62017CJ0029
A BÍRÓSÁG ÍTÉLETE (első tanács)
2018. november 21. (
*1
) (
1
)
„Előzetes döntéshozatal – Emberi felhasználásra szánt gyógyszerek – 2001/83/EK irányelv – A 3. cikk 1. pontja – 6. cikk – 89/105/EGK irányelv – 726/2004/EK rendelet – 3., 25. és 26. cikk – A gyógyszereknek a forgalombahozatali engedélyükben nem említett kezelésre történő (off‑label) felhasználás céljából történő újracsomagolása – A nemzeti egészségbiztosítási rendszer által történő finanszírozás”
A C‑29/17. sz. ügyben,
az EUMSZ 267. cikk alapján benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem tárgyában, amelyet a Consiglio di Stato (államtanács, Olaszország) a Bírósághoz 2017. január 19‑én érkezett, 2016. szeptember 22‑i határozatával terjesztett elő
a Novartis Farma SpA
és
az Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA),
a Roche Italia SpA,
a Consiglio Superiore di Sanità
között,
a Ministero della Salute,
a Regione Veneto,
a Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI),
a Regione Emilia‑Romagna
részvételével folyamatban lévő eljárásban,
A BÍRÓSÁG (első tanács),
tagjai: R. Silva de Lapuerta elnökhelyettes, az első tanács elnökeként eljárva, J.‑C. Bonichot, A. Arabadjiev, C. G. Fernlund (előadó) és S. Rodin bírák,
főtanácsnok: H. Saugmandsgaard Øe,
hivatalvezető: V. Giacobbo‑Peyronnel tanácsos,
tekintettel az írásbeli szakaszra és a 2018. április 26‑i tárgyalásra,
figyelembe véve a következők által előterjesztett észrevételeket:
–
a Novartis Farma SpA képviseletében G. Origoni della Croce, A. Lirosi, V. Salvatore, P. Fattori és E. Cruellas Sada avvocati,
–
a Roche Italia SpA képviseletében E. Raffaelli, A. Raffaelli, E. Teti és P. Todaro avvocati,
–
a Regione Veneto képviseletében E. Zanon, E. Mio, C. Zampieri, L. Manzi és B. Barel avvocati,
–
a Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) képviseletében R. La Placa avvocato,
–
a Regione Emilia‑Romagna képviseletében M. R. Russo Valentini avvocatessa és R. Bonatti avvocato,
–
az olasz kormány képviseletében G. Palmieri, meghatalmazotti minőségben, segítői: M. Russo és P. Gentili avvocati dello Stato,
–
Írország képviseletében L. Williams, E. Creedon és A. Joyce, meghatalmazott minőségben, segítőjük: M. Gray BL,
–
a görög kormány képviseletében V. Karra, M. Vergou és K. Georgiadis, meghatalmazotti minőségben,
–
a lengyel kormány képviseletében B. Majczyna és M. Malczewska, meghatalmazotti minőségben,
–
a finn kormány képviseletében H. Leppo, meghatalmazotti minőségben,
–
a svéd kormány képviseletében A. Falk, C. Meyer‑Seitz, H. Shev, L. Zettergren és L. Swedenborg, meghatalmazotti minőségben,
–
az Európai Bizottság képviseletében G. Conte, Sipos A. és K. Petersen, meghatalmazotti minőségben,
a főtanácsnok indítványának a 2018. július 25‑i tárgyaláson történt meghallgatását követően,
meghozta a következő
Ítéletet
1
Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem a 2012. október 25‑i 2012/26/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvvel (HL 2012. L 299., 1. o.) módosított, az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek közösségi kódexéről szóló, 2001. november 6‑i 2001/83/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv (HL 2001. L 311., 67. o.; magyar nyelvű különkiadás 13. fejezet, 27. kötet, 69. o.; helyesbítések: HL 2014. L 239., 81. o.; HL 2006. L 235., 24. o.; a továbbiakban: 2001/83 irányelv) 3. cikke 1. pontjának, valamint 5. és 6. cikkének, a 2012. október 25‑i 1027/2012/EU európai parlamenti és tanácsi rendelettel (HL 2012. L 316., 38. o.) módosított, az emberi, illetve állatgyógyászati felhasználásra szánt gyógyszerek engedélyezésére és felügyeletére vonatkozó közösségi eljárások meghatározásáról és az Európai Gyógyszerügynökség létrehozásáról szóló, 2004. március 31‑i 726/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (HL 2004. L 136., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 13. fejezet, 34. kötet, 229. o.; a továbbiakban: 726/2004 rendelet) 3., 25. és 26. cikkének, valamint mellékletének, és az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek árának megállapítását, valamint a nemzeti egészségbiztosítási rendszerekbe történő felvételüket szabályozó intézkedések átláthatóságáról szóló, 1988. december 21‑i 89/105/EGK tanácsi irányelv (HL 1989. L 40., 8. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 345. o.) 1. cikke (3) bekezdésének értelmezésére vonatkozik.
2
E kérelmet a Novartis Farma SpA és az Agenzia Italiana del Farmaco (olasz gyógyszerügynökség, a továbbiakban: AIFA), valamint a Roche Italia SpA és a Consiglio Superiore di Sanità (egészségügyi legfelsőbb tanács, a továbbiakban: CSS) között, egy olyan gyógyszernek a Servizio Sanitario Nazionale (nemzeti egészségügyi szolgálat, a továbbiakban: SSN) által megtérített gyógyszerek listájára való felvétele tárgyában folyó peres eljárás keretében terjesztették elő, amelyet a forglombahoztali engedélyben (a továbbiakban: FHE) nem szereplő (off‑label felhasználással) szembetegségek kezelésére használnak.
Jogi háttér
Az uniós jog
A 2001/83 irányelv
3
A 2001/83 irányelv (2) és (35) preambulumbekezdése kimondja:
„(2)
A gyógyszerek gyártására, forgalmazására és felhasználására vonatkozó szabályok legfontosabb célja a közegészség megóvása.
[…]
(35)
Szükséges, hogy az ellenőrzés a gyógyszerek teljes értékesítési [helyesen: terjesztési] láncára kiterjedjen, azaz a gyártástól vagy a Közösségbe való behozataltól a lakossági ellátásig, annak biztosítása érdekében, hogy a termékek tárolása, szállítása és kezelése megfelelő körülmények között történjen. […]”
4
A 2001/83 irányelv 2. cikkének (1) bekezdése előírja:
„Ezt az irányelvet a tagállamokban történő forgalmazásra szánt és vagy iparilag előállított, vagy ipari folyamat bevonásával járó módszerrel gyártott, emberi felhasználásra szánt gyógyszerekre kell alkalmazni.”
5
Ezen irányelv 3. cikkének 1. és 2. pontja értelmében:
„Ez az irányelv nem alkalmazható:
1.
azokra a gyógyszerekre, amelyeket egy adott beteg számára a gyógyszertárban, orvosi rendelvényre készítenek el (közönséges nevén magisztrális gyógyszer);
2.
azokra a gyógyszerekre, amelyeket a gyógyszertárban, a gyógyszerkönyvi előírásoknak megfelelően készítenek el, és a szóban forgó gyógyszertárban közvetlenül a betegeknek kívánják értékesíteni (közönséges nevén gyógyszertári készítmény).”
6
Az említett irányelv 4. cikkének (3) bekezdése a következőképpen rendelkezik:
„Ennek az irányelvnek a rendelkezései nem befolyásolják a tagállamok hatóságainak azon hatáskörét, hogy egészségügyi, gazdasági és szociális szempontok alapján meghatározzák a gyógyszerek árát, illetve hogy azokat a nemzeti egészségbiztosítási rendszer hatálya alá vonják.”
7
A 2001/83 irányelv 5. cikkének (1) bekezdése előírja:
„A tagállamok a hatályos jogszabályokkal összhangban, különös szükség esetén kizárhatják ezen irányelv hatálya alól azokat a gyógyszereket, amelyeket jóhiszeműen, előzetes engedély nélkül, egészségügyi tevékenység végzésére jogosult szakember előírásai alapján összeállítva szállítanak, és e személy közvetlen személyes felelősségére veszik igénybe betegei.”
8
Ezen irányelv 6. cikkének (1) bekezdése értelmében:
„A tagállamokban gyógyszert csak akkor lehet forgalomba hozni, ha az adott tagállam illetékes hatóságai az ezen irányelvvel összhangban [FHE‑t] adnak ki, vagy ha az engedélyt a gyermekgyógyászati felhasználásra szánt gyógyszerkészítményekről szóló, 2006. december 12‑i 1901/2006/EK európai parlamenti és tanácsi rendelettel (HL 2006. L 378., 1. o.) és a [fejlett terápiás gyógyszerkészítményekről, valamint a 2001/83/EK irányelv és a 726/2004/EK rendelet módosításáról szóló, 2007. november 13‑i] 1394/2007/EK [európai parlamenti és tanácsi] rendelettel (HL 2007. L 324., 121. o.) összefüggésben értelmezett 726/2004/EK rendelettel összhangban adták ki.
Amennyiben valamely gyógyszerre első ízben adnak ki [FHE‑t] az első albekezdéssel összhangban, bármely további hatáserősségnek, gyógyszerformának, alkalmazási módnak, kiszerelésnek, valamint minden módosításnak és bővítésnek is meg kell adni az engedélyt az első albekezdéssel összhangban, vagy azt bele kell foglalni az első ízben kiadott [FHE‑be]. Mindezeket az [FHE]‑ket akként kell tekinteni, hogy azok ugyanazon átfogó […] engedélybe tartoznak.”
9
Az említett irányelv 23. cikkének (2) bekezdése kimondja:
„[Az FHE] jogosultja azonnal az illetékes nemzeti hatóság rendelkezésére bocsát minden olyan új információt, amely maga után vonhatja a 8. cikk (3) bekezdésében, a 10., 10a., 10b. és a 11. cikkben, vagy a 32. cikk (5) bekezdésében, vagy az I. mellékletben említett adatok vagy dokumentumok módosítását.
Különösképpen azonnal tájékoztatja az illetékes nemzeti hatóságot bármely olyan tilalomról vagy korlátozásról, amelyet valamely olyan ország illetékes hatósága rendelt el, ahol a gyógyszert forgalmazzák, valamint bármilyen olyan új információról, amely esetleg befolyásolhatja az érintett gyógyszer jelentette előnyök és kockázatok értékelését. A tájékoztatás kiterjed a klinikai és egyéb vizsgálatok mind pozitív, mind negatív eredményeire valamennyi javallat és populáció vonatkozásában, függetlenül attól, hogy [az FHE] tartalmazza‑e ezeket, valamint kiterjed a gyógyszer nem az alkalmazási előírással összhangban történő alkalmazására vonatkozó adatokra.”
10
A 2001/83 irányelv 40. cikke (1) és (2) bekezdésének szövege a következő:
„(1)   A tagállamok meghozzák a szükséges intézkedéseket annak biztosítására, hogy a területükön a gyógyszerek gyártását engedélyhez kössék. Ez a gyártási engedély a kivitelre gyártott gyógyszerek esetében is szükséges.
(2)   Az (1) bekezdésben említett engedély mind a teljes vagy részleges gyártás esetében, mind pedig a készletek elosztásakor, csomagolásakor és kiszerelésekor kötelező.
Nem szükséges azonban az engedély, ha az elkészítést, elosztást, a csomagolás vagy kiszerelés változtatását gyógyszertárban egy gyógyszerész, illetve a tagállamokban erre törvényesen felhatalmazott személy végzi kizárólag kiskereskedelmi ellátás céljából.”
11
Ezen irányelv 101. cikkének (1) bekezdése a következőképpen rendelkezik:
„Farmakovigilancia‑feladataik teljesítése és az Unió farmakovigilancia‑tevékenységeiben való részvételük érdekében a tagállamok farmakovigilancia‑rendszert működtetnek.
A farmakovigilancia‑rendszert a gyógyszereknek a betegek egészségét vagy a közegészséget érintő kockázatairól történő információgyűjtésre használják. Ez az információ különösen a gyógyszernek [az FHE] feltételei szerinti alkalmazására, valamint bármilyen más alkalmazására, továbbá a foglalkozási expozícióval kapcsolatosan, emberekben kialakuló mellékhatásokra vonatkozik.”
A 89/105 irányelv
12
A 89/105 irányelv 1. cikkének (3) bekezdése így rendelkezik:
„Ezen irányelv rendelkezései nem adnak felhatalmazást az olyan bejegyzett gyógyszer forgalomba hozatalára, amelyre vonatkozóan a [2001/83] irányelv [6.] cikkében meghatározott engedélyt nem adták meg.”
A 726/2004 rendelet
13
A 726/2004 rendelet 1. cikke második albekezdésének szövege a következő:
„E rendelet rendelkezései nem érintik a tagállami hatóságoknak az egészségügyi, gazdasági és szociális feltételek alapján a gyógyszerek árának meghatározására, vagy azoknak a nemzeti betegbiztosítási vagy a társadalombiztosítási rendszer hatáskörébe való beemelésére vonatkozó hatáskörét. A tagállamok a forgalombahozatali engedélyben szereplő adatokból kiválaszthatják azokat a terápiás javallatokat és csomagolási egységeket, amelyeket a társadalombiztosítási szerveik támogatni fognak.”
14
E rendelet 3. cikkének (1) bekezdése kimondja:
„A mellékletben felsorolt gyógyszerek egyike sem hozható forgalomba a Közösségen belül a Közösség által e rendeletnek megfelelően kiadott [FHE] nélkül.”
15
Az említett rendelet 4. cikke úgy rendelkezik, hogy az [FHE] iránti kérelmeket az Európai Gyógyszerügynökséghez (EMA) kell benyújtani. Az e kérelmek benyújtására és vizsgálatára vonatkozó feltételeket ugyanezen rendelet 5–15. cikke tartalmazza.
16
A 726/2004 rendelet 25., 25a. és 26. cikkének szövege a következő:
„25. cikk
A 2001/83/EK irányelv 107a. cikkében említett rendelkezéseknek megfelelően az Ügynökség a tagállamokkal együttműködve egységes, webalapú űrlapokat fejleszt ki, amelyeket használva az egészségügyi szakemberek és a betegek bejelenthetik a feltételezett mellékhatásokat.
25a. cikk
Az Ügynökség az illetékes nemzeti hatóságokkal és a Bizottsággal együttműködve az időszakos gyógyszerbiztonsági jelentéseket és a megfelelő értékelő jelentéseket tartalmazó adattárházat (a továbbiakban: az adattárház) hoz létre és tart fenn, hogy azokhoz a Bizottság, az illetékes nemzeti hatóságok, a farmakovigilancia kockázatértékelési bizottság, az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek bizottsága és a 2001/83/EK irányelv 27. cikkében hivatkozott koordinációs csoport (a továbbiakban: a koordinációs csoport) teljes mértékben és állandóan hozzáférhessen.
Az Ügynökség az illetékes nemzeti hatóságokkal és a Bizottsággal együttműködve, a farmakovigilancia kockázatértékelési bizottsággal folytatott konzultációt követően kidolgozza az adattárházra vonatkozó működési előírásokat.
Az Ügynökség igazgatótanácsa a farmakovigilancia kockázatértékelési bizottság ajánlásait figyelembe vevő független ellenőrzési jelentés alapján megerősíti és bejelenti az adattárház teljes körű működésének megvalósulását és a második albekezdésben meghatározott működési előírásoknak való megfelelését.
Az adattárház és a működési előírások bárminemű alapvető módosítása során figyelembe kell venni a farmakovigilancia kockázatértékelési bizottság ajánlásait.
26. cikk
(1)   Az Ügynökség a tagállamokkal és a Bizottsággal együttműködve európai internetes gyógyszerportált hoz létre és tart fenn az Unióban engedélyezett gyógyszerekkel kapcsolatos információk terjesztése céljából. Ezen a portálon az Ügynökség legalább az alábbiakat közzéteszi:
a)
az e rendelet 56. cikke (1) bekezdésének a) és aa) pontjában említett bizottságok tagjainak és a koordinációs csoport tagjainak neve, szakmai képesítésük megadásával és az e rendelet 63. cikkének (2) bekezdésében hivatkozott nyilatkozatokkal együtt;
b)
az e rendelet 56. cikke (1) bekezdésének a) és aa) pontjában említett bizottságok és a koordinációs csoport farmakovigilancia‑tevékenységekkel összefüggő üléseiről készült napirendek és jegyzőkönyvek;
c)
az e rendelet szerint engedélyezett gyógyszerek kockázatkezelési tervének összefoglalója;
d)
a gyógyszereknek az e rendelet 23. cikkében említett jegyzéke;
e)
az Unióban engedélyezett valamennyi gyógyszer tekintetében a farmakovigilanciarendszer‑törzsdokumentáció Unióban található tárolási helyeinek jegyzéke, valamint azok a címek, ahová farmakovigilancia‑kérdésekkel fordulni lehet;
f)
tájékoztatás arról, hogy miként kell jelentést tenni az illetékes nemzeti hatóságoknak a gyógyszerek feltételezett mellékhatásairól […];
g)
a 2001/83/EK irányelv 107c. cikke szerinti időszakos gyógyszerbiztonsági jelentések benyújtásának gyakorisága és uniós referencia‑időpontjai;
h)
[…] az engedélyezés utáni gyógyszerbiztonsági vizsgálatok eredményeiről készült jegyzőkönyvek és nyilvánosan elérhető kivonatok;
i)
a 2001/83/EK irányelv 107i–107k. cikkében előírt eljárás megindítása […];
j)
az e rendelet 56. cikke (1) bekezdésének a) és aa) pontjában említett bizottságok […] által végzett értékelésekben levont következtetések, valamint ajánlásaik, véleményeik, jóváhagyásaik és döntéseik.
(2)   E portál elindítása előtt és a későbbi felülvizsgálatok során az Ügynökség konzultál az érintett felekkel, többek között a beteg‑ és fogyasztói csoportokkal, egészségügyi szakemberekkel és az ipar képviselőivel.”
Az olasz jog
17
A kérdést előterjesztő bíróság által szolgáltatott információk szerint a decreto‑legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 [a 2014. május 16‑i 79. sz. törvénnyel törvénnyé alakított, 2014. március 20‑i 36. sz. rendelettörvény {a GURI 2014. május 20‑i 115. száma}] által módosított decreto‑legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante «Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996», convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (az 1996. december 23‑i 648. sz. törvénnyel törvénnyé alakított, „A gyógyszerágazat kiadásainak ellenőrzésére vonatkozó intézkedésekről és az 1996. évi kiadások felső határának újbóli meghatározásáról” szóló, 1996. október 21‑i 536. sz. rendelettörvény [a GURI 1997. január 15‑i 11. száma]; a továbbiakban: 536/96. sz. rendelettörvény) 1. cikke ekként rendelkezik:
„(4)   Ha nincs érvényes helyettesítő terápia, azokat az innovatív gyógyszereket, amelyek forgalmazását belföldön még nem, de a többi tagállamban már engedélyezték, azokat a gyógyszereket, amelyeket még nem engedélyeztek, de klinikai vizsgálatok tárgyát képezik, valamint azokat a gyógyszereket, amelyeket az engedélyezett céltól eltérő terápiás javallatra kívánnak felhasználni, feltéve hogy ezek a gyógyszerek szerepelnek a Commissione unica del farmaco [központi gyógyszerbizottság] által az általa meghatározott eljárások és feltételek szerint összeállított és időszakosan naprakésszé tett listán, azokat fel lehet írni, és 1997. január 1‑jétől teljes egészében az állami egészségügyi szolgálat finanszírozza. Az e bekezdésből eredő költségeket, amelyek a becslések szerint évente 30 milliárd lírát tesznek ki, a gyógyszerészeti ellátásra előirányzott kiadások felső határáig az állami egészségügyi szolgálat finanszírozza.
(4a)   Még ha létezik is helyettesítő terápia az AIFA általi értékelést követően engedélyezett gyógyszerek rendszerében, azokat a gyógyszereket, amelyek az engedélyezett terápiás javallattól eltérő javallatra is használhatók, felveszik a (4) bekezdésben említett listára […], és azokat az [SSN] megtéríti, amennyiben e javallat a nemzeti és a nemzetközi orvosi és tudományos körökben ismert és megfelel az e körökben végzett kutatásoknak, a gazdaságossági és megfelelőségi paraméterek szerint. Ebben az esetben az AIFA aktiválja a betegek biztonságának felügyeletére és a kellő időn belüli meghozza a szükséges döntéseket.”
Az alapeljárás és az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések
18
A Lucentis és az Avastin a 726/2004 rendeletben előírt központosított FHE‑eljárás hatálya alá tartozó biotechnológiai gyógyszerek.
19
Az Avastin FHE‑je, amelyet 2005‑ben adtak meg, kizárólag onkológiai terápiás javallatokra vonatkozik. Ezen FHE jogosultja a Roche‑csoportba tartozó egyik gyógyszeripari társaság.
20
A Lucentis FHE‑jét 2007‑ben adták ki. Az engedély szembetegségek, többek között időskori makuladegeneráció kezelésére vonatkozik. Ezen FHE jogosultja a Novartis‑csoportba tartozó egyik társaság, nevezetesen a Novartis Farma.
21
A kérdést előterjesztő bíróság által adott magyarázatokból az derül ki, hogy e gyógyszerek strukturális, farmakológiai szempontból, valamint kiszerelésüket és egységárukat tekintve is eltérnek egymástól. Jóllehet azonos technológián alapulnak, eltérő hatóanyagokat tartalmaznak: a Lucentis hatóanyaga a „ranibizumab”, az Avastiné pedig a „bevacizumab”. Ez utóbbit 4 milliliteres (ml) üvegekben forgalmazzák. A Lucentist injekciós oldat formájában értékesítik (2,3 milligram (mg) 0,23 ml oldott anyagban), közvetlenül a szembe adott injekció (a továbbiakban: intravitreális használat) céljából, egyszer használatos, havi 0,5 mg adagban.
22
Az Avastint gyakran írják fel szembetegségek kezelésére, ami nem egyezik meg az FHE‑jében említett terápiás javallatokkal. Ahhoz, hogy ekként lehessen alkalmazni, az Avastint az eredeti üvegéből át kell tölteni, és egyszer használatos, 0,1 ml űrtartalmú fecskendőkbe kell kiadagolni, intravitreális használat céljából. Az ily módon újracsomagolt, szemészeti használatra szánt Avastin az SSN‑nek adagonként 82 eurójába kerül, míg a Lucentis 902 eurójába.
23
2014. február 27‑i 24823. sz. határozatával az Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (verseny‑ és piacfelügyeleti hatóság, Olaszország) a versenyszabályok megsértése miatt bírságot szabott ki a Roche és Novartis társaságokkal szemben. Az e határozat elleni fellebbezés keretében a Consiglio di Stato (államtanács, Olaszország) előzetes döntéshozatal céljából kérdéseket terjesztett a Bíróság elé, amely kérdésekre a Bíróság a 2018. január 23‑iF. Hoffmann‑La Roche és társai ítéletben (C‑179/16, EU:C:2018:25) adott választ.
24
2014. április 15‑én a CSS állásfoglalást adott ki az Avastin szemészeti felhasználására vonatkozóan, amely többek között kifejtette, hogy e gyógyszerkészítmény „egy intravitreális használatra szánt, steril magisztrális készítmény”.
25
A CSS ezen állásfoglalásának megfelelően az AIFA a 2014. június 24‑i 622. sz. határozatával (a továbbiakban: 622/2014. sz. határozat) felvette az Avastint az időskori makuladegeneráció kezelése céljából a megtéríthető gyógyszerek listájára, az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikke (4) bekezdésének megfelelően.
26
A 622/2014. sz. határozat 2. cikkének szövege a következő:
„(1)   A bevacizumab (Avastin) forgalmazása a következő feltételek mellett történik, amelyek célja a beteg védelme e gyógyszer törzskönyvben nem szereplő javallatra történő használata során:
a)
a sterilitás biztosítása érdekében az intravitreális használatra szánt bevacizumab gyógyszert kizárólag az előírt követelményeknek megfelelő kórházi gyógyszertárak csomagolhatják egyszer használatos adagokba a megfelelő elkészítést garantáló szabályok tiszteletben tartásával;
b)
az intravitreális használatra szolgáló bevacizumabot kizárólag a régió által kijelölt közkórházak kiemelt szemészeti ellátásokra szakosodott osztályain alkalmazhatják;
c)
a gyógyszer alkalmazására csak azt követően kerülhet sor, hogy a beteg aláírta a beleegyező nyilatkozatot, amely felvilágosítja őt a tudományos indokokról, és megfelelő információkkal szolgál arról, hogy léteznek jóváhagyott helyettesítő terápiák, amelyek azonban költségesebbek az SSN számára;
d)
nyomonkövetési nyilvántartást kell vezetni, amelyhez csatolják a nem kívánt mellékhatásokról szóló nyilatkozat formanyomtatványát.”
27
A 622/2014. sz. határozat 3. cikke értelmében:
„A gyógyszernek az SSN általi finanszírozás melletti felírása minden egyes beteg tekintetében elektronikus rendelvény kitöltésével történik, a jelen határozat részét képező, https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/ internetes címen található iránymutatásoknak megfelelően.”
28
A 622/2014. sz. határozatnak „[a] feltételek újraértékelésére” vonatkozó 4. cikke a következőképpen rendelkezik:
„Az AIFA fenntartja a jogot arra, hogy [az 536/96. sz. rendelettörvény] 1. cikkének (4a) bekezdése alapján a betegek biztonsága érdekében a nyomonkövetési rendszer, illetve a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok révén összegyűjtött adatok elemzését követően, szükség esetén más értékelési rendszert, illetve megfelelőbb határozatot hozzon.”
29
Az AIFA 2015. január 30‑i 79. sz. határozata a 622/2014. sz. határozathoz kapcsolódik, és mindössze egyes iránymutatásokat módosít az Avastin szemészeti célú beadásával megbízott személyeket illetően.
30
A Novartis Farma a Tribunale amministrativo regionale per il Lazio (laziói tartományi közigazgatási bíróság, Olaszország) előtt keresettel megtámadta a CSS 2014. április 15‑i állásfoglalását, valamint az AIFA 622/2014. sz. és 2015. január 30‑i 79. sz. határozatát.
31
Az e keresetet elutasító határozatot követően a Novartis Farma e határozattal szemben fellebbezést nyújtott be a Consiglio di Statóhoz (államtanács). Ezen eljárás keretében azt állította, hogy az Avastin szemészeti célú felhasználásának SSN általi megtérítésének engedélyezése, amely az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikkének (4a) bekezdésében szerepel, összeegyeztethetetlen az Unió gyógyszerekre vonatkozó szabályozásával.
32
A Novartis Farma tehát arra hivatkozik, hogy az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikkének (4a) bekezdése általánossá teszi annak a lehetőségét, hogy a gyógyszereket az FHE‑jükben foglalt feltételektől eltérően alkalmazzák, még akkor is, ha létezik helyettesítő terápia, pusztán pénzügyi megfontolásokra tekintettel, anélkül, hogy a legolcsóbb gyógyszer széles körű használatát megelőzné a rendelkezésre álló gyógyszerek hatékonyságának hiányára vonatkozó vizsgálat. E rendelkezés szerinte sérti az FHE kötelező erejét, ami a 2001/83 irányelv 6. cikkének (1) bekezdéséből vezethető le, és összeegyeztethetetlen a 89/105 irányelvvel.
33
A Novartis Farma ezenfelül azt állítja, hogy az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikkének (4a) bekezdése, azáltal, hogy az AIFA‑t hatáskörrel ruházza fel azt illetően, hogy „aktiválja a betegek biztonságának felügyeletére szolgáló, megfelelő követési eszközöket és kellő időn belül [meghozza] a szükséges [döntéseket]”, kockáztatja, hogy e nemzeti hatóság olyan területeken avatkozik majd be, amelyeket a 726/2004 rendelet az EMA számára tart fel.
34
A Novartis Farma azt állítja, hogy az Avastin újracsomagolása nem felel meg az Unió gyógyszerekre vonatkozó szabályozása által ahhoz megkövetelt feltételeknek, hogy az a gyógyszertárban elkészített gyógyszerek számára a 2001/83 irányelv 3. cikkének 1. pontja által biztosított mentesülés kedvezményében részesülhessen.
35
Az AIFA azt állítja, hogy az olyan esetekre, mint az alapeljárás tárgyát képező eset, nem a 2001/83 irányelvben foglalt szabályozás az irányadó. Ugyanis az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikkének (4a) bekezdésének rendelkezései nem a gyógyszerek FHE‑jére vonatkoznak, hanem azok megtérítésének feltételeire. Az alapeljárás tárgyát képező eset szerinte – a 2001/83 irányelv 5. cikke értelmében – nem tartozik ezen irányelv hatálya alá.
36
Az AIFA szerint a 2001/83 irányelv nem alkalmazható az Avastinnak szembetegségek kezelésére szolgáló használat céljából történő elkészítésére, a 2001/83 irányelv 2. cikkének (1) bekezdése és 3. cikkének 1. pontja értelmében. Egyébiránt, a Bíróság szerinte a 2013. április 11‑iNovartis Pharma ítéletben (C‑535/11, EU:C:2013:226) már kimondta, hogy az Avastin intravitreális használat céljából történő újracsomagolásához nincs szükség a 2001/83 irányelv 40. cikkének (2) bekezdése szerinti gyártási engedélyre.
37
Az AIFA ezenfelül arra hivatkozik, hogy az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikkének (4a) bekezdése nem sérti az EMA részére a 726/2004 rendelet által biztosított előjogokat.
38
A kérdést előterjesztő bíróság a 2001/83 irányelv 3. cikke 1. pontjának értelmezésére vonatkozó, 2015. július 16‑iAbcur ítélettel (C‑544/13 és C‑545/13, EU:C:2015:481) kapcsolatban felmerülő kétségeinek ad hangot.
39
E körülmények között a Consiglio di Stato (Államtanács) úgy határozott, hogy az eljárást felfüggeszti, és előzetes döntéshozatal céljából a következő kérdéseket terjeszti a Bíróság elé:
„1)
Ellentétes‑e a [2001/83] irányelv rendelkezéseivel, és különösen [ezen] irányelv 5. és 6. cikkének a (2) preambulumbekezdéssel is összefüggésben értelmezett rendelkezéseivel azon nemzeti törvény alkalmazása, amely a költségek csökkentése érdekében az [SSN] által fizetendő gyógyszerek listájára történő felvétellel ösztönzi egy gyógyszernek a betegek vonatkozásában általánosságban engedélyezett terápiás célon túli használatát, függetlenül az egyes betegek terápiás szükségleteitől, és annak ellenére, hogy a piacon létezik és rendelkezésre áll a különös terápiás célra engedélyezett gyógyszer?
2)
A [2001/83] irányelv 3. cikkének 1. pontja alkalmazható‑e abban az esetben, ha a gyógyszerkészítményt – még ha azt az egyes betegek számára gyógyszertárban, orvosi rendelvényre készítik is el – egyébként sorozatban, egyező és ismétlődő módon, az egyes betegek különös szükségleteinek figyelembevétele nélkül gyártották a készítménynek a kórház, és nem a beteg részére történő kiadásával (figyelemmel arra, hogy a terméket a H‑OSP osztályba [kizárólag kórházi környezetben alkalmazható gyógyszerek] sorolták be), valamint a készítmény csomagolásának helye szerinti intézménytől akár eltérő intézményben történő felhasználással?
3)
Ellentétes‑e a [726/2004] rendelet rendelkezéseivel, és különösen 3., 25. és 26. cikkével, továbbá mellékletével, amelyek az [EMA‑ra] ruházták az onkológiai kezelés terápiás céljára szolgáló gyógyszerek minőségének, biztonságának és hatékonyságának ellenőrzésére irányuló kizárólagos hatáskört egyrészt [az engedély] kiadására irányuló eljárás keretében (kötelező központosított eljárás), másrészt a gyógyszer piaci forgalomba hozatalát követő farmakovigilanciai intézkedések ellenőrzése és összehangolása céljából, azon nemzeti törvény alkalmazása, amely a nemzeti szabályozó hatóságra (AIFA) ruházza az olyan gyógyszerek off‑label használattal összefüggő biztonságának megállapítására irányuló hatáskört, amelyek engedélyezése [a Bizottság] kizárólagos hatáskörébe tartozik az EMA által végzett műszaki‑tudományos értékelésre figyelemmel?
