62008CC0211_HU
Opinion of the Advocate-General
Opinion of the Advocate-General
1. A jelen ügyben az Európai Közösségek Bizottsága kötelezettségszegés megállapítása iránt keresetet nyújtott be az Európai Bírósághoz az EK 226. cikk alapján annak megállapítása céljából, hogy a Spanyol Királyság – mivel a spanyol egészségbiztosítási rendszer kedvezményezettjeivel szemben megtagadta az általuk más tagállamokban a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet(2) 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának megfelelően kapott kórházi kezelés költségeinek megtérítését, mivel a hivatkozott kezelés helye szerinti tagállamban az alkalmazandó fedezeti szint alacsonyabb, mint a spanyol jogban előírt fedezeti szint – nem teljesítette az EK‑Szerződés 49. cikkéből eredő kötelezettségeit.
I – Jogi háttér
A – Az uniós jog (3)
1. Az EK‑Szerződés irányadó rendelkezései
2. Az EK 42. cikk első bekezdése kimondja:
„A Tanács a 251. cikkben(4) megállapított eljárásnak megfelelően a szociális biztonság területén elfogadja azokat az intézkedéseket, amelyek a munkavállalók szabad mozgásának biztosításához szükségesek; e célból olyan eszközrendszert hoz létre, amely a migráns munkavállalók és az azok jogán jogosultak számára biztosítja:
a) a különböző országok jogszabályai szerint figyelembe vehető összes időszak összevonását a juttatásokhoz való jog megszerzése és fenntartása, valamint a juttatások összegének kiszámítása céljából;
b) a juttatások kifizetését a tagállamok területén lakó személyek számára.”
3. Az EK 49. cikk első bekezdése rögzíti:
„Az alábbiakban megállapított rendelkezéseknek megfelelően tilos a Közösségen belüli szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó minden korlátozás a tagállamok olyan állampolgárai tekintetében, akik a Közösségnek nem abban a tagállamában letelepedettek, mint a szolgáltatást igénybe vevő személy.”
2. A másodlagos jog
4. Az 1408/71 rendeletet az EK 42. cikk (a Szerződés korábbi 51. cikke) által a Tanácsra átruházott hatáskör alapján fogadták el abból a célból, hogy megvalósítsák a szociális biztonság különböző területeire vonatkozó nemzeti jogszabályok e rendelkezés által előírt összehangolását.(5)
5. A jelen ügy tekintetében különösen a rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontja és a c) pontjának i. alpontja alkalmazandó, amely a következőképpen rendelkezik:
„(1) Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam jogszabályaiban előírt feltételeket, szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:
a) akinek az állapota természetbeni ellátást igényel, amely orvosi okokból válik szükségessé, mialatt egy másik tagállam területén tartózkodik, figyelembe véve az ellátások jellegét és a tartózkodás várható időtartamát;
[…]
c) és akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából,
jogosult:
i)	természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított; ugyanakkor az ellátás nyújtásának időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg.”
6. Az 1408/71 rendelet „Intézmények közötti megtérítések” címet viselő 36. cikke értelmében:
„[…] e fejezet rendelkezéseinek megfelelően egy tagállam intézménye által egy másik tagállam intézménye nevében nyújtott természetbeni ellátások teljes összegét meg kell téríteni”.
7. Az 1408/71 rendelet 80. cikke létrehozza az Európai Közösségek Bizottsága mellett működő, a migráns munkavállalók szociális biztonságával foglalkozó, az egyes tagállamok képviselőiből álló igazgatási bizottságot (a továbbiakban: igazgatási bizottság). A következő 81. cikk értelmében a bizottság feladata többek között az igazgatási jellegű kérdések és az e rendelet rendelkezéseiből eredő értelmezési kérdések kezelése,(6) „a tagállamok közötti együttműködés erősítése és fejlesztése szociális biztonsági kérdésekben, különösen a közérdekű egészségügyi és szociális intézkedések tekintetében”,(7) valamint „a tagállamok közötti együttműködés erősítése és fejlesztése […] az információcsere eljárásainak modernizálásával”.(8)
8. Az 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március 21‑i 574/72/EGK tanácsi rendelet „Természetbeni ellátások az illetékes államon kívüli tagállam területén való tartózkodás esetén” címet viselő 21. cikkének (1) bekezdésében előírja:
„(1)Ahhoz, hogy a munkavállaló vagy önálló vállalkozó a rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontja szerint természetbeni ellátásokban részesülhessen, a természetbeni ellátásra való jogosultságát igazoló, az illetékes intézmény által kiállított dokumentumot kell benyújtania az ellátást nyújtóhoz. Ezt a dokumentumot a 2. cikkel összhangban készítik el.(9) […]
Az a dokumentum, amelyet az illetékes intézmény állít ki a természetbeni ellátásra való jogosultság tekintetében a rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának megfelelően, minden egyedi estben ugyanolyan hatással bír az ellátást nyújtó tekintetében, mint a tartózkodási hely szerinti intézménynél biztosított érintett személyek jogosultságát tanúsító nemzeti igazolás.”
9. Az 574/72 rendelet „Egy tagállam területén való tartózkodás során felmerült kiadások megtérítése egy másik tagállam illetékes intézménye által” címet viselő 34. cikkének (1) bekezdése értelmében:
„(1) Ha a munkavállalónak vagy önálló vállalkozónak az illetékes államon kívüli tagállam területén való tartózkodása alatt a végrehajtási rendelet 20. cikkének (1) és (4) bekezdésében, valamint 21., 23. és 31. cikkében előírt alakiságok nem teljesíthetők, úgy a munkavállaló vagy önálló vállalkozó kiadásait, kérelmére, az illetékes intézmény téríti meg a tartózkodási hely szerinti intézmény által a megtérítésekre alkalmazott mértékben.”
B – A nemzeti szabályozás
10. Az egészségügyről szóló, 1986. április 25‑i 14. sz. általános törvény(10) célja a spanyol alkotmány 43. cikke által elismert egészségvédelemhez való jog megvalósítása. Az 1. cikk (2) bekezdésének értelmében a spanyol állampolgárok és a Spanyolországban lakóhellyel rendelkező külföldi állampolgárok a fenti jog jogosultjai. A 44. és az azt követő cikkek létrehozzák a nemzeti egészségbiztosítási rendszert, melyet az egészségvédelemmel megbízott, nemzeti szinten és az autonóm közösségek szintjén működő közintézmények és közszolgáltatók együttese alkot. A kedvezményezetteknek a fenti rendszer keretében nyújtott ellátások ingyenesek.
11. A 14/1986. sz. törvény rendelkezéseit a nemzeti egészségbiztosítási rendszer kohéziójáról és minőségéről szóló, 2003. május 23‑i 16. sz. törvény egészíti ki.(11)
12. A 2006. szeptember 15‑i 1030. sz. királyi rendelet meghatározza a nemzeti egészségbiztosítási rendszer által nyújtott közellátások nomenklatúráját, valamint annak naprakésszé tételi eljárását,(12) és 4. cikkének (3) bekezdésében előírja:
„„A közellátásokat kizárólag a nemzeti egészségbiztosítási rendszer részét képező vagy azzal szerződött központok, intézmények és szolgálatok nyújtják, kivéve az olyan életveszélyes helyzeteket, amikor bizonyított, hogy a fenti rendszer eszközeit nem lehetett igénybe venni. A nemzeti egészségbiztosítási rendszeren kívül nyújtott sürgős, azonnali és életmentő ellátások esetén a vonatkozó költségeket meg kell téríteni, amennyiben bizonyított, hogy e rendszer szolgáltatásait kellő időben nem lehetett igénybe venni, és hogy nem a jelen kivétel helytelen alkalmazása vagy azzal való visszaélés valósult meg. Mindez nem sérti azon nemzetközi egyezmények rendelkezéseit, amelyekben Spanyolország részes fél, illetve az ellátások nyújtását külföldi szolgáltatásnyújtás esetén szabályozó nemzeti jogszabályok rendelkezéseit.”
13. A szociális biztonságról szóló általános törvény értelmében(13) a nemzeti szociális biztonsági rendszer biztosítottjainak ellátását a nemzeti egészségbiztosítási rendszer végzi.
14. Ahogyan a spanyol kormány ellenkérelmében pontosítja, nincsenek olyan nemzeti rendelkezések, melyek általánosan szabályoznák a spanyol szociális biztonsági rendszer biztosítottja számára egy másik tagállamban nyújtott ellátások kapcsán felmerült költségek intézmények közötti megtérítését; a megtérítést tehát kizárólag az érintett közösségi rendeletek és a Spanyolország által a végrehajtásuk céljából kötött kétoldalú egyezmények rendezik.(14)
15. A fenti kiadásoknak közvetlenül a biztosított részére történő megtérítéséről ugyanakkor kizárólag az 574/72 rendelet 34. cikkében foglalt feltétel rendelkezik, vagyis erre akkor kerülhet sor, amikor a rendelet által megkövetelt alakiságokat a tartózkodási hely szerinti állam nem teljesítette. E tekintetben a fent említett 34. cikk végrehajtásáról szóló, az Országos Szociális Biztonsági Intézet által kiadott 11/92. sz. utasítás(15) előírja:
„[…] a spanyol Országos Szociális Biztonsági Intézet tartományi igazgatóságai adott esetben közvetlenül az érdekelteknek térítik meg a tartózkodási hely szerinti intézmény által alkalmazott díjszabás alapján meghatározott kiadásokat, mely utóbbinak kell értékelnie és meghatároznia a megtérítési jog feltételéül szolgáló azonnali szükségességet. Ha az alakiságok teljesültek, az illetékes külföldi intézményt illeti ez az összeg a kiadások intézményközi megtérítése rendszerének keretében.”
II – A pert megelőző eljárás, a Bíróság előtti eljárás és a felek kérelmei
16. A jogsértési eljárást Chollet úr, egy Spanyolországban állandó lakóhellyel rendelkező és a spanyol szociális biztonsági rendszerhez tartozó francia állampolgár feljelentése indította el. Chollet úr sérelmezte, hogy egy franciaországi tartózkodása alatt igénybe vett kórházi ellátást követően az illetékes spanyol intézmény elutasította a francia jog értelmében a lakóhely szerinti intézményt terhelő költség (ún. „ticket modérateur”) megtérítése iránti kérelmét. Az első információkérést követően, 2006. október 18‑án a Bizottság felszólító levelet küldött a spanyol hatóságoknak, amelyben megállapította, hogy a spanyol törvényhozás megsértette az EK 49. cikket a nemzeti egészségbiztosítási rendszer kedvezményezettje által egy másik tagállamban igénybe vett egészségügyi szolgáltatás költségeinek megtérítése tárgyában. A spanyol hatóságok 2006. december 29‑i levelükkel válaszoltak, amelyben minden kifogást tagadtak. Mivel a Bizottság nem találta kielégítőnek a választ, 2007. július 19‑én indokolással ellátott véleményt intézett a spanyol hatóságokhoz, amelyben fenntartotta a felszólító levelében foglalt kifogásait, és felszólította a címzett tagállamot, hogy két hónapon belül tegye meg a szükséges intézkedéseket a jogsértés megszüntetése érdekében. A spanyol hatóságok 2007. szeptember 19‑i levelükben válaszoltak a felszólító levélre, melyben megerősítették, hogy a nemzeti jogszabály teljesen összhangban van a Szerződéssel.
17. A Bíróság Hivatalához 2008. május 20‑án benyújtott keresetlevelével a Bizottság benyújtotta a jelen ügy tárgyát adó keresetet, és azt kérte, hogy a Bíróság:
– állapítsa meg, hogy a Spanyol Királyság – mivel a spanyol egészségbiztosítási rendszer kedvezményezettjeivel szemben megtagadta az általuk más tagállamokban az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának megfelelően kapott kórházi kezelés költségeinek megtérítését, mivel a hivatkozott kezelés helye szerinti tagállamban az alkalmazandó fedezeti szint alacsonyabb, mint amit a spanyol jog előír – nem teljesítette az EK‑Szerződés 49. cikkéből eredő kötelezettségeit;
– kötelezze a Spanyol Királyságot a költségek viselésére.
18. A Spanyol Királyság arra kéri a Bíróságot, hogy utasítsa el a keresetet, és a Bizottságot kötelezze a költségek viselésére.
19. A Bíróság elnöke 2008. október 23‑i végzésével engedélyezte a Belga Királyság, a Finn Köztársaság, Nagy‑Britannia és Észak‑Írország Egyesült Királysága és a Dán Királyság beavatkozását a Spanyol Királyság kérelmeinek támogatása végett. A felek, a belga és a dán kormány, továbbá az Egyesült Királyság képviselőinek meghallgatására a 2009. november 24‑i tárgyaláson került sor.
III – Elemzés
A – A kereset elfogadhatóságáról
20. A Spanyol Királyság – a Belga Királyság támogatásával – több pontban is vitatja a kereset elfogadhatóságát, melyeket a következőképpen lehet összefoglalni: a kereseti kérelmek zavarosak, így nem felelnek meg a Bíróság eljárási szabályzata 38. cikkének (1) bekezdésében foglalt követelményeknek, továbbá a Bizottság a Bíróság előtt egyrészt megváltoztatta a pert megelőző eljárásban meghatározott kötelezettségszegés tárgyát, másrészt válaszában érdemben megváltoztatta a kérelmét (1); a kereset felesleges és szükségtelen, továbbá eljárással való visszaélést valósít meg, mivel a Szerződés alperes tagállam által vitatott megszegése a másodlagos közösségi jog rendelkezéseinek következménye (2).
1. A kereseti kérelmek zavarosságáról, valamint a kötelezettségszegés és a kérelem tárgyának megváltoztatásáról
21. A spanyol kormány először kiemeli, hogy a Bizottság kereseti kérelmei nem felelnek meg az eljárási szabályzat 38. cikkének 1. §‑ában foglalt követelményeknek. A zavarosságot kiváltképpen az okozza, hogy a Bizottság az 1408/71 rendelet – a szociális biztonságról szóló közösségi szabályozás megsértésére vonatkozó – 22. cikke (1) bekezdésének a) pontjára hivatkozik, annak ellenére, hogy a közigazgatási eljárásban a Bizottság csupán az EK 49. cikk megsértését rótta fel a Spanyol Királyságnak. A spanyol kormány hozzáteszi, hogy a kereset egyik pontjában a Bizottság kimondja, a spanyol szabályozás összeegyeztethetetlen az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontjában foglalt követelményekkel. Ezen állítást, az 1030/2006. sz. királyi rendelet 4. cikke (3) bekezdésének az EK 49. cikkel való összeegyeztethetetlenségére vonatkozó állítással egyetemben, a Bizottság mind a pert megelőző eljárásban mind keresetlevelében megfogalmazta, válaszából azonban már elhagyta. A fenti körülményekre tekintettel az alperes tagállam megállapítja a jogsértési eljárás tárgyának érdemi módosítását a bírósági eljárásban, valamint a kérelem módosítását a Bíróság előtti eljárásban. Végezetül a kormány kiemeli, hogy amennyiben a kereset az 574/72 rendelet 34. cikkének megsértésére vonatkozik, úgy azt a kifogás késedelmes megfogalmazása miatt elfogadhatatlannak kell ítélni. A Belga Királyság továbbá arra hivatkozik, hogy a Bizottság keresetében az EK 49. cikk olyan megsértésére hivatkozik, amelyet a pert megelőző eljárásban nem rótt fel Spanyolországnak.
22. Véleményem szerint a fenti kifogások megalapozatlanok.
23. A közigazgatási eljárás irataiból egyértelműen kitűnik, hogy a Bizottság a kezdetektől fogva kizárólag az EK 49. cikk megsértését rótta fel Spanyolországnak, és hogy e jogsértés abból ered, hogy a spanyol jogrendben nincs olyan rendelkezés,
amely a spanyol szociális biztonsági rendszer kedvezményezettjei költségeinek megtérítéséről rendelkezett volna azok más tagállamban való átmeneti tartózkodásuk alatt kapott nem tervezett kórházi kezelésük esetére, mivel a hivatkozott tagállamban az e költségeknél alkalmazandó fedezeti szint alacsonyabb, mint amit a spanyol jog biztosít.
24. Egyértelműen kitűnik a fenti kifogás megfogalmazásából is, hogy a Bizottság a közigazgatási eljárásban és a keresetben is egy olyan fajta megtérítésre utal, amely különbözik
mind az 1408/71 rendelet 36. cikkében előírt intézményközi megtérítéstől, mind az 574/72 rendelet 34. cikkében előírt, a nemzeti szociális biztonsági rendszer kedvezményezettjének történő közvetlen megtérítéstől. A Bizottság szerint a nevezett – a fent említett rendeletekben előírt megtérítésekhez képest kiegészítő jellegű  – megtérítéshez való jog az EK 49. cikkből következik.
25. Ami a közigazgatási eljárás irataiban, valamint a keresetben említett és válaszból kihagyott 1030/2006. sz. királyi rendelet 4. cikkének (3) bekezdését illeti, a Bizottság által megfogalmazott bírálatok alapját az képezi, hogy e rendelkezés – néhány korlátozott kivétellel  – kizárja a nemzeti egészségbiztosítási rendszeren kívül igénybe vett orvosi ellátások költségeinek megtérítését, valamint hogy a fenti kivételek nem fedezik az eljárás tárgyát képező kiegészítő megtérítést. Az alperes kormány véleményével ellentétben, az eljárás különböző szakaszaiban lényegében változatlan maradt a Bizottság azon álláspontja, amely szerint az említett rendelkezés a megtérítési jog rendezésének hiányát mutatja a spanyol jogrendben. Számomra úgy tűnik, hogy ez amúgy tökéletesen összhangban van a kezdetektől fogva a Spanyol Királysággal szemben felrótt kifogásokkal.
26. Véleményem szerint – az alperes kormány véleményével ellentétben– az sem állítható, hogy a Bizottság kiterjesztette volna a kötelezettségszegés megállapítása iránti eljárás tárgyát a szociális biztonságról szóló közösségi jog megsértésére, amikor a kereset egyik pontjában – melynek kétségtelenül szerencsétlen a megfogalmazása – megállapította, hogy az 1030/2006. sz. királyi rendelet 4. cikkének (3) bekezdésében foglalt kivétel alkalmazási köre „szűkebb, mint az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontjáé, a tekintetben, hogy az ez utóbbi által lefedett esetek többségében a spanyol hatóságok nem ismerik el a másik tagállamban igénybe vett ellátások költségeinek megtérítéséhez való jogot”. A kereset egészének fényében valójában nem kétséges, hogy a Bizottság a kiegészítő megtérítésre hivatkozik, amely – szerinte – az EK 49. cikk értelmében illeti meg a spanyol szociális biztonsági rendszer kedvezményezettjeit, és nem az 1408/71 és az 574/72 rendeletek által előírt más megtérítések alapján, ahogyan azt Spanyolország állítja.
27. A keresetlevélben foglalt kérelmek állítólagos zavarossága tekintetében csupán azt kívánom megjegyezni, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontjára többször történik hivatkozás mind a felszólító levélben, mind az indokolással ellátott véleményben a keresetben foglalt helyzetek, azaz azon esetek körülhatárolása céljából, amikor – mint Chollet úr esetében is – az ellátást olyan, másik tagállambeli tartózkodás alatt veszik igénybe, melynek célja nem az egészségügyi ellátás igénybevétele. A fenti körülményekre tekintettel úgy tűnik számomra, hogy nem állítható biztonsággal, hogy az említett cikkre történő, a kereseti kérelmekbe szintén a vonatkozó tényállások körülhatárolása céljából foglalt hivatkozás zavart okozna a Bíróság által megállapítani kért kötelezettségszegés fajtája vonatkozásában.
28. Végezetül – mivel a Spanyol Királyságnak a kezdetektől fogva nyilvánvalóan csak az EK 49. cikk vonatkozásában rótták fel a kötelezettségszegést – ki kell zárni a kereset olyan – az alperes kormány által feltételezett – értelmezési lehetőségét, amely szerint ez az 574/72 rendelet 34. cikkének megsértésére vonatkozik.
29. Az eddigiekből következően megalapozatlannak tartom tehát a Spanyolország által előadott kifogást, amely szerint a kötelezettségszegés közigazgatási eljárásban meghatározott tárgyát megváltoztatták volna a bírósági eljárásban. Hasonlóképpen el kell vetni a belga kormány által előadott, azonos tartalmú kifogást, mivel az teljesen téves előfeltételezésen alapul. Ugyanezen okokból megalapozatlannak tartom az alperes kormány állításait a kérelem válaszban történő állítólagos megváltoztatásáról és a kereseti kérelmek zavarosságáról.
2. Az EK 226. cikk szerinti keresetindítás lehetőségéről és az eljárással való visszaélésről
30. Másodsorban a Spanyol Királyság megjegyzi, hogy az EK 49. cikk Bizottság által hivatkozott állítólagos megsértése ugyanazon közösségi szabályozásból ered. A spanyol jogrendszerben ugyanis az egészségügyi költségek megtérítését a nemzeti egészségbiztosítási rendszer kedvezményezettjei számára a kötelezettségszegési eljárásban vizsgált esetekben – kifejezett nemzeti rendelkezés hiányában – közvetlenül a szociális biztonságról szóló közösségi rendeletek szabályozzák. Tehát a Chollet úr esetéhez hasonló helyzetekben a jogvédelmet – a Bizottság által megkívánt értelemben – csak a közösségi rendeletek módosításával lehetne elérni. Ilyen körülmények esetén fellépni – ahogyan azt a felperes szerv teszi – egyetlen tagállammal szemben, amely az e tárgyú közösségi joghoz teljes mértékben megfelelően igazodik is, felesleges és haszontalan. Hasonló érveléssel – bár nem tartozik az elfogadhatatlanság indokai közé – az alperes kormány azt állítja, hogy, még ha feltételezzük is, hogy Chollet úr ügyében megsértették a szociális biztonságról szóló közösségi rendeletek előírásait, ez nem Spanyolországnak róható fel, hanem Franciaországnak, mivel ez utóbbi tagállam intézményei – ellentétben az 1408/71 rendelet 36. cikkével – nem számlázták ki a Chollet úr ellátásával kapcsolatos költségeket a spanyol intézményeknek. Végezetül a spanyol kormány kiemeli a jelen ügy sajátosságát, melyben a Bíróságtól egy olyan tárgyban kérik a kötelezettségszegés tagállammal szembeni megállapítását, amelyben az eddig csak előzetes döntéshozatali eljárás keretében hozott ítéletet.
31. A fenti kifogás keretében a Spanyol Királyság egyrészt vitatja a kereset elfogadhatóságát ugyanezen kereset indításának lehetősége tekintetében, másrészt érveket hoz fel az eljárással való visszaélés tekintetében.
32. Az első érvet illetően emlékeztetni szükséges a Bíróság állandó ítélkezési gyakorlatára, amely elismeri a Bizottság széles mérlegelési jogkörét az EK 226. cikk alkalmazása során. Az említett szerv feladata ugyanis egy meghatározott tagállammal szemben az eljárás megindítása lehetőségének mérlegelése, valamint annak eldöntése, hogy ez utóbbinak felróható mely cselekmény vagy mulasztás miatt kell megindítani ezt az eljárást;(16) a Bizottság feladata annak értékelése, hogy van‑e lehetőség a mulasztás megállapítása végett a Bírósághoz fordulni. E diszkrecionális jogkör elismerésével összhangban a Bíróság következetesen tartózkodott az EK 226. cikk alapján történő fellépés lehetőségének értékelésétől, amikor ezt a lehetőséget az alperes tagállam kétségbe vonta.(17)
33. A második érv tekintetében elegendő kiemelni, hogy a spanyol kormány érvelésének alapját képező előfeltevés helyességét – mely érv szerint a vitatott jogsértés semmi esetre sem tudható be neki, mivel így a másodlagos jog rendelkezései ellentétbe kerülnének az elsődleges joggal – a kötelezettségszegés fennállásának megállapítása során kell igazolni, tehát a kereset érdemének vizsgálatakor. Mindenesetre azon kereset, amely annak megállapítására irányul, hogy egy tagállam nem teljesítette az elsődleges jog rendelkezéseiből eredő kötelezettségeit, a Szerződés tiszteletben tartását segíti elő, és nem lehet eljárással való visszaélésnek tekinteni. E tekintetben az a körülmény pedig, hogy a Bíróság a kereset tárgyát illetően eddig csak előzetes döntéshozatal iránti eljárás keretében hozott ítéletet, teljességgel irreleváns, és nem akadályozhatja meg a Bizottságot abban, hogy az általa megsértettnek ítélt normák tiszteletben tartásáról gondoskodjon.
34. Ezért véleményem szerint az alperes kormány által előterjesztett második elfogadhatatlanságra vonatkozó érvet is el kell utasítani.
3. Végkövetkeztetések az elfogadhatóságról
35. A fenti megfontolások összességére tekintettel úgy vélem, hogy a kereset elfogadható.
B – A kötelezettségszegésről
1. A Bíróság ítélkezési gyakorlata, amely a Bizottság keresetének alapját képezi
36. A Bizottság keresetének alátámasztására szolgáló érvek bemutatása előtt röviden át kell tekinteni azon lépéseket, amelyek nyomán a Bíróság megerősítette a tagállamok szociális biztonsági rendszereiben biztosítottak azon jogát, hogy – meghatározott körülmények esetén és bizonyos korlátok között –, a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseinek értelmében megtérítsék számukra egy másik tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátás költségeit a biztosítás szerinti tagállam díjszabása szerint és – az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése i) pontjának értelmében igénybe vett rendszerhez képest – kiegészítő jogcímen.
37. Az említett ítélkezési gyakorlat a jól ismert Kholl‑ügyben hozott ítéletre vezethető vissza.(18) A luxemburgi Cour de cassation által előzetes döntéshozatalra előterjesztett ügyben – melyben a luxemburgi biztosított R. Kohll érdemben kifogásolta, hogy az Union des caisses de maladie elutasította a lánya által Németországban igénybe vett fogorvosi ellátás kapcsán felmerült költségek megtérítését – a Bíróság mindenekelőtt pontosította, hogy sem az a tény, hogy a szóban forgó nemzeti jogszabályok társadalombiztosítási szabályok, sem az a tény, hogy az elutasító határozat összhangban van az 1408/71 rendelet 22. cikkével, nem zárja ki az ügyben a Szerződés szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseinek alkalmazását. Miután a Bíróság megállapította, hogy a Szerződés 60. cikke (jelenleg EK 50. cikk) értelmében szolgáltatásnak minősül az olyan kezelés, melyet egy másik tagállamban letelepedett fogszabályozó orvos díjazás ellenében nyújt bármilyen kórházi létesítményen kívül, kijelentette, hogy az érintett nemzeti jogszabály eltántorítja a biztosítottat attól, hogy más tagállamban letelepedett egészségügyi szolgáltatókhoz forduljon, és úgy a biztosított, mint a szolgáltatók számára a szolgáltatásnyújtás szabadságának akadályát képezi. A Bíróság a fenti korlátozás igazolásának lehetőségével kapcsolatban kifejtette egyrészről, hogy a biztosítás helye szerinti állam díjszabásának megfelelő megtérítés – amelyet R. Kohll is kért – nem gyakorolna jelentős hatást a szociális biztonsági rendszer finanszírozására, másrészről, hogy a vizsgált ügyben a nemzeti jogszabály nem bizonyult szükségesnek – az EK‑Szerződés 56. cikkében (jelenleg, módosítást követően EK 46. cikk) foglalt közegészségügyi okok miatti eltérés körébe tartozó –, a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartása céljának megvalósításához. A Bíróság tehát megállapította, hogy „a Szerződés 59. és 60. cikkével ellentétes azon nemzeti szabályozás, amely a biztosító állam díjszabásának megfelelően egy másik tagállamban letelepedett fogszabályozó orvos által nyújtott fogorvosi kezelés költségeinek visszatérítését azon engedélytől teszi függővé, amelyet a biztosított személy szociális biztonsági szervezete adott ki.”
38. A fenti elveket a Bíróság a nem kórházi orvosi ellátások tekintetében állapította meg. Felmerült tehát az alkalmazhatóságuk kérdése a kórházi keretek között nyújtott ellátások vonatkozásában. E kérdés a Smith és Peerbooms ügyben hozott ítéletben(19) jelent meg, amelynek tárgya a holland egészségbiztosítási rendszer volt, amelynek értelmében a biztosítottak számára általában ingyenes az egészségügyi ellátások nyújtása a szerződéskötési rendszer alapján. B. S. M. Smits egy német klinikán igénybe vett ellátás költségeinek megtérítését kérte, míg H. T. M. Peerbooms egy osztrák intézetben végzett speciális ideggyógyászati kezelés költségeinek átvállalását kérelmezte. Mindkét ügy alapeljárásában elutasították a felperesek keresetét, B. S. M. Smits ügyében azzal indokolva, hogy a betegségének kielégítő és megfelelő kezelése Hollandiában is elérhető volt, H. T. M. Peerbooms ügyében pedig a kezelés kísérleti jellege miatt. A Bíróság – valójában az általa láttatni kívántnál kevésbé kifejtett – ítélkezési gyakorlatra hivatkozva mindenekelőtt megállapította, hogy az orvosi tevékenységek az EK‑Szerződés 60. cikkének hatálya alá tartoznak, és e tekintetben nincs helye különbségtételnek aszerint, hogy az ellátásokat kórházi keretek között, vagy azon kívül nyújtják.(20) Majd pontosította, hogy „valamely tagállamban nyújtott és a beteg által fizetett egészségügyi ellátás a Szerződésben biztosított szolgáltatásnyújtás szabadsága hatálya alól nem kerül ki pusztán azért, mert egy másik tagállam egészségbiztosításra vonatkozó szabályozása alapján, amely alapvetően természetben nyújtott ellátásokat tesz lehetővé, kérik a szóban forgó ellátások költségeinek megtérítését”.(21) Hasonlóan, a Bíróság szerint az a körülmény, hogy valamely kórházi orvosi kezelést szerződések alapján és előzetesen megállapított díjtételek szerint közvetlenül az egészségbiztosítási pénztárak finanszíroznak, semmi esetre sem eredményezi azt, hogy ezt kivonják a Szerződés 60. cikke szerinti szolgáltatások fogalmának köréből.(22) A Bíróság tehát megállapította az érintett nemzeti szabályozás korlátozó jellegét. Mindazonáltal megállapította, hogy „egyszerre szükséges és ésszerű intézkedés” előzetes engedélyhez kötni a más tagállamban igénybe vehető kórházi ellátások költségeinek a nemzeti szociális biztonsági rendszer által történő megtérítését, mivel az a kettős szükség igazolja, „hogy az adott tagállam területén biztosítsa a minőségi és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférést”, és „hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi erőforrások pazarlását”.(23)
39. A Vanbraekel‑ügyben(24) – a Smits és Peerbooms üggyel azonos napon – hozott ítéletében a Bíróság egy további elemmel bővítette rendszerét. Descamps asszony belga állampolgár, aki a belga kötelező beteg‑ és rokkantsági biztosítási rendszer biztosítottja volt, feljogosítást kért arra, hogy ortopédsebészeti beavatkozásnak vesse alá magát Franciaországban. A feljogosítást a kérelem nem kielégítő indokoltsága miatt elutasították. Az elutasítás ellenére Descamps asszony alávetette magát a beavatkozásnak, és a felmerült költségek megtérítése végett pert indított azon betegségbiztosítási pénztár ellen, amelynél biztosított volt. A kérdést előterjesztő bíróság – miután megállapította az asszony által kifogásolt elutasítás jogellenességét – a Bírósághoz fordult az alperes betegbiztosítási pénztárat terhelő összeg megállapítása végett. A Bíróság, miután pontosította, hogy „amennyiben a biztosítottnak az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja alapján benyújtott feljogosítás iránti kérelmét az illetékes intézmény elutasítja, és amennyiben az ilyen elutasítás megalapozatlanságát utólag […] megállapítja, akkor a biztosítottnak joga kell legyen arra, hogy az illetékes intézmény közvetlenül megtérítse számára azt az összeget, amely rendesen akkor járt volna, ha a feljogosítást eredetileg is megfelelően adták volna meg”;(25) megvizsgálta, hogy ha a belga rendszer alkalmazása alapján felmerülő megtérítés magasabb lenne a francia rendszer alkalmazásával kalkuláltnál, Descamps asszony időközben perbe lépő örökösei a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések alapján jogosultak‑e a megtérítésnek a – két rendszer közötti különbségnek megfelelő – kiegészítésére. A Bíróság a Smits és Peerbooms ítéletben megfogalmazott következtetésekre jutott mind a kórházi egészségügyi ellátások szolgáltatásként való elismerésével, mind az érintett szabályozás korlátozó jellegével kapcsolatban, amennyiben az azt eredményezi, „hogy egy biztosított valamely másik tagállamban nyújtott kórházi ellátás alkalmával kevésbé kedvező megtérítésben részesül[t], mint ugyanezen ellátásnak a biztosítás helye szerinti tagállamban történő igénybevételekor”.(26) Az érintett korlátozás lehetséges igazolásával kapcsolatban a Bíróság megjegyezte egyrészt, hogy – a kérdést előterjesztő bíróság által megállapítottak alapján – a Descamps asszony által a franciaországi műtétre kért feljogosítást jogellenesen tagadták meg, másrészt, hogy az örökösei azon térítés-kiegészítéshez való jogának elismerése, amely „a biztosítás helye szerinti állam megtérítési szintjétől függ, az ebben a tagállamban végzett kórházi ellátás esetén teljesítendő megtérítéshez képest ezen állam szociális biztonsági rendszerére feltehetően semmiféle pótlólagos pénzügyi terhet nem jelent”,(27) ezért nem gyakorolna jelentős hatást a belga szociális biztonsági rendszer finanszírozására. A Bíróság megállapította, hogy „a Szerződés 59. cikke akként értelmezendő, hogy amennyiben a tartózkodási hely szerinti tagállamban nyújtott kórházi szolgáltatásokért kifizetett, az e tagállamban hatályos szabályok alkalmazásával számított díjak megtérítése a biztosítás helye szerinti tagállamban hatályos, az ez utóbbiban végzett kórházi ellátás esetén alkalmazandó jogszabály alkalmazásával számítottnál alacsonyabb mértékű, akkor az illetékes intézmény köteles a biztosítottnak az e különbözetnek megfelelő mértékű kiegészítő megtérítést biztosítani”.(28)
40. A Bíróság a Müller‑Fauré és Van Riet ügyben(29) – továbbra is a holland egészségbiztosítási rendszer kapcsán – megismételte a Kohll‑ügyben és a Smits és Peerbooms ügyben hozott ítéletében foglaltakat. Az ítélet alapjául szolgáló ügyben V. G. Müller‑Fauré szabadsága alatt fogászati kezelést vett igénybe Németországban kórházi intézményen kívül. Visszatérve Hollandiába kérte a felmerült költségek megtérítését, amely kérelmét elutasították. E. E. M Van Riet pedig artroszkópiás vizsgálat Belgiumban történő végrehajtására kért feljogosítást. A feljogosítást azért tagadták meg, mert ugyanazt a beavatkozást egy szerződött egészségügyi szolgáltató is végrehajthatta volna Hollandiában. Mindazonáltal E. E. M. Van Riet – részben kórházi keretek között – alávetette magát a beavatkozásnak, és a felmerült költségek megtérítését kérte, amely kérelmét elutasították. A Bíróság megismételte, hogy a Szerződés 59. és 60. cikkével összeegyeztethető az előzetes engedély előírása azon költségek megtérítése feltételeként, melyek a szerződött intézményeken kívül, más tagállamban elvégzett kórházi ellátások kapcsán merültek fel; és meghatározta, hogy az orvosi szempontból való szükségesség hiánya miatt akkor lehet megtagadni a feljogosítás megadását, „ha azonos vagy a beteg számára ugyanolyan hatékonyságú kezelés megfelelő időben egy olyan létesítményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerződést kötött”. Ily módon a Bíróság úgy ítélte meg, hogy az adott tényállást az érdekelt fél egészségi állapotának és az általa igénybe veendő ellátás sürgősségi fokának fényében kell megítélni.(30) A külföldön igénybe vett járóbeteg‑ellátások költségeivel kapcsolatban a Bíróság megerősítette a Kohll‑ügyben hozott ítéletében foglaltakat, elutasítván különösen a holland kormány ellenvetéseit, melyek egy megtérítési rendszer – mint amilyen a Kohll‑ügyben érintett luxemburgi szabályozás által előírt – és egy természetbeni szolgáltatásnyújtáson alapuló rendszer – mint amilyen a holland – alapvető különbözőségein alapultak.
41. Végezetül, a Watts‑ítélet alapjául szolgáló ügyben(31) felmerült a Bíróság által megerősített elvek alkalmazhatóságának a kérdése olyan esetben, amikor a biztosított által más tagállamban igénybe vett kórházi ellátások költségei egy állami finanszírozású és a szolgáltatások ingyenességén alapuló nemzeti egészségügyi rendszert terhelnek, mint amilyen a National Health Service (NHS) az Egyesült Királyságban. Y. Watts feljogosítást kért az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának értelmében külföldi beavatkozás igénybevételéhez. A feljogosítás megadását megtagadták, mivel hasonló ellátást a beteg a helyi kórházban is igénybe vehetett volna „indokolatlan késedelem nélkül”. A fenti elutasítással szemben folytatott eljárás ideje alatt Y. Watts, akinek az egészségi állapota időközben romlott, saját költségére megoperáltatta magát Franciaországban. A Bíróság megállapította, hogy a fenti ügy körülményei között alkalmazandó az EK 49. cikk „függetlenül az érintettre irányadó azon nemzeti rendszer működésétől, amelytől végső soron az említett ellátások költségeinek megtérítését kéri”.(32) A Smits és Peerbooms, valamint a Müller‑Fauré és Van Riet ügyben hozott ítéletek alapján a Bíróság megállapította, hogy az érintett szabályozás korlátozta a szolgáltatásnyújtás szabadságát, és ez fennáll abban az esetben is, ha e szabályozás értelmében az angliai és walesi magánkórházakban nyújtott szolgáltatásokat nem az NHS téríti meg.(33) A fenti ítéleteknek a Hollandiában hatályos szerződéskötési rendszer kapcsán tett megállapításait a vizsgált ügy körülményeire vonatkoztatva, a Bíróság megerősítette, hogy nem ellentétes az EK 49. cikkel az a nemzeti rendelkezés, mely szerint a betegnek a kórházi ellátások más tagállamban, a rá vonatkozó rendszer terhére történő igénybevételéhez való joga előzetes engedélyhez van kötve.
2. A Bizottság által előterjesztett kifogás
42. A Bizottság állításai a következőképpen foglalhatók össze.
43. A spanyol szabályozás értelmében – a sürgős, azonnali és életmentő ellátásokat igénylő különleges esetek kivételével – a nemzeti egészségbiztosítási rendszer kizárólag a rendszer részét képező intézmények által nyújtott kórházi ellátásokat téríti meg. Ezért nem kell megtéríteni a spanyol szociális biztonsági rendszer biztosítottja által igénybe vett, orvosi szempontból szükséges ellátások költségeit, melyeket egy másik tagállamban való ideiglenes tartózkodás során nyújtottak az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának értelmében.
44. Ilyen esetekben, amikor a kórházi orvosi költségeknek a másik tagállam szabályozása szerint alkalmazott fedezeti szintje alacsonyabb, mint amit a spanyol jog biztosít, a különbözet megtérítésének megtagadása egyrészt visszatarthatja a spanyol szociális biztonsági rendszer biztosítottjait attól, hogy nem orvosi jellegű szolgáltatások (például oktatási vagy idegenforgalmi szolgáltatások) igénybevétele céljából a hivatkozott tagállamba utazzanak, másrészt a már ott lévő biztosítottakat arra késztetheti, hogy az ingyenes kórházi kezelés igénybevétele céljából idő előtt visszatérjenek Spanyolországba. Tehát a spanyol szabályozás korlátozza egyrészt azon szolgáltatások nyújtását, amelyek eredetileg az utazást és az ideiglenes tartózkodást előmozdították, másrészt pedig az ezt követő, kórházi orvosi jellegű szolgáltatások e tagállamban történő nyújtását.
45. A szolgáltatásnyújtás szabadságának ilyen korlátozását nem igazolja sem a spanyol nemzeti egészségbiztosítási pénztár pénzügyi egyensúlyát fenyegető súlyos veszély elkerülésének szükségessége, sem a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető egészségügyi rendszer fenntartásának követelménye.
46. A Bizottság végezetül megállapítja, hogy a spanyol szabályozás a más tagállamban nyújtott orvosi ellátások megtérítése tárgyában – a fent előadott ismérvek alapján – ellentétes az EK 49. cikkel.
3. A Spanyol Királyság védekezése
47. Az alperes kormány elsőként a Spanyol Királyság kötelezettségszegésért fennálló felelősségét vitatja arra hivatkozva, hogy a nemzeti szabályozás összhangban van a migráns munkavállalók szociális biztonságával kapcsolatos közösségi szabályozással, és hogy a spanyol hatóságok helyesen hajtották végre az 1408/71 rendeletet, különösen ami Chollet úr eljárását illeti.
48. Másodszor e kormány, a másodlagos jog szociális biztonságról szóló rendeletei és a Szerződésnek a munkavállalók szabad mozgásáról és a szolgáltatásnyújtás szabadságáról szóló rendelkezései között fennálló – általa helyesnek vélt – kapcsolatból kiindulva alapjában vitatja, hogy az EK 49. cikk megsértése megállapítható lenne az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontjában szabályozott helyzetekben.
49. Harmadsorban a Spanyol Királyság – a beavatkozó kormányok különböző érveléseinek támogatásával – a vele szemben felhozott érvek megalapozatlanságát kifogásolja. Egyrészt tagadja, hogy a jelen ügyben fennállnának az EK 49. cikk alkalmazhatóságának feltételei. Különösképpen mivel: i. a korlátozás alá eső szolgáltatások nem lettek kellőképpen meghatározva; ii. a Bizottság által hivatkozott korlátozás pusztán feltételezett jellegű; iii. a spanyol hatóságok keresetben sérelmezett gyakorlata nem hátrányosan megkülönböztető. Másrészt a spanyol kormány kiemeli, hogy a Bizottság állításainak elfogadása komoly következményekkel járna a nemzeti egészségügyi rendszer pénzügyi stabilitása tekintetében, és jelentős gyakorlati nehézségeket okozna.
4. Értékelés
50. Mielőtt a Bizottság állításait érdemben megvizsgálnánk, röviden ki kell térni az alperes kormánynak a fenti 47–48. pontban összefoglalt érveire, mivel azok az 1408/71 rendelet alkalmazhatóságával és értelmezésével kapcsolatos előzetes kérdéseket vetettek fel.
a) Az 1408/71 rendelet alkalmazhatóságával és értelmezésével kapcsolatos előzetes kérdésekről
i) A spanyol szabályozásnak az 1408/71 rendelet rendelkezéseinek való állítólagos megfeleléséről
51. Ahogyan már a kereset elfogadhatóságának tárgyalásakor kiemelésre került, a kereset kizárólag
az EK 49. cikk megsértésére vonatkozik. Ezért az 1408/71 rendelet rendelkezéseinek a spanyol jogrendszerben való helyes végrehajtásának kérdése nem képezi tárgyát a jelen ügynek. A Bíróságnak tehát nem kell érdemében döntenie az említett kérdésről, és bár a spanyol kormány erre felkéri, véleményem szerint tartózkodnia kell ettől.
52. Valójában az alperes állam kitartóan hangsúlyozza, hogy a spanyol szabályozás és a közigazgatási gyakorlat megfelel a migráns munkavállalók szociális biztonságával kapcsolatos közösségi szabályozásnak, mivel ez szerinte már önmagában elegendő a Bizottság által megfogalmazott kifogások elutasításához.
53. Utalva különösen Chollet úr eljárására, a spanyol állam megjegyzi, hogy a spanyol hatóságok soha sem vitatták Chollet úr azon jogát, hogy az ideiglenes tartózkodási hely szerinti államban az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének i. alpontja szerinti természetbeni ellátásokat vegyen igénybe, és ezért ki is állították Chollet úr részére az E 111 nyomtatványt, melynek alapján ő a franciaországi ellátást igénybe vette.
54. A spanyol kormány azonban tagadja, hogy – a fenti rendelkezés helyes alkalmazásában – a spanyol hatóságoknak meg kellett volna térítenie Chollet úr számára a „ticket modérateurt”. Álláspontjának alátámasztása végett a spanyol kormány megjegyzi, hogy a Bíróság a hivatkozott Vanbraekel‑ügyben hozott ítéletének 36. és 37. pontjában megerősítette, hogy mivel az 1408/71 rendelet 22. cikke nem szabályozza a biztosítás helye szerinti állam által valamely másik tagállamban nyújtott ellátások alkalmával felmerült költségeknek az előbbi tagállamban hatályos árszabás szerinti megtérítését, így nem tiltja és nem is írja elő a megtérítést, „ha a biztosítás helye szerinti tagállam jogszabálya ilyen megtérítést ír elő”. Márpedig ilyen rendelkezés nincs a spanyol szociális biztonsági rendszerben. Így a Spanyol Királyságot semmilyen jogsértés nem terheli.
55. Bevallom, hogy némi nehézséggel tudom teljességében megérteni a spanyol kormány fenti állításait. Úgy tűnik, hogy a spanyol kormány egyfelől teljesen elvonatkoztat a kereset tárgyától, amely – mint azt fentebb láttuk – a kiegészítő megtérítés lehetőségének hiánya a spanyol jogrendszerben a Chollet‑ügyhöz hasonló esetekben, másfelől a Bíróság ítélkezési gyakorlatának szándékosan részleges olvasatából indul ki.
56. A Vanbraekel‑ügyben hozott ítéletnek az ellenkérelemben hivatkozott 36. és 37. pontjában ugyanis a Bíróság kizárólag az 1408/71 rendelet 22. cikke által létrehozott rendszer semlegességét kívánta megerősíteni annak lehetőségével kapcsolatban, hogy a biztosítottaknak a biztosítás helye szerinti tagállam – kiegészítő módon – megtérítse valamely másik tagállamban nyújtott ellátások alkalmával felmerült költségeket a biztosítás helye szerinti tagállam árszabása szerint, és a Bíróság – ellentétben azzal, amit a spanyol kormány vélt – nem kívánta e jogot alárendelni azon feltételnek, hogy e megtérítést ezen állam nemzeti joga kifejezetten előírja.
57. Az alperes kormány továbbá azt mulasztotta el figyelembe venni, hogy miután a Bíróság elismerte a semlegesség – egyébként már a Decker‑ és a Kohll‑ügyben(34) kimondott és a Vanbraekel‑ügyet követően több ítéletben is megerősített – elvét, megállapította a tagállamok azon kötelezettségét, hogy – a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezései értelmében – meghatározott körülmények között biztosítsák az említett kiegészítő megtérítést saját szociális biztonsági rendszereik biztosítottjai számára.
58. Amint az a fenti 36–41. pontban hivatkozott állandó ítélkezési gyakorlatból kitűnik, a biztosítás helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátások költségeinek fedezete egy kételemű rendszernek van alárendelve, amely szerint – az 1408/71 rendelet 22. cikkében előírt – a fenti költségeknek a szolgáltatás helye szerinti állam szabályozása által megállapított árszabás alapján történő kifizetése – az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében  a biztosítás helye szerinti állam árszabása szerinti – a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezései által biztosított – kiegészítő megtérítés jogával együttesen fennáll. A Bíróság, e rendszerrel összhangban, többször megállapította, hogy az a tény, hogy egy tagállam eleget tesz az 1408/71 rendeletnek, nem menti fel őt a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések tiszteletben tartása alól.(35)
59. A jelen ügyben a Bizottság pontosan a fenti rendelkezések megsértését rója fel a Spanyol Királyságnak azon előfeltevés alapján, hogy a biztosítás helye szerinti tagállamban hatályos árszabás alapján megállapított kiegészítő megtérítés előírásának kötelezettsége – a fenti ítélkezési gyakorlat értelmében – olyan speciális körülmények esetén is fennáll a tagállamokra nézve, mint amelyekre hivatkozással a keresetet előterjesztették. Ebből következik, hogy a fenti ítélkezési gyakorlat alapvető vitatása nélkül – amelynek lehetőségét úgy tűnik, hogy az alperes kormány legalábbis látszólag nem veszi figyelembe – a védelem érvelése, amely a spanyol szabályozásnak az 1408/71 rendelet rendelkezéseinek való állítólagos megfelelésen alapul, nem teszi lehetővé sem a Spanyolországnak való betudhatóság kizárását a kereset tárgyának megsértése vonatkozásában, sem ez utóbbi érdemi vitatását, ezen érv továbbá lényegében hatástalan.
60. Hasonlóképpen nem bír relevanciával az alperes kormány által hangsúlyozott azon körülmény sem, hogy a spanyol hatóságok megfelelően jártak el Chollet úr ügyében, mivel a franciaországi ellátásából származó és az illetékes intézmény által a tartózkodási hely szerinti intézménynek megtérített költségek minden képp meghaladták az, egy Spanyolországban igénybe vett, hasonló egészségügyi ellátás költségét.
61. Ugyanis – amint azt a Bizottság beadványaiban és a tárgyaláson többször is kiemelte – Chollet úr feljelentése kizárólag a kiindulási pontját képezte a jogsértési eljárásnak, melynek tárgya – a maga összetettségében – az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontja által szabályozott, a spanyol nemzeti egészségbiztosítási rendszer biztosítottjai vonatkozásában, más tagállamban felmerült kórházi költségek visszatérítésének rendszere.
ii) Az 1408/71 rendelet 36. cikkének értelmezéséről
62. Az alperes kormány szerint a Chollet úr vonatkozásában Franciaországban felmerült költségek megtérítésének elmaradása nem a spanyol szabályozás valamely hiányosságának tudható be, sokkal inkább az 1408/71 rendelet 36. cikkének az érintett ellátásokat nyújtó francia intézmény által történő megsértésének. Ez utóbbi ugyanis, ahelyett, hogy – miként az említett rendelkezés is megköveteli – kiszámlázta volna az illetékes spanyol intézménynek a Chollet úr ellátásával kapcsolatos költségek összességét, ez utóbbira terhelte a költségek egy részét az úgynevezett „ticket modérateur” formájában.
63. Egyértelműnek tűnik számomra, hogy a spanyol kormány állítása az 1408/71 rendelet 36. cikkének téves értelmezéséből ered.
64. Igaz, hogy az említett rendelkezés előírja, hogy „[…] egy tagállam intézménye által egy másik tagállam intézménye nevében nyújtott természetbeni ellátások teljes összegét
meg kell téríteni”.(36) Mindazonáltal e rendelkezést együttesen kell értelmezni – az általunk vizsgáltak szempontjából – a rendelet 22. cikke (1) bekezdésének i) alpontjával, amelynek értelmében e szolgáltatásokat „a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt[ja] az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha [a kedvezményezett] ott lenne biztosított”.(37)
65. Tehát a tartózkodási vagy lakóhely szerinti tagállami intézmények a rendelet 22. cikkének (1) bekezdésében meghatározott esetekben természetbeni szolgáltatás egy másik tagállami rendszerben biztosított munkavállaló részére történő nyújtására kötelesek, aminek saját szabályozásuk alkalmazásával tesznek eleget. Ez utóbbi alapján kerül meghatározásra az ellátás fajtája, az ellátás nyújtásának módja – az időtartam kivételével(38) –, valamint a fedezeti szint. Ebből következik, hogy amennyiben az ellátást nyújtó intézmény szerinti állam szabályozása előírja, hogy – amint az Franciaországban Chollet úr kezelése esetében történt – az adott ellátások költségeinek bizonyos százalékát azok kedvezményezettje viseli, akkor e szabályozás alkalmazandó egy másik tagállam biztosítottjával szemben is. Az említett százalékot nem számlázzák ki az illetékes intézménynek, mivel az nem tartozik a szolgáltatást nyújtó intézmény költségeibe sem. Más szóval az 1408/71 rendelet 36. cikke annak előírásával, hogy – a 22. cikk értelmében vett – szolgáltatások nyújtása teljes összegű megtérítésre
ad jogot, a szolgáltatást nyújtó intézmény által ténylegesen
viselt költségekre utal.(39)
66. A korábbiakban kifejtett okok alapján, nem tűnik úgy a számomra, hogy az alperes kormány érvelése – az ugyanezen kormány álláspontjával szemben – kizárná a jogsértés Spanyol Királyságnak való – keresetben felrótt – betudhatóságát.
iii) Az 1408/71 rendelet és a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezései közötti kapcsolatról
67. Végezetül, az alperes kormány – e pontban a belga és a dán kormány támogatásával – megjegyzi, hogy – a Szerződésnek a munkavállalók szabad mozgására vonatkozó rendelkezései alapján elfogadott – a migráns munkavállalók szociális biztonságára vonatkozó szabályozást olyan különös szabálynak kell tekinteni, amely pontosítja az orvosi‑egészségügyi ellátások nyújtására alkalmazandó rendszert, tiszteletben tartva a tagállamok szuverenitását az egészségügyi és szociális biztonsági rendszereik szervezetével és működésével kapcsolatban. Ugyanezen érvelés mentén a Spanyol Királyság elsődlegesen tiltakozik az EK 49. cikknek az 1408/71 rendelet által már szabályozott orvosi ellátásokra kiterjesztett alkalmazásával szemben. Megítélése szerint egy ilyen beavatkozás egyrészt indokolatlanul elsőbbségben részesítené a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseit a munkavállalók szabad mozgására vonatkozó rendelkezéseivel szemben a szociális biztonság terén (az EK 42. cikkre hivatkozva), másrészt korlátozná e terület összehangolása jobb szabályozásának megalkotását. Ennek kapcsán az alperes kormány emlékeztet egyrészt arra, hogy a belső piaci szolgáltatásokról szóló 2006. december 12‑i európai parlamenti és tanácsi irányelv(40) (a továbbiakban: szolgáltatási irányelv) kifejezetten kizárja hatálya alól az egészségügyi szolgáltatásokat,(41) és a huszonharmadik preambulumbekezdésében pontosítja, hogy az olyan egészségügyi szolgáltatás díja visszatérítésének kérdéséről, amelynek igénybevételére a beteg tartózkodási helyétől eltérő tagállamban került sor, más közösségi jogi eszközben kell foglalkozni, másrészt arra, hogy a határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló európai parlamenti és tanácsi irányelvre vonatkozó javaslat(42) (a továbbiakban: betegjogokról szóló irányelv javaslat) – amely az említett terület jogszabályainak közelítését célozza – nem tér el az 1408/71 rendelet 22. cikke által létrehozott rendszertől.
68. A spanyol kormány fent kifejtett érvelése, bár nem a Kohll‑ügyben hozott ítéleten alapuló ítélkezési gyakorlatot, csupán annak a keresetben foglalt tényállásra történő esetleges kiterjesztését vitatja nyíltan, úgy tűnik mindazonáltal, hogy eltekint a Bíróság azóta megszilárdult és többszörösen megerősített ítélkezési gyakorlatától.
69. Valóban igaz ugyanakkor, hogy – miként azt Spanyolország kiemelte – a Bíróság ismételten megerősítette(43) azt, hogy a közösségi jog nem sérti a tagállamoknak a szociális biztonsági rendszerük kialakítására vonatkozó hatáskörét, és hogy közösségi szintű harmonizáció hiányában, és tekintettel arra, hogy az 1408/71 rendelet csak koordinációs funkcióval rendelkezik, az érintett tagállam jogszabályainak feladata, hogy meghatározzák a szociális biztonsági rendszerhez való tartozás jogi feltételeit,(44) illetve az abban való kötelező részvételt.(45) A Bíróság mindazonáltal megerősítette azt is, hogy az említett hatáskör gyakorlásakor ugyanakkor a tagállamoknak tiszteletben kell tartaniuk a közösségi jogot, és különösen a szabad mozgáshoz való jogra vonatkozó rendelkezéseket.(46)
70. Továbbá a Bíróság több ízben kiemelte a migráns munkavállalók szociális biztonságával kapcsolatos közösségi szabályozás és a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezései által kitűzött célok közötti különbözőséget, valamint e céloknak a vonatkozó környezetben való megvalósításához használt eszközök különbözőségét. Így a Bíróság többször is megerősítette, hogy az 1408/71 rendelet előírásai a munkavállalók Közösségen belüli mozgását hivatottak elősegíteni, biztosítván számukra – a biztosítás helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátások költségeinek fedezésével kapcsolatban – ugyanazt az ellátást, amely e tagállam szociális biztonsági rendszerének kedvezményezettjeit illeti. A Szerződésnek a szolgáltatások szabad mozgására vonatkozó rendelkezéseinek ellenben az a célja, hogy eltávolítsák az egészségügyi ellátások határon átnyúló nyújtásának korlátait, megadván egy tagállam biztosítottjainak – akik egy másik tagállamban kívánnak egészségügyi ellátást igénybe venni – a jogot arra hogy – meghatározott feltételek teljesülése esetén – ugyanabban a fedezeti szintben részesüljenek, mint amelyben akkor részesülnének, ha ugyanezen kezelést a lakóhelyük szerinti államban vennék igénybe. Tehát – amint a fentiekben kiemeltük – két olyan önálló rendszerről van szó, amelyek együttesen léteznek, és járulnak hozzá a biztosítás helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátások költségeinek fedezésére vonatkozó rendszer meghatározásához.
71. Igaz, hogy e két normatív rendszer közötti választóvonalat a közösségi jogalkotó mintha tompította volna, amikor az 1408/71 rendelet helyébe lépő 883/2004 rendeletben – az 1408/71 rendelet 22. cikkében már előírt – a biztosítás helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátások költségeinek fedezésére vonatkozó rendszer mellé helyezte az illetékes intézmény által alkalmazott árszabás alapján történő megtérítést, és így a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések köréből – ahonnan az erre vonatkozó ítélkezési gyakorlat ered – áthelyezte azt a munkavállalók szabad mozgására vonatkozó rendelkezések közé.
72. Ugyanakkor ez a művelet, az 1408/71 rendelet széles értelmezi körének megfelelően, nem teszi kérdésessé az említett jogszabály és a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezései között fennálló önállóságon és kiegészítő jellegen alapuló, a Bíróság által hangsúlyozott kapcsolatot. Ez a következtetés véleményem szerint nem ellentétes a betegjogokról szóló irányelvjavaslattal, hanem inkább megerősítést nyer az irányelvjavaslat által, amely éppen a két rendszer koordinálásának lehetővé tételét célzó szabályokat tartalmazza.
73. A fent kifejtettekre tekintettel úgy vélem, hogy az alperes kormány által felhozott érvek nem indokolhatják az elvi szembenállást azon feltevéssel szemben, mely szerint a kiegészítő megtérítésre vonatkozó ítélkezési gyakorlat alkalmazandó az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontjában foglalt tényállásra, miként azt a Bizottság keresetlevelében felvázolta.
b) Az EK 49. cikk Spanyolország általi megsértéséről
i) A szolgáltatásnyújtás szabadságáról szóló rendelkezések alkalmazhatóságáról
74. Mindenekelőtt azt szükséges megvizsgálni, hogy fennállnak‑e az EK 49. cikk alkalmazhatóságának feltételei a Bizottság által a keresetlevélben említett tényállásokkal kapcsolatban.
75. Ezzel kapcsolatban már korábban megállapítást nyert, hogy sem az a tény, hogy az ilyen tényállásokat az 1408/71 rendelet szabályozza, sem az a körülmény, hogy az alperes tagállam illetékes hatóságai ez utóbbit tiszteletben tartva járnak el, nem képezi a Szerződés szolgáltatásnyújtás szabadságáról szóló rendelkezései alkalmazásának akadályát.
76. A fenti 36–41. pontban hivatkozott ítélkezési gyakorlatból kitűnik továbbá, hogy a díjazás ellenében nyújtott orvosi ellátások a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések hatálya alá tartoznak,(47) anélkül, hogy különbséget kellene tenni aközött, hogy az ellátásokat kórházi keretek között vagy azon kívül nyújtják.(48) Továbbá, amint azt fentebb láttuk, a Bíróságnak már alkalma nyílt kimondani különösen a Müller‑Fraué és Van Riet ügyben,(49) valamint a Watts‑ügyben(50) hozott ítéletekben, hogy az orvosi ellátás nem veszíti el az EK 49. cikk értelmében vett szolgáltatásnyújtási jellegét azért, mert a beteg – miután kifizette a külföldi szolgáltatónak a kapott ellátást – végső soron ezen ellátások költségeinek megtérítését kéri a nemzeti – azaz a spanyol – egészségügyi szolgáltatótól. Ugyanis, amint az a Watts‑ügyben hozott ítélet 90. pontjában megerősítést nyert, az EK 49. cikk hatálya alá tartozik az olyan beteg helyzete, aki lakóhelyétől eltérő tagállamban díjazás ellenében kórházi környezetben orvosi ellátást vesz igénybe, függetlenül az érintettre irányadó nemzeti rendszer működésétől.
77. Igaz, hogy – amint azt az alperes kormány és a beavatkozó államok is kiemelik – a Bíróság eddig csak olyan tényállások kapcsán hozott ítéletet, ahol tervezettek voltak azon egészségügyi ellátások, amelyek után a megtérítést igényelték;(51) míg a jelen ügyben a Bizottság azt kéri a Bíróságtól, hogy ugyanezen elveket alkalmazza olyan esetben is, ahol az orvosi ellátás igénybevételének szükségessége akkor merül fel, amikor a beteg már azon másik tagállam területén tartózkodik, ahol az ellátásokat nyújtják.
78. Mindazonáltal úgy gondolom, hogy a vizsgált helyzetek különbözősége nincs hatással az EK 49. cikk alkalmazhatóságára. E tekintetben ugyanis számomra nem tűnik meghatározónak az a körülmény, hogy a kezelés helye szerinti tagállamba az érintett személy orvosi ellátás igénybevételétől eltérő okból utazott, figyelembe véve továbbá azt a tényt is, hogy a Bizottság keresetében megemlíti az egészségügyi ellátások nyújtásától eltérő szolgáltatások vélelmezett korlátozását is. A Bíróság továbbá a Bizottság által hivatkozott ítéletekben – kiváltképpen a Vanbraekel‑ és a Watts‑ügy kapcsán – általános és a tárgyalt ügyek tényállásától független fogalmakkal megállapítja, hogy a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezései hatálya alá tartozik „az olyan beteg helyezte, aki [...] lakóhelyétől eltérő tagállamban díjazás ellenében kórházi környezetben orvosi ellátást vesz igénybe”.(52)
79. Rátérek tehát annak vizsgálatára, hogy – miként azt a Bizottság keresetlevelében állítja – a kereset tárgyát képező szabályozás az EK 49. cikk által tiltott korlátozó hatást gyakorol‑e.
ii) A korlátozás fennállásáról
80. A Bizottság véleménye szerint a spanyol szabályozás arra ösztönzi a nemzeti egészségbiztosítási rendszer kedvezményezettjeit, akik más tagállamban való átmeneti tartózkodásuk alatt kórházi ellátást kénytelenek igénybe venni, hogy ezen ellátások igénybevétele céljából korábban visszatérjenek Spanyolországba, amennyiben a tartózkodási hely szerinti államban az egészségügyi költségek fedezeti szintje alacsonyabb a spanyol szabályozásban előírtnál. Ilyen esetekben akadályoztatva lenne mind a kórházi orvosi szolgáltatásnyújtás szabadsága, mind azon szolgáltatások nyújtásának szabadsága, amelyek a biztosítás helyétől eltérő tagállamba való utazást indokolták. A vitatott spanyol jogszabály továbbá – szintén a Bizottság szerint – visszatartja a nemzeti egészségbiztosítási rendszer kedvezményezettjeit – kiváltképpen az időskorúakat, a korábban meglévő vagy krónikus betegségben szenvedőket – attól, hogy egy olyan tagállamba utazzanak, ahol az egészségügyi ellátások költségei részben a beteget terhelik, és ennek következtében korlátozná a fenti államokban a nem orvosi szolgáltatások igénybevételét.
81. A spanyol kormány kiemeli azon szolgáltatások határozatlan jellegét, amelyek nyújtása állítólagosan akadályozott, valamint e korlátozás feltételezhető mivoltát. Olyan statisztikai adatokat mutat be, melyekből kitűnik, hogy a Spanyolországból más tagállamokba – különösképpen Franciaországba – irányuló turizmus folyamatosan erősödik, és azt nem befolyásolja hátrányosan a külföldön felmerült egészségügyi költs égek megtérítésének Spanyolországban hatályos rendszere. A belga kormány hasonló adatokat mutatott be a Belgiumba utazó spanyol turisták vonatkozásában.
82. Függetlenül attól, hogy a fenti adatok mekkora értékkel bírhatnak, számomra is úgy tűnik, hogy a Bizottság megállapítása – mely szerint az említett rendszer korlátozza a nem
orvosi szolgáltatások igénybevételét, mivel visszatartja a spanyol egészségügyi rendszer kedvezményezettjeit attól, hogy egy olyan tagállamba utazzanak, ahol az egészségügyi ellátások költségei részben a beteget terhelik – puszta feltételezésen alapul. Véleményem szerint az egyetlen eset, amely esetlegesen alátámaszthatja a Bizottság álláspontját, a krónikus betegségben szenvedő személyeké, akiknek szükségszerűen
igénybe kell venniük orvosi ellátásokat – például dialízist – külföldi tartózkodásuk során. Minden más esetben, még akkor is, ha veszélyeztetettebb személyekről van szó, így például idős, várandós vagy előrehaladott betegségben szenvedő emberekről, az orvosi ellátás szükségességének csupán feltételes mivolta, függetlenül egy ilyen esemény többé kevésbé nagy valószínűségétől, véleményem szerint nem teszi lehetővé annak feltételezését, hogy a külföldön felmerülő orvosi kiadások megtérítésére vonatkozó – a biztosítás helye szerinti államban hatályos – rendszer tényleges hatással van egy olyan másik tagállamba való utazásra vonatkozó döntésre, ahol nem egészségügyi szolgáltatás igénybevételére kerül sor.
83. Véleményem szerint más eredményre vezet ugyanakkor az érintett szabályozás orvosi szolgáltatásokat esetlegesen korlátozó hatásainak elemzése.
84. Az állandó ítélkezési gyakorlat szerint a 49. cikk megköveteli valamennyi korlátozás megszüntetését akkor is, ha azok különbségtétel nélkül vonatkoznak a nemzeti és az egyéb tagállamokból származó szolgáltatókra, amennyiben e korlátozások akadályozzák, zavarják vagy kevésbé vonzóvá teszik egy másik tagállamban letelepedett szolgáltató tevékenységét, mint ahol az jogszerűen hasonló szolgáltatásokat nyújt.(53) Az állandó ítélkezési gyakorlat szerint továbbá a szolgáltatásnyújtás szabadsága magában foglalja a szolgáltatást igénybe vevő személyek szabadságát arra, hogy másik tagállamba utazzanak azért, hogy ott egy szolgáltatásban részesüljenek.(54)
85. A spanyol egészségbiztosítási rendszer kedvezményezettje tehát, akinek egy másik tagállamban való átmeneti tartózkodása alatt nem életmentő kórházi orvosi ellátás igénybevételére lenne szüksége;(55) döntés elé kerülhet, hogy az ellátásokat a tartózkodási hely szerinti államban veszi igénybe, vagy a kezelés miatt visszatér Spanyolországba. Természetesen igaz, hogy – miként azt az alperes kormány, valamint a belga és a dán kormány megjegyzi – az e döntést befolyásoló tényezők sokfélék lehetnek, és szólhatnak mind a tartózkodási hely szerinti államban maradás mellett – például az utazási költségek és időtartam vagy a betegség súlyossága – vagy a biztosítás helye szerinti államba való visszautazás mellett – például az egészségügyi rendszer jobb ismerete vagy az az iránti bizalom, a nyelvi akadályok vagy a család közelsége. Mindazonáltal úgy vélem, nehéz lenne tagadni, hogy a különböző tényezők közé tartozik a kifizetendő kórházi költségek fedezeti szintje is. Amennyiben a biztosítás helye szerinti államban magasabb az említett fedezet, akkor az a körülmény, hogy ez utóbbi kizárja a saját szabályozás alapján meghatározott költségek megtérítését a külföldön igénybe vett kezelések esetén, kétségtelenül „kevésbé vonzóvá” teszi a tartózkodási hely szerinti állam ellátásai igénybevételének lehetőségét.
86. Másrészről, a Bíróságnak a fent hivatkozott ítéletekben már lehetősége volt megerősíteni, hogy egy olyan tagállami szabályozás, amely ugyan nem tiltja a nemzeti szociális biztonsági rendszer kedvezményezettjeinek, hogy egy másik tagállamban orvosi ellátást vegyenek igénybe, ezen ellátásokkal kapcsolatban ugyanakkor a biztosítás helye szerinti államban igénybe vett ellátások esetén nem biztosítja a költségeknek ugyanazt a fedezeti szintjét, megsérti a Szerződésnek a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseit. Úgy vélem, nem meghatározó az a körülmény, hogy az említett ítéletek olyan tényállásokra vonatkoznak, melyekben a külföldön igénybe vett egészségügyi ellátásokat – melyek költségeinek megtérítését kérték – előre eltervezték, míg a jelen ügy olyan helyzetre vonatkozik, melyben az orvosi ellátások igénybevételének szükségessége már a betegnek a biztosítás helyétől eltérő tagállamban való tartózkodása alatt merül fel.
87. Korlátozó hatású lehet ugyanis egy nemzeti intézkedés akkor is, ha egy személyt nem attól tart vissza, hogy a szolgáltatás igénybevétele miatt egy másik tagállamba utazzon, hanem attól, hogy az említett országban való tartózkodását meghosszabbítsa a fenti ok miatt, vagy ha arra ösztönzi, hogy korábban térjen vissza az állandó lakóhelye szerinti államba azért, hogy ezen államban vegye igénybe azokat a szolgáltatásokat, melyeket a tartózkodási hely szerinti államban is megkaphatott volna. Mindezen esetekben tehát az említett intézkedés azzal a következménnyel jár, hogy az állandó lakóhely szerinti államban nyújtott szolgáltatások kedvezményezettebbek a tartózkodási hely szerinti államban nyújtottaknál.
88. Továbbá – miként azt a Bizottság kiemelte – a Bíróság az említett ítéletekben általánosan fogalmazott. A Vanbraekel‑ügyben például a Bíróság megerősítette, hogy „nem kétséges, hogy az a körülmény, hogy egy biztosított valamely másik tagállamban nyújtott kórházi ellátás alkalmával kevésbé kedvező megtérítésben részesül, mint ugyanezen ellátásnak a biztosítás helye szerinti tagállamban történő igénybevételekor, elbizonytalaníthatja, sőt meg is akadályozhatja a biztosítottat abban, hogy más tagállamban letelepedett egészségügyi szolgáltatókhoz forduljon, és úgy a biztosított, mint a szolgáltatók tekintetében a szolgáltatásnyújtás szabadságának akadályát képezi”.(56) A Bíróság fenti megfogalmazása alapján nyilvánvaló, hogy az említett elv olyan jelentőségű, amely túlmutat a vonatkozó tényálláson. Ezért nem tűnik számomra megalapozottnak a spanyol kormány által hivatkozott – a belga kormány által támogatott – érvelés, melynek értelmében a Bizottság keresetének alapját képező ítélkezési gyakorlat nem releváns a jelen ügy szempontjából, mivel valójában „patológiás” ügyekre vonatkozik, melyekben a Bíróság azért alkalmazta az EK 49. cikket, hogy elhárítsa az 1408/71 rendelet rendelkezéseinek az érdekelt államok által történő megsértésének következményeit.
89. A fenti megfontolások alapján bizonyítottnak találom a kereset tárgyát adó spanyol szabályozás korlátozó jellegét. Ezentúl még azt szükséges megvizsgálni, hogy e szabályozás objektíven igazolható‑e.
iii) A korlátozás igazolható jellegéről
90. Az alperes kormány – a belga kormány támogatásával – mindenekelőtt megjegyzi, hogy a Bizottság álláspontjának elfogadása súlyos pénzügyi következményekkel járna a nemzeti egészségbiztosítási rendszer számára.
91. Ennek kapcsán emlékeztetni kell arra, hogy a Bíróság megállapította, hogy nem zárható ki, hogy a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott súlyos kár olyan közérdeken alapuló kényszerítő indokot jelent, amely igazolhatja a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását.(57) A biztosítás helyétől eltérő más tagállamban tervezett és igénybe vett kórházi kezelés kapcsán felmerülő megtérítéskiegészítés vonatkozásában a Bíróság pontosította, hogy „amennyiben egy ilyen – a biztosítás helye szerinti állam megtérítési szintjétől függő – megtérítés[…] az ebben a tagállamban végzett kórházi ellátás esetén teljesítendő megtérítéshez képest ezen állam szociális biztonsági rendszerére feltehetően semmiféle pótlólagos pénzügyi terhet nem jelent, az sem állítható, hogy egy ilyen megtérítéskiegészítésnek e betegbiztosítási rendszerre történő terhelése jelentős hatást gyakorolna a szociális biztonsági rendszer finanszírozására”.(58)
92. Ugyanis egy olyan nemzeti rendszer kedvezményezettje, amely rendszerben főszabály szerint az egészségügyi ellátások ingyenesek, nem minden esetben jogosult a külföldön igénybe vett egészségügyi kezelés esetén felmerült összes költségének megtérítésére, csupán egy a tartózkodási hely szerinti intézményben nyújtott ellátás költsége és a biztosítás helye szerinti tagállamban elvégzett hasonló kezelés költsége közötti különbségre korlátozott megtérítésre jogosult olyan mértékben, mint amilyen mértékben e különbség a tartózkodási hely szerinti állam szabályozása szerint őt terheli. Következésképpen – a belga kormány állításával ellentétben – nem arról van szó, hogy azon nemzeti rendszerekre, melyekben ingyenesek a szolgáltatások, kell terhelni azon költségeket, melyek más tagállamok szabályozása alapján a beteget terhelik – mint például Franciaországban a „ticket modérateur” –, mivel a biztosítás helye szerinti állam nem minden esetben köteles többet megtéríteni annál, mint ami a nemzeti területen vagy a szerződött intézményben történő kezelés esetén a saját egészségügyi intézményeinél költségként keletkezett volna, tekintettel ez utóbbiaknak az 1408/71 rendelet 36. cikke alapján fennálló kötelezettségére.
93. Következésképpen a nemzeti egészségbiztosítási rendszert érintő – a spanyol kormány által hivatkozott – pénzügyi következmények veszélye önmagában nem igazolhatja az említett kiegészítő megtérítés teljesítésének következetes megtagadását az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontjában meghatározott esetekben, ahogyan az – néhány korlátozott kivétellel – az érintett spanyol szabályozásból következik. Ennek igazolása a nemzeti egészségbiztosítási vagy szerződéskötési rendszerrel rendelkező államokban – ahol a szolgáltatások főszabályként ingyenesek – nem származhat a szolgáltatások költségei értékelésének nehézségeiből, illetve a más alapon szervezett nemzeti rendszerekben érvényes árszabásokkal való összehasonlítás nehézségeiből; amely nehézségeket néhány beavatkozó állam kiemelt. Az 1408/71 rendelet 36. cikke és az 574/72 rendelet 34. cikke által előírt megtérítési mechanizmus végrehajtása lényegében valóban ugyanezen nehézségeket állítja a tagállamok elé.
94. A Bíróság azt is kimondta, hogy a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartása az EK 46. cikkben foglalt közegészségügyi okból eltérést tehet lehetővé, amennyiben e cél hozzájárul az egészségvédelem magas szintjéhez.(59) A Bíróság kifejtette továbbá, hogy az EK 46. cikk alapján a tagállamok korlátozhatják a szabad orvosi és kórházi szolgáltatásnyújtást, amennyiben az ellátási kapacitás vagy az orvosi lehetőségek nemzeti területen történő fenntartása közegészségügyi szempontból vagy akár a népesség fennmaradása szempontjából alapvető jelentőséggel bír.(60) A kórházi létesítményben nyújtott orvosi ellátással kapcsolatban a Bíróság kifejtette, hogy a kórházi létesítmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének is tervezhetőnek kell lenni, amely tervezés főszabály szerint több szempont alapján történik. E tervezés célja egyrészt az, hogy az adott tagállam területén biztosítsa a minőségi és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférést. Másrészt a tervezés hozzájárul a költséghatékonyság biztosításához, valamint ahhoz, hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi erőforrások pazarlását. A Bíróság tehát arra a következtetésre jutott, hogy e kettős szempont alapján egyszerre szükséges és ésszerű intézkedés előzetes engedélyhez kötni a más tagállamban igénybe veendő kórházi ellátások költségeinek a nemzeti rendszer által történő megtérítését.(61)
95. A perbe beavatkozó tagállamok és az alperes kormány különböző érvelésekkel hivatkozott az „egészségügyi turizmus” jelensége növekedésének veszélyére. A Bíróság ítélkezési gyakorlatának a tervezett ellátásokétól eltérő tényállásokra történő kiterjesztése a kiegészítő megtérítés vonatkozásában lehetővé tenné, hogy az egészségügyi hatóságok – előírt – előzetes feljogosítása kötelezettségét a kórházi ellátások igénybevételével a beiratkozás vagy biztosítás helyétől eltérő államban élni kívánók megkerüljék anélkül, hogy elveszítenék a biztosítási rendszerük alapján járó pénzügyi fedezetet.
96. Ezzel kapcsolatban először is kiemelem, hogy a Bizottság keresetlevelében hivatkozott tényállásokat az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontja határozza meg, amely megkívánja az orvosi okokból való szükségességet, és hogy a beteg e szükségesség felmerülésekor a biztosítás szerinti államtól eltérő tagállam területén tartózkodjon. E követelmények előírása már önmagában hozzájárul azon kör korlátozásához, amelyen belül a nyilvántartásba vevő vagy a biztosítás helye szerinti tagállamnak saját árszabása alapján meg kell térítenie a saját biztosítási rendszere kedvezményezettjeinek egy másik tagállamban felmerülő kórházi ellátásának költségeit.
97. Elképzelhetők továbbá és mindenekelőtt olyan intézkedések, melyek kevésbé korlátozóak, mint a megtérítés következetes – az életmentő beavatkozások kivételével történő – elutasítása, ami lényegében a spanyol szabályozás alkalmazásából is ered. A biztosítás szerinti állam árszabása szerinti megtérítést például alá lehetne rendelni olyan iratok bemutatásának, melyek az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontjában előírt követelményeket bizonyítják, és annak igazolásának, hogy nem állnak fenn csalárd, az előzetes feljogosításra vonatkozó szabályozás megkerülését célzó cselekmények. Ezentúl egy ilyen ellenőrzési rendszer bevezetéséből eredő esetleges bürokratikus és adminisztratív nehézségek – akár azoknak, akik ilyen megtérítést kívánnak igényelni, akár maguknak az egészségügyi intézményeknek – véleményem szerint – a dán és a finn kormány érvelésével szemben – önmagukban nem billentik a mérleg nyelvét az illetékes szociális biztonsági rendszer által biztosított pénzügyi fedezethez való jog kizárása irányába.
98. Azt sem lehet kizárni, hogy azokban az esetekben, amikor az érdekelt egészségi állapota megengedi, a biztosítás helye szerint tagállamban hatályos szabályozás ez utóbbitól mindenképpen megkövetelje az előzetes feljogosítás kérelmezését és megszerzését, megadásukat az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontja szerinti feltételek fennállásának igazolásához kötve.(62)
99. Végezetül, miként azt a Bizottság kiemelte, az 1408/71 rendelet 84. és 84a. cikkében előírt közigazgatási együttműködési mechanizmus alkalmazása megkönnyítheti a tagállamok számára a saját szociális biztonsági rendszerre vonatkozó szabályozásuk által előírt esetleges igazolásokat.
100. E megfontolások alapján úgy gondolom tehát, hogy az érintett korlátozás nem igazolható az alperes kormány által hivatkozott feltétlenül érvényesítendő követelmények alapján.
IV – Végkövetkeztetések
101. A fenti megfontolások összességére tekintettel azt javaslom, hogy a Bíróság:
– állapítsa meg, hogy a Spanyol Királyság – mivel a spanyol egészségbiztosítási rendszer kedvezményezettjeivel szemben megtagadta az általuk más tagállamokban a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának megfelelően kapott kórházi kezelés költségeinek megtérítését, mivel a hivatkozott kezelés helye szerinti tagállamban az alkalmazandó fedezeti szint alacsonyabb, mint a spanyol jogban előírt – nem teljesítette az EK‑Szerződés 49. cikkéből eredő kötelezettségeit;
– a Spanyol Királyságot kötelezze a költségek viselésére.
(1) .
(2) –	HL L 149., 2. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 35. o.
(3) –	Mivel a Bizottság keresete az EK 226. cikken alapul, és az alperes államnak az EK‑Szerződés rendelkezéseinek megsértését rója fel, a jelen indítvány uniós jogi hátterét a Lisszaboni Szerződés hatályba lépése előtti uniós jog adja.
(4) – Mint ismeretes, az Európai Unió működéséről szóló szerződésnek az EK 42. cikk helyébe lépő 48. cikke e tárgyban a rendes jogalkotási eljárás alkalmazását írja elő.
(5)  	A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet (HL L 166., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 5. kötet, 72. o.) lép az 1408/71 rendelet helyébe 2010. május 1‑jétől, a végrehajtására vonatkozó, 2009. szeptember 16‑i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (HL L 284., 1. .o.) hatálybalépésének napjától.
(6)
81. cikk a) pontja.
(7)
81. cikk c) pontja.
(8)
81. cikk d) pontja.
(9) 	A pert megelőző eljárásban a Bizottság által vizsgált tényállás megvalósulásának idején ez a dokumentum az E 111 nyomtatvány volt, amelynek helyébe az igazgatási bizottság 2003. június 18‑i 189. sz. határozata értelmében az európai egészségbiztosítási kártya lépett (2003/751/EK, HL L 276.; 1. o.).
(10)
A BOE 102. száma, 15207. o.
(11) –	A BOE 128. száma, 20567. o.
(12) –	A BOE 222. száma, 32650. o.
(13) –	A szociális biztonságról szóló általános törvény elfogadásáról szóló 1/1994. sz. királyi törvényerejű rendelet (a BOE 154. száma, 20658. o.).
(14) 	Spanyolország két megállapodást kötött Franciaországgal.
(15) 	Az 1992. május 12‑i utasítás „A szociális biztonsági rendszerekről szóló 1408/71 és 574/72 közösségi rendeletek. Az 574/72 rendelet 34. cikkének alkalmazása. A spanyol szociális biztonsági rendszer biztosítottjának az EK másik tagállamában való tartózkodása esetén felmerülő egészségügyi költségeinek megtérítése”.
(16) –	Lásd többek között a Bíróság C‑431/92. sz., Bizottság kontra Németország ügyben 1995. augusztus 11‑én hozott ítéletének (EBHT 1995., I‑2189. o.) 22. pontját.
(17) –	Lásd többek között a Bíróság 26/69. sz., Bizottság kontra Franciaország ügyben 1970. július 9‑én hozott ítéletének (EBHT 1970., 565. o.) 10. pontját.
(18) –	A C‑158/96. sz. Kohll‑ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet (EBHT 1998., I‑1931. o.).
(19)
A C‑157/99. sz., Smits és Peerbooms ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet (EBHT 2001., I‑5473. o.).
(20)
53. pont. A Bíróság hivatkozott a 286/82. és 26/83. sz., Luisi és Carbone egyesített ügyekben 1984. január 31‑én hozott ítélet (EBHT 1984., 377. o.) 16. pontjára, az önkéntes abortuszt végző klinikák hirdetésivel kapcsolatos C‑159/90. sz. Society for the Protection of Unborn Children Ireland ügyben 1991. október 4‑én hozott ítélet (EBHT 1991., I‑4685. o.) 18. pontjára és a fenti 18. lábjegyzetben hivatkozott Kohll‑ügy 29. és 51. pontjára.
(21)
55. pont.
(22)
A Bíróság szerint Hollandiában a szerződéskötési rendszer keretében az egészségbiztosítási pénztárak által végrehajtott kifizetések járulékjellegűek a gazdasági jellegű tevékenységet folytató szerződött egészségügyi létesítmények számára.
(23)
77–80. pont. Az érintett jogszabály által az említett engedély megadásához kötött feltételeket – tehát a vonatkozó kezelésnek „az érintett szakmai körökben szokásosnak” kell minősülnie, valamint a biztosított orvosi kezeléséhez szükségesnek kell lennie – a Bíróság úgy pontosította, hogy az első feltétel vonatkozásában az engedély megadását nem lehet megtagadni, „amikor a kezelés a nemzetközi orvostudomány által kellően kipróbált és elfogadott”, a második feltétel vonatkozásában pedig az engedély megadását csak akkor lehet arra hivatkozva megtagadni, hogy a kezelés orvosi szempontból nem szükséges, „amikor azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú kezelés megfelelő időben olyan létesítményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerződést kötött”.
(24)
A C‑368/98. sz._Vanbraekel és társai ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet (EBHT 2001., I‑5363. o.).
(25)
34. pont.
(26)
45. pont.
(27)
52. pont.
(28)
53. pont és a rendelkező rész.
(29)
A C‑385/99. sz., Müller‑Fauré és Van Riet ügyben 2003. május 13‑án hozott ítélet (EBHT 2003., I‑4509. o.).
(30)
Lásd ebben az értelemben a C‑56/01. sz. Inizan‑ügyben 2003. október 23‑án hozott ítéletet (EBHT 2003., I‑12403. o.) és főként a C‑372/04. sz. Watts‑ügyben 2006. május 16‑án hozott ítélet (EBHT 2006., I‑4325. o.) 60. és azt követő pontjait, amelyekről a következő pontban részletesebben szó esik.
(31)
Hivatkozás az előző lábjegyzetben.
(32)
90. pont.
(33)
A beteg által külföldi magánintézményekben igénybe vett kórházi ellátások költségeinek az egészségbiztosítási rendszer által olyan esetben történő átvállalásának kérdését, amikor a biztosítás helye szerinti állam szabályozása megtagadja a nevezett állam területén működő magánlétesítményekben végrehajtott ellátások költségeinek megtérítését, a Bíróság a C‑444/05. sz. Stamatelaki‑ügyben 2007. április 19‑én hozott ítéletében (EBHT 2007., I‑3185. o.) vizsgálta.
(34)
A C‑120/95. sz. Decker‑ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet (EBHT 1998., I‑1831. o.) 29. pontja és a 18. lábjegyzetben hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet. A Bíróság már a korábbi ítélkezési gyakorlatában pontosította, hogy az 1408/71 rendelet rendelkezései nem zárják ki, hogy a nemzeti szabályozás a saját szociális biztonsági rendszerének biztosítottjait magasabb szintű védelemben részesítse, mint amilyen a rendelet végrehajtásából következne; lásd a 69/79. sz., Jordens‑Vosters ügyben 1980. január 10‑én hozott ítélet (EBHT 1980., 75. o.) 11. pontját a rendelet 19. cikke vonatkozásában és a 117/77. sz. Pierik I ügyben 1978. március 16‑án hozott ítéletet (EBHT 1978., 825. o.) a 22. cikk vonatkozásában.
(35)
Lásd a 18. lábjegyzetben hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 25. pontját.
(36)
Kiemelés tőlem.
(37)
Kiemelés tőlem.
(38)
A 22. cikk (1) bekezdésének i) alpontja kifejezetten előírja, hogy az ellátások nyújtásának időtartamát az illetékes állam szabályozása határozza meg.
(39)
Ezt az értelmezést követi a Bíróság a fent idézett Vanbraekel‑ügyben hozott ítéletének 55. pontjában, ahol megállapítja, hogy „az 1408/71 rendelet 36. cikkének a szövegéből magából következik, hogy a rendelkezésben hivatkozott intézmények közötti teljes megtérítés kizárólag a tartózkodási hely szerinti tagállam intézménye által az illetékes intézmény nevében a rendelet 1. fejezete III. címének rendelkezései alapján nyújtott természetbeni ellátásokra vonatkozik. Ebből következően […] az említett megtérítés kizárólag azon természetbeni ellátásokra vonatkozik, amelyeknek a tartózkodási hely szerinti intézmény általi átvállalását az ez utóbbi által alkalmazott jogszabályok előírják, és pontosan az átvállalásra előírt mértékben”. Kiemelés tőlem.
(40)
HL L 376., 36. o.
(41)
A 2. cikk (2) bekezdésének f) pontja.
(42)
COM (2008) 414 végleges.
(43)
A 238/82. sz. Duphar‑ügyben 1984. február 7‑én hozott ítélet (EBHT 1984., 523. o.) 16. pontja; a C‑159/91 és C‑160/91. sz., Poucet és Pistre egyesített ügyekben 1993. február 17‑én hozott ítélet (EBHT 1993., I‑637. o.) 6. pontja és a C‑70/95. sz., Sodemare és társai ügyben 1997. június 17‑én hozott ítélet (EBHT 1997., I‑3395. o.) 27. pontja.
(44)
A 266/78. sz. Brunori‑ügyben 1979. július 12‑én hozott ítélet (EBHT 1979., 2705. o) 6. pontja, a 110/79. sz. Coonan‑ügyben 1980. április 24‑én hozott ítélet (EBHT 1980., 1445. o.) 12. pontja és a C‑349/87. sz. Paraschi‑ügyben 1991. október 4‑én hozott ítélet (EBHT 1991., I‑4501. o.) 15. pontja.
(45)
A C‑4/95. és C‑5/95. sz., Stöber és Piosa Pereira egyesített ügyekben 1997. január 30‑án hozott ítélet (EBHT 1997., I‑511. o.) 36. pontja.
(46)
A fenti 18. lábjegyzetben hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 19. és 20. pontja.
(47)
Lásd különösen a fenti 20. lábjegyzetben hivatkozott Society for the Protection of Unborn Children Ireland ügyben hozott ítélet 18. pontját, valamint a fenti 18. lábjegyzetben hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 29. pontját.
(48)
A fenti 24. lábjegyzetben hivatkozott Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 41. pontja, a fenti 19. lábjegyzetben hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 53. pontja, a fenti 29. lábjegyzetben hivatkozott Müller‑Fauré és Van Riet ügyben hozott ítélet 38. pontja, valamint a 30. lábjegyzetben hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet 16. pontja.
(49)
103. pont.
(50)
89. pont.
(51)
Nem egyértelmű mindazonáltal ez a körülmény nem egyértelműen merül fel a fenti 30. lábjegyzetben hivatkozott Müller‑Fauré ügyben és a 33. lábjegyzetben hivatkozott Stamatelaki‑ügyben.
(52)
A fenti 30. lábjegyzetben hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 90. pontja.
(53)
A C‑76/90. sz. Säger‑ügyben 1991. július 25‑én hozott ítélet (EBHT 1991., I‑4221. o.) 12. pontja; a C‑205/99. sz., Analir és társai ügyben 2001. február 20‑án hozott ítélet (EBHT 2001., I‑1271. o.) 21. pontja; a C‑433/04. sz., Bizottság kontra Belgium ügyben 2006. november 9‑én hozott ítélet (EBHT 2006., I‑10653. o.) 28. pontja és a C‑208/05. sz. ITC‑ügyben 2007. január 11‑én hozott ítélet (EBHT 2007., I‑181. o.) 55. pontja.
(54)
A fenti 20. lábjegyzetben hivatkozott Luisi és Carbone ügyben hozott ítélet.
(55)
Ez esetben a spanyol szabályozás csakugyan előírja, hogy a költségek összessége a nemzeti egészségbiztosítási rendszert terheli.
(56)
45. pont.
(57)
A 18. lábjegyzetben hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 41. pontja, a 19. lábjegyzetben hivatkozott Smith és Peerbooms ügyben hozott ítélet 72. pontja és a 29. lábjegyzetben hivatkozott Müller‑Fauré és Van Riet ügyben hozott ítélet 73. pontja.
(58)
A 18. lábjegyzetben hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 42. pontja és a 24. lábjegyzetben hivatkozott Vanbraekel‑ügyben hozott ítélet 52. pontja.
(59)
A 18. lábjegyzetben hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 50. pontja, a 19. lábjegyzetben hivatkozott Smith és Peerbooms ügyben hozott ítélet 73. pontja és a 29. lábjegyzetben hivatkozott Müller‑Fauré és Van Riet ügyben hozott ítélet 67. pontja.
(60)
A 18. lábjegyzetben hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 51. pontja, a 19. lábjegyzetben hivatkozott Smith és Peerbooms ügyben hozott ítélet 74. pontja és a 29. lábjegyzetben hivatkozott Müller‑Fauré és Van Riet ügyben hozott ítélet 67. pontja.
(61)
A hivatkozott Smith és Peerbooms ügyben hozott ítélet 76–80. pontja.
(62)  	A C‑145/03. sz. Keller‑ügyben (2005. április 12‑én hozott ítélet [EBHT 2005., I‑2529. o.]) az alapeljárás felperese – akinél németországi tartózkodása idején daganatot diagnosztizáltak – kérte az Instituto Nacional de la Saludtól az E 112 nyomtatványt, és meg is kapta azt, mielőtt az operációra sor került (az előzetes döntéshozatalra utalt kérdés mindazonáltal a svájci klinikán kapott kórházi kezelésekkel kapcsolatos költségeknek az 1408/71 rendelet szerinti rendszer alapján történő megtérítésére vonatkozott.