Malattia di Chagas

Lamalattia di Chagas, nota anche cometripanosomiasi americana, è una malattia infettiva. Appartenente alla categoria delleparassitosi, presenta forme cliniche acute e forme croniche, ed è causata dalprotozooTrypanosoma cruzi. Il serbatoio del parassita sono gli individui infettati cronicamente. I vettori sonocimiciematofaghedi generi diversi.
Si trasmette principalmente per mezzo diinsettinoti comeTriatominae.Isintomicambiano nel corso dell'infezione. Nella fase iniziale, generalmente essi non sono presenti o si rivelano lievi, comefebbre,ingrossamento dei linfonodi,mal di testae gonfiore locale sul sito di puntura.Dopo 8-12 settimane, gli individui entrano nella fase cronica della malattia e nel 60%-70% non si presentano altri sintomi.Nel restante 30%-40% si sviluppano ulteriori sintomi in un periodo tra i 10 e i 30 anni dopo l'infezione iniziale,compreso l'allargamento deiventricolidelcuorenel 20%-30% dei casi, portando ainsufficienza cardiaca.Nel 10% dei pazienti si può osservare anche un allargamento dell'esofagoo delcolon.
T. cruziè comunemente diffuso tra gli esseri umani e gli altri mammiferi attraversoematofagiadi insetti succhiatori sottofamiglia delleTriatominae.Questi insetti sono conosciuti anche con un certo numero di nomi locali, tra cui:vinchucainArgentina,Bolivia,CileeParaguay,barbeiro(barbiere) inBrasile,pitoinColombia,chincheinAmerica centraleechipoinVenezuela.La malattia può essere trasmessa anche attraverso letrasfusioni di sangue, itrapianti di organi, l'alimentarsi con cibo contaminato dai parassiti e pertrasmissione verticale(da una madre alfeto).Ladiagnosiprecoce della malattia consiste nel trovare il parassita nel sangue utilizzando unmicroscopio.La malattia cronica viene diagnosticata grazie alla ricerca dianticorpiperT. cruzinelsangue.
La prevenzione consiste principalmente nell'eliminazione dell'insetto e nell'evitare la puntura.Altri interventi di prevenzione includono loscreeningdel sangue utilizzato per letrasfusioni.Al 2015, unvaccinonon è ancora stato sviluppato.Le infezioni precoci sono curabili con ilfarmacobenzindazole o con ilnifurtimox.Il trattamento farmacologico si traduce quasi sempre in una guarigione, se somministrato precocemente, ma diventa sempre meno efficace con lo svilupparsi dall'infezione.Quando i farmaci vengono utilizzati durante la fase di malattia cronica, essi possono ritardare o impedire lo sviluppo dei sintomi iniziali.Il benznidazole e il nifurtimox possono causareeffetti collateralitemporanei nel 40% dei casi, tra cui disturbi dellacute, tossicità alcervelloe irritazioni dell'apparato digerente.
Si stima che, nel 2015, da 7 a 8 milioni di persone, per lo più residenti inMessico,America centraleeSud America, abbiano la malattia di Chagas.Nel 2006, è stato calcolato che la condizione provochi 12 500 morti l'anno.La maggior parte delle persone con la malattia appartengono a una fascia povera della popolazionee la maggior parte di essi non si rende nemmeno conto di essere infetto.Gli spostamenti della popolazione su larga scala hanno incrementato le aree geografiche in cui la malattia di Chagas si può trovare e includendo molti paesieuropeie gliStati Uniti.Queste aree hanno visto un aumento dei casi negli anni..
La malattia è stata descritta per la prima volta nel 1909 daCarlos Chagas, da cui prese il nome, e colpisce più di 150 specie animali.
Nel 1907Carlos Chagas, grandemalariologomineiro, fu inviato dall'Instituto BacteriológicoOswaldo CruzdiRio de Janeiro, insieme all'amico e collegaBelisário Penna, aLassance, nelMinas Gerais, nei pressi del Rio São Francisco, per studiare un'epidemiadimalariache affliggeva l'accampamento degli operai che stavano costruendo la ferrovia della compagnia E.F. Central do Brasil. Chagas allora arrangiò un laboratorio da campo in una carrozza di treno. La gente del luogo gli raccontò dell'esistenza di alcune cimici dettebarbeirosche di notte uscivano dalle crepe nelle pareti delle case e si arrampicavano sui volti degli abitanti per succhiarne il sangue. Ne catturò alcune rosse e nere (del generePanstrongylus) e scoprì, nell'intestino e nelle feci di questiemitteri, numerosiprotozoicon le caratteristiche morfologiche deitripanosomi. All'inizio pensò a uno stadio evolutivo di un qualche protozoo emoflagellato dell'insetto o di qualche altrovertebrato.
In seguito, tornò a Rio de Janeiro e fece pungere alcune scimmie dagli insetti che aveva raccolto e nel sangue periferico di una di queste ritrovò poi i tripanosomi. Chiamò il parassitaSchizotrypanum cruzipoiTrypanosoma cruzi, in onore del suo maestroOswaldo Cruz. Scoprì anche delle forme tissutali del parassita, gliamastigoti, che si dividevano perfissionebinaria e formavano nidi e pseudocisti nelle fibre muscolari e cardiache. A Lassance successivamente Chagas segnalò il primo caso di forma acuta di una nuova malattia: trovò lo stesso parassita che aveva scoperto nel sangue di una bambina con febbre,anemia,epatosplenomegalia(poi questa bimba visse fino a veneranda età senza problemi). Dimostrò che quel parassita era la causa di una malattia molto comune nelle regioni rurali del Brasile: la tripanosomiasi americana.
Nell'aprile del 1909, a 29 anni, Chagas segnalò sullaRevista Brasil-Médicol'esistenza di una nuova entità morbosa nell'uomo: la tripanosomiasi americana che prese il nome di malattia di Chagas. Fu l'unico caso nellastoria della medicinanel quale un unico ricercatore descrisse completamente una nuova malattia infettiva, il suoagente eziologico, ilvettore, l'ospite definitivo, ilquadro clinicoe l'epidemiologia.
Il giovaneanatomo-patologoparaenseGaspar Viannascrisse i primi fondamentali lavori sullapatogenesidella tripanosomiasi americana. Nel 1911 mostrò come la forma infettante ditrypanosoma cruziinvade l'organismo dei vertebrati, penetra i tessuti, si riproduce e ritorna nelsangue, dove non si moltiplica. Vianna descrisse anche le lesioni provocate dalla malattia a carico delsistema nervosoautonomo e compì le prime osservazioni sui danni a carico delmiocardio.
Neglianni ventidelXX secolo, ilradiologoecardiologoEvandro Chagas, figlio di Carlos Chagas, fece i primi e più importanti studi sullacardiopatia"chagasica" e fu il primo a studiare i segnielettrocardiograficidella malattia.
Nel 1926Salvador MazzaeCecilio RomañainArgentinadiedero un grande contributo alla studio della clinica della malattia e alla sensibilizzazione di governi e popolazioni dei paesi endemici riguardo al problema, tanto che nel loro Stato la patologia viene chiamatamalattia di Chagas-Mazza. Neglianni cinquantal'anatomo-patologo austro-brasilianoFritz Köberlefece importanti scoperte sulla patogenesi del danno al sistema nervoso intrinseco dell'apparato digerentee dell'apparato cardiaco.
Alcuni autori ipotizzano che lo stessoCharles Darwinpossa essere stato affetto dalla tripanosomiasi americana, conseguenza della puntura di unatriatominadurante il suo soggiorno inArgentina. L'episodio è riportato nei diari di viaggio dellaHMS Beaglee sarebbe avvenuto nel marzo del 1835, vicino aMendoza.Charles Darwinallora era giovane e in buone condizioni generali, ma nel 1837, quasi un anno dopo il suo ritorno inInghilterra, cominciò a soffrire in modo intermittente di una strana forma di malessere, che lo rese inabile per il resto della sua vita. Tentativi di esaminare le spoglie diCharles Darwincon i moderni test di amplificazione genica (PCR) sono sempre stati impediti dal responsabile dell'Abbazia di Westminsterdove ilnaturalistaè sepolto.
Trypanosoma cruziè causa di unazoonosidiffusa in ambienti rurali dell'America Latina. L'uomo è parassitato da varie specie diTrypanosomatidae, protozoi emoflagellati asessuati e dixeni (con due ospiti), che gli sono trasmessi da insetti ematofagi (eterotteri ematofagi).Trypanosoma cruziè l'unico tripanosoma umano che viene trasmesso attraverso le feci del vettore invertebrato, a differenza deitripanosomi africani(responsabili dellamalattia del sonno) e delTrypanosoma rangeli(non patogeno), che vengono trasmessi all'uomo attraverso lasalivadell'insetto. L'uomo è ospite accidentale.
I protozoi emoflagellati si chiamano così perché possiedono unflagello, che funge da mezzo di locomozione e che permette loro di muoversi nelcircolo sanguigno. Sono creature monocellulari diploidi, con un accumulo discoidale diDNA, detto cinetoplasto. La loro moltiplicazione avviene per divisione binaria. Gli emoflagellati possiedono varie forme:
I ceppi di T. cruzi non sono geneticamente omogenei; recentemente sono stati distinti in due sottospecie:
Entrambi sono associati alle lesioni cardiache ma sembra che soloT. cruziII provochi la patologia digestiva.
Si stima che 16-18 milioni di persone siano infettati dalT. cruzi, endemico in 18 paesi dell'America Latina, con sensibili differenze tra paese e paese.
Circa il 20% della popolazionebolivianaè infetta (1 200 000 di individui, circa), mentre in Brasile la prevalenza complessiva è dell'1,3% (5 milioni di persone), ma raggiunge il 4% nelle aree rurali.
La malattia è tipica delle zone povere rurali, tuttavia i fenomeni migratori verso le aree urbane, verificatesi neglianni settantaeottantane hanno mutato il classicopatternepidemiologico. Col tempo tende a diventare una malattia delle aree urbane e periurbane degradate.
Il mancato controllo, in passato, dei prodotti emoderivati ha creato una seconda via di trasmissione: tra il1960e il1989la prevalenza di sangue infetto neicentri trasfusionalidelle città sudamericane variava tra l'1,7% diSão Pauloal 53% diSanta Cruz, Bolivia, percentuali queste molto maggiori di quelle di presenza diepatiti viralio diHIV.
Attualmente c'è una costante diminuzione della prevalenza dell'infestazione domiciliare da parte dei vettori (Triatoma infestans) e dell'incidenza dell'infezione umana nei bimbi e nei giovani nei paesi del cosiddettoCono Sur(Argentina,Uruguay,Cile) dove in questi ultimi anni è stata organizzata una grande campagna didisinfestazione.
Ora il problema della tripanosomiasi americana preoccupa anche gliUSA, dove si stima ci siano tra i 100 000 e i 700 000 individui immigrati dall'America Latina e infettati daT. cruzi.
Riassumendo, il tipico paziente “chagasico” è:
La malattia di Chagas provoca 45 000-50 000 morti all'anno, principalmente per la forma cardiaca cronica. 
Un'aritmiafatale (fibrillazione ventricolare) è la causa di morte cardiaca improvvisa nel 60% dei casi. Altre cause sono rappresentate dabradiaritmie, fenomenitromboembolici, o, eccezionalmente, la rottura di unaneurismacardiaco. 
L'insufficienza cardiaca congestizia è la causa di morte nel 25-30% dei casi, un'embolia cerebraleo un'embolia polmonarenel 10-15% dei casi. Cause meno frequenti sonovolvolidimegacolon sigmoideidilatati, gravi miocarditi omeningoencefaliti acutenei neonati (infezioni congenite).Miocarditiacute omeningoencefalitipossono essere complicanze opportunistiche in corso di malattia da HIV. La malattia acuta sintomatica si verifica principalmente nei neonati con infezione congenita o nei bimbi piccoli. Il megaesofago colpisce più spesso nella II decade di vita, la cardiopatia chagasica cronica e il megacolon più tardi (III-IV-V decade di vita).
Vettori sono le cimicitriatomine(ordine degliEmitteri, sottofamiglieReduviidaeeTriatominae) che prendono nomi diversi a seconda dei luoghi:
Appartengono sostanzialmente a tre generi:
Le triatomine possono essere classificate secondo le caratteristiche comportamentali in:
Le tre specie di vettore più importanti sono:
Triatoma infestansè responsabile di più della metà delle infezioni a sud del bacinoamazzonico. È molto bene adattata all'ambiente domestico rurale delSudamerica.
Rhodnius prolixussi trova inCentro Americae a nord del bacino amazzonico (VenezuelaeColombia).
Triatoma dimidiatasi trova dalMessicoalPerù, allaColombia, all'Ecuadore lungo la costa delPacifico.
Le altre specie domestiche e quelle selvatiche sono meno importanti.
Le triatomine si annidano nelle crepe e negli interstizi delle pareti delle abitazioni rustiche, di capanne costruite con fango e legname. Stanno nascoste durante il giorno ed escono la notte per nutrirsi di sangue umano o di altrimammiferi.
Durante il pasto ematico defecano sulla pelle dell'uomo (in Brasile vengono chiamatebarbeirosperché prediligono il volto delle persone come zona di attacco). Itripomastigotimetaciclici, presenti nelle feci e frutto dell'infezione precedentemente contratta, passano facilmente attraverso lemucose(es.congiuntiva), oppure attraverso soluzioni di continuità della pelle prodotte del grattamento in seguito al prurito provocato dalla puntura dell'insetto.
Nelcircolo ematico, i tripomastigoti invadono le cellule delsistema reticolo-endoteliale(i macrofagi), perdono il flagello e diventanoamastigotiintracellulari. Dopo una latenza di 20-35 ore, gli amastigoti cominciano una divisione binaria che si ripete ogni 12-14 ore, invadendo cellule adipose e muscolari vicine al sito di penetrazione. Quando le cellule sono sature diparassiti, gli amastigoti rompono la cellula e si differenziano intripomastigotiche, muovendosi con il flagello e la membrana ondulante vengono rilasciati in circolo, liberi di invadere altre cellule. Prediligono quelle del sistema reticolo-endoteliale, quelle muscolari striate (in particolare del miocardio) e quelle del sistema nervoso autonomo e centrale. In esse penetrano attivamente mediante recettori porino-simili, tornano al morfotipo di amastigote intracellulare e si moltiplicano con formazione di pseudo cisti, provocando la distruzione degli elementi cellulari parassitari. I tripomastigoti non si moltiplicano nel circolo ematico, a differenza dei tripanosomi africani. I tripomastigoti presenti nel sangue possono essere assunti dal vettore (sono ematofagi sia le femmine sia i maschi e le ninfe delle triatomine) durante la puntura. Giunti nell'ampolla rettale dell'insetto si trasformano in epimastigoti metaciclici infettanti che, attraverso le feci, arrivano al nuovo ospite. L'infezione dell'insetto continua per tutta la vita e può essere trasmessa anche ad altre triatomine per coprofagia e per cannibalismo.
Solo i mammiferi sono suscettibili all'infezione daT. cruzie sono ospiti definitivi.
Suini, ovini, bovini ed equini hanno parassitemie transitorie e non hanno un ruolo importante nel mantenimento del ciclo. Benché non vengano infettati, i polli rappresentano un'importante fonte di pasti ematici per le triatomine, che abbondano nei dintorni dei pollai.
La malattia segue unperiodo di incubazionedi una settimana circa nella trasmissione vettoriale e di 20-40 giorni circa nella trasmissione post-trasfusionale, che è più lunga perché i tripanosomi circolanti sono meno infettanti delle forme metacicliche dell'insetto.
La fase acuta di disseminazione della malattia nella maggior parte dei casi decorre in modo inapparente o paucisintomatico e si manifesta più spesso nei bambini.
Il parassita si moltiplica neimacrofagipresenti nel punto di entrata e poi si propaga a tutto l'organismo per via ematica elinfatica, con un periodo di altaparassitemiache dura 1-2 mesi.
Nel punto di entrata delprotozoocompare il cosiddettochagoma, una lesionecutanearosso-violacea, foruncoloide, edematosa, ricca di tripanosomi in moltiplicazione attiva all'interno dei macrofagi. Il parassita si propaga per via linfatica locale con comparsa dilinfoadenitesatellite.
Se la porta di entrata è lamucosa congiuntivalesi ha il cosiddettosegno di Romañaocomplesso oftalmo-linfonodale, che consiste in unedemabipalpebrale monolaterale, indolore, con congestione ededema congiuntivaleelinfoadenite pre-auricolare. È presente nel 20-50% dei casi e persiste per 30-60 giorni. Si può avere contemporaneamente unadacrioadenite(infiammazione dellaghiandole lacrimali), dettasegno di Mazza-Benìtez.
