Cirrhose

Lacirrhose(dugrec ancien:κιρρός/kirrhós« roux ») est une maladie grave dufoie, résultant d’agressions biochimiques répétées, le plus souvent par laconsommation chronique d’alcoolou par desvirus hépatotropesmais pouvant aussi résulter de l’accumulation de graisses dans le foie, demaladies auto-immunes, de déficits enzymatiques ou autres. Elle est définie selon des critères morphologiques defibroseet de transformation de l’architecture normale du foie en nodules structurellement anormaux dont la couleur roussâtre a inspiré le nom actuel de la maladie àRené Laennec. Ces anomalies structurelles s’accompagnent de surcroît de bouleversements de la fonction hépatique.
Les modifications provoquées par la fibrose entraînent en outre uneélévation de la pression sanguine dans la veine-porteavec, dans les stades avancés de la cirrhose, unépanchement de liquide dans l’abdomensusceptiblede s’infecter. Par ailleurs, la circulation sanguine tente de contourner l’obstacle en se redirigeant vers les veines abdominales et œsophagiennes. Ces dernières peuvent devenir desvarices œsophagiennesdont la rupture est cause d’hémorragies potentiellement mortelles.
Laperte des fonctions hépatiquespeut quant à elle se manifester tant au niveau de la synthèse de molécules indispensables au bon fonctionnement du corps, avechypoglycémie, baisse des niveaux sanguins d’albumineettendance aux saignements, que de l’élimination de substances toxiques avec accumulation de celles-ci (en particulier l’ammoniumproduit par la flore intestinale) entraînant l’encéphalopathie hépatiquequi peut aller jusqu’au coma et à la mort.
Généralement considérée comme irréversible, la cirrhose peut toutefois régresser lorsque l’agent causal a été éliminé mais le foie ne revient pas nécessairement à son activité antérieure. Le traitement a le plus souvent pour but de freiner la progression de la maladie et d’alléger ses complications. Dans les stades avancés, la principale, sinon la seule, option demeure latransplantation hépatique.
La cirrhose est l’aboutissement d’un processus d’inflammation chroniquedu foie par divers agents et toxiques. Elle a classiquement été associée à laconsommation chronique d’alcoolmais si cela semble encore le cas en France, la cause la plus fréquente est, aux États-Unis et dans le tiers monde, l’hépatite C, suivie de la synergie entre hépatite C et alcool, de lastéatose hépatique non alcoolique, de l’hépatite B(avec éventuelle coinfection par le virus de l’hépatite D) et de causes diverses :hépatite auto-immune,cholangite biliaire primitive(anciennement : cirrhose biliaire primaire),cholangite sclérosante primitive, maladies de stockages dont l’hémochromatoseet lamaladie de Wilson,déficit en alpha 1-antitrypsine, granulomatoses, effets secondaires de diverses médications, maladies veineuses, cirrhose cardiaque,etc.
La cirrhose due à l’alcool est causée par le principal dérivé métabolique de ce dernier, l’éthanal(ou acétaldéhyde), ainsi que par lesstress oxydatifet inflammatoire que sa consommation chronique engendre. Il peut en outre aggraver des maladies préexistantes dont lastéatose hépatique non alcoolique, l’hépatite Cou l’hémochromatose.Une cirrhose se développe également chez environ 15 à 25 % des sujets infectés par le virus de l’hépatite C et 1 % des sujets infectés par le virus de l’hépatite B. Les dommages sont vraisemblablement causés par les défenses immunitaires, ces virus ne causant pas de tort aux cellules hépatiques par eux-mêmes.Les mécanismes menant à la cirrhose secondaire à lastéatose hépatique non alcooliquene sont pas connus avec certitude mais il semble établi qu’elle explique la plupart des cas de « cirrhose cryptogénique ».Les cirrhoses peuvent encore être dues à une rétention de la bile.
