61999CJ0157_PL
Strony
Motywy wyroku
Sentencja
Strony
W sprawie C‑157/99
mającej za przedmiot skierowany do Trybunału, na podstawie art. 177 traktatu WE (obecnie art. 234 WE), przez Arrondissementsrechtbank te Roermond (Niderlandy) wniosek o wydanie, w ramach zawisłych przed tym sądem sporów między
B.S.M. Smits, małżonka Geraets,
a
Stichting Ziekenfonds VGZ
oraz między
H.T.M. Peerbooms
a
Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen,
orzeczenia w trybie prejudycjalnym w przedmiocie wykładni art. 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE) i art. 60 traktatu WE (obecnie art. 50 WE),
TRYBUNAŁ,
Motywy wyroku
w składzie: G.C. Rodríguez Iglesias, prezes, C. Gulmann, A. La Pergola (sprawozdawca), M. Wathelet i V. Skouris, prezesi izb, D.A.O. Edward, J.P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen i F. Macken, sędziowie,
rzecznik generalny: D. Ruiz‑Jarabo Colomer,
sekretarz: L. Hewlett, administrator,
rozważywszy uwagi na piśmie przedstawione:
– w imieniu Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen przez E.P.H. Verdeuzeldonk, działającą w charakterze pełnomocnika,
– w imieniu rządu niderlandzkiego przez M.A. Fierstrę, działającego w charakterze pełnomocnika,
– w imieniu rządu belgijskiego przez A. Snoecx, działającą w charakterze pełnomocnika,
– w imieniu rządu duńskiego przez J. Moldego, działającego w charakterze pełnomocnika,
– w imieniu rządu niemieckiego przez W.D. Plessinga oraz C.D. Quassowskiego, działających w charakterze pełnomocników,
– w imieniu rządu francuskiego przez K. Rispal‑Bellanger oraz C. Bergeot, działające w charakterze pełnomocników,
– w imieniu rządu irlandzkiego przez M.A. Buckleya, działającego w charakterze pełnomocnika, wspieranego przez D. Barniville’a, BL,
– w imieniu rządu portugalskiego przez L. Fernandesa oraz P. Borgesa, działających w charakterze pełnomocników,
– w imieniu rządu fińskiego przez T. Pynnę oraz E. Bygglin, działające w charakterze pełnomocników,
– w imieniu rządu szwedzkiego przez L. Nordling, działającą w charakterze pełnomocnika,
– w imieniu rządu Zjednoczonego Królestwa przez M. Ewing, działającą w charakterze pełnomocnika, wspieraną przez S. Moore, barrister,
– w imieniu rządu islandzkiego przez E. Gunnarssona oraz V. Hauksdóttir, działających w charakterze pełnomocników,
– w imieniu rządu norweskiego przez H. Selanda, działającego w charakterze pełnomocnika,
– w imieniu Komisji Wspólnot Europejskich przez P. Hillenkampa, P.J. Kuijpera oraz H.M.H. Speyarta, działających w charakterze pełnomocników,
uwzględniając sprawozdanie na rozprawę,
po wysłuchaniu uwag ustnych Stichting Ziekenfonds VGZ, reprezentowanej przez H.G. Sevenster, J.K. de Pree oraz E.H. Pijnacker Hordijk, advocaten, Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, reprezentowanej przez E.P.H. Verdeuzeldonk, rządu niderlandzkiego, reprezentowanego przez M.A. Fierstrę, rządu duńskiego, reprezentowanego przez J. Moldego, rządu niemieckiego, reprezentowanego przez W.D. Plessinga, rządu francuskiego, reprezentowanego przez C. Bergeot, rządu irlandzkiego, reprezentowanego przez D. Barniville’a, rządu austriackiego, reprezentowanego przez G. Hessego, działającego w charakterze pełnomocnika, rządu fińskiego, reprezentowanego przez E. Bygglin, rządu szwedzkiego, reprezentowanego przez A. Krusego, działającego w charakterze pełnomocnika, rządu Zjednoczonego Królestwa, reprezentowanego przez E. Ewing, wspieraną przez S. Moore, rządu islandzkiego, reprezentowanego przez E. Gunnarssona oraz Komisji, reprezentowanej przez H.M.H. Speyarta, na rozprawie w dniu 4 kwietnia 2000 r.,
po zapoznaniu się z opinią rzecznika generalnego na posiedzeniu w dniu 18 maja 2000 r.,
wydaje następujący
Wyrok
1. Postanowieniem z dnia 28 kwietnia 1999 r., które wpłynęło do Trybunału w dniu 30 kwietnia 1999 r., Arrondissementsrechtbank te Roermond przedstawił na podstawie art. 177 traktatu WE (obecnie art. 234 WE) dwa pytania prejudycjalne w przedmiocie wykładni art. 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE) i art. 60 traktatu WE (obecnie art. 50 WE).
2. Pytania te pojawiły się w ramach dwóch sporów, to jest między B.S.M. Smits, małżonką Geraets, a Stichting Ziekenfonds VGZ (zwaną dalej „Stichting VGZ”) oraz między H.T.M. Peerboomsem a Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (zwaną dalej „Stichting CZ”), dotyczących zwrotu kosztów hospitalizacji poniesionych odpowiednio w Niemczech i w Austrii.
Krajowe ramy prawne
3. System ubezpieczeń chorobowych w Niderlandach uregulowany jest głównie w Ziekenfondswet (ustawie o kasach chorych) z dnia 15 października 1964 r. ( Staatsblad, 1964, nr 392, ze zmianami, zwanej dalej „ZFW”), w Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (ustawie o powszechnym ubezpieczeniu szczególnych kosztów choroby) z dnia 14 grudnia 1967 r. ( Staatsblad, 1967, nr 617, ze zmianami, zwanej dalej „AWBZ”) oraz w Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (ustawie o dostępie do ubezpieczeń chorobowych, zwanej dalej „WTZ”). Zarówno ZFW, jak AWBZ ustanawiają system interwencji rzeczowych, na którego podstawie ubezpieczeni mają prawo nie do zwrotu kosztów poniesionych na leczenie, lecz do samych świadczeń zdrowotnych, zapewnianych nieodpłatnie. Te dwie ustawy są oparte na systemie kontraktów między kasami chorych a świadczeniodawcami zapewniającymi opiekę zdrowotną. WTZ natomiast wprowadza system zwrotu kosztów ubezpieczonym i nie jest oparta na systemie kontraktów.
4. Z art. 2–4 ZFW wynika, że na jej podstawie są ubezpieczeni – obowiązkowo i z mocy prawa – pracownicy, których roczny dochód nie przekracza limitu określonego w ustawie (wynoszącego w 1997 r. 60 750 NLG), osoby, które są z nimi zrównane, oraz osoby korzystające z zasiłków pomocy społecznej, jak również członkowie ich rodzin będący na ich utrzymaniu i pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym.
5. Na podstawie art. 5 ust. 1 ZFW każda osoba objęta zakresem jej stosowania, która pragnie korzystać z uprawnień przysługujących na podstawie tej ustawy, powinna zapisać się do kasy chorych na terenie gminy, w której zamieszkuje.
6. Artykuł 8 ZFW stanowi:
„1. Ubezpieczeni mają prawo do świadczeń polegających na zapewnieniu im niezbędnej opieki zdrowotnej w zakresie, w jakim do opieki tej nie są uprawnieni na podstawie Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten […]. Kasy chorych czuwają nad tym, by zapisani do nich ubezpieczeni mogli korzystać z tego prawa.
2. Rodzaj, treść i zakres świadczeń są ustalane zarządzeniem królewskim lub na jego podstawie, przy czym w każdym przypadku obejmują one opiekę medyczną, której zakres zostanie określony, jak również zabiegi i leczenie zapewniane w kategoriach instytucji, które zostaną określone. Przyznanie świadczenia może ponadto być uzależnione od udziału finansowego ze strony ubezpieczonego; udział ten nie może być taki sam dla wszystkich ubezpieczonych.
[…]”.
7. Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (zarządzenie dotyczące świadczeń rzeczowych w ramach ubezpieczenia chorobowego) z dnia 4 stycznia 1966 r. ( Staatsblad, 1966, nr 3, ze zmianami, zwane dalej „Verstrekkingenbesluit”) wykonuje art. 8 ust. 2 ZFW.
8. Verstrekkingenbesluit ustala zatem prawa do świadczeń i ich zakres w odniesieniu do różnych kategorii świadczeń, wśród których figurują w szczególności „opieka medyczna i chirurgiczna” oraz „hospitalizacja w zakładach szpitalnych”.
9. Zgodnie z art. 2 ust. 3 Verstrekkingenbesluit prawo do świadczeń przysługuje jedynie wówczas, jeżeli ubezpieczony – w świetle jego potrzeb oraz perspektywy skutecznej terapii – nie ma innego racjonalnego wyboru niż domaganie się świadczenia tego rodzaju, o tej treści i zakresie.
10. Stosownie do art. 3 Verstrekkingenbesluit kategoria świadczeń medycznych i chirurgicznych obejmuje kategorię świadczeń udzielanych przez lekarza ogólnego i lekarza specjalistę, których „zakres jest określany w zależności od tego, co jest uznawane za typowe w danych środowiskach zawodowych”.
11. Co się tyczy przyjęcia do zakładów szpitalnych i pobytu w nich, art. 12 i 13 Verstrekkingenbesluit przewidują po pierwsze, że mogą one wiązać się z badaniem medycznym, chirurgicznym lub położniczym, leczeniem i zabiegami, a po drugie, że powinno istnieć wskazanie uzasadniające hospitalizację. Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (zarządzenie w sprawie świadczeń udzielanych w zakładach szpitalnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego) z dnia 6 lutego 1969 r. ( Nederlandse Staatscourant, 1969, nr 50) określa przypadki, w których istnieje wskazanie uzasadniające hospitalizację.
12. ZFW jest stosowana przez kasy chorych, które są osobami prawnymi posiadającymi zgodę ministra zgodnie z art. 34 ZFW. Ziekenfondsraad ma obowiązek doradzania właściwemu ministrowi i informowania go, jak również czuwania nad zarządzaniem i administrowaniem kasami chorych. W przypadku zażalenia na decyzję kasy chorych dotyczącej prawa do świadczenia kasa ta jest obowiązana uzyskać opinię Ziekenfondsraad przed jego rozpoznaniem.
13. ZFW przewiduje wprowadzenie systemu kontraktów, którego podstawowe cechy są następujące:
14. Artykuł 44 ust. 1 ZFW przewiduje, że „kasy chorych zawierają kontrakty z osobami i instytucjami, które mogą udzielać co najmniej jednego rodzaju świadczeń spośród wymienionych w zarządzeniu królewskim wydanym na podstawie art. 8”.
15. Zgodnie z art. 44 ust. 3 ZFW kontrakty takie powinny zawierać przynajmniej postanowienia dotyczące rodzaju i zakresu obowiązków i praw stron względem siebie, typu udzielanych świadczeń, ich jakości i skuteczności, kontroli przestrzegania kontraktu, w tym kontroli świadczeń, które powinny zostać lub zostały udzielone, a także prawidłowości kwot policzonych za te świadczenia, jak również zobowiązanie do przekazywania danych niezbędnych do celów tej kontroli.
16. Kontrakty nie zawierają natomiast cen świadczeń zdrowotnych, które są ustalone wyłącznie w Wet tarieven gezondheidszorg (ustawie o cenach świadczeń medycznych). Zgodnie z wyjaśnieniami rządu niderlandzkiego nie oznacza to jednak, że między kasami chorych a świadczeniodawcami nie może zostać zawarte żadne porozumienie dotyczące kosztów. Wszelkie czynniki mogące wpływać na poziom kosztów i budżet zakładów szpitalnych mogą zdaniem tego rządu być przedmiotem porozumienia między stronami.
17. Kasy chorych mają swobodę zawierania kontraktów z każdym świadczeniodawcą, lecz z dwoma zastrzeżeniami. Po pierwsze, z art. 47 ZFW wynika, że każda kasa chorych ma obowiązek zawarcia kontraktu […] z każdym zakładem położonym w rejonie jej działalności lub z którego usług regularnie korzysta ludność z tego rejonu”. Po drugie, kontrakty mogą być zawierane wyłącznie z zakładami posiadającymi odpowiednie zezwolenie na udzielanie danych świadczeń lub z osobami, które są do tego prawnie upoważnione.
18. Zgodnie z art. 8a ZFW:
„1. Zakład udzielający świadczeń, o których mowa w art. 8, powinien posiadać stosowne zezwolenie.
2. Zarządzenie królewskie może przewidywać, że zakład należący do jednej z kategorii, które zostaną określone zarządzeniem królewskim, będzie uważany za posiadający zezwolenie do celów tej ustawy. […]”.
19. Z art. 8c lit. a) ZFW wynika, że nie można udzielić zgody zakładowi zarządzającemu szpitalami, jeżeli ten zakład nie spełnia wymogów Wet ziekenhuisvoorzieningen (ustawy o infrastrukturze szpitalnej) w zakresie podziału i potrzeb. Ustawa ta, wytyczne do jej stosowania (w szczególności wytyczna wydana na podstawie art. 3 tej ustawy, Nederlandse Staatscourant, 1987, nr 248), jak również plany prowincji określają w sposób bardziej szczegółowy krajowe potrzeby w zakresie różnych kategorii zakładów szpitalnych, jak również ich rozdział między różne regiony, na które podzielono terytorium Niderlandów pod kątem ochrony zdrowia.
20. Co się tyczy rzeczywistego wykonywania prawa do świadczenia, art. 9 ZFW stanowi:
„1. Ubezpieczony, który zamierza skorzystać z prawa do świadczenia, powinien zwrócić się w tym celu, z wyjątkiem przypadków wymienionych w zarządzeniu królewskim, o którym mowa w art. 8 § 2, do osoby lub zakładu, z którymi zawarła odpowiedni kontrakt kasa chorych, do których należy, z zastrzeżeniem przepisów § 4.
2. Ubezpieczonemu przysługuje swoboda wyboru spośród osób i zakładów, o których mowa w §1, z zastrzeżeniem przepisów § 5 oraz przepisów dotyczących transportu sanitarnego w rozumieniu Wet ambulancevervoer ([ustawy o transporcie sanitarnym], Staatsblad, 1971, nr 369).
3. [uchylony]
4. W drodze odstępstwa od przepisów §§ 1 i 2 kasa chorych może udzielić ubezpieczonemu zgody na zwrócenie się w celu skorzystania z prawa do świadczenia do innej osoby lub innego zakładu na terenie Niderlandów, jeżeli wymaga tego leczenie. Przypadki i warunki zwracania się przez ubezpieczonego, w celu skorzystania z prawa do świadczenia, do osób i zakładów poza Niderlandami mogą zostać określone w drodze rozporządzenia.
[…]”.
21. Minister skorzystał z uprawnień przyznanych mu w art. 9 § 4 zdanie ostatnie ZFW i wydał Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (rozporządzenie o świadczeniach zdrowotnych za granicą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego), z dnia 30 czerwca 1988 r. ( Nederlandse Staatscourant, 1988, nr 123, zwane dalej „Rhbz”). Artykuł 1 Rhbz stanowi:
„Przez przypadki, w których kasa chorych może udzielić ubezpieczonemu zgody na zwrócenie się w celu skor zystania z prawa do świadczenia do osób i zakładów poza Niderlandami, należy rozumieć przypadki, gdy kasa chorych stwierdzi, że wymaga tego leczenie”.
22. Sąd odsyłający wyjaśnia, że z orzecznictwa Centrale Raad van Beroep (niderlandzkiego sądu drugiej instancji w sprawach zabezpieczeń społecznych) w sprawach wniosków o udzielenie zgody na poddanie się leczeniu za granicą w celu pokrycia kosztów tego leczenia na podstawie ZFW wynika, że należy w tej kwestii ustalić, czy zostały spełnione dwie przesłanki.
23. Po pierwsze, należy uzyskać pewność, że dane leczenie można uznać za świadczenie kwalifikujące się w rozumieniu art. 8 ZFW i Verstrekkingenbesluit. Jak wyżej wskazano, na podstawie art. 3 Verstrekkingenbesluit do tych celów stosowane jest kryterium tego, „co w danych środowiskach zawodowych jest uznawane za typowe” dla planowanego leczenia (zob. orzeczenie Centrale Raad van Beroep z dnia 23 maja 1995 r., RZA, 1995, nr 126). Centrale Raad van Beroep orzekł na przykład, w odniesieniu do szczególnego leczenia przeprowadzonego w Niemczech, że leczenie to „opiera się na podstawie, która nie jest (jeszcze) wystarczająco uznana w środowiskach naukowych, i zgodnie z poglądami akceptowanymi w Niderlandach uważane jest za eksperymentalne” (orzeczenie z dnia 19 grudnia 1997 r., RZA, 1998, nr 48). Jak podaje ten sąd, z orzecznictwa wynika ponadto, że praktyką stosowaną w celu ustalenia, czy leczenie może zostać uznane za typowe, a nie eksperymentalne, jest powoływanie się na poglądy przeważające w niderlandzkich środowiskach zawodowych.
24. Po drugie, należy ustalić, czy leczenie takie jest niezbędne dla leczenia ubezpieczonego w rozumieniu art. 9 § 4 ZFW i art. 1 Rhbz. Sąd odsyłający wskazuje w tej kwestii, że w praktyce należy brać pod uwagę metody leczenia dostępne w Niderlandach (zob. w szczególności orzeczenie Centrale Raad van Beroep z dnia 13 grudnia 1994 r., RZA 1995, nr 53) oraz ustalić, czy odpowiednie leczenie nie może zostać w odpowiednim czasie przeprowadzone w Niderlandach.
Spory przed sądem krajowym
Sprawa Smits
25. B.S.M. Smits cierpi na chorobę Parkinsona. Pismem z dnia 5 września 1996 r. skierowała do Stichting VGZ wniosek o zwrot kosztów związanych ze świadczeniami uzyskanymi w Elena‑Klinik w Kassel (Niemcy) w ramach kompleksowego i multidyscyplinarnego leczenia tej choroby. Metoda ta zakłada w szczególności badania i zabiegi w celu ustalenia idealnego sposobu leczenia, zabiegi fizjoterapeutyczne i ergoterapeutyczne, a także pomoc socjopsychologiczną.
26. Decyzjami z dnia 30 września 1996 r. i z dnia 28 października 1996 r. Stichting VGZ poinformowała B.S.M. Smits, że nie zostanie jej przyznany jakikolwiek zwrot na podstawie ZFW. Odmowę tę uzasadniono faktem, że zadowalające i odpowiednie leczenie choroby Parkinsona było dostępne w Niderlandach, że kompleksowe leczenie kliniczne przeprowadzone w Elena‑Klinik nie przedstawiało żadnej przewagi i że w związku z tym brak było jakiejkolwiek potrzeby medycznej uzasadniającej leczenie w tej klinice.
27. W dniu 14 listopada 1996 r. B.S.M. Smits zażądała opinii Ziekenfondsraad. W dniu 7 kwietnia 1997 r. Ziekenfondsraad wydała opinię, zgodnie z którą odmowna decyzja Stichting VGZ była właściwa.
28. B.S.M. Smits odwołała się wówczas od decyzji odmownej z dnia 30 września 1996 r. do Arrondissementsrechtbank te Roermond. Co do zasady utrzymuje ona, że kompleksowe leczenie kliniczne przeprowadzone w Niemczech wykazuje przewagę nad stosowanym w Niderlandach tak zwanym podejściem „symptomatycznym”, zgodnie z którym poszczególne objawy choroby są zwalczane oddzielnie, to znaczy według symptomów.
29. Po analizie akt sąd odsyłający stwierdził, że wniosek B.S.M Smits został rozpoznany odmownie po pierwsze na tej podstawie, że kliniczna metoda kompleksowa nie była w zainteresowanych środowiskach zawodowych uznawana za typową, a zatem nie stanowiła świadczenia w rozumieniu art. 8 ZFW. Na wypadek gdyby leczenie to lub jego część należało jednak uznać za typowe, odmowa została po drugie uzasadniona stwierdzeniem, że ponieważ zadowalające i odpowiednie leczenie było dostępne w Niderlandach w zakładzie związanym kontraktem, leczenie przeprowadzone w Kassel nie było niezbędne w rozumieniu art. 9 § 4 ZFW i art. 1 Rhbz.
30. Sąd odsyłający powołał biegłego neurologa. W opinii złożonej w dniu 3 lutego 1998 r. stwierdził on, że brak jest jakichkolwiek przesłanek klinicznych lub naukowych pozwalających na stwierdzenie, że kompleksowe podejście kliniczne jest bardziej odpowiednie, a w związku z tym nie istniało żadne wskazanie ściśle medyczne uzasadniające hospitalizację i leczenie B.S.M. Smits w Niemczech.
Sprawa Peerbooms
31. W następstwie wypadku drogowego mającego miejsce w dniu 10 grudnia 1996 r. H.T.M. Peerbooms zapadł w śpiączkę. Po hospitalizacji w Niderlandach został on w dniu 22 lutego 1997 r. przewieziony w stanie wegetatywnym do kliniki uniwersyteckiej w Innsbrucku (Austria).
32. W tym zakładzie poddano H.T.M. Peerboomsa intensywnej terapii specjalistycznej poprzez neurostymulację. W Niderlandach metoda ta jest stosowana jedynie eksperymentalnie w dwóch ośrodkach medycznych, przy czym nie mogą być zakwalifikowani do tych eksperymentów pacjenci w wieku powyżej 25 lat. Bezsporne jest więc, że H.T.M. Peerbooms, urodzony w 1961 r., nie miałby dostępu do takiej terapii, jeżeli pozostałby w Niderlandach.
33. Pismem z dnia 24 lutego 1997 r. neurolog H.T.M. Peerboomsa zażądał od Stichting CZ pokrycia kosztów leczenia zapłaconych klinice uniwersyteckiej w Innsbrucku.
34. Wniosek ten został rozpoznany odmownie wydaną na podstawie lekarza orzecznika decyzją z dnia 26 lutego 1997 r., z tym uzasadnieniem, że odpowiednie świadczenia mogły zostać uzyskane w Niderlandach u świadczeniodawcy lub zakładu, z którym Stichting CZ podpisała kontrakt.
35. Po powtórzeniu wniosku neurolog H.T.M. Peerboomsa spotkał się z ponowną odmową z dnia 5 marca 1997 r. Zażalenie na te decyzje odmowne zostało przez Stichting CZ oddalone w dniu 12 czerwca 1997 r.
36. Do tego czasu H.T.M. Peerbooms obudził się ze śpiączki. W dniu 20 czerwca 1997 r. opuścił klinikę uniwersytecką w Innsbrucku i został przewieziony do kliniki w Hoensbroeck (Niderlandy) w celu kontynuowania rehabilitacji.
37. H.T.M Peerbooms wniósł do Arrondissementsrechtbank te Roermond skargę na decyzję Stichting CZ z dnia 12 czerwca 1997 r. oddalającą jego zażalenie.
38. Z wyjaśnień tego sądu wynika, że wniosek H.T.M Peerboomsa został rozpoznany odmownie po pierwsze na tej podstawie, że z uwagi na eksperymentalny charakter terapii poprzez neurostymulację i brak naukowych dowodów na jej skuteczność, ten rodzaj leczenia nie był w zainteresowanych środowiskach zawodowych uznawany za typowy ani tym samym za świadczenie, za które przysługuje zwrot w rozumieniu art. 8 ZFW. Na wypadek gdyby leczenie to należało jednak uznać za typowe, odmowa została po drugie uzasadniona stwierdzeniem, że ponieważ zadowalające i odpowiednie leczenie było dostępne we właściwym czasie w Niderlandach w zakładzie związanym kontraktem, leczenie przeprowadzone w Innsbrucku nie było niezbędne w rozumieniu art. 9 § 4 ZFW i art. 1 Rhbz.
39. Biegły neurolog powołany przez Arrondissementsrechtbank stwierdził w opinii złożonej w dniu 12 maja 1998 r., że właściwe i odpowiednie leczenie, takie, jakiemu H.T.M Peerbooms został poddany w Innsbrucku, z uwagi na jego wiek nie było dla niego dostępne w Niderlandach oraz że nie mógłby on skorzystać z odpowiedniego leczenia w innym ośrodku szpitalnym w Niderlandach. Neurolog doradzający Stichting CZ w odpowiedzi na tę opinię podkreślił eksperymentalny charakter tej metody leczenia oraz fakt, że w tym czasie nie była ona akceptowana przez środowiska naukowe. W opinii uzupełniającej z dnia 31 sierpnia 1998 r. biegły sądowy podtrzymał jednak swoje stanowisko.
