62003CC0145_CS
Opinion of the Advocate-General
Opinion of the Advocate-General
I – Úvod
1. Hlavní otázkou v projednávané věci je, zda je příslušná instituce sociálního zabezpečení v členském státu, která souhlasila, aby zaměstnaná osoba pojištěná v rámci jejího systému veřejného zdravotního pojištění byla léčena v jiném členském státu, povinna nahradit náklady životně naléhavého léčení, pokud lékařské služby posledně jmenovaného členského státu rozhodly, že takové léčení mohou poskytnout pouze lékařské služby v zemi, která není členem Evropské unie.
II – Relevantní ustanovení práva Společenství a vnitrostátního práva
2. Relevantními ustanoveními práva Společenství jsou čl. 3 odst. 1 a čl. 22 odst. 1 písm. a) a c) nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství(2) a čl. 22 odst. 1 a 3 nařízení Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení č. 1408/71(3) .
Článek 3 odst. 1 nařízení č. 1408/71 stanoví:
„S výhradou zvláštních ustanovení tohoto nařízení mají osoby s bydlištěm na území jednoho z členských států, na které se vztahuje toto nařízení, stejná práva a povinnosti podle právních předpisů kteréhokoli členského státu jako státní příslušníci uvedeného státu.“
Podle článku 22 nařízení č. 1408/71:
„1. Zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná, která splňuje podmínky právních předpisů příslušného státu pro vznik nároku na dávky, případně s přihlédnutím k článku 18, a
a) jejíž stav vyžaduje okamžité dávky během pobytu na území jiného členského státu nebo
[…]
c) která získá povolení příslušné instituce k odjezdu na území jiného členského státu za účelem léčení přiměřeného jejímu zdravotnímu stavu,
má nárok:
i) na věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce institucí místa pobytu nebo bydliště podle jí uplatňovaných právních předpisů, jako by u ní byla pojištěna; doba, po kterou jsou dávky poskytovány, se však řídí právními předpisy příslušného státu; […].“
Článek 22 nařízení č. 574/72 stanoví:
„1. K pobírání věcných dávek na základě čl. 22 odst. 1 písm. b) bodu i) nařízení předloží zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná instituci místa bydliště potvrzení osvědčující, že má nárok nadále pobírat uvedené dávky. Potvrzení, které vydává příslušná instituce, uvádí zejména případnou maximální dobu, po kterou mohou být věcné dávky nadále poskytovány v souladu s právními předpisy příslušného státu. Potvrzení může být na žádost dotčené osoby vydáno po jejím odjezdu, nemůže-li být z důvodů vyšší moci vydáno předem.
[…]
3. Odstavce 1 a 2 se použijí obdobně na poskytování věcných dávek v případě uvedeném v čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení.“
3. Potvrzením uvedeným v čl. 22 odst. 3 nařízení č. 574/72 je formulář E 112. Osobám, které se nacházejí v situaci uvedené v čl. 22 odst. 1 písm. a) nařízení č. 1408/71, vydává příslušná instituce formulář E 111.
4. Podle čl. 18 odst. 4 nařízení č. 2766/67, kterým se provádí čl. 102 odst. 3 Ley General de la Seguridad Social (všeobecný zákon o sociálním zabezpečení), mají pojištěnci nárok na náhradu nákladů lékařských služeb, které jim byly poskytnuty mimo vnitrostátní systém sociálního zabezpečení v případech životně důležité naléhavosti, poté, co příslušná instituce ověří, že se skutečně jednalo o naléhavou situaci.
5. Podle čl. 18 odst. 1 V. knihy německého zákoníku sociálního zabezpečení (SGB V), ve znění platném ode dne 1. ledna 1992, mohou být výdaje na nezbytné léčení v celém rozsahu nebo zčásti pokryty zdravotním pojištěním, jestliže vzhledem ke stavu lékařských poznatků může být léčení provedeno pouze v zahraničí.
III – Skutkové okolnosti, řízení a předběžné otázky
6. Annette Keller, německé státní příslušnosti a bydlištěm ve Španělsku, byla pojištěna v rámci obecného systému sociálního zabezpečení tohoto členského státu. V průběhu rodinné návštěvy Německa v září 1994 byla A. Keller přijata do nemocnice v Gummersbachu, která přísluší k fakultní nemocnici v Kolíně. Tam u ní byla stanovena diagnóza zhoubného nádoru spodiny lebeční, která byla takové závažnosti, že mohla kdykoli přivodit její smrt. Majíc již povinný cestovní formulář E 111, pokrývající období od 15. září do 15. října 1994, A. Keller si dne 24. října 1994 opatřila od příslušného španělského orgánu zdravotní péče (Instituto Nacional de la Salud, dále jen „Insalud“) formulář E 112. Platnost posledně uvedeného formuláře byla poté několikrát prodloužena až do června 1996, aby mohla být dotčená osoba v potřebném rozsahu nadále léčena německými veřejnými lékařskými službami, neboť její převoz do Španělska nebyl doporučen. Při posuzování různých možností léčení došly německé lékařské služby k závěru, že A. Keller potřebuje okamžitý chirurgický zákrok a že vzhledem k odborným znalostem potřebným k takovému zákroku je jediným místem v Evropě schopným provedení tohoto zákroku fakultní nemocnice v Curychu. Annette Keller byla převezena německými lékařskými službami na uvedenou kliniku, kde podstoupila chirurgický zákrok s uspokojivými výsledky. Následně byla v období od prosince 1994 do února 1995 podrobena léčbě ozařováním.
7. Poté, co uhradila náklady na toto léčení (87 030 CHF), požádala A. Keller INSLUD o jejich náhradu. Tato žádost byla zamítnuta z důvodu, že si A. Keller nevyžádala předchozí povolení k provedení zákroku ve Švýcarsku, jak vyžadovaly španělské právní předpisy, a Insalud nebyl schopen ověřit, zda se jednalo o případ životně důležité naléhavosti. A. Keller poté podala proti uvedenému rozhodnutí Insalud žalobu k Juzgado de lo Social n o  20 de Madrid. Tato žaloba byla rozšířena na Instituto Nacional de la Seguridad Social (dále jen „INSS“) z toho důvodu, že tento orgán by byl v případě vyhovění žalobě povinen k náhradě nákladů A. Keller. Annette Keller zemřela dne 30. října 2001. Její rodiče vstoupili do jejího procesního postavení v řízení o žalobě jako její dědici.
8. Juzgado de lo Social n o  20 de Madrid určil, že pokud by byla A. Keller pojištěna v rámci německého systému sociálního zabezpečení, měla by nárok na úplnou náhradu nákladů svého léčení ve Švýcarsku. Ve světle této skutečnosti došel poté k závěru, že výsledek uvedené věci závisí na odpovědi na následující dvě předběžné otázky týkající se výkladu nařízení č. 1408/71, které nyní předkládá Soudnímu dvoru podle článku 234 ES.
„1) Má formulář E 111 a zejména formulář E 112, jehož vydání je upraveno v čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71 a v čl. 22 odstavcích 1 a 3 nařízení č. 574/72 pro příslušnou instituci, jež je vydává (v projednávaném případě španělská správa sociálního zabezpečení), závaznou povahu, pokud jde o diagnózu stanovenou orgánem místa bydliště (v projednávaném případě německé veřejnoprávní zdravotnické služby) a konkrétněji, vzhledem k tomu, že je nebytné, aby pracovník podstoupil okamžitý chirurgický zákrok jako jediné léčebné opatření, které mu může zachránit život, a vzhledem ke skutečnosti, že tento zákrok mohlo provést pouze nemocniční zařízení v zemi, jež není členem Evropské unie, a sice fakultní nemocnice v Curychu ve Švýcarsku, takže instituce místa bydliště může převézt pracovníka do uvedeného nemocničního zařízení, aniž by byla příslušná instituce oprávněna požadovat návrat tohoto pracovníka k tomu, aby podstoupil lékařská vyšetření, která tato instituce považuje za vhodná, a aby mu nabídla možnosti léčení přizpůsobené onemocnění, jímž trpí?
2) Je třeba zásadu rovného zacházení, připomenutou v článku 3 nařízení č. 1408/71, podle níž‚ […] mají pracovníci stejná práva a povinnosti podle právních předpisů kteréhokoli členského státu jako státní příslušníci uvedeného státu‘, nazíraném ve spojení s články 19 odst. 1 písm. a) a 22 odst. 1 písm. i) téhož nařízení, podle nichž pracovník, který se pohybuje v rámci Společenství, obdrží věcné dávky poskytované institucí místa bydliště podle jí uplatňovaných právních předpisů, jako by u ní byl pojištěn, vykládat tak, že je příslušná instituce povinna nést náklady vyplývající ze zdravotní péče poskytnuté v zemi, jež není členem Evropské unie, jestliže je potvrzeno, že pokud by byl pracovník pojištěn u instituce místa bydliště, měl by nárok na tyto dávky zdravotního pojištění a jestliže navíc tato lékařská péče – a sice lékařská péče poskytnutá v případě životně důležité naléhavosti soukromými zařízeními, včetně zařízení v zemích, jež nejsou členskými státy Evropské unie – patří mezi dávky upravené právními předpisy příslušného státu?“
9. Vyjádření předložili účastníci původního řízení, španělská, belgická a nizozemská vláda a Komise. S výjimkou belgické vlády byli uvedení účastníci rovněž zastoupeni na jednání konaném dne 9. listopadu 2004.
IV – Posouzení
A – Úvodní poznámka
10. Insalud i španělská vláda uplatňují, že skutkový stav zjištěný Juzgado de lo Social n o  20 de Madrid je nepřesný. Tvrdí zejména, že A. Keller si byla vědoma svého onemocnění už v době, kdy cestovala do Německa, a že dobrovolně opustila kliniku v Kolíně v rozporu s doporučením německých lékařů, aby podstoupila další léčení v Curychu. Mají proto za to, že se předběžné otázky položené předkládajícím soudem týkají hypotetické situace, a že by je tedy měl Soudní dvůr prohlásit za nepřípustné.
11. Podle ustálené judikatury, přísluší v rámci řízení podle článku 234 ES posouzení skutkového stavu v původním řízení vnitrostátnímu soudu. Jak Soudní dvůr upozornil, pouze vnitrostátnímu soudci, který rozhoduje spor a který musí nést odpovědnost za soudní rozhodnutí, které má být přijato, přísluší posoudit s ohledem na zvláštnosti věci jak nezbytnost rozhodnutí o předběžné otázce pro vydání jeho rozsudku, tak i relevanci otázek, které klade Soudnímu dvoru. Pokud se tedy otázky položené vnitrostátním soudem týkají výkladu práva Společenství, je Soudní dvůr v zásadě povinen rozhodnout (4) .
12. V projednávané věci, a podobně jako ve věci IKA, neexistuje žádný důvod pochybovat, že předkládající soud posoudil skutkový základ sporu správně. Otázky tedy musí být považovány za přípustné.
B – K první otázce
13. Předmětem první otázky položené předkládajícím soudem je, zda je příslušná instituce vydávající formuláře E 111 a E 112, která tímto souhlasí, aby se pojištěná osoba podrobila léčení v jiném členském státu, vázána rozhodnutím lékařských služeb posledně jmenovaného členského státu, pokud jde o diagnózu nemoci a volbu léčby, pokud taková léčba zahrnuje provedení životně důležitého chirurgického zákroku v zemi, která není členským státem Evropské unie, aniž by byla příslušná instituce členského státu původu oprávněna požadovat návrat tohoto pracovníka k tomu, aby podstoupil její vlastní lékařská vyšetření a aby mu nabídla jiné vhodné možnosti léčení.
14. Než přistoupíme k analýze podstaty první otázky, je třeba určit, které ustanovení nařízení č. 1408/71 je použitelné za okolností projednávané věci. Vzhledem k tomu, že A. Keller se již nacházela v Německu v okamžiku stanovení diagnózy a měla již formulář E 111, který byl vhodným základem pro její léčení v uvedeném členském státu, je možno se ptát, proč si musela navíc opatřit i formulář E 112, který je obvykle vydáván po stanovení diagnózy v příslušném členském státu a dotčené osobě je poté vydán souhlas s léčením v jiném členském státu. Ačkoli oba formuláře zakládají nárok na stejné dávky podle čl. 22 odst. 1 bodu i) nařízení č. 1408/71, Soudní dvůr požádal účastníky, kteří předložili svá vyjádření, aby uvedli, zda může rozdíl mezi situacemi upravenými čl. 22 odst. 1 písm. a) a c), kterých se týkají formuláře E 111 a E 112, ovlivnit odpověď na tuto předběžnou otázku. Všichni účastníci se shodli, a mám za to, že správně, že uvedený rozdíl nemá význam pro odpověď na tuto otázku, neboť oba formuláře mají podobnou funkci v různých situacích a zakládají nárok na přesně stejné věcné dávky. Vzhledem k tomu, že předkládající soud klade největší důraz na formulář E 112 a rozsah povolení, které obsahuje, budu se touto otázkou zabývat zejména ve vztahu k uvedenému dokumentu a k situaci, pro kterou je upraven, tedy situaci, kdy pojištěná osoba zamýšlí vycestovat do jiného členského státu, aby se zde podrobila léčení. Mé závěry jsou použitelné přiměřeně i pro formulář E 111.
15. Otázku závaznosti formuláře E 112 za okolností projednávané věci je třeba zodpovědět s ohledem na jeho funkci v rámci systému a cíle čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71. Uvedený článek upravuje případ, kdy zaměstnané osoby a osoby samostatně výdělečně činné získaly povolení příslušné instituce členského státu k odjezdu na území jiného členského státu za účelem léčení přiměřeného jejich zdravotnímu stavu. V takovém případě má dotčená osoba podle čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71 nárok na věcné dávky poskytované na účet příslušné povolující instituce institucí místa pobytu nebo bydliště podle jí uplatňovaných právních předpisů, jako by u ní byla pojištěna. Doba, po kterou jsou dávky poskytovány, se řídí právními předpisy příslušného členského státu.
16. Článek 22 odst. 1 písm. c) bod i) nařízení č. 1408/71 je založen, jak upozornila nizozemská vláda, na jasné dělbě odpovědnosti mezi orgány příslušného členského státu a členského státu poskytujícího dotčené osobě léčení. Vzhledem k tomu, že je stanoveno, že věcné dávky, tedy léčení, se poskytují podle právních předpisů uplatňovaných institucí místa pobytu nebo bydliště a že příslušná instituce určuje pouze dobu trvání povoleného léčení, je zjevné, že rozhodnutí týkající se takového léčení musí být přijata v souladu s právními předpisy členského státu, ve kterém je léčení prováděno, bez jakékoli účasti orgánů příslušného členského státu. Na druhé straně, vydáním povolení, aby osoba byla léčena vně jejího vlastního systému v jiném členském státu, příslušná instituce přijímá odpovědnost za náhradu nákladů léčení poskytovaného příslušnými institucemi dotčeného členského státu. Tuto dělbu odpovědnosti zdůraznil také Soudní dvůr ve věci Vanbraekel a další (5) .
17. Systém upravený v čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71 má podporovat volný pohyb pracovníků tím, že odstraňuje překážky, které mohou vyplynout z rozdílů mezi vnitrostátními systémy veřejného zdravotního pojištění (6) . V této souvislosti plní formulář E 112 dvě funkce. Jednak působí jako lékařský pas, který zajišťuje orgánům místa pobytu nebo bydliště, že jeho držitel je oprávněn podrobit se léčení v uvedeném členském státu. Krom toho stejným orgánům zaručuje, že náklady léčení budou nahrazeny příslušnou institucí. Udělením povolení posledně jmenovaná instituce přijímá odpovědnost za náhradu nákladů péče poskytované v jiném členském státu.
18. Uvedený systém může fungovat pouze na základě loajální spolupráce a vzájemné důvěry mezi příslušnými vnitrostátními orgány, jak vyžaduje článek 10 ES(7) . Příslušná instituce tedy musí v zásadě uznat a přijmout rozhodnutí přijatá službami v místě pobytu nebo bydliště, pokud jde o léčení, které má být poskytnuto. Poskytnutí takového léčení nelze podmínit žádným dalším předchozím nebo následným souhlasem příslušné instituce. Pokud by tomu tak bylo, byl by formulář E 112 zbaven své základní funkce a bylo by zpochybněno fungování celého systému. Jak uvedla nizozemská vláda, pojištěné osoby, které jsou držiteli formuláře E 112, musí mít jistotu, že jim bude poskytnuto léčení přiměřené jejich zdravotnímu stavu, jak zaručuje čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71.
19. Je proto třeba určit, že rozhodnutí přijatá institucí místa pobytu nebo bydliště ve vztahu k držiteli formuláře E 112, pokud jde o diagnózu a volbu léčby, jsou zásadně závazná pro příslušnou instituci, která vydala tento formulář. Vzhledem k tomu, že příslušné instituci náleží, aby určila dobu trvání léčení v jiném členském státu, výše uvedené platí, dokud taková instituce povolení neodejme(8) .
20. Nelze však vyloučit, že nehledě na výše uvedené základní pravidlo může dojít k neshodě dotčených vnitrostátních orgánů, například pokud jde o přiměřenost poskytovaného léčení a náklady, které mají být nahrazeny. Pokud k tomu dojde, je třeba takový spor vyřešit mezi uvedenými orgány, aniž by byla do sporu zapojena pojištěná osoba. V této souvislosti je možno poukázat na judikaturu Soudního dvora týkající se jiných formulářů vydávaných podle nařízení č. 1408/71, zejména formulář E 101. V uvedeném případě vyšel Soudní dvůr ze skutečnosti, že s ohledem na cíle relevantních ustanovení nařízení č. 1408/71 jsou instituce v zásadě vázány takovými potvrzeními, avšak pokud má instituce v hostitelském členském státu pochybnosti o správnosti skutečností, na kterých je založeno, instituce vydávající takové potvrzení by měla tyto důvody přezkoumat. Obě instituce by se nakonec měly pokusit dosáhnout dohody o duchu loajální spolupráce a v případě neúspěchu by věc měla být předložena správnímu výboru (9) . Mám za to, že totéž platí i pro formuláře vydávané v rámci čl. 22 odst. 1 nařízení č. 1408/71.
21. Je tedy zřejmé, že jakmile je vydán formulář E 112 jsou rozhodnutí lékařské povahy přijatá službami místa pobytu nebo bydliště závazná pro příslušnou instituci, a nyní je třeba ověřit, zda totéž platí i v situaci, kdy lékařské služby místa pobytu nebo bydliště určí, že nezbytné léčení je možné poskytnout pouze v zemi, která není členským státem Evropské unie. Jinými slovy, vztahuje se vydané povolení a závazek k náhradě nákladů rovněž na léčení poskytnuté dotčenému pracovníkovi mimo Evropskou unii z podnětu lékařských služeb místa pobytu nebo bydliště?
22. V této souvislosti Insalud a španělská vláda tvrdí, že vzhledem k tomu, že dosah nařízení č. 1408/71 a volného pohybu osob je omezen na území členských států, jakékoli léčení ve třetí zemi nespadá do rozsahu působnosti uvedeného nařízení a jakýkoli takový nárok se řídí výhradně vnitrostátním právem. S ohledem na výslovné ustanovení čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71, které je podle jejich názoru třeba vykládat restriktivně, uvádějí, že povolení je omezeno na léčení v členském státu pobytu nebo bydliště. Rovněž belgická vláda uplatňuje, že s výjimkou případů mimořádné naléhavosti musí léčení odpovídat výslovným podmínkám povolení.
23. Jak jsem uvedl v bodu 16 výše, ze struktury čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71 vyplývá, že rozhodnutí o tom, jaké léčení má být považováno za přiměřené, přijímají služby členského státu, do kterého odcestoval držitel formuláře E 112 za účelem svého léčení. V rámci dělby odpovědnosti mezi dotčené instituce musí příslušná instituce zásadně přijmout taková rozhodnutí o diagnóze nemoci a o volbě léčby, která je považovaná za nezbytnou, a nahradit náklady na takové léčení. Pokud příslušné lékařské služby rozhodnou v souladu s podmínkami stanovenými ve vnitrostátních právních předpisech a v rámci jejich mezí, že léčení musí být poskytnuto v celém rozsahu nebo zčásti ve zdravotnické instituci mimo jejich vlastní území, včetně zemí, které nejsou členskými státy Evropské unie, takové rozhodnutí musí být považováno za nedílnou součást rozhodnutí, k jejichž přijetí mají takové služby pravomoc podle čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71. Je třeba mít za to, že se na toto léčení musí vztahovat povolení vydané příslušnou institucí, pokud je možné toto léčení objektivně považovat za přiměřené stavu dotčené osoby(10) .
24. Argument proti tomuto výkladu lze najít ve znění čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71, které stanoví, že dotčený pracovník je oprávněn odjet na území jiného členského státu, aby se „tam“ (anglicky „there“, francouzsky „y“)
podrobil léčení přiměřenému jeho zdravotnímu stavu. Při restriktivním výkladu uvedeného ustanovení by slovo „tam“ naznačovalo, že léčení musí skutečně probíhat na území dotčeného členského státu. Mám však za to, že výraz „tam“ nelze posuzovat odděleně od zbývající části tohoto ustanovení. Bráno jako celek, čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71, ve spojení s bodem i) tohoto ustanovení, zdůrazňuje, že poskytované léčení má být jednak „přiměřené“ zdravotnímu stavu pracovníka a jednak že má být poskytováno podle právních předpisů uplatňovaných příslušnou institucí. Na základě tohoto věcnějšího přístupu k uvedenému ustanovení je relevantní, že lékařská rozhodnutí týkající se pracovníka jsou přijímána lékařskými službami dotčeného členského státu, avšak poskytovaná léčba závisí na ustanoveních použitelných právních předpisů uvedeného členského státu. Jak je uvedeno výše, pokud takové právní předpisy za určitých podmínek připouštějí náhradu nákladů léčení poskytnutého mimo území daného členského státu, totéž by mělo také platit pro léčení pracovníka, jež má povolení příslušné instituce podle čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení.
25. Mám totiž za to, že ve světle dělby odpovědnosti podle čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71, je otázka, jak a kde má být léčení, jež je považováno za přiměřené, poskytnuto pracovníkovi, jež získal povolení, má pro příslušnou instituci pouze druhotný význam. V případě A. Keller nemá patrně pro Insalud, jako příslušnou instituci ve Španělsku, význam, zda bylo takové léčení poskytnuto v Německu, jiném členském státu nebo zemi, která není členským státem, jako je Švýcarsko. Z hlediska kontroly nákladů je důležité, že příslušná instituce povolila pojištěné osobě, aby se podrobila léčení vně jejího vlastního systému, a tedy mimo její rozpočtovou kontrolu. Je třeba mít navíc na paměti, že jen za velmi výjimečných okolností, jako je případ A. Keller, bude povoleno léčení mimo systém členských států nebo v jiných než členských státech, přičemž za běžné situace bude léčení probíhat v rámci takových systémů.
26. Dále je uplatňováno, že léčení ve třetím státu není na základě formuláře E 112 možné, neboť územní působnost nařízení č. 1408/71 a volný pohyb osob, který má toto nařízení usnadnit, jsou omezeny na území členských států. Je třeba připomenout, že základním cílem nařízení č. 1408/71 je přispět k volnému pohybu pracovníků uvnitř Společenství odstraněním překážek, které mohou vyplývat z rozdílů mezi vnitrostátními systémy sociálního zabezpečení zavedením nezbytné míry koordinace mezi těmito systémy. V případě, jako je projednávaná věc, kdy se pracovník podrobil léčení ve třetím státu, není pochyb o extrateritoriálním použití nařízení č. 1408/71, neboť jak rozhodnutí o povolení léčení pracovníka vně systému příslušné instituce, tak rozhodnutí týkající se léčení, které má být poskytnuto, byla přijata v rámci systému upraveného čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71. Místo, kde bylo takové léčení poskytnuto, nemá z hlediska obsahu uvedených rozhodnutí význam.
27. Konečně, pokud jde o výše uvedený aspekt, bylo uplatňováno, že umožnit osobám, kterým bylo povoleno léčení v jiném členském státu, aby odjely do země, která není členským státem, a podstoupily tam léčení, by se rovnalo v tomto ohledu vydání bianko šeku. V této souvislosti je nutno uvést, že čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71 obsahuje řadu vnitřních omezení. První omezení je třeba shledat ve výrazu, že léčení má být „přiměřené“ zdravotnímu stavu dotčeného pracovníka. Druhým omezením je skutečnost, že pouze tehdy, pokud je léčení mimo dotčený vnitrostátní systém povoleno použitelnými právními předpisy a za podmínek stanovených v takových předpisech, má pracovník nárok na náhradu nákladů takového léčení. Za třetí, příslušná instituce má pravomoc stanovit dobu, po kterou může léčení probíhat.
28. Poslední část první předběžné otázky se týká toho, zda lékařské služby mohou přijmout rozhodnutí o převezení pracovníka, který je držitelem formuláře E 112, k léčení do země, která není členským státem, aniž by byla příslušná instituce oprávněna požadovat návrat pracovníka, aby podstoupil její vlastní lékařská vyšetření nezbytná k tomu, aby mu mohla nabídnout jiné možnosti léčení. Bylo již určeno, že rozhodnutí týkající se léčení, které má být poskytnuto, spadají v plném rozsahu do působnosti orgánů členského státu, do kterého bylo pracovníkovi povoleno odjet za účelem léčení, a bylo by tedy v rozporu s touto dělbou odpovědnosti, pokud by příslušná instituce byla oprávněna požadovat návrat pracovníka, jenž získal povolení, za účelem provedení takových vyšetření, jako podmínku pro vznik nároku na náhradu. Byla by tím také narušena základní funkce čl. 22 odst. 1 nařízení č. 1408/71, kterou je usnadnění volného pohybu pracovníků uvnitř Společenství. To může vysvětlovat, proč nařízení neobsahuje žádné výslovné ustanovení v tomto směru. Jak upozornila A. Keller a Komise, článek 87 nařízení č. 1408/71 stanoví přiměřenou metodu zajištění ochrany zájmů příslušné instituce. Tento mechanismus musí být použit v rámci spolupráce mezi dotčenými orgány, jak vyžaduje článek 10 ES.
29. Na první předběžnou otázku je tedy nutno odpovědět tak, že formuláře E 111 a E 112 upravené v čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71 a čl. 22 odst. 1 a 3 nařízení č. 574/72 jsou závazné pro příslušnou instituci, která je vydala, pokud jde o diagnózu stanovenou institucí místa pobytu nebo bydliště. To zahrnuje i rozhodnutí převézt dotčeného pracovníka k léčení do zdravotnické instituce v zemi, která není členským státem, aniž by příslušná instituce měla oprávnění požadovat návrat pracovníka za účelem lékařského vyšetření.
C – K druhé předběžné otázce
30. Předmětem druhé předběžné otázky je žádost Juzgado de lo Social n o  20 de Madrid, aby Soudní dvůr určil, zda zásada rovného zacházení stanovená v čl. 3 odst. 1 nařízení č. 1408/71, ve spojení s čl. 22 odst. 1 bodem i), musí být vykládána tak, že je příslušná instituce povinna nést náklady lékařské zdravotní péče poskytnuté v zemi, která není členským státem, pracovníkovi, který získal povolení k léčení v jiném členském státu, jestliže je potvrzeno, že pokud by byl pracovník pojištěn u instituce místa pobytu nebo bydliště, měl by nárok na tyto dávky zdravotního pojištění, a jestliže navíc tato lékařská péče patří mezi dávky upravené právními předpisy příslušného státu.
31. Podle čl. 22 odst. 1 bodu i) nařízení č. 1408/71, pracovník, který má povolení k odjezdu na území jiného členského státu za účelem léčení, má nárok na toto léčení v souladu s použitelnými právními předpisy uvedeného členského státu, „jako by u [něj byl pojištěn]“. Z jasného znění tohoto ustanovení vyplývá, že pracovník, který získal povolení a je držitelem formuláře E 111 nebo E 112, má právo na stejnou léčbu jako osoby pojištěné v rámci vnitrostátního systému sociálního zabezpečení místa pobytu nebo bydliště. Pokud, jako je tomu v případě německého systému sociálního zabezpečení, mají pojištěné osoby za určitých podmínek právo na náhradu nákladů vyplývajících z léčení v zemi, jež není členským státem, musí totéž nutně platit i pro osoby, kterým příslušná instituce vydala povolení k léčení v uvedeném členském státu.
32. Námitka Insalud a španělské vlády, že zásada rovného zacházení se nepoužije mimo území členských států Evropské unie, nemá v této souvislosti význam, protože rozhodnutí týkající se léčení A. Keller bylo přijato lékařskými službami členského státu, kam byla oprávněna odcestovat za účelem léčení.
33. Na druhou předběžnou otázku je proto nutno odpovědět tak, že zásadu rovného zacházení stanovenou v čl. 3 odst. 1 nařízení č. 1408/71, ve spojení s čl. 22 odst. 1 bodem i), je třeba vykládat tak, že příslušná instituce je povinna nést náklady lékařské zdravotní péče poskytnuté v zemi, která není členským státem, pracovníkovi, který získal povolení k léčení v jiném členském státu, jestliže je potvrzeno, že pokud by byl pracovník pojištěn u instituce místa pobytu nebo bydliště, měl by nárok na tyto dávky zdravotního pojištění a jestliže navíc tato lékařská péče patří mezi dávky upravené právními předpisy příslušného státu.
V – Závěry
34. Ve světle výše uvedených úvah navrhuji, aby Soudní dvůr odpověděl na předběžné otázky položené Juzgado de lo Social n o  20 de Madrid takto:
1. Formulář E 111 a formulář E 112, jejichž vydání upravuje čl. 22 odst. 1 písm. a) a c) nařízení č. 1408/71 a čl. 22 odst. 1 a 3 nařízení č. 574/72, jsou závazné pro příslušnou instituci, která je vydala, pokud jde o diagnózu stanovenou institucí místa pobytu nebo bydliště, včetně rozhodnutí převézt pracovníka za účelem životně naléhavého chirurgického zákroku do zdravotnické instituce země, která není členem Evropské unie (Švýcarsko), aniž by byla příslušná instituce oprávněna požadovat návrat tohoto pracovníka k tomu, aby podstoupil lékařská vyšetření, která tato instituce považuje za vhodná, a aby mu nabídla možnosti léčení přizpůsobené onemocnění, jímž trpí.
2. Zásadu rovného zacházení stanovenou v článku 3 nařízení č. 1408/71, ve spojení s čl. 19 odst. 1 písm. a) a čl. 22 odst. 1 bodem i) uvedeného nařízení, je třeba vykládat tak, že příslušná instituce je povinna nést náklady vyplývající ze zdravotní péče poskytnuté v zemi, jež není členem Evropské unie, jestliže je potvrzeno, že pokud by byl pracovník pojištěn u instituce místa bydliště, měl by nárok na tyto dávky zdravotního pojištění a jestliže navíc tato lékařská péče patří mezi dávky upravené právními předpisy příslušného státu.
(1) .
(2)
–	Konsolidované znění (Úř. věst. 1992, C 325, s. 1; Zvl. vyd. 05/01, s. 35, dále jen „nařízení č. 1408/71“).
(3)
–	Konsolidované znění (Úř. věst. 1992, C 325, s. 96; Zvl. vyd. 05/01, s. 83, dále jen „nařízení č. 574/72“).
(4)
–	Rozsudek ze dne 25. února 2003, IKA (C-326/00, Recueil, s. I-1703, bod 27).
(5)
–	Rozsudek ze dne 12. července 2001 (C-368/98, Recueil, s. I-5363, body 32 a 33).
(6)
–	Tamtéž, bod 32.
(7)
–	Viz rozsudek IKA, uvedený výše v poznámce pod čarou 4, bod 51.
(8)
–	Viz, pokud jde o formulář E 101, rozsudek ze dne 30. března 2000, Banks a další (C-178/97, Recueil, s. I-2005, body 42 až 46).
(9)
–	Rozsudky ze dne 10. února 2000, FTS (C-202/97, Recueil, s. I-883, body 51 až 57), a Banks a další, uvedený výše v poznámce pod čarou 8, body 47, 51 a 52.
(10)
–	Toto je třeba určit na základě kritérií stanovených Soudním dvorem v rozsudcích ze dne 12. července 2001, Smits a Peerbooms (C-157/99, Recueil, s. I-5473, body 94 až 97 a 103 až 107), a ze dne 13. května 2003, Müller-Fauré a Van Riet (C-385/99, Recueil, s. I-4509, bod 90).