61999CJ0385_SL
Stranke
Razlogi za odločitev
Izrek
Stranke
V zadevi C-385/99,
katere predmet je predlog Centrale Raad van Beroep (Nizozemska), naslovljen na Sodišče, naj na podlagi člena 234 ES v postopku
V. G. Müller-Fauré
in
Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA,
ter
E. E. M. van Riet
in
Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen,
sprejme predhodno odločbo o razlagi členov 59 Pogodbe ES (po spremembi člen 49 ES) in 60 Pogodbe ES (po spremembi člen 50 ES),
SODIŠČE,
v sestavi G. C. Rodríguez Iglesias, predsednik, M. Wathelet (poročevalec), R. Schintgen in C. W. A. Timmermans, predsedniki senata, D. A. O. Edward, A. La Pergola, P. Jann, sodniki, F. Macken in N. Colneric, sodnici, S. von Bahr in J. N. Cunha Rodrigues, sodnika,
generalni pravobranilec: D. Ruiz-Jarabo Colomer,
sodni tajnik: H. A. Rühl, glavni administrator,
ob upoštevanju pisnih stališč, ki so jih predložili:
– za V. G. Müller-Fauré J. Blom, odvetnik,
– za Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA J. K. de Pree, odvetnik,
– za nizozemsko vlado M. A. Fierstra, zastopnik,
– za belgijsko vlado P. Rietjens, zastopnik,
– za dansko vlado J. Molde, zastopnik,
– za nemško vlado W.-D. Plessing in B. Muttelsee-Schön, zastopnika,
– za špansko vlado N. Díaz Abad, zastopnica,
– za irsko vlado M. A. Buckley, zastopnik, skupaj z N. Hyland, BL,
– za italijansko vlado U. Leanza, zastopnik, skupaj z I. M. Braguglia, avvocato dello Stato,
– za švedsko vlado A. Kruse, zastopnik,
– za vlado Združenega kraljestva R. Magrill, zastopnica, skupaj s S. Moore, barrister,
– za islandsko vlado E. Gunnarsson, H. S. Kristjánsson in V. Hauksdóttir, zastopniki,
– za norveško vlado H. Seland, zastopnik,
– za Komisijo Evropskih skupnosti P. Hillenkamp in H. M. H. Speyart, zastopnika,
ob upoštevanju dodatnih pisnih stališč, ki so jih na zahtevo Sodišča predložili:
– za E. E. M. van Riet A. A. J. van Riet,
– za Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA J. K. de Pree,
– za Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen H. H. B. Limberger, zastopnik,
– za nizozemsko vlado H. G. Sevenster, zastopnica,
– za špansko vlado N. Díaz Abad,
– za irsko vlado D. J. O'Hagan, zastopnik,
– za švedsko vlado A. Kruse,
– za vlado Združenega kraljestva D. Wyatt, zastopnik, skupaj s S. Moore,
– za norveško vlado H. Seland,
– za Komisijo H. M. H. Speyart,
na podlagi poročila za obravnavo,
ob upoštevanju ustnih stališč Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA, ki jo zastopa J. K. de Pree, Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, ki jo zastopa R. Out, zastopnik, nizozemske vlade, ki jo zastopa H. G. Sevenster, danske vlade, ki jo zastopa J. Molde, španske vlade, ki jo zastopa N. Díaz Abad, irske vlade, ki jo zastopa A. Collins, BL, finske vlade, ki jo zastopa T. Pynnä, zastopnica, vlade Združenega kraljestva, ki jo zastopa D. Lloyd-Jones, QC, ter Komisije, ki jo zastopata H. Michard, zastopnica in H. M. H. Speyart, na obravnavi z dne 10. septembra 2002
po predstavitvi sklepnih predlogov generalnega pravobranilca na obravnavi 22. oktobra 2002
izreka naslednjo
Sodbo
Razlogi za odločitev
1. Centrale Raad van Beroep je s sklepom z dne 6. oktobra 1999, ki je na Sodišče prispel 11. oktobra istega leta, na podlagi člena 234 ES postavilo tri vprašanja za predhodno odločanje o razlagi člena 59 Pogodbe ES (po spremembi postal člen 49 ES) in člena 60 Pogodbe ES (po spremembi postal člen 50 ES).
2. Ta vprašanja so se pojavila v postopkih med V. G. Müller-Fauré in Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (nosilec vzajemnega zdravstvenega zavarovanja), ki ima sedež v kraju Zwijndrecht (Nizozemska) (v nadaljevanju: nosilec Zwijndrecht), ter tudi E. E. M. van Riet in Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, ki ima sedež v Amsterdamu (Nizozemska), (v nadaljevanju: nosilec Amsterdam), katerih predmet postopka je plačilo stroškov zdravljenja, nastalih v Nemčiji in Belgiji.
Nacionalni pravni okvir
3. Na Nizozemskem sistem zdravstvenega zavarovanja temelji predvsem na Ziekenfondswet (zakon o nosilcih zdravstvenega zavarovanja) z dne 15. oktobra 1964 (Staatsblad 1964, št. 392), ki je bil pozneje spremenjen (v nadaljevanju: ZFW), in na Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (zakon o splošnem zavarovanju za posebne stroške zdravljenja) z dne 14. decembra 1967 (Staatsblad 1967, št. 617), ki je tudi bil pozneje spremenjen (v nadaljevanju: AWBZ). Tako ZFW kakor AWBZ uvajata sistem storitev v naravi, na podlagi katerega zavarovanci nimajo pravice do povračila stroškov zdravljenja, ampak samo do zdravljenja, ki ga prejmejo brezplačno. Ta zakona temeljita na sistemu sporazumov med nosilci zdravstvenega zavarovanja in ponudniki zdravstvenih storitev.
4. Iz členov 2, 3 in 4 ZFW izhaja, da so obvezno zakonsko zavarovani delojemalci, katerih letni prihodek ne presega zneska, določenega z zakonom, in osebe, ki so izenačene s slednjimi in prejemniki socialnih prispevkov, kakor tudi njihovi družinski člani, ki so jih ti dolžni preživljati in s katerimi živijo v skupnem gospodinjstvu.
5. Na podlagi člena 5(1) ZFW mora biti vsaka oseba, ki namerava uveljavljati pravice iz tega zakona, zavarovana pri nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki posluje v občini njenega prebivališča.
6. Člen 8 ZFW določa:
„1. Zavarovanci imajo pravico storitev nujne zdravstvene nege, če glede te nege ne obstajajo pravice iz Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [...] Nosilci zdravstvenega zavarovanja nadzirajo, da lahko pri njih zavarovani zavarovanci uveljavljajo to pravico.
2. S kraljevim odlokom ali na njegovi podlagi so določeni način, vsebina in obseg zdravstvenih storitev tako, da obsegajo medicinsko pomoč, katere obseg se bo še določil, kakor tudi nego in varstvo, zagotovljena v kategorijah institucij, ki se bodo še določile. Pri tem pa je lahko nudenje določene storitve pogojeno s plačilom prispevka; ta prispevek pa ne sme biti enak za vse zavarovance.
[...]“
7. Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzedering (uredba o storitvah v naravi iz naslova zdravstvenega zavarovanja) z dne 4. januarja 1966 (Staatsblad 1966, št. 3), ki je bila pozneje spremenjena (v nadaljevanju: Verstrekkingenbesluit), izvaja člen 8(2) ZFW.
8. Tako Verstrekkingenbesluit določa pravice do [zdravstvenih] storitev in njihov obseg za več kategorij, med katerimi sta zlasti kategoriji, z naslovom „Zdravniška in kirurška pomoč“ ter „Zdravljenje in bivanje v bolnicah“.
9. Sistem sporazumov, ki ga je uvedel ZFW, ima te temeljne značilnosti:
10. Člen 44(1) ZFW določa, da nosilci zdravstvenega zavarovanja „sklenejo sporazume z osebami ali ustanovami, ki lahko nudijo eno ali več oblik zdravstvenega varstva v smislu kraljevega odloka, sprejetega za izvedbo člena 8“.
11. Na podlagi člena 44(3) ZFW obsegajo taki sporazumi vsaj določbe o vrsti ter obsegu medsebojnih pravic in obveznosti strank, obliko nudenega zdravstvenega varstva, kakovost in učinkovitost nudenega zdravstvenega varstva, nadzor nad spoštovanjem sporazuma, ki se nanaša na nadzor nad nudenimi in izvedenimi storitvami ter pravilnost zneskov, zaračunanih za izvedbo teh storitev, kakor tudi obveznost sporočiti podatke, nujne za ta nadzor.
12. Nosilci zdravstvenega zavarovanja lahko prosto sklepajo sporazume z vsakim ponudnikom zdravstvenih storitev pod dvema pogojema. Po eni strani izhaja iz člena 47 ZFW, da mora „vsak nosilec zdravstvenega zavarovanja skleniti sporazum [...] z vsakim [zdravstvenim] zavodom, ki je v okrožju, v katerem nudi svoje storitve, ali ki ga prebivalstvo tega okrožja redno obiskuje“. Po drugi strani se taki sporazumi lahko sklepajo le z [zdravstvenimi] zavodi, ki imajo odobritev za nudenje zdravstvenih storitev, ali pa s posamezniki, ki so za to zakonsko pooblaščeni.
