Cancer colorectal

Lecancer colorectal(oucolo-rectal) est unetumeurmalignede lamuqueuseducôlonou durectum. Il peut toucher tous les segments anatomiques du gros intestin comme lecaecum, lecôlon ascendant, lecôlon transverse, lecôlon descendant, lecôlon sigmoïdeet le rectum mais ne concerne pas lecancer du canal analqui est une entité distincte.
Le typehistologiqueest unadénocarcinomelieberkühniendans la majorité des cas. Lessymptômesde la maladie dépendent de l'emplacement de latumeuret de sonstade. Initialement, le cancer est asymptomatique. Un symptôme typique du cancer colorectal est unsaignement, qui peut être invisible à l’œil nu lors de la défécation ou bien être observé mélangé avec lesselles. Dans le cas d'un emplacement plus en amont, le sang se dégrade, le saignement se manifeste alors par la présence deselles noires. L'anémie secondaire au saignement chronique se manifeste principalement par une faiblesse, unefatigue constanteet une pâleur de la peau et des muqueuses. La douleur abdominale survenant dans le cancer colorectal est inhabituelle et dépend de l'emplacement de la tumeur. Il peut y avoir alternance de diarrhée et de constipation, ainsi qu'une perte de poids.
Undépistagedu cancer colorectal pardétection du sang dans les sellesest disponible dans de nombreux pays. EnFrance, enBelgique, et auQuébecil est gratuit et réalisé à partir de l'âge de50 ans.
C'est le secondcancer, pour ce qui est de la fréquence, chez lafemme(après lecancer du sein) et le troisième chez l'homme(après lecancer de la prostateet lecancer du poumon).
Dans le monde, son incidence est estimée à un million de nouveaux cas en 2018. Les taux d'incidence les plus élevés sont relevés enAustralie,Nouvelle-Zélande,EuropeetAmérique du Nord. Les plus faibles sont situés enAmérique centrale, sud de l'Asie centraleet enAfrique.
Le cancer du côlon touche environ 4 % des adultes au cours de leur vie auxÉtats-Unis, selon leNational Cancer Institute, mais il est en forte augmentation depuis 2008 environ chez les jeunes adultes américains, y compris auCanadaoù le registre national du cancer canadien a montré une incidence qui chez les femmes de moins de50 ansa augmenté chaque année de près de 4,5 % entre 2010 et 2015. Chez les hommes canadiens de moins de50 ans, l'augmentation moyenne a été de près de 3,5 %/an entre 2006 et 2015. Ce sont pour les deux sexes les taux les plus élevés jamais enregistrés parmi les cohortes de naissance les plus récentes. En 2017, près de 12 000 femmes et près de 15 000 hommes, tous âges confondus ont reçu un diagnostic de cancer colorectal.
Aux États-Unis, il en va de même : en 2004, 10 % des diagnostics concernaient des personnes de moins de 50 ans, ce taux est passé à 12 % en 2015 ; en 2019, un cancer colorectal sur trois concerne des patients âgés de 18 à 50 ans explique une oncologue américaine. En Europe auDanemark, on dresse le même constat chez les moins de 50 ans. De même, auRoyaume-Unilors de la décennie 2008-2018. Une autre étude montre pour 20 pays européens sur ces 10 ans une augmentation de près de 8 % par an des cas déclarés chez les 20 ans, de 5 % chez les 30 ans et de 1,6 % chez les quadragénaires. Dans l'hémisphère sud enNouvelle-Zélande, on fait le même constat.
De plus, au moment du diagnostic, la part des stades 3 ou 4 est disproportionnée chez les jeunes adultes (sans doute car la maladie était autrefois rare chez eux, faisant que les patients et les médecins n’y pensent pas) ; il est donc urgent de sensibiliser à cette augmentation du risque, et de comprendre l'origine de cette augmentation régulière.
Les formes héréditaires (transmission mendélienne) sont rares (moins de 5 % des cas) même si un antécédent familial est retrouvé dans près d'un cinquième des cas. Les formes familiales seraient de meilleur pronostic.
En France, le cancer colorectal a été diagnostiqué chez 43 000 personnes en 2018, et a été responsable de 17 000 décès. Bien que sa mortalité soit en diminution, il représente la2cause de décès par cancer chez l'homme, et3chez la femme.
Dans le monde, on estime qu'il a été responsable en 2018 de plus de 880 000 décès.
La survie nette standardisée en France métropolitaine, sur la période 2005-2010 a été estimé à 63 % à cinq ans (62 % chez l'homme contre 64 % chez la femme), et 52 % à dix ans (52 % chez l'homme contre 54 % chez la femme).
