++++

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING

AFGOERELSE Nr . 112

af 28 . februar 1980

om de blanketter , der skal benyttes ved anvendelsen af Raadets forordninger ( EOEF ) nr . 1408/71 og ( EOEF ) nr . 574/72 ( E 001 ; E 101 - 127 ; E 201 - 215 ; E 301 - 303 ; E 401 - 411 )

( 80/1011/EOEF )

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR -

under henvisning til artikel 81 , litra a ) , i Raadets forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 af 14 . juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger paa arbejdstagere og deres familiemedlemmer , der flytter inden for Faellesskabet , i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spoergsmaal , der opstaar i forbindelse med bestemmelserne i forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 og senere forordninger ,

under henvisning til artikel 2 , stk . 1 i Raadets forordning ( EOEF nr . 574/72 af 21 . marts 1972 om regler til gennemfoerelse af forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 , i henhold til hvilken den udarbejder de attester , bevidnelser , erklaeringer , begaeringer og oevrige dokumenter , der er noedvendige for anvendelsen af forordningen ,

under henvisning til afgoerelserne nr . 72 , 88 , 107 og 108 om udarbejdelse og tilpasning af de blanketter , der skal benyttes ved anvendelsen af Raadets forordninger ( EOEF ) nr . 1408/71 og nr . 574/72 , og

ud fra foelgende betragtninger :

Der er allerede blevet vedtaget forskellige aendringer , og andre aendringer er noedvendige for at opnaa en forenklet udformning og anvendelse , en standardisering af de faelles oplysninger og for at lette fremstillingen af blanketterne og oplagringen ;

det viser sig at vaere oenskeligt at indfoeje tre nye blanketter , og det er derfor hensigtsmaessigt at foretage en ny offentliggoerelse af blanketterne -

TRUFFET FOELGENDE AFGOERELSE :

1 . De blanketter , der er gengivet i afgoerelse nr . 88 , 107 og 108 , erstattes af vedlagte blanketter .

2 . Hver blanket forefindes paa Faellesskabets officielle sprog og er udarbejdet paa en saadan maade , at de forskellige versioners tekst er helt sammenfaldende , hvilket muliggoer , at hver enkelt modtager ( berettiget person , institution , arbejdsgiver etc . ) kan faa en blanket , der er trykt paa hans eget sprog .

3 . Afgoerelsen af , paa hvilket sprog blanketterne skal udfaerdiges , goeres til genstand for en henstilling fra Den administrative Kommission .

4 . Denne afgoerelse traeder i kraft den foerste dag i den maaned , der foelger efter offentliggoerelsen i De Europaeiske Faellesskabers Tidende , idet de blanketter , der er gengivet i afgoerelserne nr . 88 , 107 og 108 , imidlertid kan anvendes , indtil lageret er opbrugt .

Formanden for Den administrative Kommission

S . BOVA

Fortegnelse over blanketterne

E 001 - Anmodning om oplysninger , meddelelse om oplysninger , anmodning om blanketter , vi minder om vores anmodning , verdroerende en arbejdstager , en graensearbejder , en pensionist , en arbejdsloes , en berettiget

E 101 - Attest om den lovgivning der skal finde anvendelse

E 102 - Forlaengelse af udstationering

E 103 - Udoevelse af ret til at vaelge

E 104 - Attest om sammenlaegning af forsikrings - , beskaeftigelses - eller bopaelsperioder

E 105 - Attest om arbejdstagerens familiemedlemmer , der skal tages i betragtning ved beregning af kontantydelser i tilfaelde af uarbejdsdygtighed

E 106 - Attest om ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab , for saa vidt angaar personer bosat i et andet land end det kompetente land

E 107 - Anmodning om attest for ret til naturalydelser

E 108 - Meddelelse om suspension eller bortfald af ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab

E 109 - Attest med henblik paa registrering af arbejdstagerens familiemedlemmer samt foerelse af fortegnelser

E 110 - Attest for arbejdstagere beskaeftiget ved international transport

E 111 - Attest for ret til naturalydelser under ophold i en medlemsstat

E 112 - Attest om fortsat modtagelse af ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen

E 113 - Hospitalsbehandling . Meddelelse om indlaeggelse og udskrivning

E 114 - Tilstaaelse af proteser , stoerre bandager etc .

E 115 - Begaering om kontantydelser paa grund af uarbejdsdygtighed

E 116 - Laegeerklaering vedroerende uarbejdsdygtighed ( sygdom , moderskab , arbejdsulykke , erhvervssygdom )

E 117 - Tilstaaelse af kontantydelser i tilfaelde af uarbejdsdygtighed

E 118 - Meddelelse om ikke-anerkendelse eller oph * r af uarbejdsdygtighed

E 119 - Attest om arbejdsloeses og deres familiemedlemmers ret til ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen

E 120 - Attest om ret til naturalydelser for pensions - eller renteansoegere og deres familiemedlemmer

E 121 - Attest for registering af pensions - eller rentemodtagere samt foerelse af fortegnelser

E 122 - Attest med henblik paa tilstaaelse af naturalydelser til pensions - eller rentemodtageres familiemedlemmer

E 123 - Attest for ret til naturalydelser fra forsikringen mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme

E 124 - Begaering om begravelseshjaelp

E 125 - Individuel opgoerelse over de faktiske udgifter

E 126 - Fastsaettelse af refusionstakster for naturalydelser

E 127 - Individuel opgoerelse over de maanedlige fikserede beloeb

E 201 - Attest om sammenlaegning af forsikrings - eller bopaelsperioder

E 202 - Behandling af en begaering om alderspension

E 203 - Behandling af en begaering om pension til efterladte

E 204 - Behandling af en begaering om invalidepension

E 205 - Attest om forsikringsforloebet i Belgien

- Attest om bopaels - og forsikringsperioder i Danmark

- Attest om forsikringsforloebet i Tyskland

- Attest om forsikringsforloebet i Frankrig

- Attest om forsikringsforloebet i Irland

- Attest om forsikringsforloebet i Italien

- Attest om forsikringsforloebet i Luxembourg

- Attest om forsikringsforloebet i Nederlandene

- Attest om forsikringsforloebet i Det forenede Kongerige

E 206 - Attest om beskaeftigelsesperioder i miner og dermed ligestillede virksomheder

E 207 - Oplysninger om arbejdstagerens beskaeftigelsesperioder

E 208 - Afgoerelse af ret

E 209 - Fastsaettelse af stoerrelsen

E 210 - Underretning om afgoerelse truffet i en sag vedroerende begaering

E 211 - Sammenfattende meddelelse om afgoerelserne

E 212 - Klageadgang samt fristerne for indgivelse af klage

E 213 - Detaljeret laegeerklaering

E 214 - Laegeerklaering med henblik paa en vurdering af funktionelle muligheder og begraensninger

E 215 - Administrativ beretning om en pensionists forhold

E 301 - Attest om de perioder , der skal tages i betragtning ved tilstaaelse af arbejdsloeshedsydelser

E 302 - Attest vedroerende de familiemedlemmer til den arbejdsloese , der skal tages i betragtning ved ydelsernes beregning

E 303 - Attest om bevarelse af ret til arbejdsloeshedsydelser

E 401 - Familieattest med henblik paa tilstaaelse af familieydelser

E 402 - Attest om fortsat uddannelse med henblik paa tilstaaelse af familieydelser

E 403 - Attest om laerlingeuddannelse med henblik paa tilstaaelse af familieydelser

E 404 - Laegeerklaering med henblik paa tilstaaelse af familieydelser

E 405 - Familieydelser eller boernetilskud udredet - i tilfaelde af successiv beskaeftigelse i flere medlemslande - mellem de forfaldsdage for ydelsernes udbetaling , der er fastsat i disse staters lovgivning

E 406 - Begaering om boernetilskud for en arbejdstager , der er omfattet af fransk lovgivning , men hvis familie er bosat i en anden medlemsstat end Frankrig

E 407 - Attest om beskaeftigelses - eller arbejdsloeshedsperioder i Frankrig med henblik paa ydelse af boernetilskud til arbejdstageres eller arbejdsloeses familiemedlemmer , der er bosat i en anden medlemsstat end Frankrig

E 408 - Anmodning om oplysninger

E 409 - Efterproevning af erklaeringen om , at der i familiemedlemmernes bopaelsland ikke bestaar ret til boernetilskud paa grundlag af en erhvervsmaessig beskaeftigelse

E 410 - Meddelelse om bortfald af ret til boernetilskud

E 411 - Anmodning om oplysninger vedroerende ret til familieydelser ( boernetilskud ) i den medlemsstat , hvor familiemedlemmerne har bopael

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa side 4 .

E 001 ... ( 1 )

... Anmodning om oplysninger

... Meddelelse om oplysninger

... Anmodning om blanketter

... Vi minder om vores anmodning

vedroerende ... en arbejdstager

vedroerende ... en graensearbejder

vedroerende ... en pensionist

vedroerende ... en arbejdsloes

vedroerende ... en berettiget

Forordning 1408/71 : art . 84

Den institution , som sender blanketten , udfylder Afsnit A i to eksemplarer , som sendes til modtagerinstitutionen . Denne institution udfylder Afsnit B og sender et af eksemplarerne tilbage til den institution , der har sendt blanketten .

Blanketten anvendes som supplement til andre blanketter eller ved enhver udveksling af oplysninger , som ikke udtrykkeligt er anfoert i andre blanketter , men den kan under ingen omstaendigheder erstatte disse .

Afsnit A

1 Den institution , som blanketten sendes til

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 2 ) : ...

2 Oplysninger om den forsikrede ( 3 )

2.1 Efternavn ( 4 ) : ...

2.2 Foedenavn ( 4 ) : ...

2.3 Fornavne ( 5 ) : ...

2.4 Tidligere navne ( 6 ) : ...

2.5 Koen ( 7 ) : ...

2.6 Faderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ...

2.7 Moderens efternavn og fornavne ( 8 ) : ...

3 Nationalitet ( 9 ) : ...

4 Foedsel

4.1 Foedselsdato ( 10 ) : ...

4.2 Foedested ( 11 ) : ...

4.3 Provins eller departement ( 12 ) : ...

4.4 Land ( 13 ) : ...

5 Forsikringsnummer

5.1 I den institution , der sender blanketten : ...

5.2 I den institution , som blanketten sendes til : ...

6 Adresse ( 2 ) : ...

7 Oplysninger vedr . journalen

7.1 Ydelsens art : ...

7.2 Journalnr . i den institution , der sender blanketten : ...

7.3 Journalnr . i den institution , som blanketter sendes til : ...

E 001

8 Den berettigede ( 14 )

8.1 Efternavn ... Fornavne ... Foedenavn ...

8.2 Foedested ... Foedselsdato ... Koen ... Nationalitet ...

8.3 Adresse ( 2 ) : ...

9 ... Anmodning ... Vi minder om vores anmodning af ...

For saa vidt angaar den i rubrik ... 2 ... 8 anfoerte person bedes De fremsende

9.1 ... foelgende blanket(ter ) : ...

9.2 ... foelgende dokument(er ) : ...

9.3 ... foelgende oplysning(er ) : ...

9.4 Grund : ...

10 AEndring af forhold : der er indtraadt foelgende aendringer ...

11 Diverse ...

12 Den institution , som udfylder afsnit A

12.1 Betegnelse : ...

12.2 Adresse ( 2 ) : ...

12.3 Stempel ...

12.4 Dato : ...

12.5 Underskrift ...

E 001

Afsnit B

13

I henhold til Deres anmodning af ... fremsendes vedlagt

13.1 ... foelgende blanket(ter ) : ...

13.2 ... foelgende dokument(er ) : ...

13.3 ... foelgende oplysninger : ...

14

I henhold til Deres anmodning af ...

kan det meddeles , at det ikke er muligt at fremsende

14.1 ... foelgende blanket(ter ) : ...

14.2 ... foelgende dokument(er ) : ...

14.3 ... de oplysninger , der anmodes om

14.4 ... grund : ...

15 Diverse ...

16

... Som foelge af Deres meddelelse af ... anerkendes herved modtagelsen af de i rubrik 10 anfoerte oplysninger .

17

17.1 Betegnelse : ...

17.2 Adresse ( 2 ) : ...

17.3 Stempel ...

17.4 Dato : ...

17.5 Underskrift ...

E 001

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestar af 4 sider , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider , som ikke maatte vaere udfyldt

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor institutionen er beliggende : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Rubrikkerne 2.1 - 2.7 , der indeholder oplysninger om den forsikrede , udfyldes igivet fald .

( 4 ) - Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn , eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle .

- Foedenavn skal altid oplyses ; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt " IDEM " . Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution , og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde , anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn .

- Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten .

( 5 ) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten .

( 6 ) Oplyses bl.a ved adoption eller ved tilnavne , der er blevet almindeligt brugt . Adverbierne " KALDET " og " ALIAS " samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten .

( 7 ) M = mand ; F = kvinde .

( 8 ) Disse oplysninger er noedvendige for franske statsborgere , som ikke er foedt i Frankrig .

( 9 ) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret .

( 10 ) Dag og maaned angives med hver to cifre og aaret med fire cifre . ( F.eks . 1 . august 1921 = 01 . 08 . 1921 ) .

( 11 ) For de franske byers vedkommende , som er opdelt i flere arrondissementer , angives nummeret paa arrondissementet ( F.eks . PARIS 14 ) .

( 12 ) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede , som er franske eller italienske statsborgere ; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik , i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende . ( F.eks . Frankrig for foedekommunen ; LILLE anfoeres foededepartementet : NORD samt departementsnummeret , hvis den forsikrede kender det , i det paagaeldende tilfaelde : 59 . Der anfoeres saaledes : NORD 59 ) .

( 13 ) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland ; der anvendes de internationale kendingsbogstaver for motorkoeretoejer .

( 14 ) Skal i givet fald udfyldes .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 101 ... ( 1 )

ATTEST OM DEN LOVGIVNING DER SKAL FINDE ANVENDELSE

Forordn . 1408/71 : art . 14.1.a.i ; 14.1.c ; 14.2.a ; 17 .

Forordn . 574/72 : art . 11.1 ; 12.a .

1 Arbejdstager

1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ...

1.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ...

1.3 Fast adresse ( 2 ) : ...

1.4 Forsikringsnr . : ...

2 Arbejdsgiver

2.1 Navn eller firmanavn : ...

2.2 Adresse ( 2 ) : ...

3 Den ovennaevnte arbejdstager

3.1 ... udstationeres for et tidsrum , der paaregnes at ville straekke sig fra ... til ...

3.2 ... har siden den ... vaeret beskaeftiget

3.3 ... i nedennaevnte virksomhed : ... paa nedennaevnte skib :

3.4 Navn eller firmanavn : ...

3.5 Adresse ( 2 ) : ...

4 Den ovennaevnte arbejdstager er fortsat omfattet af lovgivningen i land ... ( 1 ) i henhold til artikel

4.1 ... 14.1.a.i ... 14.1.c ... 14.2.a ... 17 i forordning nr . 1408/71

4.2 ... fra ... til ...

4.3 ... for beskaeftigelsesperioden

( Jf . brev fra den kompetente myndighed eller det af denne myndighed udpegede organ , i den medlemsstat , hvis lovgivning finder anvendelse , af ... , ref . ... )

5 Den udpegede institution i den medlemsstat , af hvis lovgivning arbejstageren er omfattet

5.1 Betegnelse : ...

5.2 Adresse ( 2 ) : ...

5.3 Stempel ...

5.4 Dato : ...

5.5 Underskrift ...

E 101

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

Den udpegede institution i den medlemsstat , af hvis lovgivning arbejdstageren er omfattet , udfylder efter anmodning fra arbejdstageren eller dennes arbejdsgiver , blanketten og udleverer den til den paagaeldende . Institution tilsender ligeledes et eksemplar af blanketten til Office national de sécunté sociale i Bruxelles , saafremt arbejdstageren er udstationeret i Belgien .

Vejledning for arbejdstageren

Naar De skal arbejde i en anden medlemsstat end den , hvor De er forsikret , skal De inden Deres afrejse fra Deres institution for syge - og moderskabsforsikring have udleveret en blanket E 111 eller en blanket E 106 . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er blanket E 111 ikke noedvendig .

Saafremt De selv eller et af Deres familiemedlemmer har behov for naturalydelser ( som f.eks . laegebehandling , laegemidler , hospitalsbehandling osv . ) i det land , hvor De er beskaeftiget , skal De alt efter omstaendighederne forevise blanket E 111 eller E 106 for institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa det sted , hvor De er beskaeftiget . Saafremt De ikke er i besiddelse af denne blanket , skal institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa det sted , hvor De er beskaeftiget , anmode om at faa udleveret blanketten fra den institution , hvor De er forsikret . I saa fald kan De risikere selv at skulle afholde udgifterne ved sygdom , betale hoejere laegehonorarer , og at disse udgifter bliver refunderet med stor forsinkelse .

Vejledning for opholdsstedets institution

Saafremt den paagaeldende er i besiddelse af en blanket E 111 eller E 106 , skal forsikringsinstitutionen i den medlemsstat , hvor arbejdstageren opholder sig , ligeledes forelobigt udrede ydelser i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom . Saafremt denne institution i dette tilfaelde har brug for blanket E 123 , skal den snarest rette henvendelse til :

i Belgien , i tilfaelde af erhvervssygdom , Fonds des maladies professionelles ( Erhvervssygdomsfonden ) , i Bruxelles , og i tilfaelde af arbejdsulykke , det af arbejdsgiveren udpegede kompetente forsikringsselskab :

i Danmark , Sikringsstyrelsen , Kobenhavn ;

i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Instituto nazionale per l'assicurazione contre gli infortuni sul lavoro " ( INAIL , Statsanstalten for ulykkesforsikring ) ;

i Luxembourg , Association d'assurance contre les accidents ( Ulykkesforsikringsforbundet ) ;

i alle de ovrige medlemsstater , den kompetente sygeforsikringsinstitution .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , af hvis lovgivning arbejdstageren er omfattet : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 102 ... ( 1 )

FORLAENGELSE AF UDSTATIONERING

Forordn . 1408/71 : art . 14.1.a.ii : art . 14.2.a

Forordn . 574/72 : art . 11.2 ;

A . Udfyldes af arbejdsgiveren

1 Den institution , som blanketten sendes til ( 2 )

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 3 ) : ...

2 Arbejdstager

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ...

2.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ...

2.3 Fast adresse ( 3 ) : ...

2.4 Forsikringsnr . : ...

3 Den ovennaevnte arbejdstager er udstationeret i henhold til artikel

3.1 ... 14.1.a.i ... 14.2.a.i forordn . 1408/71

3.2 i tiden fra ... til ...

3.3 ... i nedennaevnte virksomhed ... paa nedennaevnte skib

3.4 Navn eller firmanavn : ...

3.5 Adresse ( 3 ) : ...

4 Den naevnte arbejdstager var i besiddelse af en attest om den lovgivning , der skal finde anvendelse ( blanket E 101 )

4.1 udstedt af foelgende institution ( navn og adresse ) ( 3 ) : ...

4.2 den ... og gyldig indtil ...

5 Man anmoder om , at arbejdstageren fortsat maa vaere omfattet af lovgivningen i foelgende land : ... ( 1 )

5.1 i tiden fra ... til ... ( 4 )

6 Arbejdsgiver

6.1 Navn eller firmanavn : ...

6.2 Adresse ( 3 ) : ...

6.3 Stempel ...

6.4 Dato : ...

6.5 Underskrift ...

E 102

B . Udfyldes af den kompotente myndighed eller af det dertil udpegede organ i beskaeftigelseslandet ( 5 )

7 Det erklaeres , at man

7.1 ... er indforstaaet med ... ikke er indfoerstaaet med , at den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager fortsat er omfattet af lovgivningen om social sikring i foelgende land : ... ( 1 )

7.2 i tiden fra ... til ...

8 Den kompetente myndighed eller det udpegede organ i beskaeftigelseslandet

8.1 Betegnelse : ...

8.2 Adresse ( 3 ) : ...

8.3 Stempel ...

8.4 Dato : ...

8.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver ( i 4 eksemplarer ) , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

Vejledning for arbejdsgiveren

a ) Arbejdsgiveren skal udfylde blankettens afsnit A i 4 eksemplarer og sende dem til den kompetente myndighed eller til det dertil udpegede organ i udstationeringslandet , dvs . :

i Belgien , " Ministère de la prèvoyance sociale " ( socialministeriet ) , Bruxelles , eller " Office national de sécurité sociale " ( Sikringsstyrelsen ) , Bruxelles ;

i Danmark , " Sikringsstyrelsen " , Kobenhavn ,

i Tyskland , " Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland , Bundesverband der Ortskrankenkassen " ( Kontaktorgan for sygeforsikring - Udland , Forbundssammenslutningen af lokale sygekasser ) , Bonn - Bad Godesberg ;

i Frankrig , " Direction régionale de la sécurité sociale " ( regionaldirektoratet for social sikring ) ;

i Irland , " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) , Dublin ;

i Italien , " Ministero del lavero e della Previdenza sociale " ( arbejds - og socialministeriet ) , Rom ;

i Luxembourg , " Inspection générale de la sécurité sociale " ( overinspektoratet for social sikring ) , Luxembourg ;

i Nederlandene , " Ministene van Socialen Zaken " ( socialministeriet ) , den Haag ;

i Det forenede Kongerige , " Department of Health and Social Security , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) . Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne .

b ) 2 eksemplarer af blanketten ( med afsnit B udfyldt ) sendes til arbejdsgiveren , som udleverer det ene eksemplar til arbejdstageren .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor virksomheden har sit hjemsted : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige *

( 2 ) Se vejledningen under pkt . a ) i afsnittet " Vejledning for arbejdsgiveren " .

( 3 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 4 ) Dette tidsrum maa ikke overstige 2 aar regnet fra datoen for udstationeringens begyndelse .

( 5 ) 2 eksemplarer skal tilbagegives ansoegeren , mens 1 eksemplar skal sendes til den dertil udpegede institution i det land , hvor virksomheden har sit hjemsted .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 103 ... ( 1 )

UDOEVELSE AF RET TIL AT VAELGE

Forordn . 1408/71 : art . 16.2 og 3

Forordn . 574/72 : art . 13.2 og 3 ; art . 14.1 og 2

Efter at have udfyldt blankettens afsnit A i overensstemmelse med vejledningens pkt . a ) og b ) afleverer eller sender arbejdstageren blanketten som angivet i vejledningens pkt . a ) og c ) . Den institution , der modtager blanketten , udfylder dennes afsnit B og tilbagesender et eksemplar af den til arbejdstageren .

A . Valg

1 Undertegnede

1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ...

1.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ...

