62017CC0029
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ГЕНЕРАЛНИЯ АДВОКАТ
H. SAUGMANDSGAARD ØE
представено на 25 юли 2018 година (
1
)
Дело C‑29/17
Novartis Farma SpA
срещу
Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)
Roche Italia SpA
Consiglio Superiore di Sanità
в присъствието на:
Ministero della Salute
Regione Veneto
Società Oftalmologica Italiana (SOI) — Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI)
Regione Emilia‑Romagna
(Преюдициално запитване, отправено от Consiglio di Stato (Държавен съвет, Италия)
„Преюдициално запитване — Лекарствени продукти — Директива 2001/83/ЕО — Приложно поле — Изключване — Член 3, точка 1 — Възможност за дерогация — Член 5, параграф 1 — Разрешение за търговия — Член 6, параграф 1 — Разрешение за производство — Член 40, параграфи 1 и 2 — Регламент (ЕО) № 726/2004 — Разрешение за търговия, издадено след централизираната процедура — Член 3, параграф 1 — Покриване от националната система за здравно осигуряване на разходите за лекарство, употребявано за лечение, което не е обхванато от разрешението за търговия с него (извън условията на РТ)“
I. Въведение
1.
С преюдициалното си запитване Consiglio di Stato (Държавен съвет, Италия) поставя на Съда въпроси относно тълкуването на член 3, точка 1, член 5, параграф 1 и член 6, параграф 1 от Директива 2001/83/ЕО (
2
), на членове 3, 25 и 26 във връзка с приложението към Регламент (ЕО) № 726/2004 (
3
) и на член 1, параграф 3 от Директива 89/105/ЕИО (
4
).
2.
Запитването е отправено в рамките на спор между дружеството Novartis Farma SpA и Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) (Италианската агенция по лекарствата) относно законосъобразността на решенията, с които последната включва лекарство, употребявано за терапевтични показания, които не са посочени в разрешението за търговия (наричано по-нататък „РТ“), в списъка на лекарствата, разходите за които се покриват от Servizio Sanitario Nazionale (SSN) (Националната здравна служба, Италия).
3.
Лекарството Avastin е разрешено за лечение на някои видове рак. То се използва и за лечение на широко разпространено заболяване на ретината, познато като макулна дегенерация, свързана с възрастта (МДСВ), въпреки че в РТ на това лекарство не се споменава това терапевтично показание. Така наречената употреба „извън условията на РТ“ предполага Avastin да бъде извлечен от оригиналния флакон и преопакован в доза, представяне и начини на прилагане, които също не са обхванати от издаденото за него РТ.
4.
Наред с делата, по които са постановени решения Novartis Pharma (
5
) и F. Hoffmann-La Roche и др. (
6
), настоящото дело за трети път поставя на Съда въпроси, които произтичат от тази употреба на Avastin извън условията на РТ. Отправените от запитващата юрисдикция въпроси се отнасят главно до съвместимостта на покриването от SSN на разходите за употребявано извън условията на РТ лекарство с изискванията на фармацевтичното законодателство на Европейския съюз относно пускането на лекарствени продукти на пазара. Освен това същата юрисдикция поставя на Съда въпрос относно разпределянето на правомощията между националните органи и Съюза в областта на фармакологичната бдителност за лекарствените продукти, за които се прилага централизираната процедура за предоставяне на разрешение, предвидена в Регламент № 726/2004.
II. Правна уредба
А.
Правото на Съюза
1. Директива 2001/83
5.
Съгласно член 2, параграф 1 от Директива 2001/83 тя „се прилага за лекарствените продукти за хуманна употреба, предназначени да бъдат пуснати на пазара на държавите членки, които са или промишлено приготвени, или са произведени по метод, който включва промишлен процес“.
6.
Член 3 от тази директива гласи:
„Настоящата директива не се прилага за:
1.
Лекарствените продукти, изготвяни в аптека по медицинско предписание за отделен пациент (известни като „екстемпорални форми“).
[…]“.
7.
Член 5, параграф 1 от посочената директива предвижда, че „[д]адена държава членка може, в съответствие с приложимото законодателство и в изпълнение на специални нужди, да изключва от разпоредбите на настоящата директива, лекарствените продукти, доставени по добросъвестна и незаявена поръчка, [изготвени] в съответствие със спецификациите на упълномощен здравен специалист и [предназначени] за употреба от индивидуален пациент, под директна лична отговорност на здравния специалист“.
8.
Член 6, параграф 1 от същата директива предвижда:
„Лекарствен продукт не може да се пуска на пазара в държава членка, освен ако е издадено [РТ] от компетентните органи на същата държава членка в съответствие с настоящата директива, или ако е издадено разрешение в съответствие с Регламент [№ 726/2004] […].
Когато за даден лекарствен продукт е издадено първоначално [РТ] в съответствие с първа алинея, за всички допълнителни концентрации, фармацевтични форми, начини на прилагане, представяния, както и [за] всички промени и [всяко разширяване на обхвата на РТ], [също] се издава разрешение, в съответствие с първа алинея, или […] първоначалното [РТ] [се допълва]. Всички тези [РТ] се считат за спадащи към едно и също общо разрешение за търговия […]“.
9.
В член 8, параграф 3 от Директива 2001/83 се уточняват данните и документите, които трябва да бъдат приложени към заявлението за получаване на РТ. По-специално буква й) от тази разпоредба посочва кратката характеристика на продукта. В съответствие с член 11 от тази директива този документ съдържа по-специално концентрацията и фармацевтичната форма, качествения и количествения състав на всичките му съставки, терапевтичните показания, дозировката и начина на приложение на лекарствения продукт.
10.
Съгласно член 40 от посочената директива:
„1.   Държавите членки предприемат всички подходящи мерки, за да гарантират, че производството на лекарствени продукти на тяхната територия е предмет на разрешение. […].
2.   Разрешението, посочено в параграф 1, се изисква за цялостно и частично производство, а така също и за различните процеси на разделяне, пакетиране и представяне на пазара.
Такова разрешение обаче не се изисква за подготовка, разделяне, промени в пакетирането или представяне, когато тези процеси се осъществяват единствено за продажби на дребно от фармацевти в аптеки, разпределящи продуктите, или от лица, имащи разрешение в държавите членки да извършват подобна дейност“.
2. Директива 89/105
11.
Член 1, параграф 3 от Директива 89/105 гласи, че „[н]ищо в [тази] директива не разрешава продажбата на патентовани лекарствени продукти, за които не е издадено разрешителното, посочено в член [6, параграф 1 от] Директива [2001/83]“.
3. Регламент № 726/2004
12.
Регламент № 726/2004 установява централизирана процедура за разрешаване на лекарствени продукти на равнището на Съюза.
13.
Съгласно член 3, параграф 1 от този регламент „на пазара на [Съюза] могат да бъдат пускани единствено фигуриращи в приложението лекарствени продукти, за които има [РТ], надлежно издадени от [Съюза] в съответствие с разпоредбите на [посочения] регламент“. Точка 1 от това приложение включва лекарствените продукти, получени чрез определени биотехнологични процеси.
14.
Съгласно член 13, параграф 1 от същия регламент РТ, издадено съгласно централизираната процедура, е валидно на територията на целия Съюз и предоставя еднакви права и задължения във всяка държава членка като РТ, издадено от съответната държава членка в съответствие с член 6 от Директива 2001/83.
15.
Член 16, параграф 2 от Регламент № 726/2004 гласи, че титулярят на РТ, издадено след централизираната процедура, предоставя незабавно на Европейската агенция по лекарствата (EMA), на Европейската комисия и на държавите членки всяка новопоявила се информация, която може да доведе до внасяне на промени в данните или документите, посочени в член 8, параграф 3 от Директива 2001/83. Информацията, която трябва да бъде предоставена, „включва както положителните, така и отрицателните резултати от клинични изпитвания или други изследвания за всички показания и популации, независимо дали са част от [РТ], както и данни относно употребата на лекарствения продукт, когато тази употреба е извън условията на [РТ]“.
16.
Освен това членове 21—29 от този регламент предвиждат система за фармакологична бдителност за лекарствените продукти, разрешени на равнището на Съюза.
17.
Съгласно член 24, параграф 1 от посочения регламент тази система обхваща изграждането и поддържането от ЕМА на база данни, в сътрудничество с държавите членки и Комисията, с цел събиране на информация, свързана по-специално с „предполагаемите неблагоприятни реакции при човека, предизвикани от употребата на лекарствения продукт в рамките на условията на [РТ], както и от употреба извън условията на [РТ]“.
18.
Съгласно член 25 от същия регламент „[EMA], в сътрудничество с държавите членки, разработва стандартизирани структурирани формуляри в интернет, посредством които здравните специалисти и пациентите могат да докладват за предполагаеми неблагоприятни реакции […]“.
19.
Член 26 от Регламент № 726/2004 предвижда, че в сътрудничество с държавите членки EMA изгражда и поддържа европейски интернет портал за лекарства, чиято цел е разпространяването на информация относно лекарствените продукти, разрешени в Съюза.
Б.
Италианското право
20.
