STANOVISKO GENERÁLNÍHO ADVOKÁTA

PEDRA CRUZ VILLALÓNA

přednesené dne 10. června 20101( )

Věc C‑173/09

Georgi Ivanov Elčinov

proti

Nacionalna zdravnoosiguritelna kasa

[žádost o rozhodnutí o předběžné otázce podaná Administrativen sad Sofia grad (Bulharsko)]

„Povinnost soudu nižšího stupně respektovat výkladové pokyny vydané soudem vyššího stupně – Procesní autonomie – Překážka věci rozsouzené – Přehodnocení judikatury Rheinmühlen I – Volný pohyb služeb – Článek 56 SFEU – Sociální zabezpečení – Článek 22 nařízení č. 1408/71 – Zdravotnické služby, které vyžadují nemocniční péči – Slučitelnost režimu předchozího povolení s právem Unie – Domněnka spojitosti mezi faktickou nemožností poskytnout léčení stanovené vnitrostátním předpisem a odmítnutím uhradit náklady na výkon provedený v jiném členském státě – Definice účinné lékařské služby – Právní úprava použitelná na náhradu nákladů na výkon provedený v jiném členském státě“

1. Projednávaná věc nastoluje významné a citlivé otázky jak procesního, tak hmotného práva. Na jedné straně se Administrativen sad Sofia grad (správní soud Sofie) táže Soudního dvora, zda právo Unie brání tomu, aby soud nižšího stupně splnil rozsudek nejvyššího soudu, když je mu věc vrácena k novému projednání, jestliže chová závažné pochybnosti ohledně souladu tohoto rozhodnutí s právem Unie. Na druhé straně se podrobně dotazuje na hrazení nákladů vynaložených v lékařském zařízení jiného členského státu, neboť pacient fakticky nemohl podstoupit léčení v Bulharsku poté, co bylo zjištěno, že existují alternativní postupy, avšak méně účinné a současně s radikálnějším dopadem na jeho zdraví.

2. Úvodem podotýkám, že judikatura Soudního dvora na obě otázky poskytuje odpovědi. Je však také jisté, že jsme byli v posledních letech svědky významných změn, které vysvětlují, proč jsou takové otázky znovu pokládány. Poměrně nedávný průnik významné judikatury ohledně vztahu mezi soudnictvím Unie a vnitrostátními soudy (mimo jiné rozsudky Köbler, Kühne & Heitz, Komise v. Itálie( )) může vysvětlovat, proč se správní soud Sofie táže na platnost judikatury obsažené v rozsudku Soudního dvora Rheinmühlen I( ) vydaném v roce 1974. Rovněž přistoupení nových států k Unii, jejichž zdravotnické systémy jsou odlišné jak z hlediska organizace, tak vlastních finančních možností, vyvolává pochybnosti o použitelnosti judikatury, která bude dále zkoumána, vytvořené a odpovídajícím způsobem rozvinuté v době před přistoupením.

3. Tyto změny v judikatorních a skutkových okolnostech Unie vysvětlují, proč se Soudní dvůr rozhodl projednat věc před velkým senátem.

I – Právní rámec

A – Právní úprava Unie

Článek 267 SFEU

„Soudní dvůr Evropské unie má pravomoc rozhodovat o předběžných otázkách týkajících se:

a) výkladu Smluv,

b) platnosti a výkladu aktů přijatých orgány, institucemi nebo jinými subjekty Unie.

Vyvstane-li taková otázka před soudem členského státu, může tento soud, považuje-li rozhodnutí o této otázce za nezbytné k vynesení svého rozsudku, požádat Soudní dvůr Evropské unie o rozhodnutí o této otázce.

Vyvstane-li taková otázka při jednání před soudem členského státu, jehož rozhodnutí nelze napadnout opravnými prostředky podle vnitrostátního práva, je tento soud povinen se obrátit na Soudní dvůr Evropské unie.

Vyvstane-li taková otázka při jednání před soudem členského státu, které se týká osoby ve vazbě, rozhodne Soudní dvůr Evropské unie v co nejkratší lhůtě.“

Článek 56 SFEU

„Podle následujících ustanovení jsou zakázána omezení volného pohybu služeb uvnitř Unie pro státní příslušníky členských států, kteří jsou usazeni v jiném členském státě, než se nachází příjemce služeb.

[…]“

4. Sekundární právo použitelné v této věci se v podstatě omezuje na článek 22 nařízení (EHS) č. 1408/71( ), v němž jsou následujícím způsobem zakotvena pravidla lékařské péče poskytované v členském státě odlišném od státu zdravotního pojištění:

„1. Zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná, která splňuje podmínky právních předpisů příslušného státu pro vznik nároku na dávky, případně s přihlédnutím k článku 18, a

[…]

c) která získá povolení příslušné instituce k odjezdu na území jiného členského státu za účelem léčení přiměřeného jejímu zdravotnímu stavu;

má nárok

i) na věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce institucí místa pobytu nebo bydliště podle jí uplatňovaných právních předpisů, jako by u ní byla pojištěna; doba, po kterou jsou dávky poskytovány, se však řídí právními předpisy příslušného státu;

ii) na peněžité dávky poskytované příslušnou institucí podle jí uplatňovaných právních předpisů. Na základě dohody mezi příslušnou institucí a institucí místa pobytu však může tyto dávky poskytovat instituce místa pobytu na účet příslušné instituce v souladu s právními předpisy příslušného státu.

1a. Správní komise vypracuje seznam věcných dávek, které při poskytování během pobytu v jiném členském státě vyžadují z praktických důvodů předchozí dohodu mezi dotyčnou osobou a institucí poskytující péči.

2. Povolení požadované podle odst. 1 písm. b) může být odmítnuto, jen je-li prokázáno, že by přesun dotyčné osoby ohrozil její zdravotní stav nebo léčení.

Povolení požadované podle odst. 1 písm. c) nelze odmítnout, pokud je příslušné léčení součástí dávek stanovených právními předpisy členského státu, na jehož území má dotyčná osoba bydliště, a pokud jí nemůže být toto léčení poskytnuto v obvyklé době nezbytné pro získání dotyčného léčení v členském státě bydliště, s přihlédnutím k jejímu současnému zdravotnímu stavu a možnému průběhu nemoci.

[…]“

B – Vnitrostátní právní úprava

5. Článek 224 soudního řádu správního (dále jen „APK“) upravuje účinky rozsudků vydaných bulharským nejvyšším soudem vůči nalézacímu soudu nižšího stupně takto:

„Pokyny nejvyššího správního soudu ohledně výkladu a použití práva je [nalézací soud] vázán při novém projednání věci.“

6. Zákon o zdravotním pojištění v čl. 36 odst. 1 zakotvuje nárok každé osoby podřízené režimu povinného pojištění „na částečnou či plnou náhradu výdajů na lékařskou pomoc v zahraničí pouze tehdy, pokud jim bylo k tomu uděleno předchozí povolení ze strany Národní zdravotní pojišťovny [dále jen ,pojišťovna‘]“.

7. Základní rozsah úhrady z povinného pojištění je stanoven v článku 45 uvedeného zákona takto:

„(1) Národní zdravotní pojišťovna hradí následující výkony lékařské pomoci:

[…]

3. lékařská pomoc poskytovaná v nemocnicích či mimo ně pro diagnostiku a léčení v případě onemocnění;

[…]

5. akutní lékařská pomoc;

(2) […] Lékařská pomoc podle odstavce 1 se s výjimkou bodu 10 stanoví jako základní balíček hrazený z rozpočtu [pojišťovny]. Tento základní balíček se stanoví nařízením ministra zdravotnictví.“

8. Nařízením, které zákon zmiňuje, je nařízení č. 40 z roku 2004 o stanovení základního balíčku zdravotnických výkonů, které jsou zajištěny z rozpočtu pojišťovny. Jeho jediný článek stanoví, že „základní balíček pro lékařskou pomoc obsahuje výkony, které jsou stanoveny podle druhu a rozsahu v přílohách č. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 a 10“.

9. Příloha 5 uvedeného nařízení zakotvuje „seznam klinických výkonů“, mezi nimiž jsou následující:

„133. Chirurgická léčba glaukomu

134. Operace očí prostřednictvím laserové techniky a kryotechniky

135. Operace očního okolí

136. Jiné operace oční bulvy

[…]

258. Léčení onkologických a neonkologických onemocnění ozařováním za použití špičkové technologie.“

II – Skutkové okolnosti

10. Panu Georgi Ivanovu Elčinovovi, který má bydliště v Bulharsku a má zdravotní pojištění u bulharské zdravotní pojišťovny, bylo diagnostikováno zhoubné onkologické onemocnění pravého oka. Jeho lékař mu předepsal léčení fixací radioaktivních destiček nebo protonovou terapií.

11. Dne 9. března 2007 podal G. I. Elčinov podle článku 22 nařízení č. 1408/71 u pojišťovny žádost o vydání formuláře E 112 (doklad, kterým se povoluje léčení v zahraničí), aby podstoupil předepsané léčení na specializované klinice pro oční onemocnění v Německu hrazené z jeho bulharského zdravotního pojištění. Žádost byla odůvodněna tím, že nemůže podstoupit předepsané léčení v zemi bydliště, kde se nabízelo pouze alternativní léčení spočívající v úplném vynětí nemocného oka (enukleaci).

12. Vzhledem k závažnosti svého zdravotního stavu a před tím, než uvedená pojišťovna odpověděla na jeho žádost, se G. I. Elčinov dne 15. března spěšně vydal na německou kliniku, kde proběhlo předepsané léčení. Pojišťovna po několika týdnech a poté, co obdržela stanovisko ministerstva zdravotnictví, v němž se uvádělo, že se předepsané léčení v Bulharsku nepoužívá, dne 18. dubna rozhodla o zamítnutí žádosti G. I. Elčinova.

