61999CJ0157_CS
Účastníci řízení
Odůvodnění rozsudku
Výrok
Účastníci řízení
Ve věci C‑157/99,
jejímž předmětem je žádost Arrondissementsrechtbank te Roermond (Nizozemsko) zaslaná Soudnímu dvoru na základě článku 177 Smlouvy o ES (nyní článek 234 Smlouvy o ES), směřující k získání, ve sporech probíhajících před tímto soudem mezi
B. S. M. Smits, provdanou Geraets,
a
Stichting Ziekenfonds VGZ
a mezi
H. T. M. Peerboomsem
a
Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen,
rozhodnutí o předběžné otázce týkající se výkladu článků 59 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 49 ES) a 60 Smlouvy o ES (nyní článek 50 ES),
SOUDNÍ DVŮR,
Odůvodnění rozsudku
ve složení: G. C. Rodríguez Iglesias, předseda, C. Gulmann, A. La Pergola (zpravodaj), M. Wathelet a V. Skouris, předsedové senátů, D. A. O. Edward, J.‑P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen a F. Macken, soudci,
generální advokát: D. Ruiz-Jarabo Colomer,
vedoucí soudní kanceláře: L. Hewlett, rada,
s ohledem na písemná vyjádření předložená:
– za Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen E. P. H. Verdeuzeldonk, jako zmocněnkyní,
– za nizozemskou vládu M. A. Fierstrou, jako zmocněncem,
– za belgickou vládu A. Snoecx, jako zmocněnkyní,
– za dánskou vládu J. Moldem, jako zmocněncem,
– za německou vládu W.-D. Plessingem a C. D. Quassowskim, jako zmocněnci,
– za francouzskou vládu K. Rispal-Bellanger a C. Bergeot, jako zmocněnkyněmi,
– za irskou vládu A. Buckleyem, jako zmocněncem, ve spolupráci s D. Barnivillem, BL,
– za portugalskou vládu L. Fernandesem a P. Borgesem, jako zmocněnci,
– za finskou vládu T. Pynnä a E. Bygglin, jako zmocněnkyněmi,
– za švédskou vládu L. Nordling, jako zmocněnkyní,
– za vládu Spojeného království M. Ewing, jako zmocněnkyní, ve spolupráci s S. Moore, barrister,
– za islandskou vládu E. Gunnarssonem a V. Hauksdóttir, jako zmocněnci,
– za norskou vládu H. Selandem, jako zmocněncem,
– za Komisi Evropských společenství P. Hillenkampem, P. J. Kuijperem a H. M. H. Speyartem, jako zmocněnci,
s ohledem na zprávu k jednání,
po vyslechnutí ústních vyjádření Stichting Ziekenfonds VGZ, zastoupené H. G. Sevenster, J. K. de Preem a E. H. Pijnacker Hordijkem, advocaten, Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, zastoupené E. P. H. Verdeuzeldonk, nizozemské vlády, zastoupené M. A. Fierstrou, dánské vlády, zastoupené J. Moldem, německé vlády, zastoupené W.-D. Plessingem, francouzské vlády, zastoupené C. Bergeot, irské vlády, zastoupené D. Barnivillem, rakouské vlády, zastoupené G. Hessem, jako zmocněncem, finské vlády, zastoupené E. Bygglin, švédské vlády, zastoupené A. Krusem, jako zmocněncem, vlády Spojeného království, zastoupené E. Ewing, ve spolupráci s S. Moore, islandské vlády, zastoupené E. Gunnarssonem a Komise, zastoupené H. M. H. Speyartem, na jednání konaném dne 4. dubna 2000,
po vyslechnutí stanoviska generálního advokáta na jednání konaném dne 18. května 2000,
vydává tento
Rozsudek
1. Usnesením ze dne 28. dubna 1999 doručeným Soudnímu dvoru dne 30. dubna 1999 položil Arrondissementsrechtbank te Roermond na základě článku 177 Smlouvy o ES (nyní článku 234 ES) dvě předběžné otázky týkající se výkladu článků 59 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 49 ES) a 60 Smlouvy o ES (nyní článek 50 ES).
2. Tyto otázky vyvstaly v rámci dvou sporů mezi jednak B. S. M. Smits provdanou Geraets a Stichting Ziekenfonds VGZ (dále jen „Stichting VGZ“) a jednak mezi H. T. M. Peerboomsem a Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (dále jen „Stichting CZ“) ohledně náhrady výdajů za hospitalizaci vynaložených v prvním případě v Německu a ve druhém případě v Rakousku.
Vnitrostátní právní rámec
3. Režim zdravotního pojištění se v Nizozemsku řídí především Ziekenfondswet (zákon o zdravotních pojišťovnách) ze dne 15. října 1964 ( Staatsblad
1964, č. 392, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „ZFW“), Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (zákon o všeobecném pojištění zvláštních léčebných výdajů) ze dne 14. prosince 1967 ( Staatsblad
1967, č. 617, v zněních pozdějších předpisů, dále jen „AWBZ“) a dále Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (zákon o přístupu ke zdravotnímu pojištění, dále jen „WTZ“). Jak ZFW, tak AWBZ zavádějí režim věcného plnění, v jehož rámci pojištěnci nemají nárok na náhradu výdajů za zdravotní péči, ale jen na bezplatnou zdravotní péči jako takovou. Tyto dvě právní úpravy spočívají na systému smluvních vztahů mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče. Naproti tomu WTZ zavádí režim peněžitých náhrad pro pojištěnce a není založen na systému smluvních vztahů.
4. Podle článků 2 až 4 ZFW jsou povinně ze zákona pojištěni pracovníci, jejichž roční příjem nepřevyšuje zákonem stanovenou hranici (v roce 1997 odpovídala 60 750 NLG), osoby v obdobném postavení, příjemci sociálních dávek a jejich rodinní příslušníci, kteří jsou na nich závislí a žijí s nimi ve společné domácnosti.
5. Podle čl. 5 odst. 1 ZFW je každý, na koho se ZFW vztahuje a kdo chce uplatnit svůj nárok na základě tohoto předpisu, povinen se zaregistrovat u zdravotní pojišťovny působící v místě jeho bydliště.
6. Článek 8 ZFW stanoví:
„1. Pojištěnci mají nárok na dávky spočívající v poskytnutí potřebné zdravotní péče, pokud na tuto péči nemají nárok na základě Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten […]. Zdravotní pojišťovny dbají na to, aby u nich zaregistrovaní pojištěnci mohli tento nárok uplatnit.
2. Druh, obsah a rozsah dávek jsou definovány královským nařízením nebo na jeho základě, a v každém případě zahrnují lékařskou pomoc, jejíž rozsah bude podrobněji upraven, a dále péči a léčbu poskytovanou v určených kategoriích zařízení. Navíc přiznání určité dávky může být podmíněno finanční spoluúčastí pojištěnce; tato spoluúčast nemusí být pro všechny pojištěnce stejná.
[…]“
7. Článek 8 odst. 2 ZFW je prováděn Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (nařízení o věcných dávkách ze systému zdravotního pojištění) ze dne 4. ledna 1966 ( Staatsblad
1966, č. 3, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „Verstrekkingenbesluit“).
8. Verstrekkingenbesluit tak stanoví nároky na dávky a jejich rozsah pro různé kategorie péče, mezi nimiž figurují zejména kategorie označované jako „lékařská a chirurgická pomoc“ a „hospitalizace a pobyt v nemocničních zařízeních“.
9. Podle čl. 2 odst. 3 Verstrekkingenbesluit nárok na dávky může být uplatněn jen tehdy, když pojištěnci vzhledem k jeho potřebám a s ohledem na účinnost léčby nezbývá jiné rozumnější řešení, než požadovat dávky tohoto druhu, obsahu a rozsahu.
10. Podle článku 3 Verstrekkingenbesluit zahrnuje kategorie lékařské a chirurgické péče péči poskytnutou praktickým lékařem a specialistou, jejíž „rozsah je stanoven v závislosti na tom, co je obvyklé v příslušných odborných kruzích“.
11. Pokud jde o přijetí do nemocničního zařízení a pobyt v něm, stanoví články 12 a 13 Verstrekkingenbesluit jednak to, že k nim může být přistoupeno za účelem lékařského, chirurgického a porodnického vyšetření, za účelem léčby a péče, a dále že musí existovat indikace odůvodňující hospitalizaci. Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (nařízení o péči poskytované v nemocničních zařízeních v rámci zdravotního pojištění) ze dne 6. února 1969 ( Nederlandse Staatscourant
1969, č. 50) definuje případy, ve kterých se uznává, že je dána indikace odůvodňující hospitalizaci.
12. ZFW je aplikován zdravotními pojišťovnami, které jsou v souladu s článkem 34 ZFW právnickými osobami pověřenými ministrem. Ziekenfondsraad má vůči odpovědnému ministrovi poradní funkci, poskytuje mu informace a dozírá na řízení a správu zdravotních pojišťoven. V případě stížnosti, jíž se napadá rozhodnutí zdravotní pojišťovny o nároku na určité dávky, má zdravotní pojišťovna povinnost vyžádat si před rozhodnutím o stížnosti stanovisko Ziekenfondsraad.
13. ZFW počítá se zavedením systému smluvních vztahů, jehož hlavní charakteristika je následující:
14. Článek 44 odst. 1 ZFW stanoví, že zdravotní pojišťovny „uzavírají dohody s osobami a zařízeními, které mohou poskytovat jednu nebo více forem péče ve smyslu královského nařízení provádějícího článek 8“.
15. Podle čl. 44 odst. 3 ZFW takovéto dohody musí obsahovat aspoň ustanovení o druhu a rozsahu práv a povinností, které mají smluvní strany vůči sobě navzájem, o formách poskytované péče, kvalitě a účinnosti poskytované péče, o kontrole dodržování dohod, což zahrnuje kontrolu dávek, které mají být nebo již byly poskytnuty, správnost částek účtovaných za tyto dávky a dále povinnost poskytovat údaje nezbytné pro kontrolu.
16. Tyto dohody však neupravují sazby za zdravotní péči, které jsou určovány výhradně Wet tarieven gezondheidszorg (zákon o sazbách za zdravotní péči). Z vysvětlení podaného nizozemskou vládou vyplývá, že toto však nevylučuje, aby mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem byla uzavřena dohoda ohledně výdajů za péči. Jakákoli okolnost mající vliv na výši výdajů a rozpočet nemocničních zařízení se může stát předmětem smluvních ujednání mezi stranami.
17. Zdravotní pojišťovny mohou volně uzavírat dohody s jakýmkoli poskytovatelem zdravotní péče za splnění dvou podmínek. Zaprvé z článku 47 ZFW vyplývá, že každá zdravotní pojišťovna „má povinnost uzavřít dohodu […] s každým zařízením, které se nachází na území, ve kterém vyvíjí svoji činnost nebo na něž se obyvatelé tohoto území obvykle obracejí“. Zadruhé dohody mohou být uzavírány jen se zařízeními majícími náležitá povolení k poskytování dané zdravotní péče nebo s osobami, které jsou k tomu oprávněny.
18. Podle článku 8a ZFW:
„1. Zařízení poskytující dávky ve smyslu článku 8 musí mít za tímto účelem povolení.
2. Královským nařízením může být stanoveno, že určité zařízení, které na základě královského nařízení spadá do určité kategorie zařízení, se pro účely tohoto zákona považuje za oprávněné […]“
19. Z článku 8c písm. a) ZFW vyplývá, že povolení nesmí být vydáno subjektu provozujícímu nemocniční zařízení, který nesplňuje požadavky stanovené Wet ziekenhuisvoorzieningen (zákon o nemocničním vybavení) na rozmístění a potřeby. Tento zákon, na něj navazující prováděcí směrnice (zejména směrnice vydaná na základě článku 3 tohoto zákona, Nederlandse Staatscourant
1987, č. 248) a oblastní plány podrobněji stanoví národní potřeby, pokud jde o jednotlivé kategorie nemocničních zařízení a jejich rozmístění do jednotlivých krajů definovaných v rámci nizozemského území pro účely zdravotnictví.
20. Jedná-li se o uplatnění konkrétního nároku na určité dávky, článek 9 ZFW stanoví následující:
„1. S výjimkou případů stanovených královským nařízením ve smyslu čl. 8 odst. 2, se musí pojištěnec, který chce uplatnit svůj nárok, obrátit na osobu nebo zařízení, se kterými má zdravotní pojišťovna, u které je registrován, uzavřenou příslušnou dohodu, nestanoví-li článek 4 jinak.
2. Pojištěnec má právo si svobodně vybrat mezi osobami a zařízeními uvedenými v odstavci 1, nestanoví-li se jinak v odstavci 5 nebo v ustanoveních o převozu sanitními vozy ve smyslu Wet abulancevervoer ([zákon o převozu sanitními vozy], Staatsblad
1971, č. 369).
3. [zrušen]
4. Vyžaduje-li to léčba, může zdravotní pojišťovna pojištěnci povolit odchylně od ustanovení odstavců 1 a 2, aby se se svým nárokem obrátil na jinou osobu nebo zařízení v Nizozemsku. Náš ministr může určit, ve kterých případech a za jakých podmínek může být pojištěnci povoleno, aby se svým nárokem obrátil na osobu nebo organizaci mimo Nizozemsko.
[…]“
21. Ministr využil pravomoci, která mu byla svěřena čl. 9 odst. 4 věta poslední ZFW a vydal Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (vyhláška o zdravotním pojištění pokrývajícím zdravotní péči v zahraničí) ze dne 30. června 1988 ( Nederlandse Staatscourant
1988, č. 123, dále jen „Rhbz“). Článek 1 Rhbz stanoví:
„Případy, kdy zdravotní pojišťovna může pojištěnci povolit obrátit se svým nárokem na osobu nebo organizaci mimo Nizozemsko, se rozumí případy, kdy zdravotní pojišťovna došla k závěru, že to léčba vyžaduje.“
22. Předkládající soud uvádí, že z rozhodovací praxe Centrale Raad van Beroep (nizozemský rozhodovac í orgán druhého stupně v sociálních záležitostech) týkající se žádostí o povolení podstoupit léčbu v zahraničí hrazenou z prostředků ZFW vyplývá, že je potřeba zkoumat splnění dvou podmínek.
23. Zaprvé je třeba ověřit, zda daná léčba může skutečně být považována za dávku ve smyslu článku 8 ZFW a Verstrekkingenbesluit. Jak bylo uvedeno výše, použije se pro tyto účely kritérium stanovené článkem 3 Verstrekkingenbesluit, tj. charakter léčby „obvyklý v příslušných odborných kruzích“ (viz rozhodnutí Centrale Raad van Beroep ze dne 23. května 1995, RZA 1995, č. 126). Centrale Raad van Beroep např. rozhodla ve věci neobvyklé léčby poskytnuté v Německu, že předmětná léčba „spočívá na základě, který ještě není dostatečně uznán vědeckými kruhy a je v Nizozemsku obecně považován za experimentální“ (rozhodnutí ze dne 19. prosince 1997, RZA 1998, č. 48). Z rozhodovací praxe tedy vyplývá, že při rozhodování o tom, zda určitá léčba může být považována za obvyklou, a nikoli experimentální, jsou v praxi zohledňovány názory převládající v nizozemských odborných kruzích.
