62019CC0243
GERARD HOGAN
FŐTANÁCSNOK INDÍTVÁNYA
Az ismertetés napja: 2020. április 30. (
1
)
C‑243/19. sz. ügy
A
kontra
Veselības ministrija
(az Augstākā tiesa [Senāts] [a legfelsőbb bíróság szenátusa, Lettország] által benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem)
„Előzetes döntéshozatal – Szociális biztonság – Egészségbiztosítás – 883/2004/EK rendelet – A 20. cikk (2) bekezdése – Engedély kezelés igénybevételére a lakóhely szerinti tagállamon kívül – Engedély megadása, ha a kezelés szerepel az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, és ha az ilyen kezelést orvosi szempontból elfogadható határidőn belül nem tudják biztosítani – 2011/24/EU irányelv – 7. cikk – A 8. cikk (5) bekezdése – Határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítése – Más tagállamban felmerülő orvosi költségek – Megtagadás – Az Európai Unió Alapjogi Chartája – A 10. cikk (1) bekezdése és a 21. cikk (1) bekezdése – EUMSZ 56. cikk”
I. Bevezetés
1.
A jelen előzetes döntéshozatal iránti kérelem az EUMSZ 56. cikknek, az Európai Unió Alapjogi Chartája (a továbbiakban: Charta) 10. cikke (1) bekezdésének (
2
) és 21. cikke (1) bekezdésének, a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló, 2004. április 29‑i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (
3
) 20. cikke (2) bekezdésének, valamint a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9‑i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv (
4
) 8. cikke (5) bekezdésének az értelmezésére vonatkozik.
2.
A jelen előzetes döntéshozatal iránti kérelem keretében feltett kérdések révén a Bíróságnak értékelnie kell, hogy a tagállamok a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének és a 2011/24 irányelv 7. és 8. cikkének végrehajtása során milyen mértékben kötelesek a határon átnyúló közegészségügyi ellátás keretében figyelembe venni a beteg személyes döntését. A Bíróságnak konkrétan meg kell vizsgálnia, hogy a beteg vallási okon alapuló döntésének ebben a kontextusban – ha egyáltalán igen, akkor – milyen mértékben kell eleget tenni nem utolsó sorban a Charta 10. cikkének (a vallásszabadsághoz mindenkinek jogot biztosító) (1) bekezdésében (
5
) és a Charta 21. cikkének (a valláson alapuló hátrányos megkülönböztetést tiltó) (1) bekezdésében foglalt rendelkezésekre tekintettel. (
6
) E kérdések a következő összefüggésben merülnek fel.
3.
A kérelmet B gyermek apja, vagyis A és a Veselības ministrija (nemzeti egészségügyi minisztérium, Lettország; a továbbiakban: egészségügyi minisztérium) közötti eljárásban terjesztették elő. B szív‑ és érrendszeri betegséggel született, amelynek kezelése sebészeti beavatkozást igényelt. E beavatkozás elvégezhető Lettországban, de mindenképpen vérátömlesztést tesz szükségessé. Ezenfelül a beavatkozás egyike azoknak a kezeléseknek, amelyeket a lett jogi szabályozás Lettország nemzeti egészségügyi rendszere tekintetében előír. A kérdést előterjesztő bíróság így hangsúlyozta, hogy orvosi indok nem zárja ki, hogy B a szóban forgó beavatkozásnak Lettországban vesse alá magát.
4.
A Jehova tanúja, ezért a vérátömlesztést akkor is ellenzi, ha a szóban forgó beavatkozás – a jelen ügyben foglaltakhoz hasonlóan – életmentő és elengedhetetlen orvosi kezelésnek minősül kisfia, B számára. Jehova tanúi szerint a vér felhasználására vonatkozó tiltás nemcsak a Bibliában – az Apostolok Cselekedetei 15. részének 29. pontjában szereplő, a keresztényeknek címzett azon figyelmeztetésre tekintettel, „hogy tartózkodjatok a bálványoknak áldozott dolgoktól, a vértől, a fúlvaholt állattól […]” – elrendelt, hanem olyan tiltás is, amelynek felmerülése a hit gyakorlati próbáját jelenti.
5.
Elöljáróban elmondható, hogy a Bírósághoz vagy a kérdést előterjesztő bírósághoz hasonló világi bíróság nem dönthet ilyen kérdésekben. A gondolat, a lelkiismeret és a vallás Charta 10. cikkének (1) bekezdésében biztosított szabadságának lényege a vallási és filozófiai nézetek sokfélesége. E rendelkezés szövege – amely tükrözi, hogy az olyan, a filozófiai vizsgálódás szabadsága és a vallásszabadság iránti, mélyen gyökerező kötelezettségvállalás, amely a tagállamok alkotmányaiban is megtalálható – feltételezi, hogy a tagállamok nem írhatják elő, e kérdésben mi minősül ortodoxnak és mi konvencionálisnak.
6.
Mindez azt jelenti, hogy a bíróságoknak különösen készen kell állniuk arra, hogy a lelkiismeret, a vallás és a gondolat szabadságával kapcsolatos kérdésekben megvédjék a nézetek sokféleségét. Ez tehát a jelen ügy általános háttere. Fontos azonban megjegyezni, hogy a Charta 10. cikkének (1) bekezdésével és 21. cikkének (1) bekezdésével kapcsolatban a jelen ügyben felmerülő kérdések a Jehova tanúival kapcsolatban a nemzeti bíróságok elé kerülő számos korábbi ügyhöz képest valamelyest árnyalt és kevésbé éles formában jelennek meg. Több korábbi ügyben az volt a kérdés, hogy a nemzeti bíróság jogosult‑e fellépni és életmentő sebészeti beavatkozás esetén elrendelni a gyermek esetében a vérátömlesztés elvégzését.
7.
Ez a kérdés a jelen ügyben nem merül fel, mivel az életmentő beavatkozást szerencsére elvégezték a gyermeken, bár erre Lettország helyett Lengyelországban került sor. A Lengyelországban 2017 áprilisában elvégzett beavatkozás ténylegesen nem igényelt vérátömlesztést, és ez volt a kifejezett oka annak, hogy B Lengyelországba utazott.
8.
Következésképpen a felmerülő kérdés valamelyest prózaibb, jelesül arra vonatkozik, hogy A kérheti‑e a lett nemzeti egészségügyi szolgálattól a Lengyelországban elvégzett beavatkozás egyes vagy összes költségének megtérítését. A ebből a célból úgynevezett „S2 formanyomtatvány” kiállítását kérte a lett nemzeti egészségügyi szolgálattól, hogy az azzal engedélyezze a fia számára az Európai Unió egy másik tagállamában, az Európai Gazdasági Térség (EGT) államában vagy Svájcban adott, tervezett egészségügyi ellátásban való részesülést a – többek között – a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdését átültető nemzeti szabályozással összhangban. Ezen engedély biztosította volna a lengyelországi beavatkozással kapcsolatos költségeknek a lett állami költségvetés általi viselését. A lett nemzeti egészségügyi szolgálat azonban megtagadta az engedélyt azon az alapon, hogy a beavatkozást Lettországban is el lehetett volna végezni – habár az a lengyelországi beavatkozással ellentétben vérátömlesztést vont volna maga után –, és hogy orvosi indok nem igazolta B‑n a beavatkozás vérátömlesztés nélkül történő elvégzését.
9.
A úgy véli, hogy valláson alapuló közvetett hátrányos megkülönböztetést szenvedett, mivel az emberek és gyermekeik nagy része anélkül tudja igénybe venni a szükséges egészségügyi szolgáltatásokat, hogy ezáltal sérülne a vallási vagy erkölcsi meggyőződése.
10.
Ennek megfelelően a Bíróságnak azt kell értékelnie, hogy jogszerű, tehát szükséges és arányos lehet‑e az ilyen állítólagos, vallási alapon történő közvetett hátrányos megkülönböztetés nem utolsó sorban arra tekintettel, hogy az orvosi kezelésnek az ilyen vallási meggyőződés figyelembevétele céljából történő átalakítása további terhet róhat a teljes egészségügyi költségvetésre.
11.
A Bíróságnak különösen azt kell megvizsgálnia, hogy a tagállam a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése és a 2011/24 irányelv 8. cikke (6) bekezdésének d) pontja értelmében kizárólag orvosi szempontokat köteles‑e figyelembe venni, vagy az őszinte vallási meggyőződést is számításba kell venni.
12.
E kérdések vizsgálata előtt azonban először a releváns jogszabályi és egyéb rendelkezéseket kell ismertetni.
II. Jogi háttér
A. Az uniós jog
1.
883/2004 rendelet
13.
A 883/2004 rendelet „Utazás természetbeni ellátás igénybevétele céljából – Engedély megfelelő kezelés igénybevételére a lakóhely szerinti tagállamon kívül” címet viselő 20. cikke a következőképpen rendelkezik:
„(1)   E rendelet eltérő rendelkezései hiányában annak a biztosított személynek, aki egy másik tagállamba utazik azzal a céllal, hogy a tartózkodás időtartama alatt természetbeni ellátást vegyen igénybe, engedélyt kell kérnie az illetékes intézménytől.
(2)   Az a biztosított személy, akit az illetékes intézmény feljogosít arra, hogy az állapotának megfelelő kezelés igénybevétele céljából egy másik tagállamba utazzon, az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely szerinti tagállam intézménye által az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően nyújtott természetbeni ellátásban részesül, mintha az említett jogszabályok szerint lenne biztosított. Az engedélyt akkor adják meg, ha a szóban forgó kezelés szerepel az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, és ha az ilyen kezelést az orvosilag indokolt határidőn belül nem tudják biztosítani, figyelembe véve a személy aktuális egészségi állapotát és betegségének várható lefolyását.
(3)   Az (1) és (2) bekezdést értelemszerűen kell alkalmazni a biztosított személy családtagjaira.
[…]”
2.
2011/24 irányelv
14.
A 2011/24 irányelvnek „A költségek visszatérítésére vonatkozó általános elvek” címet viselő 7. cikke a következőképpen szól:
„(1)   A 883/2004/EK rendelet sérelme nélkül, valamint a 8. és 9. cikk rendelkezéseire is figyelemmel a biztosítás helye szerinti tagállam gondoskodik a határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe vevő biztosított személyek költségeinek visszatérítéséről, ha a szóban forgó egészségügyi ellátás olyan ellátás, amelyre a biztosított személy jogosult a biztosítás helye szerinti tagállamban.
[…]
(3)   A biztosítás helye szerinti tagállam határozza meg azt, hogy a biztosított személy helyi, regionális vagy nemzeti szinten jogosult‑e arra, hogy a költségeket átvállalják, továbbá a költségek átvállalásának szintjét, az egészségügyi ellátás igénybevételének helyétől függetlenül.
(4)   A határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeit a biztosítás helye szerinti tagállam a költségek azon mértékéig téríti vissza vagy fizeti ki közvetlenül, amelyet akkor vállalt volna át, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vették volna igénybe, az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül.
Amennyiben a határon átnyúló egészségügyi ellátás teljes költsége több, mint amennyibe az adott ellátás a saját területén került volna, a biztosítás helye szerinti tagállam dönthet úgy, hogy a teljes költséget visszatéríti.
[…]
(8)   A biztosítás helye szerinti tagállam a 8. cikkben meghatározott esetek kivételével nem köti előzetes engedélyhez a határon átnyúló egészségügyi ellátás nyomán felmerülő költségek visszatérítését.
(9)   A biztosítás helye szerinti tagállam közérdeken alapuló kényszerítő körülmények, például az adott tagállamban a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférés biztosításának céljával, vagy – lehetőség szerint – a költségek ellenőrzésére és a pénzügyi, technikai és humán erőforrások bármiféle pazarlásának megelőzésére irányuló törekvéssel kapcsolatos tervezési követelmények alapján korlátozhatja a határon átnyúló egészségügyi ellátás nyomán felmerülő költségek visszatérítésére vonatkozó szabályok alkalmazását.
[…]”
15.
A 2011/24 irányelv „Előzetes engedélyhez köthető egészségügyi ellátás” címet viselő 8. cikke a következőképpen szól:
„(1)   A biztosítás helye szerinti tagállam – e cikknek és a 9. cikknek megfelelően – előzetes engedélyezési rendszert vezethet be a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítése vonatkozásában. Az előzetes engedélyezési rendszer, ideértve a kritériumokat és azok alkalmazását is, valamint az előzetes engedély megtagadását kimondó egyedi határozatok nem léphetik túl az elérendő cél tekintetében szükséges és arányos mértéket, továbbá nem jelenthetnek önkényes megkülönböztetést, és nem akadályozhatják indokolatlanul a betegek szabad mozgását.
(2)   Az előzetes engedélyhez köthető egészségügyi ellátás az olyan egészségügyi ellátásra korlátozódik, amely:
a)
az adott tagállamban a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférés biztosításával, vagy a költségek ellenőrzésére és a pénzügyi, technikai és humán erőforrások bármiféle jelentős pazarlásának megelőzésére irányuló törekvéssel kapcsolatos tervezési követelményekhez kötött, és
i.
az érintett beteg legalább egyéjszakás kórházi tartózkodását teszi szükségessé; vagy
ii.
kiemelten speciális és költséges orvosi infrastruktúra vagy orvosi felszerelés alkalmazását kívánja meg;
[…]
(5)   Az (6) bekezdés a)–c) pontjainak sérelme nélkül, a biztosítás helye szerinti tagállam nem tagadhatja meg az előzetes engedély megadását abban az esetben, ha a 7. cikk értelmében a beteg jogosult a szóban forgó ellátásra, és ha ez az egészségügyi ellátás a tagállamban – a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtása vagy megújítása időpontjában fennálló egészségi állapotára, a kórelőzményekre és a betegség valószínű lefolyására, a beteg fájdalmai intenzitására, illetve a beteg fogyatékosságára vonatkozó objektív orvosi értékelés alapján orvosi szempontból elfogadható időn belül – nem biztosítható.
(6)   A biztosítás helye szerinti tagállam az alábbi okok miatt tagadhatja meg az előzetes engedély megadását:
[…]
d)
amennyiben ez az egészségügyi ellátás a tagállamban is biztosítható orvosi szempontból elfogadható határidőn belül, figyelembe véve az összes érintett személy pillanatnyi egészségi állapotát és betegségének várható lefolyását.”
B. A lett jog
16.
A Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529 ‘Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība’ (az egészségügyi ellátás szervezéséről és finanszírozásáról szóló, 2013. december 17‑i 1529. sz. minisztertanácsi rendelet; a továbbiakban: 1529. sz. rendelet) 310. pontja a következőképpen szól:
„310 A nemzeti egészségügyi szolgálat az S2 formanyomtatványt olyan személy részére állítja ki, aki az állami költségvetésből fedezett egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosult, és aki egy másik [EU] tagállamban, az [EGT‑ben] vagy Svájcban kíván tervezett egészségügyi ellátást igénybe venni, feltéve hogy teljesülnek az alábbi együttes feltételek:
310.1 az egészségügyi ellátást a szóban forgó ellátásra alkalmazandó szabályokkal összhangban az állami költségvetésből fedezik;
310.2 a kérelem elbírálásának napján az e rendelet 7. pontjában említett egészségügyi szolgáltatók egyike sem tudja biztosítani ezt az egészségügyi szolgáltatást, és a szóban forgó szolgáltató erről indokolással ellátott véleményt adott;
310.3 e személynek a szóban forgó ellátásra szüksége van ahhoz, hogy az életfunkciói vagy az egészségi állapota visszafordíthatatlanul ne romoljon, tekintettel a személynek a vizsgálat időpontjában fennálló egészségi állapotára és a betegség várható lefolyására.”
17.
Az 1529. sz. rendelet 328. pontja a következőképpen rendelkezik:
„328 A [nemzeti egészségügyi] szolgálat Lettországban a költségvetés terhére támogatott egészségügyi ellátásra jogosult személyeknek visszatéríti azokat az egészségügyi költségeket, amelyeket az [EU] vagy az [EGT] valamelyik tagállamában vagy Svájcban igénybe vett egészségügyi ellátás után saját erőforrásból fizettek meg:
328.1 a 883/2004 rendeletben és a [szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló, 2009. szeptember 16‑i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendeletben (
7
)] foglalt szabályok, valamint az említett személyek által igénybe vett ellátás helye szerinti állam által az egészségügyi ellátás költségeivel kapcsolatban alkalmazott feltételek alapján, és az [EU] vagy az [EGT] tagállama, vagy Svájc illetékes intézményétől – az említett személyeknek visszatérítendő összeggel kapcsolatban – kapott tájékoztatás értelmében, ha:
[…]
328.1.2 a [nemzeti egészségügyi] szolgálat abban az esetben is úgy határozott, hogy kiadja az S2 formanyomtatványt az említett személyek számára, ha e személyek saját forrásból fedezték az igénybe vett egészségügyi ellátás költségeit;
328.2 az egészségügyi ellátási szolgáltatásokra azon időpontban irányadó díjszabás értelmében, amelyben az adott személyek igénybe vették e szolgáltatásokat, vagy azon kompenzációs összeg alapján, amelyet a járóbeteg‑kezelésre fordított gyógyszerek és orvostechnikai eszközök beszerzésének költségeire vonatkozó kompenzációs eljárásról szóló szabályozásban írnak elő a szóban forgó gyógyszerek és orvostechnikai eszközök beszerzésének időpontjában, ha:
328.2.1 az adott személyek igénybe vettek tervezett egészségügyi ellátást (ideértve azt, amely előzetes engedélyt igényel), kivéve a 328.1.2. pontjában hivatkozott esetet, és a jelen rendelet szerinti eljárás alapján a Lett Köztársaságban a szóban forgó egészségügyi ellátás a költségvetés terhére támogatott;
[…]”
III. Az alapügy tényállása és az előzetes döntéshozatal iránti kérelem
18.
A felperes (a továbbiakban: A) fia (a továbbiakban: B) életveszélyes szív‑ és érrendszeri betegséggel született, amely miatt B sebészeti beavatkozást igényelt a visszafordíthatatlan egészségromlásának megelőzése érdekében. Nem vitatott, hogy ez a beavatkozás orvosilag szükséges volt. Ez a beavatkozás Lettországban is elvégezhető, és szerepel a lett állam által a közegészségügyi szolgáltatása keretében megtérített kezelések listáján.
19.
Amint arra már rámutattam, a probléma azért merül fel, mert A Jehova tanúja, és emiatt ellenzi a vérátömlesztést. Mivel ez a beavatkozás Lettországban vérátömlesztés nélkül nem végezhető el, A kérte, hogy a Nacionālais veselības dienests (nemzeti egészségügyi szolgálat) állítson ki S2 formanyomtatványt a fia részére az orvosi kezelésnek és e kezelés kifizetésének – többek között – valamely másik tagállamban történő engedélyezéséről. A nemzeti egészségügyi szolgálat 2016. március 29‑i határozatával megtagadta az engedély megadását. Az egészségügyi minisztérium 2016. július 15‑i határozatával helybenhagyta az említett határozatot.
20.
A keresetet terjesztett az Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (a körzeti közigazgatási bíróság Rigában eljáró kollégiuma, Lettország) elé, és azt kérte, hogy fia adott, tervezett egészségügyi ellátáshoz való jogával kapcsolatban hozzon kedvező közigazgatási határozatot. E bíróság a 2016. november 9‑i ítéletével elutasította A keresetét.
21.
A felperes fellebbezését megvizsgálva és az elsőfokú bíróság okfejtésével egyetértve az Administratīvā apgabaltiesa (regionális közigazgatási bíróság, Lettország) 2017. február 10‑i ítéletével elutasította a fellebbezést. A bíróság előadta, hogy a szóban forgó orvosi beavatkozás az állami költségvetés által finanszírozott kezelés, és hogy az szükséges annak elkerüléséhez, hogy A fiának életfunkciói vagy az egészsége visszafordíthatatlanul károsodjon. A beavatkozást el lehetett végezni Lettországban, de csak olyan eljárással, amely vérátömlesztést foglalt magában. A előadta, hogy őt hátrányos megkülönböztetés érte amiatt, hogy „a társadalomban az emberek nagy része anélkül vehet igénybe orvosi ellátást, hogy le kellene mondania a vallási meggyőződéséről”. A azzal érvelt, hogy helyzete emiatt a más betegekéhez képest eltérő.
22.
Az Administratīvā apgabaltiesa (regionális közigazgatási bíróság) először is megállapította, hogy nem teljesül az S2 formanyomtatvány kiállításához szükséges kumulatív feltételek egyike, az 1529. sz. rendelet 310.2. pontjában rögzített feltétel. A bíróság e tekintetben megjegyezte, hogy az, hogy Lettországban a kórházak vérkészítmények átömlesztését magában foglaló kezelési módszert alkalmaznak, és hogy A elutasítja az ilyen kezelést, nem jelenti azt, hogy e kórházak a szóban forgó egészségügyi ellátás nyújtására nem képesek.
23.
Másodszor, a bíróság megjegyezte, hogy mivel a kezelési módszernek orvosi szempontokon kell alapulnia, az egészségügyi szolgálat nem korlátozta A‑nak a kezelés fia állapota miatti igénybevételével kapcsolatos választási jogát azzal, hogy megtagadta az olyan kezelésre vonatkozó engedély kiadását, amely igénybe vehető Lettországban, és az egészségügyi szolgálat határozata nem áll összefüggésben A vallási meggyőződésével. A jövőbeni betegnek joga van az adott kezelés igénybevételét elutasítani és másikat választani, de ilyen esetben az állam nem köteles az alternatív kezelést támogatni.
24.
Harmadszor, a költségek Lettországban alkalmazott összeg szerinti visszatérítéséhez szükség van az egészségügyi szolgálat által kiállított előzetes engedélyre, amelyet A nem kérelmezett. A tehát tévesen hivatkozik arra, hogy nincs lehetőség valamely lengyel egészségügyi intézményben kapott kezelés költségeinek visszatéríttetésére, mivel nem nyújtott be a meghatározott eljárásnak megfelelően engedély iránti kérelmet az állami hatósághoz.
25.
Negyedszer, a vallásszabadság nem abszolút jog, így az meghatározott körülmények között korlátozható. Másrészt a jelen ügyben a felperes vallásszabadságáról, nem pedig gyermekének vallásszabadságáról van szó. Ezenfelül a gyermek mindenek felett álló érdekének védelme céljából korlátozható a szülők azon szabadsága, hogy fontos kérdésekben a gyermekük helyett döntsenek.
26.
A felülvizsgálat iránti kérelmet nyújtott be a kérdést előterjesztő bírósághoz. A e kérelmében jelezte, hogy a gyermek egészségkárosodásának elkerülése céljából a műtétet 2017. április 22‑én valóban elvégezték Lengyelországban.
27.
A többek között előadja, hogy az államnak olyan egészségügyi ellátási rendszert kell létrehoznia, amely a beteg személyes körülményeihez igazítható, ami magában foglalja a kiskorú betegek szülei vagy gyámja vallási meggyőződésének figyelembevételét. A betegek kezelését úgy kell biztosítani, hogy teljes mértékben figyelembe kell venni a beteg méltóságát, beleértve a morális értékeit és vallási meggyőződését. A állítása szerint az Administratīvā apgabaltiesa (regionális közigazgatási bíróság) azonban az említett meggyőződést csak a szülőknek a gyermekük orvosi kezelésének típusára vonatkozó választási jogával kapcsolatban vizsgálta. Következésképpen nem vizsgálta, hogy a hatóságok közvetetten nem kötelezik‑e a szülőket arra, hogy lemondjanak a vallási meggyőződésükről. A álláspontja szerint sérült a hátrányos megkülönböztetés tilalma, mivel bár eltérő helyzetről van szó, az állam azonos módon kezelte őt és azon más betegeket, akik eltérő körülményeikre tekintettel nem igénylik a kezelési módszerük kiigazítását.
28.
Az egészségügyi minisztérium egyetért a nemzeti egészségügyi szolgálattal abban, hogy az S2 formanyomtatvány kiállításához az érdekeltnek számos együttes feltételt kell teljesítenie, ezek pedig: i. fennálljon a költségvetés terhére történő támogatási kötelezettség az adott egészségügyi ellátásra vonatkozóan, ii. az ellátás szükséges legyen az életfunkciók visszafordíthatatlan károsodásának elkerülése érdekében, és iii. az érintett egészségügyi ellátás ne legyen igénybe vehető Lettországban. E rendelkezés, amely a nemzeti szabályozásban és a 883/2004 rendeletben is szerepel, kötelező jellegű, és nem hagy a hatóságok számára semmilyen mérlegelési mozgásteret a közigazgatási határozat meghozatalánál. Ennélfogva az említett feltételek közül az utolsó nem teljesül, mivel a jelen ügyben a szükséges ellátás valóban nyújtható Lettországban, noha vallási meggyőződése miatt A ellenzi a vérkészítmények átömlesztését. Az egészségügyi minisztérium szerint a szabályozás észszerű korlátokat állít az egészségügyi ellátás személyre szabásával szemben abból a célból, hogy amennyire csak lehetséges, biztosítsa a gazdasági erőforrások észszerű elosztását, és védelmezze azon össztársadalmi érdeket, hogy Lettországban minőségi orvosi ellátás legyen elérhető.
