62003CC0145_HU
Opinion of the Advocate-General
Opinion of the Advocate-General
„
Előzetes döntéshozatal iránti kérelem
–
Juzgado de lo Social n°20 de Madrid
–
Az 1983. június 2‑i 2001/83/EGK tanácsi rendelettel (HL L 230., 6. o.) módosított, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet 3., 19. és 22. cikkének értelmezése
–
Betegbiztosítás
–
Az illetékes tagállam intézményének a tartózkodási hely tagállama szerinti intézmény által elrendelt, harmadik országbeli kórházi tartózkodás költségeinek megtérítésére vonatkozó kötelezettsége
”
I – Bevezetés
1. A jelen ügy fő kérdése az, hogy a tagállami illetékes szociális biztonsági intézmény, amely a saját társadalombiztosítási rendszerének hatálya alá tartozó munkavállalót feljogosította arra, hogy más tagállamban vegyen igénybe egészségügyi ellátást, köteles‑e megtéríteni a sürgősségi, életmentő kezelés költségeit, ha az utóbbi tagállam egészségügyi szolgálatai úgy döntöttek, hogy ezt a kezelést csak egy Európai Unión kívüli ország egészségügyi intézményében lehet elvégezni.
II – A nemzeti és közösségi jog irányadó rendelkezései
2. A közösségi jog irányadó rendelkezéseit a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet(2) (a továbbiakban: 1408/71 rendelet) 3. cikkének (1) bekezdése és 22. cikke (1) bekezdésének a) és c) pontja, valamint a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március 21‑i 574/72/EGK tanácsi rendelet(3) (a továbbiakban: 574/72 rendelet) 22. cikkének (1) és (3) bekezdése képezi.
Az 1408/71 rendelet 3. cikkének (1) bekezdése szerint:
„E rendelet különös rendelkezéseire is figyelemmel az e rendelet hatálya alá tartozó olyan személyeket, akik egy tagállam területén lakóhellyel rendelkeznek, bármely tagállam jogszabályai szerint ugyanolyan kötelezettségek terhelik és ugyanolyan előnyök illetik [helyes fordítása: kedvezmények illetik meg], mint az adott tagállam állampolgárait.”
Az 1408/71 rendelet 22. cikke értelmében:
„(1) Az a munkavállaló, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam jogszabályaiban előírt feltételeket, szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:
a) aki állapota miatt azonnali ellátást igényel, mialatt egy másik tagállam területén tartózkodik; vagy:
[…]
c) akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából, jogosult:
i. természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított; ugyanakkor az ellátás nyújtásának időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg; […].”
Az 574/72 rendelet 22. cikke értelmében:
(1) Ahhoz, hogy egy munkavállaló vagy önálló vállalkozó a[z 1408/71] rendelet 22. cikke (1) bekezdése b) pontjának i. alpontja alapján természetbeni ellátásokban részesülhessen, igazolást kell benyújtania a lakóhelye szerinti intézményhez, amellyel tanúsítja, hogy továbbra is jogosult az említett ellátásokra. Ez az igazolás, amelyet az illetékes intézmény állít ki, mindenekelőtt – amennyiben ez szükséges – azt a leghosszabb időtartamot határozza meg, ameddig az illetékes állam jogszabályai rendelkezéseinek megfelelően ezek az ellátások továbbra is biztosíthatók. Az igazolás, a munkavállaló [helyes fordítása: az érdekelt] kérelmére, annak távozása után is kiállítható, ha azt vis maior következtében korábban nem lehetett elkészíteni.
[…]
(3) Az (1) és (2) bekezdést megfelelően kell alkalmazni a rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontjában említett esetben a természetbeni ellátások biztosítása tekintetében.
3. Az 574/72 rendelet 22. cikkének (3) bekezdésében említett igazolás az E 112-es formanyomtatvány. Az 1408/71 rendelet 22. cikke (3) bekezdésének a) pontja szerinti helyzetben lévő személyeket az illetékes intézmény az E 111-es nyomtatvánnyal látja el.
4. A Ley General de la Seguridad Socialt (Általános törvény a szociális biztonságról) végrehajtó 2766/67. sz. rendelet 18. cikkének (4) bekezdése szerint a hatálya alá tartozó személyek akkor jogosultak az életet veszélyeztető sürgősségi helyzetben a nemzeti szociális biztonsági rendszeren kívül számukra nyújtott orvosi ellátás költségeinek megtérítésére, ha az illetékes szerv igazolta, hogy ilyen sürgősségi helyzet valóban fennállt.
5. A német szociális biztonsági törvénykönyv ötödik könyve (SGB V) 18. §‑a (1) bekezdésének 1992. január 1‑jén hatályos szövege szerint amennyiben az általánosan elfogadott orvosi ismeretek szerint a betegség kezelése csak külföldön lehetséges, a betegbiztosítás részben vagy egészben fedezheti a szükséges kezelés költségeit.
III – A tényállás, az eljárás és az előzetes döntéshozatalra feltett kérdések
6. Anette Keller, aki német állampolgár és spanyolországi lakos, a spanyol általános szociális biztonsági rendszer hatálya alá tartozott. 1994 szeptemberében egy családi látogatás során a Kölni Egyetemi Klinikához tartozó gummersbachi kórházba került. Ott rosszindulatú agyalapi daganatot diagnosztizáltak nála, amely bármely pillanatban halálát okozhatta. A. Keller az illetékes spanyol egészségügyi hatóságtól (Insalud) már a kötelező utazási E 111-es formanyomtatvány birtokában, amely az 1994. szeptember 15. és október 15. közötti időszakot fedte le, 1994. október 24‑én beszerezte az E 112-es formanyomtatványt. Ez utóbbi formanyomtatvány érvényességét később 1996 júniusáig több alkalommal meghosszabbították, hogy folyamatosan biztosítsák A. Keller számára a német közegészségügyi szolgálatok által nyújtott szükséges orvosi ellátást, mivel a Spanyolországba történő szállítását nem tekintették ajánlatosnak. Tekintettel a különböző gyógykezelési lehetőségekre, a német egészségügyi szolgálatok arra a következtetésre jutottak, hogy A. Kellernek azonnali műtéti beavatkozásra van szüksége, és hogy azt, tekintve az ehhez szükséges szakértelmet, Európában egyedül a Zürichi Egyetemi Klinikán tudják elvégezni. A. Kellert a német egészségügyi szolgálatok átszállították erre a klinikára, ahol megfelelő eredménnyel elvégezték rajta a beavatkozást. A beavatkozást követően A. Keller 1994 decembere és 1995 februárja között sugárkezelést kapott.
7. Kezelése költségeinek (87 030 CHF) kifizetése után A. Keller az Insaludnál kérelmezte a megtérítést. Ezt azzal az indokolással utasították el, hogy svájci műtétjéhez nem kérte a spanyol jog szerint kötelező előzetes engedélyt, és az Insalud nem tudta ellenőrizni az életet veszélyeztető, sürgősségi helyzet fennállását. Ezt követően A. Keller keresetet nyújtott be a Juzgado de Lo Social n°20 de Madridnál (a továbbiakban: Juzgado de Lo Social), amelyben megtámadta az Insalud fenti határozatát. Ezt a keresetet kiterjesztették az INSS-re is, mivel ennek a hatóságnak kellett volna a költségeket megtérítenie A. Keller részére, ha kérelmének helyt adtak volna. 2001. október 30‑án A. Keller meghalt. A pert szülei – mint örökösök – folytatták.
8. A Juzgado de Lo Social megállapította, hogy amennyiben A. Keller a német szociális biztonsági rendszer hatálya alá tartozott volna, jogosult lett volna a svájci kezelése költségeinek teljes megtérítésére. E tény figyelembevételével azután a Juzgado de Lo Social úgy döntött, hogy az ügy kimenetele két, az 1408/71 rendelet értelmezésére vonatkozó kérdésre adott választól függ, melyeket ezennel az EK 234. cikk szerint a Bíróság elé terjeszt, előzetes döntéshozatal céljából:
1. Az E 111-es formanyomtatvány és különösen az E 112-es formanyomtatvány, amelyek kiállítását az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja és az 574/72 rendelet 22. cikkének (1) és (3) bekezdése írja elő, köti‑e az azokat kiállító illetékes intézményt (jelen esetben a spanyol szociális biztonsági intézményt) a lakóhely szerinti intézmény (jelen esetben a német közegészségügyi szolgálatok) diagnózisa vonatkozásában, pontosabban azzal kapcsolatban, hogy a munkavállalónak élete megmentése érdekében egyedüli terápiás beavatkozásként azonnali műtéti beavatkozásra volt szüksége, és hogy e beavatkozást csak egy harmadik ország kórházában – nevezetesen Svájcban, a Zürichi Egyetemi Klinikán – lehetett elvégezni oly módon, hogy a lakóhely szerinti intézmény a munkavállalót e kórházba átszállíttathatja, anélkül hogy az illetékes intézmény megkövetelhetné az említett munkavállaló azon célból történő visszatérését, hogy az általa szükségesnek tartott orvosi vizsgálatoknak vesse alá, és a betegségének megfelelő kezelési lehetőségeket kínáljon fel számára?
2. Az egyenlő bánásmód elvét, amelyet az 1408/71 rendelet 3. cikkében rögzítettek, amelynek értelmében a munkavállalókat »[…] bármely tagállam jogszabályai szerint ugyanolyan kötelezettségek terhelik, és ugyanolyan előnyök illetik [helyes fordítása: kedvezmények illetik meg], mint az adott tagállam állampolgárait«, együtt olvasva ugyanezen rendelet 19. cikke (1) bekezdésének a) pontjával és 22. cikke (1) bekezdése [c) pontjának] i. alpontjával, amelynek értelmében a Közösségen belül mozgó munkavállaló természetbeni ellátásra jogosult, amelyet az illetékes intézmény nevében a lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított, úgy kell‑e értelmezni, hogy az illetékes intézmény köteles arra, hogy fedezze az olyan országban végzett orvosi ellátás költségeit, amely nem tagja az Európai Uniónak, amikor tanúsítvány áll rendelkezésre arról, hogy ha a munkavállaló a lakóhely szerinti intézménynél tag vagy biztosított lett volna, jogosult lett volna ezen orvosi ellátásokra, és amikor ezek az orvosi ellátások – azaz a sürgős, életveszélyes esetben magánintézmények által, legyenek azok akár a harmadik országokban nyújtott orvosi ellátások – ráadásul az illetékes állam jogszabályai által előírt ellátások közé tartoznak?”
9. Az alapügy felei, a spanyol, a belga és a holland kormány, valamint a Bizottság írásbeli észrevételeket terjesztettek elő. A belga kormány kivételével a felek a 2004. november 9‑én tartott tárgyaláson is képviseltették magukat.
IV – Értékelés
A – Előzetes megjegyzés
10. Az Insalud és a spanyol kormány is azt állítja, hogy a Juzgado de Lo Social által megállapított tények tévesek. Különösen azzal érvelnek, hogy A. Keller már tudott a betegségéről akkor, amikor Németországba utazott, és hogy ő maga önkéntesen, a német szakorvosok tanácsa ellenére hagyta el a kölni klinikát, hogy további kezelésre Zürichbe utazzék. Az Insalud és a spanyol kormány ezért azon az állásponton van, hogy a Juzgado de Lo Social által előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések egy feltételezett helyzetre vonatkoznak, és ezért a Bíróságnak elfogadhatatlannak kellene nyilvánítania őket.
11. Az EK 234. cikk szerinti eljárások tekintetében régóta kikristályosodott, hogy az alapügyben felmerült tények értékelése a nemzeti bíróságok feladata. Mint arra a Bíróság rámutatott: ugyancsak kizárólag az ügyben eljáró és határozathozatalra hivatott nemzeti bíróság hatáskörébe tartozik annak megítélése is, hogy tekintettel az ügy különleges jellemzőire, ítélete meghozatalához szükségesnek tartja‑e az előzetes döntéshozatalt, és ha igen, a Bíróságnak feltett kérdései mire vonatkozzanak. Következésképpen amennyiben a feltett kérdések a közösségi jog értelmezésére vonatkoznak, a Bíróság főszabály szerint köteles határozatot hozni.(4)
12. A jelen ügyben – az IKA-ügyben felmerült helyzethez hasonlóan – nincs ok azt megkérdőjelezni, hogy a Juzgado de Lo Social az eljárás alapjául szolgáló tényeket helyesen értékelte. A kérdéseket ezért elfogadhatónak kell tekinteni.
B – Az első kérdésről
13. Az előterjesztő bíróság által feltett első kérdés annak megállapítására irányul, hogy az E 111-es és az E 112-es formanyomtatványt kiállító illetékes intézményeket, amelyek ezáltal a hatályuk alá tartozó személyeket feljogosítják arra, hogy más tagállamban vegyenek igénybe egészségügyi ellátást, köti‑e az adott tagállambeli egészségügyi szolgálatoknak a betegség diagnózisára és kezelésére vonatkozó intézkedések tekintetében hozott döntése, amelyek sürgősségi, életmentő műtéti beavatkozásra vonatkoznak, amelyet valamely harmadik országban végeznek el anélkül, hogy az állampolgárság szerinti illetékes hatóság visszatérésre kötelezhetné a munkavállalót azért, hogy elvégezze a saját orvosi vizsgálatait, és más megfelelő gyógymódot kínáljon fel számára.
