ROZSUDEK SOUDU (třetího senátu)
12. května 2004
Věc T-191/01
André Hecq
v.
Komise Evropských společenství
„Úředníci – Sociální zabezpečení – Článek 72 odst. 1 služebního řádu – Náhrada léčebných nákladů – Vážná nemoc – Zamítnutí náhrady nákladů do výše 100 % za některé zdravotní výkony“
Úplný text ve francouzském jazyce          II - 0000
Předmět: Žaloba, jejímž předmětem je návrh na zrušení dvou rozhodnutí přijatých oddělením pro vyrovnání nároků dne 13. října 2000 a
6. listopadu 2000 zamítajících náhradu nákladů do výše 100 % za některé zdravotní výkony poskytnuté manželce žalobce.
Rozhodnutí: Rozhodnutí přijatá oddělením pro vyrovnání nároků dne 13. října 2000 a 6. listopadu 2000 se zrušují, pokud jde o zamítnutí
náhrady nákladů do výše 100 % za některé zdravotní výkony poskytnuté manželce žalobce. Komisi se ukládá náhrada nákladů řízení.
Shrnutí
1.     Úředníci ─
Sociální zabezpečení ─
Zdravotní pojištění ─ Léčebné náklady ─ Vážná nemoc ─ Náhrada do výše 100 % ─ Podmínky
─
Přímý vztah mezi léčebnými náklady a dotčenou nemocí
(Služební řád, čl. 72 odst. 1; předpis o pojištění pro případ nemoci, příloha I, bod IV)
2.     Úředníci ─
Sociální zabezpečení ─
Zdravotní pojištění ─ Léčebné náklady ─ Vážná nemoc ─ Náhrada do výše 100 % nákladů na
preventivní vyšetření nezávisle na jeho výsledku
(Služební řád, čl. 72 odst. 1)
3.     Úředníci ─
Sociální zabezpečení ─ Zdravotní pojištění ─
Léčebné náklady ─ Vážná nemoc ─ Náhrada do výše 100 % léčebných
nákladů, jejichž cílem je určit původ potíží, které by mohly být spojeny s vážnou nemocí
(Služební řád, čl. 72 odst. 1)
4.     Úředníci ─
Sociální zabezpečení ─ Zdravotní pojištění ─ Léčebné náklady ─ Náhrada nákladů ─ Zamítnutí ─ Soudní kontrola ─
Limit ─ Zpochybnění řádně vydaných lékařských posudků
(Služební řád, čl. 72)
5.     Úředníci ─
Sociální zabezpečení ─ Zdravotní pojištění ─ Léčebné náklady ─ Vážná nemoc ─ Náhrada do výše 100 % ─ Požadavek
vztahu mezi léčebnými náklady a dotčenou nemocí ─
Důkazní břemeno úředníka ─ Limit
(Služební řád, čl. 72)
1.     Podle právní úpravy týkající se zdravotního pojištění úředníků Společenství, jak vyplývá z čl. 72 odst. 1 služebního řádu
a z bodu IV přílohy I předpisu, výška náhrady léčebných nákladů je v případě vážné nemoci 100 %.
Článek 72 odst. 1 služebního řádu ponechává na autorech tohoto předpisu, aby upřesnili působnost tohoto zdravotního pojištění
za dodržení ustanovení služebního řádu a cílů, které tento služební řád sleduje.
Z toho vyplývá, že výklad ustanovení služebního řádu, podle kterého pouze léčebné náklady týkající se přímo dotčené nemoci
se nahrazují do výše 100 %, je v souladu jak s úmyslem zákonodárce, kterým je zajistit náhradu v plné výši pouze nákladů spojených
s léčbou vážné nemoci, tak s derogatorním charakterem uvedených ustanovení ve vztahu k zásadě nahrazování do výše 80 % nebo
85 %.
(viz body 44 až 47)
Odkazy: Soudní dvůr, 8. března 1988, Brunotti v. Komise, 339/85, Recueil, s. 1379, bod 10; Soud, 26. října 1993, Reinarz v.
Komise, T‑6/92 a T-52/92, Recueil, s. II-1047, bod 73
2.     Jelikož se podle článku 72 služebního řádu náklady na preventivní vyšetření vážných nemocí nahrazují do výše 100 %, uplatňuje
se náhrada v plné výši na lékařská vyšetření, která by mohla zjistit neexistenci vážné nemoci, pokud jejich cílem je prověřit
existenci takovéto nemoci. Cílem tohoto ustanovení je tedy podporovat preventivní vyšetření vážných nemocí, aby se v raném
stadiu zajistila účinná léčba, a přispět tak jednak k prevenci rozvoje vážných nemocí v zájmu pacienta a jednak vzniku vyšších
nákladů na léčení pro společný režim zdravotního pojištění orgánů Evropských společenství.
Toto řešení je nezbytné o to víc v případě, kdy pacient již trpí vážnou nemocí uznanou orgány Společenství. V takovém případě
se totiž musí a fortiori připustit, že lékaři jsou oprávněni předepsat všechna potřebná vyšetření k prověření, zda potíže uváděné pacientem představují
recidivu této nemoci.
(viz body 54 a 55)
3.     Náhrada do výše 100 % uvedená v čl. 72 odst. 1 služebního řádu se týká nejen léčebných nákladů vynaložených na léčbu vážné
nemoci, ale v širším smyslu všech léčebných nákladů přímo spojených s touto nemocí. Vztahuje se rovněž na léčebné náklady,
jejichž cílem je určit původ potíží, které mohou být přímo spojené s touto nemocí.
Z toho vyplývá, že vyloučení náhrady do výše 100 % nákladů vynaložených za účelem zjištění původu potíží, které mohou být
spojené s vážnou nemocí pouze z důvodu, že výsledky těchto zkoušek neumožňují s jistotou stanovit tento vztah, ačkoliv by
lékaři hypoteticky neznali původ potíží v okamžiku, kdy se tato vyšetření provádějí, by bylo v rozporu s požadavkem na účinnou
preventivní léčbu, a proto s řádným řízením režimu ochrany zdraví dle služebního řádu, v souladu s cílem sledovaným čl. 72
odst. 1 služebního řádu.
(viz body 56, 57 a 106)
Odkazy: Soudní dvůr, 30. září 2002, Viana França v. Komise, T-25/01, Recueil, s. I-A-185 a II-951, body 58 a 59
4.     Opravné prostředky uvedené ve služebním řádu nemohou být v zásadě použity ke zpochybnění lékařských posudků, které musí být
považovány za konečné, pokud byly vyhotoveny za řádných podmínek. Nevyplývá z toho nicméně zákaz pro Soud, aby bez zpochybnění
lékařských posudků přezkoumal, zda zamítnutí náhrady léčebných nákladů v konkrétním případě odpovídá správnému posouzení skutkového
stavu a přesnému použití relevantních ustanovení.
(viz body 62 a 63)
Odkazy: Soudní dvůr_19. ledna 1988, Biedermann v. Účetní dvůr, 2/87, Recueil, s. 143, bod 8; Soud, 16. března 1993, Blackman
v. Parlament, T-33/89 a T-74/89, Recueil, s. II-249, bod 44; Soud, 7. listopadu 2002, G v. Komise, T-199/01, Recueil VS, s.
I‑A‑207 a II-1085, bod 59
5.     Od úředníka tedy nelze vyžadovat, aby k právně dostačujícímu prokázání existence vztahu mezi lékařskými vyšetřeními a vážnou
nemocí s jistotou dokázal existenci takového vztahu, jelikož předložení takového důkazu by se ve většině případů mohlo jevit
jako nemožné z lékařsko-vědeckého hlediska, ale pouze stačí, aby s dostatečnou pravděpodobností prokázal existenci tohoto
vztahu na základě souboru přesných a shodujících se nepřímých důkazů.
(viz bod 81)