Биполярное расстройство

Биполя́рное расстро́йство, либобиполя́рное аффекти́вное расстро́йство,акр.БАР; либоманиака́льно-депресси́вное расстро́йство; ранееманиака́льно-депресси́вный психо́з,МДП; первоначальноциркуля́рный психо́зилициклофрени́я—эндогенноепсихическое расстройство, проявляющееся в видеаффективных состояний:маниакальных(илигипоманиакальных) идепрессивных(либо субдепрессивных), а нередко исмешанных состояний. Возможны многообразные варианты смешанных состояний.
Упомянутые аффективные состояния, называемыеэпизодамиилифазамирасстройства (депрессивные и (гипо)маниакальные эпизоды, а порой и смешанные), периодически сменяют друг друга почти без влияния внешних обстоятельств (то естьэндогенно), непосредственно или через «светлые» промежуткипсихического здоровья(интермиссии, называемые ещёинтерфазами), без или почти без снижения психических функций, даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни. В интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются. Пациенты с биполярным расстройством часто (примерно в 75 % случаев) страдают и другими, сопутствующими, психическими расстройствами (это может быть, например,тревожное расстройство).
Начиная сМеждународной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем11-го пересмотра (МКБ-11), выделяютсябиполярное расстройство I типа(bipolar type I disorder) ибиполярное расстройство II типа(bipolar type II disorder). В американской классификации психических расстройствDSM-5расстройства носят аналогичные названия:биполярное расстройство I(bipolar I disorder) ибиполярное расстройство II(bipolar II disorder). Второй тип отличается наличием только гипоманиакальных и депрессивных эпизодов — без маниакальных.
Лечение биполярных расстройств представляет собой сложную задачу, так как требует детального пониманияпсихофармакологии. Пациенты с биполярным расстройством часто принимают несколько сильнодействующих препаратов (некоторые больные — до шести лекарств одновременно), что создаёт трудности в учёте лекарственного взаимодействия и в предотвращении побочных эффектов.
Впервые как самостоятельное заболевание биполярное расстройство было описано в 1854 году почти одновременно двумя французскими исследователямиЖан Пьер Фальре, под названием «циркулярный психоз» («la folie circulaire»[la fɔli siʁ.ky.lɛʁ]), иЖюль Байяржепод названием «помешательство в двух формах». Однако в течение почти полувека существование этого расстройства не признавалось психиатрией того времени и своим окончательным выделением в отдельнуюнозологическуюединицу обязано немецкому психиатруЭ. Крепелину(1896). Крепелин ввёл для него наименованиеманиакально-депрессивный психоз (МДП), которое длительное время было общепринятым, но со вступлением в действие в 1993 году классификатораМКБ-10его принято считать не вполне корректным. Термин «маниакально-депрессивный психоз» устарел, поскольку данное заболевание лишь у немногих пациентов сопровождаетсяпсихотическими нарушениями(такими, какбред,галлюцинации), и не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (и мании, и депрессии). Кроме того, этот термин является в определённой степенистигматизирующимпо отношению к больным. В настоящее время для данного заболевания принято вСШАи рекомендованоВОЗболее научно иполитически корректноенаименование «биполярное расстройство». Данное именование тоже не вполне корректно и приводит, например, к такой терминологии, как «монополярнаяформабиполярногорасстройства».
После того как в 1950-е годы в психиатрии начали применяться первыенейролептики (антипсихотики)иантидепрессанты, их стали использовать в том числе для купирования эпизодов биполярного расстройства: нейролептики — при маниакальных эпизодах, антидепрессанты — при депрессивных. Однако выяснилось, что эти препараты в долгосрочной перспективе не облегчают течения болезни, скорее напротив: нейролептики при длительном применении увеличивают риск развития депрессии, а антидепрессанты повышают риск развития мании. В дальнейшем появились препараты, не только позволяющие купировать симптомы мании или депрессии, но и обладающие профилактическими свойствами:нормотимикипервого поколения (соли лития,карбамазепинивальпроаты), затем — нормотимики второго поколения (некоторые изатипичных антипсихотиковиламотриджин).
До настоящего времени в психиатрии нет единого определения и понимания границ биполярного расстройства, что связано с его клинической, патогенетической и даженозологическойнеоднородностью.
C клинической и прогностической точек зрения наиболее предпочтительной является классификация биполярного расстройства в зависимости от преобладания того или иного полюса маниакально-депрессивной симптоматики: на униполярные варианты (маниакальные либо депрессивные), биполярные с преобладанием (гипо)маниакальных либо депрессивных фаз, а также отчётливо биполярные, с примерным равенством фаз.
КлассификаторDSM-IVразличаетбиполярное расстройство I типа(с выраженными маниакальными фазами) ибиполярное расстройство II типа, при котором присутствуютгипоманиакальныефазы, но нетманиакальных. По-видимому, эти вариации устойчивы в диагностическом отношении, хотя «биполярное расстройство II» может и переходить в «классический» вариант сманиакальными эпизодамии хотя высказывается также предположение о едином континууме между биполярным расстройством II типа и униполярной тяжёлой депрессией. ВМКБ-10отдельные виды биполярной болезни не выделялись, но «биполярное расстройство, тип II» включался в рубрикуF31.8«другие биполярные аффективные расстройства».
Можно выделить следующие варианты течения БАР:
Наиболее часто встречается периодический (илиинтермиттирующий) тип течения аффективного психоза, когда аффективные фазы имеют правильно-перемежающийся характер. Относительно регулярное чередование эпизодов болезни (аффективных фаз) и интермиссий представляет собой характерную особенность данного типа биполярного психоза — его циркулярность (так называемаяциркулярнаяформа поЖ. Фальре). Ещё более часто встречается периодическая депрессия, которуюМКБ-10относит к другой категории — (F33).
Недавно появившаяся и малораспространённая концепция «широкого спектра биполярных расстройств» предполагает, что «расстройства биполярного спектра» составляют до 50 % от всех расстройств настроения — мнение, противоречащее широко распространённому представлению о том, что не менее 80 % среди аффективных расстройств составляют рекуррентная депрессия идистимия.
«Биполярный спектр», по мнению некоторых авторов, включает, помимо биполярных расстройств I и II типа, ещё и биполярное расстройство III типа (так сторонники концепции расстройств биполярного спектра называютциклотимию), биполярное расстройство Ⅳ типа (так они называют периодически повторяющиеся эпизоды депрессии и вызванной лечением антидепрессантами гипомании), случаи депрессии пригипертимном темпераменте. Кроме того, предлагается выделять как отдельные типы биполярного расстройства рекуррентную депрессию, сопровождающуюся симптомамидисфорическойгипомании, а также позднюю манифестацию депрессии с чертамисмешанности, перетекающую в синдром, напоминающийдеменцию.
Трудности в точной оценкераспространённостибиполярного расстройства связаны не только с разнообразием критериев (при «широком» подходе доля людей, страдающих им, составляет до 7 %, а при «консервативном» — менее 0,05 %), но и с неизбежной субъективностью диагностики в психиатрии.
Согласно зарубежным исследованиям, распространённость составляет от 0,5 до 0,8 % (5—8 человек на 1000), а по данным, полученным при изучении стоящих на учёте вПНДпациентов (1982, Москва), доля больных биполярным расстройством составила 0,045 %(4,5 на 10000 населения, из них ⅔ проходили лечение преимущественно амбулаторно, а психотические формы расстройства наблюдались лишь у ⅓).
Вероятность в течение жизни заболеть «классическим» биполярным расстройством (по крайней мере с одним маниакальным эпизодом) оценивается в 2 %, а без учёта формы расстройства — 4 %. Мужчины и женщины, а также представители различных культурных и этнических групп болеют биполярным расстройством одинаково часто, хотяКрепелинсчитал чтоМДПприблизительно в 66 % случаев диагностируется у женщин.
Точных данных о заболеваемости в детском возрасте нет, поскольку применимость критериев, предназначенных для диагностики у взрослых, ограничена. Общая распространённостьдепрессии(всех разновидностей) в юношеском возрасте составляет от 15 до 40 %. Во многих работах подчёркивается, что большей распространённости аффективных расстройств в юношеском возрасте соответствует и бо́льшая частотасуицидов.
Распределение дебюта заболевания по возрасту показывает, что в возрасте от 25 до 44 лет заболевают 46,5 %, то есть около половины всех больных БАР. При этом биполярные формы чаще развиваются в более молодом возрасте, до 25 лет, а униполярные — после 30 лет.
На повышение числа случаев БАР в позднем возрасте с резким возрастанием депрессивных фаз обратил внимание ещёКрепелин. Эта закономерность была подтверждена позднейшими исследованиями. В возрасте после 50 летманифестациянаступает примерно в 20 % случаев заболевания.
Причины и механизм развития биполярного аффективного расстройства полностью пока не ясны, хотя в последнее время в этой области появились существенные новые данные, в первую очередь о характере наследования склонности к заболеванию и о его нейрохимии. Кроме того, изучение действияантидепрессантови других лекарственных средств на уровне нервных клеток позволяет глубже понять патологические процессы, лежащие в основе БАР.
Все эти данные позволяют по-новому взглянуть на роль в развитии болезни установленных ранее нарушений обмена биогенных аминов, эндокринных сдвигов, изменений водно-солевого обмена, патологиициркадных ритмов, влияния пола и возраста, конституциональных особенностей организма. Основанные на этих данных гипотезы описывают не только представления о биологической сущности заболевания, но и дают информацию о роли отдельных факторов в формировании клинических особенностей болезни.
Накопление данных о заболеваемости в семьях больных, особенно средимонозиготных близнецовпозволили установить количественное взаимоотношение генетических и средовых факторов в развитии биполярного расстройства. Исследования показали, что вклад генетических факторов составлял 70 %, а средовых — 30 %. При этом вклад случайных средовых факторов был равен 8 %, а общесемейных — 22 %. В более поздних (1989) зарубежных исследованияхвклад генетических факторов оценён порядком 80 %, а случайных средовых — 7 %, что достаточно близко соответствует предшествовавшим данным.
Характер наследования предрасположенности к заболеванию (одним или многими генами, либо с участием механизмов фенокопирования, и т. д.) до сих пор не ясен,
хотя есть данные в пользу передачи болезни единственнымдоминантным геномс неполнойпенетрацией, возможно, сцепленного с X-хромосомой, что особенно характерно для биполярных психозов, в отличие от униполярных. Тем же сцеплением можно объяснить сцепленное наследование МДП и цветовой слепоты, которая рассматривается даже как генетический маркер аффективных нарушений. Кроме того, к генетическим маркерам относят недостаточность ферментаглюкозо-6-фосфатдегидрогеназы(G6PO).
В процессе исследований методом генетического картирования, основанных на сканировании генома у членов семей, имеющих больных, были получены результаты, говорящие о различных локациях соответствующих генов (в частности, перицентромерной области18-йхромосомы,локусеq22.321-йхромосомы,
либо в локусeq2318-йхромосомы (но не в её центромерной области)). Первая работа по скринингу генома с целью установления корреляции БАР с последовательностями нуклеотидовпродемонстрировала, что есть несколько генов (в наибольшей степени DGKH, кодирующий ключевой протеин чувствительного к литию механизма фосфорилированияинозитола), каждый из которых достоверно увеличивает риск заболевания (в умеренной степени). Это говорит о возможной генетическойгетерогенностизаболевания.
Как и пришизофрении, в посмертных образцах мозга отмечается изменение экспрессии некоторых молекул, таких какGAD67ирилина, однако неясно, что именно их вызывает — патологический процесс либо приём лекарств. Ведутся поискиэндофенотиповдля более точного обнаружения генетических основ расстройства.
Хотя по даннымКрепелинау женщин было диагностировано две трети случаев МДП, по более современным данным,биполярными формами аффективных расстройств чаще страдают мужчины, а монополярные в три раза чаще развиваются у женщин. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций (особенноменархе), после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе.
Установлено, что у женщин, перенёсшихпослеродовую депрессию, впоследствии чаще возникает биполярный психоз. Однако при этом неясно, является ли постнатальная депрессия провоцирующим фактором, либо роды вызывают дебют биполярного расстройства, которое ошибочно диагностируется какбольшая депрессия.
Известны данные о том, что фазообразование при биполярном расстройстве зависит от воздействия внешних (психогенных и соматогенных) факторов. Было выявлено их отчётливое влияние на возникновениеманифестныхфаз при монополярном и биполярном (с преобладанием одного из двух полюсов) типе течения фазных аффективных расстройств. Но если в картине монополярного депрессивного расстройства провоцирующие факторы, отражаясь на клинической картине манифестного состояния, обусловливают его сходство среактивнойпо структуре депрессией и, следовательно, играют патогенетическую роль (для этой формы расстройства характерно сохранение реактивного фазообразования на всём протяжении заболевания), то в случаях монополярного маниакального илибиполярногоаффективного расстройства роль внешних факторов определяется лишь как провоцирующая дебют заболевания, а в дальнейшем фазы заболевания возникают чаще всего самопроизвольно. При этом, чем больше в картине заболевания представленманиакальныйаффект, тем меньшее влияние оказывают на фазообразование внешние факторы.
Женщины, испытавшие психиатрический эпизод любого характера непосредственно в послеродовой период, имеют повышенный риск развития биполярного психоза. В частности, если такой эпизод произошёл в течение 14 дней после родов, риск развития в последующем биполярной болезни увеличивается четырёхкратно. Кроме того, роды могут спровоцировать биполярное заболевание у женщин, ранее имевших психиатрические проблемы (14 % из лечившихсяпсихотропными препаратамив предшествовавшие 15 лет).
Некоторыеличностные особенностисвязаны с повышенным риском заболеть биполярным расстройством. К ним относятся, например,меланхолический тип личностиистатотимический тип, которые определяются прежде всего подчёркнутой ориентацией на упорядоченность, постоянство, ответственность. Другие авторитетные специалисты также отмечали, что повышенная добросовестность ипсихастеническиечерты личности в период до заболевания чаще отмечаются при монополярном депрессивном варианте МДП. Также установлено (Б. С. Беляев, 1989), что при монополярных вариантах течения аффективного психоза гораздо чаще (70 %), чем при собственно биполярных (34 %),до заболеваниянаблюдалисьшизоидные черты личности.
Фактором риска являются такжепреморбидныеособенности личности, связанные с эмоциональной неустойчивостью, которая выражается в чрезмерныхаффективных реакцияхна внешние причины, а также в спонтанных колебаниях настроения. С другой стороны, к заболеванию предрасположены люди, страдающие явлениямидефицитарностив какой-либо сфере психической деятельности. В их личностных проявлениях преобладают недостаточность собственно эмоций, консерватизм личности; их психические реакции отличаютсяригидностью, монотонностью и однообразием.
Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться даже единственной фазой (мании,гипоманииилидепрессии) за всю жизнь, однако в этом случае правильнее говорить о длительной, иногда в десятки лет,интермиссии. Заболевание может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильным или неправильным чередованием (см. выше).
Длительность фаз колеблется от нескольких дней до 1,5—2 лет (в среднем 3—7 месяцев), при этом (гипо)маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных.
Длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазынавязчивых,сенестопатических, ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств.
Ущерб от биполярных депрессий превышает ущерб от (гипо)маниакальных фаз, поскольку пациенты проводят в депрессии больше времени, у них значительно больше нарушений в профессиональной, социальной и семейной жизни, высок риск самоубийства во время и после депрессии.
Маниакальная фазапредставлена триадой основныхсимптомов:
В течении «полной» маниакальной фазы выделяют пять стадий.
Для определения тяжести выраженности маниакального синдрома используетсяоценочная шкала маний Янга.
Депрессивная фазапредставлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью.
В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшением настроения и общего самочувствия в вечерние часы.
У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии всё большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).
В течении депрессивной фазы выделяют четыре стадии:
При БАР нередко наблюдается вариант депрессивной фазы, близкий катипичной депрессии, при котором наблюдается не снижение аппетита, массы тела и бессонница, а напротив,гиперфагия, увеличение массы тела игиперсомния; характерны ощущение тяжести в теле,эмоциональная лабильность, высокий уровень психомоторной заторможенности, высокий уровень тревожности, чувствительность к ситуациямфрустрации, раздражительность. Некоторые авторы считают эти проявления наиболее значимыми клиническими признаками биполярной депрессии, противопоставляя их признакам униполярной депрессии, для которой, по их мнению, характерны более «типичные» депрессивные признаки, описанные выше.
Сравнительный анализ популяции лиц, страдающих депрессией, в исследовании EPIDEP показал, что при сопоставимой тяжести основных депрессивных проявлений у биполярных пациентов чаще, чем у пациентов с униполярной депрессией, отмечались явлениядеперсонализации,дереализации, повышение массы тела, гиперсомния, а кроме того, более интенсивныесуицидальныемысли и идеи самообвинения. Больные с униполярной депрессией чаще отмечали у себя такие симптомы, как двигательная и интеллектуальная заторможенность, снижение энергичности, пессимистическую оценку перспектив.
В обеих группах в структуре депрессии присутствовали симптомы тревоги, но у униполярных больных при оценке по шкале тревоги Гамильтона преобладалисоматическиееё проявления — мышечное напряжение, симптомы со стороныжелудочно-кишечного трактаидизурия, а у биполярных больных оказались более выражены собственно психологические проявления тревоги — ощущение предельного напряжения, тревожное ожидание и тревожное предвосхищение,обсессивнаяифобическаясимптоматика.
а) Аффективные смешанные эпизоды характеризуются как состояния, при которых один из компонентов триады (настроение, двигательная активность, мышление) противоположен полюсу других компонентов: к этим состояниям относятся, с одной стороны,ажитированнаядепрессия,тревожная депрессияи депрессия со скачкой идей; с другой — заторможенная мания, непродуктивная мания идисфорическаямания. Порой выделяют и другие смешанные состояния — например,ипохондрическуюманию, манию соступором, депрессию с явлениями эмоциональной гиперреактивности, астеническую манию.
б) Также к смешанным эпизодам относят состояния, при которых быстро (обычно в течение нескольких часов) чередуются симптомы гипомании (мании) и депрессии.
Катипичным смешанным состояниямотносят смешанные состояния, которые формируются в результате присоединения к аффективной триаде одного полюса (то есть маниакальной или депрессивной триаде) симптомов,феноменологическиродственных противоположному полюсуаффекта: так, к маниакальной триаде могут присоединяться, например,астеническиеили ипохондрические расстройства.
Смешанные аффективные эпизоды встречаются сравнительно часто (особенно у молодых пациентов): по некоторым данным, у 13,9—39,4 % и 5,1—12,0 % пациентов с БАР I и II типа соответственно. Эти состояния вызывают трудности в диагностике и выборе метода лечения, часто оказываютсярезистентными. Границы между «чистой» манией и смешанным состоянием нечёткие, так как депрессия часто скрывается за маниакальным фасадом и легко провоцируется ситуационными факторами.
Смешанные состояния, по данным многих исследователей (C. Nunn; R. Post и соавт.; S. McElroy и соавт.), часто возникают у тех пациентов, у которых аффективное заболевание манифестировало в подростково-юношеском возрасте. J. Weckerly приводит данные, согласно которым смешанные состояния при биполярном расстройстве встречаются у подростков и юношей в ⅓ случаев. Согласно данным B. Geller и соавт., среди тех пациентов с аффективными заболеваниями, у кого заболевание началось впубертатномвозрасте, доля пациентов со смешанными аффективными состояниями достигает 55 % случаев.
Для пациентов со смешанными состояниями характерен высокийсуицидальныйриск: до 60 % пациентов со смешанными состояниями сообщают о суицидальных намерениях, и около 50 % пациентов юношеского возраста с биполярным расстройством, совершивших удачную попытку самоубийства, находились в смешанном состоянии.
Сложный для диагностики вариант течения, который часто путают со смешанными состояниями. Прибыстроциклическомбиполярном расстройстве наблюдается более четырёх эпизодов мании, депрессии или смешанного состояния в течение года. Они могут быть разделены периодомремиссииили же могут завершаться «инверсией аффекта» — непосредственной сменой фазы на противоположную. При этом каждый депрессивный эпизод длится не менее, чем две недели, каждый маниакальный или смешанный эпизод — не менее одной недели, каждый гипоманиакальный эпизод — как минимум 4 дня. Существуют понятия «ультрабыстрых» циклов (4 или более аффективных фаз в течение 1 месяца).
Быстрые циклы наблюдаются примерно у 10—15 % пациентов с биполярным расстройством. Чаще они возникают на поздних стадиях заболевания, факторами риска развития быстрых циклов являются женский пол и биполярное расстройство II типа. К вторичным причинам развития быстрых циклов относятсягипотиреоз(в том числе вызванный приёмомлития),злоупотребление алкоголеми другими веществами, сопутствующие физические заболевания (в том числеапноэ во сне,рассеянный склероз, травма головы). В 30—40 % случаев развитию быстрых циклов предшествует приём антидепрессантов: эти препараты могут вызывать инверсию фазы (переключение депрессии на манию или гипоманию) и быструю цикличность.
Для пациентов с быстрыми циклами характерен неблагоприятный индивидуальный прогноз, нередкоустойчивость к лечению, низкаякомплаентность.
С формальной точки зрения обязательным критерием диагностики являются как минимум два аффективных эпизода, из которых как минимум один должен быть(гипо)маниакальнымлибосмешанным.
Разумеется, при установлении диагноза врач рассматривает гораздо больше факторов и принимает решения исходя из их совокупности. При этом большое внимание должно уделятьсядифференциальной диагностике(см. ниже). В частности, аффективные эпизоды могут быть вызваныэкзогеннымипричинами — например, реактивные депрессивные эпизоды (реакция напсихотравмирующиесобытия); гипоманиакальные эпизоды, вызванные гиперстимуляцией, химической либо нехимической (например,недосыпание); и тому подобное. Игнорирование подобных случаев может привести кгипердиагностикеБАР.
Однако чаще случаются ошибки противоположного рода: поскольку гипоманиакальные эпизоды часто выпадают как из поля зрения врача,
так и самого пациента (который может не считать ихболезненнымисостояниями), ему может быть поставленошибочный диагнозобычной либо периодическойдепрессии. Возможно, что с введением в США в классификацию отдельнойнозологическойединицыБАР II(без маниакальных эпизодов) и связан наблюдаемый рост диагностики биполярного расстройства в этой стране.
Существенное значение имеет как можно более ранняя диагностика биполярной болезни: если лечение начинается, когда пациент перенёс толькоодин (гипо)маниакальный эпизод, оно бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. Однако, по данным американских исследователей, свыше трети пациентов с биполярным расстройством правильный диагноз был поставлен лишь спустя 10 и более лет после первого эпизода болезни.
Проведение дифференциальной диагностики БАР необходимо практически со всеми видами психических расстройств: униполярнойдепрессией,расстройствами личности(ПРЛ),шизофренией, злоупотреблением психоактивными веществами иаффективными расстройствами, имеющимисоматическиеилиневрологическиепричины,неврозами,инфекционными, психогенными,токсическими, травматическимипсихозами,олигофренией. Значительные трудности представляет собой дифференциальная диагностика БАР срасстройствами шизофренического спектра, а также с униполярной рекуррентной депрессией.
К признакам, предположительно указывающим на биполярное течение расстройства, а не униполярную депрессию, относится раннее возникновение первого эпизода депрессии (до 20 лет), тяжёлаяпослеродовая депрессия, резкое начало эпизода (в течение 1—2 дней), частые эпизоды депрессии (1—2 в год), еёатипичность. Скрининг на биполярное расстройство (особенно II типа) нужно проводить у всех пациентов, страдающих рекуррентной депрессией молодого возраста и после родов.
При наличии у пациента мании, развившейся на фоне приёма антидепрессантов, но отсутствии в анамнезе маниакальных эпизодов наиболее вероятным диагнозом должно быть вызванное лекарственным препаратом расстройство настроения. О диагнозе биполярного расстройства можно думать только в том случае, если симптомы мании наблюдались и до приёма антидепрессанта либо же если симптомы мании длятся не менее месяца после отмены антидепрессанта. Сходные диагностические соображения должны применяться к пациентам, злоупотребляющимпсихоактивными веществами(например,кокаином,амфетамином) спсихотомиметическимдействием, способными вызвать маниакальные состояния.
Известно, что до 86 % лиц, страдающих биполярным расстройством, на протяжении жизни испытывают психотические симптомы: бред, галлюцинации. Однако частые, длительные или рецидивирующиегаллюцинациинехарактерны для БАР, их наличие позволяет отнести заболевание к шизофрении илишизоаффективному расстройству.
Для российской психиатрии характерна исторически сложившаяся традиция расширительной диагностики шизофрении, оставляющая в границах БАР только приступы «чистых» депрессий и маний с присущими им ложными идеями. К тому же многие из симптомов, относящихся к диагностическим критериям маниакального состояния (такие, как, например, очень выраженное речевое возбуждение), часто рассматриваются ошибочно в рамках симптоматикишизофренического спектра; анергические депрессии часто трактуются в рамках дефицитарных нарушений, а тревожно-депрессивный аффект тенденциозно рассматривается в рамкахпараноидного синдрома. Во многих случаях за «шизофренический дефект» принимаются эмоционально-волевые икогнитивныепроявлениянейролептического паркинсонизма, которые бесследно исчезают после прекращения приёма пациентом нейролептиков.
Ошибочная диагностика шизофрении при биполярном расстройстве опасна в том числе потому, что она приводит к назначению на длительный срок мощных классических (типичных) нейролептиков, часто вдепонированнойформе, а в результате — к формированию затяжных, не подвергающихся трансформации маниакальных состояний или к инверсии аффекта с затяжнымиадинамическимидепрессиями. Это может привести к инвалидизации пациентов, как и возникающая вследствие длительного применения таких препаратовхроническая экстрапирамидная симптоматика. Гипердиагностика шизофрении представляет собой факторстигматизациипациентов в обществе, обусловливает ошибки всудебно-психиатрической практике, необоснованные переводы на инвалидность и увеличение экономических затрат.
Очень важна ранняя диагностикагипоманиакальныхсостояний, так как невыявление их у больных БАР II типа влечёт за собой постановку диагнозарекуррентной депрессиии назначению на неадекватно длительный срок антидепрессантов, что может привести в дальнейшем к утяжелению течения биполярного аффективного расстройства и формированию с трудом поддающейся лечениюбыстрой цикличности. Такие ошибки, как и ошибочная диагностика шизофрении, распространены в России и других странахпостсоветского пространства, приводя к отягощению заболевания,социальной дезадаптациии инвалидизации.
Гиподиагностика БАР часто имеет место и в западных странах. Так, по результатам исследования Hirschfeld et al. (2003), 69 % пациентов до установления диагноза БАР наблюдались с другими диагнозами: униполярная депрессия (60 %),тревожное расстройство(26 %), шизофрения (18 %),пограничноеилиантисоциальноерасстройство личности (17 %), злоупотребление алкоголем или другими веществами (16 %),шизоаффективное расстройство(11 %). В нескольких независимых диагностических исследованиях было установлено, что почти у 50 % молодых пациентов с диагнозом рекуррентной депрессии в дальнейшем выявляется биполярный тип течения — другими словами, они переносят хотя бы один маниакальный или гипоманиакальный эпизод. Правильный диагноз биполярного расстройства в среднем устанавливается только через 10 лет после начала заболевания.
Так как у больных с нарушениями функциищитовидной железычасто развиваются депрессивные или маниакальные симптомы, при наличии у пациента расстройств настроения целесообразно проводить оценку функции щитовидной железы, чтобы выявить или исключитьсоматическуюпричину психических нарушений. Правильно назначенное лечениегипо- игипертиреозаприводит в большинстве случаев к редукции психических симптомов.
Терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов. В частности,трициклические антидепрессанты(и реже —ингибиторы МАО) могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности. Назначениепрепаратов литияпри гипертиреозе (тиреотоксикозе) может приводить к кратковременному симптоматическому улучшению с последующим усилением симптомов гипертиреоза и развитиемофтальмопатии.
Для лечения биполярного аффективного расстройства I и II типа и профилактики обеих фаз заболевания используютпрепараты лития,противоэпилептические препараты, в частности такие каквальпроаты,карбамазепиниламотриджин, некоторые изатипичных нейролептиков, в частностикветиапиниоланзапин. Все указанные препараты называютсянормотимиками(стабилизаторами настроения, тимостабилизаторами). Они могут использоваться в сочетании друг с другом, при этом нежелательно применять два препарата одной и той же группы (например, два нейролептика).
Поскольку дискретное течение психоза — в противоположность непрерывному — прогностически благоприятно, достижениеремиссиивсегда представляет собой основную цель терапии.
Длякупированияфаз рекомендуется «агрессивная психофармакотерапия», чтобы не допустить образованиярезистентных состояний. Имеется в виду, что следует начинать лечение с назначения относительно высокой дозы препаратов и быстро повышать дозировки до оптимального в данном конкретном случае уровня, ориентируясь по состоянию больного. Однако в случае биполярного расстройства следует уделять особое внимание тому, чтобы не допуститьинверсии фазы, то есть непосредственной смены фазы на противоположную под воздействием чрезмерно активного противоманиакального либо антидепрессивного лечения. Инверсия фазы (то есть фактически непосредственная смена фаз по циркулярному типу течения, без «светлого» промежутка между фазами) является прогностически неблагоприятной и ухудшает общее состояние пациента.
Препараты лития, вальпроаты и карбамазепин эффективны как при лечении, так и профилактике маниакальных и депрессивных фаз, но прежде всего при лечении мании и при профилактической терапии; менее эффективны они при лечении биполярной депрессии. Ламотриджин, как считается, эффективен прежде всего при лечении и профилактике депрессивных фаз и неэффективен при лечении маниакальных эпизодов. Впрочем, его эффективность при депрессивных фазах (как и при быстрой цикличности) тоже подвергается сомнению: утверждается, что с учётом отрицательных исследований, первоначально не опубликованных, препарат обладает весьма ограниченной, если таковая вообще имеется, эффективностью при острой биполярной депрессии и быстрой цикличности.
При всехаффективных расстройствахлечение препаратами лития достоверно снижает частотусамоубийств, что было подтвержденометаанализом48рандомизированных исследований. Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность. Кроме того, при лечении литием частота самоубийств снижается по сравнению с лечением другими препаратами, снижается также и общая смертность.
Нейролептики(они же антипсихотические препараты) эффективны на короткие промежутки времени лечения маниакальной фазы, в то время как препараты лития предпочтительно использовать при долгосрочном лечении.Антидепрессантыможно использовать только во время депрессивной фазы, причём обязательно в сочетании с нормотимиками. Три атипичных антипсихотика (луразидон,оланзапиникветиапин) показали наличие эффективности при лечении биполярной депрессии в виде монотерапии, тогда как только оланзапини кветиапиндоказали эффективность широкого спектра профилактической терапии (то есть профилактики всех трёх типов фаз — маниакальной, смешанной и депрессивной). При этом оланзапин имел менее предпочтительное соотношение риска/пользы, чем у препаратов лития, во время профилактической терапии.