29.
Az egészségügyi minisztérium továbbá rámutat arra, hogy nem indokolt a 2011/24 irányelv rendelkezéseinek alkalmazása, mivel a felperes nem kért előzetes engedélyt a Lettországban megállapított díjak szerinti visszatérítés céljából. Végül az egészségügyi minisztérium megjegyzi, hogy a Bíróságnak a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó ítélkezési gyakorlatát összefoglalja a 2011/24 irányelv, amely azonban ezen ellátás költségeinek visszatérítését a Lettországban alkalmazott díjak szerint, nem pedig a szóban forgó ellátás igénybevétele szerinti államban megállapított díjak alapján határozza meg.
30.
A kérdést előterjesztő bíróság előadja, hogy tilos eltérő helyzetekre azonos szabályokat alkalmazni, ellenkező esetben közvetett hátrányos megkülönböztetés valósul meg, kivéve, ha az jogszerű célt szolgál, és az alkalmazott eszköz arányos az elérni kívánt céllal. A jelen ügyben az egyenlő bánásmód vagy a látszólag semleges feltétel alkalmazásának célja a közegészségügy és harmadik személyek jogainak védelme, azaz a nemzeti területen fenn kell tartani az elegendő, kiegyensúlyozott és állandó minőségi kórházi ellátást, valamint biztosítani kell a szociális biztonsági rendszer pénzügyi stabilitását. A kérdést előterjesztő bíróság álláspontja szerint jogszerű célról lehet szó tekintettel arra, hogy a kezelésnek a vallási meggyőződéshez való igazítása többletterhet eredményezhet az egészségügyi költségvetés egésze számára.
31.
Az arányosság értékelését illetően a kérdést előterjesztő bíróság megállapítja, hogy a betegek kórházi ellátása jelentős költségekkel jár, és az állam széles mérlegelési mozgástérrel rendelkezik, különösen az erőforrások elosztása tekintetében. Az arányosság elvének a vallásszabadsággal összefüggésben való értékelése során ugyanakkor meg kell vizsgálni, hogy az egyéni érdekek és a kollektív érdekek között létrejött‑e igazságos egyensúly, akkor is, ha ez többletköltséget jelent az államnak. Következésképpen a kérdést előterjesztő bíróság elfogadja, hogy adott tagállam a 883/2004 rendeletnek a Charta 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben értelmezett 20. cikkének (2) bekezdésével összhangban megtagadhatja a szóban forgó engedélyt, ha az adott személy lakóhelye szerinti államban elérhető kórházi kezelési módszer, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, nem egyeztethető össze az adott személy vallási meggyőződésével.
32.
A kérdést előterjesztő bíróságnak ugyanakkor kétségei vannak azzal kapcsolatban, hogy az arányosság követelménye észszerűen biztosított‑e akkor, ha az adott személy által másik tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátásból származó költségeket nem fedezik olyan esetben, amelyben a szóban forgó személy a vallási meggyőződése okán nem vehette igénybe a szükséges kórházi kezelést a lakóhelye szerinti tagállamban.
33.
A kérdést előterjesztő bíróság e tekintetben megjegyzi, hogy a 2011/24 irányelv 7. cikkének (1) bekezdése előírja, hogy a 883/2004 rendelet sérelme nélkül, valamint ezen irányelv 8. és 9. cikkének rendelkezéseire is figyelemmel a biztosítás helye szerinti tagállam gondoskodik a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek az adott tagállamban alkalmazott díjak felső mértékéig történő visszatérítéséről. Előfordulhat azonban, hogy a kórházi kezelést a 2011/24 irányelv 8. cikke alapján előzetesen engedélyeztetni kell, amely engedélyt e tagállam megtagadhatja, ha a területén ugyanolyan hatékony kezelés nyújtható. A kérdést előterjesztő bíróság megjegyzi, hogy a 2011/24 irányelv 7. cikkének (4) bekezdésével összhangban a szóban forgó díjak nem haladják meg azokat a díjakat, amelyek a kezelés Lettországban történő igénybevétele esetén merültek volna fel. Ezenfelül a 2011/24 irányelv (29) preambulumbekezdése kifejezetten akként rendelkezik, hogy e költségek viselése nem gyakorolhat jelentős hatást a nemzeti egészségügyi ellátórendszerek finanszírozására. Ezzel szemben előfordulhat, hogy a költségek visszatérítésének megtagadása aránytalan mértékű negatív jogkövetkezményekkel jár az érintett betegek számára.
34.
E körülmények között az Augstākā tiesa (Senāts) (a legfelsőbb bíróság szenátusa, Lettország) az eljárást felfüggesztette, és előzetes döntéshozatal céljából a következő kérdéseket terjesztette a Bíróság elé:
„1)
Úgy kell‑e értelmezni a [883/2004] rendeletnek […] [a Charta] 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben értelmezett 20. cikkének (2) bekezdését, hogy az adott tagállam megtagadhatja az említett rendelet 20. cikkének (1) bekezdése szerinti engedélyt, ha az adott személy lakóhelye szerinti államban olyan kórházi kezelés érhető el, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere nem egyeztethető össze az adott személy vallási meggyőződésével?
2)
Úgy kell‑e értelmezni az [EUMSZ 56. cikket] és a [2011/24] irányelv […] [Charta] 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben értelmezett 8. cikkének (5) bekezdését, hogy az adott tagállam megtagadhatja az említett irányelv 8. cikkének (1) bekezdése szerinti engedélyt, ha a személy biztosítása szerinti államban olyan kórházi kezelés érhető el, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere nem egyeztethető össze az adott személy vallási meggyőződésével?”
IV. A Bíróság előtti eljárás
35.
Az Augstākā tiesa (Senāts) (a legfelsőbb bíróság szenátusa) által feltett kérdésekre vonatkozóan írásbeli észrevételeket A, az egészségügyi minisztérium, az olasz, a lett és a lengyel kormány, valamint az Európai Bizottság nyújtott be.
36.
A Bíróság 2020. február 13‑i tárgyalásán A, az egészségügyi minisztérium, a lett és a lengyel kormány, valamint a Bizottság szóbeli észrevételeket terjesztett elő.
V. Elemzés
A. Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem terjedelméről
37.
A jelen ügy tárgyát az S2 formanyomtatványnak B részére ez utóbbi által határon átnyúló egészségügyi ellátásnak egy másik tagállamban való igénybevétele érdekében történő kiállítása képezi. Úgy tűnik, e formanyomtatvány kiállítása – többek között – inkább a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdését, valamint a 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló, 2009. szeptember 16‑i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (
8
) 26. cikkét átültető nemzeti rendelkezéseken alapul, mintsem a 2011/24 irányelv rendelkezésein vagy az EUMSZ 56. cikken. Mivel azonban a határon átnyúló egészségügyi ellátás költsége a 2011/24 irányelv alapján is visszatéríthető, a kérdést előterjesztő bíróság úgy ítélte meg, hogy ez utóbbi irányelvet is figyelembe kell venni, és az előterjesztő bíróság által feltett második kérdés többek között az EUMSZ 56. cikkre és a 2011/24 irányelv 8. cikkének (5) bekezdésére utal. (
9
)
38.
Az egészségügyi minisztérium, valamint a lett és a lengyel kormány azonban azzal érvel, hogy a 2011/24 irányelv a jelen ügy kontextusában nem releváns, mivel A nem kérte a szóban forgó irányelvvel összhangban határon átnyúló egészségügyi ellátás B általi igénybevételének előzetes engedélyezését. Ezenfelül a 2020. február 13‑i tárgyaláson azt is előadták, hogy Az igénybevételtől számított egy éven belül nem kérte A a B által igénybe vett, határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését, ellentétben a 2011/24 irányelvet átültető nemzeti szabályozás rendelkezéseivel. Ezenfelül a tárgyaláson a Bíróság által a feleknek feltett több kérdést követően úgy tűnik, hogy 2018. szeptember 1‑jei hatállyal megszüntették a többek között a 2011/24 irányelv 8. cikkét átültető nemzeti szabályozással összhangban történő előzetes engedélyezés rendszerét.
39.
Mindez tehát látszólag arra utal, hogy az alapügyben releváns tényállás megvalósulásának időpontjában az előzetes engedélyezés – mind a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdését, mind pedig a 2011/24 irányelv 8. cikkét átültető nemzeti szabályozás alapján – a határon átnyúló egészségügyi ellátás (
10
) költségei visszatérítésének feltételét képezte. A tárgyaláson azonban A előadta, hogy a tényállás megvalósulásának időpontjában Lettországban a 2011/24 irányelv 8. cikkének alkalmazásával kapcsolatos szabályokra és az előzetes engedélyezés követelményére vonatkozóan nem állt rendelkezésre megfelelő tájékoztatás. (
11
)
40.
Álláspontom szerint olyan, mind a tényállásra, mind pedig a nemzeti jog alkalmazására és a nemzeti gyakorlatra vonatkozó kérdésekről van szó, amelyek megvizsgálására kizárólag a kérdést előterjesztő bíróság rendelkezik hatáskörrel. Ennélfogva nem állapítható meg, hogy az előterjesztő bíróság által a második kérdését illetően kért értelmezés szükségszerűen hipotetikus lenne. (
12
)
41.
Az is megjegyzendő, hogy a 883/2004 rendeletnek és a 2011/24 irányelvnek (
13
) a jelen ügy tényállására való alkalmazhatósága és az, hogy valamely nemzeti szabályozás megfelelhet a másodlagos jog e rendelkezéseinek, nem jár azzal a hatással, hogy az adott szabályozást kivonja az EUMSZ rendelkezéseinek, tágabb értelemben véve pedig a szolgáltatásnyújtás szabadsága szabályainak vagy – álláspontom szerint – a Charta rendelkezéseinek hatálya alól. (
14
)
42.
Ennélfogva úgy vélem, hogy az uniós jognak az előterjesztő bíróság által feltett kérdésekben hivatkozott valamennyi rendelkezése relevanciával bír a jelen ügy szempontjából. (
15
) A feltett kérdések az (előzetes) engedély megszerzése 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése és a 2011/24 irányelv 8. cikke értelmében vett követelménye jellegének és terjedelmének vizsgálatát teszik szükségessé annak megállapítása érdekében, hogy a határon átnyúló kórházi egészségügyi ellátás költségeinek egésze vagy egy része visszatéríttethető‑e a biztosítás helye szerinti tagállamban. Közelebbről, e vizsgálatot a Charta 10. cikkének (1) bekezdésében hivatkozott vallásszabadsághoz való jog és a 21. cikkének (1) bekezdésében hivatkozott, a valláson alapuló hátrányos megkülönböztetés tilalma alapján kell elvégezni.
43.
Az előzetes döntéshozatal iránti kérelemből kitűnik, hogy az S2 formanyomtatvány B kezelésére tekintettel történő kiállításának megtagadása kizárólag azon alapult, hogy a szóban forgó orvosi kezelést Lettországban is lehetett volna nyújtani. Következésképpen nem releváns a határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevételéhez való jog más olyan korlátozása, amely a visszatérítéshez való jogot közérdekből korlátozhatja. (
16
)
1.
A Bíróság szolgáltatásnyújtás szabadságára, az EUMSZ 56. cikkre, a határon átnyúló egészségügyi ellátásra és az előzetes engedélyezés követelményére vonatkozó ítélkezési gyakorlatának áttekintése
44.
Az állandó ítélkezési gyakorlat szerint a díjazás ellenében nyújtott orvosi ellátások a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések hatálya alá tartoznak akkor is, ha az ellátásokat kórházi keretek között nyújtják. (
17
) A szolgáltatásnyújtás szabadságába beletartozik a szolgáltatás címzettjeinek, vagyis az orvosi ellátásra szorulók azon szabadsága, hogy e szolgáltatások igénybevétele céljából más tagállamba utazzanak. (
18
)
45.
A Bíróság már kimondta, hogy az olyan előzetes engedély követelménye, amelyhez a más tagállamban tervezett ellátások költségeinek az illetékes intézmény által a saját tagállamában hatályos ellátásfedezeti szabályozás szerint történő megtérítését kötik, mind a betegek, mind a szolgáltatók szempontjából a szolgáltatásnyújtás szabadsága korlátozásának minősül, mivel az ehhez hasonló rendszer az említett betegeket visszatartja attól, vagy akár meg is akadályozza abban, hogy egy másik tagállamban letelepedett, orvosi szolgáltatásokat nyújtó szolgáltatóktól vegyék igénybe az érintett ellátásokat. (
19
)
46.
