62008CC0211_IT
Conclusioni dell avvocato generale
Conclusioni dell avvocato generale
1. Nel presente giudizio la Commissione delle Comunità europee ha investito la Corte di giustizia di un ricorso ai sensi dell’art. 226 CE, volto a far dichiarare che, rifiutando ai beneficiari del sistema sanitario nazionale spagnolo il rimborso delle spese mediche sostenute in un altro Stato membro in caso di trattamento ospedaliero ricevuto conformemente all’art. 22, n. 1, lett. a), sub i), del regolamento (CEE) del Consiglio del 14 giugno 1971, n° 1408, relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità (2), qualora il livello di copertura applicabile nello Stato membro in cui il trattamento è dispensato sia inferiore a quello previsto dalla legislazione spagnola, il Regno di Spagna è venuto meno agli obblighi che gli incombono in forza dell’art. 49 CE.
I – Contesto normativo
A – Diritto dell’Unione (3)
1. Le disposizioni pertinenti del Trattato CE
2. L’art. 42, primo comma, CE recita:
«Il Consiglio, deliberando secondo la procedura di cui all’articolo 251 (4), adotta in materia di sicurezza sociale le misure necessarie per l’instaurazione della libera circolazione dei lavoratori, attuando in particolare un sistema che consenta di assicurare ai lavoratori migranti e ai loro aventi diritto:
a) il cumulo di tutti i diritti presi in considerazione dalle varie legislazioni nazionali, sia per il sorgere e la conservazione del diritto alle prestazioni sia per il calcolo di queste;
b) il pagamento delle prestazioni alle persone residenti nei territori degli Stati membri».
3. L’art. 49, primo comma, CE stabilisce:
«Nel quadro delle disposizioni seguenti, le restrizioni alla libera prestazione dei servizi all’interno della Comunità sono vietate nei confronti dei cittadini degli Stati membri stabiliti in un paese della Comunità che non sia quello del destinatario della prestazione».
2. Il diritto derivato
4. Il regolamento n. 1408/71 è stato adottato in base alla competenza conferita al Consiglio dall’art. 42 CE (ex art. 51 del Trattato), allo scopo di realizzare il coordinamento delle legislazioni nazionali nei diversi settori della sicurezza sociale preconizzato da tale disposizione (5) .
5. Ai fini del presente giudizio rileva in particolare l’art. 22, n. 1, lett. a) e c), sub i), di tale regolamento, il quale dispone:
«1. II lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall’articolo 18, e:
a) il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora,
(…)
c) che è autorizzato dall’istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell’erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente (…)».
6. In base all’art. 36 del regolamento n. 1408/71, intitolato «Rimborsi tra istituzioni»:
«1. Le prestazioni in natura erogate dall’istituzione di uno Stato membro per conto dell’istituzione di un altro Stato membro, in base alle disposizioni del presente capitolo, danno luogo a rimborso integrale».
7. L’art. 80 del regolamento n. 1408/71 istituisce, presso la Commissione, una commissione amministrativa per la sicurezza sociale dei lavoratori migranti (in prosieguo la: «commissione amministrativa), composta da un rappresentante per ciascuno Stato membro. In forza del successivo art. 81, tale commissione è incaricata, tra l’altro, di trattare ogni questione amministrativa o d’interpretazione derivante dalle disposizioni del regolamento (6), «promuovere e sviluppare la collaborazione tra gli Stati membri in materia di sicurezza sociale, specialmente ai fini di un’azione sanitaria e sociale di interesse comune» (7), e «promuovere e sviluppare la collaborazione fra gli Stati membri attraverso la modernizzazione delle procedure di scambio di informazioni» (8) .
8. Il regolamento (CEE) del Consiglio 21 marzo 1972, n. 574, che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento n. 1408/71, prevede, al suo art. 21, n. 1, intitolato «Prestazioni in natura in caso di dimora in uno Stato membro diverso dallo Stato competente»:
«1. Per beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1, lettera a), punto i), del regolamento, un lavoratore subordinato o autonomo deve esibire al prestatore di cure un documento emesso dall’istituzione competente attestante il suo diritto a prestazioni in natura. Tale documento è emesso ai sensi dell’articolo 2 (9) . (…).
Per il prestatore di cure il documento emesso dall’istituzione competente che consenta di beneficiare delle prestazioni ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1, lettera a), punto i), del regolamento, nel caso specifico, ha il medesimo valore di una documentazione attestante, a livello nazionale, i diritti della persona coperta da assicurazione presso l’istituzione del luogo di dimora».
9. In base all’art. 34, n. 1, del regolamento n. 574/72, intitolato «Rimborso da parte dell’istituzione competente di uno Stato membro delle spese sostenute durante la dimora in un altro Stato membro»:
«1. Se le formalità previste all’articolo 20, paragrafi 1 e 4 ed agli articoli 21, 23 e 31 del regolamento di applicazione non hanno potuto essere espletate durante la dimora nel territorio di uno Stato membro diverso da quello competente, le spese sostenute sono rimborsate, a richiesta del lavoratore subordinato o autonomo, dall’istituzione competente secondo le tariffe di rimborso applicate dall’istituzione del luogo di dimora».
B – Diritto nazionale
10. La legge generale sulla salute 25 aprile 1986 (10), n. 14, è intesa a rendere effettivo il diritto alla tutela della salute riconosciuto all’art. 43 della Costituzione spagnola. Ai sensi del suo art. 1, n. 2, sono titolari di tale diritto i cittadini spagnoli e i cittadini stranieri che hanno stabilito la loro residenza sul territorio nazionale. Gli artt. 44 e ss. istituiscono un servizio sanitario nazionale, formato dall’insieme delle strutture e dei servizi pubblici incaricati della tutela della salute a livello nazionale e delle comunità autonome. Le prestazioni erogate nel quadro di tale sistema ai beneficiari dello stesso sono gratuite.
11. Le disposizioni della legge n. 14/1986 sono completate da quelle della legge 23 maggio 2003, n. 16, sulla coesione e la qualità del servizio sanitario nazionale (11) .
12. Il regio decreto 15 settembre 2006, n. 1030, che stabilisce la nomenclatura delle prestazioni comuni del sistema sanitario nazionale nonché la procedura per la sua revisione (12), prevede, al suo art. 4, n. 3:
«L’insieme delle prestazioni comuni è servito unicamente dai centri, dalle strutture e dai servizi appartenenti al sistema sanitario nazionale o con questo convenzionati, tranne che nelle situazioni di rischio per la vita, quando sia provato che non è stato possibile utilizzare le strutture di tale sistema. Nel caso di cure urgenti, immediate e a carattere vitale dispensate al di fuori del sistema sanitario nazionale, le relative spese sono rimborsate una volta fornita la prova che non è stato possibile utilizzare in tempo utile i servizi di tale sistema e che non si tratta di un’utilizzazione elusiva o abusiva della presente eccezione, senza pregiudizio delle disposizioni delle convenzioni internazionali di cui è parte la Spagna o delle disposizioni di diritto interno che regolamentano l’erogazione di cure in caso di prestazione di servizi all’estero».
13. In forza della legge generale sulla previdenza sociale (13), le prestazioni di cura agli affiliati al sistema nazionale di previdenza sociale sono servite dal sistema sanitario nazionale.
14. Secondo quanto precisato dal governo spagnolo nel controricorso, non esistono disposizioni interne volte a regolamentare in via generale il rimborso tra istituzioni delle spese conseguenti a prestazioni di cura servite a un affiliato al sistema previdenziale spagnolo in un altro Stato membro; tale rimborso resta dunque esclusivamente disciplinato dai regolamenti comunitari in materia e dagli accordi bilaterali conclusi dalla Spagna allo scopo di dare loro attuazione (14) .
15. Il rimborso di tali spese direttamente in capo all’affiliato è invece previsto unicamente nell’ipotesi contemplata dall’art. 34 del regolamento n. 574/72, vale a dire quando non sono state rispettate nello Stato di dimora le formalità richieste da detto regolamento. In proposito, la circolare dell’Istituto nazionale della previdenza sociale n. 11/92 (15), intesa a dare attuazione all’art. 34 sopra menzionato, prevede:
«(…) le direzioni provinciali dell’Istituto nazionale della previdenza sociale spagnolo sono tenute a rimborsare direttamente agli interessati, se del caso, le spese alle tariffe applicate dall’istituzione del luogo di dimora, la quale deve valutare o determinare il carattere di immediata necessità che condiziona il diritto alla copertura. Se le formalità necessarie fossero state espletate, tale importo sarebbe stato versato all’istituzione straniera competente nel quadro del sistema di rimborso delle spese tra istituzioni».
II – Procedura precontenziosa, procedimento dinanzi alla Corte e conclusioni delle parti
16. La procedura d’infrazione ha preso le mosse dalla denuncia di un cittadino francese, il sig. Chollet, residente in Spagna e iscritto al sistema previdenziale spagnolo. Quest’ultimo lamentava che, in seguito a un ricovero ospedaliero avvenuto in occasione di un suo soggiorno in Francia, l’istituzione competente spagnola aveva respinto la sua richiesta di rimborso della percentuale di spese posta a suo carico dall’istituzione del luogo di dimora conformemente alla legislazione francese (il cosiddetto «ticket modérateur»). Dopo una prima richiesta di informazioni, il 18 ottobre 2006 la Commissione inoltrava alle autorità spagnole una lettera di messa in mora nella quale si assumeva che la legislazione spagnola in materia di rimborso spese in caso di prestazioni sanitarie ricevute in un altro Stato membro da un affiliato al sistema previdenziale nazionale violasse l’art. 49 CE. Le autorità spagnole rispondevano con lettera del 29 dicembre 2006, negando ogni addebito. Non soddisfatta della risposta ottenuta, il 19 luglio 2007 la Commissione inviava alle autorità spagnole un parere motivato nel quale reiterava le contestazioni contenute nella lettera di messa in mora e invitava lo Stato membro destinatario ad adottare le misure necessarie a mettere fine all’infrazione nel termine di due mesi. Con lettera del 19 settembre 2007, le autorità spagnole rispondevano al parere motivato ribadendo la piena compatibilità della normativa nazionale con il Trattato.
17. Con atto depositato presso la cancelleria della Corte il 20 maggio 2008, la Commissione introduceva il ricorso oggetto del presente giudizio, chiedendo alla Corte di:
– constatare che, rifiutando ai beneficiari del sistema sanitario nazionale spagnolo il rimborso delle spese mediche sostenute in un altro Stato membro in caso di trattamento ospedaliero ricevuto conformemente all’art. 22, n. 1, lett. a) sub i), del regolamento n. 1408/71, qualora il livello di copertura applicabile nello Stato membro in cui il trattamento è dispensato è inferiore a quello previsto dalla legislazione spagnola, il Regno di Spagna è venuto meno agli obblighi che gli incombono in forza dell’art. 49 CE;
– condannare il Regno di Spagna alle spese.