Существует также мнение, что нейролептики желательно назначать при БАР только в том случае, если у пациента наблюдается выраженное возбуждение или психотические проявления.
Эффективность лечения биполярного расстройства существенно зависит от количества перенесённых эпизодов заболевания. Как уже отмечалось, лечение, начатое после первого же (гипо)маниакального эпизода, бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. Например, примонотерапииоланзапином, рекомендованным как препарат первой линии для лечения маниакальных эпизодов, а в комбинации с флуоксетином и для депрессивных фаз БАР, благоприятная реакция у больных, перенёсших 1—5 эпизодов, составляла 52—69 % во время лечения маниакальных фаз и 10—50 % во время поддерживающей терапии. При лечении больных, перенёсших более 5 эпизодов, эффект был заметно меньше: 29—59 % и 11—40 % соответственно. Вероятность рецидива (гипо)маниакального либо депрессивного эпизода, несмотря на лечение оланзапином, удваивается у пациентов, перенёсших более 5 аффективных эпизодов. Также при поддерживающей терапии вероятность рецидива повышается соответственно на 40—60 % в группах пациентов, перенёсших от 1 до 5, 6—10 и свыше 10 эпизодов болезни. Поскольку другие данные показывают, что остаточная симптоматика, сопутствующие заболевания и несоблюдение режима лечения играют большую роль в рецидивировании заболевания, эти факторы также заслуживают повышенного внимания для более успешного лечения на длительном промежутке времени и с точки зрения исхода заболевания.
Резистентныебиполярные расстройства нередко приводят к полипрагмазии (назначению нескольких лекарственных средств одновременно). В этих случаях количество назначаемых препаратов порой бывает чрезмерным, а также назначаются несколько препаратов одной фармакологической группы. Подобная схема может включать в себя, например, шесть лекарственных средств, в том числе два нейролептика и двабензодиазепина. Такого рода назначения являются неоправданными, и более благоразумным решением в этом случае будет постепенная отмена хотя бы нескольких препаратов и критическая оценка значения других. Схему лечения желательно ограничить максимум тремя психотропными средствами различных фармакологических групп (например, нормотимик, нейролептик и, при необходимости, антидепрессант).
Обсуждение вопроса о месте антидепрессантов в терапии биполярной депрессии представляет собой одну из самых сложных и длительных дискуссий в психиатрии. Одна из причин этого в способности антидепрессантов приводить при биполярной депрессии к таким последствиям, как повышение риска эмоциональной нестабильности и провоцирование маниакальных состояний. Кроме того, доказательные данные об эффективности антидепрессантов, с одной стороны, и «стабилизаторов настроения» (нормотимиков) с другой, интерпретируются по-разному: одни авторы настаивают, что данные о пользе антидепрессантов при биполярной депрессии недостаточно чёткие, другие (при оценке той же самой базы данных доказательной медицины), напротив, подчёркивают, что существует больше свидетельств об эффективности антидепрессантов, чем нормотимиков.
Несмотря на разногласия в выработке рекомендаций по лекарственной терапии, по данным доказательной медицины по-прежнему «золотым стандартом» в лечении остаются нормотимики, и при появлении признаков депрессии рекомендуется в первую очередь оптимизация их дозировки.
В большинстве клинических рекомендаций антидепрессанты сохраняют свою роль в терапии биполярной депрессии, но их рекомендуется применять минимально возможный срок и с самого начала сочетать с нормотимиками, позволяющими предотвратить инверсию фазы, — такой способностью обладают прежде всеговальпроаты,карбамазепиниокскарбазепин,препараты лития, а такжеатипичные антипсихотики. Кроме того, нормотимики обладают собственным антидепрессивным действием, а также позволяют преодолетьрезистентность к антидепрессантам. Например, согласно исследованию 2007 годаламотриджинможет лечить депрессивную фазу, не вызывая мании, гипомании, смешанных состояний или быстрой смены состояний.
В одном из исследований показано, что сочетание двух нормотимиков, одним из которых является литий, а вторым — противосудорожный препарат (карбамазепин, ламотриджин или вальпроат), по эффективности купирования депрессивной симптоматики у пациентов с биполярным расстройством не уступает комбинации нормотимика и антидепрессанта, однако несколько хуже переносится пациентами.
При назначении высоких доз лития или карбамазепина в клинической практике могут возникать проблемы, связанные с переносимостью. Кроме того, длительное и/или интенсивное назначение этих двух препаратов может приводить кгипотиреозу, что, в свою очередь, ведёт к аффективной нестабильности. Для лития характерны и такие недостатки, как узкоетерапевтическое окнои сложность определения дозы по достигнутой концентрации, что делает его потенциально токсичным и небезопасным препаратом с большим количеством побочных явлений.
Депакин (вальпроат натрия), в отличие от лития и карбамазепина, не влияет на функцию щитовидной железы. Кроме того, для него характерно свойство уменьшать частоту фазовых состояний у пациентов с быстрыми циклами. Лишь для этого препарата существует рекомендация по форсированному наращиванию доз, поэтому депакин является препаратом выбора по предотвращению развития не только маниакальной, но и формирующейся депрессивной фазы. По некоторым данным, депакин представляет собой средство выбора в купировании симптомов тревоги в динамике депрессивной фазы — как впродромальный период, так и на этапе развёрнутого депрессивного эпизода.
Из атипичных антипсихотиков к нормотимикам чаще всего относяткветиапин,оланзапин,клозапинирисперидон. Антидепрессантфлуоксетинособенно эффективен в сочетании с оланзапином. Выпускается также комбинированный препарат — оланзапин+флуоксетин —Симбиаксдля лечения как биполярных депрессивных эпизодов, так ирезистентных депрессий. При применении атипичных нейролептиков могут возникать такие побочные эффекты, какметаболические нарушения(с рискоможирения,сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний),седацияи сонливость,повышение уровня пролактина, а также (гораздо реже, чем при приёме типичных нейролептиков) —экстрапирамидные расстройства. Вызываемая некоторыми атипичными нейролептиками (прежде всего рисперидоном иамисульпридом) гиперпролактинемия (повышение пролактина) при длительной терапии сама по себе может приводить к возникновению тревожных и депрессивных нарушений.
Хотя атипичный антипсихотикарипипразолнередко используется при биполярной депрессии, данные относительно возможности его применения в депрессивной фазе неоднозначны, как показывает систематизированный обзор, опубликованный вAnnals of General Psychiatryв2009 году; причиной этого является отмечавшаяся в исследованиях плохая переносимость. Для арипипразола мало характерны побочные эффекты, свойственные большинству остальных атипичных антипсихотиков, однако он может вызывать, в частности, бессонницу и возбуждение.
В большинстве рекомендаций по терапии биполярного расстройства указывается на эффективность применения антидепрессантов в комбинации с нормотимиками в купировании развёрнутого депрессивного эпизода. Тем не менее результаты исследований эффективности антидепрессантов при биполярной депрессии противоречивы: помимо положительных результатов, накапливаются данные о недостаточной эффективности антидепрессантов при этом расстройстве или даже об отсутствии их преимущества по сравнению сплацебо. Так, анализFDAобнаружил, что бо́льшая часть исследований с отрицательным результатом не была опубликована либо преподносилась как исследования с положительным результатом.
Некоторые авторы рекомендуют применение антидепрессантов при биполярной депрессии только в тех случаях, если депрессия у пациентов не проходит, несмотря на терапию нормотимиками. Считается также, что назначение антидепрессантов в небольших дозах позволяет снизить риск «переключения» депрессии в маниакальное или смешанное состояние, а также развитие быстрой цикличности.
Антидепрессанты, как при униполярной депрессии, так и при биполярной подбираются с учётом структуры депрессии. При неверном подборе антидепрессанта, без учёта преобладания в его действии стимулирующего илиседативногокомпонента, приём препарата может привести к ухудшению состояния: при назначении стимулирующего антидепрессанта — к обострению уже существующейтревоги, беспокойства, усилениюсуицидальныхтенденций; при назначении седативного препарата — к ещё большей психомоторной заторможенности (вялости, усталости,сонливости) и снижению концентрации внимания.
При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходяттоска, апатия, пониженная мотивация, целесообразно назначение стимулирующих антидепрессантов, например таких, какфлуоксетин,венлафаксин,милнаципран,бупропиони подобных им препаратов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность, также предпочтительны стимулирующие антидепрессанты. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даётциталопрам, хотя его эффект является сбалансированным, а не стимулирующим.
Если на первый план выступают тревога и беспокойство, то используются антидепрессанты седативного действия:пароксетин,эсциталопрам,миртазапин.
Свойство провоцирования мании у пациентов с биполярной депрессией более характерно длятрициклических антидепрессантов, аселективные ингибиторы обратного захвата серотонинаиингибиторы МАОвызывают инверсию фазы намного реже. В частности, при терапии биполярной депрессии, особенно в структуреБАР Iтипа, инверсия (переход в маниакальную фазу) в случае лечения трициклическим антидепрессантомимипраминомотмечалась приблизительно в 25 % случаев; однако существуют и другие данные: например, по данным одного метаанализа трициклические антидепрессанты вызывали инверсию аффекта в 11—38 % случаев.
Индуцированная антидепрессантами инверсия фазы считается неблагоприятным фактором, утяжеляющим общее течение биполярного расстройства. По современным представлениям, количество предшествующих эпизодов может обусловливать степень риска последующих обострений, иными словами, «фаза провоцирует фазу». Частота индуцированных антидепрессантами инверсий имеет дозозависимый характер: она тем выше, чем выше уровень применяемых дозировок. Трициклические антидепрессанты могут укорачивать светлые промежутки между эпизодами обострения заболевания. Приблизительно у 25 % пациентов с БАР бесконтрольное применение антидепрессантов может привести к формированию быстроциклического и континуального течения.
Ухудшение течения биполярного расстройства, возникающее при применении антидепрессантов без нормотимиков, может проявляться также в возникновениирезистентностик психофармакотерапии, усилении депрессии (развитии связанной с приёмом антидепрессантов хроническойдисфории), возникновениисмешанной депрессии(то есть такого депрессивного состояния, в структуре которого присутствуют гипоманиакальные или маниакальные симптомы, чаще всего субсиндромального уровня), значительном повышении риска суицида. Эти явления связаны друг с другом — в частности, смешанная депрессия в гораздо большей степени, чем «чистая» депрессия, является фактором риска суицида; существенный риск суицида бывает также обусловлен усилением депрессии, вызванным антидепрессантами. Вероятность инверсии аффекта (развития мании или гипомании), индуцированной антидепрессантами, намного выше у пациентов со смешанной депрессией, чем у пациентов с «чистой» депрессией, а наличие в прошлом гипоманиакальных или маниакальных фаз, индуцированных антидепрессантами, обусловливает риск индуцированной антидепрессантами хронической дисфории.
Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития,карбамазепин,вальпроевая кислота).Ламотриджин, применяющийся в депрессивной фазе заболевания, не считается эффективным при лечении маниакального эпизода. Вместе с тем он эффективен в профилактике маниакальной фазы или при назначении для усиления ремиссии.
В некоторых случаях для быстрого устранения симптомов маниакальной и смешанной фаз возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётсяатипичным. Атипичные антипсихотики также часто сочетают с препаратами лития и вальпроевой кислотой в качестве первой линии терапии при маниакальных и смешанных фазах.
С применением классических (типичных)антипсихотиковсвязан значительно больший риск не только инверсии фазы (развития депрессии)инейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома, но иэкстрапирамидных нарушений, к которым больные БАР особенно предрасположены— в частности, это касаетсяпоздней дискинезии, необратимого нарушения, приводящего к инвалидизации. По результатам метаанализа, типичные нейролептики (галоперидол,хлорпромазини др.) при терапии маниакального эпизода существенно уступают солям лития. Литий при «чистой» мании предпочтителен с патогенетической точки зрения и эффективен с точки зрения не только купирования, но и профилактики фаз, в то время как типичные нейролептики практически не влияют на механизм фазного течения.
Риск возникновенияэкстрапирамидных расстройствсуществует и при использовании у пациентов в маниакальной фазе некоторых атипичных антипсихотиков:зипрасидона,рисперидонаиарипипразола(а также при использовании в депрессивной фазекветиапинаиарипипразола— с применением последнего у пациентов, страдающих биполярным расстройством, связан риск преимущественноакатизии).
При лечении смешанных состояний применяются атипичные антипсихотики, противосудорожные препараты и литий. Антидепрессанты при смешанных состояниях использовать не рекомендуется. Польза их при смешанных состояниях сомнительна даже в случае добавления антидепрессанта к нормотимику, к тому же даже при таком сочетании антидепрессанты могут усиливать у пациентов с этими состояниями (гипо)маниакальные симптомы, раздражительность,дисфориюибессонницу. Тем более сомнительна польза антидепрессантов при длительном лечении, хотя у некоторых из пациентов, страдающих смешанной депрессией, они могут эффективно применяться в долгосрочной перспективе, особенно если есть сильный первоначальный терапевтический эффект или ремиссия без признаков дестабилизации настроения.
Нет единого мнения относительно возможности применения лития: он считается малоэффективным при смешанных состояниях, но также отмечается, что его всё же желательно использовать у пациентов с этими состояниями из-за его способности предотвращать самоубийства и нейропротективного действия. В целомвальпроатыпри смешанных состояниях предпочтительнее лития.
Применения типичных антипсихотиков у пациентов со смешанными состояниями следует избегать по причинедепрессогенногодействия этих препаратов.
Дополнительно к нормотимикам могут применяться лекарственные средства, используемые для краткосрочной терапии (например,бензодиазепины), в тех случаях, когда присутствует острая тревога или появляются ранние симптомырецидива.Снотворные средстваможно добавлять в схему терапии в случае, если препараты, предназначенные для лечения аффективных расстройств, не помогают пациенту от бессонницы.
Препаратами выбора при быстрых циклах являются нормотимики. Следует избегать примененияантидепрессантови типичных (классических)нейролептиков, так как первые повышают риск инверсии аффекта, а нейролептики — риск хроническойэкстрапирамидной симптоматики. Антидепрессанты при быстрой цикличности не следует применять даже в сочетании с нормотимиками. Лишь иногда — при выраженнойсуицидальностиво время депрессивных эпизодов — может быть оправдано кратковременное лечение антидепрессантами.
Существует мнение, что противосудорожные препараты при быстрой цикличности более эффективны, чем литий, однако это мнение оспаривается.
С целью профилактики применяютнормотимики— прежде всегопрепараты лития,карбамазепин(финлепсин),вальпроаты. Нормотимикламотриджинособенно показан при быстроциклическом течении с преобладанием депрессивных фаз. Очень перспективны в этом отношенииатипичные антипсихотики, в особенностикветиапин.
К числу задачпсихотерапиипри биполярном аффективном расстройстве относятся, в частности, обучение навыкам управления симптомами, улучшение социального и профессионального функционирования, соблюдение пациентами режима приёма медикаментов. Самый сильный аргумент в пользу применения психотерапии при БАР — эффективность помощи пациентам в совладании со стрессовыми факторами. Те или иные жизненные события и семейные конфликты служат факторами риска усугубления биполярного расстройства, и психотерапия может быть направлена на эти факторы, позволяя обучать пациентов адаптивным механизмам совладания, имеющим значение для профилактики рецидивов в будущем.
Из конкретных методов психотерапии при БАР могут применятьсякогнитивно-поведенческая терапия,интерперсональная терапия, семейные вмешательства, социальная поддержка, терапия социальных ритмов. Для решения проблем поддерживающего психофармакологического лечения используется терапия повышениякомплаенса(комплаенс-терапия).
При когнитивно-поведенческой терапии биполярного расстройства основное внимание уделяется обучению пациента управлению симптомами, умению избегать факторов, провоцирующих рецидив, умению решать те или иные свои проблемы. Когнитивная терапия способствует раннему выявлению гипоманиакальных и депрессивных эпизодов, гармонизации сна, питания и уровня активности пациента, снижению уязвимости пациента и созданию для него ситуаций-триггеров.
Семейная терапия (семейное вмешательство,family-focused treatment) показала существенную эффективность при БАР. Целями семейной терапии при биполярном расстройстве являются помощь пациенту и его родным:
Пациенты с БАР очень чувствительны даже к минимальным изменениям в привычках сна — бодрствования. Так, маниакальные эпизоды часто провоцируются жизненными событиями, меняющими эти привычки (например, сменачасовых поясовпри авиаперелётах). Поэтому положительную роль играет обучение пациентов регуляции своих социальных ритмов, особенно в преддверии жизненных событий, способных эти ритмы нарушить; такое обучение может улучшить прогноз биполярного расстройства.
Количественная оценка свыше 30 исследований показывает, что сравнение больным своего состояния с состоянием других больных (как с более тяжёлым, так и с более лёгким, чем у него) благотворно сказывается на его здоровье. Это один из факторов положительного влияния групп взаимопомощи пациентов.
По мнению известного американского клинического психологаКей Джеймисон, большую роль в преодолении болезни играет готовность как больного, так и окружающих открыто обсуждать возникающие проблемы. Такая открытость, по мнению доктора Джеймисон помогает преодолеть стигматизацию больных, что, в свою очередь, способствует возвращению последних к нормальному образу жизни.
Методглубокой транскраниальной магнитной стимуляции(Deep TMS) получил одобрение CE MarkCEдля лечения БАР (наравне с другими заболеваниями).
Показана также эффективность при БАРомега-3-ненасыщенных жирных кислот, употребление которых, по результатам исследований, способствует стабилизации настроения и облегчению депрессии, профилактике рецидивов.
В зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков больные могут быть переведены на I, II, III группуинвалидностиили оставаться трудоспособными и лечиться по больничному листу (при единственном приступе или при редких и непродолжительных приступах). При совершении общественно опасного деяния во время приступа больные чаще признаются невменяемыми, при совершении общественно опасного деяния в период интермиссии больные чаще признаются вменяемыми (экспертиза каждого случая достаточно сложна, особенно при лёгких формах заболевания, приходится тщательно сопоставлять все обстоятельства дела со степенью выраженности психических расстройств больного). В России больные биполярным аффективным расстройством признаются негодными к несению военной службы по заключению военно-врачебной комиссии (статья 15 Расписания болезней).
Примечания
Источники
Критика