++++

BESLUTNING Nr . 73

af 11 . januar 1973

om tilpasning af blanket E 111 med henblik paa dennes anvendelse i det udvidede faellesskab

( 73/11/EOEF )

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR SOCIAL SIKKERHED FOR VANDRENDE LOENMODTAGERE HAR

under henvisning til Raadets forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 af 14 . juni 1971 om anvendelsen af de sociale sikringsordninger paa arbejdstagere og deres familiemedlemmer , som flytter inden for Faellesskabet , artikel 81 litra a , hvorefter den administrative kommission skal behandle alle administrative spoergsmaal , der hidroerer fra bestemmelserne i forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 og senere forordninger ,

under henvisning til Raadets forordning ( EOEF ) nr . 574/72 om regler til gennemfoerelse af forordning ( EOEF ) nr . 1408/71 , artikel 2 stk . 1 , hvorefter den administrative kommission udarbejder blanketterne til de attester , bevidnelser , erklaeringer , begaeringer og oevrige dokumenter , der er noedvendige for anvendelsen af forordningen og gennemfoerelsesforordningen ,

under henvisning til beslutning nr . 72 af 1 . oktober 1972 om de til gennemfoerelsen af raadsforordningerne ( EOEF ) nr . 1408/71 og 574/72 fornoedne blanketter , og

ud fra foelgende betragtninger :

De naevnte blanketter skal tilpasses saaledes , at de kan finde anvendelse i det udvidede Faellesskab .

Tilpasningen af blanket E 111 boer af administrative grunde have forret ,

VEDTAGET FOELGENDE BESLUTNING :

I stedet for den med beslutning af 1 . oktober 1973 udstedte blanket E 111 traeder den 1 . april 1973 den som bilag til denne beslutning aftrykte blanket E 111 .

Institutionerne i de oprindelige medlemsstater bevarer imidlertid retten til indbyrdes at anvende den i henhold til beslutningen af 1 . oktober 1972 udstedte blanket , saa laenge oplag haves .

Denne beslutning offentliggoeres i De Europaeiske Faellesskabers Tidende .

Formanden for den administrative Kommission

Fr . CASSIERS

DE EUROPAEISKE FAELLESSKABER

Forordninger om social sikring

Se " Vejledning " paa begsiden

E 111 ... ( 1 )

ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT

Forordning 1 408/71 : art . 22.1 , a ) , i ) ; art . 22,3 ; art . 31.a

Forordning 574/72 : art . 20,5 ; art . 21,1 ; art . 23 ; art . 31,1 og 3

1 Opholdsstedets institution ( 2 )

1.1 Betegnelse : ...

1.2 Adresse ( 3 ) : ...

1.3 Henvisning : Institutionens blanket E 107 af ...

2 ( 4 ) ... Arbejdstager

... Pensions - eller rentemodtager

2.1 Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato *

... * ... * ... * ... *

2.2 Fast adresse ( 3 ) : ...

2.3 Forsikringsnummer : ...

3 Familiemedlemmer ( 5 )

3.1 Efternavn * Fornavne * Pigenavn * Foedselsdato *

... * ... * ... * ... *

3.2 Fast adresse ( 3 ) ( 6 ) : ...

4 De ovennaevnte personer har ret til naturalydelser fra syge - og moderskabsforsikringen . Disse ydelser kan udredes

4.1 ( 7 ) ... fra ... til ...

4.2 ( 7 ) ... for de indtil ... incl . indtrufne sygdomstilfaelde

og i ... dage ... uger

5 Kompetent institution

5.1 Betegnelse : ...

5.2 Adresse ( 2 ) : ...

5.3 Stempel ...

5.4 Dato ...

5.5 Underskrift ...

VEJLEDNING

Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver .

Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller i givet fald af institutionen paa pensions - eller rentemodtagerens opholdssted og udleveres til den paagaeldende eller sendes til opholdsstedets institution , saafremt blanketten er udfaerdiget paa dennes begaering . I tilfaelde af ophold i Det forenede Kongerige er denne blanket ikke paakraevet .

Vejledning for den foralkrede og dennes familiemedlemmer :

a ) Denne attest giver

- arbejdstageren og dennes i rubrik 3 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end den kompetente stat ,

- pensions - eller rentemodtageren og dennes i rubrik 3 opfoerte familiemedlemmer , der midlertidigt opholder sig i et andet land end deres saedvanlige bopaeisland ,

ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnaa naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller foedsel samt foreloebige ydelseri tilfaelde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom .

b ) Saafremt en af de paagaeldende faar brug for ydelser , herunder hospitalsbehandling , skal denne attest fremlaegges for opholdsstedets forsikringsorgan , dvs .

i Belgien : la Mutaluité ( sygekasse ) efter eget valg ;

i Danmark : vedkommende amtskommune . I Koebenhavns og Frederiksberg kommune dog vedkommende kommunalbestyrelse . Laegetandlaege - eller medicinhjaelp kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til de naevnte organer ;

i Tyskland : Allgemeine Ortskrankenkasse ( OAK , den stedlige sygekasse ) ;

i Frankrig : la Caisse primaire d'assurance-maladie ( den stedlige sygekasse ) ;

i Irland : Health Board ( lokal sundhedsstyrelse ) , inden for hvis omraade ydelsen begaeres ;

i Italien : vedkommende provinsafdeling af Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie ( INAM , den centrale sygeforsikringsinstitution ) ;

i Luxembourg : la Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers ( statens arbejdersygekasse ) ;

i Nederlandene : Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ( ANOZ , den almindelige nederlandske gensidige sygekasse ) , Kromme Nieuwe Gracht 56 , Utrecht . Laege - , tandlaege - eller medicinhjaelp kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ .

c ) For saa vidt angaar personer , der er forsikret i Italien , skal krav paa ydelser i tilfaelde af tuberkulose dokumenteres ved en attest , udstedt af Istituto nazionale della previdenza sociale ( INPS , den statslige institution for social sikring ) .

FODNOTER

( 1 ) Kendingsbogstav for det land , hvor blanketten udfyldes : B = Belgien ; DK = Danmark , D = Tyskland ; F = Frankrig ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxembourg ; N = Nederlandene ; UK = Det forenede Kongerige .

( 2 ) Udfyldes kun , saafremt blanketten er udfaerdiget paa begaering af opholdsstedets institution .

( 3 ) Postnummer , sted , gade , husnummer , land .

( 4 ) Saet kryds i den rubrik , der gaelder i det paagaeldende tilfaelde .

( 5 ) Kun de familiemedlemmer , der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat , anfoeres .

( 6 ) Skal kun angives , hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions - eller rentemodtagerens .

( 7 ) De to angivelser udelukker hinanden ; der skal derfor kun ske udfyldning og saettes kryds i rubrikken udfor det alterna der gaelder i det paagaeldende tilfaelde .