Pytania prejudycjalne
40. Postanowieniem z dnia 28 kwietnia 1999 r. Arrondissementsrechtbank te Roermond postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującymi pytaniami prejudycjalnymi:
„1) a)	Czy wykładni art. 59 i 60 traktatu WE należy dokonywać w ten sposób, że nie są z nimi zgodne przepisy takie jak art. 9 § 4 Ziekenfondswet w związku z art. 1 Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering w zakresie, w jakim stanowią one, że osoba należąca do kasy chorych powinna uzyskać uprzednią zgodę tej kasy chorych na zwrócenie się w celu skorzystania z prawa do świadczenia do osoby lub instytucji poza Niderlandami?
b) Jaka powinna być odpowiedź na pytanie 1a), jeżeli odmówiono udzielenia takiej zgody lub nie została ona uzyskana z tego powodu, że dane leczenie, przeprowadzane w innym państwie członkowskim, leczenie przeprowadzone za granicą nie »jest uznawane za typowe w danych środowiskach zawodowych«, a tym samym nie jest uznawane za świadczenie w rozumieniu art. 8 Ziekenfondswet? Czy inaczej jest w sytuacji, gdy uwzględnione zostaną jedynie poglądy niderlandzkich środowisk zawodowych, niż wówczas, gdy zostaną zastosowane kryteria naukowe krajowe i międzynarodowe, a jeżeli tak, to w jakim aspekcie? Czy ma ponadto znaczenie okoliczność, że system prawny zabezpieczenia społecznego tego innego państwa przewiduje zwrot kosztów danego leczenia?
c) Jaka powinna być odpowiedź na pytanie 1a), jeżeli leczenie przeprowadzone za granicą jest uważane za leczenie typowe, a zatem stanowiące świadczenie, jednak odmówiono udzielenia takiej zgody z tego powodu, że odpowiednie świadczenia zdrowotne mogły zostać uzyskane we właściwym czasie u świadczeniodawcy niderlandzkiego związanego kontraktem, w związku z czym zabiegi przeprowadzone za granicą nie były dla leczenia niezbędne?
2) 	Jeżeli wymóg uzyskania zgody stanowi przeszkodę sprzeczną z zasadą swobody świadczenia usług wyrażoną w art. 59 i [60] traktatu WE, czy nadrzędne względy interesu ogólnego przytoczone przez pozwane […] są wystarczające, by uznać tę przeszkodę za usprawiedliwioną?”.
41. Sąd odsyłający zauważa, że mimo iż przepisy dotyczące udzielania zezwoleń zakładom szpitalnym zawarte w ZFW nie wydają się wyłączać udzielenia zezwolenia zakładom zagranicznym, np. w strefach przygranicznych, z przepisów tych – a w szczególności z zasady podziału geograficznego przyświecającej wydawaniu takiego zezwolenia – można wywnioskować, że zezwolenie mogą uzyskać co do zasady zakłady usytuowane w Niderlandach.
42. Ponadto zdaniem sądu odsyłającego należy zachować szczególną uwagę odnośnie do konkretnego znaczenia, jakie przypisywane jest pojęciu „typowego” leczenia, gdy na podstawie takiej kwalifikacji dochodzi do udzielenia bądź odmowy udzielenia zgody na pokrycie przez niderlandzkie kasy chorych kosztów leczenia przeprowadzonego poza Niderlandami. Jeżeli bowiem te kasy chorych będą uwzględniać jedynie to, co jest uznawane za typowe w niderlandzkich środowiskach zawodowych, będzie to mogło mieć taki skutek, że niektóre metody leczenia, powszechnie akceptowane w innych państwach członkowskich i uprawniające do zwrotu kosztów w związku z tym, że środowiska zawodowe tych państw członkowskich reprezentują inne poglądy niż te, które przeważają w Niderlandach, nie będą uważane za świadczenia objęte ZFW, a zatem zgoda nie powinna zostać udzielona.
W przedmiocie pytań prejudycjalnych
43. Poprzez dwa pytania prejudycjalne, które należy rozpoznać łącznie, sąd odsyłający zmierza zasadniczo do ustalenia, czy wykładni art. 59 i 60 traktatu WE należy dokonywać w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie przepisom państwa członkowskiego takim jak w sprawie przed sądem krajowym, które uzależniają pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych w zakładzie szpitalnym znajdującym się w innym państwie członkowskim od uzyskania uprzedniej zgody kasy chorych, do której ubezpieczony należy, przy czym zgoda ta jest udzielana jedynie wówczas, gdy spełnione są następujące dwa warunki: Po pierwsze, planowane leczenie powinno należeć do świadczeń, których koszty pokrywa system ubezpieczeń chorobowych pierwszego państwa członkowskiego, co oznacza istnienie wymogu, by leczenie mogło zostać uznane za „typowe w danych środowiskach zawodowych”. Po drugie, leczenie za granicą powinno być niezbędne w świetle stanu zdrowia zainteresowanego, co oznacza brak możliwości udzielenia we właściwym czasie odpowiednich świadczeń zdrowotnych przez świadczeniodawcę związanego kontraktem w pierwszym państwie członkowskim.
W przedmiocie kompetencji państw członkowskich do organizowania ich systemów zabezpieczenia społecznego oraz w przedmiocie obowiązku przestrzegania prawa wspólnotowego przy wykonywaniu tej kompetencji
44. W celu udzielenia odpowiedzi na tak przeredagowane pytania należy na wstępie przypomnieć, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem prawo wspólnotowe nie narusza kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego (wyroki: z dnia 7 lutego 1984 r. w sprawie 238/82 Duphar i in., Rec. str. 523, pkt 16; z dnia 17 czerwca 1997 r. w sprawie C‑70/95 Sodemare i in., Rec. str. I‑3395, pkt 27 i z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑158/96 Kohll, Rec. str. I‑1931, pkt 17).
45. W braku harmonizacji na poziomie wspólnotowym do ustawodawstwa każdego państwa członkowskiego należy określenie przesłanek prawa lub obowiązku przynależności do systemu zabezpieczenia społecznego (wyroki: z dnia 24 kwietnia 1980 r. w sprawie 110/79 Coonan, Rec. str. 1445, pkt 12; z dnia 4 października 1991 r. w sprawie C‑349/87 Paraschi, Rec. str. I‑4501, pkt 15 oraz ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 18) oraz przesłanek uprawnienia do świadczeń (wyrok z dnia 30 stycznia 1997 r. w sprawach połączonych C‑4/95 i C‑5/95 Stöber i Piosa Pereira, Rec. str. I‑511, pkt 36 oraz ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 18).
46. Jednakże przy wykonywaniu tej kompetencji państwa członkowskie muszą przestrzegać prawa wspólnotowego (ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 19).
W przedmiocie stosowania przepisów dotyczących swobody świadczenia usług w zakresie świadczeń szpitalnych
47. Należy ustalić, czy sytuacje występujące w sprawie przed sądem krajowym wchodzą w zakres stosowania swobody świadczenia usług w rozumieniu art. 59 i 60 traktatu.
48. Część rządów, które złożyły uwagi na piśmie, w istocie zakwestionowała możliwość, by usługi szpitalne, zwłaszcza gdy na podstawie właściwego systemu ubezpieczeń społecznych są oferowane nieodpłatnie w formie rzeczowej, stanowiły działalność gospodarczą w rozumieniu art. 60 traktatu.
49. Powołując się przede wszystkim na wyroki: z dnia 27 września 1988 r. w sprawie 263/86 Humbel, Rec. str. 5365, pkt 17–19, oraz z dnia 4 października 1991 r. w sprawie C‑159/90 Society for the Protection of Unborn Children Ireland, Rec. str. I‑4685, pkt 18, uważają one w szczególności, że w sytuacji gdy pacjent korzysta z leczenia przeprowadzanego w ramach infrastruktury szpitalnej i nie jest zobowiązany do osobistego uiszczania wynagrodzenia lub uiszczona przez niego kwota jest mu w całości bądź w części zwracana, nie można mówić o wynagrodzeniu w rozumieniu art. 60 traktatu.
50. Niektóre z tych rządów stoją na stanowisku, że z wyroków: z dnia 13 lutego 1985 r. w sprawie 293/83 Gravier, Rec. str. 593 oraz z dnia 7 grudnia 1993 r. w sprawie C‑109/92 Wirth, Rec. str. I‑6447, pkt 17, wynika, iż zmierzanie przez usługodawcę do osiągnięcia zysku stanowi dodatkową przesłankę, umożliwiającą uznanie świadczenia za działalność gospodarczą w rozumieniu art. 60 traktatu.
51. Rząd niemiecki ze swej strony uważa ponadto, że zasady strukturalne, jakim podlega udzielanie świadczeń medycznych, wchodzą w zakres organizacji systemów zabezpieczenia społecznego, nie zaś dziedziny podstawowych swobód gospodarczych gwarantowanych w traktacie WE z tego powodu, że zainteresowani nie mogą sami decydować o treści, rodzaju i znaczeniu świadczenia ani też o wynagrodzeniu.
52. Żaden z tych argumentów nie zasługuje na uwzględnienie.
53. Należy w tej kwestii przypomnieć, że z utrwalonego orzecznictwa wynika, iż działalność medyczna jako taka wchodzi w zakres art. 60 traktatu, bez potrzeby rozróżniania, czy świadczenia zdrowotne udzielane są w placówce szpitalnej, czy poza nią (zob. wyrok z dnia 31 stycznia 1984 r. w sprawach połączonych 286/82 i 26/83 Luisi i Carbone, Rec. str. 377, pkt 16; ww. wyrok w sprawie Society for the Protection of Unborn Children Ireland, pkt 18, dotyczący reklamy klinik przeprowadzających zabiegi przerywania ciąży oraz ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 29 i 51).
54. Z utrwalonego orzecznictwa wynika także, że szczególny charakter pewnych usług nie wyklucza ich z zakresu podstawowej zasady swobody przepływu (wyrok z dnia 17 grudnia 1981 r. w sprawie 279/80 Webb, Rec. str. 3305, pkt 10 oraz ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 20), więc okoliczność, że przepisy krajowe będące przedmiotem niniejszej sprawy dotyczą zabezpieczenia społecznego, nie może wykluczać zastosowania art. 59 i 60 traktatu (ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 21).
55. Co się tyczy dokładniej argumentu, zgodnie z którym świadczenia szpitalne udzielane w ramach systemu ubezpieczeń chorobowych przewidującego co do zasady świadczenia rzeczowe, takiego jak wprowadzony przez ZFW, nie mogą być kwalifikowane jako usługi w rozumieniu art. 60 traktatu, należy zauważyć, że przypadki leczenia będące przedmiotem sporu w sprawie przed sądem krajowym – niemieszczące się w tego rodzaju systemie i mające miejsce w państwach członkowskich innych niż państwo ubezpieczenia – wiązały się z uiszczeniem opłaty za leczenie na rzecz świadczeniodawców bezpośrednio przez pacjenta. W tej kwestii należy przyjąć, że świadczenie zdrowotne udzielone w państwie członkowskim i opłacone przez pacjenta nie może zostać wyłączone z zakresu stosowania zasady swobody świadczenia usług gwarantowanej w traktacie z tego jedynie powodu, że zwrot kosztów leczenia w danej sprawie jest żądany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym innego państwa członkowskiego, które co do zasady przewidują świadczenia rzeczowe.
56. Należy ponadto stwierdzić, że okoliczność, iż leczenie szpitalne jest finansowane bezpośrednio przez kasy chorych na podstawie kontraktów i uprzednio określonych taryf, w żadnym razie nie może wyłączyć takiego leczenia z zakresu usług w rozumieniu art. 60 traktatu.
57. Po pierwsze, należy bowiem przypomnieć, że art. 60 traktatu nie zawiera wymogu, by wynagrodzenie za usługę uiszczała osoba, która z niej korzysta (wyroki: z dnia 26 kwietnia 1988 r. w sprawie 352/85 Bond van Adverteerders i in., Rec. str. 2085, pkt 16 i z dnia 11 kwietnia 2000 r. w sprawach połączonych C‑51/96 i C‑191/97 Deliège, Rec. str. I‑2549, pkt 5 6).
58. Po drugie art. 60 traktatu stanowi, że stosuje się on do usług wykonywanych zwykle za wynagrodzeniem, a zgodnie z wcześniejszym orzecznictwem cechą charakterystyczną wynagrodzenia jest to, że stanowi ono ekonomiczne świadczenie wzajemne za dane świadczenie (ww. wyrok w sprawie Humbel, pkt 17). W niniejszej sprawie zapłata dokonywana przez kasy chorych, nawet jeżeli jest ona zryczałtowana, stanowi ekonomiczne świadczenie wzajemne za świadczenia szpitalne i niewątpliwie ma cechy wynagrodzenia na rzecz zakładu szpitalnego, który z niego korzysta i jest zaangażowany w działalność o charakterze gospodarczym.
59. W związku z tym, że świadczenia będące przedmiotem sporu w sprawie przed sądem krajowym wchodzą w zakres stosowania zasady swobody świadczenia usług, należy ustalić, czy sporne uregulowanie wprowadza ograniczenia tej swobody, a jeżeli tak, to czy ograniczenia te mogą być obiektywnie usprawiedliwione.
W przedmiocie ograniczających skutków uregulowania w sprawie przed sądem krajowym
60. Konieczne jest ustalenie, czy stanowi ograniczenie swobody świadczenia usług w rozumieniu art. 59 traktatu sytuacja, kiedy pokrycie z ubezpieczenia chorobowego kosztów świadczeń udzielonych w zakładzie szpitalnym znajdującym się w innym państwie członkowskim jest uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody, która udzielana zostaje jedynie wówczas, gdy dane leczenie należy do świadczeń objętych systemem ubezpieczeń chorobowych państwa członkowskiego ubezpieczenia, co oznacza istnienie wymogu, by leczenie odpowiadało temu, co jest „typowe w danych środowiskach zawodowych”, oraz gdy kasa chorych ubezpieczonego stwierdzi, że leczenie zainteresowanego wymaga hospitalizacji w danym zakładzie, co oznacza brak możliwości udzielenia we właściwym czasie odpowiednich świadczeń zdrowotnych przez świadczeniodawcę związanego kontraktem w państwie członkowskim ubezpieczenia.
61. W tym względzie należy przypomnieć, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem art. 59 traktatu stoi na przeszkodzie stosowaniu wszelkich przepisów krajowych, które świadczenie usług między państwami członkowskimi czynią trudniejszym niż świadczenie usług wyłącznie wewnątrz jednego państwa członkowskiego (wyrok z dnia 5 października 1994 r. w sprawie C‑381/93 Komisja przeciwko Francji, Rec. str. I‑5145, pkt 17 i ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 33).
62. W niniejszej sprawie należy zauważyć, że o ile prawdą jest, że ZFW nie pozbawia ubezpieczonych prawa korzystania z usług świadczeniodawców w innym państwie członkowskim, to jednak prawdą jest również, że przepisy te uzależniają zwrot poniesionych w ten sposób kosztów od posiadania uprzedniej zgody oraz że przewidują ponadto, iż takiej zgody należy odmówić, jeżeli nie zostały spełnione dwa wymogi, o których mowa w pkt 60 niniejszego wyroku.
63. Co się tyczy pierwszego z tych wymogów, to jest tego, by planowane leczenie stanowiło świadczenie objęte ZFW, tzn. by mogło zostać uznane za „typowe w danych środowiskach zawodowych”, wystarczy stwierdzić, że taki warunek ze swej istoty może skutkować odmową udzielenia zgody. Jedynie dokładna częstotliwość takich odmów, a nie samo ich występowanie, będzie zależała od wykładni pojęć „typowe” i „dane środowiska zawodowe”.
64. Co się tyczy drugiego wymogu, to jest tego, by leczenie szpitalne w innym państwie członkowskim odpowiadało potrzebie medycznej, co nie ma miejsca, jeżeli odpowiednie leczenie może być we właściwym czasie przeprowadzone w zakładzie szpitalnym związanym kontraktem w państwie członkowskim ubezpieczenia, to wymóg ten ze swej istoty może skutkować znacznym ograniczeniem liczby przypadków, w których zgoda może być uzyskana.
65. Rząd niderlandzki oraz Komisja podkreślały jednak fakt, że kasy chorych mają możliwość zawierania kontraktów z zakładami szpitalnymi położonymi poza Niderlandami i że w takim wypadku nie byłaby wymagana jakakolwiek uprzednia zgoda do celów pokrycia na podstawie ZFW kosztów leczenia przeprowadzonego w takich zakładach.
66. W tym względzie należy zauważyć, że nawet niezależnie od faktu, że taka możliwość nie wynika jasno z krajowych uregulowań przywołanych przed Trybunałem, w postanowieniu odsyłającym podkreślono, że w praktyce – uwzględniając w szczególności warunki zawierania kontraktów – co do zasady kontrakty takie będą zawierane z niderlandzkimi zakładami szpitalnymi. Należy zresztą przyznać, że – pomijając zakłady szpitalne położone w strefach przygranicznych Niderlandów – zakładanie, że znacząca liczba zakładów szpitalnych położonych w innych krajach członkowskich miałaby kiedykolwiek zawierać kontrakty z niderlandzkimi kasami chorych, wydaje się iluzoryczne, skoro ich perspektywy przyjmowania pacjentów ubezpieczonych w tych kasach są niepewne i ograniczone.
67. Oczywiste jest zatem, że – w  większości przypadków – pokrycie na podstawie ZFW kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w zakładach położonych w państwach członkowskich innych niż państwo członkowskie ubezpieczenia będzie uzależnione od uprzedniej zgody oraz że zgoda ta nie zostanie udzielona, jeżeli dwa wymogi przypomniane w pkt 60 niniejszego wyroku nie będą spełnione.
68. Dla porównania świadczenia udzielone w związanych kontraktem zakładach szpitalnych położonych w Niderlandach, które stanowią przeważającą część świadczeń szpitalnych udzielanych w tym państwie na rzecz ubezpieczonych objętych ZFW, są pokrywane przez kasy chorych, a uprzednia zgoda nie jest wymagana.
69. Z powyższych rozważań wynika, że uregulowanie takie jak będące przedmiotem sporu w sprawie przed sądem krajowym zniechęca, a nawet utrudnia osobom objętym zabezpieczeniem społecznym zwracanie się do świadczeniodawców usług medycznych w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie ubezpieczenia i stanowi, zarówno dla ubezpieczonych, jak i świadczeniodawców, przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (zob. podobnie ww. wyrok w sprawach połączonych Luisi i Carbone, pkt 16; wyrok z dnia 28 stycznia 1992 r. w sprawie C‑204/90 Bachmann, Rec. str. I‑249, pkt 31 oraz ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 35).
70. W tych okolicznościach należy ustalić, czy takie uregulowanie może być obiektywnie usprawiedliwione w odniesieniu do usług medycznych świadczonych w placówce szpitalnej.
71. W tym względzie należy najpierw zidentyfikować względy nadrzędne dla usprawiedliwienia przeszkód w swobodnym świadczeniu szpitalnych usług medycznych. Następnie należy sprawdzić, czy zasada uprzedniej zgody może być uzasadniona w świetle takich nadrzędnych względów i na koniec – czy same warunki udzielenia takiej zgody mogą korzystać z takiego usprawiedliwienia.
W przedmiocie nadrzędnych względów, na jakie można się powołać w celu uzasadnienia przeszkód w swobodnym świadczeniu usług w dziedzinie leczenia szpitalnego
72. Należy przypomnieć, jak to uczyniły wszystkie rządy, które przedstawiły uwagi w niniejszej sprawie, że Trybunał orzekł już w przeszłości, iż nie można wykluczyć, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może należeć do nadrzędnych względów interesu ogólnego, zdolnych uzasadnić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 41).
73. Trybunał orzekł już również, iż – jeżeli chodzi o cel polegający na utrzymaniu zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej, nawet jeżeli taki cel jest nierozłącznie związany ze sposobem finansowania systemu zabezpieczenia społecznego – cel taki może również zaliczać się do odstępstw związanych ze zdrowiem publicznym na podstawie art. 56 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 46 WE) w zakresie, w jakim przyczynia się do osiągnięcia wysokiego poziomu ochrony (ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 50).
74. Trybunał wyjaśnił także, że art. 56 traktatu pozwala państwom członkowskim ograniczyć swobodę świadczenia usług medycznych i szpitalnych w zakresie, w jakim utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym stanowi kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania populacji (ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 51).
75. Należy zatem ustalić, czy rozpatrywane sporne uregulowanie krajowe może rzeczywiście być uzasadnione takimi nadrzędnymi względami, a jeśli tak, zgodnie z utrwalonym orzecznictwem, upewnić się, że nie wykracza ono poza to, co jest obiektywnie konieczne w tym celu, i czy taki rezultat nie może być uzyskany przy pomocy mniej restrykcyjnych przepisów (zob. wyroki: z dnia 4 grudnia 1986 r. w sprawie 205/84 Komisja przeciwko Niemcom, Rec. str. 3755, pkt 27 i 29; z dnia 26 lutego 1991 r. w sprawie C‑180/89 Komisja przeciwko Włochom, Rec. str. I‑709, pkt 17 i 18 oraz z dnia 20 maja 1992 r. w sprawie C‑106/91 Ramrath, Rec. str. I‑3351, pkt 30 i 31).
W przedmiocie wymogu uprzedniej zgody
76. Co się tyczy wymogu uprzedniej zgody, od której ZFW uzależnia każde pokrycie kosztów leczenia przeprowadzonego w innym państwie członkowskim, należy przyjąć, zgodnie z tym, co podnosiły wszystkie rządy, które przedstawiły uwagi przed Trybunałem, że w porównaniu ze świadczeniami medycznymi udzielanymi przez lekarzy w ich gabinetach lub w mieszkaniu pacjenta świadczenia medyczne udzielane w zakładach szpitalnych przedstawiają bezsporne odrębności. I tak wiadome jest, że liczba szpitali, ich rozkład geograficzny, organizacja i sprzęt, jakim dysponują, a nawet rodzaj oferowanych przez nie usług medycznych, to kwestie, które powinny być przedmiotem planowania.
77. Jak o tym świadczy w szczególności system kontraktowy, z jakim mamy do czynienia w sprawie przed sądem krajowym, planowanie takie co do zasady powinno odpowiadać różnym potrzebom.
78. Po pierwsze, ma ono na celu zagwarantowanie na terenie danego państwa wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy świadczeń szpitalnych dobrej jakości.
79. Po drugie, jest wyrazem woli zapewnienia kontroli nad kosztami i uniknięcia, w największym możliwym zakresie, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Takie marnotrawstwo jest tym bardziej szkodliwe, że sektor opieki szpitalnej pociąga za sobą znaczące koszty i musi odpowiadać na wzrastające potrzeby, podczas gdy zasoby finansowe, które mogą być poświęcone na opiekę zdrowotną, nie są, bez względu na stosowany sposób finansowania, nieograniczone.
80. W tej podwójnej perspektywie wymóg polegający na uzależnieniu od uprzedniej zgody pokrycia kosztów leczenia szpitalnego przeprowadzonego w innym państwie członkowskim przez system krajowy okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym.
81. Co do niderlandzkiego systemu ubezpieczenia chorobowego jasne jest, że gdyby pacjenci mogli swobodnie i w każdych okolicznościach udawać się do zakładów szpitalnych, z którymi ich kasa chorych nie zawarła kontraktu, niezależnie od tego, czy są to ośrodki położone na terytorium Niderlandów, czy w innym państwie członkowskim, to cały wysiłek planowania dokonany poprzez system zawierania kontraktów w celu przyczynienia się do zapewnienia oferty opieki szpitalnej, która jest zracjonalizowana, stała, zrównoważona i dostępna, byłby narażony na niepowodzenie.
82. O ile, w świetle powyższych rozważań, prawo wspólnotowe co do zasady nie stoi na przeszkodzie systemowi wymagającemu uprzedniej zgody, to jednak konieczne jest, by warunki udzielania takiej zgody były uzasadnione w świetle wyżej wskazanych nadrzędnych względów i spełniały wymóg proporcjonalności przypomniany w pkt 75 niniejszego wyroku.
W przedmiocie warunku związanego z typowym charakterem planowanego leczenia
83. Jak wyżej wskazano, uregulowanie, którego dotyczy sprawa przed sądem krajowym, uzależnia udzielenie zgody od warunku, by planowane leczenie bądź zabieg chirurgiczny mogły być uznane za „typowe w danych środowiskach zawodowych”.
84. Tytułem wstępu należy podkreślić, że zgodnie z art. 3 Verstrekkingenbesluit warunek ten obowiązuje w sposób ogólny dla celów pokrycia na podstawie ZFW kosztów wszystkich świadczeń medycznych i chirurgicznych, a więc stosuje się co do zasady niezależnie od tego, czy planowane leczenie powinno być przeprowadzone w zakładzie związanym kontraktem, czy poza takim zakładem, na terytorium niderlandzkim czy poza nim.
85. Poczyniwszy to spostrzeżenie, należy przypomnieć, nawiązując do pkt 44 i 45 niniejszego wyroku, że do ustawodawstwa każdego państwa członkowskiego należy organizacja systemu zabezpieczenia społecznego, a w szczególności określanie warunków korzystania z prawa do świadczeń.
86. I tak Trybunał orzekł w szczególności, że co do zasady nie jest niezgodne z prawem wspólnotowym postępowanie państwa członkowskiego polegające na – w celu obniżenia kosztów – ustalaniu zamkniętych wykazów, wyłączających niektóre lekarstwa z systemu zwrotu z zabezpieczenia społecznego (ww. wyrok w sprawie Duphar i in., pkt 17).
