62002CC0010_PT
Conclusões do Advogado-Geral
Conclusões do Advogado-Geral
I – Introdução
1. As presentes questões do Tribunale Administrativo Regionale per la Puglia respeitam a critérios para o acesso dos médicos a determinadas funções da assistência médica de clínica geral. O tribunal de reenvio tem dúvidas quanto a saber se é compatível com a Directiva 93/16/CEE do Conselho, de 5 de Abril de 1993, destinada a facilitar a livre circulação dos médicos e o reconhecimento mútuo dos seus diplomas, certificados e outros títulos (2) (a seguir «directiva relativa aos médicos»), favorecer, na escolha de médicos de clínica geral para o exercício de actividades no sistema nacional de saúde, candidatos que tenham obtido um diploma específico de formação em medicina geral, e simultaneamente, com base em direitos adquiridos, sido habilitados para o exercício da actividade profissional de médico generalista, relativamente a outros candidatos que disponham apenas de uma destas qualificações.
II – Enquadramento jurídico
A – Regulamentação comunitária
2. A directiva relativa aos médicos codifica diversas directivas relativas à qualificação de médicos, nomeadamente a Directiva 86/457/CEE do Conselho, de 15 de Setembro de 1986, relativa a uma formação específica em medicina geral (3) .
3. A formação em medicina geral está regulada nos artigos 31.°, 32.° e 34.° da directiva relativa aos médicos (artigos 2.°, 3.° e 5.° da Directiva 86/457). Prevê‑se, em especial, no artigo 31.°, n.° 1, alínea b), que a formação específica tenha uma duração mínima de dois anos a tempo inteiro. No caso de a formação se realizar a tempo parcial, esta deve ser prolongada em conformidade com o artigo 34.° da directiva relativa aos médicos.
4. O artigo 36.° da directiva relativa aos médicos (artigo 7.° da Directiva 86/457) dispõe o seguinte:
«1) A partir de 1 de Janeiro de 1995 e sem prejuízo das disposições sobre direitos adquiridos, os Estados‑Membros farão depender o exercício da actividade de médico generalista no âmbito dos seus regimes nacionais de segurança social da posse de um diploma, certificado ou outro título referido no artigo 30.°
[...]
2) Cabe a cada Estado‑Membro determinar os direitos adquiridos. No entanto, o direito de exercer as actividades de médico generalista no âmbito dos regimes nacionais de segurança social sem o diploma, certificado ou outro título referidos no artigo 30.° deve ser reconhecido pelos Estados‑Membros como adquirido a todos os médicos que, nos termos dos artigos 1.° a 20.°, dispuserem desse direito em 31 de Dezembro de 1994 e nessa mesma data estiverem estabelecidos no seu território tendo beneficiado do artigo 2.° ou do n.° 1 do artigo 9.°
3) – 5)	[...]»
B – O direito italiano
5. O Decreto legislativo n.° 256/1991 regula as qualificações requeridas para o exercício em Itália da actividade de médico de clínica geral. Em princípio, é para tal necessário ser titular de um «attestato di formazione in medicina generale» (diploma de estudos de medicina geral). Nos termos do artigo 6.° deste decreto legislativo também são, no entanto, abrangidos os médicos que, em razão de direitos adquiridos, em 31 de Dezembro de 1994 estavam habilitados a exercer a profissão de clínico geral no âmbito do sistema nacional de saúde.
6. O acesso a determinadas actividades de médico generalista no âmbito do regime italiano de segurança social encontrava‑se regulado no momento do litígio da causa principal pelo acordo colectivo nacional de 1996, tornado executório através do decreto presidencial n.° 484/96. Nos termos do artigo 1.°, n.° 3, do acordo colectivo nacional exige‑se como pressuposto para o exercício daquela actividade um «attestato di formazione in medicina generale» ou uma habilitação com base em direitos adquiridos.
7. Nos termos do artigo 2.°, n.° 1, do acordo colectivo nacional, as autoridades da saúde competentes seleccionam, segundo uma classificação efectuada anualmente a nível regional, médicos para o exercício das actividades reguladas neste acordo. Aos candidatos são atribuídos, nos termos do artigo 3.° do acordo colectivo nacional, pontos com base, por um lado, nas suas qualificações profissionais e, por outro, na respectiva experiência profissional. Ao «attestato di formazione in medicina generale» correspondem doze pontos. Por cada mês de exercício de actividade como médicos contratados para a assistência primária são atribuídos 0,20 ponto. Este valor aumenta para 0,30 se a actividade tiver sido exercida dentro da respectiva Regione.
8. Para além disso, podem ser atribuídos outros pontos pelo exercício de determinadas actividades especiais de medicina geral. O artigo 3.°, n.° 3, do acordo colectivo nacional exclui porém expressamente a possibilidade de acumular pontos que correspondam a um mesmo momento de exercício da actividade profissional. Pelo contrário, não é evidente que exista uma regulamentação que excluísse expressamente uma acumulação de pontos atribuídos com base no exercício da actividade profissional com pontos atribuídos em razão do «attestato di formazione in medicina generale».
9. O artigo 20.° do acordo colectivo nacional diz respeito à atribuição dos lugares individuais de assistência médica em zonas carenciadas. Com esta finalidade é efectuada, com base na classificação regional referida, uma outra classificação dos candidatos à respectiva actividade, na qual são atribuídos cinco pontos adicionais aos candidatos que tenham há dois anos residência na localidade carenciada para a qual concorre, e 20 pontos adicionais aos candidatos residentes na respectiva Regione há, pelo menos, dois anos.
10. Nos termos do artigo 3.°, n.° 6, do acordo colectivo nacional, as Regione reservam uma quota de 20% a 40% dos lugares disponíveis para a assistência primária para médicos de clínica geral que tenham obtido o «attestato di formazione» e uma quota dos restantes 60% a 80% para médicos, que não dispondo desta qualificação, ficaram habilitados – com base em direitos adquiridos – para o exercício da actividade de médico generalista no âmbito do regime de segurança social italiano. Se o acordo colectivo não for atempadamente renovado aplica‑se no ano seguinte aos dois grupos, segundo a disposição final n.° 5, uma quota de 50% respectivamente.
III – Matéria de facto e pedido de decisão prejudicial
11. Os processos principais baseiam‑se no facto de médicos formados em medicina geral e que simultaneamente ficaram habilitados para o exercício da profissão de médico generalista poderem concorrer às duas quotas.
12. Primeiramente, as autoridades locais da saúde da Regione Puglia, em particular, a Azienda Unità Sanitaria Locale BA/3, com sede em Altamura (a seguir «AUSL BA/3 Altamura»), parte no processo, consideraram, em cumprimento das instruções da administração regional, que estes candidatos não podiam beneficiar dos doze pontos que são atribuídos aos candidatos «duplamente qualificados» em razão do «attestato di formazione», no caso de concorrerem à quota reservada dos médicos que disponham de direitos adquiridos. Em jurisprudência constante o tribunal de reenvio considerou esta prática correcta com base na legislação italiana supra‑indicada. O processo C‑11/02 tem por base acções instauradas por médicos «duplamente qualificados», os recorrentes Berardi e o. e Vaira e o., que põem precisamente em causa esta prática.
13. O Consiglio di Stato afirmou, entretanto, que os doze pontos correspondentes ao «attestato di formazione» no caso dos candidatos «duplamente qualificados» também devem ser valorados no âmbito da quota dos médicos que disponham de direitos adquiridos. Segundo as declarações do Tribunale Amministrativo, o Consiglio di Stato defendeu neste ponto a concepção segundo a qual a directiva relativa aos médicos se opõe a que os médicos titulares do «attestato di formazione» sejam por qualquer forma prejudicados.
14. As autoridades da saúde, inclusivamente a Azienda Unità Sanitaria Locale BA/1, com sede em Andria (a seguir «AUSL BA/1 Andria») e AUSL BA/3 Altamura, partes no processo, modificaram a respectiva prática em consequência de instruções da administração regional de Puglia, tendo reconhecido os doze pontos correspondentes ao «attestato di formazione» aos candidatos «duplamente qualificados» também no âmbito da quota destinada aos médicos titulares de direitos adquiridos. As partes no processo, Fascicolo e o. e de Benedictis e o., impugnaram as respectivas decisões. No caso destes trata‑se de médicos que podem exclusivamente concorrer na quota destinada aos médicos titulares de direitos adquiridos, na medida em que não dispõem de um diploma de formação. O processo C‑10/02 assenta nestas acções.
