ROZSUDEK SOUDU (třetího senátu)

12. května 2004

Věc T-191/01

André Hecq

v.

Komise Evropských společenství

„Úředníci – Sociální zabezpečení – Článek 72 odst. 1 služebního řádu – Náhrada léčebných nákladů – Vážná nemoc – Zamítnutí náhrady nákladů do výše 100 % za některé zdravotní výkony“

Úplný text ve francouzském jazyce II - 0000

Předmět: Žaloba, jejímž předmětem je návrh na zrušení dvou rozhodnutí přijatých oddělením pro vyrovnání nároků dne 13. října 2000 a 6. listopadu 2000 zamítajících náhradu nákladů do výše 100 % za některé zdravotní výkony poskytnuté manželce žalobce.

Rozhodnutí: Rozhodnutí přijatá oddělením pro vyrovnání nároků dne 13. října 2000 a 6. listopadu 2000 se zrušují, pokud jde o zamítnutí náhrady nákladů do výše 100 % za některé zdravotní výkony poskytnuté manželce žalobce. Komisi se ukládá náhrada nákladů řízení.

Shrnutí

1. Úředníci ─ Sociální zabezpečení ─ Zdravotní pojištění ─ Léčebné náklady ─ Vážná nemoc ─ Náhrada do výše 100 % ─ Podmínky ─ Přímý vztah mezi léčebnými náklady a dotčenou nemocí

(Služební řád, čl. 72 odst. 1; předpis o pojištění pro případ nemoci, příloha I, bod IV)

2. Úředníci ─ Sociální zabezpečení ─ Zdravotní pojištění ─ Léčebné náklady ─ Vážná nemoc ─ Náhrada do výše 100 % nákladů na preventivní vyšetření nezávisle na jeho výsledku

(Služební řád, čl. 72 odst. 1)

3. Úředníci ─ Sociální zabezpečení ─ Zdravotní pojištění ─ Léčebné náklady ─ Vážná nemoc ─ Náhrada do výše 100 % léčebných nákladů, jejichž cílem je určit původ potíží, které by mohly být spojeny s vážnou nemocí

(Služební řád, čl. 72 odst. 1)

4. Úředníci ─ Sociální zabezpečení ─ Zdravotní pojištění ─ Léčebné náklady ─ Náhrada nákladů ─ Zamítnutí ─ Soudní kontrola ─ Limit ─ Zpochybnění řádně vydaných lékařských posudků

(Služební řád, čl. 72)

5. Úředníci ─ Sociální zabezpečení ─ Zdravotní pojištění ─ Léčebné náklady ─ Vážná nemoc ─ Náhrada do výše 100 % ─ Požadavek vztahu mezi léčebnými náklady a dotčenou nemocí ─ Důkazní břemeno úředníka ─ Limit

(Služební řád, čl. 72)

1. Podle právní úpravy týkající se zdravotního pojištění úředníků Společenství, jak vyplývá z čl. 72 odst. 1 služebního řádu a z bodu IV přílohy I předpisu, výška náhrady léčebných nákladů je v případě vážné nemoci 100 %.

Článek 72 odst. 1 služebního řádu ponechává na autorech tohoto předpisu, aby upřesnili působnost tohoto zdravotního pojištění za dodržení ustanovení služebního řádu a cílů, které tento služební řád sleduje.

Z toho vyplývá, že výklad ustanovení služebního řádu, podle kterého pouze léčebné náklady týkající se přímo dotčené nemoci se nahrazují do výše 100 %, je v souladu jak s úmyslem zákonodárce, kterým je zajistit náhradu v plné výši pouze nákladů spojených s léčbou vážné nemoci, tak s derogatorním charakterem uvedených ustanovení ve vztahu k zásadě nahrazování do výše 80 % nebo 85 %.

(viz body 44 až 47)

Odkazy: Soudní dvůr, 8. března 1988, Brunotti v. Komise, 339/85, Recueil, s. 1379, bod 10; Soud, 26. října 1993, Reinarz v. Komise, T‑6/92 a T-52/92, Recueil, s. II-1047, bod 73

2. Jelikož se podle článku 72 služebního řádu náklady na preventivní vyšetření vážných nemocí nahrazují do výše 100 %, uplatňuje se náhrada v plné výši na lékařská vyšetření, která by mohla zjistit neexistenci vážné nemoci, pokud jejich cílem je prověřit existenci takovéto nemoci. Cílem tohoto ustanovení je tedy podporovat preventivní vyšetření vážných nemocí, aby se v raném stadiu zajistila účinná léčba, a přispět tak jednak k prevenci rozvoje vážných nemocí v zájmu pacienta a jednak vzniku vyšších nákladů na léčení pro společný režim zdravotního pojištění orgánů Evropských společenství.

Toto řešení je nezbytné o to víc v případě, kdy pacient již trpí vážnou nemocí uznanou orgány Společenství. V takovém případě se totiž musí a fortiori připustit, že lékaři jsou oprávněni předepsat všechna potřebná vyšetření k prověření, zda potíže uváděné pacientem představují recidivu této nemoci.

(viz body 54 a 55)

3. Náhrada do výše 100 % uvedená v čl. 72 odst. 1 služebního řádu se týká nejen léčebných nákladů vynaložených na léčbu vážné nemoci, ale v širším smyslu všech léčebných nákladů přímo spojených s touto nemocí. Vztahuje se rovněž na léčebné náklady, jejichž cílem je určit původ potíží, které mohou být přímo spojené s touto nemocí.

Z toho vyplývá, že vyloučení náhrady do výše 100 % nákladů vynaložených za účelem zjištění původu potíží, které mohou být spojené s vážnou nemocí pouze z důvodu, že výsledky těchto zkoušek neumožňují s jistotou stanovit tento vztah, ačkoliv by lékaři hypoteticky neznali původ potíží v okamžiku, kdy se tato vyšetření provádějí, by bylo v rozporu s požadavkem na účinnou preventivní léčbu, a proto s řádným řízením režimu ochrany zdraví dle služebního řádu, v souladu s cílem sledovaným čl. 72 odst. 1 služebního řádu.

(viz body 56, 57 a 106)

Odkazy: Soudní dvůr, 30. září 2002, Viana França v. Komise, T-25/01, Recueil, s. I-A-185 a II-951, body 58 a 59

4. Opravné prostředky uvedené ve služebním řádu nemohou být v zásadě použity ke zpochybnění lékařských posudků, které musí být považovány za konečné, pokud byly vyhotoveny za řádných podmínek. Nevyplývá z toho nicméně zákaz pro Soud, aby bez zpochybnění lékařských posudků přezkoumal, zda zamítnutí náhrady léčebných nákladů v konkrétním případě odpovídá správnému posouzení skutkového stavu a přesnému použití relevantních ustanovení.

(viz body 62 a 63)

Odkazy: Soudní dvůr,19. ledna 1988, Biedermann v. Účetní dvůr, 2/87, Recueil, s. 143, bod 8; Soud, 16. března 1993, Blackman v. Parlament, T-33/89 a T-74/89, Recueil, s. II-249, bod 44; Soud, 7. listopadu 2002, G v. Komise, T-199/01, Recueil VS, s. I‑A‑207 a II-1085, bod 59

5. Od úředníka tedy nelze vyžadovat, aby k právně dostačujícímu prokázání existence vztahu mezi lékařskými vyšetřeními a vážnou nemocí s jistotou dokázal existenci takového vztahu, jelikož předložení takového důkazu by se ve většině případů mohlo jevit jako nemožné z lékařsko-vědeckého hlediska, ale pouze stačí, aby s dostatečnou pravděpodobností prokázal existenci tohoto vztahu na základě souboru přesných a shodujících se nepřímých důkazů.

(viz bod 81)