62008CC0211_PL
Opinion of the Advocate-General
Opinion of the Advocate-General
1. W niniejszej sprawie Komisja Wspólnot Europejskich wniosła skargę do Trybunału Sprawiedliwości na podstawie art. 226 WE w celu stwierdzenia, iż odmawiając uprawnionym w ramach hiszpańskiego krajowego systemu opieki zdrowotnej zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim w przypadku leczenia szpitalnego, które otrzymali zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt (i) rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie(2) w zakresie, w jakim wysokość zwrotu kosztów w państwie członkowskim, w którym dokonano leczenia, jest niższa od tej przewidzianej przez ustawodawstwo hiszpańskie, Królestwo Hiszpanii uchybiło zobowiązaniom ciążącym na nim na mocy art. 49 WE.
I – Ramy prawne
A – Prawo Unii (3)
1. Odpowiednie przepisy traktatu WE:
2. Artykuł 42 ust. 1 WE stanowi:
„Rada, stanowiąc zgodnie z procedurą określoną w artykule 251(4), przyjmuje w dziedzinie zabezpieczenia społecznego środki niezbędne do ustanowienia swobodnego przepływu pracowników; w tym celu Rada ustanawia system umożliwiający pracownikom migrującym oraz uprawnionym osobom od nich zależnym:
a) zaliczenie wszystkich okresów uwzględnianych w prawie poszczególnych państw, w celu nabycia i zachowania prawa do świadczeń oraz naliczenia wysokości świadczeń;
b) wypłatę świadczeń osobom mającym miejsce zamieszkania na terytoriach państw członkowskich”.
3. Artykuł 49 ust. 1 WE stanowi:
„W ramach poniższych postanowień ograniczenia w swobodnym świadczeniu usług wewnątrz Wspólnoty są zakazane w odniesieniu do obywateli państw członkowskich mających swe przedsiębiorstwo w państwie Wspólnoty innym niż państwo odbiorcy świadczenia”.
2. Prawo wtórne
4. Rozporządzenie nr 1408/71 przyjęto na podstawie kompetencji przyznanej Radzie przez art. 42 WE (poprzednio art. 51 traktatu) w celu dokonania koordynacji ustawodawstw krajowych w różnych sektorach zabezpieczenia społecznego przewidzianej w tym przepisie(5) .
5. Dla potrzeb niniejszego postępowania szczególne znaczenie ma art. 22 ust. 1 lit. a) i art. 22 ust. 1 c) ppkt (i) tego rozporządzenia, które stanowią, że:
„1. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz:
a) której warunki wymagają świadczeń niepieniężnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego, biorąc pod uwagę charakter świadczeń oraz spodziewaną długość pobytu;
[…]
c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jego stanie zdrowia,
ma prawo:
i) do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby był w niej ubezpieczony, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego […]”.
6. Na podstawie art. 36 rozporządzenia nr 1408/71, zatytułowanego „Zwroty pomiędzy instytucjami”:
„1. Świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucję państwa członkowskiego na rachunek instytucji innego państwa członkowskiego, zgodnie z przepisami niniejszego rozdziału, podlegają zwrotowi w całości”.
7. Artykuł 80 rozporządzenia nr 1408/71 ustanawia przy Komisji Komisję Administracyjną ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących (zwaną dalej „Komisją Administracyjną”), w której skład wchodzą przedstawiciele rządów każdego z państw członkowskich. Na mocy art. 81 zadaniem tej Komisji jest, między innymi, rozpatrywanie wszelkich spraw administracyjnych lub dotyczących wykładni, wynikających z przepisów rozporządzenia(6), „wspieranie i rozwijanie współpracy między państwami członkowskimi w zakresie zabezpieczenia społecznego, w szczególności w celu prowadzenia działań na rzecz ochrony zdrowia lub ochrony socjalnej, stanowiącej przedmiot wspólnego zainteresowania”(7) oraz „wspieranie i rozwój współpracy między państwami członkowskimi poprzez unowocześnianie procedur wymiany informacji”(8) .
8. Rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia nr 1408/71 przewiduje w art. 21 ust. 1, zatytułowanym „Świadczenia niepieniężne w przypadku pobytu w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo”:
„1. W celu otrzymania świadczeń niepieniężnych zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) [ppkt] (i) rozporządzenia pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek przedstawia dostawcy usług opieki zdrowotnej zaświadczenie wydane przez właściwą instytucję, potwierdzające jego uprawnienie do świadczeń niepieniężnych. Ten dokument opracowany jest zgodnie z art. 2(9) […].
Dokument wydany przez instytucję właściwą w odniesieniu do uprawnień do świadczeń zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) [ppkt] (i) rozporządzenia, w każdym indywidualnym przypadku, ma taki sam skutek w odniesieniu do dostawcy usług opieki zdrowotnej jak krajowe dowody uprawnień osób ubezpieczonych w instytucji miejsca pobytu”.
9. Na podstawie art. 34 ust. 1 rozporządzenia nr 574/72, zatytułowanego „Zwrot przez instytucję właściwą państwa członkowskiego kosztów poniesionych w trakcie pobytu w innym państwie członkowskim”:
„1. Jeżeli formalności przewidzianych w art. 20 ust. 1 i 4 i w art. 21, 23 i 31 rozporządzenia wykonawczego nie można było dopełnić w trakcie pobytu na terytorium państwa członkowskiego innego niż państwo właściwe, instytucja właściwa zwraca, na wniosek pracownika lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą, poniesione koszty, zgodnie ze stawkami stosowanymi przez instytucję miejsca pobytu”.
B – Prawo krajowe
10. Legge generale sulla salute 25 aprile 1986, n. 14 (ustawa powszechna o opiece zdrowotnej nr 14 z dnia 25 kwietnia 1986 r.)(10) ma zapewnić skuteczne wykonywanie prawa do ochrony zdrowia przyznanego przez art. 43 konstytucji hiszpańskiej. W myśl jej art. 1 ust. 2 prawo to posiadają obywatele hiszpańscy oraz cudzoziemcy mający miejsce zamieszkania na terytorium kraju. Artykuły 44 i następne ustanawiają krajowy system opieki zdrowotnej, złożony z ogółu struktur i służb publicznych mających na celu ochronę zdrowia na szczeblu krajowym oraz społeczności autonomicznych. Świadczenia przyznane uprawnionym w ramach tego systemu są bezpłatne.
11. Postanowienia legge n. 14/1986 (ustawy nr 14/1986) uzupełniają przepisy ustawy nr 16/2003 z dnia 23 maja 2003 r. dotyczącej spójności i jakości krajowego systemu opieki zdrowotnej(11) .
12. Decreto 15 settembre 2006, n. 1030, che stabilisce la nomenclatura delle prestazioni comuni del sistema sanitario nazionale nonché la procedura per la sua revisione  (dekret królewski nr 1030 z dnia 15 września 2006 r. ustalający nazewnictwo dla świadczeń powszechnych krajowego systemu opieki zdrowotnej a także tryb jego zmian)(12) przewiduje w art. 4 ust. 3:
„Ogół świadczeń powszechnych zostaje powierzony centrom, strukturom i służbom należącym do krajowego systemu opieki zdrowotnej lub posiadającym zawarte w ramach tego systemu umowy z wyjątkiem sytuacji zagrożenia życia, gdy zostało udowodnione, iż nie jest możliwe skorzystanie z usług tego systemu. W przypadku leczenia nagłego, natychmiastowego i ratującego życie podjętego poza krajowym systemem ochrony zdrowia, poniesione koszty zostają zwrócone po przedstawieniu dowodów, iż nie było możliwości skorzystania w odpowiednim czasie ze świadczeń tego systemu i gdy nie miało miejsca nieprawidłowe wykorzystanie lub nadużycie niniejszego odstępstwa, z zastrzeżeniem postanowień zawartych w umowach międzynarodowych, których stroną jest Hiszpania, lub przepisów prawa krajowego dotyczących leczenia w przypadku usług świadczonych za granicą”.
13. Na mocy ustawy powszechnej o zabezpieczeniu społecznym(13) świadczenia medyczne na rzecz osób ubezpieczonych w ramach krajowego systemu zabezpieczenia społecznego wykonywane są w zakresie krajowego systemu opieki zdrowotnej.
14. Zgodnie z uwagami rządu hiszpańskiego zawartymi w odpowiedzi na skargę nie istnieją przepisy krajowe regulujące w sposób ogólny kwestię zwrotu pomiędzy instytucjami kosztów związanych z leczeniem w innym państwie członkowskim osoby ubezpieczonej w ramach hiszpańskiego systemu zabezpieczenia społecznego; kwestię zwrotu regulują wyłącznie przepisy wspólnotowe i umowy dwustronne zawarte przez Hiszpanię w celu ich wykonania(14) .
15. Zwrot takich kosztów bezpośrednio na rzecz ubezpieczonego jest przewidziany wyłącznie w sytuacji, o której mowa w art. 34 rozporządzenia nr 574/72, czyli gdy nie dopełniono wymaganych w tym rozporządzeniu formalności w państwie miejsca zamieszkania. W tej kwestii okólnik Istituto nazionale della previdenza sociale (narodowego instytutu zabezpieczenia społecznego) nr 11/92(15), wdrażający wyżej wymieniony art. 34, przewiduje, że:
„[…] regionalne dyrekcje hiszpańskiego narodowego instytutu zabezpieczenia społecznego są zobowiązane w odpowiednich przypadkach do dokonania zwrotu bezpośrednio zainteresowanym, kosztów w wysokości przyjętej przez instytucję miejsca pobytu, która ma ocenić i określić charakter nagłej potrzeby, od której jest uzależnione prawo do pokrycia kosztów. W razie dopełnienia niezbędnych formalności kwota ta zostaje przekazana właściwej instytucji za granicą w ramach systemu zwrotu kosztów pomiędzy instytucjami”.
II – Postępowanie poprzedzające wniesienie skargi, postępowanie przed Trybunałem oraz żądania stron
16. Postępowanie w sprawie naruszenia prawa wszczęto na podstawie skargi wniesionej przez francuskiego obywatela S. Chollet, zamieszkującego w Hiszpanii i należącego do hiszpańskiego systemu zabezpieczenia społecznego. Podniósł on w skardze, iż w wyniku leczenia szpitalnego podczas jego pobytu we Francji właściwa instytucja hiszpańska odrzuciła jego wniosek o zwrot części kosztów, którymi obciążyła go instytucja miejsca pobytu zgodnie z ustawodawstwem francuskim (tzw. „ticket modérateur”). Po pierwszym wniosku o przekazanie informacji w dniu 18 października 2006 r. Komisja przekazała władzom hiszpańskim wezwanie do usunięcia uchybienia, w którym uznano, iż ustawodawstwo hiszpańskie w kwestii zwrotu kosztów w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz ubezpieczonego w ramach krajowego systemu zabezpieczenia społecznego przeprowadzonych w innym państwie członkowskim narusza art. 49 WE. Władze hiszpańskie odpowiedziały pismem z dnia 29 grudnia 2006 r., zaprzeczając zarzutom. Nieusatysfakcjonowana otrzymaną odpowiedzią, w dniu 19 lipca 2007 r. Komisja skierowała do władz hiszpańskich uzasadnioną opinię, w której powtórzyła zarzuty zawarte w wezwaniu do usunięcia uchybienia i zwróciła się do państwa członkowskiego będącego adresatem pisma o podjęcie kroków niezbędnych do usunięcia naruszenia w terminie dwóch miesięcy. Pismem z dnia 19 września 2007 r. władze hiszpańskie odpowiedziały na uzasadnioną opinię, powtarzając tezę o całkowitej zgodności krajowego ustawodawstwa z traktatem.
