62023CJ0489_RES
Zaak C‑489/23
AF
tegen
Guvernul României e.a.
(verzoek om een prejudiciële beslissing, ingediend door de Înaltă Curte de Casație și Justiție)
Arrest van het Hof (Vierde kamer) van 4 september 2025
„Prejudiciële verwijzing – Sociale zekerheid – Ziektekostenverzekering – Artikel 56 VWEU – Vrij verrichten van diensten – Verordening (EG) nr. 883/2004 – Artikel 20, leden 1 en 2 – Medische zorg die de verzekerde ontvangt in een andere lidstaat dan die waar hij woont – Richtlijn 2011/24/EU – Artikel 7, lid 7 – Vergoeding van de kosten van de verzekerde persoon – Terugbetaling – Nationale regeling die de vergoeding afhankelijk stelt van het verrichten van een medisch onderzoek dat uitsluitend mag worden verricht door een arts die valt onder het openbare stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde en dat heeft geleid tot de afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van die persoon – Aanzienlijke beperking van de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg”
Volksgezondheid – Grensoverschrijdende gezondheidszorg – Richtlijn 2011/24 – Terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg – Voorwaarden – Medisch onderzoek dat uitsluitend mag worden verricht door een arts die valt onder het openbare stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat van aansluiting – Afgifte door die arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van de verzekerde persoon – Niet gerechtvaardigde en onevenredige belemmering van het vrij verrichten van diensten – Ontoelaatbaarheid
(Art. 56 VWEU; richtlijn 2011/24 van het Europees Parlement en de Raad, art. 7, lid 7)
(zie punten 32‑56, dictum 1)
Volksgezondheid – Grensoverschrijdende gezondheidszorg – Verhouding tussen verordening 2011/24 en verordening nr. 883/2004 – Uitsluiting van cumulatieve toepassing van beide handelingen op eenzelfde gezondheidszorg
(Verordening nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad; richtlijn 2011/24 van het Europees Parlement en de Raad)
(zie punten 60‑62)
Sociale zekerheid – Coördinatie van de socialezekerheidsstelsels – Ziektekostenverzekering – Verstrekkingen verleend in een andere lidstaat – Geplande behandeling die de verzekerde ontvangt in een andere lidstaat dan die waar hij woont – Geen voorafgaande toestemming – Aanzienlijke beperking van de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg – Toelaatbaarheid – Voorwaarden – Uitzonderingen – Verzekerde die verhinderd is om een dergelijke toestemming aan te vragen of om de beslissing op dat verzoek af te wachten – Belemmering in verband met de gezondheidstoestand van de betrokkene of met de noodzaak om spoedhulp te ontvangen
(Art. 56 VWEU; verordening nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad, art. 20, leden 1 en 2)
(zie punten 66‑76, dictum 2)
Samenvatting
Naar aanleiding van een verzoek om een prejudiciële beslissing van de Înaltă Curte de Casație și Justiție (hoogste rechterlijke instantie, Roemenië) verduidelijkt het Hof de voorwaarden en de modaliteiten van de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg die de verzekerde heeft gemaakt op grond van richtlijn 2011/24 (
1
) en verordening nr. 883/2004 (
2
).
In maart 2018 is bij AF, een Roemeense staatsburger die is aangesloten bij het nationale openbare zorgverzekeringsstelsel, in een Roemeense particuliere medische instelling adenocarcinoom van de prostaat vastgesteld. Vanwege de voordelen voor de gezondheid van de patiënt en diens latere herstel, werd als behandeling een operatie met behulp van een chirurgische robot aanbevolen. AF besloot die behandeling in Duitsland te ondergaan in een gespecialiseerde kliniek die zich uitsluitend met de betrokken aandoening bezighield.
Het door hem na de operatie ingediende verzoek tot vergoeding van de kosten van de in Duitsland ontvangen gezondheidszorg, heeft het Roemeense ziekenfonds echter afgewezen, met name omdat er geen document was bijgevoegd waarmee toestemming werd verleend voor zijn ziekenhuisopname. Volgens het Roemeense recht had dit document voorafgaand aan de verstrekking van de geplande gezondheidszorg moeten worden opgesteld door een arts die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt.
Nadat zijn beroep tegen het besluit van het ziekenfonds was verworpen door de Curte de Apel Târgu Mureș (rechter in eerste aanleg Târgu Mureș, Roemenië), heeft AF hoger beroep ingesteld bij de verwijzende rechter. Aangezien deze rechter betwijfelde of de Roemeense regeling voor de vergoeding van grensoverschrijdende medische verstrekkingen in overeenstemming was met het Unierecht, heeft hij besloten het Hof om een prejudiciële beslissing te verzoeken.
Beoordeling door het Hof
Het Hof gaat over tot een letterlijke, contextuele en teleologische uitlegging van artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 en merkt daarbij om te beginnen op dat deze bepaling zich er, behoudens de daarin genoemde beperkingen, niet tegen verzet dat de lidstaat van aansluiting, voor de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg, verlangt dat de verzekerde een medisch onderzoek ondergaat dat wordt verricht door een arts die valt onder het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel van die lidstaat en dat heeft geleid tot de afgifte door deze arts van een document waarmee toestemming wordt verleend voor de ziekenhuisopname van die persoon.
