62002CC0008_ES
Conclusiones del abogado general
Conclusiones del abogado general
1. El Verwaltungsgericht Sigmaringen (Alemania), que es un órgano jurisdiccional administrativo de primera instancia, ha planteado al Tribunal de Justicia dos cuestiones prejudiciales en las que pide la interpretación de los artículos 49 CE y 50 CE.
Se trata de saber, en particular, si las citadas disposiciones se oponen a una normativa nacional relativa al reintegro de los gastos de enfermedad que, para subvencionar los desembolsos asociados a una cura termal seguida en otro Estado miembro, impone una condición suplementaria, consistente en la acreditación, mediante dictamen médico, de que la cura en ese lugar tiene mayores expectativas de éxito.
I. Los hechos
2. El Sr. Leichtle, demandante en el litigio principal, es funcionario del Bundesanstalt für Arbeit (Instituto Federal de Empleo). En febrero de 2000 solicitó el reconocimiento del carácter reembolsable de los gastos ocasionados por una cura que pretendía realizar en un balneario de Ischia (Italia), entre el 29 de abril y el 13 de mayo. Aportó certificado de un médico especialista, en el que constaba que sufría poliartralgias y dolores crónicos de espalda, que había agotado las terapias disponibles en su lugar de residencia y que, desde el punto de vista traumatológico y reumatológico, necesitaba ser hospitalizado para someterse a rehabilitación, en especial, a baños de fango combinados con una terapia de radón, como los dispensados, por ejemplo, en Ischia.
3. El médico asesor de la oficina de empleo competente para la unidad administrativa del demandante informó que, aunque la cura era necesaria para la recuperación de su capacidad laboral, no parecía imprescindible seguirla en el extranjero. A continuación, el médico asesor del Instituto Federal de Empleo dictaminó en el mismo sentido, indicando que no constaba en la documentación adjuntada si el paciente había realizado alguna vez una cura en su país y que, en los balnearios nacionales, se dispensaba un gran número de cuidados para síntomas similares, con buenos resultados. Sobre la base de esta opinión, el Instituto Federal de Empleo denegó la petición el 29 de febrero de 2000.
4. El Sr. Leichtle presentó una reclamación contra esta decisión el 7 de marzo de 2000, que fue desestimada el 22 del mismo mes, debido a que, conforme al artículo 13, apartado 3, de la Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen (2) (disposiciones administrativas generales relativas al reembolso de gastos en caso de enfermedad, necesidad de cuidados especiales, parto y fallecimiento, en lo sucesivo «normas sobre reembolso de los gastos de enfermedad»), el coste de una cura termal en el extranjero sólo se reembolsa si, además de cumplir otros requisitos, se acredita la necesidad perentoria de hacerla fuera del país para alcanzar las mayores expectativas de éxito.
5. El interesado se sometió a la terapia en Ischia, en las fechas previstas. El coste de las prestaciones médicas y termales ascendió a 463.000 ITL (239,12 euros), (3) el del desplazamiento a 639 DEM (326,72 euros) y el del alojamiento a 2.200 DEM (1.124,84 euros). Todavía no ha pedido que se le abonen estos dos últimos conceptos, porque permanece a la espera de que se reconozca su carácter reembolsable.
II. La legislación nacional
6. La normativa alemana relativa al seguro de enfermedad en la función pública parte de la premisa de que el funcionario hace frente, con su retribución ordinaria, a los gastos por motivos de salud, de suerte que el reembolso está llamado a complementar la cobertura que corre a cargo del interesado. Por lo general, los funcionarios contratan un seguro privado.
El régimen permite la libre elección de facultativo. La relación que une al paciente y al médico o al hospital que lo atienden es de derecho privado, facturándose los gastos directamente al funcionario. A continuación, la institución de la que depende o el seguro privado de enfermedad se los abonan, si se cumplen los requisitos exigidos.
7. Los costes que comporta una cura termal son de dos tipos: la minuta de los médicos, contemplada en el artículo 8, apartado 2, número 1, de las normas sobre reembolso de los gastos de enfermedad, y los pagos asociados, como son la manutención, el alojamiento, el impuesto de estancia y el informe médico final, recogidos en el artículo 8, apartado 2, números 2 a 5. La minuta médica se reintegra sin necesidad de autorización previa de la caja de enfermedad, tanto si la terapia se ha seguido en Alemania, como en otro Estado. Los desembolsos asociados se abonan también, a condición de que el interesado presente con anterioridad una petición en ese sentido, con independencia de que los cuidados se reciban dentro o fuera del país; sin embargo, las condiciones exigidas para conceder el reembolso difieren según dónde se ha de servir la prestación y figuran en el artículo 8, apartado 3, número 1, si el paciente se propone dirigirse a un balneario nacional, y en el artículo 13, apartado 3, si opta por acudir a uno radicado en el extranjero.