Член 1, параграф 4 от decreto-legge n. 536, 21 ottobre 1996, convertito senza modificazioni dalla legge n. 648, 23 dicembre 1996 (Декрет-закон № 536 от 21 октомври 1996 г., преобразуван без изменения в Закон № 648 от 23 декември 1996 г., наричан по-нататък „Закон № 648/96“), гласи:
„Когато не съществува подходяща заместваща терапия, считано от 1 януари 1997 г., могат да бъдат предписвани иновативни лекарства, които са разрешени за търговия в други държави, но не и на територията на страната, все още неразрешени лекарствени продукти, но за които се провеждат клинични изпитвания, и лекарствени продукти, предназначени да бъдат използвани за терапевтично показание, различно от разрешеното, които са включени в списък, изготвен и периодично актуализиран от Commissione unica del farmaco [Единна комисия по лекарствата] [наричан по-нататък „Списък 648“], в съответствие с приетите от нея процедури и критерии, като разходите за тях изцяло се покриват от [SSN] […]“.
21.
Съгласно член 3, параграф 2 от decreto-legge n. 36, 20 marzo 2014, convertito con modificazioni dalla legge n. 79, 16 maggio 2014 (Декрет-закон № 36 от 20 март 2014 г., преобразуван с изменения в Закон № 79 от 16 май 2014 г., наричан по-нататък „Закон № 79/2014“), член 1 от Закон № 648/96 е допълнен с параграф 4 bis, който предвижда:
„Дори в случаи, когато заместваща терапия с разрешени след оценяване от [AIFA] лекарствени продукти съществува, тези продукти, които могат да бъдат използвани за терапевтично показание, различно от разрешеното, са включени в [Списък 648], и [SSN] възстановява разходите за тях, при условие че това показание е известно и е в съответствие с изследванията, проведени в средите на националната и международната медицинска и научна общност съгласно критерии за икономия и целесъобразност. В този случай AIFA задейства подходящи механизми за мониторинг с цел защита на безопасността на пациентите и своевременно приема необходимите решения“.
III. Спорът в главното производство, преюдициалните въпроси и производството пред Съда
22.
Дружество от групата Novartis притежава РТ за биотехнологично лекарство, наречено Lucentis, чието активно вещество е ранибизумаб. Това РТ е издадено по централизираната процедура, предвидена в Регламент № 726/2004. То обхваща лечението на МДСВ. Lucentis се предлага под формата на лекарствен разтвор във флакони от 0,23 ml. Всеки флакон се използва само за едно интравитреално инжектиране от 0,05 ml. Разходите за Lucentis се покриват от SSN.
23.
Дружество от групата Roche притежава РТ за друго биотехнологично лекарство, Avastin, чието активно вещество е бевацизумаб. В сравнение с Lucentis това лекарство има известни структурни и фармакологични различия. Avastin също е разрешен по централизираната процедура за терапевтични онкологични показания. Предлага се във флакони от 4 ml под формата на лекарствено вещество за приготвяне на инфузионен разтвор.
24.
Освен това някои лекари предписват Avastin за лечението на МДСВ, въпреки че неговото РТ не обхваща това терапевтично показание. Видно от акта за преюдициално запитване, италианското право допуска употребата на лекарство извън условията на РТ, когато при упражняване на присъщата на професията терапевтична свобода лекарят преценява, че това е полезно за здравето на пациента. В този случай Avastin трябва да бъде преопакован, като лекарственото вещество се извлича от оригиналния флакон и се разпределя в повече спринцовки за еднократна употреба с доза от 0,1 ml всяка за интравитреално инжектиране.
25.
На основание на член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 и в съответствие със становище на Consiglio Superiore di Sanità (Висш съвет по здравеопазване, Италия) от 15 април 2014 г. AIFA приема решение № 622 от 24 юни 2014 г. (наричано по-нататък „Решение № 622/2014“) за включване на лекарството „бевацизумаб — Avastin“ в Списък 648 (в който са изброени лекарствата, разходите за които се покриват от SSN (
7
)) за лечение на МДСВ (
8
).
26.
Запитващата юрисдикция уточнява, че изборът на италианския законодател да допусне това включване вероятно е продиктуван от чисто икономически съображения. Съгласно сведенията, предоставени от Consiglio Superiore di Sanità в горепосоченото становище, флакон Lucentis струва на SSN 902 EUR срещу 82 EUR за необходимата доза Avastin за интравитреално инжектиране. В посоченото становище тази институция приема, че приготвянето на бевацизумаб за интравитреална употреба представлява „стерилен галенов екстемпорален препарат“.
27.
Член 2, параграф 1 от Решение № 622/2014 гласи:
„Доставката на лекарството бевацизумаб — Avastin се извършва при следните условия, които имат за цел защита на пациента при употребата на това лекарство за показание, непосочено в удостоверението за регистрация:
a)
с цел гарантиране на стерилност, опаковането в еднократни дози на лекарството бевацизумаб за интравитреална употреба се извършва само от болнични аптеки, отговарящи на необходимите изисквания, в съответствие с правилата за правилно приготвяне;
b)
прилагането на бевацизумаб интравитреално се извършва само от тясно специализирани офталмологични отделения в обществени болници, определени от регионите;
c)
прилагането на лекарството се извършва само след като пациентът подпише декларация за информирано съгласие относно научните основания, заедно с подходяща информация за наличието на одобрени заместващи терапии, чиято цена за SSN обаче е по-висока;
d)
създаването на регистър за наблюдение, към който се прилага формулярът за докладване на нежеланите реакции“.
28.
Съгласно член 3 от това решение „[п]редписването на лекарство от отделения — ползватели, разходите за което се поемат от SSN, се извършва за всеки отделен пациент, като се попълва електронен формуляр за предписване“.
29.
Член 4 от посоченото решение предвижда, че „AIFA си запазва правото на всяка друга оценка и подходящо решение с цел защита на безопасността на пациентите […] след анализ на данните, събрани чрез проследяване, или въз основа на налични научни доказателства“.
30.
Решение № 622/2014 е изменено по отношение на определянето на субектите, които могат да прилагат въпросния лекарствен продукт, с Решение № 79 от 30 януари 2015 г. (наричано по-нататък „Решение № 79/2015“, а заедно с Решение № 622/2014 — „решенията на AIFA“). Понастоящем сред тези субекти са не само тясно специализираните офталмологични отделения в определените от регионите обществени болници, а и всички така определени тясно специализирани болнични центрове (
9
).
31.
Освен това запитващата юрисдикция посочва, че аптеките приготвят Avastin с оглед на очната му употреба въз основа на индивидуални лекарски предписания. Тези предписания обаче не са персонализирани според различните индивидуални нужди, така че въпросното приготвяне се извършва за всеки пациент по еднакъв, сериен и повторяем начин (
10
).
32.
Novartis Farma оспорва законосъобразността на решенията на AIFA пред Tribunale amministrativo regionale per il Lazio (Областен административен съд Лацио, Италия). Според него тези решения може да поставят в по-благоприятно положение неговия конкурент, Roche Italia, като намалят чувствително пазарния дял на Lucentis за лечението на МДСВ.
33.
Тази жалба е отхвърлена с решение от 13 януари 2016 г. Novartis Farma обжалва това съдебно решение пред Consiglio di Stato (Държавен съвет).
34.
Във въззивната си жалба Novartis Farma изтъква „косвената“ незаконосъобразност на решенията на AIFA, с мотива че член 3, параграф 2 от Закон № 79/2014, с който се въвежда член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 — правното основание на тези решения — не бил съобразен с правото на Съюза, тъй като допуска включването в Списък 648 на лекарства, употребявани за терапевтични показания, които не са обхванати от издаденото за тях РТ, дори при наличие на разрешените за тези показания лекарства.
35.
Novartis Farma изтъква, че тази разпоредба нарушава член 6, параграф 1 от Директива 2001/83, съгласно който за всички промени по-специално на терапевтичните показания, дозировката, начина на приложение или представяне трябва да има ново РТ или промяна на съществуващото РТ. Тази разпоредба допускала дерогация само по член 3, точка 1 или по член 5, параграф 1 от Директива 2001/83, които не се прилагали в случая. Неспазването на член 6, параграф 1 от същата директива водело и до нарушение на член 1, параграф 3 от Директива 89/105.
36.
Освен това Novartis Farma твърди, че член 3, параграф 2 от Закон № 79/2014 засяга правомощията, които Регламент № 726/2004 предоставя на EMA за издаване на разрешения за пускане на пазара на лекарствени продукти и за фармакологична бдителност, доколкото предоставя на AIFA компетентност за наблюдение на употребата на лекарства извън условията на РТ.
37.
В защитата си AIFA по-специално поддържа, че приготвянето на Avastin с оглед на очната му употреба няма промишлен характер. Следователно полученото лекарство не попадало в приложното поле на Директива 2001/83 и представлявало „екстемпорална форма“ по смисъла на член 3, точка 1 от нея. Освен това Италианската република можела да се позове на възможността да дерогира разпоредбите на тази директива съгласно член 5, параграф 1 от същата. Във всеки случай според AIFA, първо, спорът в главното производство не се отнася до пускането на пазара на лекарствен продукт, а само до употребата му извън условията на РТ. Второ, член 40, параграф 2, втора алинея от посочената директива допускал въпросните действия да се извършват без разрешение за производство. Освен това признатата на AIFA компетентност за наблюдение изобщо не се отразявала върху правомощията на EMA.
38.
