62023CJ0489_RES
Υπόθεση C-489/23
AF
κατά
Guvernul României κ.λπ.
(αίτηση του Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως)
Απόφαση του Δικαστηρίου (τέταρτο τμήμα) της 4ης Σεπτεμβρίου 2025
«Προδικαστική παραπομπή – Κοινωνική ασφάλιση – Ασφάλιση υγείας – Άρθρο 56 ΣΛΕΕ – Ελεύθερη παροχή υπηρεσιών – Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004 – Άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 2 – Ιατρική περίθαλψη παρασχεθείσα σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος μέλος κατοικίας του ασφαλισμένου – Οδηγία 2011/24/ΕΕ – Άρθρο 7, παράγραφος 7 – Κάλυψη των εξόδων περίθαλψης στα οποία υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος – Επιστροφή των εξόδων – Εθνική ρύθμιση βάσει της οποίας η κάλυψη των εξόδων εξαρτάται από ιατρική εξέταση του ασφαλισμένου και από την επακόλουθη έκδοση εγγράφου έγκρισης νοσηλείας αποκλειστικά από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου – Σημαντικός περιορισμός του ποσού της επιστροφής των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης»
Δημόσια υγεία – Διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη – Οδηγία 2011/24 – Επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης – Προϋποθέσεις – Ιατρική εξέταση που διενεργείται αποκλειστικά από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης – Χορήγηση εγγράφου έγκρισης της νοσηλείας του ασφαλισμένου από τον ως άνω ιατρό – Αδικαιολόγητο και δυσανάλογο εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών – Δεν επιτρέπεται
(Άρθρο 56 ΣΛΕΕ· οδηγία 2011/24 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, άρθρο 7 § 7)
(βλ. σκέψεις 32-56, διατακτ.1)
Δημόσια υγεία – Διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη – Σχέση μεταξύ της οδηγίας 2011/24 και του κανονισμού 883/2004 – Αποκλεισμός σωρευτικής εφαρμογής των δύο πράξεων για την ίδια παροχή υγειονομικής περίθαλψης
(Κανονισμός 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου· οδηγία 2011/24 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου)
(βλ. σκέψεις 60-62)
Κοινωνική ασφάλιση – Συντονισμός των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης – Ασφάλιση υγείας – Παροχές σε είδος που χορηγούνται σε άλλο κράτος μέλος – Προγραμματισμένη περίθαλψη παρασχεθείσα σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος μέλος κατοικίας του ασφαλισμένου – Απουσία προηγούμενης έγκρισης – Σημαντικός περιορισμός του ποσού της επιστροφής των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης – Επιτρέπεται – Προϋποθέσεις – Εξαιρέσεις – Ασφαλισμένος που κωλύεται να ζητήσει την εν λόγω έγκριση ή να αναμείνει την απόφαση επί της αιτήσεως αυτής – Κώλυμα που σχετίζεται με την κατάσταση της υγείας του προσώπου ή με την ανάγκη επείγουσας περίθαλψης
(Άρθρο 56 ΣΛΕΕ· κανονισμός 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, άρθρο 20 §§ 1 και 2)
(βλ. σκέψεις 66-76, διατακτ. 2)
Σύνοψη
Το Δικαστήριο, επιληφθέν αιτήσεως προδικαστικής αποφάσεως του Înalta Curte de Casaluiie (Ανώτατου Ακυρωτικού Δικαστηρίου, Ρουμανία), διευκρινίζει τις προϋποθέσεις και τον τρόπο επιστροφής των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης στα οποία υποβλήθηκε ασφαλισμένος δυνάμει της οδηγίας 2011/24 (
1
) και του κανονισμού 883/2004 (
2
).
Τον Μάρτιο του 2018, ο AF, κάτοικος Ρουμανίας και ασφαλισμένος στο εθνικό δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας, διαγνώσθηκε με αδενοκαρκίνωμα του προστάτη σε ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυμα στη Ρουμανία. Λαμβανομένων υπόψη των οφελών για την υγεία και την επακόλουθη αποκατάσταση του ασθενούς, ως ενδεικνυόμενη θεραπεία τού προτάθηκε εγχείρηση πραγματοποιούμενη με τη βοήθεια χειρουργικού ρομπότ, στην οποία ο AF αποφάσισε να υποβληθεί στη Γερμανία, σε εξειδικευμένη κλινική αφιερωμένη αποκλειστικά στην επίμαχη πάθηση.
Ωστόσο, η αίτηση που υπέβαλε μετά την εγχείρηση για την επιστροφή των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης την οποία έλαβε στη Γερμανία απορρίφθηκε από το ρουμανικό ταμείο ασφάλισης υγείας με την αιτιολογία, μεταξύ άλλων, ότι δεν συνοδευόταν από έγγραφο έγκρισης της νοσηλείας του. Το εν λόγω έγγραφο έπρεπε, σύμφωνα με τις απαιτήσεις του ρουμανικού δικαίου, να έχει συνταχθεί από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας της Ρουμανίας πριν από την έναρξη της προγραμματισμένης υγειονομικής περίθαλψης.
Κατόπιν της απόρριψης της προσφυγής που άσκησε κατά της απόφασης του ταμείου ασφάλισης υγείας από το Curtea de Apel Târgu Mureș (εφετείο Târgu Mureș, Ρουμανία), ο AF άσκησε αναίρεση ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου. Το αιτούν δικαστήριο, καθόσον είχε αμφιβολίες ως προς τη συμβατότητα του ρουμανικού συστήματος επιστροφής των εξόδων για διασυνοριακές ιατρικές υπηρεσίες με το δίκαιο της Ένωσης, αποφάσισε να υποβάλει στο Δικαστήριο αίτηση προδικαστικής αποφάσεως.
Εκτίμηση του Δικαστηρίου
Προβαίνοντας σε γραμματική, συστηματική και τελολογική ερμηνεία του άρθρου 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24, το Δικαστήριο επισημαίνει, πρώτον, ότι η διάταξη αυτή δεν αντιτίθεται, υπό την επιφύλαξη των ορίων τα οποία προβλέπει ρητώς, στη δυνατότητα του κράτους μέλους ασφάλισης να απαιτεί από τον ασφαλισμένο, για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, να υποβληθεί σε ιατρική εξέταση και να λάβει, ακολούθως, έγγραφο έγκρισης της νοσηλείας του από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα υγείας του κράτους μέλους αυτού.
Συναφώς, τα κράτη μέλη διαθέτουν ευρύ περιθώριο εκτιμήσεως ως προς τον καθορισμό του τρόπου και των προϋποθέσεων κάλυψης του κόστους των παροχών διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης και, επομένως, μπορούν να προβλέπουν ότι οι παροχές αυτές υπόκεινται σε ορισμένες προϋποθέσεις, εφόσον οι εν λόγω προϋποθέσεις δεν εισάγουν διακρίσεις και δεν συνιστούν αδικαιολόγητο εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών την οποία εγγυάται το άρθρο 56 ΣΛΕΕ. Στο πλαίσιο της εξέτασης των περιορισμών που προβλέπονται στο άρθρο 7, παράγραφος 7, της οδηγίας 2011/24, το Δικαστήριο διαπιστώνει ότι η ρουμανική νομοθεσία, θέτοντας ως προϋπόθεση για την επιστροφή των εξόδων για τις παροχές διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης την πραγματοποίηση ιατρικής εξέτασης και την επακόλουθη απόκτηση εγγράφου έγκρισης νοσηλείας από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας της Ρουμανίας, μπορεί να αποθαρρύνει από τη χρήση διασυνοριακών ιατρικών υπηρεσιών και, ως εκ τούτου, συνιστά εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών κατά την έννοια του άρθρου 56 ΣΛΕΕ. Συναφώς, το Δικαστήριο επισημαίνει ότι, στο πλαίσιο διασυνοριακής νοσοκομειακής περίθαλψης, τη διενέργεια τέτοιας εξέτασης και την έκδοση τέτοιου εγγράφου αναλαμβάνει συνηθέστερα επαγγελματίας του τομέα της υγείας ο οποίος ασκεί το επάγγελμά του στο κράτος μέλος όπου πρόκειται να παρασχεθεί η υγειονομική περίθαλψη.
Το εμπόδιο αυτό δεν μπορεί να δικαιολογηθεί από τον γενικό σκοπό της διατήρησης της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, τον οποίο επιδιώκει η ρουμανική νομοθεσία. Πράγματι, το σύστημα υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης δεν είναι δυνατόν να εκτεθεί σε κίνδυνο επιπλέον δαπανών συνδεόμενων με την επιστροφή των εξόδων της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, λαμβανομένου υπόψη του διπλού περιορισμού που επιβάλλει η οδηγία 2011/24 σχετικά με την επιστροφή τους. Η ως άνω επιστροφή, αφενός, υπολογίζεται βάσει των τιμών που ισχύουν για την υγειονομική περίθαλψη εντός του κράτους μέλους ασφάλισης και, αφετέρου, δεν υπερβαίνει το πραγματικό κόστος της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής όταν το κόστος της περίθαλψης που παρέχεται στο κράτος μέλος υποδοχής είναι χαμηλότερο από το κόστος της περίθαλψης που παρέχεται στο κράτος μέλος ασφάλισης.
Επιπροσθέτως, ακόμη και αν δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι η προϋπόθεση η οποία επιβάλλεται από τη ρουμανική νομοθεσία διασφαλίζει τον περιορισμό των δαπανών και την αποφυγή κατά το δυνατόν οποιασδήποτε σπατάλης οικονομικών πόρων προκύπτουσας ιδίως από άχρηστες νοσηλείες που θα εγκρίνονταν από ιατρούς οι οποίοι εμπίπτουν στο ιδιωτικό σύστημα υγείας και δεν θα δεσμεύονταν από την ανάγκη περιορισμού των δημόσιων δαπανών, εντούτοις, μια τέτοια προϋπόθεση δεν είναι, εν πάση περιπτώσει, σύμφωνη με την αρχή της αναλογικότητας. Ειδικότερα, θα μπορούσαν να ληφθούν από τον Ρουμάνο νομοθέτη μέτρα λιγότερο περιοριστικά, όπως η εφαρμογή διαδικασίας αποδοχής ισοδύναμων ιατρικών πιστοποιητικών ή γνωματεύσεων, σε συνδυασμό με έλεγχο της πρόδηλης ορθότητας της διάγνωσης και της καταλληλότητας της συνιστώμενης θεραπείας.
Δεύτερον, το Δικαστήριο εξετάζει αν η εφαρμογή τρόπου υπολογισμού ο οποίος περιορίζει σημαντικά το ποσό της επιστροφής των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης σε σχέση με τα έξοδα στα οποία πράγματι υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος όπου του παρασχέθηκε η υγειονομική περίθαλψη, όταν δεν έχει ληφθεί η απαιτούμενη προηγούμενη έγκριση δυνάμει του κανονισμού 883/2004, είναι σύμφωνη με το άρθρο 20 του κανονισμού αυτού, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ σχετικά με την ελεύθερη κυκλοφορία των υπηρεσιών.
Όσον αφορά, προκαταρκτικώς, τη σχέση μεταξύ της οδηγίας 2011/24 και του κανονισμού 883/2004, το Δικαστήριο διευκρινίζει ότι, για λόγους συνοχής, οι δύο αυτές πράξεις δεν μπορούν να εφαρμόζονται σωρευτικά. Όποτε ο ασθενής δικαιούται διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη σύμφωνα τόσο με την οδηγία 2011/24 όσο και με τον κανονισμό 883/2004 και η εφαρμογή του εν λόγω κανονισμού είναι ευνοϊκότερη για τον ασθενή, το κράτος μέλος ασφάλισης θα πρέπει να εφιστά την προσοχή του ασθενούς στο γεγονός αυτό. Επομένως, δεδομένου ότι το ζήτημα κατά πόσον έχει εφαρμογή ο κανονισμός 883/2004 εμπίπτει σε εκτίμηση πραγματικών περιστατικών, εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να εξακριβώσει αν ο ως άνω κανονισμός έχει εφαρμογή εν προκειμένω.
Τούτου λεχθέντος, προκειμένου να δώσει χρήσιμη απάντηση στο αιτούν δικαστήριο, το Δικαστήριο ερμηνεύει τον κανονισμό 883/2004.
Κατά το άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 2, του ως άνω κανονισμού, ο ασφαλισμένος που μεταβαίνει σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του προκειμένου να λάβει παροχές σε είδος κατά τη διάρκεια της διαμονής του οφείλει να ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα. Ο ασφαλισμένος, αφού λάβει την έγκριση αυτή, λαμβάνει παροχές σε είδος που χορηγεί ο φορέας του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας που εφαρμόζει, ως εάν ήταν ασφαλισμένος δυνάμει της εν λόγω νομοθεσίας.
Εντούτοις, δεδομένου ότι το γεγονός ότι έχει εφαρμογή το άρθρο 20 σε συγκεκριμένη περίπτωση δεν αποκλείει τη δυνατότητα υπαγωγής της περίπτωσης αυτής στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, το Δικαστήριο ερμηνεύει το ανωτέρω άρθρο υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ και της σχετικής νομολογίας. Συναφώς, υπενθυμίζει ότι ένας ασφαλισμένος, όταν έχει λάβει διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη χωρίς να έχει ζητήσει και λάβει την απαιτούμενη προς τούτο προηγούμενη έγκριση ή ενώ η άρνηση χορήγησης της έγκρισης ήταν βάσιμη, έχει δικαίωμα επιστροφής των εξόδων της περίθαλψης μόνον εντός των ορίων της κάλυψης που διασφαλίζει το σύστημα ασφάλισης υγείας στο οποίο είναι ασφαλισμένος. Το ποσό της επιστροφής των εν λόγω εξόδων μπορεί να καθοριστεί από το οικείο κράτος μέλος σε επίπεδο χαμηλότερο από εκείνο των εξόδων στα οποία πράγματι υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος, υπό την προϋπόθεση ότι ο μηχανισμός υπολογισμού του ποσού αυτού στηρίζεται σε αντικειμενικά και διαφανή κριτήρια που δεν εισάγουν διακρίσεις.
Εντούτοις, εάν ο ασφαλισμένος, για λόγους που συνδέονται με την κατάσταση της υγείας του ή με την ανάγκη επείγουσας περίθαλψης σε νοσηλευτικό ίδρυμα, κωλύθηκε να ζητήσει τέτοια προηγούμενη έγκριση ή δεν μπόρεσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της υποβληθείσας αίτησης έγκρισης, έχει δικαίωμα στην επιστροφή, από τον αρμόδιο φορέα, ποσού ισοδύναμου με εκείνο που θα είχε κανονικά καλύψει ο φορέας αυτός αν ο ασφαλισμένος διέθετε την προηγούμενη έγκριση.
(
1
)	Οδηγία 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (ΕΕ 2011, L 88, σ. 45).
(
2
)	Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (ΕΕ 2004, L 166, σ. 1, και διορθωτικό ΕΕ 2004, L 200, σ. 1).