ΑΠΟΦΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟΥ (τέταρτο τμήμα)
της 21ης Απριλίου 2004(1)
Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Άρνηση προηγουμένης εγκρίσεως μιας χειρουργικής επεμβάσεως – Άρνηση αιτιολογηθείσα από τον αποκλειστικά αισθητικό χαρακτήρα που η διοίκηση απέδωσε στην εγχείρηση – Παράβαση των κανονιστικών διατάξεων
Στην υπόθεση T-313/01,
R, υπάλληλος της Επιτροπής, κάτοικος Βρυξελλών (Βέλγιο), εκπροσωπούμενη από τον Χ. Ταγαρά, δικηγόρο, με τόπο επιδόσεων στο Λουξεμβούργο,
προσφεύγουσα,
κατά
Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, εκπροσωπούμενης από τον J. Currall και την L. Lozano Palacios, επικουρούμενους από τον Π. Ανέστη, δικηγόρο, με τόπο επιδόσεων στο Λουξεμβούργο,
καθής,
που έχει ως αντικείμενο, αφενός, αίτημα ακυρώσεως της απορριπτικής αποφάσεως περί προηγουμένης εγκρίσεως μιας χειρουργικής επεμβάσεως και, αφετέρου, αίτημα επιστροφής των εξόδων για την επίδικη εγχείρηση,
ΤΟ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΩΝ (τέταρτο τμήμα)
συγκείμενο από τους H. Legal, πρόεδρο, V. Tiili και Μ. Βηλαρά, δικαστές,
γραμματέας: I. Νάτσινας, υπάλληλος διοικήσεως,
εκδίδει την ακόλουθη
Απόφαση
Νομικό πλαίσιο της διαφοράς
1
Οι κανονιστικές διατάξεις για την κάλυψη έναντι των κινδύνων ασθενείας των υπαλλήλων των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (στο εξής: κανονιστικές διατάξεις) ορίζουν ως εξής, στο άρθρο 11, παράγραφος 1, την ακολουθητέα διαδικασία για την υποβολή αιτήσεων προηγούμενης εγκρίσεως των επιστρεφομένων εξόδων για ιατρικές παροχές:
«Όταν δυνάμει των κανονιστικών διατάξεων, η επιστροφή των εξόδων μπορεί να γίνει μόνο μετά από προηγούμενη έγκριση, η απόφαση λαμβάνεται από την αρμόδια για τους διορισμούς αρχή [ΑΔΑ], ή από το γραφείο εκκαθάρισης λογαριασμών που ορίζεται από αυτή, σύμφωνα με την παρακάτω διαδικασία:
α)
η αίτηση προηγούμενης έγκρισης, μαζί με τη συνταγή ή/και την εκτίμηση των εξόδων του θεράποντος ιατρού, υποβάλλεται από τον ασφαλισμένο στο γραφείο εκκαθάρισης λογαριασμών το οποίο, ενδεχομένως, τα παραπέμπει στον ιατρό-σύμβουλο· στην περίπτωση αυτή, ο ιατρός-σύμβουλος διαβιβάζει τη γνώμη του στο γραφείο εκκαθάρισης λογαριασμών μέσα σε προθεσμία δύο εβδομάδων·
β)
το γραφείο εκκαθάρισης λογαριασμών αποφασίζει για την αίτηση αν του έχει ανατεθεί αυτή η αρμοδιότητα ή διαβιβάζει τη γνώμη του και, ενδεχομένως, τη γνώμη του ιατρού-συμβούλου στην [ΑΔΑ] για απόφαση. Ο ασφαλισμένος πληροφορείται αμέσως την απόφαση·
γ)
οι αιτήσεις επιστροφής εξόδων που αντιστοιχούν σε υπηρεσίες για τις οποίες απαιτείται προηγούμενη έγκριση δεν λαμβάνονται υπόψη αν δεν είχε ζητηθεί έγκριση πριν παρασχεθεί η υπηρεσία. Επιτρέπονται εξαιρέσεις από αυτό τον κανόνα σε περιπτώσεις όπου ο ιατρός-σύμβουλος του γραφείου εκκαθάρισης λογαριασμών αναγνωρίζει ότι υπήρχε ιατρικώς δικαιολογημένη επείγουσα ανάγκη.»
2
Το παράρτημα Ι των κανονιστικών διατάξεων, σχετικά με τους κανόνες επιστροφής ιατρικών εξόδων, ορίζει, στο σημείο ΙΙ αυτού, με τίτλο «Χειρουργικές επεμβάσεις»:
«[Τα ιατρικά έξοδα] επιστρέφονται σε ποσοστό 85 % και με ανώτατο όριο επιστρεφόμενου ποσού σε ευρώ
[
] ανά επέμβαση.
Το παράρτημα ΙΙ περιλαμβάνει κατάλογο των χειρουργικών επεμβάσεων ταξινομημένων κατά κατηγορίες.
[...]
Για τη διενέργεια πλαστικής εγχείρησης χρειάζεται προέγκριση του γραφείου εκκαθάρισης λογαριασμών, κατόπιν γνωμοδότησης του ιατρού-συμβούλου.
Τα έξοδα πλαστικών εγχειρήσεων καθαρά αισθητικού χαρακτήρος δεν επιστρέφονται.
[...]»
3
Κατά τη συνεδρίαση της 22ας Μαρτίου 2001, το ιατρικό συμβούλιο που αναφέρει το άρθρο 22 των κανονιστικών διατάξεων «αποφάσισε να δώσει ευνοϊκή γνώμη για την κατ’ εξαίρεση επιστροφή των εξόδων για τις πλαστικές εγχειρήσεις στον κοιλιακό χώρο στις περιπτώσεις σημαντικού αδυνατίσματος, δηλαδή τουλάχιστον 10 μονάδων του Body Mass Index [ένδειξη σωματικής μάζας] (στο εξής: BMI), με τελικό BMI μικρότερο του 35 και κατόπιν εξετάσεως του ασθενούς.»
4
Τέλος, το απόσπασμα του κώδικα του βελγικού Institut national d’assurance maladie invalidité (εθνικό ίδρυμα ασφαλίσεως έναντι κινδύνων ασθενείας και αναπηρίας, στο εξής: INAMI), που επισυνάπτεται στο υπόμνημα αντικρούσεως, περιλαμβάνει ειδικότερα τον κατάλογο των παροχών για τις εξής χειρουργικές επεμβάσεις:
«δ)    Οι παροχές που εμπίπτουν στην ειδικότητα της χειρουργικής (Δ):
παροχές για τη χειρουργική στην κοιλιακή χώρα.
[...]
Θεραπεία κοιλιακής κήλης ή περισφυγμένης κήλης           241054
με αφαίρεση μέρους των εντέρων.....................................           241065 N 375
[...]
241091
Κοιλιακή κήλη χωρίς περίσφυξη ......................................           241102 N 200
[...]
Χειρουργική αφαίρεση του εκτεταμένου λιπώδους στρώματος, με λειτουργική διαταραχή:
[...]
Μερική εκτομή με κοιλιοπλαστική και μετατόπιση           241275
του ομφαλού.................................................................           241286 N 300
[...]»
Ιστορικό της διαφοράς
5
Η R είναι υπάλληλος της Επιτροπής από το 1982. Η προσφεύγουσα αναφέρει ότι την άνοιξη του 2001 αισθάνθηκε σοβαρές και συχνά επώδυνες ενοχλήσεις στη νεφρική και ραχιαία χώρα, που συνοδεύονταν με δυσκινησία και που οφείλονταν, κατ’ αυτήν, στις δύο εγκυμοσύνες που είχε το 1981 και το 1985.
6
Ο θεράπων ιατρός της R τη συμβούλευσε να υποβληθεί σε κοιλιοπλαστική.
7
Προς τούτο, η R υπέβαλε αίτηση προηγουμένης εγκρίσεως στις 11 Μαΐου 2001, που συνοδευόταν, σύμφωνα με το προαναφερθέν άρθρο 11, στοιχείο α΄, των κανονιστικών διατάξεων, από συνταγή του θεράποντος ιατρού της η οποία είχε ως εξής:
«Ο υπογραφόμενος ιατρός πιστοποιεί ότι η κατάσταση της υγείας της
[R]
επιβάλλει: τη διενέργεια κοιλιοπλαστικής για τους εξής λόγους:
πόνοι στη νεφρική και ραχιαία χώρα, μεταξύ άλλων στο ύψος του αριστερού ισχίου (κλίση της λεκάνης κατά 5 mm προς τα αριστερά) που οφείλονται στο βάρος της κοιλιάς της η οποία είναι αρκετά ανεπτυγμένη.»
