SENTENCIA DEL TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA (Sala Tercera)
de 12 de mayo de 2004
Asunto T‑191/01
André Hecq
contra
Comisión de las Comunidades Europeas
«Funcionarios – Seguridad social – Artículo 72, apartado 1, del Estatuto – Reembolso de gastos médicos – Enfermedad grave – Denegación de reembolso del 100 % de determinadas prestaciones médicas»
Texto completo en lengua francesa II - 0000
Objeto: Recurso que tiene por objeto una demanda de anulación de dos decisiones adoptadas, respectivamente, el 13 de octubre de 2000
y el 6 de noviembre de 2000, por la Oficina Liquidadora en virtud de las cuales se deniega el reembolso del 100 % de determinadas
prestaciones médicas recibidas por la esposa del demandante.
Resultado: Anulación de las decisiones adoptadas por la Oficina Liquidadora, respectivamente, el 13 de octubre de 2000 y el 6 de noviembre
de 2000, por cuanto deniegan el reembolso del 100 % de determinadas prestaciones médicas recibidas por la esposa del demandante.
Condena en costas a la Comisión.
Sumario
1.     Funcionarios – Seguridad social – Seguro de enfermedad – Gastos de enfermedad – Enfermedad grave – Reembolso del 100 % – Requisitos
– Relación directa entre los gastos médicos y la enfermedad de que se trata
(Estatuto de los Funcionarios, art. 72, ap. 1; Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad, anexo I,
parte IV)
2.     Funcionarios – Seguridad social – Seguro de enfermedad – Gastos de enfermedad – Enfermedad grave – Reembolso del 100 % de
los gastos de detección precoz con independencia de su resultado
(Estatuto de los Funcionarios, art. 72, ap. 1)
3.     Funcionarios – Seguridad social – Seguro de enfermedad – Gastos de enfermedad – Enfermedad grave – Reembolso del 100 % de
los gastos médicos que tengan por objeto determinar el origen de trastornos que puedan estar relacionados con enfermedades
graves
(Estatuto de los Funcionarios, art. 72, ap. 1)
4.     Funcionarios – Seguridad social – Seguro de enfermedad – Gastos de enfermedad – Reembolso – Denegación – Control jurisdiccional
– Límite – Cuestionamiento de las apreciaciones médicas emitidas regularmente
(Estatuto de los Funcionarios, art. 72)
5.     Funcionarios – Seguridad social – Seguro de enfermedad – Gastos de enfermedad – Enfermedad grave – Reembolso del 100 % – Exigencia
de una relación entre los gastos médicos y la enfermedad de que se trata – Carga de la prueba que incumbe al funcionario –
Límite
(Estatuto de los Funcionarios, art. 72)
1.     A tenor de la Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades,
tal como resulta del artículo 72, apartado 1, del Estatuto y de la parte IV del anexo I de la Reglamentación, el porcentaje
de reembolso de los gastos médicos es del 100 % en caso de enfermedad grave.
El apartado 1 del artículo 72 del Estatuto deja a los autores de dicha Reglamentación la facultad de precisar el ámbito de
aplicación de dicha cobertura, respetando las disposiciones del Estatuto y los objetivos que éste persigue.
De ello resulta que una interpretación de las disposiciones del Estatuto, según la cual únicamente los gastos médicos que
se relacionen directamente con la enfermedad de que se trate se reembolsen al 100 %, es conforme tanto con la intención del
legislador, que es asegurar el reembolso íntegro exclusivamente de los gastos derivados del tratamiento de enfermedades graves,
como con el carácter derogatorio de dichas disposiciones con respecto al principio del reembolso del 80 % o del 85 %.