13. Proti uvedenému rozhodnutí podal G. I. Elčinov správní žalobu k Administrativen sad Sofia grad, který dne 13. srpna téhož roku vydal vyhovující rozsudek, zrušil napadené rozhodnutí a vrátil věc pojišťovně k vydání uvedeného formuláře E 112; Administrativen sad Sofia grad rovněž uložil pojišťovně nahradit náklady. V odůvodnění rozsudku byl odmítnut výklad článku 22 nařízení č. 1408/71, který zaujala pojišťovna, a učiněn závěr, že předepsané léčení patří k výkonům stanoveným bulharskými právními předpisy. Podle názoru Administrativen sad Sofia grad skutečnost, že dané léčení bylo stanoveno v právním předpisu, i když nemůže být ve skutečnosti poskytnuto, postačuje k použití uvedeného ustanovení, a proto je třeba vydat povolení pro léčení v zahraničí.

14. Pojišťovna rozsudek nalézacího soudu napadla u Varchoven administrativen Sad (nejvyšší správní soud). Dne 4. dubna 2008 tento soud vydal rozsudek, kterým opravnému prostředku vyhověl, zrušil rozsudek Administrativen sad Sofia grad a vrátil věc k novému rozhodnutí jinému senátu nalézacího soudu. Nejvyšší soud přímo uvedl, že výklad zmíněného článku 22 nařízení č. 1408/71 ze strany nalézacího soudu byl nesprávný vzhledem k tomu, že nemožnost poskytnout sporné léčení v Bulharsku, přestože patří k výkonům stanoveným vnitrostátními předpisy, zavádí domněnku, že samotné léčení není zahrnuto mezi výkony, jichž se lze zákonnou cestou domáhat.

15. V rámci „nového projednání“ věci před Administrativen sad Sofia grad navrhl G. I. Elčinov podat Soudnímu dvoru Evropské unie žádost o rozhodnutí o předběžné otázce.

III – Předběžná otázka a řízení před Soudním dvorem

16. Žádost Administrativen sad Sofia grad o rozhodnutí o předběžné otázce byla dne 14. května 2009 zapsána do rejstříku kanceláře Soudního dvora. Jednotlivé otázky znějí takto:

„1) Je třeba čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 […] vykládat v tom smyslu, že pokud konkrétní léčení, pro které se žádá vydání formuláře E 112, nelze podstoupit v bulharském zdravotnickém zařízení, platí domněnka, že toto léčení není hrazeno z rozpočtu Národní zdravotní pojišťovny (NZOK) či ministerstva zdravotnictví, a naopak, pokud je toto léčení hrazeno z rozpočtu NZOK či ministerstva zdravotnictví, platí domněnka, že toto léčení může být poskytnuto v bulharském zdravotnickém zařízení?

2) Je slovní spojení ‚příslušné léčení nemůže být poskytnuto […] na území členského státu, kde má bydliště‘ v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení (EHS) č. 1408/71 třeba vykládat v tom smyslu, že zahrnuje případy, ve kterých je léčení prováděné na území členského státu, v němž má pojištěná osoba bydliště, jakožto druh léčení daleko méně účinné a radikálnější než léčení, které je prováděno v jiném členském státě, nebo zahrnuje pouze případy, ve kterých nelze dotyčnou osobu léčit včas?

3) Musí vnitrostátní soud při zachování zásady procesní autonomie zohlednit závazné pokyny, které mu byly dány soudem vyššího stupně v rámci zrušení jeho rozhodnutí a vrácení věci k novému projednání, pokud je důvod se domnívat, že tyto pokyny jsou v rozporu s právem Společenství?

4) Nelze-li příslušné léčení provést na území členského státu, ve kterém má pojištěnec bydliště, postačuje k tomu, aby tento členský stát musel vydat povolení pro léčení v jiném členském státě podle čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení (EHS) č. 1408/71, že je příslušné léčení jako druh zahrnuto mezi výkony uvedené v právní úpravě prvně uvedeného členského státu, i když tato právní úprava neuvádí výslovně konkrétní způsob léčení?

5) Brání článek 49 ES a článek 22 nařízení (EHS) č. 1408/71 vnitrostátnímu ustanovení, jako je čl. 36 odst. 1 zákona o zdravotním pojištění, podle něhož osoby podřízené režimu povinného pojištění mají nárok na částečnou či plnou náhradu výdajů na lékařskou péči v zahraničí pouze tehdy, pokud jim k tomu byl udělen předchozí souhlas?

6) Musí soud příslušné instituci státu, ve kterém má dotčená osoba zdravotní pojištění, uložit vydání dokumentu pro léčení v zahraničí (formulář E 112), pokud považuje odmítnutí vydat tento dokument za protiprávní, v případě, že byla žádost o vydání dokumentu podána před provedením léčení v zahraničí a toto léčení je v okamžiku vydání soudního rozhodnutí ukončeno?

7) V případě, že bude předchozí otázka zodpovězena kladně a soud bude považovat odmítnutí vydat povolení pro léčení v zahraničí za protiprávní, jakým způsobem mají být hrazeny náklady pojištěné osoby za její léčení:

a) přímo státem, v němž má osoba pojištění, nebo státem, v němž bylo léčení provedeno, po předložení povolení pro léčení v zahraničí?

b) a v jakém rozsahu, pokud se rozsah výkonů uvedených v právních předpisech členského státu bydliště liší od rozsahu výkonů uvedených v právních předpisech členského státu, kde je léčení prováděno, při zohlednění článku 49 ES, který zakazuje omezení volného pohybu služeb?“

17. Kromě žalobce ve sporu v původním řízení předložily ve lhůtě stanovené článkem 23 statutu Soudního dvora písemná vyjádření vlády Bulharska, České republiky, Španělska, Finska, Řecka a Spojeného království, jakož i Komise. Vzhledem k tomu, že žádný z účastníků původního řízení, ani státy, ani Komise, nepožadovali jednání, byla věc po ukončení písemné části řízení připravena ke zpracování tohoto stanoviska.

IV – K závaznosti pokynů nejvyššího správního soudu

18. Jak jsme právě viděli, třetí ze sedmi otázek položených předkládajícím soudem se podstatně liší od ostatních, neboť nastoluje dotaz procesní povahy, odlišný od věcných záležitostí. Případná kladná odpověď na tuto otázku z čistě logických důvodů povede k nepřípustnosti zbývajících předběžných otázek. Je tudíž třeba začít přezkoumáním tohoto procesního aspektu.

19. Třetí otázka se ve skutečnosti týká souladu bulharského procesněprávního ustanovení s právem Unie a s příslušnou judikaturou Soudního dvora. Konkrétně je kladena otázka, zda je vnitrostátní soud povinen použít vnitrostátní pravidlo, jako je článek 224 APK, které mu ukládá zohlednit závazné pokyny, jež mu byly dány soudem vyššího stupně po zrušení rozsudku nalézacího soudu vydaného tímto vnitrostátním soudem, pokud se takové pokyny jeví být v rozporu s právem Unie. Předkládající soud se tímto způsobem domáhá přezkoumání judikatury, kterou Soudní dvůr vyslovil ve věci Rheinmühlen I v roce 1974, a v konkrétním případě jejího použití na procesněprávní systém, jako je bulharské správní soudnictví. Skutečnost, že během posledních třiceti šesti let došlo k podstatnému vývoji, pokud jde o používání práva Unie vnitrostátními soudy, nás vede k tomu, abychom si na výzvu předkládajícího soudu položili otázku týkající se způsobu, jakým způsobem má být nyní vykládána judikatura obsažená v rozsudku Rheinmühlen I.

A – Judikatura Rheinmühlen I, její kontext a použití na projednávanou věc

20. V již uvedeném rozsudku Rheinmühlen I Soudní dvůr rozhodl, že „vnitrostátní právní předpis, podle něhož jsou soudy, které nerozhodují v posledním stupni, vázané právním názorem soudu vyššího stupně, nemůže tyto soudy zbavovat možnosti předložit Soudnímu dvoru žádost o rozhodnutí o předběžné otázce týkající se výkladu předpisů práva Společenství, jichž se týká výše uvedený právní názor“( ). Toto konstatování představovalo významnou oporu pro normativní sílu práva Unie, které od té doby touto cestou získávalo možnost prosadit se vůči rozsudku soudu vyššího stupně, jehož právním názorem byl nalézací soud vázán. Ačkoli se rozsudek zmiňuje pouze o možnosti nalézacího soudu položit předběžnou otázku, rozumí se samo sebou, že cílem takové otázky může případně být nesplnění pokynů obsažených v rozsudku soudu vyššího stupně. Jediná výjimka, kterou Soudní dvůr připustil, se týkala situace, kdy soud nižšího stupně položil dříve předběžnou otázku, která „byla věcně shodná s otázkou, kterou již předložil soud rozhodující v posledním stupni“( ).

21. Judikatura Rheinmühlen I tak zavedla určitý druh decentralizované kontroly souladu s právem Společenství, nikoli vůči právním předpisům, nýbrž vůči soudním rozhodnutím. Ve skutečnosti nalézací soudy, jejichž rozhodnutí byla zrušena soudem vyššího stupně, mohly s odvoláním na tuto judikaturu a v případech, kdy jim věc byla vrácena, nedbat zrušujícího rozhodnutí, když podle jeho názoru bylo v rozporu s právem Unie. V konfliktu mezi vnitrostátní procesní autonomií a takto poskytnutou příležitostí potvrdit přednost evropského práva byl upřednostněn posledně zmíněný přístup( ).

22. Automatické použití judikatury Rheinmühlen I by vedlo k záporné odpovědi na tuto třetí otázku a přikročili bychom přímo k odpovědi na ostatní otázky. Je však skutečností, že judikatura Rheinmühlen I je rozhodnutím zvláště závislým na procesních a historických okolnostech, velice odlišných od okolností projednávaného případu. Jednosměrné (řekli bychom) vnímání, soustředěné výlučně na přednost práva Unie, vyvolává nebezpečí, že pomineme tuto změnu okolností.

B – Vnitrostátní soudy posledního stupně a nová definice jejich místa při použití práva Unie, jakož i jejich odpovědnosti v rámci tohoto úkolu

23. Rozmach práva Unie, spojený s přiznáním ohromné odpovědnosti vnitrostátním soudům za výklad a použití tohoto právního řádu, proměnilo nejvyšší soudy členských států v úhelné kameny soudní spolupráce mezi Soudním dvorem a jeho vnitrostátními protějšky. Přidáme-li k tomu, že po sérii změn zakládajících smluv proti rozhodnutím vnitrostátních soudů neexistuje přímá žaloba k Soudnímu dvoru ani se neuvažuje o jejím zavedení, je zřejmé, že soudy vyššího stupně členských států jsou rozhodujícími orgány při dohledu nad správným používáním práva Unie. Toto přiznání pravomocí nejvyšším vnitrostátním soudům proběhlo v kontextu, v němž současně vzrostla jejich povinnost dohlížet nad správným používáním práva Unie, jakož i zaručovat práva, která tento právní řád přiznává občanům.

24. Právě v tomto smyslu je podle mého názoru třeba vykládat rozsudek Köbler( ), který zakotvil finanční odpovědnost členských států za soudní rozhodnutí, dokonce v těch členských státech, které nepřiznávaly tuto možnost domáhat se náhrady škody vůči soudům( ). Souběžně s tímto vývojem Soudní dvůr na návrh Komise ve věci Komise v. Itálie zlomil přetrvávající odpor obou těchto institucí podávat žaloby pro nesplnění povinnosti proti členským státům a rozhodovat o nich na základě rozsudků vnitrostátních soudů( ). Jak ve věci Köbler, tak ve věci Komise v. Itálie si Soudní dvůr vzal na mušku soudy posledního stupně a označil je za klíčové orgány, na nichž spočívá odpovědnost za dodržování a prosazování práva Unie( ). Při používání těchto opravných prostředků je rovněž zvláště relevantní skutečnost, zda tyto soudy položily nebo nepoložily předběžnou otázku Soudnímu dvoru, jakož i způsob, jakým byla případně použita judikatura CILFIT( ).

25. Vedle výše uvedeného je rovněž třeba konstatovat, že členské státy vyvinuly záruky, které přispívají k tomu, že soudy posledního stupně nezůstávají bez postihu, když vydají rozhodnutí, která nedbají úlohy Soudního dvora. Ústavní soudy některých států v tomto smyslu usměrnily, byť v různé míře, přímé opravné prostředky na ochranu základních práv, původně ve Spolkové republice Německo( ), později v Rakousku( ) a Španělsku( ) a nejnověji v České republice( ) a na Slovensku( ). V některých členských státech tedy můžeme nalézt kontrolní mechanismy vzrůstající odpovědnosti spočívající na nejvyšších soudech nejenom v podobě Soudního dvora, nýbrž také v podobě jejich vlastních ústavních soudů, které stále více přebírají právo Unie a začleňují je mezi své parametry kontroly ústavnosti.

26. V důsledku toho je rovněž třeba zdůraznit jiný judikatorní vývoj, který se na první pohled nezdá, že by šel do současnosti naznačenou cestou, ale který je stejně tak v souladu s tímto vývojem. V rozsudku Kühne & Heitz( ) uvedl Soudní dvůr, že vnitrostátní správní akt potvrzený rozsudkem soudu posledního stupně, jehož výklad práva Unie se později ukáže jako nesprávný v důsledku rozhodnutí Soudního dvora, přesto nevyžaduje změnu. Tímto způsobem přiznal přednost zásadě právní jistoty v právu Unie, která chrání překážku věci rozsouzené spojenou s vnitrostátním rozsudkem( ). Ve stejném směru postoupil o krok dál rozsudek vydaný ve věci Kapferer, když použil tuto úvahu na soudní rozhodnutí spojené s překážkou věci rozsouzené, vydané soudem nižšího stupně( ). V tomto posledně zmíněném případě se nemohl Soudní dvůr vyjádřit jasněji, když rozhodl, že „právo [Unie] vnitrostátnímu soudu neukládá, aby nepoužil vnitrostátní procesní pravidla přiznávající rozhodnutí povahu zakládající překážku věci rozsouzené i přesto, že by to umožnilo napravit porušení práva Společenství dotčeným rozhodnutím“( ). Běh času jen potvrdil tuto judikaturu, jak se stalo ve věcech i.21, Kempter a Fallimento Olimpiclub( ). Zdá se, že tato judikatura připouští výjimku, jen pokud evropské pravidlo, jehož přednost je dovolávána, bylo přijato při výkonu výlučné pravomoci Unie( ).

27. Shrnuto, tato judikatura odhaluje, jak zásady právní jistoty a institucionální autonomie v právu Unie mohou případně podmiňovat funkčnost přednosti práva Unie. Ačkoli se zdá být tento názor v rozporu s judikaturou, která vyplývá z rozsudků jako Köbler a Komise v. Itálie, je ve skutečnosti pouhou druhou stranou téže mince. Podle toho, jak soudy posledního stupně začínají přímo odpovídat za svá rozhodnutí, která jsou v rozporu s právem Unie, ztrácí obětování právní jistoty a vnitrostátní procesní autonomie svoji naléhavost pro zajištění efektivity tohoto právního řádu. Zejména se nezdá být stejně nezbytné, aby nalézací soud měl možnost odchýlit se od vnitrostátní hierarchické organizace za účelem ochrany účinnosti práva Unie, neboť mimo jiné nositel práv, která tento právní řád přiznává, může nyní využít žaloby na náhradu škody způsobené soudním rozhodnutím (Köbler), a pokud to umožňuje jeho vnitrostátní právo, také má bez návrhu k dispozici změnu aktu, který byl potvrzen nezákonným rozsudkem (Kühne & Heitz). Dokonce nyní může řízení o nesplnění povinnosti sloužit k ochraně účastníka, který byl poškozen nesprávným výkladem práva Unie ze strany soudu vyššího stupně (Komise v. Itálie), zejména v případech, v nichž členské státy zakotvují mimořádné opravné prostředky ke zrušení konečných rozsudků, jež jsou prohlášeny za nezákonné Soudním dvorem v rámci řízení o nesplnění povinnosti( ).

28. Od okamžiku, kdy se vnitrostátní nejvyšší soud musí účastníkovi zodpovídat cestou opravných prostředků, které zavádí právo Unie, ztrácí současně smysl možnost, aby si soudy nižšího stupně, které musejí použít rozhodnutí vydané soudem vyššího stupně, jež je snad v rozporu s právem Unie, ale konečné, zachovaly možnost tohoto rozhodnutí nedbat dokonce tam, kde to vnitrostátní právo nedovoluje. Podle mého názoru procesní autonomie členských států, zejména v tak citlivých aspektech, jako jsou ty, které komentujeme, získává znovu svůj účel, když účinnost práva Unie rozhodně začíná být chráněna jinými cestami.

29. Poslední úvahu v tomto smyslu si zasluhuje nárůst pracovní zátěže, jíž je vystaven Soudní dvůr. Vysoký počet předběžných otázek, které jsou této instituci doručovány, jakož i zavedení naléhavých řízení za účelem poskytnutí odpovědi ve velmi krátkých lhůtách, činí snad ještě naléhavější nutnost, aby náš soud sdílel funkce s vnitrostátními soudy. Zavedení evropských opravných prostředků u vnitrostátních soudů, které nastalo ohledně finanční odpovědnosti států nebo ohledně zásad efektivity a rovnocennosti, je jednou z možností, která posiluje a podporuje spolupráci mezi Soudním dvorem a jeho vnitrostátními protějšky. Na druhou stranu zvýšení počtu členských států spojené se stále častějším a bezprostřednějším kontaktem občana s evropským právním řádem činí stále méně realistickým požadavek, aby Soudní dvůr čelil samotnému úkolu vykládat závazným způsobem právo Unie( ). V tomto smyslu rozsudek Rheinmühlen I, který je plodem své doby a kontextu, paradoxně může nakonec ztěžovat spíše než zajišťovat účinnost právního řádu. Je tomu tak tím spíše, že za okolností případu může G. I. Elčinov využít jiných procesních cest u svých soudů, cest, kterou jsou ostatně zaručeny právem Unie.

30. Projednávaná věc zejména ukazuje, jak nárok, jako má G. I. Elčinov, nyní nachází efektivní procesní cesty, které jsou alternativou vůči těm, jež vyplývají z rozsudku Rheinmühlen I. Poté, co by tedy nejvyšší správní soud vrátil věc Administrativen sad Sofia grad a tento by vydal rozsudek o zamítnutí žaloby, příslušela by G. I. Elčinovovi možnost podat žalobu na náhradu škody proti členskému státu pro porušení práva Unie. Během tohoto řízení bude moci příslušný vnitrostátní soud položit předběžnou otázku, aby se Soudní dvůr vyslovil, zda podle jeho judikatury( ) došlo ke zjevně nesprávnému právnímu posouzení. Pokud se porušení potvrdí, předkládající soud vydá rozsudek a odškodní žalobce v konečném důsledku obdobným způsobem, jak by k tomu došlo na základě judikatury Rheinmühlen I. Konečně v případě, že by vnitrostátní soudy neposoudily účinným způsobem žalobu na náhradu škody, je třeba říci, že stále zůstane podpůrný opravný prostředek v podobě žaloby pro nesplnění povinnosti, k jejímuž podání může jednotlivec dát Komisi podnět prostřednictvím oznámení( ).

31. Konečně, na rozdíl od toho, co se odehrávalo v sedmdesátých letech, dnes můžeme říci, že právní řád Unie dosáhl stupně vyspělosti, jaký mu umožňuje zajistit svoji praktickou účinnost u vnitrostátních soudů s menším dopadem na autonomii vnitrostátních soudů, než nepochybně vyplývá z rozsudku Rheinmühlen I. Zdá se tedy, že nastal čas pro přehodnocení této judikatury.

32. Po výše uvedeném musím připustit, že návrh, který předkládám Soudnímu dvoru, má také svoji druhou stranu. Zbavení soudů jejich oprávnění odvozených z judikatury Rheinmühlen I jim může bránit v tom, aby účastníkovi poskytly bezprostřední řešení tím, že jej nutí k využití žaloby na náhradu škody, která bude projednávána zdlouhavě a nákladně a může mít případně nepříznivý výsledek. Tento nedostatek však bude velmi odlišný od toho, který utrpí ten, kdo vede spor ve věci čistě vnitrostátní povahy a komu se dostane od soudu posledního stupně při použití vnitrostátního práva nesprávného a škodlivého rozsudku. Za těchto okolností účastník, který se nachází v situaci stojící mimo právo Unie, bude nucen také využít cestu náhrady škody stejným způsobem, ke kterému by se musel uchýlit G. I. Elčinov v okamžiku, kdy se bude domáhat práv, která mu přiznává Unie. Poté, co Soudní dvůr uznal, že požadavky přednosti mohou případně ustoupit zásadě právní jistoty, se mi řešení, které navrhuji, zdá být nejenom více v souladu se současnou judikaturou, ale zajisté také s vnitrostátní soudní strukturou každého členského státu, jejíž schéma a rovnováha by se neměly zbytečně měnit.

33. Stejně tak lze namítat, že přednost podle naší judikatury připouští výjimku, jen když konečný vnitrostátní rozsudek nabude povahu zakládající překážku věci rozsouzené, což nastalo v případech jako Kühne & Heitz nebo Kapferer, nikoli však v projednávané věci. Tento argument má však smysl, jen pokud je překážka věci rozsouzené posuzována velice formálním způsobem, což je neslučitelné s přístupem, který Soudní dvůr použil v jeho nejnovější judikatuře. Jak vyplývá z již uvedených rozsudků, jak ve věcech Kühne & Heitz, tak ve věcech Kapferer, Kempter, i-21 Germany, Lucchini a nejnověji ve věci Fallimento Olimpiclub, posouzení překážky věci rozsouzené u vnitrostátního soudního rozhodnutí podle Soudního dvora velmi závisí na konkrétních okolnostech každého případu. Jak poznamenal generální advokát Mazák ve svém stanovisku v uvedené věci Fallimento Olimpiclub, tato judikatura odráží relevanci dosahování rovnováhy případ od případu za zvláštních skutkových a právních okolností( ). Judikatura Rheinmühlen I neumožňuje uskutečnit právě takové hodnocení s ohledem na zvláštnosti vnitrostátního rámce. Tím, že dovoluje nalézacímu soudu dokonce nepoužít soudní rozhodnutí nejvyššího soudu, které ho přímo zavazuje, upírá judikatura Rheinmühlen I jakýkoli rozhodovací prostor pro zvážení faktorů jako stabilita právních vztahů, konečnost rozsudků nebo právní jistota( ). Posouzení překážky věci rozsouzené podle vnitrostátního právního řádu, jakož i její vztah k právnímu řádu Unie, vyžaduje podrobné zhodnocení, které zohledňuje procesní autonomii každého státu.

34. Vrátíme-li se k okolnostem případu, rozsudek bulharského nejvyššího správního soudu nelze napadnout žádným opravným prostředkem, ten však může vrátit věc nalézacímu soudu za účelem nového projednání, v němž bude moci pouze provést nová skutková hodnocení. Není tedy žádná pochybnost, že rozsudek soudu vyššího stupně ukončil spor v rovině práva, aniž bylo možné to zpochybnit, dokonce ani cestou mimořádného opravného prostředku k ústavnímu soudu( ). Navíc podle toho, co vyplývá z věrohodných komentářů v této oblasti, právní posouzení, které ve věci provede nejvyšší soud, jej bude zavazovat v budoucnosti v případě, že bude rozsudek nalézacího soudu znovu napaden před soudem vyššího stupně( ). Proto od okamžiku, kdy nejvyšší soud dotyčný rozsudek v roce 2008 vydal, lze říci, že nabyl materiální povahy věci rozsouzené, i když nikoli formální. Jeho obsah byl tedy neměnný a bulharské procesní právo přiznává v něm obsaženému právnímu posouzení veškerou stabilitu, která je přiznávána konečnému rozsudku. Domnívám se koneckonců, že k tomu, aby rozhodnutí, jako je to, kterým se zabýváme, získalo právní stabilitu, jež si zasluhuje zvláštní ochranu, postačuje, když je nelze napadnout v rovině právního odůvodnění.

35. Konečně je snad možno tomuto návrhu vytknout, že není vůbec v logickém souladu s názorem, k němuž se Soudní dvůr přiklonil ve věci Cartesio( ). Je však třeba zdůraznit, že toto rozhodnutí se týká odlišné problematiky a vztahuje se navíc ke zcela odlišnému procesnímu okamžiku než v projednávaném případě. Je dobře známo, že rozsudek Cartesio upřesnil podmínky rozsudku Rheinmühlen II( ) v bodě, který se týká napadnutelnosti předkládacích usnesení( ). Je třeba připomenout, že toto rozhodnutí, přijaté několik týdnů po rozsudku Rheinmühlen I a v průběhu téhož vnitrostátního sporu, stanovilo, že článek 267 SFEU (tehdy článek 177 Smlouvy o EHS) nebrání tomu, aby rozhodnutí nalézacího soudu podat žádost o rozhodnutí o předběžné otázce „nadále podléhalo obvyklým opravným prostředkům stanoveným vnitrostátním právem“. Naopak i při odkazu na judikaturu Rheinmühlen jako na závazný právní názor rozsudek Cartesio upřesnil tento důsledek tvrzením, že pravomoc obrátit se na Soudní dvůr, kterou článek přiznává článek 267 SFEU, „[by byla] zpochybněna, jestliže by odvolací soud mohl zabránit předkládajícímu soudu využít možnosti obrátit se na Soudní dvůr, kterou mu dává Smlouva o ES, tím, že změní rozhodnutí podat žádost o rozhodnutí o předběžné otázce, zruší tuto žádost a nařídí soudu, který předkládací rozhodnutí přijal, aby pokračoval v přerušeném řízení“( ). Rozsudek pokračuje v odůvodnění a končí konstatováním, že nalézacímu soudu přísluší „vyvodit důsledky z rozsudku vydaného v rámci řízení o odvolání proti rozhodnutí podat žádost o rozhodnutí o předběžné otázce, konkrétně pak povinnost rozhodnout, zda bude na své žádosti o rozhodnutí o předběžné otázce trvat, tuto otázku změní nebo ji vezme zpět“( ).

36. Je především zřejmé, že problematika napadnutelnosti předkládacích usnesení a jejich případných důsledků odpovídá okolnostem, které se výrazně liší od věci, kterou se v tomto okamžiku zabýváme. Rámec každého případu se podstatně liší, protože věc Cartesio se týká toho, co bychom mohli nazývat vzestupnou fází sporu, tedy fází přirozeného vytváření od okamžiku, kdy je řízení zahájeno u nalézacího soudu, do okamžiku, kdy končí vydáním rozsudku, proti němuž nelze podat opravný prostředek. Projednávaný případ se naopak vztahuje k tomu, co můžeme nazývat případnou sestupnou fází sporu, tedy závěrečnému okamžiku sporu, kdy je vydán konečný rozsudek a věc se vrací nalézacímu soudu za prostým účelem, aby bylo splněno právní rozhodnutí, které nelze zpochybnit.

37. Konečně závěr, který tu je navrhován, neznamená, že by měl rozsudek Rheinmühlen I ztratit veškerý svůj účel. Naopak, podle mého názoru bude tato judikatura nadále v plném rozsahu platná, když v průběhu vzestupné fáze sporu dojde k zásahu, který bude vyžadovat, aby nalézací soud nedbal pokynů soudu vyššího stupně. Nejtypičtější případ nastane, když je napadeno předkládací usnesení, jak tomu je v rozsudku Cartesio. Za této situace by bylo uchování judikatury Rheinmühlen I odůvodněné a není náhodou, že rozsudek Cartesio ji v bodu 94 uvádí a přebírá. V takovém případě ve vzestupné fázi průběhu sporu, v němž je použito právo Unie, musí judikatura Rheinmühlen I sloužit jako nástroj v rukou nalézacího soudu, který tehdy požívá zvláštní ochrany podle judikatury Soudního dvora( ).

38. Proto z důvodů, které jsem předtím vyložil, navrhuji Soudnímu dvůru, aby rozhodl, že právo Unie je třeba vykládat v tom smyslu, že nebrání tomu, aby nalézací soud, jako je v projednávaném případě Administrativen sad Sofia grad, byl během řízení, v němž již vydal první rozsudek, podle svého vnitrostátního právního řádu po vrácení věci povinen dodržovat pokyny obsažené ve zrušujícím rozsudku vydaném soudem vyššího stupně v tomtéž řízení.

39. Pokud by se Soudní dvůr řídil tímto návrhem, zbývající předběžné otázky týkající se věci samé by postrádaly smysl, protože všechny vycházejí z předpokladu, že by se předkládající soud nemusel nutně řídit rozhodnutím bulharského nejvyššího správního soudu. Soudní dvůr by logicky měl tyto otázky v souladu se svojí judikaturou prohlásit za nepřípustné ( ).

40. Nicméně pro případ, že se Soudní dvůr k tomuto návrhu nepřikloní, je třeba analyzovat zbývajících šest předběžných otázek týkajících se věci samé, které – jak už bylo řečeno – se vztahují k přeshraničním službám zdravotní péče poskytnutým G. I. Elčinovovi.

