62013CC0255
FÖRSLAG TILL AVGÖRANDE AV GENERALADVOKAT
NILS WAHL
föredraget den 20 mars 2014 (
1
)
Mål C‑255/13
I
mot
Health Service Executive
(begäran om förhandsavgörande från High Court (Irland))
”Samordning av de sociala trygghetssystemen — Artiklarna 19 och 20 i förordning (EG) nr 883/2004 — Begreppen ’vistelse’ och ’bosättning’ — Artikel 11 i förordning (EG) nr 987/2009 — Medborgare som är bosatt i en medlemsstat och blir allvarligt sjuk under semester i en annan medlemsstat — Vistelse i den andra medlemsstaten i över 11 år på grund av sjukdomen och bristen på tillgänglig behandling i den första medlemsstaten”
1.
En person kan insjukna hastigt under semester i en annan medlemsstat. I sådana fall säkerställer unionens samordning på området social trygghet – som ursprungligen infördes genom förordning (EEG) nr 1408/71 (
2
) och nu regleras i förordning (EG) nr 883/2004 (
3
) – att denna person kan få behandling i vistelsemedlemsstaten. Kostnaderna för behandlingen ska ersättas av bosättningsmedlemsstaten. Men om behandlingen utomlands pågår under särskilt lång tid – kan då bosättningsmedlemsstaten ensidigt besluta att inte längre ersätta kostnaderna på grund av tidsperiodens längd? Med andra ord, kan rättigheten till behandling i vistelsemedlemsstaten gå förlorad på grund av att den utövas?
2.
För I och hans partner, som bodde i Irland, slutade en semesterresa till utlandet på ett synnerligen olyckligt sätt. Av olika skäl bor I nu i Tyskland, det land han vistades i när han blev sjuk, för att kunna få behandling där. I kan på sätt och viss sägas vara en ”medicinsk flykting”. Efter att I hade befunnit sig i Tyskland i över 11 år beslutade Irish Health Service Executive (nedan kallad HSE) och den irländska regeringen att I inte längre skulle anses vara bosatt i Irland. HSE meddelade därför att man inte längre avsåg att täcka kostnaderna för I:s behandling. Detta beslut har lett till förfarandet i den hänskjutande domstolen.
I – Tillämpliga bestämmelser
A – Förordning nr 883/2004
3.
Artiklarna 19 och 20 i förordning nr 883/2004 ersatte i materiellt hänseende artikel 22 i förordning nr 1408/71. (
4
)
4.
I artikel 19 (”Vistelse utanför den behöriga medlemsstaten”) förskrivs följande:
”1.   Om inte annat följer av punkt 2 skall en försäkrad person och dennes familjemedlemmar som vistas i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten ha rätt till de vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under vistelsen med beaktande av förmånernas karaktär och vistelsens förväntade längd. Dessa förmåner skall för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med den lagstiftning som den tillämpar, som om de berörda personerna vore försäkrade enligt denna lagstiftning.”
5.
I artikel 20 (”Resa i syfte att erhålla vårdförmåner – tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten”) föreskrivs följande:
”1.   Om inte annat följer av denna förordning skall en försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att erhålla vårdförmåner under vistelsen där söka tillstånd från den behöriga institutionen.
2.   En försäkrad person som av den behöriga institutionen fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat i syfte att där få den vård som är lämplig med hänsyn till hans hälsotillstånd, skall erhålla de vårdförmåner som för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning. Tillstånd skall beviljas om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.
…”
B – Förordning nr 987/2009
6.
I artikel 11 (”Kriterier för fastställande av bosättningsort”) i förordning (EG) nr 987/2009 (
5
) föreskrivs följande:
”1.   Om två eller flera medlemsstaters institutioner har skilda uppfattningar när det gäller att fastställa bosättningsorten för en person som omfattas av [förordning nr 883/2004], ska dessa institutioner i samförstånd fastställa var den berörda personen har sina huvudsakliga intressen, på grundval av en samlad bedömning av alla tillgängliga uppgifter om relevanta fakta, vilket skulle kunna omfatta följande:
a)
Vistelsens varaktighet och kontinuitet på de berörda medlemsstaternas territorier.
b)
Personens situation, inbegripet:
i)
Verksamhetens art och särskilda karaktär, särskilt platsen där verksamheten vanligtvis utövas, verksamhetens stadigvarande karaktär och ett anställningsavtals varaktighet.
ii)
Personens familjesituation och personens familjeband.
iii)
Utövandet av oavlönad verksamhet.
iv)
När det gäller studerande, deras inkomstkälla.
v)
Personens bostadsförhållanden, särskilt huruvida bostaden har permanent karaktär.
vi)
Den medlemsstat där personen anses vara bosatt för skatteändamål.
2.   Om de berörda institutionerna efter övervägande av olika kriterier som grundar sig på relevanta fakta enligt punkt 1 inte kan komma överens, ska den berörda personens avsikt såsom den framgår av sådana fakta och omständigheter, särskilt skälen till att personen har flyttat, anses vara avgörande för fastställandet av personens faktiska bosättningsort.”
II – Bakgrund, förfarandet och tolkningsfrågorna
7.
I är irländsk medborgare. Han har arbetat i både Irland och Förenade kungariket. På sommaren 2002, vid 45 års ålder, var han på semester utomlands med sin partner B, som är rumänsk medborgare.
8.
Under semestern i Tyskland inlades I akut på Universitätsklinikum Düsseldorf (nedan kallad Uni Klinik) (Tyskland). I fick först diagnosen stelkramp men det visade sig senare att han drabbats av en ovanlig bilateral infarkt på hjärnstammen. Svårigheten att ställa diagnos och följderna av infarkten medförde att han drabbades av svår förlamning och förlust av motoriska funktioner. Efter utgången av maj månad 2003 visade det sig att I lider av en genetisk mutation som påverkar hans blod och kräver kontinuerlig kontroll och behandling. Sedan talan väcktes i High Court har I också diagnostiserats med cancer som han nu behandlas för. (
6
)
9.
Sedan augusti 2002 har I således varit svårt sjuk och krävt kontinuerlig vård och tillsyn från läkarna på Uni Klinik. I är nu helt rullstolsbunden och har endast mycket begränsad rörlighet i händer och armar. Sedan han skrevs ut från sjukhuset 2003 har han bott med B som har tagit hand om honom. De bor i en rullstolsanpassad hyreslägenhet i Düsseldorf.
10.
I får handikappersättning från Irland (
7
) och en mindre tjänstepension från Förenade kungariket. Han erhåller inga bidrag eller förmåner i Tyskland. I har angett att han är tvungen att bo i Tyskland – en medlemsstat som han endast har begränsad anknytning till – på grund av sitt hälsotillstånd och behov av ständig vård, men att det är hans önskan att återvända till Irland. I har särskilt uppgett att han inte har något bankkonto i Tyskland och inte heller innehar fast egendom där men att han däremot har ett bankkonto i Irland och upprätthåller kontakten med sina två barn där (som är födda 1991 respektive 1994). Han talar inte tyska och har inte försökt anpassa sig till det tyska samhället.
11.