17. Pismem złożonym w sekretariacie Trybunału w dniu 20 maja 2008 r. Komisja wniosła skargę będącą przedmiotem niniejszego postępowania, zwracając się do Trybunału o:
– stwierdzenie, iż odmawiając uprawnionym w ramach hiszpańskiego krajowego systemu opieki zdrowotnej zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim w przypadku leczenia szpitalnego, które otrzymali zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71 w zakresie, w jakim wysokość zwrotu w państwie członkowskim, w którym odbywa się leczenie, jest mniejsza niż ta przewidziana przez ustawodawstwo hiszpańskie, Królestwo Hiszpanii uchybiło zobowiązaniom ciążącym na nim na mocy art. 49 WE;
– obciążenie Królestwa Hiszpanii kosztami postępowania.
18. Królestwo Hiszpanii wnosi o oddalenie skargi oraz obciążenie Komisji kosztami postępowania.
19. Postanowieniem prezesa Trybunału z dnia 23 października 2008 r. Królestwo Belgii, Republika Finlandii, Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej oraz Królestwo Danii zostali dopuszczeni do udziału w sprawie w charakterze interwenientów popierających żądania Królestwa Hiszpanii. Przedstawiciele stron i rządów belgijskiego, duńskiego oraz Zjednoczonego Królestwa przedstawili swe stanowiska na rozprawie, która odbyła się w dniu 24 listopada 2009 r.
III – Analiza
A – W przedmiocie dopuszczalności skargi
20. Królestwo Hiszpanii, popierane przez Królestwo Belgii, kwestionuje dopuszczalność skargi, podnosząc serię zarzutów, które można streścić w następujący sposób: żądania zawarte w skardze zostały przedstawione w sposób zawiły i niezgodny z wymaganiami stawianymi przez art. 38 ust. 1 regulaminu Trybunału, a ponadto, przed Trybunałem Komisja, po pierwsze, zmieniła przedmiot uchybienia zobowiązaniom, który został zdefiniowany w postępowaniu poprzedzającym wniesienie skargi, a po drugie, w istotny sposób zmieniła w replice petitum (1); skarga jest zbędna i niewłaściwa, a ponadto wbrew procedurze, z uwagi na fakt, iż naruszenie traktatu zarzucane państwu pozwanemu jest konsekwencją postanowień wtórnego prawa wspólnotowego (2).
1. W przedmiocie niejasności żądań skargi i zmiany przedmiotu uchybienia oraz petitum
21. Rząd hiszpański podnosi, po pierwsze, niezgodność żądań sformułowanych przez Komisję z wymaganiami stawianymi przez art. 38 ust. 1 regulaminu. Niejasność wynika zwłaszcza z odniesienia do art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71, to jest odniesienia do naruszenia przepisów wspólnotowych w zakresie zabezpieczenia społecznego, mimo iż w fazie administracyjnej postępowania Komisja zarzuciła Królestwu Hiszpanii jedynie naruszenie art. 49 WE. Rząd ten dodaje, iż w tekście skargi Komisja stwierdza niezgodność przepisów hiszpańskich z wymaganiami stawianymi przez art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71. Twierdzenie to, jak też twierdzenie dotyczące zarzucanej niezgodności art. 4 ust. 3 dekretu królewskiego nr 1030/2006 z art. 49 WE, sformułowane zarówno w ramach postępowania poprzedzającego wniesienie skargi, jak i w skardze nie zostało później powtórzone przez Komisję w replice. W tej sytuacji rząd pozwany powołuje się na istotną zmianę przedmiotu postępowania w sprawie naruszenia na etapie postępowania po wniesieniu skargi, jak też petitum w postępowaniu przed Trybunałem. Rząd pozwany podnosi na koniec, iż w przypadku, w którym należałoby uznać, iż skarga ma na celu doprowadzenie do stwierdzenia naruszenia art. 34 rozporządzenia nr 574/72, jest ona niedopuszczalna, gdyż jej podstawą jest podniesiony zbyt późno zarzut. Ponadto Królestwo Belgii stwierdza, iż Komisja w skardze powołuje się na naruszenie art. 49 WE, które nie zostało zarzucone Hiszpanii w czasie postępowania poprzedzającego wniesienie skargi.
22. Przedstawione zarzuty są, w mojej opinii, bezpodstawne.
23. Z lektury akt postępowania administracyjnego jasno wynika, iż Komisja od samego początku zarzucała Hiszpanii jedynie naruszenie art. 49 WE, a naruszenie to polega na nieustanowieniu
w ustawodawstwie hiszpańskim mechanizmu zwrotu kosztów poniesionych przez ubezpieczonych w ramach krajowego systemu zabezpieczenia społecznego w przypadku nieplanowanego pobytu w szpitalu podczas tymczasowego pobytu w innym państwie członkowskim, jeżeli wysokość zwrotu w tym państwie jest mniejsza niż ta przewidziana w systemie hiszpańskim.
24. Ponadto oczywisty jest fakt, iż formułując taki zarzut, Komisja odnosi się zarówno w postępowaniu administracyjnym, jak i w skardze do innego
rodzaju zwrotu kosztów niż zwrot między instytucjami, przewidziany przez art. 36 rozporządzenia nr 1408/71, jak też zwrot na rzecz ubezpieczonego w ramach krajowego systemu zabezpieczenia społecznego, przewidziany przez art. 34 rozporządzenia nr 574/72 w przypadkach, gdy leczenie zostało przeprowadzone pomimo braku dochowania nakazanych formalności. Według Komisji prawo do zwrotu tych kosztów, mające charakter dodatkowy
w stosunku do zwrotów przewidzianych w wyżej wymienionych przepisach, wypływałoby z art. 49 WE.
25. Jeżeli chodzi o odniesienie do art. 4 ust. 3 dekretu królewskiego nr 1030/2006, zawarte w aktach postępowania administracyjnego i w skardze, lecz nie powtórzone w replice, zarzuty podniesione przez Komisję wynikają z faktu, iż przepis ten wyklucza, poza określonymi wyjątkami, prawo do zwrotu kosztów leczenia medycznego przeprowadzonego poza krajowym systemem opieki zdrowotnej, a ponadto ze stwierdzenia, iż dodatkowy zwrot kosztów, będący przedmiotem postępowania nie należy do wymienionych wyżej wyjątków. Wbrew temu, co twierdzi pozwany rząd, stanowisko Komisji, według której przepis ten wskazuje na nieustanowienie w ustawodawstwie hiszpańskim prawa do zwrotu kosztów, nie zostało zasadniczo zmienione na różnych etapach postępowania. Wydaje mi się ono zresztą zgodne z zarzutem wysuniętym już na samym początku przez Królestwo Hiszpanii.
26. Moim zdaniem niemożliwa jest do utrzymania teza, wysunięta przez pozwany rząd, według której Komisja rozszerzyła przedmiot postępowania w sprawie uchybienia zobowiązaniom o kwestię naruszenia przepisów wspólnotowych dotyczących zabezpieczenia społecznego, stwierdzając we fragmencie skargi, który bez wątpienia został sformułowany w niezręczny sposób, iż zakres zastosowania wyjątku, o którym mowa w art. 4 ust. 3 dekretu królewskiego nr 1030/2006 jest „węższy niż zakres określony w art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71, tak że w większości przypadków objętych tym ostatnim przepisem władze hiszpańskie nie przyznają prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim”. W świetle całości skargi bezsporny pozostaje fakt, iż zwrot kosztów, na który powołuje się Komisja, jest zwrotem dodatkowym, który według tej instytucji przysługuje uprawnionym w ramach hiszpańskiego systemu zabezpieczenia społecznego na mocy art. 49 WE, a nie, jak uważa Hiszpania, innego rodzaju zwrotem kosztów przewidzianym w rozporządzeniach nr 1408/71 i 574/72.
27. Co do niejasnego charakteru żądań zawartych w skardze ograniczę się do stwierdzenia, iż art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71 jest wielokrotnie cytowany zarówno w wezwaniu do usunięcia uchybienia, jak i w uzasadnionej opinii w celu ograniczenia zakresu sytuacji, o których mowa w skardze, czyli w przypadku gdy leczenie przeprowadzono, jak w przypadku S. Cholleta, podczas pobytu w innym państwie członkowskim w celach innych niż poddanie się tam leczeniu. W tych okolicznościach nie wydaje mi się, ażeby można było twierdzić, iż odniesienie do tego artykułu w żądaniach zawartych w skardze, również w celu ograniczenia zakresu przewidzianych przypadków, powodowałoby niejasności w przedmiocie uchybienia, o którego stwierdzenie zwrócono się do Trybunału.
28. Ostatecznie, ponieważ oczywiste jest, że jedyne uchybienie, jakie zarzucano od samego początku Królestwu Hiszpanii, dotyczy art. 49 WE, należy wykluczyć, że można by przyjąć, iż skarga ma na celu stwierdzenie naruszenia art. 34 rozporządzenia nr 574/72, jak twierdzi pozwany rząd.
29. Na podstawie powyższych rozważań uważam zatem za nieuzasadniony zarzut wysunięty przez Hiszpanię, na podstawie którego przedmiot uchybienia określony w postępowaniu administracyjnym został zmieniony na etapie postępowania po wniesieniu skargi. Należy również oddalić zarzut o tym samym charakterze wysunięty przez rząd belgijski, który zasadza się na oczywiście błędnej przesłance. Z powyższych względów uważam za bezzasadne także przedstawione przez pozwany rząd stwierdzenia dotyczące domniemanej zmiany petitum w replice i niejasnego charakteru żądań zawartych w skardze.
2. W przedmiocie możliwości wniesienia skargi na podstawie art. 226 WE i naruszenia procedury
30. Po drugie, Królestwo Hiszpanii zauważa, iż zarzucane przez Komisję naruszenie art. 49 WE wynika z samych przepisów wspólnotowych. W rzeczywistości w ustawodawstwie hiszpańskim zwrot kosztów na rzecz uprawnionych w ramach krajowego systemu zabezpieczenia społecznego w wypadkach branych pod uwagę w postępowaniu w sprawie uchybienia zobowiązaniom byłby, w braku szczegółowych przepisów krajowych, regulowany bezpośrednio przez przepisy wspólnotowe w kwestii zabezpieczenia społecznego. Ponadto ochrona sytuacji analogicznych do sytuacji S. Cholleta w sensie przywołanym przez Komisję może zostać zrealizowana jedynie poprzez zmianę przepisów wspólnotowych. W tych okolicznościach działanie, jakie podejmuje instytucja skarżąca, w stosunku do tylko jednego państwa członkowskiego, które ponadto w pełni dostosowało się do przepisów wspólnotowych w tym przedmiocie, jest nie tylko niestosowne, ale też zbędne. Posługując się analogiczną argumentacją, mimo że niezawartą w uzasadnieniu niedopuszczalności skargi, pozwany rząd podnosi iż, nawet przyjmując, że w przypadku S. Cholleta nastąpiło naruszenie przepisów wspólnotowych w kwestii zabezpieczenia społecznego, nie można go przypisać Hiszpanii, lecz Francji, ponieważ instytucje tego państwa członkowskiego, w przeciwieństwie do tego, co przewidziano w art. 36 rozporządzenia nr 1408/71, nie obciążyły instytucji hiszpańskich ogółem kosztów odnoszących się do leczenia S. Cholleta. Ostatecznie więc rząd hiszpański podkreśla specyficzny charakter niniejszego postępowania, w którym to Trybunał ma stwierdzić uchybienie zobowiązaniom przez państwo członkowskie w kwestii, w której do tej pory zajmował stanowisko jedynie w trybie prejudycjalnym.
31. W ramach tego zarzutu Królestwo Hiszpanii po pierwsze kwestionuje dopuszczalność skargi pod względem jej stosowności, a po drugie wysuwa argumenty, które wskazują na uchybienie w samej procedurze.
32. W odniesieniu do pierwszego aspektu wystarczy zauważyć, iż orzecznictwo Trybunału przyznaje Komisji szeroki zakres uznania w stosowaniu art. 226 WE. W rzeczywistości ta właśnie instytucja ocenia, czy należy wszcząć postępowanie w stosunku do konkretnego państwa członkowskiego oraz w związku z jakim działaniem lub zaniechaniem zarzucanym temu państwu członkowskiemu należy wszcząć to postępowanie(16) ; Komisja ocenia również, czy należy wystąpić do Trybunału o stwierdzenie zarzucanego temu państwu uchybienia. Zgodnie z przyznanym swobodnym uznaniem Trybunał powstrzymywał się od oceny stosowności działań na podstawie art. 226 WE w przypadku sprzeciwu ze strony pozwanego państwa członkowskiego(17) .
33. W odniesieniu do drugiego aspektu wystarczy zauważyć, iż prawidłowość przesłanki, na której oparta jest argumentacja rządu hiszpańskiego, zgodnie z którą nie można mu w żadnym razie zarzucić kwestionowanego naruszenia, gdyż wynika ono ze sprzeczności przepisów prawa pierwotnego względem prawa wtórnego, powinna być zbadana w ramach oceny istnienia uchybienia, czyli w ramach badania istoty skargi. W każdym razie działanie podjęte celem stwierdzenia uchybienia zobowiązaniom państwa członkowskiego, jakie na nim ciążą na mocy postanowień prawa pierwotnego, zmierza do zagwarantowania przestrzegania traktatu i nie może być uważane za naruszenie procedury. W odniesieniu do tego okoliczność, że Trybunał zajmował dotychczas stanowisko w kwestii będącej przedmiotem skargi jedynie w trybie prejudycjalnym, nie ma tutaj żadnego znaczenia i nie uniemożliwia Komisji zapewnienia przestrzegania norm, które ona uważa za naruszone.
34. Dlatego też, moim zdaniem, należy oddalić także drugi zarzut w przedmiocie niedopuszczalności skargi wysunięty przez pozwany rząd.
3. Wnioski w przedmiocie dopuszczalności skargi
35. Na podstawie całości poprzednich rozważań uważam skargę za dopuszczalną.
B – W przedmiocie uchybienia
1. Orzecznictwo Trybunału, na którym opiera się skarga Komisji
36. Zanim przedstawię argumentację Komisji podniesioną na poparcie jej skargi, należy pokrótce prześledzić etapy, które doprowadziły Trybunał do uznania, w określonych sytuacjach i w obrębie określonych granic, że ubezpieczonym w ramach systemu zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego przysługuje prawo do otrzymania, na mocy postanowień traktatu o swobodzie świadczenia usług, zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim na podstawie stawek określonych w państwie ubezpieczenia i dodatkowego zwrotu w porównaniu do systemu zwrotu kosztów przewidzianego zgodnie z art. 22 ust. 1 ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71.
37. Początki orzecznictwa sięgają znanego wyroku w sprawie Kohll(18) . W wyniku wniosku złożonego przez luksemburski Cour de cassation w ramach sporu między R. Kohllem, ubezpieczonym obywatelem luksemburskim a Union des caisses de maladie, z uwagi na odmowę zwrotu kosztów poniesionych przez niego za leczenie dentystyczne jego córki przeprowadzone w Niemczech, Trybunał wyjaśnił najpierw, iż ani fakt, że przepisy krajowe będące przedmiotem postępowania należą do zakresu zabezpieczenia społecznego, ani fakt, iż decyzja odmowna mogła być zgodna z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, nie wykluczają zastosowania w tym przypadku postanowień traktatu w przedmiocie swobody świadczenia usług. Uznawszy, że odpłatne leczenie przeprowadzone przez ortodontę mającego siedzibę w innym państwie członkowskim poza jakąkolwiek strukturą szpitalną stanowi usługę w rozumieniu art. 60 traktatu (obecnie art. 50 WE), Trybunał stwierdził, iż przepisy krajowe mające zastosowanie w tej sprawie zniechęcały ubezpieczonych do zwrócenia się do podmiotów świadczących usługi medyczne mających siedzibę w innym państwie członkowskim i stanowiły zarówno dla tych ostatnich, jak i dla ich pacjentów przeszkodę w swobodzie świadczenia usług. W kwestii możliwości uzasadnienia istnienia danej przeszkody Trybunał zauważył, po pierwsze, iż zwrot kosztów w wysokości przyjętej w państwie ubezpieczenia, tak jak wnosił R. Kohll, nie wpłynąłby w sposób znaczący na funkcjonowanie systemu zabezpieczenia społecznego i, po drugie, że w rozważanym przypadku nie zostało wykazane, iż przepisy będące przedmiotem sporu przed sądem krajowym były nieodzowne dla realizacji celu w postaci zapewnienia zrównoważonych i dostępnych dla wszystkich świadczeń szpitalno‑medycznych, objętego odstępstwami uzasadnionymi względami ochrony zdrowia publicznego przewidzianymi przez art. 56 traktatu (obecnie art. 46 WE.). Trybunał orzekł więc, iż „art. 59 i 60 traktatu sprzeciwiają się obowiązywaniu przepisów krajowych, które uzależniają od zezwolenia wydanego przez instytucję zabezpieczenia społecznego ubezpieczonego zwrot kosztów usług dentystycznych wykonanych przez ortodontę mającego siedzibę w innym państwie członkowskim, w wysokości obowiązującej w państwie ubezpieczenia”.
38. Zasady te zostały potwierdzone przez Trybunał w odniesieniu do leczenia ambulatoryjnego. Otwarta pozostała kwestia ich zastosowania w przypadku leczenia przeprowadzanego w warunkach szpitalnych. Kwestia ta została poruszona w wyroku w sprawie Smits i Peerbooms(19), który dotyczył systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Niderlandach, na mocy którego świadczenia medyczne wykonywano na ogół bezpłatnie osobom ubezpieczonym, na podstawie systemu zawieranych umów. B.S.M. Smits żądała zwrotu kosztów leczenia w klinice niemieckiej, natomiast H.T.M. Peerbooms domagał się pokrycia kosztów poniesionych w związku z przeprowadzaną specjalną terapią neurologiczną w instytucie austriackim. W obydwu przypadkach skarżący w postępowaniu prezd sądem krajowym otrzymali decyzją odmowną, w przypadku B.S.M. Smits uzasadnioną w ten sposób, iż odpowiednie leczenie jej choroby możliwe było w Niderlandach, a w przypadku H.T.M. Peerbooms – eksperymentalnym charakterem terapii. Trybunał, odsyłając do orzecznictwa, które było w rzeczywistości mniej jasne, niż pragnął on pokazać, stwierdził przede wszystkim, iż świadczenia medyczne wchodziły w zakres zastosowania art. 60 traktatu WE, bez potrzeby rozróżniania leczenia na szpitalne i pozaszpitalne(20) . Trybunał stwierdził, iż „świadczenia medyczne wykonane w innym państwie członkowskim i opłacone przez pacjenta nie mogą zostać wyłączone z zakresu zastosowania swobody świadczenia usług zagwarantowanej przez traktat tylko z tego powodu, iż żądanie zwrotu kosztów takiego leczenia oparte jest na ustawodawstwie dotyczącym ubezpieczeń zdrowotnych innego państwa członkowskiego, które przewiduje wyłącznie świadczenia rzeczowe”(21) . Na równi z tym, według Trybunału, okoliczność, że leczenie szpitalne zostało sfinansowane bezpośrednio przez kasy chorych na podstawie umów i według stawek wcześniej ustalonych, nie przemawiała za wykluczeniem tych usług z zakresu zdefiniowanego w art. 60 traktatu(22) . Trybunał stwierdził więc, że przepisy krajowe będące przedmiotem sporu mają charakter restrykcyjny. Trybunał uznał jednak, iż wymóg uzyskania uprzedniego zezwolenia na pokrycie obciążeń finansowych przez krajowy system zabezpieczenia społecznego wynikających z leczenia szpitalnego przeprowadzonego w innym państwie członkowskim był „jednocześnie środkiem potrzebnym i racjonalnym”, za którym przemawiały jednocześnie wymóg „zapewnienia na terytorium zainteresowanego państwa dostatecznego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy usług leczenia szpitalnego odpowiedniej jakości” i „uniknięcia na ile to możliwe jakichkolwiek strat zasobów finansowych, technicznych oraz ludzkich”(23) .
39. W wyroku w sprawie Vanbraekel (24) ogłoszonym w tym samym dniu co wyrok w sprawie Smits i Peerbooms Trybunał dodał jeszcze jeden element do swojej konstrukcji. J. Descamps, obywatelka Belgii ubezpieczona w ramach belgijskiego systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych i na wypadek niepełnosprawności, wystąpiła o wydanie zezwolenia na zabieg ortopedyczny we Francji. Zezwolenia odmówiono, motywując to niewystarczającym uzasadnieniem wniosku. Pomimo odmowy J. Descamps poddała się zabiegowi i wystąpiła z pozwem przeciwko kasie chorych, w której była ubezpieczona, o zwrot poniesionych kosztów. Sąd krajowy, potwierdzając niezgodność z prawem decyzji odmownej wobec zainteresowanej, zwrócił się do Trybunału w celu określenia wysokości kosztów, które obciążały pozwaną kasę chorych. Stwierdziwszy, iż „w przypadku gdy ubezpieczony, który wystąpił z wnioskiem o wyrażen ie zezwolenia na podstawie art. 22 ust.1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, otrzymał odpowiedź odmowną ze strony właściwej instytucji i gdy wykazano bezzasadność takiej odmowy […], ubezpieczony ten ma prawo otrzymania bezpośredniego zwrotu kosztów od właściwej instytucji w kwocie równej tej, którą by otrzymał, gdyby zezwolenie zostało wyrażone na samym początku”(25), Trybunał zbadał, czy zważywszy, że kwota podlegająca zwrotowi zgodnie z systemem belgijskim byłaby wyższa od kwoty podlegającej wypłacie w oparciu o system francuski, spadkobiercy J. Descamps, którzy w międzyczasie wstąpili w miejsce strony pozwanej w postępowaniu przed sądem krajowym, mogli ubiegać się o dodatkowy zwrot odpowiadający różnicy wynikającej z dwóch reżimów prawnych, zgodnie z przepisami dotyczącymi swobody świadczenia usług. Trybunał doszedł do tych samych wniosków co w wyroku w sprawie Smits i Peerbooms zarówno w odniesieniu do zakwalifikowania jako usługi szpitalnych świadczeń medycznych, jak też restrykcyjnego charakteru rozważanych przepisów w zakresie, w jakim powodowały one, że „ubezpieczonemu przysługiwał niższy poziom pokrycia kosztów w przypadku leczenia szpitalnego w innym państwie członkowskim w stosunku do tego samego leczenia w państwie członkowskim, w którym był ubezpieczony”(26) . Co się tyczy możliwości uzasadnienia tego ograniczenia, Trybunał zauważył, po pierwsze, iż na bazie ustaleń sądu krajowego wniosek o otrzymanie zezwolenia złożony przez J. Descamps w celu poddania się operacji we Francji został bezprawnie oddalony i, po drugie, iż prawo jej spadkobierców do otrzymania dodatkowego zwrotu kosztów, „które jest uzależnione od systemu opieki państwa, w którym osoba jest ubezpieczona, nie pociąga za sobą żadnego dodatkowego obciążenia finansowego dla systemu ubezpieczenia zdrowotnego takiego państwa w porównaniu ze zwrotem kosztów w przypadku hospitalizacji w tym państwie”(27) i nie wpływa zatem znacząco na finanse belgijskiego systemu zabezpieczenia społecznego. Trybunał uznał, iż „art. 59 traktatu WE […] powinien być interpretowany w taki sposób, że jeśli zwrot kosztów w przypadku hospitalizacji w państwie członkowskim pobytu, wynikający z zastosowania przepisów obowiązujących w tym państwie jest niższy niż gdyby zastosowano przepisy obowiązujące w państwie, w którym osoba jest ubezpieczona w przypadku poddania się tam leczeniu szpitalnemu, dodatkowy zwrot odpowiadający różnicy pomiędzy dwoma systemami winien być przyznany ubezpieczonemu przez właściwą instytucję”(28) .