При тези обстоятелства Consiglio di Stato (Държавен съвет) решава да спре производството и да постави на Съда следните преюдициални въпроси:
„1)
Допускат ли разпоредбите на Директива [2001/83] и по-специално членове 5 и 6 във връзка със съображение 2 от същата директива прилагането на национално законодателство […], ко[е]то с цел ограничаване на разходите стимулира чрез включването в списъка на лекарствените продукти, чиито разходи се възстановяват от [SSN], употреба на лекарство извън разрешеното терапевтично показание по отношение на общата група пациенти, независимо от каквито и да било съображения относно терапевтичните потребности на отделния пациент и въпреки съществуването и наличието на пазара на разрешени за конкретното терапевтично показание лекарствени продукти?
2)
Може ли член 3, точка 1 от Директива [2001/83] […] да се прилага, в случай че приготвянето на лекарствения продукт, макар и осъществено в аптека по лекарско предписание за отделен пациент, все пак е серийно по еднакъв и повторяем начин, без да се отчитат конкретните потребности на отделния пациент и продуктът се отпуска на болничното заведение, а не на пациента (като се има предвид, че лекарството е обозначено като предназначено за болнична употреба H‑OSP) и се използва в структура, която може да е различна от тази, в която е изготвен продуктът?
3)
Допускат ли разпоредбите на Регламент [№ 726/2004] и по-специално членове 3, 25 и 26, както и приложението към него, които възлагат на [EMA] изключителна компетентност да оценява профилите на качество, безопасност и ефикасност на лекарствените продукти с терапевтични показания за лечение на онкологични заболявания както в рамките на процедурата по издаване на [РПП] (задължителна централизирана процедура), така и с цел наблюдение и координиране на действията в областта на фармакологичната бдителност след пускане на лекарствения продукт на пазара, прилагането на национално законодателство, което предоставя на национален регулаторен орган (AIFA) компетентност да приема решения относно профила на безопасност на лекарствени продукти, свързани с употребата им не по предназначение, чието разрешаване е в изключителните правомощия на [Комисията] с оглед на съображенията от научно-техническите оценки на [EMA]?
4)
Допускат ли разпоредбите на Директива [89/105], и по-специално член 1, параграф 3, прилагането на национално законодателство, което овластява държавата членка в рамките на решенията ѝ относно възстановяването на здравните разходи на здравноосигуреното лице да предвиди възможност за възстановяване на разходите за лекарствен продукт, използван извън терапевтичните показания, посочени в [РТ], издадено от [Комисията] или от специализирана европейска агенция след централизирана процедура по оценяване, без да са налице изискванията, предвидени в членове 3 и 5 от Директива [2001/83]?“.
39.
Писмени становища представят Novartis Farma, Roche Italia, Società Oftalmologica Italiana (SOI) — Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) (SOI-AMOI), Regione Emilia-Romagna (Регион Емилия-Романя, Италия), Regione Veneto (Регион Венето, Италия), Ирландия, италианското, гръцкото, полското, финландското, шведското правителство и Комисията.
40.
В съдебното заседание за изслушване на устните състезания от 26 април 2018 г. се явяват Novartis Farma, Roche Italia, SOI-AMOI, Регион Емилия-Романя и Регион Венето, италианското и полското правителство и Комисията.
IV. Анализ
А.
По първия и втория въпрос
1. Предварителни съображения
41.
С първия си въпрос Consiglio di Stato (Държавен съвет) иска по същество да се установи дали фармацевтичното законодателство на Съюза допуска национална законодателна разпоредба като член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96, която позволява да се възстановяват разходите за лекарства, употребявани за терапевтични показания извън условията на РТ само с цел ограничаване на разходите на националната система за здравно осигуряване, дори когато съществуват лекарствени продукти, чиито РТ обхващат тези показания. Според същата юрисдикция тази възможност за възстановяване стимулира употребата извън условията на РТ независимо от терапевтичните потребности на отделния пациент.
42.
Първият аспект на този въпрос се отнася до съвместимостта на такава разпоредба с член 6, параграф 1 от Директива 2001/83. Този член обвързва пускането на лекарствени продукти на пазара в държавите членки с предварителното получаване на РТ. Когато за даден лекарствен продукт е издадено първоначално РТ, за всяко добавяне или промяна, свързани по-специално с дозировка, начин на приложение, представяне и терапевтични показания, трябва да има ново РТ или да се включат в първоначалното РТ (
11
).
43.
В случай на несъвместимост на разпоредба като член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 с изискванията на член 6, параграф 1 от Директива 2001/83 с втория аспект на първия си въпрос запитващата юрисдикция иска да се установи дали в случай като разглеждания в главното производство член 5, параграф 1 от същата директива дава възможност на държава членка да не прилага тези изисквания.
44.
Тази юрисдикция приема, че несъответствието на член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 с Директива 2001/83 води до незаконосъобразност на решенията, с които въз основа на тази разпоредба AIFA включва Avastin в списъка на лекарствата за лечение на МДСВ, разходите за които подлежат на възстановяване, като същевременно уточнява условията, при които това лекарство може да бъде преопаковано и прилагано на пациентите.
45.
В това отношение следва да се подчертае, че съгласно член 168, параграф 7 ДФЕС организирането и управлението на здравните услуги и медицинските грижи, както и разпределянето на ресурсите, които са им предоставени, са от компетентността на държавите членки. Тази национална компетентност е потвърдена и в член 4, параграф 3 от Директива 2001/83 и в член 1, втора алинея от Регламент № 726/2004, съгласно които разпоредбите на тези актове не засягат националните правомощия нито по отношение на определянето на цените на лекарствените продукти, нито по отношение на включването им в обхвата на националните здравноосигурителни системи, на базата на здравни, икономически и социални условия.
46.
Както следва от съдебната практика, държавите членки запазват също така компетентност да уреждат, освен възстановяването на разходите за лекарства в интерес на финансовата балансираност на техните здравноосигурителни системи (
12
), и изискванията, при които лекарствата могат да бъдат предписвани от лекарите (
13
). Следователно единствено държавите членки следва евентуално да регламентират упражняването от страна на лекарите на тяхната терапевтична свобода (
14
).
47.
Съдът обаче неведнъж е постановявал, че при упражняване на тази компетентност държавите членки трябва да спазват правото на Съюза (
15
). Според мен от това следва, че правото на Съюза допуска системите за здравно осигуряване на държавите членки да покриват разходите за лекарство, което се употребява извън условията на РТ, при условие по-специално обаче, че това лекарство е пуснато на пазара и произведено в съответствие с фармацевтичното законодателство на Съюза. Чрез политиката си на възстановяване на разходите държава членка не би могла правомерно да оказва подкрепа на пускането на пазара или производството на лекарствени продукти без необходимите разрешения съгласно посоченото законодателство, иначе би лишила от полезно действие същото това законодателство.
48.
Следователно член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96, доколкото признава на AIFA възможност да предвиди покриване от SSN на разходите за лекарства, които се употребяват извън условията на РТ, дори при наличие на разрешени заместващи лекарствени продукти, сам по себе си не противоречи на правото на Съюза — независимо дали такова покриване на разходите се схваща като насърчаване на предписването на тези лекарства (
16
). Възстановяването на разходите обаче трябва да бъде ограничено само до лекарствата, които са произведени и пускани на пазара в съответствие с фармацевтичното законодателство на Съюза.
49.
С оглед на тези съображения, за да се даде полезен отговор на запитващата юрисдикция (
17
), трябва да ѝ се предоставят елементи, позволяващи ѝ да определи дали решенията, чиято законосъобразност е предмет на спора в главното производство, с които AIFA използва въведената с член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 възможност, се отнасят за такива лекарства. В тази връзка ще припомня, че решенията на AIFA се отнасят до лекарствени продукти, резултат от преопаковане, извършено от аптеки в съответствие с предвидените в тези решения условия, на флакони Avastin в повече спринцовки, съдържащи само необходимата доза за интравитреално инжектиране, като тези спринцовки се отпускат на болничните заведения, в които тяхното съдържание впоследствие се прилага на пациентите.
50.
Това определяне предполага, на първо място, да се провери дали тези лекарствени продукти попадат в приложното поле на Директива 2001/83 (точка 2 по-долу). Този аспект е предмет и на втория преюдициален въпрос, поставен от запитващата юрисдикция. Ако се приеме, че тази директива се прилага за посочените лекарствени продукти, на второ място, следва да се уточни съдържанието на определените в нея изисквания по отношение на пускането на пазара и производството на лекарствени продукти в случай като разглеждания в главното производство (точка 3 по-долу). В случай че тези изисквания не са спазени в конкретния случай, на трето място, следва да се провери дали съответната държава членка може все пак да не ги прилага съгласно член 5, параграф 1 от посочената директива (точка 4 по-долу).
51.
Още с решение Novartis Pharma (
18
) са очертани значителни насоки, които позволяват да се даде отговор на тези въпроси. Фактическата обстановка по случая, по който е постановено това решение, се различава обаче от тази в главното производство, тъй като делото се отнася до преопаковане на Avastin от дружество, което след това доставя единичните дози, резултат от това преопаковане, на аптеките, направили поръчка. По-специално, тъй като това преопаковане не се извършва от аптека, приложимостта на член 3, точка 1 от Директива 2001/83 е изключена от самото начало, така че Съдът не разглежда този аспект. Всъщност въпросната разпоредба се отнася само за лекарствени продукти, изготвяни в аптека по лекарско предписание за отделен пациент, известни като „екстемпорални форми“. Разглежданото в настоящия случай положение обаче се отнася до преопаковане на Avastin от аптеки с цел доставката му на болници.
