61999CJ0385_HU
Felek
Az ítélet indoklása
Rendelkező rész
Felek
A C‑385/99. sz. ügyben,
a Bírósághoz a Centrale Raad van Beroep (Hollandia) által az EK 234. cikk alapján benyújtott, az e bíróság előtt
V. G. Müller‑Fauré
és
az Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA,
valamint
E. E. M. van Riet
és
az Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen
között folyamatban lévő eljárásban az EK‑Szerződés 59. cikke (jelenleg, módosítást követően, EK 49. cikk) és az EK‑Szerződés 60. cikke (jelenleg EK 50. cikk) értelmezésére vonatkozó előzetes döntéshozatal iránti kérelem tárgyában,
A BÍRÓSÁG,
tagjai: G. C. Rodríguez Iglesias elnök, M. Wathelet (előadó), R. Schintgen és C. W. A. Timmermans tanácselnökök, D. A. O. Edward, A. La Pergola, P. Jann, F. Macken, N. Colneric, S. von Bahr és J. N. Cunha Rodrigues bírák,
főtanácsnok: D. Ruiz‑Jarabo Colomer,
hivatalvezető: H. A. Rühl főtanácsos,
figyelembe véve a következők által előterjesztett írásbeli észrevételeket:
– V. G. Müller‑Fauré képviseletében J. Blom advocaat,
– az Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA képviseletében J. K. de Pree advocaat,
– a holland kormány képviseletében A. Fierstra, meghatalmazotti minőségben,
– a belga kormány képviseletében P. Rietjens, meghatalmazotti minőségben,
– a dán kormány képviseletében J. Molde, meghatalmazotti minőségben,
– a német kormány képviseletében W.‑D. Plessing és B. Muttelsee ‑ Schön, meghatalmazotti minőségben,
– a spanyol kormány képviseletében N. Díaz Abad, meghatalmazotti minőségben,
– az ír kormány képviseletében A. Buckley, meghatalmazotti minőségben, segítője: N. Hyland BL,
– az olasz kormány képviseletében U. Leanza, meghatalmazotti minőségben, segítője: I. M. Braguglia avvocato dello Stato,
– a svéd kormány képviseletében A. Kruse, meghatalmazotti minőségben,
– az Egyesült Királyság Kormánya képviseletében R. Magrill, meghatalmazotti minőségben, segítője: S. Moore barrister,
– az izlandi kormány képviseletében E. Gunnarsson, H. S. Kristjánsson és V. Hauksdóttir, meghatalmazotti minőségben,
– a norvég kormány képviseletében H. Seland, meghatalmazotti minőségben,
– az Európai Közösségek Bizottsága képviseletében P. Hillenkamp és H. M. H. Speyart, meghatalmazotti minőségben,
figyelembe véve a Bíróság felhívása alapján a következők által előterjesztett kiegészítő írásbeli észrevételeket:
– E. E. M. van Riet képviseletében A. A. J. van Riet,
– az Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA képviseletében J. K. de Pree,
– az Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen képviseletében H. H. B. Limberger, meghatalmazotti minőségben,
– a holland kormány képviseletében H. G. Sevenster, meghatalmazotti minőségben,
– a spanyol kormány képviseletében N. Díaz Abad,
– az ír kormány képviseletében D. J. O’Hagan, meghatalmazotti minőségben,
– a svéd kormány képviseletében A. Kruse,
– az Egyesült Királyság Kormánya képviseletében D. Wyatt, meghatalmazotti minőségben, segítője: S. Moore,
– a norvég kormány képviseletében H. Seland,
– a Bizottság képviseletében H. M. H. Speyart,
tekintettel a tárgyalásra készített jelentésre,
az Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (képviseli: J. K. de Pree), az Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (képviseli: R. Out, meghatalmazotti minőségben), a holland kormány (képviseli: H. G. Sevenster), a dán kormány (képviseli: J. Molde), a spanyol kormány (képviseli: N. Díaz Abad), az ír kormány (képviseli: A. Collins BL), a finn kormány (képviseli: T. Pynnä, meghatalmazotti minőségben), az Egyesült Királyság Kormánya (képviseli: D. Lloyd‑Jones QC) és a Bizottság (képviseli: H. Michard, meghatalmazotti minőségben, valamint H. M. H. Speyart) szóbeli észrevételeinek a 2002. szeptember 10‑i tárgyaláson történt meghallgatását követően,
a főtanácsnok indítványának a 2002. október 22‑i tárgyaláson történt meghallgatását követően,
meghozta a következő
Ítéletet
Az ítélet indoklása
1. 1999. október 6 ‑ i végzésével, amely 1999. október 11 ‑ én érkezett a Bírósághoz, a Centrale Raad van Beroep az EK 234. cikk alapján, az EK ‑ Szerződés 59. cikkének (jelenleg, módosítást követően, EK 49. cikk) és az EK ‑ Szerződés 60. cikkének (jelenleg EK 50. cikk) értelmezésére vonatkozóan három kérdést terjesztett a Bíróság elé előzetes döntéshozatal céljából.
2. Ezek a kérdések a V. G. Müller ‑ Fauré és a zwijndrechti (Hollandia) Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (kölcsönös egészségbiztosítási pénztár, a továbbiakban a zwijndrechti pénztár) közötti, valamint az E. E. M. Van Riet és az amszterdami (Hollandia) Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (a továbbiakban: az amszterdami pénztár) közötti két jogvitában merültek fel, amelyek tárgya a Németországban, illetve Belgiumban felmerült orvosi költségek megtérítése.
A nemzeti jogi háttér
3. Hollandiában az egészségbiztosítási rendszer elsősorban a későbbiekben módosított, 1964. október 15‑i Ziekenfondsweten (az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvény) (Staatsblad, 1964., 392. szám, a továbbiakban: ZFW), valamint a későbbiekben módosított, 1967. december 14‑i Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenen (a különleges egészségügyi költségekről szóló általános törvény) (Staatsblad, 1967., 617. szám, a továbbiakban: AWBZ) alapul. Mind a ZFW, mind az AWBZ olyan természetbeni ellátási rendszert hoz létre, amelyben a biztosítottak nem az egészségügyi ellátások költségeinek megtérítésére, hanem ingyenes ellátásra jogosultak. Mindkét törvény az egészségbiztosítási pénztárak és az egészségügyi ellátást nyújtók közötti szerződéskötési rendszeren alapul.
4. A ZFW 2–4. cikke értelmében azok a munkavállalók, akiknek az éves jövedelme nem haladja meg az e törvény által meghatározott legfelső értéket, valamint azok a személyek, akik ugyanolyan elbánásban részesülnek, továbbá akik társadalmi juttatások jogosultjai, csakúgy, mint az eltartott és velük egy háztartásban élő családtagjaik, e törvény értelmében kötelezően és a törvény erejénél fogva biztosítottak.
5. A ZFW 5. cikkének (1) bekezdése szerint a hatálya alá tartozó azon személyek, akik e törvény alapján kívánnak jogot érvényesíteni, kötelesek a lakóhelyük szerinti valamelyik egészségbiztosítási pénztárba belépni.
6. A ZWF 8. cikke értelmében:
„(1) A biztosítottak a szükséges egészségügyi ellátások biztosításában álló szolgáltatásokra jogosultak, amennyiben ezen ellátások tekintetében az Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten semmilyen jogosultságot nem biztosít […]. Az egészségbiztosítási pénztárak biztosítják, hogy a náluk nyilvántartásba vett biztosítottak ezen jogukat érvényesíthessék.
(2) Az ellátások jellegét, tartalmát és körét rendelet vagy annak alapján hozott egyéb általános rendelkezés határozza meg oly módon, hogy ezen ellátások minden esetben magukban foglalják az orvosi ellátást, amelynek körét még meg kell határozni, valamint azokat az ellátásokat és kezeléseket, amelyeket olyan intézmények nyújtanak, amelyek körét még meg kell határozni. Ugyanakkor, valamely ellátás nyújtása a biztosított pénzbeli hozzájárulásától is függhet; ez a hozzájárulás nem lehet minden biztosított esetében azonos.
[...]”
7. A későbbiekben módosított, 1966. január 4‑i Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (az egészségbiztosítás címén természetben nyújtott ellátásokról szóló rendelet) (Staasblad, 1966., 3. szám, a továbbiakban: Verstrekkingenbesluit) biztosítja a ZFW 8. cikke (2) bekezdésének végrehajtását.
8. A Verstrekkingenbesluit így meghatározza az ellátáshoz való jogosultságokat, és ezek mértékét a különböző ellátási formákra, amelyek között szerepelnek többek között az „orvosi és sebészeti ellátások”, valamint a „kórházi felvétel és tartózkodás” is.
9. A ZFW által létrehozott megállapodási rendszer legfontosabb jellemzői a következők.
10. A ZFW 44. cikkének (1) bekezdése előírja, hogy az egészségbiztosítási pénztárak „szerződéseket kötnek olyan személyekkel és intézményekkel, amelyek a 8. cikk végrehajtására hozott rendeletben említett, egy‑ vagy többfajta ellátást nyújthatnak”.
11. A ZFW 44. cikkének (3) bekezdése szerint az egészségbiztosítási pénztárral kötött ezen szerződéseknek legalább a felek egymással szemben fennálló kötelezettségeinek és jogainak jellegére és körére, a nyújtandó ellátási formákra, a nyújtott ellátások minőségére és eredményességére, az egészségbiztosítási pénztárral kötött szerződés tiszteletben tartásának ellenőrzésére vonatkozó rendelkezéseket – ideértve a nyújtandó vagy nyújtott ellátások, és az ezekért ellenszolgáltatásként kifizetett összegek pontosságának ellenőrzését –, valamint az ezen ellenőrzéshez szükséges adatok közlésének kötelezettségét kell tartalmazniuk.
12. Az egészségbiztosítási pénztárak két feltétel fennállása esetén szabadon köthetnek szerződéseket bármely szolgáltatóval. Egyrészt a ZFW 47. cikkéből következik, hogy minden egészségbiztosítási pénztár „köteles szerződést kötni […] valamennyi olyan létesítménnyel, amely abban a körzetben van, ahol a pénztár a tevékenységét kifejti, vagy amelyhez ennek a körzetnek a lakossága rendszeresen fordul”. Másrészt, szerződéseket csak az érintett ellátások nyújtására megfelelő engedéllyel rendelkező létesítménnyel, vagy az annak nyújtására megfelelően feljogosított személlyel lehet kötni.
13. A ZFW 8a. cikke szerint:
„(1) A 8. cikk szerinti ellátásokat nyújtó intézménynek erre vonatkozó engedéllyel kell rendelkeznie.
(2) Rendelet előírhatja, hogy rendelet által meghatározandó csoportba tartozó intézményt ezen törvény alkalmazásában engedéllyel rendelkezőnek kell tekinteni. [...]”
14. A ZFW 8c. cikkének a) alpontjából következik, hogy az egészségügyi intézményeket működtető intézmény elismerését meg kell tagadni, ha ez az intézmény az elosztás és a szükségletek vonatkozásában nem felel meg a Wet ziekenhuisvoorzieningen (a kórházi felszerelésekről szóló törvény) előírásainak. Ez a törvény és végrehajtási iránymutatásai (különösen az említett törvény 3. cikke alapján hozott iránymutatás, Nederlandse Staatscourant, 1987., 248. szám), valamint a tartományi tervek határozzák meg részletesebben azokat a nemzeti szükségleteket, amelyek az egészségügyi intézmények különféle kategóriáira, illetve azoknak a holland terület egészségügyi szempontból kialakított egyes régiói közötti megoszlására vonatkoznak.
15. A ZFW 9. cikke az ellátáshoz való jogosultság konkrét érvényesítésére vonatkozóan előírja:
„(1) Az ellátásra való jogosultságot érvényesíteni kívánó biztosított e célból – a 8. cikk (2) bekezdésében szereplő rendelet által meghatározott esetek kivételével – a (4) bekezdés rendelkezéseire is figyelemmel olyan személyhez vagy intézményhez fordul, akivel vagy amellyel a tagsága szerinti egészségbiztosítási pénztár erre irányuló szerződést kötött.
(2) A biztosított az (5) bekezdés, valamint a Wet ambulancevervoer (a mentőau tóval történő szállításról szóló törvény, Staatsblad 1971., 369. szám) mentőautóval történő szállításra vonatkozó rendelkezéseire is figyelemmel szabadon választhat az (1) bekezdésben említett személyek és intézmények közül.
(3) [hatályon kívül helyezve]
(4) Az egészségbiztosítási pénztár az (1) és (2) bekezdés rendelkezéseitől eltérve engedélyezheti a biztosítottnak, hogy amennyiben az orvosi kezelése érdekében szükséges, az ellátáshoz való jogosultságának érvényesítése céljából egy másik személyhez vagy intézményhez forduljon Hollandiában. A miniszter meghatározhatja, hogy a biztosított az ellátáshoz való jogosultságát mely esetekben és feltételek mellett érvényesítheti úgy, hogy valamely Hollandián kívüli személyhez vagy intézményhez fordul.
[...]”
16. A miniszter a ZFW 9. cikke (4) bekezdésének utolsó mondatában ráruházott felhatalmazás alapján elfogadta az 1988. június 30‑i Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekeringet (az egészségbiztosítás keretében külföldön igénybe vett ellátásokról szóló rendelet) (Nederlandse Staatscourant 1988., 123. szám, a továbbiakban: Rhbz). Az Rhbz 1. cikke értelmében:
„Az egészségbiztosítási pénztár abban az esetben engedélyezheti a biztosítottnak, hogy az ellátásra való jogosultsága érvényesítése céljából valamely Hollandián kívüli személyhez vagy intézményhez forduljon, amennyiben azt állapította meg, hogy az orvosi kezelése érdekében szükséges.”
17. Amennyiben a biztosított engedélyt kap arra, hogy külföldi szolgáltatóhoz forduljon, az ellátások teljes költségét az az egészségbiztosítási pénztár fedezi, amelynek a biztosított a tagja.
18. A Centrale Raad van Beroep kifejti, hogy állandó ítélkezési gyakorlata alapján a biztosítottnak ahhoz, hogy költségeit a ZFW alapján megtérítsék, a külföldön igénybe veendő orvosi kezelések előtt a kezelés engedélyezése iránti kérelmet kell benyújtania egészségbiztosítási pénztárához, amelynek – a kivételes körülményeket, mint például a sürgősség esetét kivéve – az ellátások nyújtását megelőzően engedélyeznie kell a kezelés igénybevételét, ellenkező esetben annak költségét nem térítik meg.
19. Ezenkívül a ZFW 9. cikkének (4) bekezdésében és az Rhbz 1. cikkében előírt feltétellel kapcsolatban, miszerint a külföldi kezelésnek orvosi szempontból szükségesnek kell lennie, az iratokból kiderül, hogy a pénztár a gyakorlatban figyelembe veszi a Hollandiában rendelkezésre álló kezelési módszereket, és megvizsgálja, hogy Hollandiában lehetséges‑e kellő időn belül megfelelő kezelést biztosítani.
Az alapeljárások
A Müller ‑ Fauré‑ügy
20. V. G. Müller ‑ Fauré szabadsága alatt fogászati kezelést vett igénybe Németországban, amely során hat koronát és egy, a felső állkapocsra rögzített műfogsort készíttetett. A kezelésekre 1994. október 20. és november 18. között, kórházi kereteken kívül került sor.
21. Nyaralásából hazatérve a zwijndrechti pénztártól kérte a kezelés költségeinek megtérítését, amelynek összege 7 444,59 DEM volt. A pénztár 1995. május 12 ‑ i levelében, fogorvos szakértőjének véleménye alapján elutasította a kérelmet.
22. V.G. Müller‑Fauré az egészségbiztosítási pénztárak irányításának és igazgatásának felügyeletét végző Ziekenfondsraadhoz fordult véleményért, amely 1996. február 16 ‑ án helybenhagyta a zwijndrechti pénztár határozatát, azzal az indokkal, hogy a biztosítottak – kivételes eseteket kivéve, de jelen esetben ilyenről nincs szó – magukra az ellátásokra, nem pedig az azokhoz kapcsolódó költségek megtérítésére jogosultak.
23. V. G. Müller ‑ Fauré ezért keresetet nyújtott be az Arrondissementsrechtbank te Rotterdamhoz (Hollandia). E bíróság 1997. augusztus 21 ‑ i határozatával helybenhagyta az említett pénztár álláspontját, miután szintén azt állapította meg, hogy a szóban forgó esetben nem áll fenn olyan kivételes körülmény, amely a költségek megtérítését igazolná, tekintettel különösen a kezelés nagyságrendjére és arra, hogy az több héten át tartott.
24. A Centrale Raad van Beroep kifejti, hogy mindenesetre V. G. Müller ‑ Fauré ellátásának csak egy része tartozik a Verstrekkingenbesluit hatálya alá, tehát csak ennek a megtérítésére lenne lehetőség. Megállapítja továbbá, hogy az érintett önként, a Németországban töltött szabadsága alatt vette igénybe az ebben az országban letelepedett fogorvos nyújtotta ellátást, mivel nem bízott a holland fogorvosokban. Az említett bíróság ítélkezési gyakorlata alapján ezek a körülmények a nemzeti jog szempontjából nem indokolják a külföldön – a biztosított pénztárának hozzájárulása nélkül – igénybe vett orvosi kezelés költségeinek megtérítését.
A Van Riet‑ügy
25. E. E. M. Van Riet 1985 óta szenvedett jobb csuklójában jelentkező fájdalmaktól. 1993. április 5 ‑ én kezelőorvosa az amszterdami pénztár orvos szakértőjétől engedélyt kért betege számára arra, hogy artroszkópiás vizsgálatot hajtsanak végre a deurne ‑ i kórházban (Belgium), ahol e vizsgálatra sokkal rövidebb várakozási idő elteltével kerülhet sor, mint Hollandiában. A pénztár 1993. június 24 ‑ i és július 5 ‑ i levelében elutasította a kérelmet, azzal az indokkal, hogy a beavatkozást Hollandiában is el lehet végezni.
26. Ezalatt E. E. M Van Riet a deurne ‑ i kórházban már 1993 májusában elvégeztette a vizsgálatot, és ezt követően a beteg fájdalmának csökkentése érdekében elhatározták a nervus ulnaris átvágását. A beavatkozás előkészítésére, elvégzésére és az utókezelésre Belgiumban, részben kórházi keretek között, részben azon kívül került sor. Az amszterdami pénztár elutasította a beavatkozások 93 782 BEF összegű költségének megtérítését, e határozatát pedig a Ziekenfondsraad is helybenhagyta, azzal az indokkal, hogy E. E. M Van Riet belgiumi kezelését sem a sürgősség, sem az orvosi szempontból fennálló szükségesség nem indokolta, mivel a megfelelő kezelések ésszerű időn belül Hollandiában is igénybe vehetők lettek volna. Az illetékes Arrondissementsrechtbank az E. E. M. Van Riet által az említett határozat ellen benyújtott keresetet – mint megalapozatlant – ugyanezen indokok alapján elutasította.
27. A Centrale Raad van Beroep, amelyhez az alapügy felperese fellebbezést nyújtott be, kifejti, hogy még ha az nem is vitatott, hogy az E. E. M. Van Riet által igénybe vett ellátások nagy része a Verstrekkingenbesluit hatálya alá tartozik, azokat Belgiumban előzetes engedély nélkül, valamint anélkül nyújtották, hogy megállapítást nyert volna, hogy az érintett orvosi vagy más szempontok miatt nem várhatta meg, hogy az amszterdami pénztár a kérelemről határozzon. Ezenkívül az említett bíróság szerint az a várakozási idő, amelynek leteltével E. E. M. Van Riet artroszkópiás vizsgálatát Hollandiában el lehetett volna végezni, nem volt aránytalanul hosszú. Az iratokból megállapítható, hogy ez az idő körülbelül hat hónap volt.
28. A kérdést előterjesztő bíróság úgy ítéli meg, hogy jelen esetben nem álltak fenn azok a körülmények, amelyek indokolták volna az 1996. december 2 ‑ i 118/97/EK tanácsi rendelettel (HL 1997. L 28., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 3. kötet, 3. o.) módosított és naprakésszé tett, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és önálló vállalkozókra, valamint családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14 ‑ i 1408/71/EGK tanácsi rendelet (a továbbiakban: 1408/71 rendelet) 22. cikke (1) bekezdése a) alpontjának alkalmazását, mivel sem V. G. Müller ‑ Fauré, sem E. E. M. Van Riet egészségi állapota nem indokolta a más tagállamban történő tartózkodásuk során igénybe vett azonnali ellátást. Ezenkívül ugyanezen rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) alpontja, valamint (2) bekezdésének második albekezdése értelmében az sem állapítható meg, hogy az érintett ellátásokat az alapügyek felpereseinek egészségi állapotát figyelembe véve nem lehetett az „általában szükséges” időn belül Hollandiában biztosítani, amely esetben az egészségbiztosítási pénztárak kötelesek lettek volna engedélyezni a más tagállamban nyújtott ellátások igénybevételét.
29. Az említett bíróság szerint ugyanakkor felmerül a kérdés, hogy a megtérítést elutasító határozatok a C‑158/96. sz. Kohll‑ügyben 1998. április 28 ‑ án hozott ítélet (EBHT 1998. I ‑ 1931. o.) fényében összeegyeztethetők ‑ e a Szerződés 59. és 60. cikkével. E bíróság hangsúlyozza, hogy a szóban forgó nemzeti rendelkezések önmagukban nem akadályozzák meg, hogy a biztosítottak valamely másik tagállamban letelepedett szolgáltatóhoz forduljanak, de előfeltételként előírják, hogy az az egészségbiztosítási pénztár, amelyhez e biztosítottak tartoznak, megállapodást kössön e szolgáltatóval, erre pedig általában nem kerül sor. Ilyen megállapodás hiányában a más tagállamban felmerült költségek megtérítéséhez előzetes engedély szükséges, amelyet csak akkor adnak meg, ha „az orvosi kezeléshez szükséges”; ez utóbbi eset pedig általában csak akkor áll fenn, ha azok szolgáltatók, amelyekkel megállapodást kötöttek, nem tudják a megfelelő ellátások egészét biztosítani. Az előzetes engedély megkövetelése ezért a megállapodást kötő egészségügyi szolgáltatók – amelyek gyakorlatilag mindig hollandok – elsőbbségét írja elő, más tagállamok szolgáltatóival szemben. A kérdést előterjesztő bíróság hozzáteszi, hogy a holland hatóságok közigazgatási hatásköre nem terjed ki a más tagállamokban letelepedett szolgáltatókra, ez pedig korlátozhatja a megállapodások megkötését ez utóbbiakkal.
30. Arra az esetre, ha megállapítást nyer, hogy a ZFW 9. cikkének (4) bekezdésében előírt engedély a szolgáltatásnyújtás szabadságát korlátozza, a Centrale Raad van Beroep azt szeretné megtudni, hogy e korlátozás indokolt ‑ e.
31. E tekintetben a kérdést előterjesztő bíróság felhívja a figyelmet a holland egészségbiztosítási rendszer jellemzőire. E rendszer az úgynevezett „megtérítéses” rendszerekkel szemben természetbeni ellátásokat biztosít. Az alapügy alperesei szerint a rendszer pénzügyi egyensúlyát veszélyeztetné az, ha az előzetes engedély hiányában más tagállamokban igénybe vett ellátások költségeit meg lehetne téríteni a biztosítottaknak. Az említett bíróság e tekintetben a kórházi ellátások költségeinek ellenőrzésére vonatkozó nemzeti intézkedésekre hivatkozik, különösen a Wet Ziekenhuisvoorzieningennek az ellátások tervezésére és időtartamára, valamint a ZFW ‑ nek az elismert egészségügyi intézmények által nyújtott ellátások költségeinek megtérítésére vonatkozó előírásaira.
Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések
32. A Centrale Raad van Beroep a fenti körülmények között úgy határozott, hogy felfüggeszti az eljárását, és előzetes döntéshozatal céljából a következő kérdéseket terjeszti a Bíróság elé:
„1) Az EK‑Szerződés 59. és 60. cikkét […] akként kell ‑ e értelmezni, hogy azokkal főszabály szerint nem egyeztethető össze az olyan rendelkezés, mint a Ziekenfondswetnek a Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering 1. cikkével együtt értelmezett 9. cikkének (4) bekezdése, amennyiben az arra kötelezi a biztosítottat, hogy az egészségbiztosítási pénztárától előzetes engedélyt kérjen ahhoz, hogy az ellátásokhoz való jogosultságát úgy gyakorolhassa, hogy Hollandián kívüli olyan személyhez vagy intézményhez fordul, amelyekkel az egészségbiztosítási pénztár nem kötött megállapodást?
2) Az első kérdésre adott igenlő válasz esetén a holland természetbeni ellátási rendszer fent említett célkitűzései […] tekinthetők ‑ e olyan, közérdeken alapuló kényszerítő oknak, amely igazolhatja a szolgáltatásnyújtás szabadsága alapvető elvének korlátozását?
3) E kérdések megválaszolása szempontjából van‑e jelentősége annak, hogy az ellátások egészét vagy csak egy részét nyújtották kórházi keretek között?”
33. A Bíróság Hivatala 2001. július 12 ‑ i levelében megkérdezte a kérdést előterjesztő bíróságot, hogy a C‑157/99. sz., Smits és Peerbooms ügyben ugyanezen a napon hozott ítéletre (EBHT 2001., I ‑ 5473. o.) tekintettel is fenn kívánja ‑ e tartani az előzetes döntéshozatal iránti kérelmét.
34. A kérdést előterjesztő bíróság 2001. október 25 ‑ i levelében arról tájékoztatta a Bíróságot, hogy a kérdéseit fenntartja, mivel a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet nem foglalkozik konkrétan a holland egészségbiztosítási rendszer mint természetbeni ellátást nyújtó, megállapodásokon alapuló rendszer jellemzőivel. Emellett felkérte a Bíróságot, hogy pontosítsa az említett ítélet 103. pontjában foglaltakat, mely szerint:
„[...] az alapeljárásokban szóban forgó szabályozás szerinti feltétel, miszerint a kezelésnek szükségesnek kell lennie, a Szerződés 59. cikkére tekintettel igazolható, feltéve hogy az úgy értelmezendő, hogy csak akkor lehet erre hivatkozva megtagadni egy másik tagállamban nyújtott kezeléshez szükséges engedély megadását, ha azonos vagy a beteg számára ugyanolyan eredményességű kezelés megfelelő időben egy olyan intézményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerződést kötött.”
35. A kérdést előterjesztő bíróság különösen azt kéri a Bíróságtól, hogy térjen ki a „kellő időn belül” fogalom jelentésére. Konkrétan arra vár választ, hogy e feltételt kizárólag orvosi szempontok figyelembevételével kell ‑ e mérlegelni, függetlenül a kért kezelésre történő várakozás időtartamától.
36. A Bíróság Hivatala 2002. március 6 ‑ i levelében felhívta az alapeljárás feleit, a tagállamokat és a Bizottságot arra, hogy a Centrale Raad van Beroep által feltett kérdésekre figyelemmel a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ítéletből levonható következtetésekkel kapcsolatos esetleges észrevételeiket tegyék meg.
Az első kérdésről
37. A kérdést előterjesztő bíróság első kérdésével lényegében azt szeretné megtudni, hogy a Szerződés 59. és 60. cikkét akként kell ‑ e értelmezni, hogy azokkal ellentétes az alapeljárásban érintetthez hasonló tagállami szabályozás, amely a biztosított egészségbiztosítási pénztára által megadott előzetes engedélyhez köti a más tagállamban, a biztosított egészségbiztosítási pénztárával megállapodást nem kötött személy vagy intézmény által nyújtott ellátás költségeinek megtérítését.
38. Elöljáróban emlékeztetni kell arra, az állandó ítélkezési gyakorlat szerint az orvosi tevékenységek a Szerződés 60. cikkének hatálya alá tartoznak, és e tekintetben nincs helye különbségtételnek aszerint, hogy az ellátásokat kórházi keretek között vagy azokon kívül nyújtják (legutóbb lásd a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 53. pontját).
39. A Bíróság a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 54. és 55. pontjában azt is megállapította, hogy az a tény, hogy az alkalmazandó nemzeti szabályozás a társadalombiztosítás körébe tartozik, pontosabban pedig, hogy az egészségbiztosítás tekintetében a megtérítés helyett inkább természetbeni ellátást ír elő, nem eredményezi az orvosi kezeléseknek a Szerződésben biztosított szolgáltatásnyújtás szabadsága elvének hatálya alóli kivételét. E tekintetben meg kell állapítani, hogy az alapeljárásokban a biztosítotti jogállás szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtott kezelések esetében a beteg közvetlenül az ellátást nyújtó orvosnak vagy annak az intézménynek fizette meg a költségeket, ahol az ellátásokat nyújtották.
40. Mivel az orvosi ellátások a Szerződés 59. és 60. cikke értelmében a szolgáltatásnyújtás szabadságának hatálya alá tartoznak, meg kell vizsgálni, hogy az alapeljárásban szóban forgó szabályozás ezt a szabadságot korlátozza ‑ e azáltal, hogy a biztosított egészségbiztosítási pénztára által megadott előzetes engedélyhez köti az ezen pénztárral megállapodást nem kötő, a pénztár országától eltérő tagállambeli személy vagy intézmény által nyújtott ellátás költségeinek megtérítését.
41. E tekintetben a Bíróság a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 62. pontjában már megállapította, hogy a ZFW nem tiltja ugyan a biztosítottaknak, hogy az egészségbiztosítási pénztáruk országától eltérő tagállambeli szolgáltatóhoz forduljanak, az így keletkezett költségek megtérítését azonban előzetes engedélyhez köti, amelyet a kérdést előterjesztő bíróság megállapítása szerint csak akkor lehet megadni, ha az érintett, akár kórházi keretek közötti, akár azon kívüli ellátásokra orvosi szempontból szükség van.
42. Márpedig, mivel ez utóbbi követelmény a gyakorlatban csak akkor teljesül, ha a biztosítotti jogállás szerinti tagállamban valamely egészségbiztosítási pénztárral szerződött orvos vagy egészségügyi intézmény nem képes kellő időben megfelelő kezelést biztosítani. Ezáltal ez a követelmény a jellegénél fogva jelentősen korlátozhatja azoknak az eseteknek a körét, amelyekben az engedélyt megadják (a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 64. pontja).
43. Az egészségbiztosítási pénztárak megtehetik ugyan, hogy Hollandián kívüli egészségügyi intézményekkel kötnek megállapodást. Ebben az esetben nincs szükség előzetes engedélyre az ilyen intézményben nyújtott ellátás költségeinek a ZFW általi megtérítéséhez. Ugyanakkor a hollandiai határmenti területek egészségügyi intézményeit kivéve nem valószínű, hogy jelentős számú, más tagállambeli egészségügyi intézmény kötne ilyen megállapodást a holland egészségbiztosítási pénztárakkal, tekintve, hogy az e pénztárakhoz tartozó betegek fogadásának lehetősége esetleges és korlátozott marad (a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 65. és 66. pontja).
44. A Bíróság tehát már megállapította, hogy az alapeljárásban érintetthez hasonló szabályozás elriasztja, sőt megakadályozza a biztosítottakat abban, hogy a biztosítotti jogállásuk szerinti tagállamtól eltérő tagállambeli egészségügyi szolgáltatókhoz forduljanak, és mind a biztosítottak, mind pedig a szolgáltatók számára a szolgáltatásnyújtás szabadságának akadályát képezi (a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 69. pontja).
45. Annak eldöntése előtt azonban, hogy a Szerződés 59. és 60. cikkével ellentétes‑e az alapeljárásban érintetthez hasonló szabályozás, meg kell vizsgálni, hogy e szabályozás obkektív módon igazolható‑e, amint ezt a második kérdés felveti.
A második és a harmadik kérdésről
46. A kérdést előterjesztő bíróság második és harmadik kérdésével – amelyeket együtt kell megvizsgálni – azt kérdezi, hogy az alapeljárásban érintetthez hasonló szabályozásnak a szolgáltatásnyújtás szabadságát korlátozó hatásait igazolhatják ‑ e a nemzeti egészségbiztosítási rendszer jellegzetességei, amely rendszer nem a felmerült költségek megtérítését, hanem főszabály szerint természetbeni ellátásokat biztosít, és olyan megállapodási rendszeren alapul, amely mind az ellátások minőségét, mind azok költségeinek kézben tartását biztosítani kívánja. A kérdést előterjesztő bíróság azt is meg szeretné tudni, hogy e tekintetben van ‑ e jelentősége annak, hogy az érintett ellátások egészét vagy egy részét kórházi keretek között nyújtják.
A Bírósághoz benyújtott észrevételek
47. A holland kormány és a zwijndrechti pénztár szerint a ZFW 9. cikkének (4) bekezdésében előírt engedély a holland egészségbiztosítási rendszer szerves részét képezi. Az e rendszer szerinti, a természetbeni ellátásokkal fedezett egészségbiztosításhoz ugyanis a pénztár és a szolgáltatók közötti, az egészségügyi ellátás terjedelmét, minőségét, eredményességét és költségeit szabályozó megállapodás megkötésére van szükség, egyrészt az igények tervezése és a költségek kézben tartásának lehetővé tétele, másrészt pedig a jó minőségű orvosi ellátás biztosítása és az ellátások egyenértékűsége, vagyis a biztosítottak egyforma kezelése érdekében. Az ilyen megállapodási rendszer elsősorban a biztosítottak számára kedvező.
48. E körülmények között a biztosítottak kizárólag a megállapodást kötő szolgáltatókhoz fordulhatnak, illetve ha mégis hollandiai vagy külföldi, megállapodást nem kötő orvos vagy intézmény által nyújtott ellátást kívánnak igénybe venni, akkor az egészségbiztosítási pénztáruk által megadott előzetes engedéllyel kell rendelkezniük.
49. A holland kormány és a zwijndrechti pénztár hozzáteszi, hogy ha nem lenne szükség előzetes engedélyre, akkor a szolgáltatóknak nem állna érdekükben, hogy részt vegyenek a megállapodási rendszerben, és alávessék magukat az ellátások hozzáférhetőségét, terjedelmét, minőségét, eredményességét és költségeit szabályozó szerződési kikötéseknek, következésképpen az egészségbiztosítási rendszert működtető hatóságok képtelenek lennének az igények tervezését és a költségek ehhez történő igazítását megvalósítani, valamint jó minőségű és mindenki számára hozzáférhető orvosi ellátást biztosítani. Megszűnne tehát a megállapodási rendszernek az egészségügyi ellátások kínálatát szabályozó eszközként fennálló létjogosultsága, ami veszélyeztetné a tagállamok szuverenitásának a Bíróság ítélkezési gyakorlata által is elismert azon elemét, hogy maguk alakíthatják ki a társadalombiztosítási rendszerüket. A holland kormány e tekintetben a várólisták létezését a rendelkezésre álló és az ellátások fedezésére szolgáló anyagi források korlátozottságával, továbbá azzal indokolja, hogy ebből következően szükség van az elvégzendő beavatkozások mennyiségi meghatározására és a szigorúan betartott fontossági sorrend kialakítására is.
50. Ezenkívül a holland egészségbiztosítási pénztárak nem kötelesek a Hollandiában letelepedett lakosság igényeinek kielégítéséhez szükségesnél nagyobb számú szolgáltatóval megállapodást kötni. A holland kormány kifejti, hogy pontosan ezen igények kielégítése miatt kötik a megállapodások nagyobb részét Hollandiában letelepedett szolgáltatókkal, mivel a biztosítottak részéről egyértelműen a nemzeti területen jelentkezik a legnagyobb igény.
51. Végül a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 103. pontjában megfogalmazott, „azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan eredményességű kezelés megfelelő időben biztosítható” kifejezés értelmezésére vonatkozó kérdéssel kapcsolatban a zwijndrechti pénztár úgy véli, pusztán az a tény, hogy várólistán van valaki, még nem jelenti azt, hogy az ilyen kezelés nem áll rendelkezésre. Az ezzel ellentétes értelmezés esetén a Bíróság jelentős mértékben bővítené az ellátások nyújtásának feltételeit, amely azonban tagállami hatáskörbe tartozik. Ráadásul bizonytalanságot okozna az egészségügyi ellátások terén a túlzott kapacitások, az ellátások kínálatában jelentkező egyensúlyhiány, a pazarlás és a veszteség elkerülése érdekében végzett tervezés és ésszerűsítés vonatkozásában.
52. A holland kormány érvelése szerint a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 103. pontjából egyértelműen kiderül, hogy a beteg egészségügyi állapota és kórtörténete alapján kell meghatározni azt a határidőt, amelyen belül az orvosi kezelés szükséges. A tagállami bíró feladata annak megállapítása, hogy a kezelés ezen a határidőn belül rendelkezésre áll ‑ e, ami a tényállás megállapításának körébe tartozik.
53. A dán, német, spanyol, ír, olasz, svéd kormány, az Egyesült Királyság Kormánya, valamint az izlandi és a norvég kormány is osztja a fentiekben ismertetett véleményeket.
54. A spanyol kormány érvelése szerint felesleges bármilyen különbségtételt alkalmazni a háziorvosok által és az egészségügyi intézményekben nyújtott ellátások között az olyan egészségbiztosítási rendszer esetén, amely kizárólag természetbeni ellátásokat biztosít. E kormány hozzáteszi, hogy ha a biztosított a pénztára szerinti tagállamtól eltérő tagállamban részesül egészségügyi ellátásban vagy ott vásárol gyógyászati terméket, akkor a szolgáltatók vagy szállítók közvetlen és közvetett adói nem a biztosítotti jogállás szerinti tagállam költségvetésébe folynak be, ami veszélyeztetné ez utóbbi tagállam társadalombiztosítása finanszírozásának egyik forrását.
55. Az ír kormány és az Egyesült Királyság Kormánya szerint, ha a biztosítottaknak lehetőségük lenne arra, hogy a biztosítotti jogállás szerinti tagállamtól eltérő tagállamban részesüljenek ellátásban, az hátrányosan érintené az egészségbiztosítás megszervezésének olyan fontos elemeit, mint az orvosi kezelések fontossági sorrendjének megállapítása és a várólisták kezelése. E tekintetben az Egyesült Királyság Kormányának érvelése szerint a National Health Service ‑ nek (Országos Egészségbiztosítási Szolgálat, a továbbiakban: NHS) juttatott korlátozott anyagi forrásokat a helyi egészségügyi hatóságok kezelik, amelyek a klinikai értékelések és a különféle kezelések orvosilag meghatározott fontossági sorrendje alapján időbeosztásokat hoznak létre. A betegeknek nincs joguk azt kérni, hogy kórházi kezelésükre bizonyos határidőn belül kerüljön sor. Ugyanis, ha ez utóbbiak várakozási idejüket lerövidíthetnék azzal, hogy előzetes engedély nélkül más tagállamokban nyújtott orvosi kezeléseket vesznek igénybe úgy, hogy az illetékes pénztárnak ezek költségeit meg kellene térítenie, akkor a rendszer pénzügyi egyensúlyát veszély fenyegetné, és a legsürgősebb kezelésekre rendelkezésre álló források súlyosan csökkennének, kockáztatva ezáltal a megfelelő szintű egészségügyi ellátások biztosításának képességét.
56. Az Egyesült Királyság Kormánya hozzáteszi, hogy a kórházi ellátások liberalizálása esetén saját kórházai képtelenek lennének előre tervezni egyrészt azt a keresletcsökkenést, amely a más tagállamokban igénybe vett kórházi kezelések folytán következne be, másrészt pedig azt a keresletnövekedést, amely amiatt keletkezne, hogy e más tagállamok biztosítottjai az Egyesült Királyságban szeretnének kórházi kezelésben részesülni. A liberalizáció ezen hatásai nem szükségszerűen egyenlítődnének ki, és az Egyesül Királyság minden egyes kórházában más hatást váltanának ki.
57. Azzal a kérdéssel kapcsolatban, hogy milyen feltételek alapján kellene ellenőrizni, hogy az azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan eredményességű kezelés megfelelő időben biztosítható‑e a biztosítotti jogállás szerinti tagállam területén, az Egyesült Királyság Kormánya a svéd kormányhoz hasonlóan az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének az ugyanezen cikk (1) bekezdésének c) pontjával együtt értelmezett második albekezdésére hivatkozik, amelyből következően a más tagállamban nyújtott kezelések igénybevételéhez szükséges engedély megadását nem lehet megtagadni abban az esetben, ha az érintett személy számára a kérdéses egészségügyi ellátás – az érintett mindenkori egészségi állapotát és a betegség várható lefolyását figyelembe véve – a lakóhelye szerinti tagállamban az általában szükséges határidőn belül nem biztosítható. E kormányok továbbá utalnak ugyanezen rendelkezéseknek a 182/78. sz. Pierik ‑ ügyben 1979. május 31 ‑ én hozott ítélet (EBHT 1979., 1977. o.) 10. pontjában szereplő értelmezésére.
58. Az Egyesült Királyság Kormánya e tekintetben hangsúlyozza, hogy az Egyesült Királyságban a gyakorlatban általában akkor engedélyezik a valamely más tagállam területén biztosított ellátások igénybe vételét, ha az adott kezelésre megállapított határidő meghaladja a maximális várakozási időt. A nemzeti várólisták figyelembe veszik az egyes betegcsoportok eltérő igényeit, és a kórházi források lehető legmegfelelőbb felhasználását teszik lehetővé. E listák változhatnak, vagyis ha valamely beteg egészségi állapota váratlanul romlik, előrébb kerülhet a várólistán, és a lehető legrövidebb időn belül ellátásban részesülhet. Az illetékes hatóságok arra való kötelezése, hogy az NHS költségén külföldi ellátásokat engedélyezzenek – ide nem értve a szokásos várakozási idő meghaladásának esetét –, negatív hatással járna az NHS igazgatására és pénzügyi egyensúlyára.
59. Mindenesetre az Egyesült Királyság Kormánya felhívja a figyelmet az NHS sajátosságaira, és felkéri a Bíróságot annak az elvnek a fenntartására, hogy az ilyen nemzeti társadalombiztosítási rendszer keretében biztosított egészségügyi ellátások nem tartoznak a Szerződés 60. cikkének hatálya alá, és az NHS mint nonprofit szervezet nem minősül az említett Szerződés értelmében szolgáltatásnyújtónak.
60. A dán kormány érvelése szerint abban az esetben, ha a betegek ingyenesen vehetnék igénybe a biztosított egészségbiztosítási pénztárának országától eltérő tagállamokban nyújtott egészségügyi ellátásokat, felmerülne egyrészt az orvosi ellátások túlzott igénybevételének veszélye, továbbá a nemzeti területen letelepedett orvosok szakértelmét a ritka és összetett betegségek esetében már nem lehetne megfelelő szinten tartani, ha a betegek orvosi céllal tömegesen mennének külföldre.
61. A belga kormány szerint a holland rendszer azon sajátossága, hogy az nem a megfizetett költségek megtérítését, hanem a természetbeni ellátásokat biztosítja, önmagában nem minősül olyan közérdekű oknak, amely igazolná a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását. E kormány azt állítja, hogy különbséget kell tenni aszerint, hogy az ellátásokat egészségügyi intézmény keretein kívül, vagy pedig azon belül biztosítják ‑ e.
62. Az első esetben a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet értelmében a szolgáltatásnyújtás szabadságának semmilyen korlátozását nem lehet igazolni. Ezzel szemben a második esetben a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyának megőrzéséhez, valamint a mindenki számára hozzáférhető kiegyensúlyozott egészségügyi és kórházi szolgáltatás fenntartásához kapcsolódó komoly okok igazolhatják az előzetes engedély előírását a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerinti tagállamtól eltérő tagállamban, kórházi keretek között biztosított ellátások esetében. Ezenkívül az előzetes engedély hiányában a kórházi ápolás vonatkozásában várólistát alkalmazó tagállamok hajlamosak lehetnének állampolgáraikat ellátás igénybevétele céljából a nemzeti területen kívülre küldeni ahelyett, hogy saját infrastruktúrájukat fejlesztenék, veszélyeztetve ezáltal más tagállamok kórházi tervezését.
63. A Bizottság különbséget tesz az orvosi rendelőben nyújtott ellátás – amellyel a kórházi keretek között végzett járóbeteg ‑ ellátás is egy csoportba tartozik – és a tényleges kórházi ellátás között. Az első csoporttal kapcsolatban a C‑120/95. sz. Decker‑ügyben 1998. április 28 ‑ án hozott ítéletben (EBHT 1998.. I ‑ 1831. o.) és a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítéletben foglalt elemzést kell irányadónak tekinteni, mely szerint egyes költséges és szakjellegű ellátások, mint például a fogorvosi ellátások kivételével az előzetes engedély előírása a közösségi joggal ellentétes. Az ellátások másik, kórházi keretek között biztosított csoportjával kapcsolatban pedig a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítéletben foglalt elemzést kell figyelembe venni, elismerve, hogy az előzetes engedély előírása a tervezés szükségessége miatt indokolt, ugyanakkor az engedélyt csak a Bíróság által ez utóbbi ítéletben meghatározott határok között lehet megtagadni.
64. A fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 103. pontjában szereplő „megfelelő időben” kifejezés értelmezésével kapcsolatban a Bizottság úgy véli, hogy – amint az ugyanezen ítélet 104. pontjából kiderül – ennek kapcsán kizárólag az érintett egészségi állapotát kell figyelembe venni.
65. Végül a norvég kormány úgy érvel, hogy kizárólag a nemzeti jog feladata meghatározni az ellátások engedélyezésének feltételeit és azokat a határidőket, amelyeken belül az ellátásokat nyújtani kell. A közösségi jog nem ruházhatja a betegekre azt a jogot, hogy a biztosítotti jogállás szerintitől eltérő tagállamban részesüljenek olyan ellátásban, amelyre saját tagállamukban nem jogosultak, valamint hogy adott kezelést a nemzeti jog által előírtnál rövidebb időn belül vehessenek igénybe. Ha ezt megtehetné, akkor megsértené a tagállamok azon hatáskörét, amelynek értelmében ők jogosultak a társadalombiztosítási rendszer megszervezésére, és túllépné a Szerződés szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseinek a hatályát.
A Bíróság álláspontja
66. Az ügy irataiból kiderül, hogy azok a fent hivatkozott okok, amelyek attól függetlenül igazolhatják az előzetes engedély előírását a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtott ellátások tekintetében, hogy azokat kórházi keretek között vagy azokon kívül nyújtják, a következőkhöz kapcsolódnak: elsősorban a közegészségügy védelméhez, mivel a megállapodási rendszer célja a jó minőségű, kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető egészségügyi és kórházi szolgáltatás biztosítása, másodsorban a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyának megőrzéséhez, mivel az ilyen rendszer lehetővé teszi az azt működtető hatóságok számára, hogy a költségeket az előzetesen meghatározott fontossági sorrend alapján tervezett igényekhez igazítva az ellenőrzésük alatt tarthassák, harmadsorban pedig a természetbeni ellátásokat biztosító hollandiai egészségbiztosítási rendszer alapvető jellemzőihez.
A közegészségügy védelmének veszélyeztetéséről
67. A Bíróság ítélkezési gyakorlatából következik, hogy a jó minőségű, kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető egészségügyi és kórházi szolgáltatás fenntartásának célja az EK ‑ Szerződés 56. cikke (jelenleg, módosítást követően, az EK 46. cikk) szerinti eltérések egyikének körébe tartozhat, amennyiben hozzájárul az egészségvédelem magas szintjének megvalósításához (a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 50. pontja és a Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 73. pontja). Különösen, a Szerződés említett rendelkezése lehetővé teszi a tagállamok számára, hogy korlátozzák az orvosok és kórházak szabad szolgáltatásnyújtását, amennyiben az ellátási kapacitás vagy az orvosi szakértelem belföldön történő fenntartása közegészségügyi szempontból vagy akár a népesség fennmaradása szempontjából alapvető jelentőséggel bír (a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 51. pontja, a Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 74. pontja).
68. Az állandó ítélkezési gyakorlat szerint ugyanakkor a Szerződés által előírt kivételre alapozott igazolás esetén – ugyanúgy mint a közérdeken alapuló kényszerítő ok esetén – meg kell győződni arról, hogy az e jogcímen meghozott intézkedések nem haladják ‑ e meg az e célból objektíve szükséges mértéket, és hogy ezt az eredményt nem lehet ‑ e kevésbé korlátozó szabályozással elérni (lásd a 205/84. sz., Bizottság kontra Németország ügyben 1986. december 4 ‑ én hozott ítélet [EBHT 1986., 3755. o.] 27. és 29. pontját; a C‑180/89. sz., Bizottság kontra Olaszország ügyben 1991. február 26 ‑ án hozott ítélet [EBHT 1991., I ‑ 709. o.] 17. és 18. pontját, valamint a C ‑ 106/91 sz. Ramrath ‑ ügyben 1992. május 20 ‑ án hozott ítélet [EBHT 1992., I ‑ 3351. o.] 30. és 31. pontját, valamint a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 75. pontját).
69. Jelen esetben az előzetes engedély előírásának igazolására felhozott érvek annak bizonyítására irányulnak, hogy ha a betegeknek lehetőségük lenne a biztosítotti jogállás szerintitől eltérő tagállamban az e célból megadott előzetes engedély nélkül kezeltetni magukat, az illetékes tagállam a területén nem tudná a jó minőségű, kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető egészségügyi és kórházi szolgáltatást, tehát a közegészségügy magas szintű védelmét biztosítani.
70. A dán kormány által említett azon érvvel kapcsolatban, miszerint a rendelőkben vagy kórházakban dolgozó orvosok szakértelmét veszélyeztetné az, ha a betegek orvosi céllal tömegesen mennének külföldre, meg kell állapítani, hogy ezen érv alátámasztására egyetlen konkrét tényt sem hoztak fel.
71. Ami a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető egészségügyi és kórházi szolgáltatásra vonatkozó célkitűzést illeti, az elválaszthatatlanul kapcsolódik a társadalombiztosítási rendszer finanszírozási módjához és a költségek ellenőrzéséhez, amelyekről az alábbiakban lesz szó.
A társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyának súlyos veszélyeztetéséről
72. Mindenekelőtt emlékeztetni kell arra, hogy a Bíróság ítélkezési gyakorlata értelmében a kizárólag gazdasági természetű célkitűzések nem igazolhatják a szolgáltatásnyújtás szabadsága alapvető elvének korlátozását (lásd e tekintetben a C‑398/95 sz. SETTG‑ügyben 1997. június 5 ‑ én hozott ítélet [EBHT 1997. I‑3091. o.] 23. pontját és a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 41. pontját).
73. Ugyanakkor a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott súlyos kár veszélye – amennyiben a közegészségügy védelmének egészére kiható következményekkel jár – önmagában is olyan közérdeken alapuló kényszerítő okot jelenthet, amely igazolhatja az ilyen korlátozást (a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 41. pontja és a Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 72. pontja).
74. Magától értedődő, hogy egyetlen kezelés költségeinek megtérítése, amelyet adott biztosított egészségbiztosítási pénztárának országától eltérő tagállamban nyújtottak, soha nem járhat a társadalombiztosítási rendszer finanszírozására kiható jelentős következményekkel. Az egészségügyi szolgáltatások szabadságának az egészségügyi ellátásra kiható következményei tekintetében ezért szükségszerűen általános megközelítést kell alkalmazni.
75. E tekintetben a kórházi és nem kórházi ellátások közötti különbséget néha nehéz meghatározni. Különösen a kórházi keretek között nyújtott olyan ellátásokat, amelyeket orvosi rendelőben vagy orvosi központokban dolgozó orvosok is nyújthatnának, a nem kórházi kezelések közé lehetne sorolni. Ugyanakkor az alapeljárásban az érintett ellátások hol kórházi, hol nem kórházi jellege nem eredményezett vitát az alapeljárás felei között, sem a Bíróság alapokmányának 20. cikke alapján észrevételt benyújtó tagállamok, sem pedig a Bizottság nem vitatta azt.
A kórházi ellátásokról
76. A Bíróság az olyan kórházi ellátásokra vonatkozóan, amelyeket a deurne ‑ i kórházban E. E. M. Van Rietnek nyújtottak, a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítéletének 76–80. pontjában az alábbi megfontolásokat tette.
77. Köztudott, hogy a kórházi intézmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének tervezhetőnek kell lennie.
78. Mint azt az alapeljárásban érintett megállapodási rendszer mutatja, az ilyen tervezés általában különféle célkitűzéseknek kíván megfelelni.
79. Egyrészt azt a célt kívánja megvalósítani, hogy az érintett tagállam területén biztosítani kell az elegendő és állandó hozzáférést a minőségi kórházi ellátások kiegyensúlyozott kínálatához.
80. Másrészt e tervezésben az a szándék nyilvánul meg, hogy biztosítani kell a költségek ellenőrzését, és lehetőség szerint el kell kerülni a pénzügyi, technikai és emberi források pazarlását. Az ilyen pazarlás annál is inkább káros, mivel nem vitatott, hogy a kórházi ellátások ágazata jelentős költségeket keletkeztet, és növekvő igényeknek kell megfelelnie, míg az egészségügyi ellátásokra fordítható pénzügyi források – az alkalmazott finanszírozási formától függetlenül – nem korlátlanok.
81. E feltételek mellett az az előírás, hogy a biztosítotti jogállástól eltérő tagállamban nyújtott kórházi ellátások költségeinek a nemzeti társadalombiztosítási rendszer általi viselése előzetes engedélyhez van kötve, egyszerre szükséges és ésszerű intézkedésnek tűnik.
82. Ami konkrétan a ZFW által bevezetett rendszert illeti, a Bíróság egyértelművé tette, hogy ha a biztosítottak minden körülmények között és szabadon fordulhatnának olyan egészségügyi intézményekhez, amelyekkel egészségbiztosítási pénztáruk – függetlenül attól, hogy Hollandiában vagy más tagállamban lévő intézményekről van‑e szó – nem kötött szerződést, akkor az egészségbiztosítási pénztárral való szerződéskötési rendszeren keresztül – az ésszerűsített, stabil, kiegyensúlyozott és hozzáférhető kórházi ellátások kínálatának biztosítása érdekében – megvalósított mindenfajta tervezésre tett erőfeszítés veszélybe kerülne (a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 81. pont).
83. Jóllehet a közösségi joggal főszabály szerint nem ellentétes az ilyen típusú ellátások előzetes engedélyezésének rendszere, szükséges, hogy az engedély megadásának feltételei a fent említett kényszerítő okok alapján igazoltak legyenek és a jelen ítélet 68. pontjában említett arányossági követelménynek megfeleljenek.
84. Az is az állandó ítélkezési gyakorlatból következik, hogy valamely előzetes közigazgatási engedélyezési rendszer nem legitimálhatja a nemzeti hatóságok diszkrecionális eljárását, amely a – különösen az alapügyben szóban forgóhoz hasonló alapvető szabadságra vonatkozó – közösségi rendelkezéseket megfosztja hatékony érvényesülésüktől (lásd a C ‑ 358/93. és C ‑ 416/93 sz., Bordessa és társai egyesített ügyekben 1995. február 23 ‑ án hozott ítélet [EBHT 1995. I ‑ 361. o.] 25. pontját; a C ‑ 163/94., C ‑ 164/94. és C ‑ 250/94 sz., Sanz de Lera és társai egyesített ügyekben 1995. december 14 ‑ én hozott ítélet [EBHT 1995. I ‑ 4821. o.] 23–28. pontját, valamint a C ‑ 205/99 sz., Analir és társai ügyben 2001. február 20‑án hozott ítélet [EBHT 1995. I ‑ 1271. o.] 37. pontját).
85. Ezért ahhoz, hogy az előzetes közigazgatási engedélyezésen alapuló rendszer annak ellenére igazolt legyen, hogy eltér ettől az alapvető szabadságtól, minden esetben objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen ismert szempontokon kell alapulnia, hogy kellően behatárolja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörének gyakorlását, hogy azok ne tudják önkényesen alkalmazni (a fent hivatkozott Analir és társai ügyben hozott ítélet 38. pontja). Az ilyen előzetes közigazgatási engedélyezési rendszernek továbbá olyan, könnyen hozzáférhető eljárási rendszeren kell alapulnia, amely biztosítja, hogy az érdekeltek kérelmét ésszerű határidőn belül, objektíven és pártatlanul bírálják el, és amelyben az engedély esetleges megtagadását bírói úton meg lehet támadni (a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 90. pontja).
86. Az alapeljárásokban a vita nem a V. G. Müller ‑ Fauré asszony és E. E. M. Van Riet orvosi és kórházi kezelésének a holland egészségbiztosítási rendszer általi fedezésével kapcsolatban merült fel. Ezekben az esetekben a vita tárgyát az képezi, hogy orvosi szempontból szükséges volt ‑ e a kezeléseket Hollandia helyett Németországban, illetve Belgiumban elvégeztetni. E tekintetben a Bíróság a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ítélet 99–107. pontjában arról a feltételről is határozott, hogy a tervezett kezelésnek szükségesnek kell lennie, és ez az engedély megadásának feltétele.
87. Mint azt a kérdést előterjesztő bíróság hangsúlyozta, a ZFW 9. cikkének (4) bekezdéséből és az Rhbz 1. cikkéből következik, hogy ez a feltétel főszabály szerint attól függetlenül alkalmazandó, hogy az engedély iránti kérelem olyan kezelésre vonatkozik, amelyet Hollandiában lévő, de az egészségbiztosítási pénztárral megállapodást nem kötő intézményben, vagy pedig valamely másik tagállamban lévő intézményben nyújtanak.
88. A Hollandián kívül nyújtott kórházi kezelésekkel kapcsolatban a kérdést előterjesztő bíróság megjegyzi, hogy a kezelés szükségességére vonatkozó feltételt a gyakorlatban úgy értelmezik, hogy az ilyen kezelést csak akkor engedélyezik, ha Hollandiában nem lehet kellő időn belül megfelelő kezelést biztosítani. A holland kormány a maga részéről azt állítja, hogy a ZFW 9. cikke (4) bekezdésének és az Rhbz 1. cikkének együttes értelmezéséből következően az engedély megadását csak akkor lehet megtagadni, ha a biztosított állapota alapján szükséges ellátások olyan egészségügyi szolgáltatónál is hozzáférhetők, amely megállapodást kötött.
89. Az alapeljárásokban szóban forgó szabályozás szerinti, a kezelés szükségességéhez kapcsolódó feltétel a Szerződés 59. cikkére tekintettel igazolható, feltéve hogy e feltétel úgy értelmezendő, hogy csak akkor lehet erre hivatkozva megtagadni a más tagállamban nyújtott kezeléshez szükséges engedély megadását, ha azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan eredményességű kezelés megfelelő időben egy olyan intézményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára megállapodást kötött (a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 103. pontja).
90. Annak eldöntéséhez, hogy a betegre nézve ugyanolyan eredményességű kezelést megfelelő időben igénybe lehet‑e venni egy olyan intézményben, amely a biztosított egészségbiztosítási pénztárával megállapodást kötött, a nemzeti hatóságok kötelesek az adott esetre jellemző valamennyi körülményt figyelembe venni, így nemcsak a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtásakor fennálló egészségi állapotát és adott esetben a fájdalom mértékét vagy a betegség természetét, amely például lehetetlenné vagy rendkívül nehézzé teheti valamely szakmai tevékenység végzését, hanem a beteg kórtörténetét is (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbomms ügyben hozott ítélet 104. pontját).
91. A Bíróság a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 105–106. pontjában a következőket is megállapította:
– a kezelés szükségességére vonatkozó, a fentiek szerint értelmezett feltétel lehetővé teheti a nemzeti területen az elegendő, kiegyensúlyozott és állandó minőségi kórházi ellátás kínálatának fenntartását, valamint az egészségbiztosítási rendszer pénzügyi stabilitásának biztosítását;
– ha számos biztosított venne igénybe más tagállamokban ellátást annak ellenére, hogy az egészségbiztosítási pénztárukkal szerződött egészségügyi intézmények megfelelő, azonos vagy egyenértékű kezeléseket biztosítanak, a betegek áramlása megkérdőjelezné nemcsak magát az egészségbiztosítási pénztárral való szerződéskötésre vonatkozó elvet, hanem ezáltal az ezen alapvető ágazatban a kórházi túlkapacitásokkal, a kórházi egészségügyi ellátás kínálatában való egyensúly felborulásával, illetve a logisztikai és pénzügyi pazarlással és veszteségekkel kapcsolatos problémák elkerülése érdekében tett valamennyi tervezési és racionalizálási erőfeszítést is.
92. Ugyanakkor az előzetes engedély megadásának megtagadása, ha azt nem a kórházi túlkapacitások okozta pazarlástól és veszteségtől való aggodalom, hanem kizárólag a kérdéses kórházi ellátások igénybevételéhez szükséges, a nemzeti területen lévő várólisták megléte indokolja, mégpedig anélkül, hogy a beteg orvosi állapotát jellemző konkrét körülményeket figyelembe vennék, nem minősül a szolgáltatásnyújtás szabadsága igazolt akadályozásának. A Bíróság előtt kifejtett érvekből ugyanis nem következik, hogy az ilyen várakozási idő – a tisztán gazdasági jellegű megfontolásokon kívül, amelyek pedig önmagukban nem igazolhatják a szolgáltatásnyújtás szabadsága alapvető elvének korlátozását – szükséges lenne a közegészség védelmének biztosításához. Épp ellenkezőleg, a túl hosszú vagy a szokásostól eltérő várakozási idő inkább csökkentené a kiegyensúlyozott, minőségi kórházi ellátásokhoz való hozzájutás lehetőségét.
A nem kórházi ellátásokról
93. A V. G. Müller ‑ Faurénak és a részben E. E. M. Van Rietnek nyújtott nem kórházi orvosi ellátásokkal kapcsolatban sem a zwijndrechti és az amszterdami pénztár, sem pedig a holland kormány nem hozott fel egyetlen konkrét érvet sem a Bíróság előtt annak alátámasztására, hogy a biztosítottak azon lehetősége, hogy előzetes engedély nélkül az egészségbiztosítási pénztáruk szerinti tagállamtól eltérő tagállamba menjenek annak érdekében, hogy megállapodást nem kötő szolgáltatónál vegyék igénybe az említett ellátásokat, súlyosan veszélyeztethetné a holland társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát.
94. Kétségtelen, hogy a külföldi ellátások esetében előírt megállapodáskötési kötelezettség megszüntetése korlátozza a biztosítotti jogállás szerinti tagállam lehetőségeit az orvosi ellátások költségeinek ellenőrzésére.
95. A Bíróság előtti iratokból azonban nem következik, hogy az ilyen típusú ellátások esetében előírt előzetes engedély feltételének megszüntetése azt eredményezné, hogy a betegek – dacára a nyelvi korlátoknak, a földrajzi távolságnak, a külföldi tartózkodás költségeinek és az ott biztosított ellátásokra vonatkozó információ hiányának – olyan nagy számban mennének külföldre, hogy az a holland társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát súlyosán felborítaná, és ezáltal a közegészségügy védelemének általános szintjét veszélyeztetné, ami jogosan igazolhatná a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását.
96. Ezenkívül az ilyen orvosi ellátásokat általában a beteg lakóhelye közelében, az általa megszokott környezetben nyújtják, ami lehetővé teszi számára, hogy a kezelőorvosával bizalmi viszonyt tudjon kialakítani. A sürgősségi eseteket kivéve főként a határmenti régiók betegei, valamint a speciális betegségek kezelésére szorulók mennek külföldre. Ráadásul épp az ilyen régiókban, illetve az ilyen betegségek vonatkozásában hajlamosak a holland egészségbiztosítási pénztárak megállapodást kötni külföldi orvosokkal, mint az a Bírósághoz benyújtott észrevételekből kiderül.
97. Úgy tűnik, hogy a fenti különböző körülmények következtében korlátozott az a tényleges pénzügyi hatás, amelyet a külföldi orvos rendelőjében nyújtott ellátások vonatkozásában az előzetes engedély előírásának eltörlése okoz a holland társadalombiztosítási rendszerben.
98. Mindazonáltal emlékeztetni kell arra, hogy kizárólag a tagállamok feladata annak meghatározása, hogy a biztosítottak milyen mértékű egészségbiztosításra jogosultak, mégpedig oly módon, hogy ha a biztosítottak előzetes engedély hiányában egészségbiztosítási pénztáruk országától eltérő tagállamban vesznek igénybe ellátást, akkor annak költségeit csak a biztosítotti jogállás szerinti tagállam egészségbiztosítási rendszere által garantált egészségbiztosítási fedezet határain belül térítik meg.
A holland egészségbiztosítási rendszer alapvető jellemzőire alapított érvről
99. A zwijndrechti pénztár, valamint a holland, a spanyol és norvég kormány hangsúlyozta, hogy a tagállamok szabadon alakíthatják ki társadalombiztosítási rendszerüket. Márpedig jelen esetben, ha nem lenne szükség előzetes engedélyre, a biztosítottak szabadon fordulhatnának megállapodást nem kötő szolgáltatókhoz, így a természetbeni ellátások holland rendszere – amelynek működése lényegében a megállapodások rendszerén alapul – létében lenne fenyegetve. A holland hatóságok emellett arra kényszerülnének, hogy az egészségügyi ellátásokhoz való hozzájutás megszervezési módjai közé a megtérítést is bevezessék, amennyiben a biztosítottaknak a nemzeti területen történő ingyenes ellátásokban való részesülés helyett meg kellene előlegezniük azoknak az ellátásoknak a költségét, amelyekben részesülnek, és bizonyos időt várniuk kellene ennek megtérítésére. Így a tagállamok kénytelenek lennének lemondani az egészségbiztosítási rendszerükben alkalmazott elvekről és módszerekről.
100. E tekintetben az állandó ítélkezési gyakorlatból következik, hogy a közösségi jog nem érinti a tagállamoknak a társadalombiztosítási rendszerük kialakítására vonatkozó hatáskörét (a 238/82. sz., Duphar és társai ügyben 1984. február 7 ‑ én hozott ítélet [EBHT 1984., 523. o.] 16. pontja, valamint a C‑70/95. sz., Sodemare és társai ügyben 1997. június 17 ‑ én hozott ítélet [EBHT 1997., I ‑ 3395. o.] 27. pontja). Közösségi szintű harmonizáció hiányában az összes tagállam szabadon határozhatja meg a társadalombiztosítási ellátások nyújtásának feltételeit (a 110/79 sz. Coonan ‑ ügyben 1980. április 24 ‑ én hozott ítélet [EBHT 1980., 1445. o.] 12. pontja, a C ‑ 349/87 sz. Paraschi ‑ ügyben 1991. október 4 ‑ én hozott ítélet [EBHT 1991., I ‑ 4501. o.] 15. pontja, valamint a C ‑ 4/95. és C ‑ 5/95 sz., Stöber és Piosa Pereira egyesített ügyekben 1997. január 30 ‑ án hozott ítélet [EBHT 1997., I‑511. o.] 36. pontja). E hatáskör gyakorlása során ugyanakkor a tagállamoknak tiszteletben kell tartaniuk a közösségi jogot (a fent hivatkozott Decker‑ügyben hozott ítélet 23. pontja és a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 19. pontja).
101. Ezzel kapcsolatban két előzetes megállapítást kell tenni.
102. Egyrészt a Szerződés által biztosított alapvető szabadságok megvalósítása mindenképp a saját nemzeti társadalombiztosítási rendszerük kiigazítására kötelezi a tagállamokat, anélkül hogy ezt az e tárgyban fennálló nemzeti szuverenitásukat sértőnek lehetne tekinteni. E tekintetben elegendő utalni azokra a kiigazításokra, amelyeket a társadalombiztosításra vonatkozó joganyagban kellett végrehajtaniuk annak érdekében, hogy megfeleljenek az 1408/71 rendeletnek, nevezetesen az annak 69. cikkében foglalt feltételeknek, amelyek a más tagállamok területén lakóhellyel rendelkező munkavállalóknak munkanélküli segély fizetését írják elő, jóllehet egyetlen nemzeti rendszer sem írta elő ilyen segélyek kifizetését azoknak a munkanélkülieknek, akik más tagállam munkaügyi központjában regisztráltatták magukat.
103. Másrészt, mint az a jelen ítélet 39. pontjából következik, az orvosi ellátás nem veszíti el szolgáltatásnyújtás jellegét amiatt, hogy annak költségét valamely nemzeti társadalombiztosítási szerv vagy természetbeni juttatási rendszer fedezi. Ezzel kapcsolatban a Bíróság úgy ítélte meg, hogy a valamely tagállamban nyújtott és a beteg által fizetett egészségügyi ellátás a Szerződésben biztosított szolgáltatásnyújtás szabadságának hatálya alól nem kerül ki pusztán azért, mert olyan más tagállam egészségbiztosításra vonatkozó szabályozása alapján kérik a szóban forgó ellátások költségeinek megtérítését, amely főként természetben nyújtott ellátásokat tesz lehetővé (a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 55. pontja). Mint az a jelen ítélet 44. pontjában már megállapítást nyert, épp az ellátások megtérítéséhez szükséges előzetes engedély előírása az, ami korlátozza a szolgáltatásnyújtás szabadságát, vagyis a beteg azon lehetőségét, hogy szabadon fordulhasson a biztosítotti jogállás szerintitől eltérő tagállambeli, általa választott szolgáltatóhoz. A szolgáltatásnyújtás szabadságának szemszögéből tehát nem lehet különbséget tenni az alapján, hogy a beteg kifizeti a felmerült költségeket, és azt követően kéri azok megtérítését, vagy pedig az egészségbiztosítási pénztár vagy a nemzeti költségvetés közvetlenül a szolgáltatónak fizet.
104. E megállapításokat figyelembe véve kell vizsgálni, hogy a biztosítotti jogállás szerintitől eltérő tagállamban nyújtott nem kórházi egészségügyi ellátások igénybevételéhez szükséges, az egészségbiztosítási pénztárak által megadott előzetes engedély előírásának eltörlése veszélyezteti ‑ e a hollandiai egészségügyi ellátásokhoz való hozzájutási rendszer alapvető jellemzőit.
105. Először is, az 1408/71 rendelet alkalmazásának keretében a természetbeni ellátási rendszert – vagy akár nemzeti egészségügyi szolgálatot – létrehozó tagállamoknak utólagos megtérítési mechanizmusokat kell előírniuk az illetékestől eltérő tagállamban nyújtott ellátások megtérítésére. Ez a helyzet például abban az esetben, ha az érintett ez utóbbi államban történő tartózkodása alatt az előírt alakiságok nem voltak teljesíthetők (lásd az 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március 21 ‑ i 574/72/EGK tanácsi rendelet 34. cikkét), vagy ha az illetékes tagállam az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) alpontjának megfelelően engedélyezte a külföldi ellátás igénybevételét.
106. Másodszor, mint az a jelen ítélet 98. pontjában már megállapításra került, azok a biztosítottak, akik előzetes engedély hiányában egészségbiztosítási pénztáruk országától eltérő tagállamban vesznek igénybe ellátást, annak költségeit csak a biztosítotti jogállás szerinti tagállam egészségbiztosítási rendszere által garantált egészségbiztosítási fedezet határain belül téríttethetik meg. Így jelen esetben az ügy irataiból kiderül, hogy a V. G. Müller ‑ Fauré által a németországi szolgáltatónak fizetett 3 806,35 euróból a zwijndrechti pénztár az általa nyújtott egészségbiztosítási fedezet terjedeleme miatt mindenesetre csak 221,03 eurót térítene meg. Ugyanígy, az ellátások nyújtása feltételeinek be nem tartása, amennyiben azok nem minősülnek diszkriminatívnak vagy a személyek szabad mozgását gátló akadálynak, a megtérítés akadályát képezheti a biztosítotti jogállás szerintitől eltérő tagállamban nyújtott ellátások esetében. Ez így van többek között azon követelmény vonatkozásában, amely a szakorvoshoz való fordulás előtt kötelezővé teszi az általános orvos felkeresését.
107. Harmadszor, semmi nem tiltja, hogy a természetbeni ellátási rendszert működtető illetékes tagállam meghatározza a megtérítés összegét, amelyre a más tagállamban ellátást igénybe vevő betegek igényt tarthatnak, ha ezen összegeket objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és átlátható szempontok alapján határozzák meg.
108. Következésképpen a Bíróság elé terjesztett tények és érvek alapján nem tűnik úgy, hogy azon előírás eltörlése, mely szerint a biztosítottaknak a biztosítotti jogállás szerintitől eltérő tagállamban nyújtott, különösen nem kórházi egészségügyi ellátások igénybevételéhez az egészségbiztosítási pénztáruk által megadott előzetes engedéllyel kell rendelkezniük, a holland egészségbiztosítási rendszer alapvető jellemzőit veszélyeztetné.
109. A fenti megfontolások összességére figyelemmel a feltett kérdésekre a következő választ kell adni:
– a Szerződés 59. és 60. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azokkal nem ellentétes az alapeljárásban szereplőhöz hasonló tagállami szabályozás, amely egyrészt a biztosított egészségbiztosítási pénztára által megadott előzetes engedélyhez köti a pénztár államától eltérő tagállamban, a biztosított egészségbiztosítási pénztárával megállapodást nem kötő intézmény által nyújtott kórházi ellátások költségeinek megtérítését, másrészt az engedély megadását ahhoz a feltételhez köti, hogy az a biztosított orvosi kezeléséhez szükséges. Ugyanakkor erre hivatkozva az engedély megadását csak akkor lehet megtagadni, ha a beteg kellő időn belül ugyanolyan vagy azonos eredményességű kezelést kaphat olyan intézményben is, amellyel az említett egészségbiztosítási pénztár megállapodást kötött;
– ezzel szemben a Szerződés 59. és 60. cikkével ellentétes ugyanezen szabályozás annyiban, amennyiben a biztosított egészségbiztosítási pénztára által kiadott előzetes engedélyhez köti a más tagállamban, a biztosított egészségbiztosítási pénztárával megállapodást nem kötő intézmény által nyújtott nem kórházi ellátás költségeinek megtérítését, még akkor is, ha a szóban forgó nemzeti szabályozás olyan természetbeni ellátási rendszert hoz létre, amelyben a biztosítottak nem az egészségügyi ellátások költségeinek megtérítésére, hanem magukra az ellátásokra jogosultak, amelyeket ingyenesen nyújtanak.
A költségekről
110. A holland, belga, dán, német, spanyol, ír, olasz, finn, svéd kormány, az Egyesült Királyság Kormánya, az izlandi és norvég kormány, valamint a Bizottság észrevételeinek a Bíróság elé terjesztésével kapcsolatban felmerült költségek nem téríthetők meg. Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a nemzeti bíróság előtt folyamatban lévő eljárás egy szakaszát képezi, ez utóbbi bíróság dönt a költségekről.
Rendelkező rész
A fenti indokok alapján
A BÍRÓSÁG
a Centrale Raad van Beroep 1999. október 6‑i végzésével előterjesztett kérdések tárgyában a következőképpen határozott:
– az EK‑Szerződés 59. cikkét (jelenleg, módosítást követően, az EK 49. cikk) és 60. cikkét (jelenleg az EK 50. cikk) úgy kell értelmezni, hogy azokkal nem ellentétes az alapeljárásban szereplőhöz hasonló tagállami szabályozás, amely egyrészt a biztosított egészségbiztosítási pénztára által megadott előzetes engedélyhez köti a pénztár államától eltérő tagállamban, a biztosított egészségbiztosítási pénztárával megállapodást nem kötő intézmény által nyújtott kórházi ellátások költségeinek megtérítését, másrészt az engedély megadását ahhoz a feltételhez köti, hogy az a biztosított orvosi kezeléséhez szükséges. Ugyanakkor erre hivatkozva az engedély megadását csak akkor lehet megtagadni, ha a beteg kellő időn belül ugyanolyan vagy azonos eredményességű kezelést kaphat olyan intézményben is, amellyel az említett egészségbiztosítási pénztár megállapodást kötött;
– ezzel szemben a Szerződés 59. és 60. cikkével ellentétes ugyanezen szabályozás annyiban, amennyiben a biztosított egészségbiztosítási pénztára által kiadott előzetes engedélyhez köti a más tagállamban, a biztosított egészségbiztosítási pénztárával megállapodást nem kötő intézmény által nyújtott nem kórházi ellátás költségeinek megtérítését, még akkor is, ha a szóban forgó nemzeti szabályozás olyan természetbeni ellátási rendszert hoz létre, amelyben a biztosítottak nem az egészségügyi ellátások költségeinek megtérítésére, hanem magukra az ellátásokra jogosultak, amelyeket ingyenesen nyújtanak.