BILAG I

EUROPÆISK SMÅKRAVSPROCEDURE FORMULAR A ANMODNINGSFORMULAR (Artikel 4, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 861/2007 om indførelse af en europæisk småkravsprocedure) Sagsnummer (*): Modtaget af retten den: / / (*) (*) Udfyldes af retten. VIGTIG OPLYSNING SØRG FOR AT LÆSE RETNINGSLINJERNE VED BEGYNDELSEN AF HVER SEKTION — DET VIL GØRE DET LETTERE FOR DEM AT UDFYLDE DENNE FORMULAR Bistand til at udfylde formularen De kan få bistand til at udfylde denne formular. Ønsker De at finde ud af, hvordan denne bistand kan opnås, bør De læse medlemsstaternes oplysninger, som er offentliggjort på webstedet for Det Europæiske Civilretlige Atlas, der findes på den europæiske e-justiceportal på adressen https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-da.do Bemærk venligst, at denne bistand hverken omfatter juridisk bistand — denne bør der ansøges om i henhold til national lovgivning — eller en juridisk vurdering af Deres sag. Sprog Denne formular skal udfyldes på det sprog, der anvendes af den ret, som De sender Deres anmodning til. De gøres opmærksom på, at formularen foreligger på alle EU-institutionernes officielle sprog på den europæiske e-justiceportal på adressen https://e-justice.europa.eu/content_small_claims_forms-177-da.do Dette vil sikkert være Dem en hjælp, når De skal udfylde formularen på det ønskede sprog. Vedlagt dokumentation De skal være opmærksom på, at anmodningsformularen, hvis det er hensigtsmæssigt, skal vedlægges eventuel relevant dokumentation. Dette er dog ikke til hinder for, at De, hvis det er hensigtsmæssigt, kan fremlægge yderligere beviser i forbindelse med proceduren. En kopi af anmodningsformularen og, hvis det er hensigtsmæssigt, af den vedlagte dokumentation vil blive forkyndt for skyldner. Skyldner vil få lejlighed til at indgive et svar. 1. Ret I dette felt skal De angive navnet på den ret, som De fremsætter Deres krav ved. Når De vælger, hvilken ret De vil fremsætte Deres krav ved, må De se på grundlaget for rettens kompetence. I sektion 4 i denne formular finder De en ikke-udtømmende liste med mulige grundlag for rettens kompetence. Måske ønsker De at benytte den særlige søgefunktion, der findes på den europæiske e-justiceportal, til at finde nærmere oplysninger (adresse, tlf. mv.) om den kompetente ret: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-da.do 1. Ved hvilken ret fremsætter De Deres krav? 1.1. Navn: 1.2. Gadenavn og husnummer/postboks: 1.3. By og postnummer: 1.4. Land:

2. Fordringshaver I dette felt skal De anføre oplysninger om Dem selv som fordringshaver og om Deres repræsentant, hvis De har en sådan. De skal være opmærksom på, at De ikke er forpligtet til at lade Dem repræsentere ved en advokat eller en anden jurist. I visse lande er det eventuelt ikke tilstrækkeligt at anføre blot en postboks som adresse, og De bør derfor også anføre gadenavn og husnummer samt postnummer. Gør De ikke det, risikerer De, at dokumentet ikke bliver forkyndt. Har De et personnummer, som er udstedt af en medlemsstats myndigheder, er det nyttigt at angive dette. Har De ikke et sådant nummer, er det nyttigt at angive Deres pasnummer eller nummer på et andet identifikationsdokument, hvis De har det. Handler De på vegne af en juridisk person eller enhver anden enhed med juridisk kapacitet, er det nyttigt at angive et relevant registreringsnummer. Under »Andre oplysninger« kan De anføre yderligere oplysninger, som kan hjælpe til at identificere Dem, f.eks. Deres fødselsdato, beskæftigelse eller stilling i selskabet. Hvis der er mere end én fordringshaver, bedes De bruge ekstra ark. 2. Oplysninger om fordringshaver 2.1. Efternavn, fornavn/navn på selskab eller organisation: 2.2. Personnummer eller pasnummer/registreringsnummer (*): 2.3. Gadenavn og husnummer/postboks: 2.4. By og postnummer: 2.5. Land: 2.6. Tlf. (*): 2.7. E-mail (*): 2.8. Fordringshavers eventuelle repræsentant og kontaktoplysninger (*): 2.9. Andre oplysninger (*): 3. Skyldner I dette felt skal De anføre oplysninger om skyldner og, hvis De er bekendt dermed, oplysninger om skyldners repræsentant. De skal være opmærksom på, at skyldner ikke er forpligtet til at lade sig repræsentere ved en advokat eller en anden jurist. I visse lande er det eventuelt ikke tilstrækkeligt at anføre blot en postboks som adresse, og De bør derfor også anføre gadenavn og husnummer samt postnummer. Gør De ikke det, risikerer De, at dokumentet ikke bliver forkyndt. Har De kendskab til et personnummer, som en medlemsstats myndigheder har udstedt til en skyldner, er det nyttigt at angive dette. Alternativt eller i tillæg hertil er det nyttigt at angive skyldnerens pasnummer eller nummer på et andet identifikationsdokument, hvis De har det. Er skyldneren en juridisk person eller enhver anden enhed med juridisk kapacitet, er det nyttigt at angive skyldnerens relevante registreringsnummer, hvis De kender det. Under »Andre oplysninger« kan De anføre yderligere oplysninger, som kan hjælpe til at identificere personen, f.eks. fødselsdato, beskæftigelse eller stilling i selskabet. Hvis der er mere end én skyldner, bedes De bruge ekstra ark. 3. Oplysninger om skyldner 3.1. Efternavn, fornavn/navn på selskab eller organisation: 3.2 Personnummer eller pasnummer/registreringsnummer: 3.3. Gadenavn og husnummer/postboks: (*) Fakultativt

3.4. By og postnummer: 3.5. Land: 3.6. Tlf. (*): 3.7. E-mail (*): 3.8. Skyldners repræsentant, hvis De er bekendt dermed, og kontaktoplysninger (*): 3.9. Andre oplysninger (*): 4. Kompetence De skal indgive Deres anmodning til den ret, der har kompetence til at behandle den. Retten skal have kompetence i henhold til reglerne i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 1215/2012 (1). I denne sektion finder De en ikke-udtømmende liste med mulige grundlag for rettens kompetence. Oplysninger om kompetencereglerne kan findes på webstedet for Det Europæiske Civilretlige Atlas på adressen https://e-justice.europa.eu/content_brussels_i_regulation_recast-350-da.do De vil også på adressen http://ec.europa.eu/civiljustice/glossary/glossary_da.htm kunne finde en forklaring på nogle af de juridiske udtryk, der er anvendt. 4. Hvad anser De for at danne grundlag for rettens kompetence? 4.1. Skyldners bopæl 4.2. Forbrugerens bopæl 4.3. Forsikringstagerens, den sikredes eller den begunstigedes bopæl i forbindelse med en forsikringssag 4.4. Opfyldelsesstedet for den tilgrundliggende forpligtelse 4.5. Skadetilføjelsesstedet 4.6. Det sted, hvor den faste ejendom er beliggende 4.7. Værneting aftalt mellem parterne 4.8. Andet (præciseres): 5. Sagens grænseoverskridende karakter For at De skal kunne gøre brug af den europæiske småkravsprocedure, må Deres sag være af grænseoverskridende karakter. En sag er af grænseoverskridende karakter, hvis mindst en af parterne har bopæl eller sædvanligt opholdssted i en anden medlemsstat end den, hvor retten er beliggende. (*) Fakultativt (1) Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 1215/2012 af 12. december 2012 om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (EUT L 351 af 20.12.2012, s. 1).

5. Sagens grænseoverskridende karakter 5.1. Det land, hvor fordringshaver har bopæl eller sædvanligt opholdssted: 5.2. Det land, hvor skyldner har bopæl eller sædvanligt opholdssted: 5.3. Den medlemsstat, hvor retten er beliggende: 6. Bankoplysninger (fakultativt) I felt 6.1 kan De meddele retten, hvordan De agter at betale anmodningsgebyret. De skal være opmærksom på, at den ret, De indgiver Deres anmodning til, ikke nødvendigvis har mulighed for at benytte alle betalingsmåder. De bør kontrollere, hvilke betalingsmåder retten vil acceptere. Dette fremgår af den pågældende medlemsstats oplysninger, som er offentliggjort på webstedet for Det Europæiske Civilretlige Atlas, der findes på den europæiske e-justiceportal på adressen https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-en.do, eller ved at kontakte den pågældende ret. Samme sted finder De flere oplysninger om størrelsen af den retsafgift, som De vil skulle betale. Hvis De vælger at betale med kreditkort, eller De giver retten lov til at opkræve gebyret via Deres bankkonto, skal De anføre de nødvendige oplysninger om Deres kreditkort eller bankkonto i tillægget til denne formular. Oplysningerne i tillægget er udelukkende stilet til retten og vil ikke blive givet videre til skyldner. I felt 6.2 har De mulighed for at angive, hvordan De ønsker at modtage betaling fra skyldner, f.eks. hvis skyldner ønsker at betale med det samme, selv inden der træffes en retsafgørelse. Ønsker De betaling ved bankoverførsel, skal De anføre de nødvendige bankoplysninger. 6. Bankoplysninger (*) 6.1. Hvordan ønsker De at betale anmodningsgebyret? 6.1.1. Bankoverførsel 6.1.2. Kreditkort (tillægget udfyldes) 6.1.3. Direkte debitering af Deres bankkonto (tillægget udfyldes) 6.1.4. Andet (præciseres): 6.2. Til hvilken konto ønsker De, at skyldner indbetaler det krævede eller tilkendte beløb? 6.2.1. Kontohaver: 6.2.2. Bankens navn, BIC eller anden relevant bankkode: 6.2.3. Kontonummer/IBAN: 7. Kravet Omfang: De skal være opmærksom på, at den europæiske småkravsprocedure kun kan bruges i begrænset omfang. Proceduren kan ikke bruges i forbindelse med krav, hvis værdi overstiger 5 000 EUR, eller som er anført i artikel 2 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 861/2007 om indførelse af en europæisk småkravsprocedure. Hvis Deres krav ikke har relation til et søgsmål, der falder ind under forordningens anvendelsesområde som fastsat i artikel 2, fortsætter sagen ved de kompetente retter efter de almindelige civile retsplejeregler. Hvis De i så tilfælde ønsker at hæve retssagen, bør De trække Deres anmodning tilbage. (*) Fakultativt

Pengekrav eller anden type krav: De skal angive, om Deres krav er et pengekrav og/eller en anden type (ikke-monetært) krav, f.eks. levering af varer, og derefter udfylde henholdsvis felt 7.1 og/eller felt 7.2. Hvis Deres krav ikke er et pengekrav, bedes De udfylde felt 7.2 og angive den anslåede værdi af Deres krav. De skal også, hvis Deres krav ikke er et pengekrav, angive, om De subsidiært gør krav på erstatning, såfremt det ikke er muligt at fyldestgøre Deres oprindelige krav. Hvis De ønsker at kræve erstatning af sagsomkostningerne (f.eks. udgifter til oversættelse, advokatsalærer, omkostninger i forbindelse med forkyndelse af dokumenter mv.), skal De angive dette i felt 7.3. De skal være opmærksom på, at reglerne for, hvilke sagsomkostninger retten kan tilkende, varierer fra den ene medlemsstat til den anden. Oplysninger om forskellige kategorier af omkostninger i medlemsstaterne findes på den europæiske e-justiceportal på adressen https://e-justice.europa.eu/content_costs_of_proceedings-37-da.do. Hvis De ønsker at kræve en eventuel ved aftale fastsat rente, f.eks. renter af et lån, skal De angive rentesatsen og den dato, hvorfra renten skal beregnes. Retten kan tilkende Dem en lovbestemt rente af Deres krav, hvis De får medhold. Hvis De ønsker at kræve rente, skal De angive dette, og fra hvilken dato renten skal beregnes. Benyt ved behov yderligere sider til at gøre rede for Deres krav, f.eks. hvis De gør krav på flere betalinger, og renterne kræves fra forskellige datoer for hver af betalingerne. 7. Oplysninger om Deres krav 7.1. Pengekrav 7.1.1. Værdien af hovedkravet (ekskl. renter og omkostninger): 7.1.2. Valuta Euro (EUR) Bulgarsk lev (BGN) Kroatisk kuna (HRK) Tjekkisk koruna (CZK) Ungarsk forint (HUF) Pund (sterling) (GBP) Polsk zloty (PLN) Rumænsk leu (RON) Svensk krone (SEK) Andet (præciseres): 7.2. Anden type krav: 7.2.1. De bedes præcisere, hvad De kræver: 7.2.2. Den anslåede værdi af kravet: Valuta: Euro (EUR) Bulgarsk lev (BGN) Kroatisk kuna (HRK) Tjekkisk koruna (CZK) Ungarsk forint (HUF) Pund (sterling) (GBP) Polsk zloty (PLN) Rumænsk leu (RON) Svensk krone (SEK) Andet (præciseres):