24. Zadruhé je třeba určit, zda daná léčba je nutná k léčení pojištěnce ve smyslu čl. 9 odst. 4 ZFW a článku 1 Rhbz. Předkládající soud k tomuto uvádí, že v praxi je třeba zohledňovat léčebné metody, které jsou dostupné v Nizozemsku (viz zejména rozhodnutí Centrale Raad van Beroep ze dne 13. prosince 1994, RZA 1995, č. 53) a ověřovat, zda adekvátní léčba nemůže být včas poskytnuta v Nizozemsku.
Spory v původních řízeních
Věc Smits
25. Paní Smits trpí Parkinsonovou chorobou. Dopisem ze dne 5. září 1996 požádala Stichting VGZ, aby jí byly proplaceny výdaje za léčbu poskytnutou na Elena-Klinik v Kasselu (Německo) v rámci systémové a pluridisciplinární léčby tohoto onemocnění. Tato metoda zahrnuje zejména vyšetření a léčbu mající za cíl určit optimální medikaci, fyzioterapeutickou a ergoterapeutickou léčbu a sociopsychologickou podporu.
26. Svým rozhodnutím ze dne 30. září 1996 Stichting VGZ sdělila B. S. M. Smits, že jí z prostředků ZFW žádné výdaje nahrazeny nebudou. Toto zamítavé rozhodnutí bylo odůvodněno tím, že v Nizozemsku je dostupná dostatečná a vhodná léčba Parkinsonovy choroby a že systémová klinická léčba aplikovaná na Elena-Klinik nemá žádné další klady, a tudíž neexistuje medicínský důvod, který by odůvodňoval léčení na této klinice.
27. Paní Smits dne 14. listopadu 1996 požádala Ziekenfondsraad o stanovisko. Dne 7. dubna 1997 Ziekenfondsraad vydala své stanovisko, ve kterém konstatuje, že zamítavé rozhodnutí Stichting VGZ bylo správné
28. Paní Smits tedy podala návrh na zahájení řízení u Arrondissementsrechtbank te Roermond, kterým napadla zamítavé rozhodnutí ze dne 30. září 1996. V meritu věci namítala, že systémová klinická léčba poskytovaná v Německu je vhodnější, než tzv. symptomatický přístup, který je používán v Nizozemsku, na jehož základě jsou jednotlivé projevy onemocnění léčeny zvlášť, tj. po jednotlivých příznacích.
29. Poté, co se předkládající soud seznámil se spisem, shledal, že zamítavé rozhodnutí ve věci B. S. M. Smits bylo odůvodněné zaprvé tím, že systémová klinická metoda není v příslušných odborných kruzích považována za obvyklou léčbu, a tudíž není dávkou ve smyslu článku 8 ZFW. Pokud by byla léčba nebo její část přeci jen považována za obvyklou, zamítavé rozhodnutí by bylo za druhé odůvodněno skutečností, že dostatečná a vhodná léčba mohla být poskytnuta v Nizozemsku smluvním zařízením; léčba podstoupená v Kasselu tedy nebyla nutná ve smyslu čl. 9 odst. 4 ZFW a článku 1 Rhbz.
30. Předkládající soud ustanovil znalce v oboru neurologie. Tento znalec ve svém posudku předloženém dne 3. února 1998 došel k závěru, že žádná klinická nebo vědecká skutečnost nedokazuje, že by systémový klinický přístup byl vhodnější, a proto neexistuje čistě medicínská indikace odůvodňující hospitalizaci a léčení B. S. M. Smits v Německu.
Věc Peerbooms
31. Pan Peerbooms upadl do kómatu následkem dopravní nehody, která se stala dne 10. prosince 1996. Poté, co byl hospitalizován v Nizozemsku, byl ve vegetativním stavu dne 22. února 1997 transportován na univerzitní kliniku v Innsbruku (Rakousko).
32. Toto zařízení poskytlo H. T. M. Peerboomsovi speciální intenzivní terapii spočívající v neurostimulaci. Stejná metoda byla v Nizozemsku používána pouze experimentálně ve dvou zdravotnických centrech a pacienti starší 25 let nemohli být do výzkumu přijati. Je tudíž zřejmé, že H. T. M. Peerbooms narozen v roce 1961 by byl nemohl mít přístup k této terapii, kdyby byl zůstal v Nizozemsku.
33. Dopisem ze dne 24. února 1997 podal neurolog pana Peerboomse žádost u Stichting CZ, aby uhradila výdaje za léčení na univerzitní klinice v Innsbruku.
34. Tato žádost byla zamítnuta rozhodnutím ze dne 26. února 1997 vydaným po vyjádření posudkového lékaře s odůvodněním, že vhodná péče mohla být poskytnuta v Nizozemsku osobou nebo zařízením, se kterými má Stichting CZ uzavřenou dohodu.
35. Neurolog pana Peerboomse podal opakovanou žádost, která byla opět zamítnuta dne 5. března 1997. Stížnost proti těmto zamítavým rozhodnutím byla Stichting CZ dne 12. ledna 1997 rovněž zamítnuta.
36. Mezitím se H. T. M. Peerbooms probral z kómatu. Dne 20. června 1997 byl schopen opustit kliniku v Innsbruku a byl převezen na kliniku v Hoensbroeck (Nizozemsko), kde pokračoval ve své rehabilitaci.
37. Pan Peerbooms podal u Arrondissementsrechtbank te Roermond odvolání proti rozhodnutí Stichting CZ, jímž zamítla jeho stížnost.
38. Z vysvětlení podaného tímto soudem vyplývá, že zamítavé rozhodnutí Stichting CZ bylo odůvodněno zaprvé skutečností, že vzhledem k experimentálnímu charakteru neurostimulační terapie a nedostatku vědeckého důkazu o její účinnosti nebyla tato léčba příslušnými odbornými kruhy považována za obvyklou, a tudíž ani nemohla být považována za hrazenou dávku ve smyslu článku 8 ZFW. Pokud by byla léčba nebo její část přeci jen považována za obvyklou, zamítavé rozhodnutí by bylo v druhém sledu odůvodněno skutečností, že dostatečná a vyhovující léčba mohla být včas poskytnuta v Nizozemsku smluvním zařízením; léčba podstoupená v Innsbruku tedy nebyla nutná ve smyslu čl. 9 odst. 4 ZFW a článku 1 Rhbz.
39. Znalec v oboru neurologie ustanovený Arrondissementsrechtbank dospěl ve svém posudku ze dne 12. května 1998 k závěru, že vhodná a přiměřená léčba obdobná té, které se H. T. M. Peerboomsovi dostalo v Innsbruku, nebyla vzhledem k jeho věku v Nizozemsku k dispozici a že v Nizozemsku nemohl být přiměřeně léčen ani v jiném nemocničním zařízení. Posudkový neurolog Stichting CZ v reakci na tento posudek zdůraznil experimentální charakter této léčebné metody a skutečnost, že zatím nebyla schválena vědeckými kruhy. Soudní znalec přesto potvrdil ve svém doplňujícím posudku ze dne 31. srpna 1998, že na svých závěrech trvá.
40. Usnesením ze dne 28. dubna 1999 Arrondissementsrechtbank te Roermond rozhodl o přerušení řízení a položil Soudnímu dvoru následující předběžné otázky:
„1) a) Mají být články 59 a 60 Smlouvy o ES vykládány v tom smyslu, že jsou s nimi v rozporu taková ustanovení, jako jsou čl. 9 odst. 4 Ziekenfondswet ve spojení s článkem 1 Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, pokud tato ustanovení vyžadují, aby osoba zaregistrovaná u zdravotní pojišťovny získala od této zdravotní pojišťovny nejprve povolení k tomu, aby se mohla se svým nárokem na dávky obrátit na jinou osobu nebo zařízení usazené mimo Nizozemsko?
b) Jaká je odpověď na otázku v bodě 1 písm. a), je-li potřebné povolení odepřeno, nebo není-li vydáno, protože předmětná léčba poskytnutá v jiném členském státě není považována za ‘obvyklou v příslušných odborných kruzích‘, a není tudíž považována za dávku ve smyslu článku 8 Ziekenfondswet? Je rozdíl mezi tím, když se vezme v úvahu pouze názor nizozemských odborníků, a tím, když se v tomto směru použijí národní a mezinárodní vědecká kritéria, a pokud ano, tak jaký? A dále je nutné, aby systém sociálního zabezpečení tohoto jiného členského státu počítal s náhradou předmětné léčby?
c) Jaká je odpověď na otázku položenou výše v bodě 1 písm. a), je-li léčba poskytnutá v zahraničí považována za obvyklou, a tudíž za dávku, ale příslušné povolení je zamítnuto, protože přiměřená péče může být poskytnuta včas nizozemským smluvním poskytovatelem, a péče poskytnutá v zahraničí tudíž není pro léčení nezbytná?
2) Pokud požadavek získání povolení představuje překážku v uplatňování zásady volného pohybu služeb, jak je zakotvena v článcích 59 a [60] Smlouvy o ES, postačují závažné důvody veřejného zájmu, na něž se odvolávají odpůrkyně […], aby tato překážka byla považována za odůvodněnou?“
41. Předkládající soud poukazuje na skutečnost, že i když ustanovení ZFW o schvalování nemocničních zařízení zřejmě nevylučují schválit zahraniční zařízení např. v příhraničních oblastech, lze z těchto ustanovení, a zejména pak ze zásady vhodného teritoriálního rozmístění, kterým se schvalování řídí, dovodit, že budou schvalována především zařízení nacházející se na nizozemském území.
42. Předkládající soud dále upozorňuje, že je třeba věnovat zvláštní pozornost výkladu pojmu „obvyklá“ léčba, když toto může být rozhodující pro posouzení, zda bude, či nebude povoleno, aby nizozemské pojišťovny uhradily léčbu poskytnutou mimo Nizozemsko. Pokud zdravotní pojišťovny zohledňují výhradně to, co je obvyklé podle nizozemských odborných kruhů, pak to může mít za následek, že určité léčebné metody, ačkoli jsou obecně přijímané v jiných členských státech a v těchto členských státech hrazené, neboť v tamních odborných kruzích převládá jiný názor než v Nizozemsku, nebudou považovány za dávky ve smyslu ZFW, a tudíž povolení nebude vydáno.
K předběžným otázkám
43. Těmito dvěma předběžnými otázkami, kterými je vhodné se zabývat najednou, se předkládající soud v podstatě táže, zda články 59 a 60 Smlouvy o ES mají být vykládány tak, že vylučují takovou legislativu členského státu, jaká je předmětem původního řízení, která podmiňuje úhradu poskytnuté péče v nemocničním zařízení nacházejícím se v jiném členském státě vydáním předchozího povolení zdravotní pojišťovny, u které je pojištěnec zaregistrován, a které je vydáno jen tehdy, jsou-li splněny dvě následující podmínky. Předmětná léčba musí jednak patřit mezi dávky hrazené ze systému zdravotního pojištění v původním členském státě, což vyžaduje, aby tato léčba byla považována za „obvyklou v příslušných odborných kruzích“. A dále musí být tato léčba v zahraničí nutná s ohledem na zdravotní stav dotčeného, což předpokládá nedostatek přiměřené péče, která by mohla být poskytnuta včas smluvním poskytovatelem zdravotní péče v prvním členském státě.
K pravomoci členských států v oblasti organizace systémů sociálního zabezpečení a povinnosti dodržovat právo Společenství při výkonu této pravomoci.
44. Pro účely odpovědi na takto položené otázky je třeba nejprve připomenout, že z ustálené judikatury vyplývá, že právo Společenství neupírá členským státům pravomoc, aby si organizovaly své systémy sociálního zabezpečení (rozsudky ze dne 7. února 1984, Duphar a další, 238/82, Recueil, s. 523, bod 16; ze dne 17. června 1997, Sodemare a další, C‑70/95, Recueil, s. I‑3395, bod 27, a ze dne 28. dubna 1998, Kohll, C‑158/96, Recueil, s. I‑1931, bod 17).
45. Neexistuje-li harmonizovaná úprava na úrovni Společenství, pak je na legislativě každého členského státu, aby určila jednak podmínky nároku nebo povinnosti registrovat se v systému sociálního zabezpečení (rozsudky ze dne 24. dubna 1980, Coonan, 110/79, Recueil, s. 1445, bod 12; ze dne 4. října 1991, Paraschi, C‑349/87, Recueil, s. I‑4501, bod 15, a Kohll, viz výše, bod 18) a dále podmínky vzniku nároku na dávky (rozsudky ze dne 30. ledna 1997, Stöber a Piosa Pereira, C‑4/95 a C‑5/95, Recueil, s. I‑511, bod 36, a Kohll, viz výše, bod 18).
46. Tím však není dotčeno, že při výkonu této pravomoci musejí členské státy dodržovat právo společenství (viz výše rozsudek Kohll, bod 19).
K použití ustanovení o svobodném poskytování služeb na případ nemocniční péče
47. Je třeba ověřit, zda lze na situace, které jsou předmětem původního řízení skutečně použít ustanovení o volném pohybu služeb ve smyslu článků 59 a 60 Smlouvy.
48. Několik vlád, které předložily Soudnímu dvoru svá písemná vyjádření, skutečně namítalo, že nemocniční služby, obzvlášť jsou-li poskytovány zdarma v příslušném režimu zdravotního pojištění, nejsou hospodářskou činností ve smyslu článku 60 Smlouvy.
49. Dovolávajíce se zejména rozsudků ze dne 27. září 1988, Humbel (263/86, Recueil, s. 5365, body 17 až 19) a ze dne 4. října 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland (C‑159/90, Recueil, s. I‑4685, bod 18), tyto vlády mimo jiné uvádějí, že zde neexistuje žádná úplata ve smyslu článku 60 Smlouvy, když je pacientovi poskytnuta péče v nemocničním zařízení, aniž by on sám musel za ni platit, nebo když je mu zcela nebo částečně nahrazena částka, kterou uhradil.
50. Některé z těchto vlád dále uvádějí, že z rozsudků ze dne 13. února 1985, Gravier (293/83, Recueil, s. 593) a ze dne 7. prosince 1993, Wirth (C‑109/92, Recueil, s. I‑6447, bod 17) vyplývá, že další podmínkou toho, aby určitý výkon mohl představovat hospodářskou činnost ve smyslu článku 60 Smlouvy, je poskytovatelův záměr dosahovat zisk.
51. Německá vláda má dále za to, že strukturální principy, jimiž se řídí poskytování zdravotní péče patří do oblasti organizace systémů sociálního zabezpečení, a nikoli mezi základní hospodářské svobody zaručené Smlouvou o ES, jelikož zainteresovaní jednotlivci nemají možnost, aby sami rozhodovali o obsahu, druhu a důležitosti určitého výkonu a o úplatě za něj.
52. Žádný z těchto argumentů nelze přijmout.
53. Je třeba připomenout, že z ustálené judikatury vyplývá, že na zdravotnické činnosti se ustanovení článku 60 Smlouvy vztahuje, aniž by bylo třeba rozlišovat, zda je péče poskytována ústavně, či nikoli (viz rozsudky ze dne 31. ledna 1984, Luisi a Carbone, 286/82 a 26/83, Recueil, s. 377, bod 16; výše uvedený rozsudek Society for the Protection of Unborn Children Ireland, bod 18, týkající se reklamy na kliniky provádějící umělé přerušení těhotenství, a výše uvedený rozsudek Kohll, body 29 a 51).
54. Z ustálené judikatury rovněž vyplývá, že zvláštní povaha některých služeb nevyjímá tyto činnosti z působnosti základní zásady volného pohybu (rozsudky ze dne 17. prosince 1981, Webb, 279/80, Recueil, s. 3305, bod 10, a výše uvedený rozsudek Kohll, bod 20), čili skutečnost, že vnitrostátní legislativa dotčená v původním řízení patří do oblasti sociálního zabezpečení, nemůže vyloučit použití článků 59 a 60 Smlouvy (výše uvedený rozsudek Kohll, bod 21).
55. Speciálně pokud jde o argumentaci, podle které nemohou být považovány za služby ve smyslu článku 60 Smlouvy zdravotní výkony poskytnuté v rámci režimu zdravotního pojištění umožňujícího věcné plnění, jako je např. režim vytvořený ZFW, je třeba poznamenat, že léčba, o kterou se jednalo v původním řízení, poskytnutá v členských státech odlišných od státu registrace tomuto režimu nepodléhala, ale vedla k tomu, že pacienti prováděli přímé platby ve prospěch zařízení provádějících zdravotní výkony. Je nutno připustit, že není možné, aby se na zdravotní výkon poskytnutý v členském státě a pacientem uhrazený přestala vztahovat ustanovení o volném pohybu služeb zaručeném Smlouvou jen proto, že náhrada výdajů za péči je požadována na základě vnitrostátních předpisů o zdravotním pojištění, které počítají v první řadě s věcným plněním.
56. Dále je třeba vzít v úvahu, že okolnost, že určitá nemocniční léčba je financována přímo zdravotními pojišťovnami na základě dohod a předem stanovených sazebníků, nemůže v žádném případě způsobit vynětí takovéto léčby z oblasti služeb ve smyslu článku 60 Smlouvy.
57. Jednak je totiž třeba připomenout, že článek 60 Smlouvy nevyžaduje, aby služba byla hrazena těmi, kdo ji přijímají (rozsudky z 26. dubna 1988, Bond van Adverteerders a další, 352/85, Recueil s. 2085, bod 16, a ze dne 11. dubna 2000, Deliège, C‑51/96 a C‑191/97, Recueil, s. I‑2549, bod 56).
58. A jednak článek 60 Smlouvy upřesňuje, že se vztahuje na dávky poskytnuté obvykle za úplatu a bylo již dříve judikováno, že ve smyslu tohoto ustanovení základní charakter úplaty spočívá v tom, že tato je ekonomickou protihodnotou poskytnuté dávky (výše uvedený rozsudek Humbel, bod 17). V projednávaných případech platby provedené zdravotními pojišťovnami v rámci systému smluvních ujednání vytvořeného ZFW představují skutečně ekonomickou protihodnotu za nemocniční výkony, byť byly stanoveny paušálně, a nepochybně mají charakter úplaty pro nemocniční zařízení, které je přijímá a které se zabývá činností hospodářského charakteru.
59. Vzhledem k tomu, že se na dávky, které jsou předmětem původního řízení, vztahují ustanovení o volném poskytování služeb ve smyslu článků 59 a 60 Smlouvy, je třeba přezkoumat, zda právní úprava, která je předmětem původního řízení představuje omezení této svobody a případně, zda takováto omezení mohou být objektivně odůvodněna.
K omezujícím účinkům právní úpravy, která je předmětem původního řízení
60. Je třeba určit, zda představuje omezení volného poskytován í služeb ve smyslu článku 59 Smlouvy ta skutečnost, že úhrada dávek poskytnutých v nemocničním zařízení nacházejícím se v jiném členském státě ze zdravotního pojištění je podmíněna obdržením předchozího povolení, které je vydáno, jen pokud je předmětná léčba kryta režimem zdravotního pojištění členského státu registrace, což vyžaduje, aby odpovídala tomu, co je „obvyklé v příslušných odborných kruzích“, a pokud dospěla zdravotní pojišťovna pojištěnce k závěru, že bylo v zájmu léčení pojištěnce nezbytné, aby byl hospitalizován v daném nemocničním zařízení, což předpokládá nedostatek přiměřené péče, která by mohla být včas poskytnuta poskytovatelem zdravotní péče v členském státě registrace.
61. V tomto ohledu je třeba připomenout, že podle ustálené judikatury článek 59 Smlouvy vylučuje použití jakékoli vnitrostátní legislativy, která by měla ten účinek, že by ztížila poskytování služeb mezi několika členskými státy oproti poskytování služeb pouze v rámci jednoho členského státu (rozsudky ze dne 5. října 1994, Komise v. Francie, C‑381/93, Recueil, s. I‑5145, bod 17, a výše uvedený rozsudek Kohll, bod 33).
62. V daném případě je třeba si povšimnout toho, že ZFW sice nezbavuje pojištěnce možnosti nechat se ošetřit poskytovatelem zdravotnických služeb usazeným v jiném členském státě, avšak tato legislativa podmiňuje náhradu výdajů předchozím povolením a dále stanoví, že vydání takovéhoto povolení bude odmítnuto, jestliže nebudou splněny dva požadavky připomenuté v bodě 60 tohoto rozsudku.
63. Pokud jde o první z těchto požadavků, tj. že předpokládaná léčba představuje dávku krytou ZFW, jinými slovy, že je možné ji považovat za „obvyklou v příslušných odborných kruzích“, stačí poznamenat, že takovéto podmínce je vlastní, že může být důvodem k zamítnutí žádosti o povolení. Jedině konkrétní četnost takovýchto zamítnutí, a nikoli jejich existence, bude záviset na výkladu pojmů „obvyklá“ a „příslušné odborné kruhy“.
64. Co se týče druhé podmínky, tj. že poskytnutí nemocniční léčby v jiném členském státě musí být nutné ze zdravotních důvodů, což předpokládá, že vhodná léčba nemůže být včas poskytnuta smluvním nemocničním zařízením ve státě registrace pojištěnce, je takovéto podmínce vlastní, že může významně omezit okruh případů, ve kterých bude povolení vydáno.
65. Nizozemská vláda a Komise nicméně zdůrazňovaly skutečnost, že zdravotní pojišťovny mohly svobodně uzavírat dohody s nemocničními zařízeními mimo Nizozemsko a že v takovém případě by nebylo vyžadováno žádné předchozí povolení k tomu, aby péče poskytnutá těmito zařízeními byla uhrazena z prostředků ZFW.
66. K tomu je třeba podotknout, že nehledě na to, že tato možnost z vnitrostátních předpisů, na něž je před Soudním dvorem poukazováno, jasně nevyplývá, je v předkládacím usnesení zdůrazněno, že v praxi vzhledem k podmínkám, jakým je podřízeno uzavírání dohod, budou tyto dohody uzavírány hlavně s nemocničními zařízeními usazenými v Nizozemsku. Je rovněž třeba uznat, že s výjimkou zařízení v příhraničních oblastech sousedících s Nizozemskem je obtížné si představit, že by nějak významný počet nemocničních zařízení nacházejících se v jiných členských státech přistoupil k uzavření dohod s nizozemskými zdravotními pojišťovnami, protože by přijímala pacienty registrované u těchto pojišťoven jen náhodně a v omezeném počtu.
67. Je tedy nesporné, že ve většině případů úhrada nemocniční péče poskytnuté zařízeními usazenými v jiných členských státech, než je stát pojištěncovy registrace, z titulu ZFW bude podléhat, jak je tomu ostatně v případě léčení, o které se jedná v původním řízení, povolení a že toto povolení bude odepřeno, nebudou-li splněny oba požadavky připomenuté v bodě 60 tohoto rozsudku.
68. Pro srovnání, péče poskytnutá ve smluvních nemocničních zařízeních nacházejících se v Nizozemsku, která představuje nejvýznamnější část nemocniční péče poskytnuté v tomto členském státě pojištěncům, na něž se vztahuje ZFW, je hrazena zdravotními pojišťovnami, aniž by podléhala režimu předchozího povolení.
69. Z výše uvedeného vyplývá, že taková právní úprava, jaká je předmětem původního řízení, odrazuje nebo dokonce brání pojištěncům, aby se obraceli na poskytovatele zdravotnických služeb v jiných členských státech, než je členský stát, v němž jsou registrováni, a tedy představuje jak pro pojištěnce, tak pro poskytovatele služeb překážku volnému poskytování služeb (viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Luisi a Carbone, bod 16; rozsudek ze dne 28. ledna 1992, Bachmann, C‑204/90, Recueil, s. I‑249, bod 31, a výše uvedený rozsudek Kohll, bod 35).
70. Za této situace je třeba zkoumat, zda takováto právní úprava vzhledem k tomu, že se vztahuje na zdravotnické služby poskytované v zařízení nemocničního typu, jak je tomu ve věci projednávané v původním řízení, může být odůvodněna objektivními okolnostmi.
71. Nejprve je třeba identifikovat kategorické požadavky, kterými by bylo možné ospravedlnit překážky volnému poskytování zdravotnických služeb poskytovaných v zařízeních nemocničního typu, posléze ověřit, zda princip předchozího povolení může být odůvodněn ve vztahu k takovým kategorickým požadavkům, a nakonec přezkoumat, zda jsou ospravedlnitelné i samotné podmínky pro vydání povolení.
Ke kategorickým požadavkům, které mohou být uplatněny pro odůvodnění překážek volnému poskytování služeb v oblasti nemocniční péče
72. Je vhodné připomenout, jak ostatně učinily i všechny vlády ve svých vyjádřeních přeložených Soudnímu dvoru, že Soudní dvůr již dříve judikoval, že není vyloučeno, aby riziko závažné újmy pro finanční rovnováhu systému sociálního zabezpečení představovalo naléhavý důvod obecného zájmu, kterým je možné ospravedlnit omezení zásady volného poskytování služeb (výše uvedený rozsudek Kohll, bod 41).
73. Soudní dvůr stejně tak uznal, že pokud jde o cíl zajistit všem dostupné a vyvážené zdravotnické a nemocniční služby, může tento cíl, přestože je nerozlučně spjat se způsobem financování systému sociálního pojištění, patřit mezi výjimky z důvodu veřejného zdraví podle článku 56 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 46 ES), pokud přispívá k zajištění vysoké úrovně ochrany zdraví (výše uvedený rozsudek Kohll, bod 50).
74. Soudní dvůr ještě upřesnil, že článek 56 Smlouvy umožňuje členským státům, aby omezily volné poskytování zdravotnických a nemocničních služeb, pokud je zachování určité kapacity zdravotní péče nebo úrovně medicíny v tuzemsku nezbytné pro veřejné zdraví nebo dokonce pro přežití obyvatelstva (výše uvedený rozsudek Kohll, bod 51).
75. Je tedy třeba ověřit, zda vnitrostátní právní úprava, která je předmětem původního řízení, může být skutečně ospravedlněna takovýmito naléhavými důvody a ujistit se, je-li tomu tak, že v souladu s ustálenou judikaturu nejde nad rámec toho, co je za tímto účelem objektivně nezbytné a že tento výsledek nemůže být dosažen méně omezujícími předpisy (viz rozsudky ze dne 4. prosince 1986, Komise v. Německo, 205/84, Recueil, s. 3755, body 27 a 29, ze dne 26. února 1991, Komise v. Itálie, C‑180/89, Recueil, s. I‑709, body 17 a 18, a ze dne 20. května 1992, Ramrath, C‑106/91, Recueil, s. I‑3351, body 30 a 31).
K požadavku předchozího povolení
76. Co se týče požadavku předchozího povolení, kterým ZFW podmiňuje jakoukoli úhradu péče poskytnuté smluvním poskytovatelem v jiném členském státě, je třeba připustit, že jak tvrdily všechny vlády, které předložily Soudnímu dvoru vyjádření, mají výkony poskytnuté v nemocničním zařízení nepochybně určitý zvláštní charakter ve srovnání s výkony, které jsou pacientům poskytovány praktickými lékaři v ordinaci nebo v pacientově bydlišti. Je všeobecně přijímáno, že musí být umožněno plánovat množství nemocničních zařízení, jejich teritoriální rozmístění, způsob jejich organizace, jejich vybavení a dále povahu zdravotnických služeb, které jsou schopny nabídnout.
77. Jak o tom svědčí zejména systém smluvních ujednání, jenž je předmětem původního řízení, reaguje takovéto plánování v zásadě na nejrůznější potřeby.
78. Jednak se snaží zajistit na území daného členského státu dostatečnou a nepřetržitou dostupnost vyvážené škály kvalitní nemocniční péče.
79. Dále přispívá k tomu, aby se dařilo kontrolovat náklady a pokud možno zamezit plýtvání finančními prostředky, technologiemi a lidskými zdroji. Plýtvání by bylo o to škodlivější, že jak je všeobecně známo, sektor nemocniční péče spotřebovává značné finanční částky a musí reagovat na stále rostoucí potřeby, přestože finanční prostředky, které je možno vyčlenit na zdravotnickou péči, nejsou, ať již je zvolen jakýkoli způsob financování, neomezené.
80. Z těchto dvou úhlů pohledu se zdá být požadavek předchozího povolení úhrady nemocniční péče poskytnuté v jiném členském státě z vnitrostátního systému sociálního pojištění opatřením nezbytným a zároveň rozumným.
81. Zaměříme-li se na systém vytvořený na základě ZFW, je zřejmé, že kdyby se mohli pojištěnci volně a za všech okolností obrátit na nemocniční zařízení, s nimiž jejich zdravotní pojišťovna neuzavřela žádnou dohodu, ať již se jedná o zařízení v Nizozemsku nebo v jiném členském státě, vyšla by jakákoli snaha o plánování s cílem přispět k zajištění racionální, stabilní, vyvážené a dostupné nabídky nemocničních služeb za pomoci systému smluvních vztahů vniveč.
82. Ačkoli s ohledem na výše uvedené systém práva Společenství v zásadě nebrání systému předchozího povolení, je nicméně nezbytné, aby podmínky, které je třeba splnit pro získání takovéhoto povolení, byly odůvodněné s ohledem na výše uvedené kategorické požadavky a aby vyhovovaly požadavku přiměřenosti zmiňovanému v bodě 75 tohoto rozsudku.
83. Jak již bylo uvedeno výše, podmiňuje právní úprava, jež je předmětem původního řízení, udělení povolení tím, že plánované léčení nebo chirurgické ošetření je možno považovat za „obvyklé v příslušných odborných kruzích“.
84. Předně je třeba zdůraznit, že podle článku 3 Verstrekkingenbesluit se tato podmínka obecně vztahuje na úhrady z titulu ZFW jakékoli zdravotní a chirurgické péče, takže se použije v zásadě nehledě na to, zda má být péče poskytnuta ve smluvním zařízení nebo mimo takové zařízení, ať již na nizozemském území či v cizině.
85. S ohledem na předcházející upřesnění je třeba připomenout, jak již bylo učiněno v bodech 44 a 45 tohoto rozsudku, že je ponecháno na legislativě každého členského státu, jak si zorganizuje svůj vnitrostátní systém sociálního zabezpečení a zejména jaké podmínky stanoví pro nároky na dávky.
86. Soudní dvůr tak zejména judikoval, že v zásadě není v rozporu s právem Společenství, když členský stát přistoupí v zájmu omezení výdajů k vytvoření seznamu, který vyloučí určitá léčiva ze systému náhrad ze sociálního zabezpečení (výše uvedený rozsudek Duphar a další, bod 17).
87. Stejnou zásadu je též třeba použít na ambulantní a nemocniční léčbu, pokud se má určit, jaká léčba bude hrazena ze systému sociálního zabezpečení daného členského státu. Z toho plyne, že právo Společenství nemůže mít v zásadě ten účinek, že by nutilo členský stát, aby rozšiřoval seznam zdravotních výkonů hrazených ze svého systému sociálního zabezpečení a že v tomto směru nezáleží na tom, zda je určité léčení pokryto režimem zdravotního pojištění jiných členských států, či nikoli.
88. Nicméně stále platí, jak bylo připomenuto v bodě 46 tohoto rozsudku, že členský stát nesmí při výkonu této pravomoci porušit právo Společenství.
89. Z judikatury Soudního dvora tak vyplývá, že seznam nehrazených léčiv musí být sestaven s ohledem na článek 30 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 28 ES) a že tak tomu bude pouze za předpokladu, že seznam bude vytvořen na základě objektivních kritérií nezávislých na původu výrobku (výše uvedený rozsudek Duphar a další, bod 21).
90. Stejně tak z ustálené judikatury vyplývá, že režim předchozího správního povolení nemůže ospravedlnit zcela volné uvážení vnitrostátních orgánů, kterým by byl popřen užitečný účinek ustanovení práva Společenství zejména pak ustanovení týkajících se takové základní svobody, o jakou se jedná v původním řízení (viz rozsudky ze dne 23. února 1995, Bordessa a další, C‑358/93 a C‑416/93, Recueil, s. I‑361, bod 25; ze dne 14. prosince 1995, Sanz de Lera a další, C‑163/94, C‑165/94 a C‑250/94, Recueil, s. I‑4821, body 23 až 28, a ze dne 20. února 2001, Analir a další, C‑205/99, Recueil, s. I‑1271, bod 37). Aby tedy režim předchozího správního povolení mohl být odůvodněný, přestože představuje odchylku od takové základní svobody, je tedy třeba, aby byl v každém případě založen na objektivních, nediskriminačních a předem známých kritériích, tak aby byl stanoven rámec výkonu posuzovací pravomoci vnitrostátními orgány, aby tato pravomoc nebyla vykonávána svévolně (výše uvedený rozsudek Analir a další, bod 38). Takovýto režim předchozího správního povolení musí rovněž spočívat na procesním systému, který jsou snadno přístupný a zaručuje zúčastněným stranám, že jejich žádost bude projednána v přiměřené lhůtě, objektivně a nestranně, přičemž případné zamítnutí žádosti o povolení bude soudně přezkoumatelné.
91. V případě zdravotního pojištění vytvořeného na základě ZFW je přitom právě třeba poukázat na to, že tento systém nespočívá na žádném seznamu předem daných výkonů, jež by byl vydán vnitrostátními orgány a jejichž náhrada by byla zaručena. Nizozemský zákonodárce totiž přijal obecné pravidlo, kterým se stanoví, že léčení je hrazeno, pokud je „obvyklé v příslušných odborných kruzích“. Tím tedy ponechal na zdravotních pojišťovnách, jednajících případně pod kontrolou Ziekenfondsraad a soudů, aby určovaly, která léčení skutečně splňují tuto podmínku.
92. V daném případě vyplývá jak z jednání, které proběhlo u předkládajícího soudu a na které odkazuje první předběžná otázka pod písmenem b), tak z vyjádření předložených Soudnímu dvoru, že výraz „obvyklé v příslušných odborných kruzích“ může být vykládán různě; výklady se liší zejména podle toho, zda jsme toho názoru, že je třeba přihlížet jen k tomu, co je obvyklé v nizozemských odborných kruzích, což se zdá být, jak vyplývá z předkládacího usnesení, řešení, které preferuje vnitrostátní soud (viz bod 23 tohoto rozsudku), nebo naopak k tomu, co je považováno za obvyklé v závislosti na stavu poznání mezinárodní lékařské vědy a na medicínských normách obecně přijímaných v mezinárodním měřítku.
93. Nizozemská vláda se vyjádřila v tom smyslu, že pokud určitá léčba představuje léčbu vhodnou z odborného hlediska stojící na pevném vědeckém základě, pak je považována za dávku ve smyslu ZFW, takže použití kritéria obvyklosti nemá nutně za následek, že bude moci být výlučně hrazena obvyklá péče dostupná v Nizozemsku. Podle této vlády se názor nizozemských odborných kruhů zakládá na stavu techniky a vědeckého poznání v mezinárodním měřítku a závisí na tom, zda ve světle stavu národní a mezinárodní vědy je daná léčba považována za obvyklou. Toto kritérium se údajně používá bez ohledu na to, zda se jedná o léčbu poskytnutou v Nizozemsku, nebo zda se jedná o léčbu, za kterou se pojištěnec chce vydat do zahraničí.
94. Je na místě zastávat názor, že pouze výklad odkazující na to, co je dostatečně vyzkoušeno a potvrzeno mezinárodní lékařskou vědeckou obcí může vyhovovat požadavkům připomenutým v bodech 89 a 90 tohoto rozsudku.
95. Z výše vzpomínaných požadavků totiž vyplývá, že zavedení takového systému, jako je systém dotčený v původním řízení, ve kterém je rozhodování o potřebném povolení podstoupit nemocniční léčbu v jiném členském státě svěřeno zdravotním pojišťovnám, vyžaduje, aby kritéria, která jsou tyto pojišťovny za tímto účelem povinny použít, byla objektivní a neodvisela od místa, kde se nachází zařízení poskytující péči.
96. Přihlédnutí pouze k léčbě obvyklé v tuzemsku a k vědeckým názorům národní lékařské obce pro určení toho, co je a co není obvyklé, by v tomto ohledu neposkytovalo dostatečnou záruku a naopak by hrozilo tím, že fakticky budou zvýhodňováni nizozemští poskytovatelé péče.
97. Na druhou stranu jestliže je podmínka „obvyklé“ léčby chápána tak, že jedná-li se o léčbu dostatečně vyzkoušenou a potvrzenou mezinárodní lékařskou vědou, nelze vydání povolení ve smyslu ZFW odmítnout, pak je třeba mít za to, že takováto podmínka, která je objektivní a použije se stejným způsoben na tuzemské i zahraniční léčení, je odůvodněna potřebou zachovat v tuzemsku dostatečnou, vyváženou a nepřetržitou nabídku nemocniční péče a zajistit finanční stabilitu systému zdravotního pojištění, takže omezení volného poskytování služeb nemocničními zařízeními nacházejícími se v jiných členských státech, jež by použití této podmínky mohlo vyvolat, neporušuje článek 59 Smlouvy.
98. V tomto ohledu je ještě třeba upřesnit, že pokud členský stát, tak jako tomu je v tomto případě, zvolí za kritérium pro úhradu ze svého systému sociálního zabezpečení to, že se jedná o ambulantní nebo nemocniční léčbu dostatečně vyzkoušenou a potvrzenou, pak vnitrostátní orgány, které se mají pro účely vydání povolení vyjadřovat k tomu, zda nemocniční léčba poskytnutá v jiném členském státě splňuje toto kritérium, musejí uvážit všechny relevantní dostupné informace, včetně zejména existující odborné literatury a studií, rozhodujících stanovisek specialistů a skutečnosti, zda je dané léčení pokryto, či nikoli systémem zdravotního pojištění členského státu, ve kterém bylo poskytnuto.
K podmínce týkající se nezbytnosti zamýšlené léčby
99. Podle právní úpravy dotčené v původním řízení je vydání povolení umožňujícího úhradu zdravotního výkonu poskytnutého v zahraničí podmíněno splněním druhé podmínky, tj. aby bylo prokázáno, že to léčba pojištěnce vyžaduje.
