62011CC0475
SCHLUSSANTRÄGE DES GENERALANWALTS
PEDRO CRUZ VILLALÓN
vom 31. Januar 2013 (
1
)
Rechtssache C‑475/11
Kostas Konstantinides
(Vorabentscheidungsersuchen des Berufsgerichts für Heilberufe bei dem Verwaltungsgericht Gießen [Deutschland])
„Freier Dienstleistungsverkehr für Ärzte — Dienstleister, der sich gelegentlich in einen anderen Mitgliedstaat begibt, um ärztliche Dienstleistungen zu erbringen — Anwendbarkeit der standesrechtlichen Regeln des Aufnahmemitgliedstaats — Richtlinie 2005/36 — Art. 56 AEUV — Standesrechtliche Regeln über Honorare und Werbung“
1.
Das Berufsgericht für Heilberufe bei dem Verwaltungsgericht Gießen (im Folgenden: Berufsgericht) möchte mit seiner Vorlagefrage vom Gerichtshof wissen, ob die Disziplinarvorschriften des Landes Hessen für Angehörige der Heilberufe mit dem Unionsrecht vereinbar sind. Genauer geht es in der vorliegenden Rechtssache um nationale Disziplinarvorschriften, die auf standesrechtliche, von einer Ärztekammer beschlossene Regelungen zurückgehen und auf einen in Griechenland niedergelassenen Arzt, der gelegentlich Dienstleistungen in Deutschland erbringt, angewendet werden.
2.
Der Gerichtshof muss zunächst auf die Frage eingehen, ob dieser Fall durch die Richtlinie 2005/36 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen geregelt ist (
2
). Sodann gibt die Rechtssache Gelegenheit, die Angemessenheit der Regeln über Honorare und Werbung sowie die damit verbundenen Sanktionen im Fall einer grenzüberschreitenden ärztlichen Dienstleistung genauer festzustellen.
I – Rechtlicher Rahmen
A – Unionsrecht
3.
Art. 5 der Richtlinie 2005/36 lautet:
„Grundsatz der Dienstleistungsfreiheit
1.   Unbeschadet spezifischer Vorschriften des Gemeinschaftsrechts sowie der Artikel 6 und 7 dieser Richtlinie können die Mitgliedstaaten die Dienstleistungsfreiheit nicht aufgrund der Berufsqualifikationen einschränken,
a)
wenn der Dienstleister zur Ausübung desselben Berufs rechtmäßig in einem Mitgliedstaat niedergelassen ist (nachstehend ‚Niederlassungsmitgliedstaat‘ genannt) und
b)
für den Fall, dass sich der Dienstleister in einen anderen Mitgliedstaat begibt, wenn er diesen Beruf mindestens zwei Jahre während der vorhergehenden zehn Jahre im Niederlassungsmitgliedstaat ausgeübt hat, sofern der Beruf dort nicht reglementiert ist. Die Bedingung, dass der Dienstleister den Beruf zwei Jahre ausgeübt haben muss, gilt nicht, wenn entweder der Beruf oder die Ausbildung zu diesem Beruf reglementiert ist.
2.   Die Bestimmungen dieses Titels gelten nur für den Fall, dass sich der Dienstleister zur vorübergehenden und gelegentlichen Ausübung des Berufs nach Absatz 1 in den Aufnahmemitgliedstaat begibt.
Der vorübergehende und gelegentliche Charakter der Erbringung von Dienstleistungen wird im Einzelfall beurteilt, insbesondere anhand der Dauer, der Häufigkeit, der regelmäßigen Wiederkehr und der Kontinuität der Dienstleistung.
3.   Begibt sich der Dienstleister in einen anderen Mitgliedstaat, so unterliegt er im Aufnahmemitgliedstaat den berufsständischen, gesetzlichen oder verwaltungsrechtlichen Berufsregeln, die dort in unmittelbarem Zusammenhang mit den Berufsqualifikationen für Personen gelten, die denselben Beruf wie er ausüben, und den dort geltenden Disziplinarbestimmungen; zu diesen Bestimmungen gehören etwa Regelungen für die Definition des Berufs, das Führen von Titeln und schwerwiegende berufliche Fehler in unmittelbarem und speziellem Zusammenhang mit dem Schutz und der Sicherheit der Verbraucher.“
B – Nationales Recht
4.
§ 12 der von der hessischen Ärzteschaft beschlossenen Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen bestimmt u. a.:
„Die Honorarforderung muss angemessen sein. Für die Bemessung ist die Amtliche Gebührenordnung (GOÄ) die Grundlage, soweit nicht andere gesetzliche Vergütungsregelungen gelten. Der Arzt darf die Sätze nach der GOÄ nicht in unlauterer Weise unterschreiten. Bei Abschluss einer Honorarvereinbarung hat der Arzt auf die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Zahlungspflichtigen Rücksicht zu nehmen.“
5.
§ 27 der Berufsordnung sieht unter der Überschrift „Erlaubte Information und berufswidrige Werbung“ Folgendes vor:
„(1)   Zweck der nachstehenden Vorschriften der Berufsordnung ist die Gewährleistung des Patientenschutzes durch sachgerechte und angemessene Information und die Vermeidung einer dem Selbstverständnis des Arztes zuwiderlaufenden Kommerzialisierung des Arztberufs.
(2)   Auf dieser Grundlage sind dem Arzt sachliche berufsbezogene Informationen gestattet.
(3)   Berufswidrige Werbung ist dem Arzt untersagt. Berufswidrig ist insbesondere eine nach Inhalt oder Form anpreisende, irreführende oder vergleichende Werbung. Der Arzt darf eine solche Werbung durch andere weder veranlassen noch dulden. Werbeverbote aufgrund anderer gesetzlicher Bestimmungen bleiben unberührt.
…“
II – Sachverhalt
6.
Dr. Konstantinides ist ein griechischer Arzt, der in Griechenland seinen Wohnsitz und seine Hauptniederlassung hat. Als Arzt mit griechischem Universitätsabschluss ist er Mitglied der dortigen Ärztekammer.
7.
Seit dem Jahr 2006 kommt Dr. Kostas Konstantinides an einem oder an zwei Tagen pro Monat nach Deutschland, konkret nach Hessen, und führt im Ärztehaus am Elisabethenstift in Darmstadt Operationen durch. Die Tätigkeit von Dr. Konstantinides beschränkt sich ausnahmslos auf die Durchführung hochspezialisierter chirurgischer Eingriffe, während die sonstigen im Zusammenhang mit der Operation stehenden Dienstleistungen wie Terminvereinbarungen oder die Operationsnachsorge in den Händen des Personals des Ärztehauses verbleiben.
8.
Ein von Dr. Konstantinides in Deutschland operierter Patient richtete eine Anfrage zur Angemessenheit einer von diesem Arzt erteilten Abrechnung an die Landesärztekammer Hessen. Infolge dieser Anfrage führte die Landesärztekammer Ermittlungen gegen Dr. Konstantinides durch, die zur Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens beim Berufsgericht führte.
9.
In ihrer beim vorlegenden Gericht eingereichten Anschuldigungsschrift beantragte die Landesärztekammer die Verhängung einer Sanktion wegen zweier Verstöße. Der erste Verstoß betraf die Gebührenordnung, da Dr. Konstantinides nach Ansicht der Landesärztekammer ein überhöhtes und mit den einschlägigen berufsrechtlichen Bestimmungen unvereinbares Honorar verlangt habe. Der zweite Verstoß betraf die von Dr. Konstantinides durchgeführte Werbung. Nach Auffassung der Landesärztekammer habe Dr. Konstantinides in Deutschland auf einer Website für sich geworben und dabei Begriffe wie „Deutsches Institut“ oder „Europäisches Institut“ verwendet, um seine berufliche Tätigkeit anzubieten. Die Landesärztekammer ist der Ansicht, eine derartige Praxis führe zur Verwirrung der Empfänger der Dienstleistung, da die Vorstellung erweckt werde, es handele sich um eine Dienstleistung im Rahmen einer institutionellen, dauerhaften und im Zusammenhang mit der wissenschaftlichen Forschung stehenden Struktur.
III – Verfahren vor dem Gerichtshof
10.
Auf ein Ersuchen der Landesärztekammer Hessen leitete das Berufsgericht ein Disziplinarverfahren gegen Dr. Konstantinides ein. Während dieses Verfahrens kam das Berufsgericht zu dem Ergebnis, dass hinreichende Zweifel bestünden, die ein Vorabentscheidungsersuchen an den Gerichtshof rechtfertigten.
11.
Das Vorabentscheidungsersuchen des Berufsgerichts wurde am 19. September 2011 in der Kanzlei des Gerichtshofs eingetragen. Die Fragen haben folgenden Wortlaut:
A.
Zu Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7. September 2005 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen:
1.
Zählt die Vorschrift des § 12 Abs. 1 der Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen vom 2. September 1998 (HÄBl. 1998, S. I-VIII), zuletzt geändert am 1. Dezember 2008 (HÄBl. 2009, S. 749, im Folgenden: BO oder Berufsordnung), zu den berufsständischen Regelungen, bei deren Nichtbeachtung durch den Dienstleister im Aufnahmestaat ein berufsgerichtliches Verfahren im Sinne eines Disziplinarverfahrens durchgeführt werden darf wegen eines schwerwiegenden beruflichen Fehlers in unmittelbarem und speziellem Zusammenhang mit dem Schutz und der Sicherheit der Verbraucher?
2.
Wenn ja: Gilt dies auch für den Fall, dass für die vom Dienstleister (hier: dem Arzt) durchgeführte Operation in der geltenden Gebührenordnung für Ärzte des Aufnahmestaats keine einschlägige Gebührenziffer vorhanden ist?
3.
Zählen die Vorschriften über berufswidrige Werbung (§ 27 Abs. 1 bis 3 in Verbindung mit Abschnitt D Nr. 13 BO) zu den berufsständischen Regelungen, bei deren Nichtbeachtung durch den Dienstleister im Aufnahmestaat ein berufsgerichtliches Verfahren im Sinne eines Disziplinarverfahrens durchgeführt werden darf wegen eines schwerwiegenden beruflichen Fehlers in unmittelbarem und speziellem Zusammenhang mit dem Schutz und der Sicherheit der Verbraucher?
B.
Zu Art. 6 Satz 1 Buchst. a der Richtlinie 2005/36:
Stellen die zur Umsetzung der Richtlinie 2005/36/EG getroffenen Änderungsregelungen zu § 3 Abs. 1 und 3 des Hessischen Gesetzes über die Berufsvertretungen, die Berufsausübung, die Weiterbildung und die Berufsgerichtsbarkeit der Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte, Apotheker, psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Heilberufsgesetz) in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. Februar 2003 (GVBl. I S. 123), zuletzt geändert durch Gesetz vom 24. März 2010 (GVBl. I S. 123) durch das Dritte Gesetz zur Änderung des Heilberufsgesetzes vom 16. Oktober 2006 (GVBl. I S. 519), die zutreffende Umsetzung der vorbezeichneten Regelungen in der Richtlinie 2005/36/EG dar, indem sowohl die einschlägigen Berufsordnungen als auch die Regelungen über die Berufsgerichtsbarkeit im Sechsten Abschnitt des Heilberufsgesetzes vollumfänglich auf die im Rahmen der Dienstleistungsfreiheit gemäß Art. 57 AEUV (ex-Art. 50 EGV) im Aufnahmestaat vorübergehend tätigen Dienstleister (hier: Ärztinnen und Ärzte) für anwendbar erklärt werden?
12.
Dr. Konstantinides, die Landesärztekammer Hessen, die Regierungen der Französischen Republik, der Hellenischen Republik, der Niederlande, der Tschechischen Republik, des Königreichs Spanien und der Republik Portugal sowie die Kommission haben schriftliche Erklärungen eingereicht.
13.
In der mündlichen Verhandlung am 19. September 2012 haben die Vertreter von Dr. Konstantinides und der Landesärztekammer Hessen sowie die Bevollmächtigten der Französischen Republik, der Republik Portugal und der Kommission mündliche Ausführungen gemacht.
IV – Zulässigkeit
14.
Obwohl weder die Parteien des Ausgangsverfahrens noch die Mitgliedstaaten, die am vorliegenden Verfahren beteiligt sind, Zweifel hinsichtlich der Zulässigkeit des Vorabentscheidungsersuchens geltend gemacht haben, hat die Kommission Bedenken im Hinblick darauf geäußert, ob das Berufsgericht die Anforderungen des Art. 267 AEUV an ein „Gericht“ erfüllt.
15.
Da der Gerichtshof von Amts wegen feststellen kann, ob die Voraussetzungen vorliegen, die nach den Verträgen für ein Vorabentscheidungsersuchen erforderlich sind, beschränke ich mich in aller Kürze darauf, entsprechend den Ausführungen der Kommission darauf hinzuweisen, dass das vorlegende Gericht ein „Gericht“ im Sinne von Art. 267 AEUV ist (
3
). Wie die Kommission ausgeführt hat, handelt es sich um ein durch ein Gesetz eingerichtetes Organ mit ständigem Charakter, das der obligatorischen Gerichtsbarkeit angehört und in dessen Verfahren der Grundsatz des kontradiktorischen Verfahrens vollständig beachtet wird. Auch handelt es sich um ein Organ, das für die Anwendung von Normen zuständig ist und dessen Mitglieder über einen Status verfügten, der ihre Unabhängigkeit gewährleistet. All diese Merkmale hat die Kommission in ihren schriftlichen Erklärungen (
4
) detailliert dargestellt, die von keiner der Parteien oder keinem der beteiligten Staaten in Frage gestellt wurde.
16.
Folglich bin ich der Ansicht, dass der Gerichtshof für die Entscheidung über das Vorabentscheidungsersuchen zuständig ist.
17.
Ein anderes Problem wirft die Zulässigkeit von zwei der vier Fragen des vorlegenden Gerichts auf.
18.
Die Frage A.2, die das Berufsgericht vorgelegt hat, betrifft die Vereinbarkeit eines berufsständischen Regelungsrahmens, der für die in Rede stehende Leistung keine anwendbare Gebührenziffer vorsieht, mit dem Unionsrecht. Wie das vorlegende Gericht, aber auch die Parteien des Ausgangsverfahrens dargelegt haben, geht dieser Zweifel auf die besondere Natur der Berufsordnung in Hessen zurück, die nach Auffassung verschiedener Verfahrensbeteiligter Zweifel im Hinblick auf ihre Verfassungsmäßigkeit nach deutschem Recht aufwerfen kann.
19.
Jedoch können die genannten Probleme die im Licht des Unionsrechts zu gebende Antwort nicht beeinflussen. Es ist klar, dass die Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit oder materiellen Rechtmäßigkeit einer bestimmten Gesetzgebungstechnik nicht im Licht des Unionsrechts geprüft werden können, solange sie nicht ein Hindernis für die effektive Wahrnehmung der von ihm verliehenen Rechte darstellen. Weiter unten werde ich darlegen, dass der von der Landesärztekammer Hessen geschaffene Regelungsrahmen im konkreten Fall von Dr. Konstantinides die Auslegung des Vertrags beeinflussen kann, doch ist dies im Rahmen der Rechtmäßigkeit der Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit und nicht als eigenständige Frage zu prüfen, die unabhängig untersucht werden kann.
20.
Ich bin daher der Auffassung, dass die zweite Frage nach der Rechtsprechung (
5
) mangels eines unmittelbaren Zusammenhangs mit den übrigen Fragen und mangels eines Nutzens für die Beantwortung der unionsrechtlichen Fragen, die das vorlegende Gericht stellt, unzulässig ist.
21.
Die unter B formulierte Frage bezieht sich ebenfalls auf die Vereinbarkeit von § 3 Abs. 3 des Heilberufsgesetzes mit Art. 6 der Richtlinie 2005/36. Konkret hat das vorlegende Gericht Zweifel hinsichtlich der Rechtmäßigkeit einer nationalen Regelung, die die Erbringer grenzüberschreitender Dienstleistungen mit im Aufnahmestaat niedergelassenen Dienstleistern „hinsichtlich ihrer Rechte und Pflichten“ gleichstellt. Diese Zweifel betreffen insbesondere den Fall eines Erbringers grenzüberschreitender Dienstleistungen, der der Pro-Forma-Mitgliedschaft im Sinne von Art. 6 Abs. 1 Buchst. a der Richtlinie 2005/36 unterliegt.
22.
Das vorlegende Gericht vermag jedoch nicht zu erklären, inwieweit diese Zweifel im Hinblick auf die konkrete Situation von Dr. Konstantinides von Relevanz sind. Aus dem Vorlagebeschluss ergibt sich weder eindeutig, ob die deutsche Rechtsordnung im Allgemeinen oder das Land Hessen oder die Landesärztekammer die Voraussetzung der Pro-Forma-Mitgliedschaft eingeführt hat, noch, ob dies Dr. Konstantinides betrifft. Da die Frage sich sehr allgemein auf eine hypothetische Unvereinbarkeit der deutschen Vorschriften mit der Richtlinie 2005/36 bezieht, bin ich der Ansicht, dass es dem Gericht nicht gelungen ist, darzulegen, inwieweit die Frage zur Lösung der rechtlichen Situation von Dr. Konstantinides im Ausgangsverfahren beizutragen vermag. Es handelt sich meiner Ansicht nach um eine hypothetische Frage, für deren Beantwortung der Gerichtshof im vorliegenden Verfahren nicht zuständig ist.
V – Einleitende Erwägungen
23.
Bevor ich mich den zwei verbleibenden Fragen des Berufsgerichts zuwende, ist eine einleitende Klarstellung erforderlich.
24.
Die Fragen des vorlegenden Gerichts beziehen sich auf die Vereinbarkeit von § 12 Abs. 1 und § 27 Abs. 1 bis 3 der Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen mit der Richtlinie 2005/36. Jedoch ist es, wie sich aus den in diesem Verfahren eingereichten schriftlichen Erklärungen ergibt, alles andere als klar, ob die genannte Richtlinie in der vorliegenden Rechtssache angewendet werden kann. Dies macht es erforderlich, den auf die vorliegende Rechtssache anzuwendenden Rechtsrahmen der Union einzugrenzen. Über diese Frage besteht zwischen den Parteien, den beteiligten Staaten und der Kommission große Uneinigkeit.
25.
Dr. Konstantinides vertritt die Ansicht, die zitierte Bestimmung betreffe ausschließlich Leistungserbringer, die im Aufnahmemitgliedstaat einer Kammer angehörten. Bei dieser Auslegung wäre er vom persönlichen Anwendungsbereich des Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 ausgeschlossen. Die Kammer hingegen meint, dass nach der zitierten Bestimmung die deutsche Rechtsordnung insgesamt anwendbar sei, sofern es sich um eine ärztliche Dienstleistung handele, die in ihrem Zuständigkeitsbereich erbracht werde.
26.
Die Mitgliedstaaten und die Kommission haben ähnliche Standpunkte vertreten, allerdings mit unterschiedlichen Argumenten. Die Niederlande, die Tschechische Republik, die Republik Portugal und die Kommission sind der Ansicht, dass sich Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 ausschließlich auf diejenigen nationalen Vorschriften beziehe, die an den Zugang zu einer in einem anderen Mitgliedstaat reglementierten Tätigkeit anknüpften. Dies sei bei den im vorliegenden Fall auf die Tätigkeit anzuwendenden standesrechtlichen Regelungen nicht der Fall, deren Gegenstand der Preis und die Werbung für die Tätigkeit, nicht aber der Zugang zu ihr sei. Daher sei die im vorliegenden Fall einschlägige Unionsbestimmung Art. 56 AEUV, und nicht die Richtlinie 2005/36. Diese Auslegung wird von der Französischen Republik nicht geteilt, für die die zitierte Richtlinie auf den vorliegenden Fall uneingeschränkt anwendbar ist, da die Bezugnahme auf die „dort geltenden Disziplinarbestimmungen“ zur Anwendung der Disziplinarsysteme für reglementierte Berufe unabhängig von ihrem Gegenstand führe. Alle Mitgliedstaaten stimmen jedoch dahin überein, dass die deutsche Rechtsordnung einschließlich der standesrechtlichen Regelungen mit dem Recht der Union vereinbar ist.
27.
Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 lässt nach einer ersten Lektüre eine gewisse Ratlosigkeit aufkommen. Auf den ersten Blick scheint es sich um eine Bestimmung zu handeln, die aus zwei Teilen besteht, von denen einer die mit den Berufsqualifikationen in Verbindung stehenden standesrechtlichen Regelungen und der andere die auf diese Berufsangehörigen anzuwendenden Disziplinarvorschriften betrifft. Diese Zweiteilung besteht jedoch nur scheinbar, denn die Bestimmung bezieht sich auf denselben Regelungsrahmen, in dem sowohl die materiell-rechtlichen als auch die Disziplinarvorschriften zusammengefasst sind. Dies ergibt sich aus dem achten Erwägungsgrund der Richtlinie, nach dem „[f]ür den Dienstleister … Disziplinarvorschriften des Aufnahmemitgliedstaats gelten [sollten], die unmittelbar und konkret mit den Berufsqualifikationen verbunden sind“ (
6
).
28.
Ratlosigkeit besteht ferner, wenn die Vorschrift bestimmt, dass der Berufsangehörige auch den Regeln für „schwerwiegende berufliche Fehler in unmittelbarem und speziellem Zusammenhang mit dem Schutz und der Sicherheit der Verbraucher“ unterliegt. Die Bestimmung überrascht, denn der materielle Anwendungsbereich der Richtlinie 2005/36 ist auf die Harmonisierung der Voraussetzungen für den Zugang zu einem reglementierten Beruf in einem anderen Mitgliedstaat beschränkt und betrifft nicht die Voraussetzungen für die Ausübung der Tätigkeit. Dies ergibt sich aus Art. 1, nach dem ihr Gegenstand darin besteht, „die Vorschriften [festzulegen], nach denen ein Mitgliedstaat … den Zugang zu einem reglementierten Beruf oder dessen Ausübung in seinem Hoheitsgebiet an den Besitz bestimmter Berufsqualifikationen knüpft …“. Tatsächlich ist gerade die Harmonisierung der beruflichen Tätigkeiten eine der Aufgaben der Richtlinie 2006/123/EG über Dienstleistungen im Binnenmarkt (
7
), die, worauf die Kommission zutreffend hingewiesen hat, auf ärztliche Dienstleistungen nicht anwendbar ist (
8
).
29.
Ich bin daher der Ansicht, dass die Richtlinie 2005/36 und konkret ihr Art. 5 Abs. 3 als Ganzes zu sehen sind in dem Sinne, dass er nur ein einziges an die Mitgliedstaaten gerichtetes Mandat enthält, das es gestattet, den Dienstleister all jenen (berufsständischen und disziplinarrechtlichen) Vorschriften zu unterstellen, die in einem engen Zusammenhang mit den Berufsqualifikationen stehen. Um dem Halbsatz, nach dem die Bestimmungen über „schwerwiegende berufliche Fehler“ anwendbar sind, einen Sinn zu geben, bin ich der Auffassung, dass diese Erwähnung als Anspielung auf diejenigen Situationen zu verstehen ist, in denen eine Disziplinarregelung, die bestimmte berufliche Verhaltensweisen zum Gegenstand hat, disziplinarrechtliche Sanktionen vorsieht, die die Berufsbezeichnung oder das Führen der Berufsbezeichnung betreffen. Wenn somit ein schwerwiegender beruflicher Fehler infolge der Ausübung der ärztlichen Tätigkeit zum endgültigen oder vorübergehenden Entzug der Berufsbezeichnung führt, handelt es sich um eine disziplinarische Maßnahme, die den Zugang zum Beruf in Verbindung mit der Ausübung der Tätigkeit betrifft. Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 bestätigt die Mitgliedstaaten, deren Rechtsordnungen derartige Maßnahmen vorsehen, beschränkt sich dabei aber angesichts ihrer Schwere auf „schwerwiegende“ Fälle.
30.
In Anbetracht der Auslegung, die ich für Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 vorschlage, bin ich der Auffassung, dass die Disziplinarvorschriften hinsichtlich der Regelung über Tarife und Werbung für einen reglementierten Beruf, wie es bei den ärztlichen Dienstleistungen der Fall ist, nicht in den materiellen Anwendungsbereich der genannten Bestimmung fallen. Das Verhalten, das Herrn Dr. Konstantinides vorgeworfen wird, hat mit der Geschäftsstrategie zur Gewinnung von Kunden und der Vergütung für seine Dienstleistungen zu tun. Nichts davon steht mit einer die Berufsbezeichnung betreffenden Disziplinarmaßnahme oder einem schwerwiegenden beruflichen Fehler, dessen disziplinarrechtliche Folgen Auswirkungen auf diese Berufsbezeichnung haben können, im Zusammenhang. Folglich ist angesichts der Unanwendbarkeit der Richtlinie 2005/36 im Fall Dr. Konstantinides die vorliegend einschlägige unionsrechtliche Bestimmung Art. 56 AEUV, der die Dienstleistungsfreiheit im Binnenmarkt gewährleistet.
31.
Nachdem der auf den Sachverhalt anzuwendende rechtliche Rahmen feststeht, sind die Fragen A.1 und A.3 des vorlegenden Gerichts zu beantworten.
VI – Zu Frage A.1 des Vorabentscheidungsersuchens
32.
Mit der Frage A.1 möchte das Berufsgericht im Wesentlichen wissen, ob eine berufständische Regelung wie § 12 Abs. 1 der Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen in ihrer im Jahr 2008 geänderten Fassung, nach der Arzthonorare unter Androhung einer Disziplinarmaßnahme angemessen sein müssen, mit dem Recht der Union und genauer Art. 56 AEUV vereinbar ist.
33.
Um dem vorlegenden Gericht eine nützliche Antwort geben zu können, sind als Ausgangspunkt zunächst die Grundzüge der Honorarregelung des § 12 der Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen darzustellen.
34.
Nach der Darstellung des vorlegenden Gerichts verpflichtet § 12 in Hessen niedergelassene Ärzte, ihre Gebühren auf der Grundlage des von der Kammer beschlossenen „Gebührenverzeichnisses“ zu bemessen. Sollte die Dienstleistung in das Verzeichnis nicht aufgenommen sein, schreibt § 12 den Abschluss einer Honorarvereinbarung oder die Anwendung „angemessener“ Honorare vor. Dabei ist immer auf die finanzielle Situation des Dienstleistungsempfängers Rücksicht zu nehmen.
35.
Das vorlegende Gericht führt aus, dass für die von Dr. Konstantinides erbrachte Dienstleistung im Gebührenverzeichnis keine einschlägige Gebührenziffer enthalten sei. Gerade weil bei der Preisbestimmung ein Spielraum besteht, hat ein Patient von Dr. Konstantinides sie beanstandet. Die Kammer stimmt dem Patienten zu und ist ebenfalls der Ansicht, dass die von Dr. Konstantinides berechneten Gebühren überhöht seien und die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme rechtfertigten. Jedoch hat Dr. Konstantinides, wie er selbst hervorgehoben und die Kammer eingeräumt hat, eine Analogziffer zum Gebührenverzeichnis angesetzt.
36.
Vor diesem rechtlichen und tatsächlichen Hintergrund ist festzustellen, ob die von der Landesärztekammer vorgeschlagene Anwendung der nationalen Bestimmungen zu einer Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit des Art. 56 AEUV führt und ob es sich um eine Beschränkung handelt, die gerechtfertigt sein kann.
A – Die Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit
37.
Zunächst ist hervorzuheben, dass die Tatsache, dass der nationale Rechtsrahmen das Ergebnis der von einer Berufsgruppe vereinbarten korporativen Selbstkontrolle ist, der Anwendbarkeit der Vertragsbestimmungen über die Freiheiten nicht entgegensteht. Der Gerichtshof hat wiederholt festgestellt, dass sich die Verkehrsfreiheiten „auch auf Regelwerke anderer Art, die die abhängige Erwerbstätigkeit, die selbständige Arbeit und die Erbringung von Dienstleistungen kollektiv regeln sollen“ (
9
), erstrecken. Sonst wäre die Beseitigung der Hindernisse für die Dienstleistungsfreiheit zwischen den Mitgliedstaaten gefährdet, wenn die Abschaffung der Schranken staatlichen Ursprungs durch Hindernisse ausgehebelt werden könnte, die sich daraus ergeben, dass nicht dem öffentlichen Recht unterliegende Vereinigungen oder Einrichtungen von ihrer rechtlichen Autonomie Gebrauch machen (
10
).
38.
Ebenso hat der Gerichtshof im konkreten Kontext der Dienstleistungsfreiheit mehrfach nachdrücklich darauf hingewiesen, dass auf die Erbringer solcher Dienstleistungen, insbesondere wenn es sich um reglementierte berufliche Tätigkeiten handelt, die Vorschriften des Aufnahmestaats angewendet werden können, sofern ihre Anwendung aus Gründen des Allgemeininteresses gerechtfertigt ist. Bereits 1974 hat der Gerichtshof in der Rechtssache Van Binsbergen (
11
) die Rechtmäßigkeit der „an den Leistungserbringer gestellten besonderen Anforderungen nicht als mit dem Vertrag unvereinbar angesehen …, die sich aus der Anwendung durch das Allgemeininteresse gerechtfertigter Berufsregelungen ? namentlich der Vorschriften über Organisation, Befähigung, Berufspflichten, Kontrolle, Verantwortlichkeit und Haftung ? ergeben und die für alle im Gebiet des Staates, in dem die Leistung erbracht wird, ansässigen Personen verbindlich sind“ (
12
). Ferner kann nach dem Urteil Van Binsbergen, wenn es sich um grenzüberschreitende Dienstleistungen handelt, Art. 56 AEUV dem Leistungserbringer nicht dazu dienen, „sich den Berufsregelungen zu entziehen, die auf ihn Anwendung fänden, wenn er im Gebiet dieses Staates ansässig wäre“ (
13
). Dieser Standpunkt wurde bis heute bei zahlreichen Gelegenheiten wiederholt (
14
).
39.
Jedoch ist dies, wie bereits dargelegt wurde, nur der Ausgangspunkt für die Prüfung von Art. 56 AEUV, denn wie im Urteil Van Binsbergen und der anschließenden Rechtsprechung festgestellt wurde, kann die Unterwerfung unter die berufsrechtlichen Regelungen nur mit dem Vertrag vereinbar sein, wenn sie keine Beschränkung darstellt bzw., wenn dies doch der Fall ist, gerechtfertigt ist (
15
). Dies bedeutet mithin, dass die zitierten berufsrechtlichen Bestimmungen zu einer Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs führen und gegebenenfalls aufgrund einer der in den Verträgen und der Rechtsprechung des Gerichtshofs vorgesehenen Ausnahmen gerechtfertigt sein können.
40.
Im Urteil Cipolla u. a. (
16
) hat der Gerichtshof in Bezug auf Gebührenordnungen, die von berufsständischen Vertretungen erlassen wurden, das beschränkende Potenzial derartiger Maßnahmen im Licht von Art. 56 AEUV festgestellt. Zum italienischen Verbot für Rechtsanwälte, durch Vereinbarung von den durch die Gebührenordnung festgesetzten Mindesthonoraren abzuweichen, hat der Gerichtshof festgestellt, dass diese Maßnahme „den Zugang von in einem anderen Mitgliedstaat als der Italienischen Republik niedergelassenen Rechtsanwälten zum italienischen Markt für juristische Dienstleistungen erschweren [kann] und … somit geeignet [ist], die Ausübung ihrer Dienstleistungstätigkeiten in diesem Mitgliedstaat zu beschränken“ (
17
). Unter Bezugnahme auf das Urteil Caixabank (und somit unter Übertragung der dort dargestellten Überlegungen zur Niederlassungsfreiheit auf den Bereich der Dienstleistungen) (
18
) wird im Urteil Cipolla hervorgehoben, dass das genannte Verbot Rechtsanwälten, die in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassen sind, die Möglichkeit nimmt, „wirksamer Konkurrenz zu machen“, und daher eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt (
19
).
41.
Dr. Konstantinides wird von der Landesärztekammer Hessen vorgeworfen, für eine Dienstleistung überhöhte Gebühren verlangt zu haben. Sie beantragt daher, eine Disziplinarmaßnahme gegen ihn zu verhängen. Es ist offenkundig, dass nicht um die gerichtliche Überprüfung des gebührenrechtlichen Rahmens für im Land Hessen niedergelassene Ärzte ersucht wird, sondern um seine konkrete Anwendung in einem Fall wie dem von Dr. Konstantinides.
42.
In diesem konkreten Kontext ist hervorzuheben, dass die von Dr. Konstantinides erbrachte Dienstleistung im sogenannten Gebührenverzeichnis nicht vorgesehen ist. Daher ist er nach den standesrechtlichen Regelungen verpflichtet, unter Berücksichtigung der finanziellen Situation des Dienstleistungsempfängers ein angemessenes Honorar zu verlangen. Nach den Angaben des vorlegenden Gerichts setzte Dr. Konstantinides für die Operation die Gebührenziffer an, die der vorgenommenen Operation am ehesten entsprach. Dies ist dem vorlegenden Gericht zufolge grundsätzlich gestattet.
43.
Es ist allerdings offensichtlich, dass die Tatsache, dass ein unabhängiger Berufstätiger einer Disziplinarmaßnahme ausgesetzt ist, weil er ein im Rahmen des nach den kammerrechtlichen Vorschriften zulässigen Ermessensspielraums zulässiges Honorar verlangt hat, bei dem Berufstätigen zu einer Situation der Rechtsunsicherheit führt, die geeignet ist, seine Tätigkeit zu beschränken oder weniger attraktiv zu machen. Aus der Sicht eines Dienstleistungserbringers, der in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassen ist, stellt die Aussicht auf eine schwerwiegende Disziplinarmaßnahme in Form einer Geldbuße von bis zu 50000 Euro, die sogar dazu führen kann, dass er für unwürdig, seinen Beruf auszuüben, erklärt wird, nur weil er ein im Gebührenverzeichnis geregeltes Honorar entsprechend angewendet hat, zweifellos eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar.
44.
Mithin stellt es eine die Dienstleistungsfreiheit beschränkende Maßnahme dar, wenn unter Umständen wie im vorliegenden Fall einem in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Dienstleister, dem es nach der berufsständischen Regelung des Aufnahmemitgliedstaats gestattet ist, den Preis für die Dienstleistung zu bestimmen, ein Disziplinarverstoß vorgeworfen wird, weil er eine mutmaßlich überhöhte Gebühr verlangt hat, die sich aber an den Gebühren für gleichwertige Dienstleistungen orientierte.
B – Rechtfertigung
45.
Zur Rechtfertigung der Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs aufgrund der Umstände des vorliegenden Falls weist die Kommission auf die Möglichkeit hin, dass sie auf den Gesundheits- und den Verbraucherschutz gestützt werden könnte.
46.
Insoweit bestehen, worauf die Kommission hinweist, nur wenige Anhaltspunkte. Da das vorlegende Gericht und die Parteien des Ausgangsverfahrens ihre Argumente auf einen vermeintlichen Verstoß gegen die Richtlinie 2005/36 gestützt haben, gibt es nur wenige Hinweise auf Ziele, die mit den für Ärzte im Land Hessen geltenden standes- und disziplinarrechtlichen Vorschriften verfolgt werden. Es ist daher Sache des vorlegenden Gerichts, im Licht der Argumente der Parteien festzustellen, ob die Situation, in der sich Dr. Konstantinides befindet, aufgrund des Gesundheits- und des Verbraucherschutzes gerechtfertigt ist.
47.
Für diese Prüfung muss das vorlegende Gericht an erster Stelle berücksichtigen, ob es sich um ein legitimes Ziel von allgemeinem Interesse handelt, was beim Gesundheits- und Verbraucherschutz unausweichlich der Fall ist (
20
). Werden im Verfahren jedoch andere Ziele angeführt, die von den zuvor genannten verschieden sind, muss es sich um Ziele handeln, die tatsächlich durch Erfordernisse des Allgemeininteresses gerechtfertigt sind.
48.
Sodann muss das vorlegende Gericht prüfen, ob die gegen Dr. Konstantinides ergriffene Maßnahme geeignet ist, die Verwirklichung des mit ihr verfolgten Zieles zu gewährleisten, und nicht über das hinausgeht, was zur Erreichung dieses Zieles erforderlich ist (
21
). Insoweit besteht die Prüfung der Geeignetheit in der Feststellung, ob eine logische Kohärenz zwischen der Maßnahme und den Zielen besteht, während im Rahmen der Prüfung der Erforderlichkeit darauf abzustellen ist, wie einschneidend die gewählte Maßnahme ist (
22
). Hinsichtlich des zuletzt genannten Punkts ist es wichtig, dass das vorlegende Gericht die Erforderlichkeit der Maßnahme aus der Sicht eines grenzüberschreitenden Dienstleistungserbringers und nicht aus der eines im Aufnahmestaat niedergelassenen Dienstleisters prüft. Wenn ein gewisser Spielraum für die Bestimmung des Preises der Dienstleistung besteht und es sich um eine hochspezialisierte Leistung handelt, die von einem Berufsangehörigen aus einem anderen Mitgliedstaat erbracht wird, muss gewährleistet sein, dass solche Dienstleistungserbringer im Rahmen des ihnen von den Vorschriften der Kammer eingeräumten Ermessens keinen Verfahren ausgesetzt werden, die für sie nachteilig sind und ihre Rechte beschränken und sie letztendlich davon abhalten, sich in den Aufnahmestaat zu begeben.
49.
Folglich ist es im Hinblick auf die soeben dargestellten Kriterien Sache des vorlegenden Gerichts, festzustellen, ob die Ziele, die mit der Regelung, so wie sie auf Dr. Konstantinides angewendet werden soll, verfolgt werden, tatsächlich im Allgemeininteresse liegen und ob die in Rede stehenden Maßnahmen für die Verwirklichung dieser Ziele geeignet sind und nicht über das hinausgehen, was für die Erreichung dieser Ziele erforderlich ist.
C – Zusammenfassung
50.
Aufgrund der vorstehenden Ausführungen schlage ich dem Gerichtshof vor, festzustellen, dass es eine die Dienstleistungsfreiheit beschränkende Maßnahme darstellt, wenn unter Umständen wie im vorliegenden Fall einem in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Dienstleister, dem es nach der berufsständischen Regelung des Aufnahmemitgliedstaats gestattet ist, den Preis für die Dienstleistung zu bestimmen, ein Disziplinarverstoß vorgeworfen wird, weil er eine mutmaßlich überhöhte Gebühr verlangt hat, die sich aber an den Gebühren für gleichwertige Dienstleistungen orientierte.
51.
Es ist Sache des vorlegenden Gerichts, festzustellen, ob die Ziele, die mit der Regelung, so wie sie auf Dr. Konstantinides angewendet werden soll, verfolgt werden, tatsächlich im Allgemeininteresse liegen und ob die in Rede stehenden Maßnahmen für die Verwirklichung dieser Ziele geeignet sind und nicht über das hinausgehen, was für die Erreichung dieser Ziele erforderlich ist.
VII – Zu Frage A.3 des Vorabentscheidungsersuchens
52.
Mit seiner dritten Frage möchte das Berufsgericht wissen, ob das Recht der Union, in diesem Fall Art. 56 AEUV, einer berufsständischen Disziplinarregelung entgegensteht, die wie § 27 Abs. 2 und 3 der Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen Werbung, die gegen das Berufsbild oder die Berufsethik verstößt, verbietet und mit Sanktionen belegt.
53.
Obwohl das vorlegende Gericht seine Zweifel allgemein und unter Bezugnahme auf die geltende berufsständische Regelung äußert, betreffen sie doch spezifisch die Sanktion, die die Landesärztekammer gegen Dr. Konstantinides wegen seiner Werbetätigkeit im Internet verhängen will. Nach der Darstellung des vorlegenden Gerichts wurde auf der Website von Dr. Konstantinides unter der Bezeichnung „Deutsches Institut“ und „Europäisches Institut“ für seine Dienstleistungen geworben und beim Empfänger der Leistung der Eindruck erweckt, dass die Leistung im Rahmen einer dauerhaften Infrastruktur mit wissenschaftlichem Charakter erbracht werde, was, wie sich aus der Akte ergibt, nicht der von Dr. Konstantinides ausgeübten Tätigkeit – zumindest nicht in Deutschland – entspricht.
A – Die Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs
54.
Um diese Frage beantworten zu können, ist einmal mehr auf die Rechtsprechung des Gerichtshofs zu den spezifischen Anforderungen Bezug zu nehmen, die an einen Dienstleistungserbringer aufgrund der Anwendung von berufsrechtlichen Vorschriften gestellt werden, die durch das Allgemeininteresse im Aufnahmestaat gerechtfertigt sind. Insoweit und vorbehaltlich einer Harmonisierungsregelung der Union, die auf die Dienstleistung anwendbar ist, stellen die nationalen Vorschriften über die Werbung für eine reglementierte Tätigkeit, wie es bei den standesrechtlichen Werbevorschriften für Ärzte der Fall ist, die sich auf ein legitimes Interesse des Schutzes des Dienstleistungsempfängers stützen, „durch das Allgemeininteresse gerechtfertigte Berufsregelungen“ im Sinne des Urteils Van Binsbergen dar (
23
).
55.
Wie bereits Generalanwalt Bot in seinen Schlussanträgen in der Rechtssache Corporación Dermoestética (
24
) ausgeführt hat, spielt die Werbung „eine bestimmende Rolle bei der Möglichkeit für ein Unternehmen, sich in einem neuen Mitgliedstaat niederzulassen und dort seine Tätigkeiten zu entfalten“, da sie „es damit den Verbrauchern [erlaubt], mit ihren Gewohnheiten zu brechen, und … somit den Wettbewerb [fördert]“ (
25
). Diese Bedeutung verstärkt sich noch im Fall der freien Berufe, die heterogenen berufsständischen Regelungen unterliegen, die ihre Möglichkeit, den Markt eines anderen Mitgliedstaats zu durchdringen, noch weiter erschweren. Daher überrascht es nicht, dass der Gerichtshof den beschränkenden Charakter derartiger Maßnahmen besonders aufmerksam prüft.
56.
Im Urteil Alpine Investments, das im Jahr 1995 ergangen ist, hat der Gerichtshof festgestellt, dass ein Verbot, das „den betroffenen Wirtschaftsteilnehmern … ein schnelles und direktes Mittel der Werbung und der Kontaktaufnahme mit potenziellen Kunden in anderen Mitgliedstaaten [nimmt,] … eine Beschränkung des grenzüberschreitenden freien Dienstleistungsverkehrs darstellen [kann]“ (
26
). Diese Feststellung stand im Einklang mit der bis dahin zur Werbung in grenzüberschreitend ausgestrahlten Fernsehsendungen ergangenen Rechtsprechung (
27
), hatte aber den Vorzug, die Kontrolle durch Art. 56 AEUV auf eine offenbar innerstaatliche Dienstleistung zu richten, denn die in der Rechtssache Alpine Investments in Rede stehende niederländische Maßnahme betraf ausschließlich in den Niederlanden niedergelassene Unternehmen.
57.
Einige Jahre später hatte der Gerichtshof die Gelegenheit, spezifisch zu den ärztlichen Tätigkeiten Stellung zu nehmen. In der Rechtssache Gräbner (
28
) hat er den restriktiven Charakter eines Verbots der Werbung für gesundheitliche Ausbildungstätigkeiten festgestellt. Von noch größerer Bedeutung ist das Urteil in der zitierten Rechtssache Corporación Dermoestética (
29
), in der in Frage gestellt wurde, ob eine nationale Regelung, die die Werbung für medizinisch-chirurgische Behandlungen auf kosmetischem Gebiet untersagt, mit Art. 56 AEUV vereinbar ist. In dieser Rechtssache hat der Gerichtshof festgestellt, dass die in Rede stehende Maßnahme geeignet ist, „den Zugang [der] Marktteilnehmer zum … Markt zu erschweren“ (
30
), und damit eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit darstellt.
58.
Im Urteil Corporación Dermoestética hat der Gerichtshof auf der Linie seiner ständigen Rechtsprechung weiter ausgeführt, dass eine beschränkende Maßnahme, die im Verbot einer bestimmten Art von Werbung besteht, unter vier Voraussetzungen zulässig sein kann: Sie muss in nicht diskriminierender Weise angewandt werden, sie muss zwingenden Gründen des Allgemeininteresses entsprechen, sie muss zur Erreichung des verfolgten Ziels geeignet sein, und sie darf nicht über das hinausgehen, was zur Erreichung dieses Ziels erforderlich ist (
31
).
59.
Mit diesen Kriterien der Rechtsprechung als Bezugspunkt ist, um auf den Fall Dr. Konstantinides zurückzukommen, darauf hinzuweisen, dass es sich, wie die Kommission ausgeführt hat, nicht um eine Werbetätigkeit handelt, die einer Harmonisierungsregelung auf Unionsebene unterliegt. Wie bereits hervorgehoben wurde, ist die Richtlinie 2006/123 auf ärztliche Dienstleistungen ebenso wenig anwendbar wie die Richtlinie 2000/31 über die Dienste der Informationsgesellschaft (
32
), da medizinisch-chirurgische Dienstleistungen, die zwingend die physische Anwesenheit des Dienstleistungserbringers und des Dienstleistungsempfängers erfordern, nicht unter die „Dienste der Informationsgesellschaft“ im Sinne von Art. 2 Buchst. a dieser Richtlinie fallen. Daher handelt es sich um nationale Maßnahmen, die allein und ausschließlich an Art. 56 AEUV zu messen sind.
60.
Daneben müssen, bevor geprüft wird, ob es sich um eine Maßnahme handelt, durch die die Dienstleistungsfreiheit beschränkt wird, einige Besonderheiten des vorliegenden Falls herausgestellt werden. Erstens stellt die in Rede stehende Maßnahme kein vollständiges oder spezifisches Werbeverbot dar, sondern eine Maßnahme, die Erbringer ärztlicher Dienstleistungen daran hindert, Werbeformen anzuwenden, die nicht dem Bild der Ärzteschaft oder der Berufsethik entsprechen. Es handelt sich mithin um eine inhaltliche Anforderung an die Formen der Werbung für einen reglementierten Beruf. Zweitens ist auch hervorzuheben, dass die Beschränkung sich nicht auf die berufsständische Regelung bezieht, sondern auf ihre Anwendung in einem Fall wie dem vorliegenden, in dem ein Arzt, der grenzüberschreitende ärztliche Dienstleistungen in Deutschland erbringt, einer Disziplinarmaßnahme ausgesetzt ist, weil er im Internet unter der Bezeichnung „Europäisches Institut“ oder „Deutsches Institut“ für sich wirbt.
61.
Wenngleich eine Maßnahme, die Maßstäbe für ein standesgemäßes Verhalten setzt, als solche die Dienstleistungsfreiheit nicht beschränkt, ändert sich vor diesem Hintergrund das Ergebnis grundlegend, wenn diese Maßstäbe mehrdeutig und doppelsinnig formuliert sind und durch eine harte disziplinarrechtliche Regelung ergänzt werden. Die Summe dieser beiden Merkmale, Mehrdeutigkeit und Bestrafung, stellt ein Ergebnis dar, das Ärzte aus anderen Mitgliedstaaten offenkundig von Werbetätigkeiten abhält, die für den Erfolg ihres Eintritts in den Markt für freiberufliche Dienstleistungen eines anderen Staats entscheidend sein können. Daher stellt die von der Landesärztekammer vorgeschlagene Anwendung des nationalen Rahmens auf den Fall von Dr. Konstantinides meiner Ansicht nach eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit dar.
B – Rechtfertigung
62.
Da es sich um eine Beschränkung einer Verkehrsfreiheit handelt, die unter dem Schutz des Vertrags steht, können die Mitgliedstaaten die Vereinbarkeit der beschränkenden Maßnahme rechtfertigen, wenn die in Nr. 58 der vorliegenden Schlussanträge genannten Voraussetzungen vorliegen.
63.
Die streitige Werberegelung findet unabhängig vom Mitgliedstaat der Niederlassung der von ihr betroffenen Berufsangehörigen Anwendung und stellt daher eine Maßnahme dar, die unterschiedslos anwendbar ist. Daneben hat, wie sich aus den schriftlichen Erklärungen der Landesärztekammer ergibt, eine derartige Maßnahme den Verbraucherschutz zum Ziel und soll die Qualität der ärztlichen Dienstleistungen gewährleisten, die für die Sicherstellung der öffentlichen Gesundheit wesentlich sind. Daher kann die Regulierung der Werbung für eine berufliche Tätigkeit im Hinblick auf den Schutz der öffentlichen Gesundheit und den Verbraucherschutz gerechtfertigt sein (
33
).
64.
Sodann ist zu prüfen, ob die nationalen Maßnahmen im Hinblick auf die Erreichung des Ziels des Schutzes der öffentlichen Gesundheit geeignet sind. Zu diesem Punkt ist, wenn auch nur sehr allgemein, anzumerken, dass die Einführung bestimmter inhaltlicher Voraussetzungen für die Werbung in Verbindung mit einer Disziplinarregelung nicht schon an sich mit dem Ziel der Gewährleistung des Verbraucherschutzes und des Schutzes der öffentlichen Gesundheit unvereinbar ist.
65.
Jedoch erfordert dies im Rahmen der Prüfung der Erforderlichkeit oder der Verhältnismäßigkeit der Maßnahme eine Reihe von Nuancierungen.
66.
Tatsächlich kann eine Regelung, die in allgemeiner und mehrdeutiger Weise vorsieht, dass die Werbung der Berufsangehörigen unter Berücksichtigung ethischer Standards erfolgen muss, nur verhältnismäßig sein, wenn der Verstoß in den Vorschriften eindeutig definiert ist oder die Vorschriften, wenn es an der ausreichenden Bestimmtheit fehlt, auf einen Fall angewendet werden, an dessen standeswidriger Natur keine Zweifel bestehen.
67.
Im vorliegenden Fall lässt sich feststellen, dass der Dr. Konstantinides vorgeworfene Verstoß unter die zweite Kategorie fällt, denn es handelt sich um einen Rechtsverstoß, der zu unbestimmt ist, um ihm ein konkretes rechtswidriges Verhalten entnehmen zu können. Allerdings stellen das vorlegende Gericht und die Landesärztekammer, ohne dass Dr. Konstantinides dies bestritten hätte, fest, dass die Internetwerbung, in der die ärztlichen Dienstleistungen unter der Überschrift „Europäisches Institut“ oder „Deutsches Institut“ angeboten würden, nicht der Infrastruktur entsprochen habe, über die Dr. Konstantinides in Deutschland verfügt habe. Im Gegenteil, Dr. Konstantinides habe seine Dienstleistungen in einer Privatklinik in Zusammenarbeit mit anderen im Land Hessen niedergelassenen Ärzten erbracht, ohne dass eine investigative oder institutionelle Tätigkeit ausgeübt worden sei, die mit der übereingestimmt habe, die auf der Website des Klägers des Ausgangsverfahrens dargestellt worden sei. Es handelt sich, sofern sich diese Umstände bestätigen, um eine Tätigkeit, die einen Irrtum bei den potenziellen Patienten von Dr. Konstantinides hervorrufen kann, die annehmen könnten, dass sie eine Dienstleistung unter Bedingungen erhalten, die später nicht mit der Realität übereinstimmen (
34
). In Anbetracht des offensichtlichen Zusammenhangs zwischen der ärztlichen Tätigkeit und dem Schutz der öffentlichen Gesundheit, die in engem Zusammenhang mit dem Verbraucherschutz steht, kann ein Verhalten wie das von Dr. Konstantinides kaum den für Ärzte geltenden ethischen Werbestandards entsprechen.
68.
Daher ist eine Maßnahme, wie sie im vorliegenden Fall in Rede steht, nach der auf einen in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Arzt eine Regelung über Werbung angewendet werden soll, die nicht diskriminierend ist und auf dem Verbraucherschutz und dem Schutz der öffentlichen Gesundheit beruht, gerechtfertigt, sofern die entsprechende Verhältnismäßigkeit zwischen dem zu beurteilenden Verhalten und der möglicherweise verhängten Sanktion besteht. Letzteres festzustellen ist offenkundig Sache des vorlegenden Gerichts, das die besonderen Umstände des Falls und die Bandbreite von Disziplinarmaßnahmen zu berücksichtigen hat, die der nationale Rechtsrahmen vorsieht.
C – Zusammenfassung
69.
Im Ergebnis bin ich der Ansicht, dass Art. 56 AEUV so auszulegen ist, dass eine nationale Maßnahme, nach der von Ärzten, die Werbetätigkeiten ausüben, verlangt wird, dass sie allzu mehrdeutige Maßstäbe für ein standesgemäßes Verhalten erfüllen müssen, die von einer strengen Sanktionsregelung begleitet werden, eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit darstellt.
70.
Eine Maßnahme, wie sie im vorliegenden Fall in Rede steht, nach der für einen in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Arzt eine Regelung für Werbung gelten soll, die nicht diskriminierend ist und auf dem Verbraucherschutz und dem Schutz der öffentlichen Gesundheit beruht, ist jedoch gerechtfertigt, sofern die entsprechende Verhältnismäßigkeit zwischen dem zu beurteilenden Verhalten und der möglicherweise verhängten Sanktion gegeben ist. Letzteres muss das vorlegende Gericht im Rahmen der Sachentscheidung feststellen.
VIII – Ergebnis
71.
Nach alledem schlage ich dem Gerichtshof vor, die vom Berufsgericht für Heilberufe bei dem Verwaltungsgericht Gießen zur Vorabentscheidung vorgelegten Fragen wie folgt zu beantworten:
1.
Art. 56 AEUV ist dahin auszulegen, dass es eine die Dienstleistungsfreiheit beschränkende Maßnahme darstellt, wenn unter Umständen wie im vorliegenden Fall einem in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Dienstleister, dem es nach der berufsständischen Regelung des Aufnahmemitgliedstaats gestattet ist, den Preis für die Dienstleistung zu bestimmen, ein Disziplinarverstoß vorgeworfen wird, weil er eine mutmaßlich überhöhte Gebühr verlangt hat, die sich aber an den Gebühren für gleichwertige Dienstleistungen orientierte.
Es ist Sache des vorlegenden Gerichts, festzustellen, ob die Ziele, die mit der Regelung, so wie sie auf Dr. Konstantinides angewendet werden soll, verfolgt werden, tatsächlich im Allgemeininteresse liegen und ob die in Rede stehenden Maßnahmen für die Verwirklichung dieser Ziele geeignet sind und nicht über das hinausgehen, was für die Erreichung dieser Ziele erforderlich ist.
2.
Art. 56 AEUV ist so auszulegen, dass eine nationale Maßnahme, nach der von Ärzten, die Werbetätigkeiten ausüben, verlangt wird, dass sie allzu mehrdeutige Maßstäbe für ein standesgemäßes Verhalten erfüllen müssen, die von einer strengen Sanktionsregelung begleitet werden, eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit darstellt.
Eine Maßnahme, wie sie im vorliegenden Fall in Rede steht, nach der für einen in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassenen Arzt eine Regelung für Werbung gelten soll, die nicht diskriminierend ist und auf dem Verbraucherschutz und dem Schutz der öffentlichen Gesundheit beruht, ist jedoch gerechtfertigt, sofern die entsprechende Verhältnismäßigkeit zwischen dem zu beurteilenden Verhalten und der möglicherweise verhängten Sanktion gegeben ist. Letzteres muss das vorlegende Gericht im Rahmen der Sachentscheidung feststellen.
(
1
)	Originalsprache: Spanisch.
(
2
)	Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7. September 2005 (ABl. L 255, S. 22).
(
3
)	Vgl. insbesondere die Urteile vom 30. Juni 1966, Vaassen-Goebbels (61/65, Slg. 1966, 584), vom 17. September 1997, Dorsch Consult (C-54/96, Slg. 1997, I-4961, Randnr. 23), vom 31. Mai 2005, Syfait u. a. (C-53/03, Slg. 2005, I-4609, Randnr. 29), vom 14. Juni 2007, Häupl (C-246/05, Slg. 2007, I-4673, Randnr. 16), und vom 22. Dezember 2010, Koller (C-118/09, Slg. 2010, I-13627, Randnr. 22).
(
4
)	Die Kommission stützt ihre Beurteilung auf die §§ 49 bis 73 des Hessischen Gesetzes über die Berufsvertretungen, die Berufsausübung, die Weiterbildung und die Berufsgerichtsbarkeit der Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
(
5
)	Unter anderem die Urteile vom 16. Dezember 1981, Foglia/Novello (244/80, Slg. 1981, 3045, Randnr. 18), vom 15. Juni 1995, Zabala Erasun u. a. (C-422/93 bis C-424/93, Slg. 1995, I-1567, Randnr. 29), vom 15. Dezember 1995, Bosman (C-415/93, Slg. 1995, I-4921, Randnr. 61), vom 12. März 1998, Djabali (C-314/96, Slg. 1998, I-1149, Randnr. 19), vom 13. März 2001, PreussenElektra (C-379/98, Slg. 2001, I-2099, Randnr. 39), und vom 5. Februar 2004, Schneider (C-380/01, Slg. 2004, I-1389, Randnr. 22).
(
6
)	Hervorhebung nur hier.
(
7
)	Richtlinie 2006/123/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 (ABl. L 376, S. 36).
(
8
)	Art. 2 Abs. 2 Buchst. b der Richtlinie 2006/123.
(
9
)	Siehe u. a. Urteile vom 12. Dezember 1974, Walrave und Koch (36/74, Slg. 1974, 1405, Randnr. 17), vom 14. Juli 1976, Donà (13/76, Slg. 1976, 1333, Randnr. 17), Bosman, oben in Fn. 5 angeführt, Randnr. 82, vom 11. April 2000, Deliège (C-51/96 und C-191/97, Slg. 2000, I-2549, Randnr. 47), vom 6. Juni 2000, Angonese (C-281/98, Slg. 2000, I-4139, Randnr. 31), vom 19. Februar 2002, Wouters u. a. (C-309/99, Slg. 2002, I-1577, Randnr. 120), und vom 11. Dezember 2007, International Transport Workers’ Federation und Finnish Seamen’s Union, bezeichnet als „Viking Line“ (C-438/05, Slg. 2007, I-10779, Randnr. 33).
(
10
)	Ebd.
(
11
)	Urteil vom 3. Dezember 1974 (33/74, Slg. 1974, 1299).
(
12
)	Ebd., Randnr. 12.
(
13
)	Ebd., Randnr. 13.
(
14
)	Vgl. insbesondere Urteile vom 26. Februar 1991, Kommission/Frankreich (154/89, Slg. 1991, 659, Randnr. 14), und vom 15. Juni 2006, Kommission/Frankreich (C-255/04, Slg. 2006, I-5251, Randnr. 38).
(
15
)	Vgl. u. a. Urteile Van Binsbergen, Randnrn. 15 f., sowie Kommission/Frankreich, 154/89, oben in der vorhergehenden Fußnote angeführt, Randnr. 14.
(
16
)	Urteil vom 5. Dezember 2006 (C-94/04 und C-202/04, Slg. 2006, I-11421, Randnr. 25).
(
17
)	Ebd., Randnr. 58.
(
18
)	Urteil vom 5. Oktober 2004, CaixaBank France (C-442/02, Slg. 2004, I-8961).
(
19
)	Ebd., Randnr. 59.
(
20
)	Zur Rechtfertigung aufgrund des Schutzes der Gesundheit und der Personen vgl. u. a. Urteile vom 10. November 1994, Ortscheit (C-320/93, Slg. 1994, I-5243, Randnr. 16), und vom 25. Juli 1991, Aragonesa de Publicidad Exterior y Publivía (C-1/90 und C-176/90, Slg. 1991, I-4151, Randnr. 16). Zum Verbraucherschutz vgl. Urteile vom 25. Juli 1991, Collectieve Antennevoorziening Gouda (C-288/89, Slg. 1991, I-4007, Randnr. 27), sowie vom 28. Oktober 1999, ARD (C-6/98, Slg. 1999, I-7599, Randnr. 50).
(
21
)	Vgl. u. a. Urteil vom 5. Juni 1997, SETTG (C-398/95, Slg. 1997, I-3091, Randnr. 21), sowie das Urteil Cipolla u. a., Randnr. 61.
(
22
)	Vgl. u. a. Urteile vom 6. November 2003, Gambelli u. a. (C-243/01, Slg. 2003, I-13031, Randnrn. 62 und 67), vom 19. Mai 2009, Apothekerkammer des Saarlandes u. a. (C-171/07 und C-172/07, Slg. 2009, I-4171, Randnr. 42), und vom 21. Dezember 2011, Kommission/Österreich (C-28/09, Slg. 2011, I-13525, Randnr. 126).
(
23
)	Urteil oben in Fn. 11 angeführt, Randnr. 12, sowie die in Fn. 14 dieser Schlussanträge angeführte Rechtsprechung.
(
24
)	Schlussanträge vom 31. Januar 2008 (Urteil vom 17. Juli 2008, C-500/06, Slg. 2008, I-5785).
(
25
)	Ebd., Nr. 82. Auf derselben Linie, Schlussanträge von Generalanwalt Bot in der Rechtssache Doulamis (Urteil vom 13. März 2008, C-446/05, Slg. 2008, I-1377, Randnrn. 81 bis 94).
(
26
)	Urteil vom 10. Mai 1995 (C-384/93, Slg. 1995, I-1141, Randnr. 28).
(
27
)	Vgl. die Rechtsprechung, die mit dem Urteil vom 26. April 1988, Bond van Adverteerders u. a. (352/85, Slg. 1988, 2085), eingeleitet wurde und der andere Entscheidungen folgten, wie die Urteile vom 25. Juli 1991, Kommission/Niederlande (C-353/89, Slg. 1991, I-4069), vom 9. Juli 1997, De Agostini und TV-Shop (C-34/95 bis C-36/95, Slg. 1997, I-3843), vom 13. Juli 2004, Kommission/Frankreich (C-262/02, Slg. 2004, I-6569), und vom 13. Juli 2004, Bacardi France (C-429/02, Slg. 2004, I-6613).
(
28
)	Urteil vom 11. Juli 2002 (C-294/00, Slg. 2002, I-6515).
(
29
)	Urteil oben in Fn. 24 angeführt.
(
30
)	Urteil Corporación Dermoestética, Randnr. 33.
(
31
)	Vgl. Urteile vom 31. März 1993, Kraus (C-19/92, Slg. 1993, I-1663, Randnr. 32), vom 30. November 1995, Gebhard (C-55/94, Slg. 1995, I-4165, Randnr. 37), vom 4. Juli 2000, Haim (C-424/97, Slg. 2000, I-5123, Randnr. 57), und vom 1. Februar 2001, Mac Quen u. a. (C-108/96, Slg. 2001, I-837, Randnr. 26).
(
32
)	Richtlinie 2000/31/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 8. Juni 2000 über bestimmte rechtliche Aspekte der Dienste der Informationsgesellschaft, insbesondere des elektronischen Geschäftsverkehrs, im Binnenmarkt (ABl. L 178, S. 1), auch bekannt als Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr.
(
33
)	Vgl. die in Fn. 20 angeführte Rechtsprechung.
(
34
)	Insoweit ist § 27 Abs. 7 der Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen hervorzuheben, dessen Wortlaut, wie die Kommission in ihren schriftlichen Erklärungen ausgeführt hat, Folgendes bestimmt: „Die Bezeichnung ‚Professor‘ darf geführt werden, wenn sie auf Vorschlag der medizinischen Fakultät (Fachbereich) durch die Hochschule oder das zuständige Landesministerium verliehen worden ist. Dasselbe gilt für die von einer medizinischen Fakultät einer ausländischen wissenschaftlichen Hochschule verliehene Bezeichnung, wenn sie nach Beurteilung durch die Kammer der deutschen Bezeichnung ‚Professor‘ gleichwertig ist.“ Diese Vorschrift bestätigt die Bedeutung, die in Deutschland dem Führen von Titeln oder Bezeichnungen beigemessen wird, die mit dem Bereich der wissenschaftlichen Forschung im Zusammenhang stehen, die aus kommerzieller Sicht sehr attraktiv ist.