61999CJ0157_HU
Felek
Az ítélet indoklása
Rendelkező rész
Felek
A C‑157/99. sz. ügyben,
a Bírósághoz az Arrondissementsrechtbank te Roermond (Hollandia) által az EK‑Szerződés 177. cikke (jelenleg EK 234. cikk) értelmében az e bíróság előtt
B. S. M. Smits (férjezett neve: Geraets)
és
a Stichting Ziekenfonds VGZ
között, valamint
H. T. M. Peerbooms
és
a Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen
között folyamatban lévő eljárásokban az EK‑Szerződés 59. cikkének (jelenleg, módosítást követően EK 49. cikk) és az EK‑Szerződés 60. cikkének (jelenleg, módosítást követően EK 50. cikk) értelmezésére vonatkozó előzetes döntéshozatal iránti kérelmek tárgyában,
A BÍRÓSÁG,
Az ítélet indoklása
tagjai: G. C. Rodríguez Iglesias elnök, C. Gulmann, A. La Pergola (előadó), M. Wathelet és V. Skouris tanácselnökök, D. A. O. Edward, J.‑P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen és F. Macken bírák,
főtanácsnok: D. Ruiz‑Jarabo Colomer,
hivatalvezető: L. Hewlett tanácsos,
figyelembe véve a következők által előterjesztett írásbeli észrevételeket:
– a Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen képviseletében E. P. H. Verdeuzeldonk, meghatalmazotti minőségben,
– a holland kormány képviseletében M. A. Fierstra, meghatalmazotti minőségben,
– a belga kormány képviseletében A. Snoecx, meghatalmazotti minőségben,
– a dán kormány képviseletében J. Molde, meghatalmazotti minőségben,
– a német kormány képviseletében W.‑D. Plessing és C. D. Quassowski, meghatalmazotti minőségben,
– a francia kormány képviseletében K. Rispal‑Bellanger és C. Bergeot, meghatalmazotti minőségben,
– az ír kormány képviseletében M. A. Buckley, meghatalmazotti minőségben, segítője: D. Barniville BL,
– a portugál kormány képviseletében L. Fernandes és P. Borges, meghatalmazotti minőségben,
– a finn kormány képviseletében T. Pynnä és E. Bygglin, meghatalmazotti minőségben,
– a svéd kormány képviseletében L. Nordling, meghatalmazotti minőségben,
– az Egyesült Királyság Kormánya képviseletében M. Ewing, meghatalmazotti minőségben, segítője: S. Moore barrister,
– az izlandi kormány képviseletében E. Gunnarsson és V. Hauksdóttir, meghatalmazotti minőségben,
– a norvég kormány képviseletében H. Seland, meghatalmazotti minőségben,
– az Európai Közösségek Bizottsága képviseletében P. Hillenkamp, P. J. Kuijper és H. M. H. Speyart, meghatalmazotti minőségben,
tekintettel a tárgyalásra készített jelentésre,
a Stichting Ziekenfonds VGZ (képviselik: H. G. Sevenster, J. K. de Pree és E. H. Pijnacker Hordijk advocaten), a Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (képviseli: E. P. H. Verdeuzeldonk), a holland kormány (képviseli: M. A. Fierstra), a dán kormány (képviseli: J. Molde), a német kormány (képviseli: W.‑D. Plessing), a francia kormány (képviseli: C. Bergeot), az ír kormány (képviseli: D. Barniville), az osztrák kormány (képviseli: G. Hesse, meghatalmazotti minőségben), a finn kormány (képviseli: E. Bygglin), a svéd kormány (képviseli: A. Kruse, meghatalmazotti minőségben), az Egyesült Királyság Kormánya (képviseli: E. Ewing, segítője: S. Moore), az izlandi kormány (képviseli: E. Gunnarsson) és a Bizottság (képviseli: H. M. H. Speyart) szóbeli észrevételeinek a 2000. április 4‑i tárgyaláson történt meghallgatását követően,
a főtanácsnok indítványának a 2000. május 18‑i tárgyaláson történt meghallgatását követően,
meghozta a következő
Ítéletet
1. 1999. április 28‑i végzésével, amely 1999. április 30‑án érkezett a Bírósághoz, az Arrondissementsrechtbank te Roermond az EK‑Szerződés 177. cikke (jelenleg EK 234. cikk) alapján előzetes döntéshozatal céljából két, az EK‑Szerződés 59. cikkének (jelenleg, módosítást követően EK 49. cikk) és az EK‑Szerződés 60. cikkének (jelenleg EK 50. cikk) értelmezésére vonatkozó kérdést terjesztett a Bíróság elé.
2. Ezek a kérdések egyrészt B. S. M. Smits (férjezett neve: Geraets) és a Stichting Ziekenfonds VGZ (a továbbiakban: Stichting VGZ) közötti, másrészt H. T. M. Peerbooms és a Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (a továbbiakban: Stichting CZ) közötti jogvitákban merültek fel, amelyek tárgya németországi és ausztriai kórházi ellátás költségeinek megtérítése volt.
A nemzeti jogi háttér
3. Hollandiában az egészségbiztosítási rendszer elsősorban a későbbiekben módosított, 1964. október 15‑i Ziekenfondsweten (az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvény) (Staatsblad, 1964., 392. szám, a továbbiakban: ZFW), a későbbiekben módosított, 1967. december 14‑i Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenen (az egyéni egészségügyi ellátások általános rendszeréről szóló törvény) (Staatsblad, 1967., 617. szám, a továbbiakban: AWBZ), és a Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringenen (az egészségbiztosításhoz való hozzáférésről szóló törvény, a továbbiakban: WTZ) alapul. Mind a ZFW, mind az AWBZ olyan természetbeni ellátási rendszert hoz létre, amelyben a biztosítottak nem az egészségügyi ellátások költségeinek megtérítésére, hanem ingyenes ellátásra jogosultak. Mindkét törvény az egészségbiztosítási pénztárak és az egészségügyi ellátást nyújtók közötti szerződéskötési rendszeren alapul. A WTZ által létrehozott rendszerben viszont a biztosítottak a költségek megtérítésére jogosultak és ez a törvény nem az egészségbiztosítási pénztárral való szerződéskötési rendszeren alapul.
4. A ZFW 2–4. cikke értelmében azok a munkavállalók, akiknek az éves jövedelme nem haladja meg a törvény által meghatározott legfelső értéket (ez 1997‑ben 60 750 NLG volt), valamint azok a személyek, akik ugyanolyan elbánásban részesülnek, továbbá akik társadalmi juttatások jogosultjai, csakúgy mint a velük egy háztartásban élő eltartott családtagjaik e törvény értemében kötelezően és teljes jogúan biztosítottak.
5. A ZFW 5. cikkének (1) bekezdése szerint a hatálya alá tartozó azon személyek, akik e törvény alapján kívánnak jogot érvényesíteni, kötelesek a lakóhelyük szerinti egészségbiztosítási pénztárba belépni.
6. A ZFW 8. cikke értelmében:
„(1) A biztosítottak a szükséges egészségügyi ellátások biztosításában álló szolgáltatásokra jogosultak, amennyiben ezen ellátások tekintetében az Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten semmilyen jogot nem biztosít […]. Az egészségbiztosítási pénztárak biztosítják, hogy a náluk nyilvántartásba vett biztosítottak ezen jogukat érvényesíthessék.
(2) Az ellátások jellegét, tartalmát és körét királyi rendelet vagy annak alapján hozott egyéb rendelkezés határozza meg, természetesen ezen ellátások minden esetben magukban foglalják az orvosi ellátást, amelynek körét még meg kell határozni, valamint azokat az ellátásokat és kezeléseket, amelyeket olyan intézmények nyújtanak, amelyek körét még meg kell határozni. Ugyanakkor, valamely ellátás nyújtása a biztosított pénzbeli hozzájárulásától is függhet; ez a hozzájárulás nem lehet minden biztosított esetében azonos.
[…]”
7. A későbbiekben módosított, 1966. január 4‑i Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (az egészségbiztosítás címén természetben nyújtott ellátásokról szóló rendelet) (Staasblad, 1966., 3. szám, a továbbiakban: Verstrekkingenbesluit) biztosítja a ZFW 8. cikke (2) bekezdésének végrehajtását.
8. A Verstrekkingenbesluit így meghatározza az ellátáshoz való jogosultságokat, és ennek mértékét a különböző ellátási formákra, amelyek között szerepelnek többek között az „orvosi és sebészeti ellátások”, valamint a „kórházi ellátás és az egészségügyi létesítményekben való tartózkodás” is.
9. A Verstrekkingenbesluit 2. cikkének (3) bekezdése szerint az ellátásra való jogosultság csak akkor érvényesíthető, ha a biztosítottnak – szükségletei alapján és a hatékony kezelést szem előtt tartva – nincs más ésszerű választása, mint egy ilyen jellegű, tartalmú és körű ellátás igénybevétele.
