62023CJ0489_RES
Vec C‑489/23
AF
proti
Guvernul României a i.
(návrh na začatie prejudiciálneho konania, ktorý podal Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie)
Rozsudok Súdneho dvora (štvrtá komora) zo 4. septembra 2025
„Návrh na začatie prejudiciálneho konania – Sociálne zabezpečenie – Zdravotné poistenie – Článok 56 ZFEÚ – Slobodné poskytovanie služieb – Nariadenie (ES) č. 883/2004 – Článok 20 ods. 1 a 2 – Lekárska starostlivosť poskytnutá v inom členskom štáte než v členskom štáte bydliska poistenca – Smernica 2011/24/EÚ – Článok 7 ods. 7 – Úhrada nákladov na starostlivosť vynaložených poistencom – Náhrada – Vnútroštátna právna úprava podmieňujúca úhradu nákladov podstúpením lekárskeho vyšetrenia vykonaného výlučne lekárom pôsobiacim v systéme verejného zdravotného poistenia členského štátu, v ktorom má poistenec bydlisko, na základe ktorého tento lekár vydá dokument povoľujúci hospitalizáciu tejto osoby – Významné obmedzenie náhrady nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť“
Verejné zdravie – Cezhraničná zdravotná starostlivosť – Smernica 2011/24 – Náhrada nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť – Podmienky – Lekárske vyšetrenie vykonané výlučne lekárom pôsobiacim v systéme verejného zdravotného poistenia členského štátu, v ktorom je pacient poistený – Vydanie dokumentu povoľujúceho hospitalizáciu poistenca týmto lekárom – Neodôvodnená a neprimeraná prekážka slobodného poskytovania služieb – Neprípustnosť
(Článok 56 ZFEÚ; smernica Európskeho parlamentu a Rady 2011/24, článok 7 ods. 7)
(pozri body 32 – 56, bod 1 výroku)
Verejné zdravie – Cezhraničná zdravotná starostlivosť – Vzťah medzi smernicou 2011/24 a nariadením č. 883/2004 – Vylúčenie kumulatívneho uplatnenia oboch aktov na to isté poskytnutie zdravotnej starostlivosti
(Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady č. 883/2014; smernica Európskeho parlamentu a Rady 2011/24)
(pozri body 60 – 62)
Sociálne zabezpečenie – Koordinácia systémov sociálneho zabezpečenia – Zdravotné poistenie – Vecné dávky poskytnuté v inom členskom štáte – Naplánovaná liečba poskytnutá v inom členskom štáte, ako je členský štát bydliska poistenca – Neexistencia predchádzajúceho povolenia – Významné obmedzenie náhrady nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť“ – Prípustnosť – Podmienky – Výnimky – Poistenec, ktorý nemôže požiadať o takéto oprávnenie alebo čakať na rozhodnutie o tejto žiadosti – Znemožnenie súvisiace so zdravotným stavom osoby alebo s potrebou získať neodkladnú starostlivosť
(Článok 56 ZFEÚ; nariadenie Európskeho parlamentu a Rady č. 883/2004, článok 20 ods. 1 a 2)
(pozri body 66 – 76, bod 2 výroku)
Zhrnutie
Súdny dvor, na ktorý Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Najvyšší a kasačný súd, Rumunsko) podal návrh na začatie prejudiciálneho konania, spresnil podmienky a postupy náhrady nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ktoré poistencovi vznikli na základe smernice 2011/24 (
1
) a nariadenia č. 883/2004 (
2
).
V marci 2018 bol pánovi AF, ktorý je rumunský rezident a je poistený vo vnútroštátnom systéme verejného zdravotného poistenia, diagnostikovaný v súkromnom zdravotníckom zariadení v Rumunsku adenokarcinóm prostaty. Vzhľadom na prínos pre zdravie pacienta a pre jeho následné zotavenie odporúčaná liečba spočívala v operácii vykonanej pomocou chirurgického robota, ktorú sa AF rozhodol podstúpiť v Nemecku na špecializovanej klinike, ktorá sa venuje výlučne predmetnému ochoreniu.
Rumunská zdravotná poisťovňa však zamietla žiadosť o preplatenie nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v Nemecku, ktorú podal po operácii, a to najmä z dôvodu, že k nej nebol priložený dokument povoľujúci jeho hospitalizáciu. Tento dokument mal byť podľa požiadaviek rumunského práva vystavený lekárom pôsobiacim v rumunskom systéme verejného zdravotného poistenia pred začiatkom naplánovanej liečby.
Keďže Curtea de Apel Târgu Mureș (Odvolací súd Târgu Mureš, Rumunsko) zamietol jeho žalobu proti rozhodnutiu zdravotnej poisťovne, AF podal dovolanie na vnútroštátny súd. Vzhľadom na to, že tento súd mal pochybnosti o súlade rumunského systému náhrady nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť s právom Únie, rozhodol sa obrátiť na Súdny dvor s návrhom na začatie prejudiciálneho konania.
Posúdenie Súdnym dvorom
Súdny dvor pri uplatňovaní doslovného, kontextuálneho a teleologického výkladu článku 7 ods. 7 smernice 2011/24 v prvom rade uviedol, že toto ustanovenie –s výhradou obmedzení, ktoré stanovuje – nebráni tomu, aby členský štát, v ktorom je pacient poistený, vyžadoval, aby na účely preplatenia nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť poistenec podstúpil lekárske vyšetrenie vykonané lekárom, ktorý pôsobí v systéme verejného zdravotníctva alebo verejného zdravotného poistenia tohto členského štátu, na základe ktorého tento lekár vydá dokument povoľujúci hospitalizáciu tejto osoby.
V tejto súvislosti členské štáty disponujú širokou mierou voľnej úvahy pri určovaní postupov a podmienok úhrady nákladov na poskytovanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, takže môžu stanoviť, že takáto zdravotná starostlivosť podlieha určitým podmienkam, pokiaľ tieto podmienky nie sú diskriminačné a nepredstavujú neodôvodnenú prekážku slobodného poskytovania služieb zaručeného článkom 56 ZFEÚ. Na základe preskúmania obmedzení stanovených v článku 7 ods. 7 smernice 2011/24 však Súdny dvor konštatoval, že rumunská právna úprava tým, že podmieňuje náhradu nákladov na poskytovanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti podstúpením lekárskeho vyšetrenia vykonaného lekárom pôsobiacim v rumunskom systéme verejného zdravotného poistenia a získaním dokumentu povoľujúceho hospitalizáciu od tohto lekára, môže mať odrádzajúci účinok na využívanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, a predstavuje teda prekážku slobodného poskytovania služieb v zmysle článku 56 ZFEÚ. V tejto súvislosti Súdny dvor uviedol, že v rámci cezhraničnej nemocničnej starostlivosti sa takéto vyšetrenie vo väčšine prípadov vykoná a takýto dokument zvyčajne vyhotoví zdravotnícky pracovník s praxou v členskom štáte, na ktorého území sa uvedená zdravotná starostlivosť poskytne.
Túto prekážku nemožno odôvodniť všeobecným cieľom zachovať finančnú rovnováhu systému sociálneho zabezpečenia, ktorý sleduje rumunská právna úprava. Systém zdravotnej starostlivosti členského štátu, v ktorom je pacient poistený, totiž nemôže podliehať riziku dodatočných nákladov spojených s preplatením cezhraničnej zdravotnej starostlivosti vzhľadom na dvojité obmedzenie, ktoré smernica 2011/24 ukladá na jej preplatenie. Na jednej strane sa táto náhrada nákladov vypočíta na základe sadzieb uplatniteľných na zdravotnú starostlivosť v členskom štáte, v ktorom je pacient poistený, a na druhej strane nesmie presiahnuť skutočné náklady na poskytnutú zdravotnú starostlivosť, pokiaľ sú náklady na starostlivosť poskytovanú v hostiteľskom členskom štáte nižšie ako náklady na starostlivosť poskytnutú v členskom štáte, v ktorom je pacient poistený.
Okrem toho, aj keď nemožno vylúčiť, že podmienka uložená rumunskou právnou úpravou umožňuje zabezpečiť kontrolu nákladov a v čo najväčšej možnej miere zabrániť akémukoľvek plytvaniu finančnými zdrojmi, ktoré vyplýva najmä zo zbytočných hospitalizácií predpísaných lekármi, ktorí pôsobia v súkromnom zdravotníckom systéme a nie sú obmedzovaní potrebou kontroly verejných výdavkov, takáto podmienka sa v každom prípade nezdá byť v súlade so zásadou proporcionality. Rumunský zákonodarca totiž mohol stanoviť menej reštriktívne opatrenia, ako napríklad zavedenie postupu uznávania rovnocenných lekárskych potvrdení alebo správ, ktoré by boli sprevádzané kontrolou zjavnej správnosti diagnózy a vhodnosti navrhovanej liečby.
V druhom rade Súdny dvor skúmal, či uplatnenie metódy výpočtu, ktorá výrazne obmedzuje výšku náhrady nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť vo vzťahu k nákladom skutočne vynaloženým v členskom štáte, v ktorom bola táto zdravotná starostlivosť poskytnutá, ak nebolo získané predchádzajúce povolenie požadované podľa nariadenia č. 883/2004, je v súlade s článkom 20 tohto nariadenia v spojení s článkom 56 ZFEÚ týkajúcim sa voľného pohybu služieb.
Pokiaľ ide na úvod o vzťah medzi smernicou 2011/24 a nariadením č. 883/2004, Súdny dvor spresnil, že v záujme koherentnosti sa tieto dva akty nemôžu uplatňovať kumulatívne. Ak má pacient nárok na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť podľa tejto smernice a zároveň aj podľa nariadenia č. 883/2004 a uplatňovanie uvedeného nariadenia je pre pacienta výhodnejšie, mal by členský štát, v ktorom je pacient poistený, upozorniť pacienta na túto skutočnosť. Keďže otázka uplatniteľnosti nariadenia č. 883/2004 teda vyplýva zo skutkového posúdenia, prináleží vnútroštátnemu súdu, aby overil, či je toto nariadenie uplatniteľné v prejednávanej veci.
Súdny dvor však s cieľom poskytnúť vnútroštátnemu súdu užitočnú odpoveď podal výklad nariadenia č. 883/2004.
V článku 20 ods. 1 a 2 uvedeného nariadenia sa uvádza, že poistenec cestujúci do iného členského štátu, než je členský štát jeho bydliska, si na účely poberania vecných dávok počas pobytu vyžiada povolenie od príslušnej inštitúcie. Po získaní tohto povolenia poistenec dostane vecné dávky, ktoré poskytuje inštitúcia miesta pobytu v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje, ako keby bol poistený podľa týchto právnych predpisov.
Keďže však uplatniteľnosť tohto článku 20 na danú situáciu nevylučuje, že táto situácia patrí do pôsobnosti ustanovení týkajúcich sa slobodného poskytovania služieb, Súdny dvor vykladá uvedený článok s prihliadnutím na článok 56 ZFEÚ a príslušnú judikatúru. V tejto súvislosti pripomenul, že ak poistenec dostal cezhraničnú zdravotnú starostlivosť bez toho, aby požiadal o predchádzajúce povolenie potrebné na tento účel a získal ho, alebo ak bolo zamietnutie vydania tohto povolenia dôvodné, má nárok na náhradu nákladov na uvedenú starostlivosť len v rozsahu krytia zaručeného systémom nemocenského poistenia, v ktorom je poistený. Výška náhrady uvedených nákladov môže byť členským štátom, v ktorom je pacient poistený, stanovená na nižšej úrovni, ako sú náklady skutočne vynaložené touto osobou, pokiaľ je metóda výpočtu uvedenej sumy založená na objektívnych, nediskriminačných a transparentných kritériách.
Pokiaľ však uvedená osoba z dôvodov súvisiacich s jej zdravotným stavom alebo potrebou získať neodkladnú starostlivosť v nemocničnom zariadení nemohla požiadať o takéto predchádzajúce povolenie alebo nemohla čakať na rozhodnutie príslušnej inštitúcie o podanej žiadosti o povolenie, má nárok na náhradu od príslušnej inštitúcie vo výške zodpovedajúcej sume, ktorú by príslušná inštitúcia za normálnych okolností uhradila, ak by táto osoba mala takého povolenie.
(
1
)	Smernica Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (Ú. v. EÚ L 88, 2011, s. 45).
(
2
)	Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (Ú. v. EÚ L 166, 2004, s. 1; Mim. vyd. 05/005, s. 72).