62019CJ0243
UNIONIN TUOMIOISTUIMEN TUOMIO (toinen jaosto)
29 päivänä lokakuuta 2020 (
*1
)
Ennakkoratkaisupyyntö – Sosiaaliturva – Asetus (EY) N:o 883/2004 – 20 artiklan 2 kohta – Direktiivi 2011/24/EU – 8 artiklan 1 ja 5 kohta sekä 6 kohdan d alakohta – Sairausvakuutus – Muussa jäsenvaltiossa kuin vakuutusjäsenvaltiossa annettu sairaalahoito – Ennakkoluvan epääminen – Sairaalahoito, joka voidaan antaa tehokkaasti vakuutusjäsenvaltiossa – Euroopan unionin perusoikeuskirjan 21 artikla – Uskontoon perustuva erilainen kohtelu
Asiassa C-243/19,
jossa on kyse SEUT 267 artiklaan perustuvasta ennakkoratkaisupyynnöstä, jonka Augstākās tiesa (Senāts) (ylin tuomioistuin, Latvia) on esittänyt 8.3.2019 tekemällään päätöksellä, joka on saapunut unionin tuomioistuimeen 20.3.2019, saadakseen ennakkoratkaisun asiassa
A
vastaan
Veselības ministrija,
UNIONIN TUOMIOISTUIN (toinen jaosto),
toimien kokoonpanossa: jaoston puheenjohtaja A. Arabadjiev (esittelevä tuomari), unionin tuomioistuimen presidentti K. Lenaerts, joka hoitaa toisen jaoston tuomarin tehtäviä, sekä tuomarit A. Kumin, T. von Danwitz ja P. G. Xuereb,
julkisasiamies: G. Hogan,
kirjaaja: yksikönpäällikkö M. Aleksejev,
ottaen huomioon kirjallisessa käsittelyssä ja 13.2.2020 pidetyssä istunnossa esitetyn,
ottaen huomioon huomautukset, jotka sille ovat esittäneet
–
A, edustajinaan S. Brady, barrister, P. Muzny, avocat, ja E. Endzelis, advokāts,
–
Veselības ministrija, asiamiehinään I. Viņķele ja R. Osis,
–
Latvian hallitus, asiamiehinään aluksi I. Kucina ja L. Juškeviča, sittemmin L. Juškeviča ja V. Soņeca,
–
Italian hallitus, asiamiehenään G. Palmieri, avustajanaan M. Russo, avvocato dello Stato,
–
Puolan hallitus, asiamiehinään B. Majczyna, M. Horoszko ja M. Malczewska,
–
Euroopan komissio, asiamiehinään B.-R. Killmann, A. Szmytkowska ja I. Rubene,
kuultuaan julkisasiamiehen 30.4.2020 pidetyssä istunnossa esittämän ratkaisuehdotuksen,
on antanut seuraavan
tuomion
1
Ennakkoratkaisupyyntö koskee sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 (EUVL 2004, L 166, s. 1 ja oikaisu EUVL 2004, L 200, s. 1) 20 artiklan 2 kohdan, potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9.3.2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU (EYVL 2011, L 88, s. 45) 8 artiklan 5 kohdan, SEUT 56 artiklan ja Euroopan unionin perusoikeuskirjan (jäljempänä perusoikeuskirja) 21 artiklan 1 kohdan tulkintaa.
2
Tämä pyyntö on esitetty asiassa, jossa asianosaisina ovat A ja Veselības ministrija (terveysministeriö, Latvia) ja jossa on kyse siitä, että A:n pojalle on kieltäydytty myöntämästä lupaa Latvian valtion varoista korvattavaan hoitoon toisessa jäsenvaltiossa.
Asiaa koskevat oikeussäännöt
Unionin oikeus
Asetus N:o 883/2004
3
Asetuksen N:o 883/2004 johdanto-osan 4 ja 45 perustelukappaleessa todetaan seuraavaa:
”(4)
Kansallisen sosiaaliturvalainsäädännön ominaispiirteitä olisi kunnioitettava ja laadittava ainoastaan yhteensovittamisjärjestelmä.
– –
(45)
Suunnitellun toiminnan tavoitetta eli yhteensovittamistoimenpiteitä sen takaamiseksi, että henkilöiden oikeutta vapaaseen liikkuvuuteen voidaan tosiasiallisesti käyttää, ei voida riittävällä tavalla saavuttaa jäsenvaltioiden toimin, vaan se voidaan kyseisen toimen laajuuden ja vaikutusten vuoksi saavuttaa paremmin yhteisön tasolla, joten yhteisö voi toteuttaa toimenpiteitä perustamissopimuksen 5 artiklassa vahvistetun toissijaisuusperiaatteen mukaisesti. Kyseisessä artiklassa vahvistetun suhteellisuusperiaatteen mukaisesti tässä asetuksessa ei ylitetä sitä, mikä on tämän tavoitteen saavuttamiseksi tarpeen.”
4
Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan, jonka otsikko on ”Matkustaminen tarkoituksena saada luontoisetuuksia – Lupa saada asianmukaista hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella”, 1–3 kohdassa säädetään seuraavaa:
”1.   Jollei tässä asetuksessa toisin säädetä, on vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada siellä oleskelunsa aikana luontoisetuuksia, haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta.
2.   Vakuutettu, joka on saanut toimivaltaiselta laitokselta luvan mennä toiseen jäsenvaltioon saadakseen tilansa edellyttämää hoitoa, on oikeutettu luontoisetuuksiin, jotka oleskelupaikan laitos myöntää toimivaltaisen laitoksen puolesta ja soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomainen olisi vakuutettu kyseisen lainsäädännön mukaisesti. Lupa on myönnettävä, jos kyseinen hoito kuuluu asianomaisen henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja jos asianomaiselle henkilölle ei voida antaa tällaista hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.
3.   Edellä 1 ja 2 kohtaa sovelletaan mutatis mutandis vakuutetun perheenjäseniin.”
Direktiivi 2011/24
5
Direktiivin 2011/24 johdanto-osan 1, 4, 6, 7, 8, 29 ja 43 perustelukappaleessa todetaan seuraavaa:
”(1)
[EUT]-sopimuksen 168 artiklan 1 kohdan mukaan kaikkien unionin politiikkojen ja toimintojen määrittelyssä ja toteuttamisessa on varmistettava ihmisten terveyden korkeatasoinen suojelu. Tämä merkitsee sitä, että ihmisten terveyden korkeatasoinen suojelu on varmistettava silloinkin, kun unioni hyväksyy säädöksiä perussopimuksen muiden määräysten nojalla.
– –
(4)
Vaikka potilaat voivat saada rajatylittävää terveydenhuoltoa tämän direktiivin nojalla, jäsenvaltioilla on edelleen vastuu turvallisen, laadukkaan, tehokkaan ja määrällisesti asianmukaisen terveydenhuollon tarjoamisesta kansalaisille alueellaan. Lisäksi tämän direktiivin saattaminen osaksi kansallista lainsäädäntöä ja sen soveltaminen eivät saa johtaa siihen, että potilaita kannustetaan hakemaan hoitoa vakuutusjäsenvaltionsa ulkopuolelta.
– –
(6)
Kuten Euroopan unionin tuomioistuin – – on useaan otteeseen vahvistanut, kaikenlainen terveyden- ja sairaanhoito kuuluu [EUT-]sopimuksen soveltamisalaan sen erityisluonne kuitenkin huomioon ottaen.
(7)
Tässä direktiivissä kunnioitetaan eikä siinä rajoiteta kunkin jäsenvaltion vapautta päättää siitä, minkä tyyppistä terveydenhuoltoa se pitää asianmukaisena. Mitään tämän direktiivin säännöstä ei saisi tulkita niin, että kyseenalaistetaan jäsenvaltioiden eettiset perusvalinnat.
