61999CC0232_SV
Generaladvokatens förslag till avgörande
Generaladvokatens förslag till avgörande
I Tvisteföremål
1. Genom denna talan yrkar kommissionen att domstolen skall fastställa att Konungariket Spanien åsidosatt rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis (nedan kallat direktiv 93/16) genom att inte korrekt införliva artikel 8 och genom att inte införliva artikel 18 i spansk rättsordning.
2. Inledningsvis är frågan huruvida artikel 8 i direktiv 93/16 tillåter en medlemsstat (nedan kallad värdlandet) att föreskriva att sökande med utbildnings-, examens- och behörighetsbevis för specialistläkare (nedan kallade bevis för specialister) från andra medlemsstater (nedan kallade ursprungsländer), som måste genomgå en kompletterande specialistläkarutbildning (nedan kallad specialistläkarutbildning eller vidareutbildning) för att erhålla värdlandets bevis för specialister (nedan kallade migrerande specialistläkare), måste delta i ett förfarande som huvudsakligen utgörs av ett test som till övervägande del innehåller frågor inom området för grundutbildningen i medicin.
3. Vidare är frågan huruvida artikel 18 i direktiv 93/16 kräver att ett nationellt system för social trygghet allmänt skall ersätta kostnaderna för tjänster som tillhandahålls av läkare som är etablerade i en annan medlemsstat trots att dessa läkare inte är anslutna till systemet.
II Tillämpliga bestämmelser
A Direktiv 93/16/EEG
4. Andra, tredje, tolfte, femtonde och tjugoandra skälen har följande lydelse:
"Enligt fördraget är all särbehandling som grundar sig på nationalitet när det gäller etablering och tillhandahållande av tjänster förbjuden fr.o.m. övergångsperiodens utgång. Principen om sådan behandling som grundar sig på nationalitet förekommer särskilt vid beviljande av de tillstånd som krävs för att vara verksam som läkare samt vid inregistrering eller medlemskap i yrkesorganisationer eller motsvarande organ.
...
Det förefaller ändå önskvärt att vissa bestämmelser införs för att underlätta det faktiska utövandet av etableringsrätten och friheten att tillhandahålla tjänster för läkare.
...
När det gäller tillhandahållande av tjänster utgör tveklöst det krav på inregistrering eller medlemskap i yrkesorganisationer eller motsvarande organ som är förknippat med utövandet av en stadigvarande verksamhet i den medlemsstat som är värdland ett hinder för den som vill tillfälligt tillhandahålla tjänsten i fråga i det landet. Detta krav bör därför upphävas. Under sådana förhållanden bör emellertid tillsyn garanteras över det yrkesansvar som faller inom dessa yrkesorganisationers eller organs verksamhetsområde. Därför bör det med tillämpning av artikel 62 i fördraget erbjudas en möjlighet att ålägga personen i fråga att till den behöriga myndigheten i värdlandet inkomma med särskilda uppgifter som hänför sig till tillhandahållandet av tjänster.
...
Den samordning som avses i detta direktiv utesluter inte samordning vid en senare tidpunkt.
...
Detta direktiv påverkar inte medlemsstaternas rätt att själva utforma sina nationella socialförsäkringssystem och att bestämma vilken verksamhet som skall bedrivas inom ramen för dessa system."
5. Artikel 2 (Erkännande av den medicinska grundutbildningen) har följande lydelse:
"Varje medlemsstat skall erkänna de utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis som tilldelas medborgare i medlemsstaterna av övriga medlemsstater i enlighet med artikel 23 och som finns uppräknade i artikel 3 genom att ge dessa bevis när det gäller rätten att påbörja och utöva verksamhet som läkare samma innebörd inom sitt territorium som dem som medlemsstaten själv utfärdar."
6. Artikel 4 och artikel 6 (Erkännande av specialistutbildning) har följande lydelse:
"Varje medlemsstat skall erkänna de utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis för specialister som tilldelas medborgare i medlemsstaterna av andra medlemsstater i enlighet med artikel 24, 25, 26 och 29 och som finns uppräknade i artikel 5 genom att ge dessa bevis samma innebörd inom sitt territorium som dem som medlemsstaten själv utfärdar."
"Varje medlemsstat, där det på detta område finns bestämmelser i lagar och andra författningar, skall erkänna de utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis för specialister som tilldelas medborgare i medlemsstaterna av andra medlemsstater i enlighet med artikel 24, 25, 27 och 29 och som finns uppräknade i artikel 7 genom att ge dessa bevis samma innebörd inom sitt territorium som dem som medlemsstaten själv utfärdar."
7. Artikel 8 har följande lydelse:
"1. Medborgare i medlemsstaterna som vill förvärva utbildnings-, examens- eller andra behörighetsbevis för specialister som inte nämns i artikel 4 och 6 eller som inte utfärdas i ursprungslandet eller det senaste hemvistlandet, trots att de nämns i artikel 6, får av värdlandet åläggas att uppfylla de utbildningsvillkor som fastställts för specialiteten i fråga i dess egna lagar och andra författningar.
2. Värdlandet skall emellertid helt eller delvis ta hänsyn till de utbildningar som avslutats av de medborgare som avses i punkt 1 och som styrkts genom utbildnings-, examens- eller andra behörighetsbevis utfärdade av de behöriga myndigheterna i ursprungslandet eller det senaste hemvistlandet, förutsatt att villkoren för dessa utbildningar motsvarar dem som i värdlandet krävs för specialistutbildningen i fråga.
3. Sedan de behöriga myndigheterna eller organen i värdlandet på grundval av företedda utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis har kontrollerat den utbildning som läkaren genomgått med avseende på dess längd och innehåll, skall de informera läkaren om den kompletterande utbildning som krävs och vilka områden den skall omfatta."
8. Artikel 18 har följande lydelse:
"Om inregistrering i socialförsäkringen krävs i ett värdland för att med ett försäkringsorgan göra avräkning för tjänster som tillhandahålls personer som är försäkrade inom ramen för ett socialförsäkringssystem, skall det landet undanta de yrkesutövare i medlemsstaterna som etablerat sig i en annan medlemsstat från detta krav, om tillhandahållandet av tjänster medför resor för personen i fråga.
Denne skall emellertid på förhand eller, i brådskande fall, efteråt lämna upplysningar till detta organ om de tjänster som tillhandahålls."
B Nationella bestämmelser
9. I artikel 12 bis i Real Decreto 1691/1989 (nedan kallad artikel 12 bis i det kungliga dekretet) anges under vilka förutsättningar personer som redan förvärvat bevis för genomgången specialistutbildning i andra medlemsstater kan förvärva spanska bevis för specialistläkare.
10. Bilaga II till artikel 12 bis i det kungliga dekretet innehåller en förteckning över bevis för specialistläkare som enligt artikel 4 och artikel 6 i direktiv 93/16 erkänns i Spanien. För de bevis för specialistläkare som inte finns förtecknade i bilagan föreskrivs i artikel 12 bis andra stycket i det kungliga dekretet att specialistläkarutbildning som genomgåtts i ursprungslandet skall bedömas enligt bestämda kriterier med avseende på huruvida de motsvarar spanska bevis för specialistläkare och att migrerande specialistläkare i förekommande fall skall meddelas att de måste genomgå en kompletterande utbildning samt informeras om utbildningens innehåll och längd.
11. I artikel 12 bis tredje stycket i det kungliga dekretet fastställs att den kompletterande utbildningen skall äga rum med utnyttjande av utbildningsplatser i godkända institutioner som har den inriktning som utbildningen avser. Migrerande specialistläkare måste ansöka om dessa utbildningsplatser och härvid på samma villkor som alla andra som ansöker om en utbildningsplats för specialistutbildning genomgå ett fördelningförfarande.
12. Fördelningsförfarandet regleras i Real Decreto 127/1984. Förfarandet består i huvudsak i en bedömning av resultaten från grundutbildningen i medicin och av ett deltagande i ett urvalstest (flervalsfrågor). Fördelningsförfarandet benämns efter den i Spanien gängse beteckningen (Medico Interno Residente) M.I.R. (nedan kallat MIR).
13. Enligt artikel 12 bis fjärde stycket i det kungliga dekretet krävs inte deltagande i MIR om den migrerande specialistläkaren genomgick ett nationellt urvalsförfarande i ursprungslandet innan han genomgick specialistutbildningen. I dessa fall genomgås den kompletterande utbildningen på en utbildningsplats som har inriktningen för specialiteten i fråga. Denna utbildningsplats tilldelas den migrerande specialistläkaren av den behöriga myndigheten i Spanien.
14. Enligt Real Decreto 63/1995 ersätts kostnaderna för läkarvård av det nationella sjukvårdssystemet (Sistema Nacional de Salud) i princip enbart om den försäkrade personen tillhandahållits denna vård hos en läkare eller i en vårdcentral som är ansluten till det nationella sjukvårdssystemet. Denna bestämmelse gäller oaktat "internationella konventioner" som fastställer motsatsen.
15. Ett undantag från bestämmelsen föreskrivs för nödfall. Läkarvård som tillhandahålls utanför det nationella sjukvårdssystemet ersätts av det nationella sjukvårdssystemet om det kan styrkas att det inte var möjligt att i rätt tid erhålla sjukvård hos läkare eller i vårdcentraler som är anslutna till detta system och det inte rör sig om otillbörligt utnyttjande av undantagsbestämmelsen.
III Det administrativa förfarandet
16. Artiklarna 8 och 18 i direktiv 93/16, som är relevanta i föreliggande förfarande, motsvarar ordagrant artikel 8 respektive artikel 17 i rådets direktiv 75/362/EEG av den 16 juni 1975 om ömsesidigt erkännande av utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis för läkare och om åtgärder för att underlätta det faktiska utövandet av den fria etableringsrätten och friheten att tillhandahålla tjänster (nedan kallat direktiv 75/362) som upphävdes genom direktiv 93/16. Enligt artikel 44 jämförd med bilaga III del A och del B liksom jämförelsetabellen i bilaga IV skulle artikel 8 och artikel 18 i direktiv 93/16 i princip införlivas inom den tidsfrist för genomförande av artikel 8 och artikel 17 i detta direktiv som framgick av detta direktiv. För Konungariket Spanien gällde en särskild tidsfrist på grund av att det anslöt sig till Europeiska gemenskaperna senare. Enligt fotnot (*) i bilaga III del B skulle nödvändiga lagar och andra författningar antas senast den 1 januari 1986.
17. Redan 1990, då direktiv 75/362 ännu var i kraft, inledde kommissionen ett administrativt förfarande mot Konungariket Spanien som hade till följd att den spanska regeringen 1995 införde den nuvarande ordalydelsen av artikel 12 bis i det kungliga dekretet.
18. Eftersom kommissionen emellertid fortfarande ansåg att direktiv 75/362 respektive direktiv 93/16, efter det att direktiv 75/362 trätt ur kraft, inte korrekt införlivats i spansk rätt, fullföljde den fördragsbrottsförfarandet. Efter det att kommissionen i en "kompletterande formell underrättelse" uppmanat Konungariket Spanien att uttala sig, sände kommissionen den 10 augusti 1998 ett "kompletterande" motiverat yttrande, i vilket Konungariket Spanien uppmanades att inom två månader efter att ha tagit del av yttrandet vidta nödvändiga åtgärder. Den spanska regeringen besvarade detta den 23 november 1998. Eftersom inte heller denna skrivelse undanröjde kommissionens tvivel, väckte kommissionen föreliggande talan, vilken registrerades vid domstolen den 17 juni 1999.
19. Kommissionen har i sin talan yrkat att domstolen skall
1. fastställa att Konungariket Spanien har underlåtit att uppfylla sina skyldigheter enligt direktiv 93/16 genom att
inte korrekt införliva artikel 8 i direktiv 93/16, och
inte införliva artikel 18 i direktiv 93/16, samt
2. ålägga Konungariket Spanien att ersätta rättegångskostnaderna.
IV Prövning av de grunder som framförts av kommissionen
A Den första grunden: Underlåtenhet att korrekt införliva artikel 8 i direktiv 93/16
1. Parternas argument
20. Genom sin första grund har kommissionen kritiserat Konungariket Spanien för att artikel 12 bis i det kungliga dekretet inte utgör något korrekt införlivande av artikel 8 i direktiv 93/16, eftersom ett deltagande med godkänt resultat i fördelningsförfarandet MIR för att få tillträde till specialistläkarutbildning även föreskrivs för migrerande specialistläkare, trots att dessa enbart behöver utbildningsplatser för att genomgå den kompletterande utbildningen i den mening som avses i artikel 8.2 och 8.3 i direktiv 93/16.
21. Kommissionen har till att börja med anfört att förpliktelsen för migrerande specialistläkare att delta i MIR strider mot direktiv 93/16, eftersom erkännande av specialistutbildningar från andra medlemsstater i princip inte kan vägras enligt direktivet. Detta framgår av domstolens dom i målet Vlassopoulou. Enligt sin ordalydelse och sitt syfte utgår artikel 8 i direktiv 93/16 från att migrerande specialistläkare har en rätt att genomgå den kompletterande specialistutbildningen.
22. Kommissionen har vidare anfört att MIR utgör ett kompletterande prov som är otillåtet, eftersom artikel 8 tredje stycket i direktiv 93/16 enbart tillåter värdlandet att bedöma specialistutbildningen i ursprungslandet med hjälp av bevisen och därefter i förekommande fall anordna en nödvändig kompletterande utbildning, men inte att kontrollera den enskildes fackkunskaper.
23. Mot vad som anförts av den spanska regeringen angående det faktum att man i Spanien av budgetskäl årligen enbart kan ställa ett begränsat antal utbildningsplatser för specialistutbildning till förfogande, har kommissionen i huvudsak invänt att det av domstolens fasta rättspraxis framgår att budgetskäl inte befriar medlemsstaterna från skyldigheten att uppfylla sina skyldigheter enligt gemenskapsrätten.
24. Med avseende på det argument som framförts av den spanska regeringen, nämligen att man genom att låta migrerande specialister genomgå MIR avser att undvika missbruk, har kommissionen framfört tvivel om att förfarandet enligt artikel 8 i direktiv 93/16 lämpar sig för kringgående. Kommissionen har inledningsvis hänvisat till att tillträde till den kompletterande utbildningen enligt denna artikel enbart måste ges till sådana personer som har genomgått en fullständig specialistläkarutbildning enligt ursprungslandets lagstiftning. För övrigt har den hänvisat till domstolens fasta rättspraxis beträffande möjligheterna och begränsningarna för att undvika att nationell rätt kringås med hjälp av gemenskapsrätten.
25. Kommissionen har även riktat kritik mot utformningen av MIR. Den har anfört att bedömningen av studieresultaten från grundutbildningen sker med ledning av det spanska utbildningsprogrammet, varigenom sökande med grundutbildning i medicin från andra medlemsstater missgynnas. Den har dessutom anfört att innehållet i provet med flervalsfrågor som migrerande specialister måste avlägga inom ramen för MIR, motsvarar ett prov avseende innehållet i grundutbildningen i medicin. Kommissionen har anfört att detta inte är tillåtet eftersom det i direktiv 93/16 föreskrivs att grundutbildningen i medicin skall erkännas automatiskt. Den menar att det i vart fall är oproportionerligt att låta migrerande specialistläkare och läkare som enbart har en grundutbildning genomgå samma prov.
26. Slutligen anser kommissionen att den omständigheten att den spanska lagstiftningen är oförenlig med direktiv 93/16 inte heller avhjälps genom undantagsbestämmelsen i artikel 12 bis fjärde stycket i det kungliga dekretet, enligt vilken deltagande i MIR inte krävs om den migrerande specialistläkaren har genomgått ett urvalsförfarande i ursprungslandet innan han antogs till specialistutbildningen. Migrerande specialistläkare som har genomgått sin utbildning i ursprungslandet utan begränsning när det gäller tillträde till utbildningen, måste nämligen även genomgå MIR. Mot detta kan inte heller åberopas att artikel 12 bis fjärde stycket i det kungliga dekretet i praktiken tolkas mycket extensivt av de spanska myndigheterna och att de flesta migrerande specialistläkare därför gynnas av undantagsbestämmelsen, eftersom domstolen i fast rättspraxis har fastställt att administrativ praxis som är förenlig med gemenskapsrätten inte undanröjer det faktum att tvingande nationella bestämmelser strider mot gemenskapsrätten.
27. Kommissionen har slutligen kritiserat omständigheten att även "ett godkänt resultat" i MIR inte utgör någon garanti för att den migrerande specialistläkaren erhåller den specialistutbildningsplats som är nödvändig för den kompletterande utbildningen.
28. Den spanska regeringen anser att varken begränsningen av antalet utbildningsplatser för specialistläkarutbildningen eller själva fördelningsförfarandet som sker genom MIR eller dess innehåll utgör åsidosättande av gemenskapsrätten.
29. Beträffande begränsningen av antalet utbildningsplatser för specialistutbildningen har den spanska regeringen gjort gällande att artikel 8 i direktiv 93/16 enbart ger migrerande specialistläkare en rätt att få sin specialistutbildning, som inte genomgåtts i Spanien, bedömd och att få innehållet och längden av den i förekommande fall nödvändiga kompletterande utbildningen fastställd. Direktivet kräver emellertid inte att medlemsstaterna för detta ändamål skall ställa ett obegränsat antal utbildningsplatser till förfogande utan att genomföra nationella fördelningsförfaranden.
30. Den spanska regeringen har vidare anfört att begränsningen av antalet utbildningsplatser är av allmänt intresse och därför inte strider mot gemenskapsrätten. För det första har den anfört att det finns budgetära skäl som bland annat uppkommer genom att skälig ersättning enligt en av domstolens domar måste utgå för verksamhet som utövas inom ramen för utbildningen. För det andra har den anfört att det redan nu finns ett stort överskottsutbud av utbildade specialistläkare och att Konungariket Spanien har det största antalet läkare per invånare av alla länder i den Europeiska unionen.
31. Den spanska regeringen har gjort gällande att MIR är ett rent fördelningsförfarande för det begränsade antalet utbildningsplatser och inte något lämplighetsprov eller uttagningsprov. Det obligatoriska deltagandet för migrerande specialistläkare utgör därför inte något kompletterande prov i medicin som är otillåtet enligt artikel 8 i direktiv 93/16. Vid testet med flervalsfrågor ställs visserligen frågor på områden som även är föremål för grundutbildningen i medicin. Den spanska regeringen har emellertid i detta sammanhang åberopat en avgränsning mellan "prov" och "fördelningsförfarande". Ett "prov" föreligger om antagningen till specialistläkarutbildningen är beroende av om man klarar av ett test i den bemärkelsen att varje sökande som klarar av testet har rätt att påbörja specialistläkarutbildningen. När det gäller ett "fördelningsförfarande" sker tilldelningen av utbildningsplatserna för specialistläkarutbildningen däremot oberoende av den enskildes resultat i bemärkelsen av ett godkänt resultat på testet. Om alltså det antal platser som årligen står till förfogande fördelas på dem som har bäst resultat oberoende av om de fått godkänt eller inte på testet, rör det sig inte om ett prov, utan liksom när det gäller MIR om ett "fördelningsförfarande".
32. Vad beträffar särskilt populära specialiteter sker även fördelningen av speciella utbildningsplatser på detta sätt bland de bästa studenterna under året, rangordnade efter sina resultat i MIR.
33. Enligt den spanska regeringen är det obligatoriska deltagandet i MIR för migrerande specialistläkare absolut nödvändigt, eftersom detta anses vara det enda sättet att förebygga att sökande med grundutbildning i medicin från Spanien missbrukar gemenskapsrätten. Den anser nämligen att artikel 8 i direktiv 93/16 även är tillämplig i de fall där bevis om genomgången specialistläkarutbildning från en annan medlemsstat föreläggs, vilken som sådan ännu inte utgör någon avslutad specialistläkarutbildning i ursprungslandet. Om kommissionens rättsliga bedömning ansågs vara riktig, skulle enligt den spanska regeringens åsikt läkare med grundutbildning från Spanien under vissa omständigheter kunna genomgå korta perioder av specialistläkarutbildningen i andra medlemsstater för att på detta sätt, som möjliggörs för dem genom artikel 8, genom att kringgå MIR-förfarandet erhålla tillträde till en utbildningsplats för specialistläkarutbildning i Spanien.
34. Enligt den spanska regeringens uppfattning finns det inte heller något att invända mot MIR:s innehåll. Fördelningen av utbildningsplatserna med hjälp av MIR är icke-diskriminerande, eftersom den är lika för alla sökande. Även sökande som redan har avslutat en specialistläkarutbildning i Spanien måste, trots att de har flera års läkaryrkeserfarenhet, genomgå MIR om de vill genomgå ytterligare en specialistläkarutbildning.
35. Urvalet bland dem som ansöker om en utbildningsplats för specialistutbildning sker med ledning av deras lämplighet och förmåga, som fastställs genom att man enligt standardiserade kriterier bedömer resultaten från grundutbildningen i medicin och genom att man fastställer vilka personer som bäst klarat av testet med flervalsfrågor. Omständigheten att man inriktar sig på den enskildes nivå vad gäller kunskaper i medicin gynnar allmänhetens intresse av kompetenta läkare och är med hänsyn till kvaliteten på sjukvårdssystemet det lämpligaste av alla fördelningskriterier.
36. Slutligen anser den spanska regeringen att det kungliga dekretet genom artikel 12 bis fjärde stycket i detta, vari föreskrivs att hänsyn måste tas till urvalsförfaranden som en person i förekommande fall har genomgått i ursprungslandet innan specialistläkarutbildningen där påbörjades, innehåller en undantagsbestämmelse som säkerställer att hela artikel 12 bis är förenlig med gemenskapsrätten. Undantaget används generöst i praktiken. Eftersom det i de flesta medlemsstater finns någon form av begränsning av tillträdet till specialistläkarutbildningar (i form av intervjuer på grundval av vilka ett urval sker eller formella uttagningsprov), har enligt vad som anförts av Konungariket Spanien hittills alla migrerande specialistläkare erhållit en utbildningsplats för att genomgå den kompletterande utbildningen utan att ha deltagit i MIR.
2. Bedömning
37. Vad beträffar kommissionens anmärkning att Konungariket Spanien inte korrekt införlivat artikel 8 i direktiv 93/16 har två omständigheter kritiserats. För det första har kommissionen allmänt kritiserat omständigheten att det obligatoriska deltagandet i MIR även föreskrivs för migrerande specialister. För det andra har den kritiserat innehållet i MIR, framför allt därför att den enskildes nivå vad gäller grundläggande kunskaper i medicin enligt deras uppfattning i detta förfarande är ett avgörande kriterium.
a) Förpliktelsen för migrerande specialister att delta i MIR
38. Den gemenskapsrättsliga bedömningen av de spanska bestämmelser som det är fråga om i föreliggande fall är huvudsakligen beroende av syftet med de kritiserade bestämmelserna. I det följande skall därför några allmänna anmärkningar göras i detta hänseende.
Allmänna anmärkningar
39. Genom att införa MIR har Konungariket Spanien obestridligen begränsat tillträdet till specialistläkarutbildning. Enligt vad som anförts av den spanska regeringen syftar begränsningen inte minst till att reglera marknaden för verksamhet som specialistläkare.
40. Regleringar av marknaden på grundval av statliga bestämmelser grundas i princip på samhällspolitiska eller ekonomiska skäl. Medlemsstaterna beslutar i princip själva om detta. Vid utformningen av marknadsregleringar är de emellertid ofta bundna av gemenskapens sekundärrättsliga bestämmelser. Man måste skilja mellan olika former av marknadsregleringar.
41. För anställda och egenföretagare såsom specialistläkarna finns det marknadsregleringar som reglerar dessa aktörers verksamhet och marknadsregleringar som ingriper på ett tidigare stadium genom att de styr tillträdet till marknaden enligt vissa kriterier. När det gäller marknadsregleringar som reglerar tillträdet kan man i sin tur skilja mellan kvantitativa begränsningar av tillträdet till marknaden (till exempel koncessioner eller kvotregler) och kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden.
42. Vad gäller de kvalitativa begränsningarna av tillträdet till marknaden finns olika målsättningar. Hit hör framför allt kraven på aktörernas yrkesmässiga minimikvalifikationer, och det är just de yrkesmässiga minimikvalikationerna som vilket inte minst framgår av domstolens omfångsrika rättspraxis på detta område kan användas av medlemsstaterna för att göra det svårare för personer från andra medlemsstater som tillhandahåller tjänster att få tillträde till marknaden eller för att överhuvudtaget hålla dem borta från marknaden. En annan i detta hänseende typisk form av den kvalitativa begränsningen av tillträdet till marknaden är kravet på bevis om "god vandel och gott anseende" i yrkesutövningen. Utöver dessa är även andra former av kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden tänkbara, till exempel krav på att aktören skall förfoga över ett minimum av ekonomiska medel och så vidare.
43. Gemenskapens så kallade "erkännandedirektiv för diplom" syftar till att samordna medlemsstaternas befogenheter, om och i den utsträckning de får tillämpa vissa former av kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden (yrkesmässiga minimikvalifikationer, delvis även god vandel och gott anseende i yrkesutövningen) på framtida aktörer från andra medlemsstater.
44. Direktiv 93/16 är ett sådant "erkännandedirektiv för diplom". Artikel 11 och följande artiklar i direktiv 93/16 innehåller bestämmelser om ett visst slag av kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden för specialistläkare från andra medlemsstater, till exempel bestämmelserna om bevis om god vandel och gott anseende i yrkesutövningen och intyg om den fysiska och psykiska hälsan. Artiklarna 48 i direktivet innehåller bestämmelser om kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden av ett annat slag, nämligen bestämmelser om nödvändigheten av yrkesmässiga minimikrav på specialistläkare från andra medlemsstater.
45. Vad gäller regleringen av medlemsstaternas befogenheter med avseende på det sistnämnda slaget av kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden (yrkesmässiga minimikrav på läkare) har direktivet följande systematik: Inledningsvis förekrivs en allmän skyldighet att ömsesidigt erkänna den medicinska grundutbildningen (artikel 2 jämförd med artikel 3). Vad beträffar specialistläkarutbildningarna innehåller direktivet regleringar som varierar beroende på benämningen på specialiteterna. Inledningsvis finns en förteckning över de benämningar på specialiteter som är gemensamma för alla medlemsstater, det vill säga att de utan vidare erkänns ömsesidigt (artikel 4 och artikel 5). Därpå följer en förteckning över benämningar på specialiteter som inte finns i alla medlemsstater. Dessa erkänns därför enbart ömsesidigt av de medlemsstater som uttryckligen omnämns i denna förteckning under respektive benämning på specialiteten (artikel 6 och artikel 7). I dessa ovannämnda förteckningar finns sammantaget det övervägande antalet av alla benämningar på specialiteter som erkänts i medlemsstaterna.
46. Artikel 8 i direktiv 93/16 omfattar resten av alla benämningar på specialiteter, nämligen de som visserligen finns i värdlandet och möjligtvis även i andra medlemsstater, men inte i den migrerande specialistläkarens ursprungsland. Enligt andra och tredje styckena får i dessa fall värdlandet föreskriva att tillträdet till yrkesutövningen som specialistläkare förutsätter att en "kompletterande utbildning" genomgås. Utbildningens innehåll och längd bestäms visserligen av värdlandet, som emellertid måste "erkänna" alla relevanta delkvalifikationer som förvärvats under specialistläkarutbildningen i ursprungslandet.
47. Mot bakgrund av skillnaden mellan kvantitativa och kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden, liksom differentieringen inom de kvalitativa begränsningarna av tillträdet till marknaden, skall i det följande innehållet i artikel 8 i direktiv 93/16 analyseras och det skall undersökas om förpliktelsen för migrerande specialistläkare att delta i MIR som sådan ingår i tillämpningsområdet för denna direktivbestämmelse.
Huruvida artikel 12 bis andra stycket i det kungliga dekretet är förenlig med artikel 8 i direktiv 93/16
48. Med avseende på kommissionens anmärkning att Konungariket Spanien inte korrekt införlivat artikel 8 i direktiv 93/16 noteras inledningsvis att artikel 12 bis andra stycket i det kungliga dekretet vad beträffar nödvändigheten av och innehållet i den "kompletterande utbildning(en)" för migrerande specialistläkare i huvudsak utgör en upprepning av de materiella rekvisiten som ställs i artikel 8 andra och tredje styckena i direktiv 93/16. Så till vida förefaller det därför inledningsvis som om det i princip inte finns något att invända mot bestämmelsen i materiellt hänseende.
49. Kommissionens hänvisning till medlemsstaternas förpliktelse att allmänt erkänna alla delkvalifikationer som förvärvats i en annan medlemsstat, vilken fastställdes av domstolen i dess avgörande av grundläggande betydelse i målet Vlassopoulou, saknar därför relevans. Enligt artikel 12 bis andra stycket i det kungliga dekretet tar Konungariket Spanien hänsyn till omfattningen av och innehållet i specialistläkarutbildningar från andra medlemsstater, om och i den utsträckning dessa i enskilda fall är användbara i Spanien för en utbildning som är nödvändig för en viss benämning på specialitet.
Huruvida det är förenligt med artikel 8 i direktiv 93/16 att enligt artikel 12 bis tredje stycket i det kungliga dekretet låta migrerande specialistläkare genomgå MIR
50. Artikel 12 bis i det kungliga dekretet innehåller i tredje stycket dessutom förpliktelsen att migrerande specialistläkare måste genomgå fördelningsförfarandet MIR innan de genomgår den "kompletterande utbildning(en)", om de vill erhålla den utbildningsplats som är nödvändig för att genomgå utbildningen. På grund av det stora antalet sökande är det således osäkert om de någonsin erhåller en sådan utbildningsplats. Kommissionen anser uppenbarligen att det enligt artikel 8 i direktiv 93/16 krävs att migrerande specialistläkare garanteras en utbildningsplats för specialistläkarutbildning.
51. Frågan är följaktligen huruvida bestämmelser avseende tillträdet till utbildningsplatser för specialistläkarutbildning, vilka uppenbarligen (åtminstone vid sidan av sina övriga egenskaper) utgör en begränsning av tillträdet till den relevanta marknaden, ingår i tillämpningsområdet för direktiv 93/16 och om medlemsstaterna åläggs begränsningar i detta avseende.
52. Mot bakgrund av vad som anförts i det föregående beträffande de olika formerna av begränsningar av tillträdet till marknaden rör det sig här om en kvantitativ begränsning av tillträdet till marknaden. Syftet med direktiv 93/16 är emellertid i första hand att upphäva respektive begränsa kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden (yrkesmässiga minimikvalifikaioner).
53. Det måste därför undersökas huruvida artikel 8 i direktiv 93/16 utöver regleringen av den nämnda kvalitativa begränsningen av tillträdet till marknaden allmänt omfattar alla begränsningar av tillträdet till marknaden för migrerande specialistläkare och innebär en skyldighet att undanröja dem. Med andra ord kan man fråga sig huruvida artikel 8 enbart åsyftar en gemenskapskonform anpassning av den kvalitativa begränsningen av tillträdet till marknaden "yrkesmässiga minimikvalifikationer", som i praktiken säkerligen utgör den vanligaste kvalitativa begränsningen för migrerande specialistläkare eller om artikel 8 därutöver åsyftar ett obegränsat tillträde till marknaden för migrerande specialister, vilket skulle innebära att de har rätt till en utbildningsplats för specialistläkarutbildning.
54. Denna fråga kan enbart besvaras genom att artikel 8 i direktiv 93/16 tolkas i det sammanhang som direktivet utgör.
55. För de benämningar på specialiteter som finns förtecknade i artikel 5 och artikel 7 i direktiv 93/16, och som omedelbart skall erkännas, föreskrivs i artikel 4 och artikel 6 i direktiv 93/16 att bevis som tilldelas i ursprungslandet måste ges "samma innebörd" som bevis som utfärdas i värdlandet. Oberoende av om det finns andra kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden än yrkesmässiga minimikvalifikationer, torde man kunna utgå ifrån att allmängiltiga kvantitativa begränsningar av tillträdet till marknaden som finns i värdlandet inte omfattas av direktiv 93/16.
56. Om nu direktiv 93/16 för det uppenbarligen övervägande antalet av alla benämningar på specialiteter emellertid enbart reglerar "erkännandet" genom att undanröja de speciella kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden som yrkesmässiga minimikrav på specialister utgör, förefaller det vara svårt att motivera varför just artikel 8 i direktivet, som enbart omfattar vissa benämningar på specialiteter som möjligtvis överhuvudtaget enbart finns i värdlandet, skulle innehålla ett mer omfattande krav att upphäva begränsningar av tillträdet till marknaden än andra bestämmelser i direktivet för de där reglerade övervägande antalet av alla benämningar på specialiteter som finns i gemenskapen.
57. Denna tolkning av innehållet i direktiv 93/16 stöds även av olika skäl i direktivet. I det tredje skälet anges att direktivet avser att "underlätta" det faktiska utövandet av de grundläggande friheterna för läkare. Av några av skälen framgår tydligt att det i direktivet visserligen föreskrivs lättnader, men att ett obegränsat tillträde till de nationella marknaderna för verksamhet som läkare inte åsyftas. Redan i tredje skälet står det uttryckligen att det är önskvärt att "vissa" bestämmelser införs för underlättandet, och det femtonde skälet "utesluter inte samordning vid en senare tidpunkt".
58. Man kan alltså konstatera att det inte någonstans i direktiv 93/16 står någonting av vilket det entydigt och klart framgår att syftet med direktivet är att samordna samtliga möjligheter och gränser för marknadsregleringen av verksamhet som specialistläkare.
59. I den mån som man med artikel 12 bis tredje stycket i det kungliga dekretet, således genom det obligatoriska deltagandet i MIR, som även gäller för migrerande specialistläkare, skapat ett medel för kvantitativ marknadsreglering, ingår innehållet i artikeln inte i tillämpningsområdet för artikel 8 i direktiv 93/16. Artikel 12 bis i det kungliga dekretet kan därför, i den del det i bestämmelsen i fråga föreskrivs att migrerande specialistläkares erhållande av en utbildningsplats kopplas till att de med framgång deltagit i ett fördelningsförfarande, inte utgöra något fördragsbrott genom åsidosättande av direktiv 93/16 från Konungariket Spaniens sida.
Huruvida det är förenligt med rätten till fri rörlighet samt etableringsfriheten och friheten att tillhandahålla tjänster att migrerande specialistläkare är skyldiga att genomgå MIR
60. Kommissionen och den spanska regeringen har under förfarandets gång fört en intensiv diskussion om frågan huruvida det obligatoriska deltagandet för migrerande specialistläkare i MIR, med särskild hänsyn till de därmed eftersträvade målen (budgetpolitiska skäl, kvantitativ reglering av marknaden för specialistläkare av hälsopolitiska skäl, undvikande av kringgående), utgör en begränsning av de grundläggande friheterna (särskilt den fria rörligheten för arbetstagare, etableringsfriheten och friheten att tillhandahålla tjänster, artiklarna 49, 57 och 66 i EG-fördraget [nu artiklarna 40 EG, 47 EG och 55 EG i ändrad lydelse]), som inte är förenlig med gemenskapsrätten.
61. Om man utifrån det resonemang som förts ovan utgår från att artikel 8 i direktiv 93/16 enbart har ett visst tillämpningsområde (reglering av kvalitativa begränsningar av tillträdet till marknaden "yrkesmässiga minimikrav på specialistläkare"), så kan man emellertid inte anta att dess innehåll är helt identiskt med skyddsområdet för de grundläggande friheter som nämnts.
62. Kommissionens betänkligheter beträffande tillämpningen av kvantitativa begränsningar av tillträdet till marknaden (obligatoriskt deltagande i MIR) på migrerande specialistläkare kan därför enbart förstås på så sätt att kommissionen därmed velat göra gällande att det mer omfattande skyddsområdet för de grundläggande friheter som nämnts inte har iakttagits.
63. I föreliggande fall kan emellertid frågan huruvida artikel 12 bis tredje stycket i det kungliga dekretet är förenlig med primärrätten inte närmare beröras, eftersom kommissionen i sin ansökan har begränsat sig till att kritisera att artikel 8 i direktiv 93/16 inte införlivats korrekt. Domstolen har i fast rättspraxis fastställt att när det gäller fördragsbrottsförfaranden "måste tvisten begränsa sig till exakt de invändningar som framställts i ansökan".
64. Generaldvokaten Léger har nyligen i sitt förslag till avgörande av den 31 maj 2001 i mål C-202/99 godtagit ett undantag från denna princip för de fall kommissionen under hela förfarandet precist och oförändrat framfört alla rättsliga grunder (i detta fall rörde det sig om bestämmelser i ett direktiv) som enligt kommissionens uppfattning åsidosatts, men i själva ansökan enbart yrkat att det skall fastställas att "det nämnda direktivet" åsidosatts. Generaladvokaten anser att det i det fallet är av underordnad betydelse var någonstans i ansökan de exakta bestämmelserna citerats och anser så till vida att den oprecisa ansökan är tillräcklig för en fullständig prövning av bestämmelserna.
65. I detta avseende bör det emellertid noteras att situationen i mål C-202/99 visserligen är jämförlig med den i förevarande mål så till vida att kommissionen även här under hela förfarandet men inte i ansökan har anfört att vissa rättsliga grunder åsidosatts. Den väsentliga skillnaden är emellertid att det i förevarande fall är fråga om primärrättsliga och sekundärrättsliga bestämmelser och att kommissionen under hela förfarandet uppenbarligen utgått från att tillämpningsområdet för artikel 8 i direktiv 96/13 i större utsträckning än vad vi anser vara fallet är identiskt med tillämpningsområdet för de primärrättsliga bestämmelser som den åberopat. Enbart i så fall kan man förstå varför kommissionen begränsat den första delen av sin ansökan till att omfatta åsidosättande av den sekundärrättsliga bestämmelsen i artikel 8 i direktiv 96/13. Denna rättsuppfattning beträffande den sekundärrättsliga bestämmelsens innehåll visar sig i föreliggande fall uppenbart genom en motsvarande begränsning av anmärkningarna i ansökan. En sådan begränsning av ansökan kan emellertid inte avhjälpas enbart genom att man låter det vara tillräckligt att kommissionen, vid sidan av de sekundärrättsliga bestämmelser som den anser vara relevanta, enbart i detta sekundärrättsliga sammanhang även nämner de primärrättsliga bestämmelser som den anser vara relevanta.
66. Här måste det emellertid uttryckligen hänvisas till att de grundläggande friheter som är relevanta i målet enligt domstolens rättspraxis under vissa förutsättningar mycket väl kan utgöra ett hinder för marknadsregleringar av olika slag. Enligt denna rättspraxis får medlemsstaterna sammanfattningsvis enbart begränsa tillträdet till de nationella marknaderna om det är av allmänt intresse, och sådana begränsningar måste vara lämpliga och nödvändiga för att uppnå det mål som eftersträvas genom dem. De måste alltså sammantaget vara proportionerliga.
67. På grund av vad som anförts i det föregående kan därför i det föreliggande fallet, även om detta inte anses vara tillfredsställande, enbart hänsyn tas till det som uttryckligen framförts i ansökan och ett fördragsbrott genom artikel 12 bis i det kungliga dekretet enbart prövas med avseende på åsidosättande av artikel 8 i direktiv 93/16.
68. Sammanfattningsvis kan man alltså som första delresultat dra slutsatsen att artikel 12 bis andra stycket i det kungliga dekretet utgör ett korrekt införlivande av artikel 8 i direktiv 93/16 och att artikel 12 bis tredje stycket i det kungliga dekretet så till vida att den innehåller en allmän förpliktelse för migrerande specialistläkare att delta i MIR inte ingår i tillämpningsområdet för artikel 8 i direktiv 93/16.
b) MIR:s innehåll
69. MIR:s innehåll skulle på grund av sin oinskränkta tillämplighet på migrerande specialistläkare kunna vara oförenligt med artikel 8 i direktiv 93/16 av två skäl. För det första skulle MIR kunna tänkas innehålla ett prov avseende den enskildes grundläggande kunskaper i medicin som inte föreskrivs i artikel 8 i direktiv 93/16. För det andra skulle kopplingen till den enskildes grundläggande kunskaper i medicin när det gäller migrerande specialistläkare kunna utgöra en otillåten diskriminering.
Huruvida provet rörande den enskildes grundläggande kunskaper i medicin utgör ett yrkesmässigt prov för migrerande specialistläkare som möjligtvis inte omfattas av artikel 8 i direktiv 93/16
70. Artikel 8 i direktiv 93/16 innehåller en bestämmelse om under vilka förutsättningar och inom vilka ramar värdlandet får ställa kompletterande yrkesmässiga krav på de migrerande specialistläkare som omfattas av artikeln. Kravet utgörs av en "kompletterande utbildning". Huruvida denna utbildning är obligatorisk och vilket innehåll och vilken längd den har får uteslutande bero på det genom bevis styrkta innehållet i och längden på specialistläkarutbildningen i ursprungslandet. Utan tvivel måste denna reglering med avseende på de yrkesmässiga kraven betraktas som uttömmande om man inte vill ifrågasätta syftet med direktiv 93/16 (samordning av erkännandet av yrkesmässiga minimikvalifikationer för specialistläkare).
71. Kommissionen bör alltså ges rätt så till vida att det av migrerande specialistläkare inte kan krävas att de avlägger ett kompletterande prov, i synnerhet inte avseende grundläggande kunskaper i medicin. Man måste emellertid ställa sig frågan huruvida deltagandet i det flervalsfrågetest som avläggs inom ramen för MIR verkligen är att betrakta som ett "prov" i denna mening.
72. Det bör inledningsvis framhållas att avgränsningen mellan fördelningsförfarande och prov, såsom den framställts av den spanska regeringen, förefaller vara något "teknisk" och redan därför till föga hjälp, eftersom det inte är ovanligt att "ett godkänt resultat på ett prov" är att jämställa med "de relativt sett duktigaste deltagarnas resultat".
73. Frågan huruvida MIR:s innehåll är förenligt med kraven enligt artikel 8 i direktiv 93/16 kan däremot besvaras mot bakgrund av vad som anförts ovan beträffande MIR:s syfte å ena sidan och direktivets innehåll å andra sidan.
74. Med det obligatoriska deltagandet i MIR åsyftar Konungariket Spanien nämligen uppenbarligen att införa en kvantitativ och inte en kvalitativ begränsning av tillträdet till marknaden genom krav på minimikvalifikationer. En kvantitativ begränsning av tillträdet till marknaden är som redan påvisats som sådan inte föremål för direktiv 93/16. Den kvantitativa regleringen av marknaden för specialistläkare i Spanien sker med hjälp av ett tidigarelagt förfarande för tillträde till marknaden (MIR), som enligt min uppfattning därför inte kan strida mot artikel 8 i direktiv 93/16. Flervalsfrågetestet avseende den enskildes aktuella nivå på grundläggande kunskaper i medicin har alltså inte någon självständig betydelse, utan är en del av ett förfarande inom en kvantitativ reglering av marknaden. Det skiljer sig alltså inte tekniskt eller innehållsmässigt från ett prov, utan därigenom att grundläggande kunskaper i medicin här kontrolleras i ett annat sammanhang.
75. Kommissionen anser uppenbarligen att de grundläggande kunskaperna i medicin på grund av artikel 2 och artikel 8 i direktiv 93/16 gemenskapsrättsligt måste "erkännas" i sådan omfattning att de, även med avseende på frågor som inte har något samband med "erkännande av diplom" i strikt mening, inte i något sammanhang därefter får kontrolleras av myndigheter. Denna uppfattning är emellertid inte förenlig med den här företrädda uppfattningen om tillämpningsområdet för direktiv 93/16 (erkännande av kvalifikationer eller delkvalifikationer i syfte att avskaffa en viss kvalitativ begränsning av tillträdet till marknaden).
76. Fastställandet av de grundläggande kunskaperna i medicin inom ramen för MIR omfattas i detta hänseende inte av artikel 8 i direktiv 93/16.
Diskriminerande inslag i utformningen av MIR som strider mot artikel 8 i direktiv 93/16
77. Som särskilt framgår av det andra skälet till direktiv 93/16 syftar direktivet i fråga i sin helhet, följaktligen även artikel 8, bland annat till att reducera särbehandling vad gäller förutsättningarna för att vara verksam som läkare.
78. En otillåten diskriminering av migrerande specialistläkare skulle för det första kunna bestå i att fastställandet av den enskildes grundläggande kunskaper i medicin med ledning av resultaten från grundutbildningen i medicin görs enligt diskriminerande kriterier. För det andra skulle en diskriminering kunna bestå i att fastställandet av den enskildes aktuella nivå på grundläggande kunskaper i medicin, genom det flervalsfrågetest som avläggs inom ramen för MIR, försätter migrerande specialistläkare i ett oproportionerligt sämre läge än vad som i allmänhet är fallet för läkare med grundutbildning och specialistläkare från Spanien.
Bedömning av resultaten från grundutbildningen i medicin med hjälp av ett kriterium som påstås vara diskriminerande
79. Med avseende på diskriminerande inslag i utformningen av MIR har kommissionen anfört att bedömningen av resultaten från grundutbildningen i medicin grundar sig på ett kriterium som i huvudsak är inriktat på det spanska utbildningsprogrammet för grundutbildningen i medicin och därför främjar läkare som utexaminerats i värdlandet. I detta hänseende skall enbart anmärkas att ett sådant förfarande säkerligen inte skulle vara förenligt med kravet på likabehandling. Kommissionen har framfört denna kritik i allmän form, men emellertid enbart anfört att kriteriet innehåller diskriminerande inslag, utan att utveckla detta påstående. Med ledning av vad som framförts av kommissionen kan det därför inte fastställas att artikel 8 i direktivet inte införlivats korrekt.
Det enhetliga flervalsfrågetestet såsom möjlig diskriminering av migrerande läkare
80. Vidare skulle en diskriminering kunna bestå i att det enhetliga flervalsfrågetest med ledning av vilket grundläggande kunskaper i medicin kontrolleras oproportionerligt missgynnar migrerande specialistläkare. För att kunna granska de spanska bestämmelserna i detta avseende måste det inledningsvis klargöras på vilka migrerande specialistläkare reglerna för erkännande i artikel 8 i direktiv 93/16 tillämpas alla läkare med bevis om att de genomgått delar av en specialistläkarutbildning i ursprungslandet eller enbart sådana med bevis om en avslutad specialistläkarutbildning.
81. Visserligen verkar lydelsen av artikel 8.2 i direktivet, "utbildning som styrkts" [Övers. anm: på tyska "belegte Weiterbildungszeit", utbildningsperioder som styrkts], tyda på att varje utbildningsperiod av specialistläkarutbildningen oavsett hur kort eller kvalitativt dålig den har varit skall erkännas i värdlandet. Även i artikel 8.3 talas i detta avseende oklart om "utbildning som läkaren genomgått". Denna "utbildning" skall enligt artikel 8.2 och 8.3 i direktivet styrkas genom "utbildnings-, examens- eller andra behörighetsbevis". I princip kan naturligtvis även delar av en specialistläkarutbildning som (ännu) inte berättigar till yrkesutövning styrkas genom intyg eller andra bevis. Artikel 5.2 i direktivet innehåller en förteckning över de urkunder som enligt artikel 4 i direktivet skall erkännas som "utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis". Därvid rör det sig emellertid om urkunder som avser avslutade specialistläkarutbildningar. Av den plats som artikel 5.2 har i direktivets systematik framgår att artikelns definition visserligen gäller de benämningar på specialiteter som anges i artikel 5.3, vilka finns i alla medlemsstater och därför även utan vidare erkänns ömsesidigt i alla medlemsstater. Det finns emellertid inte några skäl till att användningen av samma begrepp i samband med det ringa antalet benämningar på specialiteter som omfattas av artikel 8 i direktivet, därutöver även skulle omfatta intyg eller andra bevis om delar av en specialistläkarutbildning.
82. Följaktligen skall jag i det följande utgå från att enbart sådana bevis ingår i tillämpningsområdet för artikel 8 i direktiv 93/16 som styrker en avslutad specialistläkarutbildning.
83. MIR tillämpas odifferentierat på tre grupper av sökande, nämligen läkare från Spanien och andra medlemsstater som har genomgått grundutbildningen, specialistläkare från Spanien i den mån de vill utbilda sig inom ytterligare en specialitet och slutligen migrerande specialistläkare. Den odifferentierade tillämpningen av MIR på alla dessa sökande skulle kunna utgöra en diskriminering som är förbjuden enligt artikel 8, i den mån som en väsentlig del av MIR är att fastställa den aktuella nivån på grundläggande kunskaper i medicin i form av ett enhetligt, omfattande och detaljerat flervalsfrågetest.
84. På grund av den tid som gått sedan grundutbildningen genomgicks utgör denna del av MIR möjligtvis ett särskilt hinder för att migrerande specialistläkare, som har avslutat en specialistläkarutbildning och eventuellt till och med har längre praktisk erfarenhet, skall kunna erhålla en utbildningsplats för den nödvändiga kompletterande utbildningen i den mening som avses i artikel 8.3 i direktivet.
85. Det är i princip tveksamt om det är tillåtet att jämställa migrerande specialistläkare som har avslutat en specialistläkarutbildning med läkare som endast har genomgått sin grundutbildning. Ett annat synsätt skulle endast kunna följa av att även specialistläkare från Spanien som vill utbilda sig inom ytterligare en specialitet måste genomgå samma flervalsfrågetest. Till och med vid denna tolkning kvarstår ett diskriminerande inslag, nämligen att sådana specialistläkare från Spanien redan har tillträde till den spanska marknaden för specialistläkare, medan migrerande specialistläkare som ingår i tillämpningsområdet för artikel 8 fullständigt förvägras detta tillträde om de inte erhåller en utbildningsplats för den nödvändiga komplettrande utbildningen.
86. MIR:s innehåll strider därför mot artikel 8 i direktiv 93/16 så till vida att den aktuella nivån på grundläggande kunskaper i medicin odifferentierat fastställs genom förfarandet även när det gäller utbildade specialistläkare från andra medlemsstater som ansöker om en utbildningsplats i Spanien för att genomgå den nödvändiga kompletterande utbildningen enligt artikel 8.3.
c) Fördelningen av speciella utbildningsplatser för specialistläkarutbildning
87. Kommissionen har slutligen anfört att migrerande specialistläkare som erhållit en utbildningsplats för specialistläkarutbildning inom ramen för MIR trots detta inte garanteras att erhålla en sådan utbildningsplats som krävs för den specialitet som är nödvändig för deras kompletterande utbildning. Kommissionens påstående verkar på ett anmärkningsvärt sätt stå i strid med artikel 12 bis fjärde stycket i det kungliga dekretet, enligt vilken de migrerande specialistläkarna i de undantagsfall då dessa redan genomgått ett urvalsförfarande i ursprungslandet uppenbarligen erhåller utbildningsplatser inom deras specialitet. Varför skulle Konungariket Spanien inte föreskriva detta för migrerande specialistläkare som med godkänt resultat deltagit i MIR? Den spanska regeringen har emellertid inte bestridit vad kommissionen anfört i detta avseende och den har i samband med den allmänna redogörelsen för MIR uttryckligen erkänt att även fördelningen av utbildningsplatserna utifrån specialiteter uteslutande sker med ledning av ordningsföljden av sökandenas resultat. I föreliggande fall måste man alltså utgå från att det som kommissionen hävdat stämmer.
88. Om det emellertid vore så, är detta ett tillvägagångssätt som inte är tillåtet enligt artikel 8 i direktiv 93/16, eftersom det innebär att migrerande specialistläkare försätts i en sämre ställning än spanska specialistläkare. De senare är nämligen, eftersom de i princip redan har tillträde till den spanska marknaden för specialistläkare och enbart vill förvärva ytterligare en specialitet respektive vidare kompetens inom en specialitet, åtminstone med avseende på deras möjlighet till tillträde till marknaden, inte nödvändigtvis beroende av att erhålla en utbildningsplats inom en viss specialitet. Mot bakgrund av att den kompletterande utbildningen är nödvändig för att migrerande specialistläkare skall få tillträde till marknaden för första gången behöver dessa emellertid alltid en utbildningsplats inom en viss specialitet. Endast på så sätt är det möjligt för dem att med hänsyn till konkreta kvalifikationer som redan förvärvats i ursprungslandet genomgå den "kompletterande utbildning(en)" i den mening som avses i artikel 8.3. Eftersom möjligheten att genom en kompletterande utbildning uppfylla kvalifikationen för vissa specialiteter i Spanien är kärninnehållet i bestämmelsen i artikel 8 i direktiv 93/16, kan ett sådant tillvägagångssätt som Konungariket Spaniens inte anses vara förenligt med gemenskapsrätten.
d) Huruvida erkännandet av urvalsförfarandet i ursprungslandet kan rättfärdiga Konungariket Spaniens tillvägagångssätt
89. Erkännandet av urvalsförfaranden som en migrerande specialistläkare i enstaka fall eventuellt genomgått i ursprungslandet innan specialistläkarutbildningen påbörjades är i vart fall inte något normalt sett lämpligt medel för att undanröja diskriminerande inslag i de tillämpliga spanska bestämmelserna, eftersom åtminstone de migrerande specialistläkare som inte kan uppfylla dessa förutsättningar på grund av att de har haft fritt tillträde till utbildning i ursprungslandet, fortsättningsvis måste genomgå MIR.
e) Sammanfattning
90. Det obligatoriska deltagandet i MIR för migrerande specialistläkare är i princip förenligt med artikel 8 i direktiv 93/16, under förutsättning att det utgör en del av en allmän begränsning av tillträdet till marknaden som syftar till att kvantitativt reglera den nationella marknaden för specialistläkare. Frågan huruvida dessa nationella bestämmelser är förenliga med primärrätten är inte föremål för förevarande mål, eftersom kommissionen uttryckligen begränsat sin ansökan till att omfatta ett åsidosättande av artikel 8 i direktiv 93/16.
91. Konungariket Spanien har emellertid inte korrekt införlivat artikel 8 i direktiv 93/16 så till vida att det i artikeln i fråga föreskrivs att migrerande specialistläkare med avslutad utbildning från andra medlemsstater utan åtskillnad skall delta i samma fördelningsförfarande som läkare utan specialistläkarutbildning och specialistläkare som redan har tillträde till den spanska marknaden för specialistläkare.
92. Konungariket Spanien har vidare inte korrekt införlivat artikel 8 i direktivet, eftersom migrerande specialistläkare, som med godkänt resultat deltagit i MIR och därför tilldelats en utbildningsplats, inte garanteras att de erhåller en utbildningsplats för den specialitet som de behöver för den kompletterande utbildningen i den mening som avses i artikel 8 andra och tredje styckena i direktiv 93/16.
B Den andra grunden: Underlåtenhet att införliva artikel 18 i direktiv 93/16
1. Parternas argument
93. Genom sin andra grund har kommissionen kritiserat Konungariket Spanien för att inte ha införlivat artikel 18 i direktiv 93/16 med nationell rätt. Vad beträffar det av den spanska regeringen framförda argumentet att detta inte är nödvändigt, eftersom det redan finns nationella bestämmelser som uppfyller villkoren i artikel 18 i direktiv 93/16, har kommissionen invänt följande:
94. Enligt de bestämmelser som den spanska regeringen åberopat i detta avseende i Real Decreto 63/1995 är ersättning för tjänster som läkare som är etablerade i andra medlemsstater tillhandahåller personer som är försäkrade inom det nationella sjukvårdssystemet i princip utesluten och utgår enbart i nödfall. Detta utgör inte något införlivande av artikel 18 i direktiv 93/16, eftersom undantaget från inregistrering i ett system för social trygghet i Spanien är beroende av ett villkor. I bestämmelsen i direktivet formuleras emellertid denna skyldighet för medlemsstaterna på så sätt att undantaget måste gälla utan inskränkningar.
95. Inte heller förbehållet i den nationella bestämmelsen som gäller till förmån för "internationella konventioner" med motsatt innehåll medför att artikel 18 kan anses som korrekt införlivad, eftersom det är oklart huruvida med "internationella konventioner" även EG-fördraget avses. Även om detta vore fallet är det fortfarande oklart hur ersättningen för de tjänster som tillhandahålls av läkare som är etablerade i andra medlemsstater skall utgå genom det nationella sjukvårdssystemet.
96. Den spanska regeringen anser att något införlivande respektive särskilt införlivande av artikel 18 i direktiv 93/16 inte behövs, eftersom den gällande nationella rätten i Real Decreto 63/1995 fullständigt motsvarar vad som föreskrivs i artikel 18. Den spanska regeringen har i synnerhet påpekat att bestämmelserna i ett direktiv enbart skall införlivas om innehållet i dessa är relevant för respektive nationella system, vilket i föreliggande mål emellertid inte är fallet för Konungariket Spanien av följande skäl:
97. Ersättning för läkarvård som tillhandahålls personer som är försäkrade utges i Spanien av det spanska sjukvårdssystemet i princip enbart om vården tillhandahållits inom detta system. Utanför systemet utges ersättning undantagsvis även i de fall det kan bevisas att det var fråga om ett nödfall. Därvid spelar det emellertid ingen roll om den behandlande läkaren är etablerad i Spanien eller i en annan medlemsstat.
2. Bedömning
98. Kommissionen och den spanska regeringen har uppenbarligen olika uppfattningar om vad som är innehållet i de förpliktelser som åläggs genom artikel 18 i direktiv 93/16. Rättsligt sett avser frågan om åsidosättande av artikel 18 därför i huvudsak vilken "inregistrering" för ersättningen av gränsöverskridande tjänster som enligt artikel 18 inte får föreskrivas som förutsättning för ersättningen av behandlingskostnader. Är det fråga om läkares "inregistrering" i systemet för social trygghet i allmänhet eller enbart om en därifrån åtskild inregistrering i ett offentligrättsligt organ?
99. I ordalydelsen i artikel 18 görs åtskillnad mellan "försäkringsorgan" och socialförsäkringsorgan [Övers. anm: I den tyska versionen "Körperschaft öffentlichen Rechts", vilket betyder "offentligrättsligt organ"]. Därav är det inledningsvis möjligt att dra slutsatsen att med offentligrättsligt organ, i vilket inregistrering inte får föreskrivas som förutsättning, avses en institution som skiljer sig från ett "försäkringsorgan". Omvänt betyder detta att inregistrering i ett "försäkringsorgan" i Spanien är det fråga om det nationella sjukvårdssystemet mycket väl får föreskrivas som en förutsättning för ersättning.
100. För en tolkning enligt ovan talar det tolfte skälet, vilket klargör syftet med artikel 18. Enligt skälet skall krav på medlemskap i "yrkesorganisationer eller motsvarande organ" inte föreskrivas som en förutsättning för ersättning för gränsöverskridande tjänster som tillhandahålls av läkare som är etablerade i andra medlemsstater, eftersom detta skulle utgöra ett oproportionerligt hinder för kortvariga tjänster. Detta hinder skulle dessutom knappast omfattas av syftet med ett sådant medlemskap. I det nämnda skälet hänvisas tydligt till ett medlemskap i "yrkesorganisationer eller motsvarande organ" och inte till en inregistrering i ett system för social trygghet eller i ett "försäkringsorgan".
101. Slutligen klargörs i det tjugoandra skälet entydigt att direktiv 93/16 "inte [påverkar] medlemsstaternas rätt att själva utforma sina nationella socialförsäkringssystem". Eftersom frågan rörande förutsättningarna för ersättningen för läkarvård är en av de mest centrala frågorna i alla medlemsstater avseende de nationella systemen för social trygghet, kan man knappast utgå från att gemenskapslagstiftaren har "gömt" denna fråga i ett direktiv om erkännande av diplom. Under hela handläggningen av två mål vid domstolen, i vilka denna ur gemenskapsrättsligt perspektiv behandlade frågan huruvida och i vilken utsträckning "kostnader för sjukhusvård som uppkommit i en annan medlemsstat" måste ersättas genom nationella försäkringssystem, till vilka sjukhuset respektive den behandlande läkaren inte var anslutna, nämndes inte ens direktiv 93/16.
102. Därav kan man dra slutsatsen att artikel 18 i direktivet inte utgör något hinder för bestämmelser, enligt vilka en läkares inregistrering i ett nationellt sjukvårdssystem är en förutsättning för ersättning för läkarvård. Av det skälet behöver kommissionens kritik att bestämmelsen om förbehåll till förmån för "internationella konventioner" är oklar och att det därför är tveksamt om den är tillåten enligt gemenskapsrätten inte närmare beröras.
103. Eftersom kommissionen i föreliggande mål inte har åberopat att medlemskap i yrkesorganisationer eller motsvarande organ enligt spansk lagstiftning är en förutsättning för ersättning för läkarvård genom det spanska sjukvårdssystemet, har inte heller i detta hänseende något åsidosättande av artikel 18 i direktiv 93/16 påvisats.
104. Av vad som anförts framgår att kommissionen inte har visat att Konungariket Spanien inte har införlivat artikel 18 i direktiv 93/16.
V Rättegångskostnader
105. Enligt artikel 69.2 i rättegångsreglerna skall tappande part förpliktas att ersätta rättegångskostnaderna, om detta har yrkats. Enligt artikel 69.3 första stycket i rättegångsreglerna kan domstolen, om parterna ömsom tappar målet på en eller flera punkter, besluta att kostnaderna skall delas eller att vardera parten skall bära sin kostnad.
106. Eftersom kommissionen och Konungariket Spanien båda delvis har tappat målet, skall vardera parten förpliktas att bära sin kostnad.
VI Förslag till avgörande
107. Till följd av ovanstående föreslår jag att domstolen skall fastställa följande:
1) Konungariket Spanien har genom
att för specialistläkare med avslutad specialistutbildning från andra medlemsstater, som för den kompletterande utbildningen behöver en utbildningsplats för specialistutbildning, föreskriva att de utan åtskillnad skall delta i samma fördelningsförfarande som läkare med grundutbildning i allmänhet och specialistläkare som redan har tillträde till den spanska marknaden för specialistläkare, och
att inte garantera specialistläkare med avslutad specialistläkarutbildning från andra medlemsstater, som för den kompletterande utbildningen behöver en utbildningsplats för specialistutbildning och som erhållit en sådan inom ramen för ett fördelningsförfarande, någon utbildningsplats för den specialitet som de behöver för den kompletterande utbildningen
åsidosatt sina skyldigheter enligt artikel 8 i direktiv 93/16.
2) Talan ogillas i övrigt.
3) Kommissionen och Konungariket Spanien skall bära sina rättegångskostnader.
Christine Stix-Hackl