DEAN SPIELMANN
FŐTANÁCSNOK INDÍTVÁNYA
Az ismertetés napja: 2025. május 15.(1)
C‑489/23. sz. ügy
AF
kontra
Guvernul României,
Ministerul Sănătăţii,
Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș
(az Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie [legfőbb semmítő‑ és ítélőszék, Románia] által benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem)
„ Előzetes döntéshozatal – Szociális biztonság – Határon átnyúló egészségügyi ellátás – Szolgáltatásnyújtás szabadsága – EUMSZ 56. cikk – 2011/24/EU irányelv – A 7. cikk (7) bekezdése – A biztosított személy által igénybe vett ellátás költségeinek átvállalása – Visszatérítés – Kizárólag a biztosított személy biztosításának helye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó orvos által végzett olyan orvosi értékelés megkövetelése, amely alapján kórházi beutaló kiállítására került sor ”
Bevezetés
1.        A Bíróság kérésének megfelelően a jelen célzott indítvány tárgyát képező előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdés az EUMSZ 56. cikk és a 2011/24/EU irányelv(2) 7. cikke (7) bekezdésének értelmezésére vonatkozik. A Bíróságnak első alkalommal kell állást foglalnia abban a kérdésben, hogy az irányelv e rendelkezése lehetővé teszi‑e a biztosítás helye szerinti tagállam számára, hogy a határon átnyúló kórházi egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését az ezen állam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó egészségügyi szakember által végzett orvosi vizsgálattól és kórházi beutaló kiállításától tegye függővé.
2.        Az előzetes döntéshozatal iránti kérelmet az Înalta Curte de Casație și Justiție (legfőbb semmítő‑ és ítélőszék, Románia) terjesztette elő, egy Romániában lakóhellyel rendelkező személy, AF, a Guvernul României (román kormány), a Ministerul Sănătăţii (egészségügyi minisztérium, Románia) és a Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Maros megyei egészségbiztosítási pénztár, Románia) közötti jogvita keretében, annak tárgyában, hogy ez utóbbi megtagadta AF számára a Németországban igénybe vett kórházi egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését.
Jogi háttér
Az uniós jog
Az 1408/71/EGK rendelet
3.        A szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet(3) „Tartózkodás az illetékes állam területén kívül – Visszatérés vagy a lakóhely áthelyezése egy másik tagállam területére a betegség vagy anyaság időtartama alatt – Más tagállamba való utazás szükségessége megfelelő ellátás igénybevétele céljából” című 22. cikke a következőképpen rendelkezett:
„(1)      Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam jogszabályaiban előírt feltételeket, szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:
[…]
c)      akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából,
jogosult:
i.      természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely […] szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló vagy önálló vállalkozó ott lenne biztosított; ugyanakkor az ellátás nyújtásának időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg:
[…]
(2)      […] Az (1) bekezdés c) pontjában előírt engedély megadását nem lehet megtagadni, ha az adott ellátás szerepel annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén az érintett személy lakóhellyel rendelkezett [helyesen: rendelkezik], és ha [az érintett] nem részesülhet ilyen ellátásban az adott ellátásban való részesüléshez általában szükséges időn belül a lakóhely szerinti tagállamban, jelenlegi egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével.”
A 883/2004/EK rendelet
4.        A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló, 2004. április 29‑i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet(4) 2010. május 1‑jei hatállyal hatályon kívül helyezte és felváltotta az 1408/71 rendeletet.
5.        Az említett rendelet 20. cikke, amelynek címe „Utazás természetbeni ellátás igénybevétele céljából – Engedély megfelelő kezelés igénybevételére a lakóhely szerinti tagállamon kívül” (1) és (2) bekezdésében a következőképpen rendelkezik:
„(1)      E rendelet eltérő rendelkezései hiányában annak a biztosított személynek, aki egy másik tagállamba utazik azzal a céllal, hogy a tartózkodás időtartama alatt természetbeni ellátást vegyen igénybe, engedélyt kell kérnie az illetékes intézménytől.
(2)      Az a biztosított személy, akit az illetékes intézmény feljogosít arra, hogy az állapotának megfelelő kezelés igénybevétele céljából egy másik tagállamba utazzon, az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely szerinti tagállam intézménye által az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően nyújtott természetbeni ellátásban részesül, mintha az említett jogszabályok szerint lenne biztosított. Az engedélyt akkor adják meg, ha a szóban forgó kezelés szerepel az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, és ha az ilyen kezelést az orvosilag indokolt határidőn belül nem tudják biztosítani, figyelembe véve a személy aktuális egészségi állapotát és betegségének várható lefolyását.”
A 987/2009/EK rendelet
6.        A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló, 2009. szeptember 16‑i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet(5) 26. cikkének (4) bekezdése értelmében az illetékes intézménynek az engedélyezési eljárás során bármikor joga van ahhoz, hogy a biztosított személyt a tartózkodási vagy lakóhely szerinti tagállamban az általa választott orvossal megvizsgáltassa.
A 2011/24 irányelv
7.        A 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdése szerint a biztosítás helye szerinti tagállam a határon átnyúló egészségügyi ellátás – beleértve a telemedicinán keresztüli egészségügyi ellátást – során felmerülő költségek visszatérítését igénybe venni kívánó biztosított személy számára ugyanazokat a feltételeket, támogathatósági kritériumokat, szabályozási és adminisztratív formalitásokat teheti kötelezővé – mind helyi, mind pedig regionális vagy nemzeti szinten –, mint amelyeket akkor tenne, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vennék igénybe. Ez kiterjedhet a biztosítás helye szerinti tagállam kötelező szociális biztonsági rendszerének vagy nemzeti egészségügyi rendszerének szolgáltatást nyújtó olyan egészségügyi szakember vagy tisztviselő általi értékelésre is, mint például a háziorvos vagy az alapellátást biztosító orvos, akinek nyilvántartásában a beteg szerepel, amennyiben erre az egyes betegek egészségügyi ellátásra való jogosultságának megállapításához szükség van. Az e bekezdés értelmében kötelezővé tett feltételek, támogathatósági kritériumok, szabályozási és adminisztratív formalitások egyike sem lehet azonban diszkriminatív, és nem akadályozhatja a betegek, a szolgáltatások vagy az áruk szabad mozgását, kivéve, ha ezt objektív módon indokolják az adott tagállamban a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférés biztosításával, vagy a költségek ellenőrzésére és a pénzügyi, technikai és humán erőforrások bármiféle pazarlásának megelőzésére irányuló törekvéssel kapcsolatos tervezési követelmények.
8.        Ezen irányelv 8. cikke a következőképpen rendelkezik:
„(1)      A biztosítás helye szerinti tagállam – e cikknek és a 9. cikknek megfelelően – előzetes engedélyezési rendszert vezethet be a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítése vonatkozásában. Az előzetes engedélyezési rendszer, ideértve a kritériumokat és azok alkalmazását is, valamint az előzetes engedély megtagadását kimondó egyedi határozatok nem léphetik túl az elérendő cél tekintetében szükséges és arányos mértéket, továbbá nem jelenthetnek önkényes megkülönböztetést és nem akadályozhatják indokolatlanul a betegek szabad mozgását.
[…]
(3)      Amennyiben egy biztosított személy előzetes engedélyt kér, hogy határon átnyúló egészségügyi ellátást vehessen igénybe, a biztosítás helye szerinti tagállamnak meg kell győződnie arról, hogy teljesülnek‑e a 883/2004/EK rendeletben foglalt feltételek. Ha e feltételek teljesülnek, a rendelet értelmében kell megadni az előzetes engedélyt, kivéve, ha a beteg ettől eltérő kérelmet nyújt be.
[…]
(5) Az (6) bekezdés a)–c) pontjainak sérelme nélkül, a biztosítás helye szerinti tagállam nem tagadhatja meg az előzetes engedély megadását abban az esetben, ha a 7. cikk értelmében a beteg jogosult a szóban forgó ellátásra, és ha ez az egészségügyi ellátás a tagállamban – a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtása vagy megújítása időpontjában fennálló egészségi állapotára, a kórelőzményekre és a betegség valószínű lefolyására, a beteg fájdalmai intenzitására, illetve a beteg fogyatékosságára vonatkozó objektív orvosi értékelés alapján orvosi szempontból elfogadható időn belül – nem biztosítható.”
A román jog
9.        A Normele Metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó módszertani szabályok, a továbbiakban: módszertani szabályok) az azokat jóváhagyó 2014. április 16‑i Hotărârea Guvernului no 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó módszertani szabályok jóváhagyásáról szóló 2014. április 16‑i 304/2014. sz. kormányhatározat; a továbbiakban: 304/2014. sz. kormányhatározat)(6) mellékletében találhatók.
10.      E módszertani szabályok 3. cikke (1) bekezdése b) pontjának i. alpontja, amely „A határon átnyúló egészségügyi ellátás értékét és szintjét tükröző árak/díjak visszatérítésének módszere” című II. fejezetben található, a következőket írja elő:
„(1)      A biztosított személy vagy családtagja (szülő, házastárs, gyermek) vagy az általa felhatalmazott személy igazoló dokumentumokkal ellátott írásbeli kérelmére az egészségbiztosítási pénztár visszatéríti az [Unió] valamely tagállamában igénybe vett és a biztosított által kifizetett, határon átnyúló egészségügyi ellátást a 4. cikkben meghatározott mértékben, amennyiben:
[…]
b)      a következő támogathatósági kritériumok teljesülnek:
i.      a kórházi egészségügyi szolgáltatásokat a romániai egészségbiztosítási rendszer keretében egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó orvos által végzett orvosi vizsgálatot követően nyújtották az Európai Unió valamely másik tagállamában, amely vizsgálat alapján beutalót állítottak ki, kivéve az 1. cikk 2. pontjában említett helyzeteket, valamint a Contractul‑cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (az egészségbiztosítási rendszer keretében az egészségügyi ellátások nyújtására alkalmazandó feltételekre vonatkozó keretszerződés) alapján a beutaló nélküli betegfelvételt lehetővé tevő feltételek alá tartozó helyzeteket.”
11.      A módszertani szabályok 3. cikkének (2) bekezdése pontosítja, hogy „az (1) bekezdésben említett »bizonyítékok« alatt minden olyan dátummal ellátott és az azt kiállító egészségügyi szakember által aláírt egészségügyi dokumentum értendő, ideértve a kórházi beutalót, a gyógyszerek és orvostechnikai eszközök kiadása céljából kiállított orvosi rendelvényt, valamint a román egészségbiztosítási rendszer keretében zártláncú gyógyszertárakban kiállított, meghatározott gyógyszerekkel történő kezelésre vonatkozó ajánlást feltüntető orvosi igazolást, amely dokumentum másolatban igazolja, hogy a biztosított orvosi ellátásban, gyógyszerekben és orvostechnikai eszközökben részesült […]”.
Az alapeljárás tényállása, az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések és a Bíróság előtti eljárás
12.      2018. március 8‑án a Romániában lakóhellyel rendelkező AF‑nél a kolozsvári (Románia) Endoplus urológiai és andrológiai klinikán prosztata‑adenokarcinómát diagnosztizáltak.
13.      Tekintettel a beteg egészségére és későbbi gyógyulása kapcsán fennálló előnyökre, az ajánlott kezelés sebészeti robot segítségével elvégzendő prosztatektómia volt. AF tájékoztatást kapott arról, hogy van egy ilyen robot a kolozsvári (Románia) állami kórházban, noha az ebben az időszakban nem működött, illetve hogy ugyanezt a beavatkozást a magánellátás keretében is elvégeztetheti, körülbelül 13 000 euró költségért.
14.      Ebben az összefüggésben AF úgy döntött, hogy a műtétet azonos költséggel, sebészeti robot segítségével hajtsák végre, egy Németországban található, kizárólag e betegséggel foglalkozó szakklinikán.
15.      2018. április elején AF azt kérte aMaros megyei egészségbiztosítási pénztártól, hogy állítson ki számára egy adott formanyomtatványt, az E 112‑es nyomtatványt, amely a 883/2004 rendelet által felváltott 1408/71 rendelet értelmében egy másik tagállamban történő kezeléshez szükséges annak érdekében, hogy e tagállam területére utazhasson egészségügyi ellátás igénybevétele céljából. E kérelmet elutasították.
16.      Ezen eljárással párhuzamosan AF számára 2018. május 9‑én lehetőséget biztosítottak arra, hogy Németországban sebészeti beavatkozásban részesüljön, miután egy másik beteg ugyanezen időpontra fennálló foglalását lemondta. Amennyiben ezt elutasította volna, a Maros megyei egészségbiztosítási pénztár hozzájárulásának megszerzésétől számítva nyolc hetet kellett volna várnia a műtéti időpontra. 2018. április 24‑én AF tehát kifizetést teljesített annak érdekében, hogy lefoglalja a 2018. május 9‑i időpontot.
17.      E kifizetést követően AF úgy határozott, hogy az előírt formanyomtatvány kiállítása iránti kérelmet tértivevényes postai úton továbbítja a Maros megyei egészségbiztosítási pénztár részére. Választ kapott, amely szerint kérelmét nem a kérelem‑nyomtatvány felhasználásával készítették el, és nem csatolták hozzá a nemzeti jog által előírt dokumentumokat.
18.      A sebészeti beavatkozásra, amelyre 2018. május 8. és 14. között „orvosi engedélyt” adtak, végül 2018. május 9‑én került sor.
19.      A műtétet követően Romániába visszatérve AF – a 883/2004 rendelet által felváltott 1408/71 rendeletre, illetve a 2010. október 5‑i Elchinov ítéletre(7) hivatkozva – azt kérte, hogy a Maros megyei egészségbiztosítási pénztár térítsen vissza számára 13 069 eurót, amely összeg megfelelt az általa Németországban igénybe vett egészségügyi ellátás költségének. A Maros megyei egészségbiztosítási pénztár megtagadta a kifizetést, rámutatva, hogy az E 112‑es nyomtatványt az ellátás igénybevevőjének kiutazása előtt kellett volna kiállítani, valamint hogy AF‑nek a visszatérítéshez követnie kellett volna a 304/2014. sz. kormányhatározat mellékletében előírt eljárást.
20.      AF azt válaszolta, hogy követte is ezt az eljárást, de az sikertelen maradt, és azzal érvelt, hogy nem teljesíthető részére visszatérítés, mivel nem nyújtott be a romániai egészségbiztosítási rendszer keretében egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó orvostól származó beutalót, amit a módszertani szabályok 3. cikke (1) bekezdése b) pontjának i. alpontja ír elő.
21.      Egy másik kérelemmel AF a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését kérte a Maros megyei egészségbiztosítási pénztártól, és a módszertani szabályoknak megfelelően benyújtotta egyes kért iratok másolatát. E kérelmet azzal az indokkal utasították el, hogy nincs bizonyíték arra, hogy AF olyan orvosi vizsgálaton esett át, amely a romániai egészségbiztosítási rendszer valamely orvosa által kiállított kórházi beutaló alapjául szolgált.
22.      AF keresetet indított a Curtea de Apel Târgu Mureș (marosvásárhelyi ítélőtábla, Románia) előtt többek között a módszertani szabályok 3. cikke (1) bekezdése b) pontja i. alpontjának részleges megsemmisítése, valamint a számára Németországban nyújtott egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítése iránt. Többek között arra hivatkozott, hogy a román jognak az egészségügyi ellátások visszatérítésének feltételeire és az egészségügyi ellátások visszatérítése kiszámításának módjára vonatkozó rendelkezései a 2011/24 irányelv helytelen átültetésének minősülnek, és hogy jogosult a Németországban végzett kezelés teljes költségének, vagy legalábbis azon díjaknak a visszatérítésére, amelyeket Románia a részére az előzetes engedély birtokában az egészségbiztosítási rendszeren keresztül kifizetett volna a szóban forgó műtétért.
23.      A Curtea de Apel Târgu Mureș (marosvásárhelyi ítélőtábla) 2019. december 30‑i polgári ítéletével az AF által benyújtott keresetet mint megalapozatlant elutasította.
24.      AF ezt követően fellebbezést nyújtott be ezen ítélettel szemben az Înalta Curte de Casație și Justiție (legfőbb semmítő‑ és ítélőszék), a kérdést előterjesztő bíróság előtt.
25.      E bíróság kétségeit fejezi ki a román jog azon rendelkezéseinek az uniós joggal való összeegyeztethetőségét illetően, amelyek a határon átnyúló egészségügyi ellátások visszatérítését a biztosítás helye szerinti állam közegészségügyi rendszerébe tartozó orvos által végzett orvosi vizsgálattól teszik függővé, kizárva az ezen állam magán egészségügyi rendszerébe tartozó orvost, valamint attól, hogy az ilyen orvos kórházi beutalót bocsásson ki, jóllehet a szóban forgó egészségügyi ellátást egy másik tagállamban nyújtják.
