62002CC0008_FI
Julkisasiamiehen ratkaisuehdotukset
Julkisasiamiehen ratkaisuehdotukset
1. Verwaltungsgericht Sigmaringen (Saksa), joka on ensimmäisen oikeusasteen hallintotuomioistuin, on esittänyt yhteisöjen tuomioistuimelle kaksi ennakkoratkaisukysymystä EY 49 ja EY 50 artiklan tulkinnasta.
Kyse on erityisesti siitä, ovatko mainitut määräykset esteenä kansalliselle lainsäädännölle, joka koskee sairauden hoitamisesta aiheutuvien kulujen korvaamista siten, että toisessa jäsenvaltiossa annettuun kylpylähoitoon liittyvien maksujen korvaamisen lisäedellytyksenä on, että hoidolla katsotaan lääkärin lausunnon mukaan olevan kyseisessä paikassa suuremmat onnistumisen mahdollisuudet.
I Asiaa koskevat tosiseikat
2. Pääasian kantaja Leichtle on Bundesanstalt für Arbeitin (liittovaltion työvoimaviranomainen) virkamies. Hän haki helmikuussa 2000 Ischian saarella (Italia) 29.4.–13.5.2000 toteutettavaksi aikomansa kylpylähoidon hyväksymistä korvattavaksi hoidoksi. Hän esitti erikoislääkärin allekirjoittaman lääkärintodistuksen, jossa todettiin, että Leichtlella on moniniveltulehdus ja kroonisesti uusiutuva selkäkipu, että Leichtlen asuinpaikan terapiatoimenpiteet oli jo kokeiltu ja että ortopedisesta ja reumatologisesta näkökulmasta sairaalassa suoritettava kuntoutus oli välttämätön ja että häntä oli hoidettava erityisesti turvehoidoilla ja radon-hoidoilla esimerkiksi Ischian saarella.
3. Kantajan hallinnollisesta yksiköstä vastaava Bundesanstalt für Arbeitin henkilöstölääkäri ilmoitti, että vaikka kylpylähoito oli välttämätön Leichtlen työkyvyn palauttamiseksi, sen suorittaminen ulkomailla ei näyttänyt olevan ehdottoman välttämätöntä. Henkilöstölääkäri totesi tältä osin lisäksi, ettei esitetyistä asiakirjoista voinut päätellä, että potilaalle olisi annettu kylpylähoitoja omassa maassaan, ja että saksalaisissa terveyskylpylöissä annettiin vastaavanlaisten taudinkuvausten perusteella lukemattomia kylpylähoitoja hyvällä menestyksellä. Tällä perusteella Bundesanstalt für Arbeit hylkäsi hakemuksen 29.2.2000 tekemällään päätöksellä.
4. Leichtle esitti 7.3.2000 tätä päätöstä vastaan oikaisuvaatimuksen, joka hylättiin 22.3.2000 sillä perusteella, että Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen(2) (sairauden, hoidon, syntymän ja kuoleman osalta maksettavista korvauksista annetut soveltamissäännökset; jäljempänä sairauskulujen korvaussäännökset) 13 §:n 3 momentin mukaan ulkomailla annettavan kylpylähoidon kustannukset korvataan vain silloin, kun muiden edellytysten ohella katsotaan, että Saksan ulkopuolella annettava kylpylähoito on olennaisesti suurempien onnistumisen mahdollisuuksien takia ehdottoman välttämätön.
5. Leichtlea on hoidettu Ischian saarella edellä mainittuna ajanjaksona. Kuluja on kertynyt 463 000 Italian liiraa (ITL) (239,12 euroa) lääkärin suorittamista toimenpiteistä ja kylpylähoidoista,(3) 639 Saksan markkaa (DEM) (326,72 euroa) matkakuluista sekä 2 200 DEM (1124,84 euroa) asumiskustannuksista. Hän ei ole vielä hakenut matkakulujen ja asumiskustannusten korvaamista, koska niitä ei ole vielä hyväksytty korvattaviksi.
II Kansallinen lainsäädäntö
6. Saksan julkista sektoria koskevassa sairausvakuutuslainsäädännössä lähdetään siitä, että virkamies huolehtii itse sairauskuluista maksamalla palkastaan osan tätä varten ja että korvaus täydentää vain tätä omavastuuta. Yleensä virkamiehet ottavat yksityisen vakuutuksen.
Järjestelmän mukaan virkamiehet voivat vapaasti valita lääkärinsä. Potilaan ja lääkärin tai sairaalan välinen suhde on yksityisoikeudellinen, ja kulut laskutetaan suoraan virkamieheltä. Tämän jälkeen kulut korvataan virkamiehelle sairausvakuutusjärjestelmästä, jossa hänet on vakuutettu, tai yksityisestä sairausvakuutuksesta, mikäli asetetut edellytykset täyttyvät.
7. Kylpylähoidosta aiheutuvia kustannuksia on kahdenlaisia: lääkärikulut, joista säädetään sairauskulujen korvaussäännösten 8 §:n 2 momentin 1 kohdassa, ja liitännäiskulut, joita ovat esimerkiksi ylläpidosta, asumisesta, kylpylähoitomaksuista ja lääkärin loppulausunnosta aiheutuvat kulut, joista säädetään 8 §:n 2 momentin 2–5 kohdassa. Lääkärikulut korvataan ilman sairauskassan antamaa ennakkolupaa riippumatta siitä, onko hoitoa annettu Saksassa vai jossakin muussa jäsenvaltiossa. Myös liitännäiskulut korvataan, edellyttäen, että niiden korvaamista haetaan ennakolta, riippumatta siitä, annetaanko hoitoa Saksassa vai sen ulkopuolella. Sitä vastoin korvauksen saamisen edellytykset vaihtelevat sen mukaan, missä palvelu tarjotaan, ja ne ilmenevät 8 §:n 3 momentin 1 kohdasta, jos potilas aikoo mennä kotimaiseen kylpylään, ja 13 §:n 3 momentista, jos hän päättää turvautua ulkomailla sijaitsevaan kylpylään.
8. Kylpylähoitoon, jota hakija on saanut Ischian saarella, sovelletaan 8 ja 13 §:ää, jotka kuuluvat seuraavasti:
8 §: Korvattavat kylpylähoidosta aiheutuneet kustannukset
1) – –
2) Seuraavat annetun kylpylähoidon perusteella syntyneet kustannukset ovat korvattavia:
1. 6 §:n 1 momentin 1–3 kohdan mukaiset kustannukset
2. ylläpidosta ja asumisesta aiheutuvat kustannukset enintään 23 kalenteripäivältä, mukaan luettuna matkapäivät 30 DEM:aan (15,33 euroa) asti päivässä; vaikeasti vammaista saattavalle henkilölle, jonka välttämättömyyden viranomainen on vahvistanut, 25 DEM:aan (12,78 euroa) päivässä, mikäli saattavan henkilön kustannukset ylittävät 25 tai 20 DEM:aa (10,22 euroa) päivässä
3. 6 §:n 1 momentin 9 kohdan mukaiset kustannukset
4. kylpylähoitomaksut, tarvittaessa myös saattavalle henkilölle
5. lääkärin loppulausunnosta aiheutuvat kustannukset.
3) 2–5 kohdan kustannukset ovat korvattavia vain silloin,
1. kun terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan lääkärin lausunnon mukaan kylpylähoito on välttämätön työkyvyn palauttamiseksi tai pysyttämiseksi vakavan sairastumisen johdosta tai kun huomattavan kroonisen sairauden perusteella annettava kylpylä- ja ilmastohoito on ehdottoman välttämätön ja sitä ei voi korvata joillakin toisilla hoitotoimenpiteillä eli erityisesti asuinpaikalla tai Bundesumzugskostengesetzissä tarkoitetulla muuttopaikkakunnalla annettavalla hoidolla, jolla olisi samat onnistumisen mahdollisuudet
2. kun korvauksen myöntävä laitos on hyväksynyt ennakolta kustannusten korvattavuuden. Tämä hyväksyminen pätee vain, jos hoidot ovat alkaneet neljän kuukauden kuluessa tämän päätöksen tiedoksiantamisesta.
– –
6) Tässä säännöksessä tarkoitettuja kylpylähoitoja ovat sellaiset hoidot, joita annetaan lääkärin valvonnassa hoitosuunnitelman mukaisesti terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon sisältyvällä paikkakunnalla, jonne hoidettavan on majoituttava.
13 §: Korvattavat Saksan liittotasavallan ulkopuolella syntyneet kustannukset
1) Saksan liittotasavallan ulkopuolella syntyneet kustannukset ovat korvattavia vain silloin, kun kysymys on 6 §:n ja 9–12 §:n mukaisista kustannuksista, ja nämä kustannukset ovat korvattavissa vain, jos ne olisivat syntyneet ja olleet korvattavia kustannuksia Saksan liittotasavallassa asuinpaikkakunnalle jäädessä, ja ainoastaan tässä tapauksessa korvattavaan määrään asti.
2) – –
3) Saksan liittotasavallan ulkopuolella annetusta hoidosta aiheutuneet 8 §:n 2 momentin 2–5 kohdan mukaiset kustannukset ovat poikkeuksellisesti korvattavia, kun
1. terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan lääkärin lausunnolla todistetaan, että Saksan liittotasavallan ulkopuolella annettu kylpylähoito on olennaisesti suurempien onnistumisen mahdollisuuksien takia ehdottoman välttämätön, ja
2. kylpyläpaikkakunta on merkitty terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon ja
3. 8 §:ssä asetetut muut edellytykset täyttyvät.
8 §:n 2 momentin 1 ja 3–5 kohdan mukaiset kustannukset ovat korvattavia siitä riippumatta, minkä suuruisia kustannuksia olisi syntynyt Saksan liittotasavallassa.
4) – –
III Ennakkoratkaisukysymykset
9. Koska kyseisessä Saksan lainsäädännössä asetetaan muissa jäsenvaltioissa annettaville kylpylähoidoille erityisiä rajoituksia Saksassa annettavaan kylpylähoitoon nähden, Verwaltungsgericht Sigmaringen, jonka on annettava ratkaisu pääasiassa, on päättänyt lykätä asian käsittelyä ja esittää yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
”1) Onko EY 49 ja EY 50 artiklaa tulkittava siten, että ne ovat esteenä sellaiselle kansalliselle lainsäädännölle (tässä: Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen – sairauskulujen korvaussäännökset – ja sen 13 §:n 3 momentti), jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa annettavan kylpylähoidon kustannukset korvataan vain silloin, kun Saksan liittotasavallan ulkopuolella annettava kylpylähoito on olennaisesti suurempien onnistumisen mahdollisuuksien takia ehdottoman välttämätön, kun tämä todetaan
terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan lääkärin lausunnossa ja kun kyseinen kylpyläpaikkakunta on merkitty terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon?
2) Onko EY 49 ja EY 50 artiklaa tulkittava siten, että ne ovat esteenä sellaiselle kansalliselle lainsäädännölle (tässä sairauskulujen korvaussäännösten 13 §:n 3 momentin 1 virkkeen 3 kohta luettuna yhdessä 8 §:n 3 momentin 2 kohdan kanssa), jonka mukaan kylpylähoitoa ei voida hyväksyä ennakolta silloin, kun hoito aloitetaan ennen hakumenettelyn tai siihen liittyvän oikeudenkäynnin päättymistä ja ainoa riitainen kysymys koskee sitä, onko sellainen kansallinen lainsäädäntö sallittu, jonka mukaan muissa Euroopan unionin jäsenvaltioissa annettavaa kylpylähoitoa ei pidetä korvattavana hoitona?”
IV Yhteisön lainsäädäntö
10. Tulkintaa pyydetään seuraavista määräyksistä:
EY 49 artikla
”Jäljempänä olevien määräysten mukaisesti kielletään rajoitukset, jotka koskevat muuhun yhteisön valtioon kuin palvelujen vastaanottajan valtioon sijoittautuneen jäsenvaltion kansalaisen vapautta tarjota palveluja yhteisössä.
– – .”
EY 50 artikla
”Tässä sopimuksessa palveluilla tarkoitetaan suorituksia, joista tavallisesti maksetaan korvaus ja joita määräykset tavaroiden, pääomien tai henkilöiden vapaasta liikkuvuudesta eivät koske.
Palveluihin kuuluu erityisesti:
– –
d)
vapaiden ammattien harjoittamiseen kuuluva toiminta.
– – .”
V Asian käsittely yhteisöjen tuomioistuimessa
11. Esillä olevassa oikeudenkäynnissä Espanjan hallitus, Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus ja komissio ovat esittäneet kirjallisia huomautuksia yhteisöjen tuomioistuimen perussäännön 20 artiklassa asetetussa määräajassa.
Koska kukaan osapuolista ei ole pyytänyt saada esittää suullisia huomautuksia, yhteisöjen tuomioistuin on päättänyt työjärjestyksensä 104 artiklan 4 kohdan mukaisesti luopua suullisen käsittelyn pitämisestä.
VI Ennakkoratkaisukysymysten tarkastelu
A Huomautuksia esittäneiden lausumat
12. Espanjan hallitus katsoo, että kylpylähoito rinnastuu pikemminkin sairaalahoitoon kuin käynteihin perustuviin (eli ambulatorisiin) sairaanhoitopalveluihin. Tästä syystä EY 49 ja EY 50 artikla eivät ole esteenä kansalliselle säännökselle, jonka mukaan sairausvakuutuksesta korvataan kylpylähoidon kustannukset toisessa jäsenvaltiossa, jos lääkärin lausunnon mukaan hoidolla on suuremmat onnistumisen mahdollisuudet.
13. Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksen mielestä riidanalainen lainsäädäntö vaikeuttaa palvelujen tarjoamista toisessa jäsenvaltiossa enemmän kuin siinä tapauksessa, että palvelut tarjottaisiin Saksassa, sillä 8 §:n 3 momentin 1 kohdassa asetetut edellytykset on helpompi täyttää kuin 13 §:n 3 momentissa asetetut edellytykset. Tämän vuoksi viimeksi mainittu säännös on este palvelujen tarjoamisen vapaudelle. Kyseinen hallitus katsoo kuitenkin, että vaatimus säännöksessä asetettujen edellytysten täyttymisestä asuinpaikan ulkopuolella annettavan kylpylähoidon liitännäiskulujen korvaamiseksi on periaatteessa välttämätön ja järkevä. Sen mielestä kansallisen tuomioistuimen on kussakin yksittäistapauksessa arvioitava, voidaanko lainsäädännössä asetetut tiukemmat edellytykset ulkomailla aiheutuneiden kulujen korvaamiseksi perustella yleisen edun mukaisilla syillä.
14. Komissio väittää, että Leichtlen kaltainen potilas, joka täyttää ainoastaan Saksan sairauskulujen korvaussäännösten 8 §:n 3 momentissa asetetun edellytyksen, on oikeutettu lääkärikulujen ja liitännäiskulujen korvaamiseen, jos hoito annetaan Saksassa, mutta ei silloin, jos se tapahtuu ulkomailla.
Komissio katsoo, että EY 49 ja EY 50 artikla ovat esteenä tällaiselle kansalliselle lainsäädännölle, jossa lähtökohtaisesti kieltäydytään korvaamasta ulkomailla annettavan kylpylähoidon liitännäiskuluja ja jossa hoitoa pidetään korvattavana ainoastaan poikkeuksellisesti, jolloin edellytetään lääkärin lausuntoa siitä, että hoito on olennaisesti suurempien onnistumisen mahdollisuuksien vuoksi annettava ulkomailla.
B Ensimmäinen kysymys
15. Tällä kysymyksellään kansallinen tuomioistuin pyrkii selvittämään, ovatko EY 49 ja EY 50 artikla esteenä Saksan sairauskulujen korvaussäännösten 13 §:n 3 momentin kaltaiselle säännökselle, jonka mukaan kylpylähoidon ylläpidosta, asumisesta, kylpylähoitomaksusta ja lääkärin loppulausunnosta aiheutuvien liitännäiskulujen korvaaminen edellyttää, jos hoito annetaan Saksassa, että se katsotaan lääkärin lausunnossa välttämättömäksi ja että toimivaltainen laitos hyväksyy ennalta sen korvattavuuden, kun taas silloin, jos hoito annetaan toisessa jäsenvaltiossa, lisäedellytyksenä on virallinen lääkärintodistus, jonka mukaan hoidolla on kyseisessä kylpylässä olennaisesti suuremmat onnistumisen mahdollisuudet.