(8)
Unionin tuomioistuin on jo käsitellyt joitakin rajatylittävään terveydenhuoltoon liittyviä kysymyksiä, erityisesti korvauksen myöntämistä sellaisesta terveydenhuollosta, joka on annettu muussa jäsenvaltiossa kuin missä hoidon saaja asuu. Tällä direktiivillä on tarkoitus päästä soveltamaan yleisemmin ja myös tehokkaammin periaatteita, joita unionin tuomioistuin on tapauskohtaisesti kehittänyt.
– –
(29)
On asianmukaista vaatia, että myös potilaat, jotka hakeutuvat hoitoon toiseen jäsenvaltioon muissa kuin asetuksella [N:o 883/2004] säädetyissä olosuhteissa, voisivat hyötyä [EUT]-sopimuksen ja tämän direktiivin mukaisesta potilaiden, palvelujen ja tavaroiden vapaan liikkuvuuden periaatteista. Potilaille olisi taattava tällaisen terveydenhuollon kustannusten korvaaminen vähintään samantasoisesti, kuin jos sama hoito olisi tarjottu vakuutusjäsenvaltiossa. Tämän olisi noudatettava täysimääräisesti jäsenvaltioiden velvollisuutta määrittää kansalaistensa sairausturvan kattavuus ja estettävä merkittävät vaikutukset kansallisten terveydenhuoltojärjestelmien rahoitukseen.
– –
(43)
Ennakkoluvan myöntämisperusteiden olisi pohjauduttava yleistä etua koskeviin pakottaviin syihin, joilla terveydenhuollon vapaan liikkuvuuden esteitä voidaan perustella, kuten suunnitteluvaatimuksiin, jotka liittyvät sen tavoitteen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen. Unionin tuomioistuin on määrittänyt useita mahdollisia syitä: sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksen tasapainon vakavan järkkymisen riski, tavoite ylläpitää kaikille avoimia tasapainoisia lääkintä- ja sairaalapalveluja kansanterveydellisistä syistä ja tavoite ylläpitää kansanterveyden kannalta oleellisia hoitovalmiuksia tai lääketieteellistä ammattitaitoa kansallisella alueella ja jopa väestön eloonjääminen. – –”
6
Direktiivin 2011/24 7 artiklassa, jonka otsikko on ”Kustannusten korvaamisen yleiset periaatteet”, säädetään seuraavaa:
”1.   Jollei 8 ja 9 artiklan säännöksistä muuta johdu, vakuutusjäsenvaltion on varmistettava rajatylittävää terveydenhuoltoa saavalle vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvaaminen, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta asetuksen [N:o 883/2004] soveltamista.
– –
3.   Vakuutusjäsenvaltion asiana on määrittää joko paikallisella, alueellisella tai kansallisella tasolla, millaisesta terveydenhuollosta vakuutettu on oikeutettu saamaan korvauksen kustannuksista, ja näiden korvausten taso, riippumatta siitä, missä terveydenhuolto tarjotaan.
4.   Vakuutusjäsenvaltion on korvattava tai maksettava suoraan rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, ylittämättä kuitenkaan saadun terveydenhuollon tosiasiallisia kustannuksia.
Vakuutusjäsenvaltio voi päättää korvata rajatylittävästä terveydenhuollosta aiheutuneet kokonaiskustannukset, vaikka ne ylittäisivät niiden kustannusten tason, jotka olisi korvattu, jos terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella.
– –
8.   Vakuutusjäsenvaltio ei voi vaatia, että rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaaminen edellyttää ennakkolupaa, paitsi 8 artiklassa säädetyissä tapauksissa.
9.   Vakuutusjäsenvaltio voi rajoittaa rajatylittävän terveydenhuollon korvaamista koskevien sääntöjen soveltamista yleistä etua koskevista pakottavista syistä, kuten suunnitteluvaatimusten vuoksi, jotka liittyvät sen tavoitteen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen.
– –”
7
Direktiivin 2011/24 8 artiklassa, jonka otsikko on ”Mahdollista ennakkolupaa edellyttävä terveydenhuolto”, säädetään seuraavaa:
”1.   Vakuutusjäsenvaltio voi tämän artiklan ja 9 artiklan mukaisesti säätää rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista koskevasta ennakkolupajärjestelmästä. Ennakkolupajärjestelmä, perusteet ja niiden soveltaminen mukaan lukien, ja yksittäiset ennakkoluvan epäämispäätökset saavat koskea ainoastaan sitä, mikä on välttämätöntä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden, eivätkä ne saa olla mielivaltaisen syrjinnän väline tai perusteeton este potilaiden vapaalle liikkuvuudelle.
2.   Ennakkolupaa voidaan vaatia ainoastaan terveydenhuollolta
a)
joka edellyttää suunnitteluvaatimuksia, jotka liittyvät sen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen, ja
i)
asianomaisen potilaan yöpymistä sairaalassa vähintään yhden yön ajan; tai
ii)
pitkälle erikoistunutta ja kallista lääketieteellistä infrastruktuuria tai lääketieteellistä laitteistoa;
– –
5.   Vakuutusjäsenvaltio ei voi kieltäytyä myöntämästä ennakkolupaa, kun potilas on 7 artiklan mukaan oikeutettu saamaan kyseistä terveydenhuoltoa ja kun kyseessä olevaa terveydenhuoltoa ei voida tarjota jäsenvaltion alueella määräajassa, joka on lääketieteellisesti hyväksyttävissä potilaan terveydentilan, sairaushistorian ja sairauden todennäköisen kulun sekä kipujen määrän ja/tai vamman laadun objektiivisen lääketieteellisen arvioinnin perusteella sinä ajankohtana, jona lupahakemus tehtiin tai uudistettiin, sanotun kuitenkaan rajoittamatta 6 kohdan a–c alakohdan soveltamista.
6.   Vakuutusjäsenvaltio voi kieltäytyä myöntämästä ennakkolupaa seuraavista syistä:
– –
d)
kyseessä oleva terveydenhuolto voidaan tarjota jäsenvaltion alueella kunkin asianomaisen potilaan nykyisen terveydentilan ja sairauden todennäköisen kehityksen kannalta lääketieteellisesti hyväksyttävässä määräajassa.”
Latvian oikeus
8
Terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä ja rahoittamisesta 17.12.2013 annetun valtioneuvoston asetuksen nro 1529 (Ministru kabineta noteikumi Nr. 1529 ”Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība”; latvijas Vēstnesis, 2013, nro 253), sellaisena kuin sitä sovelletaan pääasiassa (jäljempänä asetus nro 1529), 293 kohdassa säädettiin seuraavaa:
”[Terveydenhuoltoviranomainen] myöntää [asetuksen N:o 883/2004] ja [asetuksen N:o 883/2004] täytäntöönpanomenettelystä 16.9.2009 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 987/2009 [(EUVL 2009, L 284), s. 1)] mukaisesti seuraavat asiakirjat, joilla osoitetaan henkilön oikeus saada jossakin toisessa [Euroopan unionin] tai [Euroopan talousalueen (ETA)] jäsenvaltiossa taikka Sveitsissä terveydenhuollon palveluja, jotka kustannetaan valtion varoista:
– –
293.2. S2-lomake, jonka otsikko on ”Todistus oikeudesta ennalta suunniteltuun hoitoon” (jäljempänä S2-lomake) ja jolla voidaan saada lomakkeessa ilmoitettu ennalta suunniteltu hoito siinä mainitussa maassa ja siinä vahvistetun ajan kuluessa – –”
9
Asetuksen nro 1529 310 kohdassa säädetään seuraavaa:
”[Terveydenhuoltoviranomainen] myöntää S2-lomakkeen henkilölle, jolla on oikeus valtion varoista kustannettaviin terveydenhuollon palveluihin ja joka haluaa saada ennalta suunniteltua hoitoa jossakin toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa, Euroopan talousalueella tai Sveitsissä, jos seuraavat kumulatiiviset edellytykset täyttyvät:
310.1. terveydenhuollon palvelut kustannetaan valtion varoista kyseiseen hoitoon sovellettavien sääntöjen mukaisesti;
310.2. hakemuksen käsittelyajankohtana yksikään tämän asetuksen 7 kohdassa mainituista terveydenhuollon toimijoista ei voi taata näitä terveydenhuollon palveluja, ja kyseiseltä toimijalta on saatu tästä perusteltu lausunto;
310.3. kyseinen hoito on välttämätön henkilön elintoimintojen ja terveydentilan peruuttamattoman heikkenemisen estämiseksi, kun otetaan huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja sairauden ennakoitavissa oleva kulku.”
10
Asetuksen nro 1529 323.2 kohdassa säädettiin, että toimivaltaisen terveydenhuoltoviranomaisen tehtävänä oli päättää ennakkoluvan myöntämisestä ennalta suunniteltuun sydänkirurgiseen sairaalahoitoon unionin jäsenvaltiossa, ETA:n jäsenvaltiossa tai Sveitsissä.
11
Sen 324.2 kohdassa säädettiin, että terveydenhuoltoviranomainen ei myönnä ennakkolupaa seuraavissa tilanteissa:
”324.2. jos terveydenhuollon palvelut voidaan suorittaa Latviassa seuraavissa määräajoissa (lukuun ottamatta tilanteita, joissa henkilön terveydentilan ja sairauden ennakoitavissa olevan kulun vuoksi [hoitoon pääsyä] ei voida odottaa ja jos tästä on maininta tämän asetuksen 325.2 tai 325.3 kohdassa mainitussa hoitoasiakirjassa):
– –
324.2.2. kun kyse on 323.2 ja 323.3 kohdassa tarkoitetusta sairaalassa annettavasta hoidosta: kaksitoista kuukautta;
– –”
12
Asetuksen 1529 328 kohdassa säädettiin seuraavaa:
”[Terveydenhuoltoviranomainen] korvaa henkilölle, jolla on Latviassa oikeus valtion varoista kustannettaviin terveydenhuollon palveluihin, kulut, jotka tämä on maksanut omista varoistaan jossakin toisessa Euroopan unionin tai ETA:n jäsenvaltiossa taikka Sveitsissä saamastaan hoidosta:
328.1. asetuksen N:o 883/2004 ja asetuksen N:o 987/2009 säännösten perusteella sekä siinä valtiossa, jossa henkilö on saanut tällaista hoitoa, sovellettavien terveydenhuollon palvelumaksujen ja niiden korvattavaa summaa koskevien tietojen mukaisesti, jotka unionin jäsenvaltion, ETA:n jäsenvaltion tai Sveitsin valaliiton toimivaltainen viranomainen on toimittanut, jos
– –
328.1.2. [terveydenhuoltoviranomainen] on päättänyt myöntää S2-lomakkeen, mutta henkilö on maksanut saamansa hoidon kustannukset omista varoistaan;
328.2 hoidon antamishetkellä voimassa olleiden terveydenhuollon palvelumaksujen tai niiden korvausosuuksien mukaisesti, jotka on vahvistettu lääkkeiden ja avohoidossa käytettävien lääkinnällisten laitteiden hankintahinnasta suoritettavia korvauksia koskevissa menettelysäännöissä näiden hankintahetkellä, jos:
328.2.1. henkilö on saanut ennalta suunniteltua hoitoa (muun muassa ennakkoluvalla), lukuun ottamatta kuitenkaan edellä tämän asetuksen 328.1.2 kohdassa tarkoitettua tilannetta, ja kyseinen hoito kuuluu [Latviassa] valtion varoista tässä asetuksessa säädetyn menettelyn mukaisesti korvattaviin hoitoihin.
– –”
Pääasia ja ennakkoratkaisukysymykset
13
Pääasian valittajan alaikäisellä pojalla oli synnynnäinen sydämen epämuodostuma, ja hänelle oli määrä tehdä avosydänkirurginen toimenpide.
14
Pääasian valittaja, joka on vakuutettu Latvian terveydenhuoltojärjestelmässä, vastusti verensiirron toteuttamista kyseisen toimenpiteen toteuttamisajankohtana sillä perusteella, että hän kuului Jehovan todistajiin. Koska leikkausta ei voitu suorittaa Latviassa ilman verensiirtoa, pääasian valittaja pyysi Nacionālais veselības dienestsiaa (kansallinen terveydenhuoltoviranomainen, Latvia; jäljempänä terveydenhuoltoviranomainen) myöntämään pojalleen S2-lomakkeen, joka antaa henkilölle oikeuden tiettyihin ennalta suunniteltuihin hoitoihin muun muassa jossakin toisessa unionin jäsenvaltiossa kuin henkilön asuinvaltiossa, jotta hänen pojalleen voitaisiin tehdä kyseinen leikkaus Puolassa. Terveydenhuoltoviranomainen kieltäytyi 29.3.2016 tekemällään päätöksellä myöntämästä tätä lomaketta. Terveysministeriö pysytti terveydenhuoltoviranomaisen päätöksen 15.7.2016 tekemällään päätöksellä sillä perusteella, että kyseinen leikkaus voitiin tehdä Latviassa ja että kyseistä lomaketta myönnettäessä huomioon voitiin ottaa vain henkilön lääketieteellinen tila ja fyysiset rajoitteet.
15
Pääasian valittaja valitti päätöksestä Administratīvā rajona tiesaan (hallintotuomioistuin, Latvia) ja vaati pojalleen myönteistä hallintopäätöstä, jossa tunnustettaisiin oikeus saada kyseinen ennalta suunniteltu hoito. Hallintotuomioistuin hylkäsi kanteen 9.11.2016 antamallaan tuomiolla.
16
Administratīvā apgabaltiesa (hallintoylioikeus, Latvia), jonka käsiteltäväksi asia saatettiin, pysytti kyseisen tuomion 10.2.2017 antamallaan tuomiolla sillä perusteella, että S2-lomakkeen myöntäminen edellytti asetuksen nro 15293 10 kohdassa säädettyjen kumulatiivisten edellytysten täyttymistä. Administratīvā apgabaltiesa totesi, että pääasiassa kyseessä oleva hoitotoimenpide, joka kuuluu Latvian valtion varoista rahoitettuihin terveydenhuollon palveluihin, oli kyllä katsottava välttämättömäksi pääasian valittajan pojan elintoimintojen tai terveydentilan peruuttamattoman heikkenemisen välttämiseksi, mutta hetkellä, jolloin S2-lomaketta koskeva hakemus käsiteltiin, sairaala oli vahvistanut, että hoitotoimenpide voitiin suorittaa Latviassa. Se katsoi, ettei siitä, että pääasian valittaja oli kieltäytynyt tällaisesta verensiirrosta, voitu päätellä, että kyseessä oleva sairaala ei kyennyt suorittamaan kyseistä hoitotoimenpidettä, ja totesi tämän perusteella, että yksi S2-lomakkeen myöntämisen edellytyksistä jäi täyttymättä.
17
Pääasian valittaja teki kassaatiovalituksen ennakkoratkaisua pyytäneeseen tuomioistuimeen väittäen muun muassa joutuneensa syrjinnän kohteeksi siksi, että suurimmalla osalla vakuutetuista on mahdollisuus saada kyseessä olevaa hoitoa joutumatta toimimaan uskonnollisen vakaumuksensa vastaisesti. Terveysministeriö väittää puolestaan, että valitus on perusteeton, koska asetuksen nro 1529 310 kohdassa vahvistettu sääntö on pakottava, eikä toimivaltaisella viranomaisella ole sen mukaan harkintavaltaa hallintotoimesta päättäessään. Tätä sääntöä on tarkasteltava yhdessä asetuksen nro 1529 312.2 kohdan kanssa, josta ilmenee, että ainoastaan puhtaasti lääketieteellisillä perusteluilla on ratkaiseva merkitys. Terveysministeriö katsoo, että pääasian valittaja vaatii asiallisesti sellaisten kriteerien huomioon ottamista, joita lainsäätäjä ei ole vahvistanut. Se toteaa, että kansallisessa lainsäädännössä säädetään kohtuullisista rajoituksista, joilla varmistetaan niin pitkälle kuin tämä on mahdollista se, että taloudellisia voimavaroja käytetään järkiperäisesti, ja joilla suojataan kaikkia niitä yleisen edun mukaisia intressejä, jotka liittyvät mahdollisuuteen saada korkealaatuista sairaanhoitoa Latviassa.
