62008CC0211_SL
Opinion of the Advocate-General
Opinion of the Advocate-General
1. Komisija Evropskih skupnosti je v tem postopku pri Sodišču vložila tožbo na podlagi člena 226 ES, s katero predlaga, naj Sodišče ugotovi, da Kraljevina Španija s tem, da je upravičencem španskega nacionalnega zdravstvenega sistema zavrnila povračilo stroškov zdravstvenih storitev, nastalih v drugi državi članici v primeru bolnišnične zdravstvene oskrbe, prejete v skladu s členom 22(1)(a)(i) Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti,(2) v delu, v katerem je stopnja kritja, ki se uporablja v državi članici, kjer je bila opravljena storitev, nižja od stopnje, ki je določena v španski zakonodaji, ni izpolnila obveznosti iz člena 49 ES.
I – Pravni okvir
A – Pravo Unije (3)
1. Upoštevne določbe Pogodbe ES
2. V členu 42, prvi odstavek, ES je določeno:
„Svet sprejme v skladu s postopkom iz člena 251(4) takšne ukrepe na področju socialne varnosti, kakršni so potrebni za zagotovitev prostega gibanja delavcev; v ta namen vzpostavi ureditev, ki delavcem migrantom in njihovim vzdrževancem zagotavlja:
(a) seštevanje vseh dob, ki se upoštevajo po zakonodajah posameznih držav, za pridobitev in ohranjanje pravice do dajatev ter za izračun višine dajatev;
(b) izplačevanje dajatev osebam s prebivališčem na ozemlju držav članic.“
3. V členu 49, prvi odstavek, ES je določeno:
„V okviru določb, navedenih v nadaljevanju, se omejitve svobode opravljanja storitev v Skupnosti prepovejo za državljane držav članic, ki imajo sedež v eni od držav Skupnosti, vendar ne v državi osebe, ki so ji storitve namenjene.“
2. Sekundarna zakonodaja
4. Uredba št. 1408/71 je bila sprejeta v skladu s pristojnostjo, ki jo ima Svet na podlagi člena 42 ES (prej člen 51 Pogodbe ES), s ciljem uskladitve nacionalnih zakonodaj z različnih področij socialne varnosti, ki je predvidena v navedeni določbi.(5)
5. Za obravnavano zadevo je pomemben zlasti člen 22(1)(a) in (c)(i) te uredbe, ki določa:
„1. Zaposlena ali samozaposlena oseba, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev, po potrebi ob upoštevanju določb člena 18, in:
(a) katere zdravstveno stanje zahteva storitve, ki postanejo med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice potrebne iz medicinskih razlogov, ob upoštevanju narave storitve in predvidenega trajanja začasnega bivanja,
[…]
(c) ki ji pristojni nosilec odobri, da odide na ozemlje druge države članice, da bo prejela zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju,
je upravičena do:
(i) storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem; trajanje obdobja, v katerem se nudijo te dajatve, pa ureja zakonodaja pristojne države […]“
6. Člen 36 Uredbe št. 1408/71, naslovljen „Povračilo med nosilci“, določa:
„1. Stroški storitev, ki jih v skladu z določbami tega poglavja nudi nosilec ene države članice v imenu nosilca druge države članice, se v celoti povrnejo.“
7. V skladu s členom 80 Uredbe št. 1408/71 se pri Komisiji ustanovi Upravna komisija za socialno varnost delavcev migrantov (v nadaljevanju: upravna komisija), ki jo sestavljajo po en predstavnik vsake države članice. V naslednjem členu 81 so določene dolžnosti te komisije, med katerimi so obravnavanje vseh vprašanj v zvezi z uporabo in razlago, ki izhajajo iz določb te uredbe,(6) „spodbujanje in razvijanje sodelovanja med državami članicami v zadevah, povezanih s socialno varnostjo, zlasti za zdravstvene in socialne ukrepe v skupnem interesu“,(7) ter spodbujanje in razvijanje „sodelovanj[a] med državami članicami s posodobitvijo postopkov za izmenjavo informacij“(8) .
8. Člen 21(1) Uredbe Sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. marca 1972 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71, naslovljen „Storitve v primeru začasnega bivanja v državi članici, ki ni pristojna država“, določa:
„1. Za prejemanje storitev po določbah člena 22(1)(a)(i) Uredbe zaposlena ali samozaposlena oseba predloži izvajalcu zdravstvenih storitev dokument, ki ga izda pristojni nosilec in potrjuje, da je upravičena do storitev. Ta dokument se sestavi v skladu s členom 2.(9) […]
Dokument o upravičenosti do storitev v skladu s členom 22(1)(a)(i) Uredbe, ki ga izda pristojni nosilec, v vsakem posameznem primeru, ima za izvajalca zdravstvenih storitev enak pomen kot nacionalno dokazilo o upravičenosti oseb, zavarovanih pri nosilcu v kraju začasnega prebivališča.“
9. Člen 34(1) Uredbe št. 574/72, naslovljen „Povračilo stroškov, nastalih med začasnim bivanjem v drugi državi članici, s strani pristojnega nosilca“, določa:
„1. Če med začasnim bivanjem zaposlene ali samozaposlene osebe v državi članici, ki ni pristojna država, ni mogoče dokončati predpisanih postopkov, ki jih določajo členi 20(1) in (4), 21, 23 in 31 izvedbene uredbe, stroške teh dajatev na podlagi prošnje osebe povrne pristojni nosilec v skladu s stopnjami povračil, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča.“
B – Nacionalno pravo
10. Namen splošnega zakona o zdravju št. 14 z dne 25. aprila 1986(10) je zagotoviti učinkovito uresničevanje pravice do zdravstvenega varstva, določene v členu 43 španske ustave. V skladu z njegovim členom 1(2) ta pravica pripada španskim državljanom in tujim državljanom s stalnim prebivališčem na nacionalnem ozemlju. Člen 44 in naslednji uvajajo nacionalni zdravstveni sistem, ki ga sestavljajo javni zavodi in izvajalci storitev, zadolženi za zdravstveno varstvo na nacionalni ravni ter na ravni avtonomnih skupnosti. Storitve, ki se upravičencem zagotavljajo v okviru tega sistema, so brezplačne.
11. Določbe zakona št. 14/1986 dopolnjujejo določbe zakona št. 16 z dne 23. maja 2003 o povezanosti in kakovosti nacionalnega zdravstvenega sistema.(11)
12. Člen 4(3) kraljevega odloka št. 1030 z dne 15. septembra 2006 o nomenklaturi splošnih storitev nacionalnega zdravstvenega sistema in postopku za njeno revizijo(12) določa:
„Celoto splošnih storitev zagotavljajo izključno centri, zavodi in izvajalci, ki so vključeni v nacionalni zdravstveni sistem ali imajo z njim sklenjeno pogodbo, razen v okoliščinah, ko je ogroženo življenje in je dokazano, da ni bilo mogoče uporabiti storitev v okviru navedenega sistema. V primeru nujne, takojšnje in življenjsko pomembne medicinske pomoči, ki se zagotovi zunaj nacionalnega zdravstvenega sistema, se stroški zanjo povrnejo ob predložitvi dokaza, da storitve ni bilo mogoče pravočasno zagotoviti v okviru tega sistema in da ni šlo za prevaro ali zlorabo te izjeme, vendar brez poseganja v določbe mednarodnih pogodb, katerih podpisnica je Španija, ali v določbe notranjega prava, ki urejajo zagotavljanje zdravljenja, kadar so storitve prejete v tujini.“
13. V skladu s splošnim zakonom o socialni varnosti(13) se zdravstvene storitve za zavarovance, vključene v nacionalni sistem socialne varnosti, zagotavljajo v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema.
14. Kot je pojasnila španska vlada v odgovoru na tožbo, notranja zakonodaja ne vsebuje določb, ki bi na splošno urejale povračila med nosilci v zvezi s stroški za zdravstvene storitve, ki jih je zavarovanec španskega sistema socialne varnosti prejel v drugi državi članici; za ta povračila se torej uporabljajo izključno uredbe Skupnosti s tega področja in dvostranski sporazumi, ki jih je za izvajanje teh uredb sklenila Španija.(14)
15. Povračilo teh stroškov neposredno zavarovancu pa je določeno le v okoliščinah iz člena 34 Uredbe št. 574/72, to je, kadar v državi začasnega bivanja niso bili dokončani predpisani postopki, določeni s to uredbo. V okrožnici nacionalnega zavoda za socialno varnost št. 11/92(15) o izvajanju navedenega člena 34 je v zvezi s tem določeno:
„[…] pokrajinske direkcije španskega nacionalnega zavoda za socialno varnost morajo zainteresiranim osebam po potrebi neposredno povrniti stroške, in sicer v skladu s stopnjami povračil, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča, ki mora oceniti ali določiti nujno potrebo, ki je pogoj za pravico do kritja stroškov. Če bi bili predpisani postopki dokončani, bi bil ta znesek nakazan tujemu pristojnemu nosilcu v okviru sistema povračil stroškov med nosilci.“
II – Predhodni postopek, postopek pred Sodiščem in predlogi strank
16. Postopek za ugotavljanje kršitev se je začel na podlagi prijave francoskega državljana, S. Cholleta, ki ima prebivališče v Španiji in je vključen v španski sistem socialne varnosti. Ta je navedel, da je pristojni španski nosilec zavrnil njegovo vlogo za povračilo odstotnega deleža stroškov (tako imenovani „ticket modérateur“), ki jih je moral v skladu s francosko zakonodajo poravnati nosilcu v kraju začasnega prebivališča, ker je bil med bivanjem v Franciji sprejet v bolnišnico. Komisija je, potem ko je španske organe pozvala, naj ji predložijo informacije, 18. oktobra 2006 nanje naslovila pisni opomin, ker naj bi bila španska zakonodaja s področja povračila stroškov za zdravstvene storitve, ki jih zavarovanec nacionalnega sistema socialne varnosti prejme v drugi državi članici, v nasprotju s členom 49 ES. Španski organi so na opomin odgovorili z dopisom z dne 29. decembra 2006, v katerem so vse očitke zavrnili. Komisija, ki je menila, da odgovor ni zadovoljiv, je 19. julija 2007 izdala obrazloženo mnenje, v katerem je ponovila očitke, vsebovane v pisnem opominu, in državo naslovnico pozvala, naj v dveh mesecih sprejme vse ukrepe, potrebne za odpravo kršitev. Španski organi so na obrazloženo mnenje odgovorili z dopisom z dne 19. septembra 2007, v katerem so vnovič zatrdili, da je nacionalna zakonodaja popolnoma v skladu s Pogodbo.
17. Komisija je 20. maja 2008 v sodnem tajništvu Sodišča vložila tožbo, ki je predmet tega postopka in s katero Sodišču predlaga, naj:
– ugotovi, da Kraljevina Španija s tem, da je upravičencem španskega nacionalnega zdravstvenega sistema zavrnila povračilo stroškov zdravstvenih storitev, nastalih v drugi državi članici v primeru bolnišnične zdravstvene oskrbe, prejete v skladu s členom 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71, v delu, v katerem je stopnja kritja, ki se uporablja v državi članici, kjer je bila opravljena storitev, nižja od stopnje, ki je določena v španski zakonodaji, ni izpolnila obveznosti iz člena 49 ES;
– Kraljevini Španiji naloži plačilo stroškov.