18. Il Regno di Spagna chiede che la Corte voglia respingere il ricorso e condannare la Commissione alle spese.
19. Con ordinanza 23 ottobre 2008 del presidente della Corte il Regno del Belgio, la Repubblica di Finlandia, il Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Norde e il Regno di Danimarca sono stati ammessi a intervenire a sostegno delle conclusioni del Regno di Spagna. I rappresentanti delle parti e dei governi belga, danese e del Regno Unito sono stati sentiti all’udienza tenutasi il 24 novembre 2009.
III – Analisi
A – Sulla ricevibilità del ricorso
20. Il Regno di Spagna, sostenuto dal Regno del Belgio, contesta la ricevibilità del ricorso con una serie di censure che possono essere così sintetizzate: le conclusioni del ricorso presentano un carattere confuso, incompatibile con le esigenze dell’art. 38, n. 1, del regolamento di procedura della Corte e, inoltre, dinanzi alla Corte la Commissione, da un lato, ha modificato l’oggetto dell’inadempimento quale definito nella procedura precontenziosa e, dall’altro, ha modificato sostanzialmente il petitum
in sede di replica (1); il ricorso è inutile e inopportuno, oltre che costitutivo di uno sviamento di procedura, poiché l’infrazione al Trattato contestata allo Stato convenuto è la conseguenza di disposizioni di diritto comunitario derivato (2).
1. Sul carattere confuso delle conclusioni del ricorso e sulla modifica dell’oggetto dell’inadempimento e del petitum
21. Il governo spagnolo fa valere, in primo luogo, la non conformità alle esigenze poste dall’art. 38, n. 1, del regolamento di procedura delle conclusioni formulate dalla Commissione. La confusione sarebbe, in particolare, ingenerata dal riferimento all’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71, che rimanda a una violazione della regolamentazione comunitaria in materia di previdenza sociale, nonostante nella fase amministrativa del procedimento la Commissione avesse contestato al Regno di Spagna solo un’infrazione all’art. 49 CE. Tale governo aggiunge che, in un passaggio del ricorso, la Commissione afferma l’incompatibilità della regolamentazione spagnola con le esigenze poste dall’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71. Tale allegazione, come anche quella relativa alla presunta non conformità all’art. 49 CE dell’art. 4, n. 3, del regio decreto n. 1030/2006, formulata sia nella procedura precontenziosa che nel ricorso, sarebbe stata abbandonata dalla Commissione in fase di replica. In tali circostanze, il governo convenuto denuncia una modifica sostanziale dell’oggetto del procedimento d’infrazione nella fase contenziosa nonché una modifica del petitum
nel giudizio dinanzi alla Corte. Infine, il governo convenuto fa valere che, nel caso in cui il ricorso debba intendersi come volto a far valere in realtà una violazione dell’art. 34 del regolamento n. 574/72, esso è irricevibile dal momento che si baserebbe su un addebito formulato tardivamente. Il Regno del Belgio fa inoltre valere che nel ricorso la Commissione invoca una violazione dell’art. 49 CE non contestata alla Spagna nel corso della procedura precontenziosa.
22. Tali censure sono, a mio avviso, infondate.
23. Dalla lettura degli atti della procedura amministrativa risulta chiaramente che la Commissione ha fin dall’inizio contestato alla Spagna esclusivamente un’infrazione all’art. 49 CE e che tale infrazione si sostanzia nella mancata previsione
nell’ordinamento spagnolo di un meccanismo di rimborso delle spese sostenute dai beneficiari del sistema nazionale di previdenza sociale in caso di ricovero ospedaliero non programmato intervenuto in occasione di un soggiorno temporaneo in un altro Stato membro, qualora il livello di copertura di tali spese in detto Stato sia inferiore a quello garantito dal sistema spagnolo.
24. Risulta altresì in modo chiaro che, nel formulare tale addebito, la Commissione si riferisce, nella procedura amministrativa come nel ricorso, a un tipo di rimborso diverso
sia da quello tra istituzioni, previsto dall’art. 36 del regolamento n. 1408/71, sia da quello diretto all’affiliato al sistema nazionale di previdenza sociale, previsto dall’art. 34 del regolamento n. 574/72 nei casi in cui il ricovero sia avvenuto in assenza delle formalità prescritte. Secondo la Commissione, il diritto a tale rimborso, avente carattere complementare
rispetto a quelli previsti dai regolamenti appena menzionati, deriverebbe dall’art. 49 CE.
25. Quanto al riferimento all’art. 4, n. 3, del regio decreto n. 1030/2006, contenuto negli atti della procedura amministrativa e nel ricorso, e non ripreso in sede di replica, le critiche sollevate dalla Commissione muovono dal fatto che tale disposizione esclude, salvo limitate eccezioni, il diritto al rimborso delle spese per trattamenti medici ricevuti al di fuori del sistema sanitario nazionale nonché dalla constatazione che il rimborso complementare oggetto del procedimento non è coperto da dette eccezioni. Contrariamente a quanto sostiene il governo convenuto, la tesi della Commissione, secondo cui tale disposizione illustra la mancata previsione nell’ordinamento spagnolo del diritto a detto rimborso, è rimasta sostanzialmente invariata nelle diverse fasi del procedimento. Essa mi sembra peraltro perfettamente coerente con l’oggetto dell’addebito fin dall’inizio formulato a carico del Regno di Spagna.
26. Non è, a mio avviso, neanche possibile sostenere, come fa il governo convenuto, che la Commissione ha esteso l’oggetto del procedimento d’inadempimento alla violazione della regolamentazione comunitaria in materia di previdenza sociale laddove, in un passaggio del ricorso, la cui formulazione è indubbiamente infelice, essa ha affermato che l’ambito di applicazione dell’eccezione di cui all’art. 4, n. 3, del regio decreto n. 1030/2006 è «più ristretto di quello dell’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71, di modo che, nella maggior parte dei casi coperti da quest’ultimo, le autorità spagnole non riconoscono il diritto al rimborso delle spese di ricovero sostenute in un altro Stato membro». Alla luce del ricorso nel suo complesso non vi è dubbio, infatti, che il rimborso cui si riferisce la Commissione è quello complementare che, secondo questa istituzione, spetta ai beneficiari del sistema di previdenza sociale spagnolo in forza dell’art. 49 CE e non, come mostra invece di ritenere la Spagna, i diversi tipi di rimborso previsti dai regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72.
27. Circa il carattere asseritamene confuso delle conclusioni del ricorso, mi limito a osservare che l’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71 è citato più volte sia nella lettera di messa in mora che nel parere motivato allo scopo di delimitare le situazioni contemplate dal ricorso, vale a dire i casi in cui il ricovero avviene, come per il sig. Chollet, in occasione del soggiorno in un altro Stato membro per scopi diversi da quello di ricevervi un trattamento sanitario. In tali circostanze, non mi sembra che si possa seriamente sostenere che il riferimento a tale articolo contenuto nelle conclusioni del ricorso, anche qui in funzione di delimitazione delle fattispecie contemplate, sia tale da ingenerare confusione sul tipo di inadempimento che si chiede alla Corte di dichiarare.
28. Infine, poiché risulta in modo chiaro che l’unico inadempimento fin dall’inizio contestato al Regno di Spagna riguarda l’art. 49 CE, si deve escludere che il ricorso possa essere interpretato, secondo l’ipotesi formulata dal governo convenuto, come diretto a far valere una violazione dell’art. 34 del regolamento n. 574/72.
29. In base a quanto precede ritengo pertanto infondata la censura avanzata dalla Spagna, in base alla quale l’oggetto dell’inadempimento come definito nella procedura amministrativa sarebbe stato modificato nella fase contenziosa del procedimento. Va parimenti respinta la censura dello stesso tenore avanzata dal governo belga, in quanto muove da una premessa palesemente erronea. Per le ragioni esposte ritengo infondate anche le allegazioni del governo convenuto circa la pretesa modifica del petitum
in fase di replica e il carattere confuso delle conclusioni del ricorso.
2. Sull’opportunità di un’azione ex art. 226 CE e sullo sviamento di procedura
30. In secondo luogo, il Regno di Spagna osserva che la pretesa infrazione all’art. 49 CE contestata dalla Commissione trae origine dalla stessa regolamentazione comunitaria. In effetti, nell’ordinamento spagnolo, il rimborso delle spese mediche in favore dei beneficiari del sistema sanitario nazionale nei casi presi in esame nel procedimento d’inadempimento sarebbe, in assenza di una specifica disposizione interna, disciplinato direttamente dai regolamenti comunitari in materia di previdenza sociale. Pertanto, la tutela delle situazioni analoghe a quella del sig. Chollet nel senso auspicato dalla Commissione non potrebbe essere ottenuta se non modificando la regolamentazione comunitaria. In tali circostanze, agire, come fa l’istituzione ricorrente, nei confronti di un solo Stato membro, che per di più si è pienamente conformato alla normativa comunitaria in materia, sarebbe inopportuno oltre che inutile. Con un argomento analogo, anche se non incluso nei motivi d’irricevibilità, il governo convenuto fa valere che, anche ammesso che vi sia stato nel caso del sig. Chollet inadempimento alle disposizioni dei regolamenti comunitari in materia di previdenza sociale, quest’ultimo non sarebbe imputabile alla Spagna, ma alla Francia, poiché le istituzioni di tale Stato membro non hanno, contrariamente a quanto previsto dall’art. 36 del regolamento n. 1408/71, fatturato alle istituzioni spagnole l’integralità delle spese relative al ricovero del sig. Chollet. Infine, il governo spagnolo evidenzia la peculiarità del presente giudizio in cui si chiede alla Corte di constatare l’inadempimento di uno Stato membro in una materia nella quale essa si è finora pronunciata solo in via pregiudiziale.
31. Nel quadro di tale censura, il Regno di Spagna, da un lato, contesta la ricevibilità del ricorso sotto il profilo della sua opportunità e, dall’altro, avanza argomenti che evocano uno sviamento di procedura.
32. Sotto il primo profilo è sufficiente ricordare che la giurisprudenza della Corte riconosce alla Commissione un ampio margine di discrezionalità nell’applicazione dell’art. 226 CE. Spetta, infatti, a tale istituzione sia valutare l’opportunità di avviare il procedimento nei confronti di un determinato Stato membro sia determinare per quale comportamento od omissione imputabile a quest’ultimo tale procedimento debba essere intrapreso  (16) ; spetta parimenti alla Commissione valutare l’opportunità di adire la Corte per ottenere la declaratoria dell’inadempimento. Coerentemente con il riconoscimento di tale potere discrezionale, la Corte si è costantemente astenuta dal valutare l’opportunità dell’azione ex art. 226 in caso di contestazione da parte dello Stato membro convenuto  (17) .
33. Quanto al secondo aspetto, basti rilevare che la correttezza della premessa da cui muove l’argomentazione del governo spagnolo, vale a dire che l’infrazione contestata non può in ogni caso essergli imputata, poiché risulterebbe dalla contrarietà al diritto primario di disposizioni di diritto derivato, deve essere verificata in sede di accertamento della sussistenza dell’inadempimento e quindi di esame del merito del ricorso. Comunque sia, l’azione diretta a far accertare che uno Stato membro non ha adempiuto agli obblighi che gli incombono in virtù di una disposizione di diritto primario tende a garantire il rispetto del Trattato e non può essere considerata come uno sviamento di procedura. Al riguardo, la circostanza che la Corte si sia finora pronunciata solo in via pregiudiziale sulla materia oggetto del ricorso è del tutto irrilevante e non può comunque impedire alla Commissione di tutelare l’osservanza di norme che essa considera violate.
34. Pertanto deve, a mio avviso, essere respinta anche la seconda censura d’irricevibilità avanzata dal governo convenuto.
3. Conclusioni sulla ricevibilità
35. In base all’insieme delle considerazioni che precedono, ritengo il ricorso ricevibile.
B – Sull’inadempimento
1. La giurisprudenza della Corte da cui muove il ricorso della Commissione
36. Prima di esporre gli argomenti sviluppati dalla Commissione a sostegno del suo ricorso occorre ripercorrere brevemente le tappe che hanno condotto la Corte ad affermare, in determinate circostanze ed entro certi limiti, il diritto degli affiliati al sistema previdenziale di uno Stato membro di ottenere, in forza delle disposizioni del Trattato sulla libera circolazione dei servizi, il rimborso delle spese sanitarie sostenute in un altro Stato membro alle tariffe praticate nello Stato di affiliazione e a titolo complementare rispetto al regime di presa in carico previsto dall’art 22, n. 1, sub i), del regolamento n. 1408/71.
37. Le origini di tale giurisprudenza risalgono alla nota sentenza Kohll (18) . Adita dalla Cour de cassation del Lussemburgo nell’ambito della controversia che opponeva il sig. Kohll, assicurato lussemburghese, all’Union des caisses de maladie in merito al diniego del rimborso delle spese sostenute da quest’ultimo per un trattamento dentistico ricevuto dalla figlia in Germania, la Corte precisava anzitutto che né la circostanza che la normativa nazionale oggetto della causa principale rientrasse nell’ambito previdenziale, né il fatto che il provvedimento di diniego potesse essere conforme all’art. 22 del regolamento n. 1408/71 valevano a escludere l’applicazione nella specie delle disposizioni del Trattato in materia di libera circolazione dei servizi. Dopo aver qualificato come servizio ai sensi dell’art. 60 del Trattato (divenuto art. 50 CE) il trattamento praticato dietro corrispettivo da un ortodontista stabilito in un altro Stato membro al di fuori di qualsiasi struttura ospedaliera, la Corte dichiarava che la normativa nazionale in oggetto scoraggiava gli assicurati dal rivolgersi ai prestatori di servizi medici stabiliti in un altro Stato membro e costituiva, sia per questi ultimi sia per i loro pazienti, un ostacolo alla libera prestazione dei servizi. Quanto alla possibilità di giustificare un siffatto ostacolo, la Corte rilevava, da un lato, che un rimborso secondo le tariffe dello Stato d’iscrizione, quale quello richiesto dal sig. Kohll, non avrebbe inciso significativamente sul finanziamento del sistema previdenziale e, dall’altro, che, nella specie, non era dimostrato che la normativa in causa fosse necessaria a realizzare l’obiettivo di conservare un servizio medico-ospedaliero equilibrato ed accessibile a tutti, rientrante nel regime di deroghe giustificate da ragioni di sanità pubblica previsto dall’art. 56 del Trattato (divenuto art. 46 CE). La Corte concludeva quindi che «gli artt. 59 e 60 del Trattato CE ostano a una normativa nazionale la quale subordin[i] all’autorizzazione dell’ente previdenziale dell’assicurato il rimborso, secondo le tariffe dello Stato d’iscrizione, delle prestazioni di cure dentarie fornite da un ortodontista stabilito in un altro Stato membro».
38. Tali principi erano stati affermati dalla Corte con riferimento a cure mediche non ospedaliere. Si poneva dunque la questione della loro applicabilità anche nel caso di trattamenti erogati in ambito ospedaliero. Tale questione è stata affrontata nella sentenza Smits e Peerbooms (19), in cui era in causa il regime dell’assicurazione malattia dei Paesi Bassi, in virtù del quale le prestazioni sanitarie venivano di norma dispensate gratuitamente agli assicurati sulla base di un sistema di convenzionamento. La sig.ra Smits aveva chiesto il rimborso delle spese sostenute per le cure ricevute in una clinica tedesca, mentre il sig. Peerbooms aveva sollecitato la presa in carico delle spese connesse a una speciale terapia neurologica eseguita in un istituto austriaco. In entrambi i casi ai ricorrenti nella causa principale era stato opposto un rifiuto, motivato, nel caso della sig.ra Smits, dal fatto che un trattamento soddisfacente ed adeguato della sua malattia era disponibile nei Paesi Bassi e, nel caso del sig. Peerbooms, dal carattere sperimentale della terapia. Rinviando a una giurisprudenza in realtà meno esplicita di quanto la Corte volesse far apparire, quest’ultima affermava anzitutto che le attività mediche rientravano nell’ambito di applicazione dell’art. 60 del Trattato CE, senza che in proposito si dovesse distinguere a seconda che le cure fossero dispensate in ambito ospedaliero o fuori dello stesso (20) . Essa precisava poi che «una prestazione medica dispensata in uno Stato membro e pagata dal paziente non può essere esclusa dall’ambito di applicazione della libera prestazione di servizi assicurata dal Trattato per il solo fatto che il rimborso delle cure in questione è richiesto a titolo della normativa sull’assicurazione malattia di un altro Stato membro che prevede essenzialmente un intervento in natura» (21) . Del pari, secondo la Corte, la circostanza che un trattamento medico ospedaliero fosse finanziato direttamente dalle casse dell’assicurazione malattia sulla base di convenzioni e di tariffe prestabilite non valeva a sottrarlo alla qualifica di servizio ai sensi dell’art. 60 del Trattato (22) . La Corte accertava quindi il carattere restrittivo della normativa nazionale in causa. Essa riteneva tuttavia che il requisito consistente nel sottoporre a previa autorizzazione l’assunzione da parte del sistema nazionale di previdenza sociale degli oneri finanziari delle cure ospedaliere prestate in un altro Stato membro fosse «una misura al contempo necessaria e ragionevole», poiché giustificata dalla duplice esigenza di «assicurare nel territorio dello Stato interessato la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure ospedaliere di qualità» e di «evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche ed umane» (23) .
39. Con la sentenza Vanbraekel (24), pronunciata lo stesso giorno della sentenza Smits e Peerbooms, la Corte aggiungeva un altro tassello alla sua costruzione. La sig.ra Descamps, cittadina belga iscritta al regime belga di assicurazione obbligatoria contro la malattia e l’invalidità, aveva richiesto l’autorizzazione a sottoporsi in Francia a un intervento di chirurgia ortopedica. L’autorizzazione le era stata negata per il carattere non sufficientemente motivato della richiesta. Malgrado il diniego, la sig.ra Descamps si era comunque sottoposta all’intervento e aveva intentato un’azione contro la cassa malattia presso la quale era assicurata per ottenere il rimborso delle spese sostenute. Il giudice di rinvio, avendo accertato l’illegittimità del diniego opposto alla signora, si rivolgeva alla Corte per chiarire l’importo della presa a carico che incombeva alla cassa malattia convenuta. Dopo aver precisato che, «qualora un assicurato che ha presentato una domanda di autorizzazione sulla base dell’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71 abbia ricevuto un diniego da parte dell’istituzione competente e il carattere infondato di siffatto diniego sia successivamente dimostrato (…), tale assicurato ha diritto di ottenere direttamente a carico dell’istituzione competente il rimborso di un importo pari a quello che sarebbe stato normalmente preso a carico se l’autorizzazione fosse stata debitamente concessa fin dall’inizio» (25), la Corte esaminava se, posto che un rimborso sulla base del regime belga sarebbe stato più elevato rispetto a quello che sarebbe risultato dall’applicazione del regime francese, gli eredi della sig.ra Descamps, che avevano nel frattempo riassunto la causa principale, avessero diritto di ottenere, inoltre, un rimborso supplementare corrispondente alla differenza esistente tra i due regimi, in forza delle disposizioni relative alla libera prestazione dei servizi. Essa giungeva alle medesime conclusioni della sentenza Smits e Peerbooms in merito tanto alla qualificazione come servizi delle prestazioni mediche ospedaliere quanto al carattere restrittivo della normativa in oggetto, nella misura in cui aveva come conseguenza «che un assicurato benefici[ava] di un livello di copertura meno vantaggioso quando riceve[va] un trattamento ospedaliero erogato in un altro Stato membro rispetto a quello goduto quando si sottopone[va] al medesimo trattamento nello Stato membro di iscrizione» (26) . Quanto alle possibili giustificazioni di una tale restrizione, la Corte osservava, da un lato, che, in base a quanto accertato dal giudice di rinvio, l’autorizzazione sollecitata dalla sig.ra Descamps al fine di farsi operare in Francia le era stata illegittimamente negata e, dall’altro, che il riconoscimento di un diritto dei suoi eredi di ottenere un rimborso complementare, «che dipende dal regime d’intervento dello Stato di iscrizione, non comporta[va] di per sé alcun onere finanziario supplementare per il sistema di assicurazione malattia di tale Stato rispetto al rimborso che sarebbe stato sopportato in caso di ricovero ospedaliero in quest’ultimo» (27) e non era, dunque, tale da incidere significativamente sul finanziamento del sistema previdenziale belga. Essa concludeva che «l’art. 59 del Trattato CE (…) deve essere interpretato nel senso che, se il rimborso delle spese sostenute per servizi ospedalieri prestati in uno Stato membro di dimora, che risulta dall’applicazione delle norme vigenti in tale Stato, è inferiore a quello che sarebbe risultato dall’applicazione della normativa vigente nello Stato membro di iscrizione in caso di ricovero ospedaliero in quest’ultimo, un rimborso complementare pari a tale differenza deve essere concesso all’assicurato da parte dell’istituzione competente» (28) .
