Gangrena

El términogangrena(dellatíngangraena; a su vez, delgriegoγάγγραινα[gággraina], que significa «putrefacción») se usa enmedicinay enmedicina veterinariapara referirse a lamuerte de las célulasde lapielque se ve acompañada de una decoloración característica.
Los factores de riesgo incluyendiabetes mellitus, enfermedad arterial periférica,tabaquismo, traumatismos graves,alcoholismo,VIH/SIDA, congelación,influenza,dengue,malaria,varicela, peste,hipernatremia, lesiones por radiación, enfermedad meningocócica, infección por estreptococos del grupo B ysíndrome de Raynaud.​​ Se puede clasificar comogangrena seca,gangrena húmeda,gangrena gaseosa,gangrena internay lafascitis necrotizante.​ El diagnóstico de gangrena se basa en los síntomas y está respaldado por pruebas como las imágenes médicas.​
El tratamiento puede incluir cirugía para eliminar el tejido muerto, antibióticos para tratar cualquier infección y esfuerzos para abordar la causa subyacente.​ Los tratamientos quirúrgicos pueden incluir desbridamiento, amputación o el uso de terapia con gusanos.​ Los esfuerzos para tratar la causa subyacente pueden incluir cirugía de derivación o angioplastia.​ En ciertos casos, la terapia con oxígeno hiperbárico puede ser útil.​ Se desconoce la frecuencia con la que ocurre la afección.​
En los años previos a losantibióticos, comúnmente se usaban gusanos (larvas) de mosca para tratar heridas oúlcerasy prevenir o detener la expansión de la necrosis. Esta práctica se basa en que algunas especies de gusanos consumen solo carne muerta, sin afectar al tejido viviente circundante. Aunque ha caído su uso desde la aparición de los tratamientos de heridas con antibióticos yenzimas, se sigue utilizando hoy en día sobre todo ante infecciones resistentes a los antibióticos.
Ya en 1028,moscaygusanosse utilizaban habitualmente para tratar heridas crónicas oúlceraspara prevenir o detener la propagación necrótica,​ ya que algunas especies de gusanos solo consumen carne muerta, dejando intacto el tejido vivo cercano. Esta práctica desapareció tras la introducción de los antibióticos en el tratamiento de las heridas. En los últimos tiempos, sin embargo, la terapia con gusanos ha recuperado cierta credibilidad y a veces se emplea con graneficaciaen casos de necrosis tisular crónica.​​​
Elcompositor barrocofrancésJean-Baptiste Lullycontrajo gangrena en enero de 1687 cuando, mientras dirigía una interpretación de suTe Deum, se clavó en un dedo del pie el bastón puntiagudo con que dirigía. La enfermedad se le extendió a la pierna, pero el compositor se negó a que leamputaranel dedo del pie, lo que finalmente lo llevó a la muerte en marzo de ese año.​
El rey francésLouis XIVmurió de gangrena en una pierna el 1 de septiembre de 1715, cuatro días antes de cumplir 77 años.​
Sebald Justinus Brugmans, catedrático de laUniversidad de Leyden, a partir de 1795 director de la Oficina Médica de la República de Batavia, e inspector general del Servicio de Sanidad Militar Imperial francés en 1811, se convirtió en un destacado experto en la lucha contra la gangrena hospitalaria y su prevención. En 1814 escribió un tratado sobre la gangrena en el que analizaba y explicaba meticulosamente las causas de esta terrible enfermedad, de la que estaba convencido de que era contagiosa. Completó su entrada con una evaluación exhaustiva de todas las normas sanitarias posibles y bien experimentadas. Su trabajo tuvo muy buena acogida y fue decisivo para convencer a la mayoría de los autores posteriores de que la gangrena era una enfermedad contagiosa.​​
John M. Trombold escribió: "Middleton Goldsmith, cirujano delEjército de la Unióndurante la Guerra Civil estadounidense, estudió meticulosamente la gangrena hospitalaria y desarrolló un régimen de tratamiento revolucionario. Lamortalidadacumulada de gangrena hospitalaria en la Guerra Civil era del 45%. El método de Goldsmith, que aplicó a más de 330 casos, arrojó una mortalidad inferior al 3%."​ Goldsmith abogó por el uso de desbridamiento y soluciones tópicas e inyectadas debromuroen heridas infectadas para reducir la incidencia y virulencia del "miasma envenenado".  Copias de su libro​ para fomentar el uso de sus métodos.​
La gangrena causada por una seria infección bacteriana en una herida es llamadagangrena húmeda.​ La gangrena causada por falta de circulación en una herida o área afectada se llamagangrena seca.​
También existe lagangrena espumosa/gaseosa, que es aquella en la que el tejido tegumentario —la piel— se va cayendo a pedazos, lo cual provoca un olor desagradable al olfato humano; este tipo de gangrena es causada por la bacteriaClostridium perfringens, que generalmente entra cuando hay una ruptura del tejido (sin importar que el objeto por el que entró tenga o no óxido).
La gangrena seca es una forma denecrosis coagulativaque se desarrolla en tejidoisquémico, donde el suministro de sangre es inadecuado para mantener el tejido viable. No es una enfermedad en sí, sino un síntoma de otras enfermedades.​ El términosecasolo se utiliza cuando se refiere a una extremidad o al intestino (en otras localizaciones, este mismo tipo de necrosis se denomina infarto, como elinfarto de miocardio).​ La gangrena seca suele deberse aarteriopatía periférica, pero puede deberse aisquemia aguda de las extremidades. Por ello, las personas con aterosclerosis, colesterol alto, diabetes y fumadores suelen padecer gangrena seca.​ El oxígeno limitado en la extremidad isquémica limita laputrefaccióny las bacterias no consiguen sobrevivir. La parte afectada está seca, encogida y de color negro rojizo oscuro.  La línea de separación suele provocar la separación completa, con eventual caída del tejido gangrenoso si no se extirpa quirúrgicamente, proceso denominadoautoamputación.​
La gangrena seca es el resultado de unaisquemiacrónica sininfección. Si la isquemia se detecta precozmente, cuando hayherida isquémicay no gangrena, el proceso puede tratarse medianterevascularización(a través de bypass vascular o angioplastia).​  Sin embargo, una vez que se ha desarrollado la gangrena, los tejidos afectados no son salvables.​ Dado que la gangrena seca no va acompañada de infección, no es tanemergentecomo la gangrena gaseosa o la gangrena húmeda, ambas con riesgo de sepsis. Con el tiempo, la gangrena seca puede convertirse en gangrena húmeda si se desarrolla una infección en los tejidos muertos.​
LaDiabetes mellituses un factor de riesgo para la enfermedad vascular periférica,​ por tanto para la gangrena seca, pero también un factor de riesgo para la gangrena húmeda, particularmente en pacientes con niveles de azúcar en sangre mal controlados, ya que la glucosa sérica elevada crea un entorno favorable para la infección bacteriana.​
Los primeros signos de la gangrena seca son un dolor apagado y sensación de frío en el área, junto con un colorpálidoen la carne. Si se detecta en forma temprana, el proceso a veces puede ser revertido mediantecirugía vascular. Sin embargo, si la necrosis se establece, el tejido afectado debe eliminarse, para no sufrir gangrena húmeda.
La gangrena húmeda se produce principalmente en tejidos yórganosnaturalmente húmedos como laboca, elintestino, lospulmones, elcérvixy lavulva. Lasúlceras por presiónque ocurren en partes del cuerpo como elsacro,glúteosytalones—aunque no necesariamente húmedas— también se clasifican como infecciones de gangrena húmeda.
La gangrena húmeda, o infectada, se caracteriza por bacterias prósperas y tiene un pronóstico malo (en comparación con la gangrena seca) debido a la sepsis resultante de la libre comunicación entre el líquido infectado y el líquido circulatorio. En la gangrena húmeda, el tejido está infectado por microorganismossaprógenos(Clostridium perfringensoBacillus fusiformis, por ejemplo), que hacen que el tejido se hinche y emita un olor fétido. La gangrena húmeda suele desarrollarse rápidamente debido a la obstrucción del flujo sanguíneo venoso (principalmente) o arterial.​ La parte afectada se satura de sangre estancada, lo que favorece el rápido crecimiento de las bacterias. Los productos tóxicos formados por las bacterias se absorben, provocando una manifestación sistémica de sepsis y finalmente la muerte. La parte afectada está edematosa, blanda, pútrida, podrida y oscura.
Debido a la elevada mortalidad asociada a la gangrena infectada (alrededor del 80% sin tratamiento y el 20% con tratamiento), a menudo es necesaria una amputación de rescate de urgencia, como unaamputación en guillotina, para limitar los efectos sistémicos de la infección.​Una amputación de este tipo puede convertirse en una amputación formal, como una amputación por debajo o por encima de la rodilla.​
Debido a su tendencia rápidamente expansiva, se considera unaemergencia médica. La gangrena gaseosa se produce cuando una herida del tejido blando se contamina con esporas (pueden estar en tierra o en heces) deClostridium perfringens, como ocurre entraumatismos,aborto sépticoy heridas de guerra. La rápida progresión de la gangrena gaseosa ocurre por la tendencia del gas a expandirse, abriendo y separando los tejidos; se produceedema, que dificulta la circulación y favorece la extensión de la infección anaeróbica, exponiendo así progresivamente más y más tejidos saludables a la infección. Se la considera una enfermedad invasora.
La gangrena gaseosa puede causarmionecrosis, producción de gas ysepsis. Su evolución atoxemiaychoque sépticoes a menudo muy rápida. Puede producir un líquido fétido porque es la excreción de la carne. Solo es posible resolver el problema extirpando el tejido infectado.
ElClostridium perfringenstiene una actividad prodigiosamente rápida. Es muy importante recordar que, cuando se produjo una fractura expuesta, dejó en los primeros momentos de seremergencia traumatológicapara convertirse enurgencia infectológica. Es urgente lavar con agua y jabón la herida minuciosamente, luego pasar al lavado consolución fisiológica,povidona, antisépticos y comenzar con tratamiento antibiótico. Es importante lavar y desinfectar las heridas rápidamente.
El tratamiento habitual es la cirugía dedesbridamientoy la escisión conamputaciónnecesaria en muchos casos.​ Los antibióticos solos no son eficaces porque no penetran suficientemente los músculos isquémicos. Sin embargo, se administran antibióticos como tratamiento suplementario a la cirugía. Además de la cirugía y los antibióticos, en algunos casos se intenta laoxigenoterapia hiperbárica, que actúa como inhibidor de crecimiento y matando las bacteriasanaeróbicasClostridium perfringens.​