61999CJ0385_LV
Puses
Sprieduma pamatojums
Rezolutīvā daļa
Puses
Lietā C‑385/99
par lūgumu, ko Tiesai atbilstoši EK līguma 234. pantam iesniedza Centrale Raad van Beroep (Nīderlande) nolūkā saņemt prāvās, kuras iztiesā šī tiesa, starp
V. G. Müller-Fauré
un
Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA
un starp
E. E. M. van Riet
un
Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen
prejudiciālu nolēmumu par to, kā interpretēt EK līguma 59. (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 49. pants) un 60. (jaunajā redakcijā – EKL 50. pants) pantu.
TIESA
šādā sastāvā: priekšsēdētājs G. K. Rodrigess Iglesiass [ G. C. Rodriguez Iglesias ], palātu priekšsēdētāji M. Vatelē [ M. Wathelet ] (referents), R. Šintgens [ R. Schintgen ] un K. V. A. Timmermanss [ C. W. A. Timmermans ], tiesneši D. A. O. Edvards [ D. A. O. Edward ], A. La Pergola [ A. La Pergola ], P. Janns [ P. Jann ], F. Makena [ F. Macken ], N. Kolnerika [ N. Colneric ], S. fon Bārs [ S. von Bahr ] un H. N. Kunja Rodrigess [ J. N. Cunha Rodrigues ],
ģenerāladvokāts D. Ruiss-Harabo Kolomers [ D. Ruiz-Jarabo Colomer ],
sekretārs H. A. Rīls [ H. A. Ruhl ], galvenais administrators,
ņemot vērā rakstveida apsvērumus, ko sniedza:
– Müller-Fauré
vārdā – J. Bloms [ J. Blom ], advocaat,
– Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA
vārdā – J. K. de Prē [ J. K. de Pree ], advocaat,
– Nīderlandes valdības vārdā – M. A. Fīrstrā [ M. A. Fierstra ], pārstāvis,
– Beļģijas valdības vārdā – P. Rītjens [ P. Rietjens ], pārstāvis,
– Dānijas valdības vārdā – J. Molde [ J. Molde ], pārstāvis,
– Vācijas valdības vārdā – V. D. Plesings [ W.‑D. Plessing ] un B. Mutelzē-Šēna [ B. Muttelsee-Schön ], pārstāvji,
– Spānijas valdības vārdā – N. Diasa Abada [ N. Díaz Abad ], pārstāve,
– Īrijas valdības vārdā – M. A. Baklijs [ M. A. Buckley ], pārstāvis, kam palīdz N. Hailenda [ N. Hyland ], BL,
– Itālijas valdības vārdā – U. Leanca [ U. Leanza ], pārstāvis, kam palīdz I. M. Bragulja [ I. M. Braguglia ], avvocato dello Stato,
– Zviedrijas valdības vārdā – A. Kruse [ A. Kruse ], pārstāvis,
– Apvienotās Karalistes valdības vārdā – R. Megrila [ R. Magrill ], pārstāve, kurai palīdz S. Mūra [ S. Moore ], barrister,
– Īslandes valdības vārdā – E. Gunnarsons [ E. Gunnarsson ], H. S. Kristjansons [ H. S. Kristjánsson ] un V. Hauksdotira [ V. Hauksdóttir ], pārstāvji,
– Norvēģijas valdības vārdā – H. Selands [ H. Seland ], pārstāvis,
– Eiropas Kopienu Komisijas vārdā – P. Hillenkamps [ P. Hillenkamp ] un H. M. H. Speijarts [ H. M. H. Speyart ], pārstāvji,
– ņemot vērā papildu rakstveida apsvērumus, ko pēc Tiesas lūguma sniedza:
– Van Riet
vārdā – A. A. J. van Rīts [ A. A. J. van Riet ],
– Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA
vārdā – J. K. de Prē,
– Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen
vārdā – H. H. B. Limbergers [ H. H. B. Limberger ], pārstāvis,
– Nīderlandes valdības vārdā – H. H. Sevenstere [ H. G. Sevenster ], pārstāve,
– Spānijas valdības vārdā – N. Diasa Abada,
– Īrijas valdības vārdā – D. Dž. O’Hagans [ D. J. O'Hagan ], pārstāvis,
– Zviedrijas valdības vārdā – A. Kruse,
– Apvienotās Karalistes valdības vārdā – D. Vaijats [ D. Wyatt ], pārstāvis, kam palīdz S. Mūra,
– Norvēģijas valdības vārdā – H. Selands,
– Komisijas vārdā – H. M. H. Speijarts,
ņemot vērā ziņojumu tiesas sēdē,
noklausījusies Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA, ko pārstāvēja J. K. de Prē; Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, ko pārstāvēja R. Auts [ R. Out ], pārstāvis; Nīderlandes valdības, ko pārstāvēja H. H. Sevenstere; Dānijas valdības, ko pārstāvēja J. Molde; Spānijas valdības, ko pārstāvēja N. Diasa Abada; Īrijas valdības, ko pārstāvēja A. Kolinss [ A. Collins ], BL ; Somijas valdības, ko pārstāvēja T. Pinne [ T. Pynnä ], pārstāve; Apvienotās Karalistes valdības, ko pārstāvēja D. Loids-Džonss [ D. Lloyd-Jones ], QC, un Komisijas, ko pārstāvēja H. Mišārs [ H. Michard ], pārstāvis, un H. M. H. Speijarts, mutvārdu apsvērumus 2002. gada 10. septembra tiesas sēdē,
noklausījusies ģenerāladvokāta secinājumus 2002. gada 22. oktobra tiesas sēdē,
pasludina šo spriedumu.
Spriedums
Sprieduma pamatojums
1. Ar 1999. gada 6. oktobra rīkojumu, ko Tiesa saņēmusi 1999. gara 11. oktobrī, Centrale Raad van Beroep [Pēdējās instances administratīvo lietu tiesa] EK līguma 234. panta kārtībā ir iesniegusi Tiesai trīs prejudiciālus jautājumus par EK līguma 59. (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 49.) un 60. (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 50.) panta interpretāciju.
2. Šie jautājumi ir uzdoti saistībā ar divām lietām, pimkārt, starp Milleri-Forē [ Müller-Fauré ] un Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (Savstarpējā veselības apdrošināšanas slimokase; turpmāk tekstā – “ Zwijndrecht slimokase”) ar juridisko adresi Zveindrehtā [ Zwijndrecht ] (Nīderlande) un, otrkārt, starp Van Rītu [ Van Riet ] un Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (turpmāk tekstā – “Amsterdamas slimokase”) ar juridisko adresi Amsterdamā (Nīderlande) par ārstēšanās izdevumu atmaksāšanu, kas radušies attiecīgi Vācijā un Beļģijā.
Atbilstošās valsts tiesību normas
3. Nīderlandē veselības apdrošināšanas sistēma ir balstīta inter alia uz 1964. gada 15. oktobra Ziekenfondswet (Likums par veselības apdrošināšanu), ( Staatsblad 1964, Nr. 392), kurā ir izdarīti grozījumi (turpmāk tekstā – “ ZFW ”), un 1967. gada 14. decembra Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(Vispārīgais likums par īpašajiem ārstēšanās izdevumiem), ( Staatsblad 1967, Nr. 617), kurā arī vēlāk ir izdarīti grozījumi (turpmāk tekstā – “ AWBZ ”). Ar ZFW un AWBZ ir izveidota pabalstu natūrā sistēma, saskaņā ar kuru apdrošinātajām personām ir tiesības nevis uz ārstēšanās izdevumu atmaksu, bet gan uz bezmaksas ārstēšanos. Abi likumi pamatojas uz vienošanos starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem.
4. Saskaņā ar ZFW 2.–4. pantu darbinieki, kuru gada ienākumi nepārsniedz likumā noteikto, tām pielīdzināmās personas un personas, kas saņem sociālos pabalstus, kā arī to apgādājamie ģimenes locekļi, ar kuriem šīm personām ir kopīga mājsaimniecība, tiek obligāti un automātiski apdrošināti saskaņā ar šo likumu.
5. ZFW
5. panta 1. punktā ir noteikts, ka personām, uz kurām attiecas šis likums un kas vēlas izmantot savas tiesības saskaņā ar šo likumu, ir jābūt savas dzīvesvietas slimokases dalībniekiem.
6. ZFW
8. pantā ir noteikts:
“1. Apdrošinātajai personai ir tiesības uz pabalstu, kas izpaužas kā nepieciešamās medicīniskās palīdzības sniegšana, ja vien tai nav tiesību uz šādu aprūpi saskaņā ar Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
[..]. Slimokasēm jānodrošina, lai katrai personai, kas ir tās dalībniece, būtu šādas tiesības.
2. Pabalstu raksturu, saturu un apjomu nosaka saskaņā ar Karaļa dekrētu, saprotot to tā, ka tiem katrā ziņā jāietver noteikta apjoma medicīniskā palīdzība un arī aprūpe un pakalpojumi, ko sniedz noteiktas iestāžu kategorijas. Tomēr pabalsta piešķiršana var būt atkarīga no iemaksām, ko veic apdrošinātā persona; šīm iemaksām nav jābūt vienādām visām apdrošinātajām personām.
[..]”
7. Ar 1966. gada 4. janvāra Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (Dekrēts par veselības apdrošināšanas pabalstiem natūrā), ( Staatsblad 1966, Nr. 3), kurā vēlāk izdarīti grozījumi (turpmāk tekstā – “ Verstrekkingenbesluit ”), tiek īstenots ZFW 8. panta 2. punkts.
8. Verstrekkingenbesluit
ir noteiktas tiesības uz pabalstiem un šo pabalstu apjoms dažādās aprūpes kategorijās, it īpaši kategorijās “medicīniskā un ķirurģiskā palīdzība” un “nogādāšana un uzņemšana stacionārā”.
9. Ar ZFW
izveidotās vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem pamatprincipi ir šādi.
10. ZFW
44. panta 1. punktā ir noteikts, ka slimokasēm “jāslēdz līgumi ar personām un uzņēmumiem, kas piedāvā vienu vai vairākus Karaļa dekrētā, kas pieņemts 8. panta īstenošanai, minētās aprūpes veidus”.
11. ZFW
44. panta 3. punktā ir noteikts, ka šādos līgumos noteikti jāietver noteikumi par pušu savstarpējām tiesībām un pienākumiem, par sniedzamās aprūpes veidu, par sniedzamās aprūpes kvalitāti un efektivitāti, par l īguma noteikumu izpildes uzraudzību, ieskaitot sniegto vai nākotnē piešķiramo pabalstu un par tiem iekasēto summu precizitātes uzraudzību, kā arī pienākums paziņot šai uzraudzībai nepieciešamo informāciju.
12. Slimokasēm ir tiesības slēgt vienošanos ar jebkuru aprūpes pakalpojumu sniedzēju, ievērojot divus nosacījumus. Pirmkārt, saskaņā ar ZFW
47. pantu katrai slimokasei “ir jāslēdz vienošanās [..] ar jebkuru uzņēmumu reģionā, kurā tā darbojas vai kuru šā reģiona iedzīvotāji regulāri apmeklē”. Otrkārt, līgumattiecībās var stāties tikai ar tādiem uzņēmumiem vai personām, kuriem ir atļauts sniegt attiecīgos aprūpes pakalpojumus.
13. ZFW
8. pantā ir noteikts:
“1. Uzņēmumam, kas sniedz 8. pantā noteiktos pakalpojumus, ir jābūt attiecīgai atļaujai tos veikt.
2. Karaliskajā dekrētā var būt noteikts, ka uzņēmums, kas pieder pie kādas tajā noteiktās kategorijas, šā likuma nozīmē ir uzskatāms par atļauju saņēmušu [..].”
14. Saskaņā ar ZFW
8.c panta a) punktu uzņēmuma, kas apsaimnieko slimnīcu, apstiprināšana ir jāatsaka, ja tas neatbilst Wet ziekenhuisvoorzieningen (Likums par slimnīcu aprīkojumu) noteikumiem par sadali un vajadzībām. Šajā likumā, tā īstenošanas noteikumos (it īpaši uz likuma 3. pantu balstītie noteikumi Nederlandse Staatscourant 1987, Nr. 248), kā arī reģiona plānos sīkāk tiek noteikts nacionālais pieprasījums attiecībā uz dažādu kategoriju slimnīcām un to sadalījumu pa dažādiem veselības aprūpes reģioniem Nīderlandē.
15. Attiecībā uz tiesību uz pabalstiem īpašo izmantošanu ZFW
9. pantā ir noteikts:
“1. Izņemot 8. panta 2. punktā minētajā Karaliskajā dekrētā paredzētos gadījumus, apdrošinātajai personai, kas vēlas saņemt tai pienākošos pakalpojumus, ir jāvēršas pie personas vai uzņēmuma, ar ko slimokasei, kuras dalībnieks ir apdrošinātā persona, ir noslēgts līgums par šo pakalpojumu sniegšanu, ņemot vērā šā panta 4. punkta noteikumus.
2. Apdrošinātajai personai ir tiesības izvēlēties starp šā panta 1. punktā minētajām personām un uzņēmumiem saskaņā ar šā panta 5. punkta noteikumiem un noteikumiem attiecībā uz neatliekamo palīdzību, kas izklāstīti Wet ambulancevervoer (Likums par neatliekamo palīdzību, Staatsblad 1971, Nr. 369).
3. [atcelts]
4. Slimokase, atkāpjoties no šā panta 1. un 2. punkta, apdrošinātajai personai, lai tā varētu izmantot pienākošos pabalstu, var atļaut vērsties pie jebkuras citas personas vai uzņēmuma Nīderlandē veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai. Ministrs var noteikt gadījumus un apstākļus, kuros apdrošinātajai personai atļauts pienākošos pabalstu izmantot iestādē ārpus Nīderlandes.
[..]”
16. Ministrs izmantoja pilnvaras, kas viņam noteiktas ZFW
9. panta 4. punkta pēdējā teikumā, 1988. gada 30. jūnijā pieņemot Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Noteikumi par veselības apdrošināšanas segto veselības aprūpi ārvalstīs), ( Nederlandse Staatscourant 1988, Nr. 123; turpmāk tekstā – “ Rhbz ”). Rhbz 1. pantā ir noteikts:
“Slimokase apdrošinātajai personai, lai tā varētu izmantot pienākošos pabalstu, var atļaut vērsties pie jebkuras citas personas vai uzņēmuma ārpus Nīderlandes, ja slimokase atzīst, ka tas ir nepieciešams apdrošinātās personas veselības aprūpei.”
17. Ja apdrošinātā persona ir saņēmusi atļauju vērsties pie attiecīgo pakalpojumu sniedzēja ārpus Nīderlandes, tad visu saņemto pakalpojumu izmaksas sedz tā slimokase, kuras dalībniece attiecīgā persona ir.
18. Centrale Raad van Beroep paskaidro, ka saskaņā ar tās pastāvīgo judikatūru pieteikumi atļaujai saņemt medicīnas pakalpojumus ārvalstīs, lai tos segtu saskaņā ar ZFW, ir jāiesniedz apdrošinātās personas slimokasē un tā, izņemot ārkārtas apstākļus, kā, piemēram, steidzamība, dod iepriekšēju atļauju pakalpojumu sniegšanai. Ja šāda atļauja nav saņemta, pakalpojumu izmaksu atmaksu saņemt nav iespējams.
19. Turklāt attiecībā uz ZFW
9. panta 4. punktā un Rhbz 1. pantā minēto apstākli, ka apdrošinātajai personai sniedzamajiem medicīnas pakalpojumiem ir jābūt medicīniski nepieciešamiem, no Tiesas rīcībā esošajiem lietas materiāliem izriet, ka slimokase praksē ņem vērā Nīderlandē pieejamās ārstēšanas metodes un pārbauda, vai atbilstoši pakalpojumi bez būtiskas kavēšanās ir pieejami Nīderlandē.
Pamata prāvas
Milleres-Forē lieta
20. Millere-Forē, pavadot atvaļinājumu Vācijā, saņēma zobārsta pakalpojumus, kas ietvēra sešu kroņu un fiksētas protēzes iestiprināšanu augšžoklī. Pakalpojumi tika saņemti laika posmā no 1994. gada 20. oktobra līdz 18. novembrim, neizmantojot stacionāros pakalpojumus.
21. Kad Millere-Forē atgriezās no atvaļinājuma, viņa Zwijndrecht slimokasē iesniedza pieteikumu par pakalpojumu izmaksu DEM 7444,59 apmērā atmaksāšanu. Ar 1995. gada 12. maija vēstuli Zwijndrecht slimokase, pamatojoties uz slimokases konsultējošā zobārsta atzinumu, atteicās veikt atmaksāšanu.
22. Millere-Forē atteikumu apstrīdēja Ziekenfondsraad, kas veic slimokasu pārvaldes un vadības uzraudzību, un tā 1996. gada 16. februārī apstiprināja Zwijndrecht slimokases lēmumu, pamatojot ar to, ka apdrošinātajām personām ir tiesības tikai uz pašiem pakalpojumiem, bet ne uz jebkādu ar tiem saistīto izmaksu atmaksāšanu, izņemot ārkārtas situāciju, kādas šajā gadījumā nebija.
23. Millere-Forē cēla prasību Arrondissementsrechtbank te Rotterdam [Roterdamas apgabaltiesā] (Nīderlande). Ar 1997. gada 21. augusta spriedumu tiesa paturēja spēkā slimokases lēmumu, arī atzīstot, ka izskatāmajā lietā nav ārkārtas situācijas, kas pamatotu izdevumu atmaksāšanu, it īpaši ņemot vērā pakalpojumu apmēru un faktu, ka tie tikuši sniegti vairāku nedēļu garumā.
24. Centrale Raad van Beroep
atzīst arī, ka uz Milleres-Forē saņemtajiem pakalpojumiem katrā ziņā tikai daļēji var attiecināt Verstrekkingenbesluit un ka tikai par šo daļu var saņemt izdevumu atmaksu. Turklāt tā uzskata, ka Millere-Forē pēc savas brīvas gribas ir saņēmusi zobārstniecības pakalpojumus Vācijā, uzturoties tur atvaļinājuma laikā, jo viņa neuzticas Nīderlandē pieejamajiem zobārstniecības pakalpojumiem. Šādi apstākļi saskaņā ar attiecīgās tiesas pastāvīgo judikatūru nevar būt pamats, lai saskaņā ar valsts tiesībām saņemtu izdevumu atmaksu par ārvalstīs saņemtiem medicīnas pakalpojumiem, ja nav saņemta apdrošinātās personas slimokases atļauja.
Van Rītas lieta
25. Van Rītai kopš 1985. gada bija sāpes labajā plaukstas locītavā. 1993. gada 5. aprīlī viņas ārstējošais ārsts pieprasīja, lai Amsterdamas slimokases konsultējošais ārsts piešķirtu atļauju pacientei veikt artroskopiju Deurnes [ Deurne ] slimnīcā (Beļģija), kur šo izmeklējumu varētu veikt ātrāk nekā Nīderlandē. Slimokase šo pieprasījumu, pamatojoties uz to, ka šādu izmeklējumu ir iespējams veikt arī Nīderlandē, ar 1993. gada 24. jūnija un 5. jūlija vēstulēm noraidīja.
26. Pa to laiku Van Rītai 1993. gada maijā jau bija veikta artroskopija Deurnes slimnīcā, un pēc šā izmeklējuma tika nolemts veikt ulnāro rezekciju, lai mazinātu pacientes sāpes. Pati procedūra un aprūpe pirms un pēc tās tika veikta Beļģijā, daļēji slimnīcā, daļēji citur. Amsterdamas slimokase atteicās atmaksāt ārstēšanās izdevumus, kas kopā bija BEF 93 782. Ziekenfondsraad
šo lēmumu apstiprināja, pamatojot ar to, ka nav bijis tādas steidzamības vai medicīniskas nepieciešamības, kas attaisnotu, ka Van Rīta ir saņēmusi pakalpojumu Beļģijā, jo pielīdzināms pakalpojums samērīgā laikposmā ir pieejams arī Nīderlandē. Piekritīgā Arrondissementsrechtbank Van Rītas prasību par šo lēmumu noraidīja ar to pašu pamatojumu kā Amsterdamas slimokase.
27. Centrale Raad van Beroep, kurā prasītāja pamata lietā iesniedza apelācijas sūdzību, konstatēja, ka, kaut arī uz lielāko daļu saņemtā pakalpojuma ir attiecināms Verstrekkingenbesluit, pakalpojums Beļģijā tika saņemts bez iepriekšējas slimokases atļaujas un, iepriekš nekonstatējot, ka Van Rīta medicīnisku vai citu apstākļu dēļ nevar gaidīt, kamēr Amsterdamas slimokase būs pieņēmusi lēmumu par viņas pieteikumu. Turklāt, pēc tiesas ieskatiem, laiks, ko Van Rītai būtu nācies gaidīt, lai artroskopiju varētu veikt Nīderlandē, nebija nesamērīgi ilgs. Tiesas rīcībā esošie dokumenti apliecina, ka gaidīšanas laiks bija aptuveni seši mēneši.
28. Iesniedzējtiesa uzskata, ka priekšnoteikumi, lai piemērotu 22. panta 1. punkta a) apakšpunktu Padomes 1971. gada 14. jūnija Regulā (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem un pašnodarbinātajām personām un viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā, kurā jaunākie grozījumi izdarīti ar Padomes 1996. gada 2. decembra Regulu (EK) Nr. 118/97 (OV 1997, L 28, 1. lpp.; turpmāk tekstā – “Regula Nr. 1408/71”), nav izpildīti, jo nedz Milleres-Forē, nedz arī Van Rītas veselības stāvoklis neprasīja neatliekamu aprūpi, atrodoties citas dalībvalsts teritorijā. Turklāt saskaņā ar minētās regulas 22. panta 1. punkta c) apakšpunktu un 2. punkta otro daļu nav konstatēts, ka attiecīgos pakalpojumus, ņemot vērā prasītāju pamata lietā veselības stāvokli, nebija iespējams sniegt Nīderlandē laikposmā, kas “parasti nepieciešams”, kas ir fakts, kas slimokasēm uzliktu pienākumu atļaut medicīnas pakalpojumu saņemšanu citā dalībvalstī.
29. Valsts tiesa tomēr uzdod jautājumu attiecībā uz lēmumu par atmaksāšanas atteikšanu saderību ar EK līguma 59. un 60. pantu, ņemot vērā 1998. gada 28. aprīļa spriedumu lietā C‑158/96 Kohll ( Recueil, I‑1931. lpp.). Tā atzīmē, ka attiecīgās valsts tiesību normas pašas par sevi neaizliedz apdrošinātajiem vērsties pie pakalpojumu sniedzēja, kas atrodas citā dalībvalstī, bet gan izvirza priekšnosacījumu, ka slimokasei, kuras dalībnieks ir apdrošinātais, ir jābūt noslēgtam līgumam ar pakalpojumu sniedzēju, un šis priekšnosacījums šajā gadījumā nav izpildīts. Ja šāda vienošanās nav noslēgta, lai saņemtu izdevumu atmaksu par pakalpojumu, kas sniegts citā dalībvalstī, ir nepieciešama iepriekšēja slimokases atļauja, kura tiek piešķirta tikai tad, ja “tas nepieciešams [apdrošinātās personas] veselības aprūpei”, kas lielākoties notiek vienīgi gadījumos, ja aprūpes pakalpojumu sniedzēji, ar kuriem ir noslēgtas vienošanās, nespēj piedāvāt visu aprūpei nepieciešamo. Salīdzinājumā ar šādu pakalpojumu sniedzējiem citās dalībvalstīs pienākums saņemt iepriekšēju atļauju tādējādi ir priekšrocība tiem pakalpojumu sniedzējiem – kuri parasti ir no Nīderlandes –, ar kuriem ir noslēgta vienošanās. Iesniedzējtiesa vēl piebilst, ka Nīderlandes iestāžu administratīvās pilnvaras nav attiecināmas uz pakalpojumu sniedzējiem citās dalībvalstīs, kas varētu būt kavēklis vienošanās ar šiem pakalpojumu sniedzējiem noslēgšanai.
30. Ja tiktu atzīts, ka ZFW
9. panta 4. punktā paredzētā atļauja ietekmē pakalpojumu sniegšanas brīvību, Centrale Raad van Beroep jautā, vai šāda prasība ir pamatota.
31. Šajā sakarā iesniedzējtiesa vērš uzmanību uz Nīderlandes veselības apdrošināšanas sistēmas īpatnībām. Šī sistēma atšķirībā no tā sauktajām “atmaksājumu sistēmām” piedāvā pabalstus natūrā. Atbildētāji pamata lietā uzskata, ka sistēmas finansiālais līdzsvars varētu tikt apdraudēts, ja apdrošinātajiem būtu ļauts saņemt pakalpojumu izmaksu atlīdzinājumu bez iepriekšējas atļaujas attiecībā uz to aprūpes pakalpojumu izmaksām, kas sniegti citā dalībvalstī. Valsts tiesa šajā sakarā atsaucas uz valsts pasākumiem, kas ieviesti stacionārās veselības aprūpes izdevumu kontrolei, it īpaši uz Wet ziekenhuisvoorzieningen noteikumiem par aprūpes plānošanu un ģeogrāfisko sadalījumu un ZFW
noteikumiem, ar ko izdevumu atmaksājums ir ierobežots ar apstiprināto slimnīcu sniegtajiem pakalpojumiem.
Prejudiciālie jautājumi
32. Centrale Raad van Beroep šajos apstākļos nolēma apturēt tiesvedību un uzdot Tiesai šādus prejudiciālus jautājumus:
“1) Vai EK līguma 59. un 60. pants [..] ir interpretējami tādējādi, ka tāda tiesību norma kā Ziekenfondswet 9. panta 4. punkts saistībā ar Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering 1. pantu ir pretrunā šiem pantiem, jo tajā noteikts, ka apdrošinātajai personai, lai tā varētu pieprasīt veselības aprūpes pakalpojumus no personas vai uzņēmuma ārpus Nīderlandes, ar ko slimokasei nav noslēgts līgums, ir nepieciešama iepriekšēja slimokases atļauja?
2) Ja atbilde uz pirmo jautājumu ir apstiprinoša, vai iepriekš minētie Nīderlandes pabalstu natūrā sistēmas principi ir atzīstami par primāru vispārējo interešu apsvērumu, kas varētu attaisnot pakalpojumu sniegšanas brīvības principa ierobežošanu?
3) Vai atbildes uz šiem jautājumiem ietekmē apstāklis, vai attiecībā uz aprūpi runa ir par pilnīgu vai tikai daļēju aprūpi stacionārā?”
33. Tiesas kanceleja 2001. gada 12. jūlija vēstulē jautāja iesniedzējtiesai, vai tā vēlas saglabāt tās lūgumu sniegt prejudiciālu nolēmumu, ņemot vērā šajā datumā pasludināto spriedumu lietā C‑157/99 Smits un Peerbooms ( Recueil, I‑5473. lpp.).
34. Ar 2001. gada 25. oktobra vēstuli iesniedzējtiesa informēja Tiesu, ka tā tomēr uztur spēkā savus jautājumus, jo Smits un Peerbooms lieta konkrēti neattiecas uz Nīderlandes veselības apdrošināšanas sistēmas – kas ir uz līgumiskām saistībām balstīta pabalstu natūrā sistēma – īpatnībām. Iesniedzējtiesa arī lūdza Tiesai izskaidrot iepriekš minētā sprieduma 103. punktu, kurā ir noteikts:
“[..] nosacījums attiecībā uz aprūpes nepieciešamību, kas noteikts pamata lietā minētajos noteikumos, ir attaisnojams saskaņā ar EK līguma 59. pantu, ja tas tiek interpretēts tādējādi, ka atļauju saņemt aprūpes pakalpojumus citā dalībvalstī var atteikt tikai tad, ja tādu pašu vai tai pielīdzināmu aprūpi samērīgā laikposmā var sniegt persona vai uzņēmums, ar kuru apdrošinātās personas slimokasei ir noslēgts līgums.”
35. Konkrētāk, iesniedzējtiesa Tiesai jautā, kā saprotams termins “samērīgā laikposmā”, un īpaši, vai šis apstāklis jāizvērtē tikai un vienīgi no medicīniskā viedokļa, neņemot vērā pakalpojuma gaidīšanas laiku.
36. Ar 2002. gada 6. marta vēstuli Tiesas kanceleja aicināja pamata lietas dalībniekus, dalībvalstis un Komisiju iesniegt apsvērumus attiecībā uz secinājumiem, kādi no sprieduma lietā Smits un Peerbooms varētu tikt izdarīti attiecībā uz Centrale Raad van Beroep uzdotajiem jautājumiem.
Par pirmo prejudiciālo jautājumu
37. Ar savu pirmo jautājumu valsts tiesa būtībā jautā, vai EK līguma 59. un 60. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka tie nepieļauj tādus dalībvalsts tiesību aktus kā pamata lietā minētie, saskaņā ar kuriem, lai saņemtu atmaksājumu par izdevumiem par aprūpes pakalpojumiem, kas saņemti no tādām personām vai uzņēmumiem citā dalībvalstī, ar kuriem slimokasei nav noslēgts līgums, ir nepieciešama iepriekšēja slimokases atļauja.
38. Jāpatur prātā, ka saskaņā ar pastāvīgo judikatūru EK līguma 60. pants attiecas uz ārstniecības darbībām un nav vajadzības nošķirt, vai aprūpe tiek sniegta slimnīcā vai ārpus tās (skat. iepriekš minēto spriedumu lietā Smits un Peerbooms, 53. punkts).
39. Tiesa sprieduma lietā Smits un Peerbooms 54. un 55. punktā ir arī atzinusi, ka apstāklis, ka piemērojamās normas ir sociālā nodrošinājuma normas un veselības apdrošināšanas jomā tajās paredzēta pabalstu natūrā sistēma, nevis izdevumu atmaksāšanas sistēma, nenozīmē, ka uz minētajiem medicīnas pakalpojumiem neattiecas EK līgumā noteiktā pakalpojumu sniegšanas brīvība. Valsts tiesā izskatāmajās lietās par pakalpojumu, kurš bija saņemts dalībvalstī, kas nebija dalībvalsts, kurā attiecīgās personas bija apdrošinātas, pacienti veica tiešus maksājumus ārstam vai uzņēmumam, kas sniedza attiecīgos pakalpojumus.
40. Tā kā pakalpojumu sniegšanas brīvība attiecas arī uz ārstniecības pakalpojumiem EK līguma 59. un 60. panta izpratnē, ir jānoskaidro, vai pamata lietā minētās normas ierobežo šo brīvību, paredzot iepriekšējas slimokases atļaujas saņemšanu attiecībā uz izdevumiem, kas rodas par pakalpojumiem, kas saņemti citā dalībvalstī un ko sniegušas personas vai uzņēmumi, ar kuriem slimokasei nav vienošanās.