14. Az első kérdés lényegének megválaszolása előtt meg kell határozni, hogy az 1408/71 rendelet mely rendelkezése irányadó az ügy körülményeire. Mivel A. Keller már Németországban volt, amikor a diagnózist felállították, és birtokában volt az E 111-es formanyomtatványnak is, amely megfelelő alapot biztosított arra, hogy abban a tagállamban ellátást kapjon, megkérdőjelezhető, hogy miért volt szükséges számára e mellé még az E 112-es formanyomtatványt is kiállítani, amelyet általában akkor állítanak ki, amikor a diagnózist az illetékes tagállamban állítják fel, és az érintettet csak később jogosítják fel arra, hogy az orvosi ellátás igénybevétele végett más tagállamba utazzék. Noha az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének i. alpontja szerint mindkét formanyomtatvány ugyanazoknak az ellátásoknak az igénybevételére jogosít, a Bíróság felhívta a feleket, hogy jelöljék meg, hogy az 1408/71/EGK rendelet 22. cikk (1) bekezdésének a), illetve c) pontjában megállapított körülmények közötti különbség, amely helyzetekre az E 111-es, illetve az E 112-es formanyomtatvány vonatkozik, befolyásolhatják‑e az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésre adandó választ. Minden fél egyetért abban – véleményem szerint helyesen –, hogy ez a különbség lényegtelen az erre a kérdésre adott válasz vonatkozásában, tekintve, hogy a két formanyomtatvány különböző helyzetekben hasonló rendeltetésű__ és pontosan ugyanazokra a természetbeni ellátásokra jogosít. Mivel a kérdést előterjesztő bíróság nagyrészt az E 112-es formanyomtatványra és az abban foglalt engedélyre helyezi a hangsúlyt, ezt a kérdést nagyrészt erre dokumentumra és a rá érvényes helyzetre való utalással tárgyalom, azaz amikor az adott állam társadalombiztosításának hatálya aló tartozó személy egészségügyi ellátás igénybevétele végett más tagállamba kíván utazni. Megállapításaim mutatis mutandis
az E 111-es formanyomtatványra is érvényesek.
15. Az E 112-es formanyomtatvány kötelező jellegére vonatkozó kérdést a jelen ügy körülményei között a rendszerben betöltött szerepe és az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontja céljainak figyelembevételével kell megválaszolni. Ez a cikk biztosítja az illetékes intézmény által feljogosított munkavállalók és önálló vállalkozók azon jogát, hogy az állapotuknak megfelelő ellátás igénybevétele végett valamely másik tagállamba utazzanak. Ez esetben az érintett személy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének i. pontja szerint olyan természetbeni ellátásra jogosult, amelyet az illetékes engedélyező intézmény nevében a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított. Az ellátás nyújtásának időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg.
16. Mint azt a holland kormány megállapította, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja az illetékes tagállam és az érintett személy számára egészségügyi ellátást biztosító tagállam intézményeinek egyértelmű feladatmegosztásán alapul Abból, hogy a természetbeni ellátások, tehát az egészségügyi ellátás az utóbbi szervekre alkalmazott jogszabályok szerint nyújtandó, és hogy az illetékes intézmény csak az engedélyezett kezelés időtartamát határozza meg, egyértelmű, hogy az ilyen ellátás tekintetében hozott döntéseket az egészségügyi ellátást biztosító tagállam jogszabályai szerint kell meghozni, az illetékes tagállam intézményeinek bevonása nélkül. Másrészt az illetékes intézmény kötelezettséget vállal az érintett tagállam megfelelő intézményei által nyújtott ellátás költségeinek viselésére azáltal, hogy feljogosít valakit arra, hogy a saját rendszerén kívül, másik tagállamban vegyen igénybe egészségügyi ellátást. Ezt a feladatmegosztást a Bíróság is kiemelte a Vanbraekel - ítéletben.(5)
17. Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontjában felvázolt rendszer a munkavállalók szabad mozgásának elősegítését célozza azáltal, hogy megszünteti azokat az akadályokat, amelyek a nemzeti szociális biztonsági rendszerek közötti különbözőségekből adódhatnak.(6) E tekintetben az E 112-es formanyomtatványnak két rendeltetése van. Egyrészt egészségügyi útlevélként működik, igazolva a tartózkodási vagy lakóhely szerinti hatóságok számára azt, hogy birtokosa abban a tagállamban jogosult egészségügyi ellátás igénybevételére. Másrészt ugyanezen hatóságok felé biztosítja, hogy az ellátás költségeit az illetékes intézmény meg fogja téríteni. Ez utóbbi az engedéllyel felelősséget vállal a másik tagállamban nyújtott kezelés költségeinek megtérítéséért.
18. Ez a rendszer csak az érintett nemzeti intézmények közötti jóhiszemű együttműködés és kölcsönös bizalom alapján működhet, ahogy azt az EK 10. cikk
előírja.(7) A nyújtandó egészségügyi ellátások tekintetében azért az illetékes intézménynek főszabály szerint el kell ismernie és el kell fogadnia a lakóhely vagy tartózkodási hely szerinti szolgálatok által hozott döntéseket. Az ilyen ellátás nyújtását nem lehet az illetékes intézmény előzetes vagy utólagos engedélyétől függővé tenni. Ha ezt elfogadnánk, alapvető rendeltetésétől fosztanánk meg az E 112-es formanyomtatványt, és az egész rendszer működése megkérdőjeleződne. Mint arra a holland kormány rámutatott, az E 112-es formanyomtatvánnyal rendelkező biztosítottaknak bízniuk kell abban, hogy állapotuknak megfelelő ellátásban részesülnek, amint azt az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja előírja.
19. Meg kell állapítani tehát, hogy alapesetben a lakóhely vagy a tartózkodási hely intézményeinek az E 112-es formanyomtatvány birtokosainak tekintetében a diagnózisra, valamint a kezelésére vonatkozó intézkedések tekintetében hozott döntései kötelezőek a formanyomtatványt kiállító illetékes intézményekre nézve. Mivel az illetékes intézmény jogosult meghatározni a másik tagállamban igénybe vett kezelés időtartamát, ez addig érvényes, amíg ez az intézmény vissza nem vonta az engedélyt.(8)
20. Mindazonáltal nem lehet kizárni, hogy a fenti alapszabály ellenére az érintett nemzeti intézmények között nézeteltérés támadhat pl. a nyújtott kezelés megfelelősége vagy a megtérítendő költségek tekintetében. Amennyiben ez történik, a nézeteltérést ezek között a szervek között kell megoldani, a biztosítottak bevonása nélkül. E tekintetben utalhatunk a Bíróságnak az 1408/71 rendelet alapján kiállított egyéb formanyomtatványokat – különösen az E 101‑es formanyomtatványt – érintő ítélkezési gyakorlatára. Itt a Bíróság azt tekinti kiindulópontnak, hogy az 1408/71 rendelet irányadó rendelkezéseinek céljára tekintettel az intézményekre főszabály szerint kötelezőek az ilyen igazolások, de ha a fogadó tagállam intézményének kétségei vannak az alapul szolgáló tények helytállóságát illetően, az igazolást kiállító intézménynek újra meg kell vizsgálnia ezeket az okokat. Végső soron mindkét intézménynek arra kell törekednie, hogy a jóhiszemű együttműködés szellemében egyezségre jussanak, az egyezség elmaradása esetén pedig az igazgatási bizottsághoz kell utalniuk az ügyet.(9) Számomra úgy tűnik, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikkének (1) bekezdése alapján kiállított formanyomtatványokra is ugyanez a megközelítés érvényes.
21. Miután megállapítottuk, hogy ha az E 112-es formanyomtatványt kiállították, a tartózkodási vagy lakóhely szerinti intézmények egészségügyi tárgyú döntései kötelezőek az illetékes intézményre, a következő megtárgyalandó pont az, hogy ez arra a helyzetre is irányadó‑e, amikor a tartózkodási vagy lakóhely szerinti egészségügyi szolgálatok úgy határoznak, hogy a szükséges kezelést csak olyan államban lehet nyújtani, amely nem tagja az Európai Uniónak. Más szóval: a megadott engedély hatálya és a megtérítési kötelezettség kiterjed‑e a feljogosított munkavállalónak harmadik országbeli olyan kezelésére is, amelyet a tartózkodási vagy lakóhely szerinti egészségügyi szolgálatok ösztönöznek?
22. E tekintetben az Insalud és a spanyol kormány azt állítják, hogy miután az 1408/71 rendelet és a munkavállalók szabad mozgásának hatálya a tagállamok területére korlátozódik, a harmadik országban elvégzett egészségügyi ellátás nem tartozik e rendelet hatálya alá, és minden erre vonatkozó jogosultságot kizárólag a nemzeti jogrendszerek határoznak meg. Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának kifejezett rendelkezéseire utalva – amely álláspontjuk szerint megszorítóan értelmezendő – azt állítják, hogy az engedély a lakóhely vagy tartózkodási hely szerinti tagállamban igénybe vett kezelésre korlátozódik. A belga kormány szintén megjegyzi, hogy a nagyon sürgős eseteket leszámítva a kapott kezelésnek az engedély kifejezett szövegén belül kell maradnia.
23. Mint arra a 16. pontban már rámutattam, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának szerkezetéből adódik, hogy a kezelés megfelelőségére vonatkozó döntést annak a tagállamnak a szolgálata hozza, amelybe az E 112-es formanyomtatvány birtokosa az orvosi ellátás igénybevétele végett utazott. Az érintett intézmények közötti felelősségmegosztás szerint a betegség diagnózisa és a szükségesnek tekintett kezelésre vonatkozó intézkedések tekintetében az illetékes intézménynek főszabály szerint el kell fogadnia ezeket a döntéseket, és meg kell térítenie az ellátással kapcsolatos költségeket. Ahol az érintett egészségügyi szolgálatok a nemzeti jogszabályaiknak megfelelő feltételek szerint és azok keretein belül úgy döntenek, hogy a kezelést teljesen vagy részben a tagállam területén kívül eső egészségügyi intézményben kell nyújtani, beleértve a harmadik országokat is, ezt a döntést e szolgálatok olyan döntése lényeges szempontjának kell tekinteni, amelyet az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja alapján jogosultak meghozni. Amennyiben ez a kezelés objektív normák szerint az érintett személy állapotának figyelembevételével megfelelőnek tekinthető(10), úgy kell tekinteni, hogy az illetékes intézmény által megadott engedély keretein belül van.
24. Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának szövege a fenti értelmezéssel szembeni ellenérvet tartalmaz; e rendelkezés szerint az érintett munkavállaló jogosult arra, hogy másik tagállamba utazzék az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából, „amelyet a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt”. Ha ezt a rendelkezést megszorítóan olvassuk, az „amelyet a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt” kifejezés azt jelentené, hogy a kezelést valóban az érintett tagállam területén kell igénybe venni. Véleményem szerint azonban az „amelyet a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt” kifejezést nem szabad a rendelkezés többi részétől elkülönítve vizsgálni. Ha egészként tekintjük, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja, az i. alponttal együttesen azt hangsúlyozza, hogy az igénybe vett kezelésnek mind a munkavállaló állapotának „megfelelőnek” kell lennie, mind pedig az illetékes intézmény által alkalmazott jogszabályoknak megfelelően kell azt nyújtani. Ezt a lényegre törő értelmezést követve azt találjuk, hogy a munkavállalót érintő egészségügyi döntéseket az érintett tagállam egészségügyi szolgálatai hozzák, de az igénybe veendő kezelés e tagállam alkalmazandó jogszabályi rendelkezéseitől függ. Mint arra már rámutattam: amennyiben ez a jogrendszer bizonyos feltételek esetén megengedi az adott tagállam területén kívül igénybe vett kezelés költségeinek megtérítését, ennek olyan kezelésre is érvényesnek kell lennie, amelyre az illetékes intézmény az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja szerint jogosította fel a munkavállalót.
25. Valójában számomra az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja szerinti feladatmegosztás szerint az illetékes intézmény számára csak másodlagos jelentőségű lehet az, hogy a feljogosított munkavállaló végül hogyan és hol veszi igénybe a megfelelőnek tartott kezelést. A. Keller esetében az Insalud – a spanyol illetékes intézmény – számára látszólag nem bír jelentőséggel az, hogy az adott kezelést Németországban, valamely másik tagállamban vagy egy harmadik országban, esetünkben Svájcban nyújtották. A költségkezelés szempontjából az a lényeges, hogy az illetékes intézmény feljogosította a hatálya alá tartozó személyt a rendszerén – és így a költségvetési ellenőrzésén – kívüli kezelés igénybevételére. Ezenfelül fel kell ismerni, hogy csak nagyon különleges esetekben, mint pl. A. Kelleré, engedélyezik a tagállamok rendszerein kívüli vagy harmadik országbeli kezelés igénybe vételét, a mindennapos helyzet az, hogy a kezelést ezeken a rendszereken belül nyújtják.
26. Azt is felhozták továbbá, hogy az E 112-es formanyomtatvány alapján nem lehetséges harmadik országban kezelést igénybe venni, mivel az 1408/71 rendelet és a munkavállalók szabad mozgásának területi hatálya a tagállamok területére korlátozódik, pedig a szabad mozgást kívánja elősegíteni. Emlékeztetni kell arra, hogy az 1408/71 rendelet legfőbb célja a munkavállalók szabad mozgásának azáltal történő elősegítése, hogy megszünteti azokat az akadályokat, amelyek a nemzeti szociális biztonsági rendszerek közötti eltérésekből adódhatnak, biztosítva e rendszerek között az együttműködés megfelelő szintjét. Az olyan ügyben, mint a jelenlegi, amelyben a munkavállaló harmadik országban vett igénybe kezelést, az 1408/71 rendelet területen kívüli hatálya nem merül fel, mivel mind a munkavállalót az illetékes intézmény rendszerén kívüli kezelésre feljogosító döntést, mind az alkalmazandó kezelésre vonatkozó döntést az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjában meghatározott rendszer szerint hozták. E döntések összefüggéseiben a kezelés igénybevétele helyének nincs jelentősége.
27. Végül e tekintetben megjegyezték, hogy a más tagállambeli kezelés igénybevételére jogosultak számára a más, nem uniós tagállamba utazás engedélyezése egyenlő lenne azzal, hogy e tekintetben szabad kezet biztosítunk számukra. Erre azt kell felelni, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja számos lényeges megszorítást tartalmaz. Az első megszorítás abban a megfogalmazásban rejlik, miszerint az igénybe veendő kezelésnek az érintett munkavállaló állapotának „megfelelőnek” kell lennie. A második megszorítás abban a tényben rejlik, hogy a munkavállaló csak akkor jogosult az érintett nemzeti rendszeren kívül történő kezelés költségeinek megtérítésére, ha azt az irányadó jogszabályok megengedik, és csak az abban foglalt feltételek szerint. A harmadik pedig az, hogy az illetékes intézmény jogosult meghatározni a kezelés igénybevételének az időtartamát.
28. Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett első kérdés utolsó része azt a kérdést teszi fel, hogy az egészségügyi szolgálatok – anélkül, hogy az illetékes hatóság visszatérésre kötelezhetné a munkavállalót azért, hogy elvégezze a saját egészségügyi vizsgálatait, és más megfelelő gyógymódot kínáljon fel számára – hozhatnak‑e olyan döntést, miszerint az E 112-es formanyomtatvánnyal rendelkező munkavállalót nem uniós tagállamba küldik egészségügyi ellátás igénybevétele végett. Miután arra a következtetésre jutottam, hogy az alkalmazandó egészségügyi ellátás tekintetében hozott döntések kizárólag azon tagállam hatóságainak hatáskörébe tartoznak, ahová a munkavállaló számára engedélyezték a kezelés igénybevétele végett törtnő utazást, e felelősségmegosztás ellen szólna, ha elfogadnánk, hogy az illetékes intézmény – mintegy a megtérítésre jogosultság előfeltételeként – jogosult lenne a feljogosított munkavállalót az ilyen vizsgálat miatt visszatérésre kötelezni. Ez az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének alapvető célját, a munkavállalók szabad mozgásának elősegítését is aláásná. Ez azt is megmagyarázhatja, hogy a rendelet miért nem tartalmaz semmilyen kifejezett rendelkezést e célra. Amint arra az alapeljárás felperese és a Bizottság is rámutatott: az 1408/71 rendelet 87. cikke megfelelő módszert kínál az illetékes intézmény érdekei védelmének biztosítására. E lehetőség alkalmazására az érintett hatóságok közötti együttműködés folyamán kell sort keríteni, amint azt az EK 10. cikk előírja.
29. Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett első kérdésre adandó válasz tehát az, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjában, illetve az 574/72 rendelet 22. cikke (1) és (3) bekezdésében említett E 111-es, illetve E 112‑es formanyomtatványok az őket kiállító illetékes intézményekre kötelezőek a lakóhely vagy tartózkodási hely szerinti intézmények által felállított diagnózis tekintetében. Ez magába foglalja azt a döntést is, hogy az érintett munkavállalót kezelés végett harmadik ország egészségügyi intézményébe küldjék, anélkül, hogy az illetékes intézmény egészségügyi vizsgálat céljából visszatérésre kötelezhetné a munkavállalót.
C – A második kérdésről
30. Előzetes döntéshozatalra előterjesztett második kérdésével a Juzgado de Lo Social lényegében azt kérdezi a Bíróságtól, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének i. alpontjával együtt olvasott, a rendelet 3. cikkének (1) bekezdésében foglalt egyenlő bánásmód elve azt jelenti‑e, hogy az illetékes intézmény köteles fedezni a harmadik ország által annak a munkavállalónak nyújtott egészségügyi ellátás költségeit, akit feljogosítottak a más tagállamban való kezelés igénybevételére, amennyiben megállapítják, hogy ha a munkavállaló a lakóhely vagy tartózkodási hely szerinti intézmény hatálya alá tartozott volna, akkor jogosult lett volna arra az egészségügyi ellátásra, és amennyiben az érintett kezelés az illetékes állam jogszabályai által biztosított ellátások közé tartozik.
31. Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének i. alpontja szerint az a munkavállaló, aki jogosult más tagállamban egészségügyi ellátást igénybe venni, ezekre az ellátásokra az e tagállam irányadó nemzeti szabályai szerint jogosult, „mintha a munkavállaló ott lenne biztosított”. E rendelkezés egyértelmű szövegéből következik, hogy az E 111-es vagy az E 112-es formanyomtatványt birtokló munkavállalók ugyanolyan ellátásokra jogosultak, mint a lakóhely vagy tartózkodási hely nemzeti szociális biztonsági rendszerének hatálya alá tartozó személyek. Ahol – mint a német szociális biztonsági rendszer esetében – a rendszer hatálya alá tartozó személyeknek bizonyos feltételek mellett joguk van a harmadik országban igénybe vett kezelés költségeinek megtérítésére, szükségszerűen ugyanez érvényes azokra a személyekre is, akiket az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy az adott tagállamban vegyenek igénybe egészségügyi ellátást.
32. Az Insalud és a spanyol kormány tiltakozása, miszerint az egyenlő bánásmód elve nem alkalmazandó az Európai Unió tagállamainak területén kívül, e tekintetben nem helytálló, mivel az A. Keller kezelésére vonatkozó döntést olyan tagállam egészségügyi szolgálata hozta, amelynek területére az érintett jogosult volt beutazni, hogy ott egészségügyi ellátásokat vegyen igénybe.
33. Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett második kérdésre ezért azt kell válaszolni, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének i. alpontjával együtt olvasott, a rendelet 3. cikkének (1) bekezdésében foglalt egyenlő bánásmód elve úgy értelmezendő, hogy az illetékes intézmény köteles fedezni a harmadik ország által annak a munkavállalónak nyújtott egészségügyi ellátás költségeit, akit feljogosítottak a más tagállamban való kezelés igénybevételére, amennyiben megállapítják, hogy ha a munkavállaló a lakóhely vagy tartózkodási hely szerinti intézmény hatálya alá tartozott volna, akkor jogosult lett volna arra az egészségügyi ellátásra, és amennyiben az érintett kezelés az illetékes állam jogszabályai által biztosított ellátások közé tartozik.
V – Végkövetkeztetések
34. Az előző megfontolások fényében azt javaslom, hogy a Bíróság a következő választ adja a Juzgado de Lo Social nº 20 de Madrid által előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésekre:
1. Az E 111-es és különösen az E 112-es formanyomtatvány, amelyek kiállítását az 1408/71 rendelet 22.cikke (1) bekezdésének a) és c) pontja, illetve az 574/72 rendelet 22. cikkének (1) és (3) bekezdése írja elő, az őket kiállító illetékes intézményre kötelezőek a lakóhely vagy tartózkodási hely szerinti intézmények által felállított diagnózis tekintetében, beleértve azt a döntést is, hogy a munkavállalót sürgősségi, életmentő műtéti beavatkozás elvégzése végett olyan ország egészségügyi intézményébe küldi, amely nem tagja az Európai Uniónak (Svájc) anélkül, hogy az illetékes intézmény visszatérésre kötelezhetné a munkavállalót abból a célból, hogy elvégezze az általa megfelelőnek tartott egészségügyi vizsgálatokat, és más, a betegségének megfelelő gyógymódot kínáljon fel.
2. Az 1408/71 rendelet 19. cikke (1) bekezdésének a) pontjával, valamint 22. cikke (1) bekezdésének i. alpontjával együtt olvasott, a rendelet 3. cikkében foglalt egyenlő bánásmód elve úgy értelmezendő, hogy az illetékes intézmény köteles fedezni az Európai Unión kívüli ország által nyújtott egészségügyi ellátás költségeit, amennyiben megállapítják, hogy ha a munkavállaló a lakóhely vagy tartózkodási hely szerinti intézmény hatálya alá tartozott volna, vagy az biztosította volna őt, akkor jogosult lett volna arra az egészségügyi ellátásra, és amennyiben az érintett kezelés az illetékes állam jogszabályai által biztosított ellátások közé tartozik.
(1) .
(2)
–	Egységes szerkezetbe foglalt szöveg, HL 1992. C 325., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 35. o.
(3)
–	Egységes szerkezetbe foglalt szöveg, HL 1992. C 325., 96. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 83. o.
(4)
–	A Bíróság C‑326/00. sz. IKA-ügyben hozott ítéletének (EBHT 2003., I‑1703. o.) 27. pontja.
(5)
–	A Bíróság C‑368/98. sz. ügyben 2001. július 12‑én hozott ítéletének (EBHT 2001., I‑5363. o.) 32. és 33. pontja.
(6)
–	U.o., az ítélet 32. pontja.
(7)
–	Lásd az IKA-ügyben hozott ítélet [hivatkozás a 4. lábjegyzetben] 51. pontját.
(8)
–	Az E 101-es formanyomtatvány tekintetében lásd a Bíróság C‑178/97. sz., Banks és társai ügyben 2000. március 30‑án hozott ítéletének (EBHT 2000., I‑2005. o.) 42. és 46. pontját.
(9)
–	A Bíróság C‑202/97. sz., Fitzwilliam Executive Search ügyben 2000. február 10‑én hozott ítéletének (EBHT 2000., I‑883. o.) 51–57. pontja, valamint a Banks és társai ügyben hozott ítélet [hivatkozás a 8. lábjegyzetben] 47., 51. és 52. pontja.
(10)
–	Ezt a Bíróság C‑157/99. sz., Smith és Peerboms ügyben 2001. július 12‑én hozott ítéletének (EBHT 2001., I‑5473. o.) 94–97., illetve 103–107. pontjában, valamint a C‑385/99. sz. Müller-Fauré és Van Riet ügyben 2003. május 13‑án hozott ítéletének (EBHT 2003., I‑4509. o.) 90. pontjában meghatározott feltételek szerint kell meghatározni.