61999CJ0157_LT
Šalys
Sprendimo motyvai
Rezoliucinė dalis
Šalys
Byloje C-157/99
dėl Arrondissementsrechtbank te Roermond
(Nyderlandai) pagal EB sutarties 177 straipsnį (dabar ─ EB 234 straipsnis) Teisingumo Teismui pateikto prašymo priimti prejudicinį sprendimą šio teismo nagrinėjamose bylose
B. S. M. Smits, sutuoktinio pavardė ─ Geraets,
prieš
Stichting Ziekenfonds VGZ
ir
H. T. M. Peerbooms
prieš
Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen
dėl EB sutarties 59 straipsnio (po pakeitimo ─ EB 49 straipsnis) ir EB sutarties 60 straipsnio (dabar ─ EB 50 straipsnis) išaiškinimo,
TEISINGUMO TEISMAS,
Sprendimo motyvai
kurį sudaro pirmininkas G. C. Rodríguez Iglesias, kolegijų pirmininkai C. Gulmann, A. La Pergola (pranešėjas), M. Wathelet ir V. Skouris, teisėjai D. A. O. Edward, J.‑P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen ir F. Macken,
generalinis advokatas D. Ruiz‑Jarabo Colomer,
posėdžio sekretorė L. Hewlett, administratorė,
išnagrinėjęs rašytines pastabas, pateiktas:
– Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, atstovaujamos E. P. H. Verdeuzeldonk,
– Nyderlandų vyriausybės, atstovaujamos M. A. Fierstra,
– Belgijos vyriausybės, atstovaujamos A. Snoecx,
– Danijos vyriausybės, atstovaujamos J. Molde,
– Vokietijos vyriausybės, atstovaujamos W.-D. Plessing ir C. D. Quassowski,
– Prancūzijos vyriausybės, atstovaujamos K. Rispal-Bellanger ir C. Bergeot,
– Airijos vyriausybės, atstovaujamos M. A. Buckley, padedamo BL
D. Barniville,
– Portugalijos vyriausybės, atstovaujamos L. Fernandes ir P. Borges,
– Suomijos vyriausybės, atstovaujamos T. Pynnä ir E. Bygglin,
– Švedijos vyriausybės, atstovaujamos L. Nordling,
– Jungtinės Karalystės vyriausybės, atstovaujamos M. Ewing, padedamos barrister
S. Moore,
– Islandijos vyriausybės, atstovaujamos E. Gunnarsson ir V. Hauksdóttir,
– Norvegijos vyriausybės, atstovaujamos H. Seland,
– Europos Bendrijų Komisijos, atstovaujamos P. Hillenkamp, P. J. Kuijper ir H. M. H. Speyart,
susipažinęs su teismo posėdžio pranešimu,
išklausęs 2000 m. balandžio 4 d. posėdyje Stichting Ziekenfonds VGZ, atstovaujamos advokatų H. G. Sevenster, J. K. de Pree ir advokato E. H. Pijnacker Hordijk, Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, atstovaujamos E.P. H. Verdeuzeldonk, Nyderlandų vyriausybės, atstovaujamos M. A. Fierstra, Danijos vyriausybės, atstovaujamos J. Molde, Vokietijos vyriausybės, atstovaujamos W.‑D. Plessing, Prancūzijos vyriausybės, atstovaujamos C. Bergeot, Airijos vyriausybės, atstovaujamos D. Barniville, Austrijos vyriausybės, atstovaujamos G. Hesse, Suomijos vyriausybės, atstovaujamos E. Bygglin, Švedijos vyriausybės, atstovaujamos A. Kruse, Jungtinės Karalystės vyriausybės, atstovaujamos E .Ewing, padedamo S. Moore, Islandijos vyriausybės, atstovaujamos E. Gunnarsson ir Europos Bendrijų Komisijos, atstovaujamos H. M. H. Speyart pareikštas žodines pastabas,
susipažinęs su 2000 m. gegužės 18 d. posėdyje pateikta generalinio advokato išvada,
priima šį
Sprendimą
1. 1999 m. balandžio 28 d. Nutartimi, kurią Teisingumo Teismas gavo balandžio 30 d. Arrondissementsrechtbank te Roermond, remdamasis EB sutarties 177 straipsniu (dabar ─ EB 234 straipsnis) pateikė du prejudicinius klausimus dėl EB sutarties 59 straipsnio (po pakeitimo ─ EB 49 straipsnis) ir EB sutarties 60 straipsnio (dabar ─ EB 50 straipsnis) aiškinimo.
2. Šie klausimai iškilo dviejose bylose tarp B. S. M. Smits, sutuoktinio pavardė ─ Geraets, ir Stichting Ziekenfonds VGZ
(toliau ─ Stichting VGZ ) bei H. T. M. Peerbooms ir Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (toliau ─ Stichting CZ ) dėl Vokietijoje ir Austrijoje patirtų hospitalizavimo išlaidų atlyginimo.
Nacionalinės teisės aktai
3. Pagrindiniai Nyderlandų teisės aktai, reglamentuojantys sveikatos draudimą yra 1964 m. spalio 15 d. Įstatymas dėl ligonių kasų (Ziekenfondswet) ( Staatsblad, Nr. 392, 1964 m., vėliau pakeistas, toliau ─ ZFW), 1967 m. gruodžio 14 d. Įstatymas dėl bendrojo specialių gydymo išlaidų draudimo (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) ( Staatsblad, Nr. 617, 1967 m., vėliau pakeistas, toliau ─ AWBZ) ir Įstatymas dėl sveikatos draudimo sąlygų (Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen, toliau ─ WTZ). Ir ZFW, ir AWBZ numato išmokų natūra sistemą, pagal kurią apdraustiesiems yra atlyginamos ne patirtos gydymo išlaidos, o pats gydymas jiems suteikiamas nemokamai. Abu šie teisės aktai remiasi sutarčių tarp ligonių kasų ir sveikatos priežiūros įstaigų sistema. Kita vertus, WTZ numato apdraustųjų išlaidų atlyginimo sistemą, kuri nėra grindžiama sutartimis.
4. Iš ZFW 2–4 straipsnių išplaukia, kad pagal jį privalomai ir automatiškai apdraudžiami darbuotojai, kurių metinės pajamos neviršija įstatyme numatytos ribos (1997 m. – 60 750 NLG), jiems prilyginti asmenys ir socialinę paramą gaunantys asmenys bei kartu gyvenantys išlaikomi jų šeimų nariai.
5. Pagal ZFW 5 straipsnio 1 dalį bet kuris asmuo, patenkantis į jo taikymo sritį, norėdamas pasinaudoti iš šio teisės akto išplaukiančia teise, turi būti apdraustas savo gyvenamosios vietos ligonių kasoje.
6. ZFW 8 straipsnis numato:
„1. Apdraustieji turi teisę gauti išmokas natūra, užtikrinančias būtiną medicinos pagalbą tiek, kiek tokios pagalbos jie negali gauti pagal Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten < ... > . Ligonių kasos užtikrina, kad jose apdrausti nariai galėtų šia teise pasinaudoti.
2. Išmokų natūra pobūdį, turinį ir apimtį apibrėžia Karaliaus dekretas ar remiantis juo priimti teisės aktai, turint omeny, kad bet kuriuo atveju jos apima medicinos pagalbą, kurios apimtis bus nustatyta, bei priežiūrą ir gydymą įstaigose, kurios bus apibrėžtos. Be to, išmokos skyrimas gali priklausyti nuo apdraustojo finansinės įmokos, kuri nėra vienoda visiems apdraustiesiems.
< ... > “
7. 1966 m. sausio 4 d. Nutarimas dėl sveikatos draudimo išmokų natūra (Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering) ( Staatsblad
Nr. 3, 1966 m., vėliau pakeistas, toliau ─ Verstrekkingenbesluit ) įgyvendina ZFW 8 straipsnio 2 dalį.
8. Verstrekkingenbesluit
apibrėžia teises gauti išmokas ir jų apimtį įvairaus gydymo atveju, įskaitant „medicinos ir chirurginę pagalbą“ ir „hospitalizavimą bei stacionarujį gydymą“.
9. Pagal Verstrekkingenbesluit
2 straipsnio 3 dalį teise gauti išmoką galima pasinaudoti tik tada, kai apdraustasis, atsižvelgiant į jo poreikius ir veiksmingą terapiją, realiai neturi kito pasirinkimo nei prašyti tokio pobūdžio, turinio ir apimties išmokos.
10. Pagal Verstrekkingenbesluit
3 straipsnį medicinos ir chirurginės pagalbos kategorija apima bendrojo gydytojo ir gydytojo specialisto teikiamą gydymą, kurio „apimtis nustatoma pagal tai, kas įprasta atitinkamai profesijai“.
11. Dėl stacionaraus gydymo Verstrekkingenbesluit
12 ir 13 straipsniai numato, pirma, kad jis apima medicinos, chirurginius ir ginekologinius tyrimus, gydymą ir priežiūrą ir, antra, turi būti pagrindas hospitalizuoti. 1969 m. vasario 6 d. Nutarimas dėl stacionaraus gydymo pagal sveikatos draudimo sistemą (Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering) (1969 m. Nederlandse Staatscourant Nr. 50) numato atvejus, kada atsiranda priežastis hospitalizuoti.
12. ZFW taiko ligonių kasos, kurios yra pagal ZFW 34 straipsnį ministro pripažinti juridiniai asmenys. Ziekenfondsraad
yra įpareigota patarti atsakingam ministrui ir jį konsultuoti bei prižiūrėti ligonių kasų valdymą bei administravimą. Jei skundžiamasi dėl ligonių kasos sprendimo dėl teisės į išmoką, prieš priimdama sprendimą dėl skundo, ligonių kasa privalo atsiklausti Ziekenfondsraad
nuomonės.
13. ZFW numato sutarčių sistemos įsteigimą, kurios pagrindiniai bruožai aprašyti toliau.
14. ZFW 44 straipsnio 1 dalis numato, kad ligonių kasos „sudaro sutartis su asmenimis ir institucijomis, kurios gali teikti vienos ar daugiau rūšių sveikatos priežiūros paslaugas, numatytas Karaliaus dekrete, priimtame vykdant 8 straipsnį“.
15. Pagal ZFW 44 straipsnio 3 dalį tokiose sutartyse turi būti bent nuostatos dėl šalių tarpusavio pareigų ir teisių pobūdžio ir apimties, sveikatos priežiūros tipo, kokybės ir veiksmingumo, sutarties laikymosi kontrolės, įskaitant teiktinų ar suteiktų išmokų natūra ir jų apmokėjimo tikslumo kontrolę, bei pareigos pranešti šiai kontrolei būtinus duomenis.
16. Kita vertus, šiose sutartyse nenurodomi sveikatos priežiūros paslaugų tarifai, kurių nustatymą išimtinai reglamentuoja Įstatymas dėl gydymo paslaugų tarifų (Wet tarieven gezondheidszorg). Pagal Nyderlandų vyriausybės paaiškinimus, tai vis dėlto nereiškia, kad ligonių kasos ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai negali sudaryti sutarčių dėl išlaidų. Visi išlaidų lygiui ir ligoninių biudžetui įtakos turintys veiksniai gali būti susitarimo tarp šalių dalykas.
17. Ligonių kasos sutartis gali sudaryti su bet kuriuo sveikatos priežiūros paslaugų teikėju, laikydamosi dviejų reikalavimų Pirma, iš ZFW 47 straipsnio išplaukia, kad ligonių kasa „privalo sudaryti sutartį < ... > su bet kuria įstaiga, esančia regione, kuriame ji vykdo savo veiklą, ar į kurią paprastai kreipiasi šio regiono gyventojai“. Antra, sutartys gali būti sudaromos tik su įstaigomis ar asmenimis, turinčiais reikalingus leidimus teikti atitinkamas paslaugas.
18. Pagal ZFW 8a straipsnį:
„1. 8 straipsnyje numatytas paslaugas teikianti įstaiga turi tam gauti leidimą.
2. Karaliaus dekretas gali numatyti, kad jame apibrėžtos rūšies įstaiga laikoma gavusia leidimą šio įstatymo prasme. < ... > “
19. Iš ZFW 8c straipsnio a punkto išplaukia, kad hospitalizavimo įrangą valdančiai įstaigai leidimas neišduodamas, jei ši įstaiga neatitinka Įstatymo dėl sveikatos priežiūros įrangos (Wet ziekenhuisvoorzieningen) reikalavimų dėl paskirstymo ir aprūpinimo. Šis įstatymas, jį įgyvendinantys teisės aktai (būtent šio įstatymo 3 straipsniu grindžiamas teisės aktas, Nederlandse Staatscourant
Nr. 248, 1987 m.) bei provincijų planai detaliai apibrėžia nacionalinius įvairių rūšių ligoninių poreikius bei jų paskirstymą sveikatos apsaugos srityje tarp Nyderlandų teritorijos regionų.
20. Dėl konkretaus teisės į išmoką natūra užtikrinimo ZFW 9 straipsnis numato:
„1. Apdraustasis, norintis pasinaudoti savo teise gauti išmokas natūra, išskyrus 8 straipsnio 2 dalyje numatytame Karaliaus dekrete nurodytus atvejus, turi kreiptis į asmenį arba įstaigą, su kuriuo ar su kuria ligonių kasa, kurioje jis yra apdraustas, sudarė atitinkamą sutartį, laikantis 4 dalies reikalavimų.
2. Apdraustasis gali laisvai pasirinkti 1 dalyje numatytus asmenis ir įstaigas, laikydamasis 5 dalies nuostatų ir nuostatų, susijusių su transportavimu greitosios pagalbos automobiliais Įstatymo dėl transportavimo greitosios pagalbos automobiliais ( Wet ambulancevervoer, 1971 m. Staatsblad
Nr. 369) prasme.
3. (Panaikinta)
4. Ligonių kasa, nukrypdama nuo 1 ir 2 dalių nuostatų, gali apdraustajam leisti pasinaudoti kito asmens ar įstaigos Nyderlanduose sveikatos priežiūros paslaugomis, jei tai būtina gydymui. Ministras gali numatyti, kuriais atvejais ir sąlygomis apdraustajam gali būti leidžiama, siekiant pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis, kreiptis į asmenį ar įstaigą už Nyderlandų ribų.
< ... > “
21. Ministras pasinaudojo ZFW 9 straipsnio 4 dalies paskutiniame sakinyje jam suteikta kompetencija, 1988 m. birželio 30 d. patvirtindamas Nutarimą dėl gydymo užsienyje pagal sveikatos draudimo sistemą (Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering) (1988 m. Nederlandse Staatscourant
Nr. 123, toliau─ Rhbz ). Rhbz
1 straipsnis numato:
„Ligonių kasa gali leisti apdraustajam kreiptis į asmenį ar įstaigą už Nyderlandų ribų, kad gautų išmoką natūra, jei ligonių kasa pri pažįsta, kad to reikalauja gydymas.“
22. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodo, kad iš Centrale Raad van Beroep
(Nyderlandų socialinių bylų teismas) praktikos, susijusios su prašymais leisti pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis užsienyje, apmokant jas pagal ZFW, išplaukia, kad šiuo atveju reikia patikrinti, ar tenkinamos dvi sąlygos.
23. Pirma, reikia įsitikinti, kad atitinkamas gydymas gali būti laikomas išmoka natūra pagal ZFW 8 straipsnį ir Verstrekkingenbesluit . Kaip nurodyta pirmiau, pagal Verstrekkingenbesluit
3 straipsnį šiuo atveju taikomas reikalavimas, kad numatomas gydymas būtų „įprastas atitinkamai profesijai“ (žr. 1995 m. gegužės 23 d. Centrale Raad van Beroep
sprendimą, 1995 m. RZA Nr. 126). Pavyzdžiui, Centrale Raad van Beroep
dėl konkretaus gydymo Vokietijoje nusprendė, kad šis „grindžiamas mokslininkų (dar) nepakankamai pripažintu pagrindu ir Nyderlanduose laikomasi nuomonės, kad jis yra eksperimentinis“ (1997 m. gruodžio 19 d. Sprendimas, 1998 m. RZA Nr. 48). Taigi iš teismo praktikos išplaukia, kad, siekiant nustatyti, ar gydymą reikia laikyti įprastu ar eksperimentiniu, praktikoje remiamasi Nyderlandų profesinės srities atstovų vyraujančia nuomone.