13. Člen 8a ZFW določa:
„1. Zavod, ki nudi storitve iz člena 8, mora imeti za to odobritev.
2. Kraljevi odlok lahko določa, da se šteje, da ima zavod, ki spada v kategorijo zavodov, ki jih določi kraljevi odlok, odobritev za namene tega zakona. [...]“
14. Iz člena 8c(a) ZFW izhaja, da se zavrne izdaja odobritve zavodu, ki upravlja z bolnišnicami, če ta zavod ne izpolnjuje pogojev Wet ziekenhuisvoorzieningen (zakon o bolnišnicah) glede razporeditve in potreb. Ta zakon, smernice za njegovo izpolnjevanje (zlasti smernica na podlagi člena 3 tega zakona, Nederlandse Staatscourant 1987, št. 248) in pokrajinski načrti natančneje določajo nacionalne potrebe glede raznih kategorij bolnišnic in njihovo razporeditev po različnih zdravstvenih regijah nizozemskega ozemlja.
15. Glede konkretnega uveljavljanja pravice do storitve je v členu 9 ZFW določeno:
„1. Razen v primerih, naštetih v kraljevem odloku iz člena 8(2), se zavarovanec, ki namerava uveljavljati pravico do storitev, v ta namen obrne na osebo ali zavod, s katerim je zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja sklenil sporazum v ta namen, in sicer pod pogoji iz četrtega odstavka.
2. Pod pogoji iz petega odstavka in v skladu s predpisi o prevozu bolnikov v smislu Wet ambulancevervoer ([zakon o prevozih bolnikov z rešilnim vozilom], Staatsblad 1971, št. 369) lahko zavarovanec prosto izbira osebe in zavode iz prvega odstavka.
3. [razveljavljen]
4. Nosilec zdravstvenega zavarovanja lahko zavarovancu ne glede na določbe prvega in drugega odstavka dovoli, da uveljavlja pravice pri drugi osebi ali drugem zavodu na Nizozemskem, kadar je to potrebno zaradi zdravljenja. Pristojni minister lahko določi, v katerih primerih in pod kakšnimi pogoji se lahko zavarovanec pri uveljavljanju pravic obrne na drugo osebo ali drug zavod zunaj Nizozemske.
[...]“
16. Pristojni minister je izrabil možnost, ki mu jo nudi zadnja poved člena 9(4) ZFW in sprejel Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (uredbo o zdravstvenem varstvu v tujini, ki ga pokriva nosilec zdravstvenega zavarovanja) z dne 30. junija 1988 (Nederlandse Staatscourant 1988, str. 123, v nadaljevanju: Rhbz). Člen 1 Rhbz določa:
“Šteje se, da so primeri, v katerih lahko nosilec zdravstvenega zavarovanja dovoli zavarovancu, da uveljavlja pravice do storitev pri osebi ali zavodu zunaj Nizozemske, primeri, v katerih je nosilec zdravstvenega zavarovanja ugotovil, da je to potrebno zaradi zdravljenja.“
17. Če zavarovanec pridobi odobritev, da se obrne na ponudnika storitev, ki ima sedež v tujini, stroške zdravstvenega varstva v celoti nosi zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja.
18. Centrale Raad van Beroep navaja, da iz njegove ustaljene sodne prakse izhaja, da se mora predlog za odobritev zdravljenja v tujini za plačilo stroškov iz naslova ZFW vložiti pri zavarovančevem nosilcu zdravstvenega zavarovanja in da mora ta predhodno odobriti zdravstveno oskrbo, razen v izjemnih okoliščinah, kot je nujnost, drugače ni mogoče povrniti stroškov zdravljenja.
19. Poleg tega glede predpost avk, predvidenih v členu 9(4) ZFW in členu 1 Rhbz, iz spisa izhaja, da mora biti zdravljenje v tujini medicinsko nujno, da nosilec zdravstvenega zavarovanja v praksi upošteva razpoložljive metode zdravljenja na Nizozemskem in da preverja, ali bi bilo mogoče pravočasno zagotoviti tudi ustrezno zdravljenje na Nizozemskem.
Postopek v glavni stvari
Zadeva Müller-Fauré
20. V. G. Müller-Fauré je med počitnicami v Nemčiji opravila zdravljenje pri zobozdravniku, ki je obsegalo vstavitev šestih kron in fiksne proteze na zgornji čeljusti. Zdravljenje je potekalo od 20. oktobra do 18. novembra 1994 zunaj bolnišnice.
21. Po vrnitvi s počitnic je zahtevala od nosilca Zwijndrecht plačilo stroškov zdravljenja v skupnem znesku 7444,59 DEM. Z dopisom z dne 12. maja 1995 je omenjeni nosilec na podlagi mnenja svojega zobozdravnika izvedenca to zahtevo zavrnil.
22. V. G. Müller-Fauré je zahtevala mnenje Ziekenfonsraad, ki je pristojen za nadzor nad upravljanjem in vodenjem nosilcev zdravstvenega zavarovanja. Ta je 16. februarja 1996 potrdil odločbo nosilca Zwijndrecht, z obrazložitvijo, da zavarovanci lahko zahtevajo le storitve zdravljenja, plačilo stroškov zdravljenja pa lahko zahtevajo le v izjemnih okoliščinah, ki pa v tem primeru niso podane.
23. V. G. Müller-Fauré je nato vložila tožbo pri Arrondissementsrechtbank te Rotterdam (Nizozemska). S sodbo z dne 21. avgusta 1997 je to potrdilo stališča omenjenega nosilca, potem ko je ugotovilo, da v konkretnem primeru, predvsem glede na to, da je zdravljenje trajalo več tednov, in glede na pomen zdravljenja, niso podane izjemne okoliščine, ki bi utemeljevale plačilo stroškov.
24. Centrale Raad van Beroep navaja, da v vsakem primeru Verstrekkingenbesluit krije le del stroškov zdravljenja V. G. Müller-Fauré in da se tako plačajo samo ti. Poleg tega ugotavlja, da se je zadevna stranka prostovoljno zdravila pri zobozdravniku v Nemčiji med počitnicami, ker ni imela zaupanja v nizozemske zobozdravnike. Takšne okoliščine pa po sodni praksi predložitvenega sodišča ne morejo utemeljiti, glede na nacionalne predpise, stroškov zdravljenja v tujini brez odobritve zavarovančevega nosilca.
Zadeva van Riet
25. E. E. M. van Riet je od leta 1985 trpela za bolečinami v zapestju na desni roki. 5. aprila 1993 je njen lečeči zdravnik zahteval od zdravnika izvedenca nosilca Amsterdam odobritev za artroskopijo v zdravstvenemu zavodu v kraju Deurne (Belgija), kjer bi bila ta preiskava opravljena v krajšem roku kot na Nizozemskem. Nosilec je zavrnil to zahtevo z dopisoma z dne 24. junija in 5. julija 1993, z obrazložitvijo, da bi se tak poseg lahko opravil tudi na Nizozemskem.
26. Medtem je E. E. M. van Riet že maja 1993 opravila artroskopijo v zdravstvenemu zavodu v kraju Deurne; na podlagi tega pregleda je bila sprejeta odločitev, da se zaradi lajšanja bolečin pacientke opravi resekcija podlahtnice. Priprava, poseg in pooperacijsko zdravljenje so bili opravljeni v Belgiji, deloma v zdravstvenemu zavodu in deloma zunaj tega. Nosilec Amsterdam je zavrnil plačilo teh posegov v skupnem znesku 93.782,00 BEF, to odločbo pa je potrdilo tudi Ziekenfonsraad, z obrazložitvijo, da ni bilo nujnosti niti zdravstvene potrebe, ki bi utemeljevala zdravljenje E. E. M. van Riet v Belgiji, ker je bilo primerno zdravljenje na Nizozemskem na voljo v razumnem roku. Pristojno Arrondissementsrechtbank je tožbo, ki jo je E. E. M. van Riet vložila zoper to odločbo, zavrnilo kot neutemeljeno z enako obrazložitvijo kot nosilec Amsterdam.
27. Centrale Raad van Beroep, pri katerem je tožeča stranka v postopku v glavni stvari vložila pritožbo, navaja, da ni sporno, da Verstrekkingenbesluit krije večino stroškov zdravljenja E. E. M. van Riet, vendar je zdravljenje potekalo v Belgiji brez predhodne odobritve in ni bilo ugotovljeno, da za zadevno stranko ni bilo sprejemljivo, da zaradi zdravstvenih ali drugih razlogov čaka na odločitev nosilca o svoji zahtevi. Poleg tega predložitveno sodišče navaja, da čakalni rok za E. E. M. van Riet ni bil neprimeren. Iz spisa izhaja, da je ta rok znašal približno šest mesecev.