2. По включването на изготвения за лечение на МДСВ Avastin в приложното поле на Директива 2001/83
52.
С втория си въпрос запитващата юрисдикция иска да установи дали лекарствен продукт като получения в резултат от извършваното по силата на решенията на AIFA разделяне и преопаковане на Avastin с оглед на употребата му в офталмологията е изключен от приложното поле на Директива 2001/83 съгласно член 3, точка 1.
53.
По-специално тази юрисдикция иска да установи дали понятието „екстемпорални форми“ по смисъла на тази разпоредба обхваща такъв лекарствен продукт, когато въпросното разделяне и преопаковане, макар и осъществени в аптеки въз основа на индивидуални лекарски предписания, се извършват серийно в еднаква доза за всеки отделен пациент. Тя иска от Съда да установи и какво значение има при тези обстоятелства фактът, че лекарството се прилага в структура, която е различна от тази, в която се извършват тези действия.
54.
Освен това, макар във втория преюдициален въпрос да не се споменава конкретно този аспект, Регион Венето, SOI-AMOI и гръцкото правителство поддържат, че разделянето и преопаковането на Avastin за лечение на МДСВ нямат промишлен характер. Следователно полученият в резултат от тях продукт, въпреки че попада при всички случаи в обхвата на изключването от приложното поле на Директива 2001/83 по член 3, точка 1, не попада и в приложното ѝ поле, което е описано позитивно в член 2, параграф 1 (
19
).
55.
Веднага ще подчертая, че ако на втория отправен от запитващата юрисдикция въпрос се даде утвърдителен отговор, този продукт вече не отговаря не само на изискванията за пускане на пазара и производство, но също така и на всички други изисквания на посочената директива — включително и на свързаните с фармакологичната бдителност. Разпоредбите на дял II на Директива 2001/83, сред които са и членове 2 и 3, всъщност очертават приложното поле на тази директива в неговата цялост.
56.
Според мен отговорът на този въпрос зависи преди всичко от това дали продуктът, получен след изтеглянето на Avastin от оригиналния флакон и прехвърлянето му в повече спринцовки за еднократна употреба с оглед на офталмологичното му приложение, трябва да се счита за целите на прилагането на тази директива за различен лекарствен продукт от лекарството Avastin, разработено от групата Roche и обхванато от РТ за онкологични терапевтични показания (
20
).
57.
В тази връзка ще припомня, че приготвянето на Avastin за лечение на МДСВ предполага промени в дозировката, лекарствената форма и начина на приложение на това лекарство. Нито в акта за преюдициално запитване, нито в представената на Съда преписка обаче се посочва, че това приготвяне засяга самото лекарствено вещество. Напротив, решенията на AIFA само позволяват преопаковането на Avastin в единични дози, при това в условия, целящи осигуряване на стерилност (
21
).
58.
При тези условия от насоките в решение Novartis Pharma (
22
) следва, че така преопакованият лекарствен продукт не може да се счита за различен продукт от лекарството Avastin за целите на прилагането на Директива 2001/83 (
23
).
59.
В това решение Съдът разглежда въпроса дали за дейностите на дружество, състоящи се в разделяне и преопаковане на флакони с Avastin в спринцовки, които съдържат само необходимата доза, предписана в лекарската рецепта за интравитреално инжектиране, и доставката на тези спринцовки на аптеките, направили поръчките, е необходимо това дружество да получи РТ. Според Съда доколкото тези действия не променят лекарствения продукт и се осъществяват единствено въз основа на индивидуални лекарски предписания, те не може да се приравнят на ново пускане на пазара на лекарствен продукт, посочен в точка 1 от приложението към Регламент № 726/2004, така че не се изисква РТ. Съдът е приканил националната юрисдикция да провери дали са изпълнени тези условия (
24
), като се има предвид, че в акта за преюдициално запитване тази юрисдикция изхожда от постановката, че разделянето и преопаковането на Avastin не променят неговия състав (
25
).
60.
Според мен този подход се основава на идеята, че стига да не се променя самото лекарствено вещество, промените в дозировката, лекарствената форма и начина на приложение на Avastin с оглед на употребата му извън условията на РТ не водят до създаването на различен лекарствен продукт за целите на прилагането на фармацевтичното законодателството на Съюза (
26
).
61.
Считам, че когато преопаковането в повече единични дози на лекарствен продукт, който попада в приложното поле на Директива 2001/83, не води до промяна на лекарственото вещество, така преопакованият лекарствен продукт остава в обхвата на тази директива. Следователно по отношение на същия продължава по-специално да се прилага установената с посочената директива система за фармакологична бдителност (
27
).
62.
Всъщност, както свидетелства текстът на членове 2 и 3 от Директива 2001/83, нейната приложимост се определя не в зависимост от всяко действие, което се извършва с даден лекарствен продукт, а от всеки лекарствен продукт като такъв. Както по същество изтъква Ирландия, след като лекарствен продукт попада в приложното поле на посочената директива, всички действия, които се извършват с него — сред които първоначалното му производство, пускането му на пазара, както и евентуално последващото разделяне и преопаковане — се уреждат от тази директива.
63.
От тази гледна точка съображение 35 от Директива 2001/83 гласи, че тя има за цел да осигури контрол на цялата дистрибуторска мрежа за лекарствени продукти, от производството до продажбата им на населението (като се има предвид, че задълженията за фармакологичната бдителност се прилагат след продажбата на населението). Тази цел би била подкопана, ако дейността на аптека за адаптиране на дозировката и опаковката на даден лекарствен продукт с оглед на прилагането му на пациенти — както при употреба извън условията на РТ, така и при лечение, обхванато от издаденото за този лекарствен продукт РТ (
28
) — води до прекъсване на тази верига на контрол.
64.
Такъв би бил случаят дори когато разделянето и преопаковането на въпросния лекарствен продукт, разглеждани поотделно, нямат промишлен характер и се извършват от аптеки въз основа на индивидуални рецепти.
65.
Това обстоятелство обаче може да засегне съдържанието на изискванията, които Директива 2001/83 въвежда като условие за тези действия и за отпускането на така преопакования лекарствен продукт на болниците. Следователно то е от значение за въпроса дали аптеките трябва да притежават, от една страна, разрешение за производство по член 40, параграф 1 от тази директива, за да извършват преопаковане на флакон Avastin в повече спринцовки за еднократна употреба, и от друга страна, РТ по член 6, параграф 1 от посочената директива, за да доставят тези спринцовки на болниците (
29
).
66.
В това отношение отсега ще уточня, че член 40, параграф 2, втора алинея от Директива 2001/83 предвижда, че разрешение за производство не се изисква за приготвяне, разделяне и промени в опаковката или формата на лекарствен продукт, когато тези процеси се осъществяват единствено с цел продажби на дребно от фармацевти в аптеки или от други надлежно оправомощени за това лица в държавите членки. Тази специфична дерогация би била лишена от полезно действие, ако обстоятелството, че аптека извършва разделяне и преопаковане на лекарствен продукт въз основа на представянето на индивидуални рецепти водеше до изваждане на съответния лекарствен продукт от приложното поле на тази директива — и следователно до изключване a priori на тези действия от правилото, че по принцип се изисква разрешение за производство.
67.
За изчерпателност ще добавя, че за сметка на това в хипотезата, при която аптеките извършват действия със съществуващ лекарствен продукт, за който вече има издадено РТ, които биха променили лекарственото вещество (
30
), така полученият продукт следва да се счита за нов лекарствен продукт за целите на прилагането на фармацевтичното законодателството на Съюза. В такъв случай следва да се установи дали този продукт попада в приложното поле на Директива 2001/83, и по-конкретно дали е изключен от него съгласно член 3, точка 1.
68.
В решение Abcur (
31
) Съдът приема, че за прилагането на тази разпоредба е необходимо единствено да са изпълнени изрично предвидените в нея условия. Той уточнява също, че условието аптеката да изготвя съответния лекарствен продукт „по медицинско предписание за отделен пациент“, предполага предписанието да е съставено преди неговото приготвяне. Следователно приготвянето трябва да се извърши конкретно за предварително идентифициран пациент.
69.
Освен това Съдът не изисква лекарските рецепти да са персонализирани за всеки отделен пациент според различни терапевтични нужди. В този смисъл обстоятелството, че на всички пациенти се предписва еднаква доза в съответствие със стандартизиран медицински протокол не е пречка за прилагането на член 3, точка 1 от Директива 2001/83 (
32
). Също така не е от значение и обстоятелството дали въпросното лекарство се прилага в структура, различна от аптеката, която го е изготвила, тъй като такова условие не е предвидено в тази разпоредба.
3. По изискванията за пускане на пазара и за производство
а) По необходимостта от РТ
70.
Видно от преюдициалното запитване, аптеките, които извършват преопаковане на флакони Avastin в индивидуални спринцовки и доставят същите на болниците, не притежават РТ за целта. Следователно лечението на МДСВ, както и дозата, начинът на приложение и лекарствената форма, които се изискват за това терапевтично показание, не се покриват нито от притежаваното от дружество от групата Roche РТ за Avastin, нито от нови РТ, които биха получили тези аптеки.
71.