100. Jak uvádí předkládající soud, ze znění čl. 9 odst. 4 ZFW a článku 1 Rhbz vyplývá, že se tato podmínka v zásadě použije bez ohledu na to, zda se žádost o povolení týká léčení v zařízení sídlícím v Nizozemsku, s nímž zdravotní pojišťovna nemá uzavřenou dohodu, nebo v zařízení nacházejícím se v jiném členském státě.
101. Pokud jde o poskytování nemocniční péče mimo Nizozemsko, předkládající soud však uvádí, že v praxi je tato podmínka, zdá se, často vykládána tak, že poskytnutí takovéto dávky nesmí být povoleno, ledaže by vyšlo najevo, že v Nizozemsku nemůže být vhodná léčba poskytnuta včas. V tomto směru není rozlišováno mezi tím, zda se jedná o léčbu, která by mohla být poskytnuta zařízením smluvním či nesmluvním.
102. Nizozemská vláda vysvětluje, že legislativa, která je předmětem původního řízení nenařizuje zamítnutí žádosti o povolení, je-li požadovaná péče dostupná v Nizozemsku. Z článku 9 odst. 4 ZFW ve spojení s článkem 1 Rhbz totiž údajně vyplývá, že povolení musí být zamítnuto pouze tehdy, je-li péče vyžadovaná zdravotním stavem pojištěnce dostupná u smluvního poskytovatele péče. I když nizozemská vláda uvádí, že zdravotní pojišťovny zřejmě považují stát usazení poskytovatele péče za významnou skutečnost, považuje takovýto výklad za nesprávný.
103. S přihlédnutím k tomu, co bylo uvedeno v bodě 90 výše, je třeba mít v tomto ohledu za to, že podmínka nutnosti léčby stanovená právní úpravou dotčenou v původním řízení je ospravedlnitelná s ohledem na článek 59 Smlouvy, pokud bude vykládána v tom smyslu, že povolení k léčení v jiném členském státě může být zamítnuto jen v tom případě, že stejná léčba nebo léčba vykazující u pacienta stejný stupeň účinnosti může být poskytnuta včas zařízením, se kterým pojištěncova zdravotní pojišťovna uzavřela dohodu.
104. V této souvislosti je třeba ještě dodat, že při určování toho, zda je možné, aby zařízení, se kterým má zdravotní pojišťovna, u které je pacient registrován, uzavřenu dohodu, poskytlo včas léčbu vykazující u pacienta stejný stupeň účinnosti, musejí vnitrostátní orgány přihlédnout ke všem okolnostem každého konkrétního případu při řádném zohlednění nejen zdravotního stavu pacienta v okamžiku žádosti o povolení, ale též jeho anamnézy.
105. Takováto podmínka umožňuje zachovat v tuzemsku nabídku vhodné, vyvážené a nepřetržité kvalitní nemocniční péče a zároveň zajistit finanční stabilitu systému zdravotního pojištění.
106. Kdyby se velký počet pojištěnců rozhodl nechat se léčit v jiných členských státech, a to přestože nemocniční zařízení, se kterými jejich zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu, poskytují stejnou nebo obdobnou vhodnou léčbu, pak by takovýto odliv pacientů mohl zpochybnit jak princip smluvních ujednání, tak následně i jakoukoli snahu o plánování a racionalizaci v tomto životně důležitém odvětví v zájmu zabránění předimenzování nemocničních zařízení, nevyváženosti v nabídce nemocniční péče a plýtvání jak v oblasti logistiky, tak v oblasti finanční.
107. Jakmile je však zřejmé, že péče pokrytá vnitrostátním systémem zdravotního pojištění nebude moci být poskytnuta smluvním zařízením, není přípustné, aby byla upřednostňována tuzemská nemocniční zařízení, se kterými pojištěncova zdravotní pojišťovna neuzavřela dohodu, na úkor nemocničních zařízení nacházejících se v jiných členských státech. Jakmile je tedy takové léčení ex hypothesi
poskytováno mimo rámec vytyčený ZFW, překročilo by takovéto upřednostnění míru toho, co je nezbytné k zajištění ochrany kategorických požadavků uvedených v bodě 105 tohoto rozsudku.
108. S ohledem na vše, co bylo uvedeno výše, je třeba odpovědět vnitrostátnímu soudu tak, že články 59 a 60 Smlouvy nebrání takovým právním předpisům členského státu, jaké jsou dotčeny v původním řízení, které podmiňují úhradu péče poskytnuté v nemocničním zařízení nacházejícím se v jiném členském státě získáním předchozího povolení od zdravotní pojišťovny, u níž je pojištěnec registrován a udělení tohoto povolení podmiňují dvěma podmínkami, tj. aby se jednalo zaprvé o léčbu, kterou je možno považovat za „obvyklou v příslušných odborných kruzích“, což je kritérium, které se rovněž použije při určování toho, zda nemocniční péče poskytovaná v tuzemsku je kryta zdravotním pojištěním, a zadruhé, aby to pacientovo léčení vyžadovalo. Avšak tak je tomu jen v případě, že:
– požadavek, aby se jednalo o léčbu „obvyklou“ je vykládán tak, že povolení nemůže být z tohoto důvodu odmítnuto, je-li zřejmé, že předmětná léčba je dostatečně vyzkoušená a potvrzená mezinárodní lékařskou vědou a
– povolení může být zamítnuto z důvodu, že není lékařsky nezbytné jen tehdy, pokud stejná léčba nebo léčba vykazující u pacienta stejný stupeň účinnosti může být včas poskytnuta v zařízení majícím uzavřenou dohodu s pojištěncovou zdravotní pojišťovnou.
K nákladům řízení
109. Výdaje vzniklé vládě nizozemské, belgické, dánské, německé, francouzské, irské, rakouské, portugalské, finské, švédské, Spojeného království, islandské a norské, jakož i Komisi, které předložily vyjádření Soudnímu dvoru, se nenahrazují. Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky původního řízení, povahu incidenčního řízení ve sporu probíhajícím před vnitrostátním soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud.
Z těchto důvodů
SOUDNÍ DVŮR,
Výrok
o otázkách, které mu položil Arrondissementsrechtbank te Roermond usnesením ze dne 28. dubna 1999, rozhodl takto:
Článek 59 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 49 ES) a článek 60 Smlouvy o ES (nyní článek 50 ES) nebrání takovým právním předpisům členského státu, jaké jsou dotčeny v původním řízení, které podmiňují úhradu péče poskytnuté v nemocničním zařízení nacházejícím se v jiném členském státě získáním předchozího povolení od zdravotní pojišťovny, u níž je pojištěnec registrován a udělení tohoto povolení podmiňují dvěma podmínkami, tj. aby se jednalo zaprvé o léčbu, kterou je možno považovat za „obvyklou v příslušných odborných kruzích“, což je kritérium, které se rovněž použije při určování toho, zda nemocniční péče poskytovaná v tuzemsku je kryta zdravotním pojištěním, a zadruhé, aby to pacientovo léčení vyžadovalo. Avšak tak je tomu jen v případě, že:
– požadavek, aby se jednalo o léčbu „obvyklou“ je vykládán tak, že povolení nemůže být z tohoto důvodu odmítnuto, je-li zřejmé, že předmětná léčba je dostatečně vyzkoušená a potvrzená mezinárodní lékařskou vědou a
– povolení může být zamítnuto z důvodu, že není lékařsky nezbytné jen tehdy, pokud stejná léčba nebo léčba vykazující u pacienta stejný stupeň účinnosti může být včas poskytnuta v zařízení majícím uzavřenou dohodu s pojištěncovou zdravotní pojišťovnou.