62019TJ0736_RES
Věc T‑736/19
HA
v.
Evropská komise
Rozsudek Tribunálu (čtvrtého senátu) ze dne 16. prosince 2020
„Veřejná služba – Úředníci – Náhrada léčebných výloh – Maximální výše náhrady nákladů stanovená u přístrojů pro spánkovou apnoe – Žaloba na neplatnost – Neexistence čistě potvrzujícího aktu – Právní zájem na podání žaloby – Přípustnost – Společná pravidla pro zdravotní pojištění úředníků – Obecná prováděcí ustanovení“
Úředníci – Sociální zabezpečení – Zdravotní pojištění – Léčebné výlohy – Náhrada nákladů – Maximální výše náhrady nákladů – Stanovení v obecných prováděcích ustanoveních – Přípustnost – Výklad, podle kterého uvedená ustanovení stanoví implicitně maximální výši náhrady nákladů v případě, že v nich není takový strop výslovně stanoven – Vyloučení
(Služební řád, čl. 72 odst. 1; pravidla pro zdravotní pojištění, článek 20)
(viz body 66, 68, 69, 83, 85, 89)
Shrnutí
Žalobkyně HA, která je bývalou úřednicí Komise, je pojištěna v rámci společného systému zdravotního pojištění orgánů Evropských společenství (RCAM). Od roku 2012 používá dýchací přístroj udržující kontinuální pozitivní tlak dýchacích cest, který je určený ke zmírnění spánkové apnoe (dále jen „přístroj CPAP“), pro nějž obdržela od oddělení pro úhradu léčebných výloh sérii předběžných schválení nezbytných k získání náhrady nákladů vynaložených na jeho pronájem.
Když žalobkyně podala v únoru 2014 novou žádost, oddělení pro úhradu léčebných výloh, které mělo za to, že ze zdravotního hlediska je odůvodněná pouze koupě přístroje CPAP a nikoli již jeho pronájem, vydalo předchozí schválení k nákupu tohoto přístroje. Žalobkyně nicméně podala žádost o náhradu nákladů na pronájem svého přístroje CPAP, které vynaložila od 1. března 2014.
Následně schválilo oddělení pro úhradu léčebných výloh žalobkyni pronájem přístroje CPAP na dobu pěti let a stanovilo strop pro náhradu nákladů, který odpovídá maximální výši náhrady stanovené obecnými prováděcími ustanoveními (dále jen „OPU“) (
1
) pro nákup přístroje CPAP. Byla také navýšena částka, která odpovídala náhradě nákladů na údržbu a nákup příslušenství.
Konečně pak oddělení pro úhradu léčebných výloh v odpovědi na žádost o prodloužení předchozího schválení pronájmu přístroje CPAP prodloužilo rozhodnutím ze dne 17. ledna 2019 uvedené schválení na dobu pěti let a stanovilo opět stejný strop pro náhradu nákladů. Žalobkyně toto rozhodnutí napadla a poukazovala zejména na skutečnost, že bylo přijato v rozporu s použitelnou právní úpravou, která pro pronájem přístroje CPAP nestanoví žádnou maximální výši náhrady nákladů.
Svým rozsudkem Tribunál zrušuje rozhodnutí oddělení pro úhradu léčebných výloh a upřesňuje podmínky pro použití maximálních výší náhrady léčebných výloh pojištěnců RCAM.
Závěry Tribunálu
Tribunál zdůrazňuje, že možnost, aby OPU nestanovila žádné maximální výše pro náhradu nákladů u určitých výkonů je výslovně uvedena ve společných pravidlech (
2
), která v takovém případě dokonce stanoví zvláštní postup za účelem zachování finanční rovnováhy RCAM. Z toho vyplývá, že pokud Komise jakožto orgán příslušný k přijetí OPU zamýšlí zavést maximální výši náhrady nákladů za určitý výkon, musí tuto maximální výši výslovně uvést v OPU.
V případě, že v OPU není u daného výkonu výslovně uvedena žádná maximální výše náhrady, nemohou být tedy OPU vykládána tak, že takovou maximální výši zavádí implicitně. Na základě analýzy znění použitelných ustanovení Tribunál v tomto ohledu konstatuje, že v případě pronájmu přístroje CPAP neexistuje v OPU maximální výše pro náhradu nákladů. Kromě toho Tribunál uvádí, že okolnost, že v OPU je stanovena maximální výše náhrady nákladů na pronájem určitého jiného zdravotního materiálu, zatímco taková maximální výše není uvedena u pronájmu přístroje CPAP, potvrzuje, že pro pronájem tohoto přístroje nebyla zavedena žádná, byť implicitní, horní hranice náhrady.
Tribunál poznamenává, že tento závěr nemůže být zpochybněn argumenty Komise, podle nichž OPU implicitně stanoví, že v případě dlouhodobého používání přístroje CPAP je jak ze zdravotních, tak i z rozpočtových důvodů nezbytné jeho zakoupení.
Tribunál upřesňuje, že takový výklad OPU nevyplývá z jejich znění, které nestanoví časové omezení pro pronájem přístrojů CPAP ani nutnost nákupu těchto přístrojů. Kromě toho okolnost, i kdyby byla prokázána, že zakoupení přístroje CPAP namísto jeho pronájmu mohou vyžadovat zdravotní důvody, by nicméně neodůvodňovala absenci jakékoli zmínky v tomto ohledu v OPU.
Nakonec Tribunál uvádí, že okolnost, že pronájem přístroje CPAP na dobu delší než tři měsíce podléhá, stejně jako nákup takového přístroje, předchozímu schválení, neznamená, že se maximální výše náhrady stanovená v OPU u nákupu takového přístroje použije rovněž na jeho dlouhodobý pronájem.
(
1
) – Rozhodnutí Komise C(2007) 3195 ze dne 2. července 2007, kterým se stanoví obecná prováděcí ustanovení pro úhradu léčebných výloh.
(
2
) – Společná pravidla pro zdravotní pojištění úředníků Evropských společenství, přijatá dne 24. listopadu 2005 orgány Evropské unie na základě článku 72 služebního řádu úředníků Evropské unie.