15. O tribunal de reenvio considera que o ponto de vista do Consiglio di Stato constitui um favorecimento unilateral do «attestato di formazione» em relação aos direitos adquiridos, o que é contrário à directiva relativa aos médicos. Por isso, este tribunal submete ao Tribunal de Justiça as seguintes questões prejudiciais:
«1) Nos termos do artigo 7.°, n.° 2, da Directiva 86/457/CEE e do artigo 36.°, n.° 2, da Directiva 93/16/CEE, com vista ao exercício da actividade de médico generalista, a habilitação obtida até 31 de Dezembro de 1994 deve ser considerada equivalente ao ‘attestato di formazione specifico in medicina generale’ (diploma de estudos de medicina geral)?
2) Nos termos das referidas normas comunitárias, a partir de 1 de Janeiro de 1995, a obtenção do diploma de formação em medicina geral autoriza os Estados‑Membros a atribuir aos médicos que tenham igualmente obtido a habilitação para o exercício da profissão até 31 de Dezembro de 1994 um regime de favor, caracterizado por uma reserva de lugares mais ampla do que a reconhecida aos possuidores de um ou outro dos títulos?
3) Em caso de resposta afirmativa à questão anterior, tendo em conta a disciplina dos direitos adquiridos, a condição acima exposta autoriza os Estados‑Membros a reconhecer aos referidos médicos um tratamento especial posterior, atribuindo‑lhes, em qualquer caso, uma pontuação adicional pela obtenção do diploma de formação em medicina geral?»
IV – Apreciação jurídica
A – Argumentos das partes
16. Em relação às partes do litígio principal é possível identificar dois tipos de situações.
17. Fascicolo e o., de Benedictis e o., bem como a AUSL BA/3 Altamura são da opinião de que a directiva relativa aos médicos se opõe à atribuição de pontos correspondentes ao «attestato di formazione», quando o titular do diploma concorra à quota destinada a titulares de direitos adquiridos.
18. Esta posição apoia‑se no princípio segundo o qual a qualificação de médico generalista pela via dos direitos adquiridos é equivalente a uma formação. A formação não origina assim qualquer qualificação adicional do médico quando este com base em direitos adquiridos já possa exercer a actividade de médico generalista. Não se justifica, consequentemente, no âmbito da quota destinada a titulares de direitos adquiridos, ter em conta pontos adicionais em virtude de uma formação. No caso de reconhecimento destes pontos os detentores de direitos adquiridos que não sejam titulares de uma formação em medicina geral seriam extremamente prejudicados em termos concorrenciais. Deste modo se poria especialmente em causa o sentido da quota, nomeadamente a protecção dos médicos titulares de direitos adquiridos. Por fim, existiria ainda o risco de que os médicos apenas adquirissem uma formação em medicina geral na medida em que desta forma pudessem obter mais pontos do que através de uma actividade prática exercida durante um período de tempo comparável. Para evitar um tal cenário, o valor do diploma de formação foi reduzido para 7,2 pontos no mais recente acordo colectivo. Este valor corresponde a uma actividade prática de dois anos na respectiva Regione.
19. Em contrapartida G. Berardi e o., L. Vaira e o., a AUSL BA/1 Andria, bem como a Regione Puglia, consideram que a atribuição de pontos correspondentes ao «attestato di formazione» é admissível quando o titular do diploma concorrer na quota destinada aos detentores de direitos adquiridos.
20. Esta concepção distingue entre a habilitação para o exercício da actividade de médico generalista no âmbito do regime da segurança social e a avaliação que é feita das qualificações para a escolha de candidatos. Dado que o princípio da igualdade exige que apenas situações comparáveis devem ser tratadas de forma igual, ao passo que situações não comparáveis devem ser tratadas de modo distinto, os candidatos duplamente qualificados devem poder aceder a uma maior quota de lugares. Os gastos com a aquisição de um diploma de formação justifica que lhe seja concedido um valor superior ao de um período correspondente de prática médica. A consequência da não concessão dos doze pontos pelo diploma seria a de que o titular do diploma seria prejudicado relativamente aos médicos que em vez de adquirir a formação de dois anos tivessem exercido uma prática, obtendo assim entre 4,8 e 7,2 pontos de prática adicionais.
21. A Comissão acentua em primeiro lugar que as modalidades de acesso ao emprego num sistema de saúde nacional não são reguladas pelo artigo 36.°, n.° 2, nem por outras disposições da directiva relativa aos médicos. Da mesma forma, a Comissão deduz do acórdão Garofalo (4) que o reconhecimento dos direitos adquiridos é equivalente ao diploma de formação. Neste acórdão, o Tribunal de Justiça reconheceu aos Estados‑Membros uma margem de liberdade ampla no reconhecimento de direitos adquiridos, com o limite de que teriam, em qualquer caso, que ser reconhecidos a todos os médicos provenientes de outros Estados‑Membros estabelecidos em território nacional que antes de 1 de Janeiro de 1995 tinham o direito de exercer a actividade de médico de clínica geral.
B – Tomada de posição
22. Em relação ao presente caso foi solicitado ao Tribunal de Justiça que decida se a directiva relativa aos médicos é compatível com a atribuição de um valor ao «attestato di formazione in medicina generale» superior ao valor concedido aos direitos adquiridos de médicos reconhecidos como equivalentes, ou se as duas categorias devem, em vez disso, ser tratadas igualmente. Esta questão pressupõe todavia que a directiva relativa aos médicos contenha de todo uma regulamentação relativa à escolha de candidatos para actividades de medicina geral em regimes de segurança social.
23. A aplicabilidade da directiva relativa aos médicos poderia, desde logo, ser posta em dúvida no caso em apreço, uma vez que parece tratar‑se de situações ocorridas meramente em território nacional, sem relação com as liberdades fundamentais (5) . Esta directiva baseia‑se nos artigos 49.° do Tratado CE (que passou, após alteração, a artigo 40.° CE), 57.°, n. os  1 e 2, primeiro e terceiro parágrafos, do Tratado CE (que passou, após alteração, a artigo 47.°, n. os  1 e 2, primeiro e terceiro parágrafos, CE), e 66.° do Tratado CE (actual artigo 52.° CE), que constituem a base da legislação destinada a facilitar a livre circulação de trabalhadores, a liberdade de estabelecimento e a liberdade de prestação de serviços.
24. A directiva relativa aos médicos não se limita, no entanto, a facilitar a livre circulação dos médicos a nível da Comunidade, harmonizando também os requisitos mínimos de um curso de formação em medicina geral (6) . Também produz, em razão desta harmonização, um efeito regulamentador quanto a factos ocorridos meramente em território nacional (7) . Este efeito regulamentador não é contrário à base jurídica da directiva relativa aos médicos. O artigo 57.°, n.° 2, do Tratado CEE também permitia expressamente a coordenação das disposições legislativas, regulamentares e administrativas dos Estados‑Membros respeitantes ao acesso às actividades não assalariadas e ao seu exercício. Esta coordenação abrange igualmente situações ocorridas apenas em território nacional.
25. Não obstante, decorre de um exame mais atento das disposições da directiva relativa aos médicos que esta não regula a escolha dos candidatos para actividades médicas de clínica geral nos regimes da segurança social.
26. O artigo 36.°, n.° 1, da directiva relativa aos médicos cria apenas em relação à formação um pressuposto de acesso ao exercício da actividade de médico generalista no âmbito do regime de segurança social de um Estado‑Membro. Este preceito não prevê que todo o médico que possui esta qualificação tem direito a exercer uma tal actividade. O reconhecimento dos direitos adquiridos nos termos do artigo 36.°, n.° 2, da directiva não pode ser constitutivo de direitos mais amplos no que se refere à escolha dos médicos para as actividades em causa.
27. As restantes disposições do título IV sobre a formação específica em medicina geral regulam os requisitos a que está sujeita esta formação, o reconhecimento de diplomas de formação e o direito a usar o título profissional. Não existe uma regulamentação que preveja os critérios segundo os quais determinados candidatos pertencentes a um grupo de candidatos idóneos devessem ser escolhidos.
28. Do mesmo modo, as restantes disposições da directiva relativa aos médicos dizem respeito no seu essencial às qualificações necessárias dos médicos e médicos especialistas e ao reconhecimento dos seus diplomas de formação. Tal como em relação à qualificação de médico generalista, trata‑se ali contudo apenas de regulamentações relativas aos pressupostos de acesso associados a uma formação, e não de critérios de escolha conclusivos. No contexto geral da directiva relativa aos médicos, apenas o artigo 21.° regula um aspecto do acesso ao exercício de actividades nos regimes da segurança social, que não está relacionado com a formação, nomeadamente o requisito da realização de um estágio preparatório. Entretanto, com o decurso do tempo este preceito perdeu o significado.
29. Assim, a directiva relativa aos médicos limita‑se actualmente a regulamentar os pressupostos de acesso respeitantes à formação requerida e a definir a possibilidade e a extensão mínima do reconhecimento de direitos adquiridos. De resto, a directiva relativa aos médicos deixa, nos termos do seu vigésimo segundo considerando, expressamente aos Estados‑Membros a competência para organizar o respectivo regime nacional de segurança social e para determinar quais as actividades que devem ser exercidas no âmbito desse regime.
30. Os Estados‑Membros podem assim definir livremente os critérios de escolha para médicos generalistas no âmbito do regime nacional de segurança social, desde que exijam pelo menos uma qualificação de médico generalista ou um direito adquirido de exercer a respectiva actividade profissional.
31. Conforme a Comissão referiu na audiência, em casos transfronteiriços podem resultar das liberdades fundamentais do direito comunitário requisitos mais amplos. Embora de Benedictis e o. tenham igualmente procurado na audiência referir relações transfronteiriças, é facto assente que estas relações no caso em apreço são de natureza meramente fictícia. O tribunal de reenvio não suscitou contudo questões a este respeito. Por isso, não há motivo para apreciar a incidência das liberdades fundamentais no caso em apreço.
32. Em relação à segunda e à terceira questão deve correspondentemente afirmar‑se que a directiva relativa aos médicos não contém uma regulamentação no sentido de os Estados‑Membros
– estarem autorizados, pela obtenção do diploma de formação em medicina geral, a atribuir aos médicos que tenham igualmente adquirido a habilitação para o exercício da profissão até 31 de Dezembro de 1994 um regime de favor, caracterizado por uma reserva de lugares mais ampla do que a que se podem candidatar respectivamente os possuidores de um «attestato di formazione in medicina generale» e os médicos cuja equivalência a estes é reconhecida e/ou
– estarem autorizados a reconhecer aos referidos médicos um tratamento especial posterior, atribuindo‑lhes, em qualquer caso, uma pontuação adicional pela obtenção do diploma de formação em medicina geral.
33. O significado prático da resposta à primeira questão de saber se a directiva relativa aos médicos atribui à formação em medicina geral um valor superior ao valor reconhecido aos direitos adquiridos, parece ser duvidoso face aos resultados obtidos até agora. Porém, dado que o tribunal de reenvio e algumas das partes no processo baseiam as suas opiniões na alegada equivalência das duas «qualificações» e o acordo colectivo considera no artigo 1.°, n.° 3, a admissão com base nos direitos adquiridos um título equivalente («titolo equipollente»), parece assim conveniente tomar também posição quanto a esta questão.
34. Nem a directiva relativa aos médicos nem o acórdão Garofalo declaram expressamente que a formação em medicina geral e os direitos adquiridos são equivalentes. A directiva atribui um grande valor à formação específica em medicina geral. Esta foi estabelecida segundo o décimo sétimo considerando com o objectivo de fazer face aos défices da formação médica tradicional. Nos termos do décimo oitavo considerando, o legislador considera advirem desta qualificação complementar vantagens para os doentes e melhorias do sistema de prestação de cuidados (8) . Tais vantagens podem representar basicamente uma razão preponderante de interesse público, justificando os encargos que as exigências da formação implicam em comparação com a actividade profissional livre de entraves (9) .
