62017CJ0029
ΑΠΟΦΑΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟΥ (πρώτο τμήμα)
της 21ης Νοεμβρίου 2018 (
*1
)
«Προδικαστική παραπομπή – Φάρμακα που προορίζονται για ανθρώπινη χρήση – Οδηγία 2001/83/ΕΚ – Άρθρο 3, σημείο 1 – Άρθρο 6 – Οδηγία 89/105/ΕΟΚ – Κανονισμός (ΕΚ) 726/2004 – Άρθρα 3, 25 και 26 – Ανασυσκευασία φαρμάκου ενόψει της χρήσεώς του για θεραπεία που δεν καλύπτεται από την άδεια κυκλοφορίας του στην αγορά (εκτός ενδείξεων) – Ανάληψη του κόστους από το εθνικό σύστημα ασφαλίσεως υγείας»
Στην υπόθεση C‑29/17,
με αντικείμενο αίτηση προδικαστικής αποφάσεως δυνάμει του άρθρου 267 ΣΛΕΕ, που υπέβαλε το Consiglio di Stato (Συμβούλιο της Επικρατείας, Ιταλία) με απόφαση της 22ας Σεπτεμβρίου 2016, η οποία περιήλθε στο Δικαστήριο στις 19 Ιανουαρίου 2017, στο πλαίσιο της δίκης
Novartis Farma SpA
κατά
Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA),
Roche Italia SpA,
Consiglio Superiore di Sanità,
παρισταμένων των:
Ministero della Salute,
Regione Veneto,
Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI),
Regione Emilia-Romagna,
ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ (πρώτο τμήμα),
συγκείμενο από τους R. Silva de Lapuerta, Αντιπρόεδρο, προεδρεύουσα του πρώτου τμήματος, J.‑C. Bonichot, A. Arabadjiev, C. G. Fernlund (εισηγητή) και S. Rodin, δικαστές,
γενικός εισαγγελέας: H. Saugmandsgaard Øe
γραμματέας: V. Giacobbo‑Peyronnel, διοικητική υπάλληλος,
έχοντας υπόψη την έγγραφη διαδικασία και κατόπιν της επ’ ακροατηρίου συζητήσεως της 26ης Απριλίου 2018,
λαμβάνοντας υπόψη τις παρατηρήσεις που υπέβαλαν:
–
η Novartis Farma SpA, εκπροσωπούμενη από τους G. Origoni della Croce, A. Lirosi, V. Salvatore, P. Fattori και E. Cruellas Sada, avvocati,
–
η Roche Italia SpA, εκπροσωπούμενη από τους E. Raffaelli, A. Raffaelli, E. Teti και P. Todaro, avvocati,
–
η Regione Veneto, εκπροσωπούμενη από τους E. Zanon, E. Mio, C. Zampieri, L. Manzi και B. Barel, avvocati,
–
η Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI), εκπροσωπούμενη από τον R. La Placa, avvocato,
–
η Regione Emilia-Romagna, εκπροσωπούμενη από την M. R. Russo Valentini, avvocatessa, καθώς και από τον R. Bonatti, avvocato,
–
η Ιταλική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από την G. Palmieri, επικουρούμενη από την M. Russo και τον P. Gentili, avvocati dello Stato,
–
η Ιρλανδία, εκπροσωπούμενη από τις L. Williams και E. Creedon, καθώς και από τον A. Joyce, επικουρούμενους από την M. Gray, BL,
–
η Ελληνική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τις Β. Καρρά και Μ. Βέργου, καθώς και από τον Κ. Γεωργιάδη,
–
η Πολωνική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον B. Majczyna και την M. Malczewska,
–
η Φινλανδική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από την H. Leppo,
–
η Σουηδική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τις A. Falk, C. Meyer‑Seitz, H. Shev και L. Zettergren, καθώς και από τον L. Swedenborg,
–
η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, εκπροσωπούμενη από τους G. Conte και A. Sipos, καθώς και από την K. Petersen,
αφού άκουσε τον γενικό εισαγγελέα που ανέπτυξε τις προτάσεις του κατά τη συνεδρίαση της 25ης Ιουλίου 2018,
εκδίδει την ακόλουθη
Απόφαση
1
Η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως αφορά την ερμηνεία του άρθρου 3, σημείο 1, καθώς και των άρθρων 5 και 6 της οδηγίας 2001/83/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Νοεμβρίου 2001, περί κοινοτικού κώδικος για τα φάρμακα που προορίζονται για ανθρώπινη χρήση (ΕΕ 2001, L 311, σ. 67), όπως τροποποιήθηκε με την οδηγία 2012/26/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 25ης Οκτωβρίου 2012 (ΕΕ 2012, L 299, σ. 1) (στο εξής: οδηγία 2001/83), των άρθρων 3, 25 και 26, καθώς και του παραρτήματος του κανονισμού (ΕΚ) 726/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 31ης Μαρτίου 2004, για τη θέσπιση κοινοτικών διαδικασιών χορήγησης άδειας και εποπτείας όσον αφορά τα φάρμακα που προορίζονται για ανθρώπινη και για κτηνιατρική χρήση και για τη σύσταση Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΕ 2004, L 136, σ. 1), όπως τροποποιήθηκε με τον κανονισμό (ΕΕ) 1027/2012 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 25ης Οκτωβρίου 2012 (ΕΕ 2012, L 316, σ. 38) (στο εξής: κανονισμός 726/2004), καθώς και του άρθρου 1, παράγραφος 3, της οδηγίας 89/105/ΕΟΚ του Συμβουλίου, της 21ης Δεκεμβρίου 1988, σχετικά με τη διαφάνεια των μέτρων που ρυθμίζουν τον καθορισμό των τιμών των φαρμάκων για ανθρώπινη χρήση και την κάλυψη του κόστους των στα πλαίσια των εθνικών ασφαλιστικών συστημάτων υγείας (ΕΕ 1989, L 40, σ. 8).
2
Η αίτηση αυτή υποβλήθηκε στο πλαίσιο ένδικης διαφοράς μεταξύ, αφενός, της Novartis Farma SpA και, αφετέρου, του Agenzia Italiana del farmaco (AIFA) [Ιταλικού Οργανισμού Φαρμάκων (AIFA)], της Roche Italia SpA και του Consiglio Superiore di Sanità (Ανωτάτου Συμβουλίου Υγείας, Ιταλία) (στο εξής: CSS), με αντικείμενο την εγγραφή στον κατάλογο των φαρμάκων που αποζημιώνονται από το Servizio Sanitario Nazionale (Εθνικό Σύστημα Υγείας, Ιταλία) (στο εξής: SSN) ενός φαρμάκου χρησιμοποιούμενου, εκτός των ενδείξεων οι οποίες αναγράφονται στην άδεια κυκλοφορίας στην αγορά (στο εξής: ΑΚΑ), για τη θεραπεία οφθαλμικών παθήσεων.
Το νομικό πλαίσιο
Το δίκαιο της Ένωσης
Η οδηγία 2001/83
3
Οι αιτιολογικές σκέψεις 2 και 35 της οδηγίας 2001/83 έχουν ως εξής:
«(2)
Κάθε κανόνας που διέπει την παραγωγή, διανομή ή χρησιμοποίηση φαρμάκων πρέπει να έχει ως βασικό στόχο την προστασία της δημόσιας υγείας.
[…]
(35)
Θα πρέπει να ελέγχεται ολόκληρη η αλυσίδα διανομής φαρμάκων, από την παρασκευή ή την εισαγωγή τους στην Κοινότητα μέχρι τη χορήγησή τους στο κοινό, κατά τρόπο που να διασφαλίζεται ότι η διατήρησή τους, η μεταφορά τους και ο εν γένει χειρισμός τους γίνεται υπό τις κατάλληλες συνθήκες. […]»
4
Το άρθρο 2, παράγραφος 1, της οδηγίας 2001/83 προβλέπει τα ακόλουθα:
«Η παρούσα οδηγία εφαρμόζεται μόνο στα φάρμακα για ανθρώπινη χρήση που προορίζονται να κυκλοφορήσουν στην αγορά των κρατών μελών και παρασκευάζονται βιομηχανικώς ή για την παρασκευή των οποίων χρησιμοποιείται κάποια βιομηχανική μέθοδος.»
5
Κατά το άρθρο 3, σημεία 1 και 2, της εν λόγω οδηγίας:
«Η παρούσα οδηγία δεν εφαρμόζεται:
1)
στα φάρμακα που παρασκευάζονται στο φαρμακείο σύμφωνα με συνταγή προορισμένη για συγκεκριμένο ασθενή (κοινώς αποκαλούμενο: γαληνικό σκεύασμα εκτός φαρμακοποιίας)·
2)
στα φάρμακα που παρασκευάζονται στο φαρμακείο σύμφωνα με τις ενδείξεις φαρμακοποιίας και προορίζονται να χορηγηθούν απευθείας στους ασθενείς που προμηθεύονται φάρμακα από το φαρμακείο αυτό [κοινώς αποκαλούμενο: γαληνικό σκεύασμα της (ισχύουσας) φαρμακοποιίας]·
[…]».
6
Το άρθρο 4, παράγραφος 3, της ίδιας οδηγίας ορίζει τα κάτωθι:
«Οι διατάξεις της παρούσας οδηγίας δεν θίγουν τις αρμοδιότητες των αρχών των κρατών μελών ούτε όσον αφορά τον καθορισμό των τιμών των φαρμάκων ούτε όσον αφορά την υπαγωγή τους στο πεδίο εφαρμογής των εθνικών συστημάτων ασφάλισης-υγείας, βάσει υγειονομικών, οικονομικών και κοινωνικών προϋποθέσεων.»
7
Το άρθρο 5, παράγραφος 1, της οδηγίας 2001/83 προβλέπει τα ακόλουθα:
«Ένα κράτος μέλος μπορεί, κατά την ισχύουσα νομοθεσία και για να ανταποκριθεί σε ειδικές ανάγκες, να εξαιρέσει από την εφαρμογή της παρούσας οδηγίας τα φάρμακα που χορηγήθηκαν κατόπιν καλόπιστης και αζήτητης παραγγελίας, τα οποία παρασκευάσθηκαν σύμφωνα με τις προδιαγραφές εγκεκριμένου επαγγελματία του τομέα της υγείας και προορίζονται να χορηγηθούν σε συγκεκριμένο ασθενή του, υπό την άμεση προσωπική του ευθύνη.»
