Colangite biliare primitiva

Lacolangite biliare primitiva(precedentemente nota comecirrosi biliare primitiva, abbreviata inCBP) è una malattia cronica, a verosimile patogenesi autoimmune, che colpisce i dotti biliari di piccolo e medio calibro. Determina così ristagno cronico di bile (colestasi) che porta a fibrosi (formazione di tessuto cicatriziale) e cirrosi epatica. La malattia colpisce prevalentemente donne (rapporto donne-uomini pari a 9:1)tra i 40 e 60 anni di età. La frequenza di tale patologia è variabile in diverse aree geografiche con una maggior prevalenza nei paesi Nord-Europei; in Italia si stima una prevalenza di circa 20-30 individui ogni 100.000 abitanti.
Durante la conferenza monotematica dell’European Association for the Study of the Liver  (EASL) dedicata completamente a questa patologia, organizzata a Milano nel 2014 la comunità scientifica europea e mondiale di epatologia, con un particolare contributo degli studiosi italiani, ha proposto e successivamente ottenuto la modifica della denominazione daCirrosi Biliare Primitiva(ancor prima definita con i termini di “colangite cronica non suppurativa” o “colangite autoimmune”) inColangite Biliare Primitiva. La patologia venne scoperta e denominata nella metà del 1800, quando, alla diagnosi, la maggior parte dei pazienti aveva un quadro avanzato della patologia. Ad oggi, con le attuali tecniche diagnostiche, la malattia viene riconosciuta nella maggioranza dei casi in fase iniziale, quando il quadro epatologico non è evoluto in cirrosi, complicanza che può tuttavia verificarsi in un sottogruppo di pazienti.
La precisa causa di tale patologia non è nota; sono implicati fattori genetici, legati ad una disfunzione delsistema immunitario, e fattori ambientali, come l'interazione dell'organismo con alcuni agenti infettivi.
I sintomi cardinali sono 2: il prurito e la stanchezza. Il prurito, generalmente diffuso a tutto il corpo, è presente nella maggior parte dei pazienti ed ha intensità variabile e fluttuante nel tempo. L'astenia, non correlata con la gravità della malattia, può manifestarsi anche molto precocemente nel decorso di malattia. Si può presentare come affaticamento, difficoltà a concentrarsi, stato depressivo o eccessiva sonnolenza diurna.
Per quanto attiene al decorso, la malattia ha un andamento cronico e solitamente progredisce in modo lento e graduale, con periodi anche lunghi di relativo benessere. Solo una minor parte dei pazienti presenta alla diagnosi la cirrosi, il quadro avanzato della malattia epatica, o progredisce verso di essa. In questo stadio la fibrosi interessa tutto il fegato compromettendone il corretto funzionamento.
Secondo un'ipotesi il famoso rivoluzionarioJean-Paul Maratsoffriva di colangite biliare primitiva; la malattia lo costringeva a stare a lungo immerso in acqua tiepida per lenire il prurito e le lesioni provocate dal continuo grattarsi.
Nella metà dei casi la PBC viene diagnosticata in modo casuale quando, per altri accertamenti o durante uno screening, vengono rilevati anomali livelli dei marcatori di patologia epatica: letransaminasi(AST e ALT) e soprattutto gli indici di colestasi (gamma-GT e Fosfatasi Alcalina).
La diagnosi è data dalla presenza di almeno due dei seguenti tre criteri:
Gli AMA sono considerati anticorpi altamente specifici e sensibili, e la loro presenza nel siero è virtualmente diagnostica. Talora si rileva anche la presenza degli Anticorpi Anti-Nucleo (ANA), soprattutto nei casi in cui siano assenti gli AMA (condizione chiamata "Colangite Autoimmune").
LaBiopsia epaticadà la certezza diagnostica e mostra una "colangite cronica destruente non suppurativa" (ovvero la presenza di granulomi che danneggiano i dotti biliari). Il danno istologico è classificato in 4 stadi, solo l'ultimo dei quali corrisponde ad una franca cirrosi:
Rilevante è la possibilità che alla PBC si associno altre malattie autoimmuni, per questo è consigliabile effettuare uno screening sierologico per rilevarne la presenza.
L'osteoporosiè piuttosto frequente in quanto:
È inoltre aumentato il rischio di sviluppare l'epatocarcinoma, per il quale è consigliabile intraprendere un programma di sorveglianza (ecografia epatica e dosaggio dell'alfa-fetoproteina).
Nelle fasi avanzate della malattia compaiono i segni dell'insufficienza epaticae dell'ipertensione portale:
I principali fattori prognostici sono:
La prognosi a medio- e lungo termine (fino a 15 anni) può essere calcolata usando 2 score prognostici recentemente sviluppati: ilGLOBE scoreed ilUK-PBC risk score.
Innanzitutto possono giovare alcune norme finalizzate a preservare il più possibile la funzionalità epatica residua:
La terapia farmacologica della PBC si basa elettivamente sull'assunzione dell'Acido UrsoDesossiColico (UDCA) ad alto dosaggio (da 15 fino a 25 mg/Kg/die), che ha potere coleretico ed antinfiammatorio. Questo farmaco determina, nella maggior parte dei casi, una rapida diminuzione dei marcatori patologici, ed è, secondo numerosi studi clinici, in grado di rallentare la progressione della malattia e quindi di aumentare la sopravvivenza. L'UDCA è ben tollerato dall'organismo ed è sostanzialmente privo di effetti collaterali (raramente diarrea).
Solo nei casi in cui il prurito sia persistente viene prescritta la Colestiramina, una resina che neutralizza gli acidi biliari ritenuti dall'organismo (responsabili di tale sintomo).
Farmaci ad attività immunosoppressiva (comemetotrexato,budesonideecolchicina) sono stati sperimentati vista la natura autoimmune della malattia, ma i risultati non si sono rivelati soddisfacenti, pertanto non vengono normalmente utilizzati. Vi si ricorre qualora la risposta all'UDCA (valutata in base all'abbattimento degli indici biochimici come la fosfatasi alcalina) risulti insufficiente.
Alcuni studi clinici hanno mostrato risultati incoraggianti da parte del Bezafibrato, un farmaco ipolipemizzante con attività epatoprotettiva.
Recentemente l'acido Obeticolico (agonista del recettore nucleare FXR, che regola la sintesi ed il trasporto degli acidi biliari)è stato registrato come farmaco di seconda linea nei paziente con risposta insoddisfacente all'UDCA o intolleranti all'UDCA.
Per l'osteoporosi si procede alla supplementazione divitamina D(preferibilmente la forma 25-idrossilata o calcifediolo) e calcio; eventualmente si può ricorrere a farmaci anti-fratturativi come ibisfosfonati(es. alendronato 70 mg/settimana).
Per l'astenia non esiste una terapia efficace.
L'evoluzione allo stadio terminale (cirrosi, ipertensione portale, insufficienza epatica) richiede inevitabilmente iltrapianto di fegato, proprio per il quale la PBC rappresenta una delle principali indicazioni. La ricorrenza della malattia sul trapianto è bassa e la percentuale di sopravvivenza ottima.