++++

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING

AFGOERELSE Nr . 108

af 24 . marts 1977

om forenkling af blanket E 111

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERS ADMINISTRATIVL KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR -

under henvisning til artikel 81 , litra a ) , i Raadets forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 , i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spoergsmaal , der opstaar i forbindelse med bestemmelserne i Raadets forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 og ( EOEF ) nr . 574/72 ,

under henvisning til artikel 2 , stk . 1 , i Raadets forordning ( EOEF ) nr . 574/72 , i henhold til hvilken den udarbejder de attester , bevidnelser , erklaeringer , begaeringer og oevrige dokumenter , der er noedvendige for anvendelsen af forordningen , og

ud fra foelgende betragtninger :

Blanket E 111 udstedes undtagelsesvis efter anmodning fra institutionen paa opholdsstedet , og den udfaerdiges oftere og oftere efter normaliserede systemer , hvilket goer det paakraevet at tilpasse udformningen af denne blanket ;

for at forenkle arbejdet for de sociale sikringsinstitutioner , der hvert aar skal udstede et betydeligt antal blanketter E 111 med meget begraenset gyldighedsperiode , er det hensigtsmaessigt at aabne mulighed for senere at kunne forlaenge gyldigheden af disse blanketter -

TRUFFET FOELGENDE AFGOERELSE :

1 . Blanket E 111 , der er aftrykt i De Europaeiske Faellesskabers Tidende nr . L 363 af 30 . december 1973 erstattes af modstaaende blanket ;

2 . Denne afgoerelse traeder i kraft den foerste dag i den maaned , der foelger efter offentliggoerelsen i De Europaeiske Faellesskabers Tidende , idet blanket E 111 , som offentliggjort i De Europaeiske Faellesskabers Tidende nr . L 363 , imidlertid kan anvendes , indtil lageret er opbrugt .

Formanden for Den administrative Kommission for vandrende arbejdstageres sociale Sikring

L . J . REFFELL

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se vejledningen paa bagsiden

E 111 ... ( 1 )

ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT

Forordn . 1408/71 : art . 22.1 a.i . ; art . 22.3 ; art . 31.a

Forordn . 574/72 : art . 20.5 ; art . 21.1 art . 23 . art . 31.1 og 3

1 ( 2 ) ... Arbejdstager ... Pensions - eller rentemodtager ( Efternavn Fornavne Adresse ( 3 ) )

1.1 Forsikringsnr . : ... Foedselsdato : ...

2 Familiemedlemmer ( 4 )

2.1 Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato *

... * ... * ... * ... *

2.2 Fast adresse ( 3 ) ( 5 ) ...

3 De ovennaevnte personer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen . Disse ydelser kan udredes

3.1 ( 6 ) ... fra ... til ...

3.2 ( 6 ) ... for de indtil ... incl . indtrufne sygdomstilfaelde

og i ... dage ... uger

4 Den kompetente institution

4.1 Betegnelse : ...

4.2 Adresse ( 3 ) : ...

4.3 Stempel ...

4.4 Dato ...

4.5 Underskrift ...

4.6 Gyldig fra ... til ...

4.7 Stempel ...

4.8 Dato ...

4.9 Underskrift ...

4.10 Gyldig fra ... til ...

4.11 Stempel ...

4.12 Dato ...

4.13 Underskrift ...

E 111

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver , og der maa kun skrives paa de punkterede linier .

Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa pensions - eller rentemodtagerens bopaelssted , der udleverer den til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution , dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig .

Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer :

a ) Denne attest giver

- arbejdstageren og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat ,

- pensions - eller rentemodtageren og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end deres saedvanlige bopaelsland ,

ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnaa naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab samt foreloebige ydelser i tilfaelde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom .

b ) Faar en af de paagaeldende brug for ydelser , herunder hospitalsbehandling , skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan , dvs . :

i Belgien , " la mutualité " ( en sygekasse ) efter eget valg ;

i Danmark , den stedlige amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner ; Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse . Laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner . Oplysning om , til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse , faas hos den stedlige social - og sundhedsforvaltning ;

i Tyskland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , den stedlige sygekasse ) ;

i Frankrig , " caisse primaire d'assurance-maladie " ( den stedlige sygekasse ) ;

i Irland , det " Health Board " ( sundhedsforvaltning ) , inden for hvis omraade ydelsen soeges ;

i Italien , vedkommende provinsafdeling af " Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " ( INAM , statsanstalten for sygeforsikring ) ;

i Luxembourg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( statens sygekasse for arbejdere ) ;

i Nederlandene , " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ , Nederlandenes almindelige , gensidige sygekasse ) . Utrecht , hvis ydelser i form af laege - og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ .

c ) For saa vidt angaar personer , der er forsikret i Italien , skal krav paa ydelser i anledning af tuberkulose dokumenteres ved en attest , udstedt af " Istituto nazionale della previdenza sociale " ( INPS , statsanstalten for social forsorg ) .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land ; hvor blanketten udfyldes : B = Belgien , DK = Danmark , D = Tyskland , F = Frankrig , Irl = Irland , I = Italien , L = Luxembourg , N = Nederlandene , UK = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Saet kryds i den rubrik , der gaelder i det paagaeldende tilfaelde .

( 3 ) Postnummer , sted , gade , husnummer , land .

( 4 ) Angiv kun de familiemedlemmer , der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat .

( 5 ) Skal gun angives , hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions - eller rentemodtagerens .

( 6 ) De to angivelser er alternative . Udfyld kun det punkt , der gaelder i det paagaeldende tilfaelde , og saet kryds i den dertil svarende rubrik .