FÖRSLAG TILL AVGÖRANDE AV GENERALADVOKAT
GERARD HOGAN
föredraget den 30 april 2020(1)
Mål C‑243/19
A
mot
Veselības ministrija
(begäran om förhandsavgörande från Augstākā tiesa (Senāts) (avdelning vid Högsta domstolen, Lettland)
”Begäran om förhandsavgörande – Social trygghet – Sjukförsäkring – Förordning nr 883/2004 – Artikel 20.2 – Tillstånd att få behandling utanför bosättningsmedlemsstaten – Tillstånd som beviljas om behandlingen är en av de förmåner som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där personen är bosatt och personen inte kan få sådan behandling inom den tid som är medicinskt försvarbar – Direktiv 2011/24/EU – Artikel 7 – Artikel 8.5 – Gränsöverskridande hälso- och sjukvård – Sjukvårdskostnader som uppkommit i en annan medlemsstat Avslag – Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna – Artiklarna 10.1 och 21.1 – Artikel 56 FEUF”
I.      Inledning
1.        Förevarande begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 56 FEUF, artiklarna 10.1(2) och 21.1 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (nedan kallad stadgan), artikel 20.2 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen(3) och artikel 8.5 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård.(4)
2.        De frågor som ställts i förevarande begäran om förhandsavgörande medför att domstolen måste bedöma i vilken utsträckning medlemsstaterna vid genomförandet av artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 och artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24 måste beakta patientens personliga val i samband med det offentliga tillhandahållandet av gränsöverskridande sjuk- och hälsovårdstjänster. Domstolen måste närmare bestämt pröva i vilken utsträckning patientens val som grundar sig på religiösa hänsyn, om över huvud taget, måste beaktas i detta sammanhang, inte minst med beaktande av artikel 10.1 i stadgan(5) (i vilken det föreskrivs att var och en har rätt till religionsfrihet) och artikel 21.1 i stadgan (i vilken det föreskrivs att diskriminering på grund av religion är förbjuden).(6) Frågorna uppkom i följande sammanhang.
3.        Begäran har framställts i ett mål mellan A, som är far till barnet B, och Veselības ministrija (hälsovårdsministeriet) i Lettland. B föddes med en hjärt- och kärlsjukdom och behövde genomgå en medicinsk operation. Operationen kan genomföras i Lettland, men kräver en blodtransfusion. Operationen är dessutom en av de behandlingar som föreskrivs i lagstiftningen i Lettland inom ramen för dess nationella hälsovårdssystem. Den hänskjutande domstolen har således betonat att det inte finns något medicinskt skäl till varför B inte skulle kunna genomgå operationen i fråga i Lettland.
4.        A är medlem i Jehovas vittne och motsätter sig av det skälet blodtransfusion även när operationen i fråga, såsom här, är en livräddande och viktig medicinsk behandling för hans underårige son B. Det förefaller som om Jehovas vittnen betraktar förbudet beträffande blod inte enbart som ett förbud som följer av den heliga skriften mot bakgrund av förmaningen i Apostlagärningarna 15:29, enligt vilket det krävs att kristna ”avhåller sig från kött som offrats till avgudar, blod, kött från kvävda djur …”, utan även som en fråga som, när den uppkommer, är ett praktiskt prov på deras tro.
5.        Det kan inledningsvis fastställas att en sekulär domstol såsom denna domstol eller den hänskjutande domstolen omöjligen kan välja i sådana här frågor. En mångfald religiösa och filosofiska åsikter utgör kärnan i tankefriheten, samvetsfriheten och religionsfriheten som garanteras i artikel 10.1 i stadgan. Själva ordalydelsen i denna bestämmelse som återspeglar ett djupt engagemang som även finns i medlemsstaternas konstitutioner för filosofisk tankefrihet och religionsfrihet förutsätter att medlemsstaterna inte kan föreskriva vad som ska anses vara ortodoxt eller konventionellt i detta avseende.
6.        Allt detta innebär att domstolarna framför allt måste vara beredda på att skydda en mångfald av åsikter i fråga om samvete, religion och tankefrihet. Detta är följaktligen den allmänna bakgrunden till förevarande förfarande. Det är emellertid viktigt att påpeka att de frågor som avser artiklarna 10.1 och 21.1 i stadgan som det rör sig om här emellertid har framställts i en något urvattnad och mindre klar form än i flera tidigare fall som har anhängiggjorts vid de nationella domstolarna rörande Jehovas vittnen. I flera av dessa fall var det fråga om de nationella domstolarnas rätt att inträda och ålägga att blodtransfusion skulle genomföras på barn när kirurgiska ingrepp var nödvändiga för att rädda liv.
7.        Denna fråga uppkommer inte i förevarande fall, eftersom barnet lyckligtvis hade genomgått den livräddande operationen, emellertid inte i Lettland utan i Polen. Den operation som genomfördes i Polen i april 2017 krävde inte en blodtransfusion och detta var anledningen till att B reste till Polen i detta syfte.
8.        Den fråga som uppkommer i förevarande fall är något mer banal, nämligen om A har rätt att begära ersättning från den lettiska hälsomyndigheten för vissa eller alla kostnader för den operation som genomfördes i Polen. A begärde i detta avseende att den lettiska hälsomyndigheten skulle utfärda en handling med beteckningen ”formulär S2” och därigenom ge hans son tillgång till viss hälso- och sjukvård som planeras i en annan EU- eller EES-medlemsstaten eller i Schweiz i enlighet med nationell lagstiftning genom vilken bland annat artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 genomförts. Tillståndet i fråga skulle ha säkerställt att kostnaderna för operationen i fråga i Polen skulle ha burits av Lettlands statsbudget. Tillstånd vägrades emellertid på den grunden att operationen kunde ha genomförts i Lettland, trots att detta till skillnad från vad som var fallet i Polen skulle ha inneburit användning av blodtransfusion, och att det inte fanns några medicinska skäl för att genomföra operationen på B utan blodtransfusion.
9.        A anser att han har blivit utsatt för indirekt diskriminering på grund av religion, eftersom majoriteten människor och deras barn kan få tillgång till de hälso- och sjukvårdstjänster som är nödvändiga utan att deras religiösa eller moraliska övertygelser äventyras.
10.      Domstolen har följaktligen ombetts att bedöma huruvida en sådan indirekt diskriminering på grund av religion kan vara berättigad och följaktligen nödvändig och proportionerlig, inte minst med beaktande av den omständigheten att anpassningen av medicinsk behandling på ett sådant sätt för att ta hänsyn till sådana religiösa övertygelser kan innebära en ytterligare börda för den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten.
11.      Domstolen måste i synnerhet pröva huruvida medicinska kriterier är de enda kriterier som en medlemsstat måste ta hänsyn till enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 och artikel 8.6 d i direktiv 2011/24 eller om uppriktiga religiösa övertygelser också måste vägas in i denna ekvation.
12.      Det är emellertid först nödvändigt att redogöra för relevant lagstiftning och andra bestämmelser innan dessa frågor prövas.
II.    Tillämpliga bestämmelser
A.      Unionsrätt
1.      Förordning nr 883/2004
13.      I artikel 20 i förordning nr 883/2004, med rubriken ”Resa i syfte att erhålla vårdförmåner – tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten”, föreskrivs följande:
”1.      Om inte annat följer av denna förordning skall en försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att erhålla vårdförmåner under vistelsen där söka tillstånd från den behöriga institutionen.
2.      En försäkrad person som av den behöriga institutionen fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat i syfte att där få den vård som är lämplig med hänsyn till hans hälsotillstånd, skall erhålla de vårdförmåner som för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning. Tillstånd skall beviljas om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.
3.      Punkterna 1 och 2 skall också tillämpas på en försäkrad persons familjemedlemmar.
…”
2.      Direktiv 2011/24
14.      Artikel 7 i direktiv 2011/24, med rubriken ”Allmänna principer för ersättning av kostnader”, har följande lydelse:
”1.      Utan att det påverkar tillämpningen av förordning (EG) nr 883/2004 och om annat inte följer av bestämmelserna i artiklarna 8 och 9, ska försäkringsmedlemsstaten se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten.
…
3.      Försäkringsmedlemsstaten ska fastställa, på lokal, regional eller nationell nivå för vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få ersättning för kostnader och nivån på ersättningen av dessa kostnader, oberoende av var hälso- och sjukvården tillhandahålls.
4.      Kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids.
Om hela kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård överstiger den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium får försäkringsmedlemsstaten ändå besluta att ersätta hela kostnaden.
…
8.      Försäkringsmedlemsstaten får dock inte som villkor för ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård kräva förhandstillstånd, utom i de fall som anges i artikel 8.
9.      Försäkringsmedlemsstaten får begränsa tillämpningen av bestämmelserna om ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård på grund av tvingande hänsyn till allmänintresset, t.ex. krav på planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser.
…”
15.      Artikel 8 i direktiv 2011/24, med rubriken ” Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd”, har följande lydelse:
”1.      Försäkringsmedlemsstaten får fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med den här artikeln och artikel 9. Systemet för förhandstillstånd, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter.
2.      Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd ska begränsas till hälso- och sjukvård som
a)      kräver planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser och:
i)      innebär att patienten i fråga läggs in på sjukhus minst en natt, eller
ii)      kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning,
…
5.      Utan att det påverkar punkt 6 a–c får försäkringsmedlemsstaten inte neka förhandstillstånd om patienten har rätt att få den hälso- och sjukvård det rör sig om i enlighet med artikel 7, och när denna hälso- och sjukvård inte kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar, efter en objektiv bedömning av patientens hälsotillstånd, sjukdomshistoria, sjukdomens sannolika förlopp, smärta och/eller typ av funktionshinder vid den tidpunkt då patienten lämnar in eller förnyar en tillståndsansökan.
6.      Försäkringsmedlemsstaten får neka förhandstillstånd av följande skäl:
…
d)      Om denna hälso- och sjukvård kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till varje patients aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.”
