61997CC0093_FI
Julkisasiamiehen ratkaisuehdotukset
Julkisasiamiehen ratkaisuehdotukset
I Johdanto
Esillä olevassa asiassa Belgian Cour d'arbitrage on esittänyt yhteisöjen tuomioistuimelle kolme ennakkoratkaisukysymystä lääkäreiden vapaan liikkuvuuden sekä heidän tutkintotodistustensa, todistustensa ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojensa vastavuoroisen tunnustamisen helpottamisesta 5 päivänä huhtikuuta 1993 annetun neuvoston direktiivin 93/16/ETY(1) (jäljempänä direktiivi) säännösten tulkinnasta.
II Tosiseikat
1 Pääasian kantaja (eli Fédération belge des chambres syndicales de médecins ASBL; jäljempänä ammattiliitto), joka on perustettu valvomaan Belgiassa lääkärintointa harjoittavien henkilöiden etuja, on kansalliselle tuomioistuimelle jättämällään kanteella vaatinut yleislääkärin erityiskoulutuksen järjestämisestä 5.4.1995 annetun flaaminkielisen yhteisön asetuksen 4 §:n 2 momentin kumoamista. Tämän asian ratkaisemiseksi Cour d'arbitrage on katsonut tarpeelliseksi esittää yhteisöjen tuomioistuimelle kolme ennakkoratkaisukysymystä yleislääkärin koulutuksen järjestämistä koskevien yhteisön säännöksien tulkinnasta.
III Asiaa koskevat oikeussäännöt
2 Yleislääkärin koulutuksesta flaaminkielisessä yhteisössä säädetään 5.4.1995 annetun Belgian flaaminkielisen yhteisön asetuksen säännöksissä, joiden osittaista kumoamista pääasian kantaja on vaatinut.(2)
Riidanalaisen asetuksen 2 §:ssä säädetään seuraavaa:
"Yleislääkärin erityiskoulutus on akateemista koulutusta, joka seuraa lääkärin akateemista koulutusta. Koulutuksen jälkeen myönnetään todistus yleislääkärin akateemisen tutkinnon suorittamisesta."
Lisäksi saman asetuksen 3 §:ssä säädetään seuraavaa:
"Lääketieteen yhteisen koulutusohjelman ensimmäisen opintokokonaisuuden ja tähän koulutukseen kuuluvan toisen opintokokonaisuuden kolmen ensimmäisen opintovuoden on täytettävä - - 5 päivänä huhtikuuta 1993 annetussa neuvoston direktiivissä - - 93/16/ETY asetetut vaatimukset. Opiskelijat, jotka ovat suorittaneet toisen opintokokonaisuuden kolmannen opintovuoden vuosittaisen kokeen, saavat yliopistolta todistuksen edellä mainitun direktiivin 23 artiklassa tarkoitetun koulutusohjelman suorittamisesta - - ."
Lopulta 5.4.1995 annetun flaaminkielisen yhteisön asetuksen 4 §:n 2 momentissa tuodaan esille seuraavaa:
"Yleislääkärin opintosuunnan mukainen koulutus käsittää kaikkiaan kolme opintovuotta eli lääketieteen koulutusohjelman toisen opintokokonaisuuden neljännen opintovuoden ja yleislääkärin erityiskoulutuksen kaksi opintovuotta."
3 Belgian flaaminkielisen yhteisön lääketieteen koulutus voidaan esittää lyhyesti seuraavalla tavalla: Lääketieteen akateeminen koulutusohjelma, jonka suorittamisesta yliopisto antaa todistuksen, jakautuu kahteen kokonaisuuteen, jotka käsittävät yhteensä seitsemän vuotta. Ensimmäinen kokonaisuus kestää kolme vuotta ja toinen neljä vuotta. Toisen opintokokonaisuuden kolmannen opintovuoden lopussa, toisin sanoen kuusi vuotta kestäneen koulutuksen jälkeen, opiskelija saa kuuden opintovuoden suorittamisesta todistuksen (lainsäätäjän tarkoituksena on siis noudattaa direktiivin 93/16/ETY säännöksiä), joka on edellytyksenä toisen opintokokonaisuuden neljännen opintovuoden suorittamiselle. Toisaalta yleislääkärin opintosuunnan mukainen koulutusohjelma kestää kolme vuotta. Tämä koulutusohjelma ei kuitenkaan ala sen jälkeen kun opiskelija on suorittanut toisen opintokokonaisuuden ja saanut tästä yliopistolta todistuksen; koulutusohjelma alkaa sitä vastoin akateemisen koulutusohjelman toisen opintokokonaisuuden neljännen ja viimeisen opintovuoden aikana, ja siihen kuuluu vielä kaksi täydentävää opintovuotta. Tämä tarkoittaa sitä, että Belgiassa toisen opintokokonaisuuden neljäs opintovuosi, jonka suorittamisesta yliopisto antaa todistuksen, on samalla yleislääkärin kolme vuotta kestävän erityiskoulutuksen ensimmäinen opintovuosi. Tämän seurauksena yleislääkärin opinnot kestävät Belgian flaaminkielisessä yhteisössä yhdeksän vuotta; toisin sanoen kuusi vuotta akateemista koulutusta; vuosi, jonka aikana opiskelija suorittaa loppuun akateemisen koulutusohjelman, jonka perusteella hänelle myönnetään yliopistollinen tutkintotodistus lääketieteessä, ja aloittaa rinnakkain yleislääkärin erityiskoulutuksen; ja lopulta kaksi yksinomaan yleislääkärin opintosuunnan mukaiselle koulutukselle omistettua vuotta.
4 Yhteisön oikeudessa yleislääkärin erityiskoulutusta koskevien kansallisten järjestelmien pakottavat ominaispiirteet määritellään direktiivissä 93/16/ETY, joka on konsolidoitu versio 16.6.1975 annetuista neuvoston direktiiveistä 75/362/ETY(3) ja 75/363/ETY(4) ja johon on lisäksi sisällytetty 15.9.1986 annettu neuvoston direktiivi 86/457/ETY.(5)
Direktiivin 23 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
"Jäsenvaltioiden on vaadittava henkilöiltä, jotka ryhtyvät harjoittamaan lääkärintointa tai harjoittavat sitä, että heillä on 3 artiklassa tarkoitettu tutkintotodistus, todistus tai muu sellainen muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja lääketieteessä - - ."(6)
Direktiivin 23 artiklan 2 kohdassa säädetään seuraavaa:
"Tällaisen lääketieteellisen koulutusajan on käsitettävä vähintään kuusi vuotta tai 5 500 tuntia teoreettista ja käytännöllistä opetusta yliopistossa tai yliopiston valvonnassa."
Direktiivin 24 artiklan mukaan jäsenvaltioiden on huolehdittava siitä, että
"lääketieteen erikoisalojen tutkintotodistuksen, todistuksen tai muun muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan antamiseen johtava koulutus täyttää vähintään seuraavat vaatimukset:
a) sen edellytyksenä on kuuden vuoden opintojen suorittaminen 23 artiklassa mainitun koulutusohjelman puitteissa; - -
b) se käsittää teoreettista ja käytännöllistä opetusta;
- -
e) se sisältää erikoistumiskoulutukseen osallistuvan lääkärin henkilökohtaisen osallistumisen kyseisten laitosten toimintaan ja tehtäviin".
Direktiivin 31 ja 32 artiklassa on säädetty vaatimuksista, jotka yleislääkärin erityiskoulutuksen on täytettävä. Esillä olevan asian ratkaisun kannalta merkittävän 31 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
"Edellä 1 artiklassa tarkoitetun yleislääkärin erityiskoulutuksen on täytettävä seuraavat vähimmäisvaatimukset:
a) sen pääsyvaatimuksena on 23 artiklassa tarkoitetun koulutusohjelman mukaisesti hyväksyttävästi suoritetut vähintään kuuden vuoden opinnot;
b) opiskelu kestää vähintään kaksi vuotta, on kokopäiväistä ja tapahtuu toimivaltaisten viranomaisten tai toimielinten valvonnassa;
c) se on pikemminkin käytännöllistä kuin teoreettista; käytännön opetusta annetaan yhtäältä vähintään kuuden kuukauden ajan hyväksytyssä sairaalassa tai klinikassa, jossa on asianmukaiset laitteet ja palvelut, ja toisaalta vähintään kuuden kuukauden ajan yleislääkärin vastaanotolla tai hyväksytyssä terveydenhuollon laitoksessa, jossa lääkärit huolehtivat perusterveydenhuollosta; se tulee suorittaa yhteistyössä muiden yleislääkärin työhön suuntautuneiden terveydenhuollon laitosten tai toimintayksiköiden kanssa; noudattaen kuitenkin edellä mainittuja vähimmäisaikoja, käytännön opetusta voidaan antaa korkeintaan kuuden kuukauden ajan muussa hyväksytyssä yleislääkärin työhön suuntautuneessa terveydenhuollon laitoksessa tai yksikössä;
d) sen tulee sisältää harjoittelijan henkilökohtaista osallistumista niiden henkilöiden ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin, joiden kanssa hän työskentelee."
IV Ennakkoratkaisukysymykset
5 Cour d'arbitragen yhteisöjen tuomioistuimelle esittämät ennakkoratkaisukysymykset koskevat yksinomaan sitä, onko direktiivin 93/16/ETY säännöksiä oikein tulkittaessa yleislääkärin erityiskoulutuksen aloittamisen kannalta riittävää, että hakijalla on todistus, josta ilmenee, että hän on suorittanut kuuden vuoden lääketieteen opinnot, vai onko kyseisellä henkilöllä ennen yleislääkärin erityiskoulutuksen aloittamista oltava direktiivin 3 artiklassa tarkoitettu lääketieteen tutkintotodistus. Kolme ennakkoratkaisukysymystä on muotoiltu seuraavalla tavalla:
"1) Onko lääkäreiden vapaan liikkuvuuden sekä heidän tutkintotodistustensa, todistustensa ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojensa vastavuoroisen tunnustamisen helpottamisesta 5 päivänä huhtikuuta 1993 annetun neuvoston direktiivin 93/16/ETY 31 artiklan 1 kohdan a alakohtaa, luettuna yhdessä tämän direktiivin 3 ja 23 artiklan sekä IV osaston muiden säännösten kanssa, tulkittava siten, että yleislääkärin erityiskoulutus voi alkaa vasta sen jälkeen, kun kyseinen henkilö on saanut vähintään kuuden vuoden opintojen jälkeen 3 artiklassa tarkoitetun perustutkintotodistuksen?
2) Onko saman direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohtaa tulkittava siten, että 'harjoittelijan henkilökohtainen osallistuminen niiden henkilöiden ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin, joiden kanssa hän työskentelee' tarkoittaa sitä, että tämä harjoittelija harjoittaa lääkärintointa, jota saavat harjoittaa ainoastaan direktiivin 2 ja 3 artiklassa edellytetyn tutkintotodistuksen saaneet henkilöt?
3) Jos edelliseen kysymykseen vastataan myöntävästi, onko tätä säännöstä tulkittava siten, että harjoittelijan on harjoitettava lääkärintointa yleislääkärin erityiskoulutuksen alusta saakka siitä riippumatta, onko koulutus direktiivin 31 artiklassa tarkoitettua kokopäiväistä koulutusta vai 34 artiklassa tarkoitettua osa-aikaista koulutusta?"
V Kantani ennakkoratkaisukysymyksiin
6 Aluksi katson tarpeelliseksi korostaa, että kansallisen tuomioistuimen esittämä tulkintaongelma perustuu pääasiassa siihen, että eräiden direktiivin 93/16/ETY säännösten sanamuoto on jäänyt epäselväksi. Kysymys on puutteesta, joka usein liittyy säädöksiin, joissa on konsolidoitu ja joihin on sisällytetty kokonaisuudessaan aikaisempi lainsäädäntö. Kuten Belgian hallitus on perustellusti huomauttanut, yhteisön lainsäätäjä tuntuu olevan joissakin kohdissa ristiriitainen sekä nojautuvan säännöksiin, jotka kumoavat toinen toisensa. Kyseessä olevia säännöksiä tulkittaessa ja sovellettaessa ainoana tavoitteena on oltava direktiivin riidanalaisten säännösten todellisen merkityksen löytäminen, ja näiden säännösten on sovittava yhteen yleislääkärin koulutuksen järjestämistä koskevan johdonmukaisen järjestelmän kanssa siten, että ne eivät ole ristiriidassa vaan sopusoinnussa muiden säännösten kanssa. Paras tapa antaa esitettyihin ennakkoratkaisukysymyksiin vastaus, josta on hyötyä, on löytää yhteisön lainsäätäjän todellinen tahto sen mekanismin osalta, jonka mukaisesti yleislääkärin erityiskoulutus on toteutettu.
A Ensimmäinen ennakkoratkaisukysymys
7 Vastauksen antaminen esitettyyn ennakkoratkaisukysymykseen ei mielestäni tuota erityisiä vaikeuksia; tästä syystä kaikki kolme hallitusta sekä komissio näyttävät esittämissään huomautuksissa olevan samaa mieltä siitä, miten kyseisiä säännöksiä olisi tulkittava. Erityisesti on myönnettävä, että yleislääkärin erityiskoulutuksen aloittaminen ei edellytä, että hakija on tätä ennen saanut direktiivin 3 artiklassa tarkoitetun yliopistollisen tutkintotodistuksen. Tämä tarkoittaa sitä, että Flanderissa yleislääkärin erityiskoulutus voi alkaa ennen kuin kyseinen henkilö on saanut tutkintotodistuksen "diplôme légal de docteur en médecine, chirurgie et accouchements/Wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde" (lakisääteinen lääketieteen, kirurgian ja synnytysopin lääkärin tutkintotodistus), joka, kuten edellä on todettu, myönnetään seitsemän vuoden opintojen suorittamisen perusteella.
8 Tämä johtopäätös voidaan tehdä ensinnäkin tarkastelemalla direktiivin 31 artiklan 1 kohdan sanamuotoa, jonka mukaan yleislääkärin erityiskoulutuksen pääsyvaatimuksena on "23 artiklassa tarkoitetun koulutusohjelman mukaisesti hyväksyttävästi suoritetut vähintään kuuden vuoden opinnot". Mikäli direktiivin laatijat olisivat halunneet asettaa pääsyvaatimukseksi erityiskoulutukseen lääketieteen tutkintotodistuksen saamisen, tämä olisi todettu nimenomaisesti. Haluan vielä huomauttaa, että saman direktiivin 24 artiklan 1 kohdan a alakohdassa, joka koskee erikoislääkärin muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan antamiseen johtavaa koulutusta (lukuun ottamatta yleislääkärin erityiskoulutusta), säädetään, että koulutuksen pääsyvaatimuksena on kuuden vuoden opintojen suorittaminen, mutta siinä ei ole nimenomaisesti todettu, että hakijan olisi tätä ennen saatava päätökseen lääketieteen opintonsa. Tämän lisäksi yhteisön lainsäätäjän tarkoitus käy selvästi ilmi direktiivin johdanto-osan perustelukappaleesta, jossa todetaan, että "on merkityksetöntä, hankitaanko yleislääkärin erityiskoulutus osana kansallisten säännösten mukaista lääketieteen peruskoulutusta vai siitä erillään". Yleisesti voidaan sanoa, että silloin kun direktiivissä viitataan henkilöihin, jotka haluavat aloittaa yleislääkärin erityiskoulutuksen, siinä käytetään ilmaisun "lääkäri" sijasta ilmaisua "harjoittelija".
9 Ammattiliitto ei hyväksy edellä mainittuja perusteluja vaan katsoo, että vaikka onkin mahdollista, että direktiivin 31 artiklassa ei ole nimenomaisesti todettu, että yleislääkärin erityiskoulutuksen ehdottomana pääsyvaatimuksena on yliopistollisen lääketieteen tutkintotodistuksen saaminen, kyseinen edellytys on kuitenkin asetettu joskin välillisesti mutta selvästi, sikäli kuin kyseisessä artiklassa viitataan 23 artiklaan. Pääasian kantajan esittämien perustelujen mukaan lainsäätäjä puhuu 31 artiklan 1 kohdassa kuuden vuoden opintojen suorittamisesta "23 artiklassa tarkoitetun koulutusohjelman mukaisesti". Tämän lisäksi 23 artiklassa määritellään lääketieteelliseltä koulutukselta edellytettävät ominaispiirteet, toisin sanoen tarvittavat tieteelliset tiedot, kliininen kokemus ja niin edelleen sekä lääketieteellisen koulutusajan vähimmäispituus. Pääasian kantajan mukaan on merkittävää, että direktiivin 23 artiklassa puhutaan "lääketieteellisestä [kokonais]koulutusajasta",(7) eikä siinä ainoastaan säädetä yksinkertaisesti, että lääketieteen opinnot kestävät vähintään kuusi vuotta. Ammattiliiton mukaan ainoa johdonmukainen ja varma tapa tulkita asiaa on se, että sikäli kuin 23 artiklassa asetetaan vaatimukseksi "lääketieteellinen [kokonais]koulutusaika", se edellyttää, että yliopisto on antanut sellaisen muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan, jonka avulla voidaan varmistaa, että tämä koulutus on ollut "kokonainen". Näin ollen, koska 31 artiklassa, jonka säännökset ovat käsiteltävänä olevan asian kannalta ratkaisevia, viitataan 23 artiklaan ja koska viimeksi mainitussa artiklassa asetetaan koulutuksen pääsyvaatimukseksi yliopistollinen muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja, tästä seuraa johdonmukaisesti, kuten ammattiliitto on väittänyt, että yleislääkärin erityiskoulutus ei voi alkaa ennen kuin hakija on suorittanut lääketieteen perusopintonsa.
10 Mielestäni pääasian kantajan omaksuma tulkinta on virheellinen tämän loppupäätelmän osalta. Olen samaa mieltä luonnollisesti sen suhteen, että 31 artiklassa, siltä osin kuin siinä viitataan 23 artiklaan, asetetaan pääsyvaatimukseksi yleislääkärin erityiskoulutukseen "lääketieteellisen [kokonais]koulutusajan" suorittaminen. Myönnän edelleen, että varmin tapa osoittaa se, että kyseinen henkilö on suorittanut tämän koulutuksen, on direktiivin 3 artiklassa tarkoitetun yliopistollisen muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan saaminen. Katson kuitenkin, että tällaisen asiakirjan saamista ei ole laissa asetettu yleislääkärin erityiskoulutuksen ehdottomaksi pääsyvaatimukseksi ainakaan direktiivin 31 artiklan 1 kohdan a alakohdan osalta. Mikäli Belgian flaaminkielisen yhteisön yliopistot täyttävät ensimmäisten kuuden opintovuoden aikana 23 artiklassa asetetut edellytykset, mikään ei mielestäni aseta estettä kyseessä olevalle säännökselle, jonka mukaan hakijat, jotka ovat suorittaneet nämä kuusi opintovuotta, voivat aloittaa yleislääkärin erityiskoulutuksen myös siinä tapauksessa, että he eivät ole vielä saaneet tutkintotodistustaan.
11 Edellä olevat perustelut huomioon ottaen ja ainakin vastattaessa ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen vaikuttaa siltä, että yhteisön lainsäätäjä on yleislääkärin erityiskoulutusta koskevan ongelman osalta halunnut jättää jäsenvaltioille mahdollisuuden valita joko sellaisen järjestelmän, jossa tämä koulutus ei voi alkaa ennen yliopistollisen muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan saamista, tai sellaisen järjestelmän, jossa koulutus alkaa kuuden lääketieteen opintovuoden suorittamisen jälkeen, mutta ennen yliopistollisen muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan saamista.
Tämän johdosta ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen on vastattava kieltävästi.
B Toinen ja kolmas ennakkoratkaisukysymys
12 Ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen vastaaminen koskettaa kuitenkin vasta jäävuoren huippua. Esiin tulee jälleen välillisesti ja tavalla, jonka johdosta ratkaisun antaminen toiseen ja kolmanteen ennakkoratkaisukysymykseen on entistä vaikeampaa, kysymys siitä, miltä osin hakijan on pitänyt suorittaa lääketieteen perusopintonsa ja miltä osin hänen on pitänyt saada yliopistollinen tätä vastaava muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja ennen kuin hän voi aloittaa yleislääketieteen erityiskoulutuksen. Kansallinen tuomioistuin pohtii täydellä syyllä erityisesti sitä, voidaanko direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdassa, joka koskee yleislääkärin opintosuunnan mukaiselta koulutukselta edellytettäviä ominaispiirteitä, asetettu vaatimus, jonka mukaan harjoittelijan on osallistuttava henkilökohtaisesti "niiden henkilöiden ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin, joiden kanssa hän työskentelee", ymmärtää siten, että tällaisella harjoittelijalla on oltava (jo erityiskoulutuksen alusta lukien) direktiivin 3 artiklassa tarkoitettu tutkintotodistus tai muu muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja.
13 Sekä Belgian hallitus että pääasian kantaja vastaavat toiseen kysymykseen myöntävästi. Belgian hallitus katsoo, että pelkästään sen perusteella, että direktiivissä säädetään yleislääkärin erityiskoulutukseen osallistuvan harjoittelijan osallistumisesta "ammattitoimintaan", direktiiviä voidaan tulkita siten, että harjoittelijalla tulee olla direktiivin 3 artiklassa tarkoitettu yliopistollinen muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja. Belgian hallitus väittää erityisesti, että on käsittämätöntä, että sellainen henkilö, joka ei ole lääkäri, osallistuisi lääketieteelliseen ammattitoimintaan; samanaikaisesti olisi erityisen vaarallista hyväksyä sitä, että sellaiset henkilöt, joilla ei ole edes lääketieteen tutkintotodistusta, osallistuvat henkilökohtaisesti lääkärin "velvollisuuksiin". Belgian hallitus myöntää, että sen toiseen ennakkoratkaisukysymykseen ehdottama vastaus on ristiriidassa niiden väitteiden kanssa, joita se on tehnyt ensimmäisen ennakkoratkaisukysymyksen suhteen. Tämän ristiriidan on Belgian hallituksen mukaan kuitenkin katsottava olevan seurausta direktiivin tekstistä, johon on koottu yhteen kahden aikaisemman direktiivin säännökset eli yleislääkärin erityiskoulutuksesta annetun direktiivin 86/457/ETY sekä toimenpiteistä sijoittautumisvapauden ja palvelujen tarjoamisen vapauden tehokkaan käyttämisen helpottamiseksi lääkärintoimea harjoitettaessa annetun direktiivin 75/362/ETY säännökset.