7.3. Kræver De erstatning af sagsomkostninger? 7.3.1. Ja 7.3.2. Nej 7.3.3. Hvis ja, skal De præcisere, hvilke omkostninger det drejer sig om, og om muligt angive det beløb, De kræver, eller som indtil nu er påløbet: 7.4. Kræver De renter? Ja Nej Hvis ja, er renten: fastsat ved aftale? (udfyld i så fald felt 7.4.1) lovbestemt? (udfyld i så fald felt 7.4.2) 7.4.1. For rente fastsat ved aftale 1) Rentesatsen er: % % over ECB's basisrente andet: 2) Renten skal beregnes fra og med: / / (dato) til: / / (dato) til datoen for retsafgørelsen til datoen for betaling af hovedkravet 7.4.2. For lovbestemt rente Renten skal beregnes fra og med: / / (dato) til: / / (dato) til datoen for retsafgørelsen til datoen for betaling af hovedkravet 7.5. Kræver De renter af omkostningerne? Ja Nej Hvis ja, skal renten beregnes fra og med: / / (dato) (begivenhed) til: / / (dato) til datoen for betaling af omkostningerne

8. Nærmere oplysninger om kravet I felt 8.1 skal De kort beskrive realiteten af Deres krav. I felt 8.2 skal De beskrive eventuelle relevante beviser til støtte for Deres krav. Det kan f.eks. være skriftlige beviser (såsom kontrakter, kvitteringer mv.) eller mundtlige eller skriftlige forklaringer fra vidner. De skal for hvert enkelt bevis angive, hvilket aspekt af Deres krav det skal støtte. Hvis der ikke er plads nok, kan De vedlægge ekstra ark. 8. Nærmere oplysninger om kravet 8.1. De bedes begrunde Deres krav (f.eks. hvad er der sket, hvor skete det, og hvornår skete det). 8.2. De bedes beskrive de beviser, De ønsker at fremlægge til støtte for Deres krav, og angive, hvilke aspekter af kravet de respektive beviser støtter. Hvis det er hensigtsmæssigt, bør De vedlægge relevant dokumentation. 8.2.1. Skriftlige beviser (præciseres nedenfor) 8.2.2. Vidneforklaringer (præciseres nedenfor) 8.2.3. Andet (præciseres nedenfor) 9. Mundtligt retsmøde De skal være opmærksom på, at den europæiske småkravsprocedure er en skriftlig procedure. Retten kan dog beslutte at holde et mundtligt retsmøde, hvis den er af den opfattelse, at det ikke er muligt at træffe en retsafgørelse på baggrund af de skriftlige beviser. De kan i denne formular eller på et senere tidspunkt anmode om, at der holdes et mundtligt retsmøde. Retten kan afslå Deres anmodning, hvis den i lyset af sagens omstændigheder finder et mundtligt retsmøde unødvendigt for en retfærdig behandling af retssagen. Det mundtlige retsmøde bør gennemføres via egnede midler til fjernkommunikation, såsom videokonference eller telekonference, forudsat at disse står til rådighed for retten. Har den person, der skal høres, bopæl i en anden medlemsstat end den, hvor retten er beliggende, skal der tilrettelægges et retsmøde med fjernkommunikationsteknologi, idet procedurerne i Rådets forordning (EF) nr. 1206/2001 (1) tages i anvendelse (https://e-justice.europa.eu/content_taking_of_evidence-76-da.do). Retten kan dog beslutte, at den person, der indstævnes til retsmødet, skal være fysisk til stede. De kan over for retten angive Deres præference med tanke på, at hvis De anmodes om at være fysisk til stede ved retsmødet, er inddrivelsen af eventuelt påløbne omkostninger i forbindelse med denne tilstedeværelse omfattet af reglerne i artikel 16 i forordning (EF) nr. 861/2007 om indførelse af en europæisk småkravsprocedure. Det fastsættes i denne artikel, at retten ikke tilkender den vindende part omkostninger, hvis disse er pådraget unødvendigt eller ikke står i et rimeligt forhold til kravets værdi. 9.1. Ønsker De, at der holdes et mundtligt retsmøde? Ja Nej Hvis ja, bedes De give en begrund-else (*): 9.2. Ønsker De at være fysisk til stede, hvis retten beslutter at holde et mundtligt retsmøde? Ja Nej Hvis ja, bedes De give en begrund-else (*): (*) Fakultativt (1) Rådets forordning (EF) nr. 1206/2001 af 28. maj 2001 om samarbejde mellem medlemsstaternes retter om bevisoptagelse på det civil- og handelsretlige område (EFT L 174 af 27.6.2001, s. 1).

10. Forkyndelse af dokumenter og kommunikation med retten Procesdokumenter, f.eks. Deres anmodning, skyldnerens svarskrift, eventuelle modkrav og retsafgørelsen, kan forkyndes for parterne pr. post eller med elektroniske midler, hvis sådanne midler er teknisk tilgængelige for retten og tilladte i henhold til de relevante procedureregler i den medlemsstat, hvor processen føres. Skal dokumenterne forkyndes i en anden medlemsstat end den, hvor proceduren føres, skal procedurereglerne også overholdes i den medlemsstat, hvor forkyndelsen foretages. Elektroniske midler kan også bruges til anden skriftlig kommunikation (f.eks. en anmodning om at overvære et retsmøde). Elektroniske midler må kun bruges, hvis adressaten udtrykkeligt og på forhånd har givet sit samtykke til dette, eller hvis vedkommende er retligt forpligtet til at acceptere elektronisk forkyndelse og/eller anden skriftlig kommunikation fra retten i overensstemmelse med procedurereglerne i den medlemsstat, hvor adressaten har bopæl. Det er muligt at se, om elektroniske midler er tilgængelige og tilladte i de relevante medlemsstater, i oplysningerne på den europæiske e-justiceportal på adressen https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-en.do?clang=da 10.1. Giver De Deres samtykke til, at der bruges elektroniske kommunikationsmidler ved forkyndelsen af skyldnerens svarskrift, eventuelle modkrav og retsafgørelsen? Ja Nej 10.2. Giver De Deres samtykke til, at der bruges elektroniske kommunikationsmidler ved modtagelsen af anden skriftlig kommunikation end de dokumenter, der er nævnt i punkt 10.1? Ja Nej 11. Attest En retsafgørelse, der er truffet i en medlemsstat i den europæiske småkravsprocedure, kan anerkendes og fuldbyrdes i en anden medlemsstat. Hvis De agter at søge anerkendelse eller fuldbyrdelse i en anden medlemsstat end den, hvor retten er beliggende, kan De i denne formular anmode om, at retten, når den har truffet en afgørelse, der giver Dem medhold, udsteder en attest vedrørende den trufne retsafgørelse. 11.1. Attest Jeg anmoder retten om at udstede en attest vedrørende retsafgørelsen Ja Nej Retten kan efter Deres anmodning forelægge Dem attesten på et andet sprog ved brug af de dynamiske formularer, som står til rådighed via den europæiske e-justiceportal. Dette kan være nyttigt for fuldbyrdelsen af retsafgørelsen i en anden medlemsstat. Bemærk venligst, at retten ikke er forpligtet til at forelægge en oversættelse eller en translitteration af en tekst, som er indført i attestens felter til fri tekst. 11.2. Jeg anmoder retten om at udstede en attest på et andet sprog end det sprog, som benyttes i forbindelse med retssagen, nærmere bestemt: BG ES CS DE ET EL EN FR HR IT LV LT HU MT NL PL PT RO SK SL FI SV 12. Dato og underskrift De skal sørge for at skrive Deres navn tydeligt og underskrive og datere Deres anmodning nederst.

12. Dato og underskrift Jeg anmoder hermed retten om at træffe en retsafgørelse mod skyldner på grundlag af mit krav. Jeg erklærer, at de anførte oplysninger er afgivet i god tro og efter min bedste overbevisning er sande. Udfærdiget i: Dato: / / Navn og underskrift: