Cholangite biliaire primitive

Lacholangite biliaire primitiveouCBP(autrefois nomméecirrhose biliaire primitive)  est unemaladiechronique, inflammatoire despetites voies biliaires intrahépatiques. Le terme decirrhoseest inapproprié. Elle est absente ou ne se développe pas lors de l'évolution chez la majorité des malades.
La première description en a été faite parThomas Addison, avec Gull W, en1851, etVictor Hanoten 1876. Elle reçoit de nouvelles appellations dans les années 1950. Le rôle diagnostique fondamental des anticorps antimitochondries a été mis en évidence en 1965. Lors de l'International Liver Congress2014 à Londres, il a été proposé de changer de nouveau le nom de la maladie tout en conservant son acronyme (CBP/PBC). Le nom retenu et adoptépar les associations savantes —The American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD,The European Association for the Study of the Liver, EASL,The International Association for the Study of the Liver, IASL,etc.— est :«Primary Biliary Cholangitis», en français « cholangite biliaire primitive ».
La maladie touche principalement les femmes (90 % des cas). La cholangite biliaire primitive est une maladie rare, dont la prévalence est comprise entre 40 et 400 cas par million d'individus. Elle débute en général entre 35 et 55 ans. Elle est plus fréquente en Europe du Nord et aux États-Unis. Elle semble plus fréquente également en cas d'infections urinaires récidivantes. Letabagismeet l'utilisation de certains cosmétiques pourraient être des facteurs de risque.
Il existe uneprédisposition génétiqueavec un risque augmenté de développer la maladie chez les porteurs de certains variants ducomplexe majeur d'histocompatibilitédetypeII, sur deux gènes intervenant dans la synthèse de l'interleukine-12ainsi que sur d'autres gènes (IL21,IL21R,CTLA4,CD58,ARID3A,IL16).
La prévalence des porteurs d'anticorps anti-mitochondrie serait d'environ 0,5 %, soit dix fois plus que la fourchette haute de la prévalence de la maladie.
Il s'agit probablement d'unemaladie auto-immune, mais la forte proportion de personnes ayant des anticorps anti-mitochondrie et ne présentant pas la maladie plaide pour une cause multifactorielle. Ainsi des facteurs chimiques ou infectieux pourraient intervenir, possiblement par similitude avec l'auto-antigène. De plus, l'absence de corrélation entre la gravité de la maladie et le taux d'anticorps anti-immun, l'absence d'efficacité d'un traitement immunosuppresseur et l'existence de rares formes de la maladie sans auto-anticorps font douter de l'aspect uniquement auto-immun de la maladie.
Pendant une longue période (5 à 10 ans), seules des anomalies biologiques peuvent permettre un diagnostic précoce.
La phase symptomatique associe asthénie dans près de la moitié des casà des signes decholestase:prurit,ictère.
Les manifestations extra-hépatiques les plus fréquentes (un tiers des cas) sont de type auto-immunes :
Lacholestasebiologique associe une augmentation desphosphatases alcalines, desgamma-GTet de labilirubineconjuguée. L'augmentation destransaminasesest modérée sauf dans les formes appelées syndrome de chevauchement hepatite autoimmune-CBP.
Les anticorps anti-mitochondrie sont présents dans 95 % des cas, dès le début de la maladie, à un titre souvent élevé. Ils peuvent être associés à desanticorps anti-nucléairesaspect circulaire. Il existe une élévation du taux desimmunoglobulines Mnon spécifiques.
L'imagerie est peu parlante, non spécifique mais permet d'éliminer une cirrhose biliaire non primitive, de mécanisme obstructif ou unecholangite sclérosante primitive.
Labiopsiehépatique signe le diagnostic, mais est rarement pratiquée, surtout dans les cas où les anticorps anti-mitochondrie font défaut. L'examen histologique montre alors des lésions decholangiteet des altérations des voies biliaires interlobulaires.
L'évolution se fait en quatre stades.
La prise en charge de la maladie a fait l'objet de la publication des deuxrecommandations, l'une par l’European Association for the Sudy of the Liverdatant de 2017et l'autre, par l’American association for the study of liver diseases, datant de 2018.
Immunosuppresseurs, glucocorticoïdes, colchicine n'apportent qu'un bénéfice faible dans la forme habituelle de la maladie, mais peuvent être néanmoins utiles dans certaines circonstances (formes avec signes d'hépatite auto-immune).
L'acide ursodésoxycholique(Ursodiol) pris en continu, le plus précocement possible, à la dose de 13-15mg/kg/j, est le traitement de base de la maladie. Les résultats sont plus discutés sur l'évolution à long terme. Cependant, 30 % des patients ont une amélioration insuffisante des tests biologiques ce qui justifie d'autres mesures thérapeutiques afin d'éviter l'évolution vers la cirrhose.
Lesfibratessemblent apporter un bénéfice, mais l'expérience reste limitée.
Tous les traitements symptomatiques et la prise en charge spécifique des complications sont indispensables.
Les agonistes durécepteur farnésoïde X, comme l'acide obéticholique(Ocaliva) qui permet d'améliorer la biologie hépatique de ces patients, et desPPAR(Elafibranor) semblent avoir des résultats prometteurs.
l'AMM du médicament (Ocaliva) a été abrogée pour insuffisance bénéfice risque par l'U.E.(EMA) le 7 août 2024.De source Vidal du 4 septembre 2024.
Dans les formes graves, unetransplantation hépatiquepeut être proposée. La maladie peut cependant récidiver sur le greffon, mais l'évolution est habituellement favorable.