62003CJ0145_FI
Asianosaiset
Tuomion perustelut
Päätöksen päätösosa
Asianosaiset
Asiassa C-145/03,
jossa on kyse EY 234 artiklaan perustuvasta ennakkoratkaisupyynnöstä, jonka Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid (Espanja) on esittänyt 6.11.2001 tekemällään päätöksellä, joka on saapunut yhteisöjen tuomioistuimeen 31.3.2003, saadakseen ennakkoratkaisun asiassa
Annette Kellerin perilliset
vastaan
Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
ja
Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa), aiemmin Instituto Nacional de la Salud (Insalud),
YHTEISÖJEN TUOMIOISTUIN (suuri jaosto),
toimien kokoonpanossa: presidentti V. Skouris, jaostojen puheenjohtajat P. Jann, C. W. A. Timmermans, A. Rosas, R. Silva de Lapuerta, K. Lenaerts (esittelevä tuomari) ja A. Borg Barthet sekä tuomarit N. Colneric, S. von Bahr, J. N. Cunha Rodrigues, E. Juhász, G. Arestis ja M. Ilešič,
julkisasiamies: L. A. Geelhoed,
kirjaaja: apulaiskirjaaja H. von Holstein,
ottaen huomioon kirjallisessa käsittelyssä ja 9.11.2004 pidetyssä istunnossa esitetyn,
ottaen huomioon huomautukset, jotka sille ovat esittäneet
– Annette Kellerin perilliset, edustajinaan abogado C. Fernández Álvarez ja abogado A. Pedrajas Moreno,
– Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) ja Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), edustajinaan abogado A. R. Trillo García, abogado A. Llorente Álvarez ja abogado F. Sánchez-Toril y Riballo,
– Belgian hallitus, asiamiehinään A. Snoecx ja E. Dominkovits,
– Espanjan hallitus, asiamiehenään E. Braquehais Conesa,
– Alankomaiden hallitus, asiamiehinään H. Sevenster, S. Terstal, C. Wissels ja M. N. Bel,
– Euroopan yhteisöjen komissio, asiamiehinään H. Michard, I. Martínez del Peral ja D. Martin,
kuultuaan julkisasiamiehen 13.1.2005 pidetyssä istunnossa esittämän ratkaisuehdotuksen,
on antanut seuraavan
tuomion
Tuomion perustelut
1. Ennakkoratkaisupyyntö koskee sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 (jäljempänä asetus N:o 1408/71) 3, 19 ja 22 artiklan sekä sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä annetun asetuksen (ETY) N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä 21 päivänä maaliskuuta 1972 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72 (jäljempänä asetus N:o 574/72) 22 artiklan 1 ja 3 kohdan tulkintaa, sellaisina kuin nämä asetukset ovat muutettuina ja ajan tasalle saatettuina 2.6.1983 annetulla neuvoston asetuksella (ETY) N:o 2001/83 (EYVL L 230, s. 6).
2. Tämä pyyntö liittyy riita-asiaan, jossa vastakkain ovat yhtäältä Kellerin perilliset, joista on tullut tämän oikeudenomistajia pääasian oikeudenkäynnin kuluessa, sekä toisaalta Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) ja Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) (jäljempänä yhdessä pääasian vastaajat). Riidassa on kyse siitä, että viimeksi mainittu, jonka nimenä oli pääasian tosiseikkojen tapahtumahetkellä Instituto Nacional de la Salud (jäljempänä Insalud), kieltäytyi korvaamasta Kellerin sveitsiläisessä sairaalassa saamasta sairaalahoidosta aiheutuneita kuluja.
Asiaa koskevat oikeussäännöt
Yhteisön lainsäädäntö
3. Asetuksen N:o 1408/71 3 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa: ” – – jollei tämän asetuksen erityisistä säännöksistä muuta johdu, jäsenvaltion alueella asuvat henkilöt, joihin tätä asetusta sovelletaan, ovat jäsenvaltion lainsäädännön mukaan samojen velvoitteiden alaisia ja nauttivat samoja etuja kuin tämän valtion kansalaiset”.
4. Kyseisen asetuksen 19 artiklassa, jonka otsikkona on ”Asuminen muussa jäsenvaltiossa kuin toimivaltaisessa valtiossa – Yleisiä sääntöjä”, säädetään seuraavaa:
”1. Palkattu työntekijä tai itsenäinen ammatinharjoittaja, joka asuu muun jäsenvaltion kuin toimivaltaisen valtion alueella ja joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut edellytykset etuuksien saamiseksi ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset, saa asuinvaltiossaan:
a) toimivaltaisen laitoksen puolesta luontoisetuudet asuinpaikan laitoksesta tämän laitoksen soveltaman lainsäädännön mukaisesti ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä;
– – .”
5. Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan, jonka otsikkona on ”Oleskelu toimivaltaisen valtion ulkopuolella – Paluu tai asuinpaikan muuttaminen toiseen jäsenvaltioon sairauden tai äitiyden aikana – Tarve mennä toiseen jäsenvaltioon tarkoituksena saada asianmukaista hoitoa”, 1 ja 2 kohdassa säädetään seuraavaa:
”1. Palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset, ja:
a) jonka tila tekee välttämättömäksi välittömät etuudet toisen jäsenvaltion alueella oleskelun aikana
[tai]
– –
c) jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista hoitoa,
on oikeus:
i) toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin oleskelu‑ tai asuinpaikan laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti;
– –
2. – –
Edellä 1 kohdan c alakohdan mukaisesti vaadittua lupaa ei voida evätä, jos kysymyksessä oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon, jonka alueella se, jonka etua asia koskee, asuu, ja jos hänelle ei ole voitu antaa tällaista hoitoa siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, ottaen huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku.”
6. Asetuksen N:o 1408/71 36 artiklassa säädetään seuraavaa:
”1. Jäsenvaltion laitoksen tämän luvun säännösten nojalla toisen jäsenvaltion laitoksen puolesta antamat luontoisetuudet korvataan täysimääräisesti, edellä sanotun kuitenkaan rajoittamatta 32 artiklan soveltamista.
2. Edellä 1 kohdassa tarkoitetut korvaukset määrätään ja suoritetaan 98 artiklassa tarkoitetussa täytäntöönpanoasetuksessa säädetyn menettelyn mukaisesti, joko osoittamalla todelliset kustannukset tai kertasuorituksiin pohjautuen.
Viimeksi mainitussa tapauksessa kertasuoritusten on oltava sellaisia, että kustannusten korvaus on niin lähellä todellisia kustannuksia kuin mahdollista.
3. Kaksi jäsenvaltiota tai useampi jäsenvaltio tai näiden valtioiden toimivaltaiset viranomaiset voivat sopia muista tavoista kustannusten korvaamiseksi tai voivat luopua kaikesta korvaamisesta niiden toimivaltaan kuuluvien laitosten välillä.”
7. Asetuksen N:o 574/72 22 artiklan 1 ja 3 kohdassa säädetään seuraavaa:
”1. Saadakseen luontoisetuudet asetuksen [N:o 1408/71] 22 artiklan 1 kohdan b alakohdan i alakohdan mukaan palkatun työntekijän tai itsenäisen ammatinharjoittajan on toimitettava asuinpaikan laitokselle todistus, joka osoittaa, että hänellä on edelleen oikeus saada sanottuja etuuksia. Tämä todistus, jonka toimivaltainen laitos antaa, osoittaa tarvittaessa erityisesti enimmäisajan, jolta tällaisia etuuksia voidaan edelleen antaa toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti. Todistus voidaan asianomaisen henkilön pyynnöstä antaa hänen lähtönsä jälkeen, jos ylivoimaisen esteen vuoksi sitä ei voitu toimittaa etukäteen.
– –
3. Edellä 1 ja 2 kohtaa sovelletaan vastaavasti, kun kysymys on luontoisetuuksien antamisesta asetuksen 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdassa tarkoitetussa tapauksessa.”
8. Kuten käy ilmi asetusten (ETY) N:o 1408/71 ja (ETY) N:o 574/72 soveltamisessa tarvittavista lomakkeista (E 001, E 103–E 127) 7 päivänä lokakuuta 1993 tehdystä Euroopan yhteisöjen siirtotyöläisten sosiaaliturvan hallintotoimikunnan päätöksestä N:o 153 (94/604/EY) (EYVL 1994, L 244, s. 22), lomake E 111 on asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdan soveltamisessa tarvittava lomake, kun taas lomake E 112 on saman asetuksen 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan soveltamisessa tarvittava lomake.
Espanjan lainsäädäntö
9. Ley General de la Seguridad Social ‑nimisen sosiaaliturvasta annetun yleislain, sellaisena kuin se oli voimassa pääasian tosiseikkojen tapahtumahetkellä, 102 §:n 3 momentissa säädetään, että ”hoitopalvelujen tarjoamisesta vastaavat laitokset eivät korvaa kuluja, joita saattaa aiheutua, jos asianomainen kääntyy muiden kuin hänelle tarjottujen hoitoyksikköjen puoleen, laissa säädettyjä tapauksia lukuun ottamatta”.
10. Asetuksen nro 2766/67, joka on annettu 16.11.1967, 18 §:n, jonka otsikkona on ”sosiaaliturvajärjestelmän ulkopuolisten yksikköjen tarjoama hoito”, sellaisena kuin se on muutettuna 14.9.1973 annetulla asetuksella nro 2575/73 (jäljempänä asetus N:o 2766/67), 1 ja 4 momentissa säädetään seuraavaa:
”1. Jos asianomainen omasta tai perheenjäsenensä aloitteesta kääntyy muiden kuin hänelle tarjottujen yksikköjen puoleen, hoitopalvelujen tarjoamisesta vastaavat laitokset eivät korvaa mahdollisesti aiheutuvia kuluja, tämän pykälän 3 ja 4 momentissa säädettyjä tapauksia lukuun ottamatta.
– –
4. Jos kääntyminen muiden kuin sosiaaliturvajärjestelmän tarjoamien hoitoyksikköjen puoleen johtuu tarpeesta saada kiireellistä, elintärkeää hoitoa, asianomainen voi esittää sille laitokselle, jonka on tarjottava hänelle hoitopalveluja, korvaushakemuksen aiheutuneista kuluista; tämä hakemus hyväksytään, jos sen osalta tehtyjen tarkastusten tuloksena voidaan osoittaa, että korvaaminen on perusteltua.”
Saksan lainsäädäntö
11. Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung ‑nimisen lain (Sosiaaliturvalain V osa – Lakisääteinen sairausvakuutusjärjestelmä), sellaisena kuin se oli voimassa pääasian tosiseikkojen tapahtumahetkellä, 18 §:n 1 momentissa säädetään seuraavaa:
”Sairausvakuutuskassa voi korvata – – hoidosta aiheutuvat kulut kokonaan tai osittain, jos hoito voidaan vallitsevan lääketieteellisen tiedon perusteella toteuttaa vain ulkomailla.”
Pääasian riita ja ennakkoratkaisukysymykset
12. Keller, joka oli Saksan kansalainen, asui pääasian tosiseikkojen tapahtumahetkellä Espanjassa, ja hän kuului tämän jäsenvaltion yleiseen sosiaaliturvajärjestelmään.
13. Keller halusi matkustaa perhesyistä Saksaan, ja hän pyysi Insaludilta E 111 ‑lomakkeen, joka myönnettiin hänelle ennen hänen lähtöään 15.9. ja 15.10.1994 väliseksi ajaksi.
14. Tämän oleskelunsa aikana Keller joutui Gummersbachin (Saksa) aluesairaalaan, joka on osa Kölnin yliopistollista sairaalaa. Hänellä havaittiin tuolloin pahanlaatuinen syöpäkasvain nenässä, nenäontelossa, silmäkuopassa ja kallon pohjassa sekä etäispesäkkeitä kallonvälisessä tilassa; sairaus oli niin vakava, että se saattoi johtaa potilaan kuolemaan milloin tahansa.
15. Voidakseen saada edelleen Saksassa sairautensa edellyttämää sairaalahoitoa, Keller pyysi Insaludilta E 112 ‑lomaketta. Kuten käy ilmi tämän laitoksen 23.2.1995 päivätystä sisäisestä asiakirjasta, lomake myönnettiin hänelle, koska hänen siirtämisensä Espanjaan ei ollut suositeltavaa hänen tapauksensa vakavuuden vuoksi. Lomakkeen voimassaoloa jatkettiin useaan kertaan siten, että se kattoi 24.10.1994 ja 21.6.1996 välisen ajan.
16. Kölnin yliopistollisen sairaalan lääkärit päättivät useiden tutkimusten perusteella ja harkittuaan perusteellisesti useita hoitomahdollisuuksia, että Kellerin kiireellisesti tarvitseman elintärkeän leikkauksen erityisen vaikeusasteen ja sen edellyttämän asiantuntemuksen vuoksi leikkaus voitiin suorittaa ainoastaan Zürichin (Sveitsi) yliopistollisessa sairaalassa. Kansalliselle tuomioistuimelle toimitetussa kurkku‑, nenä‑ ja korvatauteihin erikoistuneen kirurgin lausunnossa vahvistetaan, että kyseinen yksityissairaala oli ainoa sairaala Euroopassa, jossa toteutettiin Kellerin sairautta vastaavia, tieteellisesti tehokkaiksi osoitettuja leikkauksia.
17. Kölnin yliopistollisen sairaalan lääkärit siirsivät Kellerin Zürichin yliopistolliseen sairaalaan, jossa hän oli hoidettavana 10.11.1994–25.11.1994 ja hänellä oleva pahanlaatuinen syöpäkasvain leikattiin tyydyttävin tuloksin. Tämän leikkauksen seurauksena Keller tarvitsi myös sädehoitoa 15.12.1994–22.2.1995. Hoidon kokonaiskustannukset olivat yhteensä 87 030 Sveitsin frangia (CHF), ja Keller suoritti ne kokonaisuudessaan.
18. Keller vaati 26.4.1995 Insaludia korvaamaan tämän summan.
19. Insalud hylkäsi korvauspyynnön 10.8.1995 tekemällään päätöksellä. Se viittasi Ley General de la Seguridad Socialin 102 §:ään ja asetuksen nro 2766/67 18 §:n 1 momenttiin ja totesi päätöksensä tueksi, että kolmannessa maassa saadun hoidon korvaamisen edellytyksenä on siltä etukäteen saatu nimenomainen lupa.