8. A la cura termal a la que se sometió el demandante en Ischia le son aplicables los artículos 8 y 13, cuyo tenor es el siguiente:
Artículo 8: Gastos de balneoterapia reembolsables
1) [...]
2) En caso de tratamientos termales se reembolsan los siguientes gastos:
1. los contemplados en el artículo 6, apartado 1, números 1 a 3;
2. los de alojamiento y manutención hasta 23 días naturales, incluidos los días de viaje, a razón de 30 DEM (15,33 euros) diarios como máximo y, para la persona acompañante de discapacitados graves, a razón de 25 DEM (12,78 euros) diarios como máximo, siempre que el coste exceda de 25 DEM, o de 20 DEM (10,22 euros) por día, respectivamente;
3. los comprendidos en el artículo 6, apartado 1, número 9;
4. las tasas de balneario, también para la persona acompañante;
5. la minuta correspondiente al dictamen médico final.
3) Los gastos a que se refieren los números 2 a 5 sólo se abonan si:
1. se acredita, mediante un dictamen médico oficial o expedido por el médico asesor, que el tratamiento termal es necesario para la recuperación o el mantenimiento de la capacidad laboral después de una enfermedad grave o, si es crónica, que la cura es imprescindible y no puede ser sustituida por otras terapias con idénticas expectativas de éxito, en especial, por cuidados dispensados en el domicilio o en sus inmediaciones en el sentido de la Bundesumzugskostengesetz (Ley federal relativa a los gastos por traslados);
2. la oficina competente ha admitido previamente el carácter reembolsable de los gastos. Este reconocimiento sólo es válido cuando el tratamiento se inicia en los cuatro meses siguientes a su notificación.
[...]
6) A los fines de esta disposición, por tratamiento termal se entiende la asistencia recibida bajo control médico, siguiendo un protocolo terapéutico en un balneario incluido en el índice de centros autorizados; el alojamiento debe encontrarse en la misma localidad que el establecimiento y ambos han de estar comunicados.
Artículo 13: Gastos reembolsables ocasionados fuera de Alemania
1) Los gastos incurridos en el extranjero sólo se abonan si están comprendidos en los artículos 6 y 9 a 12, a condición de que hubieran sido reembolsables de haberse prestado en Alemania, permaneciendo el paciente en su domicilio, y por el importe correspondiente en ese supuesto.
2) [...]
3) Excepcionalmente, los gastos ocasionados por un tratamiento termal fuera de Alemania, contemplados en el artículo 8, apartado 2, números 2 a 5, son reembolsables si:
1. se acredita, mediante un dictamen médico oficial o expedido por el médico asesor, que, debido a las mayores posibilidades de éxito, es imprescindible seguir el tratamiento termal en el extranjero,
2. el balneario está incluido en el índice de centros termales reconocidos y
3. se cumplen los demás requisitos exigidos por el artículo 8.
Los gastos referidos en el artículo 8, apartado 2, números 1 y 3 a 5, pueden ser objeto de reembolso sin limitación a los incurridos en Alemania.
4) [...]
III. Las cuestiones prejudiciales
9. Viendo que estas disposiciones del derecho alemán someten las curas termales seguidas en otros Estados miembros a restricciones especiales en relación con las seguidas en Alemania, el Verwaltungsgericht Sigmaringen, que debe resolver el litigio sobre el fondo, decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia las siguientes cuestiones a título prejudicial:
«1) ¿Procede interpretar los artículos 49 CE y 50 CE en el sentido de que se oponen a una normativa nacional (en el presente asunto, el artículo 13, apartado 3, de la Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen ─normas sobre reembolso de los gastos de enfermedad─) que condiciona la asunción del coste de una terapia termal en otro Estado miembro: a que resulte imprescindible, porque las expectativas de éxito son mucho más elevadas en ese lugar; a que se acredite esta circunstancia mediante dictamen médico oficial o expedido por el facultativo asesor; y a que el establecimiento termal esté incluido en el índice de centros terapéuticos reconocidos en esa especialidad?
2) ¿Deben entenderse los artículos 49 CE y 50 CE en el sentido de que se oponen a una normativa nacional (en el presente asunto, el artículo 13, apartado 3, primera frase, número 3, en relación con el artículo 8, apartado 3, número 2, de las normas sobre reembolso de los gastos de enfermedad) que impide conceder autorización previa para una cura termal, si el solicitante no espera a que termine el procedimiento administrativo o contencioso para iniciarla, cuando el único aspecto controvertido es la legalidad de la norma nacional que excluye el carácter reembolsable de los gastos ocasionados por una terapia recibida en un Estado miembro de la Unión Europea?»
