62008CJ0211_SL
Stranke
Razlogi za odločitev
Izrek
Stranke
V zadevi C‑211/08,
zaradi tožbe zaradi neizpolnitve obveznosti na podlagi člena 226 ES, vložene 20. maja 2008,
Evropska komisija, ki jo zastopata E. Traversa in R. Vidal Puig, zastopnika, z naslovom za vročanje v Luxembourgu,
tožeča stranka,
proti
Kraljevini Španiji, ki jo zastopa J. M. Rodríguez Cárcamo, zastopnik, z naslovom za vročanje v Luxembourgu,
tožena stranka,
ob intervenciji
Kraljevine Belgije, ki jo zastopata M. Jacobs in L. Van den Broeck, zastopnici,
Kraljevine Danske, ki jo zastopata J. Bering Liisberg in R. Holdgaard, zastopnika,
Republike Finske, ki jo zastopa A. Guimaraes-Purokoski, zastopnica,
Združenega kraljestva Velika Britanija in Severna Irska, ki ga zastopa H. Walker, zastopnica, skupaj z M. Hoskinsom, barrister,
intervenienti,
SODIŠČE (veliki senat),
v sestavi A. Tizzano, predsednik prvega senata, v funkciji predsednika, J. N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts (poročevalec), J.-C. Bonichot, predsedniki senatov, in P. Lindh, predsednica senata, P. Kūris, G. Arestis, A. Borg Barthet, M. Ilešič, J. Malenovský, L. Bay Larsen, T. von Danwitz in A. Arabadžiev, sodniki,
generalni pravobranilec: P. Mengozzi,
sodni tajnik: M.-A. Gaudissart, vodja oddelka,
na podlagi pisnega postopka in obravnave z dne 24. novembra 2009,
po predstavitvi sklepnih predlogov generalnega pravobranilca na obravnavi 25. februarja 2010
izreka naslednjo
Sodbo
Razlogi za odločitev
1. Komisija Evropskih skupnosti s tožbo predlaga Sodišču, naj ugotovi, da je Kraljevina Španija s tem, da je upravičencem španskega nacionalnega zdravstvenega sistema zavrnila povračilo zdravstvenih stroškov, ki so jim nastali v drugi državi članici zaradi bolnišničnega zdravljenja v skladu s členom 22(1)(a)(i) Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti, kakor je bila spremenjena in posodobljena z Uredbo Sveta (ES) št. 118/97 z dne 2. decembra 1996 (UL 1997, L 28, str. 1) in kakor je bila spremenjena z Uredbo (ES) št. 1992/2006 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 18. decembra 2006 (UL L 392, str. 1, v nadaljevanju: Uredba št. 1408/71), v delu, v katerem je stopnja kritja, ki se uporablja v državi članici, ki je nudila navedeno zdravljenje, nižja od tiste, ki je določena v španski ureditvi, ni izpolnila obveznosti iz člena 49 ES.
Pravni okvir
Ureditev Unije
2. Člen 22 Uredbe št. 1408/71, naslovljen „Začasno bivanje zunaj pristojne države – Vrnitev ali prenos stalnega prebivališča v drugo državo članico med boleznijo ali materinstvom – Potreba po odhodu v drugo državo članico zaradi ustreznega zdravljenja“, določa:
„1. Zaposlena ali samozaposlena oseba, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev, po potrebi ob upoštevanju določb člena 18, in:
(a) katere zdravstveno stanje zahteva storitve, ki postanejo med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice potrebne iz medicinskih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in predvidenega trajanja začasnega bivanja,
ali
[…]
(c) ki ji pristojni nosilec odobri, da odide na ozemlje druge države članice, da bo prejela zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju,
je upravičena do:
(i) storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega […] prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem; trajanje obdobja, v katerem se nudijo te dajatve, pa ureja zakonodaja pristojne države;
[…]
2. […]
Odobritev, ki se zahteva po odstavku 1(c), se ne sme zavrniti, če tako zdravljenje spada med dajatve, določene v zakonodaji države članice, na ozemlju katere oseba stalno prebiva in na katerem ji ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi takega zdravljenja v časovnem obdobju, ki je v državi, v kateri prebiva, za tako zdravljenje običajno potreben.“
3. Člen 34a Uredbe št. 1408/71 določa:
„Člen[…] 22(1)(a) in (c) […], drugi pododstavek člena 22(2) […] se smiselno uporablja[ta] za študente in njihove družinske člane.“
4. Člen 36(1) Uredbe št. 1408/71 določa:
„Stroški storitev, ki jih v skladu z določbami tega poglavja nudi nosilec ene države članice v imenu nosilca druge države članice, se v celoti povrnejo.“
5. Člen 21(1) Uredbe Sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. marca 1972 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe št. 1408/71, kakor je bila spremenjena in posodobljena z Uredbo št. 118/97 in kakor je bila spremenjena z Uredbo Komisije (ES) št. 311/2007 z dne 19. marca 2007 (UL L 82, str. 6, v nadaljevanju: Uredba št. 574/72), določa:
„Za prejemanje storitev po določbah člena 22(1)(a)(i) Uredbe [št. 1408/71] zaposlena ali samozaposlena oseba predloži izvajalcu zdravstvenih storitev dokument, ki ga izda pristojni nosilec in potrjuje, da je upravičena do storitev. Ta dokument se sestavi v skladu s členom 2. […]
[…]“
6. Člen 34(1) Uredbe št. 574/72 določa:
„Če med začasnim bivanjem zaposlene ali samozaposlene osebe v državi članici, ki ni pristojna država, ni mogoče dokončati predpisanih postopkov, ki jih določa […] člen […] 21 izvedbene uredbe, stroške teh dajatev na podlagi prošnje osebe povrne pristojni nosilec v skladu s stopnjami povračil, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča.“
7. Upravna komisija za socialno varnost delavcev migrantov iz člena 80 Uredbe št. 1408/71 je na podlagi člena 2(1) Uredbe št. 574/72 sprejela vzorčni obrazec za potrdilo, ki se nanaša na uporabo člena 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71, namreč obrazec „E 111“. Na podlagi sklepov Upravne komisije Evropskih skupnosti za socialno varnost delavcev migrantov št. 189 z dne 18. junija 2003 o uvedbi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja zaradi nadomestitve obrazcev, potrebnih za izvajanje uredb Sveta št. 1408/71 in št. 574/72 glede dostopa do zdravstvene oskrbe med začasnim bivanjem v državi članici, ki ni pristojna država ali država prebivališča (UL L 276, str. 1), št. 190 z dne 18. junija 2003 o tehničnih specifikacijah evropske kartice zdravstvenega zavarovanja (UL L 276, str. 4) in št. 191 z dne 18. junija 2003 o nadomestitvi obrazcev E 111 in E 111 B z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja (UL L 276, str. 19) je bil ta obrazec s 1. junijem 2004 nadomeščen z „evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja“.
8. Pomen člena 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71 je bil podrobneje določen s Sklepom Upravne komisije Evropskih skupnosti za socialno varnost delavcev migrantov št. 194 z dne 17. decembra 2003 o enotni uporabi člena 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71 v državi članici začasnega bivanja (UL 2004, L 104, str. 127).
9. V uvodni izjavi 7 Sklepa št. 194 je navedeno:
„Merila iz člena 22(1)(a)(i) […] se ne morejo razlagati tako, da bi bile izključene kronične in že obstoječe bolezni. Sodišče je [v sodbi z dne 25. februarja 2003 v zadevi IKA (C-326/00, Recueil, str. I-1703)] pojasnilo, da pojma ‚potrebno zdravljenje‘ ni mogoče razlagati ‚tako, da naj bi bila navedena pravica omejena le na primere, ko je zdravljenje postalo potrebno zaradi nenadne bolezni. Zlasti okoliščina, da je zdravljenje, ki je nujno zaradi razvoja zdravstvenega stanja zavarovane osebe med njenim začasnim bivanjem v drugi državi članici, morda povezano s prej obstoječo patologijo, ki jo je zavarovana oseba poznala, kot je kronična bolezen, ne pomeni, da pogoji za uporabo teh določb niso izpolnjeni.‘“
10. Točki 1 in 2 Sklepa št. 194 določata:
„1. Določbe člena 22(1)(a)(i) […] pokrivajo storitve, potrebne iz medicinskih razlogov, ki so bile nudene osebi na začasnem bivanju, da bi se preprečilo, da bi se morala ta oseba predčasno vrniti v pristojno državo, da bi tam prejela zdravljenje, ki je potrebno glede na njeno zdravstveno stanje.
Namen takšnih storitev je, da se, upoštevaje predvideno trajanje začasnega bivanja, zavarovani osebi omogoči, da nadaljuje svoje začasno bivanje v varnih zdravstvenih okoliščinah.
Vendar pa te določbe ne pokrivajo primerov, ko se zavarovana oseba v drugo državo članico odpravi z namenom zdravljenja.
2. Pri presoji, ali storitev izpolnjuje pogoje, ki jih določa člen 22(1)(a)(i) […], se upoštevajo le medicinski dejavniki v povezavi z začasnim bivanjem zadevne osebe, pri čemer je treba upoštevati njeno zdravstveno stanje in anamnezo.“
Nacionalna ureditev
11. Člen 43 španske ustave zagotavlja pravico do zdravstvenega varstva in določa, da morajo javni organi s potrebnimi storitvami in službami skrbeti za javno zdravje in ga varovati.
12. S tem namenom so v splošnem zakonu 14/1986 (Ley 14/1986, General de Sanidad) z dne 25. aprila o zdravju (BOE št. 102 z dne 29. aprila 1986, str. 15207, v nadaljevanju: LGS) določeni temelji za javen, splošen in brezplačen nacionalni zdravstveni sistem.
13. Storitve, nudene zavarovanim osebam v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema, so popolnoma brezplačne. Nasprotno mora na podlagi člena 17 LGS stroške storitev, nudenih zunaj tega sistema, praviloma nositi pacient, pri čemer mu institucije iz navedenega sistema teh stroškov ne povrnejo.
14. Člen 5 kraljevega odloka 63/1995 z dne 20. januarja 1995 o organizaciji zdravstvenih storitev v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema (Real Decreto 63/1995, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, BOE št. 35 z dne 10. februarja 1995, str. 4538) je določal:
„1. Storitve se opravljajo s sredstvi, ki so na voljo v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema […]
2. Brez poseganja v določbe mednarodnih konvencij se lahko storitve […] zahtevajo le od osebja, ustanov in služb, ki so vključeni v nacionalni zdravstveni sistem ali imajo z njim sklenjeno pogodbo.
3. Stroški nujne, takojšnje in življenjsko pomembne medicinske pomoči, ki je bila zagotovljena zunaj nacionalnega zdravstvenega sistema, se povrnejo, če se dokaže, da storitev v okviru tega sistema ni bilo mogoče pravočasno uporabiti in da pri tem zdravljenju ne gre za prevaro ali zlorabo te izjeme.“
15. V zakonu 16/2003 z dne 28. maja 2003 (Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, BOE št. 128 z dne 29. maja 2003, str. 20567) o povezanosti in kakovosti nacionalnega zdravstvenega sistema je določena nomenklatura storitev tega sistema.
16. Člen 9 zakona 16/2003 v skladu s členom 14 LGS določa:
„Brez poseganja v določbe mednarodnih konvencij, katerih podpisnica je Španija, zdravstvene storitve nacionalnega zdravstvenega sistema opravlja le zakonsko pooblaščeno osebje v centrih in službah, ki so vključeni v nacionalni zdravstveni sistem ali imajo z njim sklenjeno pogodbo, razen v primeru življenjske ogroženosti, če se dokaže, da ni bilo mogoče uporabiti sredstev v okviru tega sistema.“
17. K zakonu 16/2003 so bile s kraljevim odlokom 1030/2006 z dne 15. septembra 2006 o nomenklaturi splošnih storitev nacionalnega zdravstvenega sistema in postopku za njeno revizijo (Real Decreto 1030/2006, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, BOE št. 222 z dne 16. septembra 2006, str. 32650) sprejete izvedbene določbe. S tem kraljevim odlokom je bil razveljavljen in nadomeščen kraljev odlok 63/1995.
18. Člen 4(3) kraljevega odloka 1030/2006 določa:
„Celoto splošnih storitev zagotavljajo izključno centri, zavodi in službe, ki so vključeni v nacionalni zdravstveni sistem ali imajo z njim sklenjeno pogodbo, razen v primeru življenjske ogroženosti in če se dokaže, da ni bilo mogoče uporabiti storitev v okviru navedenega sistema. Stroški nujne, takojšnje in življenjsko pomembne medicinske pomoči, ki se zagotovi zunaj nacionalnega zdravstvenega sistema, se povrnejo, če se dokaže, da storitev v okviru tega sistema ni bilo mogoče pravočasno uporabiti in da ni šlo za prevaro ali zlorabo te izjeme. Vse to brez poseganja v določbe mednarodnih konvencij, katerih podpisnica je Španija, ali v določbe nacionalnega prava, ki urejajo zagotavljanje zdravljenja, kadar so storitve prejete v tujini.“
19. Iz teh določb izhaja, da – razen v primeru in pod pogoji iz člena 4(3), drugi stavek, kraljevega odloka 1030/2006 – ko oseba, zavarovana v španskem zdravstvenem sistemu, v drugi državi članici prejme bolnišnično zdravljenje, ki ga zahteva njeno zdravstveno stanje med začasnim bivanjem v tej državi članici, nosilec, pod katerega spada, stroške tega zdravljenja prevzame le v okviru obveznosti iz člena 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71 v povezavi z njenim členom 36. Zato taka zavarovana oseba ni upravičena, razen v primeru te izjeme, do tega, da bi španski nosilec prevzel tisti del stroškov zdravljenja, ki ni pokrit s posredovanjem nosilca države članice začasnega bivanja.
Predhodni postopek
20. Komisija je prejela pritožbo francoskega državljana, ki je v času dejanskega stanja stalno prebival v Španiji, kjer je bil zavarovan v okviru španskega zdravstvenega sistema. Potem ko je med začasnim bivanjem v Franciji moral biti hospitaliziran – na podlagi obrazca E 111 – mu je ob vrnitvi v Španijo španski nosilec zavrnil povračilo tistega dela stroškov bolnišničnega zdravljenja, katerega plačilo je francoski nosilec v skladu s francosko ureditvijo naložil njemu.
21. Komisija je po tem, ko je od Kraljevine Španije brez uspeha zahtevala informacije o njeni ureditvi povračila stroškov zdravljenja, prejetega v drugih državah članicah, z dopisom z dne 19. decembra 2005 to državo članico pozvala, naj ji v roku dveh mesecev predloži zadovoljiv odgovor.
22. Kraljevina Španija je z dopisom z dne 13. februarja 2006 odgovorila, da – razen v izjemnih primerih, ki so bili takrat določeni v členu 5 kraljevega odloka 63/1995 – v njeni ureditvi ni predvidena možnost, da bi oseba, zavarovana v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema, od pristojnega nosilca dobila povrnjene stroške zdravljenja, ki so ji nastali zunaj navedenega sistema.
23. Komisija je 18. oktobra 2006 Kraljevini Španiji poslala uradni opomin, v katerem jo je opozorila na nezdružljivost njene notranje ureditve s členom 49 ES, saj je v skladu s to ureditvijo, razen v izjemnih primerih, izključena možnost, da bi oseba, zavarovana v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema – če med veljavnima stopnjama kritja v Španiji in v tej drugi državi članici obstaja pozitivna razlika – od pristojnega nosilca dobila povrnjene stroške, ki so ji nastali zaradi bolnišničnih storitev, ki jih je v skladu s členom 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71 prejela v drugi državi članici.
24. Kraljevina Španija je na ta uradni opomin odgovorila z dopisom z dne 29. decembra 2006, v katerem je v glavnem navajala, da je bilo ravnanje njene uprave v razmerju do avtorja pritožbe, navedene v točki 20 te sodbe, v skladu z Uredbo št. 1408/71, da se je primer zadevne osebe razlikoval od primera v zadevi, v kateri je bila izdana sodba z dne 12. julija 2001 v zadevi (C‑368/98, Recueil, str. I‑5363), in da bi razlaga, ki jo zastopa Komisija, negativno vplivala na finančno ravnotežje njenega nacionalnega zdravstvenega sistema.
25. Ker Komisija s tem odgovorom ni bila zadovoljna, je 19. julija 2007 na Kraljevino Španijo naslovila obrazloženo mnenje, v katerem je ponovno navedla, da je španska ureditev v nasprotju s členom 49 ES, in to državo članico pozvala, naj v roku dveh mesecev od prejema tega obrazloženega mnenja sprejme potrebne ukrepe, da bo ta kršitev prenehala.
26. Ker je Kraljevina Španija v odgovoru na to obrazloženo mnenje z dne 19. septembra 2007 vztrajala pri svojem stališču, se je Komisija odločila, da bo vložila to tožbo.
Dopustnost
27. Kraljevina Španija izpodbija dopustnost tožbe.
28. Sklicuje se na nejasnost predlogov Komisije, ki zatrjuje, da je kršen člen 49 ES, hkrati pa priznava, da je praksa španske uprave v skladu z uredbama št. 1408/71 in št. 574/72. Poleg tega naj bi tožba vsebovala očitek, da se člen 49 ES krši s členom 4(3), drugi stavek, kraljevega odloka 1030/2006, medtem ko naj bi primeri, kot je primer avtorja pritožbe iz točke 20 te sodbe, spadali na področje uporabe člena 4(3), zadnji stavek, navedenega odloka, ki napotuje na pravo Unije.
29. Kraljevina Španija dalje meni, da je očitek Komisije, da se z zavrnitvijo španske uprave, da bi osebam, zavarovanim v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema, izplačala razliko med celotnimi stroški bolnišničnega zdravljenja, prejetega v drugi državi članici, in višino kritja tega zdravljenja s strani nosilca te države članice, krši člen 34 Uredbe št. 574/72, zaradi prepoznega uveljavljanja nedopusten.
30. Kraljevina Španija poleg tega zatrjuje, da tožba vsebuje očitek, ki ni bil uveljavljan v predhodnem postopku, in sicer da člen 4(3) kraljevega odloka 1030/2006 ni združljiv s členom 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71.
31. Kraljevina Belgija navaja, da ni bil člen 49 ES v obrazloženem mnenju nikjer naveden, tako da tožba ne more vsebovati utemeljitve, ki bi se opirala na ta člen.
32. V zvezi s tem je treba opozoriti, da je iz člena 38(1)(c) Poslovnika Sodišča in iz upoštevne sodne prakse razvidno, da je treba v vsaki tožbi navesti predmet spora in kratek povzetek tožbenih razlogov ter da morajo biti te navedbe dovolj jasne in natančne, da toženi stranki omogočajo pripravo obrambe in Sodišču nadzor. Iz tega izhaja, da morajo biti temeljni elementi glede dejstev in prava, na katerih tožba temelji, skladno in razumljivo razvidni iz besedila vloge in da morajo biti tožbeni predlogi izraženi nedvoumno, da se prepreči, da bi Sodišče odločilo ultra petita ali da o očitku ne bi odločilo (glej sodbi z dne 26. aprila 2007 v zadevi Komisija proti Finski, C-195/04, ZOdl., str. I-3351, točka 22 in navedena sodna praksa, in z dne 14. januarja 2010 v zadevi Komisija proti Češki republiki, C‑343/08, ZOdl., str. I-275, točka 26).
33. Poleg tega je predmet tožbe, vložene na podlagi člena 226 ES, omejen s predhodnim postopkom iz tega člena. Zato mora tožba Komisije temeljiti na istih očitkih, kot so navedeni v obrazloženem mnenju (glej v tem smislu zgoraj navedeno sodbo Komisija proti Finski, točka 18).
34. V obravnavani zadevi tožba in predlogi Komisije izpolnjujejo te različne zahteve.
35. Niti obrazloženo mnenje niti tožba namreč ne vsebujeta povzetka očitka, da naj bi Kraljevina Španija kršila obveznosti iz uredb št. 1408/71 in št. 574/72. V skladu s stališčem, ki ga je Komisija nespremenjeno zastopala v predhodnem postopku, je namen tožbe zgolj ugotoviti, da ta država članica krši člen 49 ES.
36. Iz tožbe in predlogov Komisije je brez dvoma razvidno, da gre pri očitani kršitvi za to, da sporna ureditev osebam, zavarovanim v okviru španskega zdravstvenega sistema, ki zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja med začasnim bivanjem v drugi državi članici potrebujejo bolnišnično zdravljenje v smislu člena 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71, razen v primeru življenjsko nujnega zdravljenja iz člena 4(3), drugi stavek, kraljevega odloka 1030/2006, ne daje pravice, ki naj bi izhajala iz člena 49 ES, do dopolnilnega povračila stroškov s strani španskega nosilca, ko je stopnja kritja, ki se uporablja v državi članici začasnega bivanja, nižja od tiste, ki velja v Španiji.
37. V teh okoliščinah ni namen sklicevanja – zlasti v okviru predlogov Komisije – na člen 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71 uveljavljanje samostojnega očitka, temveč določitev kroga zavarovanih oseb, v škodo katerih gre pri sporni ureditvi, kot meni Komisija, za kršitev člena 49 ES.
38. Torej je tožba dopustna.
Utemeljenost
Trditve strank
39. Po mnenju Komisije velja člen 49 ES za zdravstvene storitve, na katere se nanaša španska ureditev, in sicer tudi takrat, ko takšne storitve postanejo potrebne med začasnim bivanjem zavarovane osebe v drugi državi članici.
40. Komisija je po tem, ko je poudarila, da se člen 22 Uredbe št. 1408/71 in člen 49 ES dopolnjujeta, navedla, da lahko v obravnavanem primeru španska ureditev omejuje tako opravljanje bolnišničnih storitev kot opravljanje turističnih ali izobraževalnih storitev, katerih pridobitev je lahko razlog za začasno bivanje v drugi državi članici.
41. Komisija poudarja, da se primer iz člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71 nanaša na vse položaje, v katerih postane zdravljenje med začasnim bivanjem v drugi državi članici potrebno zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovane osebe, in meni, da lahko sporna ureditev osebo, zavarovano v okviru španskega zdravstvenega sistema, ki je v takšnem položaju in ki lahko izbira med bolnišničnim zdravljenjem v državi članici začasnega bivanja in predčasno vrnitvijo v Španijo, da bi se tam zdravila, k izbiri druge možnosti spodbudi vsakič, ko je stopnja kritja, ki se uporablja v državi članici začasnega bivanja, manj ugodna od tiste, ki velja v Španiji.
42. Komisija dodaja, da lahko sporna ureditev starejše zavarovane osebe in zavarovane osebe s kronično boleznijo, pri katerih je tveganje hospitalizacije večje, odvrne od tega, da bi kot turisti ali študenti odšli v državo članico, kjer so pogoji za prevzem stroškov bolnišničnega zdravljenja manj ugodni kot v Španiji.
43. Po mnenju Komisije omejitev, ki izhaja iz te ureditve, ni upravičena. Zlasti naj ne bi bilo dokazano, da je potrebna glede na cilj zagotovitve finančnega ravnotežja nacionalnega zdravstvenega sistema, saj stroški, za navedeni sistem, bolnišničnega zdravljenja, ki je bilo v drugi državi članici nudeno osebi, zavarovani v okviru tega sistema, nikakor ne bi mogli preseči stroškov, ki bi nastali zaradi enakovrednega zdravljenja v Španiji.
44. Španska vlada, ki jo podpirajo belgijska in finska vlada ter vlada Združenega kraljestva, zanika, da bi bila zaradi sporne ureditve omejena svoboda opravljanja zdravstvenih, turističnih in izobraževalnih storitev, ter meni, da je zatrjevana omejitev vsekakor utemeljena z nujnimi razlogi splošnega interesa, ki se nanašajo na ohranitev finančnega ravnotežja zadevnega nacionalnega zdravstvenega sistema.
Presoja Sodišča
45. Najprej je treba spomniti, da uporaba člena 22 Uredbe št. 1408/71, v obravnavani zadevi člena 22(1)(a)(i), ne izključuje hkratne uporabe člena 49 ES. To, da je nacionalna ureditev lahko v skladu z Uredbo št. 1408/71, namreč ne pomeni, da zanjo ne veljajo določbe Pogodbe ES (glej v tem smislu sodbo z dne 16. maja 2006 v zadevi Watts, C‑372/04, ZOdl., str. I‑4325, točki 46 in 47).
46. Po tem uvodnem poudarku je treba na prvem mestu preveriti, ali so storitve, ki jih je Komisija opisala v tožbi – če zdravstveno stanje osebe, zavarovane v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema, med začasnim bivanjem v drugi državi članici zahteva bolnišnično zdravljenje – čezmejne, zaradi česar bi lahko spadale na področje uporabe člena 49 ES (glej v tem smislu sodbo z dne 26. aprila 1988 v zadevi Bond van Adverteerders in drugi, 352/85, Recueil, str. 2085, točka 13).
47. Kar se tiče, prvič, zdravstvenih storitev, je treba spomniti, da v skladu z ustaljeno sodno prakso Sodišča zdravstvene storitve, opravljene proti plačilu, spadajo na področje uporabe določb o svobodi opravljanja storitev tudi takrat, ko gre za zdravljenje v bolnišnici (glej v tem smislu zgoraj navedeno sodbo Watts, točka 86 in navedena sodna praksa, in sodbo z dne 19. aprila 2007 v zadevi Stamatelaki, C‑444/05, ZOdl., str. I-3185, točka 19). Poleg tega opravljanje zdravstvene storitve ne izgubi narave opravljanja storitve v smislu člena 49 ES zato, ker bi pacient – po plačilu za prejeto zdravljenje tujemu ponudniku – naknadno zahteval, da stroške tega zdravljenja krije nacionalni zdravstveni sistem (glej zgoraj navedeno sodbo Watts, točka 89 in navedena sodna praksa).
48. Sodišče je poleg tega presodilo, da se člen 49 ES uporablja, če imata ponudnik in prejemnik storitve sedež v različnih državah članicah (glej sodbo z dne 28. oktobra 1999 v zadevi Vestergaard, C‑55/98, Recueil, str. I‑7641, točka 19). Pri storitvah, ki jih ponudnik s sedežem v eni od držav članic nudi prejemniku s sedežem v drugi državi članici, ne da bi pri tem vanjo potoval, gre za čezmejno opravljanje storitev v smislu člena 49 ES (glej zlasti sodbi z dne 10. maja 1995 v zadevi Alpine Investments, C‑384/93, Recueil, str. I‑1141, točki 21 in 22, in z dne 6. novembra 2003 v zadevi Gambelli in drugi, C‑243/01, Recueil, str. I‑13031, točka 53).
49. Poleg tega, v skladu s prav tako ustaljeno sodno prakso Sodišča, svoboda opravljanja storitev ne zajema le svobode ponudnika, da opravlja storitve za osebe, ki so jim storitve namenjene, v drugi državi članici, ki ni država, na ozemlju katere je zadevni ponudnik, ampak tudi svobodo osebe, ki so ji storitve namenjene, da prejme ali uporablja storitve, ki jih ponuja ponudnik s sedežem v drugi državi članici, ne da bi jo pri tem ovirale omejitve (glej zlasti zgoraj navedeno sodbo Gambelli in drugi, točka 55 in navedena sodna praksa).
50. Iz tega izhaja, da so bolnišnične storitve, ki jih ponudnik s sedežem v eni od držav članic v tej državi članici nudi prejemniku iz druge države članice, zajete s pojmom opravljanje storitev v smislu člena 49 ES, in sicer tudi v primeru, kot je ta v obravnavani zadevi, kjer je prejemnik teh zdravstvenih storitev v državi članici, v kateri ima ponudnik sedež, začasno bival iz nezdravstvenih razlogov.
51. V zvezi z, drugič, nezdravstvenimi storitvami, kot so turistične in izobraževalne storitve, ki jih Komisija v tožbi izrecno navaja, je treba spomniti, poleg sodne prakse, navedene v točki 48 te sodbe, da se osebe s sedežem v eni od držav članic, ki se v drugo državo članico napotijo kot turisti ali v okviru študijskega potovanja, štejejo za prejemnike storitev v smislu člena 49 ES (glej sodbe z dne 31. januarja 1984 v združenih zadevah Luisi in Carbone, 286/82 in 26/83, Recueil, str. 377, točka 16; z dne 2. februarja 1989 v zadevi Cowan, 186/87, Recueil, str. 195, točka 15, in z dne 19. januarja 1999 v zadevi Calfa, C‑348/96, Recueil, str. I‑11, točka 16).
52. Iz zgoraj navedenega izhaja, da svoboda opravljanja storitev zajema svobodo zavarovane osebe iz ene od držav članic, da se na primer kot turist ali študent napoti na začasno bivanje v drugo državo članico, v kateri od ponudnika s sedežem v njej prejme bolnišnične storitve, če jih med tem bivanjem zahteva njeno zdravstveno stanje.
53. Ni sporno, da pravo Unije ne vpliva na pristojnost držav članic, da organizirajo svoje sisteme socialne varnosti, in da ob neusklajenosti na ravni Evropske unije vsaka država članica določi pogoje odobritve storitev s področja socialne varnosti. Vendar pa morajo države članice pri izvajanju te pristojnosti spoštovati pravo Unije, predvsem določbe o svobodi opravljanja storitev (glej zlasti zgoraj navedeno sodbo Watts, točka 92 in navedena sodna praksa).
54. V teh okoliščinah je treba na drugem mestu preučiti, ali so s sporno ureditvijo kršene navedene določbe.
55. V skladu z ustaljeno sodno prakso člen 49 ES nasprotuje uporabi katerega koli nacionalnega predpisa, katerega posledica je, da opravljanje storitev med državami članicami postane težavnejše od opravljanja storitev znotraj države članice (glej zlasti zgoraj navedeno sodbo Stamatelaki, točka 25 in navedena sodna praksa).
56. V zvezi s tem je Sodišče že presodilo, da dejstvo, da z nacionalno ureditvijo zavarovani osebi, ki ji je bilo v skladu s členom 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 odobreno bolnišnično zdravljenje v drugi državi članici, ni zagotovljena enaka raven plačila, do katere bi bila upravičena, če bi bolnišnično zdravljenje prejela v državi članici, kjer je zavarovana, pomeni omejitev svobode opravljanja storitev v smislu člena 49 ES, saj lahko to zavarovano osebo odvrne od tega, da bi se obrnila na ponudnike storitev s sedežem v drugih državah članicah, ali ji lahko to celo prepreči (glej v tem smislu zgoraj navedeno sodbo Vanbraekel in drugi, točka 45). Sodišče je v zvezi z nacionalno ureditvijo, s katero je bila predvidena brezplačnost bolnišničnega zdravljenja, nudenega v okviru nacionalnega zdravstvenega sistema, pojasnilo, da takšna stopnja kritja ustreza stroškom, v okviru sistema države članice zavarovanja, zdravljenja, ki bi bilo enakovredno temu, ki ga je zavarovana oseba prejela v državi članici začasnega bivanja (glej v tem smislu zgoraj navedeno sodbo Watts, točki 131 in 133).
57. Sodišče je štelo, da ker takšno dopolnilno povračilo, ki se določi glede na sistem kritja države članice, v kateri je oseba zavarovana, ne pomeni dodatnega finančnega bremena za sistem zdravstvenega zavarovanja te države članice glede na povračilo ali stroške, ki bi bili kriti v primeru bolnišničnega zdravljenja v njej, ni mogoče zatrjevati, da bi kritje takšnega dodatka k povračilu iz tega sistema zdravstvenega zavarovanja močno vplivalo na financiranje sistema socialne varnosti te države članice (zgoraj navedena sodba Vanbraekel in drugi, točka 52).
58. Vendar pa, vsaj kar zadeva bolnišnične storitve, na katere se edine nanaša ta zadeva, se „nepričakovano zdravljenje“, na katero se nanašata člen 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71 in obravnavana zadeva, razlikuje, glede na člen 49 ES, od „načrtovanega zdravljenja“ iz člena 22(1)(c) navedene uredbe, na katerega se nanašata zadevi, v katerih sta bili izdani zgoraj navedeni sodbi Vanbraekel in drugi ter Watts.
59. Najprej je treba navesti, da so, kot izhaja iz člena 22(2), drugi pododstavek, Uredbe št. 1408/71, primeri, v katerih gre za načrtovano bolnišnično zdravljenje v drugi državi članici v skladu s členom 22(1)(c) navedene uredbe, posledica objektivne ugotovitve, da v državi članici zavarovanja zadevnih storitev ali storitev, ki bi bile enako učinkovite, ni mogoče zagotoviti v medicinsko sprejemljivem roku (glej v tem smislu zgoraj navedeno sodbo Watts, točki 57 in 79). V takem primeru mora ta država članica, onkraj obveznosti iz člena 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 v povezavi s členom 36 te uredbe, po potrebi zavarovani osebi zagotoviti tako ugodno stopnjo kritja, kot bi bila ta, ki bi ji bila odobrena, če bi bilo navedeno zdravljenje mogoče v takem roku zagotoviti v njenem zdravstvenem sistemu, pri čemer bi bila v nasprotnem primeru, kot je v zgoraj navedeni sodbi Vanbraekel in drugi presodilo Sodišče, kršena pravila o svobodi opravljanja storitev.
60. V primeru nepričakovanega zdravljenja, na katerega se nanaša člen 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, pa je drugače.
61. Določbe Pogodbe glede prostega gibanja zavarovani osebi, ki se je v drugo državo članico napotila iz na primer turističnih ali izobraževalnih razlogov, in ne zaradi nezadostnosti ponudbe v okviru zdravstvenega sistema, pod katerega spada, namreč ne zagotavljajo nevtralnosti za vse bolnišnične storitve, ki bi ji lahko nepričakovano morale biti nudene v državi članici začasnega bivanja. Glede na nacionalne razlike, ki obstajajo glede socialne varnosti, in glede na cilj Uredbe št. 1408/71, ki je v približevanju nacionalnih zakonodaj, ne pa v njihovi uskladitvi, so lahko pogoji v zvezi z bolnišničnim zdravljenjem v drugi državi članici glede na posamezni primer bolj ali manj ugodni oziroma manj ugodni za zavarovano osebo (glej po analogiji sodbe z dne 19. marca 2002 v združenih zadevah Hervein in drugi, C‑393/99 in C‑394/99, Recueil, str. I‑2829, točke od 50 do 52; z dne 29. aprila 2004 v zadevi Weigel, C‑387/01, Recueil, str. I‑4981, točka 55, in z dne 26. aprila 2007 v zadevi Alevizos, C‑392/05, ZOdl., str. I‑3505, točka 76).
62. Dalje je treba poudariti, da lahko zavarovana oseba v primeru načrtovanega bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici praviloma pridobi popolno oceno stroškov zadevnega bolnišničnega zdravljenja v obliki predračuna, ki ji omogoča, da lahko stopnjo kritja, ki se uporablja v državi članici načrtovanega bolnišničnega zdravljenja, primerja s stopnjo kritja, ki velja v državi članici, kjer je zavarovana.
63. V takšnih okoliščinah lahko dejstvo, da ureditev države članice zavarovanja zavarovani osebi ne zagotavlja pravice, da ji pristojni nosilec povrne morebitno pozitivno razliko med stopnjo kritja, ki velja v tej državi članici, in stopnjo kritja, ki se uporablja v državi članici zadevnega načrtovanega bolnišničnega zdravljenja, to zavarovano osebo odvrne od načrtovanega zdravljenja v tej drugi državi članici, pri čemer gre, kot je v zgoraj navedenih sodbah Vanbraekel in drugi ter Watts presodilo Sodišče, za omejitev svobode opravljanja storitev.
64. Vendar pa, kot je poudarila španska vlada, nepričakovano zdravljenje, na katero se nanaša člen 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, zajema neomejeno število primerov, ko zdravstveno stanje zavarovane osebe med njenim začasnim bivanjem v drugi državi članici zahteva bolnišnično zdravljenje predvsem zaradi nujnosti položaja, resnosti bolezni ali nesreče ali medicinske nemožnosti vrnitve v državo članico zavarovanja in ki objektivno ne dopuščajo druge možnosti od te, da se zainteresirani osebi v ustanovi v državi članici začasnega bivanja nudi bolnišnično zdravljenje.
65. V vseh teh primerih je izključeno, da bi se sporni ureditvi lahko pripisal kakršen koli omejevalni učinek na bolnišnične storitve, ki jih opravijo ponudniki s sedežem v drugi državi članici.
66. Sicer je res, da, kot je navedla Komisija, položaj, na katerega se nanaša člen 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, zadeva tudi primere, ko poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovane osebe med začasnim bivanjem v drugi državi članici kljub nepričakovanosti ni takšno, da ta oseba zaradi tega ne bi več mogla izbirati med bolnišničnim zdravljenjem v državi članici začasnega bivanja in med predčasno vrnitvijo v Španijo, da bi tam prejela potrebne zdravstvene storitve.
67. Vendar pa je, kot je poudarjeno v točki 1 obrazložitve Sklepa št. 194, v takšnih primerih namen sistema, določenega v členu 22(1)(a)(i) Uredbe št. 1408/71, ravno preprečiti, da bi se morala zavarovana oseba predčasno vrniti v državo članico, kjer je zavarovana, da bi tam prejela potrebno zdravljenje, tako da ji je podeljena pravica, ki je drugače ne bi imela, do dostopa do bolnišničnega zdravljenja v državi članici začasnega bivanja pod tako ugodnimi pogoji kritja, kot so ti, ki veljajo za zavarovane osebe, ki spadajo pod ureditev zadnjenavedene države (glej po analogiji sodbo z dne 23. oktobra 2003 v zadevi Inizan, C‑56/01, Recueil, str. I‑12403, točki 21 in 22).
68. Poleg tega je treba ugotoviti, da je morebiten vpliv sporne ureditve na položaj takšne zavarovane os ebe odvisen od okoliščine, ki je takrat, ko je ta oseba soočena s takšno izbiro, aleatorna, in sicer gre za možnost, da bi bila stopnja kritja, ki se v državi članici začasnega bivanja uporablja za nameravano bolnišnično zdravljenje, katerega celotni stroški takrat niso znani, nižja od stroškov domnevnega enakovrednega zdravljenja, opravljenega v Španiji.
69. V zvezi z nezdravstvenimi storitvami, kot so turistične in izobraževalne storitve, je treba poudariti, da gre v skladu s samo opredelitvijo za nepričakovano zdravljenje v smislu člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71 le, če takrat, ko se zavarovanec namerava na primer kot turist ali kot študent napotiti v drugo državo članico, ne obstaja gotovost glede potrebe po bolnišničnem zdravljenju med začasnim bivanjem v njej.
70. Položaj starejših zavarovanih oseb ali zavarovanih oseb s kronično ali prej obstoječo boleznijo, za katere naj bi se v skladu s točko 1 in uvodno izjavo 7 Sklepa št. 194 uporabljal člen 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, naj bi bil v tej zvezi prav tako aleatoren.
71. Čeprav so lahko izpostavljene večjemu tveganju poslabšanja njihovega zdravstvenega stanja, lahko sporna ureditev na položaj teh zavarovanih oseb, tako kot v primeru drugih zavarovanih oseb, vpliva le, če bi zaradi svojega zdravstvenega stanja med začasnim bivanjem v drugi državi članici dejansko potrebovale bolnišnično zdravljenje, ki ne bi bilo to iz člena 4(3), drugi stavek, kraljevega odloka 1030/2006, in če bi se izkazalo, da je stopnja kritja, ki se uporablja v tej državi članici, nižja od stroškov enakovrednega zdravljenja v Španiji.
72. Tako je okoliščina, da bi bilo mogoče osebe, zavarovane v okviru španskega zdravstvenega sistema, spodbuditi k predčasni vrnitvi v Španijo, da bi tam prejele bolnišnično zdravljenje, ki je postalo potrebno zaradi poslabšanja njihovega zdravstvenega stanja med začasnim bivanjem v drugi državi članici, ali k temu, da bi se odpovedale na primer turističnemu ali študijskemu potovanju v to drugo državo članico, če ne bi mogle, razen v primeru iz člena 4(3), drugi stavek, kraljevega odloka 1030/2006, računati na dopolnilno posredovanje pristojnega nosilca, če bi bili stroški enakovrednega zdravljenja v Španiji višji od stopnje kritja, ki se uporablja v tej drugi državi članici, preveč aleatorna in posredna. Tako ni mogoče za sporno ureditev na splošno šteti, da bi bilo mogoče z njo omejevati svobodo opravljanja bolnišničnih, turističnih ali izobraževalnih storitev (glej po analogiji sodbi z dne 7. marca 1990 v zadevi Krantz, C‑69/88, Recueil, str. I‑583, točka 11, in z dne 27. januarja 2000 v zadevi Graf, C‑190/98, Recueil, str. I‑493, točki 24 in 25, glede prostega pretoka blaga ali glede prostega gibanja delavcev).
73. Primer avtorja pritožbe iz točke 20 te sodbe potrjuje to ugotovitev. Dokazuje namreč hipotetičnost vpliva sporne ureditve, saj se je prošnja zadevne osebe za dopolnilno povrnitev stroškov dejansko izkazala za neutemeljeno, kot to izhaja iz spisa, in to zato, ker so stroški enakovrednega zdravljenja v Španiji nižji od stopnje kritja, ki se uporablja v državi članici začasnega bivanja.
74. Nazadnje je treba poudariti, da so za razliko od primerov, na katere se nanaša člen 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71, primeri, na katere se nanaša člen 22(1)(a), za države članice in njihove nosilce socialnega zavarovanja nepredvidljivi.
75. Vsaka država članica ima namreč kot država članica zavarovanja možnost, da v okviru pristojnosti, ki ji je s členoma 153 PDEU in 168 PDEU priznana za izoblikovanje sistema javnega zdravja in socialne varnosti (glej v tem smislu zgoraj navedeno sodbo Watts, točki 92 in 146, in sodbo z dne 1. junija 2010 v združenih zadevah Blanco Pérez in Chao Gómez, C-570/07 in C-571/07, še neobjavljena v ZOdl., točka 43), sprejme ukrepe, ki zadevajo obseg in pogoje, zlasti glede časovnih omejitev, ponudbe bolnišničnega zdravljenja na svojem ozemlju, da bi tako omejila število odobritev, ki jih mora v skladu s členom 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 izdati za zdravljenje, ki ga zavarovane osebe, ki spadajo pod njen sistem, načrtujejo v drugi državi članici.
76. Vendar pa, kot sta poudarili danska in finska vlada, se lahko vedno večja mobilnost državljanov znotraj Unije, med drugim tudi iz turističnih in izobraževalnih razlogov, kaže tudi v vedno večjem številu nepričakovanega bolnišničnega zdravljenja v smislu člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71, ki ga države članice nikakor ne morejo obvladovati.
77. V teh okoliščinah, ko se vsaka država članica kot država članica zavarovanja zanaša na uporabo ureditve države članice začasnega bivanja, kar zadeva stopnjo kritja – v končno breme pristojnega nosilca – bolnišničnega zdravljenja, ki ga med začasnim bivanjem v tej drugi državi članici zahteva zdravstveno stanje zavarovane osebe, uporaba člena 22(1)(a) Uredbe št. 1408/71 v povezavi s členom 36 te uredbe, ki se nanaša na mehanizem povračila stroškov med zadevnimi nosilci, temelji na globalni izravnavi tveganj.
78. Primeri, ko nepričakovano bolnišnično zdravljenje, ki je nudeno zavarovani osebi med njenim začasnim bivanjem v drugi državi članici, zaradi uporabe ureditve države članice začasnega bivanja državo članico zavarovanja izpostavi večji finančni obremenitvi, kot če bi bilo to zdravljenje opravljeno v enem od njenih zavodov, naj bi bili v glavnem uravnoteženi s primeri, ko zadevno bolnišnično zdravljenje za državo članico zavarovanja zaradi uporabe ureditve države članice začasnega bivanja nasprotno pomeni manjšo finančno obremenitev od te, ki bi nastala pri uporabi njene lastne ureditve.
79. Če bi torej državi članici naložili obveznost, da svojim zavarovanim osebam vsakič, ko se izkaže, da je stopnja kritja, ki se za zadevno nepričakovano bolnišnično zdravljenje uporablja v državi članici začasnega bivanja, nižja od te, ki velja v skladu z njeno lastno ureditvijo, zagotovi dopolnilno povračilo stroškov s strani pristojnega nosilca, bi to škodovalo sami zasnovi sistema, določenega z Uredbo št. 1408/71. V vseh primerih takšnega zdravljenja bi namreč bil pristojni nosilec države članice zavarovanja sistematično izpostavljen največji finančni obremenitvi, bodisi zaradi uporabe, v skladu s členom 22(1)(a) navedene uredbe, ureditve države članice začasnega bivanja, ki določa višjo stopnjo kritja od te, ki jo določa ureditev države članice zavarovanja, bodisi zaradi uporabe te zadnje ureditve v nasprotnem primeru.
80. Glede na vse zgoraj navedeno je treba ugotoviti, da Komisija ni dokazala, da Kraljevina Španija s sporno ureditvijo na splošno ni izpolnila obveznosti iz člena 49 ES.
81. Zato je treba tožbo zavrniti.
Stroški
82. V skladu s členom 69(2) Poslovnika se neuspeli stranki naloži plačilo stroškov, če so bili ti priglašeni. Kraljevina Španija je predlagala, naj se Komisiji naloži plačilo stroškov, in ker ta s tožbenimi razlogi ni uspela, se ji naloži plačilo stroškov. V skladu s členom 69(4), prvi pododstavek, Poslovnika Kraljevina Belgija, Kraljevina Danska, Republika Finska in Združeno kraljestvo, ki so intervenirali v tem sporu, nosijo svoje stroške.
Izrek
Iz teh razlogov je Sodišče (veliki senat) razsodilo:
1. Tožba se zavrne.
2. Evropski komisiji se naloži plačilo stroškov.
3. Kraljevina Belgija, Kraljevina Danska, Republika Finska in Združeno kraljestvo Velika Britanija in Severna Irska nosijo svoje stroške.