Mindazonáltal a Bíróság azt is megállapította, hogy bár az előzetes engedély mind a betegek, mind az ellátást nyújtók számára a szolgáltatásnyújtás szabadságának akadályát képezi, főszabály szerint nem ellentétes az EUMSZ 56. cikkel az, hogy a betegnek a kórházi ellátások más tagállamban, a rá vonatkozó rendszer terhére történő igénybevételéhez való joga előzetes engedélyhez legyen kötve. (
20
) Elmondható, hogy az ilyen előzetes engedélyezés célja i. a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlya súlyos károsodásának elkerülése, ii. kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartása, iii. az ellátási kapacitás vagy az orvosi lehetőségek nemzeti területen történő fenntartása, és iv. olyan tervezés, amely az adott tagállam területén biztosítja a minőségi és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférést. (
21
)
47.
A Bíróság a 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581) 44. pontjában megállapította, hogy bár az uniós joggal főszabály szerint nem ellentétes az előzetes engedélyezési rendszer, ennek ellenére szükséges, hogy az ilyen engedély megadásául szabott feltételek igazolhatók legyenek a fent említett követelmények tekintetében, hogy ne lépjék túl az e cél eléréséhez objektíve szükséges mértéket, és hogy ugyanezt az eredményt ne lehessen kevésbé korlátozó eszközökkel elérni. Az ilyen rendszernek ezenfelül objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen ismert szempontokon kell alapulnia, hogy kellően behatárolja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörének gyakorlását, hogy azok ne tudják azt önkényesen alkalmazni.
2.
A 883/2004 rendeletben és a 2011/24 irányelvben rögzített szabályokról
48.
Ahogyan arra már rámutattam, a jelen ügy tárgyát többek között az uniós jog alapján létrehozott két, a biztosított személyek számára határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevételét lehetővé tevő jogi szabályozás, jelesül a 883/2004 rendelet 20. cikke, valamint a 2011/24 irányelv 7. és 8. cikke képezi. A hasonlóságok ellenére jelentős különbségek vannak e két szabályozás között.
a)
A 883/2004 rendelet
49.
A 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdésével összhangban az orvosi kezelés igénybevétele céljából egy másik tagállamba utazó biztosított személynek előzetes engedélyt kell (
22
) kérnie a hatáskörrel rendelkező intézménytől. A Bíróság az e rendelkezésben szereplő kötelező jellegű megfogalmazás ellenére megállapította, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének egyedüli célja azon körülmények felsorolása, amelyek fennállása esetén az illetékes intézmény nem tagadhatja meg a 20. cikk alapján kért engedélyt. (
23
) A Bíróság tehát a 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581) 53. pontjában megállapította, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése két együttes feltételt határoz meg, amelyek fennállása esetén a hatáskörrel rendelkező intézmény köteles megadni az ugyanezen cikk alapján kért előzetes engedélyt.
50.
Az első feltétel teljesüléséhez az szükséges, hogy az adott ellátás szerepeljen annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén a biztosított személy lakóhellyel rendelkezik. (
24
) Az előzetes döntéshozatal iránti kérelemből egyértelműen kitűnik, hogy az alapügyben szóban forgó orvosi kezelés szerepel a lett állami költségvetésből finanszírozott kezelések listáján. E tekintetben megjegyzendő, hogy az előzetes döntéshozatal iránti kérelemben és a Bíróság rendelkezésére álló iratanyagban sem utal arra semmi, hogy az egészségügyi minisztérium B kezelése költségeinek visszatérítését azon az alapon tagadta volna meg, hogy nem teljesült e feltétel. (
25
)
51.
A kérdést előterjesztő bíróság előadta, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésében meghatározott második feltétel képezi kérdés tárgyát. E feltétel akkor teljesül, ha az ellátást, amelyet a biztosított személy a lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban kíván igénybe venni, aktuális egészségi állapotára és betegségének valószínű lefolyására tekintettel nem tudják számára az adott ellátáshoz a lakóhely szerinti tagállamban általában szükséges időn belül biztosítani. (
26
)
52.
A Bíróság a 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:58) 65. és 66. pontjában megállapította, hogy az engedély nem tagadható meg olyan esetben, amelyben az első feltétel teljesül, és az azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelés a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállamban nem vehető igénybe a megfelelő időn belül. Annak eldöntéséhez, hogy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú ellátást megfelelő időben igénybe lehet‑e venni a lakóhely szerinti tagállamban, az illetékes intézmény köteles az adott esetre jellemző valamennyi körülményt figyelembe venni, így nemcsak a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtásakor meglévő egészségi állapotát és adott esetben a beteg fájdalmainak intenzitását vagy a beteg kedvezőtlen egészségi állapotának jellegét – amely miatt például egyáltalán nem vagy csak különösen nehezen tudja gyakorolni szakmai tevékenységét –, hanem a beteg kórelőzményét is. (
27
)
53.
A szóban forgó két feltétel teljesülése esetén a biztosított személy a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése alapján a kezelés helye szerinti állam jogszabályi rendelkezéseivel összhangban jogosult a kezelés költségének visszatérítésére. Ha a lakóhely szerinti tagállamtól eltérő másik tagállamban nyújtott kórházi szolgáltatások kapcsán felmerült költségek megtérítendő összege az ott hatályban lévő szabályok alkalmazásából eredően alacsonyabb annál az összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha itt kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek a Bíróság által értelmezett EUMSZ 56. cikk értelmében ezenfelül még kiegészítő térítést is kell nyújtania a két összeg közötti különbség erejéig. (
28
)
54.
Álláspontom szerint a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése által előírt második feltétel akkor teljesül, ha a beteg bizonyítani tudja, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátást sürgető orvosi szükséglet miatt kell igénybe vennie. A biztosítás helye szerinti tagállamnak tehát ki kell állítania az S2 formanyomtatványt, és viselnie kell a kezeléssel összefüggő költségeket, (
29
) mivel nem tudja kellő időben megfelelően kielégíteni a szóban forgó orvosi szükségletet annak ellenére, hogy kötelezettséget vállalt annak kielégítésére, ahogyan ezt alátámasztja az, hogy teljesül a 20. cikk (2) bekezdésében meghatározott első feltétel. Következésképpen megállapítható, hogy a 883/2004 rendelet által előirányzott szabályozás kizárólag az orvosi szükségletre, nem pedig a szóban forgó beteg személyes döntésére – mint olyanra – vonatkozik.
55.
Ebből tehát az következik, hogy mivel a 883/2004 rendeletben meghatározott második feltétel pusztán a tényleges orvosi szükséglethez kapcsolódik, és nem vonatkozik (vallási vagy más okon alapuló) személyes döntésre, a lett hatóságok S2 formanyomtatvány kiállításának megtagadására vonatkozó határozata főszabály szerint, a Charta alkalmazására is figyelemmel nem kifogásolható e konkrét feltétel alapján.
56.
Ez azonban nem feltétlenül döntő tényező B‑nek a Lengyelországban felmerülő egészségügyi ellátási költségek visszatérítése iránti igénye tekintetében, mivel a szóban forgó álláspontot most a 2011/24 irányelvre tekintettel is meg kell vizsgálni.
b)
2011/24 irányelv
57.
A 2011/24 irányelv 7. és 8. cikkének általános hatása, hogy mindkettő kodifikálja és részletezi a Bíróságnak a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítésével kapcsolatos ítélkezési gyakorlatát abból a célból, hogy ebben a kérdésben fokozza a jogbiztonságot és az átláthatóságot. (
30
)
58.
A 2011/24 irányelv 7. cikkének (1) bekezdése akként rendelkezik, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam gondoskodik a határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe vevő biztosított személyek költségeinek visszatérítéséről, ha a szóban forgó egészségügyi ellátás olyan ellátás, amelyre a biztosított személy jogosult a biztosítás helye szerinti tagállamban.
59.
A 2011/24 irányelv 7. cikke (4) bekezdésének első albekezdése a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésével ellentétben akként rendelkezik, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeit a biztosítás helye szerinti tagállam a költségek azon mértékéig téríti vissza vagy fizeti ki közvetlenül, amelyet akkor vállalt volna át, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vették volna igénybe, az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül. (
31
)
60.
Valamely biztosított személy tehát például egy másik tagállamban igénybe vett háziorvosi vagy fogorvosi konzultációra tekintettel felmerülő költségek visszatérítését abban a mértékben kérheti, amelyben azokat a biztosítás helye szerinti tagállam átvállalta volna, feltéve hogy a szóban forgó egészségügyi ellátás olyan ellátás, amelyet a biztosított személy jogosult igénybe venni a biztosítás helye szerinti tagállamban. (
32
)
61.
A 2011/24 irányelv (7) cikkének (1) bekezdése így megerősíti, hogy a betegek főszabály szerint valóban és ténylegesen megválaszthatják, hogy melyik tagállamban vesznek igénybe egészségügyi ellátást. Ebből az következik, hogy amennyiben a szóban forgó ellátás olyan ellátás, amelyet a biztosított személy jogosult igénybe venni a biztosítás helye szerinti tagállamban, annak költségeit úgy kell visszatéríteni, mintha a szóban forgó döntést e tagállamban hozta volna meg. A betegek ugyanis jogosultak határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe venni, és álláspontom szerint a betegek vonatkozó döntését nem kizárólag orvosi ok indokolhatja.
62.
Egyértelmű különbség van egyrészről a 883/2004 rendelet, másrészről pedig a 2011/24 irányelv alkalmazása között.
63.
A 2011/24 irányelv által előirányzott szabályozás révén tehát a betegek – például közelség vagy egyszerű preferencia, illetve vallási ok miatt is – jogosultak a biztosításuk helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamba utazni abból a célból, hogy egészségügyi ellátást vegyenek igénybe. (
33
) Természetesen igaz, hogy sok beteg különféle okokból úgy dönthet, nem vesz igénybe határon átnyúló egészségügyi ellátást. Sok ilyen ok valószínűleg a beteg személyéhez kapcsolódik. A betegek például úgy dönthetnek, hogy személyes kényelmük miatt vagy az egészségügyi rendszer és az egészségügyi személyzet általános ismerete miatt a származási államukban vetik alá magukat orvosi kezelésnek.
64.
Tekintettel azonban arra, hogy a 2011/24 irányelv alapján történő visszatérítés arra az összegre korlátozódik, amelyet a biztosítás helye szerinti tagállamban visszatérítenének, a Bíróság megállapította, hogy e körülmények következtében korlátozott lehet a tagállamok szociális biztonsági rendszerére gyakorolt pénzügyi hatás, és például megszűnhet az előzetes engedély külföldi orvos rendelőjében nyújtott ellátások vonatkozásában történő előírása. (
34
)
65.
A 2011/24 irányelv 8. cikkének (1) bekezdése ezen irányelv 7. cikke (1) bekezdése határozatlan jellegével ellentétben mindazonáltal előirányozza, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam határon átnyúló bizonyos egészségügyi ellátások – különösen az éjszakai kórházi tartózkodást magában foglaló vagy kiemelten speciális felszerelést igénylő ellátás (
35
) – költségei visszatérítésének előzetes engedélyezésére irányuló rendszerről rendelkezhet. (
36
) A 2011/24 irányelv 8. cikkének (1) bekezdésével összhangban azonban az előírt korlátozásoknak az elérendő célhoz szükségeseknek és azzal arányosaknak kell lenniük. Az ilyen korlátozás nem lehet önkényesen alkalmazott hátrányos megkülönböztetés eszköze, és indokolatlanul nem korlátozhatja a betegek szabad mozgását. A 2011/24 irányelv 8. cikke (1) bekezdésének szövegéből egyértelműen kitűnik, hogy az előzetes engedélyezés rendszere – ebből következően pedig a határon átnyúló egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés korlátozásának lehetősége – kivételes jellegű, ezért azt megszorítóan kell értelmezni.
66.
A 2011/24 irányelv 8. cikke (2) bekezdésének a) pontja e tekintetben akként rendelkezik, hogy az előzetes engedélyhez köthető egészségügyi ellátás az olyan egészségügyi ellátásra korlátozódik, amely – többek között – az adott tagállamban a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférés biztosításával, vagy a költségek ellenőrzésére és a pénzügyi, technikai és humán erőforrások bármiféle jelentős pazarlásának megelőzésére irányuló törekvéssel kapcsolatos tervezési követelményekhez kötött, és az érintett beteg legalább egyéjszakás kórházi tartózkodását teszi szükségessé, vagy kiemelten speciális és költséges orvosi infrastruktúra vagy orvosi felszerelés alkalmazását kívánja meg. (
37
)
67.