16. Lähden siitä, että kylpylässä lääkärin määräyksestä ja valvonnan alaisena annettavat hoidot on rinnastettava sairaanhoitopalveluihin, jotka kuuluvat yhteisöjen tuomioistuimen vakiintuneen oikeuskäytännön(4) mukaan EY 50 artiklan soveltamisalaan.(5) On näin ollen perusteltua, että kansallinen tuomioistuin on kiinnostunut EY 49 ja EY 50 artiklan tulkinnasta.
17. Huomattakoon, että riidanalaisen lainsäädännön 13 §:n 1 momentissa ulkomailla annettaville kylpylähoidoille luetellut edellytykset eivät ole sen tiukempia kuin Saksassa sijaitsevassa kylpylässä annettuihin hoitoihin sovellettavat edellytykset. Sen sijaan korvattavaa määrää on rajoitettu siitä, mitä korvattaisiin, jos hoito annettaisiin Saksassa.
On selvää, että kyseisen lainsäädännön seurauksena potilaiden kannalta voi olla vähemmän houkuttelevaa mennä toisessa jäsenvaltiossa sijaitsevaan kylpylään, jos terveydenhoitohenkilökunnan perimät maksut ovat korkeampia kuin Saksassa, kun asetetun rajoituksen vuoksi potilas saa suuremman korvauksen, jos hän ei matkusta ulkomaille.
18. Kyseessä on palvelujen tarjoamisen vapaudelle asetettu rajoitus, joka on mielestäni perusteltu pyrkimyksellä hallita kustannuksia ja välttää rahavarojen tuhlaaminen. Kuten komissio toteaa kirjallisissa huomautuksissaan, Saksan sairausvakuutusjärjestelmän yleisenä periaatteena on se, että potilas voi vapaasti valita laitoksen, jossa hän saa hoitoa, ja hänen on vastattava kustannusten erotuksesta, jos hän valitsee samantasoista hoitoa varten kalliimman hoitolaitoksen. Jos sitä vastoin hoitohenkilökunnan palkkiot olisivat Saksassa perittyjä palkkioita alemmat, korvattavaa määrää olisi mukautettava, jottei potilas rikastuisi perusteettomasti.
19. Päättelen tästä, että EY 49 ja EY 50 artikla eivät ole esteenä Saksan sairauskulujen korvaussäännösten 13 §:n 1 momentin kaltaiselle kansalliselle säännökselle.
20. Saman 13 §:n 3 momentissa luetellaan tilanteet, joissa ulkomailla annettavan kylpylähoidon liitännäiskulut voidaan poikkeuksellisesti korvata. Hakijan on täytettävä paitsi 8 §:ssä luetellut edellytykset Saksassa annettavalle hoidolle (lääkärin lausunnon mukaan kylpylähoito on välttämätön ja toimivaltainen laitos on ennalta hyväksynyt kustannusten korvattavuuden), myös kaksi lisäedellytystä, joista ensimmäisen mukaan on esitettävä lääkärintodistus siitä, että ulkomailla annettavalla hoidolla on olennaisesti suuremmat onnistumisen mahdollisuudet, ja toisen mukaan kylpyläpaikkakunnan on sisällyttävä terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon.
On syytä tarkastella erikseen kustannuksia koskevaa ennakkolupaa ja välttämättömyyttä saada hoitoa ulkomailla koskevia edellytyksiä, jotka saattavat tehdä potilaiden kannalta vähemmän houkuttelevaksi muissa jäsenvaltioissa sijaitseviin kylpylöihin menemisen ja jotka voivat näin ollen muodostaa esteen palvelujen tarjoamisen vapaudelle.
21. Velvollisuus hakea toimivaltaiselta laitokselta päätöstä kulujen korvattavuudesta ennen hoidon aloittamista muistuttaa vakuutetun velvollisuutta, kun tämän on hankittava ennakkolupa sellaista lääkäriä tai sairaalaa varten, jota ei ole hyväksytty joidenkin jäsenvaltioiden sairausvakuutusjärjestelmissä; lisäksi se muistuttaa asetuksen N:o 1408/71(6)  22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa säädettyä.
22. Yhteisöjen tuomioistuin on pitänyt palvelujen tarjoamisen vapauden esteenä sitä, että jäsenvaltion sosiaaliturvajärjestelmässä asetetaan toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden kulujen korvaamisen edellytykseksi ennakkolupa,(7) sillä vaikka ennakkolupa ei estä potilaita menemästä toisessa jäsenvaltiossa sijaitsevaan kylpylään, se pakottaa heidät aloittamaan lopputulokseltaan epävarman hallinnollisen menettelyn, jossa lupa saatetaan evätä.
23. Tarkastellessaan viimeaikaisessa oikeuskäytännössään mahdollista perustelua merkitykseltään tämänkaltaiselle esteelle yhteisöjen tuomioistuin ei ole ottanut huomioon sairausvakuutusjärjestelmän erityispiirteitä eikä tehnyt eroa sen mukaan, onko kyse luontoisetuuksista vai korvauksista, vaan se on kiinnittänyt huomiota yksinomaan siihen, onko hoitoa annettu sairaalassa vai lääkärin vastaanotolla.(8)
Mielestäni kylpylähoito, joka voi tulla osittain korvattavaksi tarkastelemani Saksan lainsäädännön perusteella, on rinnastettavissa sairaalassa annettavaan hoitoon, sillä sen lisäksi, että se annetaan lääkärin valvonnassa hoitosuunnitelman mukaisesti, hyväksytyssä kylpylässä, 8 §:n 6 momentissa edellytetään, että hoidettava majoittuu kylpyläpaikkakunnalle kylpylän yhteyteen.
24. Yhteisöjen tuomioistuin on katsonut, että sairaalalaitoksessa suoritettaviin hoitopalveluihin sisältyy kiistatta erityispiirteitä, sillä sairaalalaitosten maantieteellinen jakautuminen, organisaatio, käytettävissä oleva varustelu ja jopa niissä tarjottavien sairaanhoitopalvelujen taso vaativat suunnittelua. On myös otettava huomioon luonnonlääketieteen kasvava merkitys ja kunakin aikakautena vallitsevat yhteiskunnalliset ja kulttuuriset suuntaukset, jotka voivat luoda tiettyjä muotivirtauksia, ja siten esimerkiksi 1800-luvulla kylpylöiden merkitys kasvoi huomattavasti, mikä heijastui kaikkiin yhteiskuntaluokkiin(9) jopa siinä määrin, että aikakautta on kutsuttu ”kylpylädiplomatian” vuosisadaksi.(10)
25. Kuten komissio toteaa, kylpylät ovat laitoksia, jotka määritellään etukäteen tiettyjen luontaisten erityispiirteidensä perusteella, eikä niiden lukumäärään ja maantieteelliseen sijaintiin voida vaikuttaa. Ihmiset ovat aina arvostaneet määrättyjen vesien terveysvaikutuksia. Monissa kylpylöissä on arkeologisia jäännöksiä, jotka osoittavat roomalaisten ja eri kansojen keskiajalla käyttäneen niitä. Kristinuskon myötä eräät kylpylät julistettiin pyhiksi paikoiksi.(11) Alun perin näiden terveysvaikutusten tieteellisestä perustasta ei ollut varmuutta, vaan tieto oli puhtaasti kokemusperäistä.(12) Myöhemmin on tutkittu näiden vesien erityisiä ominaisuuksia, jotka ovat fysikaalisten ja kemiallisten tekijöiden sekä maantieteelliseen sijaintiin ja ympäristötekijöihin liittyvien muiden olosuhteiden yhteisvaikutusta, ja ilmastohoitoa on jatkuvasti kehitetty.(13)
Näin ollen kulujen korvattavuutta koskevaa ennakkolupavaatimusta ei voida perustella pyrkimyksellä taata, että Saksan alueella olisi saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia kylpylähoitoja.(14)
26. Vaatimus, jonka mukaan potilaan on hankittava ennakkolupa toisessa jäsenvaltiossa annettavan kylpylähoidon liitännäiskulujen korvattavuudesta, perustuu myös pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen. Tältä kannalta vaatimus näyttää sekä välttämättömältä että järkevältä ja selittyy sillä, että sairausvakuutusjärjestelmässä, josta korvaus tulee maksettavaksi, pyritään perustellusti siihen, ettei kaikkia hoitoja, joita etuuden saajat ovat päättäneet hankkia, täydy rahoittaa vaan että ne edellyttävät ennakkolupaa.(15)
27. Toinen edellytys, jolla potilaiden lähteminen muiden jäsenvaltioiden kylpylöihin tehdään vähemmän houkuttelevaksi, on vaatia lääkärintodistus siitä, että olennaisesti suurempien onnistumisen mahdollisuuksien vuoksi kylpylähoito on välttämätöntä suorittaa ulkomailla, eli toisin sanoen silloin, jos kotimaassa sijaitsevissa kylpylöissä tarjottavasta hoidosta saatava etu vastaa etua, joka saataisiin kylpylässä siinä maassa, johon potilas on aikonut mennä, korvausta ei myönnetä. Kun otetaan huomioon kylpylässä tarjottavien hoitopalvelujen ja liitännäiskulujen läheinen yhteys, korvausten epääminen viimeksi mainituista kuluista, jotka ovat määrältään selvästi lääkärikuluja korkeampia, johtaa useimmissa tapauksissa siihen, että asianomainen henkilö luopuu aikomuksestaan lähteä ulkomailla sijaitsevaan kylpylään.
28. Yhteisöjen tuomioistuin on katsonut Alankomaiden lainsäädäntöön sisältyvän hyvin samankaltaisen edellytyksen osalta, että edellytys voi olla perusteltu EY 49 artiklan kannalta, jos sitä tulkitaan siten, että ennakkolupa saadaan evätä silloin, kun haettua hoitoa tarjotaan myös kotimaassa, ainoastaan, jos potilas voi saada ajoissa samanlaista tai tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa kotimaassa sijaitsevassa laitoksessa. Se katsoi, että tällaisen edellytyksen avulla voidaan taata sairausvakuutusjärjestelmän taloudellinen vakaus.(16)
29. Mielestäni tämä perustelu ei päde esillä olevassa asiassa, sillä riidanalaisessa säännöksessä vahvistetaan erilainen kohtelu sen mukaan, missä palvelu suoritetaan. Säännöksessä ei ole rajoitettu ulkomailla annettavan hoidon liitännäiskulujen määrää, toisin kuin lääkärikuluja, minkä vuoksi voitaisiin ajatella, että potilaat, jotka osoittavat ulkomaille lähdön olevan välttämätöntä, hyötyvät kotimaahan jääviin ja kiinteästi lasketun korvauksen saaviin nähden. On kuitenkin selvää, että korvaus tällaisista kustannuksista myönnetään poikkeuksellisesti, kun taas silloin, jos hoito tapahtuu kotimaassa, korvauksen myöntäminen on pääsääntö.
30. Kylpylähoidon välittömien liitännäiskustannusten osalta 13 §:n 3 momentin 1 kohta merkitsee palvelun alkuperään perustuvaa syrjintää, sillä korvaus myönnetään eri perusteilla sen mukaan, annetaanko hoitoa Saksassa, jolloin korvaus on kiinteä, vai toisessa jäsenvaltiossa, jolloin korvaus evätään, ellei lisäedellytystä täytetä.
31. EY 46 artikla, johon EY 55 artiklassa viitataan, ei rajoita niiden lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten soveltamista, joiden mukaan ulkomaalaisiin sovelletaan erityissääntelyä yleisen järjestyksen tai turvallisuuden taikka kansanterveyden perusteella. Tämän oikeudenkäynnin kuluessa ei kuitenkaan ole esitetty yhtään vakavasti otettavaa väitettä kyseisen syrjivän toimenpiteen perustelemiseksi kansanterveyden suojelemisella. Joka tapauksessa tämä tavoite voitaisiin turvata edellyttämällä, että kylpyläpaikkakunta on merkitty terveyskylpyläpaikkakuntien luetteloon.
32. Yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännön mukaan EY 49 artikla estää kaikkien sellaisten kansallisten säännösten soveltamisen, joiden vuoksi palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä on vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen pelkästään jäsenvaltion sisällä,(17) jollei sitä voida pitää objektiivisesti perusteltuna.(18)
33. Tämän erilaisen kohtelun oikeuttamiseksi ei voida vedota välttämättömyyteen hallita sairausvakuutusjärjestelmän kustannuksia, jos etuuden saajille maksettavat summat ovat samoja riippumatta siitä, missä valtiossa hoitoa on annettu, sillä yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että toisessa jäsenvaltiossa suoritetun sairaanhoidon kulujen korvaaminen sen jäsenvaltion korvaustaksojen mukaan, jossa asianomainen on vakuutettu, ei voi vaikuttaa merkittävästi sosiaaliturvajärjestelmän rahoitukseen.(19)
34. Haluan vielä tuoda esille, että Saksan sairauskulujen korvaussäännösten 8 §:n 6 momentin ja 13 §:n 3 momentin 2 kohdan nojalla edellytys, jonka mukaan kylpyläpaikkakunnan on sisällyttävä terveyskylpyläpaikkakuntien luetteloon, koskee sekä Saksassa että ulkomailla sijaitsevissa kylpylöissä annettavia hoitoja. Säännöksissä ei vahvisteta minkäänlaista alkuperään perustuvaa erilaista kohtelua eikä tehdä palvelujen tarjoamista vaikeammaksi jäsenvaltioiden välillä kuin pelkästään jäsenvaltion sisällä. Sitä vastoin toisen jäsenvaltion kylpylässä, jota ei ole hyväksytty, annettavan hoidon liitännäiskulujen korvattavuus voidaan evätä, mutta näyttäisi olevan paikallaan myöntää toimivaltaiselle sairausvakuutuslaitokselle oikeus valvoa niiden kylpylälaitosten asianmukaisuutta, joissa annettavaa hoitoa se tukee etuuden saajille maksamiensa korvausten kautta.
35. Edellä esitetyistä syistä katson, että EY 49 ja EY 50 artikla ovat esteenä Saksan sairauskulujen korvaussäännösten 13 §:n 3 momentin 1 kohdan kaltaiselle kansalliselle säännökselle, jonka mukaan kylpylähoitoon liittyvästä ylläpidosta, asumisesta, kylpylähoitomaksusta ja lääkärin loppulausunnosta aiheutuvien liitännäiskulujen korvaaminen edellyttää, jos hoito annetaan Saksassa, että se katsotaan lääkärin lausunnossa välttämättömäksi ja että toimivaltainen laitos hyväksyy ennalta sen korvattavuuden, kun taas silloin, jos hoito annetaan toisessa jäsenvaltiossa, lisäedellytyksenä on virallinen lääkärintodistus, jonka mukaan hoidolla on kyseisessä kylpylässä olennaisesti suuremmat onnistumisen mahdollisuudet.
C Toinen kysymys
36. Mikäli yhteisöjen tuomioistuin vastaa ensimmäiseen kysymykseen myöntävästi, mikä merkitsisi, ettei riidanalaista 13 §:n 3 momentin 1 kohtaa voitaisi soveltaa, Verwaltungsgericht Sigmaringen haluaa tietää, ovatko EY 49 ja EY 50 artikla esteenä kansalliselle säännökselle, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa annetun kylpylähoidon liitännäiskuluja ei korvata, kun hoito on aloitettu ennen kuin kulujen korvattavuudesta on päätetty hallintomenettelyssä tai oikeusteitse.
37. Espanjan hallitus katsoo, että vastauksen pitäisi olla kieltävä, ja Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus ei ole lausunut tästä kysymyksestä. Komissio katsoo puolestaan, että kysymykseen tulisi vastata myöntävästi.
38. Ensimmäistä kysymystä tarkasteltaessa on todettu, että velvollisuus hakea toimivaltaiselta laitokselta liitännäiskulujen korvattavuuden hyväksymistä ennen kylpylähoidon aloittamista niin Saksassa kuin ulkomaillakin on järkevä toimenpide, jota voidaan pitää perusteltuna, kun pyrkimyksenä on estää rahavarojen tuhlaaminen. Näin ollen EY 49 ja EY 50 artikla eivät ole esteenä sille, että kyseisten kulujen korvaaminen evätään henkilöltä, joka on aloittanut hoidon hakematta sen hyväksymistä korvattavaksi hoidoksi tai odottamatta asian ratkaisua hallintomenettelyssä.
39. Ongelmana on tilanne, jossa esillä olevan asian tavoin hyväksyminen evätään palvelujen tarjoamisen vapautta koskevan yhteisön oikeuden vastaisesti ja potilaan on aloitettava oikeudenkäynti, jossa kansallisen oikeuden perusteella katsotaan, että ennakkoluvan puuttuminen on korjaamaton virhe.
Tältä osin yhdyn monistakin syistä komission näkemykseen. Ensinnäkin kyse on asianomaisen kuntouttamisesta tai parantamisesta, jolloin hoidon aloittaminen vasta oikeudenkäyntimenettelyn päätyttyä merkitsee ainakin sitä, että paraneminen lykkääntyy tarpeettomasti. Toiseksi, jos oikeudenkäynti on aloitettu sen seurauksena, että korvaus on evätty, koska hoitoa annettaisiin toisessa jäsenvaltiossa, sairas, joka ei halua tai voi odottaa, pakotetaan turvautumaan hoitoihin Saksassa, ja häneltä evätään yhteisön oikeudessa tarjottu mahdollisuus. Kolmanneksi, jos voitaisiin väittää, että kulujen korvattavuutta koskevan ennakkoluvan puuttuminen on korjaamaton virhe Leichtlen kaltaiselle henkilölle, joka on lähtenyt toiseen jäsenvaltioon hoidon saamiseksi ja joka on aloittanut oikeudenkäynnin, jotta kyseiset kulut korvattaisiin hänelle jälkikäteen, palvelujen tarjoamisen vapautta koskeva periaate menettäisi merkityksensä.
Saksan sairauskulujen korvaussäännösten 13 §:n 3 momentin 3 kohdan soveltaminen yhdessä 8 §:n 3 momentin 2 kohdan kanssa johtaisi siihen, että toiseen jäsenvaltioon kylpylähoitoa varten lähtenyt potilas, joka ylittää 13 §:n 3 momentin 1 kohdassa asetetun esteen palvelujen tarjoamisen vapaudelle, ei saisi yhdenvertaista kohtelua verrattuna niihin, jotka ovat saaneet hoitoa Saksassa ja joilla ei ole ollut minkäänlaisia vaikeuksia saada etukäteen päätöstä kyseisen hoidon liitännäiskulujen korvattavuudesta eikä näin ollen myöskään vaikeuksia korvauksen saamisessa.
Sama kansallinen tuomioistuin on jo vastannutkin kysymykseen tällä tavoin ennakkoratkaisun esittämistä koskevan päätöksensä II luvun 3 kohdassa.
40. Myös viimeaikaisessa oikeuskäytännössä on tulkittu joitakin asetuksen N:o 1408/71 säännöksiä, jotka voivat analogian avulla selventää tätä kysymystä.
41. Asiassa Vanbrækel ym.(20) annetussa tuomiossa oli kyse asetuksen N:o 1408/71
22 artiklan soveltamisesta asiaan, jossa potilas oli pyytänyt ennakkolupaa sairaalahoitoon toisessa jäsenvaltiossa ja tuomioistuin oli todennut luvan epäämisen vaikutuksettomaksi.
Yhteisöjen tuomioistuin katsoi tältä osin, että kun vakuutettu on hakenut asetuksen N:o 1408/71
22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, ja kun tämä epääminen on myöhemmin todettu perusteettomaksi joko toimivaltaisen laitoksen itsensä tai tuomioistuimen tekemällä päätöksellä, vakuutetulla on oikeus saada korvaus siitä kulujen määrästä, joka olisi korvattu, jos lupa olisi alun perin myönnetty.(21)
42. Katson näin ollen, että EY 49 ja EY 50 artikla ovat esteenä Saksan sairauskulujen korvaussäännösten 13 §:n 3 momentin 3 kohdan kaltaiselle kansalliselle säännökselle, tarkasteltuna yhdessä sen 8 §:n 3 momentin 2 kohdan kanssa, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa annetun kylpylähoidon liitännäiskuluja ei korvata, kun hoito aloitetaan ennen kuin tuomioistuin on hyväksynyt sen korvattavaksi hoidoksi.
VII Ratkaisuehdotus
43. Edellä esitettyjen perustelujen valossa ehdotan, että yhteisöjen tuomioistu in vastaisi Verwaltungsgericht Sigmaringenin esittämiin kysymyksiin seuraavasti:
1) EY 49 ja EY 50 artikla ovat esteenä Saksan sairauskulujen korvaussäännösten 13 §:n 3 momentin 1 kohdan kaltaiselle kansalliselle säännökselle, jonka mukaan kylpylähoitoon liittyvästä ylläpidosta, asumisesta, kylpylähoitomaksusta ja lääkärin loppulausunnosta aiheutuvien liitännäiskulujen korvaaminen edellyttää, jos hoito annetaan Saksassa, että se katsotaan lääkärin lausunnossa välttämättömäksi ja että toimivaltainen laitos hyväksyy ennalta sen korvattavuuden, kun taas silloin, jos hoito annetaan toisessa jäsenvaltiossa, lisäedellytyksenä on virallinen lääkärintodistus, jonka mukaan hoidolla on kyseisessä kylpylässä olennaisesti suuremmat onnistumisen mahdollisuudet.
2) EY 49 ja EY 50 artikla ovat esteenä Saksan sairauskulujen korvaussäännösten 13 §:n 3 momentin ensimmäisen virkkeen 3 kohdan kaltaiselle kansalliselle säännökselle, tarkasteltuna yhdessä sen 8 §:n 3 momentin 2 kohdan kanssa, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa annetun kylpylähoidon liitännäiskuluja ei korvata, kun hoito aloitetaan ennen kuin tuomioistuin on hyväksynyt sen korvattavaksi hoidoksi.
(1) .
(2)
–	Sellaisena kuin se julkaistu 10.7.1995 (GMBl, s. 470), muutettu viimeksi 20.2.2001 (GMBl, s. 186).
(3)
–	Ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevan päätöksen mukaan korvattavana on pidetty 154,41 euron suuruista summaa, joka on saatu soveltamalla todelliseen summaan vastaavaa korvaustariffia.
(4)
–	Yhdistetyt asiat 286/82 ja 26/83, Luisi ja Carbone, tuomio 31.1.1984 (Kok. 1984, s. 377, Kok. Ep. VII, s. 455, 16 kohta); asia C-158/96, Kohll, tuomio 28.4.1998 (Kok. 1998, s. I-1931, 29 ja 51 kohta); asia C-157/99, Smits ja Peerbooms, tuomio 12.7.2001 (Kok. 2001, s. I-5473, 53 kohta) ja asia C-385/99, Müller-Fauré ym., tuomio 13.5.2003 (38 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).
(5)
–	Näkemykseni on toinen niissä tapauksissa, joissa potilaiden sairausvakuutusjärjestelmästä myönnetään etuuksia ainoastaan luontoisetuuksina, kuten tein selväksi edellä mainitussa asiassa Smits ja Peerbooms antamassani ratkaisuehdotuksessa. Ks. erityisesti 35–49 kohta, joissa tarkastelin yksityiskohtaisesti Alankomaiden lakisääteisen sairausvakuutusjärjestelmän erityispiirteitä ja toin esille, että järjestelmän mukaisesta luontoisetuutena tarjottavasta sairaanhoitopalvelusta puuttuu korvauselementti, eikä sitä näin ollen voida pitää perustamissopimuksessa tarkoitettuna palveluna.
(6)
–	Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14.6.1971 annettu neuvoston asetus N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2.6.1983 annetulla neuvoston asetuksella N:o 2001/83 (EYVL L 230, s. 6).
(7)
–	Asia C-120/95, Decker, tuomio 28.4.1998 (Kok. 1998, s. I-1831, 36 kohta) ja em. asia C-158/96, Kohll, tuomio 28.4.1998 (Kok. 1998, s. I-1931, 35 kohta).
(8)
–	Ks. em. asioissa Decker, Kohll, Smits ja Peerbooms ja Müller ym. annetut tuomiot.
(9)
–	A. Tšehov sijoittaa koskettavan rakkaustarinan kertomuksessaan Koiran emäntä ukrainalaiseen kylpylään Jaltalle Krimin niemimaalle Mustanmeren rannalle.
(10)
–	1800-luvulla jokaisella poliitikolla oli suosikkikylpylänsä. Bismarck kävi Ensissä; Cavour Plombièresissa, jossa hänellä oli vuonna 1858 Napoleon III:n kanssa tapaaminen tuen myöntämisestä Sardinialle taistelussa Itävaltaa vastaan ja edellytysten luomisesta yhdistyneen Italian uudelleenorganisoimiseksi. Napoleon III lähti Villefrancheen, ja hänen vaimonsa, keisarinna Eugenia de Montijo sai kylpylähoitoa Vichyssä. Fernando VII ja hänen kolmas puolisonsa María Amalia de Sajonia saivat hoitoa Solán de Cabrasissa Cuencan maakunnassa Espanjassa uskoen kyseisen terveyskylpylän vesien edesauttavan kruununperillisten saamista. Cánovas del Castillo, joka oli useiden Espanjan hallitusten liberaali-konservatiivi pääministeri vuodesta 1874, virkistäytyi uutterasti Baskimaan Santa Águedan kylpylässä, jossa hän joutui italialaisen anarkistin salamurhan kohteeksi vuonna 1897.
(11)
–	Kuningas Alfonso VII de Castilla (1106–1157) määräsi kuitenkin alueillaan sijaitsevat kylpylät hävitettäviksi, sillä hän piti niitä kadotukseen johtavina paikkoina.
(12)
–	Aikaisemmin mainittu Solán de Cabrasin kylpylä löydettiin perimätiedon mukaan 1500-luvulla, kun eräs pappi havaitsi, että hänen syyhyyn sairastuneet lampaansa rypivät tietyissä vesissä, joista ne tietyn ajan päästä palasivat terveinä. 1700-luvulla Carlos III:n valtiovarainministeri Pedro López de Lerena rakensi kylpylä-majatalon. Tarinan mukaan galicialainen La Tojan kylpylä perustettiin sen jälkeen, kun sairastunut aasi oli hylätty La Tojan saarelle, joka oli tuolloin vielä asumaton, ja eläin palasi muutaman päivän kuluttua täysin parantuneena.
(13)
–	Haas, E. M.: La salud y las estaciones, Editorial Edaf, Madrid 1982, erityisesti s. 24, 242 ja 243.
(14)
– Em. yhdistetyissä asioissa Smits ja Peerbooms annetun tuomion 76 ja 78 kohta.
(15)
–	Ibidem, tuomion 79 ja 80 kohta.
(16)
–	Ibidem, tuomion 103 ja 105 kohta.
(17)
–	Asia C-381/93, komissio v. Ranska, tuomio 5.10.1994 (Kok. 1994, s. I-5145, Kok. Ep. XVI, s. I-225, 17 kohta) ja em. asiassa Kohll annetun tuomion 33 kohta.
(18)
–	Em. asiassa Kohll annetun tuomion 33 kohta.
(19)
–	Ibidem, tuomion 42 kohta.
(20)
–	Asia C-368/98, tuomio 12.7.2001 (Kok. 2001, s. I-5363, 34 kohta).
(21)
– Ks. esim. asia C-326/00, Ioannidis, tuomio 25.2.2003 (61 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).