87. Ta sama zasada będzie miała zastosowanie w przypadkach leczenia i hospitalizacji, gdy należy ustalić, które przypadki uprawniają do pokrycia kosztów z zabezpieczenia społecznego. Wynika z tego, że prawo wspólnotowe nie może skutkować zobowiązaniem państwa członkowskiego do rozszerzenia wykazu świadczeń, których koszt pokrywany jest z systemu ochrony socjalnej, oraz że fakt, iż dane leczenie jest lub nie jest objęte systemem ubezpieczenia chorobowego innych państw członkowskich, jest z tego punktu widzenia bez znaczenia.
88. Jak przypomniano w pkt 46 niniejszego wyroku, przy wykonywaniu tej kompetencji państwo członkowskie musi jednak przestrzegać prawa wspólnotowego.
89. Z orzecznictwa Trybunału wynika zatem, że ustalanie wykazu lekarstw wyłączonych z możliwości zwrotu powinno przebiegać z poszanowaniem art. 30 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 28 WE) i że jest tak jedynie, w przypadku gdy sporządzanie takiej listy odbywa się na podstawie kryteriów obiektywnych i niezwiązanych z pochodzeniem towarów (ww. wyrok w sprawie Duphar i in., pkt 21).
90. Z utrwalonego orzecznictwa wynika, że system uprzedniej zgody nie może uzasadniać dyskrecjonalnego zachowania władz krajowych, pozbawiającego skuteczności (effet utile) postanowienia wspólnotowe, zwłaszcza dotyczące jednej z podstawowych swobód, jak w przedmiotowej sprawie przed sądem krajowym (zob. wyroki: z dnia 23 lutego 1995 r. w sprawach połączonych C‑358/93 i C‑416/93 Bordessa i in., Rec. str. I‑361, pkt 25; z dnia 14 grudnia 1995 r. w sprawach połączonych C‑163/94, C‑165/94 i C‑250/94 Sanz de Lera i in., Rec. str. I‑4821, pkt 23–28 oraz z dnia 20 lutego 2001 r. w sprawie C‑205/99 Analir i in., Rec. str. I‑1271, pkt 37). Stąd, aby system uprzedniej zgody był uzasadniony, nawet gdy odstępuje od podstawowej swobody tego rodzaju, powinien on w każdym razie być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach w celu zakreślenia ram wykonywania przez władze krajowe ich uprawnień dyskrecjonalnych, aby nie przerodziło się ono w dowolność (ww. wyrok w sprawie Analir i in., pkt 38). Taki system udzielania zgody musi ponadto opierać się na systemie proceduralnym łatwo dostępnym i gwarantującym zainteresowanym, że ich wniosek będzie rozpatrzony obiektywnie i bezstronnie w rozsądnym terminie, a ewentualna odmowa udzielenia zgody będzie ponadto mogła zostać zaskarżona do sądu.
91. Odnośnie do systemu ubezpieczenia chorobowego wprowadzonego przez ZFW należy zwrócić uwagę na fakt, że w najmniejszym stopniu nie opiera się on na wcześniej ustanowionym przez organy krajowe wykazie świadczeń, co do których gwarantowane byłoby pokrywanie kosztów. Ustawodawca niderlandzki ustanowił bowiem przepis ogólny przewidujący pokrywanie kosztów leczenia, o ile leczenie to odpowiada temu, co jest uważane za „typowe w danych środowiskach zawodowych”. W ten sposób zadanie określenia, które przypadki leczenia spełniają ten warunek, pozostawił kasom chorych, działającym w stosownym wypadku pod kontrolą Ziekenfondsraad i sądów.
92. W niniejszej sprawie zarówno z wypowiedzi stron przed sądem krajowym, do których sąd ten nawiązał w pierwszym pytaniu prejudycjalnym pod literą b), jak i z uwag przedstawionych przed Trybunałem wynika, że wyrażenie „typowe w danych środowiskach zawodowych” może być w różny sposób rozumiane, w szczególności zależnie od tego, czy uważa się, że należy uwzględniać to, co jest uważane za typowe wyłącznie w niderlandzkich środowiskach lekarskich, a w świetle postanowienia odsyłającego taki pogląd wydaje się przeważać w orzecznictwie niderlandzkim (zob. pkt 23 niniejszego wyroku), czy też przeciwnie, należy uwzględniać to, co jest uważane za typowe w odniesieniu do stanu międzynarodowej wiedzy medycznej i do normy medycznej powszechnie akceptowanej na arenie międzynarodowej.
93. W tym względzie rząd niderlandzki wskazał, że jeżeli dane leczenie stanowi leczenie właściwe z punktu widzenia zawodowego i w oparciu o ważną podstawę naukową, jest ono uważane za świadczenie w rozumieniu ZFW, a zatem stosowanie kryterium typowego charakteru nie powinno skutkować tym, że będą mogły być objęte zwrotem jedynie świadczenia typowe dostępne w Niderlandach. Zdaniem tego rządu opinia niderlandzkich środowisk zawodowych opiera się w istocie na stanie techniki i poglądów naukowych na arenie międzynarodowej i zależy od ustalenia, czy w świetle stanu wiedzy medycznej w kraju i za granicą dane leczenie jest uważane za typowe. W opinii tego rządu kryterium to stosuje się jednakowo do leczenia oferowanego w Niderlandach, jak i leczenia, które ubezpieczony zamierza uzyskać za granicą.
94. Należy stwierdzić, że wyłącznie interpretacja nawiązująca do tego, co zostało wystarczająco zbadane i potwierdzone w międzynarodowej nauce medycyny, może spełniać wymogi przypomniane w art. 89 i 90 niniejszego wyroku.
95. Ze wspomnianych wymogów wynika bowiem, że wdrożenie systemu takiego, z jakim mamy do czynienia w sprawie przed sądem krajowym, w którym wydawanie decyzji w sprawie udzielenia zgody wymaganej dla leczenia szpitalnego w innym państwie członkowskim zostało powierzone kasom chorych, wymaga, by kryteria stosowane przez te kasy miały charakter obiektywny i niezależny od miejsca siedziby świadczeniodawcy.
96. W tej kwestii uwzględnienie – dla celów ustalenia, co jest, a co nie jest typowe – wyłącznie sposobów leczenia zazwyczaj praktykowanych na terytorium krajowym i wyłącznie poglądów naukowych krajowego środowiska medycznego nie zapewniłoby tych gwarancji, a wręcz przeciwnie, spowodowałoby niebezpieczeństwo faktycznego uprzywilejowania świadczeniodawców niderlandzkich.
97. Jeżeli natomiast warunek dotyczący „typowego” charakteru leczenia zostanie rozszerzony w ten sposób, że nie będzie możliwa odmowa udzielenia zgody wnioskowanej na podstawie ZFW, jeżeli sposób leczenia został wystarczająco zbadany i potwierdzony w międzynarodowej nauce medycyny, trzeba będzie uznać, że taki warunek – obiektywny i stosowany w odniesieniu do przypadków leczenia na terenie kraju i za granicą – jest usprawiedliwiony w świetle potrzeby zapewnienia na terytorium krajowym wystarczającej, zrównoważonej i trwałej oferty świadczeń szpitalnych i zapewnienia stabilności finansowej systemu ubezpieczeń chorobowych, a zatem ograniczenie swobody świadczenia usług wobec zakładów szpitalnych położonych w innych państwach członkowskich, jakie może być skutkiem stosowania tego warunku, nie będzie naruszać art. 59 traktatu.
98. W tej kwestii należy ponadto dokonać uściślenia, że kiedy – jak w niniejszej sprawie – państwo członkowskie decyduje się na przyjęcie, jako kryterium pokrywania kosztów ze swojego systemu zabezpieczenia społecznego, okoliczności, by zabiegi medyczne lub chirurgiczne były wystarczająco zbadane i potwierdzone, organy krajowe wypowiadające się w kwestii, czy leczenie szpitalne prowadzone w innym państwie członkowskim spełnia to kryterium, powinny brać pod uwagę wszystkie istotne i dostępne informacje, w szczególności istniejącą literaturę i opracowania naukowe, autoryzowane opinie specjalistów, okoliczność, czy dany sposób leczenia jest czy też nie jest objęty systemem ubezpieczenia chorobowego państwa członkowskiego, w którym leczenie jest prowadzone.
W przedmiocie warunku dotyczącego niezbędności planowanego leczenia
99. Zgodnie z uregulowaniem, którego dotyczy sprawa przed sądem krajowym, udzielenie zgody pozwalającej na pokrycie kosztów świadczenia medycznego udzielonego za granicą jest również uzależnione od spełnienia drugiego warunku, to jest wykazania, że wymaga go leczenie ubezpieczonego.
100. Jak podkreśla sąd krajowy, z brzmienia art. 9 § 4 ZFW i art. 1 Rhbz wynika, że warunek ten stosuje się co do zasady niezależnie od tego, czy wniosek o udzielenie zgody dotyczy leczenia, jakie ma być przeprowadzone w zakładzie na terytorium Niderlandów, z którym kasa chorych ubezpieczonego nie zawarła kontraktu, czy też w zakładzie położonym w innym państwie członkowskim.
101. Co się tyczy uzyskania leczenia szpitalnego poza Niderlandami, sąd odsyłający wskazuje jednak, że w praktyce warunek ten wydaje się być często rozumiany w ten sposób, że zgoda na nie jest udzielana tylko wówczas, gdy odpowiednie leczenie nie może być przeprowadzone we właściwym czasie w Niderlandach, bez dokonywania w tym względzie rozróżnienia, czy chodzi o leczenie w zakładzie związanym kontraktem, czy też niezwiązanym kontraktem.
102. Ze swej strony rząd niderlandzki wyjaśnia, że przepisy, których dotyczy sprawa przed sądem krajowym, w żaden sposób nie zobowiązują do odmowy udzielenia zgody w sytuacji, gdy wnioskowane świadczenia zdrowotne są dostępne w Niderlandach. Z art. 9 § 4 ZFW czytanego łącznie z art. 1 Rhbz wynika jego zdaniem, że odmówić udzielenia zgody można wyłącznie wówczas, gdy świadczenia zdrowotne wymagane z uwagi na stan zdrowia ubezpieczonego są dostępne u świadczeniodawców związanych kontraktem. Rząd niderlandzki wskazuje, że kasy chorych wydają się jednak stać na stanowisku, że kraj siedziby świadczeniodawcy jest istotnym elementem i uważa taką interpretację za niewłaściwą.
103. W świetle spostrzeżeń zawartych w pkt 90 niniejszego wyroku należy w tym względzie stwierdzić, że warunek dotyczący niezbędności leczenia, przewidziany w uregulowaniu, którego dotyczy spór przed sądem krajowym, może być uzasadniony względem art. 59 traktatu, o ile będzie on interpretowany w ten sposób, że odmówić udzielenia zgody na poddanie się leczeniu w innym państwie członkowskim można jedynie na tej podstawie, że identyczne lub równie skuteczne leczenie może być uzyskane we właściwym czasie w zakładzie, z którym kasa chorych ubezpieczonego zawarła kontrakt.
104. W tym kontekście należy ponadto uściślić, iż w celu oceny, czy leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone w zakładzie związanym kontraktem z kasą chorych, do której ubezpieczony należy, organy krajowe są zobowiązane uwzględnić wszystkie okoliczności każdego indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację zdrowotną pacjenta w chwili, gdy ten ubiegał się o zgodę, lecz również sytuację wcześniejszą.
105. Taki warunek może pozwolić na zapewnienie na terytorium krajowym wystarczającej, zrównoważonej i trwałej oferty świadczeń szpitalnych i zapewnienia stabilności finansowej systemu ubezpieczeń chorobowych.
106. Jeżeli liczni ubezpieczeni decydowaliby się na udanie się w celu uzyskania świadczeń zdrowotnych do innego państwa członkowskiego, podczas gdy zakłady szpitalne związane kontraktem z kasą chorych, do której należą, oferują odpowiednie leczenie, identyczne lub równie skuteczne, to taka migracja pacjentów mogłaby postawić pod znakiem zapytania cały wysiłek związany z planowaniem i racjonalizacją, podjęty przez właściwe państwo członkowskie w tak ważnym obszarze jak opieka zdrowotna w celu uniknięcia problemów z nadmiernymi możliwościami opieki szpitalnej, brakiem równowagi w podaży szpitalnych świadczeń zdrowotnych opieki medycznej oraz logistycznego i finansowego marnotrawstwa.
107. Natomiast w razie stwierdzenia, że świadczenia zdrowotne objęte krajowym systemem ubezpieczeń chorobowych nie będą mogły zostać udzielone przez zakład związany kontraktem, nie można będzie przyjąć, że pierwszeństwo powinny mieć te krajowe zakłady szpitalne, z którymi kasa chorych nie zawarła kontraktu, z pokrzywdzeniem zakładów położonych w innych państwach członkowskich. Z chwilą bowiem, gdy takie leczenie będzie – hipotetycznie – oferowane poza systemem planowania wdrożonym przez ZFW, tego rodzaju pierwszeństwo wykraczałoby poza to, co jest konieczne dla celów zapewnienia przestrzegania nadrzędnych względów, o których mowa w pkt 105 niniejszego wyroku.
108. W świetle ogółu powyższych rozważań należy sądowi krajowemu udzielić następującej odpowiedzi: art. 59 i 60 traktatu WE nie stoją na przeszkodzie przepisom państwa członkowskiemu, takim jak w sprawie przed sądem krajowym, które uzależniają pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych w zakładzie szpitalnym znajdującym się w innym państwie członkowskim od uzyskania uprzedniej zgody kasy chorych, do której ubezpieczony należy, i które uzależnia udzielenie zgody od spełnienia podwójnego warunku, to jest po pierwsze, że planowane leczenie może zostać uznane za „typowe w danych środowiskach zawodowych”, przy czym kryterium to jest również stosowane dla celów ustalenia, czy świadczenia szpitalne udzielane na terytorium krajowym są objęte ubezpieczeniem, oraz po drugie, że wymaga tego leczenie ubezpieczonego. Jest tak jednak wyłącznie w przypadku, gdy:
– wymóg dotyczący „typowego” charakteru leczenia jest interpretowany w ten sposób, że udzielenia zgody nie można na tej podstawie odmówić, jeżeli dany sposób leczenia jest wystarczająco zbadany i potwierdzony w międzynarodowej nauce medycyny oraz
– odmowa udzielenia zgody na podstawie braku konieczności medycznej jest możliwa jedynie wówczas, gdy leczenie identyczne lub o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone we właściwym czasie w zakładzie związanym kontraktem z kasą chorych, do której ubezpieczony należy.
W przedmiocie kosztów
109. Koszty poniesione przez rządy niderlandzki, belgijski, duński, niemiecki, francuski, irlandzki, austriacki, portugalski, fiński, szwedzki, Zjednoczonego Królestwa, islandzki i norweski, jak również przez Komisję, które przedłożyły uwagi Trybunałowi, nie podlegają zwrotowi. Dla stron postępowania przed sądem krajowym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej przed tym sądem, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach.
Sentencja
Z powyższych względów
TRYBUNAŁ,
rozstrzygając w przedmiocie pytań przedłożonych mu przez Arrondissementsrechtbank te Roermond postanowieniem z dnia 28 kwietnia 1999 r., orzeka, co następuje:
Artykuł 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE) i art. 60 traktatu WE (obecnie art. 50 WE) nie stoją na przeszkodzie przepisom państwa członkowskiemu, takim jak w sprawie przed sądem krajowym, które uzależniają pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych w zakładzie szpitalnym znajdującym się w innym państwie członkowskim od uzyskania uprzedniej zgody kasy chorych, do której ubezpieczony należy, i które uzależnia udzielenie zgody od spełnienia podwójnego warunku, to jest po pierwsze, że planowane leczenie może zostać uznane za „typowe w danych środowiskach zawodowych”, przy czym kryterium to jest również stosowane dla celów ustalenia, czy świadczenia szpitalne udzielane na terytorium krajowym są objęte ubezpieczeniem, oraz po drugie, że wymaga tego leczenie ubezpieczonego. Jest tak jednak wyłącznie w przypadku, gdy:
– wymóg dotyczący „typowego” charakteru leczenia jest interpretowany w ten sposób, że udzielenia zgody nie można na tej podstawie odmówić, jeżeli dany sposób leczenia jest wystarczająco zbadany i potwierdzony w międzynarodowej nauce medycyny oraz
– odmowa udzielenia zgody na podstawie braku konieczności medycznej jest możliwa jedynie wówczas, gdy leczenie identyczne lub o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone we właściwym czasie w zakładzie związanym kontraktem z kasą chorych, do której ubezpieczony należy.