18. Kraljevina Španija predlaga, naj Sodišče tožbo zavrne in Komisiji naloži plačilo stroškov.
19. Predsednik Sodišča je s sklepom z dne 23. oktobra 2008 dovolil intervencijo Kraljevine Belgije, Republike Finske, Združenega kraljestva Velika Britanija in Severna Irska ter Kraljevine Danske v podporo predlogom Kraljevine Španije. Zastopniki strank, belgijske in danske vlade ter vlade Združenega kraljestva so svoja stališča predstavili na obravnavi 24. novembra 2009.
III – Presoja
A – Dopustnost tožbe
20. Kraljevina Španija ob podpori Kraljevine Belgije trdi, da tožba ni dopustna, v utemeljitev temu ugovoru pa navaja več razlogov, ki jih je mogoče povzeti tako: tožbeni predlogi niso jasni in ne izpolnjujejo zahtev iz člena 38(1) Poslovnika Sodišča, poleg tega pa je Komisija v postopku pred Sodiščem, prvič, spremenila predmet očitane neizpolnitve obveznosti, kot ga je opredelila v predhodnem postopku, in, drugič, v repliki bistveno spremenila zahtevek (1); tožba ni potrebna in ni primerna, poleg tega pomeni zlorabo postopka, saj je kršitev Pogodbe, ki se očita toženi državi, posledica določb sekundarnega prava Skupnosti (2).
1. Nejasnost tožbenih predlogov ter sprememba predmeta neizpolnitve obveznosti in sprememba zahtevka
21. Španska vlada najprej zatrjuje, da predlogi Komisije niso oblikovani tako, da bi izpolnjevali zahteve iz člena 38(1) Poslovnika Sodišča. Nejasnost naj bi bila zlasti posledica tega, da se Komisija v tožbi sklicuje na člen 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71 in torej Kraljevini Španiji očita kršitev zakonodaje Skupnosti s področja socialne varnosti, čeprav ji je v fazi predhodnega upravnega postopka očitala samo kršitev člena 49 ES. Navedena vlada dodaja, da Komisija v enem delu tožbe zatrjuje, da španska zakonodaja ni združljiva z zahtevami iz člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71. Vendar je v repliki ta očitek opustila, kot tudi očitek, da člen 4(3) kraljevega odloka št. 1030/2006 ni v skladu s členom 49 ES, ki ga je navedla tako v predhodnem postopku kot v tožbi. Vlada tožene države zaradi teh okoliščin zatrjuje, da je bil predmet postopka, začetega zaradi ugotavljanja kršitve države članice, v sodni fazi bistveno spremenjen, med postopkom pred Sodiščem pa je bil spremenjen tudi zahtevek. Nazadnje vlada tožene države, da je tožba, če bi bilo treba šteti, da je v resnici njen namen uveljavljati kršitev člena 34 Uredbe št. 574/72, nedopustna, ker naj bi temeljila na očitku, ki je bil podan prepozno. Kraljevina Belgija pa trdi, da se Komisija v tožbi sklicuje na kršitev člena 49 ES, ki je Španiji v predhodnem postopku ni očitala.
22. Menim, da ti ugovori niso utemeljeni.
23. Iz listin spisa v upravnem postopku je jasno razvidno, da je Komisija vse od začetka tega postopka Španiji očitala izključno kršitev člena 49 ES in da se ta kršitev nanaša na neobstoj določbe
v španskem pravnem redu, ki bi urejala mehanizem povračila stroškov, ki jih imajo upravičenci nacionalnega sistema socialne varnosti, kadar so med začasnim bivanjem v drugi državi članici nenačrtovano sprejeti v bolnišnico, če je stopnja kritja teh stroškov v navedeni državi nižja od stopnje, ki jo zagotavlja španski sistem.
24. Poleg tega je jasno razvidno tudi, da se Komisija v zvezi s tem očitkom tako v upravnem postopku kot v tožbi nanaša na vrsto povračila, ki se razlikuje
od povračila med nosilci, določenega v členu 36 Uredbe št. 1408/71, in od neposrednega povračila zavarovancu nacionalnega sistema socialne varnosti, ki se v skladu s členom 34 Uredbe št. 574/72 uporabi, kadar je bila oseba sprejeta v bolnišnico v tujini brez predpisanih postopkov. Komisija meni, da izhaja pravica do tega povračila, ki je dopolnilna glede na pravice, določene v navedenih uredbah, iz člena 49 ES.
25. Glede sklicevanja na člen 4(3) kraljevega odloka št. 1030/2006 v listinah iz upravnega postopka in tožbi, ki pa ni povzeto v repliki, se očitki Komisije opirajo na dejstvo, da ta določba izključuje – razen v omejenih izjemnih okoliščinah
– pravico do povračila stroškov za zdravstvene storitve, prejete zunaj nacionalnega zdravstvenega sistema, in na ugotovitev, da dopolnilno povračilo, ki se obravnava v tem postopku, ne spada med navedene izjemne okoliščine. Stališče Komisije, da iz te določbe izhaja, da v španski zakonodaji ni določena pravica do navedenega povračila, je v nasprotju s trditvami vlade tožene države ostalo v bistvu nespremenjeno v vseh fazah postopka. Poleg tega se mi zdi to stališče tudi povsem v skladu s predmetom očitka, ki je že od začetka postopka naslovljen na Kraljevino Španijo.
26. Menim, da prav tako ni mogoče sprejeti trditve vlade tožene države, da je Komisija razširila predmet postopka zaradi neizpolnitve obveznosti na kršitev zakonodaje Skupnosti s področja socialne varnosti, ker je v enem delu tožbe – ki sicer gotovo ni oblikovan najbolje – zatrdila, da je področje uporabe izjeme, določene v členu 4(3) kraljevega odloka št. 1030/2006, „ožje od področja uporabe člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, tako da španski organi za večino položajev, ki jih ta člen pokriva, ne priznavajo pravice do povračila stroškov hospitalizacije, nastalih v drugi državi članici“. Ob upoštevanju celotnega besedila tožbe namreč ni dvoma, da se očitki Komisije nanašajo na dopolnilno povračilo, ki po njenem mnenju pripada upravičencem španskega sistema socialne varnosti na podlagi člena 49 ES, in ne – kot očitno meni Španija – na različne vrste povračil, določene v uredbah št. 1408/71 in št. 574/72.
27. Glede nejasnosti tožbenih predlogov naj opozorim le, da je bil člen 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71 večkrat naveden v pisnem opominu in obrazloženem mnenju z namenom opredelitve položajev, ki so nato obravnavani v tožbi, to je primerov, kadar je oseba, tako kot S. Chollet, sprejeta v bolnišnico med začasnim bivanjem v drugi državi članici, kamor je prvotno odšla iz drugih razlogov in ne zaradi zdravljenja. Menim, da v takih okoliščinah ni mogoče resno zatrjevati, da je sklicevanje na navedeni člen v tožbenih predlogih, kjer je ta določba prav tako uporabljena zaradi opredelitve zadevnega dejanskega stanja, takšno, da povzroča nejasnosti glede vrste neizpolnitve obveznosti, obstoj katere naj ugotovi Sodišče.
28. Nazadnje je treba – glede na to, da je jasno razvidno, da se edina neizpolnitev obveznosti, ki se vse od začetka postopka očita Kraljevini Španiji, nanaša na člen 49 ES – izključiti stališče vlade tožene države, da je mogoče tožbo razumeti tako, da gre za uveljavljanje kršitve člena 34 Uredbe št. 574/72.
29. Ob upoštevanju zgornjih ugotovitev torej menim, da očitek španske vlade, v skladu s katerim naj bi bil predmet neizpolnitve obveznosti, kot je bil opredeljen v upravnem postopku, spremenjen med sodno fazo postopka, ni utemeljen. Zavrniti je treba tudi očitek belgijske vlade z enako vsebino, saj temelji na izhodišču, ki je očitno napačno. Iz zgoraj navedenih razlogov menim, da so neutemeljene tudi trditve vlade tožene države, ki se nanašajo na domnevno spremembo zahtevka v fazi replike in na nejasnost tožbenih predlogov.
2. Primernost tožbe na podlagi člena 226 ES in zloraba postopka
30. Drugič, Kraljevina Španija zatrjuje, da domnevna kršitev člena 49 ES, ki ji jo očita Komisija, izvira iz zakonodaje Skupnosti. V španskem pravnem redu naj bi se namreč v zvezi s povračilom stroškov zdravstvenih storitev upravičencem nacionalnega zdravstvenega sistema v okoliščinah, ki so obravnavane v tem postopku zaradi neizpolnitve, ob neobstoju določbe notranjega prava neposredno uporabljale uredbe Skupnosti s področja socialne varnosti. Zato naj bi bilo varstvo v položajih, kakršen je položaj S. Cholleta, nemogoče zagotoviti tako, kot to zahteva Komisija, ne da bi bila predhodno spremenjena zakonodaja Skupnosti. V takih okoliščinah naj bi bilo ravnanje tožeče institucije, ki je vložila tožbo zoper eno samo državo, ki je celo ravnala popolnoma v skladu z zakonodajo Skupnosti z zadevnega področja, neprimerno in nepotrebno. Vlada tožene države s podobno trditvijo, ki sicer ni vključena med razloge za nedopustnost, zatrjuje, da neizpolnitev določb uredb Skupnosti s področja socialne varnosti tudi ob domnevi, da je do tega v primeru S. Cholleta dejansko prišlo, ne bi bilo mogoče očitati Španiji, ampak Franciji, saj nosilci te države v nasprotju s členom 36 Uredbe št. 1408/71 španskim nosilcem niso zaračunali celotnih stroškov, ki se nanašajo na hospitalizacijo S. Cholleta. Španska vlada nazadnje opozarja na posebnost tega postopka, v katerem je Sodišču predlagano, naj ugotovi, da država članica ni izpolnila obveznosti na področju, v zvezi s katerim je doslej presojalo samo v postopkih za sprejetje predhodne odločbe.
31. Kraljevina Španija v okviru tega očitka po eni strani oporeka dopustnosti tožbe z vidika njene primernosti, po drugi strani pa navaja trditve v podporo očitku o zlorabi postopka.
32. Glede prvega vidika zadošča spomniti, da je Komisiji v skladu s sodno prakso Sodišča priznana široka diskrecijska pravica pri uporabi člena 226 ES. Ta institucija je namreč pristojna za presojo, ali je primerno uvesti postopek proti določeni državi članici, in da določi, zaradi katerega ravnanja ali opustitve, ki se ji očita, je treba ta postopek uvesti;(16) prav tako je Komisija tista, ki presodi, ali bo zadevo predložila Sodišču in mu predlagala, naj ugotovi obstoj neizpolnitve obveznosti. Sodišče se je v skladu s priznanjem take diskrecijske pravice vselej vzdržalo presoje o tem, ali je tožba, vložena na podlagi člena 226 ES, potrebna, kadar je država članica temu oporekala.(17)
33. Glede drugega vidika pa zadostuje ugotovitev, da je treba pravilnost izhodišča, na katerem temelji argumentacija španske vlade, to je, da ji zadevne kršitve vsekakor ne mogoče očitati, ker je posledica dejstva, da so določbe sekundarne zakonodaje v nasprotju s primarnim pravom, preizkusiti v okviru ugotavljanja obstoja neizpolnitve obveznosti in torej vsebinske presoje tožbe. Kakor koli, namen tožbe za ugotovitev, da država članica ni izpolnila obveznosti, ki jih ima na podlagi določbe primarnega prava, je zagotoviti spoštovanje Pogodbe, in je zato ni mogoče šteti za zlorabo postopka. Okoliščina, da je Sodišče doslej o vprašanjih s področja, ki je predmet zadevne tožbe, presojalo samo v postopkih predhodnega odločanja, je povsem nepomembna in Komisiji nikakor ne more preprečiti, da zagotovi varstvo spoštovanja pravil, za katera meni, da so kršena.
34. Zato menim, da je treba zavrniti tudi drugi ugovor nedopustnosti, ki ga navaja vlada tožene države.
3. Predlog glede dopustnosti tožbe
35. Na podlagi vseh zgornjih ugotovitev menim, da je tožba dopustna.
B – Neizpolnitev obveznosti
1. Sodna praksa Sodišča, na katero se opira tožba Komisije
36. Pred predstavitvijo trditev, ki jih Komisija navaja v podporo tožbi, je treba na kratko opisati razvoj sodne prakse, iz katere izhaja stališče Sodišča, da imajo zavarovanci, ki so vključeni v sistem socialne varnosti določene države članice, v določenih okoliščinah in znotraj določenih omejitev pravico, da na podlagi določb Pogodbe o svobodi opravljanja storitev zahtevajo povračilo zdravstvenih stroškov, nastalih v drugih državah članicah, v skladu s stopnjami, ki se uporabljajo v državi zavarovanja, in dodatno glede na sistem povračila stroškov, določen v členu 22(1)(i) Uredbe št. 1408/71.
37. Začetki te sodne prakse segajo k znani sodbi v zadevi Kohll.(18) Sodišče, ki mu je vprašanje za predhodno odločanje postavilo luksemburško Cour de cassation v okviru spora med R. Kohllom, luksemburškim zavarovancem, in Union des caisses de maladie v zvezi z zavrnitvijo povračila stroškov za zobozdravstvene storitve, ki jih je hčerka R. Kohlla prejela v Nemčiji, je pojasnilo predvsem, da niti okoliščina, da spada nacionalna zakonodaja, ki je predmet postopka v glavni stvari, na področje socialne varnosti, niti dejstvo, da je odločba o zavrnitvi morebiti v skladu s členom 22 Uredbe št. 1408/71, ne moreta biti razlog za izključitev uporabe določb Pogodbe o prostem pretoku storitev v obravnavani zadevi. Sodišče je, potem ko je opredelilo, da je zdravljenje, ki ga je za plačilo opravil ortodont s sedežem v drugi državi članici zunaj bolnišnice, storitev v smislu člena 60 Pogodbe ES (postal člen 50 ES), ugotovilo, da zadevna nacionalna zakonodaja odvrača zavarovance, da bi uporabili zdravstvene storitve ponudnikov s sedežem v drugi državi članici, in da zato tako te ponudnike kot njihove paciente ovira pri uresničevanju pravice do svobode opravljanja storitev. Sodišče je glede možnosti utemeljitve take ovire ugotovilo, prvič, da povračilo v skladu s stopnjami, ki jih uporablja država zavarovanja, kakršno je zahteval R. Kohll, ne bi znatno vplivalo na financiranje sistema socialne varnosti, in drugič, da v obravnavani zadevi ni bilo dokazano, da je zadevna zakonodaja potrebna za uresničitev cilja ohranitve uravnotežene in splošno dostopne zdravstvene in bolnišnične oskrbe, ki spada med odstopanja, upravičena iz razloga javnega zdravja, določena v členu 56 Pogodbe ES (postal člen 46 ES). Sodišče je torej razsodilo, da „člena 59 in 60 Pogodbe ES nasprotujeta nacionalni zakonodaji, ki določa, da je povračilo v skladu s stopnjami države zavarovanja glede stroškov zobozdravstvenih storitev, ki jih je opravil ortodont s sedežem v drugi državi članici, odvisno od predhodne odobritve nosilca socialnega zavarovanja“.
38. Ta načela je Sodišče potrdilo v zvezi z zdravstvenimi storitvami, prejetimi zunaj bolnišničnega sistema. Postavilo se je torej vprašanje, ali jih je treba uporabiti tudi za zdravljenje v bolnišnici. To vprašanje je bilo obravnavano v sodbi Smits in Peerbooms(19), v kateri je bila sporna nizozemska ureditev zdravstvenega zavarovanja, v skladu s katero prejmejo zavarovanci zdravstvene storitve praviloma brezplačno v okviru sistema, ki temelji na sporazumih med zavarovalnicami in izvajalci. B. S. M. Smits je zahtevala povračilo stroškov zdravstvenih storitev, prejetih v kliniki v Nemčiji, medtem ko je H. T. M. Peerbooms vložil zahtevek za povrnitev stroškov, povezanih s posebno nevrološko terapijo, ki jo je prejel v avstrijski bolnišnici. V obeh primerih sta bili vlogi tožečih strank v postopku v glavni stvari zavrnjeni, in sicer z utemeljitvama, da je bilo zadovoljivo in primerno zdravljenje bolezni B. S. M. Smits na voljo tudi na Nizozemskem, ter da je bila terapija, ki jo je prejel H. T. M. Peerbooms, šele v eksperimentalni fazi. Sodišče je ob sklicevanju na sodno prakso, ki v resnici njegovih stališč ni podpirala tako izrecno, kot je to želelo predstaviti, zatrdilo predvsem, da se za zdravstveno dejavnost uporablja člen 60 Pogodbe, in sicer brez razlikovanja glede na to, ali se zdravljenje opravi v bolnišnici ali zunaj nje.(20) Nato je pojasnilo, da „zdravstvene storitve, ki se opravi v državi članici in jo pacient plača, ni mogoče obravnavati tako, da zanjo svoboda opravljanja storitev, ki jo zagotavlja Pogodba, ne bi veljala samo zato, ker se povračilo stroškov za zadevno zdravljenje zahteva na podlagi zakonodaje o zdravstvenem zavarovanju druge države članice, ki pretežno predvideva storitve v naravi“.(21) V skladu s stališčem Sodišča prav tako velja, da okoliščina, da bolnišnično zdravljenje neposredno financirajo zdravstvene zavarovalnice na podlagi sporazumov in vnaprej določenih tarif, v nobenem primeru ni taka, da zaradi nje tako zdravljenje ne bi spadalo med storitve v smislu člena 60 Pogodbe.(22) Sodišče je torej ugotovilo, da ima sporna nacionalna zakonodaja omejevalne učinke. Vendar je kljub temu menilo, da je zahteva, v skladu s katero je vprašanje, ali bo nacionalni sistem socialne varnosti prevzel stroške bolnišničnega zdravljenja, ki se opravi v drugi državi članici, odvisno od predhodne odobritve, „ukrep, ki je tako nujen kot tudi razumen“, ker je upravičen iz dveh razlogov, to je zato, „da se na ozemlju zadevne države zagotovi zadosten in stalen dostop do uravnotežene ponudbe kakovostnega bolnišničnega zdravljenja“, in zato, da se „kolikor je mogoče onemogoči[…] nenamensko porabo finančnih, tehničnih in človeških virov“(23) .
39. S sodbo v zadevi Vanbraekel(24), ki je bila izrečena istega dne kot sodba Smits in Peerbooms, je Sodišče svojo razlago razširilo s še enim dopolnilom. J. Descamps, belgijska državljanka, vključena v belgijsko obvezno zdravstveno in invalidsko zavarovanje, je zaprosila za odobritev ortopedskega kirurškega posega v Franciji. Odobritev je bila zavrnjena z utemeljitvijo, da je bila prošnja nezadostno obrazložena. J. Descamps je bila kljub zavrnitvi odobritve operirana v Franciji, nato pa je proti zdravstveni zavarovalnici, pri kateri je bila zavarovana, vložila tožbo za povrnitev stroškov zdravljenja. Predložitveno sodišče, ki je ugotovilo, da je bila zavrnitev nezakonita, je Sodišču v predhodno odločanje postavilo vprašanje glede zneska povračila stroškov, ki ga je bila dolžna poravnati tožena zdravstvena zavarovalnica. Sodišče je, potem ko je pojasnilo, da „ima zavarovana oseba, če je vložila zaprosilo za odobritev na podlagi člena 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71, ki ga je pristojni nosilec zavrnil in je bilo pozneje ugotovljeno, […] da je zavrnitev neutemeljena, pravico, da se ji na stroške pristojnega nosilca povrne enak znesek, kot bi ji bil izplačan, če bi bila odobritev dana že na začetku“(25), preučilo, ali imajo dediči J. Descamps, ki so po njeni smrti vstopili v postopek v glavni stvari, pravico zahtevati – ker bi bilo povračilo na podlagi belgijske ureditve višje od povračila na podlagi francoske ureditve – dodatno povračilo, ki ustreza razliki med navedenima ureditvama, in sicer na podlagi določb o svobodi opravljanja storitev. Sklepi Sodišča v zvezi s tem vprašanjem so enaki kot v sodbi Smits in Peerbooms tako glede opredelitve bolnišnične zdravstvene dejavnosti kot storitev kot glede omejevalnih učinkov zadevne zakonodaje v delu, v katerem povzroči „da zavarovanje krije zavarovano osebo po nižji stopnji, ko je deležna bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, kot pa, kadar je deležna enakega zdravljenja v državi članici, kjer je oseba zavarovana“(26), Glede morebitnih upravičenih razlogov za tako omejevanje je Sodišče ugotovilo, prvič, da je bila prošnja za odobritev kirurškega posega v Franciji, ki jo je vložila J. Descamps, v skladu z ugotovitvami predložitvenega sodišča nezakonito zavrnjena, in drugič, da priznanje pravice njenim dedičem, da se jim odobri dodatno povračilo, „ki se določi glede na sistem kritja države, kjer je oseba zavarovana, ne zajema dodatnega finančnega bremena za sistem zdravstvenega zavarovanja te države glede na povračilo, ki bi bilo krito v primeru bolnišničnega zdravljenja v njej“(27), zato to dodatno povračilo ni tako, da bi znatno vplivalo na financiranje belgijskega sistema zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je razsodilo, da je treba „[č]len 59 Pogodbe […] razložiti tako, da če je povračilo stroškov za bolnišnično zdravljenje, ponujeno v državi članici začasnega bivanja, ki izhaja iz uporabe pravil v veljavi v tej državi, manjše od povračila, ki bi izhajalo iz uporabe veljavne zakonodaje v državi članici, kjer je zadevna oseba zavarovana v primeru bolnišničnega zdravljenja v njej, mora pristojni nosilec zavarovani osebi odobriti dodatno povračilo, ki ustreza tej razliki“(28) .
40. Sodišče je ugotovitve iz sodb Kohll ter Smits in Peerbooms ponovilo v sodbi v zadevi Müller-Fauré in van Riet,(29) ki se prav tako nanaša na ureditev zdravstvenega zavarovanja na Nizozemskem. V zadevi, iz katere izvira navedena sodba, je V. G. Müller-Fauré med počitnicami v Nemčiji prejela zobozdravstvene storitve zunaj bolnišnice. Po vrnitvi na Nizozemsko je zahtevala povračilo stroškov zdravljenja, vendar je bila njena vloga zavrnjena. E. E. M. van Riet pa je prosila za odobritev posega artroskopije v Belgiji. Odobritev je bila zavrnjena z obrazložitvijo, da bi se tak poseg lahko opravil tudi na Nizozemskem pri izvajalcu zdravstvenih storitev, ki ima z zavarovalnico sklenjen sporazum. E. E. M. van Riet se je kljub temu odločila za navedeni poseg, pri čemer je bil ta deloma opravljen v bolnišnici, in zahtevala povračilo stroškov, vendar je bila njena vloga zavrnjena. Sodišče je vnovič poudarilo, da zahteva po predhodni odobritvi, ki je pogoj za povračilo stroškov, nastalih v drugi državi članici zaradi bolnišničnega zdravljenja, prejetega zunaj sistema bolnišnic in izvajalcev, ki imajo sklenjene sporazume z zavarovalnico, ni v nasprotju s členoma 59 in 60 Pogodbe, ter pojasnilo, da je lahko odobritev zato, ker zdravljenje ni nujno za zdravstveno oskrbo zavarovanca, zavrnjena „samo, če se enako zdravljenje ali za pacienta enako učinkovito zdravljenje lahko pravočasno opravi v bolnišnici, s katero je zdravstvena zavarovalnica zavarovanca sklenila sporazum“. Tako je Sodišče določilo, da je treba posebej obravnavati vsako posamezno dejansko stanje glede na zdravstveno stanje zadevne osebe in stopnjo nujnosti zdravstvene storitve, ki naj bi jo prejela.(30) Glede ambulantnih posegov, opravljenih v tujini, je Sodišče potrdilo stališča iz sodbe Kohll in zavrnilo zlasti ugovore nizozemske vlade, ki so temeljili na bistvenih razlikah med sistemom povračil, kakršen je bil določen v luksemburški zakonodaji, ki je bila predmet sodbe Kohll, in sistemom, kakršen je nizozemski, ki temelji na zagotavljanju storitev v naravi.
41. Nazadnje, v zadevi, v kateri je bila izrečena sodba Watts(31), se je postavilo vprašanje o uporabi načel, ki jih je predhodno oblikovalo Sodišče, v okoliščinah, ko stroški, povezani z bolnišničnim zdravljenjem, ki ga je prejela oseba, zavarovana v okviru sistema druge države članice, bremenijo nacionalni zdravstveni sistem, kakršen je National Health Service (NHS) Združenega kraljestva, ki ga financira država in temelji na načelu brezplačnega zagotavljanja zdravstvenih storitev. Y. Watts je v skladu s členom 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 prosila za odobritev posega v tujini. Ta odobritev je bila zavrnjena z utemeljitvijo, da bi bilo pacientki mogoče zagotoviti enako zdravljenje v lokalni bolnišnici „brez neupravičenega odlašanja“. Med postopkom, ki ga je proti tej zavrnitvi začela Y. Watts, se je njeno zdravstveno stanje poslabšalo, zato se je odločila za kirurški poseg v Franciji na lastne stroške. Sodišče je ugotovilo, da je treba v okoliščinah obravnavane zadeve uporabiti člen 49 ES, „pri čemer ni pomemben način delovanja nacionalnega sistema, kateremu [zainteresirana] oseba pripada in od katerega je naknadno zahtevano kritje teh storitev“(32) . Na podlagi sodb Smits in Peerbooms ter Müller-Fauré in van Riet je razsodilo, da zadevna nacionalna zakonodaja omejuje svobodo opravljanja storitev, čeprav na podlagi te zakonodaje stroškov za storitve, opravljene v zasebnih bolnišnicah s sedežem v Angliji in Walesu, ne poravnava NHS.(33) Sodišče je za okoliščine zadevnega dejanskega stanja upoštevalo ugotovitve, oblikovane v navedenih sodbah v zvezi s sistemom sklepanja sporazumov med zavarovalnico in ponudniki zdravstvenih storitev, ki velja na Nizozemskem, in potrdilo, da člen 49 ES ne nasprotuje nacionalnemu ukrepu, ki določa predhodno odobritev kot pogoj za pravico pacienta, da na stroške sistema, ki mu pripada, v drugi državi članici prejme bolnišnično zdravljenje.
2. Očitek Komisije
42. Stališče Komisije je mogoče na kratko predstaviti tako.
43. Na podlagi španske zakonodaje se v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema – razen v izjemnih primerih, kadar je potrebna „nujna, takojšnja in življenjsko pomembna medicinska pomoč“ – krijejo samo stroški zdravstvenih storitev, ki jih zagotavljajo zavodi in izvajalci, vključeni v navedeni sistem. Zato niso predmet povračila tisti stroški osebe, vključene v španski sistem socialne varnosti, ki jih je imela zaradi bolnišnične oskrbe, ki je bila potrebna iz zdravstvenih razlogov in jo je oseba prejela med začasnim bivanjem v drugi državi članici v skladu s členom 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71.
44. V takih okoliščinah lahko – kadar je stopnja kritja stroškov bolnišničnega zdravljenja, ki je določena z zakonodajo druge države članice, nižja od stopnje, ki jo zagotavlja španska zakonodaja – zavrnitev povračila, prvič, zavarovance španskega sistema socialne varnosti odvrača od tega, da bi odšli v drugo državo članico, da bi bile na njenem ozemlju zanje opravljene storitve, drugačne od zdravstvenih (na primer storitve s področja izobraževanja ali turizma), in drugič, te zavarovance spodbuja, da se – kadar so na ozemlju te države članice – predčasno vrnejo v Španijo, da bi tu prejeli brezplačno bolnišnično oskrbo. Španska zakonodaja ima torej omejevalne učinke na opravljanje storitev, ki so bile prvotno razlog, da je oseba odšla v drugo državo članico in tam začasno bivala, ter nato še na opravljanje bolnišničnih zdravstvenih storitev v tej državi članici.
45. Take omejitve ne upravičuje niti potreba, da se prepreči hudo oškodovanje finančnega ravnotežja španskega sistema socialne varnosti, niti potreba po ohranjanju učinkovitega in vsem dostopnega zdravstvenega sistema.
46. Komisija zato ugotavlja, da je španska zakonodaja s področja povračila stroškov zdravstvenih storitev, nastalih v drugi državi članici, iz zgoraj predstavljenih razlogov v nasprotju s členom 49 ES.
3. Odgovor Kraljevine Španije
47. Vlada tožene države odgovarja, prvič, da Kraljevini Španiji neizpolnitve obveznosti ni mogoče očitati, pri čemer navaja, da je njena notranja zakonodaja v skladu z ureditvijo Skupnosti s področja socialne varnosti delavcev migrantov in da so španski organi pravilno uporabljali Uredbo št. 1408/71, zlasti v zvezi z vlogo S. Cholleta.
48. Drugič, ta vlada na podlagi ugotovitev o razmerju med pravili sekundarne zakonodaje s področja socialne varnosti ter določbami Pogodbe o gibanju delavcev in opravljanju storitev, za katere šteje, da so pravilne, v bistvu nasprotuje možnosti obstoja kršitev člena 49 ES v položajih, ki jih ureja člen 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71.
49. Tretjič, Kraljevina Španija, ki jo pri tem z različnimi utemeljitvami podpirajo vlade intervenientke, ugovarja, da nanjo naslovljeni očitki niso utemeljeni. Po eni strani trdi, da v obravnavani zadevi niso izpolnjeni pogoji za uporabo člena 49 ES. Natančneje: (i) storitve, ki so predmet omejevanja, naj ne bi bile opredeljene dovolj natančno; (ii) omejitev, na katero se sklicuje Komisija, naj bi bile samo domnevna; (iii) praksa španskih organov, ki je predmet očitkov v tožbi, naj ne bi bila diskriminacijska. Po drugi strani pa španska vlada poudarja, da bi imelo sprejetje stališča Komisije pomembne posledice za finančno vzdržnost nacionalnega zdravstvenega sistema in bi povzročilo znatne težave v praksi.
4. Presoja
50. Pred vsebinsko presojo stališča, ki ga zagovarja Komisija, je treba na kratko obravnavati trditve vlade tožene države, ki sem jih povzel zgoraj v točkah 47 in 48, saj iz njih izhajajo določena vprašanja v zvezi z uporabo in razlago Uredbe št. 1408/71, na katera je treba predhodno odgovoriti.
a) Predhodna vprašanja o uporabi in razlagi Uredbe št. 1408/71
i) Učinki zatrjevane združljivosti španske zakonodaje z določbami Uredbe št. 1408/71
51. Kot sem navedel v okviru presoje o dopustnosti tožbe, se ta nanaša samo
na kršitev člena 49 ES. Zato vprašanje o pravilni uporabi določb Uredbe št. 1408/71 v španski zakonodaji ni predmet tega postopka. Sodišču se torej ni treba izreči v zvezi s tem vprašanjem in menim, da se mora presoje o tem vzdržati kljub pozivu španske vlade, naj to stori.
52. Tožena država dejansko vztraja pri trditvah, da sta španska zakonodaja in njena upravna praksa popolnoma v skladu s pravom Skupnosti s področja socialne varnosti delavcev migrantov, saj meni, da je to zadosten razlog za zavrnitev očitkov Komisije.
53. Glede postopka obravnave vloge S. Cholleta poudarja, da mu španski organi niso nikoli odrekli pravice, da v državi začasnega prebivališča prejme storitve v naravi, določene v členu 22(1)(i) Uredbe št. 1408/71, in da so mu v ta namen izdali obrazec E 111, na podlagi katerega je bil v Franciji sprejet v bolnišnico.
54. Vendar španska vlada oporeka trditvi, da bi morali španski organi ob pravilni uporabi te določbe S. Cholletu povrniti „ticket modérateur“. V podporo temu stališču navaja, da je Sodišče v točkah 36 in 37 zgoraj navedene sodbe Vanbraekel ugotovilo, da člen 22 Uredbe št. 1408/71, ker ne ureja povračila stroškov zdravljenja, nastalih v državi članici, ki ni država, kjer je zadevna oseba zavarovana, v skladu s stopnjami povračil pristojne države, niti ne preprečuje niti ne nalaga takega povračila, „če zakonodaja države članice, kjer je oseba zavarovana, predvideva [tako] povrnitev“. V španskem sistemu socialne varnosti naj take določbe ne bi bilo. Kraljevini Španiji naj zato ne bi bilo mogoče očitati nobene kršitve.
55. Priznam, da imam z razumevanjem takega stališča španske vlade določene težave. Zdi se mi, da se, prvič, popolnoma odmika od predmeta tožbe, v kateri, kot navedeno, gre prav za očitek, da v španski zakonodaji ni določbe o dodatnem povračilu v položajih, kakršen je položaj S. Cholleta, in drugič, da izhaja iz namerno nepopolne razlage sodne prakse Sodišča.
56. Sodišče je namreč v točkah 36 in 37 sodbe Vanbraekel, na kateri se španska vlada sklicuje v odgovoru na tožbo, samo potrdilo nevtralnost ureditve iz člena 22 Uredbe št. 1408/71 glede na možnost, da se zavarovancem sistema socialne varnosti določene države članice prizna pravica do dodatnega povračila stroškov, ki so jih imeli zaradi zdravljenja v drugi državi članici, in sicer v skladu s stopnjami države, kjer so zavarovani, ne pa tudi glede na možnost, da se ta pravica prizna samo pod pogojem, da je tako povračilo izrecno določeno v zakonodaji te države, kar – kot se zdi – trdi španska vlada.
57. Poleg tega vlada tožene države ni upoštevala, da je Sodišče, potem ko je priznalo tako nevtralnost, ki je bila ugotovljena že v sodbah Decker in Kohll(34) ter potrjena v več sodbah, izrečenih po sodbi Vanbraekel, zatrdilo, da imajo države članice na podlagi določb Pogodbe o prostem pretoku storitev obveznost, da v določenih okoliščinah zavarovancem, vključenim v njihov sistem socialne varnosti, zagotovijo zgoraj navedeno dodatno povračilo.
58. Kot izhaja iz sodne prakse, navedene zgoraj v točkah od 36 do 41, se za kritje stroškov zdravljenja, nastalih v državi članici, ki ni država, kjer je oseba zavarovana, uporablja neke vrste binaren sistem, v okviru katerega prevzem stroškov v skladu s stopnjami iz zakonodaje države članice, kjer so bile storitve opravljene, določen v členu 22 Uredbe št. 1408/71, obstaja hkrati s pravico, opredeljeno v sodni praksi, do dodatnega povračila v skladu s stopnjami, ki veljajo v državi zavarovanja, pri čemer je ta pravica zagotovljena na podlagi določb Pogodbe o svobodi opravljanja storitev. Sodišče je v skladu s tako razlago večkrat zatrdilo, da države članice okoliščina, da se je na tem področju uskladila z Uredbo št. 1408/71, ne odvezuje od obveznosti spoštovanja določb o svobodi opravljanja storitev.(35)
59. Komisija v tem postopku Kraljevini Španiji očita prav neizpolnitev obveznosti iz teh določb, in sicer na podlagi izhodišča, da imajo v skladu z navedeno sodno prakso države članice obveznost, da zagotovijo dodatno povračilo po stopnjah, ki veljajo v državi članici, kjer je oseba zavarovana, tudi v takih okoliščinah, kakršne so te, na katere se nanaša tožba. Iz tega izhaja, da trditev, ki jo v zagovor navaja španska vlada – razen ob domnevi, da so izhodišča navedene sodne prakse lahko predmet nove razprave, za katero pa se zdi, da je vlada tožene države ni upoštevala, sploh pa ne izrecno – in ki se opira na zatrjevano združljivost španskega sistema z določbami Uredbe št. 1408/71, ne omogoča niti izključitve odgovornosti Španije za kršitev, ki je predmet tožbe, niti izpodbijanja njene resničnosti, zaradi česar je navedena trditev v bistvu brezpredmetna.
60. Prav tako ni upoštevna okoliščina, ki jo poudarja vlada tožene države, da naj bi španski organi pravilno obravnavali vlogo S. Cholleta, saj naj bi stroški, ki jih je imel zaradi bolnišnične oskrbe v Franciji in ki jih je pristojni nosilec povrnil nosilcu države začasnega bivanja, kakor koli presegali stroške, ki bi nastali, če bi enako storitev prejel v Španiji.
61. Kot je namreč Komisija večkrat poudarila v vlogah in na obravnavi, je bila prijava S. Cholleta samo povod za začetek postopka zaradi kršitve države članice, katerega predmet je celovita ureditev povračil bolnišničnih stroškov, nastalih zavarovancem španskega nacionalnega sistema zdravstvenega zavarovanja v drugi državi članici v okoliščinah iz člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71.
ii) Razlaga člena 36 Uredbe št. 1408/71
62. Vlada tožene države meni, da dejstvo, da S. Cholletu niso bili povrnjeni stroški, nastali v Franciji, ni posledica pravne praznine v španski zakonodaji, ampak kršitve člena 36 Uredbe št. 1408/71, ki naj bi jo storil francoski nosilec, ki je opravil zadevne storitve. Ta je namreč, namesto da bi španskemu pristojnemu nosilcu zaračunal stroške v zvezi z bolnišnično oskrbo S. Cholleta v celoti, kot naj bi zahtevala navedena določba, plačilo dela teh stroškov, ki se nanaša na tako imenovani „ticket modérateur“, naložil S. Cholletu.
63. Zdi se mi očitno, da se stališče španske vlade opira na napačno razlago člena 36 Uredbe št. 1408/71.
64. Res je sicer, da je v tem členu določeno, da se „[s]troški storitev, ki jih v skladu z določbami tega poglavja nudi nosilec ene države članice v imenu nosilca druge države članice, […] v celoti
povrnejo“(36) . Vendar je treba to določbo v zvezi z obravnavanim vprašanjem razlagati v povezavi s členom 22(1)(i) uredbe, v skladu s katerim te storitve zagotavlja „nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem“(37) .
65. Zato nosilci države začasnega ali stalnega prebivališča, ki morajo delavcu, vključenemu v sistem zdravstvenega zavarovanja druge države članice, zagotoviti storitve v naravi v okoliščinah iz člena 22(1) uredbe, to storijo ob upoštevanju svoje zakonodaje. Na podlagi te se torej opredelijo vrsta storitve, oblika zagotavljanja te – razen trajanja(38) – in stopnja kritja. Iz tega izhaja, da se bo zakonodaja države članice, ki – tako kot francoska v primeru bolnišnične oskrbe S. Cholleta – določa, da nosi odstotek stroškov storitev oseba, ki te storitve prejme, uporabljala tudi v zvezi z osebo, zavarovano v drugi državi članici. Ta odstotni delež stroškov torej ne bo zaračunan pristojnemu nosilcu, saj ni vključen med stroške nosilca, ki je storitev zagotovil. Povedano drugače, člen 36 Uredbe št. 1408/71, v katerem je določeno, da se stroški storitev iz člena 22 povrnejo v celoti, se nanaša samo na stroške, ki jih je dejansko
imel nosilec, ki je opravil storitev.(39)
66. Iz zgoraj navedenih razlogov se mi trditev vlade tožene države ne zdi taka, da bi lahko na njeni podlagi izključili odgovornost Kraljevine Španije za kršitev, ki je predmet tožbe, kot predlaga ta vlada.
iii) Povezava med Uredbo št. 1408/71 in določbami Pogodbe o prostem pretoku storitev
67. Nazadnje vlada tožene države, ki jo v zvezi s tem podpirata belgijska in danska vlada, navaja, da je treba šteti, da je zakonodaja s področja socialne varnosti delavcev migrantov, sprejeta na podlagi določb Pogodbe o prostem gibanju delavcev, področna zakonodaja za natančnejšo opredelitev ureditve, ki se uporablja za zdravstvene storitve ob spoštovanju suverenosti držav članic glede organizacije ter delovanja njihovih sistemov zdravstvenega in socialnega zavarovanja. Kraljevina Španija na podlagi iste razlage načeloma nasprotuje široki uporabi člena 49 ES za zdravstvene storitve, ki so že urejene z Uredbo št. 1408/71. Meni, da bi tako prekrivanje, prvič, določbam Pogodbe o svobodi opravljanja storitev dajalo neupravičeno prednost pred določbami o prostem gibanju delavcev na področju socialne varnosti (iz člena 42 ES) in, drugič, oviralo sprejetje boljše ureditve za uskladitev na tem področju. V zvezi s tem vlada tožene države opozarja, prvič, da je v Direktivi 2006/123/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 12. decembra 2006 o storitvah na notranjem trgu(40) (v nadaljevanju: direktiva o storitvah) izrecno določeno, da se ta ne uporablja za zdravstvene storitve,(41) in pojasnjeno – v njeni uvodni izjavi 23 – da mora biti vprašanje povračila stroškov za zdravstvene storitve, ki se opravijo v državi članici, kjer prejemnik zdravstvene storitve nima stalnega prebivališča, obravnavano v drugem pravnem instrumentu Skupnosti, ter drugič, da Predlog direktive Evropskega parlamenta in Sveta o uveljavljanju pravic pacientov na področju čezmejnega zdravstvenega varstva (v nadaljevanju: predlog direktive o pravicah pacientov)(42), ki je namenjena približevanju zakonodaj na tem področju, ne odstopa od ureditve, določene v členu 22 Uredbe št. 1408/71.
68. Tudi za to trditev se zdi, da ne upošteva večkrat ponovljenih stališč Sodišča, čeprav španska vlada ne nasprotuje neposredno sodni praksi, začeti s sodbo Kohll, ampak samo njeni morebitni razširitvi na okoliščine, kakršne so te, ki so predmet tožbe.
69. Res je sicer, kot poudarja Španija, da je Sodišče večkrat ponovilo,(43) da pravo Skupnosti ne posega v pristojnost držav članic, da samostojno organizirajo svoje sisteme socialne varnosti, in da mora torej – glede na to, da ni uskladitve na ravni Skupnosti in da je namen Uredbe št. 1408/71 le koordinacija navedenih sistemov – vsaka država članica v svoji zakonodaji opredeliti, prvič, pogoje vključitve v sistem socialne varnosti(44) in, drugič, pogoje, ki morajo biti izpolnjeni za uveljavljanje pravic do storitev.(45) Vendar je pojasnilo tudi, da morajo države članice ob izvajanju navedene pristojnosti kljub temu spoštovati pravo Skupnosti in zlasti določbe o prostem pretoku.(46)
70. Poleg tega je Sodišče večkrat poudarilo razliko med cilji, ki jim sledi zakonodaja Skupnosti na področju socialne varnosti delavcev migrantov, na eni strani, in cilji določb Pogodbe o svobodi opravljanja storitev na drugi strani ter razliko med instrumenti, ki se uporabljajo za uresničevanje teh ciljev na navedenih področjih. Tako je večkrat zatrdilo, da je namen določb Uredbe št. 1408/71 olajšati gibanje delavcev znotraj Skupnosti s tem, da jim zagotavlja – v zvezi s prevzemom stroškov za zdravstvene storitve, prejete v državi članici, ki ni država, kjer je oseba zavarovana – enako obravnavo, kot bi bila priznana osebam, vključenim v sistem socialne varnosti te druge države. Cilj določb Pogodbe s področja prostega pretoka storitev pa je odstraniti ovire za čezmejno opravljanje zdravstvenih storitev, tako da se zavarovancem določene države članice, ki želijo prejeti zdravstvene storitve v drugi državi članici, pod določenimi pogoji prizna pravica do enake stopnje kritja, kot bi jim bila odobrena, če bi zdravstveno storitev prejeli v državi stalnega prebivališča. Kot sem nakazal zgoraj, gre torej za dva samostojna sistema, ki obstajata drug ob drugem in omogočata opredelitev ureditve, ki se uporablja za kritje stroškov zdravljenja, nastalih v državi članici, ki ni država zavarovanja.
71. Res se zdi, da je zakonodajalec Skupnosti mejo, ki ločuje ta sistema, nekoliko zabrisal, ko je v Uredbi št. 883/2004, ki je nadomestila Uredbo št. 1408/71, ob ureditvi prevzema zdravstvenih stroškov, nastalih v drugi državi članici, ki ni država zavarovanja, že določeni v členu 22 Uredbe št. 1408/71, določil še povračilo v skladu s stopnjami, ki jih uporablja pristojni nosilec, s čimer je to povračilo s področja določb o svobodi opravljanja storitev, iz katerih izhaja njegova sodna praksa, prenesel na področje prostega gibanja delavcev.
72. Vendar ta poseg v skladu s širokim obsegom Uredbe št. 1408/71 ne omaja ugotovitev Sodišča o samostojnosti navedenega instrumenta in njegovem dopolnilnem razmerju glede na določbe Pogodbe o prostem pretoku storitev. Temu stališču po mojem mnenju ne nasprotuje niti predlog direktive o pravicah pacientov, ampak ga celo potrjuje, saj določa prav pravila, ki bodo omogočila koordinacijo med sistemoma.
73. Na podlagi zgornjih ugotovitev menim, da trditve vlade tožene države niso take, da bi lahko utemeljile načelni ugovor zoper možnost, da se za primere iz člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71 uporabi sodna praksa o dodatnem povračilu, kot to predlaga Komisija v tožbi.
b) Kršitev člena 49 ES, ki se očita Španiji
i) Uporaba določb o svobodi opravljanja storitev
74. Najprej je treba proučiti, ali so v primerih, ki jih Komisija upošteva v tožbi, izpolnjeni pogoji za uporabo člena 49 ES.
75. V zvezi s tem sem že navedel, da niti to, da so ti primeri urejeni v Uredbi št. 1408/71, niti dejstvo, da pristojni organi tožene države članice postopajo v skladu s to uredbo, ne more biti razlog, ki bi preprečeval uporabo določb Pogodbe o prostem pretoku storitev.
76. Poleg tega iz sodne prakse, navedene zgoraj v točkah od 36 do 41, izhaja, da zdravstvene storitve, opravljene za plačilo, spadajo na področje uporabe določb o svobodi opravljanja storitev,(47) ne da bi bilo treba razlikovati, ali so opravljene v bolnišnici ali zunaj nje.(48) Kot sem že navedel, je Sodišče zlasti v sodbah Müller‑Fauré in van Riet (49) ter Watts(50) že ugotovilo, da opravljanje zdravstvene storitve ne izgubi narave opravljanja storitve v smislu člena 49 ES zato, ker pacient, potem ko je tujemu ponudniku storitev plačal, od nacionalne zdravstvene službe, kakršna je španska, naknadno zahteva, naj krije stroške teh storitev. Kot je zatrdilo v točki 90 sodbe Watts, se namreč člen 49 ES uporablja za položaj pacienta, ki v državi članici, ki ni država njegovega stalnega prebivališča, prejme bolnišnične storitve, opravljene za plačilo, pri čemer ni pomemben način delovanja nacionalnega sistema, ki mu pacient pripada.
77. Res je sicer, kot poudarjajo vlada tožene države in države intervenientke, da je Sodišče doslej razsojalo v primerih, ko je bilo zdravljenje, za katero se je zahtevalo povračilo, načrtovano,(51) medtem ko Komisija v tem postopku Sodišču predlaga, naj ista načela uporabi tudi za položaj, ko potreba po zdravstvenih storitvah nastane med tem, ko je pacient že na ozemlju države članice, kjer se te storitve opravijo.
78. Kljub temu menim, da različnost opisanih položajev ne vpliva na uporabo člena 49 ES. Okoliščina, da je oseba odšla v državo članico, kjer je bila nato sprejeta v bolnišnico, iz drugih razlogov in ne zato, da bi tam prejela zdravniške storitve, se mi ne zdi odločilna, in sicer tudi ob upoštevanju dejstva, da se Komisija v tožbi sklicuje na domnevno omejevanje tudi drugih storitev, ki niso zdravstvene. Sodišče je poleg tega v sodbah, na katere se sklicuje Komisija, zlasti v sodbah Vanbraekel in Watts, na splošno – to je ne glede na dejansko stanje, v zvezi s katerim so bile izrečene posamezne sodbe – ugotovilo, da se določbe Pogodbe s področja svobode opravljanja storitev uporabljajo za položaj, v katerem je pacient, „ki prejme v državi članici, ki ni država članica njegovega dejanskega bivališča, zdravstvene storitve v bolnišničnem okolju proti plačilu“(52) .
79. Zato bom v nadaljevanju preučil, ali ima, kakor zatrjuje Komisija v tožbi, zakonodaja, ki se obravnava s tožbo, omejevalne učinke, ki so prepovedani s členom 49 ES.
ii) Obstoj omejitve
80. Komisija trdi, da je španska zakonodaja taka, da zavarovance nacionalnega zdravstvenega sistema, ki med začasnim bivanjem v drugi državi članici potrebujejo bolnišnične storitve, spodbuja k predčasni vrnitvi v Španijo, da bi v tej državi prejeli zdravstvene storitve, kadar je stopnja kritja zdravstvenih stroškov v državi začasnega prebivanja nižja od stopnje, določene v španski ureditvi. V takih okoliščinah naj bi bili ovirani tako svoboda opravljanja bolnišničnih zdravstvenih storitev kot storitev, zaradi katerih je oseba prvotno odšla v državo članico, ki ni država, kjer je zavarovana. Poleg tega Komisija meni, da sporna španska zakonodaja zavarovance nacionalnega zdravstvenega sistema, zlasti starejše in bolnike s kroničnimi ali z dolgotrajnimi obolenji, odvrača od tega, da bi odšli v drugo državo članico, kjer bi morali stroške zdravstvenih storitev deloma poravnati sami, s tem pa te osebe ovira, da bi na ozemlju te države prejele storitve, drugačne od zdravstvenih.
81. Španska vlada poudarja, da Komisija storitev, katerih opravljanje naj bi bilo ovirano, ni natančno opredelila in da je očitano omejevanje samo domnevno. Ta vlada je predložila statistične podatke, iz katerih naj bi izhajalo, da se turistični tokovi iz Španije proti drugim državam članicam, zlasti proti Franciji, nenehno krepijo in da naj nanje ne bi negativno vplivala ureditev povračil zdravstvenih stroškov, nastalih v tujini, ki velja v Španiji. Podobne podatke je predložila belgijska vlada v zvezi s prihodi španskih turistov v Belgijo.
82. Ne glede na pomen, ki bi ga lahko imeli ti podatki, se tudi meni zdi, da se trditev, iz katere izhaja Komisija – to je, da sporna zakonodaja ovira opravljanje storitev, drugačnih
od zdravstvenih, ker je taka, da zavarovance španskega zdravstvenega sistema odvrača od tega, da bi odšli v drugo državo članico, kjer mora stroške zdravstvenih storitev deloma poravnati pacient – opira samo na domneve. Edini primer, v katerem bi bilo po mojem mnenju mogoče pritrditi sklepanju Komisije, je povezana s položajem oseb s kroničnimi boleznimi, ki bi morale med bivanjem v tujini nujno
prejeti določene terapije (na primer dializo). V vseh drugih primerih, čeprav gre za osebe z večjim tveganjem, na primer za starostnike, nosečnice, osebe, ki so že prebolele določene bolezni, zgolj hipotetična potreba po zdravstvenih storitvah – čeprav je stopnja verjetnosti lahko večja ali manjša – po mojem mnenju ni mogoče sklepati, da lahko ureditev, ki velja v državi zavarovanja v zvezi s povračilom stroškov zdravstvenih storitev, nastalih v tujini, dejansko vpliva na odločitev o odhodu v drugo državo članico, da bi na njenem ozemlju prejeli storitve, ki niso zdravstvene.
83. Vendar menim, da proučitev morebitnih omejevalnih učinkov zadevne zakonodaje na opravljanje zdravstvenih storitev vodi do drugačnega sklepa.
84. V skladu z ustaljeno sodno prakso je s členom 49 ES določena prepoved kakršnega koli omejevanja, čeprav se uporablja brez razlikovanja za nacionalne ponudnike in ponudnike iz drugih držav članic, če je to omejevanje tako, da ponudniku storitev s sedežem v drugi državi članici, kjer zakonito opravlja enako dejavnost, preprečuje ali ovira opravljanje teh storitev v zadevni državi, ali povzroči, da postane to zanj manj privlačno.(53) Iz ustaljene sodne prakse poleg tega izhaja, da svoboda opravljanja storitev vključuje tudi svobodo prejemnikov, da gredo v drugo državo članico, da bi tam prejeli te storitve.(54)
85. Zavarovanec španskega zdravstvenega sistema, ki med začasnim bivanjem v drugi državi članici potrebuje bolnišnično zdravstveno oskrbo, ki sicer ni življenjskega pomena,(55) se mora odločiti, ali bo te storitve prejel v državi začasnega prebivanja ali pa se bo zaradi zdravljenja vrnil v Španijo. Res je, kot opozarjajo vlada tožene države ter belgijska in danska vlada, da je dejavnikov, ki lahko vplivajo na to izbiro, več, pri čemer nekateri podpirajo odločitev o podaljšanju bivanja v drugi državi (na primer stroški potovanja, trajanje tega, resnost bolezni), drugi pa vrnitev v državo zavarovanja (na primer boljše poznavanje ali večje zaupanje v domači zdravstveni sistem, jezikovni razlogi, bližina sorodnikov). Kljub temu bi težko zanikali, da spada med te dejavnike tudi stopnja kritja bolnišničnih stroškov, ki jih bo treba poravnati. Če je navedeno kritje večje v državi članici, kjer je oseba zavarovana, lahko okoliščina, da ta država izključuje povračilo stroškov v skladu s stopnjami, ki se uporabljajo na podlagi njene zakonodaje, če so storitve opravljene v tujini, gotovo vpliva na to, da postane možnost zdravljenja v državi začasnega prebivališča „manj privlačna“.
86. Po drugi strani je Sodišče v sodbah, navedenih zgoraj, že ugotovilo, da zakonodaja države članice, ki – čeprav zavarovancem, vključenim v njen sistem zdravstvenega zavarovanja, ne prepoveduje, da bi zdravstvene storitve prejeli v drugi državi članici – za stroške teh storitev ne zagotavlja enake stopnje kritja, kot jo zagotavlja v zvezi s storitvami, prejetimi v državi zavarovanja, krši določbe Pogodbe o svobodi opravljanja storitev. Dejstvo, da se te sodbe nanašajo na primere, ko so bile zdravstvene storitve, ki so bile prejete v tujini in na katere se nanaša vloga za povračilo stroškov, načrtovane, medtem ko gre v obravnavani zadevi za drugačen položaj, ker je potreba po zdravstveni oskrbi nastala med bivanjem pacienta v državi članici, ki ni država zavarovanja, se mi ne zdi odločilno.
87. Nacionalni ukrep ima namreč lahko omejevalen učinek tudi, če ne vpliva tako, da bi osebo odvračal od odhoda v drugo državo članico, da bi tam prejela storitve, ampak tako, da jo odvrača od tega, da bi iz navedenega razloga podaljšala svoje bivanje v navedeni državi, ali da jo spodbuja k predčasni vrnitvi v državo stalnega prebivališča, da bi tu prejela enako storitev, kot bi jo lahko prejela v državi začasnega prebivanja. V vseh teh primerih je namreč posledica takega ukrepa dajanje prednosti opravljanju storitev na ozemlju države stalnega prebivališča na škodo ponudnikov v državi začasnega prebivališča.
88. Poleg tega je Sodišče v navedenih sodbah, kot je poudarila Komisija, oblikovalo splošne ugotovitve. V sodbi Vanbraekel, na primer, je Sodišče zatrdilo, da „ni dvoma, da dejstvo, da zavarovanje krije zavarovano osebo po nižji stopnji, ko je deležna bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, kot pa, kadar je deležna enakega zdravljenja v državi članici, kjer je oseba zavarovana, lahko zavarovanca odvrne od tega, da se obrne na izvajalca zdravstvenih storitev iz druge države članice, ali pa mu to prepreči, kar je tako za tega zavarovanca kot za izvajalca ovira pri svobodi opravljanja storitev“(56) . To načelo, kakor ga je oblikovalo Sodišče, očitno presega okvir dejanskega stanja, v zvezi s katerim je bilo oblikovano. Menim torej, da ni utemeljena trditev, ki jo ob podpori belgijske vlade navaja španska vlada in v skladu s katero sodna praksa, na kateri temelji tožba Komisije, za obravnavano zadevo ni upoštevna, ker naj bi se nanašala na „patološke“ primere, v katerih je Sodišče uporabilo člen 49 ES, da bi odpravilo posledice kršitev določb Uredbe št. 1408/71, ki so jih storile zadevne države.
89. Na podlagi zgornjih ugotovitev menim, da je bila omejevalna lastnost španske zakonodaje, ki je predmet tožbe, dokazana. Treba je preučiti še, ali je taka zakonodaja upravičena iz objektivnih razlogov.
iii) Upravičenost omejitve
90. Vlada tožene države ob podpori belgijske vlade najprej navaja, da bi imelo sprejetje stališča Komisije hude finančne posledice za nacionalni zdravstveni sistem.
91. V zvezi s tem je treba spomniti na ugotovitev Sodišča, da ni mogoče izključiti, da je lahko tudi nevarnost hude škode za finančno ravnotežje socialnega zavarovanja nujen razlog splošnega interesa, ki opravičuje omejitev načela svobode opravljanja storitev.(57) Vendar je v zvezi z dodatnim povračilom, ki ga je treba odobriti v primeru načrtovanega bolnišničnega zdravljenja, prejetega v državi članici, ki ni država, kjer je pacient zavarovan, pojasnilo, da „[k]adar takšno dodatno povračilo, ki se določi glede na sistem kritja države, kjer je oseba zavarovana, ne zajema dodatnega finančnega bremena za sistem zdravstvenega zavarovanja te države glede na povračilo, ki bi bilo krito v primeru bolnišničnega zdravljenja v njej, se […] ne more zatrjevati, da bi dejstvo, da takšen dodatek k povračilu krije ta sistem zdravstvenega zavarovanja, močno vplivalo na financiranje sistema zdravstvenega zavarovanja“.(58)
92. Zavarovanec, vključen v nacionalni sistem, v okviru katerega so zdravstvene storitve načeloma brezplačne, namreč nima pravice, da bi se mu v vseh okoliščinah priznalo povračilo celotnih stroškov, nastalih v zvezi z zdravljenjem, prejetim v tujini, ampak je upravičen samo do povračila razlike med stroškom storitve, ki ga je imel nosilec države začasnega prebivališča, in stroškom, ki bi za enako storitev nastal v državi zavarovanja, in sicer v delu, v katerem je moral to razliko poravnati sam v skladu z zakonodajo države članice začasnega prebivališča. Zato – v nasprotju z zatrjevanjem belgijske vlade – ne gre za to, da bi morali nacionalni sistemi, ki zagotavljajo brezplačne storitve, prevzeti stroške, ki jih morajo na podlagi zakonodaje drugih držav članic poravnati pacienti (kot je na primer „ticket modérateur“ v Franciji), saj država zavarovanja nikakor ni dolžna poravnati višjih stroškov od tistih, ki bi za njene nosilce nastali ob bolnišničnem zdravljenju na njenem ozemlju ali v ustanovi, s katero je sklenjen sporazum, tudi ob upoštevanju obveznosti, ki jih imajo ti nosilci na podlagi člena 36 Uredbe št. 1408/71.
93. Iz tega razloga tveganje finančnih posledic za nacionalni zdravstveni sistem, na katero se sklicuje španska vlada, samo po sebi ne more upravičiti sistematičnega zavračanja odobritve zgoraj navedenega dodatnega povračila v okoliščinah iz člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, kakršno je zavračanje, ki – razen v omejenih izjemnih primerih – izhaja iz zadevne španske zakonodaje. Tak upravičen razlog ne more izvirati niti iz težav, na katere opozarjajo nekatere vlade intervenientke, ki so povezane z oceno stroškov zdravstvenih storitev, nastalih v državah, kjer velja tak nacionalni zdravstveni sistem ali pogodbeni sistem, v okviru katerega se te storitve načeloma zagotavljajo brezplačno, ter s primerjavo navedenih stroškov s stopnjami, ki se uporabljajo v nacionalnih sistemih, urejenih na različnih podlagah. Države članice imajo namreč pri izvajanju sistema povračil iz člena 36 Uredbe št. 1408/71 in iz člena 34 Uredbe št. 574/72 enake težave.
94. Sodišče je poleg tega priznalo, da cilj ohranitve uravnotežene ter vsem dostopne zdravstvene in bolnišnične oskrbe lahko spada v sistem odstopanj, ki so upravičena iz razlogov javnega zdravja, določen v členu 46 Pogodbe ES, če prispeva k uresničitvi visoke ravni varstva zdravja.(59) Pojasnilo je, da je na podlagi člena 46 ES državam članicam dovoljeno, da omejijo svobodo opravljanja zdravstvenih in bolnišničnih storitev, če sta ohranjanje določenega obsega zdravljenja ali njegove ravni na nacionalnem ozemlju nujna za javno zdravje ali celo za preživetje prebivalstva.(60) Glede zdravstvenih storitev, prejetih v bolnišnici, je Sodišče ugotovilo, da morajo biti število bolnišnic, njihova zemljepisna razporeditev, organizacija in oprema, ali celo vrsta zdravstvenih storitev, ki jih lahko zagotavljajo, taki, da so lahko predmet načrtovanja, ki mora načeloma ustrezati različnim potrebam. Na eni strani to načrtovanje sledi cilju, da se na ozemlju zadevne države zagotovi zadosten in stalen dostop do uravnotežene ponudbe kakovostnega bolnišničnega zdravljenja. Na drugi strani naj bi ta sistem omogočil nadzor nad stroški in preprečeval, kolikor je to mogoče, nenamensko porabo finančnih, tehničnih in človeških virov. Sodišče je torej sklenilo, da je s tega dvojnega vidika zahteva, naj bo finančno povračilo s strani nacionalnega sistema socialne varnosti za bolnišnično zdravljenje, ki se opravi v drugi državi članici, odvisno od predhodnega odobritve, ukrep, ki je tako nujen kot tudi razumen.(61)
95. Države članice, ki intervenirajo v tem postopku, in vlada tožene države se na podlagi različnih utemeljitev sklicujejo na tveganje porasta „zdravstvenega turizma“. Menijo namreč, da bi razširitev sodne prakse Sodišča o dodatnem povračilu na primere, ko zdravljenje ni bilo načrtovano, osebam, ki nameravajo prejeti bolnišnično zdravljenje v državi članici, ki ni država zavarovanja, ne da bi pri tem izgubile finančno kritje, ki jim je zagotovljeno na podlagi sistema zavarovanja, v katerega so vključene, omogočilo, da se s prevaro izognejo obveznosti – kadar je ta določena – pridobitve predhodne odobritve zdravstvenih organov.
96. V zvezi s tem predvsem ugotavljam, da so primeri, na katere se Komisija nanaša v tožbi, opredeljeni v členu 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, v katerem se zahteva obstoj potrebe po storitvah iz medicinskih razlogov in navzočnost pacienta na ozemlju države članice, ki ni država zavarovanja, ob nastanku te potrebe. Opredelitev teh pogojev sama po sebi omogoča omejitev položajev, v katerih bo država članica, kjer je oseba zavarovana, morebiti dolžna povrniti – v skladu s stopnjami, ki jih uporablja – stroške, ki nastanejo njenim zavarovancem zaradi bolnišničnih storitev, prejetih v drugi državi članici.
97. Poleg tega in predvsem je mogoče predvideti tudi manj omejevalne ukrepe od sistematičnega zavračanja povračila (razen v primeru zdravstvenih storitev življenjskega pomena), ki v bistvu izhaja iz uporabe španske zakonodaje. Povračilo v skladu s stopnjami države zavarovanja bi bilo lahko na primer odvisno od predložitve listin, ki bi dokazovale obstoj pogojev za uporabo člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, in preizkusa, ali se zadevna oseba zakonodaji s področja predhodne odobritve ni poskušala izogniti s prevaro. Menim, da morebitne birokratske in administrativne težave, ki bi lahko izhajale iz take ureditve nadzora tako za prosilce kot za zdravstvene organe, ne morejo biti dejavnik, ki bi lahko sam po sebi – kot trdita danska in finska vlada – prevesil tehtnico v prid izključitvi pravice do finančnega kritja, ki ga zagotavlja zdravstveni sistem, v okviru katerega je zadevna oseba zavarovana.
98. Poleg tega je v primerih, ko bi to omogočalo zdravstveno stanje zadevne osebe, mogoča tudi ureditev, v skladu s katero bi morala ta na podlagi zakonodaje države članice, kjer je zavarovana, zaprositi in pridobiti predhodno odobritev, katere izdaja bi bila odvisna od preučitve, ali so izpolnjeni pogoji iz člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71.(62)
99. Nazadnje, kot poudarja Komisija, lahko države članice uporabijo postopke sodelovanja med pristojnimi organi iz členov 84 in 84a Uredbe št. 1408/71, ki jim omogočajo, da lažje opravijo morebitna preverjanja, predpisana v njihovih zakonodajah s področja socialne varnosti.
100. Na podlagi zgornjih ugotovitev menim, da zadevnega omejevanja ni mogoče utemeljiti z nujnimi razlogi, na katere se sklicuje vlada tožene države.
IV – Predlog
101. Ob upoštevanju vseh zgornjih ugotovitev Sodišču predlagam, naj:
– ugotovi, da Kraljevina Španija s tem, da je upravičencem španskega nacionalnega zdravstvenega sistema zavrnila povračilo stroškov zdravstvenih storitev, nastalih v drugi državi članici v primeru bolnišnične zdravstvene oskrbe, prejete v skladu s členom 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71, v delu, v katerem je stopnja kritja, ki se uporablja v državi članici, kjer je bila opravljena storitev, nižja od stopnje, ki je določena v španski zakonodaji, ni izpolnila obveznosti iz člena 49 ES;
– Kraljevini Španiji naloži plačilo stroškov.
(1) .
(2)  –	UL L 149, str. 2.
(3)  –	Ker se tožba Komisije opira na člen 226 ES in je toženi državi očitana kršitev določb Pogodbe ES, se ti sklepni predlogi nanašajo na zakonodajni okvir prava Unije, pred začetkom veljavnosti Lizbonske pogodbe.
(4)  – Kot je znano, je v členu 48 Pogodbe o delovanju Evropske unije, ki je nadomestil člen 42 ES, določeno, da se za sprejetje ukrepov s tega področja uporablja redni zakonodajni postopek.
(5)  –	Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L 166, str. 1) bo nadomestila Uredbo št. 1408/71 1. maja 2010, to je z dnem, ko bo začela veljati Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 (UL L 284, str. 1), ki določa podrobna pravila za izvajanje.
