STANOVISKO GENERÁLNÍ ADVOKÁTKY

JULIANE KOKOTT

přednesené dne 1. dubna 2004( )

Spojené věci C-10/02 a C-11/02

Anna Fascicolo a další

proti

Regione Puglia a dalším

a

Grazia Berardi a další

proti

Azienda Unità Sanitaria Locale BA/4 a dalším

[Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce Tribunale amministrativo regionale per la Puglia (Itálie)]

„Směrnice 86/457/EHS a 93/16/EHS – Uznávání diplomů, osvědčení a jiných dokladů o dosažené kvalifikaci – Výkon činnosti všeobecného lékaře v rámci vnitrostátního systému sociálního zabezpečení – Rovnocennost získaného oprávnění s diplomem o absolvování zvláštní odborné přípravy – Stanovení seznamu všeobecných lékařů pro účely obsazení volných míst v regionu“





I – Úvod

1. Otázky položené Tribunale amministrativo regionale per la Puglia (Itálie) se týkají kritérií přístupu lékařů k některým činnostem všeobecné lékařské péče. Předkládající soud má pochybnost, zda je slučitelné se směrnicí Rady 93/16/EHS ze dne 5. dubna 1993 o usnadnění volného pohybu lékařů a vzájemného uznávání diplomů, osvědčení a jiných dokladů o dosažené kvalifikaci( ) (dále jen „lékařská směrnice“) při výběru všeobecných lékařů pro činnosti v rámci vnitrostátního zdravotnického systému upřednostňovat uchazeče, kteří získali doklad o zvláštní odborné kvalifikaci ve všeobecném lékařství a zároveň byli na základě nabytých práv připuštěni k výkonu činnosti všeobecného lékaře oproti ostatním uchazečům, kteří disponují pouze jednou z těchto kvalifikací.

II – Právní rámec

A – Právo Společenství

2. Lékařská směrnice kodifikuje různé směrnice týkající se kvalifikace lékařů, zejména směrnici Rady 86/457/EHS ze dne 15. září 1986 o zvláštní odborné přípravě ve všeobecném lékařství( ).

3. Odborná příprava ve všeobecném lékařství je upravena v článcích 31, 32 a 34 lékařské směrnice (v článcích 2, 3 a 5 směrnice 86/457). Zejména je podle čl. 31 odst. 1 písm. b) stanoveno řádné nejméně dvouleté denní studium. Uskutečňuje‑li se odborná příprava rozvolněně, pak je nutno ji podle článku 34 lékařské směrnice přiměřeně prodloužit.

4. Článek 36 lékařské směrnice (článek 7 směrnice 86/457) uvádí:

„1) Počínaje 1. lednem 1995 podmíní každý členský stát, s výhradou ustanovení o nabytých právech, výkon činností všeobecného lékaře v rámci svého vnitrostátního systému sociálního zabezpečení získáním diplomu, osvědčení nebo jiného dokladu o dosažené kvalifikaci ve smyslu článku 30.

[…]

2) Každý členský stát určí nabytá práva. Za nabyté právo musí nicméně považovat právo vykonávat činnosti všeobecného lékaře v rámci svého vnitrostátního systému sociálního zabezpečení bez diplomu, osvědčení nebo jiného dokladu o dosažené kvalifikaci uvedeného v článku 30 všech lékařů, kteří mají toto právo ke dni 31. prosince 1994 na základě článků 1 až 20 a kteří jsou usazeni na území daného státu k tomuto dni s využitím článku 2 nebo čl. 9 odst. 1.

[…]“

B – Italské právo

5. Legislativní nařízení č. 256/1991 stanoví, které kvalifikace jsou nutné k výkonu činnosti všeobecného lékaře v Itálii. Zásadně se k tomu vyžaduje osvědčení o zvláštní odborné přípravě ve všeobecném lékařství. Podle článku 6 tohoto nařízení je právo vykonávat všeobecné lékařství rovněž přiznáno lékařům, kteří ke dni 31. prosince 1994 mají právo vykonávat profesní činnost jako všeobecní lékaři v rámci vnitrostátního zdravotnického systému.

6. Přístup k některým činnostem všeobecného lékařství v rámci italského systému sociálního zabezpečení byl v rozhodné době skutkových zjištění v původním řízení upraven kolektivní smlouvou z roku 1996, která nabyla vykonatelnosti nařízením prezidenta republiky č. 484/96. Předpokladem je dle čl. 1 odst. 3 kolektivní smlouvy osvědčení o odborné přípravě ve všeobecném lékařství nebo oprávnění k činnosti na základě nabytých práv.

7. Podle čl. 2 prvního pododstavce této kolektivní smlouvy vybírají zdravotnické orgány lékaře pro činnosti upravené touto smlouvou, a to podle pořadí ročně sestaveného na regionální úrovni. Podle článku 3 kolektivní smlouvy obdrží uchazeči body, které jsou založené jednak na jejich profesní kvalifikaci a jednak na profesních zkušenostech. Osvědčení o odborné přípravě ve všeobecném lékařství odpovídá 12 bodům. Za každý měsíc činnosti jako smluvní lékař primární lékařské péče je připsáno 0,20 bodu. Tato hodnota je zvýšena na 0,30 bodu, pokud byla činnost vykonávána v rámci stávajícího regionu.

8. Další body mohou být získány za některé zvláštní činnosti všeobecného lékaře. Článek 3 třetí pododstavec kolektivní smlouvy oproti tomu výslovně vylučuje kumulaci bodů, které se vztahují ke stejnému období profesní činnosti. Naproti tomu neexistuje jasná právní úprava, která by výslovně vylučovala kumulaci bodů na základě profesní činnosti s body získanými na základě osvědčení o zvláštní odborné přípravě ve všeobecném lékařství.

9. Článek 20 kolektivní smlouvy se týká přidělování jednotlivých volných míst primární lékařské péče v oblastech, kde je nedostatek lékařů. K tomuto účelu je na podkladě již uvedených regionálních seznamů sestaven další seznam uchazečů o danou činnost, přičemž každému uchazeči je dodatečně přiděleno 5 bodů, pokud měl nejméně dva roky své bydliště v dotyčných oblastech s nedostatkem lékařů a 20 dodatečných bodů, pokud byl nejméně dva roky trvale usazen v dotyčné provincii.

10. Podle čl. 3 bodu 6 kolektivní smlouvy vyhrazují regiony 20 až 40 % volných míst primární lékařské péče pro všeobecné lékaře, kteří získali osvědčení o odborné přípravě, a zbývajících 60 až 80 % míst vyhrazují pro lékaře, kteří byli v rámci italského systému sociálního zabezpečení připuštěni k činnosti všeobecného lékaře bez této kvalifikace – tzn. na základě nabytých práv. V případě, že smlouva nebude obnovena včas, platí dle 5. bodu závěrečného ustanovení v následujícím roce kvóta právě rovnající se 50 % volných míst každé z obou kategorií lékařů.

III – Skutkový stav a žádost o rozhodnutí o předběžné otázce

11. Původní řízení spočívají na okolnosti, že lékaři, kteří získali odbornou přípravu ve všeobecném lékařství a zároveň jsou oprávněni vykonávat činnosti všeobecného lékaře na základě nabytých práv, se mohou ucházet o obě kvóty.

12. Předně místní zdravotnické orgány regionu Apulia, zejména účastník původního řízení Azienda Unitá Sanitaria Locale BA/3 se sídlem v Altamura (dále jen „AUSL BA/3 Altamura“), odmítly na pokyn regionální správy zohlednit u těchto uchazečů 12 bodů v rámci kvóty pro lékaře s nabytými právy, které jsou přidělovány „dvojnásobně kvalifikovaným“ uchazečům na základě osvědčení o odborné přípravě. Předkládající soud uznal tuto praxi v souladu s ustálenou judikaturou, a to na základě shora uvedených italských předpisů. Věc C‑11/02 spočívá na žalobách „dvojnásobně kvalifikovaných“ lékařů, účastníků původního řízení Berardi a další, jakož i Vaira a další, kteří tuto praxi zpochybňují.

13. Mezitím nicméně Consiglio di Stato zjistil, že muselo být zohledněno 12 bodů za osvědčení o odborné přípravě u „dvojnásobně kvalifikovaných“ uchazečů také v rámci kvóty pro lékaře s nabytými právy. Dle sdělení předkládajícího soudu přitom Consiglio di Stato zastával názor, že lékařská směrnice odporuje každému znevýhodňování držitelů osvědčení o odborné přípravě.

14. Zdravotnické orgány, včetně orgánů účastníka původního řízení Azienda Unitá Sanitaria Locale BA/1 se sídlem v Andria (dále jen „AUSL BA/1 Andria“) a AUSL BA/3 Altamura, změnily za tím účelem na pokyn regionální správy Apulia svou praxi a „dvojnásobně kvalifikovaným“ uchazečům přiznaly také v rámci kvóty pro lékaře s nabytými právy 12 bodů za osvědčení o odborné přípravě. Proti tomuto rozhodnutí se staví účastníci řízení Fascicolo a další, jakož i de Benedictis a další. U nich se jedná o lékaře, kteří se mohou výhradně ucházet o kvótu pro lékaře s nabytými právy, protože nemají osvědčení o odborné přípravě. Na těchto žalobách spočívá věc C‑10/02.

15. Předkládající soud spatřuje v názoru Consiglio di Stato jednostranné zvýhodňování osvědčení o odborné přípravě oproti nabytým právům, které odporuje lékařské směrnici. Položil proto Soudnímu dvoru následující předběžné otázky:

„1) Je třeba oprávnění získané do 31. prosince 1994 považovat pro účely výkonu činnosti všeobecného lékaře podle čl. 7 odst. 2 směrnice 86/457/EHS a čl. 36 odst. 2 směrnice 93/16/EHS za rovnocenné se získáním osvědčení o zvláštní odborné přípravě ve všeobecném lékařství?

2) Umožňuje získání osvědčení o odborné přípravě ve všeobecném lékařství členským státům na základě výše uvedených ustanovení Společenství přiznat od 1. ledna 1995 lékařům, kteří mají rovněž oprávnění vykonávat lékařské povolání získané do 31. prosince 1994, příznivější režim, který se vyznačuje tím, že je pro ně vyhrazeno více míst ve srovnání s lékaři, kteří mají jen osvědčení nebo jen oprávnění?

3) V případě kladné odpovědi na předcházející otázku a s ohledem na režim nabytých práv umožňuje výše uvedená podmínka členským státům přiznat dotčeným lékařům ještě lepší zacházení tím, že se jim v každém případě přidělí dodatečné body za získání osvědčení o odborné přípravě ve všeobecném lékařství?“

IV – Právní posouzení

A – Vyjádření účastníků řízení

16. Mezi účastníky původního řízení jsou seznatelné dva tábory:

17. Fascicolo a další, de Benedictis a další, jakož i AUSL BA/3 Altamura zastávají názor, že lékařská směrnice odporuje přidělení bodů za osvědčení o odborné přípravě, pokud se držitel osvědčení uchází o kvótu pro držitele nabytých práv.

18. Toto stanovisko se opírá o předpoklad, že oprávnění k výkonu činnosti všeobecného lékaře prostřednictvím nabytých práv je rovnocenné odborné přípravě. Odborná příprava proto nezpůsobuje žádnou dodatečnou kvalifikaci lékaře, pokud může být tento lékař činný jako všeobecný lékař již na základě nabytých práv. Připočtení dodatečných bodů za odbornou přípravu není tedy odůvodněno v rámci kvóty pro držitele nabytých práv. Při přiznání těchto bodů by byli v situaci hospodářské soutěže značně znevýhodněni držitelé nabytých práv, kteří neabsolvovali odbornou přípravu všeobecného lékaře. Tímto by byl zpochybněn účel kvóty, totiž ochrana lékařů s nabytými právy. Konečně by také existovalo riziko, že lékaři by absolvovali odbornou přípravu pouze ve všeobecném lékařství, protože mohou tímto způsobem nabýt více bodů než prostřednictvím praktické činnosti během srovnatelného období. Aby se tomu zabránilo, byla v nejnovější kolektivní smlouvě snížena hodnota osvědčení o odborné přípravě na 7,2 bodu. Tato hodnota odpovídá výkonu praktické činnosti v rozsahu dvou let v daném regionu.

19. Naproti tomu považují Berardi a další, Vaira a další, AUSL BA/1 Andria, jakož i region Apulia za dovolené přidělení bodů za osvědčení o odborné přípravě, pokud se držitel osvědčení uchází o kvótu pro držitele nabytých práv.

20. Tento názor rozlišuje mezi oprávněním k činnosti všeobecného lékaře v rámci vnitrostátního systému sociálního zabezpečení a posouzením kvalifikací za účelem výběru uchazečů. Protože zásada rovnosti požaduje, aby bylo se stejnými situacemi zacházeno stejně a s různými situacemi různě, může být otevřen přístup dvojnásobně kvalifikovaným uchazečům k větší kvótě míst. Náklady za nabytí osvědčení o odborné přípravě odůvodňují hodnotit ho výše než odpovídající období lékařské praxe. Neposkytnutí 12 bodů za toto osvědčení by mělo za následek, že držitel osvědčení by byl znevýhodněn oproti těm, kteří místo dvouletého studia vykonávají lékařskou praxi, a tím by nabyli mezi 4,8 a 7,2 dodatečných bodů za praxi.

21. Komise především zdůraznila, že způsoby přístupu k zaměstnání ve vnitrostátním zdravotnickém systému nejsou upraveny čl. 36 odst. 2 nebo jinými ustanoveními lékařské směrnice. Stejně tak z rozsudku Garofalo a další( ) dovodila, že uznání nabytých práv je rovnocenné osvědčení o odborné přípravě. V tomto rozsudku Soudní dvůr přiznal členským státům široký prostor pro volnou úvahu ohledně uznávání nabytých práv, který je omezen jen tím, že v každém případě museli být uznáváni všichni usídlení lékaři z jiných členských států, kteří byli oprávněni před 1. lednem 1995 vykonávat činnost všeobecného lékaře.

B – Posouzení

22. Soudní dvůr je v projednávaném případě vyzván, aby rozhodl o tom, zda je slučitelné s lékařskou směrnicí přiřadit vyšší hodnotu osvědčení o odborné přípravě ve všeobecném lékařství než nabytým právům stejně postaveného lékaře, nebo zda místo toho musí být s oběma kategoriemi zacházeno stejně. Tato otázka však předpokládá, že lékařská směrnice obsahuje obecně právní úpravu o výběru uchazečů za účelem výkonu činností všeobecného lékařství ve vnitrostátním systému sociálního zabezpečení.

23. Již o použitelnosti lékařské směrnice by se mohlo v projednávaném případě pochybovat, protože se zdá, že se jedná o čistě vnitrostátní skutkový stav bez souvislosti k výkonu základních svobod( ). Lékařská směrnice se opírá o článek 49 Smlouvy o EHS (nyní po změně článek 40 ES), čl. 57 odst. 1 a odst. 2 první a třetí větu Smlouvy o EHS (nyní po změně čl. 47 odst. 1 a odst. 2 první a třetí věta ES), jakož i o článek 66 Smlouvy o EHS (nyní po změně čl. 55 ES), které slouží jako základ pro právní úpravy usnadňující volný pohyb pracovníků, jakož i svobodu usazování a volného pohybu služeb.

24. Lékařská směrnice se však neomezuje na to, usnadnit na úrovni Společenství volný pohyb lékařů, nýbrž harmonizuje také minimální požadavky na odbornou přípravu všeobecných lékařů( ). Na základě této harmonizace se lékařská směrnice použije také v čistě vnitrostátních situacích( ). Tento normativní účinek neodporuje právnímu základu lékařské směrnice. Článek 57 odst. 2 Smlouvy o EHS výslovně dovoloval také koordinaci právních a správních předpisů členských států, jež se týkají přístupu k samostatně výdělečným činnostem a zahájení jejich výkonu. Taková koordinace postihuje také čistě vnitrostátní skutkový stav.

25. Nicméně z pozornějšího zkoumání ustanovení lékařské směrnice vyplývá, že neupravuje výběr uchazečů pro účely výkonu činností všeobecného lékařství ve vnitrostátních systémech sociálního zabezpečení.

26. Článek 36 odst. 1 lékařské směrnice pouze zakládá, a to s ohledem na odbornou přípravu, zvláštní předpoklady přístupu k výkonu povolání všeobecného lékaře v rámci systému sociálního zabezpečení členského státu. Toto ustanovení nestanoví, že každý lékař, který má tuto kvalifikaci, by měl nárok vykonávat takovou činnost. Uznání nabytých práv podle čl. 36 odst. 2 lékařské směrnice nemůže zakládat širší nároky, a to s ohledem na výběr lékařů pro takové činnosti.

27. Ostatní ustanovení hlavy IV o zvláštní odborné přípravě ve všeobecném lékařství upravují požadavky na tuto odbornou přípravu, uznání dokladů o odborné přípravě, jakož i právo na užívání profesních titulů. Neexistuje žádná právní úprava, která by stanovila kritéria umožňující vybírat určité kandidáty ze skupiny vhodných uchazečů.

28. Také ostatní ustanovení lékařské směrnice se v podstatě týkají potřebných kvalifikací lékařů a odborných lékařů, jakož i uznávání jejich osvědčení o odborné přípravě. Jako u kvalifikace všeobecného lékaře se přitom jedná právě jen o právní úpravy podmínek přístupu k výkonu činnosti, které souvisejí s odbornou přípravou, nikoli však o konečná kritéria výběru. V celkovém kontextu lékařské směrnice upravuje pouze článek 21 aspekt přístupu k činnostem ve vnitrostátních systémech sociálního zabezpečení, který se nevztahuje k odborné přípravě, totiž požadavek přípravné doby. Toto ustanovení se nicméně mezitím stalo obsoletním.

29. Lékařská směrnice se dnes omezuje na úpravu podmínek přístupu, a to s ohledem na nezbytnou odbornou přípravu, jakož i na možnost a minimální rozsah uznání nabytých práv. Ve zbývajících částech přenechává lékařská směrnice dle svého 22. bodu odůvodnění členským státům pravomoc výslovně uspořádat jejich vlastní systém sociálního zabezpečení a určit činnosti, které mohou být vykonávány v rámci tohoto systému.

30. Členské státy proto mohou, pokud požadují alespoň kvalifikaci všeobecného lékaře nebo nabyté právo, v rámci systému sociálního zabezpečení volně vymezit kritéria výběru všeobecných lékařů, aby vykonávali tuto činnost.

31. Jak naznačila Komise při jednání, mohou širší požadavky v přeshraničních situacích vyplývat ze základních svobod práva Společenství. Ačkoliv de Benedictis a další se při jednání rovněž pokusili prokázat potenciální přeshraniční charakter, je nutno konstatovat, že v projednávaném případě jsou tyto vztahy čistě fiktivní povahy. Předkládající soud nepoložil v tomto ohledu žádnou otázku. Proto není namístě zkoumat v projednávaném případě použitelnost základních svobod.

32. Pokud jde o druhou a třetí otázku, je nutno konstatovat, že lékařská směrnice neobsahuje žádné ustanovení upravující otázku, zda členské státy:

– mohou přiznat s přihlédnutím k osvědčení o odborné přípravě ve všeobecném lékařství lékařům, kteří získali rovněž před 31. prosincem 1994 oprávnění k výkonu povolání, příznivější zacházení formou vyhrazení většího počtu míst než držitelům osvědčení o odborné přípravě a jim naroveň postaveným lékařům nebo

– mohou přiznat uvedeným lékařům příznivější zacházení tím, že jim bude přidělen v každém případě dodatečný počet bodů za získání osvědčení o odborné kvalifikaci ve všeobecném lékařství.

33. Praktický dosah zodpovězení první otázky, zda lékařská směrnice přisuzuje odborné přípravě ve všeobecném lékařství vyšší hodnotu než nabytým právům, se jeví s ohledem na tento mezitímní výsledek pochybným. Ale protože předkládající soud a část účastníků řízení opírají své názory o domnělou rovnocennost obou „kvalifikací“ a kolektivní smlouva v čl. 1 třetím pododstavci kvalifikuje oprávnění k činnosti na základě nabytých práv jako rovnocenný právní titul („titolo equipollente“), je třeba také k této otázce zaujmout stanovisko.

