62007CC0169
CONCLUSIONI DELL’AVVOCATO GENERALE
YVES BOT
presentate il 9 settembre 2008 (
1
)
Causa C-169/07
Hartlauer Handelsgesellschaft mbH
contro
Wiener Landesregierung e Oberösterreichische Landesregierung
«Libertà di stabilimento — Previdenza sociale — Sistema sanitario nazionale finanziato dallo Stato — Sistema di prestazioni in natura — Sistema di rimborso delle spese anticipate dall’assicurato — Autorizzazione all’apertura di un ambulatorio privato che fornisce assistenza odontoiatrica — Criterio di valutazione del fabbisogno che giustifica l’apertura di un istituto di cura — Obiettivo di mantenere un servizio medico od ospedaliero di qualità, equilibrato e accessibile a tutti — Obiettivo di prevenire un rischio di grave alterazione dell’equilibrio finanziario del sistema previdenziale — Coerenza — Proporzionalità»
1.
Nel presente procedimento pregiudiziale il Verwaltungsgerichtshof [Tribunale amministrativo (Austria)] interroga la Corte in merito alla compatibilità con il diritto comunitario di una normativa nazionale che subordina l’apertura e la gestione di un istituto di cura al rilascio di una preventiva autorizzazione amministrativa fondata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione.
2.
Conformemente alla legislazione austriaca, l’autorizzazione all’apertura e alla gestione di un istituto di cura, in forma di ambulatorio autonomo, viene rilasciata solo qualora sussista necessità delle prestazioni offerte dall’istituto di cura progettato. Tale valutazione viene effettuata a livello di ciascun Land e tiene conto dell’offerta già in essere di assistenza sanitaria dei prestatori di servizi convenzionati, ossia istituti di cura pubblici o privati di utilità pubblica, istituti facenti capo a una cassa e dentisti liberi professionisti.
3.
Il presente rinvio pregiudiziale è stato effettuato nel contesto di una controversia che oppone un’impresa tedesca, la Hartlauer Handelsgesellschaft mbH (
2
), alla Wiener Landesregierung (governo del Land di Vienna), da un lato, e all’Oberösterreichische Landesregierung (governo del Land dell’Austria superiore), dall’altro. La Hartlauer aveva chiesto l’autorizzazione all’apertura in tali Länder di un istituto di cura privato in forma di ambulatorio odontoiatrico e stomatologico autonomo (ambulatorio dentistico). La Wiener Landesregierung, con decisione 29 agosto 2001, e l’Oberösterreichische Landesregierung, con decisione, hanno rifiutato tale autorizzazione (in prosieguo, rispettivamente, la «prima decisione impugnata» e la «seconda decisione impugnata») in quanto non sussisteva, a loro parere, alcuna necessità delle prestazioni che la Hartlauer intendeva offrire.
4.
Il giudice del rinvio si interroga sulla compatibilità della legislazione austriaca con il principio della libertà di stabilimento garantito dall’art. 43 CE.
5.
Nelle presenti conclusioni osserverò che una normativa nazionale che subordina l’apertura e la gestione di un istituto di cura al rilascio di un’autorizzazione preventiva fondata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione costituisce una restrizione alla libertà di stabilimento.
6.
Rileverò inoltre che, se pure uno Stato membro può legittimamente imporre restrizioni all’esercizio di tale libertà allo scopo di mantenere l’equilibrio finanziario del proprio sistema previdenziale e garantire sul proprio territorio un’assistenza medica di qualità, equilibrata e accessibile a tutti gli iscritti, occorre nondimeno che la misura in questione sia atta a conseguire detto obiettivo e non ecceda quanto necessario a tal fine. In tale contesto esaminerò la proporzionalità della normativa in questione alla luce della circostanza che, nel territorio austriaco, l’apertura di uno studio dentistico associato può essere autorizzata senza bisogno di procedere a una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione. In mancanza di informazioni sufficienti, proporrò alla Corte di lasciare al giudice nazionale il compito di valutare se queste due entità esercitino la loro attività sullo stesso mercato.
I — Contesto normativo
A — Diritto comunitario
7.
L’art. 43, primo comma, CE vieta le restrizioni alla libertà di stabilimento dei cittadini di uno Stato membro nel territorio di un altro Stato membro. Ai sensi dell’art. 43, secondo comma, CE, la libertà di stabilimento importa l’accesso alle attività non salariate e al loro esercizio, nonché la costituzione e la gestione di imprese.
8.
Conformemente all’art. 48, primo comma, CE, i diritti sanciti dall’art. 43 CE si estendono anche alle società costituite conformemente alla legislazione di uno Stato membro e aventi la sede sociale, l’amministrazione centrale o il centro di attività principale all’interno della Comunità europea.
9.
Ai termini dell’art. 47, n. 3, CE, la graduale soppressione delle restrizioni alla libertà di stabilimento, per quanto riguarda le professioni mediche, paramediche e farmaceutiche, è subordinata al coordinamento delle condizioni richieste per il loro esercizio nei singoli Stati membri. Le cure prestate nel settore dentistico sono state oggetto delle direttive 78/686/CEE (
3
) e 78/687/CEE (
4
).
10.
Il Consiglio dell’Unione europea e la Commissione delle Comunità europee hanno ammesso che l’effetto diretto dell’art. 43 CE, riconosciuto nella sentenza Reyners (
5
) a decorrere dal 1o gennaio 1970, data che ha posto fine al periodo transitorio, valesse anche per i professionisti della salute (
6
). Inoltre, le attività mediche, paramediche e farmaceutiche sono state oggetto di direttive di coordinamento (
7
).
11.
Secondo l’art. 46, n. 1, CE, l’art. 43 CE non osta alle restrizioni giustificate da motivi di sanità pubblica.
12.
Infine, conformemente all’art. 152 CE, la Comunità dispone solo di una competenza limitata nel settore della sanità pubblica. L’azione della Comunità deve quindi rispettare appieno le competenze degli Stati membri in materia di organizzazione e fornitura di servizi sanitari e assistenza medica.
B — Diritto nazionale
13.
Nell’ambito delle sue competenze riservate la Repubblica d’Austria ha organizzato il proprio sistema sanitario e ha regolamentato la prestazione di assistenza medica nel suo territorio.
1. La normativa concernente l’apertura e la gestione di istituti di cura
14.
A norma dell’art. 12, n. 1, punto 1, della legge costituzionale federale (Bundes-Verfassungsgesetz; in prosieguo: il «B-VG»), la disciplina relativa agli istituti di cura viene stabilita dallo Stato federale. Le misure di attuazione del B-VG vengono adottate successivamente dai Länder.
a) La normativa federale
15.
All’epoca dell’adozione della prima decisione impugnata, l’apertura e la gestione degli istituti di cura erano regolate, in Austria, dalla legge federale sugli istituti ospedalieri (Krankenanstaltengesetz) (
8
). Il KAG è stato modificato nel 2006 — anno in cui è stata adottata la seconda decisione impugnata — dalla legge federale sugli istituti ospedalieri e sulle case di cura (Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten) (
9
).
16.
Le disposizioni applicabili ai casi di specie, ossia gli artt. 1-3 del KAG e del KAKuG, sono formulate in termini pressoché identici. Per ragioni di chiarezza, farò riferimento unicamente alle disposizioni del KAKuG, nella versione in vigore al momento dell’adozione della seconda decisione impugnata (
10
).
17.
L’art. 1 del KAKuG definisce gli istituti di cura come strutture destinate ad accertare e controllare lo stato di salute dei pazienti mediante esami, effettuare interventi chirurgici, prevenire e curare le malattie, prendere i parti e fornire assistenza medica alla procreazione, nonché prestare assistenza sul piano medico e curare i malati affetti da patologie croniche.
18.
Ai sensi dell’art. 2, n. 1, punto 7, del KAKuG, gli ambulatori autonomi (centri radiologici, ambulatori dentistici e strutture analoghe) costituiscono istituti di cura. Si tratta di strutture, autonome sul piano organizzativo, la cui attività consiste nell’esame o nella cura di persone il cui stato di salute non richieda il ricovero ospedaliero. La destinazione di un ambulatorio autonomo non subisce modifiche nel caso in cui tale ambulatorio disponga di un numero adeguato di posti letto per ricoveri di breve durata necessari a trattamenti ambulatoriali (
11
) diagnostici o terapeutici.
19.
A norma dell’art. 3, n. 1, del KAKuG, l’apertura e la gestione di un istituto di cura sono subordinate all’autorizzazione del governo del Land. La domanda di autorizzazione deve indicare con precisione l’oggetto e le prestazioni dell’istituto di cura progettato.
20.
Conformemente all’art. 3, n. 2, lett. a), del KAKuG, detta autorizzazione può essere rilasciata solo qualora ne sussista la necessità, tenuto conto della finalità dell’istituto indicata nella domanda e delle prestazioni che esso prevede di offrire alla luce del piano relativo agli istituti di cura del Land interessato e dell’assistenza già offerta dagli istituti di cura pubblici, dagli istituti privati di utilità pubblica e da altri istituti convenzionati nonché, quando si tratti dell’apertura di un istituto di cura in forma di ambulatorio autonomo, dai servizi di assistenza ambulatoriale dei suddetti istituti e dai medici liberi professionisti convenzionati, dagli istituti facenti capo a una cassa e dalle strutture convenzionate nonché ancora, quando si tratti di ambulatori dentistici, dagli specialisti in odontoiatria e dai dentisti («Dentisten») liberi professionisti convenzionati.
b) Le misure di attuazione adottate dai Länder
21.
All’epoca dei fatti, per quanto riguarda la controversia in cui è parte la Wiener Landesregierung, la legge federale applicabile era il KAG. Risulta dalla decisione di rinvio (
12
) che tale legge è stata attuata dal Land in questione con una legge sugli istituti di cura del 1987 (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987) (
13
).
22.
Conformemente all’art. 4, n. 2, del Wr. KAG, l’autorizzazione all’apertura di un istituto di cura, quale un ambulatorio autonomo, può essere rilasciata solo qualora
«(…)
a)
secondo la finalità dell’istituto indicata nella domanda e l’offerta di prestazioni prevista, tenuto conto dell’offerta di assistenza già in essere grazie agli istituti di cura pubblici, privati di utilità pubblica e altri istituti di cura convenzionati nonché, nel caso dell’apertura di un istituto di cura in forma di ambulatorio autonomo, dell’offerta di assistenza dei medici liberi professionisti convenzionati, degli istituti facenti capo a una cassa e delle strutture convenzionate e, nel caso degli ambulatori dentistici, anche dei dentisti (“Dentisten”) liberi professionisti convenzionati, ne sussista la necessità.
(…)».
23.
All’epoca dei fatti da cui è scaturita la controversia riguardante l’Oberösterreichische Landesregierung, la legge federale applicabile era il KAKuG. Risulta dalla decisione di rinvio (
14
) che quest’ultimo è stato attuato con la legge del Land dell’Austria superiore sugli istituti di cura del 1997 (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997) (
15
).
24.
L’art. 5 dell’Oö KAG così recita:
«1.   (…) l’autorizzazione all’apertura di un istituto di cura dev’essere concessa qualora
1)
ne sussista la necessità ai sensi del n. 2,
(…)
2.   La necessità di un istituto di cura, con la finalità indicata nella domanda e l’offerta di assistenza prevista, dev’essere valutata tenendo conto del numero massimo di posti letto stabilito dal piano relativo agli istituti di cura del Land dell’Austria superiore (…), considerata l’offerta di cure già in essere, entro un raggio adeguato, grazie agli istituti di cura pubblici, privati di utilità pubblica e altri istituti di cura convenzionati nonché, nel caso dell’apertura di un istituto di cura in forma di ambulatorio autonomo, l’offerta di cure da parte dei servizi di assistenza ambulatoriale dei suddetti istituti e dei medici liberi professionisti convenzionati, degli istituti facenti capo a una cassa e delle strutture convenzionate e, nel caso degli ambulatori dentistici, anche da parte dei dentisti (“Dentisten”) liberi professionisti convenzionati (…)».
25.
La normativa pertinente ai fini dell’esame della seconda decisione impugnata è quindi diversa da quella in vigore al momento dell’adozione della prima decisione impugnata in quanto, dopo l’adozione del KAKuG, la valutazione delle necessità deve tenere conto dell’offerta di cura dei servizi ambulatoriali degli istituti di cura pubblici, privati di utilità pubblica e degli altri istituti di cura convenzionati previsti dalla legge.
2. La disciplina relativa all’esercizio della professione di odontoiatra
26.
In Austria, l’esercizio della professione medica è disciplinato dalla legge sui medici (Ärztegesetz) 10 novembre 1998 (
16
). Detta legge è stata adottata dopo l’adesione della Repubblica d’Austria all’Unione europea allo scopo di istituire, in particolare, un nuovo sistema di formazione per l’accesso alla specializzazione in odontoiatria. Dal l’esercizio della professione di odontoiatra è disciplinato dalla legge sugli odontoiatri (Zahnärztegesetz) (
17
).
27.
Ai sensi dell’art. 52 bis della legge sui medici e dell’art. 26 della legge sugli odontoiatri, come modificate, uno studio associato può essere costituito esclusivamente con la forma giuridica di una società a scopo di lucro in nome collettivo (
18
). Tale società può comprendere unicamente soci personalmente responsabili autorizzati ad esercitare la professione di odontoiatra a titolo autonomo. A differenza di quanto previsto per gli ambulatori, non è autorizzata l’assunzione, in qualità di dipendenti, di altri medici od odontoiatri.
3. La normativa concernente il regime di previdenza sociale
28.
La Repubblica d’Austria ha definito nella propria legislazione nazionale le modalità di funzionamento del suo regime di previdenza sociale e ha stabilito, per ciascun rischio, il livello, le modalità di erogazione e il finanziamento delle prestazioni.
29.
La Repubblica d’Austria ha istituito un regime di assicurazione malattia obbligatorio gestito dalle casse malattia. Tale regime viene finanziato con i contributi versati dagli assicurati e dai datori di lavoro, nonché mediante contributi versati annualmente dallo Stato, a carico del suo bilancio, alla cassa generale dell’assicurazione malattia.
30.
Il sistema previdenziale austriaco è misto (
19
). Esso si fonda, da un lato, sul regime delle prestazioni in natura, in cui la previdenza paga, in tutto o in parte, per conto del paziente, le cure mediche e ospedaliere da questi ricevute e, dall’altro, sul regime del rimborso, in cui la previdenza rimborsa al paziente, in tutto o in parte, le spese sostenute per dette cure.
31.
Il regime delle prestazioni in natura è stabilito dalla legge generale sulla previdenza sociale (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz) (
20
).
32.
Esso si fonda su un sistema di convenzioni quadro concluse tra la federazione nazionale degli enti previdenziali e i rispettivi organi di rappresentanza legale dei prestatori.
33.
Il contenuto di tali convenzioni quadro è definito come segue all’art. 342 dell’ASVG:
«(…)
1.   Determinazione del numero e della ripartizione geografica a livello locale dei medici e degli studi associati convenzionati per garantire, ai sensi dell’art. 338, n. 2, prima frase, un accesso sufficiente degli assicurati e dei loro familiari alle prestazioni mediche, tenendo conto delle condizioni locali e delle condizioni di trasporto nonché della densità e della struttura demografica; di regola, il paziente deve poter scegliere tra almeno due medici convenzionati o tra un medico convenzionato e uno studio associato convenzionato, raggiungibili entro un lasso di tempo ragionevole.
2.   Selezione dei medici e degli studi associati convenzionati, conclusione e risoluzione degli accordi da stipulare con questi ultimi (convenzioni individuali).
3.   Diritti e obblighi dei medici e degli studi associati convenzionati, in particolare il diritto alla remunerazione delle prestazioni mediche.
(…)».
34.
Ai sensi dell’art. 338, n. 3, dell’ASVG, tali disposizioni sono applicabili mutatis mutandis alla disciplina dei rapporti tra gli enti previdenziali e gli istituti di cura. Infatti, le casse stipulano, con gli istituti di cura e con i professionisti autonomi, convenzioni nelle quali vengono fissati in anticipo sia il contenuto e la qualità delle prestazioni che il contributo economico a carico della cassa.
35.
Conformemente alla normativa austriaca, l’assicurato, qualora si rivolga non ai partner convenzionati dell’assicurazione malattia, bensì a un medico di sua scelta, beneficia di un rimborso delle spese di trattamento nella misura dell’80% dell’importo che sarebbe stato a carico dell’ente assicurativo nel caso in cui il paziente si fosse rivolto a un prestatore convenzionato (
21
).
II — Fatti
36.
Con la prima decisione impugnata la Wiener Landesregierung negava alla Hartlauer l’autorizzazione all’apertura, nella 21a circoscrizione di Vienna, di un istituto di cura privato in forma di ambulatorio dentistico autonomo. Tale decisione era fondata sull’art. 4 del Wr. KAG.
37.
La Wiener Landesregierung faceva valere una perizia trasmessale dall’amministrazione. In detta perizia si concludeva che, a Vienna, l’offerta di cure odontoiatriche era garantita in misura sufficiente dagli istituti di cura pubblici, dagli istituti privati di utilità pubblica e da altri istituti di cura convenzionati, dai medici liberi professionisti convenzionati, dagli istituti facenti capo a una cassa e dalle strutture convenzionate nonché dai «Dentisten» convenzionati, che offrivano prestazioni analoghe. Tale valutazione si basava sul rapporto esistente tra il numero di abitanti e il numero di odontoiatri (1 odontoiatra ogni 2207 abitanti di Vienna nel 1999). Sulla base dei rilievi contenuti nella perizia la Wiener Landesregierung concludeva che l’apertura di un istituto di cura non avrebbe avuto l’effetto di facilitare, accelerare, intensificare o migliorare sostanzialmente in altro modo l’assistenza medica fornita nel settore dentistico agli abitanti di Vienna e che, pertanto, non sussisteva alcuna necessità dell’ambulatorio dentistico progettato.
38.
Per gli stessi motivi, con la seconda decisione impugnata, l’Oberösterreichische Landesregierung rifiutava di concedere alla Hartlauer l’autorizzazione ad aprire un ambulatorio dentistico autonomo nel comune di Wels. Tale decisione era fondata sugli artt. 4 e 5 dell’Oö KAG.
39.
Ai fini del suo esame l’Oberösterreichische Landesregierung si basava sulle osservazioni del Consiglio dell’ordine austriaco degli odontoiatri. Il criterio di valutazione era dato, stavolta, dai tempi di attesa per ottenere un consulto dai prestatori menzionati all’art. 5, n. 2, dell’Oö KAG, compresi quelli operanti presso i servizi ambulatoriali degli istituti di cura ivi espressamente elencati. L’Oberösterreichische Landesregierung concludeva che non sussisteva alcuna necessità dell’ambulatorio in questione, dato che i tempi di attesa non erano inaccettabili, a suo parere, e che l’assistenza fornita ai pazienti nel bacino di utenza di tale ambulatorio era sufficiente.
40.
La Hartlauer proponeva quindi ricorso contro tali decisioni dinanzi al Verwaltungsgerichtshof, che disponeva la riunione dei due procedimenti.
III — Questioni pregiudiziali
41.
Il Verwaltungsgerichtshof nutre dubbi circa la compatibilità della normativa controversa con la libertà di stabilimento garantita dall’art. 43 CE. Benché detta normativa non sia discriminatoria nei confronti delle imprese stabilite negli altri Stati membri, il giudice del rinvio si domanda se essa non sia atta ad ostacolare o a scoraggiare l’esercizio di tale libertà fondamentale.
42.
In una sentenza già del 7 marzo 1992 il Verfassungsgerichtshof (austriaco) aveva statuito che la normativa in questione costituisce un’ingerenza sproporzionata nella libertà di esercizio delle attività professionali garantite dall’art. 6, n. 1, della legge fondamentale sui diritti generali dei cittadini (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger), qualora determini una tutela dalla concorrenza degli istituti di cura privati aventi scopo di lucro.
43.
Per contro, in una sentenza del 10 marzo 1999 lo stesso giudice ha dichiarato che l’assistenza medica prestata alla popolazione dagli istituti di utilità pubblica riveste un’importanza prioritaria. Tali istituti, che eserciterebbero la propria attività nell’ambito della loro missione di servizio pubblico, costituirebbero un elemento fondamentale del sistema di assistenza medica, garantendo così la tutela della salute. Sarebbe quindi opportuno assicurarne la sussistenza economica. Pertanto, una normativa diretta a proteggere detti istituti dalla concorrenza sarebbe compatibile con l’art. 6 della legge fondamentale sui diritti generali dei cittadini, sempre che non risulti sproporzionata. Il Verfassungsgerichtshof ha ritenuto che la normativa controversa contribuisse all’equilibrio del regime di assicurazione malattia austriaco, la cui logica vorrebbe che le prestazioni siano fornite in primis da medici liberi professionisti convenzionati.
44.
In base a tali considerazioni il Verwaltungsgerichtshof ha deciso di sospendere il procedimento e di sottoporre alla Corte le seguenti questioni pregiudiziali:
«1)
Se l’art. 43 CE (in combinato disposto con l’art. 48 CE) osti all’applicazione di una normativa nazionale ai sensi della quale per l’apertura di un istituto di cura privato nella forma di ambulatorio odontoiatrico e stomatologico autonomo (ambulatorio dentistico) è necessaria un’autorizzazione e tale autorizzazione viene negata qualora in base alla finalità dell’istituto indicata nella domanda e all’offerta di prestazioni prevista non sussista, alla luce dell’assistenza già offerta da medici liberi professionisti convenzionati, da istituti facenti capo ad una cassa e da strutture convenzionate nonché da dentisti (“Dentisten”) convenzionati, alcuna necessità del progettato ambulatorio dentistico.
2)
Se sulla soluzione della prima questione influisca il problema di stabilire se, nell’esame delle necessità, occorra considerare anche l’assistenza ambulatoriale già offerta da istituti di cura pubblici, istituti privati di utilità pubblica ed altri istituti convenzionati».
IV — Valutazione
A — Osservazioni preliminari
45.
Come già rilevato, la Comunità dispone solo di una competenza limitata nel settore della sanità pubblica. Essa può quindi agire solo integrando l’azione degli Stati membri e rispettando appieno le loro responsabilità in materia di organizzazione, programmazione e prestazione di servizi sanitari.
46.
Tuttavia, la Corte ha ammesso che tale limitazione del potere normativo della Comunità non rimette in discussione l’obbligo per gli Stati membri di rispettare, nell’esercizio delle loro competenze riservate, il diritto comunitario, in particolare le disposizioni relative alle libertà di circolazione (
22
). La realizzazione delle libertà fondamentali garantite dal Trattato obbliga quindi inevitabilmente gli Stati membri ad apportare adattamenti all’organizzazione del loro sistema sanitario.
47.
L’applicazione del principio della libera circolazione dei beni e dei servizi può, ad esempio, influire sulle procedure di omologazione delle apparecchiature mediche o sulle condizioni di approvvigionamento di medicinali di un ospedale (
23
). L’attuazione di tale principio ha inoltre indotto il legislatore comunitario a unificare le procedure di autorizzazione all’immissione in commercio dei medicinali e a regolamentare il trattamento dei rifiuti.
48.
La Corte ha altresì elaborato una serie di principi fondamentali attinenti alla mobilità dei pazienti all’interno della Comunità e al finanziamento delle prestazioni transfrontaliere di servizi medici. Mi riferisco, segnatamente, alle sentenze Kohll (
24
), Smits e Peerbooms, citata, Müller-Fauré e van Riet (
25
), Watts (
26
) e Stamatelaki, citata. Tutte le suddette cause rientrano in un contesto particolare, in cui sistemi di assistenza sanitaria nazionali diversi coesistono nell’ambito di un mercato interno comune a 27 Stati membri. Esse hanno dato modo alla Corte di precisare le condizioni in cui i pazienti possono, ai sensi dell’art. 49 CE, fruire di cure mediche in un altro Stato membro e ottenere dai regimi di assicurazione malattia nazionali ai quali sono iscritti il rimborso delle spese sostenute per tali cure.
49.
Per quanto riguarda la mobilità degli operatori sanitari all’interno della Comunità, la Corte si è pronunciata a più riprese sulle condizioni di accesso a e di esercizio delle attività di medico o di dentista sotto il profilo del mutuo riconoscimento dei diplomi (
27
).
50.
Per contro, mi sembra che la Corte non sia mai stata invitata a pronunciarsi sulla compatibilità di normative nazionali che, come quella in discussione nelle cause principali, subordinano lo stabilimento degli operatori sanitari nello Stato membro ospitante a considerazioni di carattere economico e sociale afferenti al mercato della prestazione di cure sanitarie.
51.
A tale riguardo deve tenersi a mente che, pur restando un servizio per sua natura «pubblico», l’assistenza sanitaria ha un costo che gli Stati membri tentano di individuare e di tenere sotto controllo nel miglior modo possibile.
52.
Le prestazioni di cure mediche, in tutti i suddetti Stati, vengono essenzialmente remunerate con fondi pubblici, il che determina comportamenti specifici e rende complessi i meccanismi di finanziamento.
53.
I rapporti finanziari tra il paziente e il prestatore di cure sanitarie presuppongono l’intervento di diversi soggetti che garantiscono la raccolta delle risorse, la loro messa in comune e la relativa ripartizione. Queste fasi devono consentire al sistema di finanziamento di assicurare a tutti gli iscritti il medesimo accesso a cure di qualità. Esse devono inoltre permettere di utilizzare in maniera efficiente risorse pubbliche limitate.
54.
A tale scopo gli Stati membri tentano di trovare nuove fonti di finanziamento facendo ricorso al settore privato. L’introduzione di meccanismi di mercato nel settore della sanità ha modificato la delimitazione tra il settore pubblico e il settore privato della sanità e ha fatto emergere nuovi tipi di istituti di cura con nuovi meccanismi di finanziamento. Così, gli istituti di cura pubblici non sono più i soli a contribuire al servizio sanitario pubblico, dato che possono parteciparvi anche gli istituti privati (
28
). Gli istituti privati possono esercitare la loro attività a scopo di lucro, come le cliniche, o senza scopo di lucro, come gli istituti appartenenti a fondazioni, congregazioni religiose o mutue. L’appartenenza all’uno o all’altro settore determina il regime giuridico applicabile a tali istituti nonché il sistema di finanziamento di cui essi beneficiano.
55.
L’assistenza sanitaria diviene così un servizio reso in modo sempre più diversificato e l’apertura di tale mercato a prestatori stabiliti in altri Stati membri accentua il fenomeno.
B — Sulla prima questione pregiudiziale
56.
Con la sua prima questione il giudice del rinvio chiede, in sostanza, se gli artt. 43 CE e 48 CE debbano essere interpretati nel senso che ostano a una normativa di uno Stato membro che subordina l’apertura e la gestione di un istituto di cura, in forma di ambulatorio dentistico autonomo, al rilascio di una preventiva autorizzazione amministrativa basata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione.
57.
Come ho rilevato nelle mie osservazioni preliminari, il diritto comunitario non armonizza la prestazione dei servizi sanitari. Gli Stati membri possono quindi organizzare il proprio sistema sanitario e la prestazione di cure mediche sul loro territorio in funzione delle priorità sanitarie da loro stabilite. Inoltre, in mancanza di norme comuni o armonizzate, essi rimangono liberi di decidere il livello al quale intendono garantire la tutela della salute e il modo in cui questo livello deve essere raggiunto, nel rispetto del principio di proporzionalità (
29
).
58.
Risulta tuttavia da una giurisprudenza costante che, nell’esercizio di tale competenza esclusiva, gli Stati membri devono rispettare il diritto comunitario, in particolare le disposizioni relative alle libertà di circolazione garantite dal Trattato (
30
).
59.
Un’attività ospedaliera, medica o paramedica, quale la prestazione di cure odontoiatriche, costituisce un’attività economica che dev’essere assoggettata, in quanto tale, alle regole del mercato interno. Tale analisi è confermata dai termini dell’art. 47, n. 3, CE, per quanto riguarda la libertà di stabilimento.
60.
Pertanto, le misure adottate da uno Stato membro per regolamentare l’offerta di cure ospedaliere o mediche non devono violare le norme del Trattato relative alle libertà di circolazione, tra le quali figura la libertà di stabilimento (
31
).
61.
La compatibilità della normativa austriaca va esaminata, infatti, alla luce di tale libertà, dato che, in una situazione come quella all’origine delle cause principali, un’impresa avente la propria sede legale in Germania intende stabilirsi in Austria per offrirvi prestazioni di cure dentistiche.
62.
La libertà di stabilimento sancita dagli artt. 43 CE e 48 CE conferisce alle società costituite conformemente alla legislazione di uno Stato membro il diritto di svolgere un’attività indipendente in un altro Stato membro e di esercitarvi detta attività in modo permanente alle stesse condizioni delle società stabilite in tale Stato. Tale libertà fondamentale si estende alla costituzione e alla gestione di imprese nonché all’apertura di agenzie, succursali e filiali. L’art. 43 CE impone la soppressione delle misure discriminatorie.
63.
Risulta inoltre da una giurisprudenza costante che tutte le misure che, ancorché applicabili senza distinzioni, vietino, ostacolino o scoraggino l’esercizio della libertà di stabilimento da parte dei cittadini comunitari costituiscono restrizioni contrarie al Trattato (
32
).
1. Sull’esistenza di una restrizione alla libertà di stabilimento
64.
Conformemente alla normativa austriaca, l’apertura e la gestione di un istituto di cura nella forma di un ambulatorio dentistico sono autorizzate solo qualora sussista necessità delle prestazioni che detto istituto intende offrire. Tale normativa si applica indistintamente a tutte le entità che intendano aprire e gestire un istituto di cura, senza distinzioni in base allo Stato di origine.
65.
Ai sensi dell’art. 3, n. 2, lett. a), del KAG, che era la disposizione applicabile al momento dell’adozione della prima decisione impugnata, l’esistenza di una necessità viene valutata, in particolare, tenendo conto dell’offerta sanitaria già in essere grazie agli istituti di cura pubblici, agli istituti privati di utilità pubblica e agli altri istituti di cura convenzionati, ai medici liberi professionisti convenzionati, agli istituti facenti capo a una cassa e alle strutture convenzionate nonché ai «Dentisten» liberi professionisti convenzionati.
66.
Conformemente all’art. 3, n. 2, lett. a), del KAKuG, che era la disposizione applicabile al momento dell’adozione della seconda decisione impugnata, l’esistenza di una necessità viene valutata tenendo conto anche delle prestazioni offerte dai servizi ambulatoriali di detti istituti di cura.
67.
Pertanto, nell’esame delle necessità, le autorità competenti tengono conto unicamente delle cure offerte dai partner convenzionati dell’assicurazione malattia.
68.
Secondo il giudice del rinvio, esisterebbe una necessità allorché l’apertura dell’ambulatorio ha l’effetto di facilitare, accelerare, intensificare o in altro modo migliorare sostanzialmente l’assistenza medica alla popolazione.
69.
Ne consegue che non sussiste alcuna necessità quando l’offerta di assistenza sanitaria esistente è già idonea a soddisfare la domanda nel bacino di utenza dell’istituto progettato.
70.
L’esame del fabbisogno sanitario della popolazione viene effettuato a livello locale dal Land interessato, con metodi diversi. Nel Land di Vienna, tale esame si basa sul rapporto tra il numero di abitanti e il numero di odontoiatri attivi nel bacino di utenza dell’ambulatorio progettato. Risulta dagli atti che tale numero non viene stabilito in anticipo. La perizia commissionata avrebbe rilevato che il fabbisogno è «già soddisfatto dagli istituti dello stesso tipo esistenti» e che la situazione è «complessivamente buona» (
33
). Nel Land dell’Austria superiore, invece, l’esistenza di una necessità di assistenza sanitaria è stata valutata sulla base dei tempi di attesa necessari per ottenere un consulto. L’esame è stato effettuato tenendo conto delle risposte fornite dagli odontoiatri esercenti nel bacino di utenza dell’ambulatorio progettato.
71.
Nelle presenti cause mi sembra evidente che la normativa controversa costituisce un ostacolo al diritto garantito dall’art. 43 CE (
34
), anche in mancanza di discriminazioni fondate sulla nazionalità dei professionisti interessati (
35
).
72.
Istituendo una procedura di previa autorizzazione all’apertura e alla gestione di un istituto di cura, detta normativa limita, già solo per il suo oggetto, la libertà di stabilimento.
73.
Benché non impedisca alle imprese stabilite in un altro Stato membro di installarsi in Austria, detta normativa richiede un’autorizzazione amministrativa che viene concessa solo se sussiste una necessità di assistenza sanitaria della popolazione. Tale necessità viene valutata in base a considerazioni economiche e sociali afferenti al mercato dei servizi sanitari.
74.
Come ammette la stessa Repubblica d’Austria, la normativa controversa mira a limitare il numero di prestatori di servizi sanitari nel suo territorio allo scopo di tutelare più efficacemente dalla concorrenza i prestatori convenzionati già stabiliti sul mercato (
36
). Pertanto, se l’offerta di cure proposta nell’ambito dell’assicurazione malattia è sufficiente, l’apertura di un istituto di cura, quale un ambulatorio, viene rifiutata. Così è avvenuto nelle cause principali. Siffatta normativa rende quindi più difficile e in ogni caso scoraggia l’apertura e la gestione di un istituto di cura sul territorio austriaco (
37
).
75.
Alla luce di quanto precede ritengo, quindi, che una normativa nazionale che subordina l’apertura e la gestione di un istituto di cura al rilascio di un’autorizzazione preventiva fondata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione costituisca un ostacolo alla libertà di stabilimento garantita dall’art. 43 CE.
2. Sulla giustificazione della restrizione alla libertà di stabilimento constatata
76.
Una restrizione come quella prevista dalla normativa austriaca può tuttavia essere conforme al diritto comunitario qualora soddisfi le quattro condizioni di seguito indicate. Anzitutto, essa dev’essere applicata in modo non discriminatorio. Poi, dev’essere giustificata da un motivo legittimo o da una ragione imperativa di interesse generale. Infine, dev’essere idonea a garantire il conseguimento dello scopo perseguito e non andare oltre quanto necessario per il raggiungimento dello stesso (
38
).
a) La normativa austriaca è applicabile senza distinzioni
77.
Come ho rilevato, la normativa controversa si applica a tutte le entità che intendano aprire e gestire un istituto di cura, senza distinzioni in base al loro Stato di origine.
b) La tutela della salute e il mantenimento dell’equilibrio finanziario del sistema previdenziale possono giustificare misure restrittive alla libertà di stabilimento degli istituti di cura
78.
Secondo una giurisprudenza costante, tra i beni o gli interessi protetti dal Trattato la salute e la vita delle persone occupano il primo posto, il che consente agli Stati membri di limitare le libertà di circolazione (
39
).
79.
La Corte ha avuto modo di precisare i motivi che possono essere addotti dagli Stati membri per giustificare gli ostacoli alla libera prestazione dei servizi nel settore dell’assistenza medica e ospedaliera (
40
).
80.
