Epatite C

L'epatite Cè unamalattia infettiva, causata dall'hepatitis C virus(HCV), che colpisce in primo luogo ilfegato(epatite).L'infezione è spesso asintomatica, ma la sua cronicizzazione può condurre allacicatrizzazionedel fegato e, infine, allacirrosi, che risulta generalmente evidente dopo molti anni. In alcuni casi, la cirrosi epatica potrà portare a sviluppareinsufficienza epatica,cancro del fegato,varici esofageee gastriche.
L'HCV è trasmesso principalmente per contatto diretto con il sangue infetto, spesso dovuto all'uso didrogheper via endovenosa, a presidi medici non sterilizzati etrasfusioni di sangue. Si stima che da 130 a 170 milioni di persone al mondo siano infettate dal virus dell'epatite C. L'esistenza dell'epatite C, in origine definita "epatite non A non B", è stata ipotizzata nel 1970 e confermata nel 1989.
Il virus persiste nel fegato di circa l'85% delle persone infette. Questa infezione persistente può essere trattata con numerosi farmaci, alcuni giunti a disposizione solo dal 2015. Con i farmaci più moderni si può avere la guarigione in oltre il 90% dei pazienti trattati. Chi ha già sviluppato la cirrosi o il cancro del fegato (epatocarcinoma) beneficerà molto meno del trattamento farmacologico e pertanto per questi pazienti in fase avanzata potrebbe essere necessario untrapianto di fegato.. Non esiste ancora un vaccino specifico contro questa infezione.
A metà deglianni settanta,Harvey J. Alter, capo della sezione Malattie Infettive del Dipartimento di Medicina Trasfusionale presso lo statunitenseNational Institutes of Health, insieme al suo team di ricerca, dimostrò come la maggior parte dei casi diepatitepost-trasfusionalenon fossero causati dal virus dell'epatite AoB. Nonostante questa scoperta, gli sforzi di ricerca internazionali per identificare ilvirus, inizialmente chiamato epatite non A non B (NANBH), non ebbero successo per più di un decennio. Nel 1987,Michael Houghton, Qui-Lim Choo e George Kuo, dellaChiron Corporation, in collaborazione con il dottor D.W. Bradley delCenters for Disease Control and Prevention(CDC), utilizzarono un nuovo approccio diclonazione molecolareper identificare il microrganismo sconosciuto e sviluppare quindi un testdiagnostico.
Nel 1988, l'esistenza del virus fu confermata da Alter verificandone la presenza in una serie di campioni NANBH e, nell'aprile 1989, la scoperta del virus HCV fu pubblicata in due articoli sulla rivistaScience.La scoperta ha portato a significativi miglioramenti nella diagnosi e un migliore trattamento antivirale.Nel 2000 Alter e Houghton sono stati premiati con ilLasker Award for Clinical Medical Researchper il loro "lavoro pionieristico che ha portato alla scoperta del virus che causa l'epatite C e lo sviluppo di metodi discreeningche hanno ridotto il rischio di trasfusione di sangue infetto da epatite, negli Stati Uniti, dal 30% nel 1970 a quasi zero nel 2000".
Si stima che vi siano circa 130-170 milioni di individui affetti da epatite C al mondo.Gli studi fanno ritenere, inoltre, che l'HCV sia responsabile, a livello mondiale, del 27% dellecirrosi epatichee del 25% degliepatocarcinomi.InItaliavi sono circa un milione di persone infette con un'incidenzadi 0,5 nuovi casi ogni 100 000 abitanti (nel 2004), in diminuzione, soprattutto nei giovani, grazie alla maggiore attenzione alle pratiche disterilizzazione, all'impiego di materiali monouso inchirurgiaeodontoiatriae al controllo delle trasfusioni. La coinfezione col virusHIVè comune e circa il 25% dei pazienti HIV positivi sono anche infettati da HCV.
Sono disponibili test sierologici per rilevare la presenza dell'infezione. Inoltre lareazione polimerasica a catena(PCR) può essere usata per individuare ilgenotipovirale responsabile. Esistono diversi genotipi, distribuiti prevalentemente per area geografica; il genotipo 1a è il più comune inNord America, mentre in Europa e in Italia il più diffuso è il tipo 1b.
Laprevalenzadell'epatite C è alta in alcuni Stati dell'Africae dell'Asia.Paesi con alto tasso di infezioni includono:Egitto(22%),Pakistan(4,8%) eCina(3,2%).Si ritiene che l'alta prevalenza in Egitto sia dovuta alla campagna di massa per la diagnosi dischistosomiasiin cui sono state utilizzatesiringhedi vetro sterilizzate impropriamente.
L'agente eziologicodell'epatite C è l'hepatitis C virus(HCV), unvirusdal diametro di 55-65 nm dotato di unpericapsidea composizione prevalentementelipidicae di uncapsideicosaedricocontenente un singolo filamento diRNAconpolaritàpositiva, lungo 9 100nucleotidi.Si tratta di un appartenente algenerehepacivirusnellafamigliaFlaviviridae.Sebbene sia noto che esistono diversigenotipidel virus, non esiste una classificazione universalmente accettata; quella più utilizzata, recepita dall'OMS, ne prevede undici,mentre altre ne identificano tra i quattro e i sette.Negli Stati Uniti, circa il 70% dei casi sono relativi al genotipo 1, il 20% dal genotipo 2 e circa l'1% in ciascuno degli altri genotipi.Il genotipo 1 è anche il più comune inSud Americae inEuropa.In tutto sono stati identificati circa un centinaio di ceppi virali.
Nel mondo sviluppato, la via di trasmissione principale del virus è legata all'uso didrogheper via endovenosa, mentre neipaesi in via di sviluppole cause maggiori sono letrasfusioni di sanguenon sicure e le procedure mediche.Nel 20% dei casi, la causa di trasmissione rimane comunque sconosciuta;tuttavia si ritiene che la maggior parte di esse sia comunque legata alle iniezioni di sostanze stupefacenti.
L'utilizzo di droghe per via endovenosa è un importantefattore di rischioper l'epatite C in molte parti del mondo.Dei 77 paesi esaminati, 25 hanno evidenziato unaprevalenzatra il 60% e l'80% di epatite C nella popolazione facente uso di questo tipo di droghee in dodici si sono registrati tassi superiori all'80%.Si ritiene che dieci milioni di consumatori di sostanze stupefacenti per via iniettiva siano infetti da epatite C:Cina(1,6 milioni), Stati Uniti (1,5 milioni) eRussia(1,3 milioni) hanno i tassi assoluti più alti.La presenza di epatite C tra i detenuti negli Stati Uniti è da dieci a venti volte superiore a quella riscontrabile nella popolazione generale, questo è stato attribuito a comportamenti ad alto rischio che avvengono nelle carceri come le iniezioni di droga e itatuaggicon attrezzature non sterili.
Le trasfusioni di sangue e itrapianti d'organi, in assenza di un controllo preventivo sulla presenza di HCV, sono procedure che comportano un alto rischio di infezione.Gli Stati Uniti, nel 1992, hanno istituito unoscreeninguniversale sulle sacche di sangue trasfuse e il rischio è diminuito da 1 su 10 000 a 1 su 10 000 000 per unità di sangue.IlCanadaaveva istituito lo screening universale già nel 1990.Questo rischio, per quanto basso, è sempre presente per via di un periodo di tempo di circa 11-70 giorni (a seconda del metodo con cui si esegue il controllo) tra il possibile contagio del potenziale donatore e la capacità di rilevare il virus nel suo sangue.Alcuni paesi del mondo ancora non effettuano i dovuti controlli, a causa del loro elevato costo.
Coloro che si pungono accidentalmente con un ago già venuto a contatto con un paziente HCV positivo, hanno una probabilità di circa l'1,8% di contrarre l'infezione.Il rischio è maggiore se la puntura avviene in profondità.Vi è anche un modesto rischio di trasmissione tra il sangue e lemucose, mentre è assente se l'esposizione del sangue avviene sullacuteintegra.
È stato provato che anche i presidi sanitari possono essere una causa di trasmissione di epatite C, se non vengono utilizzate adeguate precauzioni.Le limitazioni all'applicazione di rigorose e uniformate precauzioni in strutture mediche e odontoiatriche pubbliche e private sono note per essere la causa principale della diffusione del virus inEgitto, il paese con più alto tasso di infezione nel mondo.
Il virus dell'epatite C, sebbene con frequenza di gran lunga inferiore a quella delvirus dell'epatite Be/o dell'HIV, si trasmette per via sessuale. Tale trasmissione avviene solo se durante l'atto vi è scambio di sangue. Non sono infettanti né losperma, né lasaliva, né lesecrezioni vaginali. Il rischio è minore nei partner monogami, sia eterosessuali siaomosessuali, rispetto ai soggetti con numerosi partner sessuali.La coinfezione HIV–HCV aumenta il rischio di trasmissione sessuale di HCV. Altri fattori potenzialmente in grado di aumentare il rischio di infezione sono la presenza di altremalattie sessualmente trasmissibili, comeherpes simplex labialeegenitale,gonorreaetrichomoniasi vaginale.Il governo degli Stati Uniti raccomanda solo l'uso delpreservativoper prevenire la trasmissione dell'epatite C negli individui con partner multipli.
Alla pratica dellatatuazioneè associato un rischio da due a tre volte maggiore di contrarre l'epatite C rispetto alla popolazione generale.Questo può essere dovuto a uso di apparecchiature impropriamente sterilizzate o alla contaminazione dei coloranti utilizzati.I tatuaggi e ipiercingeseguiti nella prima metà degli anni 1980 o in strutture non professionali destano una maggior preoccupazione, poiché i requisiti di sterilità, in tali contesti, possono essere mancanti. Il rischio sembra essere maggiore per i tatuaggi più grandi.Si stima che quasi la metà dei detenuti abbiano utilizzato attrezzature per tatuaggi non sterili.Nelle strutture autorizzate è comunque raro poter contrarre un'infezione da HCV.
Oggetti per la cura personale, come rasoi, spazzolini da denti e attrezzature per la manicure o pedicure, possono essere contaminati con il sangue. La loro condivisione può portare all'esposizione al virus HCV.Un'appropriata cautela deve essere assunta in qualsiasi situazione in cui vi sia una perdita di sangue.L'HCV non si diffonde attraverso il contatto casuale, come ad esempio abbracci, baci o con la condivisione di utensili da cucina.
Latrasmissione verticaledel virus dell'epatite C da una madre infetta al suo bambino avviene in meno del 10% dellegravidanze.Non vi sono misure preventive che modifichino tale rischio.Non è chiaro in quale momento della gravidanza possa avvenire la trasmissione, ma sembra che possa verificarsi sia durante lagestazione, sia al momento delparto.Non vi è alcuna prova che l'allattamentoal seno possa essere causa di trasmissione del virus, tuttavia, a scopo cautelativo, si consiglia di evitarlo se icapezzolisono sanguinanti,o se la carica virale risulti elevata.
L'infezione da epatite C provoca sintomi acuti nel 15% dei casi.Essi sono generalmente lievi e vaghi, tra cui unariduzione dell'appetito, stanchezza,nausea, doloriarticolariomuscolarie perdita di peso.La maggior parte dei casi di infezione acuta è accompagnata daittero.L'infezione si risolve spontaneamente nel 10-50% dei casi e più frequentemente in individui giovani e di sesso femminile.
Circa l'80% delle persone esposte al virus sviluppa un'infezione cronica.La maggior parte prova pochi o nessun sintomo durante i decenni iniziali dall'infezione,generalmente solo un po' di affaticamento.Dopo numerosi anni, l'epatite C cronica può portare allo sviluppo dicirrosi epaticaecancro al fegato.Circa il 10-30% delle persone manifesta cirrosi dopo oltre trenta anni di malattia,in particolar modo i pazienti coinfettati conepatite BoHIV,alcolistie di sesso maschile.Coloro che sviluppano cirrosi hanno un rischio venti volte maggiore dicarcinoma epatocellulare,e se questi sono ancheforti consumatori di alcool, il rischio diventa cento volte maggiore.L'epatite C è causa, in tutto il mondo, del 27% dei casi di cirrosi epatica e del 25% dei casi di carcinoma epatocellulare.
La cirrosi epatica può condurre aipertensione portale,ascite(accumulo di liquido nell'addome),ecchimosio sanguinamento,varici(venedilatate, soprattutto nellostomacoedesofago), ittero, e una sindrome da deficit cognitivo conosciuta comeencefalopatia epatica. Si tratta di una patologia che può richiedere iltrapianto di fegato.
L'epatite C è raramente associata allasindrome di Sjögren, unamalattia autoimmune, atrombocitopenia, alichen planus, aldiabete mellitoe a malattie linfoproliferative.La presenza di trombocitopenia è stimata tra lo 0,16% e il 45,4% delle persone con epatite cronica da HCV.Sono state segnalate anche correlazioni con laprurigo nodularise laglomerulonefrite membrano-proliferativa.
Vi è una serie di testdiagnosticiper l'epatite C, tra cui: il testELISA, il testwestern blote la verifica della presenza diRNAvirale tramitereazione a catena della polimerasi(PCR)L'RNA del virus può essere rilevato tramite PCR tipicamente da una a due settimane dopo l'infezione, mentre la formazione deglianticorpipuò richiedere più tempo e quindi inizialmente può non essere rilevata.
L'epatite C cronica è definita come l'infezione davirusdell'epatite C, individuato in base alla presenza del suo RNA, persistente per più di sei mesi.Le infezioni croniche sono in genere asintomatiche durante i primi decennie quindi vengono più frequentemente scoperte in seguito a indagini effettuate dopo una rilevazione di elevati livelli dienzimiepatici o nel corso di un'indagine discreeningin individui ad alto rischio. Il test non è in grado di distinguere tra infezioni acute e croniche.
Iltestper l'epatite C tipicamente comincia con l'analisi del sangueper rilevare la presenza dianticorpicontro l'HCV grazie a untest immunoenzimatico.Se questa verifica ha esito positivo, un test di conferma viene quindi eseguito per verificare l'immunodosaggio e per determinare lacarica virale.L'immunodosaggio è valutato mediante un test immunoenzimatico ricombinante, mentre la carica virale viene invece determinata con una reazione a catena della polimerasi effettuata sull'RNA del virus HCV.Sono necessarie circa sei-otto settimane dall'infezione affinché l'immunodosaggio dia risultato positivo.
Glienzimiepatici, in particolar modo l'alanina transaminasi(ALT), sono variabili durante il periodo iniziale dell'infezionee in media cominciano a salire a partire dalla settima settimana successiva all'infezione.Il dosaggio degli enzimi epatici è quindi scarsamente correlabile alla gravità della malattia.
Biopsieepatiche vengono utilizzate per determinare il grado di danno al fegato, tuttavia la procedura comporta dei rischi e nell'1-5% dei casi richiede l'ospedalizzazione.I cambiamenti tipici osservati sono un'infiltrazione linfocitariaall'interno delparenchimaepatico, la presenza di follicoli linfoidi localizzati a livello della triade portale e l'alterazione deidotti biliari.Vi sono anche un certo numero diesami del sanguedisponibili per tentare di determinare il grado difibrosiepatica e diminuire la necessità di effettuare biopsie.Utilità, inoltre, riveste anche l'elastografia epatica, esame ecografico non invasivo effettuato per misurare la rigidità epatica.
Il virus dell'epatite C porta a un'infezione cronica nel 50-80% delle persone che lo contraggono, delle quali circa il 40-80% viene trattato.In rari casi, l'infezione può risolversi senza alcun trattamento.Ai pazienti affetti da epatite C cronica, si consiglia di evitare l'assunzione dialcole di farmaci tossici per il fegato.È raccomandata inoltre lavaccinazionecontro l'epatite Ae l'epatite B.Ecografiedi sorveglianza per ilcarcinoma epatocellularesono raccomandate nei pazienti che sviluppanocirrosi.
In generale, il trattamentofarmacologicoè consigliato nei pazienti con alterazioni epatiche provocate dal virus.Il trattamento fino al 2011 si basava su una combinazione diinterferone alfapegilato eribavirina, da assumersi per un periodo di 24 o 48 settimane, a seconda delgenotipodel virus HCV.Questa terapia era però gravata da numerosi effetti collaterali e portava alla guarigione solo nel 40-50% dei casi.
Per il genotipo 1 e il genotipo 4, considerati meno sensibili all'interferone, un ruolo importante nella risposta alla terapia era giocato dalla carica virale nel sangue prima dell'inizio della cura.
Nel corso del 2011 furono approvati due nuovi farmaci antivirali, ilboceprevire iltelaprevir, che andarono ad affiancare l'interferone e la ribavirina contro i genotipi più difficili da trattare, in particolar modo il genotipo 1, portando il tasso di guarigione dal 40% al 70%.Glieffetti collateralidel trattamento erano però ancora molto frequenti.