4)
Ellentétes‑e a [89/105] irányelvben foglalt rendelkezésekkel, és különösen az 1. cikk (3) bekezdésével azon nemzeti törvény alkalmazása, amely a kezelt személy felmerülő egészségügyi költségeinek megtérítésével kapcsolatos határozatai keretében lehetővé teszi a tagállam számára olyan gyógyszerek árának visszatérítését, amelyek [a Bizottság] vagy a szakosított európai ügynökség által a központosított értékelési eljárás végén kiadott [engedélyben] megjelölt terápiás céltól eltérő célra kerülnek felhasználásra anélkül, hogy fennállnának a [2001/83] irányelv 3. és 5. cikkében foglalt feltételek?”
Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem elfogadhatóságáról
40
Az olasz kormány arra hivatkozik, hogy az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések nem tartoznak az uniós jog hatálya alá, és nem szükségesek az alapeljárás tárgyát képező jogvita elbírálásához. Mivel a gyógyszerek off‑label felhasználását nem az uniós jog szabályozza, a Bíróság elé terjesztett kérdések szerinte nyilvánvalóan elfogadhatatlanok.
41
Írország úgy véli, hogy az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések, hipotetikus jellegük miatt, elfogadhatatlanok. Szerinte a kérdést előterjesztő bíróság által az ügy tényállására és az előterjesztett kérdéseknek az alapeljárás tárgyát képező jogvita elbírálása szempontjából vett relevanciájára vonatkozóan szolgáltatott magyarázatok nem elegendőek.
42
A Regione Emilia‑Romagna (Emilia‑Romagna régió, Olaszország), valamint a Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) azt állítja, hogy az előzetes döntéshozatalra előterjesztett első kérdés elfogadhatatlan, mivel az alapeljárás tárgyát képező jogvita elbírálása szempontjából irreleváns. Emilia‑Romagna régió, ugyanezen ok miatt, az előzetes döntéshozatalra előterjesztett második kérdést is elfogadhatatlannak tartja.
43
E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy a Bíróság és a nemzeti bíróságok között az EUMSZ 267. cikkel létrehozott együttműködés keretében kizárólag az ügyben eljáró és a meghozandó határozatért felelős nemzeti bíróság feladata annak eldöntése, hogy az ügy sajátos jellemzőire tekintettel az ítélet meghozatalához szükség van‑e az előzetes döntéshozatalra, és hogy a Bíróságnak feltett kérdések relevánsak‑e. Tehát, ha az előterjesztett kérdések az uniós jog értelmezésére vonatkoznak, a Bíróság főszabály szerint köteles határozni róluk (2016. szeptember 6‑iPetruhhin ítélet, C‑182/15, EU:C:2016:630, 19. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
44
A fentiekből következik, hogy a nemzeti bíróság által saját felelősségére meghatározott jogszabályi és ténybeli háttér alapján – amelynek helytállóságát a Bíróság nem vizsgálhatja – az uniós jog értelmezésére vonatkozóan előterjesztett kérdések releváns voltát vélelmezni kell. A nemzeti bíróság által előterjesztett előzetes döntéshozatal iránti kérelem Bíróság általi elutasítása csak abban az esetben lehetséges, amennyiben nyilvánvaló, hogy az uniós jog nemzeti bíróság által kért értelmezése nem mutat összefüggést az alapeljárás tényállásával vagy tárgyával, illetve ha a probléma hipotetikus jellegű, vagy a Bíróság nem rendelkezik azon ténybeli és jogi elemekkel, amelyek ahhoz szükségesek, hogy az előterjesztett kérdésekre hasznos választ tudjon adni (2017. július 26‑iPersidera ítélet, C‑112/16, EU:C:2017:597, 24. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).
45
Márpedig a jelen ügyben az előterjesztett kérdések, amelyek a 89/105 irányelv, valamint a 2001/83 irányelv és a 726/2004 rendelet értelmezésére vonatkoznak, egy olyan jogvita keretébe illeszkednek, amely az Avastin off‑label felhasználását lehetővé tevő nemzeti intézkedéseknek az uniós jog említett jogszabályainak való megfelelőségével kapcsolatos. Ennélfogva e kérdések közvetlen összefüggést mutatnak az alapeljárás tárgyát képező jogvitával, és nem hipotetikus jellegűek.
46
A fentiekből következik, hogy az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések elfogadhatók.
Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésekről
Előzetes észrevételek
47
Kérdéseivel az előterjesztő bíróság lényegében arra szeretne választ kapni, hogy az alapeljárás tárgyát képező nemzeti intézkedések – amelyek meghatározzák azokat a feltételeket, amelyek mellett a nemzeti egészségbiztosítási rendszer gazdasági okokból biztosítja a betegeknek szemészeti terápiás kezelés céljából felírt (off‑label) felhasználás érdekében újracsomagolt Avastin finanszírozását – sértik‑e a 89/105 irányelv és a 2001/83 irányelv hatékony érvényesülését, valamint a 726/2004 rendelet által bevezetett központosított eljárás szerinti uniós hatásköröket.
48
Emlékeztetni kell arra, hogy az EUMSZ 168. cikk (7) bekezdése szerint az uniós jog nem sértheti a tagállamoknak a szociális biztonsági rendszerük kialakítására, valamint különösen arra vonatkozó hatáskörét, hogy egészségbiztosítási rendszereik pénzügyi egyensúlya érdekében a gyógyszerészeti termékek fogyasztásának szabályozására intézkedéseket hozzanak (2010. április 22‑iAssociation of the British Pharmaceutical Industry ítélet, C‑62/09, EU:C:2010:219, 36. pont).
49
Az egészségügyi szolgáltatások megszervezése és irányítása, akárcsak a hozzájuk rendelt erőforrások elosztása, a tagállamok hatáskörébe tartozik. Ennek megfelelően a 2001/83 irányelv 4. cikkének (3) bekezdése és a 726/2004 rendelet 1. cikkének második albekezdése hangsúlyozza, hogy e jogi aktusok rendelkezései nem érintik a tagállami hatóságoknak az egészségügyi, gazdasági és szociális feltételek alapján a gyógyszerek árának meghatározására, vagy azoknak a nemzeti betegbiztosítási rendszer körébe való beemelésére vonatkozó hatásköreit.
50
Mindenesetre, bár az uniós jog, és különösen a 89/105 irányelv nem sértheti a tagállamok e területen fennálló hatáskörét, ettől még a tagállamok e hatáskör gyakorlása során kötelesek tiszteletben tartani az uniós jogot (2009. április 2‑iA. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite és társai ítélet, C‑352/07–C‑356/07, C‑365/07–C‑367/07 és C‑400/07, EU:C:2009:217, 19. és 20. pont).
51
Ezenfelül, a gyógyszerekkel kapcsolatos uniós szabályozás valamely gyógyszernek sem az off‑label felírását, sem pedig az ilyen felhasználás érdekében történő újracsomagolását nem tiltja, hanem azokat az e szabályozásban meghatározott feltételek tiszteletben tartásának rendeli alá (2018. január 23‑iF. Hoffmann‑La Roche és társai ítélet, C‑179/16, EU:C:2018:25, 59. pont).
52
E megfontolásokra figyelemmel, annak eldöntéséhez, hogy az olyan nemzeti intézkedések, mint az alapügy tárgyát képező intézkedések, az említett szabályozás által meghatározott feltételekkel ellentétesek‑e, elsőként az előzetes döntéshozatalra előterjesztett második kérdést kell megvizsgálni, amely a 2001/83 irányelv hatályának körülhatárolására irányul, majd ezt követően az előzetes döntéshozatalra előterjesztett első, negyedik és harmadik kérdést.
A második kérdésről
53
Második kérdésével az előterjesztő bíróság lényegében arra szeretne választ kapni, hogy a 2001/83 irányelv 3. cikkének 1. pontját úgy kell‑e értelmezni, hogy az Avastin, miután azt az alapügy tárgyát képező nemzeti intézkedések által meghatározott feltételek mellett újracsomagolják, ezen irányelv hatálya alá tartozik.
54
Az alapügyben a 2001/83 irányelvnek az Avastinra való alkalmazhatóságát senki nem vonta kétségbe. A kérdést előterjesztő bíróság mégis azzal kapcsolatban tesz fel kérdést, hogy az e gyógyszeren – annak szembetegségek kezelése céljából történő (off‑label) felhasználására tekintettel történő újracsomagolása során – végzett átalakítások, amelyek azon nemzeti intézkedéseknek megfelelő feltételek mellett történnek, amelyeknek a jogszerűsége vitatott, ezen irányelv 3. cikke 1. pontjának hatálya alá tartozhatnak‑e, és ennek következtében az így módosított Avastin kikerülhet‑e az említett irányelv hatálya alól.
55
E kérdés megválaszolásához emlékeztetni kell arra, hogy a 2001/83 irányelv 2. cikkének (1) bekezdése pozitív módon határozza meg ezen irányelv hatályát, amikor úgy rendelkezik, hogy ezen irányelv a tagállamokban történő forgalmazásra szánt, iparilag előállított vagy ipari folyamat bevonásával járó módszerrel gyártott, emberi felhasználásra szánt gyógyszerekre alkalmazandó. Az említett irányelv 3. cikkének 1. és 2. pontja eltérést tesz lehetővé ezen irányelv alkalmazásától a gyógyszertárakban elkészített – akár egy adott beteg részére szánt orvosi rendelvény, akár valamely gyógyszerkönyv iránymutatásai alapján, közvetlenül a gyógyszertár betegei részére kiadott – gyógyszerek tekintetében. Következésképpen ahhoz, hogy az érintett gyógyszer a 2001/83 irányelv hatálya alá tartozzon, egyrészt meg kell felelnie az ezen irányelv 2. cikkének (1) bekezdésében rögzített feltételeknek, másrészt pedig nem tartozhat az említett irányelv 3. cikkében kifejezetten előírt eltérések valamelyikének hatálya alá (2015. július 16‑iAbcur ítélet, C‑544/13 és C‑545/13, EU:C:2015:481, 38. és 39. pont).
56
Így tehát a gyógyszer előállításának ipari jellege az, ami meghatározza, hogy az a 2001/83 irányelv hatálya alá tartozik‑e, hiszen az uniós jogalkotó külön pontosította, hogy a gyógyszertárban az ezen irányelv 3. cikkében meghatározott feltételek mellett elkészített gyógyszerek kifejezetten ki vannak zárva az irányelv hatálya alól.
57
Azt kell tehát megállapítani, hogy a 2001/83 irányelv 3. cikkében foglalt, ezen irányelv hatálya alóli kizárás csak a gyógyszertárakban „elkészített” gyógyszerekre vonatkozik, vagyis azokra a termékekre, amelyeket a gyógyszertárakban állítanak elő, azaz a magisztrális és az officinális készítményekre. Márpedig az Avastin nem tartozik e két kategória egyikébe sem. Azt nem közforgalmú vagy kórházi gyógyszertárakban állítják elő, hanem iparilag, a Roche vállalat – az FHE jogosultjának – laboratóriumaiban.
58
A Bíróság elé terjesztett ügyiratokból ezenfelül az derül ki, hogy az Avastin újracsomagolásának műveletét az alapügy tárgyát képező nemzeti intézkedéseknek megfelelően, oly módon végzik el, ami nem változtat lényegesen e gyógyszer összetételén, formáján vagy más alapvető jellemzőin. Ezen újracsomagolási műveletek nem hasonlíthatók valamely olyan új gyógyszer „elkészítéséhez”, amely az Avastin származéka, magisztrális vagy officinális készítmény formájában. Következésképpen az ilyen készítmények nem tartozhatnak a 2001/83 irányelv 3. cikkének hatálya alá.
59
Hozzá kell tenni, hogy a 2001/83 irányelv 3. cikkének olyan értelmezése, amelynek eredményeként az alapügybeli nemzeti intézkedések tárgyát képező újracsomagolási műveleten átesett Avastin teljes egészében kikerülne a 2001/83 irányelv rendelkezéseinek hatálya alól, megtörné a gyógyszerterjesztési láncolat egészének – ezen irányelv által bevezetett – ellenőrzését.
60
E tekintetben hangsúlyozni kell, hogy a 2001/83 irányelv alapvető célkitűzéseinek megfelelően, különösen a közegészség védelmére irányuló célkitűzésnek megfelelően, az irányelv (35) preambulumbekezdése kiemeli, hogy ezen irányelv célja szerint „szükséges, hogy az ellenőrzés a gyógyszerek teljes terjesztési láncára kiterjedjen, azaz a gyártástól vagy az [Unióba] való behozataltól a lakossági ellátásig, annak biztosítása érdekében, hogy a termékek tárolása, szállítása és kezelése megfelelő körülmények között történjen”. Amint arra a főtanácsnok indítványának 63. pontjában rámutatott, e célkitűzéssel nyilvánvalóan ellentétes lenne, ha valamely gyógyszernek a forgalomba hozatalt követő újracsomagolásának művelete azzal a hatással járhatna, hogy kivonja ez utóbbit a 2001/83 irányelv hatálya alól, amely irányelv hatálya alá e gyógyszer egészen e művelet elvégzéséig tartozott.
61
A 2001/83 irányelv 3. cikkének olyan esetekben való alkalmazása, mint amilyen az alapügy tárgyát képező eset is, azzal a hatással járna, hogy megfosztanánk ezen irányelv számos olyan rendelkezését a hatékony érvényesüléstől, amely a gyógyszereknek a terjesztési láncuk egésze során való ellenőrzését szolgálja. Az irányelv 6. cikke (1) bekezdésének második albekezdése például kifejezetten előírja, hogy „amennyiben valamely gyógyszerre első ízben adnak ki [FHE‑t] […], bármely további hatáserősségnek, gyógyszerformának, alkalmazási módnak, kiszerelésnek, valamint minden módosításnak és bővítésnek is meg kell adni az engedélyt […] vagy azt bele kell foglalni az első ízben kiadott [FHE‑be]. Mindezek az [FHE‑k] […] ugyanazon átfogó […] engedélybe tartoznak.”
62
Hasonlóképpen, a 2001/83 irányelv 40. cikke (2) bekezdésének második albekezdése is úgy rendelkezik, hogy gyártási engedélyre – amely mind a teljes vagy részleges gyártás esetében, mind pedig a készletek elosztásakor, csomagolásakor és kiszerelésekor kötelező – nincs szükség, ha „az elkészítést, elosztást, a csomagolás vagy kiszerelés változtatását gyógyszertárban gyógyszerész, illetve a tagállamokban erre törvényesen felhatalmazott személy végzi, kizárólag kiskereskedelmi ellátás céljából”.
63
Ezen eltérést engedő rendelkezés tehát felesleges lenne, ha a 2001/83 irányelv 3. cikke az olyan gyógyszereknek ezen irányelv hatálya alóli kizárására vezetne, illetve azok tekintetében az FHE és a gyártási engedély beszerzésére vonatkozó kötelezettség alól mentesítene, amelyeket azt követően, hogy az említett irányelv követelményeinek megfelelően gyártottak és hoztak forgalomba, az ugyanezen irányelv 40. cikke (2) bekezdése második albekezdésében szereplő kritériumoknak megfelelő feltételek mellett újracsomagoltak.
64
A farmakovigilancia‑rendszert illetően ezenfelül hangsúlyozni kell, hogy a 2001/83 irányelv 101. cikke (1) bekezdése második albekezdésének értelmében „[e rendszert] a gyógyszereknek a betegek egészségét vagy a közegészséget érintő kockázatairól történő információgyűjtésre használják. Ez az információ különösen a gyógyszernek [az FHE] feltételei szerinti alkalmazására, valamint bármilyen más alkalmazására, továbbá a foglalkozási expozícióval kapcsolatosan, emberekben kialakuló mellékhatásokra vonatkozik.” E rendelkezést a hatékony érvényesülésétől fosztaná meg, ha a 2001/83 irányelv 3. cikkét egy olyan újracsomagolási műveletre is alkalmazni lehetne, amely az Avastin off‑label felhasználásának lehetővé tételét szolgálja, az alapügy tárgyát képező nemzeti intézkedések által előírt feltételek mellett, kivonva ezzel e felhasználást az irányelv rendelkezéseinek – ideértve annak farmakovigilanciára vonatkozó rendelkezéseit is – hatálya alól.
