62023CJ0489_RES
Byla C‑489/23
AF
prieš
Guvernul României ir kt.
(Înalta Curte de Casație și Justiție prašymas priimti prejudicinį sprendimą)
2025 m. rugsėjo 4 d. Teisingumo Teismo (ketvirtoji kolegija) sprendimas
„Prašymas priimti prejudicinį sprendimą – Socialinė apsauga – Sveikatos draudimas – SESV 56 straipsnis – Laisvė teikti paslaugas – Reglamentas (EB) Nr. 883/2004 – 20 straipsnio 1 ir 2 dalys – Medicininis gydymas, gautas kitoje nei apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje – Direktyva 2011/24/ES – 7 straipsnio 7 dalis – Apdraustojo gydymo išlaidų padengimas – Atlyginimas – Nacionalinės teisės nuostatos, pagal kurias išlaidų padengimas priklauso išimtinai nuo gydytojo, priklausančio apdraustojo gyvenamosios vietos valstybės narės valstybinei sveikatos draudimo sistemai, atlikto medicininio vertinimo, po kurio šis gydytojas išdavė dokumentą, leidžiantį asmenį hospitalizuoti – Didelis tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimo apribojimas“
Visuomenės sveikata – Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugos – Direktyva 2011/24 – Tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimas – Sąlygos – Medicininis vertinimas, kurį atliko išimtinai gydytojas, priklausantis draudimo valstybės narės valstybinei sveikatos draudimo sistemai – Šio gydytojo išduotas dokumentas, leidžiantis apdraustąjį hospitalizuoti – Nepagrįstas ir neproporcingas laisvės teikti paslaugas apribojimas – Neleistinumas
(SESV 56 straipsnis; Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2011/24 7 straipsnio 7 dalis)
(žr. 32–56 punktus ir rezoliucinės dalies 1 punktą)
Visuomenės sveikata – Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugos – Direktyvos 2011/24 ir Reglamento Nr. 883/2004 sąsaja – Dviejų teisės aktų kumuliacinio taikymo tai pačiai sveikatos priežiūros paslaugai galimybės nebuvimas
(Europos Parlamento ir Tarybos reglamentas Nr. 883/2004; Europos Parlamento ir Tarybos direktyva 2011/24)
(žr. 60–62 punktus)
Socialinė apsauga – Socialinės apsaugos sistemų koordinavimas – Sveikatos draudimas – Kitoje valstybėje narėje suteiktos išmokos natūra – Planinis gydymas, suteiktas kitoje nei apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje – Išankstinio leidimo nebuvimas – Didelis tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimo apribojimas – Leistinumas – Sąlygos – Išimtys – Apdraustasis, kuris neturi galimybės prašyti tokio leidimo arba laukti sprendimo dėl šio prašymo – Kliūtis, susijusi su asmens sveikatos būkle arba būtinybe skubiai gydytis
(SESV 56 straipsnis; Europos Parlamento ir Tarybos reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 1 ir 2 dalys)
(žr. 66–76 punktus, rezoliucinės dalies 2 punktą)
Santrauka
Gavęs Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Aukščiausiasis Kasacinis Teisingumo Teismas, Rumunija) prašymą priimti prejudicinį sprendimą, Teisingumo Teismas patikslino pagal Direktyvą 2011/24 (
1
) ir Reglamentą Nr. 883/2004 (
2
) apdraustojo patirtų tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimo sąlygas ir tvarką.
2018 m. kovo mėn. Rumunijos rezidentui AF, apdraustam pagal valstybinę sveikatos draudimo sistemą, Rumunijos privačioje medicinos įstaigoje buvo diagnozuota prostatos adenokarcinoma. Atsižvelgiant į naudą paciento sveikatai ir vėlesniam jo pasveikimui, buvo rekomenduojama atlikti operaciją, padedant chirurginiam robotui, kurią AF nusprendė atlikti Vokietijoje esančioje specializuotoje klinikoje, skirtoje tik šios ligos gydymui.
Vis dėlto po operacijos jo pateiktą prašymą kompensuoti Vokietijoje gautų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas Rumunijos sveikatos draudimo kasa atmetė, motyvuodama, be kita ko, tuo, kad prie jo nebuvo pridėtas dokumentas, leidžiantis asmenį hospitalizuoti. Pagal Rumunijos teisės reikalavimus šį dokumentą prieš pradedant teikti planines sveikatos priežiūros paslaugas turėjo parengti Rumunijos valstybinei sveikatos draudimo sistemai priklausantis gydytojas.
Curtea de Apel Târgu Mureș (Tirgu Murešo apeliacinis teismas, Rumunija) atmetus AF ieškinį dėl sveikatos draudimo kasos sprendimo, jis pateikė skundą prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui. Abejodamas, ar Rumunijos tarpvalstybinių medicinos paslaugų kompensavimo sistema atitinka Sąjungos teisę, šis teismas nusprendė pateikti Teisingumo Teismui prašymą priimti prejudicinį sprendimą.
Teisingumo Teismo vertinimas
Taikydamas pažodinį, kontekstinį ir teleologinį Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 7 dalies aiškinimą Teisingumo Teismas pažymėjo, kad, pirma, pagal šią nuostatą nedraudžiama draudimo valstybei narei reikalauti, jog tam, kad būtų kompensuotos tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos, gydytojas, priklausantis šios valstybės narės sveikatos priežiūros sistemai arba valstybinei sveikatos draudimo sistemai, atliktų apdraustojo medicininį vertinimą, po kurio šis gydytojas išduotų dokumentą, leidžiantį šį asmenį hospitalizuoti, atsižvelgiant į toje nuostatoje nustatytus apribojimus.
Šiuo aspektu valstybės narės turi didelę diskreciją nustatyti tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimo tvarką ir sąlygas, todėl jos gali numatyti tam tikras tokių paslaugų teikimo sąlygas, jeigu šios sąlygos nėra diskriminacinės ir nesudaro nepateisinamo SESV 56 straipsnyje garantuojamos laisvės teikti paslaugas apribojimo. Nagrinėdamas Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 7 dalyje nustatytus apribojimus Teisingumo Teismas konstatavo, kad Rumunijos teisės aktai, pagal kuriuos tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimas susiejamas su sąlyga, kad medicininį vertinimą atliktų Rumunijos valstybinei sveikatos draudimo sistemai priklausantis gydytojas ir iš jo būtų gautas dokumentas, leidžiantis hospitalizuoti, gali turėti atgrasomąjį poveikį naudojantis tarpvalstybinėmis sveikatos priežiūros paslaugomis, todėl tai yra laisvės teikti paslaugas apribojimas, kaip tai suprantama pagal SESV 56 straipsnį. Šiuo aspektu Teisingumo Teismas pažymėjo, kad teikiant tarpvalstybines gydymo ligoninėje paslaugas dažniausiai tokį vertinimą atlieka ir dokumentą paprastai išduoda sveikatos priežiūros specialistas, vykdantis veiklą valstybėje narėje, kurioje teikiamos tos sveikatos priežiūros paslaugos.
Šio apribojimo negalima pateisinti Rumunijos teisės aktais siekiamu bendruoju tikslu išsaugoti socialinės apsaugos sistemos finansinę pusiausvyrą. Draudimo valstybės narės sveikatos priežiūros sistemai negali kilti papildomų išlaidų, susijusių su tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų kompensavimu, rizika, atsižvelgiant į Direktyvoje 2011/24 nustatytus du jų kompensavimo apribojimus. Pirma, ši kompensacija apskaičiuojama remiantis sveikatos priežiūros paslaugų tarifais draudimo valstybėje narėje, ir, antra, jei priimančiojoje valstybėje narėje suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų kaina mažesnė nei draudimo valstybėje narėje, ši kompensacija neviršija gautų sveikatos priežiūros paslaugų faktinių išlaidų.
Be to, net jei negalima atmesti galimybės, kad Rumunijos teisės aktuose nustatyta sąlyga leidžia kontroliuoti išlaidas ir kiek įmanoma išvengti bet kokio finansinių išteklių švaistymo, kurį lemia, be kita ko, nereikalingas hospitalizavimas, paskirtas gydytojų, kurie, priklausydami privačiai sveikatos draudimo sistemai, neturi pareigos kontroliuoti valstybės išlaidų, tokia sąlyga bet kuriuo atveju neatitinka proporcingumo principo. Rumunijos teisės aktų leidėjas galėjo numatyti mažiau ribojančias priemones, pavyzdžiui, nustatyti procedūrą, skirtą pripažinti lygiavertes medicinines pažymas ar ataskaitas, kartu tikrinant diagnozės teisingumą ir siūlomo gydymo svarbą.
Antra, Teisingumo Teismas nagrinėjo, ar apskaičiavimo būdo, kuriuo labai apribojama tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimo suma, palyginti su išlaidomis, faktiškai patirtomis valstybėje narėje, kurioje šios paslaugos buvo suteiktos, kai nebuvo gautas pagal Reglamentą Nr. 883/2004 reikalaujamas išankstinis leidimas, taikymas atitinka šio reglamento 20 straipsnį, siejamą su SESV 56 straipsniu, susijusiu su laisvu paslaugų judėjimu.
Visų pirma dėl Direktyvos 2011/24 ir Reglamento Nr. 883/2004 sąsajos Teisingumo Teismas pažymėjo, kad siekiant nuoseklumo šie du teisės aktai negali būti taikomi kumuliatyviai. Jei pacientas turi teisę į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas ir pagal Direktyvą 2011/24, ir pagal Reglamentą Nr. 883/2004, o šio reglamento taikymas pacientui palankesnis, draudimo valstybė narė turėtų į tai atkreipti jo dėmesį. Kadangi Reglamento Nr. 883/2004 taikytinumo klausimas susijęs su faktinių aplinkybių vertinimu, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi patikrinti, ar jis taikytinas šioje byloje.
Taigi, siekdamas pateikti naudingą atsakymą prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui, Teisingumo Teismas išaiškino Reglamentą Nr. 883/2004.
Pagal minėto reglamento 20 straipsnio 1 dalį, apdraustasis, vykstantis į kitą valstybę narę nei ta, kurioje gyvena, tam, kad būdamas joje gautų išmokas natūra, turi prašyti kompetentingos įstaigos leidimo. Leidimą gavęs apdraustasis gauna išmokas natūra, kurias moka buvimo vietos įstaiga pagal jos taikomus teisės aktus, tartum jis būtų apdraustas pagal tuos teisės aktus.
Vis dėlto, kadangi šio 20 straipsnio taikymas konkrečiai situacijai nereiškia, kad ši situacija nepatenka į nuostatų, susijusių su laisve teikti paslaugas, taikymo sritį, Teisingumo Teismas minėtą straipsnį aiškino atsižvelgdamas į SESV 56 straipsnį ir su juo susijusią jurisprudenciją. Šiuo aspektu jis priminė, kad tuo atveju, kai apdraustajam buvo suteiktos tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugos, jam nepaprašius ir negavus šiuo tikslu reikalaujamo išankstinio leidimo, arba kai atsisakymas išduoti šį leidimą buvo pagrįstas, jis turi teisę, kad šios išlaidos būtų kompensuotos tik tiek, kiek tai garantuojama pagal jo sveikatos draudimo sistemą. Draudimo valstybė narė gali nustatyti, kad kompensuojama šių išlaidų suma yra mažesnė už faktiškai asmens patirtas išlaidas, su sąlyga, kad šios sumos apskaičiavimo būdas grindžiamas objektyviais, nediskriminaciniais ir skaidriais kriterijais.
Vis dėlto, jei dėl priežasčių, susijusių su sveikatos būkle ar būtinybe skubiai gydytis ligoninėje, asmuo negalėjo prašyti tokio išankstinio leidimo arba negalėjo laukti, kol kompetentinga įstaiga priims sprendimą dėl pateikto prašymo išduoti leidimą, jis turi teisę gauti kompensaciją, lygią sumai, kurią kompetentinga institucija paprastai būtų padengusi, jei toks leidimas būtų išduotas.
(
1
)	2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyva 2011/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo (OL L 88, 2011, p. 45).
(
2
)	2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentas (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (OL L 166, 2004, p. 1; 2004 m. specialusis leidimas lietuvių k., 5 sk., 5 t., p. 72; klaidų ištaisymas OL L 188, 2013, p. 10).