40. Twierdzenia zawarte w wyroku w sprawie Kohll, a także w wyroku w sprawie Smits i Peerbooms Trybunał powtórzył w wyroku w sprawie Müller‑Fauré i Van Riet(29), dotyczącym systemu ubezpieczenia zdrowotnego w Niderlandach. W sprawie, która doprowadziła do wydania tego wyroku, V.G. Müller‑Fauré podczas wakacyjnego pobytu w Niemczech poddała się zabiegowi dentystycznemu poza strukturami szpitalnymi. Powróciwszy do Niderlandów, wystąpiła z żądaniem o zwrot poniesionych kosztów, którego jej odmówiono. Ze swojej strony E.E.M. Van Riet wystąpiła z wnioskiem o udzielenie zezwolenia na poddanie się artroskopii w Belgii. Zezwolenie nie zostało jej udzielone z uwagi na fakt, iż też sam zabieg mógł być przeprowadzony w niderlandzkiej instytucji, z którą została podpisana umowa. Mimo to E.E.M. Van Riet poddała się zabiegowi, częściowo wykonanemu w strukturach szpitalnych i wystąpiła z żądaniem zwrotu poniesionych kosztów, którego jej odmówiono. Trybunał potwierdził zgodność wymogu otrzymania uprzedniego zezwolenia warunkującego zwrot poniesionych kosztów w innym państwie członkowskim w związku z hospitalizacją poza strukturami, z którymi została podpisana umowa z art. 59 i 60 traktatu WE i stwierdził, iż można odmówić zezwolenia z uwagi na brak konieczności natury medycznej, „wyłącznie jeżeli takie samo leczenie lub leczenie o takim samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być przeprowadzone w odpowiednim czasie w instytucji, która zawarła umowę z rzeczoną kasą chorych”. W ten sposób Trybunał stawiał wymóg badania każdego przypadku w świetle stanu zdrowia zainteresowanego i stopnia nagłości leczenia, któremu osoba musi być poddana(30) . W odniesieniu do kosztów leczenia ambulatoryjnego otrzymanego za granicą Trybunał potwierdził to, co zawarł w wyroku w sprawie Kohll, oddalając w szczególności zarzuty podniesione przez rząd niderlandzki oparte na istotnej różnicy w systemie zwrotu kosztów, takim jak przewidziany w luksemburskich przepisach, omawianych w sprawie Kohll oraz systemem niderlandzkim, opartym na świadczeniach rzeczowych.
41. Na sam koniec, w postępowaniu, które doprowadziło do wydania wyroku w sprawie Watts(31), poruszono kwestię zastosowania zasad wypracowanych przez Trybunał, w przypadku gdy koszty związane z hospitalizacją, której poddany został ubezpieczony w innym państwie członkowskim, obciążały krajowy system opieki zdrowotnej, czyli National Health Service (NHS) Zjednoczonego Królestwa, finansowany przez państwo i oparty na bezpłatności świadczeń. Y. Watts wystąpiła z wnioskiem o wydanie zezwolenia w rozumieniu art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 w celu poddania się zabiegowi za granicą. Wydania zezwolenia odmówiono, ponieważ podobne leczenie pacjentki mogło być przeprowadzone w lokalnym szpitalu „bez nieuzasadnionej zwłoki”. W oczekiwaniu na zakończenie postępowania w sprawie odmownej decyzji Y. Watts, której stan zdrowia w międzyczasie się pogorszył, poddała się operacji we Francji na własny koszt. Trybunał stwierdził, iż art. 49 WE można było zastosować w okolicznościach danego przypadku „niezależnie od sposobu funkcjonowania krajowego systemu, do którego [osoba zainteresowana] należy i od którego domaga się później pokrycia kosztów tych świadczeń”(32) . Opierając się na wyrokach w sprawie Smits i Peerbooms oraz w sprawie Müller‑Fauré i Van Riet, Trybunał stwierdził, iż powołane przepisy stanowiły ograniczenie w swobodzie świadczenia usług i to nawet jeśli, na podstawie tych przepisów, świadczenia zrealizowane w prywatnych strukturach szpitalnych położonych w Anglii i w Walii nie były pokrywane przez NHS(33) . Stosując do omawianego przypadku to, co orzekł już w wymienionych wyrokach na temat systemu opartego na zawieranych umowach obowiązującego w Niderlandach, Trybunał potwierdził, że krajowy środek, który uzależnia od uzyskania uprzedniego zezwolenia prawo pacjenta do otrzymania leczenia szpitalnego w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do którego ubezpieczony przynależy, jest zgodny z art. 49 WE.
2. Zarzuty Komisji
42. Pokrótce stanowisko Komisji można przedstawić w następujący sposób:
43. Na podstawie ustawodawstwa hiszpańskiego, z wyjątkiem określonych wypadków, w których wymagane jest „leczenie nagłe, natychmiastowe i ratujące życie”, krajowy system opieki zdrowotnej pokrywa jedynie koszty świadczeń szpitalnych wykonanych przez struktury przynależne do tego systemu. Dlatego też nie podlegają zwrotowi koszty poniesione przez ubezpieczonego w ramach hiszpańskiego systemu zabezpieczenia społecznego w związku z hospitalizacją, która okazała się konieczna z medycznego punktu widzenia i wykonana podczas czasowego pobytu w innym państwie członkowskim zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71.
44. W przypadku gdy wysokość zwrotu kosztów hospitalizacji przewidziana w ustawodawstwie państwa członkowskiego jest niższa niż poziom zagwarantowany przez ustawodawstwo hiszpańskie, odmowa zwrotu różnicy może, po pierwsze, powstrzymywać ubezpieczonych w ramach hiszpańskiego systemu zabezpieczenia społecznego przed udaniem się do innego państwa członkowskiego w celu skorzystania tam ze świadczeń nie mających charakteru medycznego (np. usług edukacyjnych lub turystycznych), a po drugie, zachęcić ich, gdy znajdą się już w danym państwie członkowskim do przyspieszenia powrotu do Hiszpanii, aby móc skorzystać z bezpłatnego leczenia szpitalnego. Ustawodawstwo hiszpańskie wywiera zatem ograniczający skutek zarówno na świadczenie usług, które były impulsem do czasowej podróży i pobytu w innym państwie członkowskim, jak też na późniejsze świadczenie usług szpitalnych otrzymywane w tym państwie.
45. Ograniczenia te nie są uzasadnione ani potrzebą uniknięcia naruszenia równowagi finansowej hiszpańskiego systemu zabezpieczenia społecznego, ani wymogiem utrzymania efektywnego i dostępnego dla wszystkich systemu ochrony zdrowia.
46. Komisja stwierdza, iż ustawodawstwo hiszpańskie w zakresie zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim jest, w przedstawionych aspektach, sprzeczne z art. 49 WE.
3. Linia obrony Królestwa Hiszpanii
47. Po pierwsze, pozwany rząd kwestionuje możliwość przypisania uchybienia Królestwu Hiszpanii, podkreślając zgodność ustawodawstwa krajowego z przepisami wspólnotowymi dotyczącymi zabezpieczenia społecznego migrujących pracowników i prawidłowe zastosowanie rozporządzenia nr 1408/71 przez władze hiszpańskie, zwłaszcza w sprawie dotyczącej S. Cholleta.
48. Po drugie, opierając się na tym, co uznaje za prawidłową relację między przepisami prawa wtórnego w kwestii zabezpieczenia społecznego i postanowieniami traktatu o przepływie osób i świadczeniu usług, rząd ten kwestionuje w istocie zaistnienie naruszenia art. 49 WE w sytuacjach przewidzianych przez art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71.
49. Po trzecie, Królestwo Hiszpanii, popierane przez rządy występujące w charakterze interwenientów, które podniosły szereg argumentów, wskazuje na bezpodstawność wysuniętego przeciwko niemu zarzutu. Z jednej strony rząd ten neguje, iż w niniejszej sprawie zachodzą warunki zastosowania art. 49 WE. W szczególności: i) usługi będące przedmiotem ograniczenia nie zostały określone z wystarczającą precyzją; ii) ograniczenie przywołane przez Komisję ma charakter jedynie hipotetyczny; iii) praktyka władz hiszpańskich przedstawiona w skardze nie jest dyskryminująca. Z drugiej strony rząd hiszpański podkreśla, iż uwzględnienie stanowiska Komisji niosłoby poważne następstwa dla stabilności finansowej krajowego systemu opieki zdrowia i spowodowałoby znaczne trudności natury praktycznej.
4. Ocena
50. Przed rozważeniem istoty stanowiska Komisji należy przez moment zatrzymać się nad argumentami pozwanego rządu, przedstawionymi powyżej w skrócie w pkt 47–48, jako że dotyczą one pewnych kwestii odnoszących się do zastosowania i interpretacji rozporządzenia nr 1408/71, które mają charakter wstępny.
a) W przedmiocie zagadnień wstępnych dotyczących zastosowania i interpretacji rozporządzenia nr 1408/71
i) W przedmiocie wpływu podnoszonej zgodności ustawodawstwa hiszpańskiego z przepisami rozporządzenia nr 1408/71
51. Jak wykazano przy badaniu dopuszczalności skargi, dotyczy ona jedynie
naruszenia art. 49 WE. Dlatego też kwestia prawidłowego zastosowania przepisów rozporządzenia nr 1408/71 w hiszpańskim porządku prawnym nie stanowi przedmiotu niniejszej opinii. Trybunał nie jest więc zobowiązany do zajęcia stanowiska w tej kwestii i, pomimo zachęty wyrażonej w tym sensie przez rząd hiszpański, powinien się, moim zdaniem, od tego powstrzymać.
52. W rzeczywistości pozwane państwo uporczywie podkreśla całkowitą zgodność ustawodawstwa hiszpańskiego i praktyki administracyjnej z przepisami wspólnotowymi w kwestii zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących, ponieważ sądzi, iż jest to samo w sobie wystarczające do oddalenia zarzutu sformułowanego przez Komisję.
53. Jeśli chodzi w szczególności o przypadek S. Cholleta, rząd zapewnia, iż władze hiszpańskie nigdy nie zakwestionowały jego prawa do otrzymania w państwie tymczasowego pobytu świadczeń rzeczowych przewidzianych w art. 22 ust. 1 ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71 i w tym celu wydały S. Cholletowi formularz E111, na podstawie którego został hospitalizowany we Francji.
54. Rząd hiszpański kwestionuje natomiast fakt, iż w celu prawidłowego stosowania tego przepisu władze hiszpańskie były zobowiązane do zwrotu S. Cholletowi „ticket modérateur”. Na poparcie swojego stanowiska zauważa on, iż w pkt 36 i 37 ww. wyroku w sprawie Vanbraekel, Trybunał stwierdził, iż art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, nie mając na celu uregulowania zwrotu kosztów leczenia poniesionych w państwie członkowskim innym niż państwo ubezpieczenia w wysokości obowiązującej w tym ostatnim, nie zabrania, ani też nie przewiduje takiego zwrotu kosztów „w wypadku, gdy przepisy państwa ubezpieczenia to przewidują”. Tymczasem taki przepis nie istnieje w hiszpańskim systemie zabezpieczenia społecznego. W ten sposób żadne uchybienie zobowiązaniom nie może być zarzucone Królestwu Hiszpanii.
55. Przyznaję, iż trudno mi zrozumieć w pełni stanowisko przedstawione przez hiszpański rząd. Wydaje mi się iż, z jednej strony, całkowicie abstrahuje ono od przedmiotu skargi, która, jak już przedstawiono wcześniej, sprowadza się do stwierdzenia, że w hiszpańskim porządku prawnym nie przewidziano dodatkowego zwrotu kosztów w sytuacjach analogicznych do przypadku S. Cholleta, a z drugiej strony, dokonuje celowo wybiórczej analizy orzecznictwa Trybunału.
