62000CC0326_PT
Conclusões do Advogado-Geral
Conclusões do Advogado-Geral
1. O Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis (Grécia) pede ao Tribunal de Justiça, nos termos do artigo 234.° CE, a interpretação dos artigos 31.° e 36.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71, dos artigos 31.° e 93.° do Regulamento (CEE) n.° 574/72, dos artigos 46.° CE, 49.° CE e 50.° CE, e do artigo 1.° do Protocolo adicional à Convenção Europeia de Salvaguarda dos Direitos do Homem e das Liberdades Fundamentais.
Trata-se de saber, no essencial, se, para que o custo das prestações de doença em espécie, fornecidas a um pensionista pela instituição de segurança social do Estado-Membro em que permanece temporariamente seja suportado pela instituição do país em que reside, é exigível que a doença se tenha manifestado repentinamente e que os cuidados tenham carácter urgente ou se, pelo contrário, basta que o interessado tenha solicitado assistência médica.
I - Os factos do processo principal
2. V. Ioannidis é titular de uma pensão de velhice paga pelo Idryma Koinonikon Asfalisseon (a seguir «IKA») e reside na Grécia. Durante uma estada na Alemanha foi hospitalizado numa clínica especializada em doenças cardiovasculares, entre 26 de Novembro e 2 de Dezembro de 1996. Em 6 de Dezembro de 1996 solicitou à caixa de seguro de doença da empresa Karstadt na Alemanha, instituição do lugar de estada, que pagasse a sua hospitalização, a fim de que o IKA reembolsasse as despesas.
3. Servindo-se do formulário E 107, utilizado para pedir a certificação do direito a prestações em espécie, a referida caixa solicitou ao IKA, que era a instituição competente, o envio do formulário E 112, relativo à manutenção das prestações em curso do seguro de doença, a título de autorização para o período de hospitalização que constava do formulário E 113 . Pedia que fosse informada em caso de impossibilidade de emitir tal certificado.
4. O IKA declarou que, em 15 de Novembro de 1996, tinha entregue a V. Ioannidis o formulário E 111 comprovativo do direito às prestações de doença em espécie durante uma estada noutro Estado-Membro, válido entre 16 de Novembro e 31 de Dezembro de 1996.
5. Em 31 de Março de 1997, o Serviço de prestações de doença em espécie do IKA enviou o formulário E 107 à sua Comissão jurídica sanitária de segunda instância (a seguir «CJS»), composta por médicos, para que esta se pronunciasse sobre a autorização a posteriori do pagamento da hospitalização de V. Ioannidis, depois de ter examinado se a doença que o levou a ser internado na clínica alemã se tinha manifestado repentinamente.
6. Em 15 de Abril a CJS emitiu um parecer negativo alegando que, uma vez que a doença não se tinha manifestado repentinamente, o internamento imediato não era justificado, podendo o paciente ter recebido tratamento, de forma regular, num hospital da Grécia . Para chegar a essa conclusão teve em conta que se tratava de uma doença crónica, como revelavam o angiocardiograma e a angioplastia realizados em Junho de 1996, que o agravamento do seu estado de saúde não foi repentino, uma vez que em 11 de Novembro de 1996 tinha-lhe sido feito outro angiocardiograma no seu país de origem e que a sua hospitalização na Alemanha tinha sido planeada, uma vez que o angiocardiograma efectuado quando foi hospitalizado apresentava resultados iguais àquele que lhe tinha sido feito na Grécia alguns dias antes.
7. Tendo em conta o parecer, em 18 de Abril de 1997, o IKA indeferiu o pedido, por decisão do director do centro regional, por considerar que os requisitos para a aplicação do disposto no artigo 3.° -A, n.° 4, alínea g), do seu regulamento de assistência hospitalar não estavam preenchidos.
O formulário E 107, em cujo ponto 10.2 se expunham as razões pelas quais o IKA, na qualidade de instituição competente, não podia emitir o formulário E 112, foi devolvido à caixa de seguro de doença alemã.
8. V. Ioannidis reclamou dessa decisão para a Comissão Administrativa Local do Centro Regional do IKA, que deferiu a reclamação em 14 de Julho de 1997. Depois de ter apreciado as circunstâncias do caso e, em especial, que o interessado tinha casado com uma alemã, que se tinha deslocado à Alemanha para se encontrar com o filho, que a doença se tinha manifestado repentinamente nesse país e que o seu estado era grave, aquela comissão decidiu que o artigo 3.° -A, n.° 4, alínea g), do regulamento de assistência hospitalar do IKA era aplicável e que a hospitalização a posteriori devia ser autorizada, reembolsando-se as despesas.
9. O IKA recorreu desta decisão para o Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis, pedindo a sua anulação com o fundamento de que, de acordo com os dados de que dispunha, não estavam preenchidos os requisitos exigidos para a concessão a posteriori da autorização.
II - As questões prejudiciais
10. A fim de resolver o litígio, o órgão jurisdicional nacional pergunta ao Tribunal de Justiça:
«1) O disposto na alínea g) do n.° 4 do artigo 3.° -A do Regulamento de Assistência Hospitalar do IKA (Instituto grego dos Assuntos Sociais), na redacção em vigor na altura da hospitalização do recorrido, na parte em que estabelece como condição suplementar para o reembolso pelo referido instituto das despesas de hospitalização já efectuadas em unidades hospitalares do estrangeiro em circunstâncias muito excepcionais
- isto é, em caso de declaração súbita de determinada doença do titular da pensão desse instituto que requer o reembolso, durante a sua estada provisória no estrangeiro, ou em caso da sua transferência urgente com o objectivo de afastar um determinado perigo real de vida -
a autorização do director do centro regional competente do mesmo Instituto, após parecer da comissão sanitária de segunda instância desse organismo,
é compatível com as disposições dos artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, e 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72 do Conselho, de 21 de Março de 1972, tendo em conta que,
mesmo que se admita que estes últimos artigos conferem aos Estados-Membros um poder, em princípio discricionário, que os autoriza, por exemplo,
entre outras, em matéria de prestações de doença em espécie aos que permanecem provisoriamente no território de outro Estado-Membro que não o da residência do titular da pensão, entre as quais se deve considerar a prestação de assistência hospitalar,
a tomar disposições que definem como condição adicional de reembolso das correspondentes despesas a sua autorização, ainda que posterior,
não é totalmente clara nem isenta de dúvidas a questão de saber se os referidos artigos autorizam ainda os Estados-Membros a prever disposições que definem como condição indispensável dessa autorização que estejam satisfeitos requisitos idênticos aos que impõe a referida disposição do já citado regulamento do IKA, isto é, que se verifiquem circunstâncias que impliquem a necessidade imediata de prestação de assistência hospitalar?
2) Admitindo que os serviços de assistência prestados em unidades hospitalares constituem uma prestação de serviços na acepção do artigo 60.° do Tratado CE, aquela disposição do regulamento do instituto será compatível, na parte em causa, com os artigos 59.° e 60.° do Tratado CE, ainda que se considere que não é incompatível com as referidas disposições dos referidos regulamentos do Conselho das Comunidades Europeias?
3) Em caso de resposta negativa à segunda questão, a regulamentação estabelecida pela referida disposição do regulamento do instituto justificar-se-á por razões de saúde pública ligadas, neste caso, à garantia de prestações de serviços hospitalares equilibradas e acessíveis para todos quantos residem no território da República Helénica, cabendo, por isso, entre as excepções que o artigo 56.° do Tratado CE prevê?
4) Partindo do pressuposto de que o direito a prestações de doença em espécie e, portanto, o pedido de reembolso das despesas correspondentes constituem bens na acepção do artigo 1.° do Protocolo Adicional de Paris à Convenção Europeia para Protecção dos Direitos do Homem e das Liberdades Fundamentais, de 20 de Março de 1952, a referida disposição do regulamento do instituto, mesmo que se admita que, na parte em causa, não contraria as citadas disposições dos regulamentos do Conselho e do Tratado CE - ou, no caso de as contrariar, admitindo que a mesma disposição se justifica pelo que acima foi exposto - é conforme, nesse aspecto, com as disposições do primeiro parágrafo do artigo 1.° do referido Protocolo Adicional?
5) Em caso de resposta negativa à quarta questão, a regra estabelecida pela referida disposição do regulamento do instituto justifica-se por razões de interesse público ligadas à salvaguarda do equilíbrio financeiro do sistema de segurança social, cabendo, por isso, entre as excepções previstas no segundo parágrafo do artigo 1.° do Protocolo Adicional?»
III - A legislação nacional
11. A Decisão n.° 416/993 do Ministro da Segurança Social, de 31 de Julho de 1984, adoptada nos termos do artigo 16.° da Lei n.° 1846/1951, aditou o artigo 3.° -A ao Regulamento de Assistência Hospitalar do IKA . A alínea a) do n.° 1 do referido artigo estabelece que, se o diagnóstico de uma doença ou os cuidados necessários ao segurado não fossem possíveis na Grécia, por falta de especialistas ou de meios científicos, o IKA suportará todas as despesas efectuadas no estrangeiro. Suporta igualmente os custos da transferência do doente e de um acompanhante, pagando uma quantia fixa diária, cujo montante é determinado em função do país de destino.
A hospitalização no estrangeiro deve, regra geral, ser precedida de uma autorização. Contudo, a alínea g) do n.° 4 do mesmo artigo admite uma excepção ao prever que, em circunstâncias excepcionais e mediante decisão prévia da Comissão Jurídica Sanitária, o director do centro regional competente pode autorizar uma hospitalização a posteriori no estrangeiro quando a doença se tenha manifestado repentinamente durante uma estada do paciente noutro país ou quando a transferência se tenha realizado com carácter urgente a fim de evitar um risco real para a sua vida. Esta regulamentação entrou em vigor em 23 de Agosto de 1984.
12. A Decisão F. 7/oik.15 do Secretário de Estado do Trabalho e Segurança Social, de 7 de Janeiro de 1997, adoptada ao abrigo do artigo 40.°, n.° 4, da Lei n.° 1316/1983, regulou de modo uniforme as condições de hospitalização no estrangeiro dos segurados de todos os organismos e ramos de doença dependentes da Secretaria-Geral da Segurança Social, entre os quais se inclui o IKA, bem como o procedimento de autorização.
A partir de 20 de Janeiro de 1997, a alínea g) do n.° 4 do artigo 3.° -A deixou de estar em vigor, limitando-se a sua aplicação aos segurados e aos pensionistas do IKA que tivessem estado hospitalizados no estrangeiro entre 23 de Agosto de 1984 e 19 de Janeiro de 1997 .
IV - O processo no Tribunal de Justiça
13. Apresentaram observações escritas no presente processo, no prazo fixado no artigo 20.° do Estatuto CE do Tribunal de Justiça, o IKA, os Governos belga, grego, espanhol, irlandês, austríaco, do Reino Unido e a Comissão.
Compareceram na audiência de 10 de Setembro de 2002, a fim de apresentar alegações, o representante do IKA, os agentes da Grécia, Espanha, Irlanda, Países Baixos, Finlândia, Reino Unido e da Comissão.
V - Análise das questões prejudiciais
A - Sobre a primeira questão
14. Com a primeira questão que coloca, o órgão jurisdicional nacional pretende saber se os artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71, bem como os artigos 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72, se opõem a uma regulamentação nacional que exige, como requisito adicional para que a instituição de segurança social suporte os custos de uma hospitalização que teve lugar no estrangeiro, uma autorização especial concedida em circunstâncias excepcionais, a saber, quando a doença do segurado, que é pensionista, se manifestou de forma repentina durante uma estada no estrangeiro e foram necessários cuidados imediatos, ou quando a transferência do doente foi urgente para evitar um risco real para a sua vida.
15. O Governo belga considera que o alcance dos artigos 22.° e 31.° do Regulamento n.° 1408/71 é diferente e que o segundo concede ao titular de uma pensão, durante a sua estada no estrangeiro, o direito de receber todos os cuidados médicos que requerer, mesmo que, dado o seu estado de saúde quando iniciou a viagem, já era previsível que iria necessitar esses tratamentos.
16. O Governo grego, à semelhança do IKA, defende que os factos não são regulados pelos artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71, mas pelo artigo 22.°, n.° 1, alínea c), e no n.° 2. A instituição alemã pediu o formulário E 112 ao IKA, apesar de o segurado possuir o formulário E 111, porque não reconheceu que os cuidados prestados fossem necessários ou urgentes, o que, na sua opinião, confirma que a deslocação do interessado se deveu a razões médicas. O Governo espanhol defende a mesma posição.
17. O Governo irlandês propõe a reformulação da questão por entender que os factos são regulados pelos artigos 22.°, 22.° -A e 31.° do Regulamento n.° 1408/71. Nesse caso, existe o direito de receber tratamento médico sem necessidade de qualquer autorização, cabendo ao órgão jurisdicional nacional apreciar se era imprescindível para o segurado ser submetido à intervenção descrita. Se não se reformular a questão, propõe que se responda ao órgão jurisdicional nacional que a regulamentação comunitária referida não se opõe à disposição grega em causa.
18. O Governo dos Países Baixos indica que, em aplicação do princípio da igualdade, todas as pessoas abrangidas pelo âmbito de aplicação do Regulamento n.° 1408/71 devem beneficiar do direito a prestações de segurança social nas mesmas condições e na mesma medida. Acrescenta que os artigos 22.° e 22.° -A regulam todas as situações possíveis de assistência hospitalar dos segurados, incluindo os reformados, quando necessitam de tratamentos noutro Estado-Membro.
19. O Governo austríaco considera que, para efeitos do Regulamento n.° 1408/71, os pensionistas são equiparados aos trabalhadores no activo e, em caso de estada num Estado-Membro em que não tenham fixado residência, é-lhes aplicado, por analogia, o artigo 22.°, n.° 1, alínea a), com a consequência de que só terão direito às prestações que se revelem necessárias imediatamente. Considera que o artigo 22.°, n.° 1, alínea a), é contrário a uma disposição como a do artigo 3.° -A, n.° 4, alínea g), do Regulamento de Assistência Hospitalar do IKA, que impõe a obrigação de obter uma autorização sempre e não somente nas situações reguladas no n.° 1, alínea c).
20. O Governo finlandês considera que a aplicação do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 não justifica a exigência de uma autorização, nem mesmo a posteriori. Para obter a assistência hospitalar de que necessite enquanto estiver num Estado-Membro diferente do da sua residência, o pensionista só é obrigado a apresentar o formulário E 111, sem que tenha, além disso, que demonstrar que requer essa assistência com urgência ou de forma imprevista. Pelo contrário, no caso de se tratar de uma intervenção programada, terá que dispor do formulário E 112.
21. O Governo do Reino Unido salienta que os artigos 31.° e 22.°, n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71 regulam situações diferentes. Se o órgão jurisdicional nacional considerar que a doença de V. Ioannidis se agravou quando se encontrava na Alemanha e pediu para ser hospitalizado, deveria aplicar-se o artigo 31.°, suportando o IKA as despesas. Se, pelo contrário, estiver convencido de que não existiu esse agravamento repentino, deveria resolver o litígio recorrendo ao artigo 22.°, n.° 1, alínea c), não ficando o IKA, nesse caso, vinculado por essa obrigação. Defende que a disposição grega em causa é compatível com os artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71 e com os artigos 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72, mas não com o artigo 22.°, n.° 1, alínea c), e n.° 2, do Regulamento n.° 1408/71.
22. A Comissão opera uma distinção entre os cuidados necessários no estrangeiro com carácter imediato, previstos no artigo 22.°, n.° 1, alínea a), do Regulamento n.° 1408/71, concedidos a quem dispõe do formulário E 111, as prestações programadas num hospital, reguladas no artigo 22.°, n.° 1, alínea c), e n.° 2, segundo parágrafo, que são dispensadas mediante autorização prévia através do formulário E 112, e a assistência que os pensionistas necessitam no estrangeiro, contemplada no artigo 31.°, reconhecida aos portadores do formulário E 111.
23. É curioso verificar as profundas diferenças que separam as partes que apresentaram observações neste processo, não só quanto à resposta que propõem, mas também, e isto é que é surpreendente, relativamente ao alcance que reconhecem às mesmas disposições do Regulamento n.° 1408/71, cuja aplicação deve ser uniforme em toda a Comunidade. Essas disparidades não deixam de emergir cada vez que os organismos de segurança social dos diferentes Estados são confrontados com o financiamento da assistência hospitalar prestada noutro Estado-Membro, como se sublinhou em alguns processos resolvidos pelo Tribunal de Justiça nos últimos anos, quer porque em certos Estados o seguro de doença concede prestações em espécie e, noutros, reembolsa uma parte dos custos suportados pelo segurado, quer porque a experiência concreta dos organismos de segurança social exige que se tome uma posição bem definida .
Vale a pena recordar que, de acordo com o artigo 249.° CE, tanto o Regulamento n.° 1408/71 como o Regulamento n.° 574/72, que o desenvolve, adoptados com a finalidade de dar cumprimento ao disposto no artigo 42.° CE, são directamente aplicáveis em toda a União. A este respeito, o Tribunal de Justiça declarou que um Estado-Membro não pode criar situações em que o efeito directo dos regulamentos comunitários seja posto em causa .
24. No presente processo, as discussões preliminares centram-se na questão de saber se a disposição cuja interpretação é pertinente para a resolução do litígio é o artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, à qual se refere o órgão jurisdicional nacional, ou o artigo 22.°, como defendem o IKA e a maioria dos Estados-Membros representados no processo.
Embora o Tribunal de Justiça tenha tido, até agora, várias oportunidades de analisar o artigo 22.°, só se pronunciou uma vez sobre o artigo 31.° e de maneira indirecta.
25. A partir dos acórdãos proferidos nos processos Pierik, tanto o campo de aplicação pessoal como o âmbito dos artigos 22.° e 31.° do Regulamento n.° 1408/71 deveriam ter ficado claros. Contudo, a julgar pelas diferenças manifestadas pelos organismos de segurança social dos Estados-Membros, tal apreciação é demasiado optimista.
Por esta razão, estou de acordo com a Comissão quanto à necessidade de analisar, por um lado, as disparidades entre as normas aplicáveis aos trabalhadores no activo e aos pensionistas quando uns e outros carecem de cuidados médicos durante uma estada num Estado-Membro onde não residam e, por outro, a coincidência dessas regulamentações quando se deslocam a outro Estado-Membro para aceder a prestações hospitalares programadas.
26. O artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 insere-se no capítulo 1 do título III, dedicado às prestações de doença e maternidade. A secção 2 deste capítulo, que inclui os artigos 19.° a 24.°, diz respeito aos trabalhadores assalariados ou trabalhadores não assalariados e membros da sua família .
Este artigo regula três situações: a estada fora do Estado competente, o regresso ou a transferência de residência para outro Estado-Membro no decurso de uma doença ou maternidade, e a necessidade de se deslocar a outro Estado-Membro a fim de receber tratamentos adequados. Para a resolução deste processo só interessam a primeira e a terceira situação.
27. A primeira situação está prevista no n.° 1, alínea a), segundo o qual o trabalhador que preencha as condições exigidas pela legislação do Estado competente para aceder às prestações e que necessite de cuidados imediatos no decurso de uma estada no território de outro Estado-Membro, tem direito às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada, como se estivesse inscrito nesta última. Como se vê, esta norma exige que a necessidade das prestações seja imediata.
28. A terceira situação consta do n.° 1, alínea c), subalínea i), e do n.° 2, segundo parágrafo. Por força desta disposição o trabalhador que preencha as condições exigidas pela legislação de um Estado para aceder às prestações e que seja autorizado pela instituição competente a deslocar-se ao território de outro Estado-Membro a fim de receber tratamentos adequados à sua doença, tem direito às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada como se nesta estivesse inscrito. A autorização não pode ser recusada quando a assistência seja uma das prestações previstas pela legislação do Estado-Membro de residência nem quando, devido ao seu estado de saúde no momento e à evolução provável da doença, não lhe possa ser dispensada no prazo normalmente necessário para obter o tratamento no Estado-Membro onde reside.
Aqui a tónica é colocada sobre a obtenção, por parte do interessado, da autorização da instituição competente, emitida antes da deslocação, embora o Tribunal de Justiça tenha admitido que, quando se indefira um pedido apresentado por um segurado, nos termos do artigo 22.°, n.° 1, alínea c), e a natureza infundada desse indeferimento for ulteriormente demonstrada pela própria instituição ou através de decisão judicial, pode ser reclamado à instituição competente o reembolso do montante equivalente ao que teria sido suportado caso a autorização tivesse sido concedida desde o início .
29. No acórdão Pierik II, o Tribunal de Justiça delimitou o âmbito de aplicação pessoal do artigo 22.°, n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71. Tratava-se de saber se essa disposição, que reconhece o direito a prestações em espécie ao «trabalhador», abrange o titular de uma pensão, «que já não se encontra no activo» e que pede à instituição competente a autorização para se deslocar a um Estado-Membro onde não reside, para receber os cuidados adequados à sua saúde.
Considerou que a definição de «trabalhador», adoptada «para efeitos de aplicação do regulamento», tem um alcance geral e abrange qualquer pessoa que, independentemente de exercer uma actividade profissional, possua a qualidade de segurado ao abrigo da legislação de segurança social de um ou mais Estados-Membros. As disposições do regulamento relativas aos «trabalhadores» são, portanto, aplicáveis aos pensionistas, mesmo que estes não exerçam nenhuma actividade profissional, devido à sua inscrição num regime de segurança social, a não ser que estejam sujeitos a disposições especiais .
30. O acórdão sublinhou, seguidamente, que os artigos 27.° a 33.° constam da secção 5 do capítulo 1 do título III, dedicada aos titulares de pensões ou de rendas e aos membros das suas famílias, e que se aplicam, exclusivamente, a essas categorias de segurados, facto do qual deduzo duas consequências: a primeira, é que o artigo 31.° reconhece aos titulares de pensões o direito a prestações em espécie quando delas necessitem durante uma estada num Estado-Membro onde não residam, a segunda, é que o artigo 22.°, n.° 1, alínea c), da secção 2 do mesmo capítulo regula o direito a prestações em espécie do seguro de doença de quem, residindo num Estado-Membro, pede à instituição competente autorização para se deslocar a outro Estado a fim de receber a assistência adequada à sua situação.
31. Resulta do teor literal do artigo 22.°, n.° 1, alínea a), e do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, do contexto em que se inserem e da interpretação que o Tribunal de Justiça lhes deu no acórdão Pierik II, que as normas aplicáveis aos titulares de pensões e a todas as outras categorias de segurados, quando carecem de prestações de doença em espécie no decurso de uma estada num Estado-Membro onde não residem, são diferentes e têm um conteúdo distinto: enquanto aos primeiros, o artigo 31.° reconhece o direito de obter essas prestações sem qualquer condição a não ser a de delas necessitarem, aos segundos, o artigo 22.°, n.° 1, alínea a), exige que o seu estado de saúde necessite imediatamente dessas prestações.
Esta diferença fundamental entre uns e outros resulta, expressamente, da alínea a) das instruções que figuram no verso do formulário E 111, que é o documento preenchido pela instituição competente a pedido do interessado, antes da deslocação, ou pela instituição do lugar de estada, se esta o solicitar, e que se destina a garantir que o segurado tem direito às prestações do seguro de doença durante uma estada noutro Estado-Membro .
32. Interroguei-me quanto à razão de ser da diferença de regime entre estas duas situações. Mas a disparidade existe e não se pode aplicar por analogia o artigo 22.°, n.° 1, alínea a), aos titulares de pensões. Ao reservar aos pensionistas, que constituem um sector da população que recorre com frequência aos cuidados médicos, devido a doenças crónicas ou à degradação da sua saúde provocada pela idade, um tratamento mais generoso do que ao resto dos segurados, o legislador pretende favorecer a mobilidade dos reformados no território da União, evitando que renunciem a fazer deslocações devido ao receio provocado pela possível falta de assistência em caso de agravamento do seu estado.
Efectivamente, a exigência de que a sua situação necessite de cuidados médicos imediatos enquanto estão temporariamente fora do seu país de residência, ou, como prevê o artigo 3.° -A, n.° 4, alínea g), do Regulamento de Assistência Hospitalar do IKA, a condição de que a doença se tenha manifestado repentinamente, são susceptíveis de desencorajar as pessoas da terceira idade a viajarem para outros Estados-Membros.
33. Devo acrescentar que, se o legislador comunitário tivesse querido tratar de forma igual os pensionistas e os outros segurados quando recebem assistência médica no decurso de uma estada num Estado-Membro onde não residem, não teria adoptado disposições como o artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 e o artigo 31.° do Regulamento n.° 574/72, aplicáveis unicamente aos primeiros, e teria procedido como fez para as deslocações programadas, reguladas no artigo 22.°, n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71, para todos os segurados.
34. Como se sabe, no âmbito de um processo prejudicial, baseado numa nítida separação das funções entre os órgãos jurisdicionais nacionais e o Tribunal de Justiça, compete aos primeiros estabelecer os factos que deram origem ao litígio e tirar deles as consequências para a decisão que tem de proferir . Por conseguinte, o Tribunal de Justiça não é competente para conhecer da matéria de facto do processo principal nem para aplicar a medidas ou a situações nacionais as regras comunitárias cuja interpretação fornece, sendo estas questões da competência exclusiva do órgão jurisdicional nacional .
35. Face à descrição dos factos feita pelo despacho de reenvio, e tendo em conta as disposições do Regulamento n.° 1408/71 relativamente aos titulares de pensões, por um lado, e todos os outros segurados, por outro, o órgão jurisdicional nacional identificou correctamente o problema quando pede ao Tribunal de Justiça que interprete o artigo 31.°
Não há, portanto, que reformular a primeira questão prejudicial para se entender que o que é necessário, na realidade, para resolver o litígio no processo principal é a interpretação do artigo 22.°, n.° 1, alínea c), como pretendem o IKA e grande parte dos Estados-Membros.
36. O desejo de recorrer ao artigo 22.°, n.° 1, alínea c), baseia-se, ao que parece, na atitude da instituição alemã que não aceitou o formulário E 111. Esta recusa obrigou o interessado a levar a cabo numerosas diligências, incluindo um processo na Grécia e um incidente prejudicial no Luxemburgo, para esclarecer quem deve suportar os custos de uma prestação que, na qualidade de beneficiário do seguro de doença num Estado-Membro, tem direito a receber, com toda a probabilidade, de forma gratuita.
37. Não constam do despacho de reenvio as razões que levaram a instituição alemã a recusar o formulário E 111 emitido pela instituição grega e a pedir que lhe remetesse, em vez daquele, o formulário E 112 . Esta forma de proceder surpreende-me por várias razões: em primeiro lugar, porque o artigo 31.° do Regulamento n.° 574/72 exige apenas que o segurado apresente à instituição do lugar de estada um atestado comprovativo de que tem direito às prestações; em segundo lugar, porque o formulário E 111 tem como função, precisamente, certificar o direito às prestações de doença em espécie; e, em terceiro lugar, porque, de acordo com o previsto no artigo 93.°, n.° 1, do Regulamento n.° 574/72, o montante efectivo das prestações em espécie concedidas nos termos dos artigos 22.° e 31.° do Regulamento n.° 1408/71 é reembolsado pela instituição competente à instituição que as efectuou, tal como resulta da contabilidade desta última instituição, pelo que a instituição alemã teria recebido da instituição grega a mesma quantia, independentemente do facto de a hospitalização ter tido lugar ao abrigo do formulário E 111, como, sem dúvida, pretendia o segurado, ou do formulário E 112, como queria a instituição alemã.
38. A Comissão sublinha, correctamente, que incumbe a toda e qualquer instituição de segurança social de um Estado-Membro a obrigação de reconhecer a validade dos atestados emitidos nos outros Estados, cuja finalidade é garantir a aplicação uniforme e coerente do Regulamento n.° 1408/71, que coordena os regimes nacionais de segurança social. Este dever de cooperação leal está contemplado, em termos gerais, no artigo 10.° CE e, entre instituições de segurança social, no artigo 84.° do Regulamento n.° 1408/71 .
39. Ao longo dos últimos anos o Tribunal de Justiça viu-se confrontado, pela primeira vez, com algumas questões prejudiciais nas quais era interrogado sobre os efeitos que produziam num Estado-Membro os formulários emitidos pelas instituições de segurança social dos outros Estados, em aplicação dos Regulamentos n.° 1408/71 e n.° 574/72. O Tribunal declarou que o formulário E 101, que determina a legislação aplicável em caso de deslocação temporária do trabalhador, emitido pela instituição competente de um Estado-Membro, vincula as instituições de segurança social dos outros Estados-Membros na medida em que certifica a inscrição dos trabalhadores destacados por uma empresa de trabalho temporário no regime de segurança social do Estado-Membro em que esta última tem a sua sede .
Acrescentou que a instituição competente que emitiu o formulário E 101 tem de reconsiderar as razões dessa emissão e, sendo caso disso, revogar o certificado quando a instituição do Estado no qual estão destacados os trabalhadores emitir dúvidas sobre a exactidão dos factos que estão na base do documento e, portanto, das menções que contenha .
40. Na minha opinião, na medida em que certifica o direito a prestações de doença em espécie durante uma estada num Estado-Membro que não é o da residência, deve atribuir-se ao formulário E 111 a mesma natureza obrigatória e a mesma força probatória, relativamente às instituições de segurança social dos outros Estados, que o Tribunal de Justiça reconheceu ao formulário E 101, que certifica a inscrição de um trabalhador destacado no regime de segurança social do Estado-Membro onde a empresa está sediada.
No caso da instituição do lugar de estada comprovar que, na realidade, o segurado se deslocou com o intuito de receber assistência médica, nos termos do princípio da cooperação leal, previsto no artigo 10.° CE e no artigo 84.° do Regulamento n.° 1408/71, ela deve transmitir essa informação à instituição do Estado de residência, que poderá anular a validade do formulário E 111 para o período durante o qual foram recebidas as prestações programadas.
41. Se a instituição do lugar de estada pudesse contestar sem reservas a validade do certificado E 111 emitido pela instituição do Estado de residência, como parece ter feito a instituição alemã, ficaria privada de cobertura médica a pessoa que, de boa fé, acreditou que, pelo facto de o deter, tinha direito a prestações de doença em espécie enquanto se encontrasse noutro Estado-Membro, para além de a livre circulação de pessoas na Comunidade ser seriamente dificultada .
42. Parece-me evidente que, por trás das observações do IKA e dos diferentes governos representados implicados neste processo, pulsa a preocupação de evitar que o pedido de prestações de doença em espécie, por parte de um reformado que passa uma temporada num Estado-Membro, ao abrigo do formulário E 111, dissimule uma deslocação a outro país com a intenção de receber tratamento médico, evitando o procedimento estabelecido para todos os segurados no artigo 22.°, n.° 1, alínea c), que inclui a autorização por parte da instituição competente através do formulário E 112.
Esta preocupação não pode, contudo, justificar que se eluda a aplicação da norma prevista pelo legislador para o caso concreto ou a aplicação, por analogia, de uma norma a uma situação que não está destinada a regular. Se as autoridades do Estado-Membro de residência suspeitam que a deslocação do interessado ao abrigo do formulário E 111 é motivada pelo propósito de receber assistência médica, antes de tomar uma decisão devem apreciar, não só a atitude adoptada pela instituição do Estado-Membro de estada, mas também os documentos provenientes de outras fontes como, por exemplo, os certificados emitidos pelo centro hospitalar ou pelos médicos que trataram o paciente. Podem recorrer, além disso, a indícios tais como: provar se o interessado figurava numa longa lista de espera para que lhe fosse praticada a intervenção noutro Estado-Membro, ou verificar se tinha pedido, recentemente, a autorização para a deslocação à instituição competente e se essa autorização lhe tinha sido recusada, indícios que, sem ser determinantes, parecem associados a outros elementos, susceptíveis de ajudar a instituição a tomar a decisão.
43. No processo principal está provado que o paciente, titular de uma pensão, sofre de uma doença cardíaca e precisou ser hospitalizado quando se encontrava na Alemanha. Constam também dos autos o certificado emitido pelo director do centro e o relatório do médico que tratou o paciente, segundo os quais a hospitalização teve carácter urgente, devido a dores repetidas no tórax, originadas por uma angina de peito. Está provado, também, que o interessado dispunha de um certificado E 111 válido.
Em aplicação do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 ele tinha, portanto, direito de receber prestações de doença em espécie enquanto se encontrava na Alemanha, efectuadas pela instituição desse Estado em conformidade com a sua legislação e a cargo da instituição grega.
44. Quando um pensionista se desloca temporariamente a um Estado-Membro onde não reside e tem necessidade de assistência médica, a instituição do lugar de estada deve aplicar o artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 sem exigir qualquer condição suplementar nem avaliar se a necessidade de cuidados é imediata, requisito que apenas é imposto pelo artigo 22.°, n.° 1, alínea a), para todos os outros segurados.
Por outro lado, a instituição do país de residência também não pode impor a obtenção de uma autorização a posteriori, como permite o artigo 3.° -A, n.° 4, alínea g), do Regulamento de Assistência Hospitalar do IKA.
45. Esta disposição parece ter sido concebida para possibilitar que a instituição de segurança social grega controle a forma como o artigo 22.°, n.° 1, alínea a), é aplicado no estrangeiro, por um lado, e aprecie, por outro, se se deve, quando a deslocação se fez com carácter urgente, conceder a autorização contemplada no artigo 22.°, n.° 1, alínea c), uma vez que os cuidados médicos foram dispensados.
Neste último caso, a autorização das prestações está sujeita à condição de a deslocação se ter feito com urgência para eliminar um risco real para a vida do paciente. Observo, contudo, que esta exigência ainda é mais restritiva do que o próprio artigo 22.°, n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71, que apenas exige, para a autorização da transferência e, eventualmente, do posterior reembolso, tendo em conta o estado de saúde e a evolução provável da doença, que a assistência não possa ser prestada no prazo normalmente necessário para receber o tratamento no Estado de residência.
46. Consequentemente, os custos da hospitalização de V. Ioannidis na Alemanha devem ser suportados pela instituição do Estado de residência, se estiverem preenchidas as condições previstas pelo artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, isto é, que o titular de uma pensão tenha efectuado uma estada num Estado-Membro em que não reside e que tenha precisado de cuidados médicos.
47. Não consta dos autos se a caixa de seguro de doença alemã suportou o pagamento da hospitalização ou se reembolsou directamente o interessado, uma vez que o órgão jurisdicional nacional se limita a indicar no seu despacho que solicitou à instituição grega o envio do formulário E 112 .
48. Na primeira situação, são aplicáveis os artigos 36.° do Regulamento n.° 1408/71 e 93.° do Regulamento n.° 574/72, que regulam as modalidades de reembolso das prestações de doença ou de maternidade efectuadas em espécie pela instituição de um Estado-Membro por conta da instituição de outro Estado-Membro. O reembolso entre instituições é feito em função dos custos reflectidos na contabilidade da instituição que efectuou as prestações, se o beneficiário tivesse direito de as receber.
49. Na segunda situação, é necessário recorrer ao artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72 segundo o qual, se não se cumpriram as formalidades previstas no artigo 31.° durante a estada, e o paciente suportou as despesas médicas, estas são-lhe reembolsadas pela instituição competente, segundo as tarifas da instituição do lugar de estada.
50. A condição para se aplicar o artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72 é que não tenha sido possível cumprir as formalidades previstas, para o que aqui interessa, pelo artigo 31.° do mesmo regulamento. Esta formalidade consiste em apresentar um certificado comprovativo do direito às prestações, do qual conste o período máximo durante o qual são concedidas no Estado de residência. A violação desta obrigação pode dever-se ao facto de o segurado não dispor do formulário E 111, de a instituição do lugar da estada não o ter pedido à instituição do país de residência, ou de o formulário não lhe ter sido enviado a tempo.
51. Não é conhecido qualquer acordo entre a instituição alemã e a instituição grega no sentido de renunciarem a qualquer reembolso ou ao reembolso fixo das prestações realizadas ao abrigo do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71. Se tal acordo existisse, a primeira deveria transferir para a segunda o montante que deve ser reembolsado ao interessado que suportou os custos da prestação.
52. O n.° 4 do artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72 prevê uma excepção à regra enunciada ao permitir que a instituição competente pague as despesas efectuadas segundo as tarifas de reembolso por ela aplicadas, desde que essas tarifas possibilitem o reembolso, que as despesas a reembolsar não ultrapassem o montante fixado pela Comissão Administrativa e que o interessado tenha dado o seu acordo para que lhe seja aplicada esta disposição. Cabe à instituição competente a iniciativa de aplicar este procedimento. Mas em caso algum o montante pago pode ultrapassar o montante das despesas . Se a legislação do Estado-Membro de estada não fixou tarifas, a instituição competente pode reembolsar as despesas sem que seja necessário o acordo do interessado.
53. A recusa por parte da instituição do lugar de estada de aceitar o formulário E 111 que um pensionista residente noutro Estado-Membro lhe apresenta, quando necessita de cuidados médicos, não está contemplada no artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72 como uma circunstância que implique que a instituição do Estado de residência reembolse ao segurado as despesas suportadas.
Contudo, em minha opinião, contudo, quando a recusa de aceitar o formulário E 111 seja injustificada, as consequências devem ser as mesmas que as estabelecidas na referida norma, por forma a que o pensionista nunca seja prejudicado.
54. Há que declarar, portanto, que o artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 e o artigo 31.° do Regulamento n.° 574/72 se opõem a uma regulamentação nacional que exige, como requisito adicional para que a instituição competente suporte os custos de uma hospitalização no estrangeiro, uma autorização especial que é concedida na condição de a doença do interessado, titular de uma pensão, se ter manifestado repentinamente durante uma estada no estrangeiro e de a necessidade de cuidados ter sido imediata.
B - Quanto às restantes questões prejudiciais
55. O órgão jurisdicional nacional colocou as restantes questões para o caso de o Tribunal de Justiça interpretar as normas do Regulamento n.° 1408/71 e do Regulamento n.° 574/72, no sentido de não serem contrárias à disposição nacional controvertida, objecto da primeira questão.
Uma vez que a resposta que proponho é afirmativa, não é necessário analisar as questões restantes.
VI - Conclusão
56. Tendo em conta os argumentos expostos, proponho ao Tribunal de Justiça que responda às questões prejudiciais colocadas pelo Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis declarando que:
«O artigo 31.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade e o artigo 31.° do Regulamento (CEE) n.° 574/72 do Conselho, de 21 de Março de 1972, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento (CEE) n.° 1408/71, opõem-se a uma regulamentação nacional que exige, como requisito adicional para que a instituição competente suporte os custos de uma hospitalização no estrangeiro, uma autorização especial que é concedida na condição de a doença do interessado, titular de uma pensão, se ter manifestado repentinamente durante uma estada no estrangeiro e de a necessidade de cuidados ter sido imediata.»