L'âge médian au décès est de77 anspour l'homme et81 anspour la femme.
Un cancer colorectal ne manifeste pas forcément de signes. C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des tests de détection.
Il peut se manifester par :
Les symptômes sont souvent moins spécifiques avec, par exemple :
Il est, en règle générale, décevant car letoucher rectalne permet que de chercher de possibles anomalies rectales. Rapide et peu coûteux, cet examen détecte les anomalies situées aux alentours du rectum (dépistage d’environ deux tumeurs du rectum sur trois).
En complément de l'examen clinique, ils vont rechercher :
Si un cancer est effectivement détecté et que l'état du patient le permet, une coloscopie complète est prescrite avant l'intervention pour bien décrire et localiser les lésions tumorales coliques synchrones, bénignes ou malignes.
Lacoloscopieest l'examen de référence : une sonde (long flexible enrobé de plastique) est insérée par l'anuspuis glissée peu à peu dans l'intestin (sousanesthésie généraleen général). Il permet d'observer la muqueuse de l'anus jusqu'à la jonctioniléo-colique, au niveau ducæcumet de l'appendice iléo-cæcal, et de faire des prélèvements. Si un polype est découvert, il est enlevé entièrement et sera analysé au laboratoire parhistologie; sonexérèsediminue beaucoup le risque de cancer (voir ci-dessous le paragraphePrévention). Lasigmoïdoscopieest un examen plus rapide, mais moins complet, fait au moyen d'une courte sonde semi-rigide qui permet l'exploration du rectum et du côlon sigmoïde, mais pas du reste du côlon.
Le tissu prélevé est inclus dans un bloc deparaffinepour en extraire des coupes fines de quelques micromètres. Après coloration, ces coupes sont examinées au microscope par un médecin spécialisé enanatomopathologie(ou histologie). Cet examen permet de classer le prélèvement suivant la forme de la tumeur et le type des cellules.
On trouve le plus souvent dans l'intestin desadénomes(polypes adénomateux). Considéré comme bénin, le polype risque d'évoluer vers un cancer si on le laisse en place, s'il est gros (plus d'un centimètre de diamètre), et/ou s'il estvilleux. Les petits polypes et les polypes tubulaires présentent moins de risques. On trouve aussi des polypes hyperplasiques considérés comme pratiquement sans risque. Enfin, on trouve dans les côlons desadénocarcinomesqui sont les véritables cancers, dont les cellules dysplasiques franchissent lalamina propria. Ce premier stade de l'invasion peut évoluer pour s'étendre à d'autres organes et conduire à l'apparition demétastases hépatiquesle plus souvent, qui provoquent la mortplus fréquemment que la tumeur initiale.
La coloscopie assistée parintelligence artificiellepermettrait d'augmenter de 20 % le taux de détection de polypes. L'endoscope confocalest un outil qui permettrait la détection des biofilms in vivo, tandis que le traitement parultrasonspermettrait la perturbation de ceux-ci.
Aujourd'hui, le diagnostic en imagerie repose sur l'utilisation de latomodensitométrieou scanner en s'aidant d'une technique de distension colique. Cette technique particulière justifie le terme spécifique decoloscanner. La distension peut se faire avec un lavement à l'eau ou avec une insufflation gazeuse.
La radiographie après lavement ausulfate de baryum(appelé courammentlavement baryté) : lebaryum, très lourd, est opaque auxrayons X. Cette technique est nettement moins performante que le coloscanner et va progressivement disparaitre dans cette indication.
D'autres types d'examens sont peu utilisés, trop coûteux, trop nouveaux, ou pas assez spécifiques ou sensibles (vidéocapsule, PET, CEA…).
Les adénocarcinomes représentent 95 % des cas, dont 17 % d'adénocarcinomes colloïdes ou mucineux.
C'est une tumeur le plus souvent ulcérée à sa partie centrale, avec un bourgeonnement plus ou moins marqué en périphérie et une infiltration pariétale qui s'étend vers la séreuse ; elle est rarement végétante (cæcum). Elle occupe une partie ou la totalité de la circonférence colique.
L'adénocarcinome colique est une prolifération généralement bien différenciée (adénocarcinome lieberkühnien), faite de grandes cellules basophiles, cylindriques, disposées en structures glandulaires, papillaires ou polyadénoïdes. Il existe parfois une mucosécrétion très abondante, dissociant les formations épithéliales et le stroma (adénocarcinome mucineux, anciennement adénocarcinome colloïde muqueux). L'extension se fait vers laséreuse, avec souvent une pénétration des lymphatiques par le tissu tumoral.
Un certain nombre d'adénomes (10 à 15 %) apparaissant histologiquement dédifférenciés sont susceptibles de cancérisation, aboutissant à la constitution d'un adénocarcinome lieberkühnien. Ainsi, la grande majorité des adénocarcinomes coliques dérive d'unpolype adénomateux. Le polype prend naissance presque toujours avec la présence d'unbiofilm, dans lequel lespolyaminesauraient un rôle important. Ceci serait en particulier plus marqué pour le colon droit, mais moins évident pour le colon gauche. La présence d'un biofilm bactérien permet en particulier aux cellules cancéreuses d'échapper au système immunitaire, ou parce qu'elles sont en zone deLumièredu côlon, non accessible non plus à celui-ci. L'imagerie par fluorescence combinatoire, utilisant labioluminescence, permettrait de distinguer les biofilms à tendance carcinogène de ceux plus anodins, comme le propose aussi la technique d'Hybridation in situ en fluorescence.
L'évolution vers la malignité d'unetumeur bénignedans la muqueuse colique concerne3 ‰des adénomes. Il n'y a pas d'opposition absolue entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes : il existe seulement des tumeurs présentant des niveaux d'évolution différents. Ces évolutions seraient provoquées en particulier par l'action conjuguée à travers unbiofilm(en particulier colon droit) des toxines émises par au moins deuxbactéries oncogéniques(en):Bacteroides fragilis(en)et certaines souches d'Escherichia coliproductrices decolibactine(en). L'évolution d'un adénome enadénocarcinomeprend en moyenne une dizaine d'annéeset 30 % des adénomes dont la taille est supérieure à 1cmse transformeront en cancer.
On pense le cancer colorectal serait lié à une lésionchroniquement enflamméeet mal cicatrisée. Selon une étude de 2024, le cancer colorectal serait associé à un profillipidomiqueproinflammatoire défavorable à la cicatrisation d'une lésion.
L'évolution normale de la cicatrisation d'une lésion comporte une phase inflammatoire transitoire suivie d'une phase résolutoire. Le passage de la première phase à la seconde s'accompagne d'un changement de classe lipidique induit par laprostaglandine(PGE2/PGD2) produisant deslipoxines(en)antiinflammatoires (LXA4, LXB4). Or, le profil lipidomique des tumeurs du cancer colorectal montre une faible expression des gènes permettant ce changement de classe lipidique.
La majorité des cancers du côlon et du rectum pourraient être évités par une surveillance accrue, un mode de vie et une alimentation appropriés (limitation des quantités de viande rouge et restriction ou suppression descharcuteries) et, probablement aussi, la prise orale de produits dechimioprévention.
En janvier 2014, leConseil supérieur de la santéde Belgique a publié un avis scientifique complet sur le rôle de la surconsommation de viande rouge et la consommation de charcuterieet la prévalence du cancer du côlon. Le Conseil y détaille les mécanismes physiopathologiques et recommande à la population belge de diminuer de moitié sa consommation de viande rouge pour réduire de 20 % son risque global de cancer colorectal et d'« éviter autant que possible les charcuteries à base de viande rouge ».
Pour ce qui concerne la viande rouge fraîche, cela signifie passer d’une consommation moyenne actuelle de 640 grammes par semaine à 300 grammes. Le Conseil souligne que pour les seniors, la viande est une source non négligeable et intéressante de protéines de qualité. La problématique est différente pour ce qui concerne les charcuteries, dont la cancérogénicité est plus élevée en raison des modes de fabrication desviandes transformées: d'après le Conseil Supérieur de Santé belge, la consommation de charcuteries à base de viande rouge devrait quant à elle être exceptionnelle.
En résumé :
Il faut noter que les prescriptions ne sont pas une traduction stricte des conclusions de la recherche scientifique. Par exemple pour l'alcool, le risque augmente proportionnellement à la consommation d'alcoolet il n'y a pas de dose d'alcool sans risque.
La seule classification utilisée en préopératoire est la classification TNM dont la7version date de 2010.
T (tumeur) :
N (ganglion) :
M (métastase) :
À partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en quatre stades. Les chances de guérison varient considérablement du stadeIau stadeIV. Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après le traitement (données 2004; en 2016, ces chiffres ne semblaient pas avoir évolué significativement, sauf pour les cancers au stadeIV). La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces stades.
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotypeMSI+. Il est également médiocre s'il existe une mutation sur le gèneBRAF (gène)(V600 E), ce qui représente environ 10 % des cas.
La prise en charge du cancer du côlon a fait l'objet de la publication de plusieursrecommandations. Celles de laHaute Autorité de santéet de l'Institut national du cancer, organismes français, datent de 2011.
Une détection à un stade précoce est favorable. Le taux desurvie à 5 ansdes patients diagnostiqués en 1999-2005 a été de 90,8 % pour le stade local. Il chutait à 11,3 % pour les patients diagnostiqués au stade métastasique. Le premier traitement est lachirurgie, qui permet d'enlever la tumeur et les ganglions environnants (curage ganglionnaire). Les cancers très superficiels sont parfois totalement réséqués par voie endoscopique, sans chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas franchissement de la muqueuse musculaire. On y associe des traitements adjuvants :chimiothérapie, si le curage contient des métastases ganglionnaires ou s'il existe des métastases hépatiques ou pulmonaires ;radiothérapiesi l’exérèse chirurgicale n'a pu être totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un organe vital.
Dans le cas du cancer du bas et du moyen rectum, la présence de ganglions visibles sur le scanner ou l'échoendoscopie (donc une stadification N+) est une indication de radiochimiothérapie préopératoire (dite néoadjuvante).
Par ailleurs, les cancers du haut rectum ont une prise en charge généralement identique à ceux du côlon.
Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en anatomie pathologique. La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de cancérisation très superficielle (pas d'envahissement de la musculaire muqueuse, c'est-à-dire stade Tis) fait que la résection endoscopique est curative. La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un envahissement en profondeur (stade T1 ou plus) entraîne une indication de chirurgie complémentaire systématique (sauf si l'état général du patient ne le permet pas).
Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur et les ganglions qui sont autour par curage ganglionnaire. Les ganglions accompagnant les vaisseaux sanguins irriguant le côlon (situés dans le mésocôlon, lame graisseuse s'étendant entre l'aorte et le côlon), on se trouve donc à enlever un segment de côlon et non simplement la tumeur. L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter au moins 5cmde côlon de part et d'autre du cancer, et au moins 12 ganglions dans le curage.
Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus couramment pratiquées sont :
Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà envoyé des métastases loin du côlon, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le malade.
Ces interventions peuvent être faites par laparotomie (ouverture du ventre) ou parcœlioscopie(on travaille dans un ventre gonflé par du CO2grâce à des instruments introduits par des orifices de 1cm. Le cancer est sorti par une petite incision à la fin de l'intervention).
Des travaux ont montré que les techniques derécupération rapide après chirurgiepermettent de réduire le nombre de complications de 50 % et d'accélérer le rétablissement du patient, ce qui permet un retour du patient à domicile non seulement plus rapide, mais aussi dans de meilleures conditions.
La présence d'une incontinence anale non curable, de complications du cancer à type d'occlusion ou de perforation, ou l'impossibilité de conserver lesphincteranal, conduisent à pratiquer unestomie(ou anus artificiel) : le côlon est abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont récupérées dans une poche que le patient positionne lui-même tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages actuellement disponibles assurent un confort (relatif) de qualité.
S'il y a découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer du côlon, la résection est envisagée : de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît facile, de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples. De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine porte du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.
Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent :chimiothérapieou plus récemment l'application de traitements physiques sur les métastases (ablation par radiofréquence, traitements thermiques).
Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.
Lachimiothérapieconsiste à administrer au malade un médicamentcytotoxiquedestiné à tuer les cellules cancéreuses. Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les métastases ou empêcher leur apparition et/ou rétrécir les tumeurs ou ralentir leur croissance. La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter les chances de succès. Parfois aussi, le traitement est palliatif quand la chirurgie est impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur avant l'opération (néoadjuvant).
Les drogues les plus utilisées sont :
Le risque d'alopécie est plus faible sousoxaliplatineque sous CPT11. En revanche, on observe des neuropathies invalidantes sous oxaliplatine responsables de dysesthésies (fourmillements) au niveau des doigts et des orteils, parfois invalidantes et prolongées.
Il existe en France actuellement deux médicamentsspécifiquesdonnés en association avec le 5-FU : lecétuximab(Erbitux, fabriqué par le laboratoire allemandMerck), lebévacizumab(Avastin, laboratoiresRoche). Un3médicament a reçu l'autorisation de mise sur le marché : lepanitumumab(Vectibix, laboratoiresAmgen).
Ces trois molécules sont dites «anticorps monoclonaux» et sont voisines dans leur action puisqu'elles inhibent l'action des facteurs de croissance cellulaire. L'Avastin bloque le signal de prolifération des néovaisseaux irriguant les tumeurs (il bloque la néovascularisation). En empêchant l'apparition de ces vaisseaux, on diminue l'apport sanguin vers la tumeur, donc on limite son développement. De plus, il semblerait que ces molécules augmentent l'efficacité des chimiothérapies. Les effets secondaires sont moins lourds que les chimiothérapies conventionnelles. L'Erbitux a pour effet secondaire principal l'apparition d'éruptionacnéiforme (folliculitequi marque souvent l'efficacité du traitement) de même que le Vectibix dont le mécanisme d'action est très proche (anti-EGFR). L'Avastin quant à lui peut provoquer des saignements plus ou moins importants ainsi que des retards de cicatrisation (il doit être arrêté deux mois avant une intervention). Ces anticorps, du fait de leur composition, ont cependant un risque d'accident allergique (choc anaphylactique) malgré tout très faible. En effet, ils sont produits à partir d'anticorps d'origine animale, le plus souvent, qui sont ensuite « humanisés », d'où le risque allergique. Ce n'est pas le cas du Vectibix, car il dérive d'anticorps d'origine humaine, ce qui réduit le risque d'allergie.
On irradie parfois la tumeur pour tuer les cellules cancéreuses, avant ou après opération chirurgicale. Laradiothérapiepeut être associée à une chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à l'effetlétaldes rayons.
La radiothérapie est le plus souvent utilisée pour les cancers du rectum, parfois en préopératoire. Dans les cancers du côlon, elle peut être utile si le cancer ne peut être réséqué en totalité du fait d'un envahissement (uretère,vaisseaux iliaques).
Toute résection d'un cancer du côlon peut entraîner des diarrhées, parfois invalidantes. De même, les chimiothérapies utilisées provoquent souvent une accélération du transit. Les patients se voient donc proposer unrégime sans résiduplus ou moins restrictif : éviter de manger des crudités, des légumes riches en fibres ou des viandes en sauce peut améliorer le confort de vie. De même, des épaississants digestifs type Smecta ou des ralentisseurs du transit typelopéramidepeuvent aider.
Voir l'articlePsycho-oncologie > Psychothérapie, soutien psychologique et aide à la gestion des symptômes.
Le traitement du cancer du côlon localisé est un traitement curatif. Le premier temps consiste à enlever la tumeur, le plus souvent au cours d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est proposé si le risque de rechute est important. En 2008, une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il existe des métastases ganglionnaires (Stade III). En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante est proposée dans les cas suivants :
Dans ces deux (?) cas, le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours pendant 6 mois.
En phase métastatique, la chimiothérapie est réalisée soit entre deux chirurgies pour réduire la taille des métastases et faciliter l’exérèse, soit en traitement principal si le cancer ne peut pas être opéré. Quand les métastases ne sont pas opérables, une chimiothérapie est proposée, qui comportera au moins une association de5-fluorouracileet d’acide folinique. Afin d’augmenter les taux de réponses mais aussi la survie, on y associe de l’oxaliplatineou de l’irinotécan. Ces protocoles de chimiothérapie se font habituellement tous les 15 jours et la réponse est évaluée tous les 3 mois.
Effets secondaires principaux de ces drogues :
En cas de traitement curatif (endoscopique ou chirurgical, trois attitudes sont possibles : la simple surveillance clinique, le dosage répété desantigènes carcinoembryonnairesou la réalisation de scanners systématiques. Il n'est pas démontré de différence de survie suivant l'une ou l'autre de ces attitudes.
Anciennement réalisé via un test de recherche desang occultedans les selles (Hémoccult), le dépistage organisé pour la population asymptomatique à risque modéré est aujourd'hui réalisé par un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles tous les2 ansentre 50 et74 ans, suivi d'une coloscopie en cas de positivité.
En cas de risque élevé ou très élevé, le dépistage exige une coloscopie à une fréquence adaptée au niveau de risque. Cela comprend les personnes ayant un antécédent familial de cancer colorectal chez un apparenté au1degré ou un antécédent personnel d'adénome ou de cancer colorectal, celles atteintes d'unepolypose adénomateuse familialeou d'unsyndrome de Lynch.
Lecoloscannern'a pas été évalué dans le dépistage systématique. Labiopsie liquideatteint unesensibilitéde 85 %.
Un axe de recherche possible : la détection decomposés organiques volatils. Une équipe de chercheurs japonais a fait flairer, par unechienne retrieverentraînée, des échantillons d'air expiré (33 patientset132 témoins) et de selles liquides (37 patientset148 témoins) ; la chienne a reconnu 37 des38 échantillonsde selles et 32 des36 échantillonsd'air expiré de patients porteurs d'un cancer colorectal. Un étude américaine a montré un taux de détection de 76 % des cancers par des analyses bactériologiques conjointes des selles et du microbiote bucal, alors que le taux du test Hemoccult serait inférieur à 70 %.