62019CC0243
GENERALINIO ADVOKATO
GERARD HOGAN IŠVADA,
pateikta 2020 m. balandžio 30 d. (
1
)
Byla C‑243/19
A
prieš
Veselības ministrija
(Augstākā tiesa (Senāts) (Aukščiausiojo Teismo Senatas, Latvija) prašymas priimti prejudicinį sprendimą)
„Prašymas priimti prejudicinį sprendimą – Socialinė apsauga – Sveikatos draudimas – Reglamentas (EB) Nr. 883/2004 – 20 straipsnio 2 dalis – Leidimas gauti gydymą už gyvenamosios vietos valstybės narės ribų – Leidimo suteikimas, jeigu gydymas yra paciento gyvenamosios vietos valstybės narės teisės aktuose numatyta paslauga ir jeigu pacientui toks gydymas negali būti suteiktas per mediciniškai pagrįstą laikotarpį – Direktyva 2011/24/ES – 7 straipsnis – 8 straipsnio 5 dalis – Tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų kompensavimas – Medicininės išlaidos, patirtos kitoje valstybėje narėje – Atsisakymas – Europos Sąjungos pagrindinių teisių chartija – 10 straipsnio 1 dalis ir 21 straipsnio 1 dalis – SESV 56 straipsnis“
I. Įžanga
1.
Šis prašymas priimti prejudicinį sprendimą pateiktas dėl SESV 56 straipsnio, Europos Sąjungos pagrindinių teisių chartijos (toliau – Chartija) 10 straipsnio 1 dalies (
2
) ir 21 straipsnio 1 dalies, 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (
3
) 20 straipsnio 2 dalies ir 2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2011/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo (
4
) 8 straipsnio 5 dalies išaiškinimo.
2.
Šiame prašyme priimti prejudicinį sprendimą keliamuose klausimuose Teisingumo Teismo prašoma įvertinti, kiek valstybės narės, įgyvendindamos Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalį ir Direktyvos 2011/24 7 ir 8 straipsnius, privalo atsižvelgti į asmeninį paciento pasirinkimą, susijusį su teikiamomis tarpvalstybinėmis viešosiomis sveikatos priežiūros paslaugomis. Kalbant konkrečiau, Teisingumo Teismas privalo išnagrinėti, kiek (ir ar apskritai) tokiomis aplinkybėmis turėtų būti tenkinamas paciento religiniais įsitikinimais grindžiamas pasirinkimas, ypač atsižvelgiant į Chartijos 10 straipsnio 1 dalies (
5
) (kurioje numatyta, kad kiekvienas asmuo turi teisę į religijos laisvę) ir 21 straipsnio 1 dalies (kurioje draudžiama diskriminacija dėl religijos) nuostatas (
6
). Šie klausimai keliami taip, kaip nurodyta toliau.
3.
Prašymas priimti prejudicinį sprendimą pateiktas nagrinėjant A, kuris turi sūnų B, ir Latvijos Veselības ministrija (Sveikatos apsaugos ministerija) ginčą. B turi įgimtą širdies ydą, kurios gydymui buvo būtina operacija. Tokia operacija gali būti atlikta Latvijoje, tačiau tik perpilant kraują. Be to, tokia operacija numatyta Latvijos teisės aktuose pagal jos nacionalinę sveikatos sistemą. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas dėl to pabrėžė, kad nėra medicininės priežasties, dėl kurios aptariama operacija B negalėtų būti atlikta Latvijoje.
4.
A yra Jehovos liudytojas ir dėl to prieštarauja kraujo perpylimui net jeigu, kai, kaip šioje byloje nagrinėjamu atveju, aptariama operacija yra jo nepilnamečiui sūnui B gyvybiškai svarbus ir būtinas medicininis gydymas. Atrodo, kad Jehovos liudytojai kraujo draudimą laiko ne tik šventojo rašto nuostata, atsižvelgiant į tai, kad perspėjime krikščionims Apaštalų darbuose 15:29 nurodoma „atsisakyti to, kas paaukota stabams, kraujo, pasmaugtų gyvūnų mėsos <…>“, bet ir kai, susiklosčius tokiai situacijai, kyla praktinis tikėjimo išbandymas.
5.
Iš pradžių būtų galima teigti, kad pasaulietinis teismas, kaip antai Teisingumo Teismas ar prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, niekaip negali išspręsti tokio klausimo. Religinių ir filosofinių pažiūrų įvairovė yra Chartijos 10 straipsnio 1 dalyje užtikrinamos minties, sąžinės ir religijos laisvės esmė. Pati šios nuostatos formuluotė, atspindinti valstybių narių konstitucijose tvirtai įsišaknijusį įsipareigojimą užtikrinti filosofinių tyrinėjimų ir religijos laisvę, suponuoja, kad valstybės narės negali privalomai nustatyti, kas tokiu atveju būtų visuotinai priimta ar tradiciška.
6.
Visa tai reiškia, kad teismai turi būti ypač pasirengę saugoti pažiūrų įvairovę sąžinės, religijos ir minties laisvės klausimais. Taigi tokios yra bendros šios bylos aplinkybės. Vis dėlto svarbu pažymėti, kad šioje byloje kylantys Chartijos 10 straipsnio 1 dalies ir 21 straipsnio 1 dalies aiškinimo klausimai formuluojami ne taip griežtai ir opiai kaip daugelyje anksčiau nacionaliniuose teismuose nagrinėtų bylų, susijusių su Jehovos liudytojais. Daugelis tokių bylų buvo susijusios su nacionalinių teismų teise įsikišti ir nurodyti atlikti kraujo perpylimą vaikams, kuriems chirurginė intervencija buvo būtina jų gyvybei išsaugoti.
7.
Šioje byloje tokio klausimo kol kas nekyla, nes gyvybiškai svarbi operacija vaikui jau sėkmingai atlikta, nors ne Latvijoje, o Lenkijoje. 2017 m. balandžio mėn. Lenkijoje atliktai operacijai kraujo perpylimas nebuvo reikalingas, ir B į Lenkiją vyko būtent šiuo konkrečiu tikslu.
8.
Taigi šioje byloje nagrinėjamas šiek tiek proziškesnis klausimas – ar A turi teisę reikalauti, kad Latvijos Nacionalinė sveikatos tarnyba padengtų visas Lenkijoje atliktos operacijos išlaidas arba jų dalį. Šiuo tikslu A pateikė prašymą Latvijos Nacionalinei sveikatos tarnybai išduoti jam vadinamąją „S 2 formą“ ir taip suteikti leidimą jo sūnui pasinaudoti tam tikromis sveikatos priežiūros paslaugomis, numatytomis kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje, Europos ekonominės erdvės (EEE) valstybėje arba Šveicarijoje, remiantis nacionalinės teisės aktais, kuriais, be kita ko, Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalis perkeliama į nacionalinę teisę. Toks leidimas būtų užtikrinęs, kad Lenkijoje atliktos operacijos išlaidos būtų padengtos iš Latvijos valstybės biudžeto. Vis dėlto leidimą buvo atsisakyta suteikti, argumentuojant tuo, kad operacija galėjo būti atlikta Latvijoje, nors, skirtingai nei Lenkijoje, jai būtų prireikę kraujo perpylimo, ir kad nebuvo medicininio pagrindo, kuris pateisintų operacijos atlikimą B be kraujo perpylimo.
9.
A teigia patyręs netiesioginę diskriminaciją dėl religijos, nes dauguma žmonių ir jų vaikų gali naudotis būtinomis sveikatos priežiūros paslaugomis, neišsižadėdami savo religinių ar moralinių įsitikinimų.
10.
Teisingumo Teismo atitinkamai prašoma įvertinti, ar nurodoma netiesioginė diskriminacija dėl religijos gali būti teisėta, taigi būtina ir proporcinga, bent atsižvelgiant į tai, kad medicininio gydymo pritaikymas siekiant atsižvelgti į tokius religinius įsitikinimus gali sudaryti papildomą naštą visam sveikatos priežiūros biudžetui.
11.
Teisingumo Teismas visų pirma privalo išnagrinėti, ar pagal Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalį ir Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 6 dalies d punktą valstybė narė privalo atsižvelgti tik į medicininius kriterijus, o gal ji taip pat turėtų atsižvelgti į nuoširdžius religinius įsitikinimus.
12.
Vis dėlto prieš nagrinėjant šiuos prejudicinius klausimus pirmiausia reikia išdėstyti taikytinas teisės aktų ir kitas nuostatas.
II. Teisinis pagrindas
A. Sąjungos teisė
1.
Reglamentas Nr. 883/2004
13.
Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnyje „Išvykimas į kitą valstybę narę siekiant gauti išmokas natūra. Leidimas gauti tinkamą gydymą už gyvenamosios valstybės narės ribų“ numatyta:
„1.   Jeigu šiame reglamente nenumatyta kitaip, apdraustasis, vykstantis į kitą valstybę narę, kad buvimo joje metu gautų išmokas natūra, turi gauti kompetentingos įstaigos leidimą.
2.   Apdraustasis, dėl sveikatos būklės gavęs kompetentingos įstaigos leidimą vykti į kitą valstybę narę gydytis, gauna išmokas natūra, kurias kompetentingos įstaigos vardu moka buvimo vietos įstaiga pagal jos taikomus teisės aktus, tartum jis būtų apdraustas pagal minėtus teisės aktus. Leidimas išduodamas tuomet, kai atitinkamas gydymas yra numatytas tarp kitų išmokų tos valstybės narės, kurioje gyvena atitinkamas asmuo, teisės aktuose, ir jeigu toje šalyje toks gydymas, atsižvelgiant į jo esamą sveikatos būklę ir numanomą ligos eigą, jam negali būti suteiktas per mediciniškai pateisinamą laiką.
3.   1 ir 2 dalių nuostatos taikomos mutatis mutandis apdraustojo šeimos nariams.
<…>“
2.
Direktyva 2011/24
14.
Direktyvos 2011/24 7 straipsnyje „Bendrieji išlaidų kompensavimo principai“ nustatyta:
„1.   Nedarant poveikio Reglamentui (EB) Nr. 883/2004 ir laikantis 8 ir 9 straipsnių nuostatų, draudimo valstybė narė užtikrina, kad būtų kompensuotos apdraustojo tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos, jeigu aptariamos sveikatos priežiūros paslaugos priskiriamos paslaugoms, į kurias apdraustasis turi teisę draudimo valstybėje narėje.
<…>
3.   Draudimo valstybė narė turi nuspręsti, kokiu lygiu – vietos, regioniniu ar nacionaliniu – turi būti padengiamos sveikatos priežiūros paslaugų, į kurias asmuo turi teisę, išlaidos ir dėl tų išlaidų padengimo lygio, neatsižvelgiant į tai, kur yra suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos.
4.   Draudimo valstybė narė kompensuoja arba tiesiogiai apmoka tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas iki tokio lygio, iki kurio tokias išlaidas padengtų draudimo valstybė narė, jei tos sveikatos priežiūros paslaugos būtų suteiktos jos teritorijoje, neviršydama faktiškai gautų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų.
Jei tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos viršija išlaidų, kurios būtų padengtos sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo draudimo valstybės narės teritorijoje atveju, lygį, draudimo valstybė narė vis tiek gali nuspręsti kompensuoti visas išlaidas.
<…>
8.   Draudimo valstybė narė nenustato reikalavimo gauti išankstinį leidimą tam, kad būtų kompensuotos tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos, išskyrus 8 straipsnyje numatytus atvejus.
9.   Draudimo valstybė narė gali apriboti taisyklių dėl tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimo taikymą dėl privalomų bendrojo intereso priežasčių, pvz., būtinybe planuoti, siekiant užtikrinti, kad atitinkamos valstybės narės teritorijoje būtų pakankamos ir nuolat prieinamos įvairios ir subalansuotos aukštos kokybės gydymo paslaugos, arba kad būtų kontroliuojamos išlaidos ir, kiek įmanoma, išvengta bet kokio finansinių, techninių ir žmogiškųjų išteklių švaistymo.
<…>“
15.
Direktyvos 2011/24 8 straipsnyje „Sveikatos priežiūros paslaugos, kurioms gali būti taikomas išankstinio leidimo reikalavimas“ numatyta:
„1.   Draudimo valstybė narė tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų kompensavimui gali numatyti išankstinio leidimo suteikimo sistemą, laikydamasi šio ir 9 straipsnių. Išankstinio leidimo suteikimo sistema, įskaitant atitinkamus kriterijus bei tų kriterijų taikymą ir individualius sprendimus dėl atsisakymo suteikti išankstinį leidimą, turi apsiriboti tik tuo, kas yra būtina ir būti proporcinga siekiamo tikslo atžvilgiu, ir ji negali tapti savavališko diskriminavimo priemone arba nepagrįsta kliūtimi laisvam pacientų judėjimui.
2.   Sveikatos priežiūros paslaugos, kurioms gali būti taikomas išankstinio leidimo reikalavimas, yra tik tos:
a)
kurias būtina planuoti, siekiant užtikrinti, kad atitinkamos valstybės narės teritorijoje būtų pakankamos ir nuolat prieinamos įvairios ir subalansuotos kokybiško gydymo paslaugos, arba kad būtų kontroliuojamos išlaidos ir, kiek įmanoma, išvengta bet kokio finansinių, techninių ir žmogiškųjų išteklių švaistymo; ir:
i)
jei atitinkamas pacientas bent vienai nakčiai būtų apgyvendintas ligoninėje; arba
ii)
jei reikia labai specializuotos ir išlaidų požiūriu brangios medicinos infrastruktūros arba medicinos įrangos;
<…>
5.   Nedarant poveikio 6 dalies a–c punktams, draudimo valstybė narė negali atsisakyti suteikti išankstinį leidimą, jei pagal 7 straipsnį pacientas turi teisę gauti aptariamas sveikatos priežiūros paslaugas ir jei tos sveikatos priežiūros paslaugos negali būti suteiktos jos teritorijoje per mediciniškai pagrįstą laikotarpį, remiantis objektyviu paciento sveikatos būklės medicininiu tyrimu, įvertinus paciento ligos istoriją ir tikėtiną ligos raidą, paciento patiriamo skausmo laipsnį ir (arba) neįgalumo pobūdį prašymo dėl leidimo suteikimo pateikimo arba tokio leidimo atnaujinimo metu.
6.   Draudimo valstybė narė gali atsisakyti suteikti išankstinį leidimą dėl šių priežasčių:
<…>
d)
šios sveikatos priežiūros paslaugos gali būti suteiktos jos teritorijoje per mediciniškai pagrįstą laikotarpį atsižvelgiant į kiekvieno atitinkamo paciento esamą sveikatos būklę ir tikėtiną ligos raidą.“
B. Latvijos teisė
16.
Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi
Nr. 1529 ‘Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība’ (2013 m. gruodžio 17 d. Ministrų kabineto nutarimas Nr. 1529 „Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo organizavimo ir finansavimo tvarka“) (toliau – Nutarimas Nr. 1529) 310 punkte nustatyta:
„310 Nacionalinė sveikatos tarnyba išduoda S2 formą asmeniui, turinčiam teisę į sveikatos priežiūros paslaugas, apmokamas iš valstybės biudžeto, ir pageidaujančiam gauti sveikatos priežiūrą, numatytą kitoje [ES] valstybėje narėje, [EEE] valstybėje arba Šveicarijoje, jei įvykdomos šios kumuliacinės sąlygos:
310.1 sveikatos priežiūros paslaugos yra apmokamos iš valstybės biudžeto pagal šiai priežiūrai taikytinas taisykles;
310.2 prašymo nagrinėjimo dieną nė vienas iš šio nutarimo 7 punkte nurodytų sveikatos priežiūros paslaugų tiekėjų negali užtikrinti šių sveikatos priežiūros paslaugų ir atitinkamas paslaugų teikėjas šiuo klausimu yra pateikęs pagrįstą nuomonę;
310.3 gydymas asmeniui reikalingas siekiant išvengti negrįžtamo gyvybinių funkcijų ar sveikatos būklės pablogėjimo, atsižvelgiant į asmens sveikatos būklę apžiūros metu ir numatomą ligos eigą.“
17.
Nutarimo Nr. 1529 328 punkte numatyta:
„328 [Nacionalinė sveikatos tarnyba] kompensuoja asmens, kuris turi teisę Latvijoje gauti iš valstybės biudžeto apmokamas sveikatos priežiūros paslaugas, išlaidas, patirtas asmeninėmis lėšomis sumokėjus už kitoje [ES], [EEE] valstybėje narėje arba Šveicarijos Konfederacijoje gautas sveikatos priežiūros paslaugas;
328.1 remdamasi Reglamento Nr. 883/2004 ir [2009 m. rugsėjo 16 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 987/2009, nustatančio Reglamento Nr. 883/2004 įgyvendinimo tvarką (
7
)] nuostatomis, taip pat laikydamasi valstybės, kurioje asmuo gavo sveikatos priežiūros paslaugas, sąlygų dėl sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo ir atsižvelgdama į [ES], [EEE] valstybių narių arba Šveicarijos Konfederacijos kompetentingų institucijų pateiktą informaciją apie asmeniui kompensuotiną sumą, jei:
<…>
328.1.2 [Nacionalinė sveikatos tarnyba] priėmė sprendimą išduoti tokiam asmeniui S2 formą, bet asmuo už sveikatos priežiūros paslaugas jau sumokėjo savo lėšomis;
328.2 atsižvelgdama į sveikatos priežiūros paslaugų įkainius, galiojusius tuo metu, kai asmuo gavo sveikatos priežiūros paslaugas, arba atsižvelgdama į išlaidų kompensavimo dydį, teisės aktuose dėl ambulatoriniam gydymui skirtų vaistų ir medicinos prietaisų įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos nustatytą vaistų ir medicinos prietaisų įsigijimo metu, jei:
328.2.1 asmeniui buvo suteiktos planinės sveikatos priežiūros paslaugos (įskaitant tas, kurioms reikia išankstinio leidimo), išskyrus šio nutarimo 328.1.2. papunktyje nurodytą atvejį, ir šios sveikatos priežiūros paslaugos yra tarp tų, kurios šiame nutarime pateikta tvarka Latvijos Respublikoje yra apmokamos iš valstybės biudžeto;
<…>“
III. Pagrindinės bylos faktinės aplinkybės ir prašymas priimti prejudicinį sprendimą
18.
Kasatoriaus (toliau – A) sūnus (toliau – B) gimė su pavojų gyvybei keliančia širdies yda, dėl to jam buvo reikalinga operacija, siekiant išvengti negrįžtamo B sveikatos būklės pablogėjimo. Neginčijama, kad ši operacija buvo mediciniškai būtina. Tokio pobūdžio operacija gali būti atliekama Latvijoje ir yra įtraukta į sąrašą procedūrų, kurias, teikdama viešąsias sveikatos priežiūros paslaugas, apmoka Latvijos valstybė.
19.
Kaip jau minėjau, problema kyla dėl to, kad A yra Jehovos liudytojas ir dėl to nesutinka su kraujo perpylimu. Kadangi tokia operacija be kraujo perpylimo Latvijoje negali būti atlikta, A pateikė prašymą Nacionālais veselības dienests (toliau – Nacionalinė sveikatos tarnyba) išduoti jo sūnui S2 formą, suteikiančią leidimą gauti medicininį gydymą ir, be kita ko, kompensaciją už jį kitoje valstybėje narėje. 2016 m. kovo 29 d. nutarimu Nacionalinė sveikatos tarnyba atsisakė išduoti tokį leidimą. 2016 m. liepos 15 d. sprendimu Sveikatos apsaugos ministerija pripažino tokį sprendimą pagrįstu.
20.
A pateikė skundą Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (Administracinis apylinkės teismas, Rygos skyrius, Latvija), siekdamas palankaus administracinio sprendimo dėl sūnaus teisės gauti tam tikras planinės sveikatos priežiūros paslaugas. 2016 m. lapkričio 9 d. sprendimu minėtas teismas atmetė A skundą.
21.
Išnagrinėjęs apeliacinį skundą Administratīvā apgabaltiesa (Administracinis apygardos teismas, Latvija) pritarė pirmosios instancijos teismo motyvams ir 2017 m. vasario 10 d. sprendimu atmetė apeliacinį skundą. Teismas nurodė, kad ginčijama medicininė operacija yra finansuojama iš valstybės biudžeto ir yra būtina siekiant išvengti negrįžtamos žalos A sūnaus gyvybinėms funkcijoms ar sveikatai. Operacija galėjo būti atlikta Latvijoje, bet tik naudojant procedūrą, kuriai reikalingas kraujo perpylimas. A teigė patiriąs diskriminaciją, nes „dauguma žmonių visuomenėje gali naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis, neišsižadėdami savo religinių įsitikinimų“. Dėl to A teigė atsidūręs kitokioje situacijoje nei kiti pacientai.
22.
Administratīvā apgabaltiesa (Administracinis apygardos teismas) nusprendė, pirma, kad pagal Nutarimo Nr. 1529 310.2 punktą nėra įvykdyta viena iš kumuliacinių S2 formos išdavimo sąlygų. Šiuo klausimu teismas pažymėjo, kad aplinkybė, jog Latvijos ligoninėse taikomas gydymo būdas su kraujo komponentų perpylimu, o A tokio gydymo atsisako, nereiškia, kad šios ligoninės negali suteikti aptariamos sveikatos priežiūros paslaugos.
23.
Antra, minėtas teismas pažymėjo, jog dėl to, kad gydymo būdas turi būti grindžiamas medicininiais kriterijais, sveikatos tarnyba, atsisakydama suteikti leidimą gydymui, kuris yra prieinamas Latvijoje, neapribojo A teisės rinktis sūnaus ligos gydymą ir kad sveikatos tarnybos sprendimas nėra susijęs su A religiniais įsitikinimais. Žinoma, būsimi pacientai turi teisę atsisakyti konkretaus gydymo ir rinktis kitą, tačiau tada valstybė neprivalo apmokėti šio alternatyvaus gydymo.
24.
Trečia, kad būtų padengtos asmens išlaidos pagal Latvijoje patvirtintus įkainius, būtinas išankstinis sveikatos tarnybos leidimas, bet A dėl tokio leidimo nesikreipė. Taigi A klaidingai teigia, jog neįmanoma gauti kompensacijos už gydymą Lenkijos sveikatos priežiūros institucijoje, nes viešosios valdžios institucijai pagal nustatytą tvarką nebuvo pateiktas prašymas išduoti leidimą.
25.
Ketvirta, teisė į religijos laisvę nėra absoliuti ir tam tikromis aplinkybėmis gali būti ribojama. Vis dėlto šiuo atveju kalbama apie A, o ne jo sūnaus B religijos laisvę. Be to, tėvų laisvė priimti svarbius sprendimus vaiko vardu gali būti ribojama siekiant apsaugoti vaiko interesus.
26.
A pateikė kasacinį skundą prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiame teisme. Kasaciniame skunde A nurodė, kad, siekiant išvengti žalos vaiko sveikatai, 2017 m. balandžio 22 d. operacija buvo atlikta Lenkijoje.
27.
A teigia, be kita ko, kad valstybė turi sukurti sveikatos priežiūros sistemą, kuri gali būti pritaikyta prie asmeninių paciento aplinkybių, įskaitant atsižvelgimą į nepilnamečio paciento tėvų ar globėjų religinius įsitikinimus. Užtikrinant pacientų gydymą, turi būti visapusiškai atsižvelgiama į paciento orumą, o tai apima ir jo moralines vertybes bei religinius įsitikinimus. Vis dėlto, A teigimu, Administratīvā apgabaltiesa (Administracinis apygardos teismas) minėtus įsitikinimus nagrinėjo tik tiek, kiek jie susiję su tėvų teise pasirinkti, kokios rūšies sveikatos priežiūrą gaus jų vaikas. Minėtas teismas nenagrinėjo, ar dėl to tėvai nėra netiesiogiai priversti išsižadėti savo religinių įsitikinimų. A manymu, buvo pažeistas diskriminacijos draudimas, nes valstybė jį vertino taip pat kaip ir kitus pacientus, nors jų situacija kitokia ir jų gydymo būdo nereikia pritaikyti.
28.
Sveikatos apsaugos ministerija pritaria Nacionalinei sveikatos tarnybai, kad suinteresuotasis asmuo gali gauti S2 formą, tik jei tenkinamos visos kumuliacinės sąlygos: i) atitinkama sveikatos priežiūros paslauga turi būti apmokama iš valstybės biudžeto; ii) tokia sveikatos priežiūra yra būtina siekiant išvengti negrįžtamo gyvybinių funkcijų pablogėjimo; ir iii) šios sveikatos priežiūros paslaugos neįmanoma užtikrinti Latvijoje. Ši nacionalinės teisės aktuose ir Reglamente Nr. 883/2004 įtvirtinta nuostata yra privaloma ir nepalieka valdžios institucijoms jokios diskrecijos priimant administracinį aktą. Taigi paskutinė sąlyga nebuvo įvykdyta, nes šios bylos aplinkybėmis reikalingas gydymas gali būti suteiktas Latvijoje, net jei A dėl savo religinių įsitikinimų nepritaria kraujo komponentų perpylimui. Sveikatos apsaugos ministerija pažymi, kad teisės aktuose numatyti tam tikri protingi sveikatos priežiūros paslaugų pritaikymo apribojimai, kad būtų kuo labiau užtikrintas racionalus finansinių išteklių paskirstymas ir apsaugoti visos visuomenės interesai, susiję su galimybe Latvijoje gauti kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas.
29.
Be to, Sveikatos apsaugos ministerija nurodo, kad nėra pagrindo taikyti Direktyvos 2011/24 nuostatų, nes kasatorius neprašė išankstinio leidimo, reikalingo tam, kad paslaugos būtų kompensuotos pagal Latvijoje nustatytus įkainius. Galiausiai Sveikatos apsaugos ministerija nurodo, kad Teisingumo Teismo išvados dėl tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų yra apibendrintos Direktyvoje 2011/24, kurioje vis dėlto numatyta, kad tokio gydymo išlaidos kompensuojamos ne pagal paslaugų suteikimo valstybėje, o pagal Latvijoje nustatytus tokių paslaugų įkainius.
30.
Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodo, kad draudžiama skirtingoms aplinkybėms taikyti tas pačias taisykles, nes tai būtų netiesioginė diskriminacija, išskyrus atvejus, kai toks taikymas būtinas siekiant teisėto tikslo ir jei priemonės yra proporcingos siekiamam tikslui. Šios bylos aplinkybėmis vienodų taisyklių arba iš pirmo žvilgsnio neutralių kriterijų taikymo tikslas galėtų būti visuomenės sveikatos ir kitų asmenų teisių apsauga, t. y. būtinybė nacionalinėje teritorijoje išlaikyti tinkamą, subalansuotą ir nuolatinę kokybiško gydymo ligoninėse pasiūlą ir būtinybė apsaugoti socialinės apsaugos sistemos finansinį stabilumą. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo nuomone, kadangi dėl gydymo pritaikymo prie religinių įsitikinimų gali atsirasti papildoma našta bendram sveikatos priežiūros biudžetui, tai gali būti teisėtas tikslas.
31.
Dėl proporcingumo vertinimo prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pažymi, kad stacionarinis pacientų gydymas susijęs su didelėmis išlaidomis ir valstybė turi plačią diskreciją, ypač išteklių paskirstymo srityje. Vis dėlto nagrinėjant proporcingumo principą religijos laisvės kontekste reikia patikrinti, ar nustatyta teisinga asmens ir visuomenės interesų pusiausvyra, net jei dėl to valstybė patirtų papildomų išlaidų. Taigi prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pripažįsta, kad, remiantis Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalimi, aiškinama atsižvelgiant į Chartijos 21 straipsnio 1 dalį, valstybė narė gali nesuteikti minėto leidimo, jei asmens gyvenamosios vietos valstybėje narėje taikomas stacionarinio gydymo būdas, dėl kurio veiksmingumo medicinos požiūriu nekyla abejonių, neatitinka šio asmens religinių įsitikinimų.
32.
Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui kyla abejonių, ar proporcingumo reikalavimas pagrįstai įvykdomas, jeigu visiškai nekompensuojamos išlaidos, susijusios su kitoje valstybėje gautomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis tokiu atveju, kai būtino stacionaraus gydymo gyvenamosios vietos valstybėje narėje asmuo negalėjo gauti dėl savo religinių įsitikinimų.
33.
Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas dėl to pažymi, jog Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 1 dalyje numatyta, kad, nedarant poveikio Reglamentui Nr. 883/2004, ir laikantis minėtos direktyvos 8 ir 9 straipsnių nuostatų, draudimo valstybė narė privalo kompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas iki draudimo valstybės narės taikomų įkainių lygio. Vis dėlto pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnį stacionariniam gydymui gali būti reikalingas išankstinis leidimas, kurį gali būti atsisakyta suteikti, jei toks pat veiksmingas gydymas gali būti suteiktas minėtos valstybės narės teritorijoje. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pažymi, kad pagal Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 4 dalį su gydymu susijusios išlaidos neturi viršyti išlaidų, kurios būtų patirtos, jei gydymas būtų suteiktas Latvijoje. Be to, Direktyvos 2011/24 29 konstatuojamojoje dalyje aiškiai nurodoma, kad tokių išlaidų padengimas neturėtų turėti reikšmingo poveikio nacionalinės sveikatos priežiūros sistemų finansavimui. Vis dėlto neigiamos pasekmės pacientams, kuriems atsisakoma atlyginti išlaidas, gali būti neproporcingai didelės.
34.
Tokiomis aplinkybėmis Augstākās Tiesas (Senāts) (Aukščiausiojo Teismo Senatas, Latvija) nutarė sustabdyti bylos nagrinėjimą ir pateikti Teisingumo Teismui tokius prejudicinius klausimus:
„1.
Ar Reglamento [Nr. 883/2004] 20 straipsnio 2 dalį, siejamą su <…> Chartijos 21 straipsnio 1 dalimi, reikia aiškinti taip: šio reglamento 20 straipsnio 1 dalyje minimo leidimo valstybė narė gali nesuteikti, kai asmens gyvenamosios vietos valstybėje narėje galima gauti stacionarinį gydymą, dėl kurio veiksmingumo medicinos požiūriu nekyla abejonių, tačiau taikomas gydymo būdas neatitinka asmens religinių įsitikinimų?
2.
Ar [SESV] 56 straipsnį ir Direktyvos [2011/24] 8 straipsnio 5 dalį, siejamus su <…> Chartijos 21 straipsnio 1 dalimi, reikia aiškinti taip: šios direktyvos 8 straipsnio 1 dalyje minėto leidimo valstybė narė gali nesuteikti, kai asmens draudimo valstybėje narėje galima gauti stacionarinį gydymą, dėl kurio veiksmingumo medicinos požiūriu nekyla abejonių, tačiau taikomas gydymo būdas neatitinka asmens religinių įsitikinimų?“
IV. Procesas Teisingumo Teisme
35.
Rašytines pastabas dėl Augstākā tiesa (Senāts) (Aukščiausiojo Teismo Senatas) pateiktų prejudicinių klausimų pateikė A, Sveikatos apsaugos ministerija, Italijos, Latvijos ir Lenkijos vyriausybės bei Europos Komisija.
36.
2020 m. vasario 13 d. teismo posėdyje žodines pastabas pateikė A, Sveikatos apsaugos ministerija, Latvijos, Lenkijos vyriausybės ir Komisija.
V. Analizė
A. Prašymo priimti prejudicinį sprendimą aprėptis
37.
Šioje byloje nagrinėjamas vadinamosios S2 formos išdavimas, kad B galėtų pasinaudoti tarpvalstybinėmis sveikatos priežiūros paslaugomis kitoje valstybėje narėje. Panašu, kad sprendimas išduoti minėtą formą grindžiamas, be kita ko, nacionalinės teisės aktų nuostatomis, kuriomis įgyvendinama Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalis ir 2009 m. rugsėjo 16 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 987/2009, nustatančio Reglamento Nr. 883/2004 įgyvendinimo tvarką (
8
), 26 straipsnis, o ne Direktyvos 2011/24 ar SESV 56 straipsnio nuostatomis. Vis dėlto, kadangi išlaidos, susijusios su tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugomis, taip pat gali būti kompensuojamos remiantis Direktyva 2011/24, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo nuomone, būtina atsižvelgti ir į šią direktyvą, o antrajame minėto teismo prejudiciniame klausime nurodomi, be kita ko, SESV 56 straipsnis ir Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 5 dalis (
9
).
38.
Vis dėlto Sveikatos apsaugos ministerija, taip pat Latvijos ir Lenkijos vyriausybės teigia, kad Direktyva 2011/24 nėra reikšminga šios bylos aplinkybėmis, nes A nepateikė prašymo suteikti išankstinį leidimą pagal šią direktyvą dėl tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų, kurios turi būti suteiktos B. Be to, 2020 m. vasario 13 d. vykusiame teismo posėdyje buvo teigiama, kad A nepateikė prašymo kompensuoti B gautas tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas per vienus metus nuo jų suteikimo, kaip reikalaujama nacionalinės teisės aktuose, kuriais Direktyva 2011/24 perkeliama į nacionalinę teisę. Taip pat po to, kai Teisingumo Teismas per teismo posėdį uždavė kelis klausimus šalims, paaiškėjo, kad, remiantis nacionalinės teisės aktais, kuriais į nacionalinę teisę perkeltas, be kita ko, Direktyvos 2011/24 8 straipsnis, išankstinio leidimo suteikimo sistema buvo panaikinta nuo 2018 m. rugsėjo 1 d.
39.
Taigi atrodytų, jog visos šios aplinkybės leidžia teigti, kad klostantis pagrindinėje byloje reikšmingoms faktinėms aplinkybėms pagal nacionalinės teisės aktus, kuriais į nacionalinę teisę perkelta Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalis ir Direktyvos 2011/24 8 straipsnis, tarpvalstybinėms sveikatos priežiūros paslaugoms kompensuoti buvo reikalaujama išankstinio leidimo (
10
). Vis dėlto per teismo posėdį A teigė, kad bylai reikšmingu laikotarpiu Latvijoje nebuvo prieinama tinkama informacija apie taisykles, susijusias su Direktyvos 2011/24 8 straipsnio taikymu, ir išankstinio leidimo reikalavimą (
11
).
40.
Mano nuomone, tai yra fakto klausimai, be to, jie susiję su nacionalinės teisės ir praktikos taikymu, o tai yra kompetentingas tikrinti tik prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas. Taigi negalima teigti, kad prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo antruoju klausimu prašomas išaiškinimas yra neabejotinai hipotetinis (
12
).
41.
Taip pat pažymėtina, kad Reglamento Nr. 883/2004 ir kartu Direktyvos 2011/24 taikytinumas (
13
) nagrinėjamos bylos faktinėms aplinkybėms ir tai, kad nacionalinės teisės aktai gali atitikti antrinės teisės aktų nuostatas, nereiškia, kad šie nacionalinės teisės aktai nepatenka į SESV nuostatų ir kartu į taisyklių, kuriomis reglamentuojama laisvė teikti paslaugas arba, mano nuomone, Chartijos nuostatų taikymo sritį (
14
).
42.
Taigi manau, kad nagrinėjamai bylai yra reikšmingos visos prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo prejudiciniuose klausimuose nurodytos ES teisės nuostatos (
15
). Atsižvelgiant į prejudicinius klausimus, reikia išnagrinėti Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje ir Direktyvos 2011/24 8 straipsnyje numatyto reikalavimo gauti (išankstinį) leidimą, kad būtų įgyta teisė į visišką arba dalinį tarpvalstybinių sveikatos priežiūros stacionarinio gydymo paslaugų kompensavimą draudimo valstybėje narėje, pobūdį ir taikymo sritį. Tai labai svarbu išnagrinėti, visų pirma atsižvelgiant į Chartijos 10 straipsnio 1 dalyje nurodytą religijos laisvę ir jos 21 straipsnio 1 dalyje numatytą laisvę nebūti diskriminuojamam dėl religijos.
43.
Atrodo, jog prašyme dėl prejudicinio sprendimo nurodoma, kad prašymas išduoti B gydyti skirtą S2 formą buvo atmestas remiantis vien tuo, kad reikalingas gydymas galėjo būti suteiktas Latvijoje. Taigi kiti teisės gauti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas apribojimai, kurie galėtų būti taikomi teisei gauti kompensaciją dėl bendrojo intereso, neturi reikšmės šiai bylai (
16
).
1.
Teisingumo Teismo jurisprudencijos dėl laisvės teikti paslaugas apžvalga – SESV 56 straipsnis – Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugos – Išankstinio leidimo reikalavimas
44.
Pagal suformuotą jurisprudenciją atlygintinai teikiamos medicinos paslaugos, įskaitant, kai jos teikiamos ligoninėse, patenka į nuostatų dėl laisvės teikti paslaugas taikymo sritį (
17
). Laisvė teikti paslaugas apima paslaugų gavėjų, ypač asmenų, kuriems reikalinga medicinos priežiūra, laisvę vykti į kitą valstybę narę gauti šias paslaugas (
18
).
45.
Teisingumo Teismas yra konstatavęs, kad išankstinio leidimo, kurio pagrindu kompetentinga institucija, atsižvelgdama į toje valstybėje narėje galiojančią kompensavimo sistemą, kompensuoja kitoje valstybėje narėje planuojamų paslaugų išlaidas, reikalavimas sudaro laisvės teikti paslaugas apribojimą tiek pacientams, tiek paslaugų teikėjams, nes tokia sistema minėti pacientai atgrasomi arba jiems kliudoma kreiptis į kitoje valstybėje narėje įsisteigusių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjus dėl aptariamų gydymo paslaugų (
19
).
46.
Vis dėl to Teisingumo Teismas taip pat yra konstatavęs, kad nors išankstinis leidimas tiek pacientų, tiek paslaugų teikėjų atžvilgiu sudaro kliūčių laisvai teikti paslaugas, iš principo pagal SESV 56 straipsnį nedraudžiama išankstinio leidimo sąlygą taikyti paciento teisei gydytis kitos valstybės narės ligoninėje jį apdraudusios sistemos sąskaita (
20
). Kiekvieno tokio išankstinio leidimo reikalavimo paskirtis gali būti tokia: i) kad būtų išvengta pavojaus rimtai pažeisti socialinės apsaugos sistemos finansinę pusiausvyrą; ii) užtikrinti subalansuotas ir visiems prieinamas medicinos ir ligoninių paslaugas; iii) užtikrinti gydymo pajėgumus arba su medicina susijusią kompetenciją nacionalinėje teritorijoje; ir iv) užtikrinti planavimą, kad atitinkamos valstybės teritorijoje būtų užtikrinta pakankama ir nuolat prieinama kokybiško gydymo ligoninėje paslaugų subalansuota įvairovė (
21
).
47.
2010 m. spalio 5 d. Sprendimo Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581) 44 punkte Teisingumo Teismas konstatavo, kad nors iš principo Sąjungos teisėje nedraudžiama išankstinio leidimo sistema, vis dėlto būtina, kad tokio leidimo suteikimo sąlygas būtų galima pateisinti minėtais privalomais pagrindais, kad jos neviršytų to, kas objektyviai būtina šiam tikslui, ir kad šis rezultatas negalėtų būti pasiektas mažiau ribojančiomis priemonėmis. Be to, tokia sistema turi būti pagrįsta iš anksto žinomais objektyviais, nediskriminuojančiais kriterijais, taip apribojant nacionalinės valdžios institucijų diskreciją, kad ji nebūtų savavališkai naudojama.
2.
Reglamente Nr. 883/2004 ir Direktyvoje 2011/24 nustatytos taisyklės
48.
Kaip jau minėjau, ši byla susijusi, be kita ko, su dviem sistemomis, nustatytomis Sąjungos teisės aktuose, pagal kuriuos apdraustasis gali gauti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas, t. y. Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnyje ir Direktyvos 2011/24 7 bei 8 straipsniuose. Vis dėlto, nepaisant panašumų, tarp šių dviejų teisės aktais nustatytų sistemų yra reikšmingų skirtumų.
a)
Reglamentas Nr. 883/2004
49.
Pagal Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 1 dalį apdraustasis, vykstantis į kitą valstybę narę gauti medicininį gydymą, privalo (
22
) gauti išankstinį kompetentingos institucijos leidimą. Nepaisant imperatyvios šios nuostatos formuluotės, Teisingumo Teismas yra pripažinęs, kad Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalies vienintelis tikslas – nustatyti aplinkybes, kuriomis kompetentinga nacionalinė institucija negali neišduoti leidimo, kurį prašoma išduoti pagal 20 straipsnį (
23
). Taigi 2010 m. spalio 5 d. Sprendimo Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581) 53 punkte Teisingumo Teismas konstatavo, kad Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje nustatytos dvi kumuliacinės sąlygos, kurias įvykdžius kompetentinga institucija privalo išduoti remiantis minėtu straipsniu prašomą išankstinį leidimą.
50.
Pirmajai sąlygai įvykdyti reikia, kad atitinkamas gydymas būtų priskirtas prie tos valstybės narės, kurios teritorijoje apdraustasis gyvena, teisės aktuose numatytų paslaugų (
24
). Iš prašymo priimti prejudicinį sprendimą aišku, kad pagrindinėje byloje nagrinėjamas medicininis gydymas įtrauktas į medicininių paslaugų, apmokamų iš Latvijos valstybės biudžeto, sąrašą. Šiuo klausimu pažymėtina, kad nei prašyme priimti prejudicinį sprendimą, nei Teisingumo Teismui pateiktoje bylos medžiagoje nėra jokios informacijos, kuri rodytų, kad Sveikatos apsaugos ministerija atsisakė kompensuoti B gydymą, motyvuodama tuo, kad nebuvo įvykdyta minėta sąlyga (
25
).
51.
Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodė, kad kyla klausimas dėl Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje nustatytos antrosios sąlygos. Pagal šią sąlygą reikalaujama, kad numatytas apdraustojo gydymas kitoje valstybėje narėje nei apdraustojo gyvenamosios vietos valstybė narė, atsižvelgiant į esamą apdraustojo sveikatos būklę ir numanomą jo ligos eigą, per įprastą tokiam gydymui laikotarpį negali būti suteiktas valstybėje narėje, kurioje jis gyvena (
26
).
52.
2010 m. spalio 5 d. Sprendimo Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:58) 65 ir 66 punktuose Teisingumo Teismas konstatavo, kad negalima atsisakyti suteikti leidimą nustačius, kad yra įvykdyta pirmoji sąlyga, ir kad toks pat arba vienodai veiksmingas gydymas negali būti suteiktas be nepagrįsto delsimo suinteresuotojo asmens gyvenamosios vietos valstybėje narėje. Įvertindama, ar tokį pat veiksmingą gydymą pacientas gali gauti be nepagrįsto delsimo toje valstybėje narėje, kurioje gyvena, kompetentinga institucija privalo atsižvelgti į kiekvieną konkrečią ligą apibūdinančių aplinkybių visumą, atkreipdama tinkamą dėmesį ne tik į paciento sveikatos būklę tuo metu, kai pateikiamas prašymas suteikti leidimą ir prireikus į skausmo laipsnį arba jo negalią, dėl kurių, pavyzdžiui, profesinės veiklos vykdymas taptų neįmanomas arba pernelyg sunkus, bet ir į jo ligos istoriją (
27
).
53.
Jeigu yra įvykdomos abi minėtos sąlygos, apdraustasis, remiantis Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalimi, turi teisę į gydymo išlaidų kompensavimą pagal valstybės narės, kurioje buvo suteiktas gydymas, teisės aktų nuostatas. Jeigu kompensuojama gydymo ligoninėje, suteikto kitoje nei gyvenamosios vietos valstybėje narėje, išlaidų suma pagal toje valstybėje galiojančias taisykles yra mažesnė už sumą, kuri būtų gauta apskaičiuojant pagal gyvenamosios vietos valstybėje narėje galiojančius teisės aktus, jei gydymas ligoninėje būtų suteiktas joje, kompetentinga institucija pagal Teisingumo Teismo pateiktą SESV 56 straipsnio išaiškinimą turi skirti papildomą kompensaciją, lygią šių dviejų sumų skirtumui (
28
).
54.
Mano nuomone, pagal Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje numatytą antrąją sąlygą reikalaujama, jog pacientas įrodytų, kad tarpvalstybinė sveikatos priežiūros paslauga yra reikalinga dėl neišvengiamo medicininio poreikio. Taigi draudimo valstybė narė privalo išduoti S2 formą ir padengti su tuo susijusias išlaidas (
29
), nes ji negali tinkamai patenkinti nagrinėjamo medicininio poreikio, nepaisant to, kad įsipareigojo šį poreikį patenkinti, kaip rodo aplinkybė, kad 20 straipsnio 2 dalies pirmoji sąlyga yra įvykdyta. Vadinasi, galima teigti, kad Reglamente Nr. 883/2004 numatyta sistema susijusi tik su medicininio gydymo poreikiu, bet ne su konkretaus paciento asmeniniu pasirinkimu.
55.
Taigi darytina išvada, kad Reglamente Nr. 883/2004 nustatyta antroji sąlyga susijusi tik su realiu medicininiu poreikiu ir neapima jokio asmeninio pasirinkimo klausimo (dėl religinių ar kitų priežasčių), todėl Latvijos valdžios institucijų sprendimas atsisakyti išduoti S2 formą, iš esmės ir taikant Chartijos nuostatas, negali būti ginčijamas remiantis būtent šia sąlyga.
56.
Vis dėlto tai nebūtinai yra lemiamas aspektas kalbant apie B prašymą kompensuoti Lenkijoje patirtas sveikatos priežiūros išlaidas, nes toliau reikia išnagrinėti padėtį pagal Direktyvą 2011/24.
b)
Direktyva 2011/24
57.
Bendras Direktyvos 2011/24 7 ir 8 straipsnių poveikis yra kodifikuoti ir įtvirtinti Teisingumo Teismo jurisprudenciją dėl tarpvalstybinių sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo, siekiant užtikrinti didesnį teisinį saugumą ir skaidrumą šiuo klausimu (
30
).
58.
Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 1 dalyje numatyta, jog draudimo valstybė narė užtikrina, kad būtų kompensuotos apdraustojo tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos, jeigu aptariamos sveikatos priežiūros paslaugos priskiriamos prie paslaugų, į kurias apdraustasis turi teisę draudimo valstybėje narėje.
59.
Skirtingai nei Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje, Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 4 dalies pirmoje pastraipoje numatyta, kad draudimo valstybė narė kompensuoja arba tiesiogiai apmoka tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas iki tokio lygio, iki kurio tokias išlaidas padengtų draudimo valstybė narė, jei tos sveikatos priežiūros paslaugos būtų suteiktos jos teritorijoje, neviršydama faktiškai gautų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų (
31
).
60.
Vadinasi, apdraustasis gali prašyti kompensacijos iki tokio lygio, iki kurio tokias išlaidas padengtų draudimo valstybė narė, pavyzdžiui, kitoje valstybėje narėje patirtas konsultacijos su bendrosios praktikos gydytoju arba odontologu išlaidas, jeigu nagrinėjama sveikatos priežiūros paslauga priskiriama prie paslaugų, į kurias apdraustasis turi teisę draudimo valstybėje narėje (
32
).
61.
Taigi Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 1 dalyje patvirtinama, kad pacientai iš esmės gali realiai ir veiksmingai pasirinkti, kurioje valstybėje narėje gauti sveikatos priežiūros paslaugas. Vadinasi, jeigu nagrinėjama sveikatos priežiūros paslauga priskiriama prie paslaugų, į kurias apdraustasis turi teisę draudimo valstybėje narėje, ją privaloma kompensuoti, tarsi ji būtų buvę pasirinkta gauti pastarojoje valstybėje narėje. Iš esmės pacientai turi teisę gauti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas ir, mano nuomone, jų pasirinkimas šiuo klausimu neprivalo būti grindžiamas vien medicininėmis priežastimis.
62.
Šiuo atveju matyti aiškus skirtumas tarp to, kaip veikia, viena vertus, Reglamentas Nr. 883/2004 ir, kita vertus, Direktyva 2011/24.
63.
Pagal Direktyvoje 2011/24 numatytą sistemą pacientas gali vykti į kitą valstybę narę nei jo draudimo valstybė narė ir gauti sveikatos priežiūros paslaugas dėl, pavyzdžiui, mažesnio atstumo nuo gyvenamosios vietos ar paprasčiausio pasirinkimo, taip pat dėl religinių įsitikinimų (
33
). Žinoma, tiesa yra tai, kad daug pacientų dėl įvairių priežasčių gali nesirinkti tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų. Tikriausia daugelis šių priežasčių pacientui yra asmeninės. Pavyzdžiui, pacientas gali nuspręsti gauti medicininį gydymą gyvenamosios vietos valstybėje dėl asmeninio patogumo arba dėl to, kad ši medicinos sistema ir jos personalas jam yra gerai pažįstami.
64.
Vis dėlto turint omenyje tai, kad pagal Direktyvą 2011/24 kompensuojama suma yra apribota iki sumos, kurią padengtų draudimo valstybė narė, Teisingumo Teismas yra nurodęs, kad šios aplinkybės gali apriboti finansinį poveikį valstybės narės socialinės apsaugos sistemai ir, pavyzdžiui, lemti išankstinio leidimo reikalavimo konsultacijoms užsienio gydytojų kabinetuose panaikinimą (
34
).
65.
Nors Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 1 dalis suformuluota neapibrėžtai, šios direktyvos 8 straipsnio 1 dalyje vis dėlto numatyta, kad draudimo valstybė narė tam tikroms tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidoms kompensuoti gali (
35
) numatyti išankstinio leidimo suteikimo sistemą, ypač jei pacientas nakčiai apgyvendintas ligoninėje ir jei reikia labai specializuotos medicinos įrangos (
36
). Vis dėlto pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 1 dalį nustatyti apribojimai turi apimti ne daugiau nei tai, kas yra būtina ir proporcinga siekiamam tikslui. Šie apribojimai negali tapti savavališko diskriminavimo priemone arba nepateisinama laisvo pacientų judėjimo kliūtimi. Iš pačios Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 1 dalies formuluotės aišku, kad išankstinio leidimo sistema, taigi ir galimybė apriboti galimybę gauti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas, yra išimtinio pobūdžio, todėl turėtų būti aiškinama siaurai.
66.
Šiuo klausimu Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 2 dalies a punkte numatyta, kad sveikatos priežiūros paslaugos, kurioms gali būti taikomas išankstinio leidimo reikalavimas, yra tik tos, kurias, be kita ko, būtina planuoti, siekiant užtikrinti, kad atitinkamos valstybės narės teritorijoje būtų pakankamos ir nuolat prieinamos įvairios ir subalansuotos kokybiško gydymo paslaugos arba kad būtų kontroliuojamos išlaidos, ir kiek įmanoma, išvengta bet kokio finansinių, techninių ir žmogiškųjų išteklių švaistymo, ir jei atitinkamas pacientas bent vienai nakčiai apgyvendinamas ligoninėje arba jei reikia labai specializuotos ir išlaidų požiūriu brangios medicinos infrastruktūros arba medicinos įrangos (
37
).
67.
Bet kuriuo atveju Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 5 dalyje numatyta, be kita ko, kad draudimo valstybė narė negali atsisakyti suteikti išankstini leidimą, jei pagal 7 straipsnį pacientas turi teisę gauti aptariamas sveikatos priežiūros paslaugas ir jei tos sveikatos priežiūros paslaugos negali būti suteiktos jos teritorijoje per mediciniškai pagrįstą laikotarpį (
38
). Taigi, remiantis Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 6 dalies d punktu, draudimo valstybė narė išankstinio leidimo gali nesuteikti, jeigu sveikatos priežiūros paslaugos gali būti suteiktos jos teritorijoje per mediciniškai pagrįstą laikotarpį.
68.
Taigi darytina išvada, kad valstybėms narėms gali tekti skirtingi finansiniai įsipareigojimai, atsižvelgiant į tai, ar taikytina Direktyvos Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalis, ar alternatyviai – Direktyvos 2011/24 7 arba 8 straipsnis. Tai yra dar vienas šių dviejų teisės aktuose nustatytų sistemų skirtumas.
3.
Reglamento Nr. 883/2004, Direktyvos 2011/24 ir Chartijos 10 straipsnio 1 dalies bei 20 straipsnio 1 dalies taikymas nagrinėjamoje byloje
69.
Kaip jau pažymėjau, visos šalys sutinka, kad A sūnui B atlikta operacija buvo būtina siekiant išvengti negrįžtamo jo sveikatos būklės pablogėjimo. Nors ir nėra medicininės priežasties, dėl kurios B negalėtų gauti Latvijoje prieinamo gydymo, kaip jau yra žinoma, A religiniai įsitikinimai neleido B gauti aptariamų sveikatos priežiūros paslaugų (
39
). Taigi pagrindinėje byloje nagrinėjamas atvejis susijęs su B Lenkijoje gautų stacionarinio gydymo paslaugų išlaidų kompensavimu, kurio prašoma Latvijos sveikatos apsaugos ministerijos pagal Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalį, atsižvelgiant į tai, kad Sveikatos apsaugos ministerija atsisakė suteikti išankstinį leidimą šioms sveikatos priežiūros paslaugoms ir neišdavė S2 formos, ir galiausiai pagal Direktyvos 2011/24 7 ir 8 straipsnius (
40
).
70.
Reikia priminti, jog siekiant, kad už tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas būtų kompensuota, ir Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje, ir Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 1 dalyje reikalaujama, kad nagrinėjama sveikatos priežiūros paslauga būtų draudimo valstybės narės numatyta paslauga. Kadangi ši sąlyga B atliktos operacijos atveju buvo įvykdyta, iš valstybės narės, šiuo atveju Latvijos Respublikos, nebūtų galima reikalauti apmokėti gydymą, kurio apdraustasis (nagrinėjamu atveju – B) nebūtų turėjęs teisės gauti draudimo valstybėje narėje.
71.
Vadinasi, klausimas, ar valstybė narė, kaip antai Latvijos Respublika, kada nors privalėtų prisiimti pozityvius ir kartais galbūt didelius papildomus finansinius įsipareigojimus, teikdama draudimo valstybėje narėje nenumatytas sveikatos priežiūros paslaugas, kad veiksmingai užtikrintų asmens teisę praktikuoti savo religiją ar nebūti kitaip diskriminuojamam dėl religijos, šioje byloje paprasčiausiai nekyla, nes bet kuriuo atveju Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje numatyta pirmoji sąlyga buvo įvykdyta.
72.
Dėl Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje ir Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 6 dalies d punkte nustatytos antrosios sąlygos reikia pažymėti, kad pagal šias nuostatas valstybėms narėms iš esmės leidžiama atsisakyti suteikti leidimą arba kompensuoti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas, jeigu tam nėra neišvengiamo medicininio poreikio. Manau, kad šių nuostatų formuluotė yra vienareikšmė ir kad vieninteliai konkrečiai nurodomi kriterijai yra medicininio pobūdžio.
73.
Vis dėlto pabrėžtina, kad, remiantis Chartijos 51 straipsnio 1 dalimi, valstybės narės, įgyvendindamos Sąjungos teisę, turi gerbti teises, laikytis principų ir skatinti Chartijos nuostatų, įskaitant jos 10 straipsnio 1 dalies ir 21 straipsnio 1 dalies nuostatas, taikymą (
41
).
74.
Vis dėlto atrodo, kad pagrindinėje byloje nagrinėjamos nacionalinės teisės nuostatos, kurios, be kita ko, grindžiamos Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalimi ir Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 6 dalies d punktu, susijusios su neišvengiamo medicininio poreikio reikalavimu, kad būtų kompensuotos B gydymo Lenkijoje išlaidos, tiesiogiai nekliudo išpažinti religiją ir nelemia netiesioginės diskriminacijos dėl religijos, bet tai turi patikrinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas. Šiuo požiūriu taisyklės yra visiškai neutralios.
75.
Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi įvertinti, ar šios nacionalinės teisės nuostatos netiesiogiai kliudo išpažinti religiją ar lemia skirtingą vertinimą, kuris netiesiogiai grindžiamas religija ar įsitikinimais (
42
). Vis dėlto akivaizdu, kad nagrinėjamomis teisės nuostatomis nesudaroma nepagrįstų kliūčių išpažinti religiją ir nenustatoma netiesioginė diskriminacija, jeigu jos yra objektyviai pateisinamos siekiant teisėto tikslo ir jei šiam tikslui pasiekti numatytos priemonės yra tinkamos ir būtinos (
43
).
76.
Tai galiausiai turi nustatyti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas (
44
). Vis dėlto manau, kad Teisingumo Teismo jurisprudencijoje dėl išankstinio leidimo poreikio ir laisvo medicininių paslaugų judėjimo pagal SESV 56 straipsnį šiuo klausimu pateikiama nemažai gairių.
77.
Šiuo klausimu reikia priminti, kad pagal suformuotą jurisprudenciją (
45
) SESV 56 straipsniu iš principo nedraudžiama paciento teisei gydytis kitos valstybės narės ligoninėje jo draudimo sistemos sąskaita taikyti išankstinio leidimo sąlygą (
46
), kad: i) nebūtų sukeltas rimtas pavojus socialinės apsaugos sistemos finansinei pusiausvyrai; ii) būtų išlaikoma subalansuota ir visiems prieinama medicinos ir gydymo ligoninėje priežiūra; iii) būtų išlaikyti gydymo pajėgumai arba su medicina susijusi kompetencija nacionalinėje teritorijoje; ir iv) būtų galimas planavimas, kad atitinkamos valstybės teritorijoje būtų užtikrinta pakankama ir nuolat prieinama kokybiško gydymo ligoninėje paslaugų subalansuota įvairovė (
47
).
a)
Atsisakymo suteikti (išankstinį) leidimą dėl organizacinių ar struktūrinių priežasčių pateisinimo nebuvimas ir pagal Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 1 bei 2 dalis, ir pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 2 dalį bei 6 dalies d punktą
78.
Trumpam paliekant nuošalyje pirmąjį, išimtinai finansinį ir su sveikatos priežiūros paslaugų teikimo išlaidomis susijusį kriterijų, manau, kad kiti kriterijai yra organizacinio arba struktūrinio pobūdžio ir yra susiję su organizuotu ir subalansuotu veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų teikimu draudimo valstybėje narėje visiems apdraustiesiems (
48
). Nagrinėjami kriterijai taip pat taikytini pateisinant išankstinį leidimą išlaidoms kompensuoti ir atsisakymo tokį leidimą suteikti priežastims, nurodytoms ir Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 1 bei 2 dalyse, ir Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 2 dalyje bei 6 dalies d punkte.
79.
Kadangi, remiantis nacionalinės teisės aktais, kuriais Direktyvos 2011/24 8 straipsnis buvo perkeltas į nacionalinę teisę, atrodo, kad 2018 m. rugsėjo 1 d. Latvijos Respublika panaikino išankstinio leidimo reikalavimą (
49
), bent jau abejotina (bet tai turi patikrinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas), ar Sveikatos apsaugos ministerijos atsisakymas 2016 m. kovo 29 d. (likus mažiau nei 18 mėnesių iki šio panaikinimo) išduoti B S2 formą (
50
) tikrai galėtų būti pateisinamas dėl organizacinių ar struktūrinių priežasčių (
51
).
80.
Mano nuomone, nesant organizacinių ar struktūrinių priežasčių, kurios pateisintų SESV 56 straipsnyje užtikrinamos sveikatos priežiūros paslaugų judėjimo laisvės apribojimą, mažai tikėtina, kad panašūs kriterijai galėtų pateisinti Chartijos užtikrinamos teisės praktikuoti savo religiją ar nepatirti diskriminacijos dėl religijos apribojimą, išskyrus atvejus, kai dėl to galėtų padaugėti prašymų suteikti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas dėl religinių priežasčių ir jeigu dėl to galėtų būti reikšmingai pakenkta organizuotam ir subalansuotam veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų teikimui Latvijoje.
81.
Šiuo klausimu reikėtų pažymėti, kad Sveikatos apsaugos ministerija ir Latvijos vyriausybė Teisingumo Teismui pateiktuose procesiniuose dokumentuose atsisakymą suteikti išankstinį leidimą visų pirma grindė ribotai prieinamais sveikatos priežiūros paslaugoms skirtais finansiniais ištekliais Latvijos Respublikoje. Pačios organizacinės ar struktūrinės priežastys nebuvo nurodytos siekiant pateisinti atsisakymą suteikti leidimą tarpvalstybinėms sveikatos priežiūros paslaugoms, nesant neišvengiamo medicininio poreikio.
b)
Išlaidomis grindžiamas atsisakymo suteikti (išankstinį) leidimą pateisinimas
82.
Išlaidos šioje byloje nagrinėjamu atveju yra svarbus veiksnys. Nors religijos laisvė laisvoje visuomenėje yra labai svarbi ir valstybė narė turėtų, jei tik tai įmanoma, užtikrinti ir saugoti skirtingus religinius ir filosofinius įsitikinimus, finansinės paramos skyrimas iš valstybės lėšų yra visai kitas klausimas. Net ir plačiausios religijos laisvės garantijos, numatytos Chartijos 10 straipsnio 1 dalyje, EŽTK 9 straipsnyje ir valstybių narių nacionalinėse konstitucijose, pačios neįpareigotų šių valstybių užtikrinti finansinės paramos sistemą tam, kad asmenys galėtų praktikuoti savo religinius įsitikinimus. Pavyzdžiui, neteigiama, jog valstybė narė privalo užtikrinti transportą, kad senyvo amžiaus nepasiturintys tam tikro tikėjimo išpažinėjai galėtų lankytis jų maldos namuose, net jei būtų galima įtikinamai įrodyti, kad priešingu atveju tokie asmenys negalėtų vykdyti religinių įsipareigojimų.
83.
Taigi vertinant, ar į religinius įsitikinimus reikia atsižvelgti arba kiek į juos reikia atsižvelgti sudėtingame tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų ir su jomis susijusių išlaidų kompensavimo procese, būtina atsižvelgti į išlaidų veiksnį.
1) Reglamentas Nr. 883/2004
84.
Dėl išlaidų reikia pažymėti, kad galima aiškiai atskirti išankstinio leidimo reikalavimą tarpvalstybinėms sveikatos priežiūros paslaugoms pagal, pirma, Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalį ir, antra, pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnį. Finansinė našta, kurią draudimo valstybė narė gali patirti dėl tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų, kurioms pagal Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalį buvo suteiktas leidimas, gali būti didesnė už tą, kuri atsirastų pagal Direktyvos 2011/24 7 ir 8 straipsnius.
85.
Pagal Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalį draudimo valstybė narė turi padengti tokių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas gydymo valstybėje narėje, o pagal Direktyvos 2011/24 7 ir 8 straipsnius draudimo valstybė narė įsipareigoja padengti tik tas išlaidas, kurias jos viešoji sveikatos priežiūros sistema ir taip būtų patyrusi, jei gydymas būtų suteiktas šioje valstybėje narėje.
86.
Jeigu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, išnagrinėjęs šiuos finansinius veiksnius, nuspręstų, kad pavojus apsunkinti Latvijos sveikatos priežiūros sistemą kilo siekiant patenkinti religinius įsitikinimus, o ne dėl neišvengiamo medicininio poreikio (
52
), ir dėl to galimai reikšmingai padidėjo išlaidos, taip pakenkiant kitiems sveikatos priežiūros paslaugų gavėjams, tada toks religinių įsitikinimų tenkinimas nebūtų nei būtinas, nei proporcingas.
87.
Tokiomis aplinkybėmis neatsižvelgimas į religinius įsitikinimus pagal Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalį nebūtų laikomas nepagrįstu teisės praktikuoti religiją ribojimu ir nereikštų netiesioginės diskriminacijos dėl religijos. Tai kaip tik būtų objektyviai pateisinama teisėtu tikslu, o priemonės šiam tikslui pasiekti būtų tinkamos ir būtinos.
88.
Taigi manau, kad tokiomis aplinkybėmis valstybės narės neprivalo prisiimti pozityvių finansinių įsipareigojimų, viršijančių įsipareigojimus, grindžiamus esamu medicininiu poreikiu (
53
).
89.
Mano nuomone, darytina išvada, kad Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalis, siejama su Chartijos 10 straipsnio 1 dalimi ir 21 straipsnio 1 dalimi, turėtų būti aiškinama taip, kad valstybė narė gali atsisakyti suteikti minėto reglamento 20 straipsnio 1 dalyje nurodytą leidimą tuo atveju, kai asmens gyvenamosios vietos valstybėje narėje taikomas stacionarinio gydymo būdas, dėl kurio veiksmingumo medicinos požiūriu nekyla abejonių, tačiau kuris neatitinka asmens religinių įsitikinimų, jei toks atsisakymas yra objektyviai pagrįstas siekiant teisėto tikslo ir jei priemonės tam tikslui pasiekti yra tinkamos ir būtinos. Jeigu nėra organizacinių ar struktūrinių reikalavimų, susijusių su organizuotu ir subalansuotu veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų teikimu draudimo valstybėje narėje, ši valstybė narė, remdamasi Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje numatyta antrąja sąlyga, gali atsisakyti atsižvelgti į religinius įsitikinimus, jei dėl leidimo suteikimo galėtų reikšmingai padidėti draudimo valstybės narės išlaidos, taip pakenkiant veiksmingam sveikatos priežiūros paslaugų teikimui kitiems asmenims. Tai yra faktinė aplinkybė, kurią turi įvertinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas.
2) Direktyva 2011/24
90.
Dėl atsisakymo suteikti išankstinį leidimą pateisinimo remiantis finansiniu kriterijumi, turint omenyje tai, kad pagal Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 4 dalį Latvijos Respublika (draudimo valstybė narė) privalo užtikrinti, kad B patirtos išlaidos už tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas būtų kompensuotos iki tokio lygio, iki kurio tokias išlaidas padengtų draudimo valstybė narė, jei tos sveikatos priežiūros paslaugos būtų gautos jos teritorijoje, atrodytų, kad nebuvo finansinio pagrindo atsisakyti suteikti B išankstinį leidimą pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnį, bet ir tai turi patikrinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas (
54
).
91.
Galima priminti, kad Direktyvos 2011/24 7 ir 8 straipsniai iš esmės grindžiami laisvu (
55
) asmens, gaunančio tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas (
56
), pasirinkimu. Tiek Direktyva 2011/24 skiriasi nuo Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio, išskyrus, kaip jau buvo paaiškinta, šios direktyvos 8 straipsnio 6 dalies d punktą, kuriame valstybėms narėms leidžiama, bet jos neįpareigojamos dėl organizacinių ir struktūrinių priežasčių taikyti išankstinio leidimo reikalavimus.
92.
Kadangi šioje byloje nagrinėjamu atveju akivaizdžiai nėra finansinių, organizacinių ar struktūrinių priežasčių nesuteikti B (išankstinį) leidimą gauti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas pagal Direktyvą 2011/24, šio (išankstinio) leidimo nebuvo galima teisėtai atsisakyti suteikti vien todėl, kad operacija buvo galima Latvijoje ir galėjo būti užtikrinta pagal Latvijos viešąją sveikatos priežiūros sistemą.
93.
Jeigu būtų daroma priešinga išvada, tai reikštų, kad religiniais įsitikinimais ar kitais motyvais grindžiamo paciento pasirinkimo klausimas paprasčiausiai net nebūtų svarstomas. Vis dėlto, kadangi (išankstinį) leidimą gauti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas pagal Direktyvos 2011/24 7 ir 8 straipsnius B buvo atsisakyta suteikti tikrai ne dėl finansinių, organizacinių ar struktūrinių priežasčių, atrodo, kad toks atsisakymas nėra nei būtinas dėl bendrojo intereso, nei proporcingas, kaip to reikalaujama Chartijos 52 straipsnio 1 dalyje.
94.
Šioje byloje yra nemažai faktinių neaiškumų dėl to, ar A galėjo pateikti prašymą dėl (išankstinio) leidimo B gydyti Lenkijoje pagal nacionalines nuostatas, kuriomis Direktyvos 2011/24 8 straipsnis perkeltas į nacionalinę teisę, ir ar vėliau pateiktas prašymas dėl išlaidų kompensavimo nebūtų buvęs pavėluotas dėl per teismo posėdį minėto vienų metų termino pasibaigimo.
95.
Vis dėlto, jeigu šioje byloje nagrinėjamu atveju prašymas suteikti išankstinį leidimą būtų buvęs pateiktas pagal Latvijoje iki 2018 m. rugsėjo mėn. galiojusią sistemą, kaip yra leidžiama pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 6 dalį, tada, atsižvelgiant į šioje direktyvoje numatytą paciento pasirinkimo pirmenybę ir svarias tokio pasirinkimo priežastis, tiek, kiek tai susiję su šia byla, atrodo mažai tikėtina, kad Latvijos valdžios institucijos būtų galėjusios tinkamai atmesti tokį prašymą.
96.
Tokiomis aplinkybėmis prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turėtų išnagrinėti bendrą klausimą dėl išlaidų kompensavimo, iškeldamas sau klausimą, ar pagal Latvijos sistemą buvo teoriškai arba praktiškai įmanoma pateikti pavėluotus prašymus suteikti leidimą tarpvalstybiniam gydymui remiantis Direktyva 2011/24, kai toks gydymas buvo susijęs su sudėtingomis operacijomis ir stacionariniu gydymu kitoje valstybėje narėje.
97.
Jeigu atsakymas į šį klausimą būtų teigiamas, tada prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turėtų panaikinti sprendimą atsisakyti kompensuoti išlaidas, atsižvelgdamas į paciento pasirinkimui teikiamą pirmenybę pagal Direktyvą 2011/24 (ir svarias tokio pasirinkimo priežastis šioje byloje), nebent teismas įsitikintų, kad šioje byloje nagrinėjamu atveju 2016 m. būta rimtų administracinių ir organizacinių priežasčių, kurios dabar Latvijos viešosioms sveikatos institucijoms suteiktų pagrindą atsisakyti patenkinti pavėluotai pateiktą tokio pobūdžio prašymą.
98.
Taigi manau, kad, nesant organizacinių ar struktūrinių reikalavimų, susijusių su organizuotu ir subalansuotu veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų teikimu draudimo valstybėje narėje, SESV 56 straipsnis, Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 2 ir 5 dalys, 6 dalies d punktas, siejami su Chartijos 10 straipsnio 1 dalimi ir 21 straipsnio 1 dalimi, turėtų būti aiškinami taip, kad draudimo valstybė narė negali atsisakyti suteikti šios direktyvos 8 straipsnio 1 dalyje nurodyto leidimo, jei asmens draudimo valstybėje narėje taikomas stacionarinio gydymo būdas, dėl kurio veiksmingumo medicinos požiūriu nekyla abejonių, neatitinka asmens religinių įsitikinimų, nebent dėl tokių veiksmų gali padaugėti prašymų dėl tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų, grindžiamų religinėmis priežastimis, ir taip galėtų būti padaryta reikšminga žala organizuotam ir subalansuotam veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų teikimui toje valstybėje narėje. Tai yra faktinė aplinkybė, kurią turi įvertinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas.
VI. Išvada
99.
Taigi atitinkamai siūlau taip atsakyti į Augstākā tiesa (Senāts) (Aukščiausiojo Teismo senatas, Latvija) pateiktus du prejudicinius klausimus:
1.
2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo 20 straipsnio 2 dalis, siejama su Europos Sąjungos pagrindinių teisių chartijos 10 straipsnio 1 dalimi ir 21 straipsnio 1 dalimi, turėtų būti aiškinama taip, kad valstybė narė gali atsisakyti suteikti minėto reglamento 20 straipsnio 1 dalyje nurodytą leidimą, jei asmens draudimo valstybėje narėje taikomas stacionarinio gydymo būdas, dėl kurio veiksmingumo medicinos požiūriu nekyla abejonių, yra prieinamas asmens draudimo valstybėje narėje, net jei taikomas gydymo būdas prieštarauja asmens religiniams įsitikinimams, jei toks atsisakymas yra objektyviai pateisinamas siekiant teisėto tikslo ir jei priemonės šiam tikslui pasiekti yra tinkamos ir būtinos. Jeigu nėra organizacinių ar struktūrinių reikalavimų, susijusių su organizuotu ir subalansuotu veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų teikimu draudimo valstybėje narėje, ši valstybė narė, remdamasi Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje numatyta antrąja sąlyga, gali atsisakyti atsižvelgti į religinius įsitikinimus, jei suteikus tokį leidimą reikšmingai padidėtų draudimo valstybės narės išlaidos, taip pakenkiant veiksmingam sveikatos priežiūros paslaugų teikimui kitiems asmenims. Tai yra faktinė aplinkybė, kurią turi įvertinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas.
2.
Nesant organizacinių ar struktūrinių reikalavimų, susijusių su organizuotu ir subalansuotu veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų teikimu draudimo valstybėje narėje, SESV 56 straipsnis, 2011 m. kovo 9 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2011/24/ES dėl pacientų teisių į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo 8 straipsnio 2 ir 5 dalys, 6 dalies d punktas, siejami su Pagrindinių teisių chartijos 10 straipsnio 1 dalimi ir 21 straipsnio 1 dalimi, turi būti aiškinami taip, kad draudimo valstybė narė negali atsisakyti suteikti minėtos direktyvos 8 straipsnio 1 dalyje nurodyto leidimo, jei asmens draudimo valstybėje narėje taikomas stacionarinio gydymo būdas, dėl kurio veiksmingumo medicinos požiūriu nekyla abejonių, yra prieinamas asmens draudimo valstybėje narėje, tačiau šis gydymo būdas prieštarauja asmens nuoširdžiai išpažįstamiems religiniams įsitikinimams, nebent dėl tokių veiksmų gali padaugėti prašymų dėl tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų, grindžiamų religinėmis priežastimis, ir taip galėtų būti padaryta reikšminga žala organizuotam ir subalansuotam veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų teikimui toje valstybėje narėje. Tai yra faktinė aplinkybė, kurią turi įvertinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas.
(
1
)	Originalo kalba: anglų.
(
2
)	Nors prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo klausimuose nepateikiama jokių nuorodų į Chartijos 10 straipsnio 1 dalį, šią nuostatą nurodysiu išsamumo sumetimais. Norėčiau pažymėti, kad šios bylos aplinkybėmis nedarau jokio reikšmingo skirtumo tarp apsaugos, kuri A ir B yra suteikiama pagal Chartijos 10 straipsnio 1 dalį ir jos 21 straipsnio 1 dalį, be to, tokio skirtumo nenurodė ir šalys, nes A pagrindinėje byloje ir Teisingumo Teisme nagrinėjamoje byloje iš esmės teigia patyręs netiesioginę diskriminaciją dėl religijos. Vis dėlto apskritai neatmetu, kad kitomis aplinkybėmis Chartijos 10 straipsnio 1 dalies ir 21 straipsnio 1 dalies taikymo sritis gali skirtis.
(
3
)	OL L 166, 2004, p. 1; 2004 m. specialusis leidimas lietuvių k., 5 sk., 5 t., p. 72; klaidų ištaisymas OL L 188, 2013, p. 10.
(
4
)	OL L 88, 2011, p. 45.
(
5
)	Chartijos 10 straipsnio 1 dalyje užtikrinama teisė atitinka Žmogaus teisių ir pagrindinių laisvių apsaugos konvencijos (toliau – EŽTK), kurią yra pasirašiusios visos valstybės narės, 9 straipsnyje užtikrinamą teisę, o remiantis Chartijos 52 straipsnio 3 dalimi, jos esmė ir taikymo sritis yra tokia pati. 2017 m. kovo 14 d. Sprendimas G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, 27 punktas). EŽTK ir Chartijoje sąvokai „religija“ suteikiama plati reikšmė, nes į šią sąvoką įtraukta asmenų laisvė išpažinti ir skelbti savo religiją. Taigi Chartijos 10 straipsnio 1 dalyje ir 21 straipsnio 1 dalyje vartojama religijos sąvoka turi būti aiškinama kaip apimanti ne tik forum internum, t. y. religijos ar tikėjimo turėjimą, bet ir forum externum, t. y. religijos ir tikėjimo viešą išpažinimą ir skelbimą. Pagal analogiją žr. 2017 m. kovo 14 d. Sprendimą G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, 28 punktas). Taip pat žr. 2018 m. liepos 10 d. Sprendimą Jehovan todistajat (C‑25/17, EU:C:2018:551, 47 punktas).