Както вече посочих, в решение Novartis Pharma (
33
) Съдът вече е приел, че дружество може да извършва разделяне и преопаковане на флакони Avastin и да доставя на аптеките спринцовките за еднократна употреба, получени в резултат от тези действия, без предварително да получи РТ, при условие че разделянето и преопаковането, първо, не водят до промяна на лекарствения продукт, и второ, че същите се осъществяват въз основа на индивидуални рецепти.
72.
Първото от условията, посочени в това решение, което вече бе разгледано по-горе, явно е изпълнено в случая (
34
). Що се отнася до второто, то е изпълнено, при условие че въпросното лекарство се изготвя единствено при представяне на индивидуални лекарски предписания, без освен това да се изисква във всяко от тези предписания да е предвидена персонализирана доза. Всъщност според Съда обстоятелството, че въпросното дружество по делото, по което е постановено посоченото решение, произвежда серийно стандартизирани дози Avastin с оглед на очна употреба, не е пречка да бъде изпълнено това условие.
73.
Подходът на Съда почива по-скоро на съображението, че разделянето и преопаковането на лекарствения продукт въз основа на лекарски рецепти се извършват след пускането му на пазара и всъщност са действия, които иначе, ако въпросното дружество не осъществяваше тази дейност, „могат или биха могли да бъдат извършени на отговорност съответно на предписващите лекари или на самите аптеки в техните лаборатории или пък в болничните заведения“ (
35
). С други думи, тези действия почиват на логика, свързана не с пускането на пазара, предназначено за неопределен кръг лица, а с продажбата на отделни пациенти, предварително посочени от лекуващия лекар. В настоящия случай по силата на решенията на AIFA именно разделянето и преопаковането на Avastin трябва да се извършва от болнични аптеки (
36
).
74.
Следователно за дейността на аптеките, които имат право да извършват такива действия по силата на решенията на AIFA, състоящи се в разделяне и преопаковане на флакони Avastin въз основа на индивидуални лекарски предписания, без това да променя лекарственото вещество, и след това да отпускат единичните дози, резултат от тези действия, на болниците, в които лекарството се прилага на пациентите, не е необходимо получаването на РТ.
75.
При това положение, както Съдът подчертава в решение Novartis Pharma (
37
), към така приготвения с оглед лечението на МДСВ Avastin остават приложими разпоредбите на Директива 2001/83, по-специално що се отнася до производството му. С оглед на това важно е да се провери дали за разделянето и преопаковането на Avastin е необходимо разрешение за производство по член 40, параграф 1 от тази директива. Въпреки че запитващата юрисдикция не споменава тази разпоредба в изложението на своите въпроси, такъв анализ e необходим, за да ѝ се даде полезен отговор. Впрочем Roche Italia, Регион Емилия-Романя и Регион Венето, SOI-AMOI, полското правителство и Комисията са представили на Съда писмени становища по този въпрос.
б) По необходимостта от разрешение за производство
76.
Член 40, параграф 1 от Директива 2001/83 задължава държавите членки да поставят съгласно своето национално право изискване за издаване на разрешение за производството на лекарствени продукти, които попадат в приложното поле на тази директива. Съгласно член 40, параграф 2, първа алинея от посочената директива такова разрешение се изисква както за цялостно или частично производство, така и за различни процеси на разделяне, опаковане и представяне на пазара на лекарствен продукт (които, както в случая, могат да се осъществяват след пускането на пазара на въпросния лекарствен продукт).
77.
Членове 41—53 от Директива 2001/83 уточняват условията, на които трябва да отговарят националните разрешителни режими. По-специално, съответният производител трябва да подаде заявление, към което прилага редица подкрепящи данни (
38
). Компетентният орган на съответната държава членка издава разрешение за производство само след като се е убедил в точността на тези данни (
39
). Следователно разрешението за производство зависи не просто от обикновеното спазване на изискванията на националната правна уредба относно производството на лекарствени продукти, но то предполага предоставянето на специален индивидуален акт, с който притежателят получава правото да произвежда лекарствени продукти.
78.
В настоящия случай решенията на AIFA предвиждат, че само „болнични аптеки, отговарящи на необходимите изисквания, в съответствие с правилата за правилно приготвяне“ могат да извършват разделяне и преопаковане на Avastin с оглед на очна употреба (
40
). Нито тези решения, нито останалите материали от представената на Съда преписка обаче сочат, че тези аптеки трябва да притежават разрешение за производство. В съдебното заседание италианското правителство заявява, че според данните, с които разполага, тези действия не са обхванати от разрешенията за производство по смисъла на член 40, параграф 1 от Директива 2001/83.
79.
Ако се приеме, че запитващата юрисдикция потвърди, че аптеките, които имат право да извършват разделяне и преопаковане на Avastin съгласно решенията на AIFA, не притежават такива разрешения, тези действия все пак биха могли да попаднат в обхвата на дерогацията по член 40, параграф 2, втора алинея от Директивата (
41
).
80.
Ползването от дерогацията предполага, на първо място, въпросните действия да се осъществяват „от фармацевти в аптеки или от други надлежно оправомощени за това лица в държавите членки“. Това условие трябва да се счита за изпълнено, доколкото тези действия се извършват в съответствие с рамката, определена в решенията на AIFA.
81.
Освен това е необходимо да се провери, на второ място, дали разделянето и преопаковането на Avastin се извършват „единствено с цел продажби на дребно“.
82.
В Директива 2001/83 няма определение за понятието „продажби на дребно“. В общоприетия му смисъл то означава доставка на обществеността на единични или малки количества продукти. В решение Caronna (
42
) Съдът разглежда това понятие чрез противопоставянето му на понятието „дистрибуция на едро“. Последното понятие е дефинирано в член 1, точка 17 от Директива 2001/83, който го разграничава именно от понятието „снабдяване на населението с лекарствени продукти“ (
43
).
83.
Както следва от решение Novartis Pharma (
44
), спазването на това условие не изисква разделяните и преопакованите лекарствени продукти директно да се доставят на пациентите, за които са предназначени (
45
). Всъщност в случая, обсъждан по делото, по което е постановено това решение, индивидуалните спринцовки, получени от флакон Avastin, се доставят на аптеките, направили поръчката. Съдът не счита, че това обстоятелство е пречка да се приеме, че е изпълнено въпросното условие, тъй като то предполага единствено, че като логика въпросните дейности действително спадат към продажбата на дребно от аптеките. В тази връзка Съдът отдава особена важност на това дали тази дейност се извършва само въз основа на индивидуални лекарски предписания (
46
).
84.
В настоящия случай от акта за преюдициално запитване е видно, че разделянето и преопаковането на Avastin се извършва при представяне на такива предписания. Така изготвяните единични дози се доставят на болниците, където впоследствие се прилагат на съответните пациенти. Впрочем Avastin спада към лекарствени продукти, които могат да се прилагат само в болнично заведение, поради което не може да се отпуска директно на пациентите. При тези условия според мен за разделянето и преопаковането на Avastin не е необходимо разрешение за производство.
85.
Roche Italia обаче обръща внимание на Съда, че аптеки, имащи право да приготвят лекарства, извършвали преопаковане на Avastin в големи размери, без предварително да са получили поименни рецепти, както изискват италианското право и правото на Съюза. Освен това тези аптеки доставяли така преопакованото лекарство на офталмолози за прилагането му в частните им кабинети, докато националната правна уредба изисква това да се извършва само в болнична среда.
86.
Според мен, дори да се приеме за доказан, фактът, че някои аптеки изготвяли и отпускали това лекарство в нарушение на изискванията на италианското право и на правото на Съюза, е без значение за отговора на поставените от запитващата юрисдикция въпроси. Всъщност такива практики надхвърлят рамката, установена с решенията на AIFA и с член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96, който е правното им основание. Следователно тези практики не могат да засегнат валидността на правното основание. Както подчертават в съдебното заседание SOI-AMOI, италианското правителство и Комисията, италианските органи следва да санкционират тези евентуални неправомерни практики (
47
).
87.
С оглед на изложеното дотук за разделянето и преопаковането на Avastin, доколкото се осъществява въз основа на индивидуални рецепти от аптеки, имащи право да извършват такава дейност по силата на решенията на AIFA, не се изисква разрешение за производство по член 40, параграф 1 от Директива 2001/83. Що се отнася до отпускането на така получените продукти на болничните центрове с оглед на прилагането им на пациенти, не трябва да има РТ по смисъла на член 6, параграф 1 от тази директива във връзка с член 3, параграф 1 от Регламент № 726/2004.
88.
Доколкото при действия като посочените в решенията на AIFA се съблюдават изискванията на разпоредбите на Директива 2001/83 относно пускането на пазара и производството на лекарствени продукти, законосъобразността на тези решения не зависи от това дали Италианската република има право да се отклонява от разпоредбите на тази директива съгласно член 5, параграф 1, което е предмет на втория аспект на първия преюдициалния въпрос.
89.
Все пак ще разгледам този въпрос по съображения за изчерпателност, тъй като отговорът му би бил необходим за разрешаването на спора в главното производство, ако Съдът прецени, че подобни дейности не отговарят на тези изисквания.
4. По приложимостта на член 5, параграф 1 от Директива 2001/83
90.
Вторият аспект на първия преюдициален въпрос е свързан с приложимостта в случай като разглеждания в главното производство на предоставената на държавите членки с член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 възможност да изключат в съответствие с националното си законодателство прилагането на разпоредбите на тази директива за някои лекарствени продукти (
48
).
91.
Упражняването на тази възможност предполага да са изпълнени две условия. Първо, съответната държава членка трябва да има за цел да бъде изпълнено изискването за „специални нужди“ и второ, лекарствените продукти трябва да се доставят по „добросъвестна и незаявена поръчка, [изготвени] в съответствие със спецификациите на упълномощен здравен специалист и [предназначени] за употреба от индивидуален пациент, под директна[та] лична отговорност на здравния специалист“.
92.
В решение Комисия/Полша (
49
) Съдът разглежда доколко член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 позволява лекарствен продукт да бъде пуснат на пазара в държава членка, без да е обхванат от РТ съгласно член 6, параграф 1 от тази директива.
93.
След като уточнява, че член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 трябва да се тълкува стриктно предвид неговия дерогационен характер, Съдът приема, първо, че понятието „специални потребности“, визирано в тази разпоредба, се отнася само до индивидуални ситуации, оправдани от медицински съображения, и предварително условие за това е лекарственият продукт да е необходим в отговор на потребностите на пациентите. Второ, изискването лекарственият продукт да е доставен по „добросъвестна и незаявена поръчка“, означава, че този лекарствен продукт трябва да е бил предписан от лекаря в резултат на ефективен преглед на неговите пациенти и въз основа на чисто терапевтични съображения (
50
).
94.
От това Съдът заключава, че предвидената в тази разпоредба възможност може да се отнася само за случаи, в които лекарят преценява, че здравословното състояние на конкретните му пациенти изисква прилагането на лекарствен продукт, който няма разрешен на националния пазар еквивалент — тоест лекарствен продукт, който има същите активни вещества, същата доза и същата лекарствена форма — или който не е наличен на този пазар (
51
).
95.
Освен това Съдът уточнява, че финансови съображения не могат сами по себе си да доведат до признаване на наличието на такива специални потребности. Той изрично отхвърля възможността държава членка да се позове на член 5, параграф 1 от Директива 2001/83, чието прилагане трябва да остане изключение, само с цел да насърчи постигане на финансовата балансираност на системата си за социална сигурност или за да позволи на пациенти с ограничени финансови средства да имат достъп до грижите, от които се нуждаят (
52
).
96.
В решение Novartis Pharma (
53
) Съдът прилага тези принципи, за да уточни при какви условия член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 предвижда възможност да не се прилага изискването за получаване на разрешение за производство по член 40, параграф 1 от тази директива за разделяне и преопаковане на Avastin с оглед на офталмологичното му приложение.
97.
От това Съдът заключава, че доколкото Avastin и Lucentis съдържат различни активни вещества, „лекарят може — за да лекува дадено заболяване и като се основава само на свързани с неговите пациенти терапевтични съображения, включително с оглед на начина на прилагане на лекарствения продукт — да предпочете пред лечението с Lucentis лечение, което не е обхванато от РТ, в подходящите според този лекар галенова форма и дозировка, и с лекарството Avastin, за което е издадено общностно РТ“ (
54
).
98.
С оглед на тази съдебна практика държава членка може да се позове на предвидената в член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 дерогация, за да изключи по отношение на така приготвения Avastin за лечението на МДСВ приложимостта на изискванията на тази директива — независимо дали се отнасят до пускането на пазара или до производството на лекарствени продукти — само в случай че пациент не може да бъде лекуван с лекарство, разрешено за това терапевтично показание (
55
). Това би било така, ако лекарства, каквото е Lucentis, чието РТ обхваща лечението на МДСВ, са неефективни или противопоказни за определен пациент, или не са налични на пазара на държава членка.
99.
За разлика обаче от това, което изтъкват по същество Регион Емилия-Романя и италианското правителство, тази хипотеза не включва случая, при който лекарят избира употребявано извън условията на РТ лекарство поради причини, свързани само с ограничаването на поеманите от системата за здравно осигуряване разходи. Дори когато това лекарство е също толкова ефикасно и безопасно като лекарствените продукти, чието РТ обхваща лечението на МДСВ, такава хипотеза не обосновава прилагането на дерогацията по член 5, параграф 1 от Директива 2001/83.
100.
Следователно фактът, че съгласно член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 AIFA включва Avastin в Списък 648 за лечението на МДСВ, като предварително се е уверила в терапевтичната ефикасност и безопасност на това лекарство, не е достатъчен, за да се приеме, че са изпълнени условията, определени в член 5, параграф 1 от Директива 2001/83.
101.
Националната юрисдикция трябва евентуално да провери дали съгласно националното право Avastin може да бъде употребяван извън условията на РТ само в случаи, при които поради чисто терапевтични съображения лекарят преценява, че определен пациент не може да бъде лекуван с разрешен за лечението на МДСВ лекарствен продукт, който е наличен на националния пазар (
56
).
Б.
По третия въпрос
102.
С третия си въпрос запитващата юрисдикция иска да установи дали възложената с член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 компетентност на AIFA да „задейства подходящи механизми за мониторинг с цел защита на безопасността на пациентите и своевременно [да] приема необходимите решения“, когато лекарствен продукт, употребяван извън условията на РТ, е включен в Списък 648, засяга изключителната компетентност на EMA да оценява профилите на ефикасност, безопасност и качество на лекарствените продукти с цел издаване на РТ за лекарства, за които се прилага централизираната процедура по член 3 от Регламент № 726/2004. Същата юрисдикция иска още да се установи дали тази компетентност на AIFA е несъвместима с правомощията на EMA във връзка с фармакологичната бдителност, посочени по-специално в членове 25 и 26 от този регламент.
103.
Според мен няма никакво съмнение, че на тези въпроси следва да се отговори отрицателно.
104.
Всъщност изведената от Регламент № 726/2004 изключителна компетентност на EMA се отнася единствено за оценките, извършвани с цел издаване от Комисията на РТ с лекарствен продукт (
57
). Компетентността за наблюдение, с която AIFA разполага, изобщо не е свързана с тези оценки.
105.
Тази компетентност на AIFA освен това не е пречка след издаването на РТ EMA да упражнява правомощията си във връзка с фармакологичната бдителност. Както е видно по-специално от членове 25 и 26 от Регламента, системата за фармакологична бдителност е под ръководството на ЕМА и е съгласувана с националните органи. Член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 изобщо няма пресечна точка с правомощията на EMA, тъй като предоставя на AIFA компетентност за наблюдение по отношение на употребата на лекарствени продукти извън условията на РТ, която допълва упражняваната от EMA компетентност.
В.
По четвъртия въпрос
106.
С четвъртия си въпрос запитващата юрисдикция поставя по същество на Съда въпрос относно съвместимостта на решенията на AIFA с член 1, параграф 3 от Директива 89/105, съгласно който нищо в тази директива не разрешава пускането на пазара на лекарствени продукти, за които няма РТ, предвидено в член 6, параграф 1 от Директива 2001/83.
107.
На този въпрос не следва да се дава отговор, доколкото от гореизложеното може да се заключи, че аптеките, които имат право да извършват съответната дейност по силата на решенията на AIFA, могат да отпускат на болниците Avastin, разделян и преопакован въз основа на индивидуални рецепти, без да притежават РТ.
108.
Във всеки случай според мен член 1, параграф 3 от Директива 89/105 има за цел само да уточни, че тя се прилага, без да засяга правната уредба на Съюза относно пускането на пазара на лекарствени продукти. Тази разпоредба сама по себе си не би следвало да се тълкува в смисъл, че не допуска правна уредба, която предвижда разходите за лекарствен продукт да се покриват от системата за здравно осигуряване, дори когато изискванията на тази правна уредба не са изпълнени.
V. Заключение
109.
С оглед на всички изложени по-горе съображения предлагам на Съда да отговори на отправените от Consiglio di Stato (Държавен съвет, Италия) въпроси по следния начин:
„1)
Член 3, точка 1 от Директива 2001/83/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 6 ноември 2001 година за утвърждаване на кодекс на Общността относно лекарствени продукти за хуманна употреба, изменена с Директива 2012/26/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 г., не се прилага за лекарствен продукт, за който е издадено разрешение за търговия (РТ) и който след пускането му на пазара е разделян и преопакован от аптеки, без това да води до промяна на лекарственото вещество, което се съдържа в него.
2)
Член 6, параграф 1 от Директива 2001/83 във връзка с член 3, параграф 1 от Регламент (ЕО) № 726/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 година за установяване на процедури на Общността за разрешаване и контрол на лекарствени продукти за хуманна и ветеринарна употреба и за създаване на Европейска агенция по лекарствата, изменен с Регламент (ЕС) № 1027/2012 на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 г., не изключва прилагането на национално законодателство, което с единствената цел да се облекчи бюджетът на системата за здравно осигуряване допуска разходите за лекарствен продукт, употребяван за терапевтично показание, което не е обхванато от издаденото за него РТ, да се покриват от системата за здравно осигуряване независимо от наличието на пазара на лекарствени продукти, чието РТ включва това терапевтично показание, при условие че въпросният продукт е пуснат на пазара и произведен в съответствие с разпоредбите на посочения регламент и на посочената директива.
В това отношение дейности, чрез които аптеки, имащи законно разрешение за целта, извършват разделяне и преопаковане на лекарствен продукт в повече единични дози въз основа на индивидуални лекарски предписания, без това да води до промяна на лекарственото вещество, и отпускат тези единични дози на болниците, в които те се прилагат на съответните пациенти, не изискват получаването на РТ съгласно член 6, параграф 1 от Директива 2001/83 във връзка с член 3, параграф 1 от Регламент № 724/2006.
В съответствие с член 40, параграф 2, втора алинея от Директива 2001/83 подобни дейности не изискват получаването и на разрешение за производство по член 40, параграф 1 от същата директива.
3)
Член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 допуска държава членка да изключи лекарствен продукт от прилагането на разпоредбите на тази директива само когато след конкретен преглед на своите пациенти по чисто терапевтични съображения лекарят преценява, че лечението с този лекарствен продукт е необходимо, за да отговори на терапевтичните потребности на пациентите, за които няма подходящ нито един лекарствен продукт, за който вече има изискваните съгласно посочената директива разрешения и който е наличен на националния пазар. При това положение член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 не допуска държава членка да се позове на предвидената в тази разпоредба възможност по причини само от финансов характер.
4)
Никоя от разпоредбите на Регламент № 726/2004 не се противопоставя на национално законодателство, което предоставя на национален орган компетентност за приемане на решения в областта на безопасността на лекарствените продукти във връзка с тяхната употреба за терапевтични показания, които не са обхванати от издаденото РТ“.
(
1
)	Език на оригиналния текст: френски.
(
2
)	Директива на Европейския парламент и на Съвета от 6 ноември 2001 г. за утвърждаване на кодекс на Общността относно лекарствени продукти за хуманна употреба (ОВ L 311, 2001 г., стр. 67; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 33, стр. 3), изменена с Директива 2012/26/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 г. (ОВ L 299, 2012 г., стр. 1).
(
3
)	Регламент на Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 г. за установяване на процедури на Общността за разрешаване и контрол на лекарствени продукти за хуманна и ветеринарна употреба и за създаване на Европейска агенция по лекарствата (ОВ L 136, 2004 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 13, том 44, стр. 83), изменен с Регламент (ЕС) № 1027/2012 на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 г. (ОВ L 316, 2012 г., стр. 38).
(
4
)	Директива на Съвета от 21 декември 1988 г. относно прозрачността на мерките, регулиращи цените на лекарствени продукти за употреба от човека и включването им в обхвата на националните системи за здравно осигуряване (ОВ L 40, 1989 г., стр. 8; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 22, стр. 84).
(
5
)	Решение от 11 април 2013 г. (C‑535/11, EU:C:2013:226).
(
6
)	Решение от 23 януари 2018 г. (C‑179/16, EU:C:2018:25).
(
7
)	Вж. точка 21 от настоящото заключение.
(
8
)	Независимо че запитващата юрисдикция не е потвърдила в случая тези фактически данни, считам за полезно да припомня, както Съдът посочва в решение от 23 януари 2018 г., F. Hoffmann-La Roche и др. (C‑179/16, EU:C:2018:25, т. 27—29), че употребата на Avastin извън условията на РТ започва преди пускането на пазара на лекарства, разрешени за лечението на МДСВ. През 2007 г. по силата на член 1, параграф 4 от Закон № 648/96 AIFA включва Avastin в Списък 648 за лечението на МДСВ, тъй като тогава не съществува разрешена алтернативна терапия за това терапевтично показание. През 2008 г. след включването в този списък на Lucentis и други разрешени за целта лекарства AIFA изключва възможността да се възстановяват разходите за Avastin за лечението на МДСВ. Добавянето на параграф 4 bis от член 1 от Закон № 648/96 позволява на AIFA да включи отново Avastin в Списък 648 за лечението на МДСВ въпреки наличието на пазара на лекарства, чието РТ обхваща това терапевтично показание.
(
9
)	Както е видно от представената на Съда преписка, от своя страна Решение № 79/2015 е изменено по отношение на определянето на субектите, които могат да извършват преопаковане на Avastin в еднократни дози, с Решение № 799 от 28 април 2017 г. (наричано по-нататък „Решение № 799/2017“). Понастоящем това вече може да се извършва не само от болничните аптеки, а от всички аптеки — включително и от аптеки, имащи право да приготвят лекарства, които отговарят на необходимите изисквания. AIFA приема това решение след съдебно решение от 9 януари 2017 г., приложено към преписката по настоящото дело, с което Consiglio di Stato (Държавен съвет) отменя член 2, параграф 1, буква a) от Решение № 622/2014 в частта му, в която това право се предоставя само на болничните аптеки. Roche Italia SpA подало като трето лице възражение срещу това съдебно решение.
(
10
)	Тези обстоятелства са видни от формулировката на втория преюдициален въпрос.
(
11
)	Въпреки че не е изрично посочено в член 6, параграф 1 от Директива 2001/83, всички промени в терапевтичните показания трябва да се считат за „промени“ по смисъла на тази разпоредба, както свидетелства точка 2, буква а) от приложение II към Регламент (ЕО) № 1234/2008 на Комисията от 24 ноември 2008 г. относно разглеждането на промените в условията на [РТ] с лекарствени продукти за хуманна употреба и ветеринарни лекарствени продукти (ОВ L 334, 2008 г., стр. 7).
(
12
)	Вж. в този смисъл решения от 2 април 2009 г., A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite и др. (C‑352/07—C‑356/07, C‑365/07—C‑367/07 и C‑400/07, EU:C:2009:217, т. 19), от 22 април 2010 г., Association of the British Pharmaceutical Industry (C‑62/09, EU:C:2010:219, т. 36), и от 29 март 2012 г., Комисия/Полша (C‑185/10, EU:C:2012:181, т. 47).
(
13
)	В това отношение вж. решение от 23 януари 2018 г., F. Hoffmann-La Roche и др. (C‑179/16, EU:C:2018:25, т. 59). Вж. също решение от 11 юни 2015 г., Laboratoires CTRS/Комисия (T‑452/14, непубликувано, EU:T:2015:373, т. 79).
(
14
)	В точка 56 от решение от 23 януари 2018 г., F. Hoffmann-La Roche и др. (C‑179/16, EU:C:2018:25), Съдът приема, че лекар може да предписва лекарство за употреба извън условията на РТ в хипотезите, за които се отнася предвидената в член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 възможност за дерогация от приложното ѝ поле. Тази точка не би следвало да се разбира като ограничаваща терапевтичната свобода на лекарите да предписват такова лекарство само при тези извънредни хипотези. Според мен това означава единствено че дори когато лекарствен продукт е пуснат на пазара или произведен, без да са спазени изискванията на Директива 2001/83, в някои специфични случаи държава членка може да изключи това лекарство от прилагането на посочената директива, за да се предостави възможност на лекаря да упражнява свободния си избор на лечение в интерес на пациентите си (вж. т. 90 и сл. от настоящото заключение).
(
15
)	Вж. по-специално решения от 2 април 2009 г., A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite и др. (C‑352/07—C‑356/07, C‑365/07—C‑367/07 и C‑400/07, EU:C:2009:217, т. 20), и от 29 март 2012 г., Комисия/Полша (C‑185/10, EU:C:2012:181, т. 47).
(
16
)	Регион Емилия-Романя, Регион Венето, SOI-AMOI, италианското и полското правителство оспорват постулата, който произтича от формулировката на първия преюдициален въпрос, че член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 подтиквал лекарите да предписват лекарства за употреба извън условията на РТ. Според тях тази разпоредба се ограничава до това да направи ефективна терапевтичната свобода на лекарите. В това отношение ще отбележа, че във всеки случай в решение от 22 април 2010 г., Association of the British Pharmaceutical Industry (C‑62/09, EU:C:2010:219, т. 32—37), Съдът приема, че в съответствие с фармацевтичното законодателство на Съюза националните органи в областта на общественото здравеопазване могат да уреждат потреблението на лекарствени продукти в интерес на финансовата балансираност на техните системи за осигуряване на здравни грижи евентуално чрез система от финансови стимули при предписване на лекарства, при условие че тази система отговаря на обективни критерии и че няма дискриминация между националните лекарствени продукти и лекарствените продукти от други държави членки.
(
17
)	В рамките на производството по член 267 ДФЕС Съдът трябва да даде на националната юрисдикция полезен отговор, който да ѝ позволи да реши спора, с който е сезирана, като при необходимост преформулира въпросите, които са му зададени (вж. по-специално решение от 22 февруари 2018 г., SAKSA, C‑185/17, EU:C:2018:108, т. 28 и цитираната съдебна практика).
(
18
)	Решение от 11 април 2013 г. (C‑535/11, EU:C:2013:226).
(
19
)	В решение от 16 юли 2015 г., Abcur (C‑544/13 и C‑545/13, EU:C:2015:481_т. 39), Съдът уточнява, а в решение от 26 октомври 2016 г., Hecht-Pharma (C‑276/15, EU:C:2016:801, т. 29), отново потвърждава, че за да попадне в приложното поле на тази директива, лекарствен продукт трябва, от една страна, да отговаря на посочените в член 2, параграф 1 условия, и от друга страна, да не попада в обхвата на някое от предвидените в член 3 от нея изключения.
(
20
)	Безспорно е, че Avastin е биотехнологичен лекарствен продукт, посочен в точка 1 от приложението към Регламент № 726/2004. Лекарството е пуснато на пазара, след като е получено РТ в съответствие с член 3, параграф 1 от този регламент. Не се оспорва и че Avastin попада в приложното поле на Директива 2001/83 като промишлено приготвен лекарствен продукт, предназначен за пускане на пазара в държавите членки, и не попада в обхвата на някое от предвидените в член 3 от тази директива изключения.