(véanse los apartados 44 a 47)
Referencia: Tribunal de Justicia, 8 de marzo de 1988, Brunotti/Comisión (339/85, Rec. p. I‑1379), apartado 10; Tribunal de
Primera Instancia, 26 de octubre de 1993, Reinarz/Comisión (asuntos acumulados T‑6/92 y T‑52/92, Rec p. II‑1047), apartado 73
2.     Por el hecho mismo de que, en virtud del artículo 72 del Estatuto, los gastos de detección precoz de enfermedades graves se
reembolsen al 100 %, el reembolso íntegro se aplica a exámenes médicos que puedan revelar la inexistencia de enfermedades
graves en la medida en que tengan por objeto verificar la existencia de una enfermedad de esa índole. El objetivo de dicha
disposición es, en consecuencia, promover la detección precoz de enfermedades graves con el fin de asegurar, en una fase temprana,
el tratamiento eficaz y contribuir de ese modo a prevenir, por una parte, el desarrollo de enfermedades graves en interés
del paciente y, por otra, la emergencia de costes de tratamiento más elevados para el régimen común del seguro de enfermedad
de las instituciones de las Comunidades Europeas.
Esta solución se impone aún más cuando el paciente sufre ya una enfermedad grave reconocida por las instituciones comunitarias.
En tal caso, debe, en efecto, admitirse a fortiori que los médicos están fundados para prescribir todos los exámenes necesarios para verificar si los trastornos que padece
el paciente son producto de una recaída de dicha enfermedad.
(véanse los apartados 54 y 55)
3.     El reembolso del 100 % previsto por el artículo 72, apartado 1, del Estatuto se refiere no sólo a los gastos médicos realizados
para el tratamiento de enfermedades graves, sino, más ampliamente, el conjunto de gastos médicos directamente relacionados
con una enfermedad de este tipo. También se aplica a los gastos médicos que tienen por objeto determinar el origen de los
trastornos que puedan estar directamente relacionados con una enfermedad de esta índole.
De ello se desprende que la exclusión del reembolso del 100 % de los gastos realizados con el fin de determinar el origen
del trastorno que puede estar relacionado con una enfermedad grave por el único motivo de que los resultados de dichos exámenes
no permitan establecer con seguridad tal relación, aun cuando, hipotéticamente, en el momento en que se hicieron los referidos
exámenes, los médicos ignoraban el origen de los trastornos, sería contraria a la exigencia de una medicina preventiva eficaz
y, por tanto, a una sana gestión del régimen estatutario de protección de la salud, de conformidad con el objetivo perseguido
por el artículo 72, apartado 1, del Estatuto.
(véanse los apartados 56, 57 y 106)
Referencia: Tribunal de Primera Instancia, 30 de septiembre de 2002, Viana França/Comisión (T‑25/01, RecFP pp. I‑A‑185 y II‑951),
apartados 58 y 59
4.     Los medios de impugnación previstos por el Estatuto sólo pueden, en principio, ser utilizados para cuestionar apreciaciones
médicas propiamente dichas que deben considerarse definitivas cuando se han producido en circunstancias regulares. Sin embargo,
de ello no resulta una prohibición, para el Tribunal de Primera Instancia, de examinar, sin cuestionar las apreciaciones médicas,
si, en un caso concreto, una denegación de reembolso de gastos médicos corresponde a una apreciación correcta de los hechos
y a una aplicación exacta de las disposiciones pertinentes.
(véanse los apartados 62 y 63)
Referencia: Tribunal de Justicia, 19 de enero de 1998, Biedermann/Tribunal de Cuentas (2/87, Rec. p. 143), apartado 8; Tribunal
de Primera Instancia, 16 de marzo de 1993, Blackman/Parlamento (asuntos acumulados T‑33/89 y T‑74/89, Rec p. II‑249), apartado
44; Tribunal de Primera Instancia, 7 de noviembre de 2002, G/Comisión, (T‑199/01, RecFP pp. I‑A‑207 y II‑1085), apartado 59
5.     No puede exigirse a un funcionario que, para demostrar de manera suficiente en Derecho la existencia de una relación entre
los exámenes médicos y una enfermedad grave, acredite de forma cierta la existencia de tal relación, dado que tal prueba puede,
en la mayor parte de los casos, resultar imposible de aportar desde un punto de vista médico-científico, sino únicamente que
acredite con un grado de probabilidad suficiente la existencia de dicha relación sobre la base de un conjunto de indicios
precisos y concordantes.
(véase el apartado 81)