62001CC0056_IT
Conclusioni dell avvocato generale
Conclusioni dell avvocato generale
1 Il Tribunal des affaires de sécurité sociale di Nanterre (Francia) si è avvalso del procedimento previsto dall'art. 234 CE per chiedere alla Corte di giustizia di esaminare la compatibilità dell'art. 22 del regolamento n. 1408/71 (1) con gli artt. 49 CE e 50 CE, risolvendo la questione se una cassa malattia possa legittimamente rifiutare di farsi carico delle spese inerenti alle cure prestate ad un'assicurata in un ospedale situato in un altro Stato membro.
I - Fatti della causa principale
2 La sig.ra Inizan, ricorrente nella causa principale, chiedeva alla Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine - la cassa malattia a cui essa è iscritta - il rilascio della previa autorizzazione per sottoporsi ad un trattamento antidolorifico in Germania, in un ospedale che dispone di un reparto terapie naturali e medicina integrativa (2), al fine di ottenere dalla cassa la presa a carico delle spese relative.
La paziente, una donna di trentasette anni, soffre di forti dolori che possono essere alleviati solo parzialmente e in via temporanea. Ella si è rivolta varie volte ai centri specialistici di Parigi, senza trarne giovamento. A partire dal 1986, ella ha anche iniziato un trattamento psicologico, ma neppure esso è riuscito ad alleviare i suoi disturbi.
3 L'autorizzazione veniva negata il 6 luglio 1999, per il motivo che non erano soddisfatte le condizioni di cui all'art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71.
4 Contro tale decisione, l'interessata ricorreva dinanzi alla Commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine [commissione per i reclami amministrativi della cassa di assicurazione-malattia del dipartimento Hauts de Seine], che confermava nell'ottobre 1999, la decisione stessa dato che nel parere del consulente medico nazionale (médecin conseil national) si considerava che lo stato di salute della paziente non richiedeva il suo spostamento all'estero.
5 Nel dicembre 1999, la sig.ra Inizan proponeva ricorso dinanzi al Tribunal des affaires de sécurité sociale di Nanterre. Con una decisione interlocutoria del 6 luglio 2000, tale organo giurisdizionale la invitava a trasmettere la sua cartella clinica al consulente medico nazionale e ordinava a quest'ultimo di emettere un parere motivato in merito alla possibilità che la cassa malattia francese prendesse a carico i costi del trattamento in Germania, tenendo conto del fatto che, in Francia, la paziente non aveva ancora trovato un rimedio ai suoi disturbi fisici e psichici.
6 Il suddetto medico esprimeva parere negativo, ritenendo che l'assistenza offerta dalle strutture francesi fosse ampia, diversificata e non comportasse tempi di attesa eccessivi; egli faceva presente che il trattamento richiesto era a lungo termine, sarebbe durato vari mesi o addirittura alcuni anni, ed implicava una continuità e una regolarità impossibili da raggiungere in una clinica situata a centinaia di chilometri dal domicilio della paziente.
7 A fronte di questa risposta, la sig.ra Inizan faceva notare come il consulente medico si limitasse a riproporre gli stessi trattamenti seguiti in passato senza alcun risultato, poiché inadeguati alla sua malattia.
8 La sig.ra Inizan ha asserito che in Germania il trattamento, dispensato presso il reparto terapie naturali e medicina integrativa su prescrizione medica, è coperto sia dal regime pubblico di assicurazione malattia, sia dalle compagnie di assicurazione private.
II - Normativa francese
9 In Francia, la presa a carico dei costi dell'assistenza medica prestata in un altro Stato membro è disciplinata da tre articoli del codice di previdenza sociale che dispongono:
L.332-3
Fatte salve le convenzioni e i regolamenti internazionali, nonché le disposizioni dell'art. 766-1, nel caso di cure mediche dispensate agli assicurati all'estero, le prestazioni corrispondenti a quelle dell'assicurazione malattia e maternità non vengono prese a carico.
Con decreto previo parere del Consiglio di Stato vengono fissate le condizioni in base alle quali si possono prevedere deroghe al principio fissato al precedente paragrafo, nel caso in cui gli assicurati si ammalino improvvisamente durante un soggiorno all'estero, ovvero qualora essi non possano ricevere in Francia le cure adeguate al loro stato.
L.766-1
Le cure dispensate ai beneficiari di cui al presente titolo danno diritto alle prestazioni in denaro da parte dell'assicurazione malattia e maternità previste da questo stesso titolo.
Fatte salve le disposizioni delle convenzioni e dei regolamenti internazionali riguardanti i lavoratori menzionati all'art. L.761-1, le dette prestazioni sono erogate nel paese in cui i beneficiari del presente titolo esercitano la propria attività lavorativa, sulla base delle spese effettive, entro i limiti fissati nelle tabelle approvate con decreto ministeriale (...).
R.332-2
Le casse di assicurazione malattia potranno procedere al rimborso forfettario delle cure dispensate all'estero agli assicurati e ai loro familiari che si siano ammalati improvvisamente, a condizione che l'importo delle spese non superi l'importo dei rimborsi che sarebbe stato accordato se gli interessati fossero stati curati in Francia.
Qualora i malati assicurati non possano ricevere in Francia le cure adeguate al loro stato, le convenzioni stipulate dalle autorità francesi competenti con talune strutture sanitarie situate all'estero possono, su autorizzazione rilasciata congiuntamente dal Ministro della Previdenza sociale e dal Ministro della Sanità, stabilire le condizioni per la degenza dei pazienti in tali centri, nonché le modalità di rimborso delle prestazioni erogate.
A prescindere dai casi previsti nel precedente paragrafo, le casse di assicurazione malattia, a titolo eccezionale e previo parere conforme del medico di controllo, potranno accordare ad un assicurato il rimborso forfettario delle cure prestate all'estero, ove l'interessato dimostri che non sia stato possibile ricevere nel territorio francese le cure adeguate al suo stato.
III - Questioni pregiudiziali
10 Prima di pronunciarsi nel merito della causa principale, il giudice nazionale ha deciso di sospendere il giudizio e di sottoporre in via pregiudiziale alla Corte di giustizia le seguenti questioni:
«1) Se l'art. 22 del regolamento CEE n. 1408/71 sia compatibile con gli artt. 59 (divenuto, in seguito a modifica, art. 49 CE) e 60 (divenuto, in seguito a modifica, art. 50 CE) del Trattato di Roma;
2) di conseguenza, se la Caisse primaire d'assurance maladie del dipartimento Hauts de Seine possa legittimamente rifiutare alla sig.ra Inizan la presa a carico di un trattamento antidolorifico psicosomatico praticato a Essen (Germania), dopo il parere sfavorevole del consulente medico nazionale».
IV - Normativa comunitaria
11 Al fine di risolvere le suddette questioni occorre prendere in esame le seguenti disposizioni di diritto comunitario:
Art. 49 CE
«Nel quadro delle disposizioni seguenti, le restrizioni alla libera prestazione dei servizi all'interno della Comunità sono vietate nei confronti dei cittadini degli Stati membri stabiliti in un paese della Comunità che non sia quello del destinatario della prestazione.
(...)».
Art. 50 CE
«Ai sensi del presente trattato, sono considerate come servizi le prestazioni fornite normalmente dietro retribuzione, in quanto non siano regolate dalle disposizioni relative alla libera circolazione delle merci, dei capitali e delle persone.
I servizi comprendono in particolare:
(...)
d) attività delle libere professioni.
(...)».
Art. 22 del regolamento n. 1408/71
«1. Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni
(...)
c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
(...) 2. (...)
L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
(...)».
V - Il procedimento dinanzi alla Corte di giustizia
12 Hanno presentato osservazioni scritte, in una prima fase, entro i termini stabiliti dall'art. 20 dello Statuto della Corte di giustizia, la sig.ra Inizan, la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, i governi spagnolo, francese, irlandese, lussemburghese, svedese, quello del Regno Unito, il Consiglio e la Commissione.
13 Dopo aver constatato che la fase scritta del procedimento si era chiusa nel maggio 2001, la Corte ha deciso, nel marzo 2002, di invitare le parti della causa principale, i governi degli Stati membri, il Consiglio, la Commissione e le altre parti interessate a presentare osservazioni scritte sulle conseguenze da trarre dalle sentenze 12 luglio 2001, cause C-368/98, Vanbraekel e a. (3), e C-157/99, Smits e Peerbooms (4), ai fini della risoluzione delle questioni pregiudiziali proposte dal Tribunal des affaires de sécurité sociale di Nanterre.
Hanno raccolto l'invito della Corte la ricorrente e la convenuta nella causa principale, nonché i governi belga, spagnolo e francese, quello del Regno Unito, il Consiglio e la Commissione.
14 All'udienza, svoltasi il 28 novembre 2002, sono comparsi, al fine di esporre osservazioni orali, i rappresentanti della sig.ra Inizan, il rappresentante della Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine e gli agenti dei governi spagnolo, francese, svedese, del Regno Unito, nonché quelli del Consiglio e della Commissione.
VI - Esame della prima questione pregiudiziale
15 Con la prima questione, il giudice nazionale chiede alla Corte di giustizia di pronunciarsi sulla validità dell'art. 22 del regolamento n. 1408/71 alla luce degli artt. 49 CE e 50 CE.
A - Posizioni dei soggetti che hanno presentato osservazioni
16 La ricorrente nella causa principale asserisce che in forza del principio della libera prestazione dei servizi essa potrebbe spostarsi liberamente da uno Stato membro all'altro per ricevere cure mediche. Tuttavia, in conformità dell'art. 22 del regolamento n. 1408/71, essa si vede costretta a ottenere la previa autorizzazione dell'ente previdenziale nazionale. Questa norma introduce una disparità di trattamento in base all'origine della prestazione, dissuade i malati dall'ottenere cure mediche in altri Stati membri e costituisce una restrizione alla libera prestazione di servizi, in contrasto con l'art. 49 CE. Secondo la ricorrente, il fatto che un determinato trattamento non sia coperto dal regime previdenziale nello Stato membro di iscrizione non rappresenta un ostacolo alla prestazione di cure mediche ad un paziente, in un altro Stato, a carico della sua assicurazione malattia, giacché il malato ha diritto di avvalersi dei progressi compiuti dalla scienza e dalla medicina negli altri paesi dell'Unione europea.
17 La Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine ritiene che l'obiettivo dell'art. 22, n. 1, lett. c), e n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71 sia quello di imporre prescrizioni minime agli Stati membri al fine di permettere la libera circolazione dei servizi sanitari. Il trattamento antidolorifico basato su terapie naturali e sulla medicina integrativa non è scientificamente riconosciuto. Pertanto, tale prestazione non è riconosciuta dall'ente previdenziale francese, che non prevede il rimborso delle relative spese. L'ente informa dell'esistenza di sei ospedali a Parigi che offrono consulti multidisciplinari diretti a trattare questo tipo di patologia, senza contare i centri situati nei dintorni della capitale e quelli regionali (5). All'udienza, il rappresentante di tale ente ha reso noto che in Francia la paziente è in grado di ricevere, a carico della sua cassa malattia, sostanzialmente tutte le terapie previste dal trattamento praticato in Germania, ad esclusione della presa a carico della terapia che consiste nel seguire una dieta alimentare sana.
