EUR-Lex - 61999C0157 - IT
Avviso legale importante
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61999C0157
Conclusioni dell'avvocato generale Ruiz-Jarabo Colomer del 18 maggio 2000.
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B.S.M. Smits, coniugata Geraets, contro Stichting Ziekenfonds VGZ e H.T.M. Peerbooms contro Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen.
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Domanda di pronuncia pregiudiziale: Arrondissementsrechtbank te Roermond - Paesi Bassi.
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Libera prestazione dei servizi - Art. 59 del Trattato CE (divenuto, in seguito a modifica, art. 49 CE) ed art. 60 del Trattato CE (divenuto art. 50 CE) - Assicurazione malattia - Sistema di prestazioni in natura - Convenzionamento - Spese di ospedalizzazione sostenute in un altro Stato membro - Previa autorizzazione - Criteri - Giustificazioni.
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Causa C-157/99.
raccolta della giurisprudenza 2001 pagina I-05473
Conclusioni dell avvocato generale
1. Nella presente causa, l'Arrondissementsrechtbank di Roermond (Paesi Bassi), ha sottoposto alla Corte due questioni pregiudiziali in forza dell'art. 177 del Trattato CE (divenuto art. 234 CE), al fine risolvere due controversie pendenti dinanzi ad esso. Il giudice nazionale domanda, in sostanza, se l'art. 59 del Trattato CE (divenuto, in seguito a modifica, art. 49 CE) e l'art. 60 del Trattato CE (divenuto art. 50 CE) ostino alla normativa di uno Stato membro in materia di assicurazione malattia obbligatoria che impone agli assicurati di ottenere l'autorizzazione della cassa malattia per far valere il loro diritto a prestazioni dinanzi ad un professionista o ad un istituto di cura operanti nello stesso Stato membro o all'estero con cui la cassa non abbia concluso un accordo, e che dispone che, in mancanza di detta autorizzazione, gli assicurati devono sopportare le spese mediche senza diritto a rimborso.I - La legislazione nazionale in materia di assicurazione malattia obbligatoria2. Dal fascicolo emerge che nei Paesi Bassi i lavoratori e le persone ad essi assimilate con reddito inferiore ad un determinato limite sono assicurati obbligatoriamente contro le spese per malattia in base alla legge sulle casse malattia (Ziekenfondswet), che copre l'assistenza medica ordinaria .3. Conformemente all'art. 5, n. 1, della predetta legge, gli assicurati che rientrano nel suo ambito di applicazione devono affiliarsi ad una cassa malattia operante nel comune in cui essi risiedono, e la cassa ha l'obbligo di iscriverli in qualità di assicurati. Si tratta di un regime che contempla soltanto la prestazione di assistenza sanitaria in natura: gli assicurati non hanno quindi alcun diritto al rimborso di spese sostenute per malattia, bensì soltanto a ricevere assistenza gratuitamente.4. Ai sensi dell'art. 3 del regio decreto sulle prestazioni 4 gennaio 1966 (Verstrekkingenbesluit), modificato dal regio decreto 16 dicembre 1997, l'assistenza medica comprende, tra l'altro, le prestazioni da parte di un medico generico e di uno specialista «nell'entità stabilita da quanto è usuale nell'ambito professionale». Nella specie l'elemento determinate è ciò che viene considerato usuale nell'ambito professionale dei Paesi Bassi. In generale, una cura non viene considerata usuale quando non abbia ricevuto sufficiente riconoscimento negli ambienti scientifici nazionali o internazionali e pertanto non venga comunemente applicata o consigliata. Ciò che conta è sapere se una cura possa essere considerata come una procedura professionale appropriata. Qualora abbia una base scientifica valida, la cura viene riconosciuta come prestazione ai sensi della legge sulle casse malattia.5. L'art. 9 della legge sulle casse malattia disciplina l'esercizio del diritto all'assistenza sanitaria e dispone in particolare:«1. L'assicurato, che intende far valere un diritto a prestazione, si rivolge (...) ad una persona o ad un'istituzione, con la quale la cassa malattia alla quale è iscritto, ha concluso un accordo a tal fine (...).2. L'assicurato ha la scelta tra le persone ed istituzioni indicate al n. 1, salvo quanto stabilito nel n. 5 e in relazione al trasporto in ambulanza ai sensi della legge sul trasporto in ambulanza (...).(...)4. Una cassa malattia può, in deroga a quanto stabilito nei nn. 1 e 2, concedere ad un assicurato di rivolgersi, quando intende far valere un suo diritto a prestazione, ad un'altra persona o istituzione nei Paesi Bassi, qualora questo sia necessario per le sue cure mediche. Il ministro può stabilire in quali casi e a quali condizioni ad un assicurato si può concedere di rivolgersi, nel far valere un suo diritto a prestazioni, ad una persona o istituzione al di fuori dei Paesi Bassi».6. L'obbligo di ottenere tale autorizzazione è sancito dall'art. 1 del regolamento sull'assistenza sanitaria all'estero coperta dall'assicurazione malattia obbligatoria (Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering) del 30 giugno 1988, che dispone:«Per casi in cui una cassa malattia può concedere ad un assicurato di rivolgersi, quando intende far valere un suo diritto a prestazione, ad una persona o ad un'istituzione al di fuori dei Paesi Bassi, s'intendono i casi in cui la cassa di malattia ha stabilito che questo è necessario per le cure mediche dell'assicurato» .7. Per poter fornire prestazioni in natura agli assicurati, le casse malattia devono, conformemente all'art. 44, n. 1, della legge che le disciplina, concludere accordi con professionisti ed istituzioni che forniscono una o più forme di assistenza. Il n. 3 di detto articolo definisce in parte il contenuto degli accordi, in particolare la natura e la portata degli obblighi e dei diritti delle parti, il tipo di assistenza da prestare, la sua qualità ed efficacia, il costo e la verifica delle condizioni concordate. Nel caso in cui il professionista o l'istituzione non si conformino alle condizioni pattuite, la cassa malattia può risolvere l'accordo.Il finanziamento dell'assistenza sanitaria nei Paesi Bassi non è disciplinato da siffatti accordi, bensì dalla legge sul finanziamento dell'assistenza in caso di malattia (Wet tarieven gezondheidszorg). Le casse negoziano invece liberamente gli accordi con i professionisti o gli istituti di cura operanti all'estero.Le casse malattia dispongono di ampia libertà nella conclusione di accordi sia con professionisti che con istituti di cura. Tuttavia, esse incontrano due restrizioni, ossia che, su richiesta di un istituto di cura, sono tenute a concludere un accordo con detto istituto qualora esso sia stabilito nella regione di competenza della cassa ovvero si tratti dell'istituto di cura cui si rivolge regolarmente la popolazione locale. La seconda restrizione consiste nel fatto che gli accordi possono essere conclusi soltanto con professionisti abilitati a prestare l'assistenza medica di cui trattasi e con istituti autorizzati.8. Secondo quanto spiegato dal giudice a quo nell'ordinanza di rinvio, la giurisprudenza del Centrale Raad van Beroep ha stabilito che, quando una cassa malattia nega all'assicurato l'autorizzazione a sottoporsi ad una cura medica all'estero e quindi nega la copertura delle relative spese, occorre accertare innanzi tutto se la cura di cui trattasi possa essere considerata come una prestazione ai sensi della legge nazionale, verificando se la cura sia «usuale nell'ambito professionale» .Qualora il criterio dell'usualità sia soddisfatto, occorre poi esaminare se l'autorizzazione possa essere concessa conformemente al combinato disposto degli artt. 9, n. 4, della legge sulle casse malattia e 1 del regolamento sull'assistenza sanitaria all'estero coperta dall'assicurazione malattia obbligatoria. A tal fine si applica il criterio detto della «necessità delle cure mediche per l'interessato», e occorre pertanto accertare se, dati i metodi terapeutici esistenti nei Paesi Bassi, la cura all'estero sia considerata necessaria dal punto di vista medico.II - I fatti della controversia tra la signora Geraets-Smits e la Stichting Ziekenfonds9. La signora Geraets-Smits, parte in una delle due controversie, nata il 6 giugno 1928, è affetta da anni dal morbo di Parkinson. L'Elena-Klinik di Kassel (Germania), è specializzata nella cura categoriale e multidisciplinare di tale malattia. I pazienti vengono ricoverati per un periodo da tre a sei settimane, durante il quale i medici effettuano esami e cure mirati in particolare ad una somministrazione ideale dei medicinali. Inoltre, il paziente riceve nella clinica una cura fisioterapeutica ed ergoterapeutica, nonché un'assistenza socio-psicologica.10. Con decisione 30 settembre 1996, confermata con decisione 28 ottobre 1996, l'ente convenuto informava l'attrice che non poteva esserle riconosciuto alcun rimborso sulla base della legge sulle casse malattia, in quanto nei Paesi Bassi è possibile ricevere una cura adeguata e sufficiente del morbo di Parkinson e pertanto non vi era alcuna necessità di sottoporsi ad una cura categoriale nella Elena-Klinik.11. Non condividendo tale decisione, l'attrice chiedeva un parere al