62023CJ0489_RES
Mål C‑489/23
AF
mot
Guvernul României, m.fl.
(begäran om förhandsavgörande från Înalta Curte de Casație și Justiție)
Domstolens dom (fjärde avdelningen) av den 4 september 2025
”Begäran om förhandsavgörande – Social trygghet – Sjukförsäkring – Artikel 56 FEUF – Frihet att tillhandahålla tjänster – Förordning (EG) nr 883/2004 – Artikel 20.1 och 20.2 – Vård som erhållits i en annan medlemsstat än den försäkrade personens bosättningsstat – Direktiv 2011/24/EU – Artikel 7.7 – Ersättning för den försäkrade personens vårdkostnader – Återbetalning – Nationell lagstiftning enligt vilken ersättningen villkoras av att det gjorts en läkarundersökning som endast får utföras av en läkare som omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i den försäkrade personens bosättningsstat, vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person – Betydande begränsning av ersättningen för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård”
Folkhälsa – Gränsöverskridande hälso- och sjukvård – Direktiv 2011/24 – Ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård – Villkor – Läkarundersökning som endast får utföras av en läkare som omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i den försäkrade personens försäkringsmedlemsstat – Nämnde läkare ska utfärda en remiss för inläggning på sjukhus av den försäkrade personen – Hinder för friheten att tillhandahålla tjänster som inte är motiverat och inte är proportionerligt – Otillåtet
(Artikel 56 FEUF; Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24, artikel 7.7)
(se punkterna 32–56 samt punkt 1 i domslutet)
Folkhälsa – Gränsöverskridande hälso- och sjukvård – Förhållandet mellan direktiv 2011/24 och förordning nr 883/2004 – Rättsakterna kan inte tillämpas samtidigt såvitt gäller en och samma vårdförmån
(Europaparlamentets och rådets förordning nr 883/2004; Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24)
(se punkterna 60–62)
Social trygghet – Samordning av de sociala trygghetssystemen – Sjukförsäkring – Vårdförmåner som tillhandahålls i en annan medlemsstat – Planerad vård som erhålls i en annan medlemsstat än den där den försäkrade är bosatt – Inget förhandsgodkännande – Betydande begränsning av ersättningen för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård – Tillåtet – Villkor – Undantag – Den försäkrade personen var förhindrad att ansöka om ett sådant förhandstillstånd eller invänta beslut med anledning av ansökan – Personen är förhindrad till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård
(Artikel 56 FEUF; Europaparlamentets och rådets direktiv nr 883/2004, artikel 20.1 och 20.2)
(se punkterna 66–76 samt punkt 2 i domslutet)
Resumé
Med anledning av en begäran om förhandsavgörande från Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Högsta domstolen, Rumänien), preciserar domstolen villkoren och formerna för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som lagts ut av en person försäkrad enligt direktiv 2011/24 (
1
) och förordning nr 883/2004. (
2
)
I mars 2018 diagnostiserades AF, bosatt i Rumänien och ansluten till det nationella offentliga sjukförsäkringssystemet, med adenocarcinom i prostata på en privat sjukvårdsinrättning i denna medlemsstat. Med hänsyn till fördelarna för patientens hälsa och efterföljande återhämtning, rekommenderades som behandling en operation utförd med hjälp av en robot. AF beslutade att genomgå operationen på en specialistklinik i Tyskland som uteslutande ägnade sig åt behandling av denna sjukdom.
AF begärde efter operationen att sjukförsäkringskassan skulle ersätta kostnaden för den hälso- och sjukvård som han hade erhållit i Tyskland men ansökan avslogs av den rumänska sjukförsäkringskassan. Som motivering angavs bland annat att ansökan inte åtföljdes av en remiss för inläggning på sjukhus. Denna handling ska enligt kraven i rumänsk rätt utfärdas av en läkare som omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet innan den planerade behandlingen påbörjas.
AF väckte talan mot sjukförsäkringskassans avslagsbeslut vid Curtea de Apel Târgu Mureș (Appellationsdomstolen i Târgu Mureș, Rumänien). Talan ogillades varpå AF överklagade till den hänskjutande domstolen. Denna domstol hyser tvivel om de bestämmelser i rumänsk rätt som gäller ersättning av gränsöverskridande sjukvård är förenliga med unionsrätten och har därför framställt en begäran om förhandsavgörande till EU-domstolen.
Domstolens bedömning
Domstolen gör en bokstavs- och kontextuell tolkning av artikel 7.7 i direktiv 2011/24 och påpekar att denna bestämmelse, med förbehåll för de begränsningar som anges däri, inte utgör hinder för att en försäkringsmedlemsstat, för att betala ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, kräver att den försäkrade personen genomgår en läkarundersökning som ska utföras av en läkare som omfattas av det offentliga systemet för hälso- och sjukvård eller sjukförsäkring i denna medlemsstat, vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person.
