62023CJ0489_RES
Predmet C-489/23
AF
protiv
Guvernul României i dr.
(zahtjev za prethodnu odluku koji je podnijela Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie)
Presuda Suda (četvrto vijeće) od 4. rujna 2025.
„Zahtjev za prethodnu odluku – Socijalna sigurnost – Zdravstveno osiguranje – Članak 56. UFEU-a – Slobodno pružanje usluga – Uredba (EZ) br. 883/2004 – Članak 20. stavci 1. i 2. – Zdravstvena zaštita primljena u državi članici koja nije država članica boravišta osigurane osobe – Direktiva 2011/24/EU – Članak 7. stavak 7. – Pokriće troškova zdravstvene zaštite nastalih osiguranoj osobi – Nadoknada – Nacionalni propis kojim se pokriće troškova uvjetuje obavljanjem liječničkog pregleda koji obavlja isključivo liječnik iz javnog sustava zdravstvenog osiguranja države članice boravišta osigurane osobe, slijedom kojeg je taj liječnik izdao dokument kojim se toj osobi odobrava bolničko liječenje – Znatno ograničenje nadoknade troškova prekogranične zdravstvene zaštite”
Javno zdravlje – Prekogranična zdravstvena zaštita – Direktiva 2011/24 – Nadoknada troškova prekogranične zdravstvene zaštite – Uvjeti – Liječnički pregled koji obavlja isključivo liječnik iz javnog sustava zdravstvenog osiguranja države članice kojem osigurana osoba pripada – Dokument koji je izdao taj liječnik i kojim se osiguranoj osobi odobrava bolničko liječenje – Prepreka slobodnom pružanju usluga koja je neopravdana i neproporcionalna – Nedopuštenost
(čl. 56. UFEU-a; Direktiva 2011/24 Europskog parlamenta i Vijeća, čl. 7. st. 7.)
(t. 32.-56., t. 1. izreke)
Javno zdravlje – Prekogranična zdravstvena zaštita – Odnos između Direktive 2011/24 i Uredbe br. 883/2004 – Isključenje kumulativne primjene dvaju akata na istu uslugu zdravstvene zaštite
(Uredba br. 883/2004 Europskog parlamenta i Vijeća; Direktiva 2011/24 Europskog parlamenta i Vijeća)
(t. 60.-62.)
Socijalna sigurnost – Koordinacija sustava socijalne sigurnosti – Zdravstveno osiguranje – Davanja u naravi koja se pružaju u drugoj državi članici – Planirana zdravstvena zaštita primljena u državi članici koja nije država članica boravišta osigurane osobe – Nepostojanje prethodnog odobrenja – Znatno ograničenje nadoknade troškova prekogranične zdravstvene zaštite – Dopuštenost – Pretpostavke – Iznimke – Osigurana osoba koja je spriječena zatražiti takvo odobrenje ili pričekati odluku o tom zahtjevu – Spriječenost zbog zdravstvenog stanja osobe ili potrebe za hitnim liječenjem
(čl. 56. UFEU-a; Uredba br. 883/2004 Europskog parlamenta i Vijeća, čl. 20. st. 1. i 2.)
(t. 66.-76., t. 2. izreke)
Kratak prikaz
Odlučujući o zahtjevu za prethodnu odluku koji je uputila Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Vrhovni kasacijski sud, Rumunjska), Sud pojašnjava uvjete i načine nadoknade troškova prekogranične zdravstvene zaštite koje je osigurana osoba imala na temelju Direktive 2011/24 (
1
) i Uredbe br. 883/2004 (
2
).
Osobi AF, koja živi u Rumunjskoj i osigurana je u nacionalnom javnom sustavu zdravstvenog osiguranja, u ožujku 2018. dijagnosticiran je adenokarcinom prostate u jednoj privatnoj zdravstvenoj ustanovi u Rumunjskoj. S obzirom na prednosti za zdravlje i kasniji oporavak pacijenta, preporučen je operativni zahvat koji se provodi uz pomoć kirurškog robota, a osoba AF je odlučila to liječenje obaviti u Njemačkoj, u specijaliziranoj klinici koja se bavi isključivo tom bolešću.
Međutim, rumunjski Zavod za zdravstveno osiguranje odbio je zahtjev koji je ona podnijela nakon operativnog zahvata radi nadoknade troškova zdravstvene zaštite primljene u Njemačkoj, uz obrazloženje da, među ostalim, uz njega nije bio priložen dokument kojim joj se odobrava bolničko liječenje. Prema zahtjevima rumunjskog prava, taj je dokument trebao sastaviti liječnik koji pruža zdravstvene usluge u okviru rumunjskog javnog sustava zdravstvenog osiguranja prije početka pružanja planirane zdravstvene zaštite.
Budući da je Curtea de Apel Târgu Mureș (Žalbeni sud u Târguu Mureșu, Rumunjska) odbila tužbu protiv odluke Zavoda za zdravstveno osiguranje, osoba AF je podnijela žalbu sudu koji je uputio zahtjev. Imajući nedoumice o usklađenosti rumunjskog sustava nadoknade troškova prekograničnih zdravstvenih usluga s pravom Unije, taj je sud odlučio Sudu uputiti zahtjev za prethodnu odluku.
Ocjena Suda
Provodeći doslovno, kontekstualno i teleološko tumačenje članka 7. stavka 7. Direktive 2011/24, Sud ističe, kao prvo, da se toj odredbi ne protivi, podložno ograničenjima koja se u njoj navode, to da država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada zahtijeva, u svrhu nadoknade troškova prekogranične zdravstvene zaštite, da se osigurana osoba podvrgne liječničkom pregledu koji obavlja liječnik iz javnog zdravstvenog sustava ili sustava zdravstvenog osiguranja te države članice, slijedom čega taj liječnik izdaje dokument kojim se odobrava bolničko liječenje te osobe.
U tom smislu, države članice raspolažu širokom marginom prosudbe za određivanje načina i uvjeta pokrića troškova usluga prekogranične zdravstvene zaštite, tako da mogu predvidjeti podvrgavanje takvih usluga određenim uvjetima, pod uvjetom da ti uvjeti nisu diskriminirajući i ne predstavljaju neopravdanu prepreku slobodnom kretanju usluga zajamčenom u članku 56. UFEU-a. U okviru ispitivanja ograničenja koja se u tom smislu predviđaju u članku 7. stavku 7. Direktive 2011/24, Sud utvrđuje da, time što nadoknadu troškova usluga prekogranične zdravstvene zaštite uvjetuje liječničkim pregledom koji obavlja liječnik iz rumunjskog javnog sustava zdravstvenog osiguranja i dobivanjem od tog liječnika dokumenta kojim se odobrava bolničko liječenje, rumunjski propis može imati odvraćajući učinak na korištenje prekograničnim zdravstvenim uslugama i stoga predstavlja prepreku slobodnom pružanju usluga u smislu članka 56. UFEU-a. Sud s tim u vezi ističe da će se u okviru prekogranične bolničke skrbi takav pregled najčešće provesti i da će takav dokument obično sastaviti zdravstveni djelatnik koji obavlja djelatnost u državi članici u kojoj će biti pružena navedena zdravstvena zaštita.
Ta se prepreka ne može opravdati općim ciljem očuvanja financijske ravnoteže sustava socijalne sigurnosti koji se nastoji ostvariti rumunjskim propisom. Naime, zdravstveni sustav države članice čijem sustavu osigurana osoba pripada ne može biti izložen opasnosti od dodatnih troškova zbog pokrića troškova prekogranične zdravstvene zaštite, s obzirom na dvostruko ograničenje koje Direktiva 2011/24 predviđa za njihovu naknadu. S jedne strane, ta se nadoknada izračunava na temelju tarifa koje se primjenjuju na zdravstvenu zaštitu u državi članici čijem sustavu osigurana osoba pripada, a s druge strane, ona ne smije biti viša od stvarnih troškova primljene zdravstvene zaštite ako je razina troškova zdravstvene zaštite pružene u državi članici domaćinu niža od razine troškova zdravstvene zaštite pružene u državi članici čijem sustavu osigurana osoba pripada.
Osim toga, iako se ne može isključiti da uvjet utvrđen rumunjskim propisom omogućuje da se obuzdaju troškovi i u najvećoj mogućoj mjeri izbjegne svako rasipanje financijskih sredstava koji je posljedica, među ostalim, nepotrebnih bolničkih liječenja koja bi propisali liječnici koji, s obzirom na to da pripadaju privatnom zdravstvenom sustavu, ne bi bili vezani potrebom obuzdavanja javnih troškova, očito je da u svakom slučaju takav uvjet nije u skladu s načelom proporcionalnosti. Naime, rumunjski je zakonodavac mogao predvidjeti manje ograničavajuće mjere, kao što je uspostava postupka za prihvaćanje jednakovrijednih potvrda ili liječničkih izvješća, popraćenog provjerom prividne točnosti dijagnoze i prikladnosti predloženog liječenja.
Kao drugo, Sud ispituje je li primjena načina izračuna koji znatno ograničava iznos nadoknade troškova prekogranične zdravstvene zaštite u odnosu na troškove koji su stvarno podmireni u državi članici u kojoj su te zdravstvene usluge pružene ako nije dobiveno prethodno odobrenje koje se traži na temelju Uredbe br. 883/2004 u skladu s člankom 20. te uredbe u vezi s člankom 56. UFEU-a kojim se uređuje slobodno kretanje usluga.
Kada je riječ o odnosu između Direktive 2011/24 i Uredbe br. 883/2004, Sud uvodno pojašnjava da se, radi usklađenosti, ta dva akta ne mogu primjenjivati kumulativno. Kada pacijent istodobno ima pravo na prekograničnu zdravstvenu zaštitu na temelju Direktive 2011/24 i Uredbe br. 883/2004, a primjena navedene uredbe je za njega povoljnija, država članica čijem sustavu on pripada trebala bi mu na to skrenuti pozornost. Stoga, budući da je pitanje primjenjivosti Uredbe br. 883/2004 ocjena činjenične prirode, sud koji je uputio zahtjev mora provjeriti primjenjuje li se ona u konkretnom slučaju.
Međutim, u svrhu davanja korisnog odgovora sudu koji je uputio zahtjev, Sud provodi tumačenje Uredbe br. 883/2004.
U skladu s člankom 20. stavcima 1. i 2. navedene uredbe, osigurana osoba koja putuje u državu članicu različitu od države članice svojeg boravišta s ciljem ostvarivanja davanja u naravi tijekom svojeg boravka mora zatražiti odobrenje nadležne ustanove. Nakon što osigurana osoba dobije odobrenje, ona ostvaruje davanja u naravi koja joj pruža ustanova mjesta boravka, u skladu s odredbama zakonodavstva koje potonja primjenjuje, kao da je osigurana na temelju tog zakonodavstva.
Međutim, budući da primjenjivost tog članka 20. na određenu situaciju ne isključuje mogućnost da je ta situacija obuhvaćena područjem primjene odredbi o slobodnom pružanju usluga, Sud tumači navedeni članak s gledišta članka 56. UFEU-a i s njime povezane sudske prakse. S tim u vezi podsjeća na to da kada je osigurana osoba primila prekograničnu zdravstvenu zaštitu a da nije zatražila i dobila prethodno odobrenje koje se u tu svrhu zahtijeva ili kada je odbijanje izdavanja tog odobrenja utemeljeno, ona ima pravo na nadoknadu troškova navedene zaštite samo u granicama pokrića koje jamči sustav zdravstvenog osiguranja u kojem je osigurana. Država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada može odrediti iznos nadoknade navedenih troškova na razini nižoj od one troškova koje je ta osoba stvarno snosila, pod uvjetom da se način izračuna navedenog iznosa temelji na objektivnim, nediskriminirajućim i transparentnim kriterijima.
Međutim, ako je navedena osoba zbog razloga povezanih sa svojim zdravstvenim stanjem ili potrebom za hitnim liječenjem u bolničkoj ustanovi bila spriječena zatražiti takvo prethodno odobrenje ili nije mogla pričekati odluku nadležne ustanove o podnesenom zahtjevu za odobrenje, ona ima pravo od nadležne ustanove dobiti nadoknadu u iznosu jednakom onomu koji bi potonja uobičajeno pokrila da je ta osoba raspolagala takvim odobrenjem.
(
1
)	Direktiva 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi (SL 2011., L 88, str. 45.) (SL, posebno izdanje na hrvatskom jeziku, poglavlje 15., svezak 14., str. 165. i ispravak SL 2023./90092, L)
(
2
)	Uredba (EZ) br. 883/2004 Europskog parlamenta i Vijeća od 29. travnja 2004. o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti (SL 2004., L 166, str. 1.) (SL, posebno izdanje na hrvatskom jeziku, poglavlje 5., svezak 3., str. 160. i ispravak SL 2020., L 415, str. 88.)