62001CC0056_ES
Conclusiones del abogado general
Conclusiones del abogado general
1. El Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (Francia) ha hecho uso del procedimiento previsto en el artículo 234 CE, para que el Tribunal de Justicia examine la validez del artículo 22 del Reglamento (CEE) nº 1408/71 a la luz de los artículos 49 CE y 50 CE, resolviendo si es conforme a derecho la negativa de una caja de enfermedad a hacerse cargo del coste de un tratamiento de una asegurada en un hospital de otro Estado miembro.
I. Los hechos del litigio principal
2. La Sra. Inizan, demandante en el litigio principal, solicitó a la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, que es la caja de enfermedad a la que está afiliada, autorización previa para seguir un tratamiento contra el dolor en Alemania, en un hospital que cuenta con un servicio de terapias naturales y de medicina integrativa, con el fin de que la caja se hiciera cargo del coste.
La paciente, que cuenta 37 años, está aquejada de fuertes dolores que sólo consigue calmar de manera parcial y temporal. Ha acudido varias veces a los centros especializados radicados en París, sin haber experimentado mejoría. A partir de 1986 siguió también tratamiento psicológico, pero tampoco alivió sus males.
3. La petición se denegó el 6 de julio de 1999, porque no se cumplían las condiciones impuestas por el artículo 22, apartado 2, segundo párrafo, del Reglamento nº 1408/71.
4. La interesada recurrió esta decisión ante la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, que la confirmó, en octubre de 1999, a la vista de que, en el dictamen del médico asesor nacional (médecin conseil national), se apreciaba que el estado de salud de la paciente no requería el desplazamiento al extranjero.
5. En diciembre de 1999, la Sra. Inizan presentó una demanda ante el Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre. Mediante resolución interlocutoria de 6 de julio de 2000, ese órgano jurisdiccional la invitó a transmitir su expediente al médico asesor nacional y ordenó a este último que emitiera un dictamen motivado sobre la posibilidad de que la caja francesa asumiera el coste del tratamiento en Alemania, tomando en consideración que, en Francia, la paciente no había encontrado aún remedio a sus dolencias físicas y psíquicas.
6. El informe del referido médico fue negativo, por entender que la oferta francesa de asistencia en este ámbito era amplia, diversificada y sin plazos de espera excesivos, precisando que el pretendido tratamiento era a largo plazo, de varios meses o incluso de varios años de duración, requiriendo una continuidad y una regularidad imposibles de alcanzar en un establecimiento situado a varios centenares de kilómetros del domicilio de la paciente.
7. Ante esta respuesta, la Sra. Inizan puso de relieve que el médico asesor se limitaba a proponer la repetición de los tratamientos seguidos en el pasado sin ningún resultado, por no ser apropiados para su enfermedad.
8. La Sra. Inizan ha acreditado que el tratamiento en el servicio de terapias naturales y medicina integrativa, prescrito por un facultativo, está cubierto en Alemania por el seguro de enfermedad público y por las compañías privadas de seguros.
II. La legislación francesa
9. En Francia, la asunción del coste de la asistencia prodigada en otro Estado miembro está regulada por tres artículos del Código de la seguridad social, que disponen:
L.332-3
Salvo lo previsto en los convenios y reglamentos internacionales y en el artículo 766-1, cuando los cuidados médicos se dispensan a los asegurados en el extranjero, no se abonan las prestaciones en metálico correspondientes al seguro de enfermedad y de maternidad.
Mediante decreto visado por el Consejo de Estado se fijan las condiciones para establecer excepciones al principio recogido en el párrafo anterior, en el caso de que los asegurados enfermen súbitamente durante una estancia en el extranjero o cuando no se les pueda proporcionar en Francia la atención sanitaria apropiada a su situación.
L.766-1
Los cuidados prodigados a los beneficiarios del presente título dan derecho a las prestaciones en metálico del seguro de enfermedad y maternidad previstas en este título.
Salvo lo establecido en los convenios y reglamentos internacionales relativos a los trabajadores citados en el artículo L.761-1, esas prestaciones se abonan en el país en el que los beneficiarios del presente título ejercen su actividad, sobre la base de los gastos reales, pero limitados por los baremos de responsabilidad fijados por orden ministerial [...]
R.332-2
Las cajas del seguro de enfermedad pueden reembolsar a tanto alzado los cuidados dispensados en el extranjero a los asegurados y a los miembros de su familia que han enfermado súbitamente, a condición de que el importe no exceda del total que se les habría concedido si hubieran sido atendidos en Francia.
Cuando los enfermos que estén asegurados no tengan la posibilidad de recibir en Francia los cuidados apropiados a su estado, los conciertos celebrados entre los organismos franceses competentes y determinados establecimientos hospitalarios en el extranjero pueden, con la autorización conjunta de los ministros de Seguridad Social y de la Salud, establecer las condiciones de estancia de los pacientes en esos centros, así como las modalidades de reembolso de las prestaciones servidas.
Con independencia de los casos previstos en el párrafo anterior, se permite a las cajas del seguro de enfermedad, de manera excepcional, y mediando el dictamen conforme de la inspección médica, reembolsar a tanto alzado los cuidados prodigados en el extranjero a un asegurado, cuando demuestre la imposibilidad de recibir la atención requerida por su estado en territorio francés.
III. Las cuestiones prejudiciales
10. Antes de dictar sentencia sobre el fondo, el órgano jurisdiccional nacional decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia las siguientes cuestiones a título prejudicial:
«1) ¿Es compatible el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 con los artículos 59 (actualmente artículo 49 CE, tras su modificación) y 60 (actualmente artículo 50 CE) del Tratado de Roma?
2) Por consiguiente, ¿resulta conforme a derecho la negativa de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine a hacerse cargo de los gastos de un tratamiento psicosomático del dolor en Alemania para la Sra. Inizan, tras el dictamen negativo del médico asesor nacional?»
IV. La legislación comunitaria
11. Con el fin de dar respuesta a estas cuestiones, procede examinar las siguientes normas de derecho comunitario:
Artículo 49 CE
«En el marco de las disposiciones siguientes, quedarán prohibidas las restricciones a la libre prestación de servicios dentro de la Comunidad para los nacionales de los Estados miembros establecidos en un país de la Comunidad que no sea el del destinatario de la prestación.
[...]»
Artículo 50 CE
«Con arreglo al presente Tratado, se considerarán como servicios las prestaciones realizadas normalmente a cambio de una remuneración, en la medida en que no se rijan por las disposiciones relativas a la libre circulación de mercancías, capitales y personas.
Los servicios comprenderán, en particular:
[...]
d) actividades propias de las profesiones liberales.
[...]»
Artículo 22 del Reglamento nº 1408/71
«1. El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia que satisfaga las condiciones exigidas por la legislación del Estado competente para tener derecho a las prestaciones
[...]
c) que sea autorizado por la institución competente a desplazarse al territorio de otro Estado miembro para recibir en el mismo la asistencia apropiada a su estado;
tendrá derecho:
i) a las prestaciones en especie servidas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia o de residencia, según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliado a la misma, regulándose la duración del servicio de las prestaciones por la legislación del Estado competente;
[...]
2. [...]
La autorización requerida en virtud de la letra c) del apartado 1 no podrá ser denegada cuando la asistencia de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en cuyo territorio resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud actual y de la evolución probable de la enfermedad, esta asistencia no pueda serle dispensada en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata en el Estado miembro en el que reside.
[...]»
V. El procedimiento ante el Tribunal de Justicia
12. En una primera fase, presentaron observaciones escritas, dentro del plazo establecido por el artículo 20 del Estatuto del Tribunal de Justicia, la Sra. Inizan, la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, el Gobierno de España, el de Francia, el de Irlanda, el de Luxemburgo, el de Suecia, el del Reino Unido, el Consejo y la Comisión.
13. Tras constatar que el procedimiento escrito en este asunto había terminado en mayo de 2001, el Tribunal de Justicia decidió, en marzo de 2002, invitar a las partes de los asuntos principales, a los Gobiernos de los Estados miembros, al Consejo, a la Comisión y a los demás interesados a tomar posición por escrito sobre las consecuencias que cabía sacar de las sentencias de 12 de julio de 2001, Vanbraekel y otros, y Smits y Peerbooms, para dar respuesta a las cuestiones prejudiciales planteadas por el Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre.
Hicieron uso de esta posibilidad, la demandante y la demandada del litigio principal, el Gobierno belga, el español, el francés, el del Reino Unido, el Consejo y la Comisión.
14. En la vista, que tuvo lugar el 28 de noviembre de 2002, comparecieron, con objeto de realizar oralmente sus alegaciones, los representantes de la Sra. Inizan y el de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, y los agentes de España, de Francia, de Suecia, del Reino Unido, del Consejo y de la Comisión.
VI. Examen de la primera cuestión prejudicial
15. Mediante esta pregunta el órgano jurisdiccional nacional pide al Tribunal de Justicia que se pronuncie sobre la validez del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 en relación con los artículos 49 CE y 50 CE.
A. La posición de quienes han presentado observaciones
16. La demandante del litigio principal afirma que, en virtud del principio de libre prestación de servicios, podría desplazarse libremente de un Estado miembro a otro para recibir cuidados médicos. Sin embargo, de acuerdo con el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, se ve obligada a obtener, con carácter previo, la autorización de la institución nacional de seguridad social. Esta norma introduce una diferencia de trato por razón del origen de la prestación, disuade a los enfermos de obtener asistencia médica en otros Estados miembros y constituye una restricción a la libre prestación de servicios, contraria al artículo 49 CE. Sostiene que el hecho de que un determinado tratamiento no esté cubierto por el régimen de seguridad social en el Estado miembro de afiliación no es obstáculo para que se dispense a un paciente, a cargo de su caja aseguradora, en otro Estado, ya que tiene derecho a beneficiarse de los progresos científicos y médicos realizados en los demás países de la Unión Europea.
17. La Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine opina que el objetivo del artículo 22, apartado 1, letra c), y apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71 consiste en fijar unas reglas mínimas a los Estados miembros para permitir la libre circulación de los servicios de salud. El tratamiento contra el dolor basado en terapia natural y medicina integrativa no está científicamente reconocido. Por tal razón, no es una prestación cubierta por la seguridad social francesa, no reembolsándose su coste. Informa de la existencia de seis hospitales en París con consultas multidisciplinares dedicadas a tratar ese tipo de patología, sin contar los de los alrededores y los regionales. En el acto de la vista, su representante ha informado de que, en Francia, la paciente puede recibir, con cargo a su caja de enfermedad, la práctica totalidad de las terapias que comprende el tratamiento en Alemania, estando excluida de cobertura únicamente la que consiste en seguir una alimentación sana.
18. La posición de los Estados miembros personados en este procedimiento se encuentra dividida sobre una cuestión de principio: para Bélgica y Francia tanto las prestaciones de los médicos en sus consultas, como las que se dan en los hospitales en régimen de internamiento, son servicios en el sentido del Tratado. Luxemburgo, país que, al igual que los dos anteriores, organiza su seguro de enfermedad para reembolsar una parte del coste de las prestaciones que reciben los pacientes, excluye de esa consideración a las prestaciones hospitalarias. Por último, España, Irlanda, Suecia y el Reino Unido defienden que los sistemas nacionales de salud que sólo prevén la concesión de asistencia en especie no prestan servicios, al carecer las relaciones entre el personal sanitario y los enfermos del requisito de la retribución.
Todos coinciden, sin embargo, en que, si hubiera que calificar como servicio a cualquier prestación sanitaria con independencia de la existencia de retribución, la autorización previa del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 estaría justificada por las razones imperiosas de interés general enumeradas por el Tribunal de Justicia en su jurisprudencia reciente, y en que esa disposición reglamentaria es compatible con los artículos 49 CE y 50 CE, sin que proceda declararla inválida.
19. En respuesta a las preguntas escritas que le formuló el Tribunal de Justicia, el Gobierno de Francia ha expuesto el procedimiento que se sigue en su país para decidir los medicamentos y los tratamientos cubiertos por el seguro de enfermedad. Los primeros deben figurar en una lista aprobada mediante orden adoptada de manera conjunta por el ministro de la Salud y el ministro de la Seguridad Social, previo dictamen de la Comisión de transparencia, compuesta por especialistas médicos y científicos. Estos técnicos opinan sobre la utilidad del fármaco, tomando en cuenta su virtualidad, los efectos secundarios, el lugar que ocupa en la estrategia terapéutica en relación con los demás remedios disponibles, la gravedad de la afección a la que se destina, el carácter preventivo, curativo o sintomático de la medicina y el interés que representa para la salud pública. A continuación, el expediente se remite al Comité económico de los productos de salud, para fijar el precio del medicamento. Tanto la inscripción en la lista como el porcentaje de reembolso y el precio se publican en el diario oficial.
La decisión sobre la atención incluida en el seguro de enfermedad corresponde al ministro de la Salud, al de la Seguridad Social y al de Agricultura. Antes de aprobar la lista, los ministros pueden consultar a la Comisión permanente de la nomenclatura general de los actos profesionales, creada en 1986, entre cuyas funciones figura la de hacer propuestas sobre la evaluación financiera provisional y la inscripción en el catálogo de los actos susceptibles de mejorar el servicio médico o de reducir el coste de los cuidados.
El Gobierno francés añade que el tratamiento del dolor mediante terapia natural y medicina integrativa no se practica bajo esa denominación y esa forma en el país, pero que los cuidados disponibles, aun no siendo idénticos a los que se ofrecen en Alemania, permiten atajar de manera eficaz la afección. La diferencia fundamental entre las terapias para la patología que padece la Sra. Inizan reside en que, mientras en Alemania toda la gama completa se dispensa en un mismo centro, en Francia el paciente debe dirigirse a establecimientos distintos.
20. El Consejo defiende que el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, lejos de obstaculizar la libre prestación de servicios, la facilita, por lo que su compatibilidad con los artículos 49 CE y 50 CE no ofrece ninguna duda.
21. La Comisión estima que la disposición controvertida, que permite el reembolso al paciente del coste de un tratamiento seguido en otro Estado miembro, no obstaculiza la libre prestación de servicios y, por tanto, no resulta incompatible con los artículos 49 CE y 50 CE. En el acto de la vista, ha manifestado que las dudas expresadas por el órgano jurisdiccional francés han sido resueltas por la jurisprudencia reciente del Tribunal de Justicia.
B. Respuesta a la cuestión prejudicial
22. A pesar de que en estos últimos años el Tribunal de Justicia ha tenido ocasión de interpretar el requisito de la autorización previa previsto por el artículo 22, apartado 1, letra c), y apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71, en asuntos en los que estaba en juego el principio de libre prestación de servicios, las conclusiones de los abogados generales no han preconizado la declaración de invalidez de la norma y las sucesivas sentencias han confirmado su coexistencia pacífica con el artículo 49 CE.
23. En la redacción de 1971, el párrafo segundo del apartado 2 del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 disponía que «la autorización requerida en virtud de la letra c) del apartado 1 no podrá ser denegada cuando la asistencia de que se trate no pueda ser dispensada al interesado en el territorio del Estado miembro en el que reside».
24. Sin embargo, la sentencia del Tribunal de Justicia dictada en el asunto Pierik I declaró que la obligación de conceder la autorización se da por igual cuando los cuidados prodigados en otro Estado miembro son más eficaces que los del país de residencia y cuando no están disponibles en su territorio. La sentencia que recayó en el asunto Pierik II apreció que, si la institución de seguridad social reconoce que el tratamiento es necesario y eficaz para remediar la enfermedad que aqueja al paciente, se cumplen las condiciones de aplicación del artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, por lo que no cabe denegar la autorización que exige el apartado 1, letra c), del mismo artículo. A la vista de estas resoluciones, el Consejo, a propuesta de la Comisión, introdujo una modificación radical en ese texto, cuya nueva versión es la vigente.
25. Según la propuesta de la Comisión, la experiencia práctica había demostrado que la aplicación de la norma se prestaba a ciertos abusos, ya que la institución de seguridad social de un Estado miembro podía fácilmente verse obligada a conceder la autorización a un trabajador, aun cuando no hubiera salido nunca de su país de origen, cada vez que deseara desplazarse a otro Estado miembro con la única finalidad de someterse a un tratamiento médico no practicado en el Estado de afiliación. Además, las dificultades financieras de los regímenes nacionales de seguro de enfermedad justificaban la ampliación de las facultades de apreciación de los organismos gestores, a cuyo cargo quedan los gastos ocasionados en el otro Estado, a la hora de conceder la autorización. Recomendó, pues, una modificación del párrafo segundo del apartado 2 para que no se denegara la autorización si la asistencia figuraba entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado de residencia del asegurado y si no podía serle dispensada en el plazo normalmente necesario para obtenerla. La sugerencia fue acogida por el Consejo.
26. En el sistema del Reglamento nº 1408/71, el artículo 22 se sitúa en el título III, capítulo 1, dedicado a las prestaciones de enfermedad y de maternidad, sección 2, consagrada a los trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia y a los miembros de sus familias. A pesar de que este Reglamento, adoptado sobre la base del artículo 42 CE, tiene como finalidad asegurar la cobertura en materia de seguridad social a los trabajadores migrantes, ha facilitado el que todos los trabajadores asegurados en alguno de los Estados miembros, con independencia de que hubieran hecho uso de su derecho de libre circulación, y sus familias accedieran a la atención sanitaria que necesitaran en el extranjero, durante una estancia temporal o porque no se les pudiera proporcionar en el lugar de residencia.
27. El ámbito de aplicación personal del artículo 49 CE y el del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 son distintos, más reducido el del segundo que el del primero. El artículo 49 CE concierne a todos los nacionales de los Estados miembros por el hecho de estar establecidos en la Comunidad, mientras que el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 sólo beneficia a los ciudadanos de la Unión y a sus familias, que estén asegurados en alguno de los regímenes legales de seguridad social de los Estados miembros.
28. Hay diferencias importantes para los pacientes en función de que recurran al procedimiento diseñado por el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 o de que invoquen directamente el artículo 49 CE.
29. El artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 funciona exclusivamente entre instituciones de seguridad social de los Estados miembros. Por regla general, la autorización se concede para prestaciones en régimen de hospitalización y la institución que la otorga actúa de acuerdo con la del Estado en el que se proyecta dispensar los cuidados. Dado que ambas son responsables de que el paciente reciba cuanto antes la atención, deciden de antemano el centro en el que ha de ser atendido, de manera que el interesado no tiene la posibilidad de escogerlo. A cambio, se le garantiza una asistencia sanitaria en condiciones de igualdad con los nacionales del Estado miembro al que se dirija, en un centro gestionado por la institución de ese Estado o con el que haya celebrado un concierto; también el que la institución de seguridad social de la que dependa asume los gastos, sin que tenga que hacer frente a desembolsos suplementarios, pues, en aplicación del artículo 36 del Reglamento nº 1408/71, dicha institución ha de reembolsar íntegramente a la que haya servido las prestaciones. La norma obliga por igual a todas las instituciones de seguridad social de los Estados miembros, impone criterios uniformes sobre las condiciones en las que no puede denegarse la autorización y contribuye a facilitar la libre circulación de los beneficiarios de un régimen legal de seguridad social.
30. Por el contrario, el artículo 49 CE faculta a todos los nacionales de los Estados miembros, por el hecho de estar establecidos en la Comunidad, para solicitar el reembolso, con arreglo al baremo del Estado de afiliación, de los gastos sanitarios causados en otro Estado miembro sin disponer de autorización. Este precepto es, en principio, aplicable tanto a las prestaciones ambulatorias como a las hospitalarias, aunque el Tribunal de Justicia, en la sentencia Smits y Peerbooms, ha considerado justificada la exigencia de autorización previa para estas últimas. Los pacientes eligen libremente el Estado miembro y el centro en el que quieren ser atendidos, así como el profesional, ya sean de carácter privado o gestionados por las cajas de enfermedad locales. No tienen derecho a recibir el mismo trato que los afiliados a un régimen de seguridad social nacional. Deben abonar el tratamiento y sólo pueden pretender que su caja aseguradora les abone, como máximo, la cantidad que habrían obtenido en caso de haber recibido las prestaciones en el Estado de afiliación, cuando la legislación de este Estado prevea tal reembolso.
