Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali

IlManuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, noto anche con la siglaDSMderivante dall'originario titolo dell'edizione statunitenseDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, è uno dei sisteminosograficiper idisturbi mentaliopsicopatologicipiù utilizzati dapsichiatri,psicologiemedicidi tutto il mondo, sia nella pratica clinica sia nell'ambito dellaricerca, redatto dall'American Psychiatric Association.
Nel corso degli anni il manuale, arrivato nel2013alla 5ª edizione e nel 2023 alla 5ª edizione revisionata, è stato redatto tenendo in considerazione l'attuale sviluppo e i risultati della ricercapsicologicae psichiatrica in numerosi campi, modificando e introducendo nuove definizioni di disturbi mentali.
La prima versione risale al1952(DSM-I) e fu redatta dall'American Psychiatric Association(APA), come replica degli operatori nell'area del disagio mentale all'Organizzazione mondiale della sanità(OMS), che nel1948aveva pubblicato un testo, laclassificazione ICD,esteso pure all'ambito dei disturbi psichiatrici. Da allora vi sono state ulteriori edizioni: nel1968ilDSM-II, nel1980ilDSM-III, nel1987ilDSM-III-R(edizione rivisitata), nel1994ilDSM-IV,nel2000ilDSM-IV-TR(testo revisionato) e nel 2013 ilDSM-5(il passaggio dalla numerazione romana a quella araba è dovuto al fatto che «i numeri romani potrebbero risultare limitanti» per la numerazione di successive revisioni o aggiornamenti).
Sono state anche effettuate piccole modifiche nelle ristampe di alcune versioni intermedie; particolarmente significativa la settima ristampa delDSM-II, che nel1973espulse l'omosessualitàdalla classificazione psicopatologica.
Il manualeDSM-5è stato pubblicato nel maggio2013negli USA,in Italia nel 2014.
IlDSMè stato definito negli annila Bibbia della psichiatria, visto il larghissimo numero di psichiatri, medici e psicologi che lo utilizzano come principale riferimento per la propria attività clinica e di ricerca, ed è presto diventato uno dei principali punti di riferimento diagnostico anche nel campo dellapsicoterapianon legata allapsichiatriae allamedicina. 
Mentre è considerato da molti, soprattutto nel mondo anglosassone, uno degli strumenti più attendibili per la diagnosi dei disturbi mentali, esso ha, d'altro canto, da sempre suscitato ampie critiche in quanto ritenuto, al contrario, inaffidabile.
Oltre che come supporto diagnostico e terapeutico, ilDSMè utilizzato anche per la costruzione ditestequestionari psicologicio per valutare l'idoneità a esercitare di uno psicologo in formazione (inItaliaè necessario iscriversi all'Albo degli Psicologi per esercitare la professione, e una delle quattro prove costitutive dell'Esame di Stato prevede la descrizione di un caso clinico, e il più delle volte valutato seguendo i criteri delDSM). I Corsi di Laurea sono ricchi di riferimenti a questo strumento diagnostico. È utilizzato anche da Compagnie diassicurazionesulla salute per determinare la copertura assicurativa.
IlDSMè al centro di numerose critiche, dal momento che non a tutti sembra uno strumento adeguato per valutare la situazione clinica di una persona. Opinioni difformi da quella dell'APA criticano la sua struttura rigidamente statistica, in particolar modo la scelta deicut-offche porterebbero a diagnosticare un disturbo mentale a una persona con tre delle caratteristiche richieste, allo stesso modo di una persona con sette di quelle caratteristiche e "a scapito" di chi ne raccoglie solo due. In sostanza, si riproduce un modello neo-positivista di spiegazione, cioè, si riproduce la cosiddetta "nosografia" che è un metodo descrittivo della malattia psichiatrica su basi di etichettamento non necessariamente corrispondenti alla realtà.
Inoltre l'approccio descrittivo delDSMimpedisce di individuare qualche riferimento alle caratteristiche soggettive del paziente, agli effetti della sua esperienza e la sua storia personale (v.Immagine idiografica). Senza contare che un riferimento acritico a esso, non supportato da ulteriori analisi cliniche, sacrificherebbe inevitabilmente ogni aspetto "psicologico-clinico", nella sua (ormai rara) accezione di "intervento sul caso".
Altre critiche riguardano più direttamentela dimensioneetica: in uno studio che ha analizzato i rapporti tra 170 membri estensori delDSMe case farmaceutiche, ha rilevato che circa la metà degli psichiatri che hanno partecipato alla stesura delDSMha avuto rapporti economici con lesocietà farmaceutiche.
Infine, più di recente sono state avanzate criticheepistemologichesecondo le quali ilDSMè entrato in un periodo di crisi scientifica a causa di una serie di vere e proprie "anomaliekuhniane": eccessivacomorbilità, elevata eterogeneità interna delle diagnosi, ecc. Da queste analisi emergerebbe che queste anomalie sono conseguenze necessarie dell'approccioneopositivistache sottende ilDSMe sulla cui base sono strutturati i criteri diagnostici operativi.
In un comunicato del 29 aprile 2013 Thomas Insel, direttore del NIMH (National Institute of Mental Health), la maggiore istituzione pubblica statunitense di ricerca nel campo psichiatrico, ha evidenziato l'intrinseca mancanza di validità dell'interoDSM(sia dunque con riferimento alle tipologie inserite nella classificazione, sia con riferimento a quelle espunte dall'elenco delle patologie nel corso degli anni), le cui diagnosi sono basate sul consenso su gruppi di sintomi clinici e non su analisi oggettive di laboratorio. Secondo Thomas Insel, questo equivarrebbe, nelle altre branche della medicina, a creare sistemi diagnostici basati sul dolore al petto o sul tipo di febbre.
Secondo L. Cosgrove, et al., i membri del gruppo degli estensori delDSMavevano interessi finanziari nell'industria farmaceutica, nel 56% degli estensori per ilDSM-IVe nel 68% per ilDSM-5.
La prima edizione fece seguito a una sintesi richiesta dall'Organizzazione Mondiale della Sanitàche chiedeva dati statistici sui disturbi mentali.
Particolarmente significativa la settima ristampa del DSM-II, che nel1973rimosse l'omosessualitàdalla classificazione psicopatologica.
DSM-IVè la quarta revisione di un lavoro di ricerca di consenso di mezzo secolo da parte dell'American Psychiatric Association. Parte della popolarità delDSM-IVè dovuta al fatto che esso si basa su una vasta base empirica ed è ateoretico, cioè si è limitato a identificare le tipologie più frequenti di disturbo psichico e a fotografarne gli elementi associati.
Il manuale, secondo gli intendimenti degli autori e dell'APA, dovrebbe essere:
I disturbi mentali vengono definiti in base a quadrisintomatologici, e questi ultimi sono raggruppati su basi statistiche.
Si tratta di un manuale che raccoglie attualmente più di 370 disturbi mentali, descrivendoli in base alla prevalenza di determinatisintomi(per lo più quelli osservabili nel comportamento dell'individuo, ma non mancano riferimenti alla struttura dell'ioe dellapersonalità). Il problema della malattia mentale non è un problema esclusivamente biologico o organicista come si credeva in passato (a tal proposito si parla di “riduzionismo biologico”), l'approccio attuale è necessariamente un approccio “multidisciplinare”: la malattia mentale è in sé stessa multifattoriale e ciò comporta che si tenga conto di tutti i diversi paradigmi di spiegazione. Il disturbo mentale è il risultato di una “condizione sistemica” in cui rientrano: il patrimonio genetico, la costituzione, le vicende di vita, le esperienze maturate, gli stress, il tipo di ambiente, la qualità delle comunicazioni intra ed extra-familiari, l'individuale diversaplasticità dell'encefalo, i meccanismi psicodinamici, la peculiare modalità di reagire, di opporsi, di difendersi.
Dunque, una visione “plurifattoriale integrata” della malattia mentale. Non a caso, ilDSM-IV-TRnon fa uso di termini quali infermità o malattia, ma ricorre al più generale concetto di “disturbo mentale”.
IlDSM-IV-TRha introdotto dei cambiamenti nei criteri diagnostici per le seguenti psicopatologie:
IlDSMè uno strumento didiagnosi descrittivadei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la relativa stabilità dell'analisi descrittivadei sintomi dipatologiemediche all'universo dei disturbi mentali.
La sua struttura, in riferimento alDSM IV-TR, segue un sistema multiassiale: divide i disturbi in cinqueassi, così ripartiti:
Per fare qualche esempio, ilDSMinserisce nell'ASSE I disturbi comeschizofreniae altre forme dipsicosi, e disturbi altrimenti noti comenevrosi, che il manuale ha "abolito" dalla sua nomenclatura. Nell'ASSE II invece sono raccolti disturbi di personalità come quelloborderlineo quelloparanoide. I restanti tre assi possono inquadrare sotto aspetti più ampi il paziente.
Per ciascun disturbo mentale è effettuata una breve descrizione del cosiddetto "funzionamento generale", che allude alle strategie di gestione psichica e ambientale dell'individuo, a grandi linee, e un elenco di comportamenti sintomatici o stili di gestione delleemozionio altri aspetti della vita psichica.
Generalmente ilDSMrichiede uncut-off, un numero minimo di sintomi raccolti per poter effettuare una corretta diagnosi. Ad esempio per il "disturbo antisociale di personalità" si parla di un «quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri» (APA, 1994) e di «tre (o più)» caratteristiche elencate, fra cui disonestà, incapacità di conformarsi alle norme sociali, irritabilità e aggressività.
Di solito ilDSMrichiede un periodo minimo di presenza dei sintomi per poter effettuare una diagnosi (si parla di alcuni mesi). Altri criteri di esclusione sono l'età di insorgenza del disturbo (per i disturbi di personalità ad esempio si richiede l'insorgenza nell'adolescenza) e unadiagnosi differenzialerispetto a disturbi che potrebbero essere accomunati dagli stessi sintomi.
DSM-5è la sigla con cui viene identificata l'edizione, e i cambiamenti approvati dalla fondazione dell'APA il 1º dicembre2012. La pubblicazione della quinta edizione è avvenuta a maggio del 2013.L'APA ha creato un apposito sito per dare indicazioni e ricevere commenti e suggerimenti sulla nuova versione del manuale.L'edizione italiana delDSM-5e dei volumi correlati è stata pubblicata daRaffaello Cortina Editore.
Nella conferenza delDSM–5Research Planning Conference del 1999, l'APA e il National Institute of Mental Health (NIMH) hanno identificato i punti principali su cui lavorare per creare la nuova versione delDSM. Sei gruppi di lavoro hanno approfondito i seguenti punti: nomenclatura,neuroscienzeegenetica, problemi evolutivi e diagnosi,personalitàe disturbi relazionali, disturbi mentali e disabilità e problematiche cross-culturali. Nel2004sono stati identificati tre ulteriori argomenti da chiarire: le problematiche di genere, ladiagnosiin età geriatrica e i disturbi mentali nell'infanzia.
Nella prima bozza dei nuovi criteri diagnostici delDSM-5, tra le revisioni proposte vi erano le seguenti:
Inoltre l'APA propone un nuovo sistema diagnostico di tipo dimensionale, in modo da permettere ai clinici di valutare la gravità dei sintomi.
Sono inoltre state proposte le seguenti nuove patologie: Absexual, Disturbo post traumatico da stress complesso, Disturbo di personalità depressivo, Disturbo di personalità negativistico (passivo-aggressivo), Disturbi interpersonali, Rallentamento cognitivo (sluggish cognitive tempo),Disturbo da alimentazione incontrollata.
Una revisione del DSM-5, intitolata DSM-5-TR, è stata pubblicata in Italia nel marzo 2023, aggiornando i criteri diagnostici e i codici ICD-10-CM. I criteri diagnostici per ildisturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibosono stati modificati, insieme all'aggiunta di voci per disturbo da lutto prolungato, disturbo dell'umore non specificato e disturbo neurocognitivo lieve indotto da stimolanti. Per la sua realizzazione sono stati costituiti tre gruppi di revisione - per genere, cultura e suicidio - insieme a un "gruppo di lavoro sull'equità e l'inclusione etnorazziale" che ha portato allo sviluppo di sezioni aggiuntive per ogni disturbo mentale su genere, etnia e variazioni culturali. Sono stati anche aggiunti dei codici diagnostici per specificare i livelli di suicidalità e autolesionismo non suicidario per ogni  disturbo mentale. Altri disturbi che hanno subito delle modifiche nel manuale aggiornato sono: