61999CC0232_NL
Conclusie van de advocaat generaal
Conclusie van de advocaat generaal
I - Voorwerp
1. In de onderhavige procedure verzoekt de Commissie het Hof vast te stellen dat het Koninkrijk Spanje inbreuk heeft gemaakt op richtlijn 93/16/EEG van de Raad van 5 april 1993 ter vergemakkelijking van het vrije verkeer van artsen en de onderlinge erkenning van hun diploma's, certificaten en andere titels (hierna: richtlijn 93/16"), omdat het artikel 8 onjuist en artikel 18 niet in Spaans recht heeft omgezet.
2. Om te beginnen gaat het hier om de vraag of artikel 8 van richtlijn 93/16 het een lidstaat (hierna: ontvangende lidstaat") toestaat om kandidaten met diploma's, certificaten en titels van specialist (hierna: titels van specialist") uit andere lidstaten (hierna: lidstaten van oorsprong"), die een aanvullende specialistenopleiding (hierna: opleiding") moeten volgen om de titel van specialist in de ontvangende lidstaat te verkrijgen (hierna: migrerende specialisten"), te verplichten om deel te nemen aan een procedure tot toewijzing van opleidingsplaatsen, waarvan het belangrijkste onderdeel een examen is dat voornamelijk bestaat uit vragen op het gebied van de medische basisopleiding.
3. Verder is de vraag aan de orde of artikel 18 van richtlijn 93/16 vereist dat een nationaal stelsel van sociale zekerheid in het algemeen ook dan de verrichtingen van artsen vergoedt die in een andere lidstaat zijn gevestigd, indien deze artsen niet bij dit stelsel zijn aangesloten.
II - Juridisch kader
A - Richtlijn 93/16/EEG
4. De tweede, de derde, de twaalfde, de vijftiende en de tweeëntwintigste overweging van de considerans luiden als volgt:
Overwegende dat ingevolge het Verdrag ieder verschil in behandeling op grond van nationaliteit inzake vestiging en dienstverrichting sedert het einde van de overgangsperiode is verboden; dat het aldus verwezenlijkte beginsel met name ook van toepassing is op de afgifte van de eventueel vereiste vergunning voor de toegang tot de werkzaamheden van de arts alsmede op de inschrijving of aansluiting bij beroepsorganisaties;
Overwegende dat het evenwel dienstig lijkt zekere bepalingen vast te stellen ter vergemakkelijking van de daadwerkelijke uitoefening van het recht van vestiging en vrije dienstverrichting van de arts;
[...]
Overwegende dat in geval van dienstverrichting de eis van inschrijving of aansluiting bij beroepsorganisaties - die verband houdt met het vaste en permanente karakter van de werkzaamheden in het ontvangende land - ongetwijfeld, wegens het tijdelijke karakter van diens werkzaamheid, een belemmering zou betekenen voor de dienstverrichter; dat deze eis derhalve dient te worden uitgesloten; dat evenwel in dit geval het tuchtrechtelijke toezicht waartoe deze beroepsorganisaties de bevoegdheid hebben, moet worden verzekerd; dat hiertoe, onder voorbehoud van toepassing van artikel 62 van het Verdrag, in de mogelijkheid dient te worden voorzien de begunstigde te verplichten de bevoegde autoriteit van de ontvangende lidstaat in kennis te stellen van de dienstverrichting;
[...]
Overwegende dat de door deze richtlijn beoogde coördinatie van de uitoefeningsvoorwaarden een verdere coördinatie evenwel niet uitsluit;
[...]
Overwegende dat deze richtlijn geen afbreuk doet aan de bevoegdheid van de lidstaten om hun nationale stelsel van sociale zekerheid op te zetten en te bepalen welke werkzaamheden in het kader van dit stelsel moeten worden uitgeoefend."
5. Artikel 2 (erkenning van de medische basisopleiding) luidt:
Elke lidstaat erkent de door de overige lidstaten aan onderdanen van lidstaten overeenkomstig artikel 23 afgegeven en in artikel 3 vermelde diploma's, certificaten en andere titels, door daaraan, met betrekking tot de toegang tot en de uitoefening van de werkzaamheden van arts, op zijn grondgebied hetzelfde rechtsgevolg toe te kennen als aan de door hem zelf uitgereikte diploma's, certificaten en andere titels."
6. De artikelen 4 en 6 (erkenning van specialistenopleiding) luiden:
Elke lidstaat erkent de door de overige lidstaten aan onderdanen van lidstaten overeenkomstig de artikelen 24, 25, 26 en 29 afgegeven en in artikel 5 vermelde diploma's, certificaten en andere titels van specialist, door daaraan op zijn grondgebied hetzelfde rechtsgevolg toe te kennen als aan de door hem zelf uitgereikte diploma's, certificaten en andere titels."
Elke lidstaat, die ter zake geldende wettelijke of bestuursrechtelijke bepalingen kent, erkent de door de overige lidstaten aan onderdanen van lidstaten overeenkomstig de artikelen 24, 25, 27 en 29 afgegeven en in artikel 7 vermelde diploma's, certificaten en andere titels van specialist, door daaraan op zijn grondgebied hetzelfde rechtsgevolg toe te kennen als aan de door hem zelf uitgereikte diploma's, certificaten en andere titels."
7. Artikel 8 luidt:
1. De ontvangende lidstaat kan aan de onderdanen der lidstaten die een der diploma's, certificaten of andere titels van opleiding tot specialist wensen te verkrijgen die niet onder de artikelen 4 en 6 vallen of die, hoewel vallend onder artikel 6, niet in een lidstaat van oorsprong of herkomst worden afgegeven, de opleidingseisen stellen die ter zake in zijn eigen wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen worden voorgeschreven.
2. De ontvangende lidstaat houdt daarbij evenwel, geheel of gedeeltelijk, rekening met de duur van de opleidingsperioden van de in lid 1 bedoelde onderdanen waarvoor dezen een diploma, een certificaat of een andere opleidingstitel hebben ontvangen die door de bevoegde autoriteiten van de lidstaat van oorsprong of herkomst is afgegeven, wanneer deze perioden overeenkomen met die welke in de ontvangende lidstaat voor de desbetreffende gespecialiseerde opleiding worden vereist.
3. Nadat de bevoegde autoriteiten en instanties van de ontvangende lidstaat de inhoud en de duur van de gespecialiseerde opleiding van de betrokkene aan de hand van de voorgelegde diploma's, certificaten en andere titels hebben geverifieerd, stellen zij deze in kennis van de duur van de aanvullende opleiding alsmede van de gebieden die deze opleiding moet bestrijken."
8. Artikel 18 luidt:
Indien in een ontvangende lidstaat de verplichting bestaat, bij een publiekrechtelijke instelling van sociale zekerheid te zijn ingeschreven om de rekeningen inzake de ten gunste van sociaal verzekerden verrichte werkzaamheden op een verzekeringsinstelling te kunnen verhalen, stelt deze lidstaat in geval van dienstverrichting die een verplaatsing van de begunstigde met zich brengt, de onderdanen der lidstaten die in een andere lidstaat zijn gevestigd, van die eis vrij.
De begunstigde stelt deze instelling evenwel van tevoren, of in spoedgevallen later, in kennis van zijn dienstverrichting."
B - Nationale wetgeving
9. Artikel 12 bis van het Real Decreto 1691/1989 (hierna: artikel 12 bis van het koninklijk decreet") regelt de vereisten voor de verkrijging van Spaanse titel van specialist door personen die reeds opleidingsperioden voor specialist in een andere lidstaat hebben doorlopen.
10. Bijlage II bij artikel 12 bis van het koninklijk decreet bevat lijsten van titels van specialist die krachtens de artikelen 4 en 6 van richtlijn 93/16 in Spanje worden erkend. Voor alle niet in deze bijlage genoemde titels van specialist bepaalt artikel 12 bis, lid 2, van het koninklijk decreet dat de opleidingsperiode als specialist in de lidstaat van oorsprong volgens welbepaalde criteria wordt beoordeeld op de mate van overeenstemming met Spaanse titels van specialist; eventueel wordt de migrerende specialist meegedeeld dat een aanvullende opleiding moet worden gevolgd, wat deze inhoudt en hoe lang deze duurt.
11. Artikel 12 bis, lid 3, van het koninklijk decreet bepaalt dat de aanvullende opleidingsperiode vervuld moet worden in het kader van opleidingsplaatsen bij voor de betrokken specialisatie erkende instellingen. De migrerende specialisten moeten verzoeken tot deze plaatsen te worden toegelaten en zich daarbij onder dezelfde voorwaarden als alle andere kandidaten voor een opleidingsplaats aan een toewijzingsprocedure onderwerpen.
12. De toewijzingsprocedure wordt in koninklijk decreet 127/1984 geregeld en bestaat in wezen uit een beoordeling van de resultaten van de medische basisopleiding alsmede uit de deelneming aan een multiple-choicetest. De toewijzingsprocedure wordt naar de in Spanje gebruikelijke benaming M.I.R. (Médico Interno Residente) genoemd (hierna: MIR").
13. De deelneming aan MIR is krachtens artikel 12 bis, lid 4, van het koninklijk decreet niet vereist wanneer de migrerende specialist vóór het einde van zijn opleiding tot specialist in de lidstaat van oorsprong een nationale selectieproef met goed gevolg heeft afgelegd. In dit geval wordt de aanvullende opleidingsperiode vervuld in de voor de gespecialiseerde opleiding erkende post die door de bevoegde Spaanse autoriteiten aan de migrerende specialist wordt toegewezen.
14. Krachtens koninklijk decreet 63/1995 worden de verrichtingen van artsen in beginsel slechts door het nationale gezondheidsstelsel (Sistema Nacional de Salud) vergoed, wanneer de verzekerde deze verrichtingen heeft doen plaatsvinden bij artsen of in medische centra die deel uitmaken van dit stelsel. Deze regeling geldt onverminderd daarmee strijdige bepalingen van internationale overeenkomsten".
15. In spoedgevallen is een uitzondering voorzien. Verrichtingen van artsen buiten het nationale gezondheidsstelsel om worden door dit stelsel vergoed indien bewezen kan worden dat niet tijdig gebruik kon worden gemaakt van de verrichtingen van artsen of in medische centra binnen dit stelsel en dat het hier geen misbruik van de uitzonderingsregeling betreft.
III - Precontentieuze procedure
16. De in de onderhavige procedure relevante artikelen 8 en 18 van richtlijn 93/16 komen woordelijk overeen met de artikelen 8 respectievelijk 17 van de bij deze richtlijn ingetrokken richtlijn 75/362/EEG van de Raad van 16 juni 1975 inzake de onderlinge erkenning van de diploma's, certificaten en andere titels van de arts, tevens houdende maatregelen tot vergemakkelijking van de daadwerkelijke uitoefening van het recht van vestiging en vrij verrichten van diensten (hierna: richtlijn 75/362"). Krachtens artikel 44 junctis bijlage III, delen A en B, alsmede de concordantietabel in bijlage IV dienden de artikelen 8 en 18 van richtlijn 93/16 in beginsel binnen de in richtlijn 75/362 vermelde omzettingstermijnen voor de artikelen 8 en 17 te worden omgezet. Voor het Koninkrijk Spanje gold op grond van zijn latere toetreding tot de Europese Gemeenschappen een bijzondere termijn; ingevolge voetnoot (*) in bijlage III, deel B, was de uiterste datum voor de vaststelling van de nodige wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen 1 januari 1986.
17. De Commissie had reeds in 1990, toen richtlijn 75/362 nog van kracht was, een precontentieuze procedure tegen het Koninkrijk Spanje ingeleid, in de loop waarvan de Spaanse regering in 1995 de huidige versie van artikel 12 bis in het koninklijk decreet had ingevoegd.
18. Omdat de Commissie echter bij haar mening bleef dat richtlijn 75/362 of, na intrekking ervan, richtlijn 93/16 onjuist in het Spaanse recht was omgezet, zette zij de niet-nakomingsprocedure voort. Nadat de Commissie het Koninkrijk Spanje bij een aanvullende schriftelijke ingebrekestelling" had gemaand opmerkingen te maken, zond zij op 10 augustus 1998 een aanvullend" met redenen omkleed advies, met het verzoek om binnen twee maanden na kennisneming ervan de nodige maatregelen te nemen. De Spaanse regering antwoordde daarop bij schrijven van 23 november 1998. Daar ook dit schrijven de bezwaren van de Commissie niet wegnam, maakte de Commissie de onderhavige zaak aanhangig bij verzoekschrift dat in het register van de griffie van het Hof op 17 juni 1999 werd ingeschreven.
19. De Commissie concludeert dat het het Hof behage:
1) vast te stellen dat het Koninkrijk Spanje zijn verplichtingen krachtens richtlijn 93/16 niet is nagekomen omdat het
- artikel 8 van richtlijn 93/16 onjuist en
- artikel 18 van richtlijn 93/16 niet heeft omgezet.
2) het koninkrijk Spanje in de kosten te verwijzen.
IV - Onderzoek van de door de Commissie voorgestelde middelen
A - Eerste middel: onjuiste omzetting van artikel 8 van richtlijn 93/16
1. Argumenten van partijen
20. Met haar eerste middel verwijt de Commissie het Koninkrijk Spanje dat artikel 12 bis van het koninklijk decreet geen juiste omzetting is van artikel 8 van richtlijn 93/16, omdat ook migrerende specialisten voor toelating tot de specialistenopleiding met goed gevolg aan de toewijzingsprocedure MIR moeten hebben deelgenomen, hoewel zij enkel opleidingsplaatsen nodig hebben voor het volgen van de aanvullende opleiding in de zin van artikel 8, leden 2 en 3, van richtlijn 93/16.
21. Om te beginnen is hun verplichte deelneming aan MIR volgens richtlijn 93/16 niet toegestaan, omdat uit het systeem van de richtlijn voortvloeit dat de erkenning van specialistenopleidingen van andere lidstaten in beginsel niet kan worden geweigerd, zoals blijkt uit 's Hofs arrest in de zaak Vlassopoulou. Letter en geest van artikel 8 van richtlijn 93/16 gaan ervan uit dat migrerende specialisten recht hebben op het volgen van de aanvullende opleiding.
22. Bij MIR gaat het om een bijkomend examen dat niet is toegestaan, omdat artikel 8, lid 3, van richtlijn 93/16 de ontvangende lidstaat enkel de bevoegdheid geeft om de specialistenopleiding in de lidstaat van oorsprong aan de hand van de titels te beoordelen alsmede om daarna eventueel een aanvullende opleidingsperiode op te leggen, maar niet om de individuele vakkennis te onderzoeken.
23. Tegen het argument van de Spaanse regering dat in Spanje om budgettaire redenen jaarlijks slechts een beperkt aantal opleidingsplaatsen voor specialisten ter beschikking kan worden gesteld, voert de Commissie in wezen aan dat volgens 's Hofs vaste rechtspraak budgettaire redenen een lidstaat niet van de naleving van zijn gemeenschapsrechtelijke verplichtingen ontslaan.
24. Wat het door de Spaanse regering naar voren gebrachte argument betreft dat misbruik dient te worden tegengegaan door migrerende specialisten onder het MIR-stelsel te brengen, betwijfelt de Commissie of de procedure van artikel 8 van richtlijn 93/16 kan worden ontdoken. Zij wijst ten eerste erop dat volgens dit artikel enkel die personen tot de aanvullende opleidingsperiode moeten worden toegelaten die een volledige specialistenopleiding volgens de bepalingen van de lidstaat van oorsprong hebben voltooid. Ten tweede verwijst de Commissie naar 's Hofs vaste rechtspraak inzake de mogelijkheden en de beperkingen om ontduiking van het nationale recht met behulp van het gemeenschapsrecht te voorkomen.
25. De Commissie keert zich ook tegen de wijze van organisatie van MIR. Zij betoogt dat de beoordeling van de studieresultaten van de basisopleiding plaatsvindt aan de hand van het Spaanse opleidingsprogramma, waardoor kandidaten met een medische basisopleiding uit andere lidstaten worden benadeeld. Bovendien komt de inhoud van de multiple-choicetest die de migrerende specialisten in het kader van MIR dienen af te leggen, overeen met die van een examen over de door de medische basisopleiding bestreken gebieden, hetgeen niet is toegestaan, omdat richtlijn 93/16 bepaalt dat de medische basisopleiding automatisch moet worden goedgekeurd. In ieder geval is het onevenredig migrerende specialisten en artsen die enkel een basisopleiding hebben doorlopen, eenzelfde test te laten afleggen.
26. Voorts wordt de onverenigbaarheid van de Spaanse wettelijke bepalingen met richtlijn 93/16 ook niet door de uitzonderingsregeling van artikel 12 bis, lid 4, van het koninklijk decreet opgeheven, dat bepaalt dat deelneming aan MIR niet nodig is wanneer de migrerende specialist in de lidstaat van oorsprong voor zijn toelating tot de specialistenopleiding een selectieproef moest afleggen. Migrerende specialisten die hun opleiding in hun lidstaat van oorsprong zonder toelatingsbeperkingen hadden voltooid, moesten zich namelijk toch aan de MIR-regeling onderwerpen. Dat de Spaanse autoriteiten artikel 12 bis, lid 4, van het koninklijk decreet in de praktijk zeer ruim uitleggen, waardoor de meerderheid van de migrerende specialisten van de uitzonderingsregeling kan profiteren, kan ook geen geldig argument zijn, want volgens 's Hofs vaste rechtspraak heft een met het gemeenschapsrecht conforme bestuurspraktijk de strijdigheid van dwingende nationale wettelijke bepalingen met het gemeenschapsrecht niet op.
27. Ten slotte maakt de Commissie bezwaar tegen het feit dat de migrerende specialist, zelfs als hij voor MIR is geslaagd", geen opleidingsplaats in het betrokken specialisme is gewaarborgd die nodig is voor zijn aanvullende opleidingsperiode.
28. De Spaanse regering is van mening dat het gemeenschapsrecht in de weg staat noch aan de beperking van het aantal opleidingsplaatsen voor specialisten, noch aan de toewijzingsprocedure MIR zelf, noch aan de inhoud ervan.
29. Wat de beperking van het aantal opleidingsplaatsen voor specialisten betreft, stelt zij dat artikel 8 van richtlijn 93/16 migrerende specialisten enkel aanspraak geeft op beoordeling van hun niet in Spanje genoten specialistenopleidingsperioden en op vaststelling van de inhoud en duur van de eventueel noodzakelijke aanvullende opleiding. De richtlijn vereist echter niet dat de lidstaten hiertoe onbeperkt of zonder nationale toewijzingsprocedures opleidingsplaatsen ter beschikking stellen.
30. De beperking van het aantal opleidingsplaatsen is in het algemeen belang en gaat derhalve niet tegen het gemeenschapsrecht in. Ten eerste zijn er budgettaire redenen, die onder meer verband houden met het feit dat de activiteiten tijdens de opleiding ingevolge een arrest van het Hof adequaat bezoldigd moeten worden. Ten tweede is er reeds thans een groot overschot aan opgeleide specialisten; Spanje heeft de grootste artsendichtheid van alle lidstaten van de EU.
31. MIR is zuiver een procedure voor de toewijzing van het beperkte aantal opleidingsplaatsen en geen bekwaamheidsonderzoek of een toelatingsexamen. De deelnemingsplicht voor migrerende specialisten is derhalve geen bijkomend specialistenexamen dat niet wordt gedekt door artikel 8 van richtlijn 93/16. Weliswaar worden in het kader van de multiple-choicetest ook vragen gesteld op gebieden die voorwerp zijn van de medische basisopleiding, maar de Spaanse regering gaat hier uit van het verschil tussen examen" en toewijzingsprocedure". Bij een examen" hangt de toelating tot de specialistenopleiding af van het met goed gevolg afleggen van een test, in die zin dat elke kandidaat die voor de test slaagt tot de specialistenopleiding wordt toegelaten. Bij een toewijzingsprocedure" daarentegen hangt de toekenning van een plaats voor een specialistenopleiding niet af van de individuele prestatie in de zin van het slagen voor een test. Wanneer derhalve het jaarlijkse aantal beschikbare plaatsen wordt toegekend aan de kandidaten die de eerste plaatsen innemen, onafhankelijk van het wel of niet slagen voor de test, dan gaat het hier niet om een examen, maar om een toewijzingsprocedure", zoals juist in het geval van MIR.
32. Ook bij bijzonder gewilde specialismen worden speciale opleidingsplaatsen op dezelfde wijze toegekend aan de besten van de lichting in de volgorde van de resultaten bij MIR.
33. De verplichte deelneming van migrerende specialisten aan MIR is volgens de Spaanse regering absoluut noodzakelijk, omdat alleen zo misbruik van het gemeenschapsrecht door kandidaten met een in Spanje genoten basisopleiding kan worden voorkomen. Artikel 8 van richtlijn 93/16 kan namelijk ook worden toegepast wanneer attesten worden overgelegd van opleidingsperioden van specialisten in een lidstaat die als zodanig nog geen voltooide specialistenopleiding in de lidstaat van oorsprong inhouden. Zou men de rechtsopvatting van de Commissie volgen, dan zouden artsen met een basisopleiding uit Spanje mogelijk enkel daarom gedurende korte periodes in andere lidstaten een specialistenopleiding volgen om zich via de weg die artikel 8 schijnbaar wijst, aan MIR te onttrekken en toegang te krijgen tot een Spaanse opleidingsplaats.
34. Tegen de inhoud van MIR kan volgens de Spaanse regering ook geen bezwaar worden gemaakt. De toewijzing van de opleidingsplaatsen door middel van MIR is niet discriminerend, omdat alle kandidaten gelijk worden behandeld. Ook kandidaten met een reeds in Spanje voltooide specialistenopleiding moeten zich, zelfs al hebben zij een beroepservaring van verscheidene jaren, aan de MIR-procedure onderwerpen, wanneer zij zich op een ander gebied willen specialiseren.
35. De kandidaten voor de plaatsen voor de specialistenopleiding worden gekozen op grond van hun geschiktheid en bekwaamheden, hetgeen geschiedt door via een gestandaardiseerde methode de studieresultaten van de medische basisopleiding te beoordelen en door een lijst op te stellen van de kandidaten die de beste resultaten bij de multiple-choicetest hebben geboekt. De selectie op grond van de individuele medische vakkennis dient het algemeen belang om over competente artsen te beschikken en is met het oog op de kwaliteit van de gezondheidszorg het meest objectieve toewijzingscriterium.
36. Ten slotte houdt artikel 12 bis, lid 4, van het koninklijk decreet, volgens hetwelk rekening wordt gehouden met selectieproeven die eventueel in de lidstaat van oorsprong waren vereist vóór de perioden van opleiding tot specialist aldaar, een uitzonderingsregeling in die een waarborg is voor de verenigbaarheid van de regeling van artikel 12 bis als geheel met het gemeenschapsrecht. Van deze uitzondering wordt in de praktijk op grote schaal gebruik gemaakt. Aangezien in de meeste lidstaten op de een of andere wijze toelatingsbeperkingen voor de specialistenopleiding bestaan (die de vorm kunnen aannemen van selectiegesprekken of formele selectieproeven), hebben volgens het Koninkrijk Spanje tot nu toe alle migrerende specialisten zonder deelneming aan MIR een plaats voor de aanvullende opleidingsperiode gekregen.
2. Beoordeling
37. Het verwijt van de Commissie dat het Koninkrijk Spanje artikel 8 van richtlijn 93/16 onjuist heeft omgezet, bevat twee punten van kritiek. Ten eerste verzet de Commissie zich in het algemeen tegen de verplichte deelneming van migrerende specialisten aan MIR. Ten tweede keert zij zich tegen de inhoud van MIR, vooral omdat volgens haar het niveau van de medische basiskennis van de individuele arts als maatgevend criterium geldt.
a) De verplichting van de migrerende specialist om aan MIR deel te nemen
38. De gemeenschapsrechtelijke beoordeling van de desbetreffende Spaanse wettelijke voorschriften hangt in wezen af van het doel van de bestreden regeling. Derhalve veroorloof ik mij enige algemene beschouwingen op dit punt.
- Algemene beschouwingen
39. Met de invoering van MIR heeft het Koninkrijk Spanje ontegenzeglijk een beperking van de toegang tot de specialistenopleiding in het leven geroepen. Deze beperking heeft volgens de Spaanse regering niet in de laatste plaats tot doel, de markt voor de werkzaamheden van specialist te reguleren.
40. Marktreguleringen in de vorm van nationale wettelijke voorschriften zijn in beginsel gebaseerd op overwegingen van sociaal of economisch beleid. De lidstaten beslissen daar in principe zelf over. Bij hun keuze van de vorm van marktregulering zijn zij echter vaak aan voorschriften van secundair gemeenschapsrecht gebonden. Men kan verschillende vormen van marktregulering onderscheiden.
41. Voor werknemers en zelfstandigen, zoals specialisten, bestaan marktreguleringen die de activiteiten van deze marktdeelnemers regelen en marktreguleringen die in een eerder stadium hun werk doen doordat zij de toegang tot de markt volgens bepaalde criteria sturen. Bij deze laatste categorie kan men weer tussen kwantitatieve (bijvoorbeeld concessies of quotaregelingen) en kwalitatieve beperkingen van de markttoegang onderscheiden.
42. Bij de kwalitatieve beperkingen van de markttoegang zijn er verschillende doelstellingen. In de eerste plaats vallen binnen deze categorie de eisen met betrekking tot de minimumkwalificaties van de marktdeelnemers; juist die minimumkwalificaties kunnen de lidstaten, zoals niet in de laatste plaats 's Hofs omvangrijke rechtspraak op dit gebied aantoont, gebruiken om aanbieders uit andere lidstaten alleen onder verzwaarde omstandigheden toegang tot de markt te verlenen of zonder meer van de markt te weren. Een andere typische vorm van deze kwalitatieve beperking is het vereiste van bewijzen van goed gedrag of betrouwbaarheid" bij de uitoefening van het beroep. Andere vormen van kwalitatieve beperking zijn denkbaar, zoals eisen met betrekking tot de minimale financiële draagkracht van de marktdeelnemer enz..
43. De zogenoemde erkenningsrichtlijnen" (diploma's) van de Gemeenschap dienen de bevoegdheden van de lidstaten te harmoniseren met betrekking tot de vraag of en in hoeverre zij bepaalde vormen van kwalitatieve beperking van de markttoegang (minimumkwalificaties, gedeeltelijk ook goed gedrag of betrouwbaarheid bij de uitoefening van het beroep) op toekomstige marktdeelnemers uit andere lidstaten mogen toepassen.
44. Richtlijn 93/16 is zulk een erkenningsrichtlijn. De artikelen 11 en volgende van richtlijn 93/16 bevatten regelingen inzake een bepaalde soort kwalitatieve beperking van de markttoegang voor specialisten uit andere lidstaten, namelijk onder meer met betrekking tot het bewijs van betrouwbaarheid en goed gedrag bij de uitoefening van het beroep en de lichamelijke en geestelijke gezondheid. De artikelen 4 tot en met 8 van de richtlijn bevatten regelingen ten aanzien van een andere soort kwalitatieve beperking, namelijk het vereiste van de minimumkwalificaties van specialisten uit andere lidstaten.
45. Om de bevoegdheden van de lidstaten inzake laatstgenoemde soort kwalitatieve beperkingen van de markttoegang (minimumkwalificaties voor artsen) te regelen, is de systematiek van de richtlijn de volgende: om te beginnen worden normen vastgesteld voor een algemene verplichting tot onderlinge erkenning van de medische basisopleidingen (artikel 2 juncto artikel 3). Bij de specialisaties maakt de richtlijn onderscheid naargelang de benamingen van de specialisaties. Eerst komt een lijst met benamingen van specialisaties die alle lidstaten gemeen hebben, dat wil zeggen dat zij zonder meer onderling worden erkend (artikelen 4 en 5). Dan volgt een lijst van benamingen van specialisaties die niet in alle lidstaten bestaan. Deze worden derhalve ook enkel door die lidstaten erkend die in deze lijst onder de desbetreffende benaming uitdrukkelijk worden vermeld (artikelen 6 en 7). In deze lijsten zijn de meeste van de in de lidstaten erkende benamingen van specialisaties opgenomen.
46. Artikel 8 van richtlijn 93/16 heeft betrekking op de rest van de benamingen van specialisaties, namelijk die welke in de ontvangende lidstaat en mogelijk in andere lidstaten bestaan, maar niet in de lidstaat van oorsprong van de migrerende specialist. De leden 2 en 3 staan in deze gevallen toe dat de ontvangende lidstaat de toegang tot de uitoefening van het beroep van specialist afhankelijk maakt van het volgen van een aanvullende opleiding". De inhoud en de duur daarvan worden weliswaar door de ontvangende lidstaat bepaald, maar deze dient daarbij alle relevante gedeeltelijke kwalificaties die zijn verworven tijdens de specialistenopleiding in de lidstaat van oorsprong te erkennen".
47. Uitgaande van het onderscheid tussen kwantitatieve en kwalitatieve beperkingen van de markttoegang alsmede van de differentiëring tussen de kwalitatieve beperkingen van de markttoegang, zal ik hierna de strekking van artikel 8 van richtlijn 93/16 analyseren en onderzoeken of de verplichting voor migrerende specialisten om aan MIR deel te nemen, als zodanig binnen de werkingssfeer van deze bepaling valt.
- Verenigbaarheid van artikel 12 bis, lid 2, van het koninklijk decreet met artikel 8 van richtlijn 93/16
48. Met betrekking tot het verwijt van de Commissie dat het Koninkrijk Spanje artikel 8 van richtlijn 93/16 onjuist heeft omgezet, dient eerst vastgesteld te worden dat artikel 12 bis, lid 2, van het koninklijk decreet aangaande de noodzaak en de inhoud van de aanvullende opleiding" voor migrerende specialisten in wezen een herhaling van de voorwaarden van artikel 8, leden 2 en 3, van richtlijn 93/16 is. Wat dit betreft lijkt de desbetreffende bepaling dus vooralsnog in beginsel niet materieel te kunnen worden aangevochten.
49. Het beroep van de Commissie op de verplichting van de lidstaten om in het algemeen alle in een andere lidstaat verworven gedeeltelijk kwalificaties te erkennen, zoals die is vastgesteld in de principiële uitspraak van het Hof in de zaak Vlassopoulou, kan derhalve in de onderhavige zaak niet slagen. Het Koninkrijk Spanje houdt krachtens artikel 12 bis, lid 2, van het koninklijk decreet rekening met de omvang en de inhoud van specialistenopleidingen in andere lidstaten, wanneer en voorzover deze in individuele gevallen in Spanje dienstig zijn voor de voor een bepaalde specialisatie noodzakelijke opleiding.
- Verenigbaarheid van de krachtens artikel 12 bis, lid 3, van het koninklijk decreet op de migrerende specialist rustende verplichting om aan MIR deel te nemen, met artikel 8 van richtlijn 93/16
50. Artikel 12 bis, lid 3, van het koninklijk decreet bepaalt verder dat migrerende specialisten vóór de vervulling van de aanvullende opleidingsperiode" aan de toewijzingsprocedure MIR moeten deelnemen, wanneer zij de daarvoor noodzakelijke opleidingsplaats willen krijgen. Vanwege het grote aanbod van kandidaten is het derhalve onzeker of hun ooit een opleidingsplaats ten deel zal vallen. De Commissie nu is kennelijk van mening dat artikel 8 van richtlijn 93/16 vereist dat aan migrerende specialisten de toegang tot een opleidingsplaats voor specialist wordt gewaarborgd.
51. De vraag rijst dus of regelingen inzake de toegang tot opleidingsplaatsen voor specialist, die duidelijk (althans ook) een beperking van de toegang tot de bijbehorende markt betekenen, binnen de werkingssfeer van richtlijn 93/16 vallen en of aan de lidstaten beperkingen dienaangaande worden opgelegd.
52. In het licht van bovenstaande opmerkingen inzake de verschillende vormen van beperkingen van de markttoegang is hier sprake van een kwantitatieve toegangsbeperking. Het doel van richtlijn 93/16 is echter in de eerste plaats de opheffing respectievelijk vermindering van kwalitatieve toegangsbeperkingen (minimumkwalificaties).
53. Derhalve moet onderzocht worden of artikel 8 van richtlijn 93/16, behalve de regeling van de genoemde kwalitatieve beperking, in het algemeen ook alle beperkingen van de markttoegang voor migrerende specialisten omvat en een verplichting tot afschaffing ervan inhoudt. Met andere woorden: handelt artikel 8 enkel over de gemeenschapsrechtconforme aanpassing van de kwalitatieve markttoegangsbeperking minimumkwalificaties", waarmee migrerende specialisten in de praktijk waarschijnlijk het meest geconfronteerd worden? Of gaat artikel 8 verder en handelt het over een onbeperkte markttoegang voor migrerende specialisten met het gevolg dat hun een recht op toewijzing van een opleidingsplaats voor specialist moet worden toegekend?
54. Deze vraag kan alleen door uitlegging van artikel 8 in de algehele context van richtlijn 93/16 worden beantwoord.
55. Voor de in de artikelen 5 en 7 van richtlijn 93/16 opgesomde benamingen die rechtstreeks moeten worden erkend, bepalen de artikelen 4 en 6 van richtlijn 93/16 dat aan de titels van de lidstaat van oorsprong hetzelfde rechtsgevolg" moet worden toegekend als aan de titels van de ontvangende lidstaat. Ongeacht eventuele andere kwalitatieve beperkingen van de markttoegang dan de minimumkwalificaties mag men derhalve ervan uitgaan dat de in de ontvangende lidstaat bestaande algemeen geldende kwantitatieve beperkingen van de markttoegang in zoverre niet onder de richtlijn vallen.
56. Indien echter richtlijn 93/16 voor kennelijk de meeste benamingen enkel de erkenning" regelt, in de zin van een afschaffing van de speciale kwalitatieve beperking van de markttoegang minimumkwalificaties van specialisten", dan lijkt het moeilijk te verklaren waarom juist artikel 8 van de richtlijn, dat enkel bepaalde specialisaties betreft die misschien alleen in de ontvangende lidstaat bestaan, een ruimere verplichting tot opheffing van beperkingen van markttoegang zou bevatten dan andere bepalingen van de richtlijn voor de daarin geregelde en in de Gemeenschap meest voorkomende specialisaties.
57. Deze uitlegging van de normatieve inhoud van richtlijn 93/16 vindt steun in verschillende overwegingen van de considerans ervan. De derde overweging vermeldt dat de richtlijn de daadwerkelijke uitoefening van de fundamentele vrijheden van artsen dient te vergemakkelijken. Uit enkele overwegingen wordt duidelijk dat de richtlijn weliswaar die uitoefening vergemakkelijkt, maar niet een onbeperkte toegang tot de nationale markten voor activiteiten van artsen beoogt. Reeds in de derde overweging wordt uitdrukkelijk gesteld dat het dienstig lijkt zekere" bepalingen vast te stellen ter vergemakkelijking", en de vijftiende overweging [sluit] een verdere coördinatie [...] niet uit[...]".
58. Er moet dus vastgesteld worden dat nergens in richtlijn 93/16 met de nodige ondubbelzinnigheid en duidelijkheid gelezen kan worden dat zij een harmonisatie van alle mogelijkheden en grenzen van de marktregulering voor werkzaamheden van specialisten tot doel heeft.
59. Voorzover bij artikel 12 bis, lid 3, van het koninklijk decreet de deelneming van - ook - migrerende specialisten aan MIR verplicht is gesteld en aldus een instrument van de kwantitatieve marktregulering in het leven is geroepen, valt de normatieve inhoud daarvan niet binnen de werkingssfeer van artikel 8 van richtlijn 93/16. Voorzover volgens artikel 12 bis van het koninklijk decreet migrerende specialisten enkel een opleidingsplaats krijgen wanneer zij met succes aan een toewijzingsprocedure hebben deelgenomen, kan dit artikel derhalve op zich niet de grondslag vormen voor niet-nakoming door het Koninkrijk Spanje wegens inbreuk op richtlijn 93/16.
- Verenigbaarheid van de op de migrerende specialist rustende verplichting om aan MIR deel te nemen, met het recht op vrij verkeer, de vrijheid van vestiging en het vrij verrichten van diensten
60. De Commissie en de Spaanse regering hebben in de loop van de procedure een diepgaande discussie gevoerd over de vraag of de verplichte deelneming van migrerende specialisten aan MIR, in het bijzonder gelet op de daarmee nagestreefde doeleinden (redenen van budgettaire aard, kwantitatieve regulering van de markt voor specialisten op grond van het beleid inzake volksgezondheid, het tegengaan van fraudes), een beperking inhoudt van de fundamentele vrijheden [in het bijzonder het vrij verkeer van werknemers alsmede de vrijheid van vestiging en het vrij verrichten van diensten, artikelen 49, 57 en 66 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikelen 40 EG, 47 EG en 55 EG)], die met het gemeenschapsrecht onverenigbaar is.
61. Gaat men op basis van het voorafgaande ervan uit dat artikel 8 van richtlijn 93/16 slechts een bepaalde werkingssfeer heeft (regeling van de kwalitatieve beperking van de markttoegang minimumkwalificaties van specialisten"), dan kan de inhoud ervan niet worden geacht volledig samen te vallen met de beschermingssfeer van de genoemde fundamentele vrijheden.
62. De bezwaren van de Commissie tegen de toepassing van de kwantitatieve beperking van de markttoegang (verplichte deelneming aan MIR) op migrerende specialisten kunnen daarom slechts in die zin worden opgevat dat zij daarmee een inbreuk op de veel grotere beschermingssfeer van die fundamentele vrijheden wil stellen.
63. In de onderhavige zaak kan op de vraag naar de verenigbaarheid van artikel 12 bis, lid 3, van het koninklijk decreet met het primaire recht echter niet nader worden ingegaan, omdat de Commissie zich in haar verzoekschrift tot een onjuiste omzetting van artikel 8 van richtlijn 93/16 heeft beperkt. Volgens 's Hofs vaste rechtspraak moet bij een beroep wegens niet-nakoming [h]et geschil [...] worden beperkt tot de precieze in het petitum aangevoerde grieven".
64. In zijn recente conclusie van 31 mei 2001 in zaak C-202/99 heeft advocaat-generaal Léger een uitzondering hierop toegestaan voor het geval dat de Commissie alle rechtsgrondslagen (in deze zaak de bepalingen van een richtlijn), waarop naar haar mening inbreuk was gemaakt, gedurende de gehele procedure nauwkeurig en onveranderd heeft vermeld, maar in het petitum alleen maar de vaststelling van een inbreuk op de genoemde richtlijn" heeft gevorderd. Hij is de mening toegedaan dat de plaats waar de precieze bepalingen in het verzoekschrift worden aangehaald in dit geval van ondergeschikte betekenis is, en vindt het onnauwkeurige petitum voldoende om de bepalingen volledig te onderzoeken.
65. Ik merk daarbij echter op dat de feitelijke situatie in zaak C-202/99 weliswaar met die in de onderhavige zaak vergelijkbaar is, voorzover de Commissie ook hier gedurende de gehele procedure, maar niet in het petitum, een inbreuk op bepaalde rechtsgrondslagen heeft gesteld. Het wezenlijke verschil is echter dat het hier om bepalingen van primair en secundair recht gaat en dat de Commissie klaarblijkelijk gedurende de hele procedure ervan is uitgegaan dat de werkingssfeer van artikel 8 van richtlijn 93/16 voor een groter deel overeenkomt met die van de door haar ingeroepen primairrechtelijke bepalingen dan naar mijn mening het geval is. Alleen als men hiervan uitgaat lijkt het begrijpelijk waarom de Commissie het eerste deel van haar petitum tot de inbreuk op de secundairrechtelijke bepaling van artikel 8 van richtlijn 93/16 beperkt. Deze rechtsopvatting over de inhoud van de secundairrechtelijke bepaling komt in de onderhavige zaak duidelijk tot uitdrukking in de overeenkomstige beperking van de grief in het petitum. Een dergelijke beperking kan echter niet enkel worden opgeheven door het voldoende te achten wanneer de Commissie naast de naar haar mening relevante secundairrechtelijke bepalingen ook de volgens haar ter zake doende primairrechtelijke bepalingen noemt, maar dan uitsluitend in deze secundairrechtelijke context.
66. Op deze plaats wijs ik uitdrukkelijk erop dat de toepasselijke fundamentele vrijheden volgens 's Hofs rechtspraak onder bepaalde voorwaarden zeer wel in de weg kunnen staan aan marktreguleringen van de meest uiteenlopende aard. De lidstaten zijn volgens die rechtspraak, kort gezegd, verplicht, de toegang tot hun nationale markten enkel in het algemeen belang te beperken, en dergelijke beperkingen dienen passend en noodzakelijk te zijn om het nagestreefde doel te bereiken; zij dienen dus in hun geheel evenredig te zijn.
67. In de onderhavige zaak kan derhalve op grond van bovenstaande overwegingen, ook als dit onbevredigend lijkt, enkel met de uitdrukkelijke grief in het petitum rekening worden gehouden, en kan de gestelde niet-nakoming in verband met artikel 12 bis van het koninklijk decreet alleen worden onderzocht wat een inbreuk op artikel 8 van richtlijn 93/16 betreft.
68. Samenvattend kan als eerste deelresultaat worden vastgesteld dat artikel 12 bis, lid 2, van het koninklijk decreet een juiste omzetting is van artikel 8 van richtlijn 93/16 en dat artikel 12 bis, lid 3, van het koninklijk decreet, voorzover het migrerende specialisten in het algemeen verplicht om aan MIR deel te nemen, niet binnen de werkingssfeer van artikel 8 van richtlijn 93/16 valt.
b) Inhoud van MIR
69. Werd MIR onbeperkt op migrerende specialisten toegepast, dan zou de inhoud ervan om twee redenen met artikel 8 van richtlijn 93/16 onverenigbaar kunnen zijn. Ten eerste zou MIR een examinering van de individuele medische basiskennis kunnen omvatten die in artikel 8 van richtlijn 93/16 niet is voorzien. Ten tweede zou de aanknoping bij de individuele medische basiskennis in het geval van migrerende specialisten een ontoelaatbare discriminatie kunnen inhouden.
- Examinering van de individuele medische basiskennis als examinering van de vakkennis van migrerende specialisten die mogelijk niet valt onder artikel 8 van richtlijn 93/16
70. Artikel 8 van richtlijn 93/16 bepaalt onder welke voorwaarden en in welk kader de ontvangende lidstaat bijkomende eisen van vakbekwaamheid aan de in dit artikel bedoelde migrerende specialisten mag stellen. Deze eisen betreffen een aanvullende opleiding", waarvan de noodzaak, inhoud en duur uitsluitend worden beoordeeld aan de hand van de door titels gestaafde inhoud en duur van de opleiding tot specialist in de lidstaat van oorsprong. Zonder twijfel zal deze regeling wat de vakbekwaamheidseisen betreft als uitputtend dienen te worden beschouwd, wil het doel van richtlijn 93/16 (harmonisatie van de erkenning van minimumkwalificaties van specialisten) niet ter discussie worden gesteld.
71. De Commissie stelt dus terecht dat een bijkomend examen, vooral over de medische basiskennis, niet van de migrerende specialisten kan worden geëist. De vraag rijst echter of deelneming aan de multiple-choicetest van MIR inderdaad als examen" in die zin kan worden beschouwd.
72. Om te beginnen stel ik vast dat de afbakening tussen toewijzingsprocedure en examen, zoals de Spaanse regering die heeft verwoord, enigszins technisch" overkomt en alleen al daarom weinig hulp kan bieden, omdat het in het algemeen geenszins ongewoon is om slagen voor een examen" gelijk te stellen met resultaten van de relatief beste kandidaten".
73. Het antwoord op de vraag naar de verenigbaarheid van de inhoud van MIR met de eisen van artikel 8 van richtlijn 93/16 is eerder te vinden in de context van de hiervóór gemaakte opmerkingen over het doel van MIR enerzijds en de inhoud van de richtlijn anderzijds.
74. Met de verplichte deelneming aan MIR legt het Koninkrijk Spanje namelijk duidelijk een kwantitatieve beperking van de markttoegang op en geen kwalitatieve beperking door middel van eisen aan de minimumkwalificaties. Een kwantitatieve beperking van de markttoegang valt, zoals aangetoond werd, als zodanig niet onder richtlijn 93/16. De kwantitatieve regulering van de markt voor specialisten in Spanje geschiedt met behulp van een voorafgaande procedure voor toelating tot de markt (MIR), die dus naar mijn mening als zodanig niet in strijd kan zijn met artikel 8 van richtlijn 93/16. De multiple-choicetest met betrekking tot het actuele individuele peil van de medische basiskennis is op zich niet van belang, maar maakt deel uit van een procedure binnen een kwantitatieve marktregulering. Deze test onderscheidt zich dus noch technisch noch inhoudelijk van een examen, maar door het feit dat het onderzoek naar de medische basiskennis in een ander kader plaatsvindt.
75. De Commissie lijkt kennelijk van mening te zijn dat de medische basiskennis op grond van de artikelen 2 en 8 van richtlijn 93/16 gemeenschapsrechtelijk zo ruim moet worden erkend" dat deze kennis, afgezien van de kwestie van de erkenning van diploma's" stricto sensu, in geen enkel opzicht meer voorwerp van onderzoek door overheidsinstellingen mag uitmaken. Deze mening is evenwel in strijd met de hier verdedigde werkingssfeer van richtlijn 93/16 (erkenning van gehele of gedeeltelijke kwalificaties teneinde een bepaalde kwalitatieve beperking van de markttoegang weg te nemen).
76. De vaststelling van de medische basiskennis op zich in het kader van MIR valt in zoverre niet onder artikel 8 van richtlijn 93/16.
- Discriminerende factoren bij de wijze van organisatie van MIR als inbreuk op artikel 8 van richtlijn 93/16
77. Zoals in het bijzonder uit de tweede overweging van de considerans blijkt, heeft richtlijn 93/16 in haar geheel, dus ook artikel 8, onder meer tot doel het wegnemen van ieder verschil in behandeling bij de voorwaarden voor de toegang tot en de uitoefening van werkzaamheden als specialist.
78. Een ongeoorloofde ongunstigere behandeling van de migrerende specialist zou in de eerste plaats kunnen zijn dat de vaststelling van de individuele medische basiskennis op grond van de resultaten van de medische basisopleiding geschiedt aan de hand van discriminerende criteria. In de tweede plaats zou een discriminatie kunnen voortvloeien uit het feit dat de vaststelling van het actuele individuele peil van de medische basiskennis, zoals deze door middel van de multiple-choicetest in het kader van MIR plaatsvindt, de migrerende specialisten onevenredig benadeelt vergeleken met in het algemeen artsen met een basisopleiding en specialisten uit Spanje.
Evaluatie van de resultaten van de medische basisopleiding aan de hand van een beweerdelijk discriminerend criterium
79. Wat de discriminerende factoren bij de wijze van organisatie van MIR betreft, stelt de Commissie dat de evaluatie van de resultaten van de medische basisopleiding op een criterium berust dat zich in wezen richt naar het opleidingsprogramma van de medische basisopleiding in Spanje en derhalve afgestudeerden van de ontvangende lidstaat bevoordeelt. Daarover valt alleen op te merken dat een dergelijke handelwijze zeker met het beginsel van gelijke behandeling onverenigbaar zou zijn. De Commissie heeft dit bezwaar in het algemeen geopperd, maar heeft de discriminerende factoren van het criterium enkel gesteld zonder deze nader uit te werken. Op basis van dit argument kan derhalve geen onjuiste omzetting van artikel 8 van de richtlijn worden vastgesteld.
Uniforme multiple-choicetest als mogelijke discriminatie van migrerende specialisten
80. Voorts zou het feit dat het gebruik van een uniforme multiple-choicetest ter toetsing van de medische basiskennis juist migrerende specialisten onevenredig benadeelt, een discriminatie kunnen opleveren. Voor een onderzoek van de Spaanse wettelijke bepalingen op dit gebied moet eerst worden vastgesteld welke migrerende specialisten in aanmerking komen voor de erkenningsregelingen van artikel 8 van richtlijn 93/16: alle artsen die kunnen aantonen dat zij gedeeltelijk een specialistenopleiding in de lidstaat van oorsprong hebben gevolgd of alleen artsen die kunnen aantonen dat zij de specialistenopleiding hebben voltooid.
81. Weliswaar lijkt de tekst van artikel 8, lid 2, van de richtlijn [opleidingsperioden [...] waarvoor [...] een opleidingstitel [...] is afgegeven"] op zich erop te duiden dat ieder onderdeel van een specialistenopleiding, hoe kort en met hoe weinig inhoud ook, in de ontvangende lidstaat dient te worden erkend. Ook artikel 8, lid 3, van de richtlijn is in zoverre niet duidelijk en spreekt van gespecialiseerde opleiding". Deze opleiding" of opleidingsperiode" moet ingevolge artikel 8, leden 2 en 3, van de richtlijn door een diploma, een certificaat of een andere opleidingstitel" worden bewezen. Natuurlijk kunnen in beginsel ook onderdelen van een specialistenopleiding die (nog) geen recht op beroepsuitoefening geven, door certificaten of andere titels worden bewezen. Artikel 5, lid 2, van de richtlijn bevat een lijst van documenten die als diploma's, certificaten en andere titels" ingevolge artikel 4 van de richtlijn erkend moeten worden. Het betreft hier evenwel documenten die betrekking hebben op voltooide specialistenopleidingen. Op grond van de plaats van artikel 5, lid 2, in het systeem van de richtlijn heeft de daarin vervatte definitie weliswaar betrekking op de in lid 3 opgesomde benamingen die in alle lidstaten bestaan en derhalve ook in alle lidstaten zonder meer onderling worden erkend. Er valt echter niet in te zien waarom het gebruik van dezelfde begrippen in samenhang met het geringe aantal benamingen die onder artikel 8 van de richtlijn vallen, in afwijking daarvan ook certificaten of andere titels inzake onderdelen van een specialistenopleiding zou moeten omvatten.
82. Ik ga hierna derhalve ervan uit dat enkel de titels ten bewijze van een voltooide specialistenopleiding onder de werking van artikel 8 van richtlijn 93/16 vallen.
83. MIR wordt zonder onderscheid op drie groepen kandidaten toegepast: artsen met een medische basisopleiding uit Spanje en andere lidstaten, specialisten uit Spanje, voorzover zij zich in een andere richting wensen te specialiseren, en ten slotte migrerende specialisten. Dat alle kandidaten zich zonder onderscheid aan dezelfde MIR moeten onderwerpen, zou een op grond van artikel 8 ongeoorloofde discriminatie kunnen zijn, voorzover een wezenlijk deel van MIR bestaat in de vaststelling van de actuele medische basiskennis in de vorm van een uniforme, omvangrijke en gedetailleerde multiple-choicetest.
84. Gezien de tijd die is verstreken sedert hun medische basisopleiding, is dit onderdeel van MIR voor migrerende specialisten met een voltooide specialistenopleiding - en eventueel met een langjarige ervaring - mogelijk een bijzondere belemmering om een plaats voor de vereiste aanvullende opleiding in de zin van artikel 8, lid 3, van de richtlijn te verkrijgen.
85. De gelijkstelling van migrerende specialisten met een voltooide specialistenopleiding met artsen die enkel hun basisopleiding hebben volbracht, lijkt in beginsel bedenkelijk. Een andere zienswijze zou enkel mogelijk zijn wanneer ook specialisten uit Spanje die zich verder wensen te specialiseren, aan dezelfde multiple-choicetest moeten deelnemen. Een discriminerend element blijft echter zelfs bij deze interpretatie bestaan, namelijk dat laatstgenoemde specialisten reeds toegang hebben tot de Spaanse markt voor specialisten, terwijl de toegang tot deze markt voor migrerende specialisten die vallen onder de werking van artikel 8 en die geen opleidingsplaats voor de noodzakelijke aanvullende opleiding hebben, hoe dan ook volledig gesloten blijft.
86. Inhoudelijk maakt MIR derhalve inbreuk op artikel 8 van richtlijn 93/16 voorzover daarmee de actuele stand van de medische basiskennis zonder onderscheid ook wordt vastgesteld bij specialisten uit andere lidstaten die in Spanje verzoeken om een opleidingsplaats voor het volgen van de noodzakelijke aanvullende opleiding in de zin van artikel 8, lid 3, van de richtlijn.
c) Toewijzing van speciale opleidingsplaatsen voor specialisten
87. Ten slotte stelt de Commissie dat aan migrerende specialisten die in het kader van MIR een opleidingsplaats voor specialist hebben verworven, desondanks niet gewaarborgd is dat zij een dergelijke opleidingsplaats in het voor hun aanvullende opleiding noodzakelijke specialisme verkrijgen. Deze stelling van de Commissie lijkt merkwaardig genoeg in tegenspraak met artikel 12 bis, lid 4, van het koninklijk decreet te zijn, volgens hetwelk in de uitzonderingsgevallen van die migrerende specialisten die in de lidstaat van oorsprong reeds aan een selectieproef hebben deelgenomen, kennelijk zeer wel specifieke opleidingsplaatsen voor specialisten ter beschikking worden gesteld. Waarom zou het Koninkrijk Spanje hierin niet voorzien ten behoeve van migrerende specialisten die met succes aan MIR hebben deelgenomen? De Spaanse regering heeft deze stelling van de Commissie echter niet bestreden en bij de algemene uiteenzetting over MIR uitdrukkelijk toegegeven dat ook de toekenning van de opleidingsplaatsen naar specialismen uitsluitend in volgorde van de resultaten geschiedt. Voor de onderhavige zaak moet derhalve ervan uitgegaan worden dat de stelling van de Commissie juist is.
88. Wanneer dit echter het geval is, is er sprake van een niet door artikel 8 van richtlijn 93/16 gedekte handelwijze, omdat daaruit een benadeling blijkt van de migrerende specialisten in vergelijking met de specialisten uit Spanje. Laatstgenoemden hebben namelijk in beginsel reeds toegang tot de Spaanse markt voor specialisten en willen enkel een extra respectievelijk verdere specialisatie volgen, en zijn derhalve met het oog op hun mogelijkheid van toegang tot de markt hoe dan ook niet per se op de toewijzing van een opleidingsplaats in een bepaald specialisme aangewezen. Migrerende specialisten hebben echter altijd een opleidingsplaats voor een bepaald specialisme nodig, omdat zij een aanvullende opleidingsperiode moeten volgen teneinde voor de eerste maal toegang tot de markt te verkrijgen. Alleen op deze wijze kunnen zij de aanvullende opleiding" in de zin van artikel 8, lid 3, volgen, waarbij rekening wordt gehouden met de in de lidstaat van oorsprong reeds verworven concrete kwalificaties. Aangezien de mogelijkheid om via een aanvullende opleiding de kwalificatie voor bepaalde specialismen in Spanje te verkrijgen, de essentie is van de regeling van artikel 8 van richtlijn 93/16, kan een dergelijke handelwijze van het Koninkrijk Spanje niet met het gemeenschapsrecht verenigbaar zijn.
d) De inaanmerkingneming van selectieproeven in de lidstaat van oorsprong als mogelijke rechtvaardiging
89. De inaanmerkingneming van selectieproeven waaraan een migrerende specialist in het concrete geval vóór zijn specialistenopleiding in de lidstaat van oorsprong eventueel heeft deelgenomen, kan hoe dan ook in het algemeen het discriminerende element van de toepasselijke Spaanse wettelijke bepalingen niet wegnemen, aangezien ten minste die migrerende specialisten die op grond van een vrije toegang tot de opleidingsmogelijkheden in de lidstaat van oorsprong deze voorwaarde niet kunnen vervullen, toch aan MIR moeten deelnemen.
e) Samenvatting
90. De verplichte deelneming aan MIR voor migrerende specialisten is in beginsel verenigbaar met artikel 8 van richtlijn 93/16, indien zij deel uitmaakt van een algemene toegangsbeperking teneinde de nationale markt voor specialisten getalsmatig te reguleren. In deze procedure gaat het niet om de verenigbaarheid van deze nationale regelingen met het primaire recht, aangezien de Commissie zich in haar verzoekschrift uitdrukkelijk tot een inbreuk op artikel 8 van richtlijn 93/16 heeft beperkt.
91. Het Koninkrijk Spanje heeft echter artikel 8 van richtlijn 93/16 niet juist omgezet, voorzover het specialisten met een voltooide opleiding uit andere lidstaten zonder onderscheid verplicht om aan dezelfde toewijzingsprocedure deel te nemen als in het algemeen artsen zonder specialistenopleiding en specialisten die reeds toegang hebben tot de Spaanse markt voor specialisten.
92. Verder heeft het artikel 8 van de richtlijn onjuist omgezet door aan migrerende specialisten aan wie, nadat zij met goed gevolg aan MIR hebben deelgenomen, een opleidingsplaats voor specialist is toebedeeld, niet te waarborgen dat zij een opleidingsplaats voor dat specialisme verkrijgen dat zij voor de aanvullende opleiding in de zin van artikel 8, leden 2 en 3, van richtlijn 93/16 nodig hebben.
B - Tweede middel: niet-omzetting van artikel 18 van richtlijn 93/16
1. Argumenten van partijen
93. Met het tweede middel verwijt de Commissie het Koninkrijk Spanje, artikel 18 van richtlijn 93/16 niet in nationaal recht te hebben omgezet. In antwoord op het argument van de Spaanse regering dat dit niet nodig is, omdat reeds nationale wettelijke bepalingen van kracht zijn die conform het bepaalde in artikel 18 van richtlijn 93/16 zijn, stelt de Commissie het volgende.
94. De door de Spaanse regering in dit verband aangehaalde bepalingen van koninklijk decreet 63/1995 sluiten de vergoeding van verrichtingen van in andere lidstaten gevestigde artsen aan door het nationale gezondheidsstelsel verzekerden in beginsel uit, en staan deze alleen in spoedgevallen toe. Dit is geen omzetting van artikel 18 van richtlijn 93/16, aangezien de uitzondering van de inschrijving bij een publiekrechtelijke instelling van sociale zekerheid in Spanje aan een voorwaarde is gebonden. De bepaling van de richtlijn schrijft de lidstaten echter voor dat deze uitzondering zonder beperkingen dient te gelden.
95. Ook het voorbehoud in de nationale regeling met betrekking tot daarmee strijdige internationale overeenkomsten" maakt deze regeling niet tot een juiste omzetting van artikel 18, want het is niet duidelijk of met internationale overeenkomsten" ook het EG-Verdrag is bedoeld. Zelfs indien dit het geval was, blijft het onduidelijk hoe de vergoeding van de verrichtingen door in andere lidstaten gevestigde artsen via het nationale gezondheidsstelsel moet plaatsvinden.
96. De Spaanse regering is van mening dat geen respectievelijk geen afzonderlijke omzetting van artikel 18 van richtlijn 93/16 nodig is, omdat het geldende nationale recht, zoals neergelegd in koninklijk decreet 63/1995, volledig aan het bepaalde in artikel 18 beantwoordt. Zij betoogt in het bijzonder dat bepalingen van richtlijnen alleen dan dienen te worden omgezet wanneer hun inhoud voor het betrokken nationale systeem relevant is, hetgeen in casu voor het Koninkrijk Spanje om de volgende redenen echter niet het geval is.
97. Verrichtingen van artsen ten behoeve van verzekerden worden in Spanje in beginsel slechts dan door het Spaanse gezondheidsstelsel vergoed, wanneer zij binnen dit stelsel geschieden. Buiten het stelsel wordt, bij wijze van uitzondering, ook vergoed wanneer is aangetoond dat het een spoedgeval betrof. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt of de behandelende arts in Spanje dan wel in een andere lidstaat is gevestigd.
2. Beoordeling
98. De Commissie en de Spaanse regering gaan kennelijk van verschillende opvattingen uit over wat de inhoud van de verplichtingen uit hoofde van artikel 18 van richtlijn 93/16 is. Rechtens gaat de kwestie inzake inbreuk op artikel 18 derhalve in wezen over de vraag welke inschrijving" geen voorwaarde voor de betaling van de behandelkosten mag zijn wanneer het gaat om vergoeding van grensoverschrijdende dienstverrichtingen krachtens artikel 18. Gaat het om de inschrijving" van de artsen bij het socialezekerheidsstelsel in het algemeen of slechts om hun inschrijving bij een publiekrechtelijke instelling", die los daarvan moet worden gezien?
99. De tekst van artikel 18 maakt een onderscheid tussen verzekeringsinstelling" en publiekrechtelijke instelling". Om te beginnen kan men daaruit afleiden dat met de publiekrechtelijke instelling - van de inschrijving daarbij mag geen voorwaarde worden gemaakt - een van de verzekeringsinstelling" verschillend orgaan moet zijn bedoeld. Omgekeerd betekent dit dat de inschrijving bij de verzekeringsinstelling" (in Spanje is dat het nationale gezondheidsstelsel) zelf zeer wel als voorwaarde voor de vergoeding kan worden gesteld.
100. Voor een uitlegging in die zin pleit de twaalfde overweging van de considerans, die het doel van artikel 18 verklaart. De eis van inschrijving bij beroepsorganisaties" mag voor grensoverschrijdende dienstverrichtingen van in andere lidstaten gevestigde artsen niet als voorwaarde voor een vergoeding worden gesteld, omdat het om een onevenredige belemmering van kortdurende dienstverrichtingen zou gaan, die ook nauwelijks gedekt zou zijn door het doel van zulk een inschrijving. Genoemde overweging heeft duidelijk betrekking op de inschrijving bij beroepsorganisaties" en niet op de inschrijving bij het socialezekerheidsstelsel respectievelijk bij de verzekeringsinstelling".
101. Ten slotte maakt de tweeëntwintigste overweging van de considerans ondubbelzinnig duidelijk dat richtlijn 93/16 geen afbreuk doet aan de bevoegdheid van de lidstaten om hun nationale stelsel van sociale zekerheid op te zetten". Aangezien de kwestie van de voorwaarden voor de vergoeding van dienstverrichtingen door artsen in alle lidstaten een van de meest centrale kwesties is in de nationale socialezekerheidsstelsels, kan men nauwelijks aannemen dat de gemeenschapswetgever deze kwestie in een richtlijn inzake de erkenning van diploma's heeft verstopt". Gedurende de gehele tijd van de behandeling van twee zaken voor het Hof, waarin het vanuit gemeenschapsrechtelijk oogpunt de vraag onderzocht of en in welke mate kosten van ziekenhuisopname in andere lidstaten" moeten worden terugbetaald door nationale verzekeringsstelsels waarvan de ziekenhuisinstellingen of de behandelende artsen geen deel uitmaakten, werd richtlijn 93/16 niet éénmaal genoemd.
102. Geconcludeerd moet dus worden dat artikel 18 van de richtlijn zich niet verzet tegen een regeling die bepaalt dat de inschrijving van de arts bij een nationaal gezondheidsstelsel een voorwaarde is voor de vergoeding van medische dienstverrichtingen. Op het bezwaar van de Commissie dat het voorbehoud met betrekking tot internationale overeenkomsten" onduidelijk en dus uit het oogpunt van gemeenschapsrecht bedenkelijk is, hoeft derhalve niet nader te worden ingegaan.
103. Aangezien de Commissie in de onderhavige zaak niet heeft gesteld dat volgens de Spaanse wettelijke bepalingen de inschrijving bij een beroepsorganisatie voorwaarde is voor de vergoeding door het Spaanse gezondheidsstelsel van dienstverrichtingen door artsen, heeft zij wat dit betreft ook geen bewijs geleverd van een inbreuk op artikel 18 van richtlijn 93/16.
104. Op grond van het bovenstaande moet worden vastgesteld dat de Commissie niet heeft bewezen dat het Koninkrijk Spanje artikel 18 van richtlijn 93/16 niet heeft omgezet.
V - Kosten
105. Volgens artikel 69, lid 2, van het Reglement voor de procesvoering wordt de in het ongelijk gestelde partij in de kosten verwezen, voorzover dit is gevorderd. Volgens artikel 69, lid 3, eerste alinea, kan het Hof evenwel de kosten over de partijen verdelen of beslissen dat elke partij haar eigen kosten zal dragen, indien zij onderscheidenlijk op een of meer punten in het ongelijk worden gesteld.
106. Aangezien de Commissie en het Koninkrijk Spanje elk ten dele in het ongelijk zijn gesteld, dient elke partij haar eigen kosten te dragen.
VI - Conclusie
107. Op grond van een en ander geef ik het Hof in overweging, vast te stellen:
1) - Door specialisten met een voltooide opleiding uit andere lidstaten, die met het oog op de aanvullende opleiding een opleidingsplaats voor specialisten nodig hebben, zonder onderscheid te verplichten om aan dezelfde toewijzingsprocedure deel te nemen als in het algemeen artsen met een basisopleiding en specialisten die reeds toegang hebben tot de Spaanse markt voor specialisten, en
- aan specialisten met een voltooide opleiding uit andere lidstaten, die met het oog op de aanvullende opleiding een opleidingsplaats voor specialisten nodig hebben en die in het kader van een toewijzingsprocedure een dergelijke opleidingsplaats hebben verworven, niet te waarborgen dat zij een opleidingsplaats verkrijgen voor dat specialisme dat zij voor de aanvullende opleiding nodig hebben,
is het Koninkrijk Spanje zijn verplichtingen krachtens artikel 8 van richtlijn 93/16 niet nagekomen.
2) Het beroep wordt voor het overige verworpen.
3) De Commissie en het Koninkrijk Spanje zullen hun eigen kosten dragen."