62019CC0243
ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΕΙΣΑΓΓΕΛΕΑ
GERARD HOGAN
της 30ής Απριλίου 2020 (
1
)
Υπόθεση C‑243/19
A
κατά
Veselības ministrija
[αίτηση του Augstākā tiesa (Senāts)(Ανωτάτου Δικαστηρίου, Λεττονία)για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως]
«Προδικαστική παραπομπή – Κοινωνική ασφάλιση – Ασφάλιση υγείας – Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004 – Άρθρο 20, παράγραφος 2 – Έγκριση υποβολής σε θεραπεία εκτός του κράτους μέλους κατοικίας – Έγκριση χορηγούμενη όταν η θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας και όταν τέτοια θεραπεία δεν είναι δυνατόν να παρασχεθεί στον ενδιαφερόμενο εντός χρονικού διαστήματος ιατρικώς αποδεκτού – Οδηγία 2011/24/ΕΕ – Άρθρο 7 – Άρθρο 8, παράγραφος 5 – Απόδοση των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης – Ιατρικά έξοδα που πραγματοποιήθηκαν εντός άλλου κράτους μέλους – Άρνηση απόδοσης – Χάρτης των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης – Άρθρο 10, παράγραφος 1, και άρθρο 21, παράγραφος 1 – Άρθρο 56 ΣΛΕΕ»
I. Εισαγωγή
1.
Η παρούσα αίτηση προδικαστικής αποφάσεως αφορά την ερμηνεία του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, του άρθρου 10 (
2
) και του άρθρου 21, παράγραφος 1, του Χάρτη των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης (στο εξής: Χάρτης), του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (
3
), και του άρθρου 8, παράγραφος 5, της οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (
4
).
2.
Με τα ερωτήματα που υποβλήθηκαν με την παρούσα αίτηση προδικαστικής αποφάσεως το Δικαστήριο καλείται να εκτιμήσει σε ποια έκταση, κατά την εφαρμογή του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 και των άρθρων 7 και 8 της οδηγίας 2011/24, τα κράτη μέλη οφείλουν να λαμβάνουν υπόψη τις προσωπικές επιλογές των ασθενών στο πλαίσιο της παροχής διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης. Ειδικότερα, το Δικαστήριο πρέπει να εξετάσει τον –μηδενικό ενδεχομένως– βαθμό στον οποίο πρέπει να συνεκτιμώνται στο πλαίσιο αυτό οι επιλογές που κάνουν οι ασθενείς επικαλούμενοι θρησκευτικούς λόγους, λαμβανομένων υπόψη επίσης των διατάξεων του άρθρου 10, παράγραφος 1, του Χάρτη (
5
) (το οποίο ορίζει ότι κάθε πρόσωπο έχει δικαίωμα θρησκευτικής ελευθερίας) και του άρθρου 21, παράγραφος 1, του Χάρτη (το οποίο απαγορεύει κάθε διάκριση λόγω θρησκείας) (
6
). Τα ζητήματα αυτά ανέκυψαν στο ακόλουθο πλαίσιο.
3.
Η παρούσα αίτηση προδικαστικής αποφάσεως υποβλήθηκε στο πλαίσιο ένδικης διαφοράς μεταξύ του Α, ο οποίος είναι ο πατέρας του ανήλικου Β, και του Veselības ministrija (στο εξής: Υπουργείο Υγείας) της Λεττονίας. Ο B πάσχει εκ γενετής από καρδιαγγειακή νόσο η αντιμετώπιση της οποίας απαιτούσε εγχείριση. Αυτό το είδος επέμβασης δύναται να πραγματοποιηθεί στη Λεττονία, αλλά οπωσδήποτε συνεπάγεται μετάγγιση αίματος. Επιπλέον, η επέμβαση περιλαμβάνεται στις θεραπείες που προβλέπονται από τη λεττονική νομοθεσία όσον αφορά το εθνικό σύστημα υγείας. Συναφώς, το αιτούν δικαστήριο υπογράμμισε το γεγονός ότι δεν συντρέχει κανένας ιατρικός λόγος για τον οποίο ο Β δεν θα μπορούσε να υποβληθεί στην επίμαχη επέμβαση στη Λεττονία.
4.
Ο Α είναι Μάρτυρας του Ιεχωβά και για τον λόγο αυτόν αντιτίθεται στη μετάγγιση αίματος, ακόμη και όταν, όπως εν προκειμένω, η επίμαχη επέμβαση σώζει ζωές και αποτελεί ουσιώδη ιατρική θεραπεία για τον ανήλικο γιο του. Προκύπτει ότι οι Μάρτυρες του Ιεχωβά θεωρούν την απαγόρευση αίματος βιβλική επιταγή, λαμβανομένου υπόψη ότι στις Πράξεις των Αποστόλων 15:29 διατυπώνεται προς τους Χριστιανούς η προτροπή «να απέχετε από τα ειδωλόθυτα, το αίμα, το κρέας από πνιγμένα ζώα […]», αλλά και, όταν ανακύπτει τέτοιο ζήτημα, πεδίο δοκιμασίας της πίστης.
5.
Ευθύς εξαρχής θα μπορούσε κάποιος να πει ότι ένα κοσμικό δικαστήριο, όπως είναι το Δικαστήριο ή το αιτούν δικαστήριο, δεν είναι δυνατόν να κάνει επιλογές σε τέτοιου είδους ζητήματα. Η ποικιλία θρησκευτικών και φιλοσοφικών απόψεων είναι η ουσία της ελευθερίας σκέψης, συνείδησης και θρησκείας που κατοχυρώνεται στο άρθρο 10, παράγραφος 1, του Χάρτη. Το ίδιο το γράμμα της διάταξης αυτής –το οποίο, ως έχει, αντανακλά τη σταθερή προσήλωση των κρατών μελών στην ελευθερία φιλοσοφικής αναζήτησης και στη θρησκευτική ελευθερία, οι οποίες κατοχυρώνονται επίσης στα συντάγματά τους– σημαίνει ότι δεν επιτρέπεται στα κράτη μέλη να υπαγορεύουν τι είναι εν προκειμένω ορθόδοξο από θρησκευτικής απόψεως ή ταιριαστό με τις κοινωνικές συμβάσεις.
6.
Όλα αυτά σημαίνουν ότι τα δικαστήρια πρέπει να είναι ιδιαιτέρως προετοιμασμένα να προστατεύουν την ποικιλία απόψεων σε θέματα συνείδησης, θρησκείας και ελευθερίας της σκέψης. Αυτό, επομένως, είναι το όλο υπόβαθρο της παρούσας διαδικασίας. Ωστόσο, είναι σημαντικό να λεχθεί ότι τα σχετικά με το άρθρο 10, παράγραφος 1, και το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη ζητήματα που ανέκυψαν εν προκειμένω είναι, τρόπον τινά, απισχνασμένα και μικρότερης έντασης απ’ ό,τι πολλές παλαιότερες υποθέσεις που έφθασαν ενώπιον των εθνικών δικαστηρίων και αφορούσαν Μάρτυρες του Ιεχωβά. Πολλές από τις υποθέσεις αυτές είχαν ως αντικείμενο το δικαίωμα των εθνικών δικαστηρίων να παρέμβουν και να διατάξουν τη μετάγγιση αίματος σε ανήλικο τέκνο όταν η χειρουργική επέμβαση ήταν αναγκαία για να σωθεί η ζωή του.
7.
Το ζήτημα αυτό δεν εγείρεται στην παρούσα υπόθεση, καθόσον στην πραγματικότητα η σωτήρια για τη ζωή χειρουργική επέμβαση, ευτυχώς, πραγματοποιήθηκε στο ανήλικο τέκνο, αλλά έλαβε χώρα στην Πολωνία και όχι στη Λεττονία. Πράγματι, η επέμβαση η οποία διενεργήθηκε στην Πολωνία τον Απρίλιο του 2017 δεν απαίτησε μετάγγιση αίματος και ακριβώς για τον λόγο αυτόν ο Β μετέβη στην Πολωνία.
8.
Ως εκ τούτου, το ζήτημα που τίθεται εν προκειμένω είναι, κατά κάποιον τρόπο, πιο πεζό, τουτέστιν αν ο Α δικαιούται να ζητήσει από το λεττονικό Εθνικό Σύστημα Υγείας την απόδοση μέρους ή όλων των εξόδων της επέμβασης η οποία πραγματοποιήθηκε στην Πολωνία. Προς τούτο, ο Α ζήτησε από το λεττονικό Εθνικό Σύστημα Υγείας να του χορηγήσει το έντυπο που είναι γνωστό ως «έντυπο S2», με το οποίο θα εγκρινόταν να λάβει ο γιος του συγκεκριμένη προγραμματισμένη υγειονομική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σε κράτος του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου (στο εξής: ΕΟΧ) ή στην Ελβετία κατ’ εφαρμογήν της εθνικής νομοθεσίας για τη μεταφορά, μεταξύ άλλων, του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 στο εσωτερικό δίκαιο. Με την εν λόγω έγκριση θα διασφαλιζόταν ότι τα έξοδα της συγκεκριμένης επέμβασης στην Πολωνία θα επιβάρυναν τον κρατικό προϋπολογισμό της Λεττονίας. Ωστόσο, η αίτηση χορήγησης της έγκρισης αυτής απορρίφθηκε με την αιτιολογία ότι η επέμβαση μπορούσε να πραγματοποιηθεί στη Λεττονία –αν και, σε αντίθεση με την Πολωνία, αυτό θα συνεπαγόταν μετάγγιση αίματος– και δεν συνέτρεχαν ιατρικοί λόγοι ικανοί να δικαιολογήσουν τη διενέργεια της επέμβασης αυτής στον Β χωρίς μετάγγιση αίματος.
9.
Ο Α θεωρεί ότι υπέστη έμμεση διάκριση λόγω θρησκείας, καθόσον η πλειοψηφία των ανθρώπων και των ανήλικων τέκνων τους δύναται να λάβει τις απαραίτητες υγειονομικές υπηρεσίες χωρίς να διακυβεύονται οι θρησκευτικές ή ηθικές πεποιθήσεις τους.
10.
Τούτων δοθέντων, το Δικαστήριο καλείται να εκτιμήσει αν είναι δικαιολογημένη, και ως εκ τούτου αναγκαία και αναλογική, μια τέτοια έμμεση διάκριση λόγω θρησκείας την οποία φέρεται ότι υπέστη ο Α, λαμβανομένου υπόψη επίσης του γεγονότος ότι η προσαρμογή της ιατρικής περίθαλψης στις θρησκευτικές αυτές πεποιθήσεις μπορεί να δημιουργήσει πρόσθετη επιβάρυνση στον συνολικό προϋπολογισμό για την υγεία.
11.
Ειδικότερα, το Δικαστήριο πρέπει να εξετάσει αν τα ιατρικά κριτήρια είναι τα μόνα κριτήρια που κράτος μέλος υποχρεούται να λάβει υπόψη σύμφωνα με το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 και το άρθρο 8, παράγραφος 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24 ή αν οφείλει να συνεκτιμήσει τις ειλικρινείς θρησκευτικές πεποιθήσεις.
12.
Πάντως, πριν από την εξέταση των ως άνω ζητημάτων επιβάλλεται να παρατεθούν οι κρίσιμες νομοθετικές και άλλες διατάξεις.
II. Το νομικό πλαίσιο
Α. Το δίκαιο της Ένωσης
1.
Ο κανονισμός 883/2004
13.
Το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004, το οποίο επιγράφεται «Ταξίδι με σκοπό τη λήψη παροχών σε είδος – Έγκριση για την υποβολή σε κατάλληλη θεραπεία εκτός του κράτους μέλους κατοικίας», ορίζει τα εξής:
«1.   Εκτός αν άλλως προβλέπεται στον παρόντα κανονισμό, ο ασφαλισμένος που μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να του χορηγηθούν παροχές σε είδος κατά τη διάρκεια της διαμονής του, πρέπει να ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα.
2.   Ο ασφαλισμένος, ο οποίος λαμβάνει την έγκριση του αρμόδιου φορέα για να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία, λαμβάνει παροχές σε είδος που χορηγεί, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, ο φορέας του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας που εφαρμόζει, ως εάν ήταν ασφαλισμένος δυνάμει της νομοθεσίας αυτής. Η έγκριση πρέπει να χορηγείται εφόσον η εν λόγω θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο κατοικεί ο ενδιαφερόμενος και μια τέτοια θεραπεία δεν είναι δυνατόν να του παρασχεθεί εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου, αφού ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του.
3.   Οι παράγραφοι 1 και 2 εφαρμόζονται, mutatis mutandis, στα μέλη της οικογένειας του ασφαλισμένου.
[…]»
2.
Η οδηγία 2011/24
14.
Το άρθρο 7 της οδηγίας 2011/24, το οποίο επιγράφεται «Γενικές αρχές για την επιστροφή των εξόδων», ορίζει τα εξής:
«1.   Με την επιφύλαξη του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και βάσει των διατάξεων των άρθρων 8 και 9, το κράτος μέλος ασφάλισης εξασφαλίζει επιστροφή των εξόδων που επιβάρυναν ασφαλισμένο ο οποίος έλαβε διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, εάν η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές που δικαιούται ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος ασφάλισης.
[…]
3.   Εναπόκειται στο κράτος μέλος ασφάλισης να καθορίσει, σε τοπικό, περιφερειακό ή εθνικό επίπεδο, την υγειονομική περίθαλψη για την οποία ένας ασφαλισμένος δικαιούται κάλυψη των εξόδων και το επίπεδο κάλυψης των εν λόγω εξόδων, ανεξαρτήτως του τόπου στον οποίο παρασχέθηκε η υγειονομική περίθαλψη.
4.   Τα έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης επιστρέφονται ή καταβάλλονται απευθείας από το κράτος μέλος ασφάλισης έως το επίπεδο των εξόδων που θα είχε καλύψει το κράτος μέλος ασφάλισης εάν η υγειονομική αυτή περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, χωρίς να υπερβαίνονται τα πραγματικά έξοδα της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής.
Όταν τα πλήρη έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης υπερβαίνουν το επίπεδο εξόδων που θα αναλάμβανε σε περίπτωση που η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί παρά ταύτα να αποφασίσει να επιστρέψει το πλήρες κόστος.
[…]
8.   Το κράτος μέλος ασφάλισης δεν υπάγει σε προηγούμενη έγκριση την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης εκτός από τις περιπτώσεις του άρθρου 8.
9.   Το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να περιορίζει την εφαρμογή των κανόνων για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης βασιζόμενο σε επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος, όπως απαιτήσεις σχεδιασμού προκειμένου να διασφαλιστεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης στο ενδιαφερόμενο κράτος μέλος ή για να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης, στο βαθμό του δυνατού, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων.
[…]»
15.
Το άρθρο 8 της οδηγίας 2011/24, το οποίο επιγράφεται «Υγειονομική περίθαλψη που μπορεί να υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση», ορίζει τα εξής:
«1.   Το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να προβλέπει ένα σύστημα προηγούμενης έγκρισης για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, βάσει του παρόντος άρθρου και του άρθρου 9. Το σύστημα της προηγούμενης έγκρισης, περιλαμβανομένων των κριτηρίων και της εφαρμογής των κριτηρίων αυτών, και οι μεμονωμένες αποφάσεις απόρριψης της χορήγησης προηγούμενης έγκρισης περιορίζονται στα απολύτως αναγκαία και αναλογικά προς τον επιδιωκόμενο στόχο και δεν μπορούν να συνιστούν μέσο αυθαίρετων διακρίσεων ή αδικαιολόγητο εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενών.
2.   Υγειονομική περίθαλψη που μπορεί να υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση περιορίζεται στην υγειονομική περίθαλψη που:
α)
υπόκειται σε απαιτήσεις σχεδιασμού προκειμένου να διασφαλιστεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης στο ενδιαφερόμενο κράτος μέλος ή για να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης, στο βαθμό του δυνατού, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων και:
(i)
περιλαμβάνει τουλάχιστον μία διανυκτέρευση του ασθενούς· ή
(ii)
απαιτεί τη χρήση πολύ εξειδικευμένης και δαπανηρής ιατρικής υποδομής ή ιατρικού εξοπλισμού·
[…]
5.   Με την επιφύλαξη των στοιχείων α) έως γ) της παραγράφου 6, το κράτος μέλος ασφάλισης δεν μπορεί να αρνηθεί να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση εάν ο ασθενής δικαιούται τη συγκεκριμένη υγειονομική περίθαλψη σύμφωνα με το άρθρο 7 και εάν η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη δεν μπορεί να παρασχεθεί στο έδαφός του εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής, με βάση αντικειμενική ιατρική αξιολόγηση της ιατρικής κατάστασης του ασθενούς, του ιστορικού και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του, της έντασης του πόνου που δοκιμάζει και/ή της φύσης της αναπηρίας του τη στιγμή που υπέβαλε ή υπέβαλε εκ νέου αίτηση έγκρισης.
6.   Το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να αρνηθεί να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση για τους λόγους που ακολουθούν:
[…]
δ)
η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στο έδαφός του εντός προθεσμίας ιατρικώς αποδεκτής, λαμβανομένων υπόψη της κατάστασης της υγείας του και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειας του κάθε ενδιαφερόμενου ασθενούς.»
Β. Το λεττονικό δίκαιο
16.
Το σημείο 310 της Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529 «Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība» (κανονιστικής απόφασης αριθ. 1529 του Υπουργικού Συμβουλίου, της 17ης Δεκεμβρίου 2013, για την οργάνωση και χρηματοδότηση της υγειονομικής περίθαλψης, στο εξής κανονιστική απόφαση αριθ. 1529) ορίζει τα εξής:
«310. Το Εθνικό Σύστημα Υγείας χορηγεί το έντυπο S2 σε όποιον δικαιούται να λάβει υγειονομική περίθαλψη που καλύπτεται από τον κρατικό προϋπολογισμό και επιθυμεί να λάβει προγραμματισμένη υγειονομική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος της [ΕΕ] ή του [ΕΟΧ] ή στην Ελβετία, αν πληρούνται σωρευτικά οι ακόλουθες προϋποθέσεις:
310.1. η υγειονομική περίθαλψη καλύπτεται από τον κρατικό προϋπολογισμό σύμφωνα με τους εφαρμοστέους για την περίθαλψη αυτή κανόνες·
310.2. κατά την ημερομηνία εξέτασης της αίτησης, ουδείς πάροχος υγειονομικής περίθαλψης κατά το σημείο 7 της παρούσας κανονιστικής απόφασης εγγυάται την παροχή της υγειονομικής περίθαλψης, έχει δε διατυπωθεί αιτιολογημένη γνώμη με το περιεχόμενο αυτό από τον αντίστοιχο πάροχο·
310.3 η εν λόγω περίθαλψη είναι αναγκαία προκειμένου να αποφευχθεί μη αναστρέψιμη επιδείνωση ζωτικών λειτουργιών ή της υγείας του ενδιαφερόμενου προσώπου, λαμβανομένων υπόψη της κατάστασης της υγείας του προσώπου κατά τον χρόνο εξέτασης και της προβλεπόμενης εξέλιξης της ασθένειας.»
17.
Το σημείο 328 της κανονιστικής απόφασης αριθ. 1529 προβλέπει τα εξής:
«328. Το [Εθνικό Σύστημα Υγείας] αποδίδει στα πρόσωπα τα οποία δικαιούνται να λάβουν στη Λεττονία υγειονομική περίθαλψη που χρηματοδοτείται από το Δημόσιο Ταμείο τα ιατρικά έξοδα που κατέβαλαν με δικούς τους πόρους για την υγειονομική περίθαλψη που έλαβαν σε άλλο κράτος μέλος της [ΕΕ] ή του [ΕΟΧ] ή στην Ελβετία:
328.1. Σύμφωνα με τις διατάξεις του κανονισμού 883/2004 και του κανονισμού [(ΕΚ) 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για καθορισμό της διαδικασίας εφαρμογής του κανονισμού αριθ. 883/2004] (
7
), καθώς και τους όρους που ισχύουν όσον αφορά τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης στο κράτος στο οποίο τα πρόσωπα αυτά έλαβαν την περίθαλψη και σύμφωνα με τις πληροφορίες που προέρχονται από τον αρμόδιο φορέα του κράτους μέλους της [ΕΕ], ή του [ΕΟΧ] ή της Ελβετικής Συνομοσπονδίας σχετικά με το ποσό που πρέπει να αποδοθεί στα πρόσωπα αυτά, όταν:
[…]
328.1.2. το [Εθνικό Σύστημα Υγείας] αποφάσισε να χορηγήσει στα εν λόγω πρόσωπα το έντυπο S2, αλλά αυτά κάλυψαν με δικούς τους πόρους τα έξοδα για την υγειονομική περίθαλψη που έλαβαν.
328.2. Σύμφωνα με τον πίνακα αμοιβών υγειονομικής περίθαλψης που ίσχυε κατά τον χρόνο κατά τον οποίο τα εν λόγω πρόσωπα έλαβαν τέτοιες υπηρεσίες, ή σύμφωνα με το ποσό της αποζημίωσης που προέβλεπαν οι κανονιστικές αποφάσεις σχετικά με τη διαδικασία για την απόδοση των εξόδων για την προμήθεια φαρμάκων και ιατροτεχνολογικών συσκευών που προορίζονται για θεραπεία στα εξωτερικά ιατρεία κατά τον χρόνο της απόκτησης των εν λόγω φαρμάκων και ιατροτεχνολογικών συσκευών, όταν:
328.2.1. τα εν λόγω πρόσωπα έλαβαν προγραμματισμένη υγειονομική περίθαλψη (συμπεριλαμβανομένης εκείνης που προϋποθέτει προηγούμενη έγκριση), εκτός από την περίπτωση του σημείου 328.1.2 και η περίθαλψη αυτή περιλαμβάνεται σε εκείνες που χρηματοδοτούνται, σύμφωνα με τη διαδικασία που προβλέπεται στην παρούσα κανονιστική απόφαση, με δημόσιους πόρους της Δημοκρατίας της Λεττονίας.
[…]»
III. Η διαφορά της κύριας δίκης και η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως
18.
Ο γιος (στο εξής: Β) του αναιρεσείοντος (στο εξής: Α) πάσχει εκ γενετής από απειλητική για τη ζωή του καρδιαγγειακή νόσο, η οποία απαίτησε εγχείριση για να αποτραπεί μη αναστρέψιμη επιδείνωση της υγείας του Β. Δεν αμφισβητείται ότι η επέμβαση αυτή ήταν ιατρικώς αναγκαία. Το συγκεκριμένο είδος εγχείρισης μπορεί να πραγματοποιηθεί στη Λεττονία και περιλαμβάνεται στον κατάλογο των θεραπειών τις οποίες καλύπτει το Λεττονικό Δημόσιο στο πλαίσιο των υπηρεσιών δημόσιας υγείας που προσφέρει.
19.
Όπως ήδη ανέφερα, η διαφορά ανέκυψε καθόσον ο Α είναι Μάρτυρας του Ιεχωβά και, για τον λόγο αυτόν, δεν δέχεται μεταγγίσεις αίματος. Δεδομένου ότι μια τέτοια επέμβαση δεν μπορεί να διενεργηθεί στη Λεττονία χωρίς μετάγγιση αίματος, ο Α ζήτησε από το Nacionālais veselības dienests (στο εξής: Εθνικό Σύστημα Υγείας) να χορηγήσει για τον γιο του το έντυπο S2, εγκρίνοντας την ιατρική θεραπεία και την κάλυψη των εξόδων της, μεταξύ άλλων, σε άλλο κράτος μέλος. Με απόφαση της 29ης Μαρτίου 2016, το Εθνικό Σύστημα Υγείας αρνήθηκε να χορηγήσει την έγκριση αυτή. Η απόφαση αυτή επικυρώθηκε με απόφαση του Υπουργείου Υγείας της 15ης Ιουλίου 2016.
20.
Ο Α προσέφυγε στο Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (διοικητικό πρωτοδικείο, τμήμα της Ρίγα, Λεττονία) ζητώντας την έκδοση ευνοϊκής διοικητικής πράξης σχετικά με το δικαίωμα του γιου του να λάβει συγκεκριμένη προγραμματισμένη υγειονομική περίθαλψη. Με απόφαση της 9ης Νοεμβρίου 2016, το ανωτέρω δικαστήριο απέρριψε την προσφυγή του Α.
21.
Στον δεύτερο βαθμό, το Administratīvā apgabaltiesa (περιφερειακό διοικητικό δικαστήριο, Λεττονία) συντάχθηκε με το σκεπτικό του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου και, με απόφαση της 10ης Φεβρουαρίου 2017, απέρριψε την έφεση. Το συγκεκριμένο δικαστήριο έκρινε ότι η επίμαχη ιατρική επέμβαση συνιστά θεραπεία η οποία χρηματοδοτείται από τον κρατικό προϋπολογισμό και είναι αναγκαία για να αποφευχθεί μη αναστρέψιμη βλάβη των ζωτικών λειτουργιών ή της υγείας του γιου τού Α. Η επέμβαση μπορούσε να πραγματοποιηθεί στη Λεττονία, αλλά μόνο με μετάγγιση αίματος. Ο Α ισχυρίστηκε ότι τούτο συνιστά δυσμενή διάκριση καθόσον «η πλειοψηφία των ανθρώπων στην κοινωνία μπορεί να απολαύει ιατρικής περίθαλψης χωρίς να πρέπει να αποκηρύξει τις θρησκευτικές πεποιθήσεις της». Λόγω του γεγονότος αυτού, ο Α διατείνεται ότι η κατάστασή του είναι διαφορετική από εκείνη των άλλων ασθενών.
22.
Το Administratīvā apgabaltiesa (περιφερειακό διοικητικό δικαστήριο) έκρινε, πρώτον, ότι δεν πληρούται μία εκ των σωρευτικών προϋποθέσεων για τη χορήγηση του εντύπου S2 βάσει του σημείου 310.2 της κανονιστικής απόφασης αριθ. 1529. Συναφώς, το ανωτέρω δικαστήριο επισήμανε ότι το γεγονός ότι τα νοσοκομεία στη Λεττονία χρησιμοποιούν μέθοδο θεραπείας περιλαμβάνουσα τη μετάγγιση προϊόντων αίματος και ότι ο Α αρνείται μια τέτοια θεραπεία δεν σημαίνει ότι τα νοσοκομεία αυτά δεν μπορούν να παράσχουν την επίμαχη εν προκειμένω ιατρική περίθαλψη.
23.
Δεύτερον, το ίδιο δικαστήριο υπογράμμισε ότι, επειδή η μέθοδος θεραπείας πρέπει να βασίζεται σε ιατρικά κριτήρια, το Εθνικό Σύστημα Υγείας, αρνούμενο να χορηγήσει έγκριση για θεραπεία που είναι διαθέσιμη στη Λεττονία, δεν περιόρισε το δικαίωμα επιλογής του Α όσον αφορά τη δυνατότητα να υποβληθεί ο γιος του σε κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία, η δε απόφαση του Εθνικού Συστήματος Υγείας δεν σχετίζεται με τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του Α. Κάθε δυνητικός ασθενής έχει δικαίωμα να αρνηθεί συγκεκριμένο είδος θεραπείας και να επιλέξει μια εναλλακτική επιλογή, αλλά στην περίπτωση αυτή το κράτος δεν είναι υποχρεωμένο να χρηματοδοτήσει αυτή την εναλλακτική θεραπεία.
24.
Τρίτον, προκειμένου να αποδοθούν τα έξοδα σύμφωνα με τις τιμές που έχουν καθοριστεί στη Λεττονία, το Εθνικό Σύστημα Υγείας πρέπει να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση, την οποία δεν ζήτησε ο Α. Ως εκ τούτου, ο Α κακώς διατείνεται ότι δεν είναι δυνατόν να του αποδοθούν τα έξοδα για θεραπεία σε πολωνικό νοσηλευτικό ίδρυμα, καθόσον δεν υπέβαλε κατά την προβλεπόμενη διαδικασία αίτηση στη δημόσια αρχή για τη χορήγηση έγκρισης.
25.
Τέταρτον, η θρησκευτική ελευθερία δεν αποτελεί απόλυτο δικαίωμα και, υπό ορισμένες περιστάσεις, είναι δυνατόν να περιοριστεί. Από την άλλη πλευρά, η παρούσα υπόθεση αφορά τη θρησκευτική ελευθερία του Α και όχι αυτήν του γιου του, του Β. Επιπλέον, η ελευθερία των γονέων να λαμβάνουν σημαντικές αποφάσεις για τα τέκνα τους μπορεί να περιοριστεί χάριν της προστασίας του υπέρτερου συμφέροντος των τέκνων.
26.
Ο Α κατέθεσε αίτηση αναιρέσεως ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου. Με την αίτησή του αυτή, ο Α εξέθεσε ότι, προκειμένου να αποφευχθεί βλάβη στην υγεία του τέκνου του, η επέμβαση πραγματοποιήθηκε στην Πολωνία στις 22 Απριλίου 2017.
27.
Ο Α ισχυρίζεται, μεταξύ άλλων, ότι το κράτος πρέπει να δημιουργήσει σύστημα υγειονομικής περίθαλψης δυνάμενο να προσαρμόζεται στις προσωπικές συνθήκες του ασθενούς, πράγμα το οποίο σημαίνει ότι πρέπει να λαμβάνονται υπόψη επίσης οι θρησκευτικές πεποιθήσεις των γονέων ή των κηδεμόνων του ανήλικου ασθενούς. Η θεραπεία των ασθενών πρέπει να διασφαλίζεται με πλήρη σεβασμό της αξιοπρέπειας του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων των ηθικών αξιών του και των θρησκευτικών του πεποιθήσεων. Ωστόσο, κατά τον Α, το Administratīvā apgabaltiesa (περιφερειακό διοικητικό δικαστήριο) εκτίμησε τις πεποιθήσεις αυτές μόνο σε σχέση με το δικαίωμα των γονέων να επιλέγουν το είδος της ιατρικής περίθαλψης του τέκνου τους. Δεν εξέτασε αν, ως αποτέλεσμα αυτού, οι γονείς αναγκάζονται έμμεσα από τις αρχές να αποκηρύξουν τις θρησκευτικές πεποιθήσεις τους. Ο Α θεωρεί ότι παραβιάστηκε η απαγόρευση των δυσμενών διακρίσεων, διότι το κράτος αντιμετώπισε εκείνον και τους άλλους ασθενείς –οι οποίοι βρίσκονται σε διαφορετικές περιστάσεις και δεν χρειάζονται προσαρμογή της μεθόδου θεραπείας τους– με τον ίδιο τρόπο.
28.
Το Υπουργείο Υγείας συμφωνεί με το Εθνικό Σύστημα Υγείας ως προς το ότι, για να χορηγηθεί στον ενδιαφερόμενο το έντυπο S2, πρέπει να πληρούνται οι εξής σωρευτικές προϋποθέσεις: (i) υφίσταται υποχρέωση χρηματοδότησης της εν λόγω υγειονομικής περίθαλψης από το δημόσιο ταμείο· (ii) η περίθαλψη αυτή είναι απαραίτητη προκειμένου να αποφευχθεί μη αναστρέψιμη επιδείνωση ζωτικών λειτουργιών· και (iii) η συγκεκριμένη υγειονομική περίθαλψη δεν είναι διαθέσιμη στη Λεττονία. Η διάταξη αυτή, η οποία περιέχεται τόσο στην εθνική νομοθεσία όσο και στον κανονισμό 883/2004, είναι διάταξη αναγκαστικού δικαίου και δεν αφήνει στις αρχές διακριτική ευχέρεια όσον αφορά την έκδοση διοικητικής πράξης. Επομένως, η τελευταία εκ των απαιτήσεων αυτών δεν πληρούται, δεδομένου ότι, εν προκειμένω, η αναγκαία περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στη Λεττονία, μολονότι ο αναιρεσείων αντιτίθεται σε μετάγγιση συστατικών αίματος λόγω των θρησκευτικών του πεποιθήσεων. Το Υπουργείο Υγείας υποστηρίζει ότι η νομοθεσία θέτει εύλογα όρια στην προσαρμογή της υγειονομικής περίθαλψης, προκειμένου να διασφαλίζεται, στον μέγιστο δυνατό βαθμό, ορθολογική κατανομή των οικονομικών πόρων και να προστατεύονται τα συμφέροντα του συνόλου της κοινωνίας όσον αφορά τη διαθεσιμότητα ποιοτικής ιατρικής περίθαλψης στη Λεττονία.
29.