1.3 Adresse ( 2 ) : ...

1.4 Forsikringsnr . : ...

2 der siden ... har vaeret ansat

2.1 ( 3 ) ... som ... ved nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat ...

2.2 ( 3 ) ... som ( 4 ) ... i privat tjeneste hos foelgende arbejdsgiver ( 5 ) ... der tilhoerer nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat : ...

2.3 ( 3 ) ... som medlem af De europaeiske Faellesskabers hjaelpepersonale ,

3 erklaerer herved , at jeg vaelger at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring

3.1 ( 6 ) ... i den medlemsstat , hvor jeg er statsborger

3.2 ( 6 ) ... i den medlemsstat , af hvis lovgivning jeg senest har vaeret omfattet , nemlig lovgivningen i

( 6 ) ... Belgien ... Danmark ... Tyksland ... Frankrig ... Irland

( 6 ) ... Italien ... Luxembourg ... Nederlandene ... Det forenede Kongerige

4 Sted og dato : ...

5 Underskrift ...

6 Den myndighed inden for De europaeiske Faellesskaber , som har afsluttet kontrakten med den paagaeldende medarbejder

6.1 Betegnelse : ...

6.2 Adresse ( 2 ) : ...

6.3 Stempel ...

6.4 Dato : ...

6.5 Underskrift ...

E 103

B . Attestering

7 Det bekraeftes herved , at den i rubrik 1 naevnte arbejdstager er omfattet af lovgivningen i

( 6 ) ... Belgien ... Danmark ... Tyskland ... Frankrig ... Irland

( 6 ) ... Italien ... Luxembourg ... Nederlandene ... Det forenede Kongerige

7.1 fra ... at regne

7.2 saa laenge det i afsnit A angivne arbejdsforhold vedvarer ( 7 ) .

8 Den af den kompetente myndighed udpegede institution

8.1 Betegnelse : ...

8.2 Adresse ( 2 ) : ...

8.3 Stempel ...

8.4 Dato : ...

8.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , i 3 eksemplarer , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

For tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale .

a ) Efter at have udfyldt blankettens afsnit A ( med undtagelse af rubrik 6 ) skal De aflevere 1 eksemplar af blanketten til Deres arbejdsgiver og sende 2 eksemplarer til den institution , der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat , af hvis lovgivning De har valgt at vaere omfattet , dvs . :

i Belgien , " Office national de sécurité sociale " ( sikringsstyrelsen ) , Bruxelles ;

i Danmark , Sikringsstyrelsen , Kobenhavn ;

i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn " ( den stedlige sygekasse Bonn ) , Bonn ;

i Frankrig , " Caisse primaire centrale d'assurance-maladie de la région parisienne " ( centralsygekassen for hovedstadsomraadet ) ;

i Irland , " Department of Social Welfare " ( socialministeriet ) , Dublin ;

i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " ( INAM , statsanstalten for sygeforsikring ) ;

i Luxembourg , Inspection Générale de la Sécurité Sociale ( overinspektoratet for social sikring ) , Luxembourg ;

i Nederlandene , " Sociale Verzekeringsraad " ( socialforsikringsraadet ) den Haag ;

i Det forenede Kongerige , " Department of Health and Social Security , Overseas Branch ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne .

For den myndighed inden for De europaeiske Faellesskaber , der er befoejet til at indgaa ansaettelseskontrakt med hjaelpepersonalet .

b ) Ved antagelsen af en medarbejder , der onsker at goere brug af sin ret til at vaelge , skal den paagaeldende myndighed soerge for , at han udfylder afsnit A med undtagelse af rubrik 6 , som myndigheden selv udfylder .

c ) 2 eksemplarer af blanketten skal sendes til den institution , der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat , af hvis lovgivning de paagaeldende har valgt at vaere omfattet , jfr . pkt . a ) ovenfor .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for den paagaeldendes beskaeftigelsesland : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien , L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Den paagaeldende anfoerer i pkt . 2.1 , 2.2 eller 2.3 de oenskede oplysninger om sin stilling og saetter kryds i den tilsvarende rubrik .

( 4 ) Angiv stillingsbetegnelse : chauffoer , kokkepige etc .

( 5 ) Anfoer arbejdsgiverens efternavn og fornavne .

( 6 ) Saet kryds i den rubrik , der gaelder i det paagaeldende tilfaelde . Det bemaerkes , at tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer , der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale , kun kan vaelge at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring i den medlemsstat , hvor de er statsborgere .

( 7 ) Det tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt de personer ; der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale , kan paany , udoeve deres ret til at vaelge ved udgangen af hvert kalenderaar .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 104 ... ( 1 )

ATTEST OM SAMMENLAEGNING AF FORSIKRINGS - , BESKAEFTIGELSES - ELLER BOPAELSPERIODER

Sygdom - moderskab - doed ( begravelseshjaelp ) - tuberkulose

Forordn . 1408/71 : art . 9.2 ; art . 18.1 ; art . 64

Forordn . 574/72 : art . 6.2 ; art . 16 ; art . 79

Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der sender 2 eksemplarer af blanketten til institutionen i den medlemsstat , af hvis lovgivning den paagaeldende senest har vaeret omfattet . Blankettens afsnit B udfyldes af den sidstnaevnte institution , der tilbagesender blanketten til den institution , hvorfra den er modtaget . Udstedes attesten paa den paagaeldendes anmodning , skal den institution , som det paahviler at udstede den , udfylde afsnit B og derefter udlevere eller sende blanketten til den paagaeldende .

Afsnit A

1 Den institution , som blanketten sendes til

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 2 ) : ...

2 Den forsikrede

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Forsikringsnr . : ...

2.3 Fra den i rubrik 3.1 anfoerte dato har den forsikrede vaeret beskaeftiget hos foelgende arbejdsgivere i ( 3 ) : ...

2.4 Sidste arbejdsgiver ( navn og firmanavn ) : ...

Adresse ( 2 ) : ...

2.5 Tidligere arbejdsgivere ( 4 ) ( navn eller firmanavn samt adresse ( 2 ) ) : ...

3 Med henblik paa behandling af en begaering om ydelser indgivet af den ovennaevnte forsikrede bedes oplyst de forsikrings - , beskaeftigelses - eller bopaelsperioder , som den paagaeldende har tilbagelagt

3.1 fra den ...

3.2 efter lovgivningen i Deres land vedroerende

... sygdom eller moderskab ( 5 ) ... dodsfald ( begravelseshjaelp ) ... tuberkulose .

4 Den kompetente institution

4.1 Betegnelse : ...

4.2 Adresse ( 2 ) : ...

4.3 Stempel ...

4.4 Dato : ...

4.5 Underskrift ...

E 104

Afsnit B

5 Den forsikrede ( 2 )

5.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

5.2 Forsikringsnr ...

6 Den ... i rubrik 2 ... i rubrik 5 anfoerte forsikrede

har ... i loebet af de sidste 2 aar ( 7 )

... i loebet af de sidste 3 aar ( 8 )

... siden den ...

7 tilbagelagt foelgende forsikringsperioder :

7.1 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

7.2 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

7.3 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

7.4 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

7.5 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

7.6 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

7.7 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

7.8 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

7.9 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

7.10 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8 foelgende bopaelsperioder :

8.1 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8.2 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8.3 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8.4 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8.5 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8.6 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8.7 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8.8 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8.9 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

8.10 fra ... til ... for saa vidt angaar ( 9 ) ... ( 10 )

9 Den institution , der udfylder afsnit B

9.1 Betegnelse : ...

9.2 Adresse ( 2 ) : ...

9.3 Stempel ...

9.4 Dato : ...

9.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blankoetten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punktoerede linier

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten foerst udfyldes : B = Belgien , DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Medlemsstaten angives .

( 4 ) Skal om muligt udfyldes .

( 5 ) Skal kun udfyldes , naar attesten er bestemt for en institution i Belgien .

Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser N = naturalyldelser ; E = kontantydelser .

( 6 ) Skal kun udfyldes , naar attesten udleveres direkte til den paagaeldende .

( 7 ) Dersom attesten er bestemt for en italiensk institution og vedroerer ydelser i anledning af tuberkulose , og den paagaeldende i loebet af de sidste 2 aar har beta * bidrag for mindre end 1 aar anfoeres de forsikringsperioder , der er tilbagelagt inden for de sidste 5 aar .

( 8 ) Skal kun udfyldes , hvis den kompetente institution er en institution i Irland eller Det forenede Kongerige .

( 9 ) Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser .

A = sygdom og moderskab , B = doedsfald ( begravelseshjaelp ) ; C = tuberkulose .

( 10 ) Dersom den kompetente institution er en institution i Irland skal der saettes kryds i denne rubrik , for saa vidt forsikrings - eller bopaelsperioden svarer til en faktisk beslaefligelsesperiode .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 105 ... ( 1 )

ATTEST OM ARBEJDSTAGERENS FAMILIEMEDLEMMER , DER SKAL TAGES I BETRAGTNING VED BEREGNING AF KONTANTYDELSER I TILFAELDE AF UARBEJDSDYGTIGHED

Forordn . 1408/71 : art . 23.3 ; art . 58.3

Forordn . 574/72 : art . 25.1 og 2 ; art . 70.1

Udfyldes af sygeforsikringsinstitutionen eller af en dertil udpeget institution paa familiemedlemmernes bopaelssted og udleveres til arbejdstageren

1 Arbejdstager

1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

1.2 Adresse ( 2 ) i bopaels - eller opholdslandet : ...

1.3 Forsikringsnr . : ...

2 Familiemedlemmer til ovennaevnte arbejdstager

2.1 Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato * Slaegtskabsforhold *

2.2 ... * ... * ... * ... * ... *

2.3 ... * ... * ... * ... * ... *

2.4 ... * ... * ... * ... * ... *

2.5 ... * ... * ... * ... * ... *

2.6 ... * ... * ... * ... * ... *

2.7 ... * ... * ... * ... * ... *

2.8 ... * ... * ... * ... * ... *

2.9 ... * ... * ... * ... * ... *

3 Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted

3.1 Betegnelse : ...

3.2 Adresse ( 2 ) : ...

3.3 Stempel ...

3.4 Dato : ...

3.5 Underskrift ...

E 105

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

Vejledning for arbejdstageren

a ) Dersom De har krav paa kontantydelser for uarbejdsdygtighed i Belgien , Tyskland , Frankrig , Irland eller Det forenede Kongerige , hvor ydelsernes stoerrelse efter lovgivningen beror paa antallet af familiemedlemmer , skal de afgive denne attest til den institution , hvor De er forsikret .

b ) Denne attest gaelder for et tidsrum af 1 aar regnet fra datoen for dens udstedelse ( jfr . pkt . 3.4 ) ; ved udloebet af dette tidsrum kan De over for institutionen paa Deres familiemedlemmers bopaelssted ( jfr . pkt . 3.1 og 3.2 ) begaere attesten formyet .

c ) De har pligt til straks at underrette den institution , hvor De er forsikret , om enhver aendring , der maatte vaere sket i de i attesten indeholdte oplysninger .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 106 ... ( 1 )

ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB , FOR SAA VIDT ANGAAR PERSONER BOSAT I ET ANDET LAND END DET KOMPETENTE LAND

Arbejdstagere og deres hos dem boende familiemedlemmer ; arbejdsloeses familiemedlemmer

Forordn . 1408/71 : art . 19.1 a ; art . 19.2 ; art . 25.3 . *

Forordn . 574/72 : art . 17.1 og 4 ; art . 27.1 ( 1 * punktum )

Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , som udleverer 2 eksemplarer af blanketten til den forsikrede eller sender dem ( eventuelt gennem kontaktorganet ) til bopaelsstedets institution , dersom attesten er udstedt paa dennes anmodning . Saa snart den sidstnaevnte institution har modtaget de naevnte 2 eksemplarer , udfylder den blankettens afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution .

A . Meddelelse om ret til ydelser

1 Bopaelsstedets institution ( 2 )

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 3 ) : ...

1.3 Henvisning : Deres blanket E 107 af ...

2 ... Arbejdstager ... Graensearbejder ... Arbejdsloes

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Adresse i bopaelslandet ( 3 ) : ...

2.3 Forsikringsnr . : ...

3 Familiemedlem ( 4 )

3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

3.2 Adresse i bopaelslandet ( 3 ) : ...

4 ... Den ovennaevnte arbejdstager og de hos ham boende familiemedlemmer ( 5 )

4.1 ... Den ovennaevnte arbejdsloeses familiemedlemmer ( 5 )

5 har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen ( 6 )

fra ... at regne .

6 De paagaeldende bevarer denne ret

6.1 ... indtil gyldigheden af denne attest ophaeves

6.2 ... i 6 maaneder regnet fra datoen for attestens udstedelse ( 7 )

7 Den kompetente institution ( 6 )

7.1 Betegnelse : ...

7.2 Adresse ( 3 ) : ...

7.3 Stempel ...

7.4 Dato : ...

7.5 Underskrift ...

E 106

B . Meddelelse om registrering ( 8 )

8

8.1 ... Den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager og hans familiemedlemmer

8.2 ... Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte arbejdsloese

8.3 ... er registreret her den ...

8.4 ... har ikke kunnet registreres her , fordi : ...

9 Registrerede familiemedlemmer

9.1 Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato *

9.2 ... * ... * ... * ... *

9.3 ... * ... * ... * ... *

9.4 ... * ... * ... * ... *

9.5 ... * ... * ... * ... *

9.6 ... * ... * ... * ... *

9.7 ... * ... * ... * ... *

9.8 ... * ... * ... * ... *

9.9 ... * ... * ... * ... *

10 Bopaelsstedets institution

10.1 Betegnelse : ...

10.2 Adresse ( 3 ) : ...

10.3 Stempel ...

10.4 Dato : ...

10.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

Vejledning for den forsikrede

a ) Denne attest giver Dem ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen for Dem selv og Deres familiernedlemmer . Hvis De er arbejdsloes , er denne blanket ikke bestemt for Dem selv men udelukkende for Deres familiemedlemmer , som er bosiddende i en anden medlemsstat end den , hvor De er forsikret .

b ) De to eksemplarer af attesten , som De er i besiddelse af , skal snarest muligt tilbageleveres til institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa Deres bopaelssted . Hvis De er arbejdslos , skal Deres familiemedlemmer aflevere blanketten til institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted .

c ) De paagaeldende institutioner for syge - og moderskabsforsikring er :

i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg .

i Danmark , den stoedige amtskommune i Koebenhavns og Frederiksberg kommuner Kobenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse .

i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ;

i Frankrig , " caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ;

i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ;

i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Istituto nazionale per l'assircurazione contro le malattie " ( INAM , statsanstalten for sygefor sikring ) ;

i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvr * s - ( statens sygekasse for arbejders ) ;

i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet ;

i Det forenede Kongerige , " Department of Health and social Security . Overseas Branch - ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) . Newcastle-u * yne , eller " Ministry of Health and Social Services Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) . Belfast , alt efter omstaendighederne .

d ) Denne attest er gyldig fra den i pkt . 6 anforte dato og for det i rubrik 6 anforte tidsrum ( som angivet ved et kryds ) .

e ) De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette den forsikringsinstitution hvor attesten er afgivet , om enhver forandring i Deres eller Deres familiemedlemmers forhold som * atte Deroere retten til naturalydelser ( opgivelse eller aendring af beskaeftigelse , forandring af bopaels - eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc . )

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Skal kun udfyldes naar attesten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution .

( 3 ) Gade husnummer postnummer sted land .

( 4 ) Skal kun udfyldes hvis attesten vedroerer den arbejdsloses familiemedlemmer i saa fald skal der kun gives oplysninger for et familiemedlem .

( 5 ) Bopaelslandets lovgivning er bestemmende for , hvilke familiemedlemmer der har ret til ydelser .

( 6 ) For saa vidt angaar personer forsikret i Italien , skal ret til ydelser ved tuberkulose attesteres af statsanstalten for social forsorg ( INPS ) .

( 7 ) I tilfaelde af at attesten udstedes af en fransk institution .

( 8 ) Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest , er det ikke noedvendigt at udfylde afsnit B .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 107 ... ( 1 )

ANMODNING OM ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER

Forordn . 1408/71 : art . 19.1.a ; art . 19.2 ; art . 22.1.a.i , b.i og c.i ; art . 22.3 ; art . 25.1a og 3.i ; art . 26.1 ; art . 28.1.a ; art . 29.1.a ; art . 31.a ; art . 52.a ; art . 55.1a.i , b.i og c.i

Forordn . 574/72 : art . 17.1 ; art . 20.3 og 4 ; art . 21.1 ; art . 22.1 og 3 ; art . 23 ; art . 27 , ( 1 punktum ) ; art . 28 ; art . 29.2 ; art . 30.1 ; art . 31.1 og 3 ; art . 60.1 ; art . 62.03 , 4 og 7 ; art . 63.1 og 3

Afsnit A udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution , der sender 2 eksemplarer af blanketten til den kompetente institution under iagttagelse af bestemmelserne i de anfoerte artikler i forordning 574/72 . Dersom den sidstnaevnte institution ikke mener at kunne fremsende den onskede blanket udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene af de 2 eksemplarer til den institution , hvorfra den har modtaget den . Hvis det kompetente land er Belgien , skal blanketten sendes til sygeforsikringsinstitutionen , undtagen hvor det drejer sig om en paavist arbejdsulykke eller en anerkendt erhvervssygdom .

A . Udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution

1 Den institution , som blanketten sendes til

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 2 ) : ...

2 ... Arbejdstager

... Arbejdslos

... Pensions - eller rentemodtager

... Pensions - eller renteansoeger

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Fast adresse ( 2 ) : ...

2.3 Forsikringsnummer : ...

2.4 Modtager af ... Ansoeger om

pension eller rente i anledning af

... alderdom

... arbejdsulykke

... invaliditet

... erhvervssygdom

... tab af forsoerger

nr . ... ( 3 ) kategori ... ( 3 )

2.5 Den institution , som det paahviler at udbetale pension eller rente ...

3 Seneste arbejdsgiver ( 4 )

3.1 Navn eller firmanavn : ...

3.2 Adresse ( 2 ) : ...

3.3 Erhvervsgren * : ...

3.4 Den ulykkesfoersikringsinstitution , som arbejdsgiveren er tilsluttet : ...

4 Familiemedlemmer *

4.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

4.2 Adresse i bopaelslandet ( 2 ) ( 7 ) : ...

5 Man har den ... modtaget en begaering fra den i

... rubrik 2

... rubrik 4

anfoerte person om

5.1 ... tilstaaelse af naturalydelser

5.2 ... bevarelse af ret til naturalydelser

5.3 ... registrering her som vaerende berettiget til naturalydelser .

E 107

6 Naturalydelserne ... er bevilget ... er ikke bevilget

6.1 i henhold til artikel ... 20.3 ... 29.2 ... 60.1 ... 62.3 i forordn . 574/72 .

6.2 Ansoegeren

... har ikke arbejdet siden den i pkt . 5 angivne dato

... har efter den naevnte dato udoevet foelgende erhvervsvirksomhed : ...

E ...

7 Man udbeder sig attest for ret til naturalydelser paa blanket eller underretning om , at den ikke kan udstedes

8 ... Laegeerklaering vedlaegges ( 8 ) .

9 Bopaels - eller opholdsstedets institution

9.1 Betegnelse : ...

9.2 Adresse ( 2 ) : ...

9.3 Stempel ...

9.4 Dato : ...

9.5 Underskrift ...

B . Udfyldes af den kompetente institution

10 . Man er ikke i stand til at udstede den i afsnit A oenskede attest , fordi ...

11 Den kompetente institution

11.1 Betegnelse : ...

11.2 Adresse ( 2 ) : ...

11.3 Stempel ...

11.4 Dato : ...

11.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linier

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frakrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Skal kun udfyldes , naar den institution , som det paahviler at udbetale pensionen eller renten , er en italiensk institution .

( 4 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten vedroerer en beskaeftiget arbejdstager eller en arbejdsloes .

( 5 ) Skal kun udfyldes naar blanketten vedroerer en arbejdstager , der anses for at have vaeret offer for en arbejdsulykke .

( 6 ) Skal kun udfyldes , hvor der er tale om familiemedlemmer , for hvem der er indgivet begaering om ydelser eller registrering . I tilfaelde af registrering skal der kun anfoeres ét familiemedlem .

( 7 ) Skal kun udfyldes , hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end familieoverhovedets .

( 8 ) Skal kun vedlaegges , hvis det er noedvendigt . I saa fald skal der saettes kryds i den tilsvarende rubrik .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 108 ... ( 1 )

MEDDELELSE OM SUSPENSION ELLER BORTFALD AF RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB

Personer , der er bosat i et andet land end det kompetente land

Forordn . 1408/71 : art . 19.1.a og 2 ; art . 25.3.i . ; art . 26.1 ; art . 28.1.a ; art . 29.1.a

Forordn . 574/72 : art . 17.2 og 3 ; art . 27 ; art . 28 ; art . 29.5 ; art . 30 ; art . 94.4 ; art . 95.4

Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der sender 2 eksemplarer af blanketten til bopaelsstedets institution ( eventuelt gennem kontaktorganet ) . Afsnit B udfyldes af bopaelsstedets institution , som snarest muligt tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution .

A . Meddelelse

1 Den institution , som blanketten sendes til

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 2 ) : ...

2 ... Arbejdstager

... Arbejdsloes

... Graensearbejder

... Pensions - eller renteansoeger

... Pensions - eller rentemodtager

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Adresse i bopaelslandet ( 2 ) : ...

2.3 Forsikringsn . : ...

3 Familiemedlem ( 3 )

3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

3.2 Adresse i bopaelslandet ( 2 ) : ...

4 Retten til ydelser som attesteret ved vor blanket ... af ... er stillet i bero eller bortfaldet af foelgende grund :

4.1 ... Ovennaevnte arbejdstager har ikke vaeret forsikret her siden ...

4.2 ... Ovennaevnte modtagers pension eller rente er stillet i bero eller bortfaldet den ...

4.3 ... Ingen af de personer , der har vaeret registreret hos Dem , har vaeret bosat i Deres land siden den ...

4.4 ... Den berettigede er afgaaet ved doeden den ...

4.5 ... ( 4 ) ...

5 Den kompetente institution

5.1 Betegnelse : ...

5.2 Adresse ( 2 ) : ...

5.3 Stempel ...

5.4 Dato : ...

5.5 Underskrift ...

E 108

B . Kvittering for modtagelsen

6 Den i afsnit A indeholdte meddelelse er modtaget her den ...

7 ... Den i afsnit A naevnte person

... har ikke modtaget ydelser

... vil ikke modtage ydelser

... De i afsnit A naevnte personer

... har ikke modtaget ydelsen

... vil ikke modtage ydelsen

fra den ... at regne .