A 2011/24 irányelv 8. cikkének (5) bekezdése mindenesetre – többek között – akként rendelkezik, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam nem tagadhatja meg az előzetes engedély megadását abban az esetben, ha a 7. cikk értelmében a beteg jogosult a szóban forgó ellátásra, és ha ez az egészségügyi ellátás a tagállamban orvosi szempontból elfogadható határidőn belül nem biztosítható. (
38
) A 2011/24 irányelv 8. cikke (6) bekezdésének d) pontjával összhangban tehát a biztosítás helye szerinti tagállam megtagadhatja az előzetes engedély megadását, amennyiben az egészségügyi ellátás a tagállamban is biztosítható orvosi szempontból elfogadható határidőn belül.
68.
Ebből tehát az következik, hogy a tagállamoknál különböző pénzügyi kötelezettségek merülhetnek fel attól függően, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdéséről vagy a 2011/24 irányelv 7., illetve 8. cikkéről van‑e szó. Ez is egy további különbség a két jogi szabályozás között.
3.
A 883/2004 rendeletnek, a 2011/24 irányelvnek, valamint a Charta 10. cikke (1) bekezdésének és 20. cikke (1) bekezdésének a jelen ügyre történő alkalmazásáról
69.
Ahogyan azt már megjegyeztem, mindegyik fél egyetért abban, hogy A fia, vagyis B visszafordíthatatlan egészségkárosodásának elkerülése érdekében el kellett rajta végezni a beavatkozást. Habár nincs orvosi indoka annak, hogy B miért ne vehetne igénybe kezelést Lettországban, a fentiekben már említettek szerint A vallási meggyőződése miatt B e tagállamban nem vehette igénybe a szóban forgó egészségügyi ellátást. (
39
) Ennek megfelelően az alapügy tárgyát B által a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének alapján – illetve esetlegesen a 2011/24 irányelv 7. és 8. cikke alapján is – Lengyelországban igénybe vett kórházi ellátás költségeinek a lett egészségügyi minisztérium általi visszatérítése képezi, mivel az egészségügyi minisztérium az S2 formanyomtatvány kiállításának megtagadása révén előzetesen nem engedélyezte ezen egészségügyi ellátás igénybevételét. (
40
)
70.
Emlékeztetni kell arra, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátás visszatérítéséhez mind a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése, mind pedig a 2011/24 irányelv 7. cikkének (1) bekezdése előírja, hogy a szóban forgó egészségügyi ellátásnak a biztosítás helye szerinti tagállam által biztosított ellátások közé kell tartoznia. Tekintettel arra, hogy e feltétel a B‑n elvégzett beavatkozás esetében teljesült, nincs arról szó, hogy valamely tagállamot, a jelen ügyben a Lett Köztársaságot arra kérnék, hogy olyan kezelésért fizessen, amelyet valamely biztosított személy (a jelen ügyben B) nem lett volna jogosult igénybe venni a biztosítás helye szerinti tagállamban.
71.
Ebből tehát az következik, hogy a jelen ügyben nem vetődik fel kérdésként az, hogy a Lett Köztársasághoz hasonló tagállamtól bármikor is megkövetelhető‑e, hogy tevőleges és – néha talán – költséges kiegészítő pénzügyi kötelezettséget vállaljon azzal, hogy – valamely személy vallásgyakorláshoz való jogának tényleges biztosítása vagy e személynek egyébként a valláson alapuló hátrányos megkülönböztetéstől történő megóvása érdekében – olyan egészségügyi ellátást biztosít, amely nem tartozik a biztosítás helye szerinti tagállam által nyújtott ellátások közé, mivel mindenesetre teljesült a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésében meghatározott első feltétel.
72.
Ami a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésében meghatározott második feltételt és a 2011/24 irányelv 8. cikke (6) bekezdése d) pontjának szövegét illeti, e rendelkezések valójában lehetővé teszik a tagállamok számára, hogy sürgető orvosi szükséglet hiányában ne engedélyezzék vagy ne térítsék vissza a határon átnyúló egészségügyi ellátást. Úgy vélem, hogy e rendelkezések szövege egyértelmű, és hogy kizárólag orvosi szempontokat irányoz elő.
73.
Ugyanakkor hangsúlyozandó, hogy a tagállamok a Charta 51. cikkének (1) bekezdésével összhangban az uniós jog végrehajtása során kötelesek tiszteletben tartani a jogokat, betartani az elveket, és elősegíteni a Charta rendelkezéseinek, köztük a 10. cikk (1) bekezdésének és a 21. cikk (1) bekezdésének az alkalmazását. (
41
)
74.
Úgy tűnik – amit a kérdést előterjesztő bíróság feladata ellenőrizni –, hogy az alapügy tárgyát képező nemzeti rendelkezések – amelyek többek között a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésén és a 2011/24 irányelv 8. cikke (6) bekezdésének d) pontján alapulnak, és amelyek tárgyát az képezi, hogy B lengyelországi kezelése költségeinek visszatérítéséhez teljesülnie kell a sürgető orvosi szükséglet feltételének – közvetlenül nem akadályozzák meg a vallásgyakorlást, és valláson alapuló közvetlen hátrányos megkülönböztetést sem idéznek elő. Ezek a szabályok e tekintetben tökéletesen semlegesek.
75.
A kérdést előterjesztő bíróság feladata annak értékelése, hogy ezek a nemzeti szabályok közvetve akadályozzák‑e a vallásgyakorlást, vagy olyan eltérő bánásmódot vezetnek‑e be, amely közvetve valláson vagy meggyőződésen alapul. (
42
) Ugyanakkor egyértelmű, hogy a szóban forgó szabályok indokolatlanul nem akadályozzák meg a vallásgyakorlást, és nem valósítanak meg közvetett hátrányos megkülönböztetést, ha azok jogszerű cél által objektíve igazolhatók, és a cél elérésére irányuló eszközök megfelelők és szükségesek. (
43
)
76.
Ezt végső soron a kérdést előterjesztő bíróság feladata elbírálni. (
44
) Álláspontom szerint azonban a Bíróságnak az előzetes engedély szükségességére és az orvosi szolgáltatások EUMSZ 56. cikk szerinti szabad mozgására vonatkozó ítélkezési gyakorlata jelentős iránymutatást ad ebben a kérdésben.
77.
E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat (
45
) alapján főszabály szerint nem ellentétes az EUMSZ 56. cikkel az, hogy a betegnek a kórházi ellátások más tagállamban, a rá vonatkozó rendszer terhére történő igénybevételéhez való joga előzetes engedélyhez legyen kötve (
46
) annak érdekében, hogy i. ne idézzék elő a szociális biztonsági rendszer pénzügyi egyensúlya súlyos megbomlásának veszélyét, ii. kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátást tartsanak fenn, iii. fenntartsák belföldön az ellátási kapacitást vagy az orvosi szakértelmet, és iv. az adott tagállamban tervezés révén biztosítsák a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférést. (
47
)
a)
Az (előzetes) engedély megtagadásának mind a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) és (2) bekezdésén, mind pedig a 2011/24 irányelv 8. cikkének (2) bekezdésén és (6) bekezdésének d) pontján alapuló szervezeti vagy strukturális okra alapított indokolásának hiányáról
78.
Álláspontom szerint – a tisztán pénzügyi jellegű és az egészségügyi ellátás nyújtásának költségéhez kapcsolódó első szemponttól egy pillanatra eltekintve – a többi szempont szervezeti vagy strukturális jellegű, és a hatékony egészségügyi ellátásnak a biztosítás helye szerinti tagállam által az összes biztosított személy számára történő szabályos és kiegyensúlyozott nyújtásához kapcsolódik. (
48
) A szóban forgó szempontok egyaránt vonatkoznak a visszatérítés előzetes engedélyezésének indokoltságára és a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) és (2) bekezdésében, valamint a 2011/24 irányelv 8. cikkének (2) bekezdésében és (6) bekezdésének d) pontjában is szereplő megtagadási okokra.
79.
Tekintettel arra, hogy a Lett Köztársaság a 2011/24 irányelv 8. cikkét átültető nemzeti joggal összhangban 2018. szeptember 1‑jén megszüntette az előzetes engedélyezés követelményét, (
49
) legalábbis kérdésként merül fel – amely kérdést az előterjesztő bíróság feladata megvizsgálni –, hogy indokolhatja‑e szervezeti vagy strukturális ok az S2 formanyomtatvány (
50
) B részére történő kiállításának az egészségügyi minisztérium által a 2016. március 29‑i határozatával történt, kevesebb mint 18 hónappal korábbi megtagadását. (
51
)
80.
Álláspontom szerint az egészségügyi szolgáltatások EUMSZ 56. cikk által biztosított szabad mozgásának korlátozását indokoló szervezeti vagy strukturális ok hiányában nem valószínű, hogy hasonló szempontok indokolhatják valamely személy Charta által biztosított, vallásgyakorláshoz vagy valláson alapuló hátrányos megkülönböztetéstől való mentességhez való jogát, kivéve ha valószínű, hogy e jog valószínűleg a határon átnyúló egészségügyi ellátás vallási alapon történő igénybevétele iránti kérelmek növekedését idézi elő, és ha az ilyen növekedés érzékelhetően alááshatja a hatékony egészségügyi ellátás Lettországban történő szabályos és kiegyensúlyozott biztosítását.
81.
E tekintetben megjegyzem, hogy az egészségügyi minisztérium és a lett kormány a Bírósághoz benyújtott beadványaiban elsődlegesen a Lett Köztársaságban egészségügyi ellátásra rendelkezésre álló pénzügyi erőforrások korlátozottságára utalt az előzetes engedély megtagadásának indokaként. A szervezeti vagy strukturális okok – mint olyanok – nem szerepeltek a határon átnyúló egészségügyi ellátás sürgető orvosi szükséglet hiányában történő megtagadásának indokolásában.
b)
Az (előzetes) engedély megtagadásának költségen alapuló indokolásáról
82.
A jelen ügyben a költség jelentős tényezőnek minősül. Habár a vallásszabadság nélkülözhetetlen az olyan szabad társadalmakban, amelyekben a tagállamok lehetőség szerint elfogadják és óvják az eltérő vallási és világnézeti meggyőződéseket, ettől teljes mértékben önálló kérdés az e célok állami pénzekből történő pénzügyi támogatása. A vallásszabadságnak a Charta 10. cikkének (1) bekezdésében, az EJEE 9. cikkében és a tagállami alkotmányokban is szereplőkhöz hasonló, legszélesebb körű garanciái önmagukban nem kötelezik e tagállamokat arra, hogy az egyének vallási meggyőződése gyakorlásának lehetővé tétele céljából pénzügyi támogatási rendszert biztosítsanak. Például semmi nem utal arra, a tagállamok kötelesek lennének egy adott hitet követő, idős és nélkülöző személyek számára közlekedési lehetőséget biztosítani abból a célból, hogy e személyek templomi szertartáson vehessenek részt, noha valószínűleg bizonyítható, hogy e személyek máskülönben nem tudnának eleget tenni a vallási kötelezettségeiknek.
83.
Ennek megfelelően a költség olyan tényező, amelyet szükségszerűen figyelembe kell venni annak értékelése során, hogy a vallási meggyőződést be kell‑e illeszteni a határon átnyúló egészségügyi ellátásnak és az ahhoz kapcsolódó költségek visszatérítésének összetett rendszerébe, és ha igen, milyen mértékben.
1) 883/2004 rendelet
84.
A költség kérdését illetően egyértelműen különbséget lehet tenni a határon átnyúló egészségügyi ellátásnak egyrészről a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésével, másrészről pedig a 2011/24 irányelv 8. cikkével összhangban történő előzetes engedélyezésének követelménye között. A biztosítás helye szerinti tagállamnál a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésével összhangban engedélyezett határon átnyúló egészségügyi ellátás tekintetében adott esetben felmerülő pénzügyi teher nagyobb lehet, mint az a pénzügyi teher, amely a 2011/24 irányelv 7. és 8. cikke esetében merülne fel.
85.
A biztosítás helye szerinti tagállamnak a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése alapján viselnie kell a kezelés helye szerinti tagállamban igénybe vett ezen egészségügyi ellátás költségeit, míg a 2011/24 irányelv 7. és 8. cikke esetében a biztosítás helye szerinti tagállam kizárólag azokat a költségeket köteles viselni, amelyeket a közegészségügyi rendszerének egyébként is viselnie kellett volna, ha a kezelést e tagállamban végezték volna el.
86.
Amennyiben a kérdést előterjesztő bíróság e pénzügyi tényezők vizsgálatát követően arra a megállapításra jutna, hogy a lett egészségügyi rendszer – a sürgető orvosi szükséglet helyett a vallási meggyőződés figyelembevétele érdekében – (
52
) azt kockáztatta, hogy nyomás alá kerül, ami az egészségügyi ellátás mások részére történő nyújtásának a kárára adott esetben jelentős költségnövekedést eredményezne, a vallási meggyőződés említett figyelembevétele nem szükséges és nem is arányos.
87.
Ilyen körülmények között a vallási meggyőződésnek a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése alapján történő figyelembevételének hiánya önmagában nem minősül a vallásgyakorláshoz való jog indokolatlan megakadályozásának vagy valláson alapuló közvetett hátrányos megkülönböztetésnek. Ez jogszerű cél által objektíve igazolható, és az e cél elérésére irányuló eszközök megfelelők és szükségesek.
88.
Ennélfogva úgy vélem, hogy a tagállamok ilyen körülmények között nem kötelesek tevőleges pénzügyi kötelezettséget vállalni a fennálló orvosi szükségleten alapuló kötelezettségeken felül. (
53
)
89.
Álláspontom szerint ebből az következik, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdését a Charta 10. cikkének (1) bekezdésével és 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben úgy kell értelmezni, hogy a tagállamok megtagadhatják az e rendelet 20. cikkének (1) bekezdésében említett engedélyt, ha az adott személy biztosításának helye szerinti tagállamban olyan kórházi ellátás érhető el, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere ellentétes e személy vallási meggyőződésével, amennyiben a megtagadás jogszerű cél által objektíve igazolható, és az e cél elérésére irányuló eszközök megfelelők és szükségesek. A hatékony egészségügyi ellátásnak a biztosítás helye szerinti tagállam általi szabályos és kiegyensúlyozott nyújtásával kapcsolatos szervezeti vagy strukturális követelmények hiányában e tagállam a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésében előírt második feltétel alapján megtagadhatja a vallási meggyőződés figyelembevételét, ha ez a hatékony egészségügyi ellátás mások részére történő nyújtásának a kárára jelentős költségnövekedést eredményezhet a biztosítás helye szerinti tagállam számára. Ez olyan ténykérdés, amelyet a kérdést előterjesztő bíróságnak kell megvizsgálnia.
2) 2011/24 irányelv
90.
Ami az előzetes engedély megtagadásának pénzügyi szempont alapján történő indokolását illeti, tekintettel arra, hogy a Lett Köztársaságnak (a biztosítás helye szerinti tagállamnak) a 2011/24 irányelv 7. cikkének (4) bekezdésével összhangban biztosítania kell, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe vevő B‑nél felmerült költségeket azon mértékig térítik vissza, amelyet e tagállam akkor vállalt volna át, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vették volna igénybe, úgy tűnik – amit ismételten csak a kérdést előterjesztő bíróság feladata megvizsgálni –, hogy pénzügyileg nem volt indokolt az előzetes engedély B részére a 2011/24 irányelv 8. cikkével összhangban történő megadásának megtagadása. (
54
)
91.
Emlékeztetni lehet arra, hogy a 2011/24 irányelv 7. és 8. cikkét is fő szabály szerint a határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe vevő személy szabad döntése (
55
) jellemzi. (
56
)A 2011/24 irányelv e tekintetben eltér a 883/2004 rendelet 20. cikkétől, leszámítva, hogy – a fentiek szerint – ezen irányelv 8. cikke (6) bekezdésének d) pontja lehetővé teszi – de nem kötelezővé – a tagállamok számára, hogy szervezeti és strukturális okokból előzetes engedélyezési követelményeket határozzanak meg.
92.
Tekintettel arra, hogy láthatólag nincs pénzügyi, szervezeti vagy strukturális oka a 2011/24 irányelv alapján határon átnyúló egészségügyi ellátás B általi igénybevétele (előzetes) engedélyezése megtagadásának, a jelen ügyben a szóban forgó (előzetes) engedélyt jogszerűen nem lehetett volna megtagadni pusztán amiatt, hogy a beavatkozás rendelkezésre állt, és azt a lett közegészségügyi rendszer biztosítani tudta.
93.
Az ezzel ellentétes következtetés azt jelentené, hogy a beteg – akár vallási meggyőződésen, akár egyéb szemponton alapuló – választásának kérdése egyszerűen nem képezné vizsgálat tárgyát. Tekintettel azonban arra, hogy láthatólag nincs pénzügyi, szervezeti vagy strukturális oka a határon átnyúló egészségügyi ellátás B általi igénybevétele 2011/24 irányelv 7. és 8. cikke alapján történő (előzetes) engedélyezése megtagadásának, e megtagadás láthatólag nem szükséges közérdekből, és nem is arányos, ahogyan azt a Charta 52. cikkének (1) bekezdése előírja.
94.
A jelen ügyben több ténybeli bizonytalanság áll fenn azzal kapcsolatban, hogy A kérhetett volna‑e a 2011/24 irányelv 8. cikkét átültető nemzeti rendelkezésekkel összhangban B Lengyelországban történő kezelésére (előzetes) engedélyt, és hogy az ezt követő visszatérítés iránti kérelem elkésett‑e amiatt, hogy eltelt a tárgyaláson említett egyéves időszak.
95.
Amennyiben viszont a jelen ügyben a 2011/24 irányelv 8. cikkének (6) bekezdése által lehetővé tett módon a Lettországban 2018 szeptemberét megelőzően alkalmazott rendszer értelmében előzetes engedély iránti kérelmet terjesztettek elő, a beteg választásának ezen irányelv által előirányzott elsőbbségére, és arra tekintettel, hogy e választást legalábbis a jelen ügyben meggyőző indokok támasztják alá, nem valószínű, hogy a lett hatóságok szabályszerűen megtagadhatták volna e kérelem teljesítését.
96.
E körülmények között a kérdést előterjesztő bíróságnak a visszatérítés általános kérdését akként kell megközelítenie, hogy kérdésként teszi fel magának, a lett rendszer akár elméletben, akár gyakorlatban lehetővé tette‑e egy másik tagállamban végzett összetett beavatkozásokat és éjszakai kórházi tartózkodást magában foglaló, határokon átnyúló kezelés igénybevételének a 2011/24 irányelv alapján történő engedélyezése iránti, megkésett kérelmeket.
97.
Amennyiben erre a kérdésre igenlő választ kell adni, a kérdést előterjesztő bíróságnak a beteg döntésének a 2011/24 irányelven alapuló elsőbbségére (és a jelen ügyben e jog gyakorlása mellett szóló meggyőző indokokra) tekintettel meg kell semmisítenie a visszatérítést megtagadó határozatot, hacsak a kérdést előterjesztő bíróság nincs meggyőződve arról, hogy 2016‑ban a jelen ügyben olyan adminisztratív és szervezeti okok álltak fenn, amelyek most indokolnák, hogy a lett közegészségügyi hatóságok megtagadták az ilyen típusú elkésett kérelem befogadását.
98.
Ennélfogva úgy vélem, hogy a hatékony egészségügyi ellátásnak a biztosítás helye szerinti tagállam általi szabályos és kiegyensúlyozott nyújtásával kapcsolatos szervezeti vagy strukturális követelmények hiányában az EUMSZ 56. cikket és a 2011/24 irányelv 8. cikke (2) és (5) bekezdését, a (6) bekezdésének d) pontját a Charta 10. cikkének (1) bekezdésével és 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben úgy kell értelmezni, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam nem tagadhatja meg az ezen irányelv 8. cikkének (1) bekezdésében említett engedélyt, ha az adott személy biztosítása szerinti tagállamban olyan kórházi ellátás érhető el, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere ellentétes e személy őszinte vallási meggyőződésével, kivéve ha e magatartás valószínűleg a határon átnyúló egészségügyi ellátás vallási alapon történő igénybevétele iránti kérelmek olyan növekedését idézi elő, amely érzékelhetően alááshatja a hatékony egészségügyi ellátás e tagállamban történő szabályos és kiegyensúlyozott nyújtását. Ez olyan ténykérdés, amelyet a kérdést előterjesztő bíróságnak kell megvizsgálnia.
VI. Végkövetkeztetés
99.
Ennek megfelelően azt javaslom, hogy a Bíróság az Augstākā tiesa (Senāts) (a legfelsőbb bíróság szenátusa, Lettország) által feltett két kérdést a következőképpen válaszolja meg:
1)
A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló, 2004. április 29‑i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet 20. cikkének (2) bekezdését az Európai Unió Alapjogi Chartája 10. cikkének (1) bekezdésével és 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben akként kell értelmezni, hogy a tagállamok megtagadhatják az e rendelet 20. cikkének (1) bekezdésében említett engedélyt, ha az adott személy biztosítása szerinti tagállamban olyan kórházi ellátás érhető el, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere ellentétes e személy vallási meggyőződésével, amennyiben a megtagadás jogszerű cél által objektíve igazolható, és az e cél elérésére irányuló eszközök megfelelők és szükségesek. A hatékony egészségügyi ellátásnak a biztosítás helye szerinti tagállam általi szabályos és kiegyensúlyozott nyújtásával kapcsolatos szervezeti vagy strukturális követelmények hiányában e tagállam a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésében előírt második feltétel alapján megtagadhatja a vallási meggyőződés figyelembevételét, ha ez a hatékony egészségügyi ellátás mások részére történő nyújtásának a kárára jelentős költségnövekedést eredményezhet a biztosítás helye szerinti tagállam számára. Ez olyan ténykérdés, amelyet a kérdést előterjesztő bíróságnak kell megvizsgálnia.
2)
A hatékony egészségügyi ellátásnak a biztosítás helye szerinti tagállam általi szabályos és kiegyensúlyozott nyújtásával kapcsolatos szervezeti vagy strukturális követelmények hiányában az EUMSZ 56. cikket és a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9‑i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv 8. cikkének (2) és (5) bekezdését, valamint 8. cikke (6) bekezdésének d) pontját az Alapjogi Charta 10. cikkének (1) bekezdésével és 21. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben úgy kell értelmezni, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam nem tagadhatja meg az ezen irányelv 8. cikkének (1) bekezdésében említett engedélyt, ha az adott személy biztosítása szerinti tagállamban olyan kórházi ellátás érhető el, amelynek orvosi hatékonysága nem kétséges, de az alkalmazott kezelés módszere ellentétes e személy őszinte vallási meggyőződésével, kivéve ha e magatartás valószínűleg a határon átnyúló egészségügyi ellátás vallási alapon történő igénybevétele iránti kérelmek olyan növekedését idézi elő, amely érzékelhetően alááshatja a hatékony egészségügyi ellátás e tagállamban történő szabályos és kiegyensúlyozott biztosítását. Ez olyan ténykérdés, amelyet a kérdést előterjesztő bíróságnak kell megvizsgálnia.
(
1
)	Eredeti nyelv: angol.
(
2
)	Habár az előterjesztő bíróság által feltett kérdések nem utalnak a Charta 10. cikkének (1) bekezdésére, a teljesség kedvéért utalok e rendelkezésre. Megjegyzem, hogy a jelen eljárás keretében nem teszek jelentős különbséget a Charta 10. cikkének (1) bekezdése és 21. cikkének (1) bekezdése által A és B számára biztosított védelem között, és erre a felek sem hivatkoznak, mivel A az alapeljárásban és a Bíróság előtti eljárásban is lényegében arra hivatkozott, hogy a vallása alapján közvetett hátrányos megkülönböztetést szenvedett. Ugyanakkor elvont értelemben nem zárom ki, hogy egy másik kontextusban eltérő lehet a Charta 10. cikke (1) bekezdésének és 21. cikke (1) bekezdésének hatálya.
(
3
)	HL 2004. L 166., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 5. kötet, 72. o.
(
4
)	HL 2011. L 88., 45. o.
