AFGOERELSE Nr. 153 af 7. oktober 1993 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Raadets forordning (EOEF) nr. 1408/71 og (EOEF) nr. 574/72 (E 001, E 103-E 127) (Tekst af betydning for EOES) (94/604/EF)

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR - under henvisning til artikel 81, litra a), i Raadets forordning (EOEF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger paa arbejdstagere, selvstaendige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Faellesskabet, i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spoergsmaal, der opstaar i forbindelse med bestemmelserne i forordning (EOEF) nr. 1408/71 og senere forordninger,

under henvisning til artikel 2, stk. 1, i Raadets forordning (EOEF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 i henhold til hvilken den udarbejder de attester, erklaeringer, begaeringer og oevrige dokumenter, der er noedvendige for anvendelsen af forordningerne,

under henvisning til afgoerelse nr. 130 af 17. oktober 1985 om udarbejdelse og tilpasning af de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af forordningerne, og ud fra foelgende betragtninger:

det er ligeledes noedvendigt at foretage en tilpasning af disse blanketter for at tage hensyn til aendringer i medlemsstaternes nationale lovgivninger;

aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade af 2. maj 1992, med tillaeg af Protokol af 17. marts 1993, bilag IV, gennemfoerer Raadets forordninger (EOEF) nr. 1408/71 og (EOEF) nr. 574/72 inden for Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade;

ved afgoerelse truffet af Det Blandede EOES-udvalg vil de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Raadets forordning (EOEF) nr. 1408/71 og (EOEF) nr. 574/72, blive tilpasset og anvendt inden for Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade;

af praktiske aarsager skal der anvendes identiske blanketter inden for Faellesskabet og inden for Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade;

med henblik paa Liechtensteins tiltraedelse til EOES paa et senere tidspunkt skal disse blanketter ligeledes tilpasses for saa vidt angaar Liechtenstein;

afgoerelsen af, paa hvilke sprog blanketterne skal udfaerdiges, er gjort til genstand for henstilling nr. 15 fra Den Administrative Kommission - TRUFFET FOELGENDE AFGOERELSE:

1. De blanketter E 001, E 103-127, der er gengivet i afgoerelse nr. 130, erstattes af vedlagte blanketter.

2. Medlemsstaternes kompetente myndigheder stiller vedlagte blanketter til raadighed for alle interesserede (berettigede personer, institutioner, arbejdsgivere etc.) 3. Hver blanket forefindes paa Faellesskabets officielle sprog og er udarbejdet paa en saadan maade, at de forskellige versioners tekst er helt sammenfaldende, hvilket muliggoer, at hver enkelt modtager (berettiget person, institution, arbejdsgiver etc.) kan faa en blanket, der er trykt paa hans eget sprog.

5. Denne afgoerelse traeder i kraft den foerste dag i den maaned, der foelger efter dens offentliggoerelsen i De Europaeiske Faellesskabers Tidende.

Formanden for Den Administrative Kommission Gabrielle CLOTUCHE

Fortegnelse over blanketterne

E 001 - Anmodning om oplysninger, meddelelse om oplysninger, anmodning om blanketter, rykkerskrivelse, vedroerende en arbejdstager, en selvstaendig erhvervsdrivende, en graensearbejder, en pensionist, en pensionsansoeger, en arbejdsloes, en berettiget E 103 - Udoevelse af ret til at vaelge E 104 - Attest om sammenlaegning af forsikrings-, beskaeftigelses- eller bopaelsperioder E 105 - Attest om arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer, der skal tages i betragtning ved beregning af kontantydelser i tilfaelde af uarbejdsdygtighed E 106 - Attest om ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab, for saa vidt angaar personer bosat i et andet land end det kompetente land E 107 - Anmodning om attest for ret til naturalydelser E 108 - Meddelelse om suspension eller bortfald af ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab E 109 - Attest med henblik paa registrering af arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer samt foerelse af fortegnelser E 110 - Attest for arbejdstagere beskaeftiget ved international transport E 111 - Attest for ret til naturalydelser under ophold i en medlemsstat E 112 - Attest om fortsat modtagelse af ydelser fra syge- og moderskabsforsikringen E 113 - Hospitalsbehandling, meddelelse om indlaeggelse og udskrivning E 114 - Tilstaaelse af proteser, stoerre bandager etc.

E 115 - Begaering om kontantydelser paa grund af uarbejdsdygtighed E 116 - Laegeerklaering vedroerende uarbejdsdygtighed (sygdom, moderskab, arbejdsulykke, erhvervssygdom) E 117 - Tilstaaelse af kontantydelser i tilfaelde af moderskab og uarbejdsdygtighed E 118 - Meddelelse om ikke-anerkendelse eller ophoer af uarbejdsdygtighed E 119 - Attest om arbejdsloeses og deres familiemedlemmers ret til ydelser fra syge- og moderskabsforsikringen E 120 - Attest om ret til naturalydelser for pensions- eller renteansoegere og deres familiemedlemmer E 121 - Attest for registrering af pensions- eller rentemodtagere samt foerelse af fortegnelser E 122 - Attest med henblik paa tilstaaelse af naturalydelser til pensions- eller rentemodtageres familiemedlemmer E 123 - Attest for ret til naturalydelser fra forsikringen mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme E 124 - Begaering om begravelseshjaelp E 125 - Individuel opgoerelse over de faktiske udgifter E 126 - Fastsaettelse af refusionstakster for naturalydelser E 127 - Individuel opgoerelse over de maanedlige fikserede beloeb

E 001

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 41□Anmodning om oplysninger □Meddelelse om oplysninger □Anmodning om blanketter □Rykkerskrivelse □en arbejdstager □en selvstaendig erhvervsdrivende □en graensearbejder vedroerende□en pensionist □en pensionsansoeger □en arbejdsloes □en berettiget Forordning 1408/71: art. 84 Den institution, som sender blanketten, udfylder afsnit A i to eksemplarer, som sendes til modtagerinstitutionen. Denne institution udfylder afsnit B og sender et af eksemplarerne tilbage til den institution, der har sendt blanketten.

Blanketten anvendes som supplement til andre blanketter eller ved enhver udveksling af oplysninger, som ikke udtrykkeligt er anfoert i andre blanketter, men den kan under ingen omstaendigheder erstatte disse.

Afsnit A 1Den institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:

1.2Adresse (2):

2Oplysninger om den forsikrede (3) 2.1Efternavn (4):

2.2Foedenavn (4):

2.3Fornavne (5):

2.4Tidligere navne (6):

2.5Koen (7):

3Nationalitet (8):D.N.I. (9):

4Foedsel 4.1Foedselsdato (10):

4.2Foedested (11):

4.3Provins eller departement (12):

4.4Land (13):

5Forsikringsnummer 5.1I den institution, der sender blanketten:

5.2I den institution, som blanketten sendes til:

6Adresse (2):

7Oplysninger vedr. journalen 7.1Ydelsens art:

7.2Journalnr. i den institution, der sender blanketten:

7.3Journalnr. i den institution, som blanketten sendes til:

! 8Den berettigede (14) 8.1Efternavn (4) 8.2FornavneFoedenavn (4) 8.3Foedested (11)Foedselsdato 8.4KoenNationalitetD.N.I. (9) 8.5Adresse (2):

9□Anmodning□Rykkerskrivelse For saa vidt angaar den i rubrik□2□8anfoerte person bedes De fremsende 9.1□foelgende blanket(ter):

9.2□foelgende dokument(er):

□

9.3□foelgende oplysning(er):

□

9.4Grund:

10AEndring af forhold: Der er indtraadt foelgende aendringer 11Diverse 12Den institution, som udfylder afsnit A 12.1Betegnelse:Kodenummer (15):

12.2Adresse (2):

12.3Stempel 12.4Dato:

12.5Underskrift " Afsnit B 13 I henhold til Deres anmodning affremsendes vedlagt 13.1□foelgende blanket(ter):

13.2□foelgende dokument(er):

□

13.3□foelgende oplysning(er):

□

14 I henhold til Deres anmodning af kan det meddeles, at det ikke er muligt at fremsende 14.1□foelgende blanket(ter):

14.2□foelgende dokument(er):

14.3□de(n) oplysning(er), der anmodes om 14.4□grund:

□

□

15Diverse 16 □Som foelge af Deres meddelelse af □anerkendes herved modtagelsen af de i rubrik 10 anfoerte oplysninger 17Den institution, som udfylder afsnit B 17.1Betegnelse:Kodenummer (15): 17.2Adresse (2):

17.3Stempel 17.4Dato:

17.5Underskrift § VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af fire sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt FODNOTER *EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor institutionen er beliggende: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(3) Rubrikkerne 2.1-2.5, der indeholder oplysninger om den forsikrede, udfyldes i givet fald.

(4) -Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn, eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn. Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution, og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde, anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle.

-Foedenavn skal altid oplyses; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt »IDEM«. Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution, og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde, anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn.

-Adverbierne »KALDET« og »ALIAS« samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten.

-For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

-For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(5) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten.

(6) Oplyses bl.a ved adoption eller ved tilnavne, der er blevet almindeligt brugt. Adverbierne »KALDET« og »ALIAS« samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten.

(7) M = mand; F = kvinde.

(8) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret.

(9) For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.

(10) Dag og maaned angives med hver to cifre og aaret med fire cifre. (F.eks. 1. august 1921 = 01. 08. 1921).

(11) For de franske byers vedkommende, som er opdelt i flere arrondissementer, angives nummeret paa arrondissementet (f.eks. PARIS 14). For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.

(12) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede, som er spanske, franske eller italienske statsborgere; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik, i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende. (F.eks. Frankrig, for foedekommunen: LILLE anfoeres foededepartementet: NORD samt departementsnummeret, hvis den forsikrede kender det, i det paagaeldende tilfaelde: 59. Der anfoeres saaledes: NORD 59). For personer, der er foedt i Spanien, angives ligeledes provinsen.

(13) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland; der anvendes de internationale kendingsbogstaver for motorkoeretoejer.

(14) Skal i givet fald udfyldes.

(15) Angives, hvis det foreligger.

$ >SLUT GRAFIK>

E 103

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 31UDOEVELSE AF RET TIL AT VAELGE Forordn. 1408/71: art. 16.2 og 3 Forordn. 574/72: art. 13.2 og 3; art. 14.1 og 2 Efter at have udfyldt blankettens afsnit A i overensstemmelse med vejledningens punkt a) og b) afleverer eller sender arbejdstageren blanketten som angivet i vejledningens punkt a) og c). Den institution, der modtager blanketten, udfylder dennes afsnit B og tilbagesender et eksemplar af den til arbejdstageren.

A. Valg 1Undertegnede 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a) 1.3FoedselsdatoNationalitetD.N.I. (1b) 1.4Adresse (2):

1.5Identitetsnummer (1c):

2der siden har vaeret ansat 2.1(3) □somved nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat 2.2(3) □som (4) i privat tjeneste hos foelgende arbejdsgiver (5):

der tilhoerer nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat:

2.3(3) □som medlem af De Europaeiske Faellesskabers hjaelpepersonale,

3erklaerer herved, at jeg vaelger at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring 3.1(6) □i den stat, hvor jeg er statsborger 3.2(6) □i den stat, af hvis lovgivning jeg senest har vaeret omfattet, nemlig lovgivningen i (6) □Belgien□Danmark□Tyskland□Graekenland□Spanien (6) □Frankrig□Irland□Italien□Luxembourg□Nederlandene (6) □Portugal□Det Forenede Kongerige (6) □OEstrig□Finland□Island□Liechtenstein□Norge (6) □Sverige 4Sted og dato:

5Underskrift 6Den myndighed inden for De Europaeiske Faellesskaber, som har afsluttet kontrakten med den paagaeldende medarbejder 6.1Betegnelse:

6.2Adresse (2):

6.3Stempel 6.4Dato:

6.5Underskrift ! B. Attestering 7Det bekraeftes herved, at den i rubrik 1 naevnte arbejdstager er omfattet af lovgivningen i (6) □Belgien□Danmark□Tyskland□Graekenland□Spanien (6) □Frankrig□Irland□Italien□Luxembourg□Nederlandene (6) □Portugal□Det Forenede Kongerige (6) □OEstrig□Finland□Island□Liechtenstein□Norge (6) □Sverige 7.1fraat regne 7.2saa laenge det i afsnit A angivne arbejdsforhold vedvarer (7).

8Den af den kompetente myndighed udpegede institution 8.1Betegnelse:

8.2Adresse (2):

8.3Stempel 8.4Dato:

8.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, i tre eksemplarer, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt For tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale.

a) Efter at have udfyldt blankettens afsnit A (med undtagelse af rubrik 6) skal De aflevere et eksemplar af blanketten til Deres arbejdsgiver og sende to eksemplarer til den institution, der er udpeget af den kompetente myndighed i den stat, af hvis lovgivning De har valgt at vaere omfattet, dvs.:

i Belgien, »Office national de sécurité sociale« (sikringsstyrelsen), Bruxelles;

i Danmark, Direktoratet for Social Sikring og Bistand, Koebenhavn;

i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn« (den stedlige sygekasse Bonn), Bonn;

i Graekenkand, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA);

i Spanien, Tresoreria General de la Seguridad Social - Ministero de Trabajo y Seguridad Social (Finanshovedkontoret for Social Sikring - Arbejds- og Socialministeriet), Madrid;

i Frankrig, »Caisse primaire centrale d'assurance-maladie (den stedlige sygekasse), Paris;

i Irland, »Department of Social Welfare« (socialministeriet), Dublin;

i Italien, vedkommende lokalafdeling af »Istituto nazionale della previdenza sociale« (INPS, Statsanstalten for social forsorg);

i Luxembourg, Inspection générale de la Sécurité Sociale (overinspektoratet for social sikring), Luxembourg;

i Nederlandene, »Sociale Verzekeringsraad« (socialforsikringsraadet) Zoetermeer;

i Portugal, »Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social« (Kontoret for internationale anliggender og overenskomster om social sikring), Lissabon;

i Det Forenede Kongerige, »Department of Social Security, Contributions Agency, Overseas Contributions (Socialministeriet, Bidragskontoret, Oversoeiske bidrag), Newcastle-upon-Tyne, eller Social Security Agency, Overseas Branch (Kontoret for Social Sikring, Oversoeisk afdeling), Belfast, alt efter omstaendighederne;

i OEstrig, den kompetente sygeforsikringsinstitution;

i Finland, »Elaeketurvakeskus« Pensionsdirektoratet), Helsinki;

i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;

i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;

i Norge, »Folketrygdkontoret for utenlandssaker« (Socialsikringskontoret for Internationale Anliggender), Oslo i Sverige, »Riksfoersaekringsverket« (Den Statslige Forsikringsanstalt), Stockholm.

For den myndighed inden for De Europaeiske Faellesskaber, der er befoejet til at indgaa ansaettelseskontrakt med hjaelpepersonalet.

b) Ved antagelsen af en medarbejder, der oensker at goere brug af sin ret til at vaelge, skal den paagaeldende myndighed soerge for, at han udfylder afsnit A med undtagelse af rubrik 6, som myndigheden selv udfylder.

c) To eksemplarer af blanketten skal sendes til den institution, der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat, af hvis lovgivning de paagaeldende har valgt at vaere omfattet, jfr. pkt. a) ovenfor.

FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det paagaeldende beskaeftigelsesland: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(1b)For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.

(1c)For arbejdstagere, der er omfattet af belgisk lovgivning, angives identitetsnummer.

(2)Gade, husnummer, postnummer, sted, land, telefonnummer.

(3)Den paagaeldende anfoerer i rubrik 2.1, 2.2 eller 2.3 de oenskede oplysninger om sin stilling og saetter kryds i den tilsvarende rubrik.

(4)Angiv stillingsbetegnelse: chauffoer, kokkepige etc.

(5)Anfoer arbejdsgiverens efternavn og fornavne.

(6)Saet kryds i den rubrik, der gaelder i det paagaeldende tilfaelde. Det bemaerkes, at tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer, der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale, kun kan vaelge at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring i den medlemsstat, hvor de er statsborgere.

(7)Det tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt de personer, der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale, kan paa ny, udoeve deres ret at vaelge ved udgangen af hvert kalenderaar.

§ >SLUT GRAFIK>

E 104

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 31ATTEST OM SAMMENLAEGNING AF FORSIKRINGS-, BESKAEFTIGELSES- ELLER BOPAELSPERIODER Sygdom - moderskab - doed (begravelseshjaelp) - tuberkulose Forordn. 1408/71: art. 9.2; art. 18.1; art. 38.1; art. 64 Forordn. 574/72: art. 6.2; art. 16; art. 39.1 og 2; art. 79 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der sender to eksemplarer af blanketten til institutionen i den medlemsstat, af hvis lovgivning den paagaeldende senest har vaeret omfattet. Blankettens afsnit B udfyldes af den sidstnaevnte institution, der tilbagesender blanketten til den institution, hvorfra den er modtaget. Udstedes attesten paa den paagaeldes anmodning, skal den institution, som det paahviler at udstede den, udfylde afsnit B og derefter udlevere eller sende blanketten til den paagaeldende.

Afsnit A 1Den institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:

1.2Adresse (2):

2Den forsikrede 2.1Efternavn (2a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Forsikringsnummer:

2.4Fra de i rubrik 3.1 anfoerte data har den forsikrede vaeret beskaeftiget som □arbejdstager□selvstaendig erhvervsdrivende (3):

2.5□Seneste arbejdsgivers navn eller firmanavn □Seneste selvstaendige virksomhed Adresse (2):

2.6Tidligere arbejdsgivere (4)□Tidligere selvstaendige virksomhed (Navn eller firmanavn samt adresse (2) 3Med henblik paa behandling af en begaering om ydelser indgivet af den ovennaevnte forsikrede bedes oplyst de forsikrings-, beskaeftigelses- eller bopaelsperioder, som den paagaeldende har tilbagelagt 3.1fra den 3.2efter lovgivningen i Deres land vedroerende □sygdom eller moderskab (5)□doedsfald (begravelseshjaelp)□tuberkulose □invaliditet (5b) 4Den kompetente institution 4.1Betegnelse:Kodenummer (5a) 4.2Adresse (2):

4.3Stempel 4.4Dato:

4.5Underskrift ! Afsnit B 5Den forsikrede (6) 5.1Efternavn (2a) 5.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 5.3Forsikringsnummer:

6Den□i rubrik 2 □i rubrik 5 anfoerte forsikrede 6.1.har vaeret syge- og moderskabsforsikret siden den i rubrik 3.1 anfoerte dato□(8b) 6.2.har□i loebet af de sidste 3 aar (8)□i loebet af de sidste 5 aar (8a) □siden den 7tilbagelagt foelgende forsikrings- eller beskaeftigelsesperioder, for foelgende ydelser:

(5) (7) 7.1fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 7.2fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 7.3fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 7.4fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 7.5fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 7.6fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 7.7fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 7.8fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 7.9fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 7.10fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8tilbagelagt foelgende bopaelsperioder 8.1fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8.2fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8.3fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8.4fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8.5fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8.6fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8.7fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8.8fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8.9fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 8.10fratil(9)for saa vidt angaar (10)□(11) 9Den institution, der udfylder afsnit B 9.1Betegnelse:

9.2Adresse (2):

9.3Stempel 9.4Dato:

9.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt FODNOTER *EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, Bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten foerst udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(2)Gade, husnummer, postnummer, by, land.

(2a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle efternavne i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(3)Staten angives.

(4)Skal om muligt udfyldes.

(5)Skal kun udfyldes, naar attesten er bestemt for en institution i Belgien, Frankrig, Graekenland eller Liechtenstein.

Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser: N = naturalydelser; E = kontantydelser.

(5a)Angives, saafremt det foreligger.

(5b)Udfyldes til brug for de franske institutioner.

(6)Skal kun udfyldes, naar attesten udleveres direkte til den paagaeldende.

(7)Dersom attesten er bestemt for en italiensk institution og vedroerer kontantydelser i anledning af tuberkulose, og den paagaeldende ikke har betalt bidrag i et aar, skal alle forsikringsperioder angives.

(8)Skal kun udfyldes, hvis den kompetente institution er en institution i Det Forenede Kongerige.

(8a)Skal kun udfyldes, hvis den kompetente institution er en institution i Irland.

(8b)Skal kun udfyldes, hvis den kompetente institution er en institution i Belgien.

(9)Saafremt attesten er bestemt for en graesk institution angives perioderne med loennet beskaeftigelse eller selvstaendig virksomhed med foelgende kodebetegnelser: D = loennet beskaeftigelse; I = selvstaendig virksomhed.

Saafremt attesten er bestemt for en tysk eller luxembourgsk institution, angives forsikringsperioderne i rubrik 7 med foelgende kodebetegnelser: P = tvungen forsikring, F = frivillig forsikring.

(10)Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser: A = sygdom og moderskab; B = doedsfald (begravelseshjaelp); C = tuberkulose; O = invaliditet.

(11)Dersom den kompetente institution er en institution i Tyskland, Irland, Det Forenede Kongerige eller OEstrig skal der saettes kryds i denne rubrik, for saa vidt forsikrings- eller bopaelsperioden svarer til en faktisk beskaeftigelsesperiode, og endvidere skal arten af beskaeftigelsen eller den selvstaendige virksomhed angives nedenfor.

§ >SLUT GRAFIK>

E 105

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES *bagsiden.1ATTEST OM ARBEJDSTAGERENS ELLER DEN SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDES FAMILIEMEDLEMMER, DER SKAL TAGES I BETRAGTNING VED BEREGNING AF KONTANTYDELSER I TILFAELDE AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn. 1408/71: art. 23.3; art. 58.3 Forordn. 574/72: art. 25.1 og 2; art. 70.1 Udfyldes af sygeforsikringsinstitutionen eller af en dertil udpeget institution paa familiemedlemmernes bopaelssted og udleveres til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende.

1□Arbejdstager□Selvstaendig erhvervsdrivende 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a)Foedselsdato 1.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2) 1.4Identitetsnummer:

2Familiemedlemmer til ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende 2.1Efternavn (1a)FornavneTidligere navneFoedselsdatoSlaegtskabs- forhold 2.2 □(3) 2.3 □(3) 2.4 □(3) 2.5 □(3) 2.6 □(3) 2.7 □(3) 2.8 □(3) 2.9 □(3) 3Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 3.1Betegnelse:

3.2Adresse (2):

3.3Stempel 3.4Dato:

3.5Underskrift ! E 105VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende a) Dersom De har krav paa kontantydelser for uarbejdsdygtighed i Belgien, Tyskland, Graekenland, Frankrig, Irland, Portugal, Det Forenede Kongerige, OEstrig eller Finland, hvor ydelsernes stoerrelse efter lovgivningen beror paa antallet af familiemedlemmer, skal De aflevere denne attest til den institution, hvor De er forsikret.

b) Denne attest gaelder for et tidsrum af et aar regnet fra datoen for dens udstedelse (jfr. rubrik 3.4); ved udloebet af dette tidsrum kan De over for institutionen paa Deres familiemedlemmers bopaelssted (jfr. rubrik 3.1 og 3.2) begaere attesten fornyet.

c) De har pligt til straks at underrette den institution, hvor De er forsikret, om enhver aendring, der maatte vaere sket i de i attesten indeholdte oplysninger.

FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(2) Gade, husnummer, postnummer, by, land.

(3) Saet et kryds, hvis familiemedlemmerne forsoerges af arbejdstageren.

" >SLUT GRAFIK>

E 106

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 31ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB, FOR SAA VIDT ANGAAR PERSONER BOSAT I ET ANDET LAND END DET KOMPETENTE LAND Arbejdstagere, selvstaendige erhvervsdrivende og deres hos dem boende familiemedlemmer; arbejdsloeses familiemedlemmer Forordn. 1408/71: art. 19.1.a; art. 19.2; art. 25.3.i Forordn. 574/72: art. 17.1 og 4; art. 27.1 (1. punktum) Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, som udleverer to eksemplarer af blanketten til den forsikrede eller sender dem (eventuelt gennem kontaktorganet) til bopaelsstedets institution, dersom attesten er udstedt paa dennes anmodning. Saa snart den sidstnaevnte institution har modtaget de naevnte to eksemplarer, udfylder den blankettens afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution.

A. Meddelelse om ret til ydelser 1Bopaelsstedets institution (2) 1.1Betegnelse:Kodenummer (2a):

1.2Adresse (3):

1.3Henvisning: Deres blanket E 107 af 2□Arbejdstager□Graensearbejder (arbejdstager) □Selvstaendig erhvervsdrivende□Graensearbejder (selvstaendig erhvervsdrivende) □Arbejdsloes 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaelslandet (3):

2.4Identitetsnummer (3b):

2.5Den sikrede□er□er ikke beskaeftiget i miner eller i en dermed ligestillet virksomhed 2.6□Den sikrede er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 □

3Familiemedlem (4)3.1Efternavn (3a) 3.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 3.3Adresse i bopaelslandet (3):

4□Den ovennaevnte sikrede og de hos ham boende familiemedlemmer (5) 4.1□Den ovennaevnte arbejdsloeses familiemedlemmer (5) 5har ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen fraat regne.

6De paagaeldende bevarer denne ret 6.1□indtil gyldigheden af denne attest ophaeves 6.2□i et aar regnet fra datoen, der er anfoert i rubrik 5 (6) 6.3□indtilinkl. (7) ! 7Den kompetente institution for sygdom og moderskab 7.1Betegnelse:Kodenummer (7a):

7.2Adresse (3):

7.3Stempel 7.4Dato:

7.5Underskrift 8Den kompetente institution for ulykkestilfaelde (8) (8a) (10) 8.1Betegnelse:Kodenummer (7a):

8.2Adresse (3):

8.3Stempel 8.4Dato:

8.5Underskrift B. Meddelelse om registrering (9) 9 9.1□Den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende og hans familiemedlemmer 9.2□Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte arbejdsloese 9.3□er registreret her den 9.4□har ikke kunnet registreres her, fordi:

10Registrerede familiemedlemmer 10.1Efternavn (3a)FornavneKoenTidligere navneFoedselsdato KM 10.2□□

10.3□□

10.4□□

10.5□□

10.6□□

10.7□□

10.8□□

10.9□□

11Bopaelsstedets institution 11.1Betegnelse:

11.2Adresse (3):

11.3Stempel 11.4Dato:

11.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 4 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt Vejledning for den forsikrede a) Denne attest giver Dem ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen for Dem selv og Deres familiemedlemmer. Hvis De er arbejdsloes, er denne blanket ikke bestemt for Dem selv, men udelukkende for Deres familiemedlemmer, som er bosiddende i en anden medlemsstat end den, hvor De er forsikret.

b) De to eksemplarer af attesten, som De er i besiddelse af, skal snarest muligt tilbageleveres til institutionen for syge- og moderskabsforsikring paa Deres bopaelssted. Hvis De er arbejdsloes, skal Deres familiemedlemmer aflevere blanketten til institutionen for syge- og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted.

c) De paagaeldende institutioner for syge- og moderskabsforsikring er i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;

i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavn og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse.

i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);

i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA) der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;

i Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Socíal« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for Social Sikring), paa bopaelsstedet. Hvis De har behov for ydelser, kan De henvende Dem til en laege, tandlaege, sygehus osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;

i Frankrig, »Caisse primaire d`assurance-maladie« (den stedlige sygekasse); hvis rubrik 2.5 er udfyldt, »Société de secours minière« (hjaelpeforeningen for minearbejdere);

i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;

i Italien, i almindelighed »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet); for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste, »Ministero della sanità - Ufficio di sanita marittima o area« (Sundhedsministeriet. Sundhedskontoret for flaaden eller for flyvetjenesten);

i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);

i Nederlandene, en kompetent sygekasse pa bopaelsstedet;

i Portugal, for moderlandet, »Centro Regional de Segurança Social« (Regionalcentret for Social Sikring), paa bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionaldirektoratet for Social Sikring). Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionalkontoret for Social Sikring), Angra do Heroismo;

i Det Forenede Kongerige, »Department of Social Security. Benefits Agency. Overseas Benefits Directorate« (Socialministeriet, Ydelseskontoret, Direktoratet for oversoeiske ydelser), Newcastle-upon-Tyne, eller i Nordirland. »Social Security Agency, Overseas Branch« (Kontoret for Social Sikring, oversoeisk afdeling), Belfast, alt efter omstaendighederne;

i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa bopaelsstedet;

i Finland, lokalkontoret af »kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet);

i Island, Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;

i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;

i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor) paa bopaelsstedet:

i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa bopaelsstedet.

d) Denne attest er gyldig fra den i rubrik 5 anfoerte dato og for det i rubrik 6 anfoerte tidsrum (som er angivet ved et kryds).

e) De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette den forsikringsinstitution, hvor attesten er afgivet, om enhver forandring i Deres familiemedlemmers forhold, som maatte beroere retten til naturalydelser (opgivelse eller aendring af beskaeftigelse, forandring af bopaels- eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc.).

§ FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland, IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(2) Skal kun udfyldes, naar attesten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution.

(2a) Angives, hvis det kendes.

(3) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(3a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattesten, identitetskort eller pas.

(3b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).

(4) Anfoer kun et familiemedlem, med henblik paa registrering, eftersom de relevante familiemedlemmer defineres i henhold til den lovgivning, der anvendes af institutionen paa bopaelsstedet og anfoeres i blankettens afsnit B.

(5) Bopaelslandets lovgivning er bestemmende for, hvilke familiemedlemmer der har ret til ydelser.

(6) Hvis attesten udstedes af en fransk eller italiensk institution.

(7) Hvis blanketten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende eller en institution i Graekenland eller Det Forenede Kongerige for arbejdstagere eller selvstaendige erhvervsdrivende.

(7a) Angives, hvis det kendes.

(8) Skal udfyldes af de franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende.

(8a) Hvis blanketten udfyldes af en institution i Liechtenstein, skal navnet paa ulykkesforsikringsinstitutionen angives.

(9) Hvis denne attest udstedes til fornyelse af en tidligere attest, er det ikke noedvendigt at udfylde afsnit B.

(10) Hvis Liechtenstein er den kompetente stat, afholdes udgifterne til naturalydelser i forbindelse med et ulykkestilfaelde af den ulykkesforsikringsinstitution, der er angivet i rubrik 8.

$ >SLUT GRAFIK>

E 107

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 3.E 1071ANMODNING OM ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER Forordn. 1408/71: art. 19.1.a; art. 19.2; art. 22.1.a.i, b.i og c.i; art. 22.3; art. 25.1.a og 3.i; art. 26.1; art. 28.1.a; art. 29.1.a; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1.a.i, b.i og c.i Forordn. 574/72: art. 17.1; art. 20.2 og 3; art. 21.1; art. 22.1 og 3; art. 23; art. 27, (1 punktum); art. 28; art. 29.2; art. 30.1; art. 31.1 og 3; art. 60.1; art. 62.3, 4 og 7; art. 63.1 og 3 Afsnit A udfyldes af bopaels- eller opholdsstedets institution, der sender to eksemplarer af blanketten til den kompetente institution under iagttagelse af bestemmelserne i de anfoerte artikler i forordning 574/72. Dersom den sidstnaevnte institution ikke mener at kunne fremsende den oenskede blanket, udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene af de to eksemplarer til den institution, hvorfra den har modtaget den. Hvis det kompetente land er Belgien, skal blanketten sendes til sygeforsikringsinstitutionen, undtagen hvor det drejer sig om en paavist arbejdsulykke eller en anerkendt erhvervssygdom.

A. Udfyldes af bopaels- eller opholdsstedets institution 1Den institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:

1.2Adresse (2):

2□Arbejdstager□Graensearbejder (arbejdstager)□Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) □Selvstaendig□Graensearbejder □Pensions- eller rentemodtager erhvervsdrivende(Selvstaendig erhvervsdrivende)(ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) □Arbejdsloes□Pensions- eller renteansoeger 2.1Efternavn (2 a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Fast adresse (2):

2.4Identitetsnummer (2b):

2.5□Modtager af□Ansoeger om pension eller rente i anledning af □alderdom□invaliditet□tab af forsoerger □arbejdsulykke□erhvervssygdom nr. (3)kategori (3) 2.6Den institution, som det paahviler at udbetale pension eller rente 3□Seneste arbejdsgiver (4)□Seneste selvstaendige virksomhed (4) 3.1Navn eller firmanavn:

3.2Adresse (2):

3.3Erhvervsgren (5):

3.4Den ulykkesforsikringsinstitution, som arbejdsgiveren er tilsluttet (5a):

! E 1074Familiemedlemmer (6) 4.1Efternavn (2a)FornavneFoedselsdatoIdentitetsnummer (2b) 4.2Adresse i bopaelslandet (2) (7):

5Man har denmodtaget en begaering fra den i □rubrik 2□rubrik 4 anfoerte person om 5.1□tilstaaelse af naturalydelser 5.2□bevarelse af ret til naturalydelser 5.3□registrering her som vaerende berettiget til naturalydelser.

6Naturalydelserne□er bevilget□er ikke bevilget6.1i henhold til artikel□20.3 □29.2 □60.1□62.3 i forordn. 574/72.

6.2Ansoegeren□har ikke arbejdet siden den i rubrik 5 angivne dato □har efter den naevnte dato udoevet foelgende erhvervsvirksomhed:

7Man udbeder sig attest for ret til naturalydelser paa blanketE der er gyldig fratil 8□Laegeerklaering vedlaegges (8).

9Bopaels- eller opholdsstedets institution 9.1Betegnelse:

9.2Adresse (2):

9.3Stempel 9.4Dato:

9.5Underskrift B. Udfyldes af den kompetente institution 10 10.1□De bedes tilbagesende et udfyldt og underskrevet eksemplar af vedlagte attest (9) 10.2□Man er ikke i stand til at udstede den i afsnit A oenskede attest, fordi 11Den kompetente institution 11.1Betegnelse:Kodenummer (10):

11.2Adresse (2):

11.3Stempel 11.4Dato:

11.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linier. Den bestaar af 3 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt FODNOTER * EOES - aftale om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(2a) For spanske statsborgere angives begge efternavne, ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(2b) For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.

For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).

(3) Skal kun udfyldes, naar den institution, som det paahviler at udbetale pensionen eller renten, er en italiensk institution.

(4) Skal kun udfyldes, naar blanketten vedroerer en arbejdstager, en selvstaendig erhvervsdrivende eller en arbejdsloes.

(5) Skal kun udfyldes, naar blanketten vedroerer en arbejdstager, der anses for at have vaeret offer for en arbejdsulykke.

(5a) I Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for Social Sikring).

(6) Skal kun udfyldes, hvor der er tale om familiemedlemmer, for hvem der er indgivet begaering om ydelser eller registrering. I tilfaelde af registrering skal der kun anfoeres ét familiemedlem.

(7) Skal kun udfyldes, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end familieoverhovedets.

(8) Skal kun vedlaegges, hvis det er noedvendigt. I saa fald skal der saettes kryds i den tilsvarende rubrik.

(9) Til brug for nederlandske institutioner og saafremt arten af den blanket, der skal fremsendes, goer det muligt.

(10) Angives, saafremt det foreligger.

§ >SLUT GRAFIK>

E 108

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.1MEDDELELSE OM SUSPENSION ELLER BORTFALD AF RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB Personer, der er bosat i et andet land end det kompetente land Forordn. 1408/71: art. 19.1.a og 2; art. 25.3.i.; art. 26.1; art. 28.1.a; art. 29.1.a Forordn. 574/72: art. 17.2 og 3; art. 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der sender to eksemplarer af blanketten til bopaelsstedets institution (eventuelt gennem kontaktorganet). Afsnit B udfyldes af bopaelsstedets institution, som snarest muligt tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution.

A. Meddelelse 1Den institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:

1.2Adresse (2):

2□Arbejdstager□Arbejdsloes □Selvstaendig erhvervsdrivende□Pensions- eller renteansoeger □Graensearbejder (arbejdstager)□Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) □Graensearbejder (selvstaendig erhvervsdriv.)□Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdriv.) 2.1Efternavn (2a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaelslandet (2):

2.4Identitetsnummer (2b):

3Familiemedlem (3) 3.1Efternavn (2a) 3.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 3.3Adresse i bopaelslandet (2):

3.4Identitetsnummer (2b):

4Retten til ydelser som attesteret ved vor blanketaf er stillet i bero eller bortfaldet af foelgende grund:

4.1□Ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende har ikke vaeret forsikret her siden 4.2□Ovennaevnte modtagers pension eller rente er stillet i bero eller bortfaldet den 4.3□Ingen af de personer, der har vaeret registreret hos Dem, har vaeret bosat i Deres land siden den 4.4□Den berettigede er afgaaet ved doeden den 4.5□(4) ! E 1085Den kompetente institution 5.1Betegnelse:Kodenummer (5):

5.2Adresse (2):

5.3Stempel 5.4Dato:

5.5Underskrift B. Kvittering for modtagelsen 6Den i afsnit A indeholdte meddelelse er modtaget her den 7□Den i afsnit A naevnte person□De i afsnit A naevnte personer □har ikke modtaget ydelser□har ikke modtaget ydelser □vil ikke modtage ydelser□vil ikke modtage ydelser fra den at regne.

8Bopaelsstedets institution 8.1Betegnelse:

8.2Adresse (2):

8.3Stempel 8.4Dato:

8.5Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(2a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(2b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).

(3) Skal kun udfyldes, naar bortfaldet eller suspensionen af retten til naturalydelser som meddelt i denne blanket kun vedroerer familiemedlemmer, i saa fald skal der kun anfoeres et familiemedlem.

(4) Eventuelt andre grunde (f.eks. ikke-betaling af bidrag for selvstaendige erhvervsdrivende).

(5) Angives, saafremt det foreligger.

" >SLUT GRAFIK>

E 109

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 3.1ATTEST MED HENBLIK PAA REGISTRERING AF ARBEJDSTAGERENS ELLER DEN SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDES FAMILIEMEDLEMMER SAMT FOERELSE AF FORTEGNELSER Forordn. 1408/71: art. 19.2 Forordn. 574/72: art. 17.1-4; art. 94.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der udleverer to eksemplarer af blanketten til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende eller sender dem (eventuelt gennem kontaktorganet), til bopaelsstedets institution, dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning. Hvor arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer er bosat i Det Forenede Kongerige, sender den kompetente institution de to eksemplarer til Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne. Saa snart bopaelsstedets institution har modtaget de to eksemplarer, udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution. Er familiemedlemmerne bosat i forskellige lande, skal der udstedes en saerskilt attest for hvert af disse lande.

A. Meddelelse om ret til ydelser 1Bopaelsstedets institution (2) 1.1Betegnelse:

1.2Adresse (3):

1.3Henvisning: Deres blanket E 107 af 2□Arbejdstager□Selvstaendig erhvervsdrivende□Saesonarbejder□Graensearbejder 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse (3):

2.4Identitetsnummer (3b):

2.5Den sikrede□er□er ikke beskaeftiget i miner eller i en dermed ligestillet virksomhed 2.6□Den sikrede er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 3Familiemedlem (4) 3.1Efternavn (3a) 3.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 3.3Adresse (3):

4Den ovennaevnte sikredes familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen, medmindre □de i forvejen har ret til saadanne ydelser efter lovgivningen i det land, hvor de er bosat (5) □de er erhvervsmaessigt beskaeftiget (5) 5Denne ret indtraeder den 6og bortfalder 6.1□naar gyldigheden af denne attest ophaeves 6.2□et aar efter den dato, der er anfoert under rubrik 5 (6) 6.3□paa det tidspunkt, der er fastsat for saesonarbejdets ophoer, dvs.

6.4□den (7)inkl.

! E 1097Den kompetente institution 7.1Betegnelse:Kodenummer (7a):

7.2Adresse (3):

7.3Stempel 7.4Dato:

7.5Underskrift B. Meddelelse om registrering (8) 8□(9) 8.1Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte sikrede er ikke registreret, fordi 8.2□ingen af familiemedlemmerne har ret til ydelser 8.3□alle familiemedlemmerne i forvejen har ret til naturalydelser efter lovgivningen her i landet 8.4□aegtefaellen eller den, der tager sig af boernene, er erhvervsmaessigt beskaeftiget her i landet (10) 8.5□den fornoedne »familieattest« fra folkeregisteret ikke er forevist 8.6□(11) 9□(9) 9.1Foelgende familiemedlemmer til den i rubrik 2 anfoerte sikrede er registreret:

9.2Efternavn (3a)FornavneKoenFoedselsdatoIdentitetsnummer (3b) KM 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10Udgifterne ved disse ydelser paahviler Deres institution; den dato, der skal tages som udgangspunkt for beregningen af det i art. 94 i forordning 574/72 omhandlede fikserede beloeb, er 10Bopaelsstedets institution 10.1Betegnelse:

10.2Adresse (3):

10.3Stempel 10.4Dato:

10.5Underskrift " E 109VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af fire sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt Vejledning for arbejdstageren a)Denne blanket giver Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab i det land, hvor de er bosat, og efter det paagaeldende lands lovgivning, medmindre de i forvejen har ret hertil efter samme lovgivning.

b)Saa snart De har modtaget de to eksemplarer af denne blanket, skal De sende dem til Deres familiemedlemmer, som straks skal forevise dem for institutionen for syge- og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted, dvs.:

i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;

i Danmark, den stedige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse;

i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);

i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;

i Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for social Sikring), paa bopaelsstedet;

i Frankrig, Caisse primaire d'assurance-maladie (den stedlige sygekasse); hvis rubrik 2.5 er udfyldt, Société de secours minière (hjaelpeforeningen for minearbejdere);

i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;

i Italien, l'Unità sanitaria locale (USL) (den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);

i Luxembourg, »Caisses de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);

i Nederlandene, en kompetent sygekasse paa bopaelsstedet;

i Portugal, for moderlandet, »Centro Regional de Segurança Social« (Regionalcentret for social Sikring) paa bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionaldirektoratet for social Sikring), Funchal; for Azorerne, Direcção Regional de Segurança Social« (Regionalkontoret for social Sikring), Angra do Heroismo;

i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa bopaelsstedet;

i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet);

i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;

i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;

i Norge, det »lokale trygdekontor« (socialsikringskontor paa bopaelsstedet);

i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa bopaelsstedet.

c)Denne blanket gaelder fra den i rubrik 5 anfoerte dato og for det i rubrik 6 anfoerte tidsrum (som angivet ved et kryds).

d)De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette bopaelsstedets institution om enhver forandring i Deres eller Deres familiemedlemmers forhold, som maatte beroere retten til naturalydelser (opgivelse eller aendring af beskaeftigelse, forandring af bopaels- eller opholdssted for Dem selv eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc.) § FODNOTER *EOES - aftalen Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(2)Skal kun udfyldes, naar blanketten udstedes paa anmodning at bopaelsstedets institution.

(3)Gade, husnummer, postnummer, by land.

(3a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(3b)For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).

(4)Anfoer kun et familiemedlem, med henblik paa registrering, eftersom de relevante familiemedlemmer defineres i henhold til den lovgivning, der anvendes af institutionen paa bopaelsstedet og anfoeres i blankettens afsnit B.

(5)Saet kryds i denne rubrik, hvis blanketten er bestemt for en institution i Danmark, Irland, Italien, Portugal, Det Forenede Kongerige, Finland, Island, Norge eller Sverige.

(6)I tilfaelde af at blanketten udstedes af en tysk, fransk eller italiensk institution.

(7)I tilfaelde af at blanketten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende, eller en institution i Graekenland eller Det Forenede Kongerige for arbejdstagere eller selvstaendige erhvervsdrivende.

(7a)Angives, saafremt det foreligger.

(8)Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest, hvis gyldighed er udloebet, skal bopaelsstedets institution ikke udfylde afsnit B.

(9)Udfyld enten rubrik 8 eller rubrik 9, alt efter omstaendighederne, og saet kryds i den tilsvarende rubrik.

(10)Saet i givet fald kryds i denne rubrik, hvis afsnit B udfyldes af en institution i Danmark, Irland eller Det Forenede Kongerige.

(11)Andre grunde.

$ >SLUT GRAFIK>

E 110

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 2 og 3.1ATTEST FOR ARBEJDSTAGERE BESKAEFTIGET VED INTERNATIONAL TRANSPORT Forordn. 1408/71: art. 14.2.a; art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 55.1.a.i Forordn. 574/72: art. 20.1; art. 62.1 Blanketten skal udfyldes af arbejdsgiveren og i givet fald fornyes af denne; den skal udleveres til arbejdstageren.

A. Attestens foerste udstedelse 1Arbejdstager 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a) 1.3FoedselsdatoNationalitetD.N.I. (1b) 1.4Fast adresse (2):

2Familiemedlemmer, der ledsager arbejdstageren Efternavn (1a)FornavneTidligere navneFoedselsdato 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3Den kompetente institution 3.1for forsikring mod arbejdsulykker (betegnelse og adresse) (2):

3.2for forsikring mod erhvervssygdomme (betegnelse og adresse) (2) (3):

4Undertegnede bekraefter, at ovennaevnte arbejdstager har vaeret beskaeftiget i virksomheden siden ! 5Arbejdsgiver 5.1Navn eller firmanavn:

5.2Virksomhedens art:

5.3Adresse (2):

5.4Stempel 5.5Dato:

5.6Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift 6Den kompetente institution for syge- og moderskabsforsikring (4) (5) 6.1Betegnelse:

6.2Adresse (2):

6.3Arbejdstagerens forsikringsnr.:

6.4Dato:

6.5Arbejdstagerens underskrift6.6Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift B. Fornyelser af attesten (6) 7Den i rubrik 5 anfoerte arbejdsgiver bekraefter, at den ovennaevnte arbejdstager fortsat er beskaeftiget hos ham paa nedennaevnte tidspunkt:

8Dato8.1Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af fire sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt Vejledning for arbejdstageren a)Denne attest er gyldig fra datoen for dens udstedelse (se rubrik 5.5 og rubrik 8) og indtil udloebet af den anden kalendermaaned efter den maaned, hvori den er udstedt.

b)I denne gyldighedsperiode kan De og Deres i rubrik 2 anfoerte familiemedlemmer modtage naturalydelser i den medlemsstat, hvor De opholder Dem under udoevelsen af Deres beskaeftigelse.

c)Naar De har behov for naturalydelser, skal De snarest muligt forevise denne attest for forsikringsinstitutionen i det land, hvor De opholder Dem, dvs.:

-for saa vidt angaar ydelser ved sygdom eller moderskab:

i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;

i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner. Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse. Oplysning om, til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse, faas hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning.

" i Tyskland, den kompetente ulykkesforsikringsinstitution paa opholdsstedet;

i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til de paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;

i Spanien, de behandlingsinstitutioner, der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;

i Frankrig, »Caisse primaire d`assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);

i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;

i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);

i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);

i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht. Ydelser i form af laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ;

i Portugal, for moderlandet, »Administração Regional de Saúde« (den regionale sundhedsforvaltning) paa opholdsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Saúde Pública« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saúde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroismo;

i Det Forenede Kongerige, laegen, tandlaegen, hospitalet etc., hvor behandling soeges;

i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa opholdsstedet;

i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), hvis der soeges om refusion af laegeudgifter inden for den private sektor. Naturalydelser kan opnaas fra de kommunale sundhedscentre og offentlige hospitaler ved at forelaegge denne attest. Naermere oplysninger kan faas fra lokalkontorerne af »Kansanelaekelaitos«;

i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;

i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;

i Norge, det lokale »trygdekontor« (Socialsikringskontor). Ydelser kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ovennaevnte institution. Blanketten skal afleveres, naar der soeges behandling.

i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, laegehjaelp, tandiaegehjaelp osv. kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution.

-for saa vidt angaar ydelser i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom:

i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;

i Danmark, se ovenfor under »Ydelser ved sygdom og moderskab«;

i Tyskland, den kompetente ulykkesforsikringsinstitution paa opholdsstedet;

i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;

i Spanien, laegen, tandlaegen, sygehuset osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;

i Frankrig, »Caisse primaire d`assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);

i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;

i Italien,

a)naturalydelser »Unita sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);

b)proteser og stoerre bandager, retsmedicinske ydelser samt undersoegelser og attester i forbindelse med saadanne, »Istituto nazionale per l`assicurazione contro gli infortuni sul lavoro« (INAIL, Statsanstalten for Ulykkesforsikring), provinskontorer;

i Luxembourg, »Association d`assurance contre les accidents« (ulykkesforsikringsforbundet);

i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht. Ydelser i form at laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ;

i Portugal, »Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais« (Statens Forsikringskasse for Erhvervssygdomme), Lissabon;

i Det Forenede Kongerige, laegen, tandlaegen, hospitalet osv. hvor behandling soeges;

i OEstrig, »Gebietskrankenkasse«, (den regionale sygekasse), der er kompetent for opholdsstedet eller »Allgemeine Unfallversicherungsanstalt« (Ulykkesforsikringsanstalten), Wien;

i Finland, »Tapaturmavakuutuslaitosten liitto« (Ulykkesforsikringsforbundet),

i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;

i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;

i Norge, det lokale »trygedekontor« (Socialsikringskontor). Ydelser kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ovennaevnte institution. Blanketten skal afleveres, naar der soeges behandling;

i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, laegehjaelp, tandlaegehjaelp osv. kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution.

d)Hvis Deres arbejdsgiver ikke har gjort det, skal De udfylde blankettens rubrik 6.

e)For at opnaa naturalydelser kan De i stedet for denne blanket forevise blanket E 111.

§ FODNOTER *EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring.

Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattesten, identitetskort eller pas.

(1b)For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.

(2)Gade, husnummer, postnummer, by, land.

(3)Skal kun udfyldes, hvis det drejer sig om en anden institution end den i rubrik 3.1 naevnte.

(4)Dersom arbejdsgiveren ikke efter det kompetente lands lovgivning er forpligtet til at kende den kompetente institution for syge- og moderskabsforsikring, skal denne udfyldes af arbejdstageren.

(5)For saa vidt angaar Nederlandene, skal sygekassen (ziekenfonds) angives.

(6)Dette afsnit skal kun udfyldes, hvis der er sket aendringer i de i afsnit A angivne oplysninger.

$ >SLUT GRAFIK>

E 111

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 2 og 3.1ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn. 1408/71: art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 31.a Forordn. 574/72: art. 20.4; art. 21.1; art. 23; art. 31.1 og 3 1□Arbejdstager□Pensions- eller rentemodtager□Andet □(Ordning for arbejdstagere) □Selvstaendig□Pensions- eller rentemodtager □erhvervsdrivende□(Ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) □(Efternavn (1a), tidligere navne (1a), D.N.I. (2a), adresse (2)) 1.1Identitetsnummer (2b):Foedselsdato:

1.2□Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til Fo. nr. 574/72 2Familiemedlemmer (3) 2.1Efternavn (1a)FornavneTidligere navneFoedselsdatoIdentitets- nummer (2b) 2.2Fast adresse (2) (4) 3De ovennaevnte personer har ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen.

Disse ydelser kan udredes.

3.1(5) □fratilinkl.

3.2(5) □fra ! E 1114Den kompetente institution 4.1Betegnelse:Kodenummer (6):

4.2Adresse (2):

4.3Stempel 4.4Dato:

4.5Underskrift 4.6Gyldig fratil 4.7Stempel4.8Dato:

4.9Underskrift 4.10Gyldig fratil 4.11Stempel4.12Dato:

4.13Underskrift 5Den kompetente franske institution for ulykkestilfaelde, som den selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget er tilknyttet 5.1Betegnelse:Kodenummer (6):

5.2Adresse (2):

5.3Stempel 5.4Dato:

5.5Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.

Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa det sted, hvor pensions- eller rentemodtageren eller den forsikredes familiemedlem har bopael. Denne institution udleverer blanketten til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution, dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning. I tilfaelde af ophold i Det Forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig.

Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer:

a) Denne attest giver - i hastetilfaelde, arbejdstageren, den selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat,

- pensions- eller rentemodtageren og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end deres saedvanlige bopaelsland,

ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnaa naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab samt foreloebige ydelser i tilfaelde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom. Denne attest giver ikke ret til naturalydelser, hvis rejsens formaal er at opnaa laegebehandling i udlandet.

b) Faar en af de paagaeldende brug for ydelser, herunder hospitalsbehandling, skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan, dvs.:

i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;

i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Laege, og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner. Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse. Oplysning om, til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse, faas hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning;

i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);

i Graekenland, i almindelighed, Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;

" E 111i Spanien, laegen, tandlaegen, sygehuset osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;

i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);

i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;

i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);

i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);

i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse). Utrecht. Ydelser i form af laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ;

i Portugal, for moderlandet, »Administracão Regional de saùde» (den regionale sundhedsforvaltning) paa opholdsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Saùde Publica« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saùde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroismo;

i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), hvis der soeges om refusion af laegeudgifter inden for den private sektor. Naturalydelser kan opnaas fra de kommunale sundhedscentre og offentlige hospitaler ved at forelaegge denne attest.

i Island, »Tryggingastofun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;

i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;

i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor). Ydelser kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ovennaevnte institution. Blanketten skal afleveres, naar der soeges behandling;

i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, laegehjaelp, tandlaegehjaelp osv. kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution.

c) For at faa udbetalt kontantydelser, skal den paagaeldende inden tre dage efter uarbejdsdygtighedens indtraeden indgive ansoegning til institutionen paa opholdsstedet ved at forelaegge en erklaering om, at han er ophoert med at arbejde, eller, hvis det er fastsat i den lovgivning, der gaelder for den kompetente institution eller institutionen paa opholdsstedet en uarbejdsdygtighedserklaering, der er udstedt af den paagaeldendes laege.

FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(2) Gade, husnummer, postnummer, by, land.

(2a) For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldig. Imodsat fald anfoeres »intet«.

(2b) For italienske statsborgere anfoeres om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).

(3) Angiv kun de familiemedlemmer, der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat.

(4) Skal kun angives, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions- eller rentemodtagerens.

(5) De tre angivelser er alternative. Udfyld kun det punkt, der gaelder i det paagaeldende tilfaelde, og saet kryds i den dertil svarende rubrik.

(6) Angives, saafremt det foreligger.

§ >SLUT GRAFIK>

E 111

>START GRAFIK>

XTB:763DU01700 DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERSe vejledningen paa Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.BORDNING FOR SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDE 1ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn. 1408/71: art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 31.a Forordn. 574/72: art. 20.4; art. 21.1; art. 23; art. 31.1 og 3 1□Selvstaendig□Pensions- eller(Efternavn (1a), tidligere navne (1a), fornavne,

erhvervsdrivenderentemodtageradresse (2)) 1.1Identitetsnummer (1b):Foedselsdato:

2Familiemedlemmer (3) 2.1Efternavn (1a)FornavneTidligere navneFoedselsdatoIdentitetsnummer (1b) 2.2Fast adresse (2) (4):

3De ovennaevnte personer har udelukkende ret til naturalydelser i tilfaelde af hospitalsbehandling.

Disse ydelser kan udredes 3.1fratilinkl.

4Den kompetente institution 4.1Betegnelse:Kodenummer (5):

4.2Adresse (2):

4.3Stempel 4.4Dato:

4.5Underskrift 4.6Gyldig fratil 4.7Stempel4.8Dato:

4.9Underskrift 4.10Gyldig fratil 4.11Stempel4.12Dato:

4.13Underskrift ! BORDNING FOR SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDE 4.14Gyldig fratil 4.15Stempel4.16Dato:

4.17Underskrift 4.18Gyldig fratil 4.19Stempel4.20Dato:

4.21Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa pensions- eller rentemodtagerens bopaelssted, der udleverer den til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution, dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning. I tilfaelde af ophold i Det Forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig.

Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer:

a)Denne attest giver -den selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat -pensions- eller rentemodtageren, der er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end deres saedvanlige bopaelsland.

ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnaa naturalydelser udelukkende i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse.

b)Faar en af de paagaeldende brug for indlaeggelse paa hospital, skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan, dvs.:

i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse;

i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);

i Graekenland, Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;

i Spanien, sygehuset, der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;

i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);

i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;

i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);

i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);

i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht;

i Portugal for moderlandet, »Administração Regional de saùde« (den regionale sundhedsforvaltning) paa opholdsstedet; for Madeira: »Direcção Regional de Saùde Pública« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saùde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroismo;

i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) kompetent paa opholdsstedet;

i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), og sygehuset som giver behandling. Blanketten skal afleveres, naar der soeges behandling;

i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;

i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;

i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor) paa opholdsstedet;

i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa opholdsstedet.

()FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige 1Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien.

1aFor spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

1bFor italienske statsborgere anfoeres om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).

2Gade, husnummer, postnummer, by, land.

3Angiv kun de familiemedlemmer, der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat.

4Skal kun angives, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions- eller rentemodtagerens.

5Angives, saafremt det foreligger.

" >SLUT GRAFIK>

E 112

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 31 ATTEST OM FORTSAT MODTAGELSE AF YDELSER FRA SYGE- OG MODERSKABSFORSIKRINGEN Forordn. 1408/71: art. 22.1.b.i; art. 22.1.c.i; art. 22.3; art. 31 Forordn. 574/72: art. 22.1 og 3; art. 23 Den eller de kompetente institution(er) paa pensionistens eller familiemedlemmets bopaelssted udleverer blanketten til arbejdstageren, den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten eller til famillemedlemmet. Hvis denne rejser til Det Forenede Kongerige, skal der ligeledes sendes et eksemplar af blanketten til Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne.

1□Arbejdstager□Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) □Selvstaendig erhvervsdrivende□Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) □Andet 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a)Foedselsdato 1.3Adresse i det kompetente land (2):

1.4Adresse i det land, hvortil arbejdstageren, den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten rejser (2) (3):

1.5Identitetsnummer (3a):

1.6□Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 2Familiemedlem, der rejser til en anden medlemsstat 2.1Efternavn (1a) 2.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 2.3Adresse i det kompetente land (2) (4):

2.4Adresse i det land, hvortil den paagaeldende rejser (2):

2.5Identitetsnummer (3a):

3Den i□rubrik 1□rubrik 2 anfoerte person har fortsat ret til naturalydelser fra □syge- og moderskabsforsikringen□ulykkesforsikringen (5) i(land), hvortil han/hun rejser 3.1□for at bosaette sig 3.2□for at modtage behandling af □

□(6) □eller af en tilsvarende institution, saafremt overfoersel af laegelige grunde er paakraevet af hensyn til denne behandling.

3.3□for at indsende biologiske proever med henblik paa analyser 4De naevnte ydelser kan udredes paa grundlag af denne attest 4.1fratilinkl.

4.2fratilinkl. udelukkende i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse (7) ! 5Erklaeringen fra vor kontrollerende laege 5.1□vedlaegges i lukket kuvert 5.2□er densendt til (8) □

5.3□kan rekvireres her 5.4□er ikke udfaerdiget 6Den kompetente institution 6.1Betegnelse:Kodenummer (9):

6.2Adresse (2):

6.3Stempel 6.4Dato:

6.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.

Vejledning for den forsikrede De skal snarest muligt forevise denne attest for institutionen for syge- og moderskabsforsikring paa det sted, hvortil De rejser, dvs.:

i Belgien, la »mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;

i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Ved henvisning til behandling i Danmark forevises blanketten for den institution, der yder behandlingen;

i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);

i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;

i Spanien, laegen, tandlaegen, sygehuset osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;

i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);

i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;

i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);

i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);

i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopaelsstedet eller, ved midlertidigt ophold, »ANOZ Verzekeringen«, (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht;

i Portugal, for moderlandet, »Administração Regional da Saùde« (den regionale sundhedsforvaltning) paa opholds- eller bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional da Saùde Publica« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saùde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroismo;

i Det Forenede Kongerige, laegen, tandlaegen, hospitalet etc., hvor behandling soeges.

i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa opholds- eller bopaelsstedet;

i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet). Naturalydelser kan opnaas fra de kommunale sundhedscentre og offentlige hospitaler ved at forelaegge denne attest.

i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;

i Liechtenstein, »Amt fuer Volkwirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;

i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor).

i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen).

FODNOTER (*)EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige;

(1a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(2)Gade, husnummer, postnummer, by, land.

(3)Skal kun anfoeres, naar blanketten vedroerer arbejdstageren, den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten selv.

(3a)For italienske statsborgere anfoeres om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).

(4)Skal kun anfoeres, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens, den selvstaendige erhvervsdrivendes eller pensionistens.

(5)Skal udfyldes af de franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget.

(6)Skal om muligt angives.

(7)Skal udfyldes af de belgiske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende.

(8)Betegnelse og adresse paa den institution, hvortil laegeerklaeringen er sendt.

(9)Angives, saafremt det foreligger.

§ >SLUT GRAFIK>

E 113

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.1HOSPITALSBEHANDLING, MEDDELELSE OM INDLAEGGELSE OG UDSKRIVNING Forordn. 1408/71: art. 19; art. 22; art. 25.1 og 3.i; art. 26; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1 Forordn. 574/72: art. 17.6; art. 20.5; art. 21.2; art. 22.2 og 3; art. 23; art. 26.3;

art. 27; art. 28; art. 31.2 og 3; art. 60.5; art. 62.7; art. 63.2 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser paa grundlag af de faktiske udgifter. Skal udfyldes af bopaels- eller opholdsstedets institution - afsnit A til underretning om indlaeggelsen og afsnit B til underretning om udskrivningen - og sendes til den kompetente institution. Dersom den kompetente institution er en institution i Danmark, eller Det Forenede Kongerige, er denne blanket ikke paakraevet.

1Den kompetente institution 1.1Betegnelse:

1.2Adresse (2):

2□Arbejdstager□Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) □Selvstaendig erhvervsdrivende□Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) □Arbejdsloes□Pensions- eller renteansoeger 2.1Efternavn (2a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):

2.4Identitetsnummer (2b):

3Familiemedlem indlagt paa hospital 3.1Efternavn (2a) 3.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 3.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2) (3):

3.4Identitetsnummer (2b):

4Henvisning:

4.1□Deres blanketaf(4) 4.2□vor blanket E 107 af A. Meddelelse om indlaeggelse 5Den i□rubrik 2□rubrik 3 anfoerte person 5.1er indlagt den 5.2paa(5) 5.3paa grund af□sygdom□moderskab□arbejdsulykke (6) □erhvervssygdom (7)□ulykkestilfaelde (8) 5.4Hospitalsopholdet antages at vedvare indtil 5.5□(9) Attester eller laegeerklaering vedlaegges.

B. Meddelelse om udskrivning 6Det □ved vor blanket E 113afindberettede □i afsnit A ovenfor omhandlede hospitalsophold er afsluttet den ! 7Bopaels- eller opholdsstedets institution 7.1Betegnelse:

7.2Adresse (2):

7.3Stempel 7.4Dato:

7.5Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER *EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(2)Gade, husnummer, postnummer, sted, land.

(2a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer eller skattenummer (codice fiscale).

(2b)For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.

(3)Skal anfoeres, hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anfoerte.

(4)Nummer og udstedelsesdato for den blanket, der attesterer den forsikredes ret til ydelserne.

(5)Sygehusets navn.

(6)Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien eller Liechtenstein skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor:

Navn eller firmanavn:

Adresse (2):

(7)Skal om muligt angives.

(8)Skal udfyldes til brug for franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget og for portugisiske institutioner.

(9)Saet i givet fald kryds i denne rubrik.

" >SLUT GRAFIK>

E 114

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.1TILSTAAELSE AF PROTESER, STOERRE BANDAGER ETC.

Forordn. 1408/71: art. 19; art. 22; art. 24; art. 25.1 og 3.i; art. 26; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1 Forordn. 574/72: art. 17.7; art. 20.5; art. 21.2; art. 22.2 og 3; art. 23;

art. 26.3; art. 27; art. 28; art. 31.2 og 3; art. 60.6; art. 62.7; art. 63.2 og 3 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser paa grundlag af de faktiske udgifter. Afsnit A udfyldes af bopaels- eller opholdsstedets institution, der sender et eller to eksemplarer af blanketten til den kompetente institution, alt efter om denne meddelelse vedroerer henholdsvis det i rubrik 7.1 eller rubrik 7.2 omhandlede tilfaelde. Dersom den kompetente institution mener at burde goere indsigelse mod ydelsernes udredelse, skal den udfylde afsnit B og tilbagesende et eksemplar af blanketten til bopaels- eller opholdsstedets institution. Er den kompetente institution en institution i Det forenede Kongerige, er denne blanket ikke paakraevet.

A. Meddelelse 1Den kompetente institution 1.1Betegnelse:

1.2Adresse (2):

2(3) □Arbejdstager□Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) (3) □Selvstaendig erhvervsdrivende□Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) (3) □Arbejdsloes□Pensions- eller renteansoeger 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):

2.4Identitetsnummer (3b):

3Det paagaeldende familiemedlem 3.1Efternavn (3a) 3.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 3.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2) (4):

3.4Identitetsnummer (3b):

4Henvisning:

4.1□Deres blanketaf(5) 4.2□vor blanket E 107 af 5Vore laeger har for den i □rubrik 2□rubrik 3 anfoerte person anerkendt 5.1□noedvendigheden□den presserende noedvendighed 5.2af foelgende ydelser:

5.3Som□sandsynligvis□faktisk ifoelge gaeldende lovgivning beloeber sig til (6) 6□Laegeerklaering om kontrolundersoegelsen vedlaegges (7) 7De i rubrik 5.2 naevnte ydelser (8) 7.1□er paa grund af sagens hastende karakter allerede udredet den 7.2□vil blive udredet, medmindre man modtager en begrundet indsigelse fra Deres side inden 15 dage fra datoen for □afsendelsen af denne meddelelse.

! 8Bopaels- eller opholdsstedets institution 8.1Betegnelse:

8.2Adresse (2):

8.3Stempel 8.4Dato:

8.5Underskrift B. Den kompetente institutions eventuelle indsigelse 9Under henvisning til rubrik 7.2 skal man herved meddele, at de under rubrik 5.2 anfoerte ydelser ikke kan bevilges.

