„Příloha IV

Text prohlášení na faktuře

Prohlášení na faktuře, jehož znění je uvedeno níže, musí být vyhotoveno v souladu s poznámkami pod čarou. Text poznámek pod čarou však není třeba uvádět.

Bulharské znění

Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение № … (15)) декларира, че освен където ясно е отбелязано друго, тези продукти са с … (16) преференциален произход

Španělské znění

El exportador de los productos a los que se refiere el presente documento [autorización aduanera no … (15)] declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial … (16).

České znění

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení … (15)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených mají tyto výrobky preferenční původ v … (16).

Dánské znění

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. ... (15)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i ... (16).

Německé znění

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. ... (15) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte ... (16) Ursprungswaren sind.

Estonské znění

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolli kinnitus nr. ... (15)) deklareerib, et need tooted on ... (16) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul, kui on selgelt näidatud teisiti.

Řecké znění

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο [άδεια τελωνείου υπάριθ. ... (15)] δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής ... (16).

Anglické znění

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No ... (15)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of ... (16) preferential origin.

Francouzské znění

L'exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douanière no ... (15)] déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle ... (16).

Italské znění

L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento [autorizzazione doganale n. ... (15)] dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale ... (16).

Lotyšské znění

To produktu eksportētājs, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas atļauja Nr. … (15)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir preferenciāla izcelsme … (16).

Litevské znění

Šiame dokumente išvardintų prekių eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr ... (15)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra … (16) preferencinės kilmės prekės.

Maďarské znění

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: ... (15)) kijelentem, hogy eltérő jelzés hianyában az áruk kedvezményes … (16) származásúak.

Maltské znění

L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru … (15)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat diversament b’mod ċar, dawn il-prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali … (16).

Nizozemské znění

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. ... (15)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële ... oorsprong zijn (16).

Polské znění

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr ... (15)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają … (16) preferencyjne pochodzenie.

Portugalské znění

O abaixo assinado, exportador dos produtos cobertos pelo presente documento [autorização aduaneira no. ... (15)], declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial ... (16).

Rumunské znění

Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document [autorizaţia vamală nr. ... (15)] declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferenţială … (16).

Slovenské znění

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente [číslo povolenia ... (15)] vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (16).

Slovinské znění

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št ... (15)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno … (16) poreklo.

Finské znění

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o ... (15)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja ... alkuperätuotteita (16).

Švédské znění

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. ... (15)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande ... ursprung (16).

Albánské znění

Eksportuesi i produkteve të përfshira në këtë dokument (autorizim doganor Nr. ... (15)) deklaron që, përveç rasteve kur tregohet qartësisht ndryshe, këto produkte janë me origjinë preferenciale ... (16).

… (17)..

(Místo a datum)

… (18).

(Podpis vývozce. Navíc je třeba čitelně uvést jméno podepisující osoby.).