62023CJ0489_RES
Věc C‑489/23
AF
v.
Guvernul României a další
(žádost o rozhodnutí o předběžné otázce, kterou podal Înalta Curte de Casație și Justiție)
Rozsudek Soudního dvora (čtvrtého senátu) ze dne 4. září 2025
„Řízení o předběžné otázce – Sociální zabezpečení – Zdravotní pojištění – Článek 56 SFEU – Volný pohyb služeb – Nařízení (ES) č. 883/2004 – Článek 20 odst. 1 a 2 – Lékařská péče poskytnutá v jiném členském státě, než je stát bydliště pojištěné osoby – Směrnice 2011/24/EU – Článek 7 odst. 7 – Úhrada nákladů na péči vynaložených pojištěnou osobou – Náhrada – Vnitrostátní právní úprava podmiňující úhradu lékařským vyšetřením, které provádí výlučně lékař spadající pod systém veřejného zdravotního pojištění členského státu, v němž má pojištěná osoba bydliště, a na základě kterého tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby – Významné omezení náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči“
Veřejné zdraví – Přeshraniční zdravotní péče – Směrnice 2011/24 – Náhrada nákladů na přeshraniční zdravotní péči – Podmínky – Lékařské vyšetření prováděné výlučně lékařem spadajícím pod systém veřejného zdravotního pojištění členského státu, v němž je pacient pojištěn – Vystavení dokumentu tímto lékařem, kterým se povoluje hospitalizace pojištěné osoby – Neodůvodněná a nepřiměřená překážka volnému pohybu služeb – Nepřípustnost
(Článek 56 SFEU; směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24, čl. 7 odst. 7)
(viz body 32–56, výrok 1)
Veřejné zdraví – Přeshraniční zdravotní péče – Vztah mezi směrnicí 2011/24 a nařízením č. 883/2004 – Vyloučení kumulativního použití obou těchto aktů na jednu a tutéž zdravotní službu
(Nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 883/2014; směrnice Evropského parlamentu a Rady 2014/24)
(viz body 60–62)
Sociální zabezpečení – Koordinace systémů sociálního zabezpečení – Zdravotní pojištění – Věcné dávky poskytované v jiném členském státě – Plánované léčení podstoupené v jiném členském státě, než ve kterém má pojištěná osoba bydliště – Absence předchozího povolení – Významné omezení náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči – Přípustnost – Podmínky – Výjimky – Pojištěná osoba, která nemohla o takové povolení požádat nebo nemohla na rozhodnutí o této žádosti čekat – Nemožnost související se zdravotním stavem osoby nebo s potřebou neodkladné péče
(Článek 56 SFEU; nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 883/2004, čl. 20 odst. 1 a 2)
(viz body 66–76, výrok 2)
Shrnutí
Soudní dvůr, jemuž Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Nejvyšší kasační a soudní dvůr, Rumunsko) předložil žádost o rozhodnutí o předběžné otázce, upřesnil podmínky a způsoby náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči vynaložených pojištěnou osobou na základě směrnice 2011/24 (
1
) a nařízení č. 883/2004 (
2
).
V březnu 2018 byl u AF, rumunského rezidenta pojištěného v rámci vnitrostátního systému veřejného zdravotního pojištění, diagnostikován v soukromém zdravotnickém zařízení v Rumunsku adenokarcinom prostaty. S ohledem na přínos pro zdraví pacienta a jeho následné uzdravení byla doporučena operace za pomoci chirurgického robota, kterou se AF rozhodl podstoupit v Německu na specializované klinice zabývající se výlučně tímto onemocněním.
Žádost o náhradu nákladů na zdravotní péči poskytnutou v Německu, kterou podal po provedení operace, však rumunská zdravotní pojišťovna zamítla mimo jiné z důvodu, že k ní nebyl přiložen dokument povolující jeho hospitalizaci. Tento dokument měl být podle požadavků rumunského práva vystaven lékařem spadajícím pod rumunský systém veřejného zdravotního pojištění před začátkem poskytování plánované zdravotní péče.
Vzhledem k tomu, že Curtea de Apel Târgu Mureș (Odvolací soud v Târgu Mureș, Rumunsko) jeho žalobu proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny zamítl, podal AF kasační opravný prostředek k předkládajícímu soudu. Ten měl pochybnosti o souladu rumunského režimu náhrady přeshraničních zdravotních služeb s unijním právem, a proto se rozhodl předložit Soudnímu dvoru žádost o rozhodnutí o předběžné otázce.
Závěry Soudního dvora
Soudní dvůr na základě jazykového, kontextuálního a teleologického výkladu čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24 na prvním místě uvedl, že toto ustanovení s výhradou v něm stanovených omezení nebrání tomu, aby členský stát, v němž je pacient pojištěn, vyžadoval pro účely náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči, aby byla pojištěná osoba podrobena lékařskému vyšetření, které provádí lékař spadající pod systém veřejného zdravotnictví nebo veřejného zdravotního pojištění tohoto členského státu a na základě kterého tento lékař vystavil dokument povolující hospitalizaci dané osoby.
Členské státy mají v tomto ohledu široký prostor pro uvážení při určování způsobů a podmínek úhrady přeshraniční zdravotní péče, takže mohou stanovit, že takové služby budou podléhat určitým podmínkám, pokud tyto podmínky nebudou diskriminační a nebudou představovat neodůvodněnou překážku volnému pohybu služeb zaručenému článkem 56 SFEU. V rámci analýzy omezení stanovených v čl. 7 odst. 7 směrnice 2011/24 však Soudní dvůr konstatoval, že rumunská právní úprava tím, že podmiňuje náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči provedením lékařského vyšetření lékařem spadajícím pod rumunský systém veřejného zdravotního pojištění a získáním dokumentu povolujícího hospitalizaci vystaveného tímto lékařem, může mít odrazující účinek na využití přeshraničních zdravotních služeb, a představuje tak překážku volnému pohybu služeb ve smyslu článku 56 SFEU. V tomto ohledu Soudní dvůr uvedl, že v rámci přeshraniční nemocniční péče bude nejčastěji takové vyšetření provedeno a takový dokument obvykle vystaven zdravotnickým pracovníkem působícím v členském státě, v němž bude zdravotní péče poskytnuta.
Tuto překážku nelze odůvodnit obecným cílem spočívajícím v zachování finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení, který sleduje rumunská právní úprava. Zdravotnímu systému členského státu, v němž je pacient pojištěn, totiž nemůže hrozit riziko dodatečných nákladů spojených s náhradou za přeshraniční zdravotní péči, a to vzhledem ke dvojímu omezení, které směrnice 2011/24 stanoví pro náhradu za tuto zdravotní péči. Zaprvé se tato náhrada počítá na základě sazebníku poplatků za zdravotní péči v členském státě, v němž je pacient pojištěn, a zadruhé se náhrada provádí jen do výše skutečných nákladů na čerpanou zdravotní péči, jsou-li náklady na zdravotní péči poskytnutou v hostitelském členském státě nižší než náklady na zdravotní péči poskytovanou v členském státě, v němž je pacient pojištěn.
I když nelze vyloučit, že podmínka stanovená rumunskou právní úpravou umožní kontrolovat náklady a v co největším možném rozsahu zabránit jakémukoli plýtvání finančními zdroji plynoucímu zejména ze zbytečných hospitalizací předepisovaných lékaři spadajícími pod soukromý zdravotní systém, kteří nejsou tlačeni nutností omezovat veřejné výdaje, se taková podmínka v každém případě nejeví být v souladu se zásadou proporcionality. Rumunský zákonodárce totiž mohl uvažovat o méně omezujících opatřeních, jako např. o zavedení postupu akceptace rovnocenných lékařských osvědčení nebo zpráv spolu s kontrolou, zda se diagnóza jeví být správná a zda je navrhovaná léčba vhodná.
Na druhém místě Soudní dvůr zkoumal, zda použití způsobu výpočtu, který významně omezuje výši náhrady nákladů na přeshraniční zdravotní péči v porovnání s náklady skutečně vynaloženými v členském státě, kde byla tato zdravotní péče poskytnuta, v situaci, kdy nebylo získáno předchozí povolení požadované podle nařízení č. 883/2004, je v souladu s článkem 20 tohoto nařízení ve spojení s článkem 56 SFEU týkajícím se volného pohybu služeb.
Pokud jde předně o vztah mezi směrnicí 2011/24 a nařízením č. 883/2004, Soudní dvůr upřesnil, že v zájmu soudržnosti nelze oba tyto akty použít kumulativně. Pokud má pacient nárok na přeshraniční zdravotní péči podle směrnice 2011/24 i podle nařízení č. 883/2004 a použití uvedeného nařízení je pro pacienta výhodnější, měl by jej na to upozornit členský stát, v němž je pojištěn. Vzhledem k tomu, že otázka použitelnosti nařízení č. 883/2004 je tedy součástí skutkového posouzení, přísluší předkládajícímu soudu, aby ověřil, zda je toto nařízení v projednávané věci použitelné.
Soudní dvůr nicméně za účelem poskytnutí užitečné odpovědi předkládajícímu soudu podal výklad nařízení č. 883/2004.
Podle čl. 20 odst. 1 a 2 uvedeného nařízení platí, že pojištěná osoba cestující do jiného členského státu, než ve kterém má bydliště, za účelem obdržení věcných dávek svého pobytu je povinna požádat o povolení příslušnou instituci. Po získání povolení obdrží pojištěná osoba od instituce místa pobytu věcné dávky v souladu s právními předpisy uplatňovanými touto institucí, jako by byla pojištěna podle těchto právních předpisů.
Nicméně vzhledem k tomu, že použitelnost článku 20 na danou situaci nevylučuje, že tato situace spadá do působnosti ustanovení týkajících se volného pohybu služeb, vyložil Soudní dvůr uvedený článek ve světle článku 56 SFEU a související judikatury. V tomto ohledu připomněl, že pokud pojištěná osoba obdržela přeshraniční zdravotní péči, přičemž o předchozí povolení nezbytné k tomuto účelu nepožádala a nezískala ho nebo bylo nevydání povolení opodstatněné, má nárok na náhradu uvedené péče pouze v mezích krytí zaručeného systémem zdravotního pojištění, v němž je pojištěna. Částka náhrady uvedených nákladů může být členským státem, v němž je daná osoba pojištěna, stanovena na nižší úrovni, než je úroveň nákladů skutečně vynaložených touto osobou, jestliže způsob výpočtu uvedené částky spočívá na objektivních, nediskriminačních a transparentních kritériích.
Pokud však tato osoba z důvodů souvisejících se svým zdravotním stavem nebo potřebou neodkladné péče v nemocničním zařízení nemohla o takové předchozí povolení požádat nebo nemohla na rozhodnutí příslušné instituce o předložené žádosti o povolení čekat, má nárok na náhradu ve výši rovnocenné té, kterou by příslušná instituce běžně uhradila, kdyby takové povolení uděleno bylo.
(
1
) – Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči (Úř. věst. 2011, L 88, s. 45).
(
2
) – Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení (Úř. věst. 2004, L 166, s. 1; Zvl. vyd. 05/05, s. 72).