40. La Corte ribadiva quanto affermato nelle sentenze Kohll nonché Smits e Peerbooms nella sentenza Müller-Fauré e Van Riet (29), relativa sempre al regime di assicurazione malattia dei Paesi Bassi. Nella causa che ha dato origine a tale pronuncia, la sig.ra Müller-Fauré si era sottoposta, mentre trascorreva un periodo di vacanze in Germania, a un trattamento dentario fuori da qualsiasi infrastruttura ospedaliera. Al suo ritorno nei Paesi Bassi aveva richiesto il rimborso delle spese sostenute, rimborso che le era stato negato. Dal canto suo, la sig.ra Van Riet aveva richiesto un’autorizzazione per eseguire un’artroscopia in Belgio. Tale autorizzazione le era stata negata in base al motivo che lo stesso intervento poteva essere effettuato presso una struttura convenzionata nei Paesi Bassi. La sig.ra Van Riet si era sottoposta comunque all’intervento, avvenuto in parte in ambito ospedaliero, e aveva richiesto il rimborso delle spese sostenute, che le era stato negato. La Corte ribadiva la compatibilità con gli artt. 59 e 60 del Trattato CE del requisito di una previa autorizzazione come condizione per il rimborso delle spese sostenute in un altro Stato membro per trattamenti ospedalieri effettuati al di fuori di strutture convenzionate e precisava che l’autorizzazione può essere negata, a motivo dell’assenza di necessità medica, «solo quando un trattamento identico o che presenti lo stesso grado di efficacia per il paziente possa essere tempestivamente ottenuto in un istituto che abbia concluso una convenzione con la detta cassa malattia». In tal modo la Corte poneva l’esigenza di una valutazione della singola fattispecie alla luce delle condizioni di salute dell’interessato e del grado di urgenza del trattamento cui quest’ultimo deve essere sottoposto (30) . Riguardo alle spese per trattamenti ambulatoriali ricevuti all’estero, la Corte confermava quanto già affermato nella sentenza Kohll, respingendo in particolare le obiezioni sollevate dal governo dei Paesi Bassi fondate sulla differenza di fondo tra un regime di rimborso, quale quello previsto dalla normativa lussemburghese in questione nella causa Kohll, e un sistema, come quello dei Paesi Bassi, fondato sull’erogazione di prestazioni in natura.
41. Infine, nella causa che ha dato luogo alla sentenza Watts  (31), si poneva la questione dell’applicabilità dei principi affermati dalla Corte nel caso in cui l’assunzione delle spese connesse a cure ospedaliere ricevute dall’assicurato in un altro Stato membro fosse a carico di un sistema sanitario nazionale, quale il National Health Service (NHS) del Regno Unito, finanziato dallo Stato e fondato sul principio della gratuità delle prestazioni. La sig.ra Watts aveva richiesto un’autorizzazione ai sensi dell’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71 per sottoporsi a intervento all’estero. Tale autorizzazione era stata negata, poiché un trattamento analogo poteva essere erogato alla paziente in un ospedale locale «senza indebito ritardo». Nelle more del procedimento intentato contro tale diniego, la sig.ra Watts, il cui stato di salute era nel frattempo peggiorato, si era fatta operare in Francia a sue spese. La Corte affermava che l’art. 49 CE era applicabile nelle circostanze del caso di specie «indipendentemente dal modo di funzionamento del sistema nazionale a cui [la persona interessata] appartiene e presso il quale l’assunzione degli oneri di tali prestazioni è successivamente sollecitata» (32) . Basandosi sulle sentenze Smits e Peerbooms e Müller-Fauré e van Riet, essa dichiarava che la normativa in causa costituiva una restrizione alla libera prestazione dei servizi e ciò anche se, in base a tale normativa, le prestazioni servite presso strutture ospedaliere private situate in Inghilterra e nel Galles non fossero prese in carico dall’NHS (33) . Trasponendo nelle circostanze del caso di specie quanto già affermato in dette sentenze riguardo al regime di convenzionamento vigente nei Paesi Bassi, la Corte confermava la compatibilità con l’art. 49 CE di una misura nazionale che subordini ad autorizzazione il diritto di un paziente di ottenere assistenza ospedaliera in un altro Stato membro a carico del sistema cui esso appartiene.
2. L’addebito formulato dalla Commissione
42. In breve, la tesi della Commissione può essere esposta come segue.
43. In base alla legislazione spagnola, salvo casi eccezionali, in cui si rendano necessarie cure «urgenti immediate e a carattere vitale», sono prese in carico dal sistema sanitario nazionale solo le prestazioni ospedaliere servite da strutture appartenenti a tale sistema. Pertanto, non sono soggette a rimborso le spese sostenute da un affiliato al sistema previdenziale spagnolo per cure ospedaliere necessarie dal punto di vista medico e servite nel corso di un soggiorno temporaneo in un altro Stato membro conformemente alle disposizioni dell’art. 22, n. 1, lett. a), sub i), del regolamento n. 1408/71.
44. In tali casi, ove il livello di copertura delle spese mediche ospedaliere previsto dalla legislazione di uno Stato membro sia inferiore a quello garantito dalla legislazione spagnola, il diniego di rimborso può, per un verso, dissuadere gli affiliati al sistema previdenziale spagnolo dal recarsi sul territorio di tale Stato membro per ricevervi prestazioni non a carattere medico (ad esempio, servizi educativi o turistici), e, per altro verso, incentivarli, qualora si trovino già in detto Stato membro, ad anticipare il loro rientro in Spagna per poter beneficiare di un trattamento ospedaliero gratuito. La legislazione spagnola ha dunque un effetto restrittivo sia sulla prestazione dei servizi che hanno inizialmente motivato lo spostamento e il soggiorno temporaneo in un altro Stato membro sia sulla prestazione ulteriore dei servizi medici ospedalieri in detto Stato.
45. Tali restrizioni non sono giustificate né dalla necessità di evitare un grave pregiudizio all’equilibrio finanziario del sistema previdenziale spagnolo né dall’esigenza di mantenere un sistema sanitario efficiente e accessibile a tutti.
46. La Commissione conclude che la legislazione spagnola in materia di rimborso delle spese mediche sostenute in un altro Stato membro è, per quanto concerne i profili suesposti, in contrasto con l’art. 49 CE.
3. La difesa del Regno di Spagna
47. In primo luogo, il governo convenuto contesta l’imputabilità dell’inadempimento al Regno di Spagna, facendo valere la conformità della legislazione interna alla regolamentazione comunitaria in materia di previdenza sociale dei lavoratori migranti e la corretta applicazione del regolamento n. 1408/71 da parte delle autorità spagnole, segnatamente per quanto concerne la pratica del sig. Chollet.
48. In secondo luogo, muovendo da quella che considera la corretta articolazione tra le regole di diritto derivato in materia di previdenza sociale e le disposizioni del Trattato sulla circolazione dei lavoratori e la prestazione dei servizi, tale governo si oppone in sostanza alla configurabilità di un’infrazione all’art. 49 CE nelle situazioni disciplinate dall’art. 22, n. 1, lett. a), sub i), del regolamento n. 1408/71.
49. In terzo luogo, il Regno di Spagna, sostenuto con varie argomentazioni dai governi intervenienti, eccepisce l’infondatezza dell’addebito mosso nei suoi confronti. Per un verso, esso nega che ricorrano nella specie le condizioni d’applicazione dell’art. 49 CE. In particolare: i) i servizi oggetto di restrizione non sarebbero identificati con sufficiente precisione; ii) la restrizione invocata dalla Commissione avrebbe carattere meramente ipotetico; iii) la prassi delle autorità spagnole censurata nel ricorso non sarebbe discriminatoria. Per altro verso, il governo spagnolo sottolinea che accogliere la tesi della Commissione avrebbe importanti ripercussioni sulla stabilità finanziaria del sistema sanitario nazionale e creerebbe notevoli difficoltà di ordine pratico.
4. Valutazione
50. Prima di esaminare nel merito la tesi sostenuta dalla Commissione, è necessario soffermarsi brevemente sugli argomenti del governo convenuto sommariamente esposti ai paragrafi 47-48 supra, in quanto sollevano alcune questioni relative all’applicazione e all’interpretazione del regolamento n. 1408/71 che presentano un carattere preliminare.
a) Sulle questioni preliminari relative all’applicazione e all’interpretazione del regolamento n. 1408/71
i) Sull’incidenza dell’asserita conformità della normativa spagnola alle disposizioni del regolamento n. 1408/71
51. Come si è già evidenziato in sede di esame della ricevibilità del ricorso, quest’ultimo concerne unicamente
un’infrazione all’art. 49 CE. Pertanto, la questione della corretta applicazione delle disposizioni del regolamento n. 1408/71 nell’ordinamento spagnolo non costituisce oggetto del presente giudizio. La Corte non è dunque tenuta a pronunciarsi in merito a tale questione e, nonostante l’invito formulato in tal senso dal governo spagnolo, essa deve, a mio avviso, astenersene.
52. In realtà, lo Stato convenuto insiste nel sottolineare la piena conformità della legislazione spagnola e della prassi amministrativa alla regolamentazione comunitaria in materia di previdenza sociale dei lavoratori migranti, poiché ritiene che ciò sia di per sé sufficiente a respingere l’addebito formulato dalla Commissione.
53. Con particolare riferimento alla pratica del sig. Chollet, esso osserva che le autorità spagnole non hanno mai contestato il diritto di quest’ultimo di ricevere, nello Stato di dimora temporanea, le prestazioni in natura previste dall’art. 22, n. 1, sub i), del regolamento n. 1408/71 e che, a tal fine, esse hanno rilasciato al sig. Chollet il formulario E 111, sulla base del quale è avvenuto il suo ricovero in Francia.
54. Il governo spagnolo contesta invece che, ai fini di una corretta applicazione di tale disposizione, le autorità spagnole fossero tenute a rimborsare al sig. Chollet il «ticket modérateur». A sostegno della sua posizione esso osserva che, ai punti 36 e 37 della citata sentenza Vanbraekel, la Corte ha affermato che l’art. 22 del regolamento n. 1408/71, non essendo inteso a disciplinare il rimborso delle spese sostenute in occasione di cure fornite in uno Stato membro diverso da quello di affiliazione in base alle tariffe vigenti in quest’ultimo, non impedisce né prescrive un siffatto rimborso, «qualora la normativa dello Stato membro di affiliazione lo preveda». Orbene, una tale previsione non esisterebbe nel sistema previdenziale spagnolo. Nessuna infrazione potrebbe dunque essere imputata al Regno di Spagna.
55. Confesso una certa difficoltà a comprendere appieno la suesposta tesi del governo spagnolo. Essa mi sembra, per un verso, fare totalmente astrazione dall’oggetto del ricorso, che, come si è visto, consiste proprio nella mancata previsione nell’ordinamento spagnolo di un rimborso complementare in situazioni analoghe a quella del sig. Chollet, e, per altro verso, procedere da una lettura volutamente parziale della giurisprudenza della Corte.
56. In effetti, ai punti 36 e 37 della sentenza Vanbraekel, richiamati nel controricorso, la Corte ha inteso unicamente affermare la neutralità del regime istituito dall’art. 22 del regolamento n. 1408/71 rispetto alla possibilità di riconoscere ai beneficiari del sistema previdenziale di uno Stato membro il diritto di ottenere, in via complementare, il rimborso delle spese sanitarie sostenute in altro Stato membro in base alle tariffe dello Stato di affiliazione e non anche, come sembra ritenere il governo spagnolo, subordinare tale diritto alla condizione che un siffatto rimborso sia espressamente previsto dalla legislazione di tale Stato.
57. Inoltre, ciò che il governo convenuto omette di considerare è che, dopo aver riconosciuto una tale neutralità, peraltro già enunciata nelle sentenze Decker e Kohll (34) e confermata in diverse pronunce successive alla citata sentenza Vanbraekel, la Corte ha affermato l’obbligo degli Stati membri, in forza delle disposizioni del Trattato sulla libera circolazione dei servizi, di garantire, in determinate circostanze, il suddetto rimborso complementare agli affiliati al proprio sistema di previdenza sociale.
58. Come emerge dalla giurisprudenza richiamata ai paragrafi 36‑41, la copertura delle spese sanitarie sostenute in uno Stato membro diverso da quello di affiliazione è dunque soggetta a una sorta di sistema binario, in cui la presa in carico di tali spese alle tariffe previste dalla legislazione dello Stato membro in cui le prestazioni sono state servite, prevista dall’art. 22 del regolamento n. 1408/71, coesiste con il diritto, di matrice giurisprudenziale, al rimborso complementare in base alle tariffe vigenti nello Stato di affiliazione, garantito in forza delle disposizioni del Trattato sulla libera prestazione dei servizi. Coerentemente con tale costruzione, la Corte ha più volte affermato che la circostanza che uno Stato membro si conformi in materia al regolamento n. 1408/71 non lo esime dal rispetto delle disposizioni sulla libera prestazione dei servizi (35) .
59. Nel presente giudizio la Commissione contesta al Regno di Spagna proprio l’inadempimento a tali disposizioni, sul presupposto che l’obbligo di prevedere un rimborso complementare sulla base delle tariffe in vigore nello Stato membro di affiliazione, ai sensi della suesposta giurisprudenza, si imponga agli Stati membri anche nelle circostanze specifiche con riferimento alle quali è stato presentato il ricorso. Ne consegue che, salvo rimettere in discussione in radice tale giurisprudenza, ipotesi che lo stesso governo convenuto non sembra, quanto meno esplicitamente, prendere in considerazione, l’argomento difensivo fondato sull’asserita conformità del sistema spagnolo alle disposizioni del regolamento n. 1408/71 non consente né di escludere l’imputabilità alla Spagna dell’infrazione oggetto del ricorso né di contestare la materialità della stessa ed è sostanzialmente inoperante.
60. Del pari, è senza pertinenza la circostanza, sottolineata dal governo convenuto, che le autorità spagnole abbiano trattato correttamente la pratica del sig. Chollet, poiché le spese originate dal suo ricovero in Francia e rimborsate dall’istituzione competente all’istituzione del luogo di soggiorno superavano comunque il costo di un trattamento sanitario analogo ricevuto in Spagna.
61. In effetti, come la Commissione ha più volte sottolineato nella sue memorie e in udienza, la denuncia del sig. Chollet ha costituito unicamente il punto di partenza della procedura di infrazione che ha a oggetto, nel suo complesso, il regime di rimborso delle spese ospedaliere sostenute dai beneficiari del sistema sanitario nazionale spagnolo in un altro Stato membro nelle circostanze di cui all’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71.
ii) Sull’interpretazione dell’art. 36 del regolamento n. 1408/71
62. Secondo il governo convenuto, il mancato rimborso delle spese sostenute in Francia dal sig. Chollet non è imputabile a una lacuna della normativa spagnola, ma piuttosto a una violazione dell’art. 36 del regolamento n. 1408/71 da parte dell’istituzione francese che ha erogato le prestazioni in questione. Quest’ultima, infatti, invece di fatturare all’istituzione spagnola competente l’integralità delle spese relative al ricovero del sig. Chollet, come sarebbe richiesto da tale disposizione, ha posto a carico di quest’ultimo una parte di tali spese sotto forma del cosiddetto «ticket modérateur».
63. Mi sembra evidente che la tesi del governo spagnolo muove da un errore d’interpretazione dell’art. 36 del regolamento n. 1408/71.
64. È vero che tale disposizione prevede che «le prestazioni in natura erogate dall’istituzione di uno Stato membro per conto dell’istituzione di un altro Stato membro (…) danno luogo a rimborso integrale» (36) . Tuttavia, essa deve essere letta, per quanto qui ci occupa, congiuntamente all’art. 22, n. 1, sub i), del regolamento, in forza del quale tali prestazioni sono erogate «dall’istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se [il destinatario] fosse ad essa iscritto» (37) .
65. Pertanto, le istituzioni dello Stato di residenza o di dimora chiamate a erogare prestazioni in natura a un lavoratore affiliato al sistema di un altro Stato membro, nei casi previsti dall’art. 22, n. 1, del regolamento, lo fanno applicando la propria normativa. In base a quest’ultima saranno definiti il tipo di prestazione, le modalità di erogazione – ad eccezione della durata (38) –, nonché il livello di copertura. Ne consegue che, qualora la legislazione dello Stato membro dell’istituzione erogatrice preveda, come nel caso della Francia per quanto riguarda il ricovero del sig. Chollet, che una percentuale dei costi delle prestazioni di cui trattasi è sostenuta dal destinatario delle stesse, tale legislazione si applicherà anche nei confronti dell’assicurato di un altro Stato membro. Detta percentuale non sarà poi fatturata all’istituzione competente, in quanto non inclusa nelle spese a carico dell’istituzione erogatrice. In altri termini, nel prevedere che l’erogazione delle prestazioni di cui all’art. 22 dà luogo a rimborso integrale, l’art. 36 del regolamento n. 1408/71 si riferisce alle sole spese effettivamente
prese in carico dall’istituzione erogatrice (39) .
66. Per le ragioni che precedono, l’argomento del governo convenuto non mi sembra tale da escludere, come avanzato da tale governo, l’imputabilità al Regno di Spagna dell’infrazione contestata nel ricorso.
iii) Sull’articolazione tra il regolamento n. 1408/71 e le disposizioni del Trattato sulla libera circolazione dei servizi
67. Infine, il governo convenuto, sostenuto sul punto dai governi belga e danese, osserva che la regolamentazione in materia di previdenza sociale dei lavoratori migranti, adottata sulla base delle disposizioni del Trattato sulla libera circolazione dei lavoratori, deve essere considerata come una normativa speciale che precisa il regime applicabile alle prestazioni di servizi medico-sanitari nel rispetto della sovranità degli Stati membri per quanto concerne l’organizzazione e il funzionamento dei loro sistemi sanitari e previdenziali. Seguendo la stessa linea di ragionamento, il Regno di Spagna si oppone, in via di principio, a un’applicazione estensiva dell’art. 49 CE alle prestazioni di servizi medico‑sanitari, già disciplinate dal regolamento n. 1408/71. A suo giudizio, una tale interferenza, da un lato, conferirebbe alle disposizioni del Trattato sulla libera prestazione dei servizi un’ingiustificata preminenza su quelle relative alla libera circolazione dei lavoratori nel settore della previdenza sociale (il riferimento è all’art. 42 CE) e, dall’altro, ostacolerebbe l’adozione di una migliore regolamentazione di coordinamento in tale settore. A tale proposito, il governo convenuto ricorda, per un verso, che la direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio 12 dicembre 2006 (40), relativa ai servizi nel mercato interno (in prosieguo: la «direttiva servizi»), esclude espressamente dal suo ambito di applicazione i servizi sanitari (41) e precisa, al suo ventitreesimo ‘considerando’, che la questione del rimborso dei costi dei servizi sanitari prestati in uno Stato membro diverso da quello in cui il destinatario del servizio risiede deve essere affrontata in un diverso atto giuridico comunitario e, per altro verso, che la proposta di direttiva del Parlamento Europeo e del Consiglio concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera (nel prosieguo: la «proposta di direttiva sui diritti dei pazienti») (42), diretta al ravvicinamento delle legislazioni in tale settore, non deroga al regime istituito dall’art. 22 del regolamento n. 1408/71.
68. Anche la suesposta argomentazione del governo spagnolo, pur non rimettendo apertamente in questione la giurisprudenza inaugurata con la sentenza Kohll, ma solo una sua eventuale estensione alle fattispecie contemplate nel ricorso, sembra nondimeno prescindere da quanto affermato, e più volte ribadito, dalla Corte.
69. In effetti, è certo vero che, come sottolineato dalla Spagna, la Corte ha ripetutamente affermato (43) che il diritto comunitario non menoma la competenza degli Stati membri a organizzare i loro sistemi previdenziali e che pertanto, in assenza di un’armonizzazione a livello comunitario, e atteso che il regolamento n. 1408/71 ha unicamente una funzione di coordinamento, spetta alla normativa di ciascuno Stato membro determinare, da un lato, le condizioni di affiliazione a un regime di previdenza sociale (44) e, dall’altro, le condizioni cui è subordinato il diritto alle relative prestazioni (45) . Tuttavia essa ha altresì precisato che, nell’esercizio di tale competenza, gli Stati membri devono nondimeno rispettare il diritto comunitario e, in particolare, le disposizioni sulla libera circolazione (46) .
70. Inoltre, la Corte ha ripetutamente sottolineato la diversità degli obiettivi perseguiti dalla regolamentazione comunitaria in materia di previdenza sociale dei lavoratori migranti, da un lato, e dalle disposizioni del Trattato sulla libera prestazione dei servizi, dall’altro, nonché la diversità degli strumenti mediante i quali tali obiettivi sono attuati nei rispettivi ambiti. Così essa ha più volte affermato che le disposizioni del regolamento n. 1408/71 mirano ad agevolare la circolazione dei lavoratori all’interno della Comunità, assicurando loro, per quanto concerne la presa in carico delle spese sanitarie sostenute in uno Stato membro diverso da quello di affiliazione, lo stesso trattamento accordato ai beneficiari del sistema previdenziale di tale Stato. Le disposizioni del Trattato in materia di libera circolazione dei servizi perseguono, invece, lo scopo di rimuovere gli ostacoli alla prestazione trasfrontaliera di servizi sanitari, accordando agli assicurati di uno Stato membro che intendono sottoporsi a trattamento sanitario in un altro Stato membro il diritto, a determinate condizioni, di ottenere lo stesso livello di copertura di cui avrebbero beneficiato se si fossero sottoposti al medesimo trattamento nel loro Stato di residenza. Si tratta dunque, come più sopra accennato, di due sistemi autonomi che coesistono e contribuiscono a delineare il regime applicabile alla presa in carico delle spese sanitarie sostenute in uno Stato membro diverso da quello di affiliazione.
71. È vero che la linea di demarcazione tra questi due sistemi normativi sembra essere stata attenuata dal legislatore comunitario, che, nel regolamento n. 883/2004, destinato a sostituire il regolamento n. 1408/71, ha affiancato al regime di presa in carico delle spese sanitarie sostenute in uno Stato membro diverso da quello di affiliazione, già previsto dall’art. 22 del regolamento n. 1408/71, il rimborso in base alle tariffe praticate dall’istituzione competente, trasferendolo dall’ambito delle disposizioni sulla libera prestazione dei servizi da cui trae le sue origini giurisprudenziali a quello della libera circolazione dei lavoratori.