56. Istotnie, w pkt 36 i 37 wyroku w sprawie Vanbraekel, przywołanych w odpowiedzi na skargę, Trybunał chciał potwierdzić jedynie neutralność systemu ustanowionego w art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 w stosunku do możliwości przyznania uprawnionym w ramach systemu zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego prawa do otrzymania dodatkowego zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim w wysokości obowiązującej w państwie ubezpieczenia, a nie – jak wydaje się twierdzić rząd hiszpański – uzależnić także to prawo od warunku, aby taki zwrot kosztów był wyraźnie przewidziany w ustawodawstwie tego kraju.
57. Ponadto pozwany rząd nie wziął pod uwagę, iż uznawszy tę neutralność, wyrażoną już zresztą w wyrokach w sprawie Decker i w sprawie Kohll(34) i potwierdzoną w licznych wyrokach wydanych po wyroku w sprawie Vanbraekel, Trybunał orzekł, że państwa członkowskie są zobowiązane na mocy przepisów traktatu o swobodnym przepływie usług do zagwarantowania, w określonych warunkach, wspomnianego dodatkowego zwrotu kosztów ubezpieczonym w ramach ich systemu zabezpieczenia społecznego.
58. Jak wynika z przytoczonego w pkt 36–41 orzecznictwa, pokrycie kosztów leczenia poniesionych w państwie członkowskim innym niż państwo ubezpieczenia podporządkowane jest podwójnemu systemowi, w którym pokrycie kosztów w wysokości przewidzianej przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym usługi są świadczone, wynikające z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, współistnieje z prawem, wynikającym z orzecznictwa, do dodatkowego zwrotu kosztów w wysokości obowiązującej w państwie ubezpieczenia, zagwarantowanym przez postanowienia traktatu dotyczące swobody świadczenia usług. Zgodnie z tą konstrukcją Trybunał wielokrotnie stwierdził, iż okoliczność, w której państwo członkowskie dostosowuje się w tej kwestii do postanowień rozporządzenia nr 1408/71, nie zwalnia go z przestrzegania norm dotyczących swobody świadczenia usług(35) .
59. W niniejszym postępowaniu Komisja zarzuca Królestwu Hiszpanii nie podporządkowanie się tym przepisom, opierając się na twierdzeniu, iż obowiązek przewidzenia dodatkowego zwrotu kosztów w wysokości obowiązującej w państwie ubezpieczenia, w myśl uprzednio przywołanego orzecznictwa, zostaje nałożony na państwa członkowskie także w szczególnych przypadkach, których dotyczy skarga. Wynika z tego, pomijając możliwość całkowitego podważenia tego orzeczenictwa, której sam pozwany rząd nie wydaje się przynajmniej wyraźnie brać pod uwagę, że argument obrony oparty na utrzymywanej zgodności hiszpańskiego systemu z przepisami rozporządzenia nr 1408/71 nie pozwala wykluczyć możliwości przypisania Hiszpanii uchybienia będącego przedmiotem skargi ani też zanegować jego prawdziwości i jest zasadniczo bezskuteczny.
60. Na równi z tym nie ma tutaj żadnego znaczenia okoliczność, podkreślana przez pozwany rząd, że hiszpańskie władze prawidłowo postąpiły w przypadku S. Cholleta, ponieważ koszty wynikające z jego leczenia we Francji i zwrócone przez właściwą instytucję instytucji miejsca pobytu przekraczały mimo to kwotę analogicznego leczenia w Hiszpanii.
61. Istotnie, jak wielokrotnie zostało podkreślone przez Komisję w jej pismach procesowych i na rozprawie, skarga S. Cholleta stanowiła jedynie punkt wyjścia dla postępowania w przedmiocie uchybienia zobowiązaniom, które dotyczy, w swej istocie, systemu zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez uprawnionego w ramach hiszpańskiego systemu opieki zdrowia w innym państwie członkowskim w sytuacjach, o których mowa w art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71.
ii) W przedmiocie interpretacji art. 36 rozporządzenia nr 1408/71
62. Według pozwanego rządu brak zwrotu kosztów poniesionych we Francji przez S. Cholleta nie może być przypisany istnieniu luki w hiszpańskich przepisach prawnych, ale raczej naruszeniu art. 36 rozporządzenia nr 1408/71 przez instytucję francuską, która wykonała świadczenia, o których mowa. W istocie, instytucja ta, zamiast obciążenia właściwej instytucji hiszpańskiej całością kosztów leczenia S. Cholleta, jak wynikałoby z tego przepisu, obarczyła tego ostatniego częścią tych wydatków pod postacią tzw. „ticket modérateur”.
63. Wydaje mi się oczywiste, iż stanowisko rządu hiszpańskiego wypływa z błędnej interpretacji art. 36 rozporządzenia nr 1408/71.
64. Prawdą jest, iż p rzepis ten przewiduje, że „świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucję państwa członkowskiego na rachunek instytucji innego państwa członkowskiego […] podlegają zwrotowi w całości ”(36) . Jednakże przepis ten należy odczytywać w kwestii, która nas tutaj dotyczy, w związku z art. 22 ust. 1 ppkt (i) rozporządzenia, na mocy którego świadczenia takie są wykonywane przez „instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby [odbiorca świadczeń] był w niej ubezpieczony”(37) .
65. Dlatego też instytucje państwa miejsca zamieszkania lub pobytu mające udzielić świadczeń rzeczowych na rzecz pracownika ubezpieczonego w systemie innego państwa członkowskiego, w przypadkach przewidzianych w art. 22 ust. 1 rozporządzenia, czynią to, stosując własne przepisy. Na ich podstawie zostaje określony typ świadczenia, sposób jego realizacji z wyłączeniem okresu trwania(38), a także wysokość pokrywanych kosztów. Wynika z tego, że w sytuacji, gdy ustawodawstwo państwa członkowskiego instytucji świadczącej, jak w przypadku Francji w odniesieniu do hospitalizacji S. Cholleta, przewiduje, iż część kosztów świadczeń, o których mowa, pokrywa sam odbiorca, takie ustawodawstwo znajduje zastosowanie także w odniesieniu do ubezpieczonego w innym państwie członkowskim. Tą częścią kosztów nie zostanie obciążona właściwa instytucja, gdyż nie należy ona do kosztów poniesionych przez instytucję świadczącą. Innymi słowy, przewidując, że świadczone usługi, o których mowa w art. 22, podlegają zwrotowi w całości, art. 36 rozporządzenia nr 1408/71 odnosi się jedynie do kosztów faktycznie poniesionych przez instytucję świadczącą(39) .
66. Z uwagi na uprzednie rozważania argument pozwanego rządu nie pozwala moim zdaniem wykluczyć, czego domaga się ten rząd, że naruszenie przedstawione w skardze można przypisać Królestwu Hiszpanii.
iii) W przedmiocie relacji między rozporządzeniem nr 1408/71 i postanowieniami traktatu o swobodnym przepływie usług
67. Ostatecznie pozwany rząd, wspierany w tym punkcie przez rządy belgijski i duński, zauważa, iż przepisy w kwestii zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących, przyjęte na podstawie postanowień traktatu o swobodnym przepływie pracowników, należy traktować jako przepisy szczególne, które określają reżim, jaki należy zastosować do świadczenia usług o charakterze medycznym i związanych z opieką zdrowotną z poszanowaniem suwerenności państw członkowskich, jeśli chodzi o organizację i funkcjonowanie ich systemów opieki zdrowotnej i zabezpieczenia społecznego. Podążając za tym tokiem myślenia, Królestwo Hiszpanii sprzeciwia się, co do zasady, rozszerzającemu stosowaniu art. 49 WE w stosunku do świadczeń medycznych, już uregulowanych przez rozporządzenie nr 1408/71. Według jego oceny taka interferencja przepisów, po pierwsze, doprowadziłaby do przyznania nieumotywowanego pierwszeństwa przepisom traktatu o swobodzie świadczenia usług względem przepisów dotyczących swobodnego przepływu pracowników w sektorze zabezpieczenia społecznego (odniesienie do art. 42 WE) a, po drugie, stanowiłaby przeszkodę w przyjęciu przepisów służących lepszej koordynacji w tym sektorze. W tej kwestii pozwany rząd przypomina, po pierwsze, iż dyrektywa 2006/123/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 12 grudnia 2006 r.(40), dotycząca usług na rynku wewnętrznym (zwana dalej „dyrektywą usługową”), wyklucza jednoznacznie z zakresu jej zastosowania usługi zdrowotne(41) i stanowi w motywie 23 dyrektywy, że kwestia zwrotu kosztów za usługi medyczne świadczone w państwie członkowskim innym niż państwo, w którym usługobiorca ma stałe miejsce zamieszkania, powinna być uwzględniona w innym wspólnotowym akcie prawnym i, po drugie, iż wniosek dotyczący dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie stosowania praw pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej (zwany dalej „wnioskiem dotyczącym dyrektywy o prawach pacjenta”)(42), mający na celu zbliżenie ustawodawstw w tym sektorze, nie uchyla stosowania reżimu ustanowionego w art. 22 rozporządzenia nr 1408/71.
68. Przedstawiona powyżej argumentacja rządu hiszpańskiego, nie podważając nawet otwarcie orzecznictwa zapoczątkowanego wyrokiem w sprawie Kohll, lecz jedynie jego ewentualne rozszerzenie na okoliczności sprawy przedstawionej w niniejszej skardze, wydaje się odchodzić od tego, co stwierdził i wielokrotnie powtórzył Trybunał.
69. Oczywiście prawdą jest, jak podkreśla Hiszpania, iż Trybunał wielokrotnie stwierdzał(43), że prawo wspólnotowe nie narusza kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji ich systemów zabezpieczenia społecznego, toteż, zważywszy na brak harmonizacji na poziomie wspólnotowym oraz zważywszy na rozporządzenie nr 1408/71, które spełnia wyłącznie funkcję koordynującą, ustawodawstwo każdego państwa członkowskiego powinno określać, po pierwsze, warunki przystąpienia do systemu zabezpieczenia społecznego(44), i po drugie, warunki korzystania z prawa do odpowiednich świadczeń(45) . Jednakże Trybunał stwierdził również, iż wykonując swoje kompetencje, państwa członkowskie są mimo to zobowiązane przestrzegać przepisów prawa wspólnotowego, a zwłaszcza postanowień dotyczących swobodnego przepływu(46) .
70. Ponadto Trybunał wielokrotne podkreślał odrębność celów założonych w przepisach wspólnotowych w zakresie zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących z jednej strony, i w postanowieniach traktatu o swobodzie świadczenia usług, z drugiej strony, a ponadto odmienność środków, za pomocą których cele te zostają osiągnięte w odpowiednich dziedzinach. W ten sposób Trybunał wiele razy stwierdził, iż przepisy rozporządzenia nr 1408/71 mają na celu ułatwienie przepływu pracowników w obrębie Wspólnoty, zapewniając im, w kwestii kosztów leczenia poniesionych w państwie członkowskim innym niż państwo ubezpieczenia, takie samo traktowanie, jakie przysługuje ubezpieczonym w ramach systemu zabezpieczenia społecznego w tym państwie. Postanowienia traktatu w kwestii swobodnego przepływu usług dążą natomiast do usunięcia przeszkód w świadczeniu transgranicznych usług w zakresie ochrony zdrowia, przyznając ubezpieczonym w państwie członkowskim, którzy zamierzają poddać się leczeniu w innym państwie członkowskim, prawo, po spełnieniu określonych przesłanek, do otrzymania zwrotu poniesionych przez nich kosztów w takiej samej wysokości, z jakiej korzystaliby, gdyby poddali się temu leczeniu w państwie miejsca zamieszkania. Chodzi tutaj, jak już wspomniano wyżej, o dwa autonomiczne systemy, które współistnieją i przyczyniają się do określenia reżimu znajdującego zastosowanie w przypadku poniesienia kosztów leczenia w państwie członkowskim innym niż państwo ubezpieczenia.
