61999CJ0157_SL
Stranke
Razlogi za odločitev
Izrek
Stranke
V zadevi C-157/99,
zaradi predloga Arrondissementsrechtbank te Roermond (Nizozemska), naslovljenega na Sodišče ob uporabi člena 177 Pogodbe E S (postal člen 234 ES), ki želi glede sporov, ki pred tem sodiščem potekajo med
B. S. M. Smits, omoženo Geraets,
in
Stichting Ziekenfonds VGZ
ter med
H. T. M. Peerbooms
in
Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen,
pridobiti predhodno odločbo o razlagi členov 59 Pogodbe E S (po spremembi postal člen 49 E S) in 60 Pogodbe ES (postal člen 50 ES),
SODIŠČE
Razlogi za odločitev
v sestavi G. C. Rodríguez Iglesias, predsednik, C. Gulmann, A. La Pergola (poročevalec), M. Wathelet in V. Skouris, predsedniki senatov, D. A. O. Edward, J.-P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen, sodniki, in F. Macken, sodnica,
generalni pravobranilec: D. Ruiz-Jarabo Colomer,
sodna tajnica: L. Hewlett, administratorka,
ob upoštevanju stališč, ki so jih predložili:
– za Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen E. P. H. Verdeuzeldonk, zastopnica,
– za nizozemsko vlado M. A. Fierstra, zastopnik,
– za belgijsko vlado A. Snoecx, zastopnica,
– za dansko vlado J. Molde, zastopnik,
– za nemško vlado W.-D. Plessing in C. D. Quassowski, zastopnika,
– za francosko vlado K. Rispal-Bellanger in C. Bergeot, zastopnici,
– za irsko vlado M. A. Buckley, zastopnik, skupaj z D. Barniville, BL,
– za portugalsko vlado L. Fernandes in P. Borges, zastopnika,
– za finsko vlado T. Pynnä in E. Bygglin, zastopnici,
– za švedsko vlado L. Nordling, zastopnica,
– za vlado Združenega kraljestva M. Ewing, zastopnica, skupaj z S. Moore, barrister,
– za islandsko vlado E. Gunnarsson in V. Hauksdóttir, zastopnika,
– za norveško vlado H. Seland, zastopnik,
– za Komisijo Evropskih skupnosti P. Hillenkamp, P. J. Kuijper in H. M. H. Speyart, zastopniki,
ob upoštevanju poročila za obravnavo,
ob upoštevanju ustnih stališč, ki so jih predložili za Stichting Ziekenfonds VGZ H. G. Sevenster, J. K. de Pree in E. H. Pijnacker Hordijk, odvetniki, za Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen E. P. H. Verdeuzeldonk, za nizozemsko vlado M. A. Fierstra, za dansko vlado J. Molde, za nemško vlado W.-D. Plessing, za francosko vlado C. Bergeot, za irsko vlado D. Barniville, za avstrijsko vlado G. Hesse, zastopnik, za finsko vlado E. Bygglin, za švedsko vlado A. Kruse, zastopnik, za vlado Združenega kraljestva E. Ewing skupaj z S. Moore, za islandsko vlado E. Gunnarsson in za Komisijo H. M. H. Speyart na obravnavi 4. aprila 2000,
po predstavitvi sklepnih predlogov generalnega pravobranilca na obravnavi 18. maja 2000
izreka naslednjo
Sodbo
1. S sklepom z dne 28. aprila 1999, ki je na Sodišče prispel 30. aprila istega leta, je Arrondissementsrechtbank te Roermond ob uporabi člena 177 Pogodbe ES (postal člen 234 E S) postavilo dve vprašanji za predhodno odločanje o razlagi členov 59 Pogodbe ES (po spremembi postal člen 49 E S) in 60 Pogodbe ES (postal člen 50 ES ).
2. Ti vprašanji sta se zastavili v okviru spora med B. S. M. Smits, omoženo Geraets, in družbo Stichting Ziekenfonds VGZ (v nadaljevanju: Stichting VGZ) oziroma med H. T. M. Peerbooms in družbo Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (v nadaljevanju: Stichting CZ) zaradi povračila stroškov bolnišničnega zdravljenja, ki so jima nastali v Nemčiji oziroma Avstriji.
Nacionalni pravni okvir
3. Na Nizozemskem ureditev zdravstvenega zavarovanja temelji predvsem na Ziekenfondswet z dne 15. oktobra 1964 (zakon o zdravstvenem zavarovanju Staatsblad 1964, št. 392, ki je bil pozneje spremenjen, v nadaljevanju: ZFW), Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten z dne 14. decembra 1967 (zakon o splošnem zavarovanju za posebne zdravstvene stroške, Staatsblad
1967, št. 617, ki je bil pozneje spremenjen, v nadaljevanju: AWBZ) in na Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (zakon o dostopu do zdravstvenega zavarovanja, v nadaljevanju: WTZ). Z ZFW in AWBZ je vzpostavljena ureditev storitev v naravi, na podlagi katere imajo zavarovanci pravico ne do povračila stroškov, ki nastanejo zaradi zdravljenja, temveč do samega zdravljenja, ki je brezplačno. Navedena zakona temeljita na sistemu sklepanja sporazumov med zdravstvenimi zavarovalnicami in izvajalci zdravstvenih storitev. Nasprotno pa je z WTZ vzpostavljen sistem povračila zavarovancem in ne temelji na sistemu sklepanja sporazumov.
4. Iz členov od 2 do 4 ZFW izhaja, da so po samem zakonu obvezno zavarovani delavci, katerih letni dohodek ne presega zgornje meje, določene z zakonom (kar je leta 1997 bilo 60.750 NLG), ter osebe, ki so z njimi izenačene, prejemniki socialnih dajatev ter člani njihovih družin, ki so upravičeni do preživnine in živijo v istem gospodinjstvu.
5. Na podlagi člena 5(1) ZFW se morajo vse osebe, za katere velja ta zakon in ki želijo na njegovi podlagi uveljavljati pravice, zavarovati pri zdravstveni zavarovalnici, ki posluje v občini njihovega bivališča.
6. V členu 8 ZFW je določeno:
__1. Zavarovanci imajo pravico do storitev, s katerimi se zagotavlja potrebno zdravljenje, če glede slednjega ne obstaja nobena pravica na podlagi Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [...]. Zdravstvene zavarovalnice zagotavljajo, da lahko njihovi zavarovanci uveljavljajo to pravico.
2. Vrsta, vsebina in obseg storitev se določijo s kraljevim odlokom ali na njegovi podlagi in v vsakem primeru obsegajo zdravniško pomoč, katere obseg je treba še opredeliti, ter zdravljenje v kategorijah ustanov, ki jih je treba določiti. Poleg tega je izvedba storitve lahko odvisna od finančnega prispevka zavarovanca, ki ni nujno enak za vse zavarovance.
[...]“
7. Z Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering z dne 4. januarja 1966 (odlok o storitvah v naravi na podlagi zdravstvenega zavarovanja, Staatsblad
1966, št. 3, ki je bil pozneje spremenjen, v nadaljevanju: Verstrekkingenbesluit) se izvršuje člen 8(2) ZFW.
8. Verstrekkingenbesluit tako določa pravice do storitev in njihov obseg za različne kategorije zdravljenja, med katerimi so zlasti kategorije, naslovljene __ambulantna in kirurška pomoč“ ter __bolnišnično zdravljenje in nastanitev v bolnišnici“.
9. V skladu s členom 2(3) Verstrekkingenbesluit se lahko pravica do storitve uveljavlja samo, če zavarovanec glede na svoje potrebe in z vidika učinkovite terapije razumno nima druge izbire, kot da zahteva storitev te vrste, vsebine in obsega.
10. V členu 3 Verstrekkingenbesluit je določeno, da kategorija ambulantne in kirurške oskrbe zajema zdravljenje, ki ga nudita splošni zdravnik in zdravnik specialist in katerega __obseg se določi na podlagi tistega, kar je običajno v zadevnih strokovnih krogih“.
11. Glede sprejema in nastanitve v bolnišnicah je v členih 12 in 13 Verstrekkingenbesluit na eni strani določeno, da ta med drugim obsegata ambulantni, kirurški in porodniški pregled, zdravljenje in oskrbo, ter na drugi strani, da mora obstajati indikacija, ki upravičuje bolnišnično zdravljenje. V Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering z dne 6. februarja 1969 (odlok o zdravljenju, ki se v okviru zdravstvenega zavarovanja opravi v bolnišnicah, Staatscourant
1969, št. 50) so določeni primeri, v katerih je ugotovljena indikacija, ki upravičuje bolnišnično zdravljenje.
12. ZFW uporabljajo zdravstvene zavarovalnice, ki so pravne osebe in imajo dovoljenje za opravljanje tovrstnih storitev ministra v skladu členom 34 ZFW. Ziekenfondsraad je zadolžen za svetovanje in obveščanje pristojnega ministra ter za nadzor nad vodenjem in upravljanjem zdravstvenih zavarovalnic. V primeru pritožbe zoper odločbo zdravstvene zavarovalnice o pravici do storitve mora slednja, preden odloči o pritožbi, pridobiti mnenje Ziekenfondsraad.
13. ZFW vzpostavlja sistem sklepanja sporazumov, ki ima osnovne značilnosti, opisane v nadaljevanju.
14. V členu 44(1) ZFW je določeno, da zdravstvene zavarovalnice __sklenejo sporazume z osebami in institucijami, ki lahko zagotavljajo eno ali več oblik zdravljenja, ki jih določa kraljevi odlok, sprejet za izvrševanje člena 8“.
15. V skladu s členom 44(3) ZFW morajo taki sporazumi vsebovati vsaj določbe o vrsti in obsegu obveznosti in pravic, ki jih imajo stranke ena do druge, vrsti zdravstvenih storitev, ki jih je treba opravljati, ter o kakovosti in učinkovitosti opravljenih zdravstvenih storitev, o nadzoru nad spoštovanjem sporazuma, med drugim o nadzoru nad storitvami, ki jih je treba opraviti ali se opravljajo, in nad pravilnostjo zneskov, zaračunanih za te storitve, ter o obveznosti posredovanja podatkov, ki so potrebni za ta nadzor.
16. Nasprotno pa ti sporazumi ne zadevajo tarif zdravstvenih storitev, katerih določitev ureja izključno Wet tarieven gezondheidszorg (zakon o tarifah zdravstvenih storitev). V skladu s pojasnili, ki jih je predložila nizozemska vlada, pa to še ne pomeni, da zdravstvene zavarovalnice in izvajalci zdravstvenih storitev ne bi mogli skleniti nobenega sporazuma glede stroškov. Vsebina sporazuma med strankami bi lahko bili vsi dejavniki, ki vplivajo na raven stroškov in na proračun bolnišnic.
17. Zdravstvene zavarovalnice lahko prosto sklepajo sporazume s katerim koli izvajalcem zdravstvenih storitev, vendar pod dvema pogojema. Na eni strani iz člena 47 ZFW izhaja, da so vse zdravstvene zavarovalnice __dolžne skleniti sporazum [...] z vsako bolnišnico v regiji, v kateri slednja opravlja svoje storitve ali v katero se po pomoč redno obrača prebivalstvo te regije“. Na drugi strani je sporazume mogoče sklepati le z bolnišnicami, ki so upravičene do izvajanja zdravstvenih storitev, oziroma z osebami, ki so za to zakonito pooblaščene.
18. V členu 8a ZFW je določeno:
__1. Bolnišnica, ki izvaja storitve, kot so tiste iz člena 8, mora za to imeti dovoljenje.
2. S kraljevim odlokom se lahko določi, da se bolnišnico, ki spada v kategorijo, ki jo je treba določiti s kraljevim odlokom, obravnava, kot da ima dovoljenje za namene tega zakona. [...]“
19. Iz člena 8c(a) ZFW izhaja, da je treba zavrniti dovoljenje zavodu, ki upravlja bolnišnične ustanove, če ta zavod ne ustreza določbam Wet ziekenhuisvoorzieningen (zakon o bolnišnični opremi) glede distribucije in potreb. Ta zakon, direktive za njegovo izvedbo (zlasti direktiva, ki temelji na členu 3 navedenega zakona, Staatscourant
1987, št. 248) ter pokrajinski načrti natančneje določajo nacionalne potrebe v zvezi z različnimi kategorijami bolnišnic, pa tudi njihovo razporeditev po različnih regijah, ki so za potrebe zdravstva določene na nizozemskem ozemlju.
20. Glede konkretnega uveljavljanja pravice do storitve je v členu 9 ZFW določeno:
__1. Zavarovanec, ki želi uveljavljati svojo pravico do storitve, se v ta namen, razen v primerih, ki so našteti v kraljevem odloku iz člena 8(2), ob upoštevanju določb odstavka 4 obrne na osebo ali bolnišnico, s katero je zdravstvena zavarovalnica, pri kateri je zavarovan, v ta namen sklenila sporazum.
2. Zavarovanec lahko prosto izbira med osebami in bolnišnicami iz odstavka 1, vendar ob upoštevanju določb odstavka 5 in določb o prevozu z reševalnim vozilom v smislu Wet ambulancevervoer (zakon o prevozu z reševalnim vozilom, Staatsblad
1971, št. 369).
3. [razveljavljen]
4. Zdravstvena zavarovalnica lahko z odstopanjem od določb odstavkov 1 in 2 zavarovancu dovoli, da se za uveljavljanje svoje pravice do storitve obrne na drugo osebo ali na drugo bolnišnico na Nizozemskem, če to zahteva medicinska obravnava. Minister lahko določi, v katerih primerih in ob katerih pogojih se zavarovancu lahko dovoli, da se za uveljavljanje svoje pravice do storitve obrne na osebo ali na bolnišnico zunaj Nizozemske.
[...]“
21. Minister je izkoristil pristojnost, ki mu je poverjena s členom 9(4), zadnji stavek, ZFW, s tem da je sprejel Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering z dne 30. junija 1988 (uredba o zdravljenju v tujini v okviru zdravstvenega zavarovanja, Staatscourant
1988, št. 123, v nadaljevanju: Rhbz). V členu 1 Rhbz je določeno:
__Kot primer, ko zdravstvena zavarovalnica zavarovancu lahko dovoli, da se za uveljavljanje svoje pravice do storitve obrne na osebo ali na bolnišnico zunaj Nizozemske, je treba razumeti primer, ko je zdravstvena zavarovalnica ugotovila, da to zahteva medicinska obravnava.“
22. Predložitveno sodišče poudarja, da iz sodne prakse Centrale Raad van Beroep (drugostopenjsko sodišče za področje socialnih zadev na Nizozemskem) o zahtevah za dovoljenje za zdravljenje v tujini za namen povračila stroškov za to zdravljenje na podlagi ZFW izhaja, da je glede tega treba preveriti, ali sta izpolnjena dva pogoja.
23. Prvič, treba je preveriti, ali je zadevno zdravljenje mogoče obravnavati kot storitev, ki jo pokrivata člen 8 ZFW in Verstrekkingenbesluit. Kot je navedeno že zgoraj, je na podlagi člena 3 Verstrekkingenbesluit upoštevno merilo okoliščina, ali je nameravano zdravljenje mogoče opredeliti kot __običajno v zadevnih strokovnih krogih“ (glej odločbo Centrale Raad van Beroep z dne 23. maja 1995, RZA 1995, št. 126). Centrale Raad van Beroep je na primer glede posebnega zdravljenja, ki se opravlja v Nemčiji, menilo, da to __temelji na osnovi, ki v znanstvenih krogih (še) ni zadostno priznana in da se ga glede na trenutno pojmovanje na Nizozemskem obravnava kot eksperimentalno (odločba z dne 19. decembra 1997, RZA 1998, št. 48). Tako naj bi iz sodne prakse izhajalo, da gre pri določitvi, ali je neko zdravljenje mogoče obravnavati kot običajno ali kot eksperimentalno, dejansko za sklicevanje na dognanja, ki prevladujejo v nizozemskih strokovnih krogih.
24. Drugič, treba je opredeliti, ali je navedeno zdravljenje nujno za medicinsko obravnavo zavarovanca v smislu člena 9(4) ZFW in člena 1 Rhbz. Predložitveno sodišče glede tega navaja, da je v praksi treba upoštevati metode zdravljenja, ki so na voljo na Nizozemskem (glej zlasti odločbo Centrale Raad van Beroep z dne 13. decembra 1994, RZA 1995, št. 53), in preveriti, ali je enakovredno zdravljenje mogoče v primernem času zagotoviti na Nizozemskem.
Spora o glavni stvari
Zadeva Smits
25. B. S. M. Smits trpi za parkinsonovo boleznijo. Z dopisom z dne 5. septembra 1996 je od družbe Stichting VGZ zahtevala povračilo stroškov, povezanih z oskrbo v Elena-Klinik Kassel (Nemčija) v okviru posebnega in večdisciplinskega zdravljenja te bolezni. Ta metoda med drugim vsebuje preiskave in zdravljenje, da bi se določila idealna medicinska obravnava, psihoterapevtsko in ergoterapevtsko zdravljenje ter socio-psihološko svetovanje.
26. Z odločbama z dne 30. septembra in 28. oktobra 1996 je družba Stichting VGZ obvestila B. S. M. Smits, da ji na podlagi ZFW povračilo ne bo odobreno. Zavrnitev je bila obrazložena s tem, da naj bi bilo na Nizozemskem na voljo zadovoljivo in primerno zdravljenje parkinsonove bolezni, da posebno klinično zdravljenje, ki se je izvajalo v Elena-Klinik, ni pomenilo nobene dodatne koristi in da torej nobena zdravstvena potreba ni upravičevala zdravljenja na tej kliniki.
27. B. S. M. Smits je 14. novembra 1996 zaprosila za mnenje Ziekenfondsraad. Ta ji je odgovoril 7. aprila 1997 in menil, da je bila določba družbe Stichting VGZ o zavrnitvi ustrezna.
28. B. S. M. Smits je zato zoper odločbo o zavrnitvi z dne 30. septembra 1996 vložila tožbo pri Arrondissementsrechtbank te Roermond. V njej je v bistvu navedla, da posebno klinično zdravljenje, ki se opravlja v Nemčiji, pomeni boljše zdravljenje v primerjavi s simptomatskim pristopom, ki se uporablja na Nizozemskem in v skladu s katerim se različne pojavne oblike bolezni zdravijo posamično, torej po simptomih.
29. Ob preučitvi zadeve je predložitveno sodišče ugotovilo, da je bila zavrnitev zahtevka B. S. M. Smits utemeljena, prvič, ker posebne klinične metode naj ne bi bilo mogoče obravnavati kot zdravljenja, ki bi bilo v zadevnih strokovnih krogih običajno, in da tako naj ne bi pomenila storitve v smislu člena 8 ZFW. Za primer, ko bi bilo treba zdravljenje ali njegovo fazo vendarle obravnavati kot običajno, pa zavrnitev utemeljuje, drugič, ugotovitev, da zdravljenje v Kasslu – ker je bilo zadovoljivo in primerno zdravljenje na voljo na Nizozemskem v bolnišnici, s katero je bil sklenjen ustrezen sporazum – v smislu člena 9(4) ZFW in člena 1 Rhbz ni bilo nujno.
30. Predložitveno sodišče je kot izvedenca postavilo nevrologa. V mnenju, predloženem 3. februarja 1998, je ta zaključil, da ni nikakršnega kliničnega ali znanstvenega dokaza o tem, da bi bil posebni klinični pristop primernejši, in da zato ni nobenega strogo medicinskega pokazatelja, ki bi upravičeval hospitalizacijo in zdravljenje B. S. M. Smits v Nemčiji.
Zadeva Peerbooms
31. H. T. M. Peerbooms je padel v komo zaradi prometne nesreče, ki se je zgodila 10. decembra 1996. Po tem, ko je bil hospitaliziran na Nizozemskem, je bil 22. februarja 1997 v vegetativnem stanju prepeljan na Univerzitetno kliniko Innsbruck (Avstrija).
32. Ta bolnišnica je na H. T. M. Peerbooms opravila posebno intenzivno terapijo z nevrostimulacijo. Na Nizozemskem se je ista tehnika uporabljala zgolj eksperimentalno v dveh medicinskih centrih, vendar ne na pacientih, starejših od 25 let. Torej drži, da H. T. M. Peerbooms, rojen leta 1961, če bi ostal na Nizozemskem, do take terapije ne bi imel dostopa.
33. Z dopisom z dne 24. februarja 1997 je nevrolog H. T. M. Peerboomsa od družbe Stichting CZ zahteval, naj povrne stroške za zdravljenje na univerzitetni kliniki Innsbruck.
34. Po tem, ko je o zahtevku svoje stališče podal zdravnik zavarovalniški izvedenec, je bil ta zahtevek z odločbo z dne 26. februarja 1997 zavrnjen z obrazložitvijo, da bi H. T. M. Peerboomsa na Nizozemskem lahko zdravil izvajalec zdravstvenih storitev in/ali bolnišnica, s katerima ima družba Stichting CZ sklenjen sporazum.
35. Nov zahtevek nevrologa H. T. M. Peerboomsa je bil ponovno zavrnjen 5. marca 1997. Tudi pritožbo, vloženo zoper ti zavrnilni odločbi, je družba Stichting CZ zavrnila 12. junija 1997.
36. Med tem se je H. T. M. Peerbooms zbudil iz kome. Kliniko v Innsbrucku je lahko zapustil 20. junija 1997 in je bil prepeljan na kliniko Hoensbroeck (Nizozemska), da bi nadaljeval rehabilitacijo.
37. H. T. M. Peerbooms je pri Arrondissementsrechtbank te Roermond vložil tožbo zoper odločbo družbe Stichting CZ z dne 12. junija 1997 o zavrnitvi pritožbe.
38. Iz pojasnil tega sodišča izhaja, da je bila zavrnitev pritožbe s strani družbe Stichting CZ utemeljena, prvič, s tem, da upoštevajoč eksperimentalni značaj terapije z nevrostimulacijo in glede na to, da ni znanstvenih dokazov o njeni učinkovitosti, tovrstnega zdravljenja ni mogoče obravnavati niti kot običajno v zadevnih strokovnih krogih in zato niti kot storitev, ki bi bila povračljiva v smislu člena 8 ZFW. V primeru, da bi to zdravljenje vendarle bilo treba obravnavati kot običajno, zavrnitev utemeljuje, drugič, ugotovitev, da zdravljenje v Innsbrucku – ker je bilo zadovoljivo in primerno zdravljenje pravočasno na voljo na Nizozemskem v bolnišnici, ki je z zdravstveno zavarovalnico sklenila sporazum – ni bilo potrebno v smislu člena 9(4) ZFW in člena 1 Rhbz.
39. Sodni izvedenec nevrolog, ki ga je postavilo Arrondissementsrechtbank, je v svojem mnenju z dne 12. maja 1998 ugotovil, da H. T. M. Peerboomsu ustrezno in primerno zdravljenje, kakršnega je bil deležen v Innsbrucku, zaradi njegove starosti na Nizozemskem ni bilo na voljo in da se primerna terapija ne bi mogla opraviti niti v kaki drugi bolnišnici na Nizozemskem. Nevrolog, zavarovalniški izvedenec družbe Stichting CZ, je na to mnenje odvrnil, da je bila ta metoda zdravljenja še v eksperimentalni fazi in da je do takrat znanstveni krogi še niso odobrili. Kljub temu je sodni izvedenec v dopolnilnem mnenju, predloženem 31. avgusta 1998, navedel, da vztraja pri svojih ugotovitvah.
Vprašanji za predhodno odločanje
40. S sklepom z dne 28. aprila 1999 je Arrondissementsrechtbank te Roermond prekinilo odločanje in Sodišču v predhodno odločanje predložilo ti vprašanji:
„1. a)	Ali je člena 59 in 60 Pogodbe ES treba razlagati tako, da nista v skladu z določbami člena 9(4) Ziekenfondswet v povezavi s členom 1 Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering v delu, v katerem določata, da mora oseba, ki je zavarovana pri zdravstveni zavarovalnici, dobiti njeno predhodno dovoljenje, da bi se za uveljavljanje svoje pravice do storitve lahko obrnila na osebo ali institucijo zunaj Nizozemske?
b) Kakšen je odgovor na vprašanje iz točke 1. a) zgoraj, če se to dovoljenje zavrne ali se ga ne izda, ker se zadevno zdravljenje, ki se opravlja v drugi državi članici, ne obravnava kot __običajno v zadevnih strokovnih krogih“ in se ga torej ne obravnava kot storitev v smislu člena 8 Ziekenfondswet? Ali je položaj drugačen, če se upošteva samo dognanja nizozemskih strokovnjakov in če se glede tega uporabijo nacionalna ali mednarodna znanstva merila, in, če je odgovor pritrdilen, koliko je ta položaj drugačen? Ali je poleg tega pomembno, da zakonodaja s področja socialne varnosti te druge države članice določa povračilo stroškov zadevnega zdravljenja?
c) Kakšen je odgovor na vprašanje iz točke 1. a) zgoraj, če se zdravljenje, ki se opravi v tujini, obravnava kot običajno in torej kot storitev, vendar se zahtevano dovoljenje zavrne zato, ker lahko primerno zdravljenje pravočasno opravi nizozemski izvajalec zdravstvenih storitev, ki je z zdravstveno zavarovalnico sklenil sporazum, in torej zdravljenje v tujini za medicinsko obravnavo ni nujno?
2. 	Ali so nujni razlogi splošnega interesa, na katere se sklicuje tožena stranka, [...] zadostni za zaključek, da je – če zahteva za dovoljenje pomeni oviro, ki nasprotuje načelu svobode opravljanja storitev iz členov 59 in 60 Pogodbe ES – to omejitev mogoče obravnavati kot utemeljeno?“
41. Predložitveno sodišče navaja, da je, četudi določbe o izdaji dovoljenj za opravljanje storitev bolnišnic, ki jih določa ZFW, ne izključujejo izdaje dovoljenj tujim bolnišnicam, na primer v obmejnih regijah, na njihovi podlagi, zlasti pa na podlagi načela geografske porazdeljenosti, ki je vodilo pri njihovem izdajanju, mogoče zaključiti, da dovoljenje za opravljanje storitev dobijo predvsem bolnišnice na Nizozemskem.
42. Poleg tega je po mnenju predložitvenega sodišča treba biti zlasti pozoren na konkretno vsebino pojma __običajno“ zdravljenje, kadar gre na podlagi take opredelitve za vprašanje, ali nizozemske zdravstvene zavarovalnice povrnitev stroškov zdravljenja zunaj Nizozemske odobrijo ali ne. Posledica tega – če bi namreč izključno zdravstvene zavarovalnice odločale o tem, kaj se obravnava kot običajno v nizozemskih strokovnih krogih – bi lahko bila ta, da se določene metode zdravljenja, ki so v drugih državah članicah v splošnem priznane in v katerih se stroški zanje povrnejo, ker imajo strokovni krogi v teh državah članicah drugačno stališče, kot je prevladujoče stališče na Nizozemskem, ne bodo obravnavale kot storitve, ki jih pokriva ZFW, tako da bo treba dovoljenje zavrniti.
O vprašanjih za predhodno odločanje
43. S tema vprašanjema za predhodno odločanje, ki ju je treba obravnavati skupaj, predložitveno sodišče v bistvu sprašuje, ali je treba člena 59 in 60 Pogodbe razlagati tako, da nasprotujeta zakonodaji države članice, kot je v zadevi v glavni stvari, v skladu s katero je povračilo stroškov zdravljenja, ki se opravi v bolnišnici v drugi državi članici, odvisno od pridobitve predhodnega dovoljenja zdravstvene zavarovalnice, pri kateri je zavarovanec zavarovan, ki pa se izda samo, če sta izpolnjena naslednja pogoja. Prvič, nameravano zdravljenje mora spadati med storitve, za katere sistem zdravstvenega zavarovanja prve države članice povrne stroške, kar predpostavlja, da je navedeno zdravljenje mogoče obravnavati kot __običajno v zadevnih strokovnih krogih“. Drugič, to zdravljenje na tujem mora biti nujno upoštevaje posameznikovo zdravstveno stanje, kar predpostavlja, da ni primernega zdravljenja, ki bi ga v prvi državi članici lahko pravočasno opravil izvajalec zdravstvenih storitev, ki je z zdravstveno zavarovalnico sklenil sporazum.
Pristojnost držav članic glede ureditve sistema socialne varnosti in dolžnost spoštovanja prava Skupnosti pri izvajanju te pristojnosti
44. Da bi odgovorili na tako zastavljeni vprašanji, je treba najprej opozoriti, da glede na ustaljeno sodno prakso pravo Skupnosti ne vpliva na pristojnost držav članic glede ureditve njihovih sistemov socialne varnosti (sodbe z dne 7. februarja 1984 v zadevi Duphar in drugi, 238/82, Recueil, str. 523, točka 16; z dne 17. junija 1997 v zadevi Sodemare in drugi, C-70/95, Recueil, str. I-3395, točka 27, in z dne 28. aprila 1998 v zadevi Kohll, C-158/96, Recueil, str. I-1931, točka 17).
45. Ker to področje na ravni prava Skupnosti ni usklajeno, je torej zakonodaja vsake države članice tista, ki mora določiti na eni strani pogoje, pod katerimi ima zavarovanec pravico oziroma dolžnost vključiti se v sistem socialne varnosti (sodbe z dne 24. aprila 1980 v zadevi Coonan, 110/79, Recueil, str. 1445, točka 12; z dne 4. oktobra 1991 v zadevi Paraschi, C-349/87, Recueil, str. I-4501, točka 15, in zgoraj navedena sodba Kohll, točka 18), in na drugi strani pogoje, ob izpolnjevanju katerih je zavarovanec upravičen do storitev (sodbi z dne 30. januarja 1997 v zadevi Stöber in Piosa Pereira, C-4/95 in C-5/95, Recueil, str. I-511, točka 36, in zgoraj navedena sodba Kohll, točka 18).
46. Vendar pa morajo države članice pri izvajanju teh pristojnosti spoštovati pravo Skupnosti (zgoraj navedena sodba Kohll, točka 19).
Uporaba določb o svobodi opravljanja storitev na področju bolnišničnega zdravljenja
47. Treba je preveriti, ali se za položaja iz zadeve v glavni stvari uporabljajo določbe o svobodi opravljanja storitev v smislu členov 59 in 60 Pogodbe.
48. Različne vlade, ki so pri Sodišču predložile pisna stališča, so namreč ugovarjale temu, da bi storitve bolnišnic lahko pomenile gospodarsko dejavnost v smislu člena 60 Pogodbe, zlasti takrat, ko jih opravljajo brezplačno na podlagi konkretnega sistema zdravstvenega zavarovanja.
49. Ob sklicevanju zlasti na sodbi z dne 27. septembra 1988 v zadevi Humbel (263/86, Recueil, str. 5365, točke od 17 do 19) in z dne 4. oktobra 1991 v zadevi Society for the Protection of Unborn Children Ireland (C-159/90, Recueil, str. I‑4685, točka 18) zlasti menijo, da ne gre za plačilo v smislu člena 60 Pogodbe, če se pacient zdravi v bolnišnici, ne da bi za to moral plačati, ali če dobi povrnjen celoten znesek, ki ga je plačal, ali del tega zneska.
50. Nekatere izmed teh vlad poleg tega menijo, da iz sodb z dne 13. februarja 1985 v zadevi Gravier (293/83, Recueil, str. 593) in z dne 7. decembra 1993 v zadevi Wirth (C-109/92, Recueil, str. I-6447, točka 17) sledi, da je nadaljnji pogoj, da bi storitev lahko pomenila gospodarsko dejavnost v smislu člena 60 Pogodbe, ta, da izvajalec storitve stremi k zaslužku.
51. Nemška vlada meni tudi, da strukturna načela, na katerih temelji zagotavljanje zdravstvene oskrbe, spadajo na področje ureditve sistema socialne varnosti, ne pa na področje temeljnih gospodarskih svoboščin, ki jih zagotavlja Pogodba ES, ker prizadeti sam ne more odločati o vsebini, vrsti in pomembnosti storitve ter o njenem plačilu.
52. Z nobeno od navedenih trditev se ni mogoče strinjati.
53. Glede tega je treba opozoriti, da iz ustaljene sodne prakse izhaja, da se za zdravstveno dejavnost uporablja člen 60 Pogodbe, ne da bi bilo treba razlikovati glede na to, ali se zdravljenje opravi v bolnišnici ali zunaj nje (glej sodbo z dne 31. januarja 1984 v zadevi Luisi in Carbone, 286/82 in 26/83, Recueil, str. 377, točka 16; zgoraj navedeno sodbo Society for the Protection of Unborn Children Ireland, točka 18, o oglaševanju klinik, ki opravljajo umetno prekinitev nosečnosti na zahtevo nosečnice, in zgoraj navedeno sodbo Kohll, točki 29 in 51).
54. Prav tako iz ustaljene sodne prakse izhaja, da posebnosti določenih storitev še niso razlog za to, da zanje ne bi veljalo temeljno načelo prostega pretoka (glej sodbo z dne 17. decembra 1981 v zadevi Webb, 279/80, Recueil, str. 3305, točka 10, in zgoraj navedeno sodbo Kohll, točka 20), tako da okoliščina, da nacionalna ureditev iz zadeve v glavni stvari spada na področje socialne varnosti, ne izključuje uporabe členov 59 in 60 Pogodbe (zgoraj navedena sodba Kohll, točka 21).
55. Zlasti glede trditve, da naj bolnišničnih storitev, ki se opravijo v okviru ureditve zdravstvenega zavarovanja, ki določa storitev v naravi, kot je ureditev po ZFW, ne bi bilo mogoče opredeliti kot storitev v smislu člena 60 Pogodbe, je treba pripomniti, da je zdravljenje iz zadeve v glavni stvari, čeprav še zdaleč ni spadalo v tako ureditev in se je opravilo zunaj države članice, v kateri je zavarovanec zavarovan, pacient moral neposredno plačati. Glede tega je treba priznati, da zdravstvene storitve, ki se opravi v državi članici in jo pacient plača, ni mogoče obravnavati tako, da zanjo svoboda opravljanja storitev, ki jo zagotavlja Pogodba, ne bi veljala samo zato, ker se povračilo stroškov za zadevno zdravljenje zahteva na podlagi zakonodaje o zdravstvenem zavarovanju druge države članice, ki pretežno predvideva storitve v naravi.
56. Poleg tega je treba šteti, da okoliščina, da bolnišnično zdravljenje neposredno financirajo zdravstvene zavarovalnice na podlagi sporazumov in vnaprej določenih tarif, v nobenem primeru ni taka, da zaradi nje tako zdravljenje ne bi spadalo med storitve v smislu člena 60 Pogodbe.
57. Na eni strani je namreč treba spomniti, da člen 60 Pogodbe ne zahteva, da bi storitev moral plačati tisti, ki jo prejme (sodbi z dne 26. aprila 1988 v zadevi Bond van Adverteerders in drugi, 352/85, Recueil, str. 2085, točka 16, in z dne 11. aprila 2000 v zadevi Deliège, C-51/96 in C-191/97, Recueil, str. I-2549, točka 56).
58. Na drugi strani je v členu 60 Pogodbe določeno, da se uporablja za storitve, ki se običajno opravljajo za plačilo, bilo pa je že tudi razsojeno, da je v smislu te določbe bistvena značilnost odplačnosti ta, da pomeni ekonomsko protistoritev za zadevno storitev (zgoraj navedena sodba Humbel, točka 17). V obravnavanem primeru plačila, ki jih opravijo zdravstvene zavarovalnice v okviru sistema sklepanja sporazumov, ki je vzpostavljen z ZFW, čeprav pavšalna, zagotovo pomenijo ekonomsko protistoritev za bolnišnične storitve in za bolnišnico, ki ta plačila prejme in ki opravlja dejavnost z gospodar skimi značilnostmi.
59. Ker se za storitve iz zadeve v glavni stvari zagotovo uporablja svoboda opravljanja storitev v smislu členov 59 in 60 Pogodbe, je treba preizkusiti, ali ureditev iz zadeve v glavni stvari vzpostavlja omejitve te svobode in – če je odgovor na to vprašanje pritrdilen – ali je navedene omejitve mogoče objektivno utemeljiti.
Omejevalni učinki ureditve iz zadeve v glavni stvari
60. Treba je ugotoviti, ali okoliščina, da je povračilo stroškov s strani zdravstvene zavarovalnice za storitve, ki se opravijo v bolnišnici v drugi državi članici, odvisno od predhodnega soglasja, ki je izdano samo, če zadevno zdravljenje pokriva ureditev zdravstvenega zavarovanja države članice, v kateri je zavarovanec zavarovan, kar pomeni zahtevo, da to zdravljenje ustreza temu, __kar je običajno v zadevnih strokovnih krogih“, in če je zdravstvena zavarovalnica zavarovanca ugotovila, da zavarovančeva zdravstvena obravnava zahteva, da je hospitaliziran v zadevni bolnišnici, kar predpostavlja, da v državi članici, v kateri je sklenjeno zavarovanje, ni primernega zdravljenja, ki bi ga lahko pravočasno opravil izvajalec, ki je z zdravstveno zavarovalnico sklenil sporazum, pomeni omejitev svobode opravljanja storitev v smislu člena 59 Pogodbe.
61. Glede tega je treba spomniti, da glede na ustaljeno sodno prakso člen 59 Pogodbe nasprotuje uporabi vsakršne nacionalne ureditve, katere posledica bi bila, da bi bilo opravljanje storitev med državami članicami bolj ovirano kot pri storitvah, ki se opravljajo zgolj v eni državi članici (sodba z dne 5. oktobra 1994 v zadevi Komisija proti Franciji, C-381/93, Recueil, str. I-5145, točka 17, in zgoraj navedena sodba Kohll, točka 33).
62. Glede obravnavanega primera je treba spomniti, da je v skladu s to zakonodajo – četudi zaradi ZFW zavarovanci niso prikrajšani za možnost prejetja storitev, ki jo opravi izvajalec s sedežem v drugi državi članici – povračilo tako povzročenih stroškov vendarle odvisno od pridobitve predhodnega dovoljenja in da poleg tega določa, da je tako dovoljenje treba zavrniti, če obe zahtevi, navedeni v točki 60 te sodbe, nista izpolnjeni.
63. Glede prve od teh zahtev, namreč da nameravano zdravljenje pomeni storitev, ki jo pokriva ZFW, torej da ga je mogoče obravnavati kot __običajno v zadevnih strokovnih krogih“, zadostuje ugotovitev, da lahko tak pogoj po svojem bistvu vodi do zavrnitve dovoljenja. Samo pogostost te zavrnitve, ne pa njen obstoj, bo odvisna od razlage besed __običajen“ in __zadevni strokovni krogi“.
64. Druga zahteva, torej da je bolnišnično zdravljenje v drugi državi članici zdravstveno nujno, kar pa velja samo, če primerno zdravljenje ni možno v bolnišnicah, ki so z zdravstveno zavarovalnico sklenile sporazum, v državi članici, v kateri je sklenjeno zavarovanje, je sama po sebi taka, da lahko močno omeji primere, v katerih je mogoče pridobiti dovoljenje.
65. Nizozemska vlada in Komisija pa sta vztrajali pri dejstvu, da so zdravstvene zavarovalnice imele možnost sklepanja sporazumov z bolnišnicami zunaj Nizozemske in da naj v takem primeru za povrnitev stroškov za zdravljenje, ki bi ga opravile te bolnišnice, po ZFW ne bi bilo potrebno nikakršno dovoljenje.
66. Glede tega je treba navesti, da je ne glede na dejstvo, da taka možnost ne izhaja jasno iz nacionalnega zakona, navedenega pred Sodiščem, v predložitvenem sklepu poudarjeno, da bodo v praksi ob upoštevanju zlasti pogojev, od katerih je odvisno sklepanje sporazumov, slednje z zdravstvenimi zavarovalnicami večinoma sklepale bolnišnice na Nizozemskem. V ostalem je treba priznati, da bi bilo – razen za bolnišnice v obmejnih regijah Nizozemske – iluzorno pričakovati, da bi sploh kdaj večje število bolnišnic v drugih državah članicah videlo priložnost v sklenitvi sporazumov z nizozemskimi zdravstvenimi zavarovalnicami, ker so možnosti, da bi sprejele paciente, ki imajo sklenjena zavarovanja s temi zavarovalnicami, negotove in majhne.
67. Torej je treba ugotoviti, da bo morala biti povrnitev stroškov na podlagi ZFW za bolnišnično zdravljenje, ki ga opravijo bolnišnice v državi članici, ki ni država članica, v kateri je sklenjeno zavarovanje, v večini primerov odvisna – kot sicer velja za zdravljenje iz zadeve v glavni stvari – od predhodnega dovoljenja in da bo slednje zavrnjeno, če zahtevi, navedeni v točki 60 te sodbe, ne bosta izpolnjeni.
68. Za primerjavo, zdravljenje, ki se opravi v bolnišnicah, ki so z zdravstveno zavarovalnico sklenile sporazum in so na Nizozemskem, in ki pomeni večino bolnišničnega zdravljenja, ki se v tej državi članici opravi zavarovancem in ga pokriva ZFW, plačajo zdravstvene zavarovalnice, ne da bi bilo potrebno predhodno dovoljenje.
69. Iz zgornjih ugotovitev izhaja, da ureditev, kot je ta iz zadeve v glavni stvari, ne le, da ne zavarovancev ne spodbuja, temveč jim celo preprečuje, da bi se obrnili na izvajalce zdravstvenih storitev v državi članici, ki ni država članica, v kateri imajo sklenjeno zavarovanje, in zato tako za zavarovance kot tudi za izvajalce storitev pomeni omejitev svobode opravljanja storitev (v tem smislu glej zgoraj navedeno sodbo Luisi in Carbone, točka 16; sodbo z dne 28. januarja 1992 v zadevi Bachmann, C-204/90, Recueil, str. I-249, točka 31, in zgoraj navedeno sodbo Kohll, točka 35).
70. V teh okoliščinah je treba presoditi, ali je lahko taka ureditev zdravstvenih storitev, ki se opravijo v bolnišnicah in kot so storitve iz zadeve v glavni stvari, objektivno utemeljena.
71. Glede tega je najprej treba opredeliti nujne zahteve, ki bi lahko upravičevale omejitve svobode opravljanja zdravstvenih storitev, ki se opravijo v bolnišnici, nato je treba preveriti, ali te lahko upravičijo sistem predhodnega dovoljenja, nazadnje pa je treba preveriti, ali so upravičeni tudi pogoji, od katerih je odvisna izdaja dovoljenja.
Nujne zahteve, na katere se je mogoče sklicevati za utemeljitev omejitev svobode opravljanja storitev na področju bolnišničnega zdravljenja
72. Treba je spomniti – kot so to zlasti storile vse vlade, ki so Sodišču predložile stališča –, da je slednje že razsodilo, da je mogoče, da resna ogroženost finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti lahko pomeni nujni razlog v splošnem interesu, ki lahko upraviči omejitev načela svobode opravljanja storitev (zgoraj navedena sodba Kohll, točka 41).
73. Glede cilja ohraniti uravnovešen sistem vsakomur dostopnega ambulantnega in kliničnega zdravljenja je Sodišče prav tako potrdilo, da lahko tudi tak cilj – čeprav je tesno povezan z načinom financiranja sistema socialne varnosti – spada med izjeme, ki upravičujejo odstop od svobode opravljanja storitev iz razloga javnega zdravja na podlagi člena 56 Pogodbe ES (ki je po spremembi postal člen 46 ES), če prispeva k uresničenju višje ravni varovanja zdravja (zgoraj navedena sodba Kohll, točka 50).
74. Sodišče je še pojasnilo, da je na podlagi člena 56 Pogodbe državam članicam dovoljeno, da omejijo svobodo opravljanja ambulantnega in kliničnega zdravljenja, če sta ohranjanje določenega obsega zdravljenja ali njegove ravni na nacionalnem ozemlju bistvena za javno zdravje ali celo za preživetje prebivalstva (zgoraj navedena sodba Kohll, točka 51).
75. Zato je treba preveriti, ali lahko zadevno nacionalno ureditev iz zadeve v glavni stvari dejansko upravičijo taki nujni razlogi, in – če je tako – v skladu z ustaljeno sodno prakso zagotoviti, da ne presega tistega, kar je objektivno nujno za ta namen in da tega rezultata ni mogoče doseči z manj zavezujočimi ukrepi (glej sodbe z dne 4. decembra 1986 v zadevi Komisija proti Nemčiji, 205/84, Recueil, str. 3755, točki 27 in 29; z dne 26. februarja 1991 v zadevi Komisija proti Italiji, C-180/89, Recueil, str. I-709, točki 17 in 18, in z dne 20. maja 1992 v zadevi Ramrath, C-106/91, Recueil, str. I-3351, točki 30 in 31).
Zahteva za predhodno dovoljenje
76. Glede zahteve za predhodno dovoljenje, od katerega je v skladu z ZFW odvisno kakršno koli povračilo stroškov za zdravljenje, ki ga je v drugi državi članici opravil izvajalec zdravstvenih storitev, ki z zdravstveno zavarovalnico ni sklenil sporazuma, je treba priznati – kot so poudarile vse vlade, ki so pred Sodiščem podale stališča –, da so v primerjavi z zdravstvenimi storitvami, ki jih zdravniki opravijo v svoji ambulanti ali na bolnikovem domu, zdravstvene storitve, ki se opravijo v bolnišnici, nedvomno posebne. Tako je splošno znano, da morajo biti število bolnišnic, njihova geografska porazdelitev, organiziranost ter oprema, s katero razpolagajo, ali celo vrsta zdravstvenih storitev, ki jih ponujajo, taki, da jih je mogoče načrtovati.
77. Kot to izkazuje zlasti sistem sklepanja sporazumov iz zadeve v glavni stvari, tako načrtovanje zato v splošnem upošteva številne vidike.
78. Na eni strani ta sistem zasleduje cilj, da se na ozemlju zadevne države zagotovi zadosten in stalen dostop do uravnotežene ponudbe kakovostnega bolnišničnega zdravljenja.
79. Na drugi strani naj bi ta sistem pripomogel k obvladovanju stroškov in naj bi kolikor je mogoče onemogočil nenamensko porabo finančnih, tehničnih in človeških virov. Taka nenamenska poraba bi namreč bila toliko bolj škodljiva, ker sektor bolnišničnega zdravljenja povzroča znatne stroške in mora pokrivati naraščajoče potrebe, medtem ko finančni viri, ki jih je mogoče nameniti zdravljenju, niso neomejeni, in to ne glede na način financiranja.
80. S tega dvojnega vidika je zahteva, naj bo finančno povračilo s strani nacionalnega sistema socialne varnosti za bolnišnično zdravljenje, ki se opravi v drugi državi članici, odvisno od predhodnega dovoljenja, ukrep, ki je tako nujen kot tudi razumen.
81. Glede sistema, ki ga je vzpostavil ZFW, je jasno, da bi bila, če bi se zavarovanci lahko prosto in ne glede na okoliščine zdravili v bolnišnicah, s katerimi zdravstvene zavarovalnice niso sklenile sporazumov – bodisi da bi šlo za bolnišnice na Nizozemskem bodisi v drugi državi – ogrožena vsa prizadevanja v zvezi z načrtovanjem na podlagi sistema sklepanja sporazumov za zagotovitev racionalizirane, stabilne, uravnotežene in dostopne ponudbe bolnišničnega zdravljenja.
82. Čeprav na podlagi zgornjih ugotovitev pravo Skupnosti načeloma ne nasprotuje sistemu predhodnega dovoljenja, pa je vendarle potrebno, da pogoje, od katerih je odvisna izdaja takega dovoljenja, upravičujejo zgoraj navedeni nujni razlogi in da ti pogoji zadostujejo zahtevi po sorazmernosti, navedeni v točki 75 te sodbe.
Pogoj, da je nameravano zdravljenje običajno
83. Kot je bilo navedeno zgoraj, je v skladu z ureditvijo iz zadeve v glavni stvari izdaja dovoljenja odvisna od pogoja, da je nameravano ambulantno ali kirurško zdravljenje mogoče obravnavati kot __običajno v zadevnih strokovnih krogih“.
84. Najprej je treba poudariti, da v skladu s členom 3 Verstrekkingenbesluit ta pogoj na podlagi ZFW velja splošno za povračilo stroškov za vse vrste ambulantnega in kliničnega zdravljenja in se načeloma uporablja ne glede na to, ali se mora nameravano zdravljenje opraviti v bolnišnici, ki je z zdravstveno zavarovalnico sklenila sporazum, ali zunaj take bolnišnice, na nizozemskem ozemlju ali zunaj njega.