28. Predložitveno sodišče meni, da konkretno niso izpolnjene predpostavke za uporabo člena 22(1)(a) Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti, v spremenjeni in posodobljeni različici Uredbe Sveta (ES) št. 118/97 z dne 2. decembra 1996 (UL 1997, L 28, str. 1, v nadaljevanju: Uredba št. 1408/71), ker zdravstveni stanji V. G. Müller-Fauré in E. E. M. van Riet nista zahtevali takojšnje oskrbe med bivanjem na ozemlju druge države članice. Prav tako tudi ni ugotovljeno, da ustrezno zdravljenje v skladu s členom 22(1)(c) in (2), drugi pododstavek, te uredbe glede na zdravstveno stanje tožečih strank v postopku v glavni stvari ne bi moglo biti opravljeno na Nizozemskem v „običajno potrebnem“ časovnem obdobju – okoliščina, ki bi nosilce zdravstvenega zavarovanja zavezala, da odobrijo zdravljenje v drugi državi članici.
29. Predložitveno sodišče pa se kljub temu sprašuje, ali so zavrnilne odločbe glede povračila v skladu s členi 59 in 60 Pogodbe glede na sodbo z dne 28. aprila 1998 v zadevi Kohll (C-158/96, Recueil, str. I-1931). To sodišče razlaga, da zadevni nacionalni predpisi sicer niso ovira, da bi se zavarovanci obrnili na ponudnike zdravstvenih storite, ki imajo sedež v drugi državi članici, vendar pa zahtevajo, da je zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja sklenil sporazum s tem ponudnikom, kar po navadi ni izpolnjeno. Če ta sporazum ne obstaja, je plačilo stroškov, nastalih v drugi državi članici, odvisno od predhodne odobritve, ki pa se izda le, če je to „potrebno zaradi zdravljenja“; ta okoliščina je načeloma izpolnjena, če pogodbeno zavezani ponudniki zdravstvenih storitev ne morejo nuditi ustreznega zdravljenja. Obveznost izdaje predhodne odobritve je torej v korist pogodbeno vezanih – skoraj vedno nizozemskih – ponudnikov zdravstvenih storitev in v škodo ponudnikov zdravstvenih storitev iz drugih držav članic. Predložitveno sodišče dodaja, da pooblastila nizozemskih upravnih organov niso razširjena na ponudnike zdravstvenih storitev, ki imajo sedež v drugih državah članicah, kar lahko ovira sklepanje sporazumov s temi ponudniki.
30. Če se ugotovi, da odobritev, ki jo zahteva člen 9(4) ZFW, ovira prosti pretok storitev, se Centrale Raad van Beroep sprašuje, ali je ta zahteva utemeljena.
31. Predložitveno sodišče glede tega opozarja na posebnosti nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja. Ta sistem v bistvenem zagotavlja storitve v naravi v nasprotju s sistemom povračila. Po navedbah toženih strank v postopku v glavni stvari bi bilo ogroženo finančno ravnotežje sistema, če bi lahko zavarovanci brez predhodne odobritve zahtevali povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici. Predložitveno sodišče pri tem napotuje na nacionalne ukrepe za obvladovanje stroškov zdravljenja v zavodih, zlasti določbe Wet ziekenhuisvoorzieningen na področju načrtovanja in porazdelitve zdravstvenih storitev ter določbe ZFW, ki omejujejo plačilo stroškov zdravljenja v pooblaščenih zdravstvenih zavodih.
Vprašanja za predhodno odločanje
32. V teh okoliščinah je Centrale Raad van Beroep prekinilo odločanje in Sodišču v predhodno odločanje predložilo ta vprašanja:
„1. Ali je treba člena 59 in 60 Pogodbe ES […] razlagati tako, da predpis, kot je člen 9(4) Ziekenfondswet, v povezavi s členom 1 Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekerig, načeloma ni v skladu z omenjenima členoma, če določa, da mora zavarovanec predhodno pridobiti odobritev nosilca zdravstvenega zavarovanja, da lahko uveljavlja svoje pravice do zdravljenja tako, da se obrne na osebo ali zdravstveni zavod zunaj Nizozemske, s katerim nosilec zdravstvenega zavarovanja ni sklenil sporazuma?
2. Če je odgovor na prvo vprašanje pritrdilen, ali so zgoraj omenjeni cilji [...] nizozemskega sistema storitev v naravi višji razlogi v splošnem interesu, s katerimi se lahko utemelji ovira temeljnemu načelu prostega pretoka storitev?
3. Ali je za odgovor na to vprašanje pomembno, ali je zdravljenje v celoti ali deloma potekalo v bolnišnicah?“
33. Sodno tajništvo Sodišča je z dopisom z dne 12. julija 2001 vprašalo predložitveno sodišče, ali še vztraja pri predlogu za predhodno odločanje glede na sodbo, razglašeno istega dne v zadevi Smits in Peerbooms (C‑157/99, Recueil, str. I‑5473).
34. Predložitveno sodišče je z dopisom z dne 25. oktobra 2001 obvestilo Sodišče, da vztraja pri svojih vprašanjih v delu, v katerem se sodba Smits in Peerbooms ne nanaša posebej na sistem nizozemskega zdravstvenega zavarovanja, ki temelji na storitvah v naravi na pogodbeni podlagi. Med drugim je predlagalo, naj Sodišče razloži pomen točke 103 omenjene sodbe, ki se glasi:
„[…] [P]redpostavka nujnega zdravljenja, ki jo predvideva ureditev v postopku v glavni stvari, je lahko glede na člen 59 Pogodbe utemeljena, če se razlaga tako, da se odobritev zdravljenja v drugi državi članici lahko zavrne le, če je pravočasno zagotovljeno enako zdravljenje ali enako učinkovito zdravljenje v zdravstvenemu zavodu, s katerim je zavarovančeva zdravstvena zavarovalnica sklenila sporazum.“
35. Predložitveno sodišče natančneje sprašuje Sodišče, kaj je treba razumeti pod pojmom „pravočasno“, in zlasti, ali je to predpostavko treba presojati strogo z medicinskega stališča, ne glede na čakalni rok za želeno zdravljenje.
36. Sodno tajništvo Sodišča je z dopisom z dne 6. marca 2002 pozvalo stranke v postopku v glavni stvari, države članice in Komisijo, naj predložijo morebitna stališča o posledicah, ki izhajajo iz sodbe Smits in Peerbooms, za vprašanja, ki jih je predložilo Centrale Raad van Beroep.
Prvo vprašanje
37. S prvim vprašanjem predložitveno sodišče v bistvu sprašuje, ali se morata člena 59 in 60 Pogodbe razlagati tako, da je z njima v nasprotju zakonodaja države članice, kot je ta v postopku v glavni stvari, ki pogojuje plačilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici, ki ga je opravila oseba ali zdravstveni zavod, s katerim zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja ni sklenil sporazuma, s tem, da ta to predhodno odobri.
38. Najprej je treba opomniti, da iz ustaljene sodne prakse izhaja, da se člen 60 Pogodbe uporablja tudi za zdravstvene dejavnosti, ne da bi se pri tem razlikovalo, ali zdravljenje poteka znotraj ali zunaj bolnišnice (glej nazadnje zgoraj navedeno sodbo Smits in Peerbooms, točka 53).
39. Sodišče je tudi že razsodilo v točkah 54 in 55 sodbe Smits in Peerbooms, da okoliščina, da zadevna ureditev spada na področje socialnega zavarovanja in da zlasti na področju zdravstvenega zavarovanja določa, da se nudijo storitve v naravi in ne povračilo stroškov, ni take narave, da bi lahko izločila zdravstvene storitve s področja prostega pretoka storitev, zagotovljenega s Pogodbo. Tu je treba ugotoviti, da je v postopkih v glavni stvari zaradi zdravljenja v drugi državi članici kot v državi zavarovanja pacient neposredno plačal zdravnika ponudnika storitev ali zdravstveni zavod, v katerem je potekalo zdravljenje.
40. Ker za zdravstvene storitve velja prosti pretok storitev v smislu členov 59 in 60 Pogodbe, je treba preveriti, ali zakonodaja v postopku v glavni stvari predvideva ovire za to svoboščino, s tem da pogojuje s predhodno odobritvijo nosilca povračilo stroškov zdravljenja, ki ga je v drugi državi članici, ki ni država, v kateri ima sedež nosilec zdravstvenega zavarovanja, opravila oseba ali zdravstveni zavod, s katerim ta nosilec ni sklenil sporazuma.