V – K věci samé

41. K poskytnutí užitečné odpovědi je nezbytné ještě jednou znovu seřadit otázky položené Administrativen sad Sofia grad. Zaprvé budeme studovat slučitelnost bulharského systému předchozího povolení pro poskytnutí lékařské péče v zahraničí se Smlouvami a s článkem 22 nařízení č. 1408/71. Zadruhé budeme zkoumat splnění podmínek stanovených uvedeným článkem 22 a soustředíme se přitom na stupeň konkrétnosti bulharské právní úpravy při stanovení úhrady za výkon, důsledky faktické nemožnosti jeho provedení v Bulharsku a možnost nabídnout alternativní léčení, i když méně účinné a radikálnější. Zatřetí se budeme zabývat režimem náhrady použitelným v případě, že G. I. Elčinov splnil podmínky pro poskytnutí úhrady výkonu provedeného v Německu. Nakonec bude třeba se vyslovit k pravomoci vnitrostátního soudu pro případ určení, že má žalobce nárok na uvedenou náhradu.

A – K předchozímu povolení jako podmínce pro poskytnutí náhrady výdajů na lékařskou péči v zahraničí (pátá otázka)

42. Ve své páté otázce předkládající soud vyjadřuje pochybnosti ohledně slučitelnosti režimu předchozího povolení pro provedení lékařského výkonu v jiném členském státě s právem Unie. Vzhledem k tomu, že G. I. Elčinov podstoupil léčení v Německu poté, co požádal o povolení, avšak před tím, než mu bylo uděleno, vzniká otázka, zda režim, jako je ten stanovený v článku 36 bulharského zákona o povinném pojištění, je slučitelný s článkem 56 SFEU, jakož i s nařízením č. 1408/71.

43. Státy, které předložily vyjádření, zaujaly částečně společný postoj. Na jedné straně se všechny shodují v tvrzení, že judikatura Soudního dvora umožňuje státům zavést režimy předchozího povolení v případě poskytnutí zdravotní služby, které vyžaduje nemocniční péči, v jiném členském státě. Zatímco ale Španělsko a Bulharsko tvrdí, že bulharský režim, který jednoznačně vylučuje jakékoli poskytnutí náhrady v případě, že nebylo požádáno o vydání povolení, není v rozporu s právem Unie, jak Komise, tak vlády České republiky a Polska dospívají k opačnému závěru.

44. Odpověď na tuto otázku vyplývá bez dalšího z judikatury Soudního dvora.

45. V rozsudcích Decker a Kohll( ) Soudní dvůr rozhodl, že vnitrostátní právní předpis, který „podmiňuje náhradu výdajů v [jiném] státě předchozím povolením a odmítá tuto náhradu pojištěncům, kteří toto povolení nemají“, představuje omezení volného pohybu služeb, neboť „odrazuje účastníky zdravotního pojištění od toho, aby se obrátili na poskytovatele lékařských služeb v jiném členském státě“( ). Po přezkoumání vznesených argumentů dospěl Soudní dvůr k závěru, že režim předchozího povolení nemá oporu ani ve výjimce na ochranu zdraví zakotvené v článcích 52 a 62 SFEU, ani nepředstavuje naléhavý důvod obecného zájmu.

46. Toto relevantní konstatování, jež potvrzuje vývoj, který byl již obsažen ve dvou rozsudcích Pierik( ), obsahovalo dvě významná upřesnění. Na jedné straně, a v tom se řídilo stanoviskem generálního advokáta Tesaura( ), potvrzovalo možnost, aby byl článek 22 nařízení č. 1408/71 vykládán s ohledem na Smlouvy, nebo aby Smlouvy byly použitelné, pokud se nelze dovolávat uvedeného nařízení( ). Na druhé straně, a to jako důsledek výše uvedeného, to jasně znamenalo, že zdravotnické služby, jak veřejné, tak soukromé, byly hospodářskými činnostmi, na něž plně dopadají pravidla volného pohybu( ).

47. Je však třeba vzít v úvahu, že se oba rozsudky vztahovaly na výkony, které nevyžadovaly nemocniční péči, nýbrž ambulantní léčení, jehož organizace a náklady nejsou srovnatelné s léčením, které vyžaduje nemocniční péči. A právě v závislosti na této poslední úvaze Soudní dvůr v rozsudcích Smits a Peerbooms a Müller-Fauré( ), vydaných nedlouho po rozsudcích Decker a Kohll, stanovil, že „výkony poskytnuté v nemocničním zařízení mají nepochybně určitý zvláštní charakter ve srovnání s výkony, které jsou pacientům poskytovány praktickými lékaři v ordinaci nebo v pacientově bydlišti“( ). Dále Soudní dvůr upřesnil tyto zvláštnosti a odkázal na nezbytné plánování, které vyžaduje tento druh zařízení, k němuž je třeba znát „počet nemocničních zařízení, jejich zeměpisné rozmístění, jejich organizace a zařízení, jímž jsou vybaveny, nebo i povaha služeb, které jsou schopny nabídnout“( ). V důsledku všeho výše uvedeného Soudní dvůr rozhodl, že právo Unie „v zásadě“ nebrání systému předchozího povolení povinného pro osoby, které si přejí podstoupit nemocniční péči v jiném členském státě( ).

48. K témuž výsledku dospěl Soudní dvůr v rozsudku Vanbraekel a další( ) při doplnění důležitého prvku k předchozím rozhodnutím: jestliže je žádost odmítnuta, nebrání takové zamítavé rozhodnutí žadateli po určení, že odmítnutí bylo v rozporu s článkem 22 nařízení č. 1408/71, požadovat náhradu, kterou mu toto ustanovení zaručuje( ). Za těchto okolností může pojištěnec obdržet náhradu přímo od instituce, u níž je pojištěn v zemi svého bydliště.

49. S ohledem na souhrn výše uvedeného je třeba ustanovení jako čl. 36 odst. 1 bulharského zákona o zdravotním pojištění používat se zřetelem k výkladu, který Soudní dvůr podal ke článku 56 SFEU a článku 22 nařízení č. 1408/71. To znamená, že požadavek předchozího povolení nemocničního léčení v jiném členském státě není „v zásadě“ neslučitelný s pravidly Unie. Neznamená to ovšem, jak vyplývá z rozsudků Smits a Peerbrooms a Müller-Fauré, že výše uvedené ustanovení bulharského zákona by nevyvolávalo žádné pochybnosti. Pokud by bulharský právní řád zavedl tak přísný režim, že by znemožňoval volný pohyb služeb nebo od něj odrazoval, vyžadovala by uvedená judikatura negativní závěr o slučitelnosti s právem Unie.

50. Ze znění sporného předpisu, který ponechává určitý prostor nejednoznačnosti, se nezdá, že by existovala taková neslučitelnost.

51. Ve skutečnosti zmíněný čl. 36 odst. 1 zakotvuje právo každé osoby podřízené režimu povinného pojištění „na částečnou či plnou náhradu výdajů na lékařskou pomoc v zahraničí pouze tehdy, pokud jim bylo k tomu uděleno předchozí povolení ze strany [pojišťovny].“ Je jisté, jak uvádí Komise a G. I. Elčinov, že by pravidlo mohlo být vykládáno jako jednoznačný zákaz jakéhokoli poskytnutí náhrady, a priori nebo a posteriori, v případě, že by nebylo požádáno o vydání povolení. Znění by však mohlo vést k poněkud odlišnému výkladu: pravidlo by také mohlo znamenat, že náhrada přísluší, jen pokud bylo předem získáno povolení při splnění všech podmínek uvedených v čl. 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71. Jestliže totiž chápeme toto ustanovení jako důsledek článku 22 uvedeného nařízení, mělo by být rovněž vykládáno v tom smyslu, že poté, co je prokázáno, že odmítnutí povolení bylo neopodstatněné, buď samotnou příslušnou institucí, anebo soudním rozhodnutím, nebylo by již povolení nezbytné.

52. Jak známo, vykládat vnitrostátní pravidla přísluší předkládajícímu soudu, a nikoli Soudnímu dvoru. Našemu soudu nicméně přísluší poskytnout předkládajícímu soudu veškeré poznatky nezbytné k tomu, aby vnitrostátní právní řád byl používán správně s ohledem na právo Unie. Za takových okolností se domnívám, že článek 56 SFEU a článek 22 nařízení č. 1408/71 je třeba vykládat v tom smyslu, že nebrání pravidlu jako čl. 36 odst. 1 bulharského zákona o zdravotním pojištění v rozsahu, v němž zavádí režim předchozího povolení nemocniční péče v jiném členském státě, za předpokladu, že pravidlo v každém případě nebrání žadateli požadovat náhradu později v situacích, kdy bylo buď samotnou příslušnou institucí, anebo soudním rozhodnutím prokázáno, že odmítnutí příslušné žádosti bylo neopodstatněné.

B – Ke splnění podmínek stanovených v čl. 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71

53. Předkládající soud položil řadu otázek ohledně výkladu čl. 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71, kde jsou stanoveny podmínky, které je třeba splnit před získáním nároku na vydání povolení nemocničního léčení v jiném členském státě. Rovněž tentokrát se odpověď na různé otázky již nachází v judikatuře vydané Soudním dvorem založené výlučně na uvedeném nařízení, přičemž k Smlouvě o SFEU je třeba se uchýlit pouze jako k výkladovému kritériu.

1. K zakotvení výkonu v právním předpisu členského státu, na jehož území má dotyčná osoba bydliště (čtvrtá otázka)

54. Předkládající vnitrostátní soud chová pochybnosti ohledně dosahu čl. 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71, pokud ve druhém pododstavci stanoví, že povolení léčení v jiném členském státě „nelze odmítnout, pokud je příslušné léčení součástí dávek stanovených právními předpisy členského státu, na jehož území má dotyčná osoba bydliště“. Takové pochybnosti jsou důsledkem toho, že bulharský zákonodárce zvolil vyčerpávající seznam léčení hrazených z pojištění, jemuž je podřízen G. I. Elčinov, ale definuje jen obecným způsobem léčení, které mu bylo předepsáno.

55. Členské státy tu opět zastávají rozdílné postoje, ačkoli se všechny shodují v požadavku na svoji pravomoc pro určení specifických výkonů, k nimž mají přístup plátci pojistného na sociální zabezpečení. Na základě tohoto společného postoje vlády České republiky a Finska zdůrazňují, že je nezbytné, aby systém seznamu, jako je ten přijatý v Bulharsku, nebyl diskriminační. Španělské království pak trvá na nezbytnosti, aby druhy léčení byly dostatečně specifické a nevyvolávaly právní nejistotu. Polská vláda obhajuje restriktivní výklad již uvedeného čl. 22 odst. 2, zatímco řecká vláda stejně jako Komise se kloní k velkorysejšímu výkladu tohoto ustanovení a obhajují, že bulharský předpis je třeba používat způsobem, který není na újmu příjemci služby.

56. V již uvedených rozsudcích Smits a Peerbooms a Müller-Fauré, jakož i v těch, jež byly vydány ve věcech Inizan a Watts( ), je zřejmá starost Soudního dvora o způsob, jakým některé členské státy používají režim předchozího povolení pro léčení v jiném členském státě. K tomuto bodu uvedená rozhodnutí zdůrazňují, že režim předchozího správního povolení nemůže činit oprávněným diskreční chování ze strany vnitrostátních orgánů, které zbavuje ustanovení práva Unie užitečného účinku. Na základě tohoto východiska Soudní dvůr rozhodl, že systém předchozího správního povolení, jako je systém stanovený pro poskytnutí nemocničního léčení v jiném členském státě, „musí být v každém případě založen na objektivních, nediskriminačních a předem známých kritériích, tak aby poskytoval rámec pro výkon posuzovací pravomoci vnitrostátních orgánů, aby nebyla vykonávána svévolně“( ).

57. Ve věci Smits a Peerbooms nezaváděl sporný nizozemský předpis seznam výkonů, nýbrž obecné pravidlo, které stanovilo, že léčení je hrazeno, pokud je „obvyklé v příslušných odborných kruzích“. Soudní dvůr rozhodl, že tak nejednoznačné ustanovení hrozilo tím, že fakticky budou zvýhodňováni vnitrostátní poskytovatelé péče oproti těm, kteří jsou usazeni v jiném členském státě( ). Rozsudek Watts rovněž zdůraznil obtížnost souladu práva Unie s režimem, jako je ten britský, který neupřesňuje kritéria udělení nebo odmítnutí předchozího povolení nezbytného pro nemocniční léčení v jiném členském státě( ).

58. Na rozdíl od právě zmíněných případů zvolil bulharský systém režim seznamu, který uvádí vyčerpávajícím a výlučným způsobem léčení hrazená z povinného pojištění. Pochybnosti předkládajícího soudu se tudíž nevztahují k diskrečnímu systému, nýbrž k režimu, který usiluje o to být objektivní, transparentní a nediskriminační, ale který vyvolává výkladové pochybnosti.

59. Příloha 5 prováděcího nařízení č. 40 skutečně zakotvuje „seznam klinických výkonů“ hrazených z povinného pojištění, na němž jsou uvedeny „chirurgické léčby glaukomu“, „operace očí prostřednictvím laserové techniky a kryotechniky“, „operace očního okolí“, „oční bulvy“, jakož i léčení „onkologických a neonkologických onemocnění ozařováním za použití špičkové technologie“. V rámci této skupiny léčení, které se týkají očního okolí, se předkládající soud dotazuje, zda je ozáření nádoru protonovými částicemi a následná resekce nádoru výkonem, který spadá pod některý z případů vyjmenovaných v příloze 5.

60. Jak správně tvrdila Komise, vnitrostátní režim uzavřených seznamů, který však případně používá popis léčení v širších pojmech, musí být v logickém souladu a definici těchto léčení vykládán způsobem, který odpovídá jejímu znění. Jinými slovy, jestliže bulharský režim usiluje o vyčerpávající a velmi specifickou definici všech jednotlivých léčení, která jsou hrazena z povinného pojištění, zahrnutí výkonu popsaného obecným způsobem jako „[léčení] onkologických a neonkologických onemocnění ozařováním za použití špičkové technologie“, stanoveného v bodu 258 přílohy 5 prováděcího nařízení, nemůže připouštět takový výklad, který by jej činil bezobsažným. Toto posouzení neznamená, že uvedený bod 258 musí být vykládán široce, jak navrhuje řecká vláda. Naopak jde o to, aby tento bod byl vykládán způsobem, jaký je v logickém souladu s účelem sledovaným jak bulharskou právní úpravou, tak právem Unie. Co se týče výkladu tohoto práva Soudním dvorem, zdá se, že uvedený bod 258 k tomu, aby byl v souladu se zásadami objektivity, transparentnosti a zákazu diskriminace, mnohokrát uvedenými v naší judikatuře, je třeba vykládat způsobem, který navrhuji v tomto stanovisku.

61. Výklad tohoto druhu musí být rovněž založen na technických parametrech, které přesto, že nejsou právní, musí zohledňovat právní hodnocení, které ukládá právní řád Unie. Jak ve svém vyjádření zdůraznila Komise, rozsudek Smits a Peerbooms upřesnil, že při určení, zda je léčení „dostatečně vyzkoušené a potvrzené“ v lékařské praxi, musejí vnitrostátní orgány uvážit všechny relevantní dostupné informace, včetně zejména existující odborné literatury a studií, jakož i rozhodujících stanovisek specialistů( ).

62. V projednávaném případě nejde o posouzení, zda se jedná o léčení „dostatečně vyzkoušené a potvrzené“, jak vyžadoval nizozemský právní řád ve věci Smits a Peerbooms, nýbrž o léčení „za použití špičkové technologie“. Definice tohoto pojmu logicky přísluší výlučně předkládajícímu soudu, ale při svém posouzení musí uvážit kritéria dříve stanovená judikaturou. Při posouzení, zda se jedná o léčení za použití špičkové technologie, nebo ne, uvedená judikatura Soudního dvora musí vést soud k rozvážnému hodnocení, neboť budou existovat techniky takové povahy, které z důvodu vysoké míry své složitosti nejsou v lékařské praxi běžné. Hraniční čára, která odděluje obvyklé léčení „za použití špičkové technologie“ od toho, které takové není, může být stanovena za pomoci kritéria experimentální povahy tohoto léčení. Pokud by totiž předepsané léčení vyžadovalo použití technik „špičkové technologie“, spadaly by tyto do působnosti článku 22 nařízení č. 1408/71 za předpokladu, že by neměly experimentální povahu. Definice tohoto rysu musí být ve smyslu judikatury Smits a Peerbooms provedena při zohlednění všech relevantních dostupných informací, včetně zejména existující odborné literatury a studií, jakož i rozhodujících stanovisek specialistů.

63. Na základě těchto výkladových kritérií přísluší předkládajícímu soudu, aby posoudil přesný dosah sporných ustanovení. Tomuto soudu rovněž bude příslušet, aby provedl skutkové zhodnocení týkající se experimentální nebo neexperimentální povahy léčení za použití špičkové technologie v tomto případě. Toto posouzení však musí být v souladu s evropskými kritérii navrhovanými v tomto stanovisku. To mě vede k návrhu, aby byl čl. 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71 vykládán v tom smyslu, že nebrání režimu, jako je ten, který stanoví příloha 5 nařízení č. 40 z roku 2004, pokud umožňuje na základě objektivních, nediskriminačních a předem známých kritérií své použití na léčení, která jsou v něm uvedena. Když vnitrostátní právo používá systém seznamu a léčení je stanoveno obecným způsobem za pomoci zmínky o postupech „za použití špičkové technologie“, musí předkládající soud k tomu, aby nebylo právo přiznané článkem 22 nařízení č. 1408/71 bezobsažné, posoudit, zda poskytnuté léčení má, nebo nemá experimentální povahu s ohledem na relevantní dostupné informace, včetně zejména existující odborné literatury a studií, jakož i rozhodujících stanovisek specialistů.

2. K domněnce, že výkon není hrazen v případě, že není financován z rozpočtu pojistného systému (první otázka)

64. Ve své první předběžné otázce se předkládající soud táže, zda je právo Unie v souladu s domněnkou, podle níž v případě, že léčení není hrazeno z rozpočtu pojistného systému, avšak je stanoveno ve vnitrostátním předpisu, je třeba mít za to, že není hrazeno ze systému. Tato otázka se dotýká významného prvku, který judikatura Soudního dvora ještě nerozvinula, ohledně nedostatku prostředků pro poskytnutí zaručeného léčení a jeho sladění s volným pohybem služeb.

65. Kromě Bulharska a Spojeného království všechny státy, které předložily vyjádření v tomto řízení, jakož i Komise, se shodují v tvrzení, že taková domněnka nemá oporu v článku 22 nařízení č. 1408/71. Podle jejich názoru by podobný výklad vedl k bezobsažnosti práva každého pacienta na poskytnutí nemocniční péče v jiném členském státě tím, že by účinek nařízení závisel na každém vnitrostátním orgánu (a dostupnosti prostředků). Naproti tomu Bulharsko a Spojené království obhajují, že domněnka je v souladu s dostupností zdrojů každého státu, což je stejným způsobem na prospěch nebo na újmu všem pacientům, ať už chtějí, nebo nechtějí uskutečnit volný pohyb.

66. Ze souboru otázek nastolených v tomto řízení je tato jediná, pro kterou ještě nelze najít konkrétní řešení v judikatuře Soudního dvora. Odpověď, kterou je na ni třeba dát, je však možno dovodit jak z již uvedených rozsudků, tak z judikatury v oblasti volného pohybu služeb.