consiglio delle casse malattia (Ziekenfondsraad). Il 7 aprile 1997, la commissione per i ricorsi di tale consiglio (Commissie voor Beroepszaken) emetteva un parere nel quale confermava che la decisione del convenuto e la relativa motivazione erano corrette. L'attrice impugnava tale risoluzione dinanzi al Rechtbank, facendo valere che la cura categoriale in Germania era sicuramente più efficace dell'approccio frammentario seguito nei Paesi Bassi.12. Alla prima udienza di trattazione del ricorso, svoltasi il 25 settembre 1997, veniva presentata una lettera in data 11 settembre 1997 del neurologo curante dell'attrice, in cui quest'ultimo dichiarava che v'erano sufficienti argomenti perché l'attrice fosse autorizzata a curarsi nella clinica tedesca. Il Rechtbank designava quindi come perito un neurologo, il quale nel febbraio dell'anno seguente presentava una relazione in cui concludeva che né dal punto di vista clinico né da quello scientifico era accertato che la cura categoriale fosse migliore e che pertanto non vi era alcuna indicazione medica obiettiva che potesse giustificare il ricovero nella clinica tedesca.III - I fatti della controversia tra il signor Peerbooms e la Stichting CZ Groep Zorgverzkeringen13. Il signor Peerbooms, attore nella seconda controversia, nato l'8 aprile 1961, entrava in coma in seguito ad un incidente stradale sopravvenuto il 10 dicembre 1996. Il 24 febbraio 1997 il neurologo curante dell'attore chiedeva alla Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, l'ente convenuto, il rimborso delle spese relative al ricovero ed alla cura dell'attore nella clinica universitaria di Innsbruck, in Austria.In detta clinica viene praticata una speciale terapia intensiva neurostimolativa che nei Paesi Bassi viene effettuata solo su base sperimentale in un centro di riabilitazione a Tilburg e in un altro a Utrecht. L'attore non è stato ammesso in nessuno di essi poiché nell'ambito dell'esperimento i suddetti centri non accettano pazienti di età superiore ai 25 anni. L'attore avrebbe quindi dovuto essere ricoverato presso il centro di riabilitazione di Hoensbroeck, dove la menzionata terapia non veniva praticata. Egli veniva ricoverato in stato comatoso nella clinica di Innsbruck il 22 febbraio 1997 . Ivi veniva sottoposto alla terapia speciale, usciva dal coma e riprendeva completamente conoscenza. Il 20 giugno 1997 veniva dimesso e trasferito, per proseguire la convalescenza, alla clinica di riabilitazione di Hoensbroeck.14. Con decisione 26 febbraio 1997 la richiesta del neurologo - su parere del consulente medico - veniva respinta in quanto l'assistenza adeguata poteva essere prestata al paziente presso un centro convenzionato con la sua cassa malattia o, eventualmente, in un centro non convenzionato dei Paesi Bassi. Il neurologo presentava una nuova richiesta, più dettagliata, che veniva a sua volta respinta il 5 marzo dello stesso anno. Anche il reclamo proposto avverso tale decisione veniva respinto in quanto infondato. La cassa malattia - conformandosi alla decisione della commissione dei ricorsi e dopo aver nuovamente sentito il consulente medico - rimaneva dell'opinione che, in base a criteri medici vigenti, la cura dei pazienti in stato comatoso nella clinica di Innsbruck non desse nulla di più rispetto alle cure prestate nei Paesi Bassi e che non era pertanto necessario recarsi in Austria per ricevere cure mediche adeguate.15. L'attore proponeva ricorso avverso tale decisione. Anche l'Arrondissementsrechtbank nominava un consulente medico, il quale depositava la propria relazione il 12 maggio 1998. Egli concludeva che nei Paesi Bassi non era disponibile per l'attore alcuna cura adeguata come quella praticata ad Innsbruck, tranne che presso i centri di Tilburg e di Utrecht, nei quali non aveva potuto essere ammesso in quanto superava il limite d'età richiesto, e che non avrebbe potuto ricevere una terapia adeguata nel centro di riabilitazione di Hoensbroeck. Il neurologo della cassa malattia replicava a detta relazione ponendo l'accento sul carattere sperimentale del metodo di cura e sulla mancanza di dati scientifici al riguardo. Interrogato su questo punto, il 31 agosto 1998 il primo perito presentava una relazione integrativa, nella quale confermava la sua conclusione.IV - Le questioni pregiudiziali16. Per poter risolvere queste due controversie, l'Arrondissementsrechtbank di Roermond ha sottoposto alla Corte le questioni pregiudiziali che seguono:«1) a) Se gli artt. 59 e 60 del Trattato CE vadano interpretati nel senso che sia con essi incompatibile una disposizione quale il combinato disposto dell'art. 9, n. 4, della legge sulle casse malattia e dell'art. 1 della regolamentazione dell'assicurazione delle casse malattia per l'assistenza all'estero, in quanto in esse si stabilisce che un assicurato presso una cassa malattia necessiti della previa autorizzazione della cassa malattia per potersi rivolgere ad una persona o istituto al di fuori dei Paesi Bassi al fine di far valere il suo diritto a prestazioni.b) Quale sia la soluzione della questione sub 1) a), qualora l'autorizzazione ivi menzionata venga rifiutata, oppure non pervenga, poiché la cura di cui trattasi nell'altro Stato membro non viene considerata come "usuale nell'ambito professionale" e perciò non è considerata una prestazione ai sensi dell'art. 8 della legge sulle casse malattia. Se faccia differenza, al riguardo, il se ci si basi unicamente su concezioni del contesto professionale olandese e se al riguardo vengano applicati criteri di valutazione scientifica nazionali o internazionali, ed in tal caso, in quale relazione. Se sia al riguardo rilevante il se la cura di cui trattasi venga rimborsata in base al sistema di legislazione sociale dell'altro Stato membro.Quale sia la soluzione della questione sub 1) a), qualora la cura all'estero sia considerata usuale e quindi una prestazione, ma la menzionata autorizzazione venga rifiutata per il fatto che attualmente un'adeguata assistenza possa essere ottenuta presso un prestatore di cure convenzionato olandese e la cura all'estero non sia pertanto necessaria per le cure mediche.Se, nel caso in cui il requisito di autorizzazione costituisca un ostacolo al principio della libera prestazione dei servizi sancito dagli artt. 59 e 69 [60] del Trattato CE, i motivi imperativi di interesse generale menzionati dai convenuti (tra l'altro, nella soprammenzionata lettera del convenuto n. 1 del 14 luglio 1998) siano sufficienti perché l'ostacolo si ritenga giustificato».V - La legislazione comunitaria17. L'art. 59 del Trattato CE così dispone: «Nel quadro delle disposizioni seguenti, le restrizioni alla libera prestazione dei servizi all'interno della Comunità sono gradatamente soppresse durante il periodo transitorio nei confronti dei cittadini degli Stati membri stabiliti in un paese della Comunità che non sia quello del destinatario della prestazione.(...)».18. L'art. 60 del Trattato CE dispone: «Ai sensi del presente trattato, sono considerate come servizi le prestazioni fornite normalmente dietro retribuzione, in quanto non siano regolate dalle disposizioni relative alla libera circolazione delle merci, dei capitali e delle persone.I servizi comprendono in particolare:(...)d) le attività delle libere professioni.(...)».19. L'art. 22 del regolamento n. 1408/71, che enuncia, in particolare, le norme da applicare nel caso in cui un lavoratore subordinato o autonomo, o un membro della sua famiglia, debba recarsi all'estero per ricevere cure adeguate, dispone, per quanto rileva nella fattispecie:«1. Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:(...)c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato_ha diritto:i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;(...)2. (...)L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.(...)».VI - La giurisprudenza recente della Corte in materia di libera prestazione di servizi per quanto riguarda il rimborso di spese mediche sostenute in un altro Stato membro20. Il 28 aprile 1998, la Corte ha pronunciato le sentenze Decker e Kohll . All'epoca della pubblicazione di tali sentenze, ampiamente commentate dalla dottrina, si temeva ch'esse fossero destinate a causare danni finanziari incalcolabili ai sistemi nazionali di previdenza sociale . Non intendo dilungarmi sulla sentenza Decker, in quanto i fatti si riferivano all'acquisto di occhiali e pertanto rientravano nell'ambito della libera circolazione delle merci .21. La sentenza Kohll riguardava invece una prestazione transfrontaliera di servizi. Le questioni pregiudiziali erano state proposte dalla Cour de cassation di Lussemburgo al fine di potersi pronunciare sul ricorso presentato dal signor Kohll avverso la decisione con cui la sua cassa malattia aveva negato l'autorizzazione che avrebbe consentito alla figlia di fruire di un trattamento praticato da un ortodontista stabilito in Germania, in quanto il trattamento non era urgente e poteva essere prestato in Lussemburgo.22. Per quanto riguarda l'applicazione della regole sulla libera prestazione di servizi ad un trattamento praticato da un ortodontista stabilito in un altro Stato membro, al di fuori di qualunque struttura ospedaliera, la Corte ha dichiarato che la prestazione, poiché veniva fornita verso corrispettivo, doveva essere considerata come un servizio ai sensi dell'art. 60 del Trattato, il quale si riferisce espressamente alle attività dei liberi professionisti.23. Quanto agli effetti restrittivi, la Corte ha dichiarato che la normativa lussemburghese non privava gli assicurati della facoltà di rivolgersi a un prestatore di servizi stabilito in un altro Stato membro, ma subordinava ad un'autorizzazione previa il rimborso delle spese sostenute in questo Stato, mentre le spese sostenute nello Stato d'iscrizione non erano soggette ad autorizzazione. Per tale motivo ha statuito che una normativa siffatta scoraggiava gli assicurati dal rivolgersi ai prestatori di servizi medici stabiliti in un altro Stato membro e costituiva, sia per questi ultimi sia per i loro pazienti, un ostacolo alla libera prestazione dei servizi .24. Per giustificare tale normativa, nel corso del procedimento erano stati addotti vari motivi, ossia il mantenimento dell'equilibrio finanziario del regime previdenziale e la tutela della sanità pubblica, che comprendeva la necessità di garantire la qualità delle prestazioni mediche e l'obiettivo di mantenere un servizio medico-ospedaliero equilibrato e accessibile a tutti.25. Quanto al primo motivo, poiché l'onere finanziario gravante sul bilancio dell'ente lussemburghese prescindeva dalla circostanza che l'assicurato si rivolgesse ad un ortodentista lussemburghese o ad un ortodentista stabilito in un altro Stato membro, la Corte ha dichiarato che il rimborso delle cure dentarie prestate in altri Stati membri secondo le tariffe dello Stato d'iscrizione non avrebbe inciso significativamente sul finanziamento del sistema previdenziale.26. Per quanto riguarda la tutela della sanità pubblica, ai punti 45 e 46 la Corte ha rammentato che, sebbene gli Stati membri abbiano la facoltà di limitare la libera prestazione dei servizi per motivi di sanità pubblica, tuttavia questa facoltà non consente loro di sottrarre il settore della sanità pubblica, in quanto settore economico e dal punto di vista della libera prestazione dei servizi, all'applicazione del principio fondamentale della libera circolazione . In ogni caso, dato che i requisiti per l'accesso alle attività di medico e di dentista e per il loro esercizio hanno formato oggetto di numerose direttive di coordinamento o di armonizzazione, la Corte ha dichiarato che i medici e i dentisti stabiliti in altri Stati membri devono godere di tutte le garanzie equivalenti a quelle concesse ai medici e ai dentisti stabiliti nel territorio nazionale ai fini della libera prestazione di servizi, e che una normativa come quella lussemburghese non poteva essere giustificata da motivi di sanità pubblica al fine di proteggere la qualità delle prestazioni mediche offerte in altri Stati membri.La Corte ha poi riconosciuto che l'obiettivo di conservare un servizio medico-ospedaliero equilibrato ed accessibile a tutti, anche se intrinsecamente connesso alle modalità di finanziamento del sistema previdenziale, può parimenti rientrare nel regime di deroghe giustificate da ragioni di sanità pubblica previsto dall'art. 56 del Trattato CE (divenuto, in seguito a modifica, art. 46 CE), in quanto contribuisca alla realizzazione di un livello elevato di tutela della salute. A tale proposito, la Corte ha rilevato che detto articolo consente agli Stati membri di limitare la libera prestazione dei servizi medico-ospedalieri qualora la conservazione di un sistema sanitario o di una competenza medica nel territorio nazionale sia essenziale per la sanità pubblica, o addirittura per la sopravvivenza della loro popolazione.Poiché non era stato dimostrato neppure che la normativa fosse necessaria per conseguire questi due obiettivi, la Corte ha dichiarato ch'essa non era giustificata da motivi di sanità pubblica.VII - Il procedimento dinanzi alla Corte27. La maggior parte degli autori che ha commentato le sentenze Decker e Kohll concorda nel giudicare positivamente la soluzione adottata dalla Corte, che rientra nella logica della sua giurisprudenza in materia di circolazione delle merci e dei servizi . Queste due sentenze, tuttavia, lasciano aperte numerose questioni in quanto la Corte non ha specificato se la suddetta giurisprudenza si applichi anche alle cure prestate negli ospedali, né se la loro portata sia circoscritta ai sistemi previdenziali che, come quello lussemburghese, sostengono a nome del paziente o gli rimborsano, in tutto o in parte, le spese relative all'assistenza medica prestatagli o se, al contrario, si estenda a regimi che, come quello olandese, sono organizzati in modo da prestare agli assicurati assistenza sanitaria in natura . Queste sono appunto le questioni che la Corte dovrà risolvere nel pronunciarsi sulla presente causa .28. Oltre alla Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, la cassa malattia convenuta dal signor Peerbooms dinanzi all'Arrondissementsrechtbank di Roermond, ed alla Commissione, dieci dei quindici Stati membri hanno presentato osservazioni scritte nella presente causa entro il termine stabilito dall'art. 20 dello Statuto (CE) della Corte: Belgio, Danimarca, Germania, Francia, Irlanda, Paesi Bassi, Portogallo, Finlandia, Svezia e Regno Unito. A questi vanno aggiunti due Stati facenti parte dello Spazio economico europeo: Islanda e Norvegia. Tale mobilitazione dimostra quanto i governi siano attenti alla questione e con quale interesse attendano la decisione della Corte.29. All'udienza del 4 aprile 2000 sono comparsi, per presentare le proprie osservazioni orali, i rappresentanti delle due casse malattia convenute nelle cause a quibus, dei governi danese, tedesco, francese, irlandese, olandese, austriaco, finlandese, svedese, islandese, del Regno Unito e della Commissione.30. La Stichting Ziekenfonds VGZ, la cassa convenuta dalla signora Geraets-Smits, afferma che gli Stati membri sono liberi di impostare i propri sistemi previdenziali e che le disposizioni del Trattato non possono impedire che uno di tali sistemi funzioni mediante convenzioni concluse tra le casse malattia ed i professionisti o gli istituti di cura, che possano prestare assistenza agli assicurati a titolo esclusivo. Partendo da tale premessa, neppure le restrizioni inerenti ad un sistema come l'assicurazione malattia obbligatoria olandese, che fornisce soltanto prestazioni in natura, potrebbero essere incompatibili con il Trattato.Essa aggiunge, qualora la Corte concluda in senso contrario, che le condizioni cui è subordinata l'autorizzazione a rivolgersi ad un professionista o ad un istituto di cura non convenzionati non sono discriminatorie e sottolinea le differenze che distinguono l'assicurazione malattia obbligatoria olandese da quella lussemburghese, per concludere che la giurisprudenza Kohll non può essere applicata alla prima.31. La cassa malattia convenuta dal signor Peerbooms rileva che il legislatore olandese ha organizzato l'assistenza sanitaria in una gamma di prestazioni limitata alle cure considerate usuali negli ambienti medici, basate su trattamenti la cui utilità è stata dimostrata scientificamente, e che al riguardo è indifferente che una prestazione non considerata come tale nei Paesi Bassi figuri tra le prestazioni previste dal sistema previdenziale di un altro Stato membro. Le convenzioni stipulate tra le casse malattia ed i professionisti o gli istituti di cura stabiliscono i costi e la qualità dell'assistenza; esse garantiscono il mantenimento dell'equilibrio finanziario del sistema mediante la definizione di un bilancio, la limitazione della capacità d'assistenza degli istituti e basandosi su finanziamenti previsti dalla legge. Essa afferma che, allo stato attuale, per autorizzare il trasferimento di un assicurato all'estero affinché vi riceva assistenza sanitaria, ciò che occorre sapere non è se tale assistenza possa essere prestata nei Paesi Bassi in tempo utile, bensì se essa possa essere prestata da un professionista o da un istituto con il quale la cassa abbia concluso un accordo, a prescindere dallo Stato in cui sono stabiliti. Per converso, la previa autorizzazione continua ad essere necessaria per le prestazioni fornite da professionisti o istituti di cura con i quali la cassa non abbia concluso un accordo.L'ente convenuto ha rilevato che sono state avviate alcune forme sperimentali di assistenza sanitaria transfrontaliera, sia ospedaliera che ambulatoriale, nella Euroregione Reno/Waal e nella Euroregione Mosa/Reno e non è stato constatato alcun afflusso massiccio di malati né verso il Belgio né verso la Germania .32. Non esporrò separatamente i pareri espressi dagli Stati nelle osservazioni; mi limiterò a riassumerli, giacché sono in gran parte coincidenti.In base alla posizione assunta nelle memorie o in udienza, gli Stati possono essere divisi in due gruppi. Quelli che fanno parte del primo gruppo, ossia Belgio, Francia ed Austria, ritengono che l'assistenza sanitaria prestata nell'ambito di un regime previdenziale pubblico costituisca un servizio ai sensi dell'art. 60 del Trattato. Gli Stati del secondo gruppo, composto da Germania, Irlanda, Paesi Bassi, Regno Unito, Danimarca, Svezia, Finlandia e Islanda, ritengono per contro che l'assistenza sanitaria prestata da un sistema previdenziale organizzato in un regime di prestazioni in natura non costituisca un servizio ai sensi della predetta disposizione. Il Portogallo e la Norvegia non si pronunciano sulla questione.Le divergenze d'opinione tra gli Stati finiscono qui, in quanto tutti concordano nell'affermare che l'obbligo di previa autorizzazione da parte dell'organismo dello Stato d'iscrizione a ricevere assistenza sanitaria in un altro Stato membro, pur costituendo un ostacolo alla libera prestazione di servizi, è giustificato.33. Al termine della fase scritta, la Corte ha chiesto al governo dei Paesi Bassi se avesse modificato la legislazione nazionale per adattarla alla giurisprudenza Decker e Kohll. Il governo olandese ha replicato che detta giurisprudenza non richiede una riforma delle disposizioni della legge sulle casse malattia che disciplinano la conclusione di accordi tra le casse, da un lato, e i professionisti e gli istituti di cura che prestano l'assistenza, dall'altra. Ha aggiunto che prima dei fatti delle cause Geraets-Smits e Peerbooms erano stati avviati alcuni progetti per la prestazione di assistenza medica transfrontaliera, ma che le sentenze citate hanno contribuito all'aumento del numero di convenzioni stipulate con istituti di cura stabiliti in altri Stati membri.In udienza, la Stichting Ziekenfonds VGZ ha comunicato alla Corte di aver avviato trattative con professionisti ed istituti di cura di altri Stati membri volte alla conclusione di accordi per la prestazione di assistenza ai suoi assicurati. La Stichting CZ Groep Zorkverzkeringen, da parte sua, ha dichiarato di aver già concluso accordi allo stesso scopo sia con professionisti che con istituti stabiliti in Belgio e in Germania.34. La Commissione sostiene che, in linea di principio, sia il criterio dell'usualità nell'ambiente professionale che quello della necessità del trattamento, utilizzati dalla legislazione olandese, sono conformi all'art. 22 del regolamento n. 1408/71 e che, nell'applicazione del primo criterio, lo Stato membro dispone di ampio potere discrezionale per stabilire quali siano le prestazioni fornite da un regime previdenziale. Tuttavia, nella pratica questi due criteri devono essere applicati nel rispetto del diritto comunitario.Secondo la Commissione, alcuni elementi del diritto olandese inducono a ritenere che le condizioni per la concessione dell'autorizzazione a ricevere assistenza sanitaria all'estero differiscano da quelle richieste al paziente che intenda curarsi nei Paesi Bassi. Essa sostiene pertanto che l'obbligo di autorizzazione potrebbe costituire un ostacolo specifico alla libera prestazione di servizi.VIII - Analisi delle questioni pregiudizialiA - Sull'assistenza sanitaria prevista dall'assicurazione malattia obbligatoria dei Paesi Bassi e sulla nozione di servizi ai sensi dell'art. 60 del Trattato35. Con le questioni pregiudiziali sottoposte alla Corte, che a mio parere devono essere esaminate congiuntamente, il giudice olandese desidera sapere se gli artt. 59 e 60 del Trattato CE ostino ad una normativa in materia previdenziale come quella controversa nella causa a qua che, mediante accordi conclusi tra le casse malattia e professionisti ed istituti di cura, organizza un sistema di prestazioni in natura che obbliga gli assicurati ad ottenere un'autorizzazione dalla loro cassa qualora debbano rivolgersi ad un professionista o ad un istituto non convenzionati, stabiliti nel territorio nazionale o all'estero, per far valere il loro diritto a prestazioni.36. Per risolvere la questione così riformulata, occorre in primo luogo chiarire se l'assistenza medico-ospedaliera garantita dal regime olandese di assicurazione malattia rientri nell'ambito di applicazione della libera prestazione dei servizi. Si tratta, né più né meno, di stabilire se le prestazioni cui hanno diritto gli assicurati in forza della legge sulle casse malattia costituiscano servizi ai sensi del citato art. 60.Al punto II.3 dell'ordinanza di rinvio, l'Arrondissementsrechtbank dichiara di partire dal presupposto che le cure prestate in Germania e in Austria agli attori nelle cause a quibus costituiscono servizi ai sensi dell'art. 60 del Trattato. Non dispongo di elementi sufficienti per potermi pronunciare al riguardo, ma non credo che ciò sia determinante per risolvere le questioni deferite. Supponendo che le cure costituiscano effettivamente servizi ai sensi della predetta disposizione, non mi sembra che ne risulti limitata la libertà dei due pazienti di recarsi in un altro Stato membro in quanto destinatari di servizi. Nessuno dei due lamenta di aver ricevuto un trattamento peggiore rispetto ai cittadini dei suddetti due Stati . Ciononostante, poiché fanno valere l'art. 60 del Trattato per chiedere che il loro ente assicuratore copra le spese sostenute, mi sembra indispensabile accertare se il rapporto giuridico che li lega all'ente in questione dia loro diritto a prestazioni di servizi ai sensi del Trattato.37. Vorrei sottolineare che l'analisi che segue riguarda in concreto l'assistenza sanitaria garantita dai regimi previdenziali che, come il regime controverso, contemplano unicamente prestazioni in natura e non prevedono la possibilità di rimborso agli assicurati delle spese sostenute per ricevere detta assistenza. Ritengo che tale precisazione preliminare sia necessaria per evitare equivoci, giacché in varie occasioni la Corte ha dichiarato con estrema chiarezza che alcune prestazioni mediche dovevano essere considerate come servizi ai sensi dell'art. 60 del Trattato e che i pazienti che si recavano in un altro Stato membro per sottoporvisi a cure mediche erano destinatari di servizi.Esempi di tale giurisprudenza possono riscontrarsi, oltre che al punto 29 della citata sentenza Kohll, avente ad oggetto le cure prestate da un ortodontista, nella sentenza Society for the Protection of Unborn Children Ireland, in cui la Corte ha dichiarato che l'interruzione della gravidanza per intervento medico, effettuata in conformità del diritto dello Stato in cui essa avviene, è un servizio ai sensi dell'art. 60 del Trattato CEE, e nella sentenza Luisi e Carbone, in cui ha statuito che la libera prestazione dei servizi comprende la libertà, per i destinatari dei servizi, di recarsi in un altro Stato membro per fruire ivi di un servizio, senza essere impediti da restrizioni, anche in materia di pagamenti, e che i fruitori di cure mediche devono essere considerati destinatari di servizi.In tutti gli esempi sopra riportati la Corte si è preoccupata di puntualizzare o che la prestazione concreta di cui si trattava veniva prestata dietro compenso, come nel primo dei casi citati, ovvero che, come nel secondo esempio, l'interruzione della gravidanza costituiva un'attività medica generalmente esercitata dietro retribuzione e che poteva essere prestata nell'ambito di una libera professione. Nel terzo caso, una cittadina italiana, al fine in particolare di ricevere cure mediche in Germania, aveva esportato in valuta una somma eccedente il limite ammesso dalla normativa nazionale sul controllo dei cambi, infrazione per la quale era stata multata.38. L'art. 60 del Trattato considera come servizi le prestazioni fornite normalmente dietro retribuzione, in quanto non siano disciplinate dalle disposizioni relative alla libera circolazione delle merci, dei capitali e delle persone. Tali servizi comprendono, in particolare, le attività delle libere professioni, e la Corte ha precisato che la natura particolare di alcuni di detti servizi non può sottrarre tali attività all'applicazione delle regole relative alla libera circolazione dei servizi .Non vi è dubbio che la professione medica sia tradizionalmente una libera professione, sebbene oggi abbia cessato di essere esclusivamente tale, giacché esistono molti medici che lavorano alle dipendenze dei regimi previdenziali di alcuni Stati membri, ed altri che abbinano tale attività subordinata all'esercizio privato della medicina.39. La Corte ha riconosciuto in varie occasioni che il diritto comunitario non scalfisce la competenza degli Stati membri ad impostare i loro sistemi previdenziali .40. Nell'esercizio di tale competenza, i Paesi Bassi hanno impostato un regime di assicurazione malattia obbligatoria al quale sono iscritte tutte le persone il cui reddito non supera una determinata soglia, gestito dalle casse malattia, che sono organismi dotati di personalità giuridica autonoma. Il suo finanziamento è assicurato dai contributi degli assicurati e dei datori di lavoro, nonché da una somma versata annualmente dallo Stato, a carico del suo bilancio, alla cassa generale dell'assicurazione malattia. Le casse malattia sono incaricate di concordare con i professionisti e con gli istituti specializzati la prestazione di assistenza sanitaria ai loro assicurati.41. A differenza di quanto avveniva nella causa Kohll con il regime previdenziale del Lussemburgo, paese nel quale gli assicurati possono scegliere in piena libertà il loro medico generico ed il loro specialista, devono pagare la fattura relativa alla prestazione ed in seguito chiederne il rimborso alla loro cassa malattia, salvo che quest'ultima si assuma direttamente l'obbligo di sostenere le spese mediche in caso di ricovero ospedaliero, l'assistenza prevista dal regime dell'assicurazione malattia obbligatoria nei Paesi Bassi è gratuita per gli assicurati ; tuttavia, per ottenere le prestazioni sanitarie di cui hanno bisogno essi debbono rivolgersi ad un professionista o ad un istituto di cura con cui la loro cassa malattia abbia concluso una convenzione di assistenza. Qualora decidano di avvalersi dei servizi di professionisti o di istituti non convenzionati, devono sopportarne essi stessi le spese, senza diritto a rimborso.42. Tale differenza fondamentale mi ha indotto a domandarmi se l'assistenza prestata da professionisti e da istituti di cura in tali condizioni possa essere considerata come servizio ai sensi dell'art. 60 del Trattato, dato che il beneficiario non riceve la prestazione contro pagamento di una retribuzione.43. E' vero che nella sentenza Bond van Adverteerders la Corte ha dichiarato che l'art. 60 non prescrive che il servizio venga pagato da coloro che ne fruiscono.Ritengo tuttavia che nel regime previdenziale in esame non si tratti semplicemente del fatto che ciò che i fruitori non pagano per la prestazione sanitaria viene versato da un terzo (nella specie, la cassa malattia) al professionista o all'istituto di cura.44. Nella pratica, sembra che per calcolare il contributo versato dalle casse malattia agli enti ospedalieri occorra in primo luogo definire il bilancio di ciascun istituto per poter conoscere i costi ammissibili e, in seguito, verificare le tariffe complementari e la tariffa per l'assistenza, ossia quella che viene applicata per ciascun giorno di degenza di un paziente senza peraltro rifletterne il costo reale. Le tariffe hanno come obiettivo il finanziamento del bilancio di ciascun istituto di cura. Esse vengono riviste di anno in anno, in modo tale che se le entrate risultano superiori alle spese, si diminuisce la tariffa per ciascun giorno di ricovero, e la si aumenta in caso contrario.45. Le tariffe che le casse malattia concordano ogni anno con i professionisti differiscono a seconda della specializzazione e non consistono in una somma fissa per ciascuna prestazione medica. Esse vengono calcolate mediante una formula aritmetica in cui si somma un importo, che rappresenta i ricavi medi, ad un altro importo che rappresenta il costo, anch'esso medio, di mantenimento di uno studio, e si divide il risultato per un fattore che rappresenta il carico di lavoro (si stima, ad esempio, che un medico generico riceva 2 350 pazienti all'anno; per un'ostetrica ci si basa sul numero di parti all'anno). Tale operazione dà come risultato che un medico generico per l'anno 2000 riceve dalla cassa malattia con la quale ha concluso una convenzione NLG 133 per ciascun assicurato che abbia scelto di sottoporsi alle sue cure. Tale tariffa, denominata versamento forfettario, gli viene pagata indipendentemente dal numero di pazienti ricevuti, in quanto alcuni pazienti necessitano di cure mediche più spesso di altri, mentre altri non si recano dal medico neppure una volta all'anno .46. In tale sistema di assicurazione malattia obbligatoria le casse concludono con gli istituti di cura ed i professionisti indipendenti convenzioni con le quali fissano in anticipo il contenuto e la qualità delle prestazioni nonché il contributo a carico della cassa. Per i professionisti si tratta di un importo forfettario fisso e per gli ospedali di una tariffa per l'assistenza, destinata a finanziare le strutture che la prestano, più che a pagare il costo reale del ricovero ospedaliero.Esaminato sotto questo profilo, tale sistema si avvicina molto ai sistemi vigenti in alcuni Stati membri nei quali gli enti previdenziali si dotano di mezzi propri e di personale assunto direttamente con un orario prestabilito ed uno stipendio. A mio parere, esso si differenzia chiaramente da altri sistemi, come quello lussemburghese in discussione nella causa Kohll e che ho già descritto. In esso, come ha confermato la Corte, il rapporto tra l'assicurato ed il professionista è un rapporto di prestazione di servizi ai sensi dell'art. 60 del Trattato, ma ritengo anche che tale rapporto non esista nel sistema in esame, giacché manca l'elemento della retribuzione prescritto dall'art. 60 del Trattato .47. La situazione è equiparabile a quella dei sistemi nazionali di pubblica istruzione, sui quali la Corte si è pronunciata a proposito del principio della libera prestazione di servizi. Così, nella sentenza Humbel la Corte ha dichiarato che, a norma dell'art. 60, primo comma, del Trattato CEE, sono comprese nel capo relativo ai servizi unicamente «le prestazioni fornite normalmente dietro retribuzione» e che, sebbene la nozione di retribuzione non sia definita in modo esplicito dall'art. 59 e seguenti del Trattato, tuttavia la sua portata giuridica può evincersi dall'art. 60, secondo comma, a norma del quale la caratteristica essenziale della retribuzione va rintracciata nella circostanza ch'essa costituisce il corrispettivo economico della prestazione considerata, corrispettivo generalmente pattuito fra il prestatore ed il destinatario del servizio. La Corte ha rilevato che detta caratteristica non si riscontra nell'insegnamento impartito nell'ambito della pubblica istruzione nazionale giacché da un lato, lo Stato, istituendo e mantenendo quest'ultima, non intende svolgere attività retribuite bensì adempie i propri compiti in campo sociale, culturale ed educativo nei confronti dei propri cittadini, e, dall'altro, il sistema è di regola finanziato dal bilancio pubblico e non dagli alunni o dai loro genitori.Nella sentenza Wirth la Corte ha dichiarato che tali considerazioni valgono del pari per un insegnamento impartito in un istituto superiore al cui finanziamento si provveda precipuamente con fondi pubblici. Tuttavia, ha sottolineato che, se è vero che la maggior parte degli istituti di insegnamento superiore sono finanziati in tal modo, ne esistono non di meno altri, finanziati essenzialmente mediante fondi privati, segnatamente dagli studenti o dai loro genitori, il cui scopo è il perseguimento di un utile economico. Quando sia impartito in tali istituti, l'insegnamento assume le caratteristiche di una prestazione di servizi ai sensi dell'art. 60 del Trattato, in quanto lo scopo perseguito consiste nell'offrire una prestazione in cambio di un corrispettivo.48. La Corte si è pronunciata sullo status giuridico degli enti previdenziali in materia di diritto della concorrenza nella sentenza Poucet e Pistre, in cui, dopo aver rammentato che in tale contesto la nozione di impresa comprende qualsiasi entità che esercita un'attività economica, a prescindere dallo status giuridico di detta entità e dalle sue modalità di finanziamento, ha dichiarato che le casse malattia e gli enti che concorrono alla gestione del pubblico servizio della previdenza sociale svolgono una funzione di carattere esclusivamente sociale, giacché tale attività si fonda sul principio della solidarietà nazionale e non ha alcuno scopo di lucro, e le prestazioni corrisposte sono prestazioni stabilite dalla legge e indipendenti dall'importo dei contributi.49. Tenuto conto delle suesposte caratteristiche del regime di assicurazione malattia obbligatoria dei Paesi Bassi, ritengo che nella specie le prestazioni di assistenza sanitaria ch'esso garantisce agli assicurati non comportino l'elemento della retribuzione e pertanto non costituiscano servizi ai sensi dell'art. 60 del Trattato CE.Pertanto, occorrerebbe rispondere all'Arrondissementsrechtbank di Roermond che l'art. 59 del Trattato non osta a che le casse malattia di uno Stato membro obblighino i loro assicurati a chiedere un'autorizzazione per poter ricevere prestazioni mediche da un istituto con il quale essa non ha stipulato alcuna convenzione, a prescindere dal fatto che detto istituto sia stabilito nel territorio nazionale o in un altro Stato membro.50. Nell'ipotesi in cui la Corte non condivida le mie valutazioni e ritenga che si tratti di servizi ai sensi dell'art. 60 Trattato, esaminerò tuttavia gli effetti restrittivi che il suddetto obbligo di ottenere la previa autorizzazione della cassa malattia può determinare sulla libera prestazione dei servizi.B - Sugli effetti restrittivi che le disposizioni dell'assicurazione malattia obbligatoria possono determinare sulla libera prestazione di servizi51. La circostanza che il combinato disposto degli artt. 9, n. 4, della legge sulle casse malattia e 1 del regolamento sull'assistenza all'estero subordini alla previa autorizzazione dell'ente assicuratore la possibilità di rivolgersi ad un professionista o a un istituto non convenzionati stabiliti all'estero costituisce una restrizione alla libera prestazione di servizi?Il mio ragionamento riguarderà anche i dubbi che l'Arrondissementsrechtbank ha espresso ai punti b) e c) della sua prima questione pregiudiziale, ossia la rilevanza del criterio di «quanto è usuale nell'ambito professionale» per stabilire se una determinata prestazione medica sia coperta dall'assicurazione, la rilevanza del fatto che la stessa prestazione sia coperta dal regime previdenziale di un altro Stato membro, l'applicazione del criterio della necessità della cura allorché, sebbene la prestazione sia coperta dall'assicurazione, venga negata l'autorizzazione a recarsi all'estero per ricevervi assistenza sanitaria in quanto un professionista o un istituto convenzionato può prestarla adeguatamente nei Paesi Bassi.52. Ritengo che, se si formula la questione in questi termini, la soluzione debba essere affermativa. Infatti l'obbligo di chiedere ed ottenere detta autorizzazione costituisce in pratica una restrizione alla libera prestazione di servizi, giacché rende più difficile e meno attraente lo spostamento degli assicurati in un altro Stato membro al fine di ricevervi prestazioni mediche.53. A tale proposito, la Corte ha dichiarato che, nell'ottica di un mercato unico e onde consentire la realizzazione degli obiettivi di quest'ultimo, l'art. 59 del Trattato osta all'applicazione di qualsiasi normativa nazionale che abbia l'effetto di rendere la prestazione di servizi tra Stati membri più difficile della prestazione di servizi puramente interna a uno Stato membro . Sebbene la normativa olandese di cui è causa non privi gli assicurati del diritto a prestazioni in un altro Stato membro, è indubbio ch'essa prescrive un'autorizzazione, la quale viene concessa soltanto in condizioni molto restrittive. Di conseguenza, può dissuaderli dal rivolgersi ai prestatori di servizi medici stabiliti in un altro Stato membro e costituisce, sia per questi ultimi che per i loro pazienti, un ostacolo alla libera prestazione di servizi .54. Nella specie occorre stabilire se, alla luce della giurisprudenza della Corte, tale ostacolo sia giustificato o meno.C - Sulla giustificazione dell'obbligo di previa autorizzazione per far valere il diritto a prestazioni in un altro Stato membro55. L'obbligo di sopprimere le restrizioni alla libera prestazione di servizi è stato interpretato dalla Corte come divieto di qualsiasi discriminazione nei confronti del prestatore di servizi in ragione della sua nazionalità o della sua residenza in uno Stato membro diverso da quello in cui dev'essere fornita la prestazione . Infatti, il principio della parità di trattamento, del quale è specifica espressione l'art. 59 del Trattato, vieta non solo le discriminazioni palesi, a motivo della cittadinanza, ma anche qualsiasi forma di discriminazione dissimulata che, mediante il ricorso ad altri criteri distintivi, abbia in pratica le stesse conseguenze .56. A tale proposito la Corte ha dichiarato che le normative nazionali che non si applicano indistintamente alle prestazioni di servizi di qualsiasi origine, e che pertanto sono discriminatorie, sono compatibili con il diritto comunitario solo se possono rientrare in una deroga espressamente contemplata . In forza dell'art. 66 del Trattato CE (divenuto art. 55 CE), si applicano alla libera prestazione di servizi gli artt. 55-58, che rientrano nel capo dedicato al diritto di stabilimento. L'art. 56 sancisce, tra le eccezioni a dette due libertà, le disposizioni nazionali che prevedano un regime speciale per i cittadini stranieri e che siano giustificate da motivi d'ordine pubblico, di pubblica sicurezza e di sanità pubblica. Gli scopi di natura economica non possono costituire motivi di ordine pubblico ai sensi dell'art. 56 del Trattato .57. Dall'ordinanza di rinvio sembra potersi evincere che l'Arrondissementsrechtbank ritiene che l'applicazione dei criteri di «quanto è usuale nell'ambito professionale» e della «necessità delle cure», cui ricorrono sia le casse malattia dei Paesi Bassi allorché esaminano le richieste di assistenza medica all'estero sia la giurisprudenza del Centrale Raad van Beroep, costituisca una discriminazione a motivo del luogo di stabilimento del prestatore di servizi.58. La Commissione, da parte sua, ritiene che il primo criterio privilegi i professionisti e gli istituti di cura stabiliti nei Paesi Bassi, in quanto si fonda unicamente sui pareri dei medici nazionali. Si tratta di un criterio neutro, imposto indistintamente ai prestatori di servizi nazionali e stranieri ma che, di fatto, opera a detrimento dei prestatori di assistenza medica degli altri Stati membri. A suo parere, il secondo criterio si applica in modo diverso a seconda che il prestatore dell'assistenza sanitaria non convenzionato cui l'assicurato intende rivolgersi sia stabilito nei Paesi Bassi o all'estero, giacché, a suo avviso, la legislazione nazionale prescrive che prima di ricorrere ad un istituto non convenzionato stabilito all'estero, occorre dimostrare che nessun istituto non convenzionato dei Paesi Bassi possa offrire la stessa assistenza. La Commissione ritiene pertanto che il secondo criterio costituisca una discriminazione formale a motivo del luogo di stabilimento.A suo parere, l'obbligo di autorizzazione previa associa i due criteri, e prevale il criterio di discriminazione formale del secondo. Per tale motivo la Commissione propone di considerare l'autorizzazione previa come una misura formalmente discriminatoria, che può essere giustificata soltanto ricorrendo ad una delle eccezioni contemplate dall'art. 56 del Trattato CE, ossia i motivi d'ordine pubblico, di pubblica sicurezza e di sanità pubblica.59. Non condivido tali osservazioni. Il criterio di «quanto è usuale nell'ambiente professionale», nozione che va definita in base a motivi medici oggettivi e a prescindere dal luogo in cui vengono prestate le cure, viene utilizzato per individuare le prestazioni coperte dal regime di assicurazione malattia obbligatoria. Sebbene al momento di adottare tale decisione venga preso in considerazione soltanto il parere dei medici nazionali, occorre tenere conto dell'influenza delle conoscenze degli specialisti stranieri esercitata mediante i contributi alla scienza medica apportati durante i congressi internazionali e nella letteratura specializzata.Inoltre, per individuare le prestazioni che devono essere coperte dall'assicurazione malattia si considera non soltanto ciò che è tecnicamente possibile in medicina, ma anche ciò che è finanziariamente sostenibile. Le prestazioni coperte, la loro ampiezza e le terapie applicate a determinate malattie differiscono pertanto notevolmente da uno Stato membro all'altro, come è stato dimostrato nelle due cause pendenti dinanzi all'Arrondissementsrechtbank di Roermond . La decentralizzazione applicata agli enti previdenziali, un tempo a carattere nazionale, provoca anch'essa divergenze a seconda delle disponibilità di bilancio di uno o dell'altro organismo di ambito regionale . Per tali motivi, una determinata terapia non coperta da un regime di assicurazione malattia non può trasformarsi in prestazione a carico di quest'ultimo per il semplice fatto che un paziente è riuscito ad ottenerla ricorrendo ad un istituto non convenzionato, sia esso stabilito nel territorio nazionale o all'estero .60. La Corte ha dichiarato che il diritto comunitario non scalfisce la competenza degli Stati membri ad impostare i loro sistemi previdenziali e che, in mancanza di un'armonizzazione a livello comunitario, spetta alla normativa di ciascuno Stato membro determinare, da un lato, le condizioni del diritto o dell'obbligo di iscriversi a un regime di previdenza sociale e, dall'altro lato, le condizioni cui è subordinato il diritto a prestazioni, purché non venga operata a questo proposito alcuna discriminazione tra i cittadini dello Stato ospitante e i cittadini degli altri Stati membri .Ritengo che il criterio di «quanto è usuale in ambito professionale» utilizzato dalle casse per definire le prestazioni coperte dall'assicurazione malattia obbligatoria non sia discriminatorio, giacché esso non implica che vengano prese in considerazione soltanto le prestazioni disponibili nei Paesi Bassi e non lede, né in misura maggiore né in tutti i casi, i prestatori di servizi stabiliti in altri Stati membri. In ogni caso, allo stato attuale il diritto comunitario non può obbligare uno Stato membro ad includere nella copertura di un'assicurazione malattia obbligatoria tutte le prestazioni e le terapie previste dalle assicurazioni malattia degli altri Stati membri.Per gli stessi motivi, ritengo che ai fini della soluzione della presente questione pregiudiziale sia irrilevante il fatto che una prestazione sia coperta dal regime di assicurazione malattia di uno Stato membro e non da quello di un altro.61. Per quanto riguarda il criterio della «necessità delle cure» per l'assicurato, dal combinato disposto degli artt. 9, n. 4, della legge sulle casse malattia e 1 del regolamento sull'assistenza sanitaria all'estero coperta dall'assicurazione malattia obbligatoria non deduco, come fa la Commissione, che dette disposizioni si applichino in modo diverso a seconda che il trattamento, considerato come prestazione coperta, debba essere seguito in un istituto non convenzionato stabilito nei Paesi Bassi o all'estero. In entrambi i casi, l'unica condizione cui l'assicurato deve rispondere è aver ottenuto l'autorizzazione della sua cassa malattia.Occorre nondimeno sottolineare che la questione del giudice a quo verte su un'ipotesi diversa, ossia quella in cui un assicurato non ottiene l'autorizzazione a sottoporsi all'estero ad un trattamento considerato come prestazione coperta in quanto nei Paesi Bassi esiste un professionista convenzionato in grado di fornire lo stesso trattamento in tempo utile. Il dubbio verrebbe meno qualora la Corte ritenesse che le cure garantite dall'assicurazione malattia obbligatoria nei Paesi Bassi non costituiscono servizi ai sensi dell'art. 60 del Trattato. Per ogni eventualità, lo esaminerò nell'ambito dell'analisi dei motivi di giustificazione dell'obbligo di autorizzazione previa.62. A mio parere, la normativa olandese sull'assicurazione malattia obbligatoria, prescrivendo che l'assicurato deve ottenere l'autorizzazione dalla sua cassa, non discrimina i destinatari dei servizi in ragione della loro nazionalità, in quanto tocca tutte le persone che intendano recarsi in un altro Stato membro e, operando unicamente una distinzione tra prestatori convenzionati e non convenzionati, a prescindere dalla circostanza ch'essi siano stabiliti nei Paesi Bassi o all'estero, non discrimina neppure tra gli assicurati in base all'origine della prestazione .63. Il giudice a quo sembra dubitare dell'assenza di discriminazione, giacché rileva che le convenzioni vengono concluse principalmente con istituti di cura stabiliti nei Paesi Bassi.Occorre aggiungere che, tenuto conto della direttiva del Consiglio 5 aprile 1993, 93/16/CEE, intesa ad agevolare la libera circolazione dei medici e il reciproco riconoscimento dei loro diplomi, certificati ed altri titoli e del fatto che il governo olandese al punto 56 delle sue osservazioni scritte afferma che un istituto di cura autorizzato ad operare in un altro Stato membro è automaticamente riconosciuto nei Paesi Bassi e può stipulare una convenzione con una cassa malattia olandese, non pare esservi alcun ostacolo giuridico che impedisca alle casse di concludere dette convenzioni con professionisti ed istituti stabiliti in altri Stati membri. Che esse cerchino di stipulare tali convenzioni con chi può prestare le cure con uno spostamento minimo è una norma di buon senso, mediante la quale le casse cercano di rendere l'assistenza medica più facilmente accessibile ai loro assicurati quando sono malati. Di fatto la conclusione di accordi con professionisti ed istituti di cura operanti nelle regioni frontaliere del Belgio e della Germania confinanti con i Paesi Bassi persegue lo stesso obiettivo e non determina troppi problemi linguistici ai pazienti.64. Riprendendo in esame l'obbligo di autorizzazione, che non impone formalmente un regime distinto per i professionisti di altri Stati membri, debbo rammentare che, secondo la Corte, l'art. 59 del Trattato prescrive non solo l'eliminazione di qualsiasi discriminazione nei confronti del prestatore di servizi in base alla sua cittadinanza, ma anche la soppressione di qualsiasi restrizione, anche qualora essa si applichi indistintamente ai prestatori nazionali ed a quelli degli altri Stati membri, allorché essa sia tale da vietare o da ostacolare in altro modo le attività del prestatore stabilito in un altro Stato membro ove fornisce legittimamente servizi analoghi .65. Pertanto, la Corte ha dichiarato che la libera prestazione di servizi, in quanto principio fondamentale del Trattato, può essere limitata solamente da norme:1) giustificate da esigenze imperative connesse all'interesse generale e valevoli per tutte le persone e le imprese che esercitino attività nel territorio dello Stato di cui trattasi, qualora tale interesse non sia tutelato dalle norme cui il cittadino comunitario è soggetto nello Stato membro in cui è stabilito;2) necessarie per garantire la realizzazione dell'obbiettivo che perseguono, e3) che non travalicano quanto necessario per conseguire detto obiettivo .66. L'Arrondissementsrechtbank intende sapere se le esigenze imperative connesse all'interesse generale fatte valere dagli enti convenuti siano sufficienti a giustificare l'ostacolo alla libera prestazione di servizi.67. Nel corso degli anni la Corte ha elaborato una giurisprudenza empirica in merito a tali esigenze imperative. Ecco un elenco non esauriente delle esigenze che ha riconosciuto come tali: la protezione della proprietà intellettuale ; la tutela del destinatario del servizio, che può giustificare la necessità che il prestatore di servizi sia sottoposto alle norme professionali dello Stato membro ospitante ; la tutela previdenziale dei lavoratori ; la tutela dei consumatori, la lealtà nelle transazioni commerciali ; una politica culturale consistente nel conservare un sistema nazionale di radio e televisione che garantisca il pluralismo ; la tutela della buona amministrazione della giustizia ; la salvaguardia della coerenza del regime fiscale ; la salvaguardia della buona reputazione del settore finanziario nazionale, la conservazione del patrimonio storico ed artistico nazionale ; la valorizzazione delle ricchezze archeologiche, storiche e artistiche e la migliore divulgazione possibile delle conoscenze sul patrimonio artistico e culturale di un paese, e infine, il rischio di pregiudizio grave per l'equilibrio finanziario del sistema previdenziale .68. Le esigenze imperative di interesse generale dedotte dagli enti convenuti sono, in sintesi, le seguenti:- mantenere l'infrastruttura e l'equilibrio finanziario del sistema di convenzioni, che consenta di controllare i costi, il volume e la qualità delle cure mediche;- assicurare un'assistenza sanitaria alla portata di tutti;- garantire un numero sufficiente di medici, di impianti e di letti d'ospedale cercando un equilibrio che eviti sia le liste di attesa (che implicano una limitazione dell'accesso all'assistenza sanitaria), sia uno spreco delle risorse economiche (che nella sanità sono molto limitate), obiettivi che impongono di regolare l'accesso agli ospedali;- limitare il numero di malati che si recano all'estero ed evitare un'affluenza massiccia di pazienti stranieri, movimenti che determinerebbero distorsioni nell'uso delle strutture ospedaliere.Gli Stati membri intervenuti nella presente causa deducono quali esigenze imperative di interesse generale per mantenere l'obbligo di autorizzazione, oltre ad alcune di quelle già citate, l'esigenza che le casse assicuratrici possano controllare le spese, il rispetto del potere di ciascuno Stato di stabilire le priorità sanitarie in funzione dei mezzi di cui dispone e delle esigenze della sua popolazione, ed il rispetto del principio di parità tra gli assicurati, senza il quale gli assicurati meno agiati sarebbero sfavoriti, in quanto non potrebbero recarsi in un altro Stato senza preoccuparsi delle spese che ciò comporta.69. Tutti questi motivi possono ridursi a tre, ossia mantenere l'equilibrio finanziario del regime di assicurazione malattia obbligatoria, garantire un servizio medico-ospedaliero equilibrato ed accessibile a tutti gli iscritti alle stesse condizioni ed assicurare la capacità di assistenza e la competenza medica necessarie nel territorio nazionale.70. Questi tre motivi sono già stati esaminati dalla Corte nella sentenza Kohll, allorché ha considerato che un rischio di grave alterazione dell'equilibrio finanziario del sistema previdenziale può costituire un motivo imperativo di interesse generale atto a giustificare l'obbligo di autorizzazione affinché un assicurato possa ricevere assistenza all'estero . Quanto all'esigenza di garantire un servizio medico-ospedaliero equilibrato ed ugualmente accessibile a tutti gli iscritti, e all'obiettivo di garantire la capacità di assistenza e la competenza medica adeguate nel territorio nazionale, la Corte ha ritenuto che potessero rientrare nel regime di deroghe giustificate da ragioni di sanità pubblica previsto dall'art. 56 del Trattato, che consente di limitare la libera prestazione dei servizi medico-ospedalieri .71. E' pertanto incontestabile che i predetti tre motivi possano giustificare un ostacolo alla libera prestazione di servizi come l'obbligo di autorizzazione controverso allorché, come nella specie, esso valga indistintamente per i prestatori nazionali e per quelli stabiliti all'estero; non è altrettanto incontestabile che tale obbligo sia necessario per garantire la realizzazione degli obiettivi perseguiti, né che esso sia conforme al principio di proporzionalità.72. Tenterò di dissipare questi dubbi. Nei regimi come quello in esame, che garantiscono agli iscritti prestazioni in natura, le casse malattia gestiscono il loro bilancio concludendo convenzioni con professionisti ed istituti di cura, nelle quali si stabiliscono sia le prestazioni che la disponibilità di servizi ed il contributo economico che le casse s'impegnano a versare. Tale sistema consente di garantire in anticipo il finanziamento di tutta l'assistenza medica di cui gli assicurati necessitano nel corso di un anno, sia per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali che le cure nei centri ospedalieri, di modo tale che le casse, in linea di principio, non debbano far fronte a spese supplementari.In tali circostanze, l'obbligo di autorizzazione costituisce a mio parere non soltanto una misura necessaria e proporzionata rispetto all'obiettivo di mantenere l'equilibrio finanziario del sistema, bensì l'unico mezzo di cui dispongono le casse malattia per avere il controllo dei pagamenti a professionisti ed istituti di cura non convenzionati per cure mediche già pagate ai prestatori convenzionati, in quanto tali pagamenti implicano per le casse un onere finanziario supplementare. Mi sembra evidente che in un regime previdenziale che stabilisce in anticipo non soltanto i mezzi per garantire l'assistenza medica, ma anche i professionisti e gli istituti di cura che la presteranno, le casse malattia devono poter contare sul fatto che, salvo rare eccezioni cui esse dovranno acconsentire, le cure mediche delle quali gli assicurati necessitano saranno prestate proprio da detti professionisti ed istituti di cura, a prescindere dalla circostanza ch'essi operino nel territorio nazionale o all'estero.73. Vorrei aggiungere che in un regime di prestazioni in natura come quello in esame non opera la distinzione formulata dall'avvocato generale Tesauro al paragrafo 59 delle conclusioni presentate nelle cause Decker e Kohll, tra prestazioni effettuate da liberi professionisti e prestazioni fornite nelle strutture ospedaliere. Ritengo che il ricorso di un assicurato a cure non coperte da una convenzione comporti sempre per la cassa un onere finanziario supplementare. Per tale motivo considero giustificato l'obbligo di ottenere un'autorizzazione previa.74. Ritengo pertanto che l'obiettivo di garantire un servizio medico-ospedaliero equilibrato ed accessibile a tutti, così come quello di mantenere la capacità di assistenza e la competenza medica essenziale nel territorio nazionale, oltre ad essere intrinsecamente connessi al metodo di finanziamento del sistema, possono rientrare tra i motivi di sanità pubblica che possono giustificare una restrizione alla libera prestazione di servizi ai sensi dell'art. 56, come la Corte ha già dichiarato ai punti 50 e 51 della sentenza Kohll . Tuttavia, a differenza di quanto era avvenuto in detta causa, nella specie è stato dimostrato che, data la struttura del regime dell'assicurazione malattia obbligatoria olandese, fondato su una concertazione previa e globale con i professionisti e gli istituti di cura in merito agli strumenti tecnici, alla capacità di accoglienza ed alle risorse umane, l'obbligo di autorizzazione risulta giustificato in quanto consente alle casse di conoscere le esigenze in termini di assistenza supplementare, in modo tale da poter correggere le disparità rilevate.75. Sulla scorta delle considerazioni che precedono, occorre concludere che una cassa malattia può legittimamente negare ad un assicurato l'autorizzazione a ricevere assistenza sanitaria all'estero presso un professionista o un istituto non convenzionati qualora le cure necessarie possano essere prestate da un professionista o da un istituto convenzionato stabilito nel territorio nazionale.D - Sull'applicazione dell'art. 22 del regolamento n. 1408/7176. Sebbene il giudice a quo non abbia interrogato la Corte in merito all'interpretazione dell'art. 22, n. 1, lett. c), sub i), e n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/81, occorre svolgere qualche considerazione al riguardo. Come si ricorderà, detta norma riconosce al lavoratore iscritto ad una cassa malattia in uno Stato membro ed autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure appropriate al suo stato il diritto alle prestazioni erogate per conto dell'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione dello Stato in cui vengono effettuate le prestazioni. L'autorizzazione a recarsi all'estero non può essere negata se le cure necessarie rientrano tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro nel cui territorio risiede l'interessato e sempreché, tenuto conto del suo stato di salute e della probabile evoluzione della malattia, le cure di cui trattasi non possano essere prestate in detto Stato nel lasso di tempo normalmente necessario.77. Detta norma enuncia le regole applicabili nel caso concreto in cui l'assicurato si rechi in un altro Stato membro per sottoporsi a cure conformemente alle disposizioni in vigore in detto Stato, a carico dell'istituzione competente. Tale ipotesi si differenzia nettamente dal caso esaminato nella causa Kohll, in cui il beneficiario aveva ricevuto assistenza medica in un altro Stato membro, ma l'istituzione competente rimborsava soltanto la tariffa prevista nello Stato d'iscrizione.78. Le condizioni imposte dalle casse malattia dei Paesi Bassi per concedere l'autorizzazione al trattamento da parte di un professionista o di un centro ospedaliero non convenzionato, ossia che il trattamento sia considerato come prestazione coperta dall'assicurazione malattia obbligatoria e che il paziente non possa, nell'ambito della convenzione, ricevere cure adeguate al suo stato di salute entro un termine prudenziale, coincidono con le condizioni cui l'art. 22 del regolamento n. 1408/71 subordina il rilascio dell'autorizzazione a sottoporsi ad una cura all'estero. Rilevo inoltre che nella proposta presentata dalla Commissione al Consiglio ed intesa a semplificare il regolamento n. 1408/71, l'art. 22 diverrebbe l'art. 18, e l'attuale formula negativa «l'autorizzazione (...) non può essere rifiutata» sarebbe sostituita con la formula positiva «l'autorizzazione deve essere concessa», ma si manterrebbero le stesse condizioni, ossia che si tratti di prestazioni coperte dall'assicurazione malattia e che le cure debbano essere praticate con urgenza .79. A mio parere, si tratta di una norma che conserva la sua validità e che dev'essere applicata parallelamente alla giurisprudenza che la Corte ha elaborato nelle sentenze Decker e Kohll per un regime previdenziale come quello lussemburghese e che non può essere trasposta a tutti gli altri regimi degli Stati membri, data la diversità che li caratterizza.A tale riguardo, vorrei aggiungere che ritengo riprovevole il fatto che le istituzioni competenti degli Stati membri applichino la suddetta norma in modo così restrittivo e che ogni anno concedano così poche autorizzazioni mentre, sotto il loro controllo, potrebbe costituire uno strumento di valore inestimabile per ridurre le lunghe liste d'attesa con cui i pazienti si trovano a confrontarsi in alcuni Stati membri. In tal modo essi potrebbero ricevere cure mediche in un altro Stato membro in base all'art. 22 del regolamento n. 1408/71, oppure facendo valere direttamente la giurisprudenza Decker e Kohll, senza correre il rischio di vedersi rifiutare il rimborso delle spese sostenute una volta rientrati nello Stato di residenza .80. Il fenomeno del cosiddetto «turismo medico-sociale», per il quale i pazienti, generalmente agiati, cercano un migliore trattamento sanitario all'estero è esistito in ogni epoca, ben prima che fosse istituita l'Unione europea. Nell'anno 1911, lo scrittore tedesco Thomas Mann, accompagnato dalla moglie malata, aveva preso alloggio in un sanatorio a Davos, in Svizzera. In contatto con i pazienti che giungevano da ogni paese per curarsi in tale istituto, situato in un ambiente montano e selvaggio, nel 1924 egli concepì la sua opera geniale «Der Zauberberg», in cui sottolinea questo andirivieni di pazienti internazionali alla ricerca delle cure mediche più appropriate . Tale «turismo medico-sociale» costituisce un ulteriore motivo perché le istituzioni competenti siano più disponibili ad autorizzare gli assicurati a recarsi in un altro Stato membro per ricevervi cure mediche, in modo tale che, senza porre in pericolo l'equilibrio finanziario dei sistemi sanitari, si rispetti il principio di parità tra tutti gli assicurati nell'accesso al più alto livello possibile di cure mediche .IX - Conclusione81. Alla luce delle suesposte considerazioni, propongo alla Corte di risolvere come segue le questioni sottopostele dall'Arrondissementsrechtbank di Roermond, Paesi Bassi:«1) Le prestazioni di assistenza sanitaria in natura fornite agli assicurati da un regime di assicurazione malattia obbligatoria come quello olandese difettano dell'elemento retributivo proprio dei servizi, ai sensi dell'art. 60 del Trattato CE (divenuto art. 50 CE). Poiché non costituiscono servizi ai sensi del Trattato, gli artt. 59 (divenuto, in seguito a modifica, art. 49 CE) e 60 del Trattato non ostano a che le casse malattia obblighino i loro assicurati a chiedere un'autorizzazione allorché intendano ricevere prestazioni da un professionista o da un istituto con cui esse non hanno stipulato una convenzione di assistenza sanitaria.2) Se, per contro, la Corte accoglie l'ipotesi secondo cui dette prestazioni costituiscono servizi ai sensi dell'art. 60 del Trattato, tale obbligo di autorizzazione previa costituirebbe in pratica un ostacolo alla libera prestazione di servizi ma dovrebbe essere considerato come una misura proporzionata e necessaria a mantenere l'equilibrio finanziario del regime al fine di garantire un sistema medico-ospedaliero equilibrato ed accessibile a tutti ed atto ad assicurare la capacità di assistenza e la competenza medica essenziale nel territorio nazionale».