Směrnice (čl. 8 odst. 2) zavádí možnost, aby členské státy podmínily náhradu nákladů na zdravotní péči v jiném členském státě předchozím povolením. Tato možnosti by se v žádném případě neměla využívat nadměrně, jelikož by to mohlo být považováno za překážku volného pohybu služeb.

Přestože Komise neobdržela žádné konkrétní oznámení podle čl. 7 odst. 9, některá prováděcí opatření by mohla být považována za opatření omezující výši úhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči. To se týká některých členských států poskytujících úhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči na základě nižších úrovní náhrady, které se vztahují na zdravotní péči poskytnutou soukromými či nesmluvními poskytovateli zdravotní péče na území členského státu (ve srovnání s úrovněmi úhrady nákladů v rámci systému veřejné zdravotní péče a v rámci péče poskytnuté smluvními poskytovateli zdravotní péče). Tři členské státy – za odlišných podmínek a v různém rozsahu – uplatňují nižší úroveň úhrady coby referenční bod pro náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči stanovenou směrnicí.

Jak stanoví čl. 7 odst. 4 směrnice, členský stát, v němž je pacient pojištěn, nahradí nebo přímo uhradí náklady na přeshraniční zdravotní péči do výše nákladů, které by sám převzal, pokud by tato zdravotní péče byla poskytnuta na jeho území, avšak jen do výše skutečných nákladů na čerpanou zdravotní péči. Ustanovení čl. 7 odst. 9 umožňuje členskému státu omezit uplatňování pravidel o náhradě nákladů za přeshraniční zdravotní péči v případě naléhavých důvodů obecného zájmu. Ustanovení čl. 7 odst. 11 stanoví, že rozhodnutí omezit uplatňování pravidel je omezeno na to, co je nezbytné a přiměřené, a nesmí být nástrojem svévolné diskriminace nebo neopodstatněnou překážkou volného pohybu zboží, osob a služeb. Navíc jsou členské státy povinny veškerá rozhodnutí o omezení náhrady nákladů z důvodů uvedených v čl. 7 odst. 9 oznámit Komisi.

Komise určila čtyři prioritní oblasti pro posouzení souladu, které by se v případě, že by nebyly vyřešeny, mohly s největší pravděpodobností stát překážkami pro pacienty: systémy náhrady nákladů, použití předchozího povolení, administrativní požadavky a účtování poplatků příchozím pacientům. Na základě systematického posouzení všech oznámených opatření Komise zahájila 11 šetření z vlastního podnětu s cílem shromáždit informace umožňující řádné posouzení shody. Další šetření se připravují.

Všechny systémy předchozího povolení musí být omezeny na to, co je nezbytné a přiměřené pro dosažení sledovaného cíle, a nesmějí být nástrojem svévolné diskriminace ani neopodstatněnou překážkou volného pohybu pacientů.

Jak je uvedeno v bodě 44 odůvodnění a v souladu s judikaturou Soudního dvora, udělení předchozího povolení členským státem by se mělo omezovat na to, co je nezbytně nutné a přiměřené a kritéria pro udělení předchozího povolení by zároveň měla být objektivní a nediskriminační. Tento princip se odráží v čl. 8 odst. 2 písm. a) směrnice, který členským státům umožňuje využít systém předchozího povolení zejména pro zdravotní péči, na kterou se vztahují požadavky na plánování v souvislosti s pobytem dotčeného pacienta v nemocnici alespoň na jednu noc nebo která vyžaduje vysoce specializovanou a nákladnou lékařskou infrastrukturu nebo zdravotnické vybavení. V praxi se však systémy předchozího povolení opírají téměř výhradně o čl. 8 odst. 2 písm. a), a proto se tato zpráva zaměřuje právě na něj.

V případě nařízení (ES) č. 883/2004 bývá neplánovaná přeshraniční zdravotní péče zpravidla hrazena mezi členskými státy na základě obdržení žádosti od členského státu, v němž byla zdravotní péče poskytnuta. V roce 2015 bylo zaznamenáno na 2 miliony takových žádostí ze strany členských států, zatímco počet náhrad nákladů za přeshraniční péči podle směrnice, na kterou se nevztahuje předchozí povolení, činil v roce 2015 přes 180 000. Mohlo by se tedy zdát, že možnosti poskytované nařízením (ES) č. 883/2004 v rámci evropského průkazu zdravotního pojištění jsou využívány častěji než možnosti nabízené směrnicí. To je pochopitelné, jelikož v rámci nařízení je úroveň úhrady nákladů často vyšší než v rámci směrnice a od členských států je vyžadováno, aby své občany informovaly o nejvhodnějším způsobu podání žádosti o úhradu nákladů.

