62016CC0125
FÖRSLAG TILL AVGÖRANDE AV GENERALADVOKAT
PAOLO MENGOZZI
föredraget den 1 juni 2017 (
1
)
Mål C‑125/16
Malta Dental Technologists Association,
John Salomone Reynaud
mot
Superintendent tas-Saħħa Pubblika,
Kunsill tal-Professjonijiet Kumplimentari għall-Mediċina
(begäran om förhandsavgörande från Prim’Awla tal-Qorti Ċivili (första avdelningen vid tvistemålsdomstolen, Malta))
”Begäran om förhandsavgörande – Erkännande av yrkeskvalifikationer – Reglererat yrke – Klinisk tandtekniker – Villkor för bedrivande av yrkesverksamhet – Skyldighet att utöva yrket under en tandläkares överinseende – Etableringsfrihet – Hinder – Motivering – Skydd för folkhälsan – Proportionalitetsprincipen”
Inledning
1.
Kliniska tandtekniker är experter på området för tandhjälpmedel, inbegripet tillverkning av tandproteser och löständer samt andra tillhörande tjänster som reparation och modifiering av tandproteser. I de medlemsstater som erkänner detta yrke (
2
) utövar kliniska tandtekniker sitt yrke självständigt och kan ha direkta kontakter med patienter.
2.
Under åren 2009–2012 ansökte minst tre kliniska tandtekniker om tillstånd att utöva sitt yrke på Malta. Dessa ansökningar avslogs, då Malta endast erkänner yrket tandtekniker som ett komplement till medicinska yrken (
3
) och inte yrket klinisk tandtekniker. De maltesiska myndigheterna föreslog följaktligen att de kliniska tandteknikerna skulle registreras som tandtekniker. Om de registrerades som sådana skulle de vara tvungna att utöva sitt yrke på samma villkor som tandtekniker, det vill säga under överinseende av en tandläkare, såsom föreskrivs i den nationella lagstiftningen. Då sökandena i det nationella målet, Malta Dental Technologists Association (maltesisk sammanslutning av tandtekniker) och John Salomone Reynaud, som är klinisk tandtekniker, ansåg att detta skulle strida mot medlemsstaternas skyldigheter enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer (
4
) och mot principen att etableringsfriheten innebär att alla yrkesutövare som utbildats i en medlemsstat har möjlighet att installera sig och bedriva sin yrkesverksamhet i de övriga medlemsstaterna i Europeiska unionen på de villkor som fastställts av utbildningsstaten, väckte de talan vid den hänskjutande domstolen och begärde att den skulle anmoda de maltesiska myndigheterna att registrera de kliniska tandteknikerna, vilka erkänns som sådana i andra medlemsstater i Europeiska unionen, och att de skulle tillåtas att utöva sitt yrke utan överinseende av en tandläkare.
3.
Det var under dessa förhållanden som Prim’Awla tal-Qorti Ċivili beslutade att förklara målet vilande och att, i ett beslut att begära förhandsavgörande som inkom till domstolens kansli den 29 februari 2016, ställa följande tolkningsfrågor till domstolen:
”1.
Är de maltesiska sjukvårdsmyndigheternas förbud mot eller vägran att erkänna yrket klinisk tandtekniker/protestekniker – varigenom, trots avsaknad av diskriminering i lagstiftningen, enskilda från andra medlemsstater som har gjort en ansökan i detta avseende i praktiken hindras från att etablera sig i sitt yrke på Malta – oförenligt med de principer och rättsliga bestämmelser som reglerar upprättandet av den inre marknaden, i synnerhet de som följer av artiklarna 49 FEUF, 52 FEUF och 56 FEUF, i en situation där det inte föreligger någon risk för folkhälsan?
2.
Ska [direktiv 2005/36] tillämpas på kliniska tandtekniker med hänsyn till den omständigheten att om en tandprotes visade sig vara felaktig, den enda följden skulle bli att det felaktiga tandhjälpmedlet behövde ändras eller bytas ut utan någon risk för patienten?
3.
Kan de maltesiska sjukvårdsmyndigheternas förbud, som ifrågasätts i förevarande mål, anses säkerställa målet att ha en hög nivå på skyddet för folkhälsan när varje felaktig tandprotes kan bytas ut utan någon risk för patienten?
4.
Innebär det sätt varpå [de maltesiska hälsovårdsmyndigheterna] tolkar och tillämpar [direktiv 2005/36] med avseende på kliniska tandtekniker som har ansökt om erkännande av samma maltesiska hälsovårdsmyndigheter, ett åsidosättande av proportionalitetsprincipen?”
Förfarandet vid domstolen
4.
Förevarande begäran om förhandsavgörande har blivit föremål för skriftliga yttranden från Malta Dental Technologists Association, Kunsill tal-Professjonijiet Kumplimentari ghall-Mediċina (Council for the Professions Complementary to Medicine), den maltesiska, den tjeckiska, den spanska, den italienska, den österrikiska och den polska regeringen samt Europeiska kommissionen.
5.
Vid förhandlingen den 2 mars 2017 yttrade sig sökandena i det nationella målet, den maltesiska och den spanska regeringen samt Europeiska kommissionen muntligt.
Bedömning
6.
De fyra tolkningsfrågor som hänskjutits till domstolen som jag har för avsikt att behandla tillsammans syftar till att det ska göras en bedömning av huruvida en situation är förenlig med unionsrätten där en mottagande medlemsstat föreslår att kliniska tandtekniker som utbildats i en annan medlemsstat ska registreras som tandtekniker – den enda yrke som erkänns i den mottagande medlemsstaten – och att de ska utöva tandteknikeryrket på de villkor som fastställts i den sistnämnda medlemsstaten.
7.
Bedömningens första etapp består i att avgöra vilken unionsrättslig norm som ska tillämpas. Sökandena i det nationella målet preciserade, som svar på en fråga från domstolen vid förhandlingen, att ansökan rörde kliniska tandteknikers frihet att etablera sig och utöva sitt yrke på Malta och att när ett yrke existerar i en medlemsstat bör inte endast detta yrke erkännas i de 27 övriga medlemsstaterna utan även villkoren för dess utövande i utbildningsstaten. Härigenom grundade nämnda sökanden tydligt sitt resonemang på de grundläggande friheterna och inte på direktiv 2005/36. Med hänsyn till ordalydelsen i den andra och den fjärde tolkningsfrågan finns det emellertid anledning att först ägna några resonemang åt detta direktiv.
Tillämpningen av direktiv 2005/36
– Ett reglerat yrke i den mottagande medlemsstaten?
8.
Direktiv 2005/36 ska tillämpas på ”alla de medborgare i en medlemsstat, inbegripet fria yrkesutövare, som vill utöva ett reglerat yrke, antingen som egen företagare eller anställd, i en annan medlemsstat än den där de har förvärvat sina yrkeskvalifikationer”. (
5
) Med reglerat yrke – som är ett unionsrättsligt begrepp (
6
) – avses ”en eller flera former av yrkesverksamhet där det genom lagar och andra författningar direkt eller indirekt krävs bestämda yrkeskvalifikationer för tillträde till eller utövande av verksamheten eller någon form av denna; i synnerhet skall användandet av en yrkestitel som genom bestämmelser i lagar och andra författningar enbart får användas av den som innehar en viss yrkeskvalifikation utgöra en form av utövande”. (
7
) Begreppet ”yrkeskvalifikationer”, i den mening som avses i direktivet, inbegriper inte alla kvalifikationer som intygas genom ett allmänt utbildningsbevis utan kvalifikationer i form av examensbevis från en utbildning som specifikt utformats för att förbereda innehavaren för ett visst yrke. (
8
)
9.
Genom direktiv 2005/36 har ett system införts som bygger på två slags erkännanden av kvalifikationer: dels ett automatiskt erkännande av reglerade yrken, vilkas minimikrav på utbildning har harmoniserats på unionsnivå (som exempelvis ”specialisttandläkare”, (
9
) oftast benämnda tandläkare) samt vissa andra reglerade yrken, dels ett ömsesidigt erkännande av kvalifikationer for övriga reglerade yrken, (
10
) det vill säga yrken för vilka utbildningskraven inte har harmoniserats, såsom är fallet för kliniska tandtekniker och tandtekniker.
10.
De handlingar i målet som förelagts domstolen innehåller inte någon tydlig anvisning som gör det möjligt att slutgiltigt avgöra huruvida tandteknikeryrket är reglerat på Malta. Det har nämligen inte styrkts att tillträdet till tandteknikeryrket villkoras av specifika yrkeskvalifikationer eller av ett examensbevis från en utbildning som specifikt utformats i syfte att förbereda studenterna inför utövandet av nämnda yrke. Säkert är däremot att yrket betraktas som ett komplement till medicinska yrken och att yrket klinisk tandtekniker inte existerar som sådant på Malta. Det handlar således inte om ett yrke som är reglerat både i utbildningsstaten och den mottagande staten. Ett villkor för tillämpning av direktiv 2005/36 fattas således.
11.
Det föreligger två möjligheter.
12.
Antingen är den omständigheten att kliniska tandtekniker kan utöva sitt yrke utan att övervakas av en tandläkare och i direkt kontakt med patienterna så till den grad betecknande för deras yrke att det ska betraktas som ett yrke som skiljer sig från tandteknikernas yrke. I så fall måste det slås fast att direktiv 2005/36 inte kan tillämpas och att medlemsstaterna enligt unionsrätten inte är skyldiga att erkänna yrken som de inte önskar erkänna.
13.
Eller om det anses, för det första, att tandteknikeryrket utgör ett ”reglerat yrke” på Malta i den mening som avses i direktiv 2005/36 och för det andra, att yrkena klinisk tandtekniker och tandtekniker betraktas som samma yrke, (
11
) fortfarande i den mening som avses i direktiv 2005/36, kvarstår dock att det som ställer till problem för de maltesiska myndigheterna inte är nivån på de kvalifikationer som krävs – eftersom det har föreslagits att kliniska tandtekniker ska registreras som tandtekniker – utan den omständigheten att tandteknikeryrket utövas i samarbete med en tandläkare. I detta avseende måste jag påpeka att direktiv 2005/36, tvärtemot vad sökandena i det nationella målet har påstått, inte syftar till att tillåta yrkesmän som utbildats i sin ursprungsstat att utöva sitt yrke i den mottagande medlemsstaten på de villkor som fastställs av deras utbildningsstat. Artikel 4.1 i direktiv 2005/36 anger tydligt att ”[d]en mottagande medlemsstatens erkännande av yrkeskvalifikationerna skall ge förmånstagaren möjlighet att på samma villkor som medborgarna i denna medlemsstat utöva det yrke som personen i fråga är behörig för i ursprungsmedlemsstaten”. (
12
) Att arbeta under en tandläkares överinseende måste betraktas som ett villkor för utövande av tandteknikeryrket på Malta. Den som avser att etablera sig på Malta som tandtekniker måste acceptera att arbeta i samarbete med en tandläkare. En motsatt uppfattning skulle vara detsamma som att tvinga en medlemsstat att kopiera villkoren för utövande av ett yrke från villkor som förefaller mer liberala och är vanligare i andra medlemsstater och på så sätt göra direktiv 2005/36 till ett instrument som tjänar till att kringgå villkoren för utövande av reglerade yrken som faktiskt inte har blivit föremål för harmonisering. (
13
) Enligt direktivet omfattas dessa villkor emellertid fortfarande av de mottagande medlemsstaternas behörighet under förutsättning att villkoren inte är diskriminerande, är objektivt motiverade och proportionerliga. (
14
)
– Frågan om partiellt tillträde till yrket specialisttandläkare
14.
I samband med de diskussioner som fördes vid domstolen väcktes frågan om kliniska tandtekniker eventuellt skulle kunna få partiellt tillträde till yrket ”specialisttandläkare”.
15.
Jag erinrar om att genom Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/55/EU av den 20 november 2013 om ändring av direktiv 2005/36 och förordning nr 1024/2012 om administrativt samarbete genom informationssystemet för den inre marknaden (
15
) infördes i direktiv 2005/36 en artikel 4f (
16
) som tillåter myndigheterna i den mottagande medlemsstaten att, från fall till fall, bevilja partiellt tillträde till en yrkesverksamhet när 1) yrkesutövaren är fullt kvalificerad att i ursprungsmedlemsstaten utöva den yrkesverksamhet för vilken partiellt tillträde söks i den mottagande medlemsstaten, 2) skillnaderna mellan en lagligen utövad yrkesverksamhet i ursprungsmedlemsstaten och det reglerade yrket i den mottagande medlemsstaten är så stora att tillämpning av kompensationsåtgärder skulle innebära att sökanden måste fullfölja hela det utbildningsprogram som föreskrivs i den mottagande medlemsstaten för att få tillträde till hela det reglerade yrket i den medlemsstaten, och 3) yrkesverksamheten objektivt kan särskiljas från andra verksamheter som ingår i det reglerade yrket i den mottagande medlemsstaten. Ett partiellt tillträde får emellertid nekas om detta motiveras av tvingande hänsyn till allmänintresset, om det är lämpligt för att säkerställa att det eftersträvade målet uppnås, och om det inte går utöver vad som är nödvändigt för att uppnå det målet. (
17
)
16.
Skulle man såsom kommissionen har hävdat, kunna överväga att låta kliniska tandtekniker dra nytta av denna mekanism med partiellt tillträde, eftersom kliniska tandteknikers verksamhet delvis motsvarar specialisttandläkares verksamhet? (
18
) Är det med andra ord tänkbart att låta kliniska tandtekniker få partiellt tillträde till tandläkaryrket?
17.
Jag är inte övertygad om detta, i och med att artikel 4f.6 i direktiv 2005/36, i ändrad lydelse enligt direktiv 2013/55, föreskriver följande: ”Denna artikel ska inte tillämpas på de yrkesutövare som omfattas av automatiskt erkännande av deras yrkeskvalifikationer enligt avdelning III kapitel II, III och IIIa”. Det är emellertid avdelning III kapitel III avsnitt 4 i direktiv 2005/36, i ändrad lydelse enligt direktiv 2013/55, som ägnas åt specialisttandläkare. Jag förstår således denna artikel så att det i fråga om specialisttandläkare endast kan föreligga tillträde fullt ut till verksamheten dels på grund av den harmonisering av utbildningsvillkoren som skett genom direktiv 2005/36, (
19
) dels på grund av det automatiska erkännande som följer härav och som dessa tandläkare åtnjuter enligt direktivet.
18.
Visserligen avser artikel 4f.6 i direktiv 2005/36, i ändrad lydelse enligt direktiv 2013/55, ”yrkesutövare” och inte yrken. Artikel 36 i direktiv 2005/36 låter emellertid förstå att specialisttandläkares yrkesverksamhet utgör ett undantag (
20
) och föreskriver att ”[u]tövande av yrkesverksamhet som tandläkare förutsätter innehav av något av de bevis på formella kvalifikationer som anges i punkt 5.3.2 i bilaga V”, (
21
) innan den definierar verksamheten som ”förebyggande, diagnos och behandling av anomalier och sjukdomar i tänder, mun, käkar och omkringliggande vävnader”. (
22
) Denna verksamhet betraktas som en helhet. Kliniska tandteknikers verksamhet täcker emellertid endast delvis specialisttandläkares verksamhet och dessa kliniska tandtekniker uppfyller helt klart inte de villkor som fastställs i direktiv 2005/36 för att kvalificeras som sådana eller för att utöva deras yrke. (
23
) Att tillerkänna kliniska tandtekniker, möjligheten att få partiellt tillträde till yrket specialisttandläkare, när direktivet fastställer att det finns ett oupplösligt samband mellan innehavet av ett av de utbildningsbevis som räknas upp i 5.3.2 i bilaga V till direktivet och utövandet av yrket specialisttandläkare, förfaller mig fullständigt strida mot unionslagstiftarens intentioner. Således har domstolen funnit att ”[u]tövande av yrkesverksamhet som tandläkare förutsätter innehav av något … bevis på formella kvalifikationer”. (
24
) Om det var tänkbart att ge kliniska tandtekniker partiellt tillträde till specialisttandläkarnas verksamhet, skulle detta dessutom leda till att det skapades en ny ”ofullkomlig” kategori med enbart partiellt specialiserade tandläkare som inte motsvarar någon kategori i direktivet, vilket är uteslutet. (
25
)
19.
Det är i alla händelser inte en absolut rättighet att erkännas ett partiellt tillträde, i och med att en mottagande medlemsstat kan avstå från ett erkännande på de villkor som fastställs i artikel 4f.2 i direktiv 2005/36, i ändrad lydelse enligt direktiv 2013/55.
– Slutsats i denna del
20.
Det följer av föregående bedömning att ett grundläggande tvivel kvarstår vad angår frågan om direktiv 2005/36 är tillämpligt i det nationella målet och den hänskjutande domstolen måste avgöra huruvida tandteknikeryrket utgör ett reglerat yrke på Malta, i den mening som avses i direktiv 2005/36.
21.
För det fall direktivet är tillämpligt finns det två olika sätt att bedöma saken. Enligt en analys som bygger på artikel 4 i direktiv 2005/36 har jag dragit slutsatsen att det villkor för utövande av tandteknikeryrket som består i att arbeta under överinseende av en tandläkare kan bedömas vara förenligt med nämnda direktiv under förutsättning att det inte är diskriminerande – vilket är fallet – och att det är objektivt motiverat och proportionerligt – vilket återstår att kontrollera. Likaledes har en analys av frågan om partiellt tillträde till yrket specialisttandläkare i vart fall fått mig att inse att ett partiellt tillträde kan nekas, om detta motiveras av tvingande hänsyn till allmänintresset, om det är lämpligt för att säkerställa att det eftersträvade målet uppnås, och om det inte går utöver vad som är nödvändigt för att uppnå det målet.
22.
Dessa båda test visar sig likna dem som domstolen kommer att utföra om den undersöker situationen i det nationella målet enligt primärrätten, som jag nu anmodar den att göra. Såsom den spanska regeringen underströk vid förhandlingen, måste det nämligen konstateras att de maltesiska myndigheterna varken har kritiserat de kliniska tandteknikerna för att sakna tillräckliga kvalifikationer eller för att ha otillräcklig eller alltför olikartad utbildning för att kunna utöva ett reglerat yrke på Malta. Det nationella målet rör i själva verket möjligheten för kliniska tandtekniker att kunna utöva sitt yrke, vid behov som tandtekniker, på ett självständigt sätt det vill säga utan att övervakas av en tandläkare, vilket ingår i etableringsfriheten.
Bedömning enligt primärrätten
23.
Det framgår av de handlingar i målet som förelagts domstolen att de berörda kliniska tandteknikerna har begärt av de maltesiska myndigheterna ska utfärda ett tillstånd för dem att utöva sitt yrke på Malta. Med hänsyn till att detta yrke, enligt sökandena i det nationella målet, karaktäriseras av möjligheten att upprätthålla direkta kontakter med patienterna, borde utövandet av yrket klinisk tandtekniker på Malta rimligen innebära att dessa etablerar sig på Malta och därför kommer följande bedömning som tidigare meddelats att grundas på artikel 49 FEUF. (
26
)
24.
Det är utrett att utövandet av tandteknikeryrket villkoras av att arbetet utförs under överinseende av tandläkare vilket innebär att tandteknikerna inte har någon direkt kontakt med patienterna. Domstolen har erinrat om att ”i enlighet med artikel 49 andra stycket FEUF ska etableringsfriheten utövas på de villkor som etableringslandets lagstiftning föreskriver för sina egna medborgare. Härav följer att i de fall rätten att starta eller utöva en särskild verksamhet är reglerad i värdmedlemsstaten skall medborgare i andra medlemsstater som vill utöva denna verksamhet i princip uppfylla de villkor som följer av dessa bestämmelser”. (
27
) Varken villkoren för tillträde till eller utövande av tandteknikeryrket är för närvarande harmoniserade på unionsnivå och medlemsstaterna är fortfarande behöriga att fastställa dessa villkor under iakttagande av de grundläggande friheter som garanteras av fördraget. (
28
) Det råder inte något tvivel om att de maltesiska bestämmelser som tvingar tandtekniker att arbete under överinseende av en tandläkare kan göra utövandet av etableringsfriheten mindre attraktivt för kliniska tandtekniker. Denna situation kan endast motiveras av tvingande hänsyn till allmänintresset, om det är lämpligt för att säkerställa att det eftersträvade målet uppnås, och om den inte går utöver vad som är nödvändigt för att uppnå det målet. (
29
)
25.
Den maltesiska regeringen har åberopat skyddet av folkhälsan som ett berättigande skäl. Eftersom det rör sig om ett mål som även unionen eftersträvar kan dess legitimitet inte ifrågasättas. (
30
) Det återstår att kontrollera om villkoret för utövande av yrket vilket ålägger kliniska tandtekniker att arbeta under överinseende av en tandläkare är nödvändigt och proportionerligt.
26.
Det ska inledningsvis erinras om att, med beaktande av den priviligierade ställning som folkhälsan åtnjuter i fördraget och den plats som fördraget lämnar åt medlemsstaternas befogenhet att göra en skönsmässig bedömning, ”påverkar den omständigheten att en medlemsstat har valt ett annat skyddssystem än det som har antagits i en annan medlemsstat inte i sig bedömningen av om bestämmelserna på området är nödvändiga och proportionerliga”. (
31
) Domstolen har nämligen flera gånger slagit fast att ”det måste beaktas att människors hälsa och liv ges högsta prioritet bland de värden och intressen som åtnjuter skydd enligt EUF-fördraget och att det ankommer på medlemsstaterna att fastställa på vilken nivå de vill säkerställa skyddet för folkhälsan och på vilket sätt denna nivå ska uppnås”. (
32
) Då nivån kan variera från en medlemsstat till en annan, ska det medges att bedömningen av nationella åtgärder till skydd för folkhälsan ställer krav på särskild vaksamhet. (
33
). Det är därför inte tillräckligt att sökandena i det nationella målet anför den omständigheten att Förenade kungariket tillåter kliniska tandtekniker att utöva sitt yrke självständigt.
27.
Sedan måste de i tolkningsfrågorna upprepade påståendena enligt vilka det inte föreligger någon risk för patienterna och således för folkhälsan om kliniska tandtekniker utövar sitt yrke helt självständigt relativiseras. (
34
) Det framgår nämligen av beslutet att begära förhandsavgörande att det var sökandena vid den hänskjutande domstolen – närmare bestämt Malta Dental Technologists Association – som formulerade frågorna innan den ombad nämnda domstol att vidarebefordra dem till EU-domstolen. Under dessa förhållanden har den hänskjutande domstolen inte, efter att själv ha bedömt den verkliga situationen, slutgiltigt bedömt att det inte föreligger någon risk för folkhälsan. Domstolen kan således på ett meningsfullt sätt ta upp denna fråga i sin kommande dom.
28.
I detta avseende består de kliniska tandteknikernas argument väsentligen i att hävda att deras utbildningsnivå gör att de kan utöva yrket på ett självständigt och riskfritt sätt, med hänsyn till att kliniska tandtekniker inte utför några invasiva ingrepp i patientens mun och endast utformar, reparerar och anpassar tandhjälpmedel åt patienterna. En illa anpassad eller defekt tandprotes kan endast orsaka obehag för patienten och kan enkelt avlägsnas av patienten själv eller av en klinisk tandtekniker. Kliniska tandtekniker ställer inte någon diagnos, ordinerar inte någon medicinsk behandling och vid fall av misstänkt sjuklig förändring ansvarar de för att hänvisa patienterna till tandläkare. Det finns inte heller några medicinska bevis för att tandhjälpmedel och tandproteser kan orsaka allvarlig skada i patientens mun. Om kliniska tandtekniker tillåts arbeta i direkt kontakt med patienter får slutligen de fattigaste tillgång till tandvård till en lägre kostnad.
29.
Den maltesiska regeringen instämmer inte i dessa synpunkter och har gjort gällande att kliniska tandteknikers verksamhet och fackkunskap enbart omfattar de mekaniska aspekterna av behandlingen av vissa anomalier och sjukdomar som rör tänderna och munhålan. Kliniska tandtekniker är inte kvalificerade nog att ställa diagnos i syfte att inleda denna typ av behandling och har inte heller den kompetens som krävs för att följa upp rehabiliteringen av munhålan, vilket endast en fullt ut kvalificerad tandläkare kan göra. Detta gäller i ännu högre grad med beaktande av att det föreligger stora skillnader vad angår utbildningar som ger tillträde till yrket klinisk tandtekniker. (
35
) Att sätta in ett tandhjälpmedel eller en tandprotes är inte riskfritt, eftersom underliggande sjukdomar kan undgå de kliniska tandteknikernas vaksamhet och temporära eller permanenta skador kan uppkomma på vävnaderna om hjälpmedlet eller protesen har satts in på ett felaktigt sätt. Exempelvis kan en felaktig utdragning av en tand leda till infektioner om tandens rötter under hjälpmedlet eller protesen inte har avlägsnats ordentligt. Vidare kan komplikationer observeras hos patienter som behandlas med cellgifter eller bifosfonater. En illa placerad tandprotes tillsammans med dålig munvård ökar risken för cancer i munnen. Parodontala sjukdomar kan framkallas eller förvärras om hjälpmedlet är illa utformat och på så sätt kan orsaka irreparabel skada om dess placering och den miljö i vilken det placeras inte kontrolleras av en tandläkare. Den sistnämndas utbildning, som är bredare och mer komplett än en klinisk tandteknikers utbildning, gör det möjligt att göra en övergripande bedömning av situationen och inte enbart en mekanisk bedömning, såsom den som görs av kliniska tandtekniker. Man kan inte räkna med att patienten själv är medveten om problemen med sin tandprotes eller sitt tandhjälpmedel och det sjukliga tillståndet kan redan vara långt framskridet när den kliniska tandteknikern väl hänvisar patienten till en tandläkare. Den maltesiska regeringen har dessutom gjort dokumenterade hänvisningar till ett antal vetenskapliga studier som vittnar om de ibland allvarliga konsekvenserna av ett dåligt utfört implantat eller en bristfällig anpassning av ett tandhjälpmedel som satts in i en sjuk organisk miljö. Regeringen har avvisat argumentet att det fria utövandet av yrket klinisk tandtekniker, utan en tandläkares överinseende, skulle ge de mest behövande tillgång till tandvård genom att hävda att det på Malta är möjligt för personer med otillräckliga inkomster att besöka tandläkare gratis. Slutligen har den maltesiska regeringen gjort gällande att försiktighetsprincipen kräver att skyddet för folkhälsan väger tyngre än de ekonomiska övervägandena och att medlemsstaterna förfogar över ett stort utrymme för skönsmässig bedömning vid tillämpningen av denna princip.
30.
Mot bakgrund av de tvivel som den maltesiska regeringen har uttryckt vilka åtminstone delvis bygger på vetenskapliga studier som visar att dessa argument inte enbart är påståenden och med beaktande av det utrymme för skönsmässig bedömning som domstolen själv har fastställt i den rättspraxis som jag har erinrat om i punkt 26 i detta förslag till avgörande, framstår kravet på att kliniska tandtekniker, som erhållit sina kvalifikationer i en annan medlemsstat, ska utöva sitt yrke under överinseende av en tandläkare i den mottagande medlemsstaten som inte erkänner detta yrke som sådant, vara lämpligt för att uppnå målet att skydda folkhälsan och det går inte utöver vad som är nödvändigt härför. (
36
)
31.
Följaktligen ska artikel 49 FEUF tolkas så, att en nationell lagstiftning som den i det nationella målet aktuella lagstiftningen enligt vilken tandtekniker är skyldiga att utöva sitt yrke under överinseende av tandläkare, även om den kan göra utövandet av etableringsfriheten mindre attraktivt för denna kategori av yrkesutövare, fullföljer det legitima syftet att skydda folkhälsan, är lämplig för att säkerställa att det eftersträvade målet uppnås och inte går utöver vad som är nödvändigt för att uppnå det målet.
Slutsatser som kan dras av bedömningen enligt primärrätten för bedömningen av direktiv 2005/36
32.
Om domstolen skulle finna – vilket inte är fallet – att den nationella tvisten regleras av direktiv 2005/36 ska, såsom anförts ovan, (
37
) bedömningen av huruvida situationen i det nationella målet är förenlig med artikel 4 i direktiv 2005/36 eller med artikel 4f.2 i direktiv 2005/36 i ändrad lydelse enligt direktiv 2013/55 utföras med hjälp av samma test som jag nyss använde i samband med artikel 49 FEUF.
33.
Under dessa förhållanden föreslår jag att domstolen beslutar att artikel 4 i direktiv 2005/36 i andra hand ska tolkas så att den inte utgör hinder mot ett sådant villkor för utövande som det som är i fråga i det nationella målet, enligt vilket tandtekniker måste utöva sitt yrke under överinseende av en tandläkare, på grund av att detta villkor är objektivt motiverat och proportionerligt.
34.
Slutligen föreslår jag att domstolen beslutar att artikel 4f.2 i direktiv 2005/36 i ändrad lydelse enligt direktiv 2013/55 ska tolkas så att den inte utgör hinder mot att kliniska tandtekniker, inom ramen för det nationella målet, nekas partiellt tillträde till yrket specialisttandläkare.
Förslag till avgörande
35.
Mot bakgrund av det ovan anförda, föreslår jag att domstolen besvarar de frågor som ställts av Prim’Awla tal-Qorti Ċivili (första avdelningen vid tvistemålsdomstolen, Malta) på följande sätt:
I första hand:
–
Artikel 49 FEUF ska tolkas så att en nationell lagstiftning som den i det nationella målet aktuella lagstiftningen enligt vilken tandtekniker är skyldiga att utöva sitt yrke under överinseende av tandläkare, även om den kan göra utövandet av etableringsfriheten mindre attraktivt för denna kategori av yrkesutövare, fullföljer det legitima syftet att skydda folkhälsan, är lämplig för att säkerställa att det eftersträvade målet uppnås och inte går utöver vad som är nödvändigt för att uppnå det målet.
I andra hand, om domstolen skulle finna att situationen regleras av Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer:
–
Artikel 4 i direktiv 2005/36 ska tolkas så att den inte utgör hinder mot ett sådant villkor för utövande, som det som är i fråga i det nationella målet, enligt vilket tandtekniker måste utöva sitt yrke under överinseende av en tandläkare, på grund av att detta villkor för utövande är objektivt motiverat och proportionerligt.
I tredje hand, om domstolen skulle finna att situationen i det nationella målet regleras av direktiv 2005/36 i ändrad lydelse enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/55/EU av den 20 november 2013 om ändring av direktiv 2005/36 och förordning nr 1024/2012 om administrativt samarbete genom informationssystemet för den inre marknaden:
–
Artikel 4f.2 i direktiv 2005/36 i ändrad lydelse enligt direktiv 2013/55 ska tolkas så att den inte utgör hinder mot att kliniska tandtekniker, inom ramen för det nationella målet, nekas partiellt tillträde till yrket specialisttandläkare.
(
1
)	Originalspråk: franska.
(
2
)	Det vill säga Danmark, Irland, Nederländerna och Förenade kungariket, enligt den hänskjutande domstolen.
(
3
)	I artikel 2 i lagen om vårdyrken, kapitel 464 i Maltas lagstiftning (L-Att Dwar il-Professjonijiet tas-Sahha, Kapitolu 464 tal-Liġijiet ta’ Malta) anges att en person som utövar ett yrke som kompletterar ett medicinskt yrke är ”en person som är verksam inom sjukvården vars namn har införts i registret för yrken som utgör komplement till de medicinska yrken som anges i artikel 28”. Artikel 25 i denna lag föreskriver att ”[i]ngen får utöva något av de yrken som utgör komplement till medicinska yrken såvida inte hans namn har införts i registret …”. Bilaga III till samma lag innehåller en uppräkning av de yrken som utgör komplement till medicinska yrken och den nämner yrket tandtekniker men inte klinisk tandtekniker.
(
4
)	EUT L 255, 2005, s. 22.
(
5
)	Artikel 2 i direktiv 2005/36.
(
6
)	Se dom av den 6 oktober 2015, Brouillard (C‑298/14, EU:C:2015:652, punkt 36 och där angiven rättspraxis).
(
7
)	Artikel 3.1 a i direktiv 2005/36.
(
8
)	Dom av den 6 oktober 2015, Brouillard (C‑298/14, EU:C:2015:652, punkt 38).
(
9
)	Se artikel 21 i direktiv 2005/36.
(
10
)	Om det är för stor skillnad mellan den utbildning som en person genomgått i ursprungsmedlemsstaten och den utbildning som fordras för samma verksamhet i den mottagande medlemsstaten, kan en anpassningsperiod eller ett lämplighetsprov krävas: se skäl 15 och artikel 14 i direktiv 2005/36.
(
11
)	Artikel 1 i direktiv 2005/36 anger att i direktivet ”fastställs de regler enligt vilka en medlemsstat som kräver bestämda yrkeskvalifikationer för tillträde till eller utövande av ett reglerat yrke inom sitt territorium … för tillträde till och utövandet av detta yrke skall erkänna sådana yrkeskvalifikationer som förvärvats i en eller flera andra medlemsstater … och som ger innehavaren av dessa kvalifikationer rätt att där utöva yrket (min kursivering). Beskrivningen av verksamheten som tandtekniker verkar överensstämma fullt ut med verksamheten som klinisk tandtekniker även om de sistnämndas utbildning kan vara längre. Enligt min åsikt kan det således rimligen anses att klinisk tandtekniker och tandtekniker utgör samma yrke i den mening som avses i artiklarna 1 och 4 i direktiv 2005/36. Angående begreppet samma yrke, se även dom av den 19 januari 2006, Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos (C‑330/03, EU:C:2006:45, punkt 20).
(
12
)	Min kursivering.
(
13
)	Se, för ett liknande resonemang, generaladvokaten Sharpstons förslag till avgörande i målet Brouillard (C‑298/14, EU:C:2015:408, punkt 28).
(
14
)	Såsom krävs i skäl 3 i direktiv 2005/36, mot bakgrund av vilket artikel 4.1 ska förstås.
(
15
)	EUT L 354, 2013, s. 132.
(
16
)	Det kan diskuteras huruvida denna artikel är tidsmässigt tillämplig (ratione temporis) på den nationella tvisten, eftersom beslutet att begära förhandsavgörande hänvisar till beslut i vilka kliniska tandtekniker hade nekats att utöva sitt yrke på ett självständigt sätt, vilka hade fattats av de maltesiska myndigheterna under åren 2009‑2012.
(
17
)	Se artikel 4f.2 i direktiv 2005/36 i dess lydelse enligt direktiv 2013/55.
(
18
)	I det fallet rör det sig verkligen om två reglerade yrken, nämligen yrket klinisk tandtekniker, å ena sidan och yrket specialisttandläkare, å andra sidan.
(
19
)	Punkt 5.3.1 i bilaga V till direktiv 2005/36 preciserar vilken utbildningsplan tandläkare ska följa och punkt 5.3.2. i nämnda bilaga anger de examensbevis över grundutbildning för tandläkare som varje medlemsstat utfärdar.
(
20
)	Se artikel 36.1 i direktiv 2005/36 som har följande lydelse: ”I detta direktiv skall yrkesverksamhet som tandläkare innebära sådan verksamhet som definieras i punkt 3 och som utövas av personer med de yrkestitlar som anges i punkt 5.3.2 i bilaga V”.
(
21
)	Artikel 36.2 i direktiv 2005/36.
(
22
)	Artikel 36.3 i direktiv 2005/36. Se även artikel 34.3 b i nämnda direktiv.
(
23
)	Jag erinrar härvidlag om att domstolen har slagit fast att ”direktiv 2005/36 utgör … hinder för … att en person som saknar bevis på formella kvalifikationer som tandläkare med grundutbildning utövar tandläkaryrket” (dom av den 19 september 2013, Conseil national de l’ordre des médecins (C‑492/12, EU:C:2013:576, punkt 41)).
(
24
)	Dom av den 19 september 2013, Conseil national de l’ordre des médecins (C‑492/12, EU:C:2013:576, punkt 34).
(
25
)	Se, analogt, beslut av den 17 oktober 2003, Vogel (C‑35/02, EU:C:2003:570, punkt 28 och där angiven rättspraxis). Vidare kan kliniska tandtekniker uppenbarligen inte göra anspråk på att utöva sitt yrke med en yrkestitel som motsvarar specialisttandläkarens. Direktiv 2005/36 föreskriver inte heller någon möjlighet att utöva yrket specialisttandläkare under en annan beteckning än dem som anges i direktivet (se, analogt, beslut av den 17 oktober 2003, Vogel (C‑35/02, EU:C:2003:570, punkt 31)). Slutligen vill jag precisera att vi har framför oss ett annat typfall än det som ledde till domen av den 19 januari 2006, Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos (C‑330/03, EU:C:2006:45), av åtminstone två skäl. För det första fanns inte det yrke som sökanden i det nationella målet önskade få tillträde till bland de yrken som automatiskt erkänns av unionsrätten (i motsats till yrket specialisttandläkare). För det andra får det faktum att kliniska tandtekniker nekas partiellt tillträde till yrket specialisttandläkare inte den konsekvensen att de lämnas utan framtida yrkesmöjligheter i den mottagande medlemsstaten eftersom – jag erinrar om det – de maltesiska myndigheterna har föreslagit att de ska registreras som tandtekniker, det vill säga det enda yrke som erkänns i denna medlemsstat.
(
26
)	Artikel 52 FEUF som den hänskjutande domstolen också nämner i sina tolkningsfrågor förefaller inte vara relevant, då det i den maltesiska lagstiftningen inte föreskrivs någon ”särskild behandling av utländska medborgare” eftersom villkoret att utöva yrket under överinseende av en tandläkare även gäller maltesiska tandtekniker.
(
27
)	Dom av den 27 juni 2013, Nasiopoulos (C‑575/11, EU:C:2013:430, punkt 19 och där angiven rättspraxis).
(
28
)	Dom av den 27 juni 2013, Nasiopoulos (C‑575/11, EU:C:2013:430, punkt 20 och där angiven rättspraxis).
(
29
)	Se dom av den 1 februari 2001, Mac Quen m.fl. (C‑108/96, EU:C:2001:67, punkt 26), dom av den 19 januari 2006, Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos (C‑330/03, EU:C:2006:45, punkt 30 och där angiven rättspraxis) och dom av den 27 juni 2013, Nasiopoulos (C‑575/11, EU:C:2013:430, punkt 21), och dom av den 4 maj 2017, Vanderborght (C-339/15, EU:C:2017:335, punkt 65).
(
30
)	Bland en omfattande rättspraxis, se dom av den 1 februari 2001, Mac Quen m.fl. (C‑108/96, EU:C:2001:67, punkt 29), dom av den 11 juli 2002, Gräbner (C‑294/00, EU:C:2002:442, punkt 42), dom av den 27 juni 2013, Nasiopoulos (C‑575/11, EU:C:2013:430, punkt 27) och dom av den 4 maj 2017, Vanderborght (C-339/15, EU:C:2017:335, punkt 67).
(
31
)	Dom av den 27 juni 2013, Nasiopoulos (C‑575/11, EU:C:2013:430, punkt 27 och där angiven rättspraxis).
(
32
)	Dom av den 19 maj 2009, Apothekerkammer des Saarlandes m.fl. (C-171/07 och C-172/07, EU:C:2009:316, punkt 19 och där angiven rättspraxis). Se även dom av den 4 maj 2017, Vanderborght (C-339/15, EU:C:2017:335, punkt 71).
(
33
)	Dom av den 27 juni 2013, Nasiopoulos (C‑575/11, EU:C:2013:430, punkt 27).
(
34
)	För ordalydelsen i tolkningsfrågorna, se punkt 3 i detta förslag till avgörande.
(
35
)	Se bilaga 2 till den maltesiska regeringens skriftliga yttrande.
(
36
)	I domen Nasiopoulos (av den 27 juni 2013, C‑575/11, EU:C:2013:430), erkände domstolen fastän den inte hade fått någon fråga på denna punkt att sjukvårdskunnig personals övervakning av en person som utövade ett paramedicinskt yrke kunde tjäna syftet att skydda folkhälsan (se punkt 29 i domen).
(
37
)	Se punkt 20 och följande punkter i detta förslag till avgörande.