ROZSUDEK SOUDU PRO VEŘEJNOU SLUŽBU (prvního senátu)
18. září 2007
Věc F-10/07
Patricia Botos
v.
Komise Evropských společenství
„Veřejná služba – Úředníci – Sociální zabezpečení – Nemocenské pojištění – Náhrada léčebných nákladů – Vážné onemocnění – Řídící výbor – Lékařský posudek“
Předmět: Žaloba, podaná na základě článků 236 ES a 152 AE, kterou se P. Botos domáhá jednak zrušení rozhodnutí orgánu Komise oprávněného
ke jmenování ze dne 30. října 2006, kterým byla zamítnuta její stížnost proti několika správním rozhodnutím orgánů spravujících
společný režim nemocenského pojištění orgánů Evropských společenství, které odmítly uznat její postižení (chronický únavový
syndrom) jako vážné onemocnění zakládající nárok na náhradu 100 % vynaložených nákladů a na náhradu určitých poplatků za analýzu,
jakož i za výrobek Lactase nad množství deseti krabic ročně, a jednak zrušení uvedených zamítavých rozhodnutí.
Rozhodnutí: Rozhodnutí Komise ze dne 23. ledna 2006 a 30. října 2006 se zrušují v rozsahu, ve kterém odmítají nahradit žalobkyni náklady
na vyšetření provedená RED Laboratories a Ategis v běžné procentní výši v rámci společného režimu nemocenského pojištění orgánů
Evropských společenství. Ve zbývající části se žaloba zamítá. Žalobkyně ponese dvě třetiny vlastních nákladů řízení. Komise
ponese vlastní náklady řízení a třetinu nákladů vynaložených žalobkyní.
Shrnutí
1.      Úředníci – Sociální zabezpečení – Zdravotní pojištění – Vážná nemoc – Odmítnutí uznání – Soudní přezkum – Meze
(Služební řád, čl. 72 odst. 1)
2.      Úředníci – Sociální zabezpečení – Zdravotní pojištění – Léčebné náklady – Náhrada nákladů – Zamítnutí – Léčba považovaná za
neúčinnou nebo nikoli nezbytnou – Soudní přezkum – Meze
(Služební řád, čl. 72 odst. 1; právní pravidla o pojištění pro případ nemoci, čl. 20 odst. 3 a 4)
1.      Opravné prostředky uvedené ve služebním řádu nemohou být v zásadě použity ke zpochybnění lékařských posudků ve vlastním slova
smyslu, které musí být považovány za konečné, pokud byly vyhotoveny za řádných podmínek. Soudu nepřísluší zkoumat, zda podmínky,
za kterých byla provedena lékařská prohlídka, jsou v souladu s nejlepší lékařskou praxí, ani zda jsou nejlepší pro to, aby
odhalily zdravotní stav dotyčné osoby, ani zda je odůvodněná lékařská diagnóza týkající se duševního zdraví úředníka. Nejsou-li
zpochybněny lékařské posudky přísluší nicméně Soudu, aby přezkoumal, zda orgán oprávněný ke jmenování správně posoudil skutečnosti
a přesně uplatnil relevantní právní ustanovení, když odmítnul uznat, že postižení dotčené osoby je vážné onemocnění.
Soudu tedy přísluší, v rámci omezeného soudního přezkumu, který má vykonávat v lékařské oblasti, aby přezkoumal, zda se příslušný
orgán, za účelem zamítnutí kvalifikace onemocnění jako vážné nemoci, jednak skutečně opíral o kritéria, jimž tato kvalifikace
podléhá, a jednak, zda se nedopustil zjevného pochybení, když z lékařských zjištění, která mu byla předložena, a k nimž se
Soud může vyslovit pouze pokud správní orgán zkreslil jejich dosah, vyvodil, že uvedená kritéria nebyla kumulativně splněna.
(viz body 39 až 41)
Odkazy:
Soudní dvůr: 19. ledna 1988, Biedermann v. Účetní dvůr, 2/87, Recueil, s. 143, bod 8
Soud prvního stupně: 16. března 1993, Blackman v. Parlament, T‑33/89 a T‑74/89, Recueil, s. II‑249, bod 44; 7. listopadu 2002,
G v. Komise, T‑199/01, Recueil FP, s. I‑A‑217 a II‑1085, bod 59; 12. května 2004, Hecq v. Komise, T‑191/01, Sb. VS s. I‑A‑147
a II‑659, bod 63
Soud pro veřejnou službu: 28. června 2006, Beau v. Komise, F‑39/05, Sb. VS s. I-A-1-51 a II-A-1-175, bod 74; 13. prosince
2006, De Brito Sequeira Carvalho v. Komise, F‑17/05, Sb. VS s. I-A-1-149 a II-A-1-577, bod 85
2.      Účastníci společného režimu nemocenského pojištění orgánů Evropských společenství (RCAM) nemají automatický nárok na náhradu
všech svých léčebných nákladů. Za účelem zajištění finanční rovnováhy RCAM totiž orgány v právních pravidlech o pojištění
pro případ nemoci úředníků Evropských společenství zejména stanovily případy zamítnutí náhrady určitých kategorií léčebných
nákladů nebo zvláštní podmínky pro vznik nároku na náhradu určitých plateb. Článek 20 odst. 3 uvedených pravidel stanoví,
že náklady na léčbu považovanou oddělením provádějícím vyúčtování na základě vyjádření posudkového lékaře za neúčinnou nebo
nikoli nezbytnou, se nenahrazují. Stejně tak podle čl. 20 odst. 4 téhož textu je náhrada plateb neuvedených v obecných prováděcích
ustanoveních pouhou možností pro RCAM a je v každém případě omezena na 80 %, a to na základě vyjádření posudkového lékaře
oddělení provádějícího vyúčtování.
V důsledku toho, ačkoli účastník RCAM může mít právoplatně za to, že léčebné náklady budou v zásadě nahrazeny v mezích stropů
stanovených v čl. 72 odst. 1 služebního řádu, náhrada některých nákladů nicméně může být oddělením provádějícím vyúčtování
legálně zamítnuta, pokud má toto oddělení na základě vyjádření posudkového lékaře a případně vyjádření lékařské rady za to,
že se uvedené náklady týkají léčby nebo služeb, jejichž vědecká platnost není prokázána. Je tedy plně odůvodněné, aby veškeré
náklady na léčbu či služby, jejichž terapeutická užitečnost či spolehlivost jako diagnostických prostředků je vědecky zpochybněna,
nebyly neseny RCAM, jehož financování přísluší účastníkům a orgánům.
S cílem zabránit zdlouhavým či složitým debatám odborníků bylo posuzování prováděné v tomto rámci svěřeno lékařským orgánům
RCAM, tedy posudkovým lékařům a lékařské radě, jež mají povinnost rozhodovat na základě vědecké literatury, v případě potřeby
na základě vyjádření odborníků či lékařských kapacit v dotčené oblasti.
V takovém kontextu, v němž se účastník nemůže domáhat nároku na náhradu nákladů, jež uplatňuje vůči RCAM, a s ohledem na omezenou
povahu soudního přezkumu vykonávaného soudem Společenství ve vztahu k čistě lékařským posudkům, může účastník před Soudem
platně zpochybnit odmítnutí náhrady založené na neexistenci vědecké platnosti léčby nebo služby pouze pokud prokáže existenci
zjevného pochybení, jímž je odmítnutí stiženo.
Takovým zjevným pochybením je stiženo odmítnutí náhrady nákladů na vyšetření, jestliže si žádná diagnostická metoda, kromě
uvedených vyšetření, nemůže nárokovat vyšší platnost, a jestliže diagnóza, v níž tato vyšetření vyústila, byla orgánem oprávněným
ke jmenování přijata.
(viz body 62 až 76)