41. Sodišče je glede tega v točki 62 sodbe Smits in Peerbooms že ugotovilo, da ZFW sicer ne odvzame zavarovancem možnosti, da se obrnejo na ponudnika storitev, ki ima sedež v drugi državi članici, ki ni država zavarovančevega nosilca zdravstvenega zavarovanja, vseeno pa ta zakonodaja pogojuje povračilo tako nastalih stroškov s predhodno odobritvijo, ki pa se po navedbah predložitvenega sodišča izda le, če je zdravljenje medicinsko nujno, ne glede na to, ali se opravi v bolnišnici ali ne.
42. Ker je ta zahteva v praksi izpolnjena le, če se pravočasno ne more zagotoviti ustreznega zdravljenja v državi članici zavarovanca pri pogodbeno vezanem zdravniku ali zdravstvenemu zavodu, je že po naravi taka, da lahko zelo omeji število primerov, v katerih se sprejme predhodna odobritev (zgoraj navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 64).
43. Sicer bi lahko nizozemski nosilci zdravstvenega zavarovanja sklenili sporazume z bolnišnicami zunaj Nizozemske. V takem primeru se za povračilo stroškov iz naslova ZFW ne bi potrebovalo predhodne odobritve za zdravljenje, opravljeno v teh zdravstvenih zavodih. Vsekakor pa je razen zdravstvenih zavodov s sedežem v mejnih regijah Nizozemske iluzorno, da bi večje število zdravstvenih zavodov s sedežem v drugih državah članicah želelo skleniti sporazume z omenjenimi nosilci zdravstvenega zavarovanja, ker so možnosti za sprejem pacientov zavarovancev teh nosilcev še vedno aleatorne in omejene (zgoraj navedena sodba Smits in Peerbooms, točki 65 in 66).
44. Sodišče je zaradi tega že razsodilo, da taka ureditev, kot je v postopku v glavni stvari, prestraši oz. načeloma omejuje socialne zavarovance, da bi se obrnili na ponudnike zdravstvenih storitev s sedežem v drugih državah članicah, ki niso država članica zavarovanca, ter pomeni za zavarovance in tudi za ponudnike oviro prostemu pretoku storitev (zgoraj navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 69).
45. Vendar pa preden se poda odgovor na vprašanje, ali je ureditev, kakor je ta v postopku v glavni stvari, v nasprotju s členoma 59 in 60 Pogodbe, je treba najprej preveriti, ali je lahko taka ureditev objektivno utemeljena, kar pa je predmet drugega vprašanja.
Drugo in tretje vprašanje
46. Z drugim in s tretjim vprašanjem, ki ju je treba analizirati skupaj, predložitveno sodišče sprašuje, ali je lahko taka ureditev, kakor ta v postopku v glavni stvari, ki ima omejevalne učinke na prosti pretok storitev, utemeljena zaradi posebnosti nacionalnega sistema zdravstvenega zavarovanja, ki ne zavaruje povrnitve plačila nastalih stroškov, ampak v bistvu storitve v naravi, ter temelji na sistemu sporazumov, ki je namenjen zagotavljanju kakovosti zdravljenja in nadzoru nad stroški tega. Prav tako bi predložitveno sodišče želelo izvedeti, ali je pomembno, ali je bilo zdravljenje opravljeno v celoti ali deloma v bolnišnici.
Navedbe, predložene Sodišču
47. Po mnenju nizozemske vlade in nosilca Zwijndrecht je odobritev, ki jo zahteva člen 9(4) ZFW, pomembna značilnost nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja. Kritje zdravstvenih tveganj v naravi, kakor je predvideno v tem sistemu, zahteva predhodno sklepanje sporazumov o obsegu, naravi, učinkovitosti in stroških zdravljenja med nosilcem in ponudniki zdravstvenih storitev, zato da se omogočita načrtovanje potreb in nadzor nad stroški na eni strani ter zagotavljanje kakovostne zdravstvene službe, enakovrednost storitev in tako torej enakost zdravljenja zavarovancev na drugi strani. V bistvu tak sistem sporazumov koristi zavarovancem.
48. V teh pogojih bi se morali zavarovanci obrniti le na pogodbeno vezane ponudnike ali pridobiti predhodno odobritev nosilca zdravstvenega zavarovanja, če kljub temu želijo, da jih zdravi zdravnik ali pogodbeno nevezan zdravstveni zavod na Nizozemskem ali v tujini.
49. Nizozemska vlada in nosilec Zwijndrecht navajata še, da če se ne bi zahtevalo predhodne odobritve, ne bi ponudniki zdravstvenih storitev nikoli imeli interesa sodelovati v sistemu sporazumov tako, da se vežejo s pogodbenimi določbami o dostopnosti, obsegu, kakovosti, učinkovitosti in cenah storitev, zaradi česar nosilci zdravstvenega zavarovanja ne bi mogli načrtovati potreb s prilagajanjem stroškov in zagotavljati kakovostnih zdravstvenih storitev, ki so dostopne vsem. Sistem sporazumov bi tako izgubil smisel kot instrument upravljanja zdravstvenega varstva, s tem pa bi se poseglo v suvereno pristojnost držav članic za organiziranje sistemov socialnega zavarovanja, priznano s strani Sodišča. Nizozemska vlada utemeljuje v zvezi s tem obstoj čakalnih seznamov z omejenostjo razpoložljivih finančnih sredstev na področju zdravljenja in s tem povezano nujnostjo, da določi obseg predvidenih zdravljenj in da opredeli prednosti, ki jih je treba strogo upoštevati.
50. Poleg tega se nizozemskih nosilcev zdravstvenega zavarovanja ne more prisiliti k sklepanju sporazumov z višjim številom ponudnikov storitev, kakor je potrebno za kritje potreb prebivalstva na Nizozemskem po zdravljenju. Nizozemska vlada navaja, da je bila večina sporazumov sklenjena s ponudniki zdravstvenih storitev s sedežem na Nizozemskem prav za kritje teh potreb, ker je očitno na ozemlju države povpraševanje zavarovancev največje.
51. Končno glede vprašanja, kako je treba presoditi, ali je v smislu točke 103 sodbe Smits in Peerbooms „enako zdravljenje ali zdravljenje z enakim učinkom za pacienta pravočasno“, nosilec Zwijndrecht meni, da vpis na čakalni seznam še ne pomeni, da tako zdravljenje ne bi bilo na voljo. Če bi Sodišče sprejelo drugačno razlago, bi zelo olajšalo izpolnitev predpostavk za odobritev storitev zdravljenja, ki so v pristojnosti držav članic. Poleg tega bi to povzročilo nejasnost pri poskusih načrtovanja in racionaliziranja na področju zdravstva zaradi odprave čezmernih kapacitet, neravnovesij pri ponudbah, zapravljanja in izgub.
52. Nizozemska vlada tu navaja, da iz točke 103 sodbe Smits in Peerbooms izhaja, da se rok, v katerem je zdravljenje nujno, določi na podlagi zdravstvenega stanja in zdravstvene evidence pacienta. Nacionalni sodnik mora ugotoviti, ali je zdravljenje na voljo v tem roku, kar pomeni presojo dejstev.
53. Danska, nemška, španska, irska, italijanska, švedska vlada in vlada Združenega kraljestva ter tudi islandska in norveška vlada se povsem strinjajo z zgoraj navedenim stališčem.
54. Španska vlada zlasti navaja, da je v sistemu zdravstvenega zavarovanja, ki temelji na storitvah v naravi, odvečno razlikovanje med zdravljenjem, ki ga izvede zasebni zdravnik, in zdravljenjem v zdravstvenemu zavodu. Navaja tudi, da če se zavarovancu nudi zdravstvena oskrba ali če kupi medicinski izdelek v drugi državi članici, kot je tista, v kateri ima sedež zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja, ponudniki in dobavitelji dajatev in davkov ne plačujejo v proračun države članice, v kateri je zavarovančev nosilec, kar škodi enemu izmed virov sredstev socialnega zavarovanja slednje države.
55. Irska vlada in vlada Združenega kraljestva navajata, da bi imela možnost, da odidejo zavarovanci v drugo državo članico, kot je tista, v kateri ima zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja sedež in v kateri bodo prejeli zdravljenje, škodljive posledice za določanje prioritet zdravljenja in vodenja čakalnih list, kar sta pomembna elementa organizacije zdravstvenega zavarovanja. V tej povezavi vlada Združenega kraljestva navaja, da z omejenimi finančnimi sredstvi, namenjenimi National Health Service (nacionalni urad za zdravstvo, v nadaljevanju: NHS), upravljajo lokalni zdravstveni organi, ki določijo razpored na podlagi kliničnih ocen in prioritet, ki jih opredeljuje medicinski načrt za razna zdravljenja. Pacienti naj ne bi imeli pravice zahtevati, naj se zdravljenje v zdravstvenemu zavodu izvede v določenem roku. Če bi lahko skrajšali čakalni rok, s tem da bi se zdravili v drugi državi članici brez predhodne odobritve, in če bi morali pristojni nosilci zdravstvenega zavarovanja vseeno povrniti stroške takega zdravljenja, bi bilo ogroženo finančno ravnovesje sistema in bi se resno zmanjšali viri, ki so namenjeni za nujnejša zdravljenja, s tem pa bi bila ogrožena zmožnost NHS nuditi primerno raven zdravstvenih storitev.