72. Tuttavia, tale operazione, in linea con l’ampia portata del regolamento n. 1408/71, non rimette in discussione il rapporto di autonomia e complementarità tra detto strumento e le disposizioni del Trattato sulla libera circolazione dei servizi evidenziato dalla Corte. Tale conclusione non è, a, mio avviso, contraddetta, ma piuttosto confermata dalla proposta di direttiva sui diritti dei pazienti, che predispone regole intese proprio a consentire un coordinamento tra i due sistemi.
73. In base a quanto precede, non ritengo che gli argomenti avanzati dal governo convenuto siano tali da giustificare un’opposizione di principio all’ipotesi di un’applicazione della giurisprudenza sul rimborso complementare alle fattispecie contemplate dall’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71, secondo quanto prospettato dalla Commissione nel suo ricorso.
b) Sulla violazione dell’art. 49 CE da parte della Spagna
i) Sull’applicabilità delle disposizioni sulla libera prestazione dei servizi
74. Occorre anzitutto esaminare se sussistano con riferimento alle fattispecie prese in considerazione dalla Commissione nel suo ricorso le condizioni di applicazione dell’art. 49 CE.
75. A tale proposito, si è già detto che né il fatto che tali fattispecie siano disciplinate dal regolamento n 1408/7 né la circostanza che le autorità competenti dello Stato membro convenuto agiscano nel rispetto di quest’ultimo costituisce ostacolo all’applicazione delle disposizioni del Trattato sulla libera circolazione dei servizi.
76. Emerge inoltre dalla giurisprudenza citata sopra ai paragrafi 36‑41 che le prestazioni mediche fornite dietro corrispettivo rientrano nell’ambito di applicazione delle disposizioni relative alla libera prestazione dei servizi (47), senza che si debba distinguere a seconda che le cure siano dispensate in ambito ospedaliero o fuori dallo stesso (48) . Inoltre, come si è visto, la Corte ha già avuto modo di affermare, in particolare nelle sentenze Müller-Fauré e van Riet (49) e Watts (50), che una prestazione medica non perde la sua qualifica di prestazione di servizi ai sensi dell’art. 49 CE per il fatto che il paziente, dopo aver retribuito il prestatore straniero per le cure ricevute, sollecita successivamente l’assunzione di tali cure da parte di un servizio sanitario nazionale, quale quello spagnolo. In effetti, come affermato al punto 90 della sentenza Watts, l’art. 49 CE si applica alla situazione di un paziente che riceve in uno Stato membro diverso dal suo Stato di residenza prestazioni ospedaliere dietro corrispettivo, indipendentemente dal modo di funzionamento del sistema nazionale a cui tale persona appartiene.
77. È vero che, come rilevano il governo convenuto e gli Stati intervenienti, la Corte si è finora pronunciata nel contesto di fattispecie in cui i trattamenti sanitari per cui era sollecitato il rimborso erano stati programmati (51), mentre, nel presente giudizio, la Commissione chiede alla Corte di applicare i medesimi principi anche nel caso in cui la necessità di sottoporsi a cure mediche insorge quando il paziente si trova già sul territorio dello Stato membro in cui tali cure vengono dispensate.
78. Non ritengo tuttavia che la diversità delle situazioni considerate incida sull’applicabilità dell’art. 49 CE. In effetti, la circostanza che lo spostamento nello Stato in cui è avvenuto il ricovero sia stato determinato da motivi diversi da quello di sottoporsi a trattamenti medici in detto Stato non mi sembra decisiva al riguardo, tenuto conto anche del fatto che, nel suo ricorso, la Commissione invoca altresì una presunta restrizione della prestazione di servizi diversi da quelli sanitari. Inoltre, nelle pronunce cui si riferisce la Commissione, in particolare le citate sentenze Vanbraekel e Watts, la Corte afferma in termini generali, indipendenti dal contesto fattuale nel quale tali pronunce sono rese, che le disposizioni del Trattato in materia di libera prestazione dei servizi si applicano «alla situazione di un paziente che riceve in uno Stato membro diverso dal suo Stato di residenza prestazioni ospedaliere dietro corrispettivo» (52) .
79. Passo dunque a esaminare se, come sostiene la Commissione nel suo ricorso, la normativa oggetto del ricorso esplichi effetti restrittivi vietati dall’art. 49 CE.
ii) Sull’esistenza di una restrizione
80. La Commissione ritiene che la normativa spagnola sia tale da incitare gli affiliati al sistema sanitario nazionale che si trovano a necessitare di un ricovero ospedaliero durante un soggiorno temporaneo in un altro Stato membro a rientrare anticipatamente in Spagna per sottoporsi a tali cure nei casi in cui il livello di copertura delle spese sanitarie nello Stato di soggiorno sia inferiore rispetto a quello previsto dalla regolamentazione spagnola. In siffatte ipotesi risulterebbe ostacolata sia la libera prestazione dei servizi medici ospedalieri sia quella dei servizi che hanno motivato lo spostamento verso uno Stato membro diverso da quello di affiliazione. Inoltre, sempre secondo la Commissione, la normativa spagnola controversa disincentiverebbe gli affiliati al sistema sanitario nazionale, in particolare nel caso di persone anziane o affette da patologie preesistenti o croniche, a spostarsi in uno Stato membro in cui le spese per prestazioni sanitarie siano in parte poste a carico del paziente, con la conseguenza di ostacolare la fruizione in tali Stati di servizi diversi da quelli medici.
81. Il governo spagnolo sottolinea il carattere indeterminato dei servizi la cui prestazione verrebbe ostacolata nonché il carattere ipotetico di tale restrizione. Esso produce dati statistici dai quali emergerebbe che i flussi turistici dalla Spagna verso altri Stati membri, in particolare verso la Francia, sono in costante aumento e non sono influenzati negativamente dal regime di rimborso delle spese sanitarie sostenute all’estero in vigore in Spagna. Dati analoghi sono prodotti dal governo belga, per quanto riguarda gli spostamenti di turisti spagnoli in Belgio.
82. Indipendentemente dal valore che possono assumere tali dati, pare anche a me che l’assunto da cui muove la Commissione – vale a dire che detto regime ostacoli la fruizione di servizi diversi
da quelli medici, poiché è tale da dissuadere gli affiliati al sistema sanitario spagnolo dal recarsi in uno Stato membro in cui le spese per prestazioni sanitarie sono in parte poste a carico del paziente – si fondi su mere supposizioni. L’unico caso in cui, a mio giudizio, la tesi della Commissione potrebbe eventualmente trovare conferma è quello di persone affette da patologie croniche le quali dovranno necessariamente
sottoporsi a trattamenti medici (ad esempio dialisi) nel corso del loro soggiorno all’estero. In tutti gli altri casi, anche ove si tratti di soggetti più a rischio, come ad esempio persone anziane, gestanti, persone affette da patologie pregresse, il carattere meramente ipotetico dell’insorgere di una necessità medica, nonostante il grado più o meno alto di probabilità di una tale evenienza, non consente, a mio avviso, di supporre che il regime vigente nello Stato di affiliazione per quanto riguarda il rimborso delle spese mediche sostenute all’estero abbia una reale incidenza sulla decisione di recarsi in un altro Stato membro per ivi beneficiare di una prestazione di servizi non sanitari.
83. A una diversa conclusione conduce invece, a mio avviso, l’analisi degli eventuali effetti restrittivi della normativa in causa sulla prestazione di servizi medici.
84. Secondo una giurisprudenza costante, l’art. 49 CE prescrive la soppressione di qualsiasi restrizione, anche quando essa si applichi indistintamente ai prestatori nazionali e a quelli degli altri Stati membri, qualora essa sia tale da vietare, da ostacolare o da rendere meno attraenti le attività del prestatore stabilito in un altro Stato membro ove fornisce legittimamente servizi analoghi (53) . Inoltre, in base a una giurisprudenza costante, la libera prestazione dei servizi include la libertà dei destinatari di servizi di recarsi in un altro Stato membro per ivi beneficiare di detti servizi (54) .
85. Orbene, l’affiliato al sistema sanitario spagnolo che si trovi, nel corso di un soggiorno temporaneo in un altro Stato membro, nella necessità di sottoporsi a trattamenti medici ospedalieri a carattere non vitale (55) può trovarsi dinanzi alla scelta tra ricevere detti trattamenti nello Stato di soggiorno ovvero ritornare a farsi curare in Spagna. È certo vero che, come osservano il governo convenuto e i governi belga e danese, i fattori che incidono su una tale scelta possono essere i più vari e possono militare in favore sia della permanenza nello Stato di soggiorno (ad esempio le spese di viaggio, la durata dello stesso, la gravità della patologia) sia del ritorno nello Stato di affiliazione (ad esempio la migliore cono scenza o la maggiore fiducia nel sistema sanitario, il fattore linguistico, la vicinanza dei familiari). Tuttavia, mi sembra difficile negare che tra tali fattori figura anche il livello di copertura delle spese ospedaliere che dovranno essere sostenute. Qualora detta copertura sia maggiore nello Stato membro di affiliazione, la circostanza che quest’ultimo escluda il rimborso alle tariffe applicate in base alla propria legislazione nel caso di cure prestate all’estero rende indubbiamente «meno attraente» l’opzione costituita dalla fruizione delle cure nello Stato di soggiorno.
86. D’altro canto, la Corte ha già avuto modo di affermare, nelle pronunce sopra richiamate, che la normativa di uno Stato membro che, pur non impedendo agli iscritti al sistema previdenziale nazionale di ricevere trattamenti medici in un diverso Stato membro, non assicura per tali trattamenti il medesimo livello di copertura delle spese riservato ai trattamenti ricevuti nello Stato d’iscrizione viola le disposizioni del Trattato in materia di libera prestazione dei servizi. La circostanza che tali pronunce si riferiscano a fattispecie in cui i trattamenti sanitari ricevuti all’estero e per i quali era sollecitato il rimborso erano stati programmati, mentre il presente giudizio riguarda situazioni in cui la necessità di sottoporsi a cure mediche insorge quando il paziente si trova già sul territorio di uno Stato membro diverso da quello di affiliazione, non mi sembra determinante.
87. In effetti, una misura nazionale può avere un effetto restrittivo anche qualora operi non nel senso di dissuadere una persona dal recarsi in un altro Stato membro per ivi fruire di una prestazione di servizi, ma piuttosto nel senso di dissuaderla dal prolungare a tale scopo il proprio soggiorno in detto Stato o di incentivarla ad anticipare il rientro nello Stato di residenza per beneficiare in tale Stato di una prestazione analoga a quella che avrebbe potuto ottenere nello Stato di soggiorno. In tutti questi casi, infatti, detta misura ha come conseguenza di avvantaggiare la prestazione di servizi sul territorio dello Stato di residenza a detrimento di quella localizzata nello Stato di soggiorno.