24. Antra, reikia nustatyti, ar toks gydymas yra būtinas apdraustojo gydymui ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir Rhbz
1 straipsnio prasme. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas šiuo klausimu nurodo, kad praktikoje reikia atsižvelgti į Nyderlanduose prieinamus gydymo metodus (žr., be kita ko, 1994 m. gruodžio 13 d. Centrale Raad van Beroep
sprendimą, 1995 m. RZA Nr. 53) ir patikrinti, ar adekvatus gydymas negali būti reikiamu metu suteiktas Nyderlanduose.
Pagrindinės bylos
Smits byla
25. B. S. M. Smits serga Parkinsono liga. 1996 m. rugsėjo 5 d. laišku ji paprašė Stichting VGZ
jai atlyginti išlaidas, susijusias su šios ligos tarpdisciplininiu ir kategoriniu gydymu Kaselyje (Vokietija) esančioje Elena-Klinik . Šis metodas apima tyrimus ir gydymą, siekiant nustatyti idealų gydymą vaistais, gydymą fizioterapija ir ergoterapija bei sociopsichologinę paramą.
26. 1996 m. rugsėjo 30 d. ir spalio 28 d. Sprendimais Stichting VGZ
pranešė B. S. M. Smits, kad pagal ZFW jai nebus atlyginta. Šis atsisakymas buvo motyvuojamas aplinkybe, kad patenkinamas ir adekvatus Parkinsono ligos gydymas buvo prieinamas Nyderlanduose, kad Elena-Klinik
vykdytas kategorinis klinikinis gydymas neturėjo jokių papildomų pranašumų, taigi nebuvo medicininio poreikio gydytis šioje klinikoje.
27. 1996 m. lapkričio 14 d. B. S. M. Smits paprašė Ziekenfondsraad nuomonės. 1997 m. balandžio 7 d. jis pateikė nuomonė, pagal kurią Stichting VGZ
atsisakymas buvo pagrįstas.
28. Tuomet B. S. M. Smits 1996 m. rugsėjo 30 d. atsisakymą apskundė Arrondissementsrechtbank te Roermond . Iš esmės ji teigia, kad Vokietijoje atliekamas kategorinis klinikinis gydymas yra pranašesnis už vadinamąjį „simptominį“ Nyderlanduose taikomą gydymą, pagal kurį atskirai gydomos įvairios ligos apraiškos t. y. kiekvienas simptomas atskirai.
29. Nagrinėdamas bylą prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pirmiausia konstatavo, kad B. S. M. Smits atžvilgiu priimtas atsisakymas buvo grindžiamas, pirma, aplinkybe, jog kategorinis klinikinis metodas nebuvo laikomas įprastu atitinkamai profesijai ir todėl nelaikytinas išmoka natūra ZFW 8 straipsnio prasme. Antra, tuo atveju, jei gydymas ar jo dalis būtų laikoma įprastu, atsisakymas grindžiamas aplinkybe, kad Nyderlandų įstaigoje, su kuria sudaryta sutartis, buvo prieinamas patenkinamas ir adekvatus gydymas, taigi Kaselyje atliktas gydymas nebuvo būtinas ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir Rhbz
1 straipsnio prasme.
30. Nacionalinis teismas ekspertu paskyrė neurologą, kuris 1998 m. vasario 3 d. pateiktoje ataskaitoje padarė išvadą, kad nėra klinikinių ar mokslo įrodymų, jog kategorinis klinikinis gydymas būtų tinkamesnis, ir dėl šios priežasties nebuvo jokių griežtai medicininių priežasčių, pateisinančių B. S. M. Smits hospitalizavimą ir gydymą Vokietijoje.
Peerbooms byla
31. H. T. M. Peerbooms pateko į komą dėl 1996 m. gruodžio 10 d. eismo įvykio. Iš pradžių jis buvo hospitalizuotas Nyderlanduose, o 1997 m. vasario 22 d. vegetacinės būklės perkeltas į Insbruko (Austrija) universitetinę kliniką.
32. Šioje įstaigoje H. T. M. Peerbooms buvo taikoma speciali intensyvi neurostimuliacinė terapija. Nyderlanduose šis metodas yra naudojamas eksperimentiškai tik dviejuose medicinos centruose ir negali būti taikomas vyresniems kaip 25 metų pacientams. Taigi aišku, kad jei H. T. M. Peerbooms, gimęs 1961 m., būtų pasilikęs Nyderlanduose, ši terapija jam nebūtų taikoma.
33. 1997 m. vasario 24 d. laišku H. T. M. Peerbooms neurologas paprašė Stichting CZ
sumokėti už universitetinėje Insbruko klinikoje taikytą gydymą.
34. Šis prašymas buvo atmestas 1997 m. vasario 26 d. Sprendimu, priimtu remiantis medicinos eksperto nuomone, motyvuojant tuo, kad adekvatus gydymas galėjo būti suteiktas Nyderlandų sveikatos priežiūros įstaigoje ir (arba) įstaigoje, su kuria Stichting CZ
yra sudariusi sutartį.
35. Pakartotinis H. T. M. Peerbooms neurologo prašymas iš naujo atmestas 1997 m. kovo 5 dieną. Skundas dėl šių neigiamų sprendimų buvo Stichting CZ
atmestas 1997 m. birželio 12 dieną.
36. Tuo metu H. T. M. Peerbooms po komos atsigavo. 1997 m. birželio 20 d. iš Insbruko klinikos jis buvo perkeltas į Hunsbruko (Nyderlandai) kliniką tęsti gydymą.
37. H. T. M. Peerbooms pateikė ieškinį Arrondissementsrechtbank te Roermond
dėl 1997 m. birželio 12 d. Stichting CZ
sprendimo.
38. Iš šio teismo pateiktų paaiškinimų išplaukia, kad Stichting CZ
atsisakymas buvo grindžiamas, pirma, aplinkybe, jog, atsižvelgiant į eksperimentinę neurostimuliacijos terapiją ir nesant mokslinių jos veiksmingumo įrodymų, toks gydymas nelaikomas įprastu atitinkamai profesijai ir neatlyginamas pagal ZFW 8 straipsnį. Antra, jei šis gydymas vis dėlto būtų laikomas įprastu, atsisakymas būtų grindžiamas aplinkybe, kad patenkinamas ir adekvatus gydymas reikiamu metu galėjo būti suteiktas Nyderlanduose sutartį sudariusioje įstaigoje, nes Insbruke vykdytas gydymas nebuvo būtinas ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir Rhbz
1 straipsnio prasme.
39. Arrondissementsrechtbank
paskirtas ekspertas neurologas savo ataskaitoje, pateiktoje 1998 m. gegužės 12 d., padarė išvadą, kad tinkamas ir adekvatus gydymas, toks koks buvo H. T. M. Peerbooms suteiktas Insbruke, dėl jo amžiaus nebuvo prieinamas Nyderlanduose ir jis nebūtų galėjęs pasinaudoti adekvačia terapija kitoje Nyderlandų ligoninėje. Stichting CZ
konsultuojantis neurologas atsakė į šią ataskaitą, pabrėždamas eksperimentinį šio gydymo metodo pobūdį ir aplinkybę, kad iki šiol jam nepritarė mokslininkai. Tačiau teismo ekspertas papildomoje 1998 m. rugpjūčio 31 d. pateiktoje ataskaitoje pareiškė, kad tebesilaiko savo išvadų.
