62023CJ0489_RES
Sag C-489/23
AF
mod
Guvernul României m.fl.
(anmodning om præjudiciel afgørelse indgivet af Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie)
Domstolens dom (Fjerde Afdeling) af 4. september 2025
»Præjudiciel forelæggelse – social sikring – sygeforsikring – artikel 56 TEUF – fri udveksling af tjenesteydelser – forordning (EF) nr. 883/2004 – artikel 20, stk. 1 og 2 – lægebehandlinger modtaget i en anden medlemsstat end den, hvor den forsikrede person har bopæl – direktiv 2011/24/EU – artikel 7, stk. 7 – godtgørelse af de af den forsikrede afholdte udgifter til sundhedsydelser – godtgørelse – national lovgivning, der gør godtgørelsen af udgifter betinget af, at der gennemføres en lægeundersøgelse, som udelukkende må foretages af en læge, der henhører under den forsikredes bopælsmedlemsstats offentlige sygeforsikringsordning, og som har givet anledning til, at denne læge har udstedt en henvisning til hospitalsindlæggelse af den pågældende person – væsentlig begrænsning for godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser«
Folkesundhed – grænseoverskridende sundhedsydelser – direktiv 2011/24 – godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser – betingelser – lægeundersøgelse, som udelukkende må foretages af en læge, der henhører under forsikringsmedlemsstatens sygeforsikringsordning – denne læges udstedelse af en henvisning til hospitalsindlæggelse af den forsikrede – ubegrundet og uforholdsmæssig hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser – ikke tilladt
(Art. 56 TEUF; Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24, art. 7, stk. 7)
(jf. præmis 32-56 og domskonkl. 1)
Folkesundhed – grænseoverskridende sundhedsydelser – forskelle mellem direktiv 2011/24 og forordning nr. 883/2004 – de to retsakter kan ikke anvendes kumulativt for samme sundhedsydelse
(Europa-Parlamentets og Rådets forordning nr. 883/2004; Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24)
(jf. præmis 60-62)
Social sikring – koordinering af de sociale sikringsordninger – sygeforsikring – naturalydelser erlagt i en anden medlemsstat – planlagte behandlinger modtaget i en anden medlemsstat end den, hvor den forsikrede person har bopæl – ingen forudgående tilladelse – væsentlig begrænsning for godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser – lovlighed – betingelser – undtagelser – den forsikrede var forhindret i at anmode om en sådan tilladelse eller kunne ikke afvente svaret på denne anmodning – hindring, der er forbundet med vedkommendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af at modtage behandling i en nødsituation
(Art. 56 TEUF; Europa-Parlamentets og Rådets forordning nr. 883/2004, art. 20, stk. 1 og 2)
(jf. præmis 66-76 og domskonkl. 2)
Resumé
I forbindelse med en præjudiciel forelæggelse indgivet af Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (kassationsdomstol, Rumænien) præciserede Domstolen betingelserne og reglerne for godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, som en forsikret har afholdt i medfør af direktiv 2011/24 (
1
) og forordning nr. 883/2004 (
2
).
I marts 2018 blev AF – en rumænsk statsborger, der var bosat i Rumænien og tilknyttet den nationale sygeforsikringsordning – på en privat klinik i denne medlemsstat diagnosticeret med adenocarcinom i prostata. Henset til de sundhedsmæssige fordele for patienten og hans senere helbredelse bestod den anbefalede behandling i en radikal operation med bistand fra en kirurgisk robot, hvilken operation AF besluttede at få foretaget på en specialiseret klinik i Tyskland, som udelukkende anvendte den pågældende metode.
Sygeforsikringskassen afviste imidlertid den anmodning, som den pågældende havde indgivet efter operationen, om godtgørelse af udgifterne til sundhedsydelserne modtaget i Tyskland, med den begrundelse at anmodningen ikke var ledsaget af en henvisning til hospitalsindlæggelse. Denne henvisning skulle ifølge kravene i rumænsk ret have været udstedt af en læge under den offentlige rumænske sygeforsikringsordning inden påbegyndelsen af leveringen af de planlagte sundhedsydelser.
Eftersom AF ikke fik medhold i søgsmålet anlagt til prøvelse af sygeforsikringskassens afgørelse for Curtea de Apel Târgu Mureș (appeldomstol i Târgu Mureș, Rumænien), iværksatte han appel for den forelæggende ret. Den forelæggende ret nærede tvivl om, hvorvidt den rumænske ordning for godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser var forenelig med EU-retten, og besluttede at indgive en præjudiciel forelæggelse for Domstolen.
Domstolens bemærkninger
Efter en fortolkning af ordlyden af, sammenhængen for og tilblivelseshistorien for artikel 7, stk. 7, i direktiv 2011/24 fastslog Domstolen i første række, at denne bestemmelse ikke er til hinder for, at en forsikringsmedlemsstat med forbehold af de heri fastsatte grænser, med henblik på godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser kræver, at den forsikrede gennemgår en lægeundersøgelse, som foretages af en læge, der henhører under denne medlemsstats sundhedssystem eller offentlige sygeforsikring, og som giver anledning til, at denne læge udsteder en henvisning til hospitalsindlæggelse af denne person.
Medlemsstaterne har i denne henseende en vid skønsmargen med henblik på at fastlægge reglerne og betingelserne for godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser, hvorfor de kan bestemme, at sådanne ydelser undergives visse betingelser, forudsat at disse betingelser ikke er diskriminerende eller udgør en uberettiget hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser, der er sikret ved artikel 56 TEUF. Ved undersøgelsen af de i artikel 7, stk. 7, i direktiv 2011/24 fastsatte grænser fastslog Domstolen, at det forhold, at godtgørelse for grænseoverskridende sundhedsydelser i rumænsk ret var betinget af en lægeundersøgelse, som var foretaget af en læge, der henhørte under det offentlige sundhedssystem, og som havde givet anledning til denne læges udstedelse af en henvisning til hospitalsindlæggelse af den pågældende person, kunne have afskrækkende virkning på brugen af grænseoverskridende sundhedsydelser og derfor udgjorde en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser som omhandlet i artikel 56 TEUF. I denne henseende bemærkede Domstolen, at det i forbindelse med grænseoverskridende hospitalsydelser oftest er en sundhedsprofessionel, der virker i den medlemsstat, på hvis område disse sundhedsydelser leveres, som normalt foretager en sådan undersøgelse og udsteder en sådan henvisning.
Denne hindring kunne ikke begrundes i det generelle formål om at sikre en økonomisk afbalanceret social sikringsordning, som den rumænske lovgivning forfulgte. Forsikringsmedlemsstatens sundhedssystem må følgelig ikke udsættes for en risiko for meromkostninger i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende behandling, henset til den dobbelte begrænsning, der ved direktiv 2011/24 er fastsat for godtgørelsen for disse. For det første blev denne godtgørelse beregnet på grundlag af de tariffer, der gælder for sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten, og for det andet måtte den ikke overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser, når udgifterne for de sundhedsydelser, der leveres i værtsmedlemsstaten, var lavere end udgifterne for sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.
Selv om det ikke kunne udelukkes, at betingelsen pålagt ved rumænsk lovgivning gjorde det muligt at sikre styring af omkostninger og videst muligt undgå spild af økonomiske ressourcer, der bl.a. skyldtes unyttige hospitalsindlæggelser efter henvisning fra læger, der – idet de henhørte under det private sundhedssystem – ikke var bundet af behovet for styring af de offentlige udgifter, var en sådan betingelse heller ikke er i overensstemmelse med proportionalitetsprincippet. Den rumænske lovgiver kunne nemlig have fastsat mindre restriktive foranstaltninger såsom indførelse af en procedure til accept af attester eller tilsvarende lægelige rapporter, som ville blive undergivet en kontrol af den umiddelbare rigtighed af diagnosen eller den foreslåede behandling.
I anden række undersøgte Domstolen, om anvendelsen af en beregningsmetode, som begrænsede størrelsen af denne godtgørelse for grænseoverskridende sundhedsydelser væsentligt i forhold til de udgifter, som reelt var blevet afholdt i den medlemsstat, hvor de pågældende sundhedsydelser var blevet ydet, når den forudgående tilladelse, som var påkrævet i medfør af forordning nr. 883/2004, ikke var opnået, var forenelig med denne forordnings artikel 20, sammenholdt med artikel 56 TEUF.
Hvad angår forbindelsen mellem direktiv 2011/24 og forordning nr. 883/2004 præciserede Domstolen indledningsvis, at disse to retsakter af hensyn til sammenhængen ikke kan anvendes kumulativt. Når patienten er berettiget til grænseoverskridende sundhedsydelser i henhold til både direktiv 2011/24 og forordning nr. 883/2004, og anvendelsen af denne forordning er mere fordelagtig for patienten, bør patientens opmærksomhed henledes herpå af forsikringsmedlemsstaten. Eftersom spørgsmålet om, hvorvidt forordning nr. 883/2004 finder anvendelse, således henhører under en vurdering af de faktiske omstændigheder, tilkom det den forelæggende ret at efterprøve, om denne forordning fandt anvendelse i den foreliggende sag.
For at give den forelæggende ret et hensigtsmæssigt svar, fortolkede Domstolen imidlertid forordning nr. 883/2004.
I henhold til nævnte forordnings artikel 20, stk. 1 og 2, skal en forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten med det formål at opnå naturalydelser under opholdet, søge om tilladelse fra den kompetente institution. Den forsikrede, som har fået denne tilladelse, har ret til naturalydelser, der udredes af institutionen på opholdsstedet efter den for nævnte institution gældende lovgivning, som om den pågældende var forsikret i henhold til denne lovgivning.
Eftersom anvendelsen af artikel 20 i forordning nr. 883/2004 på en bestemt situation ikke udelukker, at denne situation falder ind under anvendelsesområdet for bestemmelserne om den frie udveksling af tjenesteydelser, fortolkede Domstolen imidlertid nævnte artikel i lyset af artikel 56 TEUF. Domstolen bemærkede i denne henseende, at når den forsikrede har modtaget grænseoverskridende sundhedsydelser uden at have anmodet om og fået den påkrævede forhåndstilladelse hertil, eller når afslaget på denne tilladelse var velbegrundet, har den pågældende kun ret til godtgørelse for udgifterne til denne behandling inden for grænserne af den dækning, der er sikret i den sygeforsikringsordning, som vedkommende er medlem af. Størrelsen af godtgørelsen af nævnte udgifter kan af forsikringsmedlemsstaten fastsættes til et lavere beløb end de udgifter, som denne person reelt har afholdt, forudsat at metoden til beregning af dette beløb er støttet på objektive, ikke-diskriminerende og gennemskuelige kriterier.
Såfremt denne person af grunde, der er forbundet med vedkommendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af på et hospital at modtage behandling i en nødsituation, har været forhindret i at anmode om en sådan forudgående tilladelse eller ikke har kunnet afvente svaret fra den kompetente institution på den fremsatte anmodning om tilladelse, har den pågældende ikke desto mindre ret til at modtage godtgørelse for et beløb svarende til det, som den kompetente institution normalt ville have dækket, hvis en sådan tilladelse havde foreligget.
(
1
) – Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9.3.2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser (EUT 2011, L 88, s. 45).
(
2
) – Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29.4.2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger (EUT 2004, L 166, s. 1, og berigtiget i EUT 2004, L 200, s. 1).