88. Inoltre, come ha sottolineato la Commissione, la Corte si è espressa nelle suddette pronunce in termini generali. Nella causa Vanbraekel, ad esempio, la Corte ha affermato che «non v’è dubbio che il fatto che un assicurato benefici di un livello di copertura meno vantaggioso quando riceve un trattamento ospedaliero erogato in un altro Stato membro rispetto a quello goduto quando si sottopone al medesimo trattamento nello Stato membro di iscrizione è tale da scoraggiare, se non addirittura impedire, tale assicurato dal rivolgersi ai prestatori di servizi medici stabiliti in altri Stati membri e costituisce, sia per tale assicurato che per i prestatori, un ostacolo alla libera prestazione dei servizi» (56) . Così come formulato dalla Corte, tale principio assume chiaramente una portata che trascende il contesto fattuale nel quale si inserisce. Non mi sembra dunque fondato l’argomento invocato dal governo spagnolo, sostenuto sul punto dal governo belga, secondo cui la giurisprudenza sulla quale si basa il ricorso della Commissione non sarebbe pertinente nella specie, poiché concerne in realtà casi «patologici», in cui la Corte ha applicato l’art. 49 CE al fine di ovviare alle conseguenze di una violazione da parte degli Stati interessati delle disposizioni del regolamento n. 1408/71.
89. Sulla base delle considerazioni che precedono, ritengo pertanto dimostrato il carattere restrittivo della legislazione spagnola oggetto del ricorso. Occorre ancora esaminare se tale normativa possa essere obiettivamente giustificata.
iii) Sul carattere giustificato della restrizione
90. Il governo convenuto, sostenuto dal governo belga, osserva anzitutto che accogliere la tesi della Commissione avrebbe pesanti conseguenze finanziarie per il sistema sanitario nazionale.
91. A tale proposito, occorre ricordare che la Corte ha dichiarato che non può escludersi che un rischio di grave alterazione dell’equilibrio finanziario del sistema previdenziale possa costituire un motivo imperativo di interesse generale atto a giustificare un ostacolo al principio della libera prestazione dei servizi (57) . Con riferimento al rimborso complementare dovuto nei casi di ricoveri ospedalieri programmati avvenuti in uno Stato membro diverso da quello di affiliazione, essa ha tuttavia precisato che, «dato che tale rimborso (…), che dipende dal regime d’intervento dello Stato di iscrizione, non comporta di per sé alcun onere finanziario supplementare per il sistema di assicurazione malattia di tale Stato rispetto al rimborso che sarebbe stato sopportato in caso di ricovero ospedaliero in quest’ultimo, non si può (…) sostenere che il fatto di porre a carico di tale sistema di assicurazione malattia un siffatto rimborso complementare sia tale da incidere significativamente sul finanziamento del sistema previdenziale» (58) .
92. In effetti, l’affiliato a un regime nazionale in cui le prestazioni sanitarie sono, in linea di principio, gratuite non ha diritto, in ogni situazione, al rimborso integrale delle spese sostenute nel caso di un trattamento sanitario ricevuto all’estero, ma solo di un rimborso limitato alla differenza tra il costo della prestazione sostenuto dall’istituzione dello Stato di dimora e il costo di un trattamento analogo nello Stato membro di affiliazione, nella misura in cui tale differenza sia posta a suo carico in base alla normativa dello Stato membro di dimora. Di conseguenza, contrariamente a quanto sostenuto dal governo belga, non si tratta di porre a carico dei sistemi nazionali nei quali le prestazioni sono gratuite le spese che in base alla normativa di altri Stati membri sono invece poste a carico del paziente (come, ad esempio, in Francia il «ticket modérateur»), poiché lo Stato di affiliazione non è in ogni caso tenuto a rimborsare più di quello che, nel caso di ricovero sul territorio nazionale o in un istituto convenzionato, sarebbe risultato come costo a carico delle proprie istituzioni sanitarie, tenuto conto anche di quanto dovuto da queste ultime in ottemperanza dell’art. 36 del regolamento n. 1408/71.
93. Ne consegue che il rischio di ripercussioni finanziarie sul sistema sanitario nazionale invocato dal governo spagnolo non può di per sé giustificare un rifiuto sistematico di concedere il suddetto rimborso complementare nei casi di cui all’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71, quale quello che emerge, salvo limitate eccezioni, dalla normativa spagnola in causa. Né una tale giustificazione può scaturire dalle difficoltà, evidenziate da alcuni governi intervenienti, di valutare i costi delle prestazioni negli Stati in cui vige un sistema sanitario nazionale o un sistema di convenzionamento, in cui dette prestazioni sono in linea di principio gratuite, e di compararli con le tariffe vigenti in sistemi nazionali organizzati su basi diverse. In effetti, l’attivazione del meccanismo di rimborso previsto dall’art. 36 del regolamento n. 1408/71 e dall’art. 34 del regolamento n. 574/72 pone sostanzialmente gli Stati membri dinanzi alle medesime difficoltà.
94. La Corte ha altresì riconosciuto che l’obiettivo di mantenere un servizio medico-ospedaliero equilibrato ed accessibile a tutti può parimenti rientrare nel regime di deroghe giustificate da ragioni di sanità pubblica previsto dall’art. 46 CE, laddove un tale obiettivo contribuisca alla realizzazione di un livello elevato di tutela della salute (59) . Essa ha inoltre precisato che l’art. 46 CE consente agli Stati membri di limitare la libera prestazione dei servizi medico‑ospedalieri qualora la conservazione di un sistema sanitario o di una competenza medica nel territorio nazionale sia essenziale per la sanità pubblica, o addirittura per la sopravvivenza della loro popolazione (60) . Per quanto riguarda le prestazioni mediche erogate in un istituto ospedaliero, la Corte ha rilevato che il numero di infrastrutture ospedaliere, la loro ripartizione geografica, la loro organizzazione e le attrezzature di cui sono dotate, o ancora la natura dei servizi medici che sono in grado di fornire, devono poter fare oggetto di una programmazione, la quale risponde, in linea di massima, a diverse preoccupazioni. Da un lato, tale programmazione persegue l’obiettivo di garantire nel territorio dello Stato interessato la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure ospedaliere di qualità. Dall’altro, essa è espressione della volontà di garantire un controllo dei costi ed evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane. La Corte ha quindi concluso che, in questa duplice prospettiva, il requisito consistente nel sottoporre a previa autorizzazione l’assunzione da parte del sistema nazionale degli oneri finanziari delle cure ospedaliere previste in un altro Stato membro appare una misura al contempo necessaria e ragionevole (61) .
95. Con diverse argomentazioni, gli Stati membri intervenuti in giudizio, nonché il governo convenuto, invocano il rischio di una recrudescenza di fenomeni di «turismo sanitario». Estendere la giurisprudenza della Corte sul rimborso complementare a fattispecie diverse da quelle delle cure programmate consentirebbe inoltre a chi intende ricevere trattamenti ospedalieri in uno Stato membro diverso da quello di iscrizione o di affiliazione, senza perdere la copertura finanziaria assicurata in base al regime di appartenenza, di aggirare, ove previsto, l’obbligo di autorizzazione preventiva delle autorità sanitarie.
96. In proposito, rilevo anzitutto che le fattispecie cui si riferisce la Commissione nel suo ricorso sono definite dall’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71, il quale richiede l’esistenza di una necessità medica e la presenza del paziente sul territorio di uno Stato membro diverso da quello d’iscrizione nel momento in cui tale necessità insorge. La previsione di siffatti requisiti consente di per sé di limitare l’ambito in cui lo Stato membro d’iscrizione o di affiliazione sarà eventualmente tenuto a rimborsare, in base alle proprie tariffe, i costi sostenuti dagli affiliati al proprio regime per le prestazioni ospedaliere ricevute in uno Stato membro diverso.
97. Inoltre, e soprattutto, misure meno restrittive di un diniego sistematico di rimborso (fatta eccezione per gli interventi a carattere vitale), quale quello che discende sostanzialmente dall’applicazione della legislazione spagnola, sono ipotizzabili. Il rimborso in base alle tariffe dello Stato di affiliazione potrebbe, ad esempio, essere subordinato alla presentazione di documenti che comprovino la sussistenza dei presupposti di applicazione dell’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71 e alla verifica dell’inesistenza di comportamenti fraudolenti volti ad aggirare la normativa in materia di autorizzazione preventiva. Peraltro, le eventuali difficoltà burocratiche e amministrative derivanti dalla previsione di un tale regime di controllo, sia per coloro che intendono richiedere siffatto rimborso sia per le stesse autorità sanitarie, non mi sembra possano costituire, come sostenuto dai governi danese e finlandese, un fattore di per sé tale da far pendere la bilancia a favore di un’esclusione del diritto alla copertura finanziaria assicurata dal regime previdenziale di appartenenza.
98. Non è neanche da escludere che, nei casi in cui lo stato di salute dell’interessato lo consenta, quest’ultimo possa comunque essere tenuto in virtù della normativa dello Stato membro di affiliazione a richiedere e ottenere un’autorizzazione preventiva, il cui rilascio sia subordinato alla verifica della sussistenza delle condizioni di cui all’art. 22, n. 1, lett. a), del regolamento n. 1408/71 (62) .
99. Infine, come sottolinea la Commissione, il ricorso al meccanismo di cooperazione amministrativa previsto dagli artt. 84 e 84 bis del regolamento n. 1408/71 può consentire di agevolare gli Stati membri nelle eventuali verifiche prescritte dalle proprie normative previdenziali.
100. In base alle considerazioni che precedono, ritengo dunque che la restrizione di cui trattasi non possa giustificarsi in base alle esigenze imperative invocate dal governo convenuto.
IV – Conclusioni
101. Alla luce dell’insieme delle considerazioni che precedono, suggerisco alla Corte di:
– constatare che, rifiutando ai beneficiari del sistema sanitario nazionale spagnolo il rimborso delle spese mediche sostenute in un altro Stato membro in caso di trattamento ospedaliero ricevuto conformemente all’art. 22, n. 1, lett. a), sub i), del regolamento n. 1408/71, qualora il livello di copertura applicabile nello Stato membro in cui il trattamento è dispensato sia inferiore a quello previsto dalla legislazione spagnola, il Regno di Spagna è venuto meno agli obblighi che gli incombono in forza dell’art. 49 CE;
– condannare il Regno di Spagna alle spese.
(1) .
(2)  –	GU L 149, pag. 2.
(3)  –	Poiché il ricorso della Commissione si fonda sull’art. 226 CE e contesta allo Stato convenuto la violazione di disposizioni del Trattato CE, il contesto normativo del diritto dell’Unione cui si riferiscono le presenti conclusioni è quello precedente all’entrata in vigore del Trattato di Lisbona.
