Jaterní testy

Jaterní testy, také známé jakojaterní profilčijaterní panel(anglicky:liver function tests, zkráceně:LFTs) představují základní souborlaboratorníchbiochemickýchvyšetření, jejichž cílem je odhalit poškozeníjater, rozlišit mezi poškozenímmorfologickýmafunkčním, odhadnout závažnostonemocněnía efektivitu nasazenéléčby. Pouze na jejich základě však většinou nelze určit, o jaké konkrétníonemocnění jaterse jedná a je nutné jejich doplnění dalšími metodamiklinické biochemie, konkrétně metodamihematologickými,sérologickými,imunologickýmia molekulárně genetickými, stejně tak i metodami zobrazovacími –ultrasonografií,nukleární magnetickou rezonancíavýpočetní tomografií. Zobrazovací metody mohou být spojeny s cílenoubiopsiíjater a následnýmhistopatologickým vyšetřením.
Principem jaterních testů je odběržilníkrve, nejčastěji z žil loketní jamky a její odeslání do laboratoře klinické biochemie. V rámci jaterních testů se v krevním vzorku obvykle stanovuje 7 parametrů. Jedná se oalaninaminotransferázu,aspartátaminotransferázu,alkalickou fosfatázu, celkovýsérovýbilirubin, konjugovaný sérový bilirubin,albumina celkovoubílkovinu. Velmi často je simultánně (současně) vyžadováno stanovení γ-glutamyltransferázy,laktátdehydrogenázyaprotrombinového času.
Pro pochopení podstaty jaterních testů je důležitá znalosthistologiejater aenzymatickévýbavy jednotlivých typůbuněk, které se v játrech nacházejí.
Základní stavební jednotkou jater jejaterní buňka (hepatocyt). Jaterní buňky jsou uspořádány do trámců, skupina trámců pak vytváří lalůček centrální žíly (latinsky:lobulus venae centralis), jež je základnímorfologickoujednotkou jater. Jaterní buňky tvoří asi 60 % jaterní tkáně, zbytek připadá naKupfferovy buňky, Itovy buňky,endotelovébuňky, buňky intrahepatálních (nitrojaterních)žlučových cestaextracelulární (mimobuněčnou) tekutinu. Jednotlivé typy buněk plní v játrech, potažmo vorganismu, specifické úlohy, čemuž je přizpůsobena jejich struktura aenzymovávýbava.Pro jaterní buňky, které jsou dobře zásobenékyslíkem, je typická vysoká aktivita enzymu alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, laktátdehydrogenázy, gama-glutamyltransferázy a alkalické fosfatázy. Při zhoršeném zásobení kyslíkem mají vysokou aktivitu glutamátdehydrogenázy. Buňky žlučových cest disponují vysokou aktivitou gama-glutamyltransferázy aalkalické fosfatázy. Tyto enzymy lze při poškození daných buněk detekovat vkrevní plazmě.
Podle toho, jakou funkci jater respektive hepatobiliárního systému (z řeckéhohepar, tj. játra a latinskéhobilis, tj. žluč) jednotlivé parametry charakterizují, lze je rozdělit do tří základních skupin (viz tabulka).
Při hepatocelulárním poškození se zhepatocytůdo krve nadměrně uvolňují některéenzymy. Jejich zvýšenou aktivitu vkrevní plazmělze následněbiochemickyprokázat. Je-li poškozena pouzecytoplazmatická membránahepatocytu, uvolňují se do krve především enzymy lokalizované vcytoplazmě, tj. alaninaminotransferáza (ALT), cytoplazmatickýizoenzymaspartátaminotransferázy (cAST) a jaterní izoenzym laktátdehydrogenázy (LD5). Při těžším poškození hepatocytů, kdy jsou zasaženy imitochondrie, se do krve dostávají jednak ALT, cAST a LD5, jednak enzymy lokalizované v mitochondriích, tj. mitochondriální izoenzym aspartátaminotransferázy (mAST) a glutamátdehydrogenáza (GMD).Nejcitlivějšími indikátory morfologického poškození jater jsouaminotransferázy.O poruše funkce jater nás však tyto enzymy neinformují.
Aminotransferázy (starší název: transaminázy) jsou enzymykatalyzujícítransaminační reakce, tedy vratné (reverzibilní) reakce, při kterých dochází k přenosuaminoskupiny(NH2) zaminokyseliny(AMK1) naα-oxokyselinu(OK1) za vzniku jiné aminokyseliny (AMK2) a jiné α-oxokyseliny (OK2).Kofaktoremreakce jepyridoxal-5’-fosfát(P-5’-P).Transaminační reakce je první reakcí, jíž v procesu degradace podléhají aminokyseliny pocházející zbílkovinpotravyi aminokyseliny pocházející z nitrobuněčných bílkovin. Její podstatou je odstranění aminoskupiny z aminokyseliny. Uhlovodíkový řetězec zbylý z aminokyseliny je degradován dalšími procesy.
Jelikož transaminační reakce jsou vratné, aminotransferázy se uplatňují nejen v degradaci (katabolismu) aminokyselin, ale i v jejichbiosyntéze(anabolismu).Nejdůležitějšími aminotransferázami v klinickémedicínějsou alaninaminotransferáza a aspartátaminotransferáza.
Alaninaminotransferáza(zkráceně ALT, starší název: glutamát-pyruvát transamináza, zkráceně GPT) je cytoplazmatickýenzymvysoce specifický projaterní buňku. V mnohem menší míře se nachází např. vmyokardunebokosterním svalu. Funkcí ALT je katalýza transaminační reakce, při které dochází k přenosu aminoskupiny z alaninu na 2-oxoglutarát za vznikupyruvátuaglutamátu. Kofaktorem reakce jepyridoxal-5’-fosfát.Při mírném poškození jaterní buňky při zvýšení propustnosti (permeability)cytoplazmatické membrányse ALT dostává dokrveve zvýšené míře. Průkaz zvýšené katalytické koncentrace ALT vkrevním séruje velmi specifickým ukazatelem poškození jaterní buňky.
Fyziologická hodnota ALT v krevním séru dospělého jedince je 0,1–0,78 µkat/l.
Aspartátaminotransferáza(zkráceně AST, starší název: glutamát-oxalacetát transamináza, zkráceně GOT) je enzym katalyzující transaminační reakci, při které dochází k přenosu aminoskupiny z aspartátu na 2-oxoglutarát za vznikuoxalacetátuaglutamátu.AST je lokalizovaná v cytoplazmě i vmitochondriíchjaterních buněk.
Rozlišujeme tedy dvě izoformy – cytoplazmatickou a mitochondriální. AST není specifická jen pro játra, vyskytuje se v celé řadě dalších tkání (ledviny, srdeční sval, kosterní sval, mozek, slinivka břišní, červené krvinky). Cytoplazmatický izoenzym AST se dostává do krve, stejně jako ALT, i při jen lehkém postižení jaterních buněk (při zvýšené propustnosti cytoplazmatické membrány jaterní buňky). Mitochondriální izoenzym AST se uvolňuje do krve až při rozpadu (nekróze) jaterních buněk.Fyziologická hodnota AST v krevní séru dospělého jedince je 0,05–0,72 µkat/l.Výraznější zvýšení katalytické koncentrace AST je prognosticky závažnější než zvýšení ALT, protože signalizuje uvolnění cytoplazmatické i mitochondriální frakce, a tudíž rozpad jaterních buněk. Koncentrace AST může být zvýšena i u nemocí krve, ledvin, srdce, kosterních svalů či slinivky břišní.
Výrazné zvýšení aminotransferáz (3–20násobné) bývá u toxického/alkoholového poškození jater, akutní i chronickéhepatitidy, biliární koliky či pravostranného srdečního selhání. Mírnější zvýšení může doprovázetjaterní cirhózu, jaternísteatózu, nealkoholovou jaterní steatohepatitidu, chronickouhepatitidu, cholestatická onemocnění jater, nádory jater.Ke zvýšení aminotransferáz může dojít i při intenzivní fyzické námaze, nemocech svalů nebo při užívání některých léků (např. antibiotika erytromycinu).
De Ritisův koeficient (de Ritisův index, de Ritisův kvocient) je poměr AST/ALT, který slouží k rozlišení poškození zánětlivého a nekrotického charakteru.
Laktátdehydrogenáza(zkráceně LD nebo LDH) jeenzymkatalyzujícípřeměnulaktátunapyruvát, tj. poslední krok spalováníglukózyza nepřítomnostikyslíku(anaerobníglykolýza).Rozlišujeme 5 forem tohotoenzymu, tj. 5izoenzymů(LD1, LD2, LD3, LD4, LD5), které se nacházejí vbuňkáchrůznýchtkání. Projátraakosterní svalyje specifickýizoenzymLD4 a LD5.I když není laktátdehydrogenáza součástí klasického jaterního panelu, stanovení jejíhoizoenzymuLD5 může v některých případech napomoci v diagnosticenádorovéhopostižení jater.
Fyziologická hodnota koncentrace LD v krevním séru dospělého muže je 2,2–3,8 µkat/l, u dospělé ženy pak 2,2–3,6 µkat/l.
K městnánížlučivjátrech(odborně cholestáze) dochází nejčastěji v důsledku blokády (obstrukce)žlučových cestkonkrementem(nepřesně žlučovým kaménkem) nebonádorem. Dále může cholestáza vzniknout na podkladězánětu,dědičných poruchči působením některýchléků.
Blokáda žlučových cest znemožňuje odtokžlučizjaterdostřeva, žluč se hromadí před překážkou (konkrement, nádor) a vežlučových cestáchroste tlak, který poškozuje výstelku (endotelové buňky) žlučových cest ijaterní buňky. Z takto poškozovaných buněk se zvýšeně uvolňujíenzymy, z nichž klinicko-biochemicky nejdůležitější jsoualkalická fosfatázaaγ-glutamyltransferáza. Hromadění žluči před blokádou má za následek zvýšení koncentracebilirubinuvséru.
Alkalická fosfatáza(zkráceně ALP, další název: alkalifosfatáza) jeenzyms nízkou substrátovou specificitou patřící do skupinyhydroláz. Katalyzujehydrolýzufosfátovýchesterův alkalickém prostředí.V několika izoformách (jaterní, kostní, střevní, placentární, …) se nachází ve všechbuňkáchlidského organismu.U zdravých jedinců je sérová koncentrace ALP podmíněna především její jaterní a kostní izoformou. U dospělých jedinců převládá jaterní forma, u dětí (období růstu) převládá kostní izoforma.
Fyziologická hodnota koncentrace ALP v krevním séru dospělého jedince je 0,66–2,2 µkat/l.Zvýšené hodnoty doprovázejí především intrahepatální a extrahepatální cholestázu (městnánížlučivjátrecha mimojaterníchžlučových cestách). Mezi další stavy zvyšujícísérovoukoncentraci ALP patří například nemocikostí, nádory kostí a jater včetně jejichmetastatickéhopostižení, revmatologické choroby či zvýšená funkcepříštitných tělísek(hyperparatyreóza).
Gama-glutamyltransferáza (γ-glutamyltransferáza, γ-glutamyltranspeptidáza, zkráceně GGT nebo γGT) je enzym fyziologicky přítomný vmembránáchbuněks vysokousekrečnínebo absorpční aktivitou (játra,slinivka břišní,slezina,ledviny,prostata,srdce,mozek,placenta). V játrech se nachází v membránějaterních buněka v membráně buněk vystýlajícíchžlučové cesty(endotelové buňky žlučových cest).
Funkcí GGT je katalýza přenosu γ-glutamylové skupiny navodu, peptid neboaminokyselinu; GGT hraje důležitou roli v γ-glutamylovém cyklu ametabolismuglutathionu.
Fyziologická hodnota koncentrace GGT v krevním séru dospělého muže je 0,14–0,84 µkat/l, u dospělé ženy pak 0,14–0,68 µkat/l.GGT se stanovuje většinou společně s ALP při podezření na onemocnění hepatobiliárního systému (jateražlučových cest). Zvýšené sérové koncentrace nacházíme při městnánížlučivjátrech, při akutních i chronických onemocnění jater včetněnádorůjater a při poškození jater dlouhodobýmužíváním alkoholu. Hladina GGT však může stoupat i při některých mimojaterních onemocněních (infarkt myokardu,cukrovka, nádoryslinivky břišní,chronická obstrukční bronchopulmonální nemocapod.); takékuřáciaobézníjedinci mohou mít GGT nad horní hranicí normy.
Bilirubinježlučovébarvivo. Vznikádegradacíčerveného krevního barviva (hemoglobinu) pocházejícího z rozpadlýchčervených krvinek. Degradace hemoglobinu se odehrává vbuňkáchretikuloendotelového systému, což je systémfagocytujícíchbuněk vyskytujících se především vjátrech,sleziněalymfatické tkáni. V malém množství vzniká bilirubin i z jiných hemoproteinů (např. zmyoglobinu,cytochromů,katalázy).
Lidský organismusdenně vytvoří cca 300 mg bilirubinu.Vzniklý bilirubin jekrvítransportován do jater, kde dochází k jeho konjugaci („spojení“) skyselinou glukuronovoupomocíenzymuUDP-glukosiduronáttransferázy, čímž vzniká bilirubinmonoglukosiduronát a bilirubindiglukosiduronát. Konjugace bilirubinu je proces, kterým se bilirubin stávározpustnýmvevodě. Ve vodě rozpustná forma bilirubinu se označuje termínem konjugovaný (přímý) bilirubin. Konjugovaný bilirubin (bilirubindiglukosiduronát) je jakožto součástžlučetransportován z jateržlučovými cestamidotenkého střeva. Vzažívacím traktuje bilirubin dekonjugován, vzniká tak nekonjugovaný (nepřímý) bilirubin, který je dále degradován (redukován).
Nejdůležitějším degradačním (redukčním) produktem bilirubinu jeurobilinogen. Konjugovaný bilirubin a urobilinogen mohou za určitých podmínek podléhat enterohepatálnímu oběhu, tzn. že se zestřevavstřebajído krve akrvíse vrátí zpět dojater.
Laboratorní stanoveníkoncentracebilirubinuvkrevním séruje důležitým testem, který informuje lékaře o rozpadučervených krvinek, funkčním stavujatera průchodnostižlučových cest.Současně lze testovat i přítomnost konjugovaného bilirubinu a urobilinogenu vmoči.Fyziologická koncentrace celkového bilirubinu (konjugovaného i nekonjugovaného) v krevním séru dospělého jedince činí 2,0–17,0 µmol/l.Fyziologická koncentrace konjugovaného bilirubinu v krevním séru dospělého jedince činí 0,0–5,1 µmol/l.Zvýšení bilirubinu v krevním séru nad 17 µmol/l se označuje jako hyperbilirubinémie. Při zvýšení nad 35 µmol/l bilirubin přestupuje z krve do tkání (sliznice,kůže,oční spojivka) a způsobuje jejich žlutavé zbarvení. Pro tento stav je vyčleněn termínžloutenkaneboli ikterus. Ikterus je důležitým příznakem jaterních i některých mimojaterníchonemocnění. Kromě zežloutnutí je často přítomna i změna barvystoliceamoči.
Klinickámedicínarozlišuje 3 základní typy ikteru:
Játrajsou místem tvorby celé řadybílkovin(albumin, ceruloplazmin, haptoglobin,transferin, alfa-1-antitrypsin,lipoproteiny,faktory srážení krve), které jsou následně z jater uvolňované dokrevního oběhu. Schopnost jater „vyrábět“ bílkoviny (syntetizovat proteiny) se odborně označuje jako tzv.proteosyntetická funkce jater. Při některých jaterních onemocněních (např.jaterní cirhóze) je tato funkce jater poškozena – játra pracují nedostatečně, „vyrábějí“ a do krevního oběhu uvolňují menší množství bílkovin než za fyziologického (normálního) stavu. Snížené hodnoty albuminu a celkové bílkoviny vkrevním sérutak poukazují na sníženou tvorbu bílkovin v játrech, potažmo na poškození jater.
Albuminje hlavníbílkovinoulidskékrve. Název albuminu pochází z latinskéhoalbus, tj. bílý (podle flokulujících precipitátů albuminu majících bílou barvu).Jesyntetizován(tvořen) vjátrechv denním množství 12–15 g.Jedná se o důležitou bílkovinu lidského organismu, která udržujepHaonkotický tlakkrevní plazmya zajišťuje transport celé řady látek (kupř.hořčíku,vápníku,mastných kyselin,bilirubinu,hormonů,léků).Stanovení koncentrace albuminu v krevním séru umožňuje odhadnout schopnost jater syntetizovat (tvořit, „vyrábět“) bílkoviny.
Fyziologická koncentrace sérového albuminu je 35–53 g/l.Sérová hladina albuminu je ovlivňována jeho syntézou, distribucí a degradací,nutričnímstavem,osmotickým tlakemihormonálně(růstový hormon,kortikoidy,inzulin,glukagon,thyroxin).Dehydratovanípacienti a pacienti léčenidiuretikymohou mít hladinu albuminu zvýšenou. Snížená hodnota sérového albuminu může signalizovat jaterní onemocnění, onemocnění ledvin, popáleniny, protein-ztrácející enteropatii (exudativní gastroenteropatie), malabsorpci, nedostatečný přísun bílkovin stravou, zánětlivé onemocnění aj.Hladinaalbuminuvsérudobře koresponduje s prognózou jaterních onemocnění – pokles pod 30 g/l bývá velmi vážný. Při akutních jaterních nemocech je hladina albuminu normální, neboť poločas albuminu je přibližně 19 dní.
Celkovábílkovinaje souborné označení pro bílkoviny nacházející se vkrevní plazmě(odborněplazmatické proteiny). Jedná se o bílkoviny s různou strukturou i funkcí (transport látek, obrana protiinfekci,srážení krveapod.); většina těchto bílkovin je tvořena játry alymfocyty. Stanovení celkové bílkoviny vkrevním séruje běžná metoda dávající orientační informaci o tvorbě, užití a vylučování bílkovin v lidském organismu.Velká škálaonemocněnímůže být příčinou změn ve složení plazmatických bílkovin, ale jen některé změny se projeví snížením nebo zvýšením hodnot celkové bílkoviny.Nejčastěji se koncentrace celkové bílkoviny stanovuje při podezření napodvýživu,zánět, onemocnění ledvin, jater nebo krve.
Fyziologická koncentrace celkové bílkoviny v krevním séru u dospělého jedince je 65–85 g/l.
Koagulační faktoryI, II, V, VII, IX a X jsou tvořeny v játrech. Syntéza faktorů II, VII, IX a X je závislá navitaminu K. Nemoci jater doprovázené sníženouproteosyntetickou funkcijater iobstrukční ikterusmohou být příčinou snížené koncentrace těchto faktorů vkrevním sérua poruchykoagulace. V případě nemocí jater dochází k nedostatečné tvorbě koagulačních faktorů, v případě obstrukčního ikteru je narušeno vstřebávánítukůa v tucích rozpustných vitaminů, mezi něž patří i vitamin K.
Citlivým ukazatelem jaterního poškození je v těchto případechprotrombinový čas(Quickův test, zkráceně PT nebo INR), Quickův test zachycuje aktivituzevního koagulačního systému, jeho biochemickou podstatou je měření přeměny (konverze)protrombinuna trombin za přítomnosti tkáňového tromboplastinu aCa.Fyziologická hodnota je 12–15 s; výsledek vyšetření se udává jako tzv. INR (z anglickéhointernational normalized ratio), což je poměr vyšetřovaného protrombinového času ku kontrolnímu normálnímu vzorku.Jelikož má protrombin krátký poločas, lze stanovení protrombinového času využít i v diagnostice akutních jaterních nemocí (např. akutní hepatodystrofie) či progrese chronických jaterních onemocnění do jaterního selhání.
Fyziologická hodnota (INR) je 0,75–1,25.Kromě nemocí jater a nedostatku vitaminu K může zvýšená hodnota signalizovatdiseminovanou intravaskulární koagulopatii, vrozený deficit koagulačních faktorů, léčbu některýmiléky(př.warfarin,antibiotika).Stanovení protrombinového času má i spoustu dalších indikací (př.krvácivéstavy, monitorování pacientů léčených warfarinem), je součástí předoperačního vyšetření, v případě jaterních onemocnění má i prognostický význam.