26.      A kérdést előterjesztő bíróság arra is keresi a választ, hogy összeegyeztethető‑e az uniós joggal az a nemzeti szabály, amely a határon átnyúló egészségügyi ellátások költségei visszatérítésének összegét a biztosított által az ezen egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó tagállamban ténylegesen viselt költségektől jelentősen eltérő összegben maximálja.
27.      E körülmények között az Înalta Curte de Casație și Justiție (legfőbb semmítő‑ és ítélőszék, Románia) úgy határozott, hogy az eljárást felfüggeszti, és előzetes döntéshozatal céljából a következő kérdéseket terjeszti a Bíróság elé:
„1)      Úgy kell‑e értelmezni az EUMSZ 49. és EUMSZ 56. cikket, valamint a [2011/24 irányelv] 7. cikkének (7) bekezdését, hogy azokkal ellentétes az olyan szabályozás, amely – abban a helyzetben is, amelyben kórházi tartózkodásra került sor, és az egészségügyi szolgáltatást a biztosított lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtották – a lakóhely szerinti tagállamban kötelezően biztosított személy felmerülő költségeinek visszatérítését automatikusan az e tagállam egészségbiztosítási rendszerében egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó egészségügyi szakember által elvégzett orvosi értékeléstől, valamint az e szakember által ezt követően kiállított kórházi beutalótól teszi függővé, az ezzel egyenértékű, magánegészségügyi intézmények által kiállított egészségügyi dokumentumok bemutatását azonban nem teszi lehetővé?
2)      Úgy kell‑e értelmezni az EUMSZ 49. és EUMSZ 56. cikket, [az 1408/71 rendelet] 22. cikke (1) bekezdésének c) pontját, a betegek és a szolgáltatások szabad mozgásának elvét, valamint a hatékonyság elvét és az arányosság elvét, hogy azokkal ellentétes az olyan nemzeti szabályozás, amelynek értelmében előzetes engedély hiányában a szolgáltatások összegét – amely szolgáltatásokat azoknak a költségeknek az erejéig kell visszatéríteni, amelyeket a lakóhely szerinti tagállamnak kellett volna viselnie, ha az orvosi ellátást a területén nyújtották volna – olyan számítási módszerrel határozza meg, amely az ilyen ellátás összegét jelentős mértékben korlátozza a biztosított szóban forgó egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó tagállamban ténylegesen felmerülő költségeihez képest?”
28.      Az Európai Bizottság és a lengyel kormány terjesztett elő írásbeli észrevételeket.
Elemzés
Előzetes észrevételek
29.      Emlékeztetek arra, hogy az egészségügyi rendszerrel kapcsolatos hatáskörök bizonyos mértékben átfedésben vannak, ami feszültségeket teremtett egyrészt a tagállamoknak az egészségügyi rendszerük megszervezésére vonatkozó szuverenitása,(8) másrészt pedig az alapvető szabadságok között.
30.      Az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében a díjazás ellenében nyújtott orvosi ellátások a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések hatálya alá tartoznak akkor is, ha az ellátásokat kórházi keretek között nyújtják. A szolgáltatásnyújtás szabadságába beletartozik a szolgáltatás címzettjeinek, vagyis az orvosi ellátásra szorulók azon szabadsága, hogy e szolgáltatások igénybevétele céljából más tagállamba utazzanak.(9)
31.      A Bíróság ítélkezési gyakorlatból az is kitűnik, hogy az uniós jog nem sérti a tagállamoknak a szociális biztonsági rendszerük kialakítására vonatkozó hatáskörét. Az egyes tagállamok jogszabályai határozzák meg egyrészt a szociális biztonsági rendszerhez való tartozás jogának, illetve kötelezettségének feltételeit, másrészt pedig az ellátásokra való jogosultság feltételeit. Mindazonáltal e hatáskör gyakorlása során a tagállamoknak az uniós joggal,(10) különösen a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezésekkel összhangban kell eljárniuk.(11)
32.      A Bíróság ezenkívül több alkalommal kimondta, hogy az EUMSZ 56. cikkbe ütközik minden olyan nemzeti szabályozás alkalmazása, amely a tagállamok közötti szolgáltatásnyújtást nehezebbé teszi a tisztán egy tagállamon belüli szolgáltatásnyújtásnál,(12) és hogy a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását valósítják meg azon nemzeti intézkedések, amelyek e szabadság gyakorlását tiltják, zavarják vagy kevésbé vonzóvá teszik.(13)
33.      A 2011/24 irányelv esetében annak (4) preambulumbekezdéséből kitűnik, hogy függetlenül attól a lehetőségtől, hogy a betegek ezen irányelv szerint határon átnyúló egészségügyi ellátásban részesüljenek, a tagállamok saját területükön felelnek az állampolgároknak nyújtott biztonságos, magas színvonalú, hatékony és mennyiségi szempontból megfelelő egészségügyi ellátásért.
34.      Egyébiránt a (7) és (8) preambulumbekezdéséből kitűnik, hogy a 2011/24 irányelv célja – amellett, hogy tiszteletben tartja és nem sérti az egyes tagállamok azon jogát, hogy meghatározzák, hogy milyen típusú egészségügyi ellátást tartanak megfelelőnek – a Bíróság ítélkezési gyakorlatában az ellátásban részesülő beteg lakóhelyének tagállamától különböző tagállamban nyújtott egészségügyi ellátással kapcsolatos kérdésekkel, különösen a költségek visszatérítésével kapcsolatban kidolgozott elvek általánosabb, ugyanakkor hatékony alkalmazásának elérése.
35.      A 2. cikkének m) pontja értelmében ezen irányelv alkalmazása nem érinti a 883/2004 és a 987/2009 rendelet rendelkezéseit.
36.      Ily módon a 2011/24 irányelvnek „A költségek visszatérítésére vonatkozó általános elvek” című 7. cikke, amely a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését szabályozó III. fejezetben szerepel, az (1) bekezdésében rögzíti azt az elvet, amely szerint „[a 883/2004 rendelet] sérelme nélkül, valamint [ezen irányelv 8. és 9. cikke] rendelkezéseire is figyelemmel a biztosítás helye szerinti tagállam gondoskodik a határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe vevő biztosított személyek költségeinek visszatérítéséről, ha a szóban forgó egészségügyi ellátás olyan ellátás, amelyre a biztosított személy jogosult a biztosítás helye szerinti tagállamban”.
37.      A 2011/24 irányelv 7. cikke (4) bekezdésének első albekezdése úgy rendelkezik, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeit a biztosítás helye szerinti tagállam a költségek azon mértékéig téríti vissza vagy fizeti ki közvetlenül, amelyet akkor vállalt volna át, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vették volna igénybe, az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül.
38.      Ezen irányelv 7. cikkének (7) bekezdéséből lényegében az is kitűnik, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam a határon átnyúló egészségügyi ellátás során felmerülő költségek visszatérítését igénybe venni kívánó biztosított személy számára ugyanazokat a feltételeket, támogathatósági kritériumokat, szabályozási és adminisztratív formalitásokat teheti kötelezővé – mind helyi, mind pedig regionális vagy nemzeti szinten –, mint amelyeket akkor tenne, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vennék igénybe, beleértve az egészségügyi szakember általi értékelést is, feltéve hogy e feltételek, támogathatósági kritériumok, szabályozási és adminisztratív formalitások nem hátrányosan megkülönböztető jellegűek, és nem akadályozzák a betegek, a szolgáltatások vagy az áruk szabad mozgását, kivéve, ha ezt objektív módon indokolják a tervezési követelmények.
39.      Végül a 2011/24 irányelv 7. cikkének (8) bekezdéséből az következik, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam az ezen irányelv 8. cikkében meghatározott esetek kivételével nem köti előzetes engedélyhez a határon átnyúló egészségügyi ellátás nyomán felmerülő költségek visszatérítését.(14)
40.      Így ahhoz, hogy az olyan helyzet, mint amelyről az alapügyben szó van, a 2011/24 irányelv hatálya alá tartozzon, a szóban forgó egészségügyi ellátásnak azon ellátások közé kell tartoznia, amelyekre a biztosított személy a biztosítás helye szerinti tagállamban jogosult. A jelen ügyben a Bíróság rendelkezésére álló információkból, és különösen a kérdést előterjesztő bíróságnak a Bíróság által feltett kérdésekre adott válaszaiból kitűnik, hogy az alapügyben szóban forgó orvosi beavatkozás azon ellátások között szerepel, amelyekre a biztosított személy Románia területén jogosult.
41.      Hozzáteszem továbbá, hogy felmerül bennem a kérdés, hogy bár a jelen célzott indítvány tárgyát képező előzetes döntéshozatalra előterjesztett első kérdés a 2011/24 irányelvre, a második kérdés ugyanakkor az 1408/71 rendeletre vonatkozik, amelynek helyébe a 883/2004 rendelet lépett, és a visszatéríthető ellátások összegének korlátozásával kapcsolatban tesz fel kérdést a Bíróságnak. Márpedig a Bíróság már megállapította, hogy „rendszerszintű különbség áll fenn a 883/2004 rendelet által létrehozott és a 2011/24 irányelv által előírt visszatérítési rendszer között”.(15)
42.      E tekintetben mindenesetre emlékeztetek arra, hogy a 2011/24 irányelv (30) és (31) preambulumbekezdésének megfelelően a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló uniós rendeletek által létrehozott rendszernek és az ezen irányelv által létrehozott rendszernek egységesnek kell lennie a betegek számára, hogy valamelyik alkalmazandó legyen. A beteget nem lehet megfosztani a szociális biztonsági rendszerek összehangolásáról szóló uniós rendeletek által biztosított előnyösebb jogoktól, ha a feltételek teljesülnek. Ezért minden betegnek, aki azért folyamodik engedélyért, hogy egy másik tagállamban részesülhessen az állapotának megfelelő ellátásban, minden esetben meg kell kapnia az engedélyt az uniós rendeletekben előírt feltételek mellett, ha a szóban forgó ellátás a beteg lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai által előírt ellátások között szerepel, valamint ha orvosilag indokolt határidőn belül nem biztosítható ilyen ellátás, figyelembe véve a beteg pillanatnyi egészségi állapotát és a betegség valószínű lefolyását. Amennyiben azonban a beteg inkább kifejezetten a 2011/24 irányelv feltételei mellett kíván ellátásban részesülni, akkor a visszatérítés alá tartozó ellátásokat az ezen irányelv hatálya alá tartozó ellátásokra kell korlátozni. Amennyiben a beteg mind ezen irányelv, mind a 883/2004 rendelet szerint jogosult határon átnyúló egészségügyi ellátásra, és e rendelet alkalmazása előnyösebb a beteg számára, a biztosítás helye szerinti tagállamnak a beteg figyelmét erre fel kell hívnia.
Az első kérdésről
43.      Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett, a jelen indítvány tárgyát képező kérdés a szóban forgó nemzeti szabályozás által előírt jogosultsági feltételre vonatkozik, amely lényegében kettős feltételtől teszi függővé a más tagállamban nyújtott kórházi ellátások visszatérítését, nevezetesen attól, hogy ezen ellátásokat kizárólag a biztosítás helye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó orvos által végzett orvosi értékelés alapján végezzék, és azokat ne lehessen a magánrendszer keretében nyújtani, valamint hogy az ezt követő kórházi beutalót a biztosítás helye szerinti tagállam ilyen orvosa adja ki, míg a kórházi ellátást egy másik tagállamban nyújtják.
44.      Hasznosnak tartom megjegyezni, hogy bár az ügy irataiból kitűnik, hogy az alapügyben szóban forgó orvosi beavatkozás azon ellátások között szerepel, amelyek tekintetében Románia a határon átnyúló egészségügyi ellátások költségeinek visszatérítése érdekében előzetes engedélyt ír elő, amelyet az illetékes intézménynek a biztosított elutazása előtt kell kiadnia, az előzetes engedélyezési rendszer nem képezi ezen előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdés tárgyát.
45.      A jelen ügy szempontjából azt javaslom, hogy a Bíróság fogalmazza át az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdést oly módon, hogy a Bíróság értékelje, hogy az EUMSZ 56. cikket,(16) valamint a 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdését úgy kell‑e értelmezni, hogy azokkal ellentétes az olyan szabályozás, amely a biztosított személy által a biztosítás helye szerinti tagállamban(17) igénybe vett, határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését automatikusan attól teszi függővé, hogy az ezen állam állami egészségbiztosítási rendszerében egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó orvos orvosi értékelést végezzen, és ezt követően ezen orvos kórházi beutalót állítson ki, anélkül hogy az ezen állami egészségbiztosítási rendszerhez nem tartozó egészségügyi szakember által kiállított egyenértékű dokumentumokat lehetne bemutatni.(18)
46.      Annak érdekében, hogy e kérdésre hasznos választ lehessen adni, először is kifejtem, hogy véleményem szerint mit kell érteni a 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdése értelmében vett „a biztosítás helye szerinti tagállam kötelező szociális biztonsági rendszerének vagy nemzeti egészségügyi rendszerének szolgáltatást nyújtó olyan egészségügyi szakember vagy tisztviselő általi értékelés” alatt, valamint azokat az okokat, amelyek miatt úgy vélem, hogy valamely tagállam hivatkozhat e rendelkezésre annak érdekében, hogy a szóban forgó tagállam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó egészségügyi szakembertől orvosi értékelést követeljen meg, kizárva az e rendszerbe nem tartozó orvost. Ezt követően közelebbről a szóban forgó nemzeti szabályozás által előírt kettős feltételt kell megvizsgálni, nevezetesen azt, hogy a határon átnyúló kórházi ellátások a román állami egészségbiztosítási rendszerbe tartozó egészségügyi szakember által elvégzett orvosi értékelésen kell, hogy alapuljanak, amely ezenkívül az ilyen egészségügyi szakember által kiállított kórházi beutaló alapjául is szolgált. Felmerül így az a kérdés is, hogy e jogosultsági feltétel nem akadályozza‑e a betegek vagy a szolgáltatások szabad mozgását, valamint hogy adott esetben az elérni kívánt céllal objektív módon igazolható‑e.
A 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdése értelmében vett, a biztosítás helye szerinti tagállam kötelező szociális biztonsági rendszerének vagy nemzeti egészségügyi rendszerének szolgáltatást nyújtó egészségügyi szakember vagy tisztviselő általi értékelésről
47.      A Bíróság állandó ítélkezési gyakorlata szerint valamely uniós jogi rendelkezés értelmezése szempontjából nemcsak annak szövegét, hanem szövegkörnyezetét és annak a szabályozásnak a célkitűzéseit is figyelembe kell venni, amelynek az a részét képezi.(19)
48.      Szövege szerint a 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdése úgy rendelkezik, hogy a biztosítás helye szerinti tagállam előírhat a szociális biztonsági rendszerének vagy nemzeti egészségügyi rendszerének szolgáltatást nyújtó olyan egészségügyi szakember vagy tisztviselő általi értékelést, mint például a háziorvos vagy az alapellátást biztosító orvos, akinek nyilvántartásában a beteg szerepel, amennyiben erre az egyes betegek egészségügyi ellátásra való jogosultságának megállapításához szükség van.
49.      E rendelkezés francia nyelvi változata tehát kifejezetten utal a kötelező társadalombiztosítási rendszerre vagy a biztosítás helye szerinti tagállam nemzeti egészségügyi rendszerére, amely tagállam számára az egészségügyi szakember vagy egészségügyi tisztviselő szolgáltatásokat nyújt. Ugyanez vonatkozik a többi nyelvi változatra is, amelyek megfogalmazása ugyanilyen pontos.(20)
50.      Rendszertani szempontból megjegyzem, hogy a 2011/24 irányelv (37) preambulumbekezdése, amely a tagállamok azon lehetőségére utal, hogy fenntartsák az egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítéséhez szükséges általános feltételeket, támogathatósági feltételeket, valamint szabályozási és adminisztratív formalitásokat azon betegek tekintetében, akik egy másik tagállamban kívánnak egészségügyi ellátást igénybe venni, kifejezetten megemlíti azt a kötelezettséget, hogy a szakorvos felkeresését vagy a kórházi ellátás igénybevételét megelőzően a betegnek háziorvossal kell konzultálnia.
51.      A 2011/24 irányelv 1. cikkének (4) bekezdése ezenkívül azt írja elő, hogy ebben az irányelvben semmi nem kötelezi a tagállamokat arra, hogy visszatérítsék a saját területükön letelepedett egészségügyi szolgáltatók által nyújtott egészségügyi ellátás költségeit, amennyiben a kérdéses szolgáltatók nem részei szociális biztonsági vagy közegészségügyi rendszerüknek.
52.      Egyébiránt, ami a 2011/24 irányelv célkitűzéseit illeti, a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló 2011/24 európai parlamenti és tanácsi irányelvre irányuló javaslat jelezte, hogy széles mozgásteret hagy a tagállamok számára az ezen irányelv által meghatározott általános elvek nemzeti, regionális vagy helyi helyzetüktől függően történő végrehajtása terén, és többek között nem sérti a tagállamok azon jogát, hogy a szolgáltatásokat bizonyos feltételekhez kössék, mint például hogy általános orvos utalja be a beteget szakorvoshoz.(21)
53.      Az Európai Unió Tanácsának különböző sajtóközleményeiből az is kitűnik, hogy a 2011/24 irányelvtervezet megvitatása során a vélemények eltértek abban a kérdésben, hogy az irányelv hatályát az állami egészségbiztosítási rendszerhez szerződéssel kapcsolódó vagy az állami rendszer által más módon elismert egészségügyi szolgáltatókra kell‑e korlátozni, vagy azt az ily módon el nem ismert magán egészségügyi szolgáltatókra is ki kell terjeszteni.(22)
54.      Ily módon rögzítésre került, hogy a tagállamok olyan rendelkezéseket fogadhatnak el, amelyek célja annak biztosítása, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe vevő betegek ugyanolyan jogokkal rendelkezzenek, amelyekkel akkor rendelkeztek volna, ha hasonló feltételek mellett a biztosítás helye szerinti tagállamban vettek volna igénybe egészségügyi ellátást. A tagállamok úgy kezelhetik a betegek kiáramlását, hogy bizonyos egészségügyi ellátásokhoz előzetes engedélyt írnak elő (vagyis azok esetében, amelyek feltételezik, hogy a beteg éjszaka a kórházban tartózkodik, amelyek rendkívül speciális és költséges egészségügyi infrastruktúrát igényelnek, vagy amelyek az ellátás minőségével vagy biztonságával kapcsolatos aggályokat vetnek fel), vagy a „kapuőr” („gatekeeping”) elv alkalmazásával, például a háziorvoson keresztül.(23)
55.      A 2011/24 irányelv elfogadását övező viták során a Bizottság többek között kifejtette, hogy bizonyos, akár állami, akár magán szolgáltatók – a minőséget vagy biztonságot illető objektív, jogos és konkrét aggályokon alapuló – kizárása összeegyeztethető az uniós joggal, amennyiben a kizárás nem sérti a szakmai képesítések elismeréséről szóló irányelvet.(24)
56.      Ennélfogva, bár a 2011/24 irányelv többek között harmonizált bizonyos, a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítésére alkalmazandó elveket, nem harmonizálta az egyes tagállamok szociális biztonsági jogát és szociális biztonsági rendszereit. A kötelező társadalombiztosítási rendszer vagy a nemzeti egészségügyi rendszer dualista szerkezete, amely különbséget tesz a köz‑ és a magángyógyászat között, nem kifogásolható a Bíróság ítélkezési gyakorlata alapján, amennyiben az nem hátrányosan megkülönböztető, és nem minősül a betegek, a szolgáltatások vagy az áruk szabad mozgása objektíve nem igazolt akadályának.
57.      Mindazonáltal fontosnak tartom pontosítani, hogy végső soron a 2011/24 irányelv célja, hogy lehetővé tegye az uniós polgárok számára, hogy bármely tagállamban magán‑ vagy szerződéses és állami ellátást is igénybe vegyenek,(25) és hogy ezen irányelv hatálya önmagában nem korlátozódott az állami egészségbiztosítási rendszerhez szerződéses jogviszonyban kapcsolódó vagy az állami rendszer által más módon elismert egészségügyi szolgáltatókra.(26) Ugyanakkor a biztosított egészségügyi ellátások köre és a visszatérítésre való jogosultság feltételei a gyakorlatban tagállamonként eltérőek lehetnek, mivel a szolgáltatásnyújtás szabadsága főszabály szerint nem biztosít jogot a nemzeti egészségügyi rendszer bizonyos szintű megszervezésére.(27)
58.      Úgy vélem tehát, hogy a 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdése értelmében vett „kötelező szociális biztonsági rendszer” vagy „”nemzeti egészségügyi rendszer alatt az egyes tagállamok által létrehozott és szervezett állami egészségügyi rendszert kell érteni. Mivel a tagállamok eltérő nemzeti rendszereket vezettek be, rájuk tartozik annak meghatározása, hogy az egészségügyi rendszerükbe tartozó egészségügyi szakemberek közül melyek tartoznak az egészségügyi rendszerükbe, azzal a pontosítással, hogy bizonyos rendszerek szerződéses magánszolgáltatókat is magukban foglalnak.
59.      A 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdése ily módon lehetővé teszi a tagállamok számára, hogy olyan kapuőri rendszert („gatekeeping”) tartsanak fenn, amellyel adott esetben a közegészségügyi rendszer számára szolgáltatásokat nyújtó egészségügyi szakember határozza meg a beteg bizonyos egészségügyi ellátáshoz való jogát.
60.      Következésképpen úgy vélem, hogy a 2011/24 irányelv 7. cikke (7) bekezdésének szövegéből, valamint az ezen irányelv összefüggéseiből és célkitűzéseiből kitűnik, hogy a tagállamok a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítését igénybe venni kívánó biztosítottjaik számára a biztosítás helye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó egészségügyi szakember általi értékelést írhatnak elő, és megtagadhatják a visszatérítést, ha az ilyen értékelés olyan egészségügyi szakembertől származik, aki nem tartozik e rendszer hatálya alá.
61.      Nem cáfolja meg ezt a következtetést a kérdést előterjesztő bíróság által a Bíróság 2021. október 6‑i Casa Naţională de Asigurări de Sănătate és Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa ítéletével(28) kapcsolatos ítélkezési gyakorlatára való hivatkozás sem. Kétségtelen ugyanis, hogy a 883/2004 rendeletnek a 987/2009 rendelet 26. cikkének (4) bekezdésével összefüggésben értelmezett 20. cikke szerinti előzetes engedélyezési rendszer kapcsán a Bíróság megállapította, hogy az olyan nemzeti szabályozás, amely megköveteli, hogy a lakóhely szerinti tagállamon kívüli kezelés engedélyezése iránti kérelemhez mellékeljék a nemzeti állami egészségbiztosítási rendszerbe tartozó orvos által kiállított, a diagnózist és az elvégzendő kezelést megállapító orvosi jelentést, a 883/2004 rendelet 20. cikkében előírtakon túlmenő feltételt ír elő.(29)
62.      Mindazonáltal a 987/2009 rendelet 26. cikke (4) bekezdésének szövegével ellentétben, amely előírja az illetékes intézmény számára annak lehetőségét, hogy az engedélyezési eljárás során a biztosítottat a tartózkodási vagy lakóhely szerinti tagállamban az általa kiválasztott orvossal bármikor megvizsgáltassa, a 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdése kifejezetten előírja, hogy ez lehet a biztosítás helye szerinti tagállam kötelező szociális biztonsági rendszerének vagy nemzeti egészségügyi rendszerének szolgáltatást nyújtó egészségügyi szakember vagy tisztviselő is.
A román állami egészségbiztosítási rendszerbe tartozó orvos általi, a kórházi beutaló alapjául szolgáló értékelésre vonatkozó kettős feltételről
63.      A 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdése nem tartalmazza azon feltételek, elfogadhatósági szempontok, valamint szabályozási és adminisztratív alaki követelmények kimerítő felsorolását, amelyeket a biztosítás helye szerinti tagállam azon biztosítottak számára előírhat, akik a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítésében kívánnak részesülni. Csak a biztosítás helye szerinti tagállam kötelező szociális biztonsági rendszerének vagy nemzeti egészségügyi rendszerének szolgáltatást nyújtó olyan egészségügyi szakember vagy tisztviselő általi értékelés szerepel példaként, mint például a háziorvos vagy az alapellátást biztosító orvos, akinek nyilvántartásában a beteg szerepel. E rendelkezésből azonban az következik, hogy e feltételeknek, támogathatósági szempontoknak, valamint szabályozási és adminisztratív alakiságoknak meg kell egyezniük a biztosítás helye szerinti tagállam területén nyújtott egészségügyi ellátásra előírtakkal, nem lehetnek hátrányosan megkülönböztető jellegűek, és nem akadályozhatják a betegek, szolgáltatások vagy áruk szabad mozgását, kivéve, ha objektíven igazolhatók.
64.      E tekintetben az ügy irataiból kitűnik, hogy a módszertani szabályok 3. cikke (1) bekezdésének b) pontjában meghatározott jogosultsági feltétel, amely szerint a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítése feltétele a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó egészségügyi szakember által végzett orvosi értékelés, amelynek eredményeként ezen egészségügyi szakember kórházi beutalót állít ki, a Románia területén nyújtott orvosi ellátásokra is vonatkozik. Ebből következik, hogy a módszertani szabályok 3. cikke (1) bekezdésének b) pontjában meghatározott jogosultsági feltétel mind a határon átnyúló, mind a Románia területén nyújtott orvosi ellátásra alkalmazandó.
65.      Ugyanakkor ez a jogosultsági feltétel akadályozza‑e a betegek vagy a szolgáltatások szabad mozgását?
66.      Az állandó ítélkezési gyakorlatból az következik, hogy valamely nemzeti szabályozás a szolgáltatásnyújtás szabadsága korlátozásának minősül, ha ugyan nem akadályozza meg közvetlenül az állami egészségbiztosítási rendszerben biztosított személyeket abban, hogy valamely más tagállamban letelepedett egészségügyi szolgáltatóhoz forduljanak, azonban elrettentő hatást fejt ki a határon átnyúló egészségügyi ellátások igénybevételét illetően.(30) E nemzeti szabályozás tehát azzal a hatással jár, hogy a jelen indítvány 32. pontjában hivatkozott ítélkezési gyakorlat értelmében véve a tagállamok közötti szolgáltatásnyújtást a tisztán tagállamon belüli szolgáltatásnyújtásnál nehezebbé teszi.
67.      A tagállamok által a 883/2004 rendelet vagy az 1408/71 rendelet alapján bevezetett előzetes engedélyezési rendszer kapcsán eljárva a Bíróság rámutatott, hogy az olyan előzetes engedély puszta követelménye, amelyhez a más tagállamban nyújtott ellátások költségeinek az illetékes intézmény által a saját tagállamában hatályos ellátásfedezeti szabályozás szerint történő visszatérítését kötik, mind a betegek, mind a szolgáltatók szempontjából az EUMSZ 56. cikkben kimondott szolgáltatásnyújtás szabadsága korlátozásának minősül, mivel az ilyen követelmény, amennyiben a biztosítás helye szerinti tagállamban a viselt költségek nem függenek ilyen előzetes engedélytől, az említett betegeket visszatartja attól, vagy akár meg is akadályozza abban, hogy a lakóhelyük tagállamától eltérő tagállamban letelepedett, egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó szolgáltatóktól vegyék igénybe az érintett ellátásokat.(31)
68.      Bár ez az ítélkezési gyakorlat a 883/2004 rendelet vagy az 1408/71 rendelet értelmezésére vonatkozik, mutatis mutandis releváns a jelen ügyben is.(32) Ily módon felmerül a kérdés, hogy a szóban forgó román szabályozás, amennyiben előírja a román állami egészségbiztosítási rendszerbe tartozó orvos értékelését, és ezt követően a kórházi beutaló ilyen egészségügyi szakember általi kiállítását, nehezebbé teszi‑e a román biztosított számára, hogy más tagállamban vegyen igénybe szolgáltatásokat, mint Romániában.
69.      Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem alapján úgy tűnik, hogy a kórházi beutaló, amelyet a módszertani szabályok 3. cikke (1) bekezdése b) pontjának i. alpontja megkövetel, olyan dokumentum, amely annak igazolására irányul, hogy a román állami egészségbiztosítási rendszerbe tartozó orvos orvosi vizsgálatot végzett, és amely egy adott kórházi kezelést javasol.
70.      Egyrészt ugyanis a módszertani szabályok 3. cikke (1) bekezdése b) pontjának i. alpontjából és (2) bekezdéséből kitűnik, hogy a kórházi beutaló egyike azon orvosi dokumentumoknak, amelyek annak igazolására irányulnak, hogy a biztosított személy többek között egészségügyi szolgáltatásban részesült. Másrészt az előzetes döntéshozatal iránti kérelemben a kérdést előterjesztő bíróság kifejti, hogy a felperes szerint a kórházi beutaló a biztosított egészségügyi rendszerbe kórházi kezelés céljából történő belépése bizonyítékának tekinthető.(33)
71.      A határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítésére való jogosultságnak a módszertani szabályok 3. cikke (1) bekezdése b) pontjának i. alpontjában előírt feltétele tehát nem hasonlítható össze a 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdésében említett példával, amely lényegében lehetővé teszi a tagállamok számára, hogy előírják az általános orvossal való konzultáció kötelezettségét, mielőtt szakorvoshoz fordulnának, vagy kórházi ellátásban részesülnének, amint az a jelen indítvány 50. és 52. pontjából kitűnik.
72.      Noha ugyanis a szakorvosi vagy kórházi ellátásokhoz való hozzáférés gyakran a kezelőorvos által kiállított, azok klinikai szükségességére vonatkozó igazolás megszerzésétől függ, a jelen esetben nehéz megérteni, hogy a szóban forgó nemzeti rendelkezés által előírt feltétel hogyan teljesülhet a gyakorlatban határon átnyúló ellátások esetében. A kérdést előterjesztő bíróság által szolgáltatott információkat úgy értelmezem, hogy ha a kórházi ellátást a biztosítás helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtják, a kórházi felvételre nem a biztosítás helye szerinti tagállam kórházában kerül sor, és a biztosítás helye szerinti tagállam valamely orvosától származó beutalót sem használnak fel felvételhez a célországban.
73.      E körülmény alapján úgy kell tekinteni, hogy a szóban forgó nemzeti rendelkezés, mivel kettős feltételt ír elő, amely a román állami egészségbiztosítási rendszerbe tartozó egészségügyi szakember által végzett értékelésre és az ilyen egészségügyi szakember által kiállított beutalóra vonatkozik, korlátozza a betegek és a szolgáltatások szabad mozgását a más tagállamban nyújtott kórházi egészségügyi szolgáltatások tekintetében.
74.      Közelebbről, mivel a szóban forgó nemzeti rendelkezés megköveteli, hogy minden biztosított szerezzen be a román állami egészségbiztosítási rendszerbe tartozó orvos által kiállított beutalót, jóllehet a határon átnyúló kórházi ellátások esetében az ilyen beutalót hagyományosan azon tagállam kórháza állítja ki, ahová a beteg irányul, megfosztja a biztosított személyt, aki csak a biztosítás helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban kiállított kórházi beutalóval rendelkezik, attól a lehetőségtől, hogy részére visszatérítsék az ilyen kórházi ellátások költségét, ami hátrányos helyzetbe hozza azokat a biztosítottakat, akik az ilyen ellátások igénybevétele céljából külföldre kívánnak utazni. E körülmények között a szóban forgó nemzeti szabályozás alkalmas arra, hogy megnehezítse a biztosítottak számára a szabad mozgásuk gyakorlását.
75.      Ennélfogva, még ha e szabály azonos módon alkalmazandó is, és megkülönböztetés nélkül ugyanazokat a feltételeket írja is elő a határon átnyúló és a hazai kórházi egészségügyi ellátások költségeinek visszatérítésére, minden biztosított számára korlátozza a szolgáltatásnyújtás szabadságát.(34)
76.      Következésképpen úgy vélem, hogy a módszertani szabályok 3. cikke (1) bekezdése b) pontjának i. alpontjában előírt kettős feltétel visszatartja a biztosítottakat attól, hogy a biztosítás helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamokban letelepedett egészségügyi szolgáltatókhoz forduljanak, és kevésbé vonzóvá teszi az EUMSZ 56. cikkben biztosított szolgáltatásnyújtás szabadságának gyakorlását. Ez tehát akadályozza a betegek és a szolgáltatások szabad mozgását.
A betegek és a szolgáltatások szabad mozgása akadályozásának igazolásáról
77.      A jelen ügyben a román kormány az alkalmazandó román szabályozást illetően semmilyen igazolásra nem hivatkozott. A kérdést előterjesztő bíróságnak ugyanakkor kétségei vannak azzal kapcsolatban, hogy a szóban forgó nemzeti szabályozás összeegyeztethető‑e az elérni kívánt céllal, amely a szociális biztonsági rendszer pénzügyi egyensúlyának biztosítása, valamint kétségei vannak az előírt feltételnek az elérni kívánt célra tekintettel való arányosságát illetően.