Prejudiciniai klausimai
40. 1999 m. balandžio 28 d. Nutartimi Arrondissementsrechtbank te Roermond
nusprendė sustabdyti bylos nagrinėjimą ir pateikti Teisingumo Teismui šiuos prejudicinius klausimus:
„1. a)	Ar EB sutarties 59 ir 60 straipsniai turi būti aiškinami taip, kad jiems prieštarauja tokios nuostatos, kokios yra Ziekenfondswet
9 straipsnio 4 dalis ir Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering
1 straipsnis, tiek, kiek jos numato, kad ligonių kasoje apdraustas asmuo turi gauti išankstinį šios ligonių kasos leidimą, jog galėtų gauti kompensuojamas išmokas natūra iš asmens ar institucijos, esančios ne Nyderlanduose?
b) Koks yra atsakymas į 1 punkto a papunktyje pateiktą klausimą, jei minėtas leidimas yra nesuteikiamas, nes atitinkamas gydymas kitoje valstybėje narėje nelaikomas „įprastu atitinkamai profesijai“ ir todėl nelaikomas išmoka natūra Ziekenfondswet 8 straipsnio prasme? Ar situacija pasikeičia, jei atsižvelgiama tik į Nyderlandų profesinės srities atstovų nuomonę ir jei šiuo klausimu taikomi nacionaliniai ar tarptautiniai mokslo kriterijai ir, jei taip, kokiu požiūriu? Be to, ar svarbu, kad šios kitos valstybės narės socialinio draudimo teisinė sistema atitinkamą gydymą kompensuoja?
c) Koks yra atsakymas į 1 punkto a papunktyje pateiktą klausimą, jei užsienyje suteiktas gydymas laikomas įprastu gydymu t. y. išmoka natūra, tačiau prašomą leidimą suteikti atsisakoma, motyvuojant, kad adekvatus gydymas reikiamu metu gali būti suteiktas sutartį sudariusios Nyderlandų sveikatos priežiūros įstaigos ir todėl užsienyje suteiktas gydymas nėra būtinas?
2. 	Jei reikalavimas gauti leidimą sudaro EB sutarties 59 ir (60) straipsniuose įtvirtintos laisvės teikti paslaugas apribojimą, ar privalomi viešojo intereso pagrindai, kuriais remiasi atsakovės, < ... > pateisina šį apribojimą?“
41. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pastebi, kad, nors ZFW nuostatos dėl sveikatos priežiūros įstaigų pripažinimo nereiškia, jog užsienio įstaigos negali būti pripažintos, pavyzdžiui, pasienio zonose, iš šių nuostatų ir būtent iš geografinio paskirstymo principo, kuriuo grindžiamas šis pripažinimas, išplaukia, kad iš esmės kalbama tik apie Nyderlanduose esančias įstaigas.
42. Be to, pasak šio teismo, reikia ypač atsižvelgti į konkrečią sąvokos „įprastas“ gydymas turinį, kai dėl tokios kvalifikacijos Nyderlandų ligonių kasai leidžiama arba neleidžiama kompensuoti ne šioje valstybėje narėje atliktą gydymą. Nors iš esmės šios ligonių kasos atsižvelgia tik į tai, kas laikoma „įprasta“ Nyderlandų profesinės srities atstovų, kai kurie kitose valstybėse narėse visuotinai priimti gydymo metodai, jose kompensuojami dėl to, kad šių valstybių profesinės srities atstovų nuomonė skiriasi nuo tos, kuri dominuoja Nyderlanduose, nebus laikomi išmokomis natūra, kurioms taikomas ZFW, ir leidimas nebus suteiktas.
Dėl prejudicinių klausimų
43. Dviem prejudiciniais klausimais, kuriuos reikia nagrinėti kartu, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas iš esmės klausia, ar Sutarties 59 ir 60 straipsniai turi būti aiškinami kaip draudžiantys tokius valstybės narės teisės aktus, kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, kurie kitoje valstybėje narėje esančioje ligoninėje suteiktam stacionariam gydymui kompensuoti nustato reikalavimą gauti išankstinį apdraustojo ligonių kasos leidimą, kuris yra suteikiamas, tik jei tenkinamos dvi kitos sąlygos. Pirma, numatomas gydymas pagal pirmosios valstybės narės sveikatos draudimo sistemą turi būti laikomas kompensuojama išmoka natūra, o tai reikalauja, kad jis būtų laikomas „įprastu atitinkamai profesijai“. Antra, šis gydymas užsienyje turi būti būtinas, atsižvelgiant į suinteresuotojo asmens sveikatos būklę, o tai reiškia, kad pirmojoje valstybėje narėje sutartį sudariusi sveikatos priežiūros įstaiga reikiamu metu neturi galimybės suteikti adekvataus gydymo.
Dėl valstybių narių kompetencijos nustatyti jų socialinio draudimo sistemą ir pareigos, naudojantis šia kompetencija, laikytis Bendrijos teisės
44. Norint atsakyti į taip suformuluotus abu klausimus, pirmiausia reikia priminti, kad pagal nusistovėjusią teismo praktiką Bendrijos teisė neriboja valstybių narių kompetencijos nustatyti jų socialinio draudimo sistemas (1984 m. vasario 7 d. Sprendimo Duphar ir kt ., 238/82, Rink. p. 523, 16 punktas; 1997 m. birželio 17 d. Sprendimo Sodemare ir kt ., C‑70/95, Rink. p. I‑3395, 27 punktas ir 1998 m. balandžio 28 d. Sprendimo Kohll, C‑158/96, Rink. p. I‑1931, 17 punktas).
45. Nesant suderintų teisės aktų Bendrijos lygiu, kiekvienos valstybės narės teisės aktais turi būti nustatyta, pirma, teisės arba pareigos priklausyti socialinio draudimo sistemai sąlygos (1980 m. balandžio 24 d. Sprendimo Coonan, 110/79, Rink. p. 1445, 12 punktas; 1991 m. spalio 4 d. Sprendimo Paraschi, C‑349/87, Rink. p. I‑4501, 15 punktas ir minėto sprendimo Kohll
18 punktas) ir, antra, teisės gauti išmokas natūra sąlygos (1997 m. sausio 30 d. Sprendimo Stöber ir Piosa Pereira, C‑4/95 ir C‑5/95, Rink. p. I‑511, 36 punktas ir minėto sprendimo Kohll
18 punktas).
46. Tačiau naudodamosi šia kompetencija valstybės narės turi laikytis Bendrijos teisės (minėto sprendimo Kohll
19 punktas).
Dėl su laisve teikti paslaugas susijusių nuostatų taikymo gydymui ligoninėse
47. Reikia patikrinti, ar pagrindinėje byloje nagrinėjama situacija priskirtina Sutarties 59 ir 60 straipsnių reglamentuojamai laisvės teikti paslaugas sričiai.
48. Įvairios savo rašytines pastabas Teisingumo Teismui pateikusios vyriausybės iš esmės ginčija, kad stacionaraus gydymo paslaugos, būtent, kai jos pagal taikomą sveikatos draudimo sistemą nemokamai suteikiamos natūra, gali būti laikomos ekonomine veikla Sutarties 60 straipsnio prasme.
49. Remdamosi būtent 1988 m. rugsėjo 27 d. Sprendimu Humbel
(263/86, Rink. p. 5365, 17–19 punktai) ir 1991 m. spalio 4 d. Sprendimu Society for the Protection of Unborn Children Ireland
(C–159/90, Rink. p. I‑4685, 18 punktas), jos teigia, kad nėra „užmokesčio“ Sutarties 60 straipsnio prasme, kai stacionariai gydomas pacientas pats neturi už paslaugas mokėti ar kai jo sumokėta suma visa arba jos dalis jam kompensuojama.
50. Be to, kai kurios iš šių vyriausybių mano, kad reikalavimas, kaip išplaukia iš 1985 m. vasario 13 d. Sprendimo Gravier
(293/83, Rink. p. 593) ir 1993 m. gruodžio 7 d. Sprendimo Wirth (C‑109/92, Rink. p. I‑6447, 17 punktas), jog paslaugos teikėjas gautų pelną, yra papildoma sąlyga, kad paslauga galėtų būti laikoma ekonomine veikla Sutarties 60 straipsnio prasme.
51. Vokietijos vyriausybė mano, kad gydymo paslaugų teikimą reglamentuojantys struktūriniai principai priskirti sveikatos draudimo sistemų organizavimui, o ne EB sutarties garantuojamų pagrindinių ekonominių laisvių sričiai, nes suinteresuotieji asmenys negali patys nulemti paslaugos turinio, tipo ir apimties bei jos atlyginimo.
52. Nė vienas iš šių argumentų nėra priimtinas.
53. Šiuo klausimu reikia priminti, kad iš nusistovėjusios teismo praktikos išplaukia, jog medicinos veiklai taikomas Sutarties 60 straipsnis, šiuo atžvilgiu neatskiriant stacionaraus ir ne ligoninėse vykdomo gydymo (žr. 1984 m. sausio 31 d. Sprendimo Luisi ir Carbone, 286/82 ir 26/83, Rink. p. 377, 16 punktą; minėto sprendimo Society for the Protection of Unborn Children Ireland
18 punktą dėl nėštumo nutraukimo klinikų reklamos ir minėto sprendimo Kohll
29 ir 51 punktus).
