62009CJ0173_EL
Διάδικοι
Σκεπτικό της απόφασης
Διατακτικό
Διάδικοι
Στην υπόθεση C‑173/09,
με αντικείμενο αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως δυνάμει του άρθρου 234 ΕΚ, που υπέβαλε το Administrativen sad Sofia-grad (Βουλγαρία) με απόφαση της 28ης Απριλίου 2009, η οποία περιήλθε στο Δικαστήριο στις 14 Μαΐου 2009, στο πλαίσιο της δίκης
Georgi Ivanov Εlchinov
κατά
Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa,
ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ (τμήμα μείζονος συνθέσεως),
συγκείμενο από τους Β. Σκουρή, Πρόεδρο, A. Tizzano, J. N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts, J.‑C. Bonichot και R. Silva de Lapuerta, προέδρους τμήματος, A. Rosas, K. Schiemann, P. Kūris (εισηγητή), J.-J. Kasel, M. Safjan, D. Šváby και M. Berger, δικαστές,
γενικός εισαγγελέας: P. Cruz Villalón
γραμματέας: R. Grass
λαμβάνοντας υπόψη τις παρατηρήσεις που υπέβαλαν:
– ο G. Εlchinov, εκπροσωπούμενος από την L. Panayotova, advokat,
– η Βουλγαρική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον T. Ivanov και την E. Petranova,
– η Τσεχική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον M. Smolek,
– η Ελληνική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον Κ. Γεωργιάδη, τον Ι. Μπακόπουλο και τη Σ. Βώδινα,
– η Ισπανική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον J. M. Rodríguez Cárcamo,
– η Πολωνική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον M. Dowgielewicz,
– η Φινλανδική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από την A. Guimaraes-Purokoski,
– η Κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου, εκπροσωπούμενη από τον S. Ossowski,
– η Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, εκπροσωπούμενη από την S. Petrova,
αφού άκουσε τον γενικό εισαγγελέα που ανέπτυξε τις προτάσεις του κατά τη συνεδρίαση της 10ης Ιουνίου 2010,
εκδίδει την ακόλουθη
Απόφαση
Σκεπτικό της απόφασης
1. Η αίτηση έκδοσης προδικαστικής απόφασης αφορά την ερμηνεία των άρθρων 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς, στους μη μισθωτούς και στα μέλη των οικογενειών τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας, όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 118/97 του Συμβουλίου, της 2ας Δεκεμβρίου 1996 (ΕΕ 1997, L 28, σ. 1), ο οποίος τροποποιήθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 1992/2006 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 18ης Δεκεμβρίου 2006 (ΕΕ L 392, σ. 1, στο εξής: κανονισμός 1408/71).
2. Η αίτηση αυτή έχει υποβληθεί στο πλαίσιο ένδικης διαφοράς μεταξύ του G. Εlchinov και του Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (Εθνικού Ταμείου Ασφάλισης Ασθένειας, στο εξής: NZOK), αντικείμενο της οποίας είναι η άρνηση του Ταμείου αυτού να εγκρίνει τη νοσοκομειακή περίθαλψη του G. Εlchinov στη Γερμανία.
Το νομικό πλαίσιο
Η νομοθεσία της Ένωσης
3. Ο κανονισμός 1408/71 ορίζει στο άρθρο 22, που επιγράφεται «Διαμονή εκτός του αρμοδίου κράτους – Επιστροφή ή μεταφορά κατοικίας σε άλλο κράτος μέλος κατά τη διάρκεια ασθενείας ή μητρότητος – Ανάγκη μεταβάσεως σε άλλο κράτος μέλος για υποβολή σε κατάλληλη θεραπεία», τα ακόλουθα:
«1. Ο εργαζόμενος, μισθωτός ή μη μισθωτός, ο οποίος πληροί τις απαιτούμενες από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους προϋποθέσεις για να έχει δικαίωμα παροχών, αφού ληφθούν υπόψη ενδεχομένως οι διατάξεις του άρθρου 18, και:
[…]
γ) ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμοδίου φορέα να μεταβεί στο έδαφος άλλου κράτους μέλους, για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία,
έχει δικαίωμα:
i) παροχών εις είδος που χορηγούνται, για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα, από τον φορέα του τόπου διαμονής [...], σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν, σαν να ήταν ασφαλισμένος σε αυτόν· η διάρκεια χορηγήσεως των παροχών αυτών διέπεται πάντως από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους·
[…]
2. […]
Η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, στοιχείο γ΄, δεν δύναται να μη δοθεί, εφόσον η σχετική θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος και εφόσον η θεραπεία αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την παροχή της στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του, εάν ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειας.»
[…]»
4. Το άρθρο 36, παράγραφος 1, του κανονισμού 1408/71 ορίζει τα εξής:
«Οι παροχές εις είδος που χορηγούνται δυνάμει των διατάξεων του παρόντος κεφαλαίου από τον φορέα κράτους μέλους για λογαριασμό του φορέα άλλου κράτους μέλους αποδίδονται πλήρως.»
5. Με βάση το άρθρο 2, παράγραφος 1, του κανονισμού 574/72 του Συμβουλίου, της 21ης Μαρτίου 1972, περί του τρόπου εφαρμογής του κανονισμού 1408/71 (ΕΕ ειδ. έκδ. 05/001, σ. 138), η διοικητική επιτροπή για την κοινωνική ασφάλιση των διακινουμένων εργαζομένων, την οποία προβλέπει το άρθρο 80 του κανονισμού 1408/71, κατάρτισε ένα υπόδειγμα για το πιστοποιητικό που είναι αναγκαίο για την εφαρμογή του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του τελευταίου αυτού κανονισμού, και συγκεκριμένα το έντυπο «E 112».
Η εθνική νομοθεσία
6. Το άρθρο 224 του βουλγαρικού Κώδικα Διοικητικής Δικονομίας ορίζει τα εξής:
«Οι σχετικές με την ερμηνεία και εφαρμογή του νόμου κατευθύνσεις που δίδει το Ανώτατο Διοικητικό Δικαστήριο είναι δεσμευτικές κατά την επανεξέταση της υπόθεσης κατόπιν αναπομπής της.»
7. Το άρθρο 81, παράγραφος 1, του βουλγαρικού νόμου για την υγεία ( DV [Εφημερίδα της Κυβέρνησης της Βουλγαρίας] αριθ. φύλλου 70, της 10ης Αυγούστου 2004) προβλέπει τα εξής:
«Κάθε Βούλγαρος πολίτης έχει δικαίωμα ιατρικής περίθαλψης σύμφωνα με τις προϋποθέσεις και τη διαδικασία που καθορίζουν ο παρών νόμος και ο νόμος για την ασφάλιση ασθένειας.»
8. Δυνάμει του άρθρου 33 του νόμου για την ασφάλιση ασθένειας ( DV 70, της 19ης Ιουνίου 1998), όλοι οι Βούλγαροι πολίτες που δεν έχουν ιθαγένεια άλλου κράτους είναι υποχρεωτικά ασφαλισμένοι στο NZOK.
9. Το άρθρο 35 του εν λόγω νόμου προβλέπει ότι οι ασφαλισμένοι δικαιούνται να λαμβάνουν τα έγγραφα που είναι αναγκαία για να ασκούν τα δικαιώματα που έχουν βάσει της ασφάλισης ασθένειας σύμφωνα με τις διατάξεις για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης.
10. Το άρθρο 36, παράγραφος 1, του ίδιου νόμου προβλέπει τα εξής:
«Οι υποχρεωτικά ασφαλισμένοι δικαιούνται την επιστροφή ενός μέρους ή ολόκληρου του ποσού των δαπανών ιατρικής περίθαλψης στην αλλοδαπή, μόνο εφόσον έχουν λάβει σχετική προέγκριση από το NZOK.»
11. Οι υγειονομικές παροχές που καλύπτει οικονομικά το NZOK απαριθμούνται στο άρθρο 45 του νόμου για την ασφάλιση ασθένειας, η παράγραφος 2 του οποίου προβλέπει ότι οι βασικές υγειονομικές παροχές καθορίζονται με απόφαση του Υπουργού Υγείας. Με βάση τη διάταξη αυτή, ο Υπουργός Υγείας εξέδωσε την απόφαση αριθ. 40, της 24ης Νοεμβρίου 2004, η οποία καθορίζει το σύνολο των βασικών υγειονομικών παροχών που χρηματοδοτούνται από τον προϋπολογισμό του NZOK ( DV 88 του 2006), και της οποίας το μόνο άρθρο ορίζει ότι το σύνολο των εν λόγω βασικών υγειονομικών παροχών περιλαμβάνει τις παροχές των οποίων το είδος και η έκταση καθορίζονται στα παραρτήματα 1 έως 10 της ίδιας απόφασης. Το παράρτημα 5 της εν λόγω απόφασης, το οποίο επιγράφεται «Κατάλογος των θεραπευτικών πρωτοκόλλων», περιλαμβάνει, στο σημείο 136, τις «άλλες επεμβάσεις στον βολβό του ματιού», ενώ το σημείο 258 αφορά τις «ακτινοβολίες υψηλής τεχνολογίας στις περιπτώσεις ογκολογικών ή μη ογκολογικών παθήσεων».
Η διαφορά της κύριας δίκης και τα προδικαστικά ερωτήματα
12. Ο G. Εlchinov, Βούλγαρος υπήκοος ασφαλισμένος στο NZOK, έχει προσβληθεί από σοβαρή ασθένεια, λόγω της οποίας υπέβαλε στις 9 Μαρτίου 2007 στο εν λόγω Ταμείο αίτηση για να του χορηγηθεί το έντυπο E 112, προκειμένου να υποβληθεί σε μια ιδιαίτερα προωθημένη τεχνολογικά θεραπευτική αγωγή σε ειδικευμένη κλινική στο Βερολίνο (Γερμανία), με δεδομένο ότι η αγωγή αυτή δεν εφαρμοζόταν στη Βουλγαρία.
13. Λόγω όμως της κατάστασης της υγείας του, ο G. Εlchinov εισήχθη στην κλινική στη Γερμανία στις 15 Μαρτίου 2007 και υποβλήθηκε σε θεραπεία πριν λάβει την απάντηση του NZOK.