78.      Álláspontom szerint a Bíróság előzetes engedélyezési rendszerre és az egészségügyi szolgáltatások EUMSZ 56. cikk szerinti szabad nyújtására vonatkozó ítélkezési gyakorlata releváns iránymutatást ad ebben a kérdésben.
79.      A Bíróság konkrétan megállapította, hogy a kórházi létesítmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének is tervezhetőnek kell lenni, amely tervezés főszabály szerint több szempont alapján történik. E tervezés célja egyrészt az, hogy az adott tagállam területén biztosítsa a minőségi és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférést. Másrészt a tervezés hozzájárul a költséghatékonyság biztosításához, valamint ahhoz, hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi erőforrások pazarlását. Ez a pazarlás ugyanis amiatt is káros, hogy nem vitás, hogy a kórházi ellátási ágazat jelentős költségekkel működik, és egyre növekvő igényeket kell kiszolgálnia, miközben az egészségügyi ellátásra fordítható anyagi erőforrások – a finanszírozás módjától függetlenül – végesek.(35)
80.      Ennélfogva nem zárható ki, hogy a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott súlyos kár veszélye olyan közérdeken alapuló kényszerítő indokot jelent, amely igazolhatja a szolgáltatásnyújtás szabadsága elvének korlátozását.(36)
81.      E tekintetben a Bíróság már megállapította, hogy tekintettel a 883/2004 rendelet és a 2011/24 irányelv által előírt visszatérítési rendszer közötti különbségre, ezen irányelv összefüggésében, és az e rendelet által szabályozott helyzetektől eltérően, a biztosítás helye szerinti tagállamot főszabály szerint nem terheli további pénzügyi teher határon átnyúló ellátás esetén.(37)
82.      A Bíróság ily módon megállapította, hogy a 2011/24 irányelv 7. cikke (4) bekezdésének első albekezdése a 883/2004 rendelet 20. cikkének (2) bekezdésével ellentétben azt írja elő, amint azt a jelen indítvány 37. pontjában felidéztem, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeit a biztosítás helye szerinti tagállam a költségek azon mértékéig téríti vissza vagy fizeti ki közvetlenül, amelyet akkor vállalt volna át, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vették volna igénybe, az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül.(38)
83.      A 2011/24 irányelv 7. cikkében előírt visszatérítés tehát két korlátozásnak vethető alá. Egyrészt azt az egészségügyi ellátásra vonatkozóan a biztosítás helye szerinti tagállamban alkalmazandó díjszabás alapján számítják ki. Másrészt, ha a fogadó tagállamban nyújtott egészségügyi ellátások költségei alacsonyabbak a biztosítás helye szerinti tagállamban nyújtott egészségügyi ellátások költségeinél, e visszatérítés nem haladhatja meg az igénybe vett egészségügyi ellátások tényleges költségeit.(39)
84.      Mivel ezen egészségügyi ellátásoknak a 2011/24 irányelv alapján történő visszatérítésére e kettős korlátozás vonatkozik, a biztosítás helye szerinti tagállam egészségügyi rendszerére vonatkozóan nem merülhet fel a határon átnyúló ellátások átvállalásával kapcsolatos többletköltségek kockázata, amint az fennállhat a 883/2004 rendelet által kialakított visszatérítési rendszer esetében. A Bíróság hozzátette, hogy ezen értelmezést egyébiránt megerősíti a 2011/24 irányelv (29) preambulumbekezdése, amely kifejezetten megállapítja, hogy a költségek átvállalása nem gyakorolhat jelentős hatást a nemzeti egészségügyi ellátórendszerek finanszírozására.(40)
85.      A fentiekből következik, hogy olyan körülmények között, mint amelyekről az alapügyben szó van, az ilyen célkitűzésre főszabály szerint nem lehet hivatkozni azon feltétel igazolása érdekében, amely előírja, hogy a román egészségbiztosítási rendszer keretében egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó orvosnak orvosi értékelést kell végeznie, amely a 2011/24 irányelv 7. cikkének (7) bekezdése alapján a kórházi beutaló alapjául szolgál.
86.      Ha a Bíróság nem értene egyet ezzel az állásponttal, a következő észrevételeket kell röviden megfogalmazni a rendszer arányosságának kérdésével kapcsolatban, amely előzetes vizsgálatot és a biztosítás helye szerinti tagállam állami társadalombiztosítási rendszerébe tartozó egészségügyi szakembertől származó beutalót ír elő.
87.      A jelen ügyben a jogosultsági feltételnek a szóban forgó nemzeti szabályozás által megállapított automatikus jellege, valamint a határon átnyúló kórházi egészségügyi ellátások visszatérítésének feltételéül szabott kettős feltétel szövegének abszolút jellege véleményem szerint nem felel meg a kitűzött célnak, mivel a betegek és a szolgáltatások szabad mozgását kevésbé korlátozó és a szolgáltatások szabad mozgását jobban tiszteletben tartó intézkedések is elfogadhatók, mint például egy olyan eljárás bevezetése, amely adott esetben egyenértékű orvosi igazolások vagy jelentések elfogadására irányul, kiegészítve a javasolt diagnózis és kezelés valószínűségének ellenőrzésével. Az ilyen jogosultsági feltétel tehát nem felelhet meg az arányosság követelményének.
Végkövetkeztetés
88.      A fenti megfontolásokra tekintettel azt javaslom, hogy a Bíróság az Înalta Curte de Casație și Justiție (legfőbb semmítő‑ és ítélőszék, Románia) által előzetes döntéshozatalra előterjesztett első kérdésre a következő választ adja:
Az EUMSZ 56. cikket, valamint a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9‑i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv 7. cikkének (7) bekezdését
a következőképpen kell értelmezni:
azokkal ellentétes az olyan szabályozás, amely a biztosított személy által igénybe vett, határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek a biztosítás helye szerinti tagállamban való visszatérítését automatikusan attól teszi függővé, hogy egy, az ezen állam állami egészségbiztosítási rendszerében egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó orvos orvosi értékelést végezzen, és ezt követően ezen egészségügyi szakember kórházi beutalót állítson ki, miközben az ezen állami egészségbiztosítási rendszerhez nem tartozó egészségügyi szakember által kiállított egyenértékű dokumentumok nem mutathatók be.
1      Eredeti nyelv: francia.
2      A határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9‑i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv (HL 2011. L 88., 45. o.).
3      HL 1971. L 149., 2. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 35. o. (a továbbiakban: 1408/71 rendelet).
4      HL 2004. L 166., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 5. kötet, 72. o.
5      HL 2009. L 284., 1. o.
6      Kihirdetve: Monitorul Oficial al României, I. rész, 318. szám, 2014. április 30.
7      C‑173/09, a továbbiakban: Elchinov ítélet, EU:C:2010:581.
8      Lásd az EUMSZ 168. cikk (7) bekezdését; lásd még ebben az értelemben: Trstenjak főtanácsnok Bizottság kontra Németország ügyre vonatkozó indítványa (C‑562/10, EU:C:2012:210, 54. pont).
9      Lásd: Elchinov ítélet, 36. és 37. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat.
10      Lásd: 2001. július 12‑i Smits és Peerbooms ítélet (C‑157/99, a továbbiakban: Smits és Peerbooms ítélet, EU:C:2001:404, 44–46. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
11      Lásd többek között: 2006. május 16‑i Watts ítélet (C‑372/04, EU:C:2006:325, 92. pont); 2010. június 15‑i Bizottság kontra Spanyolország ítélet (C‑211/08, EU:C:2010:340, 53. pont).
12      Lásd többek között: 1994. október 5‑i Bizottság kontra Franciaország ítélet (C‑381/93, EU:C:1994:370, 17. pont); Smits és Peerbooms ítélet (61. pont); 2007. április 19‑i Stamatelaki ítélet (C‑444/05, EU:C:2007:231, 25. pont).
13      Lásd: 2024. szeptember 26‑i Nord Vest Pro Sani Pro ítélet (C‑387/22, EU:C:2024:786, 40. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
14      A 2011/24 irányelv alapján a tagállamok által létrehozható előzetes engedélyezési rendszer tehát kivételes jellegű (lásd ebben az értelemben: Hogan főtanácsnok Veselības ministrija ügyre vonatkozó indítványa, C‑243/19, EU:C:2020:325, 65. pont).
15      Lásd: 2020. október 29‑i Veselības ministrija ítélet (C‑243/19, a továbbiakban: Veselības ministrija ítélet, EU:C:2020:872, 72. pont).
16      Az ügy iratainak egyetlen eleméből sem tűnik ki, hogy az alapügyben szóban forgó szabályozás az EUMSZ 49. cikkben biztosított letelepedés szabadságának gyakorlásához kapcsolódna.
17      Míg a 883/2004 és a 987/2009 rendelet a „lakóhely szerinti tagállam” kifejezést használja, a 2011/24 irányelv a „biztosítás helye szerinti tagállam” kifejezést alkalmazza.
18      Az „egyenértékű dokumentumok” megfogalmazás előnyben részesítendő az „egyenértékű orvosi igazolások” kifejezéssel szemben, mivel szélesebb körű, és magában foglalhatja az egészségügyi szakemberektől vagy egészségügyi intézményektől származó valamennyi típusú dokumentumot.
19      Lásd: 2019. szeptember 18‑i VIPA ítélet (C‑222/18, EU:C:2019:751, 34. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
20      Például a spanyol változat a „sistema de seguridad social o el el sistema nacional de sanidad obligatorio” (kötelező társadalombiztosítási rendszer vagy nemzeti egészségügyi rendszer), a német változat a „die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem” (jogszabály szerinti szociális biztonság vagy nemzeti egészségügyi rendszer), az angol változat pedig a „statutory social security system or national health system” (kötelező társadalombiztosítási rendszer vagy nemzeti egészségügyi rendszer), az olasz változat pedig a „sistema Obbligatorio di sicurezza sociale” (kötelező szociális biztonsági rendszer), a holland változat a „het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel” (jogszabály szerinti társadalombiztosítási vagy egészségügyi rendszer), a román változat pedig a „sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate” (kötelező társadalombiztosítási rendszer vagy nemzeti egészségügyi rendszer) kifejezést használja.
21      A 2008. július 2‑i javaslat [SEC(2008) 2163][SEC(2008) 2164][SEC(2008) 2183] /* COM/2008/0414 végleges – COD 2008/0142, 4. pont, c) alpont, valamint 7.1. pont.
22      Sajtóközlemény, a Foglalkoztatási, Szociálpolitikai, Egészségügyi és Fogyasztóügyi Tanács 2947. ülése, Luxembourg, 2009. június 8. és 9., 9721/2/09 REV 2, Presse 124, 12. o. Lásd még: Sajtóközlemény, a Foglalkoztatási, Szociálpolitikai, Egészségügyi és Fogyasztóügyi Tanács 2980. ülése, Brüsszel, 2009. november 30. és december 1., 16611/1/09 REV 1, Presse 348, 13. o.: a szándék a Bíróság ítélkezési gyakorlatának teljes körű tiszteletben tartása volt, megőrizve a tagállamok jogát arra, hogy megszervezzék az egészségügyi ellátást nyújtó rendszereiket.
23      Sajtóközlemény, a Foglalkoztatási, Szociálpolitikai, Egészségügyi és Fogyasztóügyi Tanács 3019. ülése, Luxembourg, 2010. június 8. és 9., 10560/10, Presse 156, 16. o.; lásd még: Sajtóközlemény, a Foglalkoztatási, Szociálpolitikai, Egészségügyi és Fogyasztóügyi Tanács 2916. ülése, Brüsszel, 2008. december 16. és 17., 16825/08, Presse 358, 9. o.
24      A Bizottság közleménye az Európai Parlamentnek az [EUMSZ] 294. cikk (6) bekezdés alapján a határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló európai parlamenti és tanácsi irányelv elfogadására vonatkozó, első olvasatban elfogadott tanácsi álláspontról, COM(2010) 503 végleges, 2008/0142 (COD), 2010. szeptember 20., 7 és 10. o., amely a szakmai képesítések elismeréséről szóló, 2005. szeptember 7‑i 2005/36/EK európai parlamenti és tanácsi irányelvre (HL 2005. L 255., 22. o.; helyesbítések: HL L 2007. 271., 18. o.; HL 2008. L 93., 28. o.; HL 2014. L 305. 115. o.) utal.
25      Ily módon a 2011/24 irányelv 3. cikkének a) pontja úgy határozza meg az „egészségügyi ellátás” fogalmát, hogy az olyan egészségügyi szolgáltatás, amelyet egészségügyi szakemberek nyújtanak betegeknek egészségi állapotuk értékelése, fenntartása vagy javítása érdekében, ideértve a gyógyszerek és az orvostechnikai eszközök felírását, kiadását és az azokkal való ellátást”, anélkül hogy különbséget tenne aszerint, hogy állami vagy magán egészségügyi szolgáltatásokról van‑e szó. Lásd még a Tanács 2010. szeptember 3‑i indokolástervezetét, intézményközi dokumentum, 2008/0142 (COD), 4. o.; „The Top Ten Mistakes Patients make in Cross‑border Healthcare”, European Commission, 2018, amely a következő linken keresztül érhető el: https://health.ec.europa.eu/document/download/b2a023c2-2af5-4ef7-b886-2b9203d355c1_en?filename=2018_10mistakes_en.pdf&prefLang=fr.
26      Az említett irányelv fogalommeghatározása szerint „egészségügyi szakember” „a [2005/36 irányelv] értelmében az általános ellátásért felelős orvos, ápoló, fogorvos, szülésznő, gyógyszerész, vagy az egészségügyi ágazatban a [2005/36] irányelv 3. cikke (1) bekezdésének a) pontja szerint szabályozott szakmára korlátozott szakmai tevékenységet gyakorló egyéb szakember, vagy az ellátás helye szerinti tagállam jogszabályai szerint egészségügyi szakembernek minősülő személy”. Amint azt a jelen indítvány 51. pontjában említettem, a tagállamok feladata annak meghatározása, hogy vissza kívánják‑e téríteni a szociális biztonsági rendszerükön vagy a közegészségügyi rendszerükön kívül eső egészségügyi szolgáltatók által nyújtott egészségügyi ellátások költségeit.
27      Lásd ebben az értelemben: Trstenjak főtanácsnok Bizottság kontra Németország ügyre vonatkozó indítványa (C‑562/10, EU:C:2012:210, 55. pont).
28      C‑538/19, a továbbiakban: Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ítélet (EU:C:2021:809).
29      Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ítélet (41–45. pont).
30      Lásd: Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ítélet (48. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
31      Lásd ebben az értelemben többek között: 1998. április 28‑i Kohll ítélet (C‑158/96, EU:C:1998:171, 34. és 35. pont); 2001. július 12‑i Vanbraekel és társai ítélet (C‑368/98, EU:C:2001:400, 45. pont); 2007. április 19‑i Stamatelaki ítélet (C‑444/05, EU:C:2007:231, 26. és 28. pont); Elchinov ítélet (41. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat); Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ítélet (35. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
32      Megjegyzem, hogy a jelen ügyben az AF részére nyújtott határon átnyúló egészségügyi ellátások visszatérítésének kérdése egy előzetes engedélyezési rendszerbe illeszkedik, amelyhez hozzáadódik a biztosítás helye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó egészségügyi szakember által végzett előzetes értékelés és az ilyen egészségügyi szakember által kiállított kórházi beutaló.
33      A Maros megyei egészségbiztosítási pénztár szerint az orvosi vizsgálat elvégzése csak a kórházi beutalóval bizonyítható.
34      A Bíróság már megállapította, hogy a letelepedés és a szolgáltatásnyújtás szabadsága korlátozásának minősül az olyan nemzeti szabályozás, amely – noha azonos módon alkalmazandó a más tagállamok állampolgáraira és gazdasági szereplőire vagy szolgáltatóira – olyan eredményhez vezet, amelynek révén a más tagállambeli szolgáltatók a saját állampolgárokkal szemben hátrányos helyzetbe kerülnek (lásd többek között: 2007. december 13‑i Bizottság kontra Olaszország ítélet (C‑465/05, EU:C:2007:781, 46–48. pont); 2023. december 21‑i Cofidis ítélet (C‑340/22, EU:C:2023:1019, 40. és 41. pont).
35      Lásd: Smits és Peerbooms ítélet (76–79. pont); 2006. május 16‑i Watts ítélet (C‑372/04, EU:C:2006:325, 108. és 109. pont); Elchinov ítélet (43. pont).
36      Lásd: 2011. január 27‑i Bizottság kontra Luxemburg ítélet (C‑490/09, EU:C:2011:34, 43. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
37      Lásd: Veselības ministrija ítélet (72–77. pont).
38      Lásd: Veselības ministrija ítélet (73. pont).
39      Lásd: Veselības ministrija ítélet (74. pont).
40      Lásd: Veselības ministrija ítélet (75. és 76. pont).