62019CJ0538
РЕШЕНИЕ НА СЪДА (четвърти състав)
6 октомври 2021 година (
*1
)
„Преюдициално запитване — Социална сигурност — Здравно осигуряване — Регламент (ЕО) № 883/2004 — Член 20, параграфи 1 и 2 — Медицинско лечение, проведено в държава членка, различна от тази по местопребиваването на осигуреното лице — Предварително разрешение — Условия — Изискване да се представи доклад, изготвен от лекар от националната обществена здравноосигурителна схема, предписващ лечение — Получено в държава членка, различна от тази по местопребиваването на осигуреното лице, второ медицинско становище, в рамките на което е предписано алтернативно лечение, което има предимството да не причинява инвалидност — Възстановяване на всички медицински разходи за това алтернативно лечение — Свободно предоставяне на услуги — Член 56 ДФЕС“
По дело C‑538/19
с предмет преюдициално запитване, отправено на основание член 267 ДФЕС от Curtea de Apel Constanţa (Апелативен съд Констанца, Румъния) с акт от 4 юли 2019 г., постъпил в Съда на 10 юли 2019 г., в рамките на производство по дело
TS,
UT,
VU
срещу
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate,
Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa,
СЪДЪТ (четвърти състав),
състоящ се от: M. Vilaras, председател на състава, N. Piçarra (докладчик), D. Šváby, S. Rodin и K. Jürimäe, съдии,
генерален адвокат: A. Rantos,
секретар: A. Calot Escobar,
предвид изложеното в писмената фаза на производството,
като има предвид становищата, представени:
–
за TS, UT и VU, от T. Haşotti, avocat,
–
за Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, от V. Ciurchea, в качеството на представител,
–
за Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, от I. Constantin, M. Ciobanu и M. Lipici, в качеството на представители,
–
за румънското правителство, първоначално от E. Gane, R. I. Haţieganu, A. Rotăreanu и C.‑R. Canţăr, а впоследствие от E. Gane, R. I. Haţieganu и A. Rotăreanu, в качеството на представители,
–
за полското правителство, от B. Majczyna, в качеството на представител,
–
за Европейската комисия, от D. Martin, C. Gheorghiu и A. Szmytkowska, в качеството на представители,
предвид решението, взето след изслушване на генералния адвокат, делото да бъде разгледано без представяне на заключение,
постанови настоящото
Решение
1
Преюдициалното запитване се отнася до тълкуването на член 56 ДФЕС и член 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност (ОВ L 166, 2004 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 7, стр. 82 и поправка в ОВ L 33, 2008 г., стр. 12), изменен с Регламент (ЕО) № 988/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 г. (ОВ L 284, 2009 г., стр. 43) (наричан по-нататък „Регламент № 883/2004“).
2
Запитването е отправено в рамките на спор между TS, UT и VU, наследници на ZY, от една страна, и Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (Национална здравноосигурителна каса, Румъния) и Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (Здравноосигурителна каса Констанца, Румъния), от друга страна, относно отказа на последната да им възстанови всички разходи, направени за медицинското лечение на ZY в Австрия.
Правна уредба
Правото на Съюза
Регламент № 883/2004
3
Съгласно член 1 от Регламент № 883/2004:
„За целите на настоящия регламент:
[…]
й)
„пребиваване“ означава мястото, където лицето обичайно пребивава;
к)
„престой“ означава временно пребиваване;
л)
„законодателство“ означава, по отношение на всяка държава членка, законови, подзаконови актове и други правни разпоредби и всички други мерки за прилагане, във връзка с клоновете на социална сигурност, обхванати от член 3, параграф 1.
[…]
п)
„институция“ означава, по отношение на всяка държава членка, органът или властта, отговарящи за прилагането на цялото или част от законодателството;
р)
„компетентна институция“ е:
i)
институцията, в която заинтересованото лице е осигурено към момента на искането за обезщетение;
[…]
т)
„компетентна държава членка“ е държавата членка, в която се намира компетентната институция;
[…]
ха)
„Обезщетения в натура“ означава:
i)
за целите на дял III, глава 1 (обезщетенията за болест, за майчинство и съответните им обезщетения за гледане на малко дете от бащата) обезщетения в натура, предвидени в законодателството на държава членка, които са предназначени да осигурят, предоставят, изплатят директно или възстановят разходите за медицинско обслужване и свързаните с него продукти и услуги. Това включва обезщетения в натура за дългосрочна грижа;
[…]“.
4
Член 3, параграф 1 от този регламент предвижда:
„Настоящият регламент се прилага към всички законодателства относно следните клонове на социална сигурност:
а)
обезщетения за болест;
[…]“.
5
Член 20 от посочения регламент е озаглавен „Придвижване с цел получаване на обезщетения в натура — Разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата членка по пребиваване“ и параграфи 1 и 2 от него гласят:
„1.   Освен ако друго не е предвидено в настоящия регламент, осигуреното лице, което се придвижва до друга държава членка с цел получаване на обезщетение в натура по време на престоя си там, иска разрешение от компетентната институция.
2.   Осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешението се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване“.
