UNIONIN TUOMIOISTUIMEN TUOMIO (ensimmäinen jaosto)
21 päivänä marraskuuta 2018 (*)
Ennakkoratkaisupyyntö – Ihmisille tarkoitetut lääkkeet – Direktiivi 2001/83/EY – 3 artiklan 1 alakohta – 6 artikla – Direktiivi 89/105/ETY – Asetus (EY) N:o 726/2004 – 3, 25 ja 26 artikla – Lääkkeen uudelleenpakkaaminen sen käyttämiseksi hoitoon, jota myyntilupa ei kata (myyntiluvan ulkopuolinen käyttö) – Korvaaminen kansallisesta sairausvakuutusjärjestelmästä
Asiassa C‑29/17,
jossa on kyse SEUT 267 artiklaan perustuvasta ennakkoratkaisupyynnöstä, jonka Consiglio di Stato (ylin hallintotuomioistuin, Italia) on esittänyt 22.9.2016 tekemällään päätöksellä, joka on saapunut unionin tuomioistuimeen 19.1.2017, saadakseen ennakkoratkaisun asiassa
Novartis Farma SpA
vastaan
Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA),
Roche Italia SpA ja
Consiglio Superiore di Sanità,
Ministero della Saluten,
Regione Veneton,
Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italianin (AMOI) ja
Regione Emilia-Romagnan
osallistuessa asian käsittelyyn,
UNIONIN TUOMIOISTUIN (ensimmäinen jaosto),
toimien kokoonpanossa: varapresidentti R. Silva de Lapuerta, joka hoitaa ensimmäisen jaoston puheenjohtajan tehtäviä, sekä tuomarit J.‑C. Bonichot, A. Arabadjiev, C. G. Fernlund (esittelevä tuomari) ja S. Rodin,
julkisasiamies: H. Saugmandsgaard Øe,
kirjaaja: hallintovirkamies V. Giacobbo-Peyronnel,
ottaen huomioon kirjallisessa käsittelyssä ja 26.4.2018 pidetyssä istunnossa esitetyn,
ottaen huomioon huomautukset, jotka sille ovat esittäneet
–        Novartis Farma SpA, edustajinaan G. Origoni della Croce, A. Lirosi, V. Salvatore, P. Fattori ja E. Cruellas Sada, avvocati,
–        Roche Italia SpA, edustajinaan E. Raffaelli, A. Raffaelli, E. Teti ja P. Todaro, avvocati,
–        Regione Veneto, edustajinaan E. Zanon, E. Mio, C. Zampieri, L. Manzi ja B. Barel, avvocati,
–        Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI), edustajanaan R. La Placa, avvocato,
–        Regione Emilia-Romagna, edustajinaan M. R. Russo Valentini, avvocatessa, ja R. Bonatti, avvocato,
–        Italian hallitus, asiamiehenään G. Palmieri, avustajinaan M. Russo ja P. Gentili, avvocati dello Stato,
–        Irlanti, asiamiehinään L. Williams, E. Creedon ja A. Joyce, avustajanaan M. Gray, BL,
–        Kreikan hallitus, asiamiehinään V. Karra, M. Vergou ja K. Georgiadis,
–        Puolan hallitus, asiamiehinään B. Majczyna ja M. Malczewska,
–        Suomen hallitus, asiamiehenään H. Leppo,
–        Ruotsin hallitus, asiamiehinään A. Falk, C. Meyer-Seitz, H. Shev, L. Zettergren ja L. Swedenborg,
–        Euroopan komissio, asiamiehinään G. Conte, A. Sipos ja K. Petersen,
kuultuaan julkisasiamiehen 25.7.2018 pidetyssä istunnossa esittämän ratkaisuehdotuksen,
on antanut seuraavan
tuomion
1        Ennakkoratkaisupyyntö koskee ihmisille tarkoitettuja lääkkeitä koskevista yhteisön säännöistä 6.11.2001 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2001/83/EY (EYVL 2001, L 311, s. 67), sellaisena kuin se on muutettuna 25.10.2012 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivillä 2012/26/EU (EUVL 2012, L 299, s. 1) (jäljempänä direktiivi 2001/83), 3 artiklan 1 alakohdan sekä 5 ja 6 artiklan, ihmisille ja eläimille tarkoitettuja lääkkeitä koskevista yhteisön lupa- ja valvontamenettelyistä ja Euroopan lääkeviraston perustamisesta 31.3.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 726/2004 (EUVL 2004, L 136, s. 1), sellaisena kuin se on muutettuna 25.10.2012 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksella (EU) N:o 1027/2012 (EUVL 2012, L 316, s. 38) (jäljempänä asetus N:o 726/2004), 3, 25 ja 26 artiklan sekä ihmisille tarkoitettujen lääkkeiden hintojen sääntelytoimenpiteiden avoimuudesta ja niiden soveltamisesta kansallisissa sairausvakuutusjärjestelmissä 21.12.1988 annetun neuvoston direktiivin 89/105/ETY (EYVL 1989, L 40, s. 8) 1 artiklan 3 kohdan tulkintaa.
2        Tämä pyyntö on esitetty asiassa, jossa ovat vastakkain yhtäältä Novartis Farma SpA ja toisaalta Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (Italian lääkevirasto, jäljempänä AIFA), Roche Italia SpA ja Consiglio Superiore di Sanità (ylin terveysviranomainen, Italia; jäljempänä CSS) ja joka koskee myyntiluvan ulkopuolella (”off-label”) silmäsairauksien hoitoon käytettävän lääkkeen kirjaamista Servizio Sanitario Nazionalen (kansallinen terveysviranomainen, Italia; jäljempänä SSN) korvaamien lääkkeiden luetteloon.
Asiaa koskevat oikeussäännöt
Unionin oikeus
Direktiivi 2001/83
3        Direktiivin 2001/83 johdanto-osan 2 ja 35 perustelukappaleessa todetaan seuraavaa:
”(2)      Lääkkeiden tuotantoa, jakelua ja käyttöä koskevien säännösten ensisijaisena tarkoituksena on oltava kansanterveyden turvaaminen.
– –
(35)      On tarpeen valvoa lääkkeiden koko jakeluketjua, lääkkeiden valmistuksesta tai yhteisöön tuonnista aina yleiseen jakeluun asti, jotta niiden varastoiminen, kuljettaminen ja käsitteleminen asianmukaisissa olosuhteissa varmistettaisiin. – –”
4        Direktiivin 2001/83 2 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Tätä direktiiviä sovelletaan ihmisille tarkoitettuihin lääkkeisiin, jotka on tarkoitettu saatettaviksi markkinoille jäsenvaltioissa ja jotka on valmistettu teollisesti tai joiden valmistuksessa käytetään teollista prosessia.”
5        Kyseisen direktiivin 3 artiklan 1 ja 2 alakohdassa säädetään seuraavaa:
”Tätä direktiiviä ei sovelleta:
1)      yksittäiselle potilaalle kirjoitetun lääkemääräyksen mukaisesti apteekissa valmistettuihin lääkkeisiin (lääkemääräyksen mukaiset apteekkivalmisteet);
2)      farmakopean ohjeiden mukaan apteekissa valmistettuihin ja kyseessä olevan apteekin palvelemille potilaille suoraan toimitettavaksi tarkoitettuun lääkkeeseen (apteekkivalmisteet)”.
6        Mainitun direktiivin 4 artiklan 3 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Tämän direktiivin säännökset eivät vaikuta jäsenvaltioiden viranomaisten toimivaltaan lääkkeiden hinnoittelun alalla tai niiden toimivaltaan, kun kyseessä on lääkkeiden kuuluminen kansallisten sairausvakuutusjärjestelmien soveltamisalaan terveydellisin, taloudellisin ja sosiaalisin perustein.”
7        Direktiivin 2001/83 5 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Jäsenvaltio voi voimassa olevan lainsäädännön mukaisesti ja erityistarpeiden täyttämiseksi olla soveltamatta tämän direktiivin säännöksiä lääkkeeseen, joka on valmistettu laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön antamien ohjeiden mukaisesti ja tarkoitettu hänen välittömällä henkilökohtaisella vastuullaan yksittäiselle potilaalle ja joka toimitetaan vilpittömässä mielessä vapaaehtoisesti tehtyä tilausta vastaan.”
8        Kyseisen direktiivin 6 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Lääkettä ei saa saattaa jäsenvaltion markkinoille, ellei sillä ole kyseisen jäsenvaltion toimivaltaisen viranomaisen tämän direktiivin mukaisesti antamaa myyntilupaa tai lupaa, joka on annettu noudattaen asetusta (EY) N:o 726/2004 yhdessä lastenlääkkeistä 12 päivänä joulukuuta 2006 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 1901/2006 [(EUVL 2006, L 378, s. 1)] ja [pitkälle kehitetyssä terapiassa käytettävistä lääkkeistä sekä direktiivin 2001/83/EY ja asetuksen (EY) N:o 726/2004 muuttamisesta 13.11.2007 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 1394/2007 (EUVL 2007, L 324, s. 121)] kanssa.
Kun lääkkeelle on myönnetty ensimmäinen myyntilupa ensimmäisen alakohdan mukaisesti, kaikille myöhemmille vahvuuksille, lääkemuodoille, antoreiteille, pakkaustyypeille sekä kaikille muutoksille ja laajennuksille on myös myönnettävä lupa ensimmäisen alakohdan mukaisesti tai ne on sisällytettävä samaan myyntilupaan. Kaikkien kyseisten myyntilupien katsotaan kuuluvan samaan yleiseen myyntilupaan – –”
9        Mainitun direktiivin 23 artiklan 2 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Myyntiluvan haltijan on välittömästi ilmoitettava kansalliselle toimivaltaiselle viranomaiselle uusista tiedoista, jotka voivat aiheuttaa muutoksia 8 artiklan 3 kohdassa, 10, 10 a, 10 b ja 11 artiklassa tai 32 artiklan 5 kohdassa tai liitteessä I tarkoitettuihin tietoihin tai asiakirjoihin.
Myyntiluvan haltijan on erityisesti ilmoitettava viipymättä kansalliselle toimivaltaiselle viranomaiselle erityisesti toimivaltaisten viranomaisten asettamista kielloista tai rajoituksista maissa, joissa kyseinen lääke on saatettu markkinoille, sekä kaikista muista uusista tiedoista, jotka voivat vaikuttaa kyseisen lääkkeen hyötyjen ja riskien arviointiin. Näihin tietoihin sisältyvät kliinisten tai muiden tutkimusten positiiviset ja negatiiviset tulokset kaikissa käyttötarkoituksissa ja väestöryhmissä riippumatta siitä, sisältyvätkö ne myyntilupaan, sekä tiedot lääkkeen muusta kuin myyntiluvan ehtojen mukaisesta käytöstä.”
10      Direktiivin 2001/83 40 artiklan 1 ja 2 kohdassa säädetään seuraavaa:
”1.      Jäsenvaltioiden on toteutettava kaikki tarvittavat toimenpiteet sen varmistamiseksi, että lääkkeiden valmistamiseksi niiden alueilla tarvitaan lupa. Tämä valmistuslupa on vaadittava siitä huolimatta, että valmistetut lääkkeet on tarkoitettu vientiin.
2.      Edellä 1 kohdassa tarkoitettu lupa vaaditaan sekä täydellistä että osittaista valmistusta varten sekä osiinjakamista, pakkaamista ja merkitsemistä varten.
Tällaista lupaa ei kuitenkaan vaadita valmistusta, osiinjakamista taikka pakkauksen tai merkitsemisen muuttamista varten, jos nämä suorittaa ainoastaan vähittäisjakelua varten proviisori apteekissa tai muu henkilö, jolla on jäsenvaltion lainsäädännön mukaan lupa tällaisiin toimiin.”
11      Kyseisen direktiivin 101 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Jäsenvaltioilla on oltava lääketurvajärjestelmä lääketurvatoimintaan liittyvien tehtävien suorittamista ja unionin lääketurvatoimintaan osallistumista varten.
Lääketurvajärjestelmää on käytettävä tietojen keräämiseksi lääkkeiden vaaroista, jotka liittyvät potilaiden terveyteen tai kansanterveyteen. Tietoja on kerättävä erityisesti lääkkeen myyntiluvan mukaisesta käytöstä kuten myös muusta kuin myyntiluvan mukaisesta käytöstä aiheutuvista, ihmiseen kohdistuvista haittavaikutuksista sekä työperäiseen altistumiseen liittyvistä ihmisellä ilmenevistä haittavaikutuksista.”
Direktiivi 89/105
12      Direktiivin 89/105 1 artiklan 3 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Tässä direktiivissä säädetyllä ei sallita sellaisen lääkevalmisteen pitämistä kaupan, jolle ei ole myönnetty direktiivin [2001/83 6 artiklassa] säädettyä lupaa.”
Asetus N:o 726/2004
13      Asetuksen N:o 726/2004 1 artiklan toisessa alakohdassa säädetään seuraavaa:
”Tämän asetuksen säännökset eivät vaikuta jäsenvaltioiden viranomaisten toimivaltaan lääkkeiden hinnoittelussa tai sen osalta, kuuluvatko ne terveydellisillä, taloudellisilla tai sosiaalisilla perusteilla kansallisten sairausvakuutus- tai sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisalaan. Jäsenvaltiot voivat erityisesti valita myyntiluvassa olevista tekijöistä ne terapeuttiset käyttötarkoitukset ja pakkauskoot, jotka kuuluvat niiden sosiaaliturvajärjestelmän piiriin.”
14      Kyseisen asetuksen 3 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Liitteen mukaisia lääkkeitä ei saa saattaa yhteisössä markkinoille ilman, että yhteisö on myöntänyt myyntiluvan tämän asetuksen mukaisesti.”
15      Mainitun asetuksen 4 artiklassa säädetään, että myyntilupahakemus on tehtävä Euroopan lääkevirastolle (EMA). Hakemusten tekemistä ja tutkimista koskevista edellytyksistä säädetään saman asetuksen 5–15 artiklassa.
16      Asetuksen N:o 726/2004 25, 25 a ja 26 artiklassa säädetään seuraavaa:
”25 artikla
Virasto laatii yhteistyössä jäsenvaltioiden kanssa www-pohjaisia jäsenneltyjä standardilomakkeita, joilla terveydenhuollon ammattihenkilöt ja potilaat voivat ilmoittaa epäillyistä haittavaikutuksista direktiivin 2001/83/EY 107 a artiklassa tarkoitettujen säännösten mukaisesti.
25 a artikla
Virasto perustaa yhteistyössä toimivaltaisten kansallisten viranomaisten ja komission kanssa määräaikaisten turvallisuuskatsauksien ja niiden arviointiraporttien tietokannan ja ylläpitää sitä siten, että tiedot ovat täysin ja jatkuvasti komission, toimivaltaisten kansallisten viranomaisten, lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean, ihmisille tarkoitettuja lääkkeitä käsittelevän komitean ja direktiivin 2001/83/EY 27 artiklassa tarkoitetun koordinointiryhmän, jäljempänä ’koordinointiryhmä’, käytettävissä.
Virasto laatii yhteistyössä toimivaltaisten kansallisten viranomaisten ja komission kanssa lääketurvallisuuden riskinarviointikomiteaa kuultuaan määräaikaisten turvallisuuskatsauksien ja niiden arviointiraporttien tietokannan toiminnalliset eritelmät.
Viraston hallintoneuvoston on lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean suositukset huomioon ottavan riippumattoman tarkastuskertomuksen perusteella vahvistettava ja ilmoitettava, milloin määräaikaisten turvallisuuskatsauksien ja niiden arviointiraporttien tietokanta on täysin toimintakunnossa ja toisen alakohdan mukaisesti laadittujen toiminnallisten eritelmien mukainen.
Kaikissa määräaikaisten turvallisuuskatsauksien ja niiden arviointiraporttien tietokantaan ja toiminnallisiin eritelmiin tehtävissä merkityksellisissä muutoksissa on otettava huomioon lääketurvallisuuden riskinarviointikomitean suositukset.
26 artikla
1.      Virasto perustaa yhteistyössä jäsenvaltioiden ja komission kanssa Euroopan lääkkeitä käsittelevän www-portaalin ja pitää sitä yllä, jotta voidaan levittää tietoa lääkkeistä, joille on myönnetty myyntilupa unionissa. Portaalin avulla virasto julkaisee vähintäänkin seuraavat:
a)      tämän asetuksen 56 artiklan 1 kohdan a ja aa alakohdassa tarkoitettujen komiteoiden jäsenet ja koordinointiryhmän jäsenten nimet sekä heidän ammattipätevyytensä sekä tämän asetuksen 63 artiklan 2 kohdassa tarkoitetut vakuutukset;
b)      esityslistat ja pöytäkirjat tämän asetuksen 56 artiklan 1 kohdan a ja aa alakohdassa tarkoitettujen komiteoiden sekä koordinointiryhmän kustakin kokouksesta lääketurvatoiminnan osalta;
c)      yhteenveto sellaisten lääkkeiden riskinhallintasuunnitelmista, joille on myönnetty lupa tämän asetuksen mukaisesti;
d)      tämän asetuksen 23 artiklassa tarkoitettu luettelo lääkkeistä;
e)      luettelo lääketurvajärjestelmän kantatiedostojen sijaintipaikoista unionissa ja yhteystiedot lääketurvatoimintaa koskevia kyselyjä varten kaikkien lääkkeiden osalta, joille on myönnetty unionissa lupa;
f)      tiedot siitä, miten lääkkeen epäillyistä haittavaikutuksista ilmoitetaan toimivaltaisille kansallisille viranomaisille – –;
g)      direktiivin 2001/83/EY 107 c artiklan mukaisesti laadittujen määräaikaisten turvallisuuskatsausten viitepäivät unionissa ja niiden toimittamistiheys;
h)      tutkimussuunnitelmat ja julkiset tiivistelmät – – myyntiluvan saamisen jälkeisten turvallisuustutkimusten tuloksista;
i)      direktiivin 2001/83/EY 107 i–107 k artiklassa säädetyn menettelyn aloittaminen – –;
j)      tämän asetuksen 56 artiklan 1 kohdan a ja aa alakohdassa tarkoitettujen komiteoiden – – antamat arviointipäätelmät, suositukset, lausunnot, hyväksynnät ja päätökset.
2.      Ennen portaalin käyttöönottoa ja myöhempien tarkastelujen yhteydessä virasto kuulee asianomaisia sidosryhmiä, mukaan lukien potilas- ja kuluttajaryhmät, terveydenhuollon ammattihenkilöt ja lääketeollisuuden edustajat.”
Italian oikeus
17      Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen toimittamista tiedoista ilmenee, että toimenpiteistä lääkekustannusten hillitsemiseksi ja vuotta 1996 koskevien kustannusten enimmäismäärien määrittämisestä 21.10.1996 annetun asetuksen nro 536 (decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante ”Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l’anno 1996”), joka on muunnettu laiksi 23.12.1996 annetulla lailla nro 648 (GURI nro 11, 15.1.1997), sellaisena kuin se on muutettuna 20.3.2014 annetulla asetuksella (decreto-legge) nro 36, joka on muunnettu laiksi 16.5.2014 annetulla lailla nro 79 (GURI nro 115, 20.5.2014) (jäljempänä asetus nro 536/96), 1 §:ssä säädetään seuraavaa:
”4.      Kun pätevää hoitovaihtoehtoa ei ole, voidaan määrätä innovatiivisia lääkkeitä, joiden myynti on luvallista muissa valtioissa mutta ei Italiassa, lääkkeitä, joita ei vielä ole hyväksytty mutta joita testataan kliinisissä tutkimuksissa, sekä lääkkeitä, joita käytetään muussa kuin hyväksytyssä terapeuttisessa käyttötarkoituksessa; nämä sisällytetään luetteloon, jonka laatii ja jota päivittää säännöllisesti Commissione unica del farmaco [yhteinen lääkekomitea] niiden menettelyjen ja kriteerien mukaisesti, jotka se itse hyväksyy, ja Servizio Sanitario Nazionale voi korvata ne kokonaan 1.1.1997 alkaen. Tähän pykälään perustuvista kustannuksista, joiden määräksi arvioidaan 30 miljardia liiraa vuodessa, vastaa Servizio Sanitario Nazionale lääkekorvauksiin varatuista menoista.
4 bis. Vaikka toinen hoitovaihtoehto hyväksytyn lääkkeen muodossa olisi olemassa, [AIFA:n] suorittaman arvioinnin jälkeen lääkkeet, joita voidaan käyttää muuhun kuin hyväksyttyyn terapeuttiseen käyttötarkoitukseen, lisätään – – 4 momentissa tarkoitettuun luetteloon ja [SSN] voi korvata ne, jos kyseinen käyttötarkoitus on tunnettu ja kansallisen ja kansainvälisen lääketieteellisen ja tieteellisen yhteisön puitteissa suoritettujen tutkimusten mukainen, jolloin sovelletaan taloudellisia ja tarkoituksenmukaisuutta koskevia kriteerejä. Tässä tapauksessa AIFA ottaa käyttöön asianmukaiset seurantavälineet, jotta voidaan varmistaa potilaiden turvallisuus ja tehdä tarvittavat päätökset nopeasti.”
Pääasia ja ennakkoratkaisukysymykset
18      Lucentis ja Avastin ovat bioteknologisia lääkkeitä, joihin sovelletaan asetuksen N:o 726/2004 mukaista keskitettyä menettelyä.
19      Avastinille vuonna 2005 myönnetty myyntilupa koskee ainoastaan syöpäsairauksien hoitoon liittyviä käyttötarkoituksia. Kyseisen myyntiluvan haltija on Roche-lääkekonserniin kuuluva yhtiö.
20      Lucentisille myönnettiin myyntilupa vuonna 2007. Myyntilupa koskee silmäsairauksien, erityisesti silmänpohjan kostean ikärappeuman, hoitoa. Kyseisen myyntiluvan haltija on eräs Novartis-lääkekonsernin, johon kuuluu myös Novartis Farma, yhtiö.
21      Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen toimittamista selvityksistä ilmenee, että kyseiset lääkkeet poikkeavat toisistaan rakenteellisesti ja farmakologisesti sekä pakkaukseltaan ja yksikköhinnaltaan. Vaikka kyseiset lääkkeet perustuvat samaan teknologiaan, niillä on eri vaikuttavat aineet, Lucentisilla ranibitsumabi ja Avastinilla bevasitsumabi. Avastinia myydään 4 millilitran (ml) pulloissa. Lucentista myydään injektionesteenä (2,3 milligrammaa (mg) / 0,23 ml liuosta), jota annetaan kerran kuukaudessa 0,5 mg:n annoksina siten, että silmään tehdään suoraan injektiopistos (jäljempänä lasiaisensisäinen injektio).
22      Avastinia määrätään yleisesti sellaisten silmäsairauksien hoitoon, jotka eivät vastaa myyntiluvassa mainittuja käyttötarkoituksia. Jotta Avastinia voidaan käyttää näin, lääkeaine on poistettava alkuperäisestä injektiopullostaan ja jaettava useisiin kertakäyttöisiin 0,1 ml:n injektioruiskuihin lasiaisensisäistä injektiota varten. Silmäsairauksien hoidossa käyttämistä varten näin uudelleenpakattu Avastin maksaa SSN:lle 82 euroa per annos ja Lucentis 902 euroa.
23      Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (kilpailua ja markkinoita valvova viranomainen, Italia) totesi 27.2.2014 tekemällään päätöksellä nro 24823 Roche- ja Novartis‑yritysten rikkoneen kilpailusääntöjä. Kyseisestä päätöksestä tehdyn valituksen yhteydessä Consiglio di Stato (ylin hallintotuomioistuin, Italia) esitti unionin tuomioistuimelle ennakkoratkaisukysymykset, joihin unionin tuomioistuin vastasi 23.1.2018 antamassaan tuomiossa F. Hoffmann-La Roche ym. (C‑179/16, EU:C:2018:25).
24      CSS antoi 15.4.2014 lausunnon Avastinin käyttämisestä silmäsairauksien hoidossa ja mainitsi siinä muun muassa, että kyseisestä lääkkeestä lasiaisensisäistä injektiota varten tehty valmiste on ”steriili lääkemääräyksen mukainen apteekkivalmiste”.
25      CSS:n kyseisen lausunnon perusteella AIFA sisällytti Avastinin käyttämisen silmänpohjan ikärappeuman hoitoon 24.6.2014 tekemällään päätöksellä nro 622 (jäljempänä päätös nro 622/2014) asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momentissa tarkoitettuun korvauskelpoisten lääkkeiden luetteloon.
26      Päätöksen N:o 622/2014 2 §:ssä säädetään seuraavaa:
”1.      Bevasitsumabi-Avastin-lääke toimitetaan seuraavin edellytyksin, joiden tarkoituksena on suojella potilasta, kun kyseistä lääkettä käytetään myyntilupaan kuulumattomaan käyttötarkoitukseen:
a)      steriiliyden varmistamiseksi bevasitsumabi-lääkettä voidaan pakata kertakäyttöannoksiksi lasiaisensisäistä käyttöä varten yksinomaan vaatimukset täyttävissä sairaala-apteekeissa moitteettoman valmistuksen takaavia sääntöjä noudattaen;
b)      lasiaisensisäistä käyttöä varten tarkoitettua bevasitsumabi-lääkettä voidaan antaa vain [Italian hallintoalueiden] nimeämien julkisten sairaaloiden pitkälle erikoistuneilla silmäsairauksien osastoilla;
c)      lääkettä voidaan antaa vasta, kun potilas on allekirjoittanut tieteellisiä syitä koskevan tietoisen suostumuksen ja hänelle on annettu riittävästi tietoja hyväksytyistä hoitovaihtoehdoista, joiden kustannukset SSN:lle ovat kuitenkin korkeammat;
d)      perustetaan seurantarekisteri, johon liitetään lomake haittavaikutusten ilmoittamista varten.”
27      Päätöksen N:o 622/2014 3 §:ssä säädetään seuraavaa:
”Kun lääkettä käyttävät yksiköt määräävät SSN:n korvaamaa lääkettä, niiden on täytettävä jokaisen potilaan osalta sähköinen lääkemääräyslomake sivustolla https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/ annettavien ohjeiden, jotka kuuluvat kiinteästi tähän päätökseen, mukaisesti.”
28      Päätöksen N:o 622/2014 4 §:ssä, jonka otsikko on ”Edellytysten uudelleenarviointi”, säädetään seuraavaa:
”AIFA varaa itselleen mahdollisuuden hyväksyä muita arvioita ja antaa [asetuksen nro 536/96] 1 §:n 4 bis momentin nojalla muita, potilaiden turvallisuuden varmistamisen kannalta asianmukaisempia päätöksiä seurannan avulla kerättyjen tietojen tai muiden käytettävissä olevien tieteellisten todisteiden analysoinnin jälkeen.”
29      AIFA:n 30.1.2015 tekemä päätös nro 79 liittyy päätökseen nro 622/2014, ja siinä muutetaan tiettyjä säännöksiä, jotka koskevat henkilöitä, joilla on oikeus antaa Avastinia silmäsairauksien hoitoon.
30      Novartis Farma teki Tribunale amministrativo regionale per il Laziolle (Lazion hallintotuomioistuin, Italia) valituksen CSS:n 15.4.2014 antamasta lausunnosta sekä AIFA päätöksestä nro 622/2014 ja sen 30.1.2015 tekemästä päätöksestä nro 79.
31      Novartis Farma valitti kyseisen valituksen seurauksena annetusta hylkäävästä tuomiosta Consiglio di Statoon. Se väittää kyseisessä oikeudenkäynnissä, että Avastinin silmäsairauksien hoitoon käyttämisen sisällyttäminen SSN:n korvaamiin lääkkeisiin asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momentin mukaisesti on ristiriidassa unionin lääkealan sääntelyn kanssa.
32      Novartis Farma esittää, että asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momentissa säädetään pelkästään taloudellisten syiden vuoksi yleisestä mahdollisuudesta käyttää lääkettä myyntiluvan ehtoja vastaamattomalla tavalla silloinkin, kun käytettävissä on vaihtoehtoinen hoitomuoto, ja vielä ilman, että edullisemman lääkkeen laajamittaista käyttöä on edeltänyt saatavilla olevien lääkkeiden tehottomuutta koskeva arviointi. Kyseinen säännös on sen mukaan ristiriidassa direktiivin 2001/83 6 artiklan 1 kohdasta ilmenevän myyntiluvan pakollisuuden kanssa ja direktiivin 89/105 vastainen.
33      Novartis Farma väittää myös, että asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momentista, jossa AIFA:lle annetaan toimivalta ”ottaa käyttöön asianmukaiset seurantavälineet, jotta voidaan varmistaa potilaiden turvallisuus ja tehdä tarvittavat päätökset nopeasti”, saattaa seurata riski siitä, että kyseinen kansallinen viranomainen toimii alalla, joka varataan asetuksessa N:o 726/2004 EMA:lle.
34      Novartis Farma väittää, ettei Avastinin uudelleenpakkaaminen vastaa edellytyksiä, jotka unionin lääkealan säännöstössä asetetaan sille, että direktiivin 2001/83 3 artiklan 1 alakohdassa apteekissa valmistetuille lääkkeille säädettyä vapautusta voitaisiin soveltaa.
35      AIFA väittää, ettei direktiivillä 2001/83 ole tarkoitus säännellä pääasiassa kyseessä olevan kaltaista tilannetta. Asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momentin säännökset eivät nimittäin koske lääkkeen myyntilupaa vaan edellytyksiä sen korvaamiselle. AIFA katsoo, ettei pääasiassa kyseessä oleva tilanne kuulu direktiivin 2001/83 5 artiklan mukaan kyseisen direktiivin soveltamisalaan.
36      AIFA:n mukaan direktiiviä 2001/83 ei voida sen 2 artiklan 1 kohdan ja 3 artiklan 1 kohdan 1 alakohdan mukaan soveltaa Avastinin valmistamiseen silmäsairauksien hoitoon käyttämistä varten. Lisäksi AIFA mainitsee unionin tuomioistuimen jo todenneen 11.4.2013 antamassaan tuomiossa Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226), että Avastinin uudelleenpakkaaminen lasiaisensisäisessä injektiossa käyttämistä varten ei edellytä direktiivin 2001/83 40 artiklan 2 kohdassa tarkoitettua valmistuslupaa.
37      AIFA esittää lisäksi, ettei asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momentilla rajoiteta EMA:lle asetuksella N:o 726/2004 annettua toimivaltaa.
38      Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen mukaan 16.7.2015 annettu tuomio Abcur (C‑544/13 ja C‑545/13, EU:C:2015:481) aiheuttaa epävarmuutta direktiivin 2001/83 3 artiklan 1 alakohdan tulkinnasta.
39      Tässä tilanteessa Consiglio di Stato on päättänyt lykätä asian käsittelyä ja esittää unionin tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
”1)      Ovatko direktiivin [2001/83] säännökset ja erityisesti sen 5 ja 6 artikla, kun huomioon otetaan myös direktiivin toinen perustelukappale, esteenä sellaisen kansallisen lain soveltamiselle, jossa pyritään saavuttamaan menojen hillitsemistä koskeva tavoite siten, että sisällyttämällä lääke [SSN:stä] korvattavien lääkkeiden luetteloon pyritään kannustamaan sen käyttöä muuhun kuin kaikille potilaille hyväksyttyyn terapeuttiseen käyttötarkoitukseen ilman, että otettaisiin huomioon mitään yksittäisen potilaan terapeuttisiin tarpeisiin liittyviä näkökohtia, ja huolimatta siitä, että on olemassa ja markkinoilla saatavissa lääkkeitä, jotka on hyväksytty kyseiseen käyttötarkoitukseen?
2)      Voidaanko direktiivin [2001/83] 3 artiklan 1 alakohtaa soveltaa silloin, kun lääke valmistetaan apteekissa kylläkin yksittäistä potilasta koskevan lääkemääräyksen perusteella mutta sarjavalmistuksena samalla tavalla ja toistuvasti ja ottamatta huomioon yksittäisen potilaan erityistarpeita niin, että lääke toimitetaan sairaalaan eikä potilaalle (kun otetaan huomioon, että lääke on luokiteltu luokkaan H-OSP [vain sairaalakäyttöön tarkoitetut lääkkeet]) ja että sitä myös käytetään muussa laitoksessa kuin siinä, jossa se on valmistettu?
3)      Ovatko asetuksen [N:o 726/2004] säännökset ja erityisesti sen 3, 25 ja 26 artikla sekä liite, joissa annetaan [EMA:lle] yksinomainen toimivalta arvioida lääkkeiden, joiden terapeuttisena käyttötarkoituksena on syöpäsairauksien hoito, laatua, turvallisuutta ja tehoa sekä myyntiluvan myöntämismenettelyn (pakollinen keskitetty menettely) yhteydessä että lääkkeen markkinoille saattamisen jälkeisten lääketurvatoimien seuraamiseksi ja yhteensovittamiseksi, esteenä sellaisen kansallisen lain soveltamiselle, jossa annetaan [AIFA:lle] toimivalta tehdä lääkkeiden turvallisuutta koskevia päätöksiä, jotka liittyvät niiden myyntiluvan ulkopuoliseen käyttöön, kun on kysymys lääkkeistä, joiden hyväksyminen kuuluu Euroopan komission yksinomaiseen toimivaltaan, jota käyttäessään tämä ottaa huomioon EMA:n suorittamat tekniset ja tieteelliset arvioinnit?
4)      Ovatko direktiivin [89/105] säännökset ja erityisesti sen 1 artiklan 3 kohta esteenä sellaisen kansallisen lain soveltamiselle, jonka mukaan jäsenvaltio saa päätöksissään, jotka koskevat vakuutetulle aiheutuneiden terveydenhoitokulujen korvattavuutta, määrätä, että lääke korvataan, kun sitä käytetään muuhun kuin Euroopan komission tai eurooppalaisen erikoistuneen viraston keskitetyn arviointimenettelyn jälkeen myöntämässä myyntiluvassa mainittuihin terapeuttisiin käyttötarkoituksiin, vaikka direktiivin [2001/83] 3 ja 5 artiklassa säädetyt edellytykset eivät täyty?”
Ennakkoratkaisupyynnön tutkittavaksi ottaminen
40      Italian hallitus väittää, että ennakkoratkaisukysymykset eivät kuulu unionin oikeuden alaan eivätkä ole tarpeen pääasian oikeusriidan ratkaisemiseksi. Koska lääkkeen myyntiluvan ulkopuolista käyttöä ei säännellä unionin oikeudessa, unionin tuomioistuimelle esitetyt kysymykset on sen mukaan selvästi jätettävä tutkimatta.
41      Irlanti katsoo, että ennakkoratkaisukysymykset on jätettävä tutkimatta niiden hypoteettisuuden vuoksi. Sen mukaan ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on antanut riittämättömän selvityksen asian tosiseikoista ja esitettyjen kysymysten merkityksestä pääasian oikeusriidan ratkaisemisen kannalta.
42      Regione Emilia-Romagna (Emilia-Romagnan alue, Italia) ja Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) väittävät, että ensimmäinen ennakkoratkaisukysymys on jätettävä tutkimatta, koska sillä ei ole merkitystä pääasian oikeusriidan ratkaisemisen kannalta. Emilia-Romagnan alue katsoo samasta syystä, että myös toinen ennakkoratkaisukysymys on jätettävä tutkimatta.
43      Tässä yhteydessä on muistettava, että SEUT 267 artiklan mukaisessa unionin tuomioistuimen ja kansallisten tuomioistuinten välisessä yhteistyössä yksinomaan kansallisen tuomioistuimen, jossa asia on vireillä ja joka vastaa annettavasta ratkaisusta, tehtävänä on kunkin asian erityispiirteiden perusteella harkita, onko ennakkoratkaisu tarpeen asian ratkaisemiseksi ja onko sen unionin tuomioistuimelle esittämillä kysymyksillä merkitystä asian kannalta. Jos esitetyt kysymykset koskevat unionin oikeuden tulkintaa, unionin tuomioistuimen on siten lähtökohtaisesti ratkaistava ne (tuomio 6.9.2016, Petruhhin, C‑182/15, EU:C:2016:630, 19 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
44      Tästä syystä olettamana on, että kansallisen tuomioistuimen niiden oikeudellisten seikkojen ja tosiseikkojen perusteella, joiden määrittämisestä se vastaa ja joiden paikkansapitävyyden selvittäminen ei ole unionin tuomioistuimen tehtävä, esittämillä unionin oikeuden tulkintaan liittyvillä kysymyksillä on merkitystä asian ratkaisun kannalta. Unionin tuomioistuin voi jättää tutkimatta kansallisen tuomioistuimen esittämän pyynnön ainoastaan, jos on ilmeistä, että pyydetyllä unionin oikeuden tulkitsemisella ei ole mitään yhteyttä kansallisessa tuomioistuimessa käsiteltävän asian tosiseikkoihin tai kohteeseen, jos kyseinen ongelma on luonteeltaan hypoteettinen taikka jos unionin tuomioistuimella ei ole tiedossaan niitä tosiseikkoja ja oikeudellisia seikkoja, jotka ovat tarpeen, jotta se voisi antaa hyödyllisen vastauksen sille esitettyihin kysymyksiin (tuomio 26.7.2017, Persidera, C‑112/16, EU:C:2017:597, 24 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
45      Nyt käsiteltävässä asiassa esitetyt kysymykset, jotka koskevat direktiivin 89/105, direktiivin 2001/83 ja asetuksen N:o 726/2004 tulkintaa, liittyvät oikeusriitaan, jossa on kyse kansallisten toimenpiteiden, joilla on tarkoitus mahdollistaa Avastinin käyttäminen sen myyntiluvan ulkopuolisiin käyttötarkoituksiin, yhteensopivuudesta kyseisten unionin oikeuden oikeussääntöjen kanssa. Niillä on tästä syystä välitön yhteys pääasian kohteeseen eivätkä ne ole hypoteettisia.
46      Edellä esitetystä seuraa, että ennakkoratkaisukysymykset voidaan ottaa tutkittavaksi.
Ennakkoratkaisukysymysten tarkastelu
Alustavat huomautukset
47      Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tahtoo kysymyksillään selvittää olennaisilta osin sen, loukataanko pääasiassa kyseessä olevilla kansallisilla toimenpiteillä, joilla vahvistetaan edellytykset, joiden täyttyessä uudelleenpakatun Avastinin käyttäminen sen antamiseksi potilaille kyseisen lääkkeen myyntiluvan ulkopuolelle jääviä silmäsairauksien hoitoon liittyviä käyttötarkoituksia varten voidaan taloudellisista syistä korvata kansallisesta sairausvakuutusjärjestelmästä, direktiivien 89/105 ja 2001/83 tehokasta vaikutusta sekä asetuksella N:o 726/2004 käyttöön otetun keskitetyn menettelyn perusteella unionille annettua toimivaltaa.
48      On muistutettava, että SEUT 168 artiklan 7 kohdan mukaan unionin oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään ja antaa erityisesti säännöksiä, joilla pyritään säätelemään farmaseuttisten tuotteiden kulutusta, sairausvakuutusjärjestelmien taloudellisen tasapainon saavuttamiseksi (tuomio 22.4.2010, Association of the British Pharmaceutical Industry, C‑62/09, EU:C:2010:219, 36 kohta).
49      Terveyspalvelujen järjestäminen ja hallinnointi sekä niihin osoitettujen voimavarojen kohdentaminen kuuluvat jäsenvaltioiden toimivaltaan. Niinpä direktiivin 2001/83 4 artiklan 3 kohdassa ja asetuksen N:o 726/2004 1 artiklan toisessa kohdassa korostetaan, että kyseisten säädösten säännökset ”eivät vaikuta jäsenvaltioiden viranomaisten toimivaltaan lääkkeiden hinnoittelun alalla tai niiden toimivaltaan, kun kyseessä on lääkkeiden kuuluminen kansallisten sairausvakuutusjärjestelmien soveltamisalaan terveydellisin, taloudellisin ja sosiaalisin perustein”.
50      Vaikka unionin oikeus – tarkemmin sanottuna direktiivi 89/105 – ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan kyseisellä alalla, jäsenvaltioiden on tätä toimivaltaansa käyttäessään kuitenkin noudatettava unionin oikeutta (tuomio 2.4.2009, A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite ym., C‑352/07–C‑356/07, C‑365/07–C‑367/07 ja C‑400/07, EU:C:2009:217, 19 ja 20 kohta).
51      Lisäksi farmaseuttisia tuotteita koskevassa unionin lainsäädännössä ei kielletä lääkkeen määräämistä myyntiluvan ulkopuoliseen käyttöön eikä sen uudelleenpakkaamista tällaista käyttöä varten, mutta sen mukaan näiden toimenpiteiden on oltava kyseisessä lainsäädännössä määriteltyjen edellytysten mukaisia (tuomio 23.1.2018, F. Hoffmann-La Roche ym., C‑179/16, EU:C:2018:25, 59 kohta).
52      Edellä esitetyn perusteella sen ratkaisemiseksi, ovatko mainitussa säännöstössä asetetut edellytykset esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaisille kansallisille toimenpiteille, on tutkittava ensimmäiseksi direktiivin 2001/83 soveltamisalan rajaamista koskeva toinen ennakkoratkaisukysymys ja sen jälkeen vuorollaan ensimmäinen, neljäs ja kolmas ennakkoratkaisukysymys.
Toinen kysymys
53      Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee toisella kysymyksellään olennaisilta osin sitä, onko direktiivin 2001/83 3 artiklan 1 alakohtaa tulkittava siten, että Avastin kuuluu kyseisen direktiivin soveltamisalaan sen jälkeen, kun se on pakattu uudelleen pääasiassa kyseessä olevien kansallisten toimenpiteiden mukaisia edellytyksiä noudattaen.
54      Pääasiassa ei ole saatettu kyseenalaiseksi direktiivin 2001/83 soveltamista Avastiniin. Sen sijaan ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii sitä, voivatko kyseiseen lääkkeeseen sen uudelleenpakkaamisen, joka tehdään sen käyttämiseksi myyntiluvan ehtojen ulkopuolisten silmäsairauksien hoidossa, yhteydessä kansallisten toimenpiteiden, joiden lainmukaisuus on saatettu kyseenalaiseksi, mukaisia edellytyksiä noudattaen tehtävät muutokset kuulua kyseisen direktiivin 3 artiklan 1 alakohdan soveltamisalaan, jolloin näin muutettu Avastin jäisi mainitun direktiivin soveltamisalan ulkopuolelle.
55      Tähän kysymykseen vastaamiseksi on muistutettava, että direktiivin 2001/83 soveltamisala määritellään positiivisesti sen 2 artiklan 1 kohdassa, jonka mukaan kyseistä direktiiviä sovelletaan ihmisille tarkoitettuihin lääkkeisiin, jotka on tarkoitettu saatettaviksi markkinoille jäsenvaltioissa ja jotka on valmistettu teollisesti tai joiden valmistuksessa käytetään teollista prosessia. Mainitun direktiivin 3 artiklan 1 ja 2 alakohdassa säädetään tietyistä poikkeuksista, joiden mukaan kyseistä direktiiviä ei sovelleta apteekissa joko yksittäiselle potilaalle kirjoitetun lääkemääräyksen mukaisesti valmistettujen tai farmakopean ohjeiden mukaisesti valmistettuihin ja kyseessä olevan apteekin palvelemille potilaille suoraan toimitettavaksi tarkoitettuihin lääkkeisiin. Tästä seuraa, että kuuluakseen direktiivin 2001/83 soveltamisalaan kyseessä olevan tuotteen on yhtäältä täytettävä kyseisen direktiivin 2 artiklan 1 kohdassa vahvistetut edellytykset ja toisaalta se ei saa kuulua direktiivin 3 artiklassa nimenomaisesti säädettyjen poikkeusten alaan (tuomio 16.7.2015, Abcur, C‑544/13 ja C‑545/13, EU:C:2015:481, 38 ja 39 kohta).
56      Lääkkeen teollinen valmistustapa siis ratkaisee sen, kuuluuko lääke direktiivin 2001/83 soveltamisalaan, koska unionin lainsäätäjä on täsmentänyt, että kyseisen direktiivin 3 artiklassa ilmaistuilla edellytyksillä apteekissa valmistetut lääkkeet on nimenomaisesti jätetty kyseisen direktiivin soveltamisalan ulkopuolelle.
57      On todettava, että direktiivin 2001/83 3 artiklan mukainen soveltamisalan ulkopuolelle jättäminen koskee vain apteekissa ”valmistettuja” lääkkeitä eli apteekissa lääkemääräyksen tai farmakopean ohjeiden mukaisesti tuotettuja lääkkeitä. Avastin-lääke ei kuitenkaan kuulu kumpaankaan näistä luokista. Sitä ei valmisteta apteekeissa tai sairaaloissa vaan Roche-yrityksen, joka on sitä koskevan myyntiluvan haltija, laboratorioissa.
58      Unionin tuomioistuimelle jätetystä asiakirja-aineistosta ilmenee lisäksi, ettei Avastinin uudelleenpakkaaminen pääasiassa kyseessä olevien kansallisten toimenpiteiden mukaisesti vaikuta merkittävästi kyseisen lääkkeen koostumukseen, muotoon tai muihin keskeisiin ominaisuuksiin. Uudelleenpakkaamistoimia ei voida rinnastaa Avastinista johdetun uuden lääkkeen ”valmistamiseen” lääkemääräyksen tai farmakopean ohjeiden mukaisesti. Niinpä ne eivät voi kuulua direktiivin 2001/83 3 artiklan soveltamisalaan.
59      On lisättävä, että sellaisella direktiivin 2001/83 3 artiklan tulkinnalla, joka johtaisi pääasiassa kyseessä olevien kansallisten toimenpiteiden mukaisten uudelleenpakkaamistoimien kohteena olleen Avastinin jättämiseen kaikkien kyseisen direktiivin säännösten soveltamisalan ulkopuolelle, katkaisisi kyseisen direktiivin mukaisen koko lääkejakeluketjun valvonnan.
60      Tässä yhteydessä on muistutettava, että direktiivin 2001/83 keskeisten tavoitteiden, erityisesti kansanterveyden turvaamista koskevan tavoitteen mukaisesti sen johdanto-osan 35 perustelukappaleessa korostetaan, että kyseisellä direktiivillä on tarkoitus ”valvoa lääkkeiden koko jakeluketjua lääkkeiden valmistuksesta tai unioniin tuonnista aina yleiseen jakeluun asti, jotta niiden varastoiminen, kuljettaminen ja käsitteleminen asianmukaisissa olosuhteissa voitaisiin varmistaa”. Kuten julkisasiamies muistuttaa ratkaisuehdotuksensa 63 kohdassa, kyseinen tavoite romuttuisi, jos lääkkeen uudelleenpakkaamisesta sen markkinoille saattamisen jälkeen voisi seurata sen jääminen direktiivin 2001/83 soveltamisalan, johon se ennen uudelleenpakkaamista kuului, ulkopuolelle.
61      Direktiivin 2001/83 3 artiklan soveltaminen pääasian kaltaisessa tilanteessa veisi tehokkaan vaikutuksen useilta kyseisen direktiivin säännöksiltä, joilla on tarkoitus varmistaa lääkkeiden valvonta koko jakeluketjussa. Sen 6 artiklan 1 kohdan toisessa alakohdassa säädetään nimenomaisesti, että ”kun lääkkeelle on myönnetty ensimmäinen myyntilupa – – kaikille myöhemmille vahvuuksille, lääkemuodoille, antoreiteille, pakkaustyypeille sekä kaikille muutoksille ja laajennuksille on myös myönnettävä lupa – – tai ne on sisällytettävä samaan myyntilupaan. Kaikkien kyseisten myyntilupien katsotaan kuuluvan samaan yleiseen myyntilupaan – –”.
62      Samoin on mainittava, että direktiivin 2001/83 40 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa säädetään, että valmistuslupaa ei vaadita valmistusta, osiinjakamista taikka pakkauksen tai merkitsemisen muuttamista varten, jos ”nämä suorittaa ainoastaan vähittäisjakelua varten proviisori apteekissa tai muu henkilö, jolla on jäsenvaltion lainsäädännön mukaan lupa tällaisiin toimiin”.
63      Kyseinen poikkeamissäännös olisi näin ollen tarpeeton, jos direktiivin 2001/83 3 artiklalla jätettäisiin kyseisen direktiivin soveltamisalan ja siten myyntiluvan ja valmistusluvan hankkimista koskevan velvollisuuden ulkopuolelle lääke, joka on mainitussa direktiivissä säädettyjen edellytysten mukaisen markkinoille saattamisensa ja valmistamisensa jälkeen pakattu uudelleen noudattaen edellytyksiä, jotka vastaavat saman direktiivin 40 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa asetettuja vaatimuksia.
64      Lääketurvajärjestelmän osalta on vielä korostettava, että direktiivin 2001/83 101 artiklan 1 kohdan toisen alakohdan mukaan ”lääketurvajärjestelmää on käytettävä tietojen keräämiseksi lääkkeiden vaaroista, jotka liittyvät potilaiden terveyteen tai kansanterveyteen. Tietoja on kerättävä erityisesti lääkkeen myyntiluvan mukaisesta käytöstä kuten myös muusta kuin myyntiluvan mukaisesta käytöstä aiheutuvista, ihmiseen kohdistuvista haittavaikutuksista sekä työperäiseen altistumiseen liittyvistä ihmisellä ilmenevistä haittavaikutuksista”. Kyseiseltä säännökseltä vietäisiin tehokas vaikutus, jos direktiivin 2001/83 3 artiklaa voidaan soveltaa sellaiseen uudelleenpakkaamiseen, jolla mahdollistetaan Avastinin käyttäminen myyntiluvan ulkopuolella pääasiassa kyseessä olevien kansallisten toimenpiteiden mukaisia edellytyksiä noudattaen, jolloin tällainen käyttäminen jäisi kyseisen direktiivin, mukaan lukien sen lääketurvaa koskevat säännökset, soveltamisalan ulkopuolelle.
65      Toiseen kysymykseen on näin ollen vastattava, että direktiivin 2001/83 3 artiklan 1 alakohtaa on tulkittava siten, että Avastin kuuluu kyseisen direktiivin soveltamisalaan sen jälkeen, kun se on pakattu uudelleen pääasiassa kyseessä olevien kansallisten toimenpiteiden mukaisia edellytyksiä noudattaen.
Ensimmäinen kysymys
66      Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee ensimmäisellä kysymyksellään olennaisilta osin sitä, onko direktiivin 2001/83 6 artiklaa tulkittava siten, että se on esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaisille kansallisille toimenpiteille, joissa määritetään edellytykset, joiden täyttyessä Avastin voidaan pakata uudelleen sen käyttämiseksi myyntiluvan ulkopuolelle jäävien silmäsairauksien hoidossa, ja jos näin on, onko kyseisen direktiivin 5 artiklaa tulkittava siten, että tällaiset toimenpiteet voidaan oikeuttaa siihen perustuvana poikkeuksena.
67      Kuten edellä 51 kohdassa muistutettiin, farmaseuttisia tuotteita koskevassa unionin lainsäädännössä ei kielletä lääkkeen määräämistä myyntiluvan ulkopuoliseen käyttöön eikä sen uudelleenpakkaamista tällaista käyttöä varten, mutta sen mukaan näiden toimenpiteiden on oltava kyseisessä lainsäädännössä määriteltyjen edellytysten mukaisia.
68      Kyseisiin edellytyksiin kuuluvat myyntiluvan ja valmistusluvan hankkimista koskevat velvollisuudet, joista säädetään direktiivin 2001/83 6 ja 40 artiklassa. Jotta ennakkoratkaisua pyytäneelle tuomioistuimelle voidaan antaa hyödyllinen vastaus, jonka perusteella se voi ratkaista käsiteltäväkseen saatetun asian, unionin tuomioistuin katsoo, että on myös tulkittava kyseisen direktiivin 40 artiklaa, vaikka tätä säännöstä ei ole nimenomaisesti mainittu sille esitetyissä ennakkoratkaisukysymyksissä (tuomio 11.4.2013, Berger, C‑636/11, EU:C:2013:227, 31 kohta).
69      Lääkkeen markkinoille saattamisen osalta on todettava, että direktiivin 2001/83 6 artiklan 1 kohdan ensimmäisessä alakohdassa säädetään, että lääkettä ei saa saattaa jäsenvaltion markkinoille, ellei sillä ole kyseisen jäsenvaltion toimivaltaisen viranomaisen tämän direktiivin mukaisesti antamaa myyntilupaa tai lupaa, joka on annettu asetuksen N:o 726/2004 liitteessä mainittujen lääkkeiden osalta tuossa asetuksessa säädettyä keskitettyä menettelyä noudattaen (tuomio 23.1.2018, F. Hoffmann-La Roche ym., C‑179/16, EU:C:2018:25, 53 kohta ja tuomio 29.3.2012, komissio v. Puola, C‑185/10, EU:C:2012:181, 26 kohta).
70      Kyseistä myyntiluvan pakollisuutta koskevaa periaatetta sovelletaan mainitun säännöksen toisen alakohdan mukaan myös silloin, kun lääkkeelle on myönnetty ensimmäinen myyntilupa ensimmäisen alakohdan mukaisesti, sillä tässä tapauksessa kaikille myöhemmille vahvuuksille, lääkemuodoille, antoreiteille, pakkaustyypeille sekä kaikille muutoksille ja laajennuksille on myös myönnettävä lupa ensimmäisen alakohdan mukaisesti tai ne on sisällytettävä alkuperäiseen myyntilupaan.
71      Unionin tuomioistuin on kyseisen periaatteen mukaisesti todennut, että jos lääkkeelle on keskitetyssä menettelyssä myönnetty kaksi erillistä myyntilupaa, joista toinen koskee viiden yksikön ja toinen kymmenen yksikön pakkausta, unionin lääkesäännöstö on esteenä sille, että lääkettä saatettiin markkinoille pakkauksessa, joka koostuu kahdesta viiden yksikön laatikosta, jotka on liitetty yhteen ja johon on kiinnitetty uudet merkinnät, ilman tätä varten myönnettyä erillistä myyntilupaa, koska erityisillä ja yksityiskohtaisilla säännöksillä, jotka koskevat sellaisten lääkkeiden pakkauksia, joille on myönnetty markkinoille saattamista koskeva keskitetty lupa, on tavoitteena estää kuluttajien johtaminen harhaan ja siten suojata kansanterveyttä (tuomio 19.9.2002, Aventis, C‑433/00, EU:C:2002:510, 25 kohta).
72      Unionin tuomioistuin on todennut pääasian tilanteeseen rinnastuvassa tilanteessa, että Avastinin uudelleenpakkaaminen sen käyttämiseksi myyntiluvan ulkopuolelle jäävien silmäsairauksien hoidossa ei edellytä uutta myyntilupaa, kunhan kyseinen toimi ei johda lääkkeen muuttamiseen ja kunhan se tehdään yksinomaan sellaisen yksilöllisen lääkemääräyksen perusteella, jossa määrätään tällaisesta toimesta (tuomio 11.4.2013, Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, 42 kohta).
73      Tällaisen ratkaisun syynä oli se, että 19.9.2002 annettuun tuomioon Aventis (C‑433/00, EU:C:2002:510) johtaneesta tilanteesta poiketen Avastinin uudelleenpakkaaminen sijoittuu kyseisen lääkkeen markkinoille saattamista myöhempään vaiheeseen, kun lääkäri määrää sitä potilaalle tällaisena yksilöllisellä lääkemääräyksellä.
74      Unionin tuomioistuin on korostanut, että alkuperäisissä pienissä lasipulloissa olevien nestemäisten lääkeaineiden poistaminen ja niiden siirtäminen kyseisiä aineita muuttamatta käyttövalmiisiin lääkeruiskuihin ovat tosiasiassa toimia, jotka lääkemääräyksen antaneet lääkärit voisivat tehdä tai ne olisi voitu tehdä heidän vastuullaan tai jopa apteekeissa tai vieläpä sairaaloissa ilman kolmannen yhtiön toimintaa (tuomio 11.4.2013, Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, 42 ja 43 kohta).
75      Ellei ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen tehtäviin kuuluvissa tosiseikkoja koskevissa selvityksissä muuta ilmene, Avastinin uudelleenpakkaaminen pääasiassa kyseessä olevien toimenpiteiden mukaisia edellytyksiä noudattaen ei näin ollen edellytä myyntiluvan saamista, jos lääkäri määrää tällaisesta toimesta yksilöllisellä lääkemääräyksellä ja sen suorittavat proviisorit kyseisen lääkkeen antamiseksi sairaalaolosuhteissa.
76      Lääkkeen valmistamisesta on todettava, että vaikka sitä koskee direktiivin 2001/83 40 artiklan 1 kohdan mukaan yleinen lupavelvollisuus, kyseisen 40 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa säädetään, että valmistuslupaa ei vaadita valmistusta, osiinjakamista taikka pakkauksen tai merkitsemisen muuttamista varten, jos nämä suorittaa ainoastaan vähittäisjakelua varten proviisori apteekissa tai muu henkilö, jolla on jäsenvaltion lainsäädännön mukaan lupa tällaisiin toimiin. Tästä seuraa, että jos samoja valmistamistoimia ei tehdä tällaisessa tarkoituksessa, proviisoreja ei ole vapautettu valmistuslupaa koskevasta velvollisuudesta (tuomio 28.6.2012, Caronna, C‑7/11, EU:C:2012:396, 35 kohta ja tuomio 11.4.2013, Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, 51 ja 52 kohta).
77      Kuten julkisasiamies korosti ratkaisuehdotuksensa 79 kohdassa, on katsottava, että vaikka ennakkoratkaisua pyytäneessä tuomioistuimessa osoitettaisiin, että Avastinin osiinjakamiseen ja uudelleenpakkaamiseen pääasiassa kyseessä olevien kansallisten toimenpiteiden mukaisesti oikeutetuilla apteekeilla ei ole direktiivin 2001/83 40 artiklan 1 kohdassa edellytettyä lupaa, kyseiset toimet voivat siitä huolimatta kuulua direktiivin 2001/83 40 artiklan 2 kohdan toisen alakohdassa säädetyn poikkeuksen soveltamisalaan. Ellei ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen tehtäviin kuuluvissa tosiseikkoja koskevissa selvityksissä muuta ilmene, on katsottava, että jos osoitetaan, että pääasiassa kyseessä olevien toimenpiteiden mukaisesti kyseinen luvan tähän saanut proviisori pakkaa Avastinin uudelleen yksilöllisen lääkemääräyksen perusteella sen käyttämiseksi myyntiluvan ulkopuolella silmäsairauksien hoidossa siten, että sitä annetaan sairaalaympäristössä, tällainen toimi kuuluu viimeksi mainitun säännöksen mukaisen poikkeuksen piiriin eikä edellytä valmistuslupaa.
78      Tästä seuraa, että koska pääasiassa kyseessä olevien AIFA:n päätösten kohteena olevat Avastinin uudelleenpakkaamista koskevat toimet eivät edellytä direktiivin 2001/83 6 artiklan mukaista myyntilupaa tai kyseisen direktiivin 40 artiklan mukaista valmistuslupaa, ensimmäiseen kysymykseen ei ole tarpeen vastata siltä osin kuin se koskee mainitun direktiivin 5 artiklan tulkintaa.
79      Ensimmäiseen kysymykseen on kaiken edellä mainitun perusteella vastattava, että direktiivin 2001/83 6 artiklaa on tulkittava siten, ettei se ole esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaisille kansallisille toimenpiteille, joissa määritetään edellytykset, joiden täyttyessä Avastin voidaan pakata uudelleen sen käyttämiseksi myyntiluvan ulkopuolelle jäävien silmäsairauksien hoidossa.
Neljäs kysymys
80      Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee neljännellä kysymyksellään olennaisilta osin sitä, onko direktiivin 89/105 1 artiklan 3 kohtaa, jonka mukaan kyseisessä direktiivissä säädetyllä ei sallita sellaisen lääkevalmisteen pitämistä kaupan, jolle ei ole myönnetty direktiivin 2001/83 6 artiklassa säädettyä lupaa, tulkittava siten, että se on esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaisille kansallisille toimenpiteille.
81      Kun otetaan huomioon ensimmäiseen kysymykseen annettu vastaus, tähän kysymykseen ei ole tarpeen vastata.
Kolmas kysymys:
82      Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee kolmannella kysymyksellään olennaisilta osin sitä, onko asetuksen N:o 726/2004 3, 25 ja 26 artiklaa tulkittava siten, että ne ovat esteenä asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momenttiin perustuvan toimenpiteen kaltaiselle kansalliselle toimenpiteelle, jolla annetaan AIFA:lle toimivalta valvoa Avastinin kaltaisia lääkkeitä, joiden käyttämisen myyntiluvan ulkopuolella SSN korvaa, ja määrätä tarvittaessa potilasturvallisuuden varmistamisen edellyttämistä toimenpiteistä, koska tällä rajoitetaan EMA:n niitä lääkkeitä, joihin sovelletaan keskitettyä menettelyä, koskevaa yksinomaista toimivaltaa.
83      On totta, että asetuksessa N:o 726/2004 ja erityisesti sen 5–9 artiklassa annetaan EMA:lle yksinomainen toimivalta tutkia myyntilupahakemukset keskitetyssä menettelyssä. Ensimmäiseen kysymykseen annetusta vastauksesta kuitenkin ilmenee, ettei Avastinin uudelleenpakkaaminen pääasiassa kyseessä olevien kansallisten toimenpiteiden mukaisissa olosuhteissa edellytä myyntiluvan saamista. Tämän seurauksena kyseisillä toimenpiteillä sen paremmin kuin asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momentillakaan ei voida rajoittaa EMA:n yksinomaista toimivaltaa tutkia myyntilupahakemukset keskitetyssä menettelyssä.
84      Unionin markkinoille saatettuja lääkkeitä koskevan lääketurvajärjestelmän osalta on muistutettava, että direktiivin 2001/83 23 artiklan 2 kohdan ja 101 artiklan 1 kohdan mukaan kyseinen järjestelmä koskee myös lääkkeen kaikenlaista muuta kuin myyntiluvan ehtojen mukaista käyttämistä. Lääkkeiden, joihin sovelletaan keskitettyä menettelyä, osalta on mainittava, että asetuksen N:o 726/2004 II osaston 3 luvussa, erityisesti sen 25 ja 26 artiklassa, otetaan käyttöön lääketurvallisuuteen liittyviä käytäntöjä, joilla toimivaltaiset kansalliset viranomaiset velvoitetaan yhteistyöhön tämän yhteistyön koordinoinnista vastaavan EMA:n kanssa.
85      Niinpä kyseiset artiklat eivät ole esteenä asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momentin kaltaiselle kansalliselle toimenpiteelle, jonka mukaan AIFA ottaa käyttöön asianmukaiset seurantavälineet, jotta voidaan varmistaa potilaiden turvallisuus ja tehdä tarvittavat päätökset nopeasti, kunhan tällaisten toimenpiteiden täytäntöönpanolla täydennetään tai jopa vahvistetaan asetuksella N:o 726/2004 käyttöön otettua lääketurvajärjestelmää.
86      Kolmanteen kysymykseen on kaiken edellä mainitun perusteella vastattava, että asetuksen N:o 726/2004 3, 25 ja 26 artiklaa on tulkittava siten, etteivät ne ole esteenä asetuksen nro 536/96 1 §:n 4 bis momenttiin perustuvan toimenpiteen kaltaiselle kansalliselle toimenpiteelle, jolla annetaan AIFA:lle toimivalta valvoa Avastinin kaltaisia lääkkeitä, joiden käyttämisen myyntiluvan ulkopuolella SSN korvaa, ja määrätä tarvittaessa potilasturvallisuuden varmistamisen edellyttämistä toimenpiteistä.
Oikeudenkäyntikulut
87      Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely unionin tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta. Oikeudenkäyntikuluja, jotka ovat aiheutuneet muille kuin näille asianosaisille huomautusten esittämisestä unionin tuomioistuimelle, ei voida määrätä korvattaviksi.
Näillä perusteilla unionin tuomioistuin (ensimmäinen jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:
1)      Ihmisille tarkoitettuja lääkkeitä koskevista yhteisön säännöistä 6.11.2001 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2001/83/EY, sellaisena kuin se on muutettuna 25.10.2012 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivillä 2012/26/EU, 3 artiklan 1 alakohtaa on tulkittava siten, että Avastin kuuluu direktiivin 2001/83, sellaisena kuin se on muutettuna direktiivillä 2012/26, soveltamisalaan sen jälkeen, kun se on pakattu uudelleen pääasiassa kyseessä olevien kansallisten toimenpiteiden mukaisia edellytyksiä noudattaen.
2)      Direktiivin 2001/83, sellaisena kuin se on muutettuna direktiivillä 2012/26, 6 artiklaa on tulkittava siten, ettei se ole esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaisille kansallisille toimenpiteille, joissa määritetään edellytykset, joiden täyttyessä Avastin voidaan pakata uudelleen sen käyttämiseksi myyntiluvan ulkopuolelle jäävien silmäsairauksien hoidossa.
3)      Ihmisille ja eläimille tarkoitettuja lääkkeitä koskevista yhteisön lupa- ja valvontamenettelyistä ja Euroopan lääkeviraston perustamisesta 31.3.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 726/2004, sellaisena kuin se on muutettuna 25.10.2012 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksella (EU) N:o 1027/2012, 3, 25 ja 26 artiklaa on tulkittava siten, etteivät ne ole esteenä toimenpiteistä lääkekustannusten hillitsemiseksi ja vuotta 1996 koskevien kustannusten enimmäismäärien määrittämisestä 21.10.1996 annetun asetuksen nro 536 (decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante ”Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l’anno 1996”), joka on muunnettu laiksi 23.12.1996 annetulla lailla nro 648, sellaisena kuin se on muutettuna 20.3.2014 annetulla asetuksella nro 36 (decreto-legge), joka on muunnettu laiksi 16.5.2014 annetulla lailla nro 79, 1 §:n 4 bis momenttiin perustuvan toimenpiteen kaltaiselle kansalliselle toimenpiteelle, jolla annetaan Agenzia Italiana del Farmacolle (AIFA) (Italian lääkevirasto (AIFA)) toimivalta valvoa Avastinin kaltaisia lääkkeitä, joiden käyttämisen myyntiluvan ulkopuolella Servizio Sanitario Nazionale (kansallinen terveysviranomainen, Italia) korvaa, ja määrätä tarvittaessa potilasturvallisuuden varmistamisen edellyttämistä toimenpiteistä.
Allekirjoitukset
*      Oikeudenkäyntikieli: italia.