Περαιτέρω, το Υπουργείο Υγείας υποστηρίζει ότι δεν υπάρχει βάση για την εφαρμογή των διατάξεων της οδηγίας 2011/24, διότι ο αναιρεσείων δεν είχε ζητήσει προηγούμενη έγκριση προκειμένου να του αποδοθούν τα έξοδα της περίθαλψης σύμφωνα με τις τιμές που έχουν καθοριστεί στη Λεττονία. Τέλος, το Υπουργείο Υγείας σημειώνει ότι η νομολογία του Δικαστηρίου σχετικά με τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη κωδικοποιήθηκε με την οδηγία 2011/24, η οποία, ωστόσο, προβλέπει την απόδοση των εξόδων της υγειονομικής αυτής περίθαλψης σύμφωνα με τις τιμές που έχουν καθοριστεί στη Λεττονία και όχι σύμφωνα με τις τιμές στο κράτος εντός του οποίου παρασχέθηκε η περίθαλψη αυτή.
30.
Το αιτούν δικαστήριο εκθέτει ότι απαγορεύεται η εφαρμογή των ίδιων κανόνων σε διαφορετικές καταστάσεις, διότι σε αντίθετη περίπτωση υφίσταται έμμεση διάκριση, εκτός αν η εφαρμογή τους είναι αναγκαία για την επίτευξη θεμιτού σκοπού και αν το μέτρο είναι αναλογικό με τον επιδιωκόμενο σκοπό. Στην παρούσα υπόθεση, ο σκοπός να επιφυλαχθεί ίση μεταχείριση ή να εφαρμοστούν προφανώς ουδέτερα κριτήρια θα μπορούσε να είναι η προστασία της δημόσιας υγείας και των δικαιωμάτων των τρίτων, τουτέστιν η ανάγκη διατήρησης στην ημεδαπή κατάλληλης, ισόρροπης και διαρκούς παροχής ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης, καθώς και η ανάγκη διασφάλισης της οικονομικής σταθερότητας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης. Κατά το αιτούν δικαστήριο, δεδομένου ότι η προσαρμογή της θεραπείας στις θρησκευτικές πεποιθήσεις μπορεί να δημιουργήσει πρόσθετη επιβάρυνση στον προϋπολογισμό για την υγεία, τούτο δύναται να θεωρηθεί θεμιτός σκοπός.
31.
Όσον αφορά την εκτίμηση της αναλογικότητας, το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι η νοσοκομειακή περίθαλψη των ασθενών συνδέεται με σημαντικά έξοδα και το κράτος διαθέτει ευρεία εξουσία εκτιμήσεως, ιδίως όσον αφορά την κατανομή των πόρων. Ωστόσο, για να εκτιμηθεί η αρχή της αναλογικότητας στο πλαίσιο της θρησκευτικής ελευθερίας, πρέπει να αξιολογηθεί αν επιτυγχάνεται ορθή ισορροπία μεταξύ των συμφερόντων του ατόμου και της κοινωνίας, ακόμη και όταν αυτό συνεπάγεται πρόσθετο κόστος για το Δημόσιο. Επομένως, το αιτούν δικαστήριο δέχεται ότι κράτος μέλος δύναται να αρνηθεί, κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, ερμηνευόμενου υπό το πρίσμα του άρθρου 21, παράγραφος 1, του Χάρτη, να χορηγήσει την επίμαχη έγκριση όταν η νοσοκομειακή περίθαλψη, η ιατρική αποτελεσματικότητα της οποίας δεν αμφισβητείται, που είναι διαθέσιμη στο κράτος μέλος κατοικίας του ενδιαφερόμενου προσώπου δεν είναι σύμφωνη με τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του προσώπου αυτού.
32.
Ταυτοχρόνως, το αιτούν δικαστήριο διατυπώνει αμφιβολίες ως προς το αν η απαίτηση αναλογικότητας ευλόγως πληρούται όταν συνολικώς δεν αποδίδονται τα έξοδα της υγειονομικής περίθαλψης που παρασχέθηκε στο πρόσωπο αυτό σε άλλο κράτος μέλος, στην περίπτωση που το ενδιαφερόμενο πρόσωπο δεν μπορούσε να λάβει την απαραίτητη νοσοκομειακή περίθαλψη στο κράτος μέλος κατοικίας του λόγω των θρησκευτικών του πεποιθήσεων.
33.
Το αιτούν δικαστήριο υπογραμμίζει συναφώς ότι το άρθρο 7, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 ορίζει ότι, με την επιφύλαξη του κανονισμού 883/2004 και των διατάξεων των άρθρων 8 και 9 της οδηγίας αυτής, το κράτος μέλος ασφάλισης πρέπει να αποδώσει τα έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης μέχρι το επίπεδο των εξόδων που θα είχαν καλυφθεί σε αυτό το κράτος μέλος. Ωστόσο, η νοσοκομειακή περίθαλψη μπορεί να υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση βάσει του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24, η δε αίτηση για προηγούμενη έγκριση μπορεί να απορριφθεί όταν είναι δυνατόν να παρασχεθεί στην ημεδαπή εξίσου αποτελεσματική θεραπεία. Το αιτούν δικαστήριο παρατηρεί ότι, βάσει του άρθρου 7, παράγραφος 4, της οδηγίας 2011/24, τα σχετικά έξοδα δεν πρέπει να είναι υψηλότερα από εκείνα που θα είχαν πραγματοποιηθεί αν η περίθαλψη είχε παρασχεθεί στη Λεττονία. Επιπλέον, η αιτιολογική σκέψη 29 της οδηγίας 2011/24 ρητώς αναφέρει ότι η κάλυψη των εξόδων αυτών δεν πρέπει να έχει σημαντικές επιπτώσεις στη χρηματοδότηση των εθνικών συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης. Αντιθέτως, οι αρνητικές συνέπειες για τους ασθενείς, των οποίων η αίτηση απόδοσης των εξόδων απορρίφθηκε, ενδέχεται να είναι δυσανάλογα μεγάλες.
34.
Υπό τις συνθήκες αυτές, το Augstākās Tiesas Senāts (Ανώτατο Δικαστήριο, Λεττονία) αποφάσισε να αναστείλει την ενώπιόν του διαδικασία και να θέσει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:
«1)
Πρέπει το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού [883/2004], σε συνδυασμό με το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη […], να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι κράτος μέλος μπορεί να αρνηθεί την έγκριση που προβλέπεται στο άρθρο 20, παράγραφος 1, του εν λόγω κανονισμού αν στο κράτος κατοικίας του ενδιαφερομένου είναι διαθέσιμη νοσοκομειακή περίθαλψη της οποίας η ιατρική αποτελεσματικότητα δεν αμφισβητείται, αλλά η χρησιμοποιούμενη μέθοδος θεραπείας δεν είναι σύμφωνη με τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του ατόμου αυτού;
2)
Πρέπει το άρθρο 56 [ΣΛΕΕ] και το άρθρο 8, παράγραφος 5, της οδηγίας [2011/24], σε συνδυασμό με το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη […], να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι κράτος μέλος μπορεί να αρνηθεί την έγκριση που προβλέπεται στο άρθρο 8, παράγραφος 1, της εν λόγω οδηγίας αν στο κράτος ασφάλισης του ενδιαφερομένου είναι διαθέσιμη νοσοκομειακή περίθαλψη της οποίας η ιατρική αποτελεσματικότητα δεν αμφισβητείται, αλλά η χρησιμοποιούμενη μέθοδος θεραπείας δεν είναι σύμφωνη με τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του ατόμου αυτού;»
IV. Η διαδικασία ενώπιον του Δικαστηρίου
35.
Γραπτές παρατηρήσεις επί των προδικαστικών ερωτημάτων του Augstākā tiesa (Senāts) (Ανωτάτου Δικαστηρίου) κατέθεσαν ο A, το Υπουργείο Υγείας, η Ιταλική, η Λεττονική και η Πολωνική Κυβέρνηση καθώς και η Ευρωπαϊκή Επιτροπή.
36.
Κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση που διεξήχθη στις 13 Φεβρουαρίου 2020, ο Α, το Υπουργείο Υγείας, η Λεττονική και η Πολωνική Κυβέρνηση καθώς και η Επιτροπή υπέβαλαν προφορικές παρατηρήσεις.
V. Ανάλυση
Α. Το περιεχόμενο της αιτήσεως προδικαστικής αποφάσεως
37.
Στην παρούσα υπόθεση, το ζήτημα είναι η χορήγηση στον Β του εντύπου που είναι γνωστό ως έντυπο S2, προκειμένου να λάβει διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος. Προκύπτει ότι η χορήγηση του εντύπου αυτού βασίζεται, μεταξύ άλλων, στις εθνικές διατάξεις για τη μεταφορά του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 και του άρθρου 26 του κανονισμού (ΕΚ) 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για καθορισμό της διαδικασίας εφαρμογής του κανονισμού αριθ. 883/2004 (
8
), και όχι στις διατάξεις της οδηγίας 2011/24 ή, όντως, στο άρθρο 56 ΣΛΕΕ. Δεδομένου, ωστόσο, ότι τα έξοδα για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη είναι επίσης δυνατό να αποδοθούν κατ’ εφαρμογήν της οδηγίας 2011/24, το αιτούν δικαστήριο έκρινε ότι είναι επίσης αναγκαίο να λάβει υπόψη την οδηγία αυτή και για τον λόγο αυτόν το δεύτερο ερώτημα που τέθηκε από το δικαστήριο αυτό παραπέμπει, μεταξύ άλλων, στο άρθρο 56 ΣΛΕΕ και στο άρθρο 8, παράγραφος 5, της οδηγίας 2011/24 (
9
).
38.
Ωστόσο, το Υπουργείο Υγείας, η Λεττονική και η Πολωνική Κυβέρνηση ισχυρίζονται ότι η οδηγία 2011/24 δεν είναι κρίσιμη στο πλαίσιο της παρούσας διαδικασίας, καθόσον ο Α δεν υπέβαλε αίτηση προηγούμενης έγκρισης για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη του Β σύμφωνα με την ως άνω οδηγία. Επιπλέον, κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση της 13ης Φεβρουαρίου 2020, προβλήθηκε επίσης ότι ο Α δεν ζήτησε την απόδοση των εξόδων στα οποία υποβλήθηκε για τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη που έλαβε ο B εντός προθεσμίας ενός έτους από αυτήν, όπως απαιτεί η εθνική ρύθμιση για τη μεταφορά της οδηγίας 2011/24. Εξάλλου, κατόπιν ορισμένων ερωτήσεων προς τους μετέχοντες στην προδικαστική διαδικασία από το Δικαστήριο κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση, προέκυψε ότι το σύστημα προηγούμενης έγκρισης, κατά την εθνική ρύθμιση για τη μεταφορά, μεταξύ άλλων, του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24 στο εσωτερικό δίκαιο, καταργήθηκε από 1ης Σεπτεμβρίου 2018.
39.
Όλα αυτά φαίνεται να δείχνουν ότι, κατά τον χρόνο των πραγματικών περιστατικών της υπόθεσης της κύριας δίκης, η προηγούμενη έγκριση αποτελούσε προϋπόθεση για την απόδοση των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (
10
) βάσει της εθνικής νομοθεσίας που μετέφερε το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 και το άρθρο 8 της οδηγίας 2011/24 στο εσωτερικό δίκαιο. Κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση, ωστόσο, ο Α ισχυρίστηκε ότι κατά τον κρίσιμο χρόνο δεν υπήρχε στη Λεττονία κατάλληλη πληροφόρηση όσον αφορά τους κανόνες που αφορούσαν την εφαρμογή του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24 και την απαίτηση προηγούμενης έγκρισης (
11
).
40.
Κατά την άποψή μου, τα ζητήματα αυτά αφορούν τα πραγματικά περιστατικά και την εφαρμογή του εθνικού δικαίου και την πρακτική του κράτους μέλους, τα οποία μόνον το αιτούν δικαστήριο είναι αρμόδιο να εξακριβώσει. Κατά συνέπεια, δεν μπορεί να λεχθεί ότι η ερμηνεία την οποία το αιτούν δικαστήριο ζητεί όσον αφορά το δεύτερο προδικαστικό ερώτημα είναι, κατ’ ανάγκην, υποθετικής φύσης (
12
).
41.
Πρέπει, επίσης, να τονιστεί ότι η δυνατότητα εφαρμογής του κανονισμού 883/2004 και, όντως, της οδηγίας 2011/24 (
13
) στα πραγματικά περιστατικά της παρούσας υπόθεσης και το γεγονός ότι η εθνική ρύθμιση ενδέχεται να είναι σύμφωνη με διατάξεις του παράγωγου δικαίου δεν συνεπάγεται την αφαίρεση της συγκεκριμένης εθνικής ρύθμισης από το πεδίο εφαρμογής των διατάξεων της ΣΛΕΕ και, κατ’ επέκταση, των ρυθμίσεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών ή, όντως, κατά την άποψή μου, των διατάξεων του Χάρτη (
14
).
42.
Επομένως, θεωρώ ότι όλες οι διατάξεις του δικαίου της Ένωσης στις οποίες παραπέμπουν τα υποβληθέντα από το αιτούν δικαστήριο ερωτήματα είναι κρίσιμες στην παρούσα υπόθεση (
15
). Η απάντηση στα ερωτήματα που τέθηκαν απαιτεί εξέταση της φύσης και του πεδίου εφαρμογής της απαίτησης (προηγουμένης) έγκρισης δυνάμει του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 και του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24, προκειμένου ο ασθενής να δικαιούται να του αποδώσει το κράτος μέλος ασφάλισης το σύνολο ή μέρος των εξόδων της διασυνοριακής νοσοκομειακής περίθαλψης. Η εκτίμηση αυτή πρέπει να γίνει, ειδικότερα, υπό το πρίσμα του δικαιώματος θρησκευτικής ελευθερίας το οποίο κατοχυρώνεται στο άρθρο 10, παράγραφος 1, και της απαγόρευσης των διακρίσεων λόγω θρησκείας που προβλέπεται στο άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη.
43.
Από την αίτηση προδικαστικής αποφάσεως προκύπτει ότι η άρνηση χορήγησης του εντύπου S2 όσον αφορά τη θεραπεία του Β στηρίχθηκε μόνο στο γεγονός ότι η εν λόγω ιατρική περίθαλψη μπορούσε να παρασχεθεί στη Λεττονία. Ως εκ τούτου, εν προκειμένω δεν είναι κρίσιμοι άλλοι περιορισμοί του δικαιώματος διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης που ενδέχεται να επιβληθούν για λόγους γενικού συμφέροντος στο δικαίωμα απόδοσης των εξόδων (
16
).
1.
Επισκόπηση της νομολογίας του Δικαστηρίου σχετικά με την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών – άρθρο 56 ΣΛΕΕ – διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη – απαίτηση προηγούμενης έγκρισης
44.
Αποτελεί πάγια νομολογία ότι οι ιατρικές υπηρεσίες που παρέχονται έναντι αμοιβής εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων για την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, συμπεριλαμβανομένων των περιπτώσεων όπου η περίθαλψη παρέχεται εντός νοσοκομείου (
17
). Στην ελευθερία παροχής υπηρεσιών περιλαμβάνεται η ελευθερία των αποδεκτών των υπηρεσιών, συμπεριλαμβανομένων των προσώπων που χρειάζονται ιατρική περίθαλψη, να μεταβούν σε άλλο κράτος μέλος για να λάβουν εκεί τις υπηρεσίες αυτές (
18
).
45.
Το Δικαστήριο έχει κρίνει ότι η απαίτηση προηγούμενης έγκρισης, όσον αφορά περίθαλψη προγραμματισμένη να πραγματοποιηθεί σε άλλο κράτος μέλος, από την οποία έγκριση εξαρτάται η κάλυψη από τον αρμόδιο φορέα, σύμφωνα με το σύστημα κάλυψης που ισχύει στο κράτος μέλος στο οποίο υπάγεται ο φορέας αυτός, συνιστά, τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους παρόχους υπηρεσιών, εμπόδιο για την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, καθόσον το σύστημα αυτό αποθαρρύνει, ή ακόμη εμποδίζει, τους εν λόγω ασθενείς να απευθύνονται σε παρόχους ιατρικών υπηρεσιών εγκατεστημένους σε άλλο κράτος μέλος για να τύχουν της συγκεκριμένης περίθαλψης (
19
).
46.