54. Taip pat iš nusistovėjusios teismo praktikos išplaukia, kad pagrindinis judėjimo laisvės principas taikomas ir ypatingo pobūdžio paslaugoms (1981 m. gruodžio 17d. Sprendimo Webb, 279/80, Rink. p. 3305, 10 punktas ir minėto sprendimo Kohll
20 punktas), taigi aplinkybė, kad pagrindinėje byloje nagrinėjami nacionalinės teisės aktai priskiriami socialinio draudimo sričiai, nepašalina Sutarties 59 ir 60 straipsnių taikymo (minėto sprendimo Kohll
21 punktas).
55. Konkrečiau kalbant apie argumentą, kad pagal sveikatos draudimo sistemą, numatančią išmokas natūra, kaip yra ZFW atveju, teikiamos gydymo paslaugos nelaikomos paslaugomis Sutarties 60 straipsnio prasme, reikia atsakyti, kad už pagrindinėje byloje nagrinėjamą gydymą, teikiamą ne draudimo valstybėje narėje, kuris visai nepriskirtas šiai sistemai, pacientas tiesiogiai sumokėjo atitinkamai įstaigai. Šiuo klausimu reikia pripažinti, kad valstybėje narėje teikiamai medicinos paslaugai, už kurią sumoka pacientas, sutarties garantuojama laisvė teikti paslaugas nenustoja būti taikoma vien dėl to, kad prašymas atlyginti gydymo išlaidas yra pateikiamas pagal kitos valstybės narės, kuri numato išmokos natūra suteikimą, teisės aktus dėl sveikatos draudimo.
56. Kita vertus, reikia atsakyti, kad aplinkybė, jog stacionarus gydymas yra tiesiogiai finansuojamas ligonių kasų, remiantis sutartimis ir nustatytais tarifais, bet kuriuo atveju nepašalina tokio gydymo iš paslaugų srities Sutarties 60 straipsnio prasme.
57. Pirma, reikia priminti, kad Sutarties 60 straipsnis nereikalauja, jog už paslaugas sumokėtų jų gavėjai (1988 m. balandžio 26 d. Sprendimo Bond van Adverteerders ir kt ., 352/85, Rink. p. 2085, 16 punktas ir 2000 m. balandžio 11 d. Sprendimo Deliège, C‑51/96 ir C‑191/97, Rink. p. I‑2549, 56 punktas).
58. Antra, Sutarties 60 straipsnis nurodo, kad jis taikomas paslaugoms, paprastai teikiamoms už užmokestį, ir pirmiau buvo nuspręsta, jog šios nuostatos prasme esminė užmokesčio savybė yra aplinkybė, kad tai ekonominis atitinkamos paslaugos atlyginimas (minėto sprendimo Humbel
17 punktas). Šiuo atveju ligonių kasų mokėjimai pagal ZFW organizuotą sutarčių sistemą, net jeigu jie fiksuoto dydžio, yra ekonominis stacionarių paslaugų atlyginimas ir neabejotinai turi atlyginimo pobūdį ligoninės, kuriai jis mokomas ir kuri vykdo ekonominę veiklą, atžvilgiu.
59. Kadangi pagrindinėje byloje nagrinėjamos paslaugos patenka į laisvės teikti paslaugas sritį Sutarties 59 ir 60 straipsnių prasme, reikia išnagrinėti, ar pagrindinėje byloje nagrinėjami teisės aktai riboja šią laisvę ir prireikus, ar šie apribojimai gali būti objektyviai pateisinti.
Dėl pagrindinėje byloje nagrinėjamų teisės aktų ribojančio pobūdžio
60. Reikia nustatyti, ar laisvę teikti paslaugas Sutarties 59 straipsnio prasme riboja kitoje valstybėje narėje esančioje ligoninėje suteiktam gydymui atlyginti pagal sveikatos draudimo sistemą nustatomas reikalavimas gauti išankstinį leidimą, kuris suteikiamas, tik jei numatomas gydymas yra įtrauktas į draudimo valstybės narės sveikatos draudimo sistemą, o tai reikalauja, kad jis būtų „įprastas atitinkamai profesijai“, ir apdraustojo ligonių kasa pripažino, kad šis gydymas atitinkamoje ligoninėje yra būtinas, o tai reiškia, kad draudimo valstybėje narėje sutartį sudariusi sveikatos priežiūros įstaiga reikiamu metu neturi galimybės suteikti adekvataus gydymo.
61. Šiuo klausimu reikėtų priminti, kad pagal nusistovėjusią teismo praktiką EB 59 straipsnis draudžia taikyti bet kokią nacionalinės teisės akto nuostatą, dėl kurios teikti paslaugas tarp valstybių narių tampa sudėtingiau, nei jas teikti vienos valstybės narės viduje (1994 m. spalio 5 d. Sprendimo Komisija prieš Prancūziją, C‑381/93, Rink. p. I‑5145, 17 punktas ir minėto sprendimo Kohl
33 punktas).
62. Šiuo atveju reikia pažymėti, kad nors ZFW nepanaikina apdraustųjų asmenų galimybės kreiptis į kitoje valstybėje narėje įsisteigusį paslaugos teikėją, šis teisės aktas ten patirtoms išlaidoms atlyginti nustato reikalavimą gauti išankstinį leidimą, be to, numato, kad toks leidimas neišduodamas, jei netenkinami šio sprendimo 60 punkte nurodyti du reikalavimai.
63. Dėl pirmojo reikalavimo, kad numatomas gydymas yra ZFW numatyta išmoka natūra, t. y. kad jį galima laikyti „įprastu atitinkamai profesijai“, pakanka konstatuoti, jog tokia sąlyga iš esmės leidžia atsisakyti išduoti leidimą. Tik tokių atsisakymų dažnumas, o ne jie patys, nulems sąvokų „įprastas“ ir „atitinkamai profesijai“ aiškinimą.
64. Dėl antrojo reikalavimo, t. y. kad šis gydymas kitos valstybės narės atitinkamoje ligoninėje buvo būtinas, atsižvelgiant į sveikatos būklę, kuris netenkinamas, jei draudimo valstybėje narėje sutartį sudariusi ligoninė reikiamu metu turi galimybę suteikti adekvatų gydymą, jis dėl savo pobūdžio gali iš esmės riboti atvejus, kai leidimą galima gauti.
65. Tačiau Nyderlandų vyriausybė ir Komisija teigė, kad ligonių kasos turėjo galimybę sudaryti sutartis su kitose valstybėse narėse esančiomis ligoninėmis ir kad tokių atveju tokių įstaigų suteikto gydymo kompensavimui pagal ZFW nebūtų reikėję jokio išankstinio leidimo.
66. Šiuo klausimu reikia pastebėti, kad nors tokia galimybė aiškiai neišplaukia iš nacionalinės teisės aktų, kuriais remiamasi Teisingumo Teisme, prašyme priimti prejudicinį sprendimą pabrėžiama, kad praktikoje, atsižvelgiant būtent į sutarčių sudarymo sąlygas, iš esmės jos sudaromos su Nyderlanduose esančiomis ligoninėmis. Reikia pripažinti, kad, išskyrus Nyderlandų pasienio zonoje esančias ligonines, būtų naivu tikėtis, jog didelis kitų valstybių ligoninių skaičius sudarys sutartis su Nyderlandų ligonių kasomis, nes mažai tikėtina, kad jos gydys pacientus, apdraustus šiose kasose.
67. Taigi aišku, kad daugeliu atveju pagal ZFW kompensuoti kitose nei draudimo valstybė valstybių narių ligoninėse suteiktą gydymą, kaip ir pagrindinėje byloje nagrinėjamo gydymo atveju, galima tik gavus išankstinį leidimą, kuris neišduodamas, jei nesilaikoma šio sprendimo 60 punkte nurodytų dviejų sąlygų.