85. Ob upoštevanju tega pojasnila je treba spomniti – kot smo to storili že v točkah 44 in 45 te sodbe –, da je zakonodaja vsake države članice tista, ki mora urediti nacionalni sistem socialne varnosti in zlasti določiti pogoje, ki morajo biti izpolnjeni, da so zavarovanci upravičeni do prejema storitve.
86. Sodišče je tako razsodilo, da s pravom Skupnosti načeloma ni nezdružljivo, če država članica za omejitev stroškov sestavi sezname s taksativno naštetimi zdravili, na podlagi katerih so nekatera od njih izključena iz sistema povračil s strani socialne varnosti (zgoraj navedena sodba Duphar in drugi, točka 17).
87. Isto načelo je treba uporabiti glede ambulantnega in kliničnega zdravljenja, ko gre za določitev, za katere vrste zdravljenja stroške povrne sistem socialne varnosti zadevne države članice. Iz tega sledi, da pravo Skupnosti države članice načeloma ne more prisiliti k temu, da razširi seznam zdravstvenih storitev, za katere stroške povrne sistem socialne varnosti, in da s tega vidika ni bistveno, ali ureditev zdravstvenega zavarovanja drugih držav članic to zdravljenje pokriva ali ne.
88. Kot je navedeno v točki 46 te sodbe, pa mora država članica pri izvajanju te pristojnosti vendarle upoštevati pravo Skupnosti.
89. Tako iz sodne prakse Sodišča izhaja, da je treba seznam zdravil, ki so izvzeta iz povračila, sestaviti ob upoštevanju člena 30 Pogodbe ES (po spremembi postal člen 28 ES), to upoštevanje pa bo zagotovljeno samo, če bo seznam sestavljen po objektivnih merilih, neodvisnih od porekla izdelkov (zgoraj navedena sodba Duphar in drugi, točka 21).
90. Enako iz ustaljene sodne prakse izhaja, da sistem predhodnega upravnega dovoljenja ne more upravičiti diskrecijskega ravnanja nacionalnih organov, zaradi katerega določbe prava Skupnosti, zlasti tiste o temeljni svoboščini, kot je ta iz zadeve v glavni stvari, ne bi polno učinkovale (glej sodbe z dne 23. februarja 1995 v zadevi Bordessa in drugi, C-358/93 in C-416/93, Recueil, str. I-361, točka 25; z dne 14. decembra 1995 v zadevi Sanz de Lera in drugi, C-163/94, C-165/94 in C‑250/94, Recueil, str. I-4821, točke od 23 do 28, in z dne 20. februarja 2001 v zadevi Analir in drugi, C-205/99, Recueil, str. I-1271, točka 37). Zato mora sistem predhodnega upravnega dovoljenja, da bi bil kljub poseganju v tako temeljno svoboščino upravičen, v vsakem primeru temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, ki diskreciji nacionalnih organov postavijo meje, da je ti ne izvajajo arbitrarno (zgoraj navedena sodba Analir in drugi, točka 38). Tak sistem predhodnega upravnega dovoljenja mora temeljiti tudi na taki ureditvi postopka, ki je enostavno dostopen in ki prizadetim lahko zagotovi, da se bo njihove zahteve obravnavalo objektivno in nepristransko v razumnem roku, za morebitne zavrnitve dovoljenja pa mora biti predvideno pravno varstvo v obliki sodnega nadzora.
91. Vendar pa sistem zdravstvenega zavarovanja na podlagi ZFW sploh ne temelji na vnaprej določenem seznamu storitev, ki bi ga sestavili nacionalni organi in glede katerega bi bilo zagotovljeno povračilo stroškov. Nizozemski zakonodajalec je namreč določil splošno pravilo, ki predvideva povračilo stroškov vseh vrst zdravstvene oskrbe, če te ustrezajo temu, kar je __običajno v zadevnih strokovnih krogih“. Tako je prepustil zdravstvenim zavarovalnicam – pod nadzorom Ziekenfondsraad in sodišč, če je to potrebno –, da določijo vrste zdravljenja, ki dejansko izpolnjujejo ta pogoj.
92. V obravnavanem primeru izhaja tako iz razprave, ki se je razvila pred predložitvenim sodiščem in ki se izraža v prvem b) vprašanju za predhodno odločanje, kot iz stališč, predloženih Sodišču, da je pojem __običajno v zadevnih strokovnih krogih“ mogoče razlagati različno, namreč glede na to, ali je ta pojem treba opredeliti glede na to, kar je običajno v nizozemskih zdravniških krogih, kar je glede na predložitveni sklep rešitev, za katero se zavzema nacionalno sodišče (glej točko 23), ali pa je nasprotno ta pojem treba opredeliti glede na to, kar je običajno glede na stanje mednarodne medicinske znanosti in meril, ki so splošno sprejeta na mednarodni ravni.
93. Glede tega je nizozemska vlada izpostavila, da se določeno zdravljenje, ko se ga obravnava kot strokovno primerno in ki temelji na veljavni znanstveni osnovi, obravnava kot storitev v smislu ZFW, tako da uporaba merila običajnosti nima nujno za posledico, da bi se lahko povrnili stroški izključno za običajno zdravljenje, ki je na voljo na Nizozemskem. Po mnenju te vlade mnenje nizozemskih znanstvenih krogov namreč temelji tudi na stanju tehnike in na znanstvenih dognanjih na mednarodni ravni in je odvisno od tega, ali se ob upoštevanju stanja nacionalne in mednarodne znanosti zdravljenje obravnava kot običajno. To merilo naj bi se tako uporabljajo brez razlikovanja tako za zdravljenje, ki je na voljo na Nizozemskem, kot tudi za zdravljenje, zaradi katerega se zavarovanec želi podati v tujino.
94. Samo razlaga, ki temelji na tem, kaj je mednarodna medicinska znanost zadostno preverila in odobrila, lahko zadosti zahtevam, ki so navedene v točkah 89 in 90 te sodbe.
95. Iz zgoraj navedenih zahtev namreč izhaja, da vzpostavitev sistema, kot je ta iz zadeve v glavni stvari, v skladu s katerim je odločanje o dovoljenju, ki se zahteva za odobritev bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, poverjeno zdravstvenim zavarovalnicam, zahteva, da so merila, ki jih morajo slednje uporabiti v ta namen, objektivna in neodvisna od sedeža izvajalca zdravstvenih storitev.
96. Za določitev, kaj je in kaj ni običajno, naj upoštevanje zgolj zdravljenja, ki se običajno izvaja na nacionalnem ozemlju, in zgolj znanstvenih dognanj nacionalne medicinske stroke ne bi dajalo teh zagotovil – celo nasprotno – lahko bi dejansko dajalo prednost nizozemskim izvajalcem zdravstvenih storitev.
97. Nasprotno je pogoj __običajnosti“ zdravljenja – čeprav je razširjen v tolikšni meri, da dovoljenja, ko je zdravljenje mednarodna medicinska znanost zadostno preizkusila in odobrila, zahtevanega na podlagi ZFW iz tega razloga ni mogoče zavrniti – objektiven in se brez razlikovanja uporablja za zdravljenje doma in na tujem in upravičuje nujnost, da se ohrani zadostna, uravnotežena in stalna ponudba bolnišničnega zdravljenja na nacionalnem ozemlju in da se zagotovi finančna stabilnost sistema zdravstvenega zavarovanja, tako da omejitev svobode opravljanja storitev za bolnišnice v drugih državah članicah, ki bi lahko bila posledica uporabe tega pogoja, ne krši člena 59 Pogodbe.
98. Treba je še natančneje opredeliti, da morajo nacionalni organi, ki morajo odločiti o dovoljenju na podlagi dejstva, ali bolnišnično zdravljenje, ki se opravi v drugi državi članici, izpolnjuje to merilo, upoštevati vse upoštevne razpoložljive elemente, med katerimi so zlasti obstoječa znanstvena literatura in študije, avtoritativna mnenja specialistov ter okoliščina, ali sistem zdravstvenega zavarovanja države članice, v kateri se zdravljenje opravi, zadevno zdravljenje pokriva ali ne, kadar – kot v obravnavanem pri meru – država članica kot merilo za to, katere stroške bo povrnil njen sistem socialne varnosti, določi zadosti preizkušeno in odobreno ambulantno in klinično zdravljenje.