56. Vlada Združenega kraljestva navaja, da njene bolnišnice pri liberalizaciji zdravstvenih storitev zaradi zdravljenja v zavodih v drugih državah članicah ne bi mogle predvideti znižanja povpraševanja, kakor tudi dviga povpraševanja zaradi tega, ker bi se lahko zavarovanci iz teh držav prišli zdravit v Združeno kraljestvo. Taki učinki liberalizacije se ne bi nujno izravnali in njihov vpliv bi bil drugačen za vsako posamezno bolnišnico v Združenem kraljestvu.
57. Glede vprašanja, po katerih merilih se presoja, ali je pravočasno na voljo enako zdravljenje ali zdravljenje z enakim učinkom za pacienta na ozemlju države članice, v kateri ima zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja sedež, se vlada Združenega kraljestva, prav tako kot švedska vlada, sklicuje na člen 22(2), drugi pododstavek, Uredbe št. 1408/71 v povezavi z odstavkom (1)(c) te določbe, iz katere izhaja, da se odobritve zavarovancu, da odide na ozemlje druge države članice, da bo prejel zdravljenje, ne more zavrniti, če se zdravljenja glede na trenutno zdravstveno stanje in glede na verjeten razvoj bolezni ne more zagotoviti v običajno potrebnem roku v državi članici, v kateri stalno prebiva. Dalje se sklicuje na razlago teh določb v točki 10 sodbe z dne 31. maja 1979 v zadevi Pierik (182/78, Recueil, str. 1977).
58. Vlada Združenega kraljestva poudarja, da se v Združenem kraljestvu v praksi načeloma odobri zdravljenje na ozemlju druge države članice, če čakalna doba za to zdravljenje presega maksimalno čakalno dobo. Nacionalne čakalne liste naj bi upoštevale različne potrebe raznih kategorij pacientov in naj bi dopuščale najboljšo mogočo porazdelitev virov bolnišnic. Lahko se tudi prilagodijo tako, da se lahko pacient, čigar zdravstveno stanje se nenadoma poslabša, prestavi višje na čakalni listi in se zdravi v hitrejših rokih. Če bi bili pristojni organi dolžni odobriti zdravljenje v tujini zunaj primerov poteka običajne čakalne dobe, bi to imelo škodljive posledice za upravo in finančno sposobnost preživetja.
59. Vsekakor pa vlada Združenega kraljestva poudarja posebnosti NHS in predlaga Sodišču, naj sprejme načelo, na podlagi katerega se za zdravljenje, nudeno iz naslova takega nacionalnega sistema zdravstvenega zavarovanja, ne uporablja člen 60 Pogodbe, in naj NHS, ki je subjekt z nepridobitno dejavnostjo, ni ponudnik v smislu Pogodbe.
60. Danska vlada navaja, da obstaja nevarnost čezmernega uveljavljanja medicinskih storitev, če bi imeli pacienti prost in brezplačen dostop do zdravljenja v drugi državi članici kot tisti, v kateri je sedež zavarovančevega nosilca zdravstvenega zavarovanja, kakor tudi nevarnost, da se glede redkih kompleksnih bolezni pri številnih potovanjih v tujino zaradi zdravljenja ne bi več na ustrezni ravni vzdrževalo znanja zdravnikov s sedežem na nacionalnem ozemlju.
61. Belgijska vlada meni, da posebnost nizozemskega sistema v tem, da ne zagotavlja povrnitve nastalih stroškov, ampak storitve v naravi, ni višji razlog v splošnem interesu, ki bi lahko utemeljevala ovire prostemu pretoku storitev. Navaja, da je treba ločevati med tem, ali so bile storitve opravljene v zdravstvenem zavodu ali pa zunaj zdravstvenega zavoda.
62. V skladu s sodbo Kohll v prvem primeru ni utemeljena nobena ovira prostemu pretoku storitev. V drugem primeru pa bi tehtni razlogi, ki so povezani z varovanjem finančnega ravnotežja sistema socialnega zavarovanja ter ohranitvijo uravnovešene in splošno dostopne zdravstvene in bolniške oskrbe, utemeljili zahtevo po predhodni odobritvi, kadar gre za zdravljenje, prejeto v zdravstvenemu zavodu v drugi državi članici, ki ni tista, v kateri ima sedež zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja. Če ne bi bila zahtevana predhodna odobritev, bi se lahko države članice, v katerih obstajajo čakalne liste za zdravljenje v zdravstvenih zavodih, nagibale k temu, da pošljejo svoje državljane na zdravljenje v tujino, namesto da bi vlagale v svojo infrastrukturo, s tem pa bi se poseglo v zdravstveno načrtovanje drugih držav članic.
63. Komisija loči med zdravstveno dejavnostjo v ordinaciji zdravnika posameznika, ki jo izenačuje z ambulantno zdravstveno dejavnostjo znotraj bolnišnice, in zdravstveno dejavnostjo v zdravstvenemu zavodu. Za prvo kategorijo naj bi veljale ugotovitve iz sodbe z dne 28. aprila 1998 v zadevi Decker (C‑120/95, Recueil, str. I‑1831) in zgoraj navedene sodbe Kohll: zahteva po predhodni odobritvi ni v skladu s pravom Skupnosti, razen določenih, zlasti zobozdravstvenih, skrajno dragih in specializiranih storitev. Za drugo kategorijo zdravljenja, ki poteka v zdravstvenemu zavodu, je treba uporabiti ugotovitve iz sodbe Smits in Peerbooms; zahteva po predhodni odobritvi je utemeljena s potrebami po načrtovanju, odobritev pa se lahko zavrne le v mejah, ki naj jih določi Sodišče v tej sodbi.
64. Komisija glede razlage pojma „pravočasno“ v točki 103 sodbe Smits in Peerbooms meni, da je izključno treba upoštevati zdravstveni položaj stranke, kakor izhaja iz točke 104 sodbe.
65. Na koncu pa norveška vlada navaja, da le nacionalno pravo določa predpostavke za prejem zdravstvenih storitev in roke, v katerih se te storitve opravijo. Pravo Skupnosti ne dodeljuje pacientom pravic do prejemanja zdravljenja, ki jih ne morejo uveljavljati v svoji državi članici, v drugi državi članici kot državi zavarovančevega nosilca zdravstvenega zavarovanja, niti jim ne podeljuje pravice do zdravljenja v krajšem roku, kot je tisti, ki ga predvideva nacionalna zakonodaja. Drugače bi pravo Skupnosti poseglo v pristojnosti držav članic za organiziranje lastnih sistemov socialnega zavarovanja in bi preseglo področje uporabe določb Pogodbe o prostem pretoku storitev.
Presoja Sodišča
66. Iz spisa izhaja, da so razlogi, s katerimi se utemeljuje zahtevo po predhodni odobritvi, če zdravstveno zavarovanje krije storitve, prejete v drugi državi članici, ki ni država zavarovančevega nosilca zdravstvenega zavarovanja, ali v zdravstvenem zavodu ali zunaj tega, povezani najprej z varstvom javnega zdravja, ker naj bi bil sistem sporazumov namenjen zagotavljanju kakovostne, uravnovešene ter vsem dostopne zdravstvene in bolniške oskrbe, nato s finančnim ravnovesjem socialnega zavarovanja, ker naj bi taka ureditev prav tako omogočala nosilcem nadzor nad stroški, tako da se jih glede na vnaprej določene prioritete prilagodi načrtovanim potrebam, in na koncu z bistvenimi značilnostmi nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja, ki zagotavlja storitve v naravi.
Nevarnosti, ki škodijo varstvu javnega zdravja
67. Na podlagi sodne prakse Sodišča je lahko cilj vzdrževanja kakovostne, uravnovešene in vsem dostopne zdravstvene in bolnišnične oskrbe izjema od člena 56 Pogodbe ES (po spremembi postal člen 46 ES), če prispeva k uresničitvi visoke ravni varstva zdravja (zgoraj navedeni sodbi Kohll, točka 50, ter Smits in Peerbooms, točka 73). Ta določba Pogodbe zlasti omogoča državam članicam, da omejijo prosti pretok zdravniških in zavodskih storitev v obsegu, v katerem je ohranjanje določenega obsega zdravljenja ali zdravstvene dejavnosti na državnem ozemlju nujno za javno zdravje oz. za preživetje prebivalstva (zgoraj navedeni sodbi Kohll, točka 51, ter Smits in Peerbooms, točka 74).