68. Palyginimui – Nyderlanduose esančiose sutartis sudariusiose ligoninėse suteiktą gydymą, kuris sudaro didžiausią dalį gydymo, suteikiamo šioje valstybėje narėje pagal ZFW apdraustiems asmenims, ligonių kasos kompensuoja, netaikydamos išankstinio leidimo tvarkos.
69. Iš to, kad nurodyta, išplaukia, kad pagrindinėje byloje nagrinėjamas teisės aktas atgrasina ar net trukdo socialiniu draudimu apdraustiesiems kreiptis į medicinos paslaugų teikėjus, įsikūrusius kitose valstybėse narėse nei draudimo valstybė narė, ir apriboja tiek apdraustųjų, tiek paslaugų teikėjų laisvę teikti paslaugas (šiuo klausimu žr. minėtų sprendimų Luisi ir Carbone
16 punktą; 1992 m. sausio 28 d. Sprendimo Bachmann, C‑204/90, Rink. p. I‑249, 31 punktą ir minėto sprendimo Kohll
35 punktą).
70. Šiomis aplinkybėmis reikia išnagrinėti, ar toks ribojimas, kiek tai susiję su medicinos paslaugomis teikiamomis tokiose ligoninėse, kaip nagrinėjamos pagrindinėje byloje, gali būti objektyviai pateisintas.
71. Šiuo atžvilgiu reikėtų pirmiausia nustatyti privalomuosius pagrindus, kuriais galima remtis siekiant pateisinti laisvės teikti medicinos paslaugas ligoninėse apribojimus, paskui patikrinti, ar išankstinio leidimo principas gali būti pateisintas remiantis tokiais pagrindais, ir galiausiai išnagrinėti, ar pačios minėto leidimo išdavimo sąlygos gali būti pateisintos.
Dėl privalomų pagrindų, kuriais galima remtis, siekiant pateisinti laisvės teikti paslaugas apribojimus stacionaraus
gydymo srityje
72. Reikia priminti, kaip tai būtent padarė visos pastabas Teisingumo Teismui pateikusios vyriausybės, jog šis teismas yra nusprendęs, kad negalima atmesti galimybės, jog rimto socialinės apsaugos sistemos finansinės pusiausvyros pažeidimo pavojus gali būti privalomasis bendrojo intereso pagrindas,
pateisinantis laisvės teikti paslaugas principo suvaržymą (minėto sprendimo Kohll
41 punktas).
73. Dėl subalansuotų ir visiems prieinamų medicinos ir stacionarių paslaugų išsaugojimo tikslo Teisingumo Teismas yra nusprendęs, kad nors toks tikslas yra susijęs su socialinio draudimo sistemos finansavimo būdu, jam gali būti taikoma visuomenės sveikatos išimtis pagal EB sutarties 50 straipsnį (po pakeitimo ─ EB 46 straipsnis) tiek, kiek jis prisideda prie aukšto sveikatos apsaugos lygio įgyvendinimo (minėto sprendimo Kohll
50 punktas).
74. Be to, Teisingumo Teismas patikslino, kad EB 56 straipsnis leidžia valstybėms narėms apriboti laisvę teikti medicinos ir stacionaraus gydymo paslaugas tiek, kiek gydymo pajėgumų arba gydymo kompetencijos išlaikymas nacionalinėje teritorijoje yra būtinas tam, kad apsaugotų visuomenės sveikatą ir net padėtų išgyventi jos gyventojams (minėto sprendimo Kohl
51 punktas).
75. Todėl reikia patikrinti, ar pagrindinėje byloje nagrinėjami nacionalinės teisės aktai iš tikrųjų gali būti pateisinti tokiais privalomaisiais pagrindais, ir vadovaujantis nusistovėjusia Teisingumo Teismo praktika įsitikinti, kad jie neviršija to, kas objektyviai būtina šiam tikslui pasiekti, ir kad šis rezultatas negalėjo būti pasiektas mažiau ribojančiomis priemonėmis (žr. 1986 m. gruodžio 4 d. Sprendimo Komisija prieš Vokietiją, 205/84, Rink. p. 3755, 27 ir 29 punktus; 1991 m. vasario 26 d. Sprendimo Komisija prieš Italiją, C‑180/89, Rink. p. I‑709, 17 ir 18 punktus ir 1992 m. gegužės 20 d. Sprendimo Ramrath, C‑106/91, Rink. p. I‑3351, 30 ir 31 punktus).
Dėl išankstinio leidimo reikalavimo
76. Dėl išankstinio leidimo, kurio pagal ZFW reikalaujama bet kuriam kitoje valstybėje narėje sutarties nesudariusio paslaugų teikėjo teikiamam gydymui kompensuoti, reikia pripažinti, kad, kaip teigė visos Teisingumo Teismui pastabas pateikusios vyriausybės, palyginti su medicinos paslaugomis, praktikuojančių gydytojų teikiamomis savo kabinete arba paciento namuose, stacionariai teikiamos gydymo paslaugos neabejotinai ypatingos. Yra žinoma, kad ligoninių skaičius, geografinis pasiskirstymas, organizavimo tvarka ir įranga, kuria jie aprūpinami arba net jų teikiamų medicinos paslaugų pobūdis turi būti planuojami.
77. Kaip liudija, būtent pagrindinėje byloje nagrinėjama sutarčių sistema, toks planavimas paprastai atliekamas siekiant įvairių tikslų.
78. Pirma, juo atitinkamos valstybės teritorijoje siekiama užtikrinti, kad būtų pakankamos ir nuolat prieinamos įvairios ir subalansuotos kokybiško stacionaraus gydymo paslaugos.
79. Antra, jis prisideda prie pastangų kontroliuoti išlaidas ir, kiek įmanoma, išvengti bet kokio finansinių, techninių ir žmogiškųjų išteklių švaistymo. Toks švaistymas iš tikrųjų sukeltų didelę žalą, nes neginčijama, jog stacionaraus gydymo sektorius reikalauja daug išlaidų ir turi atitikti didėjančius poreikius, nes sveikatos priežiūrai galimi skirti finansiniai ištekliai, nesvarbu, koks būtų naudojamas finansavimo būdas, nėra beribiai.
80. Atsižvelgiant į šias dvi perspektyvas, reikalavimas gauti išankstinį leidimą tam, kad nacionalinė socialinio draudimo sistema padengtų už kitoje valstybėje narėje numatytą stacionarų gydymą, šiuo atveju yra būtina ir pagrįsta priemonė.
81. Kalbant apie ZFW įtvirtintą sistemą, reikia nurodyti, kad jei pacientai galėtų laisvai ir bet kokiomis aplinkybėmis kreiptis į tas Nyderlandų ir kitų valstybių narių ligonines, su kuriomis jų ligonių kasa nėra sudariusi jokios sutarties, būtų pakenkta visoms planavimo pagal sutarčių sistemą pastangoms siekiant užtikrinti racionalaus, stabilaus, subalansuoto ir prieinamo stacionaraus gydymo pasiūlą.
82. Nors dėl minėtų priežasčių Bendrijos teisė iš principo nedraudžia išankstinio leidimo sistemos, būtina, kad tokio leidimo išdavimo sąlygos būtų pateisinamos, atsižvelgiant į minėtus privalomuosius pagrindus ir atitiktų šio sprendimo 75 punkte primintą proporcingumo reikalavimą.
Dėl numatomo gydymo įprastumo sąlygos
83. Kaip buvo priminta, nagrinėjami teisės aktai leidimui išduoti nustato reikalavimą, jog numatomas medicininis arba chirurginis gydymas būtų laikomas „įprastu atitinkamai profesijai“.
84. Pirmiausia reikia pabrėžti, kad pagal Verstrekkingenbesluit
3 straipsnį ši sąlyga bendrai taikoma bet kokiam medicininiam arba chirurginiam gydymui kompensuoti pagal ZFW, nes ji iš principo taikoma tiek numatomam gydymui sutartį sudariusioje įstaigoje, tiek nesudariusioje, tiek Nyderlanduose, tiek už jų ribų.
85. Atsižvelgiant į šią pastabą, reikia priminti, kaip jau padaryta šio sprendimo 44 ir 45 punktuose, kad kiekvienos valstybės narės teisės aktai turi nustatyti nacionalinę socialinio draudimo sistemą ir sąlygas, kurios suteikia teisę į išmokas natūra.
86. Teisingumo Teismas yra nusprendęs, kad iš principo su Bendrijos teise nėra nesuderinama tai, jog, siekdama apriboti išlaidas, valstybė narė patvirtina baigtinius sąrašus numatydama, kad kai kurie medikamentai nėra kompensuojami pagal socialinio draudimo sistemą (minėto sprendimo Duphar ir kt.
17 punktas).
87. Tas pats principas turi būti taikomas, kiek tai susiję su medicinos priežiūra ir stacionariu gydymu, kai reikia nustatyti, kuris iš jų bus kompensuotas atitinkamos valstybės narės socialinio draudimo. Iš to išplaukia, kad Bendrijos teisė iš principo neįpareigoja valstybės narės išplėsti medicinos paslaugų, kurias atlygina jos socialinio draudimo sistema, sąrašo ir šiuo klausimu nėra svarbu, ar kitų valstybių narių sveikatos draudimo sistemos kompensuoja konkrečią medicinos paslaugą.
88. Kaip priminta šio sprendimo 46 punkte, naudodamasi šia kompetencija valstybė narė turi laikytis Bendrijos teisės.
89. Iš Teisingumo Teismo praktikos išplaukia, kad nekompensuojamų vaistų sąrašas turi būti nustatomas laikantis EB sutarties 30 straipsnio (po pakeitimo ─ EB 28 straipsnis), o taip yra, tik jei toks sąrašas sudaromas pagal objektyvius, nuo produktų kilmės nepriklausančius kriterijus (minėto sprendimo Duphar ir kt.
21 punktas).
90. Iš nusistovėjusios teismo praktikos matyti, kad išankstinio leidimo tvarka neturėtų pateisinti nacionalinės valdžios institucijų diskrecijos, kuri panaikina Bendrijos nuostatų, be kita ko, susijusių su pagrindine laisve, šiuo atveju – nagrinėjama pagrindinėje byloje, veiksmingumą (žr. 1995 m. vasario 23 d. Sprendimo Bordessa ir kt ., C‑358/93 ir C‑416/93, Rink. p. I-361, 25 punktą; 1995 m. gruodžio 14 d. Sprendimo Sanz de Lera ir kt ., C‑163/94, C‑165/94 ir C‑250/94, Rink. p. I‑4821, 23–28 punktus ir 2001 m. vasario 20 d. Sprendimo Analir ir kt ., C‑205/99, Rink. p. I‑1271, 37 punktą). Taigi, kad išankstinio leidimo tvarka būtų pateisinama, net jei nukrypsta nuo tokios pagrindinės laisvės, ji bet kuriuo atveju turi būti pagrįsta objektyviais, nediskriminuojančiais ir iš anksto žinomais kriterijais, taip apribojant nacionalinės valdžios institucijų diskreciją, kad ja nebūtų piktnaudžiaujama (minėto sprendimo Analir ir kt.
38 punktas). Be to, tokia leidimų išdavimo tvarka turi būti paremta procedūrine sistema, kuri būtų lengvai prieinama ir tinkama užtikrinti objektyvų ir nešališką atitinkamų asmenų pateiktų prašymų išnagrinėjimą per protingą terminą, o galimus atsisakymus išduoti leidimą būtų galima užginčyti teisme.
91. Tačiau būtent dėl ZFW organizuotos sveikatos draudimo sistemos reikia priminti, kad ji visai nesiremia iš anksto nustatytu nacionalinių institucijų kompensuojamų išmokų natūra sąrašu. Nyderlandų teisės aktų leidėjas priėmė bendrą taisyklę, numatančią medicinos priežiūros kompensavimą tiek, kiek ji yra „įprasta atitinkamai profesijai“. Ligonių kasoms, veikiančioms prireikus prižiūrint Ziekenfondsraad
ir teismams, jis paliko teisę nustatyti, kokia priežiūra realiai atitinka šią sąlygą.
92. Šiuo atveju tiek iš ginčų prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiame teisme, kuriuos atspindi pirmojo prejudicinio klausimo b punktas, tiek iš Teisingumo Teismui pateiktų pastabų išplaukia, kad sąvoka „įprastas atitinkamai profesijai“ gali būti aiškinama įvairiai, atsižvelgiant į tai, ar paisoma to, kas yra įprasta tik Nyderlandų medikams, būtent šiam sprendimui nacionaliniai teismai teikia pirmenybę sprendžiant iš prašymo priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo nutarties (žr. šio sprendimo 23 punktą), ar, atvirkščiai, ─ kas yra įprasta atsižvelgiant į tarptautinį medicinos mokslą ir bendrai tarptautiniu mastu priimtas medicinos normas.
93. Šiuo klausimu Nyderlandų vyriausybė nurodė, kad kai atitinkamas gydymas yra profesiškai tinkamas gydymas, grindžiamas rimtu moksliniu pagrindu, jis laikomas išmoka natūra ZFW prasme, ir dėl įprastumo kriterijaus taikymo neturi kilti tokių pasekmių, kad bus kompensuojamas tik Nyderlanduose įprastai prieinamas gydymas. Šios vyriausybės manymu, Nyderlandų profesinės srities atstovų nuomonė iš esmės taip pat remiasi tarptautinio masto technikos lygiu ir mokslo koncepcijomis ir jai turi įtakos tai, ar, atsižvelgiant į nacionalinio ir tarptautinio mokslo lygį, gydymas laikomas įprastu. Toks kriterijus taip pat vienodai taikomas gydymui Nyderlanduose ir užsienyje apdraustojo siekiamam gauti gydymui.
94. Reikia manyti, kad tik aiškinimas, pagrįstas tuo, ką tarptautinis medicinos mokslas pakankamai patikrino ir patvirtino, gali patenkinti šio sprendimo 89 ir 90 punktuose primintus reikalavimus.
95. Iš minėtų reikalavimų išplaukia, kad tokios sistemos, kaip antai pagrindinėje byloje, pagal kurią sprendimą, reikalingą stacionariam gydymui kitoje valstybėje narėje, išduoda ligonių kasos, įgyvendinimas reikalauja, jog kriterijai, kuriuos pastarosios privalo taikyti išduodamos šiuos leidimus, būtų objektyvūs ir nepriklausytų nuo paslaugų teikėjo įsisteigimo vietos.
96. Šiuo požiūriu atsižvelgimas vien į nacionalinėje teritorijoje įprastai suteikiamą gydymą ir vien į nacionalinių medikų mokslines koncepcijas, siekiant nustatyti, kas yra arba nėra įprasta, nesuteikia tokių garantijų ir, atvirkščiai, ─ gali sukelti riziką, kad Nyderlandų paslaugų teikėjai bus privilegijuojami.
97. Kita vertus, nors su gydym o „įprastumu“ susijusi sąlyga išplečiama taip, kad kai gydymas yra pakankamai patikrintas ir patvirtintas tarptautinio medicinos mokslo, remiantis šiuo pagrindu negalima atsisakyti išduoti pagal ZFW prašomą leidimą, reikia manyti, kad tokia sąlyga, kuri yra objektyvi ir vienodai taikoma ir gydymui valstybėje, ir užsienyje, pateisinama poreikio nacionalinėje teritorijoje išlaikyti pakankamą, subalansuotą ir nuolatinę stacionarių paslaugų pasiūlą bei užtikrinti sveikatos draudimo sistemos finansinį stabilumą, o dėl šios sąlygos taikymo galintis kilti kitose valstybėse narėse esančių ligoninių laisvės teikti paslaugas apribojimas nepažeidžia Sutarties 59 straipsnio.
98. Šiuo klausimu dar reikia nurodyti, kad kai valstybė narė, kaip šiuo atveju, kaip kompensavimo pagal socialinio draudimo sistemą kriterijų pasirenka medicinos gydymo ar stacionaraus gydymo paslaugų pakankamai patikrintą ir patvirtintą pobūdį, nacionalinės valdžios institucijos, leidimo suteikimo tikslais turinčios priimti sprendimą dėl to, ar kitoje valstybėje narėje suteiktas stacionarus gydymas atitinka šį kriterijų, turi atsižvelgti į visus svarbius veiksnius, įskaitant, egzistuojančią literatūrą ir mokslo tyrimus, oficialias specialistų nuomones, aplinkybę, ar nagrinėjamam gydymui taikoma valstybės narės, kurioje jis suteikiamas, sveikatos draudimo sistema.
