ESIMESE ASTME KOHTU OTSUS (kolmas koda)
12. mai 2004
Kohtuasi T-191/01
André Hecq
versus
Euroopa Ühenduste Komisjon
Ametnikud – Sotsiaalkindlustus – Personalieeskirjade artikli 72 lõige 1 – Ravikulude hüvitamine – Raske haigus – Teatavatele raviteenustele tehtud kulutuste 100%-lisest hüvitamisest keeldumine
Täielik tekst prantsuse keeles II - 0000
Sisu: Hagi, mille esemeks on nõue tühistada ravikindlustuskassa 13. oktoobri 2000. aasta ja 6. novembri 2000. aasta otsused, millega
keelduti hüvitamast 100% teatavatest hageja naisele osutatud raviteenuste kuludest.
Resolutsioon: Tühistada ravikindlustuskassa 13. oktoobri 2000. aasta ja 6. novembri 2000. aasta otsused, millega keelduti hüvitamast 100%
teatavatest hageja naisele osutatud raviteenuste kuludest. Mõista kohtukulud välja komisjonilt.
Kokkuvõte
1.     Ametnikud – Sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Ravikulud – Raske haigus – 100%-line hüvitamine – Tingimused – Ravikulude
ja asjaomase haiguse vahetu seos
(Personalieeskirjade artikli 72 lõige 1; ravikindlustuse määruse I lisa punkt IV)
2.     Ametnikud – Sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Ravikulud – Raske haigus – Diagnoosimise kulude 100%-line hüvitamine sõltumata
selle tulemustest
(Personalieeskirjade artikli 72 lõige 1)
3.     Ametnikud – Sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Ravikulud – Raske haigus – Potentsiaalselt raskest haigusest tulenevate
vaevuste diagnoosimise kulude 100%-line hüvitamine
(Personalieeskirjade artikli 72 lõige 1)
4.     Ametnikud – Sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Ravikulud – Hüvitamine – Keeldumine – Kohtulik kontroll – Piir – Tavatingimustel
antud meditsiiniliste hinnangute vaidlustamine
(Personalieeskirjade artikkel 72)
5.     Ametnikud – Sotsiaalkindlustus – Ravikindlustus – Ravikulud – Raske haigus – 100%-line hüvitamine – Ravikulude ja asjaomase
haiguse vahelise otsese seose nõue –
Ametnikul lasuv tõendamiskoormus – Piir
(Personalieeskirjade artikkel 72)
1.     Ühenduse ametnike ravikindlustusalase regulatsiooni, täpsemalt personalieeskirjade artikli 72 lõike 1 ja määruse I lisa punkti
IV kohaselt hüvitatakse raske haiguse korral ravikulud 100% ulatuses.
Personalieeskirjade artikli 72 lõige 1 jätab nimetatud määruse autorite täpsustada 100%-lise ravikindlustuse kohaldamise ulatuse
vastavalt personalieeskirjade sätetele ja eesmärkidele.
Sellest järeldub, et personalieeskirjade sätete tõlgendus, mille kohaselt hüvitatakse 100% vaid need ravikulud, mis on asjaomase
haigusega otseselt seotud, vastab nii seadusandja kavatsusele tagada täies mahus hüvitamine vaid raske haiguse ravimisega
seotud kulude puhul kui ka nimetatud sätete erinevusele võrreldes 80%-lise või kuni 85% ulatuses hüvitamise põhimõttega.
(vt punktid 44–47)
Viited: 8. märts 1988, kohtuasi 339/85: Brunotti v. komisjon (EKL 1988, lk 1379, punkt 10); 26. oktoober 1993, liidetud kohtuasjad T-6/92 ja T-52/92: Reinarz v. komisjon (EKL 1993, lk II-1047, punkt 73).
2.     Kuna personalieeskirjade artikli 72 alusel kuuluvad raskete haiguste diagnoosimise kulud 100% ulatuses hüvitamisele, hüvitatakse
täies mahus ka sellised meditsiinilised uuringud, mille tulemusena võidakse tuvastada raske haiguse puudumine haigel, tingimusel,
et uuringute eesmärgiks on kontrollida sellise haiguse olemasolu. Seega on selle sätte eesmärk soodustada raskete haiguste
diagnoosimist, et varases staadiumis tagada haiguse tõhus ravi ning aidata sel viisil ennetada ühelt poolt patsiendi huvides
raske haiguse süvenemist ja teiselt poolt kõrgemate ravikulude tekkimist Euroopa ühenduste institutsioonide ühisele ravikindlustussüsteemile.
Nimetatud lahendus on seda vajalikum, kui patsiendil on juba olnud ühenduse institutsioonide poolt raskeks tunnustatud haigus.
Niisugusel juhul peab seda enam olema arstidel lubatud määrata kõik vajalikud uuringud kontrollimaks, kas patsiendi vaevused
tähendavad taashaigestumist sellesse haigusesse.
(vt punktid 54 ja 55)
3.     Personalieeskirjade artikli 72 lõikes 1 sätestatud 100%-line kulude hüvitamine ei puuduta mitte ainult raske haiguse raviks
kulutatud summasid, vaid laiemalt kõiki selle haigusega otseselt seotud ravikulusid. Täies mahus hüvitamine käib ka ravi
kohta, mille eesmärgiks on diagnoosida selliste vaevuste põhjus, mis võivad vahetult niisuguse haigusega seotud olla.
Sellest järeldub, et potentsiaalselt raskest haigusest tulenevate vaevuste diagnoosimise kulude 100%-lise hüvitamise välistamine
põhjusel, et nende uuringute tulemused ei võimalda sellist seost kindlalt tuvastada, ehkki eeldatavalt ei tea arstid uuringute
läbiviimise hetkel vaevuste põhjust, on vastuolus tõhusa meditsiiniennetuse nõudega ning järelikult ka personalieeskirjade
artikli 72 lõike 1 eesmärgiga korraldada määrusest tulenev tervisekaitsesüsteem mõistlikult.
(vt punktid 56, 57 ja 106)
Viited: 30. september 2002, kohtuasi T-25/01: Viana França v. komisjon (EKL 2002, lk I-A-185 ja II-951, punktid 58 ja 59).
4.     Personalieeskirjadega kehtestatud kaebuse esitamise võimalusi ei saa teoorias kasutada selleks, et vaidlustada meditsiinilisi
hinnanguid, mida peab tavatingimustes pidama lõplikuks. Sellest ei tulene aga Esimese Astme Kohtule keeldu läbi vaadata meditsiinilisi
hinnanguid vaidlustamata, kas konkreetsel juhul vastab ravikulude hüvitamisest keeldumine asjaolude nõuetekohasele hindamisele
ja asjakohaste sätete täpsele kohaldamisele.
(vt punktid 62 ja 63)
Viited: 19. jaanuar 1988, kohtuasjas 2/87: Biedermann v. kontrollikoda (EKL 1988, lk 143, punkt 8); 16 märts 1993, liidetud kohtuasjad T-33/89 ja T-74/89: Blackman v. parlament (EKL 1993, lk II-249, punkt 44); 7. november 2002, kohtuasi T-199/01: G v. komisjon (EKL AT 2002, lk I‑A‑207 ja II-1085, punkt 59).
5.     Ametnikult ei nõuta, et ta tõendaks õiguslikult küllaldaselt seost meditsiiniliste uuringute ja raske haiguse vahel, sest
sellise tõendi esitamine võib enamikel juhtudel osutuda arstiteaduslikult võimatuks; siiski on nõutav, et ta osutab konkreetsetele
ja sobivatele näitajatele toetudes piisava tõenäosusega sellise seose olemasolu.
(vt punkt 81)