Medlemsstaterna har ett stort utrymme för skönsmässig bedömning när det gäller att fastställa formerna och villkoren för ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster. De kan således underkasta sådana förmåner vissa villkor, under förutsättning att de inte är diskriminerande eller utgör något hinder mot den fria rörligheten för tjänster enligt artikel 56 FEUF. Såvitt gäller prövningen av de gränser som uppställs i artikel 7.7 i direktiv 2011/24, konstaterar domstolen följande. Genom att kräva att den berörda personen, för att få ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, måste genomgå en läkarundersökning utförd av en läkare som omfattas av det rumänska offentliga sjukförsäkringssystemet och att nämnde läkare efter denna undersökning ska utfärda en remiss för inläggning på sjukhus, uppställer den rumänska lagstiftningen ett villkor som kan ha en avhållande verkan på utnyttjandet av gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster och utgör följaktligen hinder för friheten att tillhandahålla tjänster som garanteras i artikel 56 FEUF. Domstolen påpekar att en sådan undersökning, vid gränsöverskridande sjukhusvård, vanligtvis utförs, och en sådan remiss vanligtvis upprättas, av hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam i den medlemsstat där vården ska tillhandahållas.
Detta hinder kan inte motiveras med det allmänna målet att bevara den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet som eftersträvas med den rumänska lagstiftningen. Hälso- och sjukvårdssystemet i försäkringsmedlemsstaten kan nämligen inte utsättas för en risk för merkostnader till följd av ersättning för gränsöverskridande vård med hänsyn till att ersättning omfattas av dubbla begränsningar enligt direktiv 2011/24. För det första beräknas ersättningen på grundval av de taxor som är tillämpliga på hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten. För det andra gäller att om kostnaderna för den vård som tillhandahålls i den mottagande medlemsstaten är lägre än kostnaderna för den vård som tillhandahålls i försäkringsmedlemsstaten ska ersättningen inte överstiga de verkliga kostnaderna för den erhållna vården.
Även om det inte kan uteslutas att det villkor som uppställs i den rumänska lagstiftningen gör det möjligt att kontrollera kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska resurser till följd av bland annat onödiga inläggningar på sjukhus som beslutas av läkare som inte omfattas av det offentliga systemet för hälso- och sjukvård eller sjukförsäkring i försäkringsmedlemsstaten och därmed inte har krav på sig att kontrollera offentliga utgifter, konstaterar domstolen att ett sådant villkor under alla omständigheter inte framstår som förenligt med proportionalitetsprincipen. Den rumänske lagstiftaren hade nämligen kunnat välja mindre restriktiva åtgärder, till exempel inrättande av ett förfarande för att godta likvärdiga medicinska intyg eller rapporter tillsammans med en kontroll av att diagnosen är uppenbart riktig och att den föreslagna behandlingen är relevant.
Domstolen prövar därefter om artikel 20.1 och 20.2 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 56 FEUF om den fria rörligheten för tjänster, ska anses utgöra hinder för tillämpning av en beräkningsmetod som väsentligt begränsar ersättningsbeloppet för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i förhållande till de kostnader som den försäkrade personen faktiskt har haft i den medlemsstat där vården har tillhandahållits, när det förhandstillstånd som krävs enligt förordning nr 883/2004 inte har erhållits.
Vad gäller förhållandet mellan direktiv 2011/24 och förordning nr 883/2004, preciserar domstolen att för konsekvensens skull kan dessa rättsakter inte tillämpas samtidigt. Om patienten är berättigad till gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt både direktiv 2011/24 och förordning 883/2004 och tillämpning av den förordningen är förmånligare för patienten bör patienten få information om detta av försäkringsmedlemsstaten. Eftersom frågan huruvida förordning nr 883/2004 är tillämplig rör en bedömning av de faktiska omständigheterna, ankommer det på den hänskjutande domstolen att kontrollera om förordningen är tillämplig i förevarande fall.
För att ge den nationella domstolen ett användbart svar, tolkar EU-domstolen förordning nr 883/2004.
Enligt artikel 20.1 och 20.2 i nämnda förordning ska en försäkrad person som reser till en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten för att få vård ansöka om tillstånd från den behöriga institutionen. När tillstånd erhållits ska den försäkrade personen erhålla de vårdförmåner som utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning.
Det förhållandet att artikel 20 i förordning nr 883/2004 är tillämplig i en viss situation utesluter inte att denna situation omfattas av tillämpningsområdet för bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster. Domstolen tolkar därför nämnda artikel mot bakgrund av artikel 56 TFUE och domstolens praxis beträffande den bestämmelsen. Domstolen erinrar om att när en försäkrad person har erhållit gränsöverskridande hälso- och sjukvård utan att ha ansökt om och erhållit det förhandstillstånd som krävs härför eller avslaget på ansökan om tillstånd var välgrundat, har vederbörande endast rätt till ersättning för nämnda vård i den omfattning som garanteras av det sjukförsäkringssystem som vederbörande är ansluten till, och medlemsstaten kan fastställa ersättningsbeloppet till ett lägre belopp än de kostnader som personen faktiskt har haft, under förutsättning att metoden för att beräkna nämnda belopp grundas på objektiva, icke-diskriminerande och transparenta kriterier.
Om denna person, till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett sådant förhandstillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av ansökan om tillstånd, har vederbörande emellertid rätt att erhålla ersättning från den behöriga institutionen med ett belopp som motsvarar det belopp som denna institution normalt skulle ha ersatt om personen hade haft ett sådant tillstånd.
(
1
)	Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (EUT L 88, 2011, s. 45).
(
2
)	Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (EUT L 166, 2004, s. 1, och rättelse i EUT L 200, 2004, s. 1).