62019CC0243
JULKISASIAMIEHEN RATKAISUEHDOTUS
GERARD HOGAN
30 päivänä huhtikuuta 2020 (
1
)
Asia C-243/19
A
vastaan
Veselības ministrija
(Ennakkoratkaisupyyntö – Augstākā tiesa (Senāts) (ylin tuomioistuin, Latvia))
Ennakkoratkaisupyyntö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Asetus N:o 883/2004 – 20 artiklan 2 kohta – Lupa saada hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella – Luvan myöntäminen sillä edellytyksellä, että hoito kuuluu asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja että sitä ei voida antaa lääketieteellisesti hyväksyttävässä määräajassa – Direktiivi 2011/24/EU – 7 artikla – 8 artiklan 5 kohta – Rajat ylittävän terveydenhuollon korvaaminen – Toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneet hoitokustannukset – Korvauksen epääminen – Euroopan unionin perusoikeuskirja – 10 artiklan 1 kohta ja 21 artiklan 1 kohta – SEUT 56 artikla
I Johdanto
1.
Tämä ennakkoratkaisupyyntö koskee SEUT 56 artiklan, Euroopan unionin perusoikeuskirjan (jäljempänä perusoikeuskirja) 10 artiklan 1 kohdan (
2
) ja 21 artiklan 1 kohdan, sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 (
3
) 20 artiklan 2 kohdan sekä potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9.3.2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU (
4
) 8 artiklan 5 kohdan tulkintaa.
2.
Ennakkoratkaisukysymyksissä pyydetään unionin tuomioistuinta arvioimaan, missä määrin jäsenvaltioiden on asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa ja direktiivin 2011/24 7 ja 8 artiklaa soveltaessaan otettava huomioon potilaan henkilökohtainen valinnanvapaus tilanteessa, jossa on kyse julkisen rajatylittävän terveydenhuollon tarjoamisesta. Unionin tuomioistuimen on erityisesti selvitettävä, missä määrin – jos lainkaan – tällaisessa tilanteessa on mukauduttava potilaan uskonnollisista syistä tekemiin hoitovalintoihin, varsinkin kun otetaan huomioon perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohta (
5
) (jonka mukaan jokaisella on oikeus uskonnon vapauteen) ja 21 artiklan (
6
) 1 kohta (jossa kielletään uskontoon perustuva syrjintä). Kysymysten tausta on seuraavanlainen.
3.
Ennakkoratkaisupyyntö on esitetty asiassa, jossa vastakkain ovat lapsi B:n isä A ja Latvian Veselības ministrija (jäljempänä terveysministeriö). B:llä todettiin tämän syntyessä sydänsairaus, joka vaatii lääketieteellistä toimenpidettä. Toimenpide voidaan tehdä Latviassa, mutta ainoastaan siten, että siihen sisältyy verensiirto. Lisäksi toimenpide kuuluu Latvian lainsäädännössä säädettyihin kansallisesta terveydenhuoltojärjestelmästä korvattaviin hoitoihin. Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on siten korostanut, ettei ole mitään lääketieteellistä perustetta siihen, miksi B:lle ei voitu tehdä tätä toimenpidettä Latviassa.
4.
A kuuluu Jehovan todistajiin ja vastustaa tästä syystä verensiirtoa, vaikka kyseinen toimenpide on – kuten käsiteltävässä asiassa – hänen nuorelle pojalleen B:lle elintärkeä ja välttämätön lääketieteellinen hoito. Jehovan todistajat näyttävät katsovan, että verikielto on paitsi määrätty heidän noudatettavakseen pyhissä kirjoituksissa, sillä Apostolien tekojen 15. luvun jakeessa 29 kehotetaan uskovia ”pysymään erossa epäjumalille uhratusta, verestä [ja] kuristetun eläimen lihasta”, myös asetettu käytännössä koettelemaan heidän uskoaan, kun he joutuvat sitä noudattamaan käytännössä.
5.
Voitaneen heti alkuun todeta, että unionin tuomioistuimen tai ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen kaltaiset maalliset tuomioistuimet eivät mitenkään voi päättää tämänkaltaisista asioista. Uskontojen ja elämänkatsomusten moninaisuus kuuluu erottamattomasti perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdassa taattuun ajatuksen, omantunnon ja uskonnon vapauteen. Jo kyseisen määräyksen sanamuoto – joka kuvastaa jäsenvaltioiden perustuslaeistakin ilmenevää vahvaa sitoutumista henkisen etsinnän ja uskonnon vapauteen – edellyttää, että jäsenvaltiot eivät voi normatiivisin keinoin määrittää, mitä näissä asioissa on pidettävä oikeaoppisena tai sovinnaisena.
6.
Tämä tarkoittaa, että tuomioistuinten on oltava erityisen valmiita suojelemaan näkökantojen moninaisuutta omantunnon, uskonnon ja ajatuksen vapauteen liittyvissä asioissa. Tästä siis muodostuu käsiteltävän asian yleinen asiayhteys. On kuitenkin tärkeää täsmentää, että käsiteltävässä asiassa esiin tulleet perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohtaa ja 21 artiklan 1 kohtaa koskevat kysymykset on muotoiltu jokseenkin maltillisesti ja vähemmän kärkevästi kuin monissa aiemmissa kansallisten tuomioistuinten käsiteltäviksi saatetuissa Jehovan todistajia koskeneissa oikeusriidoissa. Monissa näistä tapauksista riita koski sitä, oliko kansallisella tuomioistuimella oikeus puuttua tilanteeseen ja määrätä tekemään lapsille verensiirto, jos kirurginen toimenpide oli välttämätön heidän henkensä pelastamiseksi.
7.
Käsiteltävässä asiassa tämä kysymys ei tule esiin, koska lapselle tosiasiallisesti tehtiin onnistunut hengen pelastava toimenpide, vaikkakin Puolassa eikä Latviassa. Kyseiseen toimenpiteeseen, joka tehtiin Puolassa huhtikuussa 2017, ei tosiaan vaadittu verensiirtoa, ja siitä syystä B juuri matkustikin Puolaan saamaan hoitoa.
8.
Käsiteltävässä asiassa ratkaistavaksi tullut kysymys on paljon proosallisempi; se koskee nimittäin sitä, onko A:lla oikeus hakea Latvian kansalliselta terveydenhuoltoviranomaiselta korvausta joistakin tai kaikista Puolassa tehdystä toimenpiteestä aiheutuneista kustannuksista. Tätä varten A pyysi Latvian kansallista terveydenhuoltoviranomaista myöntämään ns. S2-lomakkeen ja siten antamaan hänen pojalleen luvan saada tiettyä erikseen määriteltyä hoitoa toisessa unionin jäsenvaltiossa, Euroopan talousalueen jäsenvaltiossa tai Sveitsissä muun muassa asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan täytäntöönpanemiseksi annetun kansallisen lainsäädännön mukaisesti. Kyseinen lupa olisi taannut sen, että Puolassa tehdystä toimenpiteestä aiheutuneet kustannukset olisi korvattu Latvian valtion talousarviosta. Lupa kuitenkin evättiin sillä perusteella, että toimenpide olisi yhtä hyvin voitu tehdä Latviassa – vaikkakin se olisi, toisin kuin Puolassa, edellyttänyt verensiirtoa –, ja ettei ollut mitään lääketieteellisiä perusteita, joilla olisi voitu oikeuttaa toimenpiteen tekeminen B:lle ilman verensiirtoa.
9.
A katsoo, että häntä on välillisesti syrjitty hänen uskontonsa perusteella, koska enemmistö väestöstä lapsineen voi saada välttämättömiä terveydenhuoltopalveluja joutumatta tinkimään uskonnollisesta tai moraalisesta vakaumuksestaan.
10.
Unionin tuomioistuinta pyydetään näin ollen arvioimaan, voiko tämä väitetty uskontoon perustuva syrjintä olla hyväksyttävää ja siten välttämätöntä ja oikeasuhteista, kun otetaan huomioon varsinkin se, että lääketieteellisen hoidon mukauttamisesta tällaisen uskonnollisen vakaumuksen huomioon ottamiseksi voi aiheutua merkittävä lisärasite terveydenhuollon kokonaistalousarviolle.
11.
Unionin tuomioistuimen on erityisesti selvitettävä, onko lääketieteellinen peruste ainoa peruste, jonka jäsenvaltio on asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 6 kohdan d alakohdan mukaan velvollinen ottamaan huomioon, vai onko tähän yhtälöön lisättävä myös aito uskonnollinen vakaumus.
12.
Ennen näiden kysymysten tarkastelua on kuitenkin tarpeen kerrata asian kannalta merkityksellinen lainsäädäntö ja muut säännöt.
II Asiaa koskevat oikeussäännöt
A Unionin oikeus
1.
Asetus N:o 883/2004
13.
Asetuksen N:o 883/2004 20 kohdassa, jonka otsikko on ”Matkustaminen tarkoituksena saada luontoisetuuksia – Lupa saada asianmukaista hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella”, säädetään seuraavaa:
”1.   Jollei tässä asetuksessa toisin säädetä, on vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada siellä oleskelunsa aikana luontoisetuuksia, haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta.
2.   Vakuutettu, joka on saanut toimivaltaiselta laitokselta luvan mennä toiseen jäsenvaltioon saadakseen tilansa edellyttämää hoitoa, on oikeutettu luontoisetuuksiin, jotka oleskelupaikan laitos myöntää toimivaltaisen laitoksen puolesta ja soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomainen olisi vakuutettu kyseisen lainsäädännön mukaisesti. Lupa on myönnettävä, jos kyseinen hoito kuuluu asianomaisen henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja jos asianomaiselle henkilölle ei voida antaa tällaista hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.
3.   Edellä 1 ja 2 kohtaa sovelletaan mutatis mutandis vakuutetun perheenjäseniin.
– –”
2.
Direktiivi 2011/24
14.
Direktiivin 2011/24 7 artiklassa, jonka otsikko on ”Kustannusten korvaamisen yleiset periaatteet”, säädetään seuraavaa:
”1.   Jollei 8 ja 9 artiklan säännöksistä muuta johdu, vakuutusjäsenvaltion on varmistettava rajatylittävää terveydenhuoltoa saavalle vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvaaminen, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta asetuksen (EY) N:o 883/2004 soveltamista.
– –
3.   Vakuutusjäsenvaltion asiana on määrittää joko paikallisella, alueellisella tai kansallisella tasolla, millaisesta terveydenhuollosta vakuutettu on oikeutettu saamaan korvauksen kustannuksista, ja näiden korvausten taso, riippumatta siitä, missä terveydenhuolto tarjotaan.
4.   Vakuutusjäsenvaltion on korvattava tai maksettava suoraan rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, ylittämättä kuitenkaan saadun terveydenhuollon tosiasiallisia kustannuksia.
Vakuutusjäsenvaltio voi päättää korvata rajatylittävästä terveydenhuollosta aiheutuneet kokonaiskustannukset, vaikka ne ylittäisivät niiden kustannusten tason, jotka olisi korvattu, jos terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella.
– –
8.   Vakuutusjäsenvaltio ei voi vaatia, että rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaaminen edellyttää ennakkolupaa, paitsi 8 artiklassa säädetyissä tapauksissa.
9.   Vakuutusjäsenvaltio voi rajoittaa rajatylittävän terveydenhuollon korvaamista koskevien sääntöjen soveltamista yleistä etua koskevista pakottavista syistä, kuten suunnitteluvaatimusten vuoksi, jotka liittyvät sen tavoitteen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen.
– –”
15.
Direktiivi 2011/24 8 artiklassa, jonka otsikko on ”Mahdollista ennakkolupaa edellyttävä terveydenhuolto”, säädetään seuraavaa:
”1.   Vakuutusjäsenvaltio voi tämän artiklan ja 9 artiklan mukaisesti säätää rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista koskevasta ennakkolupajärjestelmästä. Ennakkolupajärjestelmä, perusteet ja niiden soveltaminen mukaan lukien, ja yksittäiset ennakkoluvan epäämispäätökset saavat koskea ainoastaan sitä, mikä on välttämätöntä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden, eivätkä ne saa olla mielivaltaisen syrjinnän väline tai perusteeton este potilaiden vapaalle liikkuvuudelle.
2.   Ennakkolupaa voidaan vaatia ainoastaan terveydenhuollolta:
a)
joka edellyttää suunnitteluvaatimuksia, jotka liittyvät sen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen, ja
i)
asianomaisen potilaan yöpymistä sairaalassa vähintään yhden yön ajan; tai
ii)
pitkälle erikoistunutta ja kallista lääketieteellistä infrastruktuuria tai lääketieteellistä laitteistoa;
– –
5.   Vakuutusjäsenvaltio ei voi kieltäytyä myöntämästä ennakkolupaa, kun potilas on 7 artiklan mukaan oikeutettu saamaan kyseistä terveydenhuoltoa ja kun kyseessä olevaa terveydenhuoltoa ei voida tarjota jäsenvaltion alueella määräajassa, joka on lääketieteellisesti hyväksyttävissä potilaan terveydentilan, sairaushistorian ja sairauden todennäköisen kulun sekä kipujen määrän ja/tai vamman laadun objektiivisen lääketieteellisen arvioinnin perusteella sinä ajankohtana, jona lupahakemus tehtiin tai uudistettiin, sanotun kuitenkaan rajoittamatta 6 kohdan a–c alakohdan soveltamista.
6.   Vakuutusjäsenvaltio voi kieltäytyä myöntämästä ennakkolupaa seuraavista syistä:
– –
d)
kyseessä oleva terveydenhuolto voidaan tarjota jäsenvaltion alueella kunkin asianomaisen potilaan nykyisen terveydentilan ja sairauden todennäköisen kehityksen kannalta lääketieteellisesti hyväksyttävässä määräajassa.”
B Latvian lainsäädäntö
16.
Terveydenhuollon järjestämisestä ja rahoittamisesta 17.12.2013 annetun ministerineuvoston asetuksen nro 1529 (Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumu Nr. 1529 ”Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība”, jäljempänä asetus nro 1529) 310 §:ssä säädetään seuraavaa:
”310. Kansallinen terveydenhuoltoviranomainen myöntää S2-lomakkeen henkilölle, joka on oikeutettu valtion talousarviosta kustannettaviin terveydenhuoltopalveluihin ja joka haluaa saada erikseen määriteltyä terveydenhuoltoa toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa, Euroopan talousalueella tai Sveitsissä, jos seuraavat kumulatiiviset edellytykset täyttyvät:
310.1. kyseiset terveydenhuoltopalvelut kustannetaan valtion talousarviosta kyseiseen hoitoon sovellettavien sääntöjen mukaisesti;
310.2. hakemuksen käsittelyajankohtana yksikään tämän asetuksen 7 §:ssä mainituista terveydenhuollon tarjoajista ei voi taata näitä terveydenhuoltopalveluja, ja kyseiseltä tarjoajalta on saatu tästä perusteltu lausunto;
310.3 kyseiset terveydenhuoltopalvelut ovat välttämättömiä henkilön elintoimintojen tai terveydentilan peruuttamattoman heikkenemisen estämiseksi, kun otetaan huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja sairauden todennäköinen kulku.”
17.
Asetuksen nro 1529 328 §:ssä säädetään seuraavaa:
”328. [Kansallinen terveydenhuoltoviranomainen] korvaa henkilöille, jotka ovat oikeutettuja saamaan Latviassa julkisista varoista kustannettavaa terveydenhuoltoa, heidän toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan talousalueen valtiossa taikka Sveitsin valaliitossa saamastaan terveydenhuollosta omista varoistaan maksamansa kustannukset;
328.1. asetuksen N:o 883/2004 ja [asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä 16.9.2009 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston] asetuksen [(EY)] N:o 987/2009[ (
7
)] säännösten ja siinä valtiossa, jossa kyseiset henkilöt ovat saanet tällaista terveydenhuoltoa, terveydenhuollon kustannuksiin sovellettavien ehtojen mukaisesti ja ottaen huomioon Euroopan unionin jäsenvaltion, Euroopan talousalueen valtion tai Sveitsin valaliiton toimivaltaisen viranomaisen kyseisille henkilöille korvattavasta määrästä toimittamat tiedot, jos:
– –
328.1.2. [kansallinen terveydenhuoltoviranomainen] on tehnyt päätöksen myöntää kyseisille henkilöille S2-lomakkeen, mutta he ovat silti maksaneet saamansa terveydenhuollon kustannukset omista varoistaan,
328.2. ottaen huomioon sinä ajankohtana, jona kyseiset henkilöt saivat hoitoa, voimassa olleen terveydenhuoltopalvelujen maksutaulukon taikka sinä ajankohtana, jona sairaalahoitoon tarkoitetut lääkkeet tai lääkinnälliset laitteet hankittiin, voimassa olleessa kyseisten lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden hankintaa koskevassa lainsäädännössä vahvistetun kustannusten korvausosuuden, jos:
328.2.1. kyseiset henkilöt ovat saaneet erikseen määriteltyä hoitoa (ennakkolupaa edellyttävä hoito mukaan lukien), lukuun ottamatta kuitenkaan edellä tämän asetuksen 328.1.2. momentissa tarkoitettua tilannetta, ja kyseinen hoito kuuluu Latvian tasavallassa valtion talousarviosta tässä asetuksessa säädetyn menettelyn mukaisesti korvattaviin hoitoihin.
– –”
III Pääasian tosiseikat ja ennakkoratkaisupyyntö
18.
Valittajan (jäljempänä A) pojalla (jäljempänä B) todettiin tämän syntyessä hengenvaarallinen sydän- ja verisuonisairaus, joka vaati tiettyä lääketieteellistä toimenpidettä, jottei B:n terveydentila heikkenisi peruuttamattomasti. Ei ole epäilystäkään siitä, että toimenpide oli lääketieteellisesti välttämätön. Tämä nimenomainen toimenpide voidaan tehdä Latviassa, ja se sisältyy luetteloon Latvian valtion julkisesta terveydenhuoltojärjestelmästä kustannettavista hoidoista.
19.
Kuten jo edellä totesin, oikeusriita johtuu siitä, että A on Jehovan todistaja ja vastustaa sen vuoksi verensiirron tekemistä toimenpiteen aikana. Koska toimenpidettä ei voida Latviassa tehdä ilman verensiirtoa, A pyysi Nacionālais veselības dienestsiä (kansallinen terveydenhuoltoviranomainen) myöntämään pojalleen S2-lomakkeen, jolla tämä oikeutettaisiin lääketieteelliseen hoitoon ja sen korvaamiseen toisessa jäsenvaltiossa. Kansallinen terveydenhuoltoviranomainen epäsi luvan 29.3.2016 tekemällään päätöksellä. Terveysministeriö vahvisti kyseisen päätöksen 15.7.2016 tekemällään päätöksellä.
20.
A nosti Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu namsissa (alueellinen hallintotuomioistuin, Riian osasto, Latvia) kanteen vaatiakseen myönteistä hallintopäätöstä, jolla hänen poikansa oikeutettaisiin saamaan tiettyä erikseen määriteltyä hoitoa. Kyseinen tuomioistuin hylkäsi A:n kanteen 9.11.2016 antamallaan tuomiolla.
21.
Administratīvā apgabaltiesa, Rīgas (hallintoylioikeus, Riika, Latvia), joka tutki valituksen, yhtyi ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimen päättelyyn ja hylkäsi valituksen 10.2.2017 antamallaan tuomiolla. Se totesi, että kyseessä oleva lääketieteellinen toimenpide on valtion talousarviosta kustannettava hoito ja että se on välttämätön A:n pojan elintoimintojen peruuttamattoman heikkenemisen estämiseksi. Toimenpide voitaisiin hyvin tehdä Latviassa, mutta vain käyttämällä menetelmää, johon sisältyy verensiirto. A väitti, että häntä syrjitään, koska ”enemmistö väestöstä yhteiskunnassa saa terveydenhuoltoa joutumatta luopumaan uskonnollisesta vakaumuksestaan”. Tästä syystä A väitti, että hänen tilanteensa eroaa muiden potilaiden tilanteesta.
22.
Administratīvā apgabaltiesa totesi ensinnäkin, että yksi asetuksen nro 1529 310.2 §:ssä S2-lomakkeen myöntämiselle asetetuista kumulatiivisista edellytyksistä ei täyttynyt. Se myös huomautti, että se, että sairaalat Latviassa käyttävät hoitomenetelmää, johon sisältyy verituotteiden siirto, ja se, että A kieltäytyy kyseisestä hoidosta, eivät merkitse, että sairaalat eivät pysty tarjoamaan kyseessä olevaa hoitoa.
23.
Toiseksi kyseinen tuomioistuin totesi, että koska hoitomenetelmälle on oltava lääketieteelliset perusteet, terveydenhuoltoviranomainen ei suinkaan rajoittanut A:n vapautta valita pojalleen annettavaa hoitoa, kun se epäsi häneltä luvan hoitoon, joka on saatavilla Latviassakin, ja että viranomaisen päätös ei liittynyt mitenkään A:n uskonnolliseen vakaumukseen. Tulevilla potilailla on oikeus kieltäytyä tietystä hoidosta ja valita vaihtoehtoinen hoito, mutta siinä tapauksessa valtio ei ole velvollinen vastaamaan vaihtoehtoisen hoidon kustannuksista.
24.
Kolmanneksi, edellytyksenä sille, että kulut korvataan Latviassa vahvistetun maksutaulukon mukaisesti, on, että terveysviranomainen myöntää ennakkoluvan, jota A ei kuitenkaan hakenut. A on siten väärässä väittäessään, että puolalaisessa terveydenhoitolaitoksessa annetusta hoidosta ei ole mahdollista saada korvausta, koska hoitoon ei haettu lupaa Latvian viranomaiselta tätä varten säädettyä menettelyä noudattaen.
25.
Neljänneksi uskonnonvapaus ei ole mikään ehdoton oikeus, ja sitä voidaan tietyissä tilanteissa rajoittaa. Käsiteltävässä asiassa on sitä paitsi kyse A:n eikä hänen poikansa uskonnonvapaudesta. Vanhempien vapautta tehdä lastensa puolesta tärkeitä päätöksiä voidaan rajoittaa lapsen edun suojaamiseksi.
26.
A teki asiassa kassaatiovalituksen ennakkoratkaisua pyytäneeseen tuomioistuimeen. Valituksessaan A mainitsi, että toimenpide oli itse asiassa tehty jo 22.4.2017 Puolassa lapsen terveydelle aiheutuvien haittojen välttämiseksi.
27.
A muun muassa väittää, että valtion on luotava terveydenhuoltojärjestelmä, jota voidaan mukauttaa kunkin potilaan henkilökohtaisiin olosuhteisiin, jolloin myös alaikäisen potilaan vanhempien tai holhoojien uskonnollinen vakaumus voitaisiin ottaa huomioon. Potilaiden hoito on taattava siten, että otetaan huomioon potilaan ihmisarvo kokonaisuutena, hänen moraaliset arvonsa ja uskonnollinen vakaumuksensa mukaan luettuina. A:n mukaan Administratīvā apgabaltiesa kuitenkin tarkasteli mainittua vakaumusta ainoastaan suhteessa vanhempien oikeuteen valita alaikäiselle annettava terveydenhoito. Se ei käsitellyt sitä, pakottavatko viranomaiset implisiittisesti vanhemmat luopumaan uskonnollisesta vakaumuksestaan. A katsoo, että syrjintäkieltoa on rikottu, koska valtio kohteli samalla tavalla häntä ja muita potilaita, jotka ovat erilaisessa tilanteessa kuin hän eivätkä tarvitse heihin sovelletun hoitomenetelmän mukauttamista.
28.
Terveysministeriö yhtyy kansallisen terveydenhuoltoviranomaisen näkemykseen, jonka mukaan S2-lomakkeen myöntäminen edellyttää sitä, että asianomainen henkilö täyttää seuraavat kumulatiiviset edellytykset: i) voimassa on velvoite kyseisen hoidon kustantamisesta valtion talousarviosta; ii) hoito on välttämätön elintoimintojen peruuttamattoman heikkenemisen estämiseksi; ja iii) asianomaista hoitoa ei voida tarjota Latviassa. Tämä säännös, joka sisältyy sekä kansalliseen lainsäädäntöön että asetukseen N:o 883/2004, on velvoittava, eikä viranomaisille anneta siinä minkäänlaista harkintavaltaa hallintotoimien määräämisessä. Viimeinen edellytys ei siten täyty, koska käsiteltävän asian olosuhteissa välttämätön hoito voidaan tarjota Latviassa, vaikka A uskonnollisen vakaumuksensa vuoksi vastustaakin veren komponenttien siirtoa. Terveysministeriö huomauttaa, että hoitojen mukauttamiselle on asetettu lainsäädännössä kohtuullisia rajoituksia, jotta mahdollisuuksien mukaan varmistetaan taloudellisten resurssien järkevä kohdentaminen ja suojataan koko yhteiskunnan etuja huolehtimalla siitä, että Latviassa on saatavilla laadukasta terveydenhuoltoa.
29.
Terveysministeriö myös toteaa, ettei direktiivin 2011/24 säännösten soveltamiselle ole mitään perusteita, koska A ei hakenut ennakkolupaa korvauksen saamiseksi Latviassa vahvistetun maksutaulukon mukaisesti. Terveysministeriö huomauttaa vielä, että unionin tuomioistuimen rajatylittävästä terveydenhuollosta antama oikeuskäytäntö on esitetty tiivistetysti direktiivissä 2011/24, jossa kuitenkin säädetään tällaisista hoidoista aiheutuvien kustannusten korvaamisesta Latviassa vahvistetun maksutaulukon eikä siinä valtiossa, jossa kyseinen palvelu on saatu, vahvistetun maksutaulukon mukaisesti.