B.      Lettisk rätt
16.      I punkt 310 i Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529, ”Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (Ministerrådets förordning nr 1529 av den 17 december 2013 om organiseringen och finansieringen av hälso- och sjukvården) (nedan kallad förordning nr 1529) föreskrivs följande:
”310 Myndigheten [hälsomyndigheten] ska utfärda ett S2-formulär till en person som har rätt att få tillgång till de hälso- och sjukvårdstjänster som omfattas av statsbudgeten och som önskar att erhålla hälso- och sjukvård som planeras i en annan stat som är medlem i [EU] eller [EES] eller i Schweiz om följande kumulativa villkor är uppfyllda:
310.1 hälso- och sjukvårdstjänster omfattas av statsbudgeten i enlighet med de bestämmelser som är tillämpliga på denna vård,
310.2 ingen av de vårdgivare som nämns i punkt 7 i denna förordning kan vid tidpunkten för prövningen av begäran garantera dessa hälso- och sjukvårdstjänster och vårdgivaren i fråga har avgett ett motiverat yttrande i detta avseende,
310.3 vården i fråga är nödvändig för personen för att undvika en oåterkallelig försämring av dess vitala kroppsfunktioner eller personens hälsotillstånd med beaktande av personens hälsotillstånd vid den tidpunkten då den undersöks och sjukdomens förutsebara utveckling.”
17.      I punkt 328 i förordning nr 1529 föreskrivs följande:
”328      Myndigheten [hälsomyndigheten] betalar ut ersättning till personer som har rätt att erhålla hälso- och sjukvård i Lettland på statens bekostad när dessa med egna medel har bekostat hälso- och sjukvård som erhållits i en annan stat som är medlem i [EU] eller [EES] eller i Schweiz.
328.1 I enlighet med bestämmelserna i förordning nr 883/2004 och [Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004(7)], samt i enlighet med de villkor som tillämpas på hälso- och sjukvårdkostnaderna av den stat i vilken nämnda personer har erhållit vården, och i enlighet med den information som har erhållits av den behöriga myndigheten i [EU-] eller [EES-]medlemsstaten eller i Schweiz beträffande det belopp som ska utges som ersättning till nämnda personer, när:
…
328.1.2 Myndigheten [hälsomyndigheten] har beslutat att utfärda ett S2-formulär till nämnda personer men dessa har bekostat hälso- och sjukvården med egna medel.
328.2 I enlighet med de arvoden för hälso- och sjukvårdstjänster som var fastställda vid den tidpunkt då dessa personer erhöll sådana tjänster, eller i enlighet med det ersättningsbelopp som var fastställt i reglerna om förfarandet för att erhålla ersättning för utgifter för läkemedel och medicintekniska produkter för behandling i öppenvården vid den tidpunkt då läkemedlen och de medicintekniska produkterna förvärvades, när:
328.2.1 Dessa personer har erhållit planerad hälso- och sjukvård (inklusive sådan vård som kräver förhandstillstånd), förutom i det fall som avses i punkt 328.1.2., och då denna hälso- och sjukvård i Republiken Lettland bekostas av staten, i enlighet med det förfarande som fastställs i denna förordning.
…”
III. Bakgrund till det nationella målet och begäran om förhandsavgörande
18.      Sonen (B) till klaganden (A) föddes med en livshotande hjärt- och kärlsjukdom som krävde en medicinsk operation för att förhindra en oåterkallelig försämring av B:s hälsa. Det är ostridigt att denna operation var nödvändig av medicinska skäl. Denna konkreta typ av operation kan genomföras i Lettland och ingår i den förteckning över behandlingar som den lettiska staten bekostar inom ramen för sin offentliga hälso- och sjukvård.
19.      Såsom jag redan har påpekat uppkommer frågan av den anledningen att A är medlem i Jehovas vittnen och av det skälet motsätter sig en blodtransfusion. Eftersom en sådan operation inte kan genomföras i Lettland utan blodtransfusion begärde A att Nacionālais veselības dienests (hälsomyndigheten) skulle utfärda ett S2-formulär för hans son och därigenom godkänna medicinsk behandling och ersättning för denna i bland annat en annan medlemsstat. Hälsomyndigheten beslutade den 29 mars 2016 att inte utfärda tillståndet. Detta beslut bekräftades av folkhälsoministeriet den 15 juli 2016.
20.      A överklagade beslutet till Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (Förvaltningsdomstolen i första instans i Riga, Lettland) för att utverka ett förvaltningsbeslut som stadgade att hans son hade rätt att erhålla en viss planerad vård. Genom dom av den 9 november 2016 ogillade den domstolen A:s överklagande.
21.      Administratīvā apgabaltiesa (regional förvaltningsdomstol, Lettland) prövade klagandens överklagande, konstaterade att den delade underinstansens bedömning och ogillade överklagandet den 10 februari 2017. Domstolen konstaterade att den medicinska operationen i fråga utgör vård som finansieras av statsbudgeten och är nödvändig för att undvika en oåterkallelig försämring av de vitala kroppsfunktionerna eller hälsotillståndet hos A:s son. Operationen kunde genomföras i Lettland men enbart med användning av en blodtransfusion. A gjorde gällande att han diskrimineras på den grunden att ”majoriteten personer i ett samhälle kan erhålla medicinsk vård utan att göra avkall på sin religiösa trosuppfattning”. Av den anledningen hävdade A att han befinner sig i en annan situation än andra patienter.
22.      Administratīvā apgabaltiesa (regional förvaltningsdomstol) ansåg för det första att ett av de kumulativa villkoren för att utfärda ett S2-formulär inte var uppfyllt enligt punkt 310.2 i förordning nr 1529. Domstolen påpekade i detta avseende att den omständigheten att sjukhus i Lettland använder en behandlingsmetod som inbegriper transfusion av blodprodukter och att A har motsatt sig sådan behandling inte innebär att dessa sjukhus inte kan tillhandahålla berörda hälso- och sjukvårdstjänster.
23.      För det andra angav domstolen att eftersom behandlingsmetoden måste vara baserad på medicinska kriterier, kan hälsomyndigheten inte anses ha begränsat A:s rätt att själv välja vårdtjänster för sin sons tillstånd genom att besluta att inte utfärda ett tillstånd för tjänster som tillhandahålls i Lettland, och att myndighetens beslut inte är kopplat till A:s religiösa trosuppfattning. En potentiell patient har rätt att vägra att genomgå en viss behandling och i stället välja en annan, men i det fallet är staten inte skyldig att bekosta den alternativa behandlingen.
24.      För det tredje fann domstolen att det för återbetalning av utgifterna enligt det belopp som fastställts i Lettland krävs att hälsomyndigheten utfärdar ett förhandstillstånd, vilket A inte har ansökt om. A saknar således fog för sitt påstående att det inte är möjligt att få ersättning för behandling som tillhandahållits i en polsk vårdinrättning, eftersom en ansökan om tillstånd till den offentliga myndigheten inte framställdes i enlighet med det förfarande som föreskrivs.
25.      För det fjärde är religionsfriheten inte någon absolut rättighet, och det är under vissa omständigheter möjligt att begränsa den. Därutöver konstaterade domstolen att målet handlar om A:s religionsfrihet och inte om hans sons religionsfrihet. Dessutom kan föräldrars frihet att fatta beslut för sina barn i viktiga frågor inskränkas för att ta hänsyn till barnets bästa.
26.      A överklagade domen, genom kassationstalan, till den hänskjutande domstolen. A har i en skrivelse uppgett att operationen i själva verket ägde rum i Polen den 22 april 2017 för att undvika att barnets hälsa skulle skadas.
27.      A har bland annat gjort gällande att staten är skyldig att inrätta ett hälso- och sjukvårdssystem som är anpassat till patientens personliga omständigheter, vilket inbegriper de religiösa övertygelser som föräldrarna eller förmyndarna till underåriga patienter hyser. Patienternas behandling ska garanteras med fullt beaktande av patientens värdighet, inklusive hans eller hennes moraliska värderingar och religiösa trosuppfattningar. Enligt A behandlade Administratīvā apgabaltiesa (regional förvaltningsdomstol) dock endast dessa trosuppfattningar mot bakgrund av föräldrarnas rätt att välja en medicinsk behandling för den underårige. Frågan togs inte upp om inte detta innebär att myndigheterna indirekt tvingar föräldrarna att göra avkall på sin religiösa trosuppfattning. Enligt A:s uppfattning har diskrimineringsförbudet inte efterlevts, eftersom staten – trots att det rör sig om en annorlunda situation – har behandlat A på samma sätt som de andra patienter som, med hänsyn till deras personliga omständigheter, inte behöver någon anpassning av behandlingsmetoderna.
28.      Folkhälsoministeriet delar hälsomyndighetens uppfattning att den berörda personen måste visa att ett antal kumulativa villkor är uppfyllda för att ett S2-formulär ska kunna utfärdas: det ska föreligga en skyldighet för staten att bekosta den aktuella vårdtjänsten, vården ska vara nödvändig för att undvika en oåterkallelig försämring av de vitala kroppsfunktionerna eller hälsotillståndet och denna hälso- och sjukvård ska inte kunna tillhandahållas i Lettland. Detta regelverk, som återfinns såväl i den nationella lagstiftningen som i förordning nr 883/2004, är tvingande och ger inte myndigheterna något utrymme för skönsmässig bedömning när dessa ska fatta sina beslut. Det sista av dessa villkor är således inte uppfyllt, eftersom den begärda tjänsten i detta fall kan tillhandahållas i Lettland, även om A motsätter sig transfusion av blodkomponenter av religiösa skäl. Folkhälsoministeriet har anfört att det i lagstiftningen anges rimliga gränser för anpassningen av hälso- och sjukvården, vilket syftar till att i största möjliga utsträckning säkerställa en rationell användning av de ekonomiska resurserna och att värna hela samhällets intresse av tillgången till kvalitativ vård i Lettland.
29.      Dessutom har folkhälsoministeriet angett att det inte är motiverat att tillämpa bestämmelserna i direktiv 2011/24, eftersom klaganden inte ansökte om ett förhandstillstånd för att erhålla återbetalning i enlighet med de arvoden som har fastställts i Lettland. Slutligen har folkhälsoministeriet angett att lärdomarna från domstolen på området för gränsöverskridande hälso- och sjukvård samlas i direktiv 2011/24, i vilket det dock föreskrivs att utgifterna för nämnda tjänster ska ersättas i enlighet med det belopp som har fastställts i Lettland och inte i enlighet med det belopp som har fastställts i den stat där den aktuella tjänsten har mottagits.
30.      Den hänskjutande domstolen har anfört att det är förbjudet att tillämpa samma bestämmelser på olika situationer, och att det annars föreligger indirekt diskriminering, såvida det inte föreligger sakliga skäl och de medel som används står i proportion till det syfte som eftersträvas. I det aktuella fallet skulle syftet med att tillämpa likabehandling eller ett till synes neutralt kriterium kunna vara skyddet av folkhälsan och andra personers rättigheter, det vill säga behovet av att det inom det nationella territoriet upprätthålls ett tillräckligt, väl avvägt och permanent utbud av sjukhusvård av god kvalitet samt att den finansiella stabiliteten i sjukförsäkringssystemet säkerställs. Med hänsyn till att den hänskjutande domstolen anser att anpassningen av behandlingen till religiösa övertygelser kan ge upphov till en avsevärd ytterligare belastning för hälso- och sjukvårdsbudgeten skulle det kunna röra sig om en legitim målsättning.
31.      Vad beträffar proportionalitetsprincipen konstaterar den hänskjutande domstolen att tillhandahållandet av sjukhusvård för patienterna är förenat med avsevärda kostnader och att staten har ett stort utrymme för skönsmässig bedömning, särskilt vad gäller allokeringen av resurser. Tillämpningen av proportionalitetsprincipen inom ramen för religionsfriheten ska emellertid ske medelst en prövning av huruvida en korrekt balans har uppnåtts mellan de individuella och de kollektiva intressena, även när den ger upphov till extra kostnader för staten. Den hänskjutande domstolen konstaterar således att en medlemsstat enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, tolkad mot bakgrund av artikel 21.1 i stadgan, får vägra att utfärda tillståndet i fråga även när metoden för utförandet av den sjukhusvård som går att erhålla i bosättningsmedlemsstaten, vars medicinska effektivitet inte ifrågasätts, inte överensstämmer med den berörda personens religiösa övertygelse.
32.      Samtidigt anser den hänskjutande domstolen att det råder osäkerhet om huruvida den rimliga proportionalitet som nämns ovan garanteras för det fall ersättning inte utgår för utgifter för hälso- och sjukvård som en person har erhållit i en annan medlemsstat i en situation där han eller hon på grund av sin religiösa övertygelse inte kan få nödvändig sjukhusvård i den medlemsstat där personen i fråga är bosatt.
33.      Den hänskjutande domstolen har i detta avseende anfört att det i artikel 7.1 i direktiv 2011/24 anges att försäkringsmedlemsstaten, utan att det påverkar tillämpningen av förordning nr 883/2004 och om annat inte följer av bestämmelserna i artiklarna 8 och 9 i direktivet, ska ersätta gränsöverskridande hälso- och sjukvårdskostnader upp till den nivå som skulle ha täckts i nämnda stat. Sjukhusvård kan emellertid omfattas av förhandstillstånd enligt artikel 8 i direktiv 2011/24 som kan nekas om lika effektiv behandling kan ges på dess territorium. Den hänskjutande domstolen har noterat att enligt artikel 7.4 i direktiv 2011/24 får de kostnader som uppstår inte vara högre än de som hade uppkommit om vård hade getts i Lettland. Vidare anges i skäl 29 i direktiv 2011/24 uttryckligen att ersättning för sådana kostnader inte bör ha några betydande konsekvenser för finansieringen av den nationella hälso- och sjukvården. Däremot är de negativa konsekvenserna för patienter som nekas ersättning kanske oproportionerligt stora.
34.      Mot denna bakgrund beslutade Augstākās Tiesas Senāts (avdelning vid Högsta domstolen, Lettland) att vilandeförklara målet och ställa följande frågor till domstolen:
”1.      Ska artikel 20.2 i [förordning nr 883/2004], jämförd med artikel 21.1 i [stadgan] tolkas så, att en medlemsstat får vägra att utfärda ett sådant tillstånd som avses i artikel 20.1 i nämnda förordning, när det i bosättningsmedlemsstaten går att erhålla en sjukhusvård vars medicinska effektivitet inte ifrågasätts men den behandlingsmetod som används inte överensstämmer med den berörda personens religiösa övertygelse?
2.      Ska artikel 56 [FEUF] och artikel 8.5 i direktiv [2011/24], jämförda med artikel 21.1 i [stadgan], tolkas så, att en medlemsstat får vägra att utfärda ett sådant tillstånd som avses i artikel 8.1 i nämnda direktiv, när det i den berörda personens försäkringsmedlemsstat går att erhålla sjukhusvård vars medicinska effektivitet inte ifrågasätts men den behandlingsmetod som används inte överensstämmer med personens religiösa övertygelse?”
IV.    Förfarandet vid domstolen
35.      A, hälsovårdsministeriet, den italienska, den lettiska och den polska regeringen samt kommissionen har inkommit med skriftliga yttranden avseende de frågor som ställts av Augstākās Tiesas Senāts (avdelning vid Högsta domstolen, Lettland).
36.      Vid förhandlingen vid domstolen den 13 februari 2020 yttrade sig A, hälsovårdsministeriet, den lettiska och den polska regeringen samt kommissionen muntligen.
V.      Bedömning
A.      Omfattningen av begäran om förhandsavgörande
37.      Förevarande fall rör utfärdandet av ett så kallat S2-formulär till B så att han ska kunna få tillgång till gränsöverskridande hälso- och sjukvård i en annan unionsmedlemsstat. Utfärdandet av ett sådant formulär verkar bland annat grunda sig på nationella bestämmelser för genomförande av artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004(8) snarare än på bestämmelserna i direktiv 2011/24 eller artikel 56 FEUF. Eftersom gränsöverskridande hälso- och sjukvård emellertid även får ersättas enligt direktiv 2011/24, fann den hänskjutande domstolen att det även är nödvändigt att beakta det direktivet och i den andra frågan som ställts hänvisas bland annat till artikel 56 FEUF och artikel 8.5 i direktiv 2011/24.(9)
38.      Hälsovårdsministeriet, den lettiska och den polska regeringen har emellertid hävdat att direktiv 2011/24 inte är relevant i förevarande fall, eftersom A inte hade sökt förhandstillstånd för gränsöverskridande hälso- och sjukvård för B enligt det direktivet. Vid förhandlingen den 13 februari 2020 gjordes det även gällande att A inte hade sökt ersättning för den gränsöverskridande hälso- och sjukvård som B mottagit inom ett år såsom krävs enligt den nationella lagstiftningen genom vilket direktiv 2011/24 genomförts. Till följd av ett antal frågor som domstolen ställt till parterna vid förhandlingen verkar det som om systemet för förhandstillstånd i enlighet med den lagstiftning genom vilken bland annat artikel 8 i direktiv 2011/24 genomförts avskaffades med verkan från och med den 1 september 2018.
39.      Allt detta verkar därför antyda att förhandstillstånd utgjorde ett krav för ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård(10) enligt den nationella lagstiftningen genom vilken såväl artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 som artikel 8 i direktiv 2011/24 genomfördes vid tidpunkten för de relevanta omständigheterna i det nationella målet. Vid förhandlingen gjorde A emellertid gällande att tillräcklig information om bestämmelserna om tillämpningen av artikel 8 i direktiv 2011/24 och kravet på förhandstillstånd inte var tillgänglig i Lettland vid den relevanta tidpunkten.(11)
40.      Enligt min mening avser dessa frågor såväl de faktiska omständigheterna som tillämpningen av nationell lagstiftning och praxis som enbart kan prövas av den hänskjutande domstolen. Man kan därför inte utgå från att den tolkning som den hänskjutande domstolen har begärt med avseende på den andra frågan nödvändigtvis är hypotetisk.(12)
41.      Det bör också noteras att tillämpligheten av förordning nr 883/2004 och direktiv 2011/24(13) på omständigheterna i förevarande mål och det förhållandet att den nationella lagstiftningen kan vara förenlig med bestämmelserna i sekundärlagstiftningen inte har den inverkan att den nationella lagstiftningen undantas från tillämpningsområdet för bestämmelserna i FEUF och, i förlängningen, bestämmelserna om den fria rörligheten för tjänster, eller enligt min mening bestämmelserna i stadgan.(14)
42.      Jag anser därför att samtliga unionsrättsliga bestämmelser som det hänvisats till i de frågor som den hänskjutande domstolen ställt är relevanta i förevarande mål.(15) De frågor som ställts påkallar en prövning av arten och omfattningen av kravet på att erhålla (förhands)tillstånd enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 och artikel 8 i direktiv 2011/24 för att få rätt till ersättning i försäkringsmedlemsstaten för samtliga eller delar av kostnaderna för gränsöverskridande sjukhusvård. Prövningen måste i synnerhet göras mot bakgrund av rätten till religionsfrihet som det hänvisas till i artikel 10.1 och rätten till frihet från diskriminering på religiös grund som det hänvisas till i artikel 21.1 i stadgan.
43.      Av begäran om förhandsavgörande framgår att vägran att utfärda ett S2-formulär med avseende på B:s behandling enbart grundade sig på den omständigheten att den medicinska behandlingen i fråga kunde ha tillhandahållits i Lettland. Andra begränsningar av rätten till gränsöverskridande hälso- och sjukvård som kan föreskrivas i fråga om rätten till ersättning av allmänt intresse är således inte relevanta.(16)
1.      Överblick över domstolens praxis avseende friheten att tillhandahålla tjänster – artikel 56 FEUF – gränsöverskridande hälso- och sjukvård – krav på förhandstillstånd
44.      Enligt fast rättspraxis omfattas tillhandahållande av medicinska tjänster mot betalning av bestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster, även när tjänsterna avser vård på sjukhus.(17) Friheten att tillhandahålla tjänster innebär även frihet för mottagare av tjänster, bland andra personer som behöver medicinsk behandling, att bege sig till en annan medlemsstat för att där motta sådana tjänster.(18)
45.      Domstolen har slagit fast att kravet på förhandstillstånd för att den behöriga institutionen, i enlighet med de bestämmelser om ersättning som gäller i den behöriga institutionens medlemsstat, ska utge ersättning för planerad vård i en annan medlemsstat utgör en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster för såväl patienter som vårdgivare, då ett sådant system avhåller, och till och med hindrar, patienterna från att vända sig till vårdgivare i en annan medlemsstat i syfte att erhålla den aktuella vården.(19)
46.      Domstolen har emellertid även slagit fast att trots att förhandstillstånd utgör hinder för den fria rörligheten för tjänster för såväl patienter som vårdgivare utgör artikel 56 FEUF i princip inte hinder för att kräva att patienten ska ha förhandstillstånd för att kunna erhålla sjukhusvård i en annan medlemsstat på bekostnad av det system som patienten tillhör.(20) Man kan utgå från att syftet med ett sådant krav på förhandstillstånd är att (i) inte riskera att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas, (ii) upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla, (iii) upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet och (iv) möjliggöra planering för att inom den berörda statens territorium säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet.(21)
47.      I punkt 44 i dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581), slog domstolen fast att unionsrätten visserligen i princip inte utgör hinder för ett system med förhandstillstånd, men att det likväl är nödvändigt att villkoren för beviljande av ett sådant tillstånd är motiverade med hänsyn till sådana tvingande skäl som nämns ovan, att de inte går utöver vad som är objektivt nödvändigt i detta syfte och att resultatet inte kan uppnås genom mindre ingripande regler. Ett sådant system måste vidare grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand, för att begränsa myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning och förhindra att bedömningen blir godtycklig.
2.      Bestämmelserna i förordning nr 883/2004 och direktiv 2011/24
48.      Förevarande mål avser, såsom redan nämnts, bland annat två rättsliga system som inrättats enligt unionsrätten enligt vilka en försäkrad person kan motta gränsöverskridande hälso- och sjukvård, nämligen artikel 20 i förordning nr 883/2004 och artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24. Trots likheterna, finns det även betydande skillnader mellan dessa lagstiftningssystem.
a)      Förordning nr 883/2004
49.      Enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 ska en försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att erhålla medicinsk behandling(22) där söka förhandstillstånd från den behöriga institutionen. Trots det imperativa språk som används i den bestämmelsen har domstolen slagit fast att artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 har som enda syfte att ange de omständigheter under vilka den behöriga nationella institutionen inte får avslå en ansökan om tillstånd enligt artikel 20.(23) I punkt 53 i dom av den 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), slog domstolen således fast att det i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 föreskrivs två kumulativa villkor som, när de är uppfyllda, innebär att den behöriga institutionen måste meddela ett sådant förhandstillstånd som begärts på grundval av denna artikel.
50.      Det första villkoret är att den aktuella vården måste vara en förmån som utges enligt lagstiftningen i bosättningsmedlemsstaten.(24) Av begäran om förhandsavgörande framgår att den medicinska behandlingen i fråga i det nationella målet finns i förteckningen över behandlingar som finansieras av den lettiska statsbudgeten. Det ska i detta avseende noteras att det inte finns något i begäran om förhandsavgörande eller i handlingarna i målet som tyder på att folkhälsoministeriet vägrade att utge ersättning för B:s behandling på den grunden att det villkoret inte var uppfyllt.(25)
51.      Den hänskjutande domstolen konstaterade att det är det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 som har ifrågasatts. Det andra villkoret är att den behandling som den försäkrade personen söker i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten inte kan ges i sistnämnda medlemsstat inom den tid som där, med beaktande av hans eller hennes aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, är normal för vården i fråga.(26)
52.      I punkterna 65 och 66 i dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:58), slog domstolen fast att ansökan om tillstånd inte får avslås när det första villkoret är uppfyllt och en identisk eller lika effektiv behandling inte kan erbjudas i tid i bosättningsmedlemsstaten. Vid bedömningen av huruvida en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid i bosättningsmedlemsstaten, ska den behöriga myndigheten ta hänsyn till samtliga omständigheter i det enskilda fallet och vederbörligen beakta inte enbart patientens hälsotillstånd vid tidpunkten för ansökan, och i förekommande fall hur svåra smärtor patienten har eller hur gravt handikappad patienten är – vilket till exempel skulle kunna göra det omöjligt eller orimligt svårt att utöva yrkesverksamhet – utan även patientens sjukdomshistoria.(27)
53.      När de två villkoren i fråga är uppfyllda har den försäkrade personen enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 rätt att få ersättning för kostnaderna för behandlingen i enlighet med bestämmelserna i lagstiftningen i den medlemsstat där behandlingen tillhandahölls. Om ersättningsbeloppet för kostnader för sjukhusvård, som tillhandahållits i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten, enligt gällande regler i den förstnämnda medlemsstaten är lägre än de hade varit med tillämpning av lagstiftningen i bosättningsmedlemsstaten i fall av sjukhusvård i denna stat, ska den behöriga institutionen dessutom enligt artikel 56 FEUF, såsom den tolkats av domstolen, utge kompletterande ersättning motsvarande skillnaden mellan dessa två belopp.(28)
54.      Enligt min mening ska en patient enligt det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 visa att gränsöverskridande hälso- och sjukvård är nödvändig på grund av ett omedelbart medicinskt behov. Försäkringsmedlemsstaten måste således utfärda ett S2-formulär och bära de kostnader som vården föranleder,(29) eftersom den inte på ett tillfredsställande sätt kan tillgodose det medicinska behovet i fråga i tid trots att den har åtagit sig att tillgodose detta behov, vilket framgår av det förhållandet att det första villkoret i artikel 20.2 är uppfyllt. Det kan således fastställas att det system som införts genom förordning nr 883/2004 enbart avser medicinska behov och inte som sådant den ifrågavarande patientens personliga val.
55.      Härav följer att eftersom det andra villkoret som anges i förordning nr 883/2004 endast avser ett verkligt medicinskt behov och inte omfattar frågor om personligt val (oavsett om det rör sig om religiösa skäl eller andra skäl) kan de lettiska myndigheternas beslut att vägra att utfärda ett S2-formulär, i princip och med förbehåll för tillämpningen av stadgan, inte klandras med hänvisning till detta särskilda villkor.
56.      Detta måste emellertid inte vara avgörande vad beträffar B:s ansökan om ersättning av de kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som uppkom i Polen, eftersom denna fråga ska prövas i det följande i samband med direktiv 2011/24.
b)      Direktiv 2011/24
57.      Den allmänna verkan av artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24 är att både kodifiera och utveckla domstolens rättspraxis avseende ersättning av kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård för att skapa ett tydligare rättsläge och insyn i denna fråga.(30)
58.      I artikel 7.1 i direktiv 2011/24 föreskrivs att försäkringsmedlemsstaten ska se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten.
59.      Till skillnad från artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 föreskrivs i artikel 7.4 första stycket i direktiv 2011/24 att kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids.(31)
60.      En försäkrad person kan således ansöka om ersättning upp till den nivå som dess försäkringsmedlemsstat skulle ha ersatt för kostnader som uppstått för till exempel besök hos allmänläkare eller tandläkare förutsatt att hälsovården i fråga är en förmån som en försäkrad person har rätt till i försäkringsmedlemsstaten.(32)
61.      I artikel 7.1 i direktiv 2011/24 bekräftas således att patienter i princip har ett verkligt och effektivt val av den medlemsstat i vilken de kan motta hälso- och sjukvård. Härav följer att en försäkrad person, förutsatt att sjuk- och hälsovården i fråga är en förmån som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten, måste få ersättning på samma sätt som om valet hade gjorts i sistnämnda medlemsstat. Patienter har rätt att få gränsöverskridande hälso- och sjukvård och enligt min mening behöver deras val i detta avseende inte enbart motiveras av medicinska skäl.
62.      Det finns här en klar skillnad mellan tillämpningen av förordning nr 883/2004, å ena sidan, och direktiv 2011/24, å andra sidan.
63.      På grundval av det system som införts genom direktiv 2011/24 kan en patient resa till en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten och få hälso- och sjukvård till exempel på grund av närhet eller enbart preferens eller för den skull med hänsyn till religiösa övertygelser.(33) Det stämmer naturligtvis att många patienter av flera olika skäl kan välja att inte söka gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Flera av dessa skäl är förmodligen personliga. Patienter kan till exempel besluta sig för att erhålla medicinsk behandling i deras hemviststat av egen bekvämlighet eller på grund av att de har allmän erfarenhet av det sjukvårdssystemet och dess personal.
64.      Eftersom ersättningen enligt direktiv 2011/24 emellertid är begränsad till det belopp som skulle återbetalas i försäkringsmedlemsstaten har domstolen slagit fast att sådana omständigheter kan begränsa den eventuella ekonomiska inverkan på socialförsäkringssystemet i en medlemsstat och till exempel medföra ett avskaffande av kravet på förhandstillstånd när det gäller vård som tillhandahålls vid en utländsk läkarpraktik.(34)
65.      Trots att artikel 7.1 i direktiv 2011/14 är av öppen karaktär, föreskrivs i artikel 8.1 i det direktivet att försäkringsmedlemsstaten får(35) fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för viss gränsöverskridande hälso- och sjukvård, i synnerhet vård som innebär inläggning på sjukhus över natt och vård som kräver högt specialiserad utrustning.(36) De begränsningar som fastställs får emellertid enligt artikel 8.1 i direktiv 2011/24 inte gå utöver vad som är nödvändigt och proportionerligt i förhållande till det mål som ska uppnås. Denna typ av begränsningar får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter. Av själva formuleringen i artikel 8.1 i direktiv 2011/24 framgår att systemet för förhandstillstånd och följaktligen möjligheten att begränsa tillgången till gränsöverskridande hälso- och sjukvård har undantagskaraktär och följaktligen måste tolkas restriktivt.
66.      I detta avseende föreskrivs i artikel 8.2a i direktiv 2011/24 att hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd ska begränsas till hälso- och sjukvård som bland annat kräver planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser och innebär att patienten i fråga läggs in på sjukhus minst en natt, eller kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning.(37)
67.      Under alla omständigheter föreskrivs i artikel 8.5 i direktiv 2011/24 bland annat att försäkringsmedlemsstaten inte får neka förhandstillstånd om patienten har rätt att få den hälso- och sjukvård det rör sig om i enlighet med artikel 7, och när denna hälso- och sjukvård inte kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar.(38) I enlighet med artikel 8.6 d i direktiv 2011/24 får därför försäkringsmedlemsstaten neka förhandstillstånd om hälso- och sjukvård kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar.
68.      Härav följer därför att den medlemsstaten kan ådra sig olika finansiella skyldigheter beroende på om det rör sig om artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 eller, alternativt, artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24. Detta är en ytterligare skillnad mellan de två rättsliga systemen.
3.      Tillämpning av förordning nr 883/2004, direktiv 2011/24 och artiklarna 10.1 och 20.1 i stadgan i förevarande mål
69.      Som jag tidigare nämnt är samtliga parter eniga om att den operation som A:s son B genomgick var nödvändig för att undvika en oåterkallelig försämring av hans hälsotillstånd. Även om det inte finns något medicinskt skäl till att B inte kunde få tillgång till behandling som är tillgänglig i Lettland hindrade A:s religiösa övertygelse, som redan tidigare framhållits, B från att erhålla ifrågavarande hälso- och sjukvård(39) Målet vid den nationella domstolen rör följaktligen ersättning från det lettiska folkhälsoministeriet för den sjukhusvård som mottogs av B i Polen enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, eftersom folkhälsoministeriet vägrade att bevilja förhandstillstånd för denna hälso- och sjukvård genom att vägra att utfärda S2-formuläret och möjligen även enligt artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24.(40)
70.      För att ersättning ska utgå för gränsöverskridande hälso- och sjukvård krävs såväl enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 som enligt artikel 7.1 i direktiv 2011/24 att ifrågavarande hälso- och sjukvård är en av de förmåner som föreskrivs i försäkringsmedlemsstaten. Eftersom detta villkor var uppfyllt vad gäller den operation som genomfördes på B, är det inte fråga om en situation där en medlemsstat, i förevarande fall Republiken Lettland, ska ersätta kostnaderna för behandling som en försäkrad person (i förevarande fall B) inte hade haft rätt till i försäkringsmedlemsstaten.
71.      Härav följer därför att frågan om det någonsin kan krävas att en sådan medlemsstat som Republiken Lettland gör positiva och eventuellt ibland ytterligare kostsamma finansiella åtaganden genom att tillhandahålla sjuk- och hälsovård som inte är en av de förmåner som tillhandahålls i försäkringsmedlemsstaten för att effektivt garantera en persons rätt att utöva sin religion eller att personen i fråga inte på annat sätt utsätts för diskriminering på grund av religion inte uppkommer i förevarande fall, eftersom det första villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 under alla förhållanden var uppfyllt.
72.      Vad gäller det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 och villkoren i artikel 8.6 d i direktiv 2011/24 möjliggör dessa bestämmelser i själva verket för medlemsstaterna att vägra tillstånd eller ersätta gränsöverskridande hälso- och sjukvård i avsaknad av ett omedelbart medicinskt behov. Jag anser att ordalydelsen i dessa bestämmelser är otvetydig och att det enda kriterium som specifikt avses är av medicinsk karaktär.
73.      Det måste emellertid framhållas att medlemsstaterna enligt artikel 51.1 i stadgan, när dessa tillämpar unionsrätten måste respektera rättigheterna, iaktta principerna och främja tillämpningen av bestämmelserna i stadgan, inbegripet artiklarna 10.1 och 21.1.(41)
74.      Med förbehåll för den hänskjutande domstolens prövning tycks det som om de nationella bestämmelser som det rör sig om i det nationella målet som bland annat grundar sig på artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 och artikel 8.6 d i direktiv 2011/24 avseende kravet på ett omedelbart medicinskt behov för att ersättning för kostnaderna för B:s behandling i Polen ska kunna utges inte utgör ett direkt hinder för utövandet av religion eller ger upphov till direkt diskriminering på grund av religion. Dessa bestämmelser är helt neutrala i det avseendet.
75.      Det ankommer på den hänskjutande domstolen att bedöma om dessa nationella bestämmelser indirekt hindrar utövandet av religion eller inför en skillnad i behandling som indirekt grundar sig på religion eller övertygelse.(42) Det framgår emellertid klart att bestämmelserna i fråga inte på ett omotiverat sätt hindrar utövandet av religion eller utgör indirekt diskriminering om de är objektivt motiverade av ett berättigat mål och om medlen för att uppnå detta mål är lämpliga och nödvändiga.(43)
76.      Det ankommer slutligen på den hänskjutande domstolen att avgöra detta.(44) Jag anser emellertid att domstolens praxis avseende behovet av förhandstillstånd och fri rörlighet för sjukvårdstjänster enligt artikel 56 FEUF ger avsevärd vägledning i det avseendet.
77.      Det ska i detta avseende erinras om att det av fast rättspraxis(45) följer att artikel 56 FEUF i princip inte utgör hinder för att kräva att patienten ska ha förhandstillstånd för att kunna erhålla sjukhusvård i en annan medlemsstat på bekostnad av det system som patienten tillhör,(46) för att (i) inte riskera att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas, (ii) upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla, (iii) upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet och (iv) möjliggöra planering för att inom den berörda statens territorium säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet.(47)
a)      Avsaknad av skäl för vägran att bevilja (förhands)tillstånd som grundar sig på organisatoriska eller strukturella skäl enligt såväl artikel 20.1 och 20.2 i förordning nr 883/2004 och artiklarna 8.2 och 8.6 d i direktiv 2011/24
78.      Om man för ett ögonblick bortser från det första kriteriet som är rent ekonomiskt och avser kostnaderna för tillhandahållandet av hälso- och sjukvård är de övriga kriterierna enligt min mening organisatoriska eller strukturella till sin karaktär och avser ett metodiskt och balanserat tillhandahållande av effektiv hälso- och sjukvård av försäkringsmedlemsstaten till alla dessa försäkrade personer.(48) De aktuella kriterierna ska tillämpas utan skillnad på skäl för vägran att bevilja förhandstillstånd för ersättning och skälen för att vägra sådant tillstånd som föreskrivs i såväl artikel 20.1 och 20.2 i förordning nr 883/2004 som artiklarna 8.2 och 8.6 d i direktiv 2011/24.
79.      Eftersom Republiken Lettland uppenbarligen har avskaffat kravet på förhandstillstånd i enlighet med den nationella lag genom vilken artikel 8 i direktiv 2011/24 genomfördes den 1 september 2018, (49) är det, med förbehåll för den hänskjutande domstolens prövning, minst sagt tveksamt om folkhälsoministeriets vägran att utfärda ett S2-formulär(50) till B genom beslut av den 29 mars 2016, mindre än 18 månader tidigare, i själva verket kunde motiveras av organisatoriska eller strukturella skäl.(51)
80.      Om det inte finns några organisatoriska eller strukturella skäl som motiverar en begränsning av den fria rörligheten för vårdtjänster som garanteras genom artikel 56 FEUF är det enligt min mening osannolikt att liknande kriterier skulle kunna motivera en begränsning av rätten ett utöva religion eller att inte utsättas för diskriminering på grund av religion som garanteras i stadgan förutom när denna rättighet skulle kunna leda till en ökning av antalet ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård av religiösa skäl eller på ett märkbart sätt skulle kunna äventyra ett metodiskt och balanserat tillhandahållande av effektiv sjuk- och hälsovård i Lettland.
81.      I det avseendet vill jag erinra om att folkhälsoministeriet och den lettiska regeringen i sina inlagor till domstolen huvudsakligen åberopade de begränsade ekonomiska resurser som var tillgängliga i Republiken Lettland för sjuk- och hälsovård som skäl för vägran att bevilja ansökan om förhandstillstånd. Organisatoriska och strukturella skäl nämndes inte som sådana i skälen för att vägra tillstånd för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i avsaknad av ett omedelbart medicinskt behov.
b)      Skäl för vägran att bevilja (förhands)tillstånd som grundar sig på kostnad
82.      Kostnad är en viktig faktor i förevarande mål. Även om religionsfrihet är väsentlig i ett fritt samhälle där skillnaderna vad gäller religiös och filosofisk övertygelse måste, om det över huvud taget är möjligt, beaktas och skyddas av medlemsstaterna, är beviljandet av finansiellt stöd för detta ändamål från offentliga medel en helt annan fråga. De mest långtgående garantierna för religionsfrihet, såsom de som finns i artikel 10.1 i stadgan, artikel 9 i Europakonventionen, och medlemsstaternas konstitutioner, innebär inte i sig att dessa medlemsstater åläggs att tillhandahålla ett system för finansiellt stöd för att möjliggöra för enskilda att utöva sina religiösa övertygelser. Ingen skulle till exempel hävda att en medlemsstat måste tillhandhålla transporter för att möjliggöra för en äldre mindre bemedlad person som tillhör ett visst trossamfund för att delta i gudstjänster, även om det sannolikt kan visas att han eller hon annars inte skulle kunna efterleva de skyldigheter som han eller hon har enligt denna religion.
83.      Kostnad är följaktligen en faktor som nödvändigtvis måste beaktas vid bedömningen av om och i vilken omfattning religiösa övertygelser måste beaktas i en komplex ekvation av gränsöverskridande hälso- och sjukvård och ersättning för de kostnader som är kopplade till denna.
1)      Förordning nr 883/2004
84.      Vad gäller kostnadsfrågan kan en klar åtskillnad göras mellan kravet på förhandstillstånd för gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, å ena sidan, och artikel 8 i direktiv 2011/24, å andra sidan. Den ekonomiska börda som kan uppstå för försäkringsmedlemsstaten med avseende på gränsöverskridande hälso- och sjukvård för vilken tillstånd beviljats enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 är potentiellt mer betungande än den som skulle uppstå i fråga om artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24.
85.      Enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 måste försäkringsmedlemsstaten bära kostnaderna för hälso- och sjukvården i den behandlande medlemsstaten, medan det i fråga om artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24 endast åligger försäkringsmedlemsstaten att ersätta de kostnader som dess hälsovårdssystem ändå hade varit tvunget att bära om behandlingen hade genomförts i den medlemsstaten.
86.      Om den hänskjutande domstolen vid en prövning av sådana ekonomiska faktorer skulle dra slutsatsen att det lettiska hälsovårdssystemet, för att beakta religiösa övertygelser snarare än ett omedelbart medicinska behov,(52) riskerade att belastas, vilket skulle leda till en potentiellt märkbar ökning av kostnaderna till skada för tillhandahållandet av sjuk- och hälsovård till andra, skulle den typen av beaktande av religiösa övertygelser varken krävas eller vara proportionerlig.
87.      Under sådana omständigheter skulle underlåtenheten att beakta religiösa övertygelser enligt artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 inte i sig utgöra ett oberättigat hinder för rätten att utöva religion eller utgöra indirekt diskriminering på grund av religion. Detta skulle snarare på ett objektivt sätt motiveras av ett berättigat mål och medlen för att uppnå det är lämpliga och nödvändiga.
88.      Jag anser därför att medlemsstaterna under sådana omständigheter inte måste ta på sig positiva finansiella förpliktelser som skulle gå utöver dem som grundar sig på ett befintligt medicinskt behov.(53)
89.      Härav följer enligt min mening att artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 jämförd med artikel 10.1 och artikel 21.1 i stadgan ska tolkas så, att en medlemsstat får vägra att bevilja tillstånd som avses i artikel 20.1 i den förordningen när sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte har bestritts, är tillgänglig i personens försäkringsmedlemsstat, även om den behandlingsmetod som används inte är förenlig med den personens religiösa övertygelse när vägran på ett objektivt sätt motiveras av ett berättigat mål och medlen för att uppnå det är lämpliga och nödvändiga. I avsaknad av organisatoriska och strukturella krav avseende ett metodiskt och balanserat tillhandahållande av effektiv hälso- och sjukvård av försäkringsmedlemsstaten får den medlemsstaten enligt det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 beakta religiösa övertygelser om detta potentiellt skulle leda till en märkbar ökning av kostnaderna för försäkringsmedlemsstaten på bekostnad av för tillhandahållandet av effektiv hälso- och sjukvård till andra. Detta är en faktisk omständighet som det ankommer på den hänskjutande domstolen att bedöma.
2)      Direktiv 2011/24
90.      Vad gäller skälet för att vägra att bevilja förhandstillstånd på grundval av det ekonomiska kriteriet verkar det, eftersom Republiken Lettland (försäkringsmedlemsstaten) i enlighet med artikel 7.4 i direktiv 2011/24 måste säkerställa att de kostnader som uppkommit för B som erhöll gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, med förbehåll för den hänskjutande domstolens prövning, inte ha funnits några ekonomiska skäl för att vägra att bevilja B förhandstillstånd i enlighet med artikel 8 i direktiv 2011/24.(54)
91.      Det ska erinras om att såväl artikel 7 som artikel 8 i direktiv 2011/24 i princip vägleds av det fria valet(55) hos den person som mottar gränsöverskridande hälso- och sjukvård.(56) I denna utsträckning skiljer sig direktiv 2011/24 från artikel 20 i förordning nr 883/2004, förutom att, såsom redan har nämnts, artikel 8.6 d i det direktivet möjliggör för – men inte ålägger – medlemsstaterna att föreskriva krav på förhandstillstånd av organisatoriska eller strukturella skäl.
92.      Eftersom det saknas ekonomiska, organisatoriska eller strukturella skäl för vägran att bevilja B (förhands)tillstånd för att erhålla gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt direktiv 2011/24 kunde det i förevarande fall inte vara befogat att vägra detta (förhands)tillstånd enbart av det skälet att operationen var tillgänglig och kunde förskrivas i det lettiska hälsovårdssystemet.
93.      Om en annan bedömning skulle göras skulle detta innebära att frågan om patientens val, oavsett om det motiveras av religiösa övertygelser eller av andra skäl, helt enkelt inte skulle prövas. Eftersom det uppenbarligen saknas ekonomiska, organisatoriska eller strukturella skäl för att vägra att bevilja B (förhands)tillstånd för att erhålla gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24 kan det tyckas att en sådan vägran varken är nödvändig i det allmännas intresse eller proportionerlig såsom krävs enligt artikel 52.1 i stadgan.
94.      I förevarande mål råder det osäkerhet om de faktiska omständigheterna avseende frågan om huruvida A kunde ha ansökt om (förhands)tillstånd för B:s behandling i Polen i enlighet med de nationella bestämmelserna varigenom artikel 8 i direktiv 2011/24 genomförts och huruvida en efterföljande ansökan om ersättning lämnats in för sent på grund av att fristen på ett år som nämnts vid förhandlingen löpt ut.
95.      Om en ansökan om förhandstillstånd emellertid hade gjorts i förevarande fall enligt det system som då användes i Lettland före september 2018 såsom är möjligt enligt artikel 8.6 i direktiv 2011/24 förefaller det, med beaktande av att patientens val har företräde, vilket föreskrivs i direktivet, och de tungt vägande skälen för det valet vad gäller förevarande fall, osannolikt att de lettiska myndigheterna lagenligt kunde ha vägrat att bevilja en sådan ansökan.
96.      Under dessa omständigheter bör den hänskjutande domstolen pröva den allmänna frågan om ersättning genom att fråga sig om det lettiska systemet möjliggjorde, i teorin eller i praktiken, sena ansökningar om tillstånd för gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt direktiv 2011/24, som innebar komplicerade operationer och inläggning på sjukhus över natt i en annan medlemsstat.
97.      Om svaret på denna fråga är jakande ska den hänskjutande domstolen ogiltigförklara beslutet att vägra ersättning mot bakgrund av det företräde som patientens val ges enligt direktiv 2011/24 (och de tungt vägande skälen för dess utövande i förevarande fall), såvida inte den domstolen konstaterar att det år 2016 fanns verkliga administrativa och organisatoriska skäl i förevarande fall som nu motiverade den lettiska hälsomyndighetens vägran att bevilja den typen av ansökan som ingetts för sent.
98.      Jag anser därför att artikel 56 FEUF, artikel 8.2, 8.5 och 8.6 d i direktiv 2011/24, jämförd med artikel 10.1 och artikel 21.1 i stadgan, i avsaknad av organisatoriska eller strukturella krav avseende det metodiska och balanserade tillhandahållandet av effektiv hälso- och sjukvård av försäkringsmedlemsstaten, ska tolkas på så sätt att försäkringsmedlemsstaten inte får vägra att bevilja det tillstånd som avses i artikel 8.1 i det direktivet i de fall där sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte har ifrågasatts, är tillgänglig i personens försäkringsmedlemsstat, men den behandlingsmetod som används inte överensstämmer med den personens uppriktiga religiösa övertygelse, såvida det inte är sannolikt att den typen av agerande skulle medföra en ökning av ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård på religiösa grunder, vilket på ett märkbart sätt skulle kunna äventyra det metodiska och balanserade tillhandahållandet av effektiv hälso- och sjukvård i den medlemsstaten. Detta är en faktisk omständighet som det ankommer på den hänskjutande domstolen att bedöma.
VI.    Förslag till avgörande
99.      Jag föreslår följaktligen att de två frågor som ställts av Augstākā tiesa (Senāts) (Avdelning vid Högsta domstolen, Lettland) besvaras enligt följande:
1.      Artikel 20.2 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen jämförd med artikel 10.1 och artikel 21.1 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna ska tolkas så, att en medlemsstat får vägra att bevilja tillstånd som avses i artikel 20.1 i den förordningen när sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte har bestritts, är tillgänglig i personens försäkringsmedlemsstat, även om den behandlingsmetod som används inte är förenlig med den personens religiösa övertygelse när vägran på ett objektivt sätt motiveras av ett berättigat mål och medlen för att uppnå det är lämpliga och nödvändiga. I avsaknad av organisatoriska och strukturella krav avseende ett metodiskt och balanserat tillhandahållande av effektiv hälso- och sjukvård av försäkringsmedlemsstaten får den medlemsstaten enligt det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 vägra att beakta religiösa övertygelser om detta potentiellt skulle leda till en märkbar ökning av kostnaderna för försäkringsmedlemsstaten på bekostnad av tillhandahållandet av effektiv hälso- och sjukvård till andra. Detta är en faktisk omständighet som det ankommer på den hänskjutande domstolen att bedöma.
2.      I avsaknad av organisatoriska eller strukturella krav avseende det metodiska och balanserade tillhandahållandet av effektiv hälso- och sjukvård av försäkringsmedlemsstaten ska artikel 56 FEUF, artikel 8.2, 8.5 och 8.6 d i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, jämförd med artikel 10.1 och artikel 21.1 i stadgan om de grundläggande rättigheterna, tolkas på så sätt att försäkringsmedlemsstaten inte får vägra att bevilja det tillstånd som avses i artikel 8.1 i det direktivet i de fall där sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte har ifrågasatts, är tillgänglig i personens försäkringsmedlemsstat, men den behandlingsmetod som används inte överensstämmer med den personens uppriktiga religiösa övertygelse, såvida det inte är sannolikt att den typen av agerande skulle medföra en ökning av ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård på religiösa grunder, vilket på ett märkbart sätt skulle kunna äventyra det metodiska och balanserade tillhandahållandet av effektiv hälso- och sjukvård i den medlemsstaten. Detta är en faktisk omständighet som det ankommer på den hänskjutande domstolen att bedöma.
1      Originalspråk: engelska.
2      Även om det i de frågor som ställts av den hänskjutande domstolen inte hänvisas till artikel 10.1 i stadgan, kommer jag att hänvisa till den bestämmelsen för fullständighetens skull. Jag vill påpeka att jag i förevarande fall inte har gjort någon relevant skillnad, och parterna har inte heller gjort gällande en sådan skillnad, mellan det skydd som A och B har enligt artikel 10.1 och artikel 21.1 i stadgan, eftersom A i målet vid den nationella domstolen och vid denna domstol har gjort gällande att han har utsatts för indirekt diskriminering på grund av religion. Jag utesluter emellertid inte abstrakt att omfattningen av artikel 10.1 och artikel 21.1 i stadgan kan vara annorlunda i ett annat sammanhang.
3      EUT L 166, 2004, s. 1, rättelse i EUT L 200, 2004, s. 1.
4      EUT L 88, 2011, s. 45.
5      Den rättighet som garanteras i artikel 10.1 i motsvarar den som garanteras i artikel 9 i konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (nedan kallad Europakonventionen), vilken har undertecknats av alla medlemsstater, och som i enlighet med artikel 52.3 i stadgan har samma innebörd och räckvidd som denna. Dom av den 14 mars 2017, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, punkt 27). Begreppet religion har getts en vid betydelse i Europakonventionen och i stadgan, genom att både konventionen och stadgan inbegriper friheten att utöva sin religion i detta begrepp. Begreppet religion i artikel 10.1 i stadgan och artikel 21.1 i stadgan ska således tolkas så, att det omfattar såväl forum internum, det vill säga att ha övertygelser, som forum externum, det vill säga att offentligt utöva sin religiösa tro. Se, analogt, dom av den 14 mars 2017, G4S Secure Solutions  (C‑157/15, EU:C:2017:203, punkt 28). Se även dom av den 10 juli 2018, Jehovan todistajat  (C‑25/17, EU:C:2018:551, punkt 47).