18
Pääasian valittajan pojalle tehtiin 22.4.2017 sydänleikkaus Puolassa.
19
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii, saivatko Latvian terveydenhuoltoviranomaiset kieltäytyä myöntämästä S2-lomaketta, joka mahdollistaa kustannusten korvaamisen yksinomaan lääketieteellisten kriteerien perusteella, vai oliko niillä velvollisuus ottaa tässä yhteydessä huomioon A:n uskonnollinen vakaumus.
20
Augstākā tiesa (Senāts) (ylin tuomioistuin, Latvia) on päättänyt tässä tilanteessa lykätä asian käsittelyä ja esittää unionin tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
”1)
Onko asetuksen [N:o 883/2004] 20 artiklan 2 kohtaa yhdessä [perusoikeuskirjan] 21 artiklan 1 kohdan kanssa tulkittava siten, että jäsenvaltio voi evätä kyseisen asetuksen 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun luvan, jos henkilön asuinjäsenvaltiossa on saatavilla sairaalahoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, mutta käytetty hoitomenetelmä ei ole kyseisen henkilön uskonnollisen vakaumuksen mukainen?
2)
Onko [SEUT] 56 artiklaa ja direktiivin [2011/24] 8 artiklan 5 kohtaa yhdessä [perusoikeuskirjan] 21 artiklan 1 kohdan kanssa tulkittava siten, että jäsenvaltio voi evätä kyseisen direktiivin 8 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun luvan, jos henkilön vakuutusjäsenvaltiossa on saatavilla sairaalahoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, mutta käytetty hoitomenetelmä ei ole kyseisen henkilön uskonnollisen vakaumuksen mukainen?”
Ennakkoratkaisukysymysten tarkastelu
Ensimmäinen kysymys
21
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin haluaa ensimmäisellä kysymyksellään vastauksen asiallisesti siihen, onko asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa tulkittava yhdessä perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdan kanssa siten, että se on esteenä sille, että vakuutetun asuinjäsenvaltio kieltäytyy myöntämästä vakuutetulle tämän asetuksen 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa, silloin kun sairaalassa annettava hoito, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, voidaan tarjota kyseisessä jäsenvaltiossa mutta vakuutetun uskonnollinen vakaumus ei salli käytettävää hoitomenetelmää.
22
Todettakoon aluksi, että asetuksen N:o 883/2004 johdanto-osan 4 ja 45 perustelukappaleen sanamuodon mukaan asetuksen tarkoituksena on jäsenvaltioiden sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittaminen sen takaamiseksi, että henkilöiden oikeutta vapaaseen liikkuvuuteen voidaan tosiasiallisesti käyttää. Asetuksella uudistettiin ja yksinkertaistettiin sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14.6.1971 annetun neuvoston asetukseen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2.12.1996 annetulla neuvoston asetuksella (EY) N:o 118/97 (EYVL 1997, L 28, s. 1), sisältyviä sääntöjä säilyttämällä sen tavoite kuitenkin samana (tuomio 6.6.2019, V, C-33/18, EU:C:2019:470, 41 kohta).
23
Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdan mukaan vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada siellä lääkärinhoitoa, on lähtökohtaisesti haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta.
24
Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan ensimmäisen virkkeen tarkoituksena on tarjota oikeus luontoisetuuksiin, jotka oleskelupaikan laitos myöntää toimivaltaisen laitoksen puolesta sen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti, jossa etuudet myönnetään, ikään kuin asianomainen olisi vakuutettu oleskelupaikan laitoksessa. Sosiaalivakuutetuille on siis näin annettu oikeuksia, joita heillä ei muuten olisi, sillä siltä osin kuin nämä oikeudet edellyttävät, että oleskeluvaltion laitos vastaa hoitokuluista soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, näitä oikeuksia ei oletettavasti voitaisi turvata kyseisille sosiaalivakuutetuille yksinomaan toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla (ks. vastaavasti tuomio 23.10.2003, Inizan, C-56/01, EU:C:2003:578, 22 kohta). Vakuutetuilla on näin ollen tämän asetuksen nojalla oikeuksia, jotka eivät perustu palvelujen tarjoamisen vapauteen, sellaisena kuin siitä määrätään SEUT 56 artiklassa ja sellaisena kuin se on toteutettu direktiivillä 2011/24 terveydenhuollon palvelujen osalta.
25
Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisella virkkeellä pyritään puolestaan vain yksilöimään tilanteet, joissa toimivaltainen laitos ei voi evätä saman artiklan 1 kohdan perusteella haettua lupaa (ks. vastaavasti tuomio 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, 39 kohta). Tämän 2 kohdan toisessa virkkeessä muotoillaan kaksi edellytystä, joiden täyttyessä toimivaltainen laitos on velvollinen myöntämään saman artiklan 1 kohdan perusteella haetun ennakkoluvan. Ensimmäinen näistä edellyttää sitä, että kyseessä olevat hoidot kuuluvat niiden etuuksien joukkoon, joista on säädetty sen jäsenvaltion lainsäädännössä, jossa sosiaalivakuutettu asuu. Toinen edellytys täyttyy vain, jos hoitoa, joka vakuutetun on tarkoitus saada jossakin muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa hän asuu, ei, kun otetaan huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja taudinkulku, voida antaa hänelle sellaisen ajan kuluessa, jota kyseisen hoidon saaminen hänen asuinjäsenvaltiossaan tavallisesti edellyttää (ks. vastaavasti tuomio 9.10.2014, Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, 30 kohta).
26
Käsiteltävässä tapauksessa on riidatonta, että pääasiassa kyseessä olevasta etuudesta on säädetty Latvian lainsäädännössä ja että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisessa virkkeessä säädetty ensimmäinen edellytys täyttyy pääasiassa.
27
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin toteaakin, että pääasiassa erimielisyys koskee sitä, täyttyykö tässä säännöksessä säädetty jälkimmäinen edellytys.
28
Tältä osin unionin tuomioistuin on jo todennut, että vaadittua lupaa ei voida evätä, jos samanlaista tai tehokkuudeltaan saman asteista hoitoa ei voida saada ajoissa siinä jäsenvaltiossa, jonka alueella asianomainen asuu (tuomio 9.10.2014, Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, 31 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
29
Unionin tuomioistuin on todennut, että arvioitaessa sitä, onko tällainen hoito mahdollinen, toimivaltaisen laitoksen on otettava huomioon kaikki kulloinkin kysymyksessä olevan yksittäistapauksen olosuhteet siten, että huomioon ei oteta pelkästään potilaan terveydentilaa sellaisena kuin se on lupaa haettaessa ja, tapauksen mukaan, potilaan kärsimiä kipuja tai hänen vammansa luonnetta, vaan myös potilaan sairaushistoria (ks. vastaavasti tuomio 16.5.2006, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, 62 kohta; tuomio 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, 66 kohta ja tuomio 9.10.2014, Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, 32 kohta).
30
Tästä oikeuskäytännöstä seuraa, että niiden kaikkien kullekin yksittäistapaukselle ominaisten seikkojen tarkastelu, jotka on otettava huomioon asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan perusteella sen määrittämiseksi, voidaanko vakuutetun asuinjäsenvaltiossa saada samanlaista tai tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa, on katsottava objektiiviseksi lääketieteelliseksi arvioinniksi. On siis todettava, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklassa säädetyssä ennakkolupajärjestelmässä otetaan huomioon yksinomaan potilaan terveydentila eikä hänen henkilökohtaisia valintojaan hoitotoimenpiteiden osalta.
