Ascite

Perascitesi intende la raccolta di liquido nellacavità peritoneale.
Anche se fastidiosa, non è intrinsecamente nociva. Tuttavia, le relative cause e complicazioni sono entrambe problemi di salute significativi. L'ascite può manifestarsi a causa di un'insufficienza epatica o di una cirrosi epatica.
Lasemeioticatradizionale ha delle tecniche per rilevare l'ascite. L'ascite lieve è difficile da notare, ma l'ascite severa conduce a distensione addominale. I pazienti con ascite generalmente lamentano un gonfiore e pesantezza addominale progressivo che preme sugli organi, così come anche ladispnea(difficoltà a respirare) a causa di ostruzione meccanica al movimento deldiaframma.
In un paziente con versamento ascitico, specie se importante, può essere osservato all'ispezione un tipicoaddome batraciano("rigonfiamento dei fianchi").
Allapercussionedell'addome si può apprezzare un suono ottuso in corrispondenza del versamento libero intra-peritoneale, con passaggio a un suono timpanico in corrispondenza delle anse intestinali piene di gas (che si ritrovano quindi a galleggiare sull'ascite). Questo livello di passaggio dall'ottusità percussiva al timpanismo varia al variare del decubito del paziente (per esempio dalla posizione supina a quella prona).
Nell'ascite che tende a essere massiccia si può praticare unamanovrasemeiologica nota comesegno del fiotto.Questa si effettua grazie alla presenza di due operatori: (1) l'assistente che pone la mano al centro della pancia del paziente (che applicherà quindi una sorta di fermo: permette di evitare la trasmissione dell'onda da strutture che non sono in profondità), e (2) colui che opera la manovra applica le mani ai lati dell'addome; la percussione con una mano a piatto su un lato causerà un effetto di movimento dell'onda di liquido che può essere percepito in modo distintivo dall'altra mano posta a piatto sul lato opposto dell'addome.
Il segno del ghiacciolo consiste nell'imprimere una pressione sul fegato che galleggia sul liquido ascitico, fino ad affondarlo nell'addome; poiché il fegato viene subito risospinto verso l'alto, per ilprincipio di Archimede, la mano dell'operatore lasciata aderente alla cute potrà sentire il "colpo" dovuto all'organo che rimbalza in superficie.
Altri segni dell'ascite possono essere presenti causa della suaeziologiasottostante. Ad esempio, nell'ipertensione portale(come conseguenza dicirrosioppure fibrosi epatica) i pazienti possono anche soffrire di gonfiore alle gambe (edema), irritazioni alla pelle,ginecomastia,ematemesi, oppure alterazioni mentali dovute airitmi cerebralicausate dall'encefalopatia. Chi soffre di ascite dacancro(carcinosi peritoneale) può lamentare fatica cronica o perdita di peso corporeo. Chi soffre di ascite dovuta ainsufficienza cardiacapuò lamentare mancanza di fiato come purerespirazionestertorea e poca resistenza allosforzo fisico.
Alcuni esami del sangue sono comunemente fatti per l'ascite, includendoemocromo,elettroliti(natremia,kaliemia,cloremia) e funzione renale (creatininemia,azotemia),enzimi del fegatoeglucosio. Se la causa non è evidente, un esame sierologico alla ricerca divirusconosciuti come causa dell'epatitee laferritinemiapotrebbero contribuire alla diagnosi.
L'indagine conecografia Dopplerpuò essere un importante aiuto, e potrebbe identificare così problemi come lasindrome di Budd-Chiari, latrombosiportale venosa e lacirrosi. Inoltre, l'ecografia può stimare la quantità di liquido ascitico.
Studi del liquido rimosso dallaparacentesi(vedi sotto) possono contribuire alla diagnosi. La paracentesi può anche aiutare per la diagnosi di unaperitonitebatterica spontanea, una seria complicazione dell'ascite.
L'ascite si classifica in tre gradi:
Il liquido ascitico può avere le caratteristiche deltrasudatoo dell'essudato. Quantità di ascite sino a 10 litri sono comuni.
Approssimativamente, il trasudato è il risultato della pressione aumentata sullavena porta(8 mmHg), dovuto alla cirrosi, mentre l'essudato è liquido proteico contenente le cellule fuoriuscite a causa dellainfiammazione.
Di conseguenza gli essudati hanno alta densità, hanno un bassopH(< 7,30), un basso livello diglucosio, e piùglobuli bianchi. I trasudati hanno poche proteine (<30 g/L), basso LDH, alto pH, glucosio normale, e meno di 1 globulo bianco per 1000 mm³. Clinicamente, la misura più utile è la differenza tra le concentrazioni dell'albuminatra il siero ascitico e il sangue. Una differenza maggiore o uguale a 1,1 mg/dL implica un trasudato.
Riguardo alle cause, il sequestro di fluido nell'addome porta a un'addizionaleritenzione di fluidoda parte dei reni a causa dell'effetto stimolatorio sugli ormoni che regolano la pressione sanguigna, soprattutto l'aldosterone. Anche ilsistema nervoso simpaticoè attivato, e la produzione direninaè aumentata a causa della decrementataperfusionedel rene. L'estrema diminuzione del flusso sanguigno renale può portare alla temutasindrome epatorenale.
Altre possibili complicazioni dell'ascite includono laperitonite batterica spontanea(SBP), dovuta alla diminuzione di fattori antibatterici nel fluido ascitico così come del complemento. Molti pazienti ascitici possono presentare SBP e debbono essere trattati con antibiotici specifici.
Se l'ipertensione portaleè la causa, le complicazioni possono essere fulminanti, come il sanguinamento dovuto alla rottura di unavarice esofagea.
Il trattamento dell'ascite è rappresentato dal riposo, da dieta povera di sodio (oltre a ridurre il salecloruro di sodio, bisogna contenere i cibi che contengono sale nascosto, come la pasta, il pane salato, gli insaccati, ecc.), daidiureticidell'ansa e meno dei diuretici del tubulo distale come il mannitolo. Una alternativa è rappresentata dallaparacentesicon contemporanea infusione di albumina. Lospironolattoneo ilcanrenoato di potassioe lafurosemidesono i diuretici da utilizzare (N.B: lafurosemideimpoverisce il contenuto di sodio e potassio nei tessuti, inoltre può provocareipomagnesiemia,ipocalcemia,ipovolemiaacuta con ipotensione). Se l'ascite è refrattaria ai diuretici, la paracentesi può essere l'unica possibilità. Laparacentesipuò essere eseguita durante un ricovero ospedaliero, inricovero diurno, in ambulatorio e anche inassistenza domiciliare epatologica. L'ascite drenata può essere analizzata in unlaboratorio medicoquando si ricerca la causa della stessa o una complicanza. L'ascite che non risponde ai diuretici e richiede numerose paracentesi, quando è dovuta a cirrosi epatica non complicata da trombosi portale o epatocarcinoma, può essere trattata con uno shunt trans-giugulare intra-epatico porto-sistemico (TIPSS). La TIPSS non è scevra da complicanze, anche gravi, ma non esclude la prospettiva di un trapianto di fegato.