62023CJ0489_RES
Sprawa C‑489/23
AF
przeciwko
Guvernul României i in.
(wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym złożony przez Înalta Curte de Casație și Justiție)
Wyrok Trybunału (czwarta izba) z dnia 4 września 2025 r.
Odesłanie prejudycjalne – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenia zdrowotne – Artykuł 56 TFUE – Swoboda świadczenia usług – Rozporządzenie (WE) nr 883/2004 – Artykuł 20 ust. 1 i 2 – Świadczenia medyczne udzielane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania ubezpieczonego – Dyrektywa 2011/24/UE – Artykuł 7 ust. 7 – Pokrycie kosztów leczenia poniesionych przez ubezpieczonego – Refundacja – Uregulowania krajowe uzależniające pokrycie kosztów leczenia od przeprowadzenia badania lekarskiego wyłącznie przez lekarza publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania ubezpieczonego i wydania przez niego dokumentu zezwalającego na hospitalizację tej osoby – Znaczne ograniczenie refundacji kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej
Zdrowie publiczne – Transgraniczna opieka zdrowotna – Dyrektywa 2011/24 – Refundacja kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – Warunki – Badanie lekarskie przeprowadzone wyłącznie w przez lekarza publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego ubezpieczenia – Wydanie przez tego lekarza dokumentu zezwalającego na hospitalizację ubezpieczonego – Nieuzasadniona i nieproporcjonalna przeszkoda w swobodnym świadczeniu usług – Niedopuszczalność
(art. 56 TFUE; dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24, art. 7 ust. 7)
(zob. pkt 32–56, pkt 1 sentencji)
Zdrowie publiczne – Transgraniczna opieka zdrowotna – Związek między dyrektywą 2011/24 i rozporządzeniem nr 883/2004 – Wyłączenie możliwości łącznego stosowania dwóch aktów do tego samego świadczenia opieki zdrowotnej
(rozporządzenie nr 883/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady; dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24)
(zob. pkt 60–62)
Zabezpieczenie społeczne – Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego – Ubezpieczenie zdrowotne – Świadczenia rzeczowe udzielone w innym państwie członkowskim – Leczenie planowane uzyskane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania ubezpieczonego – Brak uprzedniego zezwolenia – Znaczne ograniczenie refundacji kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – Dopuszczalność – Przesłanki – Wyjątki –Ubezpieczony, który nie mógł wystąpić o takie zezwolenie lub czekać na decyzję w przedmiocie jej wniosku – Przeszkoda związana ze stanem zdrowia osoby lub koniecznością pilnego uzyskania świadczeń
(art. 56 TFUE; rozporządzenie nr 883/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady, art. 20 ust. 1, 2)
(zob. pkt 66–76; pkt 2 sentencji)
Streszczenie
Rozpatrując wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym złożony przez Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (najwyższy sąd kasacyjny, Rumunia), Trybunał uściślił warunki i zasady zwrotu kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej poniesionych przez ubezpieczonego na podstawie dyrektywy 2011/24 (
1
) i rozporządzenia nr 883/2004 (
2
).
W marcu 2018 r. u AF, rumuńskiego rezydenta ubezpieczonego w krajowym publicznym systemie ubezpieczenia zdrowotnego, zdiagnozowano w prywatnej placówce medycznej w Rumunii gruczolakoraka prostaty. Ze względu na korzyści dla zdrowia pacjenta i perspektywy jego późniejszego powrotu do zdrowia zalecone mu leczenie polegało na przeprowadzeniu operacji przy pomocy robota chirurgicznego, której AF postanowił poddać się w Niemczech w specjalistycznej klinice zajmującej się leczeniem wyłącznie tej choroby.
Po przeprowadzonej operacji AF złożył do rumuńskiej kasy ubezpieczenia zdrowotnego wniosek o zwrot kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej w Niemczech, który to wniosek został oddalony w szczególności ze względu na to, że nie załączono do niego dokumentu zezwalającego na jego hospitalizację. Dokument ten powinien był, zgodnie z wymogami prawa rumuńskiego, zostać sporządzony przez lekarza rumuńskiego publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego przed rozpoczęciem planowanych świadczeń opieki zdrowotnej.
Curtea de Apel Târgu Mureș (sąd apelacyjny w Târgu Mureș, Rumunia) oddalił jego skargę na decyzję kasy ubezpieczenia zdrowotnego, wobec czego AF wniósł skargę kasacyjną do sądu odsyłającego. Mając wątpliwości co do zgodności rumuńskiego systemu zwrotu kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej z prawem Unii, sąd ten postanowił zwrócić się do Trybunału z wnioskiem o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym.
Ocena Trybunału
Posługując się wykładnią językową, kontekstualną i celowościową art. 7 ust. 7 dyrektywy 2011/24 Trybunał zwrócił w pierwszej kolejności uwagę, że przepis ten nie stoi na przeszkodzie, z zastrzeżeniem wyraźnie określonych w nim ograniczeń, temu, aby państwo członkowskie ubezpieczenia wymagało, do celów zwrotu kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej, aby osoba ubezpieczona została poddana badaniu lekarskiemu wykonanemu przez lekarza publicznego systemu opieki zdrowotnej lub publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego tego państwa członkowskiego i wydania przez tego lekarza dokumentu zezwalającego na hospitalizację tej osoby.
W tym względzie państwa członkowskie dysponują szerokim zakresem uznania przy określaniu zasad i warunków pokrywania kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej, w związku z czym mogą one uzależnić takie świadczenia od spełnienia określonych warunków, pod warunkiem jednak, że takie warunki nie są dyskryminujące i nie stanowią nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym świadczeniu usług zagwarantowanym w art. 56 TFUE. Tymczasem w ramach badania ograniczeń określonych w art. 7 ust. 7 dyrektywy 2011/24 Trybunał stwierdził, że uzależniając zwrot kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej od przeprowadzenia badania lekarskiego przez lekarza rumuńskiego publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego i od wydania przez tego lekarza dokumentu zezwalającego na hospitalizację danej osoby, uregulowanie rumuńskie może zniechęcać do korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej, a tym samym stanowi przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług w rozumieniu art. 56 TFUE. W tym względzie Trybunał zauważył, że w ramach transgranicznej opieki szpitalnej takie badanie jest najczęściej przeprowadzane, zaś taki dokument – zazwyczaj sporządzany przez pracownika ochrony zdrowia działającego w państwie członkowskim, w którym wspomniane świadczenia opieki zdrowotnej mają zostać udzielone.
Przeszkody tej nie można uzasadnić ogólnym celem, jakim jest zachowanie równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego, który mają realizować uregulowania rumuńskie. System opieki zdrowotnej państwa członkowskiego ubezpieczenia nie może być bowiem narażony na ryzyko ponoszenia dodatkowych kosztów związanych ze zwrotem kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej ze względu na podwójne ograniczenie, jakie dyrektywa 2011/24 nakłada na ich zwrot. Po pierwsze, ów zwrot jest obliczany w oparciu o taryfy mające zastosowanie do świadczeń opieki zdrowotnej w państwie członkowskim ubezpieczenia, a po drugie nie przekracza on rzeczywistych kosztów otrzymanych świadczeń opieki zdrowotnej, jeśli koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przyjmującym państwie członkowskim są niższe niż koszty świadczeń udzielonych w państwie członkowskim ubezpieczenia.
Ponadto, nawet jeśli nie można wykluczyć, że warunek wprowadzony przez uregulowania rumuńskie pozwala na kontrolowanie kosztów i uniknięcie, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa środków finansowych wynikających w szczególności z niepotrzebnej hospitalizacji, która byłaby zalecona przez lekarzy prywatnego systemu opieki zdrowotnej, którzy jako tacy nie są ograniczeni koniecznością kontroli wydatków publicznych, warunek taki nie wydaje się w każdym razie być zgodny z zasadą proporcjonalności. Ustawodawca rumuński mógł bowiem przewidzieć mniej restrykcyjne środki, takie jak ustanowienie procedury uznawania zaświadczeń lub równoważnych opinii lekarskich, połączonej z kontrolą prawidłowości diagnozy i proponowanego leczenia.
W drugiej kolejności Trybunał zbadał, czy zastosowanie sposobu obliczania, który znacząco ogranicza kwotę zwrotu kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej w stosunku do kosztów faktycznie poniesionych w państwie członkowskim, w którym ta opieka została udzielona, w przypadku nieuzyskania uprzedniej zgody wymaganej na podstawie rozporządzenia nr 883/2004, jest zgodne z art. 20 tego rozporządzenia w związku z art. 56 TFUE dotyczącym swobodnego przepływu usług.
Trybunał wyjaśnił najpierw związek między dyrektywą 2011/24 a rozporządzeniem nr 883/2004, wskazując, że w trosce o zachowanie spójności tych dwóch aktów nie można stosować w sposób kumulatywny. W przypadku gdy pacjent jest uprawniony do świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej zarówno na podstawie dyrektywy 2011/24, jak i rozporządzenia nr 883/2004, a zastosowanie tegoż rozporządzenia jest korzystniejsze dla pacjenta, państwo członkowskie ubezpieczenia powinno zwrócić na to pacjentowi uwagę. Ponieważ kwestia możliwości zastosowania rozporządzenia nr 883/2004 wchodzi wobec tego w zakres oceny stanu faktycznego, to do sądu odsyłającego należy zbadanie, czy ma ono zastosowanie w niniejszej sprawie.
Niemniej jednak w celu udzielenia sądowi odsyłającemu użytecznej odpowiedzi Trybunał dokonał wykładni rozporządzenia nr 883/2004.
Zgodnie z art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia nr 883/2 ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu powinien ubiegać się o zezwolenie właściwej instytucji. Po uzyskaniu zezwolenia ubezpieczony korzysta ze świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby był ubezpieczony na podstawie tego ustawodawstwa.
Jednakże ponieważ zastosowanie tego art. 20 do danej sytuacji nie wyklucza, że sytuacji ta wchodzi w zakres stosowania postanowień dotyczących swobody świadczenia usług, Trybunał dokonał wykładni tego artykułu w świetle art. 56 TFUE i stosownego orzecznictwa. W tym względzie Trybunał przypomniał, że w przypadku gdy ubezpieczony otrzymał świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej bez wystąpienia o wymaganą w tym celu wcześniejszą zgodę lub gdy odmowa wydania tej zgody była uzasadniona, ma on prawo do zwrotu kosztów tych świadczeń jedynie w zakresie gwarantowanym przez system ubezpieczenia zdrowotnego, w którym jest ubezpieczony. Kwota zwrotu tych kosztów może zostać ustalona przez państwo członkowskie ubezpieczenia na poziomie niższym od poziomu kosztów faktycznie poniesionych przez tę osobę, pod warunkiem że mechanizm obliczania tej kwoty opiera się na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i przejrzystych kryteriach.
Jeżeli jednak ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością pilnego uzyskania świadczeń w placówce szpitalnej osoba ta nie mogła wystąpić o udzielenie takiej zgody lub nie mogła czekać na decyzję właściwej instytucji w przedmiocie złożonego przez nią wniosku o udzielenie zgody, jest ona uprawniona do uzyskania zwrotu od instytucji właściwej kwoty odpowiadającej kwocie, która normalnie zostałaby pokryta przez tę instytucję, gdyby wspomniana osoba uzyskała taką zgodę.
(
1
)	Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U. 2011, L 88, s. 45).
(
2
)	Rozporządzenie (WE) nr 883/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. 2004 L 166, s. 1; sprostowania: Dz.U. 2013, L 188, s. 10; Dz.U. 2020, L 338, s. 18).