Possono aversi sintomi e segni di una tipica malattia infiammatoria sistemica:
La forma acuta è raramente fatale (<5% sotto i 2 anni): i decessi si hanno più comunemente nei lattanti e negli immunodepressi che si infettano dopo trapianto di organi solidi (altra via di contagio), per la comparsa di unameningoencefalitediffusa o di unamiocarditefulminante.
È unamiocarditeacuta che è clinicamente evidente in meno del 5% dei casi, di solito nei casi pediatrici in aree endemiche. La maggior parte delle volte è lieve e reversibile. Si hannotachicardiae turbe dellaripolarizzazione ventricolare, basso voltaggio del complessoQRS,ischemiasub-epicardica,blocchi atrio ventricolaridi vario grado. Si possono avere anche altre manifestazioni cardiache, conseguenza di una vera e propriapancardite(epicardite, miocardite edendocardite), che può evolvere in insufficienza cardiaca congestizia; la morte può anche sopravvenire in pieno benessere per fibrillazione ventricolare o tromboembolia acuta. Le più comuni anomalieelettrocardiografichenella fase acuta sono la tachicardia sinusale, l'allungamento del tratto P-R, il sottoslivellamento del tratto S-T e l'inversione dell'onda T, il basso voltaggio del complesso QRS, e l'allungamento del tratto Q-T (segni di miocardite acuta).
L'infezioneintrauterinapuò dareabortospontaneo opartoprematuro. Nella forma acuta, la malattia di Chagas congenita ricorda la malattia acquisita: insorge alla nascita o qualche mese dopo. 
Il neonato può presentare basso peso alla nascita,epato-splenomegalia,ittero,anemia,febbreomeningoencefaliteconconvulsioni,ipotonia muscolare,iporiflessiaetremori. Alcuni presentano chagomi metastatici emorragici, su cute e mucose. Sono state descrittecalcificazioniintracranichee lesioni oculari. Il coinvolgimento cardiaco è raro, mentre anomalie gastrintestinali (megaesofago) possono causare morte perpolmoniteab ingestis. La morte spesso si verifica nelle prime settimane di vita e quelli che sopravvivono presentano gravi sequeleneurologiche, deficit mentale, comportamentale e difficoltà nell'apprendimento.
In meno del 5% dei casi c'è un passaggio diretto dalla forma acuta a una forma cronica sintomatica.
La forma acuta di malattia di Chagas di solito regredisce spontaneamente dopo 3-8 settimane e viene seguita da un periodo asintomatico che, nel 50-70% circa dei casi, dura tutta la vita e durante il quale il parassita sparisce dal circolo ematico o vi permane a bassissima parassitemia. Questo periodo corrisponde alla forma cronica di malattia di Chagas dettaindeterminata. La guarigione definitiva spontanea è eccezionale: i pazienti restano sieropositivi, infetti e contagiosi ma non hanno alcun segno manifesto di malattia, né clinico, né elettrocardiografico, néradiologico.
La forma indeterminata è la forma cronica più comune nelle popolazioni endemiche e pone importanti problemi di salute pubblica, didiagnosie diprognosi, poiché gli individui affetti sono asintomatici e possono condurre una vita del tutto normale, ma, pur essendo apparentemente sani, possono sviluppare forme croniche clinicamente evidenti in qualsiasi momento e, pertanto, vanno sottoposti a regolare monitoraggio clinico e strumentale. Ogni anno circa il 3% di questi pazienti sviluppa una patologiachagasicaclinicamentedeterminata; inoltre questi sono individui ancora contagiosi, quindi vanno indiscutibilmente esclusi dalla donazione di sangue ed emoderivati.
Una forma cronicadeterminataclinicamente evidente di solito si manifesta dopo 10-20 anni dall'infezione.
La più comune delle formedeterminateinsorge nel 30% circa degli individui infetti, soprattutto maschi. È la forma con la maggiore morbidità e mortalità ed è quella che influisce più pesantemente sulla qualità della vita del paziente. Si ha un progressivo deterioramento del tessutomiocardico, con evoluzione inesorabile verso l'insufficienza di pompa, a volte anticipata dalla morte cardiaca improvvisa del paziente per l'insorgenza di un'aritmiafatale. 
InBrasilela cardiopatia cronica colpisce il 25-30% degli individui infetti, 1/5 dei quali (il 5% del totale) sono destinati a morirne.
L'insufficienza cardiaca congestizia, quando si manifesta, è solitamente difficile da trattare e da controllare. Prevalgono le manifestazioni congestizie (cuore destro) su quelle da insufficienza di pompa (cuore sinistro). Si hannodispneada sforzo,edemaperiferico,ascite,fegato da stasi, dolore toracico, e palpitazioni. Di solito non evolve in edema polmonare acuto. Le complicazioni più frequenti sono l'embolizzazione sistemica e polmonare e la morte cardiaca improvvisa, per aritmie fatali. Pertanto rispetto ai pazienti affetti da cardiomiopatia dilatativa di altra natura (ipertensiva, ischemica, idiopatica), quelli affetti dalla formachagasicahanno una prognosi peggiore.
Le più comuni anomalie elettrocardiografiche nella fase cronica sono i blocchi intraventricolari (blocco di branca destra ed emiblocco anteriore sinistro),bradicardia sinusale, blocchi atrio-ventricolari di vario grado, blocco seno-atriale,fibrillazione atriale, aritmie ventricolari (extrasistolipolimorfe, tachicardia ventricolare fino allafibrillazione ventricolare), conseguenze del danno al tessuto di conduzione.
