62002CC0008_EL
Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα
Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα
1. Το Verwaltungsgericht Sigmaringen (Γερμανία), που είναι πρωτοβάθμιο διοικητικό δικαστήριο, υπέβαλε στο Δικαστήριο δύο προδικαστικά ερωτήματα με τα οποία ζητεί την ερμηνεία των άρθρων 49 ΕΚ και 50 ΕΚ.
Πρόκειται για το εάν, ειδικότερα, οι εν λόγω διατάξεις απαγορεύουν εθνική κανονιστική ρύθμιση αφορώσα την ανάληψη των ιατρικών εξόδων, η οποία εξαρτά την επιστροφή των δαπανών που συνδέονται με θεραπεία σε ιαματικά λουτρά που πραγματοποιήθηκε σε άλλο κράτος μέλος από μία επί πλέον προϋπόθεση, δηλαδή την παροχή εγγυήσεως με ιατρική γνωμάτευση πιστοποιούσα ότι η θεραπεία στον τόπο αυτό έχει περισσότερες πιθανότητες επιτυχίας.
I – Τα πραγματικά περιστατικά
2. Ο L. Leichtle, προσφεύγων στην κύρια δίκη, είναι υπάλληλος του Bundesanstalt für Arbeit (Ομοσπονδιακού Ιδρύματος Εργασίας). Τον Φεβρουάριο 2000, κατέθεσε αίτηση για να αναγνωρισθεί ο αποδοτέος χαρακτήρας των δαπανών για θεραπευτική αγωγή που είχε την πρόθεση να πραγματοποιήσει σε λουτρά της Ischia (Ιταλία) από τις 29 Απριλίου έως και τις 13 Μαΐου. Προσεκόμισε πιστοποιητικό ενός ειδικού ιατρού, το οποίο επιβεβαίωνε ότι αυτός υπέφερε από πολυαρθρίτιδα και χρόνιες υποτροπιάζουσες ραχιαλγίες, ότι είχε εξαντλήσει τους παρεχόμενους τρόπους θεραπείας στον τόπο της κατοικίας του και ότι, από ορθοπεδικής και ρευματολογικής απόψεως, έπρεπε να νοσηλευθεί για να υποβληθεί σε φυσιοθεραπεία, ιδίως, σε θεραπεία με ηλιόλουτρα και σε θεραπεία με ραδόνιο, συνδυαζόμενες μεταξύ τους, όπως αυτό συμβαίνει, για παράδειγμα, στην Ischia.
3. Ο σύμβουλος-ιατρός του γραφείου εργασίας, που είναι αρμόδιος για τη διοικητική μονάδα του προσφεύγοντος, κατέστησε γνωστό ότι η θεραπευτική αγωγή ήταν αναγκαία για την αποκατάσταση της ικανότητας του τελευταίου προς άσκηση των καθηκόντων του, αλλ’ ότι δεν φαινόταν απαραίτητο να την πραγματοποιήσει στο εξωτερικό. Ο σύμβουλος-ιατρός του Ομοσπονδιακού Ιδρύματος Εργασίας αποφάνθηκε στη συνέχεια προς την αυτή κατεύθυνση, αναφέροντας ότι δεν μπορούσε να συναχθεί από τα προσκομισθέντα έγγραφα ότι ο προσφεύγων ακολούθησε κάποτε θεραπευτική αγωγή στη χώρα του και ότι τα γερμανικά ιαματικά λουτρά παρείχαν πολυάριθμες αγωγές για ανάλογα συμπτώματα, με καλά αποτελέσματα. Βάσει της γνωμοδοτήσεως αυτής, το Ομοσπονδιακό Ίδρυμα Εργασίας απέρριψε την αίτηση στις 29 Φεβρουαρίου 2000.
4. Ο L. Leichtle άσκησε διοικητική ένσταση κατά της αποφάσεως αυτής στις 7 Μαρτίου 2000, η οποία απορρίφθηκε στις 22 Μαρτίου για τον λόγο ότι, κατά το άρθρο 13, παράγραφος 3, της Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen (2) (γενικές διοικητικές διατάξεις αφορώσες την ανάληψη των δαπανών σε περίπτωση ασθενείας, ανάγκης ειδικών φροντίδων, τοκετού και θανάτου, στο εξής: διατάξεις σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας), το κόστος θεραπευτικής αγωγής σε ιαματικά λουτρά στο εξωτερικό επιστρέφεται μόνο αν, πλην άλλων προϋποθέσεων, αποδεικνύεται ότι η θεραπευτική αγωγή στο εξωτερικό είναι απολύτως αναγκαία για να υπάρξουν περισσότερες πιθανότητες επιτυχίας.
5. Ο ενδιαφερόμενος υποβλήθηκε στη θεραπεία στην Ischia, κατά τις προβλεπόμενες ημερομηνίες. Το κόστος των ιατρικών και ιαματικών παροχών ανήλθε στις 463 000 ιταλικές λίρες (ITL) (239,12 ευρώ) (3), αυτό των μετακινήσεων σε 639 DEM (326,72 ευρώ) και αυτό της διαμονής σε 2 200 DEM (1 124,84 ευρώ). Δεν ζήτησε ακόμη την καταβολή των δύο τελευταίων ποσών διότι εξακολουθεί να ελπίζει ότι θα αναγνωριστεί ο αποδοτέος χαρακτήρας τους.
II – Η εθνική νομοθεσία
6. Η γερμανική κανονιστική ρύθμιση σχετικά με την ασφάλιση ασθενείας των δημοσίων υπαλλήλων βασίζεται στην αρχή ότι ο υπάλληλος αντιμετωπίζει τα έξοδα για λόγους υγείας με τον τρέχοντα μισθό του, οπότε η επιστροφή αποσκοπεί να συμπληρώσει την κάλυψη των εξόδων που βαρύνουν τον ενδιαφερόμενο. Εν γένει, οι υπάλληλοι συνάπτουν ιδιωτική ασφάλιση.
Το σύστημα επιτρέπει την ελεύθερη επιλογή ιατρού. Η σχέση του ασθενούς με τον ιατρό ή το νοσοκομείο που τον περιθάλπει είναι ιδιωτικού δικαίου, και τα έξοδα χρεώνονται απευθείας στον υπάλληλο. Στη συνέχεια, το ίδρυμα από το οποίο εξαρτάται ή ο ιδιωτικός φορέας ασφαλίσεως ασθενείας του τα επιστρέφει αν πληρούνται οι απαιτούμενες προϋποθέσεις.
7. Τα έξοδα που συνεπάγεται θεραπευτική αγωγή με ιαματικά λουτρά είναι δύο ειδών: η αμοιβή των ιατρών που προβλέπεται από το άρθρο 8, παράγραφος 2, αριθ. 1, των διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας, και οι παρεπόμενες πληρωμές, όπως η διατροφή, το κατάλυμα, τα τέλη παραμονής και η τελική ιατρική έκθεση, που προβλέπονται από το άρθρο 8, παράγραφος 2, υπό αριθ. 2 έως 5. Η ιατρική αμοιβή επιστρέφεται χωρίς να χρειάζεται προηγουμένη έγκριση από το ταμείο ασθενείας είτε η θεραπεία έγινε στη Γερμανία είτε σε άλλο κράτος μέλος. Τα παρεπόμενα έξοδα επιστρέφονται επίσης, υπό την προϋπόθεση ότι ο ενδιαφερόμενος υποβάλει προηγουμένως συναφή αίτηση, ανεξαρτήτως αν η περίθαλψη παρέχεται εντός ή εκτός της χώρας· πάντως, οι απαιτούμενες προϋποθέσεις χορηγήσεως της επιστροφής διαφέρουν ανάλογα με τον τόπο στον οποίο πρόκειται να παρασχεθεί η υπηρεσία και περιλαμβάνονται στο άρθρο 8, παράγραφος 3, αριθ. 1, αν ο ασθενής αποφασίζει να αποταθεί σε εθνικά ιαματικά λουτρά, και στο άρθρο 13, παράγραφος 3, αν επιλέγει να αποταθεί σε εγκατάσταση του εξωτερικού.
8. Τα άρθρα 8 και 13 έχουν εφαρμογή στη θεραπευτική αγωγή στην οποία υποβλήθηκε ο προσφεύγων στην Ischia. Οι διατάξεις αυτές προβλέπουν τα ακόλουθα:
Άρθρο 8: Έξοδα θεραπευτικής αγωγής με ιαματικά λουτρά που μπορούν να τύχουν επιστροφής
«1) […]
2) Σε περίπτωση θεραπευτικής αγωγής επιστρέφονται τα ακόλουθα έξοδα:
1. αυτά που προβλέπονται από το άρθρο 6, παράγραφος 1, αριθ. 1 έως 3)·
2. τα έξοδα για κατάλυμα και διατροφή για 23 κατ’ ανώτατο όριο ημερολογιακές ημέρες, συμπεριλαμβανομένων των ημερών του ταξιδίου, έως το ποσό των 30 DEM (15,33 ευρώ) ημερησίως και, για τον συνοδεύοντα άτομα με βαριά αναπηρία, έως το ποσό των 25 DEM (12,78 ευρώ ημερησίως κατ’ ανώτατο όριο, εφόσον τα έξοδα υπερβαίνουν, αντιστοίχως, τα 25 DEM ή τα 20 DEM (10,22 ευρώ) ημερησίως·
3. τα έξοδα που προβλέπονται από το άρθρο 6, παράγραφος 1, αριθ. 9·
4. τα τέλη παραμονής στα ιαματικά λουτρά, επίσης και για τον συνοδεύοντα·
5. η σχετική αμοιβή για την τελική ιατρική έκθεση.
3) Τα έξοδα της παραγράφου 2, αριθ. 2 έως 5, επιστρέφονται μόνον αν:
1. σύμφωνα με επίσημη ιατρική γνωμάτευση ή γνωμάτευση του συμβούλου-ιατρού, η θεραπευτική αγωγή είναι αναγκαία για την αποκατάσταση ή τη διατήρηση της ικανότητας προς εργασία μετά από σοβαρή ασθένεια ή, αν είναι χρόνια, η αγωγή είναι απολύτως αναγκαία και δεν μπορεί να αντικατασταθεί από άλλα θεραπευτικά μέτρα με ίδιες πιθανότητες επιτυχίας, ειδικότερα με θεραπευτική αγωγή που παρέχεται στον τόπο της κατοικίας ή στον τόπο απασχολήσεώς του υπό την έννοια του Bundesumzugskostengesetz (ομοσπονδιακού νόμου περί εξόδων μετακομίσεως)·
2. η αρμόδια υπηρεσία δέχθηκε προηγουμένως τον αποδοτέο χαρακτήρα των εξόδων. Η αναγνώριση αυτή ισχύει μόνο αν η θεραπευτική αγωγή αρχίζει εντός των τεσσάρων μηνών από της κοινοποιήσεώς της.
[…]
6. Για τους σκοπούς της διατάξεως αυτής, ως λουτροθεραπευτική αγωγή νοείται η αγωγή που ακολουθείται υπό ιατρικό έλεγχο, σύμφωνα με ένα θεραπευτικό πρόγραμμα, σε εγκατάσταση ιαματικών λουτρών που περιλαμβάνεται στον ειδικό κατάλογο των εγκεκριμένων ιαματικών λουτρών· το κατάλυμα πρέπει να βρίσκεται εντός της εγκαταστάσεως των ιαματικών λουτρών, αμφότερα δε πρέπει να επικοινωνούν.
Άρθρο 13: Αποδοτέα έξοδα που δημιουργήθηκαν εκτός της Ομοσπονδιακής Δημοκρατίας της Γερμανίας
1) Τα έξοδα που δημιουργήθηκαν εκτός της Ομοσπονδιακής Δημοκρατίας της Γερμανίας μπορούν να επιστραφούν μόνο αν πρόκειται για έξοδα προβλεπόμενα από τα άρθρα 6 και 9 έως 12, και μόνο στο μέτρο που θα μπορούσαν να αποδοθούν αν είχαν δημιουργηθεί εντός της Ομοσπονδιακής Δημοκρατίας της Γερμανίας και ήσαν αποδοτέα έως το προβλεπόμενο ποσό αν η αγωγή είχε ακολουθηθεί στον τόπο κατοικίας του υπαλλήλου.
2) […]
3) Τα έξοδα που δημιουργήθηκαν λόγω θεραπείας σε ιαματικά λουτρά εκτός της Ομοσπονδιακής Δημοκρατίας της Γερμανίας και προβλέπονται από το άρθρο 8, παράγραφος 2, αριθ. 2 έως 5, είναι κατ’ εξαίρεση αποδοτέα μόνο
1. αν αποδεικνύεται από τη γνωμάτευση των υπηρεσιών δημοσίας υγείας ή ενός συμβούλου ιατρού ότι η θεραπευτική αγωγή χρειάζεται επιτακτικώς λόγω των πολύ περισσοτέρων πιθανοτήτων επιτυχίας εκτός της Ομοσπονδιακής Δημοκρατίας της Γερμανίας, και
2. αν τα ιαματικά λουτρά περιλαμβάνονται στον ειδικό κατάλογο και
3. αν πληρούνται οι λοιπές προϋποθέσεις του άρθρου 8.
Τα έξοδα που προβλέπονται από το άρθρο 8, παράγραφος 2, αριθ. 1 και 3 έως 5, είναι επιστρεπτέα χωρίς να περιορίζονται στο ύψος των εξόδων που πραγματοποιούνται στην Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας.
4) […]»
III – Τα προδικαστικά ερωτήματα
9. Διαπιστώνοντας ότι οι εν λόγω διατάξεις γερμανικού δικαίου υποβάλλουν τις πραγματοποιούμενες σε άλλα κράτη μέλη θεραπευτικές αγωγές σε ειδικούς περιορισμούς σε σχέση με αυτές που πραγματοποιούνται στη Γερμανία, το Verwaltungsgericht Sigmaringen, το οποίο πρέπει να επιλύσει την επί της ουσίας διαφορά, αποφάσισε να αναστείλει τη διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:
«1) Έχουν τα άρθρα 49 και 50 ΕΚ την έννοια ότι απαγορεύουν την εφαρμογή εθνικής κανονιστικής ρυθμίσεως (εν προκειμένω, του άρθρου 13, παράγραφος 3, της Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen –Beihilfevorschriften– διατάξεις σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας) που εξαρτά την επιστροφή των εξόδων που πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια θεραπευτικής αγωγής, που έγινε εντός άλλου κράτους μέλους, από την επιτακτική ανάγκη πραγματοποιήσεώς της εκεί λόγω των πολύ περισσοτέρων πιθανοτήτων επιτυχίας εκτός της Ομοσπονδιακής Δημοκρατίας της Γερμανίας, από το ότι αυτό αποδεικνύεται από γνωμάτευση των υπηρεσιών δημοσίας υγείας ή του συμβούλου-ιατρού και από το αν τα ιαματικά λουτρά περιλαμβάνονται στον ειδικό κατάλογο;
2) Έχουν τα άρθρα 49 και 50 ΕΚ την έννοια ότι απαγορεύουν την εφαρμογή εθνικής κανονιστικής ρυθμίσεως (εν προκειμένω, του άρθρου 13, παράγραφος 3, πρώτη περίοδος, αριθ. 3, σε συνδυασμό με το άρθρο 8, παράγραφος 3, αριθ. 2, των διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας) σύμφωνα με την οποία αποκλείεται η προηγουμένη αναγνώριση θεραπευτικής αγωγής αν ο αιτών δεν α ναμείνει να ολοκληρωθεί η διαδικασία αιτήσεως ή η συναφής με αυτήν δικαστική διαδικασία πριν από την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής, και ότι το μόνο επίδικο ερώτημα είναι αν η εν λόγω εθνική ρύθμιση αποκλείει ορθώς τη δυνατότητα επιστροφής των δαπανών  θεραπευτικής αγωγής που πραγματοποιήθηκε σε άλλο κράτος μέλος της Ευρωπαϊκής Ενώσεως;»
IV – Η κοινοτική νομοθεσία
10. Οι διατάξεις των οποίων ζητείται η ερμηνεία είναι οι ακόλουθες:
Άρθρο 49 ΕΚ
«Στο πλαίσιο των κατωτέρω διατάξεων, οι περιορισμοί της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών στο εσωτερικό της Κοινότητας απαγορεύονται όσον αφορά τους υπηκόους των κρατών μελών που είναι εγκατεστημένοι σε κράτος της Κοινότητας άλλο από εκείνο του αποδέκτου της παροχής.