Grunde:

10Den kompetente institution 10.1Betegnelse:Kodenummer (9) 10.2Adresse (2):

10.3Stempel 10.4Dato:

10.5Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udstedes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige (2) Gade, husnummer, by, land.

(3) Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien eller Liechtenstein, skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor:

Navn eller firmanavn:

Adresse (2):

(3a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(3b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).

(4) Skal kun anfoeres, hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anfoerte.

(5) Nummer og udstedelsesdato for den blanket, der attesterer den paagaeldendes ret til ydelserne.

(6) Beloebet skal angives i bopaels- eller opholdslandets valuta.

(7) Hvis laegeerklaeringen vedlaegges blanketten, skal der saettes kryds i den dertil bestemte rubrik.

(8) Naar det drejer sig om en belgisk selvstaendig erhvervsdrivende, tages som naturalydelser udelukkende hospitalsindlaeggelse i betragtning.

(9) Angives, hvis det foreligger.

" >SLUT GRAFIK>

E 115

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 3.1BEGAERING OM KONTANTYDELSER PAA GRUND AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn. 1408/71: art. 19.1.b; art. 22.1.a.ii; art. 25.1.b.; art. 52.b; art. 55.1.a.ii Forordn. 574/72: art. 18.2 og 3; art. 24; art. 26.5 og 7; art. 61.2 og 3; art. 64 Hvis blanketten vedroerer en beskaeftiget arbejdstager eller en selvstaendig erhvervsdrivende skal den kun udstedes i et eksemplar, der sendes til den kompetente institution for syge- og moderskabsforsikring eller for forsikring mod ulykkestilfaelde og erhvervssygdomme. Hvis den derimod vedroerer en arbejdsloes, skal den udstedes i to yderligere eksemplarer, hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring og det andet til den tilsvarende institution i det land, hvortil den arbejdsloese er rejst for at soege arbejde (se ogsaa fodnote 7 og 9).

1Den kompetente institution 1.1Betegnelse:

1.2Adresse (2):

2□Arbejdstager□Selvstaendig erhvervsdrivende□Arbejdsloes 2.1Efternavn (2a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Adresse i det kompetente land (2):

2.4Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):

2.5Identitetsnummer (2b):

2.6Indehaver af den denudstedte blanket E 119 (3) og af den denudstedte blanket E 303 (3) 3Arbejdsgiver (4) 3.1Navn eller firmanavn:

3.2Adresse (2):

3.3Firmaets virksomhed:

A. □(5) Begaering om ydelser 4Den i rubrik 2 anfoerte person har den indgivet begaering om kontantydelser for uarbejdsdygtighed paa grund af 4.1□sygdom (6)□moderskab (forventet nedkomst, den:) □arbejdsulykke indtruffet den□ulykkestilfaelde indtruffet den □erhvervssygdom□adoption□nedsatte barselsdagpenge ved moderskab og □adoption (6) 5Laegeerklaering fra den behandlende laege □vedlaegges□har ikke kunnet fremskaffes ! 6Ifoelge vor kontrollerende laege□hvis erklaering vedlaegges □hvis erklaering snarest vil blive fremsendt □

6.1□er uarbejdsdygtigheden indtraadt den □og maa antages at vedvare indtil 6.2□foreligger der ingen uarbejdsdygtighed (7) 7□Den paagaeldende har ikke overholdt forskrifterne i vor lovgivning, navnlig:

8□Uarbejdsdygtigheden antages at vaere foraarsaget af et ulykkestilfaelde, for hvilket tredjemand er ansvarlig.

8.1□Der vedlaegges en rapport om det paagaeldende ulykkestilfaelde med angivelse af adressen paa den implicerede □tredjemand.

9□Man er villig til at udbetale kontantydelserne til den paagaeldende for Deres regning. Man udbeder sig underretning om, □hvorvidt De er enig i denne fremgangsmaade, og - i bekraeftende fald - vil sende os de fornoedne oplysninger med henblik □paa ydelsernes udbetaling (8).

10□Kontantydelserne vil ikke blive udbetalt den paagaeldende herfra for Deres regning.

B. □(5) Uarbejdsdygtighedens forlaengede varighed 11Under henvisning til:

11.1□vor blanket E 115 af 11.2□Deres blanket E 117 af 11.3skal man herved meddele, at ifoelge vor kontrollerende laege □hvis erklaering vedlaegges,

□hvis erklaering snarest vil blive fremsendt,

maa den i rubrik 2 anfoerte person antages at vaere uarbejdsdygtig indtil den uarbejdsdygtig indtil den.

12Bopaels- eller opholdsstedets institution 12.1Betegnelse:

12.2Adresse (2):

12.3Stempel 12.4Dato:

12.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.

FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udstedes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.

(2) Gade, husnummer, by, land.

(2a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.

For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.

(2b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).

(3) Skal kun udfyldes, naar blanketten vedroerer en arbejdsloes.

(4) Hvor det drejer sig om arbejdsloese, skal den seneste arbejdsgiver anfoeres.

(5) Afsnit A og B er alternative. Saet kryds i rubrikkerne, der svarer til det udfyldte afsnit. For Nederlandenes vedkommende skal rubrik 4 udfyldes.

(6) Naar der ansoeges om ydelser fra Norge.

(7) Vedlaeg genpart af den til den paagaeldende fremsendte blanket E 118.

(8) Hvis blanketten sendes til en tysk eller italiensk institution, skal der ikke saettes kryds i denne rubrik men kun i rubrik 10.

(9) I Italien skal denne blanket i tilfaelde af sygdom eller moderskab forevises det kompetente provinskontor af »Istituto nazionale della previdenza sociale« (INPS, statsanstalten for social forsorg) og i tilfaelde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom »Istituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL, Statsanstalten for Ulykkesforsikring). For Nederlandenes vedkommende fremsendes blanketten til G.A.K. (Det faelles administrationskontor), Postbus 8300, Amsterdam, saafremt den kompetente sygeforsikringsinstitution ikke kendes.

§ >SLUT GRAFIK>

E 116

>START GRAFIK>

Forordninger om social sikring EOES*side 3.1LAEGEERKLAERING VEDROERENDE UARBEJDSDYGTIGHED (SYGDOM, MODERSKAB, ARBEJDSULYKKE, ERHVERVSSYGDOM) Forordn. 1408/71: art. 19.1.b; art. 22.1.a.ii; 1.b.ii; 1.c.ii; art. 25.1.b; art. 52.b; art. 55.1.a.ii; 1.b.ii og 1.c.ii Forordn. 574/72: art. 18.2 og 3; art. 24; art. 26.5 og 7; art. 61.2 og 3; art. 64; art. 65.2 og 4 Skal udfyldes af laegen ved den institution, der udsteder blanket E 115; skal vedlaegges den naevnte blanket og sendes i lukket kuvert, hvor det drejer sig om sygdom eller moderskab. For saa vidt angaar Belgien, skal den altid foerst sendes til den kompetente belgiske sygeforsikringsinstitution (9). I Liechtenstein, Norge og Sverige udfyldes blanketten af den paagaeldende laege og kontrolleres af forsikringsinstitutionen.

1Den kompetente institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:

1.2Adresse (2):

1.3Henvisning: vor blanket E 116 af 2Bilag til blanket E 115 af 3□Arbejdstager□Selvstaendig erhvervsdrivende□Arbejdsloes 3.1Efternavn (2a) 3.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 3.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):

3.4Identitetsnummer (3):

4Jeg undertegnede, laege, der har undersoegt ovennaevnte person den 4.1skoenner, at der er tale om □et sygdomstilfaelde (3)□en graviditet (forventet nedkomst, den:) 4.2at der formentlig er tale om □en arbejdsulykke□en erhvervssygdom□et ulykkestilfaelde 4.3□et tilbagefald eller en forvaerring ! Afsnit A: Almindelig erklaering 5(Skal udfyldes i alle tilfaelde, herunder arbejdsulykker).

5.1Forhistorie og tilstedevaerende symptomer:

5.2Klinisk undersoegelse 5.3Almentilstand: Vaegt:Hoejde:(4) 5.4Andre fund:

5.5Specielle undersoegelser (5):

5.6Diagnose:

5.7Konklusion:

5.8□Den paagaeldende anses ikke for uarbejdsdygtig.

5.9□Den paagaeldende anses for uarbejdsdygtig □fratil 5.10□Den paagaeldende anses for delvis uarbejdsdygtig med en invaliditetsgrad paa □%fratil(5a) 5.11□Den paagaeldende vil blive underkastet en fornyet laegeundersoegelse 5.12□Den paagaeldende er atter arbejdsdygtig fra den Afsnit B: Erklaeringer i tilfaelde af arbejdsulykke 6Foerste laegeerklaering 6.1Ulykkestilfaeldet har medfoert foelgende laesioner (6) 6.2Disse laesioner□har haft□vil faa nedennaevnte foelger (7):

6.3Uarbejdsdygtigheden er indtraadt den 6.4Tilskadekomne behandles □i sit hjem□i laegens konsultationslokaler □paa hospital□andetsteds Adresse (2) (8):

" 7Sidste laegeerklaering 7.1Behandlingen er afsluttet den 7.2Laesionerne er konsolideret den 7.3□uden eftervirkninger 7.4□og maa antages at faa foelgende eftervirkninger:

7.5Udfoerlig beskrivelse af tilskadekomnes tilstand efter helbredelsen eller efter laegebehandlingens afslutning:

8Bopaels- eller opholdsstedets institution 8.1Betegnelse:

8.2Adresse (2):

8.3Stempel 8.4Dato:

8.5Laegens underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de