61999CC0232_DE
Schlußanträge des Generalanwalts
Schlußanträge des Generalanwalts
I Gegenstand
1. Mit der vorliegenden Klage beantragt die Kommission die Feststellung, dass das Königreich Spanien gegen die Richtlinie 93/16/EWG des Rates vom 5. April 1993 zur Erleichterung der Freizügigkeit für Ärzte und zur gegenseitigen Anerkennung ihrer Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise (im Folgenden: Richtlinie 93/16) verstoßen hat, indem es Artikel 8 nicht ordnungsgemäß und Artikel 18 nicht in spanisches Recht umgesetzt hat.
2. Zunächst geht es um die Frage, ob Artikel 8 der Richtlinie 93/16 es einem Mitgliedstaat (im Folgenden: Aufnahmestaat) erlaubt, Bewerbern mit fachärztlichen Diplomen, Prüfungszeugnissen und Befähigungsnachweisen (im Folgenden: fachärztliche Nachweise) aus anderen Mitgliedstaaten (im Folgenden: Herkunftsstaaten), die eine ergänzende fachärztliche Aus- oder Weiterbildung (im Folgenden: Weiterbildung) absolvieren müssen, um den fachärztlichen Nachweis des Aufnahmestaates zu erlangen (im Folgenden: Facharztmigranten), verbindlich die Teilnahme an einem Zuteilungsverfahren vorzuschreiben, dessen wesentlicher Teil aus einem Test besteht, der überwiegend medizinische Fachfragen aus dem Bereich der ärztlichen Grundausbildung enthält.
3. Des Weiteren geht es um die Frage, ob Artikel 18 der Richtlinie 93/16 verlangt, dass ein nationales System der sozialen Sicherheit generell auch dann die Vergütung für Leistungen von Ärzten übernimmt, die in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassen sind, wenn diese Ärzte nicht Mitglieder des Systems sind.
II Rechtlicher Rahmen
A Richtlinie 93/16/EWG
4. 2., 3., 12., 15. und 22. Erwägungsgrund lauten:
Aufgrund des Vertrages ist seit Ablauf der Übergangszeit jede auf der Staatsangehörigkeit beruhende unterschiedliche Behandlung bei der Niederlassung und im Dienstleistungsverkehr untersagt. Der Grundsatz der auf diese Weise erzielten Inländergleichbehandlung gilt insbesondere für die Erteilung einer für die Aufnahme oder Ausübung der ärztlichen Tätigkeiten gegebenenfalls erforderlichen Genehmigung sowie für die Eintragung oder Mitgliedschaft bei Berufsverbänden oder -körperschaften.
...
Es erscheint jedoch angebracht, gewisse Bestimmungen vorzusehen, um den Ärzten die tatsächliche Ausübung des Niederlassungsrechts und des Rechts auf freien Dienstleistungsverkehr zu erleichtern.
...
Im Falle einer Dienstleistung würde das Erfordernis der Eintragung oder Mitgliedschaft bei Berufsverbänden oder -körperschaften, die an sich mit der festen und dauerhaften Tätigkeit im Aufnahmestaat verbunden ist, zweifellos eine Behinderung für den Dienstleistungserbringer darstellen, der seine Tätigkeit nur vorübergehend ausübt. Auf dieses Erfordernis ist daher zu verzichten. Allerdings sollte in diesem Fall die Einhaltung der Berufsordnung, über die diese Berufsverbände oder -körperschaften zu wachen haben, sichergestellt werden. Zu diesem Zweck ist vorbehaltlich der Anwendung von Artikel 62 des Vertrages vorzusehen, dass von dem Begünstigten eine Anzeige bei der zuständigen Behörde des Aufnahmestaates über die Dienstleistung verlangt werden kann.
...
Die mit dieser Richtlinie angestrebte Koordinierung der Bedingungen für die Berufsausübung schließt eine weitere Koordinierung nicht aus.
...
Diese Richtlinie berührt nicht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Gestaltung ihres eigenen Sozialversicherungssystems sowie für die Festlegung der Tätigkeiten, die im Rahmen dieses Systems ausgeübt werden können."
5. Artikel 2 (Anerkennung der ärztlichen Grundausbildungen) lautet:
Jeder Mitgliedstaat erkennt die in Artikel 3 aufgeführten Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise, die die anderen Mitgliedstaaten den Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten nach Artikel 23 ausstellen, an und verleiht ihnen in seinem Hoheitsgebiet die gleiche Wirkung in Bezug auf die Aufnahme und Ausübung der Tätigkeiten des Arztes wie den von ihm ausgestellten Diplomen, Prüfungszeugnissen und sonstigen Befähigungsnachweisen."
6. Artikel 4 und Artikel 6 (Anerkennung von fachärztlichen Weiterbildungen) lauten:
Jeder Mitgliedstaat erkennt die in Artikel 5 aufgeführten Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise des Facharztes, die die anderen Mitgliedstaaten den Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten nach den Artikeln 24, 25, 26 und 29 ausstellen, an und verleiht ihnen in seinem Hoheitsgebiet die gleiche Wirkung wie den von ihm ausgestellten Diplomen, Prüfungszeugnissen und sonstigen Befähigungsnachweisen."
Jeder Mitgliedstaat, in dem einschlägige Rechts- und Verwaltungsvorschriften bestehen, erkennt die in Artikel 7 aufgeführten Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise des Facharztes, die andere Mitgliedstaaten den Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten nach den Artikeln 24, 25, 27 und 29 ausstellen, an und verleiht ihnen in seinem Hoheitsgebiet die gleiche Wirkung wie den von ihm ausgestellten Diplomen, Prüfungszeugnissen und sonstigen Befähigungsnachweisen."
7. Artikel 8 lautet:
(1) Jeder Aufnahmestaat kann den Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten für den Erwerb von fachärztlichen Diplomen, Prüfungszeugnissen oder sonstigen fachärztlichen Befähigungsnachweisen, die nicht unter Artikel 4 und 6 fallen, oder die zwar in Artikel 6 aufgeführt sind, aber in einem bestimmten Heimat- oder Herkunftsstaat nicht ausgestellt werden, die dafür in seinen Rechts- und Verwaltungsvorschriften vorgesehenen Weiterbildungsbedingungen auferlegen.
(2) Der Aufnahmestaat rechnet jedoch die von den in Absatz 1 genannten Staatsangehörigen bereits abgeleistete und durch ein von den zuständigen Behörden des Heimat- oder Herkunftsstaat ausgestelltes Diplom, Prüfungszeugnis oder einen sonstigen Befähigungsnachweis belegte Weiterbildungszeit ganz oder teilweise an, soweit diese der im Aufnahmestaat für das betreffende Fachgebiet vorgeschriebenen Dauer der Weiterbildung entspricht.
(3) Die zuständigen Behörden oder Stellen dieses Aufnahmestaates unterrichten den Begünstigten, nachdem sie Inhalt und Dauer seiner fachärztlichen Weiterbildung anhand der vorgelegten Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise überprüft haben, über die Dauer der ergänzenden Weiterbildung und die dabei erfassten Gebiete."
8. Artikel 18 lautet:
Wird in einem Aufnahmestaat zur Abrechnung mit einem Versicherer für Tätigkeiten zugunsten von Sozialversicherten die Mitgliedschaft bei einer Körperschaft des öffentlichen Rechts im Bereich der sozialen Sicherheit verlangt, so befreit dieser Mitgliedstaat im Falle der Erbringung von Dienstleistungen, für die der Begünstigte den Ort wechseln muss, die Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten, die sich in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassen haben, von diesem Erfordernis.
Der Begünstigte unterrichtet jedoch zuvor oder in dringenden Fällen nachträglich diese Körperschaft von der Erbringung seiner Dienstleistung."
B Nationales Recht
9. Artikel 12a Real Decreto 1691/1989 (im Folgenden: Artikel 12a des Königlichen Dekrets) regelt die Anforderungen an den Erwerb spanischer Facharztnachweise durch Personen, die bereits Nachweise über fachärztliche Weiterbildungszeiten in anderen Mitgliedstaaten erworben haben.
10. Anhang II zu Artikel 12a des Königlichen Dekrets enthält Listen von fachärztlichen Nachweisen, die gemäß den Artikeln 4 und 6 der Richtlinie 93/16 in Spanien anerkannt werden. Für alle in diesem Anhang nicht enthaltenen Facharztnachweise bestimmt Artikel 12a Absatz 2 des Königlichen Dekrets, dass die fachärztlichen Weiterbildungszeiten des Herkunftsstaats nach festgelegten Kriterien im Hinblick auf ihre Entsprechung mit spanischen Facharztnachweisen bewertet werden und den Facharztmigranten gegebenenfalls mitgeteilt wird, dass eine ergänzende Weiterbildung zu absolvieren ist sowie deren Inhalt und Dauer.
11. Artikel 12a Absatz 3 des Königlichen Dekrets legt fest, dass die ergänzende Weiterbildung im Rahmen von Weiterbildungsplätzen bei anerkannten Institutionen der jeweiligen Fachrichtung zu erfolgen hat. Die Facharztmigranten müssen sich um diese Weiterbildungsplätze bewerben und sich dabei unter den gleichen Bedingungen wie alle anderen Bewerber für einen Weiterbildungsplatz zum Facharzt einem Zuteilungsverfahren unterziehen.
12. Das Zuteilungsverfahren ist im Real Decreto 127/1984 geregelt. Es besteht im Wesentlichen aus einer Bewertung der Erfolge in der ärztlichen Grundausbildung sowie aus der Teilnahme an einem Auswahltest (multiple-choice). Das Zuteilungsverfahren wird nach der in Spanien gebräuchlichen Bezeichnung (Medico Interno Residente) M.I.R." genannt (im Folgenden: MIR).
13. Die Teilnahme am MIR wird gemäß Artikel 12a Absatz 4 des Königlichen Dekrets nicht verlangt, wenn der Facharztmigrant vor Absolvierung seiner fachärztlichen Weiterbildungszeiten im Herkunftsstaat einem nationalen Auswahlverfahren unterworfen war. In diesen Fällen erfolgt die Absolvierung der ergänzenden Weiterbildung bei einer fachspezifischen Weiterbildungsstelle, die dem Facharztmigranten von der zuständigen spanischen Behörde zugewiesen wird.
14. Gemäß Real Decreto 63/1995 wird die Vergütung ärztlicher Leistungen vom nationalen Gesundheitssystem (Sistema Nacional de Salud) grundsätzlich nur dann übernommen, wenn der Versicherte diese Leistungen bei Ärzten oder in medizinischen Zentren in Anspruch genommen hat, die zum nationalen Gesundheitssystem gehören. Diese Regelung gilt unbeschadet entgegenstehender internationaler Abkommen".
15. Eine Ausnahme von der Regelung ist für Notfälle vorgesehen. Ärztliche Leistungen, die außerhalb des nationalen Gesundheitssystems erbracht werden, werden vom nationalen Gesundheitssystem vergütet, wenn nachgewiesen werden kann, dass die Inanspruchnahme der Leistungen bei Ärzten oder in Gesundheitszentren innerhalb dieses Systems nicht rechtzeitig möglich war und es sich nicht um eine missbräuchliche Verwendung der Ausnahmeregelung handelt.
III Vorverfahren
16. Die im vorliegenden Verfahren maßgeblichen Artikel 8 und 18 der Richtlinie 93/16 entsprechen wörtlich Artikel 8 bzw. Artikel 17 der mit dieser Richtlinie außer Kraft gesetzten Richtlinie 75/362/EWG des Rates vom 16. Juni 1975 für die gegenseitige Anerkennung der Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise des Arztes und für Maßnahmen zur Erleichterung der tatsächlichen Ausübung des Niederlassungsrechts und des Rechts auf freien Dienstleistungsverkehr (im Folgenden: Richtlinie 75/362). Gemäß Artikel 44 in Verbindung mit Anhang III Teil A und Teil B sowie der Übereinstimmungstabelle in Anhang IV waren die Artikel 8 und 18 der Richtlinie 93/16 grundsätzlich innerhalb der sich aus der Richtlinie 75/362 ergebenden Fristen für die Umsetzung von deren Artikeln 8 und 17 umzusetzen. Für das Königreich Spanien galt aufgrund des späteren Beitritts zu den Europäischen Gemeinschaften eine besondere Frist, gemäß Fußnote (*) in Anhang III, Teil B hatte es die erforderlichen Rechts- und Verwaltungsvorschriften bis 1. Januar 1986 zu erlassen.
17. Die Kommission hatte bereits 1990, noch unter der Geltung der Richtlinie 75/362, ein Vorverfahren gegen das Königreich Spanien eingeleitet, im Zuge dessen die spanische Regierung 1995 die jetzige Fassung des Artikels 12a in das Königliche Dekret eingefügt hatte.
18. Da die Kommission jedoch weiterhin der Ansicht war, dass die Richtlinie 75/362 und nach deren Außerkrafttreten die Richtlinie 93/16 nicht ordnungsgemäß in spanisches Recht umgesetzt worden seien, führte sie das Vertragsverletzungsverfahren weiter. Nachdem die Kommission das Königreich Spanien in einer ergänzenden Aufforderung" zur Stellungnahme aufgefordert hatte, übermittelte sie mit Datum vom 10. August 1998 eine ergänzende" mit Gründen versehene Stellungnahme mit der Aufforderung, innerhalb von zwei Monaten ab Kenntnisnahme die notwendigen Maßnahmen zu treffen. Die spanische Regierung beantwortete dies mit Schreiben vom 23. November 1998. Da auch dieses Schreiben die Bedenken der Kommission nicht ausräumte, erhob die Kommission die vorliegende Klage, welche am 17. Juni 1999 in das Register des Gerichtshofes eingetragen wurde.
19. Die Kommission stellt darin den Antrag
1. festzustellen, dass das Königreich Spanien gegen seine Verpflichtungen aus der Richtlinie 93/16 verstoßen hat, indem es
Artikel 8 der Richtlinie 93/16 nicht ordnungsgemäß
und
Artikel 18 der Richtlinie 93/16 nicht umgesetzt hat.
2. dem Königreich Spanien die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.
IV Prüfung der von der Kommission vorgebrachten Klagegründe
A Erster Klagegrund: nicht ordnungsgemäße Umsetzung des Artikels 8 der Richtlinie 93/16
1. Vorbringen der Parteien
20. Mit dem ersten Klagegrund wirft die Kommission dem Königreich Spanien vor, dass Artikel 12a des Königlichen Dekrets keine ordnungsgemäße Umsetzung von Artikel 8 der Richtlinie 93/16 darstelle, weil für den Zugang zur fachärztlichen Weiterbildung die erfolgreiche Teilnahme am Zuteilungsverfahren MIR auch Facharztmigranten, obwohl sie Weiterbildungsplätze nur zur Absolvierung der ergänzenden Weiterbildung im Sinne des Artikels 8 Absätze 2 und 3 der Richtlinie 93/16 benötigten, vorgeschrieben werde.
21. Zunächst sei deren Teilnahmeverpflichtung am MIR nach der Richtlinie 93/16 unzulässig, weil die Anerkennung fachärztlicher Weiterbildungen aus anderen Mitgliedstaaten nach dem Konzept der Richtlinie grundsätzlich nicht verweigert werden dürfe. Dies ergebe sich aus dem Urteil des Gerichtshofes in der Rechtssache Vlassopoulou. Artikel 8 der Richtlinie 93/16 gehe nach seinem Wortlaut und Zweck davon aus, dass Facharztmigranten ein Recht auf Absolvierung der ergänzenden Weiterbildung hätten.
22. Beim MIR handle es sich um eine zusätzliche Prüfung, die unzulässig sei, weil Artikel 8 Absatz 3 der Richtlinie 93/16 dem Aufnahmestaat nur die Bewertung der fachärztlichen Weiterbildung im Herkunftsstaat anhand der Nachweise sowie die danach gegebenenfalls notwendige Anordnung einer ergänzenden Weiterbildung erlaube, nicht aber eine Überprüfung der individuellen Fachkenntnisse.
23. Dem Vorbringen der spanischen Regierung, man könne in Spanien aus budgetären Gründen jährlich nur eine beschränkte Anzahl an fachärztlichen Weiterbildungsplätzen zur Verfügung stellen, hält die Kommission im Wesentlichen entgegen, dass nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofes budgetäre Gründe nicht von der Einhaltung der Pflichten aus dem Gemeinschaftsrecht entbinden.
24. In Bezug auf das von der spanischen Regierung vorgebrachte Argument, mit der Unterwerfung der Facharztmigranten unter das MIR sollen Missbrauchsfälle ausgeschlossen werden, bezweifelt die Kommission die Eignung des Verfahrens nach Artikel 8 der Richtlinie 93/16 für Umgehungsabsichten. Sie verweist zunächst darauf, dass der Zugang zur ergänzenden Weiterbildung nach diesem Artikel nur jenen Personen gewährt werden müsse, die eine vollständige fachärztliche Weiterbildung nach den Rechtsvorschriften des Herkunftsstaats absolviert hätten. Im Übrigen verweist die Kommission auf die ständige Rechtsprechung des Gerichtshofes zu den Möglichkeiten und Grenzen der Vermeidung der Umgehung nationalen Rechts mit Hilfe des Gemeinschaftsrechts.
25. Die Kommission wendet sich auch gegen die Ausgestaltung des MIR. Sie bringt vor, die Bewertung der Studienerfolge aus dem Grundstudium würde anhand des spanischen Ausbildungsplans erfolgen, wodurch Bewerber mit ärztlicher Grundausbildung aus anderen Mitgliedstaaten benachteiligt würden. Außerdem würde der Inhalt des multiple-choice-Tests, den die Facharztmigranten im Rahmen des MIR absolvieren müssten, einer Prüfung über die Inhalte der ärztlichen Grundausbildung entsprechen. Dies sei unzulässig, da die Richtlinie 93/16 die automatische Anerkennung der ärztlichen Grundausbildungen vorschreibe. Jedenfalls sei die Unterwerfung von Facharztmigranten und Ärzten, die nur über eine Grundausbildung verfügen, unter denselben Test unverhältnismäßig.
26. Schließlich ist die Kommission der Ansicht, dass die Unvereinbarkeit der spanischen Rechtsvorschriften mit der Richtlinie 93/16 auch nicht durch die Ausnahmeregelung des Artikels 12a Absatz 4 des Königlichen Dekrets, wonach eine Teilnahme am MIR nicht notwendig ist, wenn der Facharztmigrant im Herkunftsstaat vor Zulassung zur fachärztlichen Weiterbildung einem Auswahlverfahren unterworfen war, behoben werde. Facharztmigranten, die ihre Weiterbildung im Herkunftsstaat ohne Zugangsbeschränkungen absolviert haben, müssten sich nämlich weiterhin dem MIR unterwerfen. Dem könne auch nicht entgegengehalten werden, dass die spanischen Behörden Artikel 12a Absatz 4 des Königlichen Dekrets in der Praxis sehr weit auslegen und die Mehrheit der Facharztmigranten daher von der Ausnahmeregelung profitieren würde, denn der Gerichtshof habe in ständiger Rechtsprechung festgehalten, dass eine gemeinschaftsrechtskonforme Verwaltungspraxis die Gemeinschaftsrechtswidrigkeit verbindlicher nationaler Rechtsvorschriften nicht behebt.
27. Die Kommission kritisiert schließlich, dass selbst bei bestandenem" MIR dem Facharztmigranten nicht der notwendige fachspezifische Weiterbildungsplatz für die ergänzende Weiterbildung garantiert werde.
28. Die spanische Regierung ist der Meinung, dass weder die Begrenzung der fachärztlichen Weiterbildungsplätze, noch das Zuteilungsverfahren des MIR selbst, noch seine inhaltliche Gestaltung gemeinschaftsrechtlich zu beanstanden seien.
29. Zur Begrenzung der fachärztlichen Weiterbildungsplätze macht sie geltend, dass Artikel 8 der Richtlinie 93/16 den Facharztmigranten nur einen Anspruch auf Bewertung ihrer nicht in Spanien absolvierten fachärztlichen Weiterbildungszeiten und auf Festlegung von Inhalt und Dauer der gegebenenfalls notwendigen ergänzenden Weiterbildung gewähre. Die Richtlinie verlange jedoch nicht, dass die Mitgliedstaaten zu diesem Zwecke Weiterbildungsplätze unbegrenzt bzw. ohne Anwendung nationaler Zuteilungsverfahren zur Verfügung stellen müssten.
30. Die Beschränkung der Weiterbildungsstellen liege im Allgemeininteresse und sei daher gemeinschaftsrechtlich unbedenklich. Erstens gäbe es budgetäre Gründe, die u. a. dadurch entstuenden, dass die Tätigkeiten im Rahmen der Weiterbildung gemäß einem Urteil des Gerichtshofes adäquat zu vergüten seien. Zweitens bestehe schon jetzt ein starkes Überangebot an ausgebildeten Fachärzten; das Königreich Spanien verfüge über die höchste Ärztedichte aller Staaten der Europäischen Union.
31. Das MIR sei ein reines Zuteilungsverfahren für die limitierten Weiterbildungsplätze und keine Eignungs- oder Zugangsprüfung. Die Teilnahmepflicht für Facharztmigranten stelle daher keine von Artikel 8 der Richtlinie 93/16 nicht gedeckte zusätzliche fachliche Prüfung dar. Zwar würden im Rahmen des multiple-choice-Tests Fragen aus Bereichen gestellt, die auch Gegenstand der ärztlichen Grundausbildung seien. Die spanische Regierung stützt sich hier aber auf eine Abgrenzung von Prüfung" und Zuteilungsverfahren". Eine Prüfung" liege vor, wenn die Aufnahme der fachärztlichen Weiterbildung von der erfolgreichen Absolvierung eines Tests in dem Sinne abhängig sei, dass jeder Bewerber, der den Test bestehe, die Weiterbildung auch in Anspruch nehmen könne. Bei einem Zuteilungsverfahren" erfolge die Vergabe der fachärztlichen Weiterbildungsplätze hingegen unabhängig vom individuellen Abschneiden im Sinne eines Bestehens des Tests. Wenn also daher die jeweils jährlich zur Verfügung stehende Anzahl der Plätze auf die jeweils Bestplatzierten insoweit unabhängig von Bestehen oder Nichtbestehen des Tests verteilt werde, handle es sich nicht um eine Prüfung, sondern wie eben beim MIR um ein Zuteilungsverfahren".
32. Im Falle besonders begehrter Fachrichtungen werde auch die Zuteilung spezieller Weiterbildungsplätze dergestalt innerhalb der jeweils Jahrgangsbesten gemäß der Reihenfolge der Ergebnisse im MIR durchgeführt.
33. Die verpflichtende Teilnahme der Facharztmigranten am MIR sei nach Ansicht der spanischen Regierung unverzichtbar, da nur so einem Missbrauch des Gemeinschaftsrechts durch Bewerber mit ärztlicher Grundausbildung in Spanien vorgebeugt werden könne. Sie ist nämlich der Auffassung, dass Artikel 8 der Richtlinie 93/16 auch anwendbar sei, wenn Nachweise für fachärztliche Weiterbildungszeiten aus einem Mitgliedstaat vorgelegt würden, die als solche noch keine abgeschlossene Facharztweiterbildung im Herkunftsstaat darstellen würden. Würde man der Rechtsauffassung der Kommission folgen, so könnten nach Ansicht der spanischen Regierung Ärzte mit Grundausbildung aus Spanien u. U. nur deshalb kurze Abschnitte fachärztlicher Weiterbildungszeiten in anderen Mitgliedstaaten absolvieren, um über den Weg, den ihnen Artikel 8 scheinbar eröffne, unter Umgehung des MIR den Zugang zu einer spanischen Weiterbildungsstelle für Fachärzte zu erhalten.
34. Der Inhalt des MIR sei nach Auffassung der spanischen Regierung ebenfalls nicht zu beanstanden. Die Zuteilung der Weiterbildungsplätze mit Hilfe des MIR sei nichtdiskriminierend, da sie für alle Bewerber gleich sei. Auch Bewerber mit bereits abgeschlossener fachärztlicher Weiterbildung in Spanien müssten sich, selbst bei mehrjähriger Berufserfahrung, dem MIR unterwerfen, wenn sie eine weitere Fachweiterbildung absolvieren wollten.
35. Die Auswahl unter den Bewerbern für fachärztliche Weiterbildungsplätze erfolge anhand ihrer Eignung und ihrer Fähigkeiten. Diese würden durch die mit einem standardisierten Maßstab bewerteten Erfolge in der ärztlichen Grundausbildung und durch Ermittlung der jeweils insgesamt besten Absolventen des multiple-choice-Tests festgestellt. Die Orientierung am Stand der individuellen medizinischen Fachkenntnisse diene dem Interesse der Allgemeinheit an fachlich kompetenten Ärzten und sei im Hinblick auf die Qualität des Gesundheitssystems das sachgerechteste aller Zuteilungskriterien.
36. Schließlich stelle das Königliche Dekret mit Artikel 12a Absatz 4 nach Meinung der spanischen Regierung mit der Berücksichtigung von Auswahlverfahren, die im Herkunftsstaat vor den dortigen fachärztlichen Weiterbildungszeiten gegebenenfalls verlangt wurden, eine Ausnahmeregelung zur Verfügung, welche die Gemeinschaftsrechtskonformität der Gesamtregelung des Artikels 12 a gewährleiste. Von dieser Ausnahme werde in der Praxis großzügig Gebrauch gemacht. Weil in der Mehrheit der Mitgliedstaaten in irgendeiner Form Zugangsbeschränkungen zur Facharztweiterbildung existierten (sei es in Form von Auswahlgesprächen oder formellen Auswahltests), hätten nach spanischem Vorbringen bislang alle Facharztmigranten ohne Teilnahme am MIR einen Weiterbildungsplatz zur Absolvierung der ergänzenden Weiterbildung erhalten.
2. Würdigung
37. Der Vorwurf der Kommission, das Königreich Spanien habe Artikel 8 der Richtlinie 93/16 nicht ordnungsgemäß umgesetzt, enthält zwei Kritikpunkte. Zum einen wendet sich die Kommission generell dagegen, dass die verbindliche Teilnahme am MIR auch von Facharztmigranten verlangt wird. Zum zweiten wendet sie sich gegen den Inhalt des MIR, vor allem deshalb, weil der Stand des individuellen ärztlichen Grundwissens ihrer Meinung nach dort als maßgebliches Kriterium herangezogen werde.
a) Zur Verpflichtung der Facharztmigranten, am MIR teilzunehmen
38. Die gemeinschaftsrechtliche Beurteilung der diesbezüglichen spanischen Rechtsvorschriften hängt wesentlich von der Zielsetzung der beanstandeten Regelung ab. Daher seien im Folgenden einige generelle Überlegungen in dieser Hinsicht erlaubt.
Generelle Überlegungen
39. Mit der Einführung des MIR hat das Königreich Spanien unbestrittenermaßen eine Zugangsbeschränkung zur fachärztlichen Weiterbildung geschaffen. Die Beschränkung zielt nach dem Vorbringen der spanischen Regierung nicht zuletzt auf eine Regulierung des Marktes für fachärztliche Tätigkeiten.
40. Marktregulierungen auf der Basis staatlicher Rechtsvorschriften beruhen prinzipiell auf gesellschaftspolitischen oder ökonomischen Gründen. Darüber entscheiden die Mitgliedstaaten grundsätzlich selbst. Bei der Wahl der Form der Marktregulierung sind sie jedoch häufig an Vorgaben des gemeinschaftlichen Sekundärrechts gebunden. Es sind verschiedene Formen von Marktregulierungen zu unterscheiden.
41. Für Arbeitnehmer und Selbständige wie die Fachärzte gibt es Marktregulierungen, welche die Tätigkeiten dieser Marktteilnehmer regeln und Marktregulierungen, die früher einsetzen, indem sie den Zugang zum Markt nach bestimmten Kriterien steuern. Bei den Marktregulierungen, die den Zugang regeln, kann man wiederum zwischen quantitativen Marktzugangsbeschränkungen (z. B. Konzessionen oder Quotenregelungen) und qualitativen Marktzugangsbeschränkungen unterscheiden.
42. Innerhalb der qualitativen Marktzugangsbeschränkungen gibt es verschiedene Zielsetzungen. Allen voran gehören hierher die Anforderungen an fachliche Mindestqualifikationen der Markteilnehmer; und es sind gerade die fachlichen Mindestqualifikationen, die wie nicht zuletzt die umfangreiche Rechtsprechung des Gerichtshofes auf diesem Gebiet zeigt Mitgliedstaaten dazu dienen können, Anbietern aus anderen Mitgliedstaaten nur unter erschwerten Umständen Marktzutritt zu gewähren oder sie überhaupt vom Markt fernzuhalten. Eine weitere in dieser Hinsicht typische Form der qualitativen Marktzugangsbeschränkung ist das Erfordernis von Nachweisen über die berufliche Zuverlässigkeit". Daneben sind andere Formen qualitativer Marktzugangsbeschränkungen denkbar, etwa Anforderungen an eine finanzielle Mindestausstattung eines Marktteilnehmers usw.
43. Die so genannten (Diplom)Anerkennungs-Richtlinien" der Gemeinschaft sollen in harmonisierender Form die Befugnisse der Mitgliedstaaten regeln, ob und inwieweit sie bestimmte Formen der qualitativen Marktzugangsbeschränkung (fachlichen Mindestqualifikation, teilweise auch die berufliche Zuverlässigkeit) auf künftige Marktteilnehmer aus anderen Mitgliedstaaten anwenden dürfen.
44. Die Richtlinie 93/16 ist eine solche Diplomanerkennungs-Richtlinie". Die Artikel 11 ff. der Richtlinie 93/16 enthalten Regelungen einer bestimmten Art der qualitativen Marktzugangsbeschränkung für Fachärzte aus anderen Mitgliedstaaten, nämlich z. B. jene zu den Nachweisen über die berufliche Zuverlässigkeit und den körperlichen und geistigen Gesundheitszustand. In den Artikeln 4 bis 8 enthält die Richtlinie Regelungen über die qualitative Marktzugangsbeschränkung einer anderen Art, nämlich über das Erfordernis der fachlichen Mindestanforderungen an Fachärzte aus anderen Mitgliedstaaten.
45. Für die Regelung der Befugnisse der Mitgliedstaaten in Bezug auf die letztgenannte Art der qualitativen Marktzugangsbeschränkungen (fachliche Mindestanforderungen an Ärzte) verfolgt die Richtlinie folgende Systematik: Sie normiert zunächst eine generelle gegenseitige Anerkennungspflicht der ärztlichen Grundausbildungen (Artikel 2 in Verbindung mit Artikel 3). Bei den fachärztlichen Weiterbildungen enthält die Richtlinie eine nach Fachbezeichnungen differenzierende Regelung. Zunächst gibt es eine Liste jener Fachbezeichnungen, die allen Mitgliedstaaten gemeinsam sind, d. h., dass sie ohne weiteres gegenseitig anerkannt werden (Artikel 4 und 5). Es folgt eine Liste von Fachbezeichnungen, die nicht in allen Mitgliedstaaten bestehen. Diese werden daher auch nur von jenen Mitgliedstaaten gegenseitig anerkannt, die in dieser Liste unter der jeweiligen Fachbezeichnung ausdrücklich angeführt werden (Artikel 6 und 7). In diesen genannten Listen ist zusammen genommen die überwiegende Anzahl aller in den Mitgliedstaaten anerkannten Fachbezeichnungen enthalten.
46. Artikel 8 der Richtlinie 93/16 erfasst den Rest der Fachbezeichnungen, nämlich jene, die zwar im Aufnahmestaat und möglicherweise auch in anderen Mitgliedstaaten, nicht aber im Herkunftsstaat eines Facharztmigranten bestehen. Die Absätze 2 und 3 erlauben es in diesen Fällen den Aufnahmestaaten, den Zugang zur Berufsausübung als Facharzt unter die Bedingung der Absolvierung einer ergänzenden Weiterbildung" zu stellen. Inhalt und Dauer werden zwar vom Aufnahmestaat bestimmt, dieser hat dabei aber alle einschlägigen Qualifikationsanteile der fachärztlichen Weiterbildungszeiten des Herkunftsstaats anzuerkennen".
47. Ausgehend von der Trennung zwischen quantitativen und qualitativen Marktzugangsbeschränkungen sowie der Differenzierung innerhalb der qualitativen Marktzugangsbeschränkungen soll nun im Folgenden der Gehalt des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 analysiert werden und geprüft werden, ob die Verpflichtung der Facharztmigranten, am MIR teilzunehmen, als solche in den Anwendungsbereich dieser Richtlinienbestimmung fällt.
Zur Vereinbarkeit des Artikels 12a Absatz 2 des Königlichen Dekrets mit Artikel 8 der Richtlinie 93/16
48. Im Hinblick auf den Vorwurf der Kommission, das Königreich Spanien habe Artikel 8 der Richtlinie 93/16 nicht ordnungsgemäß umgesetzt, ist zunächst festzustellen, dass Artikel 12a Absatz 2 des Königlichen Dekrets in Bezug auf die Notwendigkeit und den Inhalt der ergänzenden Weiterbildung" für Facharztmigranten im Wesentlichen eine Wiederholung der Tatbestandsmerkmale des Artikels 8 Absätze 2 und 3 der Richtlinie 93/16 darstellt. Insoweit scheint die Bestimmung daher zunächst materiell grundsätzlich nicht zu beanstanden.
49. Die Berufung der Kommission auf die vom Gerichtshof in der grundlegenden Entscheidung in der Rechtssache Vlassopoulou festgestellte Pflicht der Mitgliedstaaten, generell alle in einem anderen Mitgliedstaat erworbenen Qualifikationsanteile anzuerkennen, geht daher im vorliegenden Fall fehl. Das Königreich Spanien berücksichtigt gemäß Artikel 12a Absatz 2 des Königlichen Dekrets Umfang und Inhalt fachärztlicher Weiterbildungen aus anderen Mitgliedstaaten, wenn und soweit diese im Einzelfall in Spanien für die für eine bestimmte Fachbezeichnung notwendige Weiterbildung verwendbar ist.
Zur Vereinbarkeit der Unterwerfung der Facharztmigranten unter das MIR gemäß Artikel 12a Absatz 3 des Königlichen Dekrets mit Artikel 8 der Richtlinie 93/16
50. Artikel 12a des Königlichen Dekrets enthält in Absatz 3 zusätzlich die Verpflichtung, dass sich Facharztmigranten vor der Absolvierung der ergänzenden Weiterbildung" dem Zuteilungsverfahren des MIR unterwerfen müssen, wenn sie den dafür notwendigen Weiterbildungsplatz erhalten wollen. Wegen des großen Bewerberüberhangs ist somit unsicher, ob sie jemals einen solchen Weiterbildungsplatz erhalten. Die Kommission ist nun offenbar der Ansicht, dass Artikel 8 der Richtlinie 93/16 verlangt, dass den Facharztmigranten der Zugang zu einem fachärztlichen Weiterbildungsplatz sicherzustellen ist.
51. Zu fragen ist mithin, ob Regelungen über den Zugang zu den fachärztlichen Weiterbildungsplätzen, welche offenbar (zumindest auch) eine Beschränkung des Zugangs zum entsprechenden Markt darstellen, im Anwendungsbereich der Richtlinie 93/16 liegen und den Mitgliedstaaten diesbezügliche Beschränkungen auferlegt werden.
52. Im Lichte der oben gemachten Ausführungen zu den verschiedenen Formen der Marktzugangsbeschränkungen handelt es sich hier um eine quantitative Zugangsbeschränkung. Der Zweck der Richtlinie 93/16 liegt jedoch in erster Linie in der Aufhebung bzw. Beschränkung qualitativer Zugangsbeschränkungen (fachliche Mindestqualifikation).
53. Es ist daher zu prüfen, ob Artikel 8 der Richtlinie 93/16 über die Regelung der genannten qualitativen Zugangsbeschränkung hinaus generell alle Marktzugangsbeschränkungen für Facharztmigranten erfasst und zu ihrer Beseitigung verpflichtet. Mit anderen Worten ist zu fragen: Hat Artikel 8 nur die gemeinschaftskonforme Adaptierung der in der Praxis für Facharztmigranten sicherlich häufigsten qualitativen Marktzugangsbeschränkung fachliche Mindestqualifikation" zum Inhalt? Oder hat Artikel 8 darüber hinaus einen uneingeschränkten Marktzugang für Facharztmigranten zum Inhalt mit der Folge, dass ihnen ein Rechtsanspruch auf Zuteilung einer fachärztlichen Weiterbildungsstelle zu gewähren wäre?
54. Diese Frage kann nur durch Auslegung des Artikels 8 im Gesamtkontext der Richtlinie 93/16 beantwortet werden.
55. Für die in den Artikeln 5 und 7 der Richtlinie 93/16 aufgelisteten, unmittelbar anzuerkennenden Fachbezeichnungen bestimmen die Artikel 4 und 6 der Richtlinie 93/16, dass den Nachweisen des Herkunftsstaates die gleiche Wirkung" verliehen werden muss wie den Nachweisen des Aufnahmestaates. Ungeachtet allfälliger anderer qualitativer Marktzugangsbeschränkungen als jener der fachlichen Mindestqualifikation, dürfte daher davon auszugehen sein, dass im Aufnahmestaat bestehende allgemeingültige quantitative Marktzugangsbeschränkungen insoweit von der Richtlinie 93/16 nicht erfasst sind.
56. Wenn die Richtlinie 93/16 nun aber für die offenbar überwiegende Anzahl aller Fachbezeichnungen nur die Anerkennung" im Sinne einer Beseitigung der speziellen qualitativen Marktzugangsbeschränkung fachliche Mindestanforderungen an Fachärzte" regelt, so scheint schwerlich begründbar, warum gerade Artikel 8 der Richtlinie, der lediglich bestimmte Fachbezeichnungen erfasst, die möglicherweise überhaupt nur im Aufnahmestaat existieren, ein umfassenderes Gebot zur Aufhebung von Marktzugangsbeschränkungen enthalten sollte als andere Bestimmungen der Richtlinie für die dort geregelte überwiegende Anzahl aller in der Gemeinschaft bestehenden Fachbezeichnungen.
57. Diese Auslegung des Regelungsgehalts der Richtlinie 93/16 wird auch durch verschiedene Erwägungsgründe gestützt. Der 3. Erwägungsgrund bestimmt, dass die Richtlinie die tatsächliche Ausübung der Grundfreiheiten für Ärzte erleichtern" soll. Aus einigen Erwägungsgründen ergibt sich deutlich, dass die Richtlinie zwar Erleichterungen vorsieht, aber keinen uneingeschränkten Zugang zu den nationalen Märkten für ärztliche Tätigkeiten im Auge hat. So wird bereits im 3. Erwägungsgrund ausdrücklich gesagt, dass es angebracht sei, gewisse" Bestimmungen für die Erleichterung vorzusehen und der 15. Erwägungsgrund schließt eine weitere Koordinierung nicht aus".
58. Es ist also festzuhalten, dass der Richtlinie 93/16 nirgends mit der notwendigen Eindeutigkeit und Klarheit entnommen werden kann, dass sie eine Harmonisierung sämtlicher Möglichkeiten und Grenzen der Marktregulierung für fachärztliche Tätigkeiten zum Ziel hat.
59. Insoferne mit Artikel 12a Absatz 3 des Königlichen Dekrets also die verbindliche Teilnahme auch der Facharztmigranten am MIR als Instrument der quantitativen Marktregulierung geschaffen wurde, ist sein Regelungsgehalt vom Anwendungsbereich des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 nicht erfasst. Artikel 12a des Königlichen Dekrets kann daher, insoweit dort für Facharztmigranten der Erhalt eines Weiterbildungsplatzes an die entsprechend erfolgreiche Teilnahme an einem Zuteilungsverfahren geknüpft wird, für sich allein genommen, keine Vertragsverletzung des Königreichs Spanien wegen Verstoßes gegen die Richtlinie 93/16 begründen.
Zur Vereinbarkeit der Unterwerfung der Facharztmigranten unter das MIR mit dem Recht auf Freizügigkeit sowie der Niederlassungs- und Dienstleistungsfreiheit
60. Die Kommission und die spanische Regierung haben im Laufe des Verfahrens eine breite Auseinandersetzung darüber geführt, ob die verbindliche Teilnahme von Facharztmigranten am MIR unter besonderer Berücksichtigung der damit verfolgten Ziele (budgetpolitische Gründe, quantitative Regulierung des Fachärztemarktes aus gesundheitspolitischen Gründen, Vermeidung von Umgehungen) eine Einschränkung der Grundfreiheiten (insbesondere der Freizügigkeit der Arbeitnehmer sowie der Niederlassungs- und Dienstleistungsfreiheit, Artikel 49, 57 und 66 EG-Vertrag [nach Änderungen jetzt Artikel 40 EG, 47 EG und 55 EG]) darstellt, die mit dem Gemeinschaftsrecht unvereinbar ist.
61. Geht man mit den oben gemachten Ausführungen davon aus, dass Artikel 8 der Richtlinie 93/16 nur einen bestimmten Anwendungsbereich hat (Regelung der qualitativen Marktzugangsbeschränkung fachliche Mindestanforderungen an Fachärzte"), so kann aber nicht angenommen werden, dass dessen Inhalt vollständig mit dem Schutzbereich der genannten Grundfreiheiten identisch ist.
62. Die Bedenken der Kommission gegen die Anwendung der quantitativen Marktzugangsbeschränkung (verpflichtende Teilnahme am MIR) auf Facharztmigranten können daher wohl nur so verstanden werden, dass sie damit einen Verstoß gegen den viel umfassenderen Schutzbereich der genannten Grundfreiheiten geltend machen will.
63. Im vorliegenden Fall kann auf die Frage der Vereinbarkeit von Artikel 12a Absatz 3 des Königlichen Dekrets mit dem Primärrecht jedoch nicht näher eingegangen werden, da sich die Kommission in ihrem Klageantrag auf eine nicht ordnungsgemäße Umsetzung des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 beschränkt hat. Der Gerichtshof hat in ständiger Rechtsprechung klargestellt, dass bei Vertragsverletzungsverfahren der Rechtsstreit ... genau auf die sich aus den Klageanträgen ergebenden Rügen zu begrenzen [ist]".
64. Generalanwalt Léger hat jüngst in seinen Schlussanträgen vom 31. Mai 2001 in der Rechtssache C-202/99 eine Ausnahme von diesem Grundsatz für jenen Fall bejaht, dass die Kommission alle Rechtsgrundlagen (im Anlassfall: Bestimmungen einer Richtlinie), gegen die ihrer Meinung nach verstoßen wurde, im gesamten Verfahren genau und unverändert vorgebracht hat, im Klageantrag selbst aber nur die Feststellung eines Verstoßes gegen die besagte Richtlinie" beantragt hat. Er ist der Ansicht, dass der Ort der Zitierung der genauen Bestimmungen innerhalb der Klageschrift in diesem Fall von untergeordneter Bedeutung ist, und will den ungenauen Klageantrag insoweit für eine vollständige Überprüfung der Bestimmungen genügen lassen.
65. Dazu ist allerdings anzumerken, das die Sachlage in der Rechtssache C-202/99 mit jener des vorliegenden Falls zwar insoweit vergleichbar ist, als die Kommission auch hier im gesamten Verfahren, nur nicht im Klageantrag, einen Verstoß gegen bestimmte Rechtsgrundlagen gerügt hat. Der wesentliche Unterschied liegt jedoch darin, dass dies hier primär- und sekundärrechtliche Bestimmungen waren und die Kommission im gesamten Verfahren offensichtlich von der Auffassung ausgegangen ist, dass der Anwendungsbereich des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 mit jenem der von ihr geltend gemachten Primärrechtsbestimmungen in einem weiteren Ausmaß identisch ist, als es unserer Ansicht nach der Fall ist. Nur unter dieser Annahme scheint verständlich, warum die Kommission den ersten Teil des Klageantrags auf den Verstoß gegen die sekundärrechliche Bestimmung des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 beschränkt. Diese Rechtsansicht betreffend den Inhalt der Sekundärrechtsbestimmung manifestiert sich im vorliegenden Fall offenbar in einer entsprechenden Beschränkung der Rüge im Klageantrag. Eine solche Beschränkung des Klageantrags kann aber nicht allein dadurch geheilt werden, dass man es ausreichen lässt, wenn die Kommission neben den ihrer Ansicht nach erheblichen sekundärrechtlichen Bestimmungen auch die ihrer Meinung nach relevanten Primärrechtsbestimmungen lediglich in diesem sekundärrechtlichen Kontext miterörtert.
66. Es ist an dieser Stelle allerdings ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die einschlägigen Grundfreiheiten nach der Rechtsprechung des Gerichthofes unter bestimmten Voraussetzungen sehr wohl Marktregulierungen der verschiedensten Art entgegenstehen können. Die Mitgliedstaaten sind danach zusammengefasst gehalten, den Zugang zu den nationalen Märkten nur im Allgemeininteresse zu beschränken, und solche Beschränkungen müssen im Hinblick auf das Ziel geeignet und notwendig sein, also insgesamt verhältnismäßig sein.
67. Im vorliegenden Fall kann daher aufgrund der vorangegangenen Überlegungen, auch wenn dies nicht befriedigend erscheint, nur der ausdrückliche Klageantrag in Betracht gezogen werden, und eine Vertragsverletzung durch Artikel 12a des Königlichen Dekrets nur in Bezug auf einen Verstoß gegen Artikel 8 der Richtlinie 93/16 überprüft werden.
68. Zusammenfassend kann also als erstes Teilergebnis festgehalten werden, dass Artikel 12a Absatz 2 des Königlichen Dekrets eine ordnungsgemäße Umsetzung des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 darstellt und Artikel 12a Absatz 3 des Königlichen Dekrets insoweit er Facharztmigranten allgemein verpflichtet, am MIR teilzunehmen nicht vom Anwendungsbereich des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 erfasst ist.
b) Zur inhaltlichen Ausgestaltung des MIR
69. Die inhaltliche Ausgestaltung des MIR könnte in ihrer uneingeschränkten Anwendung auf Facharztmigranten aus zwei Gründen mit Artikel 8 der Richtlinie 93/16 unvereinbar sein. Erstens könnte im MIR eine Prüfung des individuellen ärztlichen Grundwissens enthalten sein, die in Artikel 8 der Richtlinie 93/16 nicht vorgesehen ist. Zweitens könnte die Anknüpfung an das individuelle ärztliche Grundwissen im Fall der Facharztmigranten eine unzulässige Diskriminierung enthalten.
Zur Prüfung des individuellen ärztlichen Grundwissens als von Artikel 8 der Richtlinie 93/16 möglicherweise nicht gedeckte fachliche Prüfung der Facharztmigranten
70. Artikel 8 der Richtlinie 93/16 enthält eine Regelung darüber, unter welchen Bedingungen und in welchem Rahmen der Aufnahmestaat zusätzliche fachliche Anforderungen an die dort erfassten Facharztmigranten stellen darf. Die Anforderung liegt in einer ergänzenden Weiterbildung", deren Notwendigkeit, Inhalt und Dauer sich ausschließlich an dem durch Nachweise belegten Inhalt und der Dauer der fachärztlichen Weiterbildung im Herkunftsstaat orientieren darf. Zweifelsohne wird man diese Regelung im Hinblick auf die fachlichen Anforderungen als abschließend verstehen müssen, will man den Zweck der Richtlinie 93/16 (Harmonisierung der Anerkennung fachärztlicher Mindestqualifikationen) nicht in Frage stellen.
71. Der Kommission ist also insoweit zuzustimmen, als sie vorträgt, eine zusätzliche Prüfung, zumal des ärztlichen Grundwissens, dürfe von den Facharztmigranten nicht verlangt werden. Es stellt sich jedoch die Frage, ob die Teilnahme am multiple-choice-Test des MIR tatsächlich als Prüfung" in diesem Sinne zu betrachten ist.
72. Zunächst sei vorab festgestellt, dass die Abgrenzung von Zuteilungsverfahren und Prüfung, so wie sie die spanische Regierung vorgetragen hat, etwas technisch" anmutet und schon allein deshalb wenig hilfreich erscheint, weil es allgemein durchaus nicht ungewöhnlich ist, das Bestehen einer Prüfung" mit dem Erfolg der relativ Besten" gleichzusetzen.
73. Die Frage der Vereinbarkeit der inhaltlichen Ausgestaltung des MIR mit den Anforderungen nach Artikel 8 der Richtlinie 93/16 beantwortet sich vielmehr vor dem Hintergrund der oben gemachten Ausführungen zum Zweck des MIR einerseits und zum Inhalt der Richtlinie andererseits.
74. Mit der verbindlichen Teilnahme am MIR verfolgt das Königreich Spanien nämlich offenbar eine quantitative, und keine qualitative Marktzugangsbeschränkung durch Anforderungen an die Mindestqualifikation. Eine quantitative Marktzugangsbeschränkung ist wie aufgezeigt wurde als solche nicht Gegenstand der Richtlinie 93/16. Die quantitative Regulierung des Facharztmarktes in Spanien erfolgt mit Hilfe eines vorverlagerten Marktzulassungsverfahrens (MIR), das daher als solches unserer Ansicht nach Artikel 8 der Richtlinie 93/16 nicht widersprechen kann. Der multiple-choice-Test über den aktuellen individuellen Stand des ärztlichen Grundwissens hat also keinen eigenen Stellenwert, sondern ist Teil eines Verfahrens innerhalb einer quantitativen Marktregulierung. Er unterscheidet sich also nicht technisch oder inhaltlich von einer Prüfung, sondern dadurch, dass das ärztliche Grundwissen hier in einem anderen Zusammenhang erhoben wird.
75. Die Kommission ist nun offenbar der Ansicht, dass das ärztliche Grundwissen wegen Artikel 2 und Artikel 8 der Richtlinie 93/16 gemeinschaftsrechtlich so umfassend anzuerkennen" sei, dass es auch außerhalb der Frage der Diplomanerkennung" im engeren Sinne in keinem Zusammenhang mehr Gegenstand einer Feststellung durch staatliche Stellen sein darf. Diese Ansicht widerspricht allerdings dem hier vertretenen Anwendungsbereich der Richtlinie 93/16 (Anerkennung von Qualifikationen oder Qualifikationsanteilen mit dem Ziel der Aufhebung einer bestimmten qualitativen Marktzugangsbeschränkung).
76. Die Feststellung des ärztlichen Grundwissens an sich im Rahmen des MIR ist insoferne von Artikel 8 der Richtlinie 93/16 nicht erfasst.
Zu diskriminierenden Elementen in der Ausgestaltung des MIR als Verstoß gegen Artikel 8 der Richtlinie 93/16
77. Wie sich insbesondere aus dem 2. Erwägungsgrund ergibt, dient die Richtlinie 93/16 in ihrer Gesamtheit, mithin auch ihr Artikel 8, u. a. dem Abbau unterschiedlicher Behandlungen bei den Voraussetzungen für die Aufnahme und Ausübung fachärztlicher Tätigkeiten.
78. Eine unzulässige Schlechterstellung der Facharztmigranten könnte also erstens darin liegen, dass die Feststellung des individuellen ärztlichen Grundwissens anhand der Erfolge in der ärztlichen Grundausbildung aufgrund diskriminierender Maßstäbe erfolgt. Zweitens könnte eine Diskriminierung darin liegen, dass die Feststellung des aktuellen individuellen Stands des ärztlichen Grundwissens, wie sie durch den multiple-choice-Test im Rahmen des MIR festgestellt wird, die Facharztmigranten unverhältnismäßig schlechter stellt, als allgemein Ärzte mit Grundausbildung sowie Fachärzte aus Spanien.
Zur Bewertung der Erfolge in der ärztlichen Grundausbildung anhand eines angeblich diskriminierenden Maßstabes
79. Im Hinblick auf Diskriminierungselemente in der Ausgestaltung des MIR bringt die Kommission vor, die Bewertung der Erfolge in der ärztlichen Grundausbildung beruhe auf einem Maßstab, der sich im Wesentlichen am Ausbildungsplan der ärztlichen Grundausbildung in Spanien orientiere und daher Absolventen des Aufnahmestaates bevorzuge. Dazu ist nur so viel anzumerken, dass ein solches Vorgehen sicherlich mit dem Gleichbehandlungsgebot unvereinbar wäre. Die Kommission hat diesen Vorwurf allgemein erhoben, die Diskriminierungselemente des Maßstabs jedoch nur behauptet, aber nicht ausgeführt. Das Vorbringen ist daher ungeeignet, eine nicht ordnungsgemäße Umsetzung des Artikels 8 der Richtlinie feststellen zu können.
Zum einheitlichen multiple-choice-Test als mögliche Diskriminierung der Facharztmigranten
80. Des Weiteren könnte eine Diskriminierung darin liegen, dass das mit einem einheitlichen multiple-choice-Test erhobene ärztliche Grundwissen gerade Facharztmigranten unverhältnismäßig benachteiligt. Um eine Prüfung der spanischen Rechtsvorschriften in dieser Hinsicht vornehmen zu können, ist zunächst zu klären, welche Facharztmigranten in den Genuss der Anerkennungsregelungen des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 kommen alle Ärzte mit nachweisbaren Teilen einer fachärztlichen Weiterbildung des Herkunftsstaates oder nur solche mit Nachweisen einer abgeschlossenen fachärztlichen Weiterbildung.
81. Zwar scheint der Wortlaut allein des Artikels 8 Absatz 2 der Richtlinie (belegte Weiterbildungszeit") darauf hinzudeuten, dass jeder unter Umständen noch so kurze oder inhaltsarme fachärztliche Weiterbildungsabschnitt im Aufnahmestaat anzuerkennen ist. Auch Artikel 8 Absatz 3 der Richtlinie spricht insoweit unklar von fachärztlicher Weiterbildung". Diese Weiterbildung" oder Weiterbildungszeit" ist gemäß Artikel 8 Absätze 2 und 3 der Richtlinie durch Diplome, Prüfungszeugnisse oder sonstige Befähigungsnachweise" zu belegen. Nun können natürlich grundsätzlich auch (noch) nicht zur Berufsausübung berechtigende Teile einer fachärztlichen Weiterbildung durch Zeugnisse oder sonstige Nachweise belegt werden. Artikel 5 Absatz 2 der Richtlinie listet jene Urkunden auf, die als Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstige(n) Befähigungsnachweise" gemäß Artikel 4 der Richtlinie anzuerkennen sind. Dabei handelt es sich aber um Urkunden, die abgeschlossene fachärztliche Weiterbildungen betreffen. Von der systematischen Stellung des Artikels 5 Absatz 2 bezieht sich seine Definition zwar auf die in Absatz 3 aufgelisteten Fachbezeichnungen, welche in allen Mitgliedstaaten bestehen und daher auch in allen Mitgliedstaaten gegenseitig ohne weiteres anerkannt werden. Es sind jedoch keine Gründe ersichtlich, warum die Verwendung derselben Begriffe im Zusammenhang mit jener Minderheit von Fachbezeichnungen, die von Artikel 8 der Richtlinie erfasst werden, davon abweichend auch Zeugnisse oder sonstige Nachweise über Teile einer fachärztlichen Weiterbildung erfassen sollte.
82. Mithin soll im Folgenden davon ausgegangen werden, dass nur solche Nachweise im Anwendungsbereich des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 liegen, die eine abgeschlossene fachärztliche Weiterbildung belegen.
83. Das MIR findet unterschiedslos auf drei Gruppen von Bewerbern Anwendung: Ärzte aus Spanien und anderen Mitgliedstaaten mit Grundausbildung, Fachärzte aus Spanien, insoferne diese eine Facharztbefähigung in einer weiteren Fachbezeichnung anstreben und schließlich Facharztmigranten. Die unterschiedslose Anwendung desselben MIR auf alle diese Bewerber könnte insoweit eine nach Artikel 8 unzulässige Diskriminierung sein, als wesentlicher Teil des MIR die Feststellung des aktuellen Stands des ärztlichen Grundwissens in Form eines einheitlichen, umfangreichen und detaillierten multiple-choice-Tests ist.
84. Aufgrund der zeitlichen Distanz zur Grundausbildung stellt dieser Teil des MIR für Facharztmigranten mit abgeschlossener fachärztlicher Weiterbildung und unter Umständen sogar längerer praktischer Erfahrung möglicherweise ein besonderes Hindernis auf dem Weg zu einer Weiterbildungsstelle für die notwendige ergänzende Weiterbildung im Sinne des Artikels 8 Absatz 3 der Richtlinie dar.
85. Die Gleichstellung der Facharztmigranten mit abgeschlossener fachärztlicher Weiterbildung mit Ärzten, die nur ihre Grundausbildung absolviert haben, scheint grundsätzlich bedenklich. Eine andere Betrachtungsweise könnte sich nur daraus ergeben, dass auch Fachärzte aus Spanien, die eine weitere Facharztbefähigung anstreben, demselben multiple-choice-Test unterworfen werden. Ein diskriminierendes Element bleibt aber selbst bei dieser Auslegungsweise wohl bestehen, nämlich dass solche Fachärzte aus Spanien immerhin bereits den Zugang zum spanischen Markt für Fachärzte haben, während den Facharztmigranten im Anwendungsbereich des Artikels 8 dieser Zugang ohne eine Weiterbildungsstelle für die notwendige ergänzende Weiterbildung jedenfalls vollständig verschlossen bleibt.
86. Der Inhalt des MIR verstößt daher insoweit gegen Artikel 8 der Richtlinie 93/16, als in ihm der aktuelle Stand des ärztlichen Grundwissens undifferenziert auch bei ausgebildeten Fachärzten aus anderen Mitgliedstaaten festgestellt wird, die sich in Spanien um eine Weiterbildungsstelle zur Absolvierung der notwendigen ergänzenden Weiterbildung gemäß Artikel 8 Absatz 3 der Richtlinie bewerben.
c) Zur Zuteilung spezieller fachärztlicher Weiterbildungsstellen
87. Die Kommission trägt schließlich vor, dass Facharztmigranten, die im Rahmen des MIR eine fachärztliche Weiterbildungsstelle erlangt haben, trotzdem nicht garantiert werde, dass sie eine solche Weiterbildungsstelle in der für ihre ergänzende Weiterbildung notwendigen Fachbezeichnung erhalten. Dieses Vorbringen der Kommission scheint in merkwürdigem Widerspruch zu Artikel 12a Absatz 4 des Königlichen Dekrets zu stehen, demgemäß für die Ausnahmefälle jener Facharztmigranten, die im Herkunftsstaat bereits einem Auswahlverfahren unterworfen waren, offensichtlich sehr wohl fachspezifische Weiterbildungsplätze zur Verfügung gestellt werden. Warum sollte das Königreich Spanien dies für Facharztmigranten, die am MIR teilgenommen und dieses erfolgreich durchlaufen haben, nicht vorsehen? Die spanische Regierung hat dieses Vorbringen der Kommission jedoch nicht bestritten und bei der allgemeinen Darstellung des MIR ausdrücklich zugestanden, dass auch die Zuteilung der Weiterbildungsplätze nach Fachbezeichnungen ausschließlich nach der Reihenfolge der Ergebnisse erfolgt. Für das vorliegende Verfahren muss also davon ausgegangen werden, dass das Vorbringen der Kommission zutreffend ist.
88. Wenn dem aber so wäre, so ist dies eine von Artikel 8 der Richtlinie 93/16 nicht gedeckte Vorgehensweise, weil darin eine Schlechterstellung der Facharztmigranten gegenüber den Fachärzten aus Spanien zu sehen ist. Die Letztgenannten sind nämlich, da sie bereits grundsätzlich einen Zugang zum spanischen Fachärztemarkt haben und lediglich eine zusätzliche bzw. weitere Facharztbefähigung erlangen wollen, jedenfalls in Hinblick auf ihre Marktzugangsmöglichkeit nicht unbedingt auf den Erwerb eines Weiterbildungsplatzes in einer bestimmten Fachbezeichnung angewiesen. Facharztmigranten benötigen jedoch vor dem Hintergrund der notwendigen ergänzenden Weiterbildung für ihren erstmaligen Marktzugang stets einen Weiterbildungsplatz in einer bestimmten Fachbezeichnung. Nur so ist es ihnen möglich, die ergänzende Weiterbildung" im Sinne des Artikels 8 Absatz 3 unter Berücksichtigung der konkreten, im Herkunftsstaat bereits erworbenen Qualifikationen zu absolvieren. Da die Möglichkeit, über eine ergänzende Weiterbildung die Qualifikation für bestimmte Facharztbezeichnungen in Spanien zu erfuellen, der Kerngehalt der Regelung des Artikels 8 der Richtlinie 93/16 ist, kann ein derartiges Vorgehen des Königreichs Spanien nicht mit dem Gemeinschaftsrecht vereinbar sein.
d) Zur Anrechnung von Auswahlverfahren im Herkunftsstaat als mögliche Rechtfertigung
89. Die Anrechnung von Auswahlverfahren, die ein Facharztmigrant im Einzelfall vor seiner fachärztlichen Weiterbildung im Herkunftsstaat gegebenenfalls durchlaufen hat, ist jedenfalls kein allgemein taugliches Mittel zur Beseitigung des diskriminierenden Elements der einschlägigen spanischen Rechtsvorschriften, da zumindest jene Facharztmigranten, welche aufgrund eines freien Zugangs zu den Weiterbildungsmöglichkeiten des Herkunftsstaates diese Voraussetzung nicht zu erfuellen vermögen, weiterhin dieses MIR durchlaufen müssen.
d) Zusammenfassung
90. Die verbindliche Teilnahme am MIR für Facharztmigranten ist mit Artikel 8 der Richtlinie 93/16 grundsätzlich vereinbar, wenn sie Teil einer allgemeinen Zugangsbeschränkung mit dem Ziel der zahlenmäßigen Regulierung des nationalen Marktes der Fachärzte ist. Eine Vereinbarkeit dieser nationalen Regelungen mit dem Primärrecht ist nicht Gegenstand des Verfahrens, da die Kommission den Klageantrag ausdrücklich auf einen Verstoß gegen Artikel 8 der Richtlinie 93/16 beschränkt hat.
91. Das Königreich Spanien hat jedoch Artikel 8 der Richtlinie 93/16 insoferne nicht ordnungsgemäß umgesetzt, als es Fachärzten mit abgeschlossener Weiterbildung aus anderen Mitgliedstaaten die Teilnahme undifferenziert am selben Zuteilungsverfahren vorschreibt, wie allgemein Ärzten ohne fachärztliche Weiterbildung und Fachärzten, die bereits einen Zugang auf den spanischen Markt für Fachärzte haben.
92. Es hat weiters Artikel 8 der Richtlinie nicht ordnungsgemäß umgesetzt, indem es Facharztmigranten, die nach erfolgreicher Teilnahme am MIR einen Weiterbildungsplatz zugeteilt bekommen, nicht garantiert, dass sie einen Weiterbildungsplatz in jener Fachrichtung erhalten, die sie für die ergänzende Weiterbildung im Sinne des Artikels 8 Absätze 2 und 3 der Richtlinie 93/16 benötigen.
B Zweiter Klagegrund: Nichtumsetzung des Artikels 18 der Richtlinie 93/16
1. Vorbringen der Parteien
93. Mit dem zweiten Klagegrund wirft die Kommission dem Königreich Spanien vor, Artikel 18 der Richtlinie 93/16 nicht in nationales Recht umgesetzt zu haben. Dem Vorbringen der spanischen Regierung, dass dies nicht notwendig sei, weil bereits nationale Rechtsvorschriften existierten, welche die Vorgaben des Artikels 18 der Richtlinie 93/16 erfuellen würden, hält die Kommission Folgendes entgegen:
94. Die von der spanischen Regierung hiezu angeführten Bestimmungen des Real Decreto 63/1995 würden die Vergütung von Dienstleistungen, die Ärzte mit Niederlassung in anderen Mitgliedstaaten an Versicherte des nationalen Gesundheitssystems erbringen, grundsätzlich ausschließen und nur im Notfall gestatten. Dies sei keine Umsetzung des Artikels 18 der Richtlinie 93/16, da die Ausnahme von der Mitgliedschaft in einer Körperschaft des Systems der sozialen Sicherheit in Spanien von einer Bedingung abhänge. Die Richtlinienbestimmung normiere die Verpflichtung der Mitgliedstaaten jedoch so, dass diese Ausnahme ohne Einschränkungen zu gelten habe.
95. Auch der Vorbehalt der nationalen Regelung zugunsten entgegenstehender internationaler Abkommen" lasse die Regelung nicht zur ordnungsgemäßen Umsetzung des Artikels 18 werden, denn es sei unklar, ob mit internationalen Abkommen" auch der EG-Vertrag gemeint sei. Selbst wenn dem aber so wäre, bliebe unklar, wie die Vergütung der Dienstleistungen durch Ärzte, die in anderen Mitgliedstaaten niedergelassen sind, durch das nationale Gesundheitssystem erfolgen soll.
96. Die spanische Regierung ist der Ansicht, dass es keiner bzw. keiner gesonderten Umsetzung von Artikel 18 der Richtlinie 93/16 bedürfe, da das geltende nationale Recht, normiert im Real Decreto 63/1995, den Vorgaben des Artikels 18 voll entspreche. Sie trägt insbesondere vor, dass Richtlinienbestimmungen nur dann umzusetzen seien, wenn ihr Inhalt für das jeweilige nationale System von Relevanz sei, was im vorliegenden Fall für das Königreich Spanien aus folgenden Gründen aber nicht der Fall sei:
97. Ärztliche Dienstleistungen zugunsten der Versicherten würden in Spanien grundsätzlich nur dann vom spanischen Gesundheitssystem vergütet, wenn sie innerhalb dieses Systems erbracht würden. Außerhalb des System würde eineVergütung ausnahmsweise auch dann erfolgen, wenn es sich nachweislich um einen Notfall gehandelt habe. Dabei werde aber nicht unterschieden, ob der behandelnde Arzt in Spanien oder in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassen sei.
2. Würdigung
98. Die Kommission und die spanische Regierung gehen offenbar von unterschiedlichen Auffassungen darüber aus, was Inhalt der Verpflichtungen aus Artikel 18 der Richtlinie 93/16 ist. Rechtlich konzentriert sich die Frage eines Verstoßes gegen Artikel 18 daher im Wesentlichen darauf, welche Mitgliedschaft" für eine Vergütung der grenzüberschreitenden Dienstleistungen gemäß Artikel 18 nicht zur Voraussetzung für die Erstattung der Behandlungskosten gemacht werden darf. Geht es um die Mitgliedschaft" der Ärzte im System der sozialen Sicherheit allgemein oder nur um eine davon zu trennende Mitgliedschaft ihrerseits in einer Körperschaft des öffentlichen Rechts"?
99. Der Wortlaut des Artikels 18 trennt zwischen Versicherer" und Körperschaft öffentlichen Rechts". Daraus lässt sich zunächst schließen, dass mit der Körperschaft öffentlichen Rechts, deren Mitgliedschaft nicht zur Voraussetzung gemacht werden darf, eine vom Versicherer" zu unterscheidende Institution gemeint sein muss. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass die Mitgliedschaft beim Versicherer" in Spanien wäre es das nationale Gesundheitssystem selbst sehr wohl zur Voraussetzung der Vergütung gemacht werden darf.
100. Für eine Auslegung im letztgenannten Sinne spricht der 12. Erwägungsgrund, welcher den Zweck des Artikels 18 erläutert: Das Erfordernis der Mitgliedschaft bei Berufsverbänden oder -körperschaften" soll demnach für die grenzüberschreitenden Dienstleistungen von Ärzten mit Niederlassung in anderen Mitgliedstaaten deshalb nicht zur Voraussetzung einer Vergütung gemacht werden, weil es sich um eine unverhältnismäßige Behinderung kurzfristiger Dienstleistungen handeln würde, die auch vom Zweck einer solchen Mitgliedschaft kaum gedeckt wäre. Der genannte Erwägungsgrund bezieht sich klar auf die Mitgliedschaft in Berufsverbänden oder -körperschaften" und nicht auf die Mitgliedschaft im System der Sozialen Sicherheit bzw. beim Versicherer".
101. Schließlich stellt der 22. Erwägungsgrund eindeutig klar, dass die Richtlinie 93/16 nicht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Gestaltung ihres eigenen Sozialversicherungssystems ... [berührt]". Da die Frage der Voraussetzungen für die Vergütung ärztlicher Dienstleistungen in allen Mitgliedstaaten eine der zentralsten Fragen der nationalen Systeme der sozialen Sicherheit ist, wird man kaum annehmen können, dass der Gemeinschaftsgesetzgeber diese Frage in einer Diplomanerkennungs"-Richtlinie versteckt" hat. Während des ganzen Verlaufs zweier Verfahren vor dem Gerichtshof, in denen dieser sich aus gemeinschaftsrechtlicher Sicht damit befasst hat, ob und inwieweit in anderen Mitgliedstaaten entstandene Krankenhauskosten" durch nationale Versicherungssysteme, denen die Krankenhausträger bzw. behandelnden Ärzte nicht angehörten, erstattet werden müssen, wurde die Richtlinie 93/16 nicht einmal erwähnt.
102. Es ist daher zu schließen, dass Artikel 18 der Richtlinie einer Regelung, wonach die Mitgliedschaft des Arztes in einem nationalen Gesundheitssystem Voraussetzung für die Vergütung ärztlicher Leistung ist, nicht entgegensteht. Auf den Vorwurf der Kommission, die Vorbehaltsregelung zugunsten internationalen Abkommen" sei unklar und daher gemeinschaftsrechtlich bedenklich, braucht daher nicht näher eingegangen zu werden.
103. Da die Kommission im vorliegenden Verfahren nicht vorgetragen hat, dass nach den spanischen Rechtsvorschriften die Mitgliedschaft in einem Berufsverband oder einer Berufskörperschaft Voraussetzung für die Vergütung ärztlicher Dienstleistungen durch das spanische Gesundheitssystem ist, wurde auch insofern kein Verstoß gegen Artikel 18 der Richtlinie 93/16 nachgewiesen.
104. Nach alledem ist festzustellen, dass die Kommission nicht nachgewiesen hat, dass das Königreich Spanien Artikel 18 der Richtlinie 93/16 nicht umgesetzt hat.
V Kosten
105. Nach Artikel 69 § 2 der Verfahrensordnung ist die unterlegene Partei auf Antrag zur Tragung der Kosten zu verurteilen. Nach Artikel 69 § 3 Absatz 1 kann jedoch der Gerichtshof die Kosten teilen oder beschließen, dass jede Partei ihre eigenen Kosten trägt, wenn jede Partei teils obsiegt, teils unterliegt.
106. Da die Kommission und das Königreich Spanien jeweils mit ihrem Vorbringen teilweise unterlegen sind, sind ihnen ihre eigenen Kosten aufzuerlegen.
VI Ergebnis
107. Nach alledem wird dem Gerichtshof vorgeschlagen, festzustellen:
1. Das Königreich Spanien hat dadurch,
dass es Fachärzten mit abgeschlossener Weiterbildung aus anderen Mitgliedstaaten, die zum Zwecke der ergänzenden Weiterbildung einen fachärztlichen Weiterbildungsplatz benötigen, die Teilnahme undifferenziert am selben Zuteilungsverfahren vorschreibt wie allgemein für Ärzte mit Grundausbildung und für Fachärzte, die bereits einen Zugang zum spanischen Fachärztemarkt haben,
dass es Fachärzten mit abgeschlossener Weiterbildung aus anderen Mitgliedstaaten, die zum Zwecke der ergänzenden Weiterbildung einen fachärztlichen Weiterbildungsplatz benötigen und einen solchen im Rahmen eines Zuteilungsverfahrens erhalten haben, keinen Weiterbildungsplatz in jener Fachrichtung garantiert, die sie für die ergänzende Weiterbildung benötigen,
gegen seine Verpflichtungen aus Artikel 8 der Richtlinie 93/16 verstoßen.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Die Kommission und das Königreich Spanien tragen ihre eigenen Kosten.