8 Bopaelsstedets institution

8.1 Betegnelse : ...

8.2 Adresse ( 2 ) : ...

8.3 Stempel ...

8.4 Dato : ...

8.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linier

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Skal kun udfyldes , naar bortfaldet eller suspensionen af retten til naturalydelser som meddelt i denne blanket kun vedroerer familiemedlemmer ; i saa fald skal der kun anfoeres et familiemedlem .

( 4 ) Eventuelt andre grunde .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 109 ... ( 1 )

ATTEST MED HENBLIK PAA REGISTRERING AF ARBEJDSTAGERENS FAMILIEMEDLEMMER SAMT FOERELSE AF FORTEGNELSER

Forordn . 1408/71 : art . 19.2

Forordn . 574/72 : art . 17.1-4 ; art . 94.4

Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution , der udleverer 2 eksemplarer af blanketten til arbejdstageren eller sender dem ( eventuelt gennem kontaktorganet ) , til bopaelsstedets institution , dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning , hvor arbejdstagerens familiemedlemmer er bosat i Det forenede Kongerige , sender den kompetente institution de 2 eksemplarer til Department of Health and Social Security , Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne . Saa snart bopaelsstedets institution har modtaget de 2 eksemplarer , udfylder den afsnit B og tilbagesender det one eksemplar til den kompetente institution . Er familiemedlemmerne bosat i forskellige lande , skal der udstedes en saerskilt attest for hvert af disse lande .

A . Meddelelse om ret til ydelser

1 Bopaelsstedets institution ( 2 )

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 3 ) : ...

1.3 Henvisning : Deres blanket E 107 af ...

2 ... Arbejdstager ... Saesonarbejder

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Adresse ( 3 ) : ...

2.3 Forsikringsnr . : ...

3 Familiemedlem ( 4 )

3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

3.2 Adresse ( 3 ) : ...

4 Den ovennaevnte arbejdstagers familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen , medmindre

... de i forvejen har ret til saadanne ydelser efter lovgivningen i det land , hvor de er bosat

... de er erhvervsmaessigt beskaeftiget ( 5 )

5 Denne ret indtraeder den ...

6 og bortfalder

6.1 ... naar gyldigheden af denne attest ophaeves

6.2 ... 6 maaneder efter datoen for denne attests udstedelse ( 6 )

6.3 ... paa det tidspunkt , der er fastsat for saesonarbejdets ophoer , dvs .

den ... , medmindre der tidligere er givet meddelelse om rettens bortfald .

7 Den kompetente institution

7.1 Betegnelse : ...

7.2 Adresse ( 2 ) : ...

7.3 Stempel ...

7.4 Dato : ...

7.5 Underskrift ...

E 109

B . Meddelelse om registrering ( 7 )

8 ... ( 8 )

8.1 Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager er ikke registreret , fordi

8.2 ... ingen af familiemedlemmerne har til ret ydelser

8.3 ... alle familiemedlemmerne i forvejen har ret til naturalydelser efter lovgivningen her i landet

8.4 ... aegtefaellen eller den , der tager sig af boernene , er erhvervsmaessigt beskaeftiget her i landet ( 9 )

8.5 ... den fornoedne " familieattest " fra folkeregisteret ikke er forevist

8.6 ... ( 10 ) ...

9 ... ( 8 )

9.1 Foelgende familiemedlemmer til den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager er registreret :

9.2 Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato *

9.3 ... * ... * ... * ... *

9.4 ... * ... * ... * ... *

9.5 ... * ... * ... * ... *

9.6 ... * ... * ... * ... *

9.7 ... * ... * ... * ... *

9.8 ... * ... * ... * ... *

9.9 ... * ... * ... * ... *

9.10 Udgifterne ved disse ydelser paahviler Deres institution ; den dato , der skal tages som udgangspunkt for beregningen af det i art . 94 i forordn . 574/72 omhandlede fikserede beloeb , er ...

10 Bopaelsstedets institution

10.1 Betegnelse : ...

10.2 Adresse ( 3 ) : ...

10.3 Stempel ...

10.4 Dato : ...

10.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

Vejledning for arbejdstageren

a ) Denne blanket giver Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab i det land , hvor de er bosat , og efter det paagaeldende lands lovgivning , medmindre de i forvejen har ret hertil efter samme lovgivning .

b ) Saa snart De har modtaget de 2 eksemplarer af denne blanket , skal De sende dem til Deres familiemedlemmer , som straks skal forevise dem for institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted , dvs :

i Belgien , " la mutalité " ( en sygekasse ) efter eget valg ;

i Danmark , den stedlige amtskommune * Kobenhavns og Frederiksberg kommuner : Kobenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse ;

i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ;

i Frankrig , " caisse primaire d'assurance maladie " ( den stedlige sygekasse ) ;

i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen seges ;

i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " ( INAM , statsanstalten for sygeforsikring ) ;

i Luxembourg , " Caises nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ;

i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet .

c ) Denne blanket gaelder fra den i rubrik 5 anfoerte dato og for det i rubrik 6 anfoerte tidsrum ( som angivet ved et kryds )

d ) De eller Deres familiemedlemmer hat pligt til at underrette bopaelsstedets institution om enhver forandring i Deres eller Deres familiemedlemmers forhold , som maatte berore retten til naturalydelser ( opgivelse eller aendring af beskaeftigelse , forandring af bopaels - eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc . ) .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Skal kun udfyldes naar blanketten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution .

( 3 ) Gade husnummer postnummer , sted , land .

( 4 ) Anfor kun ét familiemedlem .

( 5 ) Saet kryds i denne rubrik hvis blanketten er bestemt for en institution i Danmark , Irland eller Det forenede Kongerige .

( 6 ) I tilfaelde af at blanketten udstedes af en fransk institution .

( 7 ) Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest , hvis gyldighed er udloebet skal bopaelsstedets institution ikke udfylde afsnit B .

( 8 ) Udfyld enten rubrik 8 eller rubrik 9 , alt efter omstaendighederne , og saet kryds i den tilsvarende rubrik .

( 9 ) Saet i givet fald kryds i denne rubrik , hvis afsnit B udfyldes af en institution i Danmark , Irland eller Det forenede Kongerige .

( 10 ) Andre grunde .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 110 ... ( 1 )

ATTEST FOR ARBEJDSTAGERE BESKAEFTIGET VED INTERNATIONAL TRANSPORT

Forordn . 1408/71 : art . 14.1.b ; art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 55.1.a.i

Forordn . 574/72 ; art . 20.1 ; art . 62.1

Blanketten skal udfyldes af arbejdsgiveren og i givet fald fornyes af denne ; den skal udleveres til arbejdstageren .

A . A * estens foerste udstedelse

1 Arbejdstager

1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ...

1.2 Foedselsdato : ... Nationalitet : ...

1.3 Fast adresse ( 2 ) : ...

2 Familiemedlemmer , der ledsager arbejdstageren

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

3 Den kompetente institution

3.1 for forsikring mod arbejdsulykker ( betegnelse og adresse ) ( 2 ) : ...

3.2 for forsikring mod erhvervssygdomme ( betegnelse og adresse ) ( 2 ) ( 3 ) : ...

4 Undertegnede bekraefter , at ovennaevnte arbejdstager har vaeret beskaeftiget i virksomheden siden ...

5 Arbejdsgiver

5.1 Navn eller firmanavn : ...

5.2 Virksomhedens art : ...

5.3 Adresse ( 2 ) : ...

5.4 Stempel ...

5.5 Dato : ...

5.6 Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift ...

6 Den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikring ( 4 ) ( 5 )

6.1 Betegnelse : ...

6.2 Adresse ( 2 ) : ...

6.3 Arbejdstagerens forsikringsnr . : ...

6.4 Dato : ...

6.5 Arbejdstagerens underskrift ...

6.6 Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift ...

E 110

B . Fornyelser af attesten ( 6 )

7 Den i rubrik 5 anfoerte arbejdsgiver bekraefter , at den ovennaevnte arbejdstager fortsat er beskaeftiget hos ham paa nedennaevnte tidspunkt :

8 Dato * 8.1 Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift *

... * ... *

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa punkterede linjer

Vejledning for arbejdstageren

a ) Denne attest er gyldig fra datoen for dens udstedelse ( se pkt . 5.5 og pkt . 8 ) og indtil udloebet af den anden kalendermaaned efter den maaned , hvon den er udstedt .

b ) I denne gyldighedsperiode kan De op Deres i rubrik 2 anfoerte familiemedlemmer modtage naturalydelser i den medlemsstat , hvor De opholder Dem under udoevelsen af Deres beskaeftigelse .

c ) Naar De har behov for naturalydelser , skal De snarest muligt forevise denne attest for forsikringsinstitutionen i det land , hvor De opholder Dem , dvs . :

- for saa vidt angaar ydelser ved sygdom eller moderskab :

i Belgien , " a mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ;

i Danmark , den stedige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner : Koebenhavens magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning .

i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ;

i Frankrig , " caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ;

i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ;

i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " ( INAM , statsanstalten for sygeforsikring ) ;

i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ;

i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ ;

i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . , hvor behandling soeges ;

- for saa vidt angaar ydelser i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom :

i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ;

i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning ;

i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ;

i Frankrig , " caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ;

i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ;

i Italien , vedkommende provinsafdeling , af " Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro " . ( INAL , statsanstalten for ulykkes forsikring ) ;

i Luxembourg , " Association d'assurance contre les accidents " ( ulykkes forsikringsforbundet ) ;

i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) , Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ ;

i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . , hvor behandling soeges .

d ) Hvis Deres arbejdsgiver ikke har gjort det , skal De udfylde blankettens rubrik 6 .

e ) For at opna naturalydelser kan De i stedet for denne blanket forovige blanket E 111 .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor virksomheden har sit hjemsted : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forende Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Skal kun udfyldes , hvis det drejer sig om en anden institution end den i rubrik 3.1 naevnte .

( 4 ) Dersom arbejdsgiveren ikke efter det kompetente lands lovgivning er forpligtet til at kende den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikring , skal denne rubrik udfyldes af arbejdstageren .

( 5 ) For saa vidt angaar Nederlandene , skal sygekassen ( ziekenfonds ) angives .

( 6 ) Dette afsnit skal kun udfyldes , hvis der er sket aendringer i de i afsnit A angivne oplysninger .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 111 ... ( 1 )

ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT

Forordn . 1408/71 ; art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 31.a

Forordn . 574/72 : art . 20.4 ; art . 21.1 ; art . 23 ; art . 31.1 og 3

1 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( Efternavn , fornavne , adresse ( 2 ) )

1.1 Forsikringsnr . : ... Foedselsdato : ...

2 Familiemedlemmer ( 3 )

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Fast adresse ( 2 ) ( 4 ) ...

3 De ovennaevnte personer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen . Disse ydelser kan udredes

3.1 ( 5 ) ... fra ... til ...

3.2 ( 5 ) ... for de indtrufne sygdomstilfaelde

indtil ... incl .

i ... dage ... uger

4 Den kompetente institution

4.1 Betegnelse : ...

4.2 Adresse ( 2 ) : ...

4.3 Stempel ...

4.4 Dato : ...

4.5 Underskrift ...

4.6 Gyldig fra ... til ...

4.7 Stempel ...

4.8 Dato ...

4.9 Underskrift ...

4.10 Gyldig fra ... til ...

4.11 Stempel ...

4.12 Dato ...

4.13 Underskrift ...

E 111

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med olokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa pensions - eller rentemodtagerens bopaelssted , der udleverer den til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution , dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig .

Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer :

a ) Denne attest giver

- arbejdstageren og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer ; der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat ,

- pensions - eller rentemodtageren og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end deres saedvanlige bopaelsland ,

ret til fra forsikringsorganeme i opholdslandet at opnaa naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab samt forelobige ydelser i tilfaelde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom .

b ) Faar en af de paagaeldende brug for ydelser , herunder hospitalsbehandling , skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan , dvs . :

i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ;

i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , fas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning ;

i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ;

i Frankrig , " caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ;

i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soges ;

i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " ( INAM , statsanstalten for sygeforsikring ) ;

i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ;

i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) . Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ .

c ) For saa vidt angaar personer , der er forsikret i Italien , skal krav paa ydelser i anledning af tuberkulose dokumenteres ved en attest , udstedt af " Istituto nazionale della previdenza sociale " ( INPS , statsanstalten for social forsorg ) .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Angiv kun de familiemedlemmer , der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat .

( 4 ) Skal kun angives , hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions - eller rentemodtagerens .

( 5 ) De to angivelser er alternative . Udfyld kun det punkt , der gaelder i det paagaeldende tilfaelde , og saet kryds i den dertil svarende rubrik .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 112 ... ( 1 )

ATTEST OM FORTSAT MODTAGELSE AF YDELSER FRA SYGE - OG MODERSKABSFORSIKRINGEN

Forordn . 1408/71 : art . 22.1.b.i ; art . 22.1.c.i ; art . 22.3 ; art . 31

Forordn . 574/72 : art . 22.1 og 3 ; art . 23

Den kompetente institution udleverer blanketten til arbejdstageren . Hvis denne rejser til Det forenede Kongerige , skal der ligeledes sendes 1 eksemplar af blanketten til Department of Health and Social Security , Overseas Branch , Newcastle-upon-Tyne .

1 ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager

1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

1.2 Adresse i det kompetente land ( 2 ) : ...

1.3 Adresse i det land , hvortil arbejdstageren eller pensionisten rejser ( 2 ) ( 3 ) : ...

1.4 Forsikringsnr . : ...

2 Familiemedlem , der rejser til en anden medlemsstat

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Adresse i det kompetente land ( 2 ) ( 4 ) : ...

2.3 Adresse i det land , hvortil den paagaeldende rejser ( 2 ) : ...

3 Den i ... rubrik 1 ... rubrik 2 anfoerte person har fortsat ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen ... ( land ) , hvortil han/hun rejser

3.1 ... for at bosaette sig

3.2 ... for at modtage behandling af ... ( 5 )

4 De naevnte ydelser kan udredes paa grundlag af denne attest

4.1 indtil ...

5 Erklaeringen fra vor kontrollerende laege

5.1 ... vedlaeges i lukket kuvert

5.2 ... er den ... sendt til ( 6 ) ...

5.3 ... kan rekvireres her

5.4 ... er ikke udfaerdiget .

6 Den kompetente institution

6.1 Betegnelse : ...

6.2 Adresse ( 2 ) : ...

6.3 Stempel ...

6.4 Dato : ...

6.5 Underskrift ...

E 112

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

Vejledning for den forsikrede

De skal snarest muligt forevise denne attest for institutionen for syge - og moderskabsforsikring paa det sted , hvortil De rejser , dvs . :

i Belgien , la " mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ;

i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner : Kobenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Ved henvisning til behandling i Danmark forevises blanketten for den institution , der yder behandlingen ;

i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ;

i Frankrig , " caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ;

i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ;

i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " ( INAM , statsanstalten for sygeforsikring ) ;

i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ;

i Nederlandene , en kompetent sygekasse for bopaelsstedet eller , ved midlertidigt ophold , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " , ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) , Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ ;

i Det forenede Kongerige , laegen , tandlaegen , hospitalet etc . , hvor behandling soeges .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udstedes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Skal kun anfoeres , naar blanketten vedroerer arbejdstageren eller pensionisten selv .

( 4 ) Skal kun anfoeres , hvis familiemedlemmets adresse er en anden end arbejdstagerens .

( 5 ) Skal om muligt angives .

( 6 ) Betegnelse og adresse paa den institution , hvortil laegeerklaeringen er sendt .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 113 ... ( 1 )

HOSPITALSBEHANDLING , MEDDELELSE OM INDLAEGGELSE OG UDSKRIVNING

Forordn . 1408/71 art . 19 ; art . 22 ; art . 25.1 , og 3.1 ; art . 31.a ; art . 52.a ; art . 55.1

Forordn . 574/72 ; art . 17.6 ; art . 20.6 ; art . 21.2 ; art . 22.2 og 3 ; art . 23 ; art . 26.3 ; art . 27 ; art . 31.2 og 3 ; art . 60.5 ; art . 62.8 ; art . 63.2

Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser paa grundlag af de faktiske udgifter . Skal udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution - afsnit A til underretning om indlaeggelsen og afsnit B til underretning om udskrivningen - og sendes til den kompetente institution . Dersom den kompetente institution er en institution i Danmark eller Det forenede Kongerige , er denne blanket ikke paakraevet .

1 Den kompetente institution

1.1 Betegnelse ...

1.2 Adresse ( 2 ) : ...

2 ... Arbejdstager

... Arbejdsloes

... Pensions - eller rentemodtager

... Pensions - eller renteansoeger

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ...

2.3 Forsikringsnr . : ...

3 Familiemedlem indlagt paa hospital

3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) ( 3 ) : ...

4 Henvisning :

4.1 ... Deres blanket ... af ... ( 4 )

4.2 ... vor blanket E 107 af ...

A . Meddelelse om indlaeggelse

5 Den i ... rubrik 2 ... rubrik 3 anfoerte person

5.1 er indlagt den ...

5.2 paa ... ( 5 )

5.3 paa grund af ... sygdom ... moderskab ... arbejdsulykke ( 5 ) ... erhvervssygdom ( 7 )

5.4 Hospitalsopholdet antages at vedvare indtil ...

5.5 ... ( 8 ) Attester eller laegeerklaering vedlaegges .

B . Meddelelse om udskrivning

6 Det

... ved vor blanket E 113 ... af ... indberettede

... i afsnit A ovenfor omhandlede hospitalsophold er afsluttet

den ...

7 Bopaels - eller opholdsstedets institution

7.1 Betegnelse : ...

7.2 Adresse ( 2 ) : ...

7.3 Stempel ...

7.4 Dato : ...

7.5 Underskrift ...

E 113

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Skal anfoeres , hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anfoerte .

( 4 ) Nummer og udstedelsesdato for den blanket , der attesterer den forsikredes ret til ydelserne .

( 5 ) Sygehusets navn .

( 6 ) Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien , skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor :

Navn eller firmanavn : ...

Adresse ( 2 ) : ...

( 7 ) Skal om muligt angives .

( 8 ) Saet i givet fald kryds i denne rubrik .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 114 ... ( 1 )

TILSTAAELSE AF PROTESER , STOERRE BANDAGER ETC .

Forordn . 1408/71 : art . 19 ; art . 22 ; art . 24 ; art . 25.1 og 3.i ; art . 31.a ; art . 52.a ; art . 55.1

Forordn . 574/72 : art . 17.7 ; art . 20.6 ; art . 21.2 ; art . 22.2 og 3 ; art . 23 ; art . 26.3 ; art . 27 ; art . 31.2 og 3 ; art . 60.6 ; art . 62.8 ; art . 62.2 og 3

Denne blanket skal udstedes ved refusion a * aturalydelser pa grundlag af de faktiske udgifter . Afsnit A udfyldes af bopaels - eller opholdsstedets institution , der sender 1 eller 2 eksemplarer af blanketten til den kompetente institution , alt efter om denne meddelelse vedrorer henholdsvis det i pkt . 7.1 eller pkt . 7.2 omhandlede tilfaelde . Dersom den kompetente institution mener at burde gore indsigelse mod ydelsernes udredelse skal den udfylde afsnit B og tilbagesende 1 eksemplar af blanketten til bopaels - eller opholdsstedets institution . Er den kompetente institution en institution i Det forenede Kongerige , er denne blanket ikke paakraevet .

A . Meddelelse

1 Den kompetente institution

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 2 ) : ...

2 ( 3 ) ... Arbejdstager ... Arbejdslos ... Pensions - eller rentemodtager

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Fodselsdato ...

2.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ...

2.3 Forsikringsnr . : ...

3 Det paagaeldende familiemedlem

3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) ( 4 ) : ...

4 Henvisning :

4.1 ... Deres blanket ... af ... ( 5 )

4.2 ... vor blanket E 107 af ...

5 Vore laeger har for den i

... rubrik 2 ... rubrik 3 anfoerte person anerkendt

5.1 ... noedvendigheden ... den presserende nodvendighed

5.2 af folgende ydelser : ...

6 ... Laegeerklaering om kontrolundersoegelsen vedlaegges ( 6 )

7 De i pkt . 5.2 naevnte ydelser

7.1 ... er paa grund af sagens hastende karakter allerede udredet den ...

7.2 ... vil blive udredet , medmindre man modtager en begrundet indsigelse fra Deres side inden 15 dage fra datoen for afsendelsen af denne meddelelse .

8 Bopaels - eller opholdsstedets institution

8.1 Betegnelse : ...

8.2 Adresse ( 2 ) : ...

8.3 Stempel ...

8.4 Dato : ...

8.5 Underskrift ...

E 114

B . Den kompetente institutions eventuelle indsigelse

9 Under henvisning til pkt . 7.2 skal man herved meddele , at de under pkt . 5.2 anfoerte ydelser ikke kan bevilges .

Grunde : ...

10 Den kompetente institution

10.1 Betegnelse : ...

10.2 Adresse ( 2 ) : ...

10.3 Stempel ...

10.4 Dato : ...

10.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blankettens afsnit A udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien , skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor :

Navn eller firmanavn : ...

Adresse ( 2 ) : ...

( 4 ) Skal kun anfoeres , hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anforte .

( 5 ) Nummer og udstedelsesdato for den blanket , der attesterer den paagaeldendes ret til ydelserne .

( 6 ) Hvis laegeerklaeringen vedlaegges blanketten , skal der saettes kryds i den dertil bestemte rubrik .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 115 ... ( 1 )

BEGAERING OM KONTANTYDELSER PAA GRUND AF UARBEJDSDYGTIGHED

Forordn . 1408/71 ; art . 19.1.b ; art . 22.1.a.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii

Forordn . 574/72 : art . 18.2 og 3 ; art . 24 ; art . 26.5 og 7 ; art . 61.2 og 3 ; art . 64

Hvis blanketten vedrorer en beskaeftiget arbejdstager , skal den kun udstedes i 1 eksemplar , der sendes til den kompetente institution for syge - og moderskabsforsikring eller for forsikring mod ulykkestilfaelde og erhvervssygdomme . Hvis den derimod vedroerer en arbejdsloes , skal den udstedes i 2 yderligere eksemplarer , hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring og det andet til den tilsvarende institution i det land , hvortil den arbejdsloese er rejst for at soege arbejde ( se ogsaa fodnote 7 ) .

1 Den kompetente institution

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 2 ) : ...

2 ... Arbejdstager ... Arbejdsloes

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Adresse i det kompetente land ( 2 ) : ...

2.3 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ...

2.4 Forsikringsnr . : ...

2.5 Indehaver af den den ... udstedte blanket E 119 ( 3 )

og af den den ... udstedte blanket E 303 ( 3 )

3 Arbejdsgiver ( 4 )

3.1 Navn eller firmanavn : ...

3.2 Adresse ( 2 ) : ...

3.3 Firmaets virksomhed : ...

A . ... ( 5 ) Begaering om ydelser

4 Den i rubrik 2 anfoerte person har den ...

indgivet begaering om kontantydelser for uarbejdsdygtighed paa grund af

4.1 ... sygdom ( 6 ) ... moderskab

... arbejdsulykke indtruffet den ...

... erhvervssygdom

5 Laegeeklaering fra den behandlende laege

... vedlaegges ... har ikke kunnet fremskaffes

6 ifoelge vor kontrollerende laege ... hvis erklaering vedlaegges

... hvis erklaering snarest vil blive fremsendt

6.1 ... er uarbejdsdygtigheden indtraadt den ...

og maa antages at vedvare indtil ...

6.2 ... foreligger der ingen uarbejdsdygtighed ( 7 )

7 ... Den paagaeldende har ikke overholdt forskriffterne i vor lovgivning , navnlig : ...

8 ... Uarbejdsdygtigheden antages at vaere foraarsaget af et ulykkestilfaelde , for hvilket tredjemand er ansvarlig

8.1 ... Der vedlaegges en rapport om det paagaeldende ulykkestilfaelde med angivelse af adressen paa den implicerede tredjemand .

9 ... Man er villig til at udbetale kontantydelserne til den paagaeldende for Deres regning . Man udbeder sig underretning om , hvorvidt De er enig i denne fremgangsmaade , og - i bekraeftende fald - sende os de fornoedne oplysninger med henblik paa ydelsernes udbetaling .

10 ... Kontantydelserne vil ikke blive udbetalt den paagaeldende herfra for Deres regning .

E 115

B . ( * ) Uarbejdsdygtighedens forlaengede varighed

11 Under henvisning til

11.1 ... vor blanket E 115 af ...

11.2 ... Deres blanket E 117 af ...

11.3 skal man herved meddele , at ifoelge vor kontrollerende laege ,

... hvis erklaering vedlaegges ,

... hvis erklaering snarest vil blive fremsendt ,

maa den i rubrik 2 anfoerte person antages at vaere uarbejdsdygtig indtil den .

12 Bopaels - eller opholdsstedets institution

12.1 Betegnelse : ...

12.2 Adresse ( 2 ) : ...

12.3 Stempel ...

12.4 Dato : ...

12.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Skal kun udfyldes , naar blanketten vedroerer en arbejdsloes .

( 4 ) Hvor det drejer sig om arbejdsloese , skal den seneste arbejdsgiver anfoeres .

( 5 ) Afsnit A og B er alternative . Saet kryds i rubrikkerne , der svarer til det udfyldte afsnit .

( 6 ) Eller ulykkestilfaelde ( bortset fra arbejdsulykker ) .

( 7 ) Vedlaeg genpart af den til den paagaeldende fremsendte blanket E 118 .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 116 ... ( 1 )

LAEGEERKLAERING VEDROERENDE UARBEJDSDYGTIGHED ( SYGDOM , MODERSKAB , ARBEJDSULYKKE , ERHVERVSSYGDOM )

Forordn . 1408/71 : art . 19.1.b ; art . 22.1.a.ii , 1.b.ii og 1.c.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii , 1.b.ii og 1.c.ii

Forordn . 574/72 : art . 18.2 og 3 ; art . 24 ; art . 26.5 og 7 ; art . 61.2 og 3 ; art . 64 ; art . 65.2 og 4

Skal udfyldes af laegen ved den institution , der udsteder blanket E 115 ; skal vedlaegges den naevnte blanket og sendes i lukket kuvert , hvor det drejer sig om sygdom eller moderskab . For saa vidt angaar Belgien , skal den altid foerst sendes til den kompetente belgiske sygeforsikringsinstitution

1 Den kompetente institution , som blanketten sendes til

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 2 ) : ...

1.3 Henvisning : vor blanket E 116 af ...

2 Bilag til blanket E 115 af ...

3 ... Arbejdstager ... Arbejdsloes

3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ...

3.3 Forsikringsnr . : ...

4 Jeg undertegnede , laege ... , der har undersoegt ovennaevnte person den ...

4.1 skoenner , at der er tale om

... et sygdomstilfaelde ( 3 ) ... en graviditet

4.2 at der formentlig er tale om

... en arbejdsulykke ... en erhvervssygdom

4.3 ... et tilbagefald eller en forvaerring

Afsnit A : Almindelig erklaering .

5 ( Skal udfyldes i alle tilfaelde , herunder arbejdsulykker ) .

5.1 Forhistorie og tilstedevaerende symptomer : ...

5.2 Klinisk undersoegelse

5.3 Almentilstand : ... Vaegt : ... Hoejde : ... ( 4 )

5.4 Andre fund : ...

5.5 Specielle undersoegelser ( 5 ) : ...

5.6 Diagnose : ...

5.7 Konklusion :

5.8 ... Den paagaeldende anses ikke for uarbejdsdygtig .

5.9 ... Den paagaeldende anses for uarbejdsdygtig fra ... til ...

5.10 ... Den paagaeldende vil blive underkastet en fornyet laegeundersoegelse ...

5.11 ... Den paagaeldende er after arbejdsdygtig fra den ...

E 116

Afsnit B : Erklaeringer i tilfaelde af arbejdsulykke

6 Foerste laegeerklaering

6.1 Ulykkestilfaeldet har medfoert foelgende laesioner ( 6 ) ...

6.2 Disse laesioner ... har haft ... vil faa nedennaevnte foelger ( 7 ) : ...

6.3 Uarbejdsdygtigheden er indtraadt den ...

6.4 Tilskadekomne behandles

... i sit hjem ... i laegens konsultationslokaler

... paa hospital ... andetsteds

Adresse ( 2 ) ( 8 ) : ...

7 Sidste laegeerklaering

7.1 Behandlingen er afsluttet den ...

7.2 Laesionerne er konsolideret den ...

7.3 ... uden eftervirkninger

7.4 ... og maa antages at faa foelgende eftervirkninger : ...

7.5 Udfoerlig beskrivelse af tilskadekomnes tilstand efter helbredelsen eller efter laegebehandlingens afslutning : ...

8 Bopaels - eller opholdsstedets institution

8.1 Betegnelse : ...

8.2 Adresse ( 2 ) : ...

8.3 Stempel ...

8.4 Dato : ...

8.5 Laegens underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Skal udfyldes i alle tilfaelde , herunder ulykkestilfaelde ( bortset fra arbejdsulykker ) .

( 4 ) Skal kun udfyldes , hvis disse oplysninger er noedvendige .

( 5 ) Angiv undersoegelsens art og tidspunktet for den .

( 6 ) Angiv laesionernes art og karakter samt hvilken del af legement der er beskadiget , f.eks . brud paa armen , beskadigelse af hovedet , af fingre , indvendige kvaestelser , asfyksi etc .

( 7 ) Angiv de sikre eller sandsynlige foelger af de konstaterede laesioner , f.eks . doed , varig eller midlertidig , hel eller delvis uarbejdsdygtighed ; i tilfaelde af midlertidig uarbejdsdygtighed , skal varigheden angives .

( 8 ) Hvis tilskadekomne behandles paa hospital , skal endvidere sygehusets navn anfoeres .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 117 ... ( 1 )

TILSTAAELSE AF KONTANTYDELSER I TILFAELDE AF UARBEJDSDYGTIGHED

Forordn . 1408/71 : art . 19.1.b ; art . 22.1.a.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii

Forordn . 574/72 : art . 18.6 og 8 ; art . 24 ; art . 26.7 ; art . 61.6 og 8 ; art . 64

Denne blanket udfyldes af den kompetente institution , der sender den til bopaels - eller opholdsstedets institution . Den kompetente institution skal endvidere underrette arbejdstageren i tilfaelde af , at kontantydelserne udbetales af bopaelsstedets institution ( forordn . 574/72 , art . 61.8 ) .

1 Bopaels - eller opholdsstedets institution

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 2 ) : ...

2 Henvisning : Deres blanket E 115 af ...

3 ... Nedennaevnte arbejdstager ... Nedennaevnte arbejdsloese

3.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

3.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ...

3.3 Forsikringsnr . : ...

4 ... har foreloebig , under forbehold af eventuel forlaengelse , ret til kontantydelser fra ... til ...

4.1 ... har ikke ret til kontantydelser

Grund : se vedlagte E 118

4.2 ... har ikke laengere ret til kontantydelser fra ... at regne

Grund : se vedlagte E 118

5 Disse ydelser vil blive udbetalt ( 3 )

5.1 ... herfra til den i pkt . 3.2 angivne adresse ved international postanvisning

5.2 ... herfra ved den paagaeldendes tilbagevenden hertil

5.3 ... af Dem for vor regning

5.4 ... af arbejdsgiveren til den i pkt . 3.2 angivne adresse ( 4 )

5.5 ... af arbejdsgiveren fra ... til ... ( 5 )

6 ( 3 ) ( 6 )

6.1 Ydelsen skal udbetales :

6.2 for alle ugens dage undtagen

... mandag

... tirsdag

... onsdag

... torsdag

... fredag

... loerdag

... soendag .

6.3 Ydelsen udbetales med et nettobeloeb pr . dag af

... ( 7 ) dersom den forsikrede ikke er indlagt paa hospital

... ( 7 ) i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse .

6.4 ... ( 8 ) Naar ydelserne skal udbetales for en hel maaned , tilkendes de for 30 dage , uanset om maaneden bestaar af flere eller faerre end 30 dage .

7 Man udbeder sig snarest muligt underretning om resultatet af

7.1 ... en ... undersoegelse ( 9 )

7.2 ... en administrativ kontrol

7.3 ... en ny laegeundersoegelse , der skal foretages ca . den ...

8 Den kompetente institution

8.1 Betegnelse : ...

8.2 Adresse ( 2 ) : ...

8.3 Stempel ...

8.4 Dato : ...

8.5 Underskrift ...

E 117

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien , DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Denne oplysning er overfloedig for arbejdsloese , for hvem der er udstedt en blanket E 119 .

( 4 ) Skal i givet fald udfyldes af de danske institutioner .

( 5 ) Skal udfyldes af de tyske institutioner .

( 6 ) Skal kun udfyldes i det i pkt . 5.3 anfoerte tilfaelde .

( 7 ) Angiv beloebet i det kompetente lands valuta .

( 8 ) Der saettes om fornoedent kryds i denne firkant .

( 9 ) Angiv arten af den oenskede laegeundersoegelse ( roentgenundersoegelse , analyse af ... etc . ) .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden .

E 118 ... ( 1 )

MEDDELELSE OM IKKE-ANERKENDELSE ELLER OPHOER AF UARBEJDSDYGTIGHED

Forordn . 1408/71 : art . 19.1.b ; art . 22.1.a.ii , b.ii og c.ii ; art . 25.1.b ; art . 52.b ; art . 55.1.a.ii , b.ii og c.ii

Forordn . 574/72 : art . 18.4 og 6 ; art . 24 ; art . 26.5 og 7 ; art . 61.4 og 6 ; art . 64

Dersom blanketten vedroerer en beskaeftiget arbejdstager , skal bopaels - eller opholdsstedets institution ( eller den kompetente institution ) udfylde den i 2 eksemplarer , hvoraf det ene sendes til arbejdstageren selv og det andet til institutionen for syge - og moderskabsforsikring eller for forskring mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme i det kompetente land ( bopaels - eller opholdsstedets institution ) . Hvis den vedroerer en arbejdslos , skal der foruden de 2 naevnte eksemplarer ( hvoraf det ene sendes til den arbejdsloese selv ) udfyldes 2 yderligere-eksemplarer , hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring og det andet til institutionen i det land , hvortil den arbejdsloese er rejst for at soege arbejde .

1 ... Arbejdstager ... Arbejdsloes

1.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

1.2 Adresse i bopaels - eller opholdslandet ( 2 ) : ...

1.3 Forsikringsnr . : ...

2 ... Den kompetente institution ... Bopaels - eller opholdsstedets institution

2.1 Betegnelse : ...

2.2 Adresse ( 2 ) : ...

3 ... Efter det for os oplyste

... Ifoelge den kontrolundersoegelse , der er foretaget af vor laege den ...

3.1 ... er De kun delvis uarbejdsdygtig

3.2 ... er De berettiget til at modtage kontantydelser med et beloeb af ... fra den ... ( 3 )

3.3 ... er De ikke uarbejdsdygtig

3.4 ... er Deres uarbejdsdygtighed ophoert den ... ( 4 )

3.5 ... Den sidste dag , for hvilken De vil faa udbetalt kontantydelser , er den ...

3.6 ... Den kompetente institution bestemmer den sidste dag , for hvilken De kan modtage kontantydelser ...

4 ... Bopaels - eller opholdsstedets institution ... Den kompetente institution

4.1 Betegnelse : ...

4.2 Adresse ( 2 ) : ...

4.3 Stempel ...

4.4 Dato : ...

4.5 Underskrift ...

E 118

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linjer . Den bestaar af 4 sider incl . bilaget , hvoraf ingen maa fjernes , heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt

Vejledning for arbejdstageren eller den arbejdsloese

De kan indgive en klage over den afgoerelse , som De herved goeres bekendt med , til den kompetente instans i den kompetente stat eller i den stat , hvor De opholder Dem eller er bosat .

Navnene paa disse instanser , fremgangsmaaden ved klagens indgivelse samt fristerne herfor er anfoert i bilaget til denne blanket .

For saa vidt angaar fremgangsmaaden ved klagens indgivelse samt fristerne herfor , skal De folge de anvisninger , der er givet for det kompetente land .

I Deres tilfaelde gaelder de anvisninger , der er givet under nr . ...

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark ; D = Tyskland ; F = Frankrig ; IRL = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; NL = Nederlandene ; GB = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Gade , husnummer , postnummer , sted , land .

( 3 ) Skal kun udfyldes , naar den kompetente institution udsteder blanketten . Angiv om det drejer sig om et beloeb pr . dag , pr . uge , pr . maaned .

( 4 ) Angiv den sidste dag for uarbejdsdygtigheden .

E 118 Bilag

KLAGEADGANG SAMT FRISTERNE FOR INDGIVELSE AF KLAGE

Forordn . 574/72 : art . 18.4 ; art . 61.4

1 . BELGIEN

Hvis De ikke er indfoerstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De indanke den for den kompetente arbejdsdomstol ved en dateret og underskrevet skriftlig begaering , der inden for den maaned , i hvilken De har faet meddelelse om afgoerelsen , sendes i anbefalet brev til den paagaeldende arbejdsdomstols justitskoritor .

Ved kompetent arbejdsdomstol forstaas :

a ) hvis De er bosat i Belgien , arbejdsdomstolen i den retskreds , hvor De har Deres hjemsted ;

b ) hvis De ikke eller ikke laengere er bosat i Belgien , arbejdsdomstolen i den retskreds , hvor De havde Deres seneste hjemsted eller bopael i Belgien .

c ) hvis De ikke har haft hjemsted eller bopael i Belgien , arbejdsdomstolen i den retskreds , hvor De har haft Deres seneste arbejdssted i Belgien .

2 . DANMARK

Hvis De oensker at klage over vedlagte afgoerelse , kan De ,

a ) for saa vidt angaar dagpenge i arbejdsgiverperioden i 5 uger regnet fra foerste fravaersdag , i de tilfaelde hvor arbejdsgiveren er forpligtet til at udbetale dagpenge , indbringe sagen for dagpengeudvalget ; adresse : ...

b ) for saa vidt angaar dagpenge ud over arbejdsgiverperioden eller i de tilfaelde , hvor der ikke foreligger en arbejdsgiverperiode , indbringe sagen for vedkommende amtsankenaevn , i Koebenhavns og Frederiksberg kommuner for Den sociale Ankestyrelse ; adresse : ...

inden 4 uger efter , afgoerelsen er meddelt Dem .

3 . TYSKLAND

De kan inden 1 maaned , efter at De er gjort bekendt med vedlagte afgoerelse , indgive en skriftlig klage over denne til den kompetente tyske institution , der er angivet i rubrik 2 eller 4 i blanket E 118 , eller til opholds - eller bopaelsstedets institution , der anfoert i de samme rubrikker .

4 . FRANKRIG

Hvis De oensker at goere indsigelse mod vedlagte afgoerelse , kan De inden for 2 maaneder efter modtagelsen af denne meddelelse indgive en klage til overlaegen ved den nedenfor anfoerte sygekasse :

Betegnelse : ...

Adresse : ...

5 . IRLAND

Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De rette en begaering til Department of Social Welfare ( social-ministenet ) . Dublin , med angivelse af , at De oensker Deres sag forelagt en ankeinstans ( Appeals Officer ) . En saadan begaering skal fremsaettes inden 21 dage efter , at De har faaet meddelelse om afgoerelsen .

6 . ITALIEN

Afgoerelser truffet af INAM ( sygeforsikring ) .

Afgoerelser , hvorved der i sager om laegelige spoergsmaal ( foreliggelse af en sygdomstilstand , uarbejdsdygtighed , objektiv noedvendighed af en ydelse etc . ) af INAM's kompetente laegelige instanser ( " Primo medico di sezione " , kredsoverlaege ) gives afslag paa begaering om ydelser , kan indankes af den forsikrede . De skal indgive Deres klage inden 5 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen til den stedlige laegekommission ( Collegio medico provinciale ) gennem INAM's kredskontor .

I givet fald skal De i klagen anfoere navnet paa den laege . De foretraekker ; denne vil i saa fald blive optaget som medlem af den laegekommission , der er knyttet til INAM's kompetente provinsafdeling .

Under alle omstaendigheder paahviler det Dem at afholde udgifterne til honorar til den laege . De har valgt , samt eventuelle rejseudgifter .

Dersom den stedlige laegekommission tiltraeder kredsoverlaegens afgoerelse , kan De indgive en klage til INAM's afviklingskommission ( Commissaro liquidatore ) gennem provinsafdelingen inden et aar efter , at De har faaet meddelelse om afgoerelsen .

Det er ogsaa til denne kommission , De skal indgive klage over eventuelle afslag paa begaering om ydelser som foelge af , at de i bopaelslandets lovgivning fastsatte formaliteter ikke er opfyldt . Udover denne klage ( eller i stedet for denne ) kan De gaa til domstolen inden aar regnet fra det tidspunkt , hvor De mener . De er berettiget til den omstridte ydelse .

Afgoerelser truffet af INPS ( tuberkulose ) .

Afgoerelser truffet af INPS , hvorved der gives afslag paa begaering om ydelser ved tuberkulose , kan inden 90 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen i foerste instans indbringes for provinskommissionen ( Comitato provinciale ) ved den provinsafdeling , der har truffet afgoerelsen .

Dersom provinskommissionen ikke har truffet afgoerelse i sagen inden 90 dage efter klagens indgivelse , kan De derefter inden 90 dage efter udloebet af denne frist indgive en klage i anden instans til den saerlige kommission for tuberkuloseforsikring ( Comitato speciale per l'assicurazione contro la tubercolosi ) .

Foreligger der ingen afgoerelse med hensyn til denne anden klage inden 90 dage efter dens indgivelse , kan De inden for en frist af 5 aar indbringe sagen for de almindelige domstole .

E 118 Bilag

Afgoerelser truffet af INAIL ( arbejdssulykker og erhvervssygdomme ) .

Hvis De agter at goere indsigelse mod en afgoerelse truffet af INAIL , kan De inden 60 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen underrette INAIL ved anbefalet brev med modtagelsesbevis eller ved brev afleveret mod kvittering om , hvorfor De mener , at afgoerelsen ikke er rigtig ; drejer det sig om en varig uarbejdsdygtighed , skal De raermere angive stoerrelsen af den erstatning , som De mener at have krav paa ; De skal under alle omstaendigheder vedlaegge en laegeerklaering med angivelse af de faktorer , der kan anfores til stotte for Deres krav .

Hvis De ikke har modtaget svar paa Deres klage inden 60 dage efter datoen for det ovennaevnte modtagelsesbevis eller kvittering , eller anser De ikke svaret for tilfredsstillende , kan De indstaevne INAIL for domstolene .

Indsigelsen kan afgives direkte til INAIL eller gennem bopaels - eller opholdsstedets institution .

7 . LUXEMBOURG

Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De principielt indgive en klage til Conseil arbitral des assurances sociales ( voldgiftsraadet for social forsikring ) , Luxembourg , inden 40 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen .

Enhver klage skal vaere ledsaget af en udfoerlig erklaering fra Inspection générale de la sécurité sociale ( overinspektoratet for social sikring ) , Luxembourg , hvori det attesteres , at De allerede har rettet henvendelse til denne myndighed med henblik paa en administrativ ordning af sagen .

8 . NEDERLANDENE

Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De inden for en rimelig kort frist anmode den kompetente nederlandske institution om en afgoerelse , der kan ankes ( denne institution er anfoert i rubrik 2 eller 4 paa blanket E 118 ) .

9 . DET FORENEDE KONGERIGE

Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse , kan De inden 28 dage , efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen , indgive en klage til " Department of Health and Social Security , Overseas Branch ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Newcastle-upon-Tyne , eller " Ministry of Health and Social Services , Overseas Branch " ( sundheds - og socialministeriets internationale afdeling ) , Belfast , alt efter omstaendighederne .

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden

E 119 ... ( 1 )

ATTEST OM ARBEJDSLOESES OG DERES FAMILIEMEDLEMMERS RET TIL YDELSER FRA SYGE - OG MODERSKABSFORSIKRINGEN

Forordn . 1408/71 : art . 25.1 og 3.i

Forordn . 574/72 : art . 26.1

Blanketten skal udleveres til den arbejdslose af den kompetente institution , eller af denne institution sendes til bopaels - eller opholdsstedets institution , dersom den er udstedt paa dennes anmodning

1 Bopaels - eller opholdsstedets institution ( 2 )

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 3 ) : ...

1.3 Henvisning : Deres blanket ... E 107 af ... E 115 af ...

2 Den arbejdsloese

2.1 Efternavn ... Fornavne ... Pigenavn ... Foedselsdato ...

2.2 Adresse i det land , hvor den paagaeldende soeger arbejde ( 3 ) : ...

2.3 Forsikringsnr . : ...

3 Den seneste arbejdsgiver

3.1 Navn eller firmanavn : ...

3.2 Adresse ( 3 ) : ...

4 Den paagaeldende har ret til ydelser fra syge - og moderskabsforsikringen

... naturalydelser for sig selv

... kontantydelser for sig selv

... naturalydelser for sine familiemedlemmer

forudsat , at institutionen for arbejdsloeshedsforsikring i det land , hvortil han er rejst for at soege arbejde , har tilstillet institut