31
Käsiteltävässä tapauksessa on riidatonta, että siinä kyseessä oleva hoitotoimenpide oli välttämätön pääasian valittajan pojan elintoimintojen tai terveydentilan peruuttamattoman heikkenemisen välttämiseksi hänen terveydentilansa ja ennakoitavissa olevan taudinkulun kannalta. Lisäksi on huomattava, että tämä toimenpide voitiin toteuttaa Latviassa verensiirron avulla, eikä ollut lääketieteellisiä syitä, jotka olisivat perustelleet johonkin muuhun hoitomenetelmään turvautumisen. Pääasian valittaja vastusti verensiirtoa pelkästään siitä syystä, että hänen uskonnollinen vakaumuksensa esti sen, ja hän halusi, että pääasiassa kyseessä oleva toimenpide suoritettaisiin ilman verensiirtoa, mikä ei ollut mahdollista Latviassa.
32
Unionin tuomioistuimelle toimitetun aineiston mukaan asiassa ei siis ollut lääketieteellisiä syitä, joiden perusteella olisi pitänyt katsoa, ettei pääasian valittajan pojalle voitu antaa Latviassa saatavilla olevaa hoitoa.
33
Koska asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisessa virkkeessä mainitulla jälkimmäisellä edellytyksellä tarkoitetaan siis sitä, että tutkinnassa otetaan huomioon yksinomaan potilaan terveydentila, hänen sairaushistoriansa, hänen sairautensa todennäköinen kulku, kivun aste ja/tai hänen vammansa luonne, eikä siis potilaan henkilökohtaisia valintoja hoidon osalta, Latvian viranomaisten päätöstä olla myöntämättä S2-lomaketta ei voida pitää tämän säännöksen vastaisena.
34
On kuitenkin niin, että kieltäytyessään myöntämästä asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa säädettyä ennakkolupaa, vakuutetun asuinjäsenvaltio soveltaa unionin oikeutta perusoikeuskirjan 51 artiklan 1 kohdassa tarkoitetulla tavalla, joten sen on noudatettava perusoikeuskirjassa taattuja perusoikeuksia, kuten niitä, jotka taataan sen 21 artiklassa (tuomio 11.6.2020, Prokuratura Rejonowa w Słupsku, C-634/18, EU:C:2020:455, 42 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
35
Tässä yhteydessä on muistettava, että yhdenvertaisen kohtelun periaate on perusoikeuskirjan 20 artiklassa vahvistettu unionin oikeuden yleinen periaate, josta perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdassa määrätty syrjintäkiellon periaate on erityinen ilmaus (tuomio 22.5.2014, Glatzel, C-356/12, EU:C:2014:350, 43 kohta ja tuomio 5.7.2017, Fries, C-190/16, EU:C:2017:513, 29 kohta).
36
Lisäksi uskontoon tai vakaumukseen perustuvan kaikenlaisen syrjinnän kielto on unionin oikeuden yleisenä periaatteena pakottava. Tämä perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdassa vahvistettu kielto riittää itsessään antamaan yksityisille oikeussubjekteille oikeuden, johon nämä voivat vedota sellaisenaan oikeusriidassa, jossa ne ovat osapuolina unionin oikeuden kattamalla alalla (tuomio 17.4.2018, Egenberger, C-414/16, EU:C:2018:257, 76 kohta ja tuomio 22.1.2019, Cresco Inverstigation, C-193/17, EU:C:2019:43, 76 kohta).
37
Unionin tuomioistuimen vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan yhdenvertaisen kohtelun periaate edellyttää, että toisiinsa rinnastettavia tilanteita ei kohdella eri tavalla eikä erilaisia tilanteita kohdella samalla tavalla, ellei tällaista kohtelua voida objektiivisesti perustella. Erilainen kohtelu on perusteltua, kun se perustuu objektiiviseen ja kohtuulliseen perusteeseen eli kun se vastaa asianomaisessa lainsäädännössä hyväksyttävästi tavoiteltua päämäärää ja kun tämä erilainen kohtelu on oikeassa suhteessa asianomaisella kohtelulla tavoiteltuun päämäärään (tuomio 9.3.2017, Milkova, C-406/15, EU:C:2017:198, 55 kohta).
38
Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on selvitettävä ensimmäiseksi se, kohdellaanko valittajaa eri tavalla uskonnon perusteella, kun häneltä evätään asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa säädetty ennakkolupa. Jos näin on, sen on tämän jälkeen tutkittava, perustuuko tämä erilainen kohtelu objektiiviseen ja kohtuulliseen perusteeseen. Unionin tuomioistuimella on kuitenkin ennakkoratkaisupyyntöä käsitellessään toimivalta esittää täsmennyksiä oikeudenkäyntiaineistossa olevien seikkojen perusteella ohjatakseen kansallista tuomioistuinta pääasian oikeusriidan ratkaisun suhteen (tuomio 2.12.2009, Aventis Pasteur, C-358/08, EU:C:2009:744, 50 kohta).
39
Tässä tapauksessa pääasiassa kyseessä oleva kansallinen lainsäädäntö on muotoilultaan neutraali, eikä se johda uskontoon perustuvaan välittömään syrjintään.
40
Lisäksi on tutkittava, käykö oikeudenkäyntiaineistosta ilmi seikkoja, joiden perusteella luvan epäämisen pitäisi katsoa johtaneen välillisesti uskontoon tai uskonnolliseen vakaumukseen perustuvaan erilaiseen kohteluun.
41
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin toteaa, että sellaisista henkilöistä poiketen, joiden terveydentila tai joiden lasten terveydentila edellyttää pääasiassa kyseessä olevan kaltaista hoitotoimenpidettä mutta jotka eivät ole Jehovan todistajia, pääasian valittajan uskonnollinen vakaumus vaikuttaa hänen valintoihinsa hoidon osalta. Jehovan todistajille verensiirron kielto kuuluu erottamattomalla tavalla heidän uskonnollisiin vakaumuksiinsa, minkä vuoksi he eivät voi hyväksyä sellaisen hoitotoimenpiteen suorittamista, joka edellyttäisi verensiirtoa. Koska asuinjäsenvaltio ei vastaa sellaisen muun hoidon kustannuksista, jonka heidän uskonnolliset vakaumuksensa sallisivat, pääasian valittajan kaltaisen henkilön pitäisi itse vastata hoidosta aiheutuneista kustannuksista.
42
Tällaisessa tilanteessa välilliseen erilaiseen kohteluun voidaan siis päätyä yhtäältä sellaisten potilaiden, joille hoitotoimenpide suoritetaan verensiirtoa käyttäen ja jonka kustannukset katetaan henkilön asuinjäsenvaltion sosiaaliturvasta, ja toisaalta sellaisten potilaiden välillä, jotka päättävät uskonnollisista syistä, ettei heille suoriteta tällaista hoitotoimenpidettä kyseisessä jäsenvaltiossa ja jotka hakeutuvat johonkin muuhun jäsenvaltioon hoitoon, joka ei ole ristiriidassa heidän uskonnollisen vakaumuksensa kanssa ja jonka kustannuksista ensin mainittu jäsenvaltio ei vastaa.
43
Edellä esitetyn perusteella on todettava, että se, että pääasian valittajalta evätään asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitettu ennakkolupa, on uskontoon välillisesti perustuvaa erilaista kohtelua. Näin ollen on tutkittava, perustuuko tämä erilainen kohtelu objektiiviseen ja kohtuulliseen perusteeseen.
44
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin korostaa, että pääasiassa kyseessä olevan kansallisen lainsäädännön tavoitteena voi olla kansanterveyden ja muiden henkilöiden oikeuksien suojelu siten, että valtion alueella pidetään sairaalassa annettavan hoidon osalta yllä riittävää, tasapainoista ja pysyvää tarjontaa ja suojellaan sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksellista tasapainoa.
45
Tässä yhteydessä on mainittava, että silloin kun kansallinen toimenpide kuuluu kansanterveyden alaan, on otettava huomioon se, että ihmisten terveyden ja hengen suojaaminen on EUT‑sopimuksella suojelluista oikeushyvistä ja intresseistä tärkein.
46
Unionin tuomioistuin on erityisesti korostanut, että sairaalainfrastruktuurien lukumäärä, niiden maantieteellinen jakautuminen, niiden sisäinen järjestely ja varustelu tai niiden sairaanhoitopalvelujen luonne, joita ne pystyvät tarjoamaan, vaativat suunnittelua, jossa on yleensä otettava huomioon monia eri seikkoja. Suunnittelulla pyritään yhtäältä takaamaan, että kyseisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaalahoitopalveluja. Toisaalta sillä halutaan hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen. Tällainen tuhlaaminen olisi erityisen vahingollista senkin vuoksi, että sairaalassa annettavasta hoidosta aiheutuu tunnetusti huomattavia kustannuksia ja että sairaalasektorin on pystyttävä vastaamaan kasvaviin tarpeisiin, eivätkä terveydenhuollon palveluihin käytettävissä olevat varat ole valittavasta rahoitusmuodosta riippumatta rajattomia (tuomio 12.7.2001, Smits ja Peerbooms, C-157/99, EU:C:2001:404, 76–79 kohta; tuomio 16.5.2006, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, 108 ja 109 kohta ja tuomio 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, 43 kohta).
47
Näin ollen ei voida sulkea pois sitä, että sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaara voi olla sellainen legitiimi tavoite, jolla voidaan oikeuttaa uskontoon perustuva erilainen kohtelu. Monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen turvaamistavoite voi myös johtaa poikkeusten soveltamiseen kansanterveyteen liittyvistä syistä, koska tällainen tavoite myötävaikuttaa osaltaan korkeatasoisen terveydensuojelun toteuttamiseen (ks. analogisesti palvelujen tarjoamisen vapauden osalta tuomio 5.10.2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, 42 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
48
Kuten edellä 24 kohdassa on todettu, vakuutetun, joka on saanut asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun ennakkoluvan, on lähtökohtaisesti saatava toimivaltaisen laitoksen vahvistaman jakson ajan sen lukuun luontoisetuudet oleskelujäsenvaltion laitoksesta tämän soveltaman lainsäädännön mukaisesti ikään kuin asianomainen henkilö olisi vakuutettu oleskelujäsenvaltiossa. Unionin tuomioistuin on tämän osalta todennut, että tällä tavoin sosiaalivakuutetulle annetusta oikeudesta seuraa siis, että hoidosta aiheutuneista kustannuksista vastaa ensin oleskelujäsenvaltion laitos soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ja tämän jälkeen toimivaltaisen laitoksen on korvattava ne oleskelujäsenvaltion laitokselle asetuksen N:o 883/2004 35 artiklassa säädetyllä tavalla (ks. vastaavasti tuomio 12.4.2005, Keller, C-145/03, EU:C:2005:211, 65 ja 66 kohta). Viimeksi mainitun säännöksen mukaan luontoisetuudet, jotka jäsenvaltion laitos antaa toisen jäsenvaltion laitoksen lukuun sen luvun nojalla, johon mainittu säännös kuuluu, korvataan täysimääräisesti.
49
Tästä seuraa, että jos oleskelujäsenvaltiossa annettavista luontoisetuuksista aiheutuu korkeampia kustannuksia kuin etuuksista, jotka olisi suoritettu vakuutetun asuinjäsenvaltiossa, velvollisuudesta täysimääräiseen korvaukseen voi aiheutua lisäkustannuksia viimeksi mainitulle jäsenvaltiolle.
50
Kuten ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on perustellusti todennut, tällaisia lisäkustannuksia olisi vaikea ennakoida, jos toimivaltaisella laitoksella olisi velvollisuus ottaa asetuksen N:o 883/2004 20 artiklaa soveltaessaan huomioon vakuutetun uskonnollinen vakaumus uskontoon perustuvan erilaisen kohtelun välttämiseksi, koska tällainen vakaumus on osa henkilön ”forum internumia” ja luonteeltaan subjektiivinen (ks. vastaavasti tuomio 22.1.2019, Cresco Investigation, C-193/17, EU:C:2019:43, 58 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
51
Lisäksi, kuten Italian hallitus on todennut kirjallisissa huomautuksissaan, kansallisiin terveydenhuoltojärjestelmiin saattaa kohdistua suuri määrä pikemminkin uskonnollisiin syihin kuin vakuutetun hoidon tarpeeseen perustuvia hakemuksia luvan saamiseksi rajatylittävän terveydenhuollon palveluihin.
52
Jos toimivaltaisen laitoksen olisi otettava huomioon vakuutetun uskonnollinen vakaumus, tällaiset lisäkustannukset voisivat ennakoimattomuutensa ja mahdollisen laajuutensa vuoksi vaarantaa sairausvakuutusjärjestelmän rahoituksellisen tasapainon, jonka suojelu on unionin oikeudessa tunnustettu legitiimi tavoite. Tästä seuraa, että ennakkolupajärjestelmä, jossa ei oteta huomioon vakuutetun uskonnollista vakaumusta vaan joka perustuu yksinomaan lääketieteellisiin kriteereihin, voi pienentää tällaista riskiä ja vaikuttaa näin soveltuvan tämän tavoitteen saavuttamiseen.
53
Pääasiassa kyseessä olevan lainsäädännön tarpeellisuuden osalta on muistettava, että jäsenvaltioiden asiana on päättää siitä tasosta, jolla ne aikovat suojella kansanterveyttä, sekä tavasta, jolla kyseinen taso on saavutettava. Koska suojelun taso voi vaihdella jäsenvaltiosta toiseen, jäsenvaltioille on tältä osin myönnettävä harkintavaltaa (ks. tuomio 12.11.2015, Visnapuu, C-198/14, EU:C:2015:751, 118 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
54
On siis todettava, että ellei yksinomaan lääketieteellisiin kriteereihin perustuvaa ennakkolupajärjestelmää olisi olemassa, vakuutusjäsenvaltioon kohdistuisi vaikeasti ennakoitava taloudellinen lisärasitus, joka voisi vaarantaa sen sairausvakuutusjärjestelmän rahoituksellisen tasapainon.
55
Näin ollen sitä, ettei ennakkolupahakemusta, joka koskee toisessa jäsenvaltiossa annettavaksi suunnitellun hoidon kustannusten korvaamista toimivaltaisesta laitoksesta, käsiteltäessä oteta huomioon hakijan uskonnollista vakaumusta, on pidettävä edellä 52 kohdassa mainitun tavoitteen kannalta oikeutettuna toimenpiteenä, jolla ei ylitetä sitä, mikä on objektiivisesti tarpeen tavoitteen saavuttamiseksi, ja edellä 37 kohdassa mainitun oikeasuhteisuutta koskevan vaatimuksen mukaisena.
56
Edellä esitetyn perusteella ensimmäiseen kysymykseen on vastattava, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa on tulkittava yhdessä perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdan kanssa siten, ettei se ole esteenä sille, että vakuutetun asuinjäsenvaltio kieltäytyy myöntämästä vakuutetulle tämän asetuksen 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa, silloin kun sairaalassa annettava hoito, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, voidaan tarjota kyseisessä jäsenvaltiossa mutta vakuutetun uskonnolliset vakaumukset eivät salli käytettävää hoitomenetelmää.
Toinen kysymys
Tutkittavaksi ottaminen
57
Terveysministeriö sekä Latvian ja Puolan hallitukset väittävät, ettei direktiivillä 2011/24 ole merkitystä pääasian oikeudenkäynnissä, koska valittaja ei ole hakenut ennakkolupaa siihen, että toimivaltainen laitos korvaisi hänen pojalleen tarkoitetut rajatylittävän terveydenhuollon palvelut kyseisen direktiivin mukaisesti. Unionin tuomioistuimessa pidetyssä istunnossa on esitetty väite myös siitä, ettei valittaja ollut hakenut poikansa saamasta rajatylittävän terveydenhuollon palvelusta korvausta vuoden kuluessa hoidon saamisesta, kuten direktiivin 2011/24 täytäntöönpanemiseksi annetussa Latvian lainsäädännössä edellytetään.
58
Tässä yhteydessä on muistettava, että koska olettamana on, että unionin oikeuteen liittyvillä kysymyksillä on merkitystä asian ratkaisun kannalta, unionin tuomioistuin voi jättää tutkimatta kansallisen tuomioistuimen esittämän pyynnön ainoastaan, jos on ilmeistä, että pyydetyllä unionin oikeussäännön tulkitsemisella ei ole mitään yhteyttä kansallisessa tuomioistuimessa käsiteltävän asian tosiseikkoihin tai kohteeseen, jos ongelma on luonteeltaan hypoteettinen taikka jos unionin tuomioistuimella ei ole tiedossaan niitä tosiseikkoja ja oikeudellisia seikkoja, jotka ovat tarpeen, jotta se voisi antaa hyödyllisen vastauksen sille esitettyihin kysymyksiin (ks. vastaavasti tuomio 5.12.2006, Cipolla ym., C‑94/04 ja C‑202/04, EU:C:2006:758, 25 kohta; tuomio 19.6.2012, Chartered Institute of Patent Attorneys, C‑307/10, EU:C:2012:361, 32 kohta ja tuomio 9.10.2014, Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, 23 kohta).
59
Tässä tapauksessa tilanne ei kuitenkaan ole tämä.
60
Niiden syiden osalta, jotka ovat saaneet ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen pohtimaan direktiivin 2011/24 8 artiklan 5 kohdan tulkintaa, käy ennakkoratkaisupyynnöstä ilmi, että koska pääasian asianosaisten näkemykset eroavat kyseisen säännöksen tulkinnasta, ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii, sovelletaanko sitä siinä tapauksessa, että asuinjäsenvaltion viranomaiset kieltäytyvät myöntämästä kyseisen direktiivin 8 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa pääasiassa kyseessä olevan kaltaisissa olosuhteissa. Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin katsoo, että pääasiassa annettava ratkaisu riippuu siitä, miten tähän kysymykseen vastataan.
61
Pyydetty tulkinta sekä tällaisen ennakkoluvan hankkimista koskevan vaatimuksen luonteen ja ulottuvuuden tarkastelu koskevat asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa ja direktiivin 2011/24 8 artiklaa, ja tulkintaa on pyydetty, jotta ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin voisi selvittää, onko A:lla oikeus saada vakuutusjäsenvaltiossa korvaus hänen pojalleen toisessa jäsenvaltiossa annetusta sairaalahoidosta.
62
Niinpä ei ole ilmeistä, että pyydetyllä tulkitsemisella ei ole mitään yhteyttä kansallisessa tuomioistuimessa käsiteltävän asian tosiseikkoihin tai kohteeseen, eikä esitetty kysymys ole hypoteettinen vaan se liittyy seikkoihin, joista pääasian asianosaiset ovat eri mieltä ja jotka ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on määritettävä. Lisäksi unionin tuomioistuimella on tiedossaan ne tosiseikat ja oikeudelliset seikat, jotka ovat tarpeen, jotta se voi antaa hyödyllisen vastauksen esitettyyn kysymykseen.
63
Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on selvitettävä, oliko pääasian valittajalla ollut mahdollisuus hakea ennakkolupaa pääasiassa kyseessä olevaan hoitoon niiden kansallisten säännösten mukaisesti, joilla direktiivin 2011/24 8 artikla saatettiin osaksi kansallista oikeutta, ja onko myöhemmin tehty korvausvaatimus katsottava tehdyksi kansallisessa oikeudessa säädettyjen määräaikojen päätyttyä. Tässä yhteydessä on katsottava, että tällainen vaatimus, joka koskee direktiivin 7 artiklassa säädettyjen rajojen mukaista korvausta sisältyy implisiittisesti mutta pakostakin asetuksen N:o 883/2004 nojalla tehtyyn täysimääräistä korvausta koskevaan hakemukseen.
64
Toinen kysymys on näin ollen otettava tutkittavaksi.
Asiakysymys
65
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin haluaa toisella kysymyksellään vastauksen pääasiallisesti siihen, onko direktiivin 2011/24 8 artiklan 5 kohtaa ja 6 kohdan d alakohtaa tulkittava yhdessä perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdan kanssa siten, että ne ovat esteenä sille, että jäsenvaltio, jossa potilas on vakuutettu, kieltäytyy myöntämästä potilaalle kyseisen direktiivin 8 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa, silloin kun sairaalassa annettava hoito, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, voidaan tarjota kyseisessä jäsenvaltiossa mutta potilaan uskonnollinen vakaumus ei salli käytettävää hoitomenetelmää.
66
Kuten direktiivin 2011/24 johdanto-osan kahdeksannesta perustelukappaleesta ilmenee, kyseisellä direktiivillä kodifioitiin unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntö, joka koskee SEUT 56 artiklassa taattua palvelujen tarjoamisen vapautta terveydenhuollon alalla, ja pyrittiin samalla kyseisessä oikeuskäytännössä tapauskohtaisesti vahvistettujen periaatteiden yleisempään ja yhä tehokkaampaan soveltamiseen.
67
Direktiivin 2011/24 7 artiklan 1 kohdassa säädetään näin, että jollei 8 ja 9 artiklan säännöksistä muuta johdu, vakuutusjäsenvaltion on varmistettava rajatylittävää terveydenhuoltoa saavalle vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvaaminen, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta asetuksen (EY) N:o 883/2004 soveltamista.
68
Direktiivin 2011/24 7 artiklan 4 kohdassa säädetään lisäksi, että vakuutusjäsenvaltion on korvattava tai maksettava suoraan rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, ylittämättä kuitenkaan saadun terveydenhuollon tosiasiallisia kustannuksia.
69
Lisäksi direktiivin 2011/24 8 artiklassa säädetään, että jäsenvaltio voi asettaa sairaalassa annettavan hoidon edellytykseksi ennakkolupajärjestelmän. Säännöksessä täsmennetään kuitenkin, että tällainen järjestelmä, perusteet ja niiden soveltaminen mukaan lukien, ja yksittäiset ennakkoluvan epäämispäätökset saavat koskea ainoastaan sitä, mikä on välttämätöntä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden, eivätkä ne saa olla mielivaltaisen syrjinnän väline tai perusteeton este potilaiden vapaalle liikkuvuudelle.
70
Direktiivin 2011/24 johdanto-osan 43 perustelukappaleessa todetaan puolestaan, että ennakkoluvan myöntämisperusteiden olisi pohjauduttava yleistä etua koskeviin pakottaviin syihin, joilla terveydenhuollon vapaan liikkuvuuden esteitä voidaan perustella, kuten suunnitteluvaatimuksiin, jotka liittyvät sen tavoitteen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen.
71
Latvian hallitus on kirjallisissa huomautuksissaan esittänyt tämän osalta, että direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohdan täytäntöönpanemiseksi käyttöön otetulla ennakkolupajärjestelmällä pyritään hallitsemaan kustannuksia ja turvaamaan se, että saatavilla on riittävästi ja pysyvästi monipuolista ja laadukasta hoitoa. Kuten edellä 46 ja 47 kohdasta käy ilmi, nämä ovat legitiimejä tavoitteita, minkä vuoksi ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on selvitettävä, onko kyseisessä järjestelmässä rajoituttu ainoastaan siihen, mikä on välttämätöntä ja oikeasuhteista niiden saavuttamiseksi.
72
Sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksellisen tasapainon suojaamistarpeeseen liittyvän tavoitteen osalta on todettava, että asetuksella N:o 883/2004 ja direktiivillä 2011/24 käyttöön otettujen korvausjärjestelmien välillä on systeeminen ero.
73
Toisin kuin asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa, direktiivin 2011/24 7 artiklan 4 kohdan ensimmäisessä alakohdassa säädetään, kuten edellä 68 kohdassa on muistutettu, että vakuutusjäsenvaltion on korvattava tai maksettava suoraan rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, ylittämättä kuitenkaan saadun terveydenhuollon tosiasiallisia kustannuksia.
74
Direktiivin 2011/24 7 artiklassa tarkoitettua korvausta voidaan siis rajoittaa kahdella tavalla. Ensiksikin, korvaus lasketaan sen jäsenvaltion terveydenhuollon palveluihin sovellettavien taksojen perusteella, jossa henkilö on vakuutettu. Toisekseen, jos vastaanottavassa jäsenvaltiossa tarjottujen terveydenhuollon palvelujen kustannukset ovat pienemmät kuin vakuutusjäsenvaltiossa tarjottujen palvelujen kustannukset, korvaus ei ylitä saatujen terveydenhuollon palvelujen tosiasiallisia kustannuksia.
75
Koska näiden terveydenhuollon palvelujen korvaamiseen direktiivin 2011/24 nojalla sovelletaan näitä kahta rajoitusta, vakuutusjäsenvaltion terveydenhuoltojärjestelmään ei voi kohdistua edellä 49–54 kohdassa todetun kaltaista vaaraa rajatylittävän terveydenhuollon palvelujen korvaamisen aiheuttamista lisäkustannuksista.
76
Tätä tulkintaa tukee lisäksi direktiivin 2011/24 johdanto-osan 29 perustelukappale, jossa todetaan nimenomaisesti, että kustannusten korvaaminen ei saa vaikuttaa merkittävästi kansallisten terveydenhuoltojärjestelmien rahoitukseen.
77
Direktiiviä 2011/24 sovellettaessa ja niistä tilanteista poiketen, joita säännellään asetuksella N:o 883/2004, vakuutusjäsenvaltioon ei näin ollen lähtökohtaisesti kohdistu taloudellista lisärasitusta rajatylittävän terveydenhuollon palvelusta.
78
Tällaiseen tavoitteeseen ei siis lähtökohtaisesti voida vedota sen oikeuttamiseksi, että direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohdassa säädetty lupa evätään pääasiassa kyseessä olevan kaltaisissa olosuhteissa.
79
Hoitovalmiuksien ja lääketieteellisen ammattitaidon ylläpitämiseen liittyvän tavoitteen osalta on toisaalta todettava, että ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen tehtävänä on arvioida, onko Latvian ennakkolupajärjestelmässä, jolla direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohta on saatettu osaksi kansallista oikeutta, rajoituttu ainoastaan siihen, mikä on tarpeen ja oikeasuhteista tämän tavoitteen saavuttamisen kannalta, kun vakuutusjäsenvaltio on kieltäytynyt vastaamasta pääasian valittajan pojalle toisessa jäsenvaltiossa annetusta sairaalahoidosta aiheutuneista kustannuksista siihen määrään saakka, joka korvattaisiin samasta hoidosta tässä jäsenvaltiossa.
80
Jos ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin toteaa, että näin ei ole, Latvian viranomaiset eivät voi asettaa edellytykseksi hoidon kustannusten korvaamiselle siihen määrään saakka, joka korvattaisiin samasta hoidosta vakuutusjäsenvaltiossa, direktiivin 2011/24 8 artiklan 5 kohdan ja 6 kohdan d alakohdan mukaisesti myönnettävää ennakkolupaa.
81
Jos ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin sitä vastoin katsoo, että kyseisessä ennakkolupajärjestelmässä on rajoituttu siihen, mikä on välttämätöntä ja oikeasuhteista kyseisen tavoitteen saavuttamisen kannalta, on huomattava, että direktiivin 2011/24 8 artiklan 5 kohtaa ja 6 kohdan d alakohtaa on tulkittava siten, että viimeksi mainitussa säännöksessä otetaan huomioon vain potilaan terveydentila.
82
Ei ole näet mitään varteenotettavaa perustetta erilaisiin tulkintoihin yhtäältä, kun kyse on asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdasta, ja toisaalta kun kyse on direktiivin 2011/24 8 artiklan 5 kohdasta ja 6 kohdan d alakohdasta, koska kummassakin tapauksessa on kysymys siitä, voidaanko asianomaisen henkilön terveydentilan edellyttämä sairaalahoito antaa hänen asuinjäsenvaltiossaan hyväksyttävässä ajassa siten, että hoidon hyöty ja tehokkuus turvataan (ks. analogisesti tuomio 16.5.2006, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, 60 kohta).
83
On kuitenkin niin, että kieltäytyessään myöntämästä direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua ennakkolupaa sillä perusteella, että kyseisen artiklan 5 kohdassa säädetyt edellytykset eivät täyty, vakuutusjäsenvaltio soveltaa unionin oikeutta perusoikeuskirjan 51 artiklan 1 kohdassa tarkoitetulla tavalla, joten sen on noudatettava perusoikeuskirjassa taattuja perusoikeuksia, kuten erityisesti tässä yhteydessä niitä, jotka on taattu sen 21 artiklassa.
84
Kuten edellä 41 ja 42 kohdassa on todettu, tällainen kieltäytyminen johtaa uskontoon välillisesti perustuvaan erilaiseen kohteluun. Koska erilaisella kohtelulla on legitiimi hoitovalmiuksien ja lääketieteellisen ammattitaidon ylläpitämiseen liittyvä tavoite, ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on arvioitava, voidaanko tällaista kohtelua pitää oikeasuhteisena. Sen on tutkittava muun muassa se, vaarantaako potilaiden uskonnollisen vakaumuksen huomioon ottaminen direktiivin 2011/24 8 artiklan 5 kohtaa ja 6 kohdan d alakohtaa sovellettaessa sairaalahoidon suunnittelun siinä jäsenvaltiossa, jossa potilas on vakuutettu.
85
Edellä esitetyn perusteella toiseen kysymykseen on vastattava, että direktiivin 2011/24 8 artiklan 5 kohtaa ja 6 kohdan d alakohtaa on tulkittava yhdessä perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdan kanssa siten, että ne ovat esteenä sille, että jäsenvaltio, jossa potilas on vakuutettu, kieltäytyy myöntämästä potilaalle kyseisen direktiivin 8 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa, silloin kun sairaalassa annettavaa hoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, voidaan tarjota kyseisessä jäsenvaltiossa mutta kyseisen henkilön uskonnollinen vakaumus ei salli käytettävää hoitomenetelmää, ellei luvan epäämistä voida objektiivisesti perustella legitiimillä hoitovalmiuksien ja lääketieteellisen ammattitaidon ylläpitämiseen liittyvällä tavoitteella ja ellei sitä voida pitää asianmukaisena ja tarpeellisena keinona tämän tavoitteen saavuttamisen kannalta, mikä ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on selvitettävä.
Oikeudenkäyntikulut
86
Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely unionin tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta. Oikeudenkäyntikuluja, jotka ovat aiheutuneet muille kuin näille asianosaisille huomautusten esittämisestä unionin tuomioistuimelle, ei voida määrätä korvattaviksi.
Näillä perusteilla unionin tuomioistuin (toinen jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:
1)
Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa on tulkittava yhdessä Euroopan unionin perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdan kanssa siten, ettei se ole esteenä sille, että vakuutetun asuinjäsenvaltio kieltäytyy myöntämästä vakuutetulle tämän asetuksen 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa, silloin kun sairaalassa annettava hoito, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, voidaan tarjota kyseisessä jäsenvaltiossa mutta vakuutetun uskonnolliset vakaumukset eivät salli käytettävää hoitomenetelmää.
2)
Potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9.3.2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU 8 artiklan 5 kohtaa ja 6 kohdan d alakohtaa on tulkittava yhdessä Euroopan unionin perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdan kanssa siten, että ne ovat esteenä sille, että jäsenvaltio, jossa potilas on vakuutettu, kieltäytyy myöntämästä potilaalle kyseisen direktiivin 8 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa, silloin kun sairaalassa annettavaa hoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, voidaan tarjota kyseisessä jäsenvaltiossa mutta kyseisen henkilön uskonnollinen vakaumus ei salli käytettävää hoitomenetelmää, ellei luvan epäämistä voida objektiivisesti perustella legitiimillä hoitovalmiuksien ja lääketieteellisen ammattitaidon ylläpitämiseen liittyvällä tavoitteella ja ellei sitä voida pitää asianmukaisena ja tarpeellisena keinona tämän tavoitteen saavuttamisen kannalta, mikä ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on selvitettävä.
Allekirjoitukset
(
*1
)	Oikeudenkäyntikieli: latvia.