[…]»
Άρθρο 50 ΕΚ
«Κατά την έννοια της παρούσας Συνθήκης, ως υπηρεσίες νοούνται οι παροχές που κατά κανόνα προσφέρονται αντί αμοιβής, εφόσον δεν διέπονται από τις διατάξεις τις σχετικές με την ελεύθερη κυκλοφορία των εμπορευμάτων, των κεφαλαίων και των προσώπων.
Οι υπηρεσίες περιλαμβάνουν ιδίως:
[…]
δ) δραστηριότητες των ελευθέρων επαγγελμάτων.
[…]»
V – Η διαδικασία ενώπιον του Δικαστηρίου
11. Η Ισπανική και η Βρετανική Κυβέρνηση, καθώς και η Επιτροπή υπέβαλαν γραπτές παρατηρήσεις στο πλαίσιο της υποθέσεως αυτής εντός της προθεσμίας που προβλέπεται προς τον σκοπό αυτό από το άρθρο 20 του Οργανισμού ΕΚ του Δικαστηρίου.
Επειδή κανένας από τους ενδιαφερομένους δεν ζήτησε να αναπτύξει προφορικά τις παρατηρήσεις του, το Δικαστήριο αποφάσισε, σύμφωνα με το άρθρο 104, παράγραφος 4, του Κανονισμού Διαδικασίας του, να μη διεξαχθεί προφορική διαδικασία.
VI – Εξέταση των προδικαστικών ερωτημάτων
Α –	Οι υποβληθείσες παρατηρήσεις
12. Η Ισπανική Κυβέρνηση θεωρεί ότι η λουτροθεραπεία ομοιάζει περισσότερο με νοσοκομειακή περίθαλψη παρά με ιατρική υποστήριξη παρεχόμενη στα εξωτερικά ιατρεία. Για τον λόγο αυτό τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ δεν απαγορεύουν εθνική κανονιστική ρύθμιση σύμφωνα με την οποία η ασφάλιση ασθενείας αναλαμβάνει το κόστος θεραπείας με ιαματικά λουτρά που πραγματοποιείται εντός άλλου κράτους μέλους αν αποδεικνύεται από ιατρική γνωμάτευση ότι η θεραπεία έχει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας.
13. Κατά τη Βρετανική Κυβέρνηση, η επίδικη νομοθεσία καθιστά την παροχή υπηρεσιών εντός άλλου κράτους μέλους δυσκολότερη από αυτήν που πραγματοποιείται στη Γερμανία, διότι είναι πιο εύκολο να πληρωθούν τα κριτήρια του άρθρου 8, παράγραφος 3, αριθ. 1, απ’ ό,τι αυτά που απαριθμούνται στο άρθρο 13, παράγραφος 3. Συνεπώς, η τελευταία αυτή διάταξη συνιστά εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών. Πάντως, θεωρεί ότι οι προϋποθέσεις από τις οποίες η κανονιστική ρύθμιση εξαρτά την επιστροφή των παρεπομένων εξόδων θεραπευτικής αγωγής με ιαματικά λουτρά που πραγματοποιείται εκτός του τόπου κατοικίας είναι, κατ’ αρχήν, αναγκαίες και εύλογες. Υποστηρίζει ότι απόκειται στο εθνικό δικαστήριο να αποφασίσει, σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, αν τα αυστηρότερα κριτήρια που επιβάλλει η κανονιστική ρύθμιση για την επιστροφή των δαπανών που πραγματοποιούνται στο εξωτερικό δικαιολογούνται για λόγους γενικού συμφέροντος.
14. Η Επιτροπή ισχυρίζεται ότι ένας ασθενής όπως ο L. Leichtle, ο οποίος πληροί μόνο την προϋπόθεση του άρθρου 8, παράγραφος 3, των γερμανικών διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας, δικαιούται της επιστροφής των ιατρικών αμοιβών και των παρεπομένων εξόδων αν ακολουθεί τη θεραπεία στη Γερμανία αλλά όχι αν μεταβαίνει στο εξωτερικό.
Θεωρεί ότι τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ απαγορεύουν εθνική νομοθεσία αυτού του είδους, η οποία αρνείται, κατ’ αρχήν, την επιστροφή των παρεπομένων εξόδων θεραπευτικής αγωγής με ιαματικά λουτρά που πραγματοποιείται στο εξωτερικό και η οποία προβλέπει την επιστροφή μόνο κατ’ εξαίρεση, απαιτώντας να αποδεικνύεται με ιατρική γνωμάτευση ότι η θεραπευτική αγωγή πρέπει να ακολουθηθεί στο εξωτερικό λόγω των μεγαλυτέρων πιθανοτήτων επιτυχίας της.
Β –	Το πρώτο ερώτημα
15. Με το ερώτημα αυτό, το αιτούν δικαστήριο ερωτά αν τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ απαγορεύουν διάταξη όπως αυτή του άρθρου 13, παράγραφος 3, των γερμανικών διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας, η οποία απαιτεί, για την επιστροφή των εξόδων που αφορούν τη διατροφή, το κατάλυμα, τα τέλη διαμονής και την τελική ιατρική έκθεση, τα οποία δημιουργούνται κατά τη θεραπευτική αγωγή με ιαματικά λουτρά που πραγματοποιείται στη χώρα κατοικίας του ασθενούς, να αποδεικνύεται η αναγκαιότητα της θεραπευτικής αγωγής με ιατρική γνωμάτευση και η αρμόδια αρχή να έχει προηγουμένως αναγνωρίσει τον χαρακτήρα των δαπανών ως επιστρεπτέων, αλλά η οποία επιβάλλει ως συμπληρωματική προϋπόθεση, αν η θεραπευτική αγωγή πραγματοποιείται εντός άλλου κράτους μέλους, ο ιατρός να πιστοποιεί επισήμως ότι η θεραπευτική αγωγή στο συγκεκριμένο ίδρυμα εμφανίζει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας.
16. Λαμβάνω ως βάση ότι η περίθαλψη που παρέχεται εντός εγκαταστάσεως ιαματικών λουτρών, βάσει ιατρικής συνταγής υπό κλινικό έλεγχο, πρέπει να εξομοιώνεται με τις ιατρικές δραστηριότητες οι οποίες, κατά πάγια νομολογία του Δικαστηρίου (4) εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 50 ΕΚ (5) . Επομένως, ορθώς το αιτούν δικαστήριο διερωτάται ως προς την ερμηνεία των άρθρων 49 ΕΚ και 50 ΕΚ.
17. Παρατηρώ ότι οι προϋποθέσεις που διατυπώνονται στο άρθρο 13, παράγραφος 1, της επίδικης κανονιστικής ρυθμίσεως για τις θεραπευτικές αγωγές σε ιαματικά λουτρά που ακολουθούνται στο εξωτερικό δεν είναι αυστηρότερες από αυτές που έχουν εφαρμογή στις θεραπείες που ακολουθούνται σε μία από τις εγκαταστάσεις ιαματικών λουτρών που ευρίσκονται στη Γερμανία. Πάντως, το ποσό της επιστροφής περιορίζεται στο ποσό που θα είχε καταβληθεί αν η θεραπευτική αγωγή είχε ακολουθηθεί στη χώρα κατοικίας.
Είναι βέβαιον ότι η διάταξη αυτή μπορεί να αποθαρρύνει τους ασθενείς ώστε αυτοί να μη καταφεύγουν σε εγκατάσταση ιαματικών λουτρών που βρίσκεται εντός άλλου κράτους μέλους, αν οι τιμές που εφαρμόζονται από το ιατρικό προσωπικό είναι υψηλότερες απ’ ό,τι στη Γερμανία, διότι, με τον περιορισμό αυτόν, ο ασθενής πραγματοποιεί υψηλότερες δαπάνες απ’ ό,τι εάν δεν είχε μεταβεί στο εξωτερικό.
18. Πρόκειται για εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών το οποίο, κατά τη γνώμη μου, δικαιολογείται από την ανάγκη ελέγχου των δαπανών και αποφυγής οποιασδήποτε σπατάλης των οικονομικών πόρων. Όπως η Επιτροπή αναφέρει στις γραπτές παρατηρήσεις της, η γενική αρχή του γερμανικού συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας έγκειται στην ελεύθερη επιλογή από τον ασθενή του ιδρύματος που του παρέχει την αγωγή, επομένως, πρέπει να υποβληθεί στη διαφορά του κόστους όταν επιλέγει ακριβότερο ίδρυμα για να τύχει περιθάλψεως της αυτής θεραπευτικής αξίας. Αν, αντιθέτως, οι αμοιβές του ιατρικού προσωπικού είναι χαμηλότερες από αυτές που εφαρμόζονται στη Γερμανία, το ποσό της επιστροφής πρέπει να προσαρμοστεί ώστε να αποφευχθεί ο αδικαιολόγητος πλουτισμός του ασθενούς.
19. Από τις προεκτεθείσες σκέψεις συνάγω ότι τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ δεν απαγορεύουν εθνική διάταξη όπως το άρθρο 13, παράγραφος 1, των γερμανικών διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας.
20. Το άρθρο 13, παράγραφος 3, αναφέρει σε ποιες περιπτώσεις η επιστροφή των παρεπομένων δαπανών θεραπευτικής αγωγής με ιαματικά λουτρά που πραγματοποιήθηκε στο εξωτερικό χορηγείται κατ’ εξαίρεση. Εκτός των προϋποθέσεων που διατυπώνονται από το άρθρο 8 για τις θεραπευτικές αγωγές που ακολουθούνται στη Γερμανία (αποδεικνυόμενη αναγκαιότητα της αγωγής με ιατρική γνωμάτευση και προηγουμένη αναγνώριση από την αρμόδια αρχή του χαρακτήρα των δαπανών ως επιστρεπτέων), πρέπει να συντρέχουν δύο επιπλέον προϋποθέσεις, η πρώτη επιβάλλουσα να αποδεικνύεται με ιατρικό πιστοποιητικό ότι η θεραπεία στο εξωτερικό προσφέρει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας και η δεύτερη απαιτούσα η εγκατάσταση ιαματικών λουτρών να περιλαμβάνεται στον κατάλογο των αναγνωρισμένων εγκαταστάσεων αυτής της ειδικότητας.
Πρέπει να εξετασθούν χωριστά η προηγουμένη αναγνώριση του χαρακτήρα των δαπανών ως επιστρεπτέων και η αναγκαιότητα πραγματοποιήσεως της θεραπευτικής αγωγής στο εξωτερικό, οι οποίες αποτελούν τις δύο προϋποθέσεις που μπορούν να αποθαρρύνουν τους ασθενείς από τη μετάβασή τους στις εγκαταστάσεις ιαματικών λουτρών των άλλων κρατών μελών και να αποτελέσουν, συνεπώς, εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή των υπηρεσιών.
21. Η υποχρέωση να ζητείται από την αρμόδια αρχή η αναγνώριση του χαρακτήρα των δαπανών ως επιστρεπτέων πριν από την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής ομοιάζει με την υποχρέωση του ασφαλισμένου να λαμβάνει προηγουμένη έγκριση προκειμένου να τον περιθάλψει μη συμβεβλημένος ιατρός ή νοσοκομείο με τα συστήματα ασφαλίσεως ασθενείας ορισμένων κρατών μελών· είναι επίσης παρόμοια με αυτήν που προβλέπεται από το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, του κανονισμού 1408/71(6) .
22. Το Δικαστήριο έκρινε ότι εθνική νομοθεσία που εξαρτά την επιστροφή των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν εντός άλλου κράτους από προηγούμενη έγκριση ενός οργανισμού ασφαλίσεως ασθενείας συνιστά εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή των υπηρεσιών (7), διότι, μολονότι δεν στερεί από τους ασφαλισμένους τη δυνατότητα να προσφύγουν σε παρέχοντα υπηρεσίες εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος, εντούτοις τους υποχρεώνει να κινήσουν διοικητική διαδικασία της οποίας η έκβαση είναι αβέβαιη, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η έγκριση μπορεί να μη δοθεί.
23. Όταν εξέτασε στο πλαίσιο της πρόσφατης νομολογίας του την ενδεχόμενη αιτιολογία εμποδίου τέτοιας εκτάσεως, το Δικαστήριο δεν έλαβε υπόψη τα χαρακτηριστικά του συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας, χωρίς να διακρίνει ανάλογα με το εάν πρόκειται για παροχές σε είδος ή για επιστροφή, και ενδιαφέρθηκε μόνο για το αν η περίθαλψη παρείχετο σε νοσοκομειακές εγκαταστάσεις ή στο ιατρείο ενός ιατρού (8) .
Κατά τη γνώμη μου, μια θεραπευτική αγωγή με ιαματικά λουτρά, που μπορεί να χρηματοδοτηθεί εν μέρει μέσω της εξεταζομένης εδώ γερμανικής ρυθμίσεως, μπορεί να συγκριθεί με την περίθαλψη που παρέχεται στα νοσοκομεία διότι όχι μόνο πραγματοποιείται υπό ιατρικό έλεγχο, ακολουθώντας ένα θεραπευτικό πρόγραμμα, και εντός αναγνωρισμένου ιδρύματος, αλλά το άρθρο 8, παράγραφος 6, απαιτεί επιπλέον το κατάλυμα να βρίσκεται εντός της εγκαταστάσεως  των ιαματικών λουτρών και να επικοινωνεί με αυτά.
24. Το Δικαστήριο έκρινε ότι η εντός νοσοκομείων παρεχόμενη περίθαλψη εντάσσεται σε ένα πλαίσιο που εμφανίζει αδιαμφισβήτητες ιδιαιτερότητες, διότι η γεωγραφική κατανομή τους, η χωροταξία τους και ο εξοπλισμός τους ή ακόμα και η φύση των ιατρικών υπηρεσιών που προσφέρουν πρέπει να μπορούν να αποτελούν αντικείμενο προγραμματισμού. Πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη η αυξανομένη επίδραση της φυσικής ιατρικής και των εν ισχύι κοινωνικοπολιτισμικών τάσεων, που μπορούν να επιβάλουν ορισμένες «μόδες»· έτσι, για παράδειγμα, ο δέκατος ένατος αιώνας γνώρισε σημαντική ανάπτυξη των εγκαταστάσεων ιαματικών λουτρών, που αντικατοπτρίστηκε σε όλους τους τομείς (9), σε σημείο που χαρακτηρίστηκε αιώνας της διπλωματίας των ιαματικών λουτρών (10) .
25. Όπως αναφέρει η Επιτροπή, οι σταθμοί ιαματικών λουτρών είναι εγκαταστάσεις προσδιοριζόμενες εκ των προτέρων λόγω των φυσικών χαρακτηριστικών τους, των οποίων ο αριθμός και η γεωγραφική τοποθεσία δεν μπορούν να αλλάξουν. Οι άνθρωποι εκμεταλλεύτηκαν ανέκαθεν τις θεραπευτικές ιδιότητες ορισμένων υδάτων. Σε πολλούς σταθμούς ιαματικών λουτρών, τα αρχαιολογικά ερείπια μαρτυρούν για τη χρησιμοποίησή τους από τους Ρωμαίους και διαφόρους μεσαιωνικούς λαούς. Με την εμφάνιση του Χριστιανισμού, ορισμένοι αγιοποιήθηκαν (11) . Στην αρχή, οι θεραπευτικές ιδιότητές τους δεν είχαν κανένα επιστημονικό έρεισμα, υπερείχαν τα καθαρώς εμπειρικά κριτήρια (12) . Οι ειδικές ιδιότητές τους εξετάσθηκαν στη συνέχεια, απορρέουν από ένα σύνολο φυσικοχημικών στοιχείων και άλλων στοιχείων που συνδέονται με τη γεωγραφική τοποθεσία και περιβαλλοντικούς παράγοντες, η δε κλιματοθεραπεία είναι μία ειδικότητα αναπτυσσόμενη σταθερά (13) .
Επομένως, δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι η ύπαρξη της προηγουμένης αναγνωρίσεως του χαρακτήρα των δαπανών ως επιστρεπτέων δικαιολογείται από τον σκοπό της εξασφαλίσεως επαρκούς και διαρκούς προσβάσεως σε ισόρροπο φάσμα θεραπειών με ιαματικά λουτρά επί του γερμανικού εδάφους (14) .
26. Η υποχρέωση του ασθενούς να λάβει προηγουμένη έγκριση για να τύχει επιστροφής των παρεπομένων εξόδων θεραπείας με ιαματικά λουτρά που ακολουθείται σε άλλο κράτος μέλος συνάδει επίσης με τη βούληση εξασφαλίσεως ελέγχου των εξόδων ώστε να αποφευχθεί οποιαδήποτε σπατάλη οικονομικών, τεχνικών και ανθρωπίνων πόρων. Υπό την προοπτική αυτή, η εν λόγω απαίτηση φαίνεται ως μέτρο τόσο αναγκαίο όσο και εύλογο, δικαιολογούμενο από την θεμιτή φροντίδα του συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας, που καταβάλλει την ενίσχυση, να μην πρέπει να χρηματοδοτεί όλες τις θεραπευτικές αγωγές που οι δικαιούχοι αποφασίζουν να πραγματοποιήσουν αλλά μόνο αυτές που έχουν προηγουμένως εγκριθεί (15) .
27. Η δεύτερη προϋπόθεση που μπορεί να αποθαρρύνει τους ασθενείς από τη μετάβαση στους σταθμούς ιαματικών λουτρών άλλων κρατών μελών επιβάλλει να αποδεικνύεται με ιατρική γνωμάτευση ότι είναι απαραίτητη η πραγματοποίηση της αγωγής με ιαματικά λουτρά στην αλλοδαπή λόγω των περισσοτέρων πιθανοτήτων επιτυχίας της· κατ’ άλλη διατύπωση, αν τα θεραπευτικά πλεονεκτήματα που προσφέρουν οι ευρισκόμενες στο εθνικό έδαφος εγκαταστάσεις είναι ισοδύναμα με αυτά που προσφέρει ο σταθμός ιαματικών λουτρών της χώρας όπου ο ασθενής προτίθεται να τύχει θεραπείας, η επιστροφή δεν εγκρίνεται. Λαμβάνοντας υπόψη τη στενή σχέση που υφίσταται μεταξύ των ιατρικών υπηρεσιών που παρέχονται κατά τη θεραπευτική αγωγή με ιαματικά λουτρά και των παρεπομένων εξόδων, η άρνηση επιστροφής των τελευταίων, ποσού σχετικά υψηλότερου από αυτό των ιατρικών αμοιβών, οδηγεί τον ενδιαφερόμενο, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, να μη μεταβαίνει σε σταθμό ιαματικών λουτρών του εξωτερικού.
28. Το Δικαστήριο έκρινε ότι λίαν παρεμφερής προϋπόθεση, που επέβαλε η ολλανδική νομοθεσία, ήταν δικαιολογημένη έναντι του άρθρου 49 ΕΚ, αν ερμηνευόταν υπό την έννοια ότι η προηγουμένη έγκριση μπορεί μόνο να μη δοθεί αν οι αιτηθείσες υπηρεσίες μπορούν να παρασχεθούν εντός της χώρας, διότι υπάρχει η δυνατότητα η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή να παρασχεθεί έγκαιρα από εθνικό ίδρυμα. Έκρινε ότι αυτή η προϋπόθεση διασφάλιζε την οικονομική σταθερότητα του συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας (16) .
29. Κατά τη γνώμη μου, η δικαιολογία αυτή δεν ισχύει στο πλαίσιο της παρούσας υποθέσεως, κατά την οποία η επίδικη ρύθμιση προβλέπει διαφορετική θεραπευτική αγωγή ανάλογα με τον τόπο στον οποίο παρέχεται η υπηρεσία. Συγκεκριμένα, το ποσό της επιστροφής των παρεπομένων θεραπευτικής αγωγής εξόδων που ακολουθείται στο εξωτερικό δεν είναι περιορισμένο, αντίθετα προς την απόδοση των αμοιβών. Επομένως, θα μπορούσε να σκεφθεί κανείς ότι οι ασθενείς που αποδεικνύουν την αναγκαιότητα μετακινήσεώς τους είναι προνομιούχοι σε σχέση με εκείνους που παραμένουν στη χώρα και λαμβάνουν τις κατ’ αποκοπήν ενισχύσεις. Δεν υπάρχει αμφιβολία, αντιθέτως, ότι η επιστροφή χορηγείται μόνο κατ’ εξαίρεση για τις εν λόγω δαπάνες ενώ αν η θεραπευτική αγωγή πραγματοποιείται στη χώρα κατοικίας τους ασθενούς, η χορήγηση αποτελεί τον γενικό κανόνα.
30. Δεδομένου ότι οι δαπάνες αυτές συνδέονται στενά με τη θεραπευτική αγωγή, το άρθρο 13, παράγραφος 3, αριθ. 1, εισάγει διάκριση βασιζόμενη στην προέλευση της παροχής, διότι χορηγεί κατ’ αποκοπήν ενίσχυση για τις διάφορες δαπάνες αν η θεραπεία ακολουθείται στη Γερμανία, ενώ αρνείται τη σχετική χορήγηση οσάκις πραγματοποιείται σε άλλο κράτος μέλος αν δεν συντρέχει μια συμπληρωματική προϋπόθεση.
31. Το άρθρο 46 ΕΚ, στο οποίο παραπέμπει το άρθρο 55 ΕΚ, δεν προδικάζει την εφαρμογή των νομοθετικών, κανονιστικών και διοικητικών διατάξεων που προβλέπουν ειδικό καθεστώς για τους αλλοδαπούς υπηκόους και που δικαιολογούνται για λόγους δημοσίας τάξεως, δημοσίας ασφαλείας και δημοσίας υγείας. Πάντως, κανένα ατράνταχτο επιχείρημα δεν έχει προβληθεί στο πλαίσιο της παρούσας υποθέσεως για να θεμελιώσει το εν λόγω εισάγον δυσμενή διάκριση μέτρο επί της προστασίας της δημόσιας υγείας. Εν πάση περιπτώσει, ο σκοπός αυτός επιτυγχάνεται εφόσον απαιτείται ο σταθμός ιαματικών λουτρών να περιλαμβάνεται στον κατάλογο των αναγνωρισμένων εγκαταστάσεων ιαματικών λουτρών.
32. Όπως είναι γνωστόν, κατά τη νομολογία του Δικαστηρίου, το άρθρο 49 ΕΚ απαγορεύει την εφαρμογή οποιασδήποτε εθνικής κανονιστικής ρυθμίσεως που έχει ως αποτέλεσμα να καθίσταται η παροχή υπηρεσιών μεταξύ κρατών μελών δυσκολότερη απ’ ό,τι η παροχή υπηρεσιών που πραγματοποιείται αποκλειστικώς στο εσωτερικό ενός από αυτά (17), εκτός εάν δικαιολογείται αντικειμενικώς (18) .
33. Δεν μπορεί να επικαλεσθεί κανείς, για να δικαιολογήσει την εν λόγω διαφορετική μεταχείριση, την αναγκαιότητα ελέγχου των δαπανών του συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας αν τα ποσά που καταβάλλονται στους δικαιούχους είναι τα ίδια ανεξαρτήτως του κράτους μέλους στο οποίο η θεραπευτική αγωγή πραγματοποιήθηκε, διότι το Δικαστήριο έκρινε ότι η επιστροφή των δαπανών για τις ιατρικές υπηρεσίες που παρασχέθηκαν εντός άλλων κρατών μελών σύμφωνα με τους πίνακες αμοιβών του κράτους ασφαλίσεως δεν έχει σημαντική επίπτωση στη χρηματοδότηση του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως (19) .
34. Επιθυμώ τέλος να επισημάνω ότι η εγγραφή του σταθμού ιαματικών λουτρών στον κατάλογο των αναγνωρισμένων στο πλαίσιο της ειδικότητας αυτής εγκαταστάσεων, η οποία προβλέπεται στα άρθρα 8, παράγραφος 6, και 13, παράγραφος 3, αριθ. 2, των γερμανικών διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας, απαιτείται τόσο για τις θεραπευτικές αγωγές που πραγματοποιήθηκαν στη Γερμανία όσο και για εκείνες που πραγματοποιήθηκαν σε αλλοδαπούς σταθμούς ιαματικών λουτρών. Επομένως, η επίδικη ρύθμιση δεν καθιερώνει καμία διαφορετική μεταχείριση βασιζόμενη στην προέλευση και δεν καθιστά την παροχή υπηρεσιών μεταξύ κρατών μελών δυσχερέστερη από αυτήν που πραγματοποιείται αποκλειστικώς εντός ενός κράτους μέλους. Αντιθέτως, η ενίσχυση για τις παρεπόμενες δαπάνες θεραπευτικής αγωγής που πραγματοποιείται εντός μη αναγνωρισμένης εγκαταστάσεως άλλου κράτους μέλους μπορεί να μη γίνει δεκτή, αλλά φαίνεται σκόπιμο να χορηγηθεί στην αρμόδια αρχή, η οποία διαχειρίζεται την ασφάλιση ασθενείας, η εξουσία ελέγχου της σοβαρότητας των εγκαταστάσεων ιαματικών λουτρών, των οποίων επιδοτεί τις θεραπευτικές αγωγές μέσω των ποσών που καταβάλλει στους δικαιούχους.
35. Για τους λόγους που αναφέρθηκαν πιο πάνω, θεωρώ ότι τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ απαγορεύουν εθνική διάταξη, όπως είναι το άρθρο 13, παράγραφος 3, αριθ. 1, των γερμανικών διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας, η οποία απαιτεί, για την επιστροφή των δαπανών σχετικά με τη διατροφή, το κατάλυμα, τα τέλη διαμονής και την τελική ιατρική έκθεση, που δημιουργήθηκαν κατά τη θεραπευτική αγωγή σε ιαματικά λουτρά που πραγματοποιήθηκε στη χώρα κατοικίας του ασθενούς, να αποδεικνύεται η αναγκαιότητα της αγωγής με ιατρική γνωμάτευση και η αρμόδια αρχή να έχει προηγουμένως αναγνωρίσει τον χαρακτήρα των δαπανών αυτών ως επιστρεπτέων, αλλά η οποία, σε περίπτωση που η θεραπευτική αγωγή πραγματοποιείται σε άλλο κράτος μέλος, επιβάλλει ως επιπλέον προϋπόθεση ένας ιατρός να πιστοποιεί επισήμως ότι η θεραπευτική αγωγή στο συγκεκριμένο ίδρυμα έχει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας.
Γ –	Το δεύτερο ερώτημα
36. Σε περίπτωση που το Δικαστήριο απαντήσει καταφατικά στο πρώτο ερώτημα, πράγμα που θα έχει ως αποτέλεσμα να μη εφαρμοσθεί το επίμαχο άρθρο 13, παράγραφος 3, αριθ. 1, το Verwaltungsgericht Sigmaringen επιθυμεί να πληροφορηθεί αν τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ απαγορεύουν εθνική διάταξη που αρνείται την επιστροφή των παρεπομένων δαπανών θεραπευτικής αγωγής με ιαματικά λουτρά που πραγματοποιείται εντός άλλου κράτους μέλους οσάκις ο ασθενής άρχισε τη θεραπεία προτού αναγνωρισθούν αυτές ως επιστρεπτέες διά της διοικητικής ή δικαστικής οδού.
37. Η Ισπανική Κυβέρνηση θεωρεί ότι πρέπει να δοθεί αρνητική απάντηση και το Ηνωμένο Βασίλειο δεν υπέβαλε παρατηρήσεις ως προς το σημείο αυτό. Η δε Επιτροπή υποστηρίζει ότι η απάντηση πρέπει να είναι καταφατική.
38. Κατά την εξέταση του πρώτου ερωτήματος επεσήμανα ότι η υποχρέωση να ζητείται από την αρμόδια αρχή η αναγνώριση του χαρακτήρα των παρεπομένων δαπανών ως επιστρεπτέων πριν από την έναρξη θεραπευτικής αγωγής σε ιαματικά λουτρά, είτε αυτή πραγματοποιείται στη Γερμανία είτε στο εξωτερικό, αποτελεί εύλογο μέτρο, δικαιολογούμενο από την αναγκαιότητα αποφυγής της σπατάλης οικονομικών πόρων. Συνεπώς, τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ δεν απαγορεύουν την άρνηση της επιστροφής των εν λόγω δαπανών στον ασθενή που δεν ζήτησε να αναγνωριστούν ως επιστρεπτέες ή που άρχισε τη θεραπεία προτού η Διοίκηση αποφανθεί επί της αιτήσεώς του.
