62003CC0145_PL
Opinion of the Advocate-General
Opinion of the Advocate-General
I – Wprowadzenie
1. Zasadnicze pytanie, na które należy odpowiedzieć w tej sprawie, to czy właściwa instytucja zabezpieczenia społecznego w państwie członkowskim, która udzieliła zgody pracownikowi najemnemu podlegającemu jej systemowi zabezpieczenia społecznego na skorzystanie z zabiegów medycznych w innym państwie członkowskim, jest zobowiązana do zwrotu kosztów zabiegów medycznych wykonywanych w przypadku zagrożenia życia, jeżeli służby medyczne tego drugiego państwa członkowskiego zdecydowały, że zabiegi te mogą być przeprowadzone wyłącznie przez instytucję medyczną w kraju nienależącym do Unii Europejskiej.
II – Właściwe przepisy prawa wspólnotowego i krajowego
2. Właściwe przepisy prawa wspólnotowego to art. 3 ust. 1 oraz 22 ust. 1 lit. a) i c) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (dalej zwanego rozporządzeniem 1408/71)(2) oraz art. 22 ust. 1 i 3 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (dalej rozporządzenie 574/72)(3) .
Artykuł 3 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71 stanowi:
„Z zastrzeżeniem przepisów szczególnych, zawartych w niniejszym rozporządzeniu, osoby zamieszkujące na terytorium jednego z państw członkowskich, do których stosują się przepisy niniejszego rozporządzenia, podlegają obowiązkom i korzystają z praw wynikających z ustawodawstwa każdego państwa członkowskiego na tych samych warunkach, co obywatele tego państwa”.
Artykuł 22 rozporządzenia nr 1408/71 stanowi:
„1. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz:
a) której stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń podczas pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego;
[…]
lub
c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie;
ma prawo:
i) do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu (.) na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego;
[…]”.
Artykuł 22 rozporządzenia nr 574/72 stanowi:
„1. Aby skorzystać ze świadczeń rzeczowych na podstawie przepisów art. 22 ust. 1 lit. b) [ppkt] i) rozporządzenia, pracownik przedstawia instytucji miejsca zamieszkania zaświadczenie stwierdzające, że jest on upoważniony do zachowania praw do tych świadczeń. W zaświadczeniu tym, wydawanym przez instytucję właściwą, podaje się w szczególności, w odpowiednim przypadku, maksymalny okres, przez który świadczenia rzeczowe mogą być jeszcze udzielane zgodnie z ustawodawstwem państwa właściwego. Zaświadczenie może zostać wydane po wyjeździe zainteresowanego i na jego wniosek, jeżeli nie mogło zostać wydane wcześniej z powodu siły wyższej.
[…]
3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się, odpowiednio, do celów udzielania świadczeń rzeczowych, w przypadku określonym w przepisach art. 22 ust. 1 lit. c) [ppkt] i) rozporządzenia”.
3. Zaświadczenie, o którym mowa w art. 22 ust. 3 rozporządzenia nr 574/72 to formularz E‑112. Osoby znajdujące się w sytuacji określonej art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71 otrzymują od właściwej instytucji formularz E‑111.
4. Zgodnie z art. 18 ust. 4 dekretu nr 2766/67 w sprawie wykonania art. 102 ust. 3 Ley General de la Seguridad Social (hiszpańskiej powszechnej ustawy o zabezpieczeniu społecznym) osoby podlegające systemowi zabezpieczenia społecznego są uprawnione do uzyskania zwrotu kosztów zabiegów medycznych, którym zostały poddane poza krajowym systemem zabezpieczenia społecznego w przypadku zagrożenia życia, po zweryfikowaniu przez właściwą instytucję, że sytuacja zagrożenia życia faktycznie miała miejsce.
5. W myśl art. 18 ust. 1 niemieckiego kodeksu zabezpieczenia społecznego, księga V (SGB V), w wersji obowiązującej od dnia 1 stycznia 1992 r., niemiecka kasa chorych może pokryć całość lub część kosztów niezbędnych zabiegów, jeżeli zabiegi zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej mogą być wykonane wyłącznie za granicą.
III – Stan faktyczny, postępowanie i pytania prejudycjalne
6.
Annette Keller, obywatelka Niemiec zamieszkująca w Hiszpanii, była objęta ogólnym systemem zabezpieczenia społecznego w Hiszpanii. W czasie wizyty u rodziny w Niemczech we wrześniu 1994 r. A. Keller została przyjęta do szpitala w Gummersbach, związanego z kliniką uniwersytecką w Kolonii. Rozpoznano u niej na tyle poważny złośliwy guz u podstawy czaszki, że w każdej chwili mógł nastąpić zgon pacjentki. Dnia 24 października 1994 r. A. Keller, która posiadała już obowiązkowy turystyczny formularz E‑111 obejmujący okres od 15 września do 15 października 1994, otrzymała od właściwej hiszpańskiej jednostki opieki zdrowotnej (Insalud) formularz E‑112. Ważność tego ostatniego była następnie przedłużana kilka razy do czerwca 1996 r., aby umożliwić chorej uzyskanie dalszej niezbędnej opieki medycznej w placówkach niemieckiej publicznej służby zdrowia, jako że przewiezienie jej do Hiszpanii było niewskazane. Po rozważeniu różnych sposobów leczenia niemieccy lekarze uznali, że A. Keller wymaga natychmiastowej operacji oraz że – biorąc pod uwagę wymagany do tego poziom umiejętności – jedynym miejscem w Europie, gdzie operacja taka mogłaby być wykonana, jest Klinika Uniwersytecka w Zurychu. A. Keller została przewieziona przez niemiecką służbę zdrownia do tej kliniki, gdzie przeprowadzono udaną operację. Następnie w okresie od grudnia 1994 r. do lutego 1995 r. pacjentkę poddano radioterapii.
7. Po opłaceniu kosztów leczenia (87 030 franków szwajcarskich) A. Keller wystąpiła do Insalud o refundację. Wydano decyzję odmowną, uzasadniając ją niewystąpieniem przez ubezpieczoną o wcześniejszą zgodę na operację w Szwajcarii, czego wymaga hiszpańskie ustawodawstwo, w następstwie czego Insalud nie miał możliwości zweryfikowania, czy faktycznie zaistniało zagrożenie życia. W tej sytuacji A. Keller zaskarżyła decyzję Insalud do Juzgado de Lo Social nr 20 w Madrycie (zwany dalej „Juzgado de lo Social”). Do sprawy pozwano dodatkowo INSS, ponieważ to właśnie ta jednostka musiałaby pokryć koszty poniesione przez A. Keller w razie przyjęcia wniosku. A. Keller zmarła w dniu 30 października 2001 r. Powództwo było podtrzymywane przez jej rodziców jako spadkobierców.
8. Juzgado de lo Social przyjął, że o ile p. Keller była ubezpieczona w niemieckim systemie zabezpieczenia społecznego, byłaby uprawniona do całkowitego zwrotu kosztów leczenia w Szwajcarii. W świetle tych okoliczności faktycznych, sąd uznał, że rozstrzygnięcie sprawy zależy od odpowiedzi na następujące dwa pytania dotyczące wykładni rozporządzenia nr 1408/71, które przedstawia Trybunałowi z wnioskiem o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym na podstawie art. 234 TWE:
1. Czy formularze E‑111 i w większym stopniu – E‑112, których wydanie jest przewidziane w art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 i w art. 22 ust. 1 i 3 rozporządzenia nr 574/72, są wiążące dla wystawiającej je instytucji właściwej (w niniejszej sprawie dla hiszpańskiego systemu zabezpieczenia społecznego) w zakresie rozpoznania i zaleceń dokonanych przez instytucję miejsca zamieszkania (w niniejszej sprawie niemieckiej publicznej służby zdrowia), a dokładniej w odniesieniu do konieczności poddania się przez pracownika natychmiastowej interwencji chirurgicznej jako jedynej metodzie leczenia mogącej uratować mu życie oraz w odniesieniu do faktu, że operacja ta może zostać wykonana jedynie w szpitalu kraju nienależącego do Unii Europejskiej, to jest w klinice uniwersyteckiej w Zurychu, w Szwajcarii, skutkiem czego instytucja miejsca zamieszkania może przewieźć pracownika do tego szpitala, a instytucja właściwa nie jest uprawniona do tego, aby domagać się powrotu tego pracownika celem poddania go badaniom, które uważa za właściwe i zaproponowania możliwości leczenia odpowiednich do choroby, na którą ten cierpi?
2. Czy zasadę równego traktowania, wyrażoną w art. 3 rozporządzenia nr 1408/71, zgodnie z którą pracownicy »[…] korzystają z praw wynikających z ustawodawstwa każdego państwa członkowskiego na tych samych warunkach, co obywatele tego państwa«, rozważaną łącznie z art. 19 ust. 1 lit. a) i art. 22 ust. 1 ppkt i) tego rozporządzenia, w myśl których pracownik przemieszczający się wewnątrz Wspólnoty jest uprawniony do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca zamieszkania zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jakby był w niej ubezpieczony, należy rozumieć w ten sposób, że instytucja właściwa jest zobowiązana do pokrycia kosztów wynikających z zabiegów medycznych wykonanych w państwie niebędącym członkiem Unii Europejskiej, przy ustaleniu, że pracownik byłby uprawniony do tych świadczeń, gdyby był ubezpieczony w instytucji miejsca zamieszkania, a ponadto te zabiegi medyczne – czyli zabiegi medyczne wykonane w przypadku zagrożenia życia przez zakłady prywatne, w tym w krajach niebędących członkami Unii Europejskiej – zaliczają się do świadczeń przewidzianych ustawodawstwem państwa właściwego?.
9. Pisemne uwagi zostały przedstawione przez strony postępowania głównego, przez rządy belgijski, hiszpański oraz niderlandzki, jak również przez Komisję. Z wyjątkiem rządu belgijskiego, przedstawiciele tych stron uczestniczyli także w rozprawie, która odbyła się dnia 9 listopada 2004 r.
IV – Ocena
A – Uwagi wstępne
10. Zarówno Insalud, jak i rząd hiszpański podnoszą, iż stan faktyczny ustalony przez Juzgado de lo Social jest nieprecyzyjny. W szczególności twierdzą, że A. Keller była już świadoma swojej choroby, kiedy udała się do Niemiec, i że na własną prośbę wypisała się z kliniki w Kolonii wbrew sugestiom niemieckich lekarzy specjalistów, aby poddać się dalszemu leczeniu w Zurychu. W związku z tym są oni zdania, że pytania prejudycjalne postawione przez Juzgado de lo Social odnoszą się do sytuacji hipotetycznej, w związku z czym Trybunał winien je uznać za niedopuszczalne.
11. Utrwalony jest pogląd, że w związku z postępowaniem prowadzonym na podstawie przepisów art. 234 WE, ocena stanu faktycznego sprawy w postępowaniu głównym należy do sądu krajowego. Jak wskazał Trybunał, do sądu krajowego, na którym spoczywa odpowiedzialność za przyszły wyrok, należy tak określenie – w świetle konkretnych okoliczności sprawy – czy dla wydania przezeń wyroku istnieje potrzeba uzyskania orzeczenia prejudycjalnego, jak również ocena znaczenia pytań postawionych Trybunałowi. W konsekwencji jeśli pytania zadane przez sąd krajowy dotyczą wykładni prawa wspólnotowego, Trybunał Sprawiedliwości jest co do zasady zobowiązany do wydania orzeczenia(4) .
12. W niniejszej sprawie, podobnie jak w sprawie IKA, nie ma przesłanek, by wątpić, że Juzgado de lo Social dokonał poprawnej oceny stanu faktycznego, który stał się podstawą toczącego się przed nim postępowania. W związku z tym postawione pytania winny być uznane za dopuszczalne.
B – W przedmiocie pytania pierwszego
13. Pierwsze pytanie postawione przez sąd odsyłający zmierza do ustalenia, czy dla właściwej instytucji wydającej formularze E‑111 i E‑112, a tym samym udzielającej choremu, który jest ubezpieczony w jej systemie zabezpieczenia społecznego, zgody na skorzystanie z zabiegów medycznych w innym państwie członkowskim, wiążące są decyzje służby zdrowia tego państwa członkowskiego dotyczące rozpoznania choroby oraz zaleconych zabiegów medycznych, w sytuacji kiedy zabiegi te obejmują pilną operację ratującą życie, która ma być przeprowadzona w kraju nienależącym do Unii Europejskiej, w wyniku czego właściwa instytucja państwa członkowskiego będącego krajem pochodzenia nie ma prawa domagać się powrotu tego ubezpieczonego celem poddania go własnym badaniom medycznym oraz zaproponowania innych, właściwych metod leczenia.
14. Szczególnym zagadnieniem, które należy wyjaśnić przed odniesieniem się do istoty pierwszego pytania, jest to, który przepis rozporządzenia nr 1408/71 stosuje się do okoliczności niniejszej sprawy. Jako że A. Keller była już w Niemczech, kiedy dokonano rozpoznania, będąc w posiadaniu formularza E‑111, który stwarzał odpowiednie podstawy do uzyskania przez nią opieki medycznej w tym państwie członkowskim, można zastanawiać się, dlaczego konieczne było – dodatkowo – wystawienie jej formularza E‑112, który zwykle wystawiany jest po dokonaniu rozpoznania we właściwym państwie członkowskim, kiedy dana osoba otrzymuje następnie zgodę na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania opieki medycznej. Mimo że oba formularze uprawniają do tych samych świadczeń na podstawie art. 22 ust. 1 ppkt i) rozporządzenia 1408/71, Trybunał poprosił strony o wskazanie czy – biorąc pod uwagę rozbieżność pomiędzy sytuacjami przewidzianymi w art. 22 ust. 1 lit. a) i c), do których odnoszą się odpowiednio formularze E‑111 i E‑112 – rozbieżność ta mogłaby wpłynąć na odpowiedź udzieloną na to pytanie prejudycjalne. Strony – według mnie słusznie – zgodziły się, że różnica jest nieistotna z punktu widzenia odpowiedzi na to pytanie, biorąc pod uwagę, iż te dwa formularze pełnią podobną funkcję w różnych sytuacjach i że potwierdzają one uprawnienia do odbioru dokładnie tych samych świadczeń. Jako że sąd odsyłający kładzie największy nacisk na formularz E‑112 oraz zakres upoważnienia, jaki z niego wynika, omówię to pytanie głównie odwołując się do tego dokumentu oraz sytuacji, w której jest wystawiany, tj. sytuacji kiedy pracownik pragnie udać się innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam opieki medycznej. Moje uwagi odnoszą się mutatis mutandis do formularzu E‑111.
15. Na pytanie o wiążący charakter formularza E‑112 w okolicznościach niniejszej sprawy należy odpowiedzieć w świetle jego funkcji w systemie oraz celów art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71. Przepis ten dotyczy udzielonej pracownikowi najemnemu przez właściwą instytucję państwa członkowskiego zgody na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu skorzystania z zabiegów medycznych, właściwych dla stanu zdrowia tej osoby. W takim przypadku osoba ta jest uprawniona na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt i) rozporządzenia nr 1408/71 do otrzymania świadczeń realizowanych w imieniu właściwej instytucji wydającej zgodę przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania, zgodnie z przepisami prawa stosowanymi przez tę ostatnią, tak jakby osoba ta była w niej ubezpieczona. Okres, w jakim świadczenia te mogą zostać uzyskane określają przepisy właściwego państwa członkowskiego.
16. Przepisy art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt i) rozporządzenia nr 1408/71 oparte są – jak wskazał rząd niderlandzki – na wyraźnym podziale zadań pomiędzy instytucjami właściwego państwa członkowskiego oraz instytucjami państwa członkowskiego świadczącego zabiegi medyczne na rzecz danej osoby. Postanawiając, że świadczenia rzeczowe, tj. zabiegi medyczne, winny być realizowane zgodnie z przepisami prawa stosowanymi przez te ostatnie instytucje oraz że instytucja właściwa określa jedynie okres, w jakim dozwolone są te zabiegi, oczywiste jest, że decyzje dotyczące tych zabiegów muszą być podejmowane zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego, w którym wykonywane są zabiegi medyczne, bez jakiegokolwiek zaangażowania właściwych instytucji państw członkowskich. Z drugiej strony, wydając danej osobie zgodę na poddanie się zabiegom medycznym poza jej własnym systemem w innym państwie członkowskim, instytucja właściwa przyjmuje odpowiedzialność za poniesienie kosztów zabiegów wykonywanych przez określone instytucje w danym państwie członkowskim. Taki podział zadań został również podkreślony w wyroku Trybunału w sprawie Vanbraekel i in.(5) .
17. System wynikający z art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 ma na celu ułatwienie swobodnego przepływu pracowników poprzez usunięcie przeszkód mogących wynikać z różnic pomiędzy krajowymi systemami ubezpieczeń zdrowotnych(6) . W tym względzie formularz E‑112 spełnia dwie funkcje. Z jednej strony pełni on rolę medycznego paszportu, dając gwarancję instytucjom miejsca pobytu, że posiadacz uzyskał zgodę na poddanie się zabiegom medycznym w tym państwie członkowskim. Z drugiej strony daje tym samym instytucjom pewność, że koszty leczenia zostaną zrefundowane przez właściwą instytucję. Wydając zgodę, ta ostatnia przyjmuje na siebie odpowiedzialność za koszty opieki zdrowotnej świadczonej w innym państwie członkowskim.
18. System ten może funkcjonować w oparciu o lojalną współpracę i wzajemne zaufanie pomiędzy zainteresowanymi instytucjami krajowymi, zgodnie z wymogiem art. 10 WE(7) . Instytucja właściwa musi zatem w zasadzie uznać i przyjąć decyzje podjęte przez służbę zdrowia w miejscu pobytu lub zamieszkania w zakresie przewidzianych do wykonania zabiegów medycznych. Wykonanie tych zabiegów nie może być uwarunkowane jakąkolwiek wcześniejszą lub późniejszą zgodą właściwej instytucji. Taki wymóg pozbawiłby formularz E‑112 jego zasadniczej funkcji, a funkcjonowanie całego sytemu zostałoby postawione pod znakiem zapytania. Jak wskazał rząd niderlandzki, ubezpieczeni posiadający formularz E‑112 muszą móc polegać na tym dokumencie jako uprawniającym ich do uzyskania zabiegów medycznych właściwych dla ich stanu zdrowia, co gwarantuje art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71.
19. Należy zatem przyjąć, że – co do zasady – decyzje podejmowane przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania posiadacza formularza E‑112 w zakresie rozpoznania i przewidzianego leczenia są wiążące dla właściwej instytucji, która formularz ten wystawia. Jako że to instytucja właściwa określa okres, w jakim leczenie może być prowadzone w innym państwie członkowskim, znajduje to zastosowanie, o ile zgoda nie zostanie odwołana przez tę instytucję(8) .
20. Nie można jednak wykluczyć, że pomimo istnienia podstawowej zasady, o której mowa powyżej, pomiędzy zainteresowanymi organami krajowymi może pojawić się różnica zdań co do stosowności wykonanych zabiegów oraz kosztów przewidzianych do refundacji. W takiej sytuacji spór powinien zostać rozstrzygnięty między tymi organami, bez angażowania ubezpieczonego. Można w tym przedmiocie odwołać się do orzecznictwa Trybunału dotyczącego innych formularzy wystawionych na podstawie przepisów rozporządzenia nr 1408/71, w szczególności E‑101. Tu za punkt wyjścia Trybunał przyjmuje fakt, iż z uwagi na cele stosownych przepisów rozporządzenia nr 1408/71 zaświadczenia te mają zasadniczo charakter wiążący dla instytucji, ale jeśli instytucja w państwie członkowskim, do którego przyjeżdża ubezpieczony, ma wątpliwości co do poprawności przedstawionych okoliczności faktycznych, instytucja wystawiająca zaświadczenia powinna ponownie rozważyć te podstawy. Wreszcie obie instytucje powinny podjąć próbę osiągnięcia porozumienia w duchu lojalnej współpracy, zaś jeżeli okaże się to niemożliwe, sprawa winna zostać przekazana do komisji administracyjnej(9) . Moim zdaniem taka sama procedura powinna być stosowana do formularzy wystawionych na podstawie przepisów art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71.
21. Po ustaleniu wiążącego charakteru decyzji o charakterze medycznym podjętych przez służbę zdrowia w miejscu pobytu lub zamieszkania po wystawieniu formularza E‑112 dla właściwej instytucji, kolejnym zagadnieniem do omówienia jest kwestia, czy dotyczy to również sytuacji, kiedy służba zdrowia w miejscu pobytu lub zamieszkania stwierdza, że niezbędne zabiegi mogą być wykonane wyłącznie w państwie niebędącym członkiem Unii Europejskiej. Innymi słowy, czy zakres wydanej zgody oraz zobowiązanie do zwrotu kosztów obejmuje także zabiegi wykonane na rzecz pracownika posiadającego zgodę poza krajami Unii Europejskiej w efekcie decyzji podjętej przez służbę zdrowia w miejscu pobytu lub zamieszkania?
22. W tym względzie Insalud i rząd hiszpański podnoszą, że zastosowanie przepisów rozporządzenia nr 1408/71 oraz swobodny przepływ pracowników są ograniczone do terytorium państw członkowskich, natomiast zabiegi medyczne, które wykonywane są w kraju trzecim, nie są objęte zakresem tego rozporządzenia, i że do wszelkich takich uprawnień stosuje się wyłącznie przepisy prawa krajowego. Odwołując się do wyraźnego brzmienia art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, który ich zdaniem winien być interpretowany zawężająco, podnoszą, że zgoda jest ograniczona do zabiegów wykonywanych w państwie członkowskim pobytu lub zamieszkania. Rząd belgijski zauważa również, że z wyjątkiem przypadków szczególnie nagłych, planowane zabiegi muszą być objęte wyraźnymi zakresem upoważnienia.
23. Jak wskazałem w pkt 16 niniejszej opinii, z konstrukcji art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 wynika, że decyzje co do właściwych zabiegów winny być podejmowane przez służbę zdrowia państwa członkowskiego, do którego udał się posiadacz formularza E‑112 w celu uzyskania opieki medycznej. Biorąc pod uwagę podział odpowiedzialności pomiędzy zainteresowanymi instytucjami, instytucja właściwa musi – co do zasady – zaakceptować decyzje w przedmiocie rozpoznania choroby i zabiegów uznanych za niezbędne oraz dokonać refundacji związanych z nimi kosztów. Jeżeli służba zdrowia podejmująca te decyzje postanowi, że zgodnie z warunkami określonymi w przepisach jej prawa krajowego oraz w granicach tych przepisów zabiegi te muszą zostać przeprowadzone w całości lub części w zakładzie opieki zdrowotnej poza terytorium tego państwa członkowskiego, w tym w państwie niebędącym członkiem Unii Europejskiej, decyzja taka musi zostać uznana za integralny aspekt decyzji, do których podjęcia ta służba zdrowia jest upoważniona na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71. Jeśli według obiektywnych standardów zalecone zabiegi mogą być uznane za właściwe dla stanu danej osoby(10), należy uznać, że są objęte zgodą wydaną przez właściwą instytucję.
24. Argumentu przeciwko takiej wykładni można doszukiwać się w brzmieniu art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, który stanowi, że pracownik otrzymuje zgodę na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania „tam” odpowiedniej opieki, właściwej w jego stanie. Dokonując zawężającej wykładni tego przepisu, słowo „tam” wskazywałoby, że zabiegi muszą de facto zostać wykonane na terytorium danego państwa członkowskiego. Jednak według mnie słowa „tam” nie należy rozważać w oderwaniu od reszty tego przepisu. Jako całość, art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 łącznie z ppkt i) podkreśla, że planowane zabiegi winny być „właściwe” dla stanu zdrowia pracownika i że powinny być wykonane zgodnie z przepisami prawa stosowanymi przez właściwą instytucję. Przy takim bardziej funkcjonalnym podejściu do tego przepisu istotne staje się to, iż decyzje medyczne dotyczące pracownika są podejmowane przez służbę zdrowia danego państwa członkowskiego, choć zalecone zabiegi uzależnione są od rygorów mającego zastosowanie prawa tego państwa członkowskiego. Jak wskazano wyżej, jeżeli te przepisy, pod pewnymi warunkami, dopuszczają zwrot kosztów zabiegów wykonanych poza terytorium tego państwa członkowskiego, zwrot powinien także obejmować koszty opieki, którą zostanie objęty pracownik upoważniony przez właściwą instytucję na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia.
25. W istocie w mojej ocenie, w świetle podziału odpowiedzialności wynikającego z art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, kwestia jak i gdzie pracownik posiadający zgodę uzyska opiekę uznaną za właściwą ma drugorzędne znaczenie dla właściwej instytucji. W przypadku A. Keller nieistotnym wydaje się dla Insalud, jako właściwej instytucji w Hiszpanii, czy zabiegi zostaną wykonane w Niemczech, innym państwie członkowskim, czy w kraju niebędącym państwem członkowskim, takim jak Szwajcaria. Z punktu widzenia ekonomiki kosztów istotne jest to, iż instytucja właściwa wydała ubezpieczonemu zgodę na uzyskanie opieki zdrowotnej poza własnym systemem, a zatem poza jej kontrolą budżetową. Ponadto należy zdać sobie sprawę z faktu, iż zabiegi wykonywane poza systemami państw członkowskich lub w państwach niebędących państwami członkowskimi będą miały miejsce jedynie w bardzo wyjątkowych okolicznościach – takich jak okoliczności sprawy A. Keller – natomiast zwykle opieka ta będzie realizowana w ramach tych systemów.
26. Następnie podniesiono, że uzyskanie opieki w kraju trzecim na podstawie formularza E‑112 nie jest możliwe, ponieważ zakres terytorialny rozporządzenia nr 1408/71 oraz swobodny przepływ pracowników, który przepisy tego rozporządzenia mają umożliwiać, ograniczony jest do terytorium państw członkowskich. Należy zauważyć, że zasadniczym celem przepisów rozporządzenia nr 1408/71 jest promowanie swobodnego przepływu pracowników we Wspólnocie poprzez usunięcie barier mogących wynikać z różnic pomiędzy krajowymi systemami zabezpieczenia społecznego, dzięki uzyskaniu odpowiedniego stopnia koordynacji pomiędzy tymi systemami. W przypadku takim jak niniejsza sprawa, gdzie pracownik uzyskał opiekę w kraju trzecim, nie występuje zagadnienie ekstraterytorialnego zastosowania przepisów rozporządzenia nr 1408/71, ponieważ tak zgoda na uzyskanie przez pracownika opieki medycznej poza systemem właściwej instytucji, jak i decyzja dotycząca zaleconej opieki, zostały podjęte w ramach systemu, o którym mowa w przepisie art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71. Miejsce wykonania zabiegów jest bez znaczenia dla treści tych decyzji.
27. Wreszcie co do tego aspektu sprawy zauważono, iż wydanie osobom upoważnionym do uzyskania opieki medycznej w innym państwie członkowskim zezwolenia na udanie się do kraju niebędącego państwem członkowskim w celu uzyskania tej opieki byłoby równoznaczne z przekazaniem im czeku in blanco na ten cel. Należy na to odpowiedzieć, że przepis art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 zawiera szereg immanentnych ograniczeń. Pierwsze ograniczenie polega na tym, że wykonane zabiegi mają być „właściwe” dla stanu zdrowia pracownika. Drugie ograniczenie wynika z faktu, że pracownik jest uprawniony do zwrotu kosztów zabiegów wykonywanych poza systemem krajowym jedynie w sytuacji, kiedy zabiegi te są dozwolone przez właściwe przepisy oraz na warunkach w nim określonych. Po trzecie, instytucja właściwa ma prawo wskazać okres, w jakim świadczenia te można otrzymać.
28. Ostatni element pierwszego pytania prejudycjalnego dotyczy kwestii, czy służba zdrowia może podjąć decyzję o wysłaniu pracownika posiadającego formularz E‑112 w celu uzyskania opieki medycznej w kraju niebędącym państwem członkowskim, nie dając właściwej instytucji możliwości domagania się powrotu pracownika, aby mogła ona przeprowadzić własne badania medyczne pracownika i zaproponować choremu inne sposoby leczenia. Ponieważ, jak to wyżej ustalono, decyzje dotyczące zaleconej opieki medycznej leżą wyłącznie w kompetencjach instytucji państwa członkowskiego, na wyjazd do którego w celu otrzymania opieki pracownik otrzymał zgodę, przyjęcie, iż instytucja właściwa miałaby prawo zobowiązać pracownika, któremu wydano zgodę, do powrotu na te badania jako warunku wstępnego jego uprawnienia do otrzymania refundacji, przeczyłoby temu podziałowi odpowiedzialności. Podważałoby to także podstawową funkcję przepisu art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71 polegającą na umożliwieniu swobodnego przepływu pracowników we Wspólnocie. Może to wyjaśniać, dlaczego rozporządzenie nie zawiera żadnego wyraźnego postanowienia w tym zakresie. Jak wskazały A. Keller oraz Komisja, przepis art. 87 rozporządzenia nr 1408/71 stanowi dostateczną drogę zagwarantowania ochrony interesów właściwej instytucji. Mechanizm ten musi być stosowany w kontekście współpracy pomiędzy zaangażowanymi instytucjami zgodnie z wymogiem art. 10 WE.
29. W odpowiedzi na pierwsze pytanie prejudycjalne należy zatem stwierdzić, że formularze E‑111 i E‑112, o których mowa w art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 oraz w art. 22 ust 1 i 3 rozporządzenia nr 574/72, są wiążące dla wystawiającej je instytucji właściwej w zakresie rozpoznania dokonanego przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania. Obejmuje to decyzję o wysłaniu pracownika do instytucji medycznej w kraju niebędącym państwem członkowskim na zabiegi bez umożliwienia instytucji właściwej domagania się od pracownika powrotu na badania lekarskie.
C – W przedmiocie pytania drugiego
30. W swoim drugim pytaniu prejudycjalnym Juzgado de lo Social oczekuje zasadniczo stwierdzenia przez Trybunał, czy zasada równego traktowania określona w art. 3 ust. 1 w związku z art. 22 ust. 1 ppkt i) rozporządzenia nr 1408/71 oznacza, że instytucja właściwa jest zobowiązana ponieść koszty zabiegów medycznych wykonanych w kraju niebędącym państwem członkowskim na rzecz pracownika posiadającego zgodę na uzyskanie opieki w innym państwie członkowskim, jeżeli ustalono, że gdyby pracownik ten był ubezpieczony w instytucji miejsca pobytu lub zamieszkania, byłby uprawniony do tych świadczeń medycznych, a  opieka ta należy do świadczeń przewidzianych przepisami prawa właściwego państwa.
31. Zgodnie z art. 22 ust. 1 ppkt i) rozporządzenia nr 1408/71 pracownik posiadający zgodę na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania opieki medycznej jest uprawniony do tej opieki zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa krajowego tego państwa członkowskiego „tak jak gdyby był w niej [tej instytucji] ubezpieczony”. Z jasnego brzmienia tego przepisu wynika, że pracownik, któremu wydano zgodę, posiadający formularz E‑111 lub E‑112, ma prawo do takiej samej opieki, jak osoba ubezpieczona w krajowym systemie zabezpieczenia społecznego w miejscu pobytu lub zamieszkania. Jeżeli – jak w przypadku niemieckiego systemu zabezpieczenia społecznego – ubezpieczeni mają prawo pod pewnymi warunkami do uzyskania zwrotu kosztów poniesionych w związku z opieką w kraju niebędącym państwem członkowskim, to samo musi w sposób konieczny stosować się do osób, które otrzymały zgodę instytucji właściwej do uzyskania opieki medycznej w państwie członkowskim.
32. Zarzut podniesiony przez Insalud oraz rząd hiszpański, iż zasada równego traktowania nie stosuje się poza terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, jest w tym względzie bez znaczenia, ponieważ decyzja dotycząca opieki A. Keller została podjęta przez służbę zdrowia państwa członkowskiego, na wyjazd do którego w celu uzyskania świadczeń medycznych otrzymała ona zgodę.
33. Zatem w odpowiedzi na drugie pytanie prejudycjalne należy stwierdzić, że zasada równego traktowania określona w art. 3 ust. 1 w związku z art. 22 ust. 1 ppkt i) rozporządzenia nr 1408/71 oznacza, że instytucja właściwa jest zobowiązana do poniesienia kosztów zabiegów medycznych wykonanych w państwie niebędącym państwem członkowskim na rzecz pracownika, który otrzymał zgodę na poddanie się zabiegom w innym państwie członkowskim, jeżeli w sytuacji gdyby pracownik ten był ubezpieczony w instytucji miejsca pobytu lub zamieszkania, byłby uprawniony do otrzymania tego świadczenia zdrowotnego, a  opieka ta należy do świadczeń przewidzianych przepisami prawa właściwego państwa.
V – Wnioski
34. W świetle powyższych rozważań proponuję, aby Trybunał udzielił następującej odpowiedzi na pytanie prejudycjalne postawione przez Juzgado de Lo Social nr 20 w Madrycie:
1. Formularze E‑111 i E‑112, których wystawienie przewiduje odpowiednio art. 22 ust. 1 lit. a) i c) rozporządzenia nr 1408/71 oraz art. 22 ust. 1 i 3 rozporządzenia nr 574/72, są wiążące dla wystawiającej je instytucji właściwej w zakresie rozpoznania dokonanego przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania, w tym decyzji o wysłaniu pracownika na ratującą życie operację do instytucji medycznej w kraju niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej (Szwajcaria), także bez umożliwienia instytucji właściwej domagania się od pracownika powrotu celem przeprowadzenia badań lekarskich, które uzna ona za stosowne i zaproponowania mu sposobów leczenia choroby, na którą cierpi.
2. Zasadę równego traktowania określona w art. 3 rozporządzenia nr 1408/71 w związku z art. 19 ust. 1 lit. a) i art. 22 ust. 1 ppkt i) tego rozporządzenia, należy rozumieć w ten sposób, że instytucja właściwa jest zobowiązana ponieść koszty opieki medycznej zapewnionej pracownikowi w kraju spoza Unii Europejskiej w razie ustalenia, że gdyby pracownik był objęty ubezpieczeniem w instytucji miejsca zamieszkania, miałby on prawo do takich świadczeń zdrowotnych, a opieka ta należy do świadczeń przewidzianych przepisami prawa właściwego państwa.
(1) .
(2) –	Tekst skonsolidowany Dz.U. 1992, C 325, str. 1
(3) –	Tekst skonsolidowany Dz.U. 1992, C 325, str. 96
(4) –	Punkt 27 wyroku z dnia 25 lutego 2003 r. w sprawie IKA, Rec. str. I-1703.
(5) –	Punkty 32–33 wyroku z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C‑368/98, Rec. str. I-5363.
(6) –	Tamże, pkt 32 wyroku.
(7) –	Porównaj pkt 51 wyroku w sprawie IKA, cytowanego w przypisie 4.
(8) –	Porównaj w kontekście formularza E-101 wyrok z dnia 30 marca 2000 r. w sprawie C‑178/97 Banks i in., Rec. str. I-2005, pkt 42–46.
(9) –	Punkty 51–57 wyroku z dnia 10 lutego 2000 r. w sprawie C‑202/97 FTS, Rec. str. I-883, oraz pkt 47, 51 i 52 wyroku w sprawie Banks i in., cytowanego w przypisie 8.
(10) –	Co należy ustalać zgodnie z kryteriami określonymi przez Trybunał w wyroku z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C-157/99 Smits i Peerbooms, Rec. str. I-5473, pkt 94–97 i 103–107, oraz w wyroku z dnia 13 maja 2003 r. w sprawie C-385/99 Müller-Fauré i Van Riet, Rec. str. I-4509, pkt 90.