62008CC0211_EL
Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα
Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα
1. Αντικείμενο της υπό κρίση υποθέσεως αποτελεί προσφυγή που άσκησε η Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων ενώπιον του Δικαστηρίου δυνάμει του άρθρου 226 ΕΚ, με την οποία ζητεί να αναγνωρισθεί ότι το Βασίλειο της Ισπανίας, αρνούμενο να αποδώσει στους δικαιούχους του εθνικού συστήματος υγείας τις ιατρικές δαπάνες στις οποίες υποβάλλονται εντός άλλου κράτους μέλους σε περιπτώσεις νοσοκομειακής περιθάλψεως παρεχόμενης σε αυτούς κατά το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, περίπτωση i, του κανονισμού 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971 (2), οσάκις το επίπεδο καλύψεως που ισχύει στο κράτος μέλος όπου παρέχεται η εν λόγω περίθαλψη είναι χαμηλότερο του προβλεπόμενου από την ισπανική νομοθεσία, παρέβη τις υποχρεώσεις που υπέχει από το άρθρο 49 ΕΚ.
I – Νομικό πλαίσιο
Α –	Δίκαιο της Ένωσης (3)
1. Οι συναφείς διατάξεις της Συνθήκης ΕΚ
2. Το άρθρο 42, πρώτο εδάφιο, EΚ ορίζει:
«Το Συμβούλιο, αποφασίζοντας με τη διαδικασία του άρθρου 251 (4), λαμβάνει στον τομέα της κοινωνικής ασφαλίσεως τα αναγκαία μέτρα για την εγκαθίδρυση της ελεύθερης κυκλοφορίας των εργαζομένων, ιδίως με τη θέσπιση ενός συστήματος που να εξασφαλίζει στους διακινούμενους εργαζομένους και στους εξ αυτών έλκοντες δικαιώματα:
α) τον συνυπολογισμό όλων των περιόδων που λαμβάνονται υπόψη από τις διάφορες εθνικές νομοθεσίες, για την κτήση και τη διατήρηση του δικαιώματος προς λήψη παροχής όπως και για τον υπολογισμό του ύψους αυτής·
β) την καταβολή των παροχών στα πρόσωπα που κατοικούν στις επικράτειες των κρατών μελών».
3. Το άρθρο 49, πρώτο εδάφιο, EΚ ορίζει:
«Στο πλαίσιο των κατωτέρω διατάξεων, οι περιορισμοί της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών στο εσωτερικό της Κοινότητας απαγορεύονται όσον αφορά τους υπηκόους των κρατών μελών που είναι εγκατεστημένοι σε κράτος της Κοινότητας άλλο από εκείνο του αποδέκτου της παροχής».
2. Το παράγωγο δίκαιο
4. Ο κανονισμός 1408/71 εκδόθηκε βάσει της αρμοδιότητας που απονέμει στο Συμβούλιο το άρθρο 42 EΚ (πρώην άρθρο 51 της Συνθήκης), με σκοπό την επίτευξη του επιδιωκόμενου από την εν λόγω διάταξη συντονισμού των εθνικών νομοθεσιών στους διαφόρους τομείς κοινωνικής ασφαλίσεως (5) .
5. Στο πλαίσιο της υπό κρίση υποθέσεως ενδιαφέρον παρουσιάζει ιδίως το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχεία α΄ και γ΄, περίπτωση i, του εν λόγω κανονισμού, το οποίο ορίζει τα εξής:
«1. Ο εργαζόμενος, μισθωτός ή μη μισθωτός, ο οποίος πληροί τις απαιτούμενες από την νομοθεσία του αρμοδίου κράτους προϋποθέσεις για να έχει δικαίωμα παροχών, αφού ληφθούν υπ’ όψη ενδεχομένως οι διατάξεις του άρθρου 18, και:
α) η κατάσταση του οποίου απαιτεί παροχές σε είδος που καθίστανται ιατρικά αναγκαίες κατά τη διάρκεια διαμονής στο έδαφος άλλου κράτους μέλους, λαμβάνοντας υπόψη τη φύση των παροχών και την αναμενόμενη διάρκεια της διαμονής,
[...]
γ) ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμοδίου φορέα να μεταβεί στο έδαφος άλλου κράτους μέλους, για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία,
έχει δικαίωμα:
i) παροχών εις είδος που χορηγούνται, για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα, από τον φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας, σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν, σαν να ήταν ασφαλισμένος σε αυτόν· η διάρκεια χορηγήσεως των παροχών αυτών διέπεται πάντως από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους [...]».
6. Κατά το άρθρο 36 του κανονισμού 1408/71, το οποίο φέρει τον τίτλο «Απόδοση μεταξύ φορέων»:
«1. Οι παροχές εις είδος που χορηγούνται δυνάμει των διατάξεων του παρόντος κεφαλαίου από τον φορέα κράτους μέλους για λογαριασμό του φορέα άλλου κράτους μέλους αποδίδονται πλήρως».
7. Κατά το άρθρο 80 του κανονισμού 1408/71 συγκροτείται διοικητική επιτροπή για την κοινωνική ασφάλιση των διακινούμενων εργαζομένων (στο εξής: διοικητική επιτροπή), η οποία υπάγεται στην Επιτροπή και απαρτίζεται από έναν εκπρόσωπο εκάστου εκ των κρατών μελών. Κατά το άρθρο 81, η εν λόγω επιτροπή έχει, μεταξύ άλλων, καθήκον να χειρίζεται όλα τα διοικητικά ή ερμηνευτικά ζητήματα που ανακύπτουν στο πλαίσιο του εν λόγω κανονισμού (6), «να προάγει και αναπτύσσει τη συνεργασία μεταξύ των κρατών μελών επί θεμάτων κοινωνικής ασφαλίσεως, κυρίως όσον αφορά υγειονομικά και κοινωνικά μέτρα κοινού ενδιαφέροντος» (7), και «να προωθεί και να αναπτύσσει τη συνεργασία μεταξύ των κρατών μελών μέσω εκσυγχρονισμού των διαδικασιών ανταλλαγής πληροφοριών» (8) .
8. Το άρθρο 21, παράγραφος 1, του κανονισμού (ΕΟΚ) 574/72 του Συμβουλίου, της 21ης Μαρτίου 1972, περί του τρόπου εφαρμογής του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71, το οποίο φέρει τον τίτλο «Παροχές εις είδος σε περίπτωση διαμονής σε κράτος μέλος άλλο από το αρμόδιο κράτος», ορίζει:
«1. Για να λάβει παροχές σε είδος βάσει του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο [α΄], σημείο i, του κανονισμού, ο μισθωτός ή μη μισθωτός εργαζόμενος υποχρεούται να προσκομίσει στον παρέχοντα περίθαλψη έγγραφο που εκδίδεται από τον αρμόδιο φορέα και πιστοποιεί ότι ο εργαζόμενος δικαιούται παροχές σε είδος. Το έγγραφο αυτό καταρτίζεται σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 2 (9) . [...]
Το έγγραφο που εκδίδει ο αρμόδιος φορέας σχετικά με το δικαίωμα επί παροχών βάσει του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο [α΄], σημείο i, του κανονισμού, σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση, επέχει έναντι του παρέχοντος περίθαλψη την ίδια θέση με εθνικό έγγραφο που αποδεικνύει τα δικαιώματα των ασφαλισμένων από τον φορέα του τόπου διαμονής».
9. Το άρθρο 34, παράγραφος 1, του κανονισμού 574/72, με τίτλο «Απόδοση από τον αρμόδιο φορέα κράτους μέλους των εξόδων που πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια διαμονής σε άλλο κράτος μέλος», ορίζει:
«1. Αν οι διατυπώσεις που προβλέπονται στο άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 4, και στα άρθρα 21, 23 και 31 του κανονισμού εφαρμογής δεν κατέστη δυνατόν να τηρηθούν κατά τη διάρκεια της διαμονής στο έδαφος ενός κράτους μέλους άλλου από το αρμόδιο κράτος, τα έξοδα που πραγματοποιήθηκαν αποδίδονται, κατόπιν αιτήσεως του εργαζόμενου, από τον αρμόδιο φορέα, βάσει των τιμολογίων αποδόσεων που εφαρμόζονται από τον φορέα του τόπου διαμονής».
Β –	Εθνικό δίκαιο
10. Ο εθνικός νόμος περί υγείας αριθ. 14, της 25ης Απριλίου 1986 (10), έχει ως σκοπό τη διασφάλιση της αποτελεσματικότητας του δικαιώματος για προστασία της υγείας, το οποίο κατοχυρώνεται με το άρθρο 43 του ισπανικού συντάγματος. Κατά το άρθρο 1, παράγραφος 2, του εν λόγω νόμου, του δικαιώματος αυτού απολαύουν οι Ισπανοί πολίτες καθώς και οι αλλοδαποί υπήκοοι που έχουν ως τόπο κατοικίας την Ισπανία. Τα άρθρα 44 επ. εγκαθιδρύουν εθνικό σύστημα υγείας, στο οποίο εντάσσεται το σύνολο των δημοσίων υπηρεσιών και υποδομών που έχουν ως αποστολή την προστασία της υγείας σε εθνικό επίπεδο ή σε επίπεδο αυτόνομων κοινοτήτων. Οι υπηρεσίες των οποίων απολαύουν στο πλαίσιο του εν λόγω συστήματος οι δικαιούχοι παρέχονται δωρεάν.
11. Οι διατάξεις του νόμου 14/1986 συμπληρώθηκαν με τις διατάξεις του νόμου αριθ. 16 της 23ης Μαΐου 2003, περί της συνοχής και της ποιότητας του εθνικού συστήματος υγείας (11) .
12. Το άρθρο 4, παράγραφος 3, του βασιλικού διατάγματος 1030 της 15ης Σεπτεμβρίου 2006, το οποίο καθιερώνει τον κατάλογο των κοινών παροχών του εθνικού συστήματος υγείας και προβλέπει τη διαδικασία αναθεωρήσεώς του (12), ορίζει:
«Το σύνολο των κοινών υπηρεσιών παρέχεται αποκλειστικώς από τα κέντρα, την υποδομή και τους φορείς που ανήκουν στο εθνικό σύστημα υγείας ή έχουν συμβληθεί με αυτό, πλην των περιπτώσεων κατά τις οποίες συντρέχει κίνδυνος για τη ζωή και αποδεικνύεται ότι δεν κατέστη δυνατή η προσφυγή στις υπηρεσίες του εν λόγω συστήματος. Σε περίπτωση περιθάλψεως επείγοντος, άμεσου και ζωτικού χαρακτήρα η οποία παρέχεται εκτός του εθνικού συστήματος υγείας και υπό την επιφύλαξη των διατάξεων των διεθνών συμβάσεων των οποίων η Ισπανία αποτελεί συμβαλλόμενο μέρος ή των διατάξεων του εθνικού δικαίου που διέπουν την περίθαλψη στην αλλοδαπή, οι σχετικές δαπάνες αποδίδονται μόνον εφόσον αποδεικνύεται ότι δεν κατέστη δυνατή η έγκαιρη προσφυγή στις υπηρεσίες του συστήματος και ότι δεν πρόκειται για πλασματική ή καταχρηστική επίκληση της παρούσας εξαιρέσεως».
13. Δυνάμει του γενικού νόμου περί κοινωνικής προνοίας (13), οι υπηρεσίες περιθάλψεως παρέχονται στους υπαγομένους στο εθνικό σύστημα κοινωνικής προνοίας από το εθνικό σύστημα υγείας.
14. Όπως διευκρινίζει η Ισπανική Κυβέρνηση με το υπόμνημά της αντικρούσεως, η εθνική νομοθεσία δεν περιλαμβάνει διατάξεις διέπουσες εν γένει τη μεταξύ φορέων απόδοση των δαπανών για υπηρεσίες περιθάλψεως παρεχόμενες εντός άλλου κράτους μέλους σε ασφαλισμένο του ισπανικού συστήματος κοινωνικής προνοίας· συνεπώς, η απόδοση των εν λόγω δαπανών διέπεται αποκλειστικώς από τους συναφείς κοινοτικούς κανονισμούς και από τις διμερείς συμφωνίες που έχει συνάψει η Ισπανία κατ’ εφαρμογήν των εν λόγω κανονισμών (14) .
15. Αντιθέτως, η απόδοση των εν λόγω δαπανών απευθείας στον ασφαλισμένο προβλέπεται αποκλειστικώς στην περίπτωση του άρθρου 34 του κανονισμού 574/72, ήτοι όταν δεν έχουν τηρηθεί στο κράτος διαμονής οι διατυπώσεις που επιβάλλει ο εν λόγω κανονισμός. Συναφώς, η εγκύκλιος 11/92 του εθνικού ιδρύματος κοινωνικής προνοίας (15), η οποία σκοπεί στην εφαρμογή του προαναφερθέντος άρθρου 34, ορίζει:
«[...] οι περιφερειακές διευθύνσεις του ισπανικού εθνικού ιδρύματος κοινωνικής προνοίας υποχρεούνται να αποδίδουν απευθείας στους ενδιαφερομένους, εφόσον συντρέχει περίπτωση, τις δαπάνες βάσει του τιμολογίου που εφαρμόζει ο φορέας του τόπου διαμονής, ο οποίος οφείλει να αξιολογεί ή να εκτιμά τον επείγοντα χαρακτήρα του περιστατικού που δικαιολογεί την κάλυψη. Αν οι απαραίτητες διατυπώσεις έχουν τηρηθεί, το ποσό αυτό καταβάλλεται στον αρμόδιο αλλοδαπό φορέα στο πλαίσιο του συστήματος αποδόσεως των δαπανών μεταξύ φορέων».
II – Η προ της ασκήσεως της προσφυγής διαδικασία, η διαδικασία ενώπιον του Δικαστηρίου και τα αιτήματα των διαδίκων
16. Η διαδικασία λόγω παραβάσεως κινήθηκε κατόπιν καταγγελίας Γάλλου πολίτη, του S. Chollet, ο οποίος κατοικεί στην Ισπανία και υπάγεται στο ισπανικό σύστημα κοινωνικής προνοίας. Ο εν λόγω ασφαλισμένος κατήγγειλε ότι, κατόπιν νοσηλείας του σε νοσοκομείο της Γαλλίας κατά τη διάρκεια ταξιδίου του εκεί, ο αρμόδιος ισπανικός φορέας απέρριψε την αίτησή του περί αποδόσεως του ποσοστού των δαπανών με το οποίο τον είχε επιβαρύνει ο φορέας του τόπου διαμονής κατ’ εφαρμογήν της γαλλικής νομοθεσίας (το καλούμενο «ticket modérateur»). Κατόπιν μιας πρώτης αιτήσεως παροχής πληροφοριών, στις 18 Οκτωβρίου 2006 η Επιτροπή απηύθυνε στις ισπανικές αρχές έγγραφο οχλήσεως με το οποίο διατύπωσε την αιτίαση ότι η ισπανική νομοθεσία περί αποδόσεως των δαπανών σε περίπτωση κατά την οποία ασφαλισμένος του εθνικού συστήματος προνοίας είχε δεχθεί υπηρεσίες υγείας εντός άλλου κράτους μέλους ήταν αντίθετη προς το άρθρο 49 ΕΚ. Οι ισπανικές αρχές απήντησαν στην όχληση αυτή με έγγραφο της 29ης Δεκεμβρίου 2006, με το οποίο αμφισβήτησαν όλες τις αιτιάσεις. Δεδομένου ότι δεν ικανοποιήθηκε από την απάντησή τους, στις 19 Ιουλίου 2007 η Επιτροπή απηύθυνε στις ισπανικές αρχές αιτιολογημένη γνώμη, με την οποία επανέλαβε τις διαπιστώσεις που περιλαμβάνονταν στο έγγραφο οχλήσεως και κάλεσε το εν λόγω κράτος μέλος να λάβει τα αναγκαία μέτρα προκειμένου να θέσει τέρμα στην παράβαση εντός προθεσμίας δύο μηνών. Οι ισπανικές αρχές απήντησαν στην αιτιολογημένη γνώμη με έγγραφο της 19ης Σεπτεμβρίου 2007, εμμένοντας στη θέση ότι η εθνική κανονιστική ρύθμιση ήταν απολύτως σύμφωνη προς τη Συνθήκη.
17. Με δικόγραφο που κατέθεσε στη Γραμματεία του Δικαστηρίου στις 20 Μαΐου 2008, η Επιτροπή άσκησε την υπό κρίση προσφυγή, με την οποία ζητεί από το Δικαστήριο:
– να αναγνωρίσει ότι το Βασίλειο της Ισπανίας, αρνούμενο να αποδώσει στους δικαιούχους του εθνικού συστήματος υγείας τις ιατρικές δαπάνες στις οποίες υποβάλλονται εντός άλλου κράτους μέλους σε περιπτώσεις νοσοκομειακής περιθάλψεως παρεχόμενης σε αυτούς κατά το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, περίπτωση i, του κανονισμού 1408/71, οσάκις το επίπεδο καλύψεως που ισχύει στο κράτος μέλος όπου παρέχεται η εν λόγω περίθαλψη είναι χαμηλότερο του προβλεπόμενου από την ισπανική νομοθεσία, παρέβη τις υποχρεώσεις που υπέχει από το άρθρο 49 ΕΚ˙
– να καταδικάσει το Βασίλειο της Ισπανίας στα δικαστικά έξοδα.
18. Το Βασίλειο της Ισπανίας ζητεί από το Δικαστήριο να απορρίψει την προσφυγή και να καταδικάσει την Επιτροπή στα δικαστικά έξοδα.
19. Με διάταξη του Προέδρου του Δικαστηρίου της 23ης Οκτωβρίου 2008, επετράπη στο Βασίλειο του Βελγίου, στη Δημοκρατία της Φινλανδίας, στο Ηνωμένο Βασίλειο της Μεγάλης Βρετανίας και της Βόρειας Ιρλανδίας και στο Βασίλειο της Δανίας να παρέμβουν προς στήριξη των αιτημάτων του Βασιλείου της Ισπανίας. Οι εκπρόσωποι των διαδίκων και της Βελγικής Κυβερνήσεως, της Δανικής Κυβερνήσεως και της Κυβερνήσεως του Ηνωμένου Βασιλείου ανέπτυξαν τα επιχειρήματά τους κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση της 24ης Νοεμβρίου 2009.
III – Ανάλυση
Α – 	Επί του παραδεκτού της προσφυγής
20. Το Βασίλειο της Ισπανίας, υποστηριζόμενο από το Βασίλειο του Βελγίου, αμφισβητεί το παραδεκτό της προσφυγής για σειρά λόγων οι οποίοι μπορούν να συνοψισθούν ως ακολούθως: το αίτημα της προσφυγής είναι αόριστο και, ως εκ τούτου, δεν ανταποκρίνεται στις επιταγές του άρθρου 38, παράγραφος 1, του Κανονισμού Διαδικασίας του Δικαστηρίου, ενώ, επιπλέον, ενώπιον του Δικαστηρίου, η Επιτροπή, αφενός, μετέβαλε το αντικείμενο της παραβάσεως, όπως αυτό είχε προσδιορισθεί κατά την προ της ασκήσεως της προσφυγής διαδικασία, και, αφετέρου, μετέβαλε ουσιωδώς το petitum με το υπόμνημά της απαντήσεως (1)· η προσφυγή είναι αλυσιτελής και άσκοπη, ενώ στοιχειοθετεί και καταστρατήγηση της διαδικασίας, καθώς η προσαπτόμενη στο καθού κράτος μέλος παράβαση των διατάξεων της Συνθήκης αποτελεί συνέπεια διατάξεων του παράγωγου κοινοτικού δικαίου (2).
1. Επί του συγκεχυμένου χαρακτήρα του αιτήματος της προσφυγής και επί της μεταβολής του αντικειμένου της παραβάσεως και του petitum
21. Η Ισπανική Κυβέρνηση υποστηρίζει, καταρχάς, ότι το αίτημα της Επιτροπής δεν πληροί τους όρους που προβλέπει το άρθρο 38, παράγραφος 1, του Κανονισμού Διαδικασίας του Δικαστηρίου. Η αοριστία οφείλεται, ειδικότερα, στο γεγονός ότι, ενώ κατά το στάδιο της διοικητικής διαδικασίας, η Επιτροπή είχε προσάψει στο Βασίλειο της Ισπανίας μόνον παράβαση του άρθρου 49 ΕΚ, εν συνεχεία προέβη σε μνεία του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71, το οποίο παραπέμπει σε παράβαση της κοινοτικής κανονιστικής ρυθμίσεως περί κοινωνικής προνοίας. Η εν λόγω κυβέρνηση προσθέτει ότι, σε σημείο του δικογράφου της προσφυγής της, η Επιτροπή επισημαίνει ότι η ισπανική κανονιστική ρύθμιση δεν ανταποκρίνεται στις επιταγές του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71. Κατά την Ισπανική Κυβέρνηση, η αιτίαση αυτή, όπως, εξάλλου, και ο ισχυρισμός ότι το άρθρο 4, παράγραφος 3, του βασιλικού διατάγματος 1030/2006 αντίκειται στο άρθρο 49 ΕΚ, ισχυρισμός ο οποίος προβλήθηκε τόσο κατά την προ της ασκήσεως της προσφυγής διαδικασία όσο με το δικόγραφο της προσφυγής, δεν επανελήφθη με το υπόμνημα απαντήσεως της Επιτροπής. Υπό τις περιστάσεις αυτές, το καθού υποστηρίζει ότι η Επιτροπή προέβη σε ουσιώδη μεταβολή του αντικειμένου της διαδικασίας λόγω παραβάσεως μετά την άσκηση της προσφυγής, καθώς και σε μεταβολή του petitum ενώπιον του Δικαστηρίου. Τέλος, η Ισπανική Κυβέρνηση υποστηρίζει ότι, στην περίπτωση κατά την οποία θεωρηθεί ότι αντικείμενο της προσφυγής είναι στην πραγματικότητα παράβαση του άρθρου 34 του κανονισμού 574/72, η προσφυγή είναι απαράδεκτη καθόσον βασίζεται σε όψιμο ισχυρισμό. Το Βασίλειο του Βελγίου υποστηρίζει, επιπροσθέτως, ότι, με το δικόγραφο της προσφυγής της, η Επιτροπή προβάλλει παράβαση του άρθρου 49 ΕΚ, ήτοι παράβαση την οποία δεν είχε προσάψει στην Ισπανία κατά την προ της ασκήσεως της προσφυγής διαδικασία.
22. Οι ανωτέρω ισχυρισμοί είναι, κατά την άποψή μου, αβάσιμοι.
23. Από τη μελέτη των εγγράφων της διοικητικής διαδικασίας προκύπτει με σαφήνεια ότι η Επιτροπή προσήψε εξαρχής στην Ισπανία αποκλειστικώς παράβαση του άρθρου 49 ΕΚ και ότι η εν λόγω παράβαση συνίσταται σε απουσία από την ισπανική έννομη τάξη μηχανισμού αποδόσεως των δαπανών στις οποίες υποβάλλονται οι δικαιούχοι του εθνικού συστήματος κοινωνικής προνοίας σε περίπτωση μη προγραμματισμένης νοσηλείας τους σε νοσοκομείο άλλου κράτους μέλους κατά τη διάρκεια της εκεί διαμονής τους, οσάκις το επίπεδο καλύψεως των δαπανών αυτών στο εν λόγω κράτος είναι χαμηλότερο του παρεχόμενου από το ισπανικό σύστημα.
24. Ομοίως, προκύπτει με σαφήνεια ότι, κατά τη διατύπωση της εν λόγω αιτιάσεως, η Επιτροπή αναφέρεται, τόσο κατά τη διοικητική διαδικασία όσο και με το δικόγραφο της προσφυγής της, σε ένα είδος αποδόσεως διαφορετικό, αφενός, από τη μεταξύ φορέων απόδοση του άρθρου 36 του κανονισμού 1408/71 και, αφετέρου, από την απόδοση απευθείας στον δικαιούχο του εθνικού συστήματος κοινωνικής προνοίας, η οποία προβλέπεται από το άρθρο 34 του κανονισμού 574/72 στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η περίθαλψη παρεσχέθη χωρίς να τηρηθούν οι απαιτούμενες διατυπώσεις. Κατά την Επιτροπή, το δικαίωμα για απόδοση των δαπανών αυτών, το οποίο έχει συμπληρωματικό χαρακτήρα
σε σχέση με τα αναγνωριζόμενα από τους ανωτέρω κανονισμούς δικαιώματα, πηγάζει από το άρθρο 49 ΕΚ.
25. Όσον αφορά τη μνεία του άρθρου 4, παράγραφος 3, του βασιλικού διατάγματος 1030/2006, η οποία περιλαμβάνεται μεν στα έγγραφα της διοικητικής διαδικασίας και στο δικόγραφο της προσφυγής, πλην όμως δεν επαναλαμβάνεται με το υπόμνημα απαντήσεως, οι αιτιάσεις που διατυπώνει η Επιτροπή απορρέουν από το γεγονός ότι η εν λόγω διάταξη αποκλείει, πλην περιορισμένων εξαιρέσεων,
το δικαίωμα αποδόσεως των δαπανών για υπηρεσίες ιατρικής περιθάλψεως παρεχόμενες εκτός του εθνικού συστήματος υγείας, καθώς και από τη διαπίστωση ότι η συμπληρωματική απόδοση την οποία αφορά η διαδικασία λόγω παραβάσεως δεν εμπίπτει στις εξαιρέσεις αυτές. Εν αντιθέσει προς τον ισχυρισμό της Ισπανικής Κυβερνήσεως, η θέση της Επιτροπής, κατά την οποία η συγκεκριμένη διάταξη του εθνικού δικαίου καταδεικνύει τη μη κατοχύρωση στην ισπανική έννομη τάξη του δικαιώματος για απόδοση τέτοιων δαπανών, παρέμεινε αμετάβλητη κατά τα διάφορα στάδια της διαδικασίας. Φρονώ, εξάλλου, ότι η θέση αυτή είναι απολύτως συνεπής με την αιτίαση που διατυπώθηκε εξαρχής κατά του Βασιλείου της Ισπανίας.
26. Ομοίως, δεν δύναται, κατά την άποψή μου, να υποστηριχθεί η άποψη, την οποία διατυπώνει η Ισπανική Κυβέρνηση, ότι η Επιτροπή επεξέτεινε το αντικείμενο της διαδικασίας λόγω παραβάσεως σε παράβαση της κοινοτικής κανονιστικής ρυθμίσεως περί κοινωνικής προνοίας επειδή, σε συγκεκριμένο σημείο του δικογράφου της προσφυγής της, του οποίου η διατύπωση είναι, ομολογουμένως, άστοχη, αναφέρει ότι το πεδίο εφαρμογής της εξαιρέσεως του άρθρου 4, παράγραφος 3, του βασιλικού διατάγματος 1030/2006 είναι «πιο περιορισμένο από αυτό του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71 και, ως εκ τούτου, στην πλειονότητα των περιπτώσεων που καλύπτονται από τον εν λόγω κανονισμό, οι ισπανικές αρχές δεν αναγνωρίζουν το δικαίωμα για απόδοση των δαπανών περιθάλψεως που πραγματοποιήθηκαν σε άλλο κράτος μέλος». Πράγματι, από την εξέταση του δικογράφου της προσφυγής ως όλου προκύπτει με σαφήνεια ότι η απόδοση στην οποία αναφέρεται η Επιτροπή είναι η συμπληρωματική απόδοση την οποία, κατά την προσφεύγουσα, δικαιούνται οι υπαγόμενοι στο ισπανικό σύστημα κοινωνικής προνοίας δυνάμει του άρθρου 49 ΕΚ και όχι, όπως, αντιθέτως, υποστηρίζει η Ισπανία, τα διάφορα είδη αποδόσεως που προβλέπονται από τους κανονισμούς 1408/71 και 574/72.
27. Όσον αφορά τον φερόμενο συγκεχυμένο χαρακτήρα του αιτήματος της προσφεύγουσας, αρκεί η επισήμανση ότι το άρθρο 22,
παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71 μνημονεύεται πολλάκις, τόσο με το έγγραφο οχλήσεως όσο και με την αιτιολογημένη γνώμη, με σκοπό τον προσδιορισμό των καταστάσεων τις οποίες αφορά η προσφυγή, ήτοι των περιπτώσεων κατά τις οποίες η περίθαλψη παρέχεται, όπως συνέβη με τον S. Chollet, κατά τη διάρκεια διαμονής σε άλλο κράτος μέλος για λόγους που δεν σχετίζονται με υπηρεσίες υγειονομικής περιθάλψεως. Υπό τις περιστάσεις αυτές, εκτιμώ ότι δεν μπορεί να υποστηριχθεί βασίμως η άποψη ότι η διαλαμβανόμενη στο αιτητικό της προσφυγής αναφορά στο εν λόγω άρθρο, η οποία σκοπεί ομοίως στην οριοθέτηση του πλαισίου των πραγματικών περιστατικών τα οποία αφορά η προσφυγή, δύναται να προκαλέσει σύγχυση ως προς το είδος της παραβάσεως της οποίας η αναγνώριση ζητείται από το Δικαστήριο.
28. Τέλος, εφόσον προκύπτει με σαφήνεια ότι η μόνη παράβαση που έχει εξαρχής προσαφθεί στο Βασίλειο της Ισπανίας αφορά το άρθρο 49 ΕΚ, δεν δύναται να γίνει δεκτό ότι αντικείμενο της προσφυγής είναι παράβαση του άρθρου 34 του κανονισμού 574/72, όπως υποστηρίζει η Ισπανική Κυβέρνηση.
29. Βάσει των προεκτεθέντων, φρονώ ότι είναι αβάσιμος ο ισχυρισμός της Ισπανίας, κατά τον οποίο το αντικείμενο της παραβάσεως, όπως αυτό προσδιορίσθηκε κατά τη διοικητική διαδικασία, μεταβλήθηκε μετά την άσκηση της προσφυγής. Ομοίως, πρέπει να απορριφθεί η συναφής αιτίαση την οποία διατυπώνει η Βελγική Κυβέρνηση, καθώς αυτή βασίζεται σε προκείμενη προδήλως εσφαλμένη. Για τους λόγους που εκτέθηκαν, φρονώ ότι είναι αβάσιμοι και οι ισχυρισμοί της Ισπανικής Κυβερνήσεως περί μεταβολής του petitum με το υπόμνημα απαντήσεως και περί του συγκεχυμένου χαρακτήρα του αιτήματος της προσφυγής.
2. Επί του σκοπίμου χαρακτήρα προσφυγής δυνάμει του άρθρου 226 EΚ και επί της καταστρατηγήσεως της διαδικασίας
30. Δεύτερον, το Βασίλειο της Ισπανίας επισημαίνει ότι η παράβαση του άρθρου 49 ΕΚ την οποία της προσάπτει η Επιτροπή ανάγεται στην ίδια την κοινοτική κανονιστική ρύθμιση. Συγκεκριμένα, στην ισπ ανική έννομη τάξη, το ζήτημα της αποδόσεως των ιατρικών δαπανών σε δικαιούχους του εθνικού συστήματος υγείας στις περιπτώσεις τις οποίες αφορά η διαδικασία λόγω παραβάσεως ρυθμίζεται, ελλείψει ειδικής διατάξεως του εθνικού δικαίου, απευθείας από τους κοινοτικούς κανονισμούς περί κοινωνικής προνοίας. Συνεπώς, η προστασία καταστάσεων ανάλογων προς αυτή του S. Chollet, όπως την εννοεί η Επιτροπή, θα μπορούσε να επιτευχθεί μόνον κατόπιν τροποποιήσεως της κοινοτικής ρυθμίσεως. Υπό τις περιστάσεις αυτές, προσφυγή, όπως αυτή της Επιτροπής, κατά ενός μόνον κράτους μέλους, το οποίο μάλιστα έχει συμμορφωθεί πλήρως με την κοινοτική κανονιστική ρύθμιση στον συγκεκριμένο τομέα, είναι άσκοπη και αλυσιτελής. Με παρόμοιο επιχείρημα, το οποίο, εντούτοις, δεν περιλαμβάνεται σε αυτά που στηρίζουν την ένσταση απαραδέκτου, η Ισπανική Κυβέρνηση υποστηρίζει ότι, ακόμη και αν γινόταν δεκτό ότι στην περίπτωση του S. Chollet στοιχειοθετείται παράβαση των κοινοτικών κανονισμών περί κοινωνικής προνοίας, η παράβαση αυτή δεν μπορεί να προσαφθεί στην Ισπανία αλλά στη Γαλλία, καθώς οι φορείς του εν λόγω κράτους μέλους, κατά παράβαση της διατάξεως του άρθρου 36 του κανονισμού 1408/71, δεν περιέλαβαν στο τιμολόγιο που διαβίβασαν στις ισπανικές αρχές το σύνολο των δαπανών που σχετίζονται με την περίθαλψη του S. Chollet. Τέλος, η Ισπανική Κυβέρνηση επισημαίνει την ιδιομορφία της υπό κρίση υποθέσεως, στο πλαίσιο της οποίας ζητείται από το Δικαστήριο να αναγνωρίσει την παράβαση κράτους μέλους σε τομέα επί του οποίου το εν λόγω δικαιοδοτικό όργανο έχει μέχρι τούδε αποφανθεί μόνο στο πλαίσιο αιτήσεων εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως.
31. Στο πλαίσιο του εν λόγω ισχυρισμού, το Βασίλειο της Ισπανίας, αφενός, αμφισβητεί το παραδεκτό της προσφυγής, θεωρώντας την άσκοπη και, αφετέρου, προβάλλει επιχειρήματα τα οποία παραπέμπουν σε καταστρατήγηση της διαδικασίας.
32. Όσον αφορά το πρώτο σκέλος του εν λόγω ισχυρισμού, αρκεί η υπόμνηση ότι η νομολογία του Δικαστηρίου αναγνωρίζει στην Επιτροπή ευρύ περιθώριο διακριτικής ευχέρειας κατά την εφαρμογή του άρθρου 226 ΕΚ. Απόκειται, πράγματι, στο εν λόγω θεσμικό όργανο τόσο να κρίνει κατά πόσον είναι σκόπιμο να κινήσει τη διαδικασία κατά συγκεκριμένου κράτους μέλους όσο και να αποφασίσει κατά ποιας πράξεως ή παραλείψεως καταλογιστέας στο οικείο κράτος μέλος πρέπει να κινηθεί η διαδικασία αυτή (16) · ομοίως, απόκειται στην Επιτροπή να κρίνει κατά πόσον είναι σκόπιμο να ασκήσει προσφυγή ενώπιον του Δικαστηρίου για τη διαπίστωση αυτής της παραβάσεως. Αναγνωρίζοντας την εν λόγω εξουσία εκτιμήσεως που διαθέτει η Επιτροπή, το Δικαστήριο, απέχει παγίως, κατά την εκδίκαση προσφυγών ασκούμενων δυνάμει του άρθρου 226 ΕΚ, από την αξιολόγηση του σκοπίμου της προσφυγής, στην περίπτωση κατά την οποία το καθού κράτους μέλος το αμφισβητεί (17) .
33. Όσον αφορά το δεύτερο σκέλος του ισχυρισμού, αρκεί η επισήμανση ότι η ορθότητα της προκείμενης στην οποία βασίζεται η επιχειρηματολογία της Ισπανικής Κυβερνήσεως, ότι, δηλαδή, η φερόμενη παράβαση δεν μπορεί εν πάση περιπτώσει να της καταλογισθεί, καθόσον αυτή οφείλεται στην αντίθεση διατάξεων του παράγωγου κοινοτικού δικαίου προς το πρωτογενές δίκαιο, πρέπει να ελεγχθεί κατά την εξέταση της υπάρξεως ή μη παραβάσεως και, συνεπώς, κατά την εξέταση της ουσίας της προσφυγής. Εν πάση περιπτώσει, η προσφυγή με την οποία ζητείται να αναγνωρισθεί ότι κράτος μέλος παρέβη τις υποχρεώσεις που υπέχει από διάταξη του πρωτογενούς δικαίου σκοπεί στην εξασφάλιση της τηρήσεως της Συνθήκης και δεν μπορεί να εκληφθεί ως καταστρατήγηση της διαδικασίας. Στο πλαίσιο αυτό, το γεγονός ότι το Δικαστήριο έχει μέχρι τούδε αποφανθεί επί του συγκεκριμένου ζητήματος μόνο στο πλαίσιο προδικαστικών ερωτημάτων δεν ασκεί καμία απολύτως επιρροή και δεν μπορεί, ως εκ τούτου, να παρακωλύσει την εκ μέρους της Επιτροπής εξασφάλιση της τηρήσεως των κανόνων που η ίδια θεωρεί ότι καταστρατηγούνται.
34. Συνεπώς, πρέπει, κατά την άποψή μου, να απορριφθεί και ο δεύτερος λόγος απαραδέκτου τον οποίο προβάλλει το καθού.
3. Πρόταση επί του παραδεκτού
35. Βάσει του συνόλου των ανωτέρω εκτιμήσεων, φρονώ ότι η προσφυγή είναι παραδεκτή.
Β –	Επί της παραβάσεως
1. Η νομολογία του Δικαστηρίου στην οποία βασίζεται η προσφυγή της Επιτροπής
36. Προ της παρουσιάσεως των επιχειρημάτων που προβάλλει η Επιτροπή προς στήριξη της προσφυγής της, επιβάλλεται η σύντομη αναδρομή στις αποφάσεις του Δικαστηρίου με τις οποίες αναγνωρίσθηκε σταδιακά, υπό συγκεκριμένες περιστάσεις και εντός ορισμένων ορίων, το δικαίωμα των προσώπων που καλύπτονται από το σύστημα κοινωνικής προνοίας ενός κράτους μέλους να επιτυγχάνουν, δυνάμει των διατάξεων της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, την απόδοση των δαπανών υγείας στις οποίες υποβάλλονται εντός άλλου κράτους μέλους βάσει του τιμολογίου που ισχύει στο κράτος ασφαλίσεως και κατά τρόπο συμπληρωματικό προς το καθεστώς καλύψεως των δαπανών που προβλέπει το άρθρο 22, παράγραφος 1, περίπτωση i, του κανονισμού 1408/71.
37. Οι απαρχές αυτής της νομολογίας εντοπίζονται στη γνωστή απόφαση Kohll (18) . Αποφαινόμενο επί προδικαστικών ερωτημάτων που του υπέβαλε το Cour de cassation του Λουξεμβούργου στο πλαίσιο διαφοράς που είχε ανακύψει μεταξύ του R. Kohll, υπηκόου Λουξεμβούργου, και της Union des caisses de maladie, ασφαλιστικού του φορέα, κατόπιν απορρίψεως, εκ μέρους της τελευταίας, αιτήσεώς του για απόδοση των δαπανών στις οποίες είχε υποβληθεί για υπηρεσίες ορθοδοντικής θεραπείας παρασχεθείσες στη θυγατέρα του από ορθοδοντικό εγκατεστημένο στη Γερμανία, το Δικαστήριο διευκρίνισε, καταρχάς, ότι ούτε το γεγονός ότι η εθνική κανονιστική ρύθμιση την οποία αφορούσε η κύρια δίκη άπτεται του τομέα κοινωνικής προνοίας ούτε το γεγονός ότι η απορριπτική απόφαση του οργανισμού κοινωνικής ασφαλίσεως ενδέχεται να είναι σύμφωνη με το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 δύνανται να αποκλείσουν την εφαρμογή των διατάξεων της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών. Αφού χαρακτήρισε ως υπηρεσία κατά την έννοια του άρθρου 60 της Συνθήκης (νυν άρθρο 50 ΕΚ) τη θεραπευτική αγωγή η οποία παρέχεται έναντι αμοιβής και εκτός νοσηλευτικού ιδρύματος από εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος ορθοδοντικό, το Δικαστήριο έκρινε ότι η επίμαχη εθνική κανονιστική ρύθμιση αποθαρρύνει τους ασφαλισμένους να προσφεύγουν στις ιατρικές υπηρεσίες επαγγελματιών εγκατεστημένων σε άλλο κράτος μέλος και συνιστά, τόσο για τους επαγγελματίες αυτούς όσο και για τους ασθενείς τους, εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών. Όσον αφορά τη δυνατότητα δικαιολογήσεως ενός τέτοιου εμποδίου, το Δικαστήριο επισήμανε, αφενός, ότι η απόδοση των δαπανών βάσει του πίνακα αμοιβών του κράτους ασφαλίσεως, όπως η απόδοση την οποία επιδίωκε ο εν λόγω ασφαλισμένος, δεν συνεπάγεται σημαντική οικονομική επιβάρυνση για το σύστημα κοινωνικής προνοίας και, αφετέρου, ότι, στην προκειμένη περίπτωση, δεν είχε αποδειχθεί ότι η επίμαχη κανονιστική ρύθμιση ήταν αναγκαία για τη διατήρηση μιας ισόρροπης και προσιτής σε όλους παροχής ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, καλυπτόμενης από τις προβλεπόμενες από το άρθρο 56 της Συνθήκης (νυν άρθρο 46 ΕΚ) εξαιρέσεις για λόγους δημοσίας υγείας. Το Δικαστήριο αποφάνθηκε, ως εκ τούτου, ότι «[τ]α άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης ΕΚ απαγορεύουν εθνική ρύθμιση η οποία εξαρτά από την έγκριση του οργανισμού κοινωνικής ασφαλίσεως του ασφαλισμένου την επιστροφή δαπανών, σύμφωνα με τον πίνακα αμοιβών του κράτους ασφαλίσεως, για οδοντιατρικής φύσεως υπηρεσίες που έχουν παρασχεθεί από ορθοδοντικό εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος».
38. Οι εν λόγω αρχές διατυπώθηκαν από το Δικαστήριο προκειμένου για ιατρικές υπηρεσίες παρεχόμενες εκτός νοσοκομείου. Ετίθετο, επομένως, το ερώτημα εάν οι αρχές αυτές ετύγχαναν εφαρμογής και στην περίπτωση νοσοκομειακής περιθάλψεως. Το Δικαστήριο κλήθηκε να αποφανθεί επί του ζητήματος αυτού στην υπόθεση Smits και Peerbooms (19), η οποία αφορούσε το καθεστώς ασφαλίσεως ασθενείας των Κάτω Χωρών, κατά το οποίο οι παροχές υγείας προσφέρονταν κατά κανόνα δωρεάν στους ασφαλισμένους βάσει ενός συστήματος συμβάσεων με φορείς παροχής υπηρεσιών υγείας. Η B.S.M. Smits είχε υποβάλει αίτηση για την απόδοση των δαπανών στις οποίες είχε υποβληθεί για θεραπευτική αγωγή σε γερμανική κλινική, ενώ ο Η.Τ.Μ. Peerbooms είχε ζητήσει από τον ασφαλιστικό φορέα να αναλάβει τις δαπάνες που αφορούσαν ειδική νευρολογική θεραπεία στην οποία είχε υποβληθεί σε νοσηλευτικό ίδρυμα της Αυστρίας. Και στις δύο περιπτώσεις η αίτηση των προσφευγόντων της κύριας δίκης είχε απορριφθεί, στη μεν περίπτωση της B.S.M. Smits με την αιτιολογία ότι η ασθένειά της μπορούσε να τύχει ικανοποιητικής και κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής στις Κάτω Χώρες, στη δε περίπτωση του Η.Τ.Μ. Peerbooms για τον λόγο ότι η αγωγή στην οποία είχε υποβληθεί βρισκόταν σε πειραματικό στάδιο. Παραπέμποντας σε νομολογία η οποία ήταν στην πραγματικότητα λιγότερο απόλυτη απ’ όσο την παρουσίασε, το Δικαστήριο δέχθηκε καταρχάς ότι οι ιατρικές δραστηριότητες εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 60 της Συνθήκης ΕΚ, χωρίς να ασκεί συναφώς επιρροή η διάκριση μεταξύ νοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής περιθάλψεως (20) . Το Δικαστήριο επισήμανε, εν συνεχεία, ότι «ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται εντός κράτους μέλους και εξοφλούνται από τον ασθενή δεν μπορούν να παύσουν να υπάγονται στο πεδίο εφαρμογής της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών που διασφαλίζει η Συνθήκη απλώς και μόνον επειδή ζητείται η επιστροφή των επιδίκων δαπανών περιθάλψεως βάσει της νομοθεσίας περί ασφαλίσεως ασθενείας άλλου κράτους μέλους που προβλέπει, στην ουσία, παροχές σε είδος» (21) . Ομοίως, κατά το Δικαστήριο, το γεγονός ότι η νοσοκομειακή περίθαλψη χρηματοδοτείται απευθείας από τα ταμεία ασφαλίσεως ασθενείας βάσει συμβάσεων και προκαθορισμένου τιμολογίου δεν δύναται να αποκλείσει τον χαρακτηρισμό της ως υπηρεσίας κατά την έννοια του άρθρου 60 της Συνθήκης (22) . Το Δικαστήριο αποφάνθηκε, ως εκ τούτου, ότι η επίμαχη εθνική κανονιστική ρύθμιση συνιστά περιοριστικό μέτρο. Επισήμανε, εντούτοις, ότι η εξάρτηση της καλύψεως του κόστους της νοσοκομειακής περιθάλψεως εκ μέρους του εθνικού συστήματος κοινωνικής προνοίας από προηγούμενη έγκριση αποτελεί «μέτρο τόσο αναγκαίο όσο και εύλογο», καθόσον δικαιολογείται από τη διττή επιταγή, αφενός, της «διασφ[αλίσεως] επαρκούς και διαρκούς προσβάσεως σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περιθάλψεως» και, αφετέρου, «αποφυγής, κατά το μέτρο του δυνατού, κάθε σπατάλης οικονομικών, τεχνικών και ανθρωπίνων πόρων» (23) .
39. Με την απόφαση Vanbraekel κ.λπ. (24), η οποία δημοσιεύθηκε την ίδια ημέρα με την απόφαση Smits και Peerbooms, το Δικαστήριο εξέλιξε περαιτέρω το ερμηνευτικό αυτό σχήμα. Η J. Descamps, Βελγίδα υπήκοος υπαγόμενη στο εθνικό σύστημα υποχρεωτικής ασφαλίσεως κατά της ασθενείας και της αναπηρίας, είχε ζητήσει έγκριση προκειμένου να υποβληθεί σε ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση στη Γαλλία. Η αίτησή της απορρίφθηκε ως ανεπαρκώς αιτιολογημένη. Μολοντούτο, η J. Descamps προχώρησε στην επέμβαση και, εν συνεχεία, άσκησε αγωγή κατά του ταμείου ασφαλίσεως ασθενείας στο οποίο υπαγόταν, με αίτημα την απόδοση των δαπανών στις οποίες είχε υποβληθεί. Το εθνικό δικαστήριο, κρίνοντας παράνομη την απόρριψη της αιτήσεως της ενάγουσας, υπέβαλε στο Δικαστήριο προδικαστικό ερώτημα ως προς το ποσοστό της δαπάνης που όφειλε να αναλάβει ο εναγόμενος ασφαλιστικός φορέας. Το Δικαστήριο, αφού επισήμανε ότι, «όταν ο έχων κοινωνική ασφάλιση ο οποίος έχει ζητήσει έγκριση βάσει του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, του κανονισμού 1408/71 έχει προσκρούσει σε άρνηση του αρμόδιου φορέα και όταν το αβάσιμο της αρνήσεως αυτής έχει αργότερα αναγνωριστεί [...], ο ασφαλισμένος αυτός έχει δικαίωμα να του αποδοθεί κατευθείαν με επιβάρυνση του αρμόδιου φορέα ποσό ανάλογο εκείνου με το οποίο ο φορέας αυτός θα είχε κανονικά επιβαρυνθεί αν η έγκριση είχε δεόντως χορηγηθεί εξ αρχής» (25), εξέτασε αν, λαμβανομένου υπόψη ότι το αποδοτέο βάσει του βελγικού καθεστώτος ποσό ήταν υψηλότερο εκείνου που θα προέκυπτε από την εφαρμογή του γαλλικού καθεστώτος, οι κληρονόμοι της J. Descamps, οι οποίοι εν τω μεταξύ συνέχιζαν την κύρια δίκη, δικαιούνταν, δυνάμει των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, συμπληρωματικής αποδόσεως, αντιστοιχούσας στη διαφορά μεταξύ των αποδοτέων βάσει εκάστου των δύο συστημάτων ποσών. Το Δικαστήριο κατέληξε σε συμπεράσματα όμοια με εκείνα της αποφάσεως Smits και Peerbooms τόσο όσον αφορά τον χαρακτηρισμό της νοσοκομειακής ιατρικής περιθάλψεως ως υπηρεσίας όσο και ως προς τον περιοριστικό χαρακτήρα της οικείας κανονιστικής ρυθμίσεως, στον βαθμό κατά τον οποίο αυτή είχε ως συνέπεια «ότι σε ένα πρόσωπο που έχει κοινωνική ασφάλιση παρέχεται χαμηλότερο επίπεδο καλύψεως των εξόδων όταν νοσηλεύεται σε άλλο κράτος μέλος απ’ ό,τι όταν υποβάλλεται στην ίδια θεραπεία στο κράτος μέλος ασφαλίσεως» (26) . Ως προς τους λόγους που ενδεχομένως δικαιολογούσαν έναν τέτοιον περιορισμό, το Δικαστήριο επισήμανε, αφενός, ότι, βάσει όσων είχε δεχθεί το αιτούν δικαστήριο, η αίτηση της J. Descamps για έγκριση χειρουργικής ε πεμβάσεως στη Γαλλία είχε απορριφθεί παρανόμως και, αφετέρου, ότι η αναγνώριση στους κληρονόμους δικαιώματος συμπληρωματικής αποδόσεως, «η οποία οφε[ιλόταν] στο σύστημα παρεμβάσεως του κράτους ασφαλίσεως, [...] δεν συνεπ[αγόταν] πρόσθετη επιβάρυνση για το σύστημα υγειονομικής ασφαλίσεως του κράτους αυτού σε σχέση με την απόδοση των εξόδων στην περίπτωση που η νοσοκομειακή περίθαλψη παρεχόταν εντός του τελευταίου κράτους» (27) και, δεν μπορούσε, συνεπώς, να επιβαρύνει σημαντικά τη χρηματοδότηση του βελγικού συστήματος κοινωνικής προνοίας. Το Δικαστήριο αποφάνθηκε ότι «το άρθρο 59 της Συνθήκης ΕΚ [...] πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι, αν η απόδοση των εξόδων για νοσοκομειακές υπηρεσίες που παρασχέθηκαν εντός του κράτους μέλους διαμονής, απόδοση που απορρέει από την εφαρμογή των κανόνων που ισχύουν στο κράτος αυτό, είναι κατώτερη εκείνης που θα απέρρεε από την εφαρμογή της νομοθεσίας που ισχύει στο κράτος μέλος ασφαλίσεως στην περίπτωση που η νοσοκομειακή περίθαλψη παρεχόταν εντός του τελευταίου κράτους, ο αρμόδιος φορέας πρέπει να αποδώσει στον έχοντα κοινωνική ασφάλιση και το ποσό που αντιστοιχεί στη διαφορά αυτή» (28) .
40. Το Δικαστήριο επανέλαβε τη θέση την οποία είχε διατυπώσει με τις αποφάσεις Kohll και Smits και Peerbooms με τη μεταγενέστερη απόφαση Müller-Fauré και van Riet (29), η οποία αφορά επίσης το σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας των Κάτω Χωρών. Στο πλαίσιο της υποθέσεως επί της οποίας εκδόθηκε η εν λόγω απόφαση, η V.G. Müller-Fauré είχε υποβληθεί στη Γερμανία, κατά τη διάρκεια των εκεί διακοπών της, σε οδοντιατρική θεραπεία εκτός νοσοκομειακού ιδρύματος. Με την επιστροφή της στις Κάτω Χώρες, η ασφαλισμένη υπέβαλε στο ταμείο της αίτηση για απόδοση των δαπανών στις οποίες είχε υποβληθεί, η οποία, ωστόσο, απορρίφθηκε. Η δεύτερη ασφαλισμένη, E.E.M. van Riet, είχε ζητήσει έγκριση για την πραγματοποίηση αρθροσκοπήσεως στο Βέλγιο. Η αίτησή της απορρίφθηκε με την αιτιολογία ότι η αρθροσκόπηση μπορούσε να πραγματοποιηθεί σε συμβεβλημένο φορέα στις Κάτω Χώρες. Η E.E.M. van Riet υποβλήθηκε, εντούτοις, σε σχετική εξέταση και αγωγή στο Βέλγιο, εν μέρει εντός νοσοκομείου, και υπέβαλε αίτηση για απόδοση των δαπανών στις οποίες είχε υποβληθεί, η οποία, ωστόσο, απορρίφθηκε. Το Δικαστήριο επιβεβαίωσε την απόφανσή του ότι η εξάρτηση της αποδόσεως των δαπανών στις οποίες ο ασφαλισμένος υποβάλλεται εντός άλλου κράτους μέλους για νοσοκομειακή περίθαλψη παρεχόμενη από μη συμβεβλημένο με το ταμείο υγείας του φορέα από την προηγούμενη έγκριση του εν λόγω ταμείου υγείας είναι σύμφωνη προς τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης ΕΚ, ενώ διευκρίνισε ότι η σχετική έγκριση δύναται να μη χορηγηθεί, με την αιτιολογία ότι δεν συντρέχει ιατρική ανάγκη, «μόνον εφόσον υπάρχει η δυνατότητα να παρασχεθεί η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική για τον ασθενή θεραπευτική αγωγή έγκαιρα από ίδρυμα με το οποίο είναι συμβεβλημένο το εν λόγω ταμείο υγείας». Με τον τρόπο αυτόν το Δικαστήριο επέβαλε ως κριτήριο αξιολογήσεως εκάστης περιπτώσεως την κατάσταση υγείας του ασφαλισμένου και τον βαθμό επείγοντος της αγωγής στην οποία πρέπει αυτός να υποβληθεί (30) . Όσον αφορά τις δαπάνες για εξωνοσοκομειακή περίθαλψη στην αλλοδαπή, το Δικαστήριο επιβεβαίωσε τη θέση που είχε διατυπώσει με την απόφαση Kohll, αποκρούοντας τα επιχειρήματα που προέβαλαν οι Κάτω Χώρες περί της ουσιώδους διαφοράς μεταξύ ενός συστήματος αποδόσεως, όπως το προβλεπόμενο από την κανονιστική ρύθμιση του Λουξεμβούργου στην υπόθεση Kohll, και ενός συστήματος, όπως αυτό των Κάτω Χωρών, το οποίο βασίζεται στη χορήγηση παροχών σε είδος.
41. Τέλος, στην υπόθεση επί της οποίας εκδόθηκε η απόφαση Watts (31), ετέθη το ζήτημα της δυνατότητας εφαρμογής των ανωτέρω νομολογιακών αρχών επί της περιπτώσεως κατά την οποία οι δαπάνες που σχετίζονται με νοσοκομειακή περίθαλψη παρασχεθείσα εντός άλλου κράτους μέλους βαρύνουν εθνικό σύστημα υγείας, όπως το National Health Service (NHS) του Ηνωμένου Βασιλείου, το οποίο χρηματοδοτείται από το κράτος και βασίζεται στην αρχή των δωρεάν παροχών. Η Υ. Watts είχε ζητήσει έγκριση κατά την έννοια του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, του κανονισμού 1408/71 προκειμένου να υποβληθεί σε επέμβαση στην αλλοδαπή. Η αίτησή της απορρίφθηκε με την αιτιολογία ότι ανάλογη αγωγή μπορούσε να παρασχεθεί στην ασθενή σε τοπικό νοσοκομείο «χωρίς αδικαιολόγητη καθυστέρηση». Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας την οποία κίνησε κατά της εν λόγω απορριπτικής αποφάσεως, η Υ. Watts, η κατάσταση υγείας της οποίας είχε εν τω μεταξύ επιδεινωθεί, υποβλήθηκε ιδία δαπάνη σε επέμβαση στη Γαλλία. Το Δικαστήριο έκρινε ότι το άρθρο 49 ΕΚ ετύγχανε εφαρμογής στην προκειμένη περίπτωση «ανεξαρτήτως του τρόπου λειτουργίας του εθνικού συστήματος στο οποίο υπάγεται [ο ασφαλισμένος] και από το οποίο εν συνεχεία ζητεί την κάλυψη του κόστους των υπηρεσιών αυτών» (32) . Βασιζόμενο στις αποφάσεις Smits και Peerbooms και Müller-Fauré και van Riet, το Δικαστήριο αποφάνθηκε ότι η επίμαχη κανονιστική ρύθμιση συνιστούσε περιορισμό στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών έστω και αν, βάσει της εν λόγω ρυθμίσεως, το NHS δεν ανελάμβανε τις δαπάνες για υπηρεσίες παρεχόμενες σε ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα της Αγγλίας και της Ουαλίας (33) . Εφαρμόζοντας στις περιστάσεις της συγκεκριμένης υποθέσεως τις θέσεις που είχε διατυπώσει με τις προαναφερθείσες αποφάσεις επί του ισχύοντος στις Κάτω Χώρες καθεστώτος συμβάσεων με φορείς υγείας, το Δικαστήριο επιβεβαίωσε ότι είναι σύμφωνο προς το άρθρο 49 ΕΚ εθνικό μέτρο το οποίο εξαρτά από προηγούμενη έγκριση το δικαίωμα ασθενούς για νοσοκομειακή περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος δαπάνη του συστήματος στο οποίο αυτός υπάγεται.
2. Η διατυπωθείσα από την Επιτροπή αιτίαση
42. Η θέση της Επιτροπής μπορεί να συνοψισθεί ως ακολούθως.
43. Βάσει της ισπανικής νομοθεσίας, πλην ορισμένων εξαιρετικών περιπτώσεων, στις οποίες καθίσταται αναγκαία η παροχή περιθάλψεως «επείγοντος, άμεσου και ζωτικού χαρακτήρα», το εθνικό σύστημα υγείας καλύπτει αποκλειστικώς τις δαπάνες για υπηρεσίες νοσοκομειακής περιθάλψεως οι οποίες παρέχονται από ιδρύματα που ανήκουν σε αυτό. Ως εκ τούτου, δεν αποδίδονται οι δαπάνες στις οποίες υποβάλλεται ο ασφαλισμένος του ισπανικού συστήματος κοινωνικής προνοίας για αναγκαία, από ιατρικής απόψεως, νοσοκομειακή περίθαλψη η οποία του παρέχεται κατά τη διαμονή του σε άλλο κράτος μέλος κατά τις διατάξεις του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, περίπτωση i, του κανονισμού 1408/71.
44. Κατά την Επιτροπή, στις περιπτώσεις αυτές, οσάκις το ισχύον στο άλλο κράτος μέλος ποσοστό καλύψεως των δαπανών νοσοκομειακής περιθάλψεως είναι χαμηλότερο του προβλεπόμενου από την ισπανική νομοθεσία, η μη απόδοση των δαπανών δύναται, αφενός, να αποτρέπει τους ασφαλισμένους του ισπανικού συστήματος κοινωνικής προνοίας να μεταβαίνουν στο άλλο κράτος μέλος για να λαμβάνουν υπηρεσίες μη ιατρικού χαρακτήρα (επί παραδείγματι, εκπαιδευτικές υπηρεσίες ή υπηρεσίες τουρισμού), και αφετέρου, να τους προτρέπει, όταν έχουν ήδη μεταβεί στο εν λόγω κράτος μέλος, να επισπεύδουν την επιστροφή τους προκειμένου να μπορούν να απολαύουν δωρεάν νοσοκομειακής περιθάλψεως. Επομένως, η ισπανική νομοθεσία εισάγει περιορισμό τόσο στην παροχή των υπηρεσιών που αποτέλεσαν εξαρχής τον λόγο μεταβάσεως και διαμονής σε άλλο κράτος μέλος όσο και στην πρόσθετη παροχή ιατρικών υπηρεσιών από νοσηλευτικά ιδρύματα του εν λόγω κράτους.
45. Κατά την Επιτροπή, οι εν λόγω περιορισμοί δεν δικαιολογούνται ούτε από την αναγκαιότητα προλήψεως σοβαρής ζημίας στην οικονομική ισορροπία του ισπανικού συστήματος κοινωνικής προνοίας ούτε από την αναγκαιότητα εξασφαλίσεως ενός επαρκούς και προσιτού σε όλους συστήματος υγείας.
46. Η Επιτροπή διατυπώνει, ως εκ τούτου, την αιτίαση ότι η ισπανική κανονιστική ρύθμιση περί αποδόσεως των ιατρικών δαπανών στις οποίες υποβάλλονται οι ασφαλισμένοι του εθνικού συστήματος για υπηρεσίες παρεχόμενες εντός άλλου κράτους μέλους αντιβαίνει, καθό μέρος αφορά τις προαναφερθείσες πτυχές, στο άρθρο 49 ΕΚ.
3. Η άμυνα του Βασιλείου της Ισπανίας
47. Καταρχάς, η Ισπανική Κυβέρνηση αμφισβητεί την ευθύνη του Βασιλείου της Ισπανίας, υποστηρίζοντας ότι η εθνική κανονιστική ρύθμιση είναι σύμφωνη προς την κοινοτική κανονιστική ρύθμιση περί κοινωνικής προνοίας των διακινούμενων εργαζομένων και ότι οι ισπανικές αρχές εφάρμοσαν ορθώς τον κανονισμό 1408/71, ιδίως όσον αφορά την περίπτωση του S. Chollet.
48. Δεύτερον, βασιζόμενη στην ορθή –κατά την άποψή της– σχέση μεταξύ των κανόνων παράγωγου δικαίου περί κοινωνικής προνοίας και των διατάξεων της Συνθήκης περί κυκλοφορίας των εργαζομένων και περί παροχής υπηρεσιών, η εν λόγω κυβέρνηση αμφισβητεί κατ’ ουσίαν τη δυνατότητα στοιχειοθετήσεως παραβάσεως του άρθρου 49 EΚ στις καταστάσεις που ρυθμίζονται από το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, περίπτωση i, του κανονισμού 1408/71.
49. Τρίτον, το Βασίλειο της Ισπανίας, υποστηριζόμενο με διάφορα επιχειρήματα από τις παρεμβαίνουσες κυβερνήσεις, αντιτείνει ότι η αιτίαση που διατυπώνεται εναντίον του είναι αβάσιμη. Αφενός, το καθού δεν δέχεται ότι εν προκειμένω συντρέχουν οι προϋποθέσεις εφαρμογής του άρθρου 49 EΚ. Ειδικότερα: i) οι υπηρεσίες των οποίων την παροχή κατηγορείται ότι περιορίζει δεν προσδιορίζονται επακριβώς˙ ii) ο περιορισμός για τον οποίο κάνει λόγο η Επιτροπή είναι αμιγώς υποθετικού χαρακτήρα˙ iii) η πρακτική των ισπανικών αρχών κατά της οποίας βάλλει η προσφυγή δεν εισάγει διακρίσεις. Αφετέρου, η Ισπανική Κυβέρνηση επισημαίνει ότι η αποδοχή της θέσεως της Επιτροπής θα είχε σοβαρό αντίκτυπο στην οικονομική σταθερότητα του εθνικού συστήματος υγείας και θα δημιουργούσε σημαντικά προβλήματα πρακτικής φύσεως.
4. Εκτίμηση
50. Προ της εξετάσεως της ουσίας της υποστηριζόμενης από την Επιτροπή απόψεως, είναι αναγκαία η σύντομη εξέταση των επιχειρημάτων της Ισπανικής Κυβερνήσεως που εκτέθηκαν δια βραχέων με τα σημεία 47 και 48 των προτάσεων, καθώς αυτά εγείρουν ορισμένα ζητήματα προκαταρκτικού χαρακτήρα περί της εφαρμογής και της ερμηνείας του κανονισμού 1408/71.
Επί των προκαταρκτικών ζητημάτων περί της εφαρμογής και ερμηνείας του κανονισμού 1408/71
i) Επί της σημασίας του σύμφωνου –κατά την Ισπανική Κυβέρνηση– χαρακτήρα της ισπανικής κανονιστικής ρυθμίσεως με τις διατάξεις του κανονισμού 1408/71
51. Όπως επισημάνθηκε ήδη κατά την εξέταση του παραδεκτού της, η προσφυγή αφορά αποκλειστικώς παράβαση του άρθρου 49 ΕΚ. Επομένως, το ζήτημα της ορθής εφαρμογής των διατάξεων του κανονισμού 1408/71 στην ισπανική έννομη τάξη δεν αποτελεί αντικείμενο της υπό κρίση υποθέσεως. Συνεπώς, το Δικαστήριο δεν υποχρεούται να αποφανθεί επί της ουσίας του ζητήματος αυτού και, παρά το σχετικό αίτημα της Ισπανικής Κυβερνήσεως, αυτό δεν πρέπει, κατά την άποψή μου, να προχωρήσει σε μια τέτοια εξέταση.
52. Στην πραγματικότητα, το καθού κράτος μέλος υποστηρίζει επιμόνως ότι η ισπανική νομοθεσία και διοικητική πρακτική είναι απολύτως σύμφωνη προς την κοινοτική κανονιστική ρύθμιση περί κοινωνικής προνοίας των διακινούμενων εργαζομένων, εκτιμώντας ότι τούτο αρκεί καθ’ εαυτό για την απόκρουση της αιτιάσεως της Επιτροπής.
53. Αναφερόμενο ειδικότερα στην περίπτωση του S. Chollet, το Βασίλειο της Ισπανίας επισημαίνει ότι οι ισπανικές αρχές ουδέποτε αμφισβήτησαν το δικαίωμα του εν λόγω ασφαλισμένου να λαμβάνει, στο κράτος προσωρινής διαμονής του, τις προβλεπόμενες από το άρθρο 22, παράγραφος 1, περίπτωση i, του κανονισμού 1408/71 παροχές σε είδος και ότι, προς τούτο, χορήγησαν στον S. Chollet το έντυπο E 111, βάσει του οποίου τού παρασχέθηκε περίθαλψη στη Γαλλία.
54. Η Ισπανική Κυβέρνηση αμφισβητεί, αντιθέτως, την άποψη ότι, στο πλαίσιο της ορθής εφαρμογής της εν λόγω διατάξεως, οι ισπανικές αρχές όφειλαν να αποδώσουν στον S. Chollet το ποσό που αντιστοιχεί στο «ticket modérateur». Προς στήριξη της θέσεώς της, η Ισπανική Κυβέρνηση επισημαίνει ότι, με τις σκέψεις 36 και 37 της προπαρατεθείσας αποφάσεως Vanbraekel κ.λπ., το Δικαστήριο δέχθηκε ότι, δεδομένου ότι το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 δεν ρυθμίζει την απόδοση των δαπανών στις οποίες υποβάλλονται οι ασφαλισμένοι για περίθαλψη παρεχόμενη εντός κράτους μέλους διαφορετικού του κράτους ασφαλίσεως, βάσει του ισχύοντος στο κράτος ασφαλίσεως τιμολογίου, το εν λόγω άρθρο δεν εμποδίζει ούτε επιτάσσει την απόδοση αυτή, «όταν η νομοθεσία του κράτους μέλους ασφαλίσεως προβλέπει την απόδοση αυτή». Μια τέτοια διάταξη δεν υφίσταται, εντούτοις, στο ισπανικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως. Συνεπώς, καμία παράβαση δεν μπορεί να καταλογισθεί στο Βασίλειο της Ισπανίας.
55. Ομολογώ ότι δυσκολεύομαι έως κάποιο βαθμό να κατανοήσω την προεκτεθείσα θέση της Ισπανικής Κυβερνήσεως. Κατά την άποψή μου, η εν λόγω κυβέρνηση, αφενός, παρορά πλήρως το αντικείμενο της προσφυγής, το οποίο, όπως έχει επισημανθεί, συνίσταται ακριβώς στο γεγονός ότι η ισπανική έννομη τάξη δεν προβλέπει πλήρη απόδοση των δαπανών σε καταστάσεις ανάλογες προς αυτές του S. Chollet, και, αφετέρου, προβαίνει σε σκοπίμως μεροληπτική ερμηνεία της νομολογίας του Δικαστηρί ου.
56. Συγκεκριμένα, με τις σκέψεις 36 και 37 της αποφάσεως Vanbraekel κ.λπ., των οποίων γίνεται επίκληση με το υπόμνημα αντικρούσεως, το Δικαστήριο επισήμανε απλώς τον ουδέτερο χαρακτήρα του καθεστώτος που εισάγεται με το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 ως προς τη δυνατότητα αναγνωρίσεως στους δικαιούχους του συστήματος κοινωνικής προνοίας ενός κράτους μέλους του δικαιώματος να ζητούν, συμπληρωματικώς, την απόδοση των δαπανών υγείας στις οποίες υποβλήθηκαν σε άλλο κράτος μέλος, βάσει του ισχύοντος στο κράτος ασφαλίσεως τιμολογίου, χωρίς, ωστόσο, να εξαρτήσει το δικαίωμα αυτό, όπως φαίνεται να υποστηρίζει η Ισπανική Κυβέρνηση, από τον όρο ρητής προβλέψεως της αποδόσεως από τη νομοθεσία του εν λόγω κράτους.
57. Επιπροσθέτως, η Ισπανική Κυβέρνηση αντιπαρέρχεται το γεγονός ότι το Δικαστήριο, αφού αναγνώρισε τον ουδέτερο χαρακτήρα του εν λόγω καθεστώτος, ο οποίος είχε ήδη επισημανθεί με τις αποφάσεις Decker και Kholl (34), επιβεβαιωθείς εν συνεχεία με διάφορες, μεταγενέστερης της Vanbraekel κ.λπ., αποφάσεις, επισήμανε την απορρέουσα από τις διατάξεις της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών υποχρέωση των κρατών μελών να εξασφαλίζουν, υπό συγκεκριμένες περιστάσεις, την εν λόγω συμπληρωματική απόδοση στους ασφαλισμένους του εθνικού συστήματος κοινωνικής προνοίας.
58. Όπως προκύπτει από τη νομολογία που παρατέθηκε με τα σημεία 36 έως 41 των προτάσεων, η κάλυψη των δαπανών υγείας στις οποίες υποβάλλεται ο ασφαλισμένος εντός κράτους μέλους διαφορετικού του κράτους ασφαλίσεως διέπεται από ένα δισκελές σύστημα, στο πλαίσιο του οποίου η προβλεπόμενη από το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 απόδοση των δαπανών βάσει του τιμολογίου που προβλέπεται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους εντός του οποίου παρεσχέθησαν οι υπηρεσίες συνυπάρχει με το νομολογιακών καταβολών δικαίωμα για συμπληρωματική απόδοση βάσει του ισχύοντος στο κράτος ασφαλίσεως τιμολογίου, δικαίωμα το οποίο προστατεύεται από τις διατάξεις της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών. Συνακολούθως προς το σχήμα αυτό, το Δικαστήριο έχει επανειλημμένως κρίνει ότι το γεγονός ότι κράτος μέλος συμμορφώνεται συναφώς με τις διατάξεις του κανονισμού 1408/71 δεν απαλλάσσει το κράτος αυτό από την υποχρέωση τηρήσεως των κανόνων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (35) .
59. Στο πλαίσιο της υπό κρίση υποθέσεως η Επιτροπή προσάπτει ακριβώς στο Βασίλειο της Ισπανίας παράβαση των εν λόγω διατάξεων, εκκινώντας από την προκείμενη ότι η υποχρέωση προβλέψεως συμπληρωματικής αποδόσεως βάσει του ισχύοντος στο κράτος μέλος ασφαλίσεως τιμολογίου, κατά την έννοια της προπαρατεθείσας νομολογίας, επιβάλλεται στα κράτη μέλη και στο πλαίσιο των ειδικών περιστάσεων τις οποίες αφορά η ασκηθείσα προσφυγή. Επομένως, πλην της περιπτώσεως εκ βάθρων αμφισβητήσεως της εν λόγω νομολογιακής θέσεως, αμφισβητήσεως στην οποία, όπως προκύπτει, δεν προβαίνει, τουλάχιστον ρητώς, ούτε η ίδια η Ισπανική Κυβέρνηση, το επιχείρημα που προβάλλεται προς αντίκρουση της προσφυγής, ήτοι ότι το ισπανικό σύστημα είναι σύμφωνο προς τις διατάξεις του κανονισμού 1408/71 δεν δύναται ούτε να αποκλείσει την ευθύνη της Ισπανίας για την παράβαση ούτε να θέσει εν αμφιβόλω το υποστατό αυτής και είναι, κατ’ ουσίαν, αλυσιτελές.
60. Ομοίως, δεν ασκεί επιρροή το επιχείρημα, στο οποίο έδωσε έμφαση το καθού, ότι οι ισπανικές αρχές χειρίσθηκαν κατά τον προσήκοντα τρόπο την περίπτωση του S. Chollet, καθόσον οι δαπάνες που σχετίζονται με την περίθαλψή του στη Γαλλία και οι οποίες αποδόθηκαν από τον αρμόδιο φορέα στον φορέα του τόπου διαμονής υπερέβαιναν, εν πάση περιπτώσει, το κόστος ανάλογης υγειονομικής περιθάλψεως στην Ισπανία.
61. Συγκεκριμένα, όπως επανειλημμένως τόνισε η Επιτροπή τόσο με τα υπομνήματά της όσο και κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση, η καταγγελία του S. Chollet αποτέλεσε απλώς την αφετηρία της διαδικασίας λόγω παραβάσεως, η οποία αφορά, στο σύνολό του, το καθεστώς αποδόσεως των δαπανών στις οποίες υποβάλλονται οι δικαιούχοι του εθνικού συστήματος υγείας της Ισπανίας για νοσοκομειακή περίθαλψη παρεχόμενη εντός άλλου κράτους μέλους υπό τις συνθήκες που προβλέπει το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71.
ii) Επί της ερμηνείας του άρθρου 36 του κανονισμού 1408/71
62. Κατά την Ισπανική Κυβέρνηση, η μη απόδοση των δαπανών στις οποίες υποβλήθηκε ο S. Chollet στη Γαλλία δεν οφείλεται σε κενό της ισπανικής κανονιστικής ρυθμίσεως, αλλά σε παράβαση του άρθρου 36 του κανονισμού 1408/71 εκ μέρους του γαλλικού φορέα που παρέσχε την περίθαλψη. Ειδικότερα, κατά παράβαση της εν λόγω διατάξεως, στο τιμολόγιο που διαβίβασε στον αρμόδιο ισπανικό φορέα, ο γαλλικός φορέας δεν περιέλαβε το σύνολο των δαπανών που σχετίζονται με την περίθαλψη του S. Chollet, αλλά μόνο μέρος αυτών, υπό τη μορφή του καλούμενου «ticket modérateur».
63. Εκτιμώ ότι η θέση της Ισπανικής Κυβερνήσεως βασίζεται σε εσφαλμένη ερμηνεία του άρθρου 36 του κανονισμού 1408/71.
64. Είναι γεγονός ότι η εν λόγω διάταξη ορίζει ότι «[ο]ι παροχές εις είδος που χορηγούνται [...] από τον φορέα κράτους μέλους για λογαριασμό του φορέα άλλου κράτους μέλους αποδίδονται πλήρως» (36) . Εντούτοις, η ανάγνωση της συγκεκριμένης διατάξεως πρέπει εν προκειμένω να γίνει σε συνδυασμό με το άρθρο 22, παράγραφος 1, περίπτωση i, του κανονισμού, κατά το οποίο οι εν λόγω παροχές χορηγούνται «από τον φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας, σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν,
σαν [ο αποδέκτης των παροχών] να ήταν ασφαλισμένος σε αυτόν» (37) .
65. Συνεπώς, καλούμενοι να χορηγήσουν παροχές σε είδος σε ασφαλισμένο άλλου κράτους μέλους, στις περιπτώσεις του άρθρου 22, παράγραφος 1, του κανονισμού, οι φορείς του κράτους μέλους κατοικίας ή διαμονής εφαρμόζουν την ισχύουσα στους κόλπους τους νομοθεσία. Βάσει της νομοθεσίας αυτής θα καθορίζονται το είδος και οι λεπτομέρειες του τρόπου χορηγήσεως της παροχής –πλην της διάρκειάς της (38) –, καθώς και το ποσοστό καλύψεως. Επομένως, οσάκις η νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο ανήκει ο χορηγών την παροχή φορέας προβλέπει, όπως, εν προκειμένω, η νομοθεσία της Γαλλίας ως προς την περίθαλψη του S. Chollet, ότι ποσοστό του κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών βαρύνει τον αποδέκτη τους, αυτή θα τυγχάνει εφαρμογής και επί ασφαλισμένου άλλου κράτους μέλους. Το ποσοστό αυτό, ως μη συμπεριλαμβανόμενο στις δαπάνες τις οποίες ανέλαβε ο φορέας που χορήγησε την παροχή, δεν θα χρεώνεται εν συνεχεία στον αρμόδιο φορέα. Επομένως, προβλέποντας πλήρη απόδοση
σε περίπτωση χορηγήσεως παροχών του άρθρου 22, το άρθρο 36 του κανονισμού 1408/71 αναφέρεται μόνο στις δαπάνες τις οποίες πραγματικώς ανέλαβε ο φορέας που χορήγησε την οικεία παροχή (39) .
66. Για τους προεκτεθέντες λόγους, εκτιμώ ότι το επιχείρημα της Ισπανικής Κυβερνήσεως δεν δύναται να οδηγήσει, όπως η ίδια υποστηρίζει, σε αποκλεισμό της ευθύνης του Βασιλείου της Ισπανίας για την προβαλλόμενη με την προσφυγή παράβαση.
iii) Επί της σχέσεως μεταξύ του κανονισμού 1408/71 και των διατάξεων της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών
67. Τέλος, η Ισπανική Κυβέρνηση, υποστηριζόμενη επί του σημείου αυτού από τη Βελγική Κυβέρνηση και τη Δανική Κυβέρνηση, επισημαίνει ότι η κανονιστική ρύθμιση περί διακινούμενων εργαζομένων, η οποία εκδόθηκε βάσει των διατάξεων της Συνθήκης περί ελεύθερης κυκλοφορίας των εργαζομένων, πρέπει να νοηθεί ως ειδική ρύθμιση η οποία προσδιορίζει το καθεστώς που διέπει την παροχή ιατρικών υπηρεσιών και υπηρεσιών υγείας, χωρίς να εισβάλλει στη σφαίρα της εξουσίας που διατηρούν τα κράτη μέλη ως προς την οργάνωση και λειτουργία των εθνικών συστημάτων υγείας και κοινωνικής προνοίας. Ακολουθώντας την ίδια συλλογιστική, το Βασίλειο της Ισπανίας αποκρούει, καταρχήν, την επέκταση του πεδίου εφαρμογής του άρθρου 49 ΕΚ στις ιατρικές υπηρεσίες και τις υπηρεσίες υγείας, οι οποίες διέπονται από τον κανονισμό 1408/71. Κατά το Βασίλειο της Ισπανίας, μια τέτοια επέκταση, αφενός, θα είχε ως αποτέλεσμα να αναγνωρισθεί μια αδικαιολόγητη υπεροχή των διατάξεων της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών έναντι των διατάξεων περί ελεύθερης κυκλοφορίας των εργαζομένων στον τομέα της κοινωνικής προνοίας (ο λόγος για το άρθρο 42 ΕΚ) και, αφετέρου, θα εμπόδιζε την έκδοση μιας βελτιωμένης κανονιστικής ρυθμίσεως περί συντονισμού των νομοθεσιών των κρατών μελών στον συγκεκριμένο τομέα. Συναφώς, η Ισπανική Κυβέρνηση υπενθυμίζει, αφενός, ότι η οδηγία [2006/123/ΕΚ] του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 12ης Δεκεμβρίου 2006 (40), σχετικά με τις υπηρεσίες στην εσωτερική αγορά (στο εξής: οδηγία για τις υπηρεσίες), αποκλείει ρητώς από το πεδίο εφαρμογής της τις υπηρεσίες υγειονομικής περιθάλψεως (41), διευκρινίζοντας, με την εικοστή τρίτη αιτιολογική της σκέψη, ότι το ζήτημα της αποδόσεως των δαπανών για υπηρεσίες υγειονομικής περιθάλψεως που προσφέρονται εντός κράτους μέλους διαφορετικού του κράτους κατοικίας του αποδέκτη πρέπει να αντιμετωπισθεί με άλλη κοινοτική πράξη και, αφετέρου, ότι η πρόταση οδηγίας του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη (στο εξής: πρόταση οδηγίας για τα δικαιώματα των ασθενών) (42), η οποία σκοπεί στην προσέγγιση των νομοθεσιών στον συγκεκριμένο τομέα, δεν εισάγει παρεκκλίσεις από το καθεστώς που καθιερώνει το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71.
68. Η προεκτεθείσα επιχειρηματολογία της Ισπανικής Κυβερνήσεως, μολονότι δεν αμφισβητεί απερίφραστα την εγκαινιασθείσα με την απόφαση Kohll νομολογία, αλλά μόνον τη δυνατότητα ενδεχόμενης εφαρμογής της επί των πραγματικών περιστατικών της υπό κρίση υποθέσεως, αφίσταται, ομοίως, από τη θέση την οποία έχει επανειλημμένως διατυπώσει το Δικαστήριο.
69. Πράγματι, είναι αληθές ότι, όπως τόνισε η Ισπανική Κυβέρνηση, το Δικαστήριο έχει επανειλημμένως επισημάνει (43) ότι το κοινοτικό δίκαιο δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών να οργανώνουν τα εθνικά συστήματα κοινωνικής προνοίας και, επομένως, ελλείψει εναρμονίσεως σε κοινοτικό επίπεδο και δεδομένου ότι ο κανονισμός 1408/71 επιτελεί αποκλειστικώς συντονιστική λειτουργία, απόκειται στη νομοθεσία κάθε κράτους μέλους να ορίζει, αφενός, τις προϋποθέσεις υπαγωγής σε σύστημα κοινωνικής προνοίας (44) και, αφετέρου, τις προϋποθέσεις ασκήσεως του δικαιώματος λήψεως των αντίστοιχων παροχών (45) . Εντούτοις, το Δικαστήριο έχει επίσης διευκρινίσει ότι, κατά την άσκηση της εν λόγω αρμοδιότητας, τα κράτη μέλη οφείλουν να τηρούν τις διατάξεις του κοινοτικού δικαίου, ιδίως δε αυτές περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (46) .
70. Επιπλέον, το Δικαστήριο έχει επανειλημμένως τονίσει τη διαφορετικότητα των σκοπών που επιδιώκει η κοινοτική κανονιστική ρύθμιση στον τομέα της κοινωνικής προνοίας των διακινούμενων εργαζομένων, αφενός, και των σκοπών τους οποίους επιδιώκουν οι διατάξεις της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, αφετέρου, καθώς και τη διαφορετικότητα των μέσων δια των οποίων πραγματώνονται οι εν λόγω σκοποί στα αντίστοιχα πεδία. Συγκεκριμένα, το Δικαστήριο έχει επανει λημμένως επισημάνει ότι οι διατάξεις του κανονισμού 1408/71 σκοπούν στη διευκόλυνση της κυκλοφορίας των εργαζομένων εντός της Κοινότητας, εξασφαλίζοντας σε αυτούς, καθόσον αφορά την κάλυψη των δαπανών υγείας στις οποίες υποβάλλονται εντός κράτους μέλους διαφορετικού του κράτους ασφαλίσεως, μεταχείριση όμοια με αυτήν που παρέχεται στους δικαιούχους του συστήματος κοινωνικής προνοίας του κράτους αυτού. Οι διατάξεις της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών σκοπούν, αντιθέτως, στην άρση των εμποδίων στη διασυνοριακή παροχή υπηρεσιών υγείας, παρέχοντας στους ασφαλισμένους κράτους μέλους οι οποίοι πρόκειται να δεχθούν υπηρεσίες υγειονομικής περιθάλψεως εντός άλλου κράτους μέλους το δικαίωμα να έχουν, υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις, κάλυψη σε επίπεδο όμοιο με αυτό της καλύψεως που θα τους είχε παρασχεθεί αν είχαν δεχθεί την ίδια περίθαλψη στο κράτος κατοικίας τους. Πρόκειται, επομένως, όπως επισημάνθηκε ανωτέρω, για δύο αυτοτελή συστήματα τα οποία συνυπάρχουν και συμβάλλουν στην οριοθέτηση του καθεστώτος που ισχύει για την κάλυψη των δαπανών υγείας στις οποίες υποβάλλεται ο ασφαλισμένος εντός κράτους μέλους διαφορετικού του κράτους ασφαλίσεως.
71. Είναι αληθές ότι διαχωριστική γραμμή μεταξύ των δύο αυτών συστημάτων κατέστη μάλλον ρευστή, καθώς με τον κανονισμό 883/2004, ο οποίος σκοπεί στην αντικατάσταση του κανονισμού 1408/71, ο κοινοτικός νομοθέτης παρέταξε στο καθεστώς καλύψεως των δαπανών υγείας που πραγματοποιούνται σε κράτος μέλος διαφορετικό του κράτους ασφαλίσεως, καθεστώς ήδη προβλεπόμενο από το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, την απόδοση βάσει του εφαρμοζόμενου από τον αρμόδιο φορέα τιμολογίου, μεταφέροντας το εν λόγω είδος αποδόσεως από το πεδίο των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, από όπου έλκει τη νομολογιακή καταγωγή του, στο πεδίο της ελεύθερης κυκλοφορίας των εργαζομένων.
72. Εντούτοις, η επιλογή αυτή, η οποία συνάδει με το ευρύ περιεχόμενο του κανονισμού 1408/71, δεν θέτει εν αμφιβόλω τη σχέση αυτοτέλειας και παραπληρωματικότητας μεταξύ του εν λόγω νομοθετήματος και των διατάξεων της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών την οποία έχει επισημάνει το Δικαστήριο. Κατά την άποψή μου, το συμπέρασμα αυτό δεν αναιρείται αλλά μάλλον επιβεβαιώνεται από την πρόταση οδηγίας για τα δικαιώματα των ασθενών, η οποία εισάγει κανόνες ακριβώς για τον συντονισμό των δύο συστημάτων.
73. Βάσει των προεκτεθέντων, φρονώ ότι τα επιχειρήματα που προβάλλει η Ισπανική Κυβέρνηση δεν δύνανται να δικαιολογήσουν εναντίωση για λόγους αρχής στη δυνατότητα εφαρμογής της νομολογίας περί συμπληρωματικής αποδόσεως επί των περιπτώσεων που διέπει το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71, σύμφωνα με τη θέση που διατυπώνει η Επιτροπή με την προσφυγή της.
β)	Επί της παραβάσεως, εκ μέρους του Βασιλείου της Ισπανίας, της διατάξεως του άρθρου 49 ΕΚ
i) Επί της δυνατότητας εφαρμογής των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών
74. Καταρχάς, επιβάλλεται να εξετασθεί αν συντρέχουν οι προϋποθέσεις εφαρμογής του άρθρου 49 ΕΚ επί των περιστάσεων τις οποίες έλαβε υπόψη η Επιτροπή κατά την άσκηση της προσφυγής της.
75. Συναφώς, έχει ήδη επισημανθεί ότι ούτε το γεγονός ότι περιπτώσεις όπως αυτή της υποθέσεως της κύριας δίκης διέπονται από τον κανονισμό 1408/71 ούτε η ενδεχόμενη τήρηση εκ μέρους των αρχών του αρμοδίου κράτους μέλους των διατάξεων του εν λόγω κανονισμού εμποδίζουν την εφαρμογή των διατάξεων της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών.
76. Εξάλλου, από τη νομολογία που παρατέθηκε με τα σημεία 36 έως 41 των προτάσεων προκύπτει ότι οι ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται έναντι αμοιβής εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (47), ανεξαρτήτως του νοσοκομειακού ή εξωνοσοκομειακού χαρακτήρα της περιθάλψεως (48) . Επιπλέον, όπως επισημάνθηκε, το Δικαστήριο έχει ήδη κρίνει, ιδίως με τις αποφάσεις Müller-Fauré και van Riet (49) και Watts (50), ότι ο χαρακτήρας της ιατρικής περιθάλψεως ως παροχής υπηρεσίας κατά την έννοια του άρθρου 49 ΕΚ δεν απόλλυται για τον λόγο ότι ο ασθενής, αφού εξόφλησε τον αλλοδαπό φορέα για τις παρασχεθείσες υπηρεσίες, ζητεί εν συνεχεία από την εθνική υπηρεσία υγείας, όπως εν προκειμένω την ισπανική, να αναλάβει το κόστος της περιθάλψεως. Πράγματι, όπως επισημάνθηκε με τη σκέψη 90 της αποφάσεως Watts, το άρθρο 49 ΕΚ τυγχάνει εφαρμογής στην περίπτωση κατά την οποία ασθενής δέχεται, έναντι αμοιβής, υπηρεσίες νοσοκομειακής περιθάλψεως σε κράτος μέλος διαφορετικό του κράτους κατοικίας του, ανεξαρτήτως του τρόπου λειτουργίας του εθνικού συστήματος στο οποίο αυτός υπάγεται.
77. Είναι αληθές ότι, όπως επισημαίνουν το καθού και οι παρεμβαίνουσες κυβερνήσεις, το Δικαστήριο έχει μέχρι τούδε αποφανθεί επί περιπτώσεων στο πλαίσιο των οποίων η ιατρική περίθαλψη την οποία αφορούσε η αίτηση αποδόσεως των δαπανών ήταν προγραμματισμένη (51), ενώ, στην υπό κρίση υπόθεση, η Επιτροπή ζητεί από το Δικαστήριο να εφαρμόσει τις ίδιες αρχές επί περιπτώσεως στο πλαίσιο της οποίας η ανάγκη ιατρικής περιθάλψεως ανακύπτει ενόσω ο ασθενής βρίσκεται ήδη για όλους λόγους στο κράτος μέλος όπου του παρέχονται οι εν λόγω υπηρεσίες.
78. Φρονώ, εντούτοις, ότι η διαφορετικότητα των εν λόγω καταστάσεων δεν ασκεί επιρροή στη δυνατότητα εφαρμογής του άρθρου 49 ΕΚ. Συγκεκριμένα, εκτιμώ ότι η παράμετρος ότι η μετάβαση στο κράτος μέλος εντός του οποίου παρασχέθηκε η περίθαλψη πραγματοποιήθηκε για λόγους άσχετους με τη λήψη ιατρικών υπηρεσιών σε αυτό δεν είναι εν προκειμένω καθοριστικής σημασίας, λαμβανομένου υπόψη και του γεγονότος ότι, με το δικόγραφο της προσφυγής της, η Επιτροπή κάνει επίσης λόγο για περιορισμό στην παροχή υπηρεσιών μη ιατρικού χαρακτήρα. Επιπροσθέτως, με τις αποφάσεις που επικαλείται η Επιτροπή, ιδίως δε με τις προπαρατεθείσες αποφάσεις Vanbraekel κ.λπ. και Watts, το Δικαστήριο δέχεται κατά τρόπο γενικό, ανεξαρτήτως των πραγματικών περιστατικών των υποθέσεων επί των οποίων εκδόθηκαν οι εν λόγω αποφάσεις, ότι οι διατάξεις της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών εφαρμόζονται «στην περίπτωση κατά την οποία σε έναν ασθενή [...] παρέχονται έναντι αμοιβής ιατρικές υπηρεσίες σε νοσοκομείο κράτους μέλους διαφορετικού από αυτό της κατοικίας του» (52) .
79. Θα εξετασθεί, επομένως, ευθύς αμέσως αν, όπως η υποστηρίζει η Επιτροπή με την προσφυγή της, η επίμαχη ισπανική κανονιστική ρύθμιση επιβάλλει περιορισμούς απαγορευόμενους από το άρθρο 49 ΕΚ.
ii) Επί της υπάρξεως περιορισμού
80. Η Επιτροπή υποστηρίζει ότι η ισπανική κανονιστική ρύθμιση ωθεί τους ασφαλισμένους του εθνικού συστήματος υγείας η ανάγκη νοσοκομειακής περιθάλψεως των οποίων ανακύπτει κατά τη διαμονή τους σε άλλο κράτος μέλος να επισπεύδουν την επάνοδό τους στην Ισπανία, προκειμένου να λάβουν τις ανάλογες υπηρεσίες, σε περιπτώσεις κατά τις οποίες το επίπεδο καλύψεως των δαπανών υγείας στο κράτος μέλος της προσωρινής διαμονής είναι χαμηλότερο του προβλεπόμενου από την ισπανική νομοθεσία. Κατά την Επιτροπή, στις περιπτώσεις αυτές εισάγονται περιορισμοί τόσο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών νοσοκομειακής περιθάλψεως όσο και στην ελεύθερη παροχή των υπηρεσιών που αποτέλεσαν τον αρχικό λόγο μεταβάσεως στην αλλοδαπή. Η Επιτροπή υποστηρίζει επιπροσθέτως ότι η επίμαχη ισπανική κανονιστική ρύθμιση αποθαρρύνει τους ασφαλισμένους του εθνικού συστήματος υγείας, ιδίως δε τους ηλικιωμένους, τους ήδη νοσούντες ή τους πάσχοντες από χρόνιες παθήσεις, να μεταβαίνουν σε κράτος μέλος στο οποίο οι δαπάνες υγείας βαρύνουν εν μέρει τον ασθενή, με συνέπεια την παρεμπόδιση της εκ μέρους τους λήψεως και υπηρεσιών μη ιατρικού χαρακτήρα.
81. Η Ισπανική Κυβέρνηση επισημαίνει ότι οι υπηρεσίες των οποίων την παροχή φέρεται ότι περιορίζει δεν προσδιορίζονται και ότι ο περιορισμός για τον οποίο κάνει λόγο η Επιτροπή είναι υποθετικού χαρακτήρα. Η εν λόγω κυβέρνηση προσκομίζει στατιστικά στοιχεία από τα οποία, όπως ισχυρίζεται, προκύπτει ότι η τουριστική ροή από την Ισπανία προς τα λοιπά κράτη μέλη βρίσκεται σε τροχιά σταθερής αυξήσεως και ότι αυτή δεν επηρεάζεται αρνητικώς από το ισχύον στην Ισπανία καθεστώς αποδόσεως των δαπανών υγείας που πραγματοποιούνται στην αλλοδαπή. Ανάλογα στοιχεία προσκομίζει και η Βελγική Κυβέρνηση, όσον αφορά το ρεύμα Ισπανών τουριστών στο Βέλγιο.
82. Ανεξαρτήτως της αξίας που δύνανται να έχουν τα εν λόγω στοιχεία, φρονώ και εγώ ότι η προκείμενη της συλλογιστικής της Επιτροπής –ότι, δηλαδή, το εν λόγω καθεστώς εμποδίζει την παροχή και άλλων, πέραν
των ιατρικού χαρακτήρα, υπηρεσιών, καθώς αποθαρρύνει τους ασφαλισμένους του ισπανικού συστήματος υγείας να μεταβαίνουν σε κράτος μέλος στο οποίο οι δαπάνες για παροχές υγείας βαρύνουν εν μέρει τον ασθενή– βασίζεται σε απλές υποθέσεις. Η μόνη περίπτωση κατά την οποία εκτιμώ ότι η άποψη της Επιτροπής θα μπορούσε ενδεχομένως να επαληθευθεί στην πράξη είναι αυτή των πασχόντων από χρόνιες παθήσεις οι οποίοι χρειάζονται κατ’ ανάγκην υπηρεσίες ιατρικής περιθάλψεως (επί παραδείγματι αιμοδιάλυση) κατά τη διαμονή τους στην αλλοδαπή. Στις λοιπές περιπτώσεις, ακόμη και στην περίπτωση των ευπαθών ομάδων, όπως είναι οι ηλικιωμένοι, οι κυοφορούσες ή οι ήδη νοσούντες, ο αμιγώς υποθετικός χαρακτήρας της ανάγκης για ιατρική περίθαλψη, ανεξαρτήτως της μεγάλης ή μικρής πιθανότητας επελεύσεως ενός τέτοιου ενδεχομένου, δεν δύναται, κατά την άποψή μου, να δικαιολογήσει την άποψη ότι το ισχύον στο κράτος ασφαλίσεως καθεστώς αποδόσεως των ιατρικών δαπανών που πραγματοποιούνται στην αλλοδαπή ασκεί πραγματική επιρροή στην απόφαση περί μεταβάσεως σε άλλο κράτος μέλος με σκοπό τη λήψη υπηρεσιών μη ιατρικού χαρακτήρα.
83. Αντιθέτως, σε διαφορετικό συμπέρασμα οδηγεί, κατά την άποψή μου, η εξέταση των ενδεχόμενων περιοριστικών αποτελεσμάτων της επίμαχης κανονιστικής ρυθμίσεως επί της παροχής ιατρικών υπηρεσιών.
84. Κατά παγία νομολογία, το άρθρο 49 ΕΚ επιτάσσει κατάργηση οιουδήποτε περιορισμού, ακόμη και του επιβαλλόμενου αδιακρίτως σε ημεδαπούς και αλλοδαπούς επαγγελματίες, ο οποίος δύναται να αποκλείσει, να παρεμποδίσει ή να καταστήσει λιγότερο ελκυστικές τις δραστηριότητες του παρέχοντος υπηρεσίες που είναι εγκατεστημένος σε άλλο κράτος μέλος όπου νομίμως παρέχει ανάλογες υπηρεσίες (53) . Εξάλλου, κατά πάγια νομολογία, η ελεύθερη παροχή υπηρεσιών εμπερικλείει την ελευθερία των αποδεκτών των υπηρεσιών να μεταβαίνουν σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να απολαύουν αυτών των υπηρεσιών (54) .
85. Ο ασφαλισμένος του ισπανικού συστήματος υγείας ο οποίος κατά την προσωρινή διαμονή του σε άλλο κράτος μέλος αντιμετωπίζει την ανάγκη νοσοκομειακής ιατρικής περιθάλψεως μη ζωτικού χαρακτήρα (55) ενδέχεται να βρεθεί ενώπιον του διλήμματος να δεχθεί τις υπηρεσίες περιθάλψεως στο κράτος προσωρινής διαμονής ή να επιστρέψει για την αναγκαία περίθαλψη στην Ισπανία. Είναι βεβαίως αληθές ότι, όπως επισημαίνουν το καθού, η Βελγική Κυβέρνηση και η Δανική Κυβέρνηση, οι παράγοντες που ασκούν επιρροή στην επιλογή αυτή μπορούν να ποικίλλουν και να συνηγορούν τόσο υπέρ της παραμονής στο άλλο κράτος μέλος (επί παραδείγματι οι δαπάνες ταξιδίου, η διάρκεια αυτού, η σοβαρότητα της καταστάσεως) όσο και υπέρ της επανόδου στο κράτος ασφαλίσεως (επί παραδείγματι η μεγαλύτερη εξοικείωση με το σύστημα υγείας ή η μεγαλύτερη εμπιστοσύνη σε αυτό, ο γλωσσικός παράγοντας, η εγγύτητα της οικογενείας). Εντούτοις, δύσκολα μπορεί να γίνει δεκτό ότι μεταξύ των παραγόντων αυτών δεν περιλαμβάνεται και το επίπεδο καλύψεως των δαπανών της νοσοκομειακής περιθάλψεως στις οποίες θα υποβληθεί ο ασφαλισμένος, Εφόσον η κάλυψη αυτή είναι ευρύτερη στο κράτος μέλος ασφαλίσεως, το γεγονός ότι το κράτος αυτό αποκλείει, στις περιπτώσεις περιθάλψεως στην αλλοδαπή, την απόδοση των δαπανών βάσει του ισχύοντος κατά την εθνική νομοθεσία τιμολογίου καθιστά αναμφιβόλως «λιγότερη ελκυστική» την επιλογή της περιθάλψεως στο κράτος προσωρινής διαμονής.
86. Αφετέρου, το Δικαστήριο έχει ήδη κρίνει, με τις προπαρατεθείσες αποφάσεις, ότι η κανονιστική ρύθμιση κράτους μέλους η οποία, καίτοι δεν εμποδίζει τους ασφαλισμένους του εθνικού συστήματος κοινωνικής προνοίας να λαμβάνουν ιατρικές υπηρεσίες σε άλλο κράτος μέλος, δεν εξασφαλίζει σε αυτούς επίπεδο καλύψεως των δαπανών όμοι ο με αυτό που προσφέρεται για περίθαλψη στο κράτος ασφαλίσεως αντίκειται στις διατάξεις της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών. Η παράμετρος ότι οι προπαρατεθείσες αποφάσεις αφορούν περιπτώσεις στο πλαίσιο των οποίων η παρασχεθείσα στην αλλοδαπή ιατρική περίθαλψη, για την οποία είχε υποβληθεί η αίτηση αποδόσεως των δαπανών, ήταν προγραμματισμένη, ενώ η υπό κρίση υπόθεση αφορά καταστάσεις στο πλαίσιο των οποίων η ανάγκη ιατρικής περιθάλψεως ανακύπτει ενόσω ο ασθενής βρίσκεται ήδη για άλλους λόγους σε κράτος μέλος διαφορετικό του κράτους ασφαλίσεως δεν ασκεί, κατά την άποψή μου, καθοριστική επιρροή.
87. Συγκεκριμένα, εθνικό μέτρο δύναται να συνεπάγεται περιορισμούς ακόμη και όταν λειτουργεί όχι κατά τρόπο αποτρέποντα τη μετάβαση των πολιτών σε άλλο κράτος μέλος για την εκεί λήψη υπηρεσιών, αλλά κατά τρόπο αποθαρρύνοντα την παράταση της διαμονής τους στο εν λόγω κράτος μέλος ή παρέχοντα κίνητρα για επίσπευση της επανόδου τους στο κράτος κατοικίας, με σκοπό τη λήψη σε αυτό υπηρεσιών ανάλογων προς αυτές που θα μπορούσαν να τους έχουν παρασχεθεί στο κράτος προσωρινής διαμονής. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, πράγματι, ένα τέτοιο μέτρο έχει ως συνέπεια την προώθηση των παρεχόμενων εντός του κράτους κατοικίας υπηρεσιών εις βάρος αυτών που παρέχονται στο κράτος διαμονής.
88. Επιπροσθέτως, όπως επισήμανε η Επιτροπή, στο πλαίσιο των προπαρατεθεισών αποφάσεων το Δικαστήριο αποφάνθηκε κατά τρόπο γενικό. Στην υπόθεση Vanbraekel κ.λπ. επί παραδείγματι, το Δικαστήριο έκρινε ότι «το γεγονός ότι σε ένα πρόσωπο που έχει κοινωνική ασφάλιση παρέχεται χαμηλότερο επίπεδο καλύψεως των εξόδων όταν νοσηλεύεται σε άλλο κράτος μέλος απ’ ό,τι όταν υποβάλλεται στην ίδια θεραπεία στο κράτος μέλος ασφαλίσεως είναι χωρίς αμφιβολία ικανό να αποθαρρύνει, ακόμη και να εμποδίσει, τον ασφαλισμένο αυτόν να απευθυνθεί σε παρέχοντες ιατρικές υπηρεσίες που είναι εγκατεστημένοι σε άλλα κράτη μέλη και αποτελεί, τόσο για τον ασφαλισμένο όσο και για τους παρέχοντες ιατρικές υπηρεσίες, εμπόδιο για την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών» (56) . Είναι σαφές ότι ο τρόπος με τον οποίο το Δικαστήριο διατύπωσε την εν λόγω αρχή προσδίδει σε αυτήν περιεχόμενο το οποίο βαίνει πέραν του πλαισίου που ορίζεται από τα πραγματικά περιστατικά της συγκεκριμένης υποθέσεως. Εκτιμώ, ως εκ τούτου, ότι είναι αβάσιμο το επιχείρημα που προβάλλει η Ισπανική Κυβέρνηση, υποστηριζόμενη στο σημείο αυτό από τη Βελγική Κυβέρνηση, κατά το οποίο η επίκληση της νομολογίας επί της οποίας η Επιτροπή στηρίζει την προσφυγή της είναι εν προκειμένω αλυσιτελής, ως αφορώσα στην πραγματικότητα «παθολογικές» περιπτώσεις, στο πλαίσιο των οποίων το Δικαστήριο εφάρμοσε το άρθρο 49 ΕΚ με σκοπό την πρόληψη των συνεπειών παραβάσεως των διατάξεων του κανονισμού 1408/71 εκ μέρους των ενδιαφερόμενων κρατών.
89. Βάσει των ανωτέρω εκτιμήσεων, φρονώ ότι ο περιοριστικός χαρακτήρας της ισπανικής κανονιστικής ρυθμίσεως κατά της οποίας βάλλει η υπό κρίση προσφυγή έχει αποδειχθεί. Απομένει πλέον να εξακριβωθεί αν η εν λόγω κανονιστική ρύθμιση μπορεί να δικαιολογηθεί αντικειμενικώς.
iii) Επί του δικαιολογημένου χαρακτήρα του περιορισμού
90. Η Ισπανική Κυβέρνηση, υποστηριζόμενη από τη Βελγική Κυβέρνηση, επισημαίνει, καταρχάς, ότι η αποδοχή της θέσεως της Επιτροπής θα είχε σοβαρές οικονομικές επιπτώσεις στο εθνικό σύστημα υγείας.
91. Συναφώς, επιβάλλεται η υπόμνηση ότι, κατά τη νομολογία του Δικαστηρίου, δεν μπορεί να αποκλεισθεί η αναγνώριση του κινδύνου σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής προνοίας ως επιτακτικού λόγου γενικού συμφέροντος ικανού να δικαιολογήσει εμπόδιο στην αρχή της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (57) . Όσον αφορά, εντούτοις, τη συμπληρωματική απόδοση σε περιπτώσεις προγραμματισμένης νοσοκομειακής περιθάλψεως σε κράτος μέλος διαφορετικό του κράτους ασφαλίσεως, το Δικαστήριο έχει διευκρινίσει ότι, «εφόσον η πρόσθετη αυτή απόδοση, η οποία οφείλεται στο σύστημα παρεμβάσεως του κράτους ασφαλίσεως, είναι δεδομένο ότι δεν συνεπάγεται πρόσθετη επιβάρυνση για το σύστημα υγειονομικής ασφαλίσεως του κράτους αυτού σε σχέση με την απόδοση των εξόδων στην περίπτωση που η νοσοκομειακή περίθαλψη παρεχόταν εντός του τελευταίου κράτους, δεν μπορεί να υποστηριχθεί [...] ότι η επιβάρυνση του εν λόγω συστήματος υγειονομικής ασφαλίσεως με αυτή την πρόσθετη απόδοση μπορεί να έχει σημαντικές συνέπειες για τη χρηματοδότηση του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως» (58) .
92. Πράγματι, ο ασφαλισμένος σε εθνικό σύστημα το οποίο προσφέρει, καταρχήν, δωρεάν τις παροχές υγείας έχει, σε κάθε περίπτωση, δικαίωμα όχι για απόδοση του συνόλου των δαπανών στις οποίες υποβλήθηκε για υγειονομική περίθαλψη στην αλλοδαπή, αλλά για απόδοση μόνον του μέρους που αντιστοιχεί στη διαφορά μεταξύ του κόστους που ανέλαβε ο φορέας του κράτους προσωρινής διαμονής και του κόστους στο οποίο ανέρχεται ανάλογη περίθαλψη στο κράτος ασφαλίσεως, καθόσον η διαφορά αυτή βαρύνει οικονομικώς τον ίδιο σύμφωνα με την κανονιστική ρύθμιση του κράτους διαμονής. Συνεπώς, εν αντιθέσει προς τον ισχυρισμό της Βελγικής Κυβερνήσεως, δεν πρόκειται για επιβάρυνση των εθνικών συστημάτων που προσφέρουν δωρεάν παροχές με τις δαπάνες οι οποίες βάσει της νομοθεσίας άλλων κρατών μελών βαρύνουν τον ασθενή (όπως συμβαίνει, επί παραδείγματι, στη Γαλλία με το «ticket modérateur»), αφού το κράτος ασφαλίσεως δεν είναι σε κάθε περίπτωση υποχρεωμένο να αποδίδει ποσοστό δαπανών υπερβαίνον αυτό με το οποίο, στην περίπτωση περιθάλψεως στην ημεδαπή ή σε συμβεβλημένο φορέα, θα είχαν επιβαρυνθεί τα υγειονομικά ιδρύματα του κράτους ασφαλίσεως, λαμβανομένου υπόψη και του κόστους που βαρύνει τα εν λόγω ιδρύματα κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 36 του κανονισμού 1408/71.
93. Επομένως, το προβαλλόμενο από την Ισπανική Κυβέρνηση επιχείρημα περί του κινδύνου οικονομικών επιπτώσεων επί του εθνικού συστήματος υγείας δεν δύναται καθ’ εαυτό να δικαιολογήσει τον κατά σύστημα αποκλεισμό της συμπληρωματικής αποδόσεως στις περιπτώσεις του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71, αποκλεισμό τον οποίο συνεπάγεται, με περιορισμένες εξαιρέσεις, η ισπανική κανονιστική ρύθμιση. Ομοίως, δεν μπορούν να λειτουργήσουν ως δικαιολογητικός λόγος οι δυσκολίες τις οποίες, κατά ορισμένες εκ των παρεμβαινουσών κυβερνήσεων, παρουσιάζει η εκτίμηση του κόστους των παροχών στα κράτη όπου ισχύει εθνικό σύστημα υγείας ή σύστημα συμβεβλημένων φορέων, στο πλαίσιο των οποίων οι εν λόγω παροχές προσφέρονται καταρχήν δωρεάν, και η σύγκριση αυτού με το τιμολόγιο που ισχύει σε εθνικά συστήματα τα οποία είναι οργανωμένα σε διαφορετική βάση. Ειδικότερα, η ενεργοποίηση του μηχανισμού που προβλέπεται από το άρθρο 36 του κανονισμού 1408/71 και από το άρθρο 34 του κανονισμού 574/72 προκαλεί κατ’ ουσίαν στα κράτη μέλη τις ίδιες δυσχέρειες.
94. Το Δικαστήριο έχει ομοίως αναγνωρίσει ότι ο σκοπός της διατηρήσεως ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περιθάλψεως δύναται επίσης να εμπίπτει στο προβλεπόμενο από το άρθρο 46 ΕΚ καθεστώς εξαιρέσεων για λόγους δημόσιας υγείας, οσάκις αυτός συμβάλλει στην επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας (59) . Το Δικαστήριο έχει επίσης διευκρινίσει ότι το άρθρο 46 ΕΚ επιτρέπει στα κράτη μέλη να περιορίζουν την ελεύθερη παροχή ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, οσάκις η διατήρηση, εντός της επικρατείας τους, εθνικού συστήματος υγείας ή ιατρικού δυναμικού είναι ουσιώδης για τη δημόσια υγεία ή ακόμη και για την επιβίωση του πληθυσμού τους (60) . Όσον αφορά τις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται σε νοσηλευτικά ιδρύματα, το Δικαστήριο έχει επισημάνει ότι ο όγκος των νοσοκομειακών υποδομών, η γεωγραφική κατανομή τους, η οργάνωση και ο εξοπλισμός τους ή ακόμη και η φύση των ιατρικών υπηρεσιών που είναι σε θέση να παρέχουν πρέπει να αποτελούν αντικείμενο σχεδιασμού, ο οποίος κατά κανόνα μεριμνά για τη θεραπεία διαφόρων αναγκών. Με τον σχεδιασμό επιδιώκεται, αφενός, η εντός του οικείου κράτους εξασφάλιση της δυνατότητας επαρκούς και διαρκούς προσβάσεως των πολιτών σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περιθάλψεως. Αφετέρου, ο εν λόγω σχεδιασμός αποτελεί έκφανση της βουλήσεως ελέγχου των δαπανών και αποφυγής, κατά το μέτρο του δυνατού, οιασδήποτε διασπαθίσεως χρηματοοικονομικών, τεχνικών και ανθρωπίνων πόρων. Το Δικαστήριο έχει αποφανθεί εν κατακλείδι ότι, λαμβανομένων υπόψη των δύο αυτών παραμέτρων, η εξάρτηση της καλύψεως, εκ μέρους του εθνικού συστήματος, του κόστους νοσοκομειακής περιθάλψεως παρασχεθείσας εντός άλλου κράτους μέλους από προηγούμενη έγκριση κρίνεται μέτρο αναγκαίο αλλά και εύλογο (61) .
95. Προβάλλοντας διάφορα επιχειρήματα, τα παρεμβαίνοντα κράτη μέλη και το καθού επισημαίνουν τον κίνδυνο επιτάσεως των φαινομένων «τουρισμού για λόγους υγείας». Όπως υποστηρίζουν, η επέκταση της νομολογίας του Δικαστηρίου περί συμπληρωματικής αποδόσεως σε περιπτώσεις πέραν αυτών της προγραμματισμένης περιθάλψεως θα παρείχε στον ασφαλισμένο που επιθυμεί να δεχθεί υπηρεσίες νοσοκομειακής περιθάλψεως σε κράτος μέλος διαφορετικό του κράτους ασφαλίσεως τη δυνατότητα να παρακάμψει, άνευ απωλείας της οικονομικής καλύψεως που του εξασφαλίζει το σύστημα στο οποίο υπάγεται, την προϋπόθεση –όπου αυτή προβλέπεται– της προηγούμενης εγκρίσεως, εκ μέρους των υγειονομικών αρχών, της περιθάλψεως στην αλλοδαπή.
96. Συναφώς, πρέπει καταρχάς να επισημανθεί ότι οι περιστάσεις στις οποίες αναφέρεται η Επιτροπή με το δικόγραφο της προσφυγής της διέπονται από το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71, το οποίο προϋποθέτει τη συνδρομή ιατρικής ανάγκης και την παρουσία του ασθενούς, κατά τον χρόνο εμφανίσεως της εν λόγω ανάγκης, στο έδαφος κράτους μέλους διαφορετικού του κράτους ασφαλίσεως. Η πρόβλεψη των εν λόγω προϋποθέσεων αρκεί καθ’ εαυτήν για την οριοθέτηση του πλαισίου εντός του οποίου το κράτος μέλος ασφαλίσεως θα υποχρεούται ενδεχομένως να αποδίδει, βάσει του ισχύοντος σε αυτό τιμολογίου, τις δαπάνες στις οποίες υποβάλλονται οι ασφαλισμένοι του για υπηρεσίες νοσοκομειακής περιθάλψεως παρεχόμενες εντός άλλου κράτους μέλους.
97. Επιπροσθέτως και κατά μείζονα λόγο, δεν μπορεί να παραγνωρισθεί η δυνατότητα λήψεως μέτρων λιγότερο περιοριστικών από τη συστηματική άρνηση αποδόσεως των δαπανών (με την εξαίρεση ορισμένων περιστατικών επείγοντος χαρακτήρα), την οποία συνεπάγεται κατ’ ουσίαν η εφαρμογή της ισπανικής νομοθεσίας. Η απόδοση βάσει του ισχύοντος στο κράτος ασφαλίσεως τιμολογίου θα μπορούσε, επί παραδείγματι, να εξαρτηθεί από την προσκόμιση στοιχείων που να αποδεικνύουν τη συνδρομή των προϋποθέσεων εφαρμογής του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71 και από την εξακρίβωση της μη υποκρύψεως δολίων συμπεριφορών μέσω των οποίων επιδιώκεται η παράκαμψη της κανονιστικής ρυθμίσεως περί προηγούμενης εγκρίσεως. Εξάλλου, εκτιμώ ότι τα ενδεχόμενα γραφειοκρατικά και διοικητικά προσκόμματα που συνεπάγεται η εφαρμογή ενός τέτοιου καθεστώτος ελέγχου, τόσο για τους ασφαλισμένους που επιθυμούν την απόδοση των δαπανών όσο και για τις ίδιες τις υγειονομικές αρχές, δεν δύνανται καθ’ εαυτά να αποτελέσουν παράγοντα συνηγορούντα υπέρ του αποκλεισμού του δικαιώματος του ασφαλισμένου για οικονομική κάλυψη των δαπανών του κατά τους όρους του συστήματος κοινωνικής προνοίας στο οποίο αυτός υπάγεται.
98. Ομοίως, δεν μπορεί να αποκλεισθεί η επιβολή στον ασφαλισμένο, βάσει της κανονιστικής ρυθμίσεως του κράτους ασφαλίσεως και στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η κατάσταση υγείας του το επιτρέπει, της υποχρεώσεως λήψεως προηγούμενης εγκρίσεως εξαρτώμενης από τη συνδρομή των προϋποθέσεων του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, του κανονισμού 1408/71 (62) .
99. Τέλος, όπως επισημαίνει η Επιτροπή, η προσφυγή στον μηχανισμό διοικητικής συνεργασίας που προβλέπεται από τα άρθρα 84 και 84α του κανονισμού 1408/71 δύναται να διευκολύνει τα κράτη μέλη κατά την ενδεχόμενη διενέργεια των ελέγχων που επιτάσσουν οι εθνικές κανονιστικές ρυθμίσεις περί κοινωνικής προνοίας.
100. Συνεπώς, βάσει των ανωτέρω εκτιμήσεων, φρονώ ότι ο περιορισμός τον οποίο επιβάλλει η ισπανική κανονιστική ρύθμιση δεν μπορεί να δικαιολογηθεί με τους λόγους επιτακτικής ανάγκης που προβάλλει το καθού.
IV – Πρόταση
101. Λαμβανομένου υπόψη του συνόλου των ανωτέρω εκτιμήσεων προτείνω στο Δικαστήριο:
– να αναγνωρίσει ότι το Βασίλειο της Ισπανίας, αρνούμενο να αποδώσει στους δικαιούχους του εθνικού συστήματος υγείας τις ιατρικές δαπάνες στις οποίες υποβάλλονται εντός άλλου κράτους μέλους σε περι πτώσεις νοσοκομειακής περιθάλψεως παρεχόμενης σε αυτούς κατά το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο α΄, περίπτωση i, του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, οσάκις το επίπεδο καλύψεως που ισχύει στο κράτος μέλος όπου παρέχεται η εν λόγω περίθαλψη είναι χαμηλότερο του προβλεπόμενου από την ισπανική νομοθεσία, παρέβη τις υποχρεώσεις που υπέχει από το άρθρο 49 ΕΚ·
– να καταδικάσει το Βασίλειο της Ισπανίας στα δικαστικά έξοδα.
(1) .
(2) –	ΕΕ ειδ. εκδ. 05/001, σ. 73.
(3) –	Εφόσον η προσφυγή της Επιτροπής ασκείται δυνάμει του άρθρου 226 ΕΚ και προσάπτει στο καθού κράτος μέλος παράβαση των διατάξεων της Συνθήκης ΕΚ, το κανονιστικό πλαίσιο του δικαίου της Ένωσης στο οποίο παραπέμπουν οι παρούσες προτάσεις είναι αυτό που ίσχυε προ της θέσεως σε ισχύ της Συνθήκης της Λισαβόνας.
(4) – Ως γνωστόν, το άρθρο 48 της Συνθήκης για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, το οποίο αντικαθιστά το άρθρο 42 EΚ, προβλέπει συναφώς την εφαρμογή της συνήθους νομοθετικής διαδικασίας.
(5)  –	Ο κανονισμός (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (ΕΕ L 166, σ. 1), θα αντικαταστήσει τον κανονισμό 1408/71 από 1ης Μαΐου 2010, ημερομηνία ενάρξεως ισχύος του κανονισμού (ΕΚ) 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για καθορισμό της διαδικασίας εφαρμογής του κανονισμού 883/2004 (ΕΕ L 284, σ. 1).
(6) –	Άρθρο 81, στοιχείο α΄.
(7) –	Άρθρο 81, στοιχείο γ΄.
(8) –	Άρθρο 81, στοιχείο δ΄.
(9) – Κατά τον χρόνο των περιστατικών τα οποία εξέτασε η Επιτροπή στο πλαίσιο της προ της ασκήσεως της προσφυγής διαδικασίας το εν λόγω έγγραφο ήταν το έντυπο E 111, το οποίο εν συνεχεία, με την απόφαση 189 της 18ης Ιουνίου 2003 της διοικητικής επιτροπής (2003/751/EΚ, ΕΕ L 276, σ. 1), αντικαταστάθηκε με την ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης ασθενείας.
(10) –	BOE
αριθ. 102, σ. 15207.
(11) –	BOE
αριθ. 128, σ. 20567.
(12) –	BOE
αριθ. 222, σ. 32650.
(13) –	Βασιλικό διάταγμα 1/1994, της 20ής Ιουνίου 1994, περί εγκρίσεως του γενικού νόμου περί κοινωνικής προνοίας, BOE
αριθ. 154, σ. 20658.
(14) –	Η Ισπανία προσκομίζει δύο συμφωνίες τις οποίες έχει συνάψει με τη Γαλλία.
(15) –	Εγκύκλιος της 12ης Μαΐου 1992, «Κοινοτικοί κανονισμοί περί κοινωνικής προνοίας 1408/71 και 574/72. Εφαρμογή του άρθρου 34 του κανονισμού 574/72. Απόδοση των δαπανών υγείας στις οποίες υποβάλλεται ασφαλισμένος του ισπανικού συστήματος κοινωνικής προνοίας κατά τη διαμονή του σε άλλο κράτος μέλος της ΕΚ».
(16) –	Βλ., επί παραδείγματι, απόφαση του Δικαστηρίου της 11ης Αυγούστου 1995, C-431/92, Επιτροπή κατά Γερμανίας (Συλλογή 1995, σ. Ι-2189, σκέψη 22).
(17) –	Βλ., επί παραδείγματι, απόφαση του Δικαστηρίου της 9ης Ιουλίου 1970, 26/69, Επιτροπή κατά Γαλλίας (Συλλογή τόμος 1969-1971, σ. 383, σκέψη 10).
(18) –	Απόφαση της 28ης Απριλίου 1998, C‑158/96 (Συλλογή 1998, σ. I‑1931).
(19)  –	Απόφαση της 12ης Ιουλίου 2001, C‑157/99 (Συλλογή 2001, σ. I‑5473).
(20) –	Σκέψη 53. Η παραπομπή αφορούσε τις αποφάσεις της 31ης Ιανουαρίου 1984, 286/82 και 26/83, Luisi και Carbone (Συλλογή 1984, σ. 377, σκέψη 16), της 4ης Οκτωβρίου 1991, C‑159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland (Συλλογή 1991, σ. I‑4685, σκέψη 8), σχετικά με τη διαφήμιση κλινικών όπου πραγματοποιούνται επεμβάσεις εκούσιας διακοπής της κυήσεως, καθώς και την προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 18 απόφαση Kohll (σκέψεις 29 και 51).
(21)  –	Σκέψη 55.
(22) –	Κατά το Δικαστήριο, τα ποσά που καταβάλλουν τα ταμεία ασφαλίσεως ασθενείας των Κάτω Χωρών βάσει του συστήματος συμβάσεων έχουν τον χαρακτήρα αμοιβής προς τα συμβεβλημένα νοσηλευτικά ιδρύματα, τα οποία ασκούν οικονομική δραστηριότητα.
(23) – 	Σκέψεις 77 έως 80. Όσον αφορά τους όρους από τους οποίους η εν λόγω εθνική κανονιστική ρύθμιση εξαρτούσε την έγκριση, ήτοι, αφενός, η αγωγή να θεωρείται «συνήθης στους οικείους επαγγελματικούς κύκλους» και, αφετέρου, να είναι αναγκαία για τη θεραπεία του ασφαλισμένου, το Δικαστήριο επισήμανε, ως προς την πρώτη προϋπόθεση, ότι η αίτηση εγκρίσεως δεν μπορεί να απορρίπτεται «όταν η οικεία θεραπευτική αγωγή είναι επαρκώς δοκιμασμένη και αναγνωρισμένη ως έγκυρη από τη διεθνή ιατρική επιστήμη» και, ως προς τη δεύτερη προϋπόθεση, ότι η εν λόγω αίτηση δύναται να απορρίπτεται με την αιτιολογία ότι δεν συντρέχει ιατρική ανάγκη «μόνον όταν η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική για τον ασθενή θεραπευτική αγωγή μπορεί να του παρασχεθεί έγκαιρα από ίδρυμα συμβεβλημένο με το ταμείο υγείας του».
(24)  –	Απόφαση της 12ης Ιουλίου 2001, C‑368/98 (Συλλογή 2001, σ. I‑5363).
(25)  –	Σκέψη 34.
(26)  –	Σκέψη 45.
(27)  –	Σκέψη 52.
(28) –	Σκέψη 53 και διατακτικό.
(29)  –	Απόφαση της 13ης Μαΐου 2003, C‑385/99 (Συλλογή 2003, σ. I‑4509).
(30) –	Συναφώς, βλ., επίσης, απόφαση της 23ης Οκτωβρίου 2003, C‑56/01, Inizan (Συλλογή 2003, σ. I‑12403) και, κυρίως, απόφαση της 16ης Μαΐου 2006, C‑372/04, Watts (Συλλογή 2006 σ. I‑4325, σκέψεις 60 επ.), για την οποία θα γίνει εκτενέστερα λόγος με το επόμενο σημείο των προτάσεων.
(31)  –	Η οποία παρατέθηκε στην προηγούμενη υποσημείωση.
(32)  –	Σκέψη 90.
(33) –	Το ζήτημα της καλύψεως, εκ μέρους του ασφαλιστικού φορέα του ασθενούς, των δαπανών στις οποίες αυτός υποβάλλεται για νοσοκομειακή περίθαλψη σε ιδιωτικά ιδρύματα της αλλοδαπής, σε περίπτωση κατά την οποία η κανονιστική ρύθμιση του κράτους ασφαλίσεως δεν προβλέπει την απόδοση δαπανών για τέτοιου είδους περίθαλψη σε ιδιωτικά ιδρύματα της ημεδαπής, αποτέλεσε αντικείμενο της υποθέσεως επί της οποίας το Δικαστήριο αποφάνθηκε με την απόφαση της 19ης Απριλίου 2007, C‑444/05, Σταματελάκη (Συλλογή 2007, σ. I‑3185).
(34) –	Απόφαση της 28ης Απριλίου 1998, C-120/95 (Συλλογή 1998, σ. I‑1831, σκέψη 29) και προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 18 απόφαση Kholl. Σε προγενέστερο χρόνο το Δικαστήριο είχε ήδη διευκρινίσει ότι οι διατάξεις του κανονισμού 1408/71 δεν αποκλείουν εθνική κανονιστική ρύθμιση προβλέπουσα την παροχή στους ασφαλισμένους του εθνικού συστήματος κοινωνικής προνοίας προστασίας ευρύτερης από αυτήν που προκύπτει από την εφαρμογή του εν λόγω κανονισμού· βλ. απόφαση της 10ης Ιανουαρίου 1980, 69/79, Jordens-Vosters (Συλλογή τόμος 1980/Ι, σ. 47, σκέψη 11), όσον αφορά το άρθρο 19 του κανονισμού, και απόφαση της 16ης Μαρτίου 1978, 117/77, Pierik I (Συλλογή τόμος 1978, σ. 297), ως προς το άρθρο 22 αυτού.
(35) –	Βλ. προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 18 απόφαση Kholl (σκέψη 25).
(36) –	Η υπογράμμιση δική μου.
(37) –	Η υπογράμμιση δική μου.
(38) –	Κατά τη ρητή διάταξη του άρθρου 22, παράγραφος 1, περίπτωση i, η διάρκεια χορηγήσεως των παροχών διέπεται από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους.
(39) –	Η υπογράμμιση δική μου. Την ερμηνεία αυτή ακολούθησε, εξάλλου, το Δικαστήριο με τη σκέψη 55 της προπαρατεθείσας αποφάσεως Vanbraekel κ.λπ., με την οποία επισήμανε ότι «από το ίδιο το κείμενο του άρθρου 36 του κανονισμού 1408/71 προκύπτει ότι η πλήρης απόδοση μεταξύ φορέων της οποίας γίνεται μνεία στη διάταξη αυτή αφορά μόνον τις παροχές σε είδος που χορηγούνται από τον φορέα του κράτους μέλους διαμονής για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, βάσει των διατάξεων του τίτλου ΙΙΙ, κεφάλαιο Ι, του κανονισμού αυτού. Επομένως, [...] η εν λόγω απόδοση αφορά μόνον τις παροχές σε είδος για τις οποίες η επιβάρυνση του φορέα του τόπου διαμονής προβλέπεται από τη νομοθεσία που ο τελευταίος εφαρμόζει, και στην ακριβή αναλογία που προβλέπεται η επιβάρυνση αυτή».
(40) –	ΕΕ L 376, σ. 36.
(41) –	Άρθρο 2, παράγραφος 2, στοιχείο στ΄.
(42) –	COM(2008) 414 τελικό.
(43) –	Αποφάσεις της 7ης Φεβρουαρίου 1984, 238/82, Duphar κ.λπ. (Συλλογή 1984, σ. 523, σκέψη 16), της 17ης Φεβρουαρίου 1993, C-159/91 και C-160/91, Poucet και Pistre (Συλλογή 1993, σ. I-637, σκέψη 6), και της 17ης Ιουνίου 1997, C-70/95, Sodemare κ.λπ. (Συλλογή 1997, σ. I‑3395, σκέψη 27).
(44) –	Αποφάσεις της 12ης Ιουλίου 1979, 266/78, Brunori (Συλλογή τόμος 1979/II, σ. 311, σκέψη 6), της 24ης Απριλίου 1980, 110/79, Coonan (Συλλογή τόμος 1980/II, σ. 77, σκέψη 12), και της 4ης Οκτωβρίου 1991, C-349/87, Paraschi (Συλλογή 1991, σ. I-4501, σκέψη 15).
(45) –	Απόφαση της 30ής Ιανουαρίου 1997, C‑4/95 και C‑5/95, Stöber και Piosa Pereira (Συλλογή 1997, σ. I‑511, σκέψη 36)
(46) –	Προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 18 απόφαση Kohll (σκέψεις 19 και 20).
(47) –	Βλ., ειδικότερα, προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 20 απόφαση Society for the Protection of Unborn Children Ireland (σκέψη 18) καθώς και προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 18 απόφαση Kohll (σκέψη 29).
(48) –	Προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 24 απόφαση Vanbraekel κ.λπ. (σκέψη 41), προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 19 απόφαση Smits και Peerbooms (σκέψη 53), προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 29 απόφαση Müller-Fauré και van Riet (σκέψη 38) καθώς και προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 30 απόφαση Inizan (σκέψη 16).
(49) –	Σκέψη 103.
(50) –	Σκέψη 89.
(51) –	Το στοιχείο αυτό δεν προκύπτει εντούτοις με σαφήνεια στις υποθέσεις επί των οποίων εκδόθηκαν οι προπαρατεθείσες στις υποσημειώσεις 30 και 33, αντιστοίχως, αποφάσεις Muller-Fauré και Σταματελάκη.
(52) –	Βλ. προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 30 απόφαση Watts (σκέψη 90).
(53) –	Αποφάσεις της 25ης Ιουλίου 1991, C‑76/90, Säger (Συλλογή 1991, σ. I‑4221, σκέψη 12), της 20ής Φεβρουαρίου 2001, C‑205/99, Analir κ.λπ. (Συλλογή 2001, σ. I‑1271, σκέψη 21), της 9ης Νοεμβρίου 2006, C‑433/04, Επιτροπή κατά Βελγίου (Συλλογή 2006, σ. I‑10653, σκέψη 28), και της 11ης Ιανουαρίου 2007, C‑208/05, ITC (Συλλογή 2007, σ. I‑181, σκέψη 55).
(54)
–	Προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 20 απόφαση Luisi και Carbone.
(55) –	Στην περίπτωση, αντιθέτως, κατά την οποία η ανάγκη νοσοκομειακής περιθάλψεως είναι ζωτικού χαρακτήρα η ισπανική κανονιστική ρύθμιση προβλέπει την πλήρη κάλυψη των δαπανών εκ μέρους του εθνικού συστήματος υγείας.
(56)
–	Σκέψη 45.
(57)  –	Προπαρατεθείσα στη υποσημείωση 18 απόφαση Kohll (σκέψη 41), προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 19 απόφαση Smits και Peerbooms (σκέψη 72) καθώς και προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 29 απόφαση Müller-Fauré και van Riet (σκέψη 73).
(58)  –	Προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 18 απόφαση Kohll (σκέψη 42) και προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 24 απόφαση Vanbraekel κ.λπ. (σκέψη 52).
(59)  –	Προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 18 απόφαση Kohll (σκέψη 50), προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 19 απόφαση Smits και Peerbooms (σκέψη 73) και προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 29 απόφαση Müller-Fauré και van Riet (σκέψη 67).
(60)  –	Προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 18 απόφαση Kohll (σκέψη 51), προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 19 απόφαση Smits και Peerbooms (σκέψη 74) καθώς και προπαρατεθείσα στην υποσημείωση 29 απόφαση Müller-Fauré και van Riet (σκέψη 67).
(61)  –	Σκέψεις 76 έως 80 της προπαρατεθείσας αποφάσεως Smits και Peerbooms.
(62)  –	Στην υπόθεση Keller, επί της οποίας εκδόθηκε η απόφαση της 12ης Απριλίου 2005, C‑145/03 (Συλλογή 2005, σ. I‑2529), η προσφεύγουσα της κύριας δίκης, στην οποία είχε διαγνωσθεί όγκος κατά τη διάρκεια διαμονής της στη Γερμανία, είχε ζητήσει και είχε λάβει από το Ιnstituto Nacional de la Salud, προ της πραγματοποιήσεως επεμβάσεως, το έντυπο E 112 (το προδικαστικό ερώτημα αφορούσε, εντούτοις, τη δυνατότητα αποδόσεως, βάσει του κανονισμού 1408//71, των δαπανών στις οποίες είχε υποβληθεί η προσφεύγουσα στο πλαίσιο νοσηλείας σε ελβετική κλινική).