67. Soudní dvůr totiž opakovaně rozhodl, že článek 56 SFEU brání použití jakékoli vnitrostátní právní úpravy, která činí poskytování služeb mezi členskými státy obtížnějším než čistě vnitrostátní poskytování služeb v určitém členském státě( ). Nařízení č. 1408/71, jehož účelem je učinit svobody pohybu zcela funkčními právě v oblasti sociálního zabezpečení, sleduje tentýž cíl, a tím brání jakémukoli výkladu článku 22, který ponechává poskytovatele z jiných členských států v horší situaci vůči poskytovatelům ze státu bydliště( ). Na základě tohoto východiska je nezbytné pohlížet nesmírně obezřetně na jakoukoli vnitrostátní praxi nebo právní úpravu, která přímo nebo nepřímo upřednostňuje vnitrostátní poskytovatele služeb před poskytovateli z jiných členských států. Domněnku, kterou použil bulharský nejvyšší správní soud při použití článku 22 nařízení č. 1408/71, je zjevně potřeba považovat za omezení v tomto smyslu.

68. Přes restriktivní charakter tohoto výkladu je tedy nezbytné se zabývat posouzením, zda sporná domněnka připouští nějaký dodatečný prostor, který by ji umožnil akceptovat s ohledem na uvedené nařízení. Za tím účelem Bulharsko pouze zopakovalo, že předepsané léčení není stanoveno v jeho právním předpisu, a tudíž se nezabývalo škodlivým potenciálem domněnky. Na druhé straně Spojené království argumentovalo, že protonová terapie kvůli své složitosti a vysoké nákladnosti odůvodňuje výklad, který provedl bulharský nejvyšší správní soud. Tento výklad vychází z předpokladu, že by finanční stabilita pojistných systémů byla ohrožena, kdyby bylo pacientům umožněno poskytovat v jiném členském státě současně vyspělé a nákladné léčení.

69. Tyto argumenty nejsou přesvědčivé.

70. Zaprvé je třeba zdůraznit, že sporná domněnka není výslovně zakotvena v článku 22 nařízení č. 1408/71 ani v jiném ustanovení tohoto předpisu. Jedná se tedy o výjimku z práva, které přiznává právo Unie jasným a vyčerpávajícím způsobem. Pokud k tomu přidáme, jak je vyloženo v bodu 67 tohoto stanoviska, že opatření prospívá bulharským poskytovatelům služeb oproti poskytovatelům z jiných členských států, je třeba a priori odmítnout jakýkoli přístup, z něhož vyplývá domněnka, jako je ta nyní diskutovaná.

71. Zadruhé argument, podle něhož domněnka tohoto druhu nechrání finanční stabilitu pojišťovny, je rovněž slabý. Je třeba vzít v úvahu, jak uvádějí všechny členské státy, které předložily vyjádření v tomto řízení, že právě státní orgány jsou příslušné pro stanovení léčení, jejichž úhrada vyžaduje povolení pro léčení v jiném členském státě( ). To znamená, že právě státy odpovídají za objektivní, transparentní a nediskriminační definici služeb, které jsou hrazeny z jejich systému zdravotního pojištění. Jestliže dostupnost rozpočtových prostředků členskému státu neumožňuje zajistit léčení jako protonová terapie, je v jeho pravomoci, aby je nezahrnul na seznam hrazených služeb. Pokud by v projednávaném případě soud dospěl k závěru, že předepsané léčení je stanoveno v bulharském právním předpisu (a znalecké posudky předložené vnitrostátním orgánům tomu nasvědčují), jeho poskytnutí v jiném členském státě by bylo důsledkem rozhodnutí svobodně přijatého bulharskými orgány. V žádném případě by právo Unie nerozšiřovalo seznam léčení stanovených ve vnitrostátním režimu sociálního zabezpečení.

72. Zatřetí je třeba připojit argument účinnosti. Systém, jako je ten bulharský, jehož seznam výkonů hrazených pojišťovnou se snaží být velmi pokrokový, využívá jen samotným začleněním do Unie znalostí a technologií jiných členských států, které disponují technickými prostředky, o které Bulharsko usiluje. Jestliže si členský stát přeje stát se předvojem v oblasti lékařských služeb (což samozřejmě vyžaduje čas), právo Unie mu umožňuje, aby bylo jeho občanům poskytnuto v jiném členském státě léčení, které si přeje, ale které prozatím není schopen jim na vnitrostátní úrovni zajistit. Nadto, jestliže členský stát stanovuje určité léčení ve svém vnitrostátním právním předpisu, snaha zabránit jeho poskytnutí v jiném členském státě je nejenom v rozporu s pravidly, která upravují vnitřní trh, ale také přispívá k rozmělnění odvětví, které vyžaduje spolupráci a sdílení prostředků, znalostí a profesních dovedností, jako je zdravotnictví. S postojem, jaký hájí bulharská vláda, nejenom trpí účinnost systému péče pro občana uvnitř dotčeného členského státu, nýbrž také celé odvětví evropského zdravotnictví, jehož společné fungování navíc podporuje efektivitu, kvalitu a znalosti zdravotnických služeb každého členského státu.

73. Ze všech výše uvedených důvodů navrhuji Soudním dvoru, aby byl čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení č. 1408/71 vykládán v tom smyslu, že brání domněnce, podle níž léčení, které je stanoveno ve vnitrostátním předpisu, avšak není financováno z rozpočtu, není hrazeno tímto systémem.

3. K možnosti nabídnout alternativní léčení v zemi bydliště, které je však méně účinné a radikálnější (druhá otázka)

74. Ve své druhé otázce předkládající soud vznáší výkladovou pochybnost ohledně druhé podmínky obsažené v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení č. 1408/71. Podle tohoto ustanovení je příslušný orgán povinen vydat povolení, „pokud jí nemůže být toto léčení poskytnuto v obvyklé době nezbytné pro získání dotyčného léčení v členském státě bydliště, s přihlédnutím k jejímu současnému zdravotnímu stavu a možnému průběhu nemoci“. Soudní dvůr je dotazován, zda toto ustanovení umožňuje členskému státu odmítnout vydat povolení, když existují na jeho území rovnocenná léčení, avšak méně účinná a radikálnější. Konkrétně je třeba analyzovat, zda úplné vynětí nemocného oka je rovnocenným léčením s protonovou terapií.

75. Státy znovu předložily vyjádření, v nichž se ve svých postojích rozcházejí. Na jedné straně Česká republika, Polsko, Finsko, Řecko, jakož i Komise obhajují flexibilní přístup, který zohledňuje případ od případu stav každého pacienta při posuzování, zda existují alternativní prostředky ve státě bydliště, a to v přiměřených lhůtách. Na druhé straně Bulharsko, Španělsko a Spojené království zastávají striktní výklad článku 22 nařízení č. 1408/71 a obhajují, že povolení musí být vydáno, pouze pokud žádné z dostupných léčení, včetně těch alternativních, nemůže být poskytnuto v odpovídající lhůtě ve státě bydliště.

76. Úvodem je třeba připomenout, že Soudní dvůr se již vyslovil k této otázce ve své judikatuře Pierik, když rozhodl, že „od okamžiku, kdy příslušná instituce uzná, že předmětná péče představuje nezbytné a účinné léčení onemocnění“, je splněna uvedená podmínka nařízení č. 1408/71( ). Tento rozsudek byl zajisté později upraven zákonodárcem Společenství zavedením časového rozměru do čl. 22 odst. 2 druhého pododstavce uvedeného nařízení( ). Judikatura Soudního dvora však zvláště od několikrát uvedených rozsudků Smits a Peerbooms a Müller-Fauré opět omezila dosah časového aspektu, jako to učinila v judikatuře Pierik.

77. V těchto rozhodnutích totiž Soudní dvůr, i když v případě, ve kterém se použil přímo článek 56 SFEU, a nikoli nařízení č. 1408/71, rozhodl, že vnitrostátní orgán může odmítnout povolení pro léčení v jiném členském státě, jen „v tom případě, že stejná léčba nebo léčba vykazující u pacienta stejný stupeň účinnosti může být poskytnuta včas zařízením, se kterým pojištěncova zdravotní pojišťovna uzavřela dohodu“( ). Tento výklad byl zopakován ve věcech Inizan( ) a Watts( ), v nichž bylo nařízení č. 1408/71 použitelné, čímž došlo k judikatornímu srovnání výkladu Smlouvy a sekundárního práva. Z toho lze učinit závěr, že pouze vnitrostátní léčení s vysokým stupněm rovnocennosti by mohlo odůvodnit odmítnutí vydat povolení pro poskytnutí služby v jiném členském státě.

78. Soudní dvůr pro posouzení úrovně rovnocennosti v těchto rozsudcích rovněž vytýčil kritéria, která je třeba zohlednit. Proto pro posouzení toho, zda může pacient podstoupit stejně účinné léčení v přiměřené době v členském státě bydliště, je příslušná instituce povinna vzít v úvahu „veškeré okolnosti každého konkrétního případu a přihlédnout nejen ke zdravotnímu stavu pacienta v době, kdy žádá o povolení, a případně bolestivosti nebo povaze pacientova postižení, které by mu například mohlo znemožnit nebo značně ztížit výkon profesní činnosti, ale také k jeho předchozímu vývoji“( ).

79. V tomto stadiu přísluší předkládajícímu soudu použít vyložená kritéria na projednávaný případ. Máme-li vše výše uvedené shrnout, musí soud zaprvé posoudit, zda lze předepsané léčení podstoupit v jeho státě bydliště v odpovídající lhůtě. Jestliže tomu tak není, musí zohlednit, zda existují obdobná léčení v tomto státě, což se v projednávaném případě, jak vyplývá ze spisu, zužuje na jediné: úplné vynětí nemocného oka. Předkládající soud je pak povinen posoudit rovnocenný charakter alternativního léčení s ohledem na kritéria vytyčená v uvedených rozsudcích Smits a Peerbooms a následujících.

80. Ze všech výše uvedených důvodů navrhuji Soudním dvoru, aby odpověděl na druhou otázku tak, že čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení č. 1408/71 je třeba vykládat v tom smyslu, že povolení pro léčení v jiném členském státě lze odmítnout jen v tom případě, že stejné léčení nebo léčení vykazující u pacienta stejný stupeň účinnosti může být poskytnuto včas zařízením, se kterým pojištěncova zdravotní pojišťovna uzavřela dohodu.

C – K hrazení nákladů pojištěné osoby (sedmá otázka)

81. Prostřednictvím své sedmé otázky se soud dotazuje, jak mají být hrazeny náklady pojištěné osoby ze zdravotního pojištění v případě, že je odmítnutí vydat povolení považováno za protiprávní.

82. V tomto bodě se jak G. I. Elčinov, tak státy, které předložily vyjádření, jakož i Komise, shodují na obhajobě použitelnosti judikatury obsažené v rozsudcích Vanbraekel, Inizan a Watts.

83. Podle výše uvedené ustálené judikatury Soudního dvora v případě, že příslušná instituce odmítne žádost o povolení na základě článku 22 nařízení č. 1408/71, přičemž následně je prokázáno buď samotnou příslušnou institucí, anebo soudním rozhodnutím, že toto odmítnutí bylo neopodstatněné, tento pojištěnec „má přímo k tíži příslušné instituce nárok na náhradu ve výši rovnocenné té, která by bývala měla být zpravidla hrazena, kdyby bylo povolení od počátku řádně vydáno“( ). G. I. Elčinov má tedy způsobem již vysvětleným v bodech 48 až 52 tohoto stanoviska právo přímo žádat o náhradu bez nutnosti žádat o povolení za předpokladu, že byla oprávněnost jeho nároku určena vnitrostátním orgánem.

84. Pokud jde o výši, na kterou má nárok, Soudní dvůr rovněž opakovaně uvedl, že není účelem článku 22 nařízení č. 1408/71 upravit výdaje vynaložené v souvislosti s péčí poskytnutou v jiném členském státě( ). Soudní dvůr však také uvedl, že výše náhrady je otázka, která spadá do působnosti Smluv, konkrétně článku 56 SFEU. K tomu bylo v rozsudku Vanbraekel rozhodnuto, že okolnost, že úroveň hrazení péče, je-li mu poskytováno nemocniční léčení v jiném členském státě, než když podstupuje stejné léčení v členském státě registrace, je méně výhodná, „je způsobilá odradit tohoto pojištěnce od toho, aby se obracel na poskytovatele léčebných služeb usazené v jiných členských státech, ba mu i v tom bránit, a představuje jak pro tohoto pojištěnce, tak pro poskytovatele překážku pro volný pohyb služeb“( ). V důsledku toho stát bydliště je podle článku 56 SFEU povinen nahradit náklady vynaložené na nemocniční služby poskytované v jiném členském státě podle platných pravidel a tarifů (státu bydliště nebo státu léčení), které jsou výhodnější pro pojištěnce( ).

85. Tento výsledek se výrazně liší od toho, který dostaneme, když je nemocniční péče poskytnuta v jiném členském státě mimo postup podle čl. 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71. V takových případech mají pojištěné osoby nárok pouze na pojistné krytí zaručené režimem zdravotního pojištění členského státu, ve kterém je pojištěnec registrován( ). To však není případ G. I. Elčinova, neboť využil postupu podle uvedeného článku 22 a na jeho základě nyní vede spor před soudy své země.

86. Navrhuji tudíž Soudnímu dvoru, aby na sedmou předběžnou otázku odpověděl tak, že není účelem článku 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71 upravit výdaje vynaložené v souvislosti s lékařskou péčí poskytnutou v jiném členském státě. Článek 56 SFEU je však třeba vykládat v tom smyslu, že členský stát za okolností, jako jsou ty v projednávané věci, musí nahradit náklady vynaložené na nemocniční služby poskytované v jiném členském státě podle platných pravidel a tarifů, které jsou výhodnější pro pojištěnce.

D – K možnostem vnitrostátního soudu zaručit práva stanovená v čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71 (šestá otázka)

87. Nakonec předkládající soud vznáší pochybnost ohledně postupu po určení nezákonnosti odmítnutí vydat povolení G. I. Elčinovovi. Konkrétně předkládající soud usiluje o zjištění, zda v případě rozhodnutí ve prospěch žalobce může správnímu orgánu uložit, aby vydal povolení.

88. Na úvod je třeba opět připomenout, že Soudní dvůr v rozsudku Vanbraekel rozhodl, že pojištěnec, jehož nárok na vydání povolení byl a posteriori uznán, „má přímo k tíži příslušné instituce nárok na náhradu“, která mu náleží( ). To znamená, že článek 22 nařízení č. 1408/71, vykládaný s ohledem na článek 56 SFEU, umožňuje předkládajícímu soudu nejenom uložit vydat povolení, ale rovněž přímo uložit zaplacení dlužné částky za účelem nápravy sporné právní situace.

89. Jak však zdůraznila řecká vláda a Komise, tuto otázku přísluší vyřešit vnitrostátnímu soudu při použití procesních postupů stanovených v jeho vnitrostátní právní úpravě( ). V míře, v jaké je způsob výkonu rozsudku, který případně předkládající vnitrostátní soud vydá, v souladu se zásadami efektivity a rovnocennosti v právu Unie, musí soud takových postupů využít. Jestliže tedy má soud pravomoc v souladu s vnitrostátním právem uložit vydání povolení, jako je zde diskutováno, bylo by zvláštní, kdyby ji neměl k tomu, aby uložil zaplatit částku dluhu, kterou má uhradit pojišťovna. V takovém případě by soudu příslušelo posoudit s ohledem na judikaturu Soudního dvora, zda takový rozdíl v zacházení je v souladu se zásadou efektivity( ).

90. V důsledku toho navrhuji Soudnímu dvoru, aby na šestou předběžnou otázku případně odpověděl tak, že předkládajícímu vnitrostátnímu soudu v souladu se zásadou institucionální autonomie v právu Unie přísluší stanovit vhodné procesní postupy, které jsou zakotveny vnitrostátním právem, které zajišťují výkon rozhodnutí nalézacího soudu. Za tím účelem musí předkládající soud použít vnitrostátní právo v souladu se zásadami efektivity a rovnocennosti v právu Unie.

VI – Závěry

91. Ze všech výše uvedených důvodů a v pořadí zvoleném v tomto stanovisku navrhuji Soudnímu dvoru, aby na otázky položené Administrativen sad Sofia grad odpověděl následovně:

„Právo Unie je třeba vykládat v tom smyslu, že nebrání tomu, aby nalézací soud, jako je v projednávaném případě Administrativen sad Sofia grad, byl během řízení, v němž již vydal první rozsudek, podle svého vnitrostátního právního řádu po vrácení věci povinen dodržovat pokyny obsažené ve zrušujícím rozsudku vydaném soudem vyššího stupně v tomtéž řízení.“

92. Pro případ, že by Soudní dvůr nesouhlasil s takovou odpovědí na třetí předběžnou otázku, navrhuji, aby na zbývající předběžné otázky odpověděl následovně:

„1) Článek 56 SFEU a článek 22 nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby a jejich rodiny pohybující se v rámci Společenství je třeba vykládat v tom smyslu, že nebrání pravidlu jako čl. 36 odst. 1 bulharského zákona o zdravotním pojištění v rozsahu, v němž zavádí režim předchozího povolení nemocniční péče v jiném členském státě, za předpokladu, že pravidlo v každém případě nebrání žadateli požadovat náhradu později v situacích, kdy bylo buď samotnou příslušnou institucí, anebo soudním rozhodnutím prokázáno, že odmítnutí příslušné žádosti bylo neopodstatněné.

2) Článek 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71 je třeba vykládat v tom smyslu, že

– nebrání režimu, jako je režim stanovený přílohou 5 nařízení č. 40 z roku 2004, pokud připouští na základě objektivních, nediskriminačních a předem známých kritérií své použití na léčení, která jsou v něm uvedena. Když vnitrostátní právo používá systém seznamu a léčení je stanoveno obecným způsobem za pomoci zmínky o postupech ‚za použití špičkové technologie‘, musí předkládající soud k tomu, aby nebylo právo přiznané článkem 22 nařízení č. 1408/71 bezobsažné, posoudit, zda poskytnuté léčení nemá experimentální povahu s ohledem na relevantní dostupné informace, včetně zejména existující odborné literatury a studií, jakož i rozhodujících stanovisek specialistů;

– brání domněnce, podle níž léčení, které je stanoveno ve vnitrostátním předpisu, avšak které není financováno z rozpočtu, není hrazeno tímto systémem;

– povolení pro léčení v jiném členském státě lze odmítnout jen v tom případě, že stejné léčení nebo léčení vykazující u pacienta stejný stupeň účinnosti může být poskytnuto včas zařízením, se kterým pojištěncova zdravotní pojišťovna uzavřela dohodu.

3) Účelem článku 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71 není upravit výdaje vynaložené v souvislosti s lékařskou péčí poskytnutou v jiném členském státě. Článek 56 SFEU je však třeba vykládat v tom smyslu, že členský stát za okolností, jako jsou okolnosti v projednávané věci, musí nahradit náklady vynaložené na nemocniční služby poskytované v jiném členském státě podle platných pravidel a tarifů, které jsou výhodnější pro pojištěnce.

4) Předkládajícímu vnitrostátnímu soudu v souladu se zásadou institucionální autonomie v právu Unie přísluší stanovit vhodné procesní postupy, které jsou zakotveny vnitrostátním právem, které zajišťují výkon rozhodnutí nalézacího soudu. Za tím účelem musí předkládající soud použít vnitrostátní právo v souladu se zásadami efektivity a rovnocennosti v právu Unie.“