(6) – Člen 81(a).
(7) – Člen 81(c).
(8) – Člen 81(d).
(9) – V času dejanskega stanja, ki ga je Komisija obravnavala v predhodnem postopku, je bil ta dokument obrazec E 111, ki ga je pozneje na podlagi Sklepa upravne komisije št. 189 z dne 18. junija 2003 (2003/751/ES, UL L 276, str. 1) nadomestila evropska kartica zdravstvenega zavarovanja.
(10) – BOE št. 102, str. 15207.
(11) – BOE št. 128, str. 20567.
(12) – BOE št. 222, str. 32650.
(13) – Zakonski kraljevi odlok št. 1/1994 o sprejetju splošnega zakona o socialni varnosti, BOE št. 154, str. 20658.
(14) – Španija je predložila dva sporazuma, sklenjena s Francijo.
(15) – Okrožnica z dne 12. maja 1992, „Uredbi Skupnosti o socialni varnosti št. 1408/71 in št. 574/72. Uporaba člena 34 Uredbe št. 574/72. Povračilo zdravstvenih stroškov, nastalih zavarovancu španskega sistema socialne varnosti med začasnim bivanjem v drugi državi članici ES“.
(16)  –	Glej na primer sodbo z dne 11. avgusta 1995 v zadevi Komisija proti Nemčiji (C-431/92, Recueil, str. I-2189, točka 22).
(17)  –	Glej na primer sodbo z dne 9. julija 1970 v zadevi Komisija proti Franciji (26/69, Recueil, str. 565, točka 10).
(18) – Sodba z dne 28. aprila 1998 v zadevi Kohll (C‑158/96, Recueil, str. I‑1931).
(19)  –	Sodba z dne 12. julija 2001 v zadevi Smits in Peerbooms (C‑157/99, Recueil, str. I‑5473).
(20) – Točka 53. Sodišče se je sklicevalo na sodbe z dne 31. januarja 1984 v združenih zadevah Luisi in Carbone (286/82 in 26/83, Recueil, str. 377, točka 16), z dne 4. oktobra 1991 v zadevi Society for the Protection of Unborn Children Ireland (C‑159/90, Recueil, str. I‑4685, točka 18) o oglaševanju klinik, ki opravljajo umetno prekinitev nosečnosti na zahtevo nosečnice, ter na zgoraj v opombi 18 navedeno sodbo Kohll, točki 29 in 51.
(21)  –	Točka 55.
(22) – Sodišče je menilo, da plačila, ki jih opravijo nizozemske zdravstvene zavarovalnice v okviru sistema sklepanja sporazumov, pomenijo ekonomsko protistoritev za bolnišnice, s katerimi je sklenjen sporazum in ki opravljajo gospodarsko dejavnost.
(23)
–	Točke od 77 do 80. Glede pogojev, od katerih je bila na podlagi zadevne zakonodaje odvisna izdaja te odobritve, to je, ali je bilo nameravano zdravljenje mogoče opredeliti kot __običajno v zadevnih strokovnih krogih“ in ali je bilo navedeno zdravljenje nujno za medicinsko obravnavo zavarovanca, je Sodišče v zvezi s prvim pogojem pojasnilo, da odobritve ni mogoče zavrniti, kadar „je zdravljenje mednarodna medicinska znanost zadostno preizkusila in odobrila“, glede drugega pogoja pa, da je odobritev zdravljenja v drugi državi članici mogoče zavrniti „samo, če se enako zdravljenje ali za pacienta enako učinkovito zdravljenje lahko pravočasno opravi v bolnišnici, s katero je zdravstvena zavarovalnica zavarovanca sklenila sporazum“.
(24)  –	Sodba z dne 12. julija 2001 v zadevi Vanbraekel in drugi (C‑368/98, Recueil, str. I‑5363).
(25)  –	Točka 34.
(26)  –	Točka 45.
(27)  –	Točka 52.
(28) – Točka 53 in izrek.
(29)  –	Sodba z dne 13. maja 2003 v zadevi Müller-Fauré in van Riet (C‑385/99, Recueil, str. I‑4509).
(30) – V tem smislu glej tudi sodbo z dne 23. oktobra 2003 v zadevi Inizan (C‑56/01, Recueil, str. I‑12403) in predvsem sodbo z dne 16. maja 2006 v zadevi Watts (C‑372/04, ZOdl., str. I‑4325, točka 60 in naslednje), ki jo bom podrobneje predstavil v naslednji točki.
(31)  –	Navedena zgoraj v opombi 30.
(32)  –	Točka 90.
(33) – Vprašanje, ali je treba v okviru sistema zdravstvenega zavarovanja, v katerega je vključen pacient, poravnati stroške, povezane z bolnišničnimi storitvami, ki jih je pacient prejel v zasebnih bolnišnicah s sedežem v tujini, v okoliščinah, ko zakonodaja države, v kateri je pacient zavarovan, izključuje povrnitev stroškov za te storitve, če so prejete v zasebnih bolnišnicah te države, je Sodišče obravnavalo v sodbi z dne 19. aprila 2007 v zadevi Stamatelaki (C‑444/05, ZOdl., str. I‑3185).
(34) – Sodba z dne 28. aprila 1998 v zadevi Decker (C-120/95, Recueil, str. I‑1831, točka 29) in zgoraj v opombi 18 navedena sodba Kohll. Sodišče je že pred tem pojasnilo, da določbe Uredbe št. 1408/71 ne nasprotujejo nacionalni zakonodaji, ki določa, da se zavarovancem, vključenim v njen sistem socialne varnosti, zagotovi širše varstvo od tistega, ki izhaja iz uporabe uredbe: glej sodbo z dne 10. januarja 1980 v zadevi Jordens‑Vosters (69/79, Recueil, str. 75, točka 11) v zvezi s členom 19 uredbe in sodbo z dne 16. marca 1978 v zadevi Pierik I (117/77, Recueil, str. 825) v zvezi s členom 22 uredbe.
(35) – Glej zgoraj v opombi 18 navedeno sodbo Kohll, točka 25.
(36) – Moj poudarek.
(37) – Moj poudarek.
(38) – V členu 22(1)(i) je izrecno določeno, da trajanje obdobja, v katerem se nudijo dajatve, ureja zakonodaja pristojne države.
(39) – Taki razlagi je poleg tega sledilo tudi Sodišče v točki 55 zgoraj navedene sodbe Vanbraekel, v kateri je zatrdilo, da „iz dikcije člena 36 Uredbe št. 1408/71 izhaja, da povračilo v celoti med nosilci, na katere se nanaša ta določba, zadeva samo storitve nosilca države članice začasnega bivanja za račun pristojnega nosilca na podlagi določb naslova III poglavja 1 te uredbe. Iz tega izhaja […], da se to povračilo nanaša le na storitve, za katere je plačilo nosilca kraja začasnega bivanja predpisano z zakonodajo, ki velja zanj, in v natančnem obsegu, v katerem je to plačilo predvideno“. Moj poudarek.
(40) – UL L 376, str. 36.
(41) – Člen 2(2)(f).
(42) – COM(2008) 414 konč.
(43) – Sodbe z dne 7. februarja 1984 v zadevi Duphar (238/82, Recueil, str. 523, točka 16), z dne 17. februarja 1993 v združenih zadevah Poucet in Pistre (C-159/91 in C-160/91, Recueil, str. I‑637, točka 6) ter z dne 17. junija 1997 v zadevi Sodemare in drugi (C-70/95, Recueil, str. I‑3395, točka 27).
(44) – Sodbe z dne 12. julija 1979 v zadevi Brunori (266/78, Recueil, str. 2705, točka 6), z dne 24. aprila 1980 v zadevi Coonan (110/79, Recueil, str. 1445, točka 12) in z dne 4. oktobra 1991 v zadevi Paraschi (C-349/87, Recueil, str. I-4501, točka 15).
(45) – Sodba z dne 30. januarja 1997 v združenih zadevah Stöber in Piosa Pereira (C‑4/95 in C‑5/95, Recueil, str. I‑511, točka 36).
(46) – Glej zgoraj v opombi 18 navedeno sodbo Kohll, točki 19 in 20.
(47) – Glej zlasti zgoraj v opombi 20 navedeno sodbo Society for the Protection of Unborn Children Ireland, točka 18, in zgoraj v opombi 18 navedeno sodbo Kohll, točka 29.
(48) – Zgoraj v opombi 24 navedena sodba Vanbraekel, točka 41, v opombi 19 navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 53, v opombi 29 navedena sodba Müller-Fauré in van Riet, točka 38, ter v opombi 30 navedena sodba Inizan, točka 16.
(49) – Točka 103.
(50) – Točka 89.
(51) – Vendar ta okoliščina ne izhaja povsem jasno iz postopkov, ki sta se končala s sodbo Muller‑Fauré, navedeno zgoraj v opombi 30, in sodbo Stamatelaki, navedeno zgoraj v opombi 33.
(52) – Glej zgoraj v opombi 30 navedeno sodbo Watts, točka 90.
(53) – Sodbe z dne 25. julija 1991 v zadevi Säger (C‑76/90, Recueil, str. I‑4221, točka 12), z dne 20. februarja 2001 v zadevi Analir in drugi (C‑205/99, Recueil, str. I‑1271, točka 21), z dne 9. novembra 2006 v zadevi Komisija proti Belgiji (C‑433/04, ZOdl., str. I‑10653, točka 28) in z dne 11. januarja 2007 v zadevi ITC (C‑208/05, ZOdl., str. I‑181, točka 55).
(54)
–	Zgoraj v opombi 20 navedena sodba Luisi in Carbone.
(55) – Španska zakonodaja namreč določa, da stroške storitve, kadar je ta življenjskega pomena, v celoti krije nacionalni zdravstveni sistem.
(56)
–	Točka 45.
(57)  –	Zgoraj v opombi 18 navedena sodba Kohll, točka 41, v opombi 19 navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 72, ter v opombi 29 navedena sodba Müller-Fauré in van Riet, točka 73.
(58)  –	Zgoraj v opombi 18 navedena sodba Kohll, točka 42, in v opombi 24 navedena sodba Vanbraekel, točka 52.
(59)  –	Zgoraj v opombi 18 navedena sodba Kohll, točka 50, v opombi 19 navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 73, ter v opombi 29 navedena sodba Müller-Fauré in van Riet, točka 67.
(60)  –	Zgoraj v opombi 18 navedena sodba Kohll, točka 51, v opombi 19 navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 74, ter v opombi 29 navedena sodba Müller-Fauré in van Riet, točka 67.
(61)  –	Točke od 76 do 80 zgoraj navedene sodbe Smits in Peerbooms.
(62)  –	V sodbi z dne 12. aprila 2005 v zadevi Keller (C-145/03, ZOdl., str. I‑2529) je tožeča stranka v postopku v glavni stvari, ki ji je bil med začasnim bivanjem v Nemčiji diagnosticiran tumor, pri Instituto Nacional de la Salud zaprosila za izdajo obrazca E 112, ki ji je bil tudi izdan, preden je bila operirana (vprašanje za predhodno odločanje pa se je nanašalo na povračilo stroškov, povezanih z bolnišničnim zdravljenjem pacientke v švicarski kliniki, v skladu z ureditvijo iz Uredbe št. 1408/71).