Je zajímavé, že během kontroly úplnosti se problematickým faktorem v několika členských státech ukázal být požadavek na pojištění profesní odpovědnosti. Dokonce i v případech, kdy poskytovatelé zdravotní péče pojištění profesní odpovědnosti de facto mají, v praxi velmi často chybějí právní předpisy, které by toto pojištění vyžadovaly. Navíc bylo pro některé členské státy také obtížné zavést zásadu, která pro pacienty rozšiřuje výběr o poskytovatele zdravotní péče v jiném členském státě bez ohledu na to, zda jsou smluvně vázáni v rámci zákonného zdravotního systému v dotčeném členském státě.

Členské státy během lhůty pro provedení směrnice vznesly řadu argumentů, v nichž uvádějí, že stávající veřejné sazebníky nepředstavují srovnatelnou cenu, jelikož nezahrnují důležité prvky, např. všeobecné zdanění (např. náklady kapitálových investic), a tudíž není plně zajištěna návratnost nákladů. Členské státy proto mají možnost na základě nákladů stanovit srovnatelnou cenu odpovídající skutečným nákladům na zdravotní péči, která by měla být založena na objektivní a nediskriminační metodice, jež nebude z hlediska financí při provádění ošetření rozlišovat mezi tuzemskými pacienty zahrnutými do místních systémů veřejného zdravotnictví a přeshraničními pacienty. Přesto je třeba vzít v potaz, že zavedení systémů cen založených na nákladech může mít dopady na povinnost členských států uhradit náklady „odchozích“ pacientů.

Graf č. 2: Žádosti o úhradu nákladů bez předchozího povolení

2.3Finanční dopady mobility pacientů

Pokud jde o finanční aspekty mobility pacientů, jako příklad úrovní náhrady nákladů za zdravotní péči v souladu se směrnicí lze použít rok 2016 (k němuž jsou k dispozici nejúplnější údaje). Na základě odpovědí poskytnutých členskými státy bylo v členských státech EU celkem na zdravotní péči v rámci systému předchozího povolení i mimo něj vynaloženo přibližně 65 000 000 EUR. Zpráva OECD Health at a Glance (Stručný pohled na zdraví obyvatel Evropy) za rok 2017 odhaduje, že v zemích EU je průměrně na zdravotní péči vynakládáno 10 % HDP, a zpráva Eurostatu vyčíslila HDP EU v roce 2017 na 15,3 bilionu EUR. Výdaje na přeshraniční zdravotní péči na základě směrnice v rámci EU tak lze odhadovat na 0,004 % rozpočtu na zdravotnictví v rámci celé EU. Samozřejmě se jedná o velmi obecná čísla, ve spojení s údaji o nákladech na přeshraniční zdravotní péči podle nařízení (která odpovídá přibližně 0,1 %) je nicméně zřejmé, že naprostá většina rozpočtů na zdravotní péči je vynakládána v tuzemském členském státě. V rámci sledovaných let jsou zaznamenaná čísla poměrně nízká a stabilní, což znamená, že dopad pacientů, kteří žádají o přeshraniční zdravotní péči, na vnitrostátní rozpočty pro zdravotnictví se tak zdá být okrajový. Tento závěr platí pro všechny členské státy bez ohledu na to, zda zavedly systém předchozího povolení či nikoliv.

2.4Směr mobility pacientů

Sledujeme-li toky pacientů cestujících za zdravotní péčí po obdržení předchozího povolení, největší tok pacientů byl zaznamenán z Francie do Španělska. Pokud nebylo zapotřebí předchozí povolení, nejvíce pacientů odcházelo z Francie do Německa. Tyto již dříve zaznamenané trendy se mezi lety 2015 a 2017 výrazně nezměnily.

Graf toku pacientů č. 1 v příloze B znázorňuje souhrnné údaje za roky 2015, 2016 a 2017 o tocích pacientů cestujících za zdravotní péčí vyžadující předchozí povolení . Grafy toku pacientů i nezpracovaná data jasně ukazují, že nejvíce pacientů směřuje z Francie do ostatních zemí, přičemž nejvýraznější toky vedou z Francie do Španělska a z Francie do Německa. V letech 2015 a 2017, za které Francie nebyla schopna poskytnout údaje o mobilitě pacientů v rámci systému předchozího povolení, směřovaly největší toky pacientů z Lucemburska do Německa a z Irska do Spojeného království.