41. Šajā sakarā Tiesa jau sprieduma lietā Smits un Peerbooms 62. punktā ir konstatējusi, ka, kaut arī ar ZFW
apdrošinātajām personām netiek aizliegts izmantot pakalpojumus citā dalībvalstī, kas nav dalībvalsts, kurā atrodas slimokase, kuras dalībniece ir apdrošinātā persona, tajā tomēr noteikts, ka, lai saņemtu izdevumu atmaksājumu, ir nepieciešama iepriekšēja slimokases atļauja, kas savukārt var tikt dota, kā uzsver iesniedzējtiesa, tikai tad, ja šā pakalpojuma sniegšanai neatkarīgi no tā, vai tas tiek sniegts slimnīcā vai nē, ir medicīniska nepieciešamība.
42. Tā kā praksē medicīniskās nepieciešamības prasība tiek izpildīta tikai gadījumos, kad atbilstošs pakalpojums nav pieejams samērīgā laikposmā pie ārsta vai slimnīcā tajā dalībvalstī, kurā persona ir apdrošināta, šī prasība pēc savas būtības ir tāda, kas var stipri sašaurināt to gadījumu loku, kuros iepriekšminētā atļauja tiks izsniegta (iepriekš minētais spriedums lietā Smits un Peerbooms, 64. punkts).
43. Protams, Nīderlandes slimokases var nodibināt līgumattiecības ar slimnīcām ārpus Nīderlandes. Šādā gadījumā nebūtu nepieciešama iepriekšēja atļauja saistībā ar uzņemšanos segt izmaksas par šo uzņēmumu sniegtajiem pakalpojumiem saskaņā ar ZFW
normām. Tomēr, izņemot slimnīcas, kas atrodas Nīderlandei pieguļošajos reģionos, nešķiet, ka vienošanās ar šīm slimokasēm slēgs liels skaits citās dalībvalstīs izvietotu slimnīcu, jo to izredzes uzņemt šajās slimokasēs apdrošinātus pacientus ir visai nenoteiktas un ierobežotas (iepriekš minētais spriedums lietā Smits un Peerbooms, 65. un 66. punkts).
44. Tiesa šai sakarā jau ir konstatējusi, ka tādi noteikumi kā pamata lietā minētie noteikumi attur, pat liedz apdrošinātajām personām vērsties pie medicīnas pakalpojumu sniedzējiem ārpus valsts, kurā ir to slimokases, un tādējādi veido šķērsli pakalpojumu sniegšanas brīvībai gan attiecībā uz apdrošinātajām personām, gan pakalpojumu sniedzējiem (iepriekš minētais spriedums lietā Smits un Peerbooms, 69. punkts).
45. Tomēr, pirms tiek izskatīts jautājums par to, vai EK līguma 59. un 60. pants pieļauj tādus noteikumus kā pamata lietā, ir jānosaka, vai šie noteikumi ir objektīvi attaisnojami, kas ir otrā jautājuma temats.
Par otro un trešo prejudiciālo jautājumu
46. Ar otro un trešo jautājumu, kas jāizskata kopā, iesniedzējtiesa jautā, vai tādi tiesību akti kā pamata lietā izskatāmie, kuriem ir ierobežojoša ietekme uz pakalpojumu sniegšanas brīvību, ir attaisnojami ar valsts veselības apdrošināšanas sistēmas īpatnībām, kas paredz nevis izdevumu atmaksāšanu, bet gan pabalstus natūrā un kuras pamatā ir vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem, kuras mērķis ir kā aprūpes kvalitātes, tā arī tās izmaksu kontrole. Iesniedzējtiesa arī vēlas noskaidrot, vai ir kāda nozīme apstāklim, ka aprūpes pakalpojums pilnībā vai tikai daļēji ir sniegts slimnīcas telpās.
Tiesai iesniegtie apsvērumi
47. Kā apgalvo Nīderlandes valdība un Zwijndrecht slimokase, ZFW
9. panta 4. punktā paredzētā atļauja ir būtiska Nīderlandes veselības apdrošināšanas sistēmas sastāvdaļa. Slimības risku segumam ar pabalstiem natūrā, kā tas noteikts šajā sistēmā, slimokasēm ar pakalpojumu sniedzējiem iepriekš ir jānoslēdz līgumi attiecībā uz sniedzamo pakalpojumu apjomu, kvalitāti, efektivitāti un izmaksām, pirmkārt, lai kontrolētu izmaksas un plānošana būtu balstīta uz vajadzībām un, otrkārt, lai nodrošinātu augstas kvalitātes medicīnas pakalpojumu sniegšanu, pabalstu līdzvērtīgumu un vienlīdzīgu attieksmi pret apdrošinātajām personām. Šāda veida vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem ir ļoti labvēlīga apdrošinātajam.
48. Šajos apstākļos apdrošinātajam ir jāvēršas tikai pie pakalpojumu sniedzējiem, ar kuriem ir noslēgti attiecīgie līgumi, vai gadījumos, kad apdrošinātais vēlas saņemt pakalpojumu no Nīderlandē vai ārpus tās izvietotiem pakalpojumu sniedzējiem, ar kuriem attiecīgais līgums nav noslēgts, ir jāsaņem tās slimokases, kuras dalībnieks apdrošinātais ir, atļauja.
49. Nīderlandes valdība un Zwijndrecht slimokase vēl piebilst, ka, ja nebūtu prasības par iepriekšējas atļaujas saņemšanu, pakalpojumu sniedzēji nebūtu ieinteresēti izmantot vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem, tiekot pakļautiem vienošanās noteikumiem attiecībā uz pakalpojumu pieejamību, apjomu, efektivitāti un izmaksām, kā rezultātā veselības apdrošināšanas shēmas pārvaldes iestādes nebūtu spējīgas izstrādāt uz vajadzībām balstītus plānus, pielāgojot izmaksas vajadzībām, un nodrošināt augstas kvalitātes medicīnas pakalpojumu pieejamību visiem. Vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem tādējādi zaudētu savu jēgu kā veselības aprūpes pārvaldes līdzeklis, kas savukārt ietekmētu Tiesas judikatūrā atzīto dalībvalstu suverēno kompetenci pašām veidot savas sociālā nodrošinājuma sistēmas. Nīderlandes valdība šai sakarā paskaidro, ka ierobežoto finanšu līdzekļu, kas pieejami veselības aprūpes segumam, dēļ ir izveidojušies gaidītāju saraksti, tas ir iemesls palielināt piešķiramo pabalstu natūrā skaitu un attiecībā uz tiem jāievēro stingri noteiktas prioritātes.
50. Turklāt Nīderlandes slimokases nedrīkst piespiest slēgt vienošanos ar lielāku skaitu pakalpojumu sniedzēju, nekā tas nepieciešams Nīderlandes iedzīvotāju vajadzību apmierināšanai. Nīderlandes valdība uzsver, ka tieši ar mērķi apmierināt šīs vajadzības lielākā daļa vienošanos ir noslēgtas ar pakalpojumu sniedzējiem, kas atrodas Nīderlandē, jo arī pieprasījums ir vislielākais tieši valsts teritorijā.
51. Visbeidzot, attiecībā uz to, kā nosakāms, vai “tāds pats vai pielīdzināms pakalpojums ir pieejams samērīgā laikposmā” iepriekš minētā sprieduma lietā Smits un Peerbooms 103. punkta izpratnē, Zwijndrecht slimokase apgalvo, ka tikai tas apstāklis vien, ka persona gaida rindā uz pakalpojumu, nenozīmē, ka tas nav pieejams. Pieņemot citādāku interpretāciju, Tiesa būtiski paplašinātu to noteikumu loku, saskaņā ar kuriem tiek piešķirti pabalsti un kuru pieņemšana ir dalībvalsts kompetencē. Turklāt tas izraisītu nenoteiktību attiecībā uz visiem mēģinājumiem plānot un racionalizēt veselības aprūpi, lai izvairītos no pārslogošanas, piedāvājuma nelīdzsvarotības, izšķērdēšanas un zaudējumiem.
52. Nīderlandes valdība argumentē, ka šajā sakarā no sprieduma lietā Smits un Peerbooms 103. punkta visai neapstrīdami izriet, ka laikposms, kurā medicīnas pakalpojums ir nepieciešams, ir jānosaka, ņemot vērā pacienta veselības stāvokli un slimības vēsturi. Dalībvalsts tiesai ir jāizvērtē, vai pakalpojums ir pieejams šajā laikposmā, kas būtu faktu vērtējums.
53. Dānijas, Vācijas, Spānijas, Īrijas, Itālijas, Zviedrijas un Apvienotās Karalistes, kā arī Īslandes un Norvēģijas valdības kopumā atbalsta iepriekš minētos apgalvojumus.
54. It īpaši Spānijas valdība uzsver, ka tādas veselības apdrošināšanas sistēmas ietvaros, kas paredz vienīgi pabalstus natūrā, nav jānošķir pakalpojumi, ko sniedz prakses ārsts, no tiem, kas tiek saņemti slimnīcā. Ja apdrošinātā persona saņem medicīnas pakalpojumu vai pērk medikamentus citā dalībvalstī, kas nav dalībvalsts, kurā atrodas slimokase, kurā tā ir apdrošināta, nodokļi un nodevas, ko maksā pakalpojumu sniedzēji vai medikamentu pārdevēji, nenonāk tās dalībvalsts budžetā, kurā persona ir apdrošināta, kas savukārt nelabvēlīgi ietekmē vienu no šīs valsts sociālā nodrošinājuma finansējuma avotiem.
55. Īrijas un Apvienotās Karalistes valdības piebilst, ka apdrošināto tiesībām medicīnas pakalpojumus saņemt citā dalībvalstī būtu nelabvēlīgas sekas attiecībā uz prioritāšu noteikšanu un gaidīšanas sarakstu pārvaldīšanu, kas savukārt ir ļoti svarīgi veselības apdrošināšanas aspekti. Šajā sakarā Apvienotās Karalistes valdība uzsver, ka ierobežotos finanšu līdzekļus, kas uzticēti National Health Service (Valsts veselības aprūpes dienests, turpmāk tekstā – “ NHS ”), pārvalda vietējās iestādes, kas sagatavo uz medicīniskiem novērtējumiem un ar medicīniska aspekta prioritātēm pamatotus gaidīšanas sarakstus attiecībā uz dažādiem ārstniecības pakalpojumiem. Pacientiem nav tiesību pieprasīt, lai attiecīgais stacionārais pakalpojums tiktu sniegts noteiktā laikposmā. No tā izriet, ka, ja pacienti varētu saīsināt gaidīšanas laiku, bez iepriekšējas atļaujas saņemot pakalpojumu citā dalībvalstī, un ja pacienta slimokasei tik un tā būtu pienākums segt attiecīgās izmaksas, tiktu apdraudēts sistēmas finansiālais līdzsvars un tiktu izsmelti steidzamākai aprūpei domātie līdzekļi, tādējādi apdraudot sistēmas spēju piedāvāt atbilstošu veselības aprūpes līmeni.
56. Apvienotās Karalistes valdība piebilst, ka slimnīcu pakalpojumu liberalizācijas gadījumā tās slimnīcas nespētu prognozēt ne pieprasījuma kritumu, kas rastos, ja personas drīkstētu saņemt pakalpojumus citās dalībvalstīs, nedz arī pieprasījuma kāpumu, kas rastos, ja citās dalībvalstīs apdrošinātās personas dotos saņemt šos pakalpojumus Apvienotajā Karalistē. Šīs liberalizācijas sekas nekompensētu viena otru, un radītais iespaids būtu atšķirīgs katrā Apvienotās Karalistes slimnīcā.
57. Attiecībā uz kritērijiem, pēc kuriem būtu jānosaka, vai pakalpojums, kas ir tāds pats vai arī līdzvērtīgs pakalpojums, pacientam ir pieejams saprātīgā laikposmā tajā dalībvalstī, kurā šī persona ir apdrošināta, Apvienotās Karalistes valdība, kā arī Zviedrijas valdība atsaucas uz Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otro daļu kopā ar 22. panta 1. punkta c) apakšpunktu, no kā izriet, ka attiecīgajai personai nevar atteikt atļauju, kas nepieciešama, lai dotos saņemt ārstniecības pakalpojumu citas dalībvalsts teritorijā, ja, ņemot vērā personas pašreizējo veselības stāvokli un iespējamo slimības attīstības gaitu, šo pakalpojumu nevar samērīgā laikposmā sniegt tajā dalībvalstī, kurā ir šīs personas dzīvesvieta. Tiek arī norādīts uz paņēmienu, kā šie noteikumi tiek interpretēti 1979. gada 31. maija sprieduma lietā 182/78 Pierik ( Recueil, 1977. lpp.) 10. punktā.
58. Šajā sakarā Apvienotās Karalistes valdība vērš uzmanību uz apstākli, ka praksē Apvienotajā Karalistē atļauja pakalpojuma saņemšanai citā dalībvalstī parasti tiek piešķirta, ja pakalpojuma gaidīšanas laiks pārsniedz maksimālo gaidīšanas laiku. Valsts gaidīšanas sarakstos tiek ņemtas vērā dažādu pacientu kategoriju atšķirīgās vajadzības, tādējādi nodrošinot vislabāko iespējamo slimnīcu resursu sadalījumu. Saraksti ir elastīgi, un gadījumā, ja pacienta stāvoklis pēkšņi pasliktinās, pacients gaidīšanas sarakstā var tik pārvietots uz augstāku pozīciju un saņemt pakalpojumu ātrāk. Ja kompetentajām iestādēm būtu jāpiešķir atļauja pakalpojuma saņemšanai citā dalībvalstī un jāsedz izmaksas ne tikai tad, kad pakalpojuma gaidīšanas laiks pārsniedz parasto gaidīšanas laiku, bet arī citos gadījumos, tam būtu nelabvēlīgas sekas attiecībā uz NHS pārvaldīšanu un finansiālo stāvokli.
59. Katrā ziņā Apvienotās Karalistes valdība uzsver NHS
īpatnības un lūdz Tiesu uzturēt spēkā principu, ka uz veselības aprūpi, kas sniegta saskaņā ar šādu valsts veselības apdrošināšanas shēmu, nevar attiecināt EK līguma 60. pantu un NHS, kas ir bezpeļņas organizācija, nav pakalpojumu sniedzējs EK līguma izpratnē.
60. Dānijas valdība argumentē, ka pastāv pārmērīga pieprasījuma risks, ja pacientiem būtu brīvi pieejama bezmaksas medicīniskā aprūpe citās dalībvalstīs, nevis dalībvalstī, kurā atrodas slimokase, kurā apdrošināta attiecīgā persona, kā arī risks, ka iekšzemes ārstu kompetences līmenis attiecībā uz sarežģītām un reti sastopamām saslimšanām pazeminātos, ja liela daļa pacientu medicīniskos nolūkos dotos uz citām dalībvalstīm.
61. Beļģijas valdība uzskata, ka Nīderlandes sistēmas specifika sniegt nevis izmaksu atmaksājumu, bet gan pabalstus natūrā pati par sevi nav vispārējo interešu apsvērums, kas varētu attaisnot pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežošanu. Tā vēl piebilst, ka ir jānošķir tie pakalpojumi, kas tiek sniegti ārpus slimnīcām, un slimnīcās sniegtie pakalpojumi.
62. Pirmajā gadījumā, kā tas izriet no iepriekš minētā sprieduma lietā Kohll, nav attaisnojams nekāds pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojums. Tomēr otrajā gadījumā ir skaidri redzami iemesli, kas saistīti ar sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālā līdzsvara saglabāšanu un līdzsvarotu, visiem pieejamu medicīnisko un slimnīcu pakalpojumu pieejamības saglabāšanu, kas attaisno iepriekšējas atļaujas prasību pakalpojumiem, kas tiek sniegti slimnīcā citā dalībvalstī, kas nav dalībvalsts, kurā atrodas slimokase, kurā apdrošināta attiecīgā persona. Turklāt, ja nebūtu iepriekšējas atļaujas prasības, dalībvalstīs, kurām ir gaidīšanas saraksti attiecībā uz slimnīcu pakalpojumiem, varētu būt novērojama tendence, ka tā vietā, lai veiktu ieguldījumus savā infrastruktūrā, tās sūtītu savus pilsoņus saņemt attiecīgos pakalpojumus uz citām dalībvalstīm, tādējādi izjaucot citu dalībvalstu ar slimnīcām saistītos plānošanas pasākumus.
63. Komisija nošķir ārstniecības pakalpojumus ārsta kabinetā, ko tā pielīdzina ambulatorajiem pakalpojumiem slimnīcā, un pakalpojumus, kas tiek sniegti slimnīcā. Attiecībā uz pirmo kategoriju būtu jāpatur spēkā 1998. gada 28. aprīļa spriedumā lietā C‑120/95 Decker
( Recueil, I‑1831. lpp.) un iepriekš minētajā spriedumā lietā Kohll
sniegtā analīze, saskaņā ar kuru iepriekšējās atļaujas prasība ir pretrunā Kopienu tiesībām, izņemot attiecībā uz atsevišķiem pakalpojumiem, it īpaši zobārstniecības pakalpojumiem, kas ir ļoti dārgi un specifiski. Attiecībā uz otro pakalpojumu, kas tiek sniegti slimnīcā, kategoriju būtu jāņem vērā iepriekš minētajā spriedumā lietā Smits
un Peerbooms
ietvertā analīze un jāatzīst, ka iepriekšējas atļaujas prasība ir attaisnojama ar plānošanas vajadzībām, bet uz atļaujas atteikumu tomēr ir attiecināmi ierobežojumi, ko Tiesa noteikusi šajā iepriekš minētajā spriedumā.
64. Attiecībā uz frāzes “saprātīgā laikposmā” interpretāciju, kas tiek lietota sprieduma lietā Smits
un Peerbooms
103. punktā, Komisija uzskata, ka vērā jāņem tikai pacienta veselības stāvoklis, kā tas izriet no minētā sprieduma 104. punkta.
65. Visbeidzot, Norvēģijas valdība apgalvo, ka noteikumi, ar kādiem pabalsti tiek piešķirti, un laikposmi, kādos tie var tikt piešķirti, tiek noteikti tikai valsts tiesību aktos. Kopienu tiesības nedrīkst piešķirt pacientam tiesības citā dalībvalstī saņemt tādus medicīnas pakalpojumus, uz kuriem pacientam nav tiesību tajā dalībvalstī, kurā viņš ir apdrošināts. Tāpat nevar piešķirt tiesības saņemt attiecīgo pakalpojumu īsākā laikposmā, nekā noteikts valsts tiesībās. Ja tā notiktu, tiktu apdraudēta dalībvalstu kompetence organizēt savas sociālā nodrošinājuma sistēmas un tiktu pārkāpta Līguma noteikumu par pakalpojumu sniegšanas brīvību piemērošanas joma.
Tiesas vērtējums
66. No Tiesai iesniegtajiem lietas materiāliem izriet, ka iemesli, kas izvirzīti, lai attaisnotu iepriekšējas atļaujas prasību gadījumos, kad veselības apdrošināšana sedz citā dalībvalstī sniegtos pakalpojumus – neatkarīgi no tā, vai tie sniegti slimnīcā vai ārpus tās, – ir saistīti, pirmkārt, ar sabiedrības veselības aizsardzību, jo vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem nodrošina visiem pieejamus, augstas kvalitātes un līdzsvarotus medicīnas pakalpojumus, otrkārt, ar sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru, pārvaldes iestādēm ļaujot kontrolēt izdevumus, pielāgojot tos plānotajam pieprasījumam, saskaņā ar iepriekš noteiktām prioritātēm, un, treškārt, ar Nīderlandes veselības apdrošināšanas sistēmas, kas paredz pabalstus natūrā, īpatnībām.
Risks, ka sabiedrības veselības aizsardzība varētu tikt nelabvēlīgi ietekmēta
67. No Tiesas judikatūras izriet, ka uz mērķi saglabāt visiem pieejamus, augstas kvalitātes un līdzsvarotus medicīnas pakalpojumus varētu attiekties kāda no EK līguma 56. pantā (jaunajā redakcijā pēc grozījumu izdarīšanas – EKL 46. pants) minētajām atkāpēm tiktāl, ciktāl tas sekmē augsta veselības aizsardzības līmeņa sasniegšanu (iepriekš minētie spriedumi lietā Kohll, 50. punkts, kā arī lietā Smits
un Peerbooms, 73. punkts). It īpaši šis Līguma noteikums atļauj dalībvalstīm ierobežot medicīnas un slimnīcu pakalpojumu sniegšanas brīvību tiktāl, ciktāl aprūpes kapacitāte vai medicīniskā kompetence valsts teritorijā ir būtiska sabiedrības veselības aizsardzībai un pat iedzīvotāju kopuma izdzīvošanai (iepriekš minētie spriedumi lietā Kohll, 51. punkts, un lietā Smits un Peerbooms, 74. punkts).
68. Tomēr saskaņā ar pastāvīgo judikatūru, ja pamatojums ir Līgumā noteikts izņēmums vai vispārējo interešu iemesls, ir jānodrošina, lai šai sakarā pieņemtie pasākumi nepārsniegtu mērķa sasniegšanai objektīvi nepieciešamā robežas un lai to pašu rezultātu nebūtu iespējams sasniegt ar mazāk ierobežojošiem noteikumiem (skat. 1986. gada 4. decembra spriedumu lietā 205/84 Komisija/Vācija, Recueil, 3755. lpp., 27. un 29. punkts; 1991. gada 26. februāra spriedumu lietā C‑180/89 Komisija/Itālija, Recueil, I‑709. lpp., 17. un 18. punkts; 1992. gada 20. maija spriedumu lietā C‑106/91 Ramrath, Recueil, I‑3351. lpp., 30. un 31. punkts, kā arī iepriekš minēto spriedumu lietā Smits un Peerbooms, 75. punkts).
69. Šajā gadījumā ar argumentiem, kas tiek piedāvāti, lai attaisnotu iepriekšējas atļaujas prasību, tiek mēģināts pierādīt, ka, ja pacientiem bez iepriekšējas atļaujas būtu pieejami pakalpojumi citās dalībvalstīs, kompetentā dalībvalsts tās teritorijā vairs nevarētu garantēt visiem pieejamus, augstas kvalitātes un līdzsvarotus medicīnas un stacionārās ārstēšanas pakalpojumus un līdz ar to – augstu sabiedrības veselības aizsardzības līmeni.
70. Attiecībā uz Dānijas valdības argumentu, ka ar daudzajiem braucieniem uz citām dalībvalstīm medicīniskos nolūkos ārstu, kas strādā savās praksēs vai slimnīcās, kompetence tiktu iedragāta, ir jāsecina, ka šim argumentam nav īpašu pierādījumu.
71. Mērķis saglabāt visiem pieejamus, augstas kvalitātes un līdzsvarotus medicīnas un stacionārās ārstēšanas pakalpojumus ir cieši saistīts ar sociālā nodrošinājuma sistēmas finansēšanas veidu un izdevumu kontroli, kas tiks izskatīta turpinājumā.
Risks nopietni iedragāt sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru
72. Jāņem vērā, ka saskaņā ar Tiesas judikatūru tīri ekonomiski iemesli nevar pamatot pakalpojumu brīvas aprites pamatprincipa ierobežošanu (šajā sakarā skat. 1997. gada 5. jūnija spriedumu lietā C‑398/95 SETTG, Recueil, I‑3091. lpp., 23. punkts, un iepriekš minēto spriedumu lietā Kohll, 41. punkts).
73. Tomēr tiktāl, ciktāl tas var ietekmēt vispārējo veselības aizsardzības līmeni, risks nopietni iedragāt sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo līdzsvaru per se
arī var būt primārs vispārējo interešu iemesls, kas var pamatot šāda veida ierobežojumu (iepriekš minētie spriedumi lietā Kohll, 41. punkts, un lietā Smits un Peerbooms, 72. punkts).
74. Nenoliedzami, tikai viena citā dalībvalstī, kas nav dalībvalsts, kurā atrodas slimokase, kurā apdrošināta attiecīgā persona, saņemta pakalpojuma izmaksu segšanai nav nekādu nozīmīgu seku attiecībā uz sociālā nodrošinājuma sistēmas finansējumu. Tādēļ attiecībā uz to, kādas sekas ir pakalpojumu sniegšanas brīvībai veselības aprūpes jomā, būtu jāparedz vispārīga pieeja.
75. Šajā sakarā slimnīcās un ārpus tām sniegto pakalpojumu nodalīšana atsevišķos gadījumos var izrādīties visai sarežģīta. It īpaši atsevišķi pakalpojumi, kas sniegti slimnīcā, bet kurus iespējams sniegt arī ārstu prakses vietās vai veselības centros, var tikt pielīdzināti pakalpojumiem, ko sniedz ārpus slimnīcām. Tomēr pamata lietā fakts, ka pakalpojums ir daļēji slimnīcas un daļēji ārpusslimnīcas pakalpojums, nav bijis pamats iebildumiem no pamata lietas dalībnieku, dalībvalstu, kas saskaņā ar Tiesas Statūtu 20. pantu iesniegušas paskaidrojumus, vai Komisijas puses.
Stacionārie ārstēšanas pakalpojumi
76. Attiecībā uz stacionārajiem ārstēšanas pakalpojumiem, kādi tie sniegti Van Rītas kundzei Deurne slimnīcā, Tiesa sprieduma lietā Smits un Peerbooms 76.–80. punktā ir izdarījusi turpmāk uzskaitītos secinājumus.
77. Labi zināms, ka ir jāplāno slimnīcu skaits, to ģeogrāfiskais izvietojums, veids, kā tās tiek strukturētas, to aprīkojums un pat medicīnas pakalpojumu, ko tās sniedz, raksturs.
78. Kā redzams, it īpaši no pamata strīdā izskatāmās vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem sistēmas, šāda veida plānošanai kopumā ir vairākas nozīmes.
79. Pirmkārt, tai ir jānodrošina pietiekama un pastāvīga pieeja līdzsvarotiem augsta līmeņa stacionārajiem ārstēšanas pakalpojumiem attiecīgajā valstī.
80. Otrkārt, tai ir jāpalīdz kontrolēt izmaksas un cik vien iespējams novērst jebkādu finanšu, tehnisko vai cilvēku resursu nelietderīgu izmantošanu. Šāda nelietderīga izmantošana varētu būt viskaitīgākā, jo ir vispārēji atzīts, ka veselības aprūpes nozare veido ievērojamas izmaksas un tai ir jāapmierina pieaugošas vajadzības, kamēr finanšu līdzekļi, kas pieejami veselības aprūpei, neatkarīgi no finansējuma veida nav neierobežoti.
81. Šādos apstākļos iepriekšējas atļaujas prasība, kas saskaņā ar valsts sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērojama izmaksu par medicīnas pakalpojumu, kas saņemts citā dalībvalstī, segšanai, ir uzskatāma par nepieciešamu un pieņemamu.
82. Attiecībā tieši uz ZFW
nodibināto sistēmu Tiesa ir skaidri atzinusi, ka, ja apdrošinātajām personām būtu dota brīvība jebkuros apstākļos izmantot tādu slimnīcu pakalpojumus, ar kurām viņu slimokasei nav līguma, neatkarīgi no tā, vai šīs slimnīcas ir izvietotas Nīderlandē vai citā dalībvalstī, visa vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem sistēmā ietilpstošā plānošana ar mērķi garantēt racionalizētu, stabilu, līdzsvarotu un pieejamu slimnīcu pakalpojumu sniegšanu tiktu apdraudēta (iepriekš minētais spriedums lietā Smits un Peerbooms, 81. punkts).
83. Tādēļ Kopienu tiesības principā neizslēdz iepriekšēju atļauju sistēmu attiecībā uz šāda veida pakalpojumu kategoriju, bet ar šādu atļauju saņemšanu saistītajiem priekšnoteikumiem ir jābūt attaisnojamiem ar iepriekš minētajiem primārajiem apsvērumiem un tiem jāatbilst šī sprieduma 68. punktā minētajai samērīguma prasībai.
84. Arī no pastāvīgās judikatūras izriet, ka iepriekšējo administratīvu atļauju sistēma nepadara likumīgus dalībvalsts iestāžu pieņemtos lēmumus, ar kuriem iespējams padarīt neefektīvas Kopienas tiesību normas, it īpaši attiecībā uz tādu pamatbrīvību kā pamata lietā minētā (skat. 1995. gada 23. februāra spriedumu apvienotajās lietās C‑358/93 un C‑416/93 Bordessa u.c., Recueil, I‑361. lpp., 25. punkts; 1995. gada 14. decembra spriedumu apvienotajās lietās C‑163/94, C‑165/94 un C‑250/94 Sanz de Lera u.c., Recueil, I‑4821. lpp., 23.–28. punkts, un 2001. gada 20. februāra spriedumu lietā C‑205/99 Analir u.c., Recueil, I‑1271. lpp., 37. punkts).
85. Tādējādi iepriekšēju administratīvu atļauju sistēma, pat ja tā skar šādu pamatbrīvību, ir attaisnojama, ja tā pamatojas uz iepriekš zināmiem, objektīviem un nediskriminējošiem kritērijiem, un tādā veidā tiek ierobežota dalībvalstu iestāžu pilnvaru patvaļīga izmantošana (iepriekš minētais spriedums lietā Analir u.c., 38. punkts). Šādai iepriekšēju administratīvu atļauju sistēmai ir jābūt pamatotai arī ar procesuālu sistēmu, kas ir viegli pieejama un nodrošina, ka atļaujas pieprasījums tiks izskatīts objektīvi un taisnīgi un samērīgā laikā, un atteikumiem piešķirt atļauju ir jābūt pārsūdzamiem (iepriekš minētais spriedums lietā Smits
un Peerbooms, 90. punkts).
86. Pamata lietās nav strīdu par to, vai Nīderlandes veselības apdrošināšanas sistēmai jāsedz Millerei-Forē un Van Rītai sniegto medicīnisko un slimnīcu pakalpojumu izmaksas. Šo lietu priekšmets ir, vai iepriekš minētajām personām bija medicīniska nepieciešamība saņemt šos pakalpojumus attiecīgi Vācijā un Beļģijā, nevis Nīderlandē. Šajā sakarā sprieduma lietā Smits un Peerbooms 99.–107. punktā Tiesa ir izteikusies par nosacījumu, ka paredzētajai ārstēšanai ir jābūt nepieciešamai, kurš piemērojams iepriekšējas atļaujas saņemšanai.
87. Kā norādījusi iesniedzējtiesa, no ZFW
9. panta 4. punkta un Rhbz
1. panta teksta izriet, ka principā šis nosacījums ir attiecināms kā uz pakalpojumiem Nīderlandes iestādē, ar kuru apdrošinātās personas slimokasei nav līguma, tā arī uz pakalpojumiem iestādēs citās dalībvalstīs.
