62008CC0211_NL
Conclusie van de advocaat generaal
Conclusie van de advocaat generaal
1. In de onderhavige zaak heeft de Commissie van de Europese Gemeenschappen bij het Hof beroep ingesteld krachtens artikel 226 EG, teneinde te doen verklaren dat het Koninkrijk Spanje de krachtens artikel 49 EG op hem rustende verplichtingen niet is nagekomen, door de aangeslotenen bij het Spaanse nationale gezondheidsstelsel vergoeding te weigeren van de medische kosten die zij in een andere lidstaat hebben gemaakt in geval van een ziekenhuisbehandeling overeenkomstig artikel 22, lid 1, sub a‑i, van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen(2), voorzover het dekkingsniveau dat van toepassing is in de lidstaat waar die behandeling wordt verstrekt, lager is dan het niveau dat in de Spaanse wetgeving is voorzien.
I – Rechtskader
A – Recht van de Unie (3)
1. Relevante bepalingen van het EG-Verdrag
2. Artikel 42, eerste alinea, EG bepaalt:
„De Raad stelt volgens de procedure van artikel 251(4) de maatregelen vast welke op het gebied van de sociale zekerheid noodzakelijk zijn voor de totstandkoming van het vrije verkeer van werknemers met name door een stelsel in te voeren waardoor het mogelijk is voor migrerende werknemers en hun rechthebbenden te waarborgen:
a) dat, met het oog op het verkrijgen en het behoud van het recht op uitkeringen alsmede voor de berekening daarvan, al die tijdvakken worden bijeengeteld welke door de verschillende nationale wetgevingen in aanmerking worden genomen,
b) dat de uitkeringen aan personen die op het grondgebied van de lidstaten verblijven, zullen worden betaald.”
3. Artikel 49, eerste alinea, EG luidt als volgt:
„In het kader van de volgende bepalingen zijn de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de Gemeenschap verboden ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een ander land van de Gemeenschap zijn gevestigd dan dat, waarin degene is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht.”
2. Afgeleid recht
4. Verordening nr. 1408/71 is vastgesteld op basis van de bevoegdheid die de Raad is ingeruimd in artikel 42 EG (ex artikel 51 van het Verdrag), teneinde de in die bepaling aanbevolen coördinatie van de nationale regelingen in de verschillende sectoren van de sociale zekerheid tot stand te brengen.(5)
5. In het onderhavige geding is inzonderheid van belang artikel 22, lid 1, sub a en c‑i, van die verordening, waarin het volgende is bepaald:
„1. De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en
a) wiens toestand verstrekkingen vereist welke tijdens een verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat medisch noodzakelijk worden, met inachtneming van de aard van de prestaties en de verwachte duur van het verblijf
[…]
c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan,
heeft recht op:
i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat […]”
6. Artikel 36 van verordening nr. 1408/71, „Vergoedingen tussen organen onderling”, bevat de volgende bepaling:
„1. De krachtens dit hoofdstuk door het orgaan van een lidstaat voor rekening van het orgaan van een andere lidstaat verleende verstrekkingen worden onderling volledig vergoed.”
7. Artikel 80 van verordening nr. 1408/71 stelt bij de Commissie een administratieve commissie voor de sociale zekerheid van migrerende werknemers (hierna: „administratieve commissie”) in die is samengesteld uit een regeringsvertegenwoordiger van elk der lidstaten. Volgens artikel 81 van de verordening heeft deze commissie onder meer tot taak alle vraagstukken van administratieve of interpretatieve aard, voortvloeiende uit de bepalingen van deze verordening te behandelen(6), „de samenwerking tussen de lidstaten op het gebied van de sociale zekerheid te bevorderen en tot verdere ontwikkeling te brengen, in het bijzonder door het nemen van het gemeenschappelijk belang dienende maatregelen op het terrein van de gezondheidszorg en op sociaal terrein”(7), en „de samenwerking tussen de lidstaten te bevorderen en uit te breiden door het moderniseren van de procedures voor de gegevensuitwisseling”(8) .
8. Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/71, bepaalt in artikel 21, lid 1, onder het kopje „Verstrekkingen in geval van verblijf in een andere lidstaat dan de bevoegde Staat”:
„1. Om in aanmerking te komen voor verstrekkingen krachtens artikel 22, lid 1, sub a‑i, van de verordening legt de werknemer of zelfstandige aan de zorgverlener een document van het bevoegde orgaan over waarin verklaard wordt dat de betrokkene recht heeft op verstrekkingen. Dit document is opgesteld in overeenstemming met artikel 2.(9) […]
Een door het bevoegde orgaan afgegeven document dat recht geeft op verstrekkingen overeenkomstig artikel 22, lid 1, sub a‑i, van de verordening heeft, in ieder individueel geval, dezelfde gevolgen ten aanzien van de zorgverlener als nationale bewijsstukken inzake de rechten van de verzekerde personen die bij het orgaan van de verblijfplaats zijn ingeschreven.”
9. In artikel 34, lid 1, van verordening nr. 574/72 is onder het kopje „Vergoeding door het bevoegde orgaan van een lidstaat van bij verblijf in een andere lidstaat gemaakte kosten” bepaald:
„Indien de in artikel 20, leden 1 en 4, en de in de artikelen 21, 23 en 31 van de toepassingsverordening voorgeschreven formaliteiten niet konden worden vervuld gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat dan de bevoegde Staat, worden de gemaakte kosten op verzoek van de werknemer of zelfstandige door het bevoegde orgaan vergoed tegen de tarieven die door het orgaan van de verblijfplaats voor de vergoeding worden toegepast.”
B – Nationaal recht
10. De algemene gezondheidswet nr. 14 van 25 april 1986(10) is vastgesteld om het in artikel 43 van de Spaanse grondwet verankerde recht op bescherming van de gezondheid nader te regelen. Ingevolge artikel 1, lid 1, zijn houder van dat recht Spaanse staatsburgers en buitenlanders die op Spaans grondgebied wonen. De artikelen 44 en volgende richten een nationale gezondheidsdienst op, die wordt gevormd door alle met de gezondheidsbescherming belaste structuren en openbare diensten op landelijk niveau en van de zelfstandige gemeenschappen. De in het kader van dit stelsel ten behoeve van de rechthebbenden verrichte prestaties zijn gratis.
11. De bepalingen van wet nr. 14/1986 worden aangevuld door die van wet nr. 16 van 23 mei 2003 op de samenhang en de kwaliteit van de nationale gezondheidsdienst.(11)
12. Real Decreto 1030 van 15 september 2006 houdende vaststelling van de nomenclatuur van de gemeenschappelijke prestaties van het nationale gezondheidsstelsel en van de procedure voor de herziening ervan(12), bepaalt in artikel 4, lid 3:
„Alle gemeenschappelijke prestaties worden alleen verricht door de aan het nationale gezondheidsstelsel toebehorende of daarmee gecontracteerde centra, structuren en diensten, behoudens in levensbedreigende situaties, waarin wordt bewezen dat het niet mogelijk is de structuren van voormeld stelsel te gebruiken. In geval van spoedeisende, directe en levensreddende zorg die buiten het nationale gezondheidsstelsel wordt verleend, worden de desbetreffende kosten vergoed nadat het bewijs is geleverd dat niet tijdig gebruik kon worden gemaakt van de diensten van het nationale stelsel en dat geen sprake is van ontwijking of misbruik van de onderhavige uitzondering, onverminderd de bepalingen van internationale overeenkomsten waarbij Spanje partij is of de bepalingen van intern recht die de zorgverstrekking bij diensten in het buitenland regelen.”
13. Krachtens de algemene wet op de sociale zekerheid(13) worden zorgverstrekkingen aan personen die zijn aangesloten bij het nationale socialezekerheidsstelsel verleend door het nationale gezondheidsstelsel.
14. De Spaanse regering heeft in haar verweerschrift te kennen gegeven dat er geen interne bepalingen bestaan die algemeen de vergoedingen tussen organen regelen van kosten als gevolg van zorg die aan een bij het Spaanse stelsel aangesloten rechthebbende in een andere lidstaat is verstrekt. De vergoeding van die kosten blijft dus uitsluitend onderworpen aan de communautaire verordeningen op dit gebied en de bilaterale akkoorden die Spanje ter uitvoering daarvan heeft gesloten.(14)
15. Vergoeding van dergelijke kosten rechtstreeks aan de rechthebbende is daarentegen alleen voorzien in de gevallen bedoeld in artikel 34 van verordening nr. 574/72, dat wil zeggen wanneer in de verblijfstaat de in die verordening voorgeschreven formaliteiten niet in acht zijn genomen. Dienaangaande bepaalt circulaire nr. 11/92(15) van het nationale instituut voor de sociale zekerheid, die uitvoering moet geven aan voormeld artikel 34:
„[…] de provinciale directies van het Spaanse nationale instituut voor de sociale zekerheid vergoeden de rechthebbenden in voorkomend geval rechtstreeks de kosten tegen de tarieven die worden toegepast door het orgaan van de verblijfplaats. Dit laatste moet beoordelen of bepalen of de voor het recht op vergoeding vereiste voorwaarde van onmiddellijke noodzaak vervuld is. Indien de noodzakelijke formaliteiten vervuld zijn, zal het verschuldigde bedrag aan het buitenlandse orgaan worden betaald in het kader van het stelsel van vergoeding van kosten tussen organen.”
II – Administratieve procedure, procesverloop voor het Hof en conclusies van partijen
16. De administratieve procedure is op gang gebracht door een klacht van een Frans staatsburger, de heer Chollet, die in Spanje woont en is ingeschreven bij de Spaanse sociale zekerheid. Chollet klaagt dat, na een ziekenhuisopname tijdens een verblijf in Frankrijk, het bevoegde Spaanse orgaan hem vergoeding heeft geweigerd van het gedeelte van de kosten dat het orgaan van de woonplaats hem overeenkomstig de Franse wetgeving ten laste had gebracht (het zogenoemde „ticket modérateur”). Na een eerste verzoek om inlichtingen heeft de Commissie de Spaanse autoriteiten op 18 oktober 2006 een aanmaningsbrief gezonden waarin zij uiteenzette dat de Spaanse wetgeving betreffende de vergoeding van kosten in geval van door een bij het Spaanse socialezekerheidsstelsel aangesloten rechthebbende in een andere lidstaat ontvangen medische verstrekkingen, in strijd was met artikel 49 EG. De Spaanse autoriteiten hebben bij brief van 29 december 2006 geantwoord en alle beschuldigingen van de hand gewezen. De Commissie nam met dit antwoord geen genoegen en zond de Spaanse autoriteiten op 19 juli 2007 een met redenen omkleed advies. Daarin herhaalde zij de in de aanmaningsbrief geformuleerde bezwaren en verzocht zij Spanje, binnen twee maanden de maatregelen te treffen die noodzakelijk waren om aan de niet-nakoming een einde te maken. Bij brief van 19 september 2007 hebben de Spaanse autoriteiten op het met redenen omkleed advies geantwoord dat de nationale wetgeving volledig met het Verdrag strookte.
17. Bij akte neergelegd ter griffie van het Hof op 20 mei 2008 heeft de Commissie het onderhavige beroep ingesteld en het Hof verzocht:
– vast te stellen dat het Koninkrijk Spanje de krachtens artikel 49 EG op hem rustende verplichtingen niet is nagekomen, door de aangeslotenen bij het Spaanse nationale gezondheidsstelsel vergoeding te weigeren van de medische kosten die zij in een andere lidstaat hebben gemaakt in geval van een ziekenhuisbehandeling overeenkomstig artikel 22, lid 1, sub a‑i, van verordening (EEG) nr. 1408/71, voor zover het dekkingsniveau dat van toepassing is in de lidstaat waar de behandeling wordt verstrekt, lager is dan het niveau dat in de Spaanse wettelijke regeling is voorzien;
– het Koninkrijk Spanje in de kosten te verwijzen.
18. Het Koninkrijk Spanje verzoekt het Hof, het beroep te verwerpen en de Commissie in de kosten te verwijzen.
19. Bij beschikking van 23 oktober 2008 heeft de president van het Hof het Koninkrijk België, de Republiek Finland, het Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland en het Koninkrijk Denemarken toegelaten tot interventie aan de zijde van het Koninkrijk Spanje. De vertegenwoordigers van partijen en van de Belgische en de Deense regering en de regering van het Verenigd Koninkrijk zijn ter terechtzitting van 24 november 2009 gehoord.
III – Analyse
A – De ontvankelijkheid van het beroep
20. Het Koninkrijk Spanje, ondersteund door het Koninkrijk België, betwist de ontvankelijkheid van het beroep op een reeks gronden die kunnen worden samengevat als volgt. De conclusies van het verzoekschrift zijn dubbelzinnig en voldoen derhalve niet aan de vereisten van artikel 38, lid 1, van het Reglement voor de procesvoering van het Hof, terwijl de Commissie bovendien voor het Hof het voorwerp van de niet-nakoming zoals afgebakend in de administratieve procedure heeft gewijzigd en het petitum in repliek substantieel heeft gewijzigd (1). Het beroep is zinloos en ongepast en vormt misbruik van procedure, daar de verweten verdragsinbreuk het gevolg is van bepalingen van afgeleid gemeenschapsrecht (2).
1. Dubbelzinnigheid van de conclusies van het verzoekschrift en wijziging van het voorwerp van de niet-nakoming en van het petitum
21. De Spaanse regering geeft in de eerste plaats te kennen dat de door de Commissie geformuleerde conclusies niet voldoen aan de vereisten van artikel 38, lid 1, van het Reglement voor de procesvoering. De dubbelzinnigheid zou inzonderheid ontstaan door de verwijzing naar artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71, die wijst op schending van de communautaire regelgeving op het gebied van de sociale zekerheid, terwijl de Commissie het Koninkrijk Spanje in de administratieve procedure alleen een inbreuk op artikel 49 EG heeft verweten. De Spaanse regering voegt hieraan toe dat de Commissie in een passage van het verzoekschrift verklaart dat de Spaanse wetgeving onverenigbaar is met artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71. Deze bewering heeft de Commissie, evenals de beweerde onverenigbaarheid met artikel 49 EG van artikel 4, lid 3, van real decreto nr. 1030/2006, die zowel in de administratieve procedure als in het verzoekschrift is geformuleerd, in repliek laten vallen. In die omstandigheden is volgens de Spaanse regering sprake van een substantiële wijziging van het voorwerp van de niet-nakomingsprocedure in de contentieuze fase en van een wijziging van het petitum in de procedure voor het Hof. Tot slot geeft de Spaanse regering te kennen dat voor het geval het beroep aldus moet worden begrepen dat het Koninkrijk Spanje in werkelijkheid schending van artikel 34 van verordening nr. 574/72 wordt verweten, het niet-ontvankelijk is omdat het is gebaseerd op een te laat voorgedragen middel. Het Koninkrijk België verklaart bovendien dat de Commissie in het verzoekschrift een door Spanje in de loop van de administratieve procedure niet betwiste schending van artikel 49 EG inroept.
22. Deze bezwaren zijn naar mijn oordeel ongegrond.
23. Lezing van de stukken van de administratieve procedure toont duidelijk aan dat de Commissie Spanje vanaf het begin uitsluitend schending van artikel 49 EG verwijt en dat die schending erin bestaat dat in de Spaanse wetgeving niet is voorzien in een mechanisme voor vergoeding van kosten die een bij het nationale stelsel van sociale zekerheid aangesloten persoon heeft gemaakt voor een niet geplande ziekenhuisopname tijdens tijdelijk verblijf in een andere lidstaat, voor zover het niveau van vergoeding van die kosten in die laatste staat lager is dan de in Spanje gewaarborgde vergoeding.
24. Bovendien is duidelijk dat de Commissie bij het formuleren van dat bezwaar zowel in de administratieve procedure als in het verzoekschrift doelt op een type vergoeding die zowel verschilt van de vergoeding tussen organen onderling, bedoeld in artikel 36 van verordening nr. 1408/71, als van de vergoeding rechtstreeks aan de bij het nationale socialezekerheidsstelsel aangesloten rechthebbende, zoals in artikel 34 van verordening nr. 574/72 is voorzien voor gevallen waarin opname heeft plaatsgevonden zonder inachtneming van de voorgeschreven formaliteiten. Volgens de Commissie vloeit het recht op die vergoeding, die aanvullend
is ten opzichte van de in de zojuist vermelde verordeningen voorziene vergoedingen, voort uit artikel 49 EG.
25. Aangaande de verwijzing naar artikel 4, lid 3, van real decreto nr. 1030/2006 in de stukken van de administratieve procedure en in het verzoekschrift, maar niet in de repliek, berusten de door de Commissie geuite bezwaren op het feit dat deze bepaling, behoudens beperkte uitzonderingen, het recht op vergoeding van kosten voor medische behandelingen buiten het nationale gezondheidsstelsel uitsluit, en op de vaststelling dat de aan de orde zijnde aanvullende vergoeding niet door bedoelde uitzonderingen gedekt is. Anders dan de Spaanse regering betoogt is het standpunt van de Commissie dat die bepaling aantoont dat de Spaanse wetgeving niet in het recht op vergoeding voorziet, in wezen in de diverse stadia van de procedure ongewijzigd gebleven. Mijns inziens strookt het dan ook zonder meer met de niet-nakoming die het Koninkrijk Spanje vanaf het begin wordt verweten.
26. Naar mijn oordeel kan de verwerende regering evenmin beweren dat de Commissie het voorwerp van de niet-nakomingsprocedure heeft uitgestrekt tot schending van de communautaire voorschriften op het gebied van sociale zekerheid, waar zij in een – ontegenzeglijk ongelukkig geformuleerde – passage in het verzoekschrift te kennen geeft dat de draagwijdte van de uitzondering van artikel 4, lid 3, van real decreto nr. 1030/2006 „beperkter is dan die van artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71, zodat de Spaanse autoriteiten in het merendeel van de onder deze laatste vallende situaties geen vergoeding van in een andere lidstaat gemaakte ziekenhuiskosten toekennen”. Gelet op het beroep in zijn geheel genomen lijdt het immers geen twijfel dat de door de Commissie bedoelde vergoeding de aanvullende vergoeding is waarop de bij het Spaanse socialezekerheidsstelsel aangesloten personen recht hebben krachtens artikel 49 EG en niet, zoals Spanje tracht staande te houden, de diverse vergoedingen waarin de verordeningen nrs. 1408/71 en 574/72 voorzien.
27. Aangaande de beweerde dubbelzinnigheid van de conclusies van het verzoekschrift merk ik slechts op dat artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71 zowel in de aanmaningsbrief als in het met redenen omkleed advies meerdere keren wordt vermeld ter afbakening van de situaties waarop het beroep betrekking heeft, dat wil zeggen de gevallen waarin ziekenhuisopname, zoals bij Chollet het geval was, plaatsvindt tijdens een verblijf in een andere lidstaat voor andere doeleinden dan om een medische behandeling te ondergaan. In die omstandigheden kan naar mijn oordeel niet serieus worden beweerd dat de vermelding van genoemd artikel in de conclusies van het verzoekschrift, ook hier ter afbakening van de feiten, verwarring sticht omtrent de niet-nakoming die het Hof wordt verzocht vast te stellen.
28. Aangezien tot slot duidelijk is dat de enige niet-nakoming die het Koninkrijk Spanje vanaf het begin heeft bestreden artikel 49 EG betreft, moet worden uitgesloten dat het beroep – volgens de door de Spaanse regering gebruikte formule – kan worden uitgelegd als strekkende tot vaststelling dat artikel 34 van verordening nr. 574/72 is geschonden.
29. Gelet op het voorgaande betoogt het Koninkrijk Spanje naar mijn oordeel dus ten onrechte dat het voorwerp van de niet-nakoming zoals afgebakend in de administratieve procedure in de procedure voor het Hof is gewijzigd. Ook het bezwaar met dezelfde teneur van de Belgische regering moet van de hand worden gewezen daar het op een kennelijk onjuiste premisse berust. Om de hierboven uiteengezette redenen zijn de argumenten die de verwerende regering ontleent aan de beweerde wijziging van het petitum in repliek en de dubbelzinnigheid van de conclusies van het verzoekschrift eveneens ongegrond.
2. De vraag of een optreden krachtens artikel 226 EG gepast is en misbruik van procedure
30. In de tweede plaats geeft het Koninkrijk Spanje te kennen dat de haar door de Commissie verweten schending van artikel 49 EG juist haar oorsprong vindt in voorschriften van gemeenschapsrecht. In de Spaanse rechtsorde wordt de vergoeding van medische kosten aan verzekerden onder het nationale gezondheidsstelsel in de gevallen waarop de niet-nakomingsprocedure betrekking heeft, bij gebreke van een specifieke bepaling van intern recht rechtstreeks beheerst door de communautaire verordeningen op het gebied van de sociale zekerheid. De bescherming van situaties als die van Chollet in de door de Commissie voorgestane zin zou dan ook slechts mogelijk zijn door wijziging van de communautaire wetgeving. In die omstandigheden is het niet gepast en zinloos om, zoals de Commissie in casu, op te treden tegen één lidstaat, die zich bovendien volledig naar de betrokken gemeenschapswetgeving heeft gevoegd. Met een gelijksoortig argument, zij het niet onder de redenen voor niet-ontvankelijkheid, betoogt de verwerende regering dat zo er al sprake mocht zijn van schending van de gemeenschapsverordeningen op het gebied van de sociale zekerheid in het geval van Chollet, die schending niet aan Spanje moet worden verweten, maar aan Frankrijk, daar de Franse organen in strijd met het bepaalde in artikel 36 van verordening nr. 1408/71 de Spaanse organen niet alle kosten in verband met de ziekenhuisopname van Chollet in rekening hebben gebracht. Tot slot wijst de Spaanse regering erop dat de onderhavige zaak de bijzonderheid vertoont dat het Hof wordt verzocht de niet-nakoming vast te stellen op een gebied waarop het Hof tot op heden enkel prejudiciële uitspraken heeft gedaan.
31. In het kader van het voorgaande betwist de Spaanse regering aan de ene kant de ontvankelijkheid van het beroep op grond dat het niet gepast is en voert zij aan de andere kant argumenten aan ten betoge dat sprake is van misbruik van procedure.
32. Aangaande het eerste aspect volstaat het eraan te herinneren dat de rechtspraak van het Hof de Commissie een ruime discretionaire bevoegdheid bij de toepassing van artikel 226 EG inruimt. Die instelling bepaalt zowel het nut van een procedure tegen een bepaalde lidstaat als het gedrag of nalaten waarvoor die procedure moet worden ingeleid.(16) Ook staat het aan de Commissie te bepalen of het Hof moet worden aangezocht om de niet-nakoming te doen vaststellen. In de lijn van de erkenning van die discretionaire bevoegdheid heeft het Hof in geval van betwisting door de verwerende lidstaat nooit onderzocht of een optreden krachtens artikel 226 op zijn plaats was.(17)
33. Aangaande het tweede aspect kan worden volstaan met de opmerking dat de juistheid van de premisse waarop het betoog van de Spaanse regering berust, dat wil zeggen dat de betwiste schending haar hoe dan ook niet kan worden verweten daar zij wordt veroorzaakt doordat bepalingen van afgeleid recht in strijd zijn met primair recht, moet worden beoordeeld in het kader van het onderzoek van de vraag of sprake is van niet-nakoming en dus bij het onderzoek ten gronde. Hoe dit ook zij, optreden dat ertoe strekt te doen vaststellen dat een lidstaat de krachtens een bepaling van primair recht op hem rustende verplichtingen niet is nagekomen, strekt ertoe de eerbiediging van het Verdrag te verzekeren en kan niet als misbruik van procedure worden bestempeld. Dienaangaande is de omstandigheid dat het Hof zich tot op heden enkel in een prejudiciële beslissing over de aan de orde zijnde materie heeft uitgesproken, geheel irrelevant, en kan dit de Commissie niet beletten de eerbiediging van voorschriften die naar haar oordeel geschonden zijn, te verzekeren.
34. Bijgevolg moet naar mijn oordeel ook het tweede door de verwerende regering aangevoerde argument voor niet-ontvankelijkheid worden verworpen.
3. Conclusie over de ontvankelijkheid
35. Gelet op het voorgaande is het beroep naar mijn oordeel ontvankelijk.
B – De niet-nakoming
1. De rechtspraak van het Hof waarop de Commissie haar beroep baseert
36. Alvorens in te gaan op de argumenten die de Commissie tot staving van haar beroep heeft aangevoerd zal ik kort stilstaan bij de stappen in de redenering van het Hof op grond waarvan het heeft verklaard dat personen die zijn aangesloten bij het socialezekerheidsstelsel van een lidstaat in bepaalde omstandigheden en binnen bepaalde grenzen krachtens de verdragsbepalingen inzake het vrij verrichten van diensten recht hebben op vergoeding van in een andere lidstaat gemaakte ziektekosten tegen het in de lidstaat van aansluiting geldende tarief en in aanvulling op de vergoeding op basis van artikel 22, lid 1, sub i, van verordening nr. 1408/71.
37. Die rechtspraak begint met het bekende arrest Kohll.(18) In die zaak had de Luxemburgse Cour de cassation zich tot het Hof gewend in een zaak tussen de heer Kohll, een Luxemburgse verzekerde, en de Union des caisses de maladie ter zake van de weigering, de kosten te vergoeden die Kohll in Duitsland had gemaakt voor een tandheelkundige behandeling van zijn dochter. Het Hof verklaarde om te beginnen dat noch de omstandigheid dat de in het hoofdgeding omstreden regeling een regeling van sociale zekerheid was, noch het feit dat de weigering in overeenstemming kon zijn met artikel 22 van verordening nr. 1408/71, tot gevolg had dat de verdragsbepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten niet van toepassing waren. Na de door een in een andere lidstaat gevestigde orthodontist buiten een ziekenhuisstructuur tegen betaling verrichte behandeling te hebben gekwalificeerd als dienst in de zin van artikel 60 van het Verdrag (nadien artikel 50 EG), verklaarde het Hof dat de aan de orde zijnde nationale wetgeving verzekerden kon doen besluiten geen gebruik te maken van in andere lidstaten gevestigde dienstverrichters en zowel voor laatstgenoemden als voor hun patiënten een belemmering voor het vrij verrichten van diensten vormde. Aangaande de mogelijke rechtvaardigingen voor een dergelijke belemmering merkte het Hof op dat vergoeding volgens het tarief van de lidstaat van aansluiting, zoals gevraagd door Kohll, geen ingrijpende gevolgen zou hebben voor de financiering van het socialezekerheidsstelsel en dat in het betrokken geval niet was aangetoond dat de in geding zijnde voorschriften noodzakelijk waren ter bereiking van het doel, een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te handhaven, waarop de regeling van om redenen van volksgezondheid gerechtvaardigde uitzonderingen in de zin van artikel 56 van het Verdrag (nadien artikel 46 EG) van toepassing zou zijn. Het Hof concludeerde dan ook dat „de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich verzetten tegen een nationale regeling die de vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp door een in een andere lidstaat gevestigde orthodontist volgens het tarief van de lidstaat van verzekering afhankelijk stelt van de toestemming van het socialezekerheidsorgaan van de verzekerde”.
38. Die beginselen had het Hof bevestigd met betrekking tot medische zorg buiten het ziekenhuis. De vraag was derhalve of zij ook golden voor ziekenhuisbehandelingen. Die vraag kwam aan de orde in het arrest Smits en Peerbooms(19), waarin het ging om het Nederlandse stelsel van de ziektekostenverzekering, waaronder de verzekerden recht hadden op verstrekkingen in natura, met andere woorden medische verzorging die gratis werd verleend, op basis van een overeenkomstenstelsel. Mevrouw Smits had verzocht om vergoeding van kosten die zij had gemaakt voor in een Duitse kliniek verstrekte zorg, terwijl de heer Peerbooms had verzocht om vergoeding van de kosten in verband met een speciale neurologische behandeling in een Oostenrijks ziekenhuis. In beide gevallen werd vergoeding geweigerd, in het geval van Smits op grond dat in Nederland voldoende en adequate behandeling van haar ziekte voorhanden was, in het geval van Peerbooms op grond dat de behandeling in Nederland slechts op experimentele basis werd toegepast. Onder verwijzing naar rechtspraak die in werkelijkheid minder expliciet was dan het Hof het wilde doen voorkomen, verklaarde het eerst en vooral dat medische werkzaamheden onder het toepassingsgebied van artikel 60 van het Verdrag vallen, zonder dat in dat opzicht een onderscheid moet worden gemaakt naargelang het gaat om verzorging in een ziekenhuis of daarbuiten.(20) Vervolgens beklemtoonde het Hof dat „een in een andere lidstaat verleende en door de patiënt betaalde medische dienst niet buiten de werkingssfeer van het door het Verdrag gewaarborgde vrij verrichten van diensten kan vallen enkel op grond dat om vergoeding van die zorg wordt gevraagd krachtens wettelijke bepalingen inzake de ziektekostenverzekering van een andere lidstaat, die hoofdzakelijk in verstrekkingen in natura voorziet”.(21) Evenzo onttrekt de omstandigheid dat een medische behandeling in een ziekenhuis door de ziekenfondsen rechtstreeks op basis van overeenkomsten en vooraf vastgestelde tarieven wordt betaald, die behandeling in geen geval aan het gebied van de diensten in de zin van artikel 60 van het Verdrag.(22) Het Hof onderzocht dan ook of de betrokken nationale wetgeving restrictief was. Het kwam echter tot de conclusie dat het vereiste, dat verzorging in een ziekenhuis in een andere lidstaat slechts door het nationale socialezekerheidsstelsel wordt vergoed indien daarvoor voorafgaande toestemming is verleend, „zowel een noodzakelijke als een redelijke maatregel” lijkt, omdat het gerechtvaardigd is door het dubbele vereiste, „te garanderen, dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden”, en „het streven, de kosten te beheersen en iedere verspilling van financiële en technische middelen en personeel zo veel mogelijk te vermijden”.(23)
39. In het arrest Vanbraekel(24), uitgesproken op dezelfde dag als het arrest Smits en Peerbooms, vulde het Hof zijn constructie aan. Descamps, een Belgische staatsburger die was aangesloten bij de Belgische verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, had verzocht om toestemming voor een orthopedische chirurgische ingreep in Frankrijk. De toestemming werd geweigerd op grond dat het verzoek onvoldoende gemotiveerd was. Ondanks deze afwijzende beslissing onderging Descamps de ingreep, waarna zij tegen haar ziekenkas een vordering indiende tot vergoeding van de kosten van deze behandeling. De verwijzende rechter stelde vast dat de weigering onrechtmatig was en wendde zich tot het Hof om duidelijkheid te krijgen over de vraag welk deel van de kosten door de ziekenkas moest worden vergoed. Na te hebben overwogen „dat wanneer een sociaalverzekerde die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 een verzoek om toestemming heeft ingediend, van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft ontvangen waarvan achteraf […] de ongegrondheid wordt vastgesteld, die verzekerde rechtstreeks van het bevoegde orgaan de vergoeding kan vorderen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normalerwijze voor zijn rekening zou hebben genomen, indien de toestemming meteen was gegeven”(25), onderzocht het Hof, in aanmerking nemende dat de vergoeding volgens het Belgische stelsel hoger zou zijn dan volgens het Franse stelsel het geval zou zijn, of de erfgenamen van Descamps, die inmiddels het geding hadden voortgezet, uit hoofde van de bepalingen op het gebied van het vrij verrichten van diensten recht hadden op een aanvullende vergoeding ter hoogte van het verschil tussen beide vergoedingen. Het kwam tot dezelfde conclusie als in het arrest Smits en Peerbooms, zowel op het punt van de kwalificatie van de ziekenhuisopname als dienstverlening als wat betreft de uit de betrokken wetgeving voortvloeiende beperkingen, voorzover die tot gevolg had „dat een sociaalverzekerde een minder gunstige dekking gen[oot] wanneer hij in een ziekenhuis in een andere lidstaat een behandeling onderg[ing] dan wanneer hij dezelfde behandeling in de lidstaat van aansluiting onderg[ing]”.(26) Aangaande de mogelijke rechtvaardigingen voor die beperkingen merkte het Hof op dat, gelet op de vaststellingen van de verwijzende rechter, de door Descamps gevraagde toestemming voor een operatie in Frankrijk haar ten onrechte was geweigerd, en dat de erkenning van een recht op vergoeding ten behoeve van de erfgenamen, „die afh[ing] van de vergoedingsregeling van de lidstaat van aansluiting, voor het stelsel van ziektekostenverzekering van die lidstaat per definitie geen bijkomende financiële belasting meebr[acht] vergeleken met de vergoeding die had moeten worden betaald in geval van ziekenhuisopname in deze lidstaat”(27), en derhalve evenmin een aanzienlijke invloed op de financiering van het Belgische socialezekerheidsstelsel zou hebben. Het Hof concludeerde dat „artikel 59 EG-Verdrag […] aldus [moet] worden uitgelegd, dat wanneer de vergoeding van de kosten van ziekenhuisverzorging in een lidstaat van verblijf, zoals die voortvloeit uit de toepassing van de in die lidstaat geldende regels, lager is dan de vergoeding waarop de betrokkene bij toepassing van de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting recht zou hebben gehad in geval van ziekenhuisverzorging in laatstbedoelde lidstaat, het bevoegde orgaan de sociaalverzekerde een aanvullende vergoeding ten belope van dat verschil moet betalen”.(28)
40. Het Hof heeft hetgeen het in de arresten Kohll en Smits en Peerbooms heeft verklaard herhaald in het arrest Müller-Fauré en Van Riet(29), waarin eveneens het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekering aan de orde was. In de zaak die tot de uitspraak van dit arrest heeft geleid had mevrouw Müller-Fauré tijdens een vakantie in Duitsland een tandheelkundige behandeling ondergaan, geheel buiten het ziekenhuis. Na terugkeer van vakantie verzocht zij het ziekenfonds om de behandeling te vergoeden, maar dit werd geweigerd. Mevrouw Van Riet had verzocht om toestemming te verlenen om een artroscopie te laten verrichten in België. Die toestemming werd haar geweigerd op grond dat dezelfde ingreep kon plaatsvinden in een gecontracteerde structuur in Nederland. Inmiddels had Van Riet de ingreep laten verrichten, deels intra- en deels extramuraal. Vergoeding van de door haar gemaakte kosten werd geweigerd. Het Hof concludeerde dat het vereiste van voorafgaande toestemming als voorwaarde voor de vergoeding van kosten die in een andere lidstaat werden gemaakt voor ziekenhuisbehandelingen buiten gecontracteerde structuren verenigbaar was met de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag en verklaarde dat de toestemming wegens het ontbreken van medische noodzaak alleen kon worden geweigerd „wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling k[o]n worden verkregen”. Daarmee formuleerde het Hof het vereiste van een beoordeling van de betrokken feiten in het licht van de gezondheidstoestand van de betrokkene en de mate van spoedeisendheid van de behandeling die deze moet ondergaan.(30) Met betrekking tot de kosten in verband met ambulante behandelingen in het buitenland bevestigde het Hof hetgeen het reeds in het arrest Kohll had verklaard en verwierp het inzonderheid de bezwaren die de Nederlandse regering ontleende aan het fundamentele verschil tussen een vergoedingstelsel zoals het Luxemburgse stelsel dat in de zaak Kohll aan de orde was, en een stelsel als het Nederlandse, gebaseerd op verstrekkingen in natura.
41. In de zaak die heeft geleid tot het arrest Watts(31) rees de vraag of de door het Hof bevestigde beginselen van toepassing waren ingeval de kosten in verband met ziekenhuisbehandeling van de verzekerde in een andere lidstaat ten laste kwamen van een nationaal gezondheidsstelsel, zoals de National Health Service (NHS) van het Verenigd Koninkrijk, dat werd gefinancierd door de Staat en was gebaseerd op het beginsel van gratis verstrekkingen. Watts had krachtens artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 toestemming gevraagd voor een ingreep in het buitenland. Die toestemming werd geweigerd omdat de patiënt „tijdig” een gelijkwaardige behandeling kon ondergaan in een plaatselijk ziekenhuis. In de loop van de tegen die weigering aanhangig gemaakte procedure had Watts, wier gezondheidstoestand inmiddels achteruit was gegaan, zich op eigen kosten in Frankrijk laten opereren. Het Hof oordeelde dat artikel 49 EG in de gegeven omstandigheden toepasselijk was „ongeacht de wijze van functioneren van het nationale stelsel waaronder [de betrokkene viel] en waar vervolgens om vergoeding van deze verstrekkingen [werd] verzocht”.(32) Zich baserend op de uitspraken Smits en Peerbooms en Müller-Fauré en Van Riet verklaarde het Hof dat de betrokken wetgeving een beperking van het vrij verrichten van diensten vormde, ook al nam de NHS de kosten van de verstrekkingen van particuliere ziekenhuisstructuren in Engeland en in Wales niet voor haar rekening.(33) Het Hof transponeerde op deze omstandigheden hetgeen het in voormelde arresten reeds had verklaard met betrekking tot het in Nederland geldende stelsel van gecontracteerde instellingen en beklemtoonde dat met artikel 49 EG verenigbaar was een nationale maatregel die toestemming vereist voor ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat ten laste van de ziekteverzekering waarbij de patiënt is aangesloten.
2. Bezwaren van de Commissie
42. Het standpunt van de Commissie kan in het kort worden weergegeven als volgt.
43. Volgens de Spaanse wetgeving komen, behoudens uitzonderlijke gevallen waarin behoefte is aan „spoedeisende, directe en levensreddende zorg”, alleen ziekenhuisprestaties die worden verricht door bij het nationale gezondheidsstelsel aangesloten structuren ten laste van dat stelsel. Kosten die een bij het Spaanse stelsel aangesloten rechthebbende heeft gemaakt voor ziekenhuiszorg die uit medisch oogpunt noodzakelijk is en die plaatsvindt gedurende een tijdelijk verblijf in een andere lidstaat, in de zin van artikel 22, lid 1, sub a‑i, van verordening nr. 1408/71, komen dus niet in aanmerking voor vergoeding.
44. In die gevallen kan de niet-vergoeding, voorzover het bedrag aan ziekenhuiskosten dat volgens de wetgeving van een lidstaat wordt vergoed, lager is dan het door de Spaanse wetgeving gewaarborgde bedrag, personen die bij het Spaanse stelsel zijn aangesloten doen besluiten zich niet naar die andere lidstaat te begeven om er (bij voorbeeld als student of toerist) andere dan medische prestaties te ontvangen. Ook kan het gebeuren dat personen die zich reeds in een andere lidstaat bevinden, besluiten vervroegd terug te keren naar Spanje om voor gratis ziekenhuiszorg in aanmerking te komen. De Spaanse wetgeving heeft dus een beperkende werking, zowel voor de verrichting van diensten die aanvankelijk de reden waren voor de verplaatsing en het tijdelijke verblijf in een andere lidstaat als voor de latere verrichting van medische diensten in die staat.
45. Die beperkingen vinden geen rechtvaardiging, noch in de noodzaak een ernstige verstoring van het financiële evenwicht van het Spaanse socialezekerheidsstelsel te voorkomen, noch in het vereiste een doeltreffend en voor eenieder toegankelijk gezondheidsstelsel te handhaven.
46. De Commissie concludeert dat de Spaanse wetgeving op het gebied van de vergoeding van in een andere lidstaat gemaakte medische kosten wat de hierboven onderzochte gevallen betreft in strijd is met artikel 49 EG.
3. Verweer van het Koninkrijk Spanje
47. De verwerende regering betwist de aan het Koninkrijk Spanje verweten niet-nakoming in de eerste plaats met het betoog dat de nationale wetgeving strookt met de communautaire wetgeving op het gebied van de sociale zekerheid van migrerende werknemers en dat de Spaanse autoriteiten verordening nr. 1408/71 juist hebben toegepast, inzonderheid in het geval van Chollet.
48. In de tweede plaats betoogt deze regering, uitgaande van de volgens haar juiste verhouding tussen de regels van afgeleid recht op het gebied van de sociale zekerheid en de verdragsbepalingen op het gebied van het werknemersverkeer en het vrij verrichten van diensten, in hoofdzaak dat een inbreuk op artikel 49 EG in de situaties waarop artikel 22, lid 1, sub a‑i, betrekking heeft niet mogelijk is.
49. In de derde plaats geeft het Koninkrijk Spanje, ondersteund door diverse argumenten van de interveniërende lidstaten, te kennen dat de tegen haar wetgeving aangevoerde bezwaren ongegrond zijn. In de eerste plaats zijn de voorwaarden voor toepassing van artikel 49 EG haars inziens niet vervuld. Inzonderheid i) zijn de aan beperkingen onderworpen diensten niet nauwkeurig genoeg aangeduid; ii) is de door de Commissie aangevoerde beperking louter hypothetisch; iii) is de met het beroep aangevochten praktijk van de Spaanse autoriteiten niet discriminerend. In de tweede plaats zet de Spaanse regering uiteen dat aanvaarding van het standpunt van de Commissie vergaande gevolgen zou hebben voor de financiële stabiliteit van het nationale gezondheidsstelsel en aanzienlijke praktische problemen zou meebrengen.
4. Beoordeling
50. Alvorens het standpunt van de Commissie ten gronde te onderzoeken, moet kort worden stilgestaan bij de argumenten van de verwerende regering die zijn samengevat in de punten 47 en 48 supra, daar zij enkele vragen betreffende de toepassing en de uitlegging van verordening nr. 1408/71 aan de orde stellen die eerst moeten worden beantwoord.
a) De preliminaire vragen betreffende de toepassing en de uitlegging van verordening nr. 1408/71
i) Het belang van de beweerde verenigbaarheid van de Spaanse wetgeving met verordening nr. 1408/71
51. Zoals reeds is gebleken bij het onderzoek van de gegrondheid van het beroep, heeft dit laatste uitsluitend betrekking op schending van artikel 49 EG. De vraag of de bepalingen van verordening nr. 1408/71 in de Spaanse rechtsorde juist worden toegepast valt derhalve buiten het voorwerp van de onderhavige zaak. Het Hof hoeft zich dus niet over deze vraag uit te spreken en naar mijn oordeel dient het Hof, ondanks het verzoek van de Spaanse regering, er niet op in te gaan.
52. De verwerende lidstaat legt er de nadruk op dat haar wetgeving en administratieve praktijk volledig stroken met de communautaire wetgeving op het gebied van de sociale zekerheid, daar zij meent dat zulks op zich volstaat ten betoge dat de door de Commissie aangevoerde bezwaren ongegrond zijn.
53. Wat inzonderheid het geval van Chollet betreft merkt de verwerende lidstaat op dat de Spaanse autoriteiten nooit hebben ontkend dat deze laatste in de lidstaat waar hij tijdelijk verblijft recht heeft op de prestaties in natura in de zin van artikel 22, lid 1, sub i, van verordening nr. 1408/71 en dat die autoriteiten Chollet daartoe het E 111-formulier hebben verstrekt op basis waarvan hij in Frankrijk is opgenomen.
54. De Spaanse regering betwist daarentegen dat de Spaanse autoriteiten ingevolge die bepaling gehouden waren, Chollet het „ticket modérateur” te vergoeden. Zij wijst erop dat het Hof in de punten 36 en 37 van het reeds aangehaalde arrest Vanbraekel heeft verklaard dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71 niet beoogt, de vergoeding van de kosten van een behandeling in een andere lidstaat dan die van aansluiting volgens de tarieven van die lidstaat te regelen, en zich dus niet tegen een dergelijke vergoeding verzet noch een dergelijke vergoeding voorschrijft „wanneer de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting in die vergoeding voorziet”. In het Spaanse stelsel is in een dergelijke vergoeding niet voorzien. Daarom kan het Koninkrijk Spanje geen inbreuk worden verweten.
55. Ik moet zeggen dat ik het standpunt van de Spaanse regering niet helemaal begrijp. Aan de ene kant laat zij het voorwerp van het beroep, dat juist bestaat in het verzuim om in de Spaanse rechtsorde bepalingen op te nemen om in situaties als die van Chollet een aanvullende vergoeding te waarborgen, volledig buiten beschouwing, en aan de andere kant baseert zij zich op een bewust gedeeltelijke lezing van de rechtspraak van het Hof.
56. In de punten 36 en 37 van het in het verweerschrift aangehaalde arrest Vanbraekel heeft het Hof immers alleen willen bevestigen dat de regeling van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 neutraal is voor de mogelijkheid, personen die zijn aangesloten bij het socialezekerheidsstelsel van een lidstaat een recht toe te kennen op aanvullende vergoeding van in een andere lidstaat gemaakte medische kosten op basis van het tarief van de lidstaat van aansluiting, en niet tevens, zoals de Spaanse regering lijkt te menen, aan dat recht de voorwaarde willen koppelen dat die vergoeding uitdrukkelijk is geregeld in de wetgeving van die staat.
57. Bovendien laat de verwerende regering buiten beschouwing dat het Hof, na die neutraliteit – die overigens reeds was vastgesteld in de arresten Decker en Kohll(34) en bevestigd in diverse uitspraken na het arrest Vanabraekel – te hebben erkend, heeft verklaard dat de lidstaten ingevolge de verdragsbepalingen op het gebied van het vrij verrichten van diensten in bepaalde omstandigheden moesten verzekeren dat bij hun socialezekerheidsstelsel aangesloten rechthebbenden bovenbedoelde aanvullende vergoeding kregen.
58. Zoals blijkt uit de rechtspraak die in de punten 36 tot en met 41 is aangehaald, is de vergoeding van medische kosten die in een andere lidstaat dan die van aansluiting zijn gemaakt, derhalve onderworpen aan een soort binair systeem, waaronder de vergoeding van die kosten tegen het tarief volgens de wetgeving van de lidstaat waar de prestaties worden ontvangen, overeenkomstig artikel 22 van verordening nr. 1408/71, bestaat naast het in de rechtspraak verankerde, door de verdragsbepalingen inzake het vrij verrichten van diensten gewaarborgde recht op aanvullende vergoeding op basis van de tarieven die in de lidstaat van aansluiting gelden. In de lijn van deze constructie heeft het Hof meerdere malen verklaard dat de omstandigheid dat een lidstaat verordening nr. 1408/71 eerbiedigt, hem niet ontslaat van de verplichting, de bepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten in acht te nemen.(35)
59. In de onderhavige procedure verwijt de Commissie het Koninkrijk Spanje juist niet-nakoming van die bepalingen, ervan uitgaand dat de verplichting te voorzien in een aanvullende vergoeding op basis van de tarieven van de lidstaat van aansluiting in de zin van de hierboven aangehaalde rechtspraak eveneens op de lidstaten rust in de specifieke omstandigheden waarin het onderhavige beroep aanhangig is gemaakt. Tenzij men die rechtspraak radicaal opnieuw ter discussie zou willen stellen – een mogelijkheid die ook de verwerende regering niet, althans niet expliciet, in overweging lijkt te nemen – kan derhalve op basis van het verweer dat het Spaanse stelsel strookt met de bepalingen van verordening nr. 1408/71 niet worden uitgesloten dat Spanje zich schuldig heeft gemaakt aan de inbreuk die het voorwerp is van het beroep, noch worden betwist dat de inbreuk bestaat, en is dat verweer in hoofdzaak ongegrond.
60. Evenzo is irrelevant de door de verwerende regering aangevoerde omstandigheid dat de Spaanse autoriteiten het geval van Chollet correct hebben behandeld daar het bedrag van de kosten in verband met diens opname in Frankrijk, dat door het bevoegde orgaan aan het orgaan van de verblijfplaats is vergoed, hoger was dan de kosten van een overeenkomstige medische behandeling in Spanje.
61. Zoals de Commissie schriftelijk en ter terechtzitting meerdere malen heeft beklemtoond, was de klacht van Chollet slechts het begin van de niet-nakomingsprocedure die in haar geheel genomen tot voorwerp heeft het stelsel van vergoeding van ziekenhuiskosten die bij het Spaanse nationale gezondheidsstelsel aangesloten rechthebbenden in een andere lidstaat hebben gemaakt in de gevallen bedoeld in artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71.
ii) De uitlegging van artikel 36 van verordening nr. 1408/71
62. Volgens de verwerende regering is de niet-vergoeding van de door Chollet in Frankrijk gemaakte kosten niet terug te voeren op een leemte in de Spaanse wetgeving, maar veeleer op schending van artikel 36 van verordening nr. 1408/71 door de Franse instelling die de betrokken prestaties heeft verricht. Deze laatste heeft het bevoegde Spaanse orgaan immers niet alle kosten in verband met de opname van Chollet in rekening gebracht, zoals de onderhavige bepaling verlangt, maar een deel van die kosten in de vorm van het zogenoemde „ticket modérateur” door Chollet laten betalen.
63. Het ligt volgens mij voor de hand dat het standpunt van de Spaanse regering op een onjuiste uitlegging van artikel 36 van verordening nr. 1408/71 berust.
64. Dit artikel bepaalt weliswaar dat de „door het orgaan van een lidstaat voor rekening van het orgaan van een andere lidstaat verleende verstrekkingen […] onderling volledig [worden] vergoed”(36), maar het moet voor wat de onderhavige problematiek betreft worden gelezen in samenhang met artikel 22, lid 1, sub i, van de verordening, op grond waarvan die verstrekkingen „door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof [de rechthebbende] bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten”.(37)
65. De organen van de woon- of verblijfplaats die verstrekkingen moeten verlenen aan een bij het stelsel van een andere lidstaat aangesloten werknemer in de gevallen bedoeld in artikel 22, lid 1, van de verordening, passen daarbij derhalve hun eigen voorschriften toe. Op basis van die voorschriften zullen het type verstrekking, de wijze van verlening – met uitzondering van het tijdvak(38) – en het vergoedingsniveau worden bepaald. Hieruit volgt dat wanneer de wetgeving van het orgaan dat de verstrekkingen verleent, zoals het Franse orgaan in het geval van de ziekenhuisopname van Chollet, bepaalt dat een percentage van de kosten van de verstrekkingen voor rekening komt van de ontvanger daarvan, die wetgeving ook zal gelden voor ontvangers die in een andere lidstaat verzekerd zijn. Bedoeld percentage zal dus niet in rekening worden gebracht van het bevoegde orgaan, omdat het niet begrepen is in de kosten die ten laste komen van het orgaan dat de verstrekkingen verleent. Met andere woorden, waar artikel 36 van verordening nr. 1408/71 bepaalt dat de in artikel 22 bedoelde verstrekkingen volledig
worden vergoed, doelt het enkel op de kosten die het orgaan dat de verstrekkingen verleent daadwerkelijk op zich neemt.(39)
66. Om de hierboven uiteengezette redenen sluit het door de verwerende regering aangevoerde argument dus niet uit dat het Koninkrijk Spanje zich schuldig maakt aan de in het beroep aan de orde gestelde niet-nakoming.
iii) De verhouding tussen verordening nr. 1408/71 en de Verdragsbepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten
67. Tot slot betoogt de verwerende regering, op dit punt ondersteund door de Belgische en de Deense regering, dat de regelgeving op het gebied van de sociale zekerheid van migrerende werknemers die is vastgesteld op basis van de Verdragsbepalingen betreffende het vrije verkeer van werknemers moet worden gezien als speciale regelgeving, die het op verstrekkingen in de gezondheidszorg toepasselijke stelsel preciseert zonder afbreuk te doen aan de soevereiniteit van de lidstaten voor de organisatie en de werking van hun gezondheids- en socialezekerheidsstelsels. In de lijn van deze redenering is het Koninkrijk Spanje principieel tegen een uitstrekking van artikel 49 EG tot de verstrekking van diensten in de gezondheidssector, die reeds door verordening nr. 1408/71 worden geregeld. Naar zijn oordeel zou die inwerking in de eerste plaats aan de Verdragsbepalingen betreffende het vrije verkeer van diensten een ongerechtvaardigde voorrang verlenen boven die betreffende het vrije verkeer van werknemers in de sector van de sociale zekerheid (verwezen wordt naar artikel 42 EG), en in de tweede plaats in de weg staan aan de totstandkoming van een betere coördinatie in de betrokken sector. Dienaangaande brengt de Spaanse regering in herinnering dat richtlijn 2006/123/EG van het Europees Parlement en de Raad van 12 december 2006 betreffende diensten op de interne markt(40) (hierna: „dienstenrichtlijn”), diensten op het gebied van de gezondheidszorg uitdrukkelijk van de werkingssfeer ervan uitsluit(41) en in punt 23 van de considerans preciseert dat de kwestie van de terugbetaling van de kosten van gezondheidszorg die wordt verstrekt in een andere lidstaat dan de woonstaat van de ontvanger van de zorg, in een ander communautair rechtsinstrument moet worden behandeld. Voorts wijst zij erop dat het voorstel voor een richtlijn van het Europees Parlement en de Raad betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (hierna: „voorstel richtlijn patiëntenrechten”)(42), dat de wetgevingen op het betrokken gebied nader tot elkaar moet brengen, niet derogeert aan het stelsel van artikel 22 van verordening nr. 1408/71.
68. Het hierboven uiteengezette betoog van de Spaanse regering, waarmee deze weliswaar niet openlijk de met het arrest Kohll ingezette rechtspraak ter discussie stelt, maar alleen de eventuele uitstrekking ervan tot de thans aan de orde zijnde feiten betwist, lijkt evenmin af te doen aan hetgeen het Hof heeft bevestigd en meerdere malen heeft herhaald.
69. Het is stellig juist dat, zoals de Spaanse regering beklemtoont, het Hof herhaaldelijk heeft verklaard(43) dat het gemeenschapsrecht niet afdoet aan de bevoegdheid van de lidstaten om hun socialezekerheidsstelsels in te richten en dat het derhalve bij gebreke van harmonisatie op gemeenschapsniveau – en nu verordening nr. 1408/71 uitsluitend strekt tot coördinatie – een aangelegenheid van de wetgeving van iedere lidstaat is, de voorwaarden voor aansluiting bij een stelsel van sociale zekerheid(44) en de voorwaarden waaraan het recht op verstrekkingen is onderworpen(45) te bepalen. Het Hof heeft echter ook gepreciseerd dat de lidstaten in de uitoefening van die bevoegdheid wel het gemeenschapsrecht, inzonderheid de bepalingen betreffende het vrije verkeer, dienen te eerbiedigen.(46)
70. Bovendien heeft het Hof herhaaldelijk de aandacht gevestigd op de verscheidenheid van de doelstellingen van de gemeenschapswetgeving op het gebied van de sociale zekerheid van migrerende werknemers aan de ene kant en van de Verdragsbepalingen inzake het vrij verrichten van diensten aan de andere kant, en op de verscheidenheid van de instrumenten waarmee die doelstellingen op de respectieve gebieden moeten worden bereikt. Zo heeft het meerdere malen verklaard dat de bepalingen van verordening nr. 1408/71 het werknemersverkeer binnen de Gemeenschap dienen te versoepelen door werknemers wat betreft de vergoeding van medische kosten die zij in een andere lidstaat dan die van aansluiting maken, dezelfde behandeling te waarborgen als de rechthebbenden op het socialezekerheidsstelsel van die lidstaat. De Verdragsbepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten strekken er daarentegen toe, de belemmeringen voor het grensoverschrijdend verrichten van diensten weg te nemen door verzekerden die een medische behandeling in een andere lidstaat willen ondergaan, onder bepaalde voorwaarden het recht te verlenen, hetzelfde dekkingsniveau te verkrijgen als zij zouden hebben genoten indien zij dezelfde behandeling in hun staat van aansluiting hadden ondergaan. Zoals ik hierboven reeds heb beklemtoond, gaat het hier dus om twee autonome stelsels die naast elkaar bestaan en die ertoe bijdragen, te bepalen welke regeling van toepassing is op de vergoeding van gezondheidskosten die in een andere lidstaat dan die van aansluiting zijn gemaakt.
71. De scheidingslijn tussen de twee stelsels van normen lijkt door de gemeenschapsrechter te zijn verzwakt. Zo is in verordening nr. 883/2004, die in de plaats moet komen van verordening nr. 1408/71, naast het stelsel van vergoeding van medische kosten die in een andere lidstaat dan die van aansluiting zijn gemaakt, waarin in artikel 22 van verordening nr. 1408/71 reeds is voorzien, de vergoeding op basis van de door het bevoegde orgaan gehanteerde tarieven geregeld, waardoor deze kwestie van het domein der bepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten, waaraan zij haar jurisprudentiële herkomst aan ontleent, is verplaatst naar dat van het vrije verkeer van werknemers.
72. Die gang van zaken, die in de lijn ligt van de ruime draagwijdte van verordening nr. 1408/71, doet echter niet af aan de tussen het Hof op de voorgrond gestelde verhouding van autonomie en complementariteit tussen dat instrument en de Verdragsbepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten. Die conclusie wordt naar mijn oordeel niet tegengesproken, maar veeleer bevestigd door het voorstel voor een richtlijn over de patiëntenrechten, dat regels invoert die een coördinatie tussen de twee stelsels mogelijk moeten maken.
73. Gelet op het voorgaande bestaan er op grond van de door de Spaanse regering aangevoerde argumenten geen principiële bezwaren tegen, dat de rechtspraak op het gebied van de aanvullende vergoeding wordt toegepast op de feiten die worden omvat door artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71, zoals door de Commissie uiteengezet in haar verzoekschrift.
b) Schending van artikel 49 EG door Spanje
i) Toepasselijkheid van de bepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten
74. Om te beginnen moet worden onderzocht of met betrekking tot de feiten die de Commissie in haar verzoekschrift op het oog heeft, is voldaan aan de voorwaarden voor toepassing van artikel 49 EG.
75. Dienaangaande heb ik reeds opgemerkt dat noch de omstandigheid dat die feiten door verordening nr. 1408/71 worden beheerst, noch de omstandigheid dat de bevoegde autoriteiten van de verwerende lidstaat bij hun optreden deze verordening in acht nemen, eraan in de weg staat dat de Verdragsbepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten worden toegepast.
76. Bovendien blijkt uit de hierboven in de punten 36 tot en met 41 geciteerde rechtspraak dat tegen betaling verleende medische verrichtingen onder de bepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten vallen(47), zonder dat onderscheid hoeft te worden gemaakt al naar gelang de betrokken verstrekkingen al dan niet in een ziekenhuis worden verleend.(48) Bovendien heeft het Hof zoals gezegd reeds bevestigd, inzonderheid in de arresten Müller-Fauré en van Riet(49) en Watts(50), dat een medische verstrekking niet de hoedanigheid van dienstverrichting in de zin van artikel 49 EG verliest doordat de patiënt, na de buitenlandse verstrekker te hebben betaald voor de ontvangen zorg, vervolgens vergoeding van de door hem gemaakte kosten aanvraagt bij een nationaal verzekeringsorgaan zoals het Spaanse. Zoals in punt 90 van het reeds aangehaalde arrest Watts is uiteengezet, is artikel 49 EG van toepassing op de situatie van een patiënt die in een andere lidstaat dan zijn woonstaat tegen betaling medische verstrekkingen in een ziekenhuis ontvangt, ongeacht de wijze van functioneren van het nationale stelsel waaronder die persoon valt.
77. De verwerende regering en de interveniërende staten hebben terecht opgemerkt dat het Hof zich tot op heden heeft uitgesproken in het kader van situaties waarin de gezondheidszorg waarvoor vergoeding werd aangevraagd, was gepland(51), terwijl de Commissie het Hof in de onderhavige zaak vraagt, dezelfde beginselen eveneens toe te passen op het geval waarin de noodzaak zich aan medische behandeling te onderwerpen ontstaat wanneer de patiënt reeds aanwezig is op het grondgebied van de staat waar de behandeling plaatsvindt.
78. Ik geloof echter niet dat de verschillen tussen de diverse situaties van invloed zijn op de toepasselijkheid van artikel 49 EG. De omstandigheid dat de rechthebbende zich naar de lidstaat waar de zorg is verstrekt heeft begeven om andere redenen dan voor het ondergaan van een medische behandeling aldaar, is mijns inziens niet doorslaggevend, mede in aanmerking genomen dat de Commissie in haar verzoekschrift evenzo een beweerde beperking van de verrichting van andere diensten dan op gezondheidsgebied aanvoert. Bovendien bevestigt het Hof in de door de Commissie bedoelde uitspraken, inzonderheid de reeds aangehaalde arresten Vanbraekel en Watts, in algemene bewoordingen, onafhankelijk van de feitelijke context waarin het zich uitspreekt, dat de Verdragsbepalingen betreffende het vrij verrichten van diensten van toepassing zijn „op de situatie van een patiënt […] die in een andere lidstaat dan [zijn] woonstaat tegen betaling medische verstrekkingen in een ziekenhuis ontvangt”.(52)
79. Thans zal ik dus onderzoeken of, zoals de Commissie in haar verzoekschrift betoogt, de wetgeving waarop het beroep betrekking heeft beperkende gevolgen heeft die ingevolge artikel 49 EG verboden zijn.
ii) Het bestaan van een beperking
80. De Commissie betoogt dat de Spaanse wetgeving personen die bij het nationale gezondheidsstelsel zijn aangesloten en die gedurende een tijdelijk verblijf in een andere lidstaat in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, zal doen besluiten vervroegd naar Spanje terug te keren om zich te laten behandelen indien het niveau waarop de kosten in de lidstaat van verblijf worden vergoed, lager is dan de vergoeding volgens het Spaanse stelsel. In die gevallen is er sprake van een belemmering van het vrij verrichten van medische diensten in ziekenhuizen en van de diensten die de reden waren voor verplaatsing naar een andere lidstaat dan die van aansluiting. Bovendien, aldus nog steeds de Commissie, ontmoedigt de Spaanse wetgeving personen die bij het nationale gezondheidsstelsel zijn aangesloten, inzonderheid ouderen of personen die reeds bestaande of chronische ziekten hebben, zich naar een lidstaat te begeven waar de kosten van gezondheidszorg ten dele ten laste komen van de patiënt, met als gevolg dat de gebruikmaking van andere dan medische diensten wordt beperkt.
81. De Spaanse regering betoogt dat niet duidelijk is welke dienstverrichtingen beperkingen ondervinden en dat de beperking louter hypothetisch is. Zij legt statistische gegevens over waaruit zou blijken dat de verplaatsingen van toeristen vanuit Spanje naar andere lidstaten, inzonderheid naar Frankrijk, voortdurend toenemen en niet worden afgeremd door het Spaanse stelsel van vergoeding van in het buitenland gemaakte medische kosten. Gelijksoortige gegevens zijn overgelegd door de Belgische regering voor wat betreft de verplaatsing van Spaanse toeristen naar België.
82. Wat de waarde van die gegevens ook moge zijn, ook mij lijkt het dat de hypothese waarop de Commissie zich baseert – te weten dat het betrokken stelsel de gebruikmaking van andere dan medische diensten beperkt doordat personen die bij het Spaanse gezondheidsstelsel zijn aangesloten ervan zullen afzien zich te verplaatsen naar een lidstaat waar de kosten van medische verstrekkingen ten dele ten laste komen van de patiënt – op loutere veronderstellingen berust. Het enige geval waarin naar mijn oordeel het standpunt van de Commissie eventueel bevestigd zou kunnen worden is dat van personen die een chronische ziekte hebben en die zich noodzakelijkerwijs aan een medische behandeling (bij voorbeeld dialyse) moeten onderwerpen tijdens hun verblijf in het buitenland. In alle andere gevallen, ook wanneer het gaat om personen met een verhoogd risico, zoals ouderen, zwangere vrouwen, personen met bestaande aandoeningen, wettigt de loutere kans dat een medische behandeling noodzakelijk zal zijn, ongeacht de mate van waarschijnlijkheid daarvan, niet de veronderstelling dat de in de lidstaat van aansluiting geldende regeling voor de vergoeding van medische kosten in het buitenland daadwerkelijk van invloed is op de beslissing, zich naar een andere lidstaat te begeven om daar andere diensten dan diensten op het gebied van de gezondheidszorg te ontvangen.
83. Een andere conclusie dringt zich mijns inziens evenwel op bij onderzoek van de eventuele beperkende gevolgen van de Spaanse wetgeving voor de verrichting van medische diensten.
84. Volgens vaste rechtspraak gebiedt artikel 49 EG de afschaffing van iedere beperking, ook wanneer deze zonder onderscheid geldt voor binnenlandse dienstverrichters en dienstverrichters uit andere lidstaten, die de werkzaamheden van de dienstverrichter die in een andere lidstaat is gevestigd en daar rechtmatig soortgelijke diensten verricht verbiedt, belemmert of minder aantrekkelijk maakt.(53) Bovendien is het vaste rechtspraak dat het vrij verrichten van diensten mede de vrijheid van de ontvanger van de diensten omvat om zich naar een andere lidstaat te begeven om die diensten te ontvangen.(54)
85. De persoon die bij het Spaanse gezondheidsstelsel is aangesloten en die tijdens een tijdelijk verblijf in een andere lidstaat een medische behandeling in een ziekenhuis moet ondergaan die niet levensreddend is(55), kan zich geplaatst zien voor de keuze, in de lidstaat van verblijf een behandeling te ondergaan of voor behandeling terug te keren naar Spanje. Het is stellig juist dat, zoals de verwerende regering en de Belgische en de Deense regering hebben opgemerkt, de factoren die een dergelijke keuze beïnvloeden zeer gevarieerd kunnen zijn en de betrokkene zowel kunnen doen besluiten in de lidstaat van verblijf te blijven (te denken valt aan reiskosten, de duur van de reis, de ernst van de ziekte) als hem ertoe kunnen brengen terug te keren naar de lidstaat van aansluiting (bij voorbeeld e en groter vertrouwen in het gezondheidssysteem, taalkundige factoren, de nabijheid van familie). Naar mijn oordeel kan echter moeilijk worden ontkend dat tot die factoren ook behoort het niveau van dekking van de ziekenhuiskosten. Wanneer die dekking beter is in de lidstaat van aansluiting, zal de omstandigheid dat deze laatste vergoeding tegen de op basis van zijn eigen wetgeving toegepaste tarieven uitsluit in geval van in het buitenland verstrekte zorg, het ongetwijfeld „minder aantrekkelijk” maken om te opteren voor zorgverstrekking in de verblijfstaat.
86. Aan de andere kant heeft het Hof in de hierboven vermelde procedures reeds verduidelijkt dat de wetgeving van een lidstaat die bij het nationale socialezekerheidsstelsel aangesloten personen weliswaar niet belet medische behandelingen in een andere lidstaat te ondergaan, maar voor de kosten van die behandelingen geen even hoge vergoeding waarborgt als voor behandelingen in de staat van aansluiting, de verdragsbepalingen inzake het vrij verrichten van diensten schendt. De omstandigheid dat de betrokken uitspraken betrekking hebben op situaties waarin de behandelingen in het buitenland waarvoor vergoeding werd gevraagd, waren gepland, terwijl het in casu gaat om gevallen waarin de noodzaak van medische verstrekkingen ontstaat wanneer de patiënt reeds op het grondgebied van een andere lidstaat dan die van aansluiting verblijft, lijkt mij niet doorslaggevend.
87. Een nationale maatregel kan immers ook een beperkende werking hebben wanneer zij niet tot gevolg heeft dat een persoon ervan afziet zich naar een andere lidstaat te begeven om er gebruik te maken van een dienst, maar veeleer ertoe leidt dat die persoon zijn verblijf in die lidstaat voor dat doel niet verlengt en hem doet besluiten vervroegd terug te keren naar zijn staat van aansluiting om aldaar een gelijksoortige dienst als in de verblijfstaat te ontvangen. In al deze gevallen heeft die maatregel immers tot gevolg dat de verrichting van diensten in de woonstaat wordt bevoordeeld ten nadele van die in de verblijfstaat.
88. Zoals de Commissie bovendien heeft beklemtoond, heeft het Hof zich in voormelde arresten in algemene bewoordingen uitgesproken. In de zaak Vanbraekel bijvoorbeeld heeft het Hof verklaard dat „het geen twijfel [lijdt], dat de omstandigheid dat een sociaalverzekerde een minder gunstige dekking geniet wanneer hij in een ziekenhuis in een andere lidstaat een behandeling ondergaat dan wanneer hij dezelfde behandeling in de lidstaat van aansluiting ondergaat, hem kan afschrikken, zo niet beletten, om zich tot medische hulpverleners in een andere lidstaat te wenden, en zowel voor die verzekerde als voor de hulpverleners een belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt”.(56) In de door het Hof gebruikte formulering is de draagwijdte van dit beginsel duidelijk ruimer dan de feitelijke context waarin het zich situeert. Naar mijn oordeel is dan ook ongegrond het argument van de Spaanse regering, op dit punt ondersteund door de Belgische regering, dat de rechtspraak waarop het beroep van de Commissie is gebaseerd in casu irrelevant is omdat zij betrekking heeft op „pathologische” gevallen waarin het Hof artikel 49 EG heeft toegepast om de gevolgen van schending door de betrokken staten van verordening nr. 1408/71 op te heffen.
89. Gelet op het voorgaande is naar mijn oordeel aangetoond dat de litigieuze Spaanse voorschriften restrictieve gevolgen hebben. Thans moet nog worden onderzocht of voor die voorschriften een objectieve rechtvaardiging bestaat.
iii) Rechtvaardigingen voor de beperking
90. De verwerende regering, ondersteund door de Belgische regering, merkt allereerst op dat aanvaarding van het standpunt van de Commissie zwaarwegende financiële gevolgen zou hebben voor het nationale gezondheidsstelsel.
91. Dienaangaande zij in herinnering gebracht dat volgens de rechtspraak van het Hof niet kan worden uitgesloten dat een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen belang vormt, waardoor een belemmering van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn.(57) Met betrekking tot de aanvullende vergoeding die verschuldigd is in geval van geplande ziekenhuisopname in een andere lidstaat dan die van aansluiting heeft het Hof evenwel verklaard dat „aangezien voor het overige een dergelijke […] vergoeding, die afhangt van de vergoedingsregeling van de lidstaat van aansluiting, voor het stelsel van ziektekostenverzekering van die lidstaat per definitie geen bijkomende financiële belasting meebrengt vergeleken met de vergoeding die had moeten worden betaald in geval van ziekenhuisopname in deze lidstaat, [niet] kan […] worden betoogd, dat wanneer dat stelsel van ziektekostenverzekering met die aanvullende vergoeding wordt belast, zulks een aanzienlijke invloed op de financiering van het socialezekerheidsstelsel zou hebben”.(58)
92. De persoon die is aangesloten bij een nationaal stelsel waaronder gezondheidszorg in beginsel gratis is, heeft niet in elke situatie recht op volledige vergoeding van zijn kosten in geval van medische verstrekkingen in het buitenland, maar alleen op vergoeding ter hoogte van het verschil tussen de kosten van de behandeling die het orgaan van de verblijfstaat op zich neemt en de kosten van dezelfde behandeling in de staat van inschrijving, voorzover dat verschil volgens de regeling van de verblijfstaat te zijnen laste komt. Anders dan de Belgische regering betoogt, is het dus niet zo dat de nationale stelsels waaronder verstrekkingen gratis zijn moeten opkomen voor de kosten die op basis van de wetgeving van andere lidstaten ten laste komen van de patiënt (zoals bijvoorbeeld in Frankrijk het „ticket modérateur”), aangezien de lidstaat van aansluiting hoe dan ook niet meer hoeft te vergoeden dan het bedrag dat in geval van opname op nationaal grondgebied ten laste zou zijn gekomen van zijn eigen instellingen, ook in aanmerking genomen hetgeen deze laatste verschuldigd zijn uit hoofde van artikel 36 van verordening nr. 1408/71.
93. Bijgevolg vormt het door de Spaanse regering aangevoerde risico van financiële gevolgen voor het nationale gezondheidsstelsel op zich geen rechtvaardiging om stelselmatig bovenbedoelde aanvullende vergoeding te weigeren in de gevallen van artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71, zoals zulks, behoudens beperkte uitzonderingen, voortvloeit uit de aan de orde zijnde Spaanse wetgeving. Een rechtvaardiging ligt evenmin besloten in de door enkele regeringen geschetste moeilijkheden, een raming te maken van de kosten van de verstrekkingen in de staten met een nationaal gezondheidsstelsel of een contractenstelsel, waarin die verrichtingen in beginsel gratis zijn, en ze te vergelijken met de tarieven in op een andere grondslag gebaseerde nationale stelsels. De inwerkingstelling van het vergoedingmechanisme van artikel 36 van verordening nr. 1408/71 en artikel 34 van verordening nr. 574/72 stelt de lidstaten immers in wezen voor dezelfde moeilijkheden.
94. Het Hof heeft voorts erkend dat de doelstelling, een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden, onder de in artikel 46 EG voorziene afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen, voorzover deze doelstelling bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming.(59) Het Hof heeft voorts gepreciseerd dat de lidstaten op grond van artikel 46 EG het vrij verrichten van diensten door artsen en ziekenhuizen mogen beperken, voorzover de instandhouding van een bepaalde verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op nationaal grondgebied essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking.(60) Wat medische diensten in een ziekenhuis betreft, heeft het Hof overwogen dat het aantal infrastructuren voor ziekenhuizen, de geografische spreiding, de inrichting en de uitrusting ervan, of zelfs de aard van de medische diensten die zij kunnen aanbieden, moeten kunnen worden gepland en dat bij die planning in het algemeen diverse overwegingen een rol spelen. In de eerste plaats beoogt deze planning dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. In de tweede plaats berust zij op het streven, de kosten te beheersen en verspilling van financiële en technische middelen en personeel zo veel mogelijk te vermijden. Vanuit die twee perspectieven lijkt, aldus het Hof, het vereiste op grond waarvan verzorging in een ziekenhuis in een andere lidstaat slechts door het nationale stelsel wordt vergoed indien daarvoor voorafgaande toestemming is verleend, zowel een noodzakelijke als een redelijke maatregel.(61)
95. Met diverse argumenten doen de interveniërende lidstaten en de verwerende regering een beroep op het gevaar voor „medisch toerisme”. Zij betogen dat indien de rechtspraak van het Hof op het gebied van de aanvullende vergoeding wordt uitgestrekt tot andere situaties dan geplande zorg, degene die ziekenhuiszorg wenst te ontvangen in een andere lidstaat dan die van inschrijving of aansluiting zich aan de verplichting voorafgaande toestemming van de bevoegde autoriteiten te vragen kan onttrekken zonder de financiële dekking van zijn ziektekostenverzekering te verliezen.
96. Dienaangaande merk ik om te beginnen op dat de feiten die de Commissie met haar beroep voor ogen heeft zijn omschreven in artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71, op grond waarvan er een medische noodzaak moet zijn en de patiënt zich op het moment waarop die noodzaak ontstaat op het grondgebied van een andere lidstaat dan die van inschrijving moet bevinden. Doordat deze vereisten gelden, zal de lidstaat van inschrijving of aansluiting slechts in een beperkt aantal gevallen eventueel gehouden zijn, op basis van zijn eigen tarieven de kosten te vergoeden die een bij zijn stelsel aangesloten rechthebbende voor ziekenhuiszorg in een andere lidstaat heeft gemaakt.
97. Bovendien, en vooral, kan worden gedacht aan minder restrictieve maatregelen dan stelselmatige weigering van vergoeding (behalve in situaties van levensreddende zorg) zoals die in hoofdzaak voortvloeit uit de toepassing van de Spaanse wetgeving. Vergoeding op basis van de tarieven van de lidstaat van aansluiting zou bijvoorbeeld afhankelijk kunnen worden gesteld van de overlegging van de documenten waaruit blijkt dat aan de voorwaarden van artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71 is voldaan en van de vaststelling dat geen sprake is van frauduleus gedrag ter omzeiling van de bepalingen inzake voorafgaande toestemming. Voor het overige zullen de eventuele administratieve moeilijkheden rond de invoering van een dergelijk controlestelsel, zowel voor degenen die om een dergelijke vergoeding willen verzoeken als voor de betrokken autoriteiten, anders dan de Deense en de Finse regering betogen, geen factor zijn waardoor de balans zal doorslaan ten gunste van een uitsluiting van het recht op de financiële dekking die het stelsel waarbij de patiënt is aangesloten waarborgt.
98. Evenmin moet worden uitgesloten dat, in de gevallen waarin de gezondheidstoestand van de betrokkenen zulks toelaat, deze laatste op grond van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting toch gehouden kan zijn voorafgaande toestemming te vragen, waarvan de afgifte pas geschiedt nadat is nagegaan of aan de voorwaarden van artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71 is voldaan.(62)
99. Zoals de Commissie opmerkt, kan tot slot het beroep op het mechanisme van administratieve samenwerking zoals voorzien in de artikelen 84 en 84 bis van verordening nr. 1408/71 de lidstaten behulpzaam zijn bij de eventuele verificaties overeenkomstig hun nationale regelgeving.
100. Gelet op bovenstaande overwegingen ben ik derhalve van oordeel dat de aan de orde zijnde beperkingen niet kunnen worden gerechtvaardigd op basis van de door de verwerende regering ingeroepen dwingende vereisten.
IV – Conclusie
101. Gelet op al het voorgaande geef ik het Hof in overweging:
– vast te stellen dat het Koninkrijk Spanje de krachtens artikel 49 EG op hem rustende verplichtingen niet is nagekomen, door de aangeslotenen bij het Spaanse nationale gezondheidsstelsel vergoeding te weigeren van de medische kosten die zij in een andere lidstaat hebben gemaakt in geval van een ziekenhuisbehandeling overeenkomstig artikel 22, lid 1, sub a‑i, van verordening (EEG) nr. 1408/71, indien het dekkingsniveau dat van toepassing is in de lidstaat waar die behandeling wordt verstrekt, lager is dan het niveau dat in de Spaanse wetgeving is voorzien;
– het Koninkrijk Spanje in de kosten te verwijzen.
(1) .
(2)
–	PB L 149, blz. 2.
(3)
–	Aangezien het beroep van de Commissie is gebaseerd op artikel 226 EG en de verwerende lidstaat schending van de bepalingen van het EG-Verdrag wordt verweten, is het rechtskader van het recht van de Unie waarop in de onderhavige conclusie wordt gedoeld, dat van vóór de inwerkingtreding van het Verdrag van Lissabon.
(4)
– Zoals bekend voorziet artikel 48 VWEU, dat 42 EG vervangt, in toepassing van de gewone wetgevingsprocedure.
(5)  –	Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (PB L 166, blz. 1), zal per 1 mei 2010, de datum van inwerkingtreding van verordening (EG) nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van eerstgenoemde verordening (PB L 284, blz. 1), in de plaats komen van verordening nr. 1408/71.
(6)
–	Artikel 81, sub a.
(7)
–	Artikel 81, sub c.
(8) –	Artikel 81, sub d.
(9)
– Ten tijde van de door de Commissie in de administratieve procedure in aanmerking genomen feiten was dat document het E 111-formulier, dat vervolgens bij besluit nr. 189 van de administratieve commissie van 18 juni 2003 (2003/751/EG, PB L 276, blz. 1) is vervangen door de Europese ziekteverzekeringskaart.
(10)
–	BOE nr. 102, blz. 15207.
(11)
–	BOE nr. 128, blz. 20567.
(12)
–	BOE.nr. 222, blz. 32650.
(13)
–	Real decreto nr. 1/1994 van 20 juni 1994 houdende goedkeuring van de algemene wet op de sociale zekerheid, BOE nr. 154, blz. 20685.
(14)
–	Spanje heeft twee akkoorden met Frankrijk overgelegd.
(15) –	Circulaire van 12 mei 1992. „Communautaire verordeningen inzake sociale zekerheid nrs. 1408/71 en 574/72. Toepassing van artikel 34 van verordening nr. 574/72. Vergoeding van medische kosten die een bij de Spaanse sociale zekerheid aangesloten rechthebbende tijdens verblijf in een andere lidstaat van de EG heeft gemaakt”.
(16)
–	Zie bij voorbeeld arrest van 11 augustus 1995, Commissie/Duitsland (C‑431/92, Jurispr. blz. I‑2189, punt 22).
(17)
–	Zie bij voorbeeld arrest van 9 juli 1970, Commissie/Frankrijk (26/69, Jurispr. blz. 565, punt 10).
(18)
–	Arrest van 28 april 1998, Kohll (C‑158/96, Jurispr. blz. I‑1931).
(19)
–	Arrest van 12 juli 2001, Smits en Peerbooms (C‑157/99, Jurispr. blz. I‑5473).
(20)
–	Punt 53. Verwezen werd naar de arresten van 31 januari 1984, Luisi en Carbone (286/82 en 26/83, Jurispr. blz. 377, punt 16), en 4 oktober 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland (C‑159/90, Jurispr. blz. I‑4685, punt 18), betreffende de verspreiding van informatie over klinieken voor vrijwillige zwangerschapsafbreking, en het reeds aangehaalde arrest Kohll, zie voetnoot 18, punten 29 en 51.
(21)
–	Punt 55.
(22)
–	Naar het oordeel van het Hof vormden de betalingen die de Nederlandse ziekenfondsen in het kader van het overeenkomstenstelsel verrichtten, een vergoeding voor de gecontracteerde ziekenhuizen, die een activiteit van economische aard verrichtten.
(23)
–	Punten 77‑80. Met betrekking tot de voorwaarden die de betrokken regeling stelde voor de verlening van die toestemming, te weten dat de voorgenomen behandeling werd beschouwd „als in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk” en vereist was voor de medische behandeling van de verzekerde, preciseerde het Hof met betrekking tot het eerste vereiste dat de toestemming niet kon worden geweigerd indien „de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende was beproefd en deugdelijk was bevonden”, en met betrekking tot het tweede dat de toestemming wegens het ontbreken van medische noodzaak slechts kon worden geweigerd „wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst had gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kon worden verkregen”.
(24)
–	Arrest van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a. (C‑368/98, Jurispr. blz. I‑5363).
(25)
–	Punt 34.
(26)
–	Punt 45.
(27)
–	Punt 52.
(28)
–	Punt 53 en dictum.
(29)
–	Arrest van 13 mei 2003, Müller-Fauré en van Riet (C‑385/99, Jurispr. blz. I‑4509).
(30)
–	Zie in die zin ook arrest van 23 oktober 2003, Inizan (C‑56/01, Jurispr. blz. I‑12403), en vooral arrest van 16 mei 2006, Watts (C‑372/04, Jurispr. blz. I‑4325, punten 60 e.v.), dat in het volgende punt uitgebreider zal worden behandeld.
(31)
–	Aangehaald in de voorgaande voetnoot.
(32)
–	Punt 90.
(33)
–	De vergoeding door de ziektekostenverzekering van de patiënt van kosten in verband met ziekenhuisbehandelingen in particuliere instellingen in het buitenland, in een situatie waarin dergelijke behandelingen volgens de wetgeving van de lidstaat van inschrijving niet worden vergoed indien zij worden ondergaan in particuliere structuren in die staat, is door het Hof behandeld in het arrest van 19 april 2007, Stamatelaki (C‑444/05, Jurispr. blz. I‑3185).
(34)
–	Arrest van 28 april 1998, Decker (C‑120/95, Jurispr. blz. I‑1831, punt 29), en arrest Kohll, aangehaald in voetnoot 18. Daarvoor had het Hof reeds aangegeven dat de bepalingen van verordening nr. 1408/71 niet in de weg staan aan een nationale wetgeving op grond waarvan bij het eigen socialezekerheidsstelsel aangesloten rechthebbenden ruimere bescherming genieten dan op grond van de verordening. Zie arresten van 10 januari 1980, Jordens-Vosters (69/79, Jurispr. blz. 75, punt 11), voor artikel 19 van de verordening, en 16 maart 1978, Pierik (117/77, Jurispr. blz. 825), voor artikel 22.
(35)
–	Zie arrest Kohll, aangehaald in voetnoot 18, punt 25.
(36)
–	Cursivering van mij.
(37)
–	Cursivering van mij.
(38)
–	Artikel 22, lid 1, sub i, bepaalt uitdrukkelijk dat het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend door de wettelijke regeling van de bevoegde staat wordt bepaald.
(39)
–	Deze uitlegging lijkt overigens door het Hof te zijn gevolgd in punt 55 van het reeds aangehaalde arrest Vanbraekel, waarin het heeft verklaard dat „reeds uit de bewoordingen van artikel 36 van verordening nr. 1408/71 volgt, dat de volledige vergoeding tussen organen onderling waarvan in deze bepaling sprake is, enkel betrekking heeft op de krachtens de bepalingen van titel III, hoofdstuk 1, van deze verordening door het orgaan van een lidstaat van verblijf voor rekening van het bevoegde orgaan verleende verstrekkingen. Bijgevolg heeft deze vergoeding […] slechts betrekking op de verstrekkingen die het orgaan van de lidstaat van verblijf vergoedt volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling en precies ten belope van de daarin bepaalde bedragen.” Cursivering van mij.
(40)
–	PB L 376, blz. 36.
(41)
–	Artikel 2, lid 2, sub f.
(42)
–	COM(2008) 414 def.
(43)
–	Arresten van 7 februari 1984, Duphar e.a. (238/82, Jurispr. blz. 523, punt 16); 17 februari 1993, Poucet en Pistre (C‑159/91 en C‑160/91, Jurispr. blz. I‑637, punt 6), en 17 juni 1997, Sodemare e.a. (C‑70/95, Jurispr. blz. I‑3395, punt 27).
(44)
–	Arresten van 12 juli 1979 Brunori (266/78, Jurispr. blz. 2705, punt 6); 24 april 1980, Coonan (110/79, Jurispr. blz. 1445, punt 12), en 4 oktober 1991, Paraschi (C‑349/87, Jurispr. blz. I‑4501, punt 15).
(45)
–	Arrest van 30 januari 1997, Stöber en Piosa Pereira (C‑4/95 en C‑5/95, Jurispr. blz. I‑511, punt 36).
(46)
–	Arrest Kohll, aangehaald in voetnoot 18, punten 19 en 20.
(47)
–	Zie onder meer arresten Society for the Protection of Unborn Children Ireland, aangehaald in voetnoot 20, punt 18, en Kohll, aangehaald in voetnoot 18, punt 29.
(48)
–	Arresten Vanbraekel, aangehaald in voetnoot 24, punt 41; Smits en Peerbooms, aangehaald in voetnoot 19, punt 53; Müller-Fauré en van Riet, aangehaald in voetnoot 29, punt 38, en Inizan, aangehaald in voetnoot 30, punt 16.
(49)
–	Punt 103.
(50)
–	Punt 89.
(51)
–	Die omstandigheid komt echter niet duidelijk naar voren in de zaken die hebben geleid tot de arresten Müller-Fauré, aangehaald in voetnoot 30, en Stamatelaki, aangehaald in voetnoot 33.
(52)
–	Zie arrest Watts, aangehaald in voetnoot 30, punt 90.
(53)
–	Arresten van 25 juli 1991, Säger (C‑76/90, Jurispr. blz. I‑4221, punt 12); 20 februari 2001, Analir e.a. (C‑205/99, Jurispr. blz. I‑1271, punt 21); 9 november 2006, Commissie/België (C‑433/04, Jurispr. blz. I‑10653, punt 28), en 11 januari 2007, ITC (C‑208/05, Jurispr. blz. I‑181, punt 55).
(54)
–	Arrest Luisi en Carbone, aangehaald in voetnoot 20.
(55)
–	In geval van levensreddende zorg worden volgens de Spaanse wetgeving alle kosten door het nationale gezondheidsstelsel vergoed.
(56)
–	Punt 45.
(57)
–	Arresten Kohll, aangehaald in voetnoot 18, punt 41; Smits en Peerbooms, aangehaald in voetnoot 19, punt 72, en Müller-Fauré en van Riet, aangehaald in voetnoot 29, punt 73.
(58)
–	Arresten Kohll, aangehaald in voetnoot 18, punt 42, en Vanbraekel, aangehaald in voetnoot 24, punt 52.
(59)
–	Arresten Kohll, aangehaald in voetnoot 18, punt 50; Smits en Peerbooms, aangehaald in voetnoot 19, punt 73, en Müller-Fauré en van Riet, aangehaald in voetnoot 29, punt 67.
(60)
–	Arresten Kohll, aangehaald in voetnoot 18, punt 51; Smits en Peerbooms, aangehaald in voetnoot 19, punt 74, en Müller-Fauré en van Riet, aangehaald in voetnoot 29, punt 67.
(61)
–	Punten 76-80 van het arrest Smits en Peerbooms.
(62)
–	In zaak C‑145/03, Keller, waarin het Hof uitspraak heeft gedaan bij arrest van 12 april 2005 (Jurispr. blz. I‑2529), had verzoekster in het hoofdgeding, bij wie tijdens een verblijf in Duitsland een tumor was ontdekt, van het Istituto Nacional de la Salud desgevraagd een E 112-formulier gekregen alvorens zich te laten opereren (de prejudiciële vraag had echter betrekking op de vergoeding op basis van de regeling van verordening nr. 1408/71 van de kosten in verband met ziekenhuisopname in een Zwitserse kliniek).