10. A Verstrekkingenbesluit 3. cikkében foglaltak értelmében az egészségügyi és sebészeti ellátások csoportja olyan ‑ általános orvos vagy szakorvos által nyújtott ‑ ellátásokat foglal magában, amelyek „körét az alapján határozzák meg, ami az érintett szakmai körökben szokásos”.
11. Az egészségügyi létesítményekbe történő felvételre és tartózkodásra vonatkozóan a Verstrekkingenbesluit 12. és 13. cikke előírja egyrészt, hogy ennek keretében egészségügyi, sebészeti és szülészeti vizsgálatokat, valamint kezeléseket lehet elvégezni, és ellátásokat lehet nyújtani, másrészt, hogy a kórházi ellátást indokolni kell. Az 1969. február 6‑i Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (az egészségbiztosítás keretében az egészségügyi létesítményekben nyújtott ellátásokról szóló rendelet) (Nederlandse Staatscourant 1969., 50. szám) határozza meg azokat az eseteket, amelyekben a kórházi ellátás indokolt.
12. Az egészségbiztosítási pénztárak, amelyek a ZFW 34. cikkének megfelelően a miniszter által elismert jogi személyek, alkalmazzák a ZFW‑t. A Ziekenfondsraad tanácsot és tájékoztatást ad az illetékes miniszternek, valamint felügyeli az egészségbiztosítási pénztárak működését és igazgatását. Egészségbiztosítási pénztár határozata elleni, az ellátáshoz való jogosultságra vonatkozó panasz esetén ez az egészségbiztosítási pénztár a panasz elbírálása előtt köteles kikérni a Ziekenfondsraad véleményét.
13. A ZFW egészségbiztosítási pénztárral való szerződéskötési rendszer felállítását írja elő, amelynek a legfontosabb jellemzői a következők.
14. A ZFW 44. cikkének (1) bekezdése előírja, hogy az egészségbiztosítási pénztárak „szerződéseket kötnek olyan személyekkel és intézményekkel, amelyek a 8. cikk végrehajtására hozott királyi rendeletben említettekhez hasonló, egy‑ vagy többfajta ellátást nyújthatnak”.
15. A ZFW 44. cikkének (3) bekezdése szerint az egészségbiztosítási pénztárral kötött ezen szerződéseknek legalább a felek egymással szemben fennálló kötelezettségeinek és jogainak jellegére és körére, a nyújtandó ellátási formákra, a nyújtott ellátások minőségére és hatékonyságára, az egészségbiztosítási pénztárral kötött szerződés tiszteletben tartásának ellenőrzésére ‑ ideértve a nyújtandó vagy nyújtott ellátások, és az ezekért ellenszolgáltatásként kifizetett összegek pontosságának ellenőrzését ‑ vonatkozó rendelkezéseket, valamint az ezen ellenőrzéshez szükséges adatok közlésének kötelezettségét tartalmazniuk kell.
16. Ugyanakkor, ezek az egészségbiztosítási pénztárral kötött szerződések nem érintik az egészségügyi ellátások díjtételeit, amelyeket kizárólag a Wet tarieven gezondheidszorg (az egészségügyi ellátások díjtételeiről szóló törvény) határoz meg. A holland kormány magyarázata szerint ez nem jelenti azonban azt, hogy az egészségbiztosítási pénztárak és az ellátást nyújtók nem köthetnek egymással az árakra vonatkozó megállapodásokat. A felek közötti megállapodás tárgyát képezheti minden olyan tényező, amely befolyásolja az árak mértékét és az egészségügyi létesítmények költségvetését.
17. Az egészségbiztosítási pénztárak két feltétel fennállása esetén szabadon köthetnek szerződéseket bármely ellátást nyújtóval. Egyrészt a ZFW 47. cikkéből következik, hogy minden egészségbiztosítási pénztár „köteles szerződést kötni […] valamennyi olyan létesítménnyel, amely abban a régióban van, ahol a pénztár a tevékenységét kifejti, vagy amelyhez ennek a régiónak a lakossága rendszeresen fordul”. Másrészt, szerződéseket csak az érintett ellátások nyújtására megfelelő engedéllyel rendelkező létesítménnyel, vagy az annak nyújtására megfelelően feljogosított személlyel lehet kötni.
18. A ZFW 8a. cikke szerint:
„(1) A 8. cikk szerinti ellátásokat nyújtó létesítménynek erre vonatkozó engedéllyel kell rendelkeznie.
(2) Királyi rendelet előírhatja, hogy királyi rendelet által meghatározandó csoportba tartozó létesítményt ezen törvény alkalmazásában engedéllyel rendelkezőnek kell tekinteni. […]”
19. A ZFW 8c. cikkének a) alpontjából következik, hogy az egészségügyi létesítményeket működtető intézmény elismerését meg kell tagadni, ha ez az intézmény az elosztás és a szükségletek vonatkozásában nem felel meg a Wet ziekenhuisvoorzieningen (a kórházi felszerelésekről szóló törvény) előírásainak. Ez a törvény és végrehajtási rendeletei (különösen az említett törvény 3. cikke alapján hozott rendelet, Nederlandse Staatscourant, 1987., 248. szám), valamint a regionális tervek határozzák meg részletesebben azokat a nemzeti szükségleteket, amelyek az egészségügyi létesítmények különféle kategóriáira, illetve azoknak a holland terület egészségügyi szempontból kialakított egyes régiói közötti megoszlására vonatkoznak.
20. A ZFW 9. cikke az ellátáshoz való jogosultság konkrét érvényesítésére vonatkozóan előírja:
„(1) Az ellátásra való jogosultságot érvényesíteni kívánó biztosított e célból – a 8. cikk (2) bekezdésében szereplő királyi rendelet által meghatározott esetek kivételével – a (4) bekezdés rendelkezéseire is figyelemmel olyan személyhez vagy létesítményhez fordul, akivel vagy amellyel a tagsága szerinti egészségbiztosítási pénztár erre irányuló szerződést kötött.
(2) A biztosított az (5) bekezdés, valamint a Wet ambulancevervoer (a mentőautóval történő szállításról szóló törvény, Staatsblad 1971., 369. szám) mentőautóval történő szállításra vonatkozó rendelkezéseire is figyelemmel szabadon választhat az (1) bekezdésben említett személyek és létesítmények közül.
(3) [hatályon kívül helyezve]
(4) Az egészségbiztosítási pénztár az (1) és (2) bekezdés rendelkezéseitől eltérve engedélyezheti a biztosítottnak azt, hogy amennyiben azt az orvosi kezelés indokolja, az ellátáshoz való jogosultságának érvényesítése c éljából egy másik személyhez vagy létesítményhez forduljon Hollandiában. A miniszter meghatározhatja, hogy a biztosított az ellátáshoz való jogosultságát mely esetekben és feltételek mellett érvényesítheti úgy, hogy Hollandián kívül fordul valamely személyhez vagy létesítményhez.
[…]”
21. A miniszter a ZFW 9. cikke (4) bekezdésének utolsó mondatában ráruházott hatáskörén belül elfogadta az 1988. június 30‑i Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekeringet (az egészségbiztosítás keretében külföldön igénybe vett ellátásokról szóló rendelet) (Nederlandse Staatscourant 1988., 123. szám, a továbbiakban: Rhbz). Az Rhbz 1. cikke értelmében:
„Az egészségbiztosítási pénztár abban az esetben engedélyezheti a biztosítottnak, hogy az ellátásra való jogosultsága érvényesítése céljából Hollandián kívül forduljon valamely személyhez vagy létesítményhez, amennyiben azt állapította meg, hogy azt az orvosi kezelés indokolja.”
22. A kérdést előterjesztő bíróság kifejti, hogy a Centrale Raad van Beroepnek (szociális ügyekben másodfokon eljáró holland bíróság) a külföldön igénybe vett orvosi kezelések engedélyezése iránti – a ZFW alapján történő megtérítés érdekében benyújtott ‑ kérelmekre vonatkozó ítélkezési gyakorlatából következően e tekintetben két feltétel fennállását kell ellenőrizni.
23. Először arról kell megbizonyosodni, hogy az érintett kezelés a ZFW 8. cikke és a Verstrekkingenbesluit hatálya alá tartozó kezelésnek minősülhet. Ahogy az korábban említésre került, a Verstrekkingenbesluit 3. cikke értelmében az e célból alkalmazandó szempont az, hogy a tervezett kezelésnek „az érintett szakmai körökben szokásos”‑nak kell lennie (lásd a Centrale Raad van Beroep 1995. május 23‑i határozatát, RZA 1995., 126. szám). A Centrale Raad van Beroep egy Németországban nyújtott speciális kezelés kapcsán például azt állapította meg, hogy ez a kezelés „tudományos körökben (még) nem eléggé elismert alapokon nyugszik, és a hollandiai általános megítélés szerint kísérleti jellegűnek tekintik” (1997. december 19‑i határozat, RZA 1998., 48. szám). Így az ítélkezési gyakorlatból az következik, hogy a gyakorlatban a holland szakmai körökben érvényes megítélés alapján határozzák meg, hogy egy kezelés szokásos, és nem kísérleti jellegűnek tekinthető.