8
Με έγγραφο της 15ης Μαΐου 2001, ο ιατρός-σύμβουλος του ταμείου ασθενείας ζήτησε από την προσφεύγουσα να του προσκομίσει πρόσθετη ιατρική γνωμάτευση ή και να του κοινοποιήσει «την απώλεια βάρους μέχρι σήμερα, το σημερινό [της] ύψος και βάρος [της]».
9
Η προσφεύγουσα ανέφερε το βάρος και το ύψος της με επιστολή της 17ης Μαΐου 2001, στην οποία επισύναψε την από 16 Μαΐου 2001 γνωμάτευση του χειρουργού της η οποία είχε ως εξής:
«[...]
[Η R] εμφανίζει εμποδίζον κοιλιακό δερματολιπώδες πλεόνασμα (ραχιαίοι πόνοι, λειτουργική ενόχληση), καθώς και διάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών που οφείλονται στην εγκυμοσύνη.
Θεωρώ ως ενδεικνυόμενη θεραπεία την κοιλιοπλαστική με μετατόπιση του ομφαλού και μυϊκή πτύχωση (241286 N 300)».
10
Στις 28 Μαΐου 2001, την προηγουμένη της εισόδου της R στο νοσοκομείο, η γραμματεία του ιατρού-συμβούλου πληροφόρησε τηλεφωνικώς την ενδιαφερόμενη ότι η αίτησή της για προηγούμενη έγκριση θα απορριπτόταν.
11
Με τηλεομοιοτυπία της ίδιας ημέρας που απέστειλε στον ιατρό-σύμβουλο, η προσφεύγουσα υπογράμμισε ότι η κοιλιοπλαστική στην οποία έπρεπε να υποβληθεί επιβαλλόταν, κατά τον θεράποντα ιατρό της και τον χειρουργό της, από αυστηρά ιατρικούς λόγους και ήταν απαραίτητη για τη θεραπεία των ραχιαίων και λειτουργικών πόνων από τους οποίους υπέφερε. Εξάλλου, η προσφεύγουσα ματαίως ζήτησε επείγουσα ιατρική εξέταση για την ίδια ημέρα.
12
Με απόφαση της 22ας Μαΐου 2001, η οποία περιήλθε στο γραφείο της προσφεύγουσας στις 30 Μαΐου 2001, ημέρα κατά την οποία θα υποβαλλόταν σε εγχείρηση, το εκκαθαριστικό γραφείο απέρριψε την αίτηση προηγούμενης εγκρίσεως αναφέροντας τα εξής:
«Αντικείμενο: άρνηση εγκρίσεως ιατρικών παροχών
Στις 14 Μαΐου 2001, υποβάλατε αίτηση προηγουμένης εγκρίσεως [...]:
για την/τις εξής παροχή [παροχές]:
Κωδικός           Ονομασία                                            Από                                 Έως
20       ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 11.05.2001 10.05.2002
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΑΑ
Παρατήρηση του ιατρού-συμβούλου
δεν καλύπτεται υπό την ένδειξη αυτή (αισθητική)
Λυπούμαι να σας πληροφορήσω ότι δεν μπορώ να δώσω ευνοϊκή απάντηση στο αίτημά σας.»
13
Το εγχειρητικό πρωτόκολλο που συνέταξε το ενδιαφερόμενο νοσοκομειακό κέντρο, επ’ ευκαιρία της χειρουργικής επεμβάσεως που πραγματοποιήθηκε στις 30 Μαΐου 2001, διευκρινίζει ότι η προσφεύγουσα υποβλήθηκε σε λιποαναρρόφηση των κάτω άκρων και σε κοιλιοπλαστική με μετατόπιση του ομφαλού και μυϊκή πτύχωση.
14
Σε απάντηση της τηλεομοιοτυπίας της 28ης Μαΐου 2001 της προσφεύγουσας, ο ιατρός-σύμβουλος, με επιστολή της 19ης Ιουνίου 2001, της διευκρίνισε τα εξής:
«Ο λόγος για τον οποίο δεν ήρθα σε επαφή με τους θεράποντες ιατρούς σας ούτε ζήτησα να σας εξετάσω είναι ότι τα κριτήρια για την επέμβαση αυτή διασαφηνίστηκαν κατά το τελευταίο ιατρικό συμβούλιο της 22ας Μαρτίου 2001 και η ιατρική σας κατάσταση δεν ανταποκρινόταν στα κριτήρια αυτά.
Σύμφωνα με τον κωδικό INAMI που παραθέτει [ο χειρουργός σας] (241286 N 300), πρόκειται για χειρουργική αφαίρεση του εκτεταμένου λιπώδους στρώματος με κοιλιοπλαστική και μετατόπιση του ομφαλού.
Το ιατρικό συμβούλιο της 22ας Μαρτίου 2001 [θεωρεί] ότι τα έξοδα της επεμβάσεως αυτής μπορούν να επιστραφούν κατόπιν γνωμοδοτήσεως του ιατρού-συμβούλου, όταν υπάρχει μείωση κατά 10 μονάδες του Body Mass Index (BMI) = βάρος (kg)/ύψος2(m), και όταν το τελικό BMI είναι μικρότερο του 35.
Αυτό εξηγεί τον λόγο για τον οποίο σας ζήτησα με την από 15 Μαΐου 2001 επιστολή μου: την απώλεια βάρους μέχρι σήμερα και το σημερινό ύψος και βάρος.
Δεδομένου ότι η ληφθείσα απάντηση δεν πληροί τα ανωτέρα περιγραφόμενα κριτήρια, δεν δόθηκε ευνοϊκή ιατρική γνωμοδότηση.
[...]»
15
Κατά της απορριπτικής αποφάσεως της 22ας Μαΐου 2001 σχετικά με την προηγούμενη έγκριση, η προσφεύγουσα υπέβαλε, στις 20 Ιουλίου 2001, διοικητική ένσταση βάσει του άρθρου 90, παράγραφος 2, του Κανονισμού Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (στο εξής: ΚΥΚ).
16
Στις 30 Ιουλίου 2001, προτού λάβει απόφαση επί της διοικητικής ενστάσεως, η ΑΔΑ ζήτησε τη γνώμη της επιτροπής διαχειρίσεως «υγειονομικής ασφάλισης» (στο εξής: επιτροπή διαχειρίσεως) σύμφωνα με το άρθρο 16, παράγραφος 2, των κανονιστικών διατάξεων.
17
Η προσφεύγουσα έλαβε από το εκκαθαριστικό γραφείο απόσπασμα του λεπτομερούς λογαριασμού, με ημερομηνία 14 Σεπτεμβρίου 2001, όπου αναγράφονταν τα έξοδα της εγχειρήσεως, τα οποία ανέρχονταν στο ποσό των 4 963,67 ευρώ. Το έγγραφο αυτό περιελάμβανε τις ενδείξεις «παροχές των οποίων τα έξοδα δεν επιστρέφονται» και «δεν δόθηκε προηγούμενη έγκριση για την επέμβαση αυτή».
18
Κατά της αποφάσεως αυτής, η οποία περιλαμβανόταν σ’ αυτό το απόσπασμα, να μην γίνει επιστροφή των εξόδων της εγχειρήσεως στην οποία υποβλήθηκε η προσφεύγουσα, η τελευταία, προκειμένου να κατοχυρώσει τα δικαιώματά της, υπέβαλε διοικητική ένσταση στις 30 Σεπτεμβρίου 2001.
19
Με τη γνωμοδότησή της 15/2001, της 25ης Οκτωβρίου 2001, που κοινοποιήθηκε στην προσφεύγουσα στις 6 Νοεμβρίου 2001, η επιτροπή διαχειρίσεως επιβεβαίωσε ότι η ενδιαφερόμενη δεν πληρούσε τα κριτήρια του ΒΜΙ και, επομένως, η εγχείρησή της έπρεπε να χαρακτηριστεί ως πλαστική χειρουργική επέμβαση καθαρώς αισθητικού χαρακτήρα και, κατά συνέπεια, τα έξοδά της δεν επιστρέφονται. Η επιτροπή διαχειρίσεως προσέθεσε ότι, καίτοι το πιστοποιητικό του θεράποντος ιατρού της R μνημόνευε τη διάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών, της οποίας η αποκατάσταση συνιστά χωριστή εγχείρηση, υπαχθείσα στον κωδικό INAMI αριθ. 241065 N 375 και της οποίας τα έξοδα επιστρέφονται από το κοινό καθεστώς υγειονομικής ασφαλίσεως, αντιθέτως, το εγχειρητικό πρωτόκολλο δεν περιέγραφε ούτε μνημόνευε τις αναγκαίες προς τούτο τεχνικές πράξεις.
20
Κατόπιν κοινής συμφωνίας των διαδίκων, οι δύο διοικητικές ενστάσεις οι οποίες στρέφονταν, αντιστοίχως, κατά της απορρίψεως της αιτήσεως για προηγούμενη έγκριση και τη συνακόλουθη άρνηση επιστροφής των εξόδων της εγχειρήσεως εξετάστηκαν μαζί από την Επιτροπή λόγω της συναφείας τους και της ταυτότητας των επιχειρημάτων.
21
Οι δύο διοικητικές ενστάσεις αποτέλεσαν έτσι αντικείμενο μιας και μόνον ρητής απορριπτικής αποφάσεως, με ημερομηνία 14 Δεκεμβρίου 2001, η οποία κοινοποιήθηκε στην ενδιαφερόμενη στις 20 Δεκεμβρίου 2001.
22
Με την απόφαση αυτή, η ΑΔΑ επιβεβαίωσε, αφενός, την απόρριψη της αιτήσεως για προηγούμενη έγκριση της χειρουργικής επεμβάσεως και, αφετέρου, την άρνηση επιστροφής των εξόδων για την πραγματοποιηθείσα εγχείρηση.
23
Η ΑΔΑ θεώρησε ειδικότερα ότι έπρεπε να γίνει διάκριση μεταξύ της εγχειρήσεως που αφορούσε την προσέγγιση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών (αποκατάσταση της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων), υπαχθείσας στον κωδικό INAMI 241065 N 375, από εκείνη, εντελώς χωριστή, αισθητικού χαρακτήρα και η οποία συνίσταται στη διόρθωση του πλεονάζοντος δέρματος και του λίπους στον κοιλιακό χώρο, που υπάγεται στον κωδικό INAMI 241286 N 300. Όμως, μόνον ο τελευταίος αυτός κωδικός αναφερόταν στην αίτηση προηγούμενης εγκρίσεως.
24
Η ΑΔΑ διευκρίνισε επίσης ότι το πιστοποιητικό του χειρουργού της 16ης Μαΐου 2001 μνημόνευε διάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών και ότι τα έξοδα της εγχειρήσεως που απέβλεπε στη θεραπεία της παθήσεως αυτής μπορούσαν να επιστραφούν. Πάντως, κατά τη γνώμη του ιατρού-συμβούλου, εν όψει του εγχειρητικού πρωτοκόλλου, η χειρουργική αποκατάσταση δεν έλαβε χώρα, οπότε τα έξοδα για την εγχείρηση δεν μπορούσαν γι’ αυτόν τον λόγο να επιστραφούν.
Διαδικασία
25
Με δικόγραφο που κατέθεσε στη Γραμματεία του Πρωτοδικείου στις 17 Δεκεμβρίου 2001, η προσφεύγουσα άσκησε την παρούσα προσφυγή.
26
Κατόπιν εκθέσεως του εισηγητή δικαστή, το Πρωτοδικείο (πρώτο τμήμα) αποφάσισε να προχωρήσει στην προφορική διαδικασία και, στο πλαίσιο των μέτρων οργανώσεως της διαδικασίας που προβλέπει το άρθρο 64 του Κανονισμού Διαδικασίας, να υποβάλει ορισμένες γραπτές ερωτήσεις στην Επιτροπή, η οποία ανταποκρίθηκε στο αίτημα αυτό.
27
Βάσει των αποδεικτικών μέσων που προβλέπει το άρθρο 65 του Κανονισμού Διαδικασίας, το Πρωτοδικείο αποφάσισε, εξάλλου, υπό την επιφύλαξη των παρατηρήσεων των διαδίκων, να διατάξει ιατρική πραγματογνωμοσύνη επί ορισμένων πτυχών των επίδικων περιστατικών.
28
Με διάταξη της 10ης Ιουλίου 2003, το Πρωτοδικείο (πρώτο τμήμα) διόρισε προς τούτο, αφού άκουσε τους διαδίκους, έναν πραγματογνώμονα μεταξύ των τριών ιατρών που πρότεινε η προσφεύγουσα και για τους οποίους η Επιτροπή είχε δηλώσει ότι δεν προέβαλλε αντιρρήσεις.
29
Ο διορισθείς πραγματογνώμονας κλήθηκε να αποφανθεί επί των εξής ερωτημάτων:
«Η ιατρικώς συσταθείσα κοιλιοπλαστική με μετατόπιση του ομφαλού και μυϊκή πτύχωση μπορεί ή όχι να χαρακτηριστεί ως πλαστική χειρουργική επέμβαση αμιγώς αισθητικής φύσεως; Ειδικότερα η πτύχωση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών μπορεί να εκληφθεί ως ικανή να διορθώσει διάσταση των εν λόγω μυών; Μπορεί η ως άνω επέμβαση να διαταχθεί για θεραπευτικούς σκοπούς σε σχέση με οσφυαλγίες, ραχιαλγίες και λειτουργική ενόχληση; Η κατάσταση της R κατά τον χρόνο κατά τον οποίο αυτή ζήτησε την προέγκριση δικαιολογούσε, εν όψει των διαθεσίμων στοιχείων του ιατρικού φακέλου της, την πραγματοποίηση κοιλιοπλαστικής επεμβάσεως στην περίπτωσή της και για άλλους πλην των αμιγώς αισθητικής φύσεως λόγους; Επιτρέπουν το ιστορικό ιατρικό της R και η εξέταση της παρούσας καταστάσεώς της να θεωρηθεί ότι η πραγματοποιηθείσα επέμβαση είχε θεραπευτικό αποτέλεσμα επί των πόνων και επί των λοιπών οργανικών διαταραχών από τις οποίες υπέφερε προηγουμένως η ενδιαφερομένη;»
30
Με απόφαση του Πρωτοδικείου της 2ας Ιουλίου 2003, ο εισηγητής δικαστής τοποθετήθηκε, από 1ης Οκτωβρίου 2003, στο τέταρτο τμήμα, στο οποίο επομένως ανατέθηκε εκ νέου η υπόθεση.
31
Αφού εξέτασε την προσφεύγουσα στις 2 Οκτωβρίου 2003, ο πραγματογνώμονας συνέταξε την έκθεσή του. Το έγγραφο αυτό κοινοποιήθηκε στις 20 Οκτωβρίου 2003 στο Πρωτοδικείο, αυτό δε το επέδωσε στους διαδίκους. Ο πραγματογνώμονας κατέληξε στο ότι «η κοιλιοπλαστική που υπέστη η [R] στις 30 Μαΐου 2001 είναι επέμβαση για πρωταρχικώς λειτουργικούς λόγους».
32
Οι διάδικοι αγόρευσαν και απάντησαν στις ερωτήσεις του Πρωτοδικείου κατά τη συνεδρίαση της 10ης Δεκεμβρίου 2003.
Αιτήματα των διαδίκων
33
Η προσφεύγουσα ζητεί από το Πρωτοδικείο:
–
να γίνει δεκτή η παρούσα προσφυγή καθ’ όλο το μέρος και αιτήματά της?
–
να ακυρωθεί η από 22 Μαΐου 2001 βλαπτική πράξη και η σιωπηρή απόρριψη της διοικητικής ένστασης της προσφεύγουσας?
–
να καταδικαστεί η καθής να καταβάλει στην προσφεύγουσα το 85 % του εκ 4 963,67 ευρώ κόστους της εγχειρήσεώς της?
–
να εξετάσει ως μάρτυρες τον θεράποντα ιατρό και τον χειρουργό της προσφεύγουσας, προκειμένου αυτοί να εκθέσουν τους ιατρικούς λόγους που καθιστούν επιβεβλημένη την εγχείρηση, καθώς και την εξέλιξη της εγχειρήσεως και ότι αυτή επεκτάθηκε και στη διάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών?
–
να καταδικάσει την καθής στη δικαστική δαπάνη.
34
Η Επιτροπή ζητεί από το Πρωτοδικείο:
–
να απορρίψει την προσφυγή?
–
να αποφασίσει κατά νόμο για τις δικαστικές δαπάνες.
Σκεπτικό
Επί του νομοτύπου της αιτήσεως προηγούμενης εγκρίσεως
35
Δεν αμφισβητείται ότι η κοιλιοπλαστική με μετατόπιση του ομφαλού και μυϊκή πτύχωση που ο χειρουργός της προσφεύγουσας συνέστησε με τη συνταγή του της 16ης Μαΐου 2001 χαρακτηρίζεται ως πλαστική χειρουργική επέμβαση κατά την έννοια του άρθρου II, τέταρτο εδάφιο, του παραρτήματος I των κανονιστικών διατάξεων.