Παρά ταύτα, το Δικαστήριο έχει επίσης κρίνει ότι, μολονότι η προηγούμενη έγκριση συνιστά, τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους παρόχους υπηρεσιών, εμπόδιο για την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, το άρθρο 56 ΣΛΕΕ δεν απαγορεύει, κατ’ αρχήν, να εξαρτάται από την παροχή προηγούμενης έγκρισης το δικαίωμα ενός ασθενούς να τύχει νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος με έξοδα του ασφαλιστικού συστήματος στο οποίο υπάγεται (
20
). Η απαίτηση τέτοιας προηγούμενης έγκρισης δύναται να λεχθεί ότι αποσκοπεί (i) στον αποκλεισμό του κινδύνου σοβαρής διατάραξης της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, (ii) στη διατήρηση ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης, (iii) στη διατήρηση ιατρικού δυναμικού ή ιατρικών ικανοτήτων στην ημεδαπή και (iv) στην παροχή της δυνατότητας σχεδιασμού για να διασφαλιστεί ότι στο οικείο κράτος υπάρχει επαρκής και διαρκής πρόσβαση σε ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης (
21
).
47.
Στη σκέψη 44 της απόφασης της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), το Δικαστήριο υπογράμμισε ότι, μολονότι το δίκαιο της Ένωσης δεν απαγορεύει κατ’ αρχήν τα συστήματα προηγούμενης έγκρισης, εντούτοις οι προϋποθέσεις για τη χορήγησή της πρέπει να είναι δικαιολογημένες υπό το πρίσμα των επιταγών που προαναφέρθηκαν, να μην υπερβαίνουν το αντικειμενικώς αναγκαίο προς τούτο και να μην μπορεί να επιτευχθεί το ίδιο αποτέλεσμα με λιγότερο περιοριστικούς κανόνες. Ένα τέτοιο σύστημα πρέπει, επιπλέον, να στηρίζεται σε αντικειμενικά κριτήρια που δεν δημιουργούν δυσμενείς διακρίσεις και είναι γνωστά εκ των προτέρων, ώστε να οριοθετείται η άσκηση της διακριτικής ευχέρειας των εθνικών αρχών με αποτέλεσμα η ευχέρεια αυτή να μην ασκείται με αυθαίρετο τρόπο.
2.
Οι κανόνες που προβλέπονται στον κανονισμό 883/2004 και στην οδηγία 2011/24
48.
Όπως ήδη ανέφερα, η παρούσα διαδικασία αφορά, μεταξύ άλλων, δύο νομοθετικά συστήματα του δικαίου της Ένωσης τα οποία προβλέπουν τη δυνατότητα του ασφαλισμένου να λάβει διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, τουτέστιν το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004 και τα άρθρα 7 και 8 της οδηγίας 2011/24. Παρά τις ομοιότητές τους, υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των συγκεκριμένων νομοθετικών συστημάτων.
α)
Ο κανονισμός 883/2004
49.
Κατά το άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004, ο ασφαλισμένος που μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να λάβει ιατρική περίθαλψη πρέπει (
22
) να ζητήσει προηγούμενη έγκριση από τον αρμόδιο φορέα. Παρά την επιτακτική διατύπωση της συγκεκριμένης διάταξης, το Δικαστήριο έχει διευκρινίσει ότι ο μόνος σκοπός του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 είναι να καθορίσει τις περιστάσεις υπό τις οποίες ο αρμόδιος εθνικός φορέας δεν μπορεί να αρνηθεί την έγκριση που ζητείται βάσει του άρθρου 20 (
23
). Συναφώς, το Δικαστήριο έκρινε στη σκέψη 53 της απόφασης της 5ης Οκτωβρίου, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581), ότι το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 θέτει δύο σωρευτικές προϋποθέσεις οι οποίες, αν πληρούνται, καθιστούν υποχρεωτική τη χορήγηση από τον αρμόδιο φορέα της προηγούμενης έγκρισης που ζητείται βάσει του άρθρου αυτού.
50.
Η πρώτη προϋπόθεση πληρούται όταν η επίμαχη περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπει η νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου (
24
). Από την αίτηση προδικαστικής αποφάσεως είναι σαφές ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνεται στον κατάλογο των θεραπευτικών αγωγών που καλύπτονται από τον κρατικό προϋπολογισμό της Λεττονίας. Συναφώς, σημειώνεται ότι τόσο στην αίτηση προδικαστικής αποφάσεως όσο στην υποβληθείσα ενώπιον του Δικαστηρίου δικογραφία δεν υπάρχει τίποτα που να δείχνει ότι το Υπουργείο Υγείας αρνήθηκε να αποδώσει τα έξοδα για την περίθαλψη του Β με την αιτιολογία ότι δεν πληρούται η συγκεκριμένη προϋπόθεση (
25
).
51.
Κατά το αιτούν δικαστήριο, αυτό το οποίο τίθεται υπό αμφισβήτηση είναι το αν πληρούται η δεύτερη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004. Για την τήρηση της προϋπόθεσης αυτής πρέπει η περίθαλψη που ο ασφαλισμένος επιθυμεί να του παρασχεθεί σε κράτος μέλος άλλο από το κράτος μέλος κατοικίας να μην μπορεί να του παρασχεθεί εντός του χρονικού διαστήματος που συνήθως είναι αναγκαίο για την υποβολή στην εν λόγω θεραπεία στο τελευταίο κράτος μέλος, λαμβανομένων υπόψη της τωρινής κατάστασης της υγείας του και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του (
26
).
52.
Στις σκέψεις 65 και 66 της απόφασης της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:58), το Δικαστήριο τόνισε ότι δεν επιτρέπεται να μην χορηγηθεί έγκριση όταν πληρούται η πρώτη προϋπόθεση και δεν μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως η ίδια ή εξίσου αποτελεσματική θεραπεία εντός του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου. Ο αρμόδιος φορέας, προκειμένου να εκτιμήσει αν ο ασθενής μπορεί εγκαίρως να υποβληθεί στο κράτος μέλος κατοικίας σε εξίσου αποτελεσματική θεραπεία, οφείλει να εκτιμά το σύνολο των περιστάσεων κάθε συγκεκριμένης περίπτωσης και να λαμβάνει δεόντως υπόψη όχι μόνον την κατάσταση της υγείας του ασθενούς κατά τον χρόνο που ζητείται η έγκριση και, όπου χρειάζεται, την ένταση του πόνου ή τη φύση της αναπηρίας του ασθενούς, η οποία μπορεί, για παράδειγμα, να καθιστά αδύνατη ή εξαιρετικά δυσχερή για το πρόσωπο αυτό την άσκηση επαγγελματικής δραστηριότητας, αλλά και το ιατρικό ιστορικό του (
27
).
53.
Όταν πληρούνται οι δύο επίμαχες προϋποθέσεις, ο ασφαλισμένος δικαιούται, κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, να του αποδοθούν τα έξοδα της περίθαλψής του βάσει της νομοθεσίας του κράτους εντός του οποίου παρασχέθηκε η περίθαλψη αυτή. Αν το ποσό των προς απόδοση εξόδων για νοσοκομειακή περίθαλψη που παρασχέθηκε εντός κράτους μέλους άλλου από το κράτος μέλος κατοικίας, το οποίο ποσό προκύπτει από την εφαρμογή των κανόνων που ισχύουν στο άλλο αυτό κράτος, είναι κατώτερο του ποσού που θα είχε προκύψει από την εφαρμογή της ισχύουσας στο κράτος μέλος κατοικίας νομοθεσίας αν η νοσοκομειακή περίθαλψη είχε παρασχεθεί εκεί, τότε δυνάμει του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, όπως το άρθρο αυτό έχει ερμηνευθεί από το Δικαστήριο, ο αρμόδιος φορέας πρέπει επιπλέον να προβεί σε συμπληρωματική απόδοση ποσού ίσου με τη διαφορά των δύο αυτών ποσών (
28
).
54.
Κατά την άποψή μου, η δεύτερη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 απαιτεί από τον ασθενή να αποδείξει ότι η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη είναι αναγκαία λόγω επείγουσας ιατρικής ανάγκης. Συναφώς, το κράτος μέλος ασφάλισης υποχρεούται να χορηγήσει το έντυπο S2 και να καλύψει τα συναφή έξοδα (
29
), καθόσον δεν μπορεί να ανταποκριθεί προσηκόντως στην κρίσιμη ανάγκη ιατρικής περίθαλψης εντός του αναγκαίου χρονικού διαστήματος, παρά το ότι έχει την υποχρέωση αυτή, όπως δείχνει το γεγονός ότι πληρούται η πρώτη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2. Επομένως, μπορεί να λεχθεί ότι το σύστημα που προβλέπει ο κανονισμός 883/2004 είναι προσανατολισμένο αποκλειστικώς στην ανάγκη ιατρικής θεραπείας και όχι, αυτό καθεαυτό, στις προσωπικές επιλογές του ενδιαφερόμενου.
55.
Επομένως, εφόσον η δεύτερη προϋπόθεση του κανονισμού 883/2004 συνδέεται μόνο με την πραγματική ανάγκη θεραπείας και δεν αφορά κάποιο ζήτημα προσωπικής επιλογής (είτε για θρησκευτικούς λόγους είτε για οποιονδήποτε άλλο λόγο), η απόφαση των λεττονικών αρχών να αρνηθούν τη χορήγηση του εντύπου S2 δεν μπορεί, κατ’ αρχήν και υπό την επιφύλαξη της εφαρμογής του Χάρτη, να είναι εσφαλμένη με γνώμονα τη συγκεκριμένη προϋπόθεση.
56.
Αυτό, ωστόσο, δεν είναι οπωσδήποτε καθοριστικός παράγοντας όσον αφορά την αίτηση του B για απόδοση των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης που πραγματοποιήθηκαν στην Πολωνία, δεδομένου ότι ο ισχυρισμός του πρέπει να εξεταστεί στη συνέχεια υπό το πρίσμα της οδηγίας 2011/24.
β)
Η οδηγία 2011/24
57.
Το γενικό αποτέλεσμα των άρθρων 7 και 8 της οδηγίας 2011/24 είναι ότι αμφότερα κωδικοποιούν και αποσαφηνίζουν τη νομολογία του Δικαστηρίου σχετικά με την απόδοση των εξόδων διασυνοριακής περίθαλψης με σκοπό να υπάρξουν συναφώς μεγαλύτερη ασφάλεια δικαίου και μεγαλύτερη διαφάνεια (
30
).
58.
Το άρθρο 7, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 ορίζει ότι το κράτος μέλος ασφάλισης πρέπει να εξασφαλίζει την απόδοση των εξόδων που επιβάρυναν ασφαλισμένο ο οποίος έλαβε διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, αν η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές που ο ασφαλισμένος δικαιούται στο κράτος μέλος ασφάλισης.
59.
Σε αντίθεση με το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, το άρθρο 7, παράγραφος 4, πρώτο εδάφιο, της οδηγίας 2011/24 ορίζει ότι τα έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης αποδίδονται ή καταβάλλονται απευθείας από το κράτος μέλος ασφάλισης έως το επίπεδο των εξόδων που θα είχε καλύψει αυτό το κράτος μέλος αν η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, χωρίς να γίνει υπέρβαση των πραγματικών εξόδων της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής (
31
).
60.
Συνεπώς, ασφαλισμένος μπορεί να ζητήσει να του αποδοθούν έξοδα έως το επίπεδο των εξόδων που το κράτος μέλος ασφάλισης θα είχε καλύψει όσον αφορά, για παράδειγμα, επίσκεψη σε ιατρό ασκούντα γενική ιατρική ή οδοντίατρο σε άλλο κράτος μέλος υπό την προϋπόθεση ότι η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές που ο ασφαλισμένος δικαιούται στο κράτος μέλος ασφάλισης (
32
).
61.
Επομένως, το άρθρο 7, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 επιβεβαιώνει ότι οι ασθενείς έχουν, κατ’ αρχήν, την πραγματική και αποτελεσματική δυνατότητα να επιλέξουν το κράτος μέλος στο οποίο μπορούν να λάβουν υγειονομική περίθαλψη. Ως εκ τούτου, υπό την προϋπόθεση ότι η συγκεκριμένη υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές που ο ασφαλισμένος δικαιούται στο κράτος μέλος ασφάλισης, τα έξοδα πρέπει να αποδίδονται ως εάν ο ασθενής είχε επιλέξει να λάβει την υγειονομική περίθαλψη σε αυτό το κράτος μέλος. Συνεπώς, οι ασθενείς έχουν δικαίωμα να λάβουν διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη και, κατά την άποψή μου, οι επιλογές τους αυτές δεν χρειάζεται να υπαγορεύονται αποκλειστικά από ιατρικούς λόγους.
62.
Εδώ υπάρχει σαφής διαφορά μεταξύ της λειτουργίας, αφενός, του κανονισμού 883/2004 και, αφετέρου, της οδηγίας 2011/24.
63.
Συναφώς, στο πλαίσιο του συστήματος που προβλέπει η οδηγία 2011/24, ασθενής μπορεί να μεταβεί σε κράτος μέλος άλλο από το κράτος μέλος ασφάλισης και να λάβει υγειονομική περίθαλψη επικαλούμενος, παραδείγματος χάριν, λόγους εγγύτητας ή απλώς και μόνο προτίμησης ή, εν προκειμένω, θρησκευτικών πεποιθήσεων (
33
). Είναι αλήθεια, βεβαίως, ότι πολλοί ασθενείς μπορεί να επιλέξουν να μην κάνουν χρήση του δικαιώματος διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης για διάφορους λόγους. Πολλοί από τους λόγους αυτούς είναι πιθανόν προσωπικοί λόγοι του ασθενούς. Οι ασθενείς ενδέχεται να επιλέξουν, για παράδειγμα, να λάβουν ιατρική περίθαλψη στο κράτος καταγωγής τους για λόγους προσωπικής ευκολίας ή γενικής εξοικείωσης με το συγκεκριμένο ιατρικό σύστημα και με το προσωπικό του.
64.
Ωστόσο, δεδομένου ότι κατ’ εφαρμογήν της οδηγίας 2011/24 αποδίδονται έξοδα έως το επίπεδο εξόδων που θα είχαν καλυφθεί στο κράτος μέλος ασφάλισης, το Δικαστήριο έχει επισημάνει ότι οι παράγοντες αυτοί είναι ικανοί να περιορίσουν οποιεσδήποτε οικονομικές επιπτώσεις στο κοινωνικοασφαλιστικό σύστημα κράτους μέλους και, για παράδειγμα, να άρουν την απαίτηση προηγούμενης έγκρισης όσον αφορά την περίθαλψη που παρέχεται σε ιατρείο στην αλλοδαπή (
34
).
65.
Παρά την αοριστία που χαρακτηρίζει το άρθρο 7, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24, το άρθρο 8, παράγραφος 1, της ίδιας οδηγίας ορίζει ότι το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί (
35
) να προβλέπει σύστημα προηγούμενης έγκρισης για την απόδοση των εξόδων ορισμένης διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, και ειδικότερα περίθαλψης όταν αυτή περιλαμβάνει διανυκτέρευση του ασθενούς σε νοσοκομείο και περίθαλψης που απαιτεί τη χρήση πολύ εξειδικευμένου εξοπλισμού (
36
). Πάντως, οι επιβαλλόμενοι περιορισμοί πρέπει, σύμφωνα με το άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24, να είναι απολύτως αναγκαίοι και αναλογικοί με τον επιδιωκόμενο σκοπό. Οποιοιδήποτε τέτοιοι περιορισμοί δεν μπορεί να συνιστούν μέσο αυθαίρετων διακρίσεων ή αδικαιολόγητο εμπόδιο για την ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενών. Από το ίδιο το γράμμα του άρθρου 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 είναι σαφές ότι το σύστημα προηγούμενης έγκρισης –και ως εκ τούτου η δυνατότητα περιορισμού της πρόσβασης σε διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη– έχει τον χαρακτήρα εξαίρεσης και επομένως πρέπει να ερμηνεύεται στενά.
66.
Συναφώς, το άρθρο 8, παράγραφος 2, στοιχείο αʹ, της οδηγίας 2011/24 ορίζει ότι η υγειονομική περίθαλψη που μπορεί να εξαρτάται από προηγούμενη έγκριση πρέπει να περιορίζεται στην υγειονομική περίθαλψη που, μεταξύ άλλων, υπόκειται σε απαιτήσεις σχεδιασμού για να διασφαλιστεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ισόρροπο φάσμα ποιοτικής περίθαλψης στο συγκεκριμένο κράτος μέλος ή για να υλοποιηθεί ο στόχος περιστολής των εξόδων και αποφυγής, στο μέτρο του δυνατού, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων και περιλαμβάνει τουλάχιστον μία διανυκτέρευση του ασθενούς ή απαιτεί τη χρήση πολύ εξειδικευμένης και δαπανηρής ιατρικής υποδομής ή ιατρικού εξοπλισμού (
37
).
67.
Εν πάση περιπτώσει, το άρθρο 8, παράγραφος 5, της οδηγίας 2011/24 ορίζει, μεταξύ άλλων, ότι το κράτος μέλος ασφάλισης δεν μπορεί να αρνηθεί να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση όταν ο ασθενής δικαιούται τη συγκεκριμένη υγειονομική περίθαλψη σύμφωνα με το άρθρο 7 και όταν η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη δεν μπορεί να παρασχεθεί στο έδαφός του εντός χρονικού διαστήματος ιατρικώς αποδεκτού (
38
). Ως εκ τούτου, σύμφωνα με το άρθρο 8, παράγραφος 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24, το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να αρνηθεί να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση όταν η οικεία υγειονομική περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στο έδαφός του εντός χρονικού διαστήματος ιατρικώς αποδεκτού.
68.
Συνεπώς, τα κράτη μέλη μπορούν να επιβάλλουν διαφορετικές οικονομικές υποχρεώσεις αναλόγως του αν πρόκειται να τύχει εφαρμογής το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 ή, εναλλακτικώς, τα άρθρα 7 και 8 της οδηγίας 2011/24. Πρόκειται για μία περαιτέρω διαφορά μεταξύ των δύο νομοθετικών συστημάτων.
3.
Εφαρμογή του κανονισμού 883/2004, της οδηγίας 2011/24 και του άρθρου 10, παράγραφος 1, και του άρθρου 20, παράγραφος 1, του Χάρτη στην παρούσα υπόθεση
69.
Όπως έχω ήδη αναφέρει, όλοι οι μετέχοντες στην προδικαστική διαδικασία συμφωνούν ότι η επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε ο Β, ήτοι ο γιος του Α, ήταν αναγκαία προκειμένου να αποφευχθεί μη αναστρέψιμη επιδείνωση της υγείας του. Μολονότι δεν συντρέχει κανένας ιατρικός λόγος για τον οποίο ο Β δεν μπορούσε να λάβει τη διαθέσιμη στη Λεττονία περίθαλψη, εντούτοις, όπως είδαμε προηγουμένως, οι θρησκευτικές πεποιθήσεις του Α εμπόδισαν τον Β να λάβει τη συγκεκριμένη υγειονομική περίθαλψη (
39
). Επομένως, η υπόθεση της κύριας δίκης αφορά τυχόν υποχρέωση του λεττονικού Υπουργείου Υγείας να αποδώσει τα έξοδα της νοσοκομειακής περίθαλψης που ο Β έλαβε στην Πολωνία κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004) –δεδομένου ότι το Υπουργείο Υγείας αρνήθηκε να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση όσον αφορά την υγειονομική αυτή περίθαλψη, μη χορηγώντας το έντυπο S2– και επίσης, ενδεχομένως, κατ’ εφαρμογήν των άρθρων 7 και 8 της οδηγίας 2011/24 (
40
).
70.
Υπενθυμίζεται ότι για την απόδοση των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης απαιτείται, τόσο βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 όσο και βάσει του άρθρου 7, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24, η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη να περιλαμβάνεται στις παροχές που χορηγούνται από το κράτος μέλος ασφάλισης. Δεδομένου ότι η προϋπόθεση αυτή πληρούται στην περίπτωση της επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε ο Β, δεν τίθεται ζήτημα να υποχρεωθεί ένα κράτος μέλος, εν προκειμένω η Δημοκρατία της Λεττονίας, να αναλάβει τα έξοδα περίθαλψης την οποία ο ασφαλισμένος (εν προκειμένω ο Β) δεν είχε δικαίωμα να λάβει στο κράτος μέλος ασφάλισης.
71.
Επομένως, εφόσον, εν πάση περιπτώσει, πληρούται η πρώτη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, προκύπτει ότι απλά δεν εγείρεται, εν προκειμένω, το ζήτημα αν θα ήταν ποτέ δυνατόν ένα κράτος μέλος, όπως η Δημοκρατία της Λεττονίας, να υποχρεωθεί να αναλάβει θετικές και, ενδεχομένως, ενίοτε δαπανηρές, πρόσθετες οικονομικές υποχρεώσεις, παρέχοντας υγειονομική περίθαλψη που δεν περιλαμβάνεται στις παροχές που χορηγεί το κράτος μέλος ασφάλισης, για να διασφαλίσει αποτελεσματικά το δικαίωμα ενός ατόμου να ασκεί τη θρησκευτική του ελευθερία ή να μην υφίσταται με άλλον τρόπο διακρίσεις λόγω θρησκείας.
72.
Όσον αφορά τη δεύτερη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 και τους όρους του άρθρου 8, παράγραφος 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24, οι διατάξεις αυτές όντως επιτρέπουν στα κράτη μέλη να αρνούνται την έγκριση ή την απόδοση των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης ελλείψει επείγουσας ιατρικής ανάγκης. Θεωρώ ότι το γράμμα των διατάξεων αυτών είναι σαφές και ότι τα μοναδικά κριτήρια που ρητώς προβλέπονται είναι ιατρικής φύσης.
73.
Πρέπει να τονιστεί, ωστόσο, ότι κατά το άρθρο 51, παράγραφος 1, του Χάρτη τα κράτη μέλη, όταν εφαρμόζουν το δίκαιο της Ένωσης, πρέπει να σέβονται τα δικαιώματα, να τηρούν τις αρχές και να προάγουν την εφαρμογή των διατάξεων του Χάρτη, συμπεριλαμβανομένων του άρθρου του 10, παράγραφος 1, και του άρθρου του 21, παράγραφος 1 (
41
).
74.
Προκύπτει, υπό την επιφύλαξη της εξακρίβωσης από το αιτούν δικαστήριο, ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική ρύθμιση –η οποία εδράζεται, μεταξύ άλλων, στο άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 και στο άρθρο 8, παράγραφος 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24– η οποία θέτει την προϋπόθεση της επείγουσας ιατρικής ανάγκης προκειμένου να αποδοθούν τα έξοδα της περίθαλψης του Β στην Πολωνία, δεν εμποδίζει ευθέως την άσκηση της θρησκευτικής ελευθερίας ούτε εισάγει άμεση διάκριση λόγω θρησκείας. Η συγκεκριμένη ρύθμιση είναι εντελώς ουδέτερη από την άποψη αυτή.
75.
Στο αιτούν δικαστήριο εναπόκειται να εκτιμήσει αν η εν λόγω εθνική ρύθμιση εμποδίζει έμμεσα την άσκηση της θρησκευτικής ελευθερίας ή εισάγει έμμεση διάκριση λόγω θρησκείας ή πεποιθήσεων (
42
). Ωστόσο, είναι σαφές ότι η επίμαχη ρύθμιση δεν εμποδίζει με αδικαιολόγητο τρόπο την άσκηση της θρησκευτικής ελευθερίας ούτε εισάγει έμμεση διάκριση, αν δικαιολογείται αντικειμενικά από θεμιτό σκοπό και αν τα μέσα επίτευξης του σκοπού αυτού είναι πρόσφορα και αναγκαία (
43
).
76.
Τούτο, τελικά, είναι ζήτημα που πρέπει να καθοριστεί από το αιτούν δικαστήριο (
44
). Ωστόσο, θεωρώ ότι η νομολογία του Δικαστηρίου σχετικά με την ανάγκη προηγούμενης έγκρισης και την ελεύθερη κυκλοφορία των ιατρικών υπηρεσιών σύμφωνα με το άρθρο 56 ΣΛΕΕ παρέχει σημαντική καθοδήγηση εν προκειμένω.
77.
Συναφώς, πρέπει να υπομνησθεί ότι αποτελεί πάγια νομολογία (
45
) ότι το άρθρο 56 ΣΛΕΕ δεν απαγορεύει, κατ’ αρχήν, να εξαρτάται από την παροχή προηγούμενης έγκρισης η άσκηση εκ μέρους του ασθενούς του δικαιώματός του να τύχει νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος με έξοδα του ασφαλιστικού συστήματος στο οποίο υπάγεται (
46
), με σκοπό (i) τον αποκλεισμό του κινδύνου σοβαρής διατάραξης της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, (ii) τη διατήρηση ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης, (iii) τη διατήρηση ιατρικού δυναμικού ή ιατρικών ικανοτήτων στην ημεδαπή και (iv) τον σχεδιασμό για να διασφαλιστεί δυνατότητα επαρκούς και διαρκούς πρόσβασης σε ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης (
47
).
α)
Μη δικαιολογημένη άρνηση (προηγούμενης) έγκρισης με επίκληση οργανωτικών ή διαρθρωτικών λόγων, βάσει τόσο του άρθρου 20, παράγραφοι 1 και 2, του κανονισμού 883/2004 όσο και του άρθρου 8, παράγραφοι 2 και 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24
78.
Αφήνοντας, προς στιγμή, κατά μέρος το πρώτο κριτήριο, το οποίο είναι αμιγώς οικονομικό και αφορά το κόστος παροχής υγειονομικής περίθαλψης, θεωρώ ότι τα άλλα κριτήρια είναι οργανωτικού ή διαρθρωτικού χαρακτήρα και αφορούν την τακτική και ισόρροπη παροχή αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης από το κράτος μέλος ασφάλισης σε όλους τους ασφαλισμένους (
48
). Τα κριτήρια αυτά ισχύουν επίσης όσον αφορά τη δικαιολόγηση της χορήγησης προηγούμενης έγκρισης για την απόδοση των εξόδων και όσον αφορά τους λόγους άρνησης της έγκρισης αυτής που διαλαμβάνονται τόσο στο άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 2, του κανονισμού 883/2004 όσο και στο άρθρο 8, παράγραφοι 2 και 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24.
79.
Δεδομένου ότι η Δημοκρατία της Λεττονίας όπως φαίνεται κατήργησε, την 1η Σεπτεμβρίου 2018, την απαίτηση προηγούμενης έγκρισης σύμφωνα με την εθνική ρύθμιση για τη μεταφορά του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24 στο εσωτερικό δίκαιο (
49
), είναι τουλάχιστον συζητήσιμο, υπό την επιφύλαξη της εξακρίβωσης από το αιτούν δικαστήριο, αν η άρνηση του Υπουργείου Υγείας να χορηγήσει το έντυπο S2 (
50
) στον Β με απόφαση της 29ης Μαρτίου 2016 –λιγότερο από 18 μήνες νωρίτερα– θα μπορούσε όντως να δικαιολογηθεί από οργανωτικούς ή διαρθρωτικούς λόγους (
51
).
80.
Κατά την άποψή μου, αν δεν συντρέχουν οργανωτικοί ή διαρθρωτικοί λόγοι ικανοί να δικαιολογήσουν περιορισμό της ελεύθερης κυκλοφορίας των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης που κατοχυρώνει το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, θεωρώ απίθανο να μπορούν παρόμοια κριτήρια να δικαιολογήσουν περιορισμό του δικαιώματος άσκησης της θρησκευτικής ελευθερίας ή μη υποβολής σε διακρίσεις λόγω θρησκείας, το οποίο κατοχυρώνεται στον Χάρτη, εκτός όταν τούτο είναι ικανό να επιφέρει αύξηση των αιτήσεων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης με επίκληση θρησκευτικούς λόγους και όταν η εξέλιξη αυτή μπορεί να υπονομεύσει με σημαντικό τρόπο την τακτική και ισόρροπη παροχή αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης στη Λεττονία.
81.
Συναφώς, τονίζω ότι το Υπουργείο Υγείας και η Λεττονική Κυβέρνηση, με τις γραπτές παρατηρήσεις που υπέβαλαν στο Δικαστήριο, επικαλέστηκαν κυρίως τους περιορισμένους οικονομικούς πόρους που διατίθενται στη Δημοκρατία της Λεττονίας για την υγειονομική περίθαλψη, προκειμένου να δικαιολογήσουν την άρνηση προηγούμενης έγκρισης. Οργανωτικοί ή διαρθρωτικοί λόγοι δεν θεωρούνται, από μόνοι τους, ικανοί να δικαιολογήσουν άρνηση έγκρισης διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης ελλείψει επείγουσας ιατρικής ανάγκης.
β)
Δικαιολογημένη άρνηση (προηγούμενης) έγκρισης λόγω κόστους
82.
Το κόστος είναι σημαντικός παράγοντας όσον αφορά την παρούσα υπόθεση. Μολονότι η θρησκευτική ελευθερία είναι ουσιώδης σε μια ελεύθερη κοινωνία, όπου οι διαφορές θρησκευτικής πίστης και φιλοσοφικών πεποιθήσεων πρέπει, στο μέτρο του δυνατού, να λαμβάνονται υπόψη και να προστατεύονται από τα κράτη μέλη, η χορήγηση οικονομικής στήριξης, με χρήματα αντλούμενα για τον σκοπό αυτόν από το δημόσιο ταμείο, είναι ένα εντελώς διαφορετικό ζήτημα. Οι περισσότερο εκτεταμένες εγγυήσεις της θρησκευτικής ελευθερίας –όπως αυτές που περιλαμβάνονται στο άρθρο 10, παράγραφος 1, του Χάρτη, στο άρθρο 9 της ΕΣΔΑ και, όντως, στα εθνικά συντάγματα των κρατών μελών– δεν υποχρεώνουν από μόνες τους τα κράτη αυτά να προβλέπουν σύστημα οικονομικής στήριξης που παρέχει στους ιδιώτες τη δυνατότητα να ασκούν τη θρησκευτική τους ελευθερία. Ουδείς θα υποστήριζε, για παράδειγμα, ότι κράτος μέλος είναι υποχρεωμένο να παρέχει υπηρεσίες μεταφοράς ώστε να δίνει σε ηλικιωμένο και άπορο μέλος συγκεκριμένης θρησκευτικής ομολογίας τη δυνατότητα να παρίσταται στις λειτουργίες της Εκκλησίας του, ακόμη και αν είναι πιθανόν να αποδειχθεί ότι σε διαφορετική περίπτωση δεν θα ήταν σε θέση να ασκήσει τα θρησκευτικά του καθήκοντα.
83.
Επομένως, το κόστος είναι παράγοντας που οπωσδήποτε πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την εκτίμηση του αν και σε ποια έκταση οι θρησκευτικές πεποιθήσεις πρέπει να συνυπολογίζονται στη σύνθετη εξίσωση η οποία συσχετίζει τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη με την απόδοση των σχετικών εξόδων.
1) Ο κανονισμός 883/2004
84.
Όσον αφορά το ζήτημα του κόστους, μπορεί να γίνει σαφής διάκριση μεταξύ της απαίτησης προηγούμενης έγκρισης για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη κατ’ εφαρμογήν, αφενός, του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 και, αφετέρου, του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24. Το οικονομικό βάρος που το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να αναλάβει όσον αφορά τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη που έχει εγκριθεί βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 είναι δυνητικά πιο επαχθές από αυτό που προκαλείται στην περίπτωση των άρθρων 7 και 8 της οδηγίας 2011/24.
85.
Δυνάμει του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, το κράτος μέλος ασφάλισης αναλαμβάνει το κόστος της συγκεκριμένης υγειονομικής περίθαλψης στο κράτος μέλος θεραπείας, ενώ στην περίπτωση των άρθρων 7 και 8 της οδηγίας 2011/24 οι υποχρεώσεις του κράτους μέλους ασφάλισης συνίστανται απλώς στην κάλυψη των εξόδων τα οποία το σύστημά του δημόσιας υγείας θα έπρεπε να αναλάβει ούτως ή άλλως αν η θεραπεία είχε πραγματοποιηθεί σε αυτό το κράτος μέλος.
86.
Αν το αιτούν δικαστήριο κρίνει, κατόπιν εξέτασης τέτοιων οικονομικών παραγόντων, ότι το λεττονικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, προκειμένου να λάβει υπόψη τις θρησκευτικές πεποιθήσεις των ασφαλισμένων περισσότερο από τις επείγουσες ιατρικές ανάγκες (
52
), θα κινδύνευε να τεθεί υπό πίεση, με αποτέλεσμα να μπορέσει να προκύψει αισθητή αύξηση του κόστους εις βάρος της παροχής υγειονομικής περίθαλψης σε άλλους, τότε μια τέτοια συνεκτίμηση των θρησκευτικών πεποιθήσεων δεν θα ήταν ούτε αναγκαία ούτε αναλογική.
87.
Υπό τις περιστάσεις αυτές, η μη συνεκτίμηση των θρησκευτικών πεποιθήσεων κατά την εφαρμογή του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 δεν θα συνιστά από μόνη της αδικαιολόγητο εμπόδιο για το δικαίωμα άσκησης της θρησκευτικής ελευθερίας ή έμμεση διάκριση λόγω θρησκείας. Αντιθέτως, τούτο θα δικαιολογείται αντικειμενικά από θεμιτό σκοπό και τα μέσα επίτευξης του σκοπού αυτού είναι κατάλληλα και αναγκαία.
88.
Συνεπώς, φρονώ ότι, υπό τέτοιες περιστάσεις, τα κράτη μέλη δεν υποχρεούνται να αναλαμβάνουν θετικές οικονομικές υποχρεώσεις, οι οποίες θα προσετίθεντο σε εκείνες που δικαιολογούνται από υφιστάμενη ιατρική ανάγκη (
53
).
89.
Επομένως, κατά την άποψή μου, το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, σε συνδυασμό με το άρθρο 10, παράγραφος 1, και το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη, πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι κράτος μέλος μπορεί να αρνηθεί να χορηγήσει την έγκριση του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού αυτού όταν η νοσοκομειακή περίθαλψη, η ιατρική αποτελεσματικότητα της οποίας δεν αμφισβητείται, είναι διαθέσιμη στο κράτος μέλος ασφάλισης του προσώπου, ακόμη και αν η χρησιμοποιούμενη μέθοδος θεραπείας δεν είναι σύμφωνη με τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του προσώπου αυτού, όταν η άρνηση δικαιολογείται αντικειμενικώς από θεμιτό σκοπό και τα μέσα επίτευξης του σκοπού αυτού είναι κατάλληλα και αναγκαία. Ελλείψει οργανωτικών ή διαρθρωτικών απαιτήσεων όσον αφορά την τακτική και ισόρροπη παροχή αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης από το κράτος μέλος ασφάλισης, το εν λόγω κράτος μέλος μπορεί να αρνηθεί, επικαλούμενο τη δεύτερη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, να συνεκτιμήσει τις θρησκευτικές πεποιθήσεις αν τούτο θα μπορούσε, ενδεχομένως, να προκαλέσει αισθητή αύξηση του κόστους για το κράτος μέλος ασφάλισης εις βάρος της παροχής αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης σε άλλους. Αυτό συνιστά πραγματικό ζήτημα, το οποίο πρέπει να αξιολογηθεί από το αιτούν δικαστήριο.
2) Η οδηγία 2011/24
90.
Όσον αφορά το ζήτημα αν η άρνηση χορήγησης προηγούμενης έγκρισης δικαιολογείται βάσει του οικονομικού κριτηρίου, δεδομένου ότι, κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 7, παράγραφος 4, της οδηγίας 2011/24, η Δημοκρατία της Λεττονίας (το κράτος μέλος ασφάλισης) οφείλει να διασφαλίσει ότι τα έξοδα, στα οποία ο Β υποβλήθηκε λόγω της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε, αποδίδονται έως το επίπεδο των εξόδων που θα είχε καλύψει αυτό το κράτος μέλος αν η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, προκύπτει, πάλι με την επιφύλαξη της εξακρίβωσης από το αιτούν δικαστήριο, ότι δεν δικαιολογείται από οικονομικούς λόγους η άρνηση χορήγησης προηγούμενης έγκρισης στον Β σύμφωνα με το άρθρο 8 της οδηγίας 2011/24 (
54
).
91.
Υπενθυμίζεται ότι τόσο το άρθρο 7 όσο και το άρθρο 8 της οδηγίας 2011/24 εμπνέονται, κατ’ αρχήν, από την ελευθερία επιλογής (
55
) του προσώπου που λαμβάνει διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη (
56
). Στο μέτρο αυτό, η οδηγία 2011/24 διαφέρει από το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004, με την επιφύλαξη, όπως είδαμε, ότι το άρθρο 8, παράγραφος 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας επιτρέπει –αλλά δεν υποχρεώνει– τα κράτη μέλη να επιβάλλουν απαιτήσεις προηγούμενης έγκρισης για οργανωτικούς και διαρθρωτικούς λόγους.
92.
Στην παρούσα υπόθεση, δεδομένης της προφανούς έλλειψης οποιουδήποτε οικονομικού, οργανωτικού ή διαρθρωτικού λόγου που θα μπορούσε να δικαιολογήσει την άρνηση χορήγησης (προηγούμενης) έγκρισης στον B για τη λήψη διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης κατ’ εφαρμογήν της οδηγίας 2011/24, δεν δικαιολογείται η απόρριψη της αίτησης (προηγούμενης) έγκρισης για τον λόγο και μόνον ότι η συγκεκριμένη επέμβαση ήταν διαθέσιμη στη Λεττονία, οπότε η σχετική περίθαλψη μπορούσε να παρασχεθεί από το λεττονικό σύστημα δημόσιας υγείας.
93.
Στην αντίθετη περίπτωση, το ζήτημα της ελεύθερης επιλογής του ασθενούς, την οποία ασκεί επικαλούμενος είτε λόγους θρησκευτικής συνείδησης είτε άλλους, απλώς δεν θα ανέκυπτε προς εξέταση. Ωστόσο, δεδομένης της προφανούς έλλειψης οποιουδήποτε οικονομικού, οργανωτικού ή διαρθρωτικού λόγου που θα μπορούσε να δικαιολογήσει την άρνηση χορήγησης (προηγούμενης) έγκρισης στον B για τη λήψη διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης κατ’ εφαρμογήν των άρθρων 7 και 8 της οδηγίας 2011/24, η άρνηση αυτή δεν είναι ούτε αναγκαία προς το γενικό συμφέρον ούτε αναλογική όπως επιβάλλεται από το άρθρο 52, παράγραφος 1, του Χάρτη.
94.
Στην παρούσα υπόθεση, υπάρχουν ορισμένες ασάφειες ως προς το αν ο Α μπορούσε να ζητήσει (προηγούμενη) έγκριση για τη θεραπεία του Β στην Πολωνία βάσει της εθνικής ρύθμισης για τη μεταφορά του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24 στο εσωτερικό δίκαιο και ως προς το αν μεταγενέστερη αίτηση για την απόδοση των εξόδων θα ήταν εκπρόθεσμη λόγω παρέλευσης της ενιαύσιας προθεσμίας που αναφέρθηκε κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση.
95.
Ωστόσο, αν στην παρούσα υπόθεση αίτηση χορήγησης προηγούμενης έγκρισης κατά το ισχύον την περίοδο εκείνη στη Λεττονία σύστημα είχε υποβληθεί πριν από τον Σεπτέμβριο του 2018, όπως επέτρεπε το άρθρο 8, παράγραφος 6, της οδηγίας 2011/24, τότε, λαμβανομένων υπόψη της υπεροχής της επιλογής των ασθενών την οποία αναγνωρίζει η εν λόγω οδηγία και των σοβαρών λόγων που συνηγορούν υπέρ της συγκεκριμένης επιλογής στην παρούσα υπόθεση, φαίνεται απίθανο οι λεττονικές αρχές να μπορούσαν βασίμως να αρνηθούν να δεχθούν μια τέτοια αίτηση.
96.
Υπό τις περιστάσεις αυτές, το αιτούν δικαστήριο πρέπει να προσεγγίσει το γενικό ζήτημα της απόδοσης ιατρικών εξόδων, διερωτώμενο αν το λεττονικό σύστημα επέτρεπε, είτε στη θεωρία είτε στην πράξη, εκπρόθεσμες αιτήσεις για έγκριση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης βάσει της οδηγίας 2011/24 οι οποίες αφορούσαν περίπλοκη ιατρική επέμβαση και διανυκτερεύσεις σε νοσοκομείο άλλου κράτους μέλους.
97.
Σε περίπτωση καταφατικής απάντησης στο ως άνω ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο θα πρέπει να ακυρώσει την απόφαση να μην αποδοθούν τα έξοδα της επέμβασης υπό το πρίσμα της υπεροχής της επιλογής του ασθενούς βάσει της οδηγίας 2011/24 (και των σοβαρών λόγων που συνηγορούν υπέρ της συγκεκριμένης στην παρούσα υπόθεση επιλογής), εκτός αν το αιτούν δικαστήριο έχει πειστεί ότι στην παρούσα υπόθεση κατά το έτος 2016 συνέτρεχαν πραγματικοί διοικητικοί και οργανωτικοί λόγοι, ικανοί να δικαιολογήσουν τώρα την άρνηση των λεττονικών αρχών δημόσιας υγείας να κάνουν δεκτή μια εκπρόθεσμη αίτηση αυτού του είδους.
98.
Κατά συνέπεια, φρονώ ότι, ελλείψει οργανωτικών ή διαρθρωτικών απαιτήσεων σχετικών με την τακτική και ισόρροπη παροχή αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης από το κράτος μέλος ασφάλισης, το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 8, παράγραφοι 2, 5 και 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24, σε συνδυασμό με το άρθρο 10, παράγραφος 1, και το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη, πρέπει να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι το κράτος μέλος ασφάλισης δεν μπορεί να αρνηθεί τη χορήγηση της έγκρισης του άρθρου 8, παράγραφος 1, της οδηγίας αυτής όταν η νοσοκομειακή περίθαλψη, η ιατρική αποτελεσματικότητα της οποίας δεν αμφισβητείται, είναι διαθέσιμη στο κράτος μέλος ασφάλισης του προσώπου, αλλά η χρησιμοποιούμενη μέθοδος θεραπείας δεν είναι σύμφωνη με τις ειλικρινείς θρησκευτικές πεποιθήσεις του προσώπου αυτού, εκτός αν από τη συμπεριφορά αυτή είναι πιθανό να προκληθεί αύξηση των αιτήσεων για τη λήψη διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης με επίκληση θρησκευτικών λόγων, πράγμα που θα μπορούσε να υπονομεύσει αισθητά την τακτική και ισόρροπη παροχή αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης σε αυτό το κράτος μέλος. Τούτο συνιστά πραγματικό ζήτημα, το οποίο πρέπει να αξιολογηθεί από το αιτούν δικαστήριο.
VI. Πρόταση
99.
Κατόπιν των ανωτέρω, είμαι της γνώμης ότι στα δύο ερωτήματα του Augstākā tiesa (Senāts) (Ανωτάτου Δικαστηρίου, Λεττονία) πρέπει δοθεί η εξής απάντηση:
1)
Το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας, σε συνδυασμό με το άρθρο 10, παράγραφος 1, και το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης, πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι κράτος μέλος μπορεί να αρνηθεί να χορηγήσει την έγκριση του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού αυτού όταν η νοσοκομειακή περίθαλψη, της οποίας η ιατρική αποτελεσματικότητα δεν αμφισβητείται, είναι διαθέσιμη στο κράτος μέλος ασφάλισης του προσώπου, ακόμη και αν η χρησιμοποιούμενη μέθοδος θεραπείας δεν είναι σύμφωνη με τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του προσώπου αυτού, όταν η άρνηση δικαιολογείται αντικειμενικώς από θεμιτό σκοπό και τα μέσα επίτευξης του σκοπού αυτού είναι κατάλληλα και αναγκαία. Ελλείψει οργανωτικών ή διαρθρωτικών απαιτήσεων όσον αφορά την τακτική και ισόρροπη παροχή αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης από το κράτος μέλος ασφάλισης, το εν λόγω κράτος μέλος μπορεί να αρνηθεί, επικαλούμενο τη δεύτερη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, να συνεκτιμήσει τις θρησκευτικές πεποιθήσεις αν τούτο θα μπορούσε, ενδεχομένως, να προκαλέσει αισθητή αύξηση του κόστους για το κράτος μέλος ασφάλισης εις βάρος της παροχής αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης σε άλλους. Αυτό συνιστά πραγματικό ζήτημα, το οποίο πρέπει να αξιολογηθεί από το αιτούν δικαστήριο.
2)
Ελλείψει οργανωτικών ή διαρθρωτικών απαιτήσεων σχετικών με την τακτική και ισόρροπη παροχή αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης από το κράτος μέλος ασφάλισης, το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 8, παράγραφοι 2, 5 και 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, σε συνδυασμό με το άρθρο 10, παράγραφος 1, και το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων, πρέπει να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι το κράτος μέλος ασφάλισης δεν μπορεί να αρνηθεί τη χορήγηση της έγκρισης του άρθρου 8, παράγραφος 1, της οδηγίας αυτής όταν η νοσοκομειακή περίθαλψη, της οποίας η ιατρική αποτελεσματικότητα δεν αμφισβητείται, είναι διαθέσιμη στο κράτος μέλος ασφάλισης του προσώπου, αλλά η χρησιμοποιούμενη μέθοδος θεραπείας δεν είναι σύμφωνη με τις ειλικρινείς θρησκευτικές πεποιθήσεις του προσώπου αυτού, εκτός αν από τη συμπεριφορά αυτή είναι πιθανό να προκληθεί αύξηση των αιτήσεων για τη λήψη διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης με επίκληση θρησκευτικών λόγων, πράγμα που θα μπορούσε να υπονομεύσει αισθητά την τακτική και ισόρροπη παροχή αποτελεσματικής υγειονομικής περίθαλψης σε αυτό το κράτος μέλος. Τούτο συνιστά πραγματικό ζήτημα, το οποίο πρέπει να αξιολογηθεί από το αιτούν δικαστήριο.
(
1
)	Γλώσσα του πρωτοτύπου: η αγγλική.
(
2
)	Μολονότι τα υποβληθέντα από το αιτούν δικαστήριο προδικαστικά ερωτήματα δεν παραπέμπουν στο άρθρο 10, παράγραφος 1, του Χάρτη, χάριν πληρότητας θα αναφέρομαι στη διάταξη αυτή. Επισημαίνω ότι, στο πλαίσιο της παρούσας διαδικασίας, δεν προβαίνω, όπως ούτε οι μετέχοντες στην προδικαστική διαδικασία προέβησαν, σε καμία ουσιώδη διάκριση μεταξύ της προστασίας που οι Α και Β απολαύουν βάσει του άρθρου 10, παράγραφος 1, και βάσει του άρθρου 21, παράγραφος 1, του Χάρτη, καθόσον ο Α υποστήριξε, κατ’ ουσίαν, στην κύρια δίκη και κατά τη διαδικασία ενώπιον του Δικαστηρίου ότι υπέστη έμμεση διάκριση λόγω της θρησκείας του. Ωστόσο, σε αφηρημένο επίπεδο, δεν αποκλείω το ενδεχόμενο το άρθρο 10, παράγραφος 1, και το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη να είναι διαφορετικά σε άλλο πλαίσιο.
(
3
)	ΕΕ 2004, L 166, σ. 1· διορθωτικό στην ΕΕ 2004, L 200, σ. 1.
(
4
)	ΕΕ 2011, L 88, σ. 45.
(
5
)	Το δικαίωμα που κατοχυρώνεται στο άρθρο 10, παράγραφος 1, του Χάρτη αντιστοιχεί στο δικαίωμα που κατοχυρώνεται στο άρθρο 9 της Σύμβασης για την Προάσπιση των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου και των Θεμελιωδών Ελευθεριών (στο εξής: ΕΣΔΑ), συμβαλλόμενα μέρη της οποίας είναι όλα τα κράτη μέλη και η οποία, σύμφωνα με το άρθρο 52, παράγραφος 3, του Χάρτη, έχει την ίδια έννοια και την ίδια εμβέλεια με αυτόν. Απόφαση της 14ης Μαρτίου 2017, G4S Secure Solutions (C-157/15, EU:C:2017:203, σκέψη 27). Η ΕΣΔΑ και ο Χάρτης χρησιμοποιούν τον όρο «θρησκεία» με ευρεία έννοια, καθόσον περιλαμβάνουν σε αυτόν την ελευθερία των προσώπων να εκδηλώνουν τη θρησκευτική πίστη τους. Ο όρος «θρησκεία» στο άρθρο 10, παράγραφος 1, και στο άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη πρέπει επομένως να ερμηνεύεται υπό την έννοια ότι καλύπτει τόσο το forum internum, δηλαδή την ύπαρξη πεποιθήσεων, όσο και το forum externum, δηλαδή τη δημόσια εκδήλωση της θρησκευτικής πίστης. Βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση της 14ης Μαρτίου 2017, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, σκέψη 28). Βλ., επίσης, απόφαση της 10ης Ιουλίου 2018, Jehovan todistajat (C-25/17, EU:C:2018:551, σκέψη 47).
(
6
)	Στη σκέψη 55 της απόφασης της 9ης Μαρτίου 2017, Milkova (C-406/15, EU:C:2017:198), το Δικαστήριο διευκρίνισε ότι η αρχή της ίσης μεταχείρισης αποτελεί γενική αρχή του δικαίου της Ένωσης, η οποία τώρα κατοχυρώνεται στα άρθρα 20 και 21 του Χάρτη, κατ’ επιταγήν της οποίας παρόμοιες καταστάσεις δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο ούτε διαφορετικές καταστάσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο, εκτός αν η αντιμετώπιση αυτή δικαιολογείται αντικειμενικώς. Διαφορετική μεταχείριση δικαιολογείται αν η διαφοροποίηση βασίζεται σε αντικειμενικό και εύλογο κριτήριο, ήτοι αν η διαφοροποίηση συνδέεται με νομίμως επιδιωκόμενο από την επίμαχη ρύθμιση σκοπό και είναι αναλογική με τον σκοπό που επιδιώκεται με τη συγκεκριμένη μεταχείριση.
(
7
)	ΕΕ 2009, L 284, σ. 1
(
8
)	ΕΕ 2009, L 284, σ. 1.
(
9
)	Τούτο προκύπτει επίσης από τις αιτιολογικές σκέψεις 30 και 31 της οδηγίας 2011/24, όπου διευκρινίζεται ότι τα συγκεκριμένα δύο συστήματα πρέπει να εφαρμόζονται κατά τρόπο συνεκτικό. Ο ασθενής δικαιούται να υπαχθεί μόνο σε ένα σύστημα όσον αφορά συγκεκριμένη θεραπεία, αλλά, αν πληρούνται οι προϋποθέσεις του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, τότε, κατ’ αρχήν, πρέπει να εφαρμοστεί το ευνοϊκότερο σύστημα. Βλ., επίσης, άρθρο 8, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24.
(
10
)	Του είδους που αφορά η υπόθεση της κύριας δίκης.
(
11
)	Βλ. αιτιολογική σκέψη 48 της οδηγίας 2011/24 για την ανάγκη να υπάρχει κατάλληλη ενημέρωση για όλες τις ουσιαστικές πτυχές της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης.
(
12
)	Κατά πάγια νομολογία, στο πλαίσιο της διαδικασίας του άρθρου 267 ΣΛΕΕ, μόνο στο εθνικό δικαστήριο που έχει επιληφθεί της διαφοράς και φέρει την ευθύνη της δικαστικής απόφασης που πρόκειται να εκδοθεί εναπόκειται να εκτιμήσει, λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαίτερες περιστάσεις της υπόθεσης, τόσο την ανάγκη προδικαστικής απόφασης για την έκδοση της δικής του απόφασης όσο και τη λυσιτέλεια των ερωτημάτων που υποβάλλει στο Δικαστήριο. Κατά συνέπεια, όταν τα υποβληθέντα προδικαστικά ερωτήματα αφορούν την ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης, το Δικαστήριο, κατ’ αρχήν, οφείλει να απαντήσει. Εντούτοις, το Δικαστήριο έχει κρίνει επίσης ότι, σε εξαιρετικές περιστάσεις, μπορεί να εξετάσει τις συνθήκες υπό τις οποίες του ζητήθηκε από το εθνικό δικαστήριο να εκδώσει προδικαστική απόφαση, προκειμένου να ελέγξει αν είναι αρμόδιο να απαντήσει. Το Δικαστήριο δύναται να αρνηθεί να απαντήσει σε προδικαστικό ερώτημα εθνικού δικαστηρίου μόνον όταν είναι πρόδηλο ότι η ζητούμενη από το εθνικό δικαστήριο ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης δεν έχει καμία σχέση με το υποστατό ή με το αντικείμενο της διαφοράς της κύριας δίκης, όταν το πρόβλημα είναι υποθετικής φύσης ή ακόμα όταν το Δικαστήριο δεν έχει στη διάθεσή του τα πραγματικά ή νομικά στοιχεία που είναι αναγκαία προκειμένου να δώσει χρήσιμη απάντηση στα ερωτήματα που του υποβλήθηκαν. Απόφαση της 19ης Νοεμβρίου 2009, Filipiak (C-314/08, EU:C:2009:719, σκέψεις 40 έως 42 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
(
13
)	Η νομική βάση της οδηγίας 2011/24 είναι το άρθρο 114 ΣΛΕΕ. Βλ. αιτιολογική σκέψη 2 της οδηγίας αυτής. Το άρθρο 168 ΣΛΕΕ είναι επίσης ιδιαιτέρως σημαντικό. Βλ. αιτιολογική σκέψη 1 της οδηγίας αυτής. Ωστόσο, φρονώ ότι τα άρθρα 7 και 8 της οδηγίας 2011/24 βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στη νομολογία του Δικαστηρίου στον τομέα της ελεύθερης παροχής υγειονομικής περίθαλψης βάσει του άρθρου 56 ΣΛΕΕ. Βλ. αιτιολογική σκέψη 8 της οδηγίας 2011/24. Κατά συνέπεια, θεωρώ ότι υφίσταται σημαντική επικάλυψη μεταξύ της νομολογίας του Δικαστηρίου σχετικά με το άρθρο 56 ΣΛΕΕ στον τομέα αυτόν και των άρθρων 7 και 8 της οδηγίας 2011/24.
(
14
)	Βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 38). Βλ., επίσης, απόφαση της 16ης Μαΐου 2006, Watts (C-372/04, EU:C:2006:325, σκέψεις 46 και 47). Στις σκέψεις 31 και 34 της απόφασης της 30ής Απριλίου 2014, Pfleger κ.λπ. (C-390/12, EU:C:2014:281), το Δικαστήριο διευκρίνισε ότι το πεδίο εφαρμογής του Χάρτη, όσον αφορά τη δράση των κρατών μελών, ορίζεται στο άρθρο 51, παράγραφος 1, του Χάρτη, κατά το οποίο οι διατάξεις του Χάρτη απευθύνονται στα κράτη μέλη, μόνον όταν εφαρμόζουν το δίκαιο της Ένωσης. Η δυνατότητα εφαρμογής του δικαίου της Ένωσης συνεπάγεται τη δυνατότητα εφαρμογής των θεμελιωδών δικαιωμάτων που κατοχυρώνονται στον Χάρτη. Επομένως, όταν τα κράτη μέλη εφαρμόζουν τον κανονισμό 883/2004 και την οδηγία 2011/24, έχουν εφαρμογή οι διατάξεις του Χάρτη. Επιπλέον, στη σκέψη 36 της απόφασης της 30ής Απριλίου 2014, Pfleger κ.λπ. (C-390/12, EU:C:2014:281), το Δικαστήριο τόνισε ότι, όταν κράτος μέλος επικαλείται επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος ως δικαιολογητικούς λόγους για ρύθμιση που μπορεί να εμποδίζει την άσκηση της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, οι δικαιολογητικοί αυτοί λόγοι, τους οποίους προβλέπει το δίκαιο της Ένωσης, πρέπει να ερμηνεύονται υπό το πρίσμα των γενικών αρχών του δικαίου της Ένωσης, ιδίως δε των θεμελιωδών δικαιωμάτων, τα οποία πλέον κατοχυρώνονται στον Χάρτη. Επομένως, η επίμαχη εθνική ρύθμιση μπορεί να εμπίπτει στις προβλεπόμενες εξαιρέσεις μόνον αν είναι συμβατή με τα θεμελιώδη δικαιώματα, των οποίων την τήρηση διασφαλίζει το Δικαστήριο.
(
15
)	Σχετικό είναι επίσης το άρθρο 22 του Χάρτη, το οποίο ορίζει ότι η Ένωση σέβεται, μεταξύ άλλων, τη θρησκευτική πολυμορφία.
(
16
)	Βλ., για παράδειγμα, άρθρο 8, παράγραφος 6, στοιχεία αʹ έως γʹ, της οδηγίας 2011/24.
(
17
)	Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 36 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
(
18
)	Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 37 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία). Στις σκέψεις 26 έως 28 της απόφασης της 21ης Ιουνίου 2012, Susisalo κ.λπ. (C-84/11, EU:C:2012:374), το Δικαστήριο επισήμανε ότι κατά το άρθρο 168, παράγραφος 7, ΣΛΕΕ το δίκαιο της Ένωσης δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών να οργανώνουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφάλισης και να θεσπίζουν, ειδικότερα, διατάξεις για την οργάνωση των υπηρεσιών υγείας. Ωστόσο, κατά την άσκηση της αρμοδιότητας αυτής, τα κράτη μέλη οφείλουν να τηρούν το δίκαιο της Ένωσης και ειδικότερα τις διατάξεις της Συνθήκης που αφορούν τις θεμελιώδεις ελευθερίες, συμπεριλαμβανομένης της ελευθερίας εγκατάστασης. Οι ως άνω διατάξεις απαγορεύουν στα κράτη μέλη να εισάγουν ή να διατηρούν σε ισχύ αδικαιολόγητους περιορισμούς για την άσκηση των ελευθεριών αυτών στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Όταν εξακριβώνεται αν έχει τηρηθεί η υποχρέωση αυτή, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι, μεταξύ των αγαθών και των συμφερόντων που προστατεύει η Συνθήκη, η υγεία και η ζωή των ανθρώπων κατέχουν την πρώτη θέση, εναπόκειται δε στα κράτη μέλη να καθορίζουν το επίπεδο προστασίας της δημόσιας υγείας που επιθυμούν να παρέχουν και τον τρόπο με τον οποίο θα επιτευχθεί το επίπεδο αυτό. Δεδομένου ότι το επίπεδο προστασίας μπορεί να διαφέρει από το ένα κράτος μέλος στο άλλο, πρέπει να γίνει δεκτό ότι τα κράτη μέλη έχουν εξουσία εκτιμήσεως στον τομέα αυτόν.
(
19
)	Απόφαση της 27ης Οκτωβρίου 2011, Επιτροπή κατά Πορτογαλίας (C-255/09, EU:C:2011:695, σκέψη 60 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
(
20
)	Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 41).
(
21
)	Συναφώς, το Δικαστήριο έχει δεχθεί ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί η δυνατότητα ο κίνδυνος σοβαρής διατάραξης της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης να αποτελεί επιτακτικό λόγο γενικού συμφέροντος, ικανό να δικαιολογήσει ένα εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών. Το Δικαστήριο υπενθύμισε ότι έχει, ομοίως, αναγνωρίσει ότι ο σκοπός διατήρησης ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης μπορεί επίσης να εμπίπτει στις κατά το άρθρο 56 ΣΛΕΕ παρεκκλίσεις για λόγους δημόσιας υγείας, στο μέτρο που συμβάλλει στην επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας. Το Δικαστήριο έχει, επίσης, διευκρινίσει ότι το άρθρο 56 ΣΛΕΕ επιτρέπει στα κράτη μέλη να περιορίζουν την ελεύθερη παροχή ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, στο μέτρο που η διατήρηση, εντός της επικρατείας τους, ιατρικού δυναμικού ή ιατρικών ικανοτήτων είναι ουσιώδης για τη δημόσια υγεία ή ακόμη και για την επιβίωση του πληθυσμού. Το Δικαστήριο έχει δεχθεί, επίσης, ότι ο αριθμός των νοσοκομείων, η γεωγραφική κατανομή τους, η οργάνωση και ο εξοπλισμός τους, και ακόμη η φύση των ιατρικών υπηρεσιών που είναι σε θέση να παρέχουν, πρέπει να αποτελούν αντικείμενο σχεδιασμού, ο οποίος εν γένει υπηρετεί διάφορες ανάγκες. Αφενός, με τον σχεδιασμό αυτόν επιδιώκεται να διασφαλιστεί ότι στο συγκεκριμένο κράτος υπάρχει επαρκής και διαρκής πρόσβαση σε ισόρροπη ποιοτική νοσοκομειακή περίθαλψη. Αφετέρου, ο εν λόγω σχεδιασμός συμβάλλει στην υλοποίηση της βούλησης περιορισμού των δαπανών και αποφυγής, στο μέτρο του δυνατού, οποιασδήποτε διασπάθισης οικονομικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων. Μάλιστα, η σπατάλη θα αποδεικνυόταν ακόμη πιο επιζήμια αν ληφθεί υπόψη το αναμφισβήτητο γεγονός ότι ο τομέας της νοσοκομειακής περίθαλψης συνεπάγεται σημαντικά έξοδα και πρέπει να ανταποκρίνεται σε αυξανόμενες ανάγκες, ενώ οι διαθέσιμοι για την υγειονομική περίθαλψη οικονομικοί πόροι δεν είναι απεριόριστοι, ασχέτως του τρόπου χρηματοδότησης. Βλ. απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψεις 42 και 43).
(
22
)	Βλ., ωστόσο, απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψεις 45 έως 46), όσον αφορά την εξαίρεση των επειγουσών περιπτώσεων.
(
23
)	Πρβλ. απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 39).
(
24
)	Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 54). Το Δικαστήριο υπογράμμισε ότι το δίκαιο της Ένωσης δεν θίγει την εξουσία των κρατών μελών να οργανώνουν τα εθνικά τους συστήματα κοινωνικής ασφάλισης και ότι, ελλείψει εναρμόνισης στο επίπεδο της Ένωσης, στη νομοθεσία κάθε κράτους μέλους εναπόκειται να καθορίζει τις προϋποθέσεις χορήγησης των παροχών κοινωνικής ασφάλισης. Βλ. αιτιολογική σκέψη 7 της οδηγίας 2011/24 και απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψεις 40 και 56). Κατά συνέπεια, δεν αντιβαίνει, κατ’ αρχήν, στο δίκαιο της Ένωσης το γεγονός ότι κράτος μέλος καταρτίζει καταλόγους στους οποίους απαριθμούνται περιοριστικά οι παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες τα έξοδα για τις οποίες καλύπτονται από το κοινωνικοασφαλιστικό σύστημα του κράτους αυτού και ότι το δικαίωμα αυτό δεν μπορεί, κατ’ αρχήν, να συνεπάγεται υποχρέωση του κράτους μέλους να διευρύνει αυτούς τους καταλόγους ιατρικών παροχών. Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 58 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
(
25
)	Πράγματι, κατά το αιτούν δικαστήριο η πρώτη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 πληρούται. Βλ. σημείο 15 της αιτήσεως προδικαστικής αποφάσεως. Επομένως, δεν τίθεται ζήτημα ότι το Υπουργείο Υγείας καλείται να πληρώσει για υγειονομική περίθαλψη στο εξωτερικό η οποία δεν προβλέπεται από τη λεττονική νομοθεσία.
(
26
)	Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 63).
(
27
)	Στη σκέψη 70 της απόφασης της 16ης Μαΐου 2006, Watts (C-372/04, EU:C:2006:325), το Δικαστήριο έκρινε ότι, αν ο χρόνος αναμονής που απορρέει από τον γενικό προγραμματισμό δεν υπερβαίνει τον χρόνο αναμονής που είναι ιατρικώς αποδεκτός, ο αρμόδιος φορέας δικαιούται να κρίνει ότι δεν πληρούται η δεύτερη προϋπόθεση και να μην χορηγήσει την έγκριση που ζητεί ο ενδιαφερόμενος.
(
28
)	Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψεις 77 και 78). Όταν ο ασφαλισμένος, ο οποίος έχει ζητήσει έγκριση βάσει της διάταξης αυτής, έχει προσκρούσει σε άρνηση του αρμόδιου φορέα και το αβάσιμο της άρνησης αυτής έχει αναγνωριστεί στη συνέχεια είτε από τον ίδιο τον αρμόδιο φορέα είτε με δικαστική απόφαση, ο ασφαλισμένος αυτός έχει δικαίωμα να του καταβληθεί άμεσα από τον αρμόδιο φορέα ποσό ίσο με εκείνο του οποίου την κάλυψη θα είχε κανονικά αναλάβει ο φορέας αυτός, αν η έγκριση είχε ευθύς εξαρχής χορηγηθεί προσηκόντως. Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 48).
(
29
)	Τα έξοδα αυτά ενδέχεται να είναι σε σημαντικό βαθμό υψηλότερα από εκείνα που άλλως θα επιβάρυναν το κράτος μέλος ασφάλισης. Πράγματι, από τις παρατηρήσεις του Υπουργείου Υγείας και της Λεττονικής Κυβέρνησης δύναται να συναχθεί ότι το κόστος νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλα κράτη μέλη είναι σημαντικά υψηλότερο από το κόστος ισοδύναμης περίθαλψης στη Λεττονία. Ωστόσο, δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι τα έξοδα που βαρύνουν το κράτος μέλος ασφάλισης ενδέχεται να είναι χαμηλότερα.
(
30
)	Βλ. αιτιολογικές σκέψεις 26 και 27 της οδηγίας 2011/24. Βλ., επίσης, άρθρο 9, παράγραφος 2, της οδηγίας 2011/24.
(
31
)	Βλ., επίσης, απόφαση της 27ης Οκτωβρίου 2011, Επιτροπή κατά Πορτογαλίας (C‑255/09, EU:C:2011:695, σκέψη 79). Για εξαιρέσεις από τον συγκεκριμένο ποσοτικό περιορισμό του ύψους των εξόδων που αποδίδονται, βλ. άρθρο 7, παράγραφος 4, δεύτερο και τρίτο εδάφιο, της οδηγίας 2011/24. Στη σκέψη 70 της απόφασης της 27ης Οκτωβρίου 2011, Επιτροπή κατά Πορτογαλίας (C-255/09, EU:C:2011:695), το Δικαστήριο υπενθύμισε, στην πραγματικότητα, ότι το γεγονός ότι εθνικό μέτρο ενδέχεται να συνάδει με διάταξη του παραγώγου δικαίου, όπως το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, δεν συνεπάγεται ότι το μέτρο αυτό αφαιρείται από το πεδίο εφαρμογής των διατάξεων της Συνθήκης. Επιπλέον, το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 έχει σκοπό να παράσχει στον ασφαλισμένο, ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμόδιου φορέα να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος για να υποβληθεί εκεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία, τη δυνατότητα να λάβει ιατρικές παροχές σε είδος, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, αλλά σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας του κράτους εντός του οποίου πραγματοποιούνται οι παροχές, ιδίως στην περίπτωση που η μετακίνηση καθίσταται αναγκαία λόγω της κατάστασης της υγείας του ενδιαφερομένου, χωρίς το πρόσωπο αυτό να υποβληθεί σε πρόσθετα έξοδα. Από την άλλη πλευρά, το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του σκοπού του, δεν έχει ως αντικείμενο να ρυθμίσει και επομένως ουδόλως εμποδίζει, την απόδοση από τα κράτη μέλη, με τους ισχύοντες στο αρμόδιο κράτος πίνακες αμοιβών, των εξόδων που πραγματοποιήθηκαν στο πλαίσιο της παροχής περίθαλψης εντός άλλου κράτους μέλους, έστω και χωρίς προηγουμένη έγκριση.
(
32
)	Πρβλ. σκέψεις 90 έως 95 της απόφασης της 27ης Οκτωβρίου 2011, Επιτροπή κατά Πορτογαλίας (C‑255/09, EU:C:2011:695).
(
33
)	Αντιθέτως, από τη δεύτερη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 είναι σαφές ότι το δικαίωμα διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση, η οποία μπορεί, σύμφωνα με τη διάταξη αυτή, να μη χορηγηθεί από το κράτος μέλος ασφάλισης ελλείψει επείγουσας ιατρικής ανάγκης.
(
34
)	Βλ. σκέψη 97 της απόφασης της 13ης Μαΐου 2003, Müller-Fauré και van Riet (C‑385/99, EU:C:2003:270).
(
35
)	Συναφώς, προκύπτει ότι, υπό την επιφύλαξη της εξακρίβωσης από το αιτούν δικαστήριο, η Δημοκρατία της Λεττονίας διέθετε τέτοιο σύστημα προηγούμενης έγκρισης, σύμφωνα με το άρθρο 8 της οδηγίας 2011/24, μέχρι την 1η Σεπτεμβρίου 2018.
(
36
)	Βλ. άρθρο 8, παράγραφος 2, στοιχείο αʹ, της οδηγίας 2011/24. Βλ., επίσης, άρθρο 7, παράγραφος 9, της οδηγίας 2011/24, το οποίο προβλέπει ότι το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να περιορίζει
την απόδοση των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης βασιζόμενο σε επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος.
(
37
)	Υπό το πρίσμα των εν λόγω προϋποθέσεων, θεωρώ ότι ευλόγως τεκμαίρεται ότι το άρθρο 8, παράγραφος 2, στοιχείο αʹ, της οδηγίας 2011/24 αφορά τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη που ο Β έλαβε στην Πολωνία. Βλ., επίσης, τη διατύπωση των ερωτημάτων του αιτούντος δικαστηρίου. Βλ., επιπλέον, άρθρο 8, παράγραφος 2, στοιχείο βʹ, της οδηγίας 2011/24. Τούτο είναι πραγματικό ζήτημα, επί του οποίου μόνον το αιτούν δικαστήριο έχει αρμοδιότητα να αποφανθεί.
(
38
)	Βλ. άρθρο 8, παράγραφος 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24. Η διάταξη αυτή αντανακλά σε μεγάλο βαθμό το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004.
(
39
)	Η ειλικρίνεια αυτών των θρησκευτικών πεποιθήσεων και η ανάγκη να αναζητηθεί η θεραπεία του Β εκτός Λεττονίας, με σκοπό να μείνει ο Α συνεπής με τις πεποιθήσεις αυτές, δεν αμφισβητήθηκε στα δικόγραφα που κατατέθηκαν ενώπιον του Δικαστηρίου. Κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση της 13ης Φεβρουαρίου 2020, ο Α υπογράμμισε το γεγονός ότι η συγκεκριμένη περίθαλψη ήταν σωτήρια για τη ζωή του Β και σε καμία περίπτωση δεν επρόκειτο για υπόθεση «ιατρικού τουρισμού».
(
40
)	Στη δικογραφία δεν υπάρχει τίποτα που να δείχνει ότι το δικαίωμα του Β να λάβει διασυνοριακές υπηρεσίες προσβλήθηκε με άλλον τρόπο. Δεδομένου, ωστόσο, ότι η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη μπορεί να είναι πολύ δαπανηρή, το δικαίωμα απόδοσης των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να είναι κομβικής σημασίας προκειμένου να μπορέσει ένα πρόσωπο να ασκήσει στην πράξη το δικαίωμα αυτό.
(
41
)	Η απαγόρευση των διακρίσεων λόγω θρησκείας ή πεποιθήσεων έχει επιτακτικό χαρακτήρα ως γενική αρχή του δικαίου της Ένωσης. Η απαγόρευση αυτή, η οποία προβλέπεται στο άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη, παρέχει στους ιδιώτες δικαίωμα δυνάμενο να προβληθεί σε διαφορές σε τομέα που διέπεται από το δίκαιο της Ένωσης. Όταν διαπιστώνεται διάκριση αντίθετη προς το δίκαιο της Ένωσης, όσοι βρίσκονται σε δυσμενέστερη θέση πρέπει να περιέλθουν στη θέση στην οποία βρίσκονται τα άτομα που απολαύουν του συγκεκριμένου πλεονεκτήματος. Βλ. απόφαση της 22ας Ιανουαρίου 2019, Cresco Investigation (C-193/17, EU:C:2019:43, σκέψεις 76 και 79). Πρέπει να σημειωθεί ότι, σε αντίθεση με τα πραγματικά περιστατικά της υπόθεσης επί της οποίας εκδόθηκε η ανωτέρω απόφαση, τα κρίσιμα πραγματικά περιστατικά της υπόθεσης της κύριας δίκης αφορούν την κάθετη σχέση μεταξύ, αφενός, των Α και Β και, αφετέρου, του λεττονικού Υπουργείου Υγείας.
(
42
)	Κατά την άποψη μου, δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι οι Α και Β υπέστησαν, όπως ισχυρίζεται ο Α, έμμεση διάκριση λόγω θρησκείας και ότι το δικαίωμά τους να ασκούν τη θρησκευτική τους ελευθερία εμποδίστηκε λόγω της εφαρμογής της εθνικής ρύθμισης που μετέφερε τη δεύτερη προϋπόθεση του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 στο εσωτερικό δίκαιο, καθόσον απορρίφθηκε η αίτηση χορήγησης του εντύπου S2 όσον αφορά τον Β και, ως εκ τούτου, δεν είχε δικαίωμα να του αποδοθούν τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης η οποία ήταν σύμφωνη με τις ειλικρινείς θρησκευτικές πεποιθήσεις του Α αλλά διαθέσιμη μόνο σε άλλο κράτος μέλος. Επιπλέον, το αιτούν δικαστήριο πρέπει να εκτιμήσει αν αίτηση έγκρισης για τη λήψη διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης υποβλήθηκε ή μπορούσε να υποβληθεί από τον Α και/ή τον Β σύμφωνα με το άρθρο 8 της οδηγίας 2011/24. Αν απαίτηση προηγούμενης έγκρισης επιβαλλόταν από την εθνική ρύθμιση σύμφωνα με το άρθρο 8 της οδηγίας 2011/24 και οι προϋποθέσεις για τη χορήγησή της δεν ελάμβαναν υπόψη τις θρησκευτικές πεποιθήσεις των Α και Β, τότε επιβλήθηκε έμμεσα περιορισμός στην εκ μέρους τους άσκηση των δικαιωμάτων και ελευθεριών που κατοχυρώνονται στο άρθρο 10, παράγραφος 1, του Χάρτη και ενδέχεται να υπέστησαν έμμεση διάκριση σύμφωνα με το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη.
(
43
)	Βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση της 14ης Μαρτίου 2017, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, σκέψη 35). Πρέπει να τονιστεί ότι, κατά το άρθρο 52. παράγραφος 1, του Χάρτη, περιορισμοί στην άσκηση των δικαιωμάτων και ελευθεριών που αναγνωρίζονται, μεταξύ άλλων, από το άρθρο 10, παράγραφος 1, και το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη μπορούν να επιβληθούν όταν προβλέπονται από τον νόμο και σέβονται το βασικό περιεχόμενο των εν λόγω δικαιωμάτων και ελευθεριών. Επιπλέον, τηρουμένης της αρχής της αναλογικότητας, περιορισμοί επιτρέπεται να επιβάλλονται μόνον αν είναι αναγκαίοι και ανταποκρίνονται πράγματι σε σκοπούς γενικού συμφέροντος που αναγνωρίζει η Ένωση ή στην ανάγκη προστασίας των δικαιωμάτων και ελευθεριών των τρίτων. Συνεπώς, συμφωνώ με τις παρατηρήσεις της Πολωνικής Κυβέρνησης ότι το δικαίωμα άσκησης της θρησκευτικής ελευθερίας δεν είναι απόλυτο προνόμιο, αλλά μπορεί να περιορίζεται από τον νόμο για λόγους δημοσίου συμφέροντος με αναλογικό τρόπο.
(
44
)	Κατά την εκτίμηση των εν λόγω μέσων, το αιτούν δικαστήριο πρέπει να ακολουθήσει μια γενική προσέγγιση λαμβάνοντας υπόψη τους πιστούς όλων των θρησκευτικών ομολογιών που αποτυπώνονται στους σχετικούς αριθμούς στη Λεττονία και όχι μόνο να εξετάσει τον αντίκτυπο μόνο της υπόθεσης του Β στο λεττονικό σύστημα υγείας. Συναφώς, στη σκέψη 74 της απόφασης της 13ης Μαΐου 2003, Müller-Fauré και van Riet (C-385/99, EU:C:2003:270), το Δικαστήριο υπογράμμισε ότι είναι αυτονόητο ότι η κάλυψη του κόστους μεμονωμένης θεραπευτικής αγωγής, που πραγματοποιήθηκε σε κράτος μέλος άλλο από το κράτος ασφάλισης του συγκεκριμένου προσώπου σε ταμείο υγείας, ποτέ δεν μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στη χρηματοδότηση του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης. Επομένως, πρέπει οπωσδήποτε να υπάρξει μια γενική προσέγγιση σχετικά με τις συνέπειες της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών στον τομέα της υγείας.
(
45
)	Βλ. απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψεις 42 και 43 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
(
46
)	Απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, σκέψη 41).
(
47
)	Τα κριτήρια αυτά επαναλαμβάνονται κατ’ ουσίαν στο άρθρο 8, παράγραφος 2, στοιχείο αʹ, της οδηγίας 2011/24. Βλ., επίσης, σημείο 46 και υποσημείωση 20 των παρουσών προτάσεων.
(
48
)	Τα κριτήρια αυτά έχουν αναμφίβολα επίσης μια έμμεση οικονομική συνιστώσα, δεδομένων των περιορισμένων πόρων που είναι διαθέσιμοι σε όλα τα κράτη μέλη όσον αφορά τη δημόσια υγειονομική περίθαλψη.
(
49
)	Πράγματι, κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση της 13ης Φεβρουαρίου 2020, η Λεττονική Κυβέρνηση επισήμανε ότι η ανάγκη για μια τέτοια προηγούμενη έγκριση κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24 καταργήθηκε την 1η Σεπτεμβρίου 2018, καθόσον αποδείχθηκε περιττή.
(
50
)	Μολονότι επικαλέστηκε την εθνική ρύθμιση για τη μεταφορά του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004 στο εσωτερικό δίκαιο.
(
51
)	Πάντως, με τις παρατηρήσεις τους, η Ιταλική και η Πολωνική Κυβέρνηση υπογράμμισαν τη σημασία αυτών των οργανωτικών και διαρθρωτικών κριτηρίων προκειμένου να διασφαλιστεί η ισόρροπη παροχή υγειονομικής περίθαλψης.
(
52
)	Βάσει της δεύτερης προϋπόθεσης του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004.
(
53
)	Ακόμη και αν το σχετικό κόστος δεν είναι στην πραγματικότητα υψηλότερο, υπάρχει ένα στοιχείο αβεβαιότητας και κινδύνου όσον αφορά το κόστος που θα βαρύνει το κράτος μέλος ασφάλισης, το οποίο μπορεί να προκαλέσει τον δικαιολογημένο εκ μέρους του δισταγμό να αναλάβει μια τέτοια οικονομική επιβάρυνση ή να φέρει έναν τέτοιο κίνδυνο ελλείψει επείγουσας ιατρικής ανάγκης. Επιπλέον, όπως αναφέρει η Ιταλική Κυβέρνηση με τις γραπτές παρατηρήσεις της, είναι πιθανό τα εθνικά συστήματα υγειονομικής περίθαλψης να κληθούν να διαχειριστούν μεγάλο αριθμό αιτήσεων έγκρισης για τη λήψη διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης με επίκληση μόνο θρησκευτικών λόγων, και όχι επειδή συντρέχει επείγουσα ιατρική ανάγκη. Κατά την άποψή μου, πρόκειται για πραγματικά ζητήματα που απαιτούν εμπειρική εκτίμηση του αιτούντος δικαστηρίου εντός του συγκεκριμένου εθνικού πλαισίου, λαμβανομένων υπόψη του αριθμού των πιθανών αιτήσεων, του δυνητικού κόστους και του ενδεχόμενου οικονομικού κινδύνου, καθώς και του μεγέθους του εθνικού προϋπολογισμού για την υγειονομική περίθαλψη.
(
54
)	Το αν ζητήθηκε η έγκριση αυτή και το αν κατά το 2016 ήταν όντως διαθέσιμη στη Λεττονία κατάλληλη δομή για την παροχή πληροφοριών και για τη χορήγηση τέτοιας προηγούμενης έγκρισης, κατ’ εφαρμογήν της εθνικής νομοθεσίας για τη μεταφορά του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24 στο εσωτερικό δίκαιο, είναι κάτι ως προς το οποίο διαφωνούν οι μετέχοντες στην ενώπιον του Δικαστηρίου διαδικασία και το οποίο πρέπει να εξακριβωθεί από το αιτούν δικαστήριο.
(
55
)	Ανεξαρτήτως κινήτρου, θρησκευτικού ή άλλου.
(
56
)	Η απαίτηση προηγούμενης έγκρισης βάσει του άρθρου 8, παράγραφος 2, της οδηγίας 2011/24 συνιστά σαφή παρέκκλιση από την αρχή αυτή και, ως εκ τούτου, πρέπει να ερμηνεύεται στενά.