18 Le posizioni degli Stati membri rappresentati nel presente procedimento divergono su una questione di principio: Belgio e Francia sostengono che tanto le prestazioni fornite dai medici nei loro ambulatori quanto quelle erogate negli ospedali in regime di ricovero, sono servizi ai sensi del Trattato. Il Lussemburgo, paese che, al pari dei primi due, ha organizzato il suo regime di assicurazione malattia in modo da prevedere il rimborso parziale del costo delle prestazioni ricevute dai pazienti, esclude da tale ambito le prestazioni ospedaliere. Infine, secondo la Spagna, l'Irlanda, la Svezia ed il Regno Unito, i regimi sanitari nazionali che prevedono unicamente l'erogazione di assistenza in natura non prestano servizi, poiché non sussiste in tal caso il requisito della remunerazione nei rapporti tra il personale sanitario ed i pazienti.
Tutti concordano tuttavia sul fatto che, qualora ogni prestazione sanitaria dovesse essere considerata come un servizio a prescindere dall'esistenza di una remunerazione, la previa autorizzazione di cui all'art. 22 del regolamento n. 1408/71 sarebbe giustificata in base ai motivi imperativi di interesse generale recentemente elencati dalla giurisprudenza della Corte di giustizia, e sul fatto che tale disposizione regolamentare è compatibile con gli artt. 49 CE e 50 CE e non deve essere dichiarata invalida.
19 In risposta ai quesiti scritti formulati dalla Corte, il governo francese ha descritto il procedimento seguito nel proprio Stato per decidere quali farmaci e quali trattamenti siano coperti dall'assicurazione malattia. I primi devono figurare in un elenco approvato con ordinanza del Ministro della Sanità adottata di concerto con il Ministro della Previdenza sociale, previo parere della Commissione sulla trasparenza, composta da specialisti nel campo della medicina e della scienza. Questi tecnici si esprimono in merito all'utilità del farmaco, prendendone in considerazione l'efficacia, gli effetti secondari, il ruolo da esso svolto nell'ambito della strategia terapeutica rispetto agli altri farmaci disponibili, la gravità delle affezioni per le quali è indicato, il carattere preventivo, curativo o sintomatico del farmaco e l'interesse che esso riveste per la sanità pubblica. Di seguito, il fascicolo viene trasmesso al Comitato economico dei prodotti sanitari, perché fissi il prezzo del farmaco. Tanto la inclusione nell'elenco quanto la percentuale del rimborso e il prezzo sono pubblicati nella Gazzetta ufficiale.
Spetta ai Ministri della Sanità, della Previdenza sociale e dell'Agricoltura la decisione sulle cure coperte dal regime di assicurazione malattia. Prima di approvare il relativo elenco, i Ministri possono consultare la Commissione permanente per la nomenclatura generale degli atti professionali, creata nel 1986, tra le cui funzioni rientra la formulazione di proposte sulla stima finanziaria provvisoria e sulla iscrizione nell'elenco degli atti che contribuiscono a migliorare il servizio medico o a ridurre il costo delle cure.
Il governo francese aggiunge che il trattamento del dolore con il ricorso alle terapie naturali ed alla medicina integrativa non viene praticato con questa denominazione e in questa forma nel proprio paese, tuttavia le cure disponibili, pur non essendo identiche a quelle praticate in Germania, consentono di far fronte efficacemente alla malattia. Per quanto riguarda la patologia di cui soffre la sig.ra Inizan, la differenza fondamentale fra le terapie risiede nel fatto che mentre in Germania la gamma completa delle prestazioni verrebbe dispensata all'interno di uno stesso centro, in Francia il paziente dovrebbe recarsi in centri diversi.
20 Il Consiglio sostiene che l'art. 22 del regolamento n. 1408/71, lungi dall'ostacolare la libera prestazione dei servizi, la facilita, per cui non sorgono dubbi sulla compatibilità di questa disposizione con gli artt. 49 CE e 50 CE.
21 Secondo la Commissione, la disposizione controversa, che consente di rimborsare al paziente il costo di un trattamento da lui seguito in un altro Stato membro, non ostacola la libera circolazione dei servizi e, pertanto, non risulta incompatibile con gli artt. 49 CE e 50 CE. All'udienza, la Commissione si è espressa nel senso che i dubbi sollevati dal giudice francese sono stati dissipati dalla recente giurisprudenza della Corte di giustizia.
B - Soluzione della questione pregiudiziale
22 Sebbene negli ultimi anni la Corte di giustizia abbia avuto l'opportunità di interpretare il requisito dell'autorizzazione previa previsto dall'art. 22, n. 1, lett. c), e n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, nell'ambito di cause in cui era in gioco il principio della libera circolazione dei servizi, nelle loro conclusioni gli avvocati generali non hanno suggerito una declaratoria di annullamento di tale disposizione e le sentenze successive hanno confermato la pacifica coesistenza di quest'ultima con l'art. 49 CE (6).
23 La redazione del 1971 dell'art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71 prevedeva che «l'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi non possono essere prestate all'interessato nel territorio dello Stato membro in cui egli risiede».
24 Tuttavia, nella sentenza della Corte di giustizia pronunciata nella causa Pierik I (7) è stato dichiarato che l'obbligo di rilasciare l'autorizzazione si estende al caso in cui le cure prestate in un altro Stato membro siano più efficaci di quelle di cui l'interessato può fruire nello Stato membro di residenza e a quello nel quale le cure di cui trattasi non possono essere somministrate nel territorio di quest'ultimo. Nella sentenza pronunciata nella causa Pierik II (8), è stato considerato che, qualora l'ente previdenziale competente abbia riconosciuto che il trattamento è necessario e efficace per la cura della malattia lamentata dal paziente, sussistono i presupposti per l'applicazione dell'art. 22, n. 2, secondo comma, e pertanto non può essere rifiutata l'autorizzazione richiesta dal n. 1, lett. c), dello stesso articolo. In seguito a queste decisioni, il Consiglio, su proposta della Commissione, ha modificato radicalmente questo testo (9), la cui nuova versione è quella vigente.
25 Secondo la proposta della Commissione, l'esperienza pratica aveva dimostrato che l'applicazione di tale norma si prestava ad abusi, in quanto l'ente previdenziale di uno Stato membro poteva facilmente trovarsi costretto a rilasciare l'autorizzazione anche nel caso in cui il lavoratore non fosse mai uscito dal suo paese di origine, ogniqualvolta l'interessato desiderasse recarsi in un altro Stato membro al solo scopo di sottoporsi ad un trattamento medico non praticato nello Stato di iscrizione. Inoltre, le difficoltà finanziarie dei regimi nazionali di assicurazione malattia giustificavano l'aumento dei poteri discrezionali degli organismi gestori, a carico dei quali rimangono le spese sostenute in un altro Stato membro allorché viene concessa l'autorizzazione. La Commissione raccomandava quindi una modifica del n. 2, secondo comma, affinché l'autorizzazione non venisse negata se le cure richieste figuravano tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato di residenza dell'interessato, ovvero se le stesse non potevano essere prestate a quest'ultimo entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenerle. Il Consiglio ha accolto questo suggerimento (10).
26 All'interno del sistema instaurato dal regolamento n. 1408/71, l'art. 22 si colloca nel titolo III, capitolo 1, dedicato alle prestazioni di malattia e maternità, sezione seconda, che riguarda il lavoratori subordinati o autonomi e i loro familiari. Sebbene lo scopo di questo regolamento, adottato sul fondamento dell'art. 42 CE, sia quello di garantire la copertura in materia previdenziale dei lavoratori migranti, esso ha facilitato per tutti i lavoratori assicurati in un qualsiasi Stato membro - a prescindere dal fatto che essi abbiano esercitato il loro diritto di libera circolazione - e ai loro familiari, l'accesso alle cure mediche loro necessarie all'estero, durante un soggiorno temporaneo, o perché esse non abbiano potuto essere erogate nel luogo di residenza (11).
27 Il campo di applicazione ratione personae dell'art. 49 CE e quello dell'art. 22 del regolamento n. 1408/71 sono diversi: il secondo ha un'estensione più ridotta del primo. L'art. 49 CE riguarda tutti i cittadini degli Stati membri per il fatto di essere stabiliti nella Comunità, mentre l'art. 22 del regolamento n. 1408/71 si applica solo ai cittadini dell'Unione e ai loro familiari, che siano iscritti a qualcuno dei regimi legali di previdenza sociale degli Stati membri.
28 Conseguenze sostanzialmente diverse derivano ai pazienti a seconda del fatto che ricorrano al procedimento previsto all'art. 22 del regolamento n. 1408/71 ovvero che facciano valere direttamente l'art. 49 CE.
29 L'art. 22 del regolamento n. 1408/71 opera unicamente tra gli enti previdenziali degli Stati membri. Di norma, l'autorizzazione viene rilasciata per prestazioni erogate in regime di ricovero ospedaliero e l'ente previdenziale che la rilascia agisce con il consenso di quello dello Stato nel quale è prevista l'erogazione delle cure. Dato che ambedue gli enti previdenziali sono responsabili del fatto che il paziente riceva le cure quanto prima, esse decidono in anticipo in quale centro quest'ultimo dovrà essere curato, senza che lo stesso abbia la possibilità di scegliere. Viceversa, viene garantita un'assistenza sanitaria in condizioni di parità con i cittadini dello Stato membro nel quale l'interessato si reca, in un centro gestito dall'istituzione di tale Stato o con essa convenzionato; inoltre l'ente previdenziale di iscrizione prende a carico le spese, senza che l'interessato debba sostenere spese supplementari, dato che, in applicazione dell'art. 36 del regolamento n. 1408/71, il detto ente deve rimborsare interamente quello che ha dispensato le prestazioni (12). Tale norma vincola allo stesso modo tutti gli enti previdenziali degli Stati membri, impone criteri uniformi sulle condizioni alle quali non può venire rifiutata l'autorizzazione e contribuisce a favorire la libera circolazione delle persone che beneficiano di un regime legale di previdenza sociale.
30 Per contro, l'art. 49 CE dà il diritto a tutti i cittadini degli Stati membri, per il fatto di essere stabiliti nella Comunità, di chiedere il rimborso, in base alle tariffe vigenti nello Stato di iscrizione, delle spese sanitarie sostenute in un altro Stato membro senza essere in possesso di autorizzazione (13). Questa norma è applicabile, in via di principio, sia alle prestazioni ambulatoriali sia a quelle ospedaliere, sebbene, nella sentenza Smits e Peerbooms, la Corte abbia considerato giustificata l'esigenza di previa autorizzazione per queste ultime (14). I pazienti sono liberi di scegliere lo Stato membro e il centro nel quale desiderano essere curati, così come il medico, si tratti di strutture private ovvero gestite dalle casse malattia locali. Essi non hanno diritto a ricevere lo stesso trattamento previsto per gli iscritti ad un regime previdenziale nazionale (15), devono pagare il trattamento ricevuto e possono chiedere alla propria cassa malattia il rimborso, al massimo, dell'importo che sarebbe stato loro concesso qualora avessero ricevuto le prestazioni nello Stato di iscrizione, ove la normativa di questo Stato preveda tale rimborso (16).
31 Dal momento che tali due discipline regolano situazioni distinte e che l'applicazione dell'una o dell'altra conduce a risultati diversi, è difficile supporre che sussista un'incompatibilità tra di esse. Ai cittadini che non sono assicurati contro il rischio di malattia in base ad un regime legale nazionale di previdenza sociale o che hanno stipulato un'assicurazione privata, non è vietato recarsi negli altri Stati membri per ricevere prestazioni sanitarie. Ai cittadini iscritti ad uno dei suddetti regimi è consentita la scelta tra ricorrere alla procedura prevista all'art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71, oppure, entro i limiti definiti dalla giurisprudenza, far valere l'art. 49 CE.
32 La Corte di giustizia ha riconosciuto che il diritto comunitario non menoma la competenza degli Stati membri ad organizzare i loro sistemi previdenziali (17), per cui, in mancanza di un'armonizzazione a livello comunitario, spetta alla normativa interna determinare le condizioni cui è subordinato l'accesso alle prestazioni (18). Tuttavia, nell'esercizio di tale potere, gli Stati membri devono, in ogni caso, rispettare il diritto comunitario (19).
Ciò significa che, quando legiferano in materia di autorizzazione previa e applicano le norme interne che dettano le condizioni per il suo rilascio, le autorità nazionali, tra le quali si annoverano i giudici, devono assicurare la prevalenza ed il rispetto dei principi sanciti nel Trattato, nell'interpretazione datane dalla giurisprudenza. Non esiste incompatibilità tra le disposizioni dell'art. 22 del regolamento n. 1408/71 e l'art. 49 CE, dato che occorre esaminare, in ciascun caso, se le condizioni imposte dalla legislazione nazionale in materia di previdenza sociale per il rilascio dell'autorizzazione hanno carattere oggettivo e non discriminano in funzione del luogo di stabilimento dei prestatori di cure (20); se le dette condizioni vanno oltre quanto consente l'art. 22, oppure risultano in contrasto con l'art. 49 CE in quanto costituiscono restrizioni alla libera prestazione dei servizi, non giustificate in base a motivi imperativi di interesse generale.
33 Da quanto esposto si deduce che il meccanismo previsto dall'art. 22, n. 1, lett. c), sub i), e n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71 favorisce la libera circolazione dei pazienti iscritti a regimi legali nazionali di previdenza sociale, e pertanto non risulta in contrasto con l'art. 49 CE.
VII - Esame della seconda questione pregiudiziale
34 Con la seconda questione, il giudice nazionale chiede alla Corte di chiarire se sia legittimo il rifiuto da parte della cassa malattia di farsi carico delle spese relative al trattamento cui intende sottoporsi in Germania la sig.ra Inizan.
35 Tra coloro che hanno espresso un parere in merito a questo dubbio sollevato dal giudice francese, alcuni sostengono che la questione è irricevibile, poiché non spetta alla Corte risolverla, mentre altri ritengono che, ciononostante, occorra dare al giudice nazionale alcuni orientamenti che gli consentano di trarre le conseguenze necessarie per dirimere la controversia. Mi trovo d'accordo con quest'ultima tesi.
36 E' noto che, nell'ambito di un procedimento ex art. 234 CE, la Corte non può pronunciarsi sulla compatibilità col diritto comunitario di una disposizione di legge o di regolamento nazionale (21), né sulla compatibilità di un atto esecutivo emanato dalle autorità nazionali. La Corte può però fornire al giudice nazionale tutti gli elementi interpretativi di diritto comunitario che gli consentano di valutare tale compatibilità autonomamente (22).
37 Risulta dal fascicolo di causa trasmesso dal giudice a quo che l'autorizzazione richiesta dalla sig.ra Inizan era stata rifiutata poiché nella fattispecie non sussistevano le condizioni prescritte dall'art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71.
38 Questa disposizione delimita il potere discrezionale degli enti previdenziali, impedendo loro di negare l'autorizzazione se le cure di cui trattasi figurano tra le prestazioni coperte dall'assicurazione malattia e se, tenuto conto dello stato di salute del paziente e della probabile evoluzione della malattia, le dette cure non possono essere praticate all'interessato nello Stato membro di residenza entro i tempi di attesa abituali.
Tuttavia, tale regime non implica che solo in questo caso debba essere rilasciata l'autorizzazione; gli Stati membri, tenendo presenti le esigenze e le risorse finanziarie dei loro regimi di assicurazione malattia, hanno
la possibilità di essere più liberali, stabilendo criteri di rilascio dell'autorizzazione che favoriscano la mobilità dei pazienti (23). Tuttavia, la legislazione francese prevede la presa a carico da parte dell'assicurazione malattia delle spese del trattamento seguito all'estero negli stessi casi contemplati all'art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71.
39 Nel 2001, la Corte di giustizia ha esaminato in modo esauriente l'esigenza della previa autorizzazione da parte delle casse malattia perché un malato si rechi in un altro Stato membro per ricevere cure sanitarie in un centro ospedaliero nonché le condizioni per il rilascio in relazione al principio della libera prestazione dei servizi all'interno della Comunità (24).
40 Di fronte a cure dispensate in una struttura ospedaliera, che per numero, ripartizione geografica, organizzazione e attrezzature devono poter formare oggetto di programmazione, al fine di assicurare una gamma equilibrata di prestazioni di qualità con risorse finanziarie limitate, la previa autorizzazione per garantire la presa a carico da parte del sistema nazionale di previdenza sociale delle cure ospedaliere prestate in un altro Stato membro è una misura necessaria e adeguata, purché le condizioni per la concessione dell'autorizzazione siano giustificate con riguardo alle esigenze imperative di interesse generale e purché esse soddisfino il principio di proporzionalità (25).
41 Nel valutare un atto applicativo della prima delle condizioni che devono concorrere perché l'autorizzazione non possa essere rifiutata, ai sensi dell'art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, occorre tenere presente che la Corte ha riconosciuto che non è incompatibile con il diritto comunitario il fatto che lo Stato membro interessato elabori, onde realizzare le economie di bilancio che vuole ottenere, elenchi limitativi escludendo determinati prodotti dal sistema di rimborso della previdenza sociale, a condizione che tali elenchi siano compilati secondo criteri obiettivi, indipendenti dall'origine dei prodotti (26).
Lo stesso principio si applica nel determinare i trattamenti medici e ospedalieri assunti a carico dei regimi nazionali di assicurazione malattia, dal che si deduce che il diritto comunitario non può costringere uno Stato membro ad estendere l'elenco delle prestazioni mediche prese a carico dal suo sistema di protezione sociale e la circostanza che un trattamento medico sia coperto dai regimi di assicurazione malattia di altri Stati membri è, al riguardo, indifferente (27).
Le disparità esistenti nella copertura offerta dalle assicurazioni malattia negli Stati membri sono una conseguenza della libertà di cui questi ultimi godono riguardo all'organizzazione dei propri regimi previdenziali. La giurisprudenza ha rilevato che l'art. 42 CE contempla un coordinamento e non un'armonizzazione delle legislazioni degli Stati membri, lasciando sussistere differenze tra i regimi previdenziali nazionali e, di conseguenza, nei diritti delle persone occupate nei territori degli Stati stessi (28).
42 Riguardo alla seconda delle condizioni, desidero porre in rilievo che la Corte di giustizia, quando ha esaminato una condizione del tutto simile imposta dalla normativa olandese sull'assicurazione obbligatoria malattia (29) ha precisato che, al fine di valutare se un trattamento che presenti lo stesso grado di efficacia per il paziente di quello che gli viene offerto all'estero possa essere tempestivamente ottenuto nello Stato di residenza, le autorità nazionali sono tenute a prendere in considerazione l'insieme delle circostanze che caratterizzano ogni caso concreto, tenendo nel dovuto conto non solamente il quadro clinico del paziente nel momento in cui è richiesta l'autorizzazione, ma anche i suoi antecedenti.
43 Nella causa in esame, la decisione adottata il 6 luglio 1999 dalla Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine e recante rigetto della domanda di presa a carico delle spese di ricovero ospedaliero in Germania, si limita a riportare le condizioni di cui all'art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71 dichiarando che esse non ricorrono nel caso di specie; la decisione della Commission de Recours Amiable, del 19 ottobre 1999, nel confermare la decisione precedente, precisa soltanto che, secondo il parere del consulente nazionale, la paziente non soddisfa le dette condizioni, ragione per cui non ha bisogno di recarsi all'estero; dal parere motivato emesso da quest'ultimo il 17 agosto 2000, su richiesta del Tribunal des affaires de sécurité sociale di Nanterre, risulta unicamente che la paziente potrebbe essere curata in Francia e che lo spostamento sarebbe controproducente, in quanto il trattamento di cui trattasi richiede continuità e regolarità. Alla luce di tali elementi, occorre chiedersi se le autorità competenti abbiano realmente preso in considerazione la situazione della paziente e, in particolare, i suoi antecedenti.
44 Infine, un regime di previa autorizzazione amministrativa non può mai legittimare un comportamento discrezionale da parte delle autorità nazionali, tale da privare di efficacia le disposizioni comunitarie e, in particolare, quelle relative ad una libertà fondamentale (30). Di conseguenza, perché sia giustificato, esso deve rispondere a criteri oggettivi, non discriminatori e noti in anticipo, in modo da circoscrivere l'esercizio del potere discrezionale delle autorità nazionali, al fine di evitare qualunque arbitrio (31). Nel contempo, deve esistere un sistema procedurale di facile accesso e tale da garantire agli interessati che la loro domanda sarà trattata entro un termine ragionevole in modo oggettivo ed imparziale, fatta salva la possibilità che eventuali dinieghi di autorizzazione formino oggetto di un ricorso giurisdizionale (32).
45 Occorre pertanto fornire al giudice nazionale alcune indicazioni perché esso possa decidere la controversia di cui è stato investito:
- il diniego dell'autorizzazione è ammissibile unicamente nel caso in cui ricorrano le condizioni contemplate dall'art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, ferma restando la possibilità per gli Stati membri di stabilire condizioni più favorevoli all'assicurato per il rilascio dell'autorizzazione stessa;
- nel caso di cure prestate presso centri ospedalieri, occorre subordinare l'autorizzazione a determinate condizioni, purché esse siano oggettive, non discriminatorie e note in anticipo;
- il diritto comunitario non può costringere uno Stato membro ad ampliare l'elenco delle prestazioni prese a carico da uno dei suoi regimi nazionali di assicurazione malattia;
- al fine di valutare se un trattamento possa essere praticato entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenerlo nel luogo di residenza, devono essere prese in considerazione tutte le circostanze del caso di specie, il quadro clinico del paziente e i suoi antecedenti; e
- la procedura per il rilascio dell'autorizzazione deve garantire agli assicurati che le loro domande saranno trattate entro un termine ragionevole, in modo obiettivo ed imparziale, ferma restando la possibilità di proporre un ricorso giurisdizionale contro le decisioni di diniego.
VIII - Conclusione
46 In base alle considerazioni suesposte, propongo alla Corte di giustizia di risolvere le questioni pregiudiziali poste dal Tribunal des affaires de sécurité sociale di Nanterre nel modo seguente:
«1) Nel corso del presente procedimento non è emerso alcun elemento che possa inficiare la validità dell'art. 22, n. 1, lett. c), sub i), e n. 2, secondo comma, del regolamento (CEE) del Consiglio 14 giugno 1971, n. 1408, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità.
2) Per valutare se la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine possa legittimamente rifiutare di prendere a carico le spese relative ad un trattamento ospedaliero in un altro Stato membro, occorre prendere in considerazione i seguenti elementi:
- il diniego dell'autorizzazione è ammissibile unicamente nel caso in cui ricorrano le condizioni contemplate dall'art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, ferma restando la possibilità per gli Stati membri di stabilire condizioni più favorevoli all'assicurato per il rilascio dell'autorizzazione;
- nel caso di cure prestate presso centri ospedalieri, occorre subordinare l'autorizzazione a determinate condizioni, purché esse siano oggettive, non discriminatorie e note in anticipo;
- il diritto comunitario non può costringere uno Stato membro ad ampliare l'elenco delle prestazioni prese a carico da uno dei suoi regimi nazionali di assicurazione malattia;
- al fine di valutare se un trattamento possa essere praticato entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenerlo nel luogo di residenza, devono essere prese in considerazione tutte le circostanze del caso di specie, il quadro clinico del paziente e i suoi antecedenti; e
- la procedura per il rilascio dell'autorizzazione deve garantire agli assicurati che le loro domande saranno trattate entro un termine ragionevole, in modo obiettivo e imparziale, ferma restando la possibilità di proporre un ricorso giurisdizionale contro le decisioni di diniego».
(1) - Regolamento (CEE) del Consiglio 14 giugno 1971, n. 1408, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità, nella versione modificata e aggiornata di cui al regolamento (CE) del Consiglio 2 dicembre 1996, n. 118/97 (GU 1997, L 28, pag. 4).
(2) - Secondo le informazioni risultanti dal programma dell'Università dell'Arizona «Integrative medicine is a healing-oriented medicine that draws upon all therapeutic systems to form a comprehensive approach to the art and science of medicine» [«La medicina integrativa è una medicina diretta a curare attingendo da tutti i sistemi terapeutici disponibili così da costituire un approccio globale alla professione ed alla scienza medica»].
Http:/integrativemedicine.arizona.edu/eduabout.html.
(3) - Racc. pag. I-5363.
(4) - Racc. pag. I-5473.
(5) - Il governo francese ha fornito una lista di centri specializzati nella cura del dolore cronico ostinato, in cui figurano in totale novantacinque ospedali situati nel territorio metropolitano francese e uno nell'isola della Reunion.
(6) - V. sentenze 28 aprile 1998, causa C-158/96, Kohll (Racc. pag. I-1931, punti 26 e 27), e causa C-120/95, Decker (Racc. pag. I-1831, punti 28 e 29), che si inquadra nell'ambito della libera circolazione delle merci; v. inoltre sentenza Vanbraekel, citata, punti 31 e 32.
(7) - Sentenza 16 marzo 1978, causa 117/77 (Racc. pag. 825, punto 22).
(8) - Sentenza 31 maggio 1979, causa 182/78 (Racc. pag. 1977, punto 13).
(9) - Regolamento (CEE) del Consiglio 17 settembre 1981, n. 2793, recante modifica del regolamento n. 1408/71, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati ed ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità, e del regolamento n. 574/72 che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento n. 1408/71 (GU L 275, pag. 1).
(10) - Nell'approvare il regolamento, il Consiglio ha invitato la Commissione a metterlo al corrente, dopo due anni dall'entrata in vigore di tale atto, dell'esperienza acquisita con l'applicazione del nuovo testo, per poter valutare i suoi effetti e ripercussioni rispetto alla protezione esistente in precedenza, e decidere se occorresse rivederlo. Nella relazione trasmessa al Consiglio nel 1986, la Commissione indicava che, su dieci Stati membri, soltanto Francia e Lussemburgo si mostravano favorevoli ad un ritorno al precedente sistema, e aggiungeva che non era necessario rivedere la nuova disposizione, poiché era comprovato che le istituzioni competenti esercitavano la loro facoltà di autorizzare spostamenti a fini terapeutici nella stessa misura di prima, facendo fronte alle reali esigenze degli assicurati, con il vantaggio che, grazie a tale modifica, essi potevano controllare meglio l'uso che veniva fatto di tale facoltà, al fine di renderne l'esercizio conforme ai propri obiettivi di politica della salute ed al proprio regime di assicurazione malattia.