68. Vendar pa mora biti v skladu z ustaljeno sodno prakso zagotovljeno, da ukrepi, ki se jih utemeljuje z izjemo, ki jo predvideva Pogodba, ali pa tudi z višjimi razlogi v splošnem interesu, ne presežejo tistega, kar je za ta cilj objektivno potrebno, in da se rezultata ne da doseči z ureditvijo, ki je manj restriktivna (glej sodbe z dne 4. decembra 1986 v zadevi Komisija proti Nemčiji, 205/84, Recueil, str. 3755, točki 27 in 29; z dne 26. februarja 1991 v zadevi Komisija proti Italiji, C‑180/89, Recueil, str. I‑709, točki 17 in 18, ter z dne 20. maja 1992 v zadevi Ramrath, C‑106/91, Recueil, str. I-3351, točki 30 in 31, ter zgoraj navedeno sodbo Smits in Peerbooms, točka 75).
69. V tem primeru se z navedbami o utemeljenosti zahteve po predhodni odobritvi poskuša dokazati, da če bi se lahko pacienti zdravili brez predhodne odobritve v drugi državi članici, ki ni tista, v kateri ima sedež zavarovančev nosilec, pristojna država ne bi več mogla zagotoviti kakovostne, uravnovešene in vsem dostopne zdravstvene in bolnišnične oskrbe na svojem ozemlju ter visoke ravni javnega zdravja.
70. O navedbah danske vlade, da bi bilo zaradi domnevnih številnih potovanj v tujino zaradi zdravljenja v nevarnosti znanje zdravnikov, ki delajo v ordinacijah, je treba ugotoviti, da niso podprte z nobenim konkretnim dokazom.
71. Cilj zagotavljanja kakovostne, uravnovešene in vsem dostopne zdravstvene in bolnišnične oskrbe je neločljivo povezan z načinom financiranja sistema socialnega zavarovanja in nadzorom stroškov, o tem pa se bo govorilo v nadaljevanju.
Nevarnost hude škode za finančno ravnovesje socialnega zavarovanja
72. Najprej je treba omeniti, da po sodni praksi Sodišča cilji povsem gospodarske narave ne morejo utemeljiti ovire prostemu pretoku storitev (glej v tem smislu sodbo z dne 5. junija 1997 v zadevi SETTG, C-398/95, Recueil, str. I‑3091, točka 23, in zgoraj navedeno sodbo Kohll, točka 41).
73. Vendar pa je lahko, kolikor so mogoči učinki na skupno raven varovanja javnega zdravja, nevarnost hude škode za finančno ravnovesje socialnega zavarovanja višji razlog v splošnem interesu, ki lahko utemelji tako oviro (zgoraj navedeni sodbi Kohll, točka 41, ter Smits in Peerbooms, točka 72).
74. Razumljivo je, da prevzem stroškov enega zdravljenja v državi članici, v kateri nosilec zdravstvenega zavarovanja določenega zavarovanca nima sedeža, ne more imeti pomembnejših posledic na financiranje sistema socialnega zavarovanja. Zaradi tega se je treba glede posledic prostega pretoka storitev na področju zdravstva opredeliti za globalni pristop.
75. Pri tem pa se lahko ločevanje med zavodskimi storitvami in storitvami zunaj zavodov izkaže za zelo težko. Zlasti se lahko nekatere storitve, ki se opravijo v zdravstvenih zavodih, vendar ki jih lahko opravi tudi zdravnik v ordinaciji ali v medicinskem centru, izenačijo s storitvami, ki se opravljajo zunaj zdravstvenih zavodov. Vendar pa ni sporna narava zdravljenja v zdravstvenem zavodu ali zunaj njega niti med strankami v postopku v glavni stvari, niti med državami članicami, ki so predložile stališča na podlagi člena 20 Statuta Sodišča, niti s strani Komisije.
Storitve, opravljene v zdravstvenih zavodih
76. Glede zavodskih storitev, kakor so te, ki jih je prejela E. E. M. van Riet v bolnišnici v kraju Deurne, je Sodišče v točkah 76 do 80 sodbe Smits in Peerbooms navedlo, kot je navedeno v nadaljevanju.
77. Splošno znano je, da morajo biti število zdravstvenih zavodov, njihova geografska porazdelitev, izgradnja in oprema, ki jo imajo na voljo, ali tudi oblika zdravstvenih storitev, ki jih lahko nudijo, načrtovani.
78. Kakor kaže zlasti sistem sporazumov v postopku v glavni stvari, tako načrtovanje ustreza več potrebam.
79. Po eni strani zasleduje cilj, da se na celotnem ozemlju zadevne države zagotovi zadostna in stalna ponudba visokokakovostnih storitev v zdravstvenih zavodih.
80. Po drugi strani pa sodeluje pri cilju zagotoviti nadzor nad stroški in izogniti se, kolikor je to mogoče, zapravljanju finančnih, tehničnih in človeških virov sredstev. Tako zapravljanje bi bilo še škodljivejše, ker je splošno znano, da sektor zavodskega zdravljenja povzroča visoke stroške in se mora odzvati na rastoče potrebe, medtem ko viri sredstev, namenjeni zdravljenju ne glede na način financiranja, niso omejeni.
81. V teh pogojih se izkaže zahteva, na podlagi katere je prevzem stroškov s strani državnega sistema socialnega varstva za zavodsko zdravljenje v drugi državi članici, ki ni tista, v kateri je zavarovanec zavarovan, odvisen od predhodne odobritve zdravljenja, kot nujen in razumen ukrep.
82. Zlasti glede sistema, ki ga je uvedel ZFW, je Sodišče že razsodilo, da bi bili v nevarnosti poskusi načrtovanja prek sistema sporazumov za zagotovitev ponudbe zdravstvene oskrbe, ki bi bila racionalna, stabilna, uravnovešena in dostopna, če bi se zavarovanci prosto in v vseh okoliščinah lahko obrnili na zdravstvene zavode, s katerimi njihov nosilec zdravstvenega zavarovanja ni sklenil sporazuma, naj gre za zavode s sedežem na Nizozemskem ali v drugi državi članici (zgoraj navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 81).
83. Če pravo skupnosti načeloma ne nasprotuje sistemu predhodnih odobritev za tak tip storitev, morajo biti predpostavke za izdajo take odobritve vseeno utemeljene z zgoraj omenjenimi višjimi razlogi in morajo tudi ustrezati zahtevi po sorazmernosti, na katero je bilo opozorjeno v točki 68 te sodbe.
84. Poleg tega iz ustaljene sodne prakse izhaja, da sistem predhodne upravne odobritve ne more utemeljiti ravnanja državnih organov po prostem preudarku, zlasti če je to take narave, da odvzame koristen učinek določbam prava Skupnosti, zlasti tistim o temeljni svoboščini, kakor je ta v postopku v glavni stvari (glej sodbe z dne 23. februarja 1995 v združenih zadevah Bordessa in drugi, C‑358/93 in C-416/93, Recueil, str. I-361, točka 25; z dne 14. decembra 1995 v združenih zadevah Sanz de Lera in drugi, C-163/94, C-165/94 in C-250/94, Recueil, str. I‑4821, točke od 23 do 28, ter z dne 20. februarja 2001 v zadevi Analir in drugi, C‑205/99, Recueil, str. I-1271, točka 37).
85. Sistem predhodne upravne odobritve je, čeprav odstopa od take temeljne pravice, utemeljen le, če temelji na objektivnih in nediskriminatornih, vnaprej poznanih merilih, na tak način, da se določijo meje odločanju državnih organov po prostemu preudarku, tako da ga ti ne morejo uporabljati samovoljno (zgoraj navedena sodba Analir in drugi, točka 38). Tak sistem predhodne upravne odobritve mora temeljiti na ureditvi postopka, ki je lahko dostopna in primerna, da se strankam zagotovi, da bo njihova zahteva obravnavana v razumnem roku objektivno in nepristransko, morebitna zavrnitev zahteve za odobritev pa se lahko izpodbija v okviru sodnega postopka (zgoraj navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 90).
86. V postopku v glavni stvari ne gre za spor o vprašanju, ali nizozemski sistem zdravstvenega zavarovanja krije stroške zdravniške in zavodske oskrbe, ki sta jo prejeli V. G. Müller-Fauré in E. E. M. van Riet. V teh postopkih je sporno, ali je pri obeh tožnicah obstajala zdravstvena nujnost, da prejmeta zadevno zdravljenje v Nemčiji in Belgiji namesto na Nizozemskem. V točkah od 99 do 107 sodbe Smits in Peerbooms je Sodišče zavzelo stališče o predpostavki nujnosti predvidenega zdravljenja, od katere je odvisna izdaja odobritve.
87. Predložitveno sodišče navaja, da iz besedila člena 9(4) ZFW in člena 1 Rhbz izhaja, da se ta predpostavka načeloma uporablja ne glede na to, ali se zahteva za odobritev nanaša na zdravljenje v zdravstvenem zavodu, ki ima sedežem na Nizozemskem in s katerim zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja ni sklenil sporazuma, ali pa v zdravstvenem zavodu v drugi državi članici.
