62023CJ0489_RES
Rechtssache C‑489/23
AF
gegen
Guvernul României u. a.
(Vorabentscheidungsersuchen der Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie)
Urteil des Gerichtshofs (Vierte Kammer) vom 4. September 2025
„Vorlage zur Vorabentscheidung – Soziale Sicherheit – Krankenversicherung – Art. 56 AEUV – Freier Dienstleistungsverkehr – Verordnung (EG) Nr. 883/2004 – Art. 20 Abs. 1 und 2 – Medizinische Versorgung in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnmitgliedstaat des Versicherten – Richtlinie 2011/24/EU – Art. 7 Abs. 7 – Übernahme der Behandlungskosten des Versicherten – Erstattung – Nationale Regelung, wonach die Kostenübernahme von einer medizinischen Untersuchung ausschließlich durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnsitzmitgliedstaats des Versicherten angehörenden Arzt abhängt, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument zur Einweisung des Versicherten in ein Krankenhaus ausstellt – Erhebliche Beschränkung der Erstattung der Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“
Öffentliches Gesundheitswesen – Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung – Richtlinie 2011/24 – Erstattung der Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung – Voraussetzungen – Medizinische Untersuchung, die ausschließlich durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnsitzmitgliedstaats des Versicherten angehörenden Arzt durchgeführt wird – Ausstellung eines Dokuments zur Einweisung des Versicherten in ein Krankenhaus durch diesen Arzt – Nicht gerechtfertigtes und unverhältnismäßiges Hindernis für den freien Dienstleistungsverkehr – Unzulässigkeit
(Art. 56 AEUV; Richtlinie 2011/24 des Europäischen Parlaments und des Rates, Art. 7 Abs. 7)
(vgl. Rn. 32-56, Tenor 1)
Öffentliches Gesundheitswesen – Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung – Verhältnis zwischen der Richtlinie 2011/24 und der Verordnung Nr. 883/2004 – Ausschluss einer kumulativen Anwendung beider Rechtsakte auf dieselbe Gesundheitsdienstleistung
(Verordnung Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates; Richtlinie 2011/24 des Europäischen Parlaments und des Rates)
(vgl. Rn. 60-62)
Soziale Sicherheit – Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit – Krankenversicherung – In einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Sachleistungen – Geplante Behandlungen, die der Versicherte in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat erhalten hat – Fehlende Vorabgenehmigung – Erhebliche Beschränkung der Erstattung der Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung – Zulässigkeit – Voraussetzungen – Ausnahmen – Versicherter, der daran gehindert ist, eine solche Genehmigung zu beantragen bzw. die Entscheidung über diesen Antrag abzuwarten – Verhinderung aus gesundheitlichen Gründen des Versicherten oder wegen der Dringlichkeit einer Krankenhausbehandlung
(Art. 56 AEUV; Verordnung Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates, Art. 20 Abs. 1 und 2)
(vgl. Rn. 66-76, Tenor 2)
Zusammenfassung
Auf ein Vorabentscheidungsersuchen der Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Oberster Kassations- und Gerichtshof, Rumänien) hin erläutert der Gerichtshof die Bedingungen und Modalitäten für die Erstattung der Kosten für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung eines Versicherten nach der Richtlinie 2011/24 (
1
) und der Verordnung Nr. 883/2004 (
2
).
Am 8. März 2018 wurde bei AF, der in Rumänien wohnt und im nationalen öffentlichen Krankenversicherungssystem versichert ist, in einer privaten rumänischen medizinischen Einrichtung ein Adenokarzinom der Prostata diagnostiziert. In Anbetracht der Vorteile für die Gesundheit und die anschließende Genesung des Patienten ging die Behandlungsempfehlung dahin, eine radikale Prostatektomie unter Einsatz eines roboterassistierten Chirurgiesystems durchzuführen, die AF beschloss, in einer ausschließlich auf dieses Krankheitsbild ausgerichteten Spezialklinik in Deutschland durchführen zu lassen.
Sein nach der Operation gestellter Antrag auf Erstattung der Kosten der in Deutschland in Anspruch genommenen Gesundheitsversorgung wurde jedoch von der rumänischen Krankenkasse u. a. mit der Begründung abgelehnt, dass dem Antrag kein Dokument zur Genehmigung seiner Einweisung ins Krankenhaus beigefügt gewesen sei. Dieses Dokument hätte nach den Anforderungen des rumänischen Rechts vor Beginn der geplanten Gesundheitsversorgung von einem Arzt ausgestellt werden müssen, der dem rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystem angehöre.
Nachdem seine Klage gegen den Bescheid der Krankenkasse von der Curtea de Apel Târgu Mureș (Berufungsgericht Târgu Mureș, Rumänien) abgewiesen worden war, legte AF ein Rechtsmittel beim vorlegenden Gericht ein. Da dieses Gericht Zweifel an der Vereinbarkeit der rumänischen Regelung über die Erstattung grenzüberschreitender medizinischer Leistungen mit dem Unionsrecht hat, hat es beschlossen, den Gerichtshof um Vorabentscheidung zu ersuchen.
Würdigung durch den Gerichtshof
Mittels einer wörtlichen, systematischen und teleologischen Auslegung von Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 stellt der Gerichtshof als Erstes fest, dass diese Bestimmung vorbehaltlich der in ihr festgelegten Grenzen nicht dem entgegensteht, dass ein Versicherungsmitgliedstaat für die Erstattung der Kosten grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung von einem Versicherten verlangt, sich einer medizinischen Untersuchung zu unterziehen, die von einem dem gesetzlichen Sozialversicherungs- oder Krankenversicherungssystem dieses Mitgliedstaats angehörenden Arzt durchgeführt wird, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument zur Einweisung dieses Versicherten in ein Krankenhaus ausstellt.
Insoweit verfügen die Mitgliedstaaten bei der Festlegung der Modalitäten und Bedingungen für die Übernahme von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung über ein weites Ermessen, so dass sie vorsehen können, dass solche Leistungen bestimmten Voraussetzungen unterliegen, sofern diese Voraussetzungen nicht diskriminierend sind und keine ungerechtfertigte Beschränkung des durch Art. 56 AEUV gewährleisteten freien Dienstleistungsverkehrs darstellen. Allerdings stellt der Gerichtshof im Rahmen der Prüfung der in Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 festgelegten Grenzen fest, dass die rumänische Regelung dadurch, dass sie die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung von einer medizinischen Untersuchung durch einen dem rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystem angehörenden Arzt abhängig macht, gegebenenfalls eine abschreckende Wirkung auf die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen hat und somit eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs im Sinne von Art. 56 AEUV darstellt. Der Gerichtshof weist darauf hin, dass es im Rahmen grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung im Krankenhaus in den meisten Fällen ein in dem Mitgliedstaat, in dessen Hoheitsgebiet die Gesundheitsversorgung erbracht werden soll, tätiger Angehöriger der Gesundheitsberufe ist, der eine solche Untersuchung durchführt und im Regelfall ein solches Dokument ausstellt.
Dieses Hindernis kann nicht durch das mit der rumänischen Regelung verfolgte allgemeine Ziel gerechtfertigt werden, das finanzielle Gleichgewicht des Sozialversicherungssystems zu wahren. Für das Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats kann nämlich keine mit der Übernahme der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zusammenhängende Gefahr von Mehrkosten bestehen, da die Richtlinie 2011/24 für deren Erstattung eine doppelte Begrenzung vorschreibt. Zum einen wird die von dieser Richtlinie vorgesehene Erstattung auf der Grundlage der für die Gesundheitsversorgung im Versicherungsmitgliedstaat geltenden Gebührenordnung berechnet und zum anderen werden nur die tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten erstattet, wenn die Kosten der im Empfangsmitgliedstaat erbrachten Gesundheitsversorgung niedriger sind als die der Gesundheitsversorgung im Versicherungsmitgliedstaat.
Im Übrigen lässt sich zwar nicht ausschließen, dass diese durch die rumänischen Rechtsvorschriften geregelte Voraussetzung es ermöglicht, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller Mittel – etwa aufgrund von unnötigen Krankenhausaufenthalten, die von Ärzten verschrieben werden, die nicht dem öffentlichen Gesundheits- oder Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats angehören und nicht verpflichtet sind, die öffentlichen Ausgaben zu begrenzen – zu vermeiden, doch steht eine solche Voraussetzung jedenfalls nicht mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit im Einklang. Denn der rumänische Gesetzgeber hätte weniger beschränkende Maßnahmen in Betracht ziehen können, etwa die Einführung eines Verfahrens zur Anerkennung gleichwertiger ärztlicher Bescheinigungen oder Berichte, verbunden mit einer Prüfung, ob es sich um eine erkennbar richtige Diagnose handelt und die vorgeschlagene Behandlung zweckdienlich ist.
Als Zweites prüft der Gerichtshof, ob die Anwendung einer Berechnungsmethode, die, sofern die nach der Verordnung Nr. 883/2004 erforderliche Vorabgenehmigung nicht erteilt wurde, die Höhe der Erstattung der Kosten einer grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung im Verhältnis zu den tatsächlichen Kosten in dem Mitgliedstaat, in dem diese Gesundheitsversorgung erbracht wurde, erheblich begrenzt, mit Art. 20 dieser Verordnung in Verbindung mit Art. 56 AEUV über den freien Dienstleistungsverkehr vereinbar ist.
Was zunächst das Verhältnis zwischen der Richtlinie 2011/24 und der Verordnung Nr. 883/2004 betrifft, stellt der Gerichtshof klar, dass diese beiden Rechtsakte aus Gründen der Kohärenz nicht kumulativ zur Anwendung gelangen können. Hat der Patient sowohl nach der Richtlinie 2011/24 als auch nach der Verordnung Nr. 883/2004 Anspruch auf grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen und ist die Anwendung der Verordnung für den Patienten günstiger, sollte der Versicherungsmitgliedstaat den Patienten darauf hinweisen. Da es sich bei der Frage der Anwendbarkeit der Verordnung Nr. 883/2004 somit um eine Sachverhaltswürdigung handelt, ist es Sache des vorlegenden Gerichts, zu prüfen, ob diese Verordnung im vorliegenden Fall anwendbar ist.
Um dem vorlegenden Gericht jedoch eine sachdienliche Antwort zu geben, nimmt der Gerichtshof eine Auslegung der Verordnung Nr. 883/2004 vor.
Nach Art. 20 Abs. 1 und 2 der Verordnung Nr. 883/2004 muss ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat als seinen Wohnmitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen. Ist die Genehmigung erteilt worden, erhält der Versicherte Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre.
Da die Anwendbarkeit von Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 auf eine bestimmte Situation jedoch nicht ausschließt, dass auf diese Situation die Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr anwendbar sind, legt der Gerichtshof diesen Artikel im Licht von Art. 56 AEUV und der dazu ergangenen Rechtsprechung aus. In diesem Zusammenhang weist er darauf hin, dass ein Versicherter, der eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung erhalten hat, ohne dass die erforderliche Vorabgenehmigung beantragt und erteilt wurde oder wenn die Erteilung einer Vorabgenehmigung zu Recht versagt wurde, einen Anspruch auf Kostenerstattung für diese Behandlung nur bis zur Höhe der vom Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats garantierten Deckung verlangen kann. Für die Höhe der Erstattung dieser Kosten kann der Versicherungsmitgliedstaat einen niedrigeren Betrag als die für den Versicherten tatsächlich angefallenen Kosten festsetzen, sofern die Methode zur Berechnung dieses Betrags auf objektiven, nicht diskriminierenden und transparenten Kriterien beruht.
War der Versicherte jedoch aus gesundheitlichen Gründen oder wegen der Dringlichkeit einer Krankenhausbehandlung außerstande, eine solche Vorabgenehmigung zu beantragen oder die Entscheidung des zuständigen Trägers über den Genehmigungsantrag abzuwarten, so hat er gegen den zuständigen Träger einen Anspruch auf Erstattung in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte eine solche Genehmigung hätte vorweisen können.
(
1
)	Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (ABl. 2011, L 88, S. 45).
(
2
)	Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABl. 2004, L 166, S. 1, berichtigt in ABl. 2004, L 200, S. 1).