Регламент (ЕО) № 987/2009
6
Член 26 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент № 883/2004 (ОВ L 284, 2009 г., стр. 1) е озаглавен „Лечение по график“ и параграф 4 от него предвижда:
„Във всеки един момент по време на процедурата за издаване на разрешение компетентната институция запазва правото да изиска осигуреното лице да бъде прегледано от посочен от нея лекар в държавата членка на престой или пребиваване“.
Румънското право
Заповед № 592/2008
7
Заповед № 592/2008 на председателя на Националната здравноосигурителна каса от 26 август 2008 г. (Monitorul Oficial al României, част I, № 648 от 11 септември 2008 г.) урежда реда и условията за използване в рамките на румънската система за здравно осигуряване на формулярите, издавани съгласно Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 година за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността, изменен и актуализиран с Регламент (ЕО) № 118/97 на Съвета от 2 декември 1996 г. (ОВ L 28, 1997 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 4, стр. 35 и поправка в ОВ L 32, 2008 г., стр. 31), както и съгласно Регламент (ЕИО) № 574/72 на Съвета от 21 март 1972 година относно определяне на реда за прилагане на Регламент № 1408/71 (ОВ L 74, 1972 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 1, стр. 74). Редът и условията за използване са предвидени в приложението към тази заповед.
8
Член 40, параграф 1, буква b) и параграф 3 от това приложение гласи:
„1.   Формуляр E 112 се използва:
[…]
b)
за заети или самостоятелно заети лица и членовете на техните семейства, получили разрешение от компетентната институция да заминат в друга държава членка с цел получаване на медицинско лечение.
[…]
3.   Компетентната институция не може да откаже да издаде формуляр E 112 в хипотезата по параграф 1, буква b), когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата членка, в която пребивава съответното лице, и когато лицето не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата членка на пребиваване, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване“.
9
Съгласно член 45, параграф 1, буква b) и параграф 4 от посоченото приложение:
„1.   В хипотезата по член 40, параграф 1, буква b) [на заети или самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, получили разрешение от компетентната институция да заминат в държава членка, различна от тази на местопребиваването им, с цел получаване на медицинско лечение] към заявлението [за издаване на формуляр E 112] се прилагат следните документи:
[…]
b)
медицинското досие, съдържащо не само медицинските документи, но и медицинския доклад по приложение 10A, от който е видна диагнозата, както и медицинската препоръка за извършване на лечението; […]
[…]
4.   Медицинският доклад се изготвя от лекар от университетска или евентуално окръжна болница в договорни отношения с румънска здравноосигурителна каса“.
10
Член 46 от приложението към Заповед № 592/2008 гласи следното:
„1.   Формуляр E 112 се издава преди заминаването на лицето, което ще ползва здравните услуги.
2.   Формулярът може да бъде издаден и след заминаването на лицето, което ще ползва здравните услуги, ако поради непреодолима сила не е било възможно да бъде издаден преди това. Формулярът се издава само ако цената на здравните услуги не е била платена. От момента на плащането формулярът спира да поражда правните последици, с оглед на които е поискано издаването му.
3.   В хипотезата по параграф 2 здравноосигурителната каса изготвя акт, в който мотивира и обосновава наличието на непреодолима сила и въз основа на който се издава формуляр E 112.
4.   В акта по параграф 3 се излагат обстойно външните, извънредни, напълно непредвидими и непредотвратими обстоятелства, включително от медицинско естество, в които се изразява непреодолимата сила“.
Заповед № 729/2009
11
Заповед № 729/2009 на председателя на Националната здравноосигурителна каса от 17 юли 2009 г. (Monitorul Oficial al României, част I, № 545 от 5 август 2009 г.) предвижда реда и условията за възстановяване и връщане на разходите за здравни услуги, предоставени въз основа на международните актове в областта на здравеопазването, по които Румъния е страна.
12
Член 8, параграфи 1, 2 и 6 от приложението към тази заповед гласи:
„1.   Ако осигурено по румънската здравноосигурителна схема лице замине в държава — членка на Европейския съюз, за да получи медицинско лечение без предварително разрешение от здравноосигурителната каса, към която е регистрирано като осигурено лице, то поема разходите за предоставените здравни услуги.
2.   Въз основа на писмено заявление от осигуреното лице, член на семейството му […] или пълномощник, към което са приложени съответните документи, здравноосигурителната каса възстановява разходите за здравните услуги, предоставени съгласно параграф 1 и платени от посоченото осигурено лице, по предвидените в параграф 5 тарифи.
[…]
6.   Възстановяването по параграф [2] е възможно само ако здравната услуга, предоставена в държава — членка на Европейския съюз, и платена от осигуреното лице, е включена в пакета от основни услуги по румънската здравноосигурителна схема“.
Спорът в главното производство и преюдициалните въпроси
13
На 28 март 2013 г. в болнично заведение в Румъния на ZY, пребиваващ в тази държава членка и осигурен по националната обществена здравноосигурителна схема, е поставена диагноза рак на езика. Лекуващият му лекар предписва спешно хирургично лечение, състоящо се в хирургическо отстраняване на две трети от езика.
14
През април 2013 г. ZY отива във Виена (Австрия), за да поиска второ медицинско становище в частна клиника. Диагнозата му е потвърдена, но предвид напредналия стадий на рака се приема, че хирургическата намеса не е подходяща. Препоръчва се лечение, състоящо се от лъчетерапия, химиотерапия и имунотерапия и изискващо настаняване в болница. Счита се, че това лечение има същата степен на ефективност като хирургическата намеса и има предимството да не причинява инвалидност.
15
По време на среща в компетентната институция, проведена с цел да бъде издаден формуляр E 112 с оглед на поемането от тази институция на разходите за медицинското лечение, което ZY възнамерява да получи в препоръчалата това лечение австрийска клиника, на ZY е обяснено, че ако замине в Австрия, без да е получил предварително разрешение, разходите за лечението, което ще бъде проведено там, няма да му бъдат възстановени изцяло в съответствие с Регламент № 883/2004, а съгласно румънските тарифи в съответствие с член 8 от приложението към Заповед № 729/2009. Всъщност съгласно приложимата национална правна уредба този формуляр може да бъде издаден само след препоръка за лечение, дадена от посочен от компетентната институция лекар. Компетентната институция все пак иска от ZY да представи медицинско становище, удостоверяващо, че не може да бъде лекуван в Румъния.
16
Тъй като между април 2013 г. и април 2014 г., без да е представил такова становище, ZY се лекува в две австрийски клиники, като лечението се изразява в лъчетерапия, химиотерапия и имунотерапия, през септември 2013 г. и юни 2014 г. той иска от компетентната институция да му бъдат възстановени свързаните с това лечение разходи.
17
На 14 ноември 2016 г., след смъртта на ZY, тази институция възстановява на наследниците му сума в общ размер от 38370,70 румънски леи (RON) (около 8240 EUR) за разходите за медицинските прегледи и лечението на заинтересования в Австрия, като сумата е изчислена съгласно член 8 от приложението към Заповед № 729/2009 с оглед на тарифите, прилагани в рамките на румънската обществена здравноосигурителна схема.
18
Наследниците на ZY предявяват пред Tribunalul Constanța (Окръжен съд Констанца, Румъния) иск за възстановяване съгласно Регламент № 883/2004 на всички разходи, свързани с проведеното от ZY в Австрия лечение.
19
Този съд отхвърля иска с решение от 24 октомври 2018 г., като приема, че ако не е било подадено заявление за предварително разрешение, разходите за медицинското лечение на ZY, проведено в държава членка, различна от тази по местопребиваване му, не могат да бъдат възстановени в съответствие с този регламент.
20
Сезирана от наследниците с въззивна жалба срещу това съдебно решение, запитващата юрисдикция уточнява, че за да се произнесе по жалбата, трябва да установи дали, макар ZY да не е получил предварителното разрешение, което е поискал от компетентната институция на основание член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, тази институция може да му възстанови разходите за проведеното в Австрия лечение в размера, който би му заплатила, ако му е било дадено предварително разрешение по член 20, параграф 2, второ изречение от този регламент.
21
Тази юрисдикция пояснява, че в случая условието да е необходимо осигуреното лице да получи спешно медицинско лечение, е изпълнено, както е видно от доклада от съдебномедицинската експертиза, представен в първоинстанционното производство. За сметка на това запитващата юрисдикция отбелязва, че за да установи дали е изпълнено условието да е невъзможно това лице да получи в Румъния избраното от него медицинско лечение в срок, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване, тя трябва най-напред да установи дали на посоченото лице не е дадено предварително разрешение за провежданото в Австрия лечение поради извънредни обстоятелства по смисъла на решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов (C‑173/09, EU:C:2010:581), тъй като тези проблеми са в основата на преюдициалните въпроси.
22
В това отношение според запитващата юрисдикция следва да се изходи от предпоставката, че от една страна, ZY е имал право да избере предписаното в Австрия лечение по-специално с оглед на правото му на зачитане на личния живот и на физическа неприкосновеност и от друга, приложимата национална правна уредба не е позволявала да му бъде дадено предварително разрешение за това лечение, нито да бъдат покрити напълно разходите за него в Румъния, тъй като лечението не е предписано от лекуващ лекар от обществената здравноосигурителна схема на компетентната държава членка, а в рамките на второ медицинско становище, дадено от лекар от друга държава членка предвид поставената от първия лекар диагноза. Следователно ZY заминава в държава членка, различна от компетентната държава членка, тъй като въпросното лечение му е било предписано само в първата държава членка и при това положение той не е можел да получи това лечение в компетентната държава членка, дори то да е сред обезщетенията, предвидени в нейното законодателство.
23
Запитващата юрисдикция уточнява, че член 45, параграф 4 от приложението към Заповед № 592/2008 не поражда за осигуреното лице право лекуващият лекар реално да преразгледа първоначално предписаното лечение с оглед на даденото в държава членка, различна от Румъния, второ медицинско становище. Тъй като обаче препоръчаното на ZY в Австрия лечение има предимството да не води до инвалидност, той е имал право да го избере съгласно принципа на автономия на волята, като елемент от правото на зачитане на личния живот, закрепено в член 8 от Европейската конвенция за защита на правата на човека и основните свободи, подписана в Рим на 4 ноември 1950 г., както и в член 7 от Хартата на основните права на Европейския съюз, и като елемент от правото на физическа неприкосновеност, гарантирано в член 3 от тази харта.
24
В този контекст запитващата юрисдикция отбелязва, че обстоятелството, че ZY не е отишъл отново при лекуващия си лекар в Румъния, за да го запознае с различното становище на австрийските лекари и да се опита да го убеди в неговата правота, не изглежда определящо, тъй като националната правна уредба не предвижда никаква процедура за преглед на второ медицинско становище, дадено в държава членка, различна от Румъния, което действително да гарантира на осигуреното лице правото лекуващият му лекар да преразгледа първоначалната препоръка с оглед на това евентуално да я промени.
25
Поради това запитващата юрисдикция има съмнения дали разпоредбите на националната правна уредба, приложими в делото, с което е сезирана, са в съответствие с член 56 ДФЕС и с Регламент № 883/2004. Тя иска по-специално да се установи дали поради тези разпоредби трябва да се счита, че осигуреното лице, което разполага само с медицинското становище на лекар от държава членка, различна от тази по местопребиваването му, който предписва лечение, различно от първоначално препоръчаното, е било възпрепятствано по обективни причини, аналогични на посочените в точка 45 от решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов (C‑173/09, EU:C:2010:581), да получи разрешение за възстановяване на разходите за здравните услуги, предоставени в държавата членка, различна от тази по местопребиваването му.
26
При това положение Curtea de Apel Constanţa (Апелативен съд Констанца, Румъния) решава да спре производството и да постави на Съда следните преюдициални въпроси:
„1)
Може ли да се приравни на спешен случай по смисъла на точка 45 от решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов (C‑173/09, EU:C:2010:581), или на случай на обективна невъзможност да се поиска разрешението по член 20, параграфи 1 и 2 от Регламент № 883/2004, обосноваващ възстановяването в пълен размер на разходите за предоставено подходящо медицинско лечение (болнично лечение) в държава членка, различна от тази по местопребиваването на осигуреното лице, фактът, че терапията, за която лицето е дало съгласието си, е предписана само от лекар от държава членка, различна от тази по местопребиваване му, като се има предвид, че диагнозата и самият факт, че е необходимо спешно да се проведе лечение, са били потвърдени от лекар от здравноосигурителната схема на държавата членка по местопребиваване, който обаче е посочил друга терапия, в сравнение с която терапията, за която осигуреното лице е дало съгласието си поради мотиви, които могат да бъдат квалифицирани от него като уместни, е поне със същата степен на ефективност, но има предимството да не причинява инвалидност?
2)
При утвърдителен отговор на първия въпрос, когато лекар от здравноосигурителната схема на държавата членка по местопребиваване определя диагнозата и терапията, но по мотиви, които могат да се квалифицират като уместни, осигуреното лице не я приема, отива в друга държава членка, за да поиска второ медицинско становище, и последното е за провеждане на друга терапия, която е поне със същата степен на ефективност, но има предимството да не причинява инвалидност — терапия, която осигуреното лице приема и която отговаря на изискванията по член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент № 883/2004, длъжно ли е осигуреното лице и в този случай да поиска разрешението по член 20, параграф 1 от посочения регламент, за да му бъдат възстановени разходите за тази терапия?
3)
Допускат ли член 56 ДФЕС и член 20, параграфи 1 и 2 от Регламент № 883/2004 национална правна уредба, която, от една страна, обуславя издаването от компетентната институция на разрешение за получаване на подходящо лечение (болнично лечение) в държава членка, различна от тази по местопребиваване, от съставянето на медицински доклад само от лекар, който осъществява дейността си в рамките на здравноосигурителната схема на държавата членка по местопребиваване, след одобрение от главния лекар на компетентната институция в тази държава, дори ако терапията, за която осигуреното лице е дало съгласието си поради мотиви, които могат да бъдат квалифицирани като уместни, като се има предвид, че има предимството да не причинява инвалидност, е предписана само от лекар от друга държава членка като второ медицинско становище, и от друга страна, не гарантира извършването в достъпна и предвидима процедура в рамките на здравноосигурителната схема на държавата членка по местопребиваване на ефективен анализ от медицинска гледна точка на възможността да се приложи лечението съгласно второто медицинско становище, изразено в друга държава членка?
4)
При утвърдителен отговор на първия и третия въпрос, имат ли право осигуреното лице или съответно неговите наследници, при условие че са изпълнени двете изисквания по член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент № 883/2004, на това компетентната институция на държавата по местопребиваване на осигуреното лице да им възстанови всички разходи за терапията, проведена в друга държава членка?“.
