62001CC0056_DA
Generaladvokatens forslag til afgørelse
Generaladvokatens forslag til afgørelse
1. Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (Frankrig) har i medfør af artikel 234 EF anmodet Domstolen om at undersøge gyldigheden af artikel 22 i forordning nr. 1408/71 (2), sammenholdt med artikel 49 EF og 50 EF, og tage stilling til, om en sygekasse med rette kan give afslag på at dække en forsikret persons udgifter til hospitalsbehandling i en anden medlemsstat.
I – De faktiske omstændigheder i hovedsagen
2. Patricia Inizan, som er sagsøger i hovedsagen, har indgivet ansøgning til Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine, som er den sygekasse, hun er tilsluttet, om forhåndstilladelse til at følge en smertebehandling i Tyskland på et hospital, som har en afdeling for naturterapi og integreret medicin (3), med henblik på at få udgifterne dækket af sygekassen.
Patienten, som er 37 år, er plaget af stærke smerter, som hun kun kan lindre delvist og midlertidigt. Hun har flere gange modtaget behandling på specialklinikker i Paris, men uden at hendes tilstand er blevet forbedret. Fra 1986 har hun desuden været i psykologbehandling, også uden resultat.
3. Ansøgningen blev afslået den 6. juli 1999 med den begrundelse, at betingelserne i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 ikke var opfyldt.
4. Patricia Inizan indbragte denne afgørelse for klageudvalget ved Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine, som i oktober 1999 bekræftede afgørelsen under henvisning til, at det i udtalelsen fra statens lægeråd (médecin conseil national) var vurderet, at patientens helbredstilstand ikke krævede behandling i udlandet.
5. I december 1999 anlagde Patricia Inizan sag ved tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre. Ved foreløbig afgørelse af 6. juli 2000 anmodede denne ret Patricia Inizan om at fremlægge sin sygejournal for statens rådgivende læge, for at denne kunne afgive en begrundet udtalelse om, hvorvidt den franske sygekasse kunne dække udgifterne til behandlingen i Tyskland i betragtning af, at patienten endnu ikke havde fundet noget middel mod sine fysiske og psykiske lidelser i Frankrig.
6. Lægerådet afgav en negativ udtalelse, idet det fandt, at behandlingstilbuddene i Frankrig på dette område var mange og varierede uden belastende ventetider. Lægerådet gjorde opmærksom på, at der er tale om en langsigtet behandling af flere måneders eller endda flere års varighed, som kræver en kontinuitet og en regelmæssighed, der ikke kan ydes af et center, der ligger flere hundrede kilometer væk fra patientens bopæl.
7. Hvad angår denne udtalelse har Patricia Inizan gjort opmærksom på, at lægerådet blot har foreslået en gentagelse af de behandlinger, hun allerede tidligere har fulgt uden resultat, fordi de ikke er egnede i forhold til hendes sygdom.
8. Patricia Inizan har fremlagt dokumentation for, at behandlingen på afdelingen for naturterapi og integreret medicin – som er ordineret af en praktiserende læge – i Tyskland er dækket af den offentlige sygesikring og af de private sygekasser.
II – Den franske lovgivning
9. I Frankrig findes reglerne for godtgørelse af udgifter til behandling i andre medlemsstater i tre artikler i code de la sécurité sociale (loven om social sikring), som bestemmer følgende:
»L.332-3
Med forbehold af internationale aftaler og konventioner og artikel L.766-1, udredes de pågældende ydelser fra syge- og moderskabsforsikringen ikke, når de forsikrede og deres ydelsesberettigede pårørende bliver behandlet uden for Frankrig.
Statsrådet fastsætter ved dekret betingelserne for fastsættelse af undtagelser til bestemmelsen i stk. 1 i tilfælde, hvor den forsikrede bliver akut syg under et ophold i udlandet, eller hvor den forsikrede ikke vil kunne modtage den efter hans tilstand fornødne behandling i Frankrig.
L.766-1
Behandling, som er ydet socialt sikrede i henhold til dette afsnit, giver ret til ydelser fra syge- og moderskabsforsikringen som omhandlet i dette afsnit.
Medmindre andet fremgår af internationale aftaler og konventioner vedrørende de i artikel L.761-1 nævnte arbejdstagere, udbetales disse ydelser i det land, hvori de socialt sikrede i henhold til dette afsnit udøver dens virksomhed, på grundlag af de faktiske udgifter, men inden for grænserne af de ved ministeriel bekendtgørelse fastsatte refusionstariffer [...]
R.332-2
Sygekasserne kan med et fast beløb refundere udgifterne til behandling, der er ydet uden for Frankrig til socialt sikrede og deres familiemedlemmer, der uventet er blevet syge. Dette beløb kan dog ikke overstige det refusionsbeløb, der ville være blevet udbetalt, såfremt de pågældende var blevet behandlet i Frankrig.
Når de syge socialt sikrede eller deres medforsikrede pårørende ikke kan modtage den efter deres tilstand fornødne behandling i Frankrig, kan der i overenskomster, der indgås mellem kvalificerede franske institutioner på den ene side og visse behandlingsinstitutioner i udlandet på den anden side, efter godkendelse fra både socialministeren og sundhedsministeren fastsættes betingelser for de pågældendes ophold i disse institutioner samt den nærmere fremgangsmåde ved refusionen af udgifterne til den behandling, der er ydet.
Ud over de ovenfor omhandlede tilfælde kan sygekasserne undtagelsesvis og efter, at der er indhentet en positiv udtalelse fra den lægelige kontrolmyndighed, med et fast beløb refundere udgifterne til den behandling, der er ydet uden for Frankrig til en socialt sikret eller dennes medforsikrede pårørende, når den pågældende har godtgjort, at han ikke kan få den efter hans tilstand fornødne behandling i Frankrig.«
III – De præjudicielle spørgsmål
10. Den nationale ret har besluttet at udsætte sagen og at forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål, inden den afsiger dom vedrørende sagens realitet:
»1) Er artikel 22 i forordning (EØF) nr. 1408/71 forenelig med EF-traktatens artikel 59 (efter ændring nu artikel 49 EF) og 60 (nu artikel 50 EF)?
2) Kan Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine på den baggrund med rette give Patricia Inizan afslag på at dække udgifterne til en psykosomatisk smertestillende behandling i Essen, Tyskland, efter en negativ udtalelse fra médecin-conseil national?«
IV – Fællesskabslovgivningen
11. For at kunne besvare disse spørgsmål skal følgende fællesskabsretlige bestemmelser undersøges:
Artikel 49 EF
»Inden for rammerne af nedennævnte bestemmelser er der forbud mod restriktioner, der hindrer fri udveksling af tjenesteydelser inden for Fællesskabet, for så vidt angår statsborgere i medlemsstaterne, der er bosat i et andet af Fællesskabets lande end modtageren af den pågældende ydelse.
[...]«
Artikel 50 EF
»Som tjenesteydelser i denne traktats forstand betragtes de ydelser, der normalt udføres mod betaling, i det omfang de ikke omfattes af bestemmelserne vedrørende den frie bevægelighed for varer, kapital og personer.
Tjenesteydelserne omfatter især:
[...]
d) de liberale erhvervs virksomhed
[...]«
Artikel 22 i forordning nr. 1408/71
»1. En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser for ret til ydelser [...] og:
[...]
c) som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand fornødne behandling,
har ret til:
i) naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bopælsstedets institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning
[...]
2. [...]
Den i stk. 1, litra c), krævede tilladelse kan ikke nægtes, når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt denne behandling under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor han er bosat.
[...]«
V – Retsforhandlinger ved Domstolen
12. I første omgang er der inden for den i artikel 20 i EF-statutten for Domstolen fastsatte frist indgivet skriftlige indlæg af Patricia Inizan, Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine, af den spanske, den franske, den irske, den luxembourgske og den svenske regering, af Det Forenede Kongeriges regering samt af Rådet og af Kommissionen.
13. Efter at Domstolen i maj 2001 havde erklæret den skriftlige forhandling i denne sag for afsluttet, besluttede den i marts 2002 at opfordre parterne i hovedsagen, medlemsstaternes regeringer, Rådet, Kommissionen og de øvrige berørte parter til at indgive skriftlige indlæg vedrørende konsekvenserne af dommene af 12. juli 2001 i sagen Vanbraekel m.fl. (4) og i Smits og Peerbooms-sagen (5) for besvarelsen af de præjudicielle spørgsmål, som er forelagt af tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre. Sagsøgeren og sagsøgte i hovedsagen, den belgiske, den spanske og den franske regering, Det Forenede Kongeriges regering, Rådet og Kommissionen benyttede sig af denne mulighed.
14. Under retsmødet den 28. november 2002 blev der afgivet mundtlige indlæg af repræsentanterne for Patricia Inizan og Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine, af de befuldmægtigede for den spanske, den franske og den svenske regering og Det Forenede Kongeriges regering samt af Rådets og Kommissionens befuldmægtigede.
VI – Gennemgang af det første præjudicielle spørgsmål
15. Den forelæggende ret anmoder med dette spørgsmål Domstolen om at træffe afgørelse vedrørende gyldigheden af artikel 22 i forordning nr. 1408/71, sammenholdt med artikel 49 EF og 50 EF.
A – Parternes indlæg
16. Sagsøgeren i hovedsagen har anført, at hun i medfør af princippet om fri udveksling af tjenesteydelser har ret til at rejse fra en medlemsstat til en anden for at modtage lægebehandling. Imidlertid skal hun i henhold til artikel 22 i forordning nr. 1408/71 indhente en forhåndstilladelse fra den sociale sikringsinstitution i den pågældende medlemsstat. Denne bestemmelse indfører en forskelsbehandling på grundlag af ydelsens oprindelsessted, afholder de syge fra at søge lægehjælp i andre medlemsstater og udgør en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser i strid med artikel 49 EF. Hun har anført, at det forhold, at en bestemt behandling ikke er omfattet af den sociale sikringsordning i den medlemsstat, hvori den pågældende er tilsluttet den sociale sikringsordning, ikke er til hinder for, at behandlingen ydes en patient i en anden medlemsstat, og at patientens sygekasse dækker udgifterne hertil, idet patienten har ret til at nyde godt af de videnskabelige og medicinske fremskridt i de andre EU-medlemsstater.
17. Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine har anført, at formålet med artikel 22, stk. 1, litra c), og artikel 22, stk. 2, andet led, i forordning nr. 1408/71 er at fastsætte nogle minimumsregler, som medlemsstaterne skal overholde for at muliggøre den frie bevægelighed for tjenesteydelser på sundhedsområdet. Behandling af smerter på grundlag af naturterapi og integreret medicin er ikke videnskabeligt anerkendt. Ydelsen er derfor ikke omfattet af den franske sociale sikringsordning, som ikke godtgør udgifterne hertil. Sygekassen har oplyst, at der findes seks hospitaler i Paris med tværfaglige klinikker, som behandler denne type sygdom, hvortil kommer hospitalerne i omegnen af Paris og de regionale hospitaler (6) . Den befuldmægtigede for sygekassen har under retsmødet oplyst, at patienten for sygekassens regning kan modtage så godt som samtlige de behandlinger, der indgår i behandlingen i Tyskland, idet det kun er den del af behandlingen, der består i at indtage en sund kost, som ikke er omfattet af dækningen.
18. Blandt de medlemsstater, der har afgivet indlæg i sagen, er der uenighed om et principielt spørgsmål: Belgien og Frankrig er af den opfattelse, at både ydelser, der leveres af praktiserende læger i deres praksis, og ydelser, der leveres under hospitalsindlæggelse, er tjenesteydelser i traktatens forstand. Luxembourg, der som de to førstnævnte lande godtgør en del af udgifterne til de ydelser, patienterne modtager, mener ikke, at hospitalsydelser er omfattet af dette begreb. Endelig er Spanien, Irland, Sverige og Det Forenede Kongerige af den opfattelse, at de nationale sundhedsordninger, som udelukkende leverer naturalydelser, ikke leverer tjenesteydelser, eftersom der i forholdet mellem sundhedspersonalet og de syge ikke er det krævede betalingselement. Alle er dog enige om, at hvis enhver sundhedsydelse skal betegnes som en tjenesteydelse, uanset om der foreligger betaling, vil den i artikel 22 i forordning nr. 1408/71 omhandlede forhåndstilladelse være begrundet i de tvingende almene hensyn, som Domstolen har henvist til i nyligt afsagte domme, og at denne artikel i forordningen er forenelig med artikel 49 EF og 50 EF og følgelig ikke skal erklæres ugyldig.
19. I besvarelsen af Domstolens skriftlige spørgsmål har den franske regering redegjort for den procedure, der følges i Frankrig ved afgørelsen af, hvilke lægemidler og behandlinger der kan godtgøres af sygesikringen. Lægemidlerne skal være opført på en liste, der godkendes ved fællesministeriel bekendtgørelse udstedt af sundhedsministeren og socialministeren efter udtalelse fra la commission de transparence (udvalget for åbenhed), der er sammensat af specialister i medicin og videnskabsfolk. Disse eksperter udtaler sig om lægemidlets nytte og tager herunder hensyn til dets virkning og bivirkninger, dets plads i behandlingsstrategien i forhold til de øvrige tilgængelige midler, alvorligheden af den lidelse, det er beregnet på, dets karakter af forebyggende, helbredende eller symptombehandlende middel og dets betydning for folkesundheden. Herefter forelægges sagen for det økonomiske udvalg for lægemidler, som fastsætter prisen på midlet. Både opførelsen på listen og godtgørelsessatsen og prisen offentliggøres i det franske statstidende. Beslutningen om, hvilke behandlinger der skal være omfattet af sygeforsikringen, træffes af sundhedsministeren, socialministeren og landbrugsministeren. Inden listen godkendes, kan ministrene høre det stående udvalg for den generelle sygesikringstarif, som blev nedsat i 1986, og som bl.a. har til opgave at fremsætte forslag vedrørende den foreløbige økonomiske vurdering og opførelsen i kataloget af foranstaltninger, som kan forbedre lægetjenesten eller nedbringe omkostningerne til behandlingerne.
Den franske regering har tilføjet, at behandling af smerter ved hjælp af naturterapi og integreret medicin ikke tilbydes under denne benævnelse og på samme måde i Frankrig, men at de behandlinger, der er til rådighed, effektivt kan afhjælpe den pågældende lidelse, selv om de ikke er identiske med de behandlinger, der tilbydes i Tyskland. Den grundlæggende forskel i forbindelse med behandlingen af den sygdom, som Patricia Inizan lider af, består i, at patienten i Tyskland kan modtage alle led i behandlingen på en og samme klinik, mens patienten i Frankrig skal behandles på flere forskellige klinikker.
20. Rådet har anført, at artikel 22 i forordning nr. 1408/71 på ingen måde hindrer, men derimod fremmer den frie udveksling af tjenesteydelser, og at der derfor ikke er tvivl om, at bestemmelsen er forenelig med artikel 49 EF og 50 EF.
21. Kommissionen er af den opfattelse, at den omtvistede bestemmelse, som giver mulighed for godtgørelse af udgifter til behandling i en anden medlemsstat, ikke udgør en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser, og at den derfor ikke er uforenelig med artikel 49 EF og 50 EF. Under retsmødet anførte Kommissionen, at den tvivl, som den franske ret har givet udtryk for, er afklaret i Domstolens nyere retspraksis.
B – Stillingtagen til det præjudicielle spørgsmål
22. Domstolen har i de senere år haft lejlighed til at fortolke det krav om forhåndstilladelse, som er fastsat i artikel 22, stk. 1, litra c), og artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, i sager vedrørende princippet om fri udveksling af tjenesteydelser, men generaladvokaterne har i deres forslag til afgørelse ikke givet udtryk for den opfattelse, at bestemmelsen måtte erklæres ugyldig, og i de efterfølgende domme er det blevet bekræftet, at den er forenelig med artikel 49 EF (7) .
23. Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 bestemmer i affattelsen fra 1971 følgende: »Den i stk. 1, litra c), krævede tilladelse kan ikke nægtes, når den fornødne behandling ikke kan ydes den pågældende på den medlemsstats område, hvor han er bosat.«
24. Imidlertid fastslog Domstolen i Pierik I-dommen (8), at forpligtelsen til at give tilladelsen såvel gælder i det tilfælde, hvor den behandling, der kan ydes i en anden medlemsstat, er mere effektiv end den, som den pågældende kan få i den medlemsstat, hvor han er bosat, som hvor den fornødne behandling ikke kan ydes på den sidstnævnte stats område. I Pierik II-dommen (9) blev det fastslået, at såfremt den kompetente institution har anerkendt, at den pågældende behandling er en nødvendig og effektiv behandling af patientens sygdom, er betingelserne for at anvende artikel 22, stk. 2, andet afsnit, opfyldt, og den tilladelse, der er foreskrevet i samme artikels stykke 1, litra c), kan derfor ikke nægtes. I lyset af disse afgørelser vedtog Rådet efter forslag fra Kommissionen en grundlæggende ændring af denne tekst (10), som i sin nye version er den gældende.
25. Ifølge Kommissionens forslag havde de praktiske erfaringer vist, at anvendelsen af bestemmelsen gav anledning til visse former for misbrug, idet den sociale sikringsinstitution i en medlemsstat let kunne se sig nødsaget til at udstede en tilladelse til en arbejdstager, også selv om han aldrig havde været uden for sit oprindelsesland, så snart han ønskede at tage til en anden medlemsstat med det eneste formål at underkaste sig en lægebehandling, som ikke blev ydet i den medlemsstat, hvori den pågældende er tilsluttet den sociale sikringsordning. Desuden gjorde de nationale sygesikringsordningers økonomiske vanskeligheder det berettiget at udvide grænserne for det skøn med henblik på at give eller nægte tilladelse, der er tillagt de institutioner, der forvalter ordningerne, og som skal godtgøre udgifterne til behandlingen i den anden medlemsstat. Kommissionen anbefalede derfor en ændring af stk. 2, andet afsnit, som indebar, at tilladelsen ikke ville kunne nægtes, når den pågældende behandling var opført under de ydelser, der var fastsat i lovgivningen i den forsikredes bopælsstat, og såfremt denne behandling ikke ville kunne ydes inden for den frist, der normalt var nødvendig for at opnå den. Rådet godtog dette forslag (11) .
26. Hvad angår opbygningen af forordning nr. 1408/71 er artikel 22 en del af afsnit III, kapitel 1, om sygdom og moderskab, afdeling 2 vedrørende arbejdstagere eller selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer. Selv om formålet med denne forordning, der er udstedt med hjemmel i artikel 42 EF, er at sikre den sociale sikring af vandrende arbejdstagere, har den gjort det muligt for alle arbejdstagere, som er forsikret i en af medlemsstaterne, samt deres familiemedlemmer, uanset om de har gjort brug af deres ret til fri bevægelighed, at få adgang til den behandling, de har behov for i udlandet under et midlertidigt ophold, eller fordi den ikke kan ydes dem på bopælsstedet (12) .
27. Det personelle anvendelsesområde for artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71 er forskelligt, idet det for sidstnævnte bestemmelse er mere begrænset end for førstnævnte bestemmelse. Artikel 49 EF finder anvendelse på alle statsborgere i medlemsstaterne, der er bosat i Fællesskabet, hvorimod artikel 22 i forordning nr. 1408/71 kun finder anvendelse på unionsborgere og deres familiemedlemmer, som er forsikret i henhold til en lovbestemt social sikringsordning i en medlemsstat.
28. For patienterne er der stor forskel på, om de benytter sig af proceduren i henhold til artikel 22 i forordning nr. 1408/71 eller direkte påberåber sig artikel 49 EF.
29. Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 regulerer udelukkende forholdet mellem medlemsstaternes sociale sikringsinstitutioner. Som hovedregel gives tilladelsen, når der er tale om ydelser i hospitalsregi, og den institution, som giver den, handler efter overenskomst med institutionen i den stat, hvor behandlingen skal ydes. Eftersom begge disse institutioner har et ansvar for, at patienten behandles så hurtigt som muligt, beslutter de på forhånd, på hvilken behandlingsindretning patienten skal behandles, og denne har derfor ikke mulighed for selv at vælge. Til gengæld er patienten garanteret behandling på samme vilkår som statsborgerne i den medlemsstat, han rejser til, ved et hospital, som denne stats institution driver eller har indgået overenskomst med. Patienten har ligeledes sikkerhed for, at den sociale sikringsinstitution, som han er tilknyttet, påtager sig udgifterne, uden at han selv bliver påført yderligere udgifter, idet denne institution i henhold til artikel 36 i forordning nr. 1408/71 skal refundere de ydelser, der er udredt af den anden medlemsstats institution, fuldt ud (13) . Bestemmelsen er bindende for alle sociale sikringsinstitutioner i medlemsstaterne, den opstiller ensartede kriterier for, hvornår tilladelsen ikke kan nægtes, og den bidrager til at fremme den frie bevægelighed for de socialt sikrede i henhold til en lovbestemt social sikringsordning.
30. Artikel 49 EF giver derimod alle statsborgere i medlemsstaterne, som er etableret i Fællesskabet, ret til at kræve godtgørelse efter satserne i forsikringsstaten af sundhedsudgifter, de har afholdt i en anden medlemsstat uden at have indhentet tilladelse (14) . Denne bestemmelse finder som udgangspunkt anvendelse på både ambulant behandling og hospitalsbehandling, men Domstolen har dog i Smits og Peerbooms-dommen udtalt, at kravet om forhåndstilladelse er begrundet for så vidt angår hospitalsbehandling (15) . Patienterne kan frit vælge, i hvilken medlemsstat, i hvilken behandlingsindretning og af hvilken læge de ønsker at lade sig behandle, uanset om det pågældende hospital hører under den private sektor eller er tilknyttet de stedlige sygekasser. De har ikke krav på at blive behandlet på samme måde som personer, der er tilsluttet en national sygesikringsordning (16) . De skal betale for behandlingen og kan kun ansøge deres sygekasse om betaling af et beløb svarende til det, de ville have modtaget, hvis behandlingen var ydet i den stat, hvori den pågældende er tilsluttet den sociale sikringsordning, hvis lovgivningen i denne stat foreskriver en sådan godtgørelse (17) .
31. Eftersom de to bestemmelser regulerer forskellige situationer, og anvendelsen af den ene frem for den anden fører til et andet resultat, kan det vanskeligt medgives, at de er uforenelige. Statsborgere, som ikke er forsikret mod risikoen for sygdom gennem en af de nationale lovbestemte sociale sikringsordninger, eller som har tegnet en privat forsikring, er ikke forhindret i at rejse til en anden medlemsstat for at modtage sundhedsydelser. De forsikrede i henhold til en af disse ordninger kan vælge mellem at benytte sig af proceduren efter artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 eller – inden for de i retspraksis fastsatte grænser – påberåbe sig artikel 49 EF.
32. Domstolen har anerkendt, at fællesskabsretten ikke begrænser medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger (18), og i mangel af en harmonisering på fællesskabsniveau tilkommer det følgelig hver medlemsstat i lovgivningen at fastsætte de betingelser, som en person skal opfylde for at være berettiget til ydelser (19) . Medlemsstaterne skal imidlertid overholde fællesskabsretten ved udøvelsen af denne kompetence (20) . Dette indebærer, at de nationale myndigheder, og heriblandt domstolene, når de lovgiver om forhåndstilladelse og anvender de nationale bestemmelser om betingelserne for at opnå en sådan, skal lade traktatens principper, således som de er fortolket i retspraksis, få forrang og sikre deres overholdelse. Artikel 22 i forordning nr. 1408/71 og artikel 49 EF er ikke uforenelige, idet det i hvert enkelt tilfælde skal undersøges, om de betingelser, der er fastsat i den nationale socialsikringslovgivning for meddelelse af tilladelse, er objektive og ikke indebærer en forskelsbehandling på grundlag af behandlingsydernes etableringssted (21), om de går ud over, hvad artikel 22 tillader, eller om de strider mod artikel 49 EF, fordi de udgør restriktioner for den frie udveksling af tjenesteydelser, som ikke er begrundet i tvingende almene hensyn.
33. Heraf følger det, at den mekanisme, der er fastsat i artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), og artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/78, fremmer den frie bevægelighed for patienter, som er forsikret i henhold til en national lovbestemt social sikringsordning, og den er følgelig ikke i strid med artikel 49 EF.
VII – Gennemgang af det andet præjudicielle spørgsmål
34. Med dette spørgsmål ønsker den nationale ret oplyst, om sygekassen med rette kan give Patricia Inizan afslag på at dække udgifterne til den behandling, hun ønsker at underkaste sig i Tyskland.
35. Blandt de parter, som har taget stilling til dette spørgsmål, er nogle af den opfattelse, at spørgsmålet må afvises, idet det ikke tilkommer Domstolen at besvare det, mens andre har anført, at Domstolen bør give den franske ret de anvisninger, den behøver for at kunne drage de fornødne konklusioner med henblik på sagens afgørelse. Jeg er enig i sidstnævnte opfattelse.
36. Det står fast, at Domstolen under en sag efter artikel 234 EF ikke kan afgøre, om en national bestemmelse af lovgivnings- eller anordningsmæssig karakter (22) eller en konkret gennemførelsesbestemmelse udstedt af de nationale myndigheder er forenelig med fællesskabsretten. Domstolen kan dog forsyne den nationale ret med alle fortolkningsbidrag vedrørende fællesskabsretten, således at retten selv kan afgøre spørgsmålet (23) .
37. Det fremgår af sagsakterne fra den forelæggende ret, at Patricia Inizan fik afslag på sin ansøgning om tilladelse, fordi betingelserne i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 ikke var opfyldt i hendes tilfælde.
38. I denne bestemmelse fastsættes de sociale sikringsinstitutioners skønsbeføjelser, og det fremgår heraf, at de ikke kan nægte tilladelsen, hvis den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er omfattet af sygesikringen, og hvis behandlingen under hensyn til patientens aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor den pågældende er bosat.
Denne ordning indebærer imidlertid ikke, at tilladelse kun kan meddeles i sådanne tilfælde. Medlemsstaterne kan alt efter deres sygesikringsordningers behov og ressourcer vælge at være mere generøse og fastsætte betingelser for meddelelse af tilladelse, som fremmer bevægeligheden for patienterne (24) . I fransk lovgivning er det imidlertid bestemt, at udgifterne til behandling i udlandet dækkes af sygeforsikringen i de samme tilfælde, der er omhandlet i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71.
39. I 2001 behandlede Domstolen grundigt spørgsmålet om, hvorvidt kravet om forhåndstilladelse fra sygekasserne, i situationen, hvor en syg person ønsker at rejse til en anden medlemsstat for at modtage hospitalsbehandling, og om betingelserne for meddelelse heraf, er forenelige med princippet om fri udveksling af tjenesteydelser i Fællesskabet (25) .
40. Hvad angår behandling på hospitaler, hvis antal, geografiske spredning, indretning og udstyr skal kunne gøres til genstand for planlægning for at sikre et afbalanceret udbud af kvalificerede ydelser for begrænsede økonomiske ressourcer, er kravet om, at der skal indhentes en forhåndstilladelse som betingelse for, at den nationale sociale sikringsordning kan godtgøre udgifter til hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat, både en nødvendig og rimelig foranstaltning, såfremt de betingelser, der er fastsat for meddelelse af en sådan tilladelse, er begrundet i tvingende almene hensyn og opfylder kravet om proportionalitet (26) .
41. Ved bedømmelsen af en bestemmelse til gennemførelse af den første af de betingelser, som skal være opfyldt for, at tilladelse ikke kan nægtes, som omhandlet i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, skal det erindres, at Domstolen har anerkendt, at det ikke er uforeneligt med fællesskabsretten, at en medlemsstat søger at gennemføre besparelser ved hjælp af udtømmende lister, der indebærer, at visse lægemidler udelukkes fra socialsikringens refusionsordning, forudsat at sådanne lister udarbejdes på grundlag af objektive kriterier, som er uafhængige af produkternes oprindelse (27) . Det samme princip skal finde anvendelse med hensyn til læge- og hospitalsbehandling, når det drejer sig om at fastslå de former for behandling, der giver anledning til godtgørelse fra de nationale sygesikringsordninger. Det fremgår heraf, at fællesskabsretten i princippet ikke kan have til virkning at tvinge en medlemsstat til at udvide listen over de lægelige ydelser, der godtgøres af dens sociale beskyttelsessystem, og at den omstændighed, at en lægebehandling er dækket af andre medlemsstaters sygeforsikringsordning, er irrelevant (28) . Forskellene mellem medlemsstaterne hvad angår godtgørelse fra sygesikringen er resultatet af medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger. Domstolen har fastslået, at artikel 42 EF forudsætter en samordning af medlemsstaternes lovgivning og ikke en harmonisering, og der kan følgelig gælde forskellige sociale sikringsordninger i de forskellige medlemsstater og dermed forskellige rettigheder for arbejdstagere, alt efter hvor de er beskæftiget (29) .
42. Hvad angår den anden betingelse skal jeg fremhæve, at Domstolen i forbindelse med et lignende krav i de nederlandske bestemmelser om obligatorisk sygesikring (30) har præciseret, at ved vurderingen af, om en behandling, der frembyder samme grad af virkning for patienten, kan opnås rettidigt i bopælsstaten, er de nationale myndigheder forpligtet til at tage hensyn til alle de omstændigheder, der kendetegner hver enkelt konkret sag, under behørig hensyntagen ikke alene til patientens lægelige situation på det tidspunkt, hvor der ansøges om tilladelse, men også under hensyn til hans sygdomshistorie.
43. I sagen her har Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine i sin afgørelse af 6. juli 1999 om afslag på anmodningen om godtgørelse af udgifterne til hospitalsindlæggelsen i Tyskland blot gengivet betingelserne i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 og herefter fastslået, at de ikke er opfyldt. Klageudvalget har i sin beslutning af 19. oktober 1999, hvorved det bekræfter sygekassens afgørelse, blot forklaret, at statens lægeråd er af den opfattelse, at patienten ikke opfylder disse betingelser, og at hun derfor ikke behøver at rejse til udlandet. Af den begrundede udtalelse, som dette råd afgav den 17. aug ust 2000 efter anmodning fra tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, fremgår det blot, at patienten kan behandles i Frankrig, og at behandling i udlandet vil virke mod hensigten, eftersom den kræver kontinuitet og regelmæssighed. På baggrund af disse oplysninger kan man rejse det spørgsmål, om de kompetente myndigheder virkelig har taget hensyn til patientens situation og navnlig hendes sygdomshistorie.
44. Endelig kan de nationale myndigheders skøn ved iværksættelsen af en sådan ordning med forudgående administrativ godkendelse aldrig retmæssigt føre til, at fællesskabsrettens bestemmelser, og herunder bestemmelserne om en grundlæggende frihedsrettighed, berøves deres effektive virkning (31) . Hvis en sådan ordning skal være begrundet, må den bygge på objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, og som er kendt på forhånd, således at de lægger en ramme for de nationale myndigheders skønsudøvelse, der dermed ikke bliver udtryk for vilkårlighed (32) . Endvidere skal den være baseret på et proceduremæssigt system, som er let tilgængeligt og egnet til at sikre de berørte, at deres ansøgning bliver behandlet objektivt og upartisk inden for en rimelig frist, idet eventuelle afslag på tilladelser desuden skal kunne anfægtes under et søgsmål (33) .
45. Det vil derfor være hensigtsmæssigt at give den nationale ret en række oplysninger til brug for sagens afgørelse:
– Når betingelserne i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 er opfyldt, foreligger den eneste situation, hvor tilladelse ikke kan nægtes; medlemsstaterne kan imidlertid fastsætte betingelser for meddelelse af tilladelse, som er mere gunstige for de forsikrede.
– I forbindelse med hospitalsbehandling kan der for meddelelse af tilladelse fastsættes visse betingelser, som skal være objektive, som ikke må være udtryk for forskelsbehandling, og som skal være kendt på forhånd.
– Fællesskabsretten kan ikke have til virkning at tvinge en medlemsstat til at udvide listen over de ydelser, der godtgøres af en af dens sygesikringsordninger.
– Ved vurderingen af, om en behandling kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i bopælsstaten, skal der tages hensyn til alle de omstændigheder, der kendetegner sagen, patientens lægelige situation og hans sygdomshistorie.
– Den procedure, der skal følges for at opnå tilladelse, skal sikre de berørte, at deres ansøgning bliver behandlet objektivt og upartisk inden for en rimelig frist, idet eventuelle afslag på tilladelser desuden skal kunne anfægtes under et søgsmål.
VIII – Forslag til afgørelse
46. Sammenfattende foreslår jeg Domstolen at besvare de spørgsmål, der er forelagt af tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, som følger:
»1) Gennemgangen af sagen har intet frembragt, der kan rejse tvivl om gyldigheden af artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), og artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet.
2) Ved vurderingen af, om Caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine med rette kan afslå at dække udgifterne til hospitalsbehandling i en anden medlemsstat, skal følgende tages i betragtning:
– Når betingelserne i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 er opfyldt, foreligger den eneste situation, hvor tilladelse ikke kan nægtes; medlemsstaterne kan imidlertid fastsætte betingelser for meddelelse af tilladelse, som er mere gunstige for de forsikrede.
– I forbindelse med hospitalsbehandling kan der for meddelelse af tilladelse fastsættes visse betingelser, som skal være objektive, som ikke må være udtryk for forskelsbehandling, og som skal være kendt på forhånd.
– Fællesskabsretten kan ikke have til virkning at tvinge en medlemsstat til at udvide listen over de ydelser, der godtgøres af en af dens sygesikringsordninger.
– Ved vurderingen af, om en behandling kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at opnå denne behandling i bopælsstaten, skal der tages hensyn til alle de omstændigheder, der kendetegner sagen, patientens lægelige situation og hans sygdomshistorie.
– Den procedure, der skal følges for at opnå tilladelse, skal sikre de berørte, at deres ansøgning bliver behandlet objektivt og upartisk inden for en rimelig frist, idet eventuelle afslag på tilladelser desuden skal kunne anfægtes under et søgsmål.«
(1) .
(2)
–	Rådets forordning af 14.6.1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2.12.1996, EFT 1997 L 28, s. 4.
(3)
–	Ifølge oplysningerne i programmet for universitetet i Arizona er integreret medicin en helbredsorienteret medicin, der henter inspiration i alle behandlingssystemer med henblik på at udforme en helhedsorienteret indfaldsvinkel til lægekunsten og lægevidenskaben: http://integrativemedicine.arizona.edu./about.html
(4)
–	Sag C-368/98, Sml. I, s. 5363.
(5)
–	Sag C-157/99, Sml. I, s. 5473.
(6)
–	Den franske regering har fremlagt en liste over centre, der tilbyder behandling af svære, kroniske smerter, med i alt 95 hospitaler i Frankrig og et på øen la Réunion.
(7)
–	Jf. domme af 28.4.1998, sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931, præmis 26 og 27, og sag C-120/95, Decker, Sml. I, s. 1831, præmis 28 og 29, vedrørende området for de frie varebevægelser, og Vanbraekel m.fl.-dommen, præmis 31 og 32.
(8)
–	Dom af 16.3.1978, sag 117/77, Sml. s. 825, præmis 22.
(9)
–	Dom af 31.5.1979, sag 182/78, Sml. s. 1977, præmis 13.
(10)
–	Rådets forordning (EØF) nr. 2793/81 af 17.9.1981 om ændring af forordning nr. 1408/71 og forordning (EØF) nr. 574/72 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/71, EFT L 275, s. 1.
(11)
–	I forbindelse med vedtagelsen af forordning nr. 2793/81 udtrykte Rådet ønske om, at Kommissionen to år efter dens ikrafttræden orienterede det om erfaringerne ved anvendelsen af den nye tekst for at kunne bedømme dens virkninger i forhold til den tidligere beskyttelse og afgøre, om teksten burde ændres. I den beretning, som blev forelagt Rådet i 1986, oplyste Kommissionen, at ud af ti medlemsstater gik kun Frankrig og Luxembourg ind for at vende tilbage til den tidligere ordning; Kommissionen tilføjede, at det ikke var nødvendigt at ændre den nye bestemmelse, idet det havde vist sig, at de kompetente institutioner udnyttede deres beføjelse til at give de forsikrede tilladelse til at tage til udlandet for at få behandling i lige så stort omfang som tidligere, hvorved de tog hensyn til de forsikredes faktiske behov, samtidig med at ændringen havde den fordel, at den gav medlemsstaterne mulighed for bedre at kontrollere udøvelsen af denne beføjelse, således at den kunne tilpasses målene for deres sundhedspolitik og sygeforsikringsordning.
(12)
–	Med henblik på at lette midlertidige ophold og adgangen til behandling med tilladelse fra den kompetente institution på Unionens område indsatte Rådet artikel 22a i forordning nr. 1408/71. Ved denne nye bestemmelse er bestemmelserne i artikel 22, stk. 1, litra a) og c), blevet udvidet til at omfatte alle medlemsstaternes statsborgere, som er forsikret i henhold til en medlemsstats lovgivning, samt deres familiemedlemmer, som bor sammen med dem, selv om disse ikke er arbejdstagere eller selvstændige erhvervsdrivende. Ændringen blev indført ved Rådets forordning (EF) nr. 3095/95 af 22.12.1995 om ændring af forordning nr. 1408/71, forordning nr. 574/72, forordning (EØF) nr. 1247/92 om ændring af forordning nr. 1408/71, samt forordning (EØF) nr. 1945/93 om ændring af forordning nr. 1247/92, EFT L 335, s. 1.
(13)
–	Dette har Domstolen bekræftet i Pierik I-dommen, præmis 24.
(14)
–	Dette er den fortolkning, Domstolen har anlagt i Kohll-dommen, præmis 54. I denne sag var der tale om tandbehandling, der var ydet en person, der var forsikret i henhold til den luxembourgske ordning, som godtgør en del af udgifterne, efter at patienten har betalt regningen. Der er endnu ikke taget stilling til, om denne mulighed også foreligger for de forsikrede i henhold til ordninger, som udelukkende giver ret til naturalydelser. Dette spørgsmål må forventes at blive afgjort, når der afsiges dom i Müller-Fauré og van Riet-sagen (sag C-385/99), hvori der blev afholdt retsmøde den 10.9.2002, og hvori jeg fremsatte forslag til afgørelse den 22.10.2002.
(15)
–	Anført i fodnote 5. I mit forslag til afgørelse af 22.10.2002 i Müller-Fauré og van Riet-sagen foreslår jeg Domstolen at besvare de forelagte spørgsmål med, at det ikke er i strid med artikel 49 EF og 50 EF, at der i henhold til en social sikringsordning baseret på naturalydelser kræves forhåndstilladelse, for at de forsikrede kan rejse til en anden medlemsstat for at modtage ambulant behandling, idet den pågældende restriktion er begrundet.
(16)
–	Jf. dom af 3.10.2000, sag C-411/98, Ferlini, Sml. I, s. 8081, hvoraf det fremgår, at hvis man behøver lægehjælp i Luxembourg og ikke er tilsluttet den nationale sygesikringsordning, skal man betale meget mere, end hvis man er tilsluttet. I 1989, som var tidspunktet for de faktiske omstændigheder, skulle en person, som var tilsluttet sygesikringsordningen, betale 36 859 LUF (913,71 EUR) for en fødsel, mens en ikke-tilsluttet person skulle betale 59 306 LUF (1 470,15 EUR), dvs. 71,43% mere for den samme ydelse på det samme hospital.
(17)
–	Jf. Vanbraekel m.fl.-dommen, præmis 36.
(18)
–	Dom af 7.2.1984, sag 238/82, Duphar m.fl., Sml. s. 523, præmis 16, og af 17.6.1997, sag C-70/95, Sodemare m.fl., Sml. I, s. 3395, præmis 27, Kohll-dommen, præmis 17, og Smits og Peerbooms-dommen, præmis 44.
(19)
–	Dom af 30.1.1997, forenede sager C-4/95 og C-5/95, Stöber og Piosa Pereira, Sml. I, s. 511, præmis 36, Kohll-dommen, præmis 18, og Smits og Peerbooms-dommen, præmis 45.
(20)
–	Kohll-dommen, præmis 19, og Smits og Peerbooms-dommen, præmis 46.
(21)
–	Smits og Peerbooms-dommen, præmis 95.
(22)
–	Dom af 21.1.1993, sag C-188/91, Deutsche Shell, Sml. I, s. 363, præmis 27, og af 6.7.1995, sag C-62/93, BP Supergaz, Sml. I, s. 1883, præmis 13.
(23)
–	Dom af 17.12.1970, sag 30/70, Scheer, Sml. 1970, s. 275, org.ref.: Rec. s. 1197, og af 2.7.1987, sag 188/86, Lefèvre, Sml. s. 2963, præmis 6.
(24)
– Den luxembourgske lovgivning omhandler et andet tilfælde, hvor sygekassens tilladelse til behandling i udlandet ikke kan nægtes, nemlig når den nødvendige behandling ikke kan ydes i Luxembourg. Jf. bilag VI, punkt I.3, til forordning nr. 118/97.
(25)
–	Smits og Peerbooms-dommen.
(26)
–	Smits og Peerbooms-dommen, præmis 76-82.
(27)
–	Duphar m.fl.-dommen, præmis 17 og 21.
(28)
–	Smits og Peerbooms-dommen, præmis 87.
(29)
–	Dom af 15.1.1986, sag 41/84, Pinna, Sml. s. 1, præmis 20, og af 27.9.1988, sag 313/86, Lenoir, Sml. s. 5391, præmis 13.
(30)
–	Smits og Peerbooms-dommen, præmis 104.
(31)
–	Dom af 23.2.1995, forenede sager C-358/93 og C-416/93, Bordessa m.fl., Sml. I, s. 361, præmis 25, af 14.12.1995, forenede sager C-163/94, C-164/94 og C-250/94, Sanz de Lera m.fl., Sml. I, s. 4821, præmis 23-28, og af 20.2.2001, sag C-205/99, Analir m.fl., Sml. I, s. 1271, præmis 37.
(32)
–	Analir m.fl.-dommen, præmis 38.
(33)
–	Smits og Peerbooms-dommen, præmis 90.