62023CJ0489_RES
Дело C‑489/23
AF
срещу
Guvernul României и др.
(Преюдициално запитване, отправено от Înalta Curte de Casație și Justiție)
Решение на Съда (четвърти състав) от 4 септември 2025 година
„Преюдициално запитване — Социална сигурност — Здравно осигуряване — член 56 ДФЕС — Свободно предоставяне на услуги — Регламент (ЕО) № 883/2004 — Член 20, параграфи 1 и 2 — Медицинско лечение, проведено в държава членка, различна от държавата по местопребиваването на осигуреното лице — Директива 2011/24/ЕС — Член 7, параграф 7 — Поемане на разходите за лечение, направени от осигуреното лице — Възстановяване — Национална правна уредба, която поставя поемането на разходите в зависимост от извършването на медицински преглед само от лекар от системата на общественото здравно осигуряване в държавата по пребиваване на осигуреното лице, като в резултат на този преглед този лекар следва да издаде документ, разрешаващ хоспитализацията на това лице — Значително ограничаване на възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване“
Обществено здраве — Трансгранично здравно обслужване — Директива 2011/24 — Възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване — Условия — Медицински преглед, извършен само от лекар от системата на общественото здравно осигуряване в държавата членка по осигуряване — Издаване на документ, разрешаващ хоспитализацията на осигуреното лице, от този лекар — Необоснована и непропорционална пречка за свободното предоставяне на услуги — Недопустимост
(член 56 ДФЕС; Директива 2011/24 на Европейския парламент и на Съвета, член 7, параграф 7)
(вж. т. 32—56; диспозитив, т. 1)
Обществено здраве — Трансгранично здравно обслужване — Връзка между Директива 2011/24 и Регламент № 883/2004 — Изключване на едновременно прилагане на двата нормативни акта към едно и също здравно обслужване
(Регламент № 883/2014 на Европейския парламент и на Съвета; Директива 2011/24 на Европейския парламент и на Съвета)
(вж. т. 60—62)
Социална сигурност — Координация на системите за социална сигурност — Здравно осигуряване — Обезщетения в натура, предоставяни в друга държава членка — Лечение по график, проведено в държава членка, различна от държавата по местопребиваването на осигуреното лице — Липса на предварително разрешение — Значително ограничаване на възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване — Допустимост — Условия — Изключения — Осигурено лице, което е възпрепятствано да поиска такова разрешение или да изчака решението по това искане — Пречка, свързана със здравословното състояние на лицето или с необходимостта от спешно лечение
(член 56 ДФЕС; Регламент № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета, член 20, параграфи 1 и 2)
(вж. т. 66—76; диспозитив, т. 2)
Резюме
След като е сезиран с преюдициално запитване от Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Върховен касационен съд, Румъния), Съдът уточнява условията и реда за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, направени от осигурено лице съгласно Директива 2011/24 (
1
) и Регламент № 883/2004 (
2
).
През март 2018 г. AF, пребиваващ в Румъния, осигурен по националната обществена здравноосигурителна схема, е диагностициран с аденокарцином на простатата в частно медицинско заведение в Румъния. С оглед на ползите за здравето на пациента и за последващото му възстановяване препоръчаното лечение включва операция, извършена с хирургически робот, на която AF решава да се подложи в Германия в специализирана клиника, посветена изключително на тази патология.
Искането, което той подава след операцията за възстановяване на разходите за здравно обслужване, получено в Германия, обаче е отхвърлено от румънската здравноосигурителна каса по-специално с мотива, че не е придружено от документ, разрешаващ хоспитализацията му. Съгласно изискванията на румънското право този документ е трябвало да бъде изготвен от лекар от румънската система за обществено осигуряване преди началото на провеждането на лечение по график.
Тъй като жалбата му срещу решението на здравноосигурителната каса е отхвърлена от Curtea de Apel Târgu Mureș (Апелативен съд Търгу Муреш, Румъния), AF подава жалба пред запитващата юрисдикция. Тъй като изпитва съмнения относно съответствието на румънския режим за възстановяване на разходите за трансгранични медицински услуги с правото на Съюза, посочената юрисдикция решава отправи преюдициално запитване до Съда.
Съображения на Съда
Като извършва буквално, контекстуално и телеологично тълкуване на член 7, параграф 7 от Директива 2011/24, Съдът отбелязва, на първо място, че при спазване на изрично посочените в нея ограничения тази разпоредба допуска държавата членка по осигуряване да изисква, за целите на възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване осигуреното лице да бъде подложено на медицински преглед, извършен от системата на общественото здравно осигуряване на тази държава членка, вследствие на който този лекар да издаде документ, разрешаващ хоспитализацията на това лице.
В това отношение държавите членки разполагат с широка свобода на преценка, за да определят реда и условията за поемане на разходите за трансгранично здравно обслужване, така че могат да предвидят такива услуги да се поставят в зависимост от определени условия, ако тези условия не са дискриминиращи и не представляват необоснована пречка за свободното предоставяне на услуги, гарантирано от член 56 ДФЕС. При разглеждането на така посочените в член 7, параграф 7 от Директива 2011/24 ограничения обаче Съдът констатира, че като поставя възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване в зависимост от извършването на медицински преглед от лекар от румънската система за обществено осигуряване, и от получаването от този лекар на документ, разрешаващ хоспитализацията, румънската правна уредба може да има възпиращ ефект върху ползването на трансгранично здравно обслужване и по този начин представлява пречка за свободното предоставяне на услуги по смисъла на член 56 ДФЕС. В това отношение Съдът отбелязва, че в рамките на трансграничното болнично лечение най-често такъв преглед се извършва и обикновено такъв документ се издава от медицински специалист, практикуващ в държавата членка, на чиято територия ще бъде предоставено здравното обслужване.
Тази пречка не може да бъде обоснована с преследваната от румънската правна уредба обща цел за запазване на финансовото равновесие на системата за социална сигурност. Всъщност системата на здравеопазване на държавата членка по осигуряване не може да бъде изложена на риск от допълнителни разходи, свързани с възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване, предвид двойния лимит, който Директива 2011/24 налага за тяхното възстановяване. От една страна, това възстановяване, от една страна, се изчислява въз основа на приложимите за здравното обслужване в държавата членка по осигуряване тарифи и от друга страна, не надхвърля действителните разходи за предоставеното здравно обслужване, когато размерът на разходите за здравното обслужване, предоставяно в приемащата държава членка, е по-нисък от този на здравното обслужване, предоставяно в държавата членка по осигуряване.
Освен това, макар да не може да се изключи, че наложеното от румънската правна уредба условие позволява гарантирането на контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови средства, по-специално поради ненужни хоспитализации, назначени от лекари от системата на частното здравно осигуряване, които не са обвързани от необходимостта да контролират обществените разходи, при всички положения подобно условие не изглежда в съответствие с принципа на пропорционалност. Всъщност румънският законодател е можел да предвиди по-малко ограничителни мерки, като например въвеждането на процедура за приемане на медицински удостоверения или равностойни доклади, съчетана с проверка за привидна точност на поставената диагноза и правилност на предложеното лечение.
На второ място, Съдът проверява дали прилагането на метод за изчисляване, който значително ограничава размера на възстановяването на разходите за трансгранично здравно обслужване в сравнение с действително направените разходи в държавата членка, в която е предоставено това здравно обслужване, когато не е получено изискваното съгласно Регламент № 883/2004 предварително разрешение, е в съответствие с член 20 от този регламент във връзка с член 56 ДФЕС относно свободното движение на услуги.
Най-напред, що се отнася до връзката между Директива 2011/24 и Регламент № 883/2004, Съдът уточнява, че за да се осигури съгласуваност, тези два акта не могат да се прилагат едновременно. В случаите, когато пациентът има право на трансгранично здравно обслужване съгласно разпоредбите на Директива 2011/24 и Регламент № 883/2004 и прилагането на посочения регламент е по-благоприятно за него, държавата членка по осигуряване следва да му обърне внимание върху това обстоятелство. Тъй като въпросът за приложимостта на Регламент № 883/2004 е въпрос за фактическа преценка, запитващата юрисдикция следва да провери дали този регламент е приложим в случая.
При това положение, за да даде полезен отговор на запитващата юрисдикция, Съдът тълкува Регламент № 883/2004.
Съгласно член 20, параграфи 1 и 2 от посочения регламент, осигуреното лице, което се придвижва до държава членка, различна от държавата по местопребиваването му, с цел получаване на обезщетение в натура по време на престоя си там, иска разрешение от компетентната институция. След получаване на разрешението осигуреното лице получава обезщетения в натура, предоставяни от институцията по мястото на престой в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице.
Тъй като обаче приложимостта на посочения член 20 към дадено положение не изключва възможността това положение да попада в приложното поле на разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги, Съдът тълкува посочения член в светлината на член 56 ДФЕС и свързаната с него съдебна практика. В това отношение той припомня, че когато осигурено лице е получило трансгранично здравно обслужване, без да е поискало и получило изискваното за тази цел предварително разрешение, или когато отказът за издаване на това разрешение е основателен, то има право на възстановяване на разходите за посоченото лечение само в границите на обезщетението, гарантирано от здравноосигурителната система, към която е осигурено. Сумата на възстановяването на посочените разходи може да бъде определена от тази държава членка в размер, по-нисък от действително направените от това лице разходи, при условие че механизмът за изчисляване на този размер се основава на обективни, недискриминационни и прозрачни критерии.
Ако обаче поради причини, свързани със здравословното му състояние или с необходимостта от спешна хоспитализация, това лице е било възпрепятствано да поиска такова предварително разрешение или не е могло да изчака решението на компетентната институция по подаденото заявление за разрешение, то има право да получи възстановяване на сума която обичайно би била поета от компетентната институция при наличието на такова разрешение.
(
1
)	Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (ОВ L 88, 2011 г., стр. 45).
(
2
)	Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност (ОВ L 166, 2004 г., стр. 1; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 7, стр. 82 и поправка в ОВ L 33, 2008 г., стр. 12).