39. Ένα ζήτημα τίθεται οσάκις, όπως εν προκειμένω, δεν γίνεται η αναγνώριση αυτή κατά παραβίαση του κοινοτικού δικαίου περί της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών και ο ασθενής οφείλει να κινήσει δίκη κατά την οποία διατρέχει τον κίνδυνο να του αντιταχθεί βάσει του εθνικού δικαίου ότι η απουσία προηγουμένης αναγνωρίσεως αποτελεί ελάττωμα που δεν μπορεί να θεραπευθεί.
Συναφώς, συμφωνώ με την άποψη της Επιτροπής για πολλούς λόγους: πρώτον, διότι πρόκειται για την αποκατάσταση ή τη βελτίωση της υγείας του ενδιαφερομένου και το να υποχρεωθεί αυτός να αναμείνει την ολοκλήρωση της δικαστικής διαδικασίας για να αρχίσει τη θεραπεία σημαίνει, τουλάχιστον, να καθυστερήσει άσκοπα τη βελτίωση αυτή· δεύτερον, διότι αν η δίκη βάλλει κατά της αποφάσεως περί αρνήσεως της επιστροφής για τον λόγο ότι η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιηθεί σε άλλο κράτος μέλος, ο ασθενής που δεν επιθυμεί ή δεν μπορεί να περιμένει υποχρεώνεται να ακολουθήσει την αγωγή στη Γερμανία, παραιτούμενος έτσι από τη δυνατότητα που του προσφέρει το κοινοτικό δίκαιο· και, τρίτον, διότι αν μπορεί να αντιταχθεί σε ένα πρόσωπο όπως ο L. Leichtle, ο οποίος μετέβη σε άλλο κράτος μέλος για να ακολουθήσει εκεί τη θεραπεία και κίνησε διαδικασία για την εκ των υστέρων επιστροφή των δαπανών αυτών, ότι η απουσία προηγουμένης αναγνωρίσεως αποτελεί ελάττωμα που δεν μπορεί να θεραπευθεί, η αρχή της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών χάνει το νόημά της.
Πράγματι, η εφαρμογή του άρθρου 13, παράγραφος 3, αριθ. 3, σε συνδυασμό με το άρθρο 8, παράγραφος 3, αριθ. 2, των γερμανικών διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας, θα κατέληγε να στερηθεί ο ασθενής που μετέβη σε άλλο κράτος μέλος για να τύχει εκεί θεραπείας με ιαματικά λουτρά, ξεπερνώντας το εμπόδιο που αποτελεί το άρθρο 13, παράγραφος 3, αριθ. 1 για την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, του δικαιώματος για ίση μεταχείριση σε σχέση με αυτούς οι οποίοι, έχοντας πραγματοποιήσει τη θεραπεία στη Γερμανία, δεν είχαν καμία δυσκολία να λάβουν την προηγουμένη
αναγνώριση του χαρακτήρα των παρεπομένων δαπανών της θεραπείας αυτής ως επιστρεπτέων και, συνεπώς, να τύχουν της ενισχύσεως.
Εξάλλου, το αιτούν δικαστήριο ήδη απάντησε υπό την έννοια αυτή στο εν λόγω ερώτημα στο κεφάλαιο II, σημείο 3, της διατάξεώς του.
40. Υφίσταται επίσης πρόσφατη νομολογία σχετικά με την ερμηνεία ορισμένων διατάξεων του κανονισμού 1408/71, η οποία, κατ’ αναλογία, μπορεί να διασαφηνίσει το ερώτημα αυτό.
41. Η απόφαση Vanbraekel κ.λπ. (20) αφορούσε την εφαρμογή του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 σε διαφορά κατά την οποία η ασθενής είχε ζητήσει προηγουμένη άδεια για νοσοκομειακή αγωγή σε άλλο κράτος μέλος και το αιτούν δικαστήριο είχε αποφασίσει να στερήσει αποτελέσματος την άρνηση εγκρίσεως.
Το Δικαστήριο έκρινε, συναφώς, ότι, οσάκις ο αρμόδιος φορέας αρνείται την αιτηθείσα από τον ασφαλισμένο έγκριση βάσει του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, του κανονισμού 1408/71 και κηρύσσει εκ των υστέρων ότι η δική του απόφαση δεν είναι βάσιμη ή οσάκις δικαστική απόφαση αποφαίνεται υπό την έννοια αυτή, ο εν λόγω ασφαλισμένος έχει δικαίωμα να του αποδοθεί κατευθείαν με επιβάρυνση του αρμόδιου φορέα ποσό ανάλογο εκείνου με το οποίο ο φορέας αυτός θα είχε κανονικά επιβαρυνθεί αν η έγκριση είχε δεόντως χορηγηθεί εξ αρχής (21) .
42. Θεωρώ, επομένως, ότι τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ απαγορεύουν εθνική διάταξη, όπως είναι το άρθρο 13, παράγραφος 3, αριθ. 3, σε συνδυασμό με το άρθρο 8, παράγραφος 3, αριθ. 2, των γερμανικών διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας, η οποία αρνείται την επιστροφή των παρεπομένων δαπανών θεραπευτικής αγωγής σε ιαματικά λουτρά που πραγματοποιείται εντός άλλου κράτους μέλους, οσάκις ο ασθενής άρχισε τη θεραπευτική αγωγή προτού αναγνωρισθεί δικαστικώς ο χαρακτήρας τους ως επιστρεπτέων.
VII – Πρόταση
43. Κατόπιν των προεκτεθέντων, προτείνω στο Δικαστήριο να απαντήσει στα προδικαστικά ερωτήματα που υπέβαλε το Verwaltungsgericht Sigmaringen ως εξής:
«1) Τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ απαγορεύουν εθνική διάταξη, όπως είναι το άρθρο 13, παράγραφος 3, αριθ. 1, των γερμανικών διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας, η οποία απαιτεί, για την επιστροφή των δαπανών σχετικά με τη διατροφή, το κατάλυμα, τα τέλη διαμονής και την τελική ιατρική έκθεση, που δημιουργήθηκαν κατά τη θεραπευτική αγωγή σε ιαματικά λουτρά που πραγματοποιήθηκε στη χώρα κατοικίας του ασθενούς, να αποδεικνύεται η αναγκαιότητα της αγωγής με ιατρική γνωμάτευση και η αρμόδια αρχή να έχει προηγουμένως αναγνωρίσει τον χαρακτήρα των δαπανών αυτών ως επιστρεπτέων, αλλά η οποία, σε περίπτωση που η θεραπευτική αγωγή πραγματοποιείται σε άλλο κράτος μέλος, επιβάλλει ως επιπλέον προϋπόθεση ένας ιατρός να πιστοποιεί επισήμως ότι η θεραπευτική αγωγή στο συγκεκριμένο ίδρυμα έχει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας.
2) Τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ απαγορεύουν εθνική διάταξη, όπως είναι το άρθρο 13, παράγραφος 3, πρώτη περίοδος, αριθ. 3, σε συνδυασμό με το άρθρο 8, παράγραφος 3, αριθ. 2, των εν λόγω διατάξεων σχετικά με την επιστροφή των δαπανών ασθενείας, η οποία αρνείται την επιστροφή των παρεπομένων δαπανών θεραπευτικής αγωγής σε ιαματικά λουτρά που πραγματοποιείται εντός άλλου κράτους μέλους, οσάκις ο ασθενής άρχισε τη θεραπευτική αγωγή προτού αναγνωρισθεί δικαστικώς ο χαρακτήρας τους ως επιστρεπτέων.»
(1) .
(2)
–	Δημοσιεύθηκε στις 10 Ιουλίου 1995 (GMBl. σ. 470), όπως τροποποιήθηκε τελευταίως στις 20 Φεβρουαρίου 2001 (GMBl. σ. 186).
(3)
–	Σύμφωνα με αυτά που αναφέρει το αιτούν δικαστήριο στη διάταξή του, κρίθηκε επιστρεπτέο το ποσό των 154,41 ευρώ, ποσό που προκύπτει από την εφαρμογή στο πραγματικό ποσό του αντίστοιχου τιμάριθμου.
(4)
–	Αποφάσεις της 31ης Ιανουαρίου 1984, 286/82 και 26/83, Luisi και Carbone (Συλλογή 1984, σ. 377, σκέψη 16)· της 28ης Απριλίου 1998, C‑158/96, Kohll (Συλλογή 1998, σ. I-1931, σκέψεις 29 και 51)· της 12ης Ιουλίου 2001, C‑157/99, Smits και Peerbooms (Συλλογή 2001, σ. 5473, σκέψη 53)· και της 13ης Μαΐου 2003, C‑385/99, Müller-Fauré κ.λπ. (Συλλογή 2003, σ. I-4509, σκέψη 38).
(5)
–	Άποψη την οποία δεν συμμερίζομαι αν η περίθαλψη αναλαμβάνεται από ασφάλιση ασθενείας που παρέχει μόνο παροχές σε είδος, όπως σαφώς εξέθεσα στις προτάσεις που ανέπτυξα στην προπαρατεθείσα υπόθεση Smits και Peerbooms. Βλ., κυρίως, τα σημεία 35 έως 49, όπου εξετάζω λεπτομερώς τα χαρακτηριστικά του υποχρεωτικού συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας στις Κάτω Χώρες, τονίζοντας ότι οι ιατρικές παροχές σε είδος που παρέχει στους ασφαλισμένους του δεν ενέχουν το στοιχείο της αμοιβής και δεν μπορούν, επομένως, να θεωρούνται υπηρεσίες υπό την έννοια της Συνθήκης.
(6)
–	Κανονισμός (ΕΟΚ) του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς και τις οικογένειές τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας, όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό (ΕΟΚ) 2001/83 του Συμβουλίου, της 2ας Ιουνίου 1993 (EE L 230, σ. 6).
(7)
–	Απόφαση της 28ης Απριλίου 1998, 120/95, Decker (Συλλογή 1998, σ. Ι-1831, σκέψη 36), και προπαρατεθείσα απόφαση C‑158/96, Kohll (Συλλογή 1998, σ. I-1931, σκέψη 35).
(8)
–	Βλ. τις προπαρατεθείσες αποφάσεις Decker, Kohll, Smits, Peerbooms και Müller-Fauré κ.λπ.
(9)
–	Ο A. Τσέχοφ τοποθετεί τη συγκινητική ιστορία αγάπης της νουβέλας του «Η κυρία με το σκυλάκι», ισπανική μετάφραση του Juan López‑Morillas, Alianza Editorial, Μαδρίτη 1984, σ. 169 επ., στον ουκρανικό σταθμό ιαματικών λουτρών της Γιάλτα, στην Κριμαία, στην παραλία της Μαύρης Θάλασσας.
(10)
–	Τον XIXο αιώνα, κάθε πολιτικός είχε τον σταθμό ιαματικών λουτρών της προτιμήσεώς του. Ο Bismarck πήγαινε στο Ens· ο Cavour σύχναζε σ’ αυτόν της Plombières, όπου ο Ναπολέων ο III και ο ίδιος συναντήθηκαν το 1858 για να συμφωνήσουν για την ενίσχυση της Σαρδηνίας στο πλαίσιο του αγώνα της κατά της Αυστρίας και για τις λεπτομέρειες της αναδιοργανώσεως της Ιταλίας σε συνομοσπονδία· ο ίδιος ο Ναπολέων ΙΙΙ πήγαινε στη Villfranche και η γυναίκα του, η αυτοκράτειρα Ευγενία de Montijo, πήγαινε στο Vichy· ο Φερνάνδος ο VII και η τρίτη του γυναίκα, María Amalia de Sajonia, ακολούθησαν μια αγωγή στο Solán de Cabras, στην ισπανική επαρχία της Cuenca, με την πεποίθηση ότι τα ύδατα αυτού του σταθμού ιαματικών λουτρών διευκόλυνε τη διαδοχή στον θρόνο· ο Cánovas del Castillo, φιλελευθεροσυντηρητικός πρόεδρος πολλών ισπανικών κυβερνήσεων από το 1874, σύχναζε τακτικά στη βασκική εγκατάσταση ιαμ ατικών λουτρών της Santa Águeda, όπου δολοφονήθηκε το 1897 από έναν Ιταλό αναρχικό.
(11)
–	Πάντως, ο βασιλιάς Αλφόνσος VII της Καστίλλης (1106‑1157) διέταξε την καταστροφή των ιαματικών λουτρών στα εδάφη του, διότι τα θεωρούσε τόπους απωλείας.
(12)
–	Σύμφωνα με την παράδοση, ο σταθμός ιαματικών λουτρών του Solán de Cabras, που αναφέρθηκε πιο πάνω, ανακαλύφθηκε τον XVI αιώνα όταν ένας βοσκός παρατήρησε ότι τα πρόβατά του που ήσαν άρρωστα από ψώρα κυλιόντουσαν στα νερά από τα οποία, μετά από ορισμένο χρονικό διάστημα έβγαιναν θεραπευμένα· τον XVIIIο αιώνα, ο Υπουργός Οικονομικών του Βασιλιά Καρόλου του III, Pedro López de Lerena, κατασκεύασε την εγκατάσταση ιαματικών λουτρών και το πανδοχείο. Η εγκατάσταση του σταθμού ιαματικών λατρών στην La Toja της Γαλικίας έγινε αφού, σύμφωνα με την παράδοση, ένας ετοιμοθάνατος γάιδαρος εγκαταλείφθηκε στο νησί που φέρει το όνομά του, ενώ ήταν ακόμη ακατοίκητο, και επέστρεψε εντελώς θεραπευμένος λίγες ημέρες αργότερα.
(13)
–	Haas, E.M.: La salud y las estaciones, ισπανική μετάφραση του Rafael Lassaletta, Εκδόσεις Edad, Μαδρίτη 1982, ειδικότερα, σ. 24, 242 και 243.
(14)
– Προπαρατεθείσα απόφαση Smits και Peerbooms, σκέψεις 76 και 78.
(15)
–	Όπ.π., σκέψεις 79 και 80.
(16)
–	Όπ.π., σκέψεις 103 και 105.
(17)
–	Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 1994, C‑381/93, Επιτροπή κατά Γαλλίας (Συλλογή 1994, σ. I‑5145, σκέψη 17), και προπαρατεθείσα απόφαση Kohll, σκέψη 33.
(18)
–	Προπαρατεθείσα απόφαση Kohll, σκέψη 33.
(19)
–	Όπ.π., σκέψη 42.
(20)
–	Απόφαση της 12ης Ιουλίου 2001, C-367/98 (Συλλογή 2001, σ. I-5363, σκέψη 34).
(21)
– Βλ., για παράδειγμα, την απόφαση της 25ης Φεβρουαρίου 2003, C-326/00, ΙΚΑ (Συλλογή 2003, σ. Ι-1703, σκέψη 61).