Dėl numatomo gydymo būtinumo sąlygos
99. Pagal pagrindinėje byloje nagrinėjamus teisės aktus leidimui, suteikiančiam teisę į užsienyje suteiktos medicinos paslaugos kompensavimą, taikoma antroji sąlyga, būtent, kad to reikalauja suinteresuotojo asmens sveikatos būklė.
100. Kaip pabrėžia prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, iš ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir Rhbz
1 straipsnio tekstų išplaukia, kad ši sąlyga iš principo taikoma neatsižvelgiant į tai, ar prašymas suteikti leidimą susijęs tik su gydymu Nyderlanduose esančioje įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa nesudarė sutarties, ar kitoje valstybėje narėje esančioje įstaigoje.
101. Dėl stacionaraus gydymo paslaugų teikimo už Nyderlandų ribų nacionalinis teismas vis dėl to nurodo, kad ši sąlyga dažnai praktikoje aiškinama taip, kad toks teikimas leidžiamas tik tuomet, jei pasirodo, jog adekvatus gydymas reikiamu metu negali būti suteiktas Nyderlanduose, taigi šiuo klausimu neskiriant, ar gydymas gali būti suteiktas sutartį sudariusioje, ar jos nesudariusioje įstaigoje.
102. Savo ruožtu Nyderlandų vyriausybė teigia, kad pagrindinėje byloje nagrinėjami teisės aktai visai neįpareigoja atmesti prašymą išduoti leidimą, jei prašomas gydymas yra prieinamas Nyderlanduose. Iš tikro iš ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir Rhbz
1 straipsnio tekstų, skaitomų kartu, išplaukia, kad leidimas neišduodamas tik tuomet, kai gydymą, kurio reikalauja suinteresuotojo asmens sveikatos būklė, gali suteikti gydymo paslaugų teikėjas, su kuriuo sudaryta sutartis. Pažymėdama, kad ligonių kasos gydymo paslaugų teikėjo įsisteigimo vietą laiko svarbiu veiksniu, Nyderlandų vyriausybė tokį aiškinimą laiko netinkamu.
103. Atsižvelgiant į tai, kas nurodyta šio sprendimo 90 punkte, šiuo klausimu reikia pažymėti, kad pagrindinėje byloje nagrinėjamuose teisės aktuose numatyto gydymo būtinumo sąlyga gali būti pateisinta pagal Sutarties 59 straipsnį, jei ji aiškinama taip, kad leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje šiuo pagrindu galima atsisakyti išduoti, tik jei identiškas arba pacientui toks pats veiksmingas gydymas gali būti reikiamu metu suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa, sudarė sutartį.
104. Įvertindami, ar tiek pat veiksmingą gydymą pacientas gali gauti reikiamu metu įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį, nacionalinės valdžios institucijos privalo atsižvelgti į visas kiekvieną konkretų atvejį apibūdinančias aplinkybes, atkreipdamos tinkamą dėmesį ne tik į paciento sveikatos būklę pateikiant prašymą išduoti leidimą, bet ir į jo ligos istoriją.
105. Tokia sąlyga gali nacionalinėje teritorijoje leisti išlaikyti pakankamą, subalansuotą ir nuolatinę kokybiško gydymo pasiūlą bei užtikrinti sveikatos draudimo sistemos finansinį stabilumą.
106. Jei didelis apdraustųjų skaičius nuspręstų gydytis kitose valstybėse narėse, nors ligoninės, kurios sudarė sutartį su jų ligonių kasa, teikia adekvatų, identišką arba panašų gydymą, tokie pacientų srautai sukeltų grėsmę tiek pačiam sutarčių principui, tiek, kaip pasekmė, ir visiems planavimo bei racionalizacijos veiksmams, įgyvendinamiems šiame labai svarbiame sektoriuje, siekiant išvengti paklausą viršijančių ligoninių pajėgumų, stacionarių medicinos paslaugų pasiūlos disbalanso ir finansinių bei logistikos išteklių švaistymo ir praradimo.
107. Kita vertus, jei aišku, kad nacionalinio sveikatos draudimo kompensuojamas gydymas negali būti suteiktas sutartį sudariusioje įstaigoje, nepriimtina, kad pirmenybė būtų suteikiama nacionalinėms ligoninėms, su kuriomis apdraustojo ligonių kasa nesudarė sutarties, o ne kitose valstybėse narėse esančioms ligoninėms. Jei toks gydymas būtų suteikiamas ne pagal ZFW numatytą planavimo sistemą, tokia pirmenybė peržengtų tai, kas yra būtina siekiant apsaugoti šio sprendimo 105 punkte nurodytus pagrindus.
108. Atsižvelgiant į visa tai, kas nurodyta, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui reikia atsakyti, kad Sutarties 59 ir 60 straipsniai nedraudžia tokių valstybės narės teisės aktų, kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, kurie kitoje valstybėje narėje esančioje ligoninėje suteiktam gydymui kompensuoti nustato reikalavimą gauti išankstinį apdraustojo ligonių kasos leidimą, suteikiamą, tik jei tenkinamos dvi sąlygos: pirma, gydymas laikomas „įprastu atitinkamai profesijai“, o šis kriterijus taip pat taikomas nustatant, ar gydymas valstybės narės teritorijoje esančioje ligoninėje laikomas kompensuojamu, ir, antra, šis gydymas būtinas, atsižvelgiant į suinteresuotojo asmens sveikatos būklę. Tačiau taip yra, tik jei:
– su gydymo „įprastumu“ susijęs reikalavimas aiškinamas taip, kad, remiantis šiuo pagrindu, leidimo negalima atsisakyti išduoti, kai atitinkamas gydymas pakankamai patikrintas ir patvirtintas tarptautinio medicinos mokslo, ir
– leidimą, remiantis medicininio būtinumo nebuvimu, galima atsisakyti išduoti, tik jei identiškas arba pacientui toks pats veiksmingas gydymas gali būti reikiamu metu suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį.
Dėl bylinėjimosi išlaidų
109. Nyderlandų, Belgijos, Danijos, Vokietijos, Prancūzijos, Airijos, Austrijos, Portugalijos, Suomijos, Švedijos, Jungtinės Karalystės, Islandijos ir Norvegijos vyriausybių bei Komisijos, kurios pateikė Teisingumo Teismui savo pastabas, bylinėjimosi išlaidos nėra atlygintinos. Kadangi šis procesas pagrindinės bylos šalims yra vienas iš etapų prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo nagrinėjamoje byloje, bylinėjimosi išlaidų klausimą turi spręsti šis teismas.
Rezoliucinė dalis
Remdamasis šiais motyvais,
TEISINGUMO TEISMAS,
atsakydamas į 1999 m. balandžio 28 d. Nutartimi Arrondissementsrechtbank te Roermond
pateiktus klausimus, nusprendžia:
EB sutarties 59 straipsnis (po pakeitimo ─ EB 49 straipsnis) ir EB sutarties 60 straipsnis (dabar ─ EB 50 straipsnis) nedraudžia tokių valstybės narės teisės aktų, kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, kurie kitoje valstybėje narėje esančioje ligoninėje suteiktam gydymui kompensuoti nustato reikalavimą gauti išankstinį apdraustojo ligonių kasos leidimą, suteikiamą, tik jei tenkinamos dvi sąlygos, kad, pirma, gydymas laikomas „įprastu atitinkamai profesijai“, o šis kriterijus taip pat taikomas nustatant, ar gydymas valstybės narės teritorijoje esančioje ligoninėje laikomas kompensuojamu ir, antra, šis gydymas būtinas, atsižvelgiant į suinteresuotojo asmens sveikatos būklę. Tačiau taip yra, tik jei:
– su gydymo „įprastumu“ susijęs reikalavimas aiškinamas taip, kad, remiantis šiuo pagrindu, leidimo negalima atsisakyti išduoti, kai atitinkamas gydymas yra pakankamai patikrintas ir patvirtintas tarptautinio medicinos mokslo, ir
– leidimą, remiantis medicininio būtinumo nebuvimu, galima atsisakyti išduoti, tik jei identiškas arba pacientui toks pats veiksmingas gydymas gali būti reikiamu metu suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį.