62023CJ0489_RES
Zadeva C‑489/23
AF
proti
Guvernul României in drugim
(Predlog za sprejetje predhodne odločbe, ki ga je vložilo Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie)
Sodba Sodišča (četrti senat) z dne 4. septembra 2025
„Predhodno odločanje – Socialna varnost – Zdravstveno zavarovanje – Člen 56 PDEU – Svoboda opravljanja storitev – Uredba (ES) št. 883/2004 – Člen 20(1) in (2) – Zdravstvena oskrba, ki je bila prejeta v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča zavarovane osebe – Direktiva 2011/24/EU – Člen 7(7) – Kritje stroškov zdravstvenega varstva, ki so nastali zavarovani osebi – Povračilo – Nacionalna ureditev, s katero se kritje pogojuje z zdravniškim pregledom, ki ga opravi izključno zdravnik iz javnega sistema zdravstvenega zavarovanja države članice stalnega prebivališča zavarovane osebe in zaradi katerega ta zdravnik izda dokument o odobritvi hospitalizacije te osebe – Znatna omejitev povračila stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva“
Javno zdravje – Čezmejno zdravstveno varstvo – Direktiva 2011/24 – Povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva – Pogoji – Zdravniški pregled, ki ga opravi izključno zdravnik iz javnega sistema zdravstvenega zavarovanja države članice zdravstvenega zavarovanja – Izdaja dokumenta o odobritvi hospitalizacije zavarovane osebe s strani tega zdravnika – Neupravičena in nesorazmerna ovira za prosti pretok storitev – Nedopustnost
(člen 56 PDEU; Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 2011/24, člen 7(7))
(Glej točke od 32 do 56 in točko 1 izreka.)
Javno zdravje – Čezmejno zdravstveno varstvo – Razmerje med Direktivo 2011/24 in Uredbo št. 883/2004 – Izključitev kumulativne uporabe obeh aktov za isto storitev zdravstvenega varstva
(Uredba Evropskega parlamenta in Sveta 883/2014; Direktiva Evropskega parlamenta in Sveta 2011/24)
(Glej točke od 60 do 62.)
Socialna varnost – Koordinacija sistemov socialne varnosti – Zdravstveno zavarovanje – Storitve, opravljene v drugi državi članici – Načrtovano zdravljenje, ki je bilo prejeto v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča zavarovane osebe – Neobstoj predhodne odobritve – Znatna omejitev povračila stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva – Dopustnost – Pogoji – Izjeme – Zavarovana oseba, ki ni mogla zaprositi za tako odobritev ali čakati na odločitev o tej prošnji – Nemožnost, povezana z zdravstvenim stanjem osebe ali nujnostjo po urgentni oskrbi
(člen 56 PDEU; Uredba Evropskega parlamenta in Sveta št. 883/2004, člen 20(1) in (2))
(Glej točke od 66 do 76 in točko 2 izreka.)
Povzetek
Sodišče, pri katerem je Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (vrhovno sodišče, Romunija) vložilo predlog za sprejetje predhodne odločbe, je pojasnilo pogoje in podrobna pravila za povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, ki so nastali zavarovani osebi, na podlagi Direktive 2011/24 (
1
) in Uredbe št. 883/2004. (
2
)
AF, državljanu Romunije, zavarovanemu v okviru nacionalnega javnega sistema zdravstvenega zavarovanja, je bil marca 2018 v zasebni zdravstveni ustanovi v Romuniji diagnosticiran adenokarcinom prostate. Zaradi koristi za pacientovo zdravje in poznejše okrevanje je bilo priporočeno zdravljenje, ki se izvede s pomočjo kirurškega robota, in AF se je odločil koristiti to zdravljenje v Nemčiji, in sicer v kliniki, specializirani samo za to patologijo.