36
Βάσει αυτού, η υποδειχθείσα ιατρικώς επέμβαση υπέκειτο, για να είναι δυνατή η επιστροφή των εξόδων, σε προηγούμενη έγκριση βάσει της ίδιας αυτής διατάξεως και, επομένως, έπρεπε να αποτελέσει αντικείμενο σχετικής αιτήσεως που υποβάλλεται σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 11, παράγραφος 1, των κανονιστικών διατάξεων.
37
Έτσι, το Πρωτοδικείο κρίνει αναγκαίο, προτού εξετάσει το βάσιμο της επιχειρηματολογίας που ανέπτυξε η προσφεύγουσα προς στήριξη των αιτημάτων της, να προσδιορίσει αν αυτή υπέβαλε νομοτύπως την αίτησή της για προηγούμενη έγκριση.
38
Πράγματι, από το άρθρο 11, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, των κανονιστικών ρυθμίσεων συνάγεται ότι οι αιτήσεις προς επιστροφή των εξόδων που προκύπτουν από παροχές οι οποίες, όπως εν προκειμένω, υπάγονται σε έγκριση δεν λαμβάνονται υπόψη όχι μόνον όταν η προηγούμενη έγκριση δεν ζητήθηκε πριν από τις παροχές αλλά και όταν μια τέτοια έγκριση δεν ζητήθηκε νομίμως.
39
Συναφώς, η Επιτροπή υποστηρίζει ότι η αίτηση προηγούμενης εγκρίσεως της 11ης Μαΐου 2001 ήταν ασαφής και οι πρόσθετες πληροφορίες που κοινοποίησε, στις 17 Μαΐου 2001, η R στον ιατρό-σύμβουλο δεν του επέτρεψαν να προσδιορίσει αν η προσφεύγουσα πληρούσε τα κριτήρια του BMI τα οποία καθόρισε το ιατρικό συμβούλιο για την κατ’ εξαίρεση κάλυψη των κοιλιοπλαστικών.
40
Η Επιτροπή υποστήριξε ακόμη ότι η προσφεύγουσα αρνήθηκε να αποκαλύψει «την απώλεια βάρους μέχρι σήμερα» που της είχε ζητήσει να του γνωστοποιήσει ο ιατρός-σύμβουλος.
41
Το Πρωτοδικείο διαπιστώνει ότι η προσφεύγουσα όντως δεν απάντησε, με την από 17 Μαΐου 2001 επιστολή της στην αίτηση πληροφοριών την οποία της είχε αποστείλει ο ιατρός-σύμβουλος ως προς το συγκεκριμένο αυτό σημείο.
42
Πάντως, το Πρωτοδικείο θεωρεί ότι η προσφεύγουσα δεν διέθετε τα αναγκαία πληροφοριακά στοιχεία για να κατανοήσει το πραγματικό περιεχόμενο της διευκρινίσεως που της είχε κατ’ αυτόν τον τρόπο ζητηθεί.
43
Πρώτον, δεν μπορούσε να θεωρηθεί ότι η R είχε γνώση της γνωμοδοτήσεως του ιατρικού συμβουλίου της 22ας Μαρτίου 2001 που επέτρεπε την κατ’ εξαίρεση επιστροφή των εξόδων των κοιλιοπλαστικών στις περιπτώσεις σημαντικού αδυνατίσματος. Η Επιτροπή δέχθηκε κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση ότι η γνωμοδότηση αυτή δεν υπήρξε αντικείμενο μέτρων δημοσιότητας.
44
Δεύτερον, η χρονική περίοδος κατά την οποία έπρεπε να επέλθει το σημαντικό αδυνάτισμα ουδέποτε διευκρινίστηκε στην προσφεύγουσα. Κατά τη διαδικασία, η ίδια η Επιτροπή δεν ήταν σε θέση να προσδιορίσει δεόντως αυτήν την περίοδο. Διευκρίνισε, με την απόφασή της 14ης Δεκεμβρίου 2001 με την οποία απέρριψε τις διοικητικές ενστάσεις της R, ότι η ενδιαφερόμενη «έπρεπε να είχε χάσει τουλάχιστον 26 κιλά κατά τους μήνες που προηγήθηκαν της εγχειρήσεως για να ανταποκρίνεται στα συγκεκριμένα κριτήρια που καθόρισε το ιατρικό συμβούλιο». Ωστόσο, η Επιτροπή ανέφερε με το υπόμνημά της αντικρούσεως ότι η προσφεύγουσα «έπρεπε να είχε χάσει τουλάχιστον 26 κιλά μέσα στον μήνα που προηγήθηκε της εγχείρησης».
45
Τρίτον, τέλος, η Επιτροπή δεν ήταν σε θέση να προσδιορίσει αν το σημαντικό αδυνάτισμα που απαιτούσε το ιατρικό συμβούλιο έπρεπε να είναι προγενέστερο ή μεταγενέστερο της χειρουργικής επεμβάσεως. Μολονότι η Επιτροπή προέβαλε με τα υπομνήματά της ότι η απώλεια βάρους έπρεπε να είναι προγενέστερη της κοιλιοπλαστικής, αντιθέτως, το κοινοτικό όργανο ανέφερε στην επ’ ακροατηρίου συζήτηση ότι η ιατρική λογική της επεμβάσεως αυτής απαιτούσε το ΒΜΙ να υπερβαίνει το 35 πριν από την εγχείρηση για να μειωθεί κάτω του αριθμού αυτού μετά τις χειρουργικές παροχές.
46
Επομένως, η προσφεύγουσα δεν ήταν σε θέση να κατανοήσει την έννοια και το περιεχόμενο του ερωτήματος ως προς την απώλεια βάρους της και, επομένως, να απαντήσει δεόντως στο ερώτημα αυτό. Επομένως, η αίτησή της για προηγούμενη έγκριση υποβλήθηκε νομίμως παρά την έλλειψη απαντήσεως στο ερώτημα που υπέβαλε ως προς το ζήτημα αυτό ο ιατρός-σύμβουλος, έστω και αν υποτεθεί ότι η παροχή μιας τέτοιας απαντήσεως μπορούσε να αποτελέσει προϋπόθεση εγκυρότητας της αιτήσεως.
Επί του αιτήματος ακυρώσεως της απορριπτικής αποφάσεως περί προηγουμένης εγκρίσεως
47
Προς υποστήριξη του αιτήματός της περί ακυρώσεως της απορριπτικής αποφάσεως περί προηγούμενης εγκρίσεως, η προσφεύγουσα αναπτύσσει τρεις λόγους που στηρίζονται, αντιστοίχως, στην ανεπάρκεια της αιτιολογίας της απορριπτικής αυτής αποφάσεως, της παραβάσεως του καθήκοντος αρωγής και της παραβιάσεως της αρχής της χρηστής διοικήσεως και, τέλος, της παραβάσεως των κανονιστικών διατάξεων.
48
Το Πρωτοδικείο κρίνει σκόπιμο να προβεί ευθύς εξαρχής στην εξέταση του τρίτου λόγου, που αντλείται από την παράβαση των κανονιστικών διατάξεων.
Επιχειρήματα των διαδίκων
49
Η προσφεύγουσα υποστηρίζει ότι, όπως επανειλημμένως ανέφεραν ο ιατρός της και ο χειρουργός της, η εγχείρησή της επιβαλλόταν για λόγους αυστηρά ιατρικούς. Χαρακτηρίζοντας την επέμβαση καθαρά αισθητική, η Επιτροπή διέπραξε επομένως πρόδηλο σφάλμα εκτιμήσεως.
50
Η επίδικη εγχείρηση εμπίπτει, όπως η καθής δέχθηκε επίσης, στον κωδικό 241286 N 300 του κώδικα INAMI, με τίτλο «Κοιλιοπλαστική με μετατόπιση του ομφαλού». Το τμήμα του κώδικα αυτού που ασκεί επιρροή αναφέρεται ρητά στην έννοια της «λειτουργικής διαταραχής». Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η επιστροφή των εξόδων της εγχειρήσεως που αναφέρεται υπό τον εν λόγω κωδικό, ο οποίος, κατά την ίδια την καθής, εκτείνεται στη μυϊκή πτύχωση με λιποαναρρόφηση, προβλέπεται στο βελγικό σύστημα ασφαλίσεως, εφόσον η εγχείρηση επιβάλλεται όχι για αυστηρά αισθητικούς λόγους αλλά και για λόγους θεραπείας μιας λειτουργικής διαταραχής.
51
Η προσφεύγουσα θεωρεί τεχνητή, αυθαίρετη και εσφαλμένη τη διάκριση στην οποία προέβη η Επιτροπή μεταξύ, αφενός, της αποκαταστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών, που αναφέρεται υπό τον κωδικό INAMI 241065 N 375 με τίτλο «Θεραπεία κοιλιακής κήλης ή περισφυγμένης κήλης με αφαίρεση μέρους των εντέρων», και, αφετέρου, της εγχειρήσεως που συνίσταται στην μυϊκή πτύχωση και τη λιποαναρρόφηση στην κοιλιακή χώρα, που καλύπτεται από τον κωδικό 241286 N 300 του ίδιου κώδικα. Η αποκατάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών δεν θα ήταν νοητή χωρίς κοιλιοπλαστική με μυϊκή πτύχωση, η οποία συνεπάγεται λιποαναρρόφηση.
52
Εν πάση περιπτώσει, οι δύο επεμβάσεις που φέρονται ως χωριστές είχαν διαταχθεί τόσο από τον θεράποντα ιατρό όσο και από τον χειρουργό της προσφεύγουσας. Ο κωδικός INAMI 241286 N 300 περιλαμβﾬνει επίσης τη μυϊκή πτύχωση, σύμφωνα με τη βεβαίωση που εξέδωσε ο χειρουργός στις 16 Μαΐου 2001, στην οποία παραπέμπει η ίδια η Επιτροπή. Η εγχείρηση αυτή αφορούσε κυρίως τους μεγάλους ευθείς κοιλιακούς μυς.
53
Τα έγγραφα της δικογραφίας δεν επιτρέπουν να εξηγηθεί γιατί ο κωδικός INAMI 241065 N 375 που συστήνει η Επιτροπή είναι ο μόνος που καλύπτει τη διόρθωση της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών.
54
Κατά την Επιτροπή, επιβάλλεται αντιθέτως να γίνει διάκριση μεταξύ, αφενός, της εγχειρήσεως που συνίσταται στην αποκατάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών (διάσταση των μεγάλων ευθέων), που υπάγεται στους κωδικούς INAMI 241065 N 375 («Θεραπεία κοιλιακής κήλης ή περισφυγμένης κήλης με αφαίρεση μέρους των εντέρων») ή 241102 N 200 («Κοιλιακή κήλη χωρίς περίσφυξη»), και, αφετέρου, της άλλης εγχειρήσεως, με καθαρά αισθητικό χαρακτήρα, η οποία περιλαμβάνει μυϊκή πτύχωση και λιποαναρρόφηση στον κοιλιακό χώρο και υπάγεται στον κωδικό INAMI 241286 N 300.
55
Στην αίτηση της προσφεύγουσας γινόταν μνεία μόνον της κοιλιοπλαστικής που αναφέρει ο τελευταίος αυτός κωδικός, αποκλειομένης της αποκαταστάσεως της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών. Ο χειρουργός της προσφεύγουσας ουδόλως μνημόνευσε την ανάγκης αποκαταστάσεως της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων που καλύπτουν οι κωδικοί INAMI 241065 N 375 ή 241102 N 200.
56
Αντίθετα προς ό,τι υποστηρίζει η προσφεύγουσα, είναι πλήρως δυνατό να πραγματοποιηθεί μια τέτοια αποκατάσταση χωρίς να πραγματοποιηθεί κοιλιοπλαστική. Στη συνταγή του της 16ης Μαΐου 2001, ο ιατρός της προσφεύγουσας παρατήρησε ότι η ενδιαφερόμενη εμφάνιζε ένα «εμποδίζον κοιλιακό δερματολιπώδες πλεόνασμα [...] καθώς και διάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών».
57
Κατά συνέπεια, σε περίπτωση αποκαταστάσεως της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ο αντίστοιχος κωδικός INAMI. Αυτός δεν είναι ο κωδικός 241268 N 300 που χρησιμοποίησε ο χειρουργός της προσφεύγουσας στην αίτηση προηγούμενης εγκρίσεως.
58
Η αρνητική απάντηση του ιατρού-συμβούλου και, επομένως, η βαλλόμενη απορριπτική απόφαση περί προηγουμένης εγκρίσεως απορρέουν από τη μνεία του κωδικού INAMI 241286 N 300 στη συνταγή του χειρουργού. Πράγματι, η επίδικη εγχείρηση αναλύεται σε χειρουργική πλαστική επέμβαση αισθητικού χαρακτήρα, η οποία δεν καλύπτεται από την κοινή κανονιστική ρύθμιση, σύμφωνα με τις διατάξεις του σημείου II του παραρτήματος I αυτής.
59
Ο χειρουργός της προσφεύγουσας ανέφερε ρητά την ανάγκη κοιλιοπλαστικής στο πρώτο μέρος της διαγνώσεώς του. Έτσι, πιθανόν να έκρινε ότι η «λειτουργική διαταραχή» καλυπτόταν από το κοινοτικό καθεστώς ασφαλίσεως ασθενείας, όπως μπορούσε να υποστηρίξει στο πλαίσιο του βελγικού καθεστώτος ασφαλίσεως ασθενείας, ενώ τα κριτήρια του κοινού καθεστώτος καθορίζονται σαφώς και δεν έχουν εφαρμογή στην περίπτωση της προσφεύγουσας.
60
Η Επιτροπή λαμβάνει υπόψη τη σύγχυση που προκάλεσε η υφιστάμενη διαφορά μεταξύ του βελγικού και του κοινοτικού συστήματος ασφαλίσεως έναντι ασθενείας. Στο βελγικό σύστημα, ο κωδικός INAMI 241268 N 300 αφορά «λειτουργική διαταραχή» και η κάλυψη της παροχής αυτής στο Βέλγιο εξαρτάται από την κατάταξη ή όχι της παθολογίας ως «λειτουργικής διαταραχής».
61
Στην πραγματικότητα, οι χειρουργικές πράξεις στις οποίες υποβλήθηκε η προσφεύγουσα δεν εμπίπτουν σε καμιά κατηγορία του κώδικα INAMI, διότι, δεδομένου ότι έχουν χαρακτήρα καθαρά αισθητικό, δεν καλύπτονται ούτε από το βελγικό ασφαλιστικό καθεστώς, κατά την άποψη του ιατρού-συμβούλου.
Εκτίμηση του Πρωτοδικείου
62
Όπως προκύπτει από την προσβαλλόμενη απορριπτική απόφαση, εξεταζόμενη υπό το φως της γνωμοδοτήσεως 15/2001 της επιτροπής διαχειρίσεως και της αποφάσεως με την οποία απορρίφθηκαν οι διοικητικές ενστάσεις, η Επιτροπή δεν δέχθηκε το αίτημα προηγούμενης εγκρίσεως στηριζόμενη, κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 2, πέμπτο εδάφιο, του παραρτήματος I των κανονιστικών διατάξεων, στον καθαρά αισθητικό χαρακτήρα της εγχειρήσεως που συνέστησε για την προσφεύγουσα ο χειρουργός της.
63
Προκειμένου να ελεγχθεί το βάσιμο της απορριπτικής αυτής αποφάσεως, επιβάλλεται επομένως να διαπιστωθεί αν η υποδειχθείσα εγχείρηση περιλαμβάνεται ή όχι στον αριθμό των εγχειρήσεων πλαστικής χειρουργικής καθαρά αισθητικού χαρακτήρα κατά την έννοια της προπαρατεθείσας διατάξεως που, ως τέτοιες, αποκλείονται από οποιαδήποτε επιστροφή εξόδων από το κοινό καθεστώς.
64
Η Επιτροπή συνήγαγε τον καθαρά αισθητικό χαρακτήρα της υποδειχθείσας εγχειρήσεως από το γεγονός ότι οι χειρουργικές παροχές που περιλαμβάνονται στον κωδικό INAMI 241286 N 300 που αναφέρονται στη συνταγή του χειρουργού περιλαμβάνουν αποκλειστικά μυϊκή πτύχωση και λιποαναρρόφηση στον κοιλιακό χώρο, αποκλειομένης της αποκαταστάσεως της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών.
65
Πρώτον, το Πρωτοδικείο δέχεται αντιθέτως ότι, όπως προκύπτει από την έκθεση που συνέταξε ο πραγματογνώμονας τον οποίο διόρισε το Πρωτοδικείο, η κοιλιοπλαστική με μετατόπιση του ομφαλού και μυϊκή πτύχωση, όπως διατάχθηκε από τον χειρουργό, «δεν μπορεί κατ’ αρχήν να χαρακτηριστεί ως πλαστική χειρουργική επέμβαση αμιγώς αισθητικής φύσεως. Συγκεκριμένα, η κοιλιοπλαστική για αμιγώς αισθητικούς λόγους περιορίζεται σε περισσότερο ή λιγότερο εκτεταμένη δερματική τομή, συνοδευόμενη ενδεχομένως αλλά κατά κανόνα χωρίς μετατόπιση του ομφαλού. Η μυϊκή πτύχωση είναι ενδεικτική της καταστάσεως μιας διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών». Ο πραγματογνώμονας διευκρινίζει ακόμη ότι η πτύχωση είναι η κλασσική ένδειξη προς αποκατάσταση της διαστάσεως των μυών αυτών.
66
Η Επιτροπή δεν μπορεί εγκύρως να αντιτάξει στη διαπίστωση αυτή την αποκλειστική αναφορά στον κωδικό INAMI 241286 N 300 που περιλαμβάνεται στη συνταγή του χειρουργού.
67
Είναι αληθές ότι η κατηγορία αυτή αναφέρεται αποκλειστικά στη «Μερική εκτομή με κοιλιοπλαστική και μετατόπιση του ομφαλού». Το γεγονός όμως αυτό δεν έχει επίπτωση, αφού ο χειρουργός συνέστησε ρητά κοιλιοπλαστική με μυϊκή πτύχωση και η τελευταία αυτή πράξη θεωρείται ως ενδεδειγμένη προς αποκατάσταση της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών.
68
Εξάλλου, οι χειρουργικές πράξεις που υπάγονται στους τρεις κωδικούς INAMI για τους οποίους γίνεται λόγος, 241065 N 375, 241102 N 200 και 241286 N 300, κατατάσσονται αδιακρίτως στο τμήμα του κώδικα INAMI με τίτλο «παροχές που εμπίπτουν στην ειδικότητα της χειρουργικής (Δ): παροχές κοιλιοπλαστικής χειρουργικής».
69
Επιπροσθέτως, οι δύο κωδικοί (241065 N 375 και 241102 N 200) με τους οποίους η Επιτροπή συνδέει την αποκατάσταση της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών δεν περιλαμβάνουν, όπως και ο κωδικός που ανέφερε ο χειρουργός στη συνταγή του (241286 N 300), καμιά ρητή αναφορά σ’ αυτή τη θεραπευτική ένδειξη.
70
Επομένως, πέρα από τον αισθητικό σκοπό που της αποδίδει αποκλειστικά η Επιτροπή, η υποδειχθείσα εγχείρηση πρέπει να θεωρηθεί ότι είχε ως αντικείμενο την αποκατάσταση της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών που διαπίστωσε ο χειρουργός με την από 16 Μαΐου 2001 συνταγή του.
71
Η θεραπεία αυτής της παθήσεως πρέπει επομένως να θεωρείται αδιαχώριστη από την εγχείρηση για την οποία η προσφεύγουσα υπέβαλε την αίτησή της για προηγούμενη έγκριση.
72
Επομένως, κακώς η Επιτροπή, για να απορρίψει την αίτηση αυτή, βασίστηκε στη διάκριση που έπρεπε κατ’ αυτήν να γίνει μεταξύ, αφενός, της αποκαταστάσεως της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών και, αφετέρου, της μυϊκής πτυχώσεως και της λιποαναρροφήσεως στην κοιλιακή χώρα που συνέστησε ο χειρουργός.
73
Ως εκ τούτου, η Επιτροπή δεν νομιμοποιείται να απορρίψει την αίτηση προηγούμενης εγκρίσεως της υποδειχθείσας εγχειρήσεως συνάγοντας τον καθαρά αισθητικό χαρακτήρα της από το ότι επρόκειτο για χωριστή ιατρική πράξη σε σχέση με την αποκατάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών.
74
Δεύτερον, επιβάλλεται να παρατηρηθεί ότι ο χειρουργός της R της είχε συστήσει κοιλιοπλαστική με μετατόπιση του ομφαλού και μυϊκή πτύχωση λόγω επίσης του προκαλούντος αναπηρία κοιλιακού δερματολιπώδους πλεοﾽάσματος το οποίο η ενδεικνυόμενη χειρουργική επέμβαση είχε ως σκοπό να εξαφανίσει και το οποίο εκδηλωνόταν, κατά τον ιατρό, υπό μορφή ραχιαίων πόνων και λειτουργικής ενοχλήσεως.
75
Επιπλέον, ο κωδικός INAMI 541268 N 300, που χρησιμοποίησε ο χειρουργός στη συνταγή του, εμπίπτει στο τμήμα του κώδικα με τίτλο «Χειρουργική αφαίρεση του εκτεταμένου λιπώδους στρώματος συνοδευομένου από λειτουργική ενόχληση».
76
Όμως, αυτή η θεραπευτική ένδειξη οδήγησε ακριβώς τον πραγματογνώμονα να θεωρήσει αδιανόητο τον χαρακτηρισμό της εγχειρήσεως ως καθαρά αισθητικής.
77
Ως προς το ζήτημα αυτό, ο πραγματογνώμονας διευκρινίζει ότι οι οσφυαλγίες και ραχιαλγίες που διαπιστώθηκαν στην προσφεύγουσα μπορεί να έχουν προκληθεί από μια κοιλία που εμφανίζει εμποδίζον κοιλιακό δερματολιπώδες πλεόνασμα, κυρίως αν αυτό συνοδεύεται, όπως εν προκειμένω, από διάσταση των μεγάλων ευθέων μυών.
78
Υπό τις προϋποθέσεις αυτές, η Επιτροπή δεν μπορούσε ούτε νομίμως, αποδίδοντας καθαρά αισθητικό χαρακτήρα στην υποδειχθείσα εγχείρηση, να αρνηθεί ότι αυτή είχε οποιοδήποτε χαρακτήρα θεραπείας της αναπηρίας από την οποία η προσφεύγουσα υπέφερε ως συνέπεια του διαπιστωθέντος κοιλιακού δερματολιπώδους πλεονάσματος.
79
Εξάλλου, η ίδια η Επιτροπή ισχυρίζεται ότι ο κωδικός INAMI 241268 N 300 που περιέλαβε ο χειρουργός στη συνταγή του αναφέρεται σε λειτουργική ενόχληση και η κάλυψη από το βελγικό σύστημα ασφαλίσεως των παροχών στις οποίες αναφέρεται ο κωδικός αυτός εξαρτάται από τον χαρακτηρισμό της παθολογίας ως λειτουργικής ενοχλήσεως.
80
Δεδομένου ότι, με τους όρους που αναφέρθηκε από τον χειρουργό, η εγχείρηση συνεπαγόταν θεραπεία αυτής της λειτουργικής ενοχλήσεως, η Επιτροπή δεν μπορεί εγκύρως να υποστηρίξει ότι τα κριτήρια του κοινού καθεστώτος καθορίζονται σαφώς και δεν έχουν εφαρμογή στην περίπτωση της προσφεύγουσας.
81
Επομένως, αρνούμενη να εγκρίνει την υποδειχθείσα εγχείρηση, λόγω του χαρακτήρα της ως καθαρά αισθητικής χειρουργικής πλαστικής εγχειρήσεως κατά την έννοια του άρθρου II, πέμπτο εδάφιο, του παραρτήματος I των κανονιστικών διατάξεων, η Επιτροπή προέβη σε εσφαλμένη εφαρμογή της διατάξεως αυτής.
82
Επιβάλλεται, επομένως, να γίνει δεκτός αυτός ο λόγος και να ακυρωθεί η προσβαλλόμενη απορριπτική απόφαση περί προηγουμένης εγκρίσεως, χωρίς να χρειάζεται να εξεταστούν οι δύο άλλοι προβληθέντες λόγοι ούτε να διεξαχθούν οι αποδείξεις που ζήτησε η προσφεύγουσα.
Επί του αιτήματος επιστροφής των εξόδων της χειρουργικής επεμβάσεως
Επιχειρήματα των διαδίκων
83
Η προσφεύγουσα ζητεί να υποχρεωθεί η Επιτροπή να της επιστρέψει το 85 % από το ποσό των 4 963,67 ευρώ που αντιπροσωπεύουν τα έξοδα της χειρουργικής επεμβάσεως στην οποία αυτή υποβλήθηκε.
84
Η επιτροπή διαχειρίσεως δέχθηκε με την προπαρατεθείσα γνώμη της 15/2001 ότι η χειρουργική θεραπεία της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών καλύπτεται από το κοινό καθεστώς, διατυπώνοντας ωστόσο αρνητική γνώμη που αιτιολογείται από την έλλειψη, στο χειρουργικό πρωτόκολλο, της περιγραφής ή της μνείας των τεχνικών πράξεων που αποσκοπούσαν στην εγχειρητική θεραπεία της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων.
85
Όμως, το χειρουργικό πρωτόκολλο, εσωτερικό έγγραφο του οικείου νοσοκομειακού κέντρου, δεν περιλαμβάνει κατ’ ανάγκη λεπτομερή μνεία του συνόλου της επεμβάσεως. Εξάλλου, η διάσταση αντιστοιχούσε, από την άποψη της ονοματολογίας, στη στήλη «Εγχειρητική ένδειξη», ενώ η στήλη «Εγχειρητικό πρωτόκολλο» αναφέρει ρητά ότι «πραγματοποιήθηκε πτύχωση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών με ticron 1/0 στην άνω και κάτω του ομφαλού χώρα».
