62023CC0489
CONCLUZIILE AVOCATULUI GENERAL
DOMNUL DEAN SPIELMANN
prezentate la 15 mai 2025 (
1
)
Cauza C‑489/23
AF
împotriva
Guvernului României,
a Ministerului Sănătății și
a Casei Județene de Asigurări de Sănătate Mureș
[cerere de decizie preliminară formulată de Înalta Curte de Casație și Justiție (România)]
„Trimitere preliminară – Securitate socială – Asistență medicală transfrontalieră – Libera prestare a serviciilor – Articolul 56 TFUE – Directiva 2011/24/UE – Articolul 7 alineatul (7) – Acoperirea costurilor asistenței suportate de persoana asigurată – Rambursare – Cerința efectuării unei evaluări medicale exclusiv de către un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru de afiliere al persoanei asigurate, finalizată prin emiterea unui bilet de internare”
Introducere
1.
Întrebarea preliminară care face obiectul prezentelor concluzii specifice, în conformitate cu cererea Curții, privește interpretarea articolului 56 TFUE și a articolului 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24/UE (
2
). Curtea este chemată pentru prima dată să se pronunțe cu privire la aspectul dacă această dispoziție a directivei permite unui stat membru de afiliere să condiționeze rambursarea costurilor asistenței medicale spitalicești transfrontaliere de efectuarea unei evaluări medicale de către un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din acest stat și de emiterea ulterioară a unui bilet de internare.
2.
Cererea de decizie preliminară a fost formulată de Înalta Curte de Casație și Justiție (România) în cadrul unui litigiu între un rezident român, AF, pe de o parte, și Guvernul României, Ministerul Sănătății (România) și Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș (România), pe de altă parte, în legătură cu refuzul acesteia din urmă de a‑i rambursa costurile asistenței medicale spitalicești care i‑a fost acordată în Germania.
Cadrul juridic
Dreptul Uniunii
Regulamentul (CEE) nr. 1408/71
3.
Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității, în versiunea sa consolidată din 7 iulie 2008 (
3
), prevedea la articolul 22, intitulat „Șederea în afara statului competent. Reîntoarcerea sau transferul de reședință în alt stat membru pe durata bolii sau maternității. Necesitatea de a se deplasa într‑un alt stat membru pentru tratament corespunzător”:
„(1)   Lucrătorul salariat sau lucrătorul care desfășoară o activitate independentă care îndeplinește condițiile impuse de legislația statului competent pentru a beneficia de prestații, luând în considerare, dacă este cazul, dispozițiile articolului 18 și:
[…]
(c)
care este autorizat de instituția competentă să se deplaseze pe teritoriul unui alt stat membru pentru a beneficia de tratament corespunzător bolii sale
are dreptul la:
(i)
prestații în natură acordate pe seama instituției competente de instituția locului de ședere […] în conformitate cu dispozițiile legislației aplicate de respectiva instituție, ca și cum ar fi asigurat la aceasta; cu toate acestea, durata perioadei de acordare a prestațiilor este reglementată de legislația statului competent;
[…]
(2)   […]
Autorizația solicitată conform alineatului (1) litera (c) nu poate fi refuzată în cazul în care tratamentul respectiv figurează printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru pe al cărui teritoriu respectiva persoană a avut reședința și unde nu i se poate acorda un astfel de tratament în limita timpului necesar pentru obținerea tratamentului în statul membru de reședință, luând în considerare starea sa actuală de sănătate și evoluția probabilă a bolii.”
Regulamentul (CE) nr. 883/2004
4.
Regulamentul (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială (
4
) a abrogat și a înlocuit Regulamentul nr. 1408/71, cu efect de la 1 mai 2010.
5.
Articolul 20 din acest regulament, intitulat „Deplasarea în scopul beneficierii de prestații în natură. Autorizația de a primi un tratament adaptat în afara statului membru de reședință”, prevede la alineatele (1) și (2):
„(1)   Cu excepția cazului în care prezentul regulament prevede altfel, o persoană asigurată care călătorește în alt stat membru pentru a beneficia de prestații în natură în timpul șederii sale trebuie să solicite autorizarea din partea instituției competente.
(2)   Persoana asigurată care este autorizată de către instituția competentă să se deplaseze în alt stat membru în scopul de a primi un tratament adaptat stării sale beneficiază de prestațiile în natură acordate, în numele autorității competente, de către instituția de la locul de ședere, în conformitate cu dispozițiile legislației pe care o aplică, ca și cum ar fi fost asigurată în temeiul legislației menționate. Autorizația se acordă în cazul în care tratamentul respectiv se află printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru pe teritoriul căruia este rezidentă persoana în cauză și în cazul în care acesteia nu i se poate acorda un astfel de tratament într‑un termen justificat din punct de vedere medical, avându‑se în vedere starea sa actuală de sănătate și evoluția probabilă a bolii sale.”
Regulamentul (CE) nr. 987/2009
6.
Potrivit articolului 26 alineatul (4) din Regulamentul (CE) nr. 987/2009 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 septembrie 2009 de stabilire a procedurii de punere în aplicare a Regulamentului (CE) nr. 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială (
5
), în orice moment al procedurii de acordare a autorizației, instituția competentă își rezervă dreptul de a supune persoana asigurată unei examinări de către un medic la alegerea sa în statul membru de ședere sau de reședință.
Directiva 2011/24
7.
Articolul 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24 prevede că statul membru de afiliere poate impune unei persoane asigurate care solicită rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, inclusiv asistența medicală primită prin intermediul telemedicinei, aceleași condiții, criterii de eligibilitate și formalități de reglementare și administrative, la nivel local, regional sau național, pe care le‑ar impune dacă asistența medicală respectivă ar fi acordată pe teritoriul său. Aceasta poate include o evaluare de către un profesionist în domeniul sănătății sau un administrator de servicii medicale care furnizează servicii sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate din statul membru de afiliere, cum ar fi medicul generalist sau medicul primar la care pacientul este înregistrat, dacă acest lucru este necesar pentru determinarea dreptului individual al pacientului la asistență medicală. Cu toate acestea, condițiile, criteriile de eligibilitate și formalitățile de reglementare și administrative impuse în temeiul prezentului alineat nu pot fi discriminatorii sau nu pot constitui un obstacol în calea liberei circulații a pacienților, serviciilor sau bunurilor, cu excepția cazului în care acest lucru este justificat în mod obiectiv de cerințe de planificare referitoare la asigurarea unui acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de tratamente de înaltă calitate în statul membru în cauză sau la dorința de a controla costurile și de a evita, pe cât posibil, orice risipă de resurse financiare, tehnice și umane.
8.
Articolul 8 din această directivă prevede:
„(1)   Statul membru de afiliere poate prevedea un sistem de autorizare prealabilă pentru rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, în conformitate cu prezentul articol și cu articolul 9. Sistemul de autorizare prealabilă, inclusiv criteriile și aplicarea acestor criterii, precum și deciziile individuale de a refuza acordarea autorizației prealabile, se limitează la ceea ce este necesar și proporțional cu obiectivul care trebuie atins și nu poate constitui un mijloc de discriminare arbitrară sau un obstacol nejustificat în calea liberei circulații a pacienților.
[…]
(3)   În ceea ce privește cererile de autorizare prealabilă depuse de o persoană asigurată pentru a beneficia de asistență medicală transfrontalieră, statul membru de afiliere verifică dacă au fost îndeplinite condițiile prevăzute de Regulamentul (CE) nr. 883/2004. În cazul îndeplinirii condițiilor, autorizarea prealabilă este acordată în temeiul regulamentului respectiv, cu excepția situației în care pacientul solicită contrariul.
[…]
(5)   Fără a aduce atingere alineatului (6) literele (a)-(c), statul membru de afiliere nu poate refuza să acorde autorizare prealabilă dacă pacientul are dreptul la asistența medicală respectivă, în conformitate cu articolul 7, și dacă această asistență medicală nu poate fi acordată pe teritoriul său într‑un termen care este rezonabil din punct de vedere medical, pe baza unei evaluări medicale obiective a stării de sănătate a pacientului, a istoricului și a evoluției probabile a bolii pacientului, a intensității durerii pacientului sau a naturii handicapului pacientului în momentul în care a fost introdusă sau reînnoită cererea de autorizare.”
Dreptul român
9.
Normele metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (denumite în continuare „normele metodologice”) figurează în anexa la Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 din 16 aprilie 2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (denumită în continuare „Hotărârea Guvernului nr. 304/2014”) (
6
), care le‑a aprobat.
10.
Articolul 3 alineatul (1) litera b) punctul (i) din aceste norme metodologice, care figurează în capitolul II, intitulat „Metodologia de rambursare a prețurilor/tarifelor reprezentând contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere, inclusiv nivelul acestora”, prevede:
„(1)   La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoțită de documente justificative, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al [Uniunii] și plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la articolul 4, dacă:
[…]
b)
sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate:
(i)
serviciile medicale spitalicești au fost acordate într‑un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepția situațiilor prevăzute la articolul 1 nr. crt. 2 și a situațiilor care se încadrează în criteriile care permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul‑cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.”
11.
Articolul 3 alineatul (2) din normele metodologice prevede că „prin «documente justificative» prevăzute la alineatul (1) se înțelege orice document medical, inclusiv biletul de internare, prescripția medicală pentru medicamente și dispozitive medicale, scrisoarea medicală în care se menționează recomandarea tratamentului cu medicamentele specifice programelor naționale de sănătate curative, a căror eliberare în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România se efectuează prin farmaciile cu circuit închis – în copie, din care rezultă că asiguratul a beneficiat de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, datat și asumat de către cadrul medical care l‑a acordat […]”
Situația de fapt, procedura principală, întrebările preliminare și procedura în fața Curții
12.
La 8 martie 2018, AF, care are reședința în România, a fost diagnosticat cu adenocarcinom de prostată la Clinica de Urologie și Andrologie Endoplus din Cluj‑Napoca (România).
13.
Având în vedere beneficiile pentru sănătatea și recuperarea ulterioară a pacientului, tratamentul recomandat a fost o prostatectomie efectuată prin chirurgie robotică. Lui AF i s‑a adus la cunoștință că un astfel de robot exista în spitalul de stat din Cluj‑Napoca (România), care însă nu era funcțional la acea dată, și că putea efectua aceeași intervenție în sistemul privat de sănătate cu un cost de aproximativ 13000 de euro.
14.
În acest context, AF a decis efectuarea operației cu ajutorul robotului chirurgical, cu aceleași costuri, în cadrul unei clinici specializate dedicate exclusiv acestei patologii, situată în Germania.
15.
La începutul lunii aprilie 2018, AF s‑a adresat Casei Județene de Asigurări de Sănătate Mureș în vederea eliberării unui formular specific, formularul E 112, care este necesar pentru un tratament într‑un alt stat membru în temeiul Regulamentului nr. 1408/71, înlocuit prin Regulamentul nr. 883/2004, în vederea obținerii autorizației de a se deplasa pe teritoriul acestui stat membru pentru a se trata acolo. I s‑a refuzat primirea acestei cereri.
16.
În paralel cu urmarea acestei proceduri, lui AF i s‑a oferit posibilitatea să beneficieze de această intervenție chirurgicală la 9 mai 2018 în Germania, întrucât rezervarea unui alt pacient pentru această dată a fost anulată. În cazul unui refuz din partea sa, el ar fi fost nevoit să aștepte 8 săptămâni pentru o dată a operației după primirea aprobării de la Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș. Prin urmare, la 24 aprilie 2018, AF a efectuat o plată pentru a rezerva data de 9 mai 2018.
17.
Ulterior efectuării acestei plăți, AF a decis înaintarea cererii de eliberare a formularului solicitat către Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș prin serviciul poștal, cu confirmare de primire. Acesta a primit un răspuns prin care i s‑a arătat că cererea sa nu era redactată pe formularul cererii‑tip și nu era însoțită de actele prevăzute de legislația națională.
18.
Operația chirurgicală, pentru care s‑a dispus „internarea medicală” pe perioada 8-14 mai 2018, a avut loc în cele din urmă la 9 mai 2018.
19.
După operație, la întoarcerea în România, AF a solicitat Casei Județene de Asigurări de Sănătate Mureș rambursarea sumei de 13069 de euro, corespunzătoare contravalorii asistenței medicale de care beneficiase în Germania, întemeindu‑se pe Regulamentul nr. 1408/71, înlocuit de Regulamentul nr. 883/2004, precum și pe Hotărârea din 5 octombrie 2010, Elchinov (
7
). Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș a refuzat plata, arătând că emiterea formularului E 112 se face înainte de plecarea persoanei beneficiare și că AF ar fi trebuit să urmeze procedura prevăzută de anexa la Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 în vederea rambursării.
20.
AF a răspuns că a urmat de asemenea această procedură, însă și acest demers a fost unul cu rezultat negativ, și a arătat că nu îi poate fi aprobată rambursarea întrucât nu a făcut dovada unui bilet de internare emis de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, această condiție fiind impusă de articolul 3 alineatul (1) litera b) punctul (i) din normele metodologice.
21.
Printr‑o altă cerere, AF a solicitat rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere de la Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș și a depus o copie de pe anumite documente solicitate în conformitate cu normele metodologice. Această cerere a fost respinsă ca urmare a lipsei dovezii că AF fusese supus unei evaluări medicale finalizate cu un bilet de internare, efectuată de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.
22.
AF a sesizat Curtea de Apel Târgu Mureș (România) cu o acțiune având ca obiect anularea în parte, printre altele, a articolului 3 alineatul (1) litera b) punctul (i) din normele metodologice, precum și rambursarea cheltuielilor aferente îngrijirilor medicale care i‑au fost acordate în Germania. El a susținut în special că dispozițiile dreptului român privind condițiile de rambursare a contravalorii serviciilor medicale și modalitatea de calcul privind rambursarea contravalorii asistenței medicale constituiau o transpunere incorectă a Directivei 2011/24 și că era îndreptățit la rambursarea integrală a costului tratamentului efectuat în Germania sau măcar în limita tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de asigurări de sănătate pentru intervenția pe care a suferit‑o în condițiile existenței unei autorizări prealabile.
23.
Prin sentința civilă din 30 decembrie 2019 pronunțată de Curtea de Apel Târgu Mureș, acțiunea formulată de AF a fost respinsă ca neîntemeiată.
24.
AF a declarat recurs împotriva acestei sentințe la Înalta Curte de Casație și Justiție, care este instanța de trimitere.
25.
Această instanță exprimă îndoieli cu privire la conformitatea cu dreptul Uniunii a dispozițiilor dreptului român care condiționează rambursarea serviciilor medicale transfrontaliere de efectuarea unei evaluări medicale de către un medic din sistemul public de sănătate al statului de afiliere, cu excluderea unui medic din sistemul privat de sănătate al acestui stat, și de emiterea de către un astfel de medic a unui bilet de internare, în timp ce serviciul medical în cauză este furnizat într‑un alt stat membru.
26.
Aceasta ridică de asemenea problema conformității cu dreptul Uniunii a normei naționale care plafonează cuantumul rambursării costurilor serviciilor medicale transfrontaliere în mod semnificativ comparativ cu costurile efectiv suportate de asigurat în statul membru care a furnizat aceste servicii medicale.
27.
În aceste condiții, Înalta Curte de Casație și Justiție a hotărât să suspende judecarea cauzei și să adreseze Curții următoarele întrebări preliminare:
„1)
Articolul 49 și articolul 56 [TFUE] și articolul 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24 […] se interpretează în sensul că se opun unei reglementări care condiționează automat rambursarea cheltuielilor efectuate de persoana asigurată în mod obligatoriu în statul membru de reședință de o evaluare medicală efectuată de către un cadru medical ce furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din acel stat și de emiterea subsecventă a unui bilet de internare de către acesta, fără a fi permisă depunerea de înscrisuri medicale echivalente emise de instituții medicale din sistemul privat de sănătate, chiar și în situația în care internarea a avut loc și serviciul medical a fost prestat în alt stat membru decât cel de reședință al asiguratului?
2)
Articolul 49 și articolul 56 [TFUE], articolul 22 alineatul (1) litera (c) din Regulamentul […] nr. 1408/71 […], principiile liberei circulații a pacienților și a serviciilor, precum și principiul eficienței și principiul proporționalității se interpretează în sensul că se opun unei reglementări naționale care, în cazul neobținerii autorizării prealabile, stabilește cuantumul serviciilor ce urmează a fi decontate la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de statul membru de reședință, dacă asistența medicală ar fi fost acordată pe teritoriul său, printr‑o formulă de calcul care limitează cuantumul acestei despăgubiri în mod semnificativ comparativ cu costurile efectiv suportate de asigurat în statul membru ce a acordat aceste servicii medicale?”
28.
Comisia Europeană și guvernul polonez au prezentat observații scrise.
Analiză
Observații preliminare
29.
Amintim că există o anumită întrepătrundere a competențelor din domeniul sănătății, ceea ce a condus la tensiuni între suveranitatea statelor membre în organizarea sistemului lor de sănătate (
8
), pe de o parte, și libertățile fundamentale, pe de altă parte.
30.
Potrivit unei jurisprudențe constante, prestațiile medicale furnizate în schimbul unei remunerații intră în domeniul de aplicare al dispozițiilor referitoare la libera prestare a serviciilor, inclusiv în situația în care îngrijirile sunt acordate în cadrul unui spital. Libera prestare a serviciilor include libertatea destinatarilor serviciilor, printre care se numără persoanele care trebuie să primească îngrijiri medicale, de a se deplasa într‑un alt stat membru pentru a beneficia de aceste servicii (
9
).
31.
Reiese de asemenea din jurisprudența Curții că dreptul Uniunii nu aduce atingere competenței statelor membre de a‑și organiza sistemele de securitate socială. Legislația fiecărui stat membru este cea care trebuie să stabilească, pe de o parte, condițiile dreptului sau ale obligației de a se afilia la un sistem de securitate socială și, pe de altă parte, condițiile care dau naștere la prestații. Totuși, în exercitarea acestei competențe, statele membre trebuie să respecte dreptul Uniunii (
10
), în special dispozițiile referitoare la libera prestare a serviciilor (
11
).
32.
În plus, Curtea a statuat în repetate rânduri că articolul 56 TFUE se opune aplicării oricărei reglementări naționale al cărei efect este de a face ca prestarea de servicii între state membre să fie mai dificilă decât prestarea de servicii realizată exclusiv în cadrul unui stat membru (
12
) și că constituie restricții privind libera prestare a serviciilor măsurile naționale care interzic, îngreunează sau fac mai puțin atractivă exercitarea acestei libertăți (
13
).
33.
În ceea ce privește Directiva 2011/24, din considerentul (4) al acesteia reiese că, fără a aduce atingere posibilității pacienților de a beneficia de asistență medicală transfrontalieră în temeiul prezentei directive, statele membre rămân responsabile pentru furnizarea unei asistențe medicale sigure, de înaltă calitate, eficiente și suficiente din punct de vedere cantitativ.
34.
Pe de altă parte, din considerentele (7) și (8) ale acesteia reiese că, respectând și neaducând atingere libertății fiecărui stat membru de a decide tipul de asistență medicală pe care îl consideră adecvat, Directiva 2011/24 urmărește aplicarea mai generală și, de asemenea, mai eficace a principiilor stabilite de jurisprudența Curții de la caz la caz cu privire la unele aspecte legate de asistența medicală acordată într‑un alt stat membru decât cel în care își are reședința beneficiarul, în special rambursarea acestei asistențe.
35.
Această directivă se aplică, în temeiul articolului său 2 litera (m), fără a aduce atingere dispozițiilor Regulamentelor nr. 883/2004 și nr. 987/2009.
36.
Astfel, figurând în capitolul III din Directiva 2011/24, care reglementează rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, articolul 7 din aceasta, intitulat „Principii generale pentru rambursarea costurilor”, stabilește la alineatul (1) principiul potrivit căruia, fără a aduce atingere Regulamentului nr. 883/2004 și și sub rezerva dispozițiilor articolelor 8 și 9 din această directivă, statul membru de afiliere asigură rambursarea costurilor suportate de o persoană asigurată care beneficiază de asistență medicală transfrontalieră, dacă asistența medicală respectivă se regăsește printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată în statul membru de afiliere.
37.
Articolul 7 alineatul (4) primul paragraf din Directiva 2011/24 prevede că costurile asistenței medicale transfrontaliere sunt rambursate sau plătite direct de către statul membru de afiliere până la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de statul membru de afiliere dacă asistența medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul său, fără a depăși costurile efective ale asistenței medicale primite.
38.
Reiese de asemenea în esență din cuprinsul articolului 7 alineatul (7) din această directivă că statul membru de afiliere poate impune unei persoane asigurate care solicită rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere aceleași condiții, criterii de eligibilitate și formalități de reglementare și administrative, indiferent dacă sunt stabilite la nivel local, regional sau național, pe care le‑ar impune dacă asistența medicală respectivă ar fi acordată pe teritoriul său, inclusiv o evaluare de către un profesionist în domeniul sănătății, sub rezerva ca aceste condiții, criterii de eligibilitate și formalități de reglementare și administrative să nu fie discriminatorii sau să nu constituie un obstacol în calea liberei circulații a pacienților, a serviciilor sau a bunurilor, cu excepția cazului în care acestea sunt justificate în mod obiectiv de cerințe de planificare.
39.
În sfârșit, din cuprinsul articolului 7 alineatul (8) din Directiva 2011/24 rezultă că statul membru de afiliere nu supune autorizării prealabile rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, cu excepția cazurilor prevăzute la articolul 8 din această directivă (
14
).
40.
Astfel, pentru ca o situație precum cea în discuție în litigiul principal să poată intra sub incidența Directivei 2011/24, asistența medicală în cauză trebuie să facă parte din prestațiile la care persoana asigurată are dreptul în statul membru de afiliere. În speță, din elementele de care dispune Curtea și în special din răspunsurile instanței de trimitere la întrebările adresate de Curte reiese că intervenția medicală în discuție în litigiul principal figurează printre prestațiile la care o persoană asigurată are dreptul pe teritoriul României.
41.
Am mai adăuga că ne miră faptul că, în timp ce prima întrebare preliminară, care face obiectul prezentelor concluzii specifice, privește Directiva 2011/24, cea de a doua privește Regulamentul nr. 1408/71, care a fost înlocuit de Regulamentul nr. 883/2004, și solicită Curții să se pronunțe cu privire la limitările cuantumului prestațiilor care pot fi suportate. Or, Curtea a subliniat deja „existența unei diferențe sistemice între sistemul de rambursare instituit prin Regulamentul nr. 883/2004 și cel prevăzut de Directiva 2011/24” (
15
).
42.
În această privință și pentru orice eventualitate amintim că, potrivit considerentelor (30) și (31) ale Directivei 2011/24, mecanismul instituit prin reglementările Uniunii privind coordonarea sistemelor de securitate socială și mecanismul instituit prin această directivă ar trebui să fie coerente pentru pacient, astfel încât să se aplice fie unul, fie celălalt. În plus, pacienții nu ar trebui să fie privați de drepturile mai avantajoase garantate de reglementările Uniunii privind coordonarea sistemelor de securitate socială atunci când sunt îndeplinite condițiile pentru acordarea acestora. Prin urmare, oricărui pacient care solicită autorizația de a beneficia de un tratament adecvat bolii sale în alt stat membru ar trebui să i se acorde întotdeauna această autorizație în condițiile prevăzute de reglementările Uniunii atunci când tratamentul în cauză se numără printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru de reședință al pacientului și atunci când acest tratament nu poate fi acordat pacientului într‑un termen rezonabil din punct de vedere medical, avându‑se în vedere starea sa actuală de sănătate și evoluția probabilă a acesteia. Cu toate acestea, în cazul în care un pacient solicită în mod explicit să beneficieze de tratament în condițiile prevăzute de Directiva 2011/24, prestațiile care se aplică rambursării ar trebui să se limiteze la cele care sunt aplicabile în temeiul acestei directive. În cazul în care pacientul are dreptul la asistență medicală transfrontalieră atât în temeiul acestei directive, cât și în temeiul Regulamentului nr. 883/2004 și aplicarea acestui regulament este mai avantajoasă pentru pacient, ar trebui să se atragă atenția pacientului asupra acestui lucru de către statul membru de afiliere.
Cu privire la prima întrebare
43.
Întrebarea preliminară care face obiectul prezentelor concluzii specifice privește criteriul de eligibilitate impus de reglementarea națională în cauză, care, în esență, supune rambursarea prestațiilor spitalicești furnizate într‑un alt stat membru unei duble condiții, și anume ca aceste prestații să urmeze unei evaluări medicale efectuate exclusiv de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru de afiliere, și nu poate să fi fost efectuat în cadrul sistemului privat, și ca biletul de internare subsecvent să fie emis de un astfel de medic din statul membru de afiliere, în timp ce prestația spitalicească este furnizată în alt stat membru.
44.
Considerăm util să arătăm că, deși din elementele dosarului reiese că intervenția medicală în discuție în cauza principală figurează printre prestațiile pentru care România impune, în vederea rambursării costurilor asistenței medicale transfrontaliere, o autorizație prealabilă, care trebuie să fie emisă de instituția competentă înainte de plecarea asiguratului, sistemul de autorizare prealabilă nu face obiectul acestei întrebări preliminare.
45.
În scopul prezentei cauze, propunem Curții să reformuleze întrebarea preliminară astfel încât Curtea să aprecieze dacă articolul 56 TFUE (
16
), precum și articolul 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24 trebuie interpretate în sensul că se opun unei reglementări care condiționează automat rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere suportate de persoana asigurată în statul membru de afiliere (
17
) de efectuarea unei evaluări medicale de către un medic ce furnizează servicii medicale în sistemul public de asigurări de sănătate al acestui stat și de emiterea subsecventă de către acesta a unui bilet de internare, fără a fi permisă depunerea de documente echivalente (
18
) emise de un profesionist în domeniul sănătății care nu face parte din sistemul public de asigurări de sănătate al acestui stat.
46.
Pentru a propune un răspuns util la această întrebare, vom explica mai întâi ce trebuie să se înțeleagă, în opinia noastră, prin „evaluare de către un profesionist în domeniul sănătății sau un administrator de servicii medicale care furnizează servicii sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate din statul membru de afiliere”, în sensul articolului 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24, precum și motivele pentru care considerăm că un stat membru se poate prevala de această dispoziție pentru a impune o evaluare medicală de către un profesionist în domeniul sănătății din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru în discuție, cu excluderea unui medic care nu face parte din acest sistem. În continuare, va trebui mai precis să se examineze dubla condiție impusă de reglementarea națională în cauză, și anume ca prestațiile spitalicești transfrontaliere să urmeze unei evaluări medicale de către un profesionist în domeniul sănătății din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din România, finalizată, în plus, prin emiterea unui bilet de internare de către un astfel de medic. În acest caz, se va pune de asemenea problema dacă acest criteriu de eligibilitate nu constituie un obstacol în calea liberei circulații a pacienților sau a serviciilor, precum și, eventual, dacă el este justificat în mod obiectiv în raport cu obiectivul urmărit.
Cu privire la evaluarea de către un profesionist în domeniul sănătății sau un administrator de servicii medicale care furnizează servicii sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate din statul membru de afiliere, în sensul articolului 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24
47.
Potrivit unei jurisprudențe constante a Curții, în vederea interpretării unei dispoziții de drept al Uniunii, trebuie să se țină seama nu numai de formularea acesteia, ci și de contextul ei și de obiectivele urmărite de reglementarea din care face parte această dispoziție (
19
).
48.
Astfel cum este formulat, articolul 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24 prevede că un stat membru de afiliere poate impune o evaluare de către un profesionist în domeniul sănătății sau un administrator de servicii medicale care furnizează servicii sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate din statul membru de afiliere, cum ar fi medicul generalist sau medicul primar la care pacientul este înregistrat, dacă acest lucru este necesar pentru determinarea dreptului individual al pacientului la asistență medicală.
49.
Versiunea în limba franceză a acestei dispoziții face astfel referire în mod expres la sistemul obligatoriu de securitate socială sau sistemul național de sănătate din statul membru de afiliere pentru care profesionistul în domeniul sănătății sau administratorul de servicii medicale furnizează servicii. Același lucru este valabil și pentru celelalte versiuni lingvistice, a căror formulare este la fel de precisă (
20
).
50.
Din punct de vedere contextual, observăm că considerentul (37) al Directivei 2011/24, care face referire la posibilitatea statelor membre de a menține condiții generale, criterii de eligibilitate și formalități de reglementare și administrative privind rambursarea costurilor asistenței medicale în ceea ce privește pacienții care doresc să beneficieze de asistență medicală într‑un alt stat membru, evocă în mod expres, cu titlu de exemplu, cerința de a consulta un medic generalist înainte de a consulta un specialist sau înainte de a beneficia de asistență spitalicească.
51.
Articolul 1 alineatul (4) din Directiva 2011/24 prevede în plus că nicio dispoziție a prezentei directive nu obligă un stat membru să ramburseze costurile asistenței medicale acordate de furnizorii de servicii medicale stabiliți pe teritoriul său dacă furnizorii respectivi nu fac parte din „sistemul de securitate socială sau din sistemul național de sănătate al statului membru respectiv”.
52.
Pe de altă parte, în ceea ce privește obiectivele Directivei 2011/24, Propunerea de Directivă 2011/24 a Parlamentului European și a Consiliului privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere a indicat că lasă statelor membre o marjă largă pentru punerea în aplicare a principiilor generale stabilite de această directivă, în conformitate cu circumstanțele naționale, regionale sau locale, și, printre altele, nu modifică dreptul statelor membre de a aplica anumite condiții beneficiilor, cum ar fi trimiterea la tratament specializat în urma consultării unui medic generalist (
21
).
53.
Reiese de asemenea din diverse comunicate de presă ale Consiliului Uniunii Europene că, în cadrul dezbaterilor privind proiectul de Directivă 2011/24, opiniile erau divergente cu privire la aspectul dacă domeniul de aplicare al directivei trebuia să fie limitat la furnizorii de servicii medicale care au încheiat un contract cu sistemul public de asigurări de sănătate sau care sunt recunoscuți în alt mod de sistemul public sau dacă acesta trebuia extins și la furnizorii privați de servicii medicale care nu sunt astfel recunoscuți (
22
).
54.
Astfel, s‑a convenit că statele membre pot adopta dispoziții pentru a se asigura că pacienții care primesc asistență medicală transfrontalieră beneficiază de aceleași drepturi pe care le‑ar fi avut dacă ar fi beneficiat de asistență medicală în condiții comparabile în statul membru de afiliere. Statele membre pot gestiona fluxurile de pacienți care ies din țară prin solicitarea unei autorizări prealabile pentru anumite tipuri de asistență medicală (și anume, cele care necesită spitalizarea pacientului peste noapte, care necesită utilizarea unei infrastructuri medicale foarte specializate și costisitoare sau care generează preocupări legate de calitatea sau siguranța asistenței medicale) sau prin aplicarea principiului „filtrului” („gatekeeping”), de exemplu prin intermediul medicului curant (
23
).
55.
În cursul discuțiilor legate de adoptarea Directivei 2011/24, Comisia a afirmat de asemenea că excluderea anumitor furnizori de servicii, publici sau privați, din cauza unor preocupări obiective, concrete și legitime privind calitatea și siguranța, este compatibilă cu dreptul Uniunii, în măsura în care nu afectează directiva privind calificările profesionale (
24
).
56.
Prin urmare, deși Directiva 2011/24 a armonizat printre altele anumite principii aplicabile rambursării costurilor asistenței medicale transfrontaliere, aceasta nu a realizat o armonizare a dreptului securității sociale și a sistemelor de securitate socială instituite de fiecare dintre statele membre. Structura dualistă a unui sistem obligatoriu de securitate socială sau a unui sistem național de sănătate care face distincție între medicina publică și medicina privată nu este criticabilă în lumina jurisprudenței Curții, în măsura în care nu este discriminatorie și nu constituie un obstacol nejustificat în mod obiectiv în calea liberei circulații a pacienților, a serviciilor sau a mărfurilor.
57.
Cu toate acestea, considerăm că este important să precizăm că, in fine, Directiva 2011/24 are vocația de a permite cetățenilor Uniunii să primească în toate statele membre atât asistență medicală privată sau pe bază de contract, cât și publică (
25
) și că domeniul de aplicare al acestei directive nu a fost limitat în sine la furnizorii de servicii medicale care au încheiat un contract cu sistemul public de asigurări de sănătate sau care sunt recunoscuți în alt mod de sistemul public (
26
). Cu toate acestea, gama asistenței medicale acoperite și condițiile de acces la rambursare pot fi diferite în practică de la un stat la altul, întrucât libera prestare a serviciilor nu conferă un drept de principiu la o anumită organizare a sistemului național de sănătate (
27
).
58.
Prin urmare, considerăm că prin „sistem obligatoriu de securitate socială” sau „sistem național de sănătate”, în sensul articolului 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24, trebuie să se înțeleagă sistemul public de sănătate instituit și organizat de fiecare stat. Întrucât statele membre au instituit sisteme naționale diferite, acestora le revine responsabilitatea de a stabili ce cadre medicale fac parte din sistemul lor de sănătate, precizându‑se că anumite sisteme includ furnizori privați care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.
59.
Articolul 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24 permite astfel statelor membre să mențină un sistem de filtrare (gatekeeping) prin care, dacă este cazul, un profesionist în domeniul sănătății care furnizează servicii pentru sistemul public de sănătate determină dreptul unui pacient la anumite tipuri de asistență medicală.
60.
Prin urmare, considerăm că reiese din textul articolului 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24, precum și din contextul și din obiectivele urmărite de această directivă că statele membre pot impune asiguraților lor, care doresc să beneficieze de rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, o evaluare de către un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru de afiliere și pot refuza rambursarea atunci când o astfel de evaluare ar proveni de la un medic care nu aparține acestui sistem.
61.
Această concluzie nu este infirmată de referirea făcută de instanța de trimitere la jurisprudența Curții cu privire la Hotărârea din 6 octombrie 2021, Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Casa de Asigurări de Sănătate Constanța (
28
). Astfel, desigur, pronunțându‑se în cadrul sistemului de autorizare prealabilă în temeiul articolului 20 din Regulamentul nr. 883/2004 coroborat cu articolul 26 alineatul (4) din Regulamentul nr. 987/2009, Curtea a considerat că o reglementare națională care impune ca o cerere de autorizare în vederea unui tratament în afara statului membru de reședință să fie însoțită de un raport medical care să stabilească diagnosticul, precum și tratamentul care trebuie urmat, emis de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate național, impune o condiție care le depășește pe cele prevăzute la articolul 20 din Regulamentul nr. 883/2004 (
29
).
62.
Cu toate acestea, contrar modului de redactare a articolului 26 alineatul (4) din Regulamentul nr. 987/2009, care prevede dreptul instituției competente, în cursul procedurii de acordare a unei autorizații prealabile, de a supune persoana asigurată unei examinări de către un medic la alegerea sa în statul membru de ședere sau de reședință, articolul 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24 prevede în mod expres că poate fi vorba despre un profesionist în domeniul sănătății sau un administrator de servicii medicale care furnizează servicii sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate din statul membru de afiliere.
Cu privire la dubla condiție referitoare la evaluarea de către un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare
63.
Articolul 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24 nu conține o listă exhaustivă a condițiilor, a criteriilor de eligibilitate și a formalităților de reglementare și administrative pe care statul membru de afiliere le poate impune asiguraților care doresc să beneficieze de rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere. Doar evaluarea de către un profesionist în domeniul sănătății sau un administrator de servicii medicale care furnizează servicii sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate din statul membru de afiliere, cum ar fi medicul generalist sau medicul primar la care pacientul este înregistrat, este citată cu titlu de exemplu. Din această dispoziție reiese însă că aceste condiții, criterii de eligibilitate și formalități de reglementare și administrative trebuie să fie aceleași cu cele impuse pentru asistența medicală acordată pe teritoriul statului membru de afiliere și nu pot nici să fie discriminatorii, nici să constituie un obstacol în calea liberei circulații a pacienților, a serviciilor sau a bunurilor, cu excepția cazului în care sunt justificate în mod obiectiv.
64.
În această privință, din elementele dosarului reiese că criteriul de eligibilitate prevăzut la articolul 3 alineatul (1) litera b) din normele metodologice, potrivit căruia rambursarea asistenței medicale transfrontaliere este condiționată de realizarea unei evaluări medicale de către un profesionist în domeniul sănătății din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru de reședință al persoanei asigurate, finalizată prin emiterea de către acest profesionist în domeniul sănătății a unui bilet de internare, se impune și îngrijirilor medicale acordate pe teritoriul României. Rezultă că criteriul de eligibilitate prevăzut la articolul 3 alineatul (1) litera b) din normele metodologice se aplică atât asistenței medicale transfrontaliere, cât și îngrijirilor medicale acordate pe teritoriul României.
65.
Constituie însă aceste criteriu de eligibilitate un obstacol în calea liberei circulații a pacienților sau a serviciilor?
66.
Reiese dintr‑o jurisprudență constantă că o reglementare națională constituie un obstacol în calea liberei prestări a serviciilor atunci când, deși nu împiedică în mod direct persoanele afiliate la sistemul public de asigurări de sănătate să se adreseze unui prestator de servicii medicale stabilit într‑un alt stat membru, aceasta are un efect disuasiv asupra recurgerii la servicii medicale transfrontaliere (
30
). Această reglementare națională are astfel ca efect să facă prestarea de servicii între statele membre mai dificilă decât prestarea de servicii pur internă unui stat membru, în sensul jurisprudenței citate la punctul 32 din prezentele concluzii.
67.
Pronunțându‑se în contextul sistemului de autorizare prealabilă instituit de statele membre în temeiul Regulamentului nr. 883/2004 sau al Regulamentului nr. 1408/71, Curtea a arătat că simpla cerință a unei autorizări prealabile de care depinde suportarea de către instituția competentă, potrivit sistemului de acoperire în vigoare în statul membru de care aparține, a cheltuielilor aferente îngrijirilor medicale acordate în alt stat membru constituie, atât pentru pacienți, cât și pentru prestatori, un obstacol în calea liberei prestări a serviciilor, consacrată la articolul 56 TFUE, întrucât, în măsura în care cheltuielile efectuate în statul membru de afiliere nu sunt supuse unei autorizări prealabile de acest tip, o astfel de cerință îi descurajează sau chiar îi împiedică pe acești pacienți să se adreseze unor prestatori de servicii medicale stabiliți într‑un alt stat membru decât cel în care au reședința pentru a primi tratamentele în discuție (
31
).
68.
Deși această jurisprudență privește interpretarea care trebuia dată Regulamentului nr. 883/2004 sau Regulamentului nr. 1408/71, ea este relevantă mutatis mutandis pentru prezenta cauză (
32
). Se ridică astfel problema dacă reglementarea română în discuție, în măsura în care impune o evaluare de către un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate român și emiterea ulterioară de către un asemenea medic a unui bilet de internare, face mai dificilă pentru o persoană afiliată română recurgerea la prestări de servicii într‑un alt stat membru decât în România.
69.
Din lectura cererii de decizie preliminară rezultă că biletul de internare, care este impus de articolul 3 alineatul (1) litera b) punctul (i) din normele metodologice, este un document care urmărește să ateste efectuarea unei evaluări medicale de către un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din România și care preconizează un anumit tratament spitalicesc.
70.
Astfel, pe de o parte, din cuprinsul articolului 3 alineatul (1) litera b) punctul (i) și alineatul (2) din normele metodologice reiese că biletul de internare este unul dintre documentele medicale care atestă că persoana asigurată a beneficiat printre altele de servicii medicale. Pe de altă parte, în cererea de decizie preliminară, instanța de trimitere arată că, potrivit reclamantului, biletul de internare este similar unei dovezi a internării unui asigurat în sistemul de sănătate în vederea suportării unui tratament spitalicesc (
33
).
71.
Criteriul de eligibilitate pentru rambursarea asistenței medicale transfrontaliere, astfel cum este prevăzut la articolul 3 alineatul (1) litera b) punctul (i) din normele metodologice, nu este, așadar, comparabil cu exemplul citat la articolul 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24, care permite în esență statelor membre să impună cerința de a consulta un medic generalist înainte de a consulta un specialist sau de a beneficia de asistență spitalicească, astfel cum reiese din cuprinsul punctelor 50 și 52 din prezentele concluzii.
72.
Astfel, deși accesul la asistență medicală specializată sau spitalicească depinde adesea de obținerea unui certificat privind necesitatea sa clinică eliberat de medicul curant, în speță este dificil de conceput modul în care condiția impusă de dispoziția națională în cauză poate fi îndeplinită în practică în ipoteza asistenței transfrontaliere. Înțelegem din precizările instanței de trimitere că, în cazul în care prestația spitalicească este furnizată într‑un alt stat membru decât statul membru de afiliere, internarea nu are loc într‑o unitate spitalicească din statul membru de afiliere, la fel cum un bilet de internare emis de un medic din statul membru de afiliere nu ar fi utilizat în scopul internării în statul membru de destinație.
73.
Această împrejurare conduce la concluzia că dispoziția națională în cauză, în măsura în care impune o dublă condiție, referitoare la o evaluare de către un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din România și la un bilet de internare emis de un astfel de medic, constituie un obstacol în calea liberei circulații a pacienților și a serviciilor în ceea ce privește serviciile medicale spitalicești acordate într‑un alt stat membru.
74.
Mai precis, în măsura în care dispoziția națională în cauză impune ca orice asigurat să obțină un bilet de internare de la un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din România, chiar dacă în cazul asistenței spitalicești transfrontaliere un astfel de bilet de internare va fi în mod tradițional întocmit de unitatea spitalicească din statul membru de destinație, aceasta privează persoana asigurată, care dispune numai de un bilet de internare emis într‑un alt stat membru decât statul membru de afiliere, de posibilitatea de a obține rambursarea unei astfel de asistențe spitalicești, ceea ce dezavantajează asigurații care doresc să se deplaseze în străinătate pentru o astfel de asistență. În aceste condiții, reglementarea națională în cauză este susceptibilă să facă mai dificilă pentru asigurați exercitarea liberei lor circulații.
75.
Prin urmare, chiar dacă această normă se aplică în mod identic și impune fără distincție aceleași condiții în ceea ce privește rambursarea asistenței medicale spitalicești transfrontaliere și interne, ea constituie totuși pentru orice asigurat o restricție privind exercitarea liberei prestări a serviciilor (
34
).
76.
În consecință, considerăm că dubla condiție prevăzută la articolul 3 alineatul (1) litera b) punctul (i) din normele metodologice descurajează asigurații sociali să se adreseze furnizorilor de servicii medicale stabiliți în alte state membre decât statul membru de afiliere și face mai puțin atractivă exercitarea liberei prestări a serviciilor garantate la articolul 56 TFUE. Prin urmare, aceasta constituie un obstacol în calea liberei circulații a pacienților și a serviciilor.
Cu privire la justificarea obstacolului în calea liberei circulații a pacienților și a serviciilor
77.
În speță, guvernul român nu a prezentat nicio justificare în ceea ce privește reglementarea română aplicabilă. Instanța de trimitere are însă îndoieli cu privire la conformitatea reglementării naționale în cauză în raport cu obiectivul urmărit, și anume asigurarea echilibrului financiar al sistemului de securitate socială, precum și cu privire la proporționalitatea condiției impuse în raport cu obiectivul urmărit.
78.
Considerăm că jurisprudența Curții referitoare la sistemul de autorizare prealabilă și la libera prestare a serviciilor medicale în temeiul articolului 56 TFUE oferă orientări relevante în materie.
79.
Curtea a considerat în special că numărul spitalelor, distribuirea geografică și modul de organizare a acestora, echipamentele cu care sunt dotate și chiar natura serviciilor medicale pe care sunt în măsură să le ofere reprezintă aspecte pentru care trebuie să fie posibilă o planificare, în general concepută pentru a satisface diferite nevoi. Pe de o parte, o astfel de planificare încearcă să asigure existența unui acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de tratamente spitalicești de calitate în statul membru vizat. Pe de altă parte, aceasta vine în întâmpinarea dorinței de a controla costurile și a preveni, pe cât posibil, orice risipă de resurse financiare, tehnice și umane. Într‑adevăr, o astfel de risipă ar crea prejudicii cu atât mai mari cu cât este de notorietate că sectorul asistenței spitalicești generează costuri considerabile și că acesta trebuie să satisfacă nevoi în creștere, în timp ce resursele financiare puse la dispoziție pentru asistența medicală nu sunt nelimitate, oricare ar fi modul de finanțare utilizat (
35
).
80.
Prin urmare, nu este exclus ca riscul de a se aduce o atingere gravă echilibrului financiar al sistemului de securitate socială să constituie un motiv imperativ de interes general susceptibil să justifice un obstacol în calea principiului liberei prestări a serviciilor (
36
).
81.
În această privință, Curtea a arătat deja că, având în vedere diferența dintre sistemul de rambursare instituit prin Regulamentul nr. 883/2004 și cel prevăzut de Directiva 2011/24, în cadrul acestei directive, și spre deosebire de situațiile reglementate de acest regulament, statul membru de afiliere nu va fi, în principiu, expus unei sarcini financiare suplimentare în cazul unei asistențe transfrontaliere (
37
).
82.
Curtea a constatat astfel că, spre deosebire de articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004, articolul 7 alineatul (4) primul paragraf din Directiva 2011/24 prevede, după cum s‑a amintit la punctul 37 din prezentele concluzii, că costurile asistenței medicale transfrontaliere sunt rambursate sau plătite direct de statul membru de afiliere până la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de acest stat membru dacă asistența medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul său, iar aceasta fără a se depăși costurile efective ale asistenței medicale primite (
38
).
83.
Rambursarea prevăzută la articolul 7 din Directiva 2011/24 poate fi, așadar, supusă unei duble limite. Pe de o parte, ea este calculată pe baza tarifelor aplicabile asistenței medicale în statul membru de afiliere. Pe de altă parte, chiar dacă nivelul costurilor cu asistența medicală acordată în statul membru gazdă este inferior celui al asistenței medicale acordate în statul membru de afiliere, această rambursare nu depășește costurile efective ale asistenței medicale primite (
39
).
84.
Din moment ce rambursarea costurilor cu această asistență medicală în temeiul Directivei 2011/24 este supusă acestei duble limite, sistemul de sănătate al statului membru de afiliere nu poate fi supus unui risc de costuri suplimentare legat de suportarea cheltuielilor cu asistența medicală transfrontalieră, astfel cum poate fi cazul în cadrul sistemului de rambursare instituit prin Regulamentul nr. 883/2004. Curtea a adăugat că această interpretare este de altfel confirmată de considerentul (29) al Directivei 2011/24, care indică în mod expres că această suportare a costurilor nu poate avea un efect considerabil asupra finanțării sistemelor naționale de asistență medicală (
40
).
85.
Rezultă din cele ce precedă că, în împrejurări precum cele din litigiul principal, un astfel de obiectiv nu poate, în principiu, să fie invocat pentru a justifica condiția care urmărește să impună efectuarea unei evaluări medicale de către un medic care furnizează servicii medicale în sistemul social de asigurări de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, în temeiul articolului 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24.
86.
În cazul în care Curtea nu ar fi de acord cu acest punct de vedere, trebuie formulate succint următoarele observații cu privire la problema proporționalității sistemului care impune o evaluare prealabilă și un bilet de internare din partea unui medic din cadrul sistemului public de securitate socială din statul membru de afiliere.
87.
În speță, caracterul automat al criteriului de eligibilitate stabilit de reglementarea națională în cauză și caracterul absolut al termenilor dublei condiții de care depinde rambursarea asistenței medicale spitalicești transfrontaliere nu sunt, în opinia noastră, adaptate obiectivului urmărit, din moment ce ar putea fi adoptate măsuri mai puțin restrictive și care respectă într‑o mai mare măsură libera circulație a pacienților și a serviciilor, precum instituirea unei proceduri care ar urmări, dacă este cazul, acceptarea unor certificate sau rapoarte medicale echivalente, însoțită de un control al plauzibilității diagnosticului și a tratamentului propus. Prin urmare, un astfel de criteriu de eligibilitate nu poate îndeplini cerința proporționalității.
Concluzie
88.
În lumina considerațiilor care precedă, propunem Curții să răspundă la prima întrebare preliminară adresată de Înalta Curte de Casație și Justiție (România) după cum urmează:
Articolul 56 TFUE, precum și articolul 7 alineatul (7) din Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere
trebuie interpretate în sensul că
se opun unei reglementări care condiționează automat rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere suportate de persoana asigurată în statul membru de afiliere de o evaluare medicală efectuată de un medic care furnizează servicii medicale în sistemul public de asigurări de sănătate al acestui stat și de emiterea subsecventă de către acesta a unui bilet de internare, fără a fi permisă depunerea de documente echivalente emise de un profesionist în domeniul sănătății care nu face parte din sistemul public de asigurări de sănătate al acestui stat.
(
1
)	Limba originală: franceza.
(
2
)	Directiva Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere (JO 2011, L 88, p. 45).
(
3
)	JO 1997, L 28, p. 1, Ediție specială, 05/vol. 1, p. 26 (denumit în continuare „Regulamentul nr. 1408/71”).
(
4
)	JO 2004, L 166, p. 1, Ediție specială, 05/vol. 7, p. 82.
(
5
)	JO 2009, L 284, p. 1.
(
6
)	Publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 318 din 30 aprilie 2014.
(
7
)	C‑173/09, denumită în continuare Hotărârea Elchinov, EU:C:2010:581.
(
8
)	A se vedea articolul 168 alineatul (7) TFUE; a se vedea de asemenea Concluziile avocatei generale Trstenjak prezentate în cauza Comisia/Germania (C‑562/10, EU:C:2012:210, punctul 54).
(
9
)	A se vedea Hotărârea Elchinov (punctele 36 și 37, precum și jurisprudența citată).
(
10
)	A se vedea Hotărârea din 12 iulie 2001, Smits și Peerbooms (C‑157/99, denumită în continuare Hotărârea Smits și Peerbooms, EU:C:2001:404, punctele 44-46 și jurisprudența citată).
(
11
)	A se vedea printre altele Hotărârea din 16 mai 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325, punctul 92), și Hotărârea din 15 iunie 2010, Comisia/Spania (C‑211/08, EU:C:2010:340, punctul 53).
(
12
)	A se vedea printre altele Hotărârea din 5 octombrie 1994, Comisia/Franța (C‑381/93, EU:C:1994:370, punctul 17), Hotărârea Smits și Peerbooms (punctul 61), precum și Hotărârea din 19 aprilie 2007, Stamatelaki (C‑444/05, EU:C:2007:231, punctul 25).
(
13
)	A se vedea Hotărârea din 26 septembrie 2024, Nord Vest Pro Sani Pro (C‑387/22, EU:C:2024:786, punctul 40 și jurisprudența citată).
(
14
)	Sistemul de autorizare prealabilă pe care statele membre îl pot introduce în temeiul Directivei 2011/24 are, prin urmare, un caracter excepțional (a se vedea în acest sens Concluziile avocatului general Hogan prezentate în cauza Veselības ministrija, C‑243/19, EU:C:2020:325, punctul 65).
(
15
)	A se vedea Hotărârea din 29 octombrie 2020, Veselības ministrija (C‑243/19, denumită în continuare Hotărârea Veselības ministrija, EU:C:2020:872, punctul 72).
(
16
)	Nu reiese din niciun element din dosar că reglementarea în discuție în cauza principală ar avea legătură cu exercitarea libertății de stabilire, astfel cum este consacrată la articolul 49 TFUE.
(
17
)	Deși termenii „stat membru de reședință” sunt utilizați în Regulamentele nr. 883/2004 și nr. 987/2009, Directiva 2011/24 utilizează expresia „stat membru de afiliere”.
(
18
)	Formularea „documente echivalente” este preferată celei de „înscrisuri medicale echivalente”, deoarece este mai largă și poate include toate tipurile de documente care provin de la profesioniști în domeniul sănătății sau de la instituții medicale.
(
19
)	A se vedea Hotărârea din 18 septembrie 2019, VIPA (C‑222/18, EU:C:2019:751, punctul 34 și jurisprudența citată).
(
20
)	Cu titlu de exemplu, versiunea în limba spaniolă se referă la „sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio” (sistem de securitate socială sau sistem național de sănătate obligatoriu), versiunea în limba germană la „die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem” (securitate socială legală sau sistem național de sănătate), versiunea în limba engleză la „statutory social security system or national health system” (sistem legal de securitate socială sau sistem național de sănătate), versiunea în limba italiană la „sistema obbligatorio di sicurezza sociale” (sistem obligatoriu de securitate socială), versiunea în limba neerlandeză la „het wettelijke socialezekerheids- of gezondheidszorgstelsel” (sistem legal de securitate socială sau de asistență medicală), iar versiunea în limba română la „sistemul obligatoriu de securitate socială sau sistemul național de sănătate”.
(
21
)	Propunerea din 2 iulie 2008 [SEC(2008) 2163] [SEC(2008) 2164] [SEC(2008) 2183]/* COM/2008/0414 final – COD 2008/0142, punctul 4 litera (c) și punctul 7.1.
(
22
)	Comunicat de presă, cea de a 2947‑a reuniune a Consiliului – Ocuparea Forței de Muncă, Politică Socială, Sănătate și Consumatori – Luxemburg, 8 și 9 iunie 2009, 9721/2/09 REV 2, Presă 124, p. 12. A se vedea de asemenea Comunicat de presă, cea de a 2980‑a reuniune a Consiliului – Ocuparea Forței de Muncă, Politică Socială, Sănătate și Consumatori – Bruxelles, 30 noiembrie 2009 și 1 decembrie 2009, 16611/1/09 REV 1, Presă 348, p. 13: s‑ar fi dorit respectarea pe deplin a jurisprudenței Curții, menținându‑se în același timp dreptul statelor membre de a‑și organiza sistemele de sănătate.
(
23
)	Comunicat de presă, cea de a 3019‑a reuniune a Consiliului – Ocuparea Forței de Muncă, Politică Socială, Sănătate și Consumatori – Luxemburg, 7 și 8 iunie 2010, 10560/10, Presă 156, p. 16; a se vedea de asemenea Comunicat de presă, cea de a 2916‑a reuniune a Consiliului – Ocuparea Forței de Muncă, Politică Socială, Sănătate și Consumatori – Bruxelles, 16 și 17 decembrie 2008, 16825/08, Presă 358, p. 9.
(
24
)	Comunicare a Comisiei către Parlamentul European în conformitate cu articolul 294 alineatul (6) [TFUE] privind poziția Consiliului la prima lectură privind adoptarea unei directive a Parlamentului European și a Consiliului privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere, COM(2010) 503 final, 2008/0142 (COD), 20 septembrie 2010, p. 7 și 10, care face referire la Directiva 2005/36/CE a Parlamentului European și a Consiliului din 7 septembrie 2005 privind recunoașterea calificărilor profesionale (JO 2005, L 255, p. 22, Ediție specială, 04/vol. 8, p. 3).
(
25
)	Astfel, potrivit articolului 3 litera (a) din Directiva 2011/24, „asistență medicală” înseamnă „servicii de sănătate furnizate pacienților de către profesioniștii în domeniul sănătății pentru evaluarea, menținerea sau refacerea stării lor de sănătate, inclusiv prescrierea, eliberarea și furnizarea de medicamente și dispozitive medicale”, fără a distinge după cum este vorba despre servicii de sănătate publice sau private. A se vedea de asemenea proiectul de expunere de motive al Consiliului din 3 septembrie 2010, Dosar interinstituțional, 2008/0142 (COD), p. 4; „The Top Ten Mistakes Patients make in Cross‑border Healthcare”, European Commission, 2018, disponibil la următoarea adresă: https://health.ec.europa.eu/document/download/b2a023c2-2af5-4ef7-b886-2b9203d355c1_en?filename= 2018_10mistakes_en.pdf&prefLang=fr.
(
26
)	Articolul 3 litera (f) din Directiva 2011/24 definește „profesionistul în domeniul sănătății” ca fiind „orice doctor în medicină, asistent medical generalist, medic dentist, moașă sau farmacist în sensul Directivei [2005/36], sau orice altă persoană care exercită activități în domeniul asistenței medicale restrânse la o profesie reglementată, astfel cum este definită la articolul 3 alineatul (1) litera (a) din Directiva [2005/36], sau o persoană considerată profesionist în domeniul sănătății conform legislației statului membru în care se efectuează tratamentul”. Astfel cum s‑a menționat la punctul 51 din prezentele concluzii, revine statelor membre sarcina de a stabili dacă doresc să ramburseze costurile asistenței medicale acordate de furnizorii de servicii medicale din afara sistemului lor de securitate socială sau a sistemului lor de sănătate publică.
(
27
)	A se vedea în acest sens Concluziile avocatei generale Trstenjak prezentate în cauza Comisia/Germania (C‑562/10, EU:C:2012:210, punctul 55).
(
28
)	C‑538/19, denumită în continuare Hotărârea Casa Națională de Asigurări de Sănătate, EU:C:2021:809.
(
29
)	Hotărârea Casa Națională de Asigurări de Sănătate (punctele 41-45).
(
30
)	A se vedea Hotărârea Casa Națională de Asigurări de Sănătate (punctul 48 și jurisprudența citată).
(
31
)	A se vedea în acest sens Hotărârea din 28 aprilie 1998, Kohll (C‑158/96, EU:C:1998:171, punctele 34 și 35), Hotărârea din 12 iulie 2001, Vanbraekel ș.a. (C‑368/98, EU:C:2001:400, punctul 45), Hotărârea din 19 aprilie 2007, Stamatelaki (C‑444/05, EU:C:2007:231, punctele 26 și 28), Hotărârea Elchinov (punctul 41 și jurisprudența citată), precum și Hotărârea Casa Națională de Asigurări de Sănătate (punctul 35 și jurisprudența citată).
(
32
)	Observăm că, în speță, problema rambursării asistenței medicale transfrontaliere acordate lui AF se înscrie într‑un sistem de autorizare prealabilă, la care se adaugă cerința unei evaluări prealabile de către un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate al statului membru de afiliere și cea a unui bilet de internare emis de un astfel de medic.
(
33
)	Potrivit Casei Județene de Asigurări de Sănătate Mureș, efectuarea unei evaluări medicale poate fi dovedită doar prin intermediul biletului de internare.
(
34
)	Curtea a statuat deja că constituie o restricție privind libertatea de stabilire și libera prestare a serviciilor o reglementare națională care, deși se aplică în mod identic resortisanților și operatorilor sau prestatorilor din alte state membre, conduce la un rezultat prin care prestatorii dintr‑un alt stat membru sunt puși într‑o situație dezavantajoasă în raport cu cei naționali [a se vedea printre altele Hotărârea din 13 decembrie 2007, Comisia/Italia (C‑465/05, EU:C:2007:781, punctele 46-48), și Hotărârea din 21 decembrie 2023, Cofidis (C‑340/22, EU:C:2023:1019, punctele 40 și 41)].
(
35
)	A se vedea Hotărârea Smits și Peerbooms (punctele 76-79), Hotărârea din 16 mai 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325, punctele 108 și 109), precum și Hotărârea Elchinov (punctul 43).
(
36
)	A se vedea Hotărârea din 27 ianuarie 2011, Comisia/Luxemburg (C‑490/09, EU:C:2011:34, punctul 43 și jurisprudența citată).
(
37
)	A se vedea Hotărârea Veselības ministrija (punctele 72-77).
(
38
)	Hotărârea Veselības ministrija (punctul 73).
(
39
)	Hotărârea Veselības ministrija (punctul 74).
(
40
)	Hotărârea Veselības ministrija (punctele 75 și 76).