(
6
)	2017 m. kovo 9 d. Sprendimo Milkova (C‑406/15, EU:C:2017:198) 55 punkte Teisingumo Teismas nurodė, kad vienodo požiūrio principas yra bendrasis Europos Sąjungos teisės principas, šiuo metu įtvirtintas Chartijos 20 ir 21 straipsniuose, kuris reikalauja, kad panašios situacijos nebūtų vertinamos skirtingai, o skirtingos – vienodai, nebent toks vertinimas būtų objektyviai pateisinamas. Skirtingas vertinimas yra pateisinamas, jeigu jis pagrįstas objektyviu ir protingu kriterijumi, t. y. jeigu susijęs su nagrinėjamomis reglamentavimo nuostatomis siekiamu teisėtu tikslu ir jei šis skirtumas yra proporcingas tokiu vertinimu siekiamam tikslui.
(
7
)	OL L 284, 2009, p. 1.
(
8
)	OL L 284, 2009, p. 1.
(
9
)	Tai taip pat akivaizdu iš Direktyvos 2011/24 30 ir 31 konstatuojamųjų dalių, kuriose reikalaujama, kad abi nagrinėjamos sistemos būtų taikomos darniai. Konkrečiam paciento gydymui gali būti taikoma tik viena sistema, tačiau jei yra įvykdomos Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalies sąlygos, iš esmės turėtų būti taikoma palankesnė sistema. Taip pat žr. Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 3 dalį.
(
10
)	Pagrindinėje byloje nagrinėjamos rūšies leidimas.
(
11
)	Žr. Direktyvos 2011/24 48 konstatuojamąją dalį dėl poreikio suteikti tinkamą informaciją visais svarbiausiais tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų teikimo klausimais.
(
12
)	Pagal suformuotą jurisprudenciją per procedūrą pagal SESV 267 straipsnį tik bylą nagrinėjantis nacionalinis teismas, atsakingas už sprendimo priėmimą, atsižvelgdamas į konkrečios bylos ypatumus, turi įvertinti ir prejudicinio sprendimo būtinumą savo sprendimui, ir Teisingumo Teismui pateikiamų klausimų svarbą. Todėl Teisingumo Teismas iš principo turi priimti sprendimą tuo atveju, kai pateikti klausimai susiję su Sąjungos teisės išaiškinimu. Vis dėlto Teisingumo Teismas taip pat yra nusprendęs, kad išskirtinėmis aplinkybėmis, siekdamas patikrinti savo paties kompetenciją, jis turi įvertinti sąlygas, kuriomis į jį kreipėsi nacionalinis teismas. Atsisakyti priimti sprendimą dėl nacionalinio teismo pateikto prejudicinio klausimo galima, tik jeigu akivaizdu, kad prašomas Sąjungos teisės išaiškinimas neturi jokio ryšio su pagrindinėmis bylos aplinkybėmis arba dalyku, jeigu problema hipotetinė arba Teisingumo Teismas neturi būtinos faktinės ir teisinės informacijos, kad naudingai atsakytų į jam pateiktus klausimus (2009 m. lapkričio 19 d. Sprendimo Filipiak, C‑314/08, EU:C:2009:719, 40–42 punktai ir juose nurodyta jurisprudencija).
(
13
)	Direktyvos 2011/24 teisinis pagrindas yra SESV 114 straipsnis. Žr. šios direktyvos 2 konstatuojamąją dalį. Labai reikšmingas yra ir SESV 168 straipsnis. Žr. šios direktyvos 1 konstatuojamąją dalį. Vis dėlto manau, kad Direktyvos 2011/24 7 ir 8 straipsniai iš esmės grindžiami Teisingumo Teismo pagal SESV 56 straipsnį laisvės teikti sveikatos priežiūros paslaugas srityje suformuota jurisprudencija. Žr. Direktyvos 2011/24 8 konstatuojamąją dalį. Taigi manau, kad Teisingumo Teismo jurisprudencija dėl SESV 56 straipsnio šiuo klausimu reikšmingai sutampa su jo jurisprudencija dėl SESV 56 straipsnio ir Direktyvos 2011/24 7 ir 8 straipsnių.
(
14
)	Pagal analogiją žr. 2010 m. spalio 5 d. Sprendimą Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 38 punktas). Taip pat žr. 2006 m. gegužės 16 d. Sprendimą Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325, 46 ir 47 punktai). 2014 m. balandžio 30 d. Sprendimo Pfleger ir kt. (C‑390/12, EU:C:2014:281) 31 ir 34 punktuose Teisingumo Teismas konstatavo, kad Chartijos taikymo sritis, kiek tai susiję su valstybių narių veiksmais, apibrėžiama jos 51 straipsnio 1 dalyje, pagal kurią Chartijos nuostatos skirtos valstybėms narėms tais atvejais, kai šios įgyvendina Sąjungos teisę. Sąjungos teisės taikymas reiškia, kad šias pagrindines teises užtikrina Chartija. Vadinasi, kai valstybė narė įgyvendina Reglamentą Nr. 883/2004 ir Direktyvą 2011/24, taikomos Chartijos nuostatos. Be to, 2014 m. balandžio 30 d. Sprendimo Pfleger ir kt. (C‑390/12, EU:C:2014:281) 35 punkte Teisingumo Teismas konstatavo, kad kai valstybė narė remiasi privalomaisiais bendrojo intereso pagrindais tam, kad pateisintų teisės aktus, kurie gali kliudyti įgyvendinti laisvę teikti paslaugas, šis Sąjungos teisėje numatytas pateisinimas turi būti aiškinamas atsižvelgiant į Sąjungos teisės pagrindinius principus, visų pirma į Chartijos užtikrinamas pagrindines teises. Taigi nagrinėjamiems teisės aktams numatytos išimtys gali būti taikomos tik tuomet, jeigu jos suderinamos su pagrindinėmis teisėmis, kurių laikymąsi užtikrina Teisingumo Teismas.
(
15
)	Šiai bylai svarbus ir Chartijos 22 straipsnis, kuriame nustatyta, kad Sąjunga gerbia, be kita ko, religijų įvairovę.
(
16
)	Pavyzdžiui, žr. Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 6 dalies a–c punktus.
(
17
)	2010 m. spalio 5 d. Sprendimas Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 36 punktas ir jame nurodyta jurisprudencija).
(
18
)	2010 m. spalio 5 d. Sprendimas Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 37 punktas ir jame nurodyta jurisprudencija). 2012 m. birželio 21 d. Sprendimo Susisalo ir kt. (C‑84/11, EU:C:2012:374) 26–28 punktuose Teisingumo Teismas konstatavo, kad pagal SESV 168 straipsnio 7 dalį Sąjungos teisė nedaro įtakos valstybių narių kompetencijai tvarkyti savo socialinės apsaugos sistemas ir visų pirma įtvirtinti nuostatas, skirtas sveikatos priežiūros paslaugoms reglamentuoti. Tačiau įgyvendindamos šią kompetenciją valstybės narės turi laikytis Sąjungos teisės, visų pirma Sutarties nuostatų dėl pagrindinių laisvių. Pagal šias nuostatas valstybėms narėms draudžiama nustatyti arba išlaikyti nepagrįstus šių laisvių apribojimus sveikatos priežiūros srityje. Vertinant šio reikalavimo laikymąsi, reikia atsižvelgti į tai, kad žmonių sveikata ir gyvybė tarp Sutarties saugomų interesų užima svarbiausią vietą ir kad būtent valstybės narės turi nuspręsti, kokio lygio visuomenės sveikatos apsaugą jos ketina suteikti ir kaip šį lygį pasiekti. Kadangi šis lygis įvairiose valstybėse narėse gali skirtis, valstybėms narėms turi būti suteikta diskrecija.
(
19
)	2011 m. spalio 27 d. Sprendimas Komisija / Portugalija (C‑255/09, EU:C:2011:695, 60 punktas ir jame nurodyta jurisprudencija).
(
20
)	2010 m. spalio 5 d. Sprendimas Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 41 punktas).
(
21
)	Šiuo klausimu Teisingumo Teismas nusprendė, kad negalima atmesti galimybės, jog rimtas socialinės apsaugos sistemos finansinės pusiausvyros pažeidimo pavojus gali būti privalomas bendrojo intereso pagrindas, galintis pateisinti laisvo paslaugų teikimo apribojimą. Teisingumo Teismas priminė taip pat jau pripažinęs, kad tikslas išlaikyti subalansuotas ir visiems prieinamas medicinos ir gydymo ligoninėje paslaugas taip pat gali sudaryti vieną iš su visuomenės sveikata pagal SESV 56 straipsnį susijusių išimčių tiek, kiek toks tikslas padeda pasiekti aukštą sveikatos apsaugos lygį. Jis taip pat pripažino, kad pagal SESV 56 straipsnį leidžiama valstybėms narėms apriboti laisvę teikti medicinos ir gydymo ligoninėje paslaugas tiek, kiek gydymo pajėgumų arba su medicina susijusios kompetencijos išlaikymas nacionalinėje teritorijoje yra būtinas visuomenės sveikatai ir galbūt net jos piliečių išgyvenimui. Teisingumo Teismas taip pat pažymėjo, kad ligoninių skaičių, geografinį pasiskirstymą, sutvarkymą ir aprūpinimą įrengimais arba net jų pačių teikiamų medicinos paslaugų pobūdį turi būti galima planuoti, o tai paprastai daroma pagal įvairius kriterijus. Pirma, tokiu planavimu siekiama, kad atitinkamos valstybės teritorijoje būtų užtikrinta pakankama ir nuolat prieinama kokybiško gydymo ligoninėje paslaugų subalansuota įvairovė. Antra, jis prisideda prie pastangų kontroliuoti išlaidas ir, kiek įmanoma, išvengti bet kokio finansinių, techninių ir žmogiškųjų išteklių iššvaistymo. Toks eikvojimas iš tikrųjų būtų dar žalingesnis dėl to, kad gydymo ligoninėje sektorius reikalauja daug išlaidų ir turi atitikti nuolat didėjančius poreikius, o sveikatos priežiūrai skirtini finansiniai ištekliai, nesvarbu, koks būtų finansavimo būdas, nėra beribiai. Žr. 2010 m. spalio 5 d. Sprendimą Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 42 ir 43 punktai).
(
22
)	Vis dėlto žr. 2010 m. spalio 5 d. Sprendimą Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 45 ir 46 punktai) dėl išimties skubiais atvejais.
(
23
)	Šiuo klausimu žr. 2010 m. spalio 5 d. Sprendimą Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 39 punktas).
(
24
)	2010 m. spalio 5 d. Sprendime Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 54 punktas). Teisingumo Teismas nurodė, kad Sąjungos teisė nedaro poveikio valstybių narių kompetencijai tvarkyti savo socialinės apsaugos sistemas ir kad, nesant suderintų ES teisės normų, socialinės apsaugos sistemos išmokų suteikimo sąlygos turi būti nustatytos kiekvienos valstybės narės teisės aktuose. Žr. Direktyvos 2011/24 7 konstatuojamąją dalį ir 2010 m. spalio 5 d. Sprendimą Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 40 ir 56 punktai). Taigi iš principo su Sąjungos teise nėra nesuderinama tai, kad valstybė narė patvirtina baigtinius gydymo paslaugų, kompensuojamų pagal jos socialinio draudimo sistemą, sąrašus ir kad šia teise iš esmės negalima įpareigoti valstybės narės išplėsti tokius paslaugų sąrašus (2010 m. spalio 5 d. Sprendimo Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, 58 punktas ir jame nurodyta jurisprudencija).
(
25
)	Iš tikrųjų prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas laikosi nuomonės, kad Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje numatyta pirmoji sąlyga yra įvykdyta. Žr. prašymo priimti prejudicinį sprendimą 15 punktą. Taigi neginčijama, kad Sveikatos apsaugos ministerijos prašoma apmokėti Latvijos teisės aktuose nenumatytas užsienyje teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas.
(
26
)	2010 m. spalio 5 d. Sprendimas Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 63 punktas).
(
27
)	2006 m. gegužės 16 d. Sprendimo Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325) 70 punkte Teisingumo Teismas konstatavo, kad jei terminas, kurį lemia bendrieji planavimo tikslai, neviršija mediciniškai priimtino termino, kompetentinga institucija turi teisę konstatuoti, kad antroji sąlyga neįvykdyta, ir atsisakyti išduoti suinteresuotojo asmens prašomą leidimą.
(
28
)	2010 m. spalio 5 d. Sprendimas Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 77 ir 78 punktai). Kompetentingos institucijos arba teismo sprendimu nustačius, jog ši kompetentinga institucija nepagrįstai atmetė apdraustojo asmens prašymą išduoti leidimą pagal šią nuostatą, šis apdraustasis turi teisę į tai, kad kompetentinga institucija tiesiogiai kompensuotų jam tokią gydymo išlaidų sumą, kurią jis gautų, jeigu leidimas būtų tinkamai išduotas. Žr. 2010 m. spalio 5 d. Sprendimą Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 48 punktas).
(
29
)	Kurios gali būti gerokai didesnės nei tos, kurias priešingu atveju būtų patyrusi draudimo valstybė narė. Remiantis Sveikatos apsaugos ministerijos ir Latvijos vyriausybės pateiktais argumentais, iš esmės galima daryti prielaidą, kad stacionarinių sveikatos priežiūros paslaugų kaina kitose valstybėse narėse yra gerokai didesnė nei lygiaverčių gydymo paslaugų kaina Latvijoje. Vis dėlto teoriškai negalima atmesti, kad draudimo valstybės narės patirtinos išlaidos gali būti mažesnės.
(
30
)	Žr. Direktyvos 2011/24 26 ir 27 konstatuojamąsias dalis. Taip pat žr. Direktyvos 2011/24 9 straipsnio 2 dalį.
(
31
)	Taip pat žr. 2011 m. spalio 27 d. Sprendimą Komisija / Portugalija (C‑255/09, EU:C:2011:695, 79 punktas). Dėl šio kompensacijos apribojimo išimčių žr. Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 4 dalies antrą ir trečią pastraipas. 2011 m. spalio 27 d. Sprendimo Komisija / Portugalija (C‑255/09, EU:C:2011:695) 70 punkte Teisingumo Teismas priminė, jog tai, kad nacionalinė priemonė galbūt atitinka antrinės teisės nuostatą, kaip antai Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalį, nereiškia, kad šiai priemonei netaikomos Sutarties nuostatos. Be kita ko, Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalimi siekiama leisti apsidraudusiam asmeniui, kuriam kompetentinga institucija leido vykti į kitą valstybę narę, pasinaudoti jo būklę atitinkančiomis sveikatos priežiūros paslaugomis, gydymo paslaugomis natūra kompetentingos institucijos sąskaita, tačiau laikantis valstybės, kur teikiamos paslaugos, teisės aktų nuostatų, ypač kai tokia kelionė yra būtina atsižvelgiant į suinteresuotojo asmens sveikatos būklę ir nepatiriant papildomų išlaidų. Atvirkščiai, konstatuotina, kad Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalimi – taip, kaip ji turi būti aiškinama atsižvelgiant į jos tikslą, nesiekiama reglamentuoti kitoje valstybėje narėje suteiktų gydymo paslaugų išlaidų, taigi netrukdoma valstybei narei, kur asmuo apdraustas, pagal joje galiojančius tarifus kompensuoti šių išlaidų net negavus išankstinio leidimo.
(
32
)	Šiuo klausimu žr. 2011 m. spalio 27 d. Sprendimo Komisija / Portugalija (C‑255/09, EU:C:2011:695) 90–95 punktus.
(
33
)	Vis dėlto iš Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje nurodytos antrosios sąlygos akivaizdu, kad teisė į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas pagal šį reglamentą suteikiama tik jei gaunamas išankstinis leidimas, kurio, remiantis šia nuostata, draudimo valstybė narė gali nesuteikti, jei tam nėra neišvengiamo medicininio poreikio.
(
34
)	Žr. 2003 m. gegužės 13 d. Sprendimo Müller-Fauré ir van Riet (C‑385/99, EU:C:2003:270) 97 punktą.
(
35
)	Tai turi patikrinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, bet šiuo klausimu atrodo, kad tokia išankstinio leidimo suteikimo sistema pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnį Latvijos Respublikoje veikė iki 2018 m. rugsėjo 1 d.
(
36
)	Žr. Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 2 dalies a punktą. Taip pat žr. Direktyvos 2011/24 7 straipsnio 9 dalį, kurioje numatyta, kad draudimo valstybė narė gali apriboti tarpvalstybinių sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensavimo taikymą dėl privalomų bendrojo intereso pagrindų.
(
37
)	Manau, kad, atsižvelgiant į šias sąlygas, galima daryti pagrįstą prielaidą, kad Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 2 dalies a punktas susijęs su B Lenkijoje gautomis tarpvalstybinėmis sveikatos priežiūros paslaugomis. Taip pat žr. prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo klausimų formuluotes. Be to, žr. Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 2 dalies b punktą. Tai yra faktinė aplinkybė ir tik prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi kompetenciją priimti sprendimą dėl jos.
(
38
)	Žr. Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 6 dalies d punktą. Ši nuostata labai panaši į Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalį.
(
39
)	Teisingumo Teisme nebuvo keltas klausimas dėl tokių religinių įsitikinimų nuoširdumo ar B būtinybės ieškoti gydymo už Latvijos ribų, kad šių įsitikinimų būtų laikomasi. 2020 m. vasario 13 d. vykusiame teismo posėdyje A pabrėžė, kad nagrinėjamas gydymas buvo reikalingas B gyvybei išsaugoti ir jis tikrai nebuvo grindžiamas „medicininio turizmo“ priežastimis.
(
40
)	Bylos medžiagoje nėra jokios informacijos, kuri leistų daryti prielaidą, kad B laisvė gauti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas buvo kaip nors kitaip pažeista. Vis dėlto, kadangi tarpvalstybinės sveikatos priežiūros paslaugos gali būti labai brangios, teisės į kompensavimą buvimas gali būti labai svarbus, kad asmuo galėtų faktiškai ja pasinaudoti.
(
41
)	Bet kokios diskriminacijos dėl religijos ar įsitikinimų draudimas yra privalomas kaip bendrasis Sąjungos teisės principas. Šio Chartijos 21 straipsnio 1 dalyje įtvirtino draudimo pakanka, kad privatiems asmenims būtų suteikta teisė, kuria galima remtis į Sąjungos teisės taikymo sritį patenkančiuose jų ginčuose. Jeigu konstatuojama Sąjungos teisei prieštaraujanti diskriminacija, nepalankioje padėtyje esantys asmenys turi būti perkelti į tokią pačią padėtį, kokioje yra asmenys, kurie naudojasi atitinkama lengvata. Žr. 2019 m. sausio 22 d. Sprendimą Cresco Investigation (C‑193/17, EU:C:2019:43, 76 ir 79 punktai). Pažymėtina, kad, skirtingai nei minėtos bylos faktinės aplinkybės, pagrindinėje byloje nagrinėjamos faktinės aplinkybės susijusios su vertikaliu santykiu tarp, viena vertus, A ir B ir, kita vertus, Latvijos sveikatos apsaugos ministerijos.
(
42
)	Mano nuomone, tikėtina, kad, kaip teigia A, A ir B patyrė netiesioginę diskriminaciją dėl religijos ir kad jų teisė išpažinti religiją buvo apribota dėl nacionalinės teisės aktų, kuriais Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalies antroji sąlyga perkeliama į nacionalinę teisę, taikymo, nes prašymas išduoti S2 formą B buvo atmestas, todėl jam nebuvo suteikta teisė į išlaidų kompensavimą už tik kitoje valstybėje narėje prieinamas sveikatos priežiūros paslaugas, atitinkančias A nuoširdžiai išpažįstamus religinius įsitikinimus. Be to, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas privalo įvertinti, ar A ir (arba) B pateikė arba galėjo pateikti prašymą suteikti leidimą gauti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnį. Jeigu išankstinio leidimo suteikimo reikalavimas būtų nustatytas nacionalinės teisės aktuose remiantis Direktyvos 2011/24 8 straipsniu ir šio leidimo išdavimo sąlygose nebūtų atsižvelgta į A ir B religinius įsitikinimus, galėtų būti netiesiogiai apribotas Chartijos 10 straipsnio 1 dalyje pripažįstamų jų teisių ir laisvių įgyvendinimas ir pagal Chartijos 21 straipsnio 1 dalį jie galėtų patirti netiesioginę diskriminaciją.
(
43
)	Pagal analogiją žr. 2017 m. kovo 14 d. Sprendimą G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, 35 punktas). Reikėtų pažymėti, kad pagal Chartijos 52 straipsnio 1 dalį, be kita ko, Chartijos 10 straipsnio 1 dalyje ir 21 straipsnio 1 dalyje pripažįstamų teisių ir laisvių įgyvendinimas gali būti ribojamas, jeigu šis ribojimas yra numatytas įstatymo ir nekeičia šių teisių ir laisvių esmės. Be to, remiantis proporcingumo principu, apribojimai galimi tik tuo atveju, kai jie būtini ir tikrai atitinka Sąjungos pripažintus bendrus interesus arba yra reikalingi kitų teisėms ir laisvėms apsaugoti. Dėl to pritariu Lenkijos vyriausybės argumentams, kad teisė išpažinti savo religiją nėra absoliuti prerogatyva ir gali būti proporcingai ribojama įstatymo siekiant užtikrinti viešąjį interesą.
(
44
)	Vertindamas tokias priemones prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi laikytis visaapimančio požiūrio, atsižvelgdamas į visas Latvijoje esančias reikšmingo dydžio religines bendruomenes, o ne vien į B atvejo įtaką Latvijos sveikatos sistemai. Taigi 2003 m. gegužės 13 d. Sprendimo Müller-Fauré and van Riet (C‑385/99, EU:C:2003:270) 74 punkte Teismas konstatavo, jog akivaizdu, kad vieno gydymo, suteikto kitoje nei atitinkamo apdraustojo ligonių kasos įsteigimo valstybėje narėje, išlaidų padengimas niekada negalėtų sukelti didesnių pasekmių socialinės apsaugos sistemos finansavimui. Todėl paslaugų teikimo laisvės sveikatos apsaugos srityje pasekmes privalu vertinti, atsižvelgiant į jų bendrąjį kontekstą.
(
45
)	Žr. 2010 m. spalio 5 d. Sprendimą Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 42 ir 43 punktai bei juose nurodyta jurisprudencija).
(
46
)	2010 m. spalio 5 d. Sprendimas Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, 41 punktas).
(
47
)	Šie kriterijai iš esmės pakartoti Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 2 dalie a punkte. Taip pat žr. šios išvados 46 punktą ir 20 išnašą.
(
48
)	Šie kriterijai neabejotinai apima netiesioginį finansinį komponentą, atsižvelgiant į visose valstybėse narėse viešajai sveikatos priežiūrai prieinamus ribotus išteklius.
(
49
)	Iš tikrųjų 2020 m. vasario 13 d. vykusiame teismo posėdyje Latvijos vyriausybė nurodė, kad 2018 m. rugsėjo 1 d. tokio išankstinio leidimo reikalavimas pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnį buvo panaikintas, nes pasirodė esąs nereikalingas.
(
50
)	Nors toks sprendimas buvo grindžiamas nacionalinės teisės aktais, kuriais Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnis buvo perkeltas į nacionalinę teisę.
(
51
)	Vis dėlto pateikdamos savo argumentus Italijos ir Lenkijos vyriausybės pabrėžė šių organizacinių ir struktūrinių kriterijų svarbą, siekiant užtikrinti subalansuotą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą.
(
52
)	Remiantis antrąja sąlyga, numatyta Reglamento Nr. 883/2004 20 straipsnio 2 dalyje.
(
53
)	Net jei susijusios išlaidos iš tikrųjų nėra didesnės, dėl draudimo valstybės narės patirtinų išlaidų kyla tam tikras nesaugumas ir rizika ir dėl to ji gali pagrįstai nebūti linkusi prisiimti tokią finansinę naštą ar riziką, nesant neišvengiamo medicininio poreikio. Be to, kaip savo rašytinėse pastabose nurodė Italijos vyriausybė, gali būti, kad nacionalinės sveikatos priežiūros sistemos gaus daug prašymų suteikti leidimą gauti tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas vien dėl religinių priežasčių, o ne dėl neišvengiamo medicininio poreikio. Manau, tai yra faktinės aplinkybės, kurias konkrečiame nacionaliniame kontekste turi empiriškai įvertinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, atsižvelgdamas į potencialių prašymų skaičių, išlaidas ir potencialią finansinę riziką, taip pat nacionalinio sveikatos priežiūros biudžeto dydį.
(
54
)	Jeigu buvo pateiktas prašymas tokiam leidimui išduoti ir jeigu Latvijoje 2016 m. pagal nacionalinės teisės aktus, kuriais Direktyvos 2011/24 8 straipsnis perkeltas į nacionalinę teisę, iš tikrųjų buvo tinkama informacijos teikimo ir tokio išankstinio leidimo išdavimo sistema, tačiau nagrinėjant bylą Teisingumo Teisme šalys ginčijo šią faktinę aplinkybę, ir ją turi patikrinti prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas.
(
55
)	Nepriklausomai nuo religinės ar kitokios motyvacijos.
(
56
)	Išankstinio leidimo reikalavimas pagal Direktyvos 2011/24 8 straipsnio 2 dalį yra akivaizdi nukrypti nuo šio principo leidžianti nuostata, todėl turi būti atitinkamai aiškinamas siaurai.