(
5
)	A Charta 10. cikkének (1) bekezdésében biztosított jog megfelel az összes tagállam által aláírt, az emberi jogok és alapvető szabadságok védelméről szóló egyezmény (a továbbiakban: EJEE) 9. cikkében biztosított jognak, és a Charta 52. cikkének (3) bekezdésével összhangban azzal tartalma és terjedelme is megegyező. 2017. március 14‑iG4S Secure Solutions ítélet (C‑157/15, EU:C:2017:203, 27. pont). Az EJEE és a Charta a „vallás” fogalmának tág jelentést biztosít, tekintve hogy e fogalomba bevonja a vallás kifejezésre juttatásának a szabadságát is. A „vallásnak” a Charta 10. cikkének (1) bekezdésében és 21. cikkének (1) bekezdésében szereplő fogalmát tehát úgy kell értelmezni, hogy az magában foglalja mind a forum internumot, azaz a meggyőződés meglétének a tényét, mind pedig a forum externumot, azaz a vallási hit nyilvános kifejezésre juttatását. Lásd analógia útján: 2017. március 14‑iG4S Secure Solutions ítélet (C‑157/15, EU:C:2017:203, 28. pont). Lásd még: 2018. július 10‑iJehovan todistajat ítélet (C‑25/17, EU:C:2018:551, 47. pont).
(
6
)	A Bíróság a 2017. március 9‑iMilkova ítélet (C‑406/15, EU:C:2017:198) 55. pontjában megállapította, hogy a Charta 20. és 21. cikkében foglalt egyenlő bánásmód elve az uniós jog alapelvének minősül, amely megköveteli, hogy az összehasonlítható helyzeteket ne kezeljék eltérően, és az eltérő helyzeteket ne kezeljék ugyanúgy, kivéve ha az ilyen bánásmód objektíve igazolható. Az eltérő bánásmód akkor igazolható, ha objektív és észszerű kritériumokon alapul, azaz a szóban forgó szabályozás által követett jogszerű célhoz kapcsolódik, és arányos az e bánásmód által elérni kívánt céllal.
(
7
)	HL 2009. L 284., 1. o.
(
8
)	HL 2009. L 284., 1. o.
(
9
)	Ez a 2011/24 irányelv (30) és (31) preambulumbekezdéséből is nyilvánvaló, amely előírja, hogy a szóban forgó két rendszert koherensen kell alkalmazni. A betegek egy adott kezelést kizárólag egy rendszerben vehetnek igénybe, azonban a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésében meghatározott feltételek teljesítése esetén főszabály szerint e kedvezőbb rendszernek kell érvényesülnie. Lásd még a 2011/24 irányelv 8. cikkének (3) bekezdését.
(
10
)	Az alapügy tárgyát képező típusú ellátás.
(
11
)	A határon átnyúló egészségügyi ellátás valamennyi lényeges szempontjára vonatkozó megfelelő tájékoztatás szükségességét illetően lásd a 2011/24 irányelv (48) preambulumbekezdését.
(
12
)	Az állandó ítélkezési gyakorlat szerint az EUMSZ 267. cikkel bevezetett eljárás keretében kizárólag az ügyben eljáró és határozathozatalra hivatott nemzeti bíróság hatáskörébe tartozik annak megítélése, hogy – tekintettel az ügy különleges jellemzőire – ítélete meghozatalához szükségesnek tartja‑e az előzetes döntéshozatalt, és hogy a Bíróságnak feltett kérdései relevánsak‑e. Következésképpen, amennyiben a feltett kérdések az uniós jog értelmezésére vonatkoznak, a Bíróság – főszabály szerint – köteles határozatot hozni. A Bíróság mindazonáltal azt is kimondta, hogy kivételes esetekben jogosult saját hatáskörének megállapítása céljából megvizsgálni azokat a körülményeket, amelyek mellett a nemzeti bíróság hozzá fordult. A Bíróság csak akkor tagadhatja meg a nemzeti bíróság által előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésről való határozathozatalt, ha a közösségi jog kért értelmezése nyilvánvalóan nem áll kapcsolatban az alapjogvita tényállásával vagy tárgyával, ha a probléma hipotetikus, vagy ha nem állnak a Bíróság rendelkezésére azon ténybeli és jogi körülmények, amelyek ahhoz szükségesek, hogy a feltett kérdésekre hasznos módon válaszolhasson. 2009. november 19‑iFilipiak ítélet (C‑314/08, EU:C:2009:719, 40–42. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
(
13
)	A 2011/24 irányelv jogalapját az EUMSZ 114. cikk képezi. Lásd ezen irányelv (2) preambulumbekezdését. Az EUMSZ 168. cikk szintén különös jelentőséggel bír. Lásd ezen irányelv (1) preambulumbekezdését. Mindazonáltal úgy vélem, hogy a 2011/24 irányelv 7. és 8. cikke nagyrészt a Bíróságnak az egészségügyi ellátás nyújtása EUMSZ 56. cikken alapuló szabadságának területére vonatkozó ítélkezési gyakorlatán alapul. Lásd a 2011/24 irányelv (8) preambulumbekezdését. Ennélfogva úgy vélem, hogy jelentős átfedés van ebben a kérdésben a Bíróság EUMSZ 56. cikkre vonatkozó ítélkezési gyakorlata, valamint a 2011/24 irányelv 7. és 8. cikke között.
(
14
)	Lásd analógia útján: 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 38. pont). Lásd még: 2006. május 16‑iWatts ítélet (C‑372/04, EU:C:2006:325, 46. és 47. pont). A Bíróság a 2014. április 30‑iPfleger és társai ítélet (C‑390/12, EU:C:2014:281) 31. és 34. pontjában megállapította, hogy a tagállamok eljárását illetően a Charta alkalmazási körét a Charta 51. cikkének (1) bekezdése határozza meg, amelynek értelmében a Charta rendelkezéseinek a tagállamok csak annyiban címzettjei, amennyiben az Unió jogát hajtják végre. Az uniós jog alkalmazhatósága magában foglalja a Charta által biztosított alapvető jogok alkalmazhatóságát. A fentiekből az következik, hogy a Charta rendelkezéseit alkalmazni kell a 883/2004 rendelet és a 2011/24 irányelv tagállamok általi átültetése során. Ezenfelül a Bíróság a 2014. április 30‑iPfleger és társai ítélet (C‑390/12, EU:C:2014:281) 35. pontjában megállapította, hogy ha valamely tagállam nyomós közérdeken alapuló kényszerítő okokra hivatkozik az olyan szabályozás igazolása érdekében, amely akadályozhatja a szolgáltatásnyújtás szabadságának gyakorlását, az ilyen, uniós jog által előírt igazolást az általános uniós jogelvek és különösen az immár a Charta által biztosított alapvető jogok fényében kell értelmezni. Ezt a nemzeti szabályozást tehát csak akkor lehet a szolgáltatásnyújtás szabadsága alóli kivételnek tekinteni, ha összhangban van ezen, a Bíróság által védelemben részesített alapvető jogokkal.
(
15
)	Szintén relevanciával bír a Charta 22. cikke, amely kimondja, hogy az Unió tiszteletben tartja többek között a vallási sokféleséget.
(
16
)	Lásd például a 2011/24 irányelv 8. cikke (6) bekezdésének a)–c) pontját.
(
17
)	2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 36. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
(
18
)	2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 37. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat). A Bíróság a 2012. június 21‑iSusisalo és társai ítélet (C‑84/11, EU:C:2012:374) 26–28. pontjában megállapította, hogy az EUMSZ 168. cikk (7) bekezdése szerint az uniós jog nem érinti a tagállamok hatáskörét társadalombiztosítási rendszereik kialakítása, és különösen az egészségügyi szolgáltatások megszervezésére vonatkozó rendelkezések meghozatala terén. Mindazonáltal e hatáskörük gyakorlása során a tagállamok kötelesek tiszteletben tartani az uniós jogot, különösen a Szerződésnek az alapvető szabadságokra vonatkozó rendelkezéseit. E rendelkezések értelmében e szabadságoknak az egészségügyi ellátások terén történő gyakorlásával szemben a tagállamok nem írhatnak elő és tarthatnak fenn nem igazolt korlátozásokat. E kötelezettség betartásának értékelésekor figyelembe kell venni azt a tényt, hogy az emberek egészsége és élete az első helyen áll a Szerződés által oltalmazott javak és érdekek között, és a tagállamok feladata eldönteni, hogy milyen szinten óhajtják biztosítani a közegészség védelmét, és azt milyen módon kívánják megvalósítani. Ez a szint tagállamonként változhat, ezért a tagállamok részére bizonyos mérlegelési mozgásteret kell engedni.
(
19
)	2011. október 27‑iBizottság kontra Portugália ítélet (C‑255/09, EU:C:2011:695, 60. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
(
20
)	2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 41. pont).
(
21
)	A Bíróság e tekintetben megállapította, hogy nem zárható ki, hogy a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott súlyos kár esetleges veszélye olyan közérdeken alapuló kényszerítő indokot jelenthet, amely igazolhatja a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását. A Bíróság emlékeztetett arra, hogy azt is kimondta, hogy a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartására vonatkozó célkitűzés szintén lehetővé teheti az EUMSZ 56. cikktől közegészségügyi okból való eltérést, amennyiben e cél hozzájárul az egészségvédelem magas szintjéhez. A Bíróság kifejtette továbbá, hogy az EUMSZ 56. cikk alapján a tagállamok korlátozhatják a szabad orvosi és kórházi szolgáltatásnyújtást, amennyiben az ellátási kapacitás vagy az orvosi lehetőségek nemzeti területen történő fenntartása közegészségügyi szempontból vagy akár a népesség fennmaradása szempontjából alapvető jelentőséggel bír. A Bíróság azt is kimondta, hogy a kórházi létesítmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének is tervezhetőnek kell lennie, amely tervezés főszabály szerint több szempont alapján történik. Egyrészt e tervezés az adott államban biztosítani kívánja a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférést. Másrészt a tervezés hozzájárul a költséghatékonyság biztosításához, valamint ahhoz, hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi erőforrások pazarlását. Ez a pazarlás ugyanis amiatt is káros, mivel nem vitás, hogy a kórházi ellátási ágazat jelentős költségekkel működik, és egyre növekvő igényeket kell kiszolgálnia, miközben az egészségügyi ellátásra fordítható anyagi erőforrások – a finanszírozás módjától függetlenül – végesek. Lásd: 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 42. és 43. pont).
(
22
)	A sürgős esetekre vonatkozó kivételekkel kapcsolatban lásd ugyanakkor: 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 45. és 46. pont).
(
23
)	Lásd e tekintetben: 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 39. pont).
(
24
)	2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 54. pont). A Bíróság megállapította, hogy az uniós jog nem érinti a tagállamok saját szociális biztonsági rendszereinek kialakítására vonatkozó hatáskörét, és uniós szintű jogharmonizáció hiányában az egyes tagállamok jogalkotására tartozik a szociális biztonság területén igénybe vehető ellátások engedélyezési feltételeinek meghatározása. Lásd a 2011/24 irányelv (7) preambulumbekezdését; lásd még: 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 40. és 56. pont). Így főszabály szerint nem összeegyeztethetetlen az uniós joggal az, ha valamely tagállam a szociális biztonsági rendszere által megtérített orvosi ellátások tekintetében kimerítő listákat állít fel, és az említett uniós jog főszabály szerint nem eredményezheti azt, hogy e tagállam köteles lenne ezen ellátások listáit bővíteni. 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 58. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
(
25
)	A kérdést előterjesztő bíróság ugyanis úgy ítéli meg, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésében meghatározott első feltétel teljesül. Lásd az előzetes döntéshozatal iránti kérelem 15. pontját. Így nem kérdés, hogy az egészségügyi minisztériumtól külföldi egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését kérik, amelyet a lett jog nem szabályoz.
(
26
)	2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 63. pont).
(
27
)	A Bíróság a 2006. május 16‑iWatts ítélet (C‑372/04, EU:C:2006:325) 70. pontjában megállapította, hogy ha az általános tervezési célokból következő várakozási időtartam nem haladja meg az orvosilag elfogadható várakozási időtartamot, akkor az illetékes intézménynek joga van úgy tekinteni, hogy a második feltétel nem teljesül, és megtagadhatja az érdekelt által kért engedély megadását.
(
28
)	2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 77. és 78. pont). Amennyiben a biztosítottnak az e rendelkezés alapján benyújtott engedély iránti kérelmét az illetékes intézmény elutasítja, és ezen elutasítás megalapozatlanságát utólag akár maga az illetékes intézmény, akár bírósági határozat megállapítja, akkor a biztosítottnak joga van ahhoz, hogy az illetékes intézmény közvetlenül megtérítse számára azt az összeget, amely rendesen akkor járt volna, ha az engedélyt eredetileg is szabályszerűen adták volna meg. 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 48. pont).
(
29
)	Amely költségek adott esetben jelentősen magasabbak lehetnek, mint azok, amelyeket a biztosítás helye szerinti tagállam egyébként viselne. Az egészségügyi minisztérium és a lett kormány észrevételeiből ugyanis kitűnik, hogy a más tagállamokban igénybe vett kórházi egészségügyi ellátás költségei jelentősen meghaladják a Lettországban igénybe vehető egyenértékű ellátás költségeit. Elvont értelemben azonban nem zárható ki, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam által viselendő költségek alacsonyabbak is lehetnek.
(
30
)	Lásd a 2011/24 irányelv (26) és (27) preambulumbekezdését. Lásd még a 2011/24 irányelv 9. cikkének (2) bekezdését.
(
31
)	Lásd még: 2011. október 27‑iBizottság kontra Portugália ítélet (C‑255/09, EU:C:2011:695, 79. pont). A visszatérítés e korlátozása alóli kivételeket illetően lásd a 2011/24 irányelv 7. cikke (4) bekezdésének második és harmadik albekezdését. A Bíróság a 2011. október 27‑iBizottság kontra Portugália ítélet (C‑255/09, EU:C:2011:695) 70. pontjában emlékeztetett arra, hogy az, hogy valamely nemzeti intézkedés adott esetben megfelelhet valamely másodlagos jogi rendelkezésnek – például a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének –, nem jár azzal a hatással, hogy az adott intézkedést kivenné a Szerződés rendelkezéseinek hatálya alól. Ezen túlmenően, a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének célja, hogy lehetővé tegye a biztosítottnak – akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából –, hogy természetbeni egészségügyi ellátást vegyen igénybe, amelyet az illetékes intézmény nevében, de az ellátások helye szerinti állam jogszabályi rendelkezései szerint nyújtanak, különösen abban az esetben, amikor az utazásra az érdekelt egészségi
állapota miatt van szükség, valamint az, hogy mindezt további költségek nélkül tegye. Ezzel ellentétben meg kell állapítani, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése – céljára figyelemmel értelmezve – nem szabályozza, és így még előzetes engedélyezés hiányában sem tiltja semmilyen módon a biztosítotti jogállás szerinti tagállam által a más tagállamban nyújtott ellátások alkalmával felmerült költségeknek az előbbi tagállamban hatályos árszabás szerinti megtérítését.
(
32
)	Lásd e tekintetben: 2011. október 27‑iBizottság kontra Portugália ítélet (C‑255/09, EU:C:2011:695, 90–95. pont).
(
33
)	Ezzel szemben a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésében meghatározott második feltételből egyértelműen kitűnik, hogy a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás igénybevételének e rendeleten alapuló joga előzetes engedélyhez kötött, amelyet a biztosítás helye szerinti tagállam – a szóban forgó rendelkezéssel összhangban – megtagadhat, ha azt nem indokolja sürgető orvosi szükséglet.
(
34
)	Lásd: 2003. május 13‑iMüller‑Fauré és van Riet ítélet (C‑385/99, EU:C:2003:270, 97. pont).
(
35
)	Lásd a 2011/24 irányelv 8. cikke (2) bekezdésének a) pontját. Lásd még a 2011/24 irányelv 7. cikkének (9) bekezdését, amely akként rendelkezik, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam közérdeken alapuló kényszerítő okokból korlátozhatja a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését.
(
36
)	E tekintetben úgy tűnik – amit a kérdést előterjesztő bíróság feladata megvizsgálni –, hogy a Lett Köztársaság ilyen előzetes engedélyezési rendszert a 2011/24 irányelv 8. cikkével összhangban 2018. szeptember 1‑jéig működtetett.
(
37
)	Úgy vélem, e feltételek alapján észszerűen feltételezhető, hogy a 2011/24 irányelv 8. cikke (2) bekezdésének a) pontja vonatkozik a B által Lengyelországban igénybe vett, határon átnyúló egészségügyi ellátásra. Lásd még az előterjesztő bíróság kérdéseinek szövegét. Lásd még a 2011/24 irányelv 8. cikke (2) bekezdésének b) pontját. Ez olyan ténykérdés, amelynek elbírálására kizárólag a kérdést előterjesztő bíróság rendelkezik hatáskörrel.
(
38
)	Lásd a 2011/24 irányelv 8. cikke (6) bekezdésének d) pontját. Ez a rendelkezés szorosan tükrözi a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének rendelkezését.
(
39
)	A Bíróság elé terjesztett beadványokban nem kérdőjelezték meg e vallási meggyőződés őszinteségét, valamint azt, hogy az e meggyőződésnek való megfelelés biztosítása érdekében szükségszerű volt B számára, hogy Lettországon kívül vegyen igénybe kezelést. A 2020. február 13‑i tárgyaláson A kihangsúlyozta, hogy a szóban forgó kezelés B számára életmentő eljárásnak minősül, amelyet semmi esetre sem indokolnak „egészségügyi turizmussal” összefüggő okok.
(
40
)	Az iratanyag tartalma nem utal arra, hogy B határon átnyúló szolgáltatások igénybevétele szabadságához való joga egyéb módon sérült volna. Tekintettel azonban arra, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátás adott esetben rendkívül költséges lehet, e jog tényleges gyakorlása szempontjából a visszatérítéshez való jog fennállása kulcsfontosságú lehet.
(
41
)	A valláson vagy meggyőződésen alapuló bármely hátrányos megkülönböztetés tilalma az uniós jog általános elveként kógens jelleggel rendelkezik. A Charta 21. cikkének (1) bekezdésében kimondott ezen tilalom a magánszemélyekre olyan jogot ruház, amelyre azok az uniós jog hatálya alá tartozó területet érintő jogvitában hivatkozhatnak. Amennyiben megállapították az uniós jogot sértő hátrányos megkülönböztetést, a hátrányos helyzetbe hozott személyeket az érintett előnyben részesülő személyekkel azonos helyzetbe kell hozni. Lásd: 2019. január 22‑iCresco Investigation ítélet (C‑193/17, EU:C:2019:43, 76. és 79. pont). Megjegyzendő, hogy a fent említett ügy tényállásától eltérően az alapügy tényállása egyrészről A és B, másrészről pedig a lett egészségügyi minisztérium közötti vertikális kapcsolatra vonatkozik.
(
42
)	Álláspontom szerint elképzelhető, hogy – A állításának megfelelően – A‑t és B‑t valláson alapuló hátrányos megkülönböztetés érte, és hogy a vallásgyakorláshoz való joguk gyakorlását megakadályozták a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésében meghatározott második feltételt átültető nemzeti jog alkalmazásával, mivel elutasították az S2 formanyomtatvány B vonatkozásában történő kiállítására irányuló kérelmet, így B nem volt jogosult az A őszinte vallási meggyőződésével összhangban álló, kizárólag egy másik tagállamban rendelkezésre álló egészségügyi ellátás költségének visszatéríttetésére. A kérdést előterjesztő bíróságnak emellett értékelnie kell, hogy A és/vagy B a 2011/24 irányelv 8. cikkével összhangban benyújtott vagy benyújthatott‑e határon átnyúló egészségügyi ellátás engedélyezése iránti kérelmet. Amennyiben a nemzeti jog a 2011/24 irányelv 8. cikkével összhangban előzetes engedélyezés követelményét írta elő és az ezen engedély megadásának feltételei nem vették figyelembe A és B vallási meggyőződését, a Charta 10. cikkének (1) bekezdésében elismert jogaik és szabadságaik általuk való gyakorlására közvetetten korlátozás vonatkozhatott, és a Charta 21. cikkének (1) bekezdésével összhangban közvetett hátrányos megkülönböztetés érhette őket.
(
43
)	Lásd analógia útján: 2017. március 14‑iG4S Secure Solutions ítélet (C‑157/15, EU:C:2017:203, 35. pont). Kiemelendő, hogy a Charta 52. cikkének (1) bekezdésével összhangban a többek között a Charta 10. cikkének (1) bekezdésében és 21. cikkének (1) bekezdésében elismert jogok és szabadságok gyakorlása csak a törvény által, és e jogok és szabadságok lényeges tartalmának tiszteletben tartásával korlátozható. Ezenfelül, az arányosság elvére figyelemmel, korlátozásukra csak akkor és annyiban kerülhet sor, ha és amennyiben az elengedhetetlen, és ténylegesen az Unió által elismert általános érdekű célkitűzéseket vagy mások jogainak és szabadságainak védelmét szolgálja. Ennélfogva egyetértek a lengyel kormány azon érvelésével, hogy a vallásgyakorláshoz való jog nem abszolút előjog, hanem azt törvény közérdekből és arányosan korlátozhatja.
(
44
)	A kérdést előterjesztő bíróságnak ezen eszközök értékelése során olyan átfogó megközelítést kell alkalmaznia, amely figyelembe veszi a Lettországban jelentős számban jelen lévő vallási meggyőződéseket, és nem kizárólag B ügyének a lett egészségügyi rendszerre gyakorolt hatását veszi figyelembe. A Bíróság tehát a 2003. május 13‑iMüller‑Fauré és van Riet ítélet (C‑385/99, EU:C:2003:270) 74. pontjában megállapította, hogy magától értedődő, hogy egyetlen kezelés költségeinek megtérítése, amelyet adott biztosított egészségbiztosítási pénztárának országától eltérő tagállamban nyújtottak, soha nem járhat a társadalombiztosítási rendszer finanszírozására kiható jelentős következményekkel. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtása szabadságának az egészségügyi ellátásra kiható következményei tekintetében ezért szükségszerűen általános megközelítést kell alkalmazni.
(
45
)	Lásd: 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 42. és 43. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
(
46
)	2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581, 41. pont).
(
47
)	Ezeket a szempontokat lényegében megismétli a 2011/24 irányelv 8. cikke (2) bekezdésének a) pontja. Lásd még a jelen indítvány 46. pontját és 20. lábjegyzetét.
(
48
)	Kétségtelen, hogy ezek a szempontok közvetetten pénzügyi alkotóelemmel is rendelkeznek tekintettel arra, hogy a közegészségügyi ellátást illetően minden tagállamban korlátozottan állnak rendelkezésre erőforrások.
(
49
)	A lett kormány ugyanis a 2020. február 13‑i tárgyaláson rámutatott arra, hogy 2018. szeptember 1‑jén megszüntették az ilyen előzetes engedélyezés 2011/24 irányelv 8. cikkével összhangban álló követelményét, mivel az szükségtelennek bizonyult.
(
50
)	Amely viszont a 883/2004 rendelet 20. cikkét átültető nemzeti rendelkezéseken alapult.
(
51
)	Az olasz és a lengyel kormány azonban az észrevételeiben kiemelte az említett szervezeti és strukturális szempontoknak az egészségügyi ellátás kiegyensúlyozott biztosítása szempontjából vett fontosságát.
(
52
)	A 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdése által előírt második feltétel szerint.
(
53
)	Még ha az érintett költségek valójában nem is magasabbak, a biztosítás helye szerinti tagállam által viselendő költségekkel kapcsolatban olyan bizonytalanság és kockázat áll fenn, amely miatt e tagállam jogosan vonakodhat attól, hogy sürgető orvosi szükséglet hiányában ilyen pénzügyi terhet vagy kockázatot vállaljon. Ezenfelül – ahogyan arra az olasz kormány rámutatott az írásbeli észrevételeiben – előfordulhat, hogy a nemzeti egészségügyi rendszerekbe a határon átnyúló egészségügyi ellátás engedélyezése iránt a sürgető orvosi szükséglet helyett pusztán vallási alapon is nagy számban érkeznek kérelmek. Álláspontom szerint ezek olyan ténykérdések, amelyeket a konkrét nemzeti kontextusban a kérdést előterjesztő bíróság feladata empirikusan megvizsgálni, figyelembe véve a potenciális kérelmek számát, a potenciális költséget és a potenciálisan szóban forgó pénzügyi kockázatot, valamint a nemzeti egészségügyi költségvetés méretét.
(
54
)	Ilyen engedély kérése esetén, és ha Lettországban 2016‑ban ténylegesen rendelkezésre állt a tájékoztatásra és az ilyen előzetes engedélynek a 2011/24 irányelv 8. cikkét átültető nemzeti szabályozás alapján történő megadására alkalmas struktúra, amit a Bíróság előtti eljárásban részt vevő felek vitatnak, és amelyet a kérdést előterjesztő bíróság feladata ellenőrizni.
(
55
)	Független a vallási vagy egyéb indokolástól.
(
56
)	Mivel az előzetes engedélynek a 2011/24 irányelv 8. cikkének (2) bekezdésével összhangban álló követelménye egyértelműen eltér ettől az elvtől, e követelményt ennek megfelelően szigorúan kell értelmezni.