62023CJ0489_RES
Asia C‑489/23
AF
vastaan
Guvernul României ym.
(Ennakkoratkaisupyyntö – Înalta Curte de Casație și Justiție (Romania))
Unionin tuomioistuimen tuomio (neljäs jaosto) 4.9.2025
Ennakkoratkaisupyyntö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – SEUT 56 artikla – Palvelujen tarjoamisen vapaus – Asetus (EY) N:o 883/2004 – 20 artiklan 1 ja 2 kohta – Muussa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun asuinjäsenvaltiossa saatu sairaanhoito – Direktiivi 2011/24/EU – 7 artiklan 7 kohta – Vakuutetulle aiheutuneiden hoitokustannusten korvaaminen – Korvaaminen – Kansallinen säännöstö, jossa asetetaan korvaamisen edellytykseksi yksinomaan vakuutetun asuinjäsenvaltion julkisen sairausvakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvan lääkärin suorittama lääkärintarkastus, jonka perusteella kyseinen lääkäri on antanut asiakirjan, jolla annetaan lupa vakuutetun sairaalahoitoon – Rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamisen merkittävä rajoittaminen
Kansanterveys – Rajatylittävä terveydenhuolto – Direktiivi 2011/24 – Rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaaminen – Edellytykset – Yksinomaan vakuutusjäsenvaltion julkisen sairausvakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvan lääkärin suorittama lääkärintarkastus – Se, että tällainen lääkäri on antanut asiakirjan, jolla annetaan lupa vakuutetun sairaalahoitoon – Palvelujen tarjoamisen vapauden perusteetonta ja suhteetonta estettä ei voida hyväksyä
(SEUT 56 artikla; Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24 7 artiklan 7 kohta)
(ks. 32–56 kohta ja tuomiolauselman 1 kohta)
Kansanterveys – Rajatylittävä terveydenhuolto – Direktiivin 2011/24 ja asetuksen N:o 883/2004 välinen suhde – Kahta säädöstä ei voida soveltaa samanaikaisesti saman terveydenhuoltopalvelun osalta
(Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus N:o 883/2004; Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24)
(ks. 60–62 kohta)
Sosiaaliturva – Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittaminen – Sairausvakuutus – Toisessa jäsenvaltiossa tarjotut luontoisetuudet – Muussa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun asuinjäsenvaltiossa saatu erikseen määritelty hoito – Ei ennakkolupaa – Rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamisen merkittävä rajoittaminen – Hyväksyttävyys – Edellytykset – Poikkeukset – Vakuutettu, joka on estynyt hakemasta tällaista lupaa tai joka ei voi odottaa päätöstä kyseisestä hakemuksesta – Este, joka liittyy henkilön terveydentilaan tai tarpeeseen saada kiireellistä hoitoa
(SEUT 56 artikla; Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 ja 2 kohta)
(ks. 66–76 kohta ja tuomiolauselman 2 kohta)
Tiivistelmä
Unionin tuomioistuin, jolle Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (ylin tuomioistuin, Romania) on esittänyt ennakkoratkaisupyynnön, täsmensi edellytyksiä ja sääntöjä, jotka koskevat vakuutetulle aiheutuneiden rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista direktiivin 2011/24 (
1
) ja asetuksen N:o 883/2004 (
2
) nojalla.
AF:llä, jonka kotipaikka on Romaniassa ja joka on vakuutettuna Romanian julkisessa sairausvakuutusjärjestelmässä, diagnosoitiin maaliskuussa 2018 eturauhasen adenokarsinooma kyseisessä jäsenvaltiossa sijaitsevassa yksityisessä sairaalassa. Potilaan terveyden ja myöhemmän toipumisen kannalta suositeltava hoito oli kirurgisella robotilla suoritettava leikkaus, jonka AF päätti suorituttaa Saksassa sijaitsevalla erikoisklinikalla, joka on erikoistunut yksinomaan kyseessä olevaan sairauteen.
Romanialainen sairausvakuutuskassa hylkäsi kuitenkin AF:n leikkauksen jälkeen esittämän Saksassa saamansa terveydenhuollon kustannusten korvaamista koskevan vaatimuksen muun muassa sillä perusteella, ettei vaatimukseen ollut liitetty asiakirjaa, jolla annetaan lupa hänen sairaalahoitoonsa. Romanian oikeudessa asetettujen vaatimusten mukaan Romanian julkisen sairausvakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvan lääkärin olisi pitänyt laatia kyseinen asiakirja ennen erikseen määritellyn hoidon alkamista.
Curtea de Apel Târgu Mureș (Târgu Mureșin ylioikeus, Romania) hylkäsi AF:n sairausvakuutuskassan päätöksestä nostaman kanteen, minkä jälkeen AF valitti ennakkoratkaisua pyytäneeseen tuomioistuimeen. Kyseinen tuomioistuin on epävarma siitä, onko rajatylittävien sairaanhoitopalvelujen korvaamista koskeva Romanian järjestelmä sopusoinnussa unionin oikeuden kanssa, joten se päätti esittää unionin tuomioistuimelle ennakkoratkaisupyynnön.
Unionin tuomioistuimen arviointi asiasta
Unionin tuomioistuin totesi direktiivin 2011/24 7 artiklan 7 kohdan sanamuodon ja asiayhteyden mukaisen sekä teleologisen tulkinnan pohjalta ensinnäkin, että kyseinen säännös ei ole – jollei siinä säädetyistä rajoituksista muuta johdu – esteenä sille, että vakuutusjäsenvaltio edellyttää rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamiseksi kyseisen jäsenvaltion julkisen terveys- tai sairausvakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvan lääkärin suorittamaa vakuutetun lääkärintarkastusta, jonka perusteella kyseinen lääkäri antaa asiakirjan, jolla annetaan lupa vakuutetun sairaalahoitoon.
Jäsenvaltioilla on tältä osin laaja harkintavalta rajatylittävän terveydenhuollon palvelujen korvaamista koskevien sääntöjen ja edellytysten määrittämisessä, joten ne voivat päättää asettaa tällaisten palvelujen osalta tiettyjä edellytyksiä, kunhan kyseiset edellytykset eivät ole syrjiviä eivätkä muodosta perusteetonta estettä SEUT 56 artiklassa taatulle palvelujen tarjoamisen vapaudelle. Unionin tuomioistuin katsoi tarkastellessaan direktiivin 2011/24 7 artiklan 7 kohdassa säädettyjä rajoituksia, että asettamalla rajatylittävien terveydenhuoltopalvelujen korvaamisen edellytykseksi Romanian julkisen sairausvakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvan lääkärin suorittaman lääkärintarkastuksen ja sellaisen asiakirjan saamisen kyseiseltä lääkäriltä, jolla annetaan lupa sairaalahoitoon, Romanian säännöstöllä voi olla ehkäisevä vaikutus rajatylittävien terveydenhuoltopalvelujen käyttöön, ja kyseinen säännöstö muodostaa siten SEUT 56 artiklassa tarkoitetun esteen palvelujen tarjoamisen vapaudelle. Unionin tuomioistuin totesi tältä osin, että rajatylittävän sairaalahoidon yhteydessä on useimmiten niin, että tällaisen tarkastuksen tekee ja tällaisen asiakirjan laatii tavallisesti siinä jäsenvaltiossa ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattilainen, jonka alueella terveydenhuolto tarjotaan.
Kyseistä estettä ei voida perustella Romanian säännöstöllä tavoitellulla yleisellä tavoitteella säilyttää sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen tasapaino. Vakuutusjäsenvaltion terveydenhuoltojärjestelmään ei näet voi kohdistua vaaraa rajatylittävän terveydenhuollon korvaamisen aiheuttamista lisäkustannuksista, kun otetaan huomioon ne kaksi rajoitusta, jotka direktiivissä 2011/24 asetetaan rajatylittävän terveydenhuollon korvaamisen osalta. Kyseinen korvaus lasketaan yhtäältä vakuutusjäsenvaltion terveydenhuollon palveluihin sovellettavien taksojen perusteella eikä se toisaalta ylitä saatujen terveydenhuollon palvelujen tosiasiallisia kustannuksia, jos vastaanottavassa jäsenvaltiossa tarjottujen terveydenhuollon palvelujen kustannukset ovat pienemmät kuin vakuutusjäsenvaltiossa tarjottujen palvelujen kustannukset.
Lisäksi on niin, että vaikka ei voidakaan sulkea pois sitä, että Romanian säännöstössä asetetun edellytyksen avulla voidaan hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen haaskaaminen, joka on seurausta muun muassa sellaisten lääkäreiden määräämästä tarpeettomasta sairaalahoidosta, joita ei sido tarve hillitä julkisia menoja, koska he kuuluvat yksityisen terveydenhoitojärjestelmän piiriin, on kuitenkin todettava, että tällainen edellytys ei vaikuta olevan suhteellisuusperiaatteen mukainen. On näet niin, että Romanian lainsäätäjä olisi voinut valita vähemmän rajoittavia toimenpiteitä, kuten sellaisen menettelyn käyttöönoton, jossa hyväksytään vastaavat lääkärintodistukset tai lääkärinlausunnot ja johon liittyisi diagnoosin ilmeisen paikkansapitävyyden ja suositellun hoidon asianmukaisuuden valvonta.
Unionin tuomioistuin arvioi toiseksi, onko sellaisen laskentatavan soveltaminen, jolla rajoitetaan merkittävästi rajatylittävän terveydenhuollon kustannuksista maksettavan korvauksen määrää suhteessa tosiasiallisesti siinä jäsenvaltiossa aiheutuneisiin kustannuksiin, jossa kyseinen terveydenhuolto on annettu, kun asetuksessa N:o 883/2004 edellytettyä ennakkolupaa ei ole hankittu, sopusoinnussa kyseisen asetuksen 20 artiklan, luettuna palvelujen tarjoamisen vapautta koskevan SEUT 56 artiklan valossa, kanssa.
Unionin tuomioistuin täsmensi aluksi direktiivin 2011/24 ja asetuksen N:o 883/2004 välisestä suhteesta, että kyseisiä säädöksiä ei johdonmukaisuuden vuoksi voida soveltaa samanaikaisesti. Jos potilaalla on oikeus saada rajatylittävää terveydenhuoltoa sekä direktiivin 2011/24 että asetuksen N:o 883/2004 nojalla ja jos mainitun asetuksen soveltaminen on edullisempaa potilaan kannalta, vakuutusjäsenvaltion olisi kiinnitettävä potilaan huomio tähän seikkaan. Koska se, voidaanko asetusta N:o 883/2004 soveltaa, koskee tosiseikkojen arviointia, ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen tehtävänä on selvittää, voidaanko kyseistä asetusta soveltaa käsiteltävässä asiassa.
Unionin tuomioistuin kuitenkin tulkitsi asetusta N:o 883/2004 voidakseen antaa ennakkoratkaisua pyytäneelle tuomioistuimelle hyödyllisen vastauksen.
Kyseisen asetuksen 20 artiklan 1 ja 2 kohdassa säädetään, että vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon kuin asuinjäsenvaltioonsa tarkoituksenaan saada siellä oleskelunsa aikana luontoisetuuksia, on haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta. Luvan saatuaan vakuutettu on oikeutettu luontoisetuuksiin, jotka oleskelupaikan laitos myöntää soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomainen olisi vakuutettu kyseisen lainsäädännön mukaisesti.
Koska se, että kyseistä 20 artiklaa voidaan soveltaa tiettyyn tilanteeseen, ei kuitenkaan sulje pois sitä, että tilanne kuuluu palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien määräysten soveltamisalaan, unionin tuomioistuin tulkitsi mainittua artiklaa SEUT 56 artiklan ja siihen liittyvän oikeuskäytännön valossa. Unionin tuomioistuin muistutti tältä osin, että jos vakuutettu on saanut rajatylittävää terveydenhuoltoa hakematta ja saamatta tältä osin vaadittua ennakkolupaa tai jos kyseisen luvan epääminen on ollut perusteltua, vakuutetulla on oikeus saada kyseinen terveydenhuolto korvatuksi ainoastaan siinä sairausvakuutusjärjestelmässä, johon hän kuuluu, taatun vakuutusturvan rajoissa. Vakuutusjäsenvaltio voi vahvistaa kyseisistä kustannuksista maksettavan korvauksen määrän vakuutetulle tosiasiallisesti aiheutuneiden kustannusten määrää pienemmäksi, edellyttäen kuitenkin, että mainitun määrän laskentatapa perustuu objektiivisille, syrjimättömille ja avoimille perusteille.
Jos vakuutettu on kuitenkin terveydentilaansa tai sairaalassa annettavan kiireellisen hoidon tarpeeseen liittyvistä syistä estynyt hakemasta tällaista ennakkolupaa tai hän ei ole voinut odottaa toimivaltaisen laitoksen päätöstä tehdystä lupahakemuksesta, vakuutetulla on oikeus saada korvaus, jonka määrä vastaa määrää, josta toimivaltainen laitos olisi tavallisesti vastannut, jos vakuutetulla olisi ollut tällainen lupa.
(
1
)	Potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9.3.2011 annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU (EUVL 2011, L 88, s. 45).
(
2
)	Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EY) N:o 883/2004 (EUVL 2004, L 166, s. 1).