Описторхоз

Описторхо́з(лат.opisthorchiasis) — заболевание из группытрематодозов, вызываемое паразитическимиплоскими червямииз родаOpisthorchis—Opisthorchis felineusиOpisthorchis viverrini. Описторхоз распространён на территорииРоссии,Украины,Казахстанаи странЮго-Восточной Азии. Заражению подвержен человек и рыбоядные животные, в том числе медведи. Заражение происходит при приёме в пищу сырой, слабосолёной или недостаточно термически обработанной речной рыбы семействакарповых. Заболевание характеризуется поражением внутрипечёночных жёлчных протоков,жёлчного пузыряи протоковподжелудочной железы.
3 апреля 1891 года профессорТомского университетаК. Н. Виноградовпри патологоанатомическом вскрытии впервые обнаружил в печени человекасосальщика, которому дал название сибирской двуустки.  Правильное систематическое описание паразита было составлено в 1885 годуР. Бланшаром. Он же дал ему название кошачья двуустка —Opisthorchis felineus. Заболевание получило название описторхоз.
Основываясь на том, что описторхоз встречается не повсеместно, а вблизи пресных водоёмов,Браунв 1893 году высказал предположение, аАсканазив 1904 году экспериментально подтвердил, что заражение описторхозом происходит при поедании рыбы. В 1891 году К. Н. Виноградовым было сделано предположение о том, что первым промежуточнымхозяиномсибирской двуустки может быть пресноводныймоллюск. Исследования немецкого учёногоГанса Фогеляподтвердили это: в 1932 году он экспериментально доказал, что в жизненный циклO. felineusвходит моллюскBithynia leachi. До 1967 года, когдаЯ. И. Старобогатовустановил, что этот вид является сборным, считалось, чтоB. leachi— единственный вид моллюсков, участвующий в развитии паразита. В настоящее время, говоря о первом промежуточном хозяине сибирской двуустки, лучше использовать терминбитиниидыродаCodiella.
Описторхоз, вызываемыйтрематодойOpisthorchis viverrini, распространён в Юго-Восточной Азии на территории таких стран, какТаиланд,Лаос,ВьетнамиКамбоджа. Редкие случаи заболевания, связываемые с завозом заражённой рыбы, регистрируются в Европе и Северной Америке.
Описторхоз, вызываемый трематодойOpisthorchis felineus, распространён на территорииРоссии,Украины,Казахстана. Его очаги приурочены к бассейнам рек:Обь,Иртыш,Урал,Волга,Кама,Дон,Днепр,Северная Двина,Бирюса. Максимальный уровень поражённости населения регистрируется в среднем и нижнем течении Оби и Иртыша.
В структуре биогельминтозов (см.гельминтозы) на территории Российской Федерации на долю описторхоза приходится 74,4 % заболеваемости. Наиболее неблагополучными являютсяХанты-МансийскийиЯмало-Ненецкийавтономные округа,Тюменская,Томская,Омская,Новосибирскаяобласти,Республика Алтай. В 2010 году было зарегистрировано 33 657 случаев заболевания описторхозом среди взрослого населения, среди детей до 17 лет — 4 571 случай.
В Западной Сибири значительная часть трематодозов вызвана микст-инвазиейOpisthorchis felineusи меторхов (Metorchis bilis").
В 2016 году заболевание обнаружили вШатурском районеМосковской области.
Возбудителями описторхоза являютсяпечёночные сосальщики, в том числеOpisthorchis felineus(кошачья или сибирская двуустка), мелкий паразит ланцетовидной формы длиной 8—18 мм и шириной 1,2—2 мм. Развитие паразита происходит с участием двух промежуточных хозяев: моллюсков икарповых рыб. Конечными хозяевами являются человек и плотоядные животные.
Первые промежуточные хозяева — пресноводные моллюскибитиниидыродаCodiella, обитающие в пересыхающих мелководных пойменных водоёмах. Их заражение происходит путём заглатывания яйца описторха, попадающих в водоём с фекалиями конечных хозяев, вместе с илом со дна водоёма. В теле моллюска паразит претерпеваетметаморфоз. Эта стадия развития паразита длится в течение 2 месяцев. Образовавшиеся в результатецеркариипокидают моллюска и активно внедряются в телокарповых рыб.
В теле рыбы паразит располагается в мышцах и подкожной клетчатке. Здесь он переходит к следующей стадии развития и превращается вметацеркарий, который лежит в округлой цисте серого цвета размером 0,17—0,21 мм. Личинка внутри очень подвижная. У освобождённого метацеркария (длина 0,44—1,36 мм, ширина 0,15—0,30 мм) хорошо видны две присоски и экскреторный пузырёк, заполненный чёрными гранулами. Через 6 недель после заражения рыбы паразит становится инвазионным, то есть способным заражать конечного хозяина. Из всех жизненных стадий описторхиса толькометацеркарийспособен приживаться и размножаться в организме человека и хищных млекопитающих. Потенциальными носителями личинок описторхиса являютсяязь,елец,плотва,краснопёрка,лещ,голавль,синец,белоглазка,чехонь,жерех,линь,пескарь,уклея,гольян,верховка, шиповка. В бассейне Оби наибольшая заражённость отмечается у язя, чуть меньшая — у ельца и плотвы.
Конечные хозяева паразитов (человек, кошки, собаки, лисицы, песцы, хорьки и другие плотоядные животные) заражаются после поедания инвазированной рыбы. В желудке и начальном отделетонкого кишечникаконечного хозяинаметацеркарииосвобождаются от цист, после чего проникают черезжёлчные протокивжёлчный пузырьи жёлчные ходы печени. Здесь они через 10—12 дней достигаютполовой зрелостии начинают откладывать яйца. Яйца паразита, попавшие на почву, погибают в течение 8—10 дней, при попадании же в воду сохраняют жизнеспособность до года. В теле конечного хозяина паразит может обитать в течение 10—20 лет.
Патогенез складывается на основе механического и токсического воздействия паразитов на организм хозяина.
Большой ущерб стенкам жёлчных ходов наносят описторхи при фиксации и передвижении. С помощью присосок они втягивают в полостьслизистуюи защемляют её, что приводит к нарушению кровообращения, иногда и целостноститкани. Молодые паразиты наносят дополнительный ущербкутикулярнымишипами. Кроме того, большие скопления паразитов, их яиц и слущенногоэпителиясоздают препятствия для токажёлчии секретаподжелудочной железы, что приводит к замедлению и прекращению тока жидкости. Это может послужить причиной кистозного расширения жёлчных ходов. Провоцируемый паразитом застой жёлчи является благоприятным условием для развитияинфекции. Инфекционные агенты могут проникать в жёлчные пути из кишечника, чему способствует заселение верхних его отделовбактериямив результатеахолии, часто развивающейся при описторхозе. Кроме того, при повторных заражениях описторхозом молодые описторхисы, проникая через общий жёлчный проход в жёлчные пути, заносят в них инфекцию. Наконец, инфекционное начало может попадать в жёлчные пути и гематогенным путём. В результате описанных процессов при описторхозе иногда наблюдаются гнойныехолангиты.
Продукты обмена веществ паразитов, выделяемые непосредственно в организм хозяина, вызывают егосенсибилизациюи развитиеаллергии, например при заболевании описторхозом периодически может проявляться кожный дерматит, поражающий лицо. При отсутствии лечения длительное заболевание описторхозом может привести к возникновениюхолангиокарциномы, что связано с мутагенным эффектом возбудителя, его способностью вызыватьпролиферациюэпителияжёлчных протоков и овальных клеток (см.печень).O. viverriniвнесён в список канцерогенов первой категорииМАИР.
На течение болезни существенное влияние оказываютгенетические факторы. Например, у людей с третьейгруппой кровичасто выявляется диффузное поражение печени, а с первой — эрозивно-язвенныйгастродуоденит.
Описторхоз у разных людей проявляется по-разному, иногда человек может даже не подозревать, что заражён. Общие симптомы выглядят следующе:
Примечание: Иногда симптомы могут отсутствовать вовсе как таковые. Человек может не подозревать о наличии описторхоза на протяжении месяцев  даже нескольких лет, не испытывая какого-либо дискомфорта. Обычно аллергическая реакция в виде дерматита может служить признаком наличия у человека паразитоза.
Инкубационный периодзаболевания составляет от 2 до 4 недель. В клиническом течении различают две фазы: острую и хроническую.
Острая фаза чётко выявляется у впервые заболевших людей, недавно попавших в зону распространения описторхоза. При лёгком течении характерны такие признаки, как внезапное начало, температура до 38°С в течение 1—2 недель, жалобы на небольшую слабость и повышенную утомляемость. Среднетяжёлому течению присущи повышение температуры до 39°С и выше в течение 2—3 недель,уртикарные высыпания, боль в мышцах и суставах, у некоторых заболевших возникаютрвота,диарея. При тяжёлом течении помимо высокой температуры тела, высыпаний, головной боли, заторможенности или возбуждения,бессонницы, отчётливо проявляются признаки, характерные для поражения внутренних органов. При поражении печени —желтухаразличной интенсивности, боли в области печени, возможно увеличениелимфатических узлов. При поражении пищеварительного тракта — упорная приступообразная боль в правом подреберье, тошнота, рвота, вздутие живота, расстройства стула. У некоторых больных возможно возникновение кашля, болей в грудной клетке при дыхании.
Хронический описторхоз характерен для жителей эндемических районов и отличается большим разнообразием проявлений. Может протекать годами без выраженной острой стадии, возможно проявление клинических симптомов через 10—20 лет после заражения. Больные жалуются на чувство тяжести, распирания в надчревной области, снижение аппетита, рвоту, боль в правом подреберье. Постепенно формируетсяхронический гепатит. Хронический описторхоз может сопровождаться развитиемцирроза печениигепатоцеллюлярной карциномы.
Если паразиты локализуются вподжелудочной железе, то возникают боли опоясывающего характера с отдачей в левую половину грудной клетки, спину, левое плечо. Поражениянервной системыпроявляются головной болью, головокружением, нарушениемсна, эмоциональной неустойчивостью,депрессией, раздражительностью, частой сменой настроения и др. При хроническом описторхозе нередко возникают признаки поражениясердца: больные жалуются на боль или неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение.
При хроническом описторхозе часто выявляются нарушения желудочной секреции, признакихронического гастрита,дуоденита,гастродуоденита,язвы желудкаилидвенадцатиперстной кишки. Симптоматика часто бывает не ярко выраженной. У отдельных больных хронический описторхоз может проявляться только симптомамихолецистита,холангита, у других — преимущественно признаками недостаточностипищеварительных ферментов, у третьих — общетоксическими и аллергическими реакциями. Возможно также бессимптомное течение.
Хроническая форма заболевания может приводить к возникновению различных патологических процессов, причинами которых чаще всего становятся токсическое и раздражающее влияние присосок и щипцов особей гельминтов на слизистую жёлчного пузыря и его протоков; формирование препятствий в полости жёлчного пузыря и его протоках в результате скопления большого количества паразитов; раздражение нервов (симпатического и блуждающего), которые появляются вследствие негативного влияния гельминтов (в местах их локализации) и продуктов их существования.
Диагноз описторхоз может быть предположен на основании характерной клинической картины, а также эпидемиологических данных. Факторами риска являются проживание в эндемичном районе, употребление в пищу недостаточно хорошо обеззараженной рыбы, а также принадлежность к определённым этническим группам (коренные народности Севера).
Поскольку описторхозу свойственны симптомы, характерные для заболеваний печени различной этиологии, то диагноз не может быть поставлен на основании только клинической картины. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение яиц паразита вкалеи/или дуоденальном соке (сокдвенадцатиперстной кишки). При этом следует учитывать, что яйца паразита появляются в кале не раньше чем через 4 недели после заражения. Кроме того, может потребоваться анализ нескольких образцов, так как продукция яиц может быть непостоянной или же их количество может быть небольшим. Присутствие менее чем 100 яиц на 1 грамм кала указывает на лёгкую степень заражения, а более чем 30 000 — на крайне тяжёлую.
Взрослые черви могут быть обнаружены с помощьюэндоскопииилиэндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.Ультразвуковое исследование,компьютерная томография,магнитно-резонансная томографияирадиографияпечени и жёлчных протоков позволяют выявить такие непрямые признаки описторхоза, как увеличение или изменение структуры жёлчного пузыря и печени, воспаление и фиброз жёлчных протоков. В отдельных случаях удаётся наблюдать скопления паразитов. К другим неспецифическим признакам описторхоза относятсяэозинофилия(особенно на ранней стадии заражения), повышение уровнябилирубина,щелочной фосфатазыи сывороточной трансаминазы в сочетании с низким уровнем сывороточногоальбумина.
Хотя золотым стандартом диагностики описторхоза до сих пор остаётся обнаружение яиц паразита, всё более распространёнными становятся методы иммунологической и молекулярной диагностики. Методы, основанные на обнаружении в организме больногоантителпротивантигенных детерминантпаразита, дают хорошие результаты. Наиболее распространённым из этих методов являетсяиммуноферментный анализ, который, вероятно, заменит в будущем микроскопический метод диагностики. Обнаружение антигенов паразита в крови также является перспективным направлением, потому что позволяет судить о стадии развития заболевания. Однако соответствующие диагностические методы ещё недостаточно развиты для широкого их применения. К молекулярным методам диагностики относится обнаружение в кале фрагментовДНК, специфичных для паразита, с помощьюполимеразной цепной реакции. Этот метод даёт хорошие результаты при среднем и сильном уровне заражения, однако оказывается менее чувствительным при слабом заражении.
Кроме того, врачом-инфекционистом при подозрении на описторхоз обычно назначается обычное дуоденальное зондирование. Правда, данный способ диагностики сложен, так как требует от пациента длительной подготовки (особый режим питания за сутки до процедуры и приём жёлчегонных препаратов для облегчения взятия образцов жёлчи). Если же взять пробу жёлчи не удалось, то описторхоз можно и не обнаружить. Впрочем, при особо тяжёлых формах описторхоза яйца паразитов могут быть обнаружены даже в желудочном соке, поэтому будет достаточно и первой пробы.
Терапия описторхоза, как правило, является комплексной и включает наряду с применением специфическихпротивогельминтных препаратовтакже более общие меры, направленные на восстановление нарушенной функции желудочно-кишечного тракта, как, например, назначениеэнтеросорбентов.
Лечение проводится препаратамипразиквантел(Бильтрицид),хлоксил,(не используется из за малой эффективности и токсичности),альбендазол(мало эффективен) только по указанию врача.
Большинство пациентов могут проходить лечение амбулаторно. Стационарное лечение рекомендуется больным с декомпенсацией функций органов, лицам, имеющим нервно-психологические заболевания, больным в острой стадии описторхоза. При острой стадии заболевания этиотропную терапию проводят после купирования приступов лихорадки, устранения интоксикации и аллергических проявлений. Для пациентов с хронической стадией рекомендуется проведение комплексной терапии, направленной на купирование острых состояний и достижение достаточной ремиссии сопутствующих заболеваний, после чего проводится специфическое лечение.
Прогноз обычно благоприятный. Случаи летального исхода из-за развития печёночной недостаточности регистрируются крайне редко. Прогноз серьёзен при развитии гнойных процессов в жёлчевыделительной системе, жёлчныхперитонитахи остромпанкреатите. Прогноз неблагоприятен при развитии первичногоракапечени.
Переболевшие нуждаются в диспансерном наблюдении не менее 6 месяцев.
В целях личной профилактики следует употреблять в пищу только хорошо проваренную и прожаренную, тщательно просоленную рыбу. Избегать сырой, слабо проваренной или прожаренной, малосольной рыбы, строганины. Следует следить за тем, чтобы в водоёмы не попадалифекалии.
Для обеззараживания рыбы необходимо соблюдать следующие режимы заморозки:
При этом важно, чтобы температура была одинаково низка во всех участках тела, иначе могут погибнуть не все личинки паразита. Личинки описторхиса очень устойчивы к низким температурам, поэтомузамораживание рыбыпри более высоких температурах не может гарантировать её обеззараживания. В бытовом холодильнике метацеркарии сохраняют жизнеспособность в течение месяца
При засолке рыбы для её обеззараживания необходимо применять смешанный крепкий и среднийпосол. При этом продолжительность посола должна быть:
Вялениенеобходимо проводить с соблюдением следующих условий:
Варить рыбу следует порционными кусками не менее 20 минут с момента закипания,рыбные пельмени— не менее 5 минут с момента закипания. Рыбу (рыбные котлеты) необходимо жарить порционными кусками в жире 15 минут. Крупные куски рыбы весом до 100 г следует жарить в распластанном виде не менее 20 минут. Мелкую рыбу можно жарить целиком в течение 15—20 минут. Рыбные пироги необходимо выпекать не менее 60 минут.
Горячее копчение при температуре +70-80 °С в течение 2-2.5 часов уничтожает метацеркариев. При холодном копчении рекомендуется предварительный посол в течение 2 недель (из расчёта 2 кг соли на 10 кг рыбы) или замораживание (при температуре −28 °С в течение 41 часа, при температуре −35 °С в течение 10 часов).
Для предотвращения дальнейшего распространения паразита не следует сбрасывать в водоёмы и на мусорные свалки отходы переработки рыбной продукции, а также скармливать животным без предварительного обеззараживания.
У плотоядных хищников заражение происходит при поедании рыбы, инвазированной метацеркариями. После инкубационного периода, длящегося от 5 до 21 дня, у животных повышается температура, проявляется общая слабость, возникаетэозинофилия. При тяжёлом течении болезни у животных могут возникнутьлихорадка,желтуха, гепатоспленомегалия. Печень на ощупь становится бугристой. Также могут возникатьрвота,диарея,запоры, выпадение шерсти,асцит. Спустя некоторое время состояние животного улучшается, болезнь из острой стадии переходит в хроническую и проявляетсядискинезией жёлчных путей, хроническим холангиохолециститом, хроническимпанкреатитом.
Продукты обмена веществ описторхисов способны сенсибилизировать организм хозяина с развитием в последующем аллергии.
Диагноз ставится на основании обнаружения яиц описторхов в фекалиях. Для лечения используетсяпразиквантел.Гексахлорпараксилол, гексихол и политрем можно отнести к устаревшим препаратам.
Поскольку домашние животные (кошки, собаки) играют важную роль в распространении заболевания, то в целях профилактики в очагах описторхоза необходимо кормить их только тщательно проваренной рыбой.
Установлено, что животные и человек могут несколько лет быть носителями паразита и выделять с фекалиями яйца гельминта в окружающую среду. Поэтому точная и своевременная диагностика, выявление носителей, адекватное качественное лечение больных, а также охрана и обеззараживание воды водоёмов являются важными профилактическими мерами в отношении описторхоза. Однако основное значение в профилактике заражения описторхозом имеет исключение из питания сырой, недостаточно просоленной или недостаточно термически обработанной рыбы. В хозяйствах, питомниках, клубах, расположенных в неблагополучной по описторхозу зоне, осуществляют мероприятия по предупреждению заражения животных: санитарно-эпизоотологические, лечебно-профилактические и санитарно-просветительная работа. Рыбу из неблагополучных по описторхозу водоёмов скармливают животным только в кусках массой не более 100 г, проваренных 30 мин после закипания воды или промороженных при температуре −10 ºС в течение четырёх недель, при −20 ºС — 72 ч, −28 ºС — 32, −35 ºС — 14, −40 ºС — 7 ч. При засоле рыбы температура рассола должна быть 16-20 °С, а рыба должна находиться в нём не менее 14 сут. Для засола на 10 кг рыбы следует использовать 2,7-2,9 кг поваренной соли. Особенно тщательно эти мероприятия следует соблюдать в Западной Сибири в бассейне рек Обь, Иртыш и их притоков. В этих районах из рациона плотоядных животных необходимо полностью исключить не обезвреженную пресноводную рыбу. Профилактические дегельминтизации взрослых лисиц и песцов проводят за 1 мес до гона и после отсадки приплода, щенков — с 3-месячного возраста; лечебную дегельминтизацию — при наличии показаний. Беременных самок дегельминтизируют не позднее, чем за 1 мес до щенения. Начиная с месячного возраста плотоядных животных приучают к специально приготовленным готовым рационам для мелких животных (сухие, влажные), а также следует переводить взрослых животных на готовые рационы. Необходимо организовать утилизацию трупов плотоядных животных, периодически проводить диагностические исследования пушных зверей, собак, кошек и при необходимости их дегельминтизировать.