8
Κατά το άρθρο 6, παράγραφος 1, της οδηγίας αυτής:
«Κανένα φάρμακο δεν μπορεί να διατεθεί στην αγορά σε κράτος μέλος αν δεν έχει εκδοθεί [ΑΚΑ] από τις αρμόδιες αρχές του κράτους μέλους αυτού σύμφωνα με την παρούσα οδηγία ή εάν δεν έχει χορηγηθεί άδεια σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) 726/2004, που πρέπει να διαβάζεται σε συνδυασμό με τον κανονισμό (ΕΚ) 1901/2006 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 12ης Δεκεμβρίου 2006, για τα παιδιατρικά φάρμακα και τον κανονισμό (ΕΚ) 1394/2007 [του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 13ης Νοεμβρίου 2007, για τα φάρμακα προηγμένων θεραπειών και για την τροποποίηση της οδηγίας 2001/83/ΕΚ και του κανονισμού (ΕΚ) 726/2004 (ΕΕ 2007, L 324, σ. 121)].
Όταν έχει χορηγηθεί αρχική [ΑΚΑ] σε φάρμακο σύμφωνα με το πρώτο εδάφιο, χορηγείται επίσης άδεια σύμφωνα με το πρώτο εδάφιο ή περιλαμβάνεται στην αρχική [ΑΚΑ] για οιεσδήποτε πρόσθετες δοσολογίες, φαρμακοτεχνικές μορφές, οδούς χορήγησης και παρουσιάσεις, καθώς και για κάθε τροποποίηση και επέκταση. Όλες αυτές οι [ΑΚΑ] θεωρούνται ότι ανήκουν στην ίδια γενική άδεια κυκλοφορίας […]».
9
Το άρθρο 23, παράγραφος 2, της εν λόγω οδηγίας ορίζει τα κάτωθι:
«Ο κάτοχος της [ΑΚΑ] παρέχει αμέσως στην αρμόδια εθνική αρχή κάθε νέα πληροφορία που μπορεί να συνεπάγεται μεταβολή των στοιχείων και εγγράφων που αναφέρονται στο άρθρο 8, παράγραφος 3, στα άρθρα 10, 10α, 10β και 11, ή στο άρθρο 32, παράγραφος 5, ή στο παράρτημα I.
Ειδικότερα, ο κάτοχος της [ΑΚΑ] ενημερώνει αμέσως την αρμόδια εθνική αρχή για κάθε απαγόρευση ή περιορισμό που επιβάλλεται από τις αρμόδιες αρχές οποιασδήποτε χώρας στην αγορά της οποίας κυκλοφορεί το φάρμακο, καθώς και για κάθε νέα πληροφορία που ενδέχεται να επηρεάσει την αξιολόγηση των οφελών και των κινδύνων του εν λόγω φαρμάκου. Η ενημέρωση περιλαμβάνει τόσο τα θετικά όσο και τα αρνητικά αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών ή άλλων μελετών, για όλες τις ενδείξεις και όλους τους πληθυσμούς, ακόμη και αν δεν περιλαμβάνονται στην [ΑΚΑ], καθώς και τα δεδομένα για τη χρήση του φαρμάκου όταν αυτή η χρήση είναι εκτός των όρων της [ΑΚΑ].»
10
Το άρθρο 40, παράγραφοι 1 και 2, της οδηγίας 2001/83 έχει ως εξής:
«1.   Τα κράτη μέλη λαμβάνουν όλα τα κατάλληλα μέτρα ώστε η παρασκευή των φαρμάκων στο έδαφός τους να υπόκειται στην κατοχή αδείας. Η εν λόγω άδεια παρασκευής απαιτείται ακόμη και εάν τα παρασκευαζόμενα φάρμακα προορίζονται για εξαγωγή.
2.   Η άδεια που αναφέρεται στην παράγραφο 1 απαιτείται τόσο για την ολική ή μερική παρασκευή όσο και για τις εργασίες κατατμήσεως, συσκευασίας ή εμφανίσεως.
Η άδεια αυτή δεν απαιτείται πάντως για την παραγωγή, την κατάτμηση, την αλλαγή της συσκευασίας ή της εμφανίσεως, εφόσον οι εργασίες αυτές εκτελούνται αποκλειστικά για την λιανική πώληση από τους φαρμακοποιούς εντός φαρμακείου ή από άλλα πρόσωπα νομίμως εξουσιοδοτημένα στα κράτη μέλη για την πραγματοποίηση των προαναφερθεισών εργασιών.»
11
Το άρθρο 101, παράγραφος 1, της οδηγίας αυτής ορίζει τα ακόλουθα:
«Τα κράτη μέλη εφαρμόζουν σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης για την εκπλήρωση των καθηκόντων φαρμακοεπαγρύπνησης και τη συμμετοχή τους στις δραστηριότητες φαρμακοεπαγρύπνησης της Ένωσης.
Το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης χρησιμοποιείται για τη συλλογή πληροφοριών σχετικά με τους κινδύνους των φαρμάκων όσον αφορά την υγεία των ασθενών ή τη δημόσια υγεία. Οι πληροφορίες αυτές αναφέρονται ιδίως στις ανεπιθύμητες ενέργειες στον άνθρωπο από χρήση του φαρμάκου εντός των όρων της [ΑΚΑ], καθώς και από χρήση εκτός των όρων της [ΑΚΑ], και στις ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με επαγγελματική έκθεση.»
Η οδηγία 89/105
12
Το άρθρο 1, παράγραφος 3, της οδηγίας 89/105 προβλέπει τα κάτωθι:
«Καμία διάταξη της παρούσας οδηγίας δεν επιτρέπει την κυκλοφορία φαρμακευτικού ιδιοσκευάσματος για το οποίο δεν έχει εκδοθεί η άδεια που προβλέπεται στο άρθρο [6] της οδηγίας [2001/83].»
Ο κανονισμός 726/2004
13
Το άρθρο 1, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 726/2004 έχει ως εξής:
«Οι διατάξεις του παρόντος κανονισμού δεν θίγουν τις εξουσίες των αρχών των κρατών μελών ως προς τον καθορισμό των τιμών των φαρμάκων, ούτε όσον αφορά την υπαγωγή τους στο πεδίο εφαρμογής των εθνικών συστημάτων υγείας ή των συστημάτων κοινωνικών ασφαλίσεων βάσει υγειονομικών, οικονομικών και κοινωνικών προϋποθέσεων. Τα κράτη μέλη μπορούν, ιδίως, να επιλέγουν μεταξύ των στοιχείων που εμφαίνονται στην [ΑΚΑ] τις θεραπευτικές ενδείξεις και τα μεγέθη συσκευασίας που θα καλύπτονται από τους οικείους φορείς κοινωνικών ασφαλίσεων.»
14
Το άρθρο 3, παράγραφος 1, του κανονισμού αυτού ορίζει τα ακόλουθα:
«Κανένα φάρμακο που αναφέρεται στο παράρτημα δεν επιτρέπεται να κυκλοφορεί εντός της αγοράς της Κοινότητας χωρίς να έχει λάβει [ΑΚΑ] από την Κοινότητα, βάσει του παρόντος κανονισμού.»
15
Το άρθρο 4 του εν λόγω κανονισμού προβλέπει ότι οι αιτήσεις χορήγησης ΑΚΑ υποβάλλονται στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA). Οι όροι υποβολής και εξέτασης των αιτήσεων αυτών ρυθμίζονται από τα άρθρα 5 έως 15 του ίδιου κανονισμού.
16
Τα άρθρα 25, 25α, και 26 του κανονισμού 726/2004 έχουν ως εξής:
«Άρθρο 25
Ο Οργανισμός, σε συνεργασία με τα κράτη μέλη, αναπτύσσει τυποποιημένα δικτυακά έντυπα (φόρμες) για την αναφορά εικαζομένων ανεπιθύμητων ενεργειών από επαγγελματίες του τομέα της υγείας και ασθενείς, σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 107α της οδηγίας 2001/83/ΕΚ.
Άρθρο 25α
Ο Οργανισμός, σε συνεργασία με τις αρμόδιες εθνικές αρχές και την Επιτροπή, καταρτίζει και διατηρεί αποθετήριο των περιοδικών επικαιροποιημένων εκθέσεων για την ασφάλεια (“αποθετήριο”) και των αντίστοιχων εκθέσεων αξιολόγησης, κατά τρόπον ώστε να εξασφαλίζεται απόλυτη και διαρκής πρόσβαση σε αυτές για την Επιτροπή, τις αρμόδιες εθνικές αρχές, την επιτροπή φαρμακοεπαγρύπνησης – αξιολόγησης κινδύνου, την Επιτροπή Φαρμάκων Ανθρώπινης Χρήσης και την ομάδα συντονισμού του άρθρου 27 της οδηγίας 2001/83/ΕΚ (“ομάδα συντονισμού”).
Ο Οργανισμός, σε συνεργασία με τις αρμόδιες εθνικές αρχές και την Επιτροπή, και εν συνεχεία διαβουλεύσεων με την επιτροπή φαρμακοεπαγρύπνησης – αξιολόγησης κινδύνου, συντάσσει τις λειτουργικές προδιαγραφές του αποθετηρίου.
Το Διοικητικό Συμβούλιο του Οργανισμού οφείλει, βασιζόμενο σε ανεξάρτητη έκθεση ελέγχου που λαμβάνει υπόψη τις συστάσεις της επιτροπής φαρμακοεπαγρύπνησης – αξιολόγησης κινδύνου, να επιβεβαιώσει και να αναγγείλει πότε έχει επιτευχθεί η πλήρης λειτουργικότητα του αποθετηρίου και πότε το αποθετήριο εκπληρώνει τις λειτουργικές προδιαγραφές που καθορίζονται σύμφωνα με το δεύτερο εδάφιο.
Οποιαδήποτε ουσιαστική μεταβολή στο αποθετήριο και στις λειτουργικές προδιαγραφές λαμβάνει υπόψη τις συστάσεις της επιτροπής φαρμακοεπαγρύπνησης – αξιολόγησης κινδύνου.
Άρθρο 26
1.   Ο Οργανισμός, σε συνεργασία με τα κράτη μέλη και την Επιτροπή, δημιουργεί και συντηρεί μια ευρωπαϊκή δικτυακή πύλη για τα φάρμακα με σκοπό τη διάδοση πληροφοριών για τα φάρμακα που έχουν λάβει άδεια κυκλοφορίας στην Ένωση. Μέσω της πύλης αυτής, ο Οργανισμός δημοσιοποιεί τουλάχιστον τα ακόλουθα:
α)
τα ονόματα των μελών των επιτροπών που αναφέρονται στα στοιχεία αʹ και ααʹ του άρθρου 56, παράγραφος 1, του παρόντος κανονισμού και των μελών της ομάδας συντονισμού μαζί με τα επαγγελματικά τους προσόντα και τις δηλώσεις σύμφωνα με το άρθρο 63, παράγραφος 2, του παρόντος κανονισμού·
β)
ημερήσιες διατάξεις και πρακτικά από κάθε συνεδρίαση των επιτροπών που αναφέρονται στα στοιχεία αʹ και ααʹ του άρθρου 56, παράγραφος 1, του παρόντος κανονισμού και της ομάδας συντονισμού σχετικά με τις δραστηριότητες φαρμακοεπαγρύπνησης·
γ)
συνοπτική παρουσίαση των σχεδίων διαχείρισης του κινδύνου για φάρμακα που εγκρίνονται σύμφωνα με τον παρόντα κανονισμό·
δ)
τον κατάλογο των φαρμάκων που αναφέρονται στο άρθρο 23 του παρόντος κανονισμού·
ε)
κατάλογο των τόπων στην Ένωση στους οποίους τηρούνται τα κύρια αρχεία του συστήματος φαρμακοεπαγρύπνησης και στοιχεία επικοινωνίας για θέματα φαρμακοεπαγρύπνησης, για όλα τα φάρμακα που έχουν εγκριθεί στην Ένωση·
στ)
πληροφορίες για τον τρόπο αναφοράς προς τις αρμόδιες εθνικές αρχές εικαζομένων ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων […]·
ζ)
ημερομηνίες αναφοράς της Ένωσης και συχνότητα υποβολής των περιοδικών επικαιροποιημένων εκθέσεων για την ασφάλεια, όπως καθορίζεται στο άρθρο 107γ της οδηγίας 2001/83/ΕΚ·
η)
πρωτόκολλα και δημόσιες περιλήψεις αποτελεσμάτων όσον αφορά τις μετεγκριτικές μελέτες ασφάλειας […]·
θ)
την έναρξη της διαδικασίας των άρθρων 107θ έως 107ια της οδηγίας 2001/83/ΕΚ […]·
ι)
συμπεράσματα αξιολογήσεων, συστάσεις, γνωμοδοτήσεις, εγκρίσεις και αποφάσεις των επιτροπών που αναφέρονται στο άρθρο 56, παράγραφος 1, στοιχεία αʹ και ααʹ του παρόντος κανονισμού […].
2.   Πριν την έναρξη λειτουργίας αυτής της δικτυακής πύλης και κατά τις μετέπειτα ανασκοπήσεις, ο Οργανισμός διαβουλεύεται με τους σχετικούς ενδιαφερομένους κύκλους συμφερόντων, συμπεριλαμβανομένων των ενώσεων ασθενών και καταναλωτών, των επαγγελματιών του τομέα της υγείας και των αντιπροσώπων της βιομηχανίας.»
Το ιταλικό δίκαιο
17
Από τις πληροφορίες που παρέχει το αιτούν δικαστήριο προκύπτει ότι το άρθρο 1 της decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante «Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l’anno 1996», convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (πράξεως νομοθετικού περιεχομένου αριθ. 536, της 21ης Οκτωβρίου 1996, σχετικά με «Μέτρα ελέγχου της φαρμακευτικής δαπάνης και αναπροσδιορισμού των ανωτάτων ορίων της δαπάνης για το έτος 1996», η οποία κυρώθηκε με τον νόμο αριθ. 648 της 23ης Δεκεμβρίου 1996) (GURI αριθ. 11, της 15ης Ιανουαρίου 1997), όπως τροποποιήθηκε με την decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 (πράξη νομοθετικού περιεχομένου αριθ. 36, της 20ής Μαρτίου 2014, η οποία κυρώθηκε με τον νόμο αριθ. 79 της 16ης Μαΐου 2014) (GURI αριθ. 115, της 20ής Μαΐου 2014) (στο εξής: πράξη νομοθετικού περιεχομένου 536/96), προβλέπει τα ακόλουθα:
«4.   Όταν δεν υφίσταται αξιόπιστη θεραπεία αντικαταστάσεως, τα καινοτόμα φάρμακα των οποίων η εμπορία έχει εγκριθεί σε άλλα κράτη αλλά όχι στην εθνική επικράτεια, τα φάρμακα τα οποία δεν έχουν εγκριθεί ακόμη αλλά αποτελούν αντικείμενο κλινικών δοκιμών και τα φάρμακα που προορίζονται για χρήση για θεραπευτική ένδειξη διαφορετική από την εγκεκριμένη, τα οποία περιέχονται σε κατάλογο που καταρτίζει και επικαιροποιεί περιοδικά η Commissione unica del farmaco [(ενιαία επιτροπή φαρμάκων)], βάσει των διαδικασιών και των κριτηρίων που αυτή θεσπίζει, μπορούν να συνταγογραφούνται και καλύπτονται πλήρως από το [SSN] από την 1η Ιανουαρίου 1997. To [SSN] αναλαμβάνει, εντός των προβλεπόμενων ορίων της δαπάνης για τη φαρμακευτική περίθαλψη, το κόστος εκ της παρούσας διάταξης, το οποίο υπολογίζεται σε 30 δισεκατομμύρια [ιταλικές] λίρες [(ITL)].
4 bis   Έστω και αν υφίσταται θεραπεία αντικαταστάσεως μεταξύ των φαρμάκων που εγκρίνονται κατόπιν αξιολογήσεως από τον AIFA, τα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για θεραπευτική ένδειξη διαφορετική από εκείνη για την οποία εγκρίθηκαν εγγράφονται στον κατάλογο της παραγράφου 4 […] και αποζημιώνονται από το [SSN], υπό την προϋπόθεση ότι η εν λόγω ένδειξη είναι γνωστή και σύμφωνη προς τις έρευνες που διεξάγονται στο πλαίσιο της εθνικής και διεθνούς ιατρικής επιστημονικής κοινότητας, βάσει παραμέτρων οικονομίας και καταλληλότητας. Στην περίπτωση αυτή, ο AIFA ενεργοποιεί τα κατάλληλα μέσα παρακολουθήσεως ώστε να μεριμνά για την ασφάλεια των ασθενών και λαμβάνει τις αναγκαίες αποφάσεις εγκαίρως.»
Η διαφορά της κύριας δίκης και τα προδικαστικά ερωτήματα
18
Το Lucentis και το Avastin είναι βιοτεχνολογικά φάρμακα που υπόκεινται στην κεντρική διαδικασία χορηγήσεως ΑΚΑ, την οποία προβλέπει ο κανονισμός 726/2004.
19
Η ΑΚΑ του Avastin, η οποία χορηγήθηκε το 2005, αφορά αποκλειστικώς ογκολογικές ενδείξεις. Κάτοχος αυτής της ΑΚΑ είναι μια εταιρία του φαρμακευτικού ομίλου Roche.
20
Η ΑΚΑ του Lucentis εκδόθηκε το 2007. Σχετίζεται με τη θεραπεία οφθαλμικών παθήσεων, ιδίως δε της ηλικιακής εκφυλίσεως της ωχράς κηλίδας. Κάτοχος αυτής της ΑΚΑ είναι μια εταιρία του φαρμακευτικού ομίλου Novartis, στον οποίο ανήκει η Novartis Farma.
21
Από τις επεξηγήσεις του αιτούντος δικαστηρίου συνάγεται ότι τα ως άνω δύο φάρμακα διαφέρουν όχι μόνον από πλευράς συνθέσεως και από φαρμακολογική άποψη, αλλά και ως προς τη συσκευασία και τη μοναδιαία τιμή τους. Μολονότι στηρίζονται στην ίδια τεχνολογία, τα φάρμακα αυτά περιέχουν διαφορετικές δραστικές ουσίες, συγκεκριμένα το μεν Lucentis τη «ρανιβιζουμάμπη», το δε Avastin τη «μπεβασιζουμάμπη». Το Avastin διατίθεται στο εμπόριο σε φιαλίδιο των 4 χιλιοστολίτρων (ml). Το Lucentis πωλείται ως ενέσιμο διάλυμα [2,3 χιλιοστόγραμμα (mg) δραστικής ουσίας για κάθε 0,23 ml υγρού] μίας χρήσεως για απευθείας έγχυση στον οφθαλμό (στο εξής: ενδοϋαλοειδική χρήση), σε δόση των 0,5 mg ανά μήνα.
22
Το Avastin συνταγογραφείται συχνά για τη θεραπεία οφθαλμικών παθήσεων, οι οποίες δεν αναγράφονται στην ΑΚΑ. Προκειμένου να μπορεί να χρησιμοποιηθεί με τον τρόπο αυτό, το Avastin πρέπει να αφαιρεθεί από το αρχικό φιαλίδιο και να τοποθετηθεί σε σύριγγες μίας χρήσεως και περιεκτικότητας 0,1 ml για ενδοϋαλοειδική ένεση. Όταν ανασυσκευάζεται κατά τον τρόπο αυτό για οφθαλμολογική χρήση, το Avastin έχει κόστος, για το SSN, 82 ευρώ ανά δόση, ενώ το Lucentis έχει κόστος 902 ευρώ.
23
Με την υπ’ αριθ. 24823 απόφαση, της 27ης Φεβρουαρίου 2014, η Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (Αρχή προστασίας του ανταγωνισμού και των κανόνων της αγοράς, Ιταλία) επέβαλε κυρώσεις στις επιχειρήσεις Roche και Novartis για παράβαση των κανόνων του ανταγωνισμού. Στο πλαίσιο προσφυγής που ασκήθηκε κατά της αποφάσεως εκείνης, το Consiglio di Stato (Συμβούλιο της Επικρατείας, Ιταλία) υπέβαλε στο Δικαστήριο προδικαστικά ερωτήματα, στα οποία το τελευταίο απάντησε με την απόφαση της 23ης Ιανουαρίου 2018, F. Hoffmann-La Roche κ.λπ. (C‑179/16, EU:C:2018:25).
24
Στις 15 Απριλίου 2014 το CSS εξέδωσε γνωμοδότηση σχετικά με την οφθαλμολογική χρήση του Avastin, στην οποία αναφέρει, μεταξύ άλλων, ότι η παρασκευή του φαρμάκου αυτού «προς ενδοϋαλοειδική χρήση συνιστά αποστειρωμένο γαληνικό σκεύασμα εκτός φαρμακοποιίας».
25
Βάσει της γνωμοδοτήσεως αυτής του CSS, ο AIFA, με την υπ’ αριθ. 622 απόφαση, της 24ης Ιουνίου 2014 (στο εξής: απόφαση 622/2014), ενέγραψε το Avastin, για τη χρήση του στη θεραπεία της ηλικιακής εκφυλίσεως της ωχράς κηλίδας, στον κατάλογο των φαρμάκων που αποζημιώνονται, δυνάμει του άρθρου 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96.
26
Το άρθρο 2 της απόφασης 622/2014 έχει ως εξής:
«1.   Το φάρμακο μπεβασιζουμάμπη (Avastin) παρέχεται υπό τις ακόλουθες προϋποθέσεις, με σκοπό την προστασία του ασθενούς κατά τη χρήση του φαρμάκου αυτού για ένδειξη μη περιλαμβανόμενη στην εγγραφή:
a)
προκειμένου να διασφαλίζεται η στειρότητα, η συσκευασία σε δόσεις μίας χρήσεως του φαρμάκου μπεβασιζουμάμπη για την ενδοϋαλοειδική χρήση πρέπει να πραγματοποιείται αποκλειστικώς από νοσοκομειακά φαρμακεία τα οποία ανταποκρίνονται στις προβλεπόμενες απαιτήσεις, τηρουμένων των κανόνων που εγγυώνται ορθή παρασκευή·
b)
η χορήγηση της μπεβασιζουμάμπης για την ενδοϋαλοειδική χρήση περιορίζεται στα υψηλά εξειδικευμένα οφθαλμολογικά τμήματα των δημόσιων νοσοκομείων που ορίζουν οι Περιφέρειες·
c)
το φάρμακο χορηγείται μόνο κατόπιν υπογραφής από τον ασθενή δηλώσεως παροχής ενημερωμένης συγκαταθέσεως όσον αφορά τους επιστημονικούς λόγους, οι οποίοι συνοδεύονται από κατάλληλες πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη εγκεκριμένων θεραπειών αντικαταταστάσεως, των οποίων όμως το κόστος για το SSN είναι υψηλότερο·
d)
θεσπίζεται μητρώο παρακολουθήσεως στο οποίο επισυνάπτεται το έντυπο δηλώσεως ανεπιθύμητων ενεργειών.»
27
Κατά το άρθρο 3 της απόφασης 622/2014:
«Η συνταγογράφηση του φαρμάκου, δαπάνη του SSN, από τις υπηρεσίες οι οποίες το χρησιμοποιούν πραγματοποιείται για κάθε ασθενή με τη συμπλήρωση του ηλεκτρονικού εντύπου συνταγογραφήσεως, βάσει των στοιχείων που περιλαμβάνονται στον ιστότοπο https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/και αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα της παρούσας αποφάσεως.»
28
Το άρθρο 4 της απόφασης 622/2014, το οποίο αφορά την «[ε]παναξιολόγηση των προϋποθέσεων», ορίζει τα ακόλουθα:
«Ο AIFA διατηρεί το δικαίωμα να προβεί σε κάθε άλλη εκτίμηση και να λάβει κάθε άλλη απόφαση καταλληλότερη για τη διαφύλαξη της ασφάλειας των ασθενών κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 1, παράγραφος 4 bis, [της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96] κατόπιν ανάλυσης των δεδομένων που συλλέγει μέσω της παρακολουθήσεως ή κάθε άλλης διαθέσιμης επιστημονικής αποδείξεως.»
29
Η υπ’ αριθ. 79 απόφαση του AIFA, της 30ής Ιανουαρίου 2015, είναι συναφής προς την απόφαση 622/2014 και τροποποιεί απλώς ορισμένα στοιχεία όσον αφορά τα πρόσωπα τα οποία αναλαμβάνουν τη χορήγηση του Avastin για οφθαλμολογική χρήση.
30
Η Novartis Farma προσέβαλε ενώπιον του Tribunale amministrativo regionale per il Lazio (περιφερειακού διοικητικού δικαστηρίου του Λατίου, Ιταλία) την από 15 Απριλίου 2014 γνωμοδότηση του CSS, καθώς και τις αποφάσεις του AIFA, ήτοι τόσο την απόφαση 622/2014 όσο και την υπ’ αριθ. 79 απόφαση, της 30ής Ιανουαρίου 2015.
31
Κατόπιν της απορρίψεως της προσφυγής της, η Novartis Farma άσκησε έφεση κατά της πρωτόδικης αποφάσεως ενώπιον του Consiglio di Stato (Συμβουλίου της Επικρατείας). Στο πλαίσιο της εν λόγω διαδικασίας, υποστηρίζει ότι η κάλυψη από το SSN του κόστους της οφθαλμολογικής χρήσεως του Avastin, την οποία προβλέπει το άρθρο 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96, είναι ασύμβατη προς τη φαρμακευτική νομοθεσία της Ένωσης.
32
Η Novartis Farma ισχυρίζεται, ειδικότερα, ότι το άρθρο 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96 καθιστά γενικώς επιτρεπτή τη χρήση φαρμάκων και εκτός των ενδείξεων στις οποίες αναφέρονται οι αντίστοιχες ΑΚΑ, ακόμη και αν υφίσταται θεραπεία αντικαταστάσεως, και μάλιστα για λόγους αποκλειστικώς οικονομικούς, χωρίς να έχει προηγηθεί της γενικευμένης χρήσεως του φθηνότερου φαρμάκου ανάλυση της αναποτελεσματικότητας των διαθέσιμων φαρμάκων. Κατά την άποψή της, η διάταξη αυτή προσκρούει στον αναγκαστικό χαρακτήρα της ΑΚΑ, όπως αυτός απορρέει από το άρθρο 6, παράγραφος 1, της οδηγίας 2001/83, και είναι αντίθετη προς την οδηγία 89/105.
33
Η Novartis Farma προβάλλει επίσης το επιχείρημα ότι, λόγω του ότι το άρθρο 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96 αναθέτει στον AIFA την αρμοδιότητα να «ενεργοποιεί τα κατάλληλα μέσα παρακολουθήσεως ώστε να μεριμνά για την ασφάλεια των ασθενών και [να] λαμβάνει τις αναγκαίες αποφάσεις εγκαίρως», υπάρχει κίνδυνος να υπεισέλθει η εθνική αυτή αρχή σε τομείς δραστηριότητας που επιφυλάσσονται στον ΕΜΑ από τον κανονισμό 726/2004.
34
Η Novartis Farma διατείνεται ότι η ανασυσκευασία του Avastin δεν συνάδει με τις απαιτούμενες από τη φαρμακευτική νομοθεσία της Ένωσης προϋποθέσεις ώστε να μπορεί να τύχει της εξαιρέσεως την οποία αναγνωρίζει το άρθρο 3, σημείο 1, της οδηγίας 2001/83 υπέρ των φαρμάκων που παρασκευάζονται στο φαρμακείο.
35
Ο AIFA αντιτείνει ότι η οδηγία 2001/83 δεν έχει ως σκοπό να ρυθμίσει μια κατάσταση όπως η επίμαχη εν προκειμένω. Πιο συγκεκριμένα, οι διατάξεις του άρθρου 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96 δεν αφορούν την ΑΚΑ των φαρμάκων, αλλά τις προϋποθέσεις αποζημιώσεώς τους. Ο AIFA υποστηρίζει ότι η περίπτωση της υποθέσεως της κύριας δίκης δεν εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής της οδηγίας 2001/83, βάσει του άρθρου 5 της οδηγίας αυτής.
36
Κατά τον AIFA, η οδηγία 2001/83 δεν τυγχάνει εφαρμογής όσον αφορά την παρασκευή του Avastin ενόψει της χρήσεώς του για τη θεραπεία οφθαλμικών παθήσεων, δυνάμει του άρθρου 2, παράγραφος 1, και του άρθρου 3, σημείο 1, της οδηγίας 2001/83. Εξάλλου, το Δικαστήριο έχει ήδη κρίνει, με την απόφαση της 11ης Απριλίου 2013, Novartis Pharma (C‑535/11, EU:C:2013:226), ότι δεν απαιτείται άδεια παρασκευής, κατά την έννοια του άρθρου 40, παράγραφος 2, της οδηγίας 2001/83, για την ανασυσκευασία του Avastin με σκοπό την ενδοϋαλοειδική του χρήση.
37
Ο AIFA ισχυρίζεται επίσης ότι το άρθρο 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96 δεν θίγει τις εξουσίες τις οποίες ο κανονισμός 726/2004 αναθέτει στον EMA.
38
Το αιτούν δικαστήριο κάνει λόγο για αμφιβολίες τις οποίες δημιουργεί η απόφαση της 16ης Ιουλίου 2015, Abcur (C‑544/13 και C‑545/13, EU:C:2015:481), ως προς την ορθή ερμηνεία του άρθρου 3, σημείο 1, της οδηγίας 2001/83.
39
Υπό τις συνθήκες αυτές, το Consiglio di Stato (Συμβούλιο της Επικρατείας) αποφάσισε να αναστείλει την ενώπιόν του διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:
«1)
Αποκλείουν οι διατάξεις της οδηγίας [2001/83], και ειδικότερα τα άρθρα της 5 και 6, σε συνδυασμό με την αιτιολογική της σκέψη 2, την εφαρμογή εθνικού νόμου […] ο οποίος, προκειμένου να επιτευχθεί ο στόχος συγκρατήσεως των δαπανών, ενθαρρύνει, μέσω της εγγραφής της στον κατάλογο των φαρμάκων για τα οποία η δαπάνη αποδίδεται από το [SSN], τη χρήση φαρμάκου εκτός της εγκεκριμένης θεραπευτικής ενδείξεως, για όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως των θεραπευτικών αναγκών κάθε ασθενούς και παρά την ύπαρξη και διαθεσιμότητα στην αγορά εγκεκριμένων φαρμάκων για τη συγκεκριμένη θεραπευτική ένδειξη;
2)
Έχει το άρθρο 3, σημείο 1, της οδηγίας [2001/83] […] εφαρμογή στην περίπτωση κατά την οποία η παρασκευή του φαρμακευτικού προϊόντος, μολονότι λαμβάνει χώρα στο φαρμακείο βάσει ιατρικής συνταγής που προορίζεται για συγκεκριμένο ασθενή, πραγματοποιείται όμως με τυποποιημένο, πανομοιότυπο και επαναλαμβανόμενο τρόπο, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι ειδικές ανάγκες του συγκεκριμένου ασθενούς, το δε προϊόν παραδίδεται στη νοσοκομειακή δομή και όχι στον ασθενή (δεδομένου ότι το φάρμακο έχει ταξινομηθεί στην κατηγορία H‑OSP [φάρμακα χορηγούμενα αποκλειστικώς εντός νοσοκομείων]), και μάλιστα χρησιμοποιείται σε δομή χωριστή από εκείνη στην οποία έγινε η συσκευασία του;
3)
Μήπως οι διατάξεις του κανονισμού [726/2004], και ειδικότερα τα άρθρα του 3, 25 και 26 και το παράρτημά του, με τις οποίες παρέχεται στον [EMA] αποκλειστική αρμοδιότητα να αξιολογεί την ποιότητα, την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων που έχουν ως θεραπευτική ένδειξη την αντιμετώπιση ογκολογικών παθήσεων, τόσο κατά τη διαδικασία χορηγήσεως [ΑΚΑ] (υποχρεωτική κεντρική διαδικασία) όσο και για την παρακολούθηση και τον συντονισμό των ενεργειών φαρμακοεπαγρύπνησης μετά τη διάθεση του φαρμάκου στην αγορά, αποκλείουν την εφαρμογή εθνικού νόμου ο οποίος παρέχει στ[ον AIFA] την αρμοδιότητα να λαμβάνει αποφάσεις ως προς την ασφάλεια των φαρμάκων σε σχέση με μη προβλεπόμενη χρήση τους, η αδειοδότηση των οποίων εμπίπτει στην αποκλειστική αρμοδιότητα της [Επιτροπής], βάσει των τεχνικών και επιστημονικών εκτιμήσεων του EMA;
4)
Αποκλείουν οι διατάξεις της οδηγίας [89/105], και ειδικότερα το άρθρο της 1, παράγραφος 3, την εφαρμογή εθνικού νόμου ο οποίος παρέχει στο κράτος μέλος, στο πλαίσιο των αποφάσεών του ως προς τη δυνατότητα αποδόσεως των δαπανών υγείας στις οποίες υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος, τη δυνατότητα να προβλέπει την απόδοση του κόστους για φάρμακο που χρησιμοποιείται εκτός των θεραπευτικών ενδείξεων οι οποίες καθορίζονται στην [ΑΚΑ] που χορηγήθηκε από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή ή από εξειδικευμένη ευρωπαϊκή υπηρεσία, κατόπιν κεντρικής διαδικασίας αξιολογήσεως, χωρίς να πληρούνται οι προϋποθέσεις των άρθρων 3 και 5 της οδηγίας [2001/83];»
Επί του παραδεκτού της αιτήσεως προδικαστικής αποφάσεως
40
Η Ιταλική Κυβέρνηση υποστηρίζει ότι το αντικείμενο των προδικαστικών ερωτημάτων δεν εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής του δικαίου της Ένωσης και ότι η απάντηση στα ερωτήματα αυτά δεν είναι απαραίτητη για την επίλυση της διαφοράς της κύριας δίκης. Δεδομένου ότι η εκτός ενδείξεων χρήση φαρμάκου δεν διέπεται από το δίκαιο της Ένωσης, τα ερωτήματα που υποβάλλονται στο Δικαστήριο είναι, κατά την άποψή της, προδήλως απαράδεκτα.
41
Η Ιρλανδία εκτιμά ότι τα προδικαστικά ερωτήματα είναι απαράδεκτα λόγω του υποθετικού τους χαρακτήρα. Θεωρεί ότι είναι ανεπαρκείς οι επεξηγήσεις του αιτούντος δικαστηρίου όσον αφορά τόσο τα πραγματικά περιστατικά όσο και τη σημασία που έχουν τα υποβαλλόμενα ερωτήματα για την επίλυση της διαφοράς της κύριας δίκης.
42
Η Regione Emilia-Romagna (Περιφέρεια της Εμίλια Ρομάνια, Ιταλία) και η Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) ισχυρίζονται ότι το πρώτο προδικαστικό ερώτημα είναι απαράδεκτο, ως αλυσιτελές για την επίλυση της διαφοράς της κύριας δίκης. Η Περιφέρεια της Εμίλια Ρομάνια υποστηρίζει ότι, για τον ίδιο λόγο, είναι απαράδεκτο και το δεύτερο προδικαστικό ερώτημα.
43
Ως προς το ζήτημα αυτό υπενθυμίζεται ότι, στο πλαίσιο της συνεργασίας μεταξύ του Δικαστηρίου και των εθνικών δικαστηρίων η οποία καθιερώνεται με το άρθρο 267 ΣΛΕΕ, ο εθνικός δικαστής, ο οποίος έχει επιληφθεί της διαφοράς και φέρει την ευθύνη για τη δικαστική απόφαση που πρόκειται να εκδοθεί, είναι αποκλειστικώς αρμόδιος να εκτιμήσει, με γνώμονα τις ιδιαιτερότητες της υποθέσεως, τόσο το αν η προδικαστική απόφαση είναι αναγκαία για την έκδοση της δικής του αποφάσεως όσο και το αν τα ερωτήματα που υποβάλλει στο Δικαστήριο είναι λυσιτελή. Κατά συνέπεια, άπαξ και τα υποβαλλόμενα ερωτήματα αφορούν την ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης, το Δικαστήριο οφείλει, κατ’ αρχήν, να αποφανθεί (απόφαση της 6ης Σεπτεμβρίου 2016, Petruhhin, C‑182/15, EU:C:2016:630, σκέψη 19 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
44
Επομένως, θεωρούνται κατά τεκμήριο λυσιτελή τα ερωτήματα που αφορούν την ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης και υποβάλλονται από τον εθνικό δικαστή εντός του νομικού και πραγματικού πλαισίου το οποίο αυτός ορίζει με δική του ευθύνη και την ακρίβεια του οποίου δεν οφείλει να ελέγξει το Δικαστήριο. Το Δικαστήριο μπορεί να απορρίψει αίτηση εθνικού δικαστηρίου για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως μόνον όταν προκύπτει προδήλως ότι η ζητούμενη ερμηνεία του δικαίου της Ένωσης ουδεμία σχέση έχει με το υποστατό ή με το αντικείμενο της διαφοράς της κύριας δίκης, όταν το πρόβλημα είναι υποθετικής φύσεως ή ακόμη όταν το Δικαστήριο δεν έχει στη διάθεσή του τα πραγματικά και νομικά στοιχεία που του είναι αναγκαία για να δώσει χρήσιμη απάντηση στα υποβαλλόμενα ερωτήματα (απόφαση της 26ης Ιουλίου 2017, Persidera, C‑112/16, EU:C:2017:597, σκέψη 24 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
45
Στην παρούσα υπόθεση όμως, τα υποβαλλόμενα ερωτήματα, τα οποία αφορούν την ερμηνεία της οδηγίας 89/105, της οδηγίας 2001/83 και του κανονισμού 726/2004, εντάσσονται στο πλαίσιο διαφοράς σχετικής με το ζήτημα κατά πόσον τα εθνικά μέτρα που επιτρέπουν τη χρήση του Avastin για ενδείξεις μη καλυπτόμενες από την ΑΚΑ του φαρμάκου αυτού είναι σύμφωνα με τις ως άνω ρυθμίσεις του δικαίου της Ένωσης. Ως εκ τούτου, τα ερωτήματα έχουν άμεση σχέση με το αντικείμενο της διαφοράς της κύριας δίκης και δεν είναι υποθετικά.
46
Εκ των ανωτέρω συνάγεται ότι τα προδικαστικά ερωτήματα είναι παραδεκτά.
Επί των προδικαστικών ερωτημάτων
Προκαταρκτικές παρατηρήσεις
47
Με τα ερωτήματά του, το αιτούν δικαστήριο ζητεί κατ’ ουσίαν να διευκρινιστεί αν τα επίμαχα στην κύρια δίκη εθνικά μέτρα, που ορίζουν τις προϋποθέσεις υπό τις οποίες το εθνικό σύστημα ασφαλίσεως υγείας αναλαμβάνει, για οικονομικούς λόγους, το κόστος του Avastin όπως ανασυσκευάζεται ενόψει της χορηγήσεώς του σε ασθενείς για τη θεραπεία οφθαλμολογικών ενδείξεων μη καλυπτόμενων από τη σχετική ΑΚΑ, θίγουν την πρακτική αποτελεσματικότητα της οδηγίας 89/105 και της οδηγίας 2001/83, καθώς και τις αρμοδιότητες που ανατίθενται στην Ένωση στο πλαίσιο της κεντρικής διαδικασίας την οποία θεσπίζει ο κανονισμός 726/2004.
48
Υπενθυμίζεται ότι, κατά το άρθρο 168, παράγραφος 7, ΣΛΕΕ, το δίκαιο της Ένωσης δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών να ρυθμίζουν τα εθνικά τους συστήματα κοινωνικής ασφαλίσεως και, ειδικότερα, να θεσπίζουν διατάξεις για τη ρύθμιση της καταναλώσεως φαρμακευτικών προϊόντων προς διασφάλιση της οικονομικής σταθερότητας των εθνικών τους συστημάτων ασφαλίσεως υγείας (απόφαση της 22ας Απριλίου 2010, Association of the British Pharmaceutical Industry, C‑62/09, EU:C:2010:219, σκέψη 36).
49
Η οργάνωση και η διαχείριση των υπηρεσιών υγείας, όπως και η κατανομή των πόρων για τη χρηματοδότησή τους, εμπίπτουν στη σφαίρα αρμοδιότητας των κρατών μελών. Αυτός είναι ο λόγος που τόσο το άρθρο 4, παράγραφος 3, της οδηγίας 2001/83 όσο και το άρθρο 1, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 726/2004 υπογραμμίζουν ότι οι διατάξεις αμφότερων των ως άνω ρυθμίσεων δεν θίγουν τις αρμοδιότητες των αρχών των κρατών μελών ούτε όσον αφορά τον καθορισμό των τιμών των φαρμάκων ούτε όσον αφορά την υπαγωγή τους στο πεδίο εφαρμογής των εθνικών συστημάτων ασφαλίσεως υγείας, βάσει υγειονομικών, οικονομικών και κοινωνικών προϋποθέσεων.
50
Εντούτοις, μολονότι το δίκαιο της Ένωσης, και πιο συγκεκριμένα η οδηγία 89/105, δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών στον εν λόγω τομέα, τα κράτη μέλη οφείλουν να τηρούν το δίκαιο της Ένωσης (απόφαση της 2ας Απριλίου 2009, A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite κ.λπ., C‑352/07 έως C‑356/07, C‑365/07 έως C‑367/07 και C‑400/07, EU:C:2009:217, σκέψεις 19 και 20).
51
Επιπλέον, η φαρμακευτική νομοθεσία της Ένωσης δεν απαγορεύει ούτε τη συνταγογράφηση φαρμάκων εκτός ενδείξεων ούτε την ανασυσκευασία τους για τέτοια χρήση, αλλά τις εξαρτά απλώς από την τήρηση των προϋποθέσεων που ορίζει η νομοθεσία αυτή (απόφαση της 23ης Ιανουαρίου 2018, F. Hoffmann-La Roche κ.λπ., C‑179/16, EU:C:2018:25, σκέψη 59).
52
Λαμβανομένων υπόψη των ανωτέρω, προκειμένου να κριθεί αν εθνικά μέτρα όπως τα επίμαχα στην κύρια δίκη αντιβαίνουν στις προϋποθέσεις που ορίζει η προαναφερθείσα νομοθεσία, πρέπει να εξεταστεί κατ’ αρχάς το δεύτερο προδικαστικό ερώτημα, σχετικά με την οριοθέτηση του πεδίου εφαρμογής της οδηγίας 2001/83, και εν συνεχεία, διαδοχικώς, το πρώτο, το τέταρτο και το τρίτο προδικαστικό ερώτημα.
Επί του δεύτερου ερωτήματος
53
Με το δεύτερο ερώτημά του, το αιτούν δικαστήριο ζητεί κατ’ ουσίαν να διευκρινιστεί αν το άρθρο 3, σημείο 1, της οδηγίας 2001/83 πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι το Avastin, αφού έχει ανασυσκευαστεί υπό τις συνθήκες που προβλέπουν τα επίμαχα στην κύρια δίκη εθνικά μέτρα, εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής της οδηγίας αυτής.