31. A la vista de que estas dos normativas regulan supuestos distintos y de que la aplicación de una y de otra conduce a resultados diversos, es difícil admitir que exista incompatibilidad entre ambas. A los ciudadanos que no tienen cubierta la contingencia de la enfermedad por alguno de los regímenes legales nacionales de seguridad social o que han concertado un seguro privado no se les impide desplazarse a los demás Estados miembros para beneficiarse de prestaciones sanitarias. A los que están asegurados en uno de esos regímenes se les permite escoger entre recurrir al procedimiento previsto en el artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71, o, dentro de los límites marcados por la jurisprudencia, invocar el artículo 49 CE.
32. El Tribunal de Justicia ha reconocido que el derecho comunitario no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas de seguridad social, por lo que, a falta de una armonización comunitaria, corresponde a la legislación interna determinar los requisitos para acceder a las prestaciones. Sin embargo, en el ejercicio de dicha competencia, deben, en todo caso, respetar el derecho comunitario.
Esto significa que, al legislar en materia de autorización previa y al aplicar las normas internas que regulen los requisitos para su concesión, las autoridades nacionales, entre las que se cuentan los jueces, están obligadas a garantizar la prevalencia y el respeto de los principios del Tratado, tal como son interpretados por la jurisprudencia. La posible incompatibilidad normativa no se da entre el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 y el artículo 49 CE, pues hay que examinar, en cada caso, si los requisitos que impone la legislación nacional de seguridad social para conceder la autorización son objetivos y no discriminatorios en virtud del lugar de establecimiento de los prestadores de asistencia; si van más allá de lo que permite el artículo 22; o si resultan contrarios al artículo 49 CE por constituir restricciones a la libre prestación de servicios, no justificadas por razones imperiosas de interés general.
33. De lo expuesto se infiere que el mecanismo previsto en el artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), y apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71 facilita la libre circulación de los pacientes asegurados en los regímenes legales nacionales de seguridad social, por lo que no resulta contrario al artículo 49 CE.
VII. Examen de la segunda cuestión prejudicial
34. Mediante esta pregunta, el órgano jurisdiccional nacional pide al Tribunal de Justicia que le indique si resulta conforme a derecho la negativa de la caja de enfermedad a hacerse cargo de los gastos del tratamiento al que desea someterse en Alemania la Sra. Inizan.
35. Quienes han manifestado una opinión sobre esta duda del juez francés afirman, unos que la pregunta es inadmisible, porque no corresponde al Tribunal de Justicia resolverla, y otros que procede, no obstante, darle algunas indicaciones que le permitan sacar las consecuencias necesarias para dirimir el litigio. Yo estoy de acuerdo con la posición de estos últimos.
36. Es sabido que, en el marco de un procedimiento iniciado en virtud del artículo 234 CE, el Tribunal de Justicia no puede pronunciarse sobre la compatibilidad con el derecho comunitario de una disposición interna, de rango legal o reglamentario, ni sobre la de un acto concreto de aplicación por las autoridades nacionales. Puede, sin embargo, suministrar al órgano jurisdiccional nacional todos los elementos de interpretación que ofrezca el derecho comunitario, susceptibles de permitirle apreciarla por sí mismo.
37. Se desprende del expediente remitido por el tribunal de reenvío que el permiso solicitado por la Sra. Inizan no se concedió porque, en su caso, no se daban los requisitos exigidos por el artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71.