(11) - Al fine di agevolare i soggiorni temporanei e l'accesso alle cure sanitarie nel territorio dell'Unione, su autorizzazione dell'istituzione competente, il Consiglio ha aggiunto l'art. 22 bis al regolamento n. 1408/71. Questa nuova norma estende il beneficio delle disposizioni di cui all'art. 22, n. 1, lett. a) e c), a tutti i cittadini comunitari assicurati secondo la legislazione di uno Stato membro nonché ai loro familiari che con essi risiedono, anche qualora non siano lavoratori, subordinati o autonomi. La modifica è stata introdotta con il regolamento (CE) del Consiglio 22 dicembre 1995, n. 3095, recante modifica del regolamento n. 1408/71, del regolamento n. 574/72, del regolamento (CEE) n. 1247/92 e del regolamento (CEE) n. 1945/93 (GU L 335, pag. 1).
(12) - Così è stato confermato dalla Corte di giustizia nella sentenza Pierik I, citata, punto 24.
(13) - Questa interpretazione è stata data dalla Corte nella sentenza Kohll, citata, al punto 54. Tale causa verteva su cure dentarie eseguite in Germania nei confronti di una persona assicurata con il regime lussemburghese, che prevede il rimborso parziale delle spese su presentazione della fattura. Resta da accertare se la stessa possibilità si presenti anche ai beneficiari di regimi che prevedono unicamente l'erogazione di prestazioni in natura. Tale questione dovrebbe venire risolta con la pronuncia della Corte nella causa C-385/99, Müller-Fauré, nella quale si è tenuta l'udienza il 10 settembre scorso e le conclusioni sono state da me presentate il 22 ottobre 2002.
(14) - Citata sopra. Nelle conclusioni da me presentate il 22 ottobre 2002 nella causa Müller-Fauré, citata, propongo alla Corte di giustizia di considerare compatibile con gli artt. 49 CE e 50 CE, la richiesta di previa autorizzazione da parte di un regime previdenziale che fornisce prestazioni di malattia in natura, perché gli assicurati possano spostarsi liberamente da uno Stato membro all'altro per ricevere prestazioni ambulatoriali, in quanto si tratta di una restrizione giustificata.
(15) - V. sentenza 3 ottobre 2000, causa C-411/98, Ferlini (Racc. pag. I-8081), in cui è si è posto in evidenza che, in Lussemburgo, le persone bisognose di cure sanitarie e non iscritte al regime previdenziale nazionale devono pagare importi alquanto più elevati rispetto a quelle iscritte. Nel 1989, epoca dei fatti, le seconde dovevano pagare, per un parto, LUF 36 859 (EUR 913,71), mentre alle prime veniva chiesto un importo di LUF 59 306 (EUR 1 470,15), ossia, circa il 71,43% in più per la stessa prestazione nello stesso centro ospedaliero.
(16) - Sentenza Vanbraekel, citata, punto 36.
(17) - Sentenze 7 febbraio 1984, causa 238/82, Duphar e a. (Racc. pag. 523, punto 16); 17 giugno 1997, causa C-70/95, Sodemare e a. (Racc. pag. I-3395, punto 27); Kohll, citata, punto 17, e Smits e Peerbooms, citata, punto 44.
(18) - Sentenze 30 gennaio 1997, cause riunite C-4/95 e C-5/95, Stöber e Piosa Pereira (Racc. pag. I-511, punto 36); Kohll, citata, punto 18, e Smits e Peerbooms, citata, punto 45.
(19) - Sentenze Kohll, citata, punto 19, e Smits e Peerbooms, citata, punto 46.
(20) - Sentenza Smits e Peerbooms, citata, punto 95.
(21) - Sentenze 21 gennaio 1993, causa C-188/91, Deutsche Shell (Racc. pag. I-363, punto 27), e 6 luglio 1995, causa C-62/93, Bp Soupergaz (Racc. pag. I-1883, punto 13).
(22) - Sentenza 17 dicembre 1970, causa Scheer (Racc. pag. 1197), e sentenza 2 luglio 1987, causa 188/86, Lefèvre (Racc. pag. 2963, punto 6).
(23) - La legislazione lussemburghese contempla un caso ulteriore in cui la cassa malattia non può negare l'autorizzazione per ricevere cure all'estero, vale a dire quando le cure indicate non possono essere prestate nel Granducato. V. allegato VI I.3 del regolamento n. 1408/71 nella versione risultante dal regolamento (CE) del Consiglio 2 dicembre 1996, n. 118/97, che modifica e aggiorna il regolamento (CEE) n. 1408/71 e il regolamento (CEE) n. 574/72 (GU L 28, pag. 1).
(24) - Sentenza Smits e Peerbooms, citata.
(25) - Sentenza Smits e Peerbooms, citata, punti 76-82.
(26) - Sentenza Duphar, citata, punti 17 e 21.
(27) - Sentenza Smits e Peerbooms, citata, punto 87.
(28) - Sentenza 15 gennaio 1986, causa 41/84, Pinna (Racc. pag. 1, punto 20), e 27 settembre 1988, causa 313/86, Lenoir (Racc. pag. 5391, punto 13).
(29) - Sentenza Smits e Peerbooms, punto 104.
(30) - Sentenze 23 febbraio 1995, cause riunite C-358/93 e C-416/93, Bordessa e a. (Racc. pag. I-361, punto 25); 14 dicembre 1995, cause riunite C-163/94, C-165/94 e C-250/94, Sanz de Lera e a. (Racc. pag. I-4821, punti 23-28), e 20 febbraio 2001, causa C-205/99, Analir e a. (Racc. pag. I-1271, punto 37).
(31) - Sentenza Analir e a., citata, punto 38.
(32) - Sentenza Smits e Peerbooms, citata, punto 90.