62023CJ0489_RES
Lieta C‑489/23
AF
pret
Guvernul României u.c.
(Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu)
Tiesas (ceturtā palāta) 2025. gada 4. septembra spriedums
Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu – Sociālais nodrošinājums – Veselības apdrošināšana – LESD 56. pants – Pakalpojumu sniegšanas brīvība – Regula (EK) Nr. 883/2004 – 20. panta 1. un 2. punkts – Veselības aprūpe, kas saņemta citā dalībvalstī, kura nav apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalsts – Direktīva 2011/24/ES – 7. panta 7. punkts – Apdrošinātās personas veselības aprūpes izdevumu segšana – Atmaksāšana – Valsts tiesiskais regulējums, kurā izdevumu segšanai izvirzīts nosacījums, lai tikai apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēmas ārsts būtu veicis medicīnisko pārbaudi, kas bijusi par pamatu, lai šis ārsts izsniegtu dokumentu, kas atļautu šīs personas hospitalizāciju – Ievērojama pārrobežu veselības aprūpes izdevumu atmaksāšanas ierobežošana
Sabiedrības veselība – Pārrobežu veselības aprūpe – Direktīva 2011/24 – Pārrobežu veselības aprūpes izdevumu atmaksāšana – Nosacījumi – Medicīniskā pārbaude, kuru veic tikai piederības dalībvalsts veselības apdrošināšanas sistēmas ārsts – Šī ārsta izsniegts dokuments, kas atļauj apdrošinātās personas hospitalizāciju – Nepamatots un nesamērīgs šķērslis pakalpojumu sniegšanas brīvībai – Nepieļaujamība
(LESD 56. pants; Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2011/24 7. panta 7. punkts)
(skat. 32.–56. punktu un rezolutīvās daļas 1. punktu)
Sabiedrības veselība – Pārrobežu veselības aprūpe – Saistība starp Direktīvu 2011/24 un Regulu Nr. 883/2004 – Šo abu tiesību aktu kumulatīvas piemērošanas vienam un tam pašam veselības aprūpes pakalpojumam izslēgšana
(Eiropas Parlamenta un Padomes Regula Nr. 883/2004; Eiropas Parlamenta un Padomes Regula 2011/24)
(skat. 60.–62. punktu)
Sociālais nodrošinājums – Sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšana – Veselības apdrošināšana – Pabalsti natūrā, kas piešķirti citā dalībvalstī – Plānota aprūpe, kas saņemta dalībvalstī, kura nav apdrošinātās personas dzīvesvietas valsts – Iepriekšējas atļaujas neesamība – Ievērojama pārrobežu veselības aprūpes izdevumu atmaksāšanas ierobežošana – Pieļaujamība – Nosacījumi – Izņēmumi – Apdrošinātā persona, kurai nav iespējams lūgt šādu atļauju vai sagaidīt lēmumu par šādu pieteikumu – Neiespējamība, kas saistīta ar personas veselības stāvokli vai nepieciešamību aprūpi saņemt steidzami
(LESD 56. pants; Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas Nr. 883/2004 20. panta 1. un 2. punkts)
(skat. 66.–76. punktu un rezolutīvās daļas 2. punktu)
Rezumējums
Izskatot Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Augstākā kasācijas un justīcijas tiesa, Rumānija) iesniegto lūgumu sniegt prejudiciālu nolēmumu, Tiesa precizē nosacījumus un noteikumus tādu pārrobežu veselības aprūpes izdevumu atmaksāšanai, kuri apdrošinātajai personai radušies saskaņā ar Direktīvu 2011/24 (
1
) un Regulu Nr. 883/2004 (
2
).
2018. gada martā AF, kurš dzīvoja Rumānijā un bija apdrošināts valsts veselības apdrošināšanas sistēmā, privātā Rumānijas medicīnas iestādē tika diagnosticēta prostatas adenokarcinoma. Ņemot vērā ieguvumus pacienta veselībai un turpmākajai atveseļošanās gaitai, ieteiktā ārstēšana iekļāva operāciju, kuru veic, izmantojot ķirurģijas robotu, un kuru AF izlēma veikt Vācijā, klīnikā, kas specializējusies vienīgi minētās patoloģijas ārstēšanā.
Tomēr Rumānijas veselības apdrošināšanas fonds noraidīja pieteikumu, ko viņš iesniedza pēc operācijas un ar ko lūdza atmaksāt Vācijā saņemtos veselības aprūpes izdevumus, īpaši pamatojoties uz to, ka pieteikumam nebija pievienots dokuments, kurā atļauta viņa hospitalizācija. Atbilstoši Rumānijas tiesību aktu prasībām šo dokumentu pirms paredzētās veselības aprūpes sniegšanas sākšanas vajadzēja sagatavot Rumānijas valsts veselības apdrošināšanas sistēmas ārstam.
Tā kā Curtea de Apel Târgu Mureș (Targu Murešas apelācijas tiesa, Rumānija) AF celto prasību par veselības apdrošināšanas fonda lēmumu noraidīja, viņš cēla apelācijas sūdzību iesniedzējtiesā. Šī tiesa, šauboties par Rumānijas pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu atmaksāšanas sistēmas saderību ar Savienības tiesībām, nolēma vērsties Tiesā ar prejudiciālu jautājumu.
Tiesas vērtējums
Veicot Direktīvas 2011/24 7. panta 7. punkta gramatisku un kontekstuālu interpretāciju, Tiesa, pirmām kārtām, norāda, ka šai tiesību normai – ievērojot tajā noteiktos ierobežojumus – nav pretrunā tas, ka piederības dalībvalsts pieprasa, lai pārrobežu veselības aprūpes izdevumu atlīdzināšana būtu atkarīga no apdrošinātajai personai veiktas medicīniskas pārbaudes, ko veic šīs dalībvalsts veselības aprūpes vai veselības apdrošināšanas sistēmas ārsts, kurš izsniedz dokumentu, kas atļauj šīs personas hospitalizāciju.
Šajā ziņā dalībvalstīm ir plaša rīcības brīvība, lai noteiktu kārtību un nosacījumus pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu segšanai, tādēļ tās var paredzēt, ka uz šādiem pakalpojumiem var attiecināt konkrētus nosacījumus, ja vien tie nav diskriminējoši un nerada nepamatotu šķērsli LESD 56. pantā garantēto pakalpojumu sniegšanas brīvībai. Izvērtējot šādi Direktīvas 2011/24 7. panta 7. punktā noteiktos ierobežojumus, Tiesa konstatē – nosakot, ka pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu izdevumu atmaksāšana ir atkarīga no tā, ka Rumānijas valsts veselības apdrošināšanas sistēmas ārsts veic medicīnisko pārbaudi un vēlāk izsniedz dokumentu, kas atļauj hospitalizāciju, Rumānijas tiesiskais regulējums var atturēt no pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu izmantošanas un tādēļ uzskatāms par šķērsli pakalpojumu sniegšanas brīvībai LESD 56. panta izpratnē. Šajā ziņā Tiesa norāda – saistībā ar pārrobežu stacionāro aprūpi šādu pārbaudi visbiežāk veiks veselības aprūpes speciālists, kas darbojas dalībvalstī, kurā tiks sniegta minētā veselības aprūpe.
Šādu šķērsli nevar attaisnot Rumānijas tiesiskajā regulējumā paredzētais vispārējais mērķis saglabāt sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru. Proti, piederības dalībvalsts veselības sistēma nevar tikt pakļauta papildu izmaksu riskam saistībā ar pārrobežu veselības aprūpes izdevumu segšanu, ņemot vērā dubulto ierobežojumu, kas Direktīvā 2011/24 paredzēts to atmaksāšanai. Pirmkārt, atmaksāšana tiek aprēķināta, pamatojoties uz tarifiem, kas piemērojami veselības aprūpei piederības dalībvalstī, un, otrkārt, tā nepārsniedz saņemtās veselības aprūpes faktiskās izmaksas, ja uzņemošajā dalībvalstī sniegtās aprūpes izmaksas ir zemākas par piederības dalībvalstī sniegtās aprūpes izmaksām.
Tāpat, lai arī nevar izslēgt, ka Rumānijas tiesiskajā regulējumā paredzētais nosacījums ļauj nodrošināt izmaksu kontroli un cik vien iespējams novērst jebkādu finanšu līdzekļu izšķērdēšanu, kuru it īpaši izraisa nevajadzīgas hospitalizācijas, ko nosaka ārsti, kuri ietilpst privātajā veselības aprūpes sistēmā un nav spiesti kontrolēt valsts izdevumus, katrā ziņā nešķiet, ka šāds nosacījums atbilstu samērīguma principam. Rumānijas likumdevējs būtu varējis paredzēt mazāk ierobežojošus pasākumus, piemēram, ieviešot procedūru, lai pieņemtu izziņas vai līdzvērtīgus medicīniskos ziņojumus, kurus papildinātu diagnostikas pamatotības un piedāvātās ārstēšanas atbilstības pārbaude.