71. Prawdą jest, iż linia demarkacyjna pomiędzy tymi dwoma systemami normatywnymi została, jak się zdaje, złagodzona przez ustawodawcę wspólnotowego, który w rozporządzeniu nr 883/2004, mającym zastąpić rozporządzenie nr 1408/71, umieścił obok systemu dotyczącego pokrycia kosztów leczenia poniesionych w innym państwie niż państwo ubezpieczenia, przewidzianego już przez art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, zwrot kosztów w wysokości stosowanej przez instytucję właściwą, przenosząc tę zasadę z zakresu przepisów odnoszących się do swobody świadczenia usług, które były początkowo wynikającym z orzecznictwa źródłem jej istnienia, do zakresu swobodnego przepływu pracowników.
72. Niemniej jednak zabieg ten, pozostający w zgodzie z szerokim zakresem rozporządzenia nr 1408/71, nie podważa relacji niezależności i komplementarności pomiędzy tym systemem a postanowieniami traktatu o swobodnym przepływie usług, wskazanej przez Trybunał. Moim zdaniem twierdzeniu temu nie zaprzecza, lecz raczej je potwierdza wniosek dotyczący dyrektywy o prawach pacjenta, która przewiduje reguły pozwalające na koordynację pomiędzy tymi systemami.
73. Na tej podstawie nie uważam, aby argumenty przywołane przez pozwany rząd mogły uzasadnić jego zasadniczy sprzeciw co do możliwości zastosowania orzecznictwa dotyczącego dodatkowego zwrotu w przypadku okoliczności przewidzianych w art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71, jak zostało to przedstawione w skardze Komisji.
b) W przedmiocie naruszenia art. 49 WE przez Hiszpanię
i) W przedmiocie zastosowania postanowień dotyczących swobody świadczenia usług
74. Na pierwszym miejscu należy zbadać, czy zachodzą w odniesieniu do okoliczności poddanych rozwadze przez Komisję w skardze przesłanki zastosowania art. 49 WE.
75. W tej kwestii zostało już stwierdzone, iż ani fakt, że przypadki te są objęte rozporządzeniem nr 1408/71, ani też okoliczność, że właściwe władze pozwanego państwa członkowskiego działają z poszanowaniem jego przepisów, nie stanowią przeszkody dla stosowania postanowień traktatu o swobodnym przepływie usług.
76. Ponadto z orzecznictwa cytowanego powyżej w pkt 36–41 wynika, że odpłatne świadczenia medyczne wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobody świadczenia usług(47), bez potrzeby dokonywania rozróżnienia, czy leczenie zostało przeprowadzone w ramach opieki szpitalnej czy innej(48) . Ponadto, jak już wspomniano, Trybunał orzekł, zwłaszcza w wyrokach w sprawie Müller‑Fauré i Van Riet(49) i w sprawie Watts(50), iż świadczenie medyczne nie traci swego przymiotu świadczenia usług w rozumieniu art. 49 WE dlatego, że pacjent, zapłaciwszy wynagrodzenie za opiekę usługodawcy zagranicznemu, ubiega się później o pokrycie kosztów tej opieki przez krajowy system zabezpieczenia społecznego, taki jak system hiszpański. W rezultacie, jak stwierdzono w pkt 90 wyroku w sprawie Watts, art. 49 WE znajduje zastosowanie do sytuacji pacjenta, który korzysta odpłatnie ze świadczenia medycznego w innym państwie członkowskim aniżeli państwo jego miejsca zamieszkania, niezależnie od sposobu funkcjonowania krajowego systemu, do którego osoba ta przynależy.
77. Faktycznie, jak wskazał pozwany rząd i interweniujące państwa, Trybunał wypowiedział się dotychczas w przypadkach, w których domagano się zwrotu kosztów za leczenie planowane(51), podczas gdy w niniejszym postępowaniu Komisja domaga się, aby Trybunał zastosował te same reguły w odniesieniu do przypadku, w którym potrzeba poddania się leczeniu pojawia się, gdy pacjent znajduje się już na terytorium państwa członkowskiego, w którym takie leczenie zostaje przeprowadzone.
78. Jednakże nie uważam, aby odmienność rozważanych sytuacji wpływała na zastosowanie art. 49 WE. W rzeczywistości okoliczność, że podróż do państwa, w którym przeprowadzono leczenie, była podyktowana innymi względami niż zamiar poddania się leczeniu w tym państwie, nie wydaje mi się w tym względzie rozstrzygająca, biorąc także pod uwagę, iż w swej skardze Komisja powołuje się ponadto na ograniczenia świadczenia usług innych niż medyczne. Ponadto w orzecznictwie, do którego odnosi się Komisja, zwłaszcza w cytowanych wyrokach w sprawie Vanbraekel i w sprawie Watts, Trybunał ogólnie określił, w oderwaniu od sytuacji faktycznej, której dotyczyły one, iż postanowienia traktatu w kwestii swobody świadczenia usług odnoszą się „do sytuacji pacjenta, który korzysta odpłatnie ze świadczeń szpitalnych w innym państwie członkowskim aniżeli państwo jego miejsca zamieszkania”(52) .
79. Przejdę teraz do zbadania, czy, jak twierdzi Komisja w swej skardze, przepisy prawne będące przedmiotem skargi mają charakter ograniczający wbrew art. 49 WE.
ii) W przedmiocie istnienia ograniczenia
80. Komisja utrzymuje, iż hiszpańskie przepisy skłaniają osoby ubezpieczone w ramach krajowego systemu opieki zdrowotnej wymagające hospitalizacji podczas czasowego pobytu w innym państwie członkowskim do wcześniejszego powrotu do Hiszpanii w celu poddania się takiemu leczeniu w sytuacjach, gdy wysokość zwrotu kosztów hospitalizacji w państwie pobytu okazuje się być niższa od wysokości zwrotu kosztów przewidzianej przez przepisy hiszpańskie. W takich sytuacjach istniałyby przeszkody zarówno w swobodzie świadczenia usług medycznych, jak też usług, dla których otrzymania osoba udała się do innego państwa członkowskiego niż państwo ubezpieczenia. Ponadto także według Komisji kwestionowane hiszpańskie przepisy zniechęcałyby ubezpieczonych w ramach krajowego systemu opieki zdrowotnej, zwłaszcza osoby starsze, z chorobami wrodzonymi i przewlekle chore do podróży do innego państwa członkowskiego, w którym koszty świadczonych usług są po części pokrywane przez samego pacjenta, ograniczając w rezultacie korzystanie w takich państwach z usług innych niż medyczne.
81. Rząd hiszpański podkreśla nieokreślony charakter usług, których świadczenie miałoby być utrudnione, jak też charakter hipotetyczny takiego ograniczenia. Przedstawia on dane statystyczne, z których wynika, iż ruch turystyczny z Hiszpanii w kierunku innych państw członkowskich, a zwłaszcza do Francji, stale wzrasta i nie wpływa na to system zwrotu kosztów leczenia za granicą obowiązujący w Hiszpanii. Analogiczne dane przedstawia rząd belgijski w odniesieniu do podróży turystów hiszpańskich do Belgii.
82. Niezależnie od wartości, jaką posiadają te dane, wydaje mi się, iż twierdzenie, na jakim opiera się Komisja, według którego system taki stoi na przeszkodzie w korzystaniu z usług innych
niż medyczne, ponieważ zniechęca ubezpieczonych w ramach hiszpańskiego systemu opieki zdrowotnej do podróży do innego państwa członkowskiego, w którym koszty świadczeń medycznych pokrywa po części pacjent, bazuje wyłącznie na przypuszczeniach. Moim zdaniem, jedyny przypadek, w którym zostałaby potwierdzona teza Komisji, dotyczy osób przewlekle chorych, które byłyby zmuszone poddać się leczeniu medycznemu (na przykład dializie) podczas pobytu za granicą. We wszystkich innych przypadkach, także osób narażonych na większe ryzyko, jak w przypadku osób starszych, kobiet ciężarnych, osób obciążonych genetycznie, charakter czysto hipotetyczny wystąpienia potrzeby leczenia, mimo znacznie wyższego stopnia prawdopodobieństwa takiego zajścia, nie pozwala, moim zdaniem, przypuszczać, że system obowiązujący w państwie ubezpieczenia dotyczący zwrotu kosztów leczenia za granicą ma realny wpływ na podjęcie decyzji o udaniu się do innego państwa członkowskiego, aby skorzystać tam z usług innych niż medyczne.
83. Do innych wniosków, moim zdaniem, prowadzi analiza ewentualnych skutków ograniczających kwestionowanych przepisów w odniesieniu do świadczenia usług medycznych.
84. W świetle utrwalonego orzecznictwa art. 49 WE wymaga wyeliminowania wszelkich ograniczeń, także tych znajdujących zastosowanie zarówno do usługodawców krajowych, jak i usługodawców z innych państw członkowskich, jeżeli uniemożliwiają, ograniczają lub czynią mniej atrakcyjną działalność usługodawcy mającego siedzibę w innym państwie członkowskim, w którym zgodnie z przepisami świadczy on usługi analogiczne(53) . Ponadto na podstawie utrwalonego orzecznictwa swoboda świadczenia usług obejmuje swobodę usługobiorców do udania się do innego państwa członkowskiego, aby skorzystać tam ze świadczeń(54) .
85. Tak więc ubezpieczony w ramach hiszpańskiego systemu opieki zdrowotnej, który w czasie pobytu za granicą musi skorzystać z leczenia szpitalnego, nie będąc w sytuacji zagrożenia życia(55), może być zmuszony do dokonania wyboru pomiędzy przeprowadzeniem leczenia w państwie pobytu lub powrotem do Hiszpanii w celu poddania się leczeniu. Oczywiście prawdą jest, jak zauważa pozwany rząd oraz rządy belgijski i duński, że czynniki wpływające na ten wybór mogą być różnorodne i mogą przemawiać zarówno za pozostaniem w państwie pobytu (np. koszty podróży, czas jej trwania, poziom zagrożenia życia), jak też za powrotem do państwa ubezpieczenia (np. lepsza znajomość lub większe zaufanie do systemu opieki zdrowotnej, czynnik językowy, bliskość członków rodziny). Jednakże wydaje mi się, iż trudno jest zaprzeczyć, iż wśród tych czynników występuje także ten odnoszący się do wysokości zwrotu kosztów leczenia, jakie należałoby ponieść. W przypadku gdy wysokość zwrotu kosztów leczenia jest wyższa w państwie ubezpieczenia, okoliczność, że państwo to wyklucza możliwość zwrotu kosztów w wysokości obowiązującej w tym państwie w sytuacji usług świadczonych za granicą, sprawia, iż opcja skorzystania z takich usług za granicą staje się „mniej atrakcyjna”.
86. Z drugiej strony Trybunał orzekł już w wymienionych wyżej wyrokach, iż przepisy państwa członkowskiego, które mimo iż nie uniemożliwiają ubezpieczonym w ramach krajowego systemu zabezpieczenia społecznego poddania się leczeniu medycznemu w innym państwie członkowskim, nie zapewniają dla tego rodzaju leczenia zwrotu kosztów w tej samej wysokości, jaki obowiązuje w przypadku świadczeń otrzymanych w państwie ubezpieczenia, stanowi naruszenie postanowień traktatu o swobodzie świadczenia usług. Okoliczność, iż wyroki te odnoszą się do przypadków planowanego leczenia przeprowadzonego za granicą, za które ubiegano się o zwrot kosztów, podczas gdy niniejsze postępowanie dotyczy sytuacji, w której pacjent, przebywając już za granicą, jest zmuszony poddać się leczeniu w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia, nie wydaje się decydująca.
87. Rzeczywiście środek krajowy może mieć ograniczający skutek także wtedy, gdy nie tyle zniechęca osobę do udania się do innego państwa członkowskiego w celu skorzystania ze świadczeń, ale raczej zniechęca ją do przedłużenia w tym celu pobytu w danym państwie lub zachęca ją do wcześniejszego powrotu do kraju miejsca zamieszkania, aby skorzystać w nim z podobnych świadczeń, z jakich mogłaby skorzystać w państwie pobytu. We wszystkich tych przypadkach środek ten prowadzi do faworyzowania świadczenia usług na terytorium państwa miejsca zamieszkania na niekorzyść usług świadczonych w państwie pobytu.
88. Poza tym, jak podkreślała Komisja, Trybunał zajął w rzeczonych wyrokach stanowisko w sposób ogólny. Na przykład w wyroku w sprawie Vanbraekel Trybunał stwierdził, iż „nie ma wątpliwości, że fakt, iż ubezpieczonemu przysługuje niższy zwrot kosztów w przypadku leczenia szpitalnego w innym państwie członkowskim, niż gdyby poddał się on temu samemu leczeniu w państwie członkowskim, w którym jest ubezpieczony, może zniechęcić, a nawet powstrzymać tego ubezpieczonego od zwrócenia się do podmiotów świadczących usługi medyczne z siedzibą w innych państwach i stanowi, zarówno dla tego ubezpieczonego, jak i usługodawców przeszkodę w korzystaniu ze swobody świadczenia usług”(56) . Zasada ta, tak jak została wyrażona przez Trybunał, ma bez wątpienia zakres wykraczający poza kontekst faktyczny, w jaki jest wpisana. Wydaje mi się więc uzasadnione stanowisko pozwanego rządu hiszpańskiego, wspieranego przez rząd belgijski, według którego orzecznictwo, na jakim opiera się skarga Komisji, nie ma związku z okolicznościami faktycznymi, ponieważ dotyczy przypadków „niezwyczajnych”, w których Trybunał zastosował art. 49 WE, aby zapobiec konsekwencjom wypływającym z naruszenia przez zainteresowane państwa przepisów rozporządzenia nr 1408/71.
89. Na podstawie uprzednich rozważań uważam, że ograniczający charakter ustawodawstwa hiszpańskiego będącego przedmiotem skargi został wykazany. Należy jeszcze zbadać, czy ustawodawstwo to może być obiektywnie uzasadnione.
iii) W przedmiocie uzasadnionego charakteru ograniczeń
90. Pozwany rząd, wspierany przez rząd belgijski, zauważa przede wszystkim, iż przyjęcie stanowiska Komisji niosłoby za sobą poważne konsekwencje finansowe dla krajowego systemu opieki zdrowotnej.
91. Trybunał orzekł, iż nie można wykluczyć, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może stanowić nadrzędny wzgląd interesu ogólnego, uzasadniający przeszkodę w stosowaniu zasady swobody świadczenia usług(57) . W odniesieniu do dodatkowego zwrotu kosztów w przypadku planowanego leczenia szpitalnego w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia Trybunał uściślił, iż „w zakresie, w jakim taki dodatkowy zwrot […], uzależniony od systemu opieki państwa, w którym osoba jest ubezpieczona, nie pociąga za sobą żadnego dodatkowego obciążenia finansowego dla systemu ubezpieczenia zdrowotnego takiego państwa w porównaniu ze zwrotem kosztów w przypadku hospitalizacji w tym państwie, nie można […] utrzymywać, że fakt obciążenia systemu ubezpieczenia zdrowotnego takim dodatkowym zwrotem miałby istotny wpływ na finansowanie systemu zabezpieczenia społecznego”(58) .
92. Istotnie ubezpieczony w ramach krajowego systemu, w którym świadczenia opieki zdrowotnej co do zasady są bezpłatne, nie ma prawa, w każdej sytuacji, do otrzymania całkowitego zwrotu kosztów leczenia poniesionych za granicą, lecz jedynie do otrzymania zwrotu ograniczonego do różnicy pomiędzy kosztem świadczenia poniesionym przez instytucję w państwie pobytu, a kosztem podobnego leczenia w państwie ubezpieczenia, w takiej mierze, w jakiej różnicą tą zostaje on obarczony na podstawie przepisów państwa pobytu. W rezultacie, przeciwnie do tego, co twierdzi rząd belgijski, nie chodzi tutaj o obarczenie kosztami krajowych systemów, przewidujących bezpłatne świadczenia, które to na podstawie ustawodawstwa innego państwa członkowskiego ponosi pacjent (jak na przykład we Francji „ticket modérateur”), ponieważ państwo ubezpieczenia w żadnym wypadku nie jest zobowiązane do zwrotu kwoty wyższej niż ta, jaką ponoszą jej instytucje opieki zdrowotnej w przypadku leczenia na terytorium krajowym lub w placówce, z którą podpisana została umowa, uwzględniwszy kwotę obciążającą te instytucje zgodnie z art. 36 rozporządzenia nr 1408/71.
93. Wynika z tego, iż ryzyko następstw finansowych w stosunku do krajowego systemu opieki zdrowotnej, na które powołuje się rząd hiszpański, nie może samo w sobie uzasadniać systematycznej odmowy przyznania dodatkowego zwrotu kosztów w przypadkach określonych przez art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71, takiej, jaka wynika, z wyjątkiem określonych przypadków, z hiszpańskich przepisów będących przedmiotem postępowania. Uzasadnienie takie nie może też wynikać z istnienia trudności, jakie przedstawiły niektóre interweniujące rządy, w dokonaniu oceny kosztów świadczeń w państwach, w których istnieje krajowy system opieki zdrowotnej lub system umów ubezpieczenia zdrowotnego i gdzie rzeczone świadczenia co do zasady są bezpłatne, i w porównaniu ich z wysokością zwrotu obowiązującą w systemach opartych na innej podstawie. W rzeczywistości uruchomienie mechanizmu zwrotu kosztów przewidzianego przez art. 36 rozporządzenia nr 1408/71 i przez art. 34 rozporządzenia nr 574/72 zasadniczo stawia państwa członkowskie przed tymi samymi trudnościami.
94. Podobnie Trybunał uznał, że utrzymanie zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej może również wchodzić w zakres odstępstw uzasadnionych względami zdrowia publicznego, przewidzianych w art. 46 WE, o ile przyczynia się do osiągania wysokiego poziomu ochrony zdrowia(59) . Trybunał wyjaśnił także, że art. 46 WE pozwala państwom członkowskim ograniczyć swobodę świadczenia usług medycznych i szpitalnych w zakresie, w jakim utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym stanowi kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania populacji(60) . Co do świadczeń medycznych udzielanych w ośrodku szpitalnym Trybunał stwierdził, iż liczba szpitali, ich rozkład geograficzny, organizacja i sprzęt, jakim dysponują, a nawet rodzaj oferowanych przez nie usług medycznych, powinny być przedmiotem planowania umożliwiającego zaspokojenie różnych potrzeb. Z jednej strony takie planowanie ma na celu zapewnienie na terytorium danego państwa wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy usług szpitalnych dobrej jakości. Z drugiej strony powinno zapewniać kontrolę nad kosztami i uniknięcie, w największym możliwym zakresie, jakiegokolwiek marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Trybunał uznał więc, iż w tej podwójnej perspektywie wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym(61) .
95. Posługując się różnorodną argumentacją, interweniujące w sprawie państwa członkowskie, jak też i sam pozwany rząd, powołują się na ryzyko nasilenia się zjawiska „turystyki zdrowotnej”. Rozciągnięcie orzecznictwa Trybunału dotyczącego dodatkowego zwrotu kosztów na przypadki inne niż planowane leczenie pozwoliłoby ponadto osobom zainteresowanym otrzymaniem świadczeń szpitalnych w innym państwie członkowskim niż państwo, do którego przynależą lub w którym są ubezpieczone, bez utraty zabezpieczenia finansowego kosztów leczenia zapewnionego na podstawie systemu, któremu podlegają, omijać, w przewidzianych przypadkach, obowiązek otrzymania uprzedniego zezwolenia przez właściwie władze w zakresie opieki zdrowotnej.
96. W tym kontekście zauważam przede wszystkim, iż przypadki, do których odnosi się Komisja w swojej skardze, są określone przez art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71, który stawia wymóg zaistnienia konieczności natury medycznej i przebywania pacjenta na terytorium państwa członkowskiego innego niż państwo, w którym jest ubezpieczony w momencie pojawienia się takiej konieczności. Ustanowienie takich wymogów pozwala na ograniczenie zakresu, w którym państwo ubezpieczenia byłoby ewentualnie zobowiązane do zwrotu, w obowiązującej w nim wysokości, kosztów poniesionych przez ubezpieczonego za świadczenia szpitalne otrzymane w innym państwie członkowskim.
97. Ponadto i przede wszystkim możliwe są środki mniej restrykcyjne niż systematyczna odmowa zwrotu kosztów (z wyjątkiem sytuacji ratujących życie), jaka wynika zasadniczo z zastosowania przepisów hiszpańskich. Zwrot kosztów w wysokości obowiązującej w państwie ubezpieczenia mógłby, na przykład, być uzależniony od przedstawienia dokumentów, które wskazywałyby na istnienie przesłanek zastosowania art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71, i wykazania, iż nie zachodzą działania o charakterze nielegalnym mające na celu ominięcie przepisów dotyczących otrzymania uprzedniego zezwolenia. Ponadto możliwe przeszkody biurokratyczne i administracyjne wynikające z ustanowienia takiego systemu kontroli zarówno dla osób pragnących wystąpić z wnioskiem o zwrot kosztów, jak i dla samych władz właściwych w zakresie opieki zdrowotnej nie wydają mi się stanowić, jak twierdziły rząd duński i fiński, czynnika, który sam w sobie przemawiałby na rzecz wykluczenia prawa do zabezpieczenia finansowego pokrycia kosztów zagwarantowanego przez właściwy dla ubezpieczonego system zabezpieczenia społecznego.
98. Nie można także wykluczyć, iż w przypadkach, gdy stan zdrowia osoby na to pozwala, byłaby ona zobowiązana zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia ubiegać się i otrzymać uprzednie zezwolenie, którego wydanie byłoby uzależnione od sprawdzenia, czy zachodzą przesłanki z art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71(62) .
99. Ostatecznie, jak podkreśla Komisja, zastosowanie mechanizmu współpracy administracyjnej przewidzianego przez art. 84 i 84a rozporządzenia nr 1408/71 mogłoby ułatwić państwom członkowskim ewentualne weryfikacje przewidziane przez ich przepisy w zakresie zabezpieczenia społecznego.
100. Na podstawie powyższych rozważań sądzę, iż ograniczenia, o którym mowa, nie można uzasadnić nadrzędnymi względami, na które powołuje się pozwany rząd.
IV – Wnioski
101. W świetle całości powyższych rozważań sugeruję, aby Trybunał:
– stwierdził, iż odmawiając uprawnionym w ramach hiszpańskiego krajowego systemu opieki zdrowotnej zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim w przypadku leczenia szpitalnego, które otrzymali zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt (i) rozporządzenia (EWG) nr 1408/71, w zakresie w jakim wysokość zwrotu w państwie członkowskim, w którym odbywa się leczenie, jest niższa niż ta przewidziana przez ustawodawstwo hiszpańskie, Królestwo Hiszpanii uchybiło zobowiązaniom ciążącym na nim na mocy art. 49 WE;
– obciążył Królestwo Hiszpanii kosztami postępowania.
(1) .
(2)
–	Dz.U. L 149, s. 2.
(3)
–	Ponieważ podstawą skargi Komisji jest art. 226 WE i w jej ramach zarzuca się państwu pozwanemu naruszenie postanowień traktaktu WE, kontekst normatywny prawa unijnego, do którego odnosi się niniejsza opinia, stanowi stan prawny poprzedzający wejście w życie traktatu z Lizbony.
(4)
– Jak wiadomo, art. 42 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, zastępujący art. 42 WE, przewiduje w tej materii zastosowanie zwyczajnej procedury legislacyjnej.
(5)
–	Rozporządzenie (WE) nr 883/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. L 166, s. 1) zastąpi rozporządzenie nr 1408/71 od dnia 1 maja 2010 r., czyli od dnia wejścia w życie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. (Dz.U. L 284, s. 1), które ustanawia zasady jego wykonywania.
(6)
–	Artykuł 81 lit. a).