20. Insalud hylkäsi Kellerin tästä päätöksestä tekemän oikaisuvaatimuksen 7.12.1995.
21. Keller vaati uudestaan 3.5.1999 Sveitsissä saamastaan sairaalahoidosta aiheutuneiden kulujen korvaamista. Insaludin terveystarkastusyksikkö teki 26.7.1999 päätöksen, jolla se hylkäsi tämän vaatimuksen sillä perustella, että ”vaikka kyseessä oli vakava sairaus, se ei kuitenkaan täyttänyt sellaista elintärkeyteen liittyvää edellytystä, jonka perusteella olisi voitu turvautua kansallisen ja/tai yhteisön julkisen terveydenhuollon ulkopuoliseen hoitoon yksityisessä, yhteisön ulkopuolella sijaitsevassa sairaalassa, ilman, että Espanjan viranomaisilla oli ollut mahdollisuutta tutkia ja tarjota potilaan sairauden kannalta soveltuvia hoitovaihtoehtoja”.
22. Keller nosti tästä viimeksi mainitusta päätöksestä kanteen Juzgado de lo Social n° 20 de Madridissa. Insaludin 2.11.2000 päivätyn vaatimuksen johdosta kanteeseen liittyvät vaatimukset ulotettiin koskemaan myös Instituto Nacional de la Seguridad Socialia sillä perusteella, että tuon viranomaisen kuuluisi korvata pääasian kohteena olevat sairauskulut, mikäli kanne menestyisi.
23. Keller menehtyi 30.10.2001. Hänen perillisensä jatkavat pääasian kannetta.
24. Juzgado de lo So cial n° 20 de Madrid tiedustelee ensinnäkin sitä, missä määrin kyseisen saksalaisen laitoksen hyväksymien lääkäreiden laatima diagnoosi ja heidän valitsemansa hoitomuoto sitovat toimivaltaista espanjalaista laitosta.
25. Toiseksi kansallinen tuomioistuin tiedustelee asetuksen N:o 1408/71 3, 19 ja 22 artiklassa ilmaistun yhdenvertaisen kohtelun periaatteen valossa, onko olemassa velvollisuus korvata kulut, jotka aiheutuivat Kellerin sairaalahoidosta Zürichin yliopistollisessa sairaalassa, kun otetaan huomioon, että asiassa on osoitettu, että Saksassa, missä Keller oleskeli silloin, kun sairaalahoito osoittautui välttämättömäksi, sovellettavan lainsäädännön nojalla hänellä olisi ollut oikeus saada kyseisistä kuluista kokonaisuudessaan korvaus, jos hän olisi kuulunut AOK Rheinlandiin (Rheinlandin yleinen sairausvakuutuskassa).
26. Tämän osalta kansallinen tuomioistuin viittaa AOK Rheinlandin, johon Keller kuului 15.3.1996 lukien, vuonna 2000 laatimiin kahteen todistukseen. Näistä ensimmäisestä, joka on päivätty 4.5.2000 ja joka on liitetty asiakirja-aineistoon, käy ilmi, että saksalainen sosiaaliturvalaitos on korvannut kokonaisuudessaan Kellerille vuonna 1999 Zürichin yliopistollisessa sairaalassa tehdystä leikkauksesta ja leikkauksen jälkeen annetusta hoidosta aiheutuneet kulut hänen syöpänsä uusiuduttua. Ennakkoratkaisupyynnössä todetaan, että toisesta, 22.12.2000 päivätystä todistuksesta käy ilmi, että AOK Rheinland olisi korvannut Kellerille hänen Zürichin yliopistollisessa sairaalassa vuosina 1994 ja 1995 saamastaan sairaalahoidosta aiheutuneet kulut kokonaisuudessaan, jos Keller olisi tuolloin kuulunut tähän sairausvakuutuskassaan.
27. Näissä olosuhteissa Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid päätti lykätä asian käsittelyä ja esittää yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
”1) Sitovatko E 111‑ ja erityisesti E 112 ‑lomake, joiden antamisesta säädetään asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa ja asetuksen N:o 574/72 22 artiklan 1 ja 3 kohdassa, ne antanutta toimivaltaista laitosta (esillä olevassa asiassa Espanjan sosiaaliturvalaitos) asuinpaikan laitoksen (esillä olevassa asiassa Saksan julkinen terveydenhuoltopalvelu) tekemän diagnoosin ja erityisesti siinä tehtyjen sellaisten toteamusten osalta, joiden mukaan työntekijä tarvitsi kiireellistä leikkausta, joka oli ainoa mahdollinen hoitokeino hänen henkensä pelastamiseksi, ja joiden mukaan kyseinen leikkaus voitiin toteuttaa ainoastaan Euroopan unionin ulkopuolisessa valtiossa sijaitsevassa sairaalassa (Zürichin yliopistollinen sairaala Sveitsissä), siten, että asuinpaikan laitos voi lähettää työntekijän kyseiseen sairaalaan, ilman että toimivaltaisella laitoksella on oikeutta vaatia työntekijää palaamaan maahan, jotta kyseinen laitos voi suorittaa asianmukaisiksi katsomansa lääkärintarkastukset ja tarjota työntekijälle tällä olevan sairauden edellyttämiä hoitomuotoja?
2) Onko yhdenvertaisen kohtelun periaatetta, josta säädetään asetuksen N:o 1408/71 3 artiklassa, jonka mukaan työntekijät ’ovat jäsenvaltion lainsäädännön mukaan samojen velvoitteiden alaisia ja nauttivat samoja etuja kuin tämän valtion kansalaiset’, tulkittuna yhdessä saman asetuksen 19 artiklan 1 kohdan a alakohdan ja 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan kanssa, joiden mukaan muussa jäsenvaltiossa asuva työntekijä saa toimivaltaisen laitoksen puolesta luontoisetuudet asuinpaikan laitoksesta tämän laitoksen soveltaman lainsäädännön mukaisesti ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä, tulkittava siten, että toimivaltaisen laitoksen on vastattava Euroopan unionin ulkopuolisessa valtiossa tarjotusta hoidosta aiheutuneista kuluista, mikäli voidaan osoittaa, että työntekijällä, jos hän olisi ollut vakuutettu asuinvaltion laitoksessa, olisi ollut oikeus kyseiseen terveydenhuoltoetuuteen, kun tämän lisäksi kyseistä hoitoa koskevasta etuudesta – eli elintärkeissä kiireellisissä tapauksissa yksityisklinikoilla, jotka voivat sijaita myös Euroopan unionin ulkopuolisissa valtioissa – on säädetty toimivaltaisen valtion lainsäädännössä?”
Ennakkoratkaisukysymykset
Tutkittavaksi ottaminen
28. Ensinnäkin pääasian vastaajat väittävät, että ennakkoratkaisupyynnössä on ristiriitaisuuksia siihen sisältyvän tosiseikkojen kuvauksen ja ensimmäisen kysymyksen sanamuodon välillä. Niiden mukaan nämä ristiriitaisuudet vaikeuttavat kysymyksen ymmärtämistä ja vaikeuttavat näin ollen asiaankuuluvien kirjallisten huomautusten muotoilua samoin kuin sitä, että yhteisöjen tuomioistuin voisi antaa vastauksen, josta on kansalliselle tuomioistuimelle hyötyä.
29. Tämän osalta on muistutettava, että vakiintuneesta oikeuskäytännöstä ilmenee, että jotta yhteisön oikeutta voitaisiin tulkita siten, että tulkinta olisi kansalliselle tuomioistuimelle hyödyllinen, sen on määritettävä esittämiinsä kysymyksiin liittyvät tosiasiat ja oikeussäännöt tai ainakin selostettava ne tosiseikkoja koskevat lähtökohdat, joihin nämä kysymykset perustuvat (ks. erityisesti asia C‑72/03, Carbonati Apuani, tuomio 9.9.2004, 10 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).