IV. La normativa comunitaria
10. Las disposiciones cuya interpretación se solicita son las siguientes:
Artículo 49 CE
«En el marco de las disposiciones siguientes, quedarán prohibidas las restricciones a la libre prestación de servicios dentro de la Comunidad para los nacionales de los Estados miembros establecidos en un país de la Comunidad que no sea el del destinatario de la prestación.
[...]»
Artículo 50 CE
«Con arreglo al presente Tratado, se considerarán como servicios las prestaciones realizadas normalmente a cambio de una remuneración, en la medida en que no se rijan por las disposiciones relativas a la libre circulación de mercancías, capitales y personas.
Los servicios comprenderán, en particular:
[...]
d) actividades propias de las profesiones liberales.
[...]»
V. El procedimiento ante el Tribunal de Justicia
11. Han presentado observaciones escritas en este procedimiento, dentro del plazo establecido por el artículo 20 del Estatuto del Tribunal de Justicia, el Gobierno de España, el del Reino Unido y la Comisión.
Dado que ninguno de los interesados solicitó formular observaciones orales, el propio Tribunal decidió, de acuerdo con el artículo 104, apartado 4, de su Reglamento de Procedimiento, renunciar a la celebración de una vista.
VI. Examen de las cuestiones prejudiciales
A. La posición de quienes han presentado observaciones
12. El Gobierno español considera que la balneoterapia se asemeja más a un tratamiento hospitalario que a la asistencia médica prestada en régimen ambulatorio. Por esta razón, los artículos 49 CE y 50 CE no se oponen a una disposición nacional según la cual el seguro de enfermedad se hace cargo del coste de una terapia termal en otro Estado miembro, si se acredita mediante dictámenes médicos que las posibilidades de éxito de la cura son superiores.
13. El Gobierno del Reino Unido opina que la legislación controvertida dificulta la prestación de servicios en otro Estado miembro en mayor medida que la que se realiza dentro de Alemania, ya que los criterios enunciados por el artículo 8, apartado 3, número 1, se cumplen más fácilmente que los enumerados en el artículo 13, apartado 3. En consecuencia, esta última disposición constituye un obstáculo a la libre prestación de servicios. No obstante, estima que la exigencia de los requisitos impuestos por la norma para el reembolso de los gastos accesorios a una cura termal seguida fuera del lugar de residencia es, en principio, necesaria y razonable. Sugiere que sea el juez nacional el que aprecie, en cada caso, si los criterios más severos que la normativa impone para el reembolso de esos gastos incurridos en el extranjero están justificados en aras del interés general.
14. La Comisión alega que un paciente como el Sr. Leichtle, que sólo cumple la condición establecida en el artículo 8, apartado 3, de las normas alemanas sobre reembolso de los gastos de enfermedad, tiene derecho al pago de la minuta médica y de los gastos asociados, si efectúa el tratamiento en Alemania, pero no cuando se desplaza al extranjero.
Entiende que los artículos 49 CE y 50 CE se oponen a una legislación nacional de estas características, que deniega, por principio, abonar los gastos asociados a una cura termal en el extranjero y que sólo contempla el reembolso con carácter excepcional, exigiendo la acreditación, mediante dictamen médico, de que, por ofrecer mayores esperanzas de éxito, la terapia debe administrarse fuera del país.
B. La primera cuestión
15. Con esta pregunta el órgano jurisdiccional nacional quiere saber si los artículos 49 CE y 50 CE se oponen a un precepto como el artículo 13, apartado 3, de las normas alemanas sobre reembolso de los gastos de enfermedad, que, para reintegrar los pagos asociados a una cura termal en concepto de manutención, alojamiento, tasas de estancia e informe médico final, reclama, si tiene lugar en el país, la acreditación por dictamen médico de la necesidad del tratamiento y el reconocimiento previo de su carácter reembolsable por la oficina competente, mientras que impone, como requisito suplementario, si se sigue en otro Estado miembro, el que un médico certifique oficialmente que la cura en ese establecimiento presenta mayores posibilidades de éxito.
16. Parto de la base de que los cuidados que se dispensan en un balneario, por prescripción facultativa y bajo control clínico, deben asimilarse a las actividades médicas que, de acuerdo con una jurisprudencia reiterada del Tribunal de Justicia, (4) están comprendidas en el ámbito de aplicación del artículo 50 CE. (5) Resulta acertado, pues, que el órgano jurisdiccional nacional se interese por la interpretación de los artículos 49 CE y 50 CE.
17. Observo que las condiciones enumeradas por el artículo 13, apartado 1, de la normativa controvertida para las curas termales en el extranjero no son más onerosas que las aplicables a las llevadas a cabo en alguno de los centros radicados en Alemania. Se limita, sin embargo, el importe reembolsable al que se habría abonado si el tratamiento se hubiera seguido en el propio país.
Es cierto que esta estipulación puede disuadir a los pacientes de dirigirse a un balneario en otro Estado miembro, si las tarifas practicadas por el personal sanitario son más elevadas que en Alemania, ya que, con la restricción establecida, el paciente hace un desembolso mayor que si no se desplazara al extranjero.
18. Se trata de un obstáculo a la libre prestación de servicios que, a mi entender, está justificado por la necesidad de controlar los gastos y evitar cualquier derroche de medios financieros. Como indica la Comisión en sus observaciones escritas, el principio general en ese régimen de cobertura alemán es la libre elección por el paciente del centro en el que recibe el tratamiento, por lo que ha de hacerse cargo de la diferencia del coste cuando escoge un establecimiento más caro para someterse a cuidados del mismo valor terapéutico. Si, por el contrario, los honorarios del personal sanitario fueran más bajos que los practicados en Alemania, el importe reembolsable debería adecuarse para evitar un enriquecimiento injusto del paciente.
19. Deduzco de lo expuesto que los artículos 49 CE y 50 CE no se oponen a una disposición nacional como la contenida en el artículo 13, apartado 1, de las normas alemanas sobre reembolso de los gastos de enfermedad.
20. El apartado 3 del propio artículo 13 enumera las circunstancias en las que se concede, con carácter excepcional, el reembolso de los gastos asociados a una cura termal realizada fuera del país. Además de la observancia de los requisitos enumerados en el artículo 8 para las terapias seguidas en Alemania (necesidad del tratamiento acreditada mediante dictamen médico y reconocimiento previo de la cobertura del gasto por parte de la oficina competente), se imponen dos condiciones adicionales, consistentes, la primera, en demostrar, con certificado médico, que la terapia en el extranjero ofrece mayores expectativas de éxito, y la segunda, en que el establecimiento termal figure en la lista de centros reconocidos de esa especialidad.
Conviene analizar por separado el reconocimiento previo del gasto y la necesidad de que la terapia se siga en el extranjero, que son las dos condiciones capaces de disuadir a los pacientes de dirigirse a los balnearios de los otros Estados miembros y de constituir, por tanto, un obstáculo a la libre prestación de servicios.
21. La obligación de pedir a la oficina competente el reconocimiento del carácter reembolsable del gasto, antes de iniciar el tratamiento, se asemeja a la del asegurado que ha de proveerse de una autorización previa para acudir a un médico o a un hospital no concertados en los regímenes de seguro de enfermedad de algunos Estados miembros; también se parece a la contemplada en el artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento (CEE) nº 1408/71. (6)
22. El hecho de que la institución de seguridad social de un Estado miembro supedite a una autorización previa el reembolso de los gastos efectuados en otro Estado ha sido considerado por el Tribunal de Justicia como un obstáculo a la libre prestación de servicios, (7) ya que, si bien no priva a los pacientes de la eventualidad de acudir a un balneario situado en otro Estado miembro, les fuerza a iniciar un procedimiento administrativo de final incierto, habida cuenta de que la autorización puede ser denegada.
23. Al analizar en su reciente jurisprudencia la posible justificación de un obstáculo de esa envergadura, el Tribunal de Justicia ha prescindido de las características del régimen de seguro de enfermedad, sin diferenciar según se trate de prestaciones en especie o de reembolso, atendiendo únicamente a si la atención se dispensaba en centros hospitalarios o en la consulta del facultativo. (8)
A mi juicio, una cura termal susceptible de ser financiada en parte a través de la normativa alemana que estoy examinando resulta equiparable a la asistencia prestada en régimen de hospitalización, pues no sólo se efectúa bajo control médico, siguiendo un protocolo terapéutico, y en un balneario reconocido, sino que el artículo 8, apartado 6, exige, además, que el alojamiento se encuentre en la misma localidad y que ambos establecimientos estén comunicados.