Otrām kārtām, Tiesa izvērtē, vai Regulas Nr. 883/2004 20. pantam, to lasot kopsakarā ar LESD 56. pantu par pakalpojumu sniegšanas brīvību, atbilst tādas aprēķināšanas metodes piemērošana, ar kuru ievērojami ierobežots pārrobežu veselības aprūpes izdevumu atmaksāšanas apmērs, salīdzinot ar izmaksām, kas faktiski radušās dalībvalstī, kurā sniegta šī aprūpe, ja nav saņemta saskaņā ar šo regulu pieprasītā iepriekšējā atļauja.
Iesākumā attiecībā uz saistību starp Direktīvu 2011/24 un Regulu Nr. 883/2004 Tiesa precizē, ka konsekvences labad šos divus tiesību aktus nevar piemērot kumulatīvi. Ja pacientam ir tiesības uz pārrobežu veselības aprūpi gan saskaņā ar Direktīvu 2011/24, gan Regulu Nr. 883/2004 un minētās regulas piemērošana ir pacientam izdevīgāka, piederības dalībvalstij uz to būtu jāvērš pacienta uzmanība. Tā kā līdz ar to Regulas Nr. 883/2004 piemērojamības jautājums ietilpst faktu vērtējumā, iesniedzējtiesai jāpārbauda, vai tā ir piemērojama šajā lietā.
To paturot prātā, lai iesniedzējtiesai sniegtu lietderīgu atbildi, Tiesa veic Regulas Nr. 883/2004 interpretāciju.
Kā noteikts minētās regulas 20. panta 1. un 2. punktā, apdrošināta persona, kas ceļo uz citu dalībvalsti, kura nav tās dzīvesvietas valsts, lai uzturēšanās laikā saņemtu pabalstus natūrā, lūdz kompetentās iestādes atļauju. Saņemot atļauju, apdrošinātā persona saņem pabalstus natūrā, kurus uzturēšanās vietas iestāde saskaņā ar to tiesību aktu noteikumiem, ko tā piemēro, nodrošina tā, it kā persona būtu apdrošināta saskaņā ar minētajiem tiesību aktiem.
Lai gan 20. panta piemērošana konkrētajā situācijā neizslēdz, ka tā ietilpst tiesību normu par pakalpojumu sniegšanas brīvību piemērošanas jomā, Tiesa minēto pantu interpretē, ņemot vērā LESD 56. pantu un ar to saistīto judikatūru. Šajā ziņā tā atgādina – ja apdrošinātā persona saņēmusi pārrobežu veselības aprūpi, nelūdzot un nesaņemot šajā ziņā nepieciešamo iepriekšējo atļauju, vai ja atteikums izsniegt šo atļauju bija pamatots, tai ir tiesības uz minētās aprūpes izdevumu atlīdzināšanu tikai tādā apmērā, kādā to garantē veselības apdrošināšanas sistēma, kurā tā apdrošināta. Minēto izmaksu atlīdzināšanas summu piederības dalībvalsts var noteikt apmērā, kas ir zemāks par šīs personas faktiskajiem izdevumiem, ja vien minētās summas aprēķināšanas mehānisms balstīts uz objektīviem, nediskriminējošiem un pārskatāmiem kritērijiem.
Tomēr, ja tādu iemeslu dēļ, kas saistīti ar tās veselības stāvokli vai nepieciešamību steidzami saņemt aprūpi slimnīcā, šai personai nav bijis iespējams lūgt šādu iepriekšēju atļauju vai tā nav varējusi gaidīt kompetentās iestādes lēmumu par iesniegto atļaujas pieteikumu, tai ir tiesības saņemt tādas summas atlīdzinājumu, kas ir līdzvērtīga summai, kuru kompetentā iestāde parasti būtu segusi, ja šāda atļauja būtu saņemta.
(
1
)	Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīva 2011/24/ES (2011. gada 9. marts) par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē (OV 2011, L 88, 45. lpp.).
(
2
)	Eiropas Parlamenta un Padomes Regula (EK) Nr. 883/2004 (2004. gada 29. aprīlis) par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu (OV 2004, L 166, 1. lpp.).