Così, la Corte ha ammesso che il rischio di grave pregiudizio per l’equilibrio finanziario del sistema previdenziale di uno Stato membro può costituire una ragione imperativa di interesse generale idonea a giustificare un ostacolo al principio della libera prestazione dei servizi.
81.
La Corte ha inoltre riconosciuto che lo scopo di mantenere, per ragioni sanitarie, un servizio medico e ospedaliero equilibrato e accessibile a tutti può rientrare nella deroga fondata sulla tutela della sanità pubblica ex art. 46, n. 1, CE, se un siffatto obiettivo contribuisce al conseguimento di un livello elevato di tutela della salute.
82.
Infine, la Corte ha ripetutamente dichiarato che l’art. 46 CE consente agli Stati membri di limitare la libera prestazione dei servizi medici e ospedalieri qualora la conservazione di un sistema sanitario o di una competenza medica sul territorio nazionale sia essenziale per la salute, se non addirittura per la sopravvivenza della propria popolazione.
83.
Per quanto riguarda le prestazioni mediche fornite in un istituto ospedaliero, la Corte ha ammesso che il numero di infrastrutture ospedaliere, la loro ripartizione geografica, la loro organizzazione e le attrezzature di cui sono dotate, o ancora la natura dei servizi medici che sono in grado di fornire, devono poter fare oggetto di una programmazione da parte di uno Stato membro (
41
).
84.
Secondo la Corte, tale pianificazione risponde a diverse preoccupazioni.
85.
Da un lato, essa consente di assicurare nel territorio dello Stato membro interessato la possibilità di un accesso sufficiente e permanente a una gamma equilibrata di cure ospedaliere di qualità.
86.
Dall’altro lato, essa mira a garantire un controllo dei costi e ad evitare uno spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane in un contesto caratterizzato da una domanda di cure mediche in costante aumento e da un’offerta necessariamente limitata per esigenze di bilancio.
87.
A tale riguardo la Repubblica d’Austria sostiene che la normativa controversa costituisce uno strumento di programmazione e di controllo dell’offerta di cure sanitarie.
88.
Il requisito di una previa autorizzazione fondata su un esame delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione mirerebbe a conservare l’assistenza medica e ospedaliera offerta nell’ambito del sistema di convenzioni e contribuirebbe quindi a mantenere l’equilibrio finanziario del sistema previdenziale austriaco.
89.
Secondo la Repubblica d’Austria, un aumento eccessivo del numero di prestatori sul mercato rischierebbe, infatti, di determinare l’esclusione dei prestatori convenzionati da parte degli enti di assicurazione malattia. Gli istituti di cura privati si concentrerebbero maggiormente sull’offerta delle prestazioni più redditizie, mentre i partner convenzionati sarebbero tenuti a proporre una gamma completa di prestazioni, alcune delle quali non sarebbero interessanti dal punto di vista economico. Questi ultimi potrebbero quindi scomparire dal mercato o sarebbero indotti ad abbandonare talune regioni, in particolare quelle rurali, per stabilirsi nelle zone urbane, il che limiterebbe l’assistenza medica dei pazienti che vivono nelle campagne. La normativa controversa, mantenendo sotto controllo il numero dei prestatori di assistenza sanitaria sul territorio, mirerebbe a proteggere gli istituti di cura convenzionati da una concorrenza troppo forte e consentirebbe di evitare sovraccapacità e squilibri nell’offerta di prestazioni mediche.
90.
Sono del parere che gli argomenti dedotti dalla Repubblica d’Austria per regolamentare l’apertura e la gestione degli istituti di cura sul proprio territorio costituiscano, alla luce della giurisprudenza sopra citata, validi motivi per limitare la libertà di stabilimento.
91.
Da un lato, ritengo che tale giurisprudenza, elaborata nell’ambito dell’applicazione dell’art. 49 CE, sia perfettamente trasponibile al regime della libertà di stabilimento. Infatti l’art. 46, n. 1, CE, richiamato dalla Corte e in cui figura la riserva relativa alla tutela della sanità pubblica, è una disposizione comune alle libertà di stabilimento e di prestazione di servizi (
42
).
92.
Dall’altro lato, penso che il ragionamento svolto dalla Corte in ordine all’offerta di cure ospedaliere possa essere esteso alle prestazioni di cure odontoiatriche, dato che queste ultime non sono limitate alle prestazioni di base, quali le radiografie o le cure preventive (detartrasi, politura), ma possono anche assumere la forma di vere e proprie operazioni chirurgiche, che richiedono l’intervento di personale qualificato, quali le estrazioni, l’eliminazione di deformazioni estetiche o talune cure ortodontiche (
43
). Infatti, se alcune prestazioni di cure odontoiatriche possono essere effettuate da un medico nel suo studio o in un centro medico, altri interventi di chirurgia dentaria richiedono un ricovero ospedaliero di breve durata, nell’ambito, ad esempio, di un servizio ambulatoriale dotato di attrezzature tecniche importanti. Può quindi risultare difficile distinguere tra le prestazioni ospedaliere e quelle non ospedaliere offerte in tale settore (
44
).
93.
Occorre inoltre rilevare che l’esame delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione, previsto dalla normativa controversa, costituisce uno strumento per l’attuazione del «piano per gli istituti di cura». Tale piano costituisce uno strumento di programmazione sanitaria elaborato a livello di ogni singolo Land in base agli orientamenti definiti dalla Repubblica d’Austria.
94.
Detto piano consente di determinare sotto il profilo quantitativo e qualitativo l’offerta di cure ospedaliere e mediche da garantire e la relativa ripartizione geografica. Esso deve quindi consentire di sviluppare un’offerta di cure adeguata allo stato di salute della popolazione e all’efficienza dell’assistenza sanitaria esistente. Il piano deve assicurare l’accesso a un’assistenza sanitaria di qualità e garantire un’organizzazione sanitaria che consenta di mantenere e sviluppare attività di supporto. Infine, esso deve garantire il giusto equilibrio per quanto riguarda le dimensioni, la capacità e le attrezzature degli istituti di cura.
95.
L’attuazione di tale piano e il conseguimento degli obiettivi perseguiti dipendono dalle risorse finanziarie del sistema previdenziale. Infatti, nell’ambito di un sistema sanitario nazionale come quello in discussione, finanziato in gran parte con fondi pubblici e nel quale le risorse finanziarie sono per definizione limitate, il finanziamento dell’assistenza sanitaria viene determinato in funzione dell’equilibrio tra l’offerta e la domanda. La pianificazione dell’offerta di servizi sanitari e la conclusione di convenzioni tra gli enti di assicurazione malattia e i prestatori di assistenza medica consentono quindi di controllare meglio le spese, adeguandole alle esigenze della popolazione, secondo le priorità stabilite dalle autorità nazionali.
96.
Alla luce di quanto precede ritengo, quindi, che uno Stato membro possa legittimamente regolamentare l’apertura e la gestione degli istituti di cura nel proprio territorio accertando preliminarmente le esigenze del mercato allo scopo di tutelare la salute e di conservare l’equilibrio finanziario del suo sistema di previdenza sociale.
c) La questione dell’idoneità della normativa controversa a conseguire gli scopi perseguiti
97.
Occorre ora esaminare se la normativa austriaca sia atta a garantire una tutela efficace della salute e dell’equilibrio finanziario del regime previdenziale contro i rischi derivanti da un ampliamento incontrollato dell’offerta di cure odontoiatriche.
98.
Si deve quindi verificare se le condizioni cui è subordinato il rilascio dell’autorizzazione amministrativa siano giustificate alla luce di tali esigenze e se soddisfino, di conseguenza, il requisito della proporzionalità.
99.
Ritengo, in primo luogo, che il regime di previa autorizzazione amministrativa istituito dalla normativa austriaca circoscriva, conformemente al diritto, il potere discrezionale delle autorità nazionali competenti.
100.
Al pari di quanto ha dichiarato la Corte nell’ambito delle cause vertenti sul regime di rimborso delle cure mediche transfrontaliere, ritengo che un regime di previa autorizzazione amministrativa allo stabilimento di un operatore sanitario non possa legittimare un comportamento discrezionale da parte delle autorità nazionali. Ciò equivarrebbe, infatti, a privare le disposizioni comunitarie, in particolare quelle relative ad una libertà fondamentale, del loro effetto utile (
45
).
101.
Secondo la Corte, siffatto regime deve essere fondato su criteri oggettivi, non discriminatori e noti in anticipo, in modo da circoscrivere l’esercizio del potere discrezionale delle autorità nazionali. Esso deve, inoltre, basarsi su un sistema procedurale di facile accesso e tale da garantire agli interessati che la loro domanda sarà trattata entro un termine ragionevole e in modo oggettivo e imparziale. Infine, gli eventuali dinieghi di autorizzazione devono essere suscettibili di ricorso giurisdizionale (
46
). A tale scopo, detti dinieghi di autorizzazione, o i pareri sui quali essi eventualmente si fondino, devono indicare le specifiche disposizioni che ne sono alla base ed essere debitamente motivati alla luce di queste ultime. Allo stesso modo, la Corte considera che i giudici cui è presentato un ricorso contro tali decisioni di diniego devono potersi avvalere, se lo ritengono necessario, del parere di esperti indipendenti che presentino tutte le garanzie di obiettività ed imparzialità (
47
).
102.
Per quanto concerne le controversie principali, si deve rilevare che l’art. 3 del KAG e del KAKuG nonché i provvedimenti di attuazione adottati dai Länder di Vienna e dell’Austria superiore (
48
) precisano le condizioni cui è subordinato il rilascio dell’autorizzazione all’apertura di un istituto di cura. Tale normativa è stata pubblicata nel Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich (
49
) e dette condizioni sono quindi note in anticipo. Quanto all’esame delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione, le menzionate disposizioni specificano i criteri dei quali occorre tenere conto, ossia la finalità dell’istituto, le prestazioni che esso intende offrire, il piano per gli istituti di cura del Land interessato e, infine, l’offerta esistente. Risulta inoltre dalla decisione di rinvio (
50
) che la prima e la seconda decisione impugnata hanno specificato le disposizioni su cui erano fondate (
51
) e precisato i motivi per cui le autorità hanno ritenuto che non esistesse alcuna necessità delle cure che la Hartlauer intendeva offrire. Infine, come dimostrano le cause principali, queste due decisioni erano impugnabili dinanzi al Verwaltungsgerichtshof ai sensi dell’art. 131, n. 1, punto 1, del B-VG.
103.
Ritengo, in secondo luogo, che l’esame del fabbisogno sanitario cui devono procedere le autorità nazionali competenti prima di autorizzare l’apertura e la gestione di un istituto di cura costituisca, sotto molteplici aspetti, uno strumento atto a realizzare gli scopi perseguiti dalla Repubblica d’Austria.
104.
Da un canto, mi sembra che tale esame consenta effettivamente di organizzare l’offerta di assistenza sanitaria sul territorio. Essendo realizzato a livello locale e tenendo conto dell’offerta di assistenza sanitaria esistente, esso permette di evitare che determinate aree geografiche, quali le zone rurali, non vengano servite in misura sufficiente, a differenza di altri territori in cui esiste un’elevata concentrazione di dentisti, come le aree urbane. Detto esame risulta quindi necessario affinché l’offerta di prestazioni mediche e ospedaliere possa rispondere, in condizioni di qualità ed entro tempi ragionevoli, alla domanda di assistenza sanitaria.
105.
D’altro canto, la valutazione del fabbisogno sanitario consente effettivamente di prevenire gli effetti nefasti che potrebbero derivare da un ampliamento incontrollato dell’offerta di assistenza sanitaria, in particolare sulla situazione economica dei prestatori convenzionati. Come ha rilevato il Verfassungsgerichtshof nella citata sentenza 10 marzo 1999, tale valutazione si risolve in una tutela della figura delle persone e degli istituti operanti nell’ambito della missione di servizio pubblico dell’assicurazione malattia.
106.
In un regime come quello in discussione nelle cause principali, che garantisce agli iscritti prestazioni in natura, gli enti di assicurazione malattia gestiscono il loro bilancio concludendo convenzioni con professionisti e istituti ospedalieri nelle quali le parti stabiliscono sia le prestazioni e la disponibilità di servizi sia il contributo economico che l’assicurazione malattia si impegna ad erogare. Tale sistema consente di garantire il finanziamento, in anticipo, di tutta l’assistenza medica di cui gli assicurati necessitano, a livello tanto di prestazioni ambulatoriali quanto di cure ospedaliere, in modo che le casse non debbano, in linea di principio, far fronte a spese supplementari.
107.
Mi sembra quindi legittimo che, nell’ambito di un regime previdenziale che stabilisce in anticipo non solo i mezzi per garantire l’assistenza medica, ma anche i professionisti e gli istituti di cura che la presteranno, le autorità nazionali vogliano proteggere i prestatori convenzionati da una concorrenza troppo forte.
108.
La Corte ha peraltro ammesso che, se gli assicurati potessero liberamente ed in ogni circostanza fare ricorso ad istituti ospedalieri con i quali la loro cassa malattia non ha concluso alcuna convenzione, che si tratti di istituti situati nello Stato membro in questione o in un altro Stato membro, «tutti gli sforzi di programmazione effettuati tramite il sistema di convenzioni al fine di contribuire ad assicurare un’offerta di cure ospedaliere che sia razionale, stabile, equilibrata ed accessibile sarebbero nel momento stesso compromessi» (
52
). A mio parere, tale ragionamento può essere trasposto all’offerta di cure proposta dagli ambulatori.
109.
Così, tenendo conto, nell’esame dell’offerta di cure esistente, solo delle prestazioni offerte dai partner convenzionati dell’assicurazione malattia, la valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione consente di preservare il sistema di convenzioni e il regime di prestazioni in natura. Detto regime, lo ricordo, consente all’assicurato di non pagare in anticipo le spese sostenute per le cure di cui ha beneficiato. Le spese in questione vengono pagate, infatti, direttamente dall’ente di assicurazione malattia. Il regime in questione consente quindi ai pazienti meno agiati di avere accesso a cure mediche e ospedaliere di qualità.
110.
Ritengo quindi che una normativa nazionale che subordini l’apertura e la gestione di un istituto di cura alla previa valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione sia atta ad assicurare un’assistenza medica di qualità, equilibrata e accessibile a tutti nonché a garantire l’equilibrio finanziario del regime previdenziale nazionale. Siffatta misura è quindi idonea, a mio parere, a tutelare la salute.
111.
Rilevo tuttavia che la normativa in discussione nel caso di specie non si applica agli studi associati, sebbene anche questo tipo di struttura possa entrare in concorrenza con gli istituti convenzionati già stabiliti sul mercato.
112.
Mi domando allora se un regime come quello risultante dalla normativa in discussione nelle cause principali sia idoneo a garantire il conseguimento dei suddetti obiettivi, dato che lo stabilimento di studi associati sul mercato viene autorizzato senza che occorra procedere alla valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione. Mi sembra quindi che tale regime denoti un’incoerenza. Se non altro, le informazioni fornite durante la fase scritta e in udienza non consentono di comprendere i motivi di tale distinzione fra questi due tipi di struttura.
113.
Reputo pertanto che spetti al giudice nazionale valutare se una normativa come quella austriaca sia atta a conseguire effettivamente gli obiettivi avuti di mira, alla luce delle osservazioni che seguono.
114.
Sappiamo che, secondo la normativa austriaca, uno studio associato non è un istituto di cura. Esso può essere costituito esclusivamente in forma di società a scopo di lucro in nome collettivo (
53
). Tale società può comprendere, inoltre, soltanto soci personalmente responsabili autorizzati ad esercitare la professione di odontoiatra a titolo autonomo, a differenza degli ambulatori, nei quali è prevalente l’assunzione con contratti di lavoro subordinato.
115.
Per quanto riguarda l’organizzazione e l’attrezzatura di tali strutture, le informazioni di cui dispongo sono contraddittorie. Infatti, in udienza, la Repubblica d’Austria ha respinto qualsiasi ipotesi di «discriminazione dissimulata» fra tali entità, sottolineando che vengono fissati limiti tassativi alle dimensioni degli studi associati, sul piano organizzativo, del personale, delle apparecchiature e dei locali (
54
). Tali caratteristiche distinguerebbero notevolmente gli studi associati dagli ambulatori. Il giudice a quo rileva, invece, che i locali e le apparecchiature degli studi associati sono equiparabili a quelli degli ambulatori. Ciò comporterebbe, quindi, che i pazienti che intendono fruire di una prestazione medica non notino, in molti casi, alcuna differenza tra un ambulatorio, considerato sul piano giuridico come un istituto di cura, e uno studio associato.
116.
Al di là delle differenze di forma giuridica o di statuto del personale, penso che in realtà, per accertare la proporzionalità della normativa controversa, occorra tenere conto della natura delle operazioni effettuate dalle due entità.
117.
Ebbene, ritengo che un ambulatorio odontoiatrico e uno studio dentistico associato siano idonei ad esercitare le proprie attività sul medesimo mercato.
118.
Ai sensi dell’art. 2, n. 1, punto 7, del KAG e del KAKuG, un ambulatorio dentistico ha per oggetto l’esame o il trattamento dei pazienti il cui stato di salute non richieda il ricovero ospedaliero e può disporre di un centro di cure ambulatoriali. Una struttura di questo tipo può quindi offrire un’ampia gamma di cure, comprendente non solo le cure dentistiche di base, ma anche misure ambulatoriali, inclusi gli interventi di chirurgia ambulatoriale, quali le installazioni di impianti dentari, la riparazione di fratture, gli innesti o l’estrazione di denti del giudizio.
119.
Anche uno studio associato, in cui operino chirurghi dentisti, può disporre di un’attrezzatura tecnica importante, grazie alla quale può offrire taluni interventi di chirurgia dentaria. Se pure tali operazioni sono meno complesse di quelle che può eventualmente proporre un ambulatorio dentistico, ciò non toglie che queste due strutture possano offrire un certo numero di prestazioni della stessa natura. A tale riguardo, l’art. 153, n. 3, dell’ASVG precisa che le cure odontoiatriche (cure di chirurgia dentaria, cure di conservazione e ortopedia mascellare) e la fornitura di protesi dentarie vengono offerte, in forma di prestazioni in natura, da specialisti in odontoiatria, dentisti, studi associati o cliniche specificamente attrezzate a tale scopo, quali gli ambulatori.
120.
Uno studio dentistico associato può quindi fare concorrenza ai prestatori convenzionati al pari di un ambulatorio dentistico. Inoltre, non è escluso che lo stabilimento di uno o più studi associati costituiti da un numero elevato di dentisti possa turbare l’equilibrio perseguito nell’organizzazione e programmazione dell’offerta di cure in una determinata località.
121.
Mi sembra quindi che si possa dubitare dell’idoneità di un regime come quello risultante dalla normativa austriaca a garantire il conseguimento dell’obiettivo di tutela della salute ove sia dimostrato che gli studi dentistici associati e gli ambulatori dentistici hanno lo stesso oggetto e offrono, in realtà, prestazioni della stessa natura.
122.
Poiché non dispongo di informazioni sufficienti in ordine alla natura delle operazioni mediche effettuate in uno studio dentistico associato, propongo alla Corte di rimettere tale analisi al giudice nazionale.
123.
Detto giudice dovrebbe anzitutto verificare se queste due entità esercitino effettivamente la loro attività sullo stesso mercato. In caso affermativo, dovrà valutare se la normativa austriaca risponda effettivamente agli obiettivi sopra menzionati, dato che l’apertura degli studi medici associati viene autorizzata senza che occorra procedere a un previo esame del bisogno di assistenza sanitaria della popolazione.
124.
In base a quanto precede, sono quindi del parere che gli artt. 43 CE e 48 CE debbano essere interpretati nel senso che non ostano a una normativa di uno Stato membro che subordini l’apertura e la gestione di un istituto di cura, in forma di ambulatorio dentistico, al rilascio di una preventiva autorizzazione amministrativa fondata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione.
125.
Tuttavia, ritengo che nel caso di una normativa come quella in discussione nelle cause principali spetti al giudice nazionale valutare se essa sia atta a realizzare gli obiettivi perseguiti, dal momento che l’apertura di uno studio dentistico associato nel territorio della Repubblica d’Austria viene autorizzata senza che occorra procedere a una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione.
C — Sulla seconda questione pregiudiziale
126.
Con la seconda questione pregiudiziale il Verwaltungsgerichtshof chiede alla Corte se sulla soluzione che propongo di dare alla prima questione pregiudiziale incida il fatto che le autorità nazionali competenti considerino, nell’ambito della loro valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione, le cure offerte dai servizi ambulatoriali degli istituti di cura pubblici, degli istituti privati di utilità pubblica e di altri istituti di cura convenzionati.
127.
Risulta, infatti, dalla decisione di rinvio che la normativa pertinente ai fini della verifica della seconda decisione impugnata è diversa dalla prima, dato che, in seguito all’entrata in vigore del KAKuG, nella valutazione delle necessità si deve tenere conto anche delle cure offerte dai servizi ambulatoriali dei suddetti istituti.
128.
Sono dell’avviso che la modifica della normativa non abbia alcuna incidenza sulla soluzione che ho proposto per la prima questione pregiudiziale.
129.
Infatti, al pari degli ambulatori, gli istituti di cura pubblici e quelli privati di utilità pubblica, tra i quali rientrano in particolare gli ospedali, possono disporre di un servizio di cure ambulatoriali. A tal fine essi si avvalgono di attrezzature tecniche dal costo particolarmente elevato, che è necessario ammortizzare. Come ho già osservato, le alternative all’ospedalizzazione si moltiplicano. Un numero sempre maggiore di pazienti, il cui ricovero non è necessario o non risulta necessario sotto il profilo medico, viene curato presso i servizi ambulatoriali degli ospedali, e ciò allo scopo di trasferire l’assistenza prestata ad alcuni gruppi di pazienti dal settore «intramoenia» a quello «extramoenia» (
55
) senza dover rinunciare alle prestazioni mediche specialistiche dei suddetti istituti.
130.
Come ha rilevato la Repubblica d’Austria, attualmente tali servizi ambulatoriali formano parte integrante dell’organizzazione del sistema sanitario nazionale. Le autorità nazionali possono quindi legittimamente tenerne conto per valutare l’offerta di cure esistente, qualora intendano effettivamente organizzare e programmare la prestazione di servizi sanitari in modo da mantenere l’equilibrio finanziario del sistema previdenziale e garantire un’assistenza medica di qualità, equilibrata e accessibile a tutti gli iscritti.
131.
Inoltre, per quanto riguarda l’idoneità della normativa in questione a realizzare gli scopi perseguiti, si ripropone il problema che ho sollevato in sede di esame della prima questione pregiudiziale, dato che anche uno studio medico associato può prestare cure ambulatoriali.
132.
Pertanto, ritengo che il fatto che le autorità nazionali competenti considerino, nell’ambito della valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione, le cure offerte dai servizi ambulatoriali degli istituti di cura pubblici, degli istituti privati di utilità pubblica e di altri istituti di cura convenzionati non abbia alcuna incidenza sulla soluzione che ho proposto per la prima questione pregiudiziale.
V — Conclusione
133.
Alla luce delle considerazioni che precedono, propongo alla Corte di risolvere come segue le questioni poste dal Verwaltungsgerichtshof:
«Gli artt. 43 CE e 48 CE devono essere interpretati nel senso che non ostano a una normativa di uno Stato membro che subordina l’apertura e la gestione di un istituto di cura, in forma di ambulatorio dentistico autonomo, al rilascio di una preventiva autorizzazione amministrativa fondata su una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione.
Tuttavia, nel caso di una normativa come quella in discussione nelle cause principali, spetta al giudice nazionale valutare se essa sia atta a realizzare gli scopi perseguiti, atteso che lo stabilimento di uno studio dentistico associato nel territorio della Repubblica d’Austria viene autorizzato senza bisogno di procedere a una valutazione delle necessità di assistenza sanitaria della popolazione».
(
1
)	Lingua originale: il francese.
(
2
)	In prosieguo: la «Hartlauer».
(
3
)	Direttiva del Consiglio 25 luglio 1978, concernente il reciproco riconoscimento dei diplomi, certificati ed altri titoli di dentista e comportante misure destinate ad agevolare l’esercizio effettivo del diritto di stabilimento e di libera prestazione dei servizi (GU L 233, pag. 1).
(
4
)	Direttiva del Consiglio 25 luglio 1978, concernente il coordinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative per le attività di dentista (GU L 233, pag. 10). Tale direttiva e la direttiva 78/686 sono state abrogate e sostituite dalla direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio, 2005/36/CE, relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali (GU L 255, pag. 22).
(
5
)	Sentenza 21 giugno 1974, causa 2/74 (Racc. pag. 631).
(
6
)	Il primo ‘considerando’ della direttiva del Consiglio 16 giugno 1975, 75/362/CEE, concernente il reciproco riconoscimento dei diplomi, certificati ed altri titoli di medico e comportante misure destinate ad agevolare l’esercizio effettivo del diritto di stabilimento e di libera prestazione dei servizi (GU L 167, pag. 1), enuncia che, in applicazione del Trattato, qualsiasi trattamento discriminatorio basato sulla nazionalità, in materia di stabilimento e di prestazione di servizi, è vietato dopo la fine del periodo transitorio.
(
7
)	V., in particolare, per quanto riguarda l’attività di medico, le direttive del Consiglio 16 giugno 1975, 75/362/CEE e 75/363/CEE, concernenti il coordinamento delle disposizioni legislative, regolamentari ed amministrative per le attività di medico (GU L 167, pag. 14). Le direttive adottate in tali materie sono state abrogate e sostituite dalla direttiva 2005/36.
(
8
)	BGBl. I, 5/2001; in prosieguo: il «KAG».
(
9
)	BGBl. I, 122/2006; in prosieguo: il «KAKuG».
(
10
)	Nelle presenti conclusioni, le modifiche apportate dal KAKuG alle disposizioni del KAG sono indicate in corsivo.
(
11
)	Un trattamento ambulatoriale è un trattamento che non richiede il ricovero del paziente e consente di dimetterlo senza soverchi rischi il giorno stesso dell’accettazione.
(
12
)	Punto 2.1.
(
13
)	LGBl. 23/1987; legge modificata nel 2001 (LGBl. 48/2001; in prosieguo: il «Wr. KAG»).
(
14
)	Punto 2.2.
(
15
)	LGBl. 132/1997; legge modificata nel 2005 (LGBl. 99/2005; in prosieguo: l’«Oö KAG»).
(
16
)	BGBl. I, 169/1998; legge modificata nel 2006 (BGBl. I, 122/2006). Le disposizioni pertinenti ai fini delle controversie in esame non hanno subito modifiche sostanziali. Le indicherò di volta in volta.
(
17
)	BGBl. I, 126/2005; legge modificata nel 2006 (BGBl. I, 80/2006).
(
18
)	La disciplina dell’apertura e della gestione di una società a scopo di lucro in nome collettivo è contenuta nell’art. 105 dal codice delle società austriaco (Unternehmensgesetzbuch) [(BGBl. 219/1997), come modificato nel 2006 (BGBl. I, 103/2006)].
(
19
)	Come ha rilevato l’avvocato generale Ruiz-Jarabo Colomer al paragrafo 46 delle sue conclusioni nella causa Smits e Peerbooms (sentenza 12 luglio 2001, causa C-157/99, Racc. pag. I-5473), nell’Unione europea esistono tre tipi di sistemi: i sistemi interamente pubblici, nei quali il finanziamento è interamente pubblico e le cure vengono prestate gratuitamente, i sistemi di assicurazione privata, nei quali le cure vengono pagate direttamente dal paziente, che viene successivamente rimborsato dalla propria cassa malattia, e infine i sistemi ibridi, come quello in discussione nelle cause principali.
(
20
)	BGBl. 189/1955; legge modificata nel 2006 (BGBl. I, 133/2006; in prosieguo: l’«ASVG»).
(
21
)	Art. 131, n. 1, dell’ASVG.
(
22
)	Sentenza 19 aprile 2007, causa C-444/05, Stamatelaki (Racc. pag. I-3185, punto 23 e giurisprudenza ivi citata). Tale giurisprudenza si applica anche in materia di imposte dirette [sentenza, causa C-196/04, Cadbury Schweppes e Cadbury Schweppes Overseas (Racc. pag. I-7995, punto 40)], in materia penale [sentenza, causa 186/87, Cowan (Racc. pag. 195, punto 19)] e in materia di pubblica sicurezza [sentenza, causa C-285/98, Kreil (Racc. pag. I-69, punti 15 e 16)].
(
23
)	V., in particolare, le mie conclusioni nella causa C-141/07, Commissione/Germania, pendente dinanzi alla Corte, relativa al regime di approvvigionamento di medicinali di un ospedale.
(
24
)	Sentenza 28 aprile 1998, causa C-158/96 (Racc. pag. I-1931).
(
25
)	Sentenza 13 maggio 2003, causa C-385/99 (Racc. pag. I-4509).
(
26
)	Sentenza 16 maggio 2006, causa C-372/04 (Racc. pag. I-4325).
(
27
)	V., in particolare, sentenze 13 luglio 2006, causa C-221/05, Sam Mc Cauley Chemists (Blackpool) e Sadja (Racc. pag. I-6869), e, causa C-39/07, Commissione/Spagna (Racc. pag. I-3435), relative alla professione di farmacista;, causa C-437/03, Commissione/Austria (Racc. pag. I-9373), relativa alla professione di odontoiatra, e, causa C-232/99, Commissione/Spagna (Racc. pag. I-4235), relativa alla professione di medico.
(
28
)	Si tratta degli «istituti privati di utilità pubblica».
(
29
)	V., in tal senso, sentenze 25 luglio 1991, cause riunite C-1/90 e C-176/90, Aragonesa de Publicidad Exterior e Publivía (Racc. pag. I-4151, punto 16), e, causa C-322/01, Deutscher Apothekerverband (Racc. pag. I-14887, punto 103 e giurisprudenza ivi citata). Nell’esame della giustificazione di una normativa la Corte tiene conto di tale potere discrezionale degli Stati membri [v., in particolare, per quanto riguarda una restrizione alla libertà di stabilimento e alla libera prestazione dei servizi, sentenza, cause riunite C-338/04, C-359/04 e C-360/04, Placanica e a. (Racc. pag. I-1891, punto 48)].
(
30
)	V., in particolare, sentenza Watts, cit. (punto 92 e giurisprudenza ivi citata).
(
31
)	V., in tal senso, sentenza 18 giugno 1991, causa C-260/89, ERT (Racc. pag. I-2925, punto 12).
(
32
)	V. sentenze 5 ottobre 2004, causa C-442/02, CaixaBank France (Racc. pag. I-8961, punto 11 e giurisprudenza ivi citata);, causa C-299/02, Commissione/Paesi Bassi (Racc. pag. I-9761, punto 15);, causa C-140/03, Commissione/Grecia (Racc. pag. I-3177, punto 27), e, causa C-500/06, Corporación Dermoestética (Racc. pag. I-5785, punto 32 e giurisprudenza ivi citata).
(
33
)	Decisione di rinvio (punto 1.1).
(
34
)	V. sentenza 15 giugno 2006, causa C-255/04, Commissione/Francia (Racc. pag. I-5251, punto 29).
(
35
)	Come rileva la Repubblica d’Austria ai punti 26 e 27 delle sue osservazioni, l’art. 3 del KAKuG non fa alcuna distinzione secondo che il prestatore sia cittadino nazionale o cittadino di un altro Stato membro.
(
36
)	Punto 38 delle sue osservazioni.
(
37
)	D’altro canto, e a titolo puramente indicativo, desidero segnalare che le misure consistenti nel subordinare il rilascio di un’autorizzazione alla prova dell’esistenza di una necessità economica o di una domanda di mercato sono soggette, da poco, alla rigorosa disciplina introdotta con la direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio 12 dicembre 2006, 2006/123/CE, relativa ai servizi nel mercato interno (GU L 376, pag. 36). Benché tale direttiva non sia applicabile all’offerta di servizi sanitari [v. ventiduesimo ‘considerando’ e art. 2, lett. f), di tale direttiva], desidero nondimeno sottolineare che, ai sensi del suo art. 14, punto 5, gli Stati membri non possono subordinare l’accesso a un’attività di servizi o l’esercizio di tale attività sul loro territorio all’accertamento caso per caso di un bisogno economico. Infatti, secondo l’ottavo ‘considerando’ della direttiva 2006/123, questo tipo di misura costituisce un ostacolo alla libertà di stabilimento dei prestatori negli Stati membri.
(
38
)	V., in particolare, sentenze 5 giugno 2005, causa C-170/04, Rosengren e a. (Racc. pag. I-4071, punto 43), e Corporación Dermoestética, cit. (punto 35 e giurisprudenza ivi citata).
(
39
)	Sentenza Deutscher Apothekerverband, cit. (punto 103 e giurisprudenza ivi citata).
(
40
)	V. giurisprudenza citata al paragrafo 48 delle presenti conclusioni, relativa al regime di rimborso dei servizi sanitari transfrontalieri. V., in particolare, sentenza Stamatelaki, cit. (punti 30-32 e giurisprudenza ivi citata).
(
41
)	Sentenza Smits e Peerbooms, cit. (punti 76-80).
(
42
)	V. sentenza Corporación Dermoestética, cit. (punto 37).
(
43
)	L’ortodonzia è una branca dell’odontoiatria dedicata alla prevenzione e alla correzione delle malposizioni dentarie e delle deformazioni mascellari, in particolare nei bambini.
(
44
)	A tale proposito desidero sottolineare che, nella sua proposta di direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio 2 luglio 2008, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera, la Commissione propone una definizione comunitaria della nozione di «cure ospedaliere». Ai sensi dell’art. 8, n. 1, lett. a) e b), di tale proposta, rientrano in detta nozione non solo «l’assistenza sanitaria che richiede il ricovero del paziente per almeno una notte», ma anche le cure che richiedono l’utilizzo di un’infrastruttura sanitaria o di apparecchiature mediche altamente specializzate e costose o cure che comportano un rischio particolare per il paziente o la popolazione.
(
45
)	V. sentenza Watts, cit. (punto 115 e giurisprudenza ivi citata).
(
46
)	Ibidem (punto 116 e giurisprudenza ivi citata).
(
47
)	Ibidem (punto 117 e giurisprudenza ivi citata).
(
48
)	V., rispettivamente, art. 4 del Wr. KAG e art. 5 dell’Oö KAG.
(
49
)	Gazzetta ufficiale federale della Repubblica d’Austria.
(
50
)	Punti 1.1 e 1.2.
(
51
)	Ossia, rispettivamente, l’art. 4 del Wr. KAG e gli artt. 4 e 5 dell’Oö KAG.
(
52
)	V. citate sentenze Smits e Peerbooms (punto 81); Müller-Fauré e van Riet (punto 82), e Watts (punto 111).
(
53
)	Ai sensi dell’art. 105 del codice delle società austriaco, come modificato.
(
54
)	Osservazioni orali presentate dalla Repubblica d’Austria all’udienza del 26 febbraio 2008.
(
55
)	L’assistenza ai pazienti viene prestata al di fuori dell’ospedale da un’équipe di professionisti del settore medico, in strutture di supporto e presso vari luoghi (imprese, scuole, domicili privati).