Vendar je romunski zavod za zdravstveno zavarovanje zahtevo, ki jo je ta oseba vložila po operaciji za povračilo stroškov zdravljenja, prejetega v Nemčiji, zavrnil zlasti z obrazložitvijo, da ji ni bil priložen dokument o odobritvi njene hospitalizacije. Po mnenju tega zavoda naj bi moral ta dokument glede na zahteve romunskega prava izdati zdravnik iz romunskega javnega sistema zdravstvenega zavarovanja pred začetkom načrtovanega zdravljenja.
AF je – ker je Curtea de Apel Târgu Mureș (višje sodišče v Târgu Mureșu, Romunija) njegovo tožbo zoper odločbo zavoda za zdravstveno zavarovanje zavrnilo – vložil pritožbo pri predložitvenem sodišču. To sodišče se je zaradi pomislekov o skladnosti romunske ureditve povračila stroškov čezmejnih zdravstvenih storitev s pravom Unije odločilo pri Sodišču vložiti predlog za sprejetje predhodne odločbe.
Presoja Sodišča
Sodišče je po izvedbi jezikovne, kontekstualne in teleološke razlage člena 7(7) Direktive 2011/24 navedlo, na prvem mestu, da ta določba ob upoštevanju omejitev, ki jih določa, ne nasprotuje temu, da država članica zdravstvenega zavarovanja za povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva zahteva, da zavarovana oseba opravi zdravniški pregled pri zdravniku iz javnega zdravstvenega sistema ali sistema zdravstvenega zavarovanja te države članice, zaradi katerega ta zdravnik izda dokument o odobritvi hospitalizacije te osebe.
V zvezi s tem imajo države članice široko polje proste presoje pri določitvi podrobnih pravil in pogojev za kritje stroškov storitev čezmejnega zdravstvenega varstva, tako da lahko določijo, da za take storitve veljajo nekateri pogoji, če ti pogoji niso diskriminatorni in ne pomenijo neupravičene ovire za prosti pretok storitev, zagotovljen s členom 56 PDEU. Sodišče pa je v okviru presoje omejitev, ki so tako določene v členu 7(7) Direktive 2011/24, ugotovilo, da romunska ureditev s tem, da se z njo povračilo stroškov storitev čezmejnega zdravstvenega varstva pogojuje z zdravniškim pregledom, ki ga izvede zdravnik iz romunskega javnega sistema zdravstvenega zavarovanja, in s tem, da se od tega zdravnika pridobi dokument o odobritvi hospitalizacije, lahko odvračilno vpliva na uporabo čezmejnih zdravstvenih storitev in zato pomeni oviro za prosti pretok storitev v smislu člena 56 PDEU. Sodišče je v zvezi s tem navedlo, da v okviru čezmejnega bolnišničnega zdravljenja najpogosteje tak pregled opravi in tak dokument običajno izda zdravstveni delavec, ki deluje v državi članici, v kateri bo zagotovljeno navedeno zdravstveno varstvo.
Te ovire ni mogoče upravičiti s splošnim ciljem ohranitve finančnega ravnotežja sistema socialne varnosti, ki se dosega z romunsko ureditvijo. Za zdravstveni sistem države članice zdravstvenega zavarovanja namreč glede na dvojno omejitev, ki jo Direktiva 2011/92 določa za povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, ne obstaja tveganje dodatnih stroškov v zvezi s povračilom teh stroškov. Po eni strani se to povračilo izračuna na podlagi tarif, ki veljajo za zdravstveno varstvo v državi članici zdravstvenega zavarovanja, in po drugi strani ne presega dejanskih stroškov prejetega zdravstvenega varstva, kadar so stroški zdravstvenega varstva, zagotovljenega v državi članici gostiteljici, nižji od višine stroškov zdravstvenega varstva, zagotovljenega v državi članici zdravstvenega zavarovanja.
Poleg tega, čeprav ni mogoče izključiti, da pogoj, določen z romunsko ureditvijo, omogoča obvladovanje stroškov in, kolikor je mogoče, preprečevanje odvečne porabe finančnih virov, do katerega bi prišlo med drugim zaradi nepotrebnih hospitalizacij, ki bi jih predpisali zdravniki iz zasebnega zdravstvenega sistema, ki ne bi bili zavezani upoštevati potrebe po obvladovanju javnih izdatkov, tak pogoj vsekakor očitno ni v skladu z načelom sorazmernosti. Romunski zakonodajalec bi lahko namreč vzel v obzir manj omejevalne ukrepe, kot je uvedba postopka za sprejem enakovrednih zdravniških potrdil ali poročil v povezavi s preverjanjem razpoznavne pravilnosti diagnoze in primernosti predlaganega zdravljenja.
Na drugem mestu, Sodišče je preučilo, ali je način izračuna, ki znatno omejuje znesek povračila stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva v primerjavi s stroški, ki so dejansko nastali v državi članici, v kateri ji je bilo zagotovljeno to zdravstveno varstvo, kadar ni bila pridobljena predhodna odobritev, ki se zahteva v skladu z Uredbo št. 883/2004, v skladu s členom 20 te uredbe v povezavi s členom 56 PDEU, ki se nanaša na prosti pretok storitev.
Sodišče je najprej v zvezi z razmerjem med Direktivo 2011/24 in Uredbo št. 883/2004 pojasnilo, da se ta akta zaradi koherentnosti ne moreta uporabiti kumulativno. Če je pacient upravičen do čezmejnega zdravstvenega varstva v skladu z Direktivo 2011/92 in hkrati z Uredbo št. 883/2004 ter je uporaba navedene uredbe zanj bolj ugodna, potem bi ga morala na to opozoriti država članica zdravstvenega zavarovanja. Ker vprašanje uporabe Uredbe št. 883/2004 tako spada v okvir presoje dejanskega stanja, mora predložitveno sodišče preveriti, ali se uporabi v obravnavanem primeru.
Po navedenem je Sodišče, da bi predložitvenemu sodišču dalo koristen odgovor, podalo razlago Uredbe št. 883/2004.
V skladu s členom 20(1) in (2) navedene uredbe mora zavarovana oseba, ki potuje v drugo državo članico od tiste, v kateri ima stalno prebivališče, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi pristojnega nosilca. Zavarovana oseba po prejemu odobritve prejme storitve, ki jih zagotovi nosilec v kraju začasnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo ta nosilec uporablja, kakor da bi bila oseba zavarovana po navedeni zakonodaji.
Ker pa uporaba tega člena 20 za določen položaj ne izključuje, da ta položaj spada na področje uporabe določb o svobodi opravljanja storitev, je Sodišče ta člen razlagalo glede na člen 56 PDEU in z njim povezano sodno prakso Sodišča. V zvezi s tem je opozorilo, da ima zavarovana oseba, če je prejela čezmejno zdravstveno varstvo, ne da bi zaprosila za predhodno odobritev, ki se zato zahteva, in jo pridobila, ali čeprav je bila zavrnitev izdaje te odobritve utemeljena, pravico do povračila stroškov navedenega zdravstvenega varstva le v mejah kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja, v katerega je vključena. Znesek povračila navedenih stroškov lahko država članica zdravstvenega zavarovanja določi na ravni, ki je nižja od zneska stroškov, ki so tej osebi dejansko nastali, če način izračuna navedenega zneska temelji na objektivnih, nediskriminatornih in preglednih merilih.
Vendar je navedena oseba, če iz razlogov v zvezi s svojim zdravstvenim stanjem ali potrebo po urgentnem zdravljenju v bolnišnici ni mogla zaprositi za tako predhodno odobritev ali ni mogla čakati na odločitev pristojnega nosilca o vloženi prošnji za odobritev, upravičena, da dobi povračilo zneska, ki je enak znesku, ki bi ga običajno kril pristojni nosilec v primeru obstoja take odobritve.
(
1
)	Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (UL 2011, L 88, str. 45).
(
2
)	Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 5, zvezek 5, str. 72).