Sindrome da iperproliferazione batterica

Ingastroenterologialasindrome da iperproliferazione batterica(oSIBO,acronimoinglese diSmall intestine bacterial overgrowth), conosciuta anche comesindrome da contaminazione batterica del tenue,sindrome da proliferazione batterica intestinale,sindrome da sovracrescita batterica nel tenue, è unasindromedeterminata da un aumentato numero dibatteri commensalinell'intestino tenuee/o dalla proliferazione di specie normalmente non presenti in tale tratto. I sintomi più comuni sonodiarrea,flatulenza,dolore addominaleemeteorismo. Si tratta di una forma didisbiosiintestinale. Non esiste un esame che permetta di diagnosticare con precisione questa patologia, ma sono disponibili solo test dall'accuratezza limitata. È associata a un'ampia gamma di disturbi dellamotilità intestinaleo a procedure chirurgiche che possono determinare una stasi intestinale.
Storicamente la definizione di SIBO era basata sull'iperproliferazione batterica in un contesto di anomalie anatomiche dell'intestino, a carattere genetico o postoperatorio (in particolare nei pazienti affetti dasindrome dell'ansa cieca). Venne allora stabilito come criterio diagnostico il riscontro di una conta batterica superiore a 1x10cfu/ml.
Tuttavia negli ultimi trent'anni è maturato il sospetto che tale iperproliferazione batterica potesse essere presente in molti altri disordini intestinali; in alcuni di questi la conta batterica è superiore ai soggetti sani, ma inferiore a 1x10cfu/ml.Ciò ha portato a concludere che il criterio classico è più indicato per la diagnosi di sindrome dell'ansa cieca piuttosto che di SIBO. I criteri per la diagnosi sono quindi stati allargati e oggi prevedono semplicemente che nell'aspirato digiunale vi sia una presenza di batteri coliformi superiore alla concentrazione normalmente presente in questo tratto dell'intestino (ovvero superiore a 1x10cfu/ml).
Estistono numerosi meccanismi di difesa endogeni per prevenire la sovracrescita batterica nell'intestino tenue: la secrezione diacido gastrico, la motilità intestinale, la valvola ileo-cecale, le immunoglobuline contenute nelle secrezioni intestinali e le proprietà batteriostatiche della bile e delsucco pancreatico.
L'eziologia della SIBO è solitamente complessa. È associata con disturbi nei meccanismi di protezione antibatterica, anomalie anatomiche e/o disturbi della motilità. In alcuni pazienti può essere presente più di un fattore allo stesso tempo. Nel 90% dei casi sono presenti disturbi della motilità intestinale opancreatitecronica.
L'acloridria(dovuta allagastrite cronica atrofica) o la somministrazione a lungo termine di IPP (inibitori della pompa protonica) possono causare una iperproliferazione batterica nello stomaco e nel duodeno. Gli IPP non solo incrementano la colonizzazione batterica del duodeno, ma accelerano anche il transito intestinale.
Lapancreatite cronicaè aggravata dalla SIBO nel 30-40% dei casi.Possono essere coinvolti diversi fattori: insufficienza pancreatica esocrina con l'assenza degli effetti antibatterici degli enzimi proteolitici, chimo anomalo nell'intestino tenue, disordini della motilità, somministrazione di analgesici o consumo continuo di alcol. Anche lafibrosi cisticaè associata a un maggior rischio per la SIBO.La SIBO potrebbe essere la causa principale della diarrea nei pazienti concarcinoma pancreaticoavanzato, precedendo in importanza l'insufficienza pancreatica esocrina, la chemioterapia e le operazioni chirurgiche.
Varie sindromi daimmunodeficienza(come ildeficit di IgA, l'immunodeficienza comune variabile,AIDS) hanno come complicanze diversi tipi di infezione, tra le quali la SIBO.
Tutte le patologie anatomiche che determinano ostruzione e stagnazione nell'intestino tenue possono essere associate con la SIBO:stenosi,aderenze, tumori, grandi e/o multiplidiverticolinel duodeno e nel digiuno;conseguenze di precedenti operazioni chirurgiche addominali, come lasindrome dell'ansa afferentedopo la Billroth-II, la sindrome da stasi dopo laRoux-en-Y, o complicanze derivanti da operazioni dichirurgia bariatrica.Nellepseudo-ostruzionie in alcuni disturbi neurologici (comedistrofia miotonica,malattia di Parkinson,malattia di Chagas) la SIBO che ne deriva è responsabile del malassorbimento e della perdita di peso;in rari casi è possibile che si verifichi una produzione endogena di etanolo in questi pazienti.
L'eziopatogenesi dellasindrome del colon irritabile(IBS) non è ancora stata chiarita del tutto. I sintomi della SIBO e della IBS si possono largamente sovrapporre. A seconda degli studi, tra il 30% e l'85% delle persone con SIBO rientra nei criteri per una diagnosi di sindrome del colon irritabile.Le opinioni tra i ricercatori sono divergenti. Alcuni autori hanno formulato la cosiddettaipotesi batterica, secondo la quale la SIBO è la patologia primaria, mentre l'IBS è un effetto secondario che da essa deriva; difatti in alcuni pazienti la comparsa del colon irritabile è preceduta da unagastroenteriteinfettivae analisi genomiche hanno evidenziato una diversa composizione del microbiota fecale tra persone sane e pazienti affetti da IBS.Altri autori ritengono che la relazione sia inversa, cioè che l'IBS sia il fattore primario (derivante da disfunzioni motorie, ipersensibilità viscerale, disfunzioni psicosociali) e che i disordini nella motilità favoriscano un'iperproliferazione batterica secondaria.Un terzo gruppo di autori pensa che, nonostante le analogie tra i sintomi, vada fatta una stretta distinzione tra sindrome del colon irritabile (nella quale il breath test al lattulosio risulta negativo) e SIBO (nella quale non c'è sindrome del colon irritabile nonostante i criteri per tale diagnosi siano soddisfatti).Un ultimo gruppo di autori è dell'opinione che la SIBO non giochi un ruolo significante nella patogenesi dell'intestino irritabile.
Tra il 9% e il 55% dei pazienti affetti daceliachiahanno come complicanza una sovraccrescita batterica. La prevalenza della SIBO in questi pazienti è alta, specialmente in coloro che non rispondono a una dieta senza glutine e/o coloro che hanno un'intolleranza al lattosio.
La SIBO è di frequente riscontro nellamalattia di Crohn, infatti affligge circa il 25% di questi pazienti. Importanti fattori di predisposizione sono la perdita dellavalvola ileo-ciecalein seguito a una resezione intestinale e la presenza di fistole entero-enteriche o entero-coliche.Inoltre la SIBO, causando un aumento dei movimenti intestinali e la diminuzione del peso corporeo, potrebbe essere scambiata per un episodio di riacutizzazione della malattia di Crohn.Secondo altri autori una flora intestinale alterata potrebbe essere un fattore determinante nella genesi della malattia di Crohn.
I problemi dellasindrome dell'intestino cortonon sono limitati solamente alla ridotta superficie di assorbimento. La perdita della valvola ileo-ciecale e del freno ileale (in seguito a una resezione) accelerano il transito del chimo attraverso l'intero tratto gastrointestinale; gli alimenti non digeriti diventano un substrato per la fermentazione batterica e il microbiota dell'intestino crasso colonizza le parti più prossimali dell'intestino tenue generando la SIBO. La digestione e l'assorbimento non possono essere portati a compimento se gli alimenti non permangono abbastanza a lungo nell'apparato digerente, perciò questi pazienti vanno spesso incontro a una diarrea postprandiale. Questo problema può essere ulteriormente esacerbato dalla SIBO che accelera ancor più il transito e peggiora sia la digestione che l'assorbimento.
In due studi è stato rilevato che nei pazienti affetti dasteatopatia non alcolica(NASH) vi è una più alta prevalenza di SIBO rispetto ai soggetti sani. Valori più alti nel test allo xilosio-lattulosio erano correlati a un maggiore livello diTNF-αnel sangue, ma non erano associati a una maggiore permeabilità intestinale o a un aumento delle endotossine sieriche. La terapia antibiotica ha soppresso la sovraccrescita batterica e migliorato alcuni parametri ematochimici correlati alla NASH.In un modello animale di NASH si sono osservate analoghe correlazioni e un miglioramento in seguito alla terapia antibiotica. Alla luce di questi studi la SIBO potrebbe giocare un ruolo importante nella patogenesi della NASH.
Lacirrosi epaticaè un fattore di rischio indipendente per la SIBO. Infatti in questa malattia l'ipertensione portalemodifica in modo sostanziale l'ambiente intraluminale dell'intestino, inoltre una cirrosi epatica avanzata causa disordini nella motilità dell'intestino tenue, rallentando il transito; questi due fattori determinano l'insorgenza della SIBO.La SIBO è stata diagnosticata nel 50-60% dei pazienti con cirrosi epatica e può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di una peritonite batterica spontanea, ma il suo ruolo nel causare tale complicanza non è stato ancora pienamente chiarito.La SIBO potrebbe essere correlata con il livello diendotossinenel sangue.Bisogna però sottolineare che nella cirrosi epatica ilbreath testal glucosio e l'analisi microbiologica dell'aspirato digiunale hanno uno scarso grado di correlazione.
Lasclerodermiaè un disturbo cronico del tessuto connettivo che in più dell'80% dei pazienti colpisce anche il tratto gastrointestinale.Un coinvolgimento grave dell'intestino tenue può manifestarsi come pseudo-ostruzione intestinale e SIBO. La prevalenza della SIBO nella sclerodermia va dal 43% al 56%, a seconda delle stime.
Sintomi gastrointestinali sono presenti nel 50-70% dei pazienti con diabete mellito. I più comuni sono rallentamento dello svuotamento gastrico (fino alla gastroparesi) e disordini della motilità intestinale; questi disordini dipendono dallaneuropatiache comunemente si associa al diabete e rendono più difficile il controllo della glicemia. La motilità intestinale compromessa spesso determina l'insorgenza di una SIBO. In un terzo dei pazienti diabetici la SIBO può essere associata con una neuropatia autonomica cardiovascolare.
La SIBO e l'intolleranza al lattosio possono presentarsi durante o dopo una radioterapia pelvica o addominale.
Da uno studio è risultato che il 100% dei pazienti confibromialgiaavevano un test del respiro al lattulosio anomalo, un risultato significativamente maggiore rispetto ai pazienti con sindrome dell'intestino irritabile (84%) e rispetto alle persone sane (20%). In questi pazienti una maggiore produzione di idrogeno era correlata all'entità del dolore.
Diversi altri disturbi sono stati associati alla SIBO:disordini linfoproliferativi(linfoma,leucemia linfatica cronica),iperplasia linfoidebenigna dell'ileo,malattie del metabolismo osseo,acromegalia,ipotiroidismo,alcolismo,rosacea,sindrome delle gambe senza riposo,ePSSD. La prevalenza della malattia cresce con l'età (arrivando a colpire il 50% delle persone con più di 75 anni).
Nelle persone sane la conta batterica totale nel digiuno prossimale è minore di 10CFU/mL. Nell'ileo la popolazione batterica cresce, fino ad arrivare a 10CFU/mL nell'ileo terminale. Una normale popolazione batterica intestinale (microbiota) è fondamentale per la morfologia e la funzione dell'intestino e dell'organismo in generale.Essa infatti partecipa alla protezione dell'essere umano contro i microrganismi patogeni, stimolando il sistema immunitario umano e influenzando il metabolismo e il trofismo della mucosa intestinale. Queste popolazioni batteriche producono anche alcuni nutrienti (comeacidi grassi a catena corta,folati,vitamina K) e modulano le funzioni motorie e sensoriali dell'intestino. Esse possono essere però influenzate da molti fattori, in primis dalla quantità e dalla composizione del cibo, ma anche da fattori ambientali (e geografici), dai farmaci, dall'alcol e probabilmente da diversi altri fattori come lo stile di vita o lo stress.Le differenze nella quantità e nella tipologia dei batteri in differenti parti del tratto gastrointestinale sembrano dipendere da diversi fattori, come il pH, la peristalsi, ilpotenziale redox, l'affinità o l'antagonismo tra le diverse specie batteriche, la secrezione dimucina, la dieta e la disponibilità di nutrienti.
L'intestino dispone di diversi meccanismi di difesa per evitare un'eccessiva colonizzazione del tenue da parte dei batteri: la peristalsi anterograda che previene l'adesione dei microrganismi ingeriti; l'acido gastrico e la bile che distruggono molti microrganismi prima che escano dallo stomaco; gli enzimi proteolitici che svolgono anch'essi un'azione distruttiva contro i batteri; lo strato di muco dell'intestino che intrappola una parte dei batteri; la valvola ileo-cecale che blocca la migrazione retrograda dei batteri dal colon verso il tenue; anche il sistema immunitario gioca un ruolo protettivo, infatti la più grande frazione delle immunoglobuline prodotte dal corpo umano sono leIgA secretorie, queste vengono generate nel tratto gastrointestinale dove aiutano a prevenire la proliferazione batterica. Quando qualcuno di questi meccanismi difensivi naturali viene meno si sviluppa la SIBO.
Nella maggior parte dei pazienti, la SIBO non è causata da una singola specie batterica, ma, in generale, da un'espansione dei batteri del colon verso il tenue. Sono meno frequenti i casi in cui sono gli stessi batteri normalmente presenti in questo tratto intestinale ad aumentare di numero.
La SIBO può essere accompagnata sia dadispepsiache damalassorbimento. I batteri possono interferire con i processi enzimatici, di assorbimento e metabolici dell'organismo. Un danneggiamento dell'orletto a spazzola deglienterocitipuò compromettere l'attività delledisaccaridasi; se al contempo i batteri metabolizzanofruttosio,lattosioesorbitolopuò manifestarsi un malassorbimento deicarboidrati. Una mucosa intestinale danneggiata incrementa lapermeabilità intestinalee può dare origine a un'enteropatia proteino-disperdente; i batteri possono inoltre metabolizzare le proteine, determinando un'eccessiva produzione diammoniacae una carenza proteica per l'organismo. Questi batteri possono anche deconiugare isali biliariproducendo un malassorbimento dilipidievitamine liposolubili. I microrganismi anaerobi possono consumare lavitamina B12determinandone una carenza. Inoltre possono produrre troppoacido litocolico, che in grandi quantità risulta poco assorbibile e tossico per l'intestino.
I batteri producono varie sostanze tossiche che possono avere sorprendenti effetti a livello sistemico. Queste sostanze sono ammoniaca,D-lattato,peptoglicani(provenienti dalla parete cellulare dei batteri stessi) e altro. La SIBO è regolarmente associata con un incremento delleendotossineseriche e di composti batterici che stimolano la produzione dicitochineproinfiammatorie. È anche possibile che si presenti una produzione endogena dietanolo.
La sovracrescita batterica ha un impatto negativo non solo sul funzionamento ma anche sulla struttura morfologica dell'intestino tenue. Cambiamenti infiammatori microscopici (specialmente sullalamina propria) e atrofia dei villi sono un riscontro usuale (in tal caso questa atrofia va distinta da quella prodotta dal morbo celiaco), in alcuni pazienti può manifestarsi anche un cambiamento macroscopico (erosioni o ulcere).
In alcuni pazienti la sovracrescita batterica può produrre paradossalmente un effetto benefico per l'organismo, infatti i batteri possono metabolizzare parzialmente i carboidrati e produrre un substrato energetico più facilmente assimilabile.
Si presenta solitamente con sintomi aspecifici come gonfiore, flatulenza, dolori addominali e diarrea. La maggior parte dei pazienti affetti da SIBO non mostra segni clinici di malassorbimento, come perdita di peso, steatorrea, malnutrizione, artralgia; questi si presentano principalmente nei pazienti in cui la SIBO è associata a unaBillroth IIe solo nei casi estremi (per lo più in pazienti conbypass digiuno-ilealeo consindrome dell'intestino corto) si evidenziano deficit di vitamine e minerali (vitamine liposolubili A e D, vitamina B12, ferro).Siccome la SIBO può dipendere da diversi disordini locali o sistemici, la sintomatologia può variare sulla base del problema sottostante. Non è ben chiaro se la gravità dei sintomi sia proporzionale alla quantità di batteri presenti nell'intestino tenue. Le recenti ricerche dimostrano che la SIBO è comunemente associata con lasindrome dell'intestino irritabilee che l'iperproliferazione batterica possa contribuire alla patogenesi di tale sindrome.La SIBO è stata anche associata con larosacea, un disturbo dermatologico della pelle che si manifesta sul volto.L'acidosi D-latticaè una grave complicanza che può manifestarsi nei pazienti con sindrome dell'intestino corto che hanno il colon intatto; è causata da un'iperproliferazione di lattobacilli e si manifesta con anomalie neurologiche come confusione, atassia cerebellare, parlare strascicato, perdite di memoria e stato mentale alterato.
Per la diagnosi di certezza è necessaria lacolturadel materiale aspirato daldigiunodel paziente, sebbene non sia stato individuato un valore soglia condiviso per la concentrazione batterica. Un'importante indicazione diagnostica può essere fornita daltest del respiroal lattulosio o all'idrogeno, alla luce della storia clinica e della sintomatologia del soggetto.
Si somministrano farmaci quali antibiotici per via orale,
Se si evidenzia deficit di vitamine deve essere corretta l'alimentazione. La sindrome tende molto facilmente alla resistenza e alle recidive per cui spesso si rende necessario più di un ciclo di antibiotici, fermo restando la cura delle cause primarie sottostanti e seguire particolari diete alimentari. È preferibile prescrivere l'uso diprobioticiper il riequilibrio della flora intestinale, ma non tutti concordano su questo.