24. El Tribunal de Justicia ha estimado que la atención dispensada en los centros hospitalarios se inserta en un marco que presenta particularidades indiscutibles, ya que su reparto geográfico, su organización, el equipamiento de que disponen e, incluso, la clase de servicios médicos que ofrecen deben planificarse. También conviene tener en cuenta el impacto creciente de la medicina natural y las tendencias socio-culturales vigentes en cada momento, que pueden imponer ciertas «modas», pues, por ejemplo, el siglo XIX conoció un auge significativo de los balnearios, que se reflejó en todos los órdenes, (9) hasta el punto de que se le ha llamado el siglo de la diplomacia termal. (10)
25. Ahora bien, como indica la Comisión, los establecimientos termales son centros definidos de antemano por sus características naturales, cuyo número y situación geográfica no pueden ser alterados. La humanidad siempre ha aprovechado las cualidades terapéuticas de determinadas aguas. En muchos balnearios se encuentran vestigios arqueológicos que demuestran su utilización por los romanos y por diferentes pueblos medievales. Con el cristianismo algunos fueron sacralizados. (11) En un principio no había constancia del fundamento científico de sus efectos curativos, primaban criterios puramente empíricos. (12) Luego se analizaron sus propiedades específicas, que son el resultado de un conjunto de elementos físico-químicos y de otras circunstancias relacionadas con la situación geográfica y con factores ambientales, destacando el desarrollo constante de la climatoterapia. (13)
No cabe apreciar, por tanto, que el requisito del reconocimiento previo del carácter reembolsable de los gastos esté justificado por el objetivo de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de terapias termales en territorio alemán. (14)
26. La exigencia de que el paciente se provea de una autorización previa para obtener la ayuda en concepto de gastos asociados a una cura termal en otro Estado miembro obedece, también, al propósito de lograr un control de los gastos para evitar cualquier derroche de medios financieros, técnicos y humanos. En esta perspectiva, el requisito resulta una medida a la vez necesaria y razonable, explicada por la preocupación legítima del régimen de seguro de enfermedad, a cuyo cargo corre la ayuda, de no verse obligado a financiar todas las curas a las que decidan someterse los beneficiarios, sino sólo las que estén aprobadas de antemano. (15)
27. La segunda condición para disuadir a los pacientes de dirigirse a los balnearios de los otros Estados miembros consiste en acreditar, mediante dictamen médico, que, ante las mayores esperanzas de éxito, resulta imprescindible efectuar el tratamiento termal en el extranjero; es decir, que, si las ventajas terapéuticas que ofrecen los centros radicados en territorio nacional son equivalentes a las del establecimiento termal del país al que pretende dirigirse el paciente, se deniega el reembolso. Dada la estrecha vinculación existente entre los servicios médicos prestados en una cura termal y los gastos asociados, la negativa a conceder el reembolso de estos últimos, de importe bastante superior a la minuta médica, acarrea, en la mayoría de los casos, la renuncia del interesado a trasladarse a un balneario en el extranjero.
28. El Tribunal de Justicia, en relación con un requisito muy similar, impuesto por la legislación neerlandesa, lo ha justificado a la vista del artículo 49 CE, siempre que se interprete en el sentido de que sólo cabe denegar la autorización previa cuando la asistencia solicitada esté disponible en el país, porque un tratamiento idéntico o que alcance el mismo grado de eficacia pueda conseguirse en tiempo oportuno, acudiendo a un establecimiento nacional. Consideró que ese requisito garantizaba la estabilidad financiera del sistema del seguro de enfermedad. (16)
29. A mi parecer, esta justificación no es válida en el presente asunto, en el que la norma controvertida dispensa un trato distinto en función del lugar en el que se lleva a cabo la prestación. En efecto, el importe del reembolso de los gastos asociados a una cura en el extranjero no ha sido limitado por la norma, contrariamente a lo que sucede con la minuta médica, por lo que podría pensarse que los pacientes que demuestren la necesidad de desplazarse resultan beneficiados en relación con quienes se quedan en el país y perciben ayudas calculadas a tanto alzado. Pero lo cierto es que el abono de la ayuda para estos desembolsos se concede con carácter excepcional, mientras que si la cura se realiza en el propio país, su otorgamiento es la regla general.
30. Siendo gastos estrechamente asociados a la cura, el referido artículo 13, apartado 3, número 1, introduce una discriminación por razón del origen de la prestación, al otorgar la ayuda por los distintos conceptos, a tanto alzado, si la terapia se sigue en Alemania, denegándola cuando se practica en otro Estado miembro, si no se cumple una condición suplementaria.
31. El artículo 46 CE, al que se remite el artículo 55 CE, no prejuzga la aplicabilidad de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas que prevean un régimen especial para los extranjeros, siempre que estén justificadas por razones de orden público, de seguridad y de salud públicas. A lo largo de este procedimiento, sin embargo, no se ha avanzado ninguna argumentación sólida dirigida a fundar la medida discriminatoria en la protección de la salud pública. En cualquier caso, esta finalidad quedaría asegurada al exigir que el balneario figure en el índice de centros termales reconocidos.
32. Como es sabido, según la jurisprudencia del Tribunal de Justicia, el artículo 49 CE se opone a la aplicación de toda normativa nacional que dificulte más la prestación de servicios entre Estados miembros que la puramente interna en uno de ellos, (17) a menos que esté objetivamente justificada. (18)
33. No puede alegarse, en descarga de esta diferencia de trato, la necesidad de controlar el gasto por parte del sistema del seguro de enfermedad, si las cantidades abonadas a los beneficiarios son las mismas, con independencia del Estado en el que hayan seguido la cura, pues el Tribunal de Justicia ha declarado que el reembolso de los cuidados médicos, dispensados en otros Estados miembros con arreglo a las tarifas del Estado de afiliación, no tiene una incidencia significativa sobre la financiación del sistema de seguridad social. (19)
34. Quiero indicar, por último, que, en virtud de los artículos 8, apartado 6, y 13, apartado 3, número 2, de las normas alemanas sobre reembolso de los gastos de enfermedad, el requisito de que el centro termal figure en la lista de los reconocidos en esa especialidad es común a las curas que se realizan en Alemania y en balnearios extranjeros. No se establece, pues, ninguna diferencia de trato por el origen ni se dificulta más la prestación de servicios entre Estados que la puramente interna. Por el contrario, la ayuda por los gastos asociados a una cura dispensada en un centro no reconocido de otro Estado miembro puede ser denegada, pero parece adecuado otorgar a la oficina competente, que gestiona el seguro de enfermedad, la prerrogativa de controlar la seriedad de los centros termales cuyos tratamientos subvenciona a través de las cantidades que paga a los beneficiarios.
35. Por las razones expuestas, estimo que los artículos 49 CE y 50 CE se oponen a una disposición nacional como el artículo 13, apartado 3, número 1, de las normas alemanas sobre reembolso de los gastos de enfermedad, a cuyo tenor, para abonar los desembolsos asociados a una cura termal en concepto de manutención, alojamiento, tasas de estancia e informe médico final, exige, cuando tiene lugar en el país, la acreditación con un dictamen médico de la necesidad del tratamiento y el reconocimiento previo de su carácter reembolsable por la oficina competente, mientras que, si se sigue en otro Estado miembro, impone como requisito adicional el que un médico certifique oficialmente que la cura en ese establecimiento tiene mayores expectativas de éxito.
C. La segunda cuestión
36. En el supuesto de que el Tribunal de Justicia dé una respuesta afirmativa a la primera pregunta, lo que acarrearía la inaplicación del discutido artículo 13, apartado 3, número 1, el Verwaltungsgericht Sigmaringen quiere saber si los artículos 49 CE y 50 CE se oponen a una disposición nacional que deniega el abono de los gastos asociados a una cura termal, realizada en otro Estado miembro, a quien no ha esperado a obtener el reconocimiento de su carácter reembolsable, en vía administrativa o jurisdiccional, antes de iniciar el tratamiento.
37. El Gobierno español opina que la contestación que procede dar es negativa y el Reino Unido no ha presentado observaciones sobre esta cuestión. La Comisión, por su parte, sostiene que la respuesta debe ser afirmativa.
38. En el análisis de la primera pregunta, he señalado que la obligación de pedir a la oficina competente el reconocimiento del carácter reembolsable de los gastos asociados antes de seguir una cura termal, tanto en Alemania, como en el extranjero, es una medida razonable, justificada por la necesidad de evitar un derroche de medios económicos. En consecuencia, los artículos 49 CE y 50 CE no se oponen a que se deniegue el abono de dichos gastos a quien no ha solicitado el reconocimiento o no ha esperado la resolución de su petición en vía administrativa para iniciar la terapia.
39. El problema se plantea cuando, como en el caso de autos, el reconocimiento se desestima con infracción del derecho comunitario relativo a la libre prestación de servicios y el paciente debe iniciar un procedimiento contencioso en el que se expone a que, por aplicación del derecho nacional, se le replique que la falta de reconocimiento previo es un vicio no subsanable.
A este respecto coincido con la apreciación de la Comisión por varias razones: en primer lugar, porque, tratándose para el interesado de recuperar o de mejorar su salud, exigirle que espere el final de un proceso judicial para comenzar la cura significa, como mínimo, retrasar su mejoría de forma innecesaria; en segundo lugar, porque, si el litigio se ha iniciado contra la denegación del reembolso a causa de que la cura se ha de efectuar en otro Estado miembro, el enfermo que no desea o que no puede esperar se ve obligado a someterse a los cuidados en Alemania, renunciando a la posibilidad que le ofrece el derecho comunitario; y, en tercer lugar, porque, si se pudiera alegar que la falta de reconocimiento previo del carácter reembolsable de los gastos es un vicio no subsanable frente a alguien como el Sr. Leichtle, que se ha desplazado a otro Estado miembro para llevar a cabo la terapia y que ha instado un procedimiento a fin que se le abonen, a posteriori,
tales gastos, el principio de la libre prestación de servicios quedaría privado de contenido.
En efecto, a través de la aplicación del artículo 13, apartado 3, número 3, en relación con el artículo 8, apartado 3, número 2, de las normas alemanas sobre reembolso de los gastos de enfermedad, se conseguiría que el paciente que se ha desplazado a otro Estado miembro para recibir una terapia termal, superando el obstáculo que la vigencia del artículo 13, apartado 3, número 1, supone para la libre prestación de servicios, quedaría despojado del derecho a la igualdad de trato con quienes, por haber seguido la cura en Alemania, no han experimentado dificultad alguna en obtener el reconocimiento previo
del carácter reembolsable de los gastos asociados a dicha cura y, en consecuencia, en lograr que se les abone la ayuda.
Por lo demás, el mismo órgano jurisdiccional nacional ya ha apuntado una respuesta en este sentido a la pregunta, en el punto 3 del capítulo II de su auto.
40. Existe también jurisprudencia reciente dictada en interpretación de algunas disposiciones del Reglamento nº 1408/71, que, por analogía, es susceptible de clarificar esta cuestión.
41. En la sentencia Vanbraekel y otros (20) se dilucidaba sobre la aplicabilidad del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 a un litigio en el que la paciente había pedido autorización previa para un tratamiento hospitalario en otro Estado miembro y el órgano jurisdiccional había dejado sin efecto la denegación de la autorización.
El Tribunal de Justicia consideró, a este respecto, que, cuando la institución competente no acceda a la autorización solicitada por un beneficiario de la seguridad social con arreglo al artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento nº 1408/71 y declare posteriormente infundada su propia decisión o cuando así lo acuerde una resolución judicial, dicho beneficiario puede obtener el reembolso equivalente a lo que le habría correspondido si la autorización se le hubiese concedido desde el principio.  (21)
42. Estimo, por tanto, que los artículos 49 CE y 50 CE se oponen a una disposición nacional como el artículo 13, apartado 3, número 3, en relación con el artículo 8, apartado 3, número 2, de las normas alemanas sobre reembolso de los gastos de enfermedad, que deniega el abono de los desembolsos asociados a una cura termal realizada en otro Estado miembro, cuando el paciente no ha esperado a obtener el reconocimiento de su carácter reembolsable, en vía jurisdiccional, antes de iniciar el tratamiento.
VII. Conclusión
43. A tenor de las consideraciones precedentes, propongo al Tribunal de Justicia que responda a las cuestiones planteadas por el Verwaltungsgericht Sigmaringen de la siguiente manera:
«1) Los artículos 49 CE y 50 CE se oponen a una disposición nacional como el artículo 13, apartado 3, número 1, de las normas alemanas sobre reembolso de los gastos de enfermedad, a cuyo tenor, para abonar los desembolsos asociados a una cura termal en concepto de manutención, alojamiento, tasas de estancia e informe médico final, exige, cuando tiene lugar en el país, la acreditación con un dictamen médico de la necesidad del tratamiento y el reconocimiento previo de su carácter reembolsable por la oficina competente, mientras que, si se sigue en otro Estado miembro, impone como requisito adicional el que un médico certifique oficialmente que la cura en ese establecimiento tiene mayores expectativas de éxito.
2) Los artículos 49 CE y 50 CE se oponen a una disposición nacional como el artículo 13, apartado 3, primera frase, número 3, en relación con el artículo 8, apartado 3, número 2, de las mismas normas sobre reembolso de los gastos de enfermedad, que deniega el abono de los desembolsos asociados a una cura termal realizada en otro Estado miembro, cuando el paciente no ha esperado a obtener el reconocimiento de su carácter reembolsable, en vía jurisdiccional, antes de iniciar el tratamiento.»
(1) .
(2)
–	En la versión publicada el 10 de julio de 1995 (GMBl. p. 470), modificada por última vez el 20 de febrero de 2001 (GMBl. p. 186).
(3)
–	Según indica el órgano jurisdiccional nacional en su auto, se ha considerado reembolsable la cantidad de 154,41 euros, resultado de aplicar al importe real, el correspondiente baremo.
(4)
–	Sentencias de 31 de enero de 1984, Luisi y Carbone (asuntos acumulados 286/82 y 26/83, Rec. p. 377), apartado 16; de 28 de abril de 1998, Kohll (C-158/96, Rec. p. I-1931), apartados 29 y 51; de 12 de julio de 2001, Smits y Peerbooms (C-157/99, Rec. p. I-5473), apartado 53; y de 13 de mayo de 2003, Müller-Fauré y otros (C-385/99, Rec. p. I-0000), apartado 38.
(5)
–	Opinión de la que difiero cuando los cuidados corren a cargo de un seguro de enfermedad que sólo concede prestaciones en especie, como dejé patente en las conclusiones que presenté en el asunto Smits y Peerbooms, antes citado. Véanse, en particular, los puntos 35 a 49, en los que examino en detalle las características del régimen de seguro obligatorio de enfermedad en los Países Bajos, poniendo de relieve que la asistencia sanitaria en especie que proporciona a sus asegurados carece del elemento de la retribución y no puede considerarse, por tanto, un servicio en el sentido del Tratado.
(6)
–	Reglamento del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias, que se desplazan dentro de la Comunidad, modificado y actualizado por el Reglamento (CEE) nº 2001/83 del Consejo, de 2 de junio de 1983 (DO L 230, p. 6; EE 05/03, p. 53).
(7)
–	Sentencias de 28 de abril de 1998, Decker (120/95, Rec. p. I-1831), apartado 36 y Kohll, antes citada, apartado 35.
(8)
–	Véanse las sentencias Decker; Kohll; Smits y Peerbooms; y Müller-Fauré y otros, antes citadas.
(9)
–	A. Chejov sitúa la emocionante historia de amor de su cuento La señora del perrito,
traducción al español de Juan López-Morillas, Alianza Editorial, Madrid 1984, pp. 169 y ss., en el balneario ucraniano de Yalta, en la península de Crimea, junto al Mar Negro.
(10)
–	En el siglo XIX cada político tenía su balneario preferido. Bismarck acudía a Ens; Cavour frecuentaba el de Plombières, donde en 1858 se reunió con Napoleón III para acordar la ayuda a Cerdeña en su lucha contra Austria y las condiciones para una reorganización confederada de Italia; el propio Napoleón III iba a Villefranche y su mujer, la emperatriz Eugenia de Montijo, tomaba los baños en Vichy; Fernando VII y su tercera esposa, María Amalia de Sajonia, se sometieron a un tratamiento en el Solán de Cabras, en la provincia española de Cuenca, con el convencimiento de que las aguas de ese centro termal facilitarían la descendencia al trono; Cánovas del Castillo, presidente liberal-conservador de varios gobiernos de España desde 1874, se solazaba con asiduidad en el establecimiento termal vasco de Santa Águeda, donde fue asesinado en 1897 por un anarquista italiano.
(11)
–	No obstante, el rey Alfonso VII de Castilla (1106-1157) ordenó la destrucción de las termas de sus territorios, por considerarlas lugares de perdición.
(12)
–	El ya citado balneario del Solán de Cabras, según asegura la tradición, se descubrió en el siglo XVI cuando un pastor se apercibió de que sus ovejas enfermas de sarna se revolcaban en unas aguas, de las que, al cabo del tiempo, salían sanas; en el siglo XVIII el ministro de la Real Hacienda de Carlos III, Pedro López de Lerena, construyó el centro de baños y la hospedería. El balneario gallego de La Toja se instaló después de que, así cuenta la leyenda, se abandonó un asno deshauciado en la isla que lleva ese nombre, cuando aún estaba deshabitada, y el animal regresó completamente curado unos días más tarde.
(13)
–	Haas, E.M.: La salud y las estaciones,
traducción al español de Rafael Lassaletta, Editorial Edaf, Madrid 1982, especialmente, pp. 24, 242 y 243.
(14)
– Sentencia Smits y Peerbooms, antes citada, apartados 76 y 78.
(15)
–	Ibidem, apartados 79 y 80.
(16)
–	Ibidem,
apartados 103 y 105.
(17)
–	Sentencias de 5 de octubre de 1994, Comisión/Francia (C-381/93, Rec. p. I-5145), apartado 17 y Kohll, antes citada, apartado 33.
(18)
–	Sentencia Kohll, antes citada, apartado 33.
(19)
–	Ibidem,
apartado 42.
(20)
–	Sentencia de 12 de julio de 2001 (C-368/98, Rec. p. I-5363), apartado 34.
(21)
– Véase, por ejemplo, la sentencia de 25 de febrero de 2003, Ioannidis (C-326/00, Rec. p. I-0000), apartado 61.