14 Pääasian kantaja esittää puolestaan kaksi direktiivin sanamuotoon perustuvaa väitettä. Se viittaa ensiksi direktiivin 32 artiklaan, jossa säädetään sellaisesta yleislääkärin koulutuksesta, jonka "yleislääkäri hankkii saamalla kokemusta omalla vastaanotollaan laillistetun ohjaajan valvonnassa". Ammattiliiton mukaan ilmaisun "lääkäri" käyttäminen poistaa kaikki epäilykset sen suhteen, etteikö yleislääkärin erityiskoulutukseen osallistuvalla harjoittelijalla pitäisi olla yliopistollinen lääketieteen muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja. Pääasian kantaja lisää, että direktiivin 30 artiklan ja sitä seuraavien artiklojen, jotka koskevat yleislääkärin erityiskoulutusta, tavoitteena on "valmentaa riittävästi yleislääkärin ammatin tehokkaaseen harjoittamiseen", mikä on nimenomaisesti todettu direktiivin 34 artiklan 1 kohdan kolmannessa alakohdassa. Tältä kannalta katsoen edellä mainitun tavoitteen kanssa selvästi yhdenmukaisinta on tulkita direktiivin 31 artiklan 1 kohdan c ja d alakohtaa suppeasti siten, että mahdollisimman kattavaa yleislääkärin koulutusta silmällä pitäen harjoittelijan käytännön valmentaminen ja hänen osallistumisensa ammattitoimintaan ja vaadittaviin velvollisuuksiin edellyttävät, että harjoittelija on saanut lääketieteen tutkintotodistuksen.
15 Sen enempää komissio kuin Belgian flaaminkielisen ja ranskankielisen yhteisön hallituksetkaan eivät ole yhtyneet muiden osapuolten esittämiin väitteisiin sellaisina kuin olen ne juuri edellä esittänyt. Niiden mukaan toiseen ennakkoratkaisukysymykseen on vastattava kieltävästi. Komissio ja Belgian kieliyhteisöjen hallitukset viittaavat ensiksikin väitteisiin, jotka ne ovat tehneet ensimmäisen ennakkoratkaisukysymyksen suhteen ja joiden mukaan yhteisön lainsäätäjän tarkoitus, jonka mukaan yleislääkärin koulutuksen pääsyvaatimuksena ei ole yliopistollisen muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan saaminen, käy selvästi ilmi sovellettavien säännöksien sanamuodosta. Belgian kahden kieliyhteisön hallituksen mukaan lisäksi se, että 31 artiklassa puhutaan yleislääkärin erityiskoulutukseen osallistuvasta "harjoittelijasta" eikä yleislääketieteeseen erikoistuvasta "lääkäristä", tukee heidän näkemystään. Flaaminkielisen yhteisön hallitus lisää, ettei ilmaisun "lääkäri" käyttäminen 32 artiklassa voi vaarantaa sen puoltamaa näkemystä siitä, miten 31 artiklaa olisi tulkittava; tämä hallitus toteaa, että 32 artiklassa on kyse erityistapauksesta, jossa lääkäri hankkii yleislääkärin koulutuksen harjoittamalla itsenäistä ammattitoimintaa omalla vastaanotollaan, ja näin ollen tapaa, jonka mukaisesti 32 artiklan säännöksiä on syytä tulkita, ei voida ulottaa koskemaan 31 artiklassa säädettyä yleistä järjestelmää, jossa määritellään epäitsenäisen yleislääkärin erityiskoulutuksen ominaispiirteet.
16 Myös komissio vetoaa samoihin perusteluihin ja korostaa, että on välttämätöntä erottaa toisistaan tulevien erikoislääkäreiden koulutuksensa aikana hankkiman yleislääketieteen käytännön kokemuksen ensisijainen merkitys sekä itsenäinen lääkärintoimen harjoittaminen. Komission mukaan direktiivin laatijoiden puhuessa "pikemminkin käytännöllisestä kuin teoreettisesta" koulutuksesta, joka sisältää "harjoittelijan henkilökohtaista osallistumista niiden henkilöiden ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin, joiden kanssa hän työskentelee", heidän tavoitteenaan ei ole mahdollistaa itsenäistä lääkärintoimen harjoittamista, vaan järjestää sellaista koulutustoimintaa, joka - kuten direktiivin 31 artiklan 1 kohdan b alakohdassa on nimenomaisesti todettu - "tapahtuu toimivaltaisten viranomaisten tai toimielinten valvonnassa". Huomautan edelleen komission korostamalla tavalla, että direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdassa ei sanota, että harjoittelijalla olisi täydet lääkärin velvollisuudet, vaan harjoittelija osallistuu niiden muiden henkilöiden velvollisuuksiin, joiden kanssa hän työskentelee ja joilla (mikä on itsestään selvää) on lääkärin pätevyys.
17 Edellä esitetyt perustelut kokonaisuudessaan huomioon ottaen pääasian kantaja ja Belgian hallitus ehdottavat myöntävän vastauksen antamista toiseen ennakkoratkaisukysymykseen, kun taas komissio ja Belgian kahden kieliyhteisön hallitukset esittävät, että siihen tulisi vastata kieltävästi. Se, että osapuolten näkemykset kolmanteen ennakkoratkaisukysymykseen annettavasta vastauksesta eroavat toisistaan, kuvaa mielestäni hyvin sitä, miten epäselvästi direktiivin oikeussäännöt on muotoiltu. Flaaminkielisen yhteisön hallitus katsoo, että yhteisöjen tuomioistuimen ei pidä vastata tähän kysymykseen, mikäli se lopulta päättää vastata kieltävästi toiseen ennakkoratkaisukysymykseen, kuten flaaminkielisen yhteisön hallitus on sille esittänyt. Ranskankielisen yhteisön hallituksen mielestä kysymykseen pitäisi vastata kieltävästi korostaen sitä, että direktiivin säännöksissä ei edellytetä, että sellaisen henkilön, joka osallistuu yleislääkärin koulutukseen, pitäisi harjoittaa lääkärintointa täysimääräisesti erikoistumisensa alusta lukien. Myös Belgian hallitus vastaa kieltävästi kolmanteen ennakkoratkaisukysymykseen: se lisää, että direktiivin todellisen tarkoituksen mukaan jäsenvaltiot voivat, mikäli haluavat, kansallisessa järjestelmässään määrätä, että yleislääkärin erityiskoulutukseen osallistuvien henkilöiden on oltava lääkäreitä, joilla on tutkintotodistus koulutuksen aloittaessaan. Belgian hallitus katsoo näin ollen, että sellaista kansallista järjestelmää, jossa koulutus on ensimmäisen erikoistumisvuoden aikana pelkästään teoreettista eikä edellytä, että harjoittelijalla on lääkärin pätevyys, on pidettävä direktiivin säännöksien mukaisena. Pääasian kantajan näkemys on täysin vastakkainen: se väittää, että yleislääkärin erityiskoulutus edellyttää ehdottomasti, että harjoittelija harjoittaa lääkärintointa heti tämän koulutuksen alusta lukien, ja että tämä vaatimus liittyy tarpeeseen "valmentaa harjoittelijaa riittävästi yleislääkärin ammatin tehokkaaseen harjoittamiseen". Komissio ei vaikuta aina käyttävän samoja perusteluita tuodessaan esiin näkemystään kolmanteen ennakkoratkaisukysymykseen. Komissio toteaa aluksi, että tähän kysymykseen on vastattava myöntävästi. Mutta sitten se väittää, että jäsenvaltioilla on todellisuudessa harkintavalta sen suhteen, onko yleislääkärin koulutukseen osallistuvan henkilön heti erikoistumisensa alusta lukien harjoitettava käytännössä lääkärintointa direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdassa asetetuissa rajoissa.(8)
18 Ennen kuin siirryn tarkastelemaan esillä olevaan asiaan liittyviä erityisiä ongelmia, katson välttämättömäksi korostaa, että asia liittyy välittömästi terveyden suojeluun yhteisön alueella, sikäli kuin se liittyy sen välittöminä turvaajina pidettäville henkilöille, toisin sanoen Hippokrateen oppilaille, annettavan koulutuksen laatuun. Ainakin omasta mielestäni on näin ollen mahdotonta, etteikö direktiivillä 93/16/ETY pyrittäisi myötävaikuttamaan "korkean terveyden suojelun tason saavuttamiseen". Käsiteltävänä olevassa asiassa esillä olevaa direktiiviä annettaessa ei ollut vielä ratifioitu Maastrichtin sopimusta, jolla EY:n perustamissopimuksen ensimmäiseen osaan lisättiin määräys, jonka mukaan yhteisön toimintaan sisältyy "myötävaikuttaminen korkean terveyden suojelun tason saavuttamiseen"(9). Katson kuitenkin, että tätä säännöstä ei voida jättää ottamatta huomioon esillä olevassa asiassa annettavassa ratkaisussa ja että tilanteessa, jossa asian ratkaisemiseen liittyy epävarmuutta, on syytä ratkaista asia tavalla, joka on kaikkein lähimpänä ajatusta korkean terveyden suojelun tason saavuttamisesta.