54
Στην υπόθεση της κύριας δίκης δεν αμφισβητείται ότι η οδηγία 2001/83 έχει εφαρμογή επί του Avastin. Αντιθέτως, το αιτούν δικαστήριο διερωτάται αν οι μεταβολές που υφίσταται το φάρμακο αυτό όταν ανασυσκευάζεται ενόψει της χρήσεώς του για τη θεραπεία οφθαλμικών παθήσεων μη καλυπτόμενων από τους όρους της σχετικής ΑΚΑ, υπό τις συνθήκες που περιγράφονται στα εθνικά μέτρα των οποίων η νομιμότητα αμφισβητείται, ενδέχεται να καταλαμβάνονται από τη διάταξη του άρθρου 3, σημείο 1, της ως άνω οδηγίας και, ως εκ τούτου, να συνεπάγονται την εξαίρεση του τροποποιημένου κατ’ αυτόν τον τρόπο Avastin από το πεδίο εφαρμογής της ίδιας οδηγίας.
55
Προκειμένου να δοθεί απάντηση στο ερώτημα αυτό, υπενθυμίζεται ότι το άρθρο 2, παράγραφος 1, της οδηγίας 2001/83 ορίζει θετικά το πεδίο εφαρμογής της οδηγίας αυτής, προβλέποντας ότι εφαρμόζεται μόνο στα φάρμακα για ανθρώπινη χρήση που προορίζονται για κυκλοφορία στην αγορά των κρατών μελών και παρασκευάζονται βιομηχανικώς ή με τη χρήση κάποιας βιομηχανικής μεθόδου. Το δε άρθρο 3, σημεία 1 και 2, της εν λόγω οδηγίας εισάγει ορισμένες εξαιρέσεις από την εφαρμογή της, όσον αφορά τα φάρμακα που παρασκευάζονται σε φαρμακείο, είτε σύμφωνα με συνταγή ιατρού για συγκεκριμένο ασθενή είτε σύμφωνα με τις ενδείξεις φαρμακοποιίας και προκειμένου να χορηγηθούν απευθείας στους ασθενείς οι οποίοι προμηθεύονται φάρμακα από το φαρμακείο αυτό. Επομένως, για να εμπίπτει στην οδηγία 2001/83, το εκάστοτε φάρμακο πρέπει, αφενός, να πληροί τις προϋποθέσεις του άρθρου 2 της οδηγίας αυτής και, αφετέρου, να μην καλύπτεται από κάποια εκ των εξαιρέσεων τις οποίες προβλέπει ρητώς το άρθρο 3 της ίδιας οδηγίας (απόφαση της 16ης Ιουλίου 2015, Abcur, C‑544/13 και C‑545/13, EU:C:2015:481, σκέψεις 38 και 39).
56
Συνεπώς, ο βιομηχανικός χαρακτήρας του τρόπου παραγωγής του φαρμάκου είναι εκείνος που καθορίζει αν αυτό εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής της οδηγίας 2001/83, δεδομένου ότι ο νομοθέτης της Ένωσης φρόντισε να διευκρινίσει ότι τα φάρμακα τα οποία παρασκευάζονται σε φαρμακείο σύμφωνα με τις προϋποθέσεις του άρθρου 3 της ως άνω οδηγίας αποκλείονται ρητώς από το πεδίο εφαρμογής της.
57
Επιβάλλεται η διαπίστωση ότι ο προβλεπόμενος στο άρθρο 3 της οδηγίας 2001/83 αποκλεισμός από το πεδίο εφαρμογής της αφορά μόνον τα φάρμακα «που παρασκευάζονται» σε φαρμακείο, δηλαδή όσα παράγονται σε φαρμακείο, ήτοι τα γαληνικά σκευάσματα εκτός φαρμακοποιίας και τα γαληνικά σκευάσματα της ισχύουσας φαρμακοποιίας. Το φάρμακο Avastin όμως δεν ανήκει σε καμία από τις κατηγορίες αυτές. Δεν παράγεται ούτε σε φαρμακεία ανοικτά στο κοινό ούτε σε νοσοκομειακά φαρμακεία, αλλά με βιομηχανικό τρόπο, στα εργαστήρια της εταιρίας Roche, η οποία είναι κάτοχος της σχετικής ΑΚΑ.
58
Επιπλέον, από τη δικογραφία ενώπιον του Δικαστηρίου συνάγεται ότι οι εργασίες ανασυσκευασίας του Avastin οι οποίες πραγματοποιούνται σύμφωνα με τα επίμαχα στην κύρια δίκη εθνικά μέτρα δεν αλλοιώνουν με ουσιαστικό τρόπο τη σύνθεση, τη μορφή ή άλλα ουσιώδη στοιχεία του εν λόγω φαρμάκου. Αυτές οι εργασίες ανασυσκευασίας δεν μπορούν να εξομοιωθούν με την «παρασκευή» νέου φαρμάκου που προκύπτει από το Avastin μέσω ενός γαληνικού σκευάσματος εκτός φαρμακοποιίας ή της ισχύουσας φαρμακοποιίας. Δεν είναι δυνατόν, κατά συνέπεια, να εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 3 της οδηγίας 2001/83.
59
Επιπροσθέτως, αν το άρθρο 3 της οδηγίας 2001/83 ερμηνευθεί κατά τέτοιον τρόπο ώστε να αποκλείεται εντελώς από το πεδίο εφαρμογής των διατάξεών της το Avastin που έχει υποστεί τις εργασίες ανασυσκευασίας στις οποίες αναφέρονται τα επίμαχα εν προκειμένω εθνικά μέτρα, το αποτέλεσμα θα είναι να δημιουργηθεί ένα κενό στον έλεγχο τον οποίο καθιερώνει η οδηγία αυτή για ολόκληρη την αλυσίδα διανομής του φαρμάκου.
60
Ως προς το σημείο αυτό, υπενθυμίζεται ότι, όπως υπογραμμίζεται στην αιτιολογική σκέψη 35 της οδηγίας 2001/83, θα πρέπει, προς επίτευξη των βασικών σκοπών της οδηγίας 2001/83, ιδίως δε της προστασίας της δημόσιας υγείας, «να ελέγχεται ολόκληρη η αλυσίδα διανομής φαρμάκων, από την παρασκευή ή την εισαγωγή τους στην [Ένωση] μέχρι τη χορήγησή τους στο κοινό, κατά τρόπο που να διασφαλίζεται ότι η διατήρησή τους, η μεταφορά τους και ο εν γένει χειρισμός τους γίνεται υπό τις κατάλληλες συνθήκες». Όπως επισήμανε ο γενικός εισαγγελέας στο σημείο 63 των προτάσεών του, θα ήταν προδήλως αντίθετο προς τον προαναφερθέντα σκοπό να συνεπάγονται οι εργασίες ανασυσκευασίας φαρμάκου που πραγματοποιούνται κατόπιν της διαθέσεώς του στην αγορά την εξαίρεσή του από το πεδίο εφαρμογής της οδηγίας 2001/83, στο οποίο προηγουμένως ενέπιπτε.
61
Η εφαρμογή του άρθρου 3 της οδηγίας 2001/83 σε περίπτωση όπως η επίμαχη εν προκειμένω θα σήμαινε ότι θα στερούνταν κάθε πρακτικής αποτελεσματικότητας πλείονες διατάξεις της εν λόγω οδηγίας οι οποίες έχουν ως σκοπό να διασφαλίσουν ότι ελέγχεται ολόκληρη η αλυσίδα διανομής των φαρμάκων. Παραδείγματος χάριν, το άρθρο 6, παράγραφος 1, δεύτερο εδάφιο, της οδηγίας 2001/83 προβλέπει ρητώς ότι «[ό]ταν έχει χορηγηθεί αρχική [ΑΚΑ] σε φάρμακο σύμφωνα με το πρώτο εδάφιο, χορηγείται επίσης άδεια […] ή περιλαμβάνεται στην αρχική [ΑΚΑ] για οιεσδήποτε πρόσθετες δοσολογίες, φαρμακοτεχνικές μορφές, οδούς χορήγησης και παρουσιάσεις, καθώς και για κάθε τροποποίηση και επέκταση. Όλες αυτές οι [ΑΚΑ] θεωρούνται ότι ανήκουν στην ίδια γενική άδεια κυκλοφορίας […]».
62
Ομοίως, το άρθρο 40, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, της οδηγίας 2001/83 ορίζει ότι η άδεια παρασκευής η οποία, κανονικά, απαιτείται τόσο για την ολική ή μερική παρασκευή όσο και για τις εργασίες κατατμήσεως, συσκευασίας ή παρουσιάσεως ενός φαρμάκου, δεν απαιτείται πάντως «εφόσον οι εργασίες αυτές εκτελούνται αποκλειστικά για την λιανική πώληση από τους φαρμακοποιούς εντός φαρμακείου ή από άλλα πρόσωπα νομίμως εξουσιοδοτημένα στα κράτη μέλη για την πραγματοποίηση των προαναφερθεισών εργασιών».
63
Η ως άνω εξαιρετική διάταξη θα ήταν, συνεπώς, περιττή, σε περίπτωση που το άρθρο 3 της οδηγίας 2001/83 είχε ως αποτέλεσμα να αποκλείεται από το πεδίο εφαρμογής της οδηγίας και, κατ’ επέκταση, να μην υπόκειται στην υποχρέωση αποκτήσεως ΑΚΑ και άδειας παρασκευής ένα φάρμακο το οποίο, αφού έχει διατεθεί στην αγορά και έχει παρασκευαστεί σύμφωνα με τις προδιαγραφές της οδηγίας αυτής, ανασυσκευάστηκε υπό συνθήκες που ανταποκρίνονται στα κριτήρια του άρθρου 40, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, της ίδιας οδηγίας.
64
Όσον αφορά το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης, πρέπει ακόμη να τονιστεί ότι, όπως ορίζει το άρθρο 101, παράγραφος 1, δεύτερο εδάφιο, της οδηγίας 2001/83, «το σύστημα [αυτό] χρησιμοποιείται για τη συλλογή πληροφοριών σχετικά με τους κινδύνους των φαρμάκων όσον αφορά την υγεία των ασθενών ή τη δημόσια υγεία. Οι πληροφορίες αυτές αναφέρονται ιδίως στις ανεπιθύμητες ενέργειες στον άνθρωπο από χρήση του φαρμάκου εντός των όρων της [ΑΚΑ], καθώς και από χρήση εκτός των όρων της [ΑΚΑ], και στις ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με επαγγελματική έκθεση». Η εν λόγω διάταξη θα στερούνταν πρακτικής αποτελεσματικότητας αν το άρθρο 3 της οδηγίας 2001/83 μπορούσε να εφαρμοστεί στην περίπτωση των εργασιών ανασυσκευασίας του Avastin ενόψει της εκτός ενδείξεων χρήσεώς του υπό τις συνθήκες που προβλέπουν τα επίμαχα εν προκειμένω εθνικά μέτρα, με συνέπεια να εξαιρείται αυτή η χρήση από το πεδίο εφαρμογής της προαναφερθείσας οδηγίας, περιλαμβανομένων των διατάξεών της σχετικά με τη φαρμακοεπαγρύπνηση.