14. Ο διευθυντής του NZOK εξέδωσε στις 18 Απριλίου 2007, κατόπιν γνωμοδοτήσεως του Υπουργείου Υγείας, απόφαση με την οποία απέρριψε την αίτηση του G. Εlchinov, με το αιτιολογικό κυρίως ότι δεν συνέτρεχαν οι προϋποθέσεις έγκρισης που θέτει το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, αφού, κατά τον διευθυντή του NZOK, η θεραπευτική αγωγή για την οποία ζητούνταν η έγκριση δεν καταλέγεται μεταξύ των παροχών που προβλέπει η βουλγαρική νομοθεσία και που καλύπτονται από το NZOK.
15. Κατά της παραπάνω απόφασης ο G. Εlchinov άσκησε προσφυγή ενώπιον του Administrativen sad Sofia-grad (Διοικητικού Πρωτοδικείου Σόφιας). Η ιατροδικαστική έκθεση που καταρτίστηκε από πραγματογνώμονα κατά τη διάρκεια της δίκης επιβεβαίωσε ότι η επίμαχη θεραπευτική μέθοδος αποτελούσε ιδιαίτερα προωθημένη τεχνολογικά μέθοδο, η οποία δεν εφαρμοζόταν ακόμη στη Βουλγαρία.
16. Με απόφαση της 13ης Αυγούστου 2007 το Administrativen sad Sofia-grad ακύρωσε την εν λόγω απόφαση, δεχόμενο ότι συνέτρεχαν οι προϋποθέσεις του άρθρου 22, παράγραφος 2, του κανονισμού 1408/71. Το εν λόγω δικαστήριο τόνισε, μεταξύ άλλων, ότι η επίμαχη θεραπευτική αγωγή δεν υπάρχει στη Βουλγαρία, αλλά είναι αντίστοιχη προς τις παροχές που παρατίθενται στα σημεία 136 και 258 του καταλόγου των θεραπευτικών πρωτοκόλλων.
17. Κατά της παραπάνω δικαστικής αποφάσεως το NZOK άσκησε αναίρεση ενώπιον του Varhoven administrativen sad (Ανώτατου Διοικητικού Δικαστηρίου), το οποίο, με την απόφαση που εξέδωσε στις 4 Απριλίου 2008, την αναίρεσε και ανέπεμψε την υπόθεση για επανεξέταση σε άλλο δικαστικό σχηματισμό του αιτούντος δικαστηρίου. Το Varhoven administrativen sad δέχτηκε συγκεκριμένα ότι ήταν εσφαλμένη η διαπίστωση του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου ότι η θεραπευτική αγωγή του G. Εlchinov περιλαμβάνεται στις παροχές που παρατίθενται στα σημεία 136 και 258 του καταλόγου των θεραπευτικών πρωτοκόλλων. Επιπλέον, το εν λόγω δικαστήριο τόνισε ότι, αν η συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή για την οποία ζητείται η χορήγηση του εντύπου E 112 χρηματοδοτείται από το NZOK, τότε τεκμαίρεται ότι η αγωγή αυτή μπορεί επίσης να παρασχεθεί από βουλγαρικό νοσηλευτικό ίδρυμα, πράγμα που σημαίνει ότι το πρωτοβάθμιο δικαστήριο έπρεπε να αποφανθεί κατά πόσον η αγωγή αυτή μπορούσε να παρασχεθεί από εγχώριο νοσηλευτικό ίδρυμα εντός χρονικού διαστήματος που να μη δημιουργεί κινδύνους για την υγεία του ενδιαφερόμενου.
18. Κατά την επανεξέταση της υπόθεσης από το Administrativen sad Sofia-grad, μια νέα ιατροδικαστική έκθεση επιβεβαίωσε ότι η θεραπευτική μέθοδος που εφαρμόστηκε στην περίπτωση του G. Εlchinov στη Γερμανία δεν εφαρμοζόταν στη Βουλγαρία.
19. Με βάση τα δεδομένα αυτά, το Administrativen sad Sofia-grad αποφάσισε να αναστείλει τη διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:
«1) Έχει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού […] 1408/71 […] την έννοια ότι, αν η συγκεκριμένη θεραπεία για την οποία υποβάλλεται η αίτηση χορήγησης του εντύπου E 112 δεν μπορεί να παρασχεθεί από βουλγαρικό νοσηλευτικό ίδρυμα, τεκμαίρεται ότι η θεραπεία αυτή δεν χρηματοδοτείται από τον προϋπολογισμό του [NZOK] ή του Υπουργείου Υγείας της Βουλγαρίας και, αντίστροφα, ότι, αν η θεραπεία αυτή χρηματοδοτείται από τον προϋπολογισμό του NZOK ή του Υπουργείου Υγείας, τεκμαίρεται ότι μπορεί να παρασχεθεί από βουλγαρικό νοσηλευτικό ίδρυμα;
2) Έχει η φράση “η σχετική θεραπεία δεν δύναται να παρασχεθεί στον ενδιαφερόμενο στο έδαφος του κράτους μέλους όπου κατοικεί”, η οποία περιέχεται στο άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού […] 1408/71, την έννοια ότι καλύπτει επίσης τις περιπτώσεις στις οποίες η θεραπεία που παρέχεται στο έδαφος του κράτους μέλους όπου κατοικεί ο ασφαλισμένος είναι πολύ περισσότερο αναποτελεσματική και ριζική από τη θεραπεία που παρέχεται εντός άλλου κράτους μέλους ή μόνο τις περιπτώσεις στις οποίες η θεραπεία δεν μπορεί να παρασχεθεί στον ενδιαφερόμενο έγκαιρα;
3) Με δεδομένη την αρχή της δικονομικής αυτονομίας, είναι το εθνικό δικαστήριο υποχρεωμένο να λάβει υπόψη τις δεσμευτικές κατευθυντήριες οδηγίες που του έχει δώσει ένα ανώτερο δικαστήριο, το οποίο ακύρωσε την απόφαση του πρώτου εθνικού δικαστηρίου και ανέπεμψε την υπόθεση προς επανεξέταση στο ίδιο αυτό δικαστήριο, εφόσον υπάρχουν ενδείξεις ότι οι οδηγίες αυτές αντιβαίνουν στο κοινοτικό δίκαιο;
4) Αν η σχετική θεραπεία δεν μπορεί να παρασχεθεί στον ασφαλισμένο στο έδαφος του κράτους μέλους όπου κατοικεί, αρκεί, για να γεννάται υποχρέωση του κράτους μέλους αυτού να χορηγήσει έγκριση για θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος κατά το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, του κανονισμού […] 1408/71, να αναφέρεται η εν λόγω θεραπεία ως είδος θεραπείας μεταξύ των παροχών που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους κατοικίας, ακόμη και αν η νομοθεσία αυτή δεν αναφέρει ρητά τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο;
5) Αντιβαίνει στο άρθρο 49 ΕΚ και στο άρθρο 22 του κανονισμού […] 1408/71 μια εθνική διάταξη, όπως το άρθρο 36, παράγραφος 1, του βουλγαρικού νόμου για την ασφάλιση ασθένειας, που προβλέπει ότι οι υποχρεωτικά ασφαλισμένοι δικαιούνται την επιστροφή ενός μέρους ή ολόκληρου του ποσού των δαπανών ιατρικής περίθαλψης στην αλλοδαπή, μόνο εφόσον έχουν λάβει σχετική προέγκριση;
6) Πρέπει το εθνικό δικαστήριο να υποχρεώσει τον αρμόδιο φορέα του κράτους στο οποίο είναι ασφαλισμένος ο ενδιαφερόμενος κατά ασθενειών να χορηγήσει το απαραίτητο για τη θεραπεία στην αλλοδαπή έγγραφο (το έντυπο E 112), εφόσον το δικαστήριο αυτό θεωρεί παράνομη την άρνηση χορήγησης του εγγράφου αυτού, στην περίπτωση κατά την οποία η αίτηση χορήγησης του εγγράφου έχει υποβληθεί πριν από τη θεραπεία στην αλλοδαπή και η θεραπεία έχει ολοκληρωθεί πριν εκδοθεί η δικαστική απόφαση;
7) Σε περίπτωση που στο παραπάνω ερώτημα δοθεί καταφατική απάντηση και το δικαστήριο θεωρεί παράνομη την άρνηση έγκρισης της θεραπείας στην αλλοδαπή, πώς πρέπει να επιστραφούν στον ασφαλισμένο οι δαπάνες στις οποίες υποβλήθηκε για τη θεραπεία του:
α) απευθείας από το κράτος στο οποίο είναι ασφαλισμένος ή από το κράτος στο οποίο υποβλήθηκε στη θεραπεία, κατόπιν υποβολής της έγκρισης για τη θεραπεία στην αλλοδαπή;
β) μέχρι ποιο ποσό, στην περίπτωση που η έκταση των παροχών που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας διαφέρει από την έκταση των παροχών που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο παρέχεται η θεραπεία, εφόσον ληφθεί υπόψη το άρθρο 49 ΕΚ, το οποίο απαγορεύει τους περιορισμούς στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών;»
Επί των προδικαστικών ερωτημάτων
20. Πρέπει καταρχάς να δοθεί απάντηση στο τρίτο ερώτημα, πριν εξεταστούν τα άλλα έξι, τα οποία αφορούν την ερμηνεία των άρθρων 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού 1408/71.
Επί του τρίτου ερωτήματος
21. Από την απόφαση περί παραπομπής προκύπτει ότι το Administrativen sad Sofia-grad έχει αμφιβολίες ως προς την ερμηνεία των άρθρων 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού 1408/71 και ειδικότερα ως προς την ερμηνεία την οποία έδωσε στο εν λόγω άρθρο 22 το Varhoven administrativen sad με την απόφαση που εξέδωσε στις 4 Απριλίου 2008. Το αιτούν δικαστήριο αφενός υποβάλλει στο Δικαστήριο αίτηση έκδοσης προδικαστικής απόφασης σχετικά με την ερμηνεία των παραπάνω διατάξεων και αφετέρου θέτει το ζήτημα αν ο δικαστής της ουσίας δεσμεύεται από τις νομικές εκτιμήσεις του ανώτερου δικαστηρίου, εφόσον έχει λόγους να θεωρεί ότι οι εκτιμήσεις αυτές είναι αντίθετες προς το δίκαιο της Ένωσης.
22. Το αιτούν δικαστήριο εκθέτει συγκεκριμένα ότι, κατά το άρθρο 224 βουλγαρικού Κώδικα Διοικητικής Δικονομίας, οι κατευθύνσεις που δίδει το Varhoven administrativen sad ως προς την ερμηνεία και την εφαρμογή του νόμου είναι δεσμευτικές για το Administrativen sad Sofia-grad, όταν το τελευταίο αυτό δικαστήριο επανεξετάζει την υπόθεση. Επιπλέον, το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι το δίκαιο της Ένωσης κατοχυρώνει την αρχή της δικονομικής αυτονομίας των κρατών μελών.
