ZPRÁVA KOMISE RADĚ A EVROPSKÉMU PARLAMENTU v souladu s povinnostmi stanovenými v čl. 20 odst. 3 směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči /* COM/2014/044 final */





OBSAH ZPRÁVA KOMISE RADĚ A EVROPSKÉMU PARLAMENTU v souladu s povinnostmi stanovenými v čl. 20 odst. 3 směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči 1............ Úvod. 3 2............ Souvislosti 4 2.1......... Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči 4 2.2......... Nařízení (ES) č. 883/2004 a nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení 5 2.3......... O vztahu mezi směrnicí a nařízeními 6 3............ Hlavní zjištění 6 3.1......... Využívání systémů předchozího povolení 7 3.2......... Finanční důsledky postupů úhrady paušálních částek podle nařízení……………….. 8 4............ Údaje pro budoucí zprávy. 10 4.1......... Výchozí měření 10 4.2......... Měření po provedení směrnice. 10 4.3......... Měření dopadu. 11 5............ Závěry. 11 ZPRÁVA KOMISE RADĚ A EVROPSKÉMU PARLAMENTU v souladu s povinnostmi stanovenými v čl. 20 odst. 3 směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči (Text s významem pro EHP) 1. Úvod Tato zpráva se zabývá dopady směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU[1] ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči na pojištěné pacienty, kteří chtějí, aby jim byla nahrazena zdravotní péče čerpaná mimo jejich zemi bydliště a v jiném členském státě EU. Konkrétně se zaobírá možnými dopady systémů předchozího povolení zavedených směrnicí 2011/24/EU a definice členského státu odpovědného za náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči pacientům. Druhý faktor má zvláštní význam zejména pro důchodce, kteří přesunuli své bydliště do nového členského státu, a z tohoto důvodu mají i přístup ke zdravotní péči v tomto státě, jenž však není členským státem, který uznal práva důchodce na dávky sociálního zabezpečení. Tento původní členský stát zůstává odpovědným za úhradu nákladů na zdravotní péči pro dané skupiny důchodců. Touto zprávou Komise plní požadavek uvedený v čl. 20 odst. 3 směrnice 2011/24/EU. Od 25. října 2013 se na situaci pacientů, kteří vyhledávají zdravotní péči mimo zemi, v níž mají bydliště, uplatňují dva právní nástroje: směrnice 2011/24/EU (dále jen směrnice) a nařízení (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení spolu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 (obě společně dále jen jako „nařízení“). Jelikož členské státy měly uvést ustanovení svých vnitrostátních předpisů do souladu se směrnicí do 25. října 2013, je zřejmé, že v tuto chvíli dosud nejsou k dispozici žádné údaje o dopadu směrnice samotné, ani o jejím dopadu ve vzájemném působení s nařízeními. Tato první zpráva se tudíž věnuje možným dopadům vyplývajícím ze společného uplatňování obou nástrojů na situaci pacientů, kteří vyhledají zdravotní péči v jiném členském státě. Má posloužit jako referenční bod pro budoucí zprávy vycházející z čl. 20 odst. 3 uvedené směrnice. Tato zpráva poskytuje přehled o obou nástrojích a poté přechází k posouzení možných dopadů jejich vzájemného působení ve dvou oblastech: možné substituční účinky systémů předchozího povolení používaných v rámci obou nástrojů a přiměřenost finančního vyrovnání v souvislosti s náklady na zdravotní péči hrazenými mezi členskými státy podle uvedených nařízení. Pokud jde o druhou uvedenou situaci, pojednává konkrétně o těch případech, kdy členské státy obdrží paušální částky, jež mají pokrýt věcné dávky na zdravotní péči pro důchodce. Dále zpráva vysvětluje, že z důvodu zmiňovaného nedostatku dostupných informací nelze v tuto chvíli vyvodit jasné závěry ani o jedné z těchto problematik, avšak že zároveň lze již nyní vypozorovat několik důležitých jevů z hlediska budoucího řízení těchto dvou nástrojů. Tato zpráva byla vypracována za přispění a s pomocí členských států prostřednictvím jejich zástupců ve Správní komisi pro koordinaci systémů sociálního zabezpečení (dále jen „správní komise“) a v prováděcím výboru směrnice a s jejich pomocí. 2. Souvislosti 2.1. Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči Obecným cílem této směrnice je usnadnit přístup k bezpečné a vysoce kvalitní přeshraniční zdravotní péči v jiném členském státě, zajistit její úhradu v souladu se zásadami stanovenými Soudním dvorem a také podpořit spolupráci v oblasti zdravotní péče mezi členskými státy. Směrnice požaduje, aby členský stát, v němž je pacient pojištěn[2], nahradil náklady pojištěné osobě, která čerpá přeshraniční zdravotní péči, pokud je tato zdravotní péče zahrnuta mezi dávky, na které má pojištěná osoba v tomto členském státě nárok. Členský stát, v němž je pacient pojištěn, může stanovit systém předchozího povolení pro náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči omezenou na konkrétní druhy plánované zdravotní péče ve smyslu článku 8 (včetně péče vyžadující hospitalizaci nebo použití vysoce specializované a nákladné zdravotnické infrastruktury či zdravotnického vybavení), pokud je takový systém odůvodněný a přiměřený. Takové předchozí povolení nelze odmítnout, jestliže má pacient na dotčenou zdravotní péči nárok a tuto péči nelze poskytnout na jeho území ve lhůtě, která je lékařsky odůvodnitelná (tj. „bez zbytečného odkladu“). Toto rozhodnutí o tom, zda čekací lhůta na léčbu je lékařsky odůvodnitelná, musí vycházet z objektivního lékařského posouzení pacientova zdravotního stavu, anamnézy a pravděpodobného průběhu jeho nemoci, bolestivosti a/nebo povahy jeho zdravotního postižení ve chvíli podání nebo opětovného podání žádosti o povolení[3]. Celkové využívání předchozího povolení je podmíněno požadavkem, aby byl systém předchozího povolení omezen na to, co je nezbytné a přiměřené k dosažení stanoveného cíle. Po pacientovi může být žádáno, aby za péči nejprve zaplatil a poté uplatnil nárok na náhradu. Přeshraniční zdravotní péče je hrazena až do výše nákladů, které by převzal sám členský stát, v němž je pacient pojištěn, pokud by tato zdravotní péče byla poskytnuta na jeho území (avšak jen do výše skutečných nákladů na čerpanou zdravotní péči). Použití směrnice nezávisí na tom, zda je poskytovatel zdravotní péče součástí veřejného systému zdravotnictví, vztahuje se na všechny poskytovatele. 2.2. Nařízení (ES) č. 883/2004 a nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení Pokud jde o zdravotní péči, nařízení se zaměřují na osoby pojištěné v rámci veřejného systému pojištění a na jejich rodinné příslušníky, kteří žijí nebo pobývají v jiném členském státě, než je příslušný členský stát[4]. Zdravotní péče, která se stane nezbytnou ze zdravotních důvodů během jejich pobytu („neplánovaná zdravotní péče“) bude poskytnuta bez předchozího povolení a náklady uhradí příslušný členský stát (např. na základě Evropského průkazu zdravotního pojištění). Nařízení umožňují pojištěné osobě požádat příslušnou instituci o povolení, pokud cestuje do jiného členského státu za účelem čerpání zdravotní péče. Toto povolení by mělo být vydáno, „pokud dotyčné léčení patří mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě, kde má dotyčná osoba bydliště a kde se jí nemůže dostat takového léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě,“[5] tedy za týchž okolností jako v případě směrnice. Předchozí povolení je poskytnuto pacientovi vydáním tzv. formuláře S2 (původně E112) příslušnou institucí. U této „plánované“ zdravotní péče odpovídá příslušný členský stát za úhradu nákladů na léčbu, která se poskytuje na základě pravidel členského státu, jenž zdravotní péči poskytuje, a vyrovnání nákladů bude řízeno na úrovni správ sociálního zabezpečení, aniž by pacient hradil zálohovou platbu, s výjimkou spoluúčasti stanovené v členském státě, v němž je zdravotní péče poskytována. Nařízení se nevztahují na všechny poskytovatele: do tohoto režimu nejsou zařazeni někteří poskytovatelé, kteří nejsou součástí veřejného systému zdravotnictví. Nařízení rovněž upravují případy, v nichž některé pojištěné osoby přemístí své bydliště do některého členského státu, ale stále jsou kryty systémem sociálního zabezpečení jiného členského státu. V těchto případech obdrží dotčená osoba formulář S1, s nímž se může zaregistrovat pro účely krytí zdravotní péče v členském státě, v němž má bydliště. Členský stát, v němž má pacient bydliště, si úhradu nákladů na zdravotní péči vyžádá od příslušného členského státu. Členský stát, v němž má pacient bydliště, si může zvolit mezi dvěma způsoby úhrady: · náhrada na základě skutečných nákladů, při níž je nutné prokázat skutečné výdaje, nebo · (u některých kategorií osob) na základě paušálních částek u členských států, kde „není použití úhrady na základě skutečných nákladů vhodné“ [6], [7]. Druhý způsob úhrady lze použít pouze u důchodců a jejich rodinných příslušníků nebo u rodinných příslušníků pojištěné osoby, kteří mají bydliště v jiném členském státě než pojištěná osoba, kde se tento členský stát rozhodl pro systém náhrad na základě paušálních částek. Účetní komise, což je orgán zřízený