88. Glede zavodskega zdravljenja, opravljenega zunaj Nizozemske, predložitveno sodišče opozarja, da se predpostavka nujnosti zdravljenja razlaga tako, da se zdravljenje odobri le, če se izkaže, da ustrezno zdravljenje na Nizozemskem ne bo pravočasno opravljeno. Nizozemska navaja, da iz člena 9(4) ZFW in člena 1 Rhbz izhaja, da se mora odobritev zavrniti le, če je zdravljenje, ki ga zahteva stanje zavarovanca, na voljo pri pogodbeno vezanih ponudnikih.
89. Predpostavka nujnosti zdravljenja, ki jo predvideva sporna ureditev v postopku v glavni stvari, se lahko utemelji glede na člen 59 Pogodbe, če se jo razlaga tako, da se lahko zavrne odobritev zdravljenja v drugi državi članici le, če je enako zdravljenje ali enako učinkovito zdravljenje za pacienta pravočasno na voljo v zdravstvenem zavodu, s katerim je zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja sklenil sporazum (zgoraj navedena sodba Smits in Peersbooms, točka 103).
90. Pri presoji vprašanja, ali je enako učinkovito zdravljenje za pacienta pravočasno na voljo v zdravstvenem zavodu, s katerim je zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja sklenil sporazum, morajo nacionalni organi paziti na vse okoliščine konkretnega primera in morajo pri tem upoštevati ne le zdravstveni položaj pacienta v trenutku, v katerem je podana zahteva za odobritev, in po potrebi glede na stopnjo bolečin ali pacientovo invalidnost, ki bi lahko npr. onemogočila ali zelo zmanjšala izvajanje poklicne dejavnosti, temveč tudi pacientov zdravstveni karton (glej v tem smislu zgoraj navedeno sodbo Smits in Peersbooms, točka 104).
91. Sodišče je v točkah 105 in 106 sodbe Smits in Peersbooms razsodilo, da:
– je po tej razlagi predpostavka nujnosti zdravljenja primerna za vzdrževanje zadostne, uravnovešene in stalne ponudbe kakovostne zdravstvene oskrbe na državnem ozemlju in zagotavljanje finančne stabilnosti sistema zdravstvenega zavarovanja;
– če bi se večje število zavarovancev odločilo za zdravljenje v drugih državah članicah, čeprav zdravstveni zavodi, ki so sklenili sporazum z nosilci zdravstvenega zavarovanja, nudijo primerno, enako ali ustrezno zdravljenje, bi tako gibanje pacientov ogrozilo princip sporazumov ter tudi vse poskuse načrtovanja in racionalizacije v tem izredno pomembnem sektorju zaradi izogibanja čezmernih zavodskih kapacitet, neravnovesij pri ponudbah zavodskih zdravljenj, zapravljanja ter logističnih in finančnih izgub.
92. Vendar pa zavrnitev predhodne odobritve, ki ne bi bila obrazložena s skrbjo pred zapravljanjem in izgubami zaradi čezmerne zavodske kapacitete, ampak izključno z obstojem čakalnih list za zadevno zavodsko zdravljenje na državnem ozemlju, ne da bi se pri tem upoštevalo dejanske okoliščine, ki izhajajo iz zdravstvenega stanja pacienta, ni ovira prostemu pretoku storitev, ki bi bila zares utemeljena. Iz Sodišču predloženih navedb ne izhaja, da bi bil tak čakalni rok nujen za zagotavljanje varovanja zdravja, izjema pri tem so popolnoma ekonomski pomisleki, ki pa ne morejo utemeljiti ovire temeljnemu načelu prostega pretoka storitev. Predolg ali neobičajen čakalni rok bi namreč celo omejil dostop do uravnovešenega ustreznega kakovostnega zavodskega zdravljenja.
Storitve, opravljene zunaj zdravstvenih zavodov
93. Glede zdravstvenih storitev, ki so opravljene zunaj zdravstvenih zavodov, kot so te, ki jih je prejela V. G. Müller-Fauré in deloma E. E. M. van Riet, niso niti nosilca Zwijndrecht in Amsterdam niti nizozemska vlada pred Sodiščem podprli s konkretnimi dokazi navedb o tem, da bi bilo ogroženo finančno stanje nizozemskega sistema socialne varnosti, če bi se lahko zavarovanci prosto, brez predhodne odobritve, podali v drugo državo članico, ki ni tista, v kateri ima sedež njihov nosilec zdravstvenega zavarovanja, zato da prejmejo omenjene storitve od pogodbeno nevezanega ponudnika.
94. Odprava predpostavke sklepanj a sporazumov za storitve, prejete v tujini, pa učinkuje na možnost nadzora stroškov zdravstva v zavarovančevi državi članici.
95. Vendar pa iz spisa zadeve ne izhaja, da bi odprava predpostavke predhodne odobritve za tako vrsto zdravljenja povzročila, da bi se kljub jezikovnim oviram, geografski razdalji, stroškom bivanja v tujini in pomanjkanju informacij o zdravljenju, ki se ga tam nudi, v tujino podalo tako veliko število pacientov, da bi bilo težko moteno finančno ravnovesje nizozemskega sistema socialnega varstva in da bi bila zaradi tega ogrožena raven varovanja zdravja, kar bi lahko dejansko utemeljilo oviro temeljnemu načelu prostega pretoka storitev.
96. Poleg tega se zdravljenje na splošno opravi v bližini bivališča pacienta, v kulturnem okolju, ki mu je blizu in mu omogoča, da z lečečim zdravnikom ustvari zaupno razmerje. Razen v nujnih primerih pacienti potujejo v tujino zlasti v mejnih regijah ali pa zaradi specialističnega zdravljenja. Kakor izhaja iz stališč, predloženih Sodišču, bi zlasti v teh regijah ali za taka zdravljenja nizozemski nosilci zdravstvenega zavarovanja sklepali sporazume s tujimi zdravniki.
97. Zdi se, da je zaradi teh različnih okoliščin morebiten finančni vpliv odprave zahteve po predhodni odobritvi na nizozemski sistem socialnega varstva glede zdravljenja v zasebni ordinaciji tujega zdravnika omejen.
98. V vsakem primeru pa je stvar držav članic, da določijo obseg zavarovalnega kritja, ki ga lahko uveljavljajo zavarovanci, tako da bodo ti lahko zahtevali povrnitev stroškov prejetega zdravljenja le v obsegu kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja zavarovančeve države članice, če se bodo odšli brez predhodne odobritve zaradi zdravljenja v drugo državo članico, ki ni tista, v kateri ima sedež njihov nosilec zdravstvenega zavarovanja.
Navedbe o bistvenih značilnostih nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja
99. Nosilec Zwijndrecht ter tudi nizozemska, španska in norveška vlada poudarjajo prostost držav članic, da oblikujejo sistem socialnega varstva po svoji izbiri. V konkretnem primeru bi se lahko zavarovanci, če ne bi pridobili predhodne odobritve, prosto obrnili na pogodbeno nevezane ponudnike zdravstvenih storitev, tako da bi bila ogrožena nizozemska ureditev storitev v naravi, katere delovanje je močno odvisno od nizozemskega sistema sklepanja sporazumov. Poleg tega bi bili nizozemski organi pri organizaciji dostopa do zdravstvenih storitev prisiljeni uvesti mehanizme, namenjene povrnitvi stroškov, če bi zavarovanci namesto prejema ugodnosti brezplačnega zdravljenja na državnem ozemlju morali vnaprej plačati zneske, ki so potrebni za plačilo storitev, ki naj bi jih bili prejeli, in nato čakati določen čas, preden bi prejeli povračilo. Tako bi se bile države članice prisiljene odpovedati načelom in ekonomiji svojih sistemov zdravstvenega zavarovanja.
100. Glede tega iz ustaljene sodne prakse izhaja, da pravo Skupnosti ne posega v pristojnost držav članic za izoblikovanje njihovih sistemov socialnega varstva (glej zlasti sodbi z dne 7. februarja 1984 v zadevi Duphar in drugi, 238/82, Recueil, str. 523, točka 16, ter z dne 17. junija 1997 v zadevi Sodemare in drugi, C‑70/95, Recueil, str. I-3395, točka 27). Tako kadar ni harmonizacije na ravni Skupnosti, pravo vsake države članice določa, pod katerimi predpostavkami se odobrijo storitve na področju socialnega varstva (glej zlasti sodbe z dne 24. aprila 1980 v zadevi Coonan, 110/79, Recueil, str. 1445, točka 12; z dne 4. oktobra 1991 v zadevi Paraschi, C-349/87, Recueil, str. I‑4501, točka 15, ter z dne 30. januarja 1997 v združenih zadevah Stöber in Piosa Pereira, C‑4/95 in C‑5/95, Recueil, str. I-511, točka 36). Vsekakor pa morajo države članice pri izvrševanju te pristojnosti spoštovati pravo Skupnosti (zgoraj navedeni sodbi Decker, točka 23, in Kohll, točka 19).
101. Glede tega sta potrebni dve pripombi.
102. Po eni strani uresničevanje s Pogodbo zagotovljenih temeljnih svoboščin nujno zavezuje države članice, da sprejmejo nekaj prilagoditev v nacionalnih sistemih socialnega varstva, ne da bi pri tem lahko šteli, da je zaradi tega prišlo do posega v njihovo suvereno pristojnost na tem področju. S tega stališča zadostuje napotilo na prilagoditve, ki so jih te v svoji ureditvi socialne varnosti morale sprejeti za uskladitev z Uredbo št. 1408/71, zlasti s pogoji iz člena 69 slednje na področju plačila storitev pri brezposelnosti delavcev, ki bivajo na ozemlju drugih držav članic, čeprav nobena nacionalna ureditev ne predvideva takih pomoči za brezposelne, ki so registrirani pri zavodu za zaposlovanje druge države članice.
103. Po drugi strani pa, kakor izhaja iz člena 39 te sodbe, zdravniška storitev ne izgubi narave storitve zato, ker stroške plačila storitve nosi državna zdravstvena služba ali pa sistem storitev v naravi. Sodišče je glede tega že razsodilo, da se Pogodba ne preneha uporabljati za zdravniško storitev, izvedeno v državi članici, ki jo plača pacient sam, samo zato, ker se zahteva povrnitev stroškov zadevnega zdravljenja iz naslova zakonodaje o zdravstvenem zavarovanju druge države članice, ki predvideva sistem storitev v naravi (zgoraj navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 55). Prav zahteva predhodne odobritve, ki omogoča poznejšo povrnitev stroškov zdravljenja, pomeni, kakor je bilo navedeno v točki 44 te sodbe, oviro prostemu pretoku storitev, se pravi možnosti pacienta, da bi se obrnil na ponudnike zdravniških storitev po svoji izbiri v državi članici, v kateri ni zavarovan. S stališča prostega pretoka storitev zaradi tega ni potrebe po ločevanju med tem, da plača stroške najprej pacient in nato zahteva njihovo povrnitev, ter tem, da ponudnik storitev prejme plačilo neposredno od nosilca zdravstvenega zavarovanja ali iz državnega proračuna.
104. Ob upoštevanju teh stališč je treba preveriti, ali odprava zahteve po predhodni odobritvi, ki jo izda nosilec zdravstvenega zavarovanja zaradi zdravljenja zunaj zdravstvenega zavoda v drugi državi članici, ki ni tista, v kateri je zavarovanec zavarovan, vzbuja dvom v pomembne značilnosti nizozemskega sistema dostopa do zdravstvene oskrbe.
105. Prvič, v okviru uporabe Uredbe št. 1408/71 morajo države članice, ki so uvedle sistem storitev v naravi ali celo državno zdravstveno službo, predvideti mehanizme naknadne povrnitve stroškov zdravljenja v drugi državi članici, ki ni pristojna država. To velja, če ni bilo mogoče končati formalnosti med bivanjem pacienta v tej državi (glej člen 34 Uredbe Sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. marca 1972 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71, spremenjena in posodobljena različica z Uredbo št. 118/97) ali kadar je pristojna država v skladu s členom 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 odobrila prejem zdravljenja v tujini.
106. Drugič, kakor je ugotovljeno v točki 98 te sodbe, lahko zavarovanci zahtevajo povrnitev stroškov prejetega zdravljenja le v obsegu kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja zavarovančeve države članice, če se ti podajo brez predhodne odobritve zaradi zdravljenja v drugo državo članico, ki ni tista, v kateri ima sedež njihov nosilec zdravstvenega zavarovanja. V konkretnem primeru iz spisa izhaja, da bi nosilec Zwijndrecht glede zneska 3806,00 EUR, ki ga je plačala V. G. Müller-Fauré ponudniku storitev v Nemčiji, v vsakem primeru prevzel – glede na zagotovljen obseg nadomestila stroškov – le znesek 221,03 EUR. Prav tako se lahko zahteva, naj zavarovanec pri oskrbi v drugi državi članici, ki ni zavarovančeva država, izpolnjuje predpostavke za prejem storitev, če te niso diskriminatorne in če ne ovirajo prostega pretoka oseb. To zlasti velja za zahtevo posvetovanja s splošnim zdravnikom pred obiskom zdravnika specialista.
107. Tretjič, nič ne preprečuje pristojni državi članici, v kateri obstaja ureditev storitev v naravi, da določi višino zneska povrnitve in nadomestila, ki ga lahko zahtevajo pacienti, ki so prejeli zdravljenje v drugi državi članici, če ti zneski temeljijo na objektivnih, nediskriminatornih in preglednih merilih.
108. Zato iz Sodišču predloženih navedb in dejstev ne izhaja, da bi odprava zahteve po predhodni odobritvi, ki jo nosilci zdravstvenega zavarovanja izdajo zavarovancem zaradi zdravljenja, zlasti zunaj zdravstvenih zavodov, ki ga bodo prejeli v drugi državi članici, kakor državi zavarovanca, ogrozila bistvene značilnosti nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja.
109. Glede na zgoraj navedeno je treba na postavljena vprašanja odgovoriti tako:
– Člena 59 in 60 Pogodbe je treba razlagati tako, da ne nasprotujeta zakonodaji države članice, kakor je ta v postopku v glavni stvari, ki pogojuje prevzem nadomestila stroškov zavodskega zdravljenja v drugi državi članici – ki ni tista, v kateri ima sedež zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja –, ki ga je opravil ponudnik storitev, s katerim nosilec zdravstvenega zavarovanja nima sklenjenega sporazuma, s prejemom predhodne odobritve zavarovančevega nosilca zdravstvenega zavarovanja, izdajo te odobritve pa pogojuje s tem, da mora biti zdravljenje nujno za zdravstveno oskrbo zavarovanca. Odobritev se lahko zavrne že zato, ker je lahko pravočasno opravljeno enako zdravljenje ali enako učinkovito zdravljenje za pacienta v zdravstvenemu zavodu, s katerim je zavarovančeva zdravstvena zavarovalnica sklenila sporazum.
– Nasprotno pa je člena 59 in 60 Pogodbe nasprotujeta zakonodaji, ki pogojuje prevzem stroškov in nadomestil stroškov zdravljenja zunaj zavodov v drugi državi članici, ki ga je opravila oseba ali zdravstveni zavod, s katerim zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja nima sklenjenega sporazuma, s prejemom predhodne odobritve, čeprav zadevna nacionalna zakonodaja uvaja ureditev storitev v naravi, na podlagi katere zavarovanci nimajo pravice do povračila stroškov zdravljenja, ampak le do zdravljenja, ki ga prejmejo brezplačno.
Stroški
110. Stroški nizozemske, belgijske, danske, nemške, španske, irske, italijanske, finske in švedske vlade, vlade Združenega kraljestva ter Komisije, ki so Sodišču predložile stališča, se ne povrnejo. Ker je ta postopek za stranke v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred nacionalnim sodiščem, to odloči o stroških.
Izrek
Iz teh razlogov je
SODIŠČE
v odgovor na vprašanja, ki jih je predložilo Centrale Raad van Beroep s sklepom z dne 6. oktobra 1999, razsodilo:
– Člena 59 Pogodbe ES (po spremembi člen 49 ES) in 60 Pogodbe ES (po spremembi člen 50 ES) je treba razlagati tako, da ne nasprotujeta zakonodaji države članice, kakor je ta v postopku v glavni stvari, ki pogojuje prevzem nadomestila stroškov zavodskega zdravljenja v drugi državi članici – ki ni tista, v kateri ima sedež zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja –, ki ga je opravil ponudnik storitev, s katerim nosilec zdravstvenega zavarovanja nima sklenjenega sporazuma, s prejemom predhodne odobritve zavarovančevega nosilca zdravstvenega zavarovanja, izdajo te odobritve pa pogojuje s tem, da mora biti zdravljenje nujno za zdravstveno oskrbo zavarovanca. Odobritev se lahko zavrne že zato, ker je lahko pravočasno opravljeno enako zdravljenje ali enako učinkovito zdravljenje za pacienta v zdravstvenemu zavodu, s katerim je zavarovančeva zdravstvena zavarovalnica sklenila sporazum.
– Nasprotno pa je člena 59 in 60 Pogodbe nasprotujeta zakonodaji, ki pogojuje prevzem stroškov in nadomestil stroškov zdravljenja zunaj zavodov v drugi državi članici, ki ga je opravila oseba ali zdravstveni zavod, s katerim zavarovančev nosilec zdravstvenega zavarovanja nima sklenjenega sporazuma, s prejemom predhodne odobritve, čeprav zadevna nacionalna zakonodaja uvaja ureditev storitev v naravi, na podlagi katere zavarovanci nimajo pravice do povračila stroškov zdravljenja, ampak le do zdravljenja, ki ga prejmejo brezplačno.