86
Η Επιτροπή δέχεται ότι ο τίτλος του χειρουργικού πρωτοκόλλου αναφέρει ως «χειρουργική ένδειξη» τη «διάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών». Ωστόσο, στα διάφορα στάδια της επεμβάσεως δεν περιλαμβάνεται καμιά απόδειξη ούτε περιγραφή μιας τεχνικής πράξεως που να αποδεικνύει τη χειρουργική αποκατάσταση της διαστάσεως. Επομένως, τα έξοδα για την επέμβαση αυτή δεν μπορούν να επιστραφούν, αφού η αποκατάσταση της διαστάσεως δεν πραγματοποιήθηκε όντως, σύμφωνα με το χειρουργικό πρωτόκολλο, μόνο έγγραφο στο οποίο είναι δυνατό να στηριχθεί κανείς.
87
Το εγχειρητικό πρωτόκολλο αναφέρει ότι «πραγματοποιήθηκε πτύχωση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών» αλλά δεν αναφέρει τη «θεραπεία της διαστάσεως». Όμως, κατά τις πληροφορίες που ελήφθησαν από τους Βέλγους χειρουργούς, επρόκειτο για συρραφή για να δημιουργηθεί δίπλωση στους μυς προκειμένου να συμβάλει στο «τέντωμα της κοιλιάς» και ουδόλως αποδεικνύεται ότι συνδέεται με τη θεραπεία της διαστάσεως των ευθέων κοιλιακών μυών.
Εκτίμηση του Πρωτοδικείου
 Επί του παραδεκτού του αιτήματος επιστροφής των εξόδων
88
Το Πρωτοδικείο είναι αρμόδιο να αποφανθεί επί του παρόντος αιτήματος επιστροφής των εξόδων, δεδομένου ότι έχει, βάσει του άρθρου 91, παράγραφος 1, δεύτερη περίοδος, του ΚΥΚ, αρμοδιότητα πλήρους δικαιοδοσίας επί χρηματικών διαφορών, όπως εν προκειμένω (απόφαση του Πρωτοδικείου της 8ης Νοεμβρίου 2000, Τ-210/98, Ε κατά Επιτροπής, Συλλογή Υπ.Υπ. 2000, σ. I-A-241 και II-1113, σκέψη 66).
89
Τίθεται ακόμη το ζήτημα αν η προσφυγή δεν είναι πρόωρη καθόσον στρέφεται κατά της αρνήσεως επιστροφής των εξόδων για την πραγματοποιηθείσα εγχείρηση.
90
Η παρούσα προσφυγή, κατατεθείσα στις 17 Δεκεμβρίου 2001, ασκήθηκε προτού η διοικητική ένσταση της 30ής Σεπτεμβρίου 2001 που στρεφόταν κατά της αρνήσεως επιστροφής των εξόδων για την πραγματοποιηθείσα εγχείρηση αποτελέσει αντικείμενο σιωπηρής απορριπτικής αποφάσεως ή η ρητή απορριπτική απόφαση επί της ενστάσεως αυτής κοινοποιηθεί στην προσφεύγουσα, σύμφωνα με τις επιταγές του άρθρου 91, παράγραφος 3, του ΚΥΚ.
91
Αντίθετα προς τη διοικητική ένσταση της 20ής Ιουλίου 2001 με την οποία αμφισβητήθηκε η αρνητική απάντηση σχετικά με την προηγούμενη έγκριση και η οποία υπήρξε αντικείμενο σιωπηρής απορριπτικής αποφάσεως πριν από την άσκηση της παρούσας προσφυγής, στις 17 Δεκεμβρίου 2001, η ένσταση της 30ής Σεπτεμβρίου 2001 που υποβλήθηκε κατά της αρνήσεως επιστροφής των εξόδων δεν είχε απορριφθεί, κατά την ημερομηνία αυτή, ούτε σιωπηρά ούτε με ρητή απόφαση κοινοποιηθείσα στην ενδιαφερόμενη, στην οποία αυτή η ρητή απόφαση περιήλθε μόλις στις 20 Δεκεμβρίου 2001. Η ίδια η προσφεύγουσα αναφέρει στο εισαγωγικό της δικόγραφο ότι έκρινε αναγκαίο να ασκήσει την προσφυγή της προτού η ΑΔΑ αποφανθεί επί της ενστάσεώς της.
92
Όμως, οι διατάξεις των άρθρων 90 και 91 του ΚΥΚ έχουν ως αντικείμενο να παράσχουν τη δυνατότητα φιλικού διακανονισμού της διαφοράς μεταξύ του υπαλλήλου και της διοικήσεως. Η προσφεύγουσα υπείχε επομένως την υποχρέωση να αναμείνει, προτού υποβάλει στο Πρωτοδικείο το παρόν αίτημα επιστροφής των εξόδων, τη σιωπηρή απόρριψη της διοικητικής της ενστάσεως της 30ής Σεπτεμβρίου 2001 ή την κοινοποίηση της ρητής απορριπτικής αποφάσεως της ενστάσεως αυτής.
93
Οι δύο προαναφερόμενες διατάξεις δεν έχουν ωστόσο ως αντικείμενο να δεσμεύουν, κατά τρόπο αυστηρό και οριστικό, τη δικαστική φάση, αφού η δικαστική προσφυγή, εφόσον στρέφεται κατά της απορρίψεως του αιτήματος επιστροφής των εξόδων, δεν μεταβάλλει ούτε την αιτία ούτε το αντικείμενο της αρχικής διοικητικής ενστάσεως της 20ής Ιουλίου 2001 η οποία στρεφόταν κατά της απορριπτικής αποφάσεως περί της προηγουμένης εγκρίσεως της επεμβάσεως.
94
Πράγματι, τα αιτήματα σχετικά με την επιστροφή των εξόδων και η διοικητική ένσταση με την οποία βάλλεται η απορριπτική απόφαση περί της προηγουμένης εγκρίσεως εμφανίζουν στενή συνάφεια. Η επιχειρηματολογία που διαρθρώνεται προς στήριξή τους είναι πανομοιότυπη, αφού οι δύο βαλλόμενες βλαπτικές πράξεις βασίζονται, τελικά, τόσο η μία όσο και η άλλη, στον αποκλειστικά αισθητικό χαρακτήρα της επίδικης χειρουργικής πράξεως (βλ. σκέψεις 12 και 17 ανωτέρω).
95
Εφόσον έχει το ίδιο αντικείμενο και στηρίζεται στην ίδια νομική αιτία όπως και η αρχική διοικητική ένσταση της 20ής Ιουλίου 2001, το αίτημα περί επιστροφής των αναληφθέντων εξόδων για την επίδιﾺη εγχείρηση είναι παραδεκτό (βλ., υπό το πνεύμα αυτό, απόφαση του Δικαστηρίου της 26ης Ιανουαρίου 1989, 224/87, Koutchoumoff κατά Επιτροπής, Συλλογή 1989, σ. 99, σκέψη 10).
 Επί του βασίμου του αιτήματος επιστροφής των εξόδων
96
Δεδομένου ότι η απορριπτική απόφαση περί της προηγουμένης εγκρίσεως της υποδειχθείσας εγχειρήσεως φέρει το στίγμα της ελλείψεως νομιμότητας, επιβάλλεται να γίνει δεκτό το αίτημα επιστροφής των εξόδων που κατέβαλε η προσφεύγουσα για την εγχείρηση στην οποία υποβλήθηκε, εφόσον η βαλλόμενη επιστροφή των εξόδων κακώς βασίστηκε, και αυτή, στον αποκλειστικά αισθητικό χαρακτήρα της επεμβάσεως.
97
Επιβάλλεται να προστεθεί, πρώτον, ότι η Επιτροπή εσφαλμένως αρνήθηκε να αναγνωρίσει ότι τα έξοδα για την εγχείρηση αυτή επιστρέφονται συνάγοντας την έλλειψη θεραπείας της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών από την παράλειψη, στο εγχειρητικό πρωτόκολλο, της πραγματοποιήσεως χειρουργικής θεραπείας της παθήσεως αυτής.
98
Όπως προκύπτει από την ίδια τη διατύπωση του χειρουργικού πρωτοκόλλου, κατά την εγχείρηση, αναμφίβολα πραγματοποιήθηκε πτύχωση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών με ticron 1/0 στην άνω και κάτω του ομφαλού χώρα.
99
Δεδομένου ότι μια τέτοια χειρουργική πράξη πρέπει να θεωρείται ως συνεπαγόμενη τη θεραπεία της διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών (βλ. σκέψη 65 ανωτέρω), κακώς η Επιτροπή δέχθηκε, για να απορρίψει την επιστροφή των εξόδων, ότι η θεραπεία της διαστάσεως αυτής δεν είχε γίνει.
100
Όπως προκύπτει ειδικότερα από τη γνώμη 15/2001 της επιτροπής διαχειρίσεως, το κοινό σύστημα επιστρέφει τα έξοδα για την εγχείρηση που αποβλέπει στη θεραπεία μιας τέτοιας παθήσεως.
101
Συναφώς, δεν έχει επίπτωση το γεγονός ότι ο χειρουργός της προσφεύγουσας αναφέρθηκε, στη συνταγή του, στον κωδικό INAMI 241286 N 300 και όχι στον κωδικό 241065 N 375 που δέχθηκε η επιτροπή διαχειρίσεως (βλ. σκέψεις 66 και 67 ανωτέρω).
102
Επιπροσθέτως, με την έκθεσή του, ο πραγματογνώμονας αναφέρει ότι η ψηλάφηση του κοιλιακού τοιχώματος της προσφεύγουσας που αυτός πραγματοποίησε δεν κατέδειξε την ύπαρξη διαστάσεως των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών. Έτσι, ο πραγματογνώμονας καταλήγει στο ότι η πάθηση αυτή, η οποία είχε διαγνωστεί από τον χειρουργό της προσφεύγουσας με τη συνταγή του της 16ης Μαΐου 2001, αποκαταστάθηκε πλήρως.
103
Δεύτερον, σύμφωνα με τα πορίσματα του πραγματογνώμονα, η ασθενής δήλωσε ότι δεν αισθάνεται πλέον τις οσφυαλγίες που είχαν διαπιστωθεί πριν από την εγχείρηση από τον θεράποντα ιατρό της και τον χειρουργό της στην αντίστοιχη συνταγή τους. Ο πραγματογνώμονας συνάγει εξ αυτού ότι η πτύχωση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών και η κοιλιοπλαστική αποκατέστησαν τις λειτουργικές διαταραχές από τις οποίες υπέφερε η R πριν από την εγχείρηση.
104
Επομένως, πέραν του αισθητικού σκοπού που της αποδίδει αποκλειστικά η Επιτροπή προκειμένου να απορρίψει την επιστροφή των εξόδων, η εγχείρηση που υπέστη η προσφεύγουσα πρέπει να θεωρηθεί ότι είχε ως αποτέλεσμα να αποκαταστήσει τόσο τη διάσταση των μεγάλων ευθέων κοιλιακών μυών όσο και τις λειτουργικές διαταραχές που αισθανόταν η ενδιαφερομένη πριν από την επέμβαση.
105
Υπό τις προϋποθέσεις αυτές, απορρίπτοντας την επιστροφή των εξόδων της χειρουργικής επεμβάσεως στην οποία υποβλήθηκε η προσφεύγουσα, λόγω του χαρακτήρα της ως καθαρά αισθητικής χειρουργικής πλαστικής εγχειρήσεως κατά την έννοια του άρθρου II, πέμπτο εδάφιο, του παραρτήματος I των κανονιστικών διατάξεων, η Επιτροπή προέβη σε εσφαλμένη εφαρμογή της διατάξεως αυτής.
106
Επομένως, επιβάλλεται να υποχρεωθεί η Επιτροπή να επιστρέψει στην προσφεύγουσα το 85 % των εξόδων στα οποία αυτή υποβλήθηκε για την υποδειχθείσα χειρουργική επέμβαση των οποίων η κάλυψη κακώς απορρίφθηκε.
107
Ωστόσο, επιβάλλεται να διευκρινιστεί ότι ο χειρουργός είχε υποδείξει κοιλιοπλαστική με μετατόπιση του ομφαλού και μυϊκή πτύχωση, ενώ η χειρουργική επέμβαση που όντως πραγματοποιήθηκε περιελάμβανε ειδικότερα, σύμφωνα με το εγχειρητικό πρωτόκολλο, λιποαναρρόφηση των κάτω άκρων.
108
Επομένως, το Πρωτοδικείο δεν είναι σε θέση, στο παρόν στάδιο, να προσδιορίσει το ακριβές ποσό που πρέπει η Επιτροπή να επιστρέψει στην προσφεύγουσα.
109
Συγκεκριμένα, είναι πιθανόν η λιποαναρρόφηση των κάτω άκρων που πραγματοποιήθηκε κατά την επέμβαση της 30ής Μαΐου 2001 σιωπηρά και κατ’ ανάγκην να περιλαμβάνεται στην κοιλιοπλαστική που υπέδειξε ο χειρουργός της προσφεύγουσας με την από 16 Μαΐου 2001 συνταγή του.
110
Αντιθέτως, στην περίπτωση κατά την οποία η λιποαναρρόφηση που πραγματοποιήθηκε στα κάτω άκρα θεωρηθεί ως διακριτή επέμβαση και η οποία δεν εμπίπτει κατ’ ανάγκην στην υποδειχθείσα εγχείρηση, αυτό το τμήμα της επεμβάσεως, για το οποίο δεν είχε υποβληθεί αίτηση προηγουμένης εγκρίσεως, δεν μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο επιστροφής των εξόδων. Στην περίπτωση αυτή, εναπόκειται στους διαδίκους να προσδιορίσουν σε ποιο τμήμα του συνολικού ύψους των εξόδων της πραγματοποιηθείσας εγχειρήσεως αναλογούν, αντιστοίχως, η λιποαναρρόφηση των κάτω άκρων και η κοιλιοπλαστική στην οποία υποβλήθηκε η προσφεύγουσα σύμφωνα με τη συνταγή του χειρουργού.
111
Προς τούτο, επιβάλλεται να κληθούν οι διάδικοι να προσδιορίσουν με κοινή συμφωνία το επιστρεπτέο στην προσφεύγουσα ποσό των εξόδων της εγχειρήσεως στην οποία υποβλήθηκε σύμφωνα με τη συνταγή και να γνωστοποιήσουν το συμφωνηθέν ποσό στο Πρωτοδικείο, εντός προθεσμίας τριών μηνών από τη δημοσίευση της παρούσας αποφάσεως, ή, ελλείψει συμφωνίας, να διαβιβάσουν στο Πρωτοδικείο, εντός της ίδιας προθεσμίας, τα ακριβώς προσδιορισμένα αιτήματά τους ως προς το επιστρεπτέο ποσό.
Επί των δικαστικών εξόδων
112
Επιβάλλεται να επιφυλαχθεί η απόφαση επί των δικαστικών εξόδων, περιλαμβανομένων και των εξόδων για την ιατρική πραγματογνωμοσύνη.
Για τους λόγους αυτούς,
ΤΟ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ (τέταρτο τμήμα)
αποφαινόμενο προκαταρκτικώς, αποφασίζει:
1)
Ακυρώνει την απόφαση της 22ας Μαΐου 2001, με την οποία απορρίφθηκε η αίτηση προηγουμένης εγκρίσεως που υπέβαλε η προσφεύγουσα.
2)
Υποχρεώνει την Επιτροπή να επιστρέψει στην προσφεύγουσα το 85 % του κόστους της χειρουργικής επεμβάσεως όπως αυτή υποδείχθηκε από τον χειρουργό της προσφεύγουσας με την από 16 Μαΐου 2001 συνταγή του.
3)
Οι διάδικοι θα προσδιορίσουν με κοινή συμφωνία το επιστρεπτέο στην προσφεύγουσα ποσό των εξόδων της εγχειρήσεως στην οποία υποβλήθηκε σύμφωνα με τη συνταγή και θα γνωστοποιήσουν το συμφωνηθέν ποσό στο Πρωτοδικείο εντός προθεσμίας τριών μηνών από τη δημοσίευση της παρούσας αποφάσεως.
4)
Ελλείψει συμφωνίας, οι διάδικοι θα υποβάλουν στο Πρωτοδικείο, εντός προθεσμίας τριών μηνών από της δημοσιεύσεως της παρούσας αποφάσεως, τα ακριβώς προσδιορισμένα αιτήματά τους ως προς το επιστρεπτέο ποσό.
5)
Το Πρωτοδικείο επιφυλάσσεται ως προς τα δικαστικά έξοδα, περιλαμβανομένων και των εξόδων της ιατρικής πραγματογνωμοσύνης.
Legal
Tiili
Βηλαράς
Δημοσιεύθηκε σε δημόσια συνεδρίαση στο Λουξεμβούργο στις 21 Απριλίου 2004.
Ο Γραμματέας
Ο Πρόεδρος
H. Jung
H. Legal
1 –
Γλώσσα διαδικασίας: η ελληνική.