Asunto C‑538/23
AF
contra
Guvernul României, y otros
(Petición de decisión prejudicial planteada por la Înalta Curte de Casație și Justiție)
Sentencia del Tribunal de Justicia (Sala Cuarta) de 4 de septiembre de 2025
« Procedimiento prejudicial — Seguridad social — Seguro de enfermedad — Artículo 56 TFUE — Libre prestación de servicios — Reglamento (CE) n.º 883/2004 — Artículo 20, apartados 1 y 2 — Asistencia médica recibida en un Estado miembro distinto del de residencia del asegurado — Directiva 2011/24/UE — Artículo 7, apartado 7 — Cobertura de los gastos de asistencia sanitaria contraídos por el asegurado — Reembolso — Normativa nacional que supedita la cobertura a una evaluación médica efectuada exclusivamente por un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad del Estado miembro de residencia de la persona asegurada, que haya dado lugar a un parte de ingreso hospitalario de dicha persona — Limitación significativa del reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza »
1.        Salud pública — Asistencia sanitaria transfronteriza — Directiva 2011/24/UE — Reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza — Requisitos — Evaluación médica efectuada exclusivamente por un médico adscrito al régimen público del seguro de enfermedad del Estado miembro de afiliación — Expedición, por ese médico, de un parte de ingreso hospitalario del asegurado — Obstáculo a la libre prestación de servicios no justificado y desproporcionado — Improcedencia
[Art. 56 TFUE; Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, art. 7, ap. 7]
(véanse los apartados 32 a 56 y el punto 1 del fallo)
2.        Salud pública — Asistencia sanitaria transfronteriza — Relación entre la Directiva 2011/24 y el Reglamento n.º 883/2004 — Exclusión de una aplicación acumulativa de los dos actos a una misma prestación de asistencia sanitaria
[Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo; Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo]
(véanse los apartados 60 a 62)
3.        Seguridad social — Coordinación de los sistemas de seguridad social — Seguro de enfermedad — Prestaciones en especie dispensadas en otro Estado miembro — Tratamiento programado recibido en un Estado miembro distinto del de residencia de la persona asegurada — Inexistencia de autorización previa — Limitación significativa del reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza — Procedencia — Requisitos — Excepciones — Persona asegurada imposibilitada de solicitar tal autorización previa o que no ha podido esperar a la decisión sobre esa solicitud — Impedimento por razones relacionadas con el estado de salud de la persona o con la necesidad de recibir tratamiento urgente
[Art. 56 TFUE; Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, art. 20, aps. 1 y 2]
(véanse los apartados 66 a 76 y el punto 2 del fallo)
Resumen
El Tribunal de Justicia, que conoce de una petición de decisión prejudicial planteada por la Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Tribunal Supremo, Rumanía), precisa las condiciones y las modalidades de reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza en que incurra un asegurado en virtud de la Directiva 2011/24 (1) y del Reglamento n.º 883/2004. (2)
En marzo de 2018 se diagnosticó a AF, residente en Rumanía y afiliado al sistema público del seguro de enfermedad nacional, un adenocarcinoma de próstata en un centro médico privado de Rumanía. Habida cuenta de las ventajas para la salud del paciente y para su posterior restablecimiento, el tratamiento recomendado consistía en una operación realizada con la asistencia de un robot quirúrgico a la que AF decidió someterse en Alemania, en una clínica especializada, dedicada exclusivamente a la patología en cuestión.
Sin embargo, la solicitud de reembolso de los gastos de la asistencia sanitaria recibida en Alemania, que presentó después de la operación, fue denegada por la caja rumana del seguro de enfermedad debido, en particular, a que no iba acompañada de un parte de ingreso hospitalario. Según las exigencias del Derecho rumano, dicho documento debería haber sido elaborado por un médico del sistema público de seguro de enfermedad rumano antes del inicio de la prestación de la asistencia sanitaria programada.
Dado que la Curtea de Apel Târgu Mureș (Tribunal Superior de Târgu Mureș, Rumanía) desestimó su recurso contra la resolución de la Caja del Seguro de Enfermedad, AF interpuso recurso de casación ante el órgano jurisdiccional remitente. Al dudar de la conformidad del régimen rumano de reembolso de las prestaciones médicas transfronterizas con el Derecho de la Unión, dicho órgano jurisdiccional decidió plantear una cuestión prejudicial al Tribunal de Justicia.
Apreciación del Tribunal de Justicia
Al realizar una interpretación literal, contextual y teleológica del artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24, el Tribunal de Justicia señala, en primer lugar, que esta disposición no se opone, sin perjuicio de los límites que enuncia, a que un Estado miembro de afiliación exija, a efectos del reembolso de los gastos de la asistencia sanitaria transfronteriza, que este esté supeditado a una evaluación médica de la persona asegurada por un médico adscrito al sistema sanitario o del seguro de enfermedad público de dicho Estado miembro, que haya dado lugar a la expedición, por tal médico, de un parte de ingreso hospitalario de esa persona.
A este respecto, los Estados miembros disponen de un amplio margen de apreciación para determinar las modalidades y los requisitos de cobertura de las prestaciones de asistencia sanitaria transfronteriza, de modo que pueden establecer que tales prestaciones estén sujetas a determinados requisitos siempre que no sean discriminatorios y no constituyan un obstáculo injustificado a la libre prestación de servicios garantizada por el artículo 56 TFUE. Pues bien, en relación con el examen de los límites así establecidos en el artículo 7, apartado 7, de la Directiva 2011/24, el Tribunal de Justicia declara que, al supeditar el reembolso de las prestaciones de asistencia sanitaria transfronterizas a la realización de una evaluación médica por un médico adscrito al sistema público de seguro de enfermedad rumano y a la expedición, por ese médico, de un parte de ingreso hospitalario, la normativa rumana puede tener un efecto disuasorio sobre el recurso a prestaciones sanitarias transfronterizas y constituye, por tanto, un obstáculo a la libre prestación de servicios en el sentido del artículo 56 TFUE. A este respecto, el Tribunal de Justicia señala que, en el marco de la asistencia hospitalaria transfronteriza, la mayoría de las veces, esa evaluación se llevará a cabo y tal parte será expedido habitualmente por un profesional sanitario que ejerce en el Estado miembro en cuyo territorio va a dispensarse la referida asistencia sanitaria.
Este obstáculo no puede justificarse por el objetivo general de preservar el equilibrio financiero del sistema de seguridad social perseguido por la normativa rumana. En efecto, el sistema sanitario del Estado miembro de afiliación no puede estar sujeto a un riesgo de sobrecostes vinculados al reembolso de la asistencia sanitaria transfronteriza, habida cuenta del doble límite que la Directiva 2011/24 impone a su reembolso. Por una parte, dicho reembolso se calcula sobre la base de las tarifas aplicables a la asistencia sanitaria en el Estado miembro de afiliación y, por otra, no excede de los costes reales de la asistencia sanitaria recibida si el nivel de los costes de la asistencia sanitaria dispensada en el Estado miembro de acogida es inferior al de la asistencia sanitaria dispensada en el Estado miembro de afiliación.
Además, aunque no puede excluirse que el requisito impuesto por la normativa rumana permita garantizar un control de los gastos y evitar en la medida de lo posible cualquier derroche de recursos financieros derivado, en particular, de hospitalizaciones inútiles prescritas por médicos del sistema sanitario privado que no se vean obligados por una necesidad de control del gasto público, tal requisito no parece, en ningún caso, conforme con el principio de proporcionalidad. En efecto, el legislador rumano podría haber considerado medidas menos restrictivas, tales como el establecimiento de un procedimiento que permitiera la aceptación de certificados o informes médicos equivalentes, junto con un control del carácter aparentemente acertado del diagnóstico y de la pertinencia del tratamiento propuesto.
En segundo lugar, el Tribunal de Justicia examina si la aplicación de un modo de cálculo que limita de manera significativa el importe del reembolso de gastos de asistencia sanitaria transfronteriza en relación con los costes efectivamente soportados en el Estado miembro en el que se le ha dispensado la referida asistencia sanitaria cuando no se haya obtenido la autorización previa exigida en virtud del Reglamento n.º 883/2004 es conforme con el artículo 20 de dicho Reglamento, interpretado a la luz del artículo 56 TFUE, relativo a la libre circulación de servicios.
Por lo que respecta, con carácter preliminar, a la relación entre la Directiva 2011/24 y el Reglamento n.º 883/2004, el Tribunal de Justicia precisa que, en aras de la coherencia, estos dos actos no pueden aplicarse de manera acumulativa. Cuando el paciente tenga derecho a asistencia sanitaria transfronteriza en virtud tanto de la Directiva 2011/24 como del Reglamento n.º 883/2004, y la aplicación de dicho Reglamento sea más ventajosa para el paciente, el Estado miembro de afiliación le señalará este hecho. Dado que la cuestión de la aplicabilidad del Reglamento n.º 883/2004 constituye una apreciación de orden fáctico, corresponde al órgano jurisdiccional remitente comprobar si este es aplicable en el caso de autos.
Dicho esto, para dar una respuesta útil al órgano jurisdiccional remitente, el Tribunal de Justicia procede a la interpretación del Reglamento n.º 883/2004.
Con arreglo al artículo 20, apartados 1 y 2, de dicho Reglamento, la persona asegurada que se desplace a un Estado miembro distinto del de su residencia para recibir prestaciones en especie durante su estancia deberá solicitar la autorización de la institución competente. Una vez recibida la autorización, la persona asegurada se beneficiará de las prestaciones en especie facilitadas por la institución del lugar de estancia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuviera asegurada en virtud de dicha legislación.
Sin embargo, dado que la aplicabilidad de dicho artículo 20 a una situación determinada no excluye que esta situación quede comprendida en el ámbito de aplicación de las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios, el Tribunal de Justicia interpreta dicho artículo a la luz del artículo 56 TFUE y de la jurisprudencia correspondiente. A este respecto recuerda que, cuando un asegurado ha recibido asistencia sanitaria transfronteriza sin haber solicitado y obtenido la autorización previa requerida a tal efecto o cuando la denegación de dicha autorización era fundada, solo tiene derecho al reembolso de la referida asistencia dentro de los límites de la cobertura garantizada por el régimen del seguro de enfermedad al que está afiliado. El importe del reembolso de dichos gastos puede ser fijado por ese Estado miembro en un nivel inferior al de los costes efectivamente soportados por esa persona, siempre que el mecanismo de cálculo del referido importe se base en criterios objetivos, no discriminatorios y transparentes.
No obstante, si, por razones relacionadas con su estado de salud o con la necesidad de recibir tratamiento urgente en un establecimiento hospitalario, esa persona se ha visto imposibilitada de solicitar una autorización previa o no ha podido esperar a la decisión de la institución competente sobre la solicitud de autorización presentada, tendrá derecho a que la institución competente le reembolse un importe equivalente al que habría asumido normalmente esta última de haber existido tal autorización.
1      Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza (DO 2011, L 88, p. 45).
2      Reglamento (CE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social (DO 2004, L 166, p. 1; corrección de errores en DO 2004, L 200, p. 1).