62009CC0173_HU
Opinion of the Advocate-General
Opinion of the Advocate-General
1. A jelen ügy mind eljárásjogi, mind anyagi jogi szempontból fontos és kényes kérdéseket vet fel. Egyrészt az Administrativen sad Sofia grad (Szófiai Közigazgatási Bíróság) azt kérdezi a Bíróságtól, hogy ellentétes‑e az uniós joggal, ha egy alsóbb fokú bíróság teljesíti a Legfelsőbb Bíróság ítéletében foglaltakat, amennyiben az visszautalja elé az ügyet, neki viszont komoly kétségei merülnek fel az ítéletben foglaltak uniós joggal való összhangja tekintetében. Másrészt részletes kérdést fogalmaz meg az Európai Unió másik tagállamában található gyógyintézetben felmerülő azon költségek megtérítésével kapcsolatban, amelyek abból kifolyólag merülnek fel, hogy az adott ellátást a beteg Bulgáriában nem tudja igénybe venni, miután bebizonyosodott, hogy léteznek alternatív, azonban kevésbé hatásos, ugyanakkor a beteg egészségére nézve radikálisabb gyógymódok.
2. Azonnal szembetűnik, hogy a megfelelő válasz mindkét kérdésre megtalálható a Bíróság ítélkezési gyakorlatában. Azonban az is nyilvánvaló, hogy az utóbbi évek fontos változásokról tanúskodnak, amelyek magyarázatot adnak arra, hogy e kérdések miért kerülnek újból előterjesztésre. Az Unió és a nemzeti bíróságok igazságszolgáltatása közötti kapcsolatról szóló lényeges ítélkezési gyakorlat viszonylag új megjelenése (többek között a Köbler, a Kühne & Heitz, valamint a Bizottság kontra Olaszország ügyben hozott ítélet(2) ) lehet a magyarázata annak, hogy a Szófiai Közigazgatási Bíróság megkérdőjelezi a Bíróság által 1974‑ben, a „Rheinmühlen I”‑ügyben(3) hozott ítéletben foglaltak irányadó jellegét. Ráadásul az eltérő egészségügyi rendszerekkel rendelkező új tagállamok Unióhoz való csatlakozása – mind szervezeti szempontból, mind a megfelelő pénzügyi erőforrások szempontjából – kétségeket vet fel a következőkben vizsgálandó, a bővítést megelőző időkben született és kifejlődött ítélkezési gyakorlat alkalmazhatóságával kapcsolatban.
3. Az Unió ítélkezési gyakorlatában és a ténybeli körülményekben bekövetkezett változásokra tekintettel a Bíróság úgy határozott, hogy az ügyet nagytanácsban fogja elbírálni.
I – Jogi háttér
A – Az Unió szabályozása
EUMSZ 267. cikk
„Az Európai Unió Bírósága hatáskörrel rendelkezik előzetes döntés meghozatalára a következő kérdésekben:
a) a Szerződések értelmezése;
b) az uniós intézmények, szervek vagy hivatalok jogi aktusainak érvényessége és értelmezése;
Ha egy tagállam bírósága előtt ilyen kérdés merül fel, és ez a bíróság úgy ítéli meg, hogy ítélete meghozatalához szükség van a kérdés eldöntésére, kérheti az Európai Unió Bíróságát, hogy hozzon ebben a kérdésben döntést.
Ha egy tagállam olyan bírósága előtt folyamatban lévő ügyben merül fel ilyen kérdés, amelynek határozatai ellen a nemzeti jog értelmében nincs jogorvoslati lehetőség, e bíróság köteles az Európai Unió Bíróságához fordulni.
Ha egy tagállami bíróság előtt folyamatban lévő ügyben olyan kérdés merül fel, amely valamely fogva tartott személyt érint, az Európai Unió Bírósága a lehető legrövidebb időn belül határoz.”
EUMSZ 56. cikk
„Az alábbiakban megállapított rendelkezéseknek megfelelően tilos az Unión belüli szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó minden korlátozás a tagállamok olyan állampolgárai tekintetében, akik nem abban a tagállamban letelepedettek, mint a szolgáltatást igénybe vevő személy.”
4. A jelen ügyben alkalmazandó másodlagos jog alapvetően az 1408/71/EGK rendelet(4) 22. cikkére korlátozódik, amely a biztosítás helye szerintitől eltérő tagállamban nyújtott egészségügyi ellátással kapcsolatos szabályokat tartalmazza, és amelynek értelmében:
„(1) Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam jogszabályaiban előírt feltételeket, szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:
[…]
c) akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából,
jogosult:
i. természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított; ugyanakkor az ellátás nyújtásának időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg;
ii. pénzbeli ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően. Ugyanakkor az illetékes intézmény és a tartózkodási hely vagy a lakóhely szerinti intézmény közötti megállapodás alapján az ellátást a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti intézmény is nyújthatja az illetékes intézmény nevében, az illetékes állam jogszabályainak megfelelően.
(1a) Az igazgatási bizottság meghatározza azon természetbeni ellátások jegyzékét, amelyekhez gyakorlati okokból az érintett személy és az ellátást nyújtó intézmény előzetes megállapodása szükséges, azért, hogy egy másik tagállamban való tartózkodás során azokat biztosítani lehessen.
(2) Az (1) bekezdés b) pontja szerinti engedély megadását csak abban az esetben lehet megtagadni, ha megállapítható, hogy a helyváltoztatás károsan befolyásolhatja az érintett személy egészségi állapotát vagy az egészségügyi ellátás igénybevételét.
Az (1) bekezdés c) pontjában előírt engedély megadását nem lehet megtagadni, ha az adott ellátás szerepel annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén az érintett személy lakóhellyel rendelkezett, és ha nem részesülhet ilyen ellátásban az adott ellátásban való részesüléshez általában szükséges időn belül a lakóhely szerinti tagállamban, jelenlegi egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével.
[…]”
B – Nemzeti szabályozás
5. A közigazgatási peres eljárásról szóló törvény (a továbbiakban: APK) 224. cikke az alábbiak szerint szabályozza a bolgár Legfelsőbb Bíróság által hozott ítéleteknek az alacsonyabb szinten eljáró bíróságra tekintetében érvényesülő joghatásait:
„A Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma által a jog értelmezésével és alkalmazásával kapcsolatban adott utasítások az ügy újabb tárgyalása során [az eljáró alsóbb fokú bíróságra nézve] kötelezőek.”
6. Az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikkének (1) bekezdése kimondja, hogy a kötelező biztosítás keretében biztosítottak csak akkor jogosultak „a külföldi orvosi ellátás költségeinek részleges vagy teljes megtérítésére, ha erre a Nemzeti Egészségbiztosítási Pénztártól (a továbbiakban: Pénztár) előzetes engedélyt kaptak”.
7. A kötelező biztosítás által nyújtott alapfedezet a hivatkozott törvény 45. cikkében kerül szabályozásra, a következők szerint:
(1) „A Nemzeti Egészségbiztosítási Pénztár az alábbi típusú orvosi ellátásokat téríti meg:
[…]
3. megbetegedés esetén a diagnosztizálást és a kezelést szolgáló, kórházi vagy kórházon kívüli orvosi ellátás;
[…]
5. sürgős orvosi ellátás;
(2) […] Az (1) bekezdés szerinti orvosi ellátást – a 10. pontban foglaltak kivételével – olyan alapcsomagként határozzák meg, amelyet a Pénztár költségvetése fedez. Az alapcsomagot az egészségügyi miniszter rendelete határozza meg.”
8. A törvény által hivatkozott rendelet a pénztár költségvetéséből fedezett egészségügyi ellátások alapcsomagjának meghatározásáról szóló, 2004. évi 40. sz. rendelet, amelynek egyetlen cikke kimondja, hogy „az orvosi ellátás alapcsomagja az 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9. és 10. sz. mellékletekben ellátásfajta és az ellátás terjedelme szerint meghatározott ellátásokat tartalmazza”.
9. A hivatkozott rendelet 5. sz. melléklete tartalmazza a „klinikai kezelési módszerek listáját”, amely a következőket foglalja magában:
„133.	A glaukóma sebészeti kezelése
134. Szemműtétek lézeres vagy kyro‑terápiás beavatkozással
135. A szemkörnyék műtétei
136. A szemgolyó más műtétei
[…]
258. Onkológiai és nem‑onkológiai megbetegedések csúcstechnológiás sugárkezelése
[…]”.
II – A tényállás
10. Georgi Ivanov Elchinov bolgár lakosnál, aki a bolgár Pénztárnál rendelkezik egészségbiztosítással, a jobb szem rosszindulatú onkológiai megbetegedését diagnosztizálták. Orvosa javaslatára radioaktív lapok rögzítése vagy protonterápia útján történő kezelést ajánlottak számára.
11. 2007. március 9‑én G. I. Elchinov az 1408/71 rendelet 22. cikke alapján kérelmet nyújtott be a Pénztárnál a külföldi orvosi kezelés engedélyezésére szolgáló E 112 formanyomtatvány kiadása iránt, abból a célból, hogy bolgár egészségbiztosítása terhére egy Berlinben található, a szem megbetegedéseire szakosodott klinika kezelését vegye igénybe. A kérelmet azzal indokolta, hogy e kezelés igénybevétele lehetetlen a lakóhelye szerinti államban, ahol csupán egyetlen alternatív kezelési módot ajánlottak fel a számára, amely a beteg szem teljes eltávolítása (enukleáció) lett volna.
12. Tekintettel egészségügyi állapotának súlyosságára, G. I. Elchinov március 15‑én (még mielőtt kérelmére a Pénztártól választ kapott volna) sürgősen a német klinikára utazott, ahol elvégezték az előírt kezelést. Néhány héttel később, az Egészségügyi Minisztérium azon állásfoglalásának kézhezvételét követően, mely szerint a szóban forgó kezelést Bulgáriában nem alkalmazzák, a Pénztár április 18‑án úgy határozott, hogy elutasítja G. I. Elchinov kérelmét.
13. Az említett határozattal szemben G. I. Elchinov közigazgatási pert indított az Administrativen sad Sofia grad előtt, amely ugyanezen év augusztus 13‑án helyt adott a keresetnek, és a megtámadott határozatot hatályon kívül helyezte, az ügyet pedig a hivatkozott E 112 formanyomtatvány kiadása végett visszautalta a Pénztárhoz; emellett az Administrativen sad Sofia grad a Pénztárat kötelezte a költségek viselésére. Az ítélet indokolása elutasítja az 1408/71 rendelet 22. cikkének Pénztár általi értelmezését, és megállapítja, hogy az előírt ellátást a bolgár jog szabályozza. Az Administrativen sad Sofia grad álláspontja szerint az a tény, hogy a kezelés szerepel a bolgár szabályozásban – jóllehet a kezelést valójában nem biztosítják –, elegendő a hivatkozott rendelkezés alkalmazásához, következésképpen ki kell bocsátani a kezelés külföldön történő igénybevételére vonatkozó engedélyt.
14. Az elsőfokú ítéletet a Pénztár megtámadta a Varchoven administrativen Sad (Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma) előtt. Utóbbi 2008. április 4‑én a fellebbezésnek helyt adó ítéletet hozott, amelyben az Administrativen sad Sofia grad ítéletét hatályon kívül helyezte, és az ügyet újabb tárgyalásra az első fokon eljárt bíróság másik tanácsához utalta vissza. A felsőbb fokú bíróság megállapította, hogy az 1408/71 rendelet már többször említett 22. cikkének az alacsonyabb szintű bíróság általi értelmezése téves, mivel a szóban forgó kezelés Bulgáriában nem biztosítható annak ellenére, hogy szerepel a nemzeti szabályozásban; ezért vélelmezni kell, hogy a kezelés a jogszerűen igénybe vehető ellátások között nem szerepel.
15. Az Administrativen sad Sofia grad által az ügyben lefolytatott „új eljárás” során G. I. Elchinov azt kérte, hogy terjesszenek előzetes döntéshozatal iránti kérelmet az Európai Unió Bírósága elé..
III – Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdés és a Bíróság eljárása
16. Az Administrativen sad Sofia grad előzetes döntéshozatal iránti kérelme, amely 2009. május 14‑én érkezett a Bírósághoz, a következő kérdéseket fogalmazta meg:
„1. Úgy kell‑e értelmezni az […] 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését, hogy ha az a konkrét ellátás, amelynek tekintetében az E 112 formanyomtatvány kiadását kérik, egyetlen bolgár egészségügyi intézményben sem hozzáférhető, vélelmezendő, hogy ezen ellátást nem finanszírozzák a Nemzeti Egészségbiztosítási Pénztár (NZOK) vagy az Egészségügyi Minisztérium költségvetéséből, és fordítva, ha ezen ellátást az NZOK vagy az Egészségügyi Minisztérium költségvetéséből finanszírozzák, vélelmezendő, hogy az a bolgár egészségügyi intézmények valamelyikében biztosítható?
2. Úgy kell‑e értelmezni az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében foglalt „a kérdéses egészségügyi ellátás a lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható” szövegrészt, hogy az kiterjed azokra az esetekre, amelyekben az érintett személy lakóhelye szerinti tagállamban nyújtott ellátás mint ellátásfajta sokkal kevésbé eredményes és radikálisabb, mint azon ellátás, amelyet egy másik tagállamban nyújtanak, vagy az csak azokat az eseteket öleli fel, amelyekben az érintett személy kellő időben nem látható el?
3. Az eljárási autonómia elvére figyelemmel: figyelembe kell‑e vennie a nemzeti bíróságnak a számára egy felsőbb fokú bíróság által a határozatának hatályon kívül helyezése és az ügy újabb tárgyalásra való visszautalása keretében adott utasításokat, ha alaposan feltehető, hogy ezen utasítások ellentétesek a közösségi joggal?