34. Ani lékařská směrnice, ani rozsudek Garofalo výslovně nestanoví, že odborná příprava ve všeobecném lékařství a nabytá práva jsou rovnocenné. Lékařská směrnice ostatně přikládá odborné přípravě vyšší hodnotu. Byla zavedena, podle 17. bodu odůvodnění, aby čelila nedostatkům tradiční základní odborné přípravy. Od této doplňující kvalifikace si zákonodárce Společenství slibuje, podle 18. bodu odůvodnění, prospěch pro pacienty a zlepšení lékařské péče( ). Takové výhody mohou zásadně představovat převažující důvod veřejného zájmu, který je nezbytný pro to, aby se požadavkem odborné přípravy odůvodnilo zatížení ve srovnání se svobodnou profesní činností bez překážek( ).

35. Naproti tomu v lékařské směrnici není žádný údaj, pokud jde o zvláštní hodnotu, kterou je třeba přiznávat nabytým právům. Článek 36 odst. 2 lékařské směrnice uvádí uznání nabytých práv k ochraně lékařů, kteří realizovali svou svobodu usazování a před 1. lednem 1995 měli potřebnou kvalifikaci pro činnosti všeobecného lékařství ve vnitrostátním systému sociálního zabezpečení( ). Členské státy mohou rozšířit okruh chráněných lékařů( ). Nejsou zvláště povinny, aby požadovaly minimální doby výkonu profesní činnosti nebo jiné formy kvalifikace. Tak vznikají nabytá práva podle italské právní úpravy teoreticky již tehdy, když byl lékař oprávněn být činný jako všeobecný lékař jen během dne 31. prosince 1994. Možnost uznání nabytých práv tedy nepředpokládá žádné zvláštní kvalifikace. Pouhé uznání nabytých práv neslibuje tudíž žádnou výhodu pro kvalitu péče o pacienty nebo pro zdravotnický systém. Naopak jedná se o právní úpravu směřující ke zmírnění tvrdosti zákona.

36. Závěrem je proto nutno konstatovat, že odborné přípravě ve všeobecném lékařství přísluší vyšší hodnota než uznání nabytých práv. Vyšší hodnota odborné přípravy samozřejmě nevylučuje, aby držitelé nabytých práv byli na základě svých praktických zkušeností kvalifikováni srovnatelně nebo lépe pro výkon činností ve všeobecném lékařství, než držitelé osvědčení o odborné přípravě. Důvod této lepší kvalifikace ovšem nespočívá v nabytých právech, nýbrž v praktických znalostech jako takových.

37. Na první otázku je proto nutno odpovědět tak, že lékařská směrnice připisuje osvědčení o odborné přípravě ve všeobecném lékařství zásadně vyšší hodnotu než nabytým právům.

V – Závěry

38. Proto navrhuji odpovědět na otázky Tribunale amministrativo regionale per la Puglia takto:

„1. Směrnice Rady 93/16/EHS ze dne 5. dubna 1993 o usnadnění volného pohybu lékařů a vzájemného uznávání diplomů, osvědčení a jiných dokladů o dosažené kvalifikaci připisuje zvláštní odborné přípravě ve všeobecném lékařství vyšší hodnotu než nabytým právům.

2. Směrnice 93/16/EHS neobsahuje žádné ustanovení upravující otázku, zda členské státy:

– mohou přiznat s přihlédnutím k osvědčení o odborné přípravě ve všeobecném lékařství lékařům, kteří získali rovněž před 31. prosincem 1994 oprávnění k výkonu povolání, příznivější zacházení formou vyhrazení většího počtu míst než držitelům osvědčení o odborné přípravě a jim naroveň postaveným lékařům nebo

– mohou přiznat uvedeným lékařům příznivější zacházení tím, že jim bude přidělen v každém případě dodatečný počet bodů za získání osvědčení o odborné kvalifikaci ve všeobecném lékařství.“