88. Attiecībā uz ārpus Nīderlandes sniegtajiem slimnīcu pakalpojumiem dalībvalsts tiesa norāda, ka nosacījums par pakalpojuma medicīnisko nepieciešamību praksē tiek interpretēts tā, ka šādi pakalpojumi nav atļaujami, ja vien neizrādās, ka atbilstošu pakalpojumu samērīgā laikā nav iespējams sniegt Nīderlandē. Nīderlandes valdība paskaidro, ka saskaņā ar ZFW
9. panta 4. punktu saistībā ar Rhbz
1. pantu atļauja ir jāatsaka tikai tad, ja apdrošinātās personas veselības stāvoklim nepieciešamo aprūpi var sniegt pakalpojumu sniedzēji, ar kuriem slimokasei ir noslēgts līgums.
89. Nosacījums attiecībā uz pakalpojuma nepieciešamību, kas noteikts pamata lietā izskatāmajā tiesiskajā regulējumā, ir attaisnojams ar EK līguma 59. pantu, pieņemot, ka šis nosacījums ir interpretējams tādējādi, ka atļauju saņemt pakalpojumu citā dalībvalstī var atteikt, tikai pamatojoties uz to, ka tāds pats vai līdzvērtīgs pakalpojums samērīgā laikā ir pieejams iestādē, ar kuru apdrošinātās personas slimokasei ir līgums (iepriekš minētais spriedums lietā Smits un Peerbooms, 103. punkts).
90. Lai noteiktu, vai līdzvērtīgs pakalpojums samērīgā laikā ir pieejams iestādē, ar kuru apdrošinātās personas slimokasei ir līgums, dalībvalsts iestādēm ir jāņem vērā visi katra atsevišķā gadījuma apstākļi un jāievēro ne tikai pacienta veselības stāvoklis atļaujas pieprasījuma brīdī un attiecīgā gadījumā sāpju līmenis vai pacienta traucējumu raksturs, kas, piemēram, var būt šķērslis vai arī var ierobežot profesionālo darbību veikšanu, bet arī pacienta medicīniskā vēsture (šai sakarā skat. iepriekš minēto spriedumu lietā Smits un Peerbooms, 104. punkts).
91. Tiesa iepriekš minētā sprieduma lietā Smits un Peerbooms 105. un 106. punktā konstatēja, ka:
– šādā interpretācijā nosacījums par pakalpojuma nepieciešamību ir piemērots, lai saglabātu atbilstošu, līdzsvarotu un pastāvīgu augsta līmeņa slimnīcu pakalpojumu sniegšanu valsts teritorijā un nodrošinātu veselības apdrošināšanas sistēmas finansiālo stabilitāti;
– ja liels skaits apdrošināto personu izlemtu saņemt pakalpojumus citās dalībvalstīs, pat ja slimnīcas, kam ir līgumi ar slimokasēm, piedāvā atbilstošu identisku vai pielīdzināmu aprūpi, tam sekojošā pacientu aizplūšana, iespējams, apdraudētu pašu slimnīcu un slimokasu līgumattiecību principu un tādējādi sagrautu visu šīs svarīgās nozares plānošanu un racionalizāciju, kas veikta, lai izvairītos no slimnīcu pārslogošanas, slimnīcu medicīniskās aprūpes piedāvājuma nelīdzsvarotības un loģistiskiem un finansiāliem zaudējumiem.
92. Tomēr iepriekšējas atļaujas atteikums, kas nav pamatots ar bailēm, ka varētu tikt nodarīti zaudējumi sakarā ar slimnīcu pārslogotību, bet tikai ar to, ka valsts teritorijā attiecībā uz šo pakalpojumu darbojas gaidīšanas saraksti, neņemot vērā pacienta veselības stāvokļa īpašos apstākļus, nevar būt pietiekami pamatots pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojums. No Tiesai iesniegtajiem argumentiem nav īsti skaidrs, vai šādi gaidīšanas saraksti ir nepieciešami, neņemot vērā tīri ekonomiska rakstura apsvērumus, kas kā tādi nevar būt pietiekams iemesls, lai attaisnotu pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežošanu sabiedrības veselības aizsardzības nolūkā. Tieši pretēji, gaidīšanas laiks, kas ir pārāk garš vai nesamērīgs, būtu vēl lielāks ierobežojums piekļuvei līdzsvarotiem un augsta līmeņa slimnīcu pakalpojumiem.
Ārpusslimnīcu pakalpojumi
93. Attiecībā uz tādiem ārpusslimnīcu pakalpojumiem kā tie, ko saņēma Millere-Forē un daļēji arī Van Rīta, ne no Zwijndrecht
un Amsterdamas slimokasēm, ne arī no Nīderlandes valdības puses Tiesai nav sniegti nekādi īpaši pierādījumi, kas pierādītu pieņēmumu, ka, ja apdrošinātās personas bez iepriekšējas atļaujas dotos uz citām dalībvalstīm saņemt pakalpojumus pie pakalpojumu sniedzējiem, ar kuriem viņu slimokasēm nav vienošanos, būtiski varētu tikt apdraudēts Nīderlandes sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvars.
94. Noteikuma, ka attiecībā uz ārvalstīs sniegtajiem pakalpojumiem jābūt līgumiem starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem, atcelšana nenoliedzami ietekmē veidus, kā veselības aprūpes izdevumus var kontrolēt valstī, kurā persona apdrošināta.
95. Tomēr Tiesas rīcībā esošie dokumenti nenorāda uz to, ka iepriekšējas atļaujas atcelšana attiecībā uz iepriekš minēto pakalpojumu veidu būtu iemesls tam, ka par spīti valodas barjerām, attālumam, uzturēšanās izmaksām un informācijas trūkumam par tur sniegto aprūpi pacienti dotos uz ārvalstīm tik lielā skaitā, ka tiktu izjaukts Nīderlandes sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvars un tādējādi tiktu apdraudēts vispārējais sabiedrības veselības aizsardzības līmenis, kas savukārt būtu pietiekams pamatojums pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežošanai.
96. Turklāt pakalpojumi galvenokārt tiek sniegti pacienta dzīvesvietas tuvumā, viņam pazīstamā kultūrvidē, kas ļauj pacientam uzticēties aprūpes ārstam. Izņemot neatliekamās medicīniskās palīdzības gadījumus, visuzskatāmākie gadījumi, kad pacienti dodas uz citu valsti, ir novērojami pierobežas reģionos vai specifisku saslimšanu ārstēšanas gadījumos. Turklāt, kā tas izriet no Tiesai iesniegtajiem paskaidrojumiem, tas ir raksturīgi tiem apgabaliem vai attiecībā uz tām saslimšanām, par kurām Nīderlandes slimokases cenšas izveidot vienošanos starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem ar ārvalstu ārstiem.
97. Šie dažādie apstākļi varētu būt piemēroti, lai ierobežotu jebkādu finansiālu iespaidu, ko uz Nīderlandes sociālā nodrošinājuma sistēmu varētu atstāt iepriekšējas atļaujas saņemšanas principa attiecībā uz pakalpojumiem, kas sniegti ārvalstu ārstu praksēs, atcelšana.
98. Katrā ziņā jāpatur prātā, ka tikai dalībvalstis pašas var noteikt apdrošinātajām personām pieejamā apdrošinājuma seguma apmēru un tātad, ja apdrošinātās personas bez iepriekšējas atļaujas dodas uz citu dalībvalsti, kas nav dalībvalsts, kurā atrodas slimokase, kurā attiecīgā persona apdrošināta, nolūkā saņemt pakalpojumus tur, tās var pieprasīt pakalpojumu izmaksu atlīdzināšanu tikai tādā seguma apmērā, kādā to noteikusi apdrošinātās personas slimokase dalībvalstī, kurā šī persona apdrošināta.
Par argumentu, kas pamatots ar Nīderlandes veselības apdrošināšanas sistēmas būtiskajām īpašībām
99. Zwijndrecht
slimokase, kā arī Nīderlandes, Spānijas un Norvēģijas valdības ir uzsvērušas dalībvalstu brīvību ieviest tādu sociālā nodrošinājuma sistēmu, kādu tās vēlas. Izskatāmajā lietā apdrošinātās personas, kuras nebija saņēmušas iepriekšēju atļauju, varēja brīvi vērsties pie tādiem pakalpojumu sniedzējiem, ar kuriem slimokasēm nav līgumattiecību, kā rezultātā varētu tikt apdraudēta Nīderlandes pabalstu natūrā sistēma, kuras darbība savā būtībā ir atkarīga no vienošanās starp slimokasēm un veselības aprūpes sniedzējiem. Turklāt Nīderlandes iestādēm savās metodēs, kas garantē piekļuvi veselības aprūpei, būtu jāievieš atlīdzināšanas mehānismi, un tā vietā, lai saņemtu bezmaksas medicīnas pakalpojumus valsts teritorijā, apdrošinātajām personām būtu jārezervē līdzekļi, lai samaksātu par saņemtajiem pakalpojumiem, un jāgaida kādu laiku, līdz tie tiks atlīdzināti. Tādējādi dalībvalstis būtu spiestas atkāpties no to veselības apdrošināšanas sistēmu pamatprincipiem un struktūras.
100. Šajā sakarā no pastāvīgās judikatūras izriet, ka Kopienu tiesības neietekmē dalībvalstu tiesības pašām organizēt savas sociālā nodrošinājuma sistēmas (skat. it īpaši 1984. gada 7. februāra spriedumu lietā 238/82 Duphar u.c., Recueil, 523. lpp., 16. punkts, un 1997. gada 17. jūnija spriedumu lietā C‑70/95 Sodemare u.c., Recueil, I‑3395. lpp., 27. punkts). Tādēļ, ja nav notikusi saskaņošana Kopienas līmenī, noteikumu, ar kādiem tiek piešķirti sociālā nodrošinājuma pabalsti, izstrāde paliek katras atsevišķās dalībvalsts likumdevēja kompetencē (skat. it īpaši 1980. gada 24. aprīļa spriedumu lietā 110/79 Coonan, Recueil, 1445. lpp., 12. punkts; 1991. gada 4. oktobra spriedumu lietā C‑349/87 Paraschi, Recueil, I‑4501. lpp., 15. punkts, un 1997. gada 30. janvāra spriedumu apvienotajās lietās C‑4/75 un C‑5/95 Stöber un Piosa Pereira, Recueil, I‑511. lpp., 36. punkts). Tomēr dalībvalstīm, īstenojot šo kompetenci, ir jāievēro Kopienu tiesības (iepriekš minētie spriedumi lietā Decker, 23. punkts, un lietā Kohll, 19. punkts).
101. Šajā sakarā ir jāformulē divi sākotnēji apsvērumi.
102. Pirmkārt, ar Līgumu garantēto pamatbrīvību īstenošanai noteikti ir nepieciešams, lai dalībvalstis veiktu pielāgojumus savās sociālā nodrošinājuma sistēmās. No tā tomēr neizriet, ka tiek apdraudēta to suverēnā kompetence šajā jomā. Šajā sakarā pietiek ar norādēm uz pielāgojumiem, kas veicami dalībvalstu sociālās jomas tiesību aktos, lai atbilstu Regulas Nr. 1408/71 prasībām, it īpaši 69. panta noteikumiem attiecībā uz bezdarbnieka pabalsta izmaksu darbiniekiem, kuru dzīvesvieta ir citā dalībvalstī, jo dalībvalstu sociālajā likumdošanā nebija paredzēti šāda veida pabalsti darbiniekiem, kas reģistrēti citas dalībvalsts nodarbinātības aģentūrā.
103. Otrkārt, kā jau iepriekš minēts šī sprieduma 39. punktā, medicīnas pakalpojums nezaudē savu pakalpojuma dabu tikai tādēļ, ka tā izmaksas sedz valsts veselības aprūpes dienests vai pabalstu natūrā sistēma. Tiesa šajā sakarā ir īpaši konstatējusi, ka medicīnas pakalpojums, kas saņemts kādā dalībvalstī un par ko maksājis pacients pats, nevar būt ārpus ar Līgumu aizsargātās pakalpojumu brīvās aprites tikai tādēļ, ka attiecīgā pakalpojuma izmaksu atlīdzināšana notiek saskaņā ar citas dalībvalsts slimības gadījumu apdrošināšanas noteikumiem, kas būtībā paredz pabalstus natūrā (iepriekš minētais spriedums lietā Smits
un Peerbooms, 55. punkts). Prasība saņemt iepriekšēju atļauju, lai persona vēlāk varētu saņemt pakalpojuma izmaksu atlīdzinājumu, veido, kā jau iepriekš noteikts šā sprieduma 44. punktā, šķērsli pakalpojumu brīvai apritei, t.i., pacienta iespējai izvēlēties, vai vērsties pie pakalpojuma sniedzēja pēc izvēles citā dalībvalstī, kas nav dalībvalsts, kurā atrodas slimokase, kuras dalībnieks pacients ir. Saskaņā ar šo pakalpojumu brīvas aprites aspektu nav svarīgi, vai pacients par pakalpojumu samaksā pats un pēc tam prasa atmaksāšanu, vai arī pakalpojuma sniedzējs saņem maksu par pakalpojumu tieši no slimokases vai valsts budžeta.
104. Tieši ņemot vērā šos apsvērumus, ir jāpārbauda, vai prasības par iepriekšēju atļauju no slimokasēm attiecībā uz ārpusslimnīcas pakalpojumiem citā dalībvalstī atcelšana var apdraudēt Nīderlandes veselības aprūpes pieejamības sistēmas būtiskās īpašības.
105. Pirmkārt, piemērojot Regulu Nr. 1408/71, dalībvalstīm, kurās ir pabalstu natūrā sistēmas vai valsts veselības aprūpes dienesti, ir jāiedibina mehānismi vēlākai izdevumu atlīdzināšanai par pakalpojumiem, kas saņemti citā dalībvalstī. Piemēram, tas būtu gadījums, kad nav iespējams nokārtot formalitātes, kamēr persona uzturas šajā valstī (skat. Padomes 1972. gada 21. marta Regulas (EEK) Nr. 574/72, ar kuru nosaka īstenošanas kārtību Regulai (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem un viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā, 34. pantu), vai kad kompetentā dalībvalsts ir atļāvusi piekļuvi pakalpojumam saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktu.
106. Otrkārt, kā jau iepriekš norādīts šī sprieduma 98. punktā, apdrošinātās personas, kas bez iepriekšējas atļaujas saņemšanas dodas uz citu dalībvalsti, kas nav dalībvalsts, kurā atrodas slimokase, kurā attiecīgā persona apdrošināta, lai saņemtu pakalpojumus, var pieprasīt izmaksu atlīdzinājumu tikai tajās robežās, kādas noteiktas tās dalībvalsts slimības apdrošināšanas sistēmā, kurā reģistrēta slimokase, kuras dalībnieks apdrošinātais ir. Izskatāmajā lietā no Tiesas rīcībā esošajiem dokumentiem izriet, ka attiecībā uz Milleres-Forē samaksātajiem EUR 3806,35 pakalpojumu sniedzējam Vācijā Zwijndrecht slimokase, ņemot vērā slimokases garantēto apdrošinājuma segumu, varētu atlīdzināt, augstākais, EUR 221,03. Tāpat noteikumi, ar kādiem pabalsti tiek piešķirti, tiktāl, ciktāl tie nav diskriminējoši vai neveido šķēršļus brīvai personu apritei, ir spēkā arī citā dalībvalstī, kurā tiek sniegts pakalpojums. Tas it īpaši attiecas uz prasību, ka pirms speciālista apmeklējuma ir jākonsultējas ar ģimenes ārstu.
107. Treškārt, kompetentajai dalībvalstij, kurā ir pabalstu natūrā sistēma, nekas neliedz ierobežot atlīdzinājuma par pakalpojumiem, ko pacienti saņēmuši citā dalībvalstī, apmērus – ar nosacījumu, ka šie ierobežojumi ir pamatoti ar objektīviem, nediskriminējošiem un pārskatāmiem kritērijiem.
108. Līdz ar to Tiesas rīcībā esošie pierādījumi un tai iesniegtie argumenti nepierāda, ka, atceļot prasību par iepriekšējas atļaujas saņemšanu no slimokasēm, lai apdrošinātie varētu saņemt medicīnas, it īpaši ārpusslimnīcas, pakalpojumus citā dalībvalstī, tiktu apdraudētas Nīderlandes slimības apdrošināšanas sistēmas būtiskās īpašības.
109. Ņemot vērā visus iepriekš minētos apsvērumus, uz uzdotajiem jautājumiem ir jāsniedz šāda atbilde:
–	Līguma 59. un 60. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka tie pieļauj tādus dalībvalsts tiesību aktus kā pamata lietā izskatītie, saskaņā ar kuriem, pirmkārt, slimokase sedz izmaksas par citā dalībvalstī, kas nav dalībvalsts, kurā atrodas slimokase, kurā attiecīgā persona ir apdrošināta, un pie tāda pakalpojumu sniedzēja, ar ko slimokasei nav līgumattiecību, saņemtu stacionāro ārstēšanas pakalpojumu tikai tad, ja apdrošinātā persona ir saņēmusi iepriekšēju atļauju no slimokases, kuras dalībniece tā ir, un, otrkārt, šāda atļauja tiek izsniegta tikai tad, ja tā ir nepieciešama apdrošinātās personas veselības aprūpei. Tomēr atļauju var atteikt tikai tādā gadījumā, ja tāds pats vai līdzvērtīgs pakalpojums samērīgā laikā ir pieejams iestādē, ar kuru slimokasei ir līgumattiecības;
– turpretim saskaņā ar Līguma 59. un 60. pantu dalībvalstij savos tiesību aktos ir aizliegts noteikt, ka izmaksu, kas radušās, saņemot ārpusslimnīcas pakalpojumu citā dalībvalstī no personas vai iestādē, ar kuru slimokasei nav līgumattiecību, segšana ir atkarīga no tā, vai ir saņemta iepriekšēja atļauja no slimokases, pat tad, ja dalībvalsts tiesību aktos ir paredzēta pabalstu natūrā sistēma, saskaņā ar kuru apdrošinātajām personām ir tiesības nevis uz izdevumu, kas radušies, saņemot medicīnas pakalpojumus, atmaksu, bet gan uz medicīnas pakalpojumiem vispār, kas savukārt ir bezmaksas.
Par tiesāšanās izdevumiem
110. Izdevumi, kas radušies Nīderlandes, Beļģijas, Dānijas, Vācijas, Spānijas, Īrijas, Itālijas, Somijas, Zviedrijas, Apvienotās Karalistes, Īslandes un Norvēģijas valdībām, kā arī Komisijai, kas iesniedza apsvērumus Tiesai, nav atlīdzināmi. Attiecībā uz pamata lietas dalībniekiem šī tiesvedība ir stadija procesā, kuru izskata iesniedzējtiesa, un tā lemj par tiesāšanās izdevumiem.
Rezolutīvā daļa
Ar šādu pamatojumu
TIESA,
atbildot uz Centrale Raad van Beroep
ar 1999. gada 6. oktobra rīkojumu iesniegtajiem jautājumiem, nospriež:
– EK līguma 59. (jaunajā redakcijā pēc grozījumiem – EKL 49. pants) un 60. pants (jaunajā redakcijā – EKL 50. pants) ir jāinterpretē tādējādi, ka tie pieļauj tādus dalībvalsts tiesību aktus kā pamata lietā izskatītie, saskaņā ar kuriem, pirmkārt, slimokase sedz izmaksas par citā dalībvalstī, kas nav dalībvalsts, kurā atrodas slimokase, kurā attiecīgā persona ir apdrošināta, un pie tāda pakalpojumu sniedzēja, ar ko slimokasei nav līgumattiecību, saņemtu stacionāro ārstēšanas pakalpojumu tikai tad, ja apdrošinātā persona ir saņēmusi iepriekšēju atļauju no slimokases, kuras dalībniece tā ir, un, otrkārt, šāda atļauja tiek izsniegta tikai tad, ja tā ir nepieciešama apdrošinātās personas veselības aprūpei. Tomēr atļauju var atteikt tikai tādā gadījumā, ja tāds pats vai līdzvērtīgs pakalpojums samērīgā laikā ir pieejams iestādē, ar kuru slimokasei ir līgumattiecības;
– turpretim saskaņā ar Līguma 59. un 60. pantu dalībvalstij savos tiesību aktos ir aizliegts noteikt, ka izmaksu, kas radušās, saņemot ārpusslimnīcas pakalpojumu citā dalībvalstī no personas vai iestādē, ar kuru slimokasei nav līgumattiecību, segšana ir atkarīga no tā, vai ir saņemta iepriekšēja atļauja no slimokases, pat tad, ja dalībvalsts tiesību aktos ir paredzēta pabalstu natūrā sistēma, saskaņā ar kuru apdrošinātajām personām ir tiesības nevis uz izdevumu, kas radušies, saņemot medicīnas pakalpojumus, atmaksu, bet gan uz medicīnas pakalpojumiem vispār, kas savukārt ir bezmaksas.