podle článku 74 nařízení (ES) č. 883/2004, odpovídá za stanovení způsobů určování prvků pro výpočet paušálních částek. Tyto prvky jsou vyjmenovány v nařízení (ES) č. 987/2009 a správní komise, která je podle nařízení (ES) č. 883/2004 orgánem složeným „ze zástupců vlád každého členského státu, který se zabývá zejména správními otázkami a otázkami výkladu vyplývajícími z ustanovení tohoto nařízení, a posilováním a rozvíjením spolupráce mezi členskými státy“, předloží v roce 2015 zvláštní zprávu o jejich používání, a zejména o sníženích použitelných k zajištění toho, aby se výpočet paušálních částek co nejvíce blížil skutečným vynaloženým výdajům a aby snížení neměla pro členské státy za následek nevyvážené platby nebo dvojí platby. Členskými státy, které žádají úhradu na základě paušálních částek, jsou Norsko, Irsko, Španělsko, Kypr, Nizozemsko, Portugalsko, Finsko, Švédsko a Spojené království[8]. 2.3. O vztahu mezi směrnicí a nařízeními V následujících bodech jsou popsány hlavní shodné a rozdílné prvky těchto dvou nástrojů: Pokud jde o osobní působnost, směrnice se použije na osoby, na které se vztahuje nařízení (ES) č. 883/2004, jakož i na státní příslušníky třetích zemí a jejich rodinné příslušníky, kteří mají místo zákonného pobytu na území členského státu[9]. Pokud jsou splněny podmínky nařízení, měla by být léčba v zásadě poskytnuta v souladu s nařízeními, nežádá-li pacient, plně informovaný o svých právech, jinak. Žádá-li pacient o předchozí povolení přeshraniční zdravotní péče a je-li pro něho výhodnější použít uvedená nařízení, předchozí povolení by mělo být uděleno za podmínek podle nařízení, pokud pacient, plně informovaný o svých právech, nežádá jinak. Jak bylo uvedeno výše, postupy poskytnutí náhrady a její výše se podle nařízení a směrnice liší. Pokud jde o procesní záruky, jsou požadavky na poskytování informací velmi podobné a členským státům je doporučováno, aby v souladu s nařízeními uplatňovaly obecné procesní a správní záruky výslovně uvedené v článku 9 směrnice ve prospěch pacienta. V případě pojištěných osob, které nemají bydliště v příslušném členském státě, se směrnice nepoužije v souvislosti s přístupem k dávkám zdravotní péče v členském státě, v němž má pacient bydliště. 3. Hlavní zjištění Tato zpráva se v souladu s požadavkem zákonodárců zabývá dvěma specifickými body. Zkoumá: · používání předchozího povolení členskými státy podle směrnice, zejména důsledky požadavku odůvodnit přiměřenost jakéhokoli systému, a dále zkoumá substituční účinky obou právních nástrojů v důsledku existence dvou systémů předchozího povolení, · finanční důsledky definice použité ve směrnici pro výraz „členský stát, v němž je pacient pojištěn“, (členský stát odpovědný za náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči) v členských státech, které si zvolily náhradu na základě paušálních částek v souladu s nařízeními[10]. 3.1. Využívání systémů předchozího povolení Jak bylo uvedeno výše, existují dva právní nástroje, které se zabývají přeshraniční zdravotní péčí, a v každém z nich se objevují systémy předchozího povolení. V závislosti na volbě členských států tato situace může vést k tomu, že vedle sebe budou existovat dva systémy předchozího povolení. Oba systémy obsahují podobné prvky (například v obou případech lze žádost o povolení zamítnout, pokud léčbu lze poskytnout bez „zbytečného odkladu“). Jsou však mezi nimi i významné rozdíly, které by měly být vzaty na vědomí. Využití předchozího povolení je podle nařízení pravidlem, zatímco podle směrnice se jedná o možnost, kterou členské státy mohou, avšak nemusí, využít. Bude tudíž existovat značný počet úkonů léčby podmíněných povolením podle nařízení, nikoli však podle směrnice. Jak je stanoveno výše v oddíle 2, předchozí povolení lze požadovat v případě všech úkonů léčby podle nařízení, zatímco podle směrnice může být využito pouze u některých úkonů léčby. Režim povolení podle směrnice zahrnuje všechny poskytovatele, zatímco režim podle nařízení nezahrnuje některé poskytovatele, kteří nejsou součástí veřejného systému zdravotnictví. A jak bylo uvedeno výše, je důležité mít na paměti, že oba nástroje mohou být značně rozdílné, i pokud jde o míru krytí nákladů. Je důležité uvést, že následkem toho se oblast působnosti systému předchozího povolení podle směrnice bude v jednotlivých členských státech lišit (ve skutečnosti se nemusí jednat o možnost, kterou využívá každý členský stát). Směrnice také stanovuje určité procesní záruky, které by se na režimy povolení měly vztahovat: například právo na odvolání a požadavek, aby členské státy stanovily lhůty pro vyřízení žádostí o povolení. Podle požadavku směrnice musí být také rozhodnutí o povolení „řádně odůvodněna“, což znamená, že v případě zamítnutí povolení z důvodu neexistence „zbytečného odkladu“, je pacient informován o tom, co by v jeho konkrétním případě představovalo „zbytečný odklad“. Tyto rozdíly ve skutečnosti představují explicitní zásady řádné správy, které by měly být uplatňovány stejnou měrou i pro udílení povolení podle nařízení – a tudíž by se tyto rozdíly ve znění neměly projevit v praxi. Vzhledem k vzájemnému přesahu obou systémů je zde jasný potenciál pro existenci substitučních účinků. Pro ilustraci lze uvést tyto příklady: · mohlo by dojít k omezení použití nařízení u zdravotní péče, která podle směrnice předchozímu povolení nepodléhá, těmi pacienty, kteří si nepřejí procházet procesem povolení a kteří se tudíž rozhodnou pro směrnici, · mohlo by dojít k omezení použití nařízení pacienty, kteří se chtějí léčit u soukromého poskytovatele, který není zahrnut do režimu podle nařízení, · naopak by mohlo dojít ke zvýšení použití nařízení pacienty, kteří žádají o povolení podle směrnice a kteří podle posouzení čelí „zbytečnému odkladu“ – a kteří poté žádají o povolení podle nařízení (které musí být uděleno podle „kritéria zbytečného odkladu“), jelikož krytí podle nařízení může být finančně výhodnější. Sledování a posouzení těchto účinků by vyžadovalo dostatečně podrobné údaje, které nejsou v současnosti k dispozici. Jedinými dostupnými údaji jsou údaje aktuálně používané podle nařízení (viz příloha 1). To naznačuje (s několika výjimkami) poměrně nízký počet žádostí o předchozí povolení a vysoké míry schválení žádostí. Rovněž to naznačuje, že členské státy obecně v současné době nesledují druh léčby, pro kterou je povolení žádáno. Je také důležité poznamenat, že na každý režim povolení podle směrnice se vztahuje požadavek, aby bylo nezbytné a přiměřené pro dosažení stanoveného cíle, a režim povolení nesmí být neopodstatněnou překážkou volného pohybu pacientů. To znamená, že členské státy budou muset poskytnout údaje, aby odůvodnily využití předchozího povolení. Současné údaje naznačují, že rozsáhlé systémy předchozího povolení podle směrnice bude složité odůvodnit, pokud budou chybět spolehlivé důkazy prokazující, proč se situace podle směrnice tolik liší od situace podle nařízení. 3.2. Finanční důsledky postupů úhrady paušálních částek podle nařízení V oddíle 2 výše je popsána situace, kdy některé skupiny osob mají bydliště v členském státě, který se liší od členského státu, jenž uznal jejich práva na dávky sociálního zabezpečení („příslušný členský stát“), a členský stát, v němž mají bydliště, se rozhodne pro náhradu na základě paušálních částek. Metoda výpočtu těchto paušálních částek je stanovena v článku 64 nařízení (ES) č. 987/2009 a musí se co nejvíce blížit skutečným výdajům. Částky, jichž se to týká, jsou tudíž pravidelně upravovány tak, aby zohledňovaly možné nepoměry nebo případy dvojích plateb. Z těchto skupin osob se tato zpráva zabývá paušálními platbami za důchodce a nezabývá se jinými skupinami (např. studenty se stipendiem v rámci programu Erasmus). Je tomu tak z důvodu rozsahu: z hlediska počtů zainteresovaných osob i míry využité zdravotní péče budou důchodci v určitém ohledu nejvýznamnější skupinou. Směrnice může mít vliv na výpočty, které se používají pro stanovení těchto částek, a to ze dvou důvodů. Zaprvé z důvodu rozdílných pravidel pro léčbu důchodců a jejich rodinných příslušníků v jejich příslušném členském státě podle nařízení je všem členským státům, které hradí paušální částky, přiznáno patnáctiprocentní snížení jako vyrovnání nákladů na neplánovanou zdravotní péči čerpanou důchodci a jejich rodinnými příslušníky v jiném členském státě, než je členský stát, v němž mají bydliště. Důvodem je, že podle nařízení tyto náklady nakonec hradí příslušný členský stát (například prostřednictvím systému Evropského průkazu zdravotního pojištění). Pokud jde o zdravotní péči v příslušném členském státě, mají důchodci a jejich rodinní příslušníci obvykle pouze omezená práva přístupu – v zásadě k péči, která se během jejich pobytu v daném členském státě stane ze zdravotního hlediska nezbytnou. Některé členské státy přiznávají důchodcům a jejich rodinám další práva k přístupu ke zdravotní péči. Tyto členské státy mají nárok na dvacetiprocentní snížení paušálních částek formou vyrovnání a jsou uvedeny