PŘÍLOHA IV

PROHLÁŠENÍ O PŮVODU

Prohlášení o původu, jehož znění je uvedeno níže, musí být vystaveno v souladu s poznámkami pod čarou. Text poznámek po čarou však není třeba uvádět.

Bulharské znění

Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение № … (1)) декларира, че освен кьдето е отбелязано друго, тези продукти са с … преференциален произход (2).

Španělské znění

El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera n.o … …(1).) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial. …(2).

České znění

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení …(1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v …(2).

Dánské znění

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. …(1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i …(2).

Německé znění

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. …(1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte …(2) Ursprungswaren sind.

Estonské znění

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolli luba nr. …(1)) deklareerib, et need tooted on …(2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.

Řecké znění

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου υπ'αριθ. …(1)) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής …(2).

Anglické znění

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No …(1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of …(2) preferential origin.

Francouzské znění

L’exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douanière no …(1)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l’origine préférentielle … (2).

Chorvatské znění

Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovom ispravom (carinsko ovlaštenje br. … (1)) izjavljuje da su, osim ako je drukčije izričito navedeno, ovi proizvodi … (2) preferencijalnog podrijetla.

Italské znění

L’esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n …(1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale …(2).

Lotyšské znění

To produktu eksportētājs, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas atļauja Nr. …(1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir preferenciāla izcelsme no …(2).

Litevské znění

Šiame dokumente išvardytų produktų eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr …(1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra …(2) preferencinės kilmės produktai.

Maďarské znění

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: …(1)) kijelentem, hogy eltérő jelzés hiányában az áruk kedvezményes …(2) származásúak.

Maltské znění

L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. …(1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta‘ oriġini preferenzjali …(2).

Nizozemské znění

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. …(1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).

Polské znění

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr …(1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają …(2) preferencyjne pochodzenie.

Portugalské znění

O exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorização aduaneira no. …(1)), declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial …(2).

Rumunské znění

Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document (autorizația vamală nr. …(1)) declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferențială …(2).

Slovinské znění

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št …(1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno …(2) poreklo.

Slovenské znění

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia …(1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v …(2).

Finské znění

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o …(1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2).

Švédské znění

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. …(1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung(2).

…………………………………………………………………(3)

(Místo a datum)

…………………………………………………………………(4)

(Podpis vývozce; navíc musí být čitelně uvedeno jméno osoby podepisující prohlášení)

(1) Pokud prohlášení o původu vystavuje schválený vývozce ve smyslu článku 22 tohoto protokolu, je třeba na tomto místě uvést číslo oprávnění schváleného vývozce. Pokud prohlášení o původu nevystavuje schválený vývozce, slova v závorkách se vynechají nebo se místo v závorkách ponechá prázdné.

(2) Je třeba uvést původ produktů. Týká-li se prohlášení o původu zcela či zčásti produktů pocházejících z Ceuty a Melilly ve smyslu článku 42 tohoto protokolu, musí je vývozce zřetelně vyznačit v dokladu, na němž je prohlášení činěno, pomocí zkratky „CM“.

(3) Tyto údaje lze vypustit, je-li informace uvedena v samotném dokladu.