62023CJ0489_RES
Causa C‑489/23
AF
contro
Guvernul României_e a.
(domanda di pronuncia pregiudiziale proposta dall’Înalta Curte de Casație și Justiție)
Sentenza della Corte (Quarta Sezione) del 4 settembre 2025
«Rinvio pregiudiziale – Sicurezza sociale – Assicurazione malattia – Articolo 56 TFUE – Libera prestazione dei servizi – Regolamento (CE) n. 883/2004 – Articolo 20, paragrafi 1 e 2 – Cure mediche ricevute in uno Stato membro diverso da quello in cui risiede la persona assicurata – Direttiva 2011/24/UE – Articolo 7, paragrafo 7 – Presa in carico dei costi delle cure sostenuti dalla persona assicurata – Rimborso – Normativa nazionale che subordina la presa in carico ad una valutazione medica effettuata esclusivamente da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di residenza della persona assicurata e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona – Limitazione significativa del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera»
Sanità – Assistenza sanitaria transfrontaliera – Direttiva 2011/24 – Rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera – Condizioni – Valutazione medica effettuata esclusivamente da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione – Rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero della persona assicurata – Ostacolo alla libera prestazione dei servizi non giustificato e sproporzionato – Inammissibilità
(Art. 56 TFUE; direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio 2011/24, art. 7, § 7)
(v. punti 32‑56, dispositivo 1)
Sanità – Assistenza sanitaria transfrontaliera – Articolazione tra la direttiva 2011/24 e il regolamento n. 883/2004 – Esclusione dell’applicazione cumulativa di entrambi gli atti alla stessa prestazione di cure sanitarie
(Regolamento del Parlamento europeo e del Consiglio n. 883/2004; direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio 2011/24)
(v. punti 60‑62)
Sicurezza sociale – Coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale – Assicurazione malattia – Prestazioni in natura erogate in un altro Stato membro – Cure programmate ricevute in uno Stato membro diverso da quello di residenza della persona assicurata – Assenza di autorizzazione preventiva – Limitazione significativa del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera – Ammissibilità – Condizioni – Eccezioni – Persona assicurata nell’impossibilità di chiedere una siffatta autorizzazione o di attendere la decisione su tale domanda – Impossibilità connessa allo stato di salute della persona o alla necessità di ricevere cure urgenti
(Art. 56 TFUE; regolamento del Parlamento europeo e del Consiglio n. 883/2004, art. 20, paragrafi 1 e 2)
(v. punti 66‑76, dispositivo 2)
Sintesi
Adita in via pregiudiziale dall’Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Alta Corte di cassazione e di giustizia, Romania), la Corte precisa le condizioni e le modalità di rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera sostenuti da una persona assicurata ai sensi della direttiva 2011/24 (
1
) e del regolamento n. 883/2004 (
2
).
Nel marzo 2018, a AF, un residente rumeno affiliato al sistema pubblico di assicurazione malattia nazionale, è stato diagnosticato un adenocarcinoma alla prostata presso un istituto sanitario privato rumeno. In considerazione dei vantaggi per la salute del paziente e ai fini della sua successiva guarigione, la cura raccomandata consisteva in un’operazione eseguita con l’ausilio di un robot chirurgico, che AF ha deciso di subire in Germania, in una clinica specializzata che si dedica esclusivamente alla patologia in questione.
Tuttavia, la richiesta che egli ha introdotto dopo l’operazione, volta al rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria ricevuta in Germania, è stata respinta dalla cassa di assicurazione malattia rumena, con la motivazione, in particolare, che essa non era corredata da un documento che autorizza il suo ricovero. Secondo i requisiti del diritto rumeno, tale documento avrebbe dovuto essere redatto da un medico appartenente al sistema pubblico di assicurazione malattia rumeno prima dell’inizio della prestazione delle cure sanitarie programmate.
Poiché il suo ricorso contro la decisione della cassa di assicurazione malattia è stato respinto dalla Curtea de Apel Târgu Mureș (Corte d’appello di Târgu Mureș, Romania), AF ha proposto ricorso dinanzi al giudice del rinvio. Tale giudice ha deciso di adire la Corte in via pregiudiziale, considerato che nutriva dubbi sulla conformità del regime rumeno di rimborso delle prestazioni mediche transfrontaliere con il diritto dell’Unione.
Giudizio della Corte
Procedendo a un’interpretazione letterale, contestuale e teleologica dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, la Corte rileva, in primo luogo, che tale disposizione non osta, fatti salvi i limiti che essa enuncia, a che uno Stato membro di affiliazione esiga, ai fini del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, che la persona assicurata sia sottoposta ad una valutazione medica effettuata da un medico appartenente al sistema sanitario o di assicurazione malattia pubblico di tale Stato membro e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona.
A tal riguardo, gli Stati membri dispongono di un ampio margine di discrezionalità al fine di determinare le modalità e le condizioni di presa in carico delle prestazioni di assistenza sanitaria transfrontaliera, di modo che essi possono prevedere di sottoporre simili prestazioni a talune condizioni, purché tali condizioni non siano discriminatorie e non costituiscano un ostacolo ingiustificato alla libera prestazione dei servizi garantita dall’articolo 56 TFUE. Orbene, nell’ambito dell’esame dei limiti così enunciati all’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, la Corte constata che, subordinando il rimborso delle prestazioni di assistenza sanitaria transfrontaliera ad una valutazione medica da parte di un medico appartenente al sistema pubblico di assicurazione malattia rumeno e all’ottenimento, presso tale medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero, la normativa rumena può avere l’effetto di dissuadere dal ricorrere a prestazioni sanitarie transfrontaliere e costituisce quindi un ostacolo alla libera prestazione dei servizi ai sensi dell’articolo 56 TFUE. A tal riguardo, la Corte rileva che, nell’ambito dell’assistenza ospedaliera transfrontaliera, solitamente, una tale valutazione sarà effettuata e un tale documento sarà normalmente redatto da un professionista sanitario che esercita nello Stato membro in cui le suddette cure sanitarie saranno prestate.
Tale ostacolo non può essere giustificato dall’obiettivo generale di preservare l’equilibrio finanziario del sistema di sicurezza sociale perseguito dalla normativa rumena. Infatti, il sistema sanitario dello Stato membro di affiliazione non corre un rischio di costi supplementari legati al rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, visto il doppio limite che la direttiva 2011/24 impone al loro rimborso. Da un lato, tale rimborso è calcolato sulla base delle tariffe applicabili all’assistenza sanitaria nello Stato membro di affiliazione e, dall’altro, non può superare il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta se il costo dell’assistenza prestata nello Stato membro ospitante è inferiore a quello dell’assistenza sanitaria prestata nello Stato membro di affiliazione.
Peraltro, anche se non si può escludere che la condizione imposta dalla normativa rumena consenta di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie derivante, in particolare, da ricoveri inutili che siano prescritti da medici appartenenti al sistema sanitario privato, i quali non siano vincolati dalla necessità di controllare la spesa pubblica, una simile condizione non risulta, in ogni caso, essere conforme al principio di proporzionalità. Infatti, il legislatore rumeno avrebbe potuto prevedere misure meno restrittive, quali l’istituzione di una procedura volta ad accettare certificati o relazioni mediche equivalenti, corredata da un controllo della correttezza apparente della diagnosi e della pertinenza della cura proposta.
In secondo luogo, la Corte esamina se l’applicazione di un metodo di calcolo che limita in modo significativo l’importo del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera rispetto ai costi effettivamente sostenuti nello Stato membro in cui tali cure sono state prestate qualora l’autorizzazione preventiva necessaria in forza del regolamento n. 883/2004 non sia stata ottenuta, sia conforme all’articolo 20 di tale regolamento, letto alla luce dell’articolo 56 TFUE relativo alla libera circolazione dei servizi.
Per quanto riguarda, in via preliminare, l’articolazione tra la direttiva 2011/24 e il regolamento n. 883/2004, la Corte precisa che, in un’ottica di coerenza, tali due atti non possono applicarsi in maniera cumulativa. Nel caso in cui il paziente abbia diritto all’assistenza sanitaria transfrontaliera prevista sia dalla direttiva 2011/24 sia dal regolamento n. 883/2004 e l’applicazione di tale regolamento più vantaggiosa per lui, è opportuno che lo Stato membro di affiliazione richiami la sua attenzione su questo fatto. Considerato che la questione dell’applicabilità del regolamento n. 883/2004 rientra quindi in una valutazione di fatto, spetta al giudice del rinvio verificare se quest’ultimo sia applicabile nel caso di specie.
Ciò premesso, al fine di fornire una risposta utile al giudice del rinvio, la Corte procede all’interpretazione del regolamento n. 883/2004.
Ai sensi dell’articolo 20, paragrafi 1 e 2, del suddetto regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro diverso da quello di residenza per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, deve chiedere un’autorizzazione all’istituzione competente. Una volta ricevuta l’autorizzazione, la persona assicurata beneficia delle prestazioni in natura erogate dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che quest’ultima applica, come se fosse assicurata in virtù di tale legislazione.
Tuttavia, poiché l’applicabilità di tale articolo 20 ad una situazione determinata non esclude che tale situazione rientri nell’ambito di applicazione delle norme relative alla libera prestazione dei servizi, la Corte interpreta il suddetto articolo alla luce dell’articolo 56 TFUE e della giurisprudenza in materia. A tal riguardo, essa ricorda che, qualora una persona assicurata abbia ricevuto assistenza medica transfrontaliera senza aver chiesto ed ottenuto l’autorizzazione preventiva necessaria a tal fine o qualora il diniego del rilascio di tale autorizzazione sia fondato, essa ha diritto al rimborso delle suddette cure solo nei limiti della copertura garantita dal regime di assicurazione malattia al quale essa è affiliata. L’importo del rimborso dei suddetti costi può essere fissato dallo Stato membro di affiliazione ad un livello inferiore rispetto a quello dei costi effettivamente sostenuti da tale persona, purché il metodo di calcolo del suddetto importo si basi su criteri obiettivi, non discriminatori e trasparenti.
Ciononostante, se, per ragioni connesse al suo stato di salute o alla necessità di ricevere cure urgenti presso una struttura ospedaliera, la suddetta persona si sia trovata nell’impossibilità di chiedere un’autorizzazione preventiva o non abbia potuto attendere la decisione dell’istituzione competente sulla domanda di autorizzazione presentata, essa ha il diritto di ottenere il rimborso di un importo pari a quello che sarebbe stato normalmente preso a carico dall’istituzione competente in presenza di una tale autorizzazione.
(
1
)	Direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera (GU 2011, L 88, pag. 45).
(
2
)	Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (GU 2004, L 166, pag. 1, e rettifica in GU 2004, L 200, pag. 1).