38. Esta norma fija las facultades de apreciación de las instituciones de seguridad social, impidiéndoles denegar la autorización si el tratamiento figura entre las prestaciones cubiertas por el seguro de enfermedad y si, habida cuenta del estado de salud del paciente y de la evolución probable de la enfermedad, no puede serle dispensado en el Estado miembro de residencia dentro del plazo de espera habitual.
Pero tal sistema no significa que sólo quepa conceder el permiso en ese supuesto; los Estados miembros, en función de las necesidades y de los recursos de sus regímenes de seguro de enfermedad, tienen la posibilidad de ser más generosos, estableciendo criterios de concesión de la autorización que favorezcan la movilidad de los pacientes. La legislación francesa, sin embargo, contempla la asunción del coste del tratamiento en el extranjero por el seguro de enfermedad en las mismas circunstancias que prevé el referido artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71.
39. En 2001 el Tribunal de Justicia examinó de manera exhaustiva la exigencia de la autorización previa por parte de las cajas de enfermedad para que un enfermo se desplace a otro Estado miembro con el fin de recibir asistencia sanitaria en un centro hospitalario, así como los requisitos para su concesión, en relación con el principio de libre prestación de servicios en la Comunidad.
40. Ante cuidados dispensados en hospitales, cuyo número, reparto geográfico, organización y equipamientos deben poder planificarse para garantizar una gama equilibrada de prestaciones de calidad con medios económicos limitados, la autorización previa para avalar la cobertura financiera, por parte del sistema nacional de seguridad social, de la asistencia hospitalaria dispensada en otro Estado miembro es una medida necesaria y adecuada, a condición de que los requisitos para su concesión se justifiquen a la luz de razones imperiosas de interés general y siempre que cumplan el principio de proporcionalidad.
41. A la hora de enjuiciar un acto de aplicación del primero de los requisitos que han de concurrir para que la autorización no pueda ser denegada, de acuerdo con el artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71, hay que tener presente que el Tribunal de Justicia ha aceptado que no es incompatible con el derecho comunitario que el Estado miembro, para conseguir la reducción de costes que se propone, establezca listas limitativas que excluyan determinados medicamentos del sistema de reembolso de la seguridad social, siempre que se elaboren según criterios objetivos, con independencia del origen de los productos. El mismo principio se aplica al determinar los tratamientos médicos y hospitalarios cubiertos por los regímenes nacionales de seguro de enfermedad, de lo que se deduce que el derecho comunitario no puede obligar a un Estado miembro a ampliar la lista de prestaciones médicas de las que se hace cargo su sistema de protección social y que el hecho de que un tratamiento médico esté cubierto por los regímenes del seguro de enfermedad de otros Estados miembros es indiferente.
La desigual cobertura de los seguros de enfermedad en los Estados miembros es consecuencia de la libertad de que disponen para organizar sus regímenes de seguridad social. La jurisprudencia ha señalado que el artículo 42 CE prevé una coordinación de las legislaciones de los Estados miembros y no una armonización, dejando subsistir diferencias entre los regímenes de seguridad social nacionales y, por consiguiente, entre los derechos de las personas que trabajan en sus territorios.
42. Respecto al segundo de los requisitos, quiero poner de relieve que el Tribunal de Justicia, al examinar uno muy parecido impuesto por la normativa neerlandesa del seguro obligatorio de enfermedad, ha precisado que, para apreciar si en el Estado de residencia se puede conseguir en tiempo oportuno un tratamiento que presente el mismo grado de eficacia para el paciente que el que se le ofrece en el extranjero, las autoridades nacionales tienen la obligación de tomar en consideración todas las circunstancias que caracterizan cada caso concreto, teniendo en cuenta debidamente no sólo la situación médica del paciente en el momento en que se solicita la autorización, sino también sus antecedentes.
43. En el presente asunto, la resolución de 6 de julio de 1999 de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, denegatoria de la solicitud de asunción de los gastos de la hospitalización en Alemania, se limita a reproducir los requisitos recogidos en el apartado 2, párrafo segundo, del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 para declarar que no concurren; la de la Commission de Recours Amiable, de 19 de octubre de 1999, al confirmar la anterior sólo explica que, en opinión del médico asesor nacional, la paciente no reúne dichos requisitos, razón por la que no necesita desplazarse al extranjero; en el dictamen motivado emitido por este último el 17 de agosto de 2000, a petición del Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, sólo consta que la paciente puede ser atendida en Francia y que el desplazamiento sería contraproducente, pues el tratamiento requiere continuidad y regularidad. A la vista de estos elementos, cabe preguntarse si las autoridades competentes han tenido realmente en cuenta las circunstancias de la enferma y, en particular, sus antecedentes.
44. Por último, un régimen de autorización administrativa previa no legitima nunca un comportamiento discrecional de las autoridades nacionales, por el que se prive de eficacia a las disposiciones comunitarias y, en particular, a las relativas a una libertad fundamental. Por consiguiente, para justificarlo, hay que acudir a criterios objetivos, no discriminatorios y conocidos de antemano, de forma que queden establecidos los límites del ejercicio de la facultad de apreciación de las autoridades nacionales, con el fin de evitar toda arbitrariedad. A la vez, tiene que existir un sistema procedimental suficientemente accesible y adecuado para asegurar a los interesados la tramitación de sus solicitudes en un plazo razonable con objetividad e imparcialidad, dejando a salvo la posibilidad de recurrir judicialmente contra las eventuales denegaciones de autorización.
45. En consecuencia, conviene proporcionar al órgano jurisdiccional nacional algunas indicaciones para resolver el litigio que tiene planteado:
- los requisitos contemplados por el artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71 son los únicos que, de concurrir, permiten la denegación de la autorización, pudiendo los Estados miembros establecer condiciones para concederla que resulten más beneficiosas para los asegurados;
- en los tratamientos dispensados en centros hospitalarios, cabe someter la autorización a ciertos requisitos, siempre que sean objetivos, no discriminatorios y conocidos de antemano;
- el derecho comunitario no puede obligar a un Estado miembro a ampliar la lista de prestaciones cubiertas por uno de sus regímenes de seguro de enfermedad;
- para apreciar la posibilidad de que un tratamiento se dispense en el plazo normalmente necesario para obtenerlo en el lugar de residencia, se han de tomar en cuenta todas las circunstancias del caso, la situación médica del paciente y sus antecedentes; y
- el procedimiento para conseguir la autorización debe garantizar a los asegurados la tramitación de sus peticiones en un plazo razonable, con objetividad e imparcialidad, dejando a salvo la posibilidad de introducir un recurso jurisdiccional contra las denegaciones.
VIII. Conclusión
46. A tenor de las consideraciones que preceden, propongo al Tribunal de Justicia que responda a las cuestiones prejudiciales planteadas por el Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre de la siguiente manera:
«1) A lo largo del presente procedimiento no se ha puesto de relieve ningún elemento susceptible de afectar a la validez del artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), y apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad.
2) Para apreciar si resulta conforme a derecho la negativa de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine a hacerse cargo de los gastos de un tratamiento hospitalario en otro Estado miembro, hay que ponderar:
- que los requisitos contemplados por el artículo 22, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento nº 1408/71 son los únicos que, de concurrir, permiten la denegación de la autorización, pudiendo los Estados miembros establecer condiciones para concederla que resulten más beneficiosas para los asegurados;
- que, en los tratamientos dispensados en centros hospitalarios, cabe someter la autorización a ciertos requisitos, siempre que sean objetivos, no discriminatorios y conocidos de antemano;
- que el derecho comunitario no puede obligar a un Estado miembro a ampliar la lista de prestaciones cubiertas por uno de sus regímenes de seguro de enfermedad;
- que, para valorar la posibilidad de que un tratamiento se dispense en el plazo normalmente necesario para obtenerlo en el lugar de residencia, se han de tomar en cuenta todas las circunstancias del caso, la situación médica del paciente y sus antecedentes; y
- que el procedimiento para conseguir la autorización debe garantizar a los asegurados la tramitación de sus peticiones en un plazo razonable, con objetividad e imparcialidad, dejando a salvo la posibilidad de introducir un recurso jurisdiccional contra las denegaciones.»