35. Por outro lado, não se pode retirar da directiva relativa aos médicos qualquer referência a um valor particular atribuído aos direitos adquiridos. O artigo 36.°, n.° 2, da directiva determina o reconhecimento dos direitos adquiridos para protecção dos médicos que, exercendo a sua liberdade de estabelecimento, possuíam, antes de 1 de Janeiro de 1995, a qualificação necessária para exercer as actividades de médico generalista no âmbito dos regimes nacionais de segurança social (10) . Os Estados‑Membros podem alargar o círculo de médicos protegidos (11) . Em especial, não estão obrigados a exigir determinados períodos mínimos de exercício da profissão ou outras formas de qualificação. Assim, segundo o direito italiano, os direitos adquiridos surgem em teoria quando um médico tinha o direito de exercer a actividade de médico generalista em 31 de Dezembro de 1994. Nos termos do direito italiano, a possibilidade do reconhecimento de direitos adquiridos não pressupõe uma qualificação especial. O mero reconhecimento de direitos adquiridos não promete assim nenhumas vantagens para a qualidade da assistência a pacientes nem para o sistema de saúde. Trata‑se pelo contrário de uma mera regra de caso de necessidade.
36. Em resumo, deve, assim, reter‑se que é atribuída à formação em medicina geral um valor hierárquico superior àquele que é atribuído ao reconhecimento dos direitos adquiridos. O valor superior de uma formação não exclui naturalmente que os médicos que disponham de direitos adquiridos em razão da sua experiência prática sejam tanto ou mais qualificados para o exercício de actividades de medicina geral do que os médicos titulares de um diploma de formação. O motivo desta qualificação superior não reside certamente nos direitos adquiridos, mas antes na experiência prática como tal.
37. A resposta à primeira questão deve, por isso, ser a de que a directiva relativa aos médicos atribui, por princípio, ao diploma de formação em medicina geral um valor superior ao valor reconhecido aos direitos adquiridos.
V – Conclusão
38. Assim, sugiro que se responda às questões do Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia da seguinte forma:
«1) A Directiva 93/16/CEE do Conselho, de 5 de Abril de 1993, destinada a facilitar a livre circulação dos médicos e o reconhecimento mútuo dos seus diplomas, certificados e outros títulos, atribui por princípio à formação em medicina geral um valor superior ao valor reconhecido aos direitos adquiridos.
2) A Directiva 93/16/CEE não contém uma regulamentação no sentido de os Estados‑Membros
– estarem autorizados, pela obtenção do diploma de formação em medicina geral, a atribuir aos médicos que tenham igualmente obtido a habilitação para o exercício da profissão até 31 de Dezembro de 1994 um regime de favor, caracterizado por uma reserva de lugares mais ampla do que a reconhecida aos possuidores de um ou outro dos títulos, e/ou
– estarem autorizados a reconhecer aos referidos médicos um tratamento especial posterior, atribuindo‑lhes, em qualquer caso, uma pontuação adicional pela obtenção do diploma de formação em medicina geral.»
(1) .
(2)
–	JO L 165, p. 1.
(3)
–	JO L 267, p. 26.
(4)
–	Acórdão de 16 de Outubro de 1997, Garofalo e o. (C‑69/96 a C‑79/96, Colect., p. I‑5603, n.° 31).
(5)
–	V. conclusões do advogado‑geral Ruiz‑Jarabo de 26 de Junho de 1997, Garofalo e o. (Colect. 1997, p. I‑5605, n. os  46 e segs.).
(6)
–	V. acórdão de 9 de Setembro de 2003, Rinke (C‑25/02, ainda não publicado na Colectânea, n.° 38).
(7)
–	V., neste sentido, despacho de 17 de Outubro de 2003, Vogel (C‑35/02, ainda não publicado na Colectânea). Nos termos desta, a Directiva 78/687/CEE do Conselho, de 25 de Julho de 1978, que tem por objectivo a coordenação das disposições legislativas, regulamentares e administrativas relativas às actividades de dentista (JO L 233, p. 10), comparável à directiva relativa aos médicos, opõe‑se a uma regulamentação nacional que autoriza de forma geral os médicos (nacionais) que não frequentaram a formação exigida pela Directiva 78/687 a exercer as actividades de dentista.
(8)
–	V. também acórdão Rinke (já referido na nota 6, n.° 38).
(9)
–	V., quanto à discriminação indirecta em razão do sexo, acórdão Rinke (já referido na nota 6). As ingerências na liberdade de emprego também devem ser justificadas.
(10)
–	Acórdão Garofalo e o. (já referido na nota 4, n.° 31).
(11)
–	Ibidem, n.° 34.