Tumor del estroma gastrointestinal

Eltumor del estroma gastrointestinal, también llamadoGIST(del inglésgastrointestinal stromal tumors), es uno de lostumoresmesenquimalesmás frecuentes deltracto gastrointestinal(1-3% de todas los casos decáncer gastrointestinal maligno). Estos suelen definirse como tumores cuyo comportamiento está inducido pormutacionesen elgenKitdelPDGFRA, y puede o noteñirsepositivamente para el Kit.​
Los pacientes presentandisfagia,hemorragia gastrointestinalometástasis(principalmente en el hígado). La obstrucción intestinal es rara, debido a su patrón extraluminal de crecimiento. Con frecuencia, existe una historia de dolor abdominal vago o malestar y el tumor se hace mucho más grande por el tiempo que toma hacer el diagnóstico.
Generalmente el diagnóstico definitivo se lleva a cabo con unabiopsia, que puede obtenerse por víaendoscópica, porvía percutáneadirigida porTACo medianteultrasonidoo durante el procedimiento quirúrgico.
Como parte de los estudios, también se realizan analíticas de sangre ytomografía axial computarizada(TAC).
Una muestra parabiopsiapuede analizarse con elmicroscopio. Lahistopatologíaidentifica las características de los GIST (células fusiformes en el 70-80%, de aspecto epiteloide en el 20-30%). Pueden hallarse tumores más pequeños en la capa muscular propia de lapared intestinal. Los que presentan mayor crecimiento, lejos de la pared del intestino, llegan al punto de exceder el aporte de sangre y anecrosarseen el centro, formando una cavidad que puede llegar a comunicarse con ellumendel intestino.
Cuando existe sospecha de GIST, lospatólogospueden usarinmunohistoquímica(anticuerposespecíficos que marcan la moléculaCD117, también conocida comoc-kit)). El 95 por ciento de los GIST son CD117 positivos (también pueden usarse, como marcadores,CD34,desmina,vimentinay otros). Otras células que muestran positividad para CD117 son losmastocitos.
Si el marcador CD117 es negativo y aún existen sospechas que el tumor es de tipo GIST, puede usarse entonces el nuevo anticuerpo DOG-1 (descubierto en GIST-1). También pueden usarse lasecuenciaciónde Kit yPDGFRApara confirmar el diagnóstico.
Los exámenes fluoroscópicos con bario, de lasvías digestivasaltas y las vías digestivas bajas (tránsito intestinal) y elTACson los más frecuentemente usados para el diagnóstico de pacientes condolor abdominalsuperior. Ambos son adecuados para hacer el diagnóstico de GIST, sin embargo los tumores pequeños pueden permanecer ocultos, especialmente en casos de exámenes poco exhaustivos.
Los GISTs pequeños aparecen como masas intramurales. Cuando crecen (> 5 cm), la mayoría de ellos, lo hacen con mayor frecuencia hacia afuera del intestino. Pueden existircalcificaciones. Cuando disminuye el aporte sanguíneo para el tumor, este puede hacernecrosisinterna, creando una cavidad central llena de fluido que eventualmente puedeulcerarseen el lúmen del intestino o el estómago.
El tumor puede invadir directamente estructuras en el abdomen. El sitio más común de extensión es alhígado. Extensión alperitoneopuede ser vista. A diferencia deladenocarcinoma gástricoo ellinfomagástrico o de intestino delgado, lasadenopatíasmalignas (inflamación de nódulos linfáticos) son poco comunes (<10%).
Los GISTs son tumores deltejido conectivo, ej.sarcomas; a diferencia de la mayoría de loscánceres intestinales, no son de tipoepitelial. El 70% ocurre en elestómago, 20% en elintestino delgadoy menos del 10% en elesófago. Los tumores pequeños son en general, benignos, especialmente cuando la tasa demitosises baja, pero los tumores grandes se diseminan alhígado,omentoycavidad peritoneal. Raramente invaden otros órganos abdominales.
Algunos tumores del estómago e intestino delgado llamadosleiomiosarcomas(tumores malignos delmúsculo liso) podrían se reclasificados más frecuentemente como GISTs, basados en los marcadores inmunohistoquímicos.
Los GISTs son originados a partir de lascélulas intersticiales de Cajal,​ las cuales normalmente forman parte delsistema nervioso autónomodel intestino, funcionando como mensajeras para el control de la motilidad intestinal.
La mayor parte de los GISTs, entre el (50-80%), se originan en una mutación en elgenllamadoc-kit. Este gen codifica unreceptor trasmembranade un factor de crecimiento llamadoscf(factor de células madre). El receptorc-kit/CD117 es expresado por las células intesticiales de Cajal y una gran cantidad de otras células, principalmente de lamédula ósea,mastocitos,melanocitosy algunas otras. En el intestino, sin embargo, una masa que marque positiva para CD117 probablemente es un GIST, originado de las células intersticiales de Cajal.
La molécula c-kit comprende un gran dominio extracelular, un segmento trasmembrana, y una porción intracelular. Las mutaciones generalmente ocurren en el ADN codificado en la parte intracelular (exon 11), el cual actúa como unatirosina quinasapara activar otras enzimas. Las mutaciones hacen la función de la c-kit independiente de la activación por scf, propiciado una alta tasa de división celular y posiblemente inestabilidad del genoma. Es probable que mutaciones adicionales sean «requeridas» por una célula con una mutación c-kit para convertirse en un GIST, pero tal mutación de c-kit es probablemente el primer paso dentro del proceso.
La función de la tirosina quinasa de c-kit es vital para la terapia del GISTs.
El tamaño del tumor, la tasa demitosis, y la localización pueden ser usados para predecir el riesgo de recurrencia en los pacientes con GISTs. Los tumores menores de 2 cm con una tasa de mitosis de 5/50 HPF han mostrado tener menor riesgo de recurrencia que aquellos más grandes o más agresivos. no obstante, a todos los GISTs podría considerárseles con potencial de malignidad y los tumores no GIST pueden ser correctamente clasificados como «benignos».​
La cirugía es la base del tratamiento el GISTs no metastásico. Las metástasis en nódulos linfáticos es rara y la remoción de rutina de los nódulos linfáticos usualmente no es necesaria. La resección de márgenes amplias tampoco es necesaria. La cirugía laparoscópica ha mostrado se efectiva para la resección de estos tumores sin requerir grandes incisiones.​
Hasta hace poco tiempo, los GISTs eran notorios por ser resistentes a laquimioterapia, con un porcentaje de éxito menor al 5%. Recientemente losc-kitinhibidores de tirosina quinasa como elimatinib(Glivec/Gleevec), un medicamento inicialmente comercializado para el tratamiento de laleucemia mieloide crónica, demostró ser útil para el tratamiento de los GISTs, elevando a un 40-70% el porcentaje de respuesta de metástasis o casos inoperables.
Datos presentados en 2007 mostraron que el tratamiento con imatinib subsiguiente a la resección quirúrgica del GISTs, puede reducir significativamente el riesgo de recurrencia de la enfermedad (6% de recurrencia con Imatinib vs. 17% sin tratamiento en 12 meses). La duración óptima del tratamiento abyudante es actualmente desconocida; los estudios actuales están evaluando la duración de los tratamiento por 1, 2, y 3 años.
Los pacientes que desarrollan resistencia al imatinib pueden responder a inhibidores múltiples de la tirosina quinasa como elsunitinib(comercializado como sutent).
La efectividad delimatiniby el sunitinib depende delgenotipo.​
Los GIST se presentan en aproximadamente 10-20 casos por cada millón de habitantes. La verdadera incidencia podría ser más alta, en la medida que los nuevos métodos de laboratorio sean mucho más sensibles para el diagnóstico del GIST. En general, hay 3500-5000 casos de GIST por año en los Estados Unidos. Por ello, se considera que el GIST el tipo más común desarcoma, los cuales conforman un grupo de más de 70 tipos de cáncer, pero en todas sus formas constituyen menos del 1 por ciento de los tumores.