19 Tämän oikeudellisen huomautuksen lisäksi haluaisin tehdä erään käytännön huomautuksen. Terveyden ja lääketieteen koulutuksen alalla juuri yleislääkärin erityiskoulutuksesta on meidän päivinämme muodostunut yhteisestä kokemuksesta hankitun tiedon perusteella yksi vaikeimmista ja vaativimmista: tämän lisäksi yleislääkäreiden erityiskoulutuksen yhdenmukaistamiseen Euroopassa liittyy kaikkein suurimmat käytännön ongelmat. Juuri tämän perusteella on direktiivissä tehty ero direktiivin soveltamisalaan nähden yleislääkärin erikoistumisalan ja kaikkien muiden lääketieteen erikoistumisalojen välillä.
20 Tarkastelun kohteena olevan asian rajaamiseksi korostan, että toiseen ja kolmanteen ennakkoratkaisukysymykseen liittyvä pääasiallinen tulkintaongelma koskee direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdan merkityssisällön erittelyä, toisin sanoen säännöksen, jonka mukaan yksi yleislääkärin erityiskoulutukselle asetetuista vaatimuksista on "harjoittelijan henkilökohtainen osallistuminen niiden henkilöiden ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin, joiden kanssa hän työskentelee".
21 Katson tarpeelliseksi todeta, että määritellessään yleislääkärin koulutuksen järjestämistä koskevia edellytyksiä direktiivin laatijoiden tarkoituksena ei mitä ilmeisemmin ollut edellyttää, että yleislääkärin erityiskoulutukseen osallistuvalla harjoittelijalla olisi välttämättä oltava direktiivin 3 artiklassa tarkoitettu yliopistollinen muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja ennen tämän koulutuksen aloittamista.(10) Toisaalta taas direktiivin laatijat eivät ole unohtaneet korostaa tämän koulutuksen käytännön luonteen merkitystä, ja nimenomaan tällä perusteella he ovat halunneet edellyttää, että harjoittelija osallistuu henkilökohtaisesti tiettyihin lääkärin tehtäviin. Tämän lisäksi siinä säädetään selvästi, että lääkärintoimen aloittaminen ja sen harjoittaminen edellyttää, että tällaisella henkilöllä on ehdottomasti oltava lääketieteen tutkintotodistus, todistus tai muu muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja. Lyhyesti sanoen ensisijaisesti ei voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että yhteisön lainsäätäjä ei ole suoraan asettanut lääketieteen tutkintotodistuksen saamista ammattitoimintaan osallistumisen edellytykseksi, mutta se on kuitenkin määrännyt siitä välillisesti. Yhteisöjen tuomioistuimen tehtävänä on löytää asianomaisten oikeussääntöjen todellinen merkitys.
22 Ennen kuin ryhdyn erittelemään direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdan säännöstä, katson välttämättömäksi tarkentaa, että vastausta kyseisiin ennakkoratkaisukysymyksiin ei mielestäni voida antaa 32 ja 34 artiklan sanamuodon perusteella. Vaikka onkin totta, että nämä artiklat koskevat tutkintotodistuksen saaneita lääkäreitä, niissä säädellään kuitenkin ainoastaan yleislääkärin koulutukseen liittyvää erityismenettelyä, joka perustuu 31 artiklassa määriteltyyn yleiseen järjestelmään. Voitaisiin tosin myös väittää vastakkaispäätelmänä, että yhteisön lainsäätäjä tarkoittaa 31 artiklassa yleislääketieteen harjoittelijoita, kun taas 32 artiklassa se tarkoittaa yleislääketieteeseen erikoistuvia lääkäreitä sen takia, että se on halunnut vapauttaa ensiksi mainitut velvollisuudesta, jonka mukaan heillä on oltava yliopiston antama lääketieteen muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja ennen kyseessä olevan koulutuksen aloittamista.
23 Katson tämän lisäksi, että on syytä hylätä sellainen välittävä ratkaisu, jota sekä Belgian hallitus että komissio näyttävät esittämissään huomautuksissa ehdottavan ja jonka mukaan kansallinen järjestelmä, kuten Belgian järjestelmä, täyttää direktiivin 31 artiklassa asetetut vaatimukset, koska yleislääketieteen koulutusta seuraavat henkilöt osallistuvat tällaiseen koulutukseen vähintään kahden vuoden ajan (toinen ja kolmas opintovuosi) vastedes tutkintotodistuksensa saaneina lääkäreinä. Ensinnäkin oikeudenkäyntiasiakirjojen perusteella ei käy yksiselitteisesti ilmi, voiko Belgiassa sellainen lääketieteen opiskelija, joka on suorittanut lääketieteen opintojen ensimmäiset kuusi vuotta ja joka on ilmoittautunut perusopintojen seitsemännelle opintovuodelle ja rinnakkaisesti yleislääkärin erityiskoulutuksen ensimmäiselle opintovuodelle, jatkaa erikoistumistaan toisella ja kolmannella vuodella siitä huolimatta, ettei hän ole vielä saanut lääketieteen tutkintotodistusta.(11) Mikäli näin olisi, voisimme pian olla sellaisessa tilanteessa, jossa meillä on opiskelijoita, jotka, vaikka ovatkin suorittaneet yleislääkärin kolmen vuoden erityiskoulutuksen, eivät kuitenkaan ole perustutkintotodistuksen omaavia lääkäreitä. Direktiivin 31 artiklan 3 kohdan mukaan yleislääkärin erityiskoulutuksen jälkeen myönnettävien tutkintotodistusten, todistusten tai muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojen myöntämisen edellytyksenä on tietenkin "jokin 3 artiklassa mainituista tutkintotodistuksista, todistuksista tai muista muodollista kelpoisuutta osoittavista asiakirjoista", ja näin ollen saadakseen yleislääkärin muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan harjoittelijalla on oltava lääketieteen perustutkintotodistus. Jotta yleislääkärin erityiskoulutuksen suorittaminen olisi mahdollista ilman, että hakijalla olisi ennen tämän koulutuksen aloittamista oltava yliopistollinen lääketieteen muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja, 31 artiklan 1 kohdan d alakohtaa olisi tulkittava siten, että siinä ei edellytetä, että henkilöiden, jotka osallistuvat yleislääkärin erityiskoulutukseen, pitäisi koko tämän koulutuksen ajan olla tutkintotodistuksen saaneita lääkäreitä heidän osallistuessaan käytännön harjoittelun yhteydessä niiden henkilöiden "ammattitoimintaan" ja "velvollisuuksiin", joiden kanssa he työskentelevät. Mutta juuri tässä on ratkaistavana olevan ongelman ydin.