65
A második kérdésre tehát azt a választ kell adni, hogy a 2001/83 irányelv 3. cikkének 1. pontját úgy kell értelmezni, hogy az Avastin, miután azt az alapügy tárgyát képező nemzeti intézkedések által meghatározott feltételek mellett újracsomagolják, ezen irányelv hatálya alá tartozik.
Az első kérdésről
66
Első kérdésével az előterjesztő bíróság lényegében arra szeretne választ kapni, hogy a 2001/83 irányelv 6. cikkét úgy kell‑e értelmezni, hogy azzal ellentétesek az olyan nemzeti intézkedések, mint az alapügy tárgyát képező intézkedések, amelyek meghatározzák azokat a feltételeket, amelyek mellett az Avastin – az FHE‑jében nem említett, szemészeti terápiás kezelés érdekében történő felhasználása céljából – újracsomagolható, és ha igen, akkor ezen irányelv 5. cikkét úgy kell‑e értelmezni, hogy az – eltérés címén – igazolhatja az ilyen intézkedéseket.
67
Amint arra a jelen ítélet 51. pontjában emlékeztettünk, a gyógyszerekre vonatkozó uniós szabályozás nem tiltja sem a gyógyszerek off‑label felírását, sem azoknak az ilyen felhasználás érdekében történő újracsomagolását, hanem azokat az e szabályozásban meghatározott feltételek tiszteletben tartásának rendeli alá.
68
E feltételek között szerepel az a kötelezettség, hogy rendelkezni kell FHE‑vel, valamint gyártási engedéllyel, hiszen éppen ezek az engedélyek képezik a tárgyát a 2001/83 irányelv 6., illetve 40. cikkének. A Bíróság úgy véli, hogy ahhoz, hogy a kérdést előterjesztő bíróság számára hasznos választ tudjon adni, amelynek alapján e bíróság el tudja bírálni az előtte folyamatban lévő jogvitát, el kell végezni ezen irányelv 40. cikkének értelmezését is, még akkor is, ha a Bíróság elé terjesztett kérdések nem említik kifejezetten e cikket (2013. április 11‑iBerger ítélet, C‑636/11, EU:C:2013:227, 31. pont).
69
Ami a gyógyszerek forgalomba hozatalát illeti, a 2001/83 irányelv 6. cikkének (1) bekezdésének első albekezdése akként rendelkezik, hogy a tagállamokban egyetlen gyógyszert sem lehet forgalomba hozni anélkül, hogy ne rendelkezne az adott tagállam illetékes hatóságai által az ezen irányelvnek megfelelően kiadott vagy a 726/2004 rendelet által az annak mellékletében foglalt gyógyszerek tekintetében előírt központosított eljárásnak megfelelően kiadott FHE‑vel (2018. január 23‑iF. Hoffmann‑La Roche és társai ítélet, C‑179/16, EU:C:2018:25, 53. pont; 2012. március 29‑iBizottság kontra Lengyelország ítélet, C‑185/10, EU:C:2012:181, 26. pont).
70
Az említett rendelkezés második albekezdése értelmében a kötelező FHE ezen elvét akkor is alkalmazni kell, amikor egy gyógyszer az első albekezdésnek megfelelően már megkapta az első FHE‑t, hiszen ebben az esetben bármely további hatáserősségnek, gyógyszerformának, alkalmazási módnak, kiszerelésnek, valamint minden módosításnak és bővítésnek is meg kell adni az engedélyt, vagy azt bele kell foglalni az első ízben kiadott FHE‑be.
71
Ezen elvnek megfelelően a Bíróság korábban már kimondta, hogy ha valamely gyógyszer két különböző, egy öt és egy tíz egységet tartalmazó dobozra vonatkozó központosított FHE tárgyát képezte, a gyógyszerekre vonatkozó uniós szabályozással ellentétes az, ha e gyógyszert két darab, öt egységet tartalmazó dobozból összeállított és újracímkézett csomagolásban értékesítik, anélkül, hogy erre vonatkozóan külön FHE‑vel rendelkeznének, amiatt, hogy az egyedi, részletes rendelvények, amelyek a központosított FHE tárgyát képező gyógyszerek csomagolására vonatkoznak, a fogyasztók megtévesztése elkerülésének, és így a közegészség védelmének a célját szolgálják (2002. szeptember 19‑iAventis ítélet, C‑433/00, EU:C:2002:510, 25. pont).
72
Az alapügy tárgyát képező esethez hasonló esetben a Bíróság úgy ítélte meg, hogy az Avastin szembetegségek kezelésére szolgáló off‑label felhasználás céljából történő újracsomagolásához nincs szükség új FHE‑re, amennyiben e művelet nem eredményezi a gyógyszer megváltoztatását, és azt kizárólag az e műveletet felíró, egyedi rendelvény alapján végzik (2013. április 11‑iNovartis Pharma ítélet, C‑535/11, EU:C:2013:226, 42. pont).
73
E megoldás létjogosultságát az a tény adja, hogy ellentétben a 2002. szeptember 19‑iAventis ítélet (C‑433/00, EU:C:2002:510) alapjául szolgáló esettől, az Avastin újracsomagolása e gyógyszer forgalomba hozatalát követően történik, miután annak ilyen feltételek melletti alkalmazását valamely orvos valamely beteg részére, egyedi rendelvény útján felírja.
74
A Bíróság ily módon hangsúlyozta, hogy az eredeti fiolákban lévő, gyógyhatású folyékony anyagok adagjai levételének műveletei, és ezen adagoknak az említett anyagok megváltoztatása nélkül előretöltött fecskendőkbe történő áttöltése valójában olyan eljárásoknak felelnek meg, amelyeket harmadik fél társaság beavatkozása nélkül, a rendelvényt felíró orvosok vagy akár maguk a gyógyszertárak a laboratóriumukban vagy kórházi létesítményekben saját felelősségre végezhetnek vagy végezhettek volna (2013. április 11‑iNovartis Pharma ítélet, C‑535/11, EU:C:2013:226, 42. és 43. pont).
75
A ténykérdések vizsgálatának fenntartása mellett, ami a kérdést előterjesztő bíróság feladata, az Avastinnak a szóban forgó nemzeti intézkedésekben meghatározott feltételek melletti újracsomagolásához tehát nincs szükség FHE beszerzésére, hiszen e műveletet valamely orvos írja fel egyedi rendelvényre, és azt gyógyszerészek végzik e gyógyszer kórházi környezetben való beadása céljából.
76
Ami a gyógyszerek gyártását illeti, jóllehet a 2001/83 irányelv 40. cikkének (1) bekezdése értelmében arra általában kötelező engedélyt beszerezni, ugyanezen 40. cikk (2) bekezdésének második albekezdése úgy rendelkezik, hogy gyártási engedélyre nincs szükség, ha az elkészítést, elosztást, a csomagolás vagy kiszerelés változtatását gyógyszertárban gyógyszerész, illetve a tagállamokban erre törvényesen felhatalmazott személy végzi, kizárólag kiskereskedelmi ellátás céljából. Ebből következik, hogy amikor e gyártási műveleteket nem ilyen célból végzik, a gyógyszerészek nincsenek felmentve a gyártási engedély beszerzésére vonatkozó kötelezettség alól (2012. június 28‑iCaronna ítélet, C‑7/11, EU:C:2012:396, 35. pont; 2013. április 11‑iNovartis Pharma ítélet, C‑535/11, EU:C:2013:226, 51. és 52. pont).
77
Amint azt a főtanácsnok indítványának 79. pontjában hangsúlyozta, még ha a kérdést előterjesztő bíróság előtti eljárásban be is bizonyosodna, hogy az Avastin újracsomagolásával a szóban forgó nemzeti intézkedések alapján megbízott gyógyszertárak nem rendelkeznek a 2001/83 irányelv 40. cikkének (1) bekezdése szerinti engedéllyel, nem kizárt, hogy az ezen irányelv 40. cikke (2) bekezdése második albekezdésében foglalt eltérés hatálya alá tartozhatnak. A ténykérdések vizsgálatának fenntartása mellett, ami a kérdést előterjesztő bíróság feladata, azt kell megállapítani, hogy ha bebizonyosodik, hogy az Avastint a szóban forgó nemzeti intézkedések alapján, egyedi rendelvényre, szembetegségek kezelésére, off‑label felhasználás céljából, erre megfelelően feljogosított gyógyszertárakban csomagolják újra, annak kórházi környezetben való beadása céljából, az ilyen művelet ez utóbbi rendelkezésben foglalt eltérés hatálya tartozik, és nincs hozzá szükség gyártási engedélyre.