Nel 2013, laFDAha approvato definitivamente il farmacosofosbuvirper il trattamento dell'epatite C.L'arrivo del sofosbuvir ha rivoluzionato tutta la terapia per HCV: dopo oltre un decennio in cui l'unica terapia disponibile era quella basata sulla duplice terapia interferone + ribavirina in questi anni si sta assistendo a una vera e propria rivoluzione per la cura di questa patologia con queste nuove molecole ad azione diretta sul virus (cosiddetti DAA nell'acronimo anglosassone), che faranno in modo di poter fare a meno dell'interferone e a seguire anche della ribavirina.
La durata della terapia si riduce infatti a tre-sei mesi contro i sei-dodici mesi dei precedenti trattamenti; l'efficacia nella eliminazione del virus tende fino al 100% dei casi; il fatto che si tratti di farmaci orali e soprattutto l'assenza di interferone e degli effetti collaterali connessi è molto importante. Tanti pazienti che non possono - per varie ragioni - ricevere terapie a base di interferone, hanno la possibilità concreta di guarire. Le prime molecole e combinazioni, Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir, la combinazione Sof/ledipasvir e la terapia 3D, sono giunte nella prima metà del 2015. Dal 2017 si hanno a disposizione anche Grazoprevir ed Elbasvir oltre alla combinazione Sofosbuvir/Velpatasvir.
Purtroppo questi nuovi farmaci sono molto costosi e, con l'obiettivo finale di favorire l'accesso alle nuove terapie per tutti i pazienti affetti da epatite C cronica e garantire al tempo stesso la sostenibilità del SSN, si è reso necessario individuare una strategia di accesso modulata sulla base dell'urgenza clinica al trattamento. Di conseguenza, l'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), ha individuato i criteri di rimborsabilità prioritaria al trattamento con i nuovi DAA. Quindi a oggi (2020) possono essere trattati con i nuovi farmaci DAA solo i seguenti gruppi di pazienti:
Solo per completezza, si ricorda che diverse terapie alternative sono state rivendicate da molti anni per essere utili per l'epatite C, come l'utilizzo dicardo mariano,ginsengo vitamina E.Tuttavia, nessuna terapia alternativa ha dimostrato di migliorare i risultati per il trattamento dell'epatite C e non esiste alcuna prova che queste terapie abbiano alcun effetto sul virus.
La risposta al trattamento con i nuovi farmaci ad azione diretta varia in base algenotipodel virus ed è definita come la discesa dei livelli di RNA virale a valori non rilevabili dopo 12-24 settimane dalla sospensione del farmaco: è quasi del 100% nei genotipi 1, 2 e 4 specie se senza cirrosi. È un po' minore ma sempre molto incoraggiante nei pazienti con genotipo 3, specie se cirrotici (fino all'80%).
Non è ancora disponibile unvaccinoefficace nella prevenzione dall'infezione da parte del virus dell'epatite C, tuttavia alcuni sono in fase di sviluppo e i primi risultati sono incoraggianti.
Una combinazione di strategie per la riduzione del rischio, come l'utilizzo di aghi e siringhe monouso, hanno fatto diminuire del 75% il rischio di trasmissione di epatite C nei tossicodipendenti per via iniettiva.Nei paesi in cui c'è un insufficiente fornitura di siringhe sterili, i farmaci dovrebbero essere somministrati preferibilmenteper ospiuttosto che con iniezioni, al fine di ridurre il rischio di trasmissione interumana.
Si ritiene che solo il 5-50% delle persone infettate negliStati Unitie inCanadadiventi consapevole della propria situazione.Il test discreeningè raccomandato nei soggetti ad alto rischio, tra i quali quelli che hannotatuaggied è consigliato anche negli individui che presentano un aumento ingiustificato degli enzimi epatici, dal momento che questa condizione è spesso l'unicosegnodi epatite cronica.Loscreeningdi routine, tuttavia, non è previsto negli Stati Uniti.Loscreeningdeidonatori di sangue, invece, è fondamentale e aderisce alle precauzioni universali suggerite alle strutture sanitarie.
Al 2015, vi sono circa centofarmaciin fase di sviluppo per la cura dell'epatite C.Questi includono, tra gli altri, vaccini, immunomodulatori e gli inibitori della ciclofilina.Questi potenziali nuovi trattamenti sono stati sviluppati in seguito a una migliore conoscenza del virus dell'epatite C.