65
Κατόπιν τούτου, στο δεύτερο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι το άρθρο 3, σημείο 1, της οδηγίας 2001/83 έχει την έννοια ότι το Avastin, αφού έχει ανασυσκευαστεί υπό τις συνθήκες που προβλέπουν τα επίμαχα στην κύρια δίκη εθνικά μέτρα, εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής της οδηγίας αυτής.
Επί του πρώτου ερωτήματος
66
Με το πρώτο του ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο ζητεί κατ’ ουσίαν να διευκρινιστεί αν το άρθρο 6 της οδηγίας 2001/83 πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι δεν επιτρέπει εθνικά μέτρα όπως τα επίμαχα στην κύρια δίκη, τα οποία ορίζουν υπό ποιες προϋποθέσεις μπορεί να ανασυσκευάζεται το Avastin ενόψει της χρήσεώς του για τη θεραπεία οφθαλμολογικών ενδείξεων που δεν καλύπτονται από τη σχετική ΑΚΑ και, σε περίπτωση καταφατικής απαντήσεως, αν το άρθρο 5 της οδηγίας αυτής πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι είναι δυνατόν να δικαιολογήσει, κατ’ εξαίρεση, τέτοια μέτρα.
67
Όπως υπενθυμίστηκε με τη σκέψη 51 της παρούσας αποφάσεως, η φαρμακευτική νομοθεσία της Ένωσης δεν απαγορεύει ούτε τη συνταγογράφηση φαρμάκων εκτός ενδείξεων ούτε την ανασυσκευασία τους για τέτοια χρήση, αλλά τις εξαρτά απλώς από την τήρηση των προϋποθέσεων που ορίζει η νομοθεσία αυτή.
68
Μεταξύ των προϋποθέσεων αυτών καταλέγεται η υποχρέωση κατοχής ΑΚΑ, καθώς και άδειας παρασκευής, δηλαδή δύο αδειών οι οποίες διέπονται από τα άρθρα 6 και 40 της οδηγίας 2001/83 αντιστοίχως. Προκειμένου να δοθεί στο αιτούν δικαστήριο χρήσιμη απάντηση ώστε να είναι σε θέση να επιλύσει την ενώπιόν του διαφορά, το Δικαστήριο κρίνει ότι θα πρέπει να ερμηνεύσει και το άρθρο 40 της οδηγίας αυτής, παρότι το συγκεκριμένο άρθρο δεν μνημονεύεται ρητώς στα προδικαστικά ερωτήματα που του υποβάλλονται (απόφαση της 11ης Απριλίου 2013, Berger, C‑636/11, EU:C:2013:227, σκέψη 31).
69
Όσον αφορά τη διάθεση φαρμάκου στην αγορά, το άρθρο 6, παράγραφος 1, πρώτο εδάφιο, της οδηγίας 2001/83 προβλέπει ότι κανένα φάρμακο δεν μπορεί να διατεθεί στην αγορά σε κράτος μέλος αν δεν έχει εκδοθεί ΑΚΑ από τις αρμόδιες αρχές του κράτους μέλους αυτού σύμφωνα με την εν λόγω οδηγία ή αν δεν έχει χορηγηθεί άδεια σύμφωνα με την κεντρική διαδικασία που προβλέπει ο κανονισμός 726/2004 για τα φάρμακα στα οποία αναφέρεται το παράρτημά του (αποφάσεις της 23ης Ιανουαρίου 2018, F. Hoffmann-La Roche κ.λπ., C‑179/16, EU:C:2018:25, σκέψη 53, και της 29ης Μαρτίου 2012, Επιτροπή κατά Πολωνίας, C‑185/10, EU:C:2012:181, σκέψη 26).
70
Η ως άνω αρχή της υποχρεωτικής κατοχής ΑΚΑ ισχύει, κατά το δεύτερο εδάφιο της ίδιας διατάξεως, και όταν έχει ληφθεί ΑΚΑ σύμφωνα με το πρώτο εδάφιο για ένα φάρμακο, εφόσον, στην περίπτωση αυτή, για κάθε πρόσθετη δοσολογία ή φαρμακοτεχνική μορφή, για κάθε συμπληρωματικό τρόπο χορηγήσεως και παρουσιάσεώς του, καθώς και για κάθε τροποποίηση και επέκτασή του, πρέπει επίσης να ληφθεί άδεια σύμφωνα με το πρώτο εδάφιο ή να περιληφθούν τα σχετικά στοιχεία στην αρχική ΑΚΑ.
71
Στηριζόμενο σε αυτή την αρχή, το Δικαστήριο αποφάνθηκε ότι, σε μια περίπτωση όπου είχαν ληφθεί, δυνάμει της κεντρικής διαδικασίας, δύο χωριστές ΑΚΑ για κουτί των πέντε τεμαχίων και για κουτί των δέκα τεμαχίων αντιστοίχως, η φαρμακευτική νομοθεσία της Ένωσης δεν επέτρεπε να διατεθεί το συγκεκριμένο φάρμακο στην αγορά σε συσκευασία αποτελούμενη από δύο κουτιά των πέντε τεμαχίων τα οποία είχαν ενωθεί και έφεραν νέα ετικέτα χωρίς να έχει χορηγηθεί ειδική ΑΚΑ προς τούτο, επειδή οι ειδικές και λεπτομερείς προδιαγραφές για τη συσκευασία των φαρμάκων που λαμβάνουν κεντρική ΑΚΑ έχουν ως σκοπό να αποφευχθεί το ενδεχόμενο να παραπλανηθούν οι καταναλωτές και, συνεπώς, προστατεύουν κατ’ αυτόν τον τρόπο τη δημόσια υγεία (απόφαση της 19ης Σεπτεμβρίου 2002, Aventis, C‑433/00, EU:C:2002:510, σκέψη 25).
72
Σε περίπτωση ανάλογη με αυτήν της υποθέσεως της κύριας δίκης, το Δικαστήριο αποφάνθηκε ότι δεν απαιτείται νέα ΑΚΑ για την ανασυσκευασία του Avastin ενόψει της εκτός ενδείξεων χρήσεώς του για τη θεραπεία οφθαλμικών παθήσεων, υπό την προϋπόθεση ότι οι εργασίες ανασυσκευασίας δεν συνεπάγονται τροποποίηση του φαρμάκου και πραγματοποιούνται αποκλειστικώς βάσει αντίστοιχων ατομικών συνταγών (απόφαση της 11ης Απριλίου 2013, Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, σκέψη 42).
73
Η ratio της λύσης αυτής έγκειται στο γεγονός ότι, αντιθέτως προς την περίπτωση που αφορούσε η υπόθεση επί της οποίας εκδόθηκε η απόφαση της 19ης Σεπτεμβρίου 2002, Aventis (C‑433/00, EU:C:2002:510), οι εργασίες ανασυσκευασίας του Avastin έπονται χρονικώς της διαθέσεώς του στην αγορά, δεδομένου ότι γίνονται μόνον αφού ιατρός εγκρίνει, μέσω ατομικής συνταγής, τη χρήση του φαρμάκου αυτού σε ασθενή υπό τέτοιες συνθήκες.
74
Ειδικότερα, το Δικαστήριο έκρινε ότι η συλλογή των υγρών φαρμακευτικών ουσιών που περιέχονται στις αρχικές φιάλες και η μετάγγιση των υγρών αυτών, χωρίς τροποποίηση των ουσιών, σε σύριγγες έτοιμες προς χρήση αποτελούν, στην πραγματικότητα, εργασίες οι οποίες, χωρίς την παρέμβαση τρίτης εταιρίας, μπορούσαν να πραγματοποιηθούν ή θα μπορούσαν να έχουν πραγματοποιηθεί από τους συνταγογραφούντες ιατρούς, με δική τους ευθύνη, ή και από τους φαρμακοποιούς στα φαρμακεία τους ή ακόμη και σε νοσοκομεία (απόφαση της 11ης Απριλίου 2013, Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, σκέψεις 42 και 43).
75
Συνεπώς, υπό την επιφύλαξη του ελέγχου πραγματικών ζητημάτων για τον οποίο αρμόδιο είναι το αιτούν δικαστήριο, δεν απαιτείται να ληφθεί ΑΚΑ για την ανασυσκευασία του Avastin υπό τις συνθήκες που προβλέπουν τα επίμαχα στην κύρια δίκη εθνικά μέτρα, εφόσον οι εργασίες ανασυσκευασίας βασίζονται σε ατομική συνταγή ιατρού και πραγματοποιούνται από φαρμακοποιούς ενόψει της χορηγήσεως του φαρμάκου αυτού εντός νοσοκομείου.
76
Όσον αφορά την παρασκευή φαρμάκου, μολονότι αυτή υπόκειται κανονικά, δυνάμει του άρθρου 40, παράγραφος 1, της οδηγίας 2001/83, σε υποχρέωση κατοχής άδειας, εντούτοις η παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του άρθρου 40 προβλέπει ότι δεν απαιτείται άδεια παρασκευής για εργασίες όπως η παραγωγή, η κατάτμηση και η αλλαγή της συσκευασίας ή της εμφανίσεως, εφόσον οι εν λόγω εργασίες εκτελούνται με αποκλειστικό σκοπό την εντός φαρμακείου λιανική πώληση από φαρμακοποιούς ή από άλλα πρόσωπα νομίμως εξουσιοδοτημένα στα κράτη μέλη για την πραγματοποίηση των ως άνω εργασιών. Επομένως, σε περίπτωση που οι ίδιες αυτές εργασίες παρασκευής δεν πραγματοποιούνται για τέτοιο σκοπό, οι φαρμακοποιοί δεν απαλλάσσονται από την υποχρέωση κατοχής της άδειας παρασκευής (αποφάσεις της 28ης Ιουνίου 2012, Caronna, C‑7/11, EU:C:2012:396, σκέψη 35, καθώς και της 11ης Απριλίου 2013, Novartis Pharma, C‑535/11, EU:C:2013:226, σκέψεις 51 και 52).
77
Όπως υπογράμμισε ο γενικός εισαγγελέας στο σημείο 79 των προτάσεών του, ακόμη και αν το αιτούν δικαστήριο διαπιστώσει ότι τα φαρμακεία τα οποία εξουσιοδοτούνται από τα επίμαχα εν προκειμένω εθνικά μέτρα να πραγματοποιούν τις εργασίες ανασυσκευασίας του Avastin δεν έχουν στην κατοχή τους την άδεια που απαιτείται κατά το άρθρο 40, παράγραφος 1, της οδηγίας 2001/83, μπορεί παρά ταύτα να τυγχάνει εφαρμογής η εξαίρεση του άρθρου 40, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, της οδηγίας αυτής. Υπό την επιφύλαξη του ελέγχου πραγματικών ζητημάτων για τον οποίο αρμόδιο είναι το αιτούν δικαστήριο, γίνεται δεκτό ότι, εφόσον διαπιστωθεί ότι, δυνάμει των επίμαχων στην κύρια δίκη εθνικών μέτρων, το Avastin ανασυσκευάζεται, βάσει ατομικών ιατρικών συνταγών και ενόψει της εκτός ενδείξεων χρήσεώς του για τη θεραπεία οφθαλμικών παθήσεων, από εξουσιοδοτημένα προς τούτο φαρμακεία, προκειμένου να χορηγηθεί εντός νοσοκομείου, τότε οι σχετικές εργασίες ανασυσκευασίας καλύπτονται από την εξαίρεση που προβλέπει η τελευταία αυτή διάταξη και δεν απαιτείται άδεια παρασκευής.
78
Συνεπώς, δεδομένου ότι για τις εργασίες ανασυσκευασίας του Avastin οι οποίες αποτελούν το αντικείμενο των επίμαχων στην κύρια δίκη αποφάσεων του AIFA δεν απαιτείται ΑΚΑ δυνάμει του άρθρου 6 της οδηγίας 2001/83 ούτε άδεια παρασκευής, κατά την έννοια του άρθρου 40 της ίδιας οδηγίας, παρέλκει η απάντηση στο πρώτο ερώτημα, στον βαθμό που αυτό αφορά την ερμηνεία του άρθρου 5 της εν λόγω οδηγίας.
79
Κατόπιν όλων των ανωτέρω σκέψεων, στο πρώτο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι το άρθρο 6 της οδηγίας 2001/83 έχει την έννοια ότι επιτρέπει εθνικά μέτρα όπως τα επίμαχα στην κύρια δίκη, τα οποία ορίζουν υπό ποιες προϋποθέσεις μπορεί να ανασυσκευάζεται το Avastin ενόψει της χρήσεώς του για τη θεραπεία οφθαλμολογικών ενδείξεων που δεν καλύπτονται από τη σχετική ΑΚΑ.
Επί του τέταρτου ερωτήματος
80
Με το τέταρτό του ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο ζητεί κατ’ ουσίαν να διευκρινιστεί αν το άρθρο 1, παράγραφος 3, της οδηγίας 89/105, όπου ορίζεται ότι καμία διάταξη της οδηγίας αυτής δεν επιτρέπει τη διάθεση στο εμπόριο φαρμάκου για το οποίο δεν έχει εκδοθεί η ΑΚΑ που προβλέπεται στο άρθρο 6 της οδηγίας 2001/83, έχει την έννοια ότι απαγορεύει εθνικά μέτρα όπως τα επίμαχα στην κύρια δίκη.
81
Λαμβανομένης όμως υπόψη της απαντήσεως που δόθηκε στο πρώτο ερώτημα, παρέλκει η απάντηση στο τέταρτο ερώτημα.
Επί του τρίτου ερωτήματος
82
Με το τρίτο του ερώτημα, το αιτούν δικαστήριο ζητεί κατ’ ουσίαν να διευκρινιστεί αν τα άρθρα 3, 25 και 26 του κανονισμού 726/2004 πρέπει να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι δεν επιτρέπουν εθνική διάταξη όπως εκείνη του άρθρου 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96, που εξουσιοδοτεί τον AIFA να εποπτεύει τα φάρμακα, όπως το Avastin, των οποίων η εκτός ενδείξεων χρήση καλύπτεται από το SSN και να λαμβάνει, ενδεχομένως, τα αναγκαία μέτρα για τη διαφύλαξη της ασφάλειας των ασθενών, για τον λόγο ότι η διάταξη αυτή θίγει τις αποκλειστικές αρμοδιότητες του EMA σε σχέση με τα φάρμακα που υπόκεινται στην κεντρική διαδικασία.
83
Αληθεύει, ασφαλώς, ότι ο κανονισμός 726/2004, και πιο συγκεκριμένα τα άρθρα 5 έως 9, παρέχουν στον ΕΜΑ αποκλειστική αρμοδιότητα εξετάσεως των αιτήσεων χορηγήσεως ΑΚΑ στο πλαίσιο της κεντρικής διαδικασίας. Εντούτοις, όπως προκύπτει από την απάντηση που δόθηκε στο πρώτο ερώτημα, δεν απαιτείται να ληφθεί ΑΚΑ για την ανασυσκευασία του Avastin υπό τις συνθήκες τις οποίες ορίζουν τα επίμαχα στην κύρια δίκη εθνικά μέτρα. Κατά συνέπεια, ούτε τα μέτρα αυτά ούτε το άρθρο 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96 θίγουν την αποκλειστική αρμοδιότητα που ανατίθεται στον EMA για την εξέταση των αιτήσεων χορηγήσεως ΑΚΑ στο πλαίσιο της κεντρικής διαδικασίας.
84
Όσον αφορά δε το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης για τα φάρμακα τα οποία διατίθενται στην αγορά της Ένωσης, υπενθυμίζεται ότι, κατά το άρθρο 23, παράγραφος 2, και κατά το άρθρο 101, παράγραφος 1, της οδηγίας 2001/83, το σύστημα αυτό καλύπτει επίσης κάθε περίπτωση χρήσεως φαρμάκου με τρόπο που δεν είναι σύμφωνος προς τους όρους της σχετικής ΑΚΑ. Ως προς τα φάρμακα που υπόκεινται στην κεντρική διαδικασία, το κεφάλαιο 3 του τίτλου ΙΙ του κανονισμού 726/2004, και ειδικότερα τα άρθρα 25 και 26, θεσπίζει μηχανισμούς φαρμακοεπαγρύπνησης που συνδέουν τις αρμόδιες εθνικές αρχές με τον EMA, ο οποίος διασφαλίζει τον συντονισμό τους.
85
Επομένως, δεν αντιβαίνει σε αυτά τα άρθρα εθνικό μέτρο όπως το άρθρο 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96, που προβλέπει ότι ο AIFA ενεργοποιεί τα κατάλληλα μέσα παρακολουθήσεως ώστε να μεριμνά για την ασφάλεια των ασθενών και λαμβάνει τις αναγκαίες αποφάσεις εγκαίρως, υπό την προϋπόθεση ότι τα εν λόγω μέσα συμπληρώνουν, ή και ενισχύουν, το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης το οποίο θεσπίζει ο κανονισμός 726/2004.
86
Κατόπιν όλων των ανωτέρω σκέψεων, στο τρίτο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι τα άρθρα 3, 25 και 26 του κανονισμού 726/2004 έχουν την έννοια ότι επιτρέπουν εθνικό μέτρο όπως το άρθρο 1, παράγραφος 4 bis, της πράξεως νομοθετικού περιεχομένου 536/96, που εξουσιοδοτεί τον AIFA να εποπτεύει τα φάρμακα, όπως το Avastin, των οποίων η εκτός ενδείξεων χρήση καλύπτεται από το SSN και να λαμβάνει, ενδεχομένως, τα αναγκαία μέτρα για τη διαφύλαξη της ασφάλειας των ασθενών.
Επί των δικαστικών εξόδων
87
Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου, σ’ αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων. Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν όσοι υπέβαλαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, πλην των ως άνω διαδίκων, δεν αποδίδονται.
Για τους λόγους αυτούς, το Δικαστήριο (πρώτο τμήμα) αποφαίνεται:
1)
Το άρθρο 3, σημείο 1, της οδηγίας 2001/83/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Νοεμβρίου 2001, περί κοινοτικού κώδικος για τα φάρμακα που προορίζονται για ανθρώπινη χρήση, όπως τροποποιήθηκε με την οδηγία 2012/26/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 25ης Οκτωβρίου 2012, έχει την έννοια ότι το Avastin, αφού έχει ανασυσκευαστεί υπό τις συνθήκες που προβλέπουν τα επίμαχα στην κύρια δίκη εθνικά μέτρα, εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής της οδηγίας 2001/83, όπως τροποποιήθηκε με την οδηγία 2012/26.
2)
Το άρθρο 6 της οδηγίας 2001/83, όπως τροποποιήθηκε με την οδηγία 2012/26, έχει την έννοια ότι επιτρέπει εθνικά μέτρα όπως τα επίμαχα στην κύρια δίκη, τα οποία ορίζουν υπό ποιες προϋποθέσεις μπορεί να ανασυσκευάζεται το Avastin ενόψει της χρήσεώς του για τη θεραπεία οφθαλμολογικών ενδείξεων που δεν καλύπτονται από την άδεια κυκλοφορίας του στην αγορά.
3)
Τα άρθρα 3, 25 και 26 του κανονισμού (ΕΚ) 726/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 31ης Μαρτίου 2004, για τη θέσπιση κοινοτικών διαδικασιών χορήγησης άδειας και εποπτείας όσον αφορά τα φάρμακα που προορίζονται για ανθρώπινη και για κτηνιατρική χρήση και για τη σύσταση Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων, όπως τροποποιήθηκε με τον κανονισμό (ΕΕ) 1027/2012 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 25ης Οκτωβρίου 2012, έχουν την έννοια ότι επιτρέπουν εθνικό μέτρο όπως το άρθρο 1, παράγραφος 4 bis, της decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante «Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l’anno 1996», convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (πράξεως νομοθετικού περιεχομένου αριθ. 536, της 21ης Οκτωβρίου 1996, σχετικά με «Μέτρα ελέγχου της φαρμακευτικής δαπάνης και αναπροσδιορισμού των ανωτάτων ορίων της δαπάνης για το έτος 1996», η οποία κυρώθηκε με τον νόμο αριθ. 648 της 23ης Δεκεμβρίου 1996), όπως τροποποιήθηκε με την decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 (πράξη νομοθετικού περιεχομένου αριθ. 36, της 20ής Μαρτίου 2014, η οποία κυρώθηκε με τον νόμο αριθ. 79 της 16ης Μαΐου 2014), που εξουσιοδοτεί τον Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) [Ιταλικό Οργανισμό Φαρμάκων (AIFA)] να εποπτεύει τα φάρμακα, όπως το Avastin, των οποίων η εκτός ενδείξεων χρήση καλύπτεται από το SSN και να λαμβάνει, ενδεχομένως, τα αναγκαία μέτρα για τη διαφύλαξη της ασφάλειας των ασθενών.
(υπογραφές)
(
*1
)	Γλώσσα διαδικασίας: η ιταλική.