v příloze IV nařízení (ES) č. 883/2004. Pravidla podle směrnice jsou odlišná. Důchodci a jejich rodiny, jež mají bydliště v členském státě, který hradí paušální částky a který není jejich příslušným členským státem, mohou vyhledat zdravotní péči ve svém příslušném členském státě za podmínek směrnice. Je-li příslušný členský stát uveden v příloze IV, uplatňují se stejné podmínky jako u nařízení. Není-li příslušný členský stát uveden v příloze IV, liší se pravidla v závislosti na tom, zda je dotčené léčení předmětem předchozího povolení v členském státě, v němž má pacient bydliště. Pokud tomu tak je, uplatňuje se obvyklé pravidlo náhrady podle směrnice: za náhradu odpovídá členský stát, v němž má pacient bydliště, jelikož je členským státem, v němž je pacient pojištěn. Pokud léčba není předmětem předchozího povolení v členském státě, v němž má pacient bydliště, je za úhradu nákladů odpovědný příslušný členský stát. Tyto skutečnosti lze shrnout takto: podle směrnice jsou členské státy, které nejsou uvedeny v příloze IV, nicméně povinny poskytovat zdravotní péči, kterou nejsou povinny poskytovat podle nařízení. Mohou se tudíž domnívat, že odpovídají za větší podíl celkových nákladů na zdravotní péči pro dotčené pojištěné osoby, než odpovídaly dříve, a že by to mělo být zohledněno při úpravách paušálních částek. Druhý způsob, jak může směrnice ovlivnit paušální částky, souvisí s neplánovanou zdravotní péčí ve třetím členském státě, která byla poskytnuta důchodcům a jejich rodinným příslušníkům s bydlištěm v členském státě, který hradí paušální částky a není jejich příslušným členským státem. Jak je uvedeno výše, je podle nařízení za náklady na tuto zdravotní péči, pro které obdrží patnáctiprocentní snížení paušální částky, odpovědný příslušný členský stát. Podle směrnice se pacient může rozhodnout, zda bude náhradu žádat přímo po členském státě, v němž má bydliště, jelikož se jedná o členský stát, v němž je pojištěn. Členský stát, v němž má pacient bydliště, by se tudíž mohl domnívat, že hradí náklady, které mu prostřednictvím paušální částky nejsou navráceny, a že by to mělo být zohledněno při úpravě paušálních částek. To, zda se tyto dopady projeví či nikoli, závisí na rozhodnutích členských států a jednotlivých pacientů ohledně využití předchozího povolení, výběru země pro plánovanou zdravotní péči, upřednostněného systému náhrady atd. Ke sledování jakýchkoli účinků a k posouzení možného vlivu na výši paušální částky, budou tedy zapotřebí spolehlivé údaje. V současné době nejsou k dispozici žádné informace, které by umožnily posoudit, jaké finanční důsledky má používání této směrnice pro členské státy, jež hradí paušální částky. Podle předběžného odhadu členských států, které odpověděly na průzkum z března 2013 nazvaný „Povinnosti podávat zprávy podle čl. 20 odst. 3 směrnice 2011/24/EU ohledně potenciálního dopadu směrnice na přiměřenost paušálních částek“, se očekávání členských států různí. Některé se domnívají, že paušální částky vzrostou; jiné členské státy jsou toho názoru, že příloha IV již nebude relevantní; podle některých nedojde k žádnému významnému dopadu a další se domnívají, že k dopadu dojde pouze u péče, která není předmětem předchozího povolení, ale že v současnosti ji nelze vyčíslit. Vzhledem k nedostatku údajů nelze nyní posoudit případné nepoměry. Jakákoli neshoda mezi členskými státy ohledně nepoměrů v platbě a přijetí paušálních částek v souvislosti se skutečnými náklady na využitou zdravotní péči bude muset být řešena později. Podle čl. 64 odst. 5 nařízení (ES) č. 987/2009 musí správní komise předložit nejpozději 1. května 2015 zprávu o uplatňování článku 64 nařízení (ES) č. 987/2009, zejména o sníženích podle čl. 64 odst. 3. Cílem analýzy je zajistit, aby se výpočet paušálních částek co nejvíce blížil skutečným vynaloženým výdajům a aby snížení podle čl. 64 odst. 3 neměla pro členské státy za následek žádný nepoměr ani dvojí platby. Zpráva může obsahovat návrh jakýchkoli změn, které se s ohledem na zkušenosti s používáním výše uvedeného ustanovení mohou jevit jako nezbytné. Stručně řečeno, každý členský stát je žádán, aby předložil zprávu s analýzou toho, zda je základní snížení použité na průměrné náklady realistické či nikoli. Analýza by v rámci možností měla být doložena kvantitativními důkazy a údaji. Členské státy musí údaje a průvodní poznámky předložit účetní komisi nejpozději do 30. června 2014. 