
anføres,dersomarbejdstagerens underholdspligt erofficieltanerkendt ).
E=stedbarn ,derhørertilarbejdstagerens husstand .
F=børnebørn ellersøskende ,somdenpågældende haroptaget isinhusstand .
G=andrebørn,dererfastemedlemmer afhusstanden påligefodmedarbejdstagerens egnebørn(plejebørn).
Andreslægtskabsforhold (f.eks.bedstefar )skalangivesudenforkortelse .Hvisetbarnergift,skaldetanføres ipkt.3.1.
(5)IFrankrig,borgmesterkontoret »mairie«eller»caissed'allocations familiales «(børnetilskudskassen );
iIrland,»Department ofSocialWelfare«(socialministeriet ),Dublin;
iDetforenedeKongerige ,»Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup«(sundheds -ogsocialministeriets internationale
afdeling),Newcastle-upon-Tyne ,eller»MinistryofHealthandSocialServices,Overseas Branch«(sundheds -ogsocialministeriets
internationale afdeling),Belfast,altefteromstændighederne .

Sevejledningen pabagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E402 C)
ATTEST OMFORTSAT UDDANNELSE MEDHENBLIK PÅTILSTÅELSE
AFFAMILIEYDELSER
Forordn .1408/71:art.73.1;art74.1
Forordn .574/72:art.86;art.88
A.Anmodning omattest
Skaludfyldesafdenkompetente institution fortilståelseaffamilieydelser .Dersomblanketten skalsendestilen
belgiskinstitution ,skaldervedlægges enblanket»£402Bilag«.
1Arbejdstager ,
ydelserderansegercmfcmilieycieteer ,ellerenpersen ,cierafandregrundegørkravpåsådanne
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3Adresse (2):
FlElevellerstuderende
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn
2.3Adresse (2):
3Denkompetente institution fortilståelse affamilieydelser
3.1Betegnelse :
3.2Adresse (2):
3.3Journalnr :
3.4Stempel
3.5Dato:
3.6Underskrift
0

E402
B.Attestation
Skaludfyldesafdenpågældende skole,højskoleelleruniversitet ogsendestildenirubrik3nævnteinstitution .
U
4.1Denirubrik2anførtepersonharværetelevvednedennævnte skole
sidenden
4.2Hans/hendesskoleuddannelse antagesatværeafsluttetden
4.3Antalletafundervisningstimer er omugen.
Dissetimerfordelersigpå halvedage.
4.4Skolensart(3):
4.5Denirubrik2anførtestuderende harværetindskrevet veddenirubrik5anførteuddannelsesinstitution :
(4)højskole Quniversitet
sidenden
4.6Hans/hendesuddannelse veddenneinstitution antagesatværeafsluttetden
5|Skole,højskoleelleruniversitet
5.1Betegnelse :
5.2Adresse (2):
5.3Stempel
5.4Dato:
5.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Ir­
land;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Angivomdetdrejersigomenoffentlig ,enprivatellerenstatskontrolleret skole.Skalkunudfyldes ,hvisdenirubrik3anførteinstitution
ereninstitution iDetforenede Kongerige .
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
©

(1)
E402Bilag
Skaludfyldes ,hvisbegæringen omfamilieydelser skalrettestilenbelgiskinstitution .
["ilUndervisningen iuddannelsesinstitutionen (bortsetfrahøjskoleroguniversiteter )
1.1Påhvormangehalvedageoghvormangeugentlige timerfordelerundervisningen sig?
halvedage timer.
1.2Undervisningen (4)EUfindersted Qfinderikkested førkl.18.
1.3Eleven (4)Eldeltagerregelmæssigt Elideltagerikkeregelmæssigt iundervisningen .
Ibenægtende fald,angivantalletaffraværsdage oggrundenhertil:
1.4Denovenforunder1nævnteundervisning
a)(4)EUomfatter EUomfatterikke
praktikanttimer ,derkrævesforopnåelse afetofficielteksamensbevis
b)(4)Oomfatter EUomfatterikke
timerforpraktiske øvelser,derfinderstedpåskolen .
c)(4)EDomfatter EUomfatterikke
timer,deranvendes tillektielæsning påskolen .
Ibekræftende fald,angivantalletafugentlige timer
1.5Undervisningens art:
(4)EUalmenuddannelse EUfagHgundervisning Qkunstnerisk undervisning
(4)EUligestilletmedhøjskole-elleruniversitetsundervisning .
1.6Undervisningsplanen
(4)EUer EHIerstatsanerkendt
(4)Elisvarer Elisvarer'kke tilenstatsanerkendt undervisningsplan .
1.7Angivferierneslængde :
—Juleferie : fra til
—Påskeferie : fra til
—Sommerferie : fra til
<D

1(1)E402Bilag V1
Uddannelse vedhøjskoleelleruniversitet 2
2.1(2)ODetdrejersigomQDetdrejersigikkeometstudiumpåfuldtid.
2.2Denfulgteundervisning (4)fører Q]førerikke
tilopnåelseafenakademisk gradellereteksamensbevis .
2.3Denstuderende (4)Qudarbejder Qudarbejder ikkeenskriftligafhandling ,
somledidenafsluttende delafstudiet .
Ibekræftende fald:
—hvornårpåbegyndte han/hunafhandlingen ?
—hvornårskalhan/hunafleveresinafhandling ?
2.4Angivferierneslængde :
—Juleferie : fra til
—Påskeferie : fra til
—Sommerferie : fra til
3Skole,højskoleelleruniversitet
3.1Betegnelse :
3.2Adresse (3):
3.3Stempel
3.4Dato:
3.5Underskrift
VEJLEDNING OGFODNOTER
(seblanket E402s.2)
©

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E403 C)
ATTEST OMLÆRLINGEUDDANNELSE MEDHENBLIK PÅTILSTÅELSE
AFFAMILIEYDELSER
Forordn .1408/71:art.73.1;art.74.1
Forordn .574/72:art.86;art.88
A.Begæring omattest
Skaludfyldesafdenkompetente institution fortilståelseaffamilieydelser .
1Arbejdstager ,deransøgeromfamilieydelser ,ellerenperson,derafandregrundegørkravpåsådanneydelser
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3Adresse (2):
2Lærling
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn
2.3Adresse (2):
I3Denkompetenteinstitutionfortilståelseaffamilieydelser
3.1Betegnelse :
3.2Adresse (2):
3.3Stempel
3.4Dato:
3.5Underskrift
©

E403
B.Attestation
Skaludfyldesafdenperson,virksomhed ellerinstitution ,somoplæringen påhviler ,ogsendestilvedkommende
tilsynsmyndighed ,derskalvideresende dentildenirubrik3nævnteinstitution .
4jOplysninger omlæreforholdet
4.1Denirubrik2nævntelærlingpåbegyndte sinoplæring her
den
medhenblikpåuddannelse som
4.2Oplæringen antagesatværeafsluttetden
4.3Lærlingen
(3)Qmodtager
(3)Quddannelseshjælp ellerløn
(3)QtiletugentligtbeløbafQtiletmånedligtbeløbaf
(3)Qandreydelser(4):
(3)Qlogi Qfuldkost Qdelviskost
(3)[Jdrikkepenge Qmåltiderpr.dag Qiøvrigt(5)
fra til tilenværdiaf
(3)modtager ikke
(3)uddannelseshjælp ellerløn Q]andreydelser
4.4Arbejdssted :
4.5Navnetpådenperson,virksomhed ellerinstitution ,derforeståroplæringen :
4.6Adresse (2):
4.7Stempel
4.8Dato:
4.9Underskrift
5Tilsynsmyndighedens påtegning (6)
5.1Betegnelse :
5.2Adresse (2):
5.3Stempel
5.4Dato:
5.5Underskrift
CD

E403
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåikkeskrivesudenfordepunkterede linier.
Denbeståraf3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien;Dk=Danmark ,D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(4)Hvisblanketten erbestemtforeninstitution iDetforenede Kongerige ,skalværdienafdisseydelserangives irubrikken nedenfor :
Logi: Andreydelser :
Fuldkost:
Delviskost:
Drikkepenge :
Måltider :
(5)Angiv igivetfaldsådanneandreydelser irubrikken nedenfor :
(6)Dennerubrikskaludfyldes :
IIrland:af»Department ofSocialWelfare«(socialministeriet ),Dublin,itilfældehvortilsynetmedlærlingeforhold ikkehenhører
under»Industrial TrainingAuthority «;
iDetforenede Kongerige :af»Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group«(sundheds -ogsocialministeriets inter­
nationale afdeling),Newcastle-upon-Tyne ,eller»MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch«(sundheds -ogsocial­
ministeriets internationale afdeling),Belfast,altefteromstændighederne .

Sevejledningen påbagsiden . OEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E404 n
LÆGEERKLÆRING MEDHENBLIK PÅTILSTÅELSE AFFAMILIEYDELSER
Forordn .1408/71:art.73.1og3;art.74.1
Forordn .574/72:art.86;art.88
A.Anmodning omerklæring
Skaludfyldesafdenkompetente institution fortilståelseaffamilieydelser .
1Arbejdstager ,deransøgeromfamilieydelser ,ellerenperson,derafandregrundegørkravpåsådanneydelser
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3Adresse (2):
21Denperson,forhvemlægeerklæringen skaludstedes
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn
2.3Adresse (2):
3jDenkompetenteinstitutionfortilståelseaffamilieydelser
3.1Betegnelse :
3.2Adresse (2):
3.3Stempel
3.4Dato:
3.5Underskrift
©

E404
B.Erklæring
Skaludfyldesafdenlæge,dererudpegetafkontaktorganet (3)idetland,hvordenudnersøgte erbosat,ogsendes
tildenirubrik3nævnteinstitution .
4
4.1a)Denundersøgtes fysiskeog/elleråndeligetilstand
(4)Qerforringet Qerikkeforringet .
Ibekræftende fald,ihvilkengrad:
b)Denundersøgte (4)Qeristandtilatforsørgesigselv
(4)Q]erikkeistandtilatforsørgesigselvtiltrodsfor/som
følgeafsinfysiskeelleråndeligesvækkelse .
c)Denundersøgte (4)\_jer LJer'^ehusmor
Ibekræftende fald,angivomhun(4)[]erQikkeeristandtilatudføresitarbejde i
hjemmet .
d)Eventuelle bemærkninger :
e)Beskrivelse afdenundersøgtes tilstand :
4.2Datoforsvækkelsens ellersygdommens opståen (sånøjagtigtsommuligt):
4.3Forventede varighed :
4.4a)Enfornyetundersøgelse (4)Qernødvendig Qerikkenødvendig
b)Ibekræftende fald,datoforundersøgelsen :
5I
5.1Lægensefternavn ogfornavne :
5.2Adresse (2)
5.3Dato:
5.4Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede streger .
FODNOTER
C)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Ir­
land;I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Ellerlægenveddenafkontaktorganet udpegede kasse.
(4)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
©

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E405 C
FAMILIEYDELSER ELLERBØRNETILSKUD UDREDET —ITILFÆLDE AFSUCCESSIV
BESKÆFTIGELSE IFLEREMEDLEMSLANDE —MELLEM DEFORFALDSDAGE FOR
YDELSERNES UDBETALING ,DERERFASTSAT IDISSESTATERS LOVGIVNING
Forordn .1408/71:art.12;art.72
Forordn .574/72:art.10.2;art.85.2og3
Denneattestskaludstedestildenpågældende påhansanmodning ./givetfaldskaldenkompetente institution for
atfådenhenvende sigti1deninstitution ,hvorunder arbejdstageren tidligereharhenhørt .
A.Skaludfyldesafdenkompetente institution fortilståelseaffamilieydelser ellerbørnetilskud ,hvorunder arbejds­
tagerenhenhører .
1Arbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3
1.4Civilstand :
Adresse (3):(2)□ugift
(2)Qfraskilt□gift
QfrasepareretIIenkemand/enke
2IDenperson,tilhvemfamilieydelserne ellerbørnetilskuddene skaludbetales
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
2.3Adresse (3):
3JDeninstitution ,hvorunderarbejdstageren tidligereharhenhørt
3.1Betegnelse :
3.2Adresse (3):
4Institutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted
4.1Betegnelse :
4.2Adresse (3):
©

E405
I5]Deninstitution ,hvorunderarbejdstageren nuhenhører
5.1Betegnelse :
5.2Adresse (3):
5.3Journalnr .
5.4Stempel
5.5Dato:
5.6Underskrift
B.Skaludfyldesafdenkompetente institution fortilståelseaffamilieydelser ellerbørnetilskud ,hvorunder arbejds­
tagerentidligereharhenhørt .
6
6.1Vibekræfter ,atdenirubrik1nævntearbejdstager
6.2hartilbagelagt arbejdsdage ,nemligfra til
6.3i(4)
6.4(2)|~jHanharrettilQ]Hanharikkerettilfamilieydelser ellerbørnetilskud .
6.5Hanharmodtaget familieydelser ellerbørnetilskud
fra til
7Deninstitution ,hvorunder arbejdstageren tidligereharhenhørt
7.1Betegnelse :
7.2Adresse (3):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;F=Frankrig ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Detland,hvoridenomhandlede beskæftigelse erudøvet .
©

Sevejledningen påside3. DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E406 F(1)
BEGÆRING OMBØRNETILSKUD FORENARBEJDSTAGER ,DEREROMFATTET AFFRANSK
LOVGIVNING ,MENHVISFAMILIE ERBOSAT IENANDEN MEDLEMSSTAT ENDFRANKRIG
Forordn .1408171:art.73.2;art.75.2,bdl.;art.76
Forordn .574172:art.87.1.
Dennebegæring skali2eksemplarer (i3eksemplarer ,hvisfamiliemedlemmerne erbosatiItalien2),sendesafar­
bejdstageren tildenfranskeinstitution forbørnetilskud ,hvorunder hanifølgesinbeskæftigelse henhører .
1Arbejdstager
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3Adresse iFrankrig (3):
1.4Beskæftigelse (4):
1.5Datoforindreise iFrankrig :
2jDenperson,tilhvembørnetilskuddene skaludbetales
Jegerklærer ,atnedennævnte personsørgerforminefamiliemedlemmers underhold ,oganmoderom,atbørnetil­
skuddene måbliveudbetalttilham/hende .
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
2.3Slægtskabsforhold tilarbejdstageren :
2.4Betegnelse ,hvisderertaleomenjuridiskperson :
2.5Adresse(3):
2.6Dato:
2.7Underskrift
2.8Betegnelse ogadressepådeninstitution ,derskaludbetale børnetilskuddene tilfamiliemedlemmerne på
deresbopælssted (3):
©

E406 F
13JForsørgelsesberettigede familiemedlemmer
3.1Efternavn 3.2Fornavne 3.3Fødselsdato
1
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.4Slægtskabsforhold 3.5Bopælssted 3.6Bemærkninger
1)(5)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.7Jegerklærer ,atderikkebestårnogenrettilbørnetilskud somfølgeafenerhvervsmæssig beskæftigelse i
henholdtillovgivningen ifamiliemedlemmernes bopælsland .
3.8Dato:
3.9Underskrift
4J(6)Familiemedlemmernes eventuelleindtægt(artogmånedligstørrelse,herundersocialeydelser)
Løbenr.(5) Familiemedlemmer Indtægtens art Størrelse

E406 F
5
5.1HvisDeharudøvetenlønnetbeskæftigelse ienandenmedlemsstat idenmåned,hvoriDeerindrejst i
Frankrig ,ogderendnuikkeerudstedtenblanket E405,bedesDeangive
5.2denpågældende beskæftigelsesperiode :
5.3Betegnelse ogadresse(3)pådenkompetente institution forbørnetilskud ,hvorunder Dehenhører :
5.4Deresforsikringsnr .idenneinstitution :
5.5Dato:
5.6Underskrift
6jArbejdsgiverens attestation
6.1Navnellerfirmanavn :
6.2Erhvervsgren (7):
6.3Adresse (3):
6.4Datoforbeskæftigelsens begyndelse :
6.5Arbejdstageren (8)Qhar Qharikkeensæsonarbejderkontrakt .
6.6Ibekræftende fald,kontraktens varighed :
6.7Dato:
6.8Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Denbestår
af3sider,hvorafingenmåfjernes,hellerikkesidersomikkemåtteværeudfyldt .
Vejledning fordenforsikrede
Arbejdstagere ,dereromfattetaffransklovgivning ,ogarbejdsløse ,dermodtager arbejdsløshedsydelser forfranskregning,harfordeaf
eresfamiliemedlemmer ,dererbosatienandenmedlemsstat endFrankrig ,rettilbørnetilskud efterlovgivningen ifamiliemedlemmernes
opælsland .Børnetilskuddene udbetales afinstitutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted pågrundlag afenattestE407udstedtaf
enfranskeinstitution forbørnetilskud .
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,afhvislovgivning arbejdstageren eromfattet :F=Frankrig .
(2)Tilbrugfordeitalienske institutioner skaleteksemplar afblanket E406vedlægges blanket E407.
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(4)Tilbrugfordeitalienske institutioner skaldetangives ,omdetdrejersigomenarbejderellerfunktionær .
(5)Benytdesammenumresomovenfor .
(6)Skalkunudfyldes ,hvisfamiliemedlemmerne erbosatiItalien .
(7)Lønmodtagere indenforindustrioghandelsamtliberaleerhverv (overordnet personale ,funktionærer ,arbejdere),journalister af
profession ,lønmodtagere iforsikringsselskaber ,ikreditforeninger ,ihåndværk ogilandbruget .
(8)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(D

©Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikringE407 Fn
ATTEST OMBESKÆFTIGELSES -ELLERARBEJDSLØSHEDSPERIODER IFRANKRIG MEDHENBLIK
PÅYDELSE AFBØRNETILSKUD TILARDEJDSTAGERES ELLERARDEJDSLØSES FAMILIEMEDLEMMER ,
DERERBOSAT IENANDEN MEDLEMSSTAT ENDFRANKRIG
Forordn .1408/71:art.73.2;art.74.2—Forordn .574172:art.87.1-5;art.89.1
Denneattestudstedesafdenfranskekompetente institution forbørnetilskud tiiarbejdstageren el/erdenarbejdsløse eller,igivetfald,tilbopælsstedets institution .Arbejds­
lagerenellerdenarbejdsløse skalsendeattestentilsinefamiliemedlemmer ,foratdissekanafleveredentilinstitutionen påderesbopælsessted .Dersomfamiliemedlemmerne
erbosatiIrlandellerDetforenedeKongerige ,skaldenneattestsendesdirektetildeninstitutionidisselande,indenforhvisområdefamiliemedlemmerne erbosat.Medde
nedenforanførteforbehold ogmedforbehold afsenereophævelse gælderattesteni3måneder ,hvordetdrejersigomenhelårsarbejder ,ogsålængearbejdskontrakten
består,hvordetdrejersigomensæsonarbejder ,
|~1j"(2)□Arbejdstager JSæsonarbejder QArbejdsløs Forsikringsnr .
I1.1Efternavn Fornavne Pigenavn I
1.2 Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3 Adresse (3):
2IDenfysiskeellerjuridiske person,tilhvembørnetilskuddene skaludbetales
2.1 Efternavn ogfornavne ellerbetegnelse Køn Pigenavn
2.2 Adresse (3):
3IInstitutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted Forsikringsnr
3.1
3.2Betegnelse ;
Adresse (3):
4|Attesteringafrettilbørnetilskud
Denirubrik 1anførteperson
4.1 (2)OhariFrankrigopfyldtbeskæftigelsesbetingelserne forrettiIfuldtbørnetilskud ,medforbeholdafsenerebortfald,formånederne
4.2 (2)LJhariFrankrigudøvetenbeskæftigelse ,der—medforbehold afsenerebortfald—giverrettil (brøkdel)
børnetilskud formånederne og
ogfuldtbørnetilskud formånederne fra til
incl.,såledesatderkanudbetales hambørnetilskud pågrundlag heraf.
4.3 (2)OhariFrankrigensæsonarboiderkontrakt ,dergælderfra til
ogsomgiverhamrettilfuldtbørnetilskud formånederne fra til
incl.ogdelvisformånederne og
4.4 (2)[31hariperioden fra til
modtaget arbejdsløshedsydelser efterfransklovgivning i dage.
5IDenfranskekompetente institution forbørnetilskud
•5.1
5.2
5.3Betegnelse :
Adresse (3):
Stempel
5.4Dato:
5.5Underskrift

VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.Tilbrugforitalienske institutioner skaldervedlægges
eteksemplar afblanket E406.
FODNOTER
(')Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :F•=Frankrig .
(2)Sætkrydsidenrubrik,dergælderidetpågældende tilfælde .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
@

DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER Sevejledningen påbagsiden .
Forordninger omsocialsikring i"Jf
E4081|I(1)
ANMODNING OMOPLYSNINGER
Forordn .1408/71:art.73.2
Forordn .574/72:art.87.1;art.87.72.afsnit;art.89.2
Institutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted kannårsomhelstrettedenneanmodning omoplysninger tilden
franskeinstitution ,hvorunder arbejdstageren henhører .
A.Skaludfyldes afinstitutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted
1(2)Q]Arbejdstager IISæsonarbejder IIArbejdsløs
1.1Efternavn Forenavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3Adresse (3):
2Arbejdsgiver
2.1Navnellerfirmanavn :
2.2Adresse (3):
|3|Denperson,tilhvembørnetilskuddene skaludbetales ibopælslandet
3.1Efternavn Fornavne Køn
3.2Adresse(3):
4Anmodning omoplysninger
4.1Attestation forbeskæftigelsesperioder (art.87.1iforordn .574/72F)tilbagelagt
mellem og
4.2Andreoplysninger omarbejdstagerens rettilbørnetilskud (art.87.1iforordn .574/72)
©

E408
5Institutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted
5.1Betegnelse :
5.2Adresse(3): '
5.3Stempel
5.4Dato:
5.5Underskrift
B.Skaludfyldes afdenkompetente franskeinstitution
I6IMeddelelse afoplysninger
6.1(2)[JBesvarelse afpkt.4.1:sevedlagte E407.
6.2(2)riBesvarelse afpkt.4.2:
6.3Stempel
6.4Dato:
6.5Underskrift
mDenkompetente franskeinstitution
7.1Betegnelse :
7.2Adresse(3):
7.3Stempel
7.4Dato:
7.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :B=Belgien ;Dk=Danmark ;D=Tyskland ;Irl=Irland;I=Italien;
L=Luxembourg ;N=Nederlandene ;UK=Detforenede Kongerige .
(2)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
©

Sevejledningen pibagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E409I|FIn
EFTERPRØVNING AFERKLÆRINGEN OM,ATDERIFAMILIEMEDLEMMERNES BOPÆLSLAND
IKKEBESTÅR RETTILBØRNETILSKUD PÅGRUNDLAG AFENERHVERVSMÆSSIG
BESKÆFTIGELSE
Forordn .1408/71:art.73.2
Forordn .574/72:art.87.1;art.87.7(3.afsnit)
Denneblanketskalanvendesafdenfranskekompetente institution foromnødvendigt atefterprøve denpågældendes
erklæring om,atderifamiliemedlemmernes bopælsland ikkebestårrettilbørnetilskud pågrundlagafenerhvervs­
mæssigbeskæftigelse .Derskalvedlægges engenpartafblanketE406.
A.Skaludfyldesafdenfranskekompetente institution forbornetilskud .
1I(2)Arbejdstager IISæsonarbejder IIArbejdsløs
1.1Efternavn Fornavne Pigenavn
1.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
1.3Adresse iFrankrig(1):
1.4Henvisning :E406af
2IAnmodning omoplysninger
2.1(2)Qtilefterprøvning afdenipkt.3.7iblanketE405indeholdte erklæring ,forsåvidtangårdenunder
nr. anførteperson
2.2(2)Qtilefterprøvning afblanketE406af
forsåvidtangår
j3JDenfranskeinstitution
3.1Betegnelse :
3.2Adresse (3):
3.3Stempel
3.4Dato:
3.5Underskrift

E409 F
B.Skaludfyldes afinstitutionen forbørnetilskud påfamiliemedlemmernes bopælssted
4Meddelelse afoplysninger
4.1(2)QjDerbestårret [_JDerbestårikkeret
tilbørnetilskud ifamiliemedlemmernes bopælsland pågrundlag afenerhvervsmæssig beskæftigelse .
4.2Ibekræftende fald,angivdefamiliemedlemmer ,forhvemderbestårensådanret:
5Institutionen påfamiliemedlemmernes bopælssted
5.1Betegnelse :
5.2Adresse (3):
5.3Stempel
5.4Dato:
5.5Underskrift
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(')Kendingsbogstav fordetland,hvorblankettens afsnitAudfyldes :F=Frankrig .
(2)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældende tilfælde .
(3)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.

Sevejledningen påbagsiden . DEEUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Forordninger omsocialsikring
E410|F1
MEDDELELSE OMBORTFALD AFRETTILBØRNETILSKUD
Forordn .1408/71:art.73.2;art.74.2
Forordn .574/72:art.87.3og7;art.98.2
Denneblanketskaludfyldesafdenkompetente franskeinstitution forbørnetilskud ogsendestilinstitutionen på
familiemedlemmernes bopælssted .
1Institutionen forbørnetilskud ,somblanketten sendestil
1.1Betegnelse :
1.2Adresse(2):
1.3Henvisning :E407af
2(3)[HArbejdstager Sæsonarbejder Arbejdsløs
2.1Efternavn Fornavne Pigenavn
2.2Fødested Fødselsdato Køn Nationalitet
2.3Adresse iFrankrig (2):
3.1Ovennævnte person
3.2(3)PIharikkeopfyldtbetingelsen omerhvervsmæssig beskæftigelse for
rettilbørnetilskud i måned(art.87.7iforordn .574/72)
3.3(3)Q]erophørtmederhvervsmæssig beskæftigelse den (4)
3.4(3)Qharafbrudtsinsæsonarbejderkontrakt fraden
atregne(art.87.3.iforordn .574/72)
3.5(3)□erflyttettil(5)
den (art.87.7.iforordn .574/72)
4Denfranskekompetente institution
4.1Betegnelse :
4.2Adresse (2):
4.3Stempel
4.4Dato:
4.5Underskrift
©

E410|F
VEJLEDNING
Blanketten skaludfyldes medblokbogstaver ,ogdermåkunskrivespådepunkterede linier.
FODNOTER
(1)Kendingsbogstav fordetland,hvorblanketten udfyldes :F=Frankrig .
(2)Postnummer ,sted,gade,husnummer ,land.
(3)Sætkrydsidenrubrik,dergælder idetpågældenede tilfælde .
(4)Skaludfyldes ,hvisblanketten sendestileninstitution iDetforenede Kongerige .
(5)Angivlandet.