30. Ennakkoratkaisupyynnöissä annetut tiedot eivät ole tarpeen ainoastaan sen vuoksi, että yhteisöjen tuomioistuin voi niiden perusteella antaa asian ratkaisun kannalta hyödyllisiä vastauksia, vaan myös siksi, että jäsenvaltioiden hallituksilla ja osapuolilla, joita asia koskee, on niiden perusteella mahdollisuus esittää huomautuksensa yhteisöjen tuomioistuimen perussäännön 23 artiklan mukaisesti. Yhteisöjen tuomioistuimen on huolehdittava siitä, että kyseiset osapuolet voivat käyttää tätä mahdollisuuttaan, kun otetaan huomioon se, että edellä mainitun artiklan mukaan ainoastaan ennakkoratkaisupyynnöt annetaan tiedoksi näille osapuolille (asia C‑67/96, Albany, tuomio 21.9.1999, Kok. 1999, s. I‑5751, 40 kohta).
31. Esillä olevassa asiassa ennakkoratkaisupyynnöstä voidaan päätellä, kuten pääasian asianosaisten ja jäsenvaltioiden esittämien huomautusten sisällöstä käy ilmi, kansallisen tuomioistuimen esittämän ensimmäisen kysymyksen merkityksellisyys ja ulottuvuus. Kyseinen tuomioistuin tiedustelee tällä kysymyksellään, seuraako siitä, että sosiaaliturvalaitos, johon asianomainen kuuluu (jäljempänä toimivaltainen laitos), myöntää E 111‑ tai E 112 ‑lomakkeen asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdan tai c alakohdan i alakohdan soveltamista varten, että sosiaalivakuutetun oleskelujäsenvaltion hoitoyksikköjen tekemät toteamukset, joiden mukaan kiireellinen leikkaus on elintärkeä vakuutetun sairaudentilan huomioon ottaen, ja näiden yksikköjen valitsema hoitomuoto eli päätös siirtää hänet sellaisessa valtiossa sijaitsevaan sairaalaan, joka ei ole Euroopan unionin jäsenvaltio, sitovat kyseistä laitosta.
32. Toiseksi Espanjan hallitus toteaa, että toisin kuin ennakkoratkaisupyynnössä todetaan, Kellerin siirtäminen Zürichin yliopistolliseen sairaalaan ei perustunut Kölnin yliopistollisen sairaalan lääkäreiden tekemään siirtopäätökseen, vaan asianomaisen omaan aloitteeseen, ja että tämä poistui vastoin saksalaisten lääkärien lausuntoa sairaalasta, jossa häntä hoidettiin. Espanjan hallituksen mukaan tästä seuraa, että ennakkoratkaisupyyntö perustuu puhtaasti hypoteettiseen tapaukseen, kun taas pääasian todellisten olosuhteiden perusteella ei herää mitään kysymyksiä yhteisön oikeuden tulkinnasta.
33. Tämän osalta on muistettava, että EY 234 artiklassa tarkoitetussa menettelyssä, joka perustuu kansallisten tuomioistuimien ja yhteisöjen tuomioistuimen tehtävien selkeään jakoon, oikeusriidan tosiseikaston arvioiminen kuuluu yksinomaan kansallisen tuomioistuimen toimivaltaan. Yksinomaan kansallisen tuomioistuimen, jossa asia on vireillä ja joka vastaa annettavasta ratkaisusta, tehtävänä on kunkin asian erityispiirteiden perusteella harkita, onko ennakkoratkaisu tarpeen asian ratkaisemiseksi ja onko sen yhteisöjen tuomioistuimelle esittämillä kysymyksillä merkitystä asian kannalta. Jos esitetyt kysymykset koskevat yhteisön oikeuden tulkintaa, yhteisöjen tuomioistuimen on siten yleensä ratkaistava ne (ks. erityisesti asia C‑326/00, IKA, tuomio 25.2.2003, Kok. 2003, s. I‑1703, 27 kohta).
34. Kuten ennakkoratkaisupyyntöön sisältyvästä tosiseikkoja koskevasta esityksestä käy ilmi, kansallinen tuomioistuin on katsonut esillä olevassa asiassa, että Kellerin hoitaminen Zürichin yliopistollisessa sairaalassa oli seurausta Kölnin yliopistollisen sairaalan lääkäreiden päätöksestä, jonka he tekivät useiden tutkimusten perusteella ja harkittuaan perusteellisesti useita hoitomahdollisuuksia asianomaisen sairaudentilan osalta. Kansallinen tuomioistuin perustaa tämän näkemyksensä kurkku‑, nenä‑ ja korvatauteihin erikoistuneen kirurgin lausuntoon, jossa vahvistetaan, että tosiseikkojen tapahtumahetkellä Zürichin yliopistollinen sairaala oli ainoa sairaala Euroopassa, jossa kyettiin toteuttamaan Kellerin sairautta vastaavia leikkauksia, joilla oli todellisia onnistumismahdollisuuksia.
35. Kellerin toteamuksesta, jonka Espanjan hallitus on toimittanut väitteidensä tueksi ja jossa Keller toteaa poistuvansa omasta aloitteestaan ja vastoin saksalaisten lääkärien lausuntoa Gummersbachin sairaalasta, on todettava, että se ei koske asianomaisen lähtöä Sveitsiin, vaan sitä, että Keller poistui väliaikaisesti sairaalasta voidakseen tavata perheenjäsentään, kuten käy ilmi niistä tiedoista, jotka sisältyvät Kellerin perillisten yhteisöjen tuomioistuimen kirjalliseen kysymykseen antaman vastauksen tueksi toimittamiin asiakirjoihin ja joita ei ole riitautettu istunnossa.
36. Näin ollen on hylättävä Espanjan hallituksen väite, joka koskee sitä, että ennakkoratkaisupyyntö on luonteeltaan puhtaasti hypoteettinen.
37. Kolmanneksi pääasian vastaajat ja Espanjan hallitus väittävät, ettei asetuksia N:o 1408/71 ja N:o 574/72 voida soveltaa esillä olevaan asiaan sillä perusteella, että pääasiassa kyseessä oleva sairaalahoito on annettu Sveitsissä. Niiden mukaan pääasian ratkaisu ei riipu yhteisön oikeuden tulkinnasta, vaan kuuluu yksinomaan kansallisen oikeuden alaan.
38. Tämän osalta on kuitenkin todettava, että pelkästään se seikka, että kyseiset hoidot on annettu yhteisön alueen ulkopuolella ei riitä sulkemaan pois näiden asetusten soveltamista, koska ratkaiseva kriteeri niiden sovellettavuudelle on kyseisen vakuutetun kuuluminen jonkin jäsenvaltion sosiaaliturvajärjestelmään (ks. tämän osalta asia 300/84, van Roosmalen, tuomio 23.10.1986, Kok. 1986, s. 3097, 30 kohta; yhdistetyt asiat 82/86 ja 103/86, Laborero ja Sabato, tuomio 9.7.1987, Kok. 1987, s. 3401, 25 kohta ja asia C‑60/93, Aldewereld, tuomio 29.6.1994, Kok. 1994, s. I‑2991, 14 kohta).
39. Esillä olevassa asiassa Keller kuului pääasian tosiseikkojen tapahtumahetkellä Espanjan sosiaaliturvajärjestelmään ja hänellä oli Insaludin asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan nojalla myöntämät lomakkeet. Näin ollen on kiistatonta, että asetuksia N:o 1408/71 ja N:o 574/72 voidaan soveltaa pääasiaan.
40. Sen selvittäminen, seuraako siitä, että toimivaltainen laitos on myöntänyt E 111‑ tai E 112 ‑lomakkeen, että viimeksi mainitun on korvattava sosiaalivakuutetulle kolmannessa maassa tarjotuista hoidoista aiheutuvat kustannukset, riippuu siitä, miten kansallisen tuomioistuimen esittämien kysymysten kohteena olevia yhteisön oikeuden säännöksiä on tulkittava.
Pääasia
Alustavia huomautuksia
41. Esitetyt kysymykset koskevat kansallista lainsäädäntöä, jossa säädetään, että sosiaalivakuutetulla on oikeus saada korvaus kansallisen terveydenhoitojärjestelmän ulkopuolisten yksiköiden antamasta sairaalahoidosta aiheutuneista kuluista, ilman että kyseiseen järjestelmään kuuluvia yksiköitä on kuultava etukäteen, mikäli voidaan osoittaa, että nämä hoidot vastasivat kiireellistä, elintärkeää tarvetta.
42. Ennen näihin kysymyksiin vastaamista on huomautettava, että vaikka ennakkoratkaisupyynnössä mainitaan ”asuinpaikan” laitos tarkoitettaessa saksalaista sosiaaliturvalaitosta ja tämän laitoksen hyväksymiä lääkäreitä, on selvää, että tosiseikkojen tapahtumahetkellä Keller asui toimivaltaisessa jäsenvaltiossa eli Espanjassa. Kuten pääasian vastaajat ovat todenneet, Kellerin oleskelu Saksassa tuona ajankohtana ei näin ollen ole asetuksen N:o 1408/71 19 artiklassa vaan saman asetuksen 22 artiklassa tarkoitettu tapaus. Tästä seuraa, ettei ennakkoratkaisupyyntöön ole tarpeen vastata siltä osin kuin se koskee asetuksen N:o 1408/71 19 artiklan 1 kohdan a alakohdan tulkintaa.
Ensimmäinen kysymys
43. Kansallinen tuomioistuin tiedustelee ensimmäisellä kysymyksellään, seuraako siitä, että toimivaltainen laitos myöntää asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdan soveltamisessa tarvittavan E 111 ‑lomakkeen tai saman asetuksen 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan soveltamisessa tarvittavan E 112 ‑lomakkeen, että oleskelujäsenvaltion laitoksen hyväksymien lääkäreiden tekemä diagnoosi, jonka mukaan kyseessä oli hengenvaarallinen tilanne, joka edellytti kiireellistä leikkausta, ja näiden lääkäreiden päätös siirtää vakuutettu kolmannessa maassa sijaitsevaan sairaalaan, sillä perusteella, että tämä sairaala on senhetkisen lääketieteellisen tiedon perusteella ainoa, joka suorittaa tarvittavan tyyppisiä leikkauksia, joilla on todellisia onnistumismahdollisuuksia, sitovat toimivaltaista laitosta.
44. Tähän kysymykseen vastaamiseksi on, kuten julkisasiamies esittää ratkaisuehdotuksensa 15–17 kohdassa, viitattava asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan tavoitteeseen ja E 111‑ ja E 112 ‑lomakkeiden tehtävään tässä artiklassa perustetussa järjestelmässä.
45. Tämän osalta on muistutettava, että EY:n perustamissopimuksen yleisten tavoitteiden valossa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa on pidettävä yhtenä niistä toimenpiteistä, joilla pyritään mahdollistamaan se, että työntekijä, joka on jäsenvaltion kansalainen, voi saada tässä säännöksessä vahvistetuin edellytyksin luontoisetuuksia muissa jäsenvaltioissa siitä riippumatta, missä kansallisessa laitoksessa hänet on vakuutettu tai missä hän asuu (asia C‑156/01, Van der Duin ja ANOZ Zorgverzekeringen, tuomio 3.7.2003, Kok. 2003, s. I‑7045, 50 kohta).
46. Kun asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa taataan sellaisille sosiaalivakuutetuille, jotka kuuluvat jäsenvaltion lainsäädännön alaan ja joiden terveydentila tekee välttämättömäksi välittömän hoidon toisessa jäsenvaltiossa oleskelun aikana tai joilla on toimivaltaisen laitoksen lupa matkustaa toisen jäsenvaltion alueelle saadakseen siellä terveydentilansa edellyttämiä hoitoja, mahdollisuus päästä hoidettavaksi tässä jäsenvaltiossa yhtä suotuisin korvausedellytyksin kuin niille sosiaalivakuutetuille, jotka kuuluvat tämän viimeksi mainitun jäsenvaltion lainsäädännön alaan, sillä helpotetaan sosiaalivakuutettujen vapaata liikkuvuutta ja samassa määrin rajat ylittävien hoitopalvelujen tarjoamista jäsenvaltioiden välillä (ks. asia C‑368/98, Vanbraekel ym., tuomio 12.7.2001, Kok. 2001, s. I‑5363, 32 kohta ja asia C‑56/01, Inizan, tuomio 23.10.2003, Kok. 2003, s. I‑12403, 21 kohta).
47. Kuten Alankomaiden hallitus on todennut kirjallisissa huomautuksissaan, asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdassa ja c alakohdan i alakohdassa tavoitellun päämäärän toteuttaminen perustuu toimivaltaisen laitoksen ja oleskelujäsenvaltion laitoksen välisten vastuiden jakoon.
48. Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan sanamuodon perusteella on yhtäältä toimivaltaisen laitoksen asiana päättää tämän artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitetuissa tapauksissa sellaisen luvan myöntämisestä, jonka perusteella sosiaalivakuutettu voi matkustaa toiseen jäsenvaltioon hoitoa varten, vahvistaa kansallisen lainsäädäntönsä mukaisesti kyseisten palvelujen tarjoamisen kesto oleskelujäsenvaltiossa ja vastata näiden palvelujen tarjoamisesta aiheutuvista kustannuksista. Toisaalta oleskelujäsenvaltion asiana on tarjota nämä palvelut soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, samalla tavoin kuin jos kyseinen sosiaalivakuutettu kuuluisi sen sosiaaliturvajärjestelmään.
49. Tässä yhteydessä E 111‑ ja E 112 ‑lomakkeiden tarkoituksena on taata oleskelujäsenvaltion laitokselle ja tämän laitoksen hyväksymille lääkäreille, että näiden lomakkeiden haltijalla on oikeus saada tässä jäsenvaltiossa lomakkeessa täsmennetyn ajanjakson ajan hoitoa, josta aiheutuvat kustannukset tulevat toimivaltaisen laitoksen korvattaviksi.
50. Tästä vastuiden jakoa koskevasta säännöstä yhdessä lääkäreiden tutkintotodistusten, todistusten ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojen vastavuoroista tunnustamista koskevien yhteisön toimien kanssa (ks. tämän osalta asia C‑120/95, Decker, tuomio 28.4.1998, Kok. 1998, s. I‑1831, 42 kohta ja asia C‑158/96, Kohll, tuomio 28.4.1998, Kok. 1998, s. I‑1931, 47 ja 48 kohta) seuraa, että kun toimivaltainen laitos on myöntämällä E 111‑ tai E 112 ‑lomakkeen antanut suostumuksensa siihen, että jokin sen sosiaalivakuutetuista, joka on jossakin asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdassa tarkoitetuista tilanteista, saa lääkärinhoitoa toimivaltaisen jäsenvaltion ulkopuolella, kyseinen laitos luottaa oleskelujäsenvaltion hyväksymiin lääkäreihin, jotka huolehtivat tehtäviään hoitaessaan kyseisestä henkilöstä tässä viimeksi mainitussa valtiossa, ja sen on hyväksyttävä ja tunnustettava näiden tekemät toteamukset ja näiden päättämät hoitomuodot samalla tavoin kuin jos ne olisivat peräisin sellaisilta hyväksytyiltä lääkäreiltä, jotka olisivat antaneet vakuutetulle hoitoa toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, mahdollisia väärinkäytöstapauksia lukuun ottamatta (ks. analogisesti asuin‑ tai oleskelujäsenvaltion laitoksen asetuksen N:o 574/72 18 artiklan nojalla tekemien, sosiaalivakuutetun työkyvyttömyyttä koskevien lääketieteellisten toteamusten osalta asia C‑206/94, Paletta, tuomio 2.5.1996, Kok. 1996, s. I‑2357, 24–28 kohta).
51. Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdassa tarkoitetussa tapauksessa oleskelujäsenvaltioon sijoittautuneilla lääkäreillä on parhaat mahdollisuudet arvioida asianomaisen henkilön terveydentilaa ja hänen tilansa välittömästi edellyttämää hoitoa. Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitetussa tapauksessa toimivaltaisen laitoksen myöntämä lupa tarkoittaa, että tämän luvan voimassaoloaikana kyseinen laitos antaa luottamuksensa sen jäsenvaltion laitokselle, jossa se on sallinut vakuutetun oleskelevan sairaalahoitoa varten, samoin kuin tämän hyväksymille lääkäreille.
52. Tämän osalta on todettava, kuten yhteisöjen tuomioistuin on todennut palvelujen tarjoamisen vapauden alalla, että muihin jäsenvaltioihin sijoittautuneiden lääkäreiden on katsottava tarjoavan samat ammatilliset takeet kuin niiden lääkäreiden, jotka toimivat kyseisessä jäsenvaltiossa (ks. em. asia Kohll, tuomion 48 kohta).
53. Edellä esitetyn perusteella on todettava, että oleskelujäsenvaltion hyväksymien lääkäreiden toteamukset tarpeesta saada kiireellistä, elintärkeää hoitoa sitovat toimivaltaista laitosta, joka on myöntämällä E 111‑ tai E 112 ‑lomakkeen antanut suostumuksensa siihen, että joku sen sosiaalivakuutetuista saa sairaalahoitoa toimivaltaisen jäsenvaltion ulkopuolella (ks. samansuuntaisesti asetuksen N:o 1408/71 19 artiklaa ja asetuksen N:o 574/72 18 artiklaa koskevassa asiayhteydessä asia 22/86, Rindone, tuomio 12.3.1987, Kok. 1986, s. 1339, 9–14 kohta ja asia C‑45/90, Paletta, tuomio 3.6.1992, Kok. 1992, s. I‑3423, Kok. Ep. XII, s. I‑159, 28 kohta).
54. Samoin kyseisten lääkäreiden tekemiensä toteamusten ja vallitsevan lääketieteellisen tiedon perusteella valitsema hoitomuoto sitoo toimivaltaista laitosta, myös silloin, kun tämä tarkoittaa asianomaisen siirtämistä toiseen valtioon, jotta hän voi saada tilansa edellyttämää kiireellistä hoitoa, jota oleskelujäsenvaltioon sijoittautuneet lääkärit eivät kykene tarjoamaan hänelle.
55. Kuten julkisasiamies toteaa ratkaisuehdotuksensa 23 kohdassa, arvioitaessa näiden toteamusten ja päätösten sitovuutta toimivaltaiseen laitokseen nähden, merkitystä ei ole sillä, että valtio, johon nämä lääkärit ovat päättäneet siirtää asianomaisen, ei ole Euroopan unionin jäsenvaltio, koska tällä tavalla päätetyn hoitomuodon valinta kuuluu edellä tämän tuomion 47–52 kohdassa selostetuista syistä oleskelujäsenvaltion laitoksen hyväksymien lääkäreiden ja tämän laitoksen toimivaltaan.
56. Näissä olosuhteissa ja, kuten pääasian vastaajat ovat itse myöntäneet kirjallisissa huomautuksissaan, asianomaiselta, jolle on myönnetty E 111‑ tai E 112 ‑lomake, ei voida edellyttää, että hän palaa toimivaltaiseen jäsenvaltioon osallistuakseen siellä lääkärintarkastukseen, erityisesti kun oleskelujäsenvaltion hyväksymät lääkärit katsovat, että hänen terveydentilansa edellyttää kiireellistä, elintärkeää hoitoa (ks. vastaavasti em. asia Rindone, tuomion 21 kohta).
57. Ei voida myöskään katsoa, kuten pääasian vastaajat väittävät, että oleskelujäsenvaltion hyväksymien lääkäreiden tekemät toteamukset ja päätökset hoitomuodoista olisi alistettava toimivaltaisen laitoksen hyväksyttäviksi. Tällaisella näkemyksellä jätettäisiin huomiotta vastuiden jakoa koskeva sääntö, joka on asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdan ja c alakohdan i alakohdan taustalla, ja lääkäreiden ammattipätevyyden vastavuoroisen tunnustamisen periaate, ja tämä olisi vastoin kiireellistä, elintärkeää hoitoa tarvitsevan potilaan etuja.
58. Tämän osalta on merkityksellistä huomata, kuten Keller on todennut pääasian kanteen yhteydessä ja Alankomaiden hallitus kirjallisissa huomautuksissaan, että vaikka toimivaltainen laitos voi asetuksen N:o 574/72 18 artiklan 5 kohdan nojalla velvoittaa muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa oleskelevan sosiaalivakuutetun osallistumaan tämän laitoksen valitseman lääkärin suorittamaan tarkastukseen, jotta vakuutettu voi saada asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan ii alakohdassa tarkoitettuja rahaetuuksia, kuten elinkorkoa, kyseisellä laitoksella ei sitä vastoin ole mahdollisuutta velvoittaa asianomaista osallistumaan tällaiseen tarkastukseen asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdassa ja c alakohdan i alakohdassa tarkoitetuissa tapauksissa, joissa on kyse luontoisetuuksista.
59. Espanjan hallitus väittää, että koska asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitetun luvan tarkoituksena on mahdollistaa, että asianomainen henkilö voi matkustaa toiseen jäsenvaltioon ”saadakseen” siellä tilansa edellyttämää hoitoa, tämän saman kohdan c alakohdan i alakohdassa sellaiselle sosiaalivakuutetulle, jolla on E 112 ‑lomake, myönnetty oikeus koskee ainoastaan sellaista hoitoa, jota on annettu tässä lomakkeessa yksilöidyssä jäsenvaltiossa, johon toimivaltainen laitos on antanut luvan matkustaa tätä tarkoitusta varten, mutta ei sellaista hoitoa, joka on annettu hänelle muussa valtiossa.
60. Jos kuitenkin vakuutetun saadessa hoitoa siinä jäsenvaltiossa, jonne toimivaltainen laitos on antanut hänelle luvan matkustaa hoitoa varten, käy ilmi, että asianomaisella todettu sairaus edellyttää kiireellistä, elintärkeää hoitoa, jonka osalta kyseisen jäsenvaltion laitoksen hyväksymät lääkärit katsovat vallitsevan lääketieteellisen tiedon perusteella, että sitä voidaan antaa vain muussa maassa kuin tässä jäsenvaltiossa sijaitsevassa sairaalassa, asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohtaa on tulkittava siten, että vakuutetun oikeus saada oleskelujäsenvaltion tarjoamia luontoisetuuksia kattaa tässä sairaalassa tarjotun hoidon, sillä edellytyksellä, että kyseisen laitoksen soveltaman lainsäädännön mukaan sen on tarjottava siihen kuuluvalle henkilölle tällaista hoitoa vastaavat luontoisetuudet.
61. Pääasian vastaajat väittävät, että sairaalatarjonnan suunnittelun ja organisoinnin tavoite vaarantuisi, jos sosiaalivakuutetuilla olisi vapaa pääsy terveyspalveluihin missä tahansa valtiossa, mukaan luettuna kolmas maa.
62. Vaikka onkin totta, että yhteisöjen tuomioistuin on katsonut, että tällainen tavoite on omiaan oikeuttamaan vaatimuksen, jonka mukaan se, että toimivaltainen laitos vastaa taloudellisesti toimivaltaisen jäsenvaltion ulkopuolella annetusta sairaalahoidosta, edellyttää tämän laitoksen ennakkolupaa (ks. asia C‑157/99, Smits ja Peerbooms, tuomio 12.7.2001, Kok. 2001, s. I‑5473, 76–80 kohta ja asia C‑385/99, Müller-Fauré ja van Riet, tuomio 13.5.2003, Kok. 2003, s. I‑4509, 76–82 kohta), tähän tavoitteeseen liittyvät seikat eivät kuitenkaan ole merkityksellisiä silloin, kun toimivaltainen laitos on myöntämällä E 111‑ tai E 112 ‑lomakkeen nimenomaisesti antanut suostumuksensa siihen, että jokin siinä vakuutetuista voi saada sairaalahoitoa toimivaltaisen jäsenvaltion ulkopuolella.
63. Edellä esitetyn perusteella ensimmäiseen kysymykseen on vastattava seuraavasti:
– Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohtaa ja c alakohdan i alakohtaa sekä asetuksen N:o 574/72 22 artiklan 1 ja 3 kohtaa on tulkittava siten, että oleskelujäsenvaltion laitoksen hyväksymien lääkäreiden toimivaltaisen laitoksen myöntämän E 111‑ tai E 112 ‑lomakkeen voimassaoloaikana tekemät toteamukset tarpeesta saada kiireellistä, elintärkeää hoitoa, samoin kuin tällaisten lääkäreiden samana ajanjaksona kyseisten toteamusten ja vallitsevan lääketieteellisen tiedon perusteella tekemä päätös siirtää asianomainen henkilö toisessa – jopa yhteisön ulkopuolisessa – valtiossa sijaitsevaan sairaalaan sitovat toimivaltaista laitosta, joka on myöntämällä tällaisen lomakkeen antanut suostumuksensa siihen, että joku sen sosiaalivakuutetuista saa lääkärinhoitoa muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa. Kuitenkin asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdan ja c alakohdan i alakohdan mukaan edellytyksenä vakuutetun oikeudelle saada luontoisetuuksia toimivaltaisen laitoksen puolesta on, että oleskelujäsenvaltion laitoksen soveltaman lainsäädännön mukaan sen on annettava siihen kuuluvalle henkilölle tätä hoitoa vastaavat luontoisetuudet.
– Tällaisissa olosuhteissa toimivaltaisella laitoksella ei ole oikeutta vaatia asianomaista henkilöä palaamaan toimivaltaiseen jäsenvaltioon velvoittaakseen hänet osallistumaan siellä lääkärintarkastukseen, velvoittaa häntä osallistumaan tarkastukseen oleskeluvaltiossa eikä alistaa edellä mainittuja toteamuksia ja päätöksiä hyväksyttävikseen.
Toinen kysymys
64. Ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin pyytää toisella kysymyksellään yhteisöjen tuomioistuinta määrittämään kolmannessa maassa saadusta lääkärinhoidosta aiheutuneiden kustannusten korvaamista koskevat edellytykset ja yksityiskohtaiset säännöt edellisessä kohdassa selostetun kaltaisissa olosuhteissa.
65. Tämän osalta on muistutettava, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan mukaan vakuutetun, joka on jossakin saman kohdan a ja c alakohdassa tarkoitetuista tilanteista, on pääsääntöisesti saatava toimivaltaisen laitoksen vahvistaman kauden ajan luontoisetuuksia, jotka oleskelujäsenvaltion laitos antaa toimivaltaisen laitoksen puolesta oleskelujäsenvaltion laitoksen soveltaman lainsäädännön mukaisesti ikään kuin asianomainen henkilö olisi vakuutettu siinä valtiossa (ks. em. asia Vanbraekel ym., tuomion 32 kohta ja em. asia Inizan, tuomion 20 kohta).
66. Tällä tavoin sosiaalivakuutetulle annetusta oikeudesta seuraa näin ollen, että hoitokuluista vastaa ensin oleskelujäsenvaltion laitos soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ja tämän jälkeen toimivaltaisen laitoksen on korvattava ne oleskelujäsenvaltion laitokselle asetuksen N:o 1408/71 36 artiklassa säädetyllä tavalla (ks. em. asia Vanbraekel ym., tuomion 33 kohta ja em. asia Inizan, tuomion 20, 22 ja 23 kohta).
67. Tapauksessa, jossa oleskelujäsenvaltion laitoksen hyväksymät lääkärit ovat päättäneet elintärkeistä kiireellisistä syistä ja vallitsevan lääketieteellisen tiedon perusteella siirtää vakuutetun kolmannessa maassa sijaitsevaan sairaalaan, asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohtaa ja c alakohdan i alakohtaa on tulkittava siten, että siitä seuraa, että jollei oleskelujäsenvaltion laitoksella ole mitään painavia syitä epäillä tämän lääkäreiden tekemän päätöksen aiheellisuutta, kyseinen laitos vastaa viimeksi mainitussa valtiossa annetusta hoidosta soveltamansa lainsäädännön mukaisesti samoin edellytyksin kuin niiden sosiaalivakuutettujen osalta, jotka kuuluvat tämän lainsäädännön soveltamisalaan. Jos kyseessä on hoito, joka kuuluu toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, toimivaltaisen laitoksen on tämän jälkeen vastattava tällä tavoin annetuista etuuksista aiheutuneista kustannuksista ja korvattava ne oleskelujäsenvaltion laitokselle asetuksen N:o 1408/71 36 artiklassa säädetyin edellytyksin.
68. Pääasian vastaajien väitteestä, joka koskee tarvetta hillitä sosiaaliturvasta aiheutuvia kustannuksia, on todettava, että se seikka, että sairaalahoitoa annetaan oleskelujäsenvaltion ulkopuolella, ei aseta toimivaltaista laitosta erilaiseen asemaan kuin jos sama hoito olisi voitu tarjota kyseisessä jäsenvaltiossa, koska molemmissa tapauksissa sovelletaan oleskelujäsenvaltion lainsäädäntöä ja siitä mahdollisesti korvauksille aiheutuvia rajoja (ks. vastaavasti em. asia Decker, tuomion 38–40 kohta ja em. asia Kohll, tuomion 40–42 kohta).
69. Lisäksi on todettava, että kyseisten yhteisön säännösten tehokkaan vaikutuksen ja tarkoituksen perusteella on katsottava, että jos osoitetaan, että kyseisellä henkilöllä olisi ollut oikeus siihen, että oleskelujäsenvaltion laitos olisi vastannut kolmannessa maassa saadusta lääkärinhoidosta aiheutuneista kustannuksista (ks. tämän osalta tämän tuomion 25 ja 26 kohta), ja että kyseinen hoito kuuluu toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, toimivaltaisen laitoksen on korvattava suoraan kyseiselle henkilölle tai hänen oikeudenomistajilleen tästä hoidosta aiheutuneet kustannukset siten, että taataan vastaavanlainen korvausten taso kuin mihin tällä henkilöllä olisi ollut oikeus, jos asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdan ja c alakohdan i alakohdan säännöksiä olisi sovellettu (ks. vastaavasti em. asia Vanbraekel ym., tuomion 34 kohta ja em. asia IKA, tuomion 61 kohta).
70. Edellä esitetyn perusteella toiseen kysymykseen on vastattava seuraavasti:
– Tapauksessa, jossa oleskelujäsenvaltion laitoksen hyväksymät lääkärit ovat päättäneet elintärkeistä kiireellisistä syistä ja vallitsevan lääketieteellisen tiedon perusteella siirtää vakuutetun kolmannessa maassa sijaitsevaan sairaalaan, asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohtaa ja c alakohdan i alakohtaa on tulkittava siten, että oleskelujäsenvaltion laitoksen on vastattava tässä viimeksi mainitussa valtiossa annetusta hoidosta soveltamansa lainsäädännön mukaisesti samoin edellytyksin kuin niiden sosiaalivakuutettujen osalta, jotka kuuluvat tämän lainsäädännön soveltamisalaan. Jos kyseessä on hoito, joka kuuluu toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, tämän viimeksi mainitun jäsenvaltion laitoksen on tämän jälkeen vastattava tällä tavoin annetuista etuuksista aiheutuneista kustannuksista ja korvattava ne oleskelujäsenvaltion laitokselle asetuksen N:o 1408/71 36 artiklassa säädetyin edellytyksin.
– Jos oleskelujäsenvaltion laitos ei ole vastannut kolmannessa maassa annetusta hoidosta aiheutuneista kustannuksista, mutta voidaan osoittaa, että kyseisellä henkilöllä olisi ollut oikeus siihen, ja jos kyseinen hoito kuuluu toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, toimivaltaisen laitoksen on korvattava suoraan kyseiselle henkilölle tai hänen oikeudenomistajilleen tästä hoidosta aiheutuneet kustannukset siten, että taataan vastaavanlainen korvausten taso kuin mihin tällä henkilöllä olisi ollut oikeus, jos asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan säännöksiä olisi sovellettu.
71. Näin ollen ennakkoratkaisupyyntöön ei ole syytä vastata siltä osin kuin se koskee asetuksen N:o 1408/71 3 artiklan tulkintaa.
Oikeudenkäyntikulut
72. Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely yhteisöjen tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta. Oikeudenkäyntikuluja, jotka ovat aiheutuneet muille kuin näille asianosaisille huomautusten esittämisestä yhteisöjen tuomioistuimelle, ei voida määrätä korvattaviksi.
Päätöksen päätösosa
Näillä perusteilla yhteisöjen tuomioistuin (suuri jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:
1) Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohtaa ja c alakohdan i alakohtaa sekä asetuksen N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä 21.3.1972 annetun neuvoston asetuksen N:o 574/72 22 artiklan 1 ja 3 kohtaa, sellaisina kuin nämä asetukset ovat muutettuina ja ajan tasalle saatettuina 2.6.1983 annetulla neuvoston asetuksella (ETY) N:o 2001/83, on tulkittava siten, että oleskelujäsenvaltion laitoksen hyväksymien lääkäreiden toimivaltaisen laitoksen myöntämän E 111‑ tai E 112 ‑lomakkeen voimassaoloaikana tekemät toteamukset tarpeesta saada kiireellistä, elintärkeää hoitoa, samoin kuin tällaisten lääkäreiden samana ajanjaksona kyseisten toteamusten ja vallitsevan lääketieteellisen tiedon perusteella tekemä päätös siirtää asianomainen toisessa – jopa yhteisön ulkopuolisessa – valtiossa sijaitsevaan sairaalaan sitovat toimivaltaista laitosta, joka on myöntämällä tällaisen lomakkeen antanut suostumuksensa siihen, että joku sen sosiaalivakuutetuista saa lääkärinhoitoa muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa. Kuitenkin asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdan ja c alakohdan i alakohdan mukaan edellytyksenä vakuutetun oikeudelle saada luontoisetuuksia toimivaltaisen laitoksen puolesta on, että oleskelujäsenvaltion laitoksen soveltaman lainsäädännön mukaan sen on annettava siihen kuuluvalle henkilölle tätä hoitoa vastaavat luontoisetuudet.
Tällaisissa olosuhteissa toimivaltaisella laitoksella ei ole oikeutta vaatia asianomaista henkilöä palaamaan toimivaltaiseen jäsenvaltioon velvoittaakseen hänet osallistumaan siellä lääkärintarkastukseen, velvoittaa häntä osallistumaan tarkastukseen oleskeluvaltiossa eikä alistaa edellä mainittuja toteamuksia ja päätöksiä hyväksyttävikseen.
2) Tapauksessa, jossa oleskelujäsenvaltion laitoksen hyväksymät lääkärit ovat päättäneet elintärkeistä kiireellisistä syistä ja vallitsevan lääketieteellisen tiedon perusteella siirtää vakuutetun kolmannessa maassa sijaitsevaan sairaalaan, asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohtaa ja c alakohdan i alakohtaa on tulkittava siten, että oleskelujäsenvaltion laitoksen on vastattava tässä viimeksi mainitussa valtiossa annetusta hoidosta soveltamansa lainsäädännön mukaisesti samoin edellytyksin kuin niiden sosiaalivakuutettujen osalta, jotka kuuluvat tämän lainsäädännön soveltamisalaan. Jos kyseessä on hoito, joka kuuluu toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, tämän viimeksi mainitun jäsenvaltion laitoksen on tämän jälkeen vastattava tällä tavoin annetuista etuuksista aiheutuneista kustannuksista ja korvattava ne oleskelujäsenvaltion laitokselle asetuksen N:o 1408/71 36 artiklassa säädetyin edellytyksin.
Jos oleskelujäsenvaltion laitos ei ole vastannut kolmannessa maassa annetusta hoidosta aiheutuneista kustannuksista, mutta voidaan osoittaa, että kyseisellä henkilöllä olisi ollut oikeus tällaiseen korvaukseen, ja jos kyseinen hoito kuuluu toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, toimivaltaisen laitoksen on korvattava suoraan kyseiselle henkilölle tai hänen oikeudenomistajilleen tästä hoidosta aiheutuneet kustannukset siten, että taataan vastaavanlainen korvausten taso kuin mihin tällä henkilöllä olisi ollut oikeus, jos asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan i alakohdan säännöksiä olisi sovellettu.