(7)
–	Artykuł 81 lit. c).
(8)
–	Artykuł 81 lit. d).
(9)
– W okresie zajścia badanych przez Komisję w ramach postępowania poprzedzającego wniesienie skargi okoliczności faktycznych dokumentem tym był formularz E111, który na mocy decyzji Komisji Administracyjnej nr 189 z dnia 18 czerwca 2003 r. (2003/751/WE, Dz.U. L 276, s. 1) został zastąpiony następnie europejską kartą ubezpieczenia zdrowotnego.
(10)
–	BOE nr 102, s. 15207.
(11)
–	BOE nr 128, s. 20567.
(12)
–	BOE nr 222, s. 32650.
(13)
–	Królewski dekret ustawodawczy nr 1/1994 w sprawie zatwierdzenia ustawy powszechnej o zabezpieczeniu społecznym, BOE nr 154, s. 20658.
(14)
–	Hiszpania przedłożyła dwie umowy zawarte z Francją.
(15)
–	Okólnik z dnia 12 maja 1992 r. „Rozporządzenia wspólnotowe zabezpieczenia społecznego nr 1408/71 i 574/72. Stosowanie art. 34 rozporządzenia nr 574/72. Zwrot kosztów leczenia poniesionych przez ubezpieczonego w ramach hiszpańskiego systemu zabezpieczenia społecznego w sytuacji czasowego pobytu w innym państwie członkowskim WE”.
(16)
–	Zobacz na przykład wyrok Trybunału z dnia 11 sierpnia 1995 r. w sprawie C‑431/92 Komisja przeciwko Niemcom, Rec. s. I‑2189, pkt 22.
(17)
–	Zobacz na przykład wyrok Trybunału z dnia 9 lipca 1970 r. w sprawie 26/69 Komisja przeciwko Francji, Rec. s. 565, pkt 10.
(18)
–	Wyrok z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑158/96 Kohll, Rec. s. I‑1931.
(19)
–	Wyrok z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C‑157/99 Smits i Peerbooms, Rec. s. I‑5473.
(20)
–	Punkt 53. Trybunał odesłał do wyroków: z dnia 31 stycznia 1984 r. w sprawach połączonych 286/82 i 26/83 Luisi i Carbone, Rec. s. 377, pkt 16; z dnia 4 października 1991 r. w sprawie C‑159/90 Society for the Protection of Unborn Children Ireland, Rec. s. I‑4685, pkt 18, dotyczącego reklamy na rzecz klinik przeprowadzających zabiegi aborcji i ww. w przypisie 18 wyroku w sprawie Kohll, pkt 29, 51.
(21)
–	Punkt 55.
(22)
–	Zdaniem Trybunału płatności dokonane przez niderlandzkie kasy chorych na podstawie systemu zawieranych umów miały charakter wynagrodzenia na rzecz szpitali, z którymi zawarto umowy, prowadzących działalność o charakterze gospodarczym.
(23)
–	Punkty 77–80. Jeśli chodzi o przesłanki, od których omawiane przepisy uzależniały wydanie rzeczonego zezwolenia, czyli, że planowane leczenie ma być uznane za „zwyczajowe w danym środowisku zawodowym” i że wymaga tego leczenie, któremu poddawany jest ubezpieczony, Trybunał stwierdził, w odniesieniu do pierwszej z nich, iż nie można odmówić zezwolenia, „jeżeli wykazano, że dane leczenie jest dostatecznie potwierdzone i uznane w medycynie międzynarodowej”, a w odniesieniu do drugiej przesłanki, że można odmówić tego zezwolenia z uwagi na brak konieczności natury medycznej, „wyłącznie jeżeli takie samo leczenie lub leczenie o takim samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być przeprowadzone w odpowiednim czasie w instytucji, która zawarła umowę z kasą chorych, do której należy ubezpieczony”.
(24)
–	Wyrok z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C‑368/98 Vanbraekel i in., Rec. s. I‑5363.
(25)
–	Punkt 34.
(26)
–	Punkt 45.
(27)
–	Punkt 52.
(28)
–	Punkt 53 i sentencja wyroku.
(29)
–	Wyrok z dnia 13 maja 2003 r. w sprawie C‑385/99, Rec. s. I‑4509.
(30)
–	Zobacz podobnie również wyrok z dnia 23 października 2003 r. w sprawie C‑56/01 Inizan, Rec. s. I‑12403, i przede wszystkim wyrok z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C‑372/04 Watts, Zb.Orz. s. I‑4325, pkt 60 i nast., o którym mowa szerzej w następnym punkcie.
(31)
–	Cytowany w poprzednim przypisie.
(32)
–	Punkt 90.
(33)
–	Kwestia pokrycia przez system ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta kosztów związanych z leczeniem szpitalnym, któremu poddał się on w prywatnych instytucjach znajdujących się za granicą, w sytuacji gdy państwo ubezpieczenia odmawia zwrotu kosztów tego leczenia, jeżeli odbywa się ono w prywatnych strukturach znajdujących się w tym państwie, została zbadana przez Trybunał w wyroku z dnia 19 kwietnia 2007 r. w sprawie C‑444/05 Stamatelaki, Zb.Orz. s. I‑3185.
(34)
–	Wyrok z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑120/95 Decker, Rec. s I‑1831, pkt 29; ww. w przypisie 18 wyrok w sprawie Kohll. Wcześniej Trybunał uznał już, że przepisy rozporządzenia nr 1408/71 nie sprzeciwiają się obowiązywaniu przepisów krajowych, które przyznają ubezpieczonym w ramach krajowego systemu zabezpieczenia społecznego szerszy zakres opieki niż zakres wynikający z zastosowania samego rozporządzenia; zob. wyroki: z dnia 10 stycznia 1980 r. w sprawie 69/79 Jordens Vosters, Rec. s. 75, pkt 11, odwołujący się do art. 19 rozporządzenia; z dnia 16 marca 1978 r. w sprawie 117/77 Pierik I, Rec. s. 825, dotyczący art. 22.
(35)
–	Zobacz ww. w przypisie 18 wyrok w sprawie Kohll, pkt 25.
(36)
–	Moje wyróżnienie.
(37)
–	Moje wyróżnienie.
(38)
–	Zgodnie z literalnym brzmieniem art. 22 ust. 1 ppkt (i) okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego.
(39)
–	Za taką interpretacją opowiada się też, jak się wydaje, Trybunał w pkt 55 ww. wyroku w sprawie Vanbraekel, w którym stwierdza się, iż „z samego brzmienia art. 36 rozporządzenia nr 1408/71 wynika, że dokonywany między instytucjami zwrot w całości, do którego odnosi się ten przepis, dotyczy wyłącznie świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję państwa członkowskiego pobytu na rachunek instytucji właściwej, zgodnie z przepisami tytułu III, rozdział 1, tego rozporządzenia. Co za tym idzie […], omawiany zwrot dotyczy jedynie świadczeń rzeczowych, których pokrycie przez instytucję miejsca pobytu jest przewidziane w stosowanych przez nią przepisach i jest dokonywany w takiej dokładnie części, w jakiej jest to przewidziane”. Moje wyróżnienie.
(40)
–	Dz.U. L 376, s. 36.
(41)
–	Artykuł. 2 ust. 2 lit. f).
(42)
–	COM(2008) 414 wersja ostateczna.
(43)
–	Wyroki: z dnia 7 lutego 1984 r. w sprawie 238/82 Duphar i in., Rec. s. 523, pkt 16; z dnia 17 lutego 1993 r. w sprawach połączonych C‑159/91 i C‑160/91 Poucet i Pistre, Rec. s. I‑637, pkt 6; z dnia 17 czerwca 1997 r. w sprawie C‑70/95 Sodemare i in., Rec s. I‑3395, pkt 27. Artykuł 2 ust. 2 lit. f).
(44)
–	Wyroki: z dnia 12 lipca 1979 r. w sprawie 266/78 Brunori, Rec. s. 2705, pkt 6; z dnia 24 kwietnia 1980 r. w sprawie 110/79 Coonan, Rec. s. 1445, pkt 12; z dnia 4 października 1991 r. w sprawie C‑349/87 Paraschi, Rec. s. I‑4501, pkt 15.
(45)
–	Wyrok z dnia 30 stycznia 1997 r. w sprawach połączonych C‑4/95 i C‑5/95 Stöber i Piosa Pereira, Rec. s. I‑511, pkt 36.
(46)
–	Wyżej wymieniony w przypisie 18 wyrok w sprawie Kohll, pkt 19, 20.
(47)
–	Zobacz w szczególności ww. w przypisie 20 wyrok w sprawie Society for the Protection of Unborn Children Ireland, pkt 18; ww. w przypisie 18 wyrok w sprawie Kohll, pkt 29.
(48)
–	Wyżej wymieniony w przypisie 24 wyrok w sprawie Vanbraekel, pkt 41; ww. w przypisie 19 wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 53; ww. w przypisie 29 wyrok w sprawie Müller‑Fauré i van Riet, pkt 38, ww. w przypisie 30 wyrok w sprawie Inizan, pkt 16.
(49)
–	Punkt 103.
(50)
–	Punkt 89.
(51)
–	Okoliczność ta nie wynika jednak jednoznacznie w sprawach, które doprowadziły do wydania ww. w przypisie 30 wyroku w sprawie Müller‑Fauré i ww. w przypisie 33 wyroku w sprawie Stamatelaki.
(52)
–	Zobacz ww. w przypisie 30 wyrok w sprawie Watts, pkt 90.
(53)
–	Wyroki: z dnia 25 lipca 1991 r. w sprawie C‑76/90 Säger, Rec. s. I‑4221, pkt 12; z dnia 20 lutego 2001 r. w sprawie C‑205/99 Analir i in., Rec. s. I‑1271, pkt 21; z dnia 9 listopada 2006 r. w sprawie C‑433/04 Komisja przeciwko Belgii, Zb.Orz., s. I‑10653, pkt 28; z dnia 11 stycznia 2007 r. w sprawie C‑208/05 ITC, Zb.Orz. s. I‑181, pkt 55.
(54)
–	Wyżej wymieniony w przypisie 20 wyrok w sprawie Luisi i Carbone.
(55)
–	W tym przypadku przepisy hiszpańs kie przewidują pokrycie kosztów w całości przez krajowy system opieki zdrowotnej.
(56)
–	Punkt 45.
(57)
–	Wyżej wymieniony w przypisie 18 wyrok w sprawie Kohll, pkt 41; ww. w przypisie 19 wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 72; a także ww. w przypisie 29 wyrok w sprawie Müller‑Fauré i van Riet, pkt 73.
(58)
–	Wyżej wymieniony w przypisie 18 wyrok w sprawie Kohll, pkt 42; ww. w przypisie 24 wyrok w sprawie Vanbraekel, pkt 52.
(59)
–	Wyżej wymieniony w przypisie 18 wyrok w sprawie Kohll, pkt 50; ww. w przypisie 19 wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 73; a także ww. w przypisie 29 wyrok w sprawie Müller‑Fauré i van Riet, pkt 67.
(60)
–	Wyżej wymieniony w przypisie 18 wyrok w sprawie Kohll, pkt 51; ww. w przypisie 19 wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 74; a także ww. w przypisie 29 wyrok w sprawie Müller‑Fauré i van Riet, pkt 67.
(61)
–	Punkty 76–80 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms.
(62)
–	W sprawie C‑145/03 Keller, zakończonej wyrokiem z dnia 12 kwietnia 2005 r., Zb.Orz. s. I‑2529, skarżąca w postępowaniu przed sądem krajowym, u której zdiagnozowano guza w trakcie pobytu w Niemczech, zwróciła się do Instituto Nacional de la Salud o formularz E 112, który otrzymała przed poddaniem się operacji (pytanie prejudycjalne dotyczyło jednak zwrotu kosztów na podstawie rozporządzenia nr 1408/71 związanych z leczeniem szpitalnym przeprowadzonym w klinice szwajcarskiej).