Sindrome dell'intestino irritabile

Lasindrome dell'intestino irritabileosindrome del colon irritabile(SIIoIBSdall'ingleseirritable bowel syndrome) è un disturbo intestinale caratterizzato dadoloreaddominaleassociato o meno a cambiamenti dell'alvo (in sensostiticoo in sensodiarroico) che migliora con ladefecazioneo che è associato a cambiamento nella frequenza dell'evacuazione o a cambiamento nella forma delle feci.
Spesso in passato, e ancora oggi da alcuni pazienti, era conosciuta con il nome dicolite spastica.
La SII appartiene al gruppo deidisordini funzionali gastrointestinali, ora chiamati disordini dell'interazione intestino-cervello (DGBIdall'inglesedisorders of gut–brain interaction), una categoria diagnostica definibile in base allapresentazione sintomatologicae caratterizzata dall'assenza di una evidente alterazionepatogenetica.
In base aicriteri di RomaIV, l'IBS è caratterizzato da dolore addominale ricorrente, almeno 1 giorno a settimana negli ultimi 3 mesi continuativamente (ma insorti almeno 6 mesi prima), associato a due o più dei seguenti criteri:
I disturbi funzionali intestinali colpiscono il 3-20% della popolazione degliStati Uniti d'America,con unaprevalenzamaggiore nelle aree industrializzate.Le nazioni con maggiore prevalenza sono ilBrasile(43%) e ilMessico(46%), quelle con minore ilGiapponee l'India.La SII ha una prevalenza di circa il doppio nel genere femminile.Da una recente indagine la SII diagnosticata secondo icriteri di Roma IVha una prevalenza del 5% in Italia.
Per definizione, non è possibile identificare un univoco elementopatogeneticoche giustifichi lo sviluppo della sindrome dell'intestino irritabile.
Benché siano state avanzate diverse ipotesi per spiegare l'aumento della sensibilità intestinale (iperalgesiaviscerale) e la motilità intestinale alterata, la patogenesi della SII non è tuttora chiara.L'ipotesi più suggestiva è che le manifestazioni sintomatologiche siano causate da più fattori concorrenti, tra cui la predisposizionegenetica,precedenti episodi infettivi acuti a carico deltratto gastrointestinale(soprattutto infezioni sostenute daCampylobactereShigella) e la presenza di precipui stimoli biologici presenti nel lume intestinale, come alcuniantigenialimentari,batteri,allergeniofarmaci, la carenza divitamina De l'intolleranza all'istaminao una sua disfunzione a causa di un'eccessiva attività deimastociticome nellasindrome da attivazione mastocitaria(MCAS), i cui sintomi intestinali sono simili.
Riguardo alla possibile patogenesi infettiva, uno studio recentemente pubblicato ha dimostrato una maggiore incidenza di SII nei pazienti ricoverati per il COVID-19 rispetto ad un gruppo di controllo di pazienti ricoverati per altri motivi.
Ulteriore elemento è l'ipersensibilitàviscerale, definita come un'abnorme percezione dei normali processi fisiologici connessi con la digestione; in tal senso, alterazioni delle fibre C afferenti intestinali o anomaliepsicobioticheo neurologiche che provocano l'esaltata attività dei neuroni delle corna posteriori delmidollo spinale(cosiddettobrain-gut axis, "asse cervello-intestino") sarebbero responsabili dell'anomala percezione dellaperistalsie della distensione viscerale avvertiti nei soggetti con SII comedoloreofastidio.Ulteriore ipotesi identifica la patogenesi della SII con un'alterazione del controlloneuroimmunoendocrino; in base a questa ipotesi, l'aberrante percezione dei normali processi digestivi sarebbe da imputare al disequilibrio di risposta tra celluleCD3/CD25, gli stimoli nervosi afferenti/efferenti e la secrezione di fattori neuroendocrini come ilCRH, ilcortisolo, lanoradrenalinae l'adrenalina. L'ipotesi disregolativa dell'attività fisiologica intestinale trova conforto dall'evidenza che soggetti con precedenti infezioni ochirurgiadel tratto gastrointestinale sono maggiormente predisposti allo sviluppo di SII.Quali che siano i fattori scatenanti, è indubbio che il profilopsicologicodel paziente giochi un ruolo fondamentale nella patogenesi della SII;tale connessione è evidenziata dall'andamento ricorrente della malattia, con fasi di remissione e riesacerbazione, queste ultime molto frequentemente precedute da intensi stress psicofisici (somatizzazione).Il dolore e il fastidio addominale, accompagnati da alterazione dell'alvo sono inoltre essi stessi causa di stress, ansia ed apprensione, stati emotivi che possono sostenere il circolo vizioso alla base della sindrome dell'intestino irritabile. L'ansia e lo stress secondo alcuni studi dipsiconeuroendocrinoimmunologiacausano l'alterazione deineurotrasmettitoridei neuroni dellagliache vanno a stimolare la produzione diglucocorticoidinellacorteccia surrenale,corticosteroidinaturali, i quali a loro volta, se in eccesso e presenti cronicamente, stimolano altri neuroni, che sono legati allo sviluppo di malattie infiammatorie intestinali, quali appunto la colite spastica o IBS, lacolite ulcerosa, lamalattia di Crohn, e disturbi gastrointestinali, in quanto con i loro neurotrasmettitori innescano micro-reazioniinfiammatoriesimil-autoimmuninell'intestino spingendo in tale senso glianticorpiche reagiscono erroneamente ad un'infezione assente, contro ilmicrobiotaintestinale e l'intestino stesso.
La principale manifestazione della sindrome dell'intestino irritabile è ildolore. Sovente, i pasti rappresentano gli eventi scatenanti il dolore che, viceversa, tende a venir alleviato dalla defecazione (anche dall'emissione di gas anche se non rappresenta un criterio diagnostico). Al dolore si associano spesso il senso di gonfiore e distensione addominale. A seconda delle caratteristiche delle feci vengono distinti quattro gruppi in cui è possibile stratificare i pazienti.Le persone con SII, più comunemente di altri manifestanomalattia da reflusso gastroesofageo,tachicardia, sintomigenito-urinari(es.disuria),cefalea,lombalgia,dolorein varie parti, e sintomi dell’umore comeansiaedepressione. Si vedano lecomorbilità e complicanze della IBS.
Tale gruppo è caratterizzato dalla presenza di feci dure o caprine in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci non formate in una percentuale inferiore al 25%. Questi pazienti riferiscono spesso meno di tre evacuazioni alla settimana, accompagnate da sforzo durante la defecazione e sensazione di incompleto svuotamento intestinale, anche fino ad arrivare acoprostasi(discheziae talvoltafecaloma, rischi diocclusione intestinalea lungo termine). Molto frequentemente questi pazienti ricorrono all'uso dilassativi.
In questo caso, l'alvo è caratterizzato da feci molli, non formate, in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci dure o caprine in una percentuale inferiore al 25%. Questi pazienti riferiscono spesso più di tre evacuazioni al giorno, accompagnate da stimolo imperioso, incontinenza e presenza di muco nelle feci. La diarrea, tuttavia, non interrompe il sonno e non provoca né squilibri idroelettrolitici né sindrome da malassorbimento.
Tale gruppo presenta feci non formate, molli, in più del 25% delle evacuazioni e dure, caprine, in più del 25% delle evacuazioni. Ad episodi di diarrea intensa si alternano episodi di stipsi più o meno grave.
In questi pazienti non è possibile identificare con precisione una prevalenza o un'alternanza del tipo di alvo.
Molti pazienti con diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile possono anche cercare ulteriori diagnosi. Tuttavia, quando i medici identificano i sintomi dei pazienti come reali e possono fare una diagnosi basata suicriteri di Roma, i pazienti hanno maggiori probabilità di accettare la diagnosi.Ladiagnosidi sindrome dell'intestino irritabile, secondo icriteri di Roma, viene posta se le manifestazioni descritte precedentemente persistono in maniera continua o ricorrente per un periodo di almeno 3 mesi consecutivi, con insorgenza almeno 6 mesi prima della diagnosi. Benché per definizione la diagnosi si fondi completamente nelcontesto anamnestico, è necessario un accuratoesame obiettivo. L'esame obiettivo non evidenzierà pallore del paziente né masse addominali; a volte sarà possibile rilevaremeteorismoecorda coli, ocorda colica, con questo termine si fa riferimento ad uncolonabnormemente contratto e dolente allapalpazione, spesso a livello della fossa iliaca sinistra e del fianco sinistro. Un'accurata anamnesi, che escluda le manifestazioni di allarme riportate nel riquadro a destra, ha un valore predittivo positivo di circa il 98%.
Questo significa che l'accuratoapproccio anamnesticoè sufficiente a porre diagnosi senza eseguire costose ed invasive procedure diagnostiche in buona parte dei casi.
Tale approccio permette di porre diagnosi di certezza, evitando al paziente di sottoporsi ad esami ulteriori che rafforzerebbero soltanto l'atteggiamento da malattia.
In tutti i pazienti di età inferiore a 45 anni e con anamnesi familiare negativa per neoplasie intestinali è sufficiente corroborare il sospetto diagnostico mediante la richiesta di:
Nei pazienti con SII con diarrea prevalente (in caso di sospetto) può essere inoltre utile richiedere:
Nei pazienti con SII con stipsi prevalente (in caso di sospetto) può essere utile richiedere:
L'ecografiapelvica ed addominale, in virtù dell'assenza di invasività, dovrebbe essere utilizzata nei casi in cui vi è sospetto di malattie extraintestinali alla base del dolore (ad esempio problematiche ginecologiche, litiasi della colecisti).
La terapia è finalizzata alla risoluzione degli eventi patogenetici alla base della SII.
In questo senso, occorre stabilire un buon rapporto medico-paziente fornendo empatia, coinvolgendo il paziente in un'interazione centrata sul paziente, descrivendo i meccanismi del disturbo e trovando possibili soluzioni per migliorare la sintomatologia.
I pazienti con SII spesso percepiscono il cibo come fattore scatenante dei loro sintomi digestivi e molti preferiscono l'intervento nutrizionale come trattamento di prima linea alla valutazione gastroenterologico.La messa a fuoco negli ultimi anni del ruolo deiFODMAP(carboidratia catena corta scarsamente assorbiti nell'intestino tenue) nel creare i sintomi tipici della SII in chi soffre di SII, ha portato la comunità medico scientifica a concludere che una restrizione/regolazione dei FODMAP all'interno della dieta permette di alleviare in un numero alto di pazienti numerosi disturbi (specie gonfiore, dolore e diarrea).Anche nei pazienti che soffrono solamente di gonfiore addominale senza dolore, ossia di gonfiore addominale funzionale, la dieta povera di FODMAP ha dimostrato efficacia nella riduzione del sintomo.Tuttavia, la dieta FODMAP è una dieta molto restrittiva.
Le alterazioni nella composizione e nelle funzioni delmicrobiomaintestinale stanno emergendo come potenziale bersaglio per la gestione della SII. Trattamenti che modificano il microbiota, inclusiprebiotici,probiotici,antibioticie il trapianto di microbiota fecale, sono promettenti nell'alleviare i sintomi della SII. In particolare, un beneficio clinicamente importante potrebbe essere ottenuto in alcuni sottogruppi di pazienti, in particolare quelli con sintomi predominanti di diarrea e quelli con sintomi predominanti di stitichezza. Esistono prove dell'efficacia di diversi ceppi probiotici delle seguenti specie (utilizzati in prodotti a ceppo singolo o multi-ceppo):Enterococcus faecium,Saccharomyces boulardii,Bifidobacterium bifidum,Bifidobacterium longum,Bifidobacterium animalis lactis,Lactobacillus acidophilus,Lactobacillus casei,Lactobacillus plantarum,Lactobacillus rhamnosuseEscherichia coli.
Antibiotici non assorbibili, quali laRifaximina, hanno dimostrato efficacia nei pazienti con SII (non nella variante stipsi).Anche il sintomo del gonfiore addominale migliora con questa terapia.
Un singolo trapianto di microbiota fecale ha dimostrato ottimi risultati quando eseguito da un singolo donatore, con effetti persistenti fino a tre anni.
In corso didiarrea, la frequenza delle scariche può essere diminuita appunto riducendo l'assunzione alimentare di alcuniFODMAPcomefruttosio,sorbitoloemannitolo. Questi ultimi due sono presenti soprattutto come dolcificanti di caramelle e gomme da masticare. A questi accorgimenti può essere utile associare preparati a base dicaolinocome ladiosmectite.
Nei soggetti con alvo prevalentemente stitico e con presenza di meteorismo, sono disponibili preparati a basse concentrazioni dipolietilenglicole/sali minerali, da assumere quotidianamente. Vengono inoltre utilizzati integratori comeacido butirrico.Sono da preferire i lassativi osmotici (mannitolo,lattulosio,macrogol) e l'aumento di alimenti fibrosi.
L'uso diansiolitici(come lebenzodiazepine) nei brevi periodi in cui il paziente riconosce il proprio stato d'ansia, è molto utile nel ridurre la partecipazione psicologica al dolore, con riduzione dello stesso. È stato anche sperimentato l'uso diantistaminici, ottenendo buoni risultati con l'ebastina.
Analogamente, l'utilizzo di antidepressivi come gliantidepressivi triciclicio gliSSRI, oltre a modulare direttamente il dolore senza alterare la funzione psichica, sono in grado di migliorare la qualità del sonno e di diminuire la frequenza degli attacchi. Tuttavia, tali terapie devono essere intraprese in un adeguato contestopsicoterapeuticovolto non soltanto alla terapia della SII, ma alla ricerca e all'eliminazione degli elementi psicosociali alla basi deidisturbi d'ansiaodepressione. Altre terapie sono invece rivolte al controllo del dolore; in questo senso, sono particolarmente utili alcunispasmolitici(specie in caso di diarrea prevalente) emioliticicome:
Analogamente alla terapia delladiverticolosi, lasindrome meteoricapuò essere ridotta utilizzandoantibioticiscarsamente assorbibili eprobioticiche regolarizzino la floraintestinale.
Per trattare l'ipersensibilità viscerale è usata anche l'elettro neuro-stimolazionedelnervo tibialeposteriore onde rilassare ilpavimento pelvico.
È stata sperimentata anche l'ipnositerapiache agisce sul sistema simpatico nella connessione cervello-intestino, con effetti, nei trial clinici effettuati, efficaci come la dieta a basso contenuto di FODMAP.
Numerosi studi hanno dimostrato che l'eserciziofisico aerobico di intensità moderata, eseguito in maniera costante e duratura, riduce i sintomi intestinali nei pazienti affetti da SII.