Свёртывание крови

Свёртывание кро́ви(гемокоагуля́ция) — это важнейший этап работы системыгемостаза, отвечающий за остановкукровопотерипри повреждении сосудистой системы организма. Совокупность взаимодействующих между собой факторов свёртывания крови образует систему свёртывания крови.
Свёртыванию крови предшествует стадия первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Этот первичный гемостаз почти целиком обусловлен сужением сосудов и механической закупоркой агрегатамитромбоцитовместа повреждения сосудистой стенки. Характерное время для первичного гемостаза у здорового человека составляет 1—3минуты. Собственно свёртыванием крови (гемокоагуляция, коагуляция, плазменный гемостаз, вторичный гемостаз) называют сложный биологический процесс образования в крови нитей белкафибрина, который полимеризуется и образуеттромбы, в результате чего кровь теряет текучесть, приобретая творожистую консистенцию. Свёртывание крови у здорового человека происходит локально, в месте образования первичной тромбоцитарной пробки. Характерное время образования фибринового сгустка — 3-8 минут. Свёртывание крови — ферментативный процесс.
Основоположником современной физиологической теории свёртывания крови являетсяАлександр Шмидт. В научных исследованияхXXI века, проведённых на базеГематологического научного центрапод руководствомАтауллаханова Ф. И., было убедительно показано, что свёртывание крови представляет собой типичныйавтоволновой процесс, в котором существенная роль принадлежит эффектамбифуркационной памяти.
Процесс гемостаза сводится к образованию тромбоцитарно-фибринового сгустка. Условно его разделяют на три стадии:
Повреждение сосудов сопровождается немедленной активацией тромбоцитов. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к волокнам соединительной ткани по краям раны обусловленагликопротеиномфактором Виллебранда.
Одновременно с адгезией наступает агрегация тромбоцитов: активированные тромбоциты присоединяются к повреждённым тканям и друг к другу, формируя агрегаты, преграждающие путь потере крови. Появляется тромбоцитарная пробка.
Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, усиленно секретируются различные биологически активные вещества (АДФ, адреналин, норадреналин и другие), которые приводят к вторичной, необратимой агрегации. Одновременно с высвобождением тромбоцитарных факторов происходит образование тромбина, который воздействует на фибриноген с образованием сети фибрина, в которой застревают отдельные эритроциты и лейкоциты — образуется так называемый тромбоцитарно-фибриновый сгусток (тромбоцитарная пробка).
Благодаря контрактильному белку тромбостенину тромбоциты подтягиваются друг к другу, тромбоцитарная пробка сокращается и уплотняется, наступает её ретракция.
Процесс свёртывания крови представляет собой преимущественно проферментно-ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активное состояние, приобретают способность активировать другие факторы свёртывания крови.
В самом простом виде процесс свёртывания крови может быть разделён на три фазы:
Данная схема была описана ещё в 1905 годуМоравицем и до сих пор не утратила своей актуальности.
В области детального понимания процесса свёртывания крови с 1905 года произошёл значительный прогресс. Открыты десятки новых белков и реакций, участвующих в процессе свёртывания крови, который имеет каскадный характер. Сложность этой системы обусловлена необходимостью регуляции данного процесса.
Современное представление с позиций физиологии каскада реакций, сопровождающих свёртывание крови, представлено нарис. 2и 3.
Вследствие разрушения тканевых клеток и активации тромбоцитов высвобождаются белкифосфолипопротеины, которые вместе сфакторами плазмы XaиVa, а также ионами Caобразуют ферментный комплекс, который активирует протромбин. Если процесс свёртывания начинается под действием фосфолипопротеинов, выделяемых из клеток повреждённых сосудов илисоединительной ткани, речь идёт овнешней системе свёртывания крови(внешний путь активации свёртывания, или путь тканевого фактора). Основными компонентами этого пути являются 2 белка: фактор VIIа и тканевый фактор, комплекс этих 2 белков называют также комплексом внешней теназы.
Если же инициация происходит под влиянием факторов свёртывания, присутствующих в плазме, используют терминвнутренняя система свёртывания. Комплекс факторов IXа и VIIIa, формирующийся на поверхности активированных тромбоцитов, называют внутренней теназой. Таким образом, фактор X может активироваться как комплексом VIIa—TF (внешняя теназа), так и комплексом IXa—VIIIa (внутренняя теназа). Внешняя и внутренняя системы свёртывания крови дополняют друг друга.
В процессе адгезии форма тромбоцитов меняется — они становятся округлыми клетками с шиповидными отростками. Под влиянием АДФ (частично выделяется из повреждённых клеток) и адреналина способность тромбоцитов к агрегации повышается. При этом из них выделяютсясеротонин,катехоламиныи ряд других веществ. Под их влиянием происходит сужение просвета повреждённых сосудов, возникает функциональнаяишемия. В конечном итоге сосуды перекрываются массой тромбоцитов, прилипших к краямколлагеновыхволокон по краям раны.
На этой стадии гемостаза под действиемтканевого тромбопластинаобразуетсятромбин. Именно он инициирует необратимую агрегацию тромбоцитов. Реагируя со специфическимирецепторамив мембране тромбоцитов, тромбин вызываетфосфорилированиевнутриклеточных белков и высвобождениеионовCa.
При наличии в крови ионов кальция под действием тромбина происходит полимеризация растворимого фибриногена (см.фибрин) и образование бесструктурной сети волокон нерастворимого фибрина. Начиная с этого момента в этих нитях начинают фильтроваться форменные элементы крови, создавая дополнительную жёсткость всей системе, и через некоторое время образуя тромбоцитарно-фибриновый сгусток (физиологический тромб), который закупоривает место разрыва, с одной стороны, предотвращая потерю крови, а с другой — блокируя поступление в кровь внешних веществ и микроорганизмов.
На свёртывание крови влияет множество условий. Например,катионыускоряют процесс, аанионы— замедляют. Кроме того, существуют вещества как полностью блокирующие свёртывание крови (гепарин,гирудини другие), так и активирующие его (яд гюрзы,феракрил).
Врождённые нарушения системы свёртывания крови называютгемофилией.
Все многообразие клинических тестов свёртывающей системы крови можно разделить на две группы:
Глобальные тесты характеризуют результат работы всего каскада свёртывания. Они подходят для диагностики общего состояния свёртывающей системы крови и выраженности патологий, с одновременным учётом всех привходящих факторов влияний. Глобальные методы играют ключевую роль на первой стадии диагностики: они дают интегральную картину происходящих изменений в свёртывающей системе и позволяют предсказывать тенденцию к гипер- или гипокоагуляции в целом.
«Локальные» тесты характеризуют результат работы отдельных звеньев каскада свёртывающей системы крови, а также отдельных факторов свёртывания. Они незаменимы для возможного уточнения локализации патологии с точностью до фактора свёртывания. Для получения полной картины работы гемостаза у пациента врач должен иметь возможность выбирать, какой тест ему необходим.
Глобальные тесты:
«Локальные» тесты:
Все методы, измеряющие промежуток времени с момента добавления реагента (активатора, запускающего процесс свёртывания) до формирования фибринового сгустка в исследуемой плазме, относятся к клоттинговым методам (отангл.сlot— сгусток).
Нарушения свёртываемости крови могут быть обусловлены дефицитом одного или нескольких факторов свёртывания крови, появлением в циркулирующей крови их иммунных ингибиторов
Примеры нарушений свёртывания крови: