Helicobacter pylori

Helicobacter pylori(лат.) (Хеликоба́ктер пило́ри(рус.);устар.геликобактер) — спиралевиднаяграмотрицательнаябактерия, которая инфицирует различные областижелудкаидвенадцатиперстной кишки. Многие случаиязв желудкаидвенадцатиперстной кишки,гастритов,дуоденитов,рака желудкаи, возможно, некоторые случаилимфомжелудкаэтиологическисвязаны с инфекциейHelicobacter pylori. Однако у большинства (до 90 %) инфицированных носителейHelicobacter pyloriне обнаруживается никаких симптомов заболеваний.
Спиральная форма бактерии, от которой произошло родовое названиеHelicobacter, как полагают, определяет способность этого микроорганизма проникать вслизистую оболочкужелудка и двенадцатиперстной кишки и облегчает движение бактерии в слизистом геле, покрывающем слизистую желудка.
В 1875 годунемецкиеучёные обнаружили спиралевиднуюбактериювслизистой оболочкежелудкачеловека. Бактерия не росла в культуре (на известных в то время искусственныхпитательных средах), и это случайное открытие было забыто.
В 1886 году профессорВалерий ЯворскийизЯгеллонского университетав Кракове, исследуя осадок из промывных вод желудка человека, обнаружил помимобактерий, напоминавших по форме хворостины, также некоторое количество бактерий характернойспиралеобразнойформы. Он назвал обнаруженную им бактериюVibrio rugula. Он был первым, кто предположил возможнуюэтиологическуюроль этогомикроорганизмавпатогенезезаболеваний желудка. Его работа на эту тему была включена в польское «Руководство по заболеваниям желудка» и опубликована в 1899 году. Однако эта работа не имела большого влияния на остальной врачебный и научный мир, поскольку была написана напольском языке.
В 1893 годуитальянскийисследовательДжулио Бидзодзероописал похожую спиралевидную бактерию, живущую в кислом содержимом желудкасобак.
В 1974 году профессорИ. А. Морозовиз Москвы обнаружил спиралевидные бактерии в материале больных послеваготомииво внутриклеточных канальцах клеток желудка, а также у больных язвой, которым не делали ваготомию. Однако способ выращивания этих бактерий не был известен микробиологам, и обнаруженные бактерии были забыты ещё на десять лет.
Бактерия была вновь открыта в 1979 годуавстралийскимпатологомРобином Уорреном, который затем провёл дальнейшие исследования её вместе сБарри Маршаллом, начиная с 1981 года. Уоррену и Маршаллу удалось выделить и изолировать этот микроорганизм из проб слизистой оболочки желудка человека. Они также были первыми, кому удалось культивировать этот микроорганизм на искусственных питательных средах. В оригинальной публикацииУоррен и Маршалл высказали предположение, что большинствоязв желудкаигастритову человека вызываютсяинфицированиеммикроорганизмомHelicobacter pylori, а нестрессомили острой пищей, как предполагалось ранее.
Медицинское и научное сообщество медленно и неохотно признавалопатогенетическуюроль этой бактерии в развитии язв желудка идвенадцатиперстной кишкии гастритов, вследствие распространённого в то время убеждения, что никакой микроорганизм не в состоянии выжить сколько-нибудь длительное время вкисломсодержимом желудка. Признание научным сообществом этиологической роли этого микроба в развитии заболеваний желудка начало постепенно приходить лишь после того, как были проведены дополнительные исследования. Один из наиболее убедительных экспериментов в этой области был поставлен Барри Маршаллом: он сознательно выпил содержимоечашки Петрис культурой бактерииH. pylori, после чего у него развился гастрит.
Бактерия была обнаружена в слизистой его желудка, тем самым были выполнены три из четырёхпостулатов Коха. Четвёртый постулат был выполнен, когда на второй эндоскопии, спустя 10 дней после преднамеренного заражения, были обнаружены признакигастритаи присутствиеH. pylori. Затем Маршалл сумел продемонстрировать, что он в состоянии излечить свой геликобактерный гастрит с помощью 14-дневного курса лечения солямивисмутаиметронидазолом.
Маршалл и Уоррен затем пошли дальше и сумели показать, чтоантибиотикиэффективны в лечении многих, если не большинства, случаев гастрита и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
В 1994 годуНациональный институт здравоохранения СШАопубликовал экспертное мнение, в котором утверждалось, что большинство рецидивирующих язв желудка и гастритов с повышенной кислотностью вызываются инфицированием микробомH. pylori, и рекомендовал включатьантибиотикивтерапевтическиережимы при лечении язвенной болезни желудка, а также гастритов с повышенной кислотностью. Постепенно накапливались данные также о том, что язвы двенадцатиперстной кишки идуоденитытакже ассоциированы с инфицированиемH. pylori.
В 2005 году первооткрыватели медицинского значения бактерииРобин УоррениБарри Маршаллбыли удостоеныНобелевской премии по медицине.
До того как стала понятна роль инфекцииH. pyloriв развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастритов, язвы и гастриты обычно лечилилекарствами, которые нейтрализуют кислоту (антациды) или снижают еёпродукцию в желудке(ингибиторы протонного насоса,блокаторы H2-гистаминовых рецепторов,М-холинолитикии др.). Хотя такое лечение в ряде случаев бывало эффективным, язвы и гастриты часто рецидивировали после прекращения лечения. Довольно часто используемым препаратом для лечения гастритов и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки былсубсалицилат висмута(пепто-бисмол). Он часто был эффективен, но вышел из употребления, поскольку его механизм действия оставался непонятным. Теперь стало ясно, что эффект пепто-бисмола был обусловлен тем, что соли висмута действуют наH. pyloriкак антибиотик. Сегодня большинство случаев язв желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых форм гастритов с доказанной лабораторными тестами геликобактерной этиологией, особенно в развитых странах, лечат антибиотиками в совокупности с ингибиторами протонной помпы, эффективными противH. pylori. По последним уточнённым данным, на долю язвенной болезни, связанной с инфекциейH. pylori, приходится 38 % язв желудка и 56 % язв двенадцатиперстной кишки во всём мире.
ХотяH. pyloriостаётся наиболее медицински значимой бактерией, способной обитать в желудкечеловека, у другихмлекопитающихи некоторыхптицбыли найдены другие представители родаHelicobacter. Некоторые из них могут заражать и человека. Виды родаHelicobacterбыли также обнаружены впеченинекоторых млекопитающих, причём они способны вызывать поражения и заболевания печени.
Бактерия была вначале названаCampylobacter pyloridisв1985 году, затем название было исправлено в соответствии с правиламилатинскойграмматики наCampylobacter pyloriв 1987 году, и только в1989 году, после того, как анализ последовательностейДНКэтой бактерии показал, что в действительности она не принадлежит к родуCampylobacter, её и близкие ей виды выделили в отдельный род,HelicobacterGoodwinetal.1989. Словоpylōriв названии является формой родительного падежа от «pylōrus» (привратник желудка, циркулярный жом, перекрывающий проход из желудка в двенадцатиперстную кишку), которое, в свою очередь, происходит отдр.-греч.πυλωρός, означающего буквально «привратник».
Многие виды родаHelicobacterявляются патогенными для человека и животных и обитают в ротовой полости, желудке, различных отделах кишечника человека и животных (патогенными для человека и животных кромеH. pyloriявляются также видыH. nemestrinae,H. acinonychis,H. felis,H. bizzozeroniiиH. salomonis)). Наибольший уровень сходства по результатам ДНК-ДНК-гибридизации отмечен между видамиH. pyloriиH. mustelae.
Виды родаHelicobacterявляются единственными известными на сегодняшний деньмикроорганизмами, способными длительно выживать в чрезвычайнокисломсодержимомжелудкаи даже колонизировать егослизистую.
Разработано много методов определения как внутривидовой дифференциации штаммовH. pylori, так и для дифференцировки от других видов родаHelicobacter, такие какбиотипические, исерологические методы, методы определения уреазной активности и токсинообразования, так и молекулярные — белковыйэлектрофорезклеточного лизата, метод определенияполиморфизма длин рестрикционных фрагментов(ПДРФ),полимеразная цепная реакция(ПЦР),секвенированиерибосомальной 16S-РНК. Показан высокий уровень внутривидовогополиморфизмаштаммовH. pyloriпо сравнению с крайне близким видомH. mustelae, проявляющим высокий уровень консерватизма. Полиморфизм заключается воднонуклеотидных заменах, а также крупных внутригеномных перестройках, и высоких частотах трансформации.
Типовые штаммыH. pylori:ATCC43504,DSM4867,JCM7653,LMG7539,NCTC11637.
Helicobacter pylori—спиралевиднаяграмотрицательнаябактерия, около 3 мкм в длину, диаметром около 0,5 мкм. Она обладает 4-6 жгутиками и способностью чрезвычайно быстро двигаться даже в густой слизи илиагаре. Онамикроаэрофильна, то есть требует для своего развития наличиякислорода, но в значительно меньших концентрациях, чем содержится ватмосфере.
Бактерия содержит гидрогеназу, которая может использоваться для полученияэнергиипутёмокислениямолекулярноговодорода, продуцируемого другимикишечнымибактериями. Бактерия также вырабатывает оксидазу,каталазуиуреазу.
Helicobacter pyloriобладает способностью формироватьбиоплёнки, способствующие невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищающие клетки бактерий от иммунного ответа хозяина. Предполагают, что это увеличивает её выживаемость в кислой и агрессивной среде желудка.
В неблагоприятных условиях, а также в «зрелых» или старых культурахHelicobacter pyloriобладает способностью превращаться изспиралевиднойв круглую или шарообразнуюкокковиднуюформу. Это благоприятствует её выживанию и может являться важным фактором в эпидемиологии и распространении бактерии. Кокковидная форма бактерии не поддаётся культивированию на искусственных питательных средах (хотя может спонтанно возникать по мере «старения» культур), но была обнаружена вводныхисточниках вСШАи других странах. Кокковидная форма бактерии также обладает способностью кадгезиик клеткамэпителияжелудкаin vitro. Кокковидные формыH. pyloriмогут обнаруживаться после попыток уничтожения, и есть данные о том, что они более устойчивы к антибиотикам и синтезируют больше веществ, способствующих вирулентности и канцерогенезу, чем спиралевидные.
Кокковидные клетки отличаются деталями строения клеточной стенки (преобладанием N-ацетил-D-глюкозаминил-β(1, 4)-N-ацетилмурамил-L-Ала-D-Глюмотива впептидогликанеклеточной стенки(GM-дипептида)), изменение строения клеточной стенки приводит к неузнаванию бактериииммунной системойхозяина (бактериальная мимикрия).
Известно несколькоштаммовHelicobacter pylori, игеномтрёх из них полностьюсеквенирован.
Геном штамма «26695» представлен кольцевой двуцепочечной молекулойДНКразмером 1 667 867пар оснований, и содержит 1630 генов, из которых 1576 кодируютбелки,доля Г+Ц парсоставляет 38 %. Геном штамма «J99» представлен кольцевой двуцепочечной молекулойДНКразмером 1 643 831пар оснований, и содержит 1535 генов, из которых 1489 кодируютбелки,доля Г+Ц парсоставляет 39 %. Два изученных штамма демонстрируют значительные генетические различия, до 6 %нуклеотидову них различны.
Изучение геномаH. pyloriведётся в основном с целью улучшить наше пониманиепатогенезагастритов и язвенной болезни желудка, причин способности этого микроорганизма вызыватьзаболевание. На данный момент в базе данных геномаHelicobacter pylori62 гена отнесены к категории «генов патогенных» (то есть их наличие у бактерии коррелирует с её патогенностью). Оба изученных штамма имеют общий «остров патогенности» (общую последовательность генов, имеющих отношение квирулентностии патогенностиH. pylori) длиной около 40 Кб, так называемый Cag. Этот участок содержит более 40 генов. Он обычно отсутствует у штаммов, которые выделены от людей, являющихся бессимптомными носителямиH. pylori.
ГенcagAкодирует один из важнейших белковвирулентностиH. pylori. Штаммы, имеющие генcagAассоциированны со способностью вызывать тяжёлые формы язвы желудка. ГенcagAкодирует белок длиной 1186аминокислотных остатка. Белок cagA транспортируется внутрь клеток, где он нарушает нормальное функционированиецитоскелета.Остров патогенностиCag состоит из примерно 30 генов, кодирующих сложнуюсистему секреции типа IV. После адгезииH.pyloriк клеткам эпителия желудка, cagA впрыскивается в клетку посредством системы секреции типа IV. Белок cagAфосфорилируетсятирозиновыми протеинкиназамиклетки и взаимодействует сфосфатазойSrc, изменяя морфологию клеток. Вирулентные штаммыH. pyloriспособны активироватьрецептор эпидермального фактора роста(epidermal growth factor receptor, EGFR), мембранный белок с тирозинкиназным доменом. Активация EGFRH. pyloriассоциирована с изменённойсигнальной трансдукциейи изменением профиляэкспрессии геновклетки хозяина, что может влиять на течение патологического процесса.
Показанасинергетичностьдействия геновbabA2, cagA, иs1 vacAпри патологическом процессе, вовлечённом вметаплазиикишечника. Продукты геновcagAиbabA2идентифицируютсяиммуногистохимически,гистологическии при помощиin situгибридизациипри метаплазии кишечника и злокачественных новообразованиях желудка, ассоциированных с геликобактерной инфекцией и могут служить возможными диагностическими маркерами.
Также идентифицированы некоторые гены, ассоциированные со способностью к колонизации эпителия желудка, такие какflg,flh,tlp(отвечают за наличие жгутиков ихемотаксис),ureA, nixA, amiE(гены, отвечающие за синтез уреазы и продукцию аммиака),fur, pfr, fecA, frpB(гены, отвечающие за метаболизмжелеза),sod, hptG(ответ на стресс), иalgA, rfaJ, lpxB(гены, отвечающие забиосинтезлипополисахаридаиэкзополисахарида). Показана роль в реакцияхHelicobacter pyloriна внешние раздражители продукта генаtlpD, предположительно кодирующего сенсорный белок.
СпособностьH. pyloriколонизировать слизистую желудка и вызыватьгастритлибо язву желудка зависит не только от состоянияиммунитетаорганизма хозяина, но и от индивидуальных особенностей конкретного штамма бактерии.
Одним из важных факторов вирулентности геликобактера является наличие у него жгутиков, благодаря которым обеспечивается быстрое движение микроорганизма в слое густой слизи, защищающей слизистую желудка от воздействиякислоты, еёхемотаксисв места скопления других бактерий этого вида и быстрая колонизация слизистой.
Липополисахариды ибелкинаружной оболочки бактерии обладают свойствомадгезиик наружной оболочке мембран клеток слизистой желудка. Кроме того, липополисахариды наружной оболочкиH. pyloriвызывают иммунный ответ организма хозяина и развитие воспаления слизистой.
Секретируемые бактерией во внешнюю среду литическиеферменты—муциназа,протеаза,липаза— вызывают деполимеризацию и растворение защитной слизи (состоящей в основном измуцина) и повреждение слизистой желудка.
Очень важную роль в вирулентности бактерии и в её способности выживать в кислом содержимом желудка играет секреция бактериейуреазы—фермента, расщепляющегомочевинус образованиемаммиака. Аммиак нейтрализуетсоляную кислоту желудкаи обеспечивает бактерии локальное поддержание комфортного для неёpH(около 6-7). Одновременно с этим аммиак вызывает химическое раздражение ивоспаление, а впоследствии и гибель клеток слизистой желудка.
Продукция геликобактером различных экзотоксинов, в частности, вакуолизирующего экзотоксина (продукта гена vacA), также вызывает вакуолизацию, повреждение и гибель клеток слизистой желудка.
Специальная «инжекционная система», имеющаяся уH. pylori, предназначена для непосредственного впрыскивания в клетки слизистой оболочки желудка различных эффекторных белков (в частности, продуктов гена cagA), вызывающихвоспаление, повышение продукции интерлейкина-8, угнетениеапоптозаи избыточный рост определённых типов клеток. Полагают, что именно этим обусловлена наблюдающаяся при инфицировании геликобактером гиперплазияпариетальных (кислотообразующих) клеток желудка, гиперсекрециясоляной кислотыипепсина, и в конечном итоге повышение вероятности рака желудка.
ШтаммыH. pylori, выделенные от больных с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, проявляют большую биохимическую агрессивность, чем штаммы, выделенные от больных с гастритом, а штаммы, выделенные от больных с гастритом, обычно более агрессивны и вирулентны, чем штаммы, выделенные от бессимптомных носителей.
В частности, штаммы, выделенные от больных с язвенной болезнью, чаще бывают cagA-положительными (то есть продуцирующими cagA эффекторные белки). Штаммы, выделенные от больных с гастритом, чаще продуцируют экзотоксин vacA, чем штаммы, выделенные от бессимптомных носителей.
На начальном этапе после попадания в желудокH. pylori, быстро двигаясь при помощи жгутиков, преодолевает защитный слой слизи и колонизирует слизистую оболочку желудка. Закрепившись на поверхности слизистой, бактерия начинает вырабатывать уреазу, благодаря чему в слизистой оболочке и слое защитной слизи поблизости от растущей колонии растёт концентрация аммиака и повышается pH. По механизму отрицательной обратной связи это вызывает повышение секрециигастринаклетками слизистой желудка и компенсаторное повышение секрециисоляной кислотыипепсина, с одновременным снижением секреции бикарбонатов.
Муциназа,протеазаилипаза, вырабатываемые бактерией, вызывают деполимеризацию и растворение защитной слизи желудка, в результате чего соляная кислота и пепсин получают непосредственный доступ к оголённой слизистой желудка и начинают её разъедать, вызывая химический ожог, воспаление и изъязвление слизистой оболочки.
Эндотоксин VacA, вырабатываемый бактерией, вызываютвакуолизациюи гибель клеток эпителия желудка. Продукты гена cagA вызывают дегенерацию клеток эпителия желудка, вызывая изменения фенотипа клеток (клетки становятся удлинёнными, приобретая так называемый «колибри фенотип»). Привлечённые воспалением (в частности, секрецией интерлейкина-8 клетками слизистой желудка)лейкоцитывырабатывают различные медиаторы воспаления, что приводит к прогрессированию воспаления и изъязвления слизистой, бактерия также вызывает окислительный стресс и запускает механизм программируемой клеточной смерти клеток эпителия желудка.
Диагностика геликобактерной инфекции обычно производится путём опроса больного на наличиедиспептическихжалоб и симптомов и затем выполнения тестов, подтверждающих или опровергающих наличие инфекции.
Неинвазивные (не требующие эндоскопии) тесты на наличие геликобактерной инфекции включают определениетитра антителвкровикантигенамH. pylori, определение наличия антигеновH. pyloriвкале, а такжеуреазный дыхательный тест, состоящий в том, что пациент выпивает раствор меченной углеродомC- илиCмочевины, которую бактерия расщепляет с образованием, соответственно,C- илиC-диоксида углерода, которую затем обнаруживают в выдыхаемом воздухе при помощи масс-спектрометрии или диодной лазерной спектроскопии.
Существуют также уреазные дыхательные тесты, основанные на определении концентрацииаммиакав выдыхаемом воздухе. Данные методы предполагают приём пациентом мочевины нормального изотопного состава и последующее измерение концентрации аммиака с помощью газоанализатора. К достоинствам метода можно отнести невысокую стоимость обследования, скорость получения результатов, высокую чувствительность (96 %), значительно меньшую стоимость оборудования по сравнению с масс-спектрографами.
Инвазивным методом является взятие биопсии слизистой оболочки желудка.
Первым методом, который стали использовать для диагностики геликобактерной инфекции, является гистологический метод. Материалом исследования являются клетки тканей, полученных с помощьюбиопсии, производимой во времяэндоскопического обследованияжелудка и двенадцатиперстной кишки. Специфичность гистологического метода может достигать 100 %, а чувствительность — 91-93 %, ввиду того, что бактерии неравномерно распределены по слизистой оболочке желудка: взятие производится из мест с максимально выраженной гиперемией и отёком, при этом взятие из дна язв и эрозий, а также из их краёв, является ошибкой, поскольку в них нет эпителиальных клеток, необходимых для колонизации бактерий. Кроме того, приём антибиотиков и ингибиторов протонной помпы может трансформировать бактерии из спиралевидной формы в кокковую, которую невозможно выявить с помощью обычной микроскопии.
Анализ кала на ДНК H. pylori— Выявление H. pylori, в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени (РТ-ПЦР) определяется генетический материал (ДНК) микроорганизма в образце кала. Тест очень чувствителен к качеству исследуемого материала, что может приводить к ложноотрицательным результатам, из-за того, что исследуемый кал может содержать вещества, подавляющие ПЦР: термолабильные белки, гликолипиды, ДНК других бактерий, сложные полисахариды (остатки растительной пищи), внеклеточные полисахариды других бактерий, кровь, желчь, избыток неорганических солей, и т. п.Чувствительность и специфичность этого метода исследования примерно такая же, как и у других методов. Недостаток этого теста — его неудобно использовать для контроля проведённого лечения, так как следы ДНК остаются в кале ещё минимум 12 недель после успешно проведённой антихеликобактерной терапии. Следы ДНК выявляются, в том числе, благодаря наличию кокковых форм бактерии, которые, со временем, начинают снижаться и полностью исчезают на 8-12 неделе.
Анализа кала на антиген H. pylori (HpSA-test)— Одностадийный иммунохроматографический метод. Может давать ложноотрицательные результаты, вызванные низкой колонизацией бактерий в желудке, что приводит к низкой концентрации антигенов H. pylori в фекалиях и неспособности реагировать в тесте. Причинами ложноотрицательных результатов также могут являться неравномерное распределение антигена в каловых массах, разрушение антигена при замедлении эвакуации каловых масс (запоры), желудочно-кишечное кровотечение. Диагностическая точность HpSA-теста, особенно чувствительность, снижается при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приёме ингибиторов протонной помпы (антацидов) в течение 2-х недель, антибактериальных препаратов в течение последнего месяца, наличия атрофии и метаплазии желудочного эпителия, а отрицательный результат теста должен подтверждаться дальнейшими диагностическими методами.
Анализ крови на антитела (IgG, IgA)— Выявление иммуноглобулинов класса G и A к H. pylori в сыворотке крови. Может давать ложноотрицательные результаты у пациентов со слабым иммунным ответом, ранней стадией инфицирования. Диагностическая точность варьируется в зависимости от продолжительности воздействия бактерии, перекрёстной антигенности с другими антигенно-родственными бактериями, степени гастрита и обсеменённости. Кроме того, антитела сохраняются долгое время после успешного лечения, и использовать этот метод для проверки успешности лечения затруднительно. Однако, поскольку инфекция H. Pylori является хронической и её спонтанный клиренс (полное и окончательное самоизлечение лишь силами организма) невозможен, то положительные тесты на антитела у нелеченых пациентов указывают на наличие текущей инфекции. Между тем, после успешного лечения, титр антител, со временем, снижается. Достоинством этого метода является то, что анализ крови на антитела можно делать во время приёма антибиотиков.
Ни один из методов диагностики инфекции не является полностью достоверным и защищённым от диагностических ошибок и неудач. В частности, результативность биопсии в диагностике хеликобактерной инфекции зависит от места взятия биоптата, поэтому при эндоскопическом исследовании обязательно взятие биоптатов из разных мест слизистой желудка. Тесты на наличие антител к антигенамH. pyloriимеют чувствительность всего лишь от 76 % до 84 %.
ЗаражениеH. pyloriможет сопровождатьсясимптомамиили протекать бессимптомно (без каких-либо жалоб со стороны инфицированного). Предполагается, что до 70 % случаев инфекции протекают бессимптомно и что около 2/3 населения Земли инфицированы хеликобактером, что делает эту инфекцию самой распространённой в мире. Истинная частота встречаемости бессимптомного носительства хеликобактера варьирует от страны к стране. В развитых странах (Западная Европа,США,Австралия) эта частота составляет примерно 25 %; она значительно выше в странах так называемого «третьего мира», а также в странах Восточной Европы и в особенности в странах бывшегоСоветского Союза, где не редкостью является обнаружение хеликобактерной инфекции удетейи подростков.
Разница в частоте встречаемости хеликобактерной инфекции в развитых странах Запада и в странах «третьего мира» приписывается более строгому соблюдениюгигиеническихстандартов и широкому использованиюантибиотиков. Однако со временем стала проявляться проблема антибиотикоустойчивостиH. pylori. В настоящее время многие штаммы вЕвропе,СШАи даже в развивающихся странах уже устойчивы кметронидазолу.
Хеликобактер был выделен изкала,слюныи зубного налёта инфицированных пациентов, что объясняет возможные пути передачи инфекции — фекально-оральный или орально-оральный (например, припоцелуях, пользовании общей посудой, общими столовыми приборами, общей зубной щёткой. Иногда возможно заражение через инфицированные эндоскопы при проведении диагностической гастроскопии.
Считается, что в отсутствие леченияH. pylori, однажды колонизовав слизистую желудка, может существовать в течение всейжизничеловека, несмотря на иммунный ответ хозяина. Однако у пожилых людей, а также у больных с давно существующимгастритом, хеликобактерная инфекция, вероятно, может самостоятельно исчезать, поскольку с возрастом или с давностью заболевания гастритом слизистая желудка становится всё более атрофичной, истончённой и менее благоприятной для обитания этого микроба. Вместе с тем, атрофический гастрит у пожилых или гастрит, перешедший в стадию атрофического гастрита после многих лет болезни, поддаётся лечению гораздо труднее, чем хеликобактерные гастриты.
Процент острых хеликобактерных инфекций, которые переходят в хроническую персистирующую форму, точно неизвестен, однако в нескольких исследованиях, в которых изучалось естественное течение болезни без лечения в человеческих популяциях, сообщалось о возможности спонтанного самоизлечения (спонтанной элиминации микроба-возбудителя).
У пациентов сязвой желудка,язвой двенадцатиперстной кишки, атрофическимгастритом, MALT-омой, состоянием после резекции желудка, близким родством с больными, страдающими раком желудка с доказанной геликобактерной этиологией обязательным являетсяэрадикацияHelicobacter pylori, то есть лечебный режим, направленный на полное уничтожение этого микроба в желудке. В то же время, уничтожение доказанной инфекцииH. pyloriв отсутствие перечисленных выше заболеваний (состояний) не всегда целесообразна, так как возможный вред от приёма антибиотиков может перевесить возможную пользу от лечения. Некоторые источники к числу обязательных для эрадикацииH. pyloriзаболеваний (при наличии инфекцииH. pylori) относят только язвенную болезнь.
АвстралийскийгастроэнтерологТомас Бороди в1987 годуввёл первый известный режим «трёхкомпонентной терапии» (англ.triple therapy).
Возрастающая резистентностьH. pyloriк «стандартным» антибиотикам, необходимость уменьшить побочные эффекты от приёма антибиотиков, а также понизить стоимость лечения стимулировали создание новых схем эрадикации. За последние десятилетия были разработаны различные варианты эрадикационной терапии, направленные на использование других антимикробных средств, а также более современных ингибиторов протонного насоса.
Отмечены случаи непродуктивности антибиотикотерапии хеликобактерной инфекции, связанные как с антибиотикорезистентностью, так и с наличием зон в желудочно-кишечном тракте, в которых бактерии защищены от действия антибиотиков. Отмечено появление полирезистентных к антибиотикам изолятовH. pylori, в том числе и кларитромицин-резистентных штаммов. Также отмечены случаи появленияхинолон-резистентных штаммовH. pylori.
Также ведутся исследования по поиску и синтезу более эффективных и менеетоксичныхпрепаратов, направленных на эрадикациюH. pylori, показана эффективностьin vitroпрепарата TG44, препарат NE-2001 в опытахin vitroпроявлял высокую селективность по отношению кH. pylori. Показана эффективность пероральнойвакцинацииклеточным лизатомH. pyloriнамышиноймодели.
На 2024 год основным методом лечения, направленного наHelicobacter pylori,Американская коллегия гастроэнтерологов(англ.The American College of Gastroenterology) рекомендует оптимизированную квадротерапию (одновременное назначение 4-х препаратов): субцитрат висмута или субсалицилат висмута, ингибитор протонной помпы (для снижения кислотности желудочного сока), антибиотики тетрациклин и метронидазол (для подавления роста и гибелиHelicobacter pylori).
К концу 2024 года исследователи выяснили, что наиболее эффективным является терапия сочетанием вонопразана с антибиотиками левофлоксацином и амоксициллином.
Для выработки оптимальных подходов к диагностике и лечениюHelicobacter pylori-ассоциированных заболеваний в1987 годубыла создана Европейская группа по изучениюHelicobacter pylori(англ.European Helicobacter Study Group) (EHSG), которая периодически публикует рекомендации, называемые Маастрихтскими консенсусамиили «Маастрихтами» (от названия голландского городаМаастрихт, в котором была проведена первая согласительная конференция EHSG). Каждый следующий «Маастрихт» является обновлением предыдущего. Были опубликованы следующие «Маастрихты»:
Однако некоторые гастроэнтерологи считают, что EHSG «монополизировала право определять стратегию и тактику анти-НР-терапии» и допускает при этом ряд просчётов, результатом которых является распространение резистентных к антимикробным средствам штаммов бактерий.
Скептически настроенные в отношении инфекционной теории язвы желудка и двенадцатиперстной кишки специалисты приводят следующие аргументы:
Отмечается, что в связи с большим числом носителейH. pylori(в России — до 75 % населения) после эрадикации отсутствуют какие-либо гарантии отсутствия реинфекции, более того, она весьма вероятна. Критики инфекционной теории обычно подходят к язвенной болезни, как к системному гастроэнтерологическому заболеванию, в развитии которого играют важнейшую роль, в том числе, психосоматические и психосоциальные факторы.
В последние годы было установлено, что кромеH. pyloriв желудке многих здоровых людей обитают другие микроорганизмы, в частностилактобактерииL. gastricus, L. antri, L. kalixensis, L. ultunensis,стрептококки,стафилококки, грибыCandida,бактероиды,коринебактериии другие.
Некоторые исследователи акцентируют внимание на следующем:
Высказывается гипотеза, что до начала эры антибиотиковH. pyloriсосуществовали с человеком, не причиняя ему никакого вреда и только после начала их тотального уничтожения антибактериальными препаратами часть из них в результате мутаций приобрела резистентность к антибиотикам, а часть — «островки патогенности» содержащие гены цитотоксичности (CagA, VacA, IceA и другие), и стала угрожать здоровью человека.
После успешного леченияH. pyloriчерез 3 года вновь заражаются этой бактерией около 32 % пациентов, через 5 лет — 82—87 %, а через 7 лет — примерно 90 %.