6      I punkt 55 i domen av den 9 mars 2017, Milkova (C‑406/15, EU:C:2017:198), slog domstolen fast att likabehandlingsprincipen, enligt vilken lika situationer inte får behandlas olika och olika situationer inte får behandlas lika, såvida det inte finns sakliga skäl för en sådan behandling, utgör en allmän rättsprincip som har fastställts i artiklarna 20 och 21 i stadgan. En skillnad i behandling är berättigad då den är grundad på ett objektivt och skäligt kriterium, det vill säga då den hänger samman med ett laga ändamål som eftersträvas med de aktuella bestämmelserna, och skillnaden står i proportion till det mål som eftersträvas genom behandlingen i fråga.
7      EUT L 284, 2009, s. 1.
8      EUT L 284, 2009, s. 1.
9      Detta framgår även av skälen 30 och 31 i direktiv 2011/24, enligt vilka de två systemen i fråga ska tillämpas på ett konsekvent sätt. En patient kan endast få tillgång till viss behandling enligt ett system, om emellertid villkoren i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 är uppfyllda, ska i princip det mer gynnsamma systemet tillämpas. Se även artikel 8.3 i direktiv 2011/24.
10      Av det slag som det rör sig om i det nationella målet.
11      Se skäl 48 i direktiv 2011/24 avseende behovet av lämplig information om alla väsentliga aspekter av gränsöverskridande hälso- och sjukvård.
12      Enligt fast rättspraxis, ankommer det i ett förfarande enligt artikel 267 FEUF uteslutande på den nationella domstol vid vilken tvisten anhängiggjorts och som har ansvaret för det rättsliga avgörandet att mot bakgrund av de särskilda omständigheterna i målet bedöma såväl om ett förhandsavgörande är nödvändigt för att döma i saken som relevansen av de frågor som ställs till domstolen. EU-domstolen är följaktligen i princip skyldig att meddela ett förhandsavgörande när de frågor som ställts av den nationella domstolen avser tolkningen av unionsrätten. EU-domstolen har likväl fastställt att det i undantagsfall ankommer på den att – för att pröva sin egen behörighet – undersöka de omständigheter under vilka den nationella domstolen anhängiggjorde sin begäran om förhandsavgörande. Domstolen får underlåta att besvara en tolkningsfråga som en nationell domstol har ställt endast då det är uppenbart att den begärda tolkningen av unionsrätten inte har något samband med de verkliga omständigheterna eller föremålet för tvisten i målet vid den nationella domstolen eller när frågan är hypotetisk eller när domstolen inte har tillgång till sådana uppgifter om de faktiska och rättsliga förhållandena som är nödvändiga för att den ska kunna ge ett användbart svar på de frågor som ställts till den. Dom av den 19 november 2009, Filipiak (C‑314/08, EU:C:2009:719, punkterna 40–42 och där angiven rättspraxis).
13      Den rättsliga grunden för direktiv 2011/24 utgörs av artikel 114 FEUF. Se skäl 2 i det direktivet. Artikel 168 FEUF är också av särskild betydelse. Se skäl 1 i det direktivet. Jag anser emellertid att artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24 i stor utsträckning grundar sig på EU-domstolens rättspraxis i fråga om frihet att tillhandahålla hälso- och sjukvård enligt artikel 56 FEUF. Se skäl 8 i direktiv 2011/24. Jag anser därför att det finns en betydande överlappning mellan EU-domstolens rättspraxis avseende artikel 56 FEUF i denna fråga och artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24.
14      Se, analogt, dom av den 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 38). Se även domstolens dom av den 16 maj 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325, punkterna 46 and 47). I punkterna 31 och 34 i dom av den 30 april 2014, Pfleger m.fl. (C‑390/12, EU:C:2014:281), slog domstolen fast att stadgans tillämpningsområde, med avseende på åtgärder som vidtas av medlemsstaterna, definieras i artikel 51.1 däri, enligt vilken bestämmelserna i stadgan riktar sig till medlemsstaterna endast när dessa tillämpar unionsrätten. Är unionsrätten tillämplig innebär detta att de grundläggande rättigheter som garanteras i stadgan är tillämpliga. Av det ovan anförda följer att bestämmelserna i stadgan är tillämpliga när medlemsstaterna tillämpar förordning nr 883/2004 och direktiv 2011/24. Dessutom fastslog domstolen i punkt 35 i dom av den 30 april 2014, Pfleger m.fl. (C‑390/12, EU:C:2014:281), att när en medlemsstat åberopar tvingande skäl av allmänintresse som grund för att motivera en lagstiftning som kan hindra utövandet av friheten att tillhandahålla tjänster, måste denna motivering – som föreskrivs i unionsrätten – tolkas mot bakgrund av de allmänna principerna i unionsrätten och särskilt de grundläggande rättigheterna som numera garanteras i stadgan. Den ifrågavarande nationella lagstiftningen kan därför endast omfattas av föreskrivna undantag om den är förenlig med de grundläggande rättigheter som domstolen ska säkerställa iakttagandet av.
15      Artikel 22 i stadgan där det anges att unionen ska respektera bland annat den religiösa mångfalden är också relevant.
16      Se till exempel artikel 8.6 a–c i direktiv 2011/24.
17      Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 36 och där angiven rättspraxis).
18      Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 37 och där angiven rättspraxis). I punkterna 26–28 i dom av den 21 juni 2012, Susisalo m.fl. (C‑84/11, EU:C:2012:374), slog domstolen fast att enligt artikel 168.7 FEUF inkräktar unionsrätten inte på medlemsstaternas befogenhet att utforma sina system för social trygghet och, i synnerhet, att införa bestämmelser för att organisera och ge hälso- och sjukvård. Vid utövandet av sin behörighet måste medlemsstaterna emellertid följa unionslagstiftningen, i synnerhet bestämmelserna om den fria rörligheten i fördraget. Enligt dessa bestämmelser får medlemsstaterna inte införa eller bibehålla obefogade inskränkningar i utövandet av dessa friheter inom området för hälso- och sjukvård. Vid bedömningen av huruvida denna skyldighet har iakttagits ska hänsyn tas till att människors hälsa och liv ges högsta prioritet bland de värden och intressen som åtnjuter skydd enligt fördraget och att det ankommer på medlemsstaterna att fastställa på vilken nivå de vill säkerställa skyddet för folkhälsan och på vilket sätt denna nivå ska uppnås. Eftersom nivån i fråga kan variera mellan medlemsstaterna, ska medlemsstaterna medges ett utrymme för skönsmässig bedömning.
19      Dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal (C‑255/09, EU:C:2011:695, punkt 60 och där angiven rättspraxis).
20      Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 41).
21      I det avseendet slog domstolen fast att det inte kan uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas kan vara ett tvingande skäl av allmänintresse som kan motivera en begränsning av principen om frihet att tillhandahålla tjänster. Domstolen erinrade om att den även har medgett att målsättningen att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla också kan omfattas av undantagen avseende hänsyn till folkhälsan enligt artikel 56 FEUF, i den mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet. Domstolen har vidare angett att artikel 56 FEUF ger medlemsstaterna möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla läkar- och sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och till och med för befolkningens överlevnad, är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet. Domstolen har även uttalat att antalet sjukhusanläggningar, deras geografiska fördelning, hur de är inrättade och vilken utrustning som de är försedda med, liksom karaktären på de vårdtjänster som de erbjuder, måste kunna planeras. Detta är en planering som i allmänhet ska tillgodose många behov. Genom denna planering eftersträvas för det första målet att inom den berörda statens territorium säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet. Planeringen i fråga är för det andra uttryck för en vilja att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser. Ett sådant slöseri skulle nämligen kunna medföra särskilt stor skada, eftersom sjukhusvårdssektorn obestridligen medför avsevärda kostnader och ska tillfredsställa ökande behov, medan de finansiella resurser som kan avsättas för hälso- och sjukvård inte är obegränsade, oavsett vilken finansieringsmetod som används. Se domstolens dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 42 och 43).
22      Se emellertid dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 45 och 46), med avseende på undantaget i brådskande fall.
23      Se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 39).
24      Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 54). Domstolen har slagit fast att unionsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas befogenhet att utforma sina system för social trygghet och att det i avsaknad av harmonisering på unionsnivå följaktligen ankommer på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner. Se skäl 7 i direktiv 2011/24 och dom av den 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 40 och 56). Det är sålunda i princip inte oförenligt med gemenskapsrätten att en medlemsstat upprättar uttömmande förteckningar över vilka vårdförmåner som ersätts enligt systemet för social trygghet och att unionsrätten i princip inte kan medföra att en medlemsstat blir tvungen att utvidga sådana förteckningar. Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 58 och där angiven rättspraxis).
25      Den hänskjutande domstolen anser att det första villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 är uppfyllt. Se punkt 15 i begäran om förhandsavgörande. Det är således inte fråga om att folkhälsoministeriet har ombetts att betala för hälso- och sjukvård utomlands som inte föreskrivs i lagstiftningen i Lettland.
26      Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 63).
27      I punkt 70 i dom av den 16 maj 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325), slog domstolen fast att om en väntetid som beror på allmänna organisatoriska målsättningar inte överskrider den medicinskt försvarbara tiden har den behöriga institutionen fog för att anse att det andra villkoret inte är uppfyllt och avslå den berörda personens ansökan om tillstånd.
28      Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 77 och 78). När en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd på grundval av nämnda artikel har avslagits av den behöriga institutionen och det senare, antingen av den behöriga institutionen själv eller genom ett domstolsavgörande, har fastställts att detta avslag inte var välgrundat, har socialförsäkringstagaren rätt att på den behöriga institutionens bekostnad direkt erhålla återbetalning av ett belopp motsvarande det som normalt skulle ha ersatts om tillståndet hade utfärdats korrekt från början. Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 48).
29      Som kan vara betydligt högre än de som annars täcks av försäkringsmedlemsstaten. Av folkhälsoministeriets och den lettiska regeringens yttranden kan man sluta sig till att kostnaderna för sjukhusvård i andra medlemsstater är betydligt högre än kostnaden för motsvarande vård i Lettland. Det kan emellertid inte abstrakt uteslutas att de kostnader som ska täckas av försäkringsmedlemsstaten kan vara lägre.
30      Se skälen 26 och 27 i direktiv 2011/24. Se även artikel 9.2 i direktiv 2011/24.
31      Se även dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal (C‑255/09, EU:C:2011:695, punkt 79). Avseende undantag från denna begränsning vad gäller ersättning se artikel 7.4 andra och tredje stycket i direktiv 2011/24. I punkt 70 i dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal (C‑255/09, EU:C:2011:695) erinrade domstolen om att det förhållandet att en nationell åtgärd eventuellt kan vara förenlig med en bestämmelse i sekundärrätten, såsom artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, inte hindrar att åtgärden omfattas av bestämmelserna i fördraget. Syftet med artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 är att ge den försäkrade, som har fått den behöriga institutionens tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, möjlighet att få sjukvårdsförmåner, som utges för den behöriga institutionens räkning men enligt bestämmelserna i lagstiftningen i den stat där tjänsterna utförs, bland annat om en överflyttning blir nödvändig med hänsyn till den berördes hälsotillstånd, och detta utan att den försäkrade orsakas ytterligare kostnader. Däremot kan det konstateras att artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, tolkad mot bakgrund av dess ändamål, inte har till syfte att reglera kostnader som har uppkommit i samband med vård som har utförts i en annan medlemsstat och därför inte heller på något sätt hindrar att medlemsstaterna ersätter kostnaderna enligt gällande taxor i den behöriga staten, inte ens när förhandstillstånd saknas.
32      Se, för ett liknande resonemang, punkterna 90–95 i dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal (C‑255/09, EU:C:2011:695).
33      Däremot framgår av det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 att rätten till gränsöverskridande sjuk- och hälsovård kräver förhandstillstånd som enligt den bestämmelsen kan vägras i försäkringsmedlemsstaten i avsaknad av ett omedelbart medicinsk behov.
34      Se punkt 97 i dom av den 13 maj 2003, Müller-Fauré och van Riet  (C‑385/99, EU:C:2003:270).
35      I detta avseende verkar det som om Republiken Lettland, med förbehåll för den hänskjutande domstolens bekräftelse, använde ett sådant system för förhandstillstånd i enlighet med artikel 8 i direktiv 2011/24 fram till den 1 september 2018.
36      Se artikel 8.2 a i direktiv 2011/24. Se även artikel 7.9 i direktiv 2011/24 där det föreskrivs att försäkringsmedlemsstaten får begränsa ersättningen av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård på grund av tvingande hänsyn till allmänintresset.
37      Mot bakgrund av dessa överväganden anser jag att det rimligen kan antas att artikel 8.2 a i direktiv 2011/24 hänför sig till den gränsöverskridande hälso- och sjukvård som B mottagit i Polen. Se även ordalydelsen av den hänskjutande domstolens frågor. Se även artikel 8.2 b i direktiv 2011/24. Detta är en fråga avseende de faktiska omständigheterna som enbart den hänskjutande domstolen kan avgöra.
38      Se artikel 8.6 d i direktiv 2011/24. Denna bestämmelse liknar i hög grad den i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004.
39      Uppriktigheten av dessa religiösa övertygelser och nödvändigheten för B att söka behandling utanför Lettland för att säkerställa efterlevnaden av dessa övertygelser ifrågasattes inte i inlagorna i målet vid domstolen Vid förhandlingen den 13 februari 2020 framhöll A det förhållandet att behandlingen i fråga var ett livräddande förfarande för B som inte på något sätt motiverades av hänsyn till ”medicinsk turism”.
40      Det finns inget i handlingarna i målet som tyder på att B:s rätt att motta gränsöverskridande tjänster begränsades på annat sätt. Eftersom gränsöverskridande hälso- och sjukvård kan vara mycket dyr kan förekomsten av rätten till ersättning vara avgörande för att en person effektivt ska kunna utnyttja denna rättighet.
41      Förbudet mot diskriminering på grund av religion eller övertygelse är tvingande som en allmän princip i unionsrätten. Förbudet som fastställs i artikel 21.1 i stadgan ger enskilda rättigheter som de kan åberopa i tvister på områden som omfattas av unionsrätten. När en diskriminering som strider mot unionsrätten har fastställts måste de personer som blivit missgynnade sättas i samma situation som de personer som åtnjutit den aktuella fördelen. Se dom av den 22 januari 2019, Cresco Investigation (C‑193/17, EU:C:2019:43, punkterna 76 och 79). Till skillnad från de faktiska omständigheterna i ovannämnda mål avser de faktiska omständigheterna i det nationella målet ett vertikalt förhållande mellan A och B, å ena sidan, och det lettiska folkhälsoministeriet, å andra sidan.
42      Det är enligt min mening tänkbart att A och B, såsom A gjort gällande, utsattes för indirekt diskriminering på grund av religion och att de hindrades från att utnyttja rätten att utöva sin religion på grund av tillämpningen av den nationella lagstiftning, genom vilken det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 genomfördes, eftersom ansökan om ett S2-formulär för B avslogs och han således inte hade rätt till ersättning för sjuk- och hälsovård i enlighet med A:a uppriktiga religiösa övertygelser som enbart var tillgänglig i en annan medlemsstat. Den hänskjutande domstolen måste dessutom bedöma om en ansökan om tillstånd att erhålla gränsöverskridande hälso- och sjukvård hade eller kunde ha framställts av A och/eller B i enlighet med artikel 8 i direktiv 2011/24. Om ett krav på förhandstillstånd föreskrevs i nationell rätt i enlighet med artikel 8.6 d i direktiv 2011/24 och villkoren för beviljande av detta inte beaktade A:s och B:s religiösa övertygelser, kan en begränsning i utövandet av de rättigheter och friheter som fastställs i artikel 10 i stadgan ha ålagts indirekt och de kan ha utsatts för indirekt diskriminering enligt artikel 21.1 i stadgan.
43      Se, analogt, dom av den 14 mars 2017, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, punkt 35). Det ska framhållas att enligt artikel 52.1 i stadgan får begränsningar föreskrivas i rättigheter och friheter som erkänns i denna stadga bland annat genom artiklarna 10.1 och 21.1 i stadgan där de föreskrivs i lag och är förenliga med det väsentliga innehållet i dessa rättigheter och friheter. Dessutom får begränsningar med beaktande av proportionalitetsprincipen, endast göras om de är nödvändiga och faktiskt svarar mot mål av allmänt samhällsintresse som erkänns av unionen eller behovet av skydd för andra människors rättigheter och frihet. Jag instämmer därför i yttrandet från den polska regeringen att rätten att utöva sin religion inte är en absolut rättighet, utan kan begränsas enligt lag i det allmänna intresset på ett proportionerligt sätt.
44      Vid bedömningen av den typen av medel måste den hänskjutande domstolen anta en helhetssyn och beakta samtliga religiösa övertygelser i relevanta antal i Lettland och inte enbart pröva den inverkan som enbart B:s fall har på det lettiska hälsovårdssystemet. I punkt 74 i domen av den 13 maj 2003, Müller-Fauré och van Riet  (C‑385/99, EU:C:2003:270), slog domstolen följaktligen fast att det är självklart att ersättning för en isolerad behandling i en annan medlemsstat än den stat i vilken den sjukkassa som den försäkrade personen tillhör är etablerad aldrig kan få någon betydande inverkan på finansieringen av ett socialförsäkringssystem. Man är således tvungen att anta en helhetssyn på konsekvenserna av friheten att tillhandahålla tjänster rörande hälsa.
45      Se dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 42 och 43 och där angiven rättspraxis).
46      Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov  (C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 41).
47      Dessa kriterier har i huvudsak upprepats i artikel 8.2 a i direktiv 2011/24. Se även punkt 46 och fotnot 20 i detta förslag till avgörande.
48      Dessa kriterier har utan tvekan även en indirekt ekonomisk komponent med hänsyn till de begränsade resurserna i samtliga medlemsstater vad gäller offentlig hälso- och sjukvård.
49      Vid förhandlingen den 13 februari 2020 påpekade den lettiska regeringen att kravet på ett sådant förhandsgodkännande enligt artikel 8 i direktiv 2011/24 avskaffades den 1 september 2018, eftersom det visade sig vara onödigt.
50      Trots den omständigheten att detta grundade sig på de nationella bestämmelser genom vilka artikel 20 i förordning nr 883/2004 genomfördes.
51      I sina yttranden framhöll den italienska och den polska regeringen emellertid vikten av dessa organisatoriska och strukturella kriterier för att säkerställa en jämn försörjning av hälso- och sjukvård.
52      Enligt det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004.
53      Även om de kostnader det rör sig om i själva verket inte är högre finns det ett osäkerhetsmoment och en risk i förhållande till de kostnader som ska bäras av försäkringsmedlemsstaten som kan ge upphov till berättigad ovilja från dess sida att bära en sådan ekonomisk börda eller risk i avsaknad av ett omedelbart medicinskt behov. Såsom den italienska regeringen påpekat i sitt skriftliga yttrande är det dessutom möjligt att nationella hälso- och sjukvårdssystem potentiellt skulle kunna exponeras för ett stort antal ansökningar om tillstånd att erhålla gränsöverskridande hälso- och sjukvård enbart på religiösa grunder snarare än på grund av ett omedelbart medicinskt behov. Enligt min mening avser dessa frågor de faktiska omständigheterna vilket kräver en empirisk bedömning av den hänskjutande domstolen i sitt specifika nationella sammanhang med beaktande av antalet potentiella ansökningar, kostnaden och den ekonomiska risk som eventuellt finns och storleken på den nationella budgeten för hälso- och sjukvården.
54      Om ett sådant förhandstillstånd söktes och om en adekvat struktur för tillhandahållande av information och beviljande av ett sådant förhandstillstånd enligt den nationella lagstiftning varigenom artikel 8 i direktiv 2011/24 genomfördes var tillgänglig i Lettland år 2016, vilket är en omständighet som är omtvistad av parterna i målet vid den nationella domstolen och som måste prövas av den hänskjutande domstolen.
55      Oberoende av motivering, religiös eller av en annan typ.
56      Kravet på förhandstillstånd enligt artikel 8.2 i direktiv 2011/24 är ett klart undantag från denna princip som följaktligen måste tolkas restriktivt.