24 Edellä esitetyn näkemyksen voitaisiin väittää koskevan todellisuudessa epätodennäköistä tai vääristynyttä tilannetta, jos lopulta käytännössä yleislääkärin erityiskoulutukseen osallistuvat henkilöt ovat jo saaneet lääketieteen tutkintotodistuksensa siinä vaiheessa, kun he aloittavat tämän koulutuksen toisen opintovuoden, tai jos itse kansallisessa järjestelmässä edellytetään, että harjoittelijoilla on oltava tällainen tutkintotodistus ennen yleislääkärin erityiskoulutuksen toisen opintovuoden alkamista. Tällaisessa tapauksessa henkilöt, jotka osallistuvat tämän koulutuksen toiselle ja kolmannelle opintovuodelle, harjoittavat vastedes toimintaansa tutkintotodistuksen saaneina lääkäreinä. Direktiivin 31 artiklassa säädetyt edellytykset eivät kuitenkaan välttämättä täyttyneet tässäkään tilanteessa. Erityisesti 31 artiklan 1 kohdan a, b ja c alakohdan yhdistettyjen säännöksien perusteella voidaan päätellä seuraavaa: toisaalta yleislääkärin erityiskoulutus kestää "vähintään kaksi vuotta [ja] on kokopäiväistä"; toisaalta taas koulutus sisältää joka tapauksessa koko koulutuksen ajan "harjoittelijan henkilökohtaista osallistumista niiden henkilöiden ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin, joiden kanssa hän työskentelee". Toisin sanoen 31 artiklan 1 kohdan d alakohdassa määrätty vaatimus koskee koko yleislääkärin erityiskoulutusaikaa eikä saman kohdan b alakohdassa säädettyä kahden vuoden vähimmäisaikaa; mikäli näin ollen kansallisen järjestelmän mukaan tämä koulutus kestää kolme vuotta tai sitä kauemmin, edellä mainittu vaatimus on täytettävä kaikkien näiden vuosien osalta. Flaaminkielisessä yhteisössä voimassa olevan järjestelmän osalta - joka kiinnostaa meitä käsiteltävänä olevassa asiassa - 31 artiklan 1 kohdan d alakohdassa asetettu velvollisuus ulottuu myös yleislääkärin erityiskoulutuksen ensimmäiselle vuodelle, ja näin ollen myös ajanjaksolle, jolloin harjoittelijoilla ei vielä varmastikaan ole yliopistollista lääketieteen muodollista kelpoisuutta osoittavaa asiakirjaa. Olen näin ollen jälleen edellä puheena olleen problematiikan lähtöpisteessä: yhteisöjen tuomioistuinta on pyydetty ratkaisemaan, edellyttääkö se, että yleislääkärin erityiskoulutukseen osallistuva henkilö osallistuu henkilökohtaisesti niiden henkilöiden ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin, joiden kanssa hän työskentelee, mistä on säädetty 31 artiklan 1 kohdan d alakohdassa, että hän on tätä ennen saanut direktiivin 3 artiklassa tarkoitetun yliopistollisen muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan.
25 Haettaessa vastausta edellä mainittuun kysymykseen on ratkaisevana säännöksenä otettava huomioon direktiivin 23 artiklan 1 kohta, jonka mukaan "jäsenvaltioiden on vaadittava henkilöiltä, jotka ryhtyvät harjoittamaan lääkärintointa tai harjoittavat sitä, että heillä on 3 artiklassa tarkoitettu tutkintotodistus, todistus tai muu - - muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja lääketieteessä - - ". Tätä säännöstä on mielestäni pidettävä sen lainsäädännöllisen rakenteen kulmakivenä, jolle direktiivissä 93/16/ETY on laskettu perusta lääkärin ammatin osalta; kyseistä säännöstä on myös pidettävä merkittävimpänä rajoituksena selvitettäessä direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdan todellista merkitystä. Ongelma kuuluu seuraavasti: voidaanko "harjoittelijan henkilökohtainen osallistuminen niiden henkilöiden ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin, joiden kanssa hän työskentelee_" rinnastaa siihen, että "henkilöt ryhtyvät harjoittamaan lääkärintointa tai harjoittavat sitä", mikä 23 artiklan mukaan edellyttää tutkintotodistuksen saamista?(12)
26 Useat painavat seikat puhuvat sen puolesta, että tähän kysymykseen olisi vastattava kieltävästi. Ensinnäkin yhteisön lainsäätäjä ei ole käyttänyt 31 artiklan 1 kohdan d alakohdassa samaa sanamuotoa kuin 23 artiklan 1 kohdassa. Kuten komissio on perustellusti huomauttanut, ainakin teoreettisesti on mahdollista erottaa toisistaan lääkärintoimen itsenäinen harjoittaminen, johon liittyy välittömästi tutkintotodistuksen saaminen, ja henkilön osallistuminen esimiehensä ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin. Jälkimmäisessä tapauksessa asianomainen henkilö ei voi toimia itsenäisesti, vaan hän on niiden henkilöiden valvonnan alainen, jotka ovat vastuussa hänen koulutuksestaan. Jatkuva valvonta liittyy välittömästi yleislääkärin erityiskoulutukseen, kuten lainsäätäjä on selvästi todennut direktiivin 31 artiklan 1 kohdan b alakohdassa.
27 Mikäli ennakkoratkaisukysymysten tavoitteena olisi jokin muu kuin mikä se on esillä olevassa tapauksessa, katsoisin, että niihin vastaaminen ei edellyttäisi tämän syvällisempää erittelyä. Tietyt asiaan liittyvät erityiset ja merkittävinä pidettävät seikat kuitenkin vaikeuttavat ongelman ratkaisemista. Keskeisin väite, johon voidaan vedota sitä vastaan, että lääkärintoimen "harjoittaminen" sekä "henkilökohtainen osallistuminen" lääkärin pätevyyden omaavan henkilön ammattitoimintaan ja velvollisuuksiin olisivat selkeästi erotettavissa toisistaan, perustuu lääkärintoimen luonteeseen.
28 Yhteisön lainsäätäjä edellyttää, että yleislääkärin erityiskoulutukseen osallistuva henkilö osallistuu henkilökohtaisesti, eikä ainoastaan avustavassa asemassa olevana, lääkärintoimen harjoittamiseen. Mutta miten kauas "henkilökohtaisen osallistumisen" voidaan katsoa ulottuvan silloin kun puhutaan taudinmäärityksistä, hoitotoimenpiteiden määräämisestä ja potilaiden kliinisestä seuraamisesta, toisin sanoen tärkeistä ja arkaluonteisista, ihmisten terveyteen liittyvistä asioista, joista lääkärit ovat vastuussa? Haluan huomauttaa, että epäilykseni ei perustu ainoastaan yhteisen kokemuksen nojalla saatuun tietoon eikä käsitykseen, jonka voin muodostaa tästä asiasta lakimiehenä, toisin sanoen lääketieteellisiin kysymyksiin erikoistumattomana henkilönä. Toisaalta kiinnitän huomiota siihen, ettei kukaan niistä, jotka ovat esillä olevassa asiassa väittäneet, että lääkärintoimen itsenäinen harjoittaminen voidaan selvästi erottaa henkilökohtaisesta osallistumisesta tällaiseen toimintaan, ole esittänyt tätä kantaansa tukevia seikkoja. Toisaalta - mitä voidaan mielestäni pitää kaikkein merkityksellisimpänä - yhteisön oikeudessa ei vielä ole annettu lääkärintoimen käsitteelle selvää ja kiistatonta määritelmää.
29 Tältä osin kannattaa mainita yhteisöjen tuomioistuimen asiassa Bouchoucha antamassaan tuomiossa(13) omaksuma näkemys. Tässä tapauksessa oli kyse osteopatian tutkinnon suorittaneesta henkilöstä, joka harjoitti kyseistä toimintaa Ranskassa ilman lääketieteen tutkintotodistusta (kuten Ranskan lainsäädännössä edellytettiin) ja jota vastaan ryhdyttiin tämän perusteella syytetoimenpiteisiin. Yhteisöjen tuomioistuin päätyi lopputulokseen, jonka mukaan "silloin kun yksinomaan lääketieteen alaan kuuluvaa toimintaa koskevaa jäsenvaltioiden lainsäädäntöä ei ole yhteisön tasolla yhdenmukaistettu, Euroopan talousyhteisön perustamissopimuksen 52 artikla ei ole esteenä sille, että jäsenvaltio varaa lääketieteeseen liittyvän alan toiminnan - - ainoastaan sellaisille henkilöille, joilla on lääketieteen tutkintotodistus". Mielestäni yhteisöjen tuomioistuimen omaksuman näkemyksen perusteella voidaan tehdä kaksi tärkeää johtopäätöstä. Ensinnäkin lääkärintoimen käsitettä sellaisena kuin sitä käytetään direktiivin 23 artiklassa, ei ole määritelty selvästi ja yhteisesti hyväksyttävissä olevalla tavalla.(14) Toiseksi, koska lääkärintoimen alaa ei ole selvästi rajattu, yhteisöjen tuomioistuin näyttää tulkinneen käsitettä (joka on viime kädessä jäsenvaltioiden omaksuma) laajasti siitä huolimatta, että tämän perusteella myös sellaiset toiminnat, jotka eivät ole selvästi lääketieteellisiä, voidaan poikkeuksellisesti lukea kyseisen käsitteen soveltamisalaan.(15)
30 Esillä olevassa asiassa katson välttämättömäksi tehdä seuraavat huomautukset. Koska direktiivin 23 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua ilmaisua "lääkärintoimi" on mahdotonta tulkita selvästi ja kiistattomasti, on sattumanvaraista tai jopa vaarallista yrittää tehdä ero lääkärintoimen "itsenäisen harjoittamisen" ja tähän toimintaan ja siihen sisältyviin velvollisuuksiin "henkilökohtaisen osallistumisen" välillä. Toisin sanoen käyttäytyminen tai toiminta on lääkärintoimen "itsenäistä harjoittamista" tai toisen lääkärin toimintaan tai velvollisuuksiin "henkilökohtaista osallistumista" sen mukaan, tulkitaanko "lääkärintoimen" käsitettä, jolle ei yhteisön oikeudessa ole annettu yhteisesti hyväksyttyä määritelmää, suppeasti vai laajasti.
31 Näin ollen yhteisöjen tuomioistuimella on edessään kaksi johdonmukaisesti perusteltavissa olevaa tulkintaa. Mikäli yhteisöjen tuomioistuin päättää tulkita direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdan säännöstä suppeasti ja edellyttää, että yleislääketieteen erityiskoulutukseen osallistuvalla henkilöllä on ennen tämän koulutuksen aloittamista oltava lääketieteen tutkintotodistus, yhteisöjen tuomioistuin tekee koulutukseen pääsemisen entistä vaikeammaksi, mikä ei ehkä enää vastaisi direktiivin laatijoiden ilmeistä tarkoitusta. Mikäli tuomioistuin tulkitsee direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdan säännöstä vähemmän "vaativasti" myöntäen, että yleislääkärin erityiskoulutukseen osallistuva henkilö voi käytännössä harjoittaa lääkärintointa ilman, että hän on ennen tämän koulutuksen aloittamista saanut lääkärin tutkintotodistuksen, on lopulta olemassa vaara, edellä mainitut epätarkkuudet huomioon ottaen, että direktiivin 23 artiklan sisältämän perustavanlaatuisen säännön, jonka mukaan henkilöillä, jotka ryhtyvät harjoittamaan lääkärintointa tai harjoittavat sitä, on oltava 3 artiklassa tarkoitettu lääketieteen tutkintotodistus ennen tämän koulutuksen aloittamista, soveltamisala jää rajalliseksi tai se voidaan välillisesti kiertää.
32 Jäljempänä mainittuun tulkintaan liittyvä vaara on mielestäni kaikkein vakavin, ja se pitäisi ehdottomasti välttää. Yhteisöjen tuomioistuin näyttää havainneen tämän vaaran edellä mainitussa asiassa Bouchoucha antamassaan tuomiossa, jossa se katsoi, että jäsenvaltioille pitäisi antaa mahdollisuus määritellä lääkärintoimen käsite laajasti, vaikka se tapahtuisikin muiden, sisällöltään lähellä olevien käsitteiden kustannuksella.(16) Melko samankaltaisen tulkinnan omaksuen katson, että jotta direktiivin 23 artiklan 1 kohta ei jää täysin merkityksettömäksi, on käsiteltävänä olevassa asiassa kaikkein tarkoituksenmukaisinta tulkita direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdan säännöstä suppeasti siitäkin huolimatta, että lääkärintoimen "henkilökohtaisen harjoittamisen" käsitteen ja tällaisen toiminnan "itsenäisen" harjoittamisen käsitteen lähentyminen, jopa samaistaminen, ei ensi arviolta näytä johdonmukaisesti olevan välttämätöntä. Katson tämän lisäksi, että mikäli kyseisten säännösten tulkinnasta on epäselvyyttä, kuten käsiteltävänä olevassa tapauksessa, on parempi, että vaaka kallistuu "korkean terveyden suojelun tason saavuttamisen" myötävaikuttamisen puolelle, mitä edellytetään perustamissopimuksen 3 artiklassa ja mitä on pidettävä tätä alaa koskevana perustavanlaatuisena oikeussääntönä.(17)
33 Yhteisön lainsäätäjä voi tietenkin tulevaisuudessa muotoilla säädöstekstit siten, että yleislääkärin erityiskoulutuksen aloittaminen ei edellytä, että kyseinen henkilö on tätä ennen saanut lääketieteen tutkintotodistuksen, ja toisaalta siten, että erityiskoulutukseen liittyvä käytännön osuus sekä lääkärintoimi, jota ainoastaan pätevöitynyt lääkäri voi ryhtyä harjoittamaan tai jota hän yksin voi harjoittaa, voidaan selvästi erottaa toisistaan. Joka tapauksessa on syytä varmistaa, että tällainen ratkaisu on perustamissopimuksen 3 artiklassa määrätyn korkean terveyden suojelun tason saavuttamista koskevan periaatteen mukainen.
VI Ratkaisuehdotus
34 Edellä esitetyn perusteella ehdotan, että yhteisöjen tuomioistuin vastaa ennakkoratkaisukysymyksiin seuraavalla tavalla:
Lääkäreiden vapaan liikkuvuuden sekä heidän tutkintotodistustensa, todistustensa ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojensa vastavuoroisen tunnustamisen helpottamisesta 5 päivänä huhtikuuta 1993 annetun neuvoston direktiivin 93/16/ETY 31 artiklan 1 kohdassa, jossa määritellään yleislääketieteen koulutuksen ominaispiirteet, luettuna yhdessä tämän direktiivin 23 ja 3 artiklan säännösten kanssa, asetetaan pääsyvaatimukseksi yleislääkärin erityiskoulutukseen koulutuksen käytännön luonteen vuoksi kyseisen direktiivin 3 artiklassa tarkoitetun tutkintotodistuksen, todistuksen tai muun muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan saaminen.
(1) - EYVL L 165, s. 1.
(2) - Asetuksella muutetaan flaaminkielisen yhteisön yliopistoista 12.6.1991 annetun flaaminkielisen yhteisön asetuksen säännöksiä (Belgisch Staatsblad, 4.7.1991).
(3) - Lääketieteen tutkintotodistusten, todistusten ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojen vastavuoroisesta tunnustamisesta sekä toimenpiteistä sijoittautumisvapauden ja palvelujen tarjoamisen vapauden tehokkaan käyttämisen helpottamiseksi annettu neuvoston direktiivi (EYVL L 167, s. 1).
(4) - Lääkärintointa koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten yhteensovittamisesta annettu neuvoston direktiivi (EYVL L 167, s. 14).
(5) - Yleislääkärin erityiskoulutuksesta annettu neuvoston direktiivi (EYVL L 267, s. 26).
(6) - Belgian osalta 3 artiklassa tarkoitettu tutkintotodistus on "'diplôme légal de docteur en médecine, chirurgie et accouchements/wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde' (lakisääteinen lääkärin tutkintotodistus lääketieteessä, kirurgiassa ja synnytysopissa), jonka antavat yliopistojen lääketieteelliset tiedekunnat, keskustutkintolautakunta tai valtion yliopistokoulutuksen tutkintolautakunta".
(7) - Pääasian kantajan kursivointi. Lainausta on korjattu yhteisöjen tuomioistuimessa, koska direktiivin suomenkielinen käännös on epätarkka.
(8) - Komissio näyttää siten katsovan ensiksi, että direktiivin säännösten mukaan koulutukseen osallistuvan henkilön on harjoitettava lääkärintointa erikoistumisensa alusta alkaen; toiseksi, että jäsenvaltioilla ainoastaan on oikeus säätää tällaisesta velvoitteesta; ja kolmanneksi, että jäsenvaltioilla on oikeus valita se hetki, jolloin alkaa ei niinkään lääketieteen toiminnan harjoittaminen vaan direktiivin 31 artiklan 1 kohdan d alakohdassa kuvattu käytännön opetus. Kaiken järjen mukaan vain yksi näistä näkemyksistä voidaan hyväksyä. Joka tapauksessa on syytä korostaa, että kyseiset ristiriitaisuudet perustuvat ennen kaikkea siihen, että komissio ei ole ymmärtänyt oikein kolmatta ennakkoratkaisukysymystä. Kuten komission yhteisöjen tuomioistuimelle esittämistä huomautuksista ilmenee, komissio katsoo, että kansallinen tuomioistuin pyrkii selvittämään, miltä osin direktiivin mukaan harjoittelija voi harjoittaa lääketieteellistä toimintaa erityiskoulutuksen alusta alkaen, eikä sitä, onko tällaisen toiminnan harjoittaminen pakollista.
(9) - Ks. Euroopan yhteisön perustamissopimuksen 3 artiklan o alakohta, sellaisena kuin se on muutettuna Maastrichtin sopimuksella. Amsterdamin sopimuksen, jota ei ole vielä ratifioitu, allekirjoittamisesta lukien tämä määräys on (muuttamattomana) 3 artiklan p alakohdassa.
(10) - Tämän väitteen kiistattomin perustelu löytyy viittaamalla direktiivin johdanto-osaan, jossa todetaan, että "on merkityksetöntä, hankitaanko yleislääkärin erityiskoulutus osana kansallisten säännösten mukaista lääketieteen peruskoulutusta vai siitä erillään".
(11) - Tämä tilanne voi tulla ajankohtaiseksi, mikäli harjoittelija suorittaa hyväksyttävästi erityiskoulutuksen ensimmäisen vuoden kokeen, mutta epäonnistuu lääketieteen peruskoulutuksen seitsemännen vuoden kokeessa. Tämä esimerkki voi tietenkin olla hypoteettinen tai virheellinen, mikäli kansallisessa järjestelmässä säädetään, että opiskelija ei voi jatkaa erityiskoulutusta toiselle vuodelle siinä tapauksessa, että hän ei ole suorittanut yliopistollisen muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan antamiseen johtavia kokeita eikä erityisesti yleislääketiedettä koskevia kokeita, tai mikäli lääketieteen seitsemännen vuoden aikana opetettavat asiat osuvat yhteen erityiskoulutuksen ensimmäisen vuoden aikana opetettavien asioiden kanssa. Viimeksi mainitun tapauksen suhteen minun on luonnollisesti vaikea käsittää sitä, millä perusteella kyseisessä kansallisessa järjestelmässä sallitaan opiskelijan aloittavan yleislääketieteen erityiskoulutuksen ennen kuin hän on saanut yliopistollisen muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan.
(12) - On huomattava, että mikäli tähän kysymykseen vastataan myöntävästi, on flaaminkielisen yhteisön opetusjärjestelmää pidettävä yhteisön oikeuden säännösten vastaisena. Näin on katsottava myös siinä tapauksessa, että yleislääketieteen kandidaatti saa yliopiston viranomaisilta todistuksen, jonka mukaan hän on suorittanut lääketieteen peruskoulutuksen, joka täyttää direktiivissä asetetut vaatimukset laadun ja pituuden suhteen, kuusi ensimmäistä opintovuotta. Mikäli yleislääkärin erityiskoulutus edellyttää lääkärintoimen harjoittamista direktiivin 23 artiklan tarkoittamassa mielessä, koulutukseen osallistuvalla henkilöllä on oltava direktiivin 3 artiklassa tarkoitettu erityinen yliopistollinen muodollista kelpoisuutta osoittava asiakirja, eikä pelkkä todistus ole riittävä.
(13) - Asia C-61/89, Bouchoucha, tuomio 3.10.1990 (Kok. 1990, s. I-3551).
(14) - Asiassa Bouchoucha antamassaan tuomiossa yhteisöjen tuomioistuin perusti lääkärintoimen käsitettä koskevan näkemyksensä direktiivin 75/363/ETY säännöksiin, jonka konsolidoitu versio, kuten jo edellä olen todennut, direktiivi 93/16/ETY on.
(15) - Tämä oli muuten seurauksena asiassa Bouchoucha annetusta ennakkotapausratkaisusta. Lääketieteeseen liittyvän alan toimintaa lähestytään samalla tavalla (toiminnan harjoittamisen edellytysten osalta) kuin lääkärintointa, toisin sanoen siten, että toiminnan harjoittaminen edellyttää yliopistollisen lääketieteen muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan saamista.
(16) - Tässä asiassa oli kyse käsitteen "lääketieteeseen liittyvän alan toiminta" ulottuvuudesta.
(17) - EY:n perustamissopimuksen 3 artiklan käyttämisestä kriteerinä, jonka avulla voidaan selvittää direktiivin säännösten todellinen merkitys, ks. edellä tämän ratkaisuehdotuksen 18 kohta. Tämän lisäksi ei mielestäni ole epäselvyyttä siitä, etteikö lääketieteen peruskoulutuksen suorittamisen perusteella annettavan tutkintotodistuksen asettaminen pääsyvaatimukseksi yleislääkärin erityiskoulutukseen suosisi lääkärintoimen täysimääräisempää harjoittamista sekä yleisesti ottaen terveyden suojelun tason parantamista. Tätä näkemystä tukee se, mitä komission asiamies on todennut lääketieteen neuvoa-antavan komitean tästä kysymyksestä esittämien kannanottojen osalta. Istunnon jälkeen yhteisön tasolla on perustettu lääketieteen neuvoa-antava komitea, joka antaa lääketieteen alaan liittyvistä kysymyksistä lausuntoja, jotka komissio ottaa huomioon valmistellessaan neuvostolle annettavia säädösehdotuksia. Komitea on nimenomaisesti ja selvästi todennut, että on välttämätöntä, että yleislääkärin erityiskoulutus alkaa vasta sen jälkeen kun peruslääketieteen opinnot on suoritettu.