30.
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin toteaa, että samojen sääntöjen soveltaminen erilaisiin tilanteisiin on kiellettyä, koska se merkitsee välillistä syrjintää, paitsi jos sillä pyritään hyväksyttävään tavoitteeseen ja jos käytetyt keinot ovat oikeassa suhteessa niillä tavoiteltuun päämäärään. Käsiteltävässä asiassa yhdenvertaisen kohtelun tai näennäisesti neutraalin perusteen soveltamisen tavoitteena voi olla kansanterveyden ja kolmansien oikeuksien suojelu, toisin sanoen tarve ylläpitää kotimaan alueella riittävää, tasapainoista ja pysyvää laadukasta sairaalahoitoa sekä tarve turvata sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksen vakaus. Koska ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen mukaan hoidon mukauttamisesta uskonnollisiin vakaumuksiin voi aiheutua merkittävä lisärasite terveydenhuollon kokonaistalousarviolle, tässä saattaisi olla kyse hyväksyttävästä tavoitteesta.
31.
Oikeasuhteisuudesta ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin toteaa, että yhtäältä potilaiden sairaalahoitoon liittyy huomattavia kustannuksia ja että valtiolla on laaja harkintavalta erityisesti resurssien kohdentamisessa. Arvioitaessa suhteellisuusperiaatteen noudattamista uskonnonvapauden yhteydessä on kuitenkin tarkistettava, onko yksilöllisten ja kollektiivisten etujen kesken luotu oikeudenmukainen tasapaino silloinkin, kun siitä aiheutuu lisäkustannuksia valtiolle. Näin ollen ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin katsoo, että jäsenvaltio voi asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan, sellaisena kuin se on tulkittuna perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdan valossa, nojalla evätä kyseisen luvan silloin, kun henkilön asuinjäsenvaltiossa saatavilla oleva sairaalahoito, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole kyseenalaistettu, on vastoin kyseisen henkilön uskonnollista vakaumusta.
32.
Samalla ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on epävarma siitä, täyttyykö oikeasuhteisuuden vaatimus kohtuullisesti silloin, kun henkilön toisessa jäsenvaltiossa saaman hoidon kustannuksia ei korvata lainkaan tilanteessa, jossa hän ei uskonnollisen vakaumuksensa vuoksi voinut vastaanottaa välttämätöntä sairaalahoitoa asuinjäsenvaltiossaan.
33.
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin huomauttaa tästä, että direktiivin 2011/24 7 artiklan 1 kohdassa säädetään, että jollei kyseisen direktiivin 8 ja 9 artiklan säännöksistä muuta johdu, vakuutusjäsenvaltion on korvattava rajatylittävästä terveydenhuollosta aiheutuneet kustannukset siihen määrään saakka, joka olisi korvattu kyseisessä jäsenvaltiossa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta asetuksen (EY) N:o 883/2004 soveltamista. Sairaalahoito saattaa kuitenkin edellyttää direktiivin 2011/24 8 artiklan mukaista ennakkolupaa, joka voidaan evätä, jos vakuutusjäsenvaltion alueella pystytään tarjoamaan yhtä tehokasta hoitoa. Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin huomauttaa, että direktiivi 2011/24 7 artiklan 4 kohdan mukaan kustannukset eivät saa ylittää kustannuksia, jotka siitä olisivat aiheutuneet, jos hoito olisi annettu Latviassa. Lisäksi direktiivin 2011/24 johdanto-osan 29 perustelukappaleessa todetaan nimenomaisesti, että tällaisten kustannusten korvaamisesta ei saisi aiheutua merkittäviä vaikutuksia kansallisten terveydenhuoltojärjestelmien rahoitukseen. Potilaille, joilta korvaus evätään, aiheutuvat haitalliset seuraukset voivat sitä vastoin olla suhteettoman suuria.
34.
Tässä tilanteessa Augstākā tiesa (Senāts) päätti lykätä asian käsittelyä ja esittää unionin tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
”1)
Onko asetuksen [N:o 883/2004] 20 artiklan 2 kohtaa yhdessä – – perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdan kanssa tulkittava siten, että jäsenvaltio voi evätä kyseisen asetuksen 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun luvan, jos henkilön asuinjäsenvaltiossa on saatavilla sairaalahoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, mutta käytetty hoitomenetelmä ei ole kyseisen henkilön uskonnollisen vakaumuksen mukainen?
2)
Onko [SEUT] 56 artiklaa ja direktiivin [2011/24] 8 artiklan 5 kohtaa yhdessä – – perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdan kanssa tulkittava siten, että jäsenvaltio voi evätä kyseisen direktiivin 8 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun luvan, jos henkilön vakuutusjäsenvaltiossa on saatavilla sairaalahoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole asetettu kyseenalaiseksi, mutta käytetty hoitomenetelmä ei ole kyseisen henkilön uskonnollisen vakaumuksen mukainen?”
IV Asian käsittely unionin tuomioistuimessa
35.
Kirjallisia huomautuksia Augstākā tiesan (Senāts) ennakkoratkaisukysymyksistä ovat esittäneet A ja terveysministeriö, Latvian, Italian ja Puolan hallitukset sekä Euroopan komissio.
36.
A, terveysministeriö, Latvian ja Puolan hallitukset sekä komissio esittivät suullisia huomautuksia unionin tuomioistuimessa 13.2.2020 pidetyssä istunnossa.
V Asian tarkastelu
A Ennakkoratkaisupyynnön ulottuvuus
37.
Käsiteltävässä asiassa on kyse niin kutsutun S2-lomakkeen myöntämisestä B:lle, jotta tämä voisi saada rajatylittävää terveydenhuoltoa toisessa jäsenvaltiossa. Lomakkeen myöntäminen näyttää perustuvan pikemminkin asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan ja sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä 16.9.2009 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 987/2009 (
8
) 26 artiklan täytäntöönpanemiseksi annettuihin kansallisiin säännöksiin kuin direktiivin 2011/24 säännöksiin tai varsinkaan SEUT 56 artiklaan. Kun kuitenkin otetaan huomioon, että rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset voidaan korvata myös direktiivin 2011/24 nojalla, ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin katsoi, että kyseinen direktiivi on niin ikään syytä ottaa huomioon, ja sen esittämässä toisessa ennakkoratkaisukysymyksessä viitataankin muun muassa SEUT 56 artiklaan ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 5 kohtaan. (
9
)
38.
Terveysministeriö ja Latvian ja Puolan hallitukset kuitenkin väittävät, että direktiivillä 2011/24 ei ole käsiteltävässä asiassa merkitystä, koska A ei hakenut kyseisen direktiivin mukaisesti ennakkolupaa rajatylittävään terveydenhuoltoon B:lle. Lisäksi 13.2.2020 pidetyssä istunnossa väitettiin, että A ei hakenut B:n saamasta rajatylittävästä terveydenhuollosta korvausta vuoden kuluessa hoidon saamisesta, kuten direktiivin 2011/24 täytäntöönpanemiseksi annetussa kansallisessa lainsäädännössä edellytetään. Unionin tuomioistuimen jäsenten asianosaisille istunnossa esittämien kysymysten perusteella vaikuttaa myös siltä, että muun muassa direktiivin 2011/24 8 artiklan täytäntöönpanemiseksi annetun kansallisen lain mukainen ennakkolupajärjestelmä kumottiin 1.9.2018 alkavin vaikutuksin.
39.
Tämä kaikki näyttäisi viittaavan siihen, että pääasian tosiseikkojen tapahtuma-aikaan ennakkolupa oli sekä asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan että direktiivin 2011/24 8 artiklan täytäntöönpanemiseksi annetun kansallisen lainsäädännön mukaan edellytys korvauksen myöntämiselle rajatylittävästä terveydenhuollosta (
10
). Istunnossa A kuitenkin väitti, että asian kannalta merkityksellisenä ajankohtana Latviassa ei ollut saatavilla riittävästi tietoa direktiivin 2011/24 8 artiklan soveltamista koskevista säännöistä ja ennakkolupavaatimuksesta. (
11
)
40.
Nähdäkseni nämä ovat tosiseikkoja ja kansallisen lainsäädännön ja käytännön soveltamista koskevia kysymyksiä, jotka ainoastaan ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on toimivaltainen tarkistamaan. Sen vuoksi ei voida sanoa, että ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen toisessa kysymyksessään pyytämä tulkinta on väistämättä hypoteettinen. (
12
)
41.
Lisäksi on huomautettava, että asetuksen N:o 883/2004 ja varsinkin direktiivin 2011/24 (
13
) sovellettavuus asian tosiseikkoihin ja se, että kansallinen lainsäädäntö saattaa olla tämän johdetun oikeuden säännösten mukaista, ei merkitse sitä, ettei kyseiseen kansalliseen lainsäädäntöön voida soveltaa EUT-sopimuksen määräyksiä eikä näin myöskään palvelujen tarjoamisen vapautta koskevia sääntöjä, saati sitten mielestäni perusoikeuskirjan määräyksiä. (
14
)
42.
Sen vuoksi katson, että kaikki ne unionin oikeussäännöt, joihin ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen esittämissä kysymyksissä viitataan, ovat merkityksellisiä käsiteltävän asian kannalta. (
15
) Esitettyjen ennakkoratkaisukysymysten selvittämiseksi on tutkittava sen asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa ja direktiivin 2011/24 8 artiklan mukaisen vaatimuksen luonne ja ulottuvuus, jonka mukaan oikeus saada rajatylittävästä sairaalahoidosta aiheutuneet kustannukset korvatuiksi kokonaan tai osittain vakuutusjäsenvaltiossa edellyttää (ennakko)lupaa. Kyseinen arviointi on suoritettava erityisesti perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun uskonnonvapautta koskevan oikeuden ja perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun uskontoon perustuvan syrjinnän kiellon valossa.
43.
Ennakkoratkaisupyynnöstä käy ilmi, että kieltäytyminen S2-lomakkeen myöntämisestä B:n hoitoa varten perustui pelkästään siihen, että kyseessä oleva lääketieteellinen hoito olisi voitu antaa Latviassa. Muilla rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevan oikeuden rajoituksilla, joita korvauksen saamisoikeudelle voidaan asettaa yleisen edun vuoksi, ei näin ollen ole merkitystä. (
16
)
1.
Katsaus palvelujen tarjoamisen vapautta, SEUT 56 artiklaa, rajatylittävää terveydenhuoltoa ja ennakkolupavaatimusta koskevaan unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntöön
44.
Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan vastiketta vastaan suoritettavat sairaanhoitopalvelut kuuluvat palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien määräysten soveltamisalaan, myös silloin, kun hoitoa annetaan sairaalassa. (
17
) Palvelujen tarjoamisen vapaus sisältää palvelujen vastaanottajien, muun muassa lääketieteellistä hoitoa tarvitsevien henkilöiden, vapauden mennä toiseen jäsenvaltioon hankkiakseen siellä näitä palveluja. (
18
)
45.
Unionin tuomioistuin on katsonut, että ennakkolupa, jota vaaditaan sille, että toimivaltainen laitos korvaa sen jäsenvaltion, johon se kuuluu, voimassa olevan korvausjärjestelmän mukaisesti toisessa jäsenvaltiossa erikseen määritellyn hoidon, merkitsee sekä potilaiden että palvelujen tarjoajien kannalta palvelujen tarjoamisen vapauden rajoittamista, kun tällainen järjestelmä vaikuttaa kielteisesti potilaiden haluun kääntyä asianomaisen hoidon saamiseksi toisessa jäsenvaltiossa toimivien hoitopalvelujen tarjoajien puoleen tai jopa estää tämän. (
19
)
46.
Unionin tuomioistuin on kuitenkin myös katsonut, että vaikka ennakkolupaa voidaan pitää sekä potilaiden että palvelujen tarjoajien kannalta esteenä palvelujen tarjoamiselle, SEUT 56 artikla ei lähtökohtaisesti estä sitä, että potilaan oikeus saada sairaalahoitoa jossakin toisessa jäsenvaltiossa sen järjestelmän kustannuksella, johon hän kuuluu, edellyttää ennakkolupaa. (
20
) Voidaan todeta, että tällaisen ennakkolupavaatimuksen asettamisella pyritään i) välttämään sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksen tasapainon vakavan järkkymisen vaara, ii) turvaamaan monipuolisten sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen ylläpitäminen, iii) ylläpitämään tarvittavaa hoitokapasiteettia ja lääketieteellistä pätevyyttä jäsenvaltion alueella ja iv) mahdollistamaan suunnittelu, jotta voitaisiin taata, että kyseisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaanhoitopalveluja. (
21
)
47.
Unionin tuomioistuin totesi 5.10.2010 antamassaan tuomiossa Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 44 kohta), että vaikka unionin oikeus ei lähtökohtaisesti ole esteenä ennakkolupajärjestelmälle, tällaisen luvan myöntämisedellytysten on kuitenkin oltava perusteltuja edellä mainituilla pakottavilla syillä, niillä ei saada ylittää sitä, mikä on objektiivisesti tarpeen sen tavoitteiden saavuttamiseksi, eikä tätä samaa tavoitetta olisi voitu saavuttaa vähemmän rajoittavilla säännöillä. Tällaisen järjestelmän on myös perustuttava objektiivisiin, syrjimättömiin ja ennalta tiedossa oleviin kriteereihin, joilla kansallisten viranomaisten harkintavallalle asetetaan rajat, jotka estävät sen mielivaltaisen käyttämisen.
2.
Asetuksessa N:o 883/2004 ja direktiivissä 2011/24 vahvistetut säännöt
48.
Kuten jo edellä mainitsin, käsiteltävä asia koskee muun muassa niitä kahta unionin oikeudessa käyttöön otettua säädännäistä järjestelmää, joiden nojalla vakuutettu voi saada rajatylittävää terveydenhuoltoa, nimittäin asetuksen N:o 883/2004 20 artiklaa ja direktiivin 2011/24 7 ja 8 artiklaa. Samankaltaisuuksista huolimatta näiden säädännäisten järjestelmien välillä on silti huomattavia eroja.
a)
Asetus N:o 883/2004
49.
Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdan mukaan vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada siellä lääketieteellistä hoitoa, on (
22
) haettava siihen ennakkolupa toimivaltaiselta laitokselta. Tämän säännöksen velvoittavasta sanamuodosta huolimatta unionin tuomioistuin on katsonut, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan tarkoituksena on vain yksilöidä ne tilanteet, joissa toimivaltainen laitos ei voi evätä 20 artiklan perusteella haettua lupaa. (
23
) Näin ollen unionin tuomioistuin lausui 5.10.2010 antamassaan tuomiossa Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 53 ja 54 kohta), että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa säädetään kahdesta kumulatiivisesta edellytyksestä, joiden täyttyessä toimivaltaisen laitoksen on myönnettävä ennakkolupa, jota tämän artiklan perusteella on haettu.
50.
Jotta ensimmäinen edellytys täyttyisi, kyseessä olevan hoidon on kuuluttava sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon, jossa vakuutettu asuu. (
24
) Ennakkoratkaisupyynnöstä ilmenee selvästi, että pääasiassa kyseessä oleva lääketieteellinen hoito sisältyy luetteloon Latvian valtion talousarviosta rahoitettavista hoidoista. Tästä on huomautettava, että mikään ennakkoratkaisupyynnössä ja unionin tuomioistuimelle toimitetussa asiakirja-aineistossa ei viittaa siihen, että terveysministeriö olisi kieltäytynyt korvaamasta B:n hoitoa sillä perusteella, että mainittu edellytys ei täyttynyt. (
25
)
51.
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin mainitsi, että kyse on asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa säädetystä toisesta edellytyksestä. Se täyttyy, jos hoitoa, joka vakuutetun on tarkoitus saada jossakin muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jonka alueella hän asuu, ei, ottaen huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku, voida antaa hänelle siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän asuu. (
26
)
52.
Unionin tuomioistuin totesi 5.10.2010 annetussa tuomiossa Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:58, 65 ja 66 kohta), että lupaa ei voida evätä silloin, kun ensimmäinen edellytys täyttyy ja kun samanlaista tai tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa ei voida saada ajoissa siinä jäsenvaltiossa, jossa asianomainen henkilö asuu. Sen arvioimiseksi, voidaanko potilaalle antaa hänen kannaltaan tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa riittävän ajoissa siinä jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, toimivaltaisen laitoksen on otettava huomioon kaikki kulloinkin kysymyksessä olevan konkreettisen tapauksen olosuhteet siten, että ei oteta huomioon pelkästään potilaan terveydentilaa sellaisena kuin se on lupaa haettaessa ja, tapauksen mukaan, potilaan kärsimien kipujen sellaista astetta tai hänen vammansa sellaista luonnetta, joka saattaa esimerkiksi tehdä työnteosta mahdotonta tai kohtuuttoman vaikeaa, vaan myös potilaan sairaushistoria. (
27
)
53.
Kun molemmat kyseessä olevat edellytykset täyttyvät, vakuutetulla on asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan nojalla oikeus korvaukseen hoidon kustannuksista sen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti, jossa hoito on annettu. Jos jossakin muussa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun asuinvaltiossa suoritetuista sairaalapalveluista aiheutuneiden kulujen määrä, joka perustuu tämän ensin mainitun jäsenvaltion voimassa olevien sääntöjen soveltamiseen, on pienempi kuin se, joka olisi perustunut asuinpaikan jäsenvaltiossa voimassa olevan lainsäädännön soveltamiseen, jos sairaalahoitoon olisi jouduttu asuinvaltiossa, toimivaltaisen laitoksen on tämän lisäksi myönnettävä SEUT 56 artiklan nojalla, sellaisena kuin unionin tuomioistuin on sitä tulkinnut, täydentävä korvaus, joka vastaa näiden määrien välistä erotusta. (
28
)
54.
Nähdäkseni asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa säädetyssä toisessa edellytyksessä edellytetään, että potilas osoittaa, että rajatylittävä terveydenhuolto on välttämätöntä kiireellisen hoidontarpeen vuoksi. Vakuutusjäsenvaltio on siten velvollinen myöntämään S2-lomakkeen ja vastaamaan siitä aiheutuvista kustannuksista (
29
), koska se ei kykene riittävän ajoissa vastaamaan kyseiseen hoidontarpeeseen, vaikka se on sitoutunut sen tekemään, mistä on osoituksena se, että 20 artiklan 2 kohdan ensimmäinen edellytys on täyttynyt. Voidaan siten sanoa, että asetuksessa N:o 883/2004 säädetty järjestelmä koskee yksinomaan hoidontarvetta eikä kyseessä olevan potilaan tekemää henkilökohtaista valintaa sinänsä.
55.
Tästä seuraa, että koska asetuksessa N:o 883/2004 mainittu toinen edellytys liittyy pelkästään todelliseen hoidontarpeeseen eikä siihen sisälly minkäänlaista henkilökohtaisten valintojen tekemistä (uskonnollisista tai muista syistä), Latvian viranomaisten päätöstä olla myöntämättä S2-lomaketta ei lähtökohtaisesti – ja jollei perusoikeuskirjan soveltamisesta muuta johdu – voida arvostella vetoamalla tähän nimenomaiseen edellytykseen.
56.
Tämä ei silti ole välttämättä ratkaisevaa siltä osin kuin on kyse B:lle Puolassa aiheutuneiden terveydenhuoltokustannusten korvaamista koskevasta vaatimuksesta, joten tilannetta on seuraavaksi syytä tarkastella direktiivin 2011/24 kannalta.
b)
Direktiivi 2011/24
57.
Direktiivin 2011/24 7 ja 8 artiklalla pyritään yleisesti sekä kodifioimaan rajatylittävästä terveydenhuollosta aiheutuvien kustannusten korvaamista koskeva unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntö että täsmentämään sitä paremman oikeusvarmuuden ja avoimuuden tarjoamiseksi tällä alalla. (
30
)
58.
Direktiivin 2011/24 7 artiklan 1 kohdan mukaan vakuutusjäsenvaltion on varmistettava, että rajatylittävää terveydenhuoltoa saavalle vakuutetulle aiheutuneet kustannukset korvataan, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa.
59.
Päinvastoin kuin asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa, direktiivin 2011/24 7 artiklan 4 kohdan ensimmäisessä alakohdassa säädetään, että vakuutusjäsenvaltion on korvattava tai maksettava suoraan rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, ylittämättä kuitenkaan saadun terveydenhuollon tosiasiallisia kustannuksia. (
31
)
60.
Vakuutettu voi siten hakea esimerkiksi yleislääkärillä tai hammaslääkärillä käynnistä toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneista kustannuksista korvausta enintään siihen määrään saakka, jonka hänen vakuutusjäsenvaltionsa olisi korvannut, edellyttäen, että kyseinen terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa. (
32
)
61.
Direktiivin 2011/24 7 artiklan 1 kohdassa näin ollen vahvistetaan, että lähtökohtaisesti potilailla on tosiasiallinen ja tehokas vapaus valita, missä jäsenvaltiossa he vastaanottavat terveydenhuoltoa. Tästä seuraa, että jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa, se on korvattava ikään kuin valinnanvapautta olisi käytetty kyseisessä jäsenvaltiossa. Potilailla on nimittäin oikeus rajatylittävään terveydenhuoltoon, ja nähdäkseni heidän tässä yhteydessä tekemiensä valintojen ei ehdottomasti tarvitse perustua lääketieteellisiin syihin.
62.
Asetuksen N:o 883/2004 toiminta eroaa tässä kohden selvästi direktiivin 2011/24 toiminnasta.
63.
Direktiivissä 2011/24 tarkoitetussa järjestelmässä potilas voi siten mennä toiseen jäsenvaltioon kuin siihen, jossa hänet on vakuutettu, saadakseen siellä terveydenhuoltoa esimerkiksi kyseisen valtion läheisyyden tai omien mieltymystensä tai juurikin uskonnollisen vakaumuksensa vuoksi. (
33
) Pitää tietenkin paikkansa, että monet potilaat voivat eri syistä myös päättää olla turvautumatta rajatylittävään terveydenhuoltoon. Ne ovat monesti todennäköisesti heidän henkilökohtaisia syitään. Potilaat voivat esimerkiksi päättää hakeutua lääketieteelliseen hoitoon asuinvaltiossaan aivan mukavuussyistä tai kyseisen terveydenhuoltojärjestelmän ja sen henkilöstön yleisen tuttuuden vuoksi.
64.
Koska direktiivin 2011/24 mukainen korvaus rajoittuu kuitenkin siihen määrään, joka korvattaisiin vakuutusjäsenvaltiossa, unionin tuomioistuin on todennut, että tällaiset syyt voivat rajoittaa mahdollisia taloudellisia vaikutuksia jäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmään ja esimerkiksi poistaa ennakkolupavaatimuksen ulkomailla toimivan lääkärin yksityisvastaanotolla annetun hoidon osalta. (
34
)
65.
Direktiivin 2011/24 7 artiklan 1 kohdan rajaamattomasta luonteesta huolimatta mainitun direktiivin 8 artiklan 1 kohdassa säädetään, että vakuutusjäsenvaltio voi (
35
) säätää tietyn rajatylittävän terveydenhuollon, erityisesti sellaisen hoidon, joka edellyttää asianomaisen potilaan yöpymistä sairaalassa tai pitkälle erikoistunutta lääketieteellistä laitteistoa, kustannusten korvaamista koskevasta ennakkolupajärjestelmästä. (
36
) Säädetyt rajoitukset saavat kuitenkin direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohdan mukaan koskea ainoastaan sitä, mikä on välttämätöntä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden Tällaiset rajoitukset eivät saa olla mielivaltaisen syrjinnän väline tai perusteeton este potilaiden vapaalle liikkuvuudelle. Jo direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohdan sanamuodosta käy selvästi ilmi, että ennakkolupajärjestelmä – ja siten mahdollisuus rajoittaa rajatylittävän terveydenhuollon saantia – on luonteeltaan poikkeuksellinen, ja sitä on näin ollen tulkittava suppeasti.
66.
Tältä osin direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan a alakohdassa säädetään, että ennakkolupaa voidaan vaatia ainoastaan terveydenhuollolta, joka edellyttää muun muassa suunnitteluvaatimuksia, jotka liittyvät sen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen, ja asianomaisen potilaan yöpymistä sairaalassa vähintään yhden yön ajan tai pitkälle erikoistunutta ja kallista lääketieteellistä infrastruktuuria tai lääketieteellistä laitteistoa. (
37
)
67.
Joka tapauksessa direktiivin 2011/24 8 artiklan 5 kohdassa säädetään muun muassa, että vakuutusjäsenvaltio ei voi kieltäytyä myöntämästä ennakkolupaa, kun potilas on 7 artiklan mukaan oikeutettu saamaan kyseistä terveydenhuoltoa ja kun kyseessä olevaa terveydenhuoltoa ei voida tarjota jäsenvaltion alueella määräajassa, joka on lääketieteellisesti hyväksyttävissä. (
38
) Direktiivin 2011/24 8 artiklan 6 kohdan d alakohdan mukaan vakuutusjäsenvaltio voi kieltäytyä myöntämästä ennakkolupaa, jos kyseessä oleva terveydenhuolto voidaan tarjota jäsenvaltion alueella lääketieteellisesti hyväksyttävässä määräajassa.
68.
Tästä seuraa, että jäsenvaltioille voi aiheutua erilaisia taloudellisia velvoitteita sen mukaan, onko kyse asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdasta vai direktiivin 2011/24 7 ja 8 artiklasta. Tämä on jälleen yksi kyseisten kahden säädännällisen järjestelmän välisistä eroista.