Pogoj, da je nameravano zdravljenje nujno
99. Glede na ureditev iz zadeve v glavni stvari je izdaja dovoljenja, ki omogoča povrnitev stroškov za zdravstveno storitev, ki se je opravila v tujini, odvisna od drugega pogoja, in sicer od ugotovitve, da zdravstvena obravnava zavarovanca to storitev zahteva.
100. Kot je poudarilo predložitveno sodišče, iz besedila člena 9(4) ZFW in člena 1 Rhbz izhaja, da se ta pogoj načeloma uporablja ne glede na to, ali se zahtevek za dovoljenje nanaša na zdravljenje, ki bi se opravilo v bolnišnici na Nizozemskem, s katero zdravstvena zavarovalnica zavarovanca ni sklenila sporazuma, ali pa v bolnišnici v drugi državi članici.
101. Glede opravljanja bolnišničnega zdravljenja zunaj Nizozemske pa predložitveno sodišče navaja, da se ta pogoj v praksi pogosto razlaga tako, da je tako zdravljenje dovoljeno samo, če primernega zdravljenja na Nizozemskem ni mogoče opraviti pravočasno, pri čemer ni razlike, ali bi se tako zdravljenje lahko opravilo v bolnišnici, ki je z zdravstveno zavarovalnico sklenila sporazum, ali v bolnišnici, ki z zdravstveno zavarovalnico ni sklenila sporazuma.
102. Nizozemska vlada poudarja, da zakonodaja iz zadeve v glavni stvari sploh ne zahteva, da bi se zavrnila zahteva za dovoljenje, ko je zahtevano zdravljenje na voljo na Nizozemskem. Iz besedila člena 9(4) ZFW v povezavi s členom 1 Rhbz naj bi namreč sledilo, da se mora dovoljenje zavrniti samo, ko je zdravljenje, ki ga zahteva zavarovančevo stanje, na voljo pri izvajalcih zdravstvenih storitev, ki so z zdravstveno zavarovalnico sklenili sporazum. Nizozemska vlada poudarja, da zdravstvene zavarovalnice sedež izvajalca zdravstvenih storitev obravnavajo kot pomemben dejavnik, kar pa je po njenem mnenju neprimerno.
103. Ob upoštevanju ugotovitev iz točke 90 te sodbe je glede pogoja nujnosti zdravljenja, ki ga določa ureditev iz zadeve v glavni stvari, treba šteti, da je lahko upravičen na podlagi člena 59 Pogodbe, če se ga razlaga tako, da je dovoljenje za zdravljenje v drugi državi članici mogoče zavrniti samo, če se enako zdravljenje ali za pacienta enako učinkovito zdravljenje lahko pravočasno opravi v bolnišnici, s katero je zdravstvena zavarovalnica zavarovanca sklenila sporazum.
104. Za presojo, ali se neko zdravljenje, ki je za pacienta enako učinkovito, lahko pravočasno opravi v bolnišnici, ki je sklenila sporazum z zdravstveno zavarovalnico, pri kateri je zavarovan zavarovanec, je treba pojasniti še, da morajo nacionalni organi upoštevati vse okoliščine, ki so značilne za vsak posamičen primer, s tem da primerno upoštevajo ne le zdravstveno stanje pacienta v času vložitve zahteve za dovoljenje, temveč tudi njegovo predhodno zdravstveno stanje.
105. Tak pogoj lahko na nacionalnem ozemlju omogoči ohranitev kakovostne, zadostne, uravnotežene in stalne ponudbe bolnišnične oskrbe ter zagotovi finančno stabilnost sistema zdravstvenega zavarovanja.
106. Če bi se številni zavarovanci odločili za zdravljenje v drugih državah članicah, čeprav bi bolnišnice, ki so sklenile sporazume z zdravstvenimi zavarovalnicami, pri katerih so zavarovani, ponujale primerno, enako in enakovredno zdravljenje, bi tovrsten odliv pacientov lahko ogrozil tako sam sistem sklepanja sporazumov kot posledično tudi vsa prizadevanja za načrtovanje in racionalizacijo v tem vitalnem sektorju za to, da ne bi prišlo do pojava premajhne izkoriščenosti zmogljivosti, neravnovesja pri ponudbi bolnišničnega zdravljenja, nenamenske porabe in izgub, tako logističnih kot finančnih.
107. Čim je jasno, da zdravljenja, ki ga pokriva nacionalni sistem zdravstvenega zavarovanja, ne more opraviti bolnišnica, ki je z zdravstveno zavarovalnico sklenila sporazum, ni dopustno, da bi domače bolnišnice, ki z zdravstveno zavarovalnico zavarovanca niso sklenile sporazuma, imele prednost pred bolnišnicami iz drugih držav članic. Čim se namreč tako zdravljenje, kot je obravnavano, opravi zunaj okvira načrtovanja, ki ga je vzpostavil ZFW, bi taka prednost presegala tisto, kar je potrebno za zagotovitev ohranitve nujnih razlogov, navedenih v točki 105 te sodbe.
108. Ob upoštevanju vsega zgoraj navedenega je treba nacionalnemu sodišču odgovoriti, da člena 59 in 60 Pogodbe ne nasprotujeta zakonodaji države članice, kot je ta iz zadeve v glavni stvari, v skladu s katero je povračilo stroškov zdravljenja v bolnišnici v drugi državi članici odvisno od pridobitve predhodnega dovoljenja zdravstvene zavarovalnice, pri kateri je zavarovanec zavarovan, in v skladu s katero je izdaja takega dovoljenja odvisna od dveh pogojev; prvič, da je zdravljenje mogoče obravnavati kot __običajno v zadevnih strokovnih krogih“, kar je merilo, ki se uporablja pri opredelitvi, ali bolnišnično zdravljenje, ki se opravi na nacionalnem ozemlju, pokriva zdravstveno zavarovanje; in drugič, da zdravstvena obravnava zavarovanca zdravljenje zahteva. Vendar pa to velja samo, če
– se zahtevo __običajnosti“ zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja ni mogoče zavrniti, ko je zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost, in
– je dovoljenje – ker zdravljenje ni nujno – mogoče zavrniti zgolj v primeru, da se lahko enako zdravljenje ali za pacienta enako učinkovito zdravljenje pravočasno opravi v bolnišnici, s katero ima zdravstvena zavarovalnica zavarovanca sklenjen sporazum.
Stroški
109. Stroški vlad Nizozemske, Belgije, Danske, Nemčije, Francije, Irske, Avstrije, Portugalske, Finske, Švedske, Združenega kraljestva, Islandije in Norveške ter stroški Komisije, priglašeni za predložitev stališč Sodišču, se ne povrnejo. Ker je ta postopek za stranke v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred predložitvenim sodiščem, to odloči o stroških.
Izrek
Iz teh razlogov je
SODIŠČE
v odgovor na vprašanji, ki ju je Arrondissementsrechtbank te Roermond predložilo s sklepom z dne 28. aprila 1999, razsodilo:
Člena 59 Pogodbe ES (po spremembi postal člen 49 E S) in 60 Pogodbe ES (postal člen 50 ES ) ne nasprotujeta zakonodaji države članice, kot je ta iz zadeve v glavni stvari, v skladu s katero je povračilo stroškov zdravljenja v bolnišnici v drugi državi članici odvisno od pridobitve predhodnega dovoljenja zdravstvene zavarovalnice, pri kateri je zavarovanec zavarovan, in v skladu s katero je izdaja takega dovoljenja odvisna od dveh pogojev; prvič, da je zdravljenje mogoče obravnavati kot __običajno v zadevnih strokovnih krogih“, kar je merilo, ki se uporablja pri opredelitvi, ali bolnišnično zdravljenje, ki se opravi na nacionalnem ozemlju, pokriva zdravstveno zavarovanje; in drugič, da zdravstvena obravnava zavarovanca zdravljenje zahteva. Vendar pa to velja samo, če
– se zahtevo __običajnosti“ zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja ni mogoče zavrniti, ko je zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost, in
– je dovoljenje – ker zdravljenje ni nujno – mogoče zavrniti zgolj v primeru, da se lahko enako zdravljenje ali za pacienta enako učinkovito zdravljenje pravočasno opravi v bolnišnici, s katero ima zdravstvena zavarovalnica zavarovanca sklenjen sporazum.