Hypercholestérolémie

Parhypercholestérolémie(littéralement :cholestérolémieélevée) on entend un taux élevé decholestérolsanguin par rapport à une limite fixée par une instance de santé. Ce n'est pas unemaladieen soi mais un troublemétabolique, c'est-à-dire une déviation par rapport à une norme.
En termes de santé publique, on parlera de marqueur de risque, voire defacteur de risque.
Les lipoprotéines sont des particules complexes contenues dans le sang et contenant un mélange de cholestérol, acide gras, triglycérides, phospholipides et apolipoprotéines (protéine spécialisées). Il existe plusieurs types de lipoprotéines individualisables en fonction de leur constitution, composition qui leur confère des variations de densité et ont chacune un rôle différent dans la physiologie humaine. Un déséquilibre dans la répartition et les concentrations de ces lipoprotéines pourrait favoriser l'athéroscléroseet serait considéré comme un facteur de risque demaladies cardiovasculaires.
Dans la très grande majorité des cas, la personne ne se plaint de rien et l'anomalie est découverte lors d'un bilan sanguin fait de manière systématique, ou à l'occasion d'une complication liée à l'athérosclérose(infarctus du myocarde,angine de poitrine,accident vasculaire cérébralou artérite des jambes...)
On a donc affaire à une personne saine, asymptomatique, mais qui a un paramètre sanguin qui s'éloigne d'une norme décidée par consensus.
On peut voir, de manière très inconstante, unxanthelasma, une zone nacrée légèrement surélevée au niveau cutané et située principalement en région péri-orbitaire. Il se voit principalement chez des patients ayant une hypercholestérolémie chronique etn'est pas un marqueur de gravité en soi. Ungérontoxonpeut également être visualisé, un anneau en périphérie de la cornée apparaissant de façon physiologique chez des personnes âgées mais aussi chez des personnes plus jeunes avec hypercholestérolémie.
Un ou plusieursxanthomestendineux ou tubéreux se retrouvent dans certaines formes sévères d'hypercholestérolémie familiales.
Le diagnostic est fait par le dosage biologique (cholestérolémie) lors d'une prise de sang, faite à jeun et pouvant être couplée aux dosages des fractionsLDLetHDL.
Elle doit être en dessous d'un certain seuil, qui évolue selon les pays. Ce dernier a varié suivant les époques (inférieur à 3g, puis à 2,8 et 2,4g/L avant les années 2000, le but actuel étant d'être en dessous de 2g/L ou 5 mmol/l). Le seuil requis est d'autant plus bas que le patient a d'autresfacteurs de risque cardiovasculaireou a déjà fait une complication.
Il existe toutefois une variabilité du dosage dans le temps pouvant atteindre près de 7 %et requérant un second dosage si les chiffres sont limites.
L'hypercholestérolémie peut être la conséquence d'une maladie comme lediabète, d'un état comme l'obésité, levieillissement, ou du mode de vie comme letabagisme, lasédentarité, ou lestress psychosocial.
Unrégimeriche en cholestérol et enacides gras trans, un régime pauvre en acides grasoméga-3, une déficience de synthèse par lefoiedes homologues supérieurs (DHA,EPA) des acides oméga-3 végétaux augmentent la cholestérolémie.
L'insuffisance rénale chronique, unsyndrome néphrotique, unehypothyroïdiesont classiquement responsables d'une élévation destriglycérideset du taux de cholestérol.
Certains médicaments telsisotrétinoïne,progestéroneetpilule œstroprogestative,corticothérapie,diurétique thiazidiquebêtabloquantsnécessitent une surveillance du bilan lipidique car ils augmentent le taux de cholestérol et augmentent le risque cardiovasculaire.
Comme chez l'adulte, les formes familiales peuvent se manifester dès l'enfance.
Le traitement de l'hypercholestérolémie s'efforce de diminuer significativement le risque de survenue de maladies cardiovasculaires. Une diminution isolée de la concentration du cholestérol sans effet démontré sur le risque vasculaire n'a que très peu d'intérêt. De même, traiter le cholestérol chez une personne qui a un faible risque vasculaire a un intérêt limité.
La prise en charge doit toujours comprendre des règles hygiénodiététiques, éventuellement associées à la prise de compléments alimentaires. Celles-ci seront cumulées avec un traitement médicamenteux si lacholestérolémiereste élevée.
L'évaluation de la réelle efficacité sur le risque cardiovasculaire est parcellaire et dépend du produit utilisé et du terrain étudié : certaines études sont positives, d'autres négatives et d'autres encore non abouties. Ainsi il n'est pas toujours prouvé que l'abaissement du cholestérol par telle ou telle méthode entraîne une diminution du risque cardiaque. De même, une diminution prouvée du risque cardiaque pourrait être due à la diminution effective du taux de cholestérol sanguin, mais aussi intervenir sur d'autres facteurs (c'est le cas des régimes, et peut-être aussi desstatines).
La prise en charge des hypercholestérolémies a fait l'objet de la publication derecommandationspar plusieurs sociétés savantes dont laSociété européenne de cardiologie. La dernière version date de 2019. Celles, américaines, datent de la même année. Elles diffèrent sur plusieurs points : les recommandations américaines mettent en particulier l'accent sur l'introduction des statines suivant le niveau de risque, sans chercher à atteindre une valeur cible alors que les recommandations européennes insistent sur cette dernière. Elles diffèrent également sur la définition de la population à très haut risque de survenue de maladies cardiovasculaires, les européens considérant que la présence d'un athérome non symptomatique en est un des critères alors que cela n'entre que dans le cas d'une prévention primaire.
Le traitement non-médicamenteux, de première intention, combine un régime alimentaire approprié prescrit par un diététicien-nutritionniste et l'exercice physique adapté au patient. Ces mesures hygiéno-diététiques peuvent être associées à la prise de compléments alimentaires sous surveillance médicale. L'automédication n'étant jamais conseillé.
Un régime alimentaire classique vise à réduire l'excès de poids, une diminution de la consommation de lipides, et une consommation moindre d'aliments riches en cholestérol. La consommation de cholestérol semble influencer surtout la fraction LDL.
Un bon type d'exercice va contribuer à diminuer le cholestérol sanguin tout en augmentant (faiblement) le niveau du cholestérol HDL. L'exercice aérobique est le plus indiqué pour atteindre ce but. Il s'agit typiquement d'exercices d'endurance. Les meilleurs types d'exercices impliquent l'utilisation continue des muscles des jambes, comme dans la marche (assez rapide), le cyclisme ou la natation.
Uneallégation de santé, autorisée enoctobre 2009par la Commission européenne, se rapporte à l'inclusion dans les aliments dephytostérolset dephytostanolsparestérificationqui les rend solubles. Cesstérolsetstanolsd'origine végétale s'incorporent auxmicellesqui voyagent dans l'intestin. Cette allégation a été revue, en 2012, par l'Agence Nationale de Sécurité Alimentaire. Pour le moment, on sait que ces aliments font baisser la cholestérolémie mais on n'a aucune preuve de leur action (positive ou négative) sur la santé.
Lalevure de riz rouge(Monascus purpureus), qui contient une statine naturelle a une efficacité démontrée sur le taux de cholestérolmais pas sur le risque cardiovasculaire.
Le policosanol, retrouvé dans la canne à sucre et d'autres produits, pourrait avoir un effet intéressant.
La recherche montre que les approches de réduction du stress complètent efficacement les thérapies conventionnelles pour traiter et prévenir l'hypercholestérolémie et d'autres facteurs de risque desmaladies cardiovasculairestels que l'hypertensionet letabagisme.
L'intérêt d'un traitement hypocholestéolémiant enprévention primaire(c'est-à-dire, donné chez un patient indemne de toute atteinte vasculaire) fait débat, sauf en cas d'hypercholestérolémie familialeoù ils permettent une diminution nette du risque vasculaire. Enprévention secondaire(c'est-à-dire après la survenue d'un premier accident vasculaire), les études sont unanimes en faveur d'un traitement hypocholestérolémiant, même si le mécanisme exact de leur efficacité reste discuté (effet sur le cholestérol ou effet anti-inflammatoire).
Il en existe de nombreux types avec des niveaux d'efficacité variables suivant le type d'hypercholestérolémie et pouvant influer également sur le taux destriglycérides.
Lesstatinesont prouvé une réduction du risque de survenue d'événements cardiovasculaires. Avant elles, lacholestyraminea montré son efficacité sur la diminution de ces mêmes maladies, mais son usage est resté limité pour des raisons de tolérance. Les statines devraient donc être utilisées préférentiellement.
Dans l'étude LRC, la réduction de risques (absolue) est faible (1,6 %)et la mortalité totale n'est pas modifiée significativement, comme dans la plupart des études sur les statines.
Les autres types de médicaments sont les suivants :
D'autres molécules sont à l'essai. Parmi ces dernières, les inhibiteurs de laprotéine de transfert des esters de cholestérol(anti-CETP), dont l'anacetrapib, augmentent de manière importante le HDL cholestérol. Le torcetrapid et le dalcetrapib, appartenant à la même classe sont des échecs. Le premier a causé une surmortalitéet l'essai du second s'est arrêté enmai 2012Lemipomersenest un inhibiteur de la synthèse d'apolipoprotéine B et s'est révélé, à court terme, être efficace dans les hypercholestérolémies familiales. D'autres molécules ciblent lePCSK9, permettant une destruction du LDL-cholestérol.
Ennovembre 2012, la moléculealipogène tiparvovecobtient une autorisation de mise sur le marché pour le traitement d'une forme d'hypercholestérolémie familialeavec déficit enlipoprotéine lipase.
Sans avoir de preuve d'efficacité, certains phytothérapeutes proposent l'utilisation de plantes médicinales pour traiter l'hypercholestérolémie en association avec un régime approprié:
L'hypothèse dominante, défendue en particulier par l'essentiel du corps médical et les sociétés savantes internationales, est qu'il existe une corrélation entre niveau de cholestérol et risque cardio-vasculaire et qu'un taux élevé de cholestérol sanguin doit être évité. Au début des années 1990, des chercheurs et des professeurs de médecine, parmi lesquels le Pr Marian Apfelbaum en France, se sont opposés à cette doctrine et ont remis en question l’hypothèse lipidique d’Ancel Keysselon laquelle l’excès de consommation de graisses et le cholestérol seraient les principaux responsables des maladies cardio-vasculaires.Michel de Lorgeril, médecin controversé pour ses positions sur la vaccination, en a fait un cheval de bataille.
Enoctobre 2016, le documentaire diffusé sur ArteCholestérol, le grand bluff, réalisé parAnne Georget, affirme que la nocivité du cholestérol a été artificiellement établie par des statistiques manipulées parAncel Keyset que les études cliniques des statines ont été financées à 80 % par les laboratoires qui avaient le plus intérêt à ce qu'elles s'avèrent positives. Ce documentaire est vivement critiqué par le corps médical.