По преюдициалните въпроси
27
С въпросите си, които следва да бъдат разгледани заедно, запитващата юрисдикция иска по същество да се установи дали член 20 от Регламент № 883/2004 във връзка с член 56 ДФЕС трябва да се тълкува в смисъл, че осигуреното лице, за което в държава членка, различна от тази по местопребиваването му, е проведено лечение, което е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата членка по местопребиваване, има право да му бъдат възстановени всички разходи за лечението при условията по този регламент, когато лицето не е могло да получи разрешение от компетентната институция в съответствие с член 20, параграф 1 от посочения регламент, тъй като, макар диагнозата и необходимостта от спешно провеждане на лечение да са били потвърдени от лекар от здравноосигурителната схема на държавата членка по местопребиваване, този лекар му е предписал лечение, различно от това, на което лицето е решило да се подложи съобразно второ медицинско становище на лекар в друга държава членка, като се има предвид, че второто лечение, за разлика от първото, не води до инвалидност.
28
Като начало следва да се припомни, че за да може хипотеза като разглежданата в главното производство да попадне в приложното поле на Регламент № 883/2004, здравните услуги трябва да са предоставени съгласно законодателството в областта на социалната сигурност на държавата членка по предоставянето им — проверка, която запитващата юрисдикция следва да извърши (вж. в този смисъл решение от 23 септември 2020 г., Vas Megyei Kormányhivatal (Трансгранично здравно обслужване), C‑777/18, EU:C:2020:745, т. 36 и 37).
29
Съгласно член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, освен ако в последния не е предвидено друго, осигуреното лице, което се придвижва до държава членка, различна от тази по местопребиваването му, с цел получаване на обезщетение в натура по време на престоя си там, иска разрешение от компетентната институция.
30
Съгласно член 20, параграф 2, второ изречение от този регламент компетентната институция задължително дава разрешение, когато са изпълнени двете посочени в тази разпоредба условия (вж. в този смисъл решение от 23 септември 2020 г., Vas Megyei Kormányhivatal (Трансгранично здравно обслужване), C‑777/18, EU:C:2020:745, т. 42 и цитираната съдебна практика).
31
За да бъде изпълнено първото от тези условия, съответното лечение трябва да е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата членка, в която пребивава осигуреното лице. За да бъде изпълнено второто условие, трябва да е невъзможно лицето да получи лечението в тази държава в срок, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.
32
Тъй като съгласно практиката на Съда приложимостта на член 20 от Регламент № 883/2004 към разглежданата хипотеза не изключва възможността тя да попада в приложното поле на разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги, и в този случай — на член 56 ДФЕС (решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов, C‑173/09, EU:C:2010:581, т. 38), член 20 трябва да се тълкува с оглед на член 56 ДФЕС и на практиката на Съда по него.
33
Видно от тази практика, свободното предоставяне на услуги включва не само свободата на доставчика да предоставя услуги на получатели, установени в държава членка, различна от тази, на чиято територия той е установен, но и свободата на получателя, несмущаван от ограничения да получава и да се ползва от услугите, предлагани от установен в друга държава членка доставчик (вж. по-специално решение от 15 юни 2010 г., Комисия/Испания, C‑211/08, EU:C:2010:340, т. 49).
34
Предоставянето на здравни услуги срещу възнаграждение, включително в болнично заведение, не губи квалификацията си на предоставяне на услуги по смисъла на член 56 ДФЕС само защото, след като е платил на доставчика на услуги, установен в държава членка, различна от тази по неговото местопребиваване, възнаграждение за полученото лечение, пациентът иска разходите за това лечение да бъдат поети от национална здравна служба (вж. в този смисъл решение от 16 май 2006 г., Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, т. 86 и 89).
35
Съдът също така е постановил, че самото изискване за предварително разрешение, за да може компетентната институция да поеме съгласно действащия в държавата ѝ членка здравноосигурителен режим разходите за медицинско лечение, проведено в друга държава членка, представлява както за пациентите, така и за доставчиците на услуги ограничение на свободното предоставяне на услуги, закрепено в член 56 ДФЕС, тъй като такова изискване възпира пациентите или дори ги възпрепятства да се обръщат към доставчици на здравни услуги, установени в държава членка, различна от тази по местопребиваването им, за да получат съответните услуги (вж. в този смисъл решение от 23 септември 2020 г., Vas Megyei Kormányhivatal (Трансгранично здравно обслужване), C‑777/18, EU:C:2020:745, т. 58 и цитираната съдебна практика).
36
Макар член 56 ДФЕС по принцип да не е пречка да се изисква предварително разрешение като условие за упражняването на правото на пациента да получи болнично лечение или медицински грижи, налагащи ползването на високоспециализирано и свързано със значителни разходи медицинско оборудване, в друга държава членка за сметка на системата в държавата членка, в която е осигурен, все пак е необходимо условията за даване на такова разрешение да са обосновани с оглед на изискванията от обществен интерес — по-специално изискванията да се предотврати рискът от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социална сигурност, да се поддържат достъпни за всички и балансирани медицински и болнични услуги и да се позволи планиране с цел, от една страна, да се гарантира на територията на съответната държава членка достатъчен и постоянен достъп до балансиран набор от качествени болнични услуги и от друга, да се осигури контрол на разходите и да се избегне, доколкото е възможно, всяко разхищаване на финансови, технически и човешки ресурси — както и да не надхвърлят обективно необходимото за тази цел и да не е възможно да се постигне същият резултат със свързани с по-малко ограничения правила. Освен това подобен режим трябва да се основава на обективни, недискриминационни и предварително известни критерии, така че да регламентира правото на преценка на националните власти, за да не бъде то упражнявано по произволен начин (вж. в този смисъл решения от 5 октомври 2010 г., Елчинов, C‑173/09, EU:C:2010:581, т. 41—44 и от 23 септември 2020 г., Vas Megyei Kormányhivatal (Трансгранично здравно обслужване), C‑777/18, EU:C:2020:745, т. 59, 61 и 62).
37
В това отношение трябва да се припомни, че Съдът вече е посочил две хипотези, в които дори при липса на издадено разрешение преди началото на провеждането на лечението по график в държавата членка на престой осигуреното лице има право на пряко възстановяване от компетентната институция на сума, равняваща се на тази, която обичайно би била поета от същата институция, ако осигуреното лице имаше такова разрешение (решение от 23 септември 2020 г., Vas Megyei Kormányhivatal (Трансгранично здравно обслужване), C‑777/18, EU:C:2020:745, т. 46).
38
В първата хипотеза осигуреното лице има право на такова възстановяване, ако е получило отказ от страна на компетентната институция по искане за разрешение и впоследствие неоснователността на отказа е установена било от самата компетентна институция, било с правораздавателен акт (решение от 23 септември 2020 г., Vas Megyei Kormányhivatal (Трансгранично здравно обслужване), C‑777/18, EU:C:2020:745, т. 47 и цитираната съдебна практика).
39
Във втората хипотеза осигуреното лице има право на пряко възстановяване от компетентната институция на сума, равняваща се на тази, която обичайно би била поета от същата институция, ако лицето имаше такова разрешение, когато поради причини, свързани със здравословното му състояние или с необходимостта спешно да бъде лекувано в болнично заведение, то е било възпрепятствано да поиска такова разрешение или не е могло да изчака решението на компетентната институция по подаденото искане за разрешение. В това отношение Съдът приема, че когато правна уредба при всички положения изключва покриването на разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без разрешение, осигуреното лице се оказва лишено от поемането на разходите за такова лечение, дори и условията за тази цел впрочем да са изпълнени. Такава правна уредба, която не може да бъде обоснована с императивни съображения от обществен интерес и при всички положения не отговаря на изискването за пропорционалност, съответно представлява необосновано ограничение на свободното предоставяне на услуги (решение от 23 септември 2020 г., Vas Megyei Kormányhivatal (Трансгранично здравно обслужване), C‑777/18, EU:C:2020:745, т. 48 и цитираната съдебна практика).
40
В случая член 40, параграф 1, буква b) и параграф 3 от приложението към Заповед № 592/2008 предвижда, че за да бъде дадено разрешение по член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, трябва да са изпълнени двете условия, които по същество съответстват на предвидените в член 20, параграф 2, второ изречение от този регламент. Освен това съгласно член 45, параграф 1, буква b) и параграф 4 от приложението към тази заповед лице, осигурено по румънската обществена здравноосигурителна схема, е длъжно да приложи към заявлението за разрешение, подадено с оглед на провеждането на подходящо лечение извън Румъния, медицински доклад, от който са видни диагнозата и предстоящото лечение, изготвен от лекар от университетска или евентуално окръжна болница в договорни отношения с румънска здравноосигурителна каса.
41
В това отношение следва да се отбележи, на първо място, че макар в текста на член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент № 883/2004 да не е предвидено изрично изискване за представяне на медицински доклад, за да се отговори на въпроса дали са изпълнени посочените в предходната точка условия, е необходимо, както подчертават ответниците в главното производство, румънското и полското правителство и Европейската комисия в представените от тях писмени становища пред Съда и в отговорите им на поставените от него писмени въпроси, да се прецени, от една страна, здравословното състояние на осигуреното лице и вероятното развитие на неговото заболяване, както и подходящите за състоянието му лечения, и от друга, наличието на такива лечения в системата за социална сигурност на държавата членка по местопребиваването на лицето, както и сроковете, в които те могат да бъдат проведени в тази държава членка.
42
Освен това, докато за преценката на последните два аспекта поначало са необходими познания, каквито има само лекар или друг здравен специалист от обществената здравноосигурителна схема в държавата членка по местопребиваването на осигуреното лице, това не важи за преценката на първите два аспекта, които се отнасят до диагностицирането на здравословното състояние и до подходящите медицински лечения.
43
В подкрепа на този извод е член 26 от Регламент № 987/2009, който предвижда правилата за прилагане на член 20 от Регламент № 883/2004 и съгласно параграф 4 от който във всеки един момент по време на процедурата за издаване на разрешение компетентната институция запазва правото да изиска осигуреното лице да бъде прегледано от посочен от нея лекар в държавата членка на престой или пребиваване. Следователно съгласно тази разпоредба изборът на компетентната институция не се ограничава до лекарите от обществената здравноосигурителна схема на държавата членка, в която пребивава осигуреното лице.
44
От това следва, че член 20 от Регламент № 883/2004 във връзка с член 26, параграф 4 от Регламент № 987/2009 не изисква медицинското становище, представено в подкрепа на заявление за предварително разрешение за лечение в държава членка, различна от тази по местопребиваване на осигуреното лице, да бъде дадено от лекар от обществената здравноосигурителна схема на държавата членка по местопребиваване на това лице и също така не е пречка в хода на процедурата по издаване на разрешение да се вземе предвид второ медицинско становище, дадено от лекар, който практикува в държавата членка, в която лицето възнамерява да отиде, за да получи това лечение.
45
Следователно национална правна уредба, която изисква към заявлението за разрешение за лечение извън държавата членка на пребиваване да се прилага издаден от лекар от националната обществена здравноосигурителна схема медицински доклад, от който да са видни диагнозата и предстоящото лечение, предвижда условие, което надхвърля установените в член 20 от Регламент № 883/2004.
46
Нещо повече, такова условие може да лиши осигуреното лице, което разполага само с медицинско становище, дадено в държава членка, различна от държавата членка на пребиваване, и предвиждащо алтернативно лечение, от възможността да получи предварително разрешение, за да поеме компетентната институция разходите за това лечение. Всъщност, както отбелязва запитващата юрисдикция, такава процедура за издаване на разрешение не гарантира, че това становище действително ще бъде взето предвид, а оттам и че компетентната институция може да определи дали са изпълнени условията по член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент № 883/2004, припомнени в точка 30 от настоящото решение.
47
На второ място, следва да се отбележи, че изискването, което разпоредба от националното право като член 45, параграф 1, буква b) и параграф 4 от приложението към Заповед № 592/2008 предвижда за издаването на разрешение на основание член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, представлява допълнителен възпиращ фактор по отношение на използването на трансгранични здравни услуги спрямо изискването за предварително разрешение, което съгласно припомнената в точка 35 от настоящото решение съдебна практика само по себе си представлява ограничение на свободното предоставяне на услуги.
48
Всъщност, макар правна уредба като разглежданата в главното производство да не възпрепятства непосредствено осигурените по обществената здравноосигурителна схема лица да се обърнат към установен в друга държава членка доставчик на здравни услуги, липсата на гаранция за реалното отчитане в процедурата по издаване на разрешение на второ медицинско становище, дадено от такъв доставчик и препоръчващо алтернативно лечение, заедно с перспективата за финансова загуба, в случай че националната система за здравеопазване не покрие медицинските разходи за алтернативното лечение вследствие на решение за отказ, очевидно има възпиращо действие по отношение на използването на трансгранични здравни услуги (вж. по аналогия решение от 27 октомври 2011 г., Комисия/Португалия, C‑255/09, EU:C:2011:695, т. 62 и цитираната съдебна практика).
49
В случая, що се отнася до обосновката на ограничението на свободното предоставяне на услуги, произтичащо от изискването за представяне на медицински доклад, изготвен от лекар от общата здравноосигурителна схема на държавата членка по местопребиваване на осигуреното лице, румънското правителство твърди, от една страна, че целта на това изискване е да може да се провери дали са изпълнени условията по член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент № 883/2004.
50
Както следва обаче от точка 44 от настоящото решение, нито тази разпоредба, нито член 26, параграф 4 от Регламент № 987/2009 не са пречка в рамките на процедурата за издаване на разрешение компетентната институция да вземе предвид второ медицинско становище, дадено от лекар, практикуващ на територията на държава членка, различна от тази по местопребиваване на осигуреното лице.
51
От друга страна, това правителство изтъква необходимостта да се гарантира финансовото равновесие на националната система за здравеопазване и контролът върху разходите, както и да се избегне, доколкото е възможно, всяко разхищаване на финансови, технически и човешки ресурси. Дори да се приеме обаче, че изискването по член 45, параграф 1, буква b) и параграф 4 от приложението към Заповед № 592/2008 може да гарантира тези цели от обществен интерес в контекста на болнично и извънболнично лечение, за което е необходимо скъпо материално оборудване, то при всички положения видимо не е в съответствие с принципа на пропорционалност, припомнен в точка 36 от настоящото решение.
52
Всъщност изтъкнатата цел може да бъде постигната, като се въведе разрешителна процедура, която, за целите на изготвянето на медицински доклад от лекар, практикуващ в рамките на обществената здравноосигурителна схема на държавата членка по местопребиваване на осигуреното лице, от който доклад са видни диагнозата и препоръчаното лечение, гарантира действителното отчитане на второ медицинско становище, дадено в друга държава членка и препоръчващо алтернативно лечение, което също е подходящо с оглед на здравословното състояние на това лице, но няма неудобствата на първото лечение.
53
Изложените по-горе съображения не се поставят под въпрос от довода на ответниците в главното производство и румънското правителство, че случаят по главното производство попада в обхвата на член 46, параграф 2 от приложението към Заповед № 592/2008, който позволява на съответното осигурено лице да получи последващо разрешение, чието издаване не е обусловено от спазването на изискването по член 45, параграф 1, буква b) и параграф 4 от това приложение.
54
Ако се предположи, че член 46 — съгласно който посоченото разрешение може да бъде издадено, от една страна, при наличието на „непреодолима сила“ вследствие на „външни, извънредни, напълно непредвидими и непредотвратими обстоятелства, включително от медицинско естество“, които трябва да бъдат изложени обстойно в издаден от компетентната институция акт, и от друга, ако е изпълнено условието цената на предоставените при такива обстоятелства здравни услуги да не е била платена — е приложим в хипотеза като разглежданата в главното производство, в която осигуреното лице заминава в държава членка, различна от тази по местопребиваването му, с цел провеждането на лечение и това е планирано, както констатира самата запитващата юрисдикция, това обстоятелство по никакъв начин не се отразява на констатацията, че изискването, за да се издаде разрешение по член 20 от Регламент № 883/2004, да бъде представен медицински доклад, изготвен от лекар от обществената здравноосигурителна схема на държавата по местопребиваване на осигуреното лице, съставлява непропорционално ограничение на свободното предоставяне на услуги, закрепено в член 56 ДФЕС, което освен това на практика възпрепятства компетентната институция да провери дали са изпълнени условията за задължителното издаване на това разрешение, както бе констатирано в точки 45 и 46 от настоящото решение.
55
От всички изложени по-горе съображения следва, че член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 във връзка с член 56 ДФЕС трябва да се тълкува в смисъл, че не допуска национална правна уредба, която обуславя издаването на разрешение за лечение в държава членка, различна от тази по местопребиваване на заявителя, с представянето на изготвен от лекар от националната обществена здравноосигурителна схема медицински доклад, от който са видни диагнозата и предстоящото лечение, и която не гарантира, че компетентната институция ще вземе предвид второ медицинско становище, дадено в другата държава членка и предписващо алтернативно лечение.
56
При това положение следва да се приеме, на трето място, че осигуреното лице, което не е могло да получи разрешение по член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004 вследствие на прилагането на правна уредба като посочената в предходната точка и което, макар да разполага с медицински доклад, издаден в държава членка, различна от тази на местопребиваването му, от който са видни диагнозата и необходимостта от спешно провеждане на лечение, което, за разлика от предписаното в държавата членка по местопребиваването му, не води до инвалидност, е получило това лечение в другата държава членка, попада в обхвата на една от хипотезите, посочени в точки 37—39 от настоящото решение.
57
Следователно в настоящия случай, ако — като тази проверка трябва да се извърши от запитващата юрисдикция — условията за издаване на разрешение по член 20 от Регламент № 883/2004, припомнени в точка 30 от настоящото решение, са изпълнени в хипотезата на ZY, поради което неиздаването на разрешение се дължи само на това, че медицинският доклад, в който му е предписано проведеното лечение, е изготвен от лекар в държава членка, различна от тази по местопребиваването му, наследниците на ZY имат право да получат от компетентната румънска институция сума, еквивалентна на тази, която последната обичайно би заплатила, ако ZY разполагаше с такова разрешение.
58
С оглед на посоченото по-горе на поставените въпроси следва да се отговори, че член 20 от Регламент № 883/2004 във връзка с член 56 ДФЕС трябва да се тълкува в смисъл, че осигуреното лице, за което в държава членка, различна от тази по местопребиваването му, е проведено лечение, което е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата членка по местопребиваване, има право да му бъдат възстановени всички разходи за лечението при условията по този регламент, когато лицето не е могло да получи разрешение от компетентната институция в съответствие с член 20, параграф 1 от посочения регламент, тъй като, макар диагнозата и необходимостта от спешно провеждане на лечение да са били потвърдени от лекар от здравноосигурителната схема на държавата членка по местопребиваване, този лекар му е предписал лечение, различно от това, на което лицето е решило да се подложи съобразно второ медицинско становище на лекар в друга държава членка, като се има предвид, че второто лечение, за разлика от първото, не води до инвалидност.
По съдебните разноски
59
С оглед на обстоятелството, че за страните по главното производство настоящото дело представлява отклонение от обичайния ход на производството пред запитващата юрисдикция, последната следва да се произнесе по съдебните разноски. Разходите, направени за представяне на становища пред Съда, различни от тези на посочените страни, не подлежат на възстановяване.
По изложените съображения Съдът (четвърти състав) реши:
Член 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност, изменен с Регламент (ЕО) № 988/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 г., във връзка с член 56 ДФЕС трябва да се тълкува в смисъл, че осигуреното лице, за което в държава членка, различна от тази по местопребиваването му, е проведено лечение, което е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата членка по местопребиваване, има право да му бъдат възстановени всички разходи за лечението при условията по този регламент, когато лицето не е могло да получи разрешение от компетентната институция в съответствие с член 20, параграф 1 от посочения регламент, тъй като, макар диагнозата и необходимостта от спешно провеждане на лечение да са били потвърдени от лекар от здравноосигурителната схема на държавата членка по местопребиваване, този лекар му е предписал лечение, различно от това, на което лицето е решило да се подложи съобразно второ медицинско становище на лекар в друга държава членка, като се има предвид, че второто лечение, за разлика от първото, не води до инвалидност.
Подписи
(
*1
)	Език на производството: румънски.