3.
Asetuksen N:o 883/2004, direktiivin 2011/24 ja perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdan ja 20 artiklan 1 kohdan soveltaminen käsiteltävään asiaan
69.
Kuten jo edellä huomautin, kaikki osapuolet ovat yksimielisiä siitä, että A:n pojalle B:lle tehty toimenpide oli välttämätön hänen terveydentilansa peruuttamattoman heikkenemisen estämiseksi. Vaikkei ollut mitään lääketieteellistä perustetta sille, miksi A:n pojalle B:lle ei voitu antaa Latviassa saatavilla olevaa hoitoa, A:n uskonnollinen vakaumus esti, kuten aiemmin totesin, B:tä vastaanottamasta kyseessä olevaa terveydenhuoltoa. (
39
) Pääasia koskee siten B:n oikeutta saada Latvian terveysministeriöltä korvausta Puolassa saamastaan sairaalahoidosta asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan nojalla – vaikka terveysministeriö kieltäytyi antamasta siihen ennakkolupaa epäämällä S2-lomakkeen – ja mahdollisesti direktiivin 2011/24 7 ja 8 artiklan nojalla. (
40
)
70.
On muistutettava, että jotta rajatylittävä terveydenhuolto voitaisiin korvata, sekä asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa ja direktiivin 2011/24 7 artiklan 1 kohdassa edellytetään, että kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu vakuutusjäsenvaltiossa säädettyihin etuuksiin. Koska B:lle tehdyn toimenpiteen tapauksessa tämä edellytys täyttyi, kyse ei ole siitä, että jäsenvaltiota, tässä tapauksessa Latvian tasavaltaa, vaadittaisiin maksamaan hoidosta, jota vakuutettu (tässä tapauksessa B) ei olisi ollut oikeutettu saamaan vakuutusjäsenvaltiossa.
71.
Tästä seuraa, että käsiteltävässä asiassa kysymys siitä, voidaanko Latvian tasavallan kaltaista jäsenvaltiota vaatia ottamaan vastatakseen positiivisista ja toisinaan kenties kalliistakin taloudellisista lisävelvoitteista tarjoamalla terveydenhuoltoa, joka ei kuulu vakuutusjäsenvaltion säätämiin etuuksiin, jotta se voisi tehokkaasti taata henkilön oikeuden uskontonsa harjoittamiseen tai oikeuden olla tulematta muutoin syrjityksi uskontonsa perusteella, ei yksinkertaisesti tule esiin, koska asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan ensimmäinen edellytys joka tapauksessa täyttyi.
72.
Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa mainitusta toisesta edellytyksestä ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 6 kohdan d alakohdan sanamuodosta on todettava, että näiden säännösten mukaan jäsenvaltiot voivat kieltäytyä myöntämästä ennakkolupaa tai korvaamasta rajatylittävää terveydenhuoltoa, jos hoidontarve ei ole kiireellinen. Totean, että näiden säännösten sanamuoto on täysin yksiselitteinen ja että ainoat niissä nimenomaisesti mainitut perusteet ovat lääketieteellisiä.
73.
On kuitenkin korostettava, että perusoikeuskirjan 51 artiklan 1 kohdan mukaan jäsenvaltioiden on unionin oikeutta soveltaessaan kunnioitettava perusoikeuskirjan mukaisia oikeuksia, noudatettava sen sisältämiä periaatteita ja edistettävä perusoikeuskirjan määräysten, mukaan lukien sen 10 artiklan 1 kohdan ja 21 artiklan 1 kohdan, soveltamista. (
41
)
74.
Jollei ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen suorittamassa tarkastuksessa muuta ilmene, vaikuttaa siltä, että pääasiassa kyseessä olevilla – muun muassa asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaan ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 6 kohdan b alakohtaan perustuvilla – kansallisilla säännöillä, joiden mukaan B:n hoidosta Puolassa aiheutuneiden kustannusten korvaaminen edellyttää kiireellistä hoidontarvetta, ei suoraan estetä harjoittamasta uskontoa eivätkä ne merkitse uskontoon perustuvaa välitöntä syrjintää. Tältä kannalta tarkasteltuina kyseiset säännöt ovat täysin neutraaleja.
75.
Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen asia on arvioida, estetäänkö mainituilla kansallisilla säännöillä välillisesti harjoittamasta uskontoa tai otetaanko niillä käyttöön uskontoon tai vakaumukseen välillisesti perustuva erilainen kohtelu. (
42
) On kuitenkin selvää, että kyseisillä säännöillä ei perusteettomasti estetä harjoittamasta uskontoa eivätkä ne merkitse välillistä syrjintää, jos niitä voidaan puolueettomasti perustella hyväksyttävällä tavoitteella ja jos tavoitteen saavuttamiseksi käytetyt keinot ovat asianmukaisia ja tarpeellisia. (
43
)
76.
Tämän kysymyksen selvittäminen kuuluu viime kädessä ennakkoratkaisua pyytäneelle tuomioistuimelle. (
44
) Katson kuitenkin, että ennakkoluvan tarvetta ja SEUT 56 artiklan mukaista terveydenhuoltopalvelujen vapaata liikkuvuutta koskevasta unionin tuomioistuimen oikeuskäytännöstä on huomattavasti apua sen selvittämisessä.
77.
Tästä on muistutettava, että vakiintuneesta oikeuskäytännöstä (
45
) ilmenee, että SEUT 56 artikla ei lähtökohtaisesti estä sitä, että potilaan oikeus saada sairaalahoitoa jossakin toisessa jäsenvaltiossa sen järjestelmän kustannuksella, johon hän kuuluu, edellyttää ennakkolupaa (
46
) sen varmistamiseksi, että i) vältetään sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksen tasapainon vakavan järkkymisen vaara, ii) turvataan monipuolisten sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen ylläpitäminen, iii) ylläpidetään tarvittavaa hoitokapasiteettia ja lääketieteellistä pätevyyttä jäsenvaltion alueella ja iv) mahdollistetaan suunnittelu, jotta voidaan taata, että kyseisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaanhoitopalveluja. (
47
)
a)
(Ennakko)luvan epäämiseen ei ole asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 ja 2 kohdan eikä direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan ja 8 artiklan 6 kohdan d alakohdan mukaisia organisatorisia tai rakenteellisia syitä
78.
Jos jätetään hetkeksi syrjään ensimmäinen kriteeri, joka on puhtaasti taloudellinen ja liittyy terveydenhuollon tarjoamisen kustannuksiin, voidaan mielestäni todeta, että muut kriteerit ovat luonteeltaan organisatorisia tai rakenteellisia ja liittyvät tehokkaan terveydenhuollon järjestelmälliseen ja monipuoliseen tarjoamiseen kaikille vakuutetuille vakuutusjäsenvaltiossa. (
48
) Kyseisiä kriteerejä sovelletaan yhtä lailla korvausta varten myönnettävän ennakkoluvan oikeuttamisperusteisiin kuin luvan epäämisen syihin, jotka ilmenevät sekä asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 ja 2 kohdasta että direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdasta ja 8 artiklan 6 kohdan d alakohdasta.
79.
Koska Latvian tasavalta näyttää poistaneen direktiivin 2011/24 8 artiklan täytäntöönpanemiseksi annetun kansallisen lain mukaisen ennakkolupavaatimuksen 1.9.2018, (
49
) on vähintäänkin kyseenalaista – jollei ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen suorittamassa tarkastuksessa muuta ilmene –, voidaanko terveysministeriön 29.3.2016 – eli vajaat 18 kuukautta aikaisemmin – tekemää päätöstä, jolla se kieltäytyi myöntämästä B:lle S2-lomaketta (
50
), perustella organisatorisilla tai rakenteellisilla syillä. (
51
)
80.
Jollei ole olemassa sellaisia organisatorisia tai rakenteellisia syitä, joilla SEUT 56 artiklassa taatun terveydenhuoltopalvelujen vapaan liikkuvuuden rajoittamista voitaisiin perustella, on nähdäkseni epätodennäköistä, että uskonnon harjoittamisen vapauden tai perusoikeuskirjassa asetetun uskontoon perustuvan syrjinnän kiellon rajoittamista voitaisiin perustella samankaltaisilla kriteereillä, paitsi jos tällainen rajoitus on omiaan lisäämään rajatylittävästä terveydenhuollosta uskonnollisin perustein tehtyjen hakemusten määrää ja jos tämä voi haitata merkittävästi tehokkaan terveydenhuollon järjestelmällistä ja monipuolista tarjoamista Latviassa.
81.
Huomautan, että unionin tuomioistuimelle toimittamissaan kirjelmissä terveysministeriö ja Latvian hallitus vetosivat ennakkoluvan epäämisen perustelemiseksi ensisijaisesti siihen, että Latvian tasavallassa on käytettävissä vain rajallisesti varoja terveydenhuoltoon. Organisatorisia tai rakenteellisia syitä ei sinänsä mainittu perusteina kieltäytymiselle antamasta lupaa rajatylittävään terveydenhuoltoon silloin, kun hoidontarve ei ole kiireellinen.
b)
(Ennakko)luvan epäämisen perusteleminen kustannuksilla
82.
Kustannukset ovat merkittävä tekijä nyt käsiteltävän asian kannalta. Vaikka uskonnonvapaus on olennaista vapaassa yhteiskunnassa, jossa jäsenvaltioiden on, jos suinkin mahdollista, suvaittava erilaisia uskonnollisia vakaumuksia ja elämänkatsomuksia ja suojeltava niitä, kokonaan toinen kysymys on se, voidaanko tähän tarkoitukseen myöntää taloudellista tukea julkisista varoista. Kaikkein kattavimmatkaan uskonnonvapauden takeet – kuten perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohtaan, Euroopan ihmisoikeussopimuksen 9 artiklaan ja jäsenvaltioiden kansallisiin perustuslakeihin sisältyvät takeet – eivät vielä sellaisinaan velvoita kyseisiä valtioita tarjoamaan taloudellista tukijärjestelmää, jotta yksityisillä olisi mahdollisuus uskonnollisen vakaumuksensa harjoittamiseen. Kukaan ei esimerkiksi esittäisi, että jäsenvaltio on velvollinen tarjoamaan tietyn uskontokunnan iäkkäälle ja vähävaraiselle edustajalle kuljetuksen uskonnollisiin tilaisuuksiin, vaikka voitaisiin vakuuttavasti osoittaa, että hän ei muutoin kykene hoitamaan uskonnollisia velvoitteitaan.
83.
Kustannukset ovat siten tekijä, joka on välttämättä otettava huomioon arvioitaessa, onko – ja jos, niin missä määrin – uskonnolliset vakaumukset lisättävä siihen monitahoiseen yhtälöön, joka muodostuu rajatylittävästä terveydenhuollosta ja sen kustannusten korvaamisesta.
1) Asetus N:o 883/2004
84.
Kustannuksista on todettava, että rajatylittävälle terveydenhuollolle yhtäältä asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan ja toisaalta direktiivin 2011/24 8 artiklan nojalla asetettavien ennakkolupavaatimusten välillä voidaan tehdä selvä ero. Vakuutusjäsenvaltiolle rajatylittävästä terveydenhuollosta, johon on myönnetty asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan mukainen lupa, aiheutuva taloudellinen rasite voi olla suurempi kuin se, joka sille aiheutuisi direktiivin 2011/24 7 ja 8 artiklan tapauksessa.
85.
Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan mukaan vakuutusjäsenvaltion on vastattava siinä jäsenvaltiossa, jossa hoito on annettu, aiheutuneista rajatylittävän terveydenhuollon kustannuksista, kun taas direktiivin 2011/24 7 ja 8 artiklan tapauksessa vakuutusjäsenvaltion velvollisuutena on ainoastaan kattaa kustannukset, joista sen julkinen terveydenhuoltojärjestelmä olisi joka tapauksessa joutunut vastaamaan, jos hoito olisi annettu mainitussa jäsenvaltiossa.
86.
Jos ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin nämä taloudelliset tekijät tutkittuaan toteaa, että Latvian terveydenhuoltojärjestelmä olisi saattanut vaarantua, jos huomioon olisi otettu ennemminkin uskonnollinen vakaumus kuin kiireellinen hoidontarve (
52
), ja että mainitun järjestelmän kustannukset olisivat siitä syystä saattaneet kasvaa merkittävästi, mikä olisi haitannut terveydenhuollon tarjoamista muille, uskonnollisen vakaumuksen huomioon ottaminen ei olisi sen paremmin välttämätöntä kuin oikeasuhteistakaan.
87.
Näin ollen se, ettei uskonnollista vakaumusta oteta huomioon asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa sovellettaessa, ei vielä sinänsä merkitse uskonnon harjoittamisen perusteetonta estämistä tai uskontoon perustuvaa välillistä syrjintää. Pikemminkin on sanottava, että tätä ratkaisua voidaan puolueettomasti perustella hyväksyttävällä tavoitteella ja että tavoitteen saavuttamiseksi käytetyt keinot ovat asianmukaisia ja tarpeellisia.
88.
Sen vuoksi katson, että jäsenvaltiolla ei tällaisessa tilanteessa ole velvollisuutta ottaa vastatakseen muista positiivisista taloudellisista velvoitteista niiden velvoitteiden lisäksi, jotka perustuvat olemassa olevaan hoidontarpeeseen. (
53
)
89.
Mielestäni tästä seuraa, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa, luettuna yhdessä perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdan ja 21 artiklan 1 kohdan kanssa, on tulkittava siten, että jäsenvaltio voi evätä mainitun asetuksen 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun luvan silloin, kun asianomaisen henkilön vakuutusjäsenvaltiossa on saatavilla sairaalahoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole kyseenalaistettu, mutta käytetty hoitomenetelmä on kyseisen henkilön uskonnollisen vakaumuksen vastainen, jos luvan epäämistä voidaan puolueettomasti perustella hyväksyttävällä tavoitteella ja jos tämän tavoitteen saavuttamiseksi käytetyt keinot ovat asianmukaisia ja tarpeellisia. Jollei ole olemassa mitään organisatorisia tai rakenteellisia vaatimuksia, jotka liittyvät tehokkaan terveydenhuollon järjestelmälliseen ja monipuoliseen tarjoamiseen vakuutusjäsenvaltiossa, kyseinen jäsenvaltio voi asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa mainitun toisen edellytyksen nojalla kieltäytyä ottamasta huomioon uskonnollista vakaumusta, jos sen huomioon ottaminen voisi johtaa vakuutusjäsenvaltiolle aiheutuvien kustannusten merkittävään kasvuun ja siten haitata tehokkaan terveydenhuollon tarjoamista muille. Tämä on tosiseikkoja koskeva kysymys, jonka arvioiminen kuuluu ennakkoratkaisua pyytäneelle tuomioistuimelle.
2) Direktiivi 2011/24
90.
Ennakkoluvan epäämisen perustelemisesta taloudellisella kriteerillä on todettava, että koska Latvian tasavallan (vakuutusjäsenvaltio) on direktiivin 2011/24 7 artiklan 4 kohdan mukaan varmistettava, että B:lle rajatylittävästä terveydenhuollosta aiheutuneet kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, näyttää siltä, että – jollei taaskaan ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen suorittamassa tarkastuksessa muuta ilmene – ennakkoluvan epäämiselle B:ltä ei ollut direktiivin 2011/24 8 artiklan mukaista taloudellista perustetta. (
54
)
91.
On muistutettava, että sekä direktiivin 2011/24 7 artiklan että sen 8 artiklan ohjaavana periaatteena on rajatylittävää terveydenhuoltoa saavan henkilön (
55
) valinnanvapaus (
56
). Tältä osin direktiivi 2011/24 poikkeaa asetuksen N:o 883/2004 20 artiklasta, tosin, kuten edellä jo todettiin, mainitun direktiivin 8 artiklan 6 kohdan d alakohdassa annetaan jäsenvaltioille mahdollisuus – mutta ei velvollisuutta – asettaa ennakkolupavaatimuksia organisatorisista ja rakenteellisista syistä.
92.
Koska käsiteltävässä asiassa ei ollut mitään taloudellista, organisatorista tai rakenteellista syytä evätä B:ltä (ennakko)lupaa direktiivin 2011/24 mukaiseen rajatylittävään terveydenhuoltoon, kyseistä (ennakko)lupaa ei voitu pätevästi evätä pelkästään siitä syystä, että toimenpide oli saatavilla Latviassa ja että se olisi voitu tarjota Latvian terveydenhuoltojärjestelmässä.
93.
Päinvastaisen ratkaisun hyväksyminen merkitsisi, että kysymys potilaan valinnanvapaudesta, perustuipa valinta uskonnolliseen vakaumukseen tai muuhun, ei yksinkertaisesti tulisi esiin. Koska ei ollut mitään taloudellista, organisatorista tai rakenteellista syytä evätä B:ltä (ennakko)lupaa rajatylittävään terveydenhuoltoon direktiivin 2011/24 7 ja 8 artiklan mukaisesti, sen epääminen ei näytä olleen yleisen edun mukaan välttämätöntä eikä oikeasuhteistakaan, kuten perusoikeuskirjan 52 artiklan 1 kohdassa edellytetään.
94.
Käsiteltävässä asiassa siihen, olisiko A voinut hakea (ennakko)lupaa B:n hoitoon Puolassa direktiivin 2011/24 8 artiklan täytäntöönpanemiseksi annettujen kansallisten säännösten mukaisesti ja olisiko sittemmin tehty korvaushakemus tehty liian myöhään, koska istunnossa mainittu vuoden määräaika oli jo päättynyt, liittyy useitakin tosiseikkoihin liittyviä epävarmuustekijöitä.
95.
Jos kuitenkin käsiteltävässä asiassa olisi tehty ennakkolupahakemus noudattaen Latviassa ennen syyskuuta 2018 voimassa ollutta järjestelmää, mikä direktiivin 2011/24 8 artiklan 6 kohdan mukaan olisi ollut sallittua, vaikuttaa epätodennäköiseltä, että Latvian viranomaiset olisivat perustellusti voineet kieltäytyä hyväksymästä tällaista hakemusta, kun otetaan huomioon kyseisessä direktiivissä potilaalle annetun valinnanmahdollisuuden ensisijaisuus ja käsiteltävässä asiassa tehdylle hoitovalinnalle esitetyt painavat syyt.
96.
Tässä tilanteessa ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen olisi lähestyttävä yleistä kysymystä korvauksen myöntämisestä selvittämällä, oliko Latvian järjestelmässä joko teoriassa tai käytännössä sallittua hakea myöhässä lupaa direktiivissä 2011/24 tarkoitettuun rajatylittävään terveydenhuoltoon, joka edellyttää monimutkaisia toimenpiteitä ja potilaan yöpymistä sairaalassa toisessa jäsenvaltiossa.
97.
Jos vastaus tähän kysymykseen on myöntävä, ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen olisi kumottava korvauksen epäämisestä tehty päätös direktiivissä 2011/24 vahvistetun potilaan valinnanmahdollisuuden ensisijaisuuden (ja käsiteltävässä asiassa sen käyttämiselle esitettyjen painavien syiden) perusteella, jollei se sitten katso, että käsiteltävässä asiassa oli vuonna 2016 olemassa todellisia hallinnollisia ja organisatorisia syitä, joilla nyt voitaisiin perustella Latvian terveydenhuoltoviranomaisten kieltäytymistä hyväksymästä kyseessä olevan kaltaista myöhässä esitettyä hakemusta.
98.
Näin ollen katson, että jos ei ole olemassa mitään organisatorisia tai rakenteellisia vaatimuksia, jotka liittyisivät tehokkaan terveydenhuollon järjestelmälliseen ja tasapainoiseen tarjoamiseen vakuutusjäsenvaltiossa, SEUT 56 artiklaa ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohtaa, 8 artiklan 5 kohtaa ja 8 artiklan 6 kohdan d alakohtaa, luettuna yhdessä perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdan ja 21 artiklan 1 kohdan kanssa, on tulkittava siten, että vakuutusjäsenvaltio ei voi evätä mainitun direktiivin 8 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa, jos asianomaisen henkilön vakuutusjäsenvaltiossa on saatavilla sairaalahoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole kyseenalaistettu, mutta käytetty hoitomenetelmä on kyseisen henkilön aidon uskonnollisen vakaumuksen vastainen, paitsi jos tällainen menettely on omiaan lisäämään rajatylittävästä terveydenhuollosta uskonnollisin perustein tehtyjen hakemusten määrää, mikä voisi haitata merkittävästi tehokkaan terveydenhuollon järjestelmällistä ja monipuolista tarjoamista kyseisessä jäsenvaltiossa. Tämä on tosiseikkoja koskeva kysymys, jonka arvioiminen kuuluu ennakkoratkaisua pyytäneelle tuomioistuimelle.
VI Ratkaisuehdotus
99.
Edellä esitetyn perusteella ehdotan, että unionin tuomioistuin vastaa Augstākā tiesan (Senāts) esittämiin ennakkoratkaisukysymyksiin seuraavasti:
1)
Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa, luettuna yhdessä Euroopan unionin perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdan ja 21 artiklan 1 kohdan kanssa, on tulkittava siten, että jäsenvaltio voi evätä mainitun asetuksen 20 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun luvan silloin, kun asianomaisen henkilön vakuutusjäsenvaltiossa on saatavilla sairaalahoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole kyseenalaistettu, mutta käytetty hoitomenetelmä on kyseisen henkilön uskonnollisen vakaumuksen vastainen, jos luvan epäämistä voidaan puolueettomasti perustella hyväksyttävällä tavoitteella ja jos tämän tavoitteen saavuttamiseksi käytetyt keinot ovat asianmukaisia ja tarpeellisia. Jollei ole olemassa mitään organisatorisia tai rakenteellisia vaatimuksia, jotka liittyvät tehokkaan terveydenhuollon järjestelmälliseen ja monipuoliseen tarjoamiseen vakuutusjäsenvaltiossa, kyseinen jäsenvaltio voi asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa mainitun toisen edellytyksen nojalla kieltäytyä ottamasta huomioon uskonnollista vakaumusta, jos sen huomioon ottaminen voisi johtaa vakuutusjäsenvaltiolle aiheutuvien kustannusten merkittävään kasvuun ja siten haitata tehokkaan terveydenhuollon tarjoamista muille. Tämä on tosiseikkoja koskeva kysymys, jonka arvioiminen kuuluu ennakkoratkaisua pyytäneelle tuomioistuimelle.
2)
Jollei ole olemassa mitään organisatorisia tai rakenteellisia vaatimuksia, jotka liittyvät tehokkaan terveydenhuollon järjestelmälliseen ja monipuoliseen tarjoamiseen vakuutusjäsenvaltiossa, SEUT 56 artiklaa ja potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9.3.2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohtaa, 8 artiklan 5 kohtaa ja 8 artiklan 6 kohdan d alakohtaa, luettuna yhdessä perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdan ja 21 artiklan 1 kohdan kanssa, on tulkittava siten, että vakuutusjäsenvaltio ei voi evätä mainitun direktiivin 8 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua lupaa, jos asianomaisen henkilön vakuutusjäsenvaltiossa on saatavilla sairaalahoitoa, jonka lääketieteellistä tehoa ei ole kyseenalaistettu, mutta käytetty hoitomenetelmä on kyseisen henkilön aidon uskonnollisen vakaumuksen vastainen, paitsi jos tällainen menettely on omiaan lisäämään rajatylittävästä terveydenhuollosta uskonnollisin perustein tehtyjen hakemusten määrää, mikä voisi haitata merkittävästi tehokkaan terveydenhuollon järjestelmällistä ja monipuolista tarjoamista kyseisessä jäsenvaltiossa. Tämä on tosiseikkoja koskeva kysymys, jonka arvioiminen kuuluu ennakkoratkaisua pyytäneelle tuomioistuimelle.
(
1
)	Alkuperäinen kieli: englanti.
(
2
)	Vaikka kansallisen tuomioistuimen esittämissä ennakkoratkaisukysymyksissä ei missään kohden viitata perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohtaan, aion perusteellisuuden vuoksi tarkastella myös sitä. Huomautan, etten tässä menettelyssä tee – eivätkä asianosaiset liioin ole vaatineet tekemään – merkittävää eroa A:lle ja B:lle perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdassa ja sen 21 artiklan 1 kohdassa taatun suojan välillä, sillä A on pääasian oikeudenkäynnissä ja unionin tuomioistuimessa lähinnä väittänyt, että häntä syrjittiin välillisesti hänen uskontonsa perusteella. En kuitenkaan sulje abstraktisti pois sitä, että perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdan ja sen 21 artiklan 1 kohdan soveltamisalat voivat toisessa asiayhteydessä erota toisistaan.
(
3
)	EUVL 2004, L 166, s. 1.
(
4
)	EUVL 2011, L 88, s. 45.
(
5
)	Perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdassa taattu oikeus vastaa ihmisoikeuksien ja perusvapauksien suojaamiseksi tehdyn yleissopimuksen (jäljempänä Euroopan ihmisoikeussopimus), jonka kaikki jäsenvaltiot ovat allekirjoittaneet, 9 artiklassa taattua oikeutta, ja perusoikeuskirjan 52 artiklan 3 kohdan mukaan sen merkitys ja ulottuvuus ovat samat kuin mainitussa yleissopimuksessa. Tuomio 14.3.2017, G4S Secure Solutions (C-157/15, EU:C:2017:203, 27 kohta). Euroopan ihmisoikeussopimuksessa ja perusoikeuskirjassa uskonnon käsitteelle annetaan laaja merkitys siltä osin kuin niissä sisällytetään kyseiseen käsitteeseen henkilöiden vapaus tunnustaa uskontoaan. Perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohtaan ja 21 artiklan 1 kohtaan sisältyvää uskonnon käsitettä on täten tulkittava siten, että siihen sisältyvät sekä forum internum eli se, että henkilöllä on vakaumus, että forum externum eli uskon julkinen tunnustaminen. Ks. analogisesti tuomio 14.3.2017, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, 28 kohta). Ks. myös tuomio 10.7.2018, Jehovan todistajat (C-25/17, EU:C:2018:551, 47 kohta).
(
6
)	Unionin tuomioistuin totesi 9.3.2017 antamassaan tuomiossa Milkova (C-406/15, EU:C:2017:198, 55 kohta), että yhdenvertaisen kohtelun periaate on unionin oikeuden yleinen periaate, joka on nykyään vahvistettu perusoikeuskirjan 20 ja 21 artiklassa ja joka edellyttää, että toisiinsa rinnastettavia tilanteita ei kohdella eri tavalla eikä erilaisia tilanteita kohdella samalla tavalla, ellei tällaista kohtelua voida objektiivisesti perustella. Erilainen kohtelu on perusteltua, kun se perustuu objektiiviseen ja kohtuulliseen perusteeseen eli kun se vastaa asianomaisessa lainsäädännössä hyväksyttävästi tavoiteltua päämäärää ja kun tämä erilainen kohtelu on oikeassa suhteessa asianomaisella kohtelulla tavoiteltuun päämäärään.
(
7
)	EUVL 2009, L 284, s. 1.
(
8
)	EUVL 2009, L 284, s. 1.
(
9
)	Tämä ilmenee myös direktiivin 2011/24 johdanto-osan 30 ja 31 perustelukappaleesta, joissa velvoitetaan soveltamaan kyseisiä kahta järjestelmää johdonmukaisesti. Potilaan osalta voidaan soveltaa vain yhtä järjestelmää; jos asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan edellytykset täyttyvät, on kuitenkin lähtökohtaisesti sovellettava sitä järjestelmää, joka on potilaalle edullisempi. Ks. myös direktiivin 2011/24 8 artiklan 3 kohta.
(
10
)	Pääasiassa kyseessä olevan kaltaisesta.
(
11
)	Ks. direktiivin 2011/24 johdanto-osan 48 perustelukappale, joka koskee asianmukaisten tietojen tarvetta kaikista rajatylittävän terveydenhuollon olennaisista näkökohdista.
(
12
)	Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan SEUT 267 artiklan mukaisessa menettelyssä yksinomaan kansallisen tuomioistuimen, jossa asia on vireillä ja joka vastaa annettavasta ratkaisusta, tehtävänä on asian erityispiirteiden perusteella harkita, onko ennakkoratkaisu tarpeen asian ratkaisemiseksi ja onko sen unionin tuomioistuimelle esittämillä kysymyksillä merkitystä asian kannalta. Kun esitetyt kysymykset koskevat unionin oikeuden tulkintaa, unionin tuomioistuimen on tämän vuoksi lähtökohtaisesti ratkaistava ne. Unionin tuomioistuin on kuitenkin myös katsonut, että sen on oman toimivaltaisuutensa arvioimiseksi poikkeustapauksissa tutkittava ne olosuhteet, joiden vallitessa kansallinen tuomioistuin esitti ennakkoratkaisukysymyksen. Kansallisen tuomioistuimen esittämään ennakkoratkaisukysymykseen vastaamisesta kieltäytyminen on mahdollista vain, jos on ilmeistä, että pyydetyllä unionin oikeuden tulkinnalla ei ole mitään yhteyttä pääasian tosiseikkoihin tai kohteeseen, jos ongelma on luonteeltaan hypoteettinen tai jos unionin tuomioistuimella ei ole tiedossaan niitä tosiseikkoja ja oikeudellisia seikkoja, jotka ovat tarpeen, jotta se voisi antaa hyödyllisen vastauksen sille esitettyihin kysymyksiin. Tuomio 19.11.2009, Filipiak (C-314/08, EU:C:2009:719, 40–42 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
(
13
)	Direktiivin 2011/24 oikeusperusta on SEUT 114 artikla. Ks. direktiivin johdanto-osan toinen perustelukappale. Myös SEUT 168 artikla on erityisen merkityksellinen. Ks. direktiivin johdanto-osan ensimmäinen perustelukappale. Katson kuitenkin, että direktiivin 2011/24 7 ja 8 artikla perustuvat pitkälti SEUT 56 artiklan mukaista terveydenhuoltopalvelujen tarjoamisen vapautta koskevaan unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntöön. Ks. direktiivin 2011/24 johdanto-osan 8 perustelukappale. Sen vuoksi totean, että tällä alalla sovellettavan SEUT 56 artiklaa koskevan unionin tuomioistuimen oikeuskäytännön ja direktiivin 2011/24 7 ja 8 artiklaa koskevan oikeuskäytännön välillä on huomattavia päällekkäisyyksiä.
(
14
)	Ks. analogisesti tuomio 5.11.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 38 kohta). Ks. myös tuomio 16.5.2006, Watts (C-372/04, EU:C:2006:325, 46 ja 47 kohta). Unionin tuomioistuin totesi 30.4.2014 antamassaan tuomiossa Pfleger ym. (C-390/12, EU:C:2014:281, 31 ja 34 kohta), että perusoikeuskirjan soveltamisala on jäsenvaltioiden toimenpiteiden osalta määritelty perusoikeuskirjan 51 artiklan 1 kohdassa, jonka mukaan perusoikeuskirjan määräykset koskevat jäsenvaltioita ainoastaan silloin, kun ne soveltavat unionin oikeutta. Unionin oikeuden sovellettavuus merkitsee perusoikeuskirjassa taattujen perusoikeuksien sovellettavuutta. Edellä esitetystä seuraa, että kun jäsenvaltiot soveltavat asetusta N:o 883/2004 ja direktiiviä 2011/24, perusoikeuskirjan määräyksiä on sovellettava. Unionin tuomioistuin myös lausui saman tuomion 35 kohdassa, että silloin, kun jäsenvaltio vetoaa yleisen edun mukaisiin pakottaviin syihin sellaisen kansallisen lainsäädännön oikeuttamiseksi, joka on omiaan rajoittamaan palvelujen tarjoamisen vapauden käyttämistä, näiden unionin oikeudessa sallittujen oikeuttamisperusteiden osalta tulkinnassa on otettava huomioon unionin oikeuden yleiset oikeusperiaatteet ja erityisesti sittemmin perusoikeuskirjassa taatut perusoikeudet. Kyseiseen kansalliseen säännöstöön voidaan siten soveltaa määrättyjä poikkeuksia ainoastaan silloin, kun se on niiden perusoikeuksien mukainen, joiden noudattamista unionin tuomioistuin valvoo.
(
15
)	Merkityksellinen on myös perusoikeuskirjan 22 artikla, jonka mukaan unioni kunnioittaa mm. uskonnollista monimuotoisuutta.
(
16
)	Ks. esim. direktiivin 2011/24 8 artiklan 6 kohdan a–c alakohta.
(
17
)	Tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 36 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
(
18
)	Tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 37 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen). Unionin tuomioistuin totesi 21.6.2012 antamassaan tuomiossa Susisalo ym. (C-84/11, EU:C:2012:374 26–28 kohta), että SEUT 168 artiklan 7 kohdan mukaan unionin oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään ja toteuttaa erityisesti toimenpiteitä terveyspalvelujen järjestämiseksi. Jäsenvaltioiden on tätä toimivaltaansa käyttäessään kuitenkin noudatettava unionin oikeutta ja erityisesti perusvapauksia koskevia EUT-sopimuksen määräyksiä. Näissä määräyksissä kielletään jäsenvaltioita ottamasta käyttöön tai pitämästä voimassa näiden vapauksien käyttämiseen kohdistuvia perusteettomia rajoituksia terveydenhuollon alalla. Arvioitaessa tämän velvoitteen noudattamista on otettava huomioon se, että ihmisten terveyden ja hengen suojaaminen on EUT-sopimuksessa suojelluista oikeushyvistä ja intresseistä tärkein ja että jäsenvaltioiden asiana on päättää siitä tasosta, jolla ne aikovat suojella kansanterveyttä, ja siitä tavasta, jolla kyseinen taso on saavutettava. Koska tämä taso voi vaihdella jäsenvaltiosta toiseen, jäsenvaltioille on tältä osin myönnettävä harkintavaltaa.
(
19
)	Tuomio 27.10.2011, komissio v. Portugali (C-255/09, EU:C:2011:695, 60 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
(
20
)	Tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 41 kohta).
(
21
)	Tältä osin unionin tuomioistuin totesi, että sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksen tasapainon vakavan järkkymisen vaara saattaa olla sellainen yleisen edun mukainen pakottava syy, jonka vuoksi palvelujen tarjoamisen vapauden rajoittamista voidaan pitää perusteltuna. Unionin tuomioistuin muistutti, että se on vastaavasti todennut, että monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen turvaamistavoite voi myös johtaa SEUT 56 artiklassa tarkoitetun poikkeuksen soveltamiseen, koska tämä tavoite myötävaikuttaa osaltaan korkeatasoisen terveydensuojelun toteuttamiseen. Se on myös täsmentänyt, että SEUT 56 artiklalla jäsenvaltioille annetaan mahdollisuus rajoittaa sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta silloin, kun terveydenhuoltojärjestelmän tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitäminen tietyssä jäsenvaltiossa on välttämätöntä kansanterveydellisistä syistä tai jopa paikallisen väestön eloonjäämisen kannalta. Unionin tuomioistuin on samaten katsonut, että sairaalalaitosten määrä, niiden maantieteellinen jakautuminen, niiden sisäinen järjestely ja varustelu tai niiden sairaanhoitopalvelujen luonne, joita ne pystyvät tarjoamaan, vaativat suunnittelua, jossa on säännönmukaisesti otettava huomioon eri seikkoja. Suunnittelulla pyritään yhtäältä takaamaan, että kyseisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaalahoitopalveluja. Toisaalta sillä halutaan hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen. Tällainen tuhlaaminen olisi erityisen vahingollista senkin vuoksi, että sairaalassa annettavasta hoidosta aiheutuu tunnetusti huomattavia kustannuksia ja että sairaalasektorin on pystyttävä vastaamaan kasvaviin tarpeisiin, kun taas terveydenhuoltoon käytettävissä olevat varat eivät valittavasta rahoitusmuodosta riippumatta ole rajoittamattomia. Ks. tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 42 ja 43 kohta).
(
22
)	Ks. kuitenkin tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 45 ja 46 kohta) siltä osin kuin on kyse kiireellisissä tapauksissa tehtävästä poikkeuksesta.
(
23
)	Ks. tästä tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 39 kohta).
(
24
)	Tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 54 kohta). Unionin tuomioistuin on todennut, että unionin oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään ja että kun alaa ei ole Euroopan unionin tasolla yhdenmukaistettu, kunkin jäsenvaltion lainsäädännössä vahvistetaan sosiaaliturvaetuuksien myöntämisedellytykset. Ks. direktiivin 2011/24 johdanto-osan seitsemäs perustelukappale ja tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 40 ja 56 kohta). Unionin oikeuden kanssa ei siten lähtökohtaisesti ole ristiriidassa se, että jäsenvaltio laatii tyhjentäviä luetteloita sosiaaliturvajärjestelmästä korvattavista hoitotoimenpiteistä, eikä unionin oikeudella voida lähtökohtaisesti velvoittaa jäsenvaltiota laajentamaan tällaisia hoitotoimenpiteiden luetteloita. Tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 58 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
(
25
)	Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin katsookin, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa mainittu ensimmäinen edellytys on täyttynyt. Ks. ennakkoratkaisupyynnön 15 kohta. Näin ollen on selvää, että terveysministeriöltä vaaditaan korvausta sellaisesta ulkomailla saadusta hoidosta, jota ei ole tarjolla Latviassa.
(
26
)	Tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 63 kohta).
(
27
)	Unionin tuomioistuin totesi 16.5.2006 antamassaan tuomiossa Watts (C-372/04, EU:C:2006:325, 70 kohta), että jos yleisistä suunnittelutavoitteista johtuva odotusaika ei ylitä lääketieteellisesti perusteltua odotusaikaa, toimivaltainen laitos voi katsoa, että toinen edellytys ei täyty, ja evätä asianomaisen pyytämän luvan.
(
28
)	Tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 77 ja 78 kohta). Kun vakuutettu on hakenut tämän säännöksen mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, ja kun tämä epääminen on myöhemmin todettu perusteettomaksi joko toimivaltaisen laitoksen itsensä tai tuomioistuimen tekemällä päätöksellä, vakuutetulla on oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvaus siitä kulujen määrästä, joka olisi tavanomaisesti korvattu, jos lupa olisi alun perin asianmukaisesti myönnetty. Tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 48 kohta).
(
29
)	Jotka saattavat olla merkittävästi suuremmat kuin ne, jotka vakuutusjäsenvaltiolle olisivat muuten aiheutuneet. Terveysministeriön ja Latvian hallituksen kirjelmissä nimittäin annetaan ymmärtää, että toisissa jäsenvaltioissa annettavan sairaalahoidon kustannukset ovat merkittävästi suuremmat kuin Latviassa annettavasta vastaavasta hoidosta aiheutuvat kustannukset. Ei kuitenkaan voida abstraktisti sulkea pois sitä, että vakuutusjäsenvaltion maksettavaksi tulevat kustannukset voivat jäädä alemmiksi.
(
30
)	Ks. direktiivin 2011/24 johdanto-osan 26 ja 27 perustelukappale. Ks. myös direktiivin 2011/24 9 artiklan 2 kohta.
(
31
)	Ks. myös tuomio 27.10.2011, komissio v. Portugali (C-255/09, EU:C:2011:695, 79 kohta). Korvauksen enimmäismäärää koskevista poikkeuksista ks. direktiivin 2011/24 7 artiklan 4 kohdan toinen ja kolmas alakohta. Unionin tuomioistuin nimittäin muistutti 27.10.2011 antamassaan tuomiossa komissio v. Portugali (C-255/09, EU:C:2011:695, 70 kohta), että se, että tietty kansallinen toimenpide saattaa mahdollisesti olla johdetun oikeuden tietyn säännöksen, kuten asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan mukainen, ei merkitse sitä, ettei toimenpiteeseen voida soveltaa perustamissopimuksen määräyksiä. Lisäksi asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan tarkoituksena on turvata vakuutetulle, jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista hoitoa, oikeus toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin terveydenhuoltoa koskeviin luontoisetuuksiin sen valtion lainsäädännön mukaisesti, jossa etuudet suoritetaan, erityisesti silloin, kun siirtyminen toiseen jäsenvaltioon on välttämätöntä vakuutetun terveydentilan vuoksi, ilman että tästä aiheutuu vakuutetulle lisäkuluja. Jos asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa arvioidaan sen tavoitteiden kannalta, on sitä vastoin todettava, ettei sillä ole pyritty sääntelemään eikä näin myöskään estämään sitä, että jäsenvaltio, jossa kyseinen henkilö on vakuutettu, korvaa mainitussa valtiossa voimassa olevien korvaustaksojen mukaan toisessa jäsenvaltiossa annetusta hoidosta aiheutuneet kulut, vaikkei ennakkolupaa olisikaan myönnetty.
(
32
)	Ks. tästä tuomio 27.10.2011, komissio v. Portugali (C-255/09, EU:C:2011:695, 90-95 kohta).
(
33
)	Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa mainitusta toisesta edellytyksestä sitä vastoin ilmenee selvästi, että oikeus rajatylittävään terveydenhuoltoon edellyttää ennakkolupaa, jonka vakuutusjäsenvaltio voi mainitun säännöksen mukaan evätä, jos kiireellistä hoidontarvetta ei ole.
(
34
)	Ks. tuomio 13.3.2003, Müller-Fauré ja van Riet (C-385/99, EU:C:2003:270, 97 kohta).
(
35
)	Jollei ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen suorittamassa tarkastuksessa muuta ilmene, vaikuttaa siltä, että Latvian tasavallassa oli käytössä tällainen direktiivin 2011/24 8 artiklan mukainen ennakkolupajärjestelmä 1.9.2018 saakka.
(
36
)	Ks. direktiivin 2001/24 8 artiklan 2 kohdan a alakohta. Ks. myös direktiivin 2011/24 7 artiklan 9 kohta, jonka mukaan vakuutusjäsenvaltio voi rajoittaa rajatylittävän terveydenhuollon korvaamista yleistä etua koskevista pakottavista syistä.
(
37
)	Mainittujen edellytysten valossa voidaan mielestäni kohtuullisesti olettaa, että direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan a alakohta koskee B:n Puolassa saamaa rajatylittävää terveydenhuoltoa. Ks. myös kansallisen tuomioistuimen esittämien ennakkoratkaisukysymysten sanamuoto. Ks. myös direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan b alakohta. Tämä on tosiseikkoja koskeva kysymys, jonka vain ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on toimivaltainen ratkaisemaan.
(
38
)	Ks. direktiivin 2011/24 8 artiklan 6 kohdan d alakohta. Tämä säännös vastaa pitkälti asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa.
(
39
)	Unionin tuomioistuimelle esitetyissä kirjelmissä ei kyseenalaistettu A:n uskonnollisen vakaumuksen aitoutta eikä tarvetta saada B:lle hoitoa Latvian ulkopuolelta sen varmistamiseksi, että tätä vakaumusta noudatetaan. A korosti 13.2.2020 pidetyssä istunnossa, että kyseessä oleva hoito oli B:n hengen pelastava toimenpide, jossa ei missään tapauksessa ollut kyse ”terveysmatkailusta”.
(
40
)	Mikään asiakirja-aineistossa ei viittaa siihen, että B:n vapautta vastaanottaa rajatylittäviä palveluja olisi muutoin loukattu. Koska rajatylittävä terveydenhuolto voi olla erittäin kallista, korvauksen saamisoikeuden olemassaolo voi olla ratkaisevan tärkeää, jotta henkilö voisi tosiasiallisesti käyttää kyseistä vapautta.
(
41
)	Uskontoon tai vakaumukseen perustuvan kaikenlaisen syrjinnän kiellolla on pakottava luonne unionin oikeuden yleisenä periaatteena. Tällä perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdassa määrätyllä kiellolla annetaan yksityisille oikeus, johon he voivat vedota riita-asioissa unionin oikeuden soveltamisalaan kuuluvilla aloilla. Kun on todettu esiintyvän unionin oikeuden vastaista syrjintää, epäedullisessa asemassa olevat henkilöt on asetettava samaan asemaan kuin kyseistä etua saavat henkilöt. Ks. tuomio 22.1.2019, Cresco Investigation (C-193/17, EU:C:2019:43, 76 ja 79 kohta). On huomattava, että toisin kuin edellä mainitussa asiassa, pääasiassa tosiseikat koskevat yhtäältä A:n ja B:n ja toisaalta Latvian terveysministeriön välistä vertikaalista suhdetta.
(
42
)	Mielestäni on mahdollista, että A ja B ovat, kuten A väittää, tulleet välillisesti syrjityiksi heidän uskontonsa perusteella ja että heidän oikeuttaan harjoittaa omaa uskontoaan on rajoitettu soveltamalla asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisen edellytyksen täytäntöön panemiseksi annettua kansallista lakia, koska B:n S2-lomaketta koskeva hakemus hylättiin ja koska häneltä siten evättiin oikeus korvaukseen A:n aidon uskonnollisen vakaumuksen mukaisesta terveydenhuollosta, jota oli saatavilla vain toisessa jäsenvaltiossa. Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on myös arvioitava, tekivätkö A ja/tai B – tai olisivatko he voineet tehdä – rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevan lupahakemuksen direktiivin 2011/24 8 artiklan mukaisesti. Jos kansallisessa laissa säädettiin ennakkolupavaatimuksesta direktiivin 2011/24 8 artiklan mukaisesti ja jos luvan myöntämisen edellytyksissä ei otettu huomioon A:n ja B:n uskonnollista vakaumusta, heille perusoikeuskirjan 10 artiklan 1 kohdassa taattujen oikeuksien ja vapauksien käyttöä on saatettu välillisesti rajoittaa ja he ovat saattaneet tulla välillisesti syrjityiksi perusoikeuskirjan 21 artiklan 1 kohdassa tarkoitetulla tavalla.
(
43
)	Ks. analogisesti tuomio 14.3.2017, G4S Secure Solutions (C-157/15, EU:C:2017:203, 35 kohta). On korostettava, että perusoikeuskirjan 52 artiklan 1 kohdan mukaan perusoikeuskirjassa, kuten sen 10 artiklan 1 kohdassa ja 21 artiklan 1 kohdassa, tunnustettujen oikeuksien ja vapauksien käyttämistä voidaan rajoittaa, kunhan kyseisistä rajoituksista säädetään lailla ja mainittujen oikeuksien ja vapauksien keskeistä sisältöä kunnioitetaan. Lisäksi kyseisten rajoitusten on oltava suhteellisuusperiaatteen mukaisesti välttämättömiä ja vastattava tosiasiallisesti unionin tunnustamia yleisen edun mukaisia tavoitteita tai tarvetta suojella muiden henkilöiden oikeuksia ja vapauksia. Yhdyn siten Puolan hallituksen näkemykseen siitä, että uskonnon harjoittamisen vapaus ei ole suinkaan ehdoton, vaan sitä voidaan oikeasuhteisesti rajoittaa lailla yleisen edun nimissä.
(
44
)	Näitä keinoja arvioidessaan ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on lähestyttävä asiaa yleisellä tasolla ottaen huomioon kaikki Latviassa esiintyvät lukuisat uskonnolliset näkemykset sen sijaan, että se tarkastelisi ainoastaan, miten B:n tapaus vaikuttaa Latvian terveydenhuoltojärjestelmään. Yhteisöjen tuomioistuin totesi 13.5.2003 antamassaan tuomiossa Müller-Fauré ja van Riet (C-385/99, EU:C:2003:270, 74 kohta), että sellaisesta yksittäisestä hoitotoimenpiteestä vastaaminen, joka on suoritettu muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa tietyn vakuutetun henkilön sairausvakuutuskassa toimii, ei voi milloinkaan merkittävällä tavalla vaikuttaa sosiaaliturvajärjestelmän rahoitukseen. Asiaa on siis lähestyttävä yleisellä tasolla suhteessa palvelujen tarjoamisen vapauteen terveydenhoitopalvelujen alalla.
(
45
)	Ks. tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 42 ja 43 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
(
46
)	Tuomio 5.10.2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581, 41 kohta).
(
47
)	Nämä kriteerit toistetaan olennaisin osin direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan a alakohdassa. Ks. myös edellä tämän ratkaisuehdotuksen 46 kohta ja alaviite 20.
(
48
)	Näihin kriteereihin epäilemättäkin sisältyy epäsuora rahoituskomponentti, koska julkiseen terveydenhuoltoon saatavilla olevat varat ovat kaikissa jäsenvaltioissa rajalliset.
(
49
)	Latvian hallitus todellakin mainitsi 13.2.2020 pidetyssä istunnossa, että direktiivin 2011/24 8 artiklan mukainen ennakkolupavaatimus poistettiin 1.9.2018, koska se oli osoittautunut tarpeettomaksi.
(
50
)	Vaikka se toki perustui asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan täytäntöönpanemiseksi annettuihin kansallisiin säännöksiin.
(
51
)	Italian ja Puolan hallitukset korostivat kuitenkin kirjelmissään, miten tärkeitä nämä organisatoriset ja rakenteelliset kriteerit ovat terveydenhuollon monipuolisen tarjonnan varmistamiseksi.
(
52
)	Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdassa tarkoitetun toisen edellytyksen mukaisesti.
(
53
)	Vaikka niistä aiheutuvat kustannukset eivät tosiasiallisesti ole suuremmat, vakuutusjäsenvaltion maksettaviksi tuleviin kustannuksiin liittyy tiettyjä epävarmuus- ja riskitekijöitä, joiden vuoksi se voi oikeutetustikin olla haluton ottamaan vastatakseen tällaisesta taloudellisesta rasitteesta tai riskistä, jos hoidontarve ei ole kiireellinen. Kuten Italian hallituksen kirjallisissa huomautuksissa todettiin, kansallisten terveydenhuoltojärjestelmien käsiteltäväksi saattaisi myös tulla suuri määrä hakemuksia, joissa rajatylittävään terveydenhuoltoon haettaisiin lupaa pelkästään uskonnollisista syistä eikä kiireellisen hoidontarpeen perusteella. Nähdäkseni nämä ovat tosiseikkoja koskevia kysymyksiä, jotka edellyttävät ennakkoratkaisua pyytäneeltä tuomioistuimelta erityisessä kansallisessa asiayhteydessä tehtävää empiiristä arviointia, jossa otetaan huomioon mahdollisten hakemusten määrä, niihin mahdollisesti liittyvät kustannukset ja taloudelliset riskit sekä kansallisen terveydenhuoltobudjetin koko.
(
54
)	Jos tällaista lupaa haettaisiin ja jos Latviassa todellakin oli vuonna 2016 saatavilla asianmukainen rakenne ennakkoluvasta tiedottamiseksi ja luvan myöntämiseksi direktiivin 2011/24 8 artiklan täytäntöönpanemiseksi annetun kansallisen lainsäädännön mukaisesti, minkä osapuolet ovat kiistäneet unionin tuomioistuimessa käydyssä menettelyssä ja mikä ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on tarkistettava.
(
55
)	Koska direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan mukainen ennakkolupavaatimus on selvä poikkeus mainittuun periaatteeseen, sitä on tulkittava suppeasti.
(
56
)	Joka ei riipu siitä, onko vaikutin uskonnollinen vai muu.