Durante la fase acuta della malattia si ha un'imponente moltiplicazione deltripanosomanelle fibre muscolaricardiache, soprattutto nelle fibre del sistema di conduzione atrio-ventricolare a formare nidi dicellule amastigoti. Le alterazioni comprendono ispessimento delle pareti ventricolari, dilatazione biventricolare, aneurismi apicali e trombi murali.
Lapatogenesidella conseguentemiocardite acutaè da attribuire alla reazione cellulo-mediata nei confronti delle fibre muscolari cardiache, sia contro quelle parassitate sia contro quelle sane, contro le cellule degliendoteli capillaridelmiocardioe contro le fibre delsistema nervosoautonomo intracardiaco. La localizzazione degli amastigoti nel miocardio e la liberazione in questa sede di antigeni protozoari, che si legano alle cellule vicine e diventano bersaglio della risposta immunitaria umorale e cellulare controT. cruzi, provocano una miocardite interstiziale autoimmune. L'organismo diventa incapace di controllare le risposte antiself e i danni che ne derivano sono proporzionali alla concentrazione di autoanticorpi prodotti (tachicardia, insufficienza cardiaca, che può portare all'arresto cardiaco in poche settimane o mesi dall'infezione). Incomincia anche un processo di distruzione dei gangli del SNA e, talvolta, di quello centrale, responsabile delle sindromi che si possono osservare successivamente, durante la fase cronica.
Laflogosiregredisce quasi del tutto quando il sistema immunitario giunge a controllare la replicazione del protozoo e a ridurne drasticamente la carica.
Nella fase di malattia cronica, anche asintomatica, persiste uno stato di minima infiammazione con foci di flogosi miocardica che poi regrediscono, ma che sono seguiti dalla comparsa di nuovi altri focolai. Si mantiene un equilibrio dinamico tra il sistema immunitario dell'ospite e il parassita, in virtuale assenza di segni e sintomi. Tuttavia persiste una miocardite diffusa con un danno progressivo, più o meno rapido, ma sostanzialmente inarrestabile, che può precipitare in qualsiasi momento in una forma clinicamente sintomatica, che evolve verso lacardiomiopatia dilatativae l'insufficienza cardiaca.
È stato anche ipotizzato un meccanismo patogenetico di tipo autoimmune umorale con produzione di anticorpi diretti contro antigeni del tessuto cardiaco:T. cruzicondividerebbe antigeni con il miocardio. Il fatto spiegherebbe il continuo danno alle fibre muscolari del miocardio anche nella fase cronica quando i nidi di amastigoti sono pochissimi. 
L'entità del danno miocardico rende conto dei disturbi della conduzione atrio-ventricolare e intra-ventricolare e dellearitmie atrialieventricolari.
Si ha ilreperto istopatologicodi miocardite cronica e attiva, connecrosimicrofocale e disseminata, con densi focolai di fibrosi interstiziale confluente che tende a disorganizzare la struttura delle fibre muscolari cardiache e a coinvolgere il sistema contrattile e di conduzione. Nello spazio interstiziale è presente un infiltrato cellulare infiammatorio misto digranulociti,linfociti,monociti,macrofagi,mastocelluleeplasmacellule. Durante la fase cronica le cellule ganglionari del sistema di conduzione e le fibre miocardiche vengono progressivamente distrutte; la funzionalità cardiaca comincia a essere compromessa quando il 20% circa dei neuroni vengono distrutti, mentre la funzionalità esofagea è sufficiente anche con l'80% dei neuroni non funzionanti.
Nelle fasi precoci della cardiopatia cronica, il cuore può essere di dimensioni normali o solo lievemente aumentate, ma successivamente si può raggiungere una notevole cardiomegalia. 
Macroscopicamente il cuorechagasicocronico è ipotonico con pareti assottigliate, soprattutto a livello dell'atrio destro. In più della metà dei casi si forma unaneurismadel segmento apicale delventricolo sinistro(aneurismavorticosodella punta), oppure delsetto interventricolare, che raramente si rompe: è unreperto patognomonicoe un segno prognostico sfavorevole di malattia di Chagas nelle zone endemiche. Non è responsabile dell'insorgenza dell'insufficienza ventricolare, ma può provocare aritmie e fenomeni tromboembolici anche fatali.
Si formano trombi murali nelle camere cardiache soprattutto in presenza di fibrillazione atriale e si possono avere embolie cerebrali, spleniche,renali, epolmonari.
Il 10% circa dei pazientichagasicisviluppa una forma cronica digestiva, che consiste in una disfunzione motoria che può coinvolgere virtualmente qualsiasi segmento deltubo digerente, ma colpisce soprattuttoesofagoecolon.
La forma digestiva consegue alla distruzione deiplessi nervosiintrinseci (sottomucoso di Meissneremioenterico di Auerbach) del sistema autonomo del tubo digerente, con un meccanismo autoimmunitario di tipo cellulo-mediato simile a quello responsabile del danno cardiaco con conseguente denervazione e fibrosi. 
Si ha unadiscinesiadel segmento denervato, con scoordinamento motorio eacalasia, peripertoniadeglisfinteriche non si rilasciano più e provocano dilatazioni, allungamento e ipertrofia deivisceria monte, soprattutto nei segmenti dove si sviluppano le pressioni maggiori e nei quali il contenuto è più solido (esofago e colon). Il transito esofageo e intestinale viene rallentato fino all'arresto.
Più spesso è colpito l'esofago (megaesofago) condisfagia,odinofagia,rigurgito,singhiozzo, tosse, doloretoracicoeaddominale, disturbi delladeglutizione. Si possono avere complicazioni: severa malnutrizione, bronchiti irritative da aspirazione, polmonitiab ingestis. Il 25% dei pazienti con megaesofago chagasico sviluppano un'ipertrofia delleghiandole salivari(soprattutto leparotidi), conscialorrea. Il decorso della malattia è tipicamente lento; si può complicare con neoplasie esofagee e gastriche.
La colopatia e il megacolon sono a insorgenza più tardiva. Ilsigmaè il tratto più spesso colpito. Il sintomo principale è una lenta e progressivastitichezza. La maggior parte dei pazienti con megacolon vanno di corpo una volta alla settimana circa.
Possono aversi anchemegacolecistiemegacoledoco, con particolare tendenza allacolelitiasi. 
Ilmegaduodenodi solito è asintomatico, ma può provocaredispepsia, nausea e vomito, e, raramente, malnutrizione.
Nell'immunodepressoe nel paziente affetto dall'AIDS, la malattia di Chagas cronica si può riattivare in forma di:
Nella forma acuta si possono avereleucocitosiconlinfocitosirelativa.
Latransaminasemiaè spesso elevata.
Larachicentesimostrapleocitosicon una prevalenza dilinfociti, aumento dellaprotidorrachiae spesso si può incontrare ilT. cruzi.
Nelle prime 6-12 settimane (fase acuta), si possono vedere itripomastigotinell'esame a fresco della goccia di sangue (ingrandimento x400): si vedono i rapidi movimenti dei tripomastigoti. Al microscopio si devono valutare almeno 100 campi prima di dare per negativo l'esame.
Lo striscio sottile e la goccia spessa di sangue periferico colorati (colorazione di Giemsa) hanno minore sensibilità, ma permettono una migliore distinzione traT. cruzieT. rangeli, infatti quest'ultimo è più lungo (25–35μm) e ha uncinetoplastopiù piccolo. 
L'esame QBC dopo concentrazione concentrifugazionedopo lisi deglieritrocitio defibrinizzazione aumenta la sensibilità fino al 90-100%.
Nella fase cronica la parassitemia è bassissima, perciò gli esami emoscopici risultano quasi sempre negativi. Per confermare la diagnosi si esegue laxenodiagnosioppure l'emocoltura.
I parassiti nel sangue vanno coltivati su un terreno speciale (liver infusion tryptose, LIT) mantenuto a 28 °C e osservato mensilmente per 4-6 mesi. Le emocolture hanno una sensibilità del 100% nella fase acuta ma solo del 20-70% nelle fasi croniche.
La xenodiagnosi è il miglior sistema di diagnosi parassitologica nelle fasi indeterminata e cronica.
Si lascia che una quarantina dininfedi triatomine al III-IV stadio, allevate in laboratorio e pertanto sane, chiuse in 4 scatole (10 per scatola), succhino il sangue dal braccio del paziente. 
Ultimamente si è adottata la xenodiagnosi artificiale: 10 mL di sangue nel paziente in un contenitore coperto da una membrana attraverso la quale viene succhiato dalle ninfe. 
Le feci e l'intestino delle ninfe vengono sacrificate ed esaminate 30-45-60 giorni dopo, per la ricerca dei tripomastigoti metaciclici. Il test ha una sensibilità del 50%.
I test sierologici che ricercanoIgManti–T. cruzisono attualmente di impiego limitato nella diagnosi perché non sono facilmente disponibili e non sono standardizzati. 
Nelle infezioni recenti, le IgM compaiono in circolo 15 giorni dopo l'infezione, con un picco dopo 17-45 giorni e persistono per anni. Le IgM prevalgono nella fase acuta. Nelle fasi indeterminata e cronica prevalgono le IgG e le IgA.
Tra gli esami disponibili, il test di fissazione del complemento (CF) diMachado-Guerreiroè considerato il più fattibile. 
L'immunofluorescenzaindiretta (IFA) è rapida e facile da eseguire, molto sensibile e può distinguere IgM daIgG: è la più precoce nell'evidenziare la positività per IgM dopo l'infezione iniziale seguita dall'emagglutinazionediretta (DA). Questi test hanno una sensibilità superiore al 95%. Per la diagnosi delle forme congenite è stato introdotto un test di immunofluorescenza indiretta per la ricerca delle IgM.
L'Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) è come l'IFA molto sensibile e può distinguere IgM da IgG. 
I test di agglutinazione sono l'emagglutinazione indiretta (IHA), l'emagglutinazione diretta (DA), l'agglutinazione al lattice(Latex Agglutination, LA) e iltest di flocculazione.
Un problema notevole è quello dei falsi positivi, che possono aversi in caso dileishmaniosi,malaria,sifilide,mononucleosiinfettiva,tubercolosi,lebbra,connettivitievasculitio in caso di infezione da T. rangeli.
È sempre consigliato l'impiego di almeno due tecniche sierologiche differenti per la conferma della diagnosi di infezione.
Il test di ricerca delDNAdalcinetoplastodiT. cruzicon l'amplificazione mediantereazione a catena della polimerasi(polymerase chain reactiono PCR), può evidenziare la presenza di 1 tripanosoma in 20 mL di sangue con una sensibilità del 96-100%.
La madre deve essere sieropositiva perT. cruzi. 
Deve essere reperibile ilT. cruzinel sangue delcordone ombelicale.
Presenza di IgM specifiche nel siero subito dopo la nascita, o di IgG dopo 6 mesi, in assenza di trasmissione vettoriale, trasfusionale od orale.
Laradiografiastandarddel torace, nella cardiopatiachagasicapuò evidenziare lacardiomegalia; nei pazienti con patologia esofagea avanzata può mostrare una formazione tubulare vicino all'aortatoracica, con livello idroaereo (megaesofago).
L'esame contrastograficodell'esofagocon pasto dibariomostra la dilatazione esofagea, che termina con un notevole restringimento a livello dellosfintere esofageo inferiore(lower esophageal sphincter - LES) che risulta contratto (aspettoa coda di topo). La radioscopia mostra le contrazioni terziarie e l'accumulo del mezzo di contrasto a monte del LES.
La classificazione radiografica della patologia esofagea distingue diversi stadi:
Nella patologia colica ilclisma opacomostra la dilatazione e l'allungamento del sigma in quasi tutti i casi (dolico-megasigma), e la dilatazione del retto nell'80% dei casi.
È una metodica utile nello studio anche precoce della cardiopatia.
Evidenzia la presenza degli aneurismi ventricolari, delle trombosi intarcardiache, delle ipocinesie e delle disfunzioni ventricolari.
In fase acuta possono vedersi versamenti pericardici.
Laprognosidipende dalla forma della malattia, dal suo stadio e dalle sue complicanze.
La fase acuta è più pericolosa nei bimbi < 2 anni, quando la malattia è quasi sempre fatale nei casi dimiocarditeemeningoencefalite.
La cardiopatia cronica clinicamente manifesta ha una prognosi scarsa e di solito la morte sopravviene entro 5 anni per scompenso cardiaco o embolia polmonare.
Il blocco di branca destra è un pessimo segno nella fase acuta.
La prognosi delle forme digestive è per lo più benigna.
Sono discussi i benefici del trattamento eziologico delle forme indeterminate o croniche. Attualmente si consiglia di trattare i bambini e tutti i pazienti con infezione che dura da meno di 10 anni. Le percentuali di guarigione in questo gruppo di pazienti raggiunge il 50-60%, mentre nei pazienti con infezione che dura da più di 10 anni le percentuali di guarigione raggiungerebbero l'8-25%.
Le forme acute e congenite della malattia di Chagas si possono trattare con duefarmaci antiprotozoari:
Il benznidazolo cura praticamente il 100% dei bimbi con meno di 2 anni e il 60-70% dei pazienti con infezione acuta. Gli insuccessi sono dovuti alla eventuale resistenza al benznidazolo, alla carica parassitaria, o a cause ignote. 
È un compostoimidazolicoche inibisce la sintesi degliacidi nucleicied è piùtripanocidadel nifurtimox. Agisce sulle forme circolanti e su quelle intracellulari.
Dose nell'adulto: 5–10 mg/kg/die per os diviso bid per 60 giorni. 
Dose pediatrica: come per l'adulto.
Un follow-up a lungo termine di pazienti con malattia di Chagas cronico, trattati con benznidazolo, avrebbe rivelato una significativa riduzione nell'incidenza di anomalie elettrocardiografiche, del peggioramento clinico e dei titoli sierologici.
Il farmaco non va impiegato in gravidanza ed è relativamente controindicato nelle insufficienze epatiche e renali, nelle malattie neurologiche o ematologiche.
Gli effetti collaterali più comuni comprendonofotosensibilizzazionecutanea,cefalea,polineuritiperiferiche,anoressia,nausea,calo ponderale,astenia, alterazioni ematologiche (es.neutropenia,agranulocitosi,trombocitopenia). Alcuni autori hanno inoltre descritto potenziali effetti cancerogeni. 
Le reazioni cutanee (dermatitida ipersensibilità immediata) compaiono 5-18 giorni dopo il trattamento, a volte con edema generalizzato, febbre,linfadeniti,artralgie, emialgie; la terapia concorticosteroidipermette la prosecuzione del trattamento antiprotozoario. Le polineuriti periferiche (a volte irreversibili, a meccanismo ignoto) appaiono tardivamente, dopo almeno 30 giorni di trattamento.
Il nifurtimox accorcia la durata della fase acuta e riduce la mortalità della miocardite e dellameningoencefalite. Interferisce con ilmetabolismoglucidico del tripanosoma inibendo la sintesi dell'acido piruvico. Per il nifurtimox è riportata un'efficacia del 75-90%; tuttavia inBrasilenon sembra essere altrettanto efficace.
Dose nell'adulto: 8–10 mg/kg/die per os diviso tid/qid per 120 giorni 
Dose pediatrica: 
<10 anni: 15–20 mg/kg/ die per os diviso tid/qid per 90-120 giorni
11-16 anni: 12,5–15 mg/kg/ die per os diviso tid/qid per 90-120 giorni 
Non va impiegato in gravidanza. Gli effetti collaterali più comuni comprendono astenia, anoressia, nausea, vomito, dolore addominale. 
Meno comunirash cutanei, epatiti tossiche, disturbi neurologici centrali e periferici (es. perdita di memoria, tremori, insonnia, disorientamento, polineuriti, parestesie, convulsioni). 
Può aversiemolisinei pazienti con deficienza di glucosio 6-fosfato-deidrogenasi (favismo). 
I bambini tollerano il farmaco meglio degli adulti. Nifurtimox e l'alfa-interferonericombinante sono stati impiegati con successo in bambini infettati con trasfusioni e in tecnici di laboratorio infettati accidentalmente. L'alfa-interferone potrebbe migliorare l'attivazione dei macrofagi che uccidono il protozoo.
Ilketoconazolo(400 mg/die per 70 giorni) sembra essere efficace nella cura delle riattivazioni della malattia negli immunodepressi. In questi casi sono stati impiegati anche l'itraconazolo(400 mg/die) e ilfluconazolo(400 mg/die).
La terapia in fase acuta ottiene quasi immediatamente la soppressione della parassitemia.
La guarigione parassitologica è quasi impossibile da accertare: alcuni autori richiedono una completa negativizzazione parassitologica e sierologica, altri ammettono bassissimi titoli sierologici e puntano alla guarigione clinica, valutabile con esame obiettivo,ECGe diagnostica per immagini.
Il personale di laboratorio che lavora conT. cruzie si punge con aghi infetti, ingerisce materiale infetto o ha un contatto attraverso lesioni cutanee o mucose, è da considerare potenzialmente infetto.
In questi casi si eseguono test sierologici e si inizia il trattamento per 10-15 giorni, ripetendo le sierologie 15, 30, e 60 giorni dopo l'incidente.
Le aritmie si controllano con farmaci antiaritmici. 
Lebradiaritmiee lafibrillazione atrialecon bassa risposta ventricolare possono richiedere unpacemakerpermanente se sono sintomatiche. 
Nel trattamento dello scompenso cardiaco sembrano non essere ben tollerati la digitale e i farmaci vasoattivi, che vanno somministrati con cautela. Idiureticisono più efficaci. 
La problematica principale è però legata alle aritmie ventricolari. 
La malattia di Chagas sviluppa frequentemente un substrato aritmogeno a livello della parete inferobasale del ventricolo sinistro, tipicamente nella zona di watershed tra circolazione terminale della coronaria destra e della arteria circonflessa. 
Il substrato è caratterizzato da un circuito di rientro che si viene a formare tra il tessuto miocardico anisotropo e dalla fibrosi/scar densa.
Spesso una porzione dell'anulus mitralico ne è coinvolta comportandosi da barriera anatomica. 
L'istmo critico e l'exit-point del circuito sono spesso a livello epicardico, questo è dimostrato anche dal fatto che la tachicardia ventricolare (TV) tipica della malattia di Chagas presenta morfologia a blocco di branca destra ed asse inferiore (suggestivo di localizzazione infero-basasale del ventricolo sinistro) e slargamento del QRS (suggestivo di exit-point epicardico). 
La ablazione transcatetere con accesso epicardico, introdotta dal Professor Edoardo Sosa nel 1996, si è rivelata efficace nel trattare la maggior parte di aritmie ventricolari della malattia di Chagas. 
Questo è stato anche dimostrato da un trial randomizzato pubblicato su Heart Rhythm nel 2020, dove sono stati randomizzati 30 pazienti a mappaggio ed ablazione esclusivamente endocardica versus mappaggio ed ablazione sia endo- che epicardica. I pazienti randomizzati al secondo gruppo avevano nella maggior parte dei casi risoluzione della TV e significativamente un minor numero di recidive. 
In alcuni casi il substrato contrae rapporti anatomici con l'arteria circonflessa o la coronaria destra che non ne permettono una procedura di ablazione. Questi pazienti sperimentano frequentemente recidive di TV refrattarie alla terapia antiaritmica. 
Sono in corso di studio alcuni approcci di bailout come la denervazione delle arterie renali e la simpatectomia cardiaca bilaterale come meccanismi per ridurre/abolire le recidive di eventi aritmici.
La terapia della malattia esofagea è la stessa dell'acalasia idiopatica. Lo scopo è di facilitare il transito di cibo e liquidi attraverso ilLES acalasico. Dieta ristretta a cibi soffici o terapia conanticolinergicisono di scarsa utilità.Nifedipinaoisosorbide dinitratosublinguale preso prima dei pasti può dare sollievo nei pazienti con esofago non dilatato. La maggior parte dei pazienti con megaesofago sintomatico hanno beneficio dalla dilatazione meccanica delLES. 
Si hanno recidive nel 26% dei pazienti, che possono essere di nuovo trattati con altre dilatazioni. 
La terapia chirurgica è riservata per i casi più gravi, quando la dilatazione meccanica non ha più effetto e consiste in una esofago-cardiomiotomia secondoThal, a livello della giunzione gastroesofagea anteriore, seguita davalvuloplasticaper il controllo del reflusso gastrico.
I pazienti nelle prime fasi della malattia colica possono essere controllati con diete ricche di fibre e liquidi o con lassativi, occasionalmente conclisteri. L'ingombro fecale può richiedere la disostruzione manuale. I fecalomi si trattano con clisteri e lavaggi. Nei casi più gravi è necessario lo svuotamento manuale in anestesia generale. Lo svuotamento endoscopico si può fare nei pazienti che non abbiano segni di ischemia intestinale. I casi più gravi richiedono l'intervento chirurgico (es. frequente ingombro fecale, volvolo delsigma), che consiste nella resezione del sigma o di parte del retto (necessaria per prevenire recidive di megacolon nella porzione anastomizzata con il retto).
Non esistevaccinoattualmente impiegabile su larga scala e non si fachemioprofilassi(tossicità farmacologica).
Disinfestazione domiciliare e peridomiciliare dalle triatomine, coninsetticidi piretroidiobenzene esacloride.
Chiudere le crepe nelle pareti e controllare porte e finestre delle case rurali, per limitare la penetrazione delle triatomine.
Miglioramento delle condizioni socio-economiche delle popolazioni a rischio.
Controllo dei donatori di sangue nelle aree endemiche con test sierologici.
Trattamento del sangue e degli emoderivati con ilvioletto di genziana: 250 mg/L di sangue, diluito 1:4000 per 24 ore a 4 °C).
La chemioprofilassi secondaria può essere consigliata, per prevenire la riattivazione delle forme croniche, nei pazientichagasicico-infettati conHIVo in terapia immunosuppressiva (leucemia,linfomi, neoplasie solide, trapianti) ocorticosteroidea. In tal caso si impiega ilbenznidazolea 5 mg/kg/die 3 volte/settimana.
È stata proposta anche una profilassi a lungo termine nei pazienti che rispondono alla terapia della riattivazione di malattia, ma la questione è ancora discussa.