4. Ha az adott ellátás az egészségbiztosítási rendszerben biztosíto tt személy lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható, elegendő‑e ahhoz, hogy e tagállamnak az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja alapján engedélyt kelljen adnia az ellátás egy másik tagállamban történő igénybevételére, hogy az adott ellátás fajtája szerepel az elsőként említett tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások között, még ha e jogszabályok az ellátás konkrét módját kifejezetten nem is nevezik meg?
5. Ellentétes‑e az EK 49. cikkel és az 1408/71/EGK rendelet 22. cikkével egy olyan nemzeti rendelkezés, mint az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikkének (1) bekezdése, amely szerint a kötelező biztosítás keretében biztosítottak csak akkor jogosultak a külföldi orvosi ellátás költségeinek részleges vagy teljes megtérítésére, ha arra előzetes engedélyt kaptak?
6. Köteleznie kell‑e a bíróságnak az állam azon illetékes intézményét a külföldi ellátás igénybevételére jogosító okmány (E 112 formanyomtatvány) kiadására, amelynél az érintett személy egészségbiztosítással rendelkezik, ha ezen okmány kiadásának megtagadását jogellenesnek tekinti, amennyiben az okmány kiadása iránti kérelmet a külföldi ellátás nyújtását megelőzően nyújtották be, és a kezelést a bírósági határozat meghozatalának időpontjában már befejezték?
7. Az előző kérdésre adandó igenlő válasz esetén, és ha a bíróság a külföldi ellátásra vonatkozó engedély megadásának megtagadását jogellenesnek tekinti, miként kell az egészségbiztosítással rendelkező személy ellátása kapcsán felmerült költségeket megtéríteni:
a) közvetlenül azon állam által, amelyben egészségbiztosítással rendelkezik, vagy azon állam által, amelyben az ellátást nyújtották, a külföldi ellátásra vonatkozó engedély bemutatását követően?;
b) milyen összeghatárig, ha a lakóhely szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott összeg eltér az azon tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások összegétől, amelyben az ellátást nyújtják; az EK 49. cikkre figyelemmel, amely tiltja a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó korlátozásokat?”
17. Írásbeli észrevételeket az alapeljárás felperesén kívül Bulgária, a Cseh Köztársaság, Spanyolország, Finnország, Görögország és az Egyesült Királyság kormánya, valamint a Bizottság nyújtott be a Bíróság alapokmányának 23. cikkében előírt határidőn belül. Mivel sem az alapeljárás felei, sem az államok, sem a Bizottság nem kérte a szóbeli szakasz megnyitását, az írásbeli szakasz lezárultát követően a jelen indítvány ismertetése időszerűvé vált az ügyben.
IV – A Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma utasításainak kötelező jellegéről
18. Amint láttuk, a kérdést előterjesztő bíróság által megfogalmazott hét kérdés közül a harmadik alapvetően elkülönül a többitől, mivel egy eljárási kérdést vet fel, eltérően a többi, anyagi jogi kérdéstől. Az e kérdésre adott esetleges igenlő válasz az alábbiakban kifejtettekre tekintettel az előzetes döntéshozatalra előterjesztett többi kérdés elfogadhatatlanságához vezet. Következésképpen a vizsgálatot ezen eljárási jellegű kérdéssel kell kezdeni.
19. A harmadik kérdés tárgyát valójában egy bolgár eljárásjogi rendelkezésnek az uniós joggal és a Bíróság vonatkozó ítélkezési gyakorlatával való összhangja képezi. A kérdés konkrétan arra vonatkozik, hogy a nemzeti jogalkalmazó szerv köteles‑e az olyan nemzeti rendelkezést alkalmazni, mint amilyen az APK 224. cikke, amely arra kötelezi, hogy figyelembe vegye egy felsőbb fokú bíróság által a határozatának hatályon kívül helyezése és az ügy újabb tárgyalásra való visszautalása keretében adott utasításokat, ha alaposan feltehető, hogy ezen utasítások az uniós joggal ellentétesek. Ily módon – amint látni fogjuk – a kérdést előterjesztő bíróság a Bíróság „Rheinmühlen I”‑ügyben 1974‑ben hozott ítéletének vizsgálatát, és – a konkrét esetben – annak a bolgár közigazgatási rendszerhez hasonló eljárási rendszerekre való alkalmazását kéri. Valójában az, hogy az uniós jog nemzeti bíróságok általi alkalmazása az elmúlt harminchat évben jelentős fejlődésen ment keresztül, ahhoz a – kérdést előterjesztő bíróság által megfogalmazott – kérdéshez vezet, hogy jelenleg miként kell értelmezni a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítéletben foglalt doktrínát.
A – A „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítéleten alapuló ítélkezési gyakorlat, annak összefüggései és a jelen ügyre való alkalmazása
20. A fent hivatkozott „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítéletben a Bíróság kimondta, hogy „az a nemzeti jogszabály, amely a nem legfelső fokú bíróságokat a felsőbb bíróságok jogkérdésekben tett megállapításainak követésére kötelezi, nem foszthatja meg ezeket a bíróságokat attól a jogtól, hogy a közösségi jog értelmezésére vonatkozóan olyan kérdéseket terjesszenek a Bíróság elé, amelyek e jogkérdésekben tett megállapításokkal kapcsolatosak”(5) . A fentiek rögzítése az uniós jog normatív erejének fontos támaszaként szolgált, mivel ettől kezdve ily módon lehetővé vált a felsőbb fokú bíróság ítéletével való szembefordulás, amelynek elvei egyébként kötötték az alsóbb fokon eljáró bíróságot. Bár a szöveg az eljáró bíróság vonatkozásában kizárólag az előzetes döntéshozatal iránti kérelem előterjesztésének lehetőségére hivatkozik, nyilvánvaló, hogy az előzetes döntéshozatali eljárás célja a felsőbb fokú bíróság ítéletében foglaltaktól való eltérés. A Bíróság által elismert egyetlen kivétel arra az esetre vonatkozott, amikor az alsóbb fokú bíróság már korábban olyan kérdést terjesztett elő előzetes döntéshozatalra, amely „lényegében azonos a legfelsőbb szinten eljáró bírói szerv által már előterjesztettel”(6) .
21. A „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítélet így bevezette a közösségi jognak való megfelelőség egyfajta decentralizált felülvizsgálatát, mégpedig nem a normákkal, hanem a bírósági határozatokkal szemben. Valójában az alacsonyabb fokon eljáró bíróságok, amelyeknek határozatait egy felsőbb fokú bíróság hatályon kívül helyezte, a fenti elvre való hivatkozással – amennyiben az ügyet visszautalták hozzájuk – figyelmen kívül hagyhatták a hatályon kívül helyezésről szóló határozatot, ha az megítélésük szerint ellentétes volt az Unió jogával. A nemzeti eljárási önállóság és az európai jog elsődlegességének megállapítására ily módon ismételten megnyílt lehetőség közötti konfliktusban az utóbbi élvezett elsőbbséget(7) .
22. A „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítélet automatikus alkalmazása a harmadik kérdés vonatkozásában nemleges válaszhoz vezetne, és közvetlenül rátérhetnénk a többi kérdés megválaszolására. Azonban a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítélet több olyan eljárási és történeti körülmény által is sajátosan meghatározott, amelyek nagyon eltérőek a jelen ügyet övező körülményektől. Az ítélet úgyszólván egyirányú és az elsőbbségre összpontosító olvasatának az lehet a veszélye, hogy figyelmen kívül hagyja a körülmények megváltozását.
B – A legfelsőbb szinten eljáró nemzeti bíróságok és e bíróságok uniós jog értelmezése során betöltött szerepének, valamint azok e feladatkörben fennálló felelősségének újbóli meghatározása
23. Az uniós joganyag növekedése, valamint a nemzeti bíróságoknak e jogrend értelmezésére és alkalmazására vonatkozó felelősséggel való felruházása a tagállamok legfelsőbb szinten eljáró bíróságait a Bíróság és nemzeti megfelelői együttműködésének sarokkövévé tette. Ha ehhez hozzávesszük azt, hogy az alapító szerződések módosításait követően sem lehetséges ‑ és a tervek között sem szerepel ‑ a nemzeti bíróságok határozataival szembeni, Bíróság előtti közvetlen keresetindítás, nyilvánvaló, hogy a tagállamok legfelsőbb szintű bíróságai meghatározó szerepet játszanak az uniós jog helyes alkalmazásának felügyeletében. A legfelsőbb szintű nemzeti bíróságok e jogosultsággal történő felruházására olyan időben került sor, amikor egyúttal megnövekedtek az uniós jog helyes alkalmazásának felügyeletével és az állampolgárok e jogrendből eredő jogainak védelmével kapcsolatos feladataik.
24. Álláspontom szerint ily módon kell értelmezni a Köbler‑ügyben hozott ítéletet(8), mivel az azon tagállamokban is bevezette a tagállamok vagyoni felelősségét a bírói aktusok vonatkozásában, amelyekben ismeretlen volt a bíróságokkal szembeni ilyen jellegű kártérítési kereset(9) . E fejlődéssel párhuzamosan a Bíróság – a Bizottság kontra Olaszország ügyben – a Bizottság indítványára megtörte mindkét fél kitartó ellenállását azzal kapcsolatban, hogy a nemzeti bíróságok ítéleteiben foglaltak alapján a tagállamok ellen kötelezettségszegés megállapítása iránti kereseteket lehessen indítani, illetve azokra lehessen hivatkozni(10) . A Köbler‑ügyben és a Bizottság kontra Olaszország ügyben hozott ítéletben a Bíróság a legfelsőbb szintű bíróságokat helyezte górcső alá, és akként azonosította őket, mint az uniós jog betartásának és betartatásának legfőbb felelőseit(11) . E jogorvoslatok alkalmazása szempontjából különös jelentőséggel bír továbbá, hogy a nemzeti bíróságok előzetes döntéshozatal iránti kérelemmel a Bírósághoz fordultak‑e, vagy sem; lényegesek továbbá azok a feltételek, amelyekre tekintettel – adott esetben – a CILFIT‑ügyben hozott ítéleten alapuló ítélkezési gyakorlatot alkalmazták(12) .
25. E megállapítást követően meg kell jegyezni azt is, hogy a tagállamok olyan biztosítékokat vezettek be, amelyek hozzájárulnak a legfelsőbb szinten eljáró bíróságok sérthetetlenségének megszüntetéséhez, ha azok a Bíróság közreműködésének figyelmen kívül hagyásával hoznak ítéletet. Ennek értelmében – jóllehet jelentős eltérésekkel – számos tagállam alkotmánybírósága új irányt határozott meg az alapjogok védelmét célzó közvetlen keresetekkel kapcsolatban: először a Német Szövetségi Köztársaságé(13), később Ausztriáé(14) és Spanyolországé(15), az utóbbi időben pedig a Cseh Köztársaságé(16) és Szlovákiáé(17) . Így néhány tagállamban a legfelsőbb szintű bíróságokat terhelő, egyre növekvő felelősség nemcsak a Bíróság felülvizsgálati mechanizmusaiban jelenik meg, hanem a nemzeti alkotmánybíróságokéiban is, amelyek egyre jobban elsajátítják az uniós jogot, hogy ezt a szempontot is beillesszék az alkotmánybírósági döntéshozatalba.
26. Következésképpen ki kell emelni az ítélkezési gyakorlat egy másik fejlődési irányát is, amely első ránézésre nem az eddig ismertetett úton látszik haladni, azonban eredménye összhangban áll e fejlődéssel. A Kühne & Heitz ügyben hozott ítéletben(18) a Bíróság kimondta, hogy a legfelsőbb szinten eljáró bíróság ítéletével helybenhagyott azon nemzeti közigazgatási aktust, amelyben az uniós jog értelmezését a Bíróság ítélete utóbb tévesnek nyilvánítja, mégsem kell felülvizsgálni. Így tehát a jogbiztonság uniós alapelvének kell elsőbbséget biztosítani, amely a nemzeti bíróság ítéletének anyagi jogerejét védi(19) . Egy lépéssel tovább ment ebbe az irányba a Kapferer‑ügyben hozott ítélet, amely ezt a felvetést egy alacsonyabb szinten eljáró bíróság által hozott, az ítélt dolog erejével bíró ítélet vonatkozásában alkalmazta(20) . Utóbbi esetben a Bíróság nem is fogalmazhatott volna egyértelműbben, amikor kimondta, hogy „a[z uniós] jog nem írja elő a nemzeti bíróságnak, hogy eltérjen a határozatokat jogerőre emelő belső eljárási szabályok alkalmazásától, még akkor sem, ha ez lehetővé tenné a szóban forgó határozat által megvalósított közösségi jogi jogsértés orvoslását”(21) . Az idő múlása megerősítette a fenti ítélkezési gyakorlatot, az i.21‑ügyben, a Kempter‑ügyben és a Fallimento Olimpiclub ügyben hozott ítéletekben foglaltak szerint(22) . Úgy tűnik, ezen ítélkezési gyakorlat alól csak annyiban van kivétel, amennyiben az az európai norma, amelynek elsődlegességére hivatkoznak, az Unió valamely kizárólagos hatásköre alapján került elfogadásra(23) .
27. Összességében ezen ítélkezési gyakorlat megmutatja, hogy a jogbiztonság és az intézményi önállóság uniós elvei adott esetben miként tehetik feltételessé az uniós jog elsőbbségének érvényesülését. Bár ez az értékelés ellentétesnek tűnhet a Köbler‑ügyben, valamint a Bizottság kontra Olaszország ügyben hozott ítéleteken alapuló elvekkel, valójában pusztán ugyanannak az éremnek a másik oldaláról van szó. Amennyiben a legfelsőbb szinten eljáró bíróságok közvetlenül felelősségre vonhatóvá válnak az uniós jogba ütköző ítéleteik miatt, úgy jelentéktelenebbé válik a jogbiztonságnak és a nemzeti eljárási önállóságnak az uniós jogrend érvényesülése biztosítása érdekében történő feláldozása. Különösen úgy tűnik, nem szükséges, hogy egy alsóbb szintű bíróság is lehetségesnek tekintse belső szervezeti hierarchiájának figyelmen kívül hagyását abból a célból, hogy fenntartsa az uniós jog érvényesülését, mivel az uniós jog által biztosított jogosultságok címzettje többek között bírói aktussal kapcsolatos felelősség megállapítása iránti keresetet indíthat (Köbler‑ügy), továbbá, ha belső joga lehetővé teszi, rendelkezésére áll a jognak ellentmondó ítéletet helybenhagyó aktus hivatalból történő felülvizsgálatának lehetősége (Kühne & Heitz ügy). Ezenfelül a kötelezettségszegés megállapítása iránti eljárás lehetősége is nyitva áll az uniós jog felsőbb szinten eljáró bíróság általi téves értelmezése miatt sérelmet szenvedett fél előtt (Bizottság kontra Olaszország ügy), mindenekelőtt azokban az esetekben, amelyekben a tagállamok rendkívüli felülvizsgálati eljárást írnak elő azon jogerős ítéletek hatályon kívül helyezése iránt, amelyeket a Bíróság valamely kötelezettségszegési eljárás keretében jogellenesnek talált(24) .
28. Attól kezdődően, hogy egy legfelsőbb szinten eljáró nemzeti bíróság az uniós jogból eredő jogorvoslatok révén felelősségre vonható, ezzel összefüggésben értelmét veszti, hogy az alsóbb fokú bíróságok – melyeknek a legfelsőbb szinten eljáró bíróság által hozott, adott esetben az uniós joggal ellentétes, de jogerős ítéletet kell alkalmazniuk – megőrizzék a jogellenes ítélet figyelmen kívül hagyására vonatkozó jogosultságukat, abban az esetben is, ha a belső jog nem teszi ezt lehetővé. Álláspontom szerint a tagállamok eljárási önállóságának létjogosultsága – különösen az ismertetettekhez hasonlóan kényes esetekben – helyreáll, amennyiben az uniós jog érvényesülése egyéb módokon határozottan védetté válik.
29. E tekintetben az utolsó érv a Bíróság megnövekedett munkaterhe. A Bírósághoz érkező előzetes döntéshozatal iránti kérelmek nagy száma, és a nagyon szűk határidőn belüli válaszadást célzó sürgősségi eljárások bevezetése még szükségesebbé tette, hogy a Bíróság megossza feladatait a nemzeti bíróságokkal. Az európai jogorvoslat megteremtése a nemzeti bíróságok előtt, a tagállamok vagyoni felelőssége vagy az egyenértékűség és a tényleges érvényesülés elvének tiszteletben tartása mind olyan lehetőség, amely erősíti és ösztönzi a Bíróság és nemzeti megfelelői közötti közös munkát. Másrészt a tagállamok növekvő száma, az állampolgárok európai jogrenddel felmerülő, egyre gyakoribb és közvetlenebb kapcsolata egyre kevésbé teszik lehetővé, hogy a Bíróság egyedül birkózzon meg az uniós jog hiteles értelmezésének feladatával(25) . E tekintetben a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítélet, amely a maga idejének és összefüggéseinek gyümölcse, paradox módon inkább nehezítheti, mint könnyítheti a jogrend érvényesülését. Annál is inkább így van ez, mivel a jelen ügy körülményei között G. I. Elchinov olyan egyéb eljárásokat is igénybe vehetne a nemzeti bíróságok előtt, amelyeket ráadásul az uniós jog biztosít a számára.
30. A jelen ügy többek között rámutat arra, hogy a G. I. Elchinovéhoz hasonló követelések miként érvényesíthetők a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítéletből eredőektől eltérő, hatékony eljárásokon keresztül. Így, miután Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma visszautalta az ügyet az Administrativen sad Sofia grad elé, utóbbi pedig elutasította a keresetet, megnyílt a lehetőség G. I. Elchinov számára, hogy a tagállammal szemben felelősség megállapítása iránti keresetet terjesszen elő az Unió jogának megsértése miatt. Ezen eljárás során az illetékes nemzeti bíróság jogosult a Bíróság elé előzetes döntéshozatal iránti kérelmet terjeszteni annak megállapítása iránt, hogy az ítélkezési gyakorlat szerint nyilvánvalóan tévesen alkalmazták‑e a jogot(26) . Amennyiben a jogsértés megállapítást nyer, úgy a kérdést előterjesztő bíróság ítéletet hoz, és kártérítést biztosít a felperesnek, alapvetően a „Rheinmühlen I”‑ügyben született ítéleten alapuló ítélkezési gyakorlatban kidolgozott feltételek szerint. Végül, abban az esetben, ha az eljáró bíróságok elutasítják a felelősség megállapítása iránti keresetet, kijelenthető, hogy még mindig rendelkezésre áll a kötelezettségszegés megállapítása iránti kereset mint másodlagos jogorvoslati eszköz, amelynek megindítását a fél panasz formájában kérheti a Bizottságtól(27) .
31. Ellentétben a hetvenes évekbeli állapottal, ma kijelenthetjük, hogy az Uniós jog az érettség olyan fokát érte el, amely lehetővé teszi a nemzeti bíróságok előtti hatékony érvényesülésének biztosítását oly módon, hogy kevésbé avatkozik be a nemzeti bíróságok autonómiájába, mint ami a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítéletből kétségtelenül következik. Ezért tűnik úgy, hogy elérkezett az idő az említett ítélkezési gyakorlat átértékelésére.
32. A fentiek alapján elismerem, hogy a Bíróság részére tett javaslatnak ára van. Ha megfosztják a bíróságokat a „Rheinmühlen I”‑doktrínából eredő jogosultságoktól, ez megakadályozhatja, hogy azonnali megoldást nyújtsanak a jogosult számára, arra kényszerítve őket, hogy hosszú és költséges kártérítési eljárásnak vessék alá magukat, amely bizonyos esetekben ráadásul kedvezőtlen kimenetelű is lehet. Azonban ez a hiba nem sokban különbözik attól, amivel egy tisztán belföldi jogvitában részes peres félnek kell szembenéznie, akivel szemben a legfelsőbb szinten eljáró bíróság a nemzeti jogot alkalmazva téves, és a számára kárt okozó ítéletet hozott. Ilyen körülmények között az uniós jog által nem érintett helyzetben lévő jogosultnak szintén felelősség megállapítása iránti keresetet kellene indítania, mégpedig ugyanazokkal a feltételekkel, amelyekkel G. I. Elchinov szembesült, amikor az Unió biztosította jogait kívánta gyakorolni. Amennyiben a Bíróság elismeri, hogy a jogbiztonság elve adott esetben megelőzheti az elsődlegesség követelményét, az általam javasolt megoldás véleményem szerint nemcsak a jelenlegi ítélkezési gyakorlatnak, hanem az egyes tagállamok belső jogi rendszerének is jobban megfelel, amelynek modelljét és egyensúlyát szükségtelenül nem szabad megváltoztatni.
33. Az is kifogásolható, hogy a Bíróság ítélkezési gyakorlata szerint az elsőbbség elve alól csak abban az esetben lehet kivételt tenni, amikor egy nemzeti bíróság jogerős ítélete az ítélt dolog erejével bír, mely feltétel fennállt a Kühne & Heitz ügyben és a Kapferer‑ügyben, a jelen ügyben azonban nem. Ennek az érvnek viszont csak abban az esetben van értelme, ha az ítélt dolgot szigorú feltételek szerint értékelik, ami nem felel meg a Bíróság által az utóbbi idők ítélkezési gyakorlatában alkalmazott megközelítésnek. Amint az a fent hivatkozott ítélkezési gyakorlatból kitűnik, a Kühne & Heitz ügyben, a Kapferer‑ügyben, a Willy Kempter‑ügyben, az i‑21, Németország és Arcor ügyben, az utóbbi időkből pedig a Fallimento Olimpiclub ügyben a nemzeti bírósági határozatok jogerejének Bíróság általi megítélése nagyban függ az adott ügy konkrét körülményeitől. Amint arra Mazák főtanácsnok a fent hivatkozott Fallimento Olimpiclub ügyben ismertetett indítványában rámutatott, ez az ítélkezési gyakorlat az egyedi ténybeli és jogi körülmények figyelembevételével eseti alapon elvégzett értékelés jelentőségét tükrözi(28) . Éppen az ilyen fajta megközelítés – a nemzeti jog sajátosságainak figyelembevétele – az, amit a „Rheinmühlen I”‑doktrína nem tesz lehetővé. Azzal, hogy az eljáró bírót feljogosítja a legfelsőbb szinten eljáró bíróság – rá egyébként közvetlenül kötelező – határozata alkalmazásának mellőzésére, a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítélet mindenféle mozgásteret kizár az olyan szempontok értékelése tekintetében, mint a jogviszonyok stabilitása, az ítéletek jogereje vagy a jogbiztonság(29) . Következésképpen a nemzeti jog által szabályozott ítélt dolog elvének értékelése, valamint ennek az uniós joggal való kapcsolata részletes, ugyanakkor az egyes tagállamok eljárási önállóságát tiszteletben tartó eljárást érdemel.
34. Az ügy körülményeire visszatérve, a bolgár Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiumának ítéletével szemben további jogorvoslat nem áll rendelkezésre, azonban vissza lehet utalni az ügyet az alsóbb fokú bírósághoz új eljárás lefolytatása céljából, amelyben az utóbbi bíróság kizárólag a tényállás újbóli értékelésére jogosult. Ugyanakkor kétségtelen, hogy a jogi értékelést illetően a felsőbb szinten eljáró bíróság pontot tesz az ügy végére, nem engedve további vitát e tekintetben, még az Alkotmánybíróság előtti rendkívüli jogorvoslat formájában sem(30) . Továbbá, amint az a vonatkozó szakirodalomból kitűnik, a jelen ügyben később a Legfelsőbb Bíróság is kötve van a saját jogi értékeléséhez, amennyiben az elsőfokú ítéletet ismét megfellebbezik(31) . Következésképpen azt mondhatjuk, hogy a Legfelsőbb Bíróság által hozott, szóban forgó ítélet a 2008‑ban történt kihirdetésétől kezdve anyagi jogerővel bírt, ám alaki jogerővel nem. Tartalma tehát megváltoztathatatlan volt, és a bolgár eljárásjog a jogi értékelésnek mindazt az állandóságot biztosította, amely egy jogerős ítéletet megillet. Összefoglalva úgy vélem, hogy az, hogy az általam vizsgálthoz hasonló határozat jogi érvek alapján nem támadható meg, elősegíti az egyéni védelmet eredményező jogbiztonságot.
35. Végül, esetleg kifogásolható, hogy ez a javaslat nem teljesen áll összhangban a Bíróság által a Cartesio‑ügyben javasolt megoldással(32) . Jelezni kell azonban, hogy ez az ítélet a jelen ügytől eltérő problémával foglalkozik, továbbá teljesen eltérő eljárási kérdést érint. Mint ismeretes, a Cartesio‑ügyben hozott ítélet árnyalta a „Rheinmühlen II”‑ügyben(33) hozott ítéletben foglaltakat az előzetes döntéshozatalra utaló végzés megtámadhatóságát illetően(34) . Megjegyzendő, hogy ez a határozat, amelyet néhány héttel a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítéletet követően egy nemzeti jogvita során fogadtak el, kimondta, hogy az EUMSZ 267. cikkel (akkori EGK 177. cikkel) nem ellentétes, ha az előzetes döntéshozatal iránti kérelmet előterjesztő bíróság határozata vonatkozásában „továbbra is a nemzeti jog által biztosított rendes jogorvoslati eszközök alkalmazhatók”. Másrészt – jóllehet a „Rheinmühlen”‑ügyekben hozott ítéleteken alapuló ítélkezési gyakorlatot idézte irányadóként – a Cartesio‑ügyben hozott ítélet rendelkező része kimondta, hogy megkérdőjeleződne az EUMSZ 267. cikk által biztosított Bírósághoz fordulásra vonatkozó hatáskör, „ha a fellebbviteli bíróság e végzést megváltoztatva, az előzetes döntéshozatali eljárás kezdeményezését mellőzve, és az e végzést meghozó bíróságot a felfüggesztett eljárás folytatására utasítva, megakadályozhatná a kérdést előterjesztő bíróságot abban, hogy éljen a Bírósághoz fordulásnak a számára az EK‑Szerződésben biztosított lehetőségével”(35) . Az ítélet indokolása folytatja a fenti érvelést, és végül kimondja, hogy az eljáró bíró feladata, „hogy az előzetes döntéshozatalra utaló végzéssel szemben benyújtott fellebbezés alapján hozott határozatból levonja a következtetéseket, és eldöntse: az előzetes döntéshozatal iránti kérelem fenntartásának, megváltoztatásának vagy visszavonásának van‑e helye”(36) .
36. Mindenekelőtt jól látható, hogy az előzetes döntéshozatalra utaló végzés megtámadhatóságának kérdése és ennek esetleges következményei a vizsgáltakhoz képest jelentősen eltérő sajátosságokkal rendelkeznek a jelen ügyben. A jogi keret az egyes esetekben alapvetően különböző, mivel a Cartesio‑ügy tárgyát nevezhetjük a per felszálló ágának, vagyis a természetes várakozás azon szakaszának, amely az eljárás elsőfokú bíróság előtti megkezdésétől a fellebbezéssel nem támadható ítélet kihirdetésével való befejezéséig tart. Ezzel szemben a jelen ügy a per úgynevezett leszálló ágával foglalkozik, vagyis azzal a szakasszal, amely az ügynek a jogerős ítélet kihirdetésével megvalósuló befejezésével és az alsóbb fokon eljáró bírósághoz történő visszautalásával kezdődik, a jogerős ítéletben foglalt, nem megkérdőjelezhető jogi értékelésnek való megfelelés érdekében.
37. Végül, az itt javasolt következtetés nem jelenti azt, hogy a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítélet elvesztette volna létjogosultságát. Ellenkezőleg, álláspontom szerint ez az ítélkezési gyakorlat továbbra is teljes egészében érvényes akkor, amikor egy per felszálló ágába történik olyan beavatkozás, amelynek következtében az alsóbb fokú bíróságnak figyelmen kívül kell hagynia a felsőbb szinten eljáró bíróság utasításait. Ennek tipikus esete, amikor előzetes döntéshozatalra utaló végzés kerül előterjesztésre, amint az a Cartesio‑ügyben történt. Ebben az esetben indokolt a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítéletben foglaltak fenntartása, és nem is véletlen, hogy a Cartesio‑ügyben hozott ítélet 94. pontja hivatkozik arra, és megismétli azt. Ebben az esetben egy olyan per történetének felszálló ágában, amelyben az Unió jogát alkalmazzák, a „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítélet olyan eszközt jelent az alacsonyabb szinten eljáró bíró kezében, amelynek a Bíróság ítélkezési gyakorlata az eljárás során különleges védelmet biztosít(37) .
38. Következésképpen és a fentiekben kifejtett indokok alapján azt javaslom a Bíróságnak, hogy állapítsa meg, hogy az Unió jogát úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétes, ha egy eljáró bíróság – mint a jelen ügyben az Administrativen sad Sofia grad – egy olyan eljárás során, amelyben elsőfokú ítélet született, az ügy visszautalása esetén belső joga alapján köteles a felsőbb szintű bíróság ugyanazon ügyben hozott, hatályon kívül helyező ítéletében foglalt utasításokat teljesíteni.
39. Amennyiben a Bíróság elfogadja e javaslatot, az ügy érdemét érintő, előzetes döntéshozatalra előterjesztett további érdemi kérdések okafogyottá válnak, mivel mindegyik abban a feltevésben fogalmazódott meg, hogy a kérdést előterjesztő bíróságnak nem feltétlenül kell követnie a bolgár Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma határozatában foglaltakat. Valójában ebben az esetben a Bíróságnak – logikus módon ‑ a többi kérdés elfogadhatatlanságát kellene megállapítania, ítélkezési gyakorlatával összhangban(38) .
40. Arra az esetre azonban, ha a Bíróság nem értene egyet a fenti javaslattal, a fennmaradó hat érdemi kérdés vizsgálata szükséges, amelyek ‑ mint azt említettem ‑ a G. I. Elchinov által igénybe vett, határokon átnyúló orvosi ellátásokat érintik.
V – Az ügy érdeméről
41. Ahhoz, hogy hasznos választ adhassunk, ismét át kell rendezni az Administrativen sad Sofia grad által előterjesztett kérdések sorrendjét. Először az orvosi ellátás külföldi igénybevételére vonatkozó előzetes engedélyezés bolgár rendszerének a Szerződésekkel és az 1408/71 rendelet 22. cikkével való összeegyeztethetőségét fogom vizsgálni. Másodszor a hivatkozott 22. cikkben foglalt feltételek teljesülését fogom vizsgálni a bolgár szabályozás részletességének szintjére összpontosítva, a szolgáltatás fedezete, az adott szolgáltatás Bulgáriában történő igénybevétele lehetetlenségének következményei, és az alternatív, de kevésbé hatékony és radikálisabb kezelés lehetőségének felajánlása vonatkozásában. Harmadszor a megtérítésre abban az esetben alkalmazandó rendelkezéseket fogom vizsgálni, amennyiben G. I. Elchinov teljesítette annak feltételeit, hogy jogosulttá váljon a Németországban igénybe vett szolgáltatás fedezetére. Végül a nemzeti bíróság arra vonatkozó hatásköre tekintetében kell állást foglalni, hogy adott esetben megállapíthassa, hogy a felperes jogosult a hivatkozott megtérítésre.
A – A külföldi orvosi ellátás költségeinek megtérítéséhez szükséges előzetes engedélyről (ötödik kérdés)
42. Az ötödik kérdésben a kérdést előterjesztő bíróság kétségeket fogalmaz meg az orvosi ellátás valamely másik tagállamban történő igénybevételéhez szükséges előzetes engedély rendszerének uniós joggal való összeegyeztethetőségével kapcsolatban. Mivel G. I. Elchinov az engedély iránti kérelem előterjesztését követően, azonban az engedély megadását megelőzően
kapta meg a németországi kezelést, felmerül a kérdés, hogy a kötelező biztosításról szóló bolgár törvény 36. cikkében foglalthoz hasonló rendszer megfelel‑e az EUMSZ 56. cikknek és az 1408/71 rendeletnek.
43. Az észrevételt előterjesztő tagállamok nagyjából azonos álláspontot képviseltek. Egyrészt egyetértettek abban, hogy a Bíróság ítélkezési gyakorlata lehetővé teszi a tagállamok számára, hogy előzetes engedélyezési rendszert vezessenek be azon esetekre vonatkozóan, amikor egy másik tagállamban veszik igénybe a kórházi tartózkodást igénylő orvosi kezelést. Míg azonban Spanyolország és Bulgária azt állítja, hogy a bolgár rendszer – amely kifejezetten kizárja a megtérítésre való bármilyen jogosultságot akkor, ha nem terjesztettek elő engedély iránti kérelmet – nem ellentétes az uniós joggal, a Bizottság és a Cseh Köztársaság, valamint Lengyelország kormánya ezzel ellentétes következtetésre jutottak.
44. Az e kérdésre adott válasz nyilvánvaló többek között a Bíróság ítélkezési gyakorlatából.
45. A Decker- és a Kohl‑ügyben hozott ítéletekben(39) a Bíróság kimondta, hogy az a nemzeti szabály, amely „egy másik tagállamban felmerülő költségek megtérítését előzetes engedélyhez köti, és kizárja a megtérítés lehetőségét az ilyen engedéllyel nem rendelkezők vonatkozásában”, a szolgáltatások szabad áramlásának korlátozását valósítja meg, amennyiben „elbizonytalaníthatja a biztosítottakat abban, hogy más tagállamban letelepedett egészségügyi szolgáltatókhoz forduljanak”(40) . Az indokok vizsgálatát követően a Bíróság megállapította, hogy az előzetes engedélyezés rendszerére sem az EUMSZ 52. cikkben és az EUMSZ 62. cikkben foglalt, közegészség alóli kivételek, sem a nyomós közérdeken alapuló okok nem terjednek ki.
46. E fontos megállapítás, amely megerősíti a két Pierik‑ügyben hozott ítéletben(41) rögzített fejlődést, két jelentős pontosítást eredményezett. Egyrészt Tesauro főtanácsnok ügyben ismertetett indítványát(42) követve megerősítette, hogy lehetséges az 1408/71 rendelet 22. cikkének a Szerződések alapján történő értelmezése, és a Szerződések abban az esetben alkalmazandók, ha az említett rendeletre nem lehet hivatkozni(43) . Másrészt, a fentiek következtében világossá vált, hogy a köz‑ és magán‑egészségügyi orvosi ellátások olyan gazdasági tevékenységek, amelyek a szabad mozgásra vonatkozó rendelkezések hatálya alá tartoznak(44) .
47. Figyelembe kell venni azonban, hogy mindkét ítélet olyan szolgáltatásokra vonatkozott, amelyek nem igényelnek kórházi tartózkodást, hanem azok tárgyát olyan ambuláns kezelések képezték, amelyek megszervezése és költsége nem összehasonlítható a kórházi tartózkodást igénylő kezeléssel. Pontosan ez utóbbi megállapítás alapján mondta ki a Bíróság ‑ nem sokkal a Decker- és a Kohl‑ügyben hozott ítéleteket követően ‑ a Smits és Peerbooms ügyben és a Müller–Fauré‑ügyben hozott ítéleteiben(45), hogy „az egészségügyi létesítményben igénybe vett orvosi ellátások, az orvosok által rendelőjükben vagy a beteg otthonában nyújtott orvosi ellátásokhoz képest, kétségtelenül speciális keretek között folynak”(46) . Ezt követően a Bíróság részletezte e sajátosságokat, és a létesítmények számára szükséges tervezésre hivatkozott, mellyel kapcsolatban megállapította, hogy „a kórházi létesítmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének is”(47) tervezhetőnek kell lenni. A fentiek következményeként a Bíróság kimondta, hogy az Unió jogával „főszabály szerint” nem ellentétes az előzetes engedélyezés rendszere azon biztosítottak vonatkozásában, akik kórházi tartózkodással járó ellátást kívánnak igénybe venni egy másik tagállamban(48) .
48. Ugyanerre a következtetésre jutott a Bíróság a Vanbraekel‑ügyben hozott ítéletében(49), amelyben egy fontos szemponttal egészítette ki az előző ítéleteket: ha egy kérelmet elutasítanak, és megállapítást nyer, hogy az elutasítás ellentétes volt az 1408/71 rendelet 22. cikkével, nem kizárt, hogy a kérelmező az e cikk által biztosított megtérítést követeljen(50) . Ebben az esetben a megtérítés jogosultja közvetlenül azon intézménytől követelheti a megtérítést, amelynél a lakóhelye szerinti államban biztosítással rendelkezik.
49. A fentiek alapján egy olyan rendelkezés alkalmazása során, mint az egészségbiztosításról szóló bolgár törvény 36. cikkének (1) bekezdése, figyelembe kell venni az EUMSZ 56. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének Bíróság általi értelmezését. Ebből következik, hogy egy kórházi kezelés másik tagállamban történő igénybevételéhez szükséges előzetes engedély előírása „főszabály szerint” nem összeegyeztethetetlen az Unió normáival. Ugyanakkor – mint az a Smits és Peerbrooms ügyben és a Müller‑Fauré ügyben hozott ítéletekből is kitűnik – ebből nem következik az, hogy a hivatkozott bolgár rendelkezés minden kétségtől mentes lenne. Amennyiben a bolgár jogrend olyan szigorú rendszert kívánna bevezetni, amely lehetetlenné vagy kevésbé vonzóvá teszi a szolgáltatások szabad nyújtását, úgy a hivatkozott ítélkezési gyakorlat nemleges választ adna az uniós joggal való összeegyeztethetőség kérdésére.
50. A szóban forgó norma – nem teljesen egyértelmű – szövegezésére tekintettel nem úgy tűnik, hogy annak kapcsán ilyen összeegyeztethetetlenség állna fenn.
51. Valójában, az említett 36. cikk (1) bekezdése csak akkor biztosítja, hogy a kötelező biztosítás biztosítottjai „jogosultak a külföldi orvosi ellátás költségeinek részleges vagy teljes megtérítésére, ha erre a [Pénztártól] előzetes engedélyt kaptak.” Nyilvánvaló, hogy a rendelkezést lehetne úgy értelmezni – mint arra a Bizottság és G. I. Elchinov rámutatott –, mint egy valamennyi előzetes vagy utólagos megtérítésre vonatkozó kifejezett tilalmat, amennyiben az engedély megadása iránt nem terjesztettek elő kérelmet. Azonban a megfogalmazás árnyaltabb értelmezést is lehetővé tesz: a rendelkezés azt is tartalmazhatja, hogy csak abban az esetben van lehetőség a visszatérítésre, amennyiben a biztosított előzetesen megkapta az engedélyt, teljesítve az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdésében foglalt feltételeket . Ily módon, ha a rendelkezést a hivatkozott rendelet 22. cikkéből eredőnek tekintjük, azt egyúttal úgy is kell értelmezni, hogy amennyiben maga az illetékes intézmény vagy bírósági határozat megalapozatlannak nyilvánítja az engedély kiadásának megtagadását, úgy engedélyre már nincs szükség.
52. Mint ismeretes, nem a Bíróság, hanem a kérdést előterjesztő bíróság feladata, hogy a nemzeti rendelkezéseket értelmezze. Azonban a Bíróság feladata a kérdést előterjesztő bíróság rendelkezésére bocsátani mindazokat a szempontokat, amelyek a belső jognak az uniós jog fényében történő helyes alkalmazásához szükségesek. Ilyen körülmények fennállása esetén, álláspontom szerint az EUMSZ 56. cikket és az 1408/71 rendelet 22. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétes az egészségbiztosításról szóló bolgár törvény 36. cikkének (1) bekezdése szerinti rendelkezés, amely előzetes engedélyezési rendszert állít fel egy kórházi kezelés másik tagállamban történő igénybevételével kapcsolatban, amennyiben nem zárja ki, hogy a kérelmező utólag megtérítést igényelhessen, ha a vonatkozó kérelem elutasítását maga az illetékes intézmény vagy bírósági határozat megalapozatlannak nyilvánítja.
B – Az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdésében foglalt követelmények teljesüléséről
53. A kérdést előterjesztő bíróság több kérdést fogalmazott meg az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének értelmezésével kapcsolatban, amelyben azok a feltételek kerülnek meghatározásra, amelyeket egy kórházi kezelés másik tagállamban történő igénybevételére való jogosultsághoz előzetesen kell teljesíteni. A kérdésekre adandó válasz ebben az esetben is megtalálható a Bíróság ítélkezési gyakorlatában, azonban kizárólag a hivatkozott rendelet alkalmazása vonatkozásában, mivel az EUMSZ‑ra csak értelmezési szabályként kell hivatkozni.
1. Az ellátásoknak az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások közötti szerepeltetéséről (negyedik kérdés)
54. A nemzeti bíróság kétségeket fogalmaz meg az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének alkalmazási körével kapcsolatban, mivel annak második albekezdése kimondja, hogy az ellátás valamely másik tagállamban történő igénybevételéhez szükséges engedély kiadását „nem lehet megtagadni, ha az adott ellátás szerepel annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén az érintett személy lakóhellyel rendelkezett”. Az ilyen kétségek annak következményeként merülnek fel, hogy a bolgár jogalkotó egy taxatív listát állított össze az azon egészségbiztosítás által fedezett kezelésekről, amelynek G. I. Elchinov is biztosítottja, azonban a számára előírt kezelést csak általánosságban határozza meg.
55. A tagállamok e tekintetben is különböző állásponton vannak, bár mindannyian egyetértenek abban, hogy fenntartják maguknak a jogot azon egyedi szolgáltatások meghatározására, melyeket az egészségbiztosítás biztosítottjai igénybe vehetnek. E közös álláspontból kiindulva a Cseh Köztársaság és Finnország kormánya hangsúlyozzák annak fontosságát, hogy a Bulgária által elfogadotthoz hasonló lista nem lehet hátrányosan megkülönböztető jellegű. A Spanyol Királyság ragaszkodik ahhoz, hogy az egyes kategóriák megfelelően részletezettek legyenek, és ne eredményezzenek jogbizonytalanságot. Lengyelország kormánya szerint megszorítóan kell értelmezni a fent hivatkozott 22. cikk (2) bekezdését, míg Görögország kormánya és a Bizottság a rendelkezés kiterjesztőbb értelmezése mellett foglalnak állást, és azzal érvelnek, hogy a bolgár szabályozást úgy kell alkalmazni, hogy az ne jelentsen veszélyt a szolgáltatás igénybe vevője számára.
56. A fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben, valamint Müller–Fauré‑ügyben hozott ítéletekből, továbbá az Inizan- és a Watts‑ügyben hozott ítéletekből(51) is nyilvánvaló volt, hogy a Bíróság aggódik az ellátás másik tagállamban történő igénybevételéhez szükséges előzetes engedély rendszere egyes tagállamok általi alkalmazásának módja miatt. E tekintetben a fent hivatkozott ítéletek fenntartották, hogy az előzetes közigazgatási engedély rendszere nem legitimálhatja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörben történő olyan eljárását, amely az Unió rendelkezéseit megfosztaná hatékony érvényesülésüktől. Ebből a feltételből kiindulva a Bíróság kimondta, hogy a leírthoz hasonló, a kórházi ellátás másik tagállamban történő igénybevételéhez szükséges előzetes közigazgatási engedély rendszerének „olyan objektív szempontokon kell alapulnia, amelyek mentesek a hátrányos megkülönböztetéstől, és előzetesen ismertek, hogy ezzel – az önkényes alkalmazás megakadályozása végett – behatárolja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörét”(52) .
57. A Smits és Peerbooms ügy tárgyát képező holland rendelkezés nem vezetett be listát az igénybe vehető szolgáltatásokról, hanem az orvosi ellátások fedezetének általános szabályát fogalmazta meg, amennyiben azok „az érintett szakmai körökben szokásosnak” minősülnek. A Bíróság kimondta, hogy egy ilyen kétértelmű rendelkezés magában hordozza a belföldi egészségügyi szolgáltatók előnyben részesítésének veszélyét a más tagállambeliekkel szemben(53) . A Watts‑ügyben hozott ítélet is hangsúlyozta a brithez hasonló rendszer uniós joggal való összeegyeztethetőségének nehézségét, amely nem határozta meg pontosan a másik tagállamban igénybe veendő kórházi ellátásra vonatkozó előzetes engedély megadásának vagy megtagadásának feltételeit(54) .
58. A most említett ügyektől eltérően a bolgár rendszer egy olyan lista bevezetését választotta, amely kimerítően és kizárólagosan tartalmazza a kötelező biztosítás által finanszírozott kezeléseket. Következésképpen a kérdést előterjesztő bíróság kétségei nem egy mérlegelési jogkörön alapuló rendszerre vonatkoznak, hanem egy olyan rendszerre, amelynek célja, hogy objektív, átlátható és hátrányos megkülönböztetéstől mentes legyen, azonban értelmezését illetően kétségek merülnek fel.
59. Valójában a törvény végrehajtására elfogadott 40. sz. rendelet 5. sz. melléklete tartalmazza a kötelező biztosítás által finanszírozott „klinikai kezelési módszerek listáját”, amelyen szerepel a „glaukóma sebészeti kezelése”, a „szemműtétek lézeres vagy kyro‑terápiás beavatkozással”, a „szemkörnyék műtétei”, a „szemgolyó más műtétei” és az „onkológiai és nem‑onkológiai megbetegedések csúcstechnológiás sugárkezelése”. A kérdést előterjesztő bíróság azt kérdezi, hogy a szemkörnyéket érintő kezelések e csoportján belül a daganat protonrészecskékkel történő sugárzása és a daganat ezt követő reszekciója olyan ellátás‑e, amely beletartozik az 5. sz. mellékletben felsoroltak valamelyikébe.
60. Amint azt a Bizottság helyesen megállapította, a zárt listák nemzeti rendszerének, amely azonban egyes esetekben az ellátások leírását tág fogalmakkal határozza meg, koherensnek kell lennie, és meg kell adnia a hivatkozott kezelések tartalmának megfelelő meghatározását. Másképpen fogalmazva, amennyiben a bolgár rendszer kimerítő jelleggel és részletesen kíván meghatározni minden egyes olyan kezelést, amelyet a kötelező biztosítás finanszíroz, úgy az olyan általános fogalmakkal meghatározott ellátás, mint a végrehajtási rendelet 5. sz. mellékletének 258. pontjában foglalt „onkológiai és nem‑onkológiai megbetegedések csúcstechnológiás sugárkezelése”, nem tehet lehetővé olyan értelmezést, amely kiüresítené annak tartalmát. Ez a megállapítás nem azt jelenti, hogy a hivatkozott 258. pontot tágan kell értelmezni, ahogy azt a görög kormány javasolta. Épp ellenkezőleg, azt jelenti, hogy e pontot a bolgár szabályozás végső céljával és az uniós joggal összhangban kell értelmezni. Ami ez utóbbinak a Bíróság általi értelmezését illeti, egyértelmű, hogy annak érdekében, hogy a hivatkozott 258. pont megfeleljen az ítélkezési gyakorlatban annyiszor rögzített objektivitás, átláthatóság és hátrányos megkülönböztetéstől való mentesség követelményének, azt a jelen indítványban foglaltak szerint kell értelmezni.
61. Továbbá, az ilyen értelmezésnek olyan technikai tényezőkön kell alapulnia, amelyeknek ‑ bár nem jogi jellegűek ‑ az uniós jog által megkövetelt jogi értékelésnek kell részét képezniük. Amint a Bizottság észrevételeiben hangsúlyozta, a Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet rögzítette, hogy a kezeléseknek az orvosi gyakorlatban való „kellően kipróbált és elfogadott jellegének” meghatározása során a nemzeti hatóságoknak minden rendelkezésre álló, releváns elemet figyelembe kell venniük, köztük különösen a meglévő tudományos tanulmányokat, a szakirodalmat és a szakértők engedélyezett véleményeit(55) .
62. A jelen ügyben nem azt kell vizsgálni, hogy a kezelés „kellően kipróbált és elfogadott”‑e, amit a holland jog a Smits és Peerbooms ügyben előírt, hanem hogy „csúcstechnológiás”‑e. E fogalom meghatározása logikusan kizárólag a kérdést előterjesztő bíróság feladata, azonban értékelésében figyelembe kell vennie az ítélkezési gyakorlat fentiekben jelzett iránymutatásait. Így annak meghatározása során, hogy valamely kezelés csúcstechnológiás‑e, a Bíróság hivatkozott doktrínája alapján a kérdést előterjesztő bíróságnak gondos értékelést kell végeznie, mivel e körben léteznek olyan megoldások, amelyek magas szintű összetettségük folytán az orvosi gyakorlatban nem szokásosak. A szokásos, valamint az annak nem tekinthető „csúcstechnológiás” kezelés között húzódó határvonalat a kezelés kísérleti jellege szempontjának segítségével lehet meghúzni. Ily módon, amennyiben az előírt kezelés „csúcstechnológiás” megoldások alkalmazását igényli, az 1408/71 rendelet 22. cikkének alkalmazási körébe fog tartozni, feltéve hogy a kezelés nem kísérleti jellegű. E jellegzetesség meghatározásának a Smits és Peerbooms ügyben hozott ítéleten alapuló ítélkezési gyakorlatba kell illeszkednie, figyelembe véve minden rendelkezésre álló, releváns elemet, köztük különösen a meglévő tudományos tanulmányokat, a szakirodalmat és a szakértők engedélyezett véleményeit.
63. Ezen értelmezési szempontok alapján a kérdést előterjesztő bíróságnak kell értékelnie a szóban forgó normák pontos alkalmazási körét. Ugyanennek a bíróságnak kell a jelen ügyben alkalmazott csúcstechnológiás kezelés kísérleti jellegének ténybeli értékelését elvégezni. Azonban ezt az értékelést össze kell egyeztetni a jelen indítványban javasolt európai iránymutatásokkal; amelynek következtében úgy vélem, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdését úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétes a 2004. évi 40. sz. rendelet 5. sz. mellékletében meghatározotthoz hasonló rendszer, amennyiben az objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen ismert szempontok alapján lehetővé teszi a hatálya alá tartozó kezelések beazonosítását. Amennyiben valamely nemzeti jog listás rendszert alkalmaz, és egy kezelés általános módon, „csúcstechnológiás” módszerekre való hivatkozással kerül meghatározásra, úgy a kérdést előterjesztő bírónak kell értékelnie – annak érdekében, hogy ne üresedjen ki az 1408/71 rendelet 22. cikke által biztosított jog –, hogy az igénybe vett kezelés kísérleti jellegű‑e, vagy sem, figyelembe véve minden rendelkezésre álló, releváns elemet, köztük különösen a meglévő tudományos tanulmányokat, a szakirodalmat és a szakértők engedélyezett véleményeit.
2. Arról a vélelemről, amely szerint nem terjed ki a fedezet azon ellátásokra, amelyeket nem a társadalombiztosítási rendszer költségvetéséből finanszíroznak (első kérdés)
64. A kérdést előterjesztő bíróság első kérdése arra irányul, hogy összhangban áll‑e az uniós joggal az a vélelem, amely szerint ha az ellátást nem a társadalombiztosítási rendszer költségvetéséből finanszírozzák, azonban az szerepel a nemzeti szabályozásban, akkor úgy tekintendő, hogy azokat a rendszer nem fedezi. E kérdés a Bíróság ítélkezési gyakorlatának fontos, de még fejlesztésre váró elemét érinti, nevezetesen a biztosított orvosi kezelésekhez szükséges források elégtelenségének kérdését, valamint ennek a szolgáltatások szabad áramlásával való összeegyeztethetőségét.
65. Bulgária és az Egyesült Királyság kivételével a jelen ügyben észrevételt előterjesztő minden tagállam, és a Bizottság is egyetértett abban, hogy e vélelemnek nincs alapja az 1408/71 rendelet 22. cikkében. Álláspontjuk szerint egy ilyen értelmezés a kórházi ellátás másik tagállamban történő igénybevételéhez való, minden beteget megillető jog tartalmának kiüresedéséhez vezetne, az egyes nemzeti hatóságok (és a rendelkezésre álló alapok) kezében hagyva az irányelv hatékony érvényesülését. Ezzel szemben Bulgária és az Egyesült Királyság fenntartják, hogy a vélelem összhangban áll a tagállami források rendelkezésre állásával, amely minden beteg számára azonos mértékben előnyös, illetve hátrányos, függetlenül attól, hogy akarják‑e gyakorolni a szabad mozgást vagy sem.
66. A jelen eljárásban felvetett kérdések közül ez az egyetlen, amelyre nem találunk pontos választ a Bíróság ítélkezési gyakorlatában. Azonban a kérdésre adandó válasz levezethető a fent hivatkozott ítéletekből és a szolgáltatások szabad mozgásával kapcsolatos ítélkezési gyakorlatból.
67. A Bíróság által megismételt doktrína szerint az EUMSZ 56. cikkbe ütközik minden olyan nemzeti szabályozás alkalmazása, amely a tagállamok közötti szolgáltatásnyújtást nehezebbé teszi a tisztán egy tagállamon belüli szolgáltatásnyújtásnál(56) . Az 1408/71 rendelet, amely egyértelműen a szabad mozgásnak éppen a társadalombiztosítás körében történő tényleges érvényesítésére irányul, ugyanezt a célt szolgálja, éppen ezért a rendeletbe ütközik a 22. cikk olyan értelmezése, amelynek révén a másik tagállambeli szolgáltatók rosszabb helyzetbe kerülnek, mint a lakóhely szerintiek(57) . E kiindulópontból nézve bármely olyan nemzeti gyakorlatot vagy szabályozást, amely a nemzeti szolgáltatók számára közvetlen vagy közvetett módon elsőbbséget biztosít a másik tagállambeliekkel szemben, rendkívüli körültekintéssel kell kezelni. A bolgár Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma által az 1408/71 rendelet 22. cikke vonatkozásában alkalmazott vélelmet egyértelműen korlátozásnak kell tekinteni ebben az értelemben.
68. Ezen értelmezés megszorító jellege ellenére tehát szükséges időt szentelni annak értékelésére, hogy a szóban forgó vélelem lehetővé tesz‑e olyan további mozgásteret, amelyre tekintettel azt a hivatkozott rendelettel összeegyeztethetőnek lehetne tekinteni. E tekintetben Bulgária érvelése annak megismétlésére korlátozódott, hogy az előírt kezelés nem szerepel a szabályozásában, anélkül tehát, hogy megkérdőjelezte volna a vélelem esetleges káros voltát. Másrészt az Egyesült Királyság azzal érvelt, hogy a protonterápia útján történő kezelés bonyolultsága és magas költsége indokolja a bolgár Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma által alkalmazott értékelést. Ez az értelmezés valószínűsíti, hogy a társadalombiztosítási rendszerek pénzügyi integritását fenyegetné, ha engedélyeznék a betegek számára, hogy más tagállamokban vegyenek igénybe ilyen fejlett és költséges kezeléseket.
69. A fenti érvek nem meggyőzőek.
70. Először is jelezni kell, hogy a vitatott vélelem az 1408/71 rendeletnek sem a 22. cikkében, sem más rendelkezésében nem szerepel kifejezetten. Az uniós jog által biztosított jogosultság alóli ‑ egyértelműen és konkrétan meghatározott ‑ kivételről van tehát szó. Ha ehhez hozzávesszük, hogy ‑ mint azt a jelen indítvány 67. pontjában jeleztem ‑ az intézkedés előnyben részesíti a bolgár szolgáltatókat a többi tagállambeliekkel szemben, eleve el kell utasítani a vitatotthoz hasonló vélelmet magában foglaló valamennyi megközelítést.
71. Másrészt az az érv, amely szerint az ilyen vélelem nem védi a Pénztár pénzügyi integritását, szintén gyengének bizonyul. Figyelembe kell venni, hogy ‑ mint arra a jelen ügyben észrevételeket előterjesztő valamennyi állam rámutatott ‑ maguk a tagállamok azok a hatóságok, amelyek hatáskörrel rendelkeznek azon szolgáltatások meghatározása vonatkozásában, amelyek fedezete magában foglalja a másik tagállamban történő igénybevételére vonatkozó engedélyt is(58) . Ez azt jelenti, hogy a tagállamok felelősek az egészségügyi rendszerük által fedezett szolgáltatások objektív, átlátható és hátrányos megkülönböztetéstől mentes meghatározásáért. Ha egy tagállam költségvetési lehetőségei nem teszik lehetővé, hogy vállalja a protonterápiához hasonló kezelést, akkor a kezében van annak lehetősége, hogy nem tünteti azt fel a finanszírozott ellátások listájára. A jelen ügyben, ha a nemzeti bíróság arra a következtetésre jutna, hogy az előírt kezelést a bolgár szabályozás tartalmazza (és a nemzeti eljárásban kiadott szakértői jelentések erre utalnak), egy másik tagállamban történő igénybevétele a bolgár hatóságok által elfogadott szabad döntés eredménye lenne. Az uniós jog semmi esetre sem növelheti a nemzeti társadalombiztosítás által meghatározott kezelések körét.
72. Harmadrészt, nem szabad megfeledkezni a hatékonyságra vonatkozó érvről sem. A bolgárhoz hasonló rendszerek, amelynek Pénztára valóban emelt szintű szolgáltatásokat kíván nyújtani, az Unióhoz történt csatlakozás puszta ténye miatt részesül a többi olyan tagállam tudásából és technológiájából, amelyek a Bulgária által is elérni kívánt technikai eszközökkel rendelkeznek. Amennyiben egy tagállam az orvosi ellátások élvonalába kíván tartozni (amely természetesen időigényes), az uniós jog lehetővé teszi, hogy állampolgárai egy másik tagállamban vegyék igénybe azt a szolgáltatást, amelyet bár a tagállam belföldön elérhetővé kíván tenni, azonban az adott időpontban erre még nem képes. Továbbá, amennyiben egy meghatározott kezelés a tagállam szabályozásában szerepel, annak egy másik tagállamban történő igénybevételének megakadályozására irányuló szándék nemcsak a belső piacra vonatkozó rendelkezésekbe ütközik, hanem hozzájárul egy, az egészségügyhöz hasonló olyan ágazat szétdarabolásához is, amely az együttműködésen felül az eszközök, a tudás és a szakmai jártasság megosztását kívánja. A bolgár kormány által képviselthez hasonló megközelítés nemcsak a szóban forgó tagállamon belül veszélyezteti a rendszernek az állampolgárokkal szembeni hatékonyságát, hanem az európai egészségügyi ágazat egészét is, amelynek közös működése ráadásul az egyes tagállamok egészségügyi ellátásának hatékonyságát, minőségét és tudását is erősíti.
73. A fentiek alapján azt javaslom a Bíróságnak, hogy a jelen ügyben az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy kell értelmezni, hogy azzal ellentétes az a vélelem, amely szerint a nemzeti szabályozásban szereplő, ám nem a költségvetés terhére finanszírozott kezelést az egészségbiztosítási rendszer nem fedezi.
3. A lakóhely szerinti tagállamban elérhető alternatív, azonban kevésbé eredményes és radikálisabb ellátás felajánlásának lehetőségéről (második kérdés)
74. A második kérdéssel a kérdést előterjesztő bíróság kétséget fogalmaz meg az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében foglalt második követelmény értelmezésével kapcsolatban. E rendelkezés szerint az illetékes hatóság köteles megadni az engedélyt, ha a beteg „egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével nem részesülhet ilyen ellátásban az adott ellátásban való részesüléshez általában szükséges időn belül a lakóhely szerinti tagállamban”. Azt kérdezik a Bíróságtól, hogy e rendelkezés lehetővé teszi‑e valamely tagállam számára, hogy megtagadja az engedély megadását, ha a területén léteznek egyenértékű, azonban kevésbé eredményes és radikálisabb kezelések. Konkrétan azt kell megvizsgálni, hogy a beteg szem teljes eltávolítása egyenértékű‑e a protonterápia útján történő kezeléssel.
75. Az észrevételeket előterjesztő államok ráadásul megosztottak az álláspontokat illetően. Egyrészt a Cseh Köztársaság, Lengyelország, Finnország, Görögország és a Bizottság rugalmas megközelítést javasolnak, amely minden esetben külön‑külön vizsgálja az egyes betegek körülményeit annak értékelése során, hogy léteznek‑e alternatív gyógymódok a lakóhely szerinti tagállamban, és ezek ésszerű határidőn belül hozzáférhetőek‑e. Másrészt Bulgária, Spanyolország és az Egyesült Királyság az 1408/71 rendelet 22. cikkének megszorító értelmezését javasolják, és arra hivatkoznak, hogy csak abban az esetben helyénvaló az engedély megadása, ha – az alternatív kezeléseket is beleértve – a rendelkezésre álló kezelések egyike sem vehető igénybe megfelelő határidőn belül a lakóhely szerinti tagállamban.
76. Bevezetőül emlékeztetni kell arra, hogy a Bíróság a Pierik‑ügyben hozott ítéleten alapuló ítélkezési gyakorlatában már határozott ebben a kérdésben, és kimondta, hogy „attól az időponttól kezdve, amikor az illetékes hatóság elismeri, hogy a szóban forgó kezelés a betegség szempontjából szükséges és hatékony kezelés”, teljesül az 1408/71 rendeletben hivatkozott feltétel(59) . Ezt az ítéletet később úgy helyesbítette a közösségi jogalkotó, hogy időbeli dimenziót vezetett be a rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésébe tekintetében(60) . A Bíróság ítélkezési gyakorlata azonban, különösen a már többször hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben és a Müller–Fauré‑ügyben hozott ítéletek óta, a Pierik‑ügyben hozott ítélethez hasonlóan újból csökkentette az időbeli szempont terjedelmét.
77. Valójában, a hivatkozott határozatokban a Bíróság – jóllehet olyan ügyben, ahol közvetlenül az EUMSZ 56. cikket, és nem az 1408/71 rendeletet kellett alkalmazni – kimondta, hogy valamely nemzeti hatóság csak abban az esetben tagadhatja meg „egy másik tagállamban nyújtott kezeléshez szükséges engedély megadását, ha azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú kezelés megfelelő időben egy olyan létesítményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerződést kötött”(61) . Ezt az elvet megismétli a Bíróság az Inizan‑ügyben(62) és a Watts‑ügyben hozott ítéletekben(63), ahol az 1408/71 rendeletet kellett alkalmazni, ez pedig az ítélkezési gyakorlatban a Szerződés és a másodlagos jog értelmezésének egybevetését eredményezte. A következtetés az, hogy a nemzeti ellátásoknak csak jelentős mértékű egyenértékűsége indokolhatja a másik tagállamban nyújtott ellátáshoz szükséges engedély megtagadását.
78. A Bíróság a fent hivatkozott ítéletekben meghatározta az egyenértékűség szintjének értékelése során figyelembe veendő szempontokat. Így annak eldöntéséhez, hogy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú kezelést megfelelő időn belül igénybe lehet‑e venni a lakóhely szerinti tagállamban, az illetékes intézmény köteles „az adott esetre jellemző valamennyi körülményt figyelembe venni, így nemcsak a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtásakor fennálló egészségi állapotát és adott esetben a beteg fájdalmainak intenzitását vagy a beteg kedvezőtlen egészségi állapotának jellegét – amely miatt például egyáltalán nem vagy csak igen nehezen tudja gyakorolni szakmai tevékenységét –, hanem a beteg kórelőzményét is”(64) .
79. Ezen a ponton a kérdést előterjesztő bíróság feladata, hogy a kifejtett szempontokat a jelen ügyre alkalmazza. Összefoglalva a fent kifejtetteket, a bíróságnak először azt kell értékelnie, hogy az előírt kezelést a lakóhely szerinti államban megfelelő időn belül igénybe lehet‑e venni. Amennyiben nem, úgy meg kell vizsgálni, hogy léteznek‑e hasonló kezelések az adott államban; ez a jelen ügyben az iratokból kitűnően egyetlen kezelési módra, a beteg szem teljes eltávolítására korlátozódik. Ekkor a kérdést előterjesztő bíróságnak a Smits és Peerbooms ügyben hozott, valamint a fent hivatkozott későbbi ítéletekben foglalt szempontok alapján kell értékelnie az alternatív kezelés egyenértékűségét.
80. A fentiek alapján azt javaslom a Bíróságnak, hogy a jelen ügyben azt a választ adja a második kérdésre, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy kell értelmezni, hogy csak abban az esetben lehet megtagadni a valamely másik tagállamban nyújtott kezeléshez szükséges engedély megadását, ha azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú kezelés megfelelő időben valamely olyan létesítményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerződést kötött.
C – A biztosított költségeinek megtérítéséről (hetedik kérdés)
81. Hetedik kérdésével a bíróság azt kérdezi, hogy az egészségbiztosítónak miként kell megtérítenie a biztosított költségeit, ha az ellátásra vonatkozó engedély megtagadása jogellenesnek bizonyul.
82. E tekintetben G. I. Elchinov, az észrevételeket előterjesztő államok és a Bizottság is egyetértenek a Vanbraekel-, az Inizan- és a Watts‑ügyben hozott ítéletekben foglalt gyakorlat alkalmazhatóságával.
83. A Bíróság fent hivatkozott, állandó ítélkezési gyakorlata szerint, amennyiben a biztosítottnak az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja alapján benyújtott engedély iránti kérelmét az illetékes intézmény elutasítja, és amennyiben az ilyen elutasítás megalapozatlanságát utólag akár maga az illetékes intézmény, akár bírósági határozat megállapítja, akkor „a biztosítottnak joga van arra, hogy az illetékes intézmény közvetlenül megtérítse számára azt az összeget, amely rendesen akkor járt volna, ha az engedélyt eredetileg is megfelelően adták volna meg”(65) . Következésképpen G. I. Elchinov a jelen indítvány 48–52. pontjában kifejtettek alapján anélkül jogosult közvetlen megtérítést kérni, hogy kérnie kellene az engedély kiadását, amennyiben a nemzeti hatóság megállapította igényének jogosságát.
84. Azon összeg vonatkozásában, amelyre a biztosított jogosult, a Bíróság szintén többször kimondta, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikkének nem célja a másik tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátással felmerülő költségek megtérítésének szabályozása(66) . Azonban a Bíróság azt is kimondta, hogy a megtérítés összege olyan kérdés, amely a Szerződések, pontosabban az EUMSZ 56. cikk hatálya alá tartozik. E tekintetben a hivatkozott Vanbraekel‑ügyben hozott ítéletben kimondta, hogy az a körülmény, hogy egy biztosított valamely másik tagállamban nyújtott kórházi ellátás alkalmával kevésbé kedvező megtérítésben részesül, mint ugyanezen ellátásnak a biztosítás helye szerinti tagállamban történő igénybevételekor, „megakadályozhatja a biztosítottat abban, hogy más tagállamban letelepedett egészségügyi szolgáltatókhoz forduljon, és úgy a biztosított, mint a szolgáltatók tekintetében a szolgáltatásnyújtás szabadságának akadályát képezi”(67) . Következésképpen a lakóhely szerinti állam az EUMSZ 56. cikk alapján köteles megtéríteni a más tagállamban igénybe vett kórházi ellátások költségeit, (a lakóhely szerinti állam és a kezelés állama közül) a jogosult számára kedvezőbb hatályos szabályozásnak és rendelkezéseknek megfelelően(68) .
85. Ez az eredmény jelentősen különbözik attól, amely akkor merül fel, ha a beteg az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdésében foglalt eljárás körén kívül vesz igénybe kórházi ellátást valamely másik tagállamban. Ilyen esetekben a biztosítottak csak a biztosítotti jogállásuk szerinti tagállam egészségbiztosítási rendszere által garantált egészségbiztosítási fedezetre jogosultak(69) . Azonban G. I. Elchinov esetében nem erről van szó, mivel ő a hivatkozott 22. cikk szerinti eljárást vette igénybe, és saját országának bíróságai előtt is e rendelkezés alapján indított peres eljárást.
86. Következésképpen azt javaslom a Bíróságnak, hogy a hetedik előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésre azt a választ adja, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének nem célja a valamely másik tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátással felmerülő költségek megtérítésének szabályozása. Ugyanakkor az EUMSZ 56. cikket úgy kell értelmezni, hogy a tagállamok a jelen ügyhöz hasonló körülmények fennállása esetén kötelesek megtéríteni a valamely másik tagállamban igénybe vett kórházi ellátások költségeit, a jogosult számára kedvezőbb hatályos szabályozásnak és rendelkezéseknek megfelelően.
D – A nemzeti bíróságot az 1408/71 rendelet 22 cikke (1) bekezdésének c) pontjában foglalt jogok biztosítása körében megillető hatáskörökről (hatodik kérdés)
87. Végül, a kérdést előterjesztő bíróság kétségeket fogalmaz meg az abban az esetben követendő eljárással kapcsolatban, amennyiben megállapítást nyer, hogy jogellenesen tagadták meg a G. I. Elchinov által kért engedély megadását. Pontosabban, a kérdést előterjesztő bíróság azt szeretné tudni, hogy amennyiben a felperes számára kedvező ítéletet hoz, kötelezheti‑e a közigazgatást az engedély megadására.
88. Elöljáróban még egyszer emlékeztetni kell arra, hogy a Bíróság a Vanbraekel‑ügyben hozott ítéletében kimondta, hogy az a biztosított, akinek az engedély megszerzésére vonatkozó jogosultsága utóbb megállapítást nyer, jogosult arra, hogy „az illetékes intézmény közvetlenül megtérítse számára azt az összeget”, amely megilleti(70) . Vagyis az 1408/71 rendelet 22. cikkének az EUMSZ 56. cikk fényében történő értelmezése lehetővé teszi a kérdést előterjesztő bíróság számára, hogy a vitatott jogi helyzet rendezése érdekében ne csak az engedély kiadását, hanem a megfelelő összeg megfizetését is közvetlenül előírja.
89. Azonban – mint azt a görög kormány és a Bizottság hangsúlyozta – ez a kérdés a nemzeti bíróság hatáskörébe tartozik, és a belföldi szabályozás által meghatározott eljárási rendelkezések alapján kell azt megoldani(71) . Amennyiben a kérdést előterjesztő bíróság által hozott ítélet végrehajtásának módja összhangban áll a hatékonyság és az egyenértékűség uniós elveivel, a bíróságnak kell az ilyen eljárásokra hivatkoznia. Ha tehát a kérdést előterjesztő bíróság belső joga alapján jogosult a jelen indítványban tárgyalthoz hasonló engedély kibocsátásának megkövetelésére, különös lenne, ha nem lenne jogosultsága azon összeg megfizetésének előírására, amelyet a Pénztárnak kell viselnie. Ebben az esetben a nemzeti bíróság feladata a Bíróság ítélkezési gyakorlatának fényében értékelni, hogy az eltérő bánásmód összhangban áll‑e a hatékonyság elvével(72) .
90. Következésképpen azt javaslom a Bíróságnak, hogy adott esetben azt a választ adja az előzetes döntéshozatalra előterjesztett hatodik kérdésre, hogy – az intézményi önállóság uniós elvével összhangban – a kérdést előterjesztő bíróság feladata, hogy meghatározza a nemzeti jogban szabályozott azon megfelelő eljárásokat, amelyek biztosítják az elsőfokú ítélet végrehajtását. E célból a kérdést előterjesztő bíróságnak a nemzeti jogot a hatékonyság és az egyenértékűség uniós elvével összhangban kell alkalmaznia.
VI – Végkövetkeztetések
91. A fentiek alapján, és a jelen indítványban alkalmazott sorrendet követve, azt javaslom a Bíróságnak, hogy a következőképpen válaszolja meg az Administrativen sad Sofia grad által előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdéseket:
„Az Unió jogát úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétes, ha egy alacsonyabb szinten eljáró bíróság – mint a jelen ügyben az Administrativen sad Sofia grad – egy olyan eljárás során, amelyben már hozott egy első ítéletet, az ügy hozzá történő visszautalása esetén belső joga alapján köteles a felsőbb szintű bíróság ugyanazon eljárásban hozott hatályon kívül helyező ítéletében foglalt utasításokat teljesíteni.”
92. Arra az esetre, ha a Bíróság nem értene egyet az előzetes döntéshozatalra előterjesztett harmadik kérdésre adott fenti válasszal, azt javaslom, hogy a fennmaradó kérdéseket a következőképpen válaszolja meg:
„1) Az EUMSZ 56. cikket és az 1408/71 rendelet 22. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azokkal nem ellentétes az egészségbiztosításról szóló bolgár törvény 36. cikkének (1) bekezdése szerinti azon rendelkezés, amely előzetes engedélyezési rendszert állít fel a kórházi kezelések valamely másik tagállamban történő igénybevételével kapcsolatban, amennyiben nem zárja ki, hogy a kérelmező utólag megtérítést igényelhessen, ha a vonatkozó kérelem elutasítását maga az illetékes intézmény vagy bírósági határozat megalapozatlannak nyilvánította.
2) Az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdését úgy kell értelmezni, hogy
– azzal nem ellentétes a 2004. évi 40. sz. rendelet 5. sz. mellékletében meghatározott rendszer, amennyiben objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen ismert szempontok alapján lehetővé teszi annak eldöntését, hogy a kezelések a hatálya alá tartoznak‑e. Amennyiben a nemzeti jog listás rendszert alkalmaz, és valamely kezelés általános módon, „csúcstechnológiás” módszerekre való hivatkozással kerül meghatározásra, úgy a kérdést előterjesztő bíróságnak kell értékelnie – annak érdekében, hogy ne üresedjen ki az 1408/71 rendelet 22. cikke által biztosított jog –, hogy az igénybe vett kezelés kísérleti jellegű‑e, vagy sem, figyelembe véve minden rendelkezésre álló, releváns elemet, köztük különösen a tudományos tanulmányokat, a szakirodalmat és a szakértők elfogadott véleményeit.
– azzal ellentétes az a vélelem, amely szerint a nemzeti szabályozásban szereplő, ám nem a költségvetés terhére finanszírozott kezelést az egészségbiztosítási rendszer nem fedezi.
– csak abban az esetben lehet megtagadni a valamely másik tagállamban nyújtott kezeléshez szükséges engedély megadását, ha azonos vagy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú kezelés megfelelő időben valamely olyan létesítményben is biztosítható, amellyel a biztosított egészségbiztosítási pénztára szerződést kötött.
3) Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének nem célja a valamely másik tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátás kapcsán felmerülő költségek megtérítésének szabályozása. Ugyanakkor az EUMSZ 56. cikket úgy kell értelmezni, hogy a tagállamok kötelesek megtéríteni a valamely másik tagállamban igénybe vett kórházi ellátások költségeit, a jogosult számára kedvezőbb hatályos szabályozásnak és rendelkezéseknek megfelelően.
4) A kérdést előterjesztő bíróság feladata – az intézményi önállóság uniós elvével összhangban – meghatározni a nemzeti jogban szabályozott azon megfelelő eljárásokat, amelyek biztosítják az elsőfokú ítélet végrehajtását. E célból a kérdést előterjesztő bíróságnak a nemzeti jogot a hatékonyság és az egyenértékűség uniós elvével összhangban kell alkalmaznia.”
(1) .
(2)  –	A C‑224/01. sz. Köbler‑ügyben 2003. szeptember 30‑án hozott ítélet (EBHT 2003., I‑10239. o.); a C‑453/00. sz. Kühne & Heitz ügyben 2004. január 13‑án hozott ítélet (EBHT 2004., I‑837. o.) és a C‑129/00. sz., Bizottság kontra Olaszország ügyben 2003. december 9‑én hozott ítélet (EBHT 2003., I‑14637. o.).
(3)  –	A 166/73. sz. Rheinmühlen–Düsseldorf‑ügyben 1974. január 16‑án hozott ítélet (EBHT 1974., 33. o.).
(4)  –	A szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, többször módosított 1971. június 14‑i tanácsi rendelet (HL 1971. L 149., 2. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 35. o.).
(5)  –	A fent hivatkozott „Rheinmühlen I”‑ügyben hozott ítélet 4. pontja.
(6)  –	Ugyanott.
(7)  –	Az ítéletet a kihirdetésétől kezdve így értelmezték, amint az az akkori magyarázatokból kitűnik; lásd Bebr, G., Europarecht, 1974., 354. o.; Winter, A., Common Market Law Review, 1974., 210. o.; Hartley, T., „Article 177 EEC: appeals against an order to refer”, European Law Review, 1975., 48. o.
(8)  –	Lásd a fent hivatkozott ítéletet.
(9)  –	Lásd e tekintetben Léger főtanácsnoknak a Köbler‑ügyben ismertetett indítványában szereplő vizsgálatát, az államnak a tagállami bíróságok aktusaival kapcsolatban megállapított felelősségére vonatkozóan (77–86. pont).
(10)  –	A C‑129/00. sz. ügyben 2003. december 9‑én hozott ítélet (EBHT 2003., I‑14637. o.).
(11)  –	A fent hivatkozott Köbler‑ügyben hozott ítélet 34. és 35. pontja, a fent hivatkozott Bizottság kontra Olaszország ügyben hozott ítélet 32. pontja.
(12)  –	A 283/81. sz. CILFIT‑ügyben 1982. október 6‑án hozott ítélet (EBHT 1982., 3415. o.). Ezen ítélkezési gyakorlatnak a vagyoni felelősséggel és a bíróság tévedésével összefüggésében történő alkalmazásával kapcsolatban lásd a fent hivatkozott Köbler‑ügyben hozott ítélet 35. pontját és a C‑154/08. sz., Bizottság kontra Spanyolország ügyben 2009. november 12‑én hozott ítélet (az EBHT‑ban nem tették közzé) 64. és 65. pontját.
(13)  –	A Szövetségi Alkotmánybíróság BVerfGE 82, 159. sz. ügyben 1990. május 31‑én hozott ítéletével utóbb megerősített, BVerfGE 73, 339. sz. ügyben 1986. október 22‑én hozott ítélete.
(14)  –	Az Alkotmánybíróság B 2300/95 WBl 1996, 24. sz. ügyben 1995. december 11‑én hozott ítélete.
(15)  –	Az Alkotmánybíróság 194/2006. sz. ügyben hozott ítéletével utóbb megerősített, 58/2004. sz. ügyben hozott ítélete.
(16)  –	Az Alkotmánybíróság II. ÚS 1009/08. sz. ügyben 2009. január 8‑án hozott ítéletével utóbb megerősített, a IV. ÚS 154/08. sz. ügyben 2008. június 30‑án hozott és a III. ÚS 2738/07. sz. ügyben 2008. július 24‑én hozott végzése.
(17)  –	Az Alkotmánybíróság III. ÚS 151/07. sz. ügyben 2007. május 29‑én hozott ítélete és a IV ÚS 206/08. sz. ügyben 2008. július 3‑án hozott végzése.
(18)  –	Lásd a fent hivatkozott ítéletet.
(19)  –	Azonban a Bíróság megállapította, hogy az Unió jogával nem ellentétes az aktus legfelsőbb szinten eljáró bíróság általi megsemmisítése, amennyiben négy feltétel teljesül: „a) a nemzeti jog alapján hatáskörrel rendelkezik e határozat visszavonására; b) a kérdéses határozat valamely végső fokon eljáró nemzeti bíróság ítélete következtében vált jogerőssé; c) az említett ítélet a Bíróság későbbi ítélkezési gyakorlatára tekintettel a közösségi jog téves – az EK 234. cikk [harmadik bekezdésében] foglalt feltételek szerinti előzetes döntéshozatal iránti kérelem előterjesztése nélkül elfogadott – értelmezésén alapszik, és d) az érdekelt az említett ítélkezési gyakorlatról történt tudomásszerzést követően haladéktalanul a közigazgatási szervhez fordult.”
(20)  –	A C‑234/04. sz. Kapferer‑ügyben 2006. március 16‑án hozott ítélet (EBHT 2006., I‑2585. o.).
(21)  –	Ugyanott, 21. pont.
(22)  –	A C‑392/04. és C‑422/04. sz., Németország és Arcor egyesített ügyekben 2006. szeptember 19‑én hozott ítélet (EBHT 2006., I‑8559. o.); a C‑2/06. sz. Kempter‑ügyben 2008. február 12‑én hozott ítélet (EBHT 2008., I‑411. o.) és a C‑2/08. sz. Fallimento Olimpiclub ügyben 2009. szeptember 3‑án hozott ítélet (az EBHT‑ban még nem tették közzé).
(23)  –	A C‑119/05. sz. Lucchini‑ügyben 2007. július 18‑án hozott ítélet (EBHT 2007., I‑6199. o.).
(24)  –	Lásd Alemanno, A., „La responsabilità dello Stato nei confronti dei privati per le violazioni commesse dai giudici di ultima istanza”, in Spitalero, F., „Il risarcimento dei danni causati da sentenze definitive, en L’incidenza del Diritto Comunitario e della CEDU sugli atti nazionali definitivi, Giuffrè, Milánó, 2009., 65–72. o.
(25)  –	Lásd e tekintetben Jacobs főtanácsnok C‑338/95. sz. Wiener‑ügyben 1997. július 10‑én ismertetett indítványának (a Bíróság 1997. november 20‑án hozott ítélete [EBHT 1997., I‑6495. o.]) 40. és azt követő pontjait, továbbá Ruiz-Jarabo Colomer főtanácsnok C‑461/03. sz. Gaston–Schul-ügyben 2005. június 30‑án ismertetett indítványának (a Bíróság 2005. december 6‑án hozott ítélete [EBHT 2005., I‑10513. o.]) 80–87. pontját.
(26)  –	Lásd többek között a C‑6/90. és C‑9/90. sz., Francovich és társai egyesített ügyekben 1991. november 19‑én hozott ítélet (EBHT 1991., I‑5357. o.) 35. pontját, a C‑46/93. és C‑48/93. sz., Brasserie du pêcheur és Factortame egyesített ügyekben 1996. március 5‑én hozott ítélet (EBHT 1996., I‑1029. o.) 31. pontját; a C‑392/93. sz., British Telecommunications ügyben 1996. március 26‑án hozott ítélet (EBHT 1996., I‑1631. o.) 38. pontját; a C‑5/94. sz. Hedley Lomas‑ügyben 1996. május 23‑án hozott ítélet (EBHT 1996., I‑2553. o.) 24. pontját; a C‑178/94., C‑179/94., C‑188/94.–C‑190/94. sz., Dillenkofer és társai egyesített ügyekben 1996. október 8‑án hozott ítélet (EBHT 1996., I‑4845. o.) 20. pontját, valamint a C‑127/95. sz. Norbrook Laboratories ügyben 1998. április 2‑án hozott ítélet (EBHT 1998., I‑1531. o.) 106. pontját.
(27)
Lásd a példaként említhető és néhány körülmény tekintetében az Elchinov‑ügyhöz hasonló, a Bíróság előtt folyamatban lévő C‑211/08. sz., Bizottság kontra Spanyolország ügyet, amely egy francia állampolgárságú, de spanyolországi lakóhellyel rendelkező és a spanyol egészségbiztosítás által biztosított Chollet úr panasza alapján indult kötelezettségszegés megállapítása iránti eljárás. Miután franciaországi tartózkodása során kórházba szállították, az illetékes spanyol intézmény elutasította Chollet úr kérelmét a tartózkodási helye szerinti intézmény részére a francia jog alapján fizetett költség bizonyos százalékának megtérítése iránt (úgynevezett „ticket modérateur”), melyre tekintettel az panaszt nyújtott be a Bizottsághoz, ami a hivatkozott eljáráshoz vezetett.
(28)  –	A 2009. március 24‑én ismertetett indítvány 54. pontja.
(29)  –	Ugyanezt a megközelítést – minden jogrend konkrét körülményeinek figyelembevételét – alkalmazta a Bíróság az Unió jogának hivatalból történő értelmezésével kapcsolatos ítélkezési gyakorlatában. Lásd e tekintetben a C‑430/93. és C‑431/93. sz., Van Schijndel és Van Veen egyesített ügyekben 1995. december 14‑én hozott ítéletet (EBHT 1995., I‑4705. o.); a C‑312/93. sz. Peterbroeck‑ügyben 1995. december 14‑én hozott ítéletet (EBHT 1995., I‑4599. o.), valamint a C‑455/06. sz., Heemskerk és Schaap ügyben 2008. november 25‑én hozott ítéletet (EBHT 2008., I‑8763. o.).
(30)  –	A bolgár Alkotmánybíróság (a bolgár Alkotmány 149. cikke) nem ismeri az egyének közvetlen keresetindítási jogosultságát az alapjogok védelmében.
(31)  –	К. Пенчев, И. Тодоров, Г. Ангелов и Б. Йорданов, Административнопроцесуален кодекс – Коментар, Първо издание, София 2006., чл. 224, ал. 2.
(32)  –	A C‑210/06. sz. ügyben 2008. december 16‑án hozott ítélet (EBHT 2008., I‑9641. o.).
(33)  –	A 146/73. sz. Rheinmühlen‑Düsseldorf ügyben 1974. február 12‑én hozott ítélet (EBHT 1974., 139. o.).
(34)  –	E tekintetben lásd Alonso García, R., Cuestión prejudicial comunitaria y autonomía procesal nacional: a propósito del asunto Cartesio,
„Revista Española de Derecho Europeo”, 2009/30. szám, 209–211. o. és Barbato, J.-C., Le droit communautaire et les recours internes exercés contre les ordonnances de renvoi,
„Revue Trimestrielle de Droit européen”, 2009/2. szám, 280. és azt követő oldalak.
(35)  –	A fent hivatkozott Cartesio‑ügyben hozott ítélet 95. pontja.
(36)  –	Ugyanott, 96. pont.
(37)  –	Ettől különbözik az az eset, amelynek során a „Rheinmühlen I”‑doktrínát olyan esetben alkalmazzák, amikor olyan új eljárást kezdenek, amelyet nem érint a legfelsőbb szinten eljáró bíróság ítéletének alaki jogereje. Ez történt az utóbbi időkből származó ERG és társai ügyben (a C‑378/08. sz. ügyben 2010. március 9‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé]), amelyben a Bíróság az említett ítéletre hivatkozott, azonban olyan összefüggésben, amikor a felek olyan közigazgatási aktusok ellen indítottak új eljárást, amelyek különböztek a korábban már jogerősen befejezett ügyben megtámadott aktusoktól.
(38)  –	Lásd többek között a 244/80. sz. Foglia‑ügyben 1981. december 16‑án hozott ítélet (EBHT 1981., 3045. o.) 21. pontját; a 149/82. sz. Robards‑ügyben 1983. február 3‑án hozott ítélet (EBHT 1983., 171. o.) 19. pontját, valamint a C‑83/91. sz. Meilicke‑ügyben 1992. július 16‑án hozott ítélet (EBHT 1992., I‑4871. o.) 25. pontját.
(39)  –	A C‑120/95. sz. ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet (EBHT 1998., I‑1831. o.) és a C‑158/96. sz. ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet (EBHT 1998., I‑1931. o.).
(40)  –	A Decker‑ügyben hozott ítélet 35. és 36. pontja, valamint a Kohl‑ügyben hozott ítélet 34. és 35. pontja.
(41)  ‑	A 117/77. sz. ügyben 1978. március 16‑án hozott ítélet (EBHT 1978., 825. o.) és a 182/78. sz. ügyben 1979. május 31‑én hozott ítélet (EBHT 1979., 1977. o.).
(42)  –	A fent hivatkozott Decker- és Kohl‑ügyben együttesen, 1997. szeptember 16‑án ismertetett indítvány 17–24. és 32. pontja.
(43)  –	A Decker‑ügyben hozott ítélet 22–25. pontja és a Kohl‑ügyben hozott ítélet 20–21. pontja.
(44)  –	A Kohl‑ügyben hozott ítélet 31–35. pontja. Ezt a pontosítást a Bíróság már a 286/82. sz. és 26/83. sz., Luisi és Carbone egyesített ügyekben 1984. január 31‑én hozott ítéletében (EBHT 1984., 377. o.) megtette, azonban a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítéletig nem alkalmazta azt az egészségügyi ágazatra.
(45)  –	A C‑157/99. sz. ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet (EBHT 2001., I‑5473. o.) és a C‑385/99. sz., Müller‑Fauré‑ és van Riet‑ügyben 2003. május 13‑án hozott ítélet (EBHT 2003., I‑4509. o.).
(46)  –	A Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 76. pontja és a Müller–Fauré‑ és van Riet‑ügyben hozott ítélet 77. pontja.
(47)  –	Ugyanott.
(48)  –	A Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 82. pontja és a Müller–Fauré‑ és van Riet‑ügyben hozott ítélet 83. pontja.
(49)  –	A C‑368/98. sz. ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet.
(50)  –	A Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 34. pontja. Lásd e tekintetben a C‑8/02. sz. Leichtle‑ügyben 2004. március 18‑án hozott ítélet (EBHT 2004., I‑2641. o.) 55. pontját és Ruiz‑Jarabo Colomer főtanácsnok ezen ügyben ismertetett indítványának 41. pontját.
(51)  –	A C‑56/01. sz. ügyben 2003. október 23‑án hozott ítélet (EBHT 2003., I‑12403. o.) és a C‑372/04. sz. ügyben 2006. május 16‑án hozott ítélet (EBHT 2006., I‑4325. o.).
(52)  –	A Smits és Peerbomms ügyben hozott ítélet 90. pontja, a Müller–Fauré‑ügyben hozott ítélet 85. pontja, az Inizan‑ügyben hozott ítélet 57. pontja és a Watts‑ügyben hozott ítélet 116. pontja.
(53)  –	A fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 96. pontja.
(54)  –	A fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 118. pontja.
(55)  –	A Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 98. pontja.
(56)  –	A C‑381/93. sz., Bizottság kontra Franciaország ügyben 1994. október 5‑én hozott ítélet (EBHT 1994., I‑5145. o.) 17. pontja, a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 33. pontja, a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 61. pontja és a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 94. pontja.
(57)  –	Lásd az 1408/71 rendelet (1) és (2) preambulumbekezdését.
(58)  –	Lásd többek között a fent hivatkozott Decker‑ügyben hozott ítélet 21–24. pontját, a fent hivatkozott Kohll‑ügyben hozott ítélet 17–20. pontját, a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 53–58. pontját, a fent hivatkozott Vanbraekel‑ügyben hozott ítélet 40–44. pontját, a fent hivatkozott Müller–Fauré‑ és Van Riet‑ügyben hozott ítélet 38–43. pontját, a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet 16–18. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 90–92. pontját.
(59)  –	A fent hivatkozott Pierik ‑ügyekben hozott ítélet 13. pontja.
(60)  –	A szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet és a rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló 574/72 rendelet módosításáról szóló, 1981. szeptember 17‑i 2793/81 tanácsi (EGK) rendelet (HL 1971. L 287, 66. o.).
(61)  –	A fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 103. pontja és a fent hivatkozott Müller–Fauré‑ és van Riet‑ügyben hozott ítélet 89. pontja.
(62)  –	A fent hivatkozott ítélet 45. pontja.
(63)  –	A fent hivatkozott ítélet 61. pontja.
(64)  –	A fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 104. pontja; a fent hivatkozott Müller–Fauré‑ügyben hozott ítélet 90. pontja; a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet 46. pontja és a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 62. pontja.
(65)  –	A fent hivatkozott Vanbraekel‑ügyben hozott ítélet 34. pontja.
(66)  –	A fent hivatkozott Vanbraekel‑ügyben hozott ítélet 36. pontja.
(67)  –	A fent hivatkozott Vanbraekel‑ügyben hozott ítélet 45. pontja.
(68)  –	A Bíróság szavaival élve: „a […] 22. cikk […] tárgya, hogy megállapítsa az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely szerinti intézmény által természetben nyújtott ellátásokhoz való jogot azon tagállam jogszabályi rendelkezései alapján, amelyben az ellátásokat nyújtották úgy, mintha az érdekelt személy a tartózkodási hely szerinti intézményhez tartozna A […] 22. cikk […] alkalmazhatósága nem zárja ki azt, hogy az érdekelt az EK 49. cikk alapján az említett 22. cikkben foglaltaktól eltérő költségtérítési feltételekkel egyidejűleg ne juthatna más tagállamban egészségügyi ellátáshoz” (a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 48. pontja).
(69)  –	A fent hivatkozott Müller–Fauré‑ és van Riet‑ügyben hozott ítélet 106. pontja. A megtérítésre vonatkozó, az alkalmazandó rendelkezésre utaló szabályozás különbségeivel kapcsolatban lásd Tesauro főtanácsnok fent hivatkozott Decker és Kohll ügyben ismertetett indítványának 26–34. pontját.
(70)  –	A fent hivatkozott Vanbraekel‑ügyben hozott ítélet 34. pontja.
(71)  –	Többek között a C‑143/88. és C‑92/89. sz., Zuckerfabrik Süderdithmarschen és Zuckerfabrik Soest egyesített ügyekben 1991. február 21‑én hozott ítélet (EBHT 1991., I‑415. o.) 26. és 27. pontja; a C‑465/93. sz., Atlanta Furchthandelsgesellschaft és társai ügyben 1995. november 9‑én hozott ítélet (EBHT 1995., I‑3761. o.), 39. pontja; a C‑453/03., C‑11/04., C‑12/04. és C‑194/04. sz., ABNA és társai egyesített ügyekben 2005. december 6‑án hozott ítélet (EBHT 2005., I‑10423. o.) 104. pontja, a C‑78/98. sz., Preston és társai ügyben 2000. május 16‑án hozott ítélet (EBHT 2000., I‑3201. o.) 31. pontja; a C‑201/02. sz. Wells‑ügyben 2004. január 7‑én hozott ítélet (EBHT 2004., I‑723. o.) 67. pontja és a C‑432/05. sz. Unibet‑ügyben 2007. március 13‑án hozott ítélet (EBHT 2007., I‑2271. o.) 79. pontja.
(72)  –	Lásd többek között az 543/79. sz., Birke kontra Bizottság és Tanács ügyben 1981. november 12‑én hozott ítélet (EBHT 1981., 2669. o.) 28. pontját, a 799/79. sz., Bruckner kontra Bizottság és Tanács ügyben 1981. november 12‑én hozott ítélet (EBHT 1981., 2697. o.) 19. pontját, a fent hivatkozott Brasserie du pêcheur és Factortame egyesített ügyekben hozott ítélet 66. pontját; a C‑310/97. P. sz., Bizottság kontra AssiDomän Kraft Products és társai ügyben 1999. szeptember 14‑én hozott ítéletének (EBHT 1999., I‑5363. o.) 59. pontját, és a fent hivatkozott Köbler‑ügyben hozott ítélet 57. pontját.