(
21
)	Вж. точка 27 от настоящото заключение.
(
22
)	Решение от 11 април 2013 г. (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 40—42).
(
23
)	Решенията на AIFA изглежда също отразяват тази гледна точка, тъй като включват лекарството „бевацизумаб — Avastin“ в Списък 648.
(
24
)	Тази юрисдикция, Landgericht Hamburg (Областен съд Хамбург, Германия), приема, че разглежданата дейност променя продукта, след като не е в съответствие с условията на РТ за Avastin (решение от 14 януари 2014 г., 416 HKO 78/11, т. 117). Въпросното решение е отменено в тази му част от Oberlandesgericht Hamburg (Висш областен съд Хамбург, Германия) в производството по въззивно обжалване (решение от 18 декември 2015 г., 3 U 43/14, т. 210). Въззивният съд приема, че условието за липса на промяна на лекарствения продукт, установено с решение от 11 април 2013 г., Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 40—42), изисква единствено съставът на лекарствения продукт да остане непроменен.
(
25
)	Решение от 11 април 2013 г., Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 28 и 41).
(
26
)	По същите съображения в решение от 23 януари 2018 г., F. Hoffmann-La Roche и др. (C‑179/16, EU:C:2018:25, т. 55 и 58), Съдът подхожда към разглежданата хипотеза в смисъл, че се отнася до преопаковането на Avastin с оглед на интравитреалното му инжектиране. Той не квалифицира продукта, резултат от това преопаковане, като ново лекарство, различно от това, за което вече има РТ.
(
27
)	Съгласно член 16, параграф 2 и член 24, параграф 1 от Регламент № 726/2004 и съгласно член 23, параграф 2, втора алинея и член 101, параграф 1 от Директива 2001/83 задълженията за фармакологична бдителност на титулярите на РТ, EMA и националните здравни органи се отнасят и до употребата извън условията на РТ на лекарства, които попадат в приложното поле на тези актове.
(
28
)	В това отношение Регион Емилия-Романя отбелязва в съдебното заседание, че голяма част от лекарствените продукти, приложението на които се извършва само от болници, включително Avastin, когато се употребяват в онкологията, трябва да се приготвят в аптека, за да се адаптира дозата за всеки пациент.
(
29
)	Вж. точка 70 и сл. от настоящото заключение.
(
30
)	Тази хипотеза включва случая, в който аптека извършва преопаковане на лекарствен продукт, който попада в приложното поле на Директива 2001/83, с цел извличането на активните вещества и създаването на различен лекарствен продукт от гледна точка на неговия състав.
(
31
)	Решение от 16 юли 2015 г. (C‑544/13 и C‑545/13, EU:C:2015:481, т. 55 и 71).
(
32
)	Както е видно от точка 42 от решение от 16 юли 2015 г., Abcur (C‑544/13 и C‑545/13, EU:C:2015:481), пред националната юрисдикция се поддържа, че единият от разглежданите лекарствени продукти е произвеждан по стандартизиран начин. Съдът не счита, че само по себе си това обстоятелство е пречка за прилагането на член 3, точка 1 от Директива 2001/83.
(
33
)	Решение от 11 април 2013 г. (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 41—43).
(
34
)	Вж. точки 57—60 от настоящото заключение.
(
35
)	Решение от 11 април 2013 г., Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 43).
(
36
)	Съгласно Решение № 799/2017 тези действия вече могат да се извършват и в аптеки, имащи право да приготвят лекарства, които отговарят на необходимите изисквания (вж. бележка под линия 9 от настоящото заключение).
(
37
)	Решение от 11 април 2013 г. (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 44).
(
38
)	Вж. член 41, втора алинея от Директива 2001/83.
(
39
)	Вж. член 42, параграф 1 от Директива 2001/83.
(
40
)	Вж. точки 27 и 30 от настоящото заключение. От влизането в сила на Решение № 799/2017 аптеки, имащи право да приготвят лекарства, може също да извършват тези действия.
(
41
)	Вж. решения от 11 април 2013 г., Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 52), и от 23 януари 2018 г., F. Hoffmann-La Roche и др. (C‑179/16, EU:C:2018:25, т. 58).
(
42
)	Решение от 28 юни 2012 г. (C‑7/11, EU:C:2012:396, т. 35 и 36).
(
43
)	В член 1, точка 17 от Директива 2001/83 понятието „дистрибуция на едро на лекарствени продукти“ се определя като „[в]сяка дейност, която включва снабдяване, притежаване, доставка или експорт на лекарствени продукти, с изключение на снабдяване на населението. Тези дейности се осъществяват с производителите или с техните депозитари, с вносителите, с други търговци на едро, или с фармацевтите и с лицата, оправомощени да доставят лекарствени продукти на населението в съответната държава членка“ (курсивът е мой).
(
44
)	Решение от 11 април 2013 г. (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 53).
(
45
)	Впрочем, когато законодателят е решил да постави прилагането на разпоредба на Директива 2001/83 в зависимост от условието въпросният лекарствен продукт да се доставя директно на пациентите, както е направил по отношение на изключването на галеновите форми, предвидено в член 3, точка 2 от тази директива, той изрично е посочил това условие (в това отношение вж. решение от 16 юли 2015 г., Abcur, C‑544/13 и C‑545/13, EU:C:2015:481, т. 69 и 70).
(
46
)	От това обаче не следва, че ползването от дерогацията по член 40, параграф 2, втора алинея от Директива 2001/83 винаги ще е само за действията, извършвани въз основа на лекарски предписания. Всъщност тази разпоредба може да се прилага и към дейности с лекарства, които се отпускат без лекарско предписание.
(
47
)	Впрочем в съдебното заседание Roche Italia споменава решение от 7 март 2018 г., с което Tribunale amministrativo regionale per la Lombardia (Областен административен съд Ломбардия, Италия) потвърждава законосъобразността на административни санкции, наложени на аптека, имаща право да приготвя лекарства, поради неправомерно приготвяне на Avastin за очна употреба.
(
48
)	Както подчертава генералният адвокат Jääskinen в заключението си по дело Комисия/Полша (C‑185/10, EU:C:2011:622, т. 27), член 5, параграф 1 от Директива 2001/83 предоставя на държавите членки известна гъвкавост, която им позволява „да се справят ефикасно с конкретните обстоятелства или с някои спешни ситуации, в които времето има съществено значение“.
(
49
)	Решение от 29 март 2012 г. (C‑185/10, EU:C:2012:181).
(
50
)	Решение от 29 март 2012 г., Комисия/Полша (C‑185/10, EU:C:2012:181, т. 31, 34 и 35).
(
51
)	Решение от 29 март 2012 г., Комисия/Полша (C‑185/10, EU:C:2012:181, т. 36 и 37). Вж. също решения от 16 юли 2015 г., Abcur (C‑544/13 и C‑545/13, EU:C:2015:481, т. 56 и 57), и от 23 януари 2018 г., F. Hoffmann-La Roche и др. (C‑179/16, EU:C:2018:25, т. 57).
(
52
)	Решение от 29 март 2012 г., Комисия/Полша (C‑185/10, EU:C:2012:181, т. 38 и 46—48).
(
53
)	Решение от 11 април 2013 г. (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 46).
(
54
)	Решение от 11 април 2013 г., Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226, т. 48).
(
55
)	Conseil d’État (Държавен съвет, Франция) възприема този подход в решението си № 392459 от 24 февруари 2017 г. (FR:CECHR:2017:392459.20170224, т. 12—17), на което Roche Italia се позовава в писменото си становище.
(
56
)	Както личи от акта за преюдициално запитване, решенията на AIFA явно не ограничават възстановяването на разходите за Avastin само до тези хипотези (вж. по-специално член 2, параграф 1, буква c) от Решение № 622/2014) и приемането на член 1, параграф 4 bis от Закон № 648/96 вероятно е в отговор на финансови изисквания (вж. т. 26 и 27 от настоящото заключение). При тези обстоятелства Novartis Farma, Roche Italia, SOI-AMOI и италианското правителство отбелязват, че съгласно италианското законодателство лекарите могат да предписват лекарство за употреба извън условията на РТ само когато пациентът не може да бъде лекуван с лекарствен продукт, употребяван съобразно издаденото за него РТ. Те се позовават по-специално на член 3 от decreto-legge n. 23, 17 febbraio 1998, convertito con modificazioni dalla legge n. 94, 8 aprile 1998 (Декрет-закон № 23 от 17 февруари 1998 г., преобразуван с изменения в Закон № 94 от 8 април 1998 г., наречен „Закон Di Bella“). От своя страна запитващата юрисдикция посочва, че лекарите могат да предписват лекарство за употреба извън условията на РТ, когато преценяват, че то е полезно за здравето на техните пациенти, без да уточнява дали тази хипотеза предполага липса на разрешена алтернативна терапия, която е подходяща за лечението на съответния пациент (вж. т. 24 от настоящото заключение). В случай че тази юрисдикция потвърди, че законодателството относно предписването на лекарства за употреба извън условията на РТ налага такова условие, тя трябва да прецени дали от съвместния прочит на това законодателство и решенията на AIFA следва, че съгласно италианското право Avastin може да се употребява, и a fortiori да се възстановяват разходите за него, само за терапевтичните нужди на определени пациенти.
(
57
)	Вж. по-специално членове 5—9 от Регламент № 726/2004.