4. Údaje pro budoucí zprávy Aby bylo možné posoudit dopad směrnice na počet pacientů, kteří využívají nařízení, je nutné stanovit v souladu s nařízeními „základní“ výchozí měření pro zachycení mobility pacientů, a to před uplatněním směrnice. Toto výchozí měření je třeba dále porovnat s dalším měřením, které se uskuteční po provedení směrnice 2011/24/EU. Bude tudíž nezbytné napravit současný nedostatek statistických údajů o přeshraniční zdravotní péči. Výrazně lepší údaje budou ve většině případů zapotřebí také z toho důvodu, aby členské státy, které zavedou systém předchozího povolení podle směrnice, prokázaly, že takové systémy splňují celkové požadavky proporcionality. 4.1. Výchozí měření Pro účely budoucí analýzy v oblasti působnosti této zprávy je zapotřebí stanovit základ výchozího měření, podle nějž by mohly být měřeny budoucí dopady. Komise zjistila, že na základě shromážděných historických údajů jej stanovit nelze. Dostupné statistické údaje o mobilitě pacientů podle nařízení, pokud jde o plánovanou zdravotní péči, jsou uvedeny a rozebrány v příloze 1. Bylo zjištěno, že dostupné údaje nejsou napříč členskými státy úplné a nerozlišují, zda související zdravotní péče patří v příslušném členském státě do skupiny veřejně krytých dávek. Dále nejsou dostupné údaje o druhu zdravotní péče. Pro budoucí zprávy o mobilitě pacientů v rámci systému předchozího povolení v souladu s požadavky směrnice je zapotřebí sběr dalších a podrobnějších údajů za roky 2012 a 2013. Pro tento účel bylo v rámci správní komise zahájeno nové kolo sběru údajů. Některé členské státy však oznámily, že údaje za rok 2012 nebo 2013 neposkytnou. Navíc u členských států, které jsou ochotny údaje za roky 2012 a/nebo 2013 poskytnout, není žádná záruka, že tak učiní s dostatečnou podrobností, např. že rozliší, zda případy léčby spadají nebo nespadají do košíku dávek. Za účelem stanovení nejpravděpodobnějšího základu výchozího měření pro všechny členské státy bude tedy zřejmě nutné použít extrapolaci a interpolaci omezených dostupných údajů. 4.2. Měření po provedení směrnice Pro posouzení obecného fungování této směrnice budou v rámci prováděcího výboru směrnice shromážděny údaje za rok 2014. Pro účely analýzy by údaje o předchozím povolení měly: · být shromážděny podle roku podání žádosti, · být shromážděny podle členského státu, v němž je pacient pojištěn a jemuž byla žádost adresována, · souviset s žádostmi o zdravotní péči, která je zahrnuta do skupiny veřejně hrazených produktů/služeb členského státu, v němž je pacient pojištěn, · uvádět počet nebo procento žádostí, které byly schváleny, · v ideálním případě uvádět počet nebo procento schválených žádostí, u nichž se podle zjištění objevil zbytečný odklad, · uvádět procento zamítnutých žádostí a hlavní důvody zamítnutí, · v ideálním případě rozlišovat podle typu indikace pacienta (např. pacienti se vzácnými chorobami). 4.3. Měření dopadu Následující otázky bude moci Komise analyzovat, pouze pokud bude stanoveno výchozí měření a měření po provedení směrnice: · substituční účinky (v přímém srovnání s výchozím měřením): např. pokles počtu povolení udělených podle nařízení, který lze vysvětlit nárůstem povolení udělených podle směrnice: Jedná se o vědomou volbu pacientů (např. uplatnění směrnice za účelem volného výběru poskytovatele)? · dynamické dopady: např. analýza toho, zda více pacientů obdrží předchozí povolení podle nařízení v důsledku zpřístupnění doplňujících informací o zbytečném odkladu, o nichž se pacienti dozvědí na základě směrnice, nebo v důsledku zvýšené informovanosti o právech pacientů. 5. Závěry V tuto chvíli – krátce po uplynutí lhůty pro provedení směrnice – zjevně není možné, aby Komise zvážila, do jaké míry členské státy využily možnosti zavést systémy předchozího povolení podle směrnice, ani možné substituční účinky v souvislosti s nařízeními. Z podobných důvodů nemůže Komise vyslovit závěr, že v důsledku provádění směrnice dochází či nedochází k jakémukoli nepoměru. V tuto chvíli je však možné vyvodit určité závěry s tím, že oběma těmito body se bude v plné míře zabývat zpráva o obecném fungování směrnice, kterou má Komise předložit do 25. října 2015. Bude to první z řady zpráv za tříleté období. Pokud jde o systémy předchozího povolení, pojetí lékařsky odůvodnitelné lhůty by mělo být v rámci obou nástrojů stejné. Podobně by se i procesní záruky stanovené v rámci směrnice měly uplatňovat na jakýkoli systém povolení udělovaných podle nařízení. Členské státy, které chtějí zavést systém předchozího povolení podle směrnice, by musely provést přezkum svých současných systémů sběru údajů, jelikož aktuální údaje by ve většině případů nebyly pokládány za dostatečné k odůvodnění rozsáhlého systému předchozího povolení. Aby bylo možné řádně prozkoumat dopady směrnice na používání nařízení a na přiměřenost paušálních částek, bylo by užitečné vyvinout způsob, jakým by údaje byly shromažďovány tak, jak je stanoveno v bodě 4.2 výše. Vývoj systému sledování podle směrnice ze strany členských států bude představovat výzvu, pokud jde o koordinaci se systémem vytvořeným podle nařízení. Je nutné projednat metodické otázky pro přizpůsobení těchto systémů statistickým mezinárodním standardům. V zájmu efektivnosti by členské státy měly sběr informací, pokud možno, sjednotit. Příloha 1: Historické údaje o tocích pacientů Oznámení Generálního ředitelství pro zaměstnanost, sociální věci a sociální začleňování z roku 2008 s informacemi o dotazníku, který se týkal formuláře E112 a byl zaslán delegátům ve správní komisi, obsahovalo několik zajímavých postřehů: Většina členských států hlásí malý počet žádostí o předchozí povolení a vysoké míry povolení udělených na základě žádostí[11]. Až na několik významných výjimek byly podle informací poskytnutých členskými státy žádosti o předchozí povolení zamítnuty především z důvodu absence zbytečného odkladu, přičemž zpochybněno bylo jen velmi málo zamítnutí[12]; mobilita pacientů se týká hlavně sousedních členských států nebo členských států, kde se hovoří stejným jazykem; a souběžnou existenci jiných postupů (např. specifické dvoustranné dohody mezi členskými státy) zahrnujících přeshraniční zdravotní péči uvedlo šest členských států (DK, EE, CY, LT, MT a NL). Oznámení dále upozorňuje na dvě důležité záležitosti týkající se údajů: · údaje o klinické indikaci (diagnóza a/nebo specifický postup) nespadají do tradiční kompetence správní komise, · není snadné odlišit počet žádostí od skutečného počtu pacientů, kteří požádali o povolení, jelikož často se téhož pacienta týká více než jedno povolení. Níže je uveden přehled dostupných údajů o podaných formulářích E112 podle členských států za roky 2006, 2007 a 2008. Údaje jsou k dispozici pouze pro 24 členských států. Mezi počty a vývojem vydaných předchozích povolení v jednotlivých zemích jsou značné rozdíly. Jak ukazuje příloha 1, nejvyšší míry (na jednoho obyvatele) jsou pozorovány v LU, AT, SI, CY (překračující průměr v roce 2008). Průměrná míra bez LU (které představuje 36 046 vydaných povolení na jeden milion obyvatel) činí 55 povolení na jeden milion obyvatel. Členskými státy překračujícími tento průměr jsou AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL a LV. Je tedy důležité zdůraznit, že při sběru historických údajů v rámci správní komise se nerozlišuje, zda zdravotní péče, pro kterou je žádáno předchozí povolení, spadala do skupiny nároků v členském státě, v němž má pacient bydliště, a nejsou nabízeny žádné informace o souboru zahrnutých klinických indikací. Navíc tyto údaje neposkytují úplný přehled, jelikož nezahrnují mobilitu pacientů v rámci souběžných režimů (např. dvoustranná dohoda mezi členskými státy nebo regiony, které plánují a organizují převozy pacientů). Počet žádostí prostřednictvím formulářů E112 podle roku přijetí žádosti Členský stát || 2006 || 2007 || 2008 Požadováno || Vydáno || % vydáno/požadováno || Požadováno || Vydáno || % vydáno/požadováno || Vydáno AT || 3 643 || 3 566 || 98 || 2 946 || 2 835 || 96 || 2 935 BE || 1 222 || 1 066 || 87 || 1 322 || 1 094 || 83 || 1 165 BG || Není k dispozici || Není k dispozici || || 81 || 4 || 5 || 10 CY || Není k dispozici || Není k dispozici || || 156 || 156 || 100 || 146 CZ || Není k dispozici || Není k dispozici || || 425 || 411 || 97 || 328 DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84 EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5 IE || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372 EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816 ES || Není k dispozici || 722 || || Není k dispozici || 722 || || 800 FR || 1 169 || 695 || 59 || Není k dispozici || Není k dispozici || Není k dispozici || Není k dispozici HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232 LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12 LU || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439 LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127 MT || Není k dispozici || Není k dispozici || Není k dispozici || 0 || 0 || || 0 NL || 3 482 || 2 912 || 84 || Není k dispozici || Není k dispozici || Není k dispozici || Není k dispozici PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || Není k dispozici PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166 RO || Není k dispozici || Není k dispozici || || 213 || 124 || 58 || 562 SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || Není k dispozici SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442 SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685 UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || Není k dispozici Zdroj: SPRÁVNÍ KOMISE PRO KOORDINACI SYSTÉMŮ SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ || || Počet vydaných formulářů E112 na milion obyvatel podle roku přijetí žádosti Členský stát || 2006 || 2007 || 2008 PRŮMĚR || 110 || 112 || 163 AT || 432 || 342 || 353 BE || 101 || 103 || 109 BG || || 1 || 1 CY || || 200 || 185 CZ || || 40 || 32 DK || 12 || 12 || 15 EE || 6 || 1 || 4 IE || 150 || 150 || 85 EL || 69 || 69 || 73 ES || 16 || 16 || 18 FR || 11 || || HU || 19 || 21 || 23 LT || 2 || 4 || 4 LU || 36 859 || 35 280 || 36 046 LV || 13 || 48 || 56 MT || || 0 || 0 NL || 178 || || PL || 0 || 0 || PT || 19 || 17 || 16 RO || || 6 || 26 SE || 9 || 13 || SI || 170 || 130 || 220 SK || 119 || 138 || 127 UK || 6 || 9 || Zdroj: vlastní výpočty na základě údajů SPRÁVNÍ KOMISE PRO KOORDINACI SYSTÉMŮ SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ [1] Viz http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:CS:PDF. [2] Obecně členský stát, který je oprávněn pojištěné osobě udělit předchozí povolení k čerpání vhodné léčby v jiném členském státě podle nařízení (ES) č. 883/2004 a nařízení (ES) č. 987/2009. V případě státního příslušníka třetí země v přeshraniční situaci v rámci EU se uplatní nařízení č. 859/2003 nebo nařízení (EU) č. 1231/2010. Pokud jde o druhou jmenovanou situaci, ve zvláštních případech, kdy není podle těchto nařízení příslušný žádný členský stát, je členským státem, v němž je pacient pojištěn, ten stát, v němž je dotyčná osoba pojištěna nebo v němž má nárok na dávky v nemoci podle právních předpisů tohoto členského státu. Je důležité poznamenat, že pojem členského státu, v němž je pacient pojištěn, ve směrnici vycházel z pojmu příslušného členského státu, což je pojem definovaný nařízeními o koordinaci sociálního zabezpečení. [3] Viz čl. 8 odst. 5 směrnice 2011/24/EU. [4] Členský stát, kde se nachází příslušná instituce. Příslušnou institucí se rozumí: „i) instituce, u které je dotyčná osoba pojištěna v době podání žádosti o dávku, nebo ii) instituce, u které dotyčné osobě vzniká nebo by vznikl nárok na dávky, kdyby tato osoba nebo její rodinní příslušníci měli bydliště v členském státě, kde má instituce sídlo, nebo iii) instituce určená příslušným orgánem dotčeného členského státu, nebo iv) v případě systému, který se vztahuje na povinnosti zaměstnavatele ohledně dávek uvedených v čl. 3 odst. 1 nařízení (ES) č 883/2004, buď zaměstnavatel, nebo pojistitel, který nastoupil do jeho práv, nebo pokud žádný takový není, subjekt nebo úřad určený příslušným úřadem dotyčného členského státu.“ [5] Čl. 20 odst. 2 nařízení (ES) č 883/2004. [6] Tento postup se uplatňuje, pokud skutečná výše výdajů na přijaté dávky není uvedena v účetnictví instituce, která je poskytla. [7] Viz čl. 63 odst. 1 NAŘÍZENÍ EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY (ES) č. 987/2009 ze dne 16. září 2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení. [8] Čl. 63 odst. 1 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 ze dne 16. září 2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, a jeho příloha 3. [9] Nebo jako v případě Dánska na ty osoby, které splňují podmínky stanovené právními předpisy členského státu, v němž je pacient pojištěn, pro nárok na dávky a jsou v situaci, která se neomezuje ve všech ohledech na jediný členský stát. [10] Podle čl. 20 odst. 3 směrnice by tyto finanční důsledky měly být řešeny v případech, na něž se vztahují ustanovení čl. 20 odst. 4 a čl. 27 odst. 5 nařízení. V zájmu jasnosti a s ohledem na metodickou povahu zprávy se zpráva zaměří na důchodce, jak bylo sděleno členským státům na schůzi správní komise konané dne 17. dubna 2013 a na schůzi výboru pro přeshraniční zdravotní péči konané dne 3. června 2013. [11] Pouze jeden členský stát (LU) jich uvedl více než 17 000 a dva členské státy (BE a AT) přes tisíc; většina z nich hlásila několik set (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK) a zbytek (BG, EE, LT a PL) jich uvedl méně než 100. [12] Ve většině členských států méně než 1 %.