78
Ebből következik, hogy mivel az Avastinnak az AIFA alapeljárás tárgyát képező határozataiban említett újracsomagolásához nincs szükség sem a 2001/83 irányelv 6. cikke szerinti FHE‑re, sem az ezen irányelv 40. cikke szerinti gyártási engedélyre, az első kérdés azon részére, amely az említett irányelv 5. cikkének értelmezésére irányul, nem szükséges választ adni.
79
A fenti megfontolások egészére tekintettel, az első kérdésre azt a választ kell adni, hogy a 2001/83 irányelv 6. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétesek az olyan nemzeti intézkedések, mint az alapügy tárgyát képező intézkedések, amelyek meghatározzák azokat a feltételeket, amelyek mellett az Avastin – az FHE‑jében nem említett, szemészeti terápiás kezelés érdekében történő felhasználása céljából – újracsomagolható.
A negyedik kérdésről
80
Negyedik kérdésével az előterjesztő bíróság lényegében arra szeretne választ kapni, hogy a 89/105 irányelv 1. cikkének (3) bekezdését, amely szerint ezen irányelv egyetlen rendelkezése sem teszi lehetővé olyan gyógyszer forgalmazását, amelyre vonatkozóan nem adták meg a 2001/83 irányelv 6. cikkében előírt FHE‑t, úgy kell értelmezni, hogy azzal ellentétesek az alapügy tárgyát képező nemzeti intézkedések.
81
Az első kérdésre adott válaszra tekintettel e kérdést nem kell megválaszolni.
A harmadik kérdésről
82
Harmadik kérdésével az előterjesztő bíróság lényegében arra szeretne választ kapni, hogy a 726/2004 rendelet 3., 25. és 26. cikkét úgy kell‑e értelmezni, hogy azokkal ellentétes az olyan nemzeti intézkedés, mint az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikkének (4a) bekezdéséből következő intézkedés, amely feljogosítja az AIFA‑t arra, hogy olyan gyógyszerek felügyeletét végezze, mint az Avastin, amelynek off‑label felhasználását az SSN finanszírozza, és adott esetben a betegek biztonságának megőrzéséhez szükséges intézkedéseket fogadjon el, amiatt, hogy sérti az EMA központosított eljárás alá tartozó gyógyszerekkel kapcsolatos kizárólagos hatáskörét.
83
Kétségtelen, hogy a 726/2004 rendelet, különösen annak 5–9. cikke a központosított eljárás keretében az FHE iránti kérelmek vizsgálatát illetően kizárólagos hatáskörrel ruházza fel az EMA‑t. Ugyanakkor, amint az az első kérdésre adott válaszból kiderül, az Avastinnak az alapügy tárgyát képező nemzeti intézkedések által meghatározott feltételek melletti újracsomagolásához nincs szükség FHE beszerzésére. Következésképpen, ezen intézkedések, akárcsak az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikkének (4a) bekezdése, nem sérthetik az EMA‑nak az FHE iránti kérelmek központosított eljárás keretében történő vizsgálatára vonatkozó kizárólagos hatáskörét.
84
Ami az Unióban forgalomba hozott gyógyszerek farmakovigilancia‑rendszerét illeti, emlékeztetni kell arra, hogy a 2001/83 irányelv 23. cikkének (2) bekezdése és 101. cikkének (1) bekezdése szerint e rendszer kiterjed a gyógyszerek mindazon felhasználására, amely nem felel meg az FHE‑jükben foglalt feltételeknek. Ami a központosított eljárás alá tartozó gyógyszereket illeti, a 726/2004 rendelet II. fejezetének 3. címe, különösen annak 25. és 26. cikke, farmakovigilanciai mechanizmusokat vezet be, amelyek keretében az illetékes nemzeti hatóságok együttműködnek az EMA‑val, amely együttműködés koordinációját az EMA biztosítja.
85
E cikkekkel tehát nem ellentétes az olyan nemzeti intézkedés, mint az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikkének (4a) bekezdése, amely úgy rendelkezik, hogy az AIFA aktiválja a betegek biztonságának felügyeletére szolgáló eszközöket, és kellő időn belül meghozza a szükséges döntéseket, hiszen ezek végrehajtása csak kiegészíti, illetve tovább erősíti a 726/2004 rendelet által bevezetett farmakovigilancia‑rendszert.
86
A fenti megfontolások egészére tekintettel a harmadik kérdésre azt a választ kell adni, hogy a 726/2004 rendelet 3., 25. és 26. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azokkal nem ellentétes az olyan nemzeti intézkedés, mint az 536/96. sz. rendelettörvény 1. cikkének (4a) bekezdéséből következő intézkedés, amely feljogosítja az AIFA‑t arra, hogy olyan gyógyszerek felügyeletét végezze, mint az Avastin, amelynek off‑label felhasználását az SSN finanszírozza, és hogy adott esetben a betegek biztonságának megőrzéséhez szükséges intézkedéseket fogadjon el.
A költségekről
87
Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a kérdést előterjesztő bíróság előtt folyamatban lévő eljárás egy szakaszát képezi, ez a bíróság dönt a költségekről. Az észrevételeknek a Bíróság elé terjesztésével kapcsolatban felmerült költségek, az említett felek költségeinek kivételével, nem téríthetők meg.
A fenti indokok alapján a Bíróság (első tanács) a következőképpen határozott:
1)
A 2012. október 25‑i 2012/26/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvvel módosított, az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek közösségi kódexéről szóló, 2001. november 6‑i 2001/83/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv 3. cikkének 1. pontját úgy kell értelmezni, hogy az Avastin, miután azt az alapügy tárgyát képező nemzeti intézkedések által meghatározott feltételek mellett újracsomagolják, a 2012/26 irányelvvel módosított 2001/83 irányelv hatálya alá tartozik.
2)
A 2012/26 irányelvvel módosított 2001/83 irányelv 6. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétesek az olyan nemzeti intézkedések, mint az alapügy tárgyát képező intézkedések, amelyek meghatározzák azokat a feltételeket, amelyek mellett az Avastin – a forgalombahozatali engedélyében nem említett, szemészeti terápiás kezelés érdekében történő felhasználása céljából – újracsomagolható.
3)
A 2012. október 25‑i 1027/2012/EU európai parlamenti és tanácsi rendelettel módosított, az emberi, illetve állatgyógyászati felhasználásra szánt gyógyszerek engedélyezésére és felügyeletére vonatkozó közösségi eljárások meghatározásáról és az Európai Gyógyszerügynökség létrehozásáról szóló, 2004. március 31‑i 726/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet 3., 25. és 26. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azokkal nem ellentétes az olyan nemzeti intézkedés, mint a decreto‑legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 (a 2014. május 16‑i 79. sz. törvénnyel törvénnyé alakított 2014. március 20‑i 36. sz. rendelettörvény) által módosított decreto‑legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante „Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996”, convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (az 1996. december 23‑i 648. sz. törvénnyel törvénnyé alakított, „A gyógyszerágazat kiadásainak ellenőrzésére vonatkozó intézkedésekről és az 1996. évi kiadások felső határának újbóli meghatározásáról” szóló, 1996. október 21‑i 536. sz. rendelettörvény) 1. cikkének (4a) bekezdéséből következő intézkedés, amely feljogosítja az Agenzia Italiana del farmaco‑t (AIFA) (olasz gyógyszerügynökség [AIFA]) arra, hogy olyan gyógyszerek felügyeletét végezze, mint az Avastin, amelynek off‑label felhasználását a Servizio Sanitario Nazionale (nemzeti egészségügyi szolgálat, Olaszország) finanszírozza, és hogy adott esetben a betegek biztonságának megőrzéséhez szükséges intézkedéseket fogadjon el.
Aláírások
(
*1
)	Az eljárás nyelve: olasz.
(
1
)	A jelen szöveg 2. és 8. pontjában az első elektronikus közzétételt követően nyelvi módosítás történt.