Graf toku pacientů č. 2 v příloze B znázorňuje údaje shromážděné za roky 2015, 2016 a 2017 o tocích pacientů cestujících za zdravotní péčí nevyžadující předchozí povolení. I zde je patrný jasný trend, kdy nejvíce pacientů za poslední tři roky směřovalo za zdravotní péčí z Francie do tří nejčastějších zemí, a to Španělska, Portugalska a Belgie. Po pacientech z Francie jsou druhou nejvýznamnější skupinou mobilních pacientů pacienti cestující z Dánska do Německa, dále z Polska do České republiky a z Norska do Španělska. Je zajímavé, že z dodatečných údajů poskytnutých Dánskem vyplývá, že většina pacientů z tohoto státu cestuje za zubní péčí.

Z údajů o směru toku pacientů, ať už se jedná o pacienty s předchozím povolením či bez něj, lze vysledovat dva významné trendy. Prvním z nich je, že během posledních tří let proudila většina pacientů mezi sousedními zeměmi. To naznačuje, že pacienti upřednostňují zdravotní péči v blízkosti svého domova, a pokud se rozhodnou za zdravotní péčí vycestovat, zvolí sousední stát. Druhý trend vyplývá z celkového vývoje, který zachycují grafy v příloze. Zatímco přibližně polovinu všech toků pacientů představují pacienti cestující z Francie do sousedních států, druhou polovinu toků tvoří malé počty pacientů cestujících za zdravotní péčí po EU, a to jak do sousedních, tak do vzdálenějších států. To napovídá, že zatímco 50 % pacientů si vybírá zemi na základě blízkosti či možné spolupráce klinických lékařů v rámci příhraničních regionů, velmi významná část pacientů si zároveň přeje obdržet zdravotní péči v zemi podle své volby. Za tímto rozhodnutím může stát přání navrátit se kvůli zdravotní péči „domů“ do své rodné země, převézt příbuzného blíže k místu, kde se o něj může postarat rodinný příslušník, či snaha získat odbornou zdravotní péči, která v domovském členském státě pacienta není dostupná.

3.Poskytování informací pacientům

Je důležité, aby informace o přeshraniční zdravotní péči byly snadno přístupné pacientům a rodinám, které mají o tyto informace zájem či je potřebují. Vnitrostátní kontaktní místa hrají v tomto ohledu klíčovou roli, jelikož občanům poskytují informace na vyžádání a obecně napomáhají ke zvyšování povědomí o právech pacientů a reagují na informační potřeby v této oblasti.

3.1 Údaje získané od členských států týkající se žádostí o poskytnutí informací obdržených vnitrostátními kontaktními místy

V roce 2017 obdržela vnitrostátní kontaktní místa 22 členských států a Norska celkem 74 589 dotazů, nebyla tedy zaznamenána výrazná změna oproti roku 2016, kdy vnitrostátní kontaktní místa 28 členských států a Norska obdržela 69 723 dotazů, ani oproti roku 2015, kdy 19 členských států obdrželo 59 558 dotazů.

Vezmeme-li v potaz kolísající počet členských států poskytujících zpětnou vazbu ohledně počtu obdržených žádostí i omezenou škálu zemí, v nichž byly žádosti předloženy (za všechny tři roky převládaly v celkovém počtu dotazů Polsko a Litva, které dohromady představovaly 50 % všech žádostí o poskytnutí informací podaných v členských státech), došlo jen k nevýznamným změnám v počtech žádostí občanů o informace týkající se přístupu k přeshraniční zdravotní péči.

Během sledovaných tří let nicméně počet pacientů cestujících za zdravotní péčí pomalu, avšak setrvale narůstal, což naznačuje, že informace dostupné na webových stránkách vnitrostátních kontaktních míst vedly ke snížení počtu dotazů adresovaných vnitrostátním kontaktním místům. Lékaři také získávali lepší povědomí o fungování celého systému, a byli tak schopni poskytnout informace pacientům sami.

Graf č. 3: Žádosti o poskytnutí informací adresované vnitrostátním kontaktním místům