In dit verband beschikken de lidstaten over een ruime beoordelingsmarge om de modaliteiten en de voorwaarden voor vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg vast te stellen, zodat zij kunnen bepalen dat aan die zorg bepaalde voorwaarden worden verbonden, mits die voorwaarden niet discriminerend zijn en geen ongerechtvaardigde belemmering vormen voor de door artikel 56 VWEU gewaarborgde vrijheid van dienstverrichting. In het kader van het onderzoek van de aldus in artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 gestelde beperkingen, stelt het Hof vast dat de Roemeense regeling, waarin de vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg ervan afhankelijk wordt gesteld dat er een medisch onderzoek wordt verricht door een arts die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt en bij die arts een document wordt verkregen waarmee toestemming wordt verleend voor ziekenhuisopname, grensoverschrijdend gebruik van gezondheidszorg kan ontmoedigen en aldus een belemmering van het vrij verrichten van diensten in de zin van artikel 56 VWEU vormt. In dit verband merkt het Hof op dat in het kader van grensoverschrijdende ziekenhuiszorg een dergelijk onderzoek meestal wordt verricht en een dergelijk document doorgaans wordt opgesteld door een gezondheidswerker die werkzaam is in de lidstaat waar de betrokken gezondheidszorg zal worden verstrekt.
Deze belemmering kan niet worden gerechtvaardigd door de algemene doelstelling van de Roemeense regeling om het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel te bewaren. Het gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting loopt immers geen risico op extra kosten in verband met de vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg, gelet op de dubbele beperking die richtlijn 2011/24 aan die vergoeding oplegt. Deze vergoeding wordt ten eerste berekend op basis van de tarieven die gelden voor de gezondheidszorg in de lidstaat van aansluiting en kan ten tweede niet hoger zijn dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg ingeval de kosten van de in de ontvangende lidstaat verleende gezondheidszorg lager zijn dan de kosten van de gezondheidszorg die in de lidstaat van aansluiting wordt verleend.
Bovendien moet over de door de Roemeense regeling opgelegde voorwaarde, ook al kan niet worden uitgesloten dat daardoor de kosten beheersbaar blijven en zo veel mogelijk voorkomen wordt dat financiële middelen worden verspild als gevolg van met name onnodige ziekenhuisverpleging die wordt voorgeschreven door artsen die werkzaam zijn binnen het particuliere zorgstelsel en die niet zijn gebonden door de noodzaak om de overheidsuitgaven in de hand te houden, hoe dan ook worden vastgesteld dat een dergelijke voorwaarde niet in overeenstemming lijkt te zijn met het evenredigheidsbeginsel. Minder beperkende maatregelen hadden immers door de Roemeense wetgever kunnen worden overwogen, zoals de invoering van een procedure voor de aanvaarding van gelijkwaardige medische attesten of verslagen, in combinatie met een controle van de juistheid van de diagnose en de geschiktheid van de voorgestelde behandeling.
In de tweede plaats onderzoekt het Hof of het in overeenstemming is met artikel 20 van verordening nr. 883/2004, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU inzake het vrij verrichten van diensten om een berekeningswijze toe te passen waardoor in het geval de krachtens die verordening vereiste voorafgaande toestemming niet werd verkregen, het bedrag van de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg aanzienlijk wordt beperkt ten opzichte van de kosten die de verzekerde daadwerkelijk heeft gedragen in de lidstaat waar deze zorg is verstrekt.
Wat om te beginnen de verhouding tussen richtlijn 2011/24 en verordening nr. 883/2004 betreft, verduidelijkt het Hof dat, met het oog op de samenhang, deze twee handelingen niet allebei van toepassing kunnen zijn. Wanneer de patiënt zowel op grond van richtlijn 2011/24 als op grond van verordening nr. 883/2004 recht heeft op grensoverschrijdende gezondheidszorg en de toepassing van deze laatste verordening voor hem gunstiger is, moet de lidstaat van aansluiting zijn aandacht hierop vestigen. Aangezien de vraag naar de toepasselijkheid van verordening nr. 883/2004 dus om een beoordeling van de feiten gaat, staat het aan de verwijzende rechter om na te gaan of deze verordening in casu van toepassing is.
Teneinde de verwijzende rechter een nuttig antwoord te geven, geeft het Hof evenwel uitlegging aan verordening nr. 883/2004.
Artikel 20, leden 1 en 2, van die verordening bepaalt dat een verzekerde die naar een andere lidstaat dan die van zijn woonplaats reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekkingen te ontvangen, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan moet vragen. Na ontvangst van de toestemming heeft de verzekerde recht op verstrekkingen die worden verleend door het orgaan van de verblijfplaats volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof hij krachtens die wetgeving verzekerd was.
Aangezien de toepasselijkheid van artikel 20 op een bepaalde situatie echter niet uitsluit dat deze situatie binnen de werkingssfeer van de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten valt, legt het Hof dit artikel uit in het licht van artikel 56 VWEU en de desbetreffende rechtspraak. In dit verband herinnert het Hof eraan dat wanneer een verzekerde grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen zonder de daartoe vereiste voorafgaande toestemming te hebben gevraagd en te hebben verkregen, of terwijl de weigering om die toestemming te verlenen gegrond was, hij slechts recht heeft op vergoeding van die zorg binnen de grenzen van de dekking die wordt gewaarborgd door het stelsel van ziektekostenverzekering waarbij hij is aangesloten. Het bedrag van de vergoeding van die kosten kan door de lidstaat van aansluiting worden vastgesteld op een lager niveau dan dat van de daadwerkelijk door die persoon gedragen kosten, voor zover de methode voor de berekening van dat bedrag berust op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria.
Indien die persoon echter om redenen die verband houden met zijn gezondheidstoestand of met de noodzaak om spoedhulp in een ziekenhuis te ontvangen, geen dergelijke voorafgaande toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek om toestemming niet heeft kunnen afwachten, heeft hij recht op vergoeding van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat het bevoegde orgaan normaliter voor zijn rekening zou hebben genomen indien die toestemming was verleend.
(
1
)	Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (PB 2011, L 88, blz. 45).
(
2
)	Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (PB 2004, L 166, blz. 1, met rectificatie in PB 2004, L 200, blz. 1).