(4)  – Come noto, l’art. 48 del Trattato sul funzionamento dell’Unione europea, che sostituisce l’art. 42 CE, prevede in materia l’applicazione della procedura legislativa ordinaria.
(5)  –	Il regolamento (CE) n. 883/2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale sostituirà il regolamento n. 1408/71 a partire dal 1° maggio 2010, data di entrata in vigore del regolamento (CE) del Parlamento europeo e del Consiglio 16 settembre 2009, n. 987, (GU L 166, pag. 1), che ne stabilisce le modalità di applicazione (GU L 284, pag. 1).
(6) –	Art. 81, lett. a).
(7) –	Art. 81, lett. c).
(8) –	Art. 81, lett. d).
(9) – All’epoca dei fatti considerati dalla Commissione nella procedura precontenziosa tale documento era costituito dal formulario E 111, successivamente sostituito, con decisione 18 giugno 2003, n. 189, della commissione amministrativa (2003/751/CE, GU L 276, pag. 1), dalla tessera europea d’assicurazione malattia.
(10) –	BOE n. 102, pag. 15207.
(11) –	BOE n. 128, pag. 20567.
(12) 	BOE n. 222, pag. 32650.
(13) 	Regio decreto legislativo n. 1/1994, recante approvazione della legge generale sulla previdenza sociale, BOE n. 154, pag. 20658.
(14) –	La Spagna ha prodotto due accordi conclusi con la Francia.
(15) –	Circolare del 12 maggio 1992, «Regolamenti comunitari della previdenza sociale n. 1408/71 e n. 574/72. Applicazione dell’art. 34 del regolamento n. 574/72. Rimborso delle spese sanitarie incorse da un affiliato alla previdenza sociale spagnola in occasione di dimora in un altro Stato membro della CE».
(16)  –	V., ad esempio, sentenza della Corte 11 agosto 1995, causa C-431/92, Commissione/Germania (Racc. pag. I-2189, punto 22).
(17)  –	V., ad esempio, sentenza della Corte 9 luglio 1970, causa 26/69, Commissione/Francia (Racc. pag. 565, punto 10).
(18) –	Sentenza 28 aprile 1998, causa C‑158/96, Kohll (Racc. pag. I‑1931).
(19)  –	Sentenza 12 luglio 2001, causa C‑157/99, Smits e Peerbooms (Racc. pag. I‑5473).
(20) –	Punto 53. Il rinvio era fatto alle sentenze 31 gennaio 1984, cause riunite 286/82 e 26/83, Luisi e Carbone (Racc. pag. 377, punto 16); 4 ottobre 1991, causa C‑159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland (Racc. pag. I‑4685, punto 18), riguardante la pubblicità in favore delle cliniche che praticano l’aborto volontario, e Kohll, citata alla nota 18, punti 29 e 51.
(21)  –	Punto 55.
(22) –	A giudizio della Corte, i pagamenti effettuati dalle casse malattie dei Paesi Bassi sulla base del sistema di convenzionamento rivestivano carattere retributivo per gli istituti ospedalieri convenzionati, i quali svolgono attività di tipo economico.
(23)
–	Punti 77‑80. Quanto alle condizioni cui la normativa in questione subordinava il rilascio di detta autorizzazione, vale a dire che il trattamento previsto fosse considerato «usuale negli ambiti professionali interessati» e che il trattamento medico dell’assicurato lo richiedesse, la Corte precisava, quanto al primo requisito, che l’autorizzazione non poteva essere rifiutata «quando risulti che il trattamento considerato è sufficientemente comprovato e convalidato dalla scienza medica internazionale» e, quanto al secondo requisito, che tale autorizzazione poteva essere rifiutata a motivo di una mancanza di necessità medica «solo quando un trattamento identico o che presenti lo stesso grado di efficacia per il paziente possa essere tempestivamente ottenuto presso un istituto che abbia concluso una convenzione con la cassa malattia di cui fa parte l’assicurato».
(24)  –	Sentenza 12 luglio 2001, causa C‑368/98, Vanbraekel e a. (Racc. pag. I‑5363).
(25)  –	Punto 34.
(26)  –	Punto 45.
(27)  –	Punto 52.
(28) –	Punto 53 e dispositivo.
(29)  –	Sentenza 13 maggio 2003, causa C‑385/99, Müller-Fauré e van Riet (Racc. pag. I‑4509).
(30) –	In tal senso, v. anche sentenza 23 ottobre 2003, causa C‑56/01, Inizan (Racc. pag. I‑12403), e, soprattutto, sentenza 16 maggio 2006, causa C‑372/04, Watts (Racc. pag. I‑4325, punti 60 e ss.), di cui si parlerà più estesamente al paragrafo successivo.
(31)  –	Citata alla nota precedente.
(32)  –	Punto 90.
(33) –	La questione dell’assunzione da parte del regime di assicurazione malattia del paziente delle spese connesse a trattamenti ospedalieri da questi sostenute in istituti privati situati all’estero, in una situazione in cui la normativa dello Stato d’iscrizione nega il rimborso per detti trattamenti quando eseguiti in strutture private in detto Stato, è stata dalla Corte affrontata nella sentenza 19 aprile 2007, causa C‑444/05, Stamatelaki (Racc. pag. I‑3185).
(34) –	Sentenze 28 aprile 1998, causa C-120/95, Decker (Racc. pag I‑1831, punto 29), e Kohll, citata alla nota 18. In precedenza la Corte aveva già precisato che le disposizioni del regolamento n. 1408/71 non ostano a che una legislazione nazionale preveda l’attribuzione agli affiliati al proprio sistema di previdenza sociale di una tutela più ampia di quella che deriva dall’applicazione del regolamento stesso; v. sentenze 10 gennaio 1980, causa 69/79, Jordens‑Vosters (Racc. pag. 75, punto 11), con riferimento all’art. 19 del regolamento, e 16 marzo 1978, causa 117/77, Pierik I (Racc. pag. 825), relativamente all’art. 22.
(35) –	V. sentenza Kohll, citata alla nota 18, punto 25.
(36) –	Il corsivo è mio.
(37) –	Il corsivo è mio.
(38) –	Per espressa previsione dell’art. 22, n. 1, sub i), la durata dell’erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente.
(39) –	Tale interpretazione appare peraltro seguita dalla Corte al punto 55 della sentenza citata sentenza Vanbraekel, in cui si afferma che «dalla stessa formulazione dell’art. 36 del regolamento n. 1408/71 risulta che il rimborso integrale tra istituzioni cui si riferisce tale disposizione verte soltanto sulle prestazioni in natura erogate dall’istituzione dello Stato membro di dimora per conto dell’istituzione competente, in forza delle disposizioni del titolo III, capitolo 1, di tale regolamento. Ne consegue che (…) il detto rimborso verte soltanto sulle prestazioni in natura la cui presa a carico da parte dell’istituzione del luogo di dimora è prevista dalla normativa da essa applicata e nell’esatta proporzione in cui tale presa a carico è prevista». Il corsivo è mio.
(40) –	GU L 376, pag. 36.
(41) –	Art. 2, n. 2, lett. f).
(42) –	COM(2008) 414 def.
(43) –	Sentenze 7 febbraio 1984, causa 238/82, Duphar (Racc. pag. 523, punto 16); 17 febbraio 1993, cause riunite C-159/91 e C-160/91, Poucet e Pistre (Racc. pag. I-637, punto 6), e 17 giugno 1997, Sodemare e a., causa C-70/95 (Racc. pag. I‑3395, punto 27).
(44) –	Sentenze 12 luglio 1979, causa 266/78, Brunori (Racc. pag. 2705, punto 6); 24 aprile 1980, causa 110/79, Coonan, (Racc. pag. 1445, punto 12), e 4 ottobre 1991, causa C-349/87, Paraschi (Racc. pag. I-4501, punto 15).
(45) –	Sentenza 30 gennaio 1997, cause riunite C‑4/95 e C‑5/95, Stöber e Piosa Pereira (Racc. pag. I‑511, punto 36).
(46) –	Sentenza Kohll, citata alla nota 18, punti 19 e 20.
(47) –	V., in particolare, sentenze Society for the Protection of Unborn Children Ireland, citata alla nota 20, punto 18, nonché Kohll, citata alla nota 18, punto 29.
(48) –	Sentenze Vanbraekel, citata alla nota 24, punto 41; Smits e Peerbooms, citata alla nota 19, punto 53; Müller-Fauré e van Riet, citata alla nota 29, punto 38, nonché Inizan citata alla nota 30, punto 16.
(49) –	Punto 103.
(50) –	Punto 89.
(51) –	Tale circostanza non emerge tuttavia in modo chiaro nelle cause che hanno dato luogo alle sentenze Muller-Fauré, citata alla nota 30, e Stamatelaki, citata alla nota 33.
(52) –	V. sentenza Watts, citata alla nota 30, punto 90.
(53) –	Sentenze 25 luglio 1991, causa C‑76/90, Säger (Racc. pag. I‑4221, punto 12); 20 febbraio 2001, causa C‑205/99, Analir e a. (Racc. pag. I‑1271, punto 21); 9 novembre 2006, causa C‑433/04, Commissione/Belgio (Racc. pag. I‑10653, punto 28), e 11 gennaio 2007, causa C‑208/05, ITC (Racc. pag. I‑181, punto 55).
(54)
–	Sentenza Luisi e Carbone, citata alla nota 20.
(55) –	In questo caso, infatti, la normativa spagnola prevede la presa in carico dell’integralità delle spese da parte del sistema sanitario nazionale.
(56)
–	Punto 45.
(57)  –	Sentenze Kohll, citata alla nota 18, punto 41; Smits e Peerbooms, citata alla nota 19, punto 72, nonché Müller-Fauré e van Riet, citata alla nota 29, punto 73.
(58)  –	Sentenze Kohll, citata alla nota 18, punto 42, e Vanbraekel, citata alla nota 24, punto 52.
(59)  –	Sentenze Kohll, citata alla nota 18, punto 50; Smits e Peerbooms, citata alla nota 19, punto 73, e Müller-Fauré e van Riet, citata alla nota 29, punto 67.
(60)  –	Sentenze Kohll, citata alla nota 18, punto 51; Smits e Peerbooms, citata alla nota 19, punto 74, nonché Müller-Fauré e van Riet, citata alla nota 29, punto 67.
(61)  –	Punti 76‑80 della citata sentenza Smits e Peerbooms.
(62)  –	Nella causa C-145/03, Keller, decisa con sentenza 12 aprile 2005 (Racc. pag. I‑2529), la ricorrente nella causa principale, cui era stato diagnosticato un tumore nel corso di un soggiorno in Germania, aveva chiesto e ottenuto all’Instituto Nacional de la Salud il formulario E 112 prima di farsi operare (la questione pregiudiziale verteva tuttavia sulla rimborsabilità in base al regime del regolamento n. 1408/71 delle spese connesse a cure ospedaliere ricevute in una clinica svizzera).