24. Másodsorban meg kell határozni azt, hogy az említett kezelés a ZFW 9. cikkének (4) bekezdése és az Rhbz 1. cikke értelmében szükséges‑e a biztosított orvosi kezeléséhez. A kérdést előterjesztő bíróság e tekintetben jelzi, hogy a gyakorlatban a Hollandiában elérhető kezelési módszereket kell figyelembe venni (lásd különösen a Centrale Raad van Beroep 1994. december 13‑i határozatát, RZA 1995., 53. szám), továbbá ellenőrizni kell, hogy nem lehet‑e a megfelelő kezelést megfelelő időben Hollandiában biztosítani.
Az alapeljárások
A Smits‑ügy
25. B. S. M. Smitsnek Parkinson‑kórja van. 1996. szeptember 5‑én kelt levelében a kasseli (Németország) Elena‑Kliniken ezen betegség speciális, multidiszciplináris kezelése során a részére nyújtott ellátás költségeinek megtérítését kérte a Stichting VGZ‑től. E kezelési forma részét képezik többek között a megfelelő orvosi kezelés meghatározására irányuló vizsgálatok és ellátások, a fizioterápiás és munkaterápiás kezelések, valamint a szociopszichológiai segítségnyújtás.
26. A Stichting VGZ 1996. szeptember 30‑i és október 28‑i határozataiban jelezte, hogy B. S. M. Smits a ZFW alapján semmilyen költségtérítésre nem jogosult. Ezt az elutasítást azzal indokolták, hogy a Parkinson‑kór kielégítő és megfelelő kezelése Hollandiában is elérhető, és hogy az Elena‑Kliniken alkalmazott speciális klinikai kezelés semmilyen többletelőnnyel nem járt, tehát az e klinikán igénybe vett kezelés orvosi szempontból nem volt szükséges.
27. B. S. M. Smits 1996. november 14‑én véleményt kért a Ziekenfondsraadtól. Ez utóbbi 1997. április 7‑én adott véleményében úgy ítélte meg, hogy a Stichting VGZ elutasító határozata helytálló.
28. B. S. M. Smits ezt követően keresetet nyújtott be az 1996. szeptember 30‑i elutasító határozat ellen az Arrondissementsrechtbank te Roermondhoz. B. S. M. Smits állítása szerint a Németországban nyújtott speciális klinikai kezelés előnyösebb a Hollandiában alkalmazott ún. „tüneti” megközelítéshez képest, amely szerint a betegség egyes megnyilvánulási formáit egyenként, vagyis tünetenként kezelik.
29. Az ügy iratainak vizsgálata alapján a kérdést előterjesztő bíróság megállapítja, hogy a B. S. M. Smitscel szembeni elutasító határozat elsősorban azon a tényen alapul, hogy a speciális klinikai kezelés az érintett szakmai körökben nem tekinthető szokásos kezelésnek, és ezért a ZFW 8. cikke értelmében nem minősül ellátásnak. Ha a kezelés vagy annak egy része mégis szokásosnak tekintendő, akkor az elutasítás másodsorban azon a megállapításon alapul, hogy mivel a kielégítő és megfelelő kezelés egészségbiztosítási pénztárral szerződött létesítménynél Hollandiában is elérhető lett volna, a Kasselban igénybe vett kezelés a ZFW 9. cikkének (4) bekezdése és az Rhbz 1. cikke értelmében nem volt szükséges.
30. A kérdést előterjesztő bíróság ideggyógyászt rendelt ki szakértőként. A szakértő 1998. február 3‑án benyújtott véleményében azt állapította meg, hogy semmilyen klinikai vagy tudományos tény nem támasztja alá azt, hogy a speciális klinikai módszer megfelelőbb volna, és ezért kizárólag orvosi szempontból semmi nem indokolta B. S. M. Smits németországi kórházi ellátását és kezelését.
A Peerbooms‑ügy
31. H. T. M. Peerbooms egy 1996. december 10‑én bekövetkezett közlekedési balesetet követően kómába esett. Miután Hollandiában kórházba szállították, 1997. február 22‑én vegetatív állapotban átszállították az innsbrucki (Ausztria) egyetemi klinikára.
32. H. T. M. Peerbooms ebben a létesítményben idegingerléses speciális intenzív terápiás kezelésben részesült. Hollandiában ezt a módszert kísérleti jelleggel két orvosi központban alkalmazzák, és a 25 évesnél idősebb betegek nem vehetnek részt a kísérletben. Tehát ha az 1961‑ben született H. T. M. Peerbooms Hollandiában marad, akkor ebben a kezelésben nem részesülhetett volna.
33. 1997. február 24‑én kelt levelében H. T. M. Peerbooms ideggyógyásza a Stichting CZ‑től az innsbrucki egyetemi klinikán végzett kezelés költségeinek viselését kérte.
34. Ezt a kérelmet egy 1997. február 26‑i határozattal ‑ az orvos‑szakértő véleményére alapozva ‑ arra hivatkozva utasították el, hogy a megfelelő kezeléseket Hollandiában olyan ellátást nyújtóknál és/vagy létesítményekben is igénybe lehetett volna venni, amelyekkel a Stichting CZ szerződést kötött.
35. H. T. M. Peerbooms ideggyógyászának ismételt kérelmét 1997. március 5‑én újból elutasították. A Stichting CZ 1997. június 12‑én az ezen elutasító határozatok ellen benyújtott panaszt is elutasította.
36. Időközben H. T. M. Peerbooms felébredt a kómából. 1997. június 20‑án elhagyhatta az innsbrucki klinikát, és rehabilitáció céljából átszállították a hoensbroecki (Hollandia) klinikára.
37. H. T. M. Peerbooms az Arrondissementsrechtbank te Roermondhoz keresetet nyújtott be a Stichting CZ 1997. június 12‑i, a panaszát elutasító határozata ellen.
38. E bíróság magyarázataiból kiderül, hogy a Stichting CZ elutasítása elsősorban azon a tényen alapult, hogy figyelembe véve az idegingerléses terápia kísérleti jellegét és a hatékonysága tudományos bizonyítékának hiányát, ez a kezelési forma nem tekinthető az érintett szakmai körökben akkor szokásos kezelésnek, és ezért a ZFW 8. cikke értelmében nem minősül megtérítendő ellátásnak. Ha e kezelés mégis szokásosnak tekintendő, akkor az elutasítás másodsorban azon a megállapításon alapul, hogy mivel a kielégítő és megfelelő kezelés megfelelő időben egészségbiztosítási pénztárral szerződött létesítménynél Hollandiában is elérhető lett volna, az Innsbruckban igénybe vett kezelés a ZFW 9. cikkének (4) bekezdése és az Rhbz 1. cikke értelmében nem volt szükséges.
39. Az Arrondissementsrechtbank által kirendelt ideggyógyász szakértő 1998. május 12‑én benyújtott jelentésében azt állapította meg, hogy H. T. M. Peerboomsnak megfelelő – az Innsbruckban nyújtotthoz hasonló ‑ kezelés igénybevételére Hollandiában életkora miatt nem volt lehetősége, és Hollandiában egyetlen másik egészségügyi központban sem részesülhetett volna megfelelő kezelésben. A Stichting CZ ideggyógyász szakértője erre a véleményre reagálva hangsúlyozta a kezelési módszer kísérleti jellegét, és azt a tényt, hogy ez a módszer mind ez idáig tudományos körökben nem volt elfogadott. A bírósági szakértő azonban 1998. augusztus 31‑én benyújtott kiegészítő véleményében fenntartotta véleményét.
Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések
40. 1999. április 28‑i végzésével az Arrondissementsrechtbank te Roermond felfüggesztette az eljárást, és a következő kérdéseket terjesztette előzetes döntéshozatalra a Bíróság elé:
„1) a)	Az EK‑Szerződés 59. és 60. cikkét úgy kell‑e értelmezni, hogy azokkal összeegyeztethetetlenek az olyan rendelkezések, mint a Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering 1. cikkével együttesen értelmezett, a Ziekenfondswet 9. cikk (4) bekezdése, amennyiben ezek előírják, hogy valamely egészségbiztosítási pénztárhoz tartozó személy csak az ettől a pénztártól kapott előzetes engedély birtokában fordulhat ellátáshoz való jogosultsága érvényesítése érdekében Hollandián kívül letelepedett valamely személyhez vagy létesítményhez?
b) Mi a válasz az 1. pont a) alpontjában feltett kérdésre, ha az említett engedély megadását megtagadják, vagy azért nem adják meg, mert a más tagállamban végzett szóban forgó kezelés nem tekintendő az »érintett szakmai körökben szokásos«‑nak, és ezért a Ziekenfondswet 8. cikke értelmében nem minősül ellátásnak? Eltérő‑e a helyzet akkor, ha csak a holland szakmai megítélést vesszük figyelembe, és e tekintetben a nemzeti vagy a nemzetközi tudományos szempontokat alkalmazzuk, és ha igen, akkor milyen szempontból? Van‑e jelentősége emellett annak, hogy e másik tagállam szociális biztonsági jogi rendszere alapján a szóban forgó kezelés költségeit meg kellene téríteni?
c) Mi a válasz az 1. pont a) alpontjában feltett kérdésre, ha a külföldön nyújtott kezelés szokásos kezelésnek, tehát ellátásnak minősül, de az említett engedély megadását azzal az indokkal megtagadják, hogy megfelelő ellátást megfelelő időben egészségbiztosítási pénztárral szerződött holland ellátást nyújtó is biztosíthat, tehát a külföldön igénybe vett ellátások az orvosi kezeléshez nem voltak szükségesek?
2) 	Ha az engedély előírása az EK‑Szerződés 59. és [60.] cikkében megállapított, a szolgáltatásnyújtás szabadságának elvével ellentétes korlátozásnak minősül, az alperesek által hivatkozott közérdeken alapuló kényszerítő okok […] elegendőek‑e annak megállapíthatóságához, hogy ez a korlátozás indokolt?”
41. A kérdést előterjesztő bíróság megállapítja, hogy ugyan a ZFW‑ben szereplő, az egészségügyi létesítmények elismerésével kapcsolatos előírások nem tűnnek úgy, hogy kizárják a külföldi, például a határmenti területeken lévő létesítmények elismerését, ezen előírásokból és különösen az elismerésre vonatkozó földrajzi elosztás elvéből következtetésként levonható az, hogy lényegében a Hollandiában lévő létesítményeket ismerik el.
42. Emellett a kérdést előterjesztő bíróság szerint különös figyelmet kell fordítani arra, hogy pontosan mit jelent a „szokásos” jellegű kezelés kifejezés, amikor egy ilyen minősítés alapján engedélyezik, vagy nem a holland egészségbiztosítási pénztáraknak a Hollandián kívül igénybe vett kezelés költségeinek viselését. Ha ezen egészségbiztosítási pénztárak ugyanis kizárólag azt tekintik szokásosnak, ami a holland szakmai körökben annak minősül, az azt eredményezheti, hogy egyes kezelési módszereket, amelyek ugyanakkor más tagállamokban általánosan elismertek, és ott azok költségeit megtérítik, mivel e tagállamok szakmai köreinek a Hollandiában uralkodótól eltérő a véleménye, nem tekintik a ZFW hatálya alá tartozó ellátásnak, tehát az engedély megadását meg kell tagadni.
Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésekről
43. A kérdést előterjesztő bíróság két, együttesen vizsgálandó előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésével lényegében azt szeretné megtudni, hogy a Szerződés 59. és 60. cikkét úgy kell‑e értelmezni, hogy azokkal ellentétes az, az alapeljárásokban szóban forgóhoz hasonló, tagállami szabályozás, amely olyan, a biztosított egészségbiztosítási pénztára által megadott előzetes engedélyhez köti a más tagállamban lévő egészségügyi létesítményben igénybe vett ellátás költségeinek viselését, amely megadásának az alábbi két feltétel teljesítése esetén van helye. Egyrészt a tervezett kezelésnek az első tagállam egészségbiztosítási rendszere által fizetendő ellátások körébe kell tartoznia, ami azt jelenti, hogy az említett kezelésnek „az érintett szakmai körökben szokásos”‑nak kell minősülnie. Másrészt ennek a külföldön végrehajtott kezelésnek az érintett orvosi állapotát tekintve szükségesnek kell lennie, ami feltételezi, hogy az első tagállamban egészségbiztosítási pénztárral szerződött ellátást nyújtó megfelelő időben a megfelelő ellátást nem tudja biztosítani.
A tagállamoknak a szociális biztonsági rendszerük kialakítására vonatkozó hatásköréről, és az e hatáskör gyakorlása során a közösségi jog tiszteletben tartásának kötelezettségéről
44. Az így átfogalmazott kérdésekre adandó válaszokhoz előzetesen emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat szerint a közösségi jog nem sérti a tagállamoknak a szociális biztonsági rendszerük kialakítására vonatkozó hatáskörét (a 238/82. sz., Duphar és társai ügyben 1984. február 7‑én hozott ítélet [EBHT 1984., 523. o.] 16. pontja, a C‑70/95. sz., Sodemare és társai ügyben 1997. június 17‑én hozott ítélet [EBHT 1997., I‑3395. o.] 27. pontja és a C‑158/96. sz. Kohll‑ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet [EBHT 1998., I‑1931. o.] 17. pontja).
45. A közösségi szintű harmonizáció hiányában tehát a tagállami jogszabályok határozzák meg egyfelől a szociális biztonsági rendszerhez való csatlakozásra vonatkozó jogot vagy kötelezettséget (a 110/79. sz. Coonan‑ügyben 1980. április 24‑én hozott ítélet [EBHT 1980., 1445. o.] 12. pontja, a C‑349/87. sz. Paraschi‑ügyben 1991. október 4‑én hozott ítélet [EBHT 1991., I‑4501. o.] 15. pontja és a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 18. pontja), és másfelől a szolgáltatások igénybevételéhez való jog feltételeit (a C‑4/95. és C‑5/95. sz., Stöber és Piosa Pereira ügyben 1997. január 30‑án hozott ítélet [EBHT 1997., I‑511. o.] 36. pontja és a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 18. pontja).
46. Ugyanakkor, e hatáskör gyakorlása során a tagállamoknak tiszteletben kell tartaniuk a közösségi jogot (a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 19. pontja).
A szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseknek a kórházi ellátásokra történő alkalmazásáról
47. Meg kell vizsgálni, hogy az alapeljárásokban fennálló helyzetek a Szerződés 59. és 60. cikke értelmében a szolgáltatásnyújtás szabadságának hatálya alá tartoznak‑e.
48. Több kormány is benyújtott írásbeli észrevételeket a Bírósághoz, amelyekben valójában azt vitatták, hogy a kórházi szolgáltatások – különösen, amikor a vonatkozó egészségbiztosítási rendszer szerinti ingyenes, természetben nyújtott szolgáltatásról van szó ‑ a Szerződés 60. cikke értelmében gazdasági tevékenységnek minősülhetnek.
49. A 263/86. sz. Humbel‑ügyben 1988. szeptember 27‑én hozott ítélet [EBHT 1988., 5365. o.] 17–19. pontjára és a C‑159/90. sz. Society for the Protection of Unborn Children Ireland‑ügyben 1991. október 4‑én hozott ítélet [EBHT 1991., I‑4685. o.] 18. pontjára hivatkozva a kormányok úgy ítélik meg, hogy a Szerződés 60. cikke szerinti díjazás nem valósul meg, ha a beteg anélkül részesül ellátásban egészségügyi létesítményben, hogy neki magának kellene annak költségeit megfizetni, vagy ha az általa megfizetett összeg egészét vagy egy részét neki megtérítik.
50. Egyes kormányok egyebekben úgy ítélik meg, hogy a 293/83. sz. Gravier‑ügyben 1985. február 13‑án hozott ítéletből [EBHT 1985., 593. o.] és a C‑109/92. sz. Wirth‑ügyben 1993. december 7‑én hozott ítélet [EBHT 1991., I‑6447. o.] 17. pontjából következik, hogy az a célkitűzés, hogy a szolgáltatónál nyereség keletkezzen, kiegészítő feltételt jelent ahhoz, hogy valamely szolgáltatás a Szerződés 60. cikke értelmében gazdasági tevékenységnek minősülhessen.
51. A német kormány a maga részéről továbbá úgy ítéli meg, hogy az egészségügyi ellátások nyújtását szabályozó strukturális elvek a szociális biztonsági rendszerek kialakítása, és nem az EK‑Szerződés által biztosított gazdasági szabadságok körébe tartoznak, mivel az érdekeltek nem tudnak saját maguk dönteni valamely ellátás tartalmáról, típusáról, fontosságáról és díjazásáról.
52. Egyetlen fenti érv sem elfogadható.
53. E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat szerint az orvosi tevékenységek a Szerződés 60. cikkének hatálya alá tartoznak, és e tekintetben nincs helye különbségtételnek aszerint, hogy az ellátásokat kórházi keretek között vagy azon kívül nyújtják (lásd a 286/82. és 26/83. sz., Luisi és Carbone ügyekben 1984. január 31‑én hozott ítéletet [EBHT 1984., 377. o.] 16. pontját; a fent hivatkozott Society for the Protection of Unborn Children Ireland‑ügyben hozott ítélet 18. pontját a művi terhességmegszakítást végző klinikák reklámozásáról, és a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 21. pontját).
54. Az állandó ítélkezési gyakorlatból következik az is, hogy egyes szolgáltatásnyújtások sajátos természete nem vonja ki ezen tevékenységeket a szabad mozgás alapvető elve alól (a 279/80. sz. Webb‑ügyben 1981. december 17‑én hozott ítélet [EBHT 1981., 3305. o.] 10. pontját és a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 20. pontját), és éppen ezért az a tény, hogy az alapügyben szereplő nemzeti szabályozás a szociális biztonság területére tartozik, nem zárja ki a Szerződés 59. és 60. cikkének alkalmazását (a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 21. pontja).
55. Ami különösen azt az érvet illeti, miszerint az olyan egészségbiztosítási rendszer keretében nyújtott kórházi ellátások, amely lehetővé teszi a természetbeni ellátást, mint például a ZFW által szervezett rendszer, nem minősülnek a Szerződés 60. cikke szerinti szolgáltatásnak, azt kell megállapítani, hogy az alapeljárásokban szóban forgó, a fenti rendszerbe nem tartozó, a tagságtól eltérő tagállamban nyújtott orvosi kezelések esetében volt lehetőség arra, hogy a beteg közvetlenül az ellátást nyújtó létesítménynek fizesse meg a költségeket. E tekintetben el kell ismerni, hogy valamely tagállamban nyújtott és a beteg által fizetett egészségügyi ellátás a Szerződésben biztosított szolgáltatásnyújtás szabadsága hatálya alól nem kerül ki pusztán azért, mert egy másik tagállam egészségbiztosítására vonatkozó szabályozása alapján, amely alapvetően természetben nyújtott ellátásokat tesz lehetővé, kérik a szóban forgó ellátások költségeinek megtérítését.
56. Ugyanakkor meg kell állapítani, hogy az a körülmény, hogy valamely kórházi orvosi kezelést szerződések alapján és előzetesen megállapított díjtételek szerint közvetlenül az egészségbiztosítási pénztárak finanszíroznak, semmi esetre sem eredményezi azt, hogy egy ilyen kezelést kivonjanak a Szerződés 60. cikke szerinti szolgáltatások köréből.
57. Emlékeztetni kell ugyanis egyrészt arra, hogy a Szerződés 60. cikke nem írja elő, hogy a szolgáltatás jogosultjai fizessenek a szolgáltatásért (a 352/85. sz., Bond van Adverteerders és társai ügyben 1988. április 26‑án hozott ítélet [EBHT 1988., 2085. o.] 16. pontja és a C‑51/96. és C‑191/97. sz. Deliège‑ügyben 2000. április 11‑én hozott ítélet [EBHT 2000., I‑2549. o.] 56. pontja).
58. Másrészt a Szerződés 60. cikke pontosítja, hogy az a szokásosan díjazás ellenében nyújtott szolgáltatások esetében alkalmazandó, és korábban megállapításra került, hogy e rendelkezés értelmében a díjazás lényegi jellemzője abban áll, hogy az a kérdéses szolgáltatás gazdasági ellentételezését képezi (a fent hivatkozott Humbel‑ügyben hozott ítélet 17. pontja). A jelen esetben a ZFW szervezte egészségbiztosítási pénztárral való szerződéskötési rendszer keretében az egészségbiztosítási pénztárak által végrehajtott kifizetések, habár átalányjellegűek voltak, a kórházi ellátások gazdasági ellentételezését képezik, és kétségtelenül díjazásnak minősülnek, amelyet az egészségügyi létesítmény kap meg, amely egyébként gazdasági jellegű tevékenységet folytat.
59. Mivel az alapeljárásokban szóban forgó ellátások a Szerződés 59. és 60. cikke szerinti szolgáltatásnyújtás szabadsága hatálya alá tartoznak, meg kell vizsgálni, hogy az alapeljárásokban szóban forgó szabályozás korlátozza‑e ezt a szabadságot, és hogy adott esetben az említett korlátozásokat objektív szempontból indokoltnak lehet‑e tekinteni.
Az alapeljárásokban szóban forgó szabályozás korlátozó hatásairól
60. Meg kell határozni, hogy a Szerződés 59. cikke szerinti szolgáltatásnyújtás szabadsága korlátozásának minősül‑e egyrészt az, hogy az egészségbiztosítási pénztár csak olyan előzetes engedély esetén fizetheti meg egy másik tagállamban lévő egészségügyi létesítményben nyújtott ellátások költségeit, amelyet csak akkor adnak ki, ha az érintett kezelések a tagság szerinti tagállam egészségbiztosítási rendszere alá tartoznak, amely előírja, hogy ezek a kezelések „az érintett szakmai körökben szokásos”‑ak, másrészt akkor, ha a biztosított egészségbiztosítási pénztára azt állapította meg, hogy a biztosított orvosi kezelése az érintett létesítményben történő kórházi felvételt igényel, amely feltételezi, hogy a tagság szerinti tagállamban egészségbiztosítási pénztárral szerződött, ellátást nyújtó nem képes megfelelő időben megfelelő ellátást biztosítani.
61. Ebben a tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat szerint a Szerződés 59. cikkébe ütközik minden olyan nemzeti szabályozás alkalmazása, amely a tagállamok közötti szolgáltatásnyújtást nehezebbé teszi a tisztán egy tagállamon belüli szolgáltatásnyújtásnál (a C‑381/93. sz., Bizottság kontra Franciaország ügyben 1994. október 5‑én hozott ítélet [EBHT 1994., I‑5145. o.] 17. pontja és a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 33. pontja).
62. A jelen esetben meg kell említeni, hogy igaz, hogy a ZFW nem tiltja meg a biztosítottaknak, hogy egy másik tagállambeli szolgáltatásnyújtóhoz forduljanak, ugyanakkor az is igaz, hogy e jogszabály az így keletkezett költségek megtérítését előzetes engedélyhez köti, és egyebekben előírja, hogy ezen engedély megadását meg kell tagadni, ha a jelen ítélet 60. pontjában említett két feltétel nem teljesül.
63. Az első feltétellel kapcsolatban, nevezetesen, hogy a tervezett kezelés a ZFW hatálya alá tartozik, vagyis „az érintett szakmai körökben szokásos”‑nak minősül, annyit kell megállapítani, hogy egy ilyen feltétel lényegénél fogva eredményezheti az engedély megtagadását. Kizárólag az engedélyek megtagadásának pontos gyakorisága, de nem előfordulása szolgálhat a „szokásos” és az „érintett szakmai körök” kifejezések értelmezéseként.
64. A második feltétel, nevezetesen, hogy egy másik tagállamban nyújtott kórházi kezelés orvosi szempontból szükséges legyen, amely csak akkor áll fenn, ha a tagság szerinti tagállamban egészségbiztosítási pénztárral szerződött egészségügyi létesítmények megfelelő időben nem képesek megfelelő kezelést biztosítani, önmagában jellegénél fogva erősen korlátozhatja azoknak az eseteknek a körét, amelyekben az engedélyt megadják.
65. A holland kormány és a Bizottság ugyanakkor hangsúlyozták azt, hogy az egészségbiztosítási pénztárak szabadon köthettek nem Hollandiában lévő egészségügyi létesítményekkel szerződést, és ilyen esetben nincs szükség előzetes engedélyre az ilyen létesítményekben nyújtott ellátások költségeinek a ZFW alapján történő viseléséhez.
66. Meg kell jegyezni e tekintetben, hogy függetlenül attól, hogy a Bíróság előtt hivatkozott nemzeti szövegekből ez a lehetőség egyértelműen nem derül ki, az előzetes döntéshozatalra utaló végzés hangsúlyozza, hogy a gyakorlatban különösen a szerződéskötés feltételeit figyelembe véve főként a Hollandiában székhellyel rendelkező egészségügyi létesítményekkel kötnek szerződést. El kell ismerni tehát, hogy a hollandiai határ menti területeken lévő egészségügyi létesítményeket kivéve nem valószínű, hogy jelentős számú, más tagállambeli egészségügyi létesítmény kötne szerződést a holland egészségbiztosítási pénztárakkal, még akkor is, ha a pénztárak által biztosított betegek fogadása esetleges és korlátozott marad.
67. Ennélfogva kétségtelen, hogy a legtöbb esetben a tagság szerinti tagállamtól különböző tagállamban lévő létesítmények által nyújtott kórházi ellátások költségeinek a ZFW alapján történő viselésének feltétele ‑ mint ráadásul az alapeljárásokban szóban forgó kezelések esetében is ‑ az előzetes engedély, amelynek megadását a jelen ítélet 60. pontjában említett két feltétel nemteljesítése miatt meg kell tagadni.
68. Összehasonlításképpen, a Hollandiában lévő, egészségbiztosítási pénztárral szerződött egészségügyi létesítményekben igénybe vett ellátások ‑ melyek a ZFW hatálya alá tartozó biztosítottak által e tagállamban igénybe vett kórházi ellátások nagyobb részét képezik ‑ költségeit az egészségbiztosítási pénztárak anélkül viselik, hogy az előzetes engedélyhez lenne kötve.
69. A fenti megfontolásokból az következik, hogy az alapeljárásokban szóban forgóhoz hasonló szabályozás elbizonytalanítja, sőt meg is akadályozza a biztosítottakat abban, hogy a tagság szerinti tagállamtól eltérő tagállamban letelepedett egészségügyi szolgáltatókhoz forduljanak, és úgy a biztosítottak, mint a szolgáltatók tekintetében a szolgáltatásnyújtás szabadságának akadályát képezi (e tekintetben lásd a fent hivatkozott Luisi és Carbone ügyben hozott ítélet 16. pontját; a C‑204/90. sz. Bachmann‑ügyben 1992. január 28‑án hozott ítélet [EBHT 1992., I‑249. o.] 31. pontját és a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 35. pontját).
70. E feltételek mellett meg kell vizsgálni, hogy egy ilyen szabályozás – amennyiben az az alapeljárásokban szóban forgóhoz hasonló, kórházi keretek között nyújtott orvosi ellátásra vonatkozik – indokolható‑e tárgyilagosan.
71. E tekintetben először meg kell határozni azokat a kényszerítő okokat, amelyek igazolhatják a kórházi keretek közötti, orvosi szolgáltatásnyújtás szabadságát gátló akadályokat, ezt követően ellenőrizni kell, hogy az előzetes engedélyezés elve e kényszerítő okok alapján igazolható‑e, majd végezetül azt kell megvizsgálni, hogy a fenti engedély megadásának a feltételei igazolhatók‑e.
A kórházi ellátásokra vonatkozó szolgáltatásnyújtás szabadságát gátló akadályok igazolására esetlegesen felhozható kényszerítő okokról
72. Emlékeztetni kell arra ‑ amint azt valamennyi, a Bírósághoz észrevételt benyújtó kormány tette ‑, hogy a Bíróság már korábban megállapította, hogy nem zárható ki, hogy a szociális biztonsági rendszer pénzügyi egyensúlya súlyos megbomlásának veszélye olyan közérdeken alapuló kényszerítő oknak minősülhet, amely igazolhatja a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását (a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 41. pontja).
73. A Bíróság a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartása céljával kapcsolatban azt is kimondta, hogy még ha egy ilyen célkitűzés önmagában a szociális biztonsági rendszer finanszírozási formáihoz kapcsolódik is, az EK‑Szerződés 56. cikkében (jelenleg, módosítást követően EK 46. cikk) foglalt közegészségügyi okok miatti eltérés körébe is tartozhat, amennyiben hozzájárul az egészségvédelem magas szintjéhez (a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 50. pontja).
74. A Bíróság azt is kifejtette, hogy a Szerződés 56. cikke alapján a tagállamok korlátozhatják a szabad orvosi és kórházi szolgáltatásnyújtást, amennyiben az ellátási kapacitás vagy az orvosi lehetőségek nemzeti területen történő fenntartása közegészségügyi szempontból vagy akár a népesség fennmaradása szempontjából alapvető jelentőséggel bír (a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 51. pontja).
75. Mindezek alapján meg kell vizsgálni, hogy az alapeljárásokban szóban forgó nemzeti szabályozás az említett kényszerítő okokra tekintettel ténylegesen igazolható‑e, és hasonló esetben az állandó ítélkezési gyakorlattal összhangban meg kell győződni arról, hogy e szabályozás ne lépje túl az e célból objektíve szükséges mértéket, valamint arról is meg kell bizonyosodni, hogy ez az eredmény kevésbé korlátozó szabályokkal nem érhető el (lásd a 205/84. sz., Bizottság kontra Németország ügyben 1986. december 4‑én hozott ítélet [EBHT 1986., 3755. o.] 27. és 29. pontját; a C‑180/89. sz., Bizottság kontra Olaszország ügyben 1991. február 26‑án hozott ítélet [EBHT 1991., I‑709. o.] 17. és 19. pontját; és a C‑106/91. sz. Ramrath‑ügyben 1992. május 20‑án hozott ítélet [EBHT 1992., I‑3351. o.] 30. és 31. pontját).
Az előzetes engedély követelményéről
76. Az egészségbiztosítási pénztárral szerződést nem kötött szolgáltató által nyújtott, más tagállamban igénybe vett ellátások költségeinek viseléséhez a ZFW értelmében szükséges előzetes engedély követelményével kapcsolatban el kell ismerni, hogy ‑ amint azt a Bírósághoz észrevételt benyújtó valamennyi kormány állította ‑ az egészségügyi létesítményben igénybe vett orvosi ellátások, az orvosok által rendelőjükben vagy a beteg otthonában nyújtott orvosi ellátásokhoz képest, kétségtelenül speciális keretek között folynak. Közismert, hogy a kórházi létesítmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének is tervezhetőnek kell lenni.
77. Ahogyan azt különösen az alapeljárásokban szóban forgó, egészségbiztosítási pénztárral való szerződéskötési rendszer mutatja, egy ilyen tervezés során általában különféle szempontokat kell figyelembe venni.
78. E tervezés célja egyrészt az, hogy az adott tagállam területén biztosítsa a minőségi és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférést.
79. Másrészt a tervezés hozzájárul a költséghatékonyság biztosításához, valamint ahhoz, hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi erőforrások pazarlását. Ez a pazarlás valójában még ennél is több kárt okoz, mivel nem vitatott, hogy a kórházi ellátási ágazat jelentős költségekkel működik, és egyre növekvő igényeket kell kiszolgálnia, miközben az egészségügyi ellátásra fordítható anyagi erőforrások – a finanszírozás módjától függetlenül – végesek.
80. E kettős szempont alapján egyszerre szükséges és ésszerű intézkedés előzetes engedélyhez kötni a más tagállamban igénybe veendő kórházi ellátások költségeinek a nemzeti szociális biztonsági rendszer által történő viselését.
81. A ZFW által bevezetett rendszert tekintve egyértelmű, hogy ha a biztosítottak minden körülmények között és szabadon fordulhatnának olyan egészségügyi létesítményekhez, amelyekkel egészségbiztosítási pénztáruk – függetlenül attól, hogy Hollandiában vagy más tagállamban lévő létesítményekről van‑e szó – nem kötött szerződést, az egészségbiztosítási pénztárral való szerződéskötési rendszeren keresztül – az ésszerűsített, stabil, kiegyensúlyozott és hozzáférhető kórházi ellátások biztosításához való hozzájárulás érdekében ‑ megvalósított mindenfajta tervezésre tett erőfeszítés egyúttal veszélybe kerülne.
82. Még ha a fenti megfontolások alapján a közösségi jog főszabály szerint nem is ellenzi előzetes engedélyezési rendszer bevezetését, az ilyen engedély megadásához szükséges feltételeknek a fent említett kényszerítő okokra tekintettel igazoltnak kell lenniük, és meg kell felelniük az arányosság jelen ítélet 75. pontjában felidézett követelményének.
A tervezett kezelés szokásos jellegéhez kapcsolódó feltételről
83. Amint az előzőleg megállapításra került, az alapeljárásokban szóban forgó szabályozás az engedély megadását ahhoz a feltételhez köti, hogy a tervezett orvosi vagy sebészeti kezelésnek „az érintett szakmai körökben szokásos”‑nak minősíthetőnek kell lennie.
84. Előzetesen hangsúlyozni kell, hogy a Verstrekkingenbesluit 3. cikke értelmében ez a feltétel általánosságban valamennyi egészségügyi és sebészeti ellátás költségeinek ‑ a ZFW alapján történő ‑ viselésére vonatkozik, olyannyira, hogy főszabály szerint attól függetlenül alkalmazandó, hogy a tervezett kezeléseket egészségbiztosítási pénztárral szerződött vagy más létesítményben nyújtják, holland területen vagy azon kívül.
85. E pontosítás figyelembevételével emlékeztetni kell arra, hogy amint azt a jelen ítélet 44. és 45. pontja tartalmazza, a tagállami jogszabályok alakítják ki a nemzeti szociális biztonsági rendszert, és határozzák meg különösen a szolgáltatások igénybevételéhez való jog feltételeit.
86. A Bíróság így azt állapította meg, hogy elvben nem összeegyeztethetetlen a közösségi joggal, hogy valamely tagállam, az általa megvalósítani szándékozott költségcsökkentések érdekében, a visszatérítési rendszerből bizonyos gyógyszereket kizáró, zártkörű listákat hoz létre (a fent hivatkozott Duphar és társai ügyben hozott ítélet 17. pontja).
87. Ugyanezt az elvet kell alkalmazni az orvosi vagy kórházi kezelésekre vonatkozóan, ha meg kell határozni közülük azokat, amelyek költségeit az érintett tagállam szociális biztonsági rendszere viseli. Ebből következik, hogy a közösségi jog főszabály szerint nem kötelezheti a tagállamot arra, hogy bővítse azon egészségügyi ellátásokat tartalmazó listáját, amelyek költségeit a szociális védelmi rendszere viseli, és hogy e tekintetben nincs jelentősége annak, hogy más tagállamok egészségbiztosítási rendszere fedezi‑e, vagy sem az adott orvosi kezelést.
88. Amint arra a jelen ítélet 46. pontja emlékeztet, e hatáskör gyakorlása során a tagállamnak tiszteletben kell tartania a közösségi jogot.
89. A Bíróság ítélkezési gyakorlatából következik, hogy a térítés köréből kizárt gyógyszerek listájának összeállítása során az EK‑Szerződés 30. cikkét (jelenleg, módosítást követően EK 28. cikk) tiszteletben kell tartani, ami csak akkor valósul meg, ha az ilyen lista összeállítása objektív, a termékek eredetétől független szempontok szerint történik (a fent hivatkozott Duphar és társai ügyben hozott ítélet 21. pontja).
90. Az is az állandó ítélkezési gyakorlatból következik, hogy valamely előzetes közigazgatási engedélyezési rendszer nem legitimálhatja a nemzeti hatóságok önkényes eljárását, amely a – különösen az alapügyben szóban forgó hasonló alapvető jogra vonatkozó – közösségi rendelkezéseket megfosztja hatékony érvényesülésüktől (lásd a C‑358/93. sz. és C‑416/93. sz., Bordessa és társai ügyben 1995. február 23‑án hozott ítélet [EBHT 1995., I‑361. o.] 25. pontját; a C‑163/94. sz., C‑165/94. sz., és C‑250/94. sz., Sanz de Lera és társai ügyben 1995. december 14‑én hozott ítélet [EBHT 1995., I‑4821. o.] 23‑28. pontját és a C‑205/99. sz., Analir és társai ügyben 2001. február 20‑án hozott ítélet [EBHT 1995., I‑1271. o.] 37. pontját). Mindebből következően ahhoz, hogy az előzetes közigazgatási engedélyezésen alapuló rendszer annak ellenére igazolt legyen, hogy eltér ettől az alapvető szabadságtól, minden esetben objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen ismert szempontokon kell alapulnia, hogy kellően behatárolja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörének gyakorlását, hogy azok ne tudják önkényesen alkalmazni (a fent hivatkozott Analir és társai ügyben hozott ítélet 38. pontja). Az efféle előzetes közigazgatási engedélyezési rendszer alapja ugyancsak olyan, könnyen hozzáférhető eljárási rendszer, amely megfelelően gondoskodik arról, hogy az érdekeltek kérelmét ésszerű határidőn belül, objektíven és pártatlanul bírálják el, és amelyben az engedély esetleges megtagadását bírói úton meg lehet támadni.
91. Márpedig a ZFW által szervezett egészségbiztosítási rendszerrel kapcsolatban pontosan azt kell megjegyezni, hogy az egyáltalán nem a nemzeti hatóságok által előzetesen összeállított, olyan szolgáltatásokat tartalmazó listán alapul, amelyek költségeinek viselése biztosított. A holland jogalkotó ugyanis olyan általános szabályt hozott, amely csak az „érintett szakmai körökben szokásos”‑nak minősülő orvosi kezelések költségeinek viselését írja elő. Így az adott esetben a Ziekenfondsraad és a bíróságok ellenőrzése alatt működő egészségbiztosítási pénztárakra bízta azon kezelések meghatározását, amelyek ténylegesen megfelelnek ennek a feltételnek.
92. A jelen esetben a kérdést előterjesztő bíróság előtti – az előzetes döntéshozatalra előterjesztett első kérdés b) alpontjában hivatkozott – jogvitából, valamint a Bíróság elé terjesztett észrevételekből az következik, hogy az „érintett szakmai körökben szokásos” kifejezést többféleképpen is lehet értelmezni, többek között aszerint, hogy az csak a holla nd orvosi körökben szokásosnak tartott kezeléseket foglalja magában ‑ az előzetes döntéshozatalra utaló végzés alapján ez tűnik a nemzeti ítélkezési gyakorlatban előnyben részesített változatnak (lásd a jelen ítélet 23. pontját) ‑ vagy éppen ellenkezőleg azt, ami a nemzetközi orvostudomány állása és a nemzetközi szinten általánosan elfogadott orvosi norma alapján szokásosnak tekintendő.
93. A holland kormány e tekintetben előadta, hogy ha egy adott kezelés tudományosan helytálló alapokon nyugvó, szakmailag megfelelő kezelésnek minősül, akkor az a ZFW értelmében ellátásnak tekintendő, és éppen ezért a szokásos jelleg szempontjának alkalmazása nem eredményezheti azt, hogy kizárólag a Hollandiában elérhető szokásos ellátások költségei téríthetők meg. E kormány szerint a holland szakmai körök véleménye ugyanis szintén a nemzetközi szintű technikán és tudományos koncepciókon alapul, és az attól függ, hogy a nemzeti és nemzetközi tudomány állása fényében a kezelés szokásosnak tekintendő‑e, vagy sem. E szempont így különbségtétel nélkül vonatkozik mind a Hollandiában elérhető, mind az olyan kezelésekre, amelyeket a biztosított külföldön kíván igénybe venni.
94. Meg kell állapítani, hogy csak a nemzetközi orvostudomány által kellően kipróbáltra és elfogadottra történő hivatkozáson alapuló értelmezés felelhet meg a jelen ítélet 89. és 90. pontjában felidézett követelményeknek.
95. E fenti követelményekből ugyanis az következik, hogy az alapeljárásokban szóban forgóhoz hasonló rendszer létrehozásához, amelyben az egészségbiztosítási pénztárak hozzák meg a más tagállambeli kórházi kezelés igénybevételéhez szükséges engedélyező határozatot, szükséges, hogy az egészségbiztosítási pénztárak által ennek során figyelembe veendő szempontoknak objektív jellegűeknek, és az ellátást nyújtó létesítmény székhelyétől függetleneknek kell lenniük.
96. E tekintetben, ha a szokásos vagy szokásosnak nem minősülő kezelés megállapításánál kizárólag a nemzeti területen szokásosan nyújtott kezeléseket, és a nemzeti orvosi körök tudományos koncepcióit vennék figyelembe, az nem biztosítaná ezeket a garanciákat, hanem éppen ellenkezőleg, a holland ellátást nyújtókat részesítené ténylegesen előnyben.
97. Ezzel szemben, ha a kezelés „szokásos” jellegéhez kapcsolódó feltétel úgy értelmezendő, hogy amikor valamely kezelés a nemzetközi orvostudomány által kellően kipróbált és elfogadott, a ZFW alapján kért engedély megadását erre hivatkozva nem lehet megtagadni, akkor úgy kell tekintetni, hogy egy ilyen objektív és a nemzeti és külföldi kezelésekre különbségtétel nélkül alkalmazandó feltétel igazolható a nemzeti területen az elegendő, kiegyensúlyozott és állandó kórházi ellátás fenntartásának és az egészségbiztosítási rendszer pénzügyi stabilitása biztosításának szükségessége érdekében, és éppen ebből következően a más tagállamban lévő egészségügyi létesítmények szolgáltatásnyújtása szabadságának e feltétel alkalmazásából esetlegesen következő korlátozása nem sérti a Szerződés 59. cikkét.
98. E tekintetben pontosítani kell még, hogy ha – mint a jelen esetben – valamely tagállam a szociális biztonsági rendszere általi költségviselési szempontként az orvosi vagy kórházi kezelések kellően kipróbált és elfogadott jellegét választja, azon nemzeti hatóságoknak, akik az engedélyezésről az alapján határoznak, hogy a más tagállamban nyújtott kórházi kezelés megfelel‑e ennek a szempontnak, minden rendelkezésre álló, releváns elemet figyelembe kell venniük, köztük a meglévő tudományos tanulmányokat és a szakirodalmat, a szakértők engedélyezett véleményeit, valamint azt a körülményt, hogy az érintett kezelést a nyújtás helye szerinti tagállam egészségbiztosítási rendszere fedezi‑e, vagy sem.
A tervezett kezelés szükséges jellegéhez kapcsolódó feltételről
99. Az alapeljárásokban szóban forgó szabályozás értelmében a külföldön nyújtott egészségügyi ellátás költségeinek viselését lehetővé tévő engedély megadásának második feltétele az, hogy az a biztosított orvosi kezeléséhez szükséges legyen.
100. Amint azt a kérdést előterjesztő bíróság hangsúlyozza, a ZFW 9. cikkének (4) bekezdéséből és az Rhbz 1. cikkéből következik, hogy ez a feltétel főszabály szerint attól függetlenül alkalmazandó, hogy az engedély iránti kérelem olyan kezelésre vonatkozik‑e, amelyet Hollandiában lévő, de a biztosított egészségbiztosítási pénztárával nem szerződött létesítményben nyújtanak, vagy pedig egy másik tagállamban lévő létesítményben.
101. A Hollandián kívüli kórházi kezelések nyújtásával kapcsolatban a kérdést előterjesztő bíróság ugyanakkor megjegyzi, hogy úgy tűnik, ezt a feltételt a gyakorlatban gyakran úgy értelmezik, hogy azt csak akkor engedélyezik, ha megfelelő kezelést megfelelő időben Hollandiában nem lehet nyújtani, tehát anélkül, hogy e tekintetben különbséget tennének aszerint, hogy egészségbiztosítási pénztárral szerződött vagy nem szerződött létesítményben nyújtható kezelésről van‑e szó.
102. A holland kormány a maga részéről azt állítja, hogy az alapeljárásokban szóban forgó szabályozás egyáltalán nem írja elő az engedély iránti kérelem elutasítását, ha a kérelmezett ellátások Hollandiában is elérhetők. A ZFW 9. cikke (4) bekezdésének és az Rhbz 1. cikkének együttes olvasatából következően ugyanis az engedély megadását csak akkor kell megtagadni, ha a biztosított állapota alapján indokolt ellátásokat szerződött ellátást nyújtó is biztosíthatja. Megállapítva, hogy mindazonáltal az egészségbiztosítási pénztárak az ellátást nyújtók letelepedési országát releváns elemnek tekintik, a holland kormány ezt az értelmezést nem helytállónak minősíti.
103. A jelen ítélet 90. pontjában szereplő pontosításokra figyelemmel e tekintetben meg kell állapítani, hogy az alapeljárásokban szóban forgó szabályozás szerinti kezelés szükséges jellegéhez kapcsolódó feltétel a Szerződés 59. cikkére tekintettel igazolható, feltéve hogy az úgy értelmezendő, hogy csak akkor lehet erre hivatkozva megtagadni egy másik tagállamban nyújtott kezeléshez szükséges engedély megadását, ha azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú kezelés megfelelő időben egy olyan létesítményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerződést kötött.
104. Ebben az összefüggésben pontosítani kell továbbá azt is, hogy annak eldöntéséhez, hogy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú kezelést megfelelő időben igénybe lehet‑e venni egy olyan létesítményben, amely a biztosított egészségbiztosítási pénztárával szerződést kötött, a nemzeti hatóságok kötelesek az adott esetre jellemző valamennyi körülményt figyelembe venni, így nemcsak a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtásakor meglévő egészségi állapotát, hanem a beteg kórelőzményét is.
105. Egy ilyen feltétel lehetővé teheti a nemzeti területen az elegendő, kiegyensúlyozott és állandó minőségi kórházi ellátás fenntartását, valamint az egészségbiztosítási rendszer pénzügyi stabilitásának biztosítását.
106. Ha számos biztosított venne igénybe más tagállamokban ellátást annak ellenére, hogy az egészségbiztosítási pénztárukkal szerződött egészségügyi létesítmények megfelelő, azonos vagy egyenértékű kezeléseket biztosítanak, a betegek hulláma kétségbe vonná úgy magát az egészségbiztosítási pénztárral való szerződéskötésre vonatkozó elvet, mint következésképpen az ezen alapvető ágazatban a kórházi kapacitások túllépésével, a kórházi egészségügyi ellátás kínálatában való egyensúly felborulásával, illetve a logisztikai és pénzügyi tékozlással és veszteségekkel kapcsolatos problémák elkerülése érdekében tett valamennyi tervezési és racionalizálási erőfeszítést.
107. Ugyanakkor, ha elfogadjuk azt, hogy az egészségbiztosítási rendszerbe tartozó ellátásokat a szerződést kötött létesítmény nem nyújthatja, nem fogadható el az, hogy a más tagállamokban lévő egészségügyi létesítményekkel szemben elsőbbséget élvezzenek azok a nemzeti egészségügyi létesítmények, amelyekkel a biztosított egészségbiztosítási pénztára nem kötött szerződést. Attól a pillanattól kezdve ugyanis, hogy az ilyen kezeléseket a ZFW által létrehozott tervezés keretein kívül nyújtják az, akkor egy ilyen elsőbbség túllépné azt, ami a jelen ítélet 105. pontjában szereplő kényszerítő okok megóvásának biztosításához szükséges.
108. Az eddig kifejtettekre figyelemmel a nemzeti bíróság kérdésére az a válasz, hogy a Szerződés 59. és 60. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azokkal nem ellentétes az az alapeljárásokban szóban forgóhoz hasonló tagállami szabályozás, amely a biztosított egészségbiztosítási pénztára által megadott előzetes engedélyhez köti a más tagállamban lévő egészségügyi létesítményben igénybe vett ellátás költségeinek viselését, és amely az ilyen engedély megadását két feltételhez köti: egyrészt a kezelésnek „az érintett szakmai körökben szokásos”‑nak kell minősülnie, amely szempontot annak megítélése során is alkalmazni kell, hogy a nemzeti területen nyújtott kórházi ellátások költségeit fedezik‑e, másrészt a kezelésnek a biztosított orvosi kezeléséhez szükségesnek kell lennie. Ez azonban csak akkor áll fenn, ha
– a kezelés „szokásos” jellegéhez kapcsolódó követelményt úgy értelmezik, hogy amikor a kezelés a nemzetközi orvostudomány által kellően kipróbált és elfogadott, akkor az engedély megadását erre hivatkozva nem lehet megtagadni, és ha
– az engedély megadását csak akkor lehet arra hivatkozva megtagadni, hogy a kezelés orvosi szempontból nem szükséges, amikor azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú kezelés megfelelő időben olyan létesítményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerződést kötött.
A költségekről
109. A Bíróságnál észrevételt előterjesztő holland, belga, dán, német, francia, ír, osztrák, portugál, finn, svéd kormány, az Egyesült Királyság Kormánya, az izlandi és a norvég kormány, valamint a Bizottság részéről felmerült költségek nem téríthetők meg. Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a nemzeti bíróság előtt folyamatban lévő eljárás egy szakaszát képezi, ez a bíróság dönt a költségekről.
Rendelkező rész
A fenti indokok alapján
A BÍRÓSÁG
az Arrondissementsrechtbank te Roermond 1999. április 28‑i végzésével elé terjesztett kérdésekre válaszolva a következőképpen határozott:
1)	Az EK‑Szerződés 59. cikkét (jelenleg, módosítást követően EK 49. cikk) és 60. cikkét (jelenleg, módosítást követően EK 50. cikk) úgy kell értelmezni, hogy azokkal nem ellentétes az, az alapeljárásokban szóban forgóhoz hasonló tagállami szabályozás, amely a biztosított egészségbiztosítási pénztára által megadott előzetes engedélyhez köti a más tagállamban lévő egészségügyi létesítményben igénybe vett ellátás költségeinek viselését, és amely az ilyen engedély megadását két feltételhez köti: egyrészt a kezelésnek „az érintett szakmai körökben szokásos”‑nak kell minősülnie, amely szempontot annak megítélése során is alkalmazni kell, hogy a nemzeti területen nyújtott kórházi ellátások költségeit fedezik‑e, másrészt a kezelésnek a biztosított orvosi kezeléséhez szükségesnek kell lennie. Ez azonban csak akkor áll fenn, ha
– a kezelés „szokásos” jellegéhez kapcsolódó követelményt úgy értelmezik, hogy amikor a kezelés a nemzetközi orvostudomány által kellően kipróbált és elfogadott, akkor az engedély megadását erre hivatkozva nem lehet megtagadni, és ha
– az engedély megadását csak akkor lehet arra hivatkozva megtagadni, hogy a kezelés orvosi szempontból nem szükséges, amikor azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú kezelés megfelelő időben olyan létesítményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerződést kötött.