23. Μολονότι το ερώτημα που έχει υποβληθεί στο Δικαστήριο δεν φαίνεται να αποκλείει το ενδεχόμενο να αποφανθεί το εθνικό δικαστήριο χωρίς να υποβάλει αίτηση έκδοσης προδικαστικής απόφασης και χωρίς να συμμορφωθεί με τις νομικές εκτιμήσεις στις οποίες έχει προβεί το ανώτερο εθνικό δικαστήριο στην ίδια υπόθεση, εφόσον τις κρίνει αντίθετες προς το δίκαιο της Ένωσης, επιβάλλεται η διαπίστωση ότι αυτό δεν συμβαίνει εν προκειμένω, αφού το αιτούν δικαστήριο έχει υποβάλει στο Δικαστήριο αίτηση έκδοσης προδικαστικής απόφασης, με σκοπό την άρση των αμφιβολιών του ως προς την ορθή ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης.
24. Κατά συνέπέια, το αιτούν δικαστήριο θέτει με το τρίτο ερώτημα το ζήτημα κατά πόσον αντιβαίνει στο δίκαιο της Ένωσης το να δεσμεύεται, κατά το εθνικό δικονομικό δίκαιο, το εθνικό δικαστήριο, στο οποίο έχει αναπεμφθεί η υπόθεση από ανώτερο δικαστήριο που είχε επιληφθεί κατ’ αναίρεση, από τις νομικές εκτιμήσεις του ανώτερου δικαστηρίου, εφόσον το κατώτερο αυτό δικαστήριο, που καλείται να αποφανθεί επί της υπόθεσης, κρίνει, λαμβάνοντας υπόψη την ερμηνεία που έχει δώσει το Δικαστήριο κατόπιν αίτησης του εν λόγω κατώτερου δικαστηρίου, ότι οι εκτιμήσεις αυτές δεν είναι σύμφωνες με το δίκαιο της Ένωσης.
25. Επ’ αυτού υπενθυμίζεται, πρώτον, ότι η ύπαρξη εθνικού δικονομικού κανόνα όπως ο εφαρμοστέος στην υπόθεση της κύριας δίκης δεν αναιρεί την ευχέρεια των εθνικών δικαστηρίων που δεν αποφαίνονται σε τελευταίο βαθμό να υποβάλλουν στο Δικαστήριο αίτηση έκδοσης προδικαστικής απόφασης, όταν έχουν, όπως εν προκειμένω, αμφιβολίες σχετικά με την ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης.
26. Πράγματι, γίνεται κατά πάγια νομολογία δεκτό ότι το άρθρο 267 ΣΛΕΕ παρέχει στα εθνικά δικαστήρια την ευρύτατη ευχέρεια να απευθύνονται στο Δικαστήριο, όταν θεωρούν ότι η υπόθεση που εκκρεμεί ενώπιόν τους θέτει ζητήματα ερμηνείας ή κύρους διατάξεων του δικαίου της Ένωσης τα οποία είναι αναγκαία για την επίλυση της διαφοράς που έχει υποβληθεί στην κρίση τους (βλ., συναφώς, αποφάσεις της 16ης Ιανουαρίου 1974, 166/73, Rheinmühlen, Συλλογή τόμος 1974, σ. 17, σκέψη 3, της 27ης Ιουνίου 1991, C‑348/89, Mecanarte, Συλλογή 1991, σ. I‑3277, σκέψη 44, της 10ης Ιουλίου 1997, C‑261/95, Palmisani, Συλλογή 1997, σ. I‑4025, σκέψη 20, της 16ης Δεκεμβρίου 2008, C‑210/06, Cartesio, Συλλογή 2008, σ. I‑9641, σκέψη 88, και της 22ας Ιουνίου 2010, C‑188/10 και C‑189/10, Melki και Abdeli, που δεν έχει δημοσιευτεί ακόμη στη Συλλογή, σκέψη 41). Τα εθνικά δικαστήρια είναι εξάλλου ελεύθερα να ασκούν την ευχέρεια αυτή σε όποιο στάδιο της διαδικασίας κρίνουν ενδεδειγμένο (βλ. προπαρατεθείσα απόφαση Melki και Abdeli, σκέψεις 52 και 57).
27. Το Δικαστήριο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ύπαρξη κανόνα του εθνικού δικαίου κατά τον οποίο τα δικαστήρια που δεν αποφαίνονται σε τελευταίο βαθμό δεσμεύονται από τις εκτιμήσεις των ανώτερων δικαστηρίων δεν μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα να αναιρεί την ευχέρεια των πρώτων αυτών δικαστηρίων να υποβάλλουν στο Δικαστήριο ερωτήματα ως προς την ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης το οποίο αφορούν οι νομικές αυτές εκτιμήσεις. Συγκεκριμένα, το Δικαστήριο δέχτηκε ότι το δικαστήριο που δεν αποφαίνεται σε τελευταίο βαθμό πρέπει να είναι ελεύθερο, όταν κρίνει ότι η νομική εκτίμηση που διατυπώθηκε από ανώτερο δικαστήριο θα μπορούσε να το οδηγήσει στην έκδοση απόφασης αντίθετης προς το δίκαιο της Ένωσης, να υποβάλλει στο Δικαστήριο τα ερωτήματα τα οποία το απασχολούν (βλ. συναφώς αποφάσεις Rheinmühlen-Düsseldorf, όπ.π., σκέψεις 4 και 5, Cartesio, όπ.π., σκέψη 94, της 9ης Μαρτίου 2010, C‑378/08, ERG κ.λπ., που δεν έχει δημοσιευτεί ακόμη στη Συλλογή, σκέψη 32, και Melki και Abdeli, όπ.π., σκέψη 42).
28. Κατά τα λοιπά, πρέπει να τονιστεί ότι η ευχέρεια που παρέχει στον εθνικό δικαστή το άρθρο 267, δεύτερο εδάφιο, ΣΛΕΕ να ζητήσει προδικαστική ερμηνεία από το Δικαστήριο πριν αποφασίσει ενδεχομένως να μην εφαρμόσει τις κατευθυντήριες οδηγίες ανώτερου δικαστηρίου τις οποίες κρίνει αντίθετες προς το δίκαιο της Ένωσης δεν μπορεί να μετατραπεί σε υποχρέωση (βλ. επ’ αυτού απόφαση της 19ης Ιανουαρίου 2010, C‑555/07, Kücükdeveci, που δεν έχει δημοσιευτεί ακόμη στη Συλλογή, σκέψεις 54 και 55).
29. Υπενθυμίζεται, δεύτερον, ότι, κατά πάγια νομολογία, η προδικαστική απόφαση του Δικαστηρίου δεσμεύει, όσον αφορά την ερμηνεία ή το κύρος των επίμαχων πράξεων των θεσμικών οργάνων της Ένωσης, το εθνικό δικαστήριο κατά την επίλυση της διαφοράς στην κύρια δίκη (βλ., μεταξύ άλλων, αποφάσεις της 24ης Ιουνίου 1969, 29/68, Milch-, Fett- und Eierkontor, Συλλογή τόμος 1969-1971, σ. 49, σκέψη 3, της 3ης Φεβρουαρίου 1977, 52/76, Benedetti, Συλλογή τόμος 1977, σ. 63, σκέψη 26, διάταξη της 5ης Μαρτίου 1986, 69/85, Wünsche Handelsgesellschaft, Συλλογή 1986, σ. 947, σκέψη 13, και της 14ης Δεκεμβρίου 2000, C‑446/98, Fazenda Pública, Συλλογή 2000, σ. I‑11435, σκέψη 49).
30. Από τις παραπάνω σκέψεις συνάγεται ότι το εθνικό δικαστήριο που έχει ασκήσει την ευχέρεια που του παρέχει το άρθρο 267, δεύτερο εδάφιο, ΣΛΕΕ δεσμεύεται, όσον αφορά την επίλυση της διαφοράς στην κύρια δίκη, από την ερμηνεία των επίμαχων διατάξεων που έχει δώσει το Δικαστήριο και είναι υποχρεωμένο να μην εφαρμόζει τις εκτιμήσεις των ανώτερων δικαστηρίων, εφόσον κρίνει, λαμβάνοντας υπόψη την ερμηνεία αυτή, ότι οι εκτιμήσεις αυτές δεν είναι σύμφωνες με το δίκαιο της Ένωσης.
31. Πρέπει επίσης να τονιστεί, ότι, κατά πάγια νομολογία, το εθνικό δικαστήριο στο οποίο έχει ανατεθεί, στο πλαίσιο της αρμοδιότητάς του, η εφαρμογή των κανόνων του δικαίου της Ένωσης έχει την υποχρέωση να διασφαλίζει την πλήρη αποτελεσματικότητα των κανόνων αυτών, αφήνοντας εν ανάγκη αυτεπαγγέλτως ανεφάρμοστη κάθε αντίθετη εθνική διάταξη, δηλαδή εν προκειμένω τον εθνικό δικονομικό κανόνα που αναφέρθηκε παραπάνω στη σκέψη 22, χωρίς να υποχρεούται να ζητήσει ή να αναμείνει την προηγούμενη εξαφάνιση της διάταξης αυτής είτε διά της νομοθετικής οδού είτε κατ’ εφαρμογή οποιασδήποτε άλλης συνταγματικής διαδικασίας (βλ. συναφώς αποφάσεις της 9ης Μαρτίου 1978, 106/77, Simmenthal, Συλλογή τόμος 1978, σ. 239, σκέψη 24, και της 19ης Νοεμβρίου 2009, C‑314/08, Filipiak, που δεν έχει δημοσιευτεί ακόμη στη Συλλογή, σκέψη 81).
32. Κατόπιν όλων των ανωτέρω εκτεθέντων, στο τρίτο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι αντιβαίνει στο δίκαιο της Ένωσης το να δεσμεύεται, κατά το εθνικό δικονομικό δίκαιο, το εθνικό δικαστήριο, στο οποίο έχει αναπεμφθεί η υπόθεση από ανώτερο δικαστήριο που είχε επιληφθεί κατ’ αναίρεση, από τις νομικές εκτιμήσεις του ανώτερου δικαστηρίου, εφόσον το κατώτερο αυτό δικαστήριο, που καλείται να αποφανθεί επί της υπόθεσης, κρίνει, λαμβάνοντας υπόψη την ερμηνεία που έχει δώσει το Δικαστήριο κατόπιν αίτησης του εν λόγω κατώτερου δικαστηρίου, ότι οι εκτιμήσεις αυτές δεν είναι σύμφωνες με το δίκαιο της Ένωσης.
Επί των ερωτημάτων που αφορούν την ερμηνεία των άρθρων 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού 1408/71
33. Καταρχάς πρέπει να εξεταστεί το πέμπτο ερώτημα, το οποίο αφορά την έκταση της εξουσίας των κρατών μελών να επιβάλλουν την ύπαρξη προέγκρισης ως προϋπόθεση για την κάλυψη των δαπανών νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος, στη συνέχεια πρέπει να εξεταστούν το πρώτο, το δεύτερο και το τέταρτο ερώτημα, τα οποία αφορούν τις προϋποθέσεις που θέτει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, και τέλος πρέπει να συνεξεταστούν το έκτο και το έβδομο ερώτημα, τα οποία αφορούν τους τρόπους επιστροφής στον ασφαλισμένο των δαπανών αυτών.
Επί του πέμπτου ερωτήματος: έκταση της εξουσίας των κρατών μελών να επιβάλλουν την ύπαρξη προέγκρισης ως προϋπόθεση για την κάλυψη των δαπανών νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος
34. Με το πέμπτο ερώτημ α το αιτούν δικαστήριο θέτει κατ’ ουσία το ζήτημα αν αντιβαίνει στα άρθρα 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού 1408/71 η ρύθμιση κράτους μέλους που αποκλείει κάθε δυνατότητα κάλυψης των δαπανών νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος, εφόσον δεν υπάρχει σχετική προέγκριση.
35. Το αιτούν δικαστήριο, αφού υπενθυμίζει ότι ο G. Εlchinov νοσηλεύθηκε στη Γερμανία πριν λάβει την απάντηση του NZOK στην αίτησή του για προέγκριση, θέτει το ερώτημα αν ο ασφαλισμένος έχει το δικαίωμα να ζητήσει την κάλυψη των δαπανών της νοσοκομειακής περίθαλψης που του παρασχέθηκε σε άλλο κράτος μέλος και όχι στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του, μολονότι δεν είχε λάβει τη σχετική προέγκριση του αρμόδιου φορέα, αλλά η περίθαλψη αυτή ήταν επιβεβλημένη λόγω της κατάστασης της υγείας του, ή αν, αντίθετα, η παροχή της περίθαλψης αυτής συνεπάγεται, εφόσον δεν έχει δοθεί τέτοια προέγκριση, την απόσβεση της αξίωσης του ασφαλισμένου για κάλυψη των δαπανών αυτών. Το αιτούν δικαστήριο, αφού επισημαίνει ότι το άρθρο 36 του νόμου για την ασφάλιση ασθένειας επιτρέπει την κάλυψη των δαπανών για την περίθαλψη που έχει παρασχεθεί εντός άλλου κράτους μέλους μόνο εφόσον ο ενδιαφερόμενος έχει λάβει σχετική προέγκριση, θέτει το ερώτημα αν μια τέτοια διάταξη είναι σύμφωνη με τα άρθρα 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού 1408/71.
36. Στο σημείο αυτό πρέπει, πρώτον, να υπενθυμιστεί ότι, κατά πάγια νομολογία, οι ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται έναντι αμοιβής εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, περιλαμβανομένων των περιπτώσεων στις οποίες η περίθαλψη παρέχεται εντός νοσοκομείου (βλ., συναφώς, απόφαση της 16ης Μαΐου 2006, C‑372/04, Watts, Συλλογή 2006, σ. I‑4325, σκέψη 86 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία, και απόφαση της 15ης Ιουνίου 2010, C-221/08, Επιτροπή κατά Ισπανίας, που δεν έχει δημοσιευτεί ακόμη στη Συλλογή, σκέψη 47 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
37. Έχει επίσης γίνει δεκτό ότι στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών περιλαμβάνεται η ελευθερία των αποδεκτών των υπηρεσιών, δηλαδή των προσώπων που χρειάζονται ιατρική περίθαλψη, να μεταβαίνουν σε άλλο κράτος μέλος για να αποδεχθούν τέτοιες υπηρεσίες (προπαρατεθείσες αποφάσεις Watts, σκέψη 87 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία, και Επιτροπή κατά Ισπανίας, σκέψεις 48 έως 50 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
38. Η δυνατότητα εφαρμογής του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 στην επίμαχη περίπτωση δεν αποκλείει τη δυνατότητα υπαγωγής της περίπτωσης αυτής στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών και, εν προκειμένω, του άρθρου 49 EΚ. Συγκεκριμένα, το γεγονός καταρχάς ότι μια εθνική ρύθμιση μπορεί ενδεχομένως να είναι σύμφωνη με μια διάταξη του παράγωγου δικαίου, εν προκειμένω το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, δεν συνεπάγεται την εξαίρεσή της από το πεδίο εφαρμογής των διατάξεων της Συνθήκης ΕΚ (βλ. συναφώς προπαρατεθείσες αποφάσεις Watts, σκέψεις 46 και 47, και Επιτροπή κατά Ισπανίας, σκέψη 45).
39. Εξάλλου, σκοπός του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού 1408/71 είναι να παράσχει δικαίωμα επί παροχών σε είδος, οι οποίες χορηγούνται, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα από τον φορέα του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας του κράτους μέλους εντός του οποίου χορηγούνται οι παροχές, σαν να υπαγόταν ο ενδιαφερόμενος στον τελευταίο αυτό φορέα (βλ., συναφώς, αποφάσεις της 28ης Απριλίου 1998, C‑120/95, Decker, Συλλογή 1998, σ. I‑1831, σκέψεις 28 και 29, καθώς και C‑158/96, Kohll, Συλλογή 1998, σ. I‑1931, σκέψεις 26 και 27, της 12ης Ιουλίου 2001, C‑368/98, Vanbraekel κ.λπ., Συλλογή 2001, σ. I‑5363, σκέψεις 32 και 36, και της 23ης Οκτωβρίου 2003, C‑56/01, Inizan, Συλλογή 2003, σ. I‑12403, σκέψεις 19 και 20, καθώς και την προπαρατεθείσα απόφαση Watts, σκέψη 48). Ο μόνος δε σκοπός της παραγράφου 2, δεύτερο εδάφιο, του ίδιου αυτού άρθρου είναι να καθοριστούν οι συνθήκες υπό τις οποίες δεν μπορεί ο αρμόδιος φορέας να αρνηθεί την έγκριση που ζητείται βάσει της παραγράφου 1, στοιχείο γ΄ (βλ. προπαρατεθείσα απόφαση Vanbraekel κ.λπ., σκέψη 31).
40. Δεύτερον, πρέπει επίσης να υπενθυμιστεί ότι, όπως υποστήριξαν οι κυβερνήσεις που υπέβαλαν παρατηρήσεις στην υπό κρίση υπόθεση, δεν αμφισβητείται ότι το δίκαιο της Ένωσης δεν θίγει την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα εθνικά τους συστήματα κοινωνικής ασφάλισης και ότι, εφόσον δεν έχει γίνει εναρμόνιση στο επίπεδο της Ευρωπαϊκής Ένωσης, απόκειται στη νομοθεσία κάθε κράτους μέλους να καθορίζει τις προϋποθέσεις χορήγησης των παροχών κοινωνικής ασφάλισης. Εντούτοις, τα κράτη μέλη οφείλουν, κατά την άσκηση της αρμοδιότητας αυτής, να τηρούν το δίκαιο της Ένωσης, ιδίως δε τις διατάξεις περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, οι οποίες απαγορεύουν στα κράτη μέλη να εισάγουν ή να διατηρούν σε ισχύ αδικαιολόγητους περιορισμούς στην άσκηση της ελευθερίας αυτής στον τομέα της υγείας (βλ., μεταξύ άλλων, προπαρατεθείσα απόφαση Watts, σκέψη 92 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία, απόφαση της 19ης Απριλίου 2007, C‑444/05, Σταματελάκη, Συλλογή 2007, σ. I‑3185, σκέψη 23, και προπαρατεθείσα απόφαση Επιτροπή κατά Ισπανίας, σκέψη 53).
41. Μολονότι η προέγκριση, όπως αυτή που απαιτείται κατά το άρθρο 36 του νόμου για την ασφάλιση ασθένειας, συνιστά εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους παρόχους των υπηρεσιών (βλ. επ’ αυτού αποφάσεις Kohll, όπ.π., σκέψη 35, της 12ης Ιουλίου 2001, C‑157/99, Smits και Peerbooms, Συλλογή 2001, σ. I‑5473, σκέψη 69, της 13ης Μαΐου 2003, C‑385/99, Müller-Fauré και van Riet, Συλλογή 2003, σ. I‑4509, σκέψη 44, και Watts, όπ.π., σκέψη 98), το Δικαστήριο έχει εντούτοις αποφανθεί ότι το άρθρο 49 ΕΚ δεν απαγορεύει καταρχήν το να εξαρτάται από την παροχή προέγκρισης η άσκηση εκ μέρους του ασθενούς του δικαιώματός του να τύχει νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος με έξοδα του ασφαλιστικού συστήματος στο οποίο υπάγεται (βλ. επ’ αυτού προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits και Peerbooms, σκέψη 82, και Watts, σκέψη 113).
42. Συγκεκριμένα, το Δικαστήριο έχει δεχτεί ότι δεν μπορεί να αποκλεισθεί η δυνατότητα να αποτελεί ο κίνδυνος σοβαρής διατάραξης της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης επιτακτικό λόγο γενικού συμφέροντος, ικανό να δικαιολογήσει την παρεμβολή εμποδίων στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών. Το Δικαστήριο έχει ομοίως αναγνωρίσει ότι ο σκοπός της διατήρησης ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης μπορεί επίσης να εμπίπτει στο προβλεπόμενο από το άρθρο 46 ΕΚ καθεστώς εξαιρέσεων για λόγους δημόσιας υγείας, εφόσον συμβάλλει στην επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας. Το Δικαστήριο έχει επίσης διευκρινίσει ότι το άρθρο 46 ΕΚ επιτρέπει στα κράτη μέλη να περιορίζουν την ελεύθερη παροχή ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, εφόσον η διατήρηση ενός συστήματος υγείας ή ιατρικού δυναμικού εντός της εθνικής επικράτειας είναι ουσιώδης για τη δημόσια υγεία ή ακόμη και για την επιβίωση του πληθυσμού (βλ. επ’ αυτού προπαρατεθείσες αποφάσεις Kohll, σκέψεις 41, 50 και 51, Smits και Peerbooms, σκέψεις 72 έως 74, Müller-Fauré και van Riet, σκέψεις 67 και 73, και Watts, σκέψεις 103 έως 105).
43. Το Δικαστήριο έχει δεχτεί επίσης ότι ο όγκος των νοσοκομειακών υποδομών, η γεωγραφική κατανομή τους, η οργάνωση και ο εξοπλισμός τους ή ακόμη και η φύση των ιατρικών υπηρεσιών που είναι σε θέση να παρέχουν πρέπει να αποτελούν αντικείμενο σχεδιασμού, ο οποίος εξυπηρετεί κατά κανόνα διάφορες ανάγκες. Με τον σχεδιασμό αυτό επιδιώκεται, αφενός, η εντός του οικείου κράτους εξασφάλιση της δυνατότητας επαρκούς και διαρκούς πρόσβασης των πολιτών σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης. Αφετέρου, ο εν λόγω σχεδιασμός αποτελεί έκφανση της βούλησης περιορισμού των δαπανών και αποφυγής, κατά το μέτρο του δυνατού, οιασδήποτε διασπάθισης χρηματοοικονομικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων. Η σπατάλη δε αυτή θα ήταν ιδιαίτερα επιζήμια, αν ληφθεί υπόψη το αναμφισβήτητο γεγονός ότι ο τομέας της νοσοκομειακής περίθαλψης συνεπάγεται σημαντικά έξοδα και πρέπει να ανταποκρίνεται σε αυξανόμενες ανάγκες, ενώ οι διαθέσιμοι για την υγειονομική περίθαλψη οικονομικοί πόροι δεν είναι απεριόριστοι, όποιος και αν είναι ο τρόπος χρηματοδότησης (προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits και Peerbooms, σκέψεις 76 έως 79, και Watts, σκέψεις 108 και 109).
44. Τρίτον, πρέπει να υπενθυμιστεί ακόμη ότι, αν και το δίκαιο της Ένωσης δεν απαγορεύει καταρχήν τα συστήματα υποχρεωτικής προέγκρισης, οι προϋποθέσεις πάντως για τη χορήγηση της προέγκρισης πρέπει να είναι δικαιολογημένες από την άποψη των προαναφερθέντων επιτακτικών λόγων, να μην υπερβαίνουν το αντικειμενικώς αναγκαίο προς τούτο μέτρο και να μην μπορεί να επιτευχθεί το ίδιο αποτέλεσμα με λιγότερο επαχθείς κανόνες. Το σύστημα αυτό πρέπει επιπλέον να στηρίζεται σε αντικειμενικά κριτήρια που δεν δημιουργούν διακρίσεις και είναι γνωστά εκ των προτέρων, ώστε να οριοθετείται η άσκηση της εξουσίας εκτίμησης των εθνικών αρχών και να μην ασκείται η εξουσία αυτή κατά τρόπο αυθαίρετο (βλ. επ’ αυτού προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits και Peerbooms, σκέψεις 82 και 90, Müller-Fauré και van Riet, σκέψεις 83 έως 85, και Watts, σκέψεις 114 έως 116).
45. Εν προκειμένω επιβάλλεται η διαπίστωση ότι μια εθνική ρύθμιση που αποκλείει κάθε δυνατότητα κάλυψης των δαπανών νοσοκομειακής περίθαλψης, αν δεν υπάρχει σχετική προέγκριση, στερεί από τον ασφαλισμένο, ο οποίος, λόγω της κατάστασης της υγείας του ή της ανάγκης επείγουσας νοσηλείας του, δεν μπόρεσε να ζητήσει την προέγκριση αυτή ή, όπως ο G. Εlchinov, δεν μπόρεσε να αναμείνει την απάντηση του αρμόδιου φορέα, τη δυνατότητα κάλυψης των δαπανών αυτών από τον εν λόγω φορέα, έστω και αν συνέτρεχαν κατά τα λοιπά οι προϋποθέσεις για την κάλυψη των δαπανών αυτών.
46. Η κάλυψη των δαπανών αυτών υπό τις ιδιαίτερες περιστάσεις που περιγράφονται στην προηγούμενη σκέψη δεν μπορεί όμως να θέσει σε κίνδυνο την επίτευξη των σκοπών νοσοκομειακού σχεδιασμού οι οποίοι αναφέρθηκαν στη σκέψη 43 της παρούσας απόφασης ούτε να διαταράξει σοβαρά την οικονομική ισορροπία του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης. Ομοίως, δεν θίγει ούτε τη διατήρηση ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης ούτε τη διατήρηση ενός συστήματος υγείας και ιατρικού δυναμικού εντός της εθνικής επικράτειας.
47. Κατά συνέπεια, η εν λόγω ρύθμιση δεν είναι δικαιολογημένη από την άποψη των επιτακτικών αυτών λόγων και, εν πάση περιπτώσει, δεν ανταποκρίνεται στην αρχή της αναλογικότητας, για την οποία έγινε λόγος στη σκέψη 44 της παρούσας απόφασης. Επομένως, ενέχει αδικαιολόγητο περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών.
48. Επιπλέον, όσον αφορά την εφαρμογή του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, του κανονισμού 1408/71, το Δικαστήριο έχει αποφανθεί, με τη σκέψη 34 της προπαρατεθείσας απόφασης Vanbraekel κ.λπ., ότι, όταν ο ασφαλισμένος, ο οποίος έχει ζητήσει έγκριση βάσει της διάταξης αυτής, έχει προσκρούσει σε άρνηση του αρμόδιου φορέα και το αβάσιμο της άρνησης αυτής έχει αναγνωριστεί στη συνέχεια είτε από τον ίδιο τον αρμόδιο φορέα είτε με δικαστική απόφαση, ο ασφαλισμένος αυτός έχει δικαίωμα να του καταβληθεί άμεσα από τον αρμόδιο φορέα ποσό ίσο με εκείνο του οποίου την κάλυψη θα είχε κανονικά αναλάβει ο φορέας αυτός, αν η έγκριση είχε χορηγηθεί προσηκόντως ευθύς εξαρχής.
49. Κατά συνέπεια, η ρύθμιση ενός κράτους μέλους δεν μπορεί να αποκλείει σε κάθε περίπτωση την κάλυψη των δαπανών νοσοκομειακής περίθαλψης που έχει παρασχεθεί σε άλλο κράτος μέλος χωρίς να έχει δοθεί η σχετική προέγκριση.
50. Όσον αφορά την επίμαχη στην κύρια δίκη ρύθμιση, το άρθρο 36 του νόμου για την ασφάλιση ασθένειας είναι, όπως επισήμανε κατ’ ουσία ο γενικός εισαγγελέας με τα σημεία 49 και 50 των προτάσεών του, ασαφές. Εν πάση περιπτώσει, στο αιτούν δικαστήριο εναπόκειται να εκτιμήσει, λαμβάνοντας υπόψη τις κατευθύνσεις που δίδονται με την παρούσα απόφαση, αν το άρθρο αυτό είναι σύμφωνο με τα άρθρα 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού 1408/71, όπως έχουν ερμηνευθεί από το Δικαστήριο, και, σε περίπτωση που είναι δυνατές περισσότερες της μιας ερμηνείες του εν λόγω άρθρου 36, να το ερμηνεύσει σύμφωνα με το δίκαιο της Ένωσης (βλ. προπαρατεθείσα απόφαση Melki και Abdeli, σκέψη 50 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
51. Κατόπιν όλων των ανωτέρω, στο πέμπτο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι αντιβαίνει στα άρθρα 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού 1408/71 η ερμηνεία ρύθμισης κράτους μέλους υπό την έννοια ότι η ρύθμιση αυτή αποκλείει σε κάθε περίπτωση την κάλυψη των δαπανών νοσοκομειακής περίθαλψης που έχει παρασχεθεί σε άλλο κράτος μέλος χωρίς να έχει δοθεί η σχετική προέγκριση.
Επί του πρώτου, του δεύτερου και του τέταρτου ερωτήματος: οι προϋποθέσεις που προβλέπει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71
52. Με το πρώτο, το δεύτερο και το τέταρτο ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο θέτει κατ’ ουσία το ζήτημα αν, στην περίπτωση ιατρικής περίθαλψης που δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους στο οποίο κατοικεί ο ασφαλισμένος, το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 έχει την έννοια ότι η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του ίδιου αυτού άρθρου δεν μπορεί να μη χορηγείται, όταν αφενός η νομοθεσία του κράτους μέλους αυτού προβλέπει αυτό τον τύπο θεραπευτικής αγωγής, χωρίς έστω να αναφέρει ρητά τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο, και αφετέρου δεν μπορεί να παρασχεθεί έγκαιρα εντός του ίδιου αυτού κράτους μέλους άλλη, εξίσου αποτελεσματική, θεραπευτική αγωγή. Το αιτούν δικαστήριο θέτει επίσης το ζήτημα αν το ίδιο αυτό άρθρο έχει την έννοια ότι απαγορεύει στα εθνικά όργανα που αποφασίζουν επί των αιτήσεων προέγκρισης να βασίζονται, κατά την εφαρμογή της διάταξης αυτής, στο τεκμήριο ότι η νοσοκομειακή περίθαλψη που δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του εν λόγω κράτους μέλους δεν περιλαμβάνεται μεταξύ των παροχών για τις οποίες η νομοθεσία του κράτους αυτού προβλέπει την κάλυψη των δαπανών και ότι, αντίστροφα, η νοσοκομειακή περίθαλψη που περιλαμβάνεται μεταξύ των παροχών αυτών μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους αυτού.
53. Το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 θέτει δύο προϋποθέσεις, οι οποίες, εφόσον πληρούνται, καθιστούν υποχρεωτική τη χορήγηση από τον αρμόδιο φορέα της προέγκρισης για την οποία υποβάλλεται αίτηση βάσει της παραγράφου 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του ίδιου αυτού άρθρου (βλ. επ’ αυτού προπαρατεθείσες αποφάσεις Inizan, σκέψη 41, και Watts, σκέψη 55).
54. Για να πληρούται η πρώτη προϋπόθεση, το επίμαχο είδος της περίθαλψης πρέπει να περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπει η νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου, ενώ για την πλήρωση της δεύτερης προϋπόθεσης πρέπει η περίθαλψη που ο ασφαλισμένος επιθυμεί να του παρασχεθεί σε άλλο κράτος μέλος και όχι στο κράτος στο οποίο κατοικεί να μην μπορεί, αν ληφθούν υπόψη η κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του, να του παρασχεθεί στο κράτος μέλος κατοικίας μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την υποβολή του στην κατάλληλη θεραπεία στο κράτος μέλος κατοικίας (προπαρατεθείσες αποφάσεις Inizan, σκέψεις 42 και 44, και Watts, σκέψεις 56 και 57).
55. Καταρχάς πρέπει να εξεταστεί το τέταρτο ερώτημα που έχει υποβληθεί στο Δικαστήριο, καθόσον αφορά την πρώτη από τις προϋποθέσεις αυτές. Στη συνέχεια θα αναλυθεί το δεύτερο ερώτημα, το οποίο αφορά τη δεύτερη από τις προϋποθέσεις αυτές, και τέλος θα εξεταστεί το πρώτο ερώτημα, το οποίο αφορά το τεκμήριο για το οποίο γίνεται λόγος στην απόφαση περί παραπομπής, αφού η απάντηση στο ερώτημα αυτό θα συναχθεί από τις απαντήσεις στα δύο άλλα ερωτήματα.
– Επί του τέταρτου ερωτήματος: η πρώτη προϋπόθεση την οποία θέτει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71
56. Για να εξακριβωθεί αν πληρούται η πρώτη προϋπόθεση την οποία θέτει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, πρέπει να εξεταστεί αν η «σχετική θεραπεία», δηλαδή, όπως προκύπτει από τον φάκελο της υπόθεσης που έχει διαβιβαστεί στο Δικαστήριο, η συνταγογραφημένη θεραπευτική αγωγή του οφθαλμού η οποία συνίστατο σε στερέωση ραδιενεργών ελασμάτων στο μάτι ή σε θεραπεία με πρωτόνια, περιλαμβάνεται «στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος», δηλαδή στις παροχές για τις οποίες το βουλγαρικό σύστημα κοινωνικής ασφάλισης προβλέπει την κάλυψη των δαπανών.
57. Στο σημείο αυτό επισημαίνεται ότι, όπως υπενθυμίστηκε παραπάνω στη σκέψη 40 της παρούσας απόφασης, το δίκαιο της Ένωσης δεν θίγει την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα εθνικά τους συστήματα κοινωνικής ασφάλισης και, εφόσον δεν έχει γίνει εναρμόνιση στο επίπεδο της Ένωσης, εναπόκειται στη νομοθεσία κάθε κράτους μέλους να καθορίζει τις προϋποθέσεις χορήγησης των παροχών κοινωνικής ασφάλισης.
58. Το Δικαστήριο έχει π.χ. δεχτεί ότι δεν αντιβαίνει καταρχήν στο δίκαιο της Ένωσης το γεγονός ότι ένα κράτος μέλος καταρτίζει καταλόγους στους οποίους απαριθμούνται περιοριστικά οι παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες των οποίων οι δαπάνες καλύπτονται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης του κράτους αυτού και ότι το δίκαιο αυτό δεν μπορεί καταρχήν να συνεπάγεται την υποχρέωση του κράτους μέλους να διευρύνει τους καταλόγους αυτούς (βλ. επ’ αυτού προπαρατεθείσα απόφαση Smits και Peerbooms, σκέψη 87).
59. Κατά συνέπεια, όπως υποστήριξαν οι κυβερνήσεις που υπέβαλαν παρατηρήσεις στην προκείμενη υπόθεση, εναπόκειται σε κάθε κράτος μέλος να προβλέπει τις ιατρικής φύσης παροχές των οποίων οι δαπάνες καλύπτονται από το δικό του σύστημα κοινωνικής ασφάλισης. Προς τούτο, το οικείο κράτος μέλος έχει την ευχέρεια να καταρτίζει κατάλογο στον οποίο είτε να απαριθμούνται επακριβώς ορισμένες θεραπευτικές αγωγές ή θεραπευτικές μέθοδοι είτε να αναφέρονται γενικότερα ορισμένες κατηγορίες ή ορισμένοι τύποι θεραπευτικών αγωγών ή θεραπευτικών μεθόδων.
60. Στο πλαίσιο αυτό, τα εθνικά όργανα του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου που αποφασίζουν επί των αιτήσεων προέγκρισης των δαπανών θεραπείας σε άλλο κράτος μέλος είναι τα μόνα αρμόδια να εξακριβώνουν αν η συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνεται στις προβλεπόμενες από τον εν λόγω κατάλογο παροχές. Εν προκειμένω, εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να κρίνει αν η θεραπευτική αγωγή στην οποία υποβλήθηκε ο G. Εlchinov στη Γερμανία περιλαμβάνεται μεταξύ των θεραπευτικών πρωτοκόλλων που αναφέρονται στο παράρτημα 5 της απόφασης αριθ. 40.
61. Επειδή όμως τα κράτη μέλη είναι υποχρεωμένα να μην παραβαίνουν το δίκαιο της Ένωσης κατά την άσκηση της αρμοδιότητάς τους, πρέπει να μεριμνούν ώστε το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 να εφαρμόζεται σύμφωνα με το δίκαιο αυτό και να τηρούνται συναφώς οι απαιτήσεις που εκτέθηκαν παραπάνω στη σκέψη 44 της παρούσας απόφασης.
62. Από τα παραπάνω συνάγεται, πρώτον, ότι, όταν ο κατάλογος των ιατρικής φύσης παροχών των οποίων καλύπτονται οι δαπάνες δεν αναφέρει ρητά τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο που πρόκειται να εφαρμοστεί ή έχει εφαρμοστεί, αλλά προβλέπει ορισμένους τύπους θεραπευτικής αγωγής, εναπόκειται στον αρμόδιο φορέα του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου να εξετάσει, κατ’ εφαρμογή των συνήθων ερμηνευτικών αρχών και βάσει αντικειμενικών κριτηρίων που να μη δημιουργούν διακρίσεις, λαμβάνοντας παράλληλα υπόψη όλα τα κρίσιμα στοιχεία ιατρικής φύσης και τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, κατά πόσον η εν λόγω θεραπευτική μέθοδος αντιστοιχεί σε ορισμένες από τις παροχές που προβλέπει η νομοθεσία αυτού του κράτους μέλους. Το δεύτερο συμπέρασμα είναι ότι, εφόσον υπάρχει τέτοια αντιστοιχία, δεν επιτρέπεται η απόρριψη της αίτησης προέγκρισης με την αιτιολογία ότι η θεραπευτική αυτή μέθοδος δεν χρησιμοποιείται στο κράτος μέλος κατοικίας του ασφαλισμένου, διότι η αιτιολογία αυτή, αν θεωρούνταν νόμιμη, θα συνεπαγόταν τον περιορισμό του πεδίου εφαρμογής του άρθρου 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71.
– Επί του δεύτερου ερωτήματος: η δεύτερη προϋπόθεση την οποία θέτει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71
63. Για να εξακριβωθεί αν πληρούται η δεύτερη προϋπόθεση την οποία θέτει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, πρέπει να εξεταστεί αν η σχετική θεραπεία μπορεί να παρασχεθεί στον ασφαλισμένο μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την παροχή της στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του, αν ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του.
64. Εν προκειμένω το αιτούν δικαστήριο εκθέτει ότι η σχετική θεραπεία δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους της κατοικίας του ενδιαφερόμενου, όπου η αντιμετώπιση θα συνίστατο σε χειρουργική επέμβαση που δεν θα μπορούσε να θεωρηθεί, κατά το αιτούν δικαστήριο, ως ίδια ή εξίσου αποτελεσματική θεραπεία. Μολονότι βέβαια το γεγονός ότι η θεραπευτική αγωγή που πρόκειται να παρασχεθεί εντός άλλου κράτους μέλους δεν εφαρμόζεται στο κράτος μέλος της κατοικίας του ενδιαφερόμενου δεν σημαίνει αυτόματα ότι πληρούται η δεύτερη προϋπόθεση την οποία θέτει το άρθρο 22, παράγραφος 2, του κανονισμού 1408/71, επιβάλλεται αντίθετα η διαπίστωση ότι η προϋπόθεση αυτή πληρούται όταν στο τελευταίο αυτό κράτος δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως εξίσου αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή.
65. Πράγματι, το Δικαστήριο έχει αποφανθεί ότι το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 έχει την έννοια ότι δεν επιτρέπεται να μη δοθεί η έγκριση την οποία αφορά η εν λόγω διάταξη, αν αποδεικνύεται αφενός ότι πληρούται η πρώτη προϋπόθεση που θέτει η ίδια αυτή διάταξη και αφετέρου ότι δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή εντός του κράτους μέλους κατοικίας του ενδιαφερόμενου (βλ. συναφώς προπαρατεθείσες αποφάσεις Inizan, σκέψεις 45, 59 και 60, και Watts, σκέψεις 59 έως 61).
66. Το Δικαστήριο διευκρίνισε, στο πλαίσιο αυτό, ότι ο αρμόδιος φορέας, για να εκτιμήσει αν ο ασθενής μπορεί εγκαίρως να υποβληθεί στο κράτος μέλος κατοικίας σε εξίσου αποτελεσματική θεραπεία, οφείλει να συνεκτιμά το σύνολο των περιστάσεων που χαρακτηρίζουν κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, λαμβάνοντας δεόντως υπόψη όχι μόνον την κατάσταση της υγείας του ασθενούς κατά τον χρόνο που ζητείται η έγκριση και, ενδεχομένως, την ένταση του πόνου ή τη φύση της αναπηρίας του, η οποία μπορεί, για παράδειγμα, να καθιστά αδύνατη ή υπερβολικά δύσκολη την άσκηση επαγγελματικής δραστηριότητας, αλλά και το ιστορικό του (προπαρατεθείσες αποφάσεις Inizan, σκέψη 46, και Watts, σκέψη 62).
67. Έτσι, εφόσον η επίμαχη περίθαλψη δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους της κατοικίας του ασφαλισμένου και η νομοθεσία του κράτους μέλους αυτού δεν ορίζει τις ιατρικής φύσης παροχές απαριθμώντας συγκεκριμένες θεραπευτικές αγωγές ή θεραπευτικές μεθόδους, αλλά προβλέπει γενικά ορισμένες κατηγορίες ή ορισμένους τύπους θεραπευτικών αγωγών ή μεθόδων, το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 επιβάλλει στον αρμόδιο φορέα, αν έχει αποδειχθεί ότι η θεραπευτική αγωγή που πρόκειται να παρασχεθεί εντός άλλου κράτους μέλους εμπίπτει σε μία από τις κατηγορίες αυτές ή αντιστοιχεί σε έναν από τους τύπους αυτούς, την υποχρέωση να παράσχει στον ασφαλισμένο την έγκριση που είναι αναγκαία για την κάλυψη των δαπανών για την αγωγή αυτή, εφόσον η άλλη θεραπευτική αγωγή που μπορεί να παρασχεθεί έγκαιρα εντός του κράτους μέλους της κατοικίας του δεν είναι εξίσου αποτελεσματική, πράγμα που συμβαίνει στην περίπτωση που περιγράφει το αιτούν δικαστήριο.
– Επί του πρώτου ερωτήματος: το τεκμήριο για το οποίο γίνεται λόγος στην απόφαση περί παραπομπής
68. Ο λόγος για τον οποίο το αιτούν δικαστήριο υποβάλλει το ερώτημα αυτό είναι ότι, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες που έχει δώσει στην υπόθεση της κύριας δίκης το Varhoven administrativen sad, αν η υπό εξέταση νοσοκομειακή περίθαλψη δεν μπορεί να παρασχεθεί στη Βουλγαρία, τεκμαίρεται ότι η εν λόγω περίθαλψη δεν περιλαμβάνεται στα θεραπευτικά πρωτόκολλα των οποίων τις δαπάνες καλύπτει το NZOK και, αντίστροφα, αν οι δαπάνες για την εν λόγω περίθαλψη καλύπτονται από το NZOK, τεκμαίρεται ότι η περίθαλψη αυτή μπορεί να παρασχεθεί στη Βουλγαρία. Το αιτούν δικαστήριο θέτει το ερώτημα αν το τεκμήριο αυτό συμβιβάζεται με το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, αφού η συνέπειά του είναι, κατά το εν λόγω δικαστήριο, ότι οι δύο προϋποθέσεις που θέτει η παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του άρθρου αυτού δεν μπορούν να πληρούνται παρά μόνο στην περίπτωση που υπάρχει μεν εξίσου αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή στο κράτος μέλος κατοικίας, αλλά δεν μπορεί να παρασχεθεί έγκαιρα.
69. Επ’ αυτού επιβάλλεται η διαπίστωση ότι από την ερμηνεία του άρθρου 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 που πραγματοποιήθηκε κατά την εξέταση του τέταρτου και του δεύτερου ερωτήματος προκύπτει ότι η απόφαση επί της αίτησης έγκρισης που απαιτείται κατά την παράγραφο 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του ίδιου αυτού άρθρου δεν μπορεί να στηρίζεται σε τέτοιο τεκμήριο.
70. Συγκεκριμένα, προκύπτει, πρώτον, από τα εκτιθέμενα στη σκέψη 62 της παρούσας απόφασης αφενός ότι πρέπει να εξετάζεται σε κάθε περίπτωση, κατ’ εφαρμογή των συνήθων ερμηνευτικών αρχών και βάσει αντικειμενικών κριτηρίων που να μη δημιουργούν διακρίσεις, λαμβανομένων παράλληλα υπόψη όλων των κρίσιμων στοιχείων και των διαθέσιμων επιστημονικών δεδομένων, κατά πόσον η οικεία θεραπευτική μέθοδος αντιστοιχεί σε ορισμένες από τις παροχές που προβλέπει η εθνική νομοθεσία και αφετέρου ότι δεν επιτρέπεται η απόρριψη της αίτησης προέγκρισης με την αιτιολογία ότι η θεραπευτική αυτή μέθοδος δεν χρησιμοποιείται στο κράτος μέλος κατοικίας του ασφαλισμένου.
71. Δεύτερον, από τα εκτιθέμενα στις σκέψεις 64 έως 67 της παρούσας απόφασης προκύπτει ότι δεν επιτρέπεται η απόρριψη της αίτησης έγκρισης όταν δεν είναι δυνατή η έγκαιρη παροχή της ίδιας ή εξίσου αποτελεσματικής θεραπείας εντός του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου, πράγμα που πρέπει επίσης να εξακριβώνεται κατά περίπτωση.
72. Η εφαρμογή του τεκμηρίου για το οποίο γίνεται λόγος στο πρώτο ερώτημα του αιτούντος δικαστηρίου, πέρα από το ό,τι θα είχε ως αποτέλεσμα τον περιορισμό του πεδίου εφαρμογής του άρθρου 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, θα δημιουργούσε επίσης εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών στον τομέα της υγείας, το οποίο δεν θα μπορούσε να δικαιολογείται με βάση τους επιτακτικούς λόγους που παρατέθηκαν στις σκέψεις 42 και 43 της παρούσας απόφασης.
73. Κατόπιν των παραπάνω σκέψεων, στο πρώτο, στο δεύτερο και στο τέταρτο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι, στην περίπτωση ιατρικής περίθαλψης που δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους στο οποίο κατοικεί ο ασφαλισμένος, το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 έχει την έννοια ότι η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του ίδιου αυτού άρθρου δεν μπορεί να μη χορηγείται:
– αν, στην περίπτωση που οι προβλεπόμενες από την εθνική νομοθεσία παροχές περιλαμβάνονται σε κατάλογο που δεν αναφέρει ρητά τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο που πρόκειται να εφαρμοστεί ή έχει εφαρμοστεί, αλλά προβλέπει ορισμένους τύπους θεραπευτικής αγωγής των οποίων τις δαπάνες καλύπτει ο αρμόδιος φορέας, αποδεικνύεται, κατ’ εφαρμογή των συνήθων ερμηνευτικών αρχών και κατόπιν εξέτασης βασιζόμενης σε αντικειμενικά κριτήρια που να μη δημιουργούν διακρίσεις, αφού ληφθούν υπόψη όλα τα κρίσιμα στοιχεία ιατρικής φύσης και τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, ότι η θεραπευτική αυτή μέθοδος αντιστοιχεί σε ορισμένους τύπους αγωγής που περιλαμβάνονται στον κατάλογο αυτό, και
– αν δεν μπορεί να παρασχεθεί έγκαιρα εντός του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου άλλη, εξίσου αποτελεσματική, θεραπευτική αγωγή.
Το άρθρο αυτό απαγορεύει στα εθνικά όργανα που αποφασίζουν επί των αιτήσεων προέγκρισης να βασίζονται, κατά την εφαρμογή της διάταξης αυτής, στο τεκμήριο ότι η νοσοκομειακή περίθαλψη που δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου δεν περιλαμβάνεται μεταξύ των παροχών για τις οποίες η νομοθεσία του κράτους αυτού προβλέπει την κάλυψη των δαπανών ή ότι, αντίστροφα, η νοσοκομειακή περίθαλψη που περιλαμβάνεται μεταξύ των παροχών αυτών μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους αυτού.
Επί του έκτου και του έβδομου ερωτήματος: τρόποι επιστροφής στον ασφαλισμένο των δαπανών νοσοκομειακής περίθαλψής του σε άλλο κράτος μέλος
74. Με το έκτο και το έβδομο ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο θέτει κατ’ ουσία το ζήτημα αν το εθνικό δικαστήριο πρέπει να υποχρεώσει τον αρμόδιο φορέα να χορηγήσει στον ασφαλισμένο το έντυπο E 112, εφόσον θεωρεί παράνομη την άρνηση χορήγησης του εγγράφου αυτού, έστω και αν η θεραπεία έχει ολοκληρωθεί πριν εκδοθεί η απόφασή τ ου. Επιπλέον, θέτει το ερώτημα αφενός αν, στην περίπτωση αυτή, οι δαπάνες για τη νοσοκομειακή περίθαλψη πρέπει να επιστρέφονται στον ασφαλισμένο από τον αρμόδιο φορέα ή από τον φορέα του τόπου όπου παρασχέθηκε η περίθαλψη και αφετέρου μέχρι ποιο ποσό πρέπει να επιστρέφονται οι δαπάνες αυτές, όταν η έκταση των παροχών που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου διαφέρει από την έκταση των παροχών που προβλέπει η νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο έχει παρασχεθεί η θεραπεία.
75. Στο σημείο αυτό επιβάλλεται η παρατήρηση ότι η χορήγηση προέγκρισης, π.χ. με τη μορφή του εντύπου E 112, δεν έχει καμία χρησιμότητα όταν η νοσοκομειακή περίθαλψη του ασφαλισμένου έχει ολοκληρωθεί, εκτός ενδεχομένως από την περίπτωση στην οποία ο ενδιαφερόμενος δεν έχει κληθεί ακόμη να καταβάλει τις σχετικές δαπάνες ή δεν τις έχει εξοφλήσει. Εκτός από την περίπτωση αυτή, ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα, όπως εκτέθηκε παραπάνω στη σκέψη 48, να του καταβληθεί άμεσα από τον αρμόδιο φορέα ποσό ίσο με εκείνο του οποίου την κάλυψη θα είχε κανονικά αναλάβει ο φορέας αυτός, αν η έγκριση είχε χορηγηθεί προσηκόντως πριν αρχίσει η περίθαλψη αυτή.
76. Εν πάση περιπτώσει, στο εθνικό δικαστήριο εναπόκειται να υποχρεώσει τον αρμόδιο φορέα, σύμφωνα με τους εθνικούς διαδικαστικούς κανόνες, να αναλάβει την κάλυψη του ποσού που αναφέρθηκε στην προηγούμενη σκέψη.
77. Το ποσό αυτό ισούται με το ποσό που καθορίζεται σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας στην οποία υπόκειται ο φορέας του κράτους μέλους εντός του οποίου παρασχέθηκε η νοσοκομειακή περίθαλψη (βλ. συναφώς προπαρατεθείσα απόφαση Vanbraekel κ.λπ., σκέψη 32).
78. Αν το ποσό των επιστρεπτέων εξόδων για νοσοκομειακές υπηρεσίες που παρασχέθηκαν εντός άλλου κράτους μέλους και όχι του κράτους μέλους κατοικίας, το οποίο προκύπτει από την εφαρμογή των κανόνων που ισχύουν στο άλλο αυτό κράτος, είναι κατώτερο του ποσού που θα είχε προκύψει από την εφαρμογή της νομοθεσίας που ισχύει στο κράτος μέλος κατοικίας στην περίπτωση νοσηλείας εντός του τελευταίου αυτού κράτους, ο αρμόδιος φορέας πρέπει επιπλέον να προβεί, δυνάμει του άρθρου 49 ΕΚ, όπως το άρθρο αυτό έχει ερμηνευθεί από το Δικαστήριο, σε συμπληρωματική επιστροφή ποσού ίσου με τη διαφορά των δύο παραπάνω ποσών (βλ. επ’ αυτού προπαρατεθείσες αποφάσεις, Vanbraekel κ.λπ., σκέψεις 38 έως 52, και Επιτροπή κατά Ισπανίας, σκέψεις 56 και 57).
79. Το Δικαστήριο διευκρίνισε ότι, σε περίπτωση που η νομοθεσία του αρμόδιου κράτους μέλους προβλέπει τη δωρεάν παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης στο πλαίσιο εθνικής υπηρεσίας υγείας, η δε νομοθεσία του κράτους μέλους εντός του οποίου παρασχέθηκε με έξοδα της υπηρεσίας αυτής νοσοκομειακή περίθαλψη σε ασθενή υπαγόμενο σε αυτήν, ο οποίος έλαβε ή θα έπρεπε να λάβει σχετική έγκριση, δεν προβλέπει την κάλυψη στο ακέραιο του κόστους της εν λόγω περίθαλψης, ο αρμόδιος φορέας οφείλει να αποδώσει στον ασθενή αυτόν ποσό που αντιστοιχεί στη διαφορά που ενδεχομένως υπάρχει μεταξύ αφενός του αντικειμενικώς ποσοτικοποιημένου κόστους υποβολής σε θεραπεία σε νοσηλευτικό ίδρυμα υπαγόμενο στην οικεία υπηρεσία, έστω μέχρι το ύψος του συνολικού ποσού για την παρασχεθείσα θεραπεία στο κράτος μέλος διαμονής, και αφετέρου του ποσού που ο φορέας του κράτους μέλους διαμονής υποχρεούται να διαθέσει, κατ’ εφαρμογή του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού 1408/71, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα κατ’ εφαρμογή των διατάξεων της νομοθεσίας αυτού του κράτους μέλους (προπαρατεθείσα απόφαση Watts, σκέψη 143).
80. Πρέπει να προστεθεί ότι, όπως τόνισε ο γενικός εισαγγελέας με το σημείο 85 των προτάσεών του, οι ασφαλισμένοι που νοσηλεύονται σε άλλο κράτος μέλος και όχι στο κράτος μέλος της κατοικίας τους χωρίς να έχουν ζητήσει έγκριση δυνάμει του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού 1408/71 μπορούν να αξιώσουν την κάλυψη των νοσηλίων, με βάση το άρθρο 49 ΕΚ, μόνο εντός των ορίων της κάλυψης που εγγυάται το σύστημα υγειονομικής ασφάλισης στο οποίο υπάγονται (βλ. επ’ αυτού προπαρατεθείσα απόφαση Müller-Fauré και van Riet, σκέψεις 98 και 106). Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση που είναι βάσιμη η άρνηση χορήγησης της απαιτούμενης κατά το άρθρο 22 προέγκρισης.
81. Κατόπιν των παραπάνω σκέψεων, στο έκτο και στο έβδομο ερώτημα πρέπει να δοθεί η ακόλουθη απάντηση:
– Εφόσον αποδεικνύεται ότι η άρνηση χορήγησης της έγκρισης που απαιτείται κατά το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο, i, του κανονισμού 1408/71 δεν ήταν βάσιμη, η δε νοσοκομειακή περίθαλψη έχει ολοκληρωθεί και ο ασφαλισμένος έχει υποβληθεί στις σχετικές δαπάνες, το εθνικό δικαστήριο πρέπει να υποχρεώσει τον αρμόδιο φορέα, σύμφωνα με τους εθνικούς διαδικαστικούς κανόνες, να επιστρέψει στον ασφαλισμένο αυτό ποσό ίσο με εκείνο που θα είχε κανονικά εξοφλήσει ο φορέας αυτός, αν η έγκριση είχε χορηγηθεί προσηκόντως.
– Το εν λόγω ποσό ισούται με το ποσό που καθορίζεται σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας στην οποία υπόκειται ο φορέας του κράτους μέλους εντός του οποίου παρασχέθηκε η νοσοκομειακή περίθαλψη. Αν το ποσό αυτό είναι κατώτερο του ποσού που θα είχε προκύψει από την εφαρμογή της νομοθεσίας που ισχύει στο κράτος μέλος κατοικίας στην περίπτωση νοσηλείας εντός του τελευταίου αυτού κράτους, ο αρμόδιος φορέας πρέπει επιπλέον να επιστρέψει στον ασφαλισμένο ένα συμπληρωματικό ποσό, ίσο με τη διαφορά των δύο παραπάνω ποσών, μέχρι το ύψος των πράγματι καταβληθεισών δαπανών.
Επί των δικαστικών εξόδων
82. Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του εθνικού δικαστηρίου, σ’ αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων. Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν όσοι υπέβαλαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, πλην των ως άνω διαδίκων, δεν αποδίδονται.
Διατακτικό
Για τους λόγους αυτούς, το Δικαστήριο (τμήμα μείζονος συνθέσεως) αποφαίνεται:
1) Αντιβαίνει στο δίκαιο της Ένωσης το να δεσμεύεται, κατά το εθνικό δικονομικό δίκαιο, το εθνικό δικαστήριο, στο οποίο έχει αναπεμφθεί η υπόθεση από ανώτερο δικαστήριο που είχε επιληφθεί κατ’ αναίρεση, από τις νομικές εκτιμήσεις του ανώτερου δικαστηρίου, εφόσον το κατώτερο αυτό δικαστήριο, που καλείται να αποφανθεί επί της υπόθεσης, κρίνει, λαμβάνοντας υπόψη την ερμηνεία που έχει δώσει το Δικαστήριο κατόπιν αίτησης του εν λόγω κατώτερου δικαστηρίου, ότι οι εκτιμήσεις αυτές δεν είναι σύμφωνες με το δίκαιο της Ένωσης.
2) Αντιβαίνει στα άρθρα 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς, στους μη μισθωτούς και στα μέλη των οικογενειών τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας, όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 118/97 του Συμβουλίου, της 2ας Δεκεμβρίου 1996, ο οποίος τροποποιήθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 1992/2006 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 18ης Δεκεμβρίου 2006, η ερμηνεία ρύθμισης κράτους μέλους υπό την έννοια ότι η ρύθμιση αυτή αποκλείει σε κάθε περίπτωση την κάλυψη των δαπανών νοσοκομειακής περίθαλψης που έχει παρασχεθεί σε άλλο κράτος μέλος χωρίς να έχει δοθεί η σχετική προέγκριση.
3) Στην περίπτωση ιατρικής περίθαλψης που δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους στο οποίο κατοικεί ο ασφαλισμένος, το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό 118/97, ο οποίος τροποποιήθηκε με τον κανονισμό 1992/2006, έχει την έννοια ότι η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του ίδιου αυτού άρθρου δεν μπορεί να μη χορηγείται:
– αν, στην περίπτωση που οι προβλεπόμενες από την εθνική νομοθεσία παροχές περιλαμβάνονται σε κατάλογο που δεν αναφέρει ρητά τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο που πρόκειται να εφαρμοστεί ή έχει εφαρμοστεί, αλλά προβλέπει ορισμένους τύπους θεραπευτικής αγωγής των οποίων τις δαπάνες καλύπτει ο αρμόδιος φορέας, αποδεικνύεται, κατ’ εφαρμογή των συνήθων ερμηνευτικών αρχών και κατόπιν εξέτασης βασιζόμενης σε αντικειμενικά κριτήρια που να μη δημιουργούν διακρίσεις, αφού ληφθούν υπόψη όλα τα κρίσιμα στοιχεία ιατρικής φύσης και τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, ότι η θεραπευτική αυτή μέθοδος αντιστοιχεί σε ορισμένους τύπους αγωγής που περιλαμβάνονται στον κατάλογο αυτό, και
– αν δεν μπορεί να παρασχεθεί έγκαιρα εντός του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου άλλη, εξίσου αποτελεσματική, θεραπευτική αγωγή.
Το άρθρο αυτό απαγορεύει στα εθνικά όργανα που αποφασίζουν επί των αιτήσεων προέγκρισης να βασίζονται, κατά την εφαρμογή της διάταξης αυτής, στο τεκμήριο ότι η νοσοκομειακή περίθαλψη που δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου δεν περιλαμβάνεται μεταξύ των παροχών για τις οποίες η νομοθεσία του κράτους αυτού προβλέπει την κάλυψη των δαπανών ή ότι, αντίστροφα, η νοσοκομειακή περίθαλψη που περιλαμβάνεται μεταξύ των παροχών αυτών μπορεί να παρασχεθεί εντός του κράτους μέλους αυτού.
4) Εφόσον αποδεικνύεται ότι η άρνηση χορήγησης της έγκρισης που απαιτείται κατά το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού 1408/71, όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό 118/97, ο οποίος τροποποιήθηκε με τον κανονισμό 1992/2006, δεν ήταν βάσιμη, η δε νοσοκομειακή περίθαλψη έχει ολοκληρωθεί και ο ασφαλισμένος έχει υποβληθεί στις σχετικές δαπάνες, το εθνικό δικαστήριο πρέπει να υποχρεώσει τον αρμόδιο φορέα, σύμφωνα με τους εθνικούς διαδικαστικούς κανόνες, να επιστρέψει στον ασφαλισμένο αυτό ποσό ίσο με εκείνο που θα είχε κανονικά εξοφλήσει ο φορέας αυτός, αν η έγκριση είχε χορηγηθεί προσηκόντως.
Το εν λόγω ποσό ισούται με το ποσό που καθορίζεται σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας στην οποία υπόκειται ο φορέας του κράτους μέλους εντός του οποίου παρασχέθηκε η νοσοκομειακή περίθαλψη. Αν το ποσό αυτό είναι κατώτερο του ποσού που θα είχε προκύψει από την εφαρμογή της νομοθεσίας που ισχύει στο κράτος μέλος κατοικίας στην περίπτωση νοσηλείας εντός του τελευταίου αυτού κράτους, ο αρμόδιος φορέας πρέπει επιπλέον να επιστρέψει στον ασφαλισμένο ένα συμπληρωματικό ποσό, ίσο με τη διαφορά των δύο παραπάνω ποσών, μέχρι το ύψος των πράγματι καταβληθεισών δαπανών.