Enligt beslutet om hänskjutande har I endast arbetat i mycket begränsad utsträckning sedan han blev sjuk. Vid några tillfällen mellan 2004 och 2007 har I gett betalda föreläsningar vid Düsseldorf universitet med B:s hjälp. Med avseende på det tyska sociala trygghetssystemet, som B är upptagen i, har B deklarerat denna inkomst som intjänad av I. Under år 2004 antog B ett erbjudande om att avgå så att hon kunde ta hand om I på heltid. Hon får arbetslöshetsersättning från Tyskland. Enligt High Court avslogs en ansökan från B om den tyska motsvarigheten till vårdbidrag på den grunden att I var bosatt i Irland och att det inte fanns någon sådant bidrag enligt det irländska socialförsäkringssystemet.
12.
Sedan I blev sjuk har han sällan rest utomlands. Vid ett tillfälle under år 2004 reste han till Lissabon (Portugal) för att ge en föreläsning. Han har vidare rest till Irland vid ett fåtal tillfällen, den senaste gången under år 2009. Med hänsyn till I:s hälsotillstånd är det dock i stort sett omöjligt för honom att resa någonstans, åtminstone med reguljärflyg. Detta är, enligt High Court, otvistigt mellan parterna.
13.
Kostnaden för I:s sjukvård i Tyskland täcktes till att börja med av en E111-blankett utfärdad i Irland. (
8
) Denna blankett omfattas av artikel 19 i förordning nr 883/2004. I nämnda artikel anges att en försäkrad person som vistas i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten ska ha rätt till de vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under vistelsen med beaktande av förmånernas karaktär och vistelsens förväntade längd.
14.
I mars 2003 ändrade HSE I:s status genom att från detta datum utfärda en E 112-blankett. Blanketten har sedermera förnyats minst 20 gånger. E 112-blanketten motsvarar artikel 20 i förordning nr 883/2004, som avser situationen när en försäkrad person har fått den behöriga institutionens tillstånd att resa till en annan medlemsstat i syfte att där få den vård som är lämplig med hänsyn till vederbörandes hälsotillstånd.
15.
Den 25 november 2011 beslutade HSE att inte förnya I:s E 112‑blankett. HES ansåg nämligen att I, när det gäller den unionsrättsliga sociala trygghetslagstiftningen, ansågs vara bosatt i Tyskland. I överklagade beslutet till High Court och yrkade att HSE skulle föreläggas att fortsätta utfärda blankett E 112 till I.
16.
High Court, som ansåg det oklart hur artiklarna 19.1, 20.1 och 20.2 i förordning nr 883/2004 skulle tolkas, beslutade att vilandeförklara målet och hänskjuta följande tolkningsfråga till EU‑domstolen:
”Ska en försäkrad medborgare i en medlemsstat (nedan kallad den första medlemsstaten) som har varit svårt sjuk under 11 år till följd av ett allvarligt medicinskt tillstånd som först visade sig när han eller hon var bosatt i den första medlemsstaten men befann sig på semester i en annan medlemsstat (nedan kallad den andra medlemsstaten) anses ha ”vistats” i den andra medlemsstaten under denna tid i den mening som avses i artikel 19.1 eller artikel 20.1 och 20.2 i förordning nr 883/2004 när han eller hon, på grund av sitt akuta sjukdomstillstånd och den fördel närheten till specialistvård innebär, har varit tvungen att faktiskt förbli i den medlemsstaten under denna tid?”
17.
I beslutet om hänskjutande ansökte High Court om att EU‑domstolen skulle handlägga målet skyndsamt i enlighet med artikel 105.1 i domstolens rättegångsregler. I enlighet med referentens förslag och efter att ha hört generaladvokaten beslutade EU-domstolens ordförande den 18 juli 2013 att avslå den hänskjutande domstolens ansökan om skyndsam handläggning.
18.
Skriftliga yttranden har inkommit från I, HSE och från den irländska, den grekiska och den nederländska regeringen samt från kommissionen. Vid förhandlingen den 29 januari 2014 yttrade sig I, HSE, den irländska regeringen och kommissionen muntligen.
III – Bedömning
A – Inledande synpunkter
19.
Om man för ett ögonblick bortser från de tragiska omständigheterna i detta mål ger det onekligen upphov till en intressant och viktig fråga.
20.
Det är klarlagt i målet att I var bosatt i Irland innan han åkte på semester till Tyskland. Således söker den hänskjutande domstolen i princip klarhet i huruvida det inte längre kan anses att I, med hänsyn till omständigheterna i förevarande mål, enbart ”vistas” i Tyskland i den mening som avses i artiklarna 1 k, 19 och 20 i förordning nr 883/2004.
21.
Jag har noterat att den irländska regeringen, efter att ha ombetts att yttra sig om huruvida det var nödvändigt att hålla en muntlig förhandling, har gjort gällande att den önskade att domstolen skulle koncentrera sig på begreppet ”vistelse” snarare än på begreppet ”bosättning”, som mycket riktigt inte har nämnts i tolkningsfrågan. Som jag ska förklara närmare nedan finns det dock ett nära samband mellan dessa två begrepp. Det synes mig därför omöjligt att bortse från begreppet ”bosättning” vid en tolkning av begreppet ”vistelse”, som artiklarna 19 och 20 i förordning nr 883/2004 hänvisar till.
22.
I vidare mening ger förevarande mål också upphov till en fråga som kan vara komplicerad ur ett politiskt och ekonomiskt perspektiv, nämligen frågan huruvida en medlemsstat kan ”exportera” kostnaderna för att tillhandahålla läkarvård till personer bosatta i medlemsstaten till andra medlemsstater. Således har den grekiska regeringen gjort gällande att de irländska myndigheterna inte ensidigt kan åberopa artikel 11 i förordning nr 987/2009. Frågan ställs särskilt på sin spets när behandlingskostnaderna är högre i vistelsemedlemsstaten än de normalt skulle vara i bosättningsmedlemsstaten. Med hänsyn till att I:s omständigheter är så unika är det dock uppenbart att detta inte kan betraktas som något typfall.
23.
Den hänskjutande domstolen har genom sitt sätt att formulera tolkningsfrågan fastställt vissa ramar för förevarande mål. High Court har beskrivit de särskilda omständigheterna i målet som en situation där ”[den berörda personen], på grund av sitt akuta sjukdomstillstånd och den praktiska närheten till specialistvård, har varit tvungen att faktiskt förbli i den medlemsstaten under denna tid”.
24.
Mot bakgrund av att I inte är i stånd att resa (åtminstone inte med reguljärflyg) angav High Court i beslutet om hänskjutande att det inte har gjorts gällande att I, i detta läge, kan eller bör återvända till Irland för att genomgå en läkarundersökning i syfte att erhålla förhandstillstånd till läkarvård i utlandet.
25.
I alla händelser är det inte helt klart huruvida det faktiskt vore möjligt för I att erhålla liknande behandling i Irland. I har gjort gällande att sådan behandling inte finns att tillgå (eller åtminstone att HSE inte har kunna erbjuda honom sådan behandling, samtidigt som hans därmed sammanhängande vårdbehov uppfylls, såsom behovet av en lämplig bostad). HSE, å sin sida, har i sitt skriftliga yttrande relativt paradoxalt gjort gällande att kostnaden för I:s behandling är betydligt lägre i Tyskland än den skulle vara om han återkom till Irland och fick behandling där. (
9
) Detta är dock en sakfråga som ska avgöras av den nationella domstolen.
26.
I det följande ska jag först behandla begreppet ”bosättning”, ett begrepp som redan har varit föremål för domstolens bedömning vid flera tillfällen. Därefter ska jag övergå till att behandla begreppet ”vistelse” mot bakgrund av omständigheterna i förevarande mål och de argument som har framförts av de parter som har inkommit med yttranden.
27.
Till sist krävs följande klargöranden rörande den tidsmässiga tillämpligheten (ratione tamporis) av förordning nr 883/2004. Även om förordning nr 1408/71 var tillämplig när I plötsligt insjuknade har den förordningen sedermera ersatts av förordning nr 883/2004. Som kommissionen har angett är dock rättsläget på den aktuella punkten i materiellt hänseende i stort sett oförändrat. (
10
) I alla händelser fattades HSE:s beslut att inte längre täcka kostnaderna för I:s behandling den 25 november 2011, vilket var efter det att förordning nr 883/2004 hade trätt ikraft. Jag kommer därför, enligt formuleringen av tolkningsfrågan, att lägga den senare förordningen till grund för min bedömning.
B – Begreppet ”bosättning” i förordning nr 883/2004
28.
Enligt artikel 1 j i förordning nr 883/2004 betyder ”bosättning” den ort där en person är stadigvarande bosatt.
29.
Denna anspråkslösa definition bygger på domstolens rättspraxis, som ger ytterligare vägledning rörande begreppet. Domstolen fann redan tidigt, med avseende på det system som då var tillämpligt på arbetare enligt förordning nr 1408/71, att bosättning är ”den plats där [arbetstagaren] har varaktigt centrum för sina levnadsintressen” och att ”när en arbetstagare har fast anställning i en medlemsstat presumeras arbetstagaren vara bosatt i denna medlemsstat även om hans familj är kvar i en annan medlemsstat”. (
11
) Sistnämnda presumtion återspeglas nu i artikel 11.3 i förordning nr 883/2004. Således jämställs bosättning med den plats som utgör centrum för en persons intressen.
30.
Det är just av denna anledning som en försäkrad person inte kan anses vara stadigvarande bosatt i två olika medlemsstater samtidigt. (
12
)
31.
Med avseende på de relevanta kriterierna för att fastställa centrum för en persons levnadsintressen uttalade domstolen i domen i målet Swaddling följande: ”I detta sammanhang skall särskilt beaktas arbetstagarens familjesituation, anledningen till att han har flyttat, bosättningens längd och huruvida den är sammanhängande, huruvida han i förekommande fall har fast arbete samt arbetstagarens avsikter, såsom de framgår av samtliga omständigheter. (
13
)
32.
Dessa kriterier återspeglas numera i artikel 11 i förordning nr 987/2009, såsom anges i skäl 12 i nämnda förordning. (
14
) Såsom i huvudsak har gjorts gällande av den grekiska och den nederländska regeringen jämte kommissionen innehåller nämnda artikel – även om den avser sådana fall då det förekommer skilda uppfattningar hos de behöriga institutionerna i två eller flera medlemsstater och därför inte är direkt tillämplig i det nationella målet – en användbar lista som kodifierar de kriterier som är relevanta för att fastställa var en försäkrad person är bosatt. Jag delar den av I, den nederländska regeringen och kommissionen framförda uppfattningen att listan inte är uttömmande, (
15
) och den av I och kommissionen framförda uppfattningen att det inte har fastställts någon prioritetsordning för kriterierna i artikel 11.1. I detta hänseende är det viktigt att erinra sig att domstolen i domen i målet Swaddling angav att ”längden av bosättningen i [medlemsstaten] … inte [kan] anses utgöra ett avgörande kriterium för tolkningen av begreppet bosättning”. (
16
)
33.
Det bör också noteras att leden a–d i artikel 11.3 i förordning nr 883/2004 också innehåller vissa särskilda exempel på situationer som innebär sådan anknytning till en medlemsstat att en försäkrad person måste anses omfattas av lagstiftningen i den medlemsstaten. De vanligaste situationerna är anställning eller egenföretagande i en medlemsstat. Även om dessa särskilda anknytningsformer, med förbehåll för artiklarna 12–16 i förordningen, har företräde framför det mer allmänna kriteriet bosättning, (
17
) kan de också helt enkelt betraktas som särskilda uttryck för detta begrepp. På detta sätt understryker de endast det faktum att tillämpningen av en viss medlemsstats bestämmelser om social trygghet, vare sig detta sker på grundval av bosättning eller på grundval av någon annan omständighet, kräver en särskild anknytning till medlemsstaten.
34.
Slutligen kan det också vara viktigt att komma ihåg att många av målen rörande begreppet ”bosättning” inom ramen för samordningen av de sociala trygghetssystemen har avsett frågan huruvida den försäkrade personen hade uppnått ställning som bosatt, eftersom han eller hon önskade erhålla bidrag från en stat som var förbehållsam häremot. (
18
) I förevarande mål rör frågan dock den motsatta situationen, nämligen vilka omständigheter som ska föreligga för att en försäkrad person ska förlora denna ställning och de därmed förknippade förmånerna. (
19
)
35.
Efter detta försök att sammanfatta gällande rätt i fråga om begreppet ”bosättning” ska jag nu undersöka begreppet ”vistelse” i närmare detalj mot bakgrund av de särskilda omständigheterna i målet.
C – Begreppet ”vistelse” i förordning nr 883/2004
36.
Såvitt jag känner till har domstolen hittills inte gjort något klargörande i fråga om begreppet ”vistelse” i förordning nr 883/2004. Jag vill därför göra följande anmärkningar.
37.
Enligt artikel 1 k i förordning nr 883/2004 betyder ”vistelse” tillfällig bosättning.
38.
Definitionen av ”vistelse” i artikel 1 k i den engelska språkversionen av förordning nr 883/2004 hänvisar till begreppet ”bosättning”, även om den har kvalificerats som ”tillfällig”. I detta hänseende utgör därför definitionen ett cirkelresonemang som inte ger mycket ledning. Icke desto mindre understryker den, just på grund av detta, det faktum att de två begreppen – i motsats till vad den irländska regeringen har gjort gällande – inte kan behandlas helt fristående från varandra.
39.
När det gäller den riktiga tolkningen av begreppet ”vistelse” har vissa ståndpunkter gjorts gällande.
40.
Den irländska regeringen, som varnade mot en sökt tolkning av artiklarna 19 och 20 i förordning nr 883/2004, har gjort gällande att ordet ”tillfällig” i definitionen av begreppet ”vistelse” ska ges sin gängse betydelse, det vill säga ”bestående under en begränsad tid, inte permanent”. Den irländska regeringen har vidare anfört att en ”vistelse” inte är stadigvarande eller permanent och att andra språkversioner av förordning nr 883/2004 stödjer uppfattningen att vistelse innebär ett besök i en annan medlemsstat (som till exempel den franska versionen där ordet ”séjour” används). HSE å sin sida har gjort gällande att en av de gängse betydelserna av begreppet ”att vistas” är att ”bo på en plats tillfälligt som besökare eller gäst” och att det skulle strida mot denna betydelse att beskriva I:s vistelse i Tyskland som tillfällig.
41.
På denna punkt vill jag först anmärka att ”vistelse”, såsom anges ovan i punkt 37, har definierats som tillfällig bosättning i den engelska språkversionen av förordning nr 883/2004. Då ”bosättning” i sin tur definieras som den ort där en person är stadigvarande bosatt kan ”tillfälligt bosatt” mycket väl förstås så att det betyder den ort där en person tillfälligt bor. Med hänsyn till att domstolen konsekvent har jämställt ”bosättningsorten” med det varaktiga centrumet för en persons levnadsintressen kan ”vistelseorten” förstås så att det betyder det tillfälliga centrumet för en persons levnadsintressen.
42.
Om man följer logiken i det argument som diskuteras ovan i punkterna 30 och 38 finns det dessutom en strukturell koppling mellan begreppen ”vistelse” och ”bosättning”, såtillvida att en vistelse förutsätter att personen är bosatt någon annanstans. Därmed måste de kriterier som används för att fastställa att en ort är en försäkrad persons bosättningsort även ha den motsatta effekten att utesluta möjligheten att detta kan vara personens vistelseort.
43.
Vidare, och än viktigare, kvalificeras begreppet ”vistelse” av ordet ”tillfällig”. ”Tillfällig” betyder inte bestämd, utan snarare övergående, varför ”tillfällig” inte avser en bestämd tidsperiod. Jag delar därför kommissionens uppfattning att varken artikel 19 eller artikel 20 i förordning nr 883/2004 innehåller någon särskild tidsbegränsning av vistelsens varaktighet. Det är alltså inte nödvändigtvis så att ”vistelse” innebär ett kortare besök.
44.
Dessutom, om man för diskussionens skull godtog att ordet ”séjour” på franska betyder ett kortare besök, skulle det räcka att påpeka att de olika språkversionerna inte entydigt stödjer den argumentation som har framförts av den irländska regeringen och HSE. (
20
) Tvärtom motsägs den irländska regeringens och HSE:s argument av en systematisk tolkning av förordning nr 883/2004, vilket jag kommer att förklara närmare i de följande två punkterna.
45.
Som I mycket riktigt har anmärkt följer det av definitionen i artikel 1 va i) i förordning nr 883/2004 (i ändrad lydelse) – som är tillämplig på kapitel 1 i avdelning III, där artiklarna 19 och 20 i förordningen återfinns – att begreppet ”vårdförmåner”, som det hänvisas till i såväl artikel 19.1 som i artikel 20.1 och 20.2, inbegriper förmåner vid långvarigt vårdbehov. (
21
) Således utgår själva systematiken i förordning nr 883/2004 från att en försäkrad person kan komma att vistas och uppbära vårdförmåner i en annan medlemsstat under en längre period.
46.
Vidare ska anmärkas att det förbehåll som tidigare fanns i artikel 22.1 i) i förordning nr 1408/71, vilket angav att ”längden av den period under vilken förmåner utges skall … bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning”, efter omarbetningen av nämnda förordning, inte längre återspeglas vare sig i artikel 19 eller i artikel 20 i förordning nr 883/2004.Om det görs en jämförelse med den nya definitionen av ”vårdförmåner” i artikel 1 va i) i förordning nr 883/2004, är det således en öppen fråga huruvida medlemsstaterna ensidigt kan begränsa längden av den period under vilken vårdförmåner ska utges. (
22
)
47.
Under dessa omständigheter vidhåller den irländska regeringen att en teleologisk tolkning av begreppet ”vistelse” utesluter slutsatsen att I endast vistas i Tyskland. Nämnda regering har påstått att en person varken enligt fördragen eller enligt förordning nr 883/2004 har rätt att välja vilket socialt trygghetssystem han eller hon ska omfattas av. Den irländska regeringen anser att förordningen i fråga är en samordningsakt som är avsedd att säkerställa att en viss person endast omfattas av ett system. Det skulle enligt den irländska regeringen strida mot själva syftet med systemet om I, när han omfattas av det tyska systemet, också skulle ha rätt att tillämpa det irländska systemet. Om domstolen finner att I ”vistas” i Tyskland, kan det göras gällande att han, som en följd därav, inte omfattas av det tyska sociala trygghetssystemet, vilket enligt den irländska regeringen skulle strida mot det övergripande mål som eftersträvas med förordningen.
48.
Innan jag övergår till att behandla den irländska regeringens ståndpunkt i fråga om en teleologisk tolkning av begreppet ”vistelse” ska jag ägna lite uppmärksamhet åt denna regerings påstående att I har rätt att ansluta sig till det tyska systemet för social trygghet.
49.
Både den irländska regeringen och HSE gjort gällande att det, trots High Courts uppfattning att ”förevarande fall [inte] passar … in i någon av de typsituationer som avses i [artiklarna 19 och 20 i förordning nr 883/2004]”, inte finns någon risk att I blir utan försäkringsskydd. HSE har angett att ”de tyska myndigheterna kommer att täcka [I:]s sjukvårdskostnader om han är med i deras system” och att ”såvitt HSE känner till ställde sig de relevanta tyska myndigheterna positiva till att [I] flyttade till deras system i fråga om sjukvård”. Med hänsyn till sistnämnda argument, har den irländska regeringen angett att ”[I] kommer att tillåtas ansluta sig till det tyska systemet om han ansöker om sådan täckning” och vidare att ”[I] har rätt att ansluta sig till det tyska systemet”.
50.
Om man bortser från det faktum att den tyska regeringen inte har bekräftat något av dessa påståenden har den irländska regeringen och HSE i viss mån rätt i sin uppfattning. Som nämndes ovan är det inte möjligt för en person att vara bosatt på flera platser samtidigt inom ramen för samordningen av de sociala trygghetssystemen. Om I inte är bosatt i Irland så uppfyller han kraven för att betraktas som bosatt i Tyskland i den mening som avses i förordning nr 883/2004. Förutsatt att centrum för hans levnadsintressen finns där står det honom fritt att på det sätt som anges i artikel 3.2 i förordning nr 987/2009 ansöka hos de behöriga institutionerna i Tyskland om att upptas i det tyska sociala trygghetssystemet. (
23
)
51.
Detta är dock uppenbarligen inte vad I önskar och den irländska regeringens och HSE:s yttranden verkar tämligen avsiktligt ha missat poängen. Det klargörande som domstolen har ombetts lämna handlar just om frågan huruvida det kan anses att en person i I:s situation fortfarande bara vistas i den medlemsstat där behandlingen ges och, följaktligen, huruvida det är den ursprungliga bosättningsmedlemsstaten eller behandlingsmedlemsstaten som ska betala för den fortsatta (troligtvis kostsamma) läkarvård som en person i I:s situation kräver.
52.
Det är visserligen riktigt, såsom den irländska regeringen har påpekat, att den försäkrade personen enligt artikel 3.2 i förordning 987/2009 ska samarbeta med den aktuella behöriga institutionen så att denna kan avgöra vilken lagstiftning personen omfattas av. Enligt artikel 3.4 i förordningen har dock institutionen också en motsvarande skyldighet gentemot den berörda personen. (
24
)
53.
När en behörig institution önskar begränsa de förmåner som ska utgå till en person enligt dess lagstiftning eller avstå från att utbetala sådana förmåner med motiveringen att personens bosättning har ändrats till en annan medlemsstat uppkommer en sådan skyldighet också – enligt artikel 3.4 in fine i förordning nr 987/2009, jämförd med artikel 11.1 i samma förordning, och mer allmänt enligt artikel 20 (
25
) och principen om uppriktigt samarbete som har uttryckts i artikel 4.3 FEU – gentemot institutionerna i de andra inblandade medlemsstaterna. (
26
) Dessa institutioner måste ges möjlighet att ange huruvida de samtycker till bedömningen att bosättning har ändrats, eftersom det är sannolikt att en sådan bedömning skulle ha ekonomiska följder för dem. En motsatt ståndpunkt skulle frånta artikel 11.1 i förordning nr 987/2009 dess verkan, vilken just är att lösa meningsskiljaktigheter mellan institutionerna i två eller flera medlemsstater avseende en persons bosättning.
54.
I detta sammanhang kan jag inte undvika att notera att beslutet om hänskjutande, med undantag för viss ömsesidig korrespondens mellan HSE och kommissionen, inte innehåller någon uppgift om att det skulle finnas ett avtal mellan de irländska och de tyska myndigheterna. (
27
) Därmed kan jag inte se hur påståendet att I inte har samarbetat med den eller de relevanta institutionerna skulle kunna befria de irländska myndigheterna från skyldigheten att samarbeta med sina tyska motsvarigheter. (
28
)
55.
Därför bör det argument som har framförts av den irländska regeringen och HSE – nämligen att de tyska myndigheterna är villiga att uppta I i sitt sociala trygghetssystem och påta sig det ekonomiska ansvaret för hans behandling – inte behandlas vidare.
56.
Om vi återgår till syftet med förordning nr 883/2004 har jag i ett tidigare mål (
29
) angett att förordningen samordnar medlemsstaternas system för social trygghet. Förordning nr 883/2004 syftar till att uppnå det mål som anges i artikel 48 FEUF genom att förebygga de eventuella negativa effekter som utövandet av den fria rörligheten för arbetstagare kan ha för arbetstagarnas och deras familjers möjlighet att komma i åtnjutande av sociala trygghetsförmåner. (
30
) I linje med skäl 4 i förordningen, (
31
) är syftet dock inte att inrätta ett gemensamt system för social trygghet. De skilda nationella systemen får bestå, då förordningen har till enda syfte att säkerställa samordning mellan de nationella systemen. Enligt artikel 11.1 ska de personer som förordningen tillämpas på ”omfattas av endast en medlemsstats lagstiftning”, vilken ska fastställas i enlighet med avdelning II. (
32
) De skilda systemen får således bestå, vilket ger upphov till olika krav gentemot olika institutioner i förhållande till vilka förmånsmottagaren har direkta rättigheter med stöd av antingen enbart nationell rätt eller nationell rätt vid behov kompletterad av unionsrätten. (
33
)
57.
Således är avsikten med det system för samordning som inrättats genom förordning nr 883/2004 att endast en medlemsstat anges som i sista hand ansvarig för den försäkrade personens förmåner. Omvänt har förordningen, som en naturlig följd, som mål att förebygga att försäkrade personer åberopar andra medlemsstaters ansvar om de inte har några direkta rättigheter till förmåner i den staten. Från ett ekonomiskt perspektiv tjänar därför förordning nr 883/2004 även, om än indirekt, till att begränsa principen om ekonomisk solidaritet mellan medlemsstaterna.
58.
Det framgår därför att det system som inrättas genom förordning nr 883/2004 är avsett att lösa den inbördes motsättningen mellan, å ena sidan, strävan att göra det lättare för försäkrade personer som har utövat sin fria rörlighet att erhålla förmåner och, å andra sidan, behovet att säkerställa att de medlemsstater som inte bär ansvaret för dessa försäkrade personer enligt lagstiftningen om social trygghet – vare sig på nationell nivå eller unionsnivå – undgår kostnader för dessa förmåner.
59.
Under dessa omständigheter är det inte helt korrekt att påstå, såsom den irländska regeringen har gjort, att förordning nr 883/2004 inte på något sätt ger en person rätt att välja vilket socialt trygghetssystem han eller hon vill omfattas av. Tvärtom, i enlighet med själva grundsatsen i den fria rörligheten, som den aktuella förordningen är avsedd att främja, är den plats där en person är stadigvarande bosatt i stor utsträckning ursprungligen ett resultat av ett mycket personligt val. Valet kan exempelvis vara att bo och arbeta i en annan medlemsstat på lika villkor som den statens medborgare – eller att inte göra det.
60.
På samma sätt går det inte att tala om ett ”val” när det rör sig om en akut sjukdom. Inte heller kan man jämföra en situation där en person är tvungen att få behandling i en annan medlemsstat med en situation där en person har haft möjlighet att välja detta frivilligt. Enligt beslutet om hänskjutande – som är EU-domstolens enda källa avseende de faktiska omständigheterna i målet – kan det inte råda någon tvekan om att I inte har något val i frågan. Den hänskjutande domstolen understryker att I har varit svårt sjuk i 11 år som ett resultat av en allvarlig sjukdom som först visade sig när han var på semester i Tyskland och att han nu, på grund av sin akuta sjukdom och den fördel närheten till specialistvård innebär, i praktiken är tvungen att stanna i Tyskland.
61.
Jag delar därför inte den uppfattning som har framförts av den irländska regeringen, nämligen att förordning nr 883/2004, enligt en teleologisk tolkning, innebär att en person i I:s situation på något sätt ”väljer” att stanna i Tyskland och därför ska anses vara stadigvarande bosatt där. Tvärtom talar det faktum att HSE kontinuerligt utfärdade E 112-blanketter för hans behandling för sig självt. (
34
) I alla händelser måste det vid bedömningen av om I har ett val i fråga om sin bosättningsort tas hänsyn till hans aktuella sjukdomstillstånd, som ostridigt har försämrats under åren.
62.
Det huvudsakliga argumentet till stöd för uppfattningen att I inte längre bara vistas i Tyskland i den mening som avses i artiklarna 19 och 20 i förordning nr 883/2004 är att han har bott där i mer än 11 år. I detta avseende har den nederländska regeringen, i huvudsak stödd av den irländska regeringen och HSE, gjort gällande att en lång tidsperiod i en annan medlemsstat har stor betydelse vid fastställandet av var en person är bosatt.
63.
Jag delar inte denna uppfattning. Argumentet strider i väsentlig mening mot ovannämnda uttalande i domen i målet Swaddling, (
35
) jämte andra, liknande domar. (
36
)
64.
Enligt min uppfattning är omständigheten att en försäkrad person har vistats i en annan medlemsstat för att erhålla behandling under vad som kan beskrivas som en lång (eller till och med mycket lång) tidsperiod inte i sig tillräcklig för att fastställa – eller motbevisa –stadigvarande bosättning. Tvärtom är det personens önskan att bli frisk och kunna återvända hem som gör att en vistelse under så lång tid inte automatiskt medför att det tillfälliga centrumet för hans eller hennes levnadsintressen omvandlas till det stadigvarande centrumet för hans eller hennes levnadsintressen. (
37
)
65.
Denna uppfattning förefaller ha stöd i artikel 25 A 3 i förordning nr 987/2009, (
38
) vars syfte verkar bekräfta att en försäkrad person som behöver akut medicinsk vård medan han eller hon vistas i en annan medlemsstat inte ska behöva avbryta behandlingen för att återvända till bosättningsmedlemsstaten för att få liknande behandling där, om detta inte skulle vara tillrådligt av medicinska skäl. Således har domstolen funnit att inte ens den omständigheten att den vård som erfordrades till följd av en försäkrads försämrade hälsa under dennes vistelse i en annan medlemsstat än bosättningsstaten kunde ha samband med en kronisk sjukdom räckte för att hindra att den försäkrade skulle erhålla behandlingen i fråga. (
39
)
66.
Av just detta skäl förefaller det inte logiskt att artikel 11.2 i förordning nr 987/2009 skulle tillmäta en försäkrad persons avsikter mindre betydelse än som tillmäts de objektiva kriterierna i artikel 11.1. Sistnämnda artikel verkar innebära att den försäkrade personens avsikter endast är av betydelse när bosättningen inte kan fastställas utifrån de kriterier som anges i artikel 11.1. Visserligen är artikeln endast avsedd att kodifiera bland annat domstolens rättspraxis avseende de relevanta kriterierna för frågan om stadigvarande bosättning. Jag vill dock påstå att domstolens ovannämnda uttalande i domen i målet Swaddling (
40
) inte fastställer någon hierarki mellan de olika kriterier som ska beaktas och inte kan tolkas så att avsikter, även om de stöds av omständigheterna, har mindre betydelse än de andra relevanta kriterierna. Tvärtom måste centrum för en person levnadsintressen fastställas på grundval av en samlad bedömning av alla tillgängliga uppgifter om relevanta fakta, vilket kommissionen också har medgett i sitt skriftliga yttrande.
67.
I alla händelser är artikel 11 i förordning nr 987/2009, såsom nämndes ovan i punkt 32, inte direkt tillämplig i förevarande mål. Följaktligen saknar det faktum att denna artikel eventuellt klassificerar avsikter som ett sekundärt kriterium relevans för frågan var centrum för I:s levnadsintressen är.
68.
Jag vill också understryka att domstolen har funnit att det inte finns något i förordning nr 1408/71 som antyder att kontant handikappersättning kan dras in på grund av att mottagaren bor i en medlemsstat som inte är den medlemsstat där den institution som är ansvarig för betalningen är belägen. (
41
) Jag ser ingen anledning att inta en annan ståndpunkt i fråga om vårdförmåner som utgår i form av medicinsk behandling avsedd att hjälpa en person i I:s fysiska tillstånd och inte i form av kontantförmåner. (
42
) Om en medlemsstat inte ens har rätt att dra in en sådan förmån när personen i fråga faktiskt bor utomlands, är det därför ännu mindre troligt att det skulle vara möjligt när frågan om bosättning är tvistig.
69.
Mot bakgrund härav finner jag det omöjligt att fastställa en gyllene regel i fråga om exakt hur lång tid som krävs i en annan medlemsstat för att en ”vistelse” ska övergå i ”bosättning”. Jag vill dock tillägga att en sådan viktig rättslig händelse inte bör kunna inträffa spontant och slumpmässigt. Det är viktigt att erinra sig, vilket har bekräftats av HSE, att ”syftet med unionsrätten på hälsoområdet är att säkerställa att det inte finns någon lucka och att en person inte helt blir utan medel bara för att han eller hon befinner sig i en annan medlemsstat”.
70.
För att vidareutveckla de anmärkningar jag gjort ovan i punkterna 52 och 53 angående de inblandade parternas skyldigheter, kan en försäkrad person inte bara utan förvarning avföras från det sociala trygghetssystem som personen hittills omfattats av. Det skulle kräva antingen en positiv åtgärd från personen i fråga i samband med att han eller hon flyttar inom unionen (underrättelse till den nya behöriga institutionen i enlighet med artikel 3.2 i förordning 987/2009) eller åtminstone ett ömsesidigt avtal mellan de relevanta institutionerna i två eller fler medlemsstater, såsom anges i artikel 11.1 i förordning nr 987/2009. Ett sådant avtal skulle ge personen i fråga en möjlighet att ifrågasätta denna inställning om han eller hon inte samtycker därmed (som i förevarande mål) i linje med artikel 3.4 i förordning nr 987/2009.
71.
Sammanfattningsvis är det min uppfattning att begreppet ”vistelse” i den mening som avses i förordning nr 883/2004 (exempelvis i artiklarna 1 k, 19 och 20) ska anses innebära en persons tillfälliga centrum för sina levnadsintressen. En påtvingad vistelse i en annan medlemsstat på medicinska grunder – även om det rör sig om en mycket lång tidsperiod – medför inte i sig att behandlingsorten, som dittills har varit ett tillfälligt centrum för personens levnadsintressen, automatiskt blir en ort där personen är stadigvarande bosatt i den mening som avses i förordningen.
72.
Såsom alla de parter som har yttrat sig i målet är överens om, ankommer det i alla händelser på High Court att tillämpa bestämmelserna på de faktiska omständigheterna i det nationella målet och fastställa I:s bosättningsort på grundval av en samlad bedömning av alla relevanta omständigheter, inklusive att avgöra frågan huruvida I av medicinska skäl är tvungen att stanna i Tyskland för att få den nödvändiga behandlingen. Jag har noterat att High Court i beslutet om hänskjutande har gett uttryck för sin preliminära ståndpunkt att tolkningsfrågan ska besvaras jakande.
IV – Förslag till avgörande
73.
Med hänsyn till vad som har anförts ovan föreslår jag att domstolen besvarar frågan från High Court (Irland)på följande sätt:
Vid tillämpning av artiklarna 19 och 20 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen ska artikel 1 k däri tolkas så, att en försäkrad persons påtvingade vistelse på över 11 år i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten till följd av svår sjukdom som först visade sig när personen var på semester i den förstnämnda medlemsstaten – när personen i praktiken varit tvungen, på grund av sitt akuta sjukdomstillstånd och den fördel närheten till specialistvård innebär, att faktiskt förbli i den medlemsstaten under denna period – inte i sig medför att det inte längre kan anses att personen bara vistas i behandlingsmedlemsstaten. Det ankommer på den hänskjutande domstolen att fastställa personens bosättningsort på grundval av en samlad bedömning av alla relevanta omständigheter, inklusive att avgöra huruvida personen i fråga av medicinska skäl är tvungen att stanna i behandlingsmedlemsstaten för att få den nödvändiga behandlingen.
(
1
)	Originalspråk: engelska.
(
2
)	Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen (EGT L 149, s. 2; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s. 57), i ändrad lydelse.
(
3
)	Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (EUT L 166, s. 1), i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 988/2009 av den 16 september 2009 (EUT L 248, s. 43), kommissionens förordning (EU) nr 1244/2010 av den 9 december 2010 (EUT L 338, s. 35) och Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 465/2012 av den 22 maj 2012 (EUT L 149, s. 4).
(
4
)	Förordning nr 1408/71 upphävdes genom artikel 90.1 i förordning nr 883/2004 med verkan från och med den dag sistnämnda förordning blev tillämplig (den 1 maj 2010).
(
5
)	Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (EUT L 284, s. 1).
(
6
)	För fullständighetens skull bör det också nämnas att I drabbades av en hjärtinfarkt i mars 1998.
(
7
)	Såsom kommissionen har angett ska detta bidrag, som är förtecknat i bilaga X till förordning nr 883/2004, enligt artikel 70.4 i samma förordning uteslutande uppbäras i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och i enlighet med dess lagstiftning. Bidraget ska utges och bekostas av institutionen på bosättningsorten.
(
8
)	Det framgår av beslutet om hänskjutande att I synbarligen inte hade erhållit en sådan blankett innan han reste på semester under sommaren 2002.
(
9
)	Det framgår emellertid också av handlingarna i målet vid den nationella domstolen att företrädare för HSE anser att behandlingen i fråga är tillgänglig i Irland (se, bland annat, ett e-postmeddelande av den 19 september 2011 mellan HSE och I). Detta bekräftades vid förhandlingen.
(
10
)	Se dock nedan punkt 46 jämte fotnoterna 39 och 41.
(
11
)	Se dom av den 17 februari 1977 i mål 76/76, Di Paolo (REG 1977, s. 315), punkterna 17 och 19 samt av den 8 juli 1992 i mål C-102/91, Knoch (REG 1992, s. I-4341), punkterna 21 och 22.
(
12
)	Se dom av den 16 maj 2013 i mål C‑589/10, Wencel, punkterna 48 och 51.
(
13
)	Dom av den 25 februari 1999 i mål C-90/97, Swaddling (REG 1999, s. I-1075), punkt 29.
(
14
)	Skäl 12 har följande lydelse: ”Många åtgärder och förfaranden som föreskrivs i denna förordning syftar till att öka öppenhet och insyn när det gäller de kriterier som institutionerna i medlemsstaterna måste tillämpa enligt [förordning nr 883/2004]. Sådana åtgärder och förfaranden följer av rättspraxis från [EU-domstolen], administrativa kommissionens beslut och erfarenheterna från mer än 30 års tillämpning av samordningen av de sociala trygghetssystemen inom ramen för de grundläggande friheter som föreskrivs i fördraget.” Se även domen i det ovannämnda målet Wencel, punkt 50.
(
15
)	Detta följer av orden ”… vilket skulle kunna omfatta följande” som använts i artikel 11.1 i förordning nr 987/2009 samt av ordet ”särskilt” som användes av domstolen i domen i det ovannämnda målet Swaddling.
(
16
)	Se domen i målet Swaddling, punkt 30.
(
17
)	Se artikel 11.3 e i förordning nr 883/2004.
(
18
)	Målet Swaddling rörde en brittisk medborgare som efter att ha arbetat i Frankrike i cirka 13 år, med avbrott för en sexmånadersperiod i Förenade kungariket, återvände till Förenade kungariket och, samma månad som han återvände, ansökte om arbetslöshetsersättning. Robin Swaddlings avsikt att bosätta sig i Förenade kungariket var inte ifrågasatt men parterna var oeniga om villkoret om bosättning under icke obetydlig tid, vilket skulle vara uppfyllt för att få arbetslöshetsersättning enligt den brittiska lagstiftningen (se punkt 27 i domen). I domen i målet Knoch, som avsåg de tyska myndigheternas beslut att avslå en ansökan om arbetslöshetsersättning, hade Doris Knoch bott och till största delen arbetat i Förenade kungariket i en period om drygt två år, som endast avbrutits för kortare sommarvistelser i Tyskland. I dom av den 21 juli 2011 i mål C‑503/09, Stewart (REU 2011, s. I–6497) rörde det sig om en ansökan om förmån vid kortvarig arbetsoförmåga hos unga funktionshindrade från en brittisk medborgare med Downs syndrom som hade bott i Spanien i cirka 11 år. Ansökan avslogs bland annat på grund av sökandens stadigvarande bosättning i Spanien (som inte hade ifrågasatts). Dessa mål rörde således erhållande av en förmån snarare än bibehållande av en förmån.
(
19
)	Visserligen ger förevarande fall också upphov till frågan från vilken tidpunkt en försäkrad person inte längre bara vistas i en annan medlemsstat. I målet Keller (dom av den 12 april 2005 i mål C-145/03, Keller, REG 2005, s. I-2529), som nämnts av den hänskjutande domstolen, förefaller Annette Kellers vistelse utomlands för akut behandling av en elakartad tumör ha varat i högst åtta månader.
(
20
)	En hastig blick på ordet ”vistelse” i några av de andra officiella språkversionerna (DE: ”Aufenthalt”, DK: ”ophold”, ES: ”estancia”, FI: ”oleskelulla”, IT: ”dimora”, PT: ”estada”, NL: ”verblijfplaats”, RO: ”ședere”, SV: ”vistelse”) visar inte entydigt att det måste röra sig om en kortare tidsperiod.
(
21
)	Bestämmelsen har följande lydelse: ”[V]årdförmåner: … enligt avdelning III kapitel 1 (förmåner vid sjukdom, moderskaps- och likvärdiga faderskapsförmåner): vårdförmåner som tillhandahålls enligt en medlemsstats lagstiftning vilka är avsedda att tillhandahålla, tillgängliggöra, direkt betala eller ersätta kostnaden för sjukvård och sjukvårdsprodukter samt sidotjänster till denna vård; Detta inbegriper förmåner vid långvarigt vårdbehov” (min kursivering). Definitionen lades till genom förordning nr 988/2009. Det framgår emellertid varken i skälen till förordning nr 988/2009 eller i förarbetena till denna förordning varför ändringen gjordes.
(
22
)	Jag tolkar därför domstolens uttalande i domen i det ovannämnda målet Keller, punkt 51, som att medlemsstater har rätt att begränsa giltigheten av det tillstånd som utfärdats av den behöriga institutionen i bosättningsstaten så att det endast avser den period under vilken en försäkrad person kan åberopa tillståndet för att erhålla vårdförmåner från vistelsemedlemsstaten och inte förmånernas verkliga längd.
(
23
)	I nämnda bestämmelse anges att ”[p]ersoner som omfattas av [förordning nr 883/2004] ska vara skyldiga att till den berörda institutionen lämna in de uppgifter, handlingar eller styrkande underlag som är nödvändiga för att fastställa deras eller familjemedlemmarnas situation, fastställa eller vidmakthålla deras rättigheter och skyldigheter samt för att fastställa tillämplig lagstiftning och deras skyldigheter enligt densamma.”
(
24
)	I nämnda artikel förskrivs att ”[i] den mån det är nödvändigt för att tillämpa [förordning nr 883/2004] och [förordning nr 987/2009] ska de berörda institutionerna överlämna uppgifterna och utfärda handlingarna till de berörda personerna, utan dröjsmål och i samtliga fall inom de tidsfrister som fastställs i den berörda medlemsstatens lagstiftning. Den berörda institutionen ska underrätta sökanden som är bosatt eller vistas i en annan medlemsstat om sitt beslut direkt eller genom förbindelseorganet i bosättnings- eller vistelsemedlemsstaten. Om förmåner vägras ska den också ange skälen för avslag samt förfaranden och tidsfrister för överklagande. En kopia av beslutet ska skickas till andra berörda institutioner.”
(
25
)	Bestämmelsen har rubriken ”Samarbete mellan institutionerna”.
(
26
)	Se, för en situation som liknar den förevarande, dom av den 25 februari 2003 i mål C-326/00, IKA (REG 2003, s. I-1703), punkterna 51 och 52. Nämnda mål rörde en pensionär som bodde i Grekland och hade en kronisk hjärtsjukdom. När pensionären, som tidigare hade fått en E 111-blankett (vars giltighet var begränsad till cirka 1,5 månader), vistades i Tyskland behövde han få medicinsk behandling. Den tyska institutionen på vistelseorten bad att den grekiska institutionen skulle utfärda en E 112-blankett, vilket denna institution vägrade.
(
27
)	Uppgifter i handlingarna i det nationella målet som ingetts till domstolen innehåller dock viss information som antyder att HSE och den behöriga tyska institutionen har kommunicerat med varandra i viss omfattning. Således framgår det att HSE hade kontakt med bland annat Deutsche Verbindungsstelle – Krankenversicherung Ausland (Tyska sambandsorganet för sjukförsäkring – Utland) runt den 14 september 2011 angående en eventuell möjlighet att överföra I från blankett E 112 till blankett E 106 (nu blankett S1) men utan resultat.
(
28
)	Vid förhandlingen angav den irländska regeringen att skälet till att man inte hade tillämpat förfarandet i artikel 11.1 i förordning nr 987/2009 var att HSE och den behöriga tyska institutionen inte hade ”skilda uppfattningar”. Jag kan dock inte se att detta skulle påverka den samarbetsskyldighet som ålåg den behöriga intuitionen i bosättningsmedlemsstaten när den, trots att institutionen i den andra medlemsstaten inte hade intagit någon formell ståndpunkt, valde att upphöra att täcka kostnaderna på grund av att bosättningsorten, enligt den förstnämnda institutionen, hade ändrats till den andra medlemsstaten. Med avseende på I:s skyldighet att samarbeta med HSE angav I:s ombud att han hade erbjudit sig att inkomma med ett läkarintyg utfärdat av en läkare utsedd av HSE, förutsatt att läkarundersökningen, på grund av hans hälsotillstånd, ägde rum i Tyskland.
(
29
)	Se mitt förslag till avgörande i mål C‑140/12, Brey, där domstolen meddelade dom den 19 september 2013, punkterna 46 och 51–53.
(
30
)	Se domen i det ovannämnda målet Brey, punkt 51.
(
31
)	I skäl 4 anges att ”[d]et är nödvändigt att respektera särdragen i nationell lagstiftning om social trygghet och begränsa sig till att utarbeta ett system för samordning”.
(
32
)	Se även skäl 15 i förordning nr 883/2004, vari anges att ”personer som rör sig inom [Europeiska unionen] måste omfattas av systemet för social trygghet i endast en medlemsstat, för att undvika situationer med flera tillämpliga nationella lagstiftningar och de komplikationer detta kan leda till”.
(
33
)	Se domen i det ovannämnda målet Brey, punkt 43.
(
34
)	Som kommissionen angav vid förhandlingen kan det faktum att blanketterna kan ha utfärdats av trängande skäl, som den irländska regeringen har gjort gällande, inte förta det faktum att blanketterna faktiskt utfärdades, med allt vad det innebär.
(
35
)	Se ovan punkt 31.
(
36
)	Se domen i målet Knoch, punkterna 26 och 27 och där angiven rättspraxis, där domstolen, i fråga om artikel 71.1 b ii) i förordning nr 1408/71 (som samordnade bestämmelser rörande arbetslöshetsersättning), angående begreppet bosättning som bestämmelsen i fråga hänvisade till, angav att ”det inte finns någon exakt definition av kriteriet frånvarons längd och att det inte är ett exklusivt kriterium” samt att ”ingen bestämmelse i förordning nr 1408/71 föreskriver en tidsgräns efter vilken artikel 71.1 b ii inte längre kan tillämpas”.
(
37
)	Av handlingarna i det nationella målet, vilka har ingetts till domstolen, framgår det att I har försökt flytta tillbaka till Irland och i samband med det, bland annat, ansökt om bistånd från HSE, men att det inte lyckades. I:s ombud nämnde också detta vid förhandlingen, vilket HSE dock inte bemötte.
(
38
)	Artikel 25 A 3 har följande lydelse: ”De vårdförmåner som avses i artikel 19.1 i [förordning nr 883/2004] ska avse de vårdförmåner som utges i vistelsemedlemsstaten, enligt dess lagstiftning, och som av medicinska skäl är nödvändiga för att den försäkrade personen inte ska vara tvungen att före slutet av sin planerade vistelse återvända till den behöriga medlemsstaten för att få den nödvändiga behandlingen.”
(
39
)	Se domen i det ovannämnda målet IKA, punkt 41. Domen i målet IKA rörde visserligen en pensionär som, vid tidpunkten, omfattades av en särskild bestämmelse i artikel 31 i förordning nr 1408/71 och inte artikel 22. Icke desto mindre framgår det av förordning nr 883/2004 att en pensionärs vistelse i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten, på det hela taget, likställs med reglerna rörande andra försäkrade personer (se artikel 27.1, 27.2 och 27.3 i sistnämnda förordning). Vidare har domstolen funnit att när en E 112-blankett väl utställts enligt artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71, för att den försäkrade personen ska erhålla vårdförmåner utomlands – som är fallet i I:s situation – omfattar dessa förmåner ”all
vård som kan säkerställa en effektiv behandling av den sjukdom eller åkomma som den berörda personen lider av”. Se dom av den 16 mars 1978 i mål 117/77, Pierik (REG 1978, s. 825; svensk specialutgåva, volym 4, s. 85), punkt 15 (min kursivering).
(
40
)	Se ovan punkt 31.
(
41
)	Se dom av den 20 juni 1991 i mål C-356/89, Newton (REG 1991, s. I-3017), punkt 21. Se även domen i det ovannämnda målet Stewart, punkt 62, där domstolen inte skilde mellan förvärv och bibehållande av en sådan förmån. Denna rättspraxis avser artikel 10 i förordning nr 1408/71 och inte artikel 10 a (nu artikel 70.4 i förordning nr 883/2004) avseende särskilda icke avgiftsfinansierade kontantförmåner som förvisso endast i begränsad utsträckning är exporterbara.
(
42
)	Det kan tilläggas att I erhåller en icke exporterbar kontantförmån från Irland (handikappersättning) som verkar ha ett liknande syfte.