Dans la majorité des cas et indépendamment de la cause, le processus menant à la cirrhose passe d’abord par des stades plus ou moins longs d’accumulation anormale de graisses (stéatose) puis d’hépatite. Les lésions sont alors totalement réversibles lorsque l’agent causal est éliminé ou neutralisé. S’il ne l’est pas, elles progressent et donnent lieu à la production de tissu fibreux. Celle-ci se fait selon deux mécanismes, la fibrose péri-cellulaire et la formation de travées fibreuses. Ces deux mécanismes ne sont pas identiques, bien qu’étroitement apparentés.
La production de tissu fibreux par diverses populations de cellules dont les plus importantes (mais non les seules) semblent être lescellules stellairesprésentes dans l’espace de Disse. Ces cellules, responsables dans le foie sain, du stockage de lavitamine Aet de graisses, sont activées en réponse à des lésions cellulaires et réagissent de façon à limiter ces lésions. Elles acquièrent pour ce faire des propriétés sécrétoires et contractiles, favorisant la prolifération des cellules fibrogéniques, leur contractilité et la production de tissu fibreux ; d’autre part, elles s’opposent à la dégradation du tissu fibreux nouvellement formé par la production d’inhibiteurs des métalloprotéinases. Il a été démontré dans un modèle animal que ce phénomène est auto-régulé car les cellules stellaires activées entrent dans unprocessus de vieillissement cellulaire, produisent moins de tissu fibreux et sont plus facilement reconnues par lescellules tueuses naturelles.
Par ailleurs, elles obstruent le flux sanguin (chez l’individu sain, le sang provenant du tube digestif est emmené au foie par laveine portejusqu'aux cellules hépatiques ; le sang revient dans la circulation générale par lesveines sus-hépatiquesqui se déversent dans laveine cave inférieure). Comme le sang ne peut plus circuler, il stagne dans le système porte, ce qui entraîne uneaugmentation de la pression dans ce dernier.
La perte localisée duparenchymehépatique, à la suite de l’obstruction en cet endroit de la circulation se jetant dans la veine hépatique et dans la veine-porte. Si l’occlusion de l’un des deux vaisseaux ne provoque qu’une atrophie, une double obstruction entraîne unediminution de l’apport sanguinet aboutit à la formation de cloisons fibreuses se développant sur le trajet des vaisseaux obstrués. Ces cloisons comprennent, outre le tissu fibreux, des débris cellulaires, de petites fistules artérioveineuses et des vaisseaux sanguins nouvellement formés. Il s’agit donc d’un tissu cicatriciel se développant le long de vaisseaux sanguins ayant cessé d’alimenter la portion de tissu hépatique qu’ils desservaient.Dans la cirrhose alcoolique, ces deux mécanismes se font l’un à la suite de l’autre. Dans la plupart des autres causes de cirrhose, ils se produisent simultanément sur un tissu préalablement sain (ou à tout le moins non fibrosé).
La fibrose empêchant la reconstitution de lobules hépatiques normaux, la régénération des hépatocytes s’effectue de manière anarchique et aboutit à la constitution de « nodules de régénération » ayant perdu les connexions vasculaires et biliaires, avecstagnation de la biledans les canaux biliaires intrahépatiques. Par ailleurs, l’hypertension portale résultant de la fibrose induit la formation de dérivations que constitue lacirculation veineuse collatéraleabdominale et les varices œsophagiennes. Enfin, la perte des cellules hépatiques entraîne une diminution des différentes fonctions de cet organe et se traduit par uneinsuffisance hépatocellulaire. Cet état d’insuffisance persiste tant que les cellules ne se sont pas correctement renouvelées et réorganisées, et ce même si la cirrhose régresse.
L’hypertension portaleest définie par une différence de pressions hydrostatiques de plus de5mmHgentre circulation infrahépatique et suprahépatique (bien que cette mesure ne soit jamais réalisée en pratique clinique avant la pose deTIPS). Elle résulte, dans le cas de la cirrhose (à quelques rares exceptions dont lacirrhose cardiaqueet lesyndrome de Budd-Chiari), de l’obstruction des sinusoïdes hépatiques et de l’engorgement sanguin dans les vaisseaux provenant des organes dépendant pour leur drainage de la veine porte (soit l’estomac, les intestins, la rate, le pancréas et la vésicule biliaire) à la suite de la vasodilatation artérielle.
Elle est donc intrahépatique et a pour conséquence la dérivation du flux sanguin vers des vaisseaux collatéraux de plus faible pression afin de permettre le désengorgement.
Le développement de lacirculation collatéralequi se produit dans l’ensemble de l’arbre circulatoire dépendant de la veine-porte donne classiquement lieu au signe clinique de lacaput medusae(« tête de Méduse ») par réactivation de la circulation périombilicale.Il s’accompagne en outre d’un étirement des veines et d’un amincissement de leurs parois jusqu’à la formation de varices œsophagiennes, gastriques, duodénales ou rectales, lesquelles peuvent facilement se rompre et entraîner des hémorragies plus ou moins importantes, depuis le saignement asymptomatique détecté par ses séquelles lors de l’exploration du tube digestif par endoscopie jusqu’à l’urgence vitale voire le décès. La formation de varices œsophagiennes se produit chez environ 5-15 % de cirrhotiques par an.
L’hypertension portale entraîne également de façon fréquente une congestion de la rate qui se manifeste par une augmentation de son volume (avec, éventuellement, une gêne voire une douleur abdominales) ainsi qu’une séquestration des globules blancs et, surtout, des plaquettes.
La cirrhose  est une maladie fréquente dont l'incidence est probablement sous-estimée, car elle peut ne présenter aucun signe à ses débuts et les premières plaintes sont généralement peu spécifiques :fatigue,nausées, vagues douleurs dans l'hypocondredroit,perte d’appétit,amaigrissement,etc.Il a été estimé en 2008 qu’elle serait responsable de plus de 25 000 décès par an aux États-Unis et que sa prévalence serait proche de 1 % de la population générale.
La suspicion d'une cirrhose est fondée sur l'ensemble des arguments cliniques et biologiques retrouvés chez un patient. Le diagnostic de certitude est fait par l'analyseanatomopathologiquedu tissu hépatique. Le matériel à analyser est le plus souvent fourni par labiopsiehépatique. La biopsie hépatique est utile pour affirmer le diagnostic de cirrhose et contribue à la recherche de la cause de celle-ci.
Les signes positifs de cirrhose sont :
En France, laHaute autorité de santé (HAS)recommande, dans certaines circonstances, l'utilisation des tests diagnostiques non invasifs pour le diagnostic de fibrose hépatique dont la cirrhose en1intention : examen physique (Fibroscan) et tests sanguins (FibroTest, FibroMètre, Hepascore). Ces examens sont remboursés depuis juin 2011 (JO 19/5/11) dans l'hépatite C sans comorbidité et dans la limite d'un test par an et par patient. Il existe aussi un test sanguin spécifique à la cirrhose (CirrhoMètre), mais il n'est ni validé, ni remboursé.
Les causes principales de cirrhose se trouvant actuellement être les hépatites virales, l’hépatopathie alcooliqueet lastéatose hépatique non-alcoolique(plus couramment appelée NASH du fait de son acronyme anglo-saxon), laprise de renseignements médicauxse focalise plus précisément sur les comportements à risque associés à ces maladies : séjours en zones endémiques, rapports sexuels multiples et/ou non protégés, usage de drogues intraveineuses ou intranasales, réalisation detatouagesou depiercings, travail en milieu hospitalier ou apparenté, antécédents de transfusions sanguines (à l’époque où le virus de l’hépatite C n’était pas connu), consommation d’alcool, son éventuel degré et son éventuelle durée, habitudes alimentaires, antécédents d’obésité, de diabète etc. Sont également investigués les antécédents personnels de maladies métaboliques et familiaux de maladies du foie.
Les signes et symptômes de la cirrhose ou de ses complications sont nombreux et variés. Nombre d’entre eux ne sont pas spécifiques et peuvent se produire en l’absence de cirrhose. Réciproquement, leur absence ne permet pas d’exclure définitivement le diagnostic.
Pendant une période plus ou moins longue, dite non compliquée, seul un examen clinique ou biologique peut mettre en évidence les stigmates. À un stade plus avancé, les signes révélateurs peuvent être une asthénie et amaigrissement, uneascite(présence de liquide à l'intérieur de la cavité péritonéale), un ictère (coloration jaune de la peau et des muqueuses). La cirrhose peut également se révéler par une complication :hémorragie digestive(le plus souvent par rupture de varices œsophagiennes), encéphalopathie avec troubles de conscience etflapping, dont le mécanisme est multifactoriel (notamment par le biais d'une augmentation de l'ammoniaque sanguine : hyperammoniémie).
Altération de l'état général avecperte d’appétit,amaigrissementetfatigue. Aux stades avancés de la maladie, lacachexiese manifeste par une fonte des muscles temporaux et un jaunissement de la sclérotique.
On constate une diminution dutaux de prothrombine(par diminution de certains facteurs de coagulation, notamment lefacteurV), une hypoalbuminemie, éventuellement une augmentation modérée destransaminasesainsi que des signes decholestase(augmentation desphosphatases alcalineset desγ-GT, parfois de labilirubineconjuguée).
Elle est peu spécifique et sert essentiellement à détecter certaines causes rares ou des complications (cancer du foie).
L'échographieabdominale montre un parenchyme hépatique hétérogène et nodulaire, contours bosselés, avec une hypertrophie du segmentIou lobe caudé, des  signes d'hypertension portale avec augmentation de la taille de la rate (splénomégalie)…
Lescanneret l'IRMsont meilleurs que l'échographie pour détecter un cancer du foie. L'IRM est également fiable pour détecter certaines causes, notamment l'hémochromatose, par la mesure de la concentration en fer des tissus.
Lafibroscopie œsogastriquepeut retrouver des varices œsophagiennes, signe d'hypertension portale.
La biopsie est la méthode de référence pour le diagnostic de cirrhose. Elle n'est toutefois pas indispensable si la maladie est évidente ainsi que sa cause.
Elle peut être faite par voie trans-jugulaire : le cathéter est introduit dans laveine jugulaire interneau niveau du cou, descendue sous contrôle d'uneradioscopiedans laveine cave supérieure, puis l'oreillette droite du cœur, laveine cave inférieurejusque dans les veines sus-hépatiques.
La voie trans-pariétale (intercostale) est également utilisée. Elle peut être également faite au cours d'une intervention chirurgicale (biopsie laparoscopique).
Ces techniques présentent des difficultés et des avantages propres à chacune. La principale complication reste les saignements, survenant le plus souvent avant la vingt-quatrième heure et pouvant conduire exceptionnellement à un décès.
Les prélèvements subissent plusieurs colorations :éosine-safran,trichrome de Masson, dePerlset lePAS. Une mesure du poids en fer et la recherche d'antigènes viraux peuvent être faites.
L'histologiede la cirrhose montre une fibrose en pont délimitant des nodules de régénération, fait de travées bicellulaires d'hépatocytes parfois dysplasiques.
Le foie peut être atrophié (diminué de volume) ou inversement hypertrophié (augmenté de volume) en fonction de la prédominance de lésions de destructions ou de régénérations.
D'autres lésions sont visibles, elles sont caractéristiques des mécanismes à l'origine de la cirrhose. Lors d'une cirrhose alcoolique, il existe une stéatose macrovésiculaire hépatique, des signes d'inflammation avec une infiltration delymphocyteset demacrophages, la présence decorps de Mallory, une nécrose des cellules hépatiques, desmitochondriesgéantes, une hépatosidérose. Lamaladie de Wilsonse caractérise par un dépôts de cuivre dans les hépatocytes, l'hémochromatosepar des dépôts d'hémosidérine, lacirrhose biliaire primitivepar une modification des travées des canaux biliaires.
Un bilan à la recherche d'une cause est fait de manière systématique :
On utilise les scores de Child et Child-Pugh pour permettre la classification en 3 groupes de gravité croissante selon le degré d'insuffisance hépatocellulaire.
Le pronostic est fortement lié à la poursuite de l'intoxication.
Points attribués :
La cirrhose est une maladie grave qui diminue significativement la durée de vie.
Le stade de cirrhose est classiquement irréversible, même si des cas exceptionnels de régression ont pu être décrits.
Le risque de saignement est plus élevé (c'est le foie qui synthétise les facteurs de coagulation).
Il peut survenir uneinsuffisance hépatique, signant une évolution importante de la maladie : le taux de décès est alors proche de 85 % à 5 ans si le patient n'est pas transplanté.
Des hémorragies digestives, surtout par rupture devarices œsophagiennes, compliquent le cours de la maladie.
Lecancer du foie(hépatocarcinome) est une complication classique et grave et survient avec un taux de 2 à 7 % par an. Il est particulièrement fréquent dans les cirrhoses post-hépatites virales.
Dans un cinquième des cas, on observe unsyndrome hépato-pulmonaireavec une baisse d'oxygénation du sang (hypoxémie) en raison d'ouvertures de mini-shunt dans la circulation pulmonaire par hypersensibilité des récepteurs à l'endothéline.
Sur des séries turques et américaines, le pourcentage de cirrhoses hépatiques évoluant vers unedégénérescence hépatocérébraleou unemyélopathie hépatiqueest estimé en 2008 à 2 %.
La cirrhose associée à l’alcoolisme est typiquement qualifiée de « micronodulaire » car les nodules font moins de trois millimètres. Ces nodules peuvent fusionner lors de périodes d’abstinence et résulter en une cirrhose mixte, comprenant des macro- et des micronodules.
L'alcoolismeest la première cause en fréquence en France, particulièrement pour les hommes (la situation est différente pour des pays comme les États-Unis où les cirrhoses alcooliques sont minoritaires pour les malades des deux sexes).
La quantité et la durée de l'intoxication par l'alcool déterminent la survenue de la cirrhose. Il existe des variations de susceptibilité individuelle face à la consommation d'alcool, cette quantité moyenne étant seulement indicative.
Les autres causes sont leshépatites viralessurtout B et C, dans leur forme chronique.
Lacholestaseextra hépatique prolongée peut entraîner une véritable cirrhose ditecirrhose biliaire secondaire.
L'insuffisance cardiaqueprolongée entraînant unfoie cardiaquepeut également se compliquer, mais rarement, de cirrhose cardiaque.
Lesyndrome métabolique.
Parmi les causes rares, on peut citer :
En 2015 en France, la consommation d'alcool représente 88 % des cas de cirrhose nécessitant une hospitalisation et tue 8 000 personnes par an.
Le pronostic étant sombre lorsque les premiers signes surviennent, il est important de prendre en charge le cirrhotique le plus tôt possible.
L'arrêt total de l'alcool est indispensable, mais le risque de mort reste présent.
Lors d'une cirrhose post-hépatite C, un traitement parinterféronpermet de freiner l'évolution.
En cas d'hépatite B, lalamivudineest également efficace.
Le traitement est symptomatique :diurétiques, ponctions d'ascite, prévention de la rupture de varices œsophagiennes par desbêta-bloquantsnon cardiosélectifs, qui permet également de diminuer le risque de survenue d'une ascite, ou ligatures endoscopiques selon les cas (il n'y a pas de bénéfice prouvé d'associer les deux).
Unegreffe de foiepeut être envisagée dans des indications sélectionnées et en l'absence de contre-indication.
Le dépistage ducancer du foie(carcinome hépatocellulaire) par échographie et dosage de l'alpha-fœtoprotéinedoit être systématique.
Il faut être prudent dans l'administration de médicaments, un grand nombre étant métabolisés par le foie, avec un risque de surdosage si ce dernier est malade.
Des agents anti-fibrosants, susceptibles de faire régresser la cirrhose, seraient à l